Marktorientierte Gestaltung des Krankenhausleistungsprogramms: Medizinstrategie in Theorie und Praxis 9783110653298, 9783110649109

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Nico Kasper Marktorientierte Gestaltung des Krankenhausleistungsprogramms

Nico Kasper

Marktorientierte Gestaltung des Krankenhaus­ leistungsprogramms | Medizinstrategie in Theorie und Praxis

ISBN 978-3-11-064910-9 e-ISBN (PDF) 978-3-11-065329-8 e-ISBN (EPUB) 978-3-11-064930-7 Library of Congress Control Number: 2019946377 Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.dnb.de abrufbar. © 2019 Walter de Gruyter GmbH, Berlin/Boston Umschlaggestaltung: Kuliperko / iStock / Getty Images Plus Satz: le-tex publishing services GmbH, Leipzig Druck und Bindung: CPI books GmbH, Leck www.degruyter.com

Vorwort Sollten Betriebswirte darüber entscheiden, welche Leistungen unsere Krankenhäuser anbieten? Diese Frage hat gesellschaftliche Relevanz und wird reflexartig mit Nein beant­ wortet. Der Diskussion vorangestellt werden muss aber zunächst eine andere Frage: Können Betriebswirte überhaupt Entscheidungen zum Krankenhausleistungspro­ gramm treffen? Bei Gesundheitsdienstleistungen handelt es sich um die weltweit wahrscheinlich komplexeste Dienstleistungskategorie. Selbst Mediziner haben bei 33 Fachgebieten und 48 Zusatz-Weiterbildungen keine Chance mehr, ihre Disziplin vollständig zu durchdringen. Trotzdem ist es für große Teile der Bevölkerung nahelie­ gend, die Steuerung des Krankenhausleistungsprogramms allein den Experten – also den Ärzten und Pflegekräften – zu überlassen. Verkannt wird dabei, dass sich Medi­ ziner – eben aus der Expertensicht – gerne für Behandlungsmethoden entscheiden, die weltweit als Innovation diskutiert werden. Für das konkrete Einzugsgebiet des jeweiligen Krankenhauses können solche Leistungen aber unter Umständen nur ge­ ringe Relevanz haben. Die Gefahr bei einer rein medizinischen Entscheidung besteht also immer darin, dass knappe Ressourcen für Behandlungsmethoden verausgabt werden, die dann tatsächlich nur wenig nachgefragt sind. Diese Verschwendung kön­ nen Betriebswirte verhindern. Allerdings nur dann, wenn sie selbst verstehen, dass Krankenhäuser ihr Leistungsspektrum nicht danach ausrichten sollten, was im DRGSystem die höchsten Erlöse bringt, sondern danach, was im eigenen Einzugsgebiet am meisten gebraucht wird. Dieser Verantwortung sollten sich Betriebswirte – als Teil des Entscheiderteams mit Medizinern und Pflegekräften – bewusst sein. Die fol­ genden Kapitel zeigen, wie eine einzugsgebiets- bzw. marktorientierte Gestaltung des Krankenhausleistungsprogramms gemeinsam gelingen kann. Die vorliegende Arbeit existiert nur, weil mich verschiedene Personen in den ver­ gangenen Jahren bereitwillig gefördert und unterstützt haben. Sie ist damit eine will­ kommene Gelegenheit, um diesen Menschen zu danken. Zunächst möchte ich meinem Doktorvater Herrn Professor Dr. Oliver Schöffski da­ für danken, dass er das Potenzial der Arbeit sehr früh erkannt hat, mir mit dem Rat des erfahrenen Wissenschaftlers zur Seite stand und die notwendige Geduld aufbrach­ te, die die Betreuung einer berufsbegleitenden Dissertation bisweilen erfordert. Herrn Privatdozent Dr. Martin Emmert und Herrn Professor Dr. Sven Laumer danke ich für die Übernahme der Funktionen des Zweitgutachters bzw. Drittprüfers. Den wertvollsten inhaltlichen Beitrag zur Arbeit haben zweifellos die vierzehn Krankenhausentschei­ der geleistet, die mit außerordentlicher Bereitschaft und Offenheit meine Fragen be­ antwortet und damit den Zugang zu einzigartigen Informationen ermöglicht haben. Um eine Zuordnung einzelner – zum Teil strategisch sehr relevanter – Statements zu einem Interviewpartner und damit zu einer bestimmten Einrichtung vollständig aus­ zuschließen, wurde für die publizierte Fassung der Dissertation entschieden, auf die https://doi.org/10.1515/9783110653298-201

VI | Vorwort

Nennung der Namen der Interviewpartner komplett zu verzichten. Jedem Interview­ partner habe ich meinen Dank persönlich ausgedrückt. Für ihr wertvolles Feedback zum Interviewfragebogen bin ich meiner Kollegin Frau Annette Baumann und meiner ehemaligen Kollegin Frau Professorin Dr. Mirjam Schneider-Pföhler sehr verbunden. Herrn Dr. Stefan Giesen und Frau Kathleen Herfurth danke ich für die engagierte Be­ treuung des Werkes von Seiten des Verlags De Gruyter Oldenbourg. Ich habe das Privileg, meinen beruflichen Weg von Beginn an mit meinen Vor­ standskollegen Rüdiger Herbold, Dr. Christian Bamberg und Max Korff zu gehen. Ge­ meinsam haben wir nicht nur ein bundesweit anerkanntes Unternehmen aufgebaut, sondern uns auch persönlich in vielen Gesprächen und herausfordernden Projekten weiterentwickelt. Ich bin dankbar für die Impulse und Chancen, die ihr mir gegeben habt. Meinen Kunden und Beraterkollegen bei ZEQ möchte ich für das mir entgegen­ gebrachte Vertrauen und die wiederholten Fragen nach dem Stand der Dissertation danken. Letztere haben enorm zum erfolgreichen Abschluss der Arbeit beigetragen. In besonderer Weise profitiert habe ich von den zahlreichen Gesprächen mit Herrn Professor Dr. Norbert Roeder und Herrn Wolfgang Pföhler, die bereitwillig ihre einzig­ artigen Erfahrungen als Führungskräfte, Krankenhausmanager und Unternehmer mit mir teilen und damit für mich die Rolle von Mentoren einnehmen. Hierfür sei ihnen herzlich gedankt. Der Leser wird, davon bin ich überzeugt, dieses Buch nicht zur persönlichen Er­ bauung zur Hand nehmen. Von daher wünsche ich mir, dass er auf den folgenden Seiten zumindest die Antworten findet, die er sucht. Sollten Fragen offenbleiben oder gar Fehler entdeckt werden, dann freue ich mich über eine Kontaktaufnahme und Dis­ kussion. Dadurch würde der wissenschaftliche Diskurs angestoßen werden, den das Thema meiner Ansicht nach verdient hat. Mein größter Dank gilt meinen Eltern Ingrid und Roland Kasper, die mich in je­ der Phase meiner persönlichen, akademischen und beruflichen Laufbahn liebevoll und umfassend unterstützt haben. Ihr könnt stolz darauf sein, dass ihr euren Kindern alles mitgegeben habt, was diese für ein erfülltes und glückliches Leben brauchen. Meinen Geschwistern Diana Römer und Dr. Claudio Kasper möchte ich sagen, dass ich sehr froh bin, dass wir gemeinsam durchs Leben gehen. Ich danke euch und eu­ ren Lieben für die vielen glücklichen Stunden, die unsere Familie ausmachen. Meine Schwiegereltern Gabriele und Reinhard Winkler haben mir durch ihren Einsatz eben­ falls wertvolle Zeit für die Arbeit an der Dissertation verschafft. Hierfür sei auch ihnen gedankt. Meine Lebensgefährtin Claudia Winkler hat immer daran geglaubt, dass ich die Dissertation abschließe. Dieses Vertrauen war ein großes Geschenk. In tiefster Dank­ barkeit und Liebe möchte ich ihr daher die vorliegende Arbeit widmen. Unseren Töch­ tern Louisa und Nele danke ich für die jederzeitige Bereitschaft, ihren Papa von seiner schweren Arbeit durch ein spannendes Spiel abzulenken. Als ich den beiden anläss­ lich der Promotionsfeier erklärte, dass ihr Vater Doktor wird, schaute mich Louisa er­ schrocken an und fragte: „Papa, wenn du jetzt Arzt wirst, bleibst du dann trotzdem

Vorwort

|

VII

unser Papa?“ Ich habe es euch zwar schon persönlich gesagt, möchte aber die Ge­ legenheit nutzen, um es für den Zeitpunkt, an dem ihr es selbst lesen könnt, noch einmal festzuhalten: Die schönste und wichtigste Aufgabe für mich ist es, für immer euer Papa zu sein. Halle an der Saale, im Februar 2019

Nico Kasper

Inhalt Vorwort | V Abbildungsverzeichnis | XV Tabellenverzeichnis | XVII Abkürzungsverzeichnis | XIX 1 1.1 1.1.1 1.1.2 1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.3.4 1.4 2 2.1 2.1.1 2.1.2 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4

Zielstellung und Aufbau der Arbeit | 1 Problem- und Zielstellung | 1 Marktorientiertes Leistungsmanagement als dritter Weg | 1 Literaturanalyse: Gestaltung des Krankenhausleistungsprogramms | 5 Forschungskonzept | 18 Forschungsobjekt | 18 Forschungsziel | 22 Forschungsmethodik | 23 Konzept der empirischen Analyse | 27 Wahl der Erhebungsmethode | 27 Vorbereitung und Durchführung der Experteninterviews | 29 Analyse des Datenmaterials | 32 Beurteilung der Güte der empirischen Analyse | 33 Gang der Untersuchung | 36 Grundlagen der Transaktion von Krankenhausleistungen | 39 Das Krankenhaus als Transaktionssubjekt | 39 Definition des Transaktionssubjektes | 39 Typologisierung des Transaktionssubjektes | 42 Gesundheitsdienstleistungen als Transaktionsobjekte | 45 Das Krankenhausleistungsprogramm in der Literatur | 45 Vorschlag zur Systematik des Krankenhausleistungsprogramms | 51 Leistungsbündel als „Produkte“ von Krankenhäusern | 55 Betriebswirtschaftliche Einordnung und Merkmale der Leistungsbündel | 60 Die Transaktionspartner eines Krankenhauses | 69 Die Transaktionspartner und ihre Funktionen | 69 Patienten | 72 Angehörige | 74 Einweisende Ärzte | 75

X | Inhalt

2.3.5 2.4

3 3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.2.1 3.1.2.2 3.1.3 3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.2.1 3.2.2.2 3.2.2.3 3.2.3 3.2.4 3.3 3.3.1 3.3.2 3.3.3

Krankenkassen | 75 Ergebnisse der empirischen Analyse – Übersicht des Krankenhausleistungsprogramms | 77 Grundlagen eines marktorientierten Leistungsmanagements im Krankenhaus | 81 Grundkonzepte des Leistungsmanagements in Krankenhäusern | 81 Management der Erfolgskette | 81 Management von Lebenszyklen | 85 Produktlebenszyklus | 85 Marktlebenszyklus | 91 Management von Lern- und Erfahrungskurven | 93 Grenzen des Leistungsmanagements in Krankenhäusern | 102 Überblick | 102 Rechtliche Rahmenbedingungen | 104 Krankenhausplanung der Bundesländer | 104 Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung | 108 Rechtliche Rahmenbedingungen der Qualitätspolitik | 112 Ethik und Wirtschaftlichkeit | 113 Informationsasymmetrien und Interessenkonflikte | 117 Ergebnisse der empirischen Analyse – Grenzen leistungspolitischer Entscheidungen | 124 Träger von Leistungsprogrammentscheidungen im Krankenhaus | 124 Die Rolle des Chefarztes bei Leistungsprogrammentscheidungen | 129 Grenzen leistungspolitischer Entscheidungen | 132

4 Strategische Analyse von Krankenhausleistungsprogrammen | 139 4.1 Analyseauftrag und -systematik | 139 4.2 Umweltanalyse | 142 4.2.1 Analysefelder und -methoden | 142 4.2.2 Indikatorenanalyse | 145 4.2.2.1 Politisch-rechtliche Rahmenbedingungen | 145 4.2.2.2 Makroökonomische Rahmenbedingungen | 147 4.2.2.3 Soziokulturelle Rahmenbedingungen | 152 4.2.2.4 Technologische Rahmenbedingungen | 155 4.2.2.5 Methodenbeurteilung | 157 4.2.3 Trendprognose | 159 4.3 Einzugsgebietsanalyse | 163 4.3.1 Analysefelder und -methoden | 163 4.3.2 Marktstrukturanalyse | 165 4.3.2.1 Einzugsgebietsabgrenzung | 165 4.3.2.2 Marktattraktivitätsanalyse | 169

Inhalt | XI

4.3.3 4.3.3.1 4.3.3.2 4.3.4 4.4 4.4.1 4.4.2 4.4.2.1 4.4.2.2 4.4.2.3 4.4.3 4.4.3.1 4.4.3.2 4.4.3.3 4.5 4.5.1 4.5.2 4.6

5 5.1 5.2 5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4 5.3 5.3.1 5.3.2 5.3.2.1 5.3.2.2 5.3.2.3 5.3.3 5.3.3.1 5.3.3.2 5.3.3.3 5.3.3.4 5.3.4 5.3.4.1 5.3.4.2 5.3.4.3

Transaktionspartneranalyse | 173 Befragungen | 173 Conjoint-Analyse | 177 Konkurrenzanalyse | 181 Krankenhausanalyse | 189 Analysefelder und -methoden | 189 Potenzialanalyse | 189 Grundlagen | 189 Vorgehensweise | 192 Methodenkritik | 193 Leistungsprogrammanalyse | 194 Grundlagen | 194 Vorgehensweise | 194 Methodenkritik | 198 Integrative Methoden zur Generierung von Strategieoptionen | 199 SWOT-Analyse | 199 Portfolioanalysen | 200 Ergebnisse der empirischen Analyse – strategische Analyse von Krankenhausleistungsprogrammen | 204 Strategische Ausrichtung von Krankenhausleistungsprogrammen | 209 Ausgangspunkt: Definition strategischer Geschäftsfelder | 209 Zielsystem des Krankenhausleistungsmanagements | 213 Begriff und Bedeutung von Zielen | 213 Operationalisierung von Zielen | 214 Zielarten und Beziehungen zwischen Zielen | 215 Entwurf eines Zielsystems für das Krankenhausleistungsmanagement | 218 Strategieoptionen im Krankenhausleistungsmanagement | 221 Entwicklung eines Bezugsrahmens zur Strategiegenerierung | 221 Strategieoptionen zur Zielmarktdefinition | 225 Marktfeldstrategien | 225 Marktarealstrategien | 229 Marktparzellierungs- und Marktabdeckungsstrategien | 236 Strategieoptionen zur Angebotsdefinition | 245 Marktfeldstrategien | 245 Strategische Leistungsprogrammentwicklung | 248 Leistungsmengenstrategie | 250 Wettbewerbsvorteilsstrategien | 253 Strategieoptionen zur Verhaltensdefinition | 264 Verhaltensstrategien | 264 Kooperationsstrategien | 274 Timingstrategien | 278

XII | Inhalt

5.4 5.4.1 5.4.2 5.4.3 5.4.3.1 5.4.3.2 5.4.3.3 6 6.1 6.2 6.2.1 6.2.2 6.2.2.1 6.2.2.2 6.2.3 6.2.3.1 6.2.3.2 6.2.3.3 6.2.3.4 6.2.3.5 6.2.4 6.3 6.3.1 6.3.2 6.3.3 6.3.4 6.3.5 6.3.6 6.4 6.4.1 6.4.2 6.4.3

Ergebnisse der empirischen Analyse – Impulse, Zielsystem und Strategien | 283 Impulse für Leistungsprogrammentscheidungen im Krankenhaus | 283 Leistungsprogrammbezogene Zielsysteme im Krankenhaus | 286 Leistungsprogrammbezogene Strategieoptionen im Krankenhaus | 288 Hypothesen zur Zielmarktdefinition | 288 Hypothesen zur Angebotsdefinition | 290 Hypothesen zur Verhaltensdefinition | 294 Gestaltung des Krankenhausleistungsprogramms | 297 Ansatzpunkte und Entscheidungsfelder der operativen Leistungsprogrammentwicklung | 297 Leistungsinnovation | 298 Innovationsbegriff | 298 Strategisches Innovationsmanagement im Krankenhaus | 304 Impulse für Leistungsinnovationen im Krankenhaus | 304 Innovationspolitische Strategieoptionen für Krankenhäuser | 305 Operatives Innovationsmanagement im Krankenhaus | 312 Phasenmodelle des operativen Innovationsmanagements | 312 Phase I: Ideenfindung und -bewertung | 315 Phase II: Anforderungen | 321 Phase III: Design | 324 Phase IV: Einführung | 326 Ergebnisse der empirischen Analyse – Leistungsinnovation im Krankenhaus | 330 Leistungspflege | 336 Begriff und Gestaltungsfelder | 336 Frühwarnsystem der Leistungspflege | 337 Standardisierung | 339 Variation | 342 Differenzierung | 345 Ergebnisse der empirischen Analyse – Leistungspflege im Krankenhaus | 347 Leistungselimination | 351 Begriff und Impulse zur Leistungselimination im Krankenhaus | 351 Entscheidungsprozess der Leistungselimination | 353 Ergebnisse der empirischen Analyse – Leistungselimination im Krankenhaus | 355

Inhalt |

7 7.1 7.2 7.3

XIII

Zusammenfassung und Ausblick | 361 Ergebnis: Vorläufige Theorie des Krankenhausleistungsmanagements | 361 Implikationen und Aufgaben für die Wissenschaft | 362 Implikationen und Aufgaben für das Krankenhausmanagement | 364

Anhang | 367 Literaturverzeichnis | 391 Stichwortverzeichnis | 425

Abbildungsverzeichnis Abb. 1.1 Abb. 1.2 Abb. 1.3

Marktorientiertes Krankenhausleistungsmanagement als dritter Weg | 4 Die zirkuläre Forschungslogik | 27 Aufbau der Arbeit | 37

Abb. 2.1 Abb. 2.2 Abb. 2.3 Abb. 2.4

Struktur eines Produktprogramms | 46 Vier-Ebenen-Modell des Krankenhausleistungsprogramms | 54 DRGs mit Leistungen der Hüftendoprothetik | 58 Beschreibung der Leistungsbündel eines Krankenhauses als Kombination Klinischer Leistungsgruppen und klinischer Behandlungspfade | 59 Systematik der Güter | 60

Abb. 2.5 Abb. 3.1 Abb. 3.2 Abb. 3.3 Abb. 3.4

Erfolgskette des marktorientierten Leistungsmanagements im Krankenhaus | 84 Produktlebenszyklus mit fünf Phasen | 87 Marktlebenszyklus | 92 Laparoskopische Lernkurve – Wahrscheinlichkeit einer Gallengangsverletzung in Abhängigkeit von der Erfahrung des Operateurs | 97

Abb. 4.1 Abb. 4.2 Abb. 4.3 Abb. 4.4 Abb. 4.5 Abb. 4.6

Struktur der strategischen Analyse des Krankenhausleistungsprogramms | 141 Überblick betriebswirtschaftlicher Prognoseverfahren | 162 Einzugsgebietsanalyse eines fiktiven Krankenhauses | 169 Altersstrukturanalyse des Leistungsprogramms einer Fachabteilung | 197 SWOT-Analyse des Krankenhausleistungsprogramms | 200 Marktattraktivitäts-Wettbewerbsvorteils-Portfolio einer Klinik für Orthopädie auf Basis Klinischer Leistungsgruppen | 203

Abb. 5.1 Abb. 5.2 Abb. 5.3 Abb. 5.4 Abb. 5.5

Abgrenzung strategischer Geschäftsfelder für Krankenhäuser | 211 Marktarealstrategische Expansionsmuster für Krankenhäuser | 231 Beispiel für eine Marktsegmentierung | 244 Beispiel eines E1-Plus-Datensatzes | 252 Generierung von Wettbewerbsvorteilen im Krankenhausleistungsmanagement | 254

Abb. 6.1 Abb. 6.2 Abb. 6.3 Abb. 6.4

Innovationsarten | 300 Stage-Gate-Prozess der zweiten Generation für Services | 313 Vorgehensmodell zum Dienstleistungsprozess | 315 Rahmenmodell zur Beschreibung von Krankenhausdienstleistungen | 326

https://doi.org/10.1515/9783110653298-202

Tabellenverzeichnis Tab. 1.1

Tab. 1.2 Tab. 1.3 Tab. 1.4

Tab. 2.1 Tab. 2.2 Tab. 2.3 Tab. 2.4 Tab. 2.5 Tab. 2.6

Struktur und Ergebnisse der Literaturanalyse zum Krankenhausleistungsprogramm 1976–1999 auf Basis der Arbeiten von Helmig, B., Tscheulin, D. K. (1998) und Helmig, B. (2005) | 8 Struktur und Ergebnisse der Literaturanalyse zum Krankenhausleistungsprogramm 2000–2016 | 11 Anonymisierte Übersicht der befragten Experten | 30 Gütekriterien, Problemfelder und Lösungsstrategien für die empirische Analyse | 34 Krankenhausarten | 42 Gliederung von Krankenhausarten nach Versorgungsstufen | 44 Systematisierungsansätze von Krankenhausleistungsprogrammen und -arten in der Literatur | 47 Konstitutive Merkmale der Krankenhausleistung | 67 Patientengruppen und Implikationen für das Leistungsmanagement | 74 Funktionen der Transaktionspartner in Abhängigkeit von der Transaktionsphase | 77

Tab. 3.1 Tab. 3.2

Informationsasymmetrien bei Entscheidungen zur Leistungsinnovation | 118 Interessenverteilung bei Entscheidungen zur Leistungsinnovation | 124

Tab. 4.1 Tab. 4.2 Tab. 4.3 Tab. 4.4 Tab. 4.5 Tab. 4.6 Tab. 4.7

Analyse der politisch-rechtlichen Rahmenbedingungen | 146 Analyse der makroökonomischen Rahmenbedingungen | 151 Analyse der soziokulturellen Rahmenbedingungen | 154 Analyse der technologischen Rahmenbedingungen | 156 Ablauf der Einzugsgebietsanalyse | 168 Indikatoren zur Bestimmung der Marktlebenszyklusphase | 172 Relevante Leistungsmerkmale und Merkmalsausprägungen eines Wahlleistungsprogramms | 179 Kriterienkatalog für die Konkurrenzanalyse eines Krankenhauses | 185 Indikatorenset zur Leistungsprogrammanalyse im Krankenhaus | 195 Bewertung der Eignung verschiedener Methoden zur Analyse des Krankenhausleistungsprogramms | 204 Häufigkeit des Einsatzes verschiedener Methoden zur Analyse des Krankenhausleistungsprogramms | 205

Tab. 4.8 Tab. 4.9 Tab. 4.10 Tab. 4.11

Tab. 5.1 Tab. 5.2 Tab. 5.3 Tab. 5.4 Tab. 5.5 Tab. 5.6 Tab. 5.7

Zielsystem des Krankenhausleistungsmanagements | 220 Bezugsrahmen zur Strategiegenerierung im Krankenhausleistungsmanagement | 224 Produkt-Markt-Matrix nach Ansoff | 225 Ansatzpunkte der Marktdurchdringungsstrategie für Krankenhäuser | 227 Strategieoptionen zu Marktparzellierungs- und -abdeckungsstrategien | 237 Beispiele für Segmentierungskriterien für die Transaktionspartner von Krankenhäusern | 242 Verhaltensstrategische Optionen für Krankenhäuser | 264

https://doi.org/10.1515/9783110653298-203

XVIII | Tabellenverzeichnis

Tab. 5.8 Tab. 5.9 Tab. 5.10 Tab. 5.11 Tab. 5.12

Merkmale der Akquisitionsstrategie für Krankenhäuser | 266 Merkmale der Bindungsstrategie für Krankenhäuser | 268 Merkmale der Rückgewinnungsstrategie für Krankenhäuser | 269 Kostenträgergerichtete Strategieoptionen | 271 Optionen zur Differenzierung des Krankenhausleistungsprogramms | 293

Tab. 6.1 Tab. 6.2 Tab. 6.3 Tab. 6.4 Tab. 6.5 Tab. 6.6 Tab. 6.7 Tab. 6.8 Tab. 6.9

Mögliche Ansatzpunkte für Potenzialinnovationen im Krankenhaus | 301 Mögliche Ansatzpunkte für Prozessinnovationen im Krankenhaus | 302 Mögliche Ansatzpunkte für Ergebnisinnovationen im Krankenhaus | 303 Innovationspolitische Strategieoptionen für Krankenhäuser | 310 Punktbewertungsverfahren für neue Gesundheitsdienstleistungen | 319 Anforderungsanalyse für neue Gesundheitsdienstleistungen | 322 Empirische Erkenntnisse zum Innovationsprozess in Krankenhäusern | 332 Beispiele für Leistungsvariation und -differenzierung | 346 Instrumente der Leistungspflege im Krankenhaus | 348

Anhang I

Wie beurteilen Sie die restriktive Wirkung folgender Rahmenbedingungen auf leistungspolitische Entscheidungen? | 374 4-Ebenen-Modell des Krankenhausleistungsprogramms | 375 Modell der Situationsanalyse des Krankenhausleistungsprogramms | 376 Strategie-Mix marktorientiert agierender Krankenhäuser | 377

Anhang II Anhang III Anhang IV

Abkürzungsverzeichnis Abs. AMG Anm. d. Verf. AOK Art. BCG BFuP BGBl. BMG BPflV bzw. C/D-Paradigma ca. CM CMI d. h. DBW DIMDI DKG DKI DRG DU EBM EDV etc. EU evtl. F&E f&w FPÄndG FPG G-BA G-DRG ggf. GKV GKV-FinG GMG GOÄ GRG GVOBl. Hrsg. i. d. R. ICD InEK IQTiG IQWiG

Absatz Arzneimittelgesetz Anmerkung des Verfassers Allgemeine Ortskrankenkasse Artikel Boston Consulting Group Betriebswirtschaftliche Forschung und Praxis Bundesgesetzblatt Bundesministerium für Gesundheit Bundespflegesatzverordnung beziehungsweise Confirmation-Disconfirmation Paradigma circa Case Mix Case Mix Index das heißt Die Betriebswirtschaft (Zeitschrift) Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information Deutsche Krankenhausgesellschaft Deutsches Krankenhausinstitut Diagnosis Related Groups Die Unternehmung (Zeitschrift) Einheitlicher Bewertungsmaßstab Elektronische Datenverarbeitung et cetera Europäische Union eventuell Forschung und Entwicklung führen und wirtschaften im Krankenhaus (Zeitschrift) Fallpauschalenänderungsgesetz Fallpauschalengesetz Gemeinsamer Bundesausschuss German Diagnosis Related Groups gegebenenfalls Gesetzliche Krankenversicherung GKV-Finanzierungsgesetz GKV-Modernisierungsgesetz Gebührenordnung für Ärzte Gesundheits-Reformgesetz Gesetz- und Verordnungsblatt Herausgeber in der Regel International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen

https://doi.org/10.1515/9783110653298-204

XX | Abkürzungsverzeichnis

IT JfB KHEntgG KHG KHSG KLG LHG M-V Marketing ZFP Mio. MPG Mrd. MVZ Nr. o. V. OP OPS PIMS PKV QM ROI S. SächsGVBl. SGB V SGE SGF Sp. SWOT TQM u. a. UKG USA usw. vs. WiSt. z. B. ZfB ZfbF ZfO ZögU

Informationstechnologie Journal für Betriebswirtschaft (Zeitschrift) Krankenhausentgeltgesetz Krankenhausfinanzierungsgesetz Krankenhausstrukturgesetz Klinische Leistungsgruppen Landeshochschulgesetz Mecklenburg-Vorpommern Marketing-Zeitschrift für Forschung und Praxis Millionen Medizinproduktegesetz Milliarden Medizinisches Versorgungszentrum Nummer ohne Verfasser Operation, OP-Saal Operationen- und Prozedurenschlüssel Profit Impact of Market Strategy Private Krankenversicherung Qualitätsmanagement Return on Investment Seite Sächsisches Gesetz- und Verordnungsblatt Sozialgesetzbuch Teil V Strategische Geschäftseinheit Strategisches Geschäftsfeld Spalte Strength, Weaknesses, Opportunities, Threats Total Quality Management unter anderem Universitätsklinika-Gesetz United States of America und so weiter versus Wirtschaftswissenschaftliches Studium (Zeitschrift) zum Beispiel Zeitschrift für Betriebswirtschaft Schmalenbachs Zeitschrift für betriebswirtschaftliche Forschung Zeitschrift für Organisation Zeitschrift für öffentliche und gemeinwirtschaftliche Unternehmen

1 Zielstellung und Aufbau der Arbeit 1.1 Problem- und Zielstellung 1.1.1 Marktorientiertes Leistungsmanagement als dritter Weg Produkte stehen im Zentrum wirtschaftlichen Handelns.¹ Sie sind Gegenstand jener Transaktionen, von denen sich Unternehmen eine Gewinnerzielung und Konsumen­ ten die Befriedigung ihrer Wünsche versprechen. Aufgrund der Vielzahl von Kunden­ wünschen und des Bestrebens der Anbieter, diese optimal zu erfüllen, bieten mo­ derne Betriebe in der Regel deutlich mehr als ein Produkt an. Unternehmensintern sind daher nicht nur Entscheidungen zu einzelnen Leistungen vonnöten. Es müssen ganze Angebotspaletten erfolgreich gemanagt werden. Die Gestaltung von Produkten und Produktprogrammen wird in der Marketingtheorie dem Aufgabenfeld der Pro­ duktpolitik zugewiesen.² Entsprechend hoch ist deren Stellenwert: Sie wird als „Herz des Marketing“³ gesehen. Die Krankenhausbetriebslehre⁴ hat die Einschätzung der allgemeinen Marketing­ theorie zur Bedeutung der Produktpolitik für ihren Betriebstyp übernommen.⁵ Da Krankenhäuser Dienstleistungen herstellen⁶, wird hier aber nur selten von Produkt-, sondern eher von Leistungspolitik bzw. synonym von Leistungsmanagement gespro­ chen.⁷ Auf der Suche nach ersten Hinweisen, wie Kliniken Leistungsmanagement betreiben, fällt auf, dass die Einführung des Fallpauschalensystems auf Basis der Diagnosis Related Groups (G-DRG-System)⁸ 2003/2004 vermutlich zu einem grundle­ genden Paradigmenwechsel geführt hat. Seitdem ist die Suche nach dem „optimalen Leistungsprogramm“⁹ ausgerufen. Optimal meint dabei deckungsbeitragsmaximal.

1 Vgl. Herrmann, A., Huber, F. (2009), S. 1. 2 Vgl. u. a. Meffert, H., Burmann, C., Kirchgeorg, M. (2008), S. 397, Becker, J. (2001), S. 490, Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 579, sowie Kotler, P., Bliemel, F. (2001), S. 767. 3 Meffert, H. (1978), S. 519. 4 „Die Krankenhausbetriebslehre ist eine Branchenlehre der Allgemeinen Betriebswirtschaftsleh­ re und versucht, Erkenntnisse des Mutterfaches im Krankenhausbetrieb zu verwenden.“ (Fleßa, S. (2007), S. 15). 5 Vgl. Tscheulin, D. K., Helmig, B. (2000), S. 211, Fleßa, S. (2007), S. 295, sowie Arnold, A. (2008), S. 566. 6 Siehe hierzu Abschnitt 2.2. 7 Vgl. u. a. Beckert, E. (2005), Vetter, U., Hoffmann, L. (2005), S. 2, Gericke, C., Wörz, M., Busse, R. (2006), S. 54–80, Fleßa, S. (2007), S. 295, sowie Zapp, W. (2009). Zur Definition der Begriffe für die vorliegende Arbeit siehe die Abschnitte 1.2.1 sowie 2.2. 8 Der Einführung des DRG-Systems ist ein umfangreicher Gesetzgebungsprozess vorausgegangen, dessen Meilensteine 1999 das Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Gesund­ heitsreformgesetz 2000), 2002 das Fallpauschalengesetz (FPG), 2003 das Fallpauschalenänderungs­ gesetz (FPÄndG) und 2004 das zweite Fallpauschalenänderungsgesetz (2. FPÄndG) darstellen. 9 Vgl. u. a. Fleßa, S., Ehmke, B., Herrmann, R. (2006), S. 588, sowie Zapp, W., Oswald, J. (2009a), S. 32. https://doi.org/10.1515/9783110653298-001

2 | 1 Zielstellung und Aufbau der Arbeit

Ein Krankenhaus soll bevorzugt Leistungen in sein Angebotsportfolio nehmen, de­ ren DRG-Erlöse die bei der Leistungserbringung entstehenden Kosten übersteigen. Es handelt sich um eine rein an monetären Größen ausgerichtete Form der Leistungs­ programmplanung. Leistungspolitische Entscheidungen werden zunehmend durch Geschäftsführer und Medizincontroller¹⁰ beeinflusst bzw. getroffen. Da die Aussage­ kraft der Deckungsbeitragsrechnung für die einzelnen Gesundheitsdienstleistungen vor allem aufgrund von Problemen mit der Kostenträgerrechnung nach wie vor gering ist¹¹, weisen empirische Studien zu den Auswirkungen der DRG-Einführung darauf hin, dass die deutschen Krankenhäuser in ihrer Leistungsplanung am ehesten auf Änderungen der Erlösseite – z. B. Modifikation des Fallpauschalenkatalogs und der Kodierrichtlinien – reagieren.¹² Daher soll für die an monetären Größen ausgerichtete Form der Leistungsprogrammplanung die Bezeichnung erlösorientiertes Leistungs­ management verwendet werden. Interessant ist die Frage, wie und nach welchen Kriterien Krankenhäuser vor der Einführung des DRG-Systems ihr Leistungsprogramm geplant haben. Die betriebs­ wirtschaftliche Literatur beschäftigt sich in dieser Zeit kaum mit leistungspolitischen Fragestellungen auf der Ebene einer einzelnen Einrichtung.¹³ Im Vordergrund stehen vielmehr Ausführungen zur regionalen Krankenhausplanung und damit zu einem eher volkswirtschaftlichen Problem.¹⁴ Hieraus abgeleitet werden Fragen der Kapazi­ tätsplanung auf Krankenhausebene (z. B. erforderliche Bettenzahl) diskutiert, wäh­ rend das Entscheidungsfeld der inhaltlichen Zusammensetzung des Krankenhaus­ leistungsprogramms ausgespart bleibt. Bei der Suche nach den Gründen für dieses in der Betriebswirtschaftslehre recht untypische Forschungsverhalten ergeben sich Hinweise darauf, dass die Leistungspolitik nahezu ausschließlich dem Verantwor­ tungsbereich des ärztlichen Dienstes und damit den Klinikdirektoren bzw. Chefärzten zugewiesen wird.¹⁵ Es deutet einiges darauf hin, dass leistungspolitische Entschei­ dungen vor dem Beginn des DRG-Zeitalters vor allem dezentral – nämlich in den einzelnen Fachabteilungen – und nach medizinischen Kriterien getroffen wurden.¹⁶

10 Zur Entstehung der Berufsgruppe der Medizincontroller als Folge des DRG-Systems vgl. Roeder, N., Schick, J. (2003), S. 313. 11 Vgl. Lüngen, M., Hochhuth, C., Ernst, C. (2009), S. 131–133. 12 Vgl. beispielhaft Spindler, J., Bölt, U. (2009), S. 56–58, oder Müller, M. L. (2009), S. 188. Die G-DRGBegleitforschung kann allerdings nicht belegen, dass die tatsächlich zu beobachtenden Veränderun­ gen im Leistungsspektrum der Krankenhäuser ein direkter Effekt des DRG-Systems sind (vgl. Fürsten­ berg, T. et al. (2013), S. XII). 13 Siehe hierzu die Ergebnisse der Literaturanalyse im Abschnitt 1.1.2. 14 Vgl. stellvertretend die Ausführungen im damals wegweisenden Werk von Eichhorn (Eichhorn, S. (1975), S. 39–165). 15 Eichhorn ordnet die alleinige Verantwortung für Diagnostik und Therapie den Leitenden Fachärz­ ten (Chefärzten) zu, ohne explizit auf Leistungsprogrammentscheidungen einzugehen (Eichhorn, S. (1973), S. 49). 16 Vgl. z. B. Naegler, H. (2002), S. 185.

1.1 Problem- und Zielstellung

| 3

Zu Letzteren zählen z. B. Forschungsergebnisse in Medizin und Medizintechnik sowie die Schwerpunkte, Kompetenzen und (Forschungs-)Interessen der leitenden Ärzte einer Fachabteilung. Damkowski/Meyer-Pannwitt/Precht konstatieren noch im Jahr 2000 – also kurz vor der DRG-Einführung –, „daß Ausbau und Versorgungsniveau des Krankenhaussektors überwiegend daran orientiert zu sein scheinen, was als medizinisch und pflegerisch notwendig erachtet wird“¹⁷ und kritisieren, dass des­ wegen „weitreichende qualitätspolitische Ansätze [. . . ] im Krankenhaus tendenziell vernachlässigt“¹⁸ werden. Die an medizinischen Kriterien ausgerichtete Form der Leistungsprogrammplanung soll medizinorientiertes Leistungsmanagement genannt werden. Die Darstellung des medizin- und des erlösorientierten Leistungsmanagements als zwei gegensätzliche Steuerungsprinzipien der Angebotsprogrammplanung im Krankenhaus ist sicherlich überzeichnet. Gleichzeitig ist davon auszugehen, dass sich das Verständnis von Krankenhausleistungsmanagement schon immer irgendwo zwischen den beiden Polen bewegt hat. In Abhängigkeit von den zu einem gewis­ sen Zeitpunkt im Gesundheitswesen verfügbaren finanziellen Ressourcen dominiert eines der beiden Steuerungsprinzipien die leistungspolitischen Entscheidungen der Kliniken. Keine Beachtung findet dabei die Tatsache, dass beide Managementop­ tionen denselben Schwachpunkt aufweisen. Sowohl beim medizin- als auch beim erlösorientierten Leistungsmanagement wird versucht, die Frage zu beantworten: „Was wollen wir als Krankenhaus anbieten?“ Beide Steuerungsprinzipien sind so­ mit Ausdruck einer von innen nach außen gerichteten Sicht der Organisation. Das Angebotsprogramm wird nach den Bedürfnissen des Krankenhauses – Welche Be­ handlungsverfahren sind in der Medizin gerade en vogue?¹⁹ Welche Dienstleistung wird gut vergütet? – zusammengestellt. Erst danach wird der Absatz der Leistungen im Einzugsgebiet geplant. Einer solchen produktorientierten Sichtweise werden in der Marketingtheorie vor allem für Märkte, in denen das Angebot die Nachfrage übersteigt (Käufermarktsitua­ tion), nur geringe Erfolgsaussichten bescheinigt.²⁰ Unternehmen, die ihr Leistungs­ programm ausschließlich danach planen, was für die Organisation am besten ist, treffen höchstens zufällig die Bedürfnisse ihrer Abnehmer. Selbst wenn dieser Zufall eintritt, sorgt der Wandel der Kundenwünsche im Zeitverlauf dafür, dass der Erfolg des Unternehmens nur von kurzer Dauer ist. Marketing fordert daher die Abkehr von der nach innen gerichteten Betrachtung einer Organisation hin zu einer außenorien­

17 Damkowski, W., Meyer-Pannwitt, U., Precht, C. (2000), S. 15. 18 Damkowski, W., Meyer-Pannwitt, U., Precht, C. (2000), S. 15. 19 In diesem Zusammenhang ist das Phänomen der angebotsinduzierten Nachfrage im Gesundheits­ wesen zu beachten, bei dem Leistungserbringer (Krankenhäuser, Ärzte) durch überflüssige Leistungen zusätzliche Nachfrage erzeugen (vgl. hierzu u. a. Offermanns, G. (2007), S. 41–55, sowie zur theoreti­ schen Herleitung des Phänomens Schulenburg, J.-M. Graf v. d., Greiner, W. (2007), S. 162–170). 20 Vgl. u. a. Becker, J. (1999), S. 1–3, sowie Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 4.

4 | 1 Zielstellung und Aufbau der Arbeit

tierten Sichtweise.²¹ Die gesamte Organisation soll vom Markt her geführt werden.²² Es sind sämtliche Aktivitäten an den Bedürfnissen der Anspruchsgruppen auszurich­ ten. Trotz Kapazitätsabbau und gleichzeitig wachsender Fallzahl agieren auch Kran­ kenhäuser in einem Käufermarkt mit steigendem Wettbewerb.²³ Dementsprechend zeigen erste Studien für die USA und Deutschland einen positiven Zusammenhang zwischen Marktorientierung und Erfolg von Krankenhäusern.²⁴ Es ist somit an der Zeit, einen (erneuten) Perspektivenwechsel im Krankenhausleistungsmanagement zu vollziehen. Zukünftig ist bei der Planung des Angebotsprogramms zu fragen, wel­ che Leistungen die Patienten und die anderen Transaktionspartner eigentlich vom Krankenhaus erwarten („Was sollten wir als Krankenhaus anbieten?“). Ein Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, das Konzept eines marktorientierten Leistungsmanage­ ments für Krankenhäuser als Alternative zum erlös- und zum medizinorientierten Leistungsmanagement zu entwickeln (siehe hierzu Abbildung 1.1).

marktorientiertes Krankenhausleistungsmanagement Entscheider: Gruppenentscheidung Planungskriterium: Bedarf im Einzugsgebiet

medizinorientiertes Krankenhausleistungsmanagement Entscheider: Chefärzte Planungskriterium: medizinischer Fortschritt

erlösorientiertes Krankenhausleistungsmanagement Entscheider: Geschäftsführer, Medizincontroller Planungskriterium: DRG-Erlös der jeweiligen Leistung

… 2003/ 2004 Einführung DRG-System

Zeit

Abb. 1.1: Marktorientiertes Krankenhausleistungsmanagement als dritter Weg (Quelle: eigene Darstellung).

21 Vgl. Töpfer, A., Braun, G. E (1989), S. 9. 22 Vgl. Hansen, U., Bode, M. (1999), S. 102. 23 Eine ausführliche Darstellung des Zusammenhangs zwischen der Einführung des DRG-Systems und dem zunehmenden Wettbewerb zwischen Krankenhäusern in Deutschland findet sich bei Doege, V., Martini, S. (2008), S. 1–6. 24 Einen Überblick von Arbeiten zum Zusammenhang von Marktorientierung und Erfolg von Kran­ kenhäusern bietet Dietrich, M. (2005), S. 100.

1.1 Problem- und Zielstellung

|

5

1.1.2 Literaturanalyse: Gestaltung des Krankenhausleistungsprogramms Die moderne deutsche Krankenhausbetriebslehre hat die herausragende Bedeutung der Leistungspolitik für ein erfolgreiches Krankenhausmanagement erkannt.²⁵ Es ist daher zu erwarten, dass das Themenfeld einen Forschungsschwerpunkt innerhalb des Fachgebiets bildet. Ob diese Annahme zutrifft, soll anhand einer systemati­ schen Literaturanalyse geprüft werden, auf deren Basis anschließend das Konzept des marktorientierten Leistungsprogrammmanagements zu entwickeln ist. Den Aus­ gangspunkt für die eigene Analyse liefert die Arbeit von Helmig und Tscheulin (1998), die später von Helmig (2005) fortgeführt wurde.²⁶ Die Autoren werteten mehrere Fachzeitschriften mit dem Ziel aus, einen Forschungsüberblick zum Thema Kran­ kenhausmanagement bzw. -betriebslehre zu liefern. Zu den untersuchten Blättern mit allgemein-betriebswirtschaftlicher Ausrichtung zählten „Die Betriebswirtschaft“ (DBW), die „Zeitschrift für Betriebswirtschaft“ (ZfB), „Schmalenbachs Zeitschrift für betriebswirtschaftliche Forschung“ (ZfbF), „Zeitschrift für öffentliche und gemein­ wirtschaftliche Unternehmen“ (ZögU), „Betriebswirtschaftliche Forschung und Pra­ xis“ (BFuP), das österreichische „Journal für Betriebswirtschaft“ (JfB) und „Die Un­ ternehmung“ (DU) aus der Schweiz. Ergänzend wurden für den deutschsprachigen Raum die funktional ausgerichteten Zeitschriften „Marketing ZFP“, „Zeitschrift für Organisation“ (ZfO), „Controlling“ und „Wirtschaftsinformatik“ sowie die US-ameri­ kanischen Fachzeitschriften „Management Science“ und „Medical Care“ in die Ana­ lyse einbezogen. Bis auf die „Medical Care“ (nur Jahrgang 1994)²⁷ wurden sämtliche Zeitschriften zunächst für den Zeitraum 1976 bis 1996 ausgewertet. Insgesamt fanden sich in den sieben deutschsprachigen allgemein-betriebswirtschaftlich ausgerichte­ ten Organen 85, allein in der „Management Science“ 40 und in den vier funktional ausgerichteten Journalen 22 Beiträge zum Thema Krankenhausmanagement. In der „Medical Care“ wurden 1994 46 Aufsätze veröffentlicht. Für die deutschsprachigen Zeitschriften hat Helmig (2005) den Auswertungszeitraum um die Jahre 1997 bis 1999 erweitert.²⁸ Dabei wurden nochmals 31 Beiträge identifiziert. In der Summe ergeben sich 138 deutsch- und 86 englischsprachige Veröffentlichungen zur Krankenhaus­ betriebslehre. Diese wurden für die vorliegende Arbeit dahingehend untersucht, ob sie sich mit dem Krankenhausleistungsprogramm und dessen Gestaltung beschäftigen.²⁹ Von

25 Vgl. Tscheulin, D. K., Helmig, B. (2000), S. 211, Fleßa, S. (2007), S. 295, sowie Arnold, A. (2008), S. 566. 26 Vgl. Helmig, B., Tscheulin, D. K. (1998) und Helmig, B. (2005), S. 55–73. 27 Zur Begründung siehe Helmig, B. (2005), S. 56–57. 28 Vgl. Helmig, B. (2005), S. 71–72. 29 Die Identifikation relevanter Beiträge erfolgte zweistufig. Zunächst wurden potenziell relevante Artikel auf Basis des Beitragstitels ausgewählt (Ausschlussverfahren). Anschließend wurde diese Erst­ auswahl einer genaueren Inhaltsanalyse unterzogen.

6 | 1 Zielstellung und Aufbau der Arbeit

den 224 identifizierten Zeitschriftenbeiträgen befassen sich sechs mit der Qualität von Krankenhausleistungen bzw. mit dem Qualitätsmanagement im Krankenhaus³⁰, vier mit der Krankenhausleistungsproduktion³¹, drei mit den Herausforderungen der Mes­ sung des Krankenhausprodukts³² sowie je ein Beitrag mit der Portfolio-Technik als strategisches Planungsinstrument für Krankenhäuser³³, der Anreizwirkung von DRGSystemen auf die Krankenhausführung³⁴ und der Spezialisierung als Strategieoption für Kliniken³⁵. Die nähere inhaltliche Bewertung dieser 16 Beiträge führt zu der Er­ kenntnis, dass sich lediglich Banker/Conrad/Strauss, Kattnigg und Meyer/Harfner in ihren Artikeln mit Aspekten der Gestaltung des Krankenhausleistungsprogramms im engeren Sinne auseinandersetzen. Die anderen 13 Artikel befassen sich mit Fragestel­ lungen, die der Planung des Krankenhausleistungsprogramms vor- bzw. nachgelagert sind – wie z. B. der Produktion und Messung von (einzelnen) Gesundheitsdienstleis­ tungen. Somit haben sie zwar eine Relevanz für die vorliegende Arbeit, können aber nicht als Beleg für die Forschung im Themenfeld „Gestaltung des Krankenhausleis­ tungsprogramms“ herangezogen werden. Zusätzlich werteten Helmig und Tscheulin (1998) bzw. Helmig (2005) die in den 19 führenden deutschen Fachverlagen³⁶ und in zwei Datenbanken³⁷ verzeich­ neten Dissertationen und Habilitationen zum Krankenhausmanagement aus. Im Zeitraum von 1990 bis 1999 wurden 59 Monografien zum Krankenhausmanagement veröffentlicht. Nur Henning trägt mit seiner Arbeit direkt zum hier interessierenden Forschungsfeld bei, da er sich in seiner Dissertation mit dem Out- und Insourcing von Krankenhausleistungen befasst.³⁸ Kritisch ist allerdings anzumerken, dass er sich zum Großteil auf die Tertiär- und Sekundärbereiche³⁹ eines Krankenhauses be­ schränkt und nur ausschnitthaft Make-or-Buy-Entscheidungen im Kernbereich der medizinisch-pflegerischen Leistungserbringung untersucht.⁴⁰ In vier weiteren Dis­

30 Vgl. Burkens, J. C. J., Swertz, P. (1976), Kaltenbach, T. (1991), Kaltenbach, T. (1992), Seelos, H.-J. (1998a), Adam, D., Gorschlüter, P. (1999) sowie Olandt, H., Benkenstein, M. (1999). 31 Vgl. Zäpfel, G. (1978), Banker, R. D., Conrad, R. F., Strauss, R. P. (1986), Seelos, H.-J. (1993) sowie Seelos, H.-J. (1998b). 32 Vgl. Breyer, F., Mossé, P. (1988), Kracht, P. J. (1982) sowie Ried, W., Wille, E. (1997). 33 Vgl. Kattnigg, A. (1991). 34 Vgl. Dézsy, J. (1988). 35 Vgl. Meyer, M., Harfner, A. (1999). 36 Eine Übersicht der ausgewerteten Fachverlage findet sich bei Helmig, B. (2005), S. 70. 37 Dabei handelt es sich um die Datenbanken „Südwestverbund“ (Verbund der Bibliotheken der Uni­ versitäten mit Standort in Südwestdeutschland) und „ECONLIT“ (vgl. Helmig, B. (2005), S. 70). 38 Vgl. Henning, S. (1998). 39 Henning gliedert in Steuerungsbereich (z. B. Verwaltungsabteilungen), Ver- und Entsorgungsbe­ reich (z. B. Transportdienste), Gebäudewirtschaft (z. B. Technischer Dienst), Hygienebereich und Me­ dizinischer Servicebereich (z. B. Apotheke, Labor) (vgl. Henning, S. (1998), S. 21–27). 40 Hier untersucht Henning lediglich die Physikalische Therapie, Pflegestationen und die OP-Abtei­ lung (vgl. Henning, S. (1998), S. 24).

1.1 Problem- und Zielstellung

|

7

sertationen werden Teilaspekte der Krankenhausleistungspolitik untersucht; so be­ fasst sich Goddemeier mit dem Krankenhaus als Dienstleistungsunternehmen, Schie­ ben mit der Analyse des Marktes für Krankenhaus-Pflegedienste und Olandt mit der Dienstleistungsqualität im Krankenhaus.⁴¹ Eine rechtswissenschaftliche Analyse der Kündigung des Versorgungsauftrags von Plankrankenhäusern liefert Keil-Löw.⁴² Während Helmig für den Zeitraum von 1976 bis 1999 für die Krankenhausbetriebs­ lehre insgesamt den Schluss zieht, dass dieser in der deutschsprachigen betriebswirt­ schaftlichen Forschung nur eine „untergeordnete Bedeutung“⁴³ zukommt, muss für das Forschungsfeld der Leistungsprogrammplanung im Krankenhaus konstatiert wer­ den, dass es bis zur Jahrtausendwende in Deutschland als solches nicht existiert hat. In einem Zeitraum von 23 Jahren befassen sich lediglich vier Arbeiten⁴⁴ – also 1,4 % der identifizierten Publikationen – direkt mit dem Thema. Dabei gelingt es diesen Bei­ trägen nur, Ausschnitte des damit verbundenen Entscheidungsspektrums zu beleuch­ ten. Tabelle 1.1 gibt einen Überblick über die Struktur und Ergebnisse der ersten Phase der Literaturanalyse. Für die vorliegende Arbeit ist vor allem die Zeit kurz vor und nach der Einfüh­ rung des DRG-Systems in Deutschland relevant. Für die Jahre 2000–2016 soll daher eine eigene Literaturanalyse erfolgen, die auf der Systematik der Analyse von Hel­ mig und Tscheulin aufbaut, ohne deren Schwächen auch für diesen Zeitraum fort­ zuschreiben. Die erste Abweichung vom Konzept der beiden Autoren betrifft die Aus­ wahl der betriebswirtschaftlichen Fachzeitschriften. Aus der Gruppe der deutschspra­ chigen allgemein-betriebswirtschaftlich ausgerichteten Organe werden das „Journal für Betriebswirtschaft“ (JfB) und „Die Unternehmung“ (DU) nicht weiter untersucht. Im Zeitraum von 1976–1996 wurden lediglich in der JfB zwei Beiträge zum Kranken­ hausmanagement veröffentlicht. Zudem ist aufgrund der unterschiedlichen Gesund­ heitssysteme in Deutschland, Österreich und der Schweiz davon auszugehen, dass Beiträge jüngeren Datums auch nur bedingt auf das Leistungsmanagement deutscher Krankenhäuser übertragbar wären. Die Gruppe der funktional ausgerichteten Journa­ le wird bis auf die „Marketing ZFP“ nicht mehr ausgewertet.⁴⁵ Stattdessen fließen mit der „führen und wirtschaften im Krankenhaus“ (f&w) und „das Krankenhaus“ erst­ mals zwei branchenspezifische Fachzeitschriften in die Analyse ein. Diese erreichen nicht das wissenschaftliche Niveau der anderen bisher berücksichtigten Blätter. Da Helmig und Tscheulin aber zeigen konnten, dass die wissenschaftlich orientierten be­

41 Vgl. Olandt, H. (1998). 42 Vgl. Keil-Löw, M. (1994). 43 Helmig, B. (2005), S. 73. 44 Vgl. Banker, R. D., Conrad, R. F., Strauss, R. P. (1986), Kattnigg, A. (1991), Henning, S. (1998) sowie Meyer, M., Harfner, A. (1999). 45 In den Organen „Zeitschrift für Organisation“, „Controlling“ und „Wirtschaftsinformatik“ ist die Wahrscheinlichkeit eines Beitrags zur Gestaltung des Krankenhausleistungsprogramms als sehr ge­ ring einzuschätzen.

Analyse sämtlicher Inhaltsverzeichnisse nach Titeln, die einen Beitrag zum Themenfeld vermuten lassen. Vertiefende Analyse der auf Basis der Titel identifizierten Artikel hinsichtlich ihres Beitrags zum Forschungsauftrag.

116

2(12)

Suchstrategie

Ergebnisse Krankenhaus

Ergebnisse Krankenhausleis­ tungsprogramm

0(1)

22

Identifikation von Beiträ­ gen zum Krankenhaus­ leistungsprogramm in der deutschsprachigen Betriebswirtschaftslehre

1(4)

59

Identifikation von Beiträ­ gen zum Krankenhaus­ leistungsprogramm in der deutschsprachigen Betriebswirtschaftslehre

1

86

Identifikation von Beiträgen zum Krankenhausleistungspro­ gramm in der englischsprachi­ gen Allgemeinen und Kranken­ haus-Betriebswirtschaftslehre

– Management Science – Medical Care (Jahrgang 1994)

Identifikation von Beiträgen zum Krankenhausleistungsprogramm in der deutschsprachigen Betriebswirtschaftslehre

– 19 deutsche Fachverlage – 2 Datenbanken

Analyseziel

– Marketing ZFP – Zeitschrift für Organisation (ZfO) – Controlling – Wirtschafts­ informatik

Zeitschriften

– Die Betriebswirtschaft (DBW) – Zeitschrift für Betriebswirtschaft (ZfB) – Schmalenbachs Zeitschrift für betriebswirtschaftliche Forschung (ZfbF) – Zeitschrift für öffentliche und gemeinwirtschaftliche Unternehmen (ZögU) – Betriebswirtschaftliche Forschung und Praxis (BFuP) – Journal für Betriebswirtschaft (JfB) – Die Unternehmung (DU)

Dissertationen und Habilitationen

Quellen

funktional ausgerichtete betriebswirtschaftliche Zeitschriften

Zeitschriften mit allgemein-betriebswirtschaftlicher Ausrichtung

englischsprachig

Suchfeld

deutschsprachig

Tab. 1.1: Struktur und Ergebnisse der Literaturanalyse zum Krankenhausleistungsprogramm 1976–1999 auf Basis der Arbeiten von Helmig, B., Tscheulin, D. K. (1998) und Helmig, B. (2005) (Quelle: eigene Darstellung).

8 | 1 Zielstellung und Aufbau der Arbeit

1.1 Problem- und Zielstellung

| 9

triebswirtschaftlichen Publikationsorgane dem Bereich Krankenhausmanagement zu wenig Beachtung schenken, ist es naheliegend zu analysieren, ob die Krankenhaus­ praxis – unter Umständen aufgrund des Einsatzes von Medizinern in Managementpo­ sitionen – in bestimmten Fragestellungen nicht bereits deutlich weiter als die Kran­ kenhausbetriebslehre ist. Im zweiten Schritt der Literaturanalyse gilt es, aktuelle Dissertationen und Habi­ litationen zum Krankenhausleistungsmanagement zu finden. Helmig und Tscheulin haben hierzu die Programme von 19 deutschen Fachverlagen durchsucht. Bleibt be­ reits unklar, nach welchen Kriterien die Verlage ausgewählt wurden, besteht bei die­ sem Vorgehen vor allem das Problem, Dissertationen und Habilitationen von anderen wissenschaftlichen Arbeiten abzugrenzen.⁴⁶ Um Letzteres zu vermeiden, wurde statt­ dessen das Informationssystem „Dissonline“ zur Recherche genutzt. Hierbei handelt es sich um eine Datenbank, die sämtliche bei der Deutschen und der Schweizerischen Nationalbibliothek seit 1998 eingereichten Online-Dissertationen und -Habilitationen umfasst.⁴⁷ Ergänzend wurde schließlich die wirtschaftswissenschaftliche Datenbank „EconBiz“⁴⁸ mit dem Ziel durchsucht, auch Buchbeiträge zum Thema identifizieren zu können. Erkenntnisse aus der US-amerikanischen Forschung sind aufgrund vollkommen unterschiedlicher Gesundheitsysteme nur bedingt auf das deutsche Krankenhaus­ wesen übertragbar.⁴⁹ Die Analyse von Helmig und Tscheulin macht aber deutlich, dass das Forschungsfeld Krankenhausmanagement in den USA weit mehr Beach­ tung findet. Daher wird die Zeitschrift „Management Science“ für den gesamten Zeitraum 2000–2016 nach Beiträgen zur Gestaltung des Krankenhausleistungspro­ gramms durchforstet. Zusätzlich wird mit der „Health Care Management Science“ die im VHB-JOURQUAL-2-Ranking am höchsten eingestufte Fachzeitschrift für das Ge­ sundheitswesen in die Auswertung aufgenommen⁵⁰, während die „Medical Care“ – insbesondere wegen ihrer Ausrichtung auf eher volkswirtschaftliche Aspekte der Ge­ sundheitsversorgung – nicht mehr vertiefend analysiert wird. Um das Suchfeld auf weitere US-amerikanische Fachzeitschriften ausweiten und auch Beiträge von Me­ dizinern zur Gestaltung des Krankenhausleistungsprogramms berücksichtigen zu

46 Vgl. Helmig, B. (2005), S. 70. 47 Der Bestand der Deutschen Nationalbibliothek umfasst mittlerweile 120.000 Online-Disser­ tationen und ist damit der größte Europas (siehe www.dnb.de/DE/Wir/Kooperation/dissonline/ dissonline_node.html, Stand: 04.11.2017). 48 Siehe hierzu www.econbiz.de (Stand: 04.11.2017). 49 Ähnlich auch Helmig, B. (2005), S. 73. 50 Siehe http://vhbonline.org/vhb4you/jourqual/vhb-jourqual-archiv/jq2/teilranking-gesundheits oekonomie/ (Stand: 11.11.2017). Im aktuellen JOURQUAL-3-Ranking (2015) erhält die Zeitschrift immer noch eine A-Bewertung, nimmt allerdings nur noch den sechsten Rang der Zeitschriften zum Ma­ nagement im Gesundheitswesen ein (siehe: http://vhbonline.org/vhb4you/jourqual/vhb-jourqual3/teilrating-gesundheitswesen/, Stand: 11.11.2017).

10 | 1 Zielstellung und Aufbau der Arbeit

können, wird schließlich mit „PubMed“⁵¹ die international umfangreichste und an­ erkannteste medizinische Datenbank durchsucht. Tabelle 1.2 gibt die Struktur der Literaturanalyse für den Zeitraum 2000–2016 wieder. Aufgrund der Erfahrungen aus dem ersten Teil der Literaturanalyse – Zeitraum von 1976–1999 – werden als Ergebnis der Analyse nur Beiträge zugelassen, in denen explizit die Fragestellung der Gestal­ tung von Krankenhausleistungsprogrammen ganz oder in Teilen diskutiert wird.⁵² Die Krankenhausbetriebswirtschaftslehre hat im Zeitraum von 2000–2016 zu den fünf allgemein-betriebswirtschaftlichen Zeitschriften 75 und der Marketing ZFP zwei Artikel beigetragen. Von den 77 Publikationen wurden allein 69 in den drei Organen „Zeitschrift für öffentliche und gemeinwirtschaftliche Unternehmen (ZögU)“ (31), „Be­ triebswirtschaftliche Forschung und Praxis (BFuP)“ (22) und „Zeitschrift für Betriebs­ wirtschaft (ZfB) / Journal of Business Economics (JBE)“ (16) veröffentlicht. Lediglich fünf dieser Beiträge befassen sich mit der Gestaltung des Krankenhausleistungspro­ gramms. Während Ernst/Szczesny die Spezialisierungsanreize von Krankenhausbud­ gets im Zeitraum von 1993 bis 2000 analysieren, Fleßa sowie Da-Gruz/Schwegel sich dem Thema Make-or-Buy-Entscheidungen zur Gestaltung der optimalen Leistungs­ tiefe widmen und Salge/Vera die Innovationstätigkeit in Krankenhäusern empirisch untersuchen, entfaltet allein die Arbeit von Fleßa/Ehmke/Herrmann den Anspruch, einen globaleren Beitrag zum DRG-orientierten Management des Krankenhausleis­ tungsprogramms zu leisten.⁵³ Von den 341 Dissertationen, die unter dem Stichwort „Krankenhaus“ in der Datenbank Dissonline gelistet werden, sind ebenfalls nur drei (bzw. vier) Arbeiten dem hier interessierenden Forschungsfeld zuzuordnen. Die in diesem Zusammenhang zweifellos wichtigste Publikation von Ruwwe-Glösenkamp setzt sich mit dem (Spezial-)Fall der DRG-orientierten Gestaltung von Krankenhaus­ leistungsprogrammen nach Fusionen bzw. im Krankenhausverbund auseinander.⁵⁴ Dabei verweist Ruwwe-Glösenkamp auf eine Arbeit von Harfner aus dem Jahr 1999, bei der es sich ebenfalls um eine Dissertation handelt und die in der Literatur­ analyse von Helmig übersehen wurde.⁵⁵ Ähnlich wie Fleßa/Ehmke/Herrmann stellt

51 PubMed ist eine textbasierte Meta-Datenbank mit medizinischen Artikeln der nationalen medizini­ schen Bibliothek der Vereinigten Staaten (National Library of Medicine, NLM). Die Datenbank umfasst mehr als 27 Millionen Datensätze (siehe https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/, Stand: 04.11.2017). 52 Neben Publikationen, die sich direkt mit dem Krankenhausleistungsprogramm befassen, wur­ den Artikel zu den Themenfeldern Krankenhausproduktion, Innovation, Pflege und Elimination von Gesundheitsdienstleistungen als positive Ergebnisse bewertet, während z. B. Beiträge zum Thema Qualitätsmanagement im Krankenhaus nicht eingeschlossen wurden, da sich diese erstaunlicher­ weise kaum mit der aktiven Gestaltung der Qualität der medizinischen Kernleistungen beschäftigen (vgl. z. B. Greiling, D. (2001)). 53 Vgl. Ernst, C., Szczesny, A. (2006), Fleßa, S. (2001), Da-Cruz, P., Schwegel, P. (2011), Salge, T. O., Vera, A. (2012) sowie Fleßa, S., Ehmke, B., Herrmann, R. (2006). 54 Vgl. Ruwwe-Glösenkamp, K. (2014). 55 Vgl. Harfner, A. (1999). Helmig hat lediglich den auf der Dissertation basierenden Zeitschriftenbei­ trag von Meyer, M., Harfner, A. (1999) identifiziert.

Zeitschriften mit all­ gemein-betriebswirt­ schaftlicher Ausrichtung

– Die Betriebswirt­ schaft (DBW) – Zeitschrift für Be­ triebswirtschaft (ZfB) – Schmalenbachs Zeitschrift für be­ triebswirtschaftliche Forschung (ZfbF) – Zeitschrift für öf­ fentliche und ge­ meinwirtschaftliche Unternehmen (ZögU) – Betriebswirtschaftliche Forschung und Praxis (BFuP)

Suchfeld

Quellen

deutschsprachig

– Marketing ZFP

funktional ausgerichtete betriebswirt­ schaftliche Zeitschriften – führen und wirt­ schaften im Kran­ kenhaus (f&w) – das Kran­ kenhaus

branchen­ spezifisch ausgerichtete Zeitschriften – dissonline.de – EconBiz

Dissertationen und Buchbeiträge

– Management Science – Health Care Manage­ ment Science

Zeitschriften

englischsprachig

Tab. 1.2: Struktur und Ergebnisse der Literaturanalyse zum Krankenhausleistungsprogramm 2000–2016 (Quelle: eigene Darstellung).

– PubMed

Datenbanken

1.1 Problem- und Zielstellung |

11

Analyse sämtlicher Inhaltsverzeichnisse nach Titeln, die einen Beitrag zum Themenfeld ver­ muten lassen. Vertiefende Analyse der auf Basis der Titel identifizierten Artikel hinsicht­ lich ihres Beitrags zum Forschungsauftrag

Identifikation von Beiträgen zum Kran­ kenhausleis­ tungspro­ gramm im deutschen Krankenhaus­ management

Suchstrategie

Identifikation von Beiträgen zum Kranken­ hausleistungs­ programm in der deutsch­ sprachigen Marketingfor­ schung

Identifikation von Beiträgen zum Kran­ kenhausleistungspro­ gramm in der deutsch­ sprachigen Betriebs­ wirtschaftslehre

Analyseziel

deutschsprachig

Tab. 1.2: (Fortsetzung)

Suche in der Daten­ bank Analyse der Such­ ergebnisse zunächst auf Titelebene (Aus­ schlussverfahren) Vertiefende Analy­ se der auf Basis der Titel identifizierten Artikel hinsichtlich ihres Beitrags zum Forschungsauftrag

Identifikation von wis­ senschaftlichen Arbei­ ten zum Krankenhaus­ leistungsprogramm im deutschsprachi­ gen Raum sowie von Buchbeiträgen in wirt­ schaftswissenschaftli­ chen Publikationen Suche in den Inhalts­ verzeichnissen Vertiefende Analyse der Suchergebnisse

Identifikation von Beiträgen zum Kran­ kenhausleistungs­ programm in der englischsprachigen Management- und Krankenhausmanage­ mentforschung

englischsprachig

Suche in der Daten­ bank Analyse der Such­ ergebnisse zunächst auf Titelebene (Aus­ schlussverfahren) Vertiefende Analy­ se der auf Basis der Titel identifizierten Artikel hinsichtlich ihres Beitrags zum Forschungsauftrag

Identifikation von Beiträgen zum Kran­ kenhausleistungs­ programm in der englischsprachigen Krankenhausmanage­ mentforschung sowie medizinischen For­ schung

12 | 1 Zielstellung und Aufbau der Arbeit

75

5

Ergebnisse Krankenhaus

Ergebnisse Krankenhaus­ leistungspro­ gramm

deutschsprachig

Tab. 1.2: (Fortsetzung)

0

2

34

alle Beiträge im Betrach­ tungszeitraum

4 Dissertationen (inklusive Harfner, A. (1999)) 6 Buchbeiträge

341 Dissertationen (dissonline) 144 Buchbeiträge (EconBiz)

5

Management Science: 178 Health Care Manage­ ment Science product program: 177 product line manage­ ment: 126 service line: 140

englischsprachig

9

alle Beiträge im Be­ trachtungszeitraum (insgesamt mehr als 27 Mio. Datenbankein­ träge)

1.1 Problem- und Zielstellung | 13

14 | 1 Zielstellung und Aufbau der Arbeit

Harfner Modellrechnungen zum optimalen Behandlungsangebot eines Krankenhau­ ses bei einem fallbezogenen Finanzierungssystem an, ohne auf ein für Deutschland bereits konkret ausgestaltetes DRG-System zurückgreifen zu können. Unter DRGBedingungen beschäftigt sich Brüning mit der Prognose der Leistungsentwicklung im Krankenhaus⁵⁶, während sich Wagner dem Management von Value Added Services in Kliniken widmet⁵⁷. Schließlich ergab die Suche in der Datenbank „EconBiz“ für den Begriff „Krankenhaus“ zwar nochmals 144 Treffer, von denen sich aber nur sechs Beiträge mit dem Krankenhausleistungsprogramm befassen. Eine eher volkswirt­ schaftlich geprägte Einordnung der Krankenhausleistung als Vertrauensgut gelingt Kuchinke.⁵⁸ In den Publikationen von Beckert⁵⁹, Gericke/Wörz/Busse⁶⁰ bzw. Bus­ se/Tiemann/Schreyögg⁶¹ sowie den beiden Arbeiten von Zapp/Oswald⁶² wird zwar grundsätzlich die Bedeutung eines aktiven (DRG-orientierten) Leistungsmanage­ ments im Krankenhaus erkannt, alle Arbeiten bleiben aber erstaunlich oberflächlich in der inhaltlichen Ausgestaltung der damit verbundenen betriebswirtschaftlichen Entscheidungsfelder.⁶³ Letztlich ist festzuhalten, dass die deutsche Krankenhausbetriebswirtschafts­ lehre von 2000–2016 – in dem hier definierten Suchfeld und inklusive der bislang bei Helmig nicht berücksichtigten Dissertation von Harfner aus dem Jahr 1999 – insge­ samt 563 Veröffentlichungen hervorgebracht hat, von denen sich lediglich 15 Arbeiten (2,66 %) mit der Gestaltung des Krankenhausleistungsprogramms im weiteren Sinne befassen. Acht Publikationen haben explizit das Leistungsmanagement im Kranken­

56 Vgl. Brüning, K. (2010). 57 Vgl. Wagner, U. (2005). 58 Vgl. Kuchinke, B. (2000). 59 Vgl. Beckert, E. (2005). 60 Vgl. Gericke, C., Wörz, M., Busse, R. (2006). Diesen Artikel gibt es zudem in einer Neuauflage von Tiemann, O., Schreyögg, J., Wörz, M., Busse, R. (2010). 61 Vgl. Busse, R., Tiemann, O., Schreyögg, J. (2013). Auch hierbei handelt es sich wahrscheinlich um eine Neuauflage des Artikels von Gericke, C., Wörz, M., Busse, R. (2006). 62 Vgl. Zapp, W., Oswald, J. (2009a) sowie Zapp, W., Oswald, J. (2009b), S. 70–73. 63 Ersichtlich ist dies bereits an der Länge der Beiträge: Beckert (20 Seiten), Gericke/Wörz/Busse (27 Seiten), Busse/Tiemann/Schreyögg (26 Seiten), Zapp/Oswald (8 bzw. 3 Seiten). Aber auch inhalt­ lich ist der Erkenntnisfortschritt zur Gestaltung des Krankenhausleistungsprogramms in allen fünf Publikationen begrenzt. So erschöpft sich z. B. der längste Artikel von Gericke/Wörz/Busse zunächst in der Darstellung von Rechtsformen von Krankenhäusern, in Erläuterungen zur Krankenhauspla­ nung und zu den verschiedenen Vergütungssystemen von Krankenhausleistungen. Originär mit der Gestaltung des Leistungsprogramms beschäftigen sich hingegen nur sieben Seiten des Beitrags (vgl. Gericke, C., Wörz, M., Busse, R. (2006), S. 67–74). Der Artikel von Busse/Tiemann/Schreyögg ist ähn­ lich aufgebaut wie der von Gericke/Wörz/Busse. Allerdings finden sich hier noch weniger Inhalte zur Gestaltung des Leistungsprogramms, da der Beitrag stärker auf das Prozess-, Qualitäts- und Logistik­ management im Krankenhaus eingeht (vgl. Busse, R., Tiemann, O., Schreyögg, J. (2013)). Schließlich listen Zapp/Oswald lediglich die unterschiedlichen Leistungsarten im Krankenhaus auf (Zapp, W., Oswald, J. (2009a), S. 28–36).

1.1 Problem- und Zielstellung

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haus zum Inhalt.⁶⁴ Diese sind dabei alle DRG- bzw. erlösorientiert ausgerichtet und erarbeiten die Gesamtheit des Entscheidungsfeldes weder vom Umfang noch in ei­ ner der Bedeutung des Themas angemessenen Detailtiefe ausreichend. Empirische Erkenntnisse zum Management des Krankenhausleistungsprogramms fehlen fast vollständig.⁶⁵ Im Gegensatz dazu ergibt die Auswertung der Jahrgänge 2000–2016 der bran­ chenspezifischen Fachzeitschriften „führen und wirtschaften im Krankenhaus“ (f&w) und „das Krankenhaus“ insgesamt 34 Beiträge. Bei mehr als doppelt so vielen Publi­ kationen liegt der Schluss nahe, dass dem Thema „Gestaltung des Krankenhausleis­ tungsprogramms“ in der Krankenhausmanagementpraxis deutlich größere Bedeu­ tung als durch die Krankenhausbetriebslehre beigemessen wird. Inhaltlich befassen sich die Publikationen mit der Definition des Krankenhausprodukts (4 Artikel⁶⁶), mit unterschiedlichen Analysemethoden (5⁶⁷) und mit Aspekten der strategischen Gestaltung (8⁶⁸) des Krankenhausleistungsprogramms, mit den Strategieoptionen der Spezialisierung (6⁶⁹), der Ausweitung des Angebotsportfolios auf andere Sek­ toren des Gesundheitswesens (2⁷⁰) und des In- bzw. Outsourcings (5⁷¹). Schließ­ lich finden sich noch vier Beiträge zum Gestaltungsfeld der Leistungsinnovation⁷². Bemerkenswert ist, dass die publizierenden Krankenhausmanager eine Steuerung

64 Vgl. Harfner, A. (1999), Beckert, E. (2005), Fleßa, S., Ehmke, B., Herrmann, R. (2006), Gericke, C., Wörz, M. (2006) bzw. Tiemann, O., Schreyögg, J., Wörz, M., Busse, R. (2013), Zapp, W., Oswald, J. (2009a), Zapp, W., Oswald, J. (2009b), S. 70–73, Busse, R., Tiemann, O., Schreyögg, J. (2013) sowie Ruwwe-Glösenkamp, K. (2014). Erstaunlich ist, dass die Monografie von Vetter/Hoffmann in keiner der durchsuchten Datenbanken auftaucht (vgl. Vetter, U., Hoffmann, L. (2005)). Diese wurde aller­ dings im Verlauf der Arbeit als relevant identifiziert und als Quelle entsprechend berücksichtigt. 65 Von den 15 als relevant identifizierten Publikationen sind lediglich sechs als empirische Arbeiten zu klassifizieren (Harfner, A. (1999), Fleßa, S. (2001), Ernst, C., Szczesny, A. (2006), Brüning, K. (2010), Salge, T. O., Vera, A. (2012), Ruwwe-Glösenkamp, K. (2014)). 66 Vgl. Lohmann, H., Bornemeier, O. (2002), Rüschmann, B. (2004), Roeder, N., Siebers, L., Frie, M., Bunzemeier, H. (2006) und Helling, J., Bunzemeier, H., Fiori, W., Siebers, L., Brüning, K., Gaber, A., Frie, M., Bapabirali, J., Roeder, N. (2009). 67 Vgl. Janiszewski, J., Larbig, M. (2002), Toth, A., Bitsch, A. (2008), Sobhani, B., Kersting, T. (2009), Laufer, A., Derix, F. (2013), Backhaus, K., Bunzemeier, H., Mohr, S., Roeder, N. (2014). 68 Vgl. Borges, P., Löhr, U., Schmitz, H. (2000), Borges, P., Schmidt, R. (2001), Schick, J., Roeder, N. (2003), Roeder, N., Hensen, P., Fiori, W., Bunzemeier, H., Loskamp, N. (2004), Schlüchtermann, J. (2013), Winkelmann, H.-J., Stoffers, C. (2014), Büchner, V. A., Blum, K., Schreyögg, J. (2016) und Mohr, S., Backhaus, K., Bunzemeier, H., Roeder, N. (2016). 69 Vgl. Lüngen, M., Haverkamp, H., Lauterbach, K. W. (2002), Quaas, M. (2003), Knorr, G. (2003), Abel, K. (2004), Lüngen, M., Gerber, A., Lauterbach, K. W. (2006) und Sontheimer, G. M. (2008). 70 Vgl. Schneider, J. (2005) und Löffert, S., Blum, K., Evans, M., Borchers, U. (2012). 71 Vgl. Preißler, R., Schemann, M. (2000), Münzel, H. (2002), Glökler, C., Graefe, T. (2003), Münzel, H. (2006) und Stoeff, D., Wagner, K. (2012). 72 Vgl. Defren, H. (2000), Da-Gruz, P., Hamann, E., Müller, M. C. (2000), Vera, A., Salge, T. O. (2008) und Kiwit, J., Jakobs-Schäfer, A., Kleinhans, J. (2013).

16 | 1 Zielstellung und Aufbau der Arbeit

des Leistungsprogramms entlang des DRG-Katalogs eher kritisch sehen⁷³, während dies in der Krankenhausbetriebslehre bislang die einzige diskutierte Variante der Leistungsprogrammgestaltung darstellt. Aufgrund des begrenzten Umfangs⁷⁴ der Beiträge und deren teilweiser Fokussierung auf Einzelfälle⁷⁵ gelingt es allerdings auch dem Krankenhausmanagement nicht, das Entscheidungsfeld umfassend zu erschließen. Interessant ist schließlich, ob die Gestaltung des Krankenhausleistungspro­ gramms international erforscht ist. 2000–2016 wurden in der Management Science 178 Beiträge im Themenfeld Krankenhausmanagement publiziert. Lediglich die Ar­ beit von Clark/Huckman beschäftigt sich mit der Fragestellung, ob Kliniken mit ei­ nem spezialisierten Leistungsspektrum Vorteile gegenüber Einrichtungen mit einem breiteren Programm haben.⁷⁶ Die Studie von Greenwood/Agarwal/Agarwal/Gopal untersucht den Zusammenhang zwischen der Trägerschaft und Innovationsfähigkeit eines Krankenhauses.⁷⁷ Trotz ihrer spezifischen Ausrichtung trägt auch die Health Care Management Science nur drei Publikationen zum Forschungsfeld bei. Dabei untersuchen Tiwari/Heese, Langabeer/Ozcan und Lindlbauer/Schreyögg ebenfalls, ob und welche Vorteile Krankenhäuser durch die Spezialisierung im Leistungspro­ gramm haben.⁷⁸ Die Ausweitung des Suchfeldes auf die medizinische Datenbank „PubMed“, die insgesamt mehr als 27 Millionen Einträge umfasst, ergibt schließ­ lich neun relevante Arbeiten, von denen sich drei der Planung von Produktlinien⁷⁹, zwei dem Service-Line Management⁸⁰, zwei der Produktentwicklung⁸¹ sowie je eine der Differenzierung im Leistungsprogramm⁸² und der Gestaltung eines erlösmaxi­ malen Angebotsprogramms im Krankenhaus unter DRG-Bedingungen⁸³ widmen. Die

73 Vgl. z. B. Roeder, N., Hensen, P., Fiori, W., Bunzemeier, H., Loskamp, N. (2004), S. 703, Roeder, N., Siebers, L., Frie, M., Bunzemeier, H. (2006), S. 309 und Toth, A., Bitsch, A. (2008), S. 1027. 74 Die Artikel umfassen jeweils zwei bis maximal fünf Seiten. 75 Vgl. beispielhaft die Arbeiten von Lohmann, H., Bornemeier, O. (2002), Backhaus, K., Bunzemei­ er, H., Mohr, S., Roeder, N. (2014) und Mohr, S., Backhaus, K., Bunzemeier, H., Roeder, N. (2016). 76 Vgl. Clark, J. R., Huckman, R. S. (2012). 77 Vgl. Greenwood, B. N., Agarwal, R., Agarwal, R., Gopal, A. (2016). 78 Vgl. Tiwari, V., Heese, H. S. (2009), Langabeer, J. R., Ozcan, Y. A. (2009) sowie Lindbauer, I., Schrey­ ögg, J. (2014). Bei genauerer Betrachtung ist die Publikation von Lindbauer/Schreyögg nicht als inter­ national zu bewerten, da hier deutsche Autoren deutsche Krankenhäuser analysieren. 79 Vgl. Bekes, C. E., Dellinger, R. P., Brooks, D., Edmondson, R., Olivia, C. T., Parrillo, J. E. (2004), Turnipseed, W. D., Lund, D. P., Sollenberger, D. (2007) sowie Eastaugh, S. R. (2011). 80 Vgl. Nevers, R. L. (2002) und Spence, J., Seargeant, D. (2015). Beim Service-Line Management han­ delt es sich in erster Linie um eine Organisationsform für Krankenhäuser (vgl. u. a. Amir, L. D., Luk­ hard, K. W., Englehart, M. (2008)), die aber auch Auswirkungen auf die Leistungsprogrammgestaltung entfaltet. Hier wurden nur die beiden Beiträge gewertet, die das Service-Line Management unter die­ sem Gesichtspunkt behandeln. 81 Vgl. Sasaki, L. (2003) und Zuckerman, A. M. (2005). 82 Vgl. Eastaugh, S. R. (2014). 83 Vgl. Liang, L. L. (2015).

1.1 Problem- und Zielstellung

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14 Artikel zeigen, dass international zwar durchaus empirisch zu (einzelnen) Aspek­ ten der Gestaltung des Krankenhausleistungsprogramms geforscht wird, aber an­ scheinend auch hier nicht von einem Forschungsschwerpunkt ausgegangen werden kann. Nach 40 Jahren Krankenhausbetriebslehre in Deutschland liegen insgesamt nur 18⁸⁴ wissenschaftliche Publikationen zur Gestaltung des Krankenhausleistungspro­ gramms vor. 15 davon wurden nach Einführung des DRG-Systems veröffentlicht. Die hieraus ableitbare wachsende Bedeutung eines aktiven Leistungsmanagements unter neuen Finanzierungsbedingungen bestätigen fünf Beiträge⁸⁵. Darüber hinaus liegen theoretische Erkenntnisse zu den Spezialisierungsanreizen unterschiedlicher Ver­ gütungssysteme⁸⁶, zur Leistungsprogrammanalyse⁸⁷, Innovationstätigkeit⁸⁸ und zu Make-or-Buy-Entscheidungen⁸⁹ in Krankenhäusern vor. Vier Arbeiten liefern schließ­ lich abstrakte Modellrechnungen zur – damit ebenfalls abstrakten – Ableitung opti­ maler Leistungsprogramme für Krankenhäuser in Fallpauschalensystemen.⁹⁰ Bislang vollkommen unerforscht ist allerdings, wie Krankenhäuser tatsächlich ihr Leistungsprogramm gestalten. Dass es sich hierbei um ein relevantes betriebs­ wirtschaftliches Entscheidungsfeld handelt, belegt die deutlich intensivere Ausein­ andersetzung mit Fragestellungen der Leistungsprogrammplanung in den deutschen gesundheitswesenspezifischen Fachzeitschriften. Die hier veröffentlichten 34 Beiträ­ ge leuchten naturgemäß aber immer nur Teile des Entscheidungsfeldes aus. Schließ­ lich bestätigt die internationale Publikationstätigkeit die Notwendigkeit eines aktiven Leistungsmanagements im Krankenhaus. Die dabei generierten empirischen Erkennt­ nisse sind aber – aufgrund unterschiedlicher Gesundheitssysteme – nur in Teilen auf das deutsche Krankenhauswesen übertragbar.⁹¹ Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass die Gestaltung des Kranken­ hausleistungsprogramms in Theorie und Praxis seit Kurzem durchaus als relevan­ te betriebswirtschaftliche Aufgabe erkannt ist. Da es aber in Deutschland an einer ernsthaft betriebenen theoretischen und empirischen Forschung fehlt, handelt es sich um ein schlecht strukturiertes und lückenhaft erschlossenes Gestaltungsfeld. Diese Ausgangssituation hat Auswirkungen auf das Forschungskonzept der vorliegenden Arbeit. 84 Die Publikation von Banker, R. D., Conrad, R. F., Strauss, R. P. (1986) ist der internationalen For­ schung zuzuordnen. 85 Vgl. Beckert, E. (2005), Gericke, C., Wörz, M., Busse, R. (2006), Busse, R., Tiemann, O., Schreyögg, J. (2013), Zapp, W., Oswald, J. (2009a) sowie Zapp, W., Oswald, J. (2009b), S. 70–73. 86 Vgl. Meyer, M., Harfner, A. (1999) sowie Ernst, C., Szczesny, A. (2006). 87 Vgl. Kattnigg, A. (1991) und Brüning, K. (2010). 88 Vgl. Wagner, U. (2005) und Salge, T. O., Vera, A. (2012). 89 Vgl. Henning, S. (1998), Fleßa, S. (2001) sowie Da-Cruz, P., Schwegel, P. (2011). 90 Vgl. Harfner, A. (1999), Meyer, M., Harfner, A. (1999), Fleßa, S., Ehmke, B., Herrmann, R. (2006) sowie Ruwwe-Glösenkamp, K. (2014). 91 Ähnlich auch Helmig, B. (2005), S. 73.

18 | 1 Zielstellung und Aufbau der Arbeit

1.2 Forschungskonzept 1.2.1 Forschungsobjekt Forschung ist die systematische Suche nach neuen Erkenntnissen mithilfe wissen­ schaftlicher Methoden.⁹² Zu Beginn einer wissenschaftlichen Arbeit ist daher zu klä­ ren, was (Untersuchungsgegenstand), wozu (Ziel) und wie (Mittel/Methoden) er­ forscht wird.⁹³ Im Folgenden werden daher Forschungsobjekt, -ziel und -methodik nacheinander vorgestellt, ohne dabei zu verkennen, dass sich die drei Elemente des Forschungskonzeptes aufeinander beziehen und damit gegenseitig beeinflussen.⁹⁴ Das Forschungsobjekt wird typischerweise in das Erfahrungs- und das Erkenntnisob­ jekt unterteilt.⁹⁵ Das Erfahrungsobjekt ist der Gegenstand, auf den sich das wissen­ schaftliche Erkenntnisstreben richtet.⁹⁶ Es kann real existieren oder nur im Denken des Menschen vorhanden sein.⁹⁷ Die Komplexität von Erfahrungsobjekten ist häu­ fig so groß, dass sie nicht von einer einzigen wissenschaftlichen Disziplin bewältigt werden kann. Sowohl für die einzelne Wissenschaft als auch für ein konkretes For­ schungsvorhaben ist es daher sinnvoll, durch eine auf nachvollziehbaren Kriterien basierende gedankliche Isolierung nur einen Teilbereich des Erfahrungsobjektes – nämlich das Erkenntnisobjekt – zu untersuchen.⁹⁸ Erfahrungsobjekt der vorliegenden Arbeit ist das Krankenhaus.⁹⁹ Es handelt sich hierbei um einen in der Realität vorhandenen „Gegenstand“, dessen Strukturen und Sachverhalte so vielschichtig sind, dass sich mehrere Wissenschaften – u. a. Medi­ zin, Rechtswissenschaften, Ethik, Volkswirtschaftslehre – damit auseinandersetzen. Voraussetzung für eine betriebswirtschaftliche Analyse ist der Nachweis, dass Kran­ kenhäuser zu den Erfahrungsobjekten der Betriebswirtschaftslehre gehören. Dies ist der Fall, wenn in Krankenhäusern gewirtschaftet wird.¹⁰⁰ Wirtschaften beinhaltet ra­ tionale Entscheidungen über die Verwendung knapper Mittel zwecks Bedürfnisbefrie­ digung bestimmter Zielgruppen, zielt also auf den Abbau des Spannungsverhältnisses zwischen knappen Mitteln und Bedürfnissen.¹⁰¹ Auch in Krankenhäusern werden Ent­

92 Vgl. Kern, W. (1992), S. 1185. 93 Vgl. Thommen, Jean-Paul (1996), S. 161. 94 Vgl. Kleinfeld, A. (2002), S. 3. 95 Vgl. Korndörfer, W. (1989), S. 35. 96 Vgl. Wöhe, G., Döring, U. (2005), S. 9. 97 Vgl. zur Unterscheidung von Ideal- und Realwissenschaften Wöhe, G., Döring, U. (2005), S. 10. 98 Vgl. Raffée, H. (1974), S. 55, sowie Thommen, J.-P. (1996), S. 161. 99 Zur Definition des Krankenhauses siehe Abschnitt 2.1. 100 Zum „Wirtschaften“ als zentralem Erkenntnisobjekt der Betriebswirtschaftslehre vgl. Jung, H. (2016), S. 24. 101 Vgl. Homann, K. (1995), S. 47–48. Ähnlich definiert Schmalen: „Wirtschaften heißt entscheiden, welchen Bedürfnissen welche Mittel zugewiesen werden“ (Schmalen, H. (2002), S. 2). Zum Begriff „Bedürfnis“ vgl. Jung, H. (2016), S. 4.

1.2 Forschungskonzept | 19

scheidungen über knappe Güter¹⁰² bzw. wirtschaftliche Verfügungen¹⁰³ getroffen. Es müssen Produktionsfaktoren (z. B. menschliche Arbeitskraft, Betriebsmittel etc.)¹⁰⁴ beschafft und für die Erstellung der Krankenhausleistungen sowie die Leistungsabga­ be eingesetzt bzw. kombiniert werden. Ziel ist es, unter Beachtung des Rational- und Wirtschaftlichkeitsprinzips¹⁰⁵ das Krankenhaus selbst oder andere Personen bzw. Institutionen (z. B. die Patienten) gemäß dem Versorgungsauftrag¹⁰⁶ mit Wirtschafts­ gütern (z. B. Gesundheitsdienstleistungen) zu versorgen und damit entsprechende Bedürfnisse zu befriedigen. Ein Krankenhaus ist also eine Einheit, in der gewirtschaf­ tet wird. Demnach kann auch ein Krankenhaus als Einzelwirtschaft, Betrieb oder Betriebswirtschaft bezeichnet und mithilfe des Begriffs- und Methodenrepertoires der Betriebswirtschaftslehre untersucht werden.¹⁰⁷ Aus der Vielzahl denkbarer Gestaltungsfelder des Betriebstyps Krankenhaus wird zunächst das Krankenhausleistungsprogramm als Erkenntnisobjekt isoliert (Er­ kenntnisobjekt im weiteren Sinne). Unter dem Leistungsprogramm¹⁰⁸ ist „die Ge­ samtheit aller Leistungen, die ein Herstellerunternehmen auf Märkten anbietet“¹⁰⁹, zu verstehen. Das Spektrum der mit der Planung eines Leistungsprogramms ver­ bundenen Entscheidungen ist immer noch sehr groß. Vorbereitend sind z. B. die richtigen Produktionsfaktoren in ausreichender Menge bereitzustellen, die Herstel­ lung der Leistungen ist zu organisieren und schließlich müssen die Erzeugnisse am Markt abgesetzt werden. Die vorliegende Arbeit blendet Fragen, die sich mit der Be­ reitstellung von Produktionsfaktoren und der Leistungserstellung im Krankenhaus beschäftigen, so weit wie möglich aus, um sich auf die absatzmarktoptimale Zu­ sammenstellung des Leistungsprogramms konzentrieren zu können. Voraussetzung für Letzteres ist, dass Krankenhäuser einen gewissen Grad an Marktorientierung erreichen.

102 Zum Begriff der knappen Güter bzw. Wirtschaftsgüter vgl. Jung, H. (2016), S. 5–6. 103 Vgl. zu wirtschaftlichen Verfügungen in öffentlichen Verwaltungen Eichhorn, P., Friedrich, P. (1976), S. 26. 104 Eine ausführliche Darstellung der Produktionsfaktoren in Krankenhäusern findet sich bei Fleßa, S. (2007), S. 175–231. 105 Zum Wirtschaftlichkeitsprinzip in Krankenhäusern vgl. Eichhorn, S. (1975), S. 19–21. 106 Zum Versorgungsauftrag siehe Abschnitt 3.2.2.1. 107 Grundlegend zu den Merkmalen des Krankenhausbetriebes vgl. Eichhorn, S. (1975), S. 19–33, so­ wie Fleßa, S. (2007), S. 15–23. 108 Anstelle des hier verwendeten Begriffs finden sich in der Literatur mit dem „Produktprogramm“ (vgl. u. a. Hansen, U., Henning-Thurau, T., Schrader, U. (2001), S. 214) und dem „Produktmix“ (vgl. u. a. Headrich, G., Tomczak, T. (1996), S. 45, Kotler, P., Bliemel, F. (2001), S. 724) analog verwendete Bezeichnungen. Als „Sortiment“ wird demgegenüber das Absatzprogramm von Handelsunternehmen bezeichnet (vgl. u. a. Olfert, K., Rahn, H.-J. (2004), S. 852). Da es sich bei Krankenhäusern um Dienst­ leistungsunternehmen handelt (siehe Abschnitt 2.2.4), wird in der Arbeit allerdings durchgängig der Begriff Leistungsprogramm verwendet. 109 Hansen, U., Henning-Thurau, T., Schrader, U. (2001), S. 214.

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Der Begriff „Marktorientierung“ wird in der Literatur aus verschiedenen Per­ spektiven definiert.¹¹⁰ Traditionell werden die kulturelle und die verhaltensbezogene Sichtweise unterschieden.¹¹¹ Aus der ersten Perspektive stellt Marktorientierung eine besondere Form der Unternehmenskultur dar oder ist zumindest eine (wichtige) Di­ mension derselbigen. Erlebbar wird eine marktorientierte Unternehmenskultur vor al­ lem anhand von spezifischen Werten, Normen und Artefakten, die in marktorientierte Verhaltensweisen münden können.¹¹² Die meisten Arbeiten der kulturellen Perspekti­ ve weisen zumindest ansatzweise eine theoretische Fundierung auf.¹¹³ Als wichtigste Vertreter gelten Narver und Slater, die Marktorientierung als „the organization culture that most effectively and efficiently creates the necessary behaviors for the creation of superior value for buyers and, thus, continuous superior performance for the busi­ ness“¹¹⁴ definieren. Literaturgestützt identifizieren die beiden Autoren drei Kompo­ nenten von Marktorientierung: Kundenorientierung, Wettbewerbsorientierung und bereichsübergreifende Koordination innerhalb des Unternehmens.¹¹⁵ Festzuhalten bleibt, dass Marktorientierung nicht mit Kundenorientierung gleichzusetzen ist.¹¹⁶ Vielmehr weist das Konstrukt der Marktorientierung neben der Ausrichtung an den Abnehmerbedürfnissen weitere Dimensionen auf. Im Gegensatz zur kulturellen Perspektive wird Marktorientierung nach der ver­ haltensbezogenen Auffassung ausschließlich über Verhaltensweisen konzeptuali­ siert. Nach Kohli und Jaworski zählen hierzu die „organization-wide generation of market intelligence pertaining to current future customer needs, dissemination of the intelligence across departments and organization wide responsiveness to it.“¹¹⁷ Der Aufbau von Marktintelligenz umfasst neben der Gewinnung von Informatio­ nen zu Kundenbedürfnissen auch Faktoren, durch die die Bedürfnisse beeinflusst werden – wie z. B. Wettbewerbsaktivitäten und die Änderung von Rahmenbedingun­ gen (z. B. staatliche Regulierung).¹¹⁸ Marktorientiert agierende Unternehmen sind zudem in der Lage, die gewonnenen Informationen innerhalb der Organisation – also über Abteilungsgrenzen hinweg – zu verbreiten und in geeigneter Weise für unternehmerische Aktivitäten zu verwenden. Anders als die Arbeiten der kulturel­

110 Sehr umfangreiche Übersichten über theoretisch-konzeptionelle und empirische Arbeiten zur Marktorientierung liefern Becker, J. (1999), S. 23–47, Krohmer, H. (1999), S. 31–39, Kessel, A. (2007), S. 11–39, sowie Kraus, F. (2008), S. 17–21. 111 Vgl. Becker, J. (1999), S. 46. Weitere Sichtweisen nennt Krohmer, H. (1999), S. 32. 112 Vgl. Krohmer, H. (1999), S. 32. 113 Vgl. Becker, J. (1999), S. 47, sowie Kraus, F. (2008), S. 21. 114 Narver, J. C., Slater, S. F. (1990), S. 21. 115 Vgl. Narver, J. C., Slater, S. F. (1990), S. 20. 116 Vgl. hierzu auch die Unterteilung von Marktorientierung in Kunden- und Wettbewerbsorientie­ rung bei Steffenhagen, H. (2004), S. 62. 117 Kohli, A. K., Jaworski, B. J. (1990), S. 6. 118 Vgl. Kohli, A. K., Jaworski, B. J. (1990), S. 3–4.

1.2 Forschungskonzept | 21

len Perspektive sind die verhaltensorientierten Beiträge nicht theoretisch fundiert.¹¹⁹ Nach Krohmer hängt dies mit dem Fokus auf marktorientierte Verhaltensweisen zu­ sammen. Durch die Beobachtung konkreter Aktivitäten aus der Unternehmenspraxis wird die Notwendigkeit einer theoriegestützten deduktiven Vorgehensweise nicht gesehen.¹²⁰ Bemerkenswert ist, dass empirische Arbeiten beider Perspektiven Marktorien­ tierung zunächst nahezu ausschließlich über unternehmerische Verhaltensweisen maßen.¹²¹ Begründend wurde angeführt, dass sich konkretes Verhalten deutlich ein­ facher operationalisieren lässt als Werte, Normen und Artefakte.¹²² Nach Ansicht von Krohmer „relativiert die überwiegende Messung von Marktorientierung durch markt­ orientierte Verhaltensweisen die Unterscheidung zwischen der verhaltensorientierten und der kulturellen Auffassung von Marktorientierung.“¹²³ Er plädiert daher für eine integrative Sichtweise, die marktorientierte Verhaltensweisen in einen kulturellen Gesamtzusammenhang stellt.¹²⁴ Auch Naver und Slater haben erkannt, dass markt­ orientierte Verhaltensweisen und die marktorientierten Komponenten einer Unter­ nehmenskultur nicht isoliert voneinander zu betrachten sind.¹²⁵ Die Erkenntnis wird durch Homburg/Pflesser schließlich empirisch bestätigt, da diese zeigen konnten, dass ihr integratives Mehrebenenmodell einer marktorientierten Unternehmenskul­ tur marktorientierte Werte, Normen, Artefakte und Verhaltensweisen messbar macht und deren Einfluss auf den Unternehmenserfolg erklärt.¹²⁶ Diese Arbeit nimmt die integrative Sichtweise ein. Marktorientierung ist dem­ nach als Dimension der Unternehmenskultur zu verstehen, die bewirkt, dass un­ ternehmerische Entscheidungen unter Berücksichtigung der Kundenbedürfnisse, Wettbewerberaktivitäten und relevanter Rahmenbedingungen getroffen werden. Eine solche Unternehmenskultur bedingt (zwangsläufig) marktorientierte Verhaltenswei­ sen. Hierzu zählen die Gewinnung von Informationen über Marktentwicklungen, die Informationsweitergabe über Abteilungsgrenzen hinweg sowie die bereichsüber­ greifend koordinierte Reaktion auf Veränderungen im Markt. Ausgehend von dem Begriffsverständnis bildet die Summe aller Verhaltensweisen und Entscheidungen, die ein Krankenhaus dazu befähigen, sein Leistungsprogramm marktorientiert zu planen, das Erkenntnisobjekt der vorliegenden Arbeit (Erkenntnisobjekt im engeren Sinne).

119 120 121 122 123 124 125 126

Vgl. Becker, J. (1999), S. 47, sowie Kraus, F. (2008), S. 21. Vgl. Krohmer, H. (1999), S. 33. Vgl. Krohmer, H. (1999), S. 33. Vgl. Krohmer, H. (1999), S. 33. Krohmer, H. (1999), S. 33. Vgl. Krohmer, H. (1999), S. 33. Vgl. Narver, J. C., Slater, S. F. (1998), S. 235. Vgl. Homburg, C., Pflesser, C. (2000).

22 | 1 Zielstellung und Aufbau der Arbeit

1.2.2 Forschungsziel Nachdem festgelegt ist, womit sich die Arbeit beschäftigt, gilt es die Frage zu beant­ worten, welche Erkenntnisziele sie dabei verfolgt. In den Realwissenschaften werden mit dem Beschreibungs-, Erklärungs- und Gestaltungsziel drei Typen von Erkenntnis­ zielen unterschieden.¹²⁷ Die wissenschaftliche Leistung der Deskription besteht vor allem darin, reale Sachverhalte durch die Sammlung, Ordnung und übersichtliche Darstellung von Informationen möglichst zutreffend wiederzugeben.¹²⁸ Sie ist damit eine wesentliche Voraussetzung für die beiden anderen Erkenntnisziele. Bei der Ex­ plikation wird versucht, in der Realität beobachtete Sachverhalte mittels eines Sys­ tems von Aussagen – also einer Theorie¹²⁹ – zu erklären.¹³⁰ Schließlich kann es auch ein Erkenntnisziel sein, einen Beitrag zur Gestaltung realer Sachverhalte durch wis­ senschaftlich fundierte Handlungsempfehlungen zu leisten.¹³¹ Mit der vorliegenden Arbeit werden alle drei Erkenntnisziele verfolgt: Die Literaturanalyse hat gezeigt, dass, obwohl die Bedeutung eines systemati­ schen Krankenhausleistungsmanagements erkannt ist, das Themenfeld in der wis­ senschaftlichen Literatur noch nicht in dem zu erwartenden Maß behandelt wurde. Die Entwicklung einer Theorie zum Leistungsmanagement im Krankenhaus (1. For­ schungsziel) stellt somit einen wesentlichen Beitrag für die betriebswirtschaftliche Forschung und Lehre dar. Hierzu sind die bereits vorhandenen Erkenntnisse zum Themenfeld zunächst zu systematisieren (Beschreibungsziel) und vor allem in der Be­ ziehung zueinander zu erklären (Erklärungsziel). Aufbauend auf dem theoretischen Konzept soll inhaltlich auf ein marktorientiertes Krankenhausleistungsmanagement abgestellt werden (2. Forschungsziel). Dabei handelt es sich um eine besondere Form des Leistungsmanagements, für dessen Umsetzung in der Krankenhauspraxis Anre­ gungen gegeben werden sollen (Gestaltungsziel). Hierzu dient vor allem der empiri­ sche Teil der Arbeit. Anhand eines Soll-Ist-Vergleichs zwischen dem aus der Theorie entwickelten Modell mit der Krankenhauspraxis ergibt sich die Möglichkeit, zielge­ richtete Handlungsempfehlungen abzuleiten. Zudem werden Expertenmeinungen dazu eingeholt, ob reale Sachverhalte richtig beschrieben und erklärt wurden. Hier­ durch kann der Grad der Erreichung der beiden Forschungsziele nochmals verbessert werden.

127 Vgl. Zelewski, S. (2008), S. 24, sowie Peters, S., Brühl, R., Stelling, J. N. (2005), S. 8–10. 128 Zur kritischen Auseinandersetzung mit dem Beschreibungsziel als Erkenntnisziel der Betriebs­ wirtschaftslehre vgl. Zelewski, S. (2008), S. 24–25. 129 „Eine Theorie stellt einen systematischen geordneten Aussagenzusammenhang dar, der mindes­ tens eine nicht-triviale gesetzesartige Aussage umfasst und gegenüber logischen Schlussfolgerungen (Inferenzen) abgeschlossen ist.“ (Zelewski, S. (2008), S. 26). 130 Vgl. Peters, S., Brühl, R., Stelling, J. N. (2005), S. 9. 131 Vgl. Peters, S., Brühl, R., Stelling, J. N. (2005), S. 9–10.

1.2 Forschungskonzept |

23

1.2.3 Forschungsmethodik Vor der Auswahl einer geeigneten Forschungsmethode ist es hilfreich, das For­ schungsvorhaben dem Begriffs- und Methodenrepertoire einer Wissenschaftsdiszi­ plin zuzuordnen. Ausgehend von dem Erfahrungsobjekt gehört die Arbeit in den Gestaltungsbereich der Krankenhausbetriebslehre. Im Rahmen der Literaturanalyse (Abschnitt 1.1.2) wurden dementsprechend die bisherigen Ergebnisse dieser spezi­ ellen Betriebswirtschaftslehre¹³² zum Erkenntnisobjekt „Leistungsprogramm“ syste­ matisch gesammelt. Aufgrund des gewählten Schwerpunktes „Marktorientierung“ ist die Arbeit funktional im Marketing zu verorten. Da Krankenhäuser im Gegensatz zu Unternehmen anderer Branchen nicht nur dem Ziel der Gewinnmaximierung ver­ pflichtet sind¹³³, liegt den folgenden Ausführungen ein austauschorientiertes Mar­ ketingverständnis zugrunde.¹³⁴ Demnach ist Marketing „ein Prozeß im Wirtschaftsund Sozialgefüge, durch den Einzelpersonen und Gruppen ihre Bedürfnisse und Wünsche befriedigen, indem sie Produkte und andere Dinge von Wert erzeugen, anbieten und miteinander austauschen“¹³⁵. Zusätzlich soll Marketing eben nicht nur als gleichberechtigte Funktion – neben z. B. Produktion, Finanzierung oder Personalwirtschaft – gesehen werden, sondern vielmehr als „umfassendes Leitkon­ zept des Managements und somit als ganzheitliche Unternehmensphilosophie“¹³⁶. Das Erkenntnisobjekt „Leistungsprogramm“ wird also mithilfe des im Marketing üblichen Begriffs- und Methodenrepertoires untersucht und damit im Wesentlichen als „Angebotsprogramm“¹³⁷ verstanden. Aus dieser Perspektive wird bewusst ver­ mieden, Einzelfragen herauszugreifen. Stattdessen gilt es das Problemfeld in seiner Gesamtheit zu erschließen. Nur so ist es möglich, die durch die Literaturanaly­ se erkannten Lücken systematisch zu füllen und Zusammenhänge zwischen den verschiedenen Gestaltungsfeldern des Krankenhausleistungsmanagements heraus­ zuarbeiten.

132 Einen Überblick über die speziellen Betriebswirtschaftslehren liefert u. a. Bardmann, der die Krankenhausbetriebslehre der öffentlichen Betriebswirtschaftslehre zuordnet (vgl. Bardmann, M. (2014), S. 2). 133 Siehe hierzu die Abschnitte 3.1.1 sowie 5.2. 134 Einen Überblick über die Entwicklung des Begriffsverständnisses von Marketing liefern Mef­ fert, H., Burmann, C., Kirchgeorg, M. (2008), S. 10–12. 135 Kotler, P., Bliemel, F. (2001), S. 12. 136 Bruhn, M. (2002), S. 14. 137 „Mit dem Begriff des Produkt- oder Angebotsprogramms wird die Gesamtheit aller Leistungen, die ein Anbieter den Nachfragern zum Kauf anbietet, verstanden. Davon grenzt sich der Begriff des Pro­ duktionsprogramms ab, welcher lediglich die vom Anbieter selbst erstellten Produkte, die in Verbin­ dung mit den zugekauften Fertigprodukten das Angebotsprogramm ergeben, umfasst.“ (Meffert, H., Burmann, C., Kirchgeorg, M. (2008), S. 400).

24 | 1 Zielstellung und Aufbau der Arbeit

Ausgehend von den Forschungszielen wird die Betriebswirtschaftslehre – ähn­ lich wie z. B. die Medizin – als anwendungsorientierte Wissenschaft aufgefasst.¹³⁸ Da die in der Realität zu beobachtenden Ziele von Krankenhäusern im Laufe der Unter­ suchung lediglich systematisiert, aber nicht grundsätzlich infrage gestellt werden, ist die Arbeit der praktisch-normativen Richtung der Betriebswirtschaftslehre zuzuord­ nen.¹³⁹ Innerhalb der praktisch-normativen BWL eignet sich zur Erforschung des Er­ kenntnisobjekts i. e. S. besonders der entscheidungsorientierte Ansatz.¹⁴⁰ Von Heinen entwickelt, stellt dieser die Erklärung und Gestaltung unternehmerischer Entschei­ dungen in den Mittelpunkt betriebswirtschaftlicher Betrachtungen.¹⁴¹ Entscheidun­ gen beinhalten die Identifikation alternativer Handlungsmöglichkeiten, deren Bewer­ tung im Hinblick auf die angestrebten Ziele und schließlich die Auswahl der besten Handlungsoption.¹⁴² Dabei können Entscheidungstatbestände in die Komponenten Entscheidungsträger („Wer entscheidet?“), Entscheidungsfeld („Was wird entschie­ den?“) und Entscheidungsprozess („Wie wird entschieden?“) zerlegt werden.¹⁴³ Der Betriebswirtschaftslehre kommt nun die Aufgabe zu, sowohl in der Realität beobacht­ bare Entscheidungstatbestände möglichst vollständig zu beschreiben (deskriptives Erkenntnisziel) als auch Empfehlungen für konkrete Entscheidungssituationen zu ge­ ben (präskriptives Erkenntnisziel).¹⁴⁴ Da die Erkenntnisse der Betriebswirtschaftslehre als Ausgangsdisziplin der Un­ tersuchung nicht ausreichen, werden ergänzend auch Forschungsergebnisse anderer Wissenschaftsdisziplinen zugelassen (interdisziplinärer Ansatz). Insbesondere wer­ den Lösungsbeiträge aus der Medizin, Epidemiologie, Ethik und den Rechtswissen­ schaften einbezogen. Um dabei der latenten Gefahr des interdisziplinären, theorielo­ sen Sammelns¹⁴⁵ zu begegnen, werden nur weitgehend gesicherte Erkenntnisse der Nachbardisziplinen für das eigene Konzept übernommen. Nachdem die Arbeit wissenschaftlich eingeordnet ist, muss eine geeignete For­ schungsmethode bestimmt werden. Bei einer Methode handelt es sich um „ein in­ tersubjektiv nachvollziehbares und systematisch beschriebenes Verfahren, das zur Lösung von Problemen oder zur Erreichung von Zielen dient.“¹⁴⁶ Die Wahl einer Forschungsmethode hängt von den Besonderheiten des Forschungsobjektes und

138 Vgl. Heinen, E. (1982), S. 15. Zur Betriebswirtschaftslehre als theoretische und angewandte Wissenschaft vgl. Wöhe, G., Döring, U. (2005), S. 14–26. 139 Vgl. Fleßa, S. (2007), S. 15. Eine umfangreiche Darstellung der praktisch-normativen BWL liefert Heinen, E. (1982), S. 26–30. 140 Vgl. Jung, H. (2016), S. 52. 141 Vgl. Heinen, E. (1969). 142 Vgl. ausführlich zur Entscheidung Jung, H. (2016), S. 186–201. 143 Vgl. Hüttner, M., Heuer, K. R. (2004), S. 15. 144 Vgl. Heinen, E. (1991), S. 26. 145 Vgl. Ulrich, P., Hill, W. (1976), S. 308. 146 Zelewski, S. (2008), S. 31.

1.2 Forschungskonzept |

25

den gewünschten Erkenntniszielen ab. Die Literaturanalyse hat gezeigt, dass eine Theorie des Krankenhausleistungsmanagements für den deutschsprachigen Raum weitestgehend fehlt. Das in den vergangenen Jahren in der Betriebswirtschaftslehre vorherrschende hypothetisch-deduktive Forschungsprogramm des kritischen Ratio­ nalismus nach Popper stößt in einem solchen Fall an seine Grenzen.¹⁴⁷ Hier wer­ den Hypothesen¹⁴⁸ auf Basis anerkannter Theorien gebildet und empirisch auf ihren Wahrheitsgehalt geprüft.¹⁴⁹ Bestätigen die empirischen Befunde die Folgerungen, gilt die Theorie als vorläufig akzeptiert, andernfalls als falsifiziert.¹⁵⁰ Es wird ein linea­ rer Forschungsprozess durchlaufen, an dessen Beginn Hypothesen stehen und der hierdurch rein theorietestend ausgerichtet ist.¹⁵¹ Zur Realisierung der in der vorlie­ genden Arbeit verfolgten Forschungsziele wird aber ein Verfahren benötigt, dessen Schwerpunkt auf der Theoriebildung liegt. Die gewählte Forschungsmethode lässt sich zunächst wie folgt charakterisieren: Im Rahmen der theoretischen Analyse wer­ den Erkenntnisse in erster Linie durch die Verknüpfung von Theorien der allgemeinen Marketing- bzw. Betriebswirtschaftslehre mit vorhandenen Informationen zum Kran­ kenhaus gewonnen. Da vom Allgemeinen (Betrieb) auf das Besondere (Krankenhaus) geschlossen wird, kann von einem deduktiven Vorgehen gesprochen werden.¹⁵² Es handelt sich allerdings um die analytisch-deduktive Variante, da Schlussfolgerun­ gen aufgrund von Annahmen abgeleitet werden, die plausibel erscheinen, jedoch für das Krankenhaus nicht als wahr behauptet werden (können).¹⁵³ Durch logisch-wahre Ableitungen werden Erkenntnisse deduziert, die zum Ausdruck bringen, was gelten würde, wenn die Grundaussagen empirische Gültigkeit besäßen.¹⁵⁴ Somit wird so­ wohl ein vollkommen theorieloses Vorgehen als auch die unreflektierte Übernahme von Lösungsbeiträgen der allgemeinen Betriebswirtschaftslehre auf Krankenhäuser vermieden.¹⁵⁵

147 Vgl. Lueger, M. (2001), S. 230–232. 148 Eine Hypothese kann als Annahme/Vermutung über eine Grundgesamtheit definiert werden (vgl. Hartmann, F. G., Lois, D. (2015), S. 5, sowie Kromrey, H., Roose, J., Strübing, J. (2016), S. 47). Hypothe­ sen müssen Aussagen darstellen (keine Fragen oder Befehle), mindestens zwei semantisch gehaltvolle Begriffe umfassen und diese durch logische Operatoren verbinden, widerspruchsfrei, operationali­ sierbar und falsifizierbar sein. Eine Hypothese darf nicht tautologisch sein und muss Informationen zu den Geltungsbedingungen enthalten, unter denen sie zutreffen soll. In Hypothesen soll sowohl unbestätigtes Wissen in Form eines vermuteten Zusammenhangs als auch bestätigtes, theoretisches Wissen einfließen – dadurch sollen Hypothesen ein bestimmtes Maß an Allgemeingültigkeit besitzen (vgl. Häder, M. (2015), S. 38–40). 149 Vgl. Føllesdal, D., Walløe, L., Elster, J. (1988), S. 133. 150 Vgl. Göbel, E. (1992), S. 117. 151 Vgl. Gläser, J., Laudel, G. (2009), S. 26. 152 Vgl. genauer Behnke, J., Behnke, N. (2006), S. 43. 153 Vgl. analog Schweitzer, M. (2009), S. 71. 154 Vgl. Wild, J. (1975), Sp. 2660–2661. 155 Vgl. Fleßa, S. (2007), S. 15.

26 | 1 Zielstellung und Aufbau der Arbeit

Um Aussagen über Entscheidungen zum Leistungsmanagement in der Kranken­ hausrealität treffen zu können, wird die Arbeit durch eine empirische Studie ergänzt. Diese ist theoriegeleitet, da sie Aussagen der theoretischen Analyse aufgreift und deren Informationsgehalt durch das Auffinden von Belegen in der Realität zu verbes­ sern sucht. Gleichzeitig ist durch die Wahl der Erhebungsmethode sicherzustellen, dass der Forschungsprozess so offen ist, dass durch die Empirie neue Erkenntnisse und Zusammenhänge „entdeckt“ werden können.¹⁵⁶ Für einen solchen Entdeckungs­ zusammenhang wird die Anwendung der induktiven Methode in der Betriebswirt­ schaftslehre akzeptiert.¹⁵⁷ Charakteristisch für die Induktion ist der Schluss vom Besonderen (bekannte Einzelfälle) auf das Allgemeine (unbekannte Gesetzmäßig­ keit).¹⁵⁸ In dieser Erweiterung liegt das Problem der induktiven Methode. Weil nicht alle Einzelfälle beobachtbar sind, kann letztlich nie bewiesen werden, dass die aus der Beobachtung gewonnenen Erkenntnisse immer und überall gelten.¹⁵⁹ Aufgrund des „klassischen Induktionsproblems“ wird die Methode nur eingesetzt, um zu Hypothe­ sen zu kommen.¹⁶⁰ Genau hierzu soll die eigene empirische Analyse dienen. Es sind wissenschaftliche Hypothesen¹⁶¹ aufzustellen, deren Vernetzung zu einer (vorläufi­ gen) Theorie des marktorientierten Krankenhausleistungsmanagements nicht den Ausgangspunkt, sondern das Ergebnis der vorliegenden Arbeit darstellt. Die Theorie kann anhand ihrer Hypothesen in späteren Forschungsprojekten mit der hypothe­ tisch-deduktiven Methode auf ihren Wahrheitsgehalt überprüft werden.¹⁶² Die Arbeit folgt damit einer aus der Grounded Theory¹⁶³ abgeleiteten zirkulären Forschungslogik (Abbildung 1.2).¹⁶⁴ Zusammenfassend lässt sich die Forschungsmethode wie folgt beschreiben: Auf der Grundlage des entscheidungsorientierten Ansatzes wird das gesamte Spektrum leistungspolitischer Entscheidungen im Krankenhaus untersucht. Erkenntnisse wer­ den analytisch-deduktiv sowie empirisch-induktiv gewonnen, in Form von Hypo­ thesen aufbereitet und zu einer Theorie mittlerer Reichweite als Vorstadium¹⁶⁵ einer hypothetisch-deduktiv geprüften Theorie des marktorientierten Krankenhausleis­

156 Vgl. zur Offenheit als eines von drei konstituierenden Merkmalen qualitativer Forschung Kep­ per, G. (1994), S. 21. 157 Vgl. Schweitzer, M. (2009), S. 70. 158 Vgl. genauer Behnke, J., Behnke, N. (2006), S. 76. 159 Vgl. ausführlich zum Induktionsproblem Saint-Mont, U. (2011), S. 195–200. 160 Vgl. Jung, H. (2016), S. 42. 161 Biermann unterscheidet wissenschaftliche und statistische Hypothesen, wobei die wissenschaft­ lichen Hypothesen die grundlegenden Annahmen darstellen, die in einem weiteren Schritt in Form statistischer Hypothesen operationalisiert werden müssen (vgl. Biermann, T. (2009), S. 206). 162 Vgl. Jung, H. (2016), S. 41. 163 Vgl. zum Konzept der Grounded Theory die Arbeiten von Strauss, A. L., Corbin, J. (1996) sowie Glaser, B. G., Strauss, A. L. (2010). 164 Vgl. zum zirkulären Forschungsprozess Lueger, M. (2001), S. 243–249. 165 Vgl. Töpfer, A. (2007), S. 44.

1.3 Konzept der empirischen Analyse |

27

Wirklichkeit Deduktion

(ideale) Theorie

(ideale) Konsequenzen

(M

In od

du

ifik

at

kti

Forschungszirkel

Induktion

Abduktion

riskante Vermutung

Gewichtung

on

ion

)

Beurteilung

Induktion unverständliches Phänomen

(wenn Belege den Annahmen völlig widersprechen)

beobachtbare Belege

Realität

Abb. 1.2: Die zirkuläre Forschungslogik (Quelle: Lueger, M. (2001), S. 249).

tungsmanagements verknüpft. Wissenschaftlich ist die Arbeit in die praktisch-nor­ mative Betriebswirtschaftslehre einzuordnen. Das Erkenntnisobjekt wird mit dem Begriffs- und Methodenrepertoire der Krankenhausbetriebslehre und des Marketings erforscht. Unterstützend werden zudem Ergebnisse aus anderen Wissenschaftsdiszi­ plinen hinzugezogen.

1.3 Konzept der empirischen Analyse 1.3.1 Wahl der Erhebungsmethode Die Arbeit versucht, einen bisher kaum erforschten und damit schlecht strukturierten Bereich der Krankenhausbetriebslehre theoretisch zu erschließen. Hierzu sollen un­ terstützend empirisch gewonnene Daten genutzt werden. Damit ist eine Erhebungs­ methode zu wählen, deren Stärken vor allem in der Exploration und Hypothesengene­ rierung liegen. Entsprechende Eigenschaften werden in der Literatur den Methoden der qualitativen Sozialforschung zugeordnet.¹⁶⁶ Die Ausrichtung am entscheidungs­

166 Vgl. Gläser, J., Laudel, G. (2009), S. 26–27.

28 | 1 Zielstellung und Aufbau der Arbeit

orientierten Ansatz legt es nahe, das Wissen der Entscheidungsträger zum Erkennt­ nisobjekt zu erschließen. Aus dem Methodenpool der qualitativen Sozialforschung erscheint daher das Experteninterview für das vorliegende Forschungsprojekt am ge­ eignetsten. Das Experteninterview ist bislang nicht eindeutig definiert. Vielmehr existieren verschiedene Ausprägungen der Methode in der Forschungspraxis. Einig ist sich die Literatur darin, dass es sich beim Experteninterview um eine besondere Form der Befragung handelt.¹⁶⁷ Von anderen Befragungsarten wird die Methode vor allem da­ durch abgegrenzt, dass sie durch die Auswahl besonderer Befragter („Experten“) auf die Erschließung exklusiver Wissensbestände („Expertenwissen“) zielt.¹⁶⁸ Ein Experte ist eine Person, die die Verantwortung für den Entwurf, die Implementierung oder die Kontrolle einer Problemlösung trägt und/oder einen privilegierten Zugang zu Infor­ mationen über bestimmte Personengruppen oder Entscheidungsprozesse hat.¹⁶⁹ Für die Rolle als Experte sind also nicht die allgemeinen intellektuellen Fähigkeiten ei­ nes Menschen, sondern dessen Kompetenz auf einem bestimmten Gebiet ausschlag­ gebend. Expertenwissen existiert somit immer nur in Bezug auf einen bestimmten Untersuchungsgegenstand. Bogner/Menz identifizieren mit dem technischen, dem Prozess- und dem Deutungswissen drei Dimensionen des Expertenwissens.¹⁷⁰ Beson­ ders Letzteres ist für die Theoriegenerierung interessant, da es über das reine Fach(„technisches Wissen“) und praktische Erfahrungswissen („Prozesswissen“) hinaus vor allem die subjektiven Interpretationen und Sichtweisen des Experten zum Un­ tersuchungsgegenstand umfasst.¹⁷¹ Um alle drei Dimensionen des Expertenwissens generieren zu können, werden Experteninterviews lediglich teilweise anhand von Leitfaden strukturiert; standardisierte Fragebogen kommen nicht zum Einsatz.¹⁷² Die Verwendung eines Leitfadens stellt zunächst sicher, dass Themen ohne bzw. von geringer Relevanz von vornherein ausgeschlossen werden. Die Verwendung offener Fragen im Leitfaden ermöglicht es gleichzeitig, komplexe Sachverhalte abzubilden und Aspekte zu erfassen, die bisher durch den Forscher nicht berücksichtigt wur­ den.¹⁷³ Hierzu sind im Verlauf des Interviews auch Abweichungen vom Leitfaden zugelassen.¹⁷⁴

167 Als einer der ersten Scheuch, E. (1967), S. 165–166, sowie u. a. Bortz, J., Döring, N. (2006), S. 315, Baur, N., Blasius, J. (2014), S. 53. 168 Vgl. Meuser, M., Nagel, U. (2009), S. 38. 169 Vgl. Meuser, M., Nagel, U. (1991), S. 443. 170 Vgl. Bogner, A., Menz, W. (2009), S. 71. 171 Vgl. Bogner, A., Menz, W. (2009), S. 71. 172 Vgl. Gläser, J., Laudel, G. (2009), S. 142–143. 173 Vgl. Gläser, J., Laudel, G. (2009), S. 131–135. 174 Vgl. Gläser, J., Laudel, G. (2009), S. 142.

1.3 Konzept der empirischen Analyse | 29

1.3.2 Vorbereitung und Durchführung der Experteninterviews Die Auswahl der Experten und die Gestaltung des Interviewleitfadens stellten die beiden Schwerpunkte im Rahmen der Vorbereitung der Experteninterviews dar: Mit der empirischen Analyse sollen Erkenntnisse zu leistungspolitischen Entscheidun­ gen in der Krankenhauspraxis gewonnen werden. Als Experten sind daher Personen zu klassifizieren, die entsprechende Entscheidungen im somatischen Krankenhaus treffen bzw. an solchen Entscheidungen direkt beteiligt sind.¹⁷⁵ Die Literaturanaly­ se hat gezeigt, dass Entscheidungen zum Leistungsprogramm im Verantwortungs­ bereich der ärztlichen (Ärztliche Geschäftsführung, Ärztlicher Direktor, Chefärzte) und/oder kaufmännischen Führungskräfte (Geschäftsführer, Verwaltungsdirektor) liegen. Pflegerische Führungskräfte (Pflegerische Geschäftsführung, Pflegedirekti­ on, Pflegedienstleitung) wurden daher nicht in den Expertenpool aufgenommen. Da davon auszugehen war, dass ärztliche und kaufmännische Führungskräfte der ersten Hierarchieebene – also Vorstände, Geschäftsführer, Ärztliche Direktoren, Ver­ waltungsdirektoren – auch Aussagen zu leistungspolitischen Entscheidungen auf nachgeordneten Hierarchieebenen treffen können, wurde der Expertenpool auf die­ se Personengruppe beschränkt. Abgewichen wurde hiervon nur, wenn innerhalb des Krankenhauses leistungspolitische Entscheidungen auf einen anderen Experten (z. B. Stabstelle Unternehmensentwicklung) delegiert waren. Für die Phase der Theoriege­ nerierung ist es wichtig, dass durch die empirische Analyse eine möglichst große Bandbreite unterschiedlicher Ergebnisse gewonnen wird.¹⁷⁶ Daher wurde bei der Ex­ pertenauswahl zusätzlich darauf geachtet, dass diese möglichst verschiedene Arten von Krankenhäusern repräsentieren (siehe Tabelle 1.3). Im Sinne eines ökonomisch zu realisierenden Forschungsdesigns war schließlich der Zugang zum Experten das vierte Auswahlkriterium. Die Gestaltung des Interviewleitfadens erfolgte nach Abschluss der theoretischen Analyse. Dies machte es möglich, den Leitfaden auf ergiebige Themenfelder bzw. Fra­ gestellungen zu begrenzen, und stellte die Verwertbarkeit der erfassten Daten sicher. Da die Anzahl der grundsätzlich relevanten Themen die zeitlichen Ressourcen der Ex­ perten überschritten hätte, wurden aus den beiden Forschungszielen der Arbeit für die empirische Analyse zwei Forschungsfragen abgeleitet. Auf deren Basis konnte der Fragenpool nochmals reduziert werden. Die Forschungsfragen lauteten: 1. Wie werden leistungspolitische Entscheidungen in Krankenhäusern getroffen? 2. Wie beurteilen die Experten zentrale Ergebnisse der theoretischen Analyse zum marktorientierten Krankenhausleistungsmanagement?

175 Psychiatrische Fachkrankenhäuser wurden aufgrund ihres anderen Vergütungssystems (PEPP) nicht in der Stichprobe berücksichtigt. 176 Ähnlich geht Hurlebaus vor (Hurlebaus, T. (2004), S. 339).

30 | 1 Zielstellung und Aufbau der Arbeit

Tab. 1.3: Anonymisierte Übersicht der befragten Experten (Quelle: eigene Darstellung). Position

Klinik

Trägerschaft

Betten

Ärztlicher Direktor

Krankenhaus der Schwerpunktversorgung

öffentlich

> 700

Ärztlicher Direktor

Universitätsklinikum

öffentlich

> 900

Medizinischer Betriebsleiter

Krankenhaus der Maximalversorgung

öffentlich

> 900

Geschäftsführer Medizin

Universitätsklinikum

öffentlich

> 1.500

Medizinischer Vorstand

Universitätsklinikum

öffentlich

> 1.400

Geschäftsführer

Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung

freigemeinnützig

> 160

Prokurist

Klinikverbund mit 5 Krankenhäusern der Grund- und Regel- bzw. Schwerpunktversorgung

öffentlich

> 1.300

Geschäftsführer

Klinikverbund mit 2 Krankenhäusern der Grund- und Regelversorgung

öffentlich

> 600

Geschäftsführer

Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung

freigemeinnützig

> 400

Krankenhausdirektor Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung

privat

> 300

stellvertretender Geschäftsführer

Unfallkrankenhaus

BG-Krankenhaus

> 200

Geschäftsführer

Klinikverbund mit 2 Krankenhäusern der Grund- und Regelversorgung

freigemeinnützig

> 300

Leiter Patientenmanagement

Fachklinik

privat

> 40

Vorstands­ vorsitzender

Klinikverbund mit 4 Krankenhäusern der Grund- und Regelversorgung, der Schwerpunktversorgung bzw. Fachkliniken

freigemeinnützig

> 900

Zur Beantwortung der ersten Forschungsfrage wurden die Themenkomplexe „Ent­ scheidungen zum Leistungsprogramm“, „Rahmenbedingungen leistungspolitischer Entscheidungen“, „Ziele und Strategie“ und „operatives Leistungsmanagement“ mit insgesamt zehn Fragen gebildet. Der Themenkomplex „Beurteilung der Ergebnisse der theoretischen Analyse“ dient der Klärung der zweiten Forschungsfrage. Um den Forschungsprozess möglichst offen zu gestalten, wurde zu Beginn des Interviews folgende Frage gestellt: „Schildern Sie bitte kurz die letzte Entscheidung, die zum Leistungsprogramm Ihrer Klinik getroffen wurde.“ Die Frage stellt eine Erzählan­ regung dar, durch die eine längere Beschreibung des Interviewpartners ausgelöst

1.3 Konzept der empirischen Analyse | 31

werden soll¹⁷⁷; darüber hinaus hat der Interviewpartner die Möglichkeit, den Inhalt seiner Antwort vollkommen frei zu wählen. Jeder der ersten vier Themenkomplexe beginnt mit einer solchen Erzählanregung. Diese werden anschließend durch De­ tailfragen ergänzt. Den Fragen 2.2 und 5.2 wurden standardisierte Antwortvorgaben zugeordnet, um so die Vergleichbarkeit der Ergebnisse zu ermöglichen. Die ursprüngliche Version des Interviewleitfadens wurde einem zweistufigen Pre­ test unterzogen. Zunächst wurde der Leitfaden einer diplomierten Soziologin, die als Krankenhausberaterin tätig ist und über Erfahrungen mit der Planung und Durchfüh­ rung von Experteninterviews verfügt, einer promovierten Betriebswirtin – ebenfalls als Krankenhausberaterin tätig – und einem diplomierten Betriebswirt zur Stellung­ nahme vorgelegt. Aufgrund der Rückmeldungen wurden Fragestellungen konkreti­ siert bzw. vereinfacht und die Fragen zu den Ergebnissen der theoretischen Analyse zu einem eigenen Themenblock am Ende des Leitfadens zusammengefasst. Eine Beein­ flussung der Antworten der Interviewpartner durch die Ergebnisse der eigenen Arbeit konnte dadurch in den ersten vier Themenblöcken ausgeschlossen werden. Das erste Experteninterview mit einem Ärztlichen Direktor eines Universitätsklinikums diente als zweite Pretest-Stufe. Hierbei zeigte sich, dass der in der ersten Stufe modifizierte Interviewleitfaden aus Sicht eines Mediziners gut zu beantworten war. Dementspre­ chend war der Leitfaden ohne weitere Änderungen in den folgenden Interviews ein­ setzbar. Gleichzeitig konnten die Daten des ersten Experteninterviews in den Pool der auszuwertenden Ergebnisse aufgenommen werden. Insgesamt wurden 14 Experteninterviews durchgeführt. Die Terminvereinbarung erfolgte per E-Mail oder telefonisch. Eine Zusendung des Leitfadens im Vorfeld der In­ terviews erfolgte nicht, um sozial erwünschte Antworten der Interviewpartner durch eine zu umfassende Vorbereitung auf das Thema auszuschließen. Für das Interview waren 90 Minuten vorgesehen. In Abhängigkeit von den zeitlichen Ressourcen der In­ terviewpartner musste der Leitfaden aber häufig schneller bearbeitet werden. Zu Be­ ginn der Interviews stand eine Einleitung, in der der Interviewer kurz in das Thema und das Spektrum leistungspolitischer Entscheidungen einführte. Während des Ge­ sprächs wurde der Interviewereinfluss reduziert, da auf eine Wertung der Antworten der Interviewpartner verzichtet wurde. Alle Interviews zeichnete der Autor mithilfe eines digitalen Diktiergeräts auf. In der Literatur wird empfohlen, den Prozess der Datenerhebung zu beenden, wenn eine theoretische Sättigung¹⁷⁸ erreicht ist. Eine solche wird angenommen, wenn mit der Aufnahme weiterer Untersuchungsobjekte keine neuen Erkenntnisse zu den

177 Vgl. zur Unterscheidung von Fragen zur Erzählanregung und Detailfragen Gläser, J., Laudel, G. (2009), S. 125. 178 Theoretische Sättigung „heißt, dass keine zusätzlichen Daten mehr gefunden werden können, mit deren Hilfe der Soziologe weitere Eigenschaften der Kategorie entwickeln kann. Sobald er sieht, dass die Beispiele sich wiederholen, wird er davon ausgehen können, dass eine Kategorie gesättigt ist.“ (Glaser, B. G., Strauss, A. L. (2010), S. 77).

32 | 1 Zielstellung und Aufbau der Arbeit

erforschten Themenkomplexen gewonnen werden.¹⁷⁹ Dieser Punkt war nach elf Ex­ perteninterviews erreicht. Trotzdem wurden drei weitere Interviews geführt, um einen Fehler bei der Festlegung des Punktes der theoretischen Sättigung auszuschließen.

1.3.3 Analyse des Datenmaterials Die wissenschaftliche Verwertbarkeit bzw. Anerkennung der Interviewergebnisse für die Klärung der Forschungsfragen hängt wesentlich vom Vorgehen bei der Datenaus­ wertung ab. Anstelle einer in der Literatur immer noch zu beobachtenden „freien“ Interpretation ist eine systematische Analyse des vorliegenden Materials nach expli­ ziten Regeln zu bevorzugen. Erst diese Regelgeleitetheit stellt sicher, dass auch andere Forscher die Analyse verstehen, nachvollziehen und überprüfen können. Dadurch ist das Kriterium der intersubjektiven Nachprüfbarkeit erfüllt.¹⁸⁰ Im ersten Schritt mussten die digitalen Aufzeichnungen zu einem geschriebe­ nen Text transkribiert werden. Da bereits die Transkription das Urmaterial verändern kann, müssen Protokollierungsregeln für Dritte nachvollziehbar definiert werden.¹⁸¹ Bestandteil des Forschungsprozesses ist daher ein Transkriptionsregelsystem.¹⁸² In diesem ist u. a. festgelegt, dass sich die Transkription auf die gesprochenen Inhalte beschränkt. Die Erfassung von weiteren Kommunikationsmerkmalen (z. B. Pausen, Stockungen, Lachen, auffälliges Räuspern) wurde ausgeschlossen, da es nicht Ziel der Datenanalyse ist, zusätzlich Erkenntnisse über begleitende Aspekte der Kom­ munikation – wie z. B. Absichten des „Senders“, Wirkung beim „Empfänger“ einer Botschaft – zu gewinnen. Insofern stellt die vorliegende Transkription eine regelgelei­ tete Reduktion des Ausgangsmaterials auf die für die Forschungsfragen wesentlichen Inhalte dar. Als Ergebnis der Transkription liegen 14 Interviewprotokolle vor. Diese wurden mithilfe der Methode der qualitativen Inhaltsanalyse nach Mayring ausgewertet.¹⁸³ 179 Die theoretische Sättigung wurde durch paralleles Erheben und (grobes) Analysieren der gegebe­ nen Antworten bestimmt. Als die Experten in ihren Antworten keine neuen Aspekte mehr ansprachen, wurde vom Erreichen der theoretischen Sättigung ausgegangen. Anschließend wurden die ersten elf Experteninterviews mittels der qualitativen Inhaltsanalyse ausgewertet und schließlich anhand von drei weiteren Interviews geprüft, ob der Punkt der theoretischen Sättigung für das hier verfolgte For­ schungsziel richtig bestimmt war. Dies konnte durch die Auswertung der letzten drei Experteninter­ views bestätigt werden. 180 Vgl. Mayring, P. (2010), S. 12–13. 181 Vgl. Gläser, J., Laudel, G. (2009), S. 193. Gläser/Laudel plädieren für eine vollständige Transkripti­ on der Interviews, da die Alternative der Zusammenfassung der wesentlichen Aussagen durch den In­ terviewer eine methodisch nicht kontrollierte Reduktion von Information darstellt. Dementsprechend wurden alle Experteninterviews vollständig transkribiert. 182 Verwendet wurde das einfache Transkriptionssystem nach Dresing, T., Pehl, T. (2013), S. 21–23. Siehe die Transkriptionsregeln im Anhang. 183 Vgl. Mayring, P. (2010).

1.3 Konzept der empirischen Analyse

| 33

Dazu kam die Software MAXQDA zum Einsatz. Als Technik der qualitativen Inhalts­ analyse wurde die inhaltliche Strukturierung gewählt.¹⁸⁴ Dabei werden aus den In­ terviewprotokollen bestimmte Inhalte nach einer vorher festgelegten Regel extrahiert und zusammengefasst. Ein wesentlicher Schritt der Datenauswertung war daher die theoriegeleitete Festlegung der Extraktionsregel in Form eines Kategoriensystems und des Kodierleitfadens.¹⁸⁵ Die Definition der Analyseeinheiten (Kodier-, Kontext-, Aus­ wertungseinheit), die Überprüfung und Anpassung des Kategoriensystems anhand der theoretischen Analyse und des empirischen Materials im Rahmen eines Probelau­ fes, die Analyse sämtlicher Interviewprotokolle auf Basis des endgültigen Kodierleit­ fadens und die Zusammenfassung der Ergebnisse in Form von Hypothesen waren die folgenden Auswertungsschritte.

1.3.4 Beurteilung der Güte der empirischen Analyse Wenn die vorliegende Arbeit tatsächlich den Anspruch erheben will, zum Fortschritt der Krankenhausbetriebslehre beitragen zu können, dann muss die empirische Ana­ lyse wissenschaftlich anerkannten Gütekriterien genügen. Hierzu zählen die Ob­ jektivität (Unabhängigkeit)¹⁸⁶, die Reliabilität (Zuverlässigkeit)¹⁸⁷ und die Validität (Gültigkeit)¹⁸⁸ der Ergebnisse. Tabelle 1.4 ordnet diesen Gütekriterien mögliche unter­ suchungsspezifische Problemfelder und die im Untersuchungsdesign diesbezüglich eingesetzten Lösungsstrategien zu.¹⁸⁹ Da auch die Ökonomie eines Forschungsdesigns ein Gütekriterium darstellt¹⁹⁰, mussten auch in dieser Arbeit Kompromisse bezüglich der Ausgestaltung der empi­ rischen Analyse eingegangen werden. So kann die untersuchte Stichprobe keinen Anspruch auf Repräsentativität für die Grundgesamtheit erheben, ist aber in der

184 Vgl. Mayring, P. (2010), S. 98–99. Für weitere Techniken der qualitativen Inhaltsanalyse vgl. May­ ring, P. (2010), S. 63–109. 185 Kategoriensystem und Kodierleitfaden finden sich im Anhang. 186 „Objektivität bedeutet, dass der Wissenschaftler während aller Phasen des Forschungsprozes­ ses [. . . ] die Neutralität wahren muss und (personenunabhängig) eine andere Forschergruppe unter den gleichen Rahmenbedingungen zu den gleichen Messergebnissen kommen würde“ (Ebert, T. A. E., Raithel, S. (2009), S. 514). Nach Mayring ist Objektivität „die Unabhängigkeit der Ergebnisse von der untersuchenden Person“ (Mayring, P. (2010), S. 117). 187 Reliabilität ist ein Maß für die „Stabilität und Genauigkeit der Messung sowie die Konstanz der Meßbedingungen“ (Friedrichs, J. (1973), S. 102). 188 Die Validität ist ein Maß dafür, inwieweit eine Messung „den eigentlich interessierenden Sachver­ halt tatsächlich zu erfassen vermag bzw. genau das misst, was auch gemessen werden sollte.“ (Bere­ koven, L., Eckert, W., Ellenrieder, P. (2004), S. 90). 189 Die Ausprägungen der Objektivität orientieren sich an den Vorgaben von Berekoven, L., Eckert, W., Ellenrieder, P. (2004), S. 88. Die Gliederung der Reliabilität und Validität folgt den Vorschlä­ gen von Krippendorf, K. (1980), S. 158, sowie den Ausführungen bei Mayring, P. (2010), S. 118–122. 190 Vgl. Kallus, K. W. (2016), S. 152.

34 | 1 Zielstellung und Aufbau der Arbeit

mögliches Problemfeld

Lösungsstrategie

fehlende Objektivität durch mangelnde Konstanz der Untersuchungsbedin­ gungen

Weitgehende Standardisierung der Untersuchungsbedingungen durch: – Einsatz eines Interviewleitfadens – Pretest der Interviewsituation und des Leitfadens – Transkription der Interviews nach standardisierten Transkriptionsregeln

fehlende Objektivität durch Beeinflussung des Experten durch den Interviewer

Offene Gestaltung des Forschungsprozesses durch Verwendung von Erzählanregungen zu Beginn jeder Interviewphase. Positionierung der Fragen zu den Ergebnissen der theoretischen Analyse am Ende der Experteninterviews.

Reliabilität

Gütekri­ Ausprägung terium Objektivität

Tab. 1.4: Gütekriterien, Problemfelder und Lösungsstrategien für die empirische Analyse (Quelle: eigene Darstellung).

Durch­ führungs­ objektivität

Auswertungs­ fehlende Objektivität objektivität durch mangelnde Standardisierung der Auswertung

Weitgehende Standardisierung der Auswertung durch: – Verwendung einer Software für die qualitative Inhaltsanalyse – Analyse der Interviews anhand eines standardisierten Kategorien- und Kodiersystems – Pretest der Interviewanalyse mit anschließender Anpassung des Kategorienund Kodiersystems

Inter­ pretations­ objektivität

fehlende Objektivität durch unzulässig große Interpretati­ onsspielräume für den Auswerter

Eingrenzung des Interpretationsspielraums zum Datenmaterial durch Verwendung eines standardisierten Kategoriensystems und Kodierleitfadens. Theorie- und methodengeleitete Interpretation des kodierten Datenmaterials.

Intracoder­ reliabilität (Stabilität)

Nichtreliabilität, da eine nochmalige Anwendung des Ana­ lyseinstrumentariums zu anderen Ergebnissen führt

Durchführung und Auswertung weiterer Interviews nach Erreichung der „theoretical saturation“ u. a. mit dem Ziel, die Stabilität der bis dahin erreichten Ergebnisse zu überprüfen. Durchführung von zwei Kodier- und Analysedurchgängen anhand des endgültigen Kodierleitfadens.

Intercoder­ reliabilität (Reprodu­ zierbarkeit)

Nichtreliabilität, da unterschiedliche Auswerter nicht zu denselben Ergebnissen kommen

Durchführung einer Kodierung des Datenmaterials durch einen zweiten Auswerter anhand von zwei Interviews inklusive Analyse der (wenigen) Abweichungen.

1.3 Konzept der empirischen Analyse

| 35

Tab. 1.4: (Fortsetzung)

Validität

Gütekri­ Ausprägung terium

a b

mögliches Problemfeld

Lösungsstrategie

Exaktheit

Nichtreliabilität durch ungenaue Kategorien

Ableitung des Kategoriensystems und Kodierleitfadens aus der theoretischen Analyse. Testanalyse der ersten elf Interviews anhand des Kategoriensystems und Kodierleitfadens inklusive anschließender Anpassung der Standards. Zweimalige Kodierung und Auswertung des Datenmaterials anhand des endgültigen Kategoriensystems und Kodierleitfadens inklusive Abweichungsanalyse. Durchführung einer Kodierung des Datenmaterials durch einen zweiten Auswerter anhand von zwei Interviews inklusive Analyse der (wenigen) Abweichungen.

material­ orientiert

fehlende semantische Gültigkeit im Sinne einer Unangemessen­ heit des verwendeten Kategoriensystems und der genutzten Kodierregeln

Theoriegeleitete Erarbeitung des Kategoriensystems und Kodierleitfadens. Vergleich von einheitlich kodierten Textstellen hinsichtlich ihrer Homogenität und der Einordnung in die theoretische Analyse im Rahmen des ersten Testdurchlaufs sowie des Wiederholungsdurchlaufs anhand des endgültigen Kodierleitfadens.

fehlende Stichprobengültigkeit

Auswahl von nach Versorgungsstufe, Trägerschaft, Art und Größe möglichst unterschiedlichen Krankenhäusern mit dem Ziel, eine Datenbasis mit hoher Varianz zur Hypothesenableitung zu generieren.

prozess­ orientiert

fehlende Konstruktgültigkeit

Theoriegeleitete Erarbeitung des Interviewleitfadens, Kategoriensystems und des Kodierleitfadens.

ergebnis­ orientiert

fehlende korrelative Gültigkeit

Korrelation der eigenen Ergebnisse mit denen von Studien zu ähnlichen Fragestellungen, falls verfügbar.

fehlende Vorhersagegültigkeit

Prüfung einzelner Hypothesen hinsichtlich ihrer Vorhersagegültigkeit anhand einer Studie zum Thema Krankenhausstrategie von Morton/Blum/Offermanns a und Bestätigung ihrer Vorhersagevalidität. b

Vgl. Blum, K., Offermanns, M., Morton, A. (2016). Siehe hierzu die Übersicht im Anhang.

36 | 1 Zielstellung und Aufbau der Arbeit

Zusammensetzung der Interviewpartner – im Sinne einer Abbildung möglichst un­ terschiedlicher Krankenhaustypen – geeignet, um den verfolgten Zweck der Hypo­ thesengenerierung zu erfüllen. Auch auf die Auswertung des Datenmaterials durch mehrere Forscher musste aus ökonomischen Gründen verzichtet werden. Um das Gütekriterium der Intercoderreliabilität trotzdem gewährleisten bzw. beurteilen zu können, wurden zwei Interviews zusätzlich durch einen zweiten Auswerter kodiert und analysiert. In Anbetracht der Interviewverläufe – bei denen die Experten in Teilen mit einem auch aus ihrer Sicht noch unstrukturierten Gestaltungsfeld konfrontiert wurden und die gewählte Forschungsmethode Raum für Erläuterungen durch den Forscher ließ – sowie der inhaltlichen Tiefe des generierten Datenmaterials ist zu konstatieren, dass die Methode des Experteninterviews geeignet war, das Forschungsziel zu erreichen.

1.4 Gang der Untersuchung Im Anschluss an die Einleitung gliedert sich die Arbeit in sechs Kapitel. Die Ergeb­ nisse der empirischen Analyse werden kapitelweise zugeordnet, um die Stringenz der Argumentation zu gewährleisten. Die Kapitel 2 und 3 setzen sich mit den Grundla­ gen des Krankenhausleistungsmanagements auseinander. In konsequenter Umset­ zung des austauschorientierten Marketingverständnisses werden im zweiten Kapitel das Krankenhaus als Transaktionssubjekt, Gesundheitsdienstleistungen als Trans­ aktionsobjekte und die Transaktionspartner definiert.¹⁹¹ Kapitel 3 fokussiert auf die Grundkonzepte und Grenzen des Krankenhausleistungsmanagements und gibt da­ mit erste Einblicke in das Entscheidungsfeld. In diesem Zusammenhang wird u. a. die Krankenhausführung als Träger leistungspolitischer Entscheidungen intensiver beleuchtet. Als Bezugsrahmen für die Kapitel 4–6 wurde die entscheidungsorientiert ausge­ richtete Marketing-Konzeption nach Becker gewählt.¹⁹² Dementsprechend stehen in den Kapiteln 4 und 5 zunächst die strategischen Entscheidungen zum Krankenhaus­ leistungsmanagement im Fokus. Kapitel 4 beschäftigt sich mit den Möglichkeiten von Krankenhäusern, Informationen über ihre Ist-Situation zu gewinnen. Hierzu sind Ent­ scheidungen zur Methodenauswahl und -kombination zu treffen. In Kapitel 5 sind die Zielsetzungs- und die ersten Zielmittelentscheidungen Thema. Es werden Vorschläge für ein leistungspolitisches Zielsystem und einen Bezugsrahmen für die Strategieent­ wicklung gegeben. Anschließend werden in der Betriebswirtschaftslehre diskutier­

191 Vgl. Stauss, B. (1987), S. 66. Ähnlich auch bereits Abel, B. (1977), S. 11. Transaktionssubjekte kön­ nen als die Institutionen, die als marketingtreibende Subjekte auftreten, Transaktionsobjekte als die Werte, die zum Gegenstand der Transaktion gemacht werden, Transaktionspartner als die Institutio­ nen bzw. Personen, die als Austauschpartner in die Transaktion involviert sind, definiert werden. 192 Vgl. Becker, J. (2001).

1.4 Gang der Untersuchung | 37

te Strategiealternativen auf ihre Tauglichkeit für das marktorientierte Krankenhaus­ leistungsmanagement hin geprüft bzw. erstmals für Krankenhäuser inhaltlich ausge­ staltet. Kapitel 6 beleuchtet das operative Entscheidungsfeld. Dabei stehen die Gestal­ tungsbereiche Leistungsinnovation, Leistungspflege und Leistungselimination im Mittelpunkt der Betrachtungen. Durch die Empfehlung bewährter Instrumente und Methoden wird vor allem ein Beitrag zur Professionalisierung entsprechender Ent­ scheidungen im Krankenhaus geleistet. Die ganzheitliche Betrachtung des Krankenhausleistungsmanagements macht es letztlich unmöglich, sämtliche Aspekte erschöpfend zu behandeln. Dieser Nachteil des gewählten Vorgehens soll durch die gewissenhafte Formulierung von Forschungs­ fragen für nachfolgende Studien im Schlussteil der Arbeit zumindest abgeschwächt werden. Zudem werden im 7. Kapitel die wichtigsten Erkenntnisse der Arbeit zusam­ mengefasst und die Erreichung der Forschungsziele bewertet. Abbildung 1.3 gibt ei­ nen Überblick über den Aufbau der folgenden Kapitel.

Kapitel 1: Zielstellung und Aufbau der Arbeit

Literaturanalyse

Forschungskonzept

Konzept der empirischen Analyse

Kapitel 2: Grundlagen der Transaktion von Krankenhausleistungen

Kapitel 3: Grundlagen eines marktorientierten Leistungsmanagements im Krankenhauses

Krankenhaus als Transaktionssubjekt

Grundkonzepte des Leistungsmanagements im Krankenhaus

Gesundheitsdienstleistungen als Transaktionsobjekte

Transaktionspartner eines Krankenhauses

Kapitel 4: Strategische Analyse von Krankenhausleistungsprogrammen Umweltanalyse

Einzugsgebietsanalyse

Krankenhausanalyse

Grenzen des Leistungsmanagements im Krankenhaus

Kapitel 5: Strategische Ausrichtung von Krankenhausleistungsprogrammen Definition Strategischer Geschäftsfelder

Zielsystem

Strategieoptionen

Kapitel 6: Gestaltung des Krankenhausleistungsprogramms

Leistungsinnovation

Leistungspflege

Leistungselimination

Kapitel 7: Zusammenfassung und Ausblick

Theorie mittlerer Reichweite

Erkenntnisse für die Allgemeine und die Krankenhausbetriebswirtschaftslehre

Abb. 1.3: Aufbau der Arbeit (Quelle: eigene Darstellung).

Erkenntnisse für das Krankenhausmanagement

2 Grundlagen der Transaktion von Krankenhausleistungen 2.1 Das Krankenhaus als Transaktionssubjekt 2.1.1 Definition des Transaktionssubjektes Die meisten der derzeit zur Verfügung stehenden Publikationen zur Krankenhaus­ betriebslehre folgen der Begriffsbestimmung des Krankenhausfinanzierungsgeset­ zes (KHG).¹ Demnach sind Krankenhäuser „Einrichtungen, in denen durch ärztli­ che und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden fest­ gestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden kön­ nen“² (finanzierungs- und förderrechtliche Definition³). Ausbildungsstätten, die not­ wendigerweise mit dem Krankenhaus verbunden sind, sowie Vorsorge- und Reha­ bilitationseinrichtungen werden dabei unter dem Begriff „Krankenhaus“ subsu­ miert.⁴ Abweichend davon findet sich eine Unterscheidung von Krankenhäusern bzw. Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen im Sozialgesetzbuch V (SGB V). Nach § 107 Abs. 1 SGB V (Legaldefinition⁵) sind Krankenhäuser „Einrichtungen, die 1. der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen, 2. fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichen­ de, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbei­ ten, 3. mithilfe von jederzeit verfügbarem Pflege-, Funktions- und medizinisch-techni­ schem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflege­ rische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Ver­ schlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten, und in denen 4. die Patienten untergebracht und verpflegt werden können.“

1 Vgl. u. a. Eichhorn, S. (1975), S. 13, Damkowski, W., Meyer-Pannwitt, U., Precht, C. (2000), S. 35, Schär, W. (2002), S. 104, Storcks, H. (2003), S. 11, Helmig, B. (2005), S. 40, sowie von Reibnitz, C. (2006), S. 6. 2 § 2 Nr. 1 KHG. 3 Vgl. Damkowski, W., Meyer-Pannwitt, U., Precht, C. (2000), S. 35. 4 Vgl. § 2 Nr. 1a KHG sowie Fleßa, S. (2007), S. 24. 5 Vgl. Damkowski, W., Meyer-Pannwitt, U., Precht, C. (2000), S. 35, sowie Fleßa, S. (2007), S. 26. https://doi.org/10.1515/9783110653298-002

40 | 2 Grundlagen der Transaktion von Krankenhausleistungen

Gemäß § 107 Abs. 2 SGB V sind Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen demge­ genüber „Einrichtungen, die 1. der stationären Behandlung dienen, um a) eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen oder einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken (Vorsorge) oder b) eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheits­ beschwerden zu lindern oder im Anschluss an Krankenhausbehandlung den dabei erzielten Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen, auch mit dem Ziel, einer drohenden Behinderung vorzubeugen, eine Behinderung zu besei­ tigen, zu bessern oder eine Verschlimmerung zu verhüten oder Pflegebedürf­ tigkeit zu vermeiden oder zu verhindern (Rehabilitation), 2. fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Verantwortung und unter Mit­ wirkung von besonders geschultem Personal darauf eingerichtet sind, den Ge­ sundheitszustand der Patienten nach einem ärztlichen Behandlungsplan vor­ wiegend durch Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie oder Arbeits- und Beschäftigungstherapie, ferner durch geeignete Hilfsmittel, auch durch geistige und seelische Einwirkun­ gen zu verbessern und den Patienten bei der Entwicklung eigener Abwehr- und Heilungskräfte zu helfen.“ Erst in den letzten Jahren wird in einzelnen Veröffentlichungen die Eignung der juristischen Definitionen für die Krankenhausbetriebslehre infrage gestellt.⁶ Beson­ ders kritisch werden der Aktualitätsgrad und die rechtswissenschaftliche Herkunft sowie der damit verbundene beschränkte Anwendungsbereich der Definitionen ge­ sehen. Müschenich/Scher/Richter stellen fest, dass die Beschränkung auf stationä­ re Leistungen aufgrund der Änderungen der rechtlichen Rahmenbedingungen und der damit einhergehenden Möglichkeiten für Krankenhäuser, z. B. auch ambulan­ te Leistungen zu erbringen, nicht mehr zeitgemäß ist.⁷ Fleßa macht deutlich, dass die Legaldefinition notwendig ist, „um Rechte und Pflichten der Anbieter auf den Gesundheitsmärkten genau zu benennen.“⁸ Gleichzeitig bezweifelt er, dass diese Herangehensweise geeignet ist, das Krankenhaus als Betriebstyp der Krankenhaus­ betriebslehre zu beschreiben, und befürchtet, dass bei einem strikten Gebrauch der Legaldefinition Einrichtungen von der Anwendung der Krankenhausbetriebs­ lehre ausgeschlossen würden, für die diese Branchenlehre ebenfalls von Nutzen sein könnte. Als Beispiele für solche Einrichtungen nennt er u. a. stationäre Vor­

6 Vgl. Müschenich, M., Scher, P., Richter, D. (2007), S. 154, sowie Fleßa, S. (2007), S. 26. 7 Vgl. Müschenich, M., Scher, P., Richter, D. (2007), S. 154 und S. 156. 8 Fleßa, S. (2007), S. 26.

2.1 Das Krankenhaus als Transaktionssubjekt | 41

sorge- und Rehabilitationseinrichtungen sowie Intensivpflegeheime der stationären Altenpflege.⁹ Auch in der vorliegenden Arbeit wird die Auffassung vertreten, dass die juristischen Definitionen des Krankenhauses aus den oben genannten Gründen nur bedingt zur Beschreibung des Forschungsobjektes der Krankenhausbetriebslehre geeignet sind. Dementsprechend wird im Folgenden versucht, eine betriebswirtschaftliche Definiti­ on des Krankenhauses zu entwickeln. Fleßa plädiert in diesem Zusammenhang da­ für, den Krankenhausbegriff möglichst breit¹⁰ und von den Leistungen des Betriebs­ typs her zu definieren. Demnach sind Krankenhäuser „Dienstleistungsbetriebe, die in Einheit von Ort, Zeit und Handlung Krankheiten erkennen, vorbeugen und hei­ len, wobei der Patient mindestens eine Nacht im Krankenhaus verbringt. Sie haben grundsätzlich eine diagnostische und therapeutische Funktion sowie eine Hotelfunk­ tion.“¹¹ Die (relative) Dominanz der diagnostischen und therapeutischen Dimension grenzt dabei das Krankenhaus von der stationären Pflegeeinrichtung ab. Als weite­ res Abgrenzungskriterium (u. a. zu stationären Pflegeeinrichtungen) unberücksichtigt bleibt allerdings das Merkmal der „ständigen ärztlichen Leitung“ in fachlich-medizi­ nischen Fragestellungen, welches in der Legaldefinition explizit benannt ist. Das Spe­ zifikum der stationären Leistung unterscheidet das Krankenhaus von ambulanten Ge­ sundheitsbetrieben, wie z. B. Medizinischen Versorgungszentren.¹² Missverständlich an der Definition von Fleßa ist allerdings der Passus „[. . . ] wobei der Patient mindes­ tens eine Nacht im Krankenhaus verbringt“. Es ist davon auszugehen, dass z. B. Pa­ tienten, die eine ambulante Operation in Anspruch nehmen, gerade nicht im Kran­ kenhaus übernachten. Aufgrund der beiden genannten Kritikpunkte wird in dieser Arbeit einer modifizierten betriebswirtschaftlichen Definition von Krankenhäusern gefolgt: Krankenhäuser sind Dienstleistungsbetriebe, die in Einheit von Ort, Zeit und Handlung Krankheiten erkennen, vorbeugen und heilen. Ein Teil des vorgehaltenen Leistungsspektrums besteht dabei stets aus Gesundheitsdienstleistungen, welche sta­ tionär erbracht werden. Krankenhäuser stehen fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung und haben grundsätzlich eine diagnostische und therapeutische Funktion sowie eine Hotelfunktion.

9 Vgl. Fleßa, S. (2007), S. 26. 10 Müschenich, M., Scher, P., Richter, D. plädieren ebenfalls für ein breites Verständnis des Kran­ kenhausbegriffes. Allerdings entwickeln diese keine neue Definition, sondern versuchen ein Mission Statement für das Krankenhaus der Zukunft zu formulieren. Demnach ist das „Krankenhaus das Be­ triebssystem der Gesundheitswirtschaft“ (Müschenich, M., Scher, P., Richter, D. (2007), S. 156) und damit zukünftig nicht nur Leistungserbringer, sondern übernimmt Kommunikations-, Koordinationsund Steuerungsfunktionen in regionalen Gesundheitsmärkten (Müschenich, M., Scher, P., Richter, D. (2007), S. 156–157). 11 Fleßa, S. (2007), S. 26. 12 Vgl. Fleßa, S. (2007), S. 26.

42 | 2 Grundlagen der Transaktion von Krankenhausleistungen

2.1.2 Typologisierung des Transaktionssubjektes Zur weiteren Charakterisierung können Krankenhäuser nach verschiedenen Kriterien typisiert werden. Tabelle 2.1 ordnet den wichtigsten Abgrenzungskriterien verschie­ dene Arten von Krankenhäusern zu. Aus der Perspektive des Leistungsmanagements sind insbesondere die Kriteri­ en „Versorgungsauftrag“ und „Versorgungsstufe“ bedeutsam. Die hierzu gehörenden Krankenhausarten werden daher im Folgenden näher charakterisiert. Nach dem Versorgungsauftrag lassen sich zunächst Krankenhäuser unterschei­ den, die zur Behandlung gesetzlich versicherter Patienten zugelassen sind, und sol­ chen, die keine Zulassung besitzen (sonstige Krankenhäuser).¹³ Gemäß § 108 SGB V Tab. 2.1: Krankenhausarten (Quelle: in Anlehnung an Schär, W. (2002), S. 106, Hurlebaus, T. (2004), S. 20–22, sowie Fleßa, S. (2007), S. 26–31). Kriterium

Art des Krankenhauses

Versorgungsauftrag

Plankrankenhaus Versorgungs- und Hochschulkrankenhaus Sonstiges Krankenhaus

ärztlich-pflegerische Zielsetzung

Allgemeinkrankenhaus Fachkrankenhaus

ärztliche Besetzung

Anstaltskrankenhaus Belegkrankenhaus

Verweildauer

Krankenhaus der allgemeinen Krankenversorgung Sonderkrankenhaus

Größe

Kleinstkrankenhaus (≤ 50 Betten) Kleinkrankenhaus (51–200 Betten) mittleres Krankenhaus (201–400 Betten) größeres Krankenhaus (401–650 Betten) Großkrankenhaus (> 650 Betten)

Versorgungsstufe

Krankenhaus der Ergänzungsversorgung Krankenhaus der Grundversorgung Krankenhaus der Regelversorgung Krankenhaus der Zentralversorgung Krankenhaus der Maximalversorgung

Trägerschaft

öffentliches Krankenhaus freigemeinnütziges Krankenhaus privates Krankenhaus

Behandlungs- und Pflegeintensität

Akutkrankenhaus Langzeitkrankenhaus Krankenhaus für Chronischkranke

13 Vgl. Hurlebaus, T. (2004), S. 20.

2.1 Das Krankenhaus als Transaktionssubjekt | 43

dürfen gesetzliche Krankenkassen¹⁴ Behandlungen ausschließlich durch Hochschul-, Plan- und Versorgungskrankenhäuser erbringen lassen. Plankrankenhäuser sind da­ bei Einrichtungen, die im Rahmen der Krankenhausplanung¹⁵ in den Krankenhaus­ plan eines Bundeslandes mit dem Ziel aufgenommen wurden, die bedarfsgerechte Versorgung mit leistungsfähigen, eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäu­ sern zu gewährleisten.¹⁶ Anhand der Vorgaben im Krankenhausplan wird der Versor­ gungsauftrag der Einrichtungen in Form von Angaben zum Leistungsspektrum kon­ kretisiert.¹⁷ Bei Versorgungskrankenhäusern ergibt sich der Versorgungsauftrag aus einer Vereinbarung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen sowie dem Verband der Ersatzkrankenkassen mit dem Krankenhausträger.¹⁸ Hochschulkranken­ häuser werden in den Hochschul- bzw. Universitätsklinika-Gesetzen der Bundeslän­ der definiert.¹⁹ Die Unterscheidung von Krankenhäusern nach Versorgungsstufen wäre aus dem Blickwinkel des Leistungsmanagements betrachtet das wichtigste Kriterium zur Typo­ logisierung von Krankenhäusern. In diesem Zusammenhang werden Einrichtungen in der Regel anhand der Breite und Tiefe des medizinisch-pflegerischen Leistungsspek­ trums sowie ihrer in Bettenzahl ausgedrückten Größe einer bestimmten Versorgungs­ stufe zugeordnet.²⁰ In den Bundesländern existieren allerdings voneinander abwei­ chende Definitionen, die sich bereits in der Bezeichnung der einzelnen Versorgungs­ stufen²¹, in den Zuordnungskriterien²² sowie in der jeweiligen Kriterienausprägung unterscheiden. Die Gliederung in Ergänzungsversorgung, Grundversorgung, Regel­ versorgung, Zentralversorgung und Maximalversorgung ist eine häufig zu findende Typologisierung.²³ In Tabelle 2.2 werden diese Krankenhausarten durch die oben ge­ nannten Zuordnungskriterien näher beschrieben. Damkowski/Meyer-Pannwitt/Precht bezweifeln die Eignung der Versorgungsstu­ fen, das Leistungsspektrum eines Krankenhauses zu beschreiben. Die Einstufung einer Einrichtung erfolgt eher nach aufbauorganisatorischen Merkmalen (Anzahl 14 Zur gesetzlichen Krankenversicherung und den gesetzlichen Krankenkassen vgl. Nagel, E. (2007), S. 65–96, sowie Abschnitt 2.3.5. 15 Zur Krankenhausplanung siehe Abschnitt 3.2.2.1. 16 Vgl. § 1 Abs. 1 KHG sowie § 6 KHG. 17 Vgl. Hurlebaus, T. (2004), S. 21. 18 Vgl. Hurlebaus, T. (2004), S. 21. 19 Vgl. z. B. § 97 Abs. 2 LHG M-V und § 1 Abs. 2 Satz 1 UKG. 20 Vgl. Eichhorn, S. (1975), S. 98–101, von Reibnitz, C. (2006), S. 8, sowie Fleßa, S. (2007), S. 29–30. 21 Zum Beispiel unterscheiden Damkowski/Meyer-Pannwitt/Precht nach Grund- und Regelversor­ gung, Schwerpunktversorgung, Zentral- oder Maximalversorgung (vgl. Damkowski, W., Meyer-Pann­ witt, U., Precht, C. (2000), S. 36). Analog auch Storcks, H. (2003), S. 14. 22 Damkowski/Meyer-Pannwitt/Precht ziehen in Anlehnung an den Krankenhausplan 2000 der Frei­ en und Hansestadt Hamburg als Abgrenzungskriterien die Abteilungs- und Fachgebietsangebote, die Großgeräteausstattung und die Art der Teilnahme an der Not- und Unfallversorgung heran (vgl. Dam­ kowski, W., Meyer-Pannwitt, U., Precht, C. (2000), S. 37). 23 Vgl. Eichhorn, S. (1975), S. 98–101, sowie Fleßa, S. (2007), S. 29–30.

44 | 2 Grundlagen der Transaktion von Krankenhausleistungen

Tab. 2.2: Gliederung von Krankenhausarten nach Versorgungsstufen (Quelle: in Anlehnung an Fleßa, S. (2007), S. 29–30, sowie Eichhorn, S. (1975), S. 98–101). Krankenhausart

Breite des Leistungsspektrums

Tiefe des Leis­ tungsspektrums

Bettenzahl

Krankenhaus der Ergänzungs­ versorgung

– Versorgung in den Grunddisziplinen Chirurgie und Innere Medizin

keine Subspezia­ lisierungen

< 200 Betten

Krankenhaus der Grundver­ sorgung

– Versorgung in den Grunddisziplinen Chirurgie, Innere Medizin und Gynäkologie/Geburtshilfe – eventuell Intensivmedizin – eventuell Belegabteilungen (z. B. HNO, Augenheilkunde)

keine Subspezia­ lisierungen

zwischen 200 und 350 Betten

Krankenhaus der Regelver­ sorgung

– allgemeine Versorgung in allen Disziplinen

keine Subspezia­ lisierungen

Mindestbettenzahl zwischen 330 und 400 Betten

Krankenhaus der Zentralver­ sorgung

– allgemeine Versorgung in allen Disziplinen

Subspezialisie­ rungen in einigen Disziplinen

mindestens 750 Betten

Krankenhaus der Maximalver­ sorgung

– allgemeine Versorgung in allen Disziplinen

Subspezialisie­ rungen in allen Disziplinen

über 1.000 Betten

und Art der Fachabteilungen) und weniger nach der tatsächlichen Leistungsbrei­ te und -fähigkeit (z. B. angewandte OP-Verfahren).²⁴ Dementsprechend bieten die Versorgungsstufen sowohl für die einweisenden Ärzte als auch für Patienten kaum Orientierung bei der Entscheidung für ein bestimmtes Krankenhaus.²⁵ Für das einrich­ tungsindividuelle Leistungsmanagement sprechen Behar/Guth/Salfeld den gängigen Krankenhausklassifikationen eine entscheidungsunterstützende Funktion ab, da „sie keine trennscharfe Segmentierung nach Leistungsumfängen oder Patientenaufkom­ men erlauben“²⁶. Trotz dieser Kritik weisen die Versorgungsstufen auf eine erste Besonderheit im Leistungsmanagement von Krankenhäusern hin: Während in der allgemeinen Betriebswirtschaftslehre Generalisten – also Unternehmen mit breiten Produktpro­ grammen – und Spezialisten – Unternehmen mit schmalen, aber tiefen Produktpro­ grammen – eher als gegensätzliche Strategieoptionen der Programmpolitik diskutiert werden²⁷, sind im Krankenhauswesen die Kliniken mit den meisten Fachabteilungen 24 Vgl. Damkowski, W., Meyer-Pannwitt, U., Precht, C. (2000), S. 37. 25 Vgl. Damkowski, W., Meyer-Pannwitt, U., Precht, C. (2000), S. 40. 26 Vgl. Behar, B. I., Guth, C., Salfeld, R. (2016), S. 43. 27 Vgl. stellvertretend hierfür die Diskussion der Generalisten- vs. Spezialistenstrategie bei Hann­ an, M. T., Freeman, J. (1977), S. 946–953.

2.2 Gesundheitsdienstleistungen als Transaktionsobjekte |

45

(Zentral- und Maximalversorger, Universitätskliniken) in der Regel gleichzeitig dieje­ nigen mit der größten Anzahl von Subspezialisierungen. Insofern sind die Erkenntnis­ se der allgemeinen Betriebswirtschaftslehre zum Entscheidungsfeld der Generalistenvs. Spezialisten-Positionierung von Produktprogrammen im Sinne von alternativen Gegenpolen nicht auf Krankenhäuser übertragbar.²⁸

2.2 Gesundheitsdienstleistungen als Transaktionsobjekte 2.2.1 Das Krankenhausleistungsprogramm in der Literatur Krankenhäuser sind Mehrprodukt-Unternehmen.²⁹ Dementsprechend müssen in den Einrichtungen nicht nur Entscheidungen zu einzelnen Leistungen getroffen, sondern vielmehr optimale Leistungsprogramme gestaltet werden.³⁰ Leistungsprogramme lassen sich idealtypisch anhand der Dimensionen Programmbreite und Programm­ tiefe strukturieren.³¹ Die Programmbreite beschreibt die Anzahl der unterschiedlich angebotenen Produktlinien und ist damit ein Ausdruck für die Tätigkeitsvielfalt ei­ nes Unternehmens.³² Zu einer Produktlinie werden Produkte bzw. im Krankenhaus Dienstleistungen zusammengefasst, die aufgrund einer unternehmensextern oder -intern begründeten Ähnlichkeit miteinander verbunden sind.³³ So werden z. B. Leis­ tungen zu einer Produktlinie zusammengefasst, die die gleichen Kundengruppen und/oder Kundenbedürfnisse ansprechen (unternehmensexterne Gründe). Unter­ nehmensintern können organisatorische oder produktionstechnische Kriterien zur Bildung einer Produktlinie führen.³⁴ Die Programmtiefe bezieht sich auf die Anzahl der Leistungsvarianten innerhalb einer Produktlinie.³⁵ Neben der Programmbreite und -tiefe werden mit der Programmlänge und der Programmgeschlossenheit häufig zwei weitere Kriterien zur Charakterisierung eines Leistungsprogramms herangezo­ gen. Die Programmlänge bezieht sich dabei auf die Gesamtzahl aller angebotenen Leistungen eines Unternehmens, während die Programmgeschlossenheit als qualita­ tive Größe den inhaltlichen Zusammenhang der Produkte eines Angebotsportfolios

28 Lediglich reine Fachkrankenhäuser, die in ihrer medizinischen Disziplin einen ähnlichen Spezia­ lisierungsgrad wie Universitätskliniken und Maximalversorger erreichen (z. B. Herzzentren), könnten unter Umständen von den Erkenntnissen der allgemeinen Betriebswirtschaftslehre zur SpezialistenStrategie profitieren. 29 Vgl. Amelung, V. (1999), S. 51, Kuchinke, B. (2000), S. 12, sowie Fleßa, S. (2007), S. 23. 30 Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 23. 31 Vgl. u. a. Headrich, G., Tomczak, T. (1996), S. 45 und Hansen, U., Henning-Thurau, T., Schrader, U. (2001), S. 214. 32 Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 23. 33 Vgl. Homburg, C., Krohmer, H. (2003), S. 506. 34 Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 23. 35 Vgl. Headrich, G., Tomczak, T. (1996), S. 45.

46 | 2 Grundlagen der Transaktion von Krankenhausleistungen Produktlinie 1

Produktlinie 2

Produktlinie 3

Produktlinie 4

Programmtiefe

Produkt 1e Produkt 1d Produkt 1c

Produkt 2c

Produkt 4c

Produkt 1b

Produkt 2b

Produkt 4b

Produkt 1a

Produkt 2a

Produkt 3a

Produkt 4a

Programmbreite Programmbreite: 4 Produktlinien Programmlänge: 12 Produkte ø Programmtiefe: 3 Produkte Abb. 2.1: Struktur eines Produktprogramms (Quelle: Hansen, U., Henning-Thurau, T., Schrader, U. (2001), S. 216).

beschreibt.³⁶ Abbildung 2.1 gibt einen Überblick über die idealtypische Struktur eines Leistungsprogramms. Zur Beschreibung des Krankenhausleistungsprogramms ist zunächst die Analyse der in der Literatur zu findenden Strukturierungsansätze ratsam. Tabelle 2.3 gibt einen Überblick der Systematisierungsvorschläge aus den letzten vierzig Jahren. Dem Literaturüberblick lässt sich entnehmen, dass in der Zeit vor Einführung der DRGs eine lediglich abstrakte und damit theoretische Auseinandersetzung mit dem Krankenhausleistungsprogramm stattfand. Waren die Strukturierungsvorschläge zum grundsätzlichen Verständnis des Leistungsgeschehens ggf. ausreichend, so fehlt ihnen aber die für die aktive Gestaltung des Leistungsspektrums notwendige Konkretheit und Detailtiefe. Erst einige Jahre nach der DRG-Implementierung fin­ den sich Systematisierungsansätze, die erkennbar mit dem Ziel entwickelt wurden, ein gezieltes Management des Krankenhausleistungsprogramms zu ermöglichen. Mit den Begrifflichkeiten „Versorgungsbreite“ und „Versorgungstiefe“ als Pendant zu Programmbreite und -tiefe arbeiten allerdings erstmals Behar/Guth/Salfeld im Jahr 2016.³⁷ Aber auch ihnen gelingt es nicht, das Krankenhausleistungsprogramm im Sinne der am Anfang des Abschnittes vorgestellten Struktur zu beschreiben. In den folgenden Abschnitten soll daher eine Systematik des Krankenhausleistungspro­ gramms entwickelt und im Detail ausgearbeitet werden.

36 Vgl. Hansen, U., Henning-Thurau, T., Schrader, U. (2001), S. 215. 37 Vgl. Behar, B. I., Guth, C., Salfeld, R. (2016), S. 43.

– Primärleistung = Statusveränderung des Gesundheitszustandes des Patienten – Sekundärleistungen = Einzelleistungen in verschiedenen Leistungsbereichen (siehe nächste Spalte)

– Zwischenprodukte

Eichhorn, S. (1975), S. 15–17; Schär, W. (2002), S. 115

Fetter, R. B., Freeman, J. L. (1986), S. 42; Fetter, R. B. (1991), S. 11; Warnebier, P. (2007), S. 38–40

– Kernleistungen – Zusatzleistungen

– medizinisch-pflegerische Dienstleistungen – nicht medizinische Dienstleistungen

Kraus, R. (1998), S. 15

Haubrock, M., Meiners, N., Albers, F. (1998), S. 74

– Endprodukte

Vorschlag zur Systematisierung des Leistungsprogramms

Quelle

– – – – – –

– – – – ärztliche Leistungen pflegerische Leistungen Unterkunft Verpflegung soziale Betreuung seelsorgerische Betreuung

ärztliche Behandlung Behandlungspflege Unterbringung Verpflegung

– diagnostische und therapeutische Serviceleistungen – Versorgungsleistungen – durch Ärzte erbrachte medizinische Leistungen

– explizite Berücksichtigung der sozialen und seelsorgerischen Betreuung

– Zwischenprodukte werden durch die Ärzte genutzt, um die Endprodukte eines Krankenhauses herzustellen – Endprodukte werden in Form von DRGs dargestellt

– Definition des Leistungsspektrums aus der Perspektive des Erstellungsprozesses – Unterteilung der Pflegeleistungen in Grundund Behandlungspflege

– – – – –

Diagnostik Therapie Pflege Versorgung Verwaltung

Besonderheiten

Arten von Krankenhausleistungen

Tab. 2.3: Systematisierungsansätze von Krankenhausleistungsprogrammen und -arten in der Literatur (Quelle: eigene Darstellung).

2.2 Gesundheitsdienstleistungen als Transaktionsobjekte | 47

Storcks, H. (2003), S. 14–16

Kleinfeld, A. (2002), S. 115

Damkowski, W., Meyer-Pannwitt, U., Precht, C. (2000), S. 294

– medizinische Leistungen

Kuchinke, B. (2000), S. 11–12

– Primärleistung = medizinischpflegerische Leistungen – sekundäre Leistungen = Versorgungsleistungen – unterstützende Leistungen = Verwaltungs- und Instandhaltungsleistungen

– weitere Krankenhausleistungen

– Gesundheitsleistungen

– Nebenleistungen

– Hauptleistungen

– nicht medizinische Leistungen

Vorschlag zur Systematisierung des Leistungsprogramms

Quelle

Tab. 2.3: (Fortsetzung)

ärztliche Leistungen pflegerische Leistungen Serviceleistungen Hotelleistungen Wahlleistungen

ärztliche Leistungen z. T. pflegerische Leistungen z. T. pflegerische Leistungen Hotelleistungen

– – – – – –

ärztliche Leistungen pflegerische Leistungen Hotelleistungen spezielle Serviceleistungen administrative Leistungen Infrastruktur

– ärztliche Behandlung – pflegerische Betreuung – Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln – soziale Fürsorge – seelsorgerische Hilfe – Hotelversorgung (Unterkunft, Verpflegung) – Aus-, Weiter- und Fortbildung – Leistungen in Forschung und Lehre

– – – – –

– – – –

Arten von Krankenhausleistungen

– zusätzliche Unterscheidung der Primärleistung in Basis- und Wahlleistungen – explizite Berücksichtigung von Präventionsleistungen im Leistungsspektrum eines Krankenhauses – Berücksichtigung von Verwaltungs- und Instandhaltungsleistungen

– Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Aus-, Weiter- und Fortbildung sowie Forschung und Lehre als separate Leistungsbereiche

– Eingrenzung des Leistungsspektrums im ambulanten Bereich auf Leistungen zur prä-, post- und teilstationären Versorgung sowie ambulantes Operieren

– getrennte Zuordnung der pflegerischen Leistungen

Besonderheiten

48 | 2 Grundlagen der Transaktion von Krankenhausleistungen

– Nebenleistungen – unerwünschte Outputs

– Hauptleistungen

Fleßa, S. (2007), S. 295–301, 307–309, 309–313

– Berücksichtigung unerwünschter Outputs – DRGs als Leistungen – Fachabteilungen als Leistungssparten

– Beurteilung der DRG als ungeeignet für das Leistungsprogrammmanagement – Nutzung von Routinedaten zur Definition und Steuerung Klinischer Leistungsgruppen

– Bildung Klinischer Leistungsgruppen (KLG) zur Beschreibung der medizinischen Kernleistungen

– aufnehmende Fachabteilung als Leistungsbereich (Konzentration auf die medizinischen Kernleistungen)

Roeder, N., Siebers, L., Frie, M., Bunzemeier, H. (2006), S. 390–401; Helling, J., Bunzemeier, H., Fiori, W., Siebers, L., Brüning, K., Gaber, A., Frie, M., Bapabirali, J., Roeder, N. (2009), S. 857–862 – Gesundheitsdienstleistungen in Form von Primärleistungen (medizinisch-pflegerische Leistungen) und Sekundärleistungen (Hotelleistungen) – Aus-, Weiter- und Fortbildung – Abfall – Tod und Sterben

– Bildung von strategischen Geschäftseinheiten in Abhängigkeit von der Gliederung nach Fachabteilungen a

– Primärleistung = Statusveränderung des Gesundheitszustandes des Patienten – Sekundärleistungen = Einzelleistungen in verschiedenen Leistungsbereichen (Diagnostik, Therapie, Pflege, Versorgung, Verwaltung)

– Fachabteilungen als Leistungsbereiche

Besonderheiten

Reibnitz, C. von (2006), S. 17–19, 127–128

Arten von Krankenhausleistungen

Vorschlag zur Systematisierung des Leistungsprogramms

Quelle

Tab. 2.3: (Fortsetzung)

2.2 Gesundheitsdienstleistungen als Transaktionsobjekte |

49

– Fachabteilungen als Leistungsbereiche (Konzentration auf die medizinischen Kernleistungen)

Behar, B. I., Guth, C., Salfeld, R. (2016), S. 42–49

– Bewertung der DRGs als grundsätzlich geeignet zur Abbildung des Leistungsspektrums – Entscheidung für die ICD-Codes aufgrund der hausübergreifend zugänglichen Datenbasis (Benchmarkmöglichkeit) – Berechnung eines Spezialisierungsindexes für Fachabteilungen

– Abbildung der Spezialisierung mithilfe von Portfolioanalysen

– Bildung von Leistungs- oder Profilgruppen auf DRG-Basis zur Abbildung des medizinischen Produktportfolios

– Nutzung der ICD-Bereiche zur Abbildung des medizinischen Leistungsspektrums

Besonderheiten

Arten von Krankenhausleistungen

Ähnlich gehen auch Raible/Primke vor (vgl. Raible, Ch., Primke, M. (2005), S. 75).

– Fachabteilungen als Leistungsbereiche (Konzentration auf die medizinischen Kernleistungen)

Terrahe, M. (2010), S. 55–61

a

Vorschlag zur Systematisierung des Leistungsprogramms

Quelle

Tab. 2.3: (Fortsetzung)

50 | 2 Grundlagen der Transaktion von Krankenhausleistungen

2.2 Gesundheitsdienstleistungen als Transaktionsobjekte |

51

2.2.2 Vorschlag zur Systematik des Krankenhausleistungsprogramms Im Abschnitt 1.2.2 wurde das Leistungsprogramm als Gesamtheit aller Leistungen de­ finiert, die ein Herstellerunternehmen auf Märkten anbietet. Aus dieser Perspektive ist das Leistungsprogramm auch als Absatzprogramm des Krankenhauses zu verste­ hen.³⁸ Davon ausgehend soll zunächst bestimmt werden, welche Leistungen nicht zum Krankenhausleistungsprogramm gehören: 1. Leistungen, die ausschließlich krankenhausinternen Anspruchsgruppen ange­ boten werden: Dementsprechend gehören reine Verwaltungsleistungen, wie z. B. Leistungen der Personalverwaltung, oder Wartungs- und Instandhaltungsmaß­ nahmen nicht zum Leistungsprogramm eines Krankenhauses.³⁹ 2. Leistungen, die ausschließlich administrativen Zwecken und nicht der Befriedi­ gung von Kundenbedürfnissen dienen: Dementsprechend wird z. B. die Abrech­ nung eines Behandlungsfalls nicht in das Leistungsspektrum eines Krankenhau­ ses aufgenommen. 3. Leistungen, die nicht auf Märkten angeboten werden und damit keine direk­ ten oder indirekten monetären Gegenleistungen generieren: Dementsprechend werden z. B. Vorträge vor potenziellen Patienten oder Besucherführungen im Krankenhaus, die in der Regel durch die Teilnehmer nicht monetär vergütet werden, als Instrumente der Öffentlichkeitsarbeit und nicht als Leistungen ei­ nes Krankenhauses betrachtet. Darüber hinaus sind auch Forschungsleistungen nicht in das Leistungsprogramm eines Krankenhauses aufzunehmen, da die­ se nicht direkt auf Märkten angeboten werden⁴⁰, sondern eher der Neu- bzw. Weiterentwicklung medizinischer Leistungen dienen.⁴¹ Die medizinische For­ schung hat aus dem Blickwinkel des Leistungsmanagements Instrumentalcha­ rakter.⁴² Strittig könnte die Berücksichtigung von Leistungen zur Aus-, Fort- und Weiterbildung im Leistungsspektrum eines Krankenhauses sein. Dabei sind Schulungen, die Patien­ ten und Angehörigen im Rahmen des Heilungsprozesses angeboten werden (z. B. Um­ gang mit einem Stoma), unter Berücksichtigung der oben genannten Kriterien in je­

38 Vgl. u. a. Brockhoff, K. (1999), S. 67, sowie Haedrich, G., Tomczak, T. (1996), S. 45. 39 Vgl. im Gegensatz dazu Storcks, H. (2003), S. 14–16. 40 Einen Sonderfall könnte allerdings der Verkauf von Patenten auf Forschungsergebnisse darstel­ len. 41 Vgl. im Gegensatz dazu Kleinfeld, A. (2002), S. 115. 42 Auch die von Fleßa beschriebenen unerwünschten Outputs (z. B. Abfall, Tod und Sterben) werden nach der hier vertretenen Auffassung nicht in das Leistungsprogramm eines Krankenhauses aufge­ nommen, da diese in der Regel nicht aktiv auf Märkten angeboten werden (vgl. zu unerwünschten Outputs des Krankenhausbetriebs Fleßa, S. (2007), S. 309–313).

52 | 2 Grundlagen der Transaktion von Krankenhausleistungen

dem Fall in das Leistungsspektrum aufzunehmen.⁴³ Aus-, Fort- und Weiterbildungen von Mitarbeitern erfüllen das Kriterium des Angebotes an externe Kunden auf den ersten Blick nicht. Allerdings stehen entsprechende Veranstaltungen häufig auch ex­ ternen Teilnehmern (z. B. niedergelassenen Ärzten, Mitarbeitern ambulanter Pflege­ dienste) offen bzw. werden explizit für diese angeboten. Darüber hinaus wird die Aus­ bildung bestimmter Gesundheitsberufe im § 2 KHG als Leistung von Krankenhäusern definiert. Ebenfalls in diesem Gesetz findet sich eine Regelung zur (indirekten) Finan­ zierung von Ausbildungsleistungen. So legt § 17a Abs. 2 KHG fest, dass die Kosten der Ausbildungsstätten und -vergütungen pauschaliert über einen Zuschlag pro Fall, den alle Krankenhäuser eines Bundeslandes zu entrichten haben, finanziert werden. Der Ausbildungszuschlag wird von allen Krankenhäusern in einen Ausgleichsfonds der Landeskrankenhausgesellschaft eingezahlt, aus dem die ausbildenden Einrichtungen ihre Ausbildungskosten erstattet bekommen.⁴⁴ Schließlich erfolgen wesentliche Teile der Aus-, Fort- und Weiterbildung unmittelbar während der Erstellung der Hauptleis­ tung (z. B. Beteiligung eines Assistenzarztes an Operationen zur Erreichung der Fach­ arztreife). Fleßa kommt daher zu dem Schluss, dass Aus-, Fort- und Weiterbildung im Krankenhaus aus betriebswirtschaftlicher Sicht als Kuppelprodukt definiert werden kann.⁴⁵ Dementsprechend sind die Leistungen zur Aus-, Fort- und Weiterbildung Be­ standteil des Krankenhausleistungsprogramms. Das Angebotsprogramm eines Krankenhauses besteht also aus einer großen Zahl von Gesundheitsdienstleistungen sowie Leistungen zur Aus-, Fort- und Weiterbil­ dung. Aus der Leistungsvielfalt ergibt sich für das Leistungsmanagement ein Komple­ xitätsproblem, welches durch eine mehrstufige Strukturierung des Krankenhausleis­ tungsprogramms zu bewältigen ist.⁴⁶ Dazu sind im ersten Schritt die Produktlinien zu definieren. Produktlinien umfassen, wie bereits erwähnt, eine Gruppe von Leis­ tungen, die durch eine unternehmensexterne oder -interne Ähnlichkeit miteinander verbunden sind. Die Ansprache gleicher Kundenbedürfnisse bzw. Kundengruppen kann ein unternehmensexterner Grund sein, Leistungen zu einer Produktlinie zu­ sammenzufassen. Unternehmensintern können z. B. organisatorische oder produk­ tionstechnische Gründe der Bildung von Produktlinien zugrunde liegen.⁴⁷ Für ein Krankenhaus erscheint es nach dieser Definition sinnvoll, die in einem medizini­ schen Fachgebiet (z. B. Orthopädie, Kardiologie) angebotenen Leistungen jeweils zu

43 So werden diese Schulungen krankenhausexternen Kunden angeboten und unterstützen in der Re­ gel den Heilungsprozess bzw. fördern den angemessenen Umgang mit der entsprechenden Krankheit (Kundenbedürfnisse). Eine Vergütung der Leistung erfolgt in der Regel mittelbar über die DRG-Erlöse. 44 Vgl. Fleßa, S. (2007), S. 308. 45 Vgl. Fleßa, S. (2007), S. 307. 46 Vgl. Hansen, U., Hennig-Thurau, T., Schrader, U. (2001), S. 215. Bei Kotler/Bliemel findet sich ein Beispiel für ein mehrstufig strukturiertes Produktprogramm der Firma Bosch (vgl. Kotler, P., Bliemel, F. (2001), S. 724). 47 Siehe Abschnitt 2.2.1.

2.2 Gesundheitsdienstleistungen als Transaktionsobjekte | 53

einer Produktlinie zusammenzufassen. Hierfür sprechen sowohl unternehmensex­ terne (z. B. Behandlung von Patienten mit bestimmten Krankheitsbildern) als auch unternehmensinterne Gründe (z. B. Beschäftigung von Ärzten mit Qualifikationen im jeweiligen Fachgebiet). Damit sind die Fachabteilungen eines Krankenhauses gleich­ zeitig die Produktlinien seines Angebotsprogramms (1. Ebene des Krankenhausleis­ tungsprogramms).⁴⁸ Innerhalb der einzelnen Produktlinien sind sehr unterschiedliche Leistungen (z. B. ambulante und stationäre Behandlungen, Leistungen zur Aus-, Fort- und Wei­ terbildung) zusammengefasst. Zur weiteren Strukturierung soll mit dem Sektor des Gesundheitswesens, in dem die jeweilige Leistung finanziert wird, eine weitere Ord­ nungsgröße für das Krankenhausleistungsprogramm eingeführt werden. Unterschie­ den wird dabei in Präventionsleistungen, Behandlungsleistungen (ambulant, teil­ stationär, stationär), Rehabilitationsleistungen (ambulant, teilstationär, stationär), Pflegeleistungen (ambulant, stationär) sowie Leistungen zur Aus-, Fort- und Weiter­ bildung.⁴⁹ Durch diese zweite Ebene entstehen innerhalb der Produktlinien eindeu­ tig abgegrenzte strategische Geschäftsfelder (z. B. ambulante Behandlungsleistun­ gen, stationäre Rehabilitation), die als Bezugsgrößen für das strategische Leistungs­ management dienen können.⁵⁰ Um innerhalb der Produktlinien und strategischen Geschäftsfelder operative Leis­ tungsprogrammentscheidungen treffen zu können, muss geklärt werden, auf welche Produkte solche Entscheidungen bezogen sein sollen. Naheliegend für Krankenhäu­ ser ist dabei zunächst, die Einzelleistungen, welche von den verschiedenen Berufs­ gruppen am Patienten erbracht werden, als Produkte anzusehen. Dabei sind die Ein­ zelleistungen als eindeutig voneinander abgrenzbare Abfolgen von Tätigkeiten⁵¹, die der Diagnostik und/oder Therapie von Erkrankungen dienen bzw. diese unterstützen, zu definieren. Auf Basis der im Abschnitt 2.2.1 herausgearbeiteten Systematisierungs­ ansätze sollen für diese Arbeit folgende Gruppen von Einzelleistungen unterschieden werden: – Ärztliche Leistungen (Beratung, Diagnostik, Therapie) – Pflegerische Leistungen (Grundpflege, Behandlungspflege) – Nichtärztliche Therapieleistungen (z. B. Physiotherapie, Ergotherapie, Logopä­ die, Kunsttherapie etc.) – Soziale Unterstützungsleistungen (Sozialdienst, psychologischer Dienst, Seel­ sorge) – Hotelleistungen (Verpflegung, Unterbringung, Service)

48 Ähnlich auch Reibnitz, C. von (2006), S. 17–19 und 127–128, Helling, J., Bunzemeier, H., Fiori, W., Siebers, L., Brüning, K., Gaber, A., Frie, M., Bapabirali, J., Roeder, N. (2009), S. 858, Terrahe, M. (2010), S. 55–61, sowie Behar, B. I., Guth, C., Salfeld, R. (2016), S. 43. 49 Vgl. zur Struktur und den Sektoren im deutschen Gesundheitswesen Nagel, E. (2012). 50 Siehe hierzu Abschnitt 5.1. 51 Vgl. Warnebier, P. (2007), S. 38.

54 | 2 Grundlagen der Transaktion von Krankenhausleistungen 1. Ebene: Produktlinien

Programmbreite

Programmtiefe

Fachabteilung I

LB, LB, LB

Fachabteilung II

LB, LB, LB, LB, LB, LB, LB, … LB

Fachabteilung III

LB, LB, LB, LB, LB, LB

Fachabteilung IV

LB, LB, LB, LB,LB, LB, LB, LB, LB,LB, LB, LB, LB, LB,LB LB = Leistungsbündel

2. Ebene: Strategische Geschäftsfelder Sektoren

Prävention

(Akut-)Behandlung

A, F&W

stationär

LB, LB, LB

Pflege ambulant

Fachabteilung III

stationär

Fachabteilung II

ambulant

LB, LB

stationär

Fachabteilung I

teilstationär

ambulant

Produktlinien

Rehabilitation

LB, LB, LB

LB, LB, LB, …

LB, LB, LB, LB,

LB, LB, LB, LB,

LB, LB, LB,

LB, LB, LB

LB, LB, LB, LB

LB, LB

LB, LB, LB

LB, LB

LB

Fachabteilung IV LB

LB, LB

LB, LB, LB

LB

= „Kerngeschäft“, LB = Leistungsbündel, A = Ausbildung, F&W = Fort- und Weiterbildung

3. Ebene: Leistungsbündel

4. Ebene: (Einzel-)Leistung

ärztliche Leistungen: • Beratung • Diagnostik • Therapie

pflegerische Leistungen: • Grundpflege • Behandlungspflege

nichtärztliche Therapieleistungen: • Ergotherapie • Physiotherapie • Logopädie • Kunsttherapie • …

soziale Unterstützungsleistungen: • psychologischer Dienst ärztliche • Sozialdienst Leis• Seelsorge tungen nichtärztliche Therapieleistungen

Hotelleistungen: • Verpflegung • Unterbringung • Service

Tätigkeit A

Tätigkeit B

Tätigkeit ...

pflegerische Leistungen soziale Unterstützungsleistungen

Hotelleistungen

Abb. 2.2: Vier-Ebenen-Modell des Krankenhausleistungsprogramms (Quelle: eigene Darstellung).

2.2 Gesundheitsdienstleistungen als Transaktionsobjekte |

55

Setzt das Leistungsmanagement bereits auf der Ebene dieser Einzelleistungen an, dann umfasst das Angebotsprogramm eines Krankenhauses eine kaum zu erfassende Anzahl von Produkten. Nach Fetter/Freeman ist die Programmlänge dann potenzi­ ell genauso groß wie die Anzahl der behandelten Patienten, da die verfügbaren Ein­ zelleistungen in Abhängigkeit vom konkreten Bedarf immer wieder neu kombiniert werden.⁵² Um dem Komplexitätsproblem zu begegnen, ist es daher sinnvoll, die Ein­ zelleistungen zu Leistungsbündeln zusammenzufassen und diese dann als Produkte zu managen. Nach der Integration der Strukturierungsebenen Leistungsbündel und Einzelleistungen ergibt sich ein Vier-Ebenen-Modell des Krankenhausleistungspro­ gramms (Abbildung 2.2), auf dessen Grundlage alle leistungspolitischen Entscheidun­ gen getroffen werden können.

2.2.3 Leistungsbündel als „Produkte“ von Krankenhäusern Die Charakterisierung der Leistungsbündel als Kombination von ärztlichen und pfle­ gerischen Leistungen, nichtärztlichen Therapieleistungen, sozialen Unterstützungsund Hotelleistungen mag für die Theorie ausreichen, für die tatsächliche Steuerung des Leistungsprogramms werden aber genauere Beschreibungen benötigt, auf die sich später Analysen und Entscheidungen beziehen können. Wichtig für die steuerungs­ fähige Abgrenzung verschiedener Leistungsbündel sind einerseits einfach verfügbare und stabile Datensätze, aus denen Einzelleistungen, die typischerweise zusammen er­ bracht werden, herausgefiltert und gebündelt werden können. Andererseits müssen die identifizierten Leistungsbündel aus Sicht aller Entscheider – also der Mediziner, Pflegenden und Ökonomen – verständlich und sinnvoll sein. Einige Autoren vertreten die Ansicht, dass die German Diagnosis Related Groups (G-DRG bzw. DRG) als Produktdefinition für Krankenhäuser genutzt werden kön­ nen.⁵³ Tatsächlich handelt es sich bei den DRGs um Leistungsbündel. Diese wurden aber zu Zwecken der Abrechnung von Krankenhausleistungen konzipiert. Daher wer­ den zwar im ersten Schritt medizinisch vergleichbare Fälle im Rahmen eines Organs (z. B. Erkrankungen und Störungen der Augen) bzw. eines Organsystems (z. B. Erkran­ kungen und Störungen des Kreislaufsystems) zusammengefasst, die abschließende Gruppierung erfolgt jedoch auf Basis von Fallkosten. Dementsprechend sind in ei­ ner DRG Fälle vereint, die ähnliche durchschnittliche Kosten aufweisen und sich nicht durch eine ähnliche Kombination medizinischer und pflegerischer Leistungen auszeichnen.⁵⁴ Im Ergebnis entstehen Fallgruppen, die entweder unterschiedlichs­

52 Vgl. Fetter, R. B., Freeman, J. L. (1986), S. 42. 53 Vgl. u. a. Fetter, R. B. (1991), S. 11, Warnebier, P. (2007), S. 38, Fleßa, S. (2007), S. 298, sowie Doe­ ge, V., Martini, S. (2008), S. 27–36. 54 Vgl. Fleßa, S. (2007), S. 141.

56 | 2 Grundlagen der Transaktion von Krankenhausleistungen

te medizinische Leistungen in einer DRG aggregieren oder die Streuung eindeutig definierbarer medizinischer Leistungen auf mehrere DRGs bedingen.⁵⁵ Beispielhaft lässt sich das an der DRG F24B „Implantation eines Herzschrittmachers, Zwei-Kam­ mersystem oder perkutane Koronarangioplastie mit komplexer Diagnose und hoch­ komplexer Intervention oder mit perkutaner Angioplastie, ohne äußerst schwere CC“ verdeutlichen. Wie der Titel der DRG bereits verrät, beinhaltet diese sowohl Fälle mit Implantation eines Herzschrittmachers als auch mit perkutan-transluminalen Koro­ narinterventionen.⁵⁶ Weitere Probleme ergeben sich für das Leistungsmanagement aus der derzeit hohen Änderungsgeschwindigkeit des G-DRG-Systems⁵⁷, der großen Anzahl unterschiedlicher Fallgruppen⁵⁸ sowie dem begrenzten Anwendungsbereich der DRGs ausschließlich auf stationäre Krankenhausleistungen. Letztlich führen die DRGs zu Leistungsbündeln, die von den Klinikern kaum verstanden und damit nur schwer medizinisch geplant werden können.⁵⁹ Aus den genannten Gründen sind die DRGs für die Definition der Leistungsbündel innerhalb des Krankenhausleistungs­ programms nicht geeignet.⁶⁰ Als Alternative findet sich bei Behar/Guth/Salfeld die Nutzung der ICD-Codes (International Classification of Diseases) zur Abgrenzung von Leistungsbündeln.⁶¹ Mithilfe der ICDs werden alle Krankheiten kodiert und gruppiert. In der deutschen Version umfasst der ICD-Katalog des Jahres 2014 vier- bis fünfstellige Codes, die in 1.609 Kategorien, 241 Bereiche und 22 Kapitel strukturiert sind.⁶² Mit dem Ziel einer sinnvollen Komplexitätsreduktion wird die Abbildung des Krankenhausleistungs­ spektrums auf Basis der 241 ICD-Bereiche vorgeschlagen.⁶³ Tatsächlich können die Autoren zeigen, dass sich mithilfe der ICD-Bereiche Leistungsspektren unterschiedli­ cher Fachabteilungen und Krankenhäuser darstellen sowie insbesondere hinsichtlich des Grades ihrer Spezialisierung vergleichen lassen.⁶⁴ Da Mediziner „in erster Linie in Diagnosen und Prozeduren denken“⁶⁵, ist das Verständnis der Kliniker für so abge­ grenzte Leistungsbündel deutlich besser als bei einer DRG-basierten Definition. An­

55 Vgl. Helling, J., Bunzemeier, H., Fiori, W., Siebers, L., Brüning, K., Gaber, A., Frie, M., Bapabirali, J., Roeder, N. (2009), S. 857. 56 Vgl. Roeder, N., Siebers, L., Frie, M., Bunzemeier, H. (2006), S. 391. 57 Vgl. Fleßa, S., Ehmke, B., Herrmann, R. (2006), S. 597. 58 Der G-DRG-Katalog 2017 umfasst 1.255 Fallgruppen (vgl. InEK (2016)). 59 Vgl. Roeder, N., Siebers, L., Frie, M., Bunzemeier, H. (2006), S. 390. 60 Zu dem gleichen Schluss kommen u. a. Roeder, N., Siebers, L., Frie, M., Bunzemeier, H. (2006), S. 390; Toth, A., Bitsch, A. (2009), Randnummer 5, sowie Behar, B. I., Guth, C., Salfeld, R. (2016), S. 43. 61 Vgl. Behar, B. I., Guth, C., Salfeld, R. (2016), S. 44. 62 Der aktuelle Katalog ICD-10-GM Version 2017 kann auf der Homepage des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) eingesehen werden (URL: http://www.dimdi. de/static/de/klassi/icd-10-gm). 63 Vgl. Behar, B. I., Guth, C., Salfeld, R. (2016), S. 44. 64 Vgl. Behar, B. I., Guth, C., Salfeld, R. (2016), S. 46. 65 Vgl. Toth, A., Bitsch, A. (2009), Randnummer 5.

2.2 Gesundheitsdienstleistungen als Transaktionsobjekte | 57

ders als bei den DRGs sind über die jährlichen Qualitätsberichte⁶⁶ zudem ICD-Daten aller deutschen Krankenhäuser öffentlich zugänglich, sodass Benchmark-Analysen als Grundlage einer wettbewerbsorientierten Gestaltung des Leistungsspektrums möglich werden.⁶⁷ Neben diesen Vorteilen hat die Leistungsbündeldefinition auf ICD-Basis allerdings einen entscheidenden Nachteil: Eine Zuordnung ökonomischer Größen, wie z. B. der Erlöse und Kosten eines Leistungsbündels, ist bei dieser Lösung nicht ohne zusätzlichen Aufwand möglich. Schließlich gibt es mit den von der DRG Research Group am Universitätsklinikum Münster entwickelten Klinischen Leistungsgruppen (KLG) eine dritte Option zur Be­ schreibung der Leistungsbündel eines Krankenhauses.⁶⁸ Diese basieren auf dem Da­ tensatz nach § 21 KHEntgG, der in jedem Krankenhaus seit vielen Jahren einheitlich strukturiert verfügbar ist.⁶⁹ Damit sind die KLGs unabhängig von den Änderungen im DRG-System. Die Zuordnung der Fälle in die Leistungsgruppen erfolgt über eine Kom­ bination aus ICD-Code, OPS-Code, Beatmungsstunden, Alter und Gewicht.⁷⁰ Zudem erfolgt eine hierarchische Gewichtung der Leistungsgruppen, sodass bei einer mög­ lichen Mehrfachzuordnung Fälle in jene KLGs mit dem höchsten Rang eingruppiert werden.⁷¹ Im Ergebnis entsteht eine überschaubare Anzahl medizinisch homogener Fallgruppen, die eine für Kliniker verständliche Darstellung des Leistungsgeschehens auf Fachabteilungs- und Krankenhausebene ermöglicht. Abbildung 2.3 macht noch einmal die Vorteile der KLGs gegenüber den DRGs deutlich: Während eine Orthopä­ die Informationen zur Steuerung des Leistungsbündels Hüftendoprothetik aus meh­ reren DRGs zusammentragen müsste, wird das Leistungsbündel als Klinische Leis­ tungsgruppe direkt ausgewiesen. Mithilfe der KLGs gelingt die Komplexitätsreduktion von einer unüberschaubaren Anzahl von Einzelleistungen hin zu Leistungsprogrammen von maximal 409 Leis­ tungsbündeln.⁷² Die medizinorientierte Sprache der KLGs ermöglicht darüber hin­ aus gemeinsame Entscheidungen der Betriebswirte und Kliniker zur Gestaltung des Leistungsspektrums.⁷³ Beispielsweise kann anhand des KLG-Portfolios einer Fach­

66 Seit 2005 sind alle nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser verpflichtet, alle zwei Jahre bzw. ab 2013 jährlich einen strukturierten Qualitätsbericht nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V zu veröffentlichen. 67 Vgl. Behar, B. I., Guth, C., Salfeld, R. (2016), S. 43. 68 Vgl. Roeder, N., Siebers, L., Frie, M., Bunzemeier, H. (2006), S. 390–401, sowie Helling, J., Bunzemeier, H., Fiori, W., Siebers, L., Brüning, K., Gaber, A., Frie, M., Bapabirali, J., Roeder, N. (2009), S. 857–862. 69 Vgl. Roeder, N., Siebers, L., Frie, M., Bunzemeier, H. (2006), S. 392. 70 Vgl. Roeder, N., Siebers, L., Frie, M., Bunzemeier, H. (2006), S. 392. 71 Vgl. zur Mehrfachzuordnung von KLG Helling, J., Bunzemeier, H., Fiori, W., Siebers, L., Brüning, K., Gaber, A., Frie, M., Bapabirali, J., Roeder, N. (2009), S. 861–862. 72 Vgl. Helling, J., Bunzemeier, H., Fiori, W., Siebers, L., Brüning, K., Gaber, A., Frie, M., Bapabirali, J., Roeder, N. (2009), S. 859. 73 Vgl. Toth, A., Bitsch, A. (2009), Randnummer 7.

58 | 2 Grundlagen der Transaktion von Krankenhausleistungen

Hüftendoprothetik

I01Z

I03Z

beidseitige Eingriffe oder mehrere große Eingriffe an Gelenken der unteren Extremität mit komplexer Diagnose

Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes mit komplizierender Diagnose oder Arthrodese […]

I05Z

I08A

[…] Ersatz des Hüftgelenkes ohne komplizierende Diagnose, ohne Arthrodese, ohne komplexen Eingriff, mit äußerst schweren CC

andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur mit Mehrfacheingriff, mit komplexer Prozedur oder Diagnose und mit äußerst schweren CC

I46Z

Prothesenwechsel am Hüftgelenk

I47Z

I48Z

Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes ohne komplizierende Diagnose, ohne Arthrodese, mit komplexem Eingriff, ohne äußerst schwere CC

Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes ohne komplizierende Diagnose, ohne Arthrodese, ohne komplexen Eingriff, ohne äußerst schwere CC

Abb. 2.3: DRGs mit Leistungen der Hüftendoprothetik (Quelle: Roeder, N., Siebers, L., Frie, M., Bunzemeier, H. (2006), S. 391).

abteilung entschieden werden, bestimmte KLGs als Spezialisierungen häufiger zu erbringen oder aus dem Angebotsprogramm zu streichen. Auch die Zuordnung von Qualitätsdaten zu den einzelnen KLGs – und damit die Qualitätssteuerung für die Leistungsbündel – ist direkt möglich.⁷⁴ Schließlich sind durch EDV-gestützte Refe­ renzierungen auf den aktuellen DRG-Katalog Kosten- und Erlösanalysen für jede KLG verfügbar.⁷⁵ Da die Klinischen Leistungsgruppen in einzigartiger Weise stabile Leistungsbündeldefinitionen in einer für Mediziner und Ökonomen verständlichen Sprache liefern, sind diese aktuell am besten geeignet, die 3. Ebene des Krankenhaus­ leistungsprogramms abzubilden.⁷⁶ Allerdings enthalten die KLGs keine Informatio­ nen darüber, welche Einzelleistungen aus den oben genannten fünf Kategorien zur Erbringung der jeweiligen Leistungsgruppe im Krankenhaus konkret kombiniert wer­ den. Insbesondere für das operative Leistungsmanagement ist es daher erforderlich, jede KLG einrichtungsintern mit einer Beschreibung der benötigten Einzelleistungen zu hinterlegen. Als Instrument scheinen hierfür klinische Behandlungspfade⁷⁷ beson­

74 Vgl. Roeder, N., Siebers, L., Frie, M., Bunzemeier, H. (2006), S. 400. 75 Vgl. Roeder, N., Siebers, L., Frie, M., Bunzemeier, H. (2006), S. 393–394, Toth, A., Bitsch, A. (2009), Randnummer 6, sowie Helling, J., Bunzemeier, H., Fiori, W., Siebers, L., Brüning, K., Gaber, A., Frie, M., Bapabirali, J., Roeder, N. (2009), S. 859–860. 76 Ähnlich Toth, A., Bitsch, A. (2009), Randnummer 5. Kritischer Sobhani, B., Kersting, T. (2009), S. 2. 77 In der Literatur gibt es keine einheitliche Definition klinischer Behandlungspfade (siehe die Über­ sicht bei Roeder, N., Küttner, T. (2007), S. 20).

2.2 Gesundheitsdienstleistungen als Transaktionsobjekte |

59

ders geeignet. Dabei ist ein klinischer Behandlungspfad „ein Steuerungsinstrument, das den optimalen Weg eines Patienten mit seinen entscheidenden diagnostischen und therapeutischen Leistungen in seiner zeitlichen Abfolge beschreibt, unter Be­ rücksichtigung interdisziplinärer, interprofessioneller sowie ressourcen-verbrauchs­ technischer Aspekte.“⁷⁸ Zusammenfassend sollen für die vorliegende Arbeit Leistungsbündel bestehend aus ärztlichen und pflegerischen Leistungen, nichtärztlichen Therapieleistungen, so­ zialen Unterstützungsleistungen sowie Hotelleistungen als Produkte eines Kranken­ hauses definiert werden. Die konkrete Beschreibung der einzelnen Leistungsbündel erfolgt über eine Kombination von Klinischen Leistungsgruppen und zugeordneten Behandlungspfaden (siehe Abbildung 2.4). Hierdurch werden die Leistungsbündel zu Bezugsgrößen für strategische und operative Leistungsprogrammentscheidungen so­ wie für die betriebswirtschaftliche und qualitative Bewertung des Leistungsgesche­ hens.

Welche Teilleistungen enthält das Leistungsbündel?

Welche Leistungsbündel werden angeboten?

bis zu 450 Klinische Leistungsgruppen

ärztliche Leistungen nichtärztliche Therapieleistungen

pflegerische Leistungen soziale Unterstützungsleistungen

bis zu 450 klinische Behandlungspfade

Hotelleistungen

Abb. 2.4: Beschreibung der Leistungsbündel eines Krankenhauses als Kombination Klinischer Leistungsgruppen und klinischer Behandlungspfade (Quelle: eigene Darstellung).

78 Pföhler, M. (2010), S. 45.

60 | 2 Grundlagen der Transaktion von Krankenhausleistungen

2.2.4 Betriebswirtschaftliche Einordnung und Merkmale der Leistungsbündel Mit dem Ziel, die Leistungsbündel als Produkte von Krankenhäusern weiter zu charak­ terisieren, erscheint die Einordnung in eine Systematik von Wirtschaftsgütern sinn­ voll. Über lange Zeit war der Begriff Gut⁷⁹ auf materielle Gegenstände beschränkt.⁸⁰ Dieses enge Begriffsverständnis wurde erst durch Say überwunden, der deutlich machte, dass Nutzenstiftung nicht zwangsweise an ein physisches Produkt gebunden ist.⁸¹ Die Entmaterialisierung des Gutsbegriffs macht es möglich, auch nichtkörper­ liche Leistungen (z. B. Dienstleistungen) als Absatzleistung eines Unternehmens zu bezeichnen.⁸² Abbildung 2.5 gibt eine in der Betriebswirtschaftslehre häufig zu fin­ dende Gütersystematik wieder.

Wirtschaftsgüter

reine Formen

Nominalgüter

gemischte Formen

Realgüter

Geld materielle Güter

immaterielle Güter

Darlehenswerte Dienstleistungen Beteiligungswerte Arbeitsleistungen Rechte Abb. 2.5: Systematik der Güter (Quelle: Corsten, H., Gössinger, R. (2007), S. 20).

Krankenhäuser werden typischerweise den Dienstleistungsbetrieben zugeordnet, da der Großteil der Absatzgüter eines Krankenhauses Dienstleistungen sind und nur in einzelnen Bereichen Sachgüter (z. B. Röntgenbilder, Mahlzeiten) erbracht werden.⁸³ Setzt man sich intensiver mit der Abgrenzung von Dienstleistungen und Sachgütern auseinander, muss festgestellt werden, dass in der Betriebswirtschaftslehre bisher

79 Ein Gut ist ein Mittel, welches die Bedürfnisse von Menschen direkt oder indirekt befriedigen kann (vgl. z. B. Blum, U. (2016), S. 7). Die Fähigkeit zur Nutzenstiftung ist das charakteristische Merkmal eines Gutes (vgl. Corsten, H., Gössinger, R. (2007), S. 19). 80 Vgl. Corsten, H., Gössinger, R. (2007), S. 19. 81 Vgl. Meffert, H., Bruhn, M. (2006), S. 11. Die Autoren beziehen sich dabei auf Say, J. B. (1830). 82 Vgl. Corsten, H., Gössinger, R. (2007), S. 19. 83 Vgl. u. a. Gorschlüter, P. (2001), S. 25, Bialk, A. M. (2006), S. 95, Fleßa, S. (2007), S. 10.

2.2 Gesundheitsdienstleistungen als Transaktionsobjekte |

61

kein einheitliches Verständnis des Dienstleistungsbegriffs besteht.⁸⁴ Die zahlreichen in der Literatur zu findenden Definitionsvorschläge lassen sich im Wesentlichen in drei Gruppen⁸⁵ einteilen: enumerative Definitionen, Negativdefinitionen sowie Defi­ nitionen auf der Grundlage konstitutiver Merkmale, wobei in dieser dritten Gruppe nochmals zwischen potenzial-, prozess- und ergebnisorientierten Definitionen un­ terschieden wird.⁸⁶ In der aktuellen wissenschaftlichen Diskussion haben sich die Definitionen über konstitutive Merkmale durchgesetzt.⁸⁷ Die potenzialorientierten Definitionen interpretieren Dienstleistungen als die Fä­ higkeit und Bereitschaft eines Anbieters, mithilfe unternehmensinterner Faktoren (Menschen und/oder Maschinen) spezifische Leistungen am Kunden selbst oder an einem von diesem bereitgestellten Verfügungsobjekt zu erbringen.⁸⁸ Diese Perspekti­ ve weist darauf hin, dass der Absatz der Produktion einer Dienstleistung vorgelagert ist. Die Leistungsfähigkeit des Dienstleistungsanbieters stellt das zentrale Absatzob­ jekt dar und wird gleichzeitig als konstitutives Merkmal einer Dienstleistung inter­ pretiert.⁸⁹ Auch Krankenhäuser müssen durch die Bereitstellung unterschiedlicher Produktionsfaktoren (z. B. ärztliches und pflegerisches Personal, Medizintechnik, OP-Säle) zunächst die Fähigkeit und Bereitschaft zur medizinischen Versorgung der Bevölkerung herstellen. Zudem handelt es sich bei Krankenhausleistungen zu einem Großteil um bilaterale personenbezogene Leistungen, das heißt, dass sowohl auf der Anbieter- als auch auf der Nachfrageseite Personen unmittelbar an der Dienstleis­ tungsproduktion beteiligt sind.⁹⁰ Nur in Teilbereichen werden sachbezogene Dienst­ leistungen (z. B. Laboranalysen) erbracht.⁹¹ Die Dominanz der menschlichen Arbeit unter den Produktionsfaktoren eines Krankenhauses lässt sich anbieterseitig als di­ rekte Konsequenz aus der Zuordnung von Krankenhausleistungen zu den bilateralen personenbezogenen Dienstleistungen ableiten.⁹² Die eingeschränkte Transportfähig­

84 Vgl. u. a. Maleri, R. (1997), S. 1–6, Meyer, A. (1998), S. 5, Corsten, H., Gössinger, R. (2007), S. 19. 85 Vgl. Corsten, H. (1985), S. 173. Weitere Definitionsansätze nennen Burr, W., Stephan, M. (2006), S. 18–25. Eine andere Abgrenzungsmöglichkeit zwischen Dienst- und Sachleistungen stellt die Eintei­ lung gemäß der volkswirtschaftlichen Systematik der Wirtschaftszweige dar (vgl. Hurlebaus, T. (2004), S. 111). 86 Vgl. Corsten, H., Gössinger, R. (2007), S. 21. Bei Meffert/Bruhn findet sich darüber hinaus die Grup­ pe der tätigkeitsorientierten Definitionsansätze (vgl. Meffert, H., Bruhn, M. (2006), S. 29). Da es sich hierbei um sehr weite und mit erheblichen Schwierigkeiten verbundene Definitionsansätze handelt (vgl. z. B. Schüller, A. (1967), S. 19, sowie zur Kritik Meffert, H., Bruhn, M. (2006), S. 29), wird in dieser Arbeit der gängigen Unterteilung der Definitionen auf der Grundlage konstitutiver Merkmale gefolgt. 87 Eine Begründung hierfür liefern Corsten, H., Gössinger, R. (2007), S. 21. 88 Vgl. Meyer, A. (1984), S. 198, sowie Hentschel, B. (1992), S. 19–20. 89 Vgl. Corsten, H., Gössinger, R. (2007), S. 21, sowie Meffert, H., Bruhn, M. (2006), S. 63. 90 Zur Unterscheidung in personen- und sachbezogene Dienstleistungen vgl. Berekoven, L. (1983), S. 24 und S. 45. 91 Vgl. Hofer, M. (1987), S. 37–38. 92 Dies äußert sich laut Fleßa im hohen Anteil der Personalkosten (ca. 60–80 %) an den Gesamtkos­ ten eines Krankenhauses (vgl. Fleßa, S. (2007), S. 22).

62 | 2 Grundlagen der Transaktion von Krankenhausleistungen

keit wichtiger Produktionsfaktoren (z. B. Medizintechnik, OP-Säle) ist eine weitere Besonderheit von Krankenhausleistungen. Hieraus ergibt sich die Forderung nach einer gewissen Mobilität des Patienten, welcher zunächst das Krankenhaus und an­ schließend auch innerhalb der Einrichtung verschiedene Leistungsstellen aufsuchen bzw. dorthin transportiert werden muss.⁹³ Neben der Leistungsfähigkeit des Dienst­ leistungsanbieters lässt sich aus der potenzialorientierten Betrachtungsweise die Immaterialität einer Dienstleistung als zweites konstitutives Merkmal ableiten. Dem­ nach sind Dienstleistungen vor ihrer Inanspruchnahme lediglich unkörperliche, sinn­ lich nicht wahrnehmbare Leistungsversprechen.⁹⁴ Daher kann ein Nachfrager zum Zeitpunkt der Entscheidung für eine Dienstleistung eines bestimmten Anbieters nicht davon ausgehen, dass das erwartete Ergebnis tatsächlich eintritt. Dienstleistungen sind daher mit einem relativ hohen Kaufrisiko verbunden.⁹⁵ Beim Erwerb von Kran­ kenhausleistungen ist dieses Risiko noch einmal deutlich höher einzuschätzen, da der Patient von einer qualitativ minderwertigen Leistung in der Regel direkt körperlich betroffen ist.⁹⁶ Zudem sind Krankenhausleistungen durch einen besonders hohen An­ teil von Erfahrungs- und Vertrauenseigenschaften⁹⁷ sowie die geringe Verfügbarkeit von Substitutionsgütern⁹⁸ gekennzeichnet. In der Konsequenz ist davon auszugehen, dass die Inanspruchnahme von Krankenhausleistungen in der Regel eine High-Invol­ vement-Situation darstellt.⁹⁹ Im Vorfeld einer medizinisch-pflegerischen Behandlung dürften Patienten in Abhängigkeit von persönlichkeits- bzw. situationsspezifischen Merkmalen (z. B. Indikation, Dringlichkeit der Behandlung) stark aktiviert sein.¹⁰⁰

93 Vgl. Seelos, H.-J. (1993), S. 113. 94 Vgl. Corsten, H., Gössinger, R. (2007), S. 21, sowie Storcks, H. (2003), S. 17. 95 Vgl. Corsten, H., Gössinger, R. (2007), S. 21–22. 96 Vgl. Olandt, H. (1998), S. 11, sowie Hicks, N. J. (2000), S. 15. Zum Begriff des Risikos vgl. Pepels, W. (1996), S. 915. 97 Zahlreiche Leistungsbestandteile können durch den Patienten erst nach der Inanspruchnahme der Dienstleistung (Erfahrungseigenschaften) bzw. gar nicht beurteilt werden (Vertrauenseigenschaften), vgl. Kuchinke, B. (2000). 98 Fleßa nennt lediglich die begrenzte Substitution zwischen kurativer und präventiver Medizin (vgl. Fleßa, S. (2007), S. 22–23). 99 Vgl. Hicks, N. J. (2000), S. 15. Involvement ist ein „innerer Zustand der Aktivierung [. . . ], der in Abhängigkeit von der persönlichen Relevanz beim Individuum unterschiedliche Wirkungen auf die Informationsaufnahme, -verarbeitung und -speicherung auslöst“ (Meffert, H. (1992), S. 66). Bei einer engen Verbindung einer Leistung mit der Persönlichkeit oder Selbsteinschätzung des Verbrauchers und der daraus resultierenden Wichtigkeit bzw. emotionalen Wirkungen entstehen High-InvolvementSituationen. Darüber hinaus besteht ein enger Zusammenhang zwischen dem wahrgenommenen Ri­ siko bei der Entscheidungsfindung und dem Involvement des Konsumenten (vgl. Meffert, H. (1998), S. 107). 100 Vgl. Storcks, H. (2003), S. 21. Der Begriff Aktivierung bezieht sich auf den inneren Erregungszu­ stand eines Menschen. Der Organismus eines Individuums wird durch die Erregung des zentralen Ner­ vensystems in einen Zustand der Leistungsbereitschaft und -fähigkeit versetzt (vgl. Kroeber-Riel, W., Weinberg, P. (1996), S. 14 und 58).

2.2 Gesundheitsdienstleistungen als Transaktionsobjekte | 63

Dies spricht für eine relativ hohe Bereitschaft des Patienten, nach alternativen Leis­ tungsangeboten zu suchen und diese eingehend zu bewerten.¹⁰¹ Aufgrund des Merk­ mals der Immaterialität kann die Leistungsfähigkeit eines Krankenhauses allerdings lediglich anhand von Ersatzkriterien (z. B. Anzahl durchgeführter Operationen, Qua­ lifikation des Personals) beurteilt werden.¹⁰² Prozessorientierte Definitionen beschreiben Dienstleistungen als „der Bedarfs­ deckung Dritter dienende Prozesse mit materiellen und/oder immateriellen Wir­ kungen, deren Vollzug und deren Inanspruchnahme einen synchronen Kontakt zwischen Leistungsgeber und Leistungsnehmer bzw. deren Objekten von der Be­ darfsdeckung her erfordert“¹⁰³. Die Synchronität von Erstellung und Inanspruch­ nahme einer Dienstleistung (Uno-actu-Prinzip) und die Integration eines externen Faktors gelten aus dieser Perspektive als charakteristische Merkmale von Dienst­ leistungen.¹⁰⁴ Der Erstellungsprozess selbst wird zum Absatzobjekt.¹⁰⁵ Dabei er­ streckt sich dieser bei Krankenhausleistungen in der Regel über einen relativ lan­ gen Zeitraum¹⁰⁶ und ist durch einen hohen Komplexitätsgrad gekennzeichnet. Die Komplexität ergibt sich aus der Mehrstufigkeit¹⁰⁷ und Multiprofessionalität¹⁰⁸ des Produktionsprozesses sowie aus der Verknüpfung zahlreicher heterogener Teilleis­ tungen¹⁰⁹. Durch die Synchronität der Erstellung und Inanspruchnahme von Kran­ kenhausleistungen besteht lediglich im Moment der Leistungserbringung die Mög­

101 Vgl. Storcks, H. (2003), S. 21. 102 Vgl. Kleinfeld, A. (2002), S. 120, sowie Seelos, H.-J. (1993), S. 114–115. 103 Vgl. Berekoven, L. (1983), S. 23. 104 Vgl. für Krankenhäuser Eichhorn, S. (2008), S. 84. 105 Vgl. Holtbrügge, D., Kittler, M. G., Rygl, G. (2004), S. 167. 106 Als Maß für die Länge des Erstellungsprozesses von Gesundheitsdienstleistungen kann im Kran­ kenhaus die Verweildauer herangezogen werden. Das Statistische Bundesamt definiert: „Die Ver­ weildauer gibt die Zahl der Tage an, die ein Patient durchschnittlich in vollstationärer Behandlung verbracht hat. Sie ergibt sich aus den Berechnungs- und Belegungstagen bzw. Pflegetagen und der Fallzahl der jeweiligen Fachabteilung bzw. der Einrichtung.“ (Statistisches Bundesamt, URL: http: //www.gbe-bund.de, Suchbegriff Verweildauer, Stand: 05.01.2017) Die durchschnittliche Verweildau­ er in Deutschland lag bei 7,5 Tagen im Jahr 2013 (vgl. Robert Koch Institut (2015), S. 310) – im Durch­ schnitt wird eine Gesundheitsdienstleistung im Krankenhaus also über eine Woche erbracht. 107 Vgl. zu den Stufen des Leistungserstellungsprozesses im Krankenhaus Fleßa, S. (2007), S. 23, sowie ausführlicher Ruwwe-Glösenkamp, K. (2014), S. 25–27. 108 Die Multiprofessionalität ergibt sich aus dem Zusammenspiel verschiedener Berufsgruppen (Ärz­ te, Pflege, nichtärztliche Therapeuten, Seelsorger, Medizinische Fachangestellte etc.) im Rahmen der Patientenbehandlung und wird zudem aufgrund des langen Produktionszeitraums durch eine wech­ selnde Betreuung des Patienten durch verschiedene Ärzte und Pflegekräfte verstärkt (vgl. Olandt, H. (1998), S. 12). 109 Vgl. Schlüchtermann, J. (1996), S. 253, sowie Olandt, H. (1998), S. 12–13. Im Gliederungspunkt 2.2.2 dieser Arbeit wurden die Teilleistungen den Leistungsgruppen ärztliche Leistungen, pflegeri­ sche Leistungen, nichtärztliche Therapieleistungen, soziale Unterstützungsleistungen sowie Hotelund Serviceleistungen zugeordnet.

64 | 2 Grundlagen der Transaktion von Krankenhausleistungen

lichkeit, den Patienten zufriedenzustellen. Eine Nachbesserung einmal erbrachter Leistungen ist in der Regel nicht möglich.¹¹⁰ Die Multiprofessionalität im Erstel­ lungsprozess spricht zudem für den hohen Stellenwert von Teamarbeit im Kran­ kenhaus.¹¹¹ Der Patient bringt seine eigene Person als externen Faktor in den Prozess der Leistungserstellung ein (bilaterale personenbezogene Dienstleistungen).¹¹² Der Inte­ grativitätsgrad von Krankenhausleistungen ist dabei als besonders hoch einzuschät­ zen. So ist der Patient über den gesamten Produktionsprozess unmittelbar mit seinem Körper eingebunden und verfügt über umfangreiche Entscheidungsmöglichkeiten während der Leistungserstellung (z. B. Entscheidung zwischen Behandlungsalterna­ tiven, Behandlungsabbruch).¹¹³ Daher werden der Behandlungsverlauf und das Be­ handlungsergebnis maßgeblich durch die Kooperation des Patienten beeinflusst.¹¹⁴ Dieser Umstand sowie krankenhausinterne Faktoren (z. B. Leistungsfähigkeit der einzelnen Krankenhausmitarbeiter) führen zu einem hohen Individualitätsgrad von Krankenhausleistungen.¹¹⁵ In der Regel durchläuft jeder Patient einen eigens für ihn zusammengestellten Diagnose- und Therapieplan. Somit sind Krankenhausleis­ tungen nur eingeschränkt standardisierbar¹¹⁶ und der Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Inanspruchnahme nur bedingt planbar.¹¹⁷ Eine weitere Besonderheit der Leistungser­ stellung im Krankenhaus stellt die asymmetrische Informationsverteilung zwischen Leistungserbringer und Patient dar.¹¹⁸ So setzt die Beurteilung der Qualität und Effek­ tivität unterschiedlicher ärztlicher und pflegerischer Behandlungsmethoden sowie der nichtärztlichen Therapieleistungen in hohem Maße Expertenwissen voraus, über das der Patient häufig nicht verfügt. Hierdurch wird die Möglichkeit einer souverä­ nen Patientenentscheidung zum Teil erheblich eingeschränkt.¹¹⁹ Zudem können sich Krankenhäuser im Rahmen der Leistungserstellung nicht ausschließlich an den Wün­

110 Vgl. Zapp, W., Oswald, J. (2009b), S. 22. Hinweise zu (begrenzten) Möglichkeiten der Nachbesse­ rung in der Medizin finden sich bei Schmitz, C., Debatin, J. F. (2006), S. 6. 111 Eine wissenschaftliche Auseinandersetzung mit der Bedeutung und den Problemen der Teamar­ beit im Krankenhaus am Beispiel des Operationsteams findet sich bei Gfrörer, R. (2007). 112 Vgl. Storks, H. (2003), S. 20. 113 Zur Funktion des Patienten als Koproduzent der Gesundheitsdienstleistung siehe Kleinfeld, A. (2002), S. 151–152. 114 Zur Abhängigkeit des Behandlungsverlaufs von der Mitwirkung des Patienten vgl. Schneider, U. (2002), S. 99–101. 115 Vgl. Fetter, R. B., Freeman, J. L. (1986), S. 42. 116 Vgl. zu den Problemen und Chancen von Standardisierung im Gesundheitswesen Walter, U. (2007), S. 44–45. 117 Siehe hierzu die Ausführungen in Abschnitt 6.3.3. 118 Vgl. Storks, H. (2003), S. 21, sowie Schneider, U. (2002), S. 99–101. 119 Zur Information als Voraussetzung souveräner Entscheidungen von Patienten vgl. Kleinfeld, A. (2002), S. 148–149.

2.2 Gesundheitsdienstleistungen als Transaktionsobjekte | 65

schen und Vorstellungen der Patienten orientieren.¹²⁰ Informationsdefizite bestehen allerdings auch auf Seiten des Leistungserbringers. Beispielsweise verfügt dieser oft­ mals nicht über ausreichende Informationen zum genauen Gesundheitszustand und zur Lebensweise des Patienten. Auch die Bereitschaft des Patienten, an der Behand­ lung mitzuwirken, kann durch den Arzt nur bedingt eingeschätzt werden.¹²¹ Wie be­ reits erwähnt setzt die Standortgebundenheit wesentlicher Produktionsfaktoren eine gewisse Mobilität des Patienten voraus. Gleichzeitig ist die Transportfähigkeit kranker Menschen eingeschränkt. Aus der Kombination der Merkmale Standortgebundenheit wesentlicher Produktionsfaktoren und der Integration eines externen Faktors ergibt sich daher die Notwendigkeit der regionalen Verankerung von Krankenhausleistun­ gen sowie die in der Regel eingeschränkte Wahlmöglichkeit von Patienten zwischen wenigen (regionalen) Anbietern.¹²² Ergebnisorientierte Definitionsansätze sehen Dienstleistungen als für den Absatz produzierte immaterielle Wirtschaftsgüter und stellen damit nicht den Prozess der Leistungserstellung, sondern das Ergebnis des Produktionsprozesses in den Mittel­ punkt der Betrachtungen.¹²³ Als konstitutives Merkmal lässt sich aus dieser Perspek­ tive insbesondere die Immaterialität des Dienstleistungsergebnisses ableiten.¹²⁴ Hin­ zu treten als sogenannte akzessorische Merkmale die Nichtlagerfähigkeit und Nicht­ transportierbarkeit von Dienstleistungen.¹²⁵ Aus der Nichtlagerfähigkeit ergibt sich auch für Krankenhäuser die Notwendigkeit der Nachfragesteuerung mit dem Ziel, eine möglichst gleichmäßige Kapazitätsauslastung über einen bestimmten Zeitraum zu er­ reichen. Gleichzeitig wird eine gewisse Flexibilität in der Kapazitätsplanung erforder­ lich, falls es kurz- bis mittelfristig zu Nachfrageschwankungen kommt.¹²⁶ Die Nicht­ transportierbarkeit spricht erneut für die Notwendigkeit einer regionalen Veranke­ rung von Krankenhausleistungen. Der hohe Anteil von Vertrauenseigenschaften bei Krankenhausleistungen führt schließlich dazu, dass das Ergebnis der Krankenhaus­ behandlung selbst nach Abschluss des stationären Aufenthaltes nur zum Teil durch

120 Vgl. Storks, H. (2003), S. 26. Dies ist z. B. dann der Fall, wenn der Patient als Notfall bewusstlos ins Krankenhaus eingeliefert wird und dementsprechend nicht mehr in der Lage ist, Wünsche und Vorstellungen zu äußern. 121 Vgl. Schneider, U. (2002), S. 99–100. 122 Hieraus resultiert die Diskussion um die flächendeckende Krankenhausversorgung im Sinne ei­ ner vertretbaren Erreichbarkeit für die Bevölkerung (vgl. hierzu beispielhaft Neubauer, G., Beivers, A., Minartz, C. (2007), S. 76–71), die Notwendigkeit zur Landeskrankenhausplanung (siehe hierzu Ab­ schnitt 3.2.2.1) sowie die Besonderheit, dass Krankenhäuser in der Regel in einem begrenzten Einzugs­ gebiet mit einer überschaubaren Anzahl anderer Kliniken konkurrieren (siehe hierzu Abschnitt 4.3.1). 123 Vgl. Maleri, R. (1973), S. 5–6. 124 Vgl. Corsten, H., Gössinger, R. (2007), S. 22. 125 Vgl. für Krankenhäuser Eichhorn, S. (2008), S. 85. 126 Vgl. zur Kapazitätsplanung und -steuerung in Krankenhäusern Sibbel, R. (2004).

66 | 2 Grundlagen der Transaktion von Krankenhausleistungen

den Patienten beurteilt werden kann.¹²⁷ Eine mangelnde Qualität des Dienstleistungs­ ergebnisses kann darüber hinaus existenzgefährdend für den Patienten sein.¹²⁸ Folg­ lich nimmt das Konstrukt der Dienstleistungsqualität einen zentralen Stellenwert im Leistungsmanagement eines Krankenhauses ein; die Qualität des Leistungsergebnis­ ses kann dabei allerdings häufig nur über Ersatzkriterien (z. B. subjektives Wohlbe­ finden) beurteilt werden.¹²⁹ Nach der Inanspruchnahme der Dienstleistung haftet das Ergebnis in der Regel direkt am externen Faktor. Hieraus folgt die mangelnde Rever­ sibilität von Krankenhausleistungen. Bei Unzufriedenheit mit dem Ergebnis sind Um­ tausch oder Rückgabe ausgeschlossen.¹³⁰ Nur selten kommen Trägermedien (z. B. di­ gital gespeicherte Befunde) und Transfermedien zum Einsatz. Die Diskussion der konstitutiven Merkmale für die Krankenhausleistungen zeigt, dass diese zu Recht den Dienstleistungen zugeordnet werden. Als Bezeichnung dieser Dienstleistungen soll im weiteren Verlauf der Arbeit der Begriff „Gesundheitsdienst­ leistungen“¹³¹ Verwendung finden. Als Symbiose aller drei Definitionsansätze und in Anlehnung an die Dienstleistungsdefinition von Meffert/Bruhn¹³² sollen Gesundheits­ dienstleistungen abschließend wie folgt definiert werden: Gesundheitsdienstleistungen sind selbstständige, marktfähige Leistungsbün­ del. Die konkrete Beschreibung der Leistungsbündel erfolgt für Krankenhäuser über eine Kombination von Klinischen Leistungsgruppen und Behandlungspfaden. Die Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen setzt beim Hersteller die Bereitstellung und/oder den Einsatz von Leistungsfähigkeiten (z. B. Medizintechnik, Personal) vor­ aus (Potenzialorientierung). Interne (ärztliche Leistungen, pflegerische Leistungen, nichtärztliche Therapieleistungen, soziale Unterstützungsleistungen, Hotelleistun­ gen) und externe Faktoren (Patient, Informationen etc.) werden im Rahmen des Erstel­ lungsprozesses kombiniert (Prozessorientierung). Am Ende des Erstellungsprozesses sollen am Patienten nutzenstiftende Wirkungen in Form von Statusveränderungen des Gesundheitszustandes erzielt werden (Ergebnisorientierung). Tabelle 2.4 fasst sämtliche konstitutiven Merkmale der Krankenhausleistung zusammen.

127 Vgl. dazu McGuire, A., Henderson, J., Mooney, G. (1988), S. 155. Zur Bewertung der Krankenhaus­ leistung über Ersatzindikatoren vgl. Schlüchtermann, J. (1996), S. 253, sowie Damkowski, W., MeyerPannwitt, U., Precht, C. (2000), S. 294. 128 Vgl. Gorschlüter, P. (1998), S. 27–28. 129 Umfassend mit dem Konstrukt der Dienstleistungsqualität im Krankenhaus beschäftigt sich Olandt, H. (1998). 130 Vgl. Arnold, A. (2008), S. 528. 131 Zur Bezeichnung der Produkte eines Krankenhauses verwenden diesen Begriff u. a. auch Fleßa, S. (2007), S. 10, Ziesche, A. (2008), S. 18, Möller, E. B. (2016), S. 10. Die Krankenhausleistungen werden damit bewusst in einen größeren Gesamtzusammenhang gestellt, da Gesundheitsdienstleistungen auch in anderen Einrichtungen (z. B. Rehabilitationskliniken, Arztpraxen, Pflegeheime) erbracht wer­ den. Insofern stellen im Krankenhaus produzierte Gesundheitsdienstleistungen nur eine besondere Form derselbigen dar. 132 Vgl. Meffert, H., Bruhn, M. (2006), S. 33.

2.2 Gesundheitsdienstleistungen als Transaktionsobjekte | 67

Defini­ tions­ ansatz

Absatz­ objekt

konstitutive Merk­ male von Dienst­ leistungen

spezifische Merkmale von Krankenhausleistun­ gen

Konsequenzen

Potenzialorientierte Definition

Leistungsfähigkeit als Absatzobjekt

Leistungsfähigkeit des Dienstleis­ tungsanbieters

– bilaterale personenbe­ zogene Dienstleistun­ gen – Standortgebundenheit wesentlicher Produkti­ onsfaktoren

– menschliche Arbeit als dominanter Produktions­ faktor – Mobilität des Patienten erforderlich

Immaterialität der Dienstleistung („Leistungsver­ sprechen“, Kaufri­ siko)

– Kaufentscheidung wird durch direktes physisches Risiko beeinflusst – Krankenhaus­ leistungen sind Er­ fahrungs- bzw. Ver­ trauensgüter – Substitutionsgüter sind nur selten vor­ handen

– Kaufsituation ist für den Patienten eine HighInvolvement-Situation (starke Aktivierung des Patienten) – Bewertung der Leistungs­ fähigkeit anhand von Ersatzkriterien

Prozessorientierte Definition

Erstellungsprozess als Absatzobjekt

Tab. 2.4: Konstitutive Merkmale der Krankenhausleistung (Quelle: eigene Darstellung).

Synchronität von Erstellung und Inanspruchnahme einer Dienstleis­ tung (Uno-actuPrinzip)

– hoher Komplexitäts­ grad des Produktions­ prozesses durch: – zahlreiche heterogene Teilleistungen – Mehrstufigkeit des Produktionsprozesses – Multiprofessionalität der Leistungs­ erbringung – Produktionsprozess erstreckt sich über ei­ nen längeren Zeitraum

– lediglich im Moment der Leistungserstellung be­ steht die Möglichkeit, den Patienten zufrieden­ zustellen – Nachbesserungen der Leistungen sind selten möglich – hoher Stellenwert von Teamarbeit

68 | 2 Grundlagen der Transaktion von Krankenhausleistungen

Tab. 2.4: (Fortsetzung) Absatz­ objekt

Dienstleistungen als für den Absatz pro­ duzierte immaterielle Wirtschaftsgüter

Ergebnisorientierte Definition

Defini­ tions­ ansatz

konstitutive Merk­ male von Dienst­ leistungen

spezifische Merkmale von Krankenhausleistun­ gen

Konsequenzen

Integration eines externen Faktors

– bilaterale personenbe­ zogene Dienstleistun­ gen – Abnehmer sind poten­ ziell alle Menschen des Einzugsgebietes – tatsächliche Inan­ spruchnahme von Krankenhausleistun­ gen ist nur bedingt planbar – hoher Integrativitäts­ grad des Patienten – hoher Individualitäts­ grad der Dienstleis­ tungen (Einzelferti­ gung) – asymmetrische Infor­ mationsverteilung – eingeschränkte Mobi­ lität von Kranken

– Ausrichtung der Kapazitä­ ten an der Nachfragespit­ ze – Schwankungen in der Kapazitätsauslastung – Behandlungsverlauf und -ergebnis werden entscheidend von der Ko­ operation des Patienten beeinflusst – Standardisierung nur bedingt möglich – nur bedingt souveräne Patientenentscheidungen – keine ausschließliche Orientierung an Pati­ entenwünschen und -erwartungen – regionale Veranke­ rung von Krankenhaus­ leistungen – eingeschränkte Wahl­ möglichkeiten für Patien­ ten zwischen verschiede­ nen Anbietern

aus der Immate­ rialität des Dienst­ leistungsergeb­ nisses resultieren: – Nichtlager­ fähigkeit – Nichttranspor­ tierbarkeit – ggf. Einsatz von Träger­ medien

– selbst nach der Leis­ tungserbringung ist das Ergebnis nur zum Teil durch den Pa­ tienten zu beurteilen (Vertrauensgüter) – mangelnde Leistungs­ qualität kann für den Patienten existenzge­ fährdend sein – Trägermedien werden eher selten verwendet

– Notwendigkeit der Nach­ fragesteuerung – Flexibilität bei der Pla­ nung von Kapazitäten – regionale Veranke­ rung von Krankenhaus­ leistungen – mangelnde Reversibilität des Dienstleistungs­ erwerbs – Bewertung des Leistungs­ ergebnisses anhand von Ersatzkriterien – Dienstleistungsqualität als zentrales Konstrukt

2.3 Die Transaktionspartner eines Krankenhauses | 69

2.3 Die Transaktionspartner eines Krankenhauses 2.3.1 Die Transaktionspartner und ihre Funktionen Nachdem das Krankenhaus als Transaktionssubjekt und die Gesundheitsdienstleis­ tungen als Transaktionsobjekte dargestellt wurden, gilt es im folgenden Abschnitt die Transaktionspartner eines Krankenhauses näher zu beleuchten. Ein Kranken­ haus interagiert mit einer Vielzahl von Interessengruppen.¹³³ Da sich diese Arbeit auf das Leistungsmanagement konzentriert, sollen hier nur die Transaktionspartner be­ trachtet werden, die an der Inanspruchnahme von Krankenhausleistungen beteiligt sind. Die Transaktion „Inanspruchnahme von Krankenhausleistungen“ lässt sich grundsätzlich in eine Vor-Konsumphase, Konsumphase und Nach-Konsumphase unterteilen.¹³⁴ Die Initialentscheidung zum Beginn der Vor-Konsumphase trifft in der Regel der Patient¹³⁵, der aufgrund einer Statusveränderung seiner physischen oder psychischen Gesundheit häufig zunächst einen niedergelassenen Arzt aufsucht. Im Rahmen erster ambulanter Gesundheitsdienstleistungen (z. B. körperliche Untersu­ chung, Diagnostik) wird der tatsächliche Bedarf an Krankenhausleistungen nach Art und Umfang durch den niedergelassenen Arzt im Sinne einer konkreten Leistungs­ nachfrage spezifiziert.¹³⁶ Die anschließende Entscheidung bezüglich eines geeigneten Krankenhauses beginnt häufig bereits während der ambulanten Untersuchung mit einer Empfehlung durch den niedergelassenen Arzt.¹³⁷ Insgesamt werden die Schwere der Erkrankung sowie Persönlichkeitsfaktoren des Patienten die Länge des Suchzeit­ raumes und die Anzahl der für die Anbieterauswahl genutzten Informationsquellen

133 Ein Überblick möglicher Anspruchsgruppen findet sich bei Storks als Weiterentwicklung einer Aufzählung von von Eiff (vgl. Eiff, W. von (2000), S. 237). Die Aufzählung von Storks sollte noch weiter um Rettungsdienste, Fachöffentlichkeit und Selbsthilfegruppen ergänzt werden. Auch erscheint eine Differenzierung zwischen niedergelassenen Ärzten und Einweisern angebracht (vgl. Storks, H. (2003), S. 28). 134 Vgl. Fisk, R. P. (1981), S. 191–195, Bateson, J. E. G. (1992), S. 83–105, Meffert, H., Bruhn, M. (2006), S. 120–126. 135 Ggf. kann der Bedarf an medizinisch-pflegerischen Leistungen auch durch den niedergelassenen Arzt (z. B. im Rahmen einer Vorsorgeuntersuchung) oder sonstige Einflussnehmer (z. B. Angehörige) festgestellt werden. 136 Dies erfolgt in Form einer Einweisung. Die Einweisung „stellt eine spezifische Form der Überwei­ sung dar, bei der zusätzlich zum Übergang der Verantwortung an die empfangende Einrichtung eine stationäre Unterbringung des Patienten erfolgt.“ (Heinrich, D. (2011), S. 115). 137 In der Dissertation von Leining findet sich eine Übersicht von 14 Studien zum Einfluss der Emp­ fehlung niedergelassener Ärzte auf die Krankenhauswahlentscheidung. Dabei schwankt der Anteil der Patienten, die sich aufgrund der Empfehlung eines niedergelassenen Arztes für ein Krankenhaus entschieden haben, zwischen 45 und 80 % (vgl. Leining, I. (2014), S. 16–17).

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(z. B. Qualitätsberichte, Klinikführer, Angehörige) beeinflussen.¹³⁸ Am Ende der In­ formationsphase hat der Patient ein Set alternativer Krankenhäuser (Evoked Set¹³⁹) identifiziert, die anschließend mithilfe individuell festgelegter und gewichteter Krite­ rien bewertet werden.¹⁴⁰ Die Vor-Konsumphase endet mit der Auswahl eines aus Sicht des Patienten geeigneten Krankenhauses. Die Konsumphase von Krankenhausleistungen zeichnet sich durch die synchrone Erstellung und Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen sowie die Inte­ gration des Patienten (externer Faktor) in den Produktionsprozess aus.¹⁴¹ Der Patient ist daher das „Werkstück“¹⁴², an dem gearbeitet wird (Patient als Inputfaktor). Gleich­ zeitig beeinflusst der Kooperationswille und das Verhalten des Patienten entschei­ dend den Behandlungsverlauf sowie das Ergebnis des Dienstleistungserstellungspro­ zesses (Patient als Koproduzent).¹⁴³ Häufig unbeachtet bleibt, dass auch Angehörige und Besucher Konsumenten von Krankenhausleistungen sind. So nutzen diese Hotelund Serviceleistungen (z. B. Cafeteria, Unterbringung von Begleitpersonen) und medi­ zinische Einzelleistungen (z. B. Angehörigenschulungen, Arztgespräche) einer Klinik. Die Bewertung des Leistungsergebnisses beginnt bereits während der Inan­ spruchnahme der Gesundheitsdienstleistung und setzt sich in der Nach-Konsum­ phase fort.¹⁴⁴ Mithilfe eines Soll-Ist-Vergleiches beurteilt der Patient dabei, ob seine Bedürfnisse und Erwartungen durch den Krankenhausaufenthalt tatsächlich erfüllt wurden (Ergebnisqualität).¹⁴⁵ Auch an dieser Reflexion des Dienstleistungsergeb­ nisses dürften die Angehörigen sowie im Rahmen der ambulanten Nachsorge der niedergelassene Arzt beteiligt sein.¹⁴⁶ Hat die Krankenhausleistung die Erwartun­ gen des Patienten erfüllt oder übertroffen, führt dies zu Patientenzufriedenheit. Fällt der Ist-Zustand im Vergleich zum Soll-Zustand geringer aus, dann kann hieraus Pati­ entenunzufriedenheit entstehen.¹⁴⁷ Zufriedenheits- bzw. Unzufriedenheitserlebnisse führen zu unterschiedlichen Ergebnisreaktionen. Im Rahmen einer neuen Kranken­

138 Eine Diskussion von Studien zur Problematik der Informationsverfügbarkeit bei der Kranken­ hauswahlentscheidung sowie zum Informationsverhalten von Patienten im Rahmen der Kranken­ hauswahl findet sich bei Simon, A. (2010), S. 43–46. 139 Hierunter wird die Menge der auf einem Markt befindlichen Marken verstanden, die von ei­ nem potenziellen Käufer wahrgenommen und als Kaufalternative potenziell akzeptiert wird (vgl. Howard, J. A., Sheth, J. N. (1969), S. 26). 140 Einen umfangreichen Überblick über Entscheidungskriterien bei der Krankenhauswahl bietet Storks, H. (2002), S. 49–63. 141 Siehe vertiefend zur Krankenhausproduktion Eichhorn, S. (2008), S. 89–96. 142 Fleßa, S. (2007), S. 222. 143 Vgl. Kleinfeld, A. (2002), S. 151–152. 144 Siehe dazu die Ausführungen in Abschnitt 2.3.1. 145 Eine ausführliche Darstellung des Soll-Ist-Vergleichs im Rahmen des Patientenurteils findet sich bei Mehmet, Y. (2011), S. 103–116. 146 Vgl. bezüglich der Angehörigen Raab, A., Drissner, A. (2011), S. 23–24. 147 Vgl. Mehmet, Y. (2011), S. 108–111.

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hauswahlentscheidung kann sich der Patient auf Basis seiner Erfahrungen beispiels­ weise erneut für (Loyalität) oder gegen (Abwanderung) das im ersten Fall gewählte Krankenhaus entscheiden. Auch positive oder negative Mund-zu-Mund-Kommunika­ tion stellt eine Möglichkeit der Ergebnisreaktion dar.¹⁴⁸ Neben der Ergebnisbewertung und -reaktion ist die Vergütung der erhaltenen Krankenhausleistungen Bestandteil der Nach-Konsumphase. Dabei erfolgt die Abrechnung und Vergütung der erbrach­ ten Leistungen in der Regel allerdings nicht zwischen Krankenhaus und Patient. Vielmehr übernimmt anstelle des Patienten eine von diesem im Vorfeld gewählte (gesetzliche) Krankenversicherung sämtliche Abrechnungsmodalitäten.¹⁴⁹ Häufig er­ fährt der Patient nicht einmal, welchen Preis die von ihm in Anspruch genommenen Gesundheitsdienstleistungen hatten. Bei der Mehrzahl der in der Betriebswirtschaftslehre untersuchten Transaktio­ nen sind der Bedarfsträger, der Bedarfsbestimmer und der Kaufkraftträger in der Person des Konsumenten vereinigt. Die Darstellung der Transaktion „Inanspruch­ nahme von Krankenhausleistungen“ zeigt, dass hierbei die genannten Funktionen von unterschiedlichen Akteuren wahrgenommen werden. So ist der Patient zwar der Bedarfsträger medizinisch-pflegerischer Leistungen, gleichzeitig ist er aber auf­ grund seiner Unkenntnis bezüglich Krankheitsarten, -ursachen und -symptomen sowie Behandlungsmöglichkeiten nicht in der Lage, eine differenzierte Nachfrage nach Krankenhausleistungen zu entwickeln. Dementsprechend trifft der Patient in der Regel ausschließlich die Initialentscheidung zur Inanspruchnahme – Umfang und Art der tatsächlich nachzufragenden Krankenhausleistungen werden dagegen durch den (niedergelassenen) Arzt bestimmt. Da die monetäre Gegenleistung für die erhaltene medizinische Versorgung ebenfalls nicht durch den Patienten, sondern durch eine Krankenkasse erfolgt, besteht neben der Trennung von Bedarfsträger und Bedarfsbestimmer ebenso eine Trennung zwischen Bedarfs- und Kaufkraftträger.¹⁵⁰ Darüber hinaus haben die vorausgegangenen Ausführungen gezeigt, dass die An­ gehörigen als Kunden bzw. wichtige Interaktionspartner für den Patienten und die Krankenhausmitarbeiter die Transaktion von Krankenhausleistungen beeinflussen. Dementsprechend haben Krankenhäuser im Rahmen des Leistungsmanagements die Erwartungen und Bedürfnisse von vier Transaktionspartnern zu berücksichtigen, die im Folgenden etwas eingehender vorgestellt werden sollen.

148 Vgl. ausführlich zu den verhaltenswissenschaftlichen Implikationen von Patientenurteilen Meh­ met, Y. (2011), S. 115–116. 149 Vgl. Gary, A. (2013), S. 8. Die Abrechnung von Krankenhausleistungen erfolgt zum Großteil zwi­ schen dem Krankenhaus und der Krankenkasse des Patienten. Darüber hinaus haben Chefärzte die Möglichkeit, Privatpatienten Behandlungsleistungen direkt in Rechnung zu stellen (vgl. Sievert, J. (2011), S. 38). 150 Hurlebaus unterscheidet demgegenüber Bedarfsträger, Bedarfsbestimmer, Zahllastträger und Kostenträger (vgl. Hurlebaus, T. (2004), S. 27).

72 | 2 Grundlagen der Transaktion von Krankenhausleistungen

2.3.2 Patienten Die Patienten sind die zentralen Abnehmer der Klinikleistungen, wobei das Verständ­ nis des Patienten als Kunden sowohl unter den Krankenhausmitarbeitern als auch in der Krankenhausbetriebslehre umstritten ist. Kleinfeld unterscheidet in diesem Zu­ sammenhang drei Sichtweisen zur Stellung des Patienten:¹⁵¹ 1. Handeln für den Patienten: Patient als unmündiger Kranker 2. Handeln nach den Bedürfnissen des Patienten: Patient als Kunde 3. Handeln mit dem Patienten: Patient als Koproduzent Handeln für den Patienten geschieht in der Annahme, Krankenhausmitarbeiter als medizinische Experten wissen am besten, welche Maßnahmen den Bedürfnissen und Wünschen des Patienten entsprechen. Kleinfeld bezeichnet dies als „gut gemeinte, aber patriarchalische Abnahme von Verantwortung“¹⁵². Tatsächlich gibt es Situatio­ nen im Rahmen der Behandlung, die eine Verantwortungsabnahme bedingen – z. B. in akuten Notfällen sowie bei nicht zurechnungsfähigen Patienten. Erst wenn die Mög­ lichkeit zum Dialog mit dem Patienten zu Behandlungsentscheidungen gegeben ist, diese aber von den Krankenhausmitarbeitern nicht genutzt wird, wird der Patient zum „unmündigen Kranken“¹⁵³. Das Verständnis des Patienten als Kunde impliziert ein Handeln nach den Bedürf­ nissen des Patienten. Kritisch diskutiert wird, inwieweit der Kundenbegriff überhaupt auf den Patienten anwendbar ist. Nach Fleßa hat die Kundeneigenschaft drei Voraus­ setzungen:¹⁵⁴ Zunächst muss der Kunde Abnehmer einer Leistung sein. Dabei sollte er eine gewisse Wahlfreiheit haben und drittens die Leistung auch beurteilen können. Ist die erste Voraussetzung beim Patienten erfüllt, so ist die Wahlfreiheit bei manchen Pa­ tienten bereits nicht mehr gegeben (z. B. Notfallpatienten).¹⁵⁵ Zusätzlich schränkt das fehlende medizinische Expertenwissen des Patienten die Wahlfreiheit zugunsten der Empfehlungen des (niedergelassenen) Arztes ein. Darüber hinaus ist die Leistungs­ nachfrage des Patienten häufig mit einem Gefühl der Angst verbunden, welches sich ebenfalls nachteilig auf eine objektive Wahlentscheidung auswirken kann.¹⁵⁶ Bereits diskutiert wurde die eingeschränkte Möglichkeit der Leistungsbeurteilung durch den Patienten. Sind die Voraussetzungen der Kundeneigenschaft aufgrund der mit Kran­ kenhausleistungen verbundenen Besonderheiten nur zum Teil erfüllt, so ist davon

151 Vgl. Kleinfeld, A. (2002), S. 145–152. 152 Kleinfeld, A. (2002), S. 146. 153 Kleinfeld, A. (2002), S. 146. 154 Vgl. Fleßa, S. (2007), S. 291–292. 155 Vgl. Buchstor, B. (2010), S. 188. 156 Vgl. Simon, A. (2010), S. 196. Vgl. zum Einfluss des wahrgenommenen Risikos der Krankenhaus­ wahl auf die Krankenhauswahlentscheidung Hanefeld, S. (2015), S. 194. Demnach wächst durch ein höheres wahrgenommenes Risiko die Bereitschaft, der Empfehlung des Experten zu folgen.

2.3 Die Transaktionspartner eines Krankenhauses | 73

auszugehen, dass Patienten aufgrund ihrer Erfahrungen mit anderen Dienstleistun­ gen mittlerweile trotzdem ihre Möglichkeit zur freien Arztwahl bewusster ausüben.¹⁵⁷ Mit diesem Wandel vom „unmündigen Kranken“ zum „mündigen Patienten“ sind eine Reihe positiver Aspekte verbunden.¹⁵⁸ Der mündige Patient verstärkt seine Informati­ onsaktivitäten (z. B. durch Recherche im Internet bzw. in Klinikführern), holt bei Be­ darf eine Zweitmeinung ein und wechselt bei Unzufriedenheit den niedergelassenen Arzt bzw. das Krankenhaus. Der höhere Informationsgrad des Patienten ermöglicht es diesem, aktiv und zielgerichtet Bedürfnisse im Rahmen der Dienstleistungserstel­ lung zu artikulieren.¹⁵⁹ Dies kann positive Auswirkungen auf Behandlungsverlauf und -ergebnis haben. Die Betrachtung des Patienten als Kunden berücksichtigt zudem die Rolle des Patienten als Multiplikator, der das Ergebnis der Krankenhausleistung nicht nur beurteilt, sondern dieses in Form von positiver bzw. negativer Mund-zu-MundKommunikation an seine Bezugspersonen weitergibt.¹⁶⁰ Insgesamt ersetzt der Kun­ denbegriff das traditionelle Patientenverständnis nicht. Vielmehr erweitert er dieses zu einer zeitgemäßen Denkhaltung, die die veränderten Anforderungen an die Kran­ kenhausleistung herausstellt.¹⁶¹ Die Funktion des Patienten als Koproduzent resultiert aus dem hohen Integrativi­ tätsgrad von Gesundheitsdienstleistungen. Die Umsetzung des hiermit verbundenen Patientenverständnisses führt zu einer „Rückdelegation von medizinisch monopoli­ sierter Verantwortung an den Patienten“¹⁶², da diesem Kompetenzen in den Berei­ chen (Selbst-) Diagnostik und Therapie zuerkannt werden. Schott geht sogar davon aus, dass die Patienten und deren Angehörige „die Hauptarbeit in der Bewältigung der Krankheit und ihrer Folgen verrichten“¹⁶³. Hiernach kommt Gesundheitsdienst­ leistungen lediglich eine unterstützende Funktion zu. Für das Leistungsmanagement im Krankenhaus kann es bedeutsam sein, die Gruppe der Patienten weiter zu segmentieren. Tabelle 2.5 stellt verschiedene Patien­ tengruppen, die nach der Art der Krankenversicherung, der Einweisungsart sowie der Möglichkeit der Terminplanung unterschieden sind, und daraus resultierende Implikationen für das Leistungsmanagement im Krankenhaus dar.

157 Zu den Gründen für diese Entwicklung vgl. Simon, A. (2010), S. 14–15, die auch einen Überblick über die aktuelle Studienlage zum Wunsch der Patienten zur freien Krankenhauswahl gibt. Während 1988 noch 80 % der Patienten dem Krankenhausvorschlag ihres Haus- und Facharztes folgten, wollten 2007 75 % der Patienten die Krankenhausauswahl nicht alleine ihrem Haus- und Facharzt überlassen (vgl. Simon, A. (2010), S. 43–45 und die dort genannten, weiterführenden Quellen). 158 Ausführlich zu den Effekten einer gesteigerten Patientenmündigkeit vgl. Dietz, B. (2006), S. 192–206. 159 Vgl. zur Kommunikation als konstitutives Merkmal der Patientenmündigkeit Dietz, B. (2006), S. 23–24. 160 Vgl. Thill, K.-D. (1996), S. 160, sowie Bienert, M. L. (2004), S. 87. 161 Vgl. Thill, K.-D. (1999), S. 130–131. 162 Feuerstein, G., Badura, B. (1991), S. 110. 163 Schott, T. (1993), S. 266.

74 | 2 Grundlagen der Transaktion von Krankenhausleistungen

Tab. 2.5: Patientengruppen und Implikationen für das Leistungsmanagement (Quelle: eigene Darstellung). Unter­ scheidungs­ kriterium

Art der Kranken­ versicherung

Art der Einweisung

Möglichkeit der Terminierung der Krankenhausbehandlung

Patienten­ gruppen

gesetzlich Kran­ kenversicherte Privatversicherte Selbstzahler/ Zuzahler

überwiesene Patienten Notfallpatienten Selbsteinweiser

elektive Patienten Notfallpatienten

Implikationen für das Leistungs­ management

– Angebot von Basis- und Wahlleistun­ gen

– Bedeutung der niedergelassenen Ärzte als Absatzmittler – 24-stündiges Angebot der Leistungsfähigkeit – Flexibilität in der Kapazitätsplanung

– 24-stündiges Angebot der Leistungsfähigkeit – Möglichkeit der Nachfragesteuerung bei elektiven Patienten – Flexibilität in der Kapazitätsplanung

2.3.3 Angehörige Die Angehörigen nehmen als Transaktionspartner ebenfalls mehrere Rollen gegen­ über dem Krankenhaus ein.¹⁶⁴ Wie bereits erläutert, sind sie während der Konsumpha­ se Abnehmer von Hotel- und Serviceleistungen sowie ggf. medizinischen Einzelleis­ tungen (z. B. Arztgesprächen). Daneben fungieren sie als „kritische Beobachter“¹⁶⁵, die während ihrer Besuche unterschiedliche Eindrücke bezüglich der Leistungsfä­ higkeit einer Klinik sammeln. Diese Eindrücke werden auf Basis eines individuellen Soll-Ist-Vergleiches bewertet. Eine positive bzw. negative Einschätzung der Kran­ kenhausleistung wird Bestandteil der Kommunikation mit dem Patienten sein und kann dadurch dessen Kooperationsbereitschaft im Rahmen der Krankenhausbehand­ lung beeinflussen.¹⁶⁶ Zudem ist davon auszugehen, dass auch Angehörige über ihre Einschätzung der Krankenhausleistung im sozialen Umfeld berichten (Angehörige als Multiplikatoren). Schließlich sind die Angehörigen in der Regel selbst poten­ zielle Patienten, die die mit einem Krankenhaus gemachten Erfahrungen in eine eventuell später notwendige Krankenhauswahlentscheidung einfließen lassen wer­ den.

164 Vgl. zu den Angehörigen als bislang vernachlässigter Zielgruppe im Krankenhaus Eligehausen, S. (2010), S. 520. 165 Vgl. ausführlich Schmidt, S. (2012), 156–157. 166 Vgl. Petrowski, K. (2008), S. 32–33.

2.3 Die Transaktionspartner eines Krankenhauses | 75

2.3.4 Einweisende Ärzte Die Funktion der niedergelassenen Ärzte im Rahmen der Transaktion von Kranken­ hausleistungen wird in der Literatur uneinheitlich gesehen. So sprechen einige Au­ toren von den Niedergelassenen als „Absatzmittler“ oder „Gatekeeper“, während andere auch die niedergelassenen Ärzte als Kunden des Krankenhauses verstehen.¹⁶⁷ Ein Blick auf die Transaktion „Inanspruchnahme von Krankenhausleistungen“ zeigt, dass die eindimensionale Funktionszuordnung auch bei den Niedergelassenen zu kurz greifen muss.¹⁶⁸ Vielmehr sind die niedergelassenen Ärzte während der VorKonsumphase zunächst Absatzmittler, indem sie die Auswahlentscheidung des Pa­ tienten zugunsten eines Krankenhauses über Empfehlungen beeinflussen. Während und nach der stationären Behandlung des Patienten nehmen die niedergelassenen Ärzte allerdings eine Kundenposition ein, indem sie direkt Einzelleistungen (z. B. In­ formationen zu Komplikationen während des Krankenhausaufenthaltes, Arztbrief) nachfragen, die am Patienten erbrachten Gesundheitsdienstleistungen im Rahmen der ambulanten Nachsorge bewerten und in Abhängigkeit vom Bewertungsergeb­ nis als Multiplikatoren gegenüber anderen niedergelassenen Kollegen und Patienten auftreten.¹⁶⁹

2.3.5 Krankenkassen Das Krankenversicherungssystem in Deutschland gliedert sich in die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) und die private Krankenversicherung (PKV).¹⁷⁰ Die Charakterisierung von Gesundheitsdienstleistungen als klassische Zukunftsgüter¹⁷¹ spricht dabei für die Notwendigkeit der Organisation der Vergütung von Gesund­ heitsdienstleistungen über ein Versicherungssystem.¹⁷² Der Krankenhausaufenthalt ist für das einzelne Individuum in der Regel ein seltenes Ereignis. Gleichzeitig ist davon auszugehen, dass die Zahlungsbereitschaft für (lebenswichtige) Gesundheits­ dienstleistungen bei Ereigniseintritt grundsätzlich ausgesprochen hoch, die Zah­

167 Vgl. u. a. Kuchinke, B. (2000), S. 16, Damkowski, W., Meyer-Pannwitt, U., Precht, C. (2000), S. 185, Warnebier, P. (2007), S. 72, sowie Fleßa, S. (2007), S. 306. 168 Vgl. zu den unterschiedlichen Rollen eines Einweisers im Verhältnis zum Krankenhaus Kasper, N. (2012), S. 785. 169 Vgl. Kasper, N. (2012), S. 785. 170 Vgl. ausführlich zur gesetzlichen und privaten Krankenversicherung Nagel, E. (2012), S. 59–98, sowie S. 111–120. 171 Vgl. bereits Herder-Dorneich, P. (1976), S. 35–38. Unter Zukunftsgütern versteht man Güter, deren Bedarf unbestimmt ist und in der Zukunft liegt (vgl. ausführlich Hérault, S. (2014), S. 17). 172 Vgl. Herder-Dorneich, P. (1976), S. 36.

76 | 2 Grundlagen der Transaktion von Krankenhausleistungen

lungsfähigkeit des Einzelnen bei häufig recht teuren Gesundheitsdienstleistungen allerdings nicht ausreichend ist.¹⁷³ Diese Finanzierungslücke wird über die Solidar­ gemeinschaft der Krankenversicherungen geschlossen. Dabei handelt es sich bei der gesetzlichen Krankenversicherung um eine Pflichtversicherung für den nach § 5 SGB V festgelegten Personenkreis. Heutzutage ist nahezu die gesamte Bevölkerung der Bundesrepublik Deutschland krankenversichert. Dabei sind mehr als 86 % der Bevölkerung gesetzlich und der Rest privat versichert.¹⁷⁴ Nach § 1 SGB V ist es Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung, „die Gesund­ heit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu verbessern. [. . . ] Die Krankenkassen haben den Versicherten dabei durch Aufklä­ rung, Beratung und Leistungen zu helfen und auf gesunde Lebensverhältnisse hinzu­ wirken“. Der Umfang der Leistungen, den die Krankenkassen zu erbringen haben, ist in § 11 SGB V festgeschrieben. Zur Wahrnehmung ihrer Aufgaben sind die Krankenkas­ sen verpflichtet, mit den für die GKV zugelassenen Krankenhäusern Vereinbarungen über leistungsgerechte Entgelte zu treffen. Darüber hinaus bzw. mit nicht zugelasse­ nen Krankenhäusern können Versorgungsverträge abgeschlossen werden.¹⁷⁵ Es wird deutlich, dass Krankenkassen nicht nur als Kaufkraftträger in Erscheinung treten, sondern über gesetzliche Regelungen, vertragliche Vereinbarungen sowie die jähr­ lichen Budgetverhandlungen Einfluss auf das Leistungsangebot der Krankenhäuser und auf die Art bzw. den Umfang der in Anspruch zu nehmenden Krankenhausleistun­ gen nehmen.¹⁷⁶ Unter anderem besteht die Möglichkeit, Individualverträge zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern zu schließen, in denen sich Krankenhäuser ver­ pflichten, Versicherte einer bestimmten Krankenkasse zu bestimmten Krankheitsbil­ dern und einer festgelegten Vergütung zu behandeln (§ 109 (4) SGB V). Über die Analy­ se der gesetzlichen Qualitätsberichte nach § 137 SGB V sowie eigene Befragungen von Versicherten versuchen die Krankenkassen zusätzlich, Informationen zur Leistungs­ qualität von Krankenhäusern zu generieren.¹⁷⁷ Insgesamt kann festgestellt werden,

173 Vgl. Herder-Dorneich, P. (1976), S. 36. 174 Im Jahr 2013 waren 97,64 % der deutschen Bevölkerung krankenversichert, davon 86,62 % gesetz­ lich und 11,02 % privat (siehe hierzu die Gesundheitsberichtserstattung des Bundes unter www.gbebund.de, Indikator 76 Versichertenabdeckung, Stand: 12.01.2017). 175 Vgl. zu den Vertragsverhältnissen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern ausführlich Szabados, T. (2009), S. 28–88. 176 Vgl. zu den jährlichen Verhandlungen des Krankenhausbudgets als wichtigster Möglichkeit der Einflussnahme der Kostenträger auf das Krankenhausleistungsspektrum Hornbach, G., Zwilling, G. (2010), S. 251–264. 177 So befragten die AOK, die BARMER GEK und die Weiße Liste zwischen November 2011 und Oktober 2012 mehr als eine Million Versicherte, von denen 450.000 an der Befragung teilnahmen (vgl. zu den Ergebnissen www.aok.de/krankenhausnavigator, Stand: 12.01.2017). Bereits seit 2005 führt die Techniker Krankenkasse regelmäßig Patientenbefragungen durch (vgl. https://www.tk.de/ tk/klinikfuehrer/114928, Stand: 12.01.2017).

2.4 Empirische Analyse – Übersicht des Krankenhausleistungsprogramms |

77

dass auch die Krankenkassen im Rahmen der Transaktion von Krankenhausleistun­ gen mehrere Rollen haben. So übernehmen sie neben der Funktion des Kaufkraftträ­ gers zunehmend Gatekeeper- und Multiplikatorfunktionen. Die Betrachtung hat gezeigt, dass Krankenhäuser im Rahmen der Transaktion ih­ rer Leistungen mit vier Transaktionspartnern interagieren. Dabei nehmen diese in Ab­ hängigkeit von der jeweiligen Transaktionsphase unterschiedliche Funktionen wahr (siehe Tabelle 2.6). Eine eindimensionale Zuordnung von Funktionen zu bestimmten Transaktionspartnern, wie sie bisher in der Literatur versucht wird, ist aus Sicht des Leistungsmanagements nicht zielführend. Vielmehr ist die Anerkennung der Multi­ funktionalität der Transaktionspartner in Abhängigkeit von der jeweiligen Transakti­ onsphase ein wichtiges Merkmal, welches in Form eines flexiblen Verhaltens gegen­ über den Transaktionspartnern Berücksichtigung finden muss. Tab. 2.6: Funktionen der Transaktionspartner in Abhängigkeit von der Transaktionsphase (Quelle: eigene Darstellung). Vor-Konsumphase – Initialentscheidung – Konkretisierung der Nachfrage – Krankenhaus­ wahlentscheidung

Konsumphase – Dienstleistungs­ produktion – Ergebnisbewertung

Nach-Konsumphase – Ergebnisbewertung – Ergebnisreaktion – Vergütung

Patienten

Kunde

Produktionsfaktor Kunde Koproduzent

Kunde Multiplikator

Angehörige

(Multiplikator)

Kunde kritischer Beobachter potenzieller Kunde

kritischer Beobachter Multiplikator potenzieller Kunde

niedergelas­ sene Ärzte

Gatekeeper Absatzmittler

Kunde

Kunde Multiplikator

Krankenver­ sicherungen

(Gatekeeper)

Kaufkraftträger Multiplikator

2.4 Ergebnisse der empirischen Analyse – Übersicht des Krankenhausleistungsprogramms In einem ersten Schritt wurde das Datenmaterial danach untersucht, ob die Entschei­ dungsträger eine Übersicht des Leistungsspektrums ihrer Einrichtung haben. Dabei wurde angenommen, dass nur durch einen solchen Überblick strukturierte leistungs­ politische Entscheidungen möglich sind. Zudem wurden die Experten gebeten, das im

78 | 2 Grundlagen der Transaktion von Krankenhausleistungen

Rahmen der theoretischen Analyse erarbeitete Vier-Ebenen-Modell des Krankenhaus­ leistungsprogramms zu bewerten: H1: Die Entscheider haben keine Übersicht des kompletten Leistungsprogramms ihres Krankenhauses. Die Frage, ob es eine Übersicht des Angebotsprogramms in ihrem Krankenhaus gibt, verneinen zunächst 6 der 14 Interviewpartner. Bei näherer Betrachtung der acht posi­ tiven Antworten ist bei mindestens vier der Aussagen aber daran zu zweifeln, ob hier tatsächlich eine für leistungspolitische Entscheidungen geeignete Übersicht des Leis­ tungsspektrums vorliegt: – –

– –

„Es gibt einen Behandlungskostentarif. Aus dem kann man natürlich ableiten, was wir anbieten.“ (Interviewpartner 5) „Ja [. . . ] durch meine Funktion [. . . ] im Verbund, der ja auch für die Verhandlung mit den Kosten­ trägern zuständig ist, habe ich natürlich persönlich einen Überblick über das Leistungsspektrum. Keine Frage.“ (Interviewpartner 1) „Und im Prinzip haben wir das mit den Krankenkassen auch, das ist ja die reinste Statistik da, die E1, oder das wird sehr MDC-mäßig durchgegangen [. . . ]“ (Interviewpartner 2) „Ganz bestimmt. Ganz bestimmt. Also, wir haben das Leistungsspektrum natürlich abgebildet immer in den Unterlagen, die auch an die Kassen gehen, im Rahmen der Budgetverhandlung mit diesem E1, diesen Erlösaufstellungen, was die Budgets und Zusatzentgelte betrifft, E1, E2, E3 und daraus kann man es immer entnehmen.“ (Interviewpartner 12)

Die vier als uneingeschränkt positiv bewerteten Antworten lauteten: – –

– –

„Ja. Wir haben einen Leistungskatalog, den wir den Versicherungen, in dem Fall den Privatversi­ cherungen, zuschicken.“ (Interviewpartner 10) „Die gibt es in verschiedenen Formen. Alle haben wir jetzt nicht irgendwo gesondert aufgeschrie­ ben, sondern die schriftliche Übersicht ist zum Beispiel das E1-Formular, was wir jedes Jahr über die Krankenkasse vereinbaren. Da stehen auch die Frequenzen dann drinnen. Wobei wir selber eine Darstellung machen über Klinische Leistungsgruppen [. . . ]“ (Interviewpartner 9) „Es gibt einen Leistungsplan.“ (Interviewpartner 4) „Wir haben ein Konzept [. . . ] für die vier Standorte, wo wir halt die Themen pro Haus sortiert haben im Sinne von: Das sind die Abteilungen, das sind Themen, die wir zwingend an einem Standort entwickeln müssen und Themen, die wir, es wäre schön, wenn entwickeln wollen wür­ den. Aber jetzt nicht Priorität eins haben und das haben wir in einem Konzept pro Haus [. . . ]“ (Interviewpartner 14)

Zusammenfassend werden 10 von 14 Antworten auf die Frage, ob es eine Übersicht des Leistungsprogramms gibt, als ganz oder teilweise verneinend bewertet. H2: Das Vier-Ebenen-Modell ist geeignet, ein Krankenhausleistungsprogramm zu strukturieren. Insgesamt haben 13 der 14 Interviewpartner eine Einschätzung zum Vier-EbenenModell abgegeben. Alle 13 Interviewpartner sind grundsätzlich der Meinung, dass man ein Krankenhausleistungsprogramm nach diesem Modell strukturieren kann.

2.4 Empirische Analyse – Übersicht des Krankenhausleistungsprogramms

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Von zwei Interviewpartnern wird allerdings kritisch hinterfragt, ob die Darstellung tatsächlich leistungspolitische Entscheidungen unterstützen würde bzw. für ihren Krankenhaustyp geeignet ist: –

–

„Man kann es [so] strukturieren. Die Frage ist nur, was macht man dann mit der Strukturierung? Also es [das Instrument zur Leistungsprogrammübersicht, Anm. des Verf.] muss sehr flexibel auf Veränderung im Markt reagieren können.“ (Interviewpartner 9) „Das mag für ein normales Krankenhaus so sein. Bei uns eher nicht. Weil bei uns nicht die Fach­ abteilung das Entscheidende ist, sondern sozusagen der [. . . ] Träger und die Fallsteuerung. Und die ist eigentlich unabhängig von der Fachabteilung.“ (Interviewpartner 5)

3 Grundlagen eines marktorientierten Leistungsmanagements im Krankenhaus 3.1 Grundkonzepte des Leistungsmanagements in Krankenhäusern 3.1.1 Management der Erfolgskette Vor der Implementierung eines marktorientierten Leistungsmanagements im Kran­ kenhaus muss die Definition eindeutiger Erfolgsgrößen stehen. Erst hierdurch gelingt es, klare Aussagen zum (ökonomischen) Erfolg dieses Konzeptes im Krankenhaus zu treffen. Wirkungszusammenhänge zwischen verschiedenen Erfolgsgrößen lassen sich über sogenannte Erfolgsketten darstellen.¹ Deren Grundstruktur beinhaltet im We­ sentlichen vier Glieder²: 1. Unternehmensaktivitäten als Input (z. B. Maßnahmen des Leistungsmanage­ ments) 2. Psychologische Wirkungen der Unternehmensaktivitäten bei den Abnehmern (z. B. Kundenzufriedenheit) 3. Verhaltenswirkungen der Unternehmensaktivitäten bei den Abnehmern 4. Ökonomischer Erfolg als Unternehmensoutput (z. B. Umsatz, Deckungsbeitrag) Anhand der Erfolgskette ist die Analyse des Zusammenhangs zwischen anbieter- und kundenbezogenen Größen möglich. So ist einerseits zu untersuchen, mit welchen unternehmerischen Maßnahmen (Input) sich welche psychologischen Wirkungen in welchem Ausmaß realisieren lassen. Andererseits gilt es zu analysieren, welche Verhaltenswirkungen beim Kunden zu welchen Auswirkungen auf den Unterneh­ menserfolg (Output) führen.³ Eine allgemein gültige, branchenübergreifende Er­ folgskette des Leistungsmanagements lässt sich nicht aufstellen. Vielmehr gilt es, branchen- bzw. unternehmensspezifische Erfolgsketten zu entwickeln und in die­ sem Zusammenhang zu prüfen, welche vorökonomischen Größen in der jeweiligen Branche bzw. in dem analysierten Unternehmen den ökonomischen Erfolg bestim­ men.⁴ Im Rahmen der Entwicklung der Erfolgskette für ein marktorientiertes Leistungs­ management im Krankenhaus ist zunächst zu klären, ob ökonomischer Erfolg über­ haupt als wichtigste Zielgröße der Unternehmung Krankenhaus gesehen werden

1 2 3 4

Vgl. Heskett, J. L., Sasser, W. E., Schlesinger, L. A. (1997). Vgl. Bruhn, M. (2002), S. 8, sowie Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 48. Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 46. Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 47.

https://doi.org/10.1515/9783110653298-003

82 | 3 Grundlagen eines marktorientierten Leistungsmanagements im Krankenhaus

kann.⁵ Die Frage ist nicht für alle Krankenhäuser einheitlich zu klären, sondern dürfte von der Trägerschaft der jeweiligen Einrichtung abhängen. So ist davon auszugehen, dass Krankenhäuser in privater Trägerschaft tatsächlich ökonomischen Erfolg, z. B. in Form einer gewissen Rentabilität, als wichtigstes Unternehmensziel anstreben.⁶ Im Zielsystem von Einrichtungen in öffentlicher oder freigemeinnütziger Trägerschaft dürften demgegenüber Sachziele (z. B. Versorgung der Bevölkerung mit qualitativ hochwertigen Gesundheitsdienstleistungen) die Formalziele (z. B. Gewinn) dominie­ ren.⁷ Erfolgreich sind diese Einrichtungen, wenn die Gesellschaft der Ansicht ist, dass sie ihren Auftrag (Gesundheitsversorgung der Bevölkerung) ausreichend erfüllen. Erst dann wird die Gesellschaft bereit sein, Krankenhäuser in öffentlicher und frei­ gemeinnütziger Trägerschaft weiterhin mit Ressourcen (z. B. Finanzmittel, Personal) zu versorgen. In Zeiten ständig steigender Gesundheitsausgaben wird allerdings auch von öffentlichen und freigemeinnützigen Krankenhäusern zunehmend ein gewisser wirtschaftlicher Erfolg gefordert⁸, während private Krankenhäuser ihre Versorgungs­ verpflichtung ebenfalls nicht außer Acht lassen dürfen⁹. Marktorientiertes Leistungs­ management in Krankenhäusern zielt letztlich auf die langfristige Bestandssicherung der jeweiligen Einrichtung. Dabei setzt sich das Konstrukt Bestandssicherung aus den beiden Komponenten Erfüllung des Versorgungsauftrags und ökonomischer Erfolg zusammen. In Abhängigkeit von der Trägerschaft sowie situationsabhängig ist zu entscheiden, welcher der beiden Komponenten eine größere Bedeutung im Rahmen des marktorientierten Leistungsmanagements zukommt. Eine zentrale Aufgabe des Leistungsmanagements ist es, die wichtigsten voröko­ nomischen Größen, welche zur Bestandssicherung erforderlich sind, zu identifizieren und über die Erfolgskette zu steuern. In diesem Zusammenhang scheint ein Rückgriff auf die Erkenntnisse der betriebswirtschaftlichen Erfolgsfaktorenforschung hilfreich. Seit Anfang der 1980er Jahre beschäftigt sich dieser Forschungszweig mit der em­ pirischen Identifikation zentraler Schlüsselfaktoren für den Unternehmenserfolg.¹⁰ Zu den wohl bekanntesten Arbeiten in diesem Zusammenhang zählen die Studi­ en des PIMS-Projektes (Profit Impact of Market Strategies)¹¹ sowie der Beitrag von Peters und Watermann¹². 1990 hat Fritz 40 empirische Studien der Erfolgsfaktorenfor­ schung analysiert und in ihren Ergebnissen verglichen.¹³ Dabei wurde deutlich, dass

5 Zur Konzeption und Operationalisierung des Konstruktes „Erfolg“ in öffentlichen Krankenhäusern vgl. Helmig, B. (2005). 6 Vgl. Tscheulin, D. K., Helmig, B. (2001), S. 406. 7 Vgl. Tscheulin, D. K., Helmig, B. (2001), S. 406. 8 Vgl. hierzu die Ausführungen bei Helmig, B. (2005), S. 19–23. 9 Vgl. Gary, A. (2013), S. 38. 10 Vgl. zur Geschichte der Erfolgsfaktorenforschung Woywode, M. (2004), S. 15–22. 11 Vgl. Buzzell, R. D., Gale, B. T. (1987). 12 Vgl. Peters, T. J., Waterman, R. H. (1982). 13 Vgl. Fritz, W. (1990).

3.1 Grundkonzepte des Leistungsmanagements in Krankenhäusern | 83

lediglich elf Arbeiten aufgrund ihres Stichprobenumfangs und der erbrachten Validi­ tätsnachweise den üblichen Evaluationsstandards empirischer Forschungsarbeiten entsprachen.¹⁴ Die Analyse der inhaltlichen Übereinstimmungen in diesen elf Studien ergab, dass die Qualität der Humanressourcen, die Produkt- bzw. Angebotsqualität, die Innovationsfähigkeit sowie die Investitions- und Finanzierungspolitik mit jeweils vier Nennungen zu den Schlüsselfaktoren des Unternehmenserfolgs zählen. Hinzu kommen mit Führungsstil/Führungssystem, Produktion und Diversifikation (je drei Nennungen) sowie Kundennähe, Organisationsstruktur und Organisationskultur (je zwei Nennungen) weitere relevante Erfolgsgrößen.¹⁵ Keine der elf von Fritz ausgewähl­ ten Studien bezieht sich allerdings auf den Dienstleistungs- bzw. Krankenhaussektor, sodass die hierbei gewonnenen Erkenntnisse nur bedingt übertragbar scheinen. Die Forschungslücke konnte 2005 allerdings durch eine empirische Erhebung von Hel­ mig geschlossen werden.¹⁶ Dieser befragte mehr als 400 Geschäftsführer und Verwal­ tungsdirektoren deutscher Krankenhäuser nach ihrem Verständnis vom Erfolg eines Krankenhauses und erhob die Bedeutung ausgewählter Unternehmensziele. Aus den Befragungsergebnissen wurden anschließend kritische Erfolgsfaktoren für ein Kran­ kenhaus abgeleitet. Das Ergebnis der Studie zeigt, dass Krankenhausmanager das Item „Erlangung von Patientenzufriedenheit“ am ehesten mit Erfolg gleichsetzen. An zweiter Stelle fand das Item „Verbesserung des Gesundheitszustandes des Patienten“ Zustimmung. Als wichtigste Unternehmensziele konnten Patientenzufriedenheit, Qualität des Leistungsangebotes, gutes Image, Sicherung des Unternehmensbestan­ des sowie die Kundenzufriedenheit allgemein identifiziert werden.¹⁷ Auch konnte Helmig zeigen, dass die von den Krankenhausmanagern als hochrelevant einge­ schätzten Unternehmensziele einen vergleichsweise geringen Zielerreichungsgrad aufweisen.¹⁸ Zusätzlich wurde versucht, einen Kausalzusammenhang zwischen den Erreichungsgraden unternehmerischer Zielsetzungen und dem Erfolg (öffentlicher) Krankenhäuser herzustellen. Die Studie zeigt, dass die Erreichung marktpsychologi­ scher Ziele (z. B. Patientenzufriedenheit, Image) den relativ größten Einfluss auf den Krankenhauserfolg hat. Gleichzeitig haben auch ethische und konkurrenzorientierte Ziele einen signifikanten Einfluss, während die Erreichung finanzieller Unterneh­ mensziele für den Krankenhauserfolg eher von untergeordneter Bedeutung ist.¹⁹ Die Erkenntnisse von Helmig können als (empirische) Basis für die Entwicklung der Erfolgskette eines marktorientierten Leistungsmanagements herangezogen wer­ den (Abbildung 3.1). Dementsprechend sollten unternehmensinterne Aktivitäten im

14 Zu einer weiterführenden Kritik an der strategischen Erfolgsfaktorenforschung vgl. Matz, S. (2007), S. 18–24. 15 Vgl. Fritz, W. (1990), S. 104. 16 Vgl. Helmig, B. (2005). 17 Vgl. Helmig, B. (2005), S. 219. 18 Vgl. Helmig, B. (2005), S. 186. 19 Vgl. Helmig, B. (2005), S. 220.

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ƒHeterogenität der Patienten-, Angehörigenund Einweisererwartungen ƒmarktbezogene Dynamik ƒmarktbezogene Komplexität

ƒVariety-Seeking-Motive ƒImage ƒAlternativenzahl ƒBequemlichkeit der Kunden

ƒ Zuweisungspotenzial der Einweiser

ƒ Leistungsbedürfnis der Kunden

ƒ Zuzahlungsbereitschaft der Patienten

ƒ Kundenfluktuation

Leistungsmanagement

ƒ Individualität der Gesundheitsdienstleistungen

ƒ Heterogenität des Krankenhausleistungsspektrums

ƒ Leistungskomplexität

Transaktionspartnerzufriedenheit

Transaktionspartnerbindung

ƒ Wechselbarrieren ƒ Möglichkeit vertraglicher Bindungen

ƒ funktionaler Verbund der angebotenen Leistungen

Bestandssicherung

ƒ Ausgestaltung des Kundeninformationssystems

ƒ Mitarbeiterfluktuation ƒ Restriktionen bei der Budgetfestlegung

ƒ Breite des Leistungsspektrums

Abb. 3.1: Erfolgskette des marktorientierten Leistungsmanagements im Krankenhaus (Quelle: eigene Darstellung, in Anlehnung an Bruhn, M. (2001), S. 58).

Leistungsmanagement insbesondere auf die Steigerung der Leistungsqualität und den Behandlungserfolg ausgerichtet werden. Hierdurch muss es gelingen, psycholo­ gische Wirkungen bei den Abnehmern (insbesondere Patienten, Angehörige, Einwei­ ser) auszulösen. Die Generierung einer hohen Transaktionspartnerzufriedenheit²⁰ ist in diesem Zusammenhang von herausragender Bedeutung. Darüber hinaus soll die Realisierung psychologischer Zielsetzungen Verhaltenswirkungen im Sinne einer Bin­ dung von Patienten und Einweiser an das Krankenhaus zur Folge haben. Hierdurch kann schließlich die Sicherung des Krankenhausbestandes erreicht werden. Die Er­ folgskette des marktorientierten Leistungsmanagements beschreibt allerdings keine eineindeutigen Zusammenhänge.²¹ Nicht jede Verbesserung der Leistungsqualität führt zu einer Erhöhung der Transaktionspartnerzufriedenheit, nicht jede Zufrieden­ heitssteigerung wird eine bessere Patientenbindung generieren und damit direkt die Bestandssicherung garantieren. Verantwortlich hierfür sind krankenhausinterne und -externe Faktoren, die die Kettenglieder sowie die Zusammenhänge zwischen diesen beeinflussen.²² Als krankenhausexterner Faktor kann z. B. die Heterogenität der Pati­ entenerwartungen dazu führen, dass Maßnahmen im Leistungsmanagement nicht zu 20 Zufriedenheit wird „allgemein als emotionale Reaktion auf das Ergebnis einer kognitiven Bewer­ tung zwischen der erwarteten Leistung (Sollzustand) und der subjektiv wahrgenommenen Anbieter­ leistung (Ist-Zustand) bezeichnet.“ (Ziesche, A. (2008), S. 51). 21 Ähnlich auch Burghardt, K. (2016), S. 42–44. 22 Vgl. Burghardt, K. (2016), S. 42.

3.1 Grundkonzepte des Leistungsmanagements in Krankenhäusern | 85

einer generellen Steigerung der Patientenzufriedenheit führen. Das Bedürfnis nach Abwechslung (Variety-Seeking-Motive) kann eine Patientenbindung trotz hoher Pa­ tientenzufriedenheit verhindern.²³ Als unternehmensinterne Faktoren können z. B. die Komplexität von Gesundheitsdienstleistungen, der Aufbau von Wechselbarrieren oder eine hohe Mitarbeiterfluktuation einem idealtypischen Verlauf der Erfolgsket­ te entgegenstehen. Im Rahmen des Managements der Erfolgskette ist es Aufgabe der Krankenhäuser, durch die Implementierung geeigneter Steuerungssysteme (z. B. Qualitäts- und Beschwerdemanagement) diese internen und externen „Störgrößen“ im Sinne der Einrichtung zu beeinflussen.²⁴

3.1.2 Management von Lebenszyklen 3.1.2.1 Produktlebenszyklus Lebenszykluskonzepte haben ihren Ursprung in der Biologie und Anthropologie. Hier stellt ein Lebenszyklus die von einzelnen Lebewesen oder ganzen Populationen ty­ pischerweise durchlaufenen Entwicklungsphasen, die sich durch charakteristische Merkmalskombinationen auszeichnen, dar.²⁵ Die Annahme, dass auch nichtbiologi­ sche Systeme (z. B. Produkte, Märkte) einen ähnlichen „Lebensweg“ wie natürliche Organismen aufweisen, führte in den 1960er Jahren zur Übernahme des Lebenszyklus­ konzeptes in das Theoriegerüst der deutschen Betriebswirtschaftslehre.²⁶ Zunächst vor allem im Konsumgüterbereich genutzt, finden Lebenszykluskonzepte mittlerweile auch bei Investitionsgütern²⁷ und Dienstleistungen²⁸ Anwendung. Lebenszyklusmodelle analysieren für ein bestimmtes Untersuchungsobjekt (z. B. Produkte, Märkte, Technologien) die Entwicklung abhängiger Variablen (z. B. un­ ternehmerische Erfolgsgrößen wie Absatzmenge, Umsatz, Gewinn) im Zeitablauf.²⁹ Die Zeit fungiert dabei stets als einzige unabhängige Variable.³⁰ Ziel ist es, Gesetz­ mäßigkeiten für die Entwicklung der abhängigen Variable zu erkennen sowie wich­

23 Ziesche vermutet allerdings, dass Variety-Seeking-Motive im Krankenhaus nur geringe Bedeutung haben, da genesene Patienten keinen Grund hätten, das Krankenhaus bei der nächsten Erkrankung zu wechseln (Ziesche, A. (2008), S. 42). 24 Vgl. Meffert, H., Bruhn, M. (2006), S. 78. 25 Beim Menschen werden z. B. Embryonal-, Säuglings-, Kindheits-, Jugend-, Erwachsenen- und Altersstadium unterschieden (vgl. Pümpin, C., Prange, J. (1991), S. 23, sowie Staehle, W. H. (1994), S. 172–173). 26 Vgl. u. a. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 61, sowie Becker, J. (2001), S. 723. 27 Vgl. u. a. Bischhof, P. (1976). 28 Vgl. u. a. Kram, S. (1997). 29 Vgl. u. a. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 61. 30 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 121.

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tige Entwicklungsphasen und deren Einflussgrößen zu charakterisieren. Aus den hierbei gewonnenen Erkenntnissen sollen Schlussfolgerungen insbesondere für die strategische Ausrichtung des Leistungsmanagements eines Unternehmens ge­ zogen werden.³¹ In der Betriebswirtschaftslehre haben sich mittlerweile verschiedene Lebenszykluskonzepte entwickelt, die sich insbesondere durch das zugrunde lie­ gende Untersuchungsobjekt, das jeweilige Aggregationsniveau sowie das Ziel ihrer Anwendung unterscheiden.³² Aufgrund ihrer Bedeutung für das Leistungsmanage­ ment im Krankenhaus werden im Folgenden der Produkt- und der Marktlebenszyklus näher dargestellt. Der Produktlebenszyklus stellt den Zusammenhang zwischen der Absatzmenge einer Leistung als abhängige Variable und der Zeit als unabhängige Variable dar. In der Literatur finden sich häufig Produktlebenszyklen, die andere unternehmerische Erfolgsgrößen wie Umsatz, Gewinn, Deckungsbeitrag als abhängige Variable verwen­ den.³³ Hierzu bemerkt Hüttel, dass dieses Vorgehen die Gefahr von Fehleinschät­ zungen birgt, da die Wertkurve (z. B. bei Preiserhöhungen) Wachstum signalisieren kann, während die Mengenkurve bereits Stagnation oder Rückgang anzeigen würde.³⁴ Gemeinhin wird unterstellt, dass der Produktlebenszyklus einen glockenförmigen Verlauf nimmt.³⁵ Unterstützt wird diese Annahme durch diffusionstheoretische Über­ legungen, die Gesetzmäßigkeiten bei der Ausbreitung von Innovationen beschreiben. Demnach werden neue Produkte zunächst nur von wenigen Konsumenten („Inno­ vatoren“) akzeptiert. Im Zeitverlauf werden mit zunehmendem Bekanntheitsgrad des Produkts weitere Adoptergruppen („frühe Adoptoren“, „frühe Mehrheit“, „späte Mehrheit“, „Nachzügler“) als Konsumenten hinzugewonnen. Die Entwicklung der Zahl der Adopter im Zeitverlauf wird üblicherweise als glockenförmige Adoptions­ kurve dargestellt.³⁶ Auch für den Produktlebenszyklus kann angenommen werden, dass in den unterschiedlichen Phasen bestimmte Übernahmetypen die dominieren­ den Konsumentengruppen darstellen.³⁷ Neben der Diffusionstheorie werden nachfra­ geseitig eine zunehmende Preiselastizität im Zeitverlauf sowie auf der Angebotsseite Lernkurveneffekte, Verhaltensänderungen von Wettbewerbern sowie die phasenspe­ zifische Zuordnung von Unternehmertypen als weitere Erklärungsansätze für das Produktlebenszykluskonzept herangezogen.³⁸

31 Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 61. 32 Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 61. 33 Vgl. u. a. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 121, Hansen, U., Henning-Thurau, T., Schrader, U. (2001), S. 112, sowie Schürmann, U. (1993), S. 43. 34 Vgl. Hüttel, K. (1998), S. 143. 35 Vgl. bereits Patton, A. (1959), S. 11, sowie ausführlich zur Diskussion Fischer, M. (2001), S. 3–5. 36 Vgl. zu verschiedenen Adoptionskurven Schmidt, S. (2009), S. 30. 37 Vgl. hierzu Schmidt, S. (2009), S. 30, die auch einen Überblick über unterschiedliche prozentuale Verteilungen der Konsumentengruppen in den einzelnen Lebenszyklusphasen gibt. 38 Vgl. Höft, U. (1992), S. 23–26.

3.1 Grundkonzepte des Leistungsmanagements in Krankenhäusern |

87

Zur detaillierten Beschreibung des Produktlebenszyklus wird versucht, den Ver­ lauf in voneinander deutlich differierende Phasen zu unterteilen. Dabei ist zunächst grundsätzlich festzulegen, ob ausschließlich der Marktzyklus eines Produkts betrach­ tet wird oder ob auch die Produktentwicklungsphase sowie die Entsorgung Berück­ sichtigung finden sollen.³⁹ Im Leistungsmanagement wird der Produktlebenszyklus meist eng als Zeitraum definiert, in dem eine Leistung am Markt präsent ist.⁴⁰ Dabei werden je nach Autor zwischen vier und sechs Phasen unterschieden.⁴¹ Abbildung 3.2 unterteilt den Produktlebenszyklus in fünf Phasen, die im Folgenden kurz dargestellt werden sollen. Absatz Einführungsphase

Wachstumsphase

Reifephase

Sättigungsphase Degenerationsphase

0 Zeit Abb. 3.2: Produktlebenszyklus mit fünf Phasen (Quelle: in Anlehnung an Esch, F.-R., Herrmann, A., Sattler, H. (2017), S. 195).

In der Einführungsphase steigt die Absatzmenge eines Produkts in der Regel nur langsam an. In dieser Phase müssen Konsumenten zunächst vom Nutzen des neu­ en Produkts überzeugt werden.⁴² Zudem gilt es, Vertriebswege zu erschließen. So stehen beträchtlichen Investitionen (Ausbau der Produktions- und Vertriebsorganisa­ tion, Werbung) zunächst nur langsam wachsende Umsätze (Probekäufe) und häufig negative Deckungsbeiträge gegenüber.⁴³ Neuigkeitsgrad, Erklärungsbedürftigkeit so­ wie die Eignung einer Leistung, Konsumentenbedürfnisse besser als ggf. verfügbare Substitutionsprodukte zu befriedigen, sind wichtige Faktoren für die erfolgreiche

39 Vgl. zu den vor- und nachgelagerten Phasen im Produktlebenszyklus Kuder, M. (2005), S. 22–23. 40 Vgl. Höft, U. (1992), S. 46. 41 Vgl. Höft, U. (1992), S. 17. Eine Übersicht von empirischen Arbeiten zum Produktlebenszykluskon­ zept findet sich bei Kuder, M. (2005), S. 28–30. 42 Vgl. Hüttel, K. (1998), S. 146. Becker spricht von Marktwiderständen, die ein neues Produkt über­ winden muss (vgl. Becker, J. (2002), S. 726). 43 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 122, sowie Scheuing, E. E. (1972), S. 202.

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Gestaltung der Einführungsphase.⁴⁴ Insbesondere die Steigerung des Bekanntheits­ grades führt in der Folge zu immer häufiger stattfindenden Probe- sowie zunehmend zu Wiederholungskäufen. Zunächst werden positive Deckungsbeiträge und anschlie­ ßend die Gewinnzone (Break-Even-Punkt) erreicht.⁴⁵ Damit tritt das Produkt in die Wachstumsphase ein.⁴⁶ In dieser steigt die Absatzmenge überdurchschnittlich an; ein positiver Cashflow wird realisiert.⁴⁷ Die Wachstumsphase wird häufig dazu genutzt, die Leistungsfähigkeit eines Produkts weiter zu verbessern.⁴⁸ Gleichzeitig wächst die Zahl der angebotenen Konkurrenzprodukte.⁴⁹ Am Wendepunkt der Absatzkurve und damit am Punkt des höchsten Gewinns tritt ein Produkt in die Reifephase ein.⁵⁰ In dieser Phase nehmen die Absatzmenge bzw. der Umsatz zwar noch zu, die Absatzbzw. Umsatzzuwachsraten nehmen im Verlauf der Reifephase allerdings kontinuier­ lich ab, bis beide Größen nicht mehr steigen (Null-Wachstum). Wiederholungskäufe gewinnen gegenüber den Erstkäufen immer mehr an Bedeutung.⁵¹ Bedingt durch ab­ nehmende Investitionen in Produktion und Vertrieb, werden in der Reifephase die höchsten Deckungsbeiträge und der maximale Cashflow realisiert.⁵² Am Punkt der maximalen Absatzmenge tritt der Produktlebenszyklus in die Sättigungsphase ein.⁵³ In dieser Phase fallen Absatzmenge und Umsatz. Dies wirkt sich negativ auf die Ent­ wicklung des Deckungsbeitrags, des Cashflows und des Gewinns aus. Am Ende der Sättigungsphase wird kaum mehr Gewinn erzielt.⁵⁴ Mit Eintritt in die Sättigungsphase versuchen viele Unternehmen durch Relaunchmaßnahmen den Absatz-, Umsatz- und Gewinnrückgang zu verhindern und nach Möglichkeit sogar erneut in eine Wachs­ tumsphase einzutreten bzw. Absatz, Umsatz und Gewinn auf einem hohen Niveau zu stabilisieren.⁵⁵ Lässt sich der Rückgang der Absatzmenge eines Produkts auch durch einen intensiven Einsatz absatzpolitischer Instrumente nicht mehr verhindern, tritt das Produkt in die Degenerationsphase ein, an deren Beginn erstmals wieder Verluste generiert werden.⁵⁶ Das Produkt ist objektiv (z. B. bezüglich bestimmter Leistungs­ merkmale) und subjektiv (z. B. bezüglich der Einstellung der Abnehmer) nicht mehr

44 Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 63. 45 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 122. 46 Vgl. zur Kritik der Grenzziehung zwischen Einführungs- und Wachstumsphase an der Gewinn­ schwelle Hüttel, K. (1998), S. 146. 47 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 122. 48 Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 64. 49 Vgl. Hüttel, K. (1998), S. 146. 50 Vgl. Runia, P. M., Wahl, F., Geyer, O., Thewißen, C. (2015), S. 171. 51 Vgl. Esch, F.-R., Herrmann, A., Sattler, H. (2017), S. 195. 52 Vgl. Esch, F.-R., Herrmann, A., Sattler, H. (2017), S. 195. 53 Vgl. Herrmann, A., Huber, F. (2009), S. 63. 54 Vgl. Esch, F.-R., Herrmann, A., Sattler, H. (2017), S. 195. 55 Vgl. Rennhak, C., Opresnik, M. O. (2016), S. 72. 56 Vgl. Zollenkop, M. (2006), S. 229.

3.1 Grundkonzepte des Leistungsmanagements in Krankenhäusern | 89

in der Lage, Kundenbedürfnisse adäquat zu befriedigen.⁵⁷ Auch Wiederbelebungsver­ suche (sogenannte Revivals) bleiben in der Regel erfolglos.⁵⁸ Der Produktlebenszyklus endet mit der Entscheidung des Managements, ein Produkt vom Markt zu nehmen.⁵⁹ Auch für Krankenhausdienstleistungen ist anzunehmen, dass diese einen Pro­ duktlebenszyklus durchlaufen. Dabei dürften in der Regel Ergebnisse der medizi­ nischen Forschung dazu führen, dass beispielsweise ein neues OP-Verfahren im Krankenhaus eingesetzt wird (z. B. minimalinvasive Eingriffe). Mit steigendem Be­ kanntheitsgrad und bei nachweisbaren Behandlungserfolgen wird die Anzahl der Behandlungen nach diesem Verfahren (Absatzmenge) bis zu einem Maximum stei­ gen. Später wird der Fortschritt der medizinischen Forschung dafür sorgen, dass noch bessere Verfahren entwickelt werden, die die ursprüngliche Methode ablösen. Auch wenn bisher empirische Arbeiten zu Produktlebenszyklen von Krankenhaus­ dienstleistungen fehlen, kann trotzdem von der grundsätzlichen Anwendbarkeit des Konzeptes im Krankenhaus ausgegangen werden.⁶⁰ In diesem Zusammenhang sollte das Produktlebenszyklusmodell insbesondere im Rahmen der strategischen Situationsanalyse eingesetzt werden.⁶¹ So fanden Er­ kenntnisse des Produktlebenszyklus direkten Eingang in das Marktwachstum-Markt­ anteil-Portfolio der Boston Consulting Group.⁶² Zudem ermöglicht es das Produktlebenszyklusmodell, unterschiedliche Produkte eines Krankenhausleistungs­ programms verschiedenen Lebenszyklusphasen zuzuordnen. Die jeweilige Phasen­ zuordnung beeinflusst im Anschluss auch die Ausgestaltung des operativen Leis­ tungsmanagements. So sind in den verschiedenen Produktlebenszyklusphasen un­ terschiedliche Instrumente des Leistungsmanagements einzusetzen.⁶³ Zudem kommt dem Produktlebenszykluskonzept das Verdienst zu, die Dimension der Zeit in der Leistungspolitik eingeführt und dort etabliert zu haben.⁶⁴ In diesem Zusammen­ hang ist es beispielsweise Aufgabe des Krankenhausmanagements, dem Entstehen einer überalterten Leistungsprogrammstruktur entgegenzuwirken.⁶⁵ Überlegungen zur (künstlichen) Verlängerung des Lebenszyklus einer eigentlich bereits veralteten Problemlösung (Relaunch) dürften im Gegensatz zu anderen Branchen bei Kran­

57 Vgl. Fischer, M. (2001), S. 10–11. 58 Vgl. Rennhak, C., Opresnik, M. O. (2016), S. 72. 59 Zum Gestaltungsfeld der Leistungselimination siehe Abschnitt 6.4. 60 Auch bei Fleßa, S. (2007), S. 297 und Gary, A. (2013), S. 141 findet sich diese Annahme. 61 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 129. 62 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 129, Haedrich, G., Tomczak, T. (1996), S. 113. 63 Zum Beispiel dominiert in der Einführungsphase das Instrument der Leistungsinnovation, in der Wachstumsphase die Leistungsmodifikation, in der Reifephase die Leistungsdifferenzierung, in der Sättigungsphase die Leistungsmodifikation, -differenzierung und -diversifikation sowie in der Dege­ nerationsphase der Relaunch oder die Leistungselemination (vgl. Becker, J. (2002), S. 725–742). 64 Vgl. Richert, E. (1992), S. 275. 65 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 129.

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kenhausdienstleistungen insbesondere aus ethischen Gesichtspunkten von unter­ geordneter Bedeutung sein.⁶⁶ Die Verlängerung bzw. der Eintritt in einen neuen Le­ benszyklus sollte bei medizinischen Dienstleistungen ausschließlich auf der Basis neuer Erkenntnisse der medizinischen Forschung erfolgen.⁶⁷ Neben dem Einsatz als Analyse- und Planungsinstrument kann das Produktlebenszykluskonzept auch zu Prognosezwecken verwendet werden. Anhand eines mathematischen Modells, wel­ ches in der Regel auf Vergangenheitswerten basiert, lässt sich die Entwicklung der abhängigen Variablen (z. B. Absatzmenge, Umsatz, Gewinn) im Zeitverlauf prognos­ tizieren.⁶⁸ Trotz der genannten Anwendungsmöglichkeiten ist im Krankenhaus ein kriti­ scher Umgang mit dem Produktlebenszykluskonzept sowohl aus methodischer als auch inhaltlicher Sicht angezeigt. Methodisch bereitet es häufig bereits Schwierigkei­ ten, die jeweilige Bezugsgröße des Lebenszyklus (z. B. Absatzverlauf von Leistungen, Fälle, Leistungsbündel) exakt zu definieren.⁶⁹ Darüber hinaus gibt es bisher keine eindeutigen Kriterien zur Abgrenzung der einzelnen Lebenszyklusphasen. Sind qua­ litative Größen häufig ungenau und unsystematisch, so ist auch die Verwendung quantitativer Größen (z. B. Absatzänderungsrate) zur Phasenabgrenzung mit Schwie­ rigkeiten (z. B. fehlende Prognostizierbarkeit, Berücksichtigung von Inflationsraten bei monetären Erfolgsgrößen) verbunden.⁷⁰ Insgesamt ergibt sich so eine gewisse Willkür bei der Festlegung der Anzahl und Dauer der Phasen des Produktlebenszy­ klus.⁷¹ Auch die Ex-ante-Schätzung der Entwicklung der abhängigen Variablen (z. B. Absatzmenge, Umsatz) ist unter Reliabilitäts- und Validitätsgesichtspunkten als pro­ blematisch zu bewerten. In der Praxis überwiegen daher Ex-post-Ermittlungen von Produktlebenszyklen; das Konzept büßt dann allerdings seinen antizipativen Charak­ ter ein.⁷² Schließlich suggeriert die Berücksichtigung der Zeit als einzige unabhängige Variable, dass der Absatzverlauf eine vom Unternehmen nicht beeinflussbare, exoge­ ne Größe darstellt.⁷³ Widerspricht diese Auffassung insgesamt dem Grundverständnis des Marketing, welches generell versucht, den Absatzverlauf einer Leistung durch ver­ schiedene Marketingmaßnahmen zu beeinflussen, so ist auch die Ableitung konkreter Normstrategien im Rahmen des Lebenszykluskonzeptes nicht nur Ergebnis, sondern zudem Ursache der konkreten Ausprägung eines Produktlebenszyklus.⁷⁴ Inhaltlich

66 Vgl. Fleßa, S. (2007), S. 297. 67 Dies ist z. B. der Fall, wenn sich eine eigentlich veraltete Behandlungsmethode als wirksam zur Behandlung einer anderen bzw. neu auftretenden Erkrankung erweist. 68 Vgl. hierzu u. a. Potucek, V. (1984), S. 85. 69 Zur Problematik der Abgrenzung von Krankenhausdienstleistungen siehe Abschnitt 2.2. 70 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 131. 71 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 130. 72 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 131. 73 Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 67. 74 Vgl. Homburg, C., Krohmer, H. (2003), S. 366, sowie Wind, Y. J. (1982), S. 54.

3.1 Grundkonzepte des Leistungsmanagements in Krankenhäusern | 91

wird insbesondere die normative Aussagekraft des Produktlebenszykluskonzeptes be­ zweifelt. Die Basis für den Produktlebenszyklus bildet eher „eine induktiv gewonnene Verallgemeinerung empirischer Beobachtungen“⁷⁵; eine ausreichende theoretische Fundierung ist bisher nicht gelungen.⁷⁶ Aufgrund der fehlenden Gesetzmäßigkeit ist die Anwendbarkeit des Konzeptes im Rahmen des Leistungsmanagements insofern eingeschränkt, da es sich weniger um ein genaues Analyse- und Prognoseinstrument als vielmehr um eine Orientierungshilfe zur Entscheidungsfindung handelt.⁷⁷ Eben­ falls problematisch ist die fehlende Allgemeingültigkeit des idealtypischen s-förmi­ gen und eingipfligen Verlaufs der Lebenszykluskurve⁷⁸ sowie die in Aussicht gestellte Abfolge der Produktlebenszyklusphasen. Es ist durchaus möglich, dass ein Produkt nicht alle Phasen durchläuft bzw. einzelne Phasen überspringt.⁷⁹ 3.1.2.2 Marktlebenszyklus Marktlebenszykluskonzepte betrachten die Entwicklung der Gesamtnachfrage in ei­ ner Branche auf Absatz- bzw. Umsatzbasis (abhängige Variable) im Zeitverlauf (unab­ hängige Variable).⁸⁰ Dabei ergibt sich der Lebenszyklus eines Marktes aus der Aggre­ gation der einzelnen Produktlebenszyklen und wird dementsprechend ebenfalls als normalverteilter Verlauf dargestellt (siehe Abbildung 3.3).⁸¹ Ähnlich wie beim Produktlebenszykluskonzept finden sich in der Literatur Markt­ lebenszyklen mit unterschiedlichen Phasenmustern.⁸² Wird ein Vier-Phasen-Schema zugrunde gelegt, dann lassen sich die Marktlebenszyklusphasen wie folgt charakteri­ sieren: Die Entstehung junger Märkte bzw. Branchen ist das Ergebnis der Identifikation und Befriedigung latent vorhandener Abnehmerbedürfnisse durch ein innovatives Produkt bzw. eine neue Dienstleistung.⁸³ In der Entstehungs- bzw. Einführungspha­ se sind daher nur wenige Pionierunternehmen auf dem Markt tätig.⁸⁴ Da in dieser Phase auf dem Markt noch keine festen Spielregeln bestehen, gilt es für die Pionier­ unternehmen möglichst schneller als die Wettbewerber Standards, z. B. bezüglich der verwendeten Technologie, der Marktbearbeitung etc., zu setzen.⁸⁵ Hierzu sind über­ durchschnittliche Forschungs- und Entwicklungs- sowie Marketingaufwendungen

75 Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 130. 76 Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 61. 77 Vgl. Wind, Y. J. (1982), S. 57. 78 Eine Übersicht unterschiedlicher Phasenverläufe findet sich bei Höft, U. (1992), S. 24–25. 79 Vgl. Kotler, P., Bliemel, F. (2001), S. 575–576. 80 Vgl. Becker, J. (2002), S. 744. 81 Vgl. Meinig, W. (1995), Sp. 1394. 82 Vgl. u. a. Meffert, H. (1989), S. 280, Höft, U. (1992), S. 103–112, sowie Becker, J. (2002), S. 743. 83 Vgl. Porter, M. E. (2008), S. 274, sowie Becker, J. (2002), S. 745. 84 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 123. 85 Vgl. Porter, M. E. (2008), S. 274, sowie Becker, J. (2002), S. 745.

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Deckungsbeitrag, Umsatz

Einführung

Wachstum

Reife

Degeneration

Umsatz Deckungsbeitrag

Jahre

Abb. 3.3: Marktlebenszyklus (Quelle: Macharzina, K., Wolf, J. (2008), S. 354).

erforderlich.⁸⁶ Die Wachstumsphase ist durch einen starken Anstieg der Gesamtnach­ frage gekennzeichnet. Dies führt zum Eintritt neuer Wettbewerber (Imitatoren) bzw. in der Folge zum Aufbau hoher Markteintrittsbarrieren durch die bereits etablierten Unternehmen.⁸⁷ Weiterhin hohe, aber degressiv steigende Marketingaufwendungen sowie der Ausbau der Produktionskapazitäten und Vertriebswege sind in dieser Pha­ se erforderlich.⁸⁸ In der Reifephase wächst die Gesamtnachfrage nur noch langsam bzw. gar nicht mehr. Die Konkurrenzintensität erreicht ihren Höhepunkt, da Marktan­ teilsgewinne nur noch durch die Verdrängung von Wettbewerbern zu erzielen sind.⁸⁹ Kundennähe und Kundenbindung (z. B. Kundendienst- und Garantieleistungen) so­ wie preispolitische Aktivitäten gewinnen zunehmend an Bedeutung. Im Vergleich zu den vorangegangenen Phasen sinken die Marketinginvestitionen.⁹⁰ Schließlich nimmt in der Degenerationsphase die Gesamtnachfrage im Markt drastisch ab. Unter­ nehmen scheiden aus dem Markt aus; z. T. entstehen hohe Marktaustrittsbarrieren.⁹¹ Die Marketinginvestitionen in dieser Phase sind gering.⁹² Der Marktlebenszyklus en­ det, wenn das ursprüngliche Produkt durch eine Innovation substituiert wird.

86 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 123. 87 Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 68. Die Ergebnisse des PIMS-Projekts belegen, dass junge, wachsende Märkte durch überdurchschnittliche Investitionen (Forschung- und Entwicklung, Marke­ ting), aber auch überdurchschnittliche Deckungsbeiträge bzw. Renditen (ROI) gekennzeichnet und damit ausgesprochen attraktiv für den Eintritt neuer Wettbewerber sind (vgl. Gale, B. T., Buzzel, R. D. (1989), S. 171 und 174). 88 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 123. 89 Vgl. Becker, J. (2002), S. 748–750. 90 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 123, sowie Meffert, H. (1989), S. 280. 91 Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 68. 92 Vgl. Meffert, H. (1989), S. 280.

3.1 Grundkonzepte des Leistungsmanagements in Krankenhäusern |

93

Die Bedeutung des Marktlebenszykluskonzeptes für das Leistungsmanagement in Krankenhäusern muss in Abhängigkeit von der Definition des Marktes für Gesund­ heitsdienstleistungen beurteilt werden. Es ist davon auszugehen, dass Krankenhäuser aufgrund rechtlicher Rahmenbedingungen (z. B. Versorgungsauftrag) im Vergleich zu Unternehmen anderer Branchen nur eingeschränkt entscheiden können, auf welchen Märkten sie tätig werden bzw. ob sie aus einem Markt austreten möchten.⁹³ Wird der Markt für Gesundheitsdienstleistungen allerdings nicht homogen, sondern vielmehr als Zusammenfassung verschiedener Teilmärkte – abgebildet durch die strategischen Geschäftsfelder im Vier-Ebenen-Modell des Krankenhausleistungsmanagements – in­ terpretiert, ergeben sich auch im Krankenhaus Entscheidungsspielräume, zu deren Nutzung das Marktlebenszykluskonzept wichtige Erkenntnisse liefern kann. Somit ist die grundsätzliche Anwendbarkeit des Marktlebenszykluskonzeptes zu Analyse- und Prognosezwecken auch im Krankenhaus gegeben. Im Zuge entsprechender Analysen geht es insbesondere darum, Märkte, auf denen ein Krankenhaus derzeit tätig ist bzw. in Zukunft aktiv werden möchte, den unterschiedlichen Phasen des Marktlebenszy­ kluskonzeptes zuzuordnen. Auf der Grundlage dieser Positionsbestimmung sind an­ schließend Schlussfolgerungen für das strategische Leistungsmanagement (z. B. Auf­ bau oder Elimination einer Produktlinie sprich Fachabteilung) zu ziehen.⁹⁴ Im Rahmen einer kritischen Auseinandersetzung mit dem Marktlebenszykluskon­ zept lassen sich alle gegenüber dem Produktlebenszykluskonzept geäußerten Vor­ behalte ebenfalls anführen.⁹⁵ Becker ist in diesem Zusammenhang zudem der An­ sicht, dass eine genaue Phasenabgrenzung im Vergleich zum Produktlebenszyklus noch problematischer ist, da eine generelle Gewinnkurve beim Marktlebenszyklus nicht zugrunde gelegt werden kann.⁹⁶ Zwar ist damit auch das Marktlebenszyklus­ konzept kein genaues Analyse- und Prognoseinstrument, es ermöglicht der Kranken­ hausführung allerdings, die zeitliche Entwicklung von Märkten deskriptiv zu erklären und hieraus Orientierungshilfen für strategische Entscheidungen zu ziehen.⁹⁷

3.1.3 Management von Lern- und Erfahrungskurven Die Theorie der Lernkurve findet in verschiedenen Wissenschaftsdisziplinen (z. B. Psychologie, Betriebswirtschaftslehre) Anwendung und stellt den Zusammenhang zwischen einem Lernergebnis (z. B. Produktionsmenge) und dem Lernaufwand (Zeit)

93 Vgl. zum Versorgungsauftrag und weiteren Grenzen des Leistungsmanagements im Krankenhaus Abschnitt 3.2. 94 Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 68–69. 95 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 130–131, Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 69 sowie Abschnitt 3.1.2.2. 96 Vgl. Becker, J. (2002), S. 743. 97 Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 69.

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dar.⁹⁸ Typischerweise wird ein degressiver Verlauf der Lernkurve angenommen, da sich durch die Realisierung des sogenannten Lernkurveneffekts das gleiche Ergebnis mit einem geringeren Zeitaufwand bzw. bei gleichem Zeitaufwand ein höheres Ergeb­ nis erzielen lässt.⁹⁹ In die Betriebswirtschaftslehre fand das Lernkurvenkonzept durch Untersuchungen von Wright in der amerikanischen Flugzeugindustrie Eingang.¹⁰⁰ Dieser stellte fest, dass mit jeder Verdopplung der Anzahl produzierter Flugzeuge eine prozentual konstante Abnahme der hierzu erforderlichen Produktionszeit einher­ ging.¹⁰¹ Der Lernkurveneffekt beruht demnach auf Übungsgewinnen der Mitarbeiter, da sich durch die häufige Wiederholung der stets gleichen Arbeitsabläufe die hierfür benötigte Arbeitszeit verringert. Das Ausmaß des Lernkurveneffektes fällt je nach Pro­ duktionsweise und Anfangsproduktivität unterschiedlich hoch aus.¹⁰² Allerdings war Wright nicht der Erste, der sich mit dem Zusammenhang zwischen der Ausführung gleichartiger Tätigkeiten und der hieraus resultierenden Erhöhung der Produktivität beschäftigte. So sieht bereits Adam Smith die Steigerung der Geschicklichkeit darin begründet, dass auszuführende Tätigkeiten in einfache, sich stets wiederholende Ope­ rationen unterteilt werden.¹⁰³ Babbage beobachtet mehr als 100 Jahre vor Wright, dass durch die dauerhafte Wiederholung gleichartiger Tätigkeiten nicht nur eine Erhöhung der Schnelligkeit, sondern auch Qualitätsverbesserungen realisiert werden können.¹⁰⁴ Wesentlich erweitert wurde das Lernkurvenkonzept durch das Erfahrungskurven­ konzept der Boston Consulting Group. Während sich der Lernkurveneffekt ausschließ­ lich auf den Zusammenhang zwischen Produktionsmenge und -zeit bezieht, fußt der Erfahrungskurveneffekt insbesondere bezüglich Anwendungsbereich, Wirkungsme­ chanik und Einflussgrößen auf einer deutlich breiteren konzeptionellen Basis.¹⁰⁵ Das Erfahrungskurvenkonzept wurde anhand von in den 1960er Jahren erhobenen empi­ rischen Daten zur Preisentwicklung in den damals schnell wachsenden Branchen der Elektro- und Chemieindustrie erarbeitet.¹⁰⁶ Die Analyse der Daten ergab, dass trotz wiederholt starker Preisrückgänge in diesen Branchen die Umsatzrendite der unter­ suchten Unternehmen im Zeitablauf stabil blieb.¹⁰⁷ Die Kostenentwicklung eines Un­ ternehmens muss somit langfristig einen ähnlichen Verlauf wie die Preisentwicklung

98 Für eine vertiefende Auseinandersetzung mit der Lernkurventheorie sind die Arbeiten von Hieber und Laarmann geeignet (vgl. Hieber, W. L. (1991) sowie Laarmann, A. (2005)). 99 Vgl. Wright, T. P. (1936), S. 125, sowie Laarmann, A. (2005), S. 8. 100 Vgl. Wright, T. P. (1936). 101 Vgl. Wright, T. P. (1936), S. 123–124. 102 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 134. Mittlerweile konnten Lernkurven in unterschiedlichen Branchen (z. B. Automobilbau, Glasproduktion, Raffinerien) nachgewiesen werden (vgl. Hieber, W. L. (1991), S. 9). 103 Vgl. Smith, A. (1776), S. 12–13. 104 Vgl. Babbage, C. (1835), S. 123. 105 Vgl. Becker, J. (2002), S. 422. 106 Vgl. Henderson, B. D. (1974). 107 Vgl. Henderson, B. D. (1974), S. 10.

3.1 Grundkonzepte des Leistungsmanagements in Krankenhäusern |

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der jeweiligen Branche nehmen. Die aus dieser Erkenntnis abgeleitete Kernüberle­ gung des Erfahrungskurvenkonzeptes besagt, dass die in der Wertschöpfung eines Produkts enthaltenen realen Kosten mit jeder Verdopplung der kumulierten Produkt­ erfahrung um 20–30 % abfallen können.¹⁰⁸ Dabei gilt dieses nach seinen Entdeckern auch Boston-Effekt genannte Phänomen sowohl für den jeweiligen Industriezweig als Ganzes als auch für das einzelne Herstellerunternehmen.¹⁰⁹ Das Erfahrungskurvenkonzept beinhaltet mit den in der Wertschöpfung eines Produkts enthaltenen Kosten und der kumulierten Produkterfahrung zwei strategi­ sche Deskriptoren.¹¹⁰ Die Kosten zur Wertschöpfung eines Produkts können mit den inflationsbereinigten, durchschnittlichen Gesamtstückkosten eines Produkts gleich­ gesetzt werden.¹¹¹ Diese enthalten neben den reinen Stückkosten der Produktion alle Kosten, die für Vertrieb, Forschung und Entwicklung, Werbung, Verwaltung etc. an­ fallen. Die Kosten für Vor- und Fremdleistungen bleiben unberücksichtigt.¹¹² Durch die Verwendung der Gesamtstückkosten wird die Betrachtungsebene des Lernens im Erfahrungskurvenkonzept auf eine höhere Stufe verlagert.¹¹³ Überall dort, wo Wert­ schöpfungsprozesse vom Unternehmen beeinflussbare Kosten verursachen, kann sich die durch das Konzept postulierte Kostensenkung einstellen.¹¹⁴ Die kumulierte Produkterfahrung als zweiter Deskriptor ergibt sich aus der periodenübergreifen­ den Gesamtausbringungsmenge eines Produkts. Sie beschreibt das mit jeder zusätz­ lich hergestellten Produkteinheit wachsende produktbezogene Erfahrungsspektrum des Unternehmens.¹¹⁵ Die Darstellung der beiden Deskriptoren macht deutlich, dass die unternehmensindividuelle Erfahrungskurve als Aggregation der Lernkurven der unterschiedlichen Unternehmensbereiche verstanden werden kann.¹¹⁶ Aus der Ag­ gregation der unternehmensspezifischen Erfahrungskurven lassen sich schließlich branchenbezogene Erfahrungskurven ableiten.¹¹⁷ Wird der Lernkurveneffekt ausschließlich mit Übungsgewinnen in der Fertigung erklärt, beruht der Erfahrungskurveneffekt auf mehreren Ursachen. Dabei lassen sich als Erklärungsansätze grundsätzlich (dynamische) Lerneffekte von (statischen) Ska­ leneffekten unterscheiden.¹¹⁸ Die dynamischen Lerneffekte bewirken eine Verringe­ rung der Durchschnittskosten bei unveränderter Ausbringungsmenge je Periode im Zeitablauf. Ursachen hierfür sind die bereits beschriebenen Übungsgewinne, welche 108 Vgl. Henderson, B. D. (1974), S. 19. 109 Vgl. Henderson, B. D. (1978), S. 567–570. 110 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 132. 111 Vgl. Henderson, B. D. (1974), S. 143, sowie Laarmann, A. (2005), S. 99. 112 Vgl. Wacker, P. A. (1980), S. 40. 113 Vgl. Laarmann, A. (2005), S. 98. 114 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 132. 115 Vgl. Lambin, J.-J. (1987), S. 188. 116 Vgl. Laarmann, A. (2005), S. 99. 117 Vgl. Lambin, J.-J. (1987), S. 192. 118 Vgl. Nagtegaal, H. (1977), S. 40, sowie Steven, M. (2002), S. 254.

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allerdings nicht nur in der Fertigung, sondern in verschiedenen Unternehmensberei­ chen (z. B. Management, Vertrieb) realisiert werden können. Darüber hinaus führen Rationalisierungsmaßnahmen (z. B. Änderung der Aufbau- und Ablauforganisation), technischer Fortschritt (z. B. Optimierung des Produktionsverfahrens) sowie Betriebs­ größeneffekte (z. B. Economies of Scale) zu lerneffektinduzierten Kostensenkungen.¹¹⁹ Statische Skaleneffekte beschreiben die Veränderung der Durchschnittskosten bei un­ terschiedlichen Produktionsmengen zu einem bestimmten Zeitpunkt. Wächst die Pro­ duktionsmenge stärker als der Verbrauch an Einsatzfaktoren, werden zunehmende Skalenerträge realisiert, die wiederum zu fallenden Durchschnittskosten führen.¹²⁰ Skaleneffekte beinhalten im Wesentlichen kurzfristig realisierbare Degressions- und Preiseffekte.¹²¹ Degressionseffekte resultieren insbesondere aus der Fixkostendegres­ sion, wonach mit steigender Ausbringungsmenge die pro Stück anfallenden Fixkosten sinken.¹²² Preiseffekte ergeben sich z. B. aus Preisvorteilen im Rahmen der Beschaf­ fung größerer Faktormengen.¹²³ Beim Einsatz des Erfahrungskurvenkonzeptes ist ähnlich wie bei den Lernkur­ ven der potenzielle Charakter des Konzeptes zu beachten. So stellt der Boston-Effekt lediglich Kostensenkungspotenziale in Aussicht, welche allerdings erst erkannt und anschließend realisiert werden müssen.¹²⁴ Dementsprechend kommt das Erfahrungs­ kurvenkonzept zunächst in der strategischen Situationsanalyse zur Anwendung. Die Kenntnis der unternehmensindividuellen Erfahrungskurve ermöglicht es, Prognosen zur Kosten- bzw. Preisentwicklung und damit zum Gewinnpotenzial eines Produkts für alternative Absatzmengen zu entwickeln.¹²⁵ Sind Produktionsmengen bzw. Markt­ anteile von Wettbewerbern bekannt, kann das Erfahrungskurvenkonzept darüber hin­ aus genutzt werden, um die Kostensituation und damit den preispolitischen Spiel­ raum der Konkurrenten zu ermitteln.¹²⁶ Für die Strategiegenerierung resultieren aus dem Erfahrungskurvenkonzept insbesondere zwei Handlungsempfehlungen. So er­ möglicht die Konzentration auf Wachstumsmärkte in der Regel eine einfachere und schnellere Verdopplung der Produktionsmenge. Zudem wird ein konsequenter Aus­ bau des eigenen Marktanteils empfohlen, um im Vergleich zu den Wettbewerbern ei­ nen höheren Anstieg der Produktionsmenge zu generieren. Beide Handlungsempfeh­ lungen zielen damit auf die Steigerung der kumulierten Produkterfahrung, um so ein möglichst großes Kostensenkungspotenzial zu schaffen.¹²⁷

119 Vgl. Laarmann, A. (2005), S. 105–110, sowie Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 135. 120 Vgl. Laarmann, A. (2005), S. 105. 121 Vgl. Laarmann, A. (2005), S. 111. 122 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 135. 123 Vgl. Steven, M. (2002), S. 257. 124 Vgl. Becker, J. (2002), S. 422. 125 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 135. 126 Vgl. Becker, J. (2002), S. 423. 127 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 136.

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Verletzungswahrscheinlichkeit

Trotz der insbesondere aus der Integration des externen Faktors resultierenden eingeschränkten Standardisierbarkeit von Gesundheitsdienstleistungen¹²⁸ findet das Konzept der Lernkurve auch in der Medizin Anwendung.¹²⁹ Vor allem in den opera­ tiven Fachabteilungen wird mithilfe von Lernkurven der Zusammenhang zwischen der Anzahl durchgeführter Operationen und der Operationszeit sowie hierbei auf­ tretenden qualitätsrelevanten Ereignissen (z. B. Komplikationen) untersucht (siehe Abbildung 3.4).¹³⁰ Abweichend vom ursprünglichen Konzept wird in diesem Zusam­ menhang weniger eine Produktivitätssteigerung (z. B. durch kürzere Operationszei­ ten) angestrebt; vielmehr liegt das Hauptaugenmerk auf der Vermeidung von Fehlern. Lernkurven sind damit in der Medizin in erster Linie ein Instrument der Qualitäts­ sicherung.¹³¹ 0,02

0,015

0,01

0,005

0 0

5

10 15 20 25 30 35 40 45 50 Erfahrung (Anzahl der durchgeführten Operationen)

Abb. 3.4: Laparoskopische Lernkurve – Wahrscheinlichkeit einer Gallengangsverletzung in Abhängigkeit von der Erfahrung des Operateurs (Quelle: Lehmann, K. (2006), S. 30).

Der positive Zusammenhang zwischen der Anzahl der durchgeführten Operationen bzw. diagnostischen und therapeutischen Prozeduren pro Arzt bzw. Krankenhaus und dem Behandlungsergebnis ist in der angelsächsischen Literatur insbesondere für komplizierte Behandlungen mittlerweile anerkannt.¹³² Vor allem in den letzten Jahren

128 Siehe hierzu Abschnitt 2.2.4. Buchmann/Dinçler verdeutlichen am Beispiel der laparoskopischen Chirurgie, dass sich die mangelnde Standardisierbarkeit entsprechender Eingriffe aus den Faktoren Patient (z. B. Vorerkrankungen), Chirurg (z. B. Qualifikation, Erfahrung) und Krankenhaus (z. B. In­ strumentenausstattung der OP) ergibt (vgl. Buchmann, P., Dinçler, S. (2005), S. 70–71). 129 Zur Diskussion der Möglichkeiten und Grenzen der Anwendung von Lernkurven in der Chirurgie vgl. Buchmann, P., Steurer, J. (2002). 130 Vgl. beispielhaft Lehmann, K. (2006), S. 30–31. 131 Vgl. Schreiner-Hecheltjen, J. (2015), S. 83. 132 Ähnlich auch Velasco-Garrido, M., Busse, R. (2004), S. 18.

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wurde hierzu eine Vielzahl von medizinischen Studien veröffentlicht, wobei die meis­ ten Arbeiten die Sterblichkeitsrate als zentralen Ergebnisparameter untersuchen.¹³³ Inzwischen liegen Ergebnisse für über 30 Prozeduren bzw. Indikationen, einschließ­ lich komplizierter chirurgischer Prozeduren, nichtchirurgischer Behandlungen sowie geburtsmedizinischer Interventionen vor. Ein allgemeingültiger Zusammenhang im Sinne eines „medizinischen Boston-Effektes“ (eine Verdopplung der Leistungsmenge führt zu einem Rückgang der Sterblichkeitsrate um x %) konnte bisher allerdings nicht nachgewiesen werden.¹³⁴ Trotzdem führten die bisherigen Erkenntnisse in den USA im Jahr 2000 zur Gründung der Leapfrog-Initiative.¹³⁵ Hierbei handelt es sich um eine Gruppe von privaten und öffentlichen Kostenträgern, die ca. 34 Mio. Versi­ cherte repräsentieren und auf deren Initiative ein Katalog von Mindestfallzahlen für verschiedene operative und nichtoperative Leistungen erstellt wurde. Anhand des Katalogs sollen Patienten im Rahmen der Krankenhauswahlentscheidung (Vor-Kon­ sumphase) die Leistungsanbieter identifizieren können, deren Leistungsmenge über der angegebenen Mindestfallzahl für die jeweilige Indikation liegt und die somit ein besseres Behandlungsergebnis erwarten lassen.¹³⁶ In Deutschland wird der Einsatz von Mindestmengen als Instrument der Qua­ litätssicherung ausgesprochen kontrovers diskutiert.¹³⁷ Dabei erfolgt die kritische Auseinandersetzung im Wesentlichen auf drei Ebenen.¹³⁸ Zunächst wird die bisher nicht abschließend bewiesene lineare Kausalität zwischen der Leistungsmenge und dem Versorgungsergebnis infrage gestellt.¹³⁹ Das Behandlungsergebnis ist von einer Vielzahl von Einflussfaktoren, wie z. B. Charakteristika des Patienten (z. B. Vorerkran­

133 Erstmals 1979 wurde der Zusammenhang zwischen der Anzahl der durchgeführten Prozeduren der Herz- und Gefäßchirurgie sowie Prostataresektionen und der Sterblichkeitsrate in Krankenhäu­ sern untersucht (vgl. Luft, H., Bunker, J., Enthoven, A. (1979)). Die Ergebnisse der in der Folge veröf­ fentlichten Studien sind größtenteils in Reviews zusammengefasst (vgl. u. a. Sowden, A. J., Grilli, R., Rice, N. (1997), Halm, E. A., Lee, C., Chassin, M. R. (2002)). Zur kritischen Auseinandersetzung mit diesen Reviews vgl. Geraedts, M. (2004), S. 6–30. 134 Vgl. Velasco-Garrido, M., Busse, R. (2004), S. 11–12. 135 Vgl. Milstein, A., Galvin, R. S., Delbanco, S. F., Salber, P., Buck, C. R. (2000) sowie www. leapfroggroup.org (Stand: 11.03.2018). 136 Die Mindestmengen der Leapfrog-Initiative basieren vor allem auf Studien von Birkmeyer et al. (vgl. Birkmeyer, J. D., Siewers, A. E., Finlayson, E. V., Stukel, T. A., Lucas, F. L., Batista, I., Welch, H. G., Wennberg, D. E. (2002) sowie Birkmeyer, J. D., Stukel, T. A., Siewers, A. E., Goodney, P. P., Wenn­ berg, D. E., Lucas, F. L. (2003)). Aufgrund der hierbei verwendeten breiten Datenbasis ist es u. a. mög­ lich, zu berechnen, wie viele Todesfälle vermieden würden, wenn Patienten von Krankenhäusern mit niedrigen Leistungsmengen in Einrichtungen mit hohen Fallzahlen behandelt worden wären. Hier­ nach könnten in den USA z. B. 314 Todesfälle pro Jahr nach einer Bypass-Operation an den Herz­ kranzgefäßen vermieden werden (vgl. Birkmeyer, J. D., Siewers, A. E., Finlayson, E. V., Stukel, T. A., Lucas, F. L., Batista, I., Welch, H. G., Wennberg, D. E. (2002), S. 1130). 137 Vgl. u. a. Geraedts, M. (2004), S. 27–29, sowie Bruckenberger, E. (2003), S. 5–8 und S. 18. 138 Eine Übersicht der häufigsten Kritikpunkte findet sich bei Geraedts, M. (2004), S. 28–29. 139 Vgl. Bruckenberger, E. (2003), S. 18.

3.1 Grundkonzepte des Leistungsmanagements in Krankenhäusern | 99

kungen), Wahl des Behandlungsverfahrens (Diagnostik, Therapie, Nachsorge) sowie strukturellen Faktoren des Krankenhauses (z. B. personelle und sachliche Ausstat­ tung, Leistungsmenge), abhängig.¹⁴⁰ Eine alleinige Fokussierung auf die Beziehung Leistungsmenge-Behandlungsergebnis wird damit der Komplexität einer medizini­ schen Behandlung nicht gerecht. Zudem finden sich in der Literatur auch Beispiele, bei denen der Behandlungserfolg bei sehr großen Fallzahlen abnimmt (z. B. KataraktOP).¹⁴¹ Eine Erklärung hierfür können Unachtsamkeiten sein, die aus einer gewissen „Überroutine“ resultieren.¹⁴² Auf einer zweiten Ebene wird der positive Zusammen­ hang zwischen Leistungsmenge und Behandlungsergebnis zwar grundsätzlich ak­ zeptiert, die Festlegung eindeutiger Schwellenwerte für bestimmte Prozeduren bzw. Indikationen allerdings abgelehnt. Die in den amerikanischen Studien ermittelten Mindestfallzahlen werden aufgrund methodischer Mängel der Arbeiten nicht aner­ kannt.¹⁴³ Für Deutschland fehlt bisher eine entsprechende empirische Datenbasis.¹⁴⁴ Schließlich werden die Auswirkungen von Mindestmengen kritisiert. So kann der Aus­ schluss von Krankenhäusern, die die vorgegebenen Fallzahlen nicht erbringen, von der Leistungserbringung negative Auswirkungen auf die flächendeckende Versorgung der Bevölkerung insbesondere bei Notfällen haben.¹⁴⁵ Auch können Mindestmengen in Einrichtungen, die sich mit ihrer Leistungsmenge im Grenzbereich für eine be­ stimmte Indikation befinden, Anreize zu einer breiteren Indikationsstellung mit dem Ziel liefern, den jeweiligen Schwellenwert zu überschreiten.¹⁴⁶ Darüber hinaus wird prognostiziert, dass insbesondere die Überprüfung der Einhaltung von Mindestmen­ gen mit einem hohen bürokratischen Aufwand verbunden ist.¹⁴⁷ Trotz dieser Bedenken hat der Gesetzgeber 2002 mit dem Fallpauschalengesetz das SGB V dahingehend ergänzt, dass ein „Katalog planbarer Leistungen nach den §§ 17 und 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, bei denen die Qualität des Be­ handlungsergebnisses in besonderem Maße von der Menge der erbrachten Leistun­ gen abhängig ist“ (§ 137 Absatz 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V), erstellt werden soll. Der Katalog soll leistungsspezifisch Mindestmengen pro Krankenhaus sowie Ausnahmetatbestän­ de definieren. Die erste Mindestmengenvereinbarung wurde am 31.12.2003 zwischen den Spitzenverbänden der gesetzlichen und privaten Krankenkassen sowie der Deut­ schen Krankenhausgesellschaft geschlossen und trat zum 01.01.2004 in Kraft. Für sie­ 140 Vgl. Geraedts, M. (2004), S. 6–8. Ähnlich argumentieren auch Velasco-Garrido, M., Busse, R. (2004), S. 13–14. 141 Vgl. zum genannten Beispiel die Studie von Schein, O. D., Steinberg, E. P., Javitt, J. C. et al. (1994). 142 Vgl. Fleßa, S. (2007), S. 261. 143 Vgl. hierzu ausführlich Geraedts, M. (2004), S. 8–27. 144 Vgl. Gandjour, A., Günster, C., Klauber, J., Lauterbach, K. W. (2003), S. 199. 145 Zu den Auswirkungen von Mindestmengen auf die Versorgungsstrukturen in Deutschland vgl. u. a. die Arbeit von Roeder, N., Fürstenberg, T., Heumann, M. (2004) sowie Velasco-Garrido, M., Bus­ se, R. (2004), S. 16–18. 146 Vgl. Geraedts, M. (2004), S. 29. 147 Vgl. Roeder, N., Fürstenberg, T., Heumann, M. (2004), S. 436.

100 | 3 Grundlagen eines marktorientierten Leistungsmanagements im Krankenhaus

ben Leistungsbereiche sind zwischenzeitlich Mindestmengen je Krankenhaus verein­ bart.¹⁴⁸ Mit dem GKV-Modernisierungsgesetz¹⁴⁹ wurde die Zuständigkeit für die Wei­ terentwicklung des Mindestmengenkatalogs auf den Gemeinsamen Bundesausschuss übertragen, der hierbei fachlich durch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) unterstützt wird.¹⁵⁰ Die Festlegung von Mindestmengen hat direkte Auswirkungen auf die Leistungs­ programmplanung (rechtliche Rahmenbedingung). So dürfen Krankenhäuser, die die jeweilige Mindestfallzahl voraussichtlich nicht erreichen, die entsprechende Leistung bereits ab dem Jahr des Inkrafttretens der Mindestmengenvereinbarung nicht mehr erbringen.¹⁵¹ Darüber hinaus werden auch Auswirkungen auf Leistungs­ bereiche vermutet, die nicht direkt von der Mindestmengenvereinbarung betroffen sind. So könnte die Qualität bestimmter Prozeduren z. B. darunter leiden, dass Kli­ niken verwandte Techniken nicht mehr durchführen dürfen.¹⁵² Gleichzeitig könnte die erhöhte Nachfrage nach über Mindestmengen regulierten Leistungen in Kran­ kenhäusern, die die Mindestmengen erfüllen, auch zu einer Nachfragesteigerung bei anderen mehr oder weniger verwandten Leistungen führen.¹⁵³ Dementsprechend sind im Rahmen der Leistungsprogrammplanung nicht nur die direkten Auswirkun­ gen der Mindestmengenvereinbarung, sondern auch Verbundeffekte zu berücksich­ tigen. Die Formulierungen der § 137 Absatz 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V sowie § 2 Nr. 1 Min­ destmengenvereinbarung machen deutlich, dass der Gesetzgeber Mindestmengen pri­ mär als Instrument der Qualitätssicherung bzw. -steigerung implementiert hat. Meh­ rere Autoren vermuten allerdings, dass durch die Zentralisierung von Leistungen auch Kostensenkungsziele verfolgt werden, die sich z. B. aus einer intensiveren Nutzung vorhandener Ressourcen (Fixkostendegression), einer Verbesserung der abteilungsund berufsgruppenübergreifenden Zusammenarbeit sowie sinkenden Verweildauern ergeben.¹⁵⁴ Aus diesem Blickwinkel kann die Vorgabe von Mindestmengen pro Kran­

148 Vgl. die Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 136b Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGB V für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser (Mindestmengenregelungen, Mm-R) zuletzt geändert am 7. Dezember 2016 (BAnz AT 23.12.2016 B8). 149 Vgl. das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisie­ rungsgesetz – GMG) zuletzt geändert am 15.12.2004 (BGBl. I S. 3445). 150 Zu den beiden genannten Institutionen vgl. Nagel, E. u. a. (2007), S. 38, sowie für den Ge­ meinsamen Bundesausschuss www.g-ba.de (Stand: 11.02.2017) und das IQWiG www.iqwig.de (Stand: 11.02.2017). 151 Vgl. § 5 Abs. 1 Mm-R. Nach § 5 Abs. 2 Mm-R kann ein Krankenhaus bei Gefährdung der flächen­ deckenden Versorgung bei der zuständigen Landesbehörde einen Ausnahmetatbestand bezüglich der Anwendung der Mindestmenge beantragen. 152 Vgl. Velasco-Garrido, M., Busse, R. (2004), S. 19. 153 Vgl. Roeder, N., Fürstenberg, T., Heumann, M. (2004), S. 434–435. 154 Vgl. Velasco-Garrido, M., Busse, R. (2004), S. 11 und S. 14, Geraedts, M. (2004), S. 27, sowie Bru­ ckenberger, E. (2003), S. 4.

3.1 Grundkonzepte des Leistungsmanagements in Krankenhäusern | 101

kenhaus als Versuch des Gesetzgebers interpretiert werden, die Generierung von Er­ fahrungskurveneffekten in deutschen Krankenhäusern zu erzwingen. Allerdings sollte auch der Einsatz der Konzepte der Lern- und der Erfahrungs­ kurve im Rahmen eines marktorientierten Leistungsmanagements im Krankenhaus nicht unreflektiert erfolgen. Insbesondere die Kritik an der Vorgabe von Mindestmen­ gen hat nochmals verdeutlicht, dass es sich bei beiden Konzepten nicht um Gesetze handelt.¹⁵⁵ Vielmehr werden lediglich Qualitätssteigerungs- bzw. Kostensenkungspo­ tenziale in Aussicht gestellt.¹⁵⁶ Hinweise, wie diese Potenziale tatsächlich realisiert werden können, fehlen sowohl im Lern- als auch im Erfahrungskurvenkonzept. Zu­ dem sind beide Konzepte von einem inneren Widerspruch geprägt, da sie einerseits auf Vergangenheitswerten basieren und andererseits zukünftige Kostensenkungs­ möglichkeiten, entweder in Form sinkender Fertigungszeiten oder sinkender Stück­ kosten, prognostizieren.¹⁵⁷ Weitere Ansatzpunkte zur Kritik am Erfahrungskurven­ konzept bieten die beiden Bestimmungsfaktoren. Da sich der Erfahrungskurveneffekt in der Regel über einen längeren Zeitraum erstreckt, müssen für die Ermittlung der Erfahrungskurve stabile Bedingungen im Betrachtungszeitraum vorherrschen. Diese sind sowohl auf der Seite der wertschöpfungsbezogenen Kosten als auch der ku­ mulierten Produkterfahrung nicht zu erwarten. So ist auf der Kostenseite u. a. die Änderung der jeweiligen Inflationsrate zu berücksichtigen.¹⁵⁸ Für die Quantifizierung der kumulierten Produkterfahrung kann die Abgrenzung des betrachteten Produkts Probleme bereiten. So sind Produkte während ihres Lebenszyklus typischerweise ständigen Optimierungsprozessen (z. B. bezüglich Zusammensetzung, Funktions­ weise, Herstellung, Vermarktung) unterworfen. Von diesen Produktveränderungen ist bei der Erfassung des Boston-Effektes regelmäßig ebenso zu abstrahieren wie von Erfahrungstransfers zwischen verschiedenen Produkten, die z. B. auf verwand­ ten Produktionsverfahren basieren.¹⁵⁹ Auch aus strategischer Perspektive ist die Be­ schränkung auf lediglich zwei Bestimmungsgrößen zu kritisieren. Eine zu einseitige Fokussierung auf Produktionsmenge und Kosten sowie der damit in der Regel ver­ bundene Zwang zur Produktstandardisierung kann sich negativ auf die Fähigkeit eines Unternehmens, auf besondere Kundenbedürfnisse einzugehen bzw. auf Kon­ kurrenzaktivitäten zu reagieren, auswirken.¹⁶⁰ Die hieraus resultierende Einschrän­ kung der Marktorientierung ist gerade für den in dieser Arbeit gewählten Ansatz problematisch.

155 Vgl. analog Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 137. 156 Bislang konnte die Begleitforschung zur Mindestmengeneinführung nur für einen Qualitätsindi­ kator im Bereich der Knie-TEP eine höhere Versorgungsqualität bei Krankenhäusern mit hohen Ope­ rationszahlen nachweisen (o. V. (2007), S. 1). 157 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 138. 158 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 138. 159 Vgl. Homburg, C., Krohmer, H. (2007), S. 449. 160 Vgl. Homburg, C., Krohmer, H. (2007), S. 449–450.

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Trotz der beschriebenen Kritikpunkte haben die Ausführungen gezeigt, dass die Konzepte der Lern- und der Erfahrungskurve bereits in deutschen Krankenhäusern Anwendung finden. Ziel eines marktorientierten Leistungsmanagements muss es vor allem sein, Lern- und Erfahrungskurveneffekte zielgerichteter und flächendeckender zu generieren.¹⁶¹

3.2 Grenzen des Leistungsmanagements in Krankenhäusern 3.2.1 Überblick In der Krankenhausbetriebswirtschaftslehre herrscht Einigkeit darüber, dass das Leis­ tungsmanagement in Krankenhäusern im Vergleich zu anderen Branchen deutlichen Restriktionen unterworfen ist.¹⁶² Deren tatsächlicher Umfang sowie die Intensität der Auswirkungen auf den leistungspolitischen Entscheidungs- und Handlungsspielraum werden allerdings sehr unterschiedlich dargestellt. Dabei reichen die Einschätzungen von der begrenzten bzw. Nichtanwendbarkeit einzelner Instrumente (z. B. Standardi­ sierung¹⁶³) über den Ausschluss ganzer Aktionsfelder (z. B. Leistungsinnovation¹⁶⁴) bis hin zur Nichtanwendbarkeit des gesamten leistungspolitischen Instrumentariums für bestimmte Leistungsarten (z. B. ärztliche Leistungen¹⁶⁵). Im folgenden Abschnitt sollen daher die in der Literatur diskutierten Grenzen eines Leistungsmanagements im Krankenhaus systematisch aufbereitet und bezüglich ihrer tatsächlichen restrikti­ ven Wirkung beurteilt werden. Dass Krankenhäuser in ihren leistungspolitischen Entscheidungsalternativen im Vergleich zu anderen Branchen eingeschränkter sind, ist durch die Besonder­ heiten der hier produzierten Güter begründet. Gesundheit und damit auch die zu deren Erhaltung bzw. Wiederherstellung erforderlichen Gesundheitsdienstleistungen genießen in der Wertschätzung der Bevölkerung einen ausgesprochen hohen Stel­ lenwert.¹⁶⁶ Da Gesundheit eine wesentliche Voraussetzung für eine selbstständige Lebensgestaltung und den Erwerb von Einkommen darstellt, wird sie häufig auch als

161 Ansatzpunkte dürften sich hier insbesondere in nichtchirurgischen Abteilungen (z. B. Innere Me­ dizin) sowie in Leistungsbereichen, für die eine positive Leistungsmenge-Ergebnis-Beziehung (z. B. Geburtshilfe) zu vermuten ist, ergeben. 162 Vgl. Damkowski, W., Meyer-Pannwitt, U., Precht, C. (2000), S. 294. 163 Einen Überblick zur Kritik an der Standardisierung in der Medizin liefert Walter, U. (2007), S. 41. 164 Vgl. Haubrock, M. (2002), S. 299, sowie Fleßa, S. (2007), S. 298. 165 Vgl. Damkowski, W., Meyer-Pannwitt, U., Precht, C. (2000), S. 294. 166 Vgl. u. a. Wasem, J., Güther, B. (1998), S. 6, Breyer, F., Zweifel, P. (1997), S. 1 und S. 5–6, sowie Zschache, R. (1990), S. 102.

3.2 Grenzen des Leistungsmanagements in Krankenhäusern |

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„höchstes Gut“¹⁶⁷ des Menschen bezeichnet. Die materiellen Folgen einer Krankheit (z. B. Einkommensausfälle, Mehrausgaben) können allerdings die Leistungsfähigkeit des Einzelnen überfordern; dementsprechend genießt auch die Daseinsvorsorge im Krankheitsfall allgemein eine hohe Priorität.¹⁶⁸ Trotzdem ist die eigenverantwortliche Daseinsvorsorge, z. B. in Form einer privaten Krankenversicherung, ein meritorisches Gut¹⁶⁹, welches nicht oder zu wenig nachgefragt wird, weil Individuen ihr subjek­ tives Krankheitsrisiko unterschätzen oder nicht ausreichend zahlungsfähig sind.¹⁷⁰ Dieses Marktversagen¹⁷¹ kollidiert mit vor allem in Industrieländern vorherrschen­ den Gerechtigkeitsvorstellungen, nachdem die individuelle Leistungsfähigkeit kein Zugangskriterium zu Gesundheit bzw. Gesundheitsversorgung darstellen darf.¹⁷² Die häufig existenzielle Bedeutung von Gesundheitsdienstleistungen, das Ver­ sagen auf dem Markt der eigenverantwortlichen Daseinsvorsorge im Krankheitsfall sowie Gerechtigkeitsüberlegungen haben schließlich dazu geführt, dass der Staat ins­ besondere in Form der gesetzlichen Krankenversicherung massiv in das deutsche Ge­ sundheitswesen eingreift.¹⁷³ Dementsprechend ist der leistungspolitische Entschei­ dungsspielraum eines Krankenhauses vor allem durch rechtliche Rahmenbedingun­ gen begrenzt. In diesem Zusammenhang sind die staatliche Krankenhausplanung, der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung sowie die gesetzliche Pflicht zum Qualitätsmanagement relevant. Aus der Erbringung von Dienstleistungen mit existenzieller Bedeutung resul­ tiert für ein Krankenhaus zudem eine sittliche Verantwortung, die weit über die von Unternehmen anderer Branchen hinausgeht.¹⁷⁴ Dementsprechend sind im Rahmen leistungspolitischer Entscheidungen stets ethische Gesichtspunkte zu berücksichti­ gen.¹⁷⁵ Gleichzeitig ist durch die Entscheidungsträger im Krankenhaus anzuerkennen, dass die Herstellung von Gesundheitsdienstleistungen unter Verwendung knapper Ressourcen der Gesellschaft erfolgt.¹⁷⁶ Ein leichtfertiger und verschwenderischer Um­ gang mit diesen Ressourcen ist damit ebenfalls als unethisch abzulehnen. Dieser

167 Breyer, F., Zweifel, P. (1997), S. 1, oder Oberender, P., Herborn, A. (1994), S. 21. 168 Vgl. Cassel, D. (2003), S. 6. 169 Bei meritorischen Gütern handelt es sich um Güter, die grundsätzlich auch von privatwirtschaft­ lichen Unternehmen hergestellt werden können, bei denen der Staat aber die Herstellung übernimmt, weil er damit eine bestimmte Lenkungsabsicht verfolgt (vgl. Heuermann, R., Tomenendal, M. (2011), S. 11). 170 Vgl. Cassel, D. (2003), S. 7. 171 Vgl. zu einer ausführlicheren Darstellung des Marktversagens auf Märkten für medizinische Leis­ tungserbringung sowie Versicherungsmärkten Dietrich, M. (2005), S. 11–15. 172 Vgl. Dietrich, M. (2005), S. 15. 173 Vgl. Arnold, A. (2008), S. 536. 174 Vgl. Fleßa, S. (2007), S. 77. 175 Vgl. Strehlau-Schwoll, H. (2000), S. 195. 176 Vgl. Fleßa, S. (2007), S. 11.

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Sichtweise hat der Staat mit dem gesetzlich verankerten Wirtschaftlichkeitsgebot¹⁷⁷ zusätzlich Gewicht verliehen.¹⁷⁸ In der Literatur bisher kaum Beachtung findet die Tatsache, dass Entscheidungen zur Angebotspolitik neben den genannten externen auch organisationsinternen Re­ striktionen unterworfen sind. So hat die Komplexität und Heterogenität von Gesund­ heitsdienstleistungen zur Folge, dass zu ihrer Produktion Spezialisten verschiedener Berufsgruppen zusammenwirken müssen. Aufgrund unterschiedlicher Ausbildungsund Erfahrungshintergründe entstehen zwischen den Akteuren Informationsasym­ metrien (z. B. spezifisches Fachwissen) und Interessenkonflikte. Können diese im Rahmen konkreter Entscheidungssituationen nicht überwunden werden, sind hier­ mit erhebliche Restriktionen bezüglich einer marktorientierten Entscheidungsfin­ dung verbunden.

3.2.2 Rechtliche Rahmenbedingungen 3.2.2.1 Krankenhausplanung der Bundesländer Gemäß § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V haben Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen einen Anspruch auf eine vollstationäre Behandlung in einem hierfür zugelassenen Krankenhaus. Im Vorfeld der Aufnahme hat das Krankenhaus allerdings zu prüfen, ob das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder am­ bulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht und so eine sta­ tionäre Behandlung vermieden werden kann. Ergänzend ordnet § 108 SGB V an, dass Krankenkassen eine Krankenhausbehandlung nur durch drei Gruppen von Kranken­ häusern (sogenannte zugelassene Krankenhäuser) erbringen lassen dürfen: 1. Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind (§ 108 Nr. 1 SGB V), 2. Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Bundeslandes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser; § 108 Nr. 2 SGB V), und 3. Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben (§ 108 Nr. 3 SGB V). Grundlage der Rechtsbeziehung zwischen den nach § 108 SGB V zugelassenen Kran­ kenhäusern und den Krankenkassen ist stets ein Versorgungsvertrag gemäß § 109

177 Vgl. § 12 SGB V. 178 Das Wirtschaftlichkeitsgebot könnte auch den rechtlichen Rahmenbedingungen zugeordnet wer­ den. Da in dieser Arbeit aber der Annahme der Betriebswirtschaftslehre gefolgt wird, wonach Wirt­ schaftlichkeit eine grundlegende Determinante leistungspolitischer Entscheidungen darstellt, die nicht erst durch eine rechtliche Vorgabe in den Entscheidungsprozess integriert werden muss, wird die Wirtschaftlichkeit als eigenständige Restriktion behandelt.

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Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB V.¹⁷⁹ Dabei kommt der Versorgungsvertrag für Krankenhäuser im Sinne des § 108 Nr. 3 SGB V durch eine schriftliche Einigung zwischen den Lan­ desverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen einerseits sowie dem Krankenhausträger andererseits zustande.¹⁸⁰ Im Gegensatz dazu gilt für Hochschulkliniken nach § 108 Nr. 1 SGB V und für Plankrankenhäuser nach § 108 Nr. 2 SGB V die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan eines Bundeslandes gemäß § 8 Abs. 1 Satz 2 KHG als Abschluss des Versorgungsvertrags.¹⁸¹ In diesen beiden Fällen wird der Vertragsschluss gesetzlich fingiert.¹⁸² Durch den Versorgungsvertrag wird für die jeweilige Einrichtung der Status eines für die Versorgung der gesetzlich Krankenversicherten zugelassenen Krankenhauses begründet. Dementsprechend ist das Krankenhaus nach § 109 Abs. 4 Satz 1 SGB V berechtigt, stationäre Behandlungsleistungen zu Lasten der Krankenkassen zu er­ bringen. Neben diesem Recht verpflichtet § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V das zugelassene Krankenhaus im Sinne eines Versorgungsauftrags zur Behandlung der Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung. Ein zwischen einem Krankenhaus und den Kas­ senverbänden geschlossener Versorgungsvertrag ist für alle Krankenkassen verbind­ lich.¹⁸³ Nach § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V sind die Krankenkassen dementsprechend verpflichtet, mit dem Träger eines zugelassenen Krankenhauses Pflegesatzverhand­ lungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausent­ geltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen. Krankenhäuser nach § 108 Nr. 3 SGB V haben keinen Anspruch auf den Abschluss eines Versorgungsvertrags.¹⁸⁴ Da im Gegensatz dazu die Aufnahme in den Kranken­ hausplan automatisch zum Vertragsabschluss führt¹⁸⁵, wird deutlich, wie wichtig es für eine Klinik ist, im Rahmen der länderspezifischen Krankenhausplanung berück­ sichtigt zu werden. Aufgabe der Krankenhausplanung ist die Gewährleistung einer bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen und eigenverant­ wortlich wirtschaftenden Krankenhäusern. Zudem soll mithilfe der Krankenhauspla­ nung ein Beitrag zu sozial tragbaren Pflegesätzen geleistet werden.¹⁸⁶ Nach § 6 Abs. 1 KHG ist jedes Bundesland verpflichtet, einen Krankenhausplan aufzustellen. Zur Re­ gelung der Planungsinhalte sowie des Planungsprozesses haben alle Bundesländer eigene Landeskrankenhausgesetze verabschiedet.¹⁸⁷ Dies führt dazu, dass sich die Landeskrankenhauspläne in Form und Regelungstiefe zum Teil erheblich unterschei­

179 180 181 182 183 184 185 186 187

Vgl. Keil-Löw, M. (1994), S. 31. Vgl. § 109 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Vgl. § 109 Abs. 1 Satz 2 SGB V. Vgl. Keil-Löw, M. (1994), S. 32. Vgl. § 109 Abs. 1 Satz 3 SGB V. Vgl. § 109 Abs. 2 Satz 1 SGB V. Vgl. § 109 Abs. 1 Satz 2 SGB V. Vgl. § 6 Abs. 1 KHG sowie § 1 Abs. 1 KHG. Vgl. z. B. das Landeskrankenhausgesetz Baden-Württemberg (LKHG).

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den.¹⁸⁸ In der Regel werden für die Plankrankenhäuser der Standort, die vorzuhal­ tenden Hauptabteilungen (z. B. Innere Medizin, Chirurgie) sowie deren Bettenkapa­ zitäten festgelegt.¹⁸⁹ Einige Landeskrankenhauspläne schreiben zudem vor, welche Unterabteilungen (z. B. Endokrinologie in der Inneren Medizin) vorgehalten werden müssen.¹⁹⁰ § 109 Abs. 1 Satz 4 und 5 SGB V räumt in diesem Zusammenhang die Mög­ lichkeit einer vertraglichen Konkretisierung der Festlegungen des Krankenhausplans im Einzelfall ein. So können die Vertragsparteien, also der jeweilige Krankenhaus­ träger sowie die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatz­ kassen, im Einvernehmen mit der für die Planung zuständigen Landesbehörde eine gegenüber dem Krankenhausplan geringere Bettenzahl vereinbaren, wenn die Leis­ tungsstruktur des Krankenhauses hierdurch nicht verändert wird (§ 109 Abs. 1 Satz 4 SGB V – planmodifizierende Vereinbarung). Enthält der Krankenhausplan keine Fest­ legung der Bettenzahl oder der Leistungsstruktur, dann können die Vertragsparteien ebenfalls im Einvernehmen mit der zuständigen Landesbehörde Bettenzahl und Leis­ tungsstruktur für das Krankenhaus ergänzend vereinbaren (§ 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V – plankonkretisierende Vereinbarung).¹⁹¹ Der Krankenhausplan an sich entfaltet keine unmittelbare Rechtswirkung.¹⁹² Die­ se wird erst durch einen Feststellungsbescheid nach § 8 Abs. 1 Satz 2 KHG erzielt. Ge­ mäß § 8 Abs. 2 KHG besteht für Krankenhäuser allerdings auch hier kein Anspruch auf die Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan. Für das Leistungsmanagement ergeben sich aus den vorangegangenen Ausfüh­ rungen im Wesentlichen zwei Implikationen. Zunächst stellt der Versorgungsvertrag nach § 109 Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB V eine Markteintrittsbarriere dar. Krankenhäuser, die nicht in den Krankenhausplan des jeweiligen Bundeslandes aufgenommen wur­ den bzw. mit denen die Krankenkassenverbände keinen separaten Versorgungsver­ trag geschlossen haben, sind nicht berechtigt, Leistungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung zu erbringen. Da mehr als 86 % der deutschen Bevölkerung ge­ setzlich versichert ist¹⁹³, kommen diese Krankenhäuser für den größten Teil der po­ tenziellen Patienten nicht als Anbieter für Gesundheitsdienstleistungen infrage. Die weitaus größte Gruppe der Einrichtungen mit Versorgungsvertrag bilden die Plankrankenhäuser.¹⁹⁴ Für diese wird im Rahmen des Landeskrankenhausplans insbesondere festgelegt, welche Hauptabteilungen vorzuhalten sind. Unter Berück­

188 Vgl. Gericke, C., Wörz, M., Busse, R. (2006), S. 68. 189 Vgl. Schmidt-Rettig, B. (2008), S. 382. 190 Siehe zum Beispiel die Planungsschwerpunkte im Landeskrankenhausplan Sachsen-Anhalt ab 2014 (vgl. Landesregierung Sachsen-Anhalt (2014)). 191 Vgl. Keil-Löw, M. (1994), S. 32–33 sowie S. 36–39. 192 Vgl. Schmidt-Rettig, B. (2008), S. 381. 193 Siehe Abschnitt 2.3.5. 194 2014 waren von den 1.646 Allgemeinen Krankenhäusern in Deutschland 1.371 Plankrankenhäuser (Statistisches Bundesamt (2015), S. 15).

3.2 Grenzen des Leistungsmanagements in Krankenhäusern |

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sichtigung der in Abschnitt 2.2.2 entwickelten Systematik eines Krankenhausleis­ tungsprogramms wird hierdurch der leistungspolitische Entscheidungsspielraum insbesondere bezüglich der angebotenen Produktlinien eingeschränkt. So können Plankrankenhäuser ohne entsprechende Änderung des Krankenhausplans weder neue Fachabteilungen in das eigene Angebotsspektrum aufnehmen¹⁹⁵ noch Fachab­ teilungen, aufgrund des aus § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V resultierenden Versorgungsauf­ trags, aus dem Leistungsprogramm streichen. Die staatliche Krankenhausplanung begrenzt damit vor allem den Entscheidungsspielraum im strategischen Leistungs­ management. Erst seit wenigen Jahren gibt es einen Trend zur Aufnahme von Qualitätsvorga­ ben für einzelne Leistungsbereiche bzw. -bündel in die Landeskrankenhauspläne. Ei­ ne Bestandsaufnahme des Deutschen Krankenhausinstituts ergab, dass aktuell 14 von 16 Bundesländern Qualitätskriterien im jeweiligen Krankenhausplan formulieren.¹⁹⁶ Diese basieren auf landesspezifischen Fachplanungen, Leitlinien von medizinischen Fachgesellschaften oder Richtlinien des G-BA. Thematisch hat die Studie über alle Krankenhauspläne hinweg Qualitätsvorgaben für 13 Leistungsbereiche identifiziert. Unter diesen waren die Geriatrie, die Neonatologie/Geburtshilfe (je 12 Bundesländer), die Onkologie/Brustzentren, der Schlaganfall (je 7) sowie die Palliativversorgung (6) am häufigsten mit Qualitätskriterien versehen. Die meisten Qualitätsvorgaben finden sich in den Krankenhausplänen von Berlin und Nordrhein-Westfalen.¹⁹⁷ Da es sich aber auch hier nur um jeweils neun Kriterien für verschiedene Leistungsbereiche han­ delt, ist aktuell der Weg zur qualitätsorientierten Krankenhausplanung noch weit. Mit Verabschiedung des Krankenhausstrukturgesetzes¹⁹⁸ wird sich diesbezüglich al­ lerdings eine deutliche Beschleunigung ergeben. Nach dem Gesetz sollen die Bun­ desländer zukünftig vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) entwickelte Quali­ tätsindikatoren in die Krankenhauspläne aufnehmen.¹⁹⁹ Kann ein Krankenhaus das geforderte Qualitätsniveau dauerhaft nicht erreichen, drohen Vergütungsabschläge und in letzter Konsequenz die Herausnahme aus dem Krankenhausplan.²⁰⁰ Es ist so­ mit davon auszugehen, dass die Landeskrankenhausplanung zukünftig stärker auch Einfluss auf die operative Leistungsprogrammplanung ausüben wird,²⁰¹ insbesonde­ re dann, wenn Maßnahmen der Leistungspflege erforderlich sind, um krankenhaus­ planerisch vorgegebene Qualitätsanforderungen zu erfüllen, oder es zu erzwungenen

195 Möglich ist natürlich das Angebot einer neuen Fachrichtung ausschließlich an Selbstzahler. 196 Vgl. Blum, K., Degen, C., Khoromska, M. (2015), S. 22. 197 Vgl. Blum, K., Degen, C., Khoromska, M. (2015), S. 22. 198 Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz – KHSG) vom 10. Dezember 2015. 199 Vgl. Art. 1 Abs. 2 KHSG. 200 Vgl. Art. 1 Abs. 3 KHSG. 201 Nach Art. 1 Abs. 2 KHSG bleibt es den Ländern allerdings freigestellt, ob sie die G-BA-Qualitäts­ vorgaben aufgreifen und im jeweiligen Krankenhausplan umsetzen.

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Leistungseliminationen kommt, weil Qualitätskriterien dauerhaft nicht erreicht wer­ den konnten. Die restriktive Wirkung der Landeskrankenhausplanung auf leistungs­ programmpolitische Entscheidungen in den Krankenhäusern wird in den nächsten Jahren daher eher zunehmen. 3.2.2.2 Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung Der Gesetzgeber schreibt im SGB V nicht nur vor, wer Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherungen erbringen darf (zugelassene Krankenhäuser), sondern legt im Dritten Kapitel des Gesetzes (§§ 11–68 SGB V) zusätzlich den Leistungskatalog der ge­ setzlichen Krankenversicherung fest. Dabei beschreibt der Katalog die Leistungen, für die die gesetzlichen Krankenkassen grundsätzlich die Kosten übernehmen.²⁰² Diese werden auch als Regel- oder Pflichtleistungen bezeichnet und repräsentieren ca. 90 % aller Leistungen innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung.²⁰³ Das Spektrum der Pflichtleistungen umfasst Leistungen zur Krankheitsverhütung (§§ 20–24b SGB V), zur Früherkennung von Krankheiten (§§ 25–26 SGB V), zur Behandlung von Krank­ heiten (§§ 27–39a SGB V), zur medizinischen Rehabilitation (§§ 40–43b SGB V) sowie zur Zahlung von Krankengeld (§§ 44–51 SGB V). Die Leistungen zur Krankenhausbe­ handlung sind im § 39 Abs. 1 SGB V geregelt. Demnach beinhaltet die Krankenhausbe­ handlung im Rahmen des Versorgungsauftrags der Einrichtung alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten erforderlich sind. Dies sind insbesondere die ärztliche Behandlung, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Ver­ pflegung sowie Leistungen zur Frührehabilitation (§ 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V). Eine Er­ gänzung finden die Regelungen des § 39 Abs. 1 SGB V im § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 KHEntgG, da hier u. a. Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten explizit in das Spek­ trum der Krankenhausbehandlung aufgenommen werden.²⁰⁴ Die fehlenden 10 % des Leistungsspektrums der Krankenkassen bilden sogenannte Satzungsleistungen, de­ ren Erstattung nicht generell erfolgt und über die ein gewisser Leistungswettbewerb zwischen den Krankenkassen möglich wird.²⁰⁵ Der Begriff „Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung“ vermittelt den Eindruck, dass es sich hierbei um eine konkrete Liste von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden handelt. Die vorangegangenen Ausführungen haben aber gezeigt, dass der Gesetzgeber im SGB V sowie im KHEntgG lediglich einen allgemei­ nen Rahmen der durch die gesetzlichen Krankenkassen zu vergütenden Leistungen vorgibt. Für den Krankenhausbereich ist auch der DRG-Fallpauschalenkatalog nur bedingt zur Konkretisierung der staatlichen Vorgaben geeignet. Wie bereits in Ab­ 202 Allerdings gibt es auch Leistungen mit einer gewissen Selbstbeteiligung der Patienten (vgl. Buch­ ner, F., Farrenkopf, N., Matusiewicz, D., Schillo, S., Staudt, S., Wasem, J. (2013), S. 140–141). 203 Vgl. Nagel, E. (2012), S. 74. 204 Vgl. Buchner, F., Farrenkopf, N., Matusiewicz, D., Schillo, S., Staudt, S., Wasem, J. (2013), S. 137. 205 Vgl. Buchner, F., Farrenkopf, N., Matusiewicz, D., Schillo, S., Staudt, S., Wasem, J. (2013), S. 141.

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schnitt 2.2.3 gezeigt, sind in einer DRG Fälle zusammengefasst, die ähnliche durch­ schnittliche Kosten aufweisen und sich nicht in erster Linie durch eine ähnliche Kom­ bination verschiedener medizinischer und pflegerischer Leistungen auszeichnen. Dementsprechend sind die Krankenhäuser in der Auswahl der von ihnen genutzten Untersuchungs- und Behandlungsmethoden auch bei Abrechnung über die gleiche DRG weiterhin frei; der DRG-Fallpauschalenkatalog ist somit ebenfalls kein Leis­ tungskatalog für Krankenhäuser. Hinzu kommt, dass für Krankenhausleistungen ein sogenannter Verbotsvorbehalt gilt.²⁰⁶ Dementsprechend muss eine Leistung explizit durch den Gesetzgeber ausgeschlossen werden, damit sie durch ein Krankenhaus nicht mehr zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen erbracht werden darf. Der Gesetzgeber hat den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) mit der weite­ ren Ausgestaltung des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung be­ auftragt (§ 92 Abs. 1 SGB V).²⁰⁷ Der G-BA konkretisiert den Leistungskatalog der ge­ setzlichen Krankenversicherung in Form von Richtlinien. Diese haben den Charakter untergesetzlicher Normen und sind für alle gesetzlichen Krankenkassen, Leistungs­ erbringer (Vertragsärzte, Krankenhäuser etc.) und Versicherte rechtlich bindend. Im Rahmen der Richtlinienerstellung wird geprüft, ob neue oder bereits angewandte Un­ tersuchungs- und Behandlungsmethoden die Kriterien diagnostischer bzw. therapeu­ tischer Nutzen, medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit erfüllen.²⁰⁸ Wird eines dieser Kriterien nicht erfüllt, kann der G-BA mittels Richtlinie die Erbringung und Verordnung der betroffenen Leistung einschränken oder ausschließen. Detaillier­ te Regelungen zum Verfahren der Richtlinienerstellung finden sich in der Verfahrens­ ordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses.²⁰⁹ Zur Vorbereitung seiner Entschei­ dungen kann der Gemeinsame Bundesausschuss Aufträge an das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), das Institut für Qualitätssiche­ rung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTiG) bzw. an weitere fachlich unab­ hängige wissenschaftliche Institutionen oder Sachverständige geben.²¹⁰ Beschlosse­ ne Richtlinien sind vom Gemeinsamen Bundesausschuss dem Bundesministerium für Gesundheit vorzulegen. Dieses hat innerhalb festgelegter Fristen ein Beanstandungs­ recht bezüglich der jeweiligen Richtlinie. Kommen Beschlüsse des Gemeinsamen Bun­ desausschusses nicht oder nicht fristgerecht zustande bzw. werden Beanstandungen des Ministeriums nicht fristgerecht bearbeitet, ist das Bundesministerium berechtigt, eigene Richtlinien zur Ausgestaltung des Leistungskatalogs der gesetzlichen Kranken­ versicherung zu erlassen.²¹¹

206 Vgl. Buchner, F., Farrenkopf, N., Matusiewicz, D., Schillo, S., Staudt, S., Wasem, J. (2013), S. 139. 207 Vgl. ausführlich zum Gemeinsamen Bundesausschuss die Arbeit von Zimmermann, C. (2011). 208 Vgl. Gemeinsamer Bundesausschuss (2013), S. 1. 209 Vgl. Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses (2016). 210 Vgl. hierzu den 4. Abschnitt der Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses (2016). 211 Vgl. § 94 Abs. S. 4 SGB V.

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Anders als im stationären Bereich müssen im ambulanten Sektor neue Leistun­ gen explizit in den Leistungskatalog der GKV aufgenommen werden (sogenannter Erlaubnisvorbehalt). Dementsprechend gibt es eine Vielzahl von Richtlinien des Ge­ meinsamen Bundesausschusses, die regeln, welche Leistungen niedergelassene Ärz­ te zu Lasten der GKV erbringen dürfen. Richtlinien, die das Leistungsmanagement im Krankenhaus betreffen, sind bisher deutlich seltener. In diesem Zusammenhang dürfte vor allem die „Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus“ von Bedeutung sein.²¹² Diese benennt die vom Gemeinsamen Bundes­ ausschuss für Krankenhäuser nach § 137c SGB V ausgeschlossenen Untersuchungsund Behandlungsmethoden (z. B. Protonentherapie bei Hirnmetastasen). In den An­ lagen I und II der Richtlinie werden zudem Methoden aufgeführt, die nach der Be­ wertung durch den G-BA für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten als erforderlich angesehen werden (z. B. Protonenthera­ pie bei Chordomen und Chondrosarkomen der Schädelbasis), sowie Methoden, für die das Bewertungsverfahren ausgesetzt ist (autologe Chondrozytenimplantation am Kniegelenk). Im Gegensatz zur staatlichen Krankenhausplanung begrenzt der Leistungskata­ log der gesetzlichen Krankenversicherung den leistungspolitischen Handlungsspiel­ raum nicht in der Frage, welche Produktlinien ein Krankenhaus anbieten darf. Viel­ mehr werden durch die Richtlinien zum GKV-Leistungskatalog Entscheidungen inner­ halb der einzelnen Produktlinien beeinflusst. Dabei führt der im stationären Sektor geltende Verbotsvorbehalt dazu, dass die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesaus­ schusses im Wesentlichen auf die Herausnahme von Leistungen aus dem Leistungs­ programm der Krankenhäuser zielen. Diese staatlich verordneten Leistungselimina­ tionen können auf der Ebene des einzelnen Krankenhauses durchaus dazu führen, dass ertragsstarke Produkte nicht mehr angeboten werden dürfen. Gleichzeitig wird der Krankenhausführung die Möglichkeit genommen, Entscheidungen zur Leistungs­ elimination, z. B. unter Berücksichtigung von Verbundeffekten innerhalb einer Pro­ duktlinie, bewusst zu treffen und zu gestalten.²¹³ Zudem gibt es Richtlinien des Ge­ meinsamen Bundesausschusses, die insbesondere unter Qualitätssicherungsaspek­ ten Vorgaben zur Ausgestaltung bestimmter Leistungen enthalten (z. B. Vorgaben zur Dokumentation, zur Qualifikation der durchführenden Mitarbeiter) und damit auf das Aktionsfeld der Leistungspflege Einfluss nehmen.²¹⁴ In der Literatur findet sich darüber hinaus die Annahme, dass der leistungspoliti­ sche Entscheidungsspielraum für Krankenhäuser besonders für das Gestaltungsfeld

212 Vgl. Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Untersuchungs- und Behandlungsme­ thoden im Krankenhaus (Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung) (2016). 213 Siehe hierzu Abschnitt 6.4. 214 Siehe z. B. Vereinbarung des Gemeinsamen Bundesausschusses über Maßnahmen zur Qualitäts­ sicherung bei der Durchführung der Protonentherapie in Krankenhäusern bei der Indikation Rektum­ karzinom gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 2 SGB V (2008).

3.2 Grenzen des Leistungsmanagements in Krankenhäusern | 111

der Leistungsinnovation eingeschränkt ist.²¹⁵ Fleßa stellt in diesem Zusammenhang fest, dass aufgrund des derzeitigen Vergütungssystems Krankenhäuser kaum An­ reize zur Produktentwicklung haben. Ausgenommen seien hier lediglich die Uni­ versitätskliniken, deren Forschung entsprechend gefördert wird, sowie innovative Leistungen, die sich an Selbstzahler richten und damit nicht in den Leistungska­ talog der gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen werden müssen.²¹⁶ Auf­ grund der bisher gewonnenen Erkenntnisse kann diese Einschätzung nicht geteilt werden. Wie bereits dargestellt, gilt im stationären Sektor ein sogenannter Verbots­ vorbehalt. Demnach dürfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes (§ 12 SGBV) zu Lasten der gesetzli­ chen Krankenkassen so lange erbracht werden, bis diese nicht explizit durch den Gemeinsamen Bundesausschuss aus dem Leistungskatalog der GKV ausgeschlos­ sen wurden. Auch die Frage der Finanzierung ist seit 2005 durch den Gesetzgeber bzw. die Selbstverwaltungspartner geklärt. In § 6 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG ist geregelt, dass die Deutsche Krankenhausgesellschaft einerseits und die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen sowie der Verband der privaten Krankenversicherung andererseits jährlich zeitlich befristete, fallbezogene Entgelte und Zusatzentgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden vereinbaren sollen, wenn diese anhand des zum Zeitpunkt der Produkteinführung geltenden DRG-Fallpauschalenka­ talogs (inklusive Zusatzentgeltekatalog) nicht sachgerecht vergütet werden können. Neben § 6 Abs. 2 KHEntgG regelt eine durch die oben genannten Vertragsparteien geschlossene Vereinbarung (NUB-Vereinbarung) das Verfahren zur Festlegung der Entgelte/Zusatzentgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. Mit der Verfahrensdurchführung haben die Vertragsparteien das Institut für das Ent­ geltsystem im Krankenhaus (InEK) beauftragt.²¹⁷ Die Prüfergebnisse werden in vier Kategorien (Status 1–4) unterteilt. Dabei bezeichnet Status 1 alle neuen Untersu­ chungs- und Behandlungsmethoden, die die genannten Prüfkriterien erfüllen. Für diese ist die Vereinbarung eines krankenhausindividuellen Entgeltes gemäß § 6 Abs. 2 KHEntgG zulässig. Die Prüfergebnisse werden ebenfalls auf der Homepage des InEK veröffentlicht. Während des Prüfverfahrens haben die Deutsche Krankenhausgesell­ schaft, die GKV-Spitzenverbände sowie der PKV-Verband jederzeit die Möglichkeit, eine Prüfung der neuen Leistung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss zu ver­ anlassen. Die Präambel der NUB-Vereinbarung erklärt, „dass durch die Einführung des DRG-basierten, pauschalierten Vergütungssystems die Implementierung innovativer Leistungen im Sinne einer sachgerechten Versorgung der Patienten nicht behindert

215 Vgl. Haubrock, M. (2002), S. 299, sowie Fleßa, S. (2013), S. 308. 216 Vgl. Fleßa, S. (2013), S. 308. 217 Vgl. § 1 der Vereinbarung zu § 6 Absatz 2 Satz 3 KHEntgG – Neue Untersuchungs- und Behand­ lungsmethoden (NUB).

112 | 3 Grundlagen eines marktorientierten Leistungsmanagements im Krankenhaus

werden darf.“²¹⁸ Mit dem Verbotsvorbehalt nach § 137c Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB V und der Möglichkeit zur Vergütung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden ge­ mäß § 6 Abs. 2 KHEntgG ist sichergestellt, dass der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung nicht im Sinne einer Restriktion für Produktentwicklungen im stationären Sektor wirkt. Natürlich besteht die Gefahr, dass neue Leistungen nach der InEK-Prüfung nicht mit einem krankenhausindividuellen Entgelt vergütet und später nicht im DRG-Fallpauschalenkatalog berücksichtigt werden. Dieses Risiko ist aber grundsätzlich nicht höher als die Risiken zu bewerten, denen sich Inno­ vatoren in anderen Branchen ausgesetzt sehen. Letztlich sind Krankenhäuser auf­ grund der staatlichen Krankenhausplanung zwar hinsichtlich der Implementierung neuer Produktlinien eingeschränkt, die Produktentwicklung innerhalb bestehender Produktlinien ist allerdings grundsätzlich möglich. Rechtliche Rahmenbedingung wirken für Entscheidungen der Leistungsinnovation erst restriktiv, wenn es darum geht, Leistungen außerhalb des stationären Sektors in das Krankenhausleistungspro­ gramm aufzunehmen. Dies ist nur für bestimmte Leistungen (z. B. ambulantes Operie­ ren) und unter Erfüllung festgelegter Zulassungsvoraussetzungen möglich.²¹⁹ Dem­ entsprechend schränkt der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung den leistungspolitischen Entscheidungsspielraum im operativen Leistungsmanage­ ment und dort insbesondere im Rahmen der Gestaltung der Leistungselimination und -pflege ein. Entscheidungen zur Leistungsinnovation sind durch rechtliche Rahmen­ bedingungen im Wesentlichen nur bei sektorübergreifenden Produktentwicklungen begrenzt. 3.2.2.3 Rechtliche Rahmenbedingungen der Qualitätspolitik Bereits 1989 wurden die Krankenhäuser mit dem Gesundheitsreformgesetz²²⁰ zur Teilnahme an Qualitätssicherungsmaßnahmen verpflichtet (§ 137 SGB V). In der Folge wurden die gesetzlichen Vorgaben zum Qualitätsmanagement im stationären und ambulanten Sektor sukzessive ausgebaut.²²¹ Insbesondere parallel zur Implemen­ tierung des DRG-Systems hat der Gesetzgeber mehrere neue QualitätsmanagementInstrumente mit dem Ziel eingeführt, negative Effekte der Fallpauschalen, wie z. B. den Anreiz zur Kostensenkung durch das Angebot qualitativ schlechterer Leistun­ gen, zu vermeiden.²²² Zu diesen Pflichtinstrumenten gehören z. B.: die Teilnahme

218 Vgl. Vereinbarung zu § 6 Absatz 2 Satz 3 KHEntgG – Neue Untersuchungs- und Behandlungsme­ thoden (NUB), S. 2. 219 Vgl. hierzu beispielhaft die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach § 116b SGB V (Richtlinie ambulante spezialfachärztliche Versor­ gung § 116b SGB V – ASV-RL) (2016). 220 Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) vom 20. De­ zember 1988. 221 Einen Überblick bieten Ertl-Wagner, B., Steinbrucker, S., Wagner, B. C. (2013), S. 19–22. 222 Vgl. Gericke, C., Wörz, M., Busse, R. (2006), S. 72.

3.2 Grenzen des Leistungsmanagements in Krankenhäusern | 113

an einer einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung (§ 135a Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V), der Aufbau eines internen Qualitätsmanagements (§ 135a Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V), Mindestmengen (§ 137 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGB V), Zweitmeinung (§ 137 Abs. 1 Satz 2 Nr. 4 SGB V) sowie die jährliche Veröffentlichung eines strukturierten Qua­ litätsberichts (§ 137 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V). Die genannten Instrumente sind in mehreren Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses konkretisiert.²²³ Zudem kommt diesem Gremium die Aufgabe zu, den Umsetzungsgrad und die Wirksamkeit der Qualitätssicherungsmaßnahmen zu überprüfen und ggf. Empfehlungen zur Wei­ terentwicklung der Qualitätssicherung im Gesundheitswesen zu entwickeln.²²⁴ Der Gesetzgeber hat mit seinen Vorgaben verhindert, dass sich die Krankenhausführung gegen die Implementierung eines Qualitätsmanagements entscheiden kann. An die Stelle unternehmerischer Entscheidungsfreiheit tritt eine gesetzliche Verpflichtung zur Qualitätssicherung. Trotz der umfassenden rechtlichen Rahmenbedingungen ver­ bleiben noch genügend Entscheidungsfelder (z. B. bezüglich der Zertifizierung des internen Qualitätsmanagements), die es im Rahmen der Qualitätspolitik zu gestalten gilt. Da die Entwicklung einer Qualitätspolitik ohnehin fester Bestandteil eines markt­ orientierten Leistungsmanagements ist, wirkt der Eingriff des Gesetzgebers somit eher unterstützend als begrenzend.

3.2.3 Ethik und Wirtschaftlichkeit Fleßa stellt fest, dass die Entwicklung einer Krankenhausbetriebslehre auf der Grund­ lage einer ethisch-normativen BWL erfolgen sollte. Im Gegensatz zur praktisch-nor­ mativen BWL begreift diese das unternehmerische Zielsystem als Teil des Entschei­ dungssystems und diskutiert Ziele ausführlich. Begründend führt er an, dass der Großteil der deutschen Krankenhäuser Nonprofit-Organisationen sind, in denen das Ziel der Gewinnmaximierung von untergeordneter Bedeutung ist. Zudem sorge die existenzielle Bedeutung von Gesundheitsdienstleistungen dafür, dass Krankenhäu­ ser im Gegensatz zu Unternehmen anderer Branchen eine deutlich höhere Verantwor­ tung für Quantität und Qualität ihrer Leistungen tragen und in diesem Zusammen­ hang stärker als andere Unternehmen unter Beobachtung der Gesellschaft stehen. Unethisches Verhalten von Krankenhäusern würde dementsprechend auch deutlich stärker mit Ressourcenentzug bestraft, als dies bei anderen Unternehmen der Fall wäre.²²⁵ Der Begriff Ethik stammt vom griechischen „ethos“ und bedeutet etymologisch Sitte bzw. Gewohnheit. Als Zweig der Philosophie beschäftigt sich die Ethik mit der

223 Siehe zum Beispiel die Richtlinie zur einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssiche­ rung – Qesü-RL. 224 § 137b SGB V. 225 Vgl. Fleßa, S. (2007), S. 77.

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Untersuchung und Beschreibung moralischer²²⁶ Phänomene und Werte²²⁷. Sie gilt als praktische Philosophie, deren Gegenstand der Mensch und dessen Handlungen sind. Aufgabe der Ethik ist es, Kriterien für gutes und schlechtes Handeln sowie die Bewertung seiner Motive und Folgen aufzustellen.²²⁸ Aus der Ethik haben sich ver­ schiedene Bereichsethiken entwickelt, wobei für die vorliegende Arbeit zunächst die Wirtschaftsethik relevant ist. Diese ist als „Lehre von den moralischen Leitfäden wirt­ schaftlichen Handelns“²²⁹ zu verstehen. Dabei können wirtschaftsethische Fragestel­ lungen auf drei Ebenen untersucht werden. Auf der Makroebene werden moralische Aspekte und Problemlagen von Wirtschaftssystemen (z. B. Verteilungsgerechtigkeit in der Marktwirtschaft) analysiert. Auf der Mesoebene setzt sich Wirtschaftsethik mit moralischen Problemstellungen im Unternehmenskontext auseinander und wird da­ her auch als Unternehmensethik bezeichnet. Schließlich steht auf der Mikroebene die Untersuchung individueller Handlungen im Wirtschaftsumfeld im Mittelpunkt der Betrachtungen.²³⁰ In der Unternehmensethik nimmt die Diskussion des Prinzips der Verantwortung bei unternehmerischen Entscheidungen breiten Raum ein.²³¹ Demnach sollen bei Ent­ scheidungen nicht nur Aspekte des „Dürfens“, sondern auch die (langfristigen) Folgen der jeweiligen Entscheidung Berücksichtigung finden.²³² Dies macht deutlich, dass ethische Gesichtspunkte nicht nur, aber insbesondere dann in die unternehmerische Entscheidungsfindung einfließen sollen, wenn rechtliche Regelungen fehlen.²³³ Un­ ter ethischen Aspekten getroffene Entscheidungen zeichnen sich daher nicht selten durch den freiwilligen Verzicht auf die Ausnutzung grundsätzlich vorhandener Ent­ scheidungsspielräume aus. Eine Unternehmensethik im Krankenhaus kann mit der klinischen Ethik auf Er­ kenntnisse einer weiteren Teildisziplin der Ethik zurückgreifen. Die klinische Ethik „stellt einen strukturierten Ansatz zur Identifikation, Analyse und Lösung ethischer Probleme in der klinischen Praxis zur Verfügung“²³⁴. Die Formulierung konkreter

226 „Moral wird üblicherweise definiert als die Gesamtheit der Werte und Normen, die die Über­ zeugungen und Handlungen eines Einzelnen oder einer Gruppe leiten und die beobachtbar und be­ schreibbar sind“ (Garmer, M. (2003), S. 11–12). 227 „Werte werden als ein Set von grundsätzlichen informalen Regeln (Institutionen) begriffen, die Handlungen von Individuen zwar beschränken, indem sie Sanktionsmechanismen auslösen, dadurch aber beitragen, Interaktionsprobleme zu lösen.“ (Hirsch, B. (2002), S. 16). 228 Vgl. Schulze, J. (1999), S. 2–3. Ethik gilt als Synonym für eine Philosophie des objektiven Geistes (vgl. Schulze, J. (1999), S. 3). 229 Surányi-Unger, T. (1967), S. 12. 230 Vgl. Grotefeld, S. (2015), S. 11. 231 Vgl. Holzmann, R. (2015), S. 23. 232 Vgl. Schulze, J. (1999), S. 5. 233 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 49. 234 Jonsen, A. R., Siegler, M., Winslade, W. J. (2002), S. 1. In dieser Arbeit wird bewusst nicht zwi­ schen ärztlicher Ethik und Pflegeethik unterschieden. Der Begriff klinische Ethik umfasst hier ethi­

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Handlungsanweisungen für besondere Situationen im Rahmen der Berufsausübung von Mitarbeitern im Gesundheitswesen steht daher im Mittelpunkt der Betrachtun­ gen.²³⁵ Entscheidungen über einen Behandlungsverzicht, Sterbehilfe, Offenheit in der Arzt-Patienten-Beziehung, Umgang mit Patientenverfügungen sind Beispiele für Fragestellungen, für die die klinische Ethik versucht, Handlungsanweisungen häufig in Form ethischer Leitlinien zu geben.²³⁶ Aus der Perspektive des Leistungsmanage­ ments betrachtet, beschäftigt sich die klinische Ethik insbesondere mit Problemen, die im Rahmen des Dienstleistungserstellungsprozesses auftreten. Die Achtung der Patientenautonomie²³⁷, das Prinzip des Nutzens und der Schadensvermeidung²³⁸, Loyalität und Fairness²³⁹ sind wichtige ethische Prinzipien, die im Rahmen entspre­ chender Entscheidungen zu berücksichtigen sind. Ethische Problemstellungen, die im Zusammenhang mit leistungspolitischen Ent­ scheidungen im Krankenhaus auftreten, dürften demgegenüber in den Erkenntnisbe­ reich der „klassischen“ Unternehmensethik gehören.²⁴⁰ Insbesondere bei Entschei­ dungen zur Quantität und Qualität der angebotenen Gesundheitsdienstleistungen, bei der Festlegung von Abnehmergruppen sowie der Auswahl leistungspolitischer

sche Fragestellungen beider Berufsgruppen. Die Arbeit von Jonsen/Siegler/Winslade legt einen deut­ lichen Schwerpunkt auf ethische Problemstellungen des ärztlichen Dienstes. Zu spezifischen Fällen der Pflegeethik vgl. Städtler-Mach, B. (1999). 235 Klinische Ethik ist daher im Wesentlichen eine Situationsethik (vgl. für die ärztliche Ethik analog Manz, H. G. von (1992), S. 59). 236 Anhand der genannten Beispiele könnte der Schluss naheliegen, die klinische Ethik der Mikro­ ebene der Wirtschaftsethik zuzuordnen. Allerdings ist ein wesentliches Anliegen der klinischen Ethik, für auf der individuellen Ebene, also z. B. zwischen Arzt und Patienten, zu treffende Behandlungsent­ scheidungen krankenhausweit geltende ethische Leit- und Richtlinien zu erarbeiten sowie durch orga­ nisatorische Maßnahmen (z. B. Einrichtung eines Ethikkomitees, Ethikberatung) den patientenorien­ tierten Umgang mit ethischen Problemstellungen sicherzustellen (vgl. Jonsen, A. R., Siegler, M., Wins­ lade, W. J. (2002), S. 236–239). Darüber hinaus ist davon auszugehen, dass ethische Fragestellungen häufig nicht von einem einzelnen Mitarbeiter, sondern vielmehr im Behandlungsteam entschieden werden. Es ist daher folgerichtig, die klinische Ethik der Ebene der Unternehmensethik zuzuordnen. 237 Jeder Mensch hat demnach das moralische Recht, den eigenen Lebensplan und das eigene Han­ deln selbst zu bestimmen. Die Achtung der Patientenautonomie verpflichtet Mitarbeiter grundsätzlich dazu, autonom getroffene Entscheidungen des Patienten zu respektieren und hiernach zu handeln (vgl. Jonsen, A. R., Siegler, M., Winslade, W. J. (2002), S. 56–57). 238 Hiernach sind vor der Durchführung von Therapiemaßnahmen stets der zu erwartende Nutzen und das mögliche Risiko für den Patienten abzuwägen (vgl. Jonsen, A. R., Siegler, M., Winslade, W. J. (2002), S. 21). 239 Das Prinzip der Loyalität beschreibt die Verpflichtung der Mitarbeiter von Gesundheitseinrich­ tungen, sich nachhaltig für die Interessen der eigenen Patienten einzusetzen. Konkurrieren Interes­ sen mehrerer Patienten miteinander (z. B. bei Organtransplantationen), ist eine Entscheidung nach den Prinzipien der Fairness und Gerechtigkeit zu treffen (vgl. Jonsen, A. R., Siegler, M., Winslade, W. J. (2002), S. 177–178). 240 Im Gegensatz dazu ordnen Jonsen/Siegler/Winslade entsprechende Problemstellungen eben­ falls der klinischen Ethik zu (vgl. Jonsen, A. R., Siegler, M., Winslade, W. J. (2002), S. 194–206).

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Instrumente können ethische Gesichtspunkte eine Rolle spielen. Bei der Leistungs­ mengenplanung können ökonomische Zwänge dazu führen, Gesundheitsdienstleis­ tungen nicht in angemessener Zahl zur Verfügung zu stellen. Dabei können sowohl Anreize zur Unter- (z. B. Vermeidung von Budgetüberschreitungen bei bestimmten Be­ handlungsmethoden) als auch zur Überversorgung (z. B. Budgetausschöpfung oder Erreichung von Mindestmengen durch breitere Indikationsstellung) bestehen.²⁴¹ Der Einsatz unausgereifter Medizinprodukte, von billigen Arzneimitteln mit hohen Ne­ benwirkungen oder die Wahl einer unnötig komplizierten Behandlungsmethode zu Übungs- oder Forschungszwecken können Beispiele für unethisches Verhalten mit Qualitätsbezug sein. Ethische Problemstellungen im Rahmen der Festlegung von Abnehmergruppen ergeben sich z. B. bei Entscheidungen zur selektiven Aufnahme von Patienten mit „attraktiven“ Krankheitsbildern bzw. Fallpauschalen oder einer zu starken Bevorzugung von Privatpatienten („Zwei-Klassen-Medizin“). Schließlich ist der Verstoß gegen rechtliche Vorgaben zur klinischen Forschung nur ein Beispiel für unethisches Verhalten bei der Auswahl bzw. Anwendung leistungspolitischer Instru­ mente.²⁴² Ethische Fragestellungen sind also im strategischen wie auch im operativen Leistungsmanagement zu lösen. Führt die Berücksichtigung ethischer Konventio­ nen zu einer Beschränkung des leistungspolitischen Entscheidungsspielraums, so ist doch der These Ulrichs zu folgen, wonach Unternehmensethik „nicht als die äußere Grenze, sondern als die innere Grundlage des unternehmerischen Erfolgsstrebens zu konzipieren“²⁴³ ist. Die genannten Beispiele ethischer Problemstellungen können den Eindruck er­ wecken, dass sich Ethik und Wirtschaftlichkeit im Rahmen leistungspolitischer Ent­ scheidungen im Krankenhaus ständig als unversöhnliches Gegensatzpaar begeg­ nen.²⁴⁴ Insbesondere Ärzte sind oft der Überzeugung, dass wirtschaftliche Interessen bei der medizinischen Entscheidungsfindung nicht zu berücksichtigen sind. Vielmehr soll alles, was gemäß der medizinischen Indikation und den Patientenpräferenzen erforderlich ist, zur Verfügung gestellt werden.²⁴⁵ Wird dieser Argumentation konse­ quent gefolgt, so ist das Streben nach Wirtschaftlichkeit in einem Krankenhaus per se als unethisch zu klassifizieren. Unbeachtet bleibt dann allerdings, dass auch die Ge­ sellschaft einen legitimen Anspruch auf den wirtschaftlichen Umgang mit den für das Gesundheitssystem bereitgestellten (knappen) Ressourcen hat.²⁴⁶ Diesem Aspekt hat

241 Ähnlich auch Jonsen, A. R., Siegler, M., Winslade, W. J. (2002), S. 195. 242 Vgl. zu rechtlichen und ethischen Aspekten der klinischen Forschung Lenk, C., Duttge, G., Fan­ gerau, H. (2014). 243 Ulrich, P. (1996), S. 51. 244 Zum Dualismus von Ethik und Ökonomie vgl. stellvertretend für andere Homann, K. (2002), S. 45–51. 245 Vgl. Jonsen, A. R., Siegler, M., Winslade, W. J. (2002), S. 195. 246 Ähnlich auch Jonsen, A. R., Siegler, M., Winslade, W. J. (2002), S. 195. Zu den ethischen Aspekten des Rationalprinzips vgl. Sabathil, G. (1984), S. 51–53.

3.2 Grenzen des Leistungsmanagements in Krankenhäusern | 117

der Gesetzgeber mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V Rechnung getragen. Hiernach müssen Leistungen „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwen­ dig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“²⁴⁷ Der leichtfertige und verschwenderische Umgang mit Ressourcen der Gesellschaft ist da­ her nicht nur unethisch, sondern darüber hinaus gesetzlich verboten. Krankenhäuser haben nicht nur das Recht, sondern die Pflicht, wirtschaftliche Gesichtspunkte im Rahmen der leistungspolitischen Entscheidungsfindung zu berücksichtigen.²⁴⁸ Die These von Ulrich ist für ein marktorientiertes Leistungsmanagement im Krankenhaus insofern zu modifizieren, als Unternehmensethik und Wirtschaftlichkeit nicht als die äußeren Grenzen, sondern als die (gleichgewichteten) inneren Grundlagen aller leistungspolitischen Entscheidungen zu konzipieren sind.

3.2.4 Informationsasymmetrien und Interessenkonflikte Gesundheitsdienstleistungen sind auf dem Markt angebotene Leistungsbündel, die sich aus mehreren heterogenen Einzelleistungen zusammensetzen.²⁴⁹ Das breite Spektrum von Einzelleistungen führt dazu, dass sehr unterschiedliche Fähigkeiten und Fertigkeiten zu ihrer Erstellung benötigt werden.²⁵⁰ Darüber hinaus ist die Pro­ duktion der Einzelleistungen ausgesprochen komplex, sodass die erforderlichen Qua­ lifikationen im Rahmen langjähriger beruflicher bzw. zumeist universitärer Ausbil­ dung erworben werden müssen.²⁵¹ Die Produktion von Gesundheitsdienstleistungen ist damit als arbeitsteiliger Prozess zu charakterisieren, in den Spezialisten unter­ schiedlicher Berufsgruppen Fachwissen einbringen.²⁵² Dabei erfolgt eine Spezialisie­ rung nicht nur zwischen, sondern auch innerhalb der Berufsgruppen (z. B. Facharzt für Innere Medizin und Facharzt für Chirurgie).²⁵³ Die Einteilung in Berufsgruppen bestimmt typischerweise auch die Aufbauorganisation eines Krankenhauses. Diese ist im Wesentlichen durch die „Versäulung“ in den ärztlichen Dienst, Pflegedienst und die Verwaltung geprägt, durch die die funktionale Abteilungsstruktur überlagert wird.²⁵⁴ Der hohe Spezialisierungsgrad führt in Verbindung mit der organisatorischen

247 § 12 Abs. 1 SGB V. 248 Homann spricht von der „sittlichen Pflicht“ eines Unternehmens, das Ziel der Gewinnmaximie­ rung zu verfolgen (vgl. Homann, K. (2002), S. 51). 249 Siehe hierzu Abschnitt 2.2.3. 250 Vgl. Kraus, R. (1998), S. 17. 251 Vgl. Hurlebaus, T. (2004), S. 82. 252 Vgl. Picot, A., Schwarz, A. (1995), S. 588. 253 Vgl. Schreyögg, J., Gericke, C. (2006), S. 152. 254 Vgl. u. a. Eichhorn, S. (1973), S. 48–55, Bruckschen, K.-H. (1995), S. 70–75, Kraus, R. (1998), S. 21–24 und S. 33–47, sowie Naegler, H. (2002), S. 178.

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Abgrenzung schließlich zu ausgeprägten Informationsasymmetrien zwischen den Berufsgruppen.²⁵⁵ Die Informationsasymmetrien sind nicht nur im Leistungserstellungsprozess, sondern auch im Rahmen von Entscheidungen zum Angebotsprogramm relevant. Tabelle 3.1 zeigt am Beispiel einer Entscheidung zur Aufnahme einer neuen Leistung in das Krankenhausleistungsspektrum eine mögliche Verteilung von Informationen auf Führungskräfte unterschiedlicher Berufsgruppen. Tab. 3.1: Informationsasymmetrien bei Entscheidungen zur Leistungsinnovation (Quelle: eigene Darstellung). Entscheidung: Aufnahme einer neuen Leistung in das Krankenhausleistungsprogramm Chefarzt (ggf. Ärztlicher Direktor)

Geschäftsführer/ Verwaltungsdirektor

Pflegedirektor/ -dienstleitung

Informationen über: – Patientenbedürfnisse – Einweiserbedürfnisse – Innovationsgrad der Leistung – Komplikationsrisiko – Verbundeffekte – Qualifizierungsbedarfe der Ärzte – notwendige Geräteausstattung – ...

Informationen über: – Bedürfnisse der Kostenträger – Vergütungsmöglichkeiten – Kosten – Angebote der Konkurrenz – ...

Informationen über: – Patientenbedürfnisse – Innovationsgrad der Leistung – pflegerisches Komplikationsrisiko – Qualifikationsbedarfe der Pflegekräfte – ...

Ohne bereits an dieser Stelle auf die Frage einzugehen, welcher Akteur im Kran­ kenhaus Entscheidungen zur Angebotspolitik trifft bzw. treffen sollte, kann zur Er­ klärung des Entscheidungsverhaltens bei Informationsasymmetrien der PrinzipalAgenten-Ansatz herangezogen werden. Der Prinzipal-Agenten-Ansatz ist der Neuen Institutionenökonomik²⁵⁶ zuzuordnen.²⁵⁷ Als Teildisziplin der Mikroökonomie ver­ sucht diese Erklärungen für individuelle Handlungen bzw. Entscheidungen unter Berücksichtigung institutioneller Rahmenbedingungen zu geben.²⁵⁸ Dazu brechen die theoretischen Ansätze der Neuen Institutionenökonomik partiell mit den restrik­ tiven Annahmen des neoklassischen Modells der Mikroökonomie, welches von einem vollkommenen Markt mit vollständiger Information, streng rationalem Verhalten aller Marktteilnehmer sowie vollständiger Sicherheit der Handlungsergebnisse ausgeht.²⁵⁹ Ziel ist es, realitätsnähere Aussagen über das Handeln und Entscheiden von Akteu­

255 256 257 258 259

Vgl. Bruckschen, K.-H. (1995), S. 71. Zu einer Einführung in diese Forschungsrichtung vgl. Richter, R., Furubotn, E. G. (2003). Vgl. u. a. Wöhe, G., Döring, U. (2005), S. 41–42. Vgl. Bruckschen, K.-H. (1995), S. 44. Vgl. Meffert, H., Bruhn, M. (2006), S. 83.

3.2 Grenzen des Leistungsmanagements in Krankenhäusern |

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ren in Unternehmen bzw. auf Märkten zu ermöglichen.²⁶⁰ In diesem Zusammenhang rückt die Prinzipal-Agenten-Theorie die Analyse von (bilateralen) Auftragsbeziehun­ gen in den Vordergrund der Betrachtungen: Aufgrund zeitlicher, kognitiver oder physischer Restriktionen entscheidet sich ein Auftraggeber (Prinzipal), eine Aufgabe an einen Auftragnehmer (Agent) zu delegieren. Letzterer soll dabei die Aufgabe im Sinne des Prinzipals erfüllen.²⁶¹ Um dies sicherzustellen, schließen Prinzipal und Agent einen Vertrag, in dem die Rahmenbedingungen der Zusammenarbeit beider Parteien möglichst umfassend geregelt werden. Aus dem Vertrag ergibt sich für den Agenten die Verpflichtung, die übertragene Aufgabe für den Prinzipal durchzufüh­ ren. Im Gegenzug verpflichtet sich der Prinzipal zu einer festgelegten Entlohnung. Der Vertragsbegriff des Prinzipal-Agenten-Ansatzes ist ausgesprochen weit gefasst, da er sämtliche institutionellen Möglichkeiten (z. B. Vergütungssysteme) beinhaltet, die zur Definition, Beeinflussung und Koordination der Entscheidungen des Agenten geeignet erscheinen.²⁶² Interessant wird die Analyse der Prinzipal-Agenten-Beziehung dann, wenn be­ stimmte Grundannahmen das Modell ergänzen. Zunächst wird unterstellt, dass so­ wohl Prinzipal als auch Agent versuchen, ihren individuellen Nutzen aus der Auf­ tragsbeziehung zu maximieren (Annahme der individuellen Nutzenmaximierung).²⁶³ So ist der Prinzipal einerseits an einer bestmöglichen Erfüllung der Aufgabe durch den Agenten interessiert. Gleichzeitig wird er aber versuchen, die Entlohnung des Agen­ ten möglichst gering zu halten. Demgegenüber verfolgt der Agent das Ziel, für einen möglichst geringen Arbeitseinsatz eine möglichst hohe Entlohnung zu erzielen. Die Prinzipal-Agenten-Beziehung ist somit durch einen grundsätzlichen Interessenkon­ flikt der beiden Akteure geprägt.²⁶⁴ Verschärft wird dieses Problem zusätzlich, wenn der Interessenkonflikt zwischen den Vertragsparteien durch Informationsdefizite auf Seiten des Prinzipals überlagert wird (Annahme der asymmetrischen Informations­ verteilung).²⁶⁵ So verfügt der Auftraggeber im Vorfeld des Vertragsabschlusses häufig nicht über vollständige Informationen bezüglich der Eignung des Agenten zur Auf­ tragserfüllung.²⁶⁶ Während der Vertragsbeziehung kann der Prinzipal das Handeln des Agenten in der Regel nicht vollständig bzw. nicht kostenlos beobachten oder kon­ trollieren. Es kann daher zu verborgenen Handlungen des Agenten kommen.²⁶⁷ Eben­

260 Vgl. Jost, P.-J. (2001), S. 3–4, sowie Wöhe, G., Döring, U. (2005), S. 39. 261 Vgl. Jost, P.-J. (2001), S. 1. 262 Vgl. Jost, P.-J. (2001), S. 13–15. 263 Vgl. Bruckschen, K.-H. (1995), S. 49–50. 264 Vgl. Jost, P.-J. (2001), S. 16–17. 265 Vgl. Wöhe, G., Döring, U. (2005), S. 42. 266 In der Literatur wird diese Form des Informationsdefizits Hidden Characteristics genannt (vgl. Jost, P.-J. (2001), S. 27–30). 267 Diese Informationsasymmetrie wird in der Literatur als Hidden Action bezeichnet (vgl. Jost, P.-J. (2001), S. 25–27).

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falls während bzw. mit Abschluss der Vertragsbeziehung können Informationsdefizite dazu führen, dass der Prinzipal das Ergebnis der Aufgabendurchführung nicht bzw. nicht vollständig beurteilen kann.²⁶⁸ Schließlich geht der Prinzipal-Agenten-Ansatz davon aus, dass das Ergebnis der Handlungen des Agenten nicht vollständig von die­ sem selbst zu vertreten ist. Vielmehr ist das Handlungsergebnis zu einem gewissen Teil von exogenen Einflüssen abhängig (Annahme der Abhängigkeit des Handlungs­ ergebnisses von exogenen Einflussfaktoren).²⁶⁹ Die teilweise Abhängigkeit des Handlungsergebnisses von exogenen Einflussfak­ toren ermöglicht in Verbindung mit den Informationsdefiziten des Prinzipals opportu­ nistisches Verhalten²⁷⁰ des Agenten mit dem Ziel, den Interessenkonflikt zwischen den Akteuren zu seinen Gunsten zu beeinflussen. So kann z. B. ein schlechtes Handlungs­ ergebnis trotz eines zu geringen Arbeitseinsatzes des Agenten als zufälliges, nicht von diesem zu vertretendes Ergebnis dargestellt und somit die vertragsgemäße Ent­ lohnung eingefordert werden.²⁷¹ Im Gegenzug muss der Prinzipal versuchen, durch eine bestmögliche Vertragsgestaltung dafür zu sorgen, dass der Agent entsprechend seinen Zielen handelt. Durch die Vereinbarung geeigneter Anreizsysteme kommt der Vertragsgestaltung somit eine verhaltenssteuernde Funktion zu.²⁷² Zeitliche und vor allem kognitive Restriktionen (z. B. medizinisches Wissen) füh­ ren dazu, dass der Krankenhausträger (Prinzipal) Entscheidungen zur Angebotspo­ litik (Aufgabe) an einen krankenhausinternen Entscheidungsträger (Agent) abgeben muss.²⁷³ Der tatsächliche Umfang der Entscheidungsdelegation dürfte im Wesentli­ chen vom Träger (öffentlich, freigemeinnützig, privat) selbst sowie der Rechtsform des Krankenhauses abhängen. Es ist allerdings wahrscheinlich, dass der Träger vor allem an Strategieentscheidungen beteiligt ist, während Aufgaben der Situationsanalyse (Entscheidungsvorbereitung) sowie das operative Leistungsmanagement ausschließ­ lich in den Entscheidungsbereich krankenhausinterner Führungskräfte fallen.²⁷⁴ Da­ bei sind mit der Delegation von Entscheidungsmacht an den jeweiligen Chefarzt, an den Geschäftsführer bzw. Verwaltungsdirektor oder an das Krankenhausdirektorium drei Alternativen denkbar.²⁷⁵

268 Hierfür findet sich in der Literatur die Bezeichnung Hidden Information (Jost, P.-J. (2001), S. 30–31). 269 Das Handlungsergebnis stellt somit eine Zufallsvariable dar, deren Lage- und Streuungsparame­ ter allerdings durch den Arbeitseinsatz des Agenten beeinflusst werden können (vgl. Arrow, K. J. (1991), S. 37). 270 Zu den verschiedenen Möglichkeiten opportunistischen Verhaltens vgl. Jost, P.-J. (2001), S. 23–31. 271 Vgl. Dietrich, M. (2005), S. 25. 272 Vgl. Jost, P.-J. (2001), S. 17. 273 Vgl. Adam, D. (1972), S. 25. 274 Vgl. Schmidt-Rettig, B. (2008a), S. 226–228. 275 Auf eine separate Analyse der Entscheidungsdelegation auf den Pflegedirektor wird an dieser Stelle verzichtet. Erstens sind leistungspolitische Entscheidungen, die nur Pflegeleistungen beinhal­

3.2 Grenzen des Leistungsmanagements in Krankenhäusern |

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In der Literatur findet sich häufig die Annahme, dass den Chefärzten umfangrei­ che Entscheidungsbefugnisse im Rahmen des Leistungsmanagements zukommen.²⁷⁶ Dabei wird die Entscheidungsfähigkeit mit der medizinischen Fachkompetenz und den damit verbundenen Informationsvorsprüngen gegenüber anderen Krankenhaus­ führungskräften begründet.²⁷⁷ Die Krankenhausträger-Chefarzt-Beziehung weist al­ lerdings alle Probleme einer typischen Prinzipal-Agenten-Beziehung auf. So kann der Träger z. B. im Vorfeld der Beauftragung nicht vollständig abschätzen, inwieweit der Chefarzt für Entscheidungen im Rahmen der Leistungspolitik qualifiziert und moti­ viert ist. Während der Beauftragung kann es aufgrund fehlender Kontrollmöglichkei­ ten zu verborgenen Handlungen (z. B. unzureichende Informationsbeschaffung) des Chefarztes kommen. Auch das Ergebnis leistungspolitischer Entscheidungen kann der Krankenhausträger aufgrund fehlender medizinischer Kompetenz nur bedingt beurteilen.²⁷⁸ Darüber hinaus sind gerade leistungspolitische Entscheidungen von exogenen Einflüssen (z. B. Patientenpräferenzen, Änderung rechtlicher Rahmenbe­ dingungen) abhängig, sodass der Erfolg bzw. Misserfolg entsprechender Entschei­ dungen nicht vollständig durch den Chefarzt zu vertreten ist. Die Informationsasym­ metrien auf Seiten des Trägers in Verbindung mit der Abhängigkeit der Ergebnisse leistungspolitischer Entscheidungen von exogenen Einflüssen ermöglichen es dem Chefarzt, Entscheidungen zur Angebotspolitik im Sinne eigener Interessen (z. B. For­ schungsinteresse, Privatliquidation) zu beeinflussen. Dementsprechend dürften wis­ senschaftliche bzw. fachliche Aspekte (z. B. Innovationsgrad einer neuen Leistung) mit einer hohen Gewichtung in die Entscheidungsfindung einfließen (Produktorien­ tierung). Gleichzeitig dürften das Krankenhaus betreffende wirtschaftliche Kriterien von nachgeordneter Bedeutung sein (Sachzielorientierung).²⁷⁹ Insbesondere die mangelnde Berücksichtigung wirtschaftlicher Aspekte kann in Zeiten knapper Krankenhausbudgets dazu führen, dass der Träger leistungspolitische Entscheidungen nicht an die Chefärzte, sondern an den Geschäftsführer bzw. Ver­ waltungsdirektor delegiert. Aufgrund der häufig fehlenden medizinischen Fachkom­ petenz des Geschäftsführers besteht allerdings dann die Gefahr der Überbetonung wirtschaftlicher Kriterien (Formalzielorientierung).²⁸⁰ Zudem ist auch die Kranken­

ten und damit nicht im Verbund mit ärztlichen Entscheidungen zu treffen sind, selten und zweitens dürfte die Problematik der Krankenhausträger-Chefarzt-Beziehung auch auf die Beziehung Kranken­ hausträger-Pflegedirektor übertragbar sein. Aus Sicht des Leistungsmanagements ist zudem grund­ sätzlich von ähnlichen Interessenlagen (Bedarfsdeckung, Produktorientierung) von Pflegedirektor und Chefarzt auszugehen. 276 Vgl. u. a. Haubrock, M., Meiners, N., Albers, F. (1998), S. 75, sowie Gericke, C., Wörz, M., Busse, R. (2006), S. 69. 277 Vgl. Blank, S. D. M. (2000), S. 199–200. 278 Vgl. Maas, H.-J. (1977), S. 247. 279 Vgl. Bruckschen, K.-H. (1995), S. 75. 280 Vgl. Bruckschen, K.-H. (1995), S. 75.

122 | 3 Grundlagen eines marktorientierten Leistungsmanagements im Krankenhaus

hausträger-Geschäftsführer-Beziehung von ähnlichen Informationsdefiziten des Trä­ gers wie im ersten Fall gekennzeichnet. Da die Abhängigkeit des Entscheidungsergeb­ nisses von exogenen Einflüssen bestehen bleibt, ergibt sich auch für den Geschäfts­ führer die Möglichkeit, Entscheidungen unter Berücksichtigung eigener Interessen zu treffen.²⁸¹ Schließlich bleibt dem Krankenhausträger die Option, leistungspolitische Ent­ scheidungen nicht an einen Akteur, sondern auf ein Gremium zu übertragen. Da Leistungsmanagemententscheidungen Führungsaufgabe sind, kommt hier typischer­ weise das Krankenhausdirektorium infrage. Das Krankenhausdirektorium ist in der Regel mit einem Ärztlichen Direktor, Pflegedirektor und Geschäftsführer/Verwal­ tungsdirektor berufsgruppenübergreifend besetzt.²⁸² Der Ärztliche Direktor ist dabei häufig nur ein (gewählter) Vertreter aller leitenden Ärzte, während Pflegedirektor und Geschäftsführer/Verwaltungsdirektor tatsächlich Vorgesetztenfunktionen für ihre gesamte Berufsgruppe ausüben.²⁸³ Durch die Delegation leistungspolitischer Entscheidungsmacht an ein Gremium entstehen keine bilateralen, sondern multila­ terale Beziehungen zwischen dem Krankenhausträger und den Mitgliedern des Gre­ miums. Da zwischen den Direktoriumsmitgliedern häufig auch keine echten Auftrag­ geber-Auftragnehmer-Beziehungen bestehen, scheint der Prinzipal-Agenten-Ansatz zur Erklärung des (Entscheidungs-)Verhaltens der beteiligten Akteure ungeeignet.²⁸⁴ Der verfügungsrechtliche Ansatz (Property-Rights-Theorie)²⁸⁵ als weiteres Teilgebiet der Neuen Institutionenökonomik verspricht im Gegensatz dazu bessere Ergebnis­ se.²⁸⁶ Der Property-Rights-Ansatz versucht durch eine individuelle Betrachtung von Verfügungsrechten²⁸⁷ und Nutzenfunktionen mehrerer Akteure, zunächst deren Ent­ scheidungsverhalten zu erklären. Anschließend wird versucht, Empfehlungen zur Verteilung von Verfügungsrechten auf die Akteure zu geben, um so deren Entschei­ dungsverhalten zu beeinflussen.²⁸⁸

281 So könnte der Geschäftsführer z. B. im Vorfeld des Auslaufens seines Vertrags leistungspolitische Entscheidungen zugunsten kurzfristiger Gewinnmaximierung beeinflussen, um so eine Vertragsver­ längerung zu erreichen. 282 Vgl. Eichhorn, S. (1991), S. 456. 283 Vgl. Eichhorn, S. (1991), S. 456–457. Die Position des hauptamtlichen Ärztlichen Direktors be­ schreibt Schmidt-Rettig, B. (2008a), S. 235–237. 284 Vgl. Bruckschen, K.-H. (1995), S. 52. 285 Vgl. zur Property-Rights-Theorie Höll, A. (2009). 286 Vgl. Bruckschen, K.-H. (1995), S. 52. 287 Mit Verfügungsrechten sind die „rechtlich, sozial oder institutionell festgelegten Handlungsrech­ te und -möglichkeiten von Wirtschaftssubjekten gemeint“ (Tietzel, M. (1981), S. 209). Diese umfassen Usus- (das Recht auf die Nutzung des Gutes), Abusus- (das Recht, das Gut formal und materiell zu ver­ ändern), Usus-fructus-Rechte (das Recht auf die Erträge der Nutzung des Gutes) sowie das Recht zur teilweisen oder vollständigen Veräußerung des Gutes (vgl. Budäus, D., Gerum, E., Zimmermann, G. (1988), S. 10). 288 Vgl. Bruckschen, K.-H. (1995), S. 53.

3.2 Grenzen des Leistungsmanagements in Krankenhäusern | 123

Die vorliegende Arbeit verfolgt nicht das Ziel, die Verteilung von Verfügungs­ rechten zwischen den Mitgliedern des Krankenhausdirektoriums zu analysieren und hieraus Empfehlungen für eine bessere Krankenhausleitungsstruktur zu generie­ ren.²⁸⁹ Für den Fortschritt dieser Arbeit genügt es festzustellen, dass unabhängig von der konkreten Machtverteilung innerhalb des Direktoriums diese Variante der leis­ tungspolitischen Entscheidungsdelegation im Gegensatz zu den bereits diskutierten Individualentscheidungen vor allem zwei Vorteile aufweist. Zunächst ist zu erwarten, dass durch die Beteiligung von Vertretern verschiedener Berufsgruppen bestehende Informationsasymmetrien im Rahmen der entscheidungsvorbereitenden Diskussion zu einem nicht unerheblichen Teil ausgeglichen werden. Es fließen deutlich mehr Informationen in die Entscheidungsfindung ein; die Entscheidungsqualität dürfte im Vergleich zu Individualentscheidungen höher sein. Dieser Vorteil ergibt sich übri­ gens auch dann, wenn dem Krankenhausdirektorium ausschließlich eine beratende Funktion gegenüber der Geschäftsführung zukommt.²⁹⁰ Die Delegation von Entschei­ dungsbefugnissen auf mehrere Akteure erschwert darüber hinaus opportunistisches Verhalten. Das ausschließliche Verfolgen von Eigeninteressen durch einen der Akteu­ re würde im Rahmen einer kollektiven Entscheidungsfindung mit deutlich höherer Wahrscheinlichkeit durch die anderen Akteure bemerkt und entsprechend sanktio­ niert. Das Krankenhausdirektorium wirkt somit neben dem Krankenhausträger als zusätzliche Kontrollinstanz zur Vermeidung opportunistischen Verhaltens. Neben den genannten Vorteilen kann die Notwendigkeit des Ausgleichs von Berufsgrup­ peninteressen als wesentlichster Nachteil von Kollektiventscheidungen identifiziert werden. Die Beilegung von Interessenkonflikten zwischen den Akteuren kann mitun­ ter einige Zeit in Anspruch nehmen; Entscheidungsflexibilität und -schnelligkeit sind somit eingeschränkt.²⁹¹ Tabelle 3.2 gibt einen Überblick möglicher Interessen, die es im Rahmen von Leistungsinnovationsentscheidungen auszugleichen gilt. Abschließend ist festzustellen, dass der Ausgleich berufsgruppenspezifischer Informationsasymmetrien eine wesentliche Voraussetzung für ein marktorientiertes Leistungsmanagement im Krankenhaus ist. Jede Berufsgruppe verfügt über wichtige Marktinformationen, die nur in ihrer Gesamtbetrachtung marktorientierte Entschei­ dungen ermöglichen. Gleichzeitig gilt es zu beachten, dass das Kriterium der Markt­ orientierung nicht originärer Bestandteil der Interessen der Entscheidungsträger im Krankenhaus ist. So ist für die Führungskräfte der medizinischen Berufsgruppen eine produkt- und sachzielorientierte Interessenlage zu unterstellen, während Führungs­ kräfte der Verwaltung eher formalzielorientiert entscheiden. Ein reiner Interessenaus­ gleich zwischen den Berufsgruppen führt damit nicht zwangsweise zu marktorientier­ ten Entscheidungen. Vielmehr müssen die Entscheidungsträger erkennen, dass nur

289 Unterschiedliche Modelle der Krankenhausleitungsstruktur finden sich bei Schmidt-Rettig, B. (2008), S. 228–233. 290 Vgl. Schmidt-Rettig, B. (2008a), S. 234. 291 Vgl. Naegler, H. (2002), S. 178.

124 | 3 Grundlagen eines marktorientierten Leistungsmanagements im Krankenhaus

Tab. 3.2: Interessenverteilung bei Entscheidungen zur Leistungsinnovation (Quelle: eigene Darstellung). Entscheidung: Aufnahme einer neuen Leistung in das Krankenhausleistungsprogramm Chefarzt (ggf. Ärztlicher Direktor)

Geschäftsführer/ Verwaltungsdirektor

Pflegedirektor/ -dienstleitung

Interesse an: – Bestandssicherung (Abteilung) – Bedarfsdeckung – Forschung – Steigerung der Attraktivität der Abteilung – Anerkennung durch die Fachöffentlichkeit – Verbesserung der Geräteausstattung seiner Abteilung – Machtzuwachs (z. B. durch mehr Personal) – ...

Interesse an: – Bestandssicherung (Krankenhaus) – Erfüllung der Trägererwartungen – Erlössteigerung – Kostensenkung – Wettbewerbsfähigkeit – ...

Interesse an: – Bestandssicherung (Krankenhaus) – Bedarfsdeckung – Anerkennung durch die Fachöffentlichkeit – Steigerung der Attraktivität des Krankenhauses – Machtzuwachs (z. B. durch mehr Personal) – ...

marktorientierte Entscheidungen langfristig dazu beitragen, die eigenen Interessen (z. B. Bestandssicherung, Attraktivitätssteigerung) zu realisieren. Marktorientierung muss damit als grundlegende Entscheidungsphilosophie Berücksichtigung finden. In diesem Sinne gilt es alle Interessen und Entscheidungen im Hinblick auf ihren Beitrag zur Marktorientierung zu prüfen. Der Krankenhausträger kann diesen Prozess durch geeignete Anreizsysteme unterstützen.²⁹² Bleibt der berufsgruppenübergreifen­ de Informationsaustausch aus und werden organisationsinterne Interessenkonflikte nicht unter dem Primat der Marktorientierung gelöst, ergeben sich hieraus erhebliche Restriktionen für das strategische und operative Leistungsmanagement.

3.3 Ergebnisse der empirischen Analyse – Grenzen leistungspolitischer Entscheidungen 3.3.1 Träger von Leistungsprogrammentscheidungen im Krankenhaus Zur weiteren Konkretisierung von Leistungsprogrammentscheidungen innerhalb des Transaktionssubjektes Krankenhaus wurde das Datenmaterial dahingehend unter­ sucht, welche Akteure an diesen Entscheidungen in der Realität beteiligt sind. Insge­ samt konnten hierzu zwölf Hypothesen gebildet werden:

292 Beispielsweise könnte ein Teil der Entlohnung der Entscheidungsträger von der Erreichung marktorientierter Ziele – z. B. Patientenzufriedenheit, Einweiserzufriedenheit – abhängig sein.

3.3 Akteure und Grenzen leistungspolitischer Entscheidungen | 125

H3: Entscheidungen zum Krankenhausleistungsprogramm sind stets multipersona­ le Entscheidungen (Gruppenentscheidungen). In die von den Interviewpartnern geschilderten Leistungsprogrammentscheidungen waren zwar unterschiedliche Akteure involviert, es waren aber stets mehrere Personen beteiligt. Interviewpartner 12 beschreibt dies folgendermaßen: –

„Dann wähle ich gerne dieses Beispiel mit der Wirbelsäulenchirurgie, die wir neu ins Portfolio aufnehmen wollen. [. . . ] Wir haben die Frage positiv beantwortet. Wenn ich von ‚wir‘ rede, will ich damit sagen, dass die Entscheidung nicht von mir im stillen Kämmerlein oder am grünen Tisch allein getroffen wird, sondern, dass immer alle Beteiligten, die ich brauche für so etwas, die eine fachlich fundierte Meinung dazu entwickeln können und müssen, auch beteiligt sind. Dazu zählen der Ärztliche Direktor und die [. . . ] Chefärzte, die von, ja, diesem Segment auch betroffen sind. Die Pflegedirektorin, die OP-Leitung, also mehrere wirklich wichtige Schaltstellen, die wir im Haus brauchen und die ich auch gerne für die Akzeptanz geben möchte.“ (Interviewpartner 12)

Eine sehr klare Struktur hat Interviewpartner 13 in seiner Einrichtung implementiert: –

„[. . . ] wir führen zwei Mal im Jahr Klinikgespräche. Und zwar mit dem Chefarzt, dem Leitenden Oberarzt, Stationsleitung, Pflegedienstleitung, Pflegedirektion, Personalabteilung, Sachkosten­ management, Kaufmännischer Bereich und Medizinmanagement.“ (Interviewpartner 13)

In allen Antworten lassen sich Akteure mit Entscheidungsbefugnis (Entscheidungsträ­ ger) und Akteure ohne Entscheidungsbefugnis (Stabsstellen) unterscheiden. Die Hy­ pothesen H4–H10 beziehen sich auf die Entscheidungsträger, während die Hypothe­ sen H11–H14 die Beteiligung der Akteure ohne Entscheidungsbefugnis beschreiben. H4: Wenn eine Entscheidung zum Krankenhausleistungsprogramm hohe strategische Relevanz hat, dann hat der Träger der Einrichtung die Entscheidungshoheit. Leistungspolitische Entscheidungen mit erheblicher strategischer Bedeutung werden unter Beteiligung des jeweiligen Trägergremiums/-vertreters getroffen. Dies lässt sich z. B. aus folgenden Aussagen synthetisieren: –

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„Und was letztlich noch fehlt, also bevor eine Entscheidung getroffen wird, sind das natürlich auch Dinge, die man mit seinem Träger besprechen muss letzten Endes. Denn es ist ja mit Inves­ tition, gegebenenfalls mit Personalaufstockung et cetera p. p. verbunden.“ (Interviewpartner 8) „Aber ich finde, der typische Prozess ist Krankenhausdirektor so als oberste Instanz, gelegentlich noch mal der Aufsichtsrat, wenn es von besonderer Tragweite ist. Und dann ein bisschen nach unten runter gedrückt, kaufmännischer Leiter und Chefärzte.“ (Interviewpartner 3) „[. . . ] Strukturplanung und dann Detailplanung und die stelle ich dann vor, lasse sie über den Aufsichtsrat absegnen, habe natürlich alle intern, zumindest zu 80 Prozent hoffentlich im Boot.“ (Interviewpartner 6) „Das hängt davon ab, in wessen Zuständigkeitsbereich das fällt. Es gibt Bereiche, die obliegen der Mitgliederversammlung, wenn bestimmte Investitionen erforderlich sind, die einen bestimmten Rahmen überschreiten. Dann ist es Aufgabe der Mitgliederversammlung.“ (Interviewpartner 5) „Aktuell gibt es aber auch viele Entscheidungen, die die kaufmännische Ebene, also der Kranken­ hausdirektor mit dem regional geschäftsführenden Vorstand initiert [. . . ]“ (Interviewpartner 14)

126 | 3 Grundlagen eines marktorientierten Leistungsmanagements im Krankenhaus

H5: Der betriebswirtschaftliche Leiter eines Krankenhauses und der Chefarzt der be­ troffenen Fachabteilung sind stets an Leistungsprogrammentscheidungen beteiligt. Bei allen in den Interviews geschilderten Beispielen für Leistungsprogrammentschei­ dungen nahmen der betriebswirtschaftliche Leiter des Krankenhauses – kaufmänni­ scher Vorstand, Geschäftsführer oder Verwaltungsdirektor – und der jeweilige Chef­ arzt eine zentrale Rolle ein. Dabei wird die Funktion des betriebswirtschaftlichen Leiters durch Interviewpartner 8 folgendermaßen gesehen: –

„Und wenn dann Gruppen von Chefärzten auch noch meinen, da arbeiten wir jetzt dagegen oder das wollen wir wirklich gar nicht, dann wird es natürlich schwierig. [. . . ] da muss man natürlich Überzeugungsarbeit leisten. Weil ich schon glaube, dass außer Krankenhausbetriebsleitung und Geschäftsführung niemand anders das gesamte Haus im Blick hat.“

Dem betriebswirtschaftlichen Leiter wird also eine ressourcensteuernde und ver­ mittelnde Funktion über Fachabteilungsgrenzen hinweg zugeordnet. Demgegenüber wird der medizinisch-fachliche Input für die zu treffenden Entscheidungen von den Chefärzten erwartet. Deren besondere Rolle für das Krankenhausleistungsmanage­ ment soll im folgenden Gliederungspunkt sowie in den weiteren Kapiteln vertiefend beleuchtet werden. H6: Wenn ein Krankenhaus durch ein Direktorium geführt wird, dann werden Entschei­ dungen zum Krankenhausleistungsprogramm hier gemeinsam unter Beteiligung des Chefarztes getroffen. In den neun Krankenhäusern, die durch ein Führungsgremium aus Kaufmännischem Direktor/Geschäftsführer, Ärztlichem Direktor und Pflegedirektor mehr oder weniger gleichberechtigt geleitet werden, werden Leistungsprogrammentscheidungen durch diesen Personenkreis gemeinsam getroffen. Dies bestätigen z. B. Interviewpartner 2 („Also einmal die Chefärzte, also die beteiligten Chefärzte, dann Geschäftsführung“; in dieser Klinik besteht die Geschäftsführung aus den drei Direktoren), Interviewpart­ ner 3 („Also das Direktorium in der Regel immer.“), Interviewpartner 4 („[. . . ] dann gibt es quasi eine Vorlage des Ärztlichen Direktors und dann wird das im Klinikums­ vorstand diskutiert“) und Interviewpartner 9 („Das Gremium, was die Entscheidung trifft am Ende, ist der Vorstand.“) mit ihren Statements. H7: Wenn es kein gleichberechtigtes Direktorium gibt, dann werden Entscheidungen bilateral zwischen Geschäftsführung und Chefarzt getroffen. In den Krankenhäusern, in denen es kein Direktorium gibt oder in denen dieses Gremium eher eine beratende Funktion übernimmt, werden Leistungsprogramment­ scheidungen letztlich durch die Geschäftsführung – meist kaufmännisch und ärztlich besetzt – gemeinsam mit dem Chefarzt getroffen. Diesen Schluss lassen u. a. folgende Aussagen zu:

3.3 Akteure und Grenzen leistungspolitischer Entscheidungen | 127

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„Die [Entscheidungen zum Leistungsprogramm, Anm. des Verf.] werden in aller Regel getroffen zu­ sammen mit der Geschäftsführung. Also vor allen Dingen dem stellvertretenden Geschäftsführer, der hier für das Tagesgeschäft und das Leistungsangebot auch zuständig ist.“ (Interviewpart­ ner 5) „Also hier, es trifft letztlich die Geschäftsführung, in dem Fall ich, der das konzeptionell macht, weil, es gibt jetzt niemanden, der dort inhaltlich irgendwie was zugeben könnte, was mir einen wesentlichen Mehrwert schafft, weil die Leute einfach zu sehr in ihrem Fach sind und mit der Den­ ke gar nicht, die können also solche einen gesundheitssystematischen Ansatz überhaupt nicht fahren.“ (Interviewpartner 6) „Ja von der, genau. Von der Geschäftsführung der kaufmännischen Geschäftsführung. Und die ärztliche Geschäftsführung.“ (Interviewpartner 10)

H8: Inhaltlich ist die Pflegedirektion nur nachgeordnet in Entscheidungen zum Leis­ tungsprogramm eingebunden. Der Pflegedirektor wird insgesamt achtmal als Beteiligter an leistungspolitischen Ent­ scheidungen explizit erwähnt. In diesen Fällen ist der Pflegedirektor stets gleichbe­ rechtigtes Mitglied des Gremiums, welches über das Leistungsprogramm zu entschei­ den hat. Interviewpartner 4 lässt erkennen, dass aber auch dann die Pflege eher zu den Auswirkungen der Entscheidung konsultiert wird: „[. . . ] also wird das mit dem Einrichtungsleiter und im Nichtkonsensfall im Klinikumsvorstand diskutiert, was be­ deutet das für die Pflege, was bedeutet es für Forschung und Lehre und was bedeutet das für das wirtschaftliche Ergebnis.“ Einen ähnlichen Schluss lässt die Aussage von Interviewpartner 14 zu: „Also, involviert ist [. . . ] auch die Pflegedirektion, die ja zum Beispiel im Bereich der Pflege, was muss da für ein Know-how an den Tisch, damit in­ volviert wird [. . . ]“. In allen Interviews findet sich nur ein Beispiel, in dem der Pflege­ direktor aktiv leistungspolitische Entscheidungen initiiert hat: „[. . . ] vor Jahren, also da hat unser Pflegedienstleiter gesagt: Lass uns doch in den Bereich der ambulanten Pflege gehen.“ (Interviewpartner 8) Das Datenmaterial weist somit eher darauf hin, dass leistungspolitische Entscheidungen im Wesentlichen zwischen den kaufmänni­ schen und den ärztlichen Akteuren verhandelt werden. H9: Wenn es einen hauptamtlichen Ärztlichen Direktor gibt, dann hat dieser wesentli­ chen Einfluss auf die Leistungsprogrammplanung eines Krankenhauses. Ist der Ärztliche Direktor eines Krankenhauses nicht nur als Vertreter der Chefärzte gewählt, sondern hauptamtlich als Mitglied des Vorstandes oder der Geschäftsfüh­ rung benannt, dann fällt die Gestaltung des medizinischen Leistungsprogramms in sein Ressort. Diese besondere Stellung lässt sich folgenden Aussagen der Interview­ partner entnehmen: – –

„Im Hochschulmedizingesetz steht, dass in Angelegenheit der Krankenversorgung der Ärztliche Direktor nicht überstimmt werden kann.“ (Interviewpartner 4) „[. . . ] und dann gibt es quasi eine Vorlage des Ärztlichen Direktors und dann wird das im Klini­ kumsvorstand diskutiert“ (Interviewpartner 4)

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„Also hier, es trifft letztlich die Geschäftsführung, in dem Fall ich [der medizinische Betriebsleiter, Anm. des Verf.], der das konzeptionell macht, weil, es gibt jetzt niemanden, der dort inhaltlich irgendwie was zugeben könnte, was mir einen wesentlichen Mehrwert schafft, weil die Leute ein­ fach zu sehr in ihrem Fach sind und mit der Denke gar nicht, die können also solche einen ge­ sundheitssystematischen Ansatz überhaupt nicht fahren.“ (Interviewpartner 6) „Und dann kaufmännische Direktion und leitender Ärztlicher Direktor, um sich den Sachverhalt mal genau anzuschauen.“ (Interviewpartner 7)

H10: In Universitätskliniken ist die medizinische Fakultät an Entscheidungen zum Krankenhausleistungsprogramm beteiligt. Die Klinikdirektoren der Fachabteilungen eines Universitätsklinikums werden durch die medizinische Fakultät berufen. Dementsprechend haben die Fakultäten einen erheblichen Einfluss auf eine der wichtigsten Entscheidungen im Leistungsmanage­ ment. Auf diesen Umstand gehen die Interviewpartner 7 und 9 ein. Interviewpartner 9 weist zudem auf einen weiteren Einflussfaktor hin: –

„Das Gremium, was die Entscheidung trifft am Ende, ist der Vorstand. Allerdings in enger Ab­ stimmung eben mit der medizinischen Fakultät. Denn wir versuchen natürlich klinische Leis­ tungsschwerpunkte dort auszubauen, wo auch die Fakultät einen Forschungsschwerpunkt hat. Das muss nicht immer so ein, aber wir streben das ja möglichst an.“

H11: Das Controlling ist entscheidungsvorbereitend in Entscheidungen zum Kranken­ hausleistungsprogramm eingebunden. Fünf Interviewpartner geben an, dass das Controlling an leistungspolitischen Ent­ scheidungen in ihren Kliniken beteiligt ist. Diesem kommt die Aufgabe zu, die be­ triebswirtschaftlichen Auswirkungen der denkbaren Entscheidungsalternativen zu bewerten. Interviewpartner 5 beschreibt dies wie folgt: –

„Da sind in aller Regel die Fachabteilungen beteiligt, die Leistungsveränderungen planen. Die geben den fachlichen Input und ihre Vorstellungen zum Personalbedarf und Raumvorstellungen und natürlich ist das Controlling beteiligt, bezüglich der Überprüfung der Wirtschaftlichkeit so einer Maßnahme.“

H12: Das Medizincontrolling ist entscheidungsvorbereitend in Entscheidungen zum Krankenhausleistungsprogramm eingebunden. Mit Einführung des DRG-Systems entstanden in den Krankenhäusern Stellen für Me­ dizincontroller. Im Rahmen leistungspolitischer Entscheidungen übernehmen diese die Aufgabe, durch die Abbildung der unterschiedlichen Entscheidungsoptionen im DRG-System deren Auswirkungen auf die Erlöse des Krankenhauses zu prognostizie­ ren. Diesen Schluss lassen u. a. folgende Aussagen der Interviewpartner zu: –

„Da sind wir jetzt so rangegangen, dass eine Wirtschaftlichkeitsberechnung [. . . ] angestellt wor­ den ist, mit Unterstützung der Firma, die dieses Gerät [. . . ] verkauft. Was wir aber auch hier na­ türlich haben, quer prüfen lassen vom Medizincontroller und Controller. Es ist so, dass durch die

3.3 Akteure und Grenzen leistungspolitischer Entscheidungen | 129

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Einführung der interoperativen Strahlentherapie sich eine Veränderung bei der DRG ergibt, so­ dass wir also auch klar sagen können, [. . . ] welche Mehrerlöse würden eben auch entstehen an der Stelle, sodass man das also wirklich kalkulieren kann.“ (Interviewpartner 8) „Ist eigentlich in der Regel [. . . ] Medizinplanung und Strukturfragen, dann die, der Leiter bei uns von Finanzen und Rechnungswesen, dem auch das Medizincontrolling zugeordnet ist [. . . ].“ (Interviewpartner 7) „Also, involviert ist der Chefarzt, [. . . ] unser Medizincontrolling [. . . ]“ (Interviewpartner 14)

H13: Wenn es eine Stabsstelle Unternehmensentwicklung gibt, dann ist diese entschei­ dungsvorbereitend in Entscheidungen zum Krankenhausleistungsprogramm eingebun­ den. In Großkrankenhäusern und Klinikverbünden gibt es mittlerweile häufig Stabsstellen, die – trotz unterschiedlicher Benennung der Organisationseinheit – Entscheidungen zur strategischen Entwicklung des Unternehmens/der Holding unterstützen sollen. Die Ergebnisse der Experteninterviews deuten darauf hin, dass ein wesentliches Auf­ gabenfeld dieser Stabsbereiche in der Vorbereitung leistungspolitischer Entscheidun­ gen liegt: –

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„Strategisches Controlling, so, da ist ein [. . . ] Doktor, da sind Betriebswirte, die dann einfach alle Informationen/ also da ist ein Arzt, [. . . ] der ist [. . . ] dazu da, in diesen Überlegungen und Vorla­ gen ärztliche Kompetenz einzubringen, ärztliche Vokabeln einzubringen und den Betriebswirten zu sagen, wer bei welcher Fragestellung wie weiterhelfen kann.“ (Interviewpartner 4) „Es gibt jetzt ja auch eine Abteilung, ich sage mal, strategisches Unternehmenscontrolling [Be­ zeichnung laut Organigramm: Servicebereich Unternehmensentwicklung, Anm. des Verf.].“ (Inter­ viewpartner 2) „Ist eigentlich in der Regel, [. . . ] Medizinplanung und Strukturfragen, dann die, der Leiter bei uns von Finanzen und Rechnungswesen, dem auch das Medizincontrolling zugeordnet ist [. . . ].“ (Interviewpartner 7)

H14: Das Qualitätsmanagement ist nicht in Entscheidungen zum Krankenhausleis­ tungsprogramm eingebunden. Lediglich Interviewpartner 4 erwähnt, dass die Stabsstelle Qualitätsmanagement ent­ scheidungsvorbereitend an Leistungsprogrammentscheidungen beteiligt ist. In allen anderen von den Interviewpartnern vorgestellten Praxisbeispielen spielt der Quali­ tätsmanagementbeauftragte keine Rolle.

3.3.2 Die Rolle des Chefarztes bei Leistungsprogrammentscheidungen H15: Die Chefärzte haben den größten Einfluss auf leistungspolitische Entscheidungen im Krankenhaus. Alle Interviewpartner weisen den Chefärzten ihrer Klinik eine herausragende Rolle bei Entscheidungen zum Leistungsprogramm zu. Beispiele für entsprechende Äußerun­ gen sind:

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„Und dann natürlich ganz eng mit den Chefärzten, die es betrifft. Also entweder, weil sie [die Chefärzte, Anm. des Verf.] die Idee nun selber vorgetragen haben, nicht, oder weil das Direktorium sie einem Chefarzt schmackhaft macht.“ (Interviewpartner 3) „[. . . ] so wie ich es ja vorhin auch schon gesagt habe, das Spektrum wird ja meistens doch von den Chefs bestimmt, ja und wenn die dann meinen, sie müssten das haben, weil der andere am Standort soundso hat das auch, erzählt das auf dem letzten Kongress, dann wird das immer ein bisschen schwierig.“ (Interviewpartner 7) „[. . . ] der Chefarzt muss immer bis zu seinem Ausscheiden, bis zum letzten Tag innovativ sein, muss die medizinischen Trends mitbekommen. Und muss dann eben auch Vorschläge zur Wei­ terentwicklung der Abteilung machen.“ (Interviewpartner 8) „Im Einzelfall sind die, sind die Klinikdirektoren in der Behandlung, in der Behandlungsent­ scheidung frei. Nur dem Gesetz unterworfen [. . . ]. Und berufene Hochschullehrer sind noch freier als andere Chefärzte.“ (Interviewpartner 4) „Also Ideengeber sind hauptsächlich die Kliniker. Das müssen nicht nur die Chefs sein. Auch die Oberärzte. Es ist bei uns nicht so, dass der Vorstand sich jetzt ausdenkt, was sie machen sollen. [. . . ] Sondern die Ideen kommen von denen. Und wir schauen dann, welche Ideen wir mit denen gemeinsam verfolgen und welche nicht.“ (Interviewpartner 9)

H16: Leistungspolitische Entscheidungen innerhalb einer Fachabteilung (Produktlinie) können nicht gegen den Willen des Chefarztes durchgesetzt werden. Die herausragende Rolle des Chefarztes manifestiert sich vor allem darin, dass Ent­ scheidungen zum Leistungsspektrum in dessen Fachabteilung nicht gegen den Wil­ len des jeweiligen Chefarztes durchgesetzt werden können. Hierauf weisen folgende Aussagen hin: –

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„Ich kann ja keine, ich sage mal ein Beispiel, ich kann keine Therapieentscheidung, oder keine Ausrichtung oder Aufbau neuer Leistungssegmente gegen den Leistungserbringer treffen.“ (In­ terviewpartner 9) „Und wenn dann Gruppen von Chefärzten auch noch meinen, da arbeiten wir jetzt dagegen oder das wollen wir wirklich gar nicht, dann wird es natürlich schwierig.“ (Interviewpartner 8)

H17: Das Leistungsprogramm einer Fachabteilung hängt stark von den fachlichen Schwerpunkten des Chefarztes ab. Bereits aus den Hypothesen H15 und H16 lässt sich ableiten, dass die fachlichen Schwerpunkte eines Chefarztes – also die Spezialisierungen innerhalb seines Fach­ gebiets, die der Chefarzt am besten beherrscht – das Leistungsprogramm einer Fach­ abteilung dominieren werden. Bestätigt wird dies durch folgende Statements der Interviewpartner: –

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„Ich kann ja keine, ich sage mal ein Beispiel, ich kann keine Therapieentscheidung, oder keine Ausrichtung oder Aufbau neuer Leistungssegmente gegen den Leistungserbringer treffen.“ (In­ terviewpartner 9) „Aber am Ende ist es immer wichtig, die Menschen dafür zu gewinnen. So haben wir jetzt zum Beispiel Neurochirurgie neu besetzt. Da haben wir dann jemanden gesucht, der vorrangig Hirn­ tumoren macht. Ein Neurochirurg macht Hirntumoren und Wirbelsäule. Wirbelsäule ist nicht so interessant. Das ist hoch kompetitiv, aber Hirntumoren gibt es nur wenige.“ (Interviewpartner 9)

3.3 Akteure und Grenzen leistungspolitischer Entscheidungen | 131

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„Sondern das ist ganz klar zentriert auf ihre Person [die Chefärzte, Anm. des Verf.] und es ist ja auch nach wie vor so das Problem, dass wir eigentlich gerne hätten, die Leistung verkauft sich oder ist gut, unabhängig vom Leistungserbringer, wir aber noch Jahre hinaus von einzelnen Per­ sönlichkeiten abhängig sind [. . . ]“ (Interviewpartner 6) „Und natürlich wird auch das Leistungsportfolio, das Leistungsspektrum vom Chefarzt, von sei­ nen Erfahrungen ganz maßgeblich geprägt. Wir können schön formulieren und was wir da wollen und da schreiben wir dann 150 Prozent von dem, was überhaupt erreichbar ist, in diesen Kata­ log, in die [Stellen-]Ausschreibung rein, müssen aber Vorlieb nehmen mit dem, was wir nach­ her bekommen haben an Bewerbung, und dann gilt es nämlich, wenn konkrete Personen da sind, die aufgrund verschiedener Eigenschaften wie Charakter, Chemie aber auch Kompetenz und Erfahrung als geeignet erscheinen, dass wir dann mit denen intensiv in die Gespräche ge­ hen und überlegen [wie das Leistungsspektrum aussehen könnte, Anm. des Verf.].“ (Interviewpart­ ner 12)

H18: Wenn es einen Wechsel auf der Chefarztposition gibt, dann ändert sich das Leis­ tungsspektrum einer Fachabteilung. Wenn das Leistungsspektrum einer Fachabteilung stark vom jeweiligen Chefarzt ab­ hängt, dann muss ein Wechsel auf dieser Position – unter der Annahme, dass sich die Kompetenzprofile verschiedener Chefärzte nie vollständig gleichen – zu Änderungen im Leistungsspektrum einer Fachabteilung führen. Die Interviewpartner bestätigen diese Vermutung: –

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„[. . . ] aber wenn ich an die Urologie denke, da gibt es einfach bei der Prostatektomie hat man es ja viele Jahre offen-chirurgisch gemacht. Und dann hat man eben gesagt, auch die Prostatekto­ mie kann man patientenschonender laparoskopisch durchführen. Und da ist es hier im Haus so, dass – eben auch Chefarztwechsel – ein neuer innovativer, junger Chefarzt hat gesagt: ‚Müssen wir machen!‘ perspektivisch und hat das eben auch erfolgreich eingeführt.“ (Interviewpartner 8) „Das ist genau so wie bei Siemens. Bei uns gehen jedes Jahr zehn Oberärzte weg, die Chefarzt werden in der Umgebung. Die nehmen den neuesten Stand mit. Und bringen ihre Krankenhaus­ abteilung [. . . ] durch ihr Auftreten nach oben und reduzieren unsere Zuweisungen.“ (Interview­ partner 4) „Alle 15 Jahre habe ich dann mal die Chance dazu oder heute geht das auch schneller. Also man wechselt, mit dem Chefarzt, aber vor allem auch mit den neuen leitenden Ärzten. Dieses De­ partementsystem, das wird ja immer häufiger. Also man hat da jetzt sicherlich zukünftig mehr Möglichkeiten, einfach aufgrund der medizinischen Entwicklung. Verfahren sind inzwischen so komplex, dass man für fünf Verfahren sechs Leute braucht. Früher hat der Chirurg alles gemacht [. . . ]. Das geht heute nicht mehr. Also da kommt uns die Medizin zur Hilfe. Und eben, dass es immer kleinteiliger wird. Deswegen ist es heute sicherlich schneller möglich, solche Veränderun­ gen. Sie brauchen dann eher Chefs, die sagen, ‚neben mir hat es gut Platz und ich bin deswegen ein guter Chef, weil ich noch Bessere heranziehe‘. Was ja für viele Chefs noch unvorstellbar ist.“ (Interviewpartner 6) „So haben wir jetzt zum Beispiel Neurochirurgie neu besetzt. Da haben wir dann jemanden ge­ sucht, der vorrangig Hirntumoren macht. Ein Neurochirurg macht Hirntumoren und Wirbelsäu­ le. Wirbelsäule ist nicht so interessant. Das ist hoch kompetitiv, aber Hirntumoren gibt es nur wenige.“ (Interviewpartner 9)

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3.3.3 Grenzen leistungspolitischer Entscheidungen Die Interviewpartner wurden gebeten, die in der theoretischen Analyse identifizierten Grenzen für Leistungsprogrammentscheidungen hinsichtlich der Stärke ihrer restrik­ tiven Wirkung einzuordnen (Notensystem 1 = stark, 5 = schwach). Um Informationen über bislang nicht berücksichtigte Grenzen für leistungspolitische Entscheidungen zu generieren, wurde zudem die Möglichkeit eingeräumt, weitere Restriktionen zu benen­ nen. Aus dem Datenmaterial konnten insgesamt elf Hypothesen gewonnen werden. H19: Die Trägerschaft eines Krankenhauses bzw. der Krankenhaustyp beeinflussen die restriktive Wirkung einiger Grenzen für Entscheidungen zum Leistungsprogramm. Als erste grundlegende Erkenntnis ist dem Datenmaterial zu entnehmen, dass die begrenzende Wirkung einiger der identifizierten Faktoren in ihrer Stärke für die ver­ schiedenen Krankenhaustypen unterschiedlich ausgeprägt ist. Am einfachsten lässt sich dies für die Landeskrankenhausplanung zeigen, deren restriktive Wirkung von Plankrankenhäusern als stark und von Universitäts- sowie der untersuchten Privatkli­ nik – die alle nicht der Landeskrankenhausplanung unterliegen – als schwach bzw. gar nicht bewertet wird. Aber auch bei anderen Grenzen lässt sich ein Zusammenhang zwischen der wahrgenommenen Stärke der Restriktion und vor allem der Trägerschaft eines Krankenhauses ableiten: So bewerten die Krankenhäuser in freigemeinnützi­ ger Trägerschaft die Wirkung ethischer Überlegung mit 2,4 als relativ stark, während der Rest der Interviewpartner hier einen deutlich schwächeren Einfluss auf Entschei­ dungen zum Leistungsprogramm sieht (Mittelwert 3,17). Partikularinteressen z. B. von Führungskräften oder Berufsgruppen wirken sich anscheinend in kommunalen Krankenhäusern und Unikliniken (Mittelwert 2,41) stärker restriktiv auf Leistungs­ programmentscheidungen aus, als dies in freigemeinnützigen und privaten Kliniken (Mittelwert 3,62) der Fall ist. H20: Die Landeskrankenhausplanung definiert die Fachabteilungen und damit die Produktlinien eines Plankrankenhauses. Bereits aus der theoretischen Analyse wurde abgeleitet, dass die Landeskrankenhaus­ planung vor allem bestimmt, welche Fachabteilungen ein Krankenhaus anbietet. Die Interviewpartner weisen der Landeskrankenhausplanung insgesamt den stärksten begrenzenden Einfluss auf Leistungsprogrammentscheidungen zu (Mittelwert: 1,90) und bestätigen ihre Wirkung vor allem auf der Ebene der Fachabteilungen: –

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„Also Landeskrankenhausplanung ist natürlich ein stark wirkendes Element, auch wenn jetzt in [. . . ] die Planung dort etwas allgemeiner gehalten ist. Jedoch, wenn ich jetzt eine neue Fachab­ teilung eröffnen wollte, ginge das nicht.“ (Interviewpartner 13) „Ich sage mal, wir haben ja durch den Landeskrankenhausplan, der setzt ja den Rahmen der Fächer praktisch, gibt das ja vor. Und wenn sie einen Versorgungsauftrag haben für, ich sage mal, Lungenerkrankungen, dann haben sie den, ob das jetzt mehr oder weniger würde, das können sie dann nicht steuern [. . . ]“ (Interviewpartner 2)

3.3 Akteure und Grenzen leistungspolitischer Entscheidungen |

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133

„So, was wir nicht machen, ist Kinder- und Jugendpsychiatrie. [. . . ] Wir machen aber im Depar­ tement für operative und konservative Kinder- und Jugendmedizin Sozialmedizin. Wir machen nicht Kinder- und Jugendpsychiatrie. Haben wir nicht, stehen wir nicht im Krankenhausplan, machen wir nicht.“ (Interviewpartner 4)

H21: Die Landeskrankenhausplanung begrenzt die Entscheidungen innerhalb der Pro­ duktlinien kaum. Ebenfalls bereits aus der theoretischen Analyse lässt sich die Erkenntnis gewinnen, dass die Landeskrankenhausplanung nur bedingten Einfluss auf die Ausgestaltung des Leistungsprogramms innerhalb einer Fachabteilung – also auf der Ebene der ein­ zelnen Gesundheitsdienstleistungen – nimmt. Die Interviewpartner bestätigen diese Erkenntnis: –

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„[. . . ] kann man eigentlich innerhalb des Faches eben doch wieder alle Leistungen erbringen, die üblicherweise dazugehören. Man muss es eigentlich nur noch mit den Kostenträgern besprechen und nicht mehr mit dem Land.“ (Interviewpartner 8) „Und haben dem Herzchirurgen das ganze Geld gegeben für ein Kunstherzprogramm [. . . ]. I: War jetzt bei der Entscheidung, die Ressourcen auf die Kunstherzbehandlung zu verschieben, muss man da dann irgendwelche Restriktionen beachten? Also muss man dann das irgendwie anmel­ den bei der Krankenhausplanung? B: [. . . ] Nein, bei der Krankenhausplanung nicht, Sie müssen mit den Krankenkassen zusätzlich Geld vereinbaren. Das ist [eine] ganz normale OP, ganz norma­ le DRGs, operative Behandlung einer Herzinsuffizienz. So, aber die Implantatkosten gehen über Zusatzentgelte. Die müssen Sie anmelden und vereinbaren.“ (Interviewpartner 4) „Also, [. . . ] wir verbuchen das [gemeint ist die Wirbelsäulenchirurgie, Anm. des Verf.] unter dem Thema Chirurgie, weil es ein operativer Eingriff ist, den jeder Chirurg durchführen darf. [. . . ] Zu unserem Leistungsportfolio in der Unfallchirurgie/Orthopädie gehört es auch, dass wir Kypho­ plastie machen, also den Aufbau von Wirbelkörpern. Insofern sind wir an der Wirbelsäule ohne­ hin zugange und da passt es auch entsprechend. Letztlich orientieren wir uns aber auch unter anderem an dem, was andere Krankenhäuser so tun. Also da, wo bisher auch schon an der Wir­ belsäule operiert wird, um bei diesem Beispiel zu bleiben, wissen wir, dass andere Häuser, die auch genau denselben chirurgischen Versorgungsauftrag haben wie wir, diese Leistungen auch schon durchführen.“ (Interviewpartner 12) „Und da die Schmerztherapie kein klassisches oder der Fachbereich physikalisch-rehabilitative Medizin kein Planungsschwerpunkt ist, sondern innerhalb der Orthopädie erfolgen kann, wa­ ren [in] den Krankenhausplanungen auch schon die Voraussetzung[en] gegeben.“ (Interviewpart­ ner 13)

H22: Die Entscheidungsträger in den Krankenhäusern können die Landeskrankenhaus­ planung aktiv beeinflussen. Von der Krankenhausbetriebslehre bislang unbeachtet ist die Tatsache, dass die ein­ zelnen Krankenhäuser aktiv Einfluss auf die Landeskrankenhausplanung nehmen bzw. nehmen können. Von den zehn Krankenhäusern, die ganz oder teilweise der Landeskrankenhausplanung unterliegen, berichten mehrere Interviewpartner über leistungspolitische Entscheidungen, bei denen sie durch politische Einflussnahme und/oder den Anstoß eines Planungsverfahrens Änderungen des Landeskranken­ hausplanes herbeigeführt haben. Im Folgenden werden vier Beispiele genannt:

134 | 3 Grundlagen eines marktorientierten Leistungsmanagements im Krankenhaus

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„Wir haben dann erst einmal versucht, die Betten im Krankenhausplan wieder zu bekommen. Das hat zwei Jahre gedauert, bis wir die Behörde überzeugt hatten, dass das so ist. Wir haben Gespräche geführt. Das ist eine subtile Sache. [. . . ], Sie müssen sich anbieten und man muss ver­ suchen Akzeptanz für sein Problem zu schaffen. Das ist uns gelungen. Und wir sind der Behörde und den Mitarbeitern auch sehr dankbar, dass man der Problematik da entsprochen hat. [. . . ] Wir sind ja ein potenter Arbeitgeber hier auch.“ (Interviewpartner 5) „Also [. . . ] hat man es hier eben hinbekommen, dass aus der Chirurgie eine Allgemein-/Vis­ zeral-Chirurgie und Unfallchirurgie geworden ist. Also auch mit Krankenhausplanung und Anerkennung der Abteilung, Ausweis der Betten und so weiter halt. [. . . ] Das muss immer vom Träger und vom Geschäftsführer kommen an der Stelle. [. . . ] Das hatte er [der Geschäftsführer, Anm. des Verf.] damals eben reingebracht. [. . . ] entsprechend gute Kontakte auch zum Ministe­ rium, dass man es da mit den verantwortlichen Mitarbeitern besprechen kann. Also haben wir das hinbekommen, dass wir die Abteilung teilen konnten.“ (Interviewpartner 8) „[. . . ] haben wir einfach die Fälle behandelt, ohne dass wir dafür einen staatlichen Versorgungs­ auftrag hatten. Und haben dafür gesorgt, dass wir sie abgerechnet bekommen haben, bei den Kassen. Und sind dann mit diesen Daten zur Behörde gegangen und haben gesagt: ‚Sie müssen uns einen Versorgungsauftrag für dieses oder jenes geben.‘ “ (Interviewpartner 11). „[. . . ] selbst wenn wir uns mit dem Gedanken tragen würden, eine neue Abteilung zu eröffnen, heißt das nicht, dass es nicht möglich ist, [. . . ] Ich muss dann den Antrag stellen und dann muss ich ihn begründen. [. . . ] Es gibt eine Planungsgruppe Landeskrankenhausplanung mit Vertretern Krankenhausgesellschaft, Kostenträger und Ministerium. Die legen die Planungsrahmenbedin­ gungen fest, die werden veröffentlicht und dann bekommt jedes Krankenhaus dieses Antragsfor­ mular und muss es dann strukturieren.“ (Interviewpartner 13).

H23: Wirtschaftliche Restriktionen begrenzen Leistungsprogrammentscheidungen im Krankenhaus stark. Aus Sicht der Interviewpartner stellen wirtschaftliche Restriktionen die zweitstärkste Grenze für leistungspolitische Entscheidungen im Krankenhaus dar (Mittelwert 2,11). Dies zeigt deutlich, dass es sich bei Leistungsprogrammentscheidungen im Kranken­ haus vor allem um Entscheidungen zum Einsatz begrenzter Ressourcen zwischen ver­ schiedenen Produktalternativen handelt. H24: Vorgaben der Krankenkassen begrenzen die Entscheidungen innerhalb von Pro­ duktlinien. Von der Theorie ebenfalls kaum berücksichtigt wird der starke Einfluss der Kranken­ kassen auf leistungspolitische Entscheidungen im Krankenhaus. Insbesondere die jährlichen Budgetverhandlungen nutzen die Kostenträger dazu, um die Leistungs­ spektren insbesondere innerhalb der Fachabteilungen in ihrem Sinne zu beeinflus­ sen. Dies lässt sich u. a. aus folgenden Aussagen der Interviewpartner destillieren: –

„Der Versorgungsauftrag ist aber gerade in [. . . ] ja in keiner Weise definiert. Also wir haben ja aus­ schließlich in unserem Feststellungsbescheid einen Hinweis auf Fachabteilung und Planbetten, aber Versorgungsauftrag ist wirklich nicht definiert. Alles das, was nicht definiert ist, also wo es Definitionslücken gibt, ist ein gefundenes Fressen für die Kostenträger, wo die sagen: ‚Die Lücke fülle ich, dann definiere ich das halt. Und das ist schon ein Problem.‘ “ (Interviewpartner 8)

3.3 Akteure und Grenzen leistungspolitischer Entscheidungen |

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„Da haben die Krankenkassen gesagt, [. . . ] ‚Das vereinbaren wir nicht mit euch, weil ihr habt die neurologische Versorgung [für die Schlaganfallversorgung, Anm. des Verf.] nicht sichergestellt.‘ Und da haben wir jetzt noch mal nachgelegt [. . . ]“ (Interviewpartner 8) „[. . . ] wenn es nicht im Landeskrankenhausplan ist, Sie nicht zwingend die Berechtigung haben, es abzurechnen. Und da sind die Kostenträger in der Regel sehr konkret und korrekt und prüfen das, ob das auch zum Versorgungauftrag gehört.“ (Interviewpartner 13) „Nein, bei der Krankenhausplanung nicht, Sie müssen mit den Krankenkassen zusätzlich Geld vereinbaren. Das ist [eine] ganz normale OP, ganz normale DRGs, operative Behandlung einer Herzinsuffizienz. So, aber die Implantatkosten gehen über Zusatzentgelte. Die müssen Sie an­ melden und vereinbaren. So und das ist halt ein langsamer Prozess, wo es immer mehr wird und dann sagen die Krankenkassen, nein, die zahlen nur zehn und dann macht man 13 und streitet sich im Einzelfall und im nächsten Jahr macht man 15 [. . . ], weitet man das halt langsam aus und guckt, ob das so Jahr für Jahr steigt und dann weiß man, das ist auf einem guten Weg und wenn es stagniert, muss man sich wieder darum kümmern.“ (Interviewpartner 4) „Also es zeigt sich schon, auch an anderen Themen, dass Neuerungen einzuführen, sofern sie der Landeskrankenhausplanung unterfielen, immer einen langen Atem brauchen. Also alles Neue ist erst mal eigentlich gar nicht so erwünscht. Und dadurch, dass die Landeskrankenhausplanung auch immer stärker beeinflusst ist durch die Sicht der Krankenkassen [. . . ] Aber es ist irgendwann dann so, wenn das Angebot auch medizinisch vernünftig ist, dass es irgendwann nicht mehr zu bremsen ist. Aber es sind letztlich immer so iterative Schritte von einer Idee, die sich wie auch immer ergibt, bis zum Setzen so in der Landeskrankenhausplanung oder immer stärker auch bei Krankenkassen, dass sie sagen: ‚Wir machen das jetzt mit, machen Sie mal, wir bezahlen auch. Wir halten es auch für sinnvoll.‘ Und ich glaube, dass das fast immer so Mehrjahres-Zyklen sind, von der Idee bis zur Realisierung.“ (Interviewpartner 3)

H25: Die Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses begrenzen die Entscheidun­ gen innerhalb von Produktlinien. Als ebenfalls starke Restriktion für Leistungsprogrammentscheidungen bewerten die Interviewpartner die Vorgaben des G-BA (Mittelwert 2,64). Aus den Statements dies­ bezüglich wird deutlich, dass die G-BA-Richtlinien ihre Wirkung vor allem auf der Pro­ duktebene entfalten: –

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„Wir lagen schon unter den Mindestmengen, wir hatten schon ein Jahr die Mahnung im Haus und haben es nicht gesteigert bekommen und dann haben wir einfach so die Entscheidung [die Leistung nicht mehr anzubieten, Anm. des Verf.] gefällt.“ (Interviewpartner 4) „[. . . ] versuche ich eben da auf den G-BA noch mal Einfluss zu nehmen. Ist natürlich schwierig an der Stelle, aber wenn die, ja, Dinge entscheiden, die für alle gelten, in Ausnahmefällen aber nicht, kann das schon einen wahnsinnigen Einfluss haben und wirklich dann auch natürlich eine restriktive Wirkung entfalten [. . . ]“ (Interviewpartner 8)

H26: Ethische Überlegungen haben eine begrenzende Wirkung auf Leistungspro­ grammentscheidungen im Krankenhaus. Der Einfluss ethischer Überlegungen auf leistungspolitische Entscheidungen wird durch die Interviewpartner sehr unterschiedlich gesehen. Beispielsweise bewerten vier Interviewpartner deren restriktive Wirkung mit der Note 1 (stark), während sieben Interviewpartner die Note 4 oder 5 (schwach) vergeben (Mittelwert: 2,89). Insgesamt

136 | 3 Grundlagen eines marktorientierten Leistungsmanagements im Krankenhaus

ist ein Zusammenhang zwischen der Trägerschaft eines Krankenhauses und der Be­ deutung der Ethik im Rahmen der Gestaltung des Leistungsprogramms zu vermuten: –

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„Wir tun uns natürlich immer schwer mit, zum Beispiel mit einem, als katholischer Krankenhaus­ träger mit dem Bereich plastische Chirurgie. Und wo Sie eine plastische Chirurgie betreiben, da muss man natürlich ausdifferenzieren, wo da letztendlich Schnittpunkte sind.“ (Interviewpart­ ner 1) „Als konfessioneller Träger möchten wir nach Werten auch im Haus arbeiten und das heißt für uns, dass auch ethische Aspekte zu berücksichtigen sind. Wir hatten gerade Diskussionen mit niedergelassenen Gynäkologen, die gerne ambulant in unserem Haus operieren möchten. De­ nen wir aber sagen mussten, es wird bei uns keine Schwangerschaftsabbrüche [. . . ] geben.“ (In­ terviewpartner 12)

H27: Partikularinteressen der Entscheidungsträger wirken sich als Grenzen für Leis­ tungsprogrammentscheidungen im Krankenhaus aus. Partikularinteressen der Entscheidungsträger können auch leistungspolitische Ent­ scheidungen in Kliniken beeinflussen (Mittelwert: 3,11). Drei Interviewpartner nennen hierzu Beispiele: –

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„Oftmals würden sich Chefärzte und Aufsichtsräte, wenn die rotarische Freunde sind oder ge­ meinsame Lions, dann kann es natürlich schon mal dazu führen, dass die Geschäftsführung Dinge für nicht gut hält. Und dann der Träger sagt: ‚Finde ich doch gut.‘, weil man auf ande­ ren Ebenen vom Chefarzt geimpft ist an der Stelle. Sage ich wirklich, glücklicherweise haben wir hier diese Erfahrung noch nicht gemacht [. . . ]“ (Interviewpartner 8) „Und Partikularinteressen, [. . . ] das ist, glaube ich, schon auch ein Thema. [. . . ] aber wenn es auch darum geht, was weiß ich, irgendein Gerät über einen Fachausschuss Medizintechnik zu bekommen und so, da werden dann schon immer Strippen gezogen [. . . ]“ (Interviewpartner 7) „Weil die Ärzte manchmal echt super Ideen haben, muss man wirklich sagen [. . . ]. Aber ande­ re haben echt von nichts eine Ahnung, aber sind überzeugt davon, dass medizinisch ganz tolle Ideen da sind und da ist einfach dann halt auf jeden Fall eine restriktive Wirkung, weil wir ein­ fach nicht schnell genug die Wahrheit herausfinden, bringt es was, unter welcher Fallzahl bringt es was und wenn ja, in welcher Zeitschiene können wir es machen [. . . ]“ (Interviewpartner 14)

H28: Informationsasymmetrien haben nur eine geringe begrenzende Wirkung auf Leis­ tungsprogrammentscheidungen im Krankenhaus. Die Interviewpartner sehen in der unterschiedlichen Informationsverteilung zwi­ schen den Entscheidungsträgern kaum Restriktionen im Rahmen von Leistungspro­ grammentscheidungen (Mittelwert: 3,43). Die Aussage von Interviewpartner 8 soll dies stellvertretend veranschaulichen: –

„Aber eine fehlende medizinische Kenntnis des Entscheiders, die darf es nicht geben, natürlich weiß ich nicht alles, aber was ich nicht weiß, darüber muss ich mich informieren [. . . ]. Und da habe ich natürlich [. . . ] Netzwerke. Da habe ich genug Kollegen, die weit genug weg sind, sodass man offen miteinander reden kann.“

3.3 Akteure und Grenzen leistungspolitischer Entscheidungen | 137

H29: Rechtliche Regelungen außerhalb der Landeskrankenhausplanung und der G-BABeschlüsse begrenzen Leistungsprogrammentscheidungen im Krankenhaus kaum. Weitere rechtliche Regelungen, die z. B. Vorgaben zum Qualitätsmanagement enthal­ ten oder Werbemöglichkeiten für Krankenhäuser beschränken, haben nach Ansicht der Interviewpartner nur einen geringen begrenzenden Einfluss auf leistungspoliti­ sche Entscheidungen im Krankenhaus (Mittelwert: 3,82).

4 Strategische Analyse von Krankenhausleistungsprogrammen 4.1 Analyseauftrag und -systematik Fundierte leistungspolitische Entscheidungen können nur auf der Grundlage ausrei­ chender Informationen zur Ausgangssituation und den zukünftigen Möglichkeiten ei­ nes Krankenhauses getroffen werden.¹ Dementsprechend ist die strategische Analyse² ein wesentlicher Schritt im Rahmen des Prozesses eines marktorientierten Leistungs­ managements. Die Hauptaufgabe der strategischen Analyse liegt dabei in der „syste­ matischen Suche und Diagnose von Stärken und Schwächen im Unternehmen sowie von günstigen und ungünstigen Entwicklungen in seiner Umwelt“³. Im Sinne einer praktisch-normativen Betriebswirtschaftslehre ist es nicht Ziel des vorliegenden Ka­ pitels, möglichst viele Analyseinstrumente zu erläutern, aus denen sich der Kranken­ hausmanager dann geeignete Verfahren auswählen kann bzw. muss. Vielmehr sollen konkrete Empfehlungen zur Methodenauswahl und Methodenkombination gegeben werden. Um bei der Erarbeitung einer Methodenkombination zielgerichtet vorgehen zu können, ist es zunächst erforderlich, einen Analyseauftrag zu formulieren:⁴ Der Fokus der strategischen Analyse liegt auf dem Leistungsprogramm des Kran­ kenhauses. Als Grundlage eines marktorientierten Leistungsmanagements soll dieses aus der Perspektive der Organisation, der Transaktionspartner und unter Berücksich­ tigung der Aktivitäten der Wettbewerber mit dem Ziel analysiert werden, Stärken und Schwächen des Angebotsprogramms zu erkennen. In Verbindung mit der Identifikation weiterer günstiger und ungünstiger Entwicklungen in der globalen Krankenhausumwelt sollen Chancen und Risiken transparent gemacht und daraus zukünftige Entwicklungs­ möglichkeiten des Leistungsspektrums abgeleitet werden. Abhängig vom Analyseauftrag kommen der strategischen Analyse fünf Funktio­ nen zu: Mithilfe einer möglichst genauen Beschreibung des Ist-Zustandes des Kran­ kenhausleistungsprogramms (Informationsfunktion) sollen Erkenntnisse zu den Ur­ sachen für Erfolge und Misserfolge einzelner Leistungen gewonnen werden (Erklä­ rungsfunktion). Sind Erfolgs- bzw. Misserfolgsfaktoren bekannt, lassen sich Aussagen zu den Wirkungen zukünftiger leistungspolitischer Entscheidungen treffen (Progno­ sefunktion). Um den Erfolg ergriffener Maßnahmen tatsächlich beurteilen zu können, 1 Vgl. u. a. Reibnitz, C. von (2006), S. 80. 2 In der Literatur finden sich u. a. mit den Begriffen „Analysephase“ (Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 81) und „strategische Situationsanalyse“ (Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 70) alter­ native Bezeichnungen. Da diese aber weder den strategischen (Analysephase) noch den antizipativen Charakter (Situationsanalyse) dieser Phase ausreichend zum Ausdruck bringen, wird in der vorliegen­ den Arbeit die Bezeichnung von Aeberhard verwendet (vgl. Aeberhard, K. (1996), S. 38). 3 Aeberhard, K. (1996), S. 39. 4 Vgl. Aeberhard, K. (1996), S. 23. https://doi.org/10.1515/9783110653298-004

140 | 4 Strategische Analyse von Krankenhausleistungsprogrammen

ist ein regelmäßiger Vergleich der angestrebten leistungspolitischen Ziele mit der IstSituation erforderlich (Kontrollfunktion). Kommt es zu Abweichungen zwischen Sollund Ist-Zustand, soll die strategische Analyse schließlich Informationen zu geeigne­ ten Korrekturmaßnahmen liefern (Steuerungsfunktion).⁵ Aus der prinzipiell unendlichen Menge zu analysierender Krankenhaus- und Umweltelemente gilt es unter Berücksichtigung knapper Analyseressourcen die leis­ tungspolitisch relevanten herauszufiltern. Dementsprechend sind Analysefelder mit dem Ziel festzulegen, eine systematische Informationsbeschaffung und -aufberei­ tung zu ermöglichen.⁶ Aus dem Analyseauftrag ergeben sich mit der globalen Um­ welt (Makro-Umfeld)⁷, dem Einzugsgebiet (Mikro-Umfeld)⁸ und dem Krankenhaus drei Analysefelder.⁹ Nachdem die relevanten Analysefelder identifiziert sind, gilt es zu entscheiden, welche Analysemethoden in diesen eingesetzt werden sollen. Die Vielzahl möglicher Analyseverfahren lässt sich zunächst hinsichtlich des Analyse­ gegenstandes unterscheiden. Dabei sind Instrumente, die die isolierte Beurteilung einzelner Leistungen bzw. Leistungsbündel ermöglichen, von Methoden, die das Leistungsprogramm in seiner Gesamtheit untersuchen, zu differenzieren.¹⁰ Um bei der Methodenauswahl im Sinne des Analyseauftrags möglichst zielgerichtet vorgehen zu können, ergibt sich gezwungenermaßen die Notwendigkeit einer Methodenbeur­ teilung.¹¹ Dabei versucht eine praxisbezogene Methodenbeurteilung die Analyse­ instrumente hinsichtlich ihres Beitrags zur Effizienzsteigerung des Analyseprozesses einzuschätzen.¹² Hieraus ergeben sich mit dem Beitrag zur Erfüllung des Analyse­ auftrags (Erkenntnisgewinn) und dem finanziellen und zeitlichen Aufwand der Ana­ lysemethode bereits zwei zentrale Beurteilungskriterien.¹³ In Anlehnung an Aeber­

5 Vgl. Trommsdorff, V. (2004), S. 1860. 6 Vgl. Mauthe, K. D. (1984), S. 155. Zur Problematik der Grenzziehung zwischen Analysefeldern vgl. Aeberhard, K. (1996), S. 40–44. 7 Alternativ findet sich für dieses Analysefeld auch die Bezeichnung generelles Umfeld (vgl. u. a. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 68) oder weitere Unternehmensumwelt (vgl. u. a. Bea, F. X., Haas, J. (2005), S. 90). 8 Dabei steht das Einzugsgebiet für den Markt, auf dem das Krankenhaus agiert. Weitere in der Li­ teratur verwendete Bezeichnungen sind aufgabenspezifische Umwelt (vgl. u. a. Aeberhard, K. (1996), S. 43) bzw. Aufgabenumwelt (vgl. u. a. Greubel, S. (2007), S. 37). 9 Vgl. u. a. Aeberhard, K. (1996), S. 44, sowie Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 69. 10 Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 86. 11 Vgl. Aeberhard, K. (1996), S. 81. 12 Vgl. Pfohl, H.-C. (1977), S. 278. Im Gegensatz zur praxisbezogenen Methodenbeurteilung kann eine Methodenbeurteilung auch am theoretischen Bezugsrahmen und damit an der theoretischen Fundie­ rung eines Analyseverfahrens ansetzen. Ziel ist es dabei, eine Verbesserung des Methodenverständ­ nisses zu erreichen (vgl. bereits Bamberger, I. (1981), S. 97). 13 Vgl. Aeberhard, K. (1996), S. 83. Bruhn/Hadwich ziehen zur Methodenbeurteilung die Kriterien Komplexität des Verfahrens, Aufwand bzw. Kosten des Verfahrens, Entscheidungshilfe für strategi­ sche versus operative Entscheidungen, Einsatzbereiche im Produkt- und Servicemanagement und branchenbezogene Einsatzfelder heran (vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 87).

Analysefelder

SWOT-Analyse

Portfolio-Analyse

Leistungsprogrammanalyse

indikatorengestützte Potenzialanalyse

Leistungsprogramm

Krankenhausanalyse

Potenziale und Ressourcen

integrative Analyse zur Generierung von Strategieoptionen

indikatorengestützte Konkurrenzanalyse

Conjoint-Analyse

Befragungen

Marktstrukturanalyse

Konkurrenz

Trendprognose

Transaktionspartner

Einzugsgebietsabgrenzung

technologische Bedingungen

sozio-kulturelle Bedingungen

Marktstruktur

Indikatorenanalyse

makro-ökonomische Bedingungen

politisch-rechtliche Bedingungen

Einzugsgebietsanalyse

Abb. 4.1: Struktur der strategischen Analyse des Krankenhausleistungsprogramms (Quelle: eigene Darstellung).

Instrumente

Umweltanalyse

4.1 Analyseauftrag und -systematik |

141

142 | 4 Strategische Analyse von Krankenhausleistungsprogrammen

hard sollen zudem die Kriterien Anwendungsprobleme¹⁴, Komplexität der Methode¹⁵ und Hilfestellung für andere Methoden zur Methodenauswahl herangezogen wer­ den. Das Kriterium Anwendungsprobleme untersucht, wann eine Methode nicht bzw. nur bedingt einsetzbar ist. Die Komplexität einer Methode soll als Indikator für die spätere Akzeptanz des Instrumentes bei den Krankenhausführungskräften verwen­ det werden.¹⁶ Das Kriterium Hilfestellung für andere Methoden beurteilt, inwieweit ein bestimmtes Instrument als Informationsgrundlage für weitere Analyseverfahren fungiert.¹⁷ Trotz der Beschränkung auf bestimmte Methoden wird die strategische Analyse eine Vielzahl von Einzelinformationen aus den unterschiedlichen Analyse­ feldern generieren. Da deren Interpretation nicht isoliert erfolgen kann¹⁸ bzw. sollte, sind die Informationen abschließend in Form integrativer Analysen zu verdichten und strukturiert aufzubereiten.¹⁹ Die vollständige Struktur der strategischen Analyse des Krankenhausleistungsprogramms gibt Abbildung 4.1 wieder.

4.2 Umweltanalyse 4.2.1 Analysefelder und -methoden Die globale Umwelt umfasst die Menge der Faktoren in einem geografischen Raum, die für eine größere Anzahl von Krankenhäusern gelten und den Handlungsspielraum des einzelnen Krankenhauses sowohl direkt als auch indirekt beeinflussen.²⁰ Die Ent­ wicklungen der globalen Umwelt sind durch das einzelne Krankenhaus nicht oder nur eingeschränkt kontrollier- bzw. steuerbar.²¹ Sie fungieren daher vor allem als Rahmen­ bedingungen, an die sich die Einrichtung anzupassen hat.²² Eine Analyse der globa­ len Umwelt muss mit dem Ziel erfolgen, günstige und ungünstige Veränderungen der

14 Aeberhard spricht von Anwendungsbeschränkungen (vgl. Aeberhard, K. (1996), S. 83). 15 Aeberhard spricht von Einfachheit/Klarheit einer Methode (vgl. Aeberhard, K. (1996), S. 83). Die Komplexität einer Methode findet sich als Beurteilungskriterium auch bei Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 87. 16 Bei Lachmann findet sich der Hinweis darauf, dass die Wahrscheinlichkeit eines Einsatzes einer Analysemethode im Krankenhaus u. a. von deren Komplexität abhängt (vgl. Lachmann, M. (2011), S. 250). 17 Vgl. Aeberhard, K. (1996), S. 83–84. 18 So können z. B. Aussagen über Stärken und Schwächen des Leistungsprogramms häufig nur im Vergleich zu den wichtigsten Wettbewerbskrankenhäusern getroffen werden (siehe hierzu Ab­ schnitt 4.3.4). 19 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 103. 20 Vgl. Welge, M. K. (1980), S. 260. 21 Vgl. u. a. Hansen, U., Hennig-Thurau, T., Schrader, U. (2001), S. 49, sowie Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 98. 22 Vgl. Welge, M. K., Al-Laham, A. (2008), S. 292.

4.2 Umweltanalyse | 143

Rahmenbedingungen möglichst frühzeitig, also vor allem schneller als die Wettbewer­ ber, zu erkennen. Hierdurch sollen zunächst kurzfristige „Ad-hoc-Entscheidungen“ zugunsten eines rechtzeitigen Reagierens vermieden werden. Je früher ein Kranken­ haus im Vergleich zum Wettbewerb Diskontinuitäten in der Umwelt identifiziert, umso größer bleibt der strategische Entscheidungsspielraum der Krankenhausführung. Die Möglichkeit des rechtzeitigen Reagierens wird damit sukzessive um Spielräume zum strategischen Agieren gegenüber der Konkurrenz erweitert.²³ Die globale Umwelt besteht aus einer Vielzahl von Elementen. Gleichzeitig stehen für deren Analyse nur knappe Ressourcen (z. B. Zeit, Personal) zur Verfügung. Dem­ entsprechend ist es erforderlich, die globale Umwelt zunächst systematisch abzutas­ ten und dabei die zur Erfüllung des Analyseauftrags relevanten Umweltelemente zu identifizieren (Environmental Scanning).²⁴ Auf der ersten Ebene wird die globale Um­ welt hierzu typischerweise in die Analysefelder politisch-rechtliche, makroökonomi­ sche, soziokulturelle und technologische Rahmenbedingungen segmentiert.²⁵ Inner­ halb der Analysefelder sind dann mit der Indikatorenanalyse und der Trendprognose zwei Analysemethoden einzusetzen.²⁶ Die Indikatorenanalyse verfolgt im Wesentlichen einen deskriptiven Ansatz („Stichtagserhebung“).²⁷ Unter Berücksichtigung des konkreten Analyseauftrags gilt es zunächst die Indikatoren²⁸ zu identifizieren, die am besten geeignet sind, Hin­ weise auf relevante Umweltveränderungen zu geben.²⁹ Die Frühwarneigenschaften eines Indikators sind damit ein wichtiges Auswahlkriterium.³⁰ Zudem sollte darauf geachtet werden, dass nicht nur leicht messbare Hard Facts (z. B. Beitragssatz der gesetzlichen Krankenkassen), sondern auch Soft Facts (z. B. Gesundheitsbewusstsein der Bevölkerung) erhoben werden. Dabei sind Interdependenzen zwischen verschie­ denen Indikatoren (z. B. Altersstruktur der Bevölkerung und Krankenhaushäufigkeit) zu berücksichtigen.³¹ Nachdem das Indikatorenset festgelegt ist, gilt es systema­ tisch und kontinuierlich für die ausgewählten Indikatoren Daten zu sammeln und aufzubereiten. Neben der reinen Informationserhebung beinhaltet diese auch als En­

23 Vgl. Bea, F. X., Haas, J. (2005), S. 293–312. 24 Vgl. Welge, M. K., Al-Laham, A. (2008), S. 296. 25 Vgl. Welge, M. K., Al-Laham, A. (2008), S. 292. 26 Greubel unterscheidet in diesem Zusammenhang zwischen der deskriptiven und der antizipativen Umweltanalyse (vgl. Greubel, S. (2007), S. 46). Zur Indikatorenanalyse siehe Bea, F. X., Haas, J. (2005), S. 104–105 sowie 295–296. 27 Vgl. Greubel, S. (2007), S. 34. 28 „Indikatoren sind als beobachtbare Größen Vorboten, die Hinweise für die Entwicklung der ei­ gentlich interessierenden, jedoch noch nicht oder nur eingeschränkt beobachtbaren Größen in der Zukunft geben.“ (Bea, F. X., Haas, J. (2005), S. 282). 29 Vgl. Bea, F. X., Haas, J. (2005), S. 104. 30 Vgl. zu „leading indicators“ Hahn, D., Krystek, U. (1979), S. 80, sowie Krystek, U., MüllerStewens, G. (1993), S. 20. 31 Vgl. Bea, F. X., Haas, J. (2005), S. 104–105.

144 | 4 Strategische Analyse von Krankenhausleistungsprogrammen

vironmental Monitoring³² bezeichnete Phase bereits erste Bewertungsaktivitäten. So sind u. a. die Relevanz der Daten und die Zuverlässigkeit der Datenquelle zu beurtei­ len.³³ Erst die aktive und kontinuierliche Informationsbeschaffung und -bewertung ermöglicht es, das Indikatorenset als Früherkennungssystem³⁴ für günstige und ungünstige Entwicklungen in der globalen Umwelt zu nutzen.³⁵ Die im folgenden Abschnitt durchgeführte Indikatorenanalyse verfolgt das Ziel, Empfehlungen für ein Indikatorenset zu geben, welches im Rahmen eines marktorientierten Kranken­ hausleistungsmanagements als Früherkennungssystem eingesetzt werden kann. Die Phase des Environmental Monitoring soll durch die Identifikation wichtiger Informa­ tionsquellen unterstützt werden. Insbesondere Entscheidungen im Rahmen des strategischen Leistungsmanage­ ments sind langfristig in die Zukunft gerichtete Entscheidungen.³⁶ Diese können da­ her nicht nur auf Basis der Ist-Zustände der als relevant identifizierten Indikatoren getroffen werden; vielmehr gilt es, die Indikatorenanalyse um eine Prognose der zu­ künftigen Entwicklung der Indikatoren zu ergänzen (antizipative Analyse).³⁷ Es sind also Trends in der globalen Umwelt zu identifizieren und diese insbesondere hinsicht­ lich ihrer Richtung, ihres Ausmaßes und ihrer Geschwindigkeit möglichst genau vor­ herzusagen (Environmental Forecasting).³⁸ Dabei sind vor allem auch Hinweise auf Trendbrüche zu berücksichtigen.³⁹ Abschließend sind die Auswirkungen der prognos­ tizierten Umweltentwicklungen für das Krankenhausleistungsprogramm abzuschät­ zen (Environmental Assessment).⁴⁰ Im Abschnitt 4.2.3 wird ein Überblick möglicher Methoden zur Trendprognose gegeben.

32 Vgl. hierzu Narajanan, V. K., Fahey, L. (1987), S. 158. 33 Vgl. Welge, M. K., Al-Laham, A. (2008), S. 298. 34 In der Literatur findet sich häufig der Begriff „Frühwarnsystem“ (vgl. stellvertretend für viele Wel­ ge, M. K., Al-Laham, A. (2008), S. 296). Frühwarnsysteme werden typischerweise mit dem Ziel imple­ mentiert, vor allem ungünstige Entwicklungen (Bedrohungen) der Unternehmensumwelt zu erkennen (vgl. Welge, M. K., Al-Laham, A. (2008), S. 432). Das in dieser Arbeit entwickelte Indikatorenset soll allerdings sowohl ungünstige als auch günstige Entwicklungen der globalen Umwelt möglichst früh­ zeitig identifizieren. Darüber hinaus ist davon auszugehen, dass Umweltveränderungen selten per se als günstig oder ungünstig eingestuft werden können; eine entsprechende Bewertung ist vielmehr häufig erst nach einem Abgleich mit dem Kompetenzprofil des jeweiligen Krankenhauses möglich. Dementsprechend wird in dieser Arbeit der einseitig verengende Begriff des Frühwarnsystems nicht verwendet (vgl. analog Bea, F. X., Haas, J. (2005), S. 293). 35 Vgl. ausführlich zu verschiedenen Generationen von Früherkennungssystemen Schulenburg, N. (2008), S. 71–80. 36 Siehe hierzu Kapitel 5. 37 Vgl. Greubel, S. (2007), S. 34–35. 38 Vgl. Welge, M. K., Al-Laham, A. (2008), S. 298. 39 Vgl. Aeberhard, K. (1996), S. 119. 40 Vgl. Narajanan, V. K., Fahey, L. (1987), S. 161.

4.2 Umweltanalyse |

145

4.2.2 Indikatorenanalyse 4.2.2.1 Politisch-rechtliche Rahmenbedingungen Dieses Analysefeld der globalen Umwelt beinhaltet jene Rahmenbedingungen, die durch den Staat und andere legislative Institutionen an die Krankenhäuser heran­ getragen werden.⁴¹ Dabei kommt der herrschende politische Wille insbesondere in Form von Gesetzen und Verordnungen zum Ausdruck, an die sich das einzelne Kran­ kenhaus anpassen muss.⁴² Rechtliche Rahmenbedingungen können im Wesentlichen schützend (z. B. Schutz vor unlauterem Wettbewerb) und/oder beschränkend (z. B. Mindestmengenregelungen) wirken.⁴³ Abschnitt 3.2.2 hat gezeigt, dass leistungspolitische Entscheidungen in Kranken­ häusern von einer Vielzahl von rechtlichen Regelungen direkt und im Wesentlichen restriktiv beeinflusst werden. Das Hauptaugenmerk der Indikatorenanalyse im Be­ reich der politisch-rechtlichen Rahmenbedingungen muss daher auf der Beobachtung der beschränkend wirkenden Gesetze und Richtlinien mit dem Ziel liegen, eventuel­ le Änderungen im Sinne der Lockerung oder Verschärfung hieraus resultierender Restriktionen frühzeitig zu erkennen. Dementsprechend sind in erster Linie natio­ nale Regelungen von Interesse. Hierfür spricht auch der Umstand, dass zumindest Richtlinien der Europäischen Union (EU) erst in nationales Recht überführt werden müssen, um in Deutschland durchsetzbar zu sein.⁴⁴ Weitere internationale Gesetze dürften keinen direkten Einfluss auf das Leistungsmanagement deutscher Kranken­ häuser entfalten. Allerdings dienen diese dem Gesetzgeber häufig als Vorbild für eige­ ne Gesundheitsreforminitiativen. So zeichnete sich z. B. bereits während der letzten 20 Jahre in vielen Industrienationen eine Tendenz zu DRG-basierten Krankenhausent­ geltsystemen ab.⁴⁵ Auch bei der Einführung der Mindestmengenregelungen hat sich der Gesetzgeber an internationalen Vorbildern (z. B. Leapfrog-Initiative) orientiert.⁴⁶ Es wird deutlich, dass sich die Indikatorenanalyse zwar auf die Beobachtung natio­ naler Regelungen beschränken kann, gleichzeitig dürfte sich eine Beschäftigung mit Gesetzen und Verordnungen anderer Staaten und vor allem der Europäischen Union für die Trendprognose durchaus als gewinnbringend erweisen.⁴⁷ Auf nationaler Ebene lassen sich die politisch-rechtlichen Rahmenbedingungen nach den jeweils zuständigen Gebietskörperschaften (Bund, Länder, Gemeinden)

41 Vgl. u. a. Müller-Stewens, G., Lechner, C. (2001), S. 149, sowie Welge, M. K., Al-Laham, A. (2008), S. 292. 42 Vgl. Hansen, U., Hennig-Thurau, T., Schrader, U. (2001), S. 67, sowie Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 101. 43 Vgl. analog Ahlert, D., Schröder, H. (1996), S. 100. 44 Vgl. Hansen, U., Hennig-Thurau, T., Schrader, U. (2001), S. 68. 45 Vgl. Fischer, W. (2001), S. 20–24, sowie Rochell, B., Roeder, N. (2001), S. 49–61. 46 Siehe hierzu Abschnitt 3.1.3. 47 Ähnlich auch Kleinfeld, A. (2002), S. 89.

146 | 4 Strategische Analyse von Krankenhausleistungsprogrammen

Tab. 4.1: Analyse der politisch-rechtlichen Rahmenbedingungen (Quelle: eigene Darstellung).

Indikatoren

Informationsquellen

Gesundheits­ reforminitiativen

Änderungen folgender Gesetze: – SGB V – KHG – KHEntG – Änderungsgesetze

Gutachten Gesetze

Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversiche­ rung

Änderung der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses: – Erarbeitung neuer Richtlinien – Änderung oder Elimination bestehender Richtlinien

Richtlinien G-BA, aktuelle Informationen des G-BA zu zukünftigen Vorhaben

Land

Krankenhaus­ planung

Änderung folgender Vorschriften: – Landeskrankenhausgesetz – Krankenhausplan

Gesetze, Krankenhauspläne, Informationen der Planungsbehörde

Leitlinien zur Leis­ tungserstellung

Änderung folgender Vorschriften: – Leitlinien der Medizinischen Fachgesellschaften (Ärzte) – Nationale Expertenstandards (Pflege)

aktuelle Informationen der Fachgesellschaften, Leitlinien

Berufsordnungen

Änderung folgender Vorschriften: – Musterberufsordnung der Bundesärztekammer – Berufsordnung der Landesärztekammer

aktuelle Informationen der Ärztekammern, Berufsordnungen

Bund

Beobachtungs­ bereiche

Verbände

Analyseebene: politisch-rechtliche Rahmenbedingungen Analysefokus: Identifikation und Bewertung der Grenzen leistungspolitischer Entscheidungen

strukturieren.⁴⁸ Dabei hat die Diskussion der Grenzen eines marktorientierten Leis­ tungsmanagements deutlich gemacht, dass Krankenhäuser insbesondere rechtlichen Rahmenbedingungen auf Bundes- und Landesebene unterliegen.⁴⁹ Auf kommunaler Ebene getroffene politische Entscheidungen (z. B. zur Verkehrsanbindung) dürften demgegenüber in der Regel eher selten einen direkten Einfluss auf das Leistungspro­ gramm eines Krankenhauses entfalten.⁵⁰ Neben den Gebietskörperschaften sind für die Analyse politisch-rechtlicher Rahmenbedingungen mit den berufsständischen 48 Vgl. Bosemann, F., Phatak, A. (1989), S. 26, sowie Hansen, U., Hennig-Thurau, T., Schrader, U. (2001), S. 68. 49 Vgl. auch Kleinfeld, A. (2002), S. 89. 50 Eine Ausnahme stellen in diesem Zusammenhang Krankenhäuser in öffentlicher Trägerschaft dar. Ist die Kommune Träger der Einrichtung, ist diese ggf. direkt an leistungspolitisch relevanten Ent­ scheidungen, insbesondere im Rahmen der strategischen Leistungsprogrammplanung, beteiligt. In diesem Fall ist die Gebietskörperschaft allerdings nicht mehr Element der globalen Umwelt, sondern

4.2 Umweltanalyse | 147

Verbänden weitere Institutionen zu berücksichtigen. Die durch diese erarbeiteten Leit- und Richtlinien (z. B. Leitlinien der Wissenschaftlichen Medizinischen Fach­ gesellschaften⁵¹) haben zwar häufig nur empfehlenden Charakter⁵², werden aber krankenhausübergreifend durch die Mitglieder der entsprechenden Berufsgruppen beachtet und entfalten somit ihre Bedeutung vor allem für Entscheidungen im opera­ tiven Leistungsmanagement.⁵³ Tabelle 4.1 ordnet den identifizierten Analyseebenen Bund, Land und Verbände fünf Beobachtungsbereiche und zwölf Indikatoren zu.⁵⁴ 4.2.2.2 Makroökonomische Rahmenbedingungen Makroökonomische Rahmenbedingungen resultieren aus der Entwicklung gesamt­ wirtschaftlicher Größen, die das Nachfrage- und Angebotsverhalten beeinflussen

fungiert als Organ des Krankenhauses, dessen Vorgaben dementsprechend Bestandteil der unterneh­ mensinternen Analyse sein müssen. Im Rahmen einer leistungsmanagementorientierten Analyse der globalen Umwelt können Krankenhäuser somit unabhängig von der Trägerschaft auf eine aktive und kontinuierliche Betrachtung von Indikatoren für politische Veränderungen auf kommunaler Ebene verzichten. 51 Dabei werden Leitlinien vor allem durch die wissenschaftlichen Fachgesellschaften und das Deut­ sche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) erarbeitet. Aufgabe der derzeit 152 Fach­ gesellschaften ist es, den medizinischen Fortschritt und die ärztliche Fortbildung zu fördern. Sie sind in der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF) zusammengeschlossen. Aktuell liegen über 800 Leitlinien für unterschiedliche Fachgebiete vor, an denen sich bundesweit Ärzte im Rahmen des Produktionsprozesses von Gesundheitsdienstleistun­ gen orientieren. Analog zu den Leitlinien der wissenschaftlichen Fachgesellschaften entwickelt das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) nationale Expertenstandards (z. B. Dekubitusprophylaxe). 52 So sind z. B. die Leitlinien der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften als „Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen“ konzipiert. Sie „sind für Ärzte recht­ lich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung“ (AWMF http://leitlinien.net/, Stand: 19.02.2017). Dementsprechend sind die Leit- und Richtlinien der Verbände in der Regel auch nicht als Grenzen eines marktorientierten Leistungsmanagements im Krankenhaus zu interpretieren. 53 Hurlebaus stellt in diesem Zusammenhang fest, dass sich die Experten im Krankenhaus in der Regel deutlich stärker an externen berufsständischen Regelungen als beispielsweise an den Kranken­ hauszielen orientieren (vgl. Hurlebaus, T. (2004), S. 83–85). 54 Es ist nochmals darauf hinzuweisen, dass die Indikatoren bezüglich ihrer Relevanz für das strategi­ sche Leistungsmanagement und dabei vor allem hinsichtlich ihrer Früherkennungseigenschaften für Änderungen in der beschränkenden Wirkung rechtlicher Rahmenbedingungen ausgewählt wurden. Die bisher im Set berücksichtigten Indikatoren für das operative Leistungsmanagement können in Ab­ hängigkeit von den vorhandenen Analyseressourcen weiter ergänzt werden. So sind beispielsweise für die Produktlinie Aus-, Fort- und Weiterbildung insbesondere auf Bundes- und Verbandsebene weitere Gesetze und Verordnungen (z. B. Approbationsordnung für Ärzte, Weiterbildungsordnungen der Lan­ desärztekammern) relevant (vgl. zu einem Überblick der Vorgaben für Aus-, Fort- und Weiterbildung in verschiedenen Gesundheitsberufen Nagel, E. (2007), S. 317–346). Auch beeinflussen z. B. die Emp­ fehlungen des Robert-Koch-Institutes zur Krankenhaushygiene den Leistungserstellungsprozess im Krankenhaus.

148 | 4 Strategische Analyse von Krankenhausleistungsprogrammen

und damit auf die Teilmärkte, in denen ein Krankenhaus tätig ist, ausstrahlen.⁵⁵ Zur Beschreibung der volkswirtschaftlichen Entwicklung können eine Vielzahl von Indikatoren herangezogen werden.⁵⁶ Durch die Analyse zu vieler und/oder zu all­ gemeiner Faktoren (z. B. Inflationsrate, Zinsniveau) besteht allerdings besonders in diesem Analysefeld die Gefahr, „Datenfriedhöfe“ ohne wesentlichen Erkenntnisfort­ schritt zu produzieren.⁵⁷ Dementsprechend ist es im Vorfeld der Indikatorenauswahl ebenfalls erforderlich, den Informationsbedarf in Form von Beobachtungsbereichen zu konkretisieren. Um die Frage zu beantworten, welche gesamtwirtschaftlichen Größen das Nach­ frage- und Angebotsverhalten nach Krankenhausleistungen beeinflussen, ist zu­ nächst zu klären, wie die Nachfrage nach diesen Leistungen entsteht. Hierzu kann der in der Betriebswirtschaftslehre typischerweise verwendete Prozess zur Bedürfnis­ konkretisierung mit den Schritten objektiver Mangel, Bedürfnis, Bedarf, Nachfrage und Kaufakt herangezogen werden.⁵⁸ Demnach wird ein objektiver Mangel (z. B. kör­ perliches Unwohlsein) zum Bedürfnis, wenn er subjektiv wahrgenommen wird (z. B. Diagnose eines bestimmten Krankheitsbildes durch den Arzt) und ein Anreiz zur Be­ dürfnisbefriedigung (z. B. Heilung) besteht. Das Bedürfnis wird zum Bedarf, wenn es auf ein konkretes Objekt der Bedürfnisbefriedigung (z. B. Krankenhausbehandlung) projiziert wird. Schließlich kann der Bedarf zur Nachfrage am Markt werden, wenn der Bedarfsträger knappe Ressourcen (z. B. Geldmittel, Zeit, psychische und physi­ sche Energie) dem ausgewählten Objekt zuweist und die Transaktion in Form eines Kaufaktes realisiert.⁵⁹ Es wird deutlich, dass die Nachfrage nach Gesundheitsdienst­ leistungen aus gesamtwirtschaftlicher Sicht vor allem durch zwei Größen determiniert wird. Zum einen ist die Entstehung sowie räumliche und zeitliche Ausbreitung von Krankheiten zu analysieren, um hieraus Rückschlüsse auf die derzeitigen und zukünf­ tigen Bedürfnisse der Abnehmer von Krankenhausleistungen ziehen zu können.⁶⁰ Entsprechende Erkenntnisse liefert die Epidemiologie⁶¹. Zum anderen stellt bei der Konkretisierung des Bedarfs in Form marktwirksamer Nachfrage die Kaufkraft⁶² des Abnehmers eine bedeutsame Restriktion dar, die gegebenenfalls zum Kaufaufschub

55 Vgl. Hansen, U., Hennig-Thurau, T., Schrader, U. (2001), S. 56, Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörsch­ gen, H. (2002), S. 98, Greubel, S. (2007), S. 17, sowie Welge, M. K., Al-Laham, A. (2008), S. 294. 56 Vgl. z. B. Kreikebaum, H. (1997), S. 43, sowie Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 98–99. 57 Vgl. Aeberhard, K. (1996), S. 122. 58 Vgl. stellvertretend für viele Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 638–642. 59 Vgl. Fleßa, S. (2007), S. 285. 60 Vgl. Vetter, U. (2005a), S. 6–22. 61 Die Epidemiologie „untersucht die Verteilung von Krankheiten, Todesfällen und anderen gesund­ heitlichen Ereignissen (‚Outcomes‘) in Bevölkerungen oder Bevölkerungsgruppen, aber auch von Risikofaktoren und schützenden Faktoren“ (Razum, O., Brzoska, P., Egger, M. (2014), S. 27). 62 „Kaufkraft ist die Menge an Gütern, die mit einer Geld- oder Währungseinheit gekauft werden kann.“ (Wildmann, L. (2016), S. 48).

4.2 Umweltanalyse |

149

bzw. -verzicht oder zur Umorientierung des Bedarfs zwingt.⁶³ Entsprechend der hier gewählten Analysesystematik werden epidemiologische Indikatoren im Bereich der soziokulturellen Rahmenbedingungen untersucht.⁶⁴ Als zentrale makroökonomische Größe verbleibt somit die für die Finanzierung von Gesundheitsdienstleistungen zur Verfügung stehende Kaufkraft. Bereits im Abschnitt 2.3.5 wurde erläutert, dass nicht der einzelne Patient, son­ dern die gesetzlichen und privaten Krankenkassen als Kaufkraftträger fungieren. Die Analyse der makroökonomischen Rahmenbedingungen muss daher ihren Schwer­ punkt auf die Identifikation von günstigen und ungünstigen Entwicklungen im Kran­ kenversicherungssystem legen.⁶⁵ In diesem Zusammenhang sind mit dem Finanzie­ rungssystem, der Finanzsituation der Kostenträger und Gebietskörperschaften sowie dem Finanzierungsspielraum der Leistungsempfänger insbesondere drei Beobach­ tungsbereiche von Bedeutung.⁶⁶ Das Finanzierungssystem von Krankenhausleistungen ist im Wesentlichen über das Sozialgesetzbuch V, das Krankenhausfinanzierungsgesetz und das Krankenhaus­ entgeltgesetz determiniert. Grundlegende Änderungen des Finanzierungssystems würden, wie am Beispiel der DRG-Einführung zu sehen, in Form von Gesundheits­ reforminitiativen initiiert und dementsprechend durch die Beobachtung der poli­ tisch-rechtlichen Rahmenbedingungen identifiziert. Im Gegensatz dazu liefert das bisher definierte Indikatorenset aber noch keine Informationen zu günstigen und ungünstigen Entwicklungen der konkreten Vergütung von Krankenhausleistungen. Dementsprechend sind im Beobachtungsbereich „Finanzierungssystem“ Indikato­ ren zur Preisentwicklung in den unterschiedlichen Sektoren des Gesundheitswe­ sens zu verfolgen. Im Wesentlichen müssen Krankenhäuser somit möglichst früh Informationen zur Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM)⁶⁷, des DRG-Fallpauschalenkatalogs bzw. der Bundespflegesatzverordnung⁶⁸ sowie der Ge­ bührenordnung für Ärzte (GOÄ)⁶⁹ erfassen. Hinsichtlich der Vergütung von neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sind die Prüfungsergebnisse nach § 6

63 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 641. 64 Siehe Abschnitt 4.2.2.3. 65 Ähnlich auch Fleßa, S. (2007), S. 46. 66 In Anlehnung an Arnold, A. (2008), S. 543, die sich wiederum auf Röhrig, R. (1991), S. 153, sowie Haller, T., Weber, P.-G. (1994), S. 3 bezieht. 67 Für die Abrechnung ambulanter und belegärztlicher Operationen findet sich im Anhang 2 zum EBM ein „Verzeichnis der ambulanten und belegärztlichen Operationen nach OPS codiert“, in dem die Eingriffe den entsprechenden EBM-Gebührenordnungspositionen zugeordnet sind. Vgl. zum EBMKatalog 2017 Hermanns, P. M., Filler, G. (2017). 68 Vgl. Verordnung zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Bundespflegesatzverordnung – BPflV), zuletzt geändert am 17.7.2017. In der Bundespflegesatzverordnung werden die stationären und teilstationären Pflegeleistungen in Krankenhäusern geregelt. 69 Wahlärztliche Leistungen (z. B. Chefarztbehandlung) werden über die GOÄ vergütet.

150 | 4 Strategische Analyse von Krankenhausleistungsprogrammen

Abs. 2 KHEntg des InEK von Bedeutung.⁷⁰ Zur Unterstützung der antizipativen Analy­ se sollte ein weiterer Schwerpunkt der Indikatorenanalyse auf der Identifikation von in der Vergangenheit feststellbaren Trends bei der Ausgestaltung der Vergütungssys­ tematiken liegen.⁷¹ Im Beobachtungsbereich „Finanzsituation der Kostenträger und Gebietskörper­ schaften“ gilt es vor allem, Informationen zur innerhalb des Sozialversicherungssys­ tems verfügbaren Kaufkraft für Krankenhausleistungen zu gewinnen. Hierzu ist die Entwicklung der monetären Indikatoren Einnahmen, Ausgaben und Vermögen der ge­ setzlichen Krankenversicherung sowie Ausgaben der privaten Krankenversicherung zu verfolgen.⁷² Dabei sind auf der Ausgabenseite die direkt für Krankenhausleistungen verwendeten Finanzmittel gesondert auszuweisen. Um Verschiebungen innerhalb des Versicherungssystems möglichst frühzeitig zu erkennen, sind zudem die Versicher­ tenzahlen der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung im Zeitablauf zu ana­ lysieren. Als weitere monetäre Indikatoren sollten schließlich die für Krankenhäuser jährlich durch das jeweilige Bundesland ausgegebene Investitionssumme und die ver­ fügbaren Fördermittel verfolgt werden.⁷³ Um Erkenntnisse zur außerhalb des Versicherungssystems vorhandenen Kauf­ kraft für Krankenhausleistungen zu gewinnen, ist der hierfür verbleibende Finanzie­ rungsspielraum der Leistungsempfänger zu ermitteln. Unter der Annahme, dass sich ein relativ hoher Beitragssatz der gesetzlichen Krankenversicherung negativ auf die­ sen auswirkt, ist als erster Indikator die GKV-Beitragssatzentwicklung zu analysieren. Als weiterer monetärer Indikator sind die Gesundheitsausgaben der privaten Haus­ halte insgesamt und speziell für Krankenhausleistungen in das Indikatorenset aufzu­ nehmen. Die aus der Analyse der beiden Indikatoren gewonnenen Erkenntnisse soll­ ten zudem durch Umfrageergebnisse ergänzt werden, die die Bereitschaft der Bevöl­ kerung abbilden, Gesundheitsdienstleistungen selbst zu finanzieren. Wie bereits erläutert, beinhalten die drei bisher definierten Beobachtungsberei­ che Indikatoren, die das Nachfrage- und Angebotsverhalten von Krankenhausleistun­ gen beeinflussen. In einem vierten Beobachtungsbereich sind diese schließlich um gesamtwirtschaftliche Größen zur konkreten Entwicklung der Nachfrage und des An­ gebotes dieser Leistungen zu ergänzen. Dabei dürften nachfrageseitig die Veränderun­ gen in den Krankenhausfallzahlen von besonderem Interesse sein. Um Verschiebun­ gen innerhalb der Sektoren, in denen Krankenhäuser Leistungen anbieten, zu erken­ nen, ist die Krankenhausfallzahl dabei zusätzlich sektorenspezifisch auszuweisen. Als Indikatoren zur Beschreibung des Angebotes von Krankenhausleistungen werden

70 Siehe Abschnitt 3.2.2.2. 71 So kann z. B. die bisherige Über- oder Unterfinanzierung einer bestimmten DRG Rückschlüsse auf deren zukünftige Preisentwicklung zulassen. 72 Vgl. hierzu Bundesministerium für Gesundheit (2016), S. 128–147. 73 Nach § 6 Abs. 1 KHG muss jedes Bundesland ein Krankenhaus-Investitionsprogramm aufstellen. Zur Investitionsförderung im Krankenhaus vgl. Schmidt-Rettig, B. (2008b), S. 383–384.

4.2 Umweltanalyse | 151

Tab. 4.2: Analyse der makroökonomischen Rahmenbedingungen (Quelle: eigene Darstellung). Analyseebene: makroökonomische Rahmenbedingungen Analysefokus: Bewertung der Kaufkraft für Gesundheitsdienstleistungen Beobachtungsbereiche

Indikatoren

Informationsquellen

Entwicklungen im Finanzierungssystem

Änderung des/der – Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) – DRG-Fallpauschalenkatalogs – Bundespflegesatzverordnung – Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) Prüfungsergebnisse nach § 6 Abs. 2 KHEntg des InEK Identifikation von Trends bei der Ausgestaltung der Vergütungssystematiken

Homepage und aktuelle Informationen des InEK, Analyse der aktuellen Vergütungskataloge, Publikationen und Vorträge zur Bewertung der Katalogänderungen

Finanzsituation der Kostenträger und Gebietskörperschaften

Gesetzliche Krankenversicherungen (GKV) – Einnahmen – Ausgaben – Vermögen – Anzahl Versicherte Private Krankenversicherungen (PKV) – Einnahmen – Ausgaben – Vermögen – Anzahl Versicherte Gebietskörperschaften – Investitionssumme des Landes für Krankenhäuser – Verfügbarkeit von Fördermitteln

Statistisches Bundes- und Landesamt, Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Veröffentlichungen der Gebietskörperschaften, Informationen der Landes­ krankenhausgesellschaft

Finanzierungsspielraum der Leistungsempfänger

– GKV-Beitragssatz (Entwicklung) – Gesundheitsausgaben der privaten Haushalte (Entwicklung) – Zuzahlungsbereitschaft

Statistisches Bundes- und Landesamt, Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Veröffentlichungen der Kostenträger

Nachfrage- und Angebotsentwicklung

Nachfrage: – Krankenhausfallzahl (Entwicklung, sektorenspezifisch) Angebot: – Anzahl Krankenhäuser (Entwicklung) – Bettendichte (Entwicklung) – ⌀ Verweildauer (Entwicklung)

Statistisches Bundes- und Landesamt, Gesundheitsberichterstattung des Bundes

152 | 4 Strategische Analyse von Krankenhausleistungsprogrammen

typischerweise die Anzahl vorhandener Krankenhäuser, die Bettendichte⁷⁴ sowie die durchschnittliche Verweildauer⁷⁵ verwendet (siehe Tabelle 4.2).⁷⁶ 4.2.2.3 Soziokulturelle Rahmenbedingungen Typischerweise stehen bei der Analyse der soziokulturellen Rahmenbedingungen die demografische Entwicklung⁷⁷ und die Entwicklung der Werte⁷⁸, Einstellungen⁷⁹ bzw. kulturellen Normen⁸⁰ der Bevölkerung (sozialpsychologische Entwicklung) ei­ nes geografischen Raumes im Mittelpunkt der Betrachtung.⁸¹ Wie bei der Diskus­ sion der makroökonomischen Rahmenbedingungen festgestellt, hängt die Nachfrage nach Gesundheitsdienstleistungen zudem wesentlich von der epidemiologischen Entwicklung innerhalb der analysierten Population ab.⁸² Damit ist diese als weiterer Beobachtungsbereich im Rahmen der Indikatorenanalyse eines Krankenhauses zu berücksichtigen.⁸³ Menschen benötigen in verschiedenen Lebensphasen unterschiedliche Gesund­ heitsdienstleistungen. Die Leistungsprogrammplanung eines Krankenhauses muss somit Veränderungen in der Altersstruktur der Bevölkerung berücksichtigen.⁸⁴ Diese

74 Die Bettendichte gibt die Anzahl Krankenhausbetten je 1.000 Einwohner wieder (vgl. OECD (2009), S. 94). 75 Die durchschnittliche Verweildauer „bezieht sich auf die durchschnittliche Zahl der Tage, die die Patienten im Krankenhaus verbringen. Sie wird im Allgemeinen berechnet, indem die jährliche Ge­ samtzahl der Krankenhaustage aller Patienten in der Akutversorgung durch die Zahl der Kranken­ hausfälle dividiert wird.“ (OECD (2009), S. 98). 76 Vgl. Vetter, U. (2005c), S. 31–35. Zu einer ausführlichen Beschreibung des deutschen Krankenhaus­ marktes siehe Hadamitzky, A. (2010). 77 Vereinzelt wird die demografische Entwicklung als gesamtwirtschaftlicher Faktor auch den ma­ kroökonomischen Rahmenbedingungen zugeordnet (vgl. z. B. Kreikebaum, H. (1997), S. 43). 78 Zur Definition siehe Abschnitt 3.2.3. 79 Einstellung ist die „Bereitschaft zur positiven oder negativen Bewertung eines Meinungsgegen­ standes, die sich im Wege eines individuellen Lernprozesses entwickelt und im Zeitablauf oft, ge­ legentlich auch in Richtung Indifferenz, wandelt. Einstellungen können sich sowohl auf physische (z. B. Produkte, Personen) als auch psychische Objekte (z. B. Weltanschauungen, Tugenden) bezie­ hen“. (Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 1276, ähnlich auch Trommsdorf, V. (1989), S. 122). 80 Eine Norm ist eine „Regel für das individuelle Verhalten, die von Gruppen entwickelt wird und für deren Mitglieder verbindlich ist“. (Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 1298). 81 Vgl. u. a. Aeberhard, K. (1996), S. 46, Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 99, Greu­ bel, S. (2007), S. 18, sowie Welge, M. K., Al-Laham, A. (2008), S. 294. Bei Marr findet sich mit dem kulturellen Faktor (z. B. Bildungsniveau) ein dritter Beobachtungsbereich (vgl. Marr, R. (1993), S. 77 und 82–83). 82 Siehe Abschnitt 4.2.2.2. 83 Vgl. Vetter, U. (2005a), S. 6, sowie Fleßa, S. (2007), S. 36. 84 Vgl. Haller, T., Weber, P.-G. (1994), S. 33, Kleinfeld, A. (2002), S. 86–87, Vetter, U. (2005b), S. 24–26, sowie Fleßa, S. (2007), S. 36–39.

4.2 Umweltanalyse | 153

wird in der Regel in Form einer Bevölkerungspyramide dargestellt und primär durch die Entwicklung der Geburten und Sterbefälle beeinflusst.⁸⁵ Als demografische Indi­ katoren sollten somit die Geburtenhäufigkeit⁸⁶ und die Sterberate⁸⁷ in das Analyseset aufgenommen werden.⁸⁸ Als Ergebnis der Sterblichkeit dürfte zudem die Entwicklung der Lebenserwartung⁸⁹ wichtige Hinweise auf Veränderungen in der Altersstruktur der Bevölkerung geben.⁹⁰ Eng verknüpft mit der demografischen ist die epidemiologische Entwicklung, die die Veränderungen innerhalb des Krankheitspanoramas⁹¹ der Bevölkerung eines geo­ grafischen Raumes beschreibt.⁹² Um diese möglichst frühzeitig identifizieren zu kön­ nen, gilt es für ein Krankenhaus Informationen zur Entstehung sowie zur räumlichen und zeitlichen Ausbreitung von Krankheiten zu sammeln.⁹³ Hierzu sind als Indika­ toren die Neuerkrankungsraten (Inzidenz)⁹⁴ und das Vorkommen (Prävalenz)⁹⁵ von häufigen Erkrankungen zu ermitteln.⁹⁶ Die Analyse der sozialpsychologischen Entwicklung erfolgt mit dem Ziel, Verän­ derungen in den Werten, Einstellungen und kulturellen Normen einer Gesellschaft

85 Vgl. Fleßa, S. (2007), S. 36. Zudem wird die Altersstruktur durch Migration (Zu- und Abwanderung) beeinflusst (vgl. Fleßa, S. (2007), S. 39). 86 Die Fertilitätsrate setzt die Zahl der Lebendgeburten in einer Periode ins Verhältnis zur Zahl der Frauen im gebärfähigen Alter. Als weitere Indikatoren zur Beschreibung der Fruchtbarkeit können die Bruttogeburtenrate und die humane Nettoreproduktionsrate herangezogen werden (vgl. Fleßa, S. (2007), S. 36–37). 87 Die Mortalitätsrate setzt die Zahl der Todesfälle in einer Periode ins Verhältnis zur Gesamtzahl der Individuen einer Population (hier Gesamtbevölkerung). Darüber hinaus kann die Sterblichkeit durch die Bruttosterberate und die Fatalität beschrieben werden (vgl. Fleßa, S. (2007), S. 38–39). 88 Vgl. Vetter, U. (2005b), S. 24–25. 89 Die Lebenserwartung gibt in der Regel den Erwartungswert des Sterbealters eines Neugeborenen wieder. Sie kann aber auch im Sinne einer Restlebenserwartung für höhere Altersstufen berechnet werden (vgl. Fleßa, S. (2007), S. 38–39). 90 Vgl. Kleinfeld, A. (2002), S. 87, sowie Vetter, U. (2005b), S. 24–25. 91 In dieser Arbeit werden das Spektrum und die Intensität der Krankheiten einer Bevölkerung als Krankheitspanorama bezeichnet (vgl. Schmidt, C., Möller, J. (2007), S. 5). 92 Neben demografischen haben aber auch noch andere Faktoren Einfluss auf die epidemiologi­ sche Entwicklung. Relevant sind z. B. soziale Parameter (z. B. Armut, Arbeitslosigkeit), Ernährungs­ gewohnheiten, Umwelteinflüsse sowie das Ausmaß körperlicher Aktivitäten (vgl. ausführlich Robert Koch Institut (2015), S. 146–237). 93 Vgl. Fleßa, S. (2007), S. 36. 94 Die Inzidenz setzt die Anzahl der Neuerkrankungen an einer bestimmten Krankheit in einer Peri­ ode ins Verhältnis zu einer Bevölkerungsgruppe definierter Größe (z. B. 100.000 Einwohner oder Mitt­ jahrespopulation (Bevölkerungszahl am 30. Juni)) (vgl. Fleßa, S. (2007), S. 39). 95 Die Prävalenz setzt die Zahl der Erkrankungen an einer bestimmten Krankheit in einer Periode ins Verhältnis zu einer Bevölkerungsgruppe definierter Größe (z. B. 100.000 Einwohner oder Mittjahres­ population) (vgl. Fleßa, S. (2007), S. 39). 96 Vgl. Vetter, U. (2005a), S. 6–22.

154 | 4 Strategische Analyse von Krankenhausleistungsprogrammen

Tab. 4.3: Analyse der soziokulturellen Rahmenbedingungen (Quelle: eigene Darstellung). Analyseebene: soziokulturelle Rahmenbedingungen Analysefokus: Einschätzung der Nachfrageentwicklung für Gesundheitsdienstleistungen Beobachtungsbereiche

Indikatoren

Informationsquellen

demografische Entwicklung

– – – –

Statistisches Bundes- und Landesamt, Gesundheitsberichterstattung des Bundes

epidemiologische Entwicklung

– Prävalenz und Inzidenz häufiger Erkrankungen

Gesundheitsberichterstattung des Bundes, epidemiologische Studien

sozialpsychologische Entwicklung

Entwicklung des/der – Stellenwertes des Gutes Gesundheit in der Bevölkerung – Anspruchsdenkens gegenüber Dienstleistungsanbietern – Entscheidungsautonomie der Patienten

Studien und Publikationen

Geburtenhäufigkeit Sterberate Entwicklung der Lebenserwartung Veränderungen in der Altersstruktur der Bevölkerung

zu identifizieren.⁹⁷ Dieses häufig unter dem Begriff „Wertewandel“⁹⁸ diskutierte Phä­ nomen ist insbesondere aufgrund der handlungsleitenden Orientierungsfunktion von Werten und Normen bedeutsam⁹⁹, die nicht nur in der Verschiebung der Ein­ stellungen zu prinzipiellen Kategorien (z. B. Arbeit/Freizeit), sondern auch gegen­ über Produkten und Dienstleistungen zum Ausdruck kommt.¹⁰⁰ Im Gegensatz zu den bisher diskutierten Beobachtungsbereichen fehlt es sozialpsychologischen Entwick­ lungen allerdings meist an Prägnanz und Greifbarkeit.¹⁰¹ Die Indikatorenauswahl ist damit in diesem Beobachtungsbereich besonders schwierig. Aus der Perspektive des Leistungsmanagements im Krankenhaus dürften aber vor allem die Entwicklung des Stellenwertes des Gutes Gesundheit¹⁰² und des Anspruchsdenkens gegenüber

97 Vgl. u. a. Aeberhard, K. (1996), S. 46–47, Greubel, S. (2007), S. 18, sowie Kleinfeld, A. (2002), S. 88. 98 Vgl. ausführlich zum Wertewandel Schober, W. (1991), S. 14–26. Der Begriff „Wertewandel“ be­ schreibt dabei den Bedeutungsverlust traditioneller Werte einer Gesellschaft und die Hinwendung zu neuen Werten, die eine Umschichtung innerhalb der Hierarchie des Wertesystems hervorruft (vgl. Raffée, H., Wiedmann, K.-P. (1988), S. 205). 99 Vgl. Hansen, U., Hennig-Thurau, T., Schrader, U. (2001), S. 54, sowie Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 99. 100 Vgl. Schreyögg, G. (1998), S. 318, sowie Welge, M. K., Al-Laham, A. (2008), S. 294. 101 Vgl. Schreyögg, G. (1998), S. 318. 102 So dürfte sich ein hoher Stellenwert des Gutes Gesundheit u. a. positiv auf die Nachfrage und die für Gesundheitsdienstleistungen zur Verfügung stehende Kaufkraft auswirken (vgl. Storcks, H. (2003), S. 32–33, sowie Morra, F. (1996), S. 81).

4.2 Umweltanalyse | 155

Dienstleistungsanbietern¹⁰³ in der Bevölkerung sowie der Entscheidungsautonomie der Patienten¹⁰⁴ von Bedeutung sein.¹⁰⁵ Da mit einer zu engen Indikatorenauswahl das Risiko zunimmt, relevante sozialpsychologische Trends zu übersehen, ist es al­ lerdings für diesen Beobachtungsbereich ratsam, in regelmäßigen Zeitabständen ein erneutes Umwelt-Scanning durchzuführen.¹⁰⁶ Die hierbei gewonnenen Erkenntnis­ se sollten zur Anpassung des in Tabelle 4.3 dargestellten Indikatorensets genutzt werden. 4.2.2.4 Technologische Rahmenbedingungen Ziel der Analyse der technologischen Rahmenbedingungen ist die Identifikation neuer Technologien, die ein Krankenhaus beherrschen muss, um seine Wettbewerbsfähig­ keit zu erhalten.¹⁰⁷ Dabei wird angenommen, dass auch Technologien einen Lebens­ zyklus durchlaufen und somit nach dem Erreichen der Reifephase durch eine ande­ re Technologie abgelöst werden.¹⁰⁸ In Abhängigkeit von der Lebenszyklusphase und dem Wettbewerbsvorteilspotenzial lassen sich drei grundlegende Technologietypen unterscheiden:¹⁰⁹ – Schrittmachertechnologien befinden sich noch in einem relativ frühen technolo­ gischen Entwicklungsstadium und damit in der Entstehungsphase ihres Lebens­ zyklus. Das mit der Technologie verbundene Potenzial, Wettbewerbsvorteile ge­ genüber der Konkurrenz zu generieren, kann noch nicht abschließend beurteilt werden. Der Technologieeinsatz ist daher mit hohen Risiken verbunden. – Schlüsseltechnologien haben demgegenüber ihre Problemlösungsfähigkeit unter Beweis gestellt und befinden sich in der Wachstumsphase des Lebenszyklus. Da das Innovationspotenzial dieser Technologien noch nicht ausgeschöpft ist, kön­ nen durch einen kreativen Technologieeinsatz Wettbewerbsvorteile gegenüber der Konkurrenz generiert werden. – Basistechnologien werden von allen Anbietern beherrscht und besitzen keine strategisch bedeutsamen Weiterentwicklungspotenziale mehr. Sie bieten somit kaum noch Ansatzpunkte für Wettbewerbsvorteile und befinden sich in der Rei­ fephase ihres Lebenszyklus. 103 Ein erhöhtes Anspruchsdenken dürfte u. a. Einfluss auf die Ausgestaltung der Hotel- und Service­ leistungen eines Krankenhauses haben (vgl. Morra, F. (1996), S. 78–79, sowie Klimpe, D. (2001), S. 30). 104 Zum Einfluss unterschiedlicher Ausprägungen der Entscheidungsautonomie des Patienten auf das Leistungsmanagement siehe Abschnitt 2.3.2. 105 Vgl. Storcks, H. (2003), S. 32–36. 106 Narajanan/Fahey sprechen in diesem Zusammenhang vom periodischen Scanning. Vgl. hierzu und zum Unterschied zwischen einem außerplanmäßigen, periodischen und kontinuierlichen Scan­ ning Narajanan, V. K., Fahey, L. (1987), S. 152. 107 Vgl. Aeberhard, K. (1996), S. 47. 108 Vgl. Sommerlatte, T., Deschamps, J. P. (1986), S. 52–53. Zum Lebenszykluskonzept siehe Ab­ schnitt 3.1.2. 109 Vgl. Sommerlatte, T., Deschamps, J. P. (1986), S. 50–51, Trommsdorf, V. (1990), S. 6–7, sowie Hae­ drich, G., Tomczak, T. (1996), S. 76–77.

156 | 4 Strategische Analyse von Krankenhausleistungsprogrammen

Als Ausgangspunkt für die Analyse der technologischen Rahmenbedingungen ist es zunächst hilfreich, vorhandene Technologien den genannten Technologietypen zu­ zuordnen.¹¹⁰ Anschließend gilt es, früher als die Wettbewerber den Übergang einer Technologie in eine neue Lebenszyklusphase sowie das Auftreten neuer Schrittma­ chertechnologien zu erkennen.¹¹¹ Gelingt dies, kann die dadurch gewonnene Reakti­ onszeit zur Vermeidung von Wettbewerbsnachteilen bzw. zur Generierung von Wett­ bewerbsvorteilen genutzt werden.¹¹² Tab. 4.4: Analyse der technologischen Rahmenbedingungen (Quelle: eigene Darstellung). Analyseebene: technologische Rahmenbedingungen Analysefokus: Innovationsdruck bewerten Beobachtungsbereiche

Indikatoren

Informationsquellen

Fortschritt in der Medizin

Identifikation von – Schrittmacher-, – Schlüssel- und – Basistechnologien

Publikationen, Studien, Kongressvorträge, Messebesuche

Fortschritt in der Medizintechnik

Identifikation von – Schrittmacher-, – Schlüssel- und – Basistechnologien

Publikationen, Studien, Kongressvorträge, Messebesuche

Fortschritt in der Pharmakologie

Identifikation von – Schrittmacher-, – Schlüssel- und – Basistechnologien

Publikationen, Studien, Kongressvorträge, Messebesuche

Fortschritt in der Informationsund Kommunikationstechnik

Identifikation von – Schrittmacher-, – Schlüssel- und – Basistechnologien

Publikationen, Studien, Kongressvorträge, Messebesuche

Auch das Analysefeld der technologischen Rahmenbedingungen ist breit gefächert. Dementsprechend ist es ebenfalls erforderlich, die für das Krankenhausleistungsma­ nagement relevanten Beobachtungsbereiche zu identifizieren und anschließend die Aktivitäten zur Informationsgewinnung hierauf zu konzentrieren. Die Leistungsfä­ higkeit moderner Krankenhäuser basiert derzeit im Wesentlichen auf Entwicklungen

110 In diesem Zusammenhang wird der Einsatz von Technologieportfolios empfohlen (vgl. grundle­ gend Pfeiffer, W., Schneider, W., Dögl, R. (1986)). 111 Vgl. Aeberhard, K. (1996), S. 47. 112 Dabei wird häufig davon ausgegangen, dass die rechtzeitige Übernahme neuer Technologien eher der Risikominimierung als der Wahrnehmung von Chancen im Wettbewerb dient (vgl. Gälweiler, A. (1986), S. 367, sowie Welge, M. K., Al-Laham, A. (2008), S. 575).

4.2 Umweltanalyse |

157

in drei Bereichen. Dazu gehören die Medizin, die Medizintechnik und die Pharma­ kologie.¹¹³ Hinzu tritt mit der Informations- und Kommunikationstechnologie eine sogenannte Querschnittstechnologie, deren Anwendung nicht auf ein bestimmtes Gebiet beschränkt, sondern in mehreren Branchen sinnvoll ist.¹¹⁴ Entwicklungen in den vier Beobachtungsbereichen sind häufig interdependent und verstärken sich ge­ genseitig.¹¹⁵ Die Indikatorenanalyse der technologischen Rahmenbedingungen muss somit den Schwerpunkt auf die Identifikation derzeitiger und zukünftiger Schritt­ macher-, Schlüssel- und Basistechnologien in den Bereichen Medizin, Medizintech­ nik, Pharmakologie sowie Informations- und Kommunikationstechnik legen (Tabel­ le 4.4).¹¹⁶ 4.2.2.5 Methodenbeurteilung Ergebnis der vorangegangenen Ausführungen ist ein Früherkennungssystem für günstige und ungünstige Entwicklungen in der globalen Krankenhausumwelt, das insgesamt 16 Beobachtungsbereiche und 55 Indikatoren umfasst. Die Indikatoren wurden dabei nach ihrer Relevanz für ein marktorientiertes Leistungsmanagement ausgewählt. Eine kritische Auseinandersetzung mit indikatorenbasierten Früherken­ nungssystemen muss zunächst anerkennen, dass diese innerhalb der ausgewählten Beobachtungsbereiche in der Lage sind, günstige und ungünstige Entwicklungen der globalen Umwelt zu identifizieren.¹¹⁷ Dabei hängt die Leistungsfähigkeit dieser Syste­ me entscheidend von der Auswahl von Indikatoren mit guten Frühwarneigenschaften ab.¹¹⁸ Da die Indikatorenauswahl im vorliegenden Fall auf Basis der in den voran­ gegangenen Kapiteln diskutierten theoretischen Grundlagen¹¹⁹ sowie einer breiten Literaturanalyse¹²⁰ erfolgte, ist davon auszugehen, dass das hier entwickelte Früh­ erkennungssystem einen relevanten Beitrag zur Erfüllung des Analyseauftrags leisten kann.¹²¹

113 Vgl. Friesdorf, W., Groß-Alltag, F., Konichezky, S., Schwilk, B. (1993), S. 207. 114 Vgl. u. a. Haller, T., Weber, P.-G. (1994), S. 33, sowie Kleinfeld, A. (2002), S. 92–93. 115 Vgl. Braun von Reinersdorff, A. (2007), S. 143. 116 Eine Studie des Bundesministeriums für Bildung und Forschung identifizierte z. B. für den Beob­ achtungsbereich Medizintechnik die Zell- und Gewebetechnik und die Nanotechnologie als Schritt­ machertechnologien sowie u. a. die Mikrosystemtechnik, Optische Technologien und Informations­ technologien als Schlüsseltechnologien (vgl. Bundesministerium für Bildung und Forschung (2005), S. 16). 117 Vgl. u. a. Welsch, C. (2010), S. 36. 118 Vgl. Filipiuk, B. (2008), S. 26. Ähnlich auch Schulenburg, N. (2008), S. 75. 119 So basiert z. B. die Auswahl der Indikatoren im Bereich der politisch-rechtlichen Rahmenbedin­ gungen im Wesentlichen auf den Erkenntnissen aus Abschnitt 3.2.2. 120 Siehe hierzu Abschnitt 1.1.2. 121 Zur Kritik an der Auswahl allgemeiner Indikatoren (z. B. Inflationsentwicklung) im Rahmen der Umweltanalyse vgl. Aeberhard, K. (1996), S. 122.

158 | 4 Strategische Analyse von Krankenhausleistungsprogrammen

Der zeitliche und finanzielle Aufwand für die Indikatorenanalyse ist vor allem ab­ hängig von der Anzahl der ausgewählten Beobachtungsbereiche und Indikatoren.¹²² Das breite Interesse der Öffentlichkeit an Krankenhausleistungen sorgt dafür, dass ein Großteil der im vorangegangenen Abschnitt diskutierten Informationsquellen kosten­ los zur Verfügung steht.¹²³ Im Vergleich zu anderen Branchen dürfte somit der finan­ zielle Aufwand für die Indikatorenanalyse eines Krankenhauses geringer ausfallen. Im Gegensatz dazu resultiert der relativ hohe zeitliche Aufwand der Indikatorenana­ lyse vor allem aus der Notwendigkeit der kontinuierlichen Informationsbeschaffung. Da allerdings davon auszugehen ist, dass ein wesentlicher Teil der benötigten Infor­ mationen ohnehin bereits an verschiedenen Stellen im Krankenhaus vorhanden ist bzw. gesammelt wird¹²⁴, kann auch der erforderliche zeitliche Aufwand als vertretbar bewertet werden. In diesem Sinne liefert das indikatorenbasierte Früherkennungssys­ tem einen Beitrag zur Überwindung bestehender Informationsasymmetrien, indem es die Transparenz bezüglich der im Krankenhaus vorhandenen Informationen erhöht und diese systematisch zusammenführt. Die Segmentierung der globalen Umweltanalyse in Analysefelder, Beobachtungs­ bereiche und Indikatoren erfolgt mit dem Ziel, deren Komplexität und damit den Ana­ lyseaufwand zu reduzieren. Hieraus ergibt sich eine gewisse Gerichtetheit des Früh­ erkennungssystems, da durch die Konzentration auf bestimmte Beobachtungsfelder und Indikatoren Teile der Umwelt ausgeblendet werden.¹²⁵ In der theoretischen Dis­ kussion wird die Gerichtetheit als größte Schwäche indikatorenbasierter Früherken­ nungssysteme diskutiert, da die Gefahr besteht, günstige und ungünstige Entwick­ lungen außerhalb der definierten Beobachtungsbereiche zu übersehen.¹²⁶ Stattdessen werden Früherkennungssysteme empfohlen, die auf dem „Konzept der schwachen Si­ gnale“ von Ansoff¹²⁷ basieren und die Unternehmensumwelt im Wesentlichen unge­ richtet abtasten.¹²⁸ Eine von Aeberhard durchgeführte Expertenbefragung zum Ein­ satz der globalen Umweltanalyse in Unternehmen kommt allerdings zu dem Schluss, dass ungerichtete Analysen in der Praxis kaum Anwendung finden. Begründet wird dies mit der Gefahr, „Datenfriedhöfe“ ohne wesentlichen Erkenntnisfortschritt zu pro­ duzieren und hierdurch Managementressourcen unnötig zu verschwenden.¹²⁹ Der Kri­ tik Aeberhards folgend, wurde daher für das Leistungsmanagement in Krankenhäu­ 122 Vgl. Aeberhard, K. (1996), S. 122. 123 Dies betrifft z. B. die Qualitätsberichte aller Krankenhäuser nach § 137 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V so­ wie die Daten der Gesundheitsberichterstattung des Bundes (www.gbe-bund.de, Stand: 05.03.2017). 124 Zum Beispiel im Rahmen der jährlichen Erstellung des Qualitätsberichts nach § 137 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V. 125 Vgl. Bea, F. X., Haas, J. (2005), S. 296. 126 Vgl. Bea, F. X., Haas, J. (2005), S. 296–298. Als zweiter zentraler Kritikpunkt wird zudem die Domi­ nanz quantitativer Größen („Hard-Fact-Gläubigkeit“) angeführt (vgl. Bea, F. X., Haas, J. (2005), S. 296). 127 Vgl. Ansoff, H. I. (1976). 128 Vgl. Bea, F. X., Haas, J. (2005), S. 298. 129 Vgl. Aeberhard, K. (1996), S. 122.

4.2 Umweltanalyse | 159

sern ein indikatorenbasiertes Früherkennungssystem entwickelt. Um dem Problem der Gerichtetheit zu begegnen, ist es allerdings empfehlenswert, das Indikatorenset in periodisch durchgeführten, ungerichteten Scannings der globalen Umwelt auf An­ passungsbedarf zu prüfen. Die im Rahmen der Indikatorenanalyse gewonnenen Erkenntnisse bilden die Grundlage für die Phasen Environmental Forecasting und Environmental Assess­ ment, die Inhalt der im folgenden Abschnitt zu erläuternden Trendprognose sind. Darüber hinaus fließen auch in die Markt- und schließlich in die SWOT-Analyse Daten des indikatorenbasierten Früherkennungssystems ein.

4.2.3 Trendprognose Die Indikatorenanalyse erfolgt primär mit dem Ziel, durch ein kontinuierliches Moni­ toring ausgewählter Beobachtungsbereiche Veränderungen in der Unternehmensum­ welt frühzeitig zu erkennen und der Krankenhausführung damit ausreichend Reakti­ onszeit zu verschaffen. Die im Rahmen der Analyse gewonnenen Informationen be­ ziehen sich dabei primär auf die Vergangenheit und Gegenwart.¹³⁰ Insbesondere um Entscheidungen im Rahmen des strategischen Leistungsmanagements treffen zu kön­ nen, ist es allerdings wichtig, aktiv zukünftige Umweltentwicklungen abzuschätzen. Die Perspektive der Indikatorenanalyse ist damit um eine zukunftsbezogene Betrach­ tung zu ergänzen.¹³¹ Zur Antizipation von günstigen und ungünstigen Umweltentwicklungen lassen sich grundsätzlich Prognosen, Projektionen und Prophezeiungen einsetzen.¹³² Da­ bei sind Prognosen „Wahrscheinlichkeitsaussagen über zukünftige Ereignisse. Sie basieren auf Beobachtungen der Vergangenheit, einer Theorie zur Erklärung dieser Beobachtung sowie der Annahme der Fortgeltung der Erklärungszusammenhänge in der Zukunft“¹³³. Somit stützen sich Prognosen im Wesentlichen auf die Zeitsta­ bilitätshypothese, nach der unterstellt wird, dass die aus der Analyse von Vergan­ genheitswerten abgeleiteten Gesetzmäßigkeiten auch für die Zukunft gelten.¹³⁴ Im Gegensatz zu Prognosen sind Projektionen durch eine stärkere Loslösung von der Vergangenheit gekennzeichnet. Die Zeitstabilitätshypothese wird im Wesentlichen aufgegeben¹³⁵; an ihre Stelle tritt eine Ad-hoc-Annahme über die Fortschreibung von Vergangenheitswerten in die Zukunft.¹³⁶ Als aus wissenschaftlicher Sicht schwächste

130 131 132 133 134 135 136

Ähnlich Welge, M. K., Al-Laham, A. (2008), S. 414. Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 149. Vgl. Kosiol, E. (1975), S. 46–47. Bea, F. X., Haas, J. (2005), S. 279. Vgl. grundlegend Wild, J. (1982), S. 93–94. Vgl. Bea, F. X., Haas, J. (2005), S. 287. Vgl. Greubel, S. (2007), S. 35.

160 | 4 Strategische Analyse von Krankenhausleistungsprogrammen

Form der antizipativen Analyse sind Prophezeiungen anzusehen. Hier treten unge­ stützte Vermutungen an die Stelle von Gesetzesaussagen und Ad-hoc-Hypothesen.¹³⁷ Die wirtschaftswissenschaftliche Literatur konzentriert sich auf den Einsatz von Pro­ gnosen und Projektionen, trennt begrifflich allerdings selten zwischen diesen beiden Methoden, sondern fasst auch Projektionsverfahren unter dem Begriff der Prognose zusammen.¹³⁸ In der vorliegenden Arbeit wird daher ebenfalls vereinfachend aus­ schließlich von Prognoseverfahren gesprochen. Typischerweise werden Prognoseverfahren in quantitative und qualitative Metho­ den unterteilt.¹³⁹ Quantitative Prognosemethoden liefern auf Basis mathematisch-sta­ tistischer Operationen rechnerische Ergebnisse hinsichtlich der zu antizipierenden Größe.¹⁴⁰ Zu ihnen zählen Zeitreihenanalysen (z. B. Trendextrapolation, GAP-Analy­ se), Regressionsmethoden (z. B. einfache und multiple Regression) sowie strukturmo­ dellgestützte Methoden (z. B. Input-Output-Analyse, Wachstumsmodelle).¹⁴¹ Quanti­ tative Prognosemethoden können immer dann eingesetzt werden, wenn Vergangen­ heitsdaten in ausreichender Menge vorhanden sind und sich über ein mathematisches Modell mit vertretbarem Aufwand abbilden lassen.¹⁴² Da alle quantitativen Prognose­ verfahren implizit oder explizit von der Zeitstabilitätshypothese ausgehen¹⁴³, hängt deren Prognosegenauigkeit davon ab, inwieweit mit einer Fortführung des aus den Vergangenheitsdaten abgeleiteten Verlaufsmusters zu rechnen ist.¹⁴⁴ Zur Identifika­ tion von Trendbrüchen sind quantitative Prognoseverfahren somit kaum geeignet.¹⁴⁵ Bezug nehmend auf das im vorangegangenen Abschnitt entwickelte Indikatorenset kann mithilfe quantitativer Methoden insbesondere die kurz- bis mittelfristige¹⁴⁶ Ent­

137 Vgl. Spengler, T. (1999), S. 43. 138 Vgl. Greubel, S. (2007), S. 119. 139 Vgl. Makridakis, S., Reschke, H., Wheelwright, S. C. (1980), S. 15–16, Mauthe, K. D. (1984), S. 268, Birchner, B. (1976), S. 186, Hammer, R. (1998), S. 201–202, Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 150–151, Welge, M. K., Al-Laham, A. (2008), S. 414. 140 Vgl. Mauthe, K. D. (1984), S. 269. 141 Vgl. Greubel, S. (2007), S. 120. Es sei darauf hingewiesen, dass in der betriebswirtschaftlichen Lite­ ratur die Zuordnung der einzelnen Prognoseverfahren nicht einheitlich erfolgt. So wird z. B. die GAPAnalyse bei Welge/Al-Laham den quantitativen Methoden zugeordnet, während sie bei Nieschlag/ Dichtl/Hörschgen als qualitative Prognosemethode gesehen wird (vgl. Welge, M. K., Al-Laham, A. (2008), S. 414, sowie Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 151). 142 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 151, sowie Reibnitz, C. von (2006), S. 102. 143 Vgl. Welge, M. K., Al-Laham, A. (2008), S. 419. 144 Vgl. Makridakis, S., Reschke, H., Wheelwright, S. C. (1980), S. 45. 145 Vgl. Reibnitz, C. von (2006), S. 102 und Welge, M. K., Al-Laham, A. (2008), S. 419. Eine Ausnahme stellen hierbei die Methoden des exponentiellen Glättens dar. Diese können auch bei relativ instabilen Umweltsituationen eingesetzt werden, da die Möglichkeit der Datengewichtung und des Ausgleiches von Prognosefehlern besteht (vgl. Greubel, S. (2007), S. 126). 146 Vgl. Greubel, S. (2007), S. 121–134. Eine Ausnahme stellt hierbei die Input-Output-Analyse dar. Diese ist nicht für Prognosen mit kurzfristigem Zeithorizont anwendbar, sondern bezieht sich auf einen mittel- bis langfristigen Zeithorizont (vgl. Greubel, S. (2007), S. 134).

4.2 Umweltanalyse | 161

wicklung quantitativer Indikatoren, die ein stabiles Verlaufsmuster aufweisen (z. B. Sterberate, Gesundheitsausgaben pro Einwohner), prognostiziert werden.¹⁴⁷ Qualitative Prognoseverfahren werden vor allem dann eingesetzt, wenn die für quantitative Methoden notwendigen Vergangenheitsdaten fehlen oder sich die zu prognostizierenden Umweltentwicklungen einer Quantifizierung weitgehend entzie­ hen.¹⁴⁸ Dementsprechend beruhen qualitative Verfahren nicht auf einem mathema­ tischen Prognosemodell, sondern auf einer subjektiv begründeten Beurteilung der jeweiligen Antizipationssituation.¹⁴⁹ Unterschieden werden explorative (z. B. Del­ phi-Methode) und normative Verfahren (z. B. Relevanzbaum).¹⁵⁰ Der methodische Fokus qualitativer Antizipationsmethoden liegt auf der systematischen Erfassung von (Experten-)Meinungen und Einstellungen.¹⁵¹ Im Gegensatz zu quantitativen Ver­ fahren sind sie daher zwar nicht replizierbar¹⁵², zeichnen sich gleichzeitig aber durch eine stärkere Loslösung von der Vergangenheit aus und sind somit in der Lage, auch Trendbrüche in der Krankenhausumwelt vorherzusagen.¹⁵³ Insbesondere aus der letztgenannten Eigenschaft ergibt sich die besondere Bedeutung qualitativer Anti­ zipationsverfahren für das strategische Leistungsmanagement.¹⁵⁴ Sie ermöglichen langfristige Prognosen qualitativer Indikatoren (z. B. Gesundheitsreformgesetzge­ bung) auch in einer dynamischen Umwelt.¹⁵⁵ Die Prognosegenauigkeit hängt da­ bei allerdings wesentlich von der fachlichen Kompetenz der an der Prognoseerstel­ lung beteiligten Personen und deren Bereitschaft zu einer objektiven Beurteilung ab.¹⁵⁶ Die in der Literatur übliche Unterscheidung in quantitative und qualitative Pro­ gnosemethoden verstellt häufig den Blick darauf, dass es Prognosemethoden gibt, die

147 Insofern ist von Reibnitz zu widersprechen, die empfiehlt, aufgrund der dynamischen Umwelt gänzlich auf den Einsatz quantitativer Prognosemethoden im Krankenhaus zu verzichten (vgl. Reib­ nitz, C. von (2006), S. 102). 148 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 151, sowie Welge, M. K., Al-Laham, A. (2008), S. 419. 149 Vgl. Mauthe, K. D. (1984), S. 273, sowie Becker, J. (2001), S. 404. Allerdings sind auch quantitati­ ve Prognosemethoden nicht frei von subjektiven Elementen. Hier erfolgt vor allem die Auswahl und Spezifikation des zugrundeliegenden mathematischen Modells auf der Grundlage subjektiver Beurtei­ lungen (vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 151). 150 Vgl. u. a. Bircher, B. (1976), S. 188–190, sowie Greubel, S. (2007), S. 135. 151 Vgl. Greubel, S. (2007), S. 134. 152 Vgl. Mauthe, K. D. (1984), S. 273, Weber, K. (1990), S. 14, sowie Becker, J. (2001), S. 404. 153 Vgl. Reibnitz, C. von (2006), S. 102, sowie Bea, F. X., Haas, J. (2005), S. 287. 154 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 151, sowie Welge, M. K., Al-Laham, A. (2008), S. 419. 155 Vgl. Makridakis, S., Reschke, H., Wheelwright, S. C. (1980), S. 16. 156 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 152, sowie Greubel, S. (2007), S. 137–138. Die „Gefahr der absichtlichen Verfälschung“ (Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 152) von Prognoseergebnissen könnte im Krankenhaus z. B. aus den in Kapitel 3.2.4 beschriebenen Inter­ essenkonflikten resultieren.

162 | 4 Strategische Analyse von Krankenhausleistungsprogrammen

Verfahren aus beiden Gruppen koppeln, um Umweltentwicklungen zu antizipieren.¹⁵⁷ Zu diesen Verbundmethoden zählen die Szenarioanalyse und die Trendforschung.¹⁵⁸ Abbildung 4.2 gibt einen Überblick der in der Betriebswirtschaftslehre üblicherweise verwendeten Prognoseverfahren.

quantitative Prognosemethoden

qualitative Prognosemethoden

Zeitreihenanalysen

explorative Methoden

• Trendextrapolation • Durchschnittswertberechnungen • Glättungsverfahren

• Delphi-Methode • Historische Analogie • sonstige heuristische Methoden (z. B. Morphologie, Brainstorming)

Verbundmethoden • Szenarioanalyse • Trendforschung

Regressionsmethoden normative Methoden • einfache Regression • multiple Regression • ökonometrische Modelle

• Relevanzbaum • Systemanalyse

strukturmodellgestützte Methoden • Wachstumsmodelle • Simulationsmodelle • Input-Output-Analyse

Abb. 4.2: Überblick betriebswirtschaftlicher Prognoseverfahren (Quelle: eigene Darstellung in Anlehnung an Greubel, S. (2007), S. 120 und 135, sowie Bircher, B. (1976), S. 186 und 188).

Unabhängig vom konkreten Antizipationsverfahren ist beim Einsatz von Prognosen darauf zu achten, dass diese mit zunehmender Länge des Prognosezeitraums unge­ nauer werden.¹⁵⁹ Darüber hinaus ist das Phänomen der Selbstverstärkung bzw. -ver­ nichtung von Prognosen zu berücksichtigen. Hiernach treffen Prognosen nur deshalb

157 Verbundmethoden (z. B. Szenarioanalyse) werden typischerweise den qualitativen Prognoseme­ thoden zugeordnet, ohne zu berücksichtigen, dass diese zur Antizipation von Umweltentwicklun­ gen auch Erkenntnisse quantitativer Verfahren nutzen (vgl. u. a. Reibnitz, C. von (2006), S. 102, Nie­ schlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 151, Becker, J. (2001), S. 407 oder Bircher, B. (1976), S. 190). 158 Vgl. Greubel, S. (2007), S. 139–186. Greubel ordnet auch die strategische Früherkennung den Ver­ bundmethoden zu. Dies widerspricht allerdings dem der vorliegenden Arbeit zugrundeliegenden Ver­ ständnis von Früherkennungssystemen. Das in Abschnitt 4.2.2 entwickelte indikatorenbasierte Früh­ erkennungssystem versetzt ein Krankenhaus in die Lage, durch die hiermit verbundene zielgerichtete und kontinuierliche Informationsgewinnung Veränderungen in der Krankenhausumwelt frühzeitig zu identifizieren. Hierdurch gewinnt die Krankenhausführung im Vergleich zu Wettbewerbern Reakti­ onszeit, um geeignete Maßnahmen zur Anpassung an die veränderten Rahmenbedingungen zu gene­ rieren. Im Rahmen der erforderlichen (strategischen) Entscheidungsfindung wird es notwendig sein, die weitere Entwicklung der relevanten Indikatoren anhand geeigneter Methoden auch für die Zukunft zu prognostizieren. Das indikatorenbasierte Früherkennungssystem liefert somit die Datengrundlage für Prognosen, ist aber keine eigenständige Prognosemethode. 159 Vgl. Berekoven, L., Eckert, W., Ellenrieder, P. (2004), S. 253.

4.3 Einzugsgebietsanalyse

| 163

ein bzw. nicht ein, weil die betroffenen Entscheidungsträger ihr Verhalten bewusst auf die Erreichung bzw. Verfehlung des prognostizierten Zustandes ausrichten.¹⁶⁰ In der Regel haben Prognosen ihren Zweck aber bereits dann erfüllt, wenn Richtung und Größenordnung der zu antizipierenden Umweltveränderung richtig angegeben wurden.¹⁶¹ Letztlich ist festzustellen, dass es nicht die Prognosemethode schlechthin gibt.¹⁶² Vielmehr ist die Methodenauswahl von der Art und Menge der verfügbaren Vergangenheitsdaten, dem gewünschten Prognosezeitraum und dem jeweiligen Pro­ gnosezweck abhängig. Im Rahmen eines marktorientierten Leistungsmanagements sollen Prognosen vor allem eingesetzt werden, um die Entwicklung der Indikatoren des Früherkennungssystems vorhersagen und auf dieser Basis langfristige strategi­ sche Entscheidungen zur Gestaltung des Krankenhausleistungsprogramms treffen zu können. Da das hier entwickelte Früherkennungssystem sowohl quantitative als auch qualitative Indikatoren enthält, erscheint der Einsatz einer Verbundmethode wie der Szenariotechnik empfehlenswert.

4.3 Einzugsgebietsanalyse 4.3.1 Analysefelder und -methoden Marktorientierung bedeutet die konsequente Ausrichtung aller Entscheidungen ei­ ner Organisation an den Erfordernissen des Marktes.¹⁶³ Daher kommt der Analyse des marktlichen Umfeldes im Rahmen der strategischen Situationsanalyse besondere Be­ deutung zu.¹⁶⁴ Im Mittelpunkt stehen dabei die Umweltelemente, mit denen das Kran­ kenhaus zur Erfüllung seiner Aufgaben interagieren muss, also z. B. Patienten, Ein­ weiser, Lieferanten und Konkurrenten.¹⁶⁵ Die Beziehungen zu den Nachfragern und Wettbewerbern werden als Absatzmarkt, jene zu den Lieferanten als Beschaffungs­ markt bezeichnet.¹⁶⁶ Der Schwerpunkt der vorliegenden Arbeit liegt auf der Betrach­ tung des Krankenhausleistungsprogramms als Angebotsprogramm, daher beziehen sich die folgenden Ausführungen auf den Absatzmarkt. Ein Markt ist ein „realer oder imaginärer Ort, auf dem das Angebot an und die Nachfrage nach bestimmten Leistungen aufeinandertreffen“¹⁶⁷. Um auf dem Markt erfolgreich sein zu können, muss es Ziel jedes Krankenhauses sein, ein gegenüber

160 Vgl. Berekoven, L., Eckert, W., Ellenrieder, P. (2004), S. 253. 161 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 152. 162 Vgl. Becker, J. (2001), S. 407. 163 Vgl. Töpfer, A., Braun, G. E. (1989), S. 9. 164 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 80. 165 Vgl. Welge, M. K., Al-Laham, A. (2008), S. 290. 166 Vgl. Bea, F. X., Haas, J. (2005), S. 90. 167 Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 1294.

164 | 4 Strategische Analyse von Krankenhausleistungsprogrammen

den Konkurrenzeinrichtungen überlegenes Leistungsspektrum anzubieten.¹⁶⁸ Dabei ist das eigene Leistungsprogramm immer dann überlegen, wenn es im Vergleich zu den Angeboten der Wettbewerber besser in der Lage ist, die derzeitigen und zukünfti­ gen Bedürfnisse der Abnehmer zu befriedigen.¹⁶⁹ Aufgabe der Marktanalyse ist es so­ mit, strategische Potenziale zu identifizieren, die es dem Krankenhaus ermöglichen, Wettbewerbsvorteile durch eine bedürfnisgerechtere Ausgestaltung des eigenen Leis­ tungsspektrums zu generieren. Konkret muss die Marktanalyse dazu folgende Fragen beantworten: – Auf welchem Markt bietet das Krankenhaus seine Leistungen an? – Wie attraktiv ist dieser Markt heute und in Zukunft? – Gibt es Märkte, die bisher nicht durch das Krankenhaus erschlossen sind, aber eine hohe Attraktivität aufweisen? – Welche Ansprüche stellen die Transaktionspartner heute und zukünftig an die Leistungen eines Krankenhauses? – Wie gut erfüllt das derzeitige Leistungsprogramm die Abnehmerbedürfnisse ins­ besondere im Vergleich zu den wichtigsten Wettbewerbern? Zur Beantwortung der Fragen ist es sinnvoll, die Marktanalyse in drei Analysefelder zu strukturieren.¹⁷⁰ Im Rahmen der Marktstrukturanalyse ist es zunächst wichtig, den Markt des Krankenhauses möglichst eindeutig abzugrenzen und anhand seiner wichtigsten Strukturmerkmale (z. B. Anzahl Wettbewerber) zu beschreiben (Einzugs­ gebietsabgrenzung).¹⁷¹ Anschließend ist die derzeitige und zukünftige Attraktivität des Marktes bzw. weiterer interessanter Märkte zu bestimmen (Marktattraktivitäts­ analyse).¹⁷² Mit der Transaktionspartneranalyse als zweitem Analysefeld soll der Grad der Ausrichtung des Leistungsprogramms an den Bedürfnissen der Abnehmer bestimmt werden.¹⁷³ Dazu sind die derzeitigen und zukünftigen Erwartungen der Patienten, Angehörigen, Einweiser und Krankenkassen an das Leistungsspektrum des Kran­ kenhauses zu identifizieren und das Ausmaß der Erfüllung dieser Erwartungen zu

168 Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 84. 169 Vgl. analog Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 4. 170 In der Literatur gibt es unterschiedliche Vorschläge zur Struktur der Marktanalyse (vgl. z. B. Aeberhard, K. (1996), S. 49–51, Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 80–97 oder Greu­ bel, S. (2007), S. 37–46). Die hier gewählte Analysestruktur orientiert sich grundsätzlich an Bea/Haas, berücksichtigt dabei allerdings die Besonderheiten des Analyseauftrags (Konzentration auf leistungs­ politisch relevante Analysemethoden) sowie des Krankenhauses als Auftraggeber (z. B. Transaktions­ partneranalyse) (vgl. Bea, F. X., Haas, J. (2005), S. 90–98). 171 In Anlehnung an Bea, F. X., Haas, J. (2005), S. 98. 172 Vgl. Bea, F. X., Haas, J. (2005), S. 96–97. 173 Siehe hierzu Abschnitt 4.3.3.

4.3 Einzugsgebietsanalyse

| 165

bewerten. In diesem Zusammenhang gewinnt die Messung der Konstrukte Kun­ denzufriedenheit und subjektiv wahrgenommene Dienstleistungsqualität an Bedeu­ tung.¹⁷⁴ Schließlich ist es Aufgabe der Konkurrenzanalyse, die Angebotsseite des Mark­ tes zu beleuchten, also die Leistungsprogramme der Wettbewerber im Vergleich zum eigenen Leistungsprogramm zu beurteilen.¹⁷⁵ Insbesondere aus der Kombination der Ergebnisse der Transaktionspartner-, Konkurrenz- und der internen Potenzialanalyse lassen sich später Aussagen zu Stärken und Schwächen des Krankenhausleistungs­ programms treffen.¹⁷⁶

4.3.2 Marktstrukturanalyse 4.3.2.1 Einzugsgebietsabgrenzung Eine möglichst eindeutige Abgrenzung des relevanten Marktes ist im Rahmen eines marktorientierten Leistungsmanagements besonders wichtig. Nur hierdurch wird es möglich, das zwischen den relevanten Nachfragern und Anbietern bestehende Beziehungsgeflecht sowie den Wettbewerb zwischen den Anbietern zielgerichtet zu erfassen und zu analysieren.¹⁷⁷ Häufig bereitet es jedoch erhebliche Probleme, den für ein Unternehmen relevanten Markt genau abzugrenzen.¹⁷⁸ Für ein Krankenhaus dürfte dies allerdings etwas leichter fallen: Wie bereits erläutert, handelt es sich bei Gesundheitsdienstleistungen um kundenpräsenzbedingende Dienstleistungen, das heißt, der Patient muss bei der Dienstleistungserstellung persönlich anwesend sein.¹⁷⁹ Dementsprechend spielen bei der Befriedigung der Nachfrage nach Gesund­ heitsdienstleistungen Distanzen bzw. Transportwege eine große Rolle, da entweder das Krankenhaus zum Patienten oder der Patient zum Krankenhaus gebracht wer­ den muss.¹⁸⁰ Die ebenfalls bereits dargestellte Landeskrankenhausplanung ist daher als Raumplanung konzipiert.¹⁸¹ Ihr Ziel ist es, eine bestimmte Anzahl von Kranken­ häusern so im Raum zu positionieren, dass einerseits eine möglichst gleichmäßige Versorgung der Bevölkerung erreicht wird (Versorgungsgerechtigkeit) und anderer­

174 Zur Definition und inhaltlichen Abgrenzung der beiden Konstrukte siehe Abschnitt 4.3.3.1. 175 Vgl. Greubel, S. (2007), S. 38, sowie Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 86. 176 Siehe hierzu die Ausführungen zur SWOT-Analyse in Abschnitt 4.5.1. 177 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 85. 178 Vgl. Bea, F. X., Haas, J. (2005), S. 92, sowie Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 85–87. Vgl. grundlegend zu den Problemen der Marktabgrenzung die Arbeiten von Bauer, H. H. (1989) sowie Kopsch, A. (2001). 179 Siehe Abschnitt 2.2.4. 180 Vgl. Fleßa, S. (2007), S. 51. 181 Siehe Abschnitt 3.2.2.1.

166 | 4 Strategische Analyse von Krankenhausleistungsprogrammen

seits die Gesamtkosten der Versorgung minimiert werden (Versorgungseffizienz).¹⁸² Als Ergebnis der Landeskrankenhausplanung entstehen zunächst geografisch defi­ nierte Einzugsgebiete von Krankenhäusern. Da es für seltene Krankheiten mit geringer Prävalenz sinnvoll ist, in einzelnen Krankenhäusern Spezialabteilungen einzurich­ ten, die ihre Patienten aus einem größeren Einzugsbereich beziehen¹⁸³, muss die ausschließlich nach geografischen Merkmalen erfolgte Marktabgrenzung anhand produktbezogener Merkmale präzisiert werden. In der vorliegenden Arbeit wurden die Fachabteilungen als Produktlinien definiert.¹⁸⁴ Dementsprechend lassen sich die Märkte eines Krankenhauses als fachabteilungsbezogene Einzugsgebiete und damit als Kombination geografischer und produktbezogener Merkmale abgrenzen.¹⁸⁵ Für bestimmte Spezialleistungen könnte es zudem sinnvoll sein, das leistungsbündel­ bezogene Einzugsgebiet einer intensiveren Analyse zu unterziehen. In diesem Fall kann von einem Teilmarkt des jeweiligen fachabteilungsbezogenen Einzugsgebiets gesprochen werden.¹⁸⁶ Mussten die fachabteilungsbezogenen Einzugsgebiete in der Vergangenheit häu­ fig verbal beschrieben werden, so können Krankenhäuser in den letzten Jahren In­ strumente des Geomarketings zur Einzugsgebietsanalyse nutzen.¹⁸⁷ Geomarketing untersucht mithilfe Geografischer Informationssysteme (GIS) „aktuelle wie potenzi­ elle Märkte nach räumlichen Strukturen, um den Absatz von Produkten effektiver planen und messbar steuern zu können“¹⁸⁸. Als Datengrundlage für entsprechen­ de Analysen steht im Krankenhaus vor allem der Datensatz nach § 21 KHEntgG zur Verfügung.¹⁸⁹ Je nach Fragestellung sind die Krankenhausdaten durch weitere sozio­ demografische, wirtschaftliche und epidemiologische Daten zu ergänzen.¹⁹⁰ Eben­ falls in Abhängigkeit vom jeweiligen Analyseauftrag ist die einzusetzende Software auszuwählen. Dabei reicht das Spektrum von einfachen Desktop-Mapping-Systemen bis hin zu komplexen Geoinformationssystemen, die es u. a. ermöglichen, multi­ faktorielle und multidimensionale Sachverhalte darzustellen oder Hochrechnungs­ modelle umzusetzen.¹⁹¹ In Abhängigkeit von der gewählten Software lassen sich

182 Vgl. Fleßa, S. (2007), S. 50. 183 Vgl. Fleßa, S. (2007), S. 55. 184 Siehe Abschnitt 2.2.2. 185 Auch Aeberhard empfiehlt zur Marktabgrenzung die Konzentration auf geografische und produktbzw. angebotsbezogene Merkmale (vgl. Aeberhard, K. (1996), S. 149). 186 Vgl. analog Kühn, R. (1994), S. 24. 187 Zur Geschichte des Geomarketing vgl. Hertig, L. (2008), S. 7–11. 188 Herter, M. (2008), S. 7. 189 Zu datenschutzrechtlichen Aspekten des Geomarketing vgl. Weichert, T. (2008), S. 24–31. 190 Vgl. Wenke, A., Franz, D., Roeder, N. (2006), S. 657. 191 Ein Überblick verschiedener Geoinformationssysteme findet sich bei Herter, M., Mühlbauer, K.-H. (2008), S. 170–201.

4.3 Einzugsgebietsanalyse

| 167

für die GIS-basierte Einzugsgebietsanalyse folgende Leistungsmerkmale herausar­ beiten:¹⁹² – Die kartografische Aufbereitung ermöglicht es, das Einzugsgebiet und dessen Strukturmerkmale (z. B. Standorte der Wettbewerbskrankenhäuser und der wich­ tigsten Einweiser) übersichtlich darzustellen. – Durch die Visualisierung können „weiße Flecken“ im Einzugsgebiet, also Gebiete, aus denen nur wenige Patienten kommen, sehr schnell identifiziert werden. – Durch die Analyse über mehrere Perioden können die historische Entwicklung des Einzugsgebiets nachvollzogen und hieraus ggf. zukünftige Entwicklungs­ trends abgeleitet werden. – Die Berücksichtigung von Sonderfragestellungen (z. B. Standorte von Nichtein­ weisern, dienstleistungsspezifisches Einzugsgebiet) ist relativ einfach in die Ein­ zugsgebietsanalyse zu integrieren. – Komplexe Geoinformationssysteme ermöglichen die Darstellung von Entschei­ dungsmodellen (z. B. Wenn-dann-Modelle: „Wenn die Inzidenz für den Mamma­ tumor um 15 % steigt, wie verändert sich dann das Zuweisungsergebnis?“). Die Einzugsgebietsanalyse erfolgt im Wesentlichen in fünf Schritten, die in Tabelle 4.5 dargestellt sind.¹⁹³ Anhand einer GIS-basierten Einzugsgebietsanalyse können die Märkte eines Krankenhauses auf Basis von Vergangenheitsdaten eindeutig abgegrenzt und nach­ vollziehbar visualisiert werden. Die Softwareunterstützung ermöglicht es zudem, komplexe Sachverhalte (z. B. Änderung der Patientenströme) anschaulich darzustel­ len.¹⁹⁴ Die Abbildung 4.3 zeigt ein Beispiel für ein Ergebnis einer solchen Analyse. Der zeitliche und finanzielle Aufwand der Methode ist im Wesentlichen abhängig von der Notwendigkeit der Beschaffung externer Daten, der Qualität der kranken­ hausinternen Daten sowie der Kosten für die eingesetzte Software. Das gezeigte Ana­ lysebeispiel basiert auf im Krankenhaus vorhandenen Routinedaten, frei verfügbaren externen Daten und wurde mit einer kostengünstigen Desktop-Mapping-Software erstellt. Insgesamt kann somit der Aufwand für eine GIS-basierte Einzugsgebietsana­ lyse im Vergleich zu anderen bisher vorgestellten Analysemethoden als gering bis mittel eingestuft werden. Anwendungsbeschränkungen ergeben sich für die Methode immer dann, wenn die krankenhausinternen Daten in schlechter Qualität vorhan­

192 Die Darstellung der Leistungsmerkmale basiert auf der Arbeit von Wenke, A., Franz, D., Roeder, N. (2006) sowie auf eigenen Erfahrungen mit der GIS-basierten Einzugsgebietsanalyse. 193 Die Darstellung der Vorgehensweise basiert auf im Rahmen der Tätigkeit des Autors als Unterneh­ mensberater gemachten Erfahrungen mit diesem Instrument. In der Literatur findet sich bisher keine Empfehlung zum Vorgehen bei Einzugsgebietsanalysen in Krankenhäusern. 194 Vgl. Wenke, A., Franz, D., Roeder, N. (2006), S. 657.

168 | 4 Strategische Analyse von Krankenhausleistungsprogrammen

den bzw. krankenhausexterne Daten nicht verfügbar sind. Im ersten Fall kann die Krankenhausführung allerdings durch eine Sensibilisierung der für die Datenerfas­ sung zuständigen Mitarbeiter (z. B. administrative Patientenaufnahme) sowie durch periodische Kontrollen die Datenqualität positiv beeinflussen. Zentraler Schwach­ punkt der Methode ist ihr deskriptiver Charakter. So vermag sie zwar Veränderun­ gen im Einzugsgebiet eines Krankenhauses nachvollziehbar darzustellen, muss die Antwort auf die Frage, warum es zu diesen Veränderungen kam, aber regelmäßig schuldig bleiben. Zur Ursachenanalyse ist somit stets der Einsatz weiterer Metho­ den erforderlich. Die GIS-basierte Einzugsgebietsanalyse bildet die Grundlage für die Marktattraktivitäts-, die Transaktionspartner- und die Konkurrenzanalyse. Wichtige Erkenntnisse fließen zudem direkt in die SWOT-Analyse bzw. Strategieformulierung ein.

Tab. 4.5: Ablauf der Einzugsgebietsanalyse (Quelle: eigene Darstellung). Nr.

Analyseschritt

Vorgehen

Datenquelle

1.

Fragestellung der Analyse präzisieren

Festlegung von: – Bezugsobjekt (Krankenhaus, Fachabteilung oder Leistungsbündel) – Analysezeitraum – zu analysierenden Merkmalen des Einzugsgebiets (z. B. Haupteinweiser, Konkurrenten)

Informationsbedürfnisse der Entscheider

2.

Daten beschaffen

Beschaffung, Prüfung und Korrektur/Vervollständigung interner und externer Datensätze

§-21-Datensatz Statistisches Bundesamt Statistische Landesämter bereits in der Analysesoftware integrierte Daten

3.

Aufbereitete Datensätze in die Analysesoftware integrieren

Datenimport inklusive Festlegung verschiedener Analyseparameter (z. B. Kartentyp, Darstellungstiefe (PLZ-Gebiet/Straße)) Plausibilitätsprüfungen durch die Software

aufbereitete Datensätze aus Schritt 2

4.

Analyse durchführen

Analysebericht unter Nutzung geeigneter Softwarefeatures (z. B. Fahrzeitzonen zur Darstellung des potenziellen Einzugsgebiets) zusammenstellen

Analysesoftware

5.

Interpretation der Analyse durch die Krankenhaus­ führung

Ursachenanalyse für die dargestellten Entwicklungen Ableitung von Maßnahmenvorschlägen für das Leistungsmanagement

Analysebericht

4.3 Einzugsgebietsanalyse |

169

Abb. 4.3: Einzugsgebietsanalyse eines fiktiven Krankenhauses (Quelle: eigene Darstellung).

4.3.2.2 Marktattraktivitätsanalyse Ziel der Marktattraktivitätsanalyse ist es, die derzeitige Größe und das zukünftige Wachstum eines Marktes anhand grundlegender Orientierungsgrößen möglichst ge­ nau zu bestimmen.¹⁹⁵ Die zentrale Voraussetzung für den sinnvollen Einsatz der Marktattraktivitätsanalyse bilden eindeutig identifizierte und abgegrenzte Märkte als Analyseeinheiten.¹⁹⁶ Im Rahmen der Einzugsgebietsanalyse wurden fachabteilungsund leistungsbündelbezogene Einzugsgebiete als Märkte bzw. Teilmärkte eines Kran­ kenhauses definiert. Dabei wurde deutlich, dass Krankenhäuser in der Regel in loka­ len bzw. regionalen Märkten mit oligopolistischer Wettbewerbsstruktur tätig sind. Zur Beschreibung der Marktgröße werden das Marktpotenzial, das Absatzpoten­ zial, das Marktvolumen, das Absatzvolumen und der Marktanteil als Schlüsselgrößen herangezogen. In Abhängigkeit von den Erkenntnissen der Einzugsgebietsanalyse las­ sen sich diese für Krankenhäuser wie folgt definieren:¹⁹⁷

195 Vgl. Bea, F. X., Haas, J. (2005), S. 96, sowie Becker, J. (2001), S. 393. 196 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 110. 197 In Anlehnung an Olfert, K., Rahn, H.-J. (2004), Nr. 615, Becker, J. (2001), S. 393–398, sowie Hütt­ ner, M. (1982), S. 16.

170 | 4 Strategische Analyse von Krankenhausleistungsprogrammen

–

–

–

–

–

Das Marktpotenzial repräsentiert die maximale Anzahl absetzbarer Einheiten einer bestimmten Gesundheitsdienstleistung bzw. einer Gruppe von Gesund­ heitsdienstleistungen in einem Einzugsgebiet (Aufnahmefähigkeit eines Einzugs­ gebiets). Das Marktpotenzial stellt grundsätzlich eine fiktive Größe dar, die mit­ hilfe geeigneter Verfahren möglichst realistisch geschätzt werden soll.¹⁹⁸ Die Epidemiologie bzw. die Gesundheitsberichtserstattung des Bundes bietet für das Gesundheitswesen hierfür eine sehr gute Datenbasis. Das Absatzpotenzial gibt den Anteil am Marktpotenzial an, den ein Krankenhaus für eine Gesundheitsdienstleistung bzw. eine Gruppe von Gesundheitsdienstleis­ tungen maximal erreichen zu können glaubt (Zielsetzung). Das Marktvolumen stellt die Gesamtheit aller tatsächlich realisierten Absatzmen­ gen einer Gesundheitsdienstleistung bzw. einer Gruppe von Gesundheitsdienst­ leistungen pro Periode in einem Einzugsgebiet dar (gegenwärtige Marktgröße). Das Absatzvolumen ist die durch ein bestimmtes Krankenhaus tatsächlich reali­ sierte Absatzmenge einer Gesundheitsdienstleistung bzw. einer Gruppe von Ge­ sundheitsdienstleistungen pro Periode. Der Marktanteil ist das Verhältnis des Absatzvolumens eines Krankenhauses zum Marktvolumen in Prozent.

Möglichkeiten des Marktwachstums ergeben sich immer dann, wenn eine Differenz zwischen Marktpotenzial und -volumen (Wachstumsreserven) besteht bzw. das Markt­ potenzial selbst, z. B. durch zunehmende Neuerkrankungen, wächst.¹⁹⁹ Für das stra­ tegische Leistungsmanagement sind in diesem Zusammenhang Informationen über mögliche Wachstumsraten sowie die Lebenszyklusphase eines Marktes wichtig.²⁰⁰ Die Marktattraktivitätsanalyse umfasst drei Schritte:²⁰¹ Zunächst ist festzulegen, für welche Einzugsgebiete die Marktattraktivität beurteilt werden soll. Um später fundierte strategische Entscheidungen treffen zu können, ist es zu empfehlen, Be­ rechnungen für alle fachabteilungsbezogenen Einzugsgebiete sowie für ausgewählte leistungsbündelbezogene Einzugsgebiete und bisher nicht bearbeitete Märkte zu erstellen. Im zweiten Schritt sind für die ausgewählten Einzugsgebiete die Schlüssel­ größen zur Bestimmung der Marktgröße zu berechnen. Folgende Daten sind hierzu erforderlich:

198 Vgl. Becker, J. (2001), S. 393. 199 Vgl. Becker, J. (2001), S. 396–397. 200 Vgl. Bea, F. X., Haas, J. (2005), S. 97. 201 In Anlehnung an Aeberhard, K. (1996), S. 153–156. Dieser unterscheidet für die Markt-, Markt­ segment- und Teilmarktanalyse fünf Schritte. Da in der vorliegenden Arbeit die Definition der Märkte und Teilmärkte (Schritt 1 bzw. 3 nach Aeberhard) Aufgabe der Einzugsgebietsanalyse ist und die Erfas­ sung qualitativer Marktdaten (Schritt 5 nach Aeberhard) im Rahmen der Transaktionspartneranalyse erfolgen wird, beschränkt sich die Darstellung der Vorgehensweise auf die Kernelemente der Analy­ semethode.

4.3 Einzugsgebietsanalyse | 171

– – – –

Einwohnerzahl des Einzugsgebiets²⁰² Prävalenz pro untersuchter Fachabteilung/Krankheitsbild²⁰³ Absatzmengen (Fälle) aller Wettbewerber pro Fachabteilung/Krankheitsbild²⁰⁴ Absatzmenge (Fälle) des Krankenhauses pro Fachabteilung/Krankheitsbild²⁰⁵

Die Abschätzung des Marktwachstums und damit die Zuordnung eines Marktes zu einer der vier Phasen des Marktlebenszyklus ist Aufgabe des dritten Schritts der Marktattraktivitätsanalyse. Dabei hat die Darstellung des Lebenszykluskonzepts in Abschnitt 3.1.2 bereits die Problematik einer eindeutigen Phasenzuordnung aufge­ zeigt.²⁰⁶ Wird der Versuch trotzdem unternommen, bleibt in der Regel nur der Weg über Indikatoren²⁰⁷, die geeignet sind, die Ursachen für die Marktdynamik abzubil­ den.²⁰⁸ Dabei geben unterschiedliche Ausprägungen der Indikatoren Hinweise auf die jeweilige Lebenszyklusphase, in der sich ein Markt befindet. Tabelle 4.6 zeigt ein In­ dikatorenset, welches eingesetzt werden kann, um fachabteilungsbezogene Einzugs­ gebiete einer bestimmten Marktphase zuzuordnen. Um hierbei auf eine ausreichend große Datenbasis zurückgreifen zu können, erscheint es sinnvoll, die Ausprägungen der Indikatoren für das gesamte Bundesgebiet zu berechnen (z. B. Zahl der Fachabtei­ lungen). Die Ergebnisse der Marktattraktivitätsanalyse bilden eine wichtige Grundlage für strategische Marktwahlentscheidungen.²⁰⁹ Dieser wesentliche Beitrag zur Erfüllung des Analyseauftrags wird in der Regel mit einem vertretbaren zeitlichen und finan­ ziellen Aufwand realisiert, da die extern benötigten Daten sehr gut verfügbar sind. Anwendungsbeschränkungen für die Methode ergeben sich vor allem aus der Tat­ sache, dass die Berechnung der Marktgröße, des Marktwachstums sowie die Zuord­ nung zu einer bestimmten Marktphase beinahe ausschließlich auf Vergangenheits­

202 Die Einwohnerzahl des Einzugsgebiets lässt sich entweder direkt aus dem eingesetzten Geoin­ formationssystem auslesen oder über Recherchen beim Statistischen Bundes- bzw. Landesamt be­ stimmen. 203 Daten zur Prävalenz verschiedener Krankheitsbilder können aus der medizinischen Fachliteratur sowie der Gesundheitsberichterstattung des Bundes gewonnen werden bzw. liegen als Ergebnis der Indikatorenanalyse bereits vor. Eine Darstellung verschiedener Prävalenz- und Inzidenzwerte findet sich bei Vetter, U. (2005a), S. 5–22. 204 Die strukturierten Qualitätsberichte nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V liefern alle zwei Jahre bzw. ab 2015 jährlich Informationen zu den Fallzahlen sowie den wichtigsten Hauptdiagnosen nach ICD und den wichtigsten Prozeduren nach OPS pro Fachabteilung für sämtliche Plankrankenhäuser in Deutschland. 205 Diese Daten sind einfach aus dem Datensatz nach § 21 KHEntgG des Krankenhauses zu generie­ ren. 206 Siehe hierzu Abschnitt 3.1.2. 207 Kühn spricht in diesem Zusammenhang auch von Symptomen der Lebenszyklusphase (vgl. Kühn, R. (1980), S. 353). 208 Vgl. Bea, F. X., Haas, J. (2005), S. 97. 209 Vgl. Aeberhard, K. (1996), S. 157.

172 | 4 Strategische Analyse von Krankenhausleistungsprogrammen

Tab. 4.6: Indikatoren zur Bestimmung der Marktlebenszyklusphase (Quelle: eigene Darstellung in Anlehnung an Aeberhard, K. (1996), S. 161). Indikatoren

Entstehungsphase

Wachstumsphase Stagnationsphase

Schrumpfungs­ phase

Markt­ potenzial

nicht bestimmbar

abschätzbar, hohe Differenz zwischen Marktpotenzial und -volumen

bestimmbar, geringe Differenz zwischen Marktpotenzial und -volumen

abnehmend

Markt­ volumen

allmählich steigende Fallzahlen

stark steigende Fallzahlen

stagnierende bis leicht abnehmende Fallzahlen

abnehmende Fallzahlen

Markt­ wachstum

allmählich steigende Neuerkrankungsraten

stark steigende Neuerkran­ kungsraten

stagnierende Neu­ erkrankungsraten

abnehmende Neuerkran­ kungsraten

Anzahl der Anbieter

allmählich steigende Zahl der Fachabteilungen

stark steigende Zahl der Fach­ abteilungen

stagnierende bis leicht abnehmende Zahl der Fachabteilungen

abnehmende Zahl der Fach­ abteilungen

Fragmentie­ rung der Produktlinie

keine Spezialisierungen

zunehmende Zahl von Spe­ zialisierungen

der höchste Grad der Spezialisierung ist erreicht

stagnierende Zahl von Spe­ zialisierungen

Technologie

medizinische, pharmakologische oder medizintechnische Innovation als Voraussetzung

Verbesserung der Behand­ lungsmethoden

weitere Verfeinerung der Verfahren/Behand­ lungsmethoden

keine Weiter­ entwicklung der Behandlungsmethoden

daten beruhen. Dabei liegt der Zeitpunkt der Datenerfassung insbesondere für die krankenhausexternen Daten zum Teil bereits zwei oder mehrere Jahre zurück.²¹⁰ Die Ergebnisse der Marktattraktivitätsanalyse sind daher stets einer kritischen Prüfung zu unterziehen, bei der ggf. auch subjektive Expertenurteile zur Marktentwicklung Berücksichtigung finden sollten. Ansonsten besteht die Gefahr, dass die Marktsituati­ on falsch eingeschätzt wird und somit strategische Entscheidungen getroffen werden, die auf fehlerhaften Annahmen beruhen.²¹¹ Die Komplexität der Methode ist insge­ samt als überschaubar zu beurteilen. Insbesondere bei der Bestimmung der Markt­ lebenszyklusphase ist allerdings die direkte Beteiligung der Krankenhausführung zu empfehlen, um spätere Akzeptanzprobleme hinsichtlich der Analyseergebnisse

210 So standen z. B. die Daten aus den Qualitätsberichten nach § 137 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V zunächst mit einer Verzögerung von zwei Jahren, seit 2015 mit einem Jahr Verzögerung zur Verfügung. 211 Vgl. Pümpin, C. (1992), S. 107.

4.3 Einzugsgebietsanalyse

| 173

zu vermeiden. Die Ergebnisse der Marktattraktivitätsanalyse können dazu genutzt werden, zielgerichtete Analysen der Transaktionspartner und Wettbewerber in at­ traktiven Märkten zu initiieren. Über die SWOT-Analyse fließen die Ergebnisse zudem in die Strategieformulierung ein.

4.3.3 Transaktionspartneranalyse 4.3.3.1 Befragungen Grundlagen Die Erfolgskette des Krankenhausleistungsmanagements hat mit der Dienstleistungs­ qualität, der Transaktionspartnerzufriedenheit und der Transaktionspartnerbindung wichtige vorökonomische Erfolgsgrößen identifiziert.²¹² Aufgabe der Transaktions­ partneranalyse ist es, den aktuellen Grad der Erfüllung dieser Konstrukte zu messen und damit im Wesentlichen zu bewerten, inwieweit das Krankenhausleistungspro­ gramm die Erwartungen der Transaktionspartner erfüllt. Nach Bruhn ist Dienstleistungsqualität „die Fähigkeit eines Anbieters, die Be­ schaffenheit einer primär intangiblen und der Kundenbeteiligung bedürfenden Leis­ tung gemäß den Kundenerwartungen auf einem bestimmten Anforderungsniveau zu erstellen. Sie bestimmt sich aus der Summe der Eigenschaften bzw. Merkmale der Dienstleistung, bestimmten Anforderungen gerecht zu werden“²¹³. Grundsätzlich können mit dem objektiven, produktbezogenen und dem subjektiven, kundenbezoge­ nen Qualitätsverständnis zwei unterschiedliche Sichtweisen auf die Dienstleistungs­ qualität unterschieden werden.²¹⁴ Dabei stellt das objektive Qualitätsverständnis die Beschreibung und Messung der Qualität einer Dienstleistung anhand objektiv for­ mulierter und extern nachvollziehbarer Leistungsmerkmale in den Vordergrund,²¹⁵ während das subjektive Qualitätsverständnis an den individuellen Wahrnehmungen und den darauf beruhenden Qualitätsbeurteilungen der Abnehmer einer Dienstleis­ tung ansetzt.²¹⁶ Diese Zweiteilung des Konstrukts Dienstleistungsorientierung kommt der Realität im Krankenhaus sehr nahe. Einerseits ist der Patient der einzige Akteur, der am gesamten Behandlungsprozess beteiligt und damit allein in der Lage ist, des­ sen Qualität in seiner Gesamtheit zu beurteilen. Andererseits fehlt dem Patienten in der Regel das erforderliche medizinische Wissen, um die Durchführung und Ergebnis­

212 Siehe Abschnitt 3.1.1. 213 Bruhn, M. (2008), S. 38. 214 Vgl. Meffert, H., Bruhn, M. (2006), S. 290–291, zum kundenbezogenen Qualitätsverständnis Scharnbacher, K., Kiefer, G. (2003), S. 28, sowie zum objektiven, produktbezogenen bzw. herstellerbe­ zogenen Qualitätsverständnis Haller, S. (1995), S. 9 bzw. 10. Zur Diskussion in Bezug auf Krankenhäu­ ser vgl. Hribek, G. (1999), S. 142–144. 215 Vgl. Himpel, F., Lampert, R. (2004), S. 15. 216 Vgl. Scharnbacher, K., Kiefer, G. (2003), S. 28.

174 | 4 Strategische Analyse von Krankenhausleistungsprogrammen

se der durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen qualitativ beurteilen zu können.²¹⁷ Die Messung der Qualität von Gesundheitsdienstleistungen kann daher nur mehrstufig erfolgen. Während im Rahmen der Transaktionspartner­ analyse die subjektiv wahrgenommene Qualität erfasst werden soll, erfolgt die Mes­ sung objektiver Qualitätsstandards im Rahmen der Leistungsprogrammanalyse.²¹⁸ Eine hohe subjektiv wahrgenommene Dienstleistungsqualität ist eine wesent­ liche Voraussetzung für die Zufriedenheit des Kunden bzw. Transaktionspartners mit einer Leistung. Kundenzufriedenheit kann als „das Ergebnis eines komplexen physischen Vergleichsprozesses des Kunden zwischen wahrgenommenen Erfahrun­ gen nach dem Gebrauch eines Produkts oder einer Dienstleistung, der sogenannten Ist-Leistung, mit Erwartungen, Ansprüchen, Wünschen, individuellen Normen oder einem anderen Vergleichsstandard vor der Nutzung, der Soll-Leistung“²¹⁹, definiert werden. Während die Dienstleistungsqualität nicht kurzlebig ist, tritt Kundenzufrie­ denheit oder -unzufriedenheit nur unmittelbar nach der Konsumphase auf und ist stets mit einer emotionalen Reaktion auf das Konsumerlebnis verbunden.²²⁰ Darüber hinaus ist die Zufriedenheit mit einer Leistung auch noch von weiteren Faktoren als der Qualität – wie z. B. dem Preis und der Zeitdauer der Leistungserbringung – abhängig.²²¹ Schließlich sind für ein Krankenhaus die Konsequenzen bedeutsam, die ein Transaktionspartner aus dem Soll-Ist-Abgleich seiner Erwartungen mit dem tatsäch­ lichen Konsumerlebnis bei der Inanspruchnahme einer Gesundheitsdienstleistung zieht. Werden die Erwartungen erfüllt oder übertroffen, dann ist der Transaktionspart­ ner zufrieden und wird bei erneutem Bedarf ggf. wieder die Leistungen des Kranken­ hauses in Anspruch nehmen.²²² Somit wäre Transaktionspartnerbindung erreicht.²²³ Eine weitere erstrebenswerte Verhaltensreaktion ist die Empfehlung des Krankenhau­ ses durch Patienten, Angehörige und Einweiser an andere potenzielle Patienten und

217 Siehe Abschnitt 2.3. Die Einweiser wären zwar in der Lage, die Gesundheitsdienstleistung fachlich zu beurteilen, sind aber nur z. T. in den Leistungserstellungsprozess involviert. 218 Siehe Abschnitt 4.4.3. 219 Homburg, C., Rudolph, B. (1997), S. 33. Eine Übersicht verschiedener Definitionen von Kunden­ zufriedenheit findet sich bei Fuchs, A. (2010), S. 35. 220 Zur Diskussion des Zufriedenheitsverständnisses als reinen kognitiven Vergleichsprozess im Ge­ gensatz zur Konzeptualisierung der Zufriedenheit als Emotion vgl. Hribek, G. (1999), S. 95–100. 221 Vgl. Hribek, G. (1999), S. 151. 222 Vgl. als Basistheorie hierzu das Confirmation/Disconfirmation-Paradigma (C/D-Paradigma, siehe beispielhaft die übersichtliche Darstellung bei Feistel, M., S., G. (2008), S. 37–48). 223 Dabei ist im Verhältnis zu den Patienten und Angehörigen zu berücksichtigen, dass das Idealziel der Behandlung die vollständige Genesung des Patienten ist und damit eine direkte Transaktions­ partnerbindung – wie in anderen Branchen – nicht angestrebt wird (vgl. Tscheulin, D. K., Dietrich, M. (2010), S. 261 und 265). An die Stelle der direkten Transaktionspartnerbindung treten Surrogate, wie z. B. die Wiederbehandlungsabsicht im Bedarfsfall oder die Weiterempfehlungsbereitschaft an poten­ zielle Patienten (vgl. ähnlich Tscheulin, D. K., Dietrich, M. (2010), S. 268).

4.3 Einzugsgebietsanalyse

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niedergelassene Kollegen. Werden die Erwartungen an die Gesundheitsdienstleistun­ gen während der Konsumphase nicht erfüllt, kann die daraus resultierende Unzufrie­ denheit zu für das Krankenhaus negativen Verhaltensweisen führen. Beschwerden, negative Mund-zu-Mund-Werbung und der Verlust des Transaktionspartners durch Abwanderung sind Beispiele dafür.²²⁴ Die Konstrukte subjektiv wahrgenommene Dienstleistungsqualität, Transakti­ onspartnerzufriedenheit und zumindest konkrete Verhaltensabsichten – wie z. B. Bereitschaft zur erneuten Inanspruchnahme oder Weiterempfehlungsabsicht – kön­ nen durch Befragungen gemessen werden. Die Befragung „ist eine besondere Form der geplanten Kommunikation, die auf einem Fragebogen basiert. Ihr Ziel ist es, zahl­ reiche individuelle Antworten zu generieren, die in ihrer Gesamtheit zur Klärung einer (wissenschaftlichen) Fragestellung beitragen. Die Form ergibt sich daraus, dass Ver­ lauf, Thema, Befragungspartner sowie (soziale) Situation vorgegeben sind und weit­ gehend von Störeinflüssen freigehalten werden.“²²⁵ Eine Befragung kann entweder schriftlich, mündlich, telefonisch oder mithilfe eines Online-Fragebogens erfolgen.²²⁶ In den deutschen Krankenhäusern zählen Patienten- und Einweiserbefragungen mit Umsetzungsraten von 95 % bzw. 63 % zu den Standardanalysemethoden.²²⁷ Angehö­ rigenbefragungen und Befragungen von Kostenträgern sind ebenfalls denkbar. Es ist daher naheliegend, die Ergebnisse dieser Befragungen auch für die Beurteilung des Krankenhausleistungsprogramms zu nutzen. Vorgehensweise Befragungen werden in vier Schritten realisiert:²²⁸ In der Vorbereitungsphase wird die Befragung grundlegend konzeptionell geplant. Es werden Festlegungen zur Befra­ gungsform (schriftlich, mündlich, telefonisch, online), zu den Befragten (Patienten, Angehörige, Einweiser oder Kostenträger, Stichprobengröße), zum Ort, dem Zeit­ raum und konkreten Ablauf der Befragung (Fragebogenausgabe, Organisation des Rücklaufs usw.) sowie zum Inhalt des Fragebogens getroffen.²²⁹ Für das Kranken­ hausleistungsmanagement ist es von zentraler Bedeutung, dass der Fragebogen nicht nur die Zufriedenheit mit den Hotelleistungen des Krankenhauses und dem Verhal­ ten des medizinisch-pflegerischen Personals misst, sondern durch entsprechende Fragen die Konstrukte Dienstleistungsqualität (z. B. „Wie geht es Ihnen nach Ihrem

224 Vgl. u. a. Hecht, K. (2014), S. 41 und 44. 225 Möhring, W., Schlütz, D. (2010), S. 14. 226 Vgl. zu den unterschiedlichen Formen von Befragungen Häder, M. (2015), S. 189–298. 227 Vgl. Blum, K., Löffert, S., Offermanns, M., Steffen, P. (2014), S. 62, sowie Blum, K., Löffert, S., Offermanns, M., Steffen, P. (2015), S. 65. Die Ergebnisse der eigenen Experteninterviews stimmen mit den empirischen Daten der Autoren überein. 228 Modifiziert nach Scholl, A. (2015), S. 183–187. 229 Vgl. ausführlich zu den Schritten der Vorbereitung einer Patientenbefragung Neugebauer, B., Porst, R. (2001), S. 12–20.

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Krankenhausaufenthalt?“), Transaktionspartnerzufriedenheit (z. B. „Wie zufrieden sind Sie mit dem Behandlungsergebnis?“) und Transaktionspartnerbindung (z. B. „Würden Sie sich im Falle einer weiteren Erkrankung erneut in unserem Kranken­ haus behandeln lassen?“) ebenfalls abbildet. Die Durchführungsphase umfasst je nach Befragungsform die Information der Befragten, die Ausgabe und Rücknahme der Fragebogen (postalisch, persönlich oder elektronisch) bzw. die Durchführung und Dokumentation der Interviews (mündlich, telefonisch).²³⁰ Im dritten Schritt sind die durch die Befragung gewonnenen Daten mittels anerkannter statistischer Metho­ den quantitativ und qualitativ (z. B. Kommentare) auszuwerten und in Form eines Ergebnisberichts aufzubereiten.²³¹ Schließlich sollte auch die Phase der Ergebnis­ präsentation, Maßnahmendiskussion, -ableitung und -umsetzung zum originären Befragungsprozess gehören.²³² Aufgrund der großen gesellschaftlichen Bedeutung der Krankenhäuser für die Ge­ sundheitsversorgung in Deutschland ist seit einigen Jahren der Trend zu beobach­ ten, dass krankenhausexterne Akteure – wie z. B. Krankenkassen oder private Stif­ tungen – eigene Patientenbefragungen durchführen.²³³ Krankenhäuser können quasi ohne Aufwand, aber auch ohne Einfluss auf die Konzeption dieser Befragungen pas­ sende Elemente der Analysen für das eigene Leistungsmanagement nutzen. Da häu­ fig auch die Ergebnisse der direkten Wettbewerber verfügbar sind, ergibt sich als zu­ sätzlicher Vorteil die Möglichkeit zu Vergleichen mit den eigenen Ergebnissen (Bench­ marking). Methodenkritik Befragungen können – eine entsprechende Fragestellung vorausgesetzt – einen wert­ haltigen Beitrag zur Erfüllung des Analyseauftrags liefern. Allerdings muss dabei im­ mer bewusst sein, dass keiner der vier Transaktionspartner den Leistungserstellungs­ prozess bzw. die in Anspruch genommenen Gesundheitsdienstleistungen entweder aufgrund mangelnden Fachwissens oder mangelnder Einbindung in alle Leistungs­

230 Mayer beschreibt die Durchführungsphasen für verschiedene Befragungsarten (vgl. Mayer, H. O. (2012), S. 99–105). 231 Vgl. ausführlich Mayer, H. O. (2012), S. 106–207. 232 Bei den meisten Autoren ist die Befragung mit dem Ergebnisbericht beendet, vgl. z. B. Mayer, H. O. (2012), S. 203 oder Scholl, A. (2015), S. 184. Dieser Auffassung soll hier nicht gefolgt werden, da die Befragungen der Transaktionspartner erst dann Wirkung für das Krankenhausleistungsmanagement entfalten, wenn hieraus auch Handlungen/Maßnahmen abgeleitet werden. Nach Nickel „stellt die mangelnde Ergebnisverwertung bis heute eines der zentralen Defizite von Patientenbefragungen dar.“ (Nickel, S. (2006), S. 35). 233 So führt z. B. die Bertelsmann-Stiftung regelmäßig Befragungen für die Weiße Liste (https://www.weisse-liste.de/de/service/ueber-krankenhaussuche/versichertenbefragung/, Stand: 11.03.2018) und die Techniker Krankenkasse für den TK-Klinikführer (https://www.tk.de/ tk/klinikfuehrer/patientenbefragung/143692, Stand: 11.03.2018) durch.

4.3 Einzugsgebietsanalyse

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phasen vollständig beurteilen kann. Der Aufwand für die Methode hängt wesentlich von der gewählten Befragungsform ab. Während Online-Befragungen mittlerweile mit geringem finanziellem und zeitlichem Aufwand durchgeführt werden können, kann der Ressourceneinsatz bei schriftlichen, telefonischen und mündlichen Befragungen z. T. deutlich höher ausfallen. Gleichzeitig ist der Methode eine überschaubare Kom­ plexität zu bescheinigen.²³⁴ Neben der begrenzten Messfähigkeit leistungsprogrammrelevanter Faktoren sind beim Einsatz von Befragungen weitere methodenspezifische Anwendungsbeschrän­ kungen zu beachten. Diese sind im Wesentlichen abhängig von der gewählten Befra­ gungsform und reichen u. a. von der Notwendigkeit, eine ausreichende Rücklaufquote zu erzielen, über das Problem sozial erwünschter Antworten bis hin zu Möglichkei­ ten der Beeinflussung durch den Interviewer.²³⁵ Letztlich können Befragungen Infor­ mationen für die Konkurrenzanalyse²³⁶ und die SWOT-Analyse liefern und gehören so durchaus in das Methodenrepertoire der Situationsanalyse des Krankenhausleis­ tungsprogramms. 4.3.3.2 Conjoint-Analyse Grundlagen Die Conjoint-Analyse versucht auf Basis empirisch erhobener Gesamtnutzenwerte den Beitrag einzelner Komponenten zum Gesamtnutzen zu ermitteln.²³⁷ Es handelt sich damit um ein dekompositionelles Verfahren, bei dem unterstellt wird, dass sich der Gesamtnutzen einer Leistung additiv aus den Nutzen verschiedener Leistungskompo­ nenten (Teilnutzenwerte) zusammensetzt.²³⁸ Die Datenbasis bilden Präferenzurteile von (potenziellen) Abnehmern. Die Conjoint-Analyse ist in ihrem Kern somit eine Ana­ lyse individueller Nutzenvorstellungen, durch deren Aggregation die Frage beantwor­ tet werden kann, wie eine Leistung bzw. ein Leistungsprogramm unter Berücksichti­ gung der Bedürfnisse der Abnehmer optimal zu gestalten ist.²³⁹

234 Die Komplexität einer Befragung hängt wesentlich von der Anzahl und Art der gestellten Fragen, der Gestaltung des Befragungsprozesses und der genutzten statistischen Methoden zur Datenauswer­ tung ab. Die hohen Verwendungsraten von Patienten- und Einweiserbefragungen lassen vermuten, dass die meisten Patienten- und Einweiserbefragungen eher mittlerer Komplexität sind. 235 Vgl. zu einer praxisnahen Darstellung dieser Fehlerquellen in Bezug auf Patientenbefragungen Neugebauer, B., Porst, R. (2001), S. 20–21. 236 Wenn hierzu die Befragungen externer Institute genutzt und deren Ergebnisse im Sinne eines Vergleichs mit den Wettbewerbseinrichtungen aufbereitet werden. 237 Vgl. Backhaus, K., Erichson, B., Plinke, W., Weiber, R. (2006), S. 558. In der Literatur finden sich als alternative Bezeichnungen der Methode auch die Begriffe „Conjoint-Measurement“, „Verbundmes­ sung“ und „konjunkte Analyse“ (zur Begriffsdiskussion vgl. Schweikl, H. (1985), S. 39). 238 Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 103. 239 Vgl. Backhaus, K., Erichson, B., Plinke, W., Weiber, R. (2006), S. 558–559.

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Vorgehensweise Die Durchführung einer Conjoint-Analyse erfolgt in fünf Schritten:²⁴⁰ Zunächst sind die zu untersuchenden Leistungsmerkmale und deren Ausprägungen zu bestimmen. Dabei ist zu beachten, dass die Festlegung der Anzahl der Leistungsmerkmale einem Zielkonflikt unterliegt. Einerseits sinkt mit zunehmender Zahl berücksichtigter Leis­ tungsmerkmale das Risiko, kaufentscheidungsrelevante Kriterien zu übersehen und damit im Rahmen der Conjoint-Analyse falsche Ergebnisse zu generieren. Anderer­ seits wächst die Komplexität der Befragung exponentiell mit der Zahl der Leistungs­ merkmale bzw. der Merkmalsausprägungen. Damit steigt die Gefahr, die Probanden mit der Bewertung zu vieler Leistungsalternativen zu überfordern.²⁴¹ Grundsätzlich ist daher zu empfehlen, zunächst alle potenziellen Leistungsmerkmale zu sammeln und diese anschließend nach festgelegten Kriterien zu reduzieren. Folgende Gesichts­ punkte sollten bei diesem Auswahlprozess Berücksichtigung finden:²⁴² – Konsumentscheidungsrelevanz: Die gewählten Merkmale und Ausprägungen sind bedeutsam für die Konsumentscheidung des Abnehmers. – Beeinflussbarkeit und (technische) Realisierbarkeit: Das Krankenhaus kann die gewählten Leistungsmerkmale beeinflussen und deren Ausprägungen umsetzen. – Kompensationspotenzial: Die Conjoint-Analyse beruht auf der Annahme, dass ei­ ne negative Ausprägung eines Leistungsmerkmals durch eine positive Ausprä­ gung eines anderen Merkmals ausgeglichen werden kann. Merkmale, die die Leis­ tung aus Sicht der Abnehmer auf jeden Fall aufweisen muss (K.-o.-Kriterien), müs­ sen dementsprechend nicht analysiert werden, da deren Fehlen ohnehin zu einem Ausschluss der Leistung führen würde. – Unabhängigkeit der Leistungsmerkmale: Der empfundene Nutzen einer Merk­ malsausprägung darf nicht durch die Ausprägungen anderer Merkmale beein­ flusst werden. Eine Verletzung dieser Bedingung widerspricht dem additiven Modell des Verfahrens. Tabelle 4.7 zeigt als Beispiel mögliche Merkmale eines Wahlleistungsprogramms und deren Ausprägungen. Im zweiten Schritt der Conjoint-Analyse ist das Erhebungsdesign festzulegen. In diesem Zusammenhang sind Entscheidungen zur Definition der Stimuli und zur Anzahl der zu beurteilenden Stimuli erforderlich. Ein Stimulus ist eine Kombination von Merkmalsausprägungen, die den Probanden zur Beurteilung vorgelegt wird. Bei der Profilmethode besteht ein Stimulus aus der Kombination je einer Ausprägung aller Leistungsmerkmale. Demgegenüber wird bei der Zwei-Faktor-Methode („Trade-

240 Die Ausführungen in diesem Abschnitt orientieren sich im Wesentlichen an der Darstellung der Vorgehensweise bei Backhaus, K., Erichson, B., Plinke, W., Weiber, R. (2006), S. 561–583. Dementspre­ chend werden nur dann Quellenangaben gemacht, wenn weitere Autoren zitiert werden. 241 Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 104. 242 Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 104–105.

4.3 Einzugsgebietsanalyse |

179

Tab. 4.7: Relevante Leistungsmerkmale und Merkmalsausprägungen eines Wahlleistungspro­ gramms (Quelle: eigene Darstellung in Anlehnung an Tscheulin, D. K., Helmig, B. (2000), S. 213). Merkmale

Merkmalsausprägungen 1

2

3

A

wahlärztliche Behandlung

Behandlung durch Chefarzt

Behandlung durch erfahrenen Oberarzt

keine wahlärztliche Behandlung

B

Auswahlmenüs

3 Menüs

2 Menüs

1 Menü

C

Mehrpreis pro Nacht (Einzelzimmer)

100,– Euro

75,– Euro

50,– Euro

off-Analyse“)²⁴³ ein Stimulus aus jeweils nur zwei Leistungsmerkmalen gebildet. Bei der Zwei-Faktor-Methode ist die zu bewältigende Bewertungsaufgabe somit deutlich leichter als bei der Profilmethode. Die Profilmethode hat allerdings aufgrund des Vergleichs vollständiger Leistungskonzepte einen höheren Realitätsbezug und bildet daher die tatsächliche Entscheidungssituation besser ab als die Zwei-Faktor-Metho­ de.²⁴⁴ Allerdings wird bei der Profilmethode die Zahl möglicher Leistungsalternativen schon bei wenigen Merkmalen und Merkmalsausprägungen sehr hoch.²⁴⁵ Die Bewertung der ausgewählten Stimuli durch die Probanden erfolgt im dritten Schritt der Conjoint-Analyse. Dazu werden die Stimuli den Probanden in der Regel in Form von Leistungskarten vorgelegt und diese aufgefordert, die verschiedenen Kar­ ten in Abhängigkeit von ihren Nutzenvorstellungen in eine Rangreihe zu bringen. Die Befragung kann durch Zeichnungen, Fotos oder Modelle unterstützt werden.²⁴⁶ Auf Basis der empirisch ermittelten Rangdaten werden im vierten Schritt zunächst Teilnutzenwerte für alle Merkmalsausprägungen berechnet.²⁴⁷ Auf Basis der ermit­ telten Teilnutzenwerte lässt sich neben den metrischen Gesamtnutzenwerten für al­ le Stimuli auch die Wichtigkeit der Leistungsmerkmale für Präferenzveränderungen bestimmen. Dabei ergibt sich die absolute Wichtigkeit eines Leistungsmerkmals aus der Differenz des größten und des kleinsten Teilnutzenwertes der Merkmalsausprä­ gungen.²⁴⁸ Die Wichtigkeit eines Leistungsmerkmals nimmt mit der Spanne zwischen

243 Die Zwei-Faktor-Methode geht auf Johnson zurück (vgl. Johnson, R. M. (1974)). In der Literatur finden sich mit „two-factor-evaluations“ (Green, P. E., Tull, D. S. (1978), S. 478) und „two-factor-at-atime-procedure“ (Green, P. E., Srinivasan, V. (1978), S. 107) alternative Bezeichnungen für dieses Ver­ fahren. 244 Zur ausführlicheren Auseinandersetzung mit den Vor- und Nachteilen der Zwei-Faktor-Methode vgl. Green, P. E., Srinivasan, V. (1978), S. 107–108. 245 Weitere Techniken zur Erstellung reduzierter Erhebungsdesigns finden sich bei Backhaus, K., Erichson, B., Plinke, W., Weiber, R. (2006), S. 567–570. 246 Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 107. 247 Vgl. Homburg, C., Krohmer, H. (2003), S. 301–302. 248 Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 108.

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dem größten und dem kleinsten Teilnutzenwert seiner Merkmalsausprägungen zu. Ist die Spanne groß, dann kann durch eine Variation des jeweiligen Merkmals eine be­ deutsame Veränderung des Gesamtnutzenwertes erzielt werden.²⁴⁹ Die bisherigen Schritte dienten der Ermittlung einer individuellen Nutzenstruk­ tur. Da leistungspolitische Entscheidungen nicht nur auf Basis der Nutzenbewertung eines Abnehmers getroffen werden können, ist es erforderlich, die Ergebnisse meh­ rerer Individualanalysen sinnvoll zu aggregieren.²⁵⁰ Hierzu ist es zunächst notwen­ dig, durch eine Normierung die Vergleichbarkeit der Ergebnisse der Individualana­ lysen herzustellen.²⁵¹ Berechnet man die normierten Teilnutzenwerte für jeden Pro­ banden, dann können die Ergebnisse der Individualanalysen miteinander verglichen und die individuellen (normierten) Teilnutzenwerte je Merkmalsausprägung durch Mittelwertbildung über alle Probanden aggregiert werden. Da jede Aggregation mit ei­ nem gewissen Informationsverlust verbunden ist, ist hierbei allerdings zu beachten, dass nicht zu heterogene Nutzenstrukturen miteinander aggregiert und damit deut­ lich voneinander abweichende Konsumentenpräferenzen verdeckt werden.²⁵² Bei zu starker Heterogenität der individuellen Nutzenstrukturen ist daher die Bildung homo­ gener(er) Konsumententeilgruppen mithilfe einer Clusteranalyse zu empfehlen. Methodenkritik Durch die systematische Variation von Leistungsmerkmalen wird es im Rahmen der Conjoint-Analyse möglich, verschiedene Alternativen bei der Konzeption neu­ er Dienstleistungen oder bei der Zusammenstellung ganzer Leistungsprogramme aus Abnehmersicht bewerten zu lassen.²⁵³ Dabei zeichnet sich die Conjoint-Analyse im Gegensatz zu anderen Verfahren, denen eine isolierte Beurteilung einzelner Leis­ tungsmerkmale zugrunde liegt, durch eine stärkere Realitätsnähe aus. Den genannten Vorteilen steht insbesondere in den Phasen der Datenerhebung (Probandenbefragung) und -auswertung (Ermittlung und Aggregation der Nutzen­ werte) ein relativ hoher Analyseaufwand gegenüber.²⁵⁴ Dieser kann allerdings durch den Einsatz geeigneter Softwarelösungen deutlich reduziert werden.²⁵⁵ Einschrän­ kungen bezüglich der Anwendbarkeit der Conjoint-Analyse im Krankenhaus ergeben sich vor allem aus den Besonderheiten der angebotenen Gesundheitsdienstleistun­ gen. So dürfte es (potenziellen) Patienten aufgrund der Immaterialität der Leistungen

249 Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 109. 250 Vgl. Tscheulin, D. K. (1992), S. 58. 251 Vgl. Hillig, T. (2006), S. 49–51. 252 Vgl. Tscheulin, D. K., Helmig, B. (2000), S. 213. 253 Vgl. Tacke, G., Heusener, K. (2002), S. 979. 254 Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 110. 255 Vgl. u. a. Tscheulin, D. K., Helmig, B. (2000), S. 212–213, sowie Tacke, G., Heusener, K. (2002), S. 980–981. Ein mit SPSS berechnetes Fallbeispiel findet sich bei Backhaus, K., Erichson, B., Plinke, W., Weiber, R. (2006), S. 583–608.

4.3 Einzugsgebietsanalyse | 181

und vor allem mangels medizinischer Fachkenntnisse ausgesprochen schwer fallen, die Merkmale von medizinischen Kernleistungen (z. B. Behandlungsmethoden) hin­ sichtlich ihrer Nutzenbeiträge zu beurteilen.²⁵⁶ Für entsprechende Fragestellungen ist es allerdings denkbar, die Probanden aus der Gruppe der Einweiser bzw. der bis­ herigen Nichteinweiser zu rekrutieren. Da die niedergelassenen Ärzte in der Regel die Art und den Umfang der nachzufragenden Krankenhausleistungen bestimmen²⁵⁷, dürfte es für die Planung von Krankenhausleistungen bzw. fachabteilungsspezifi­ schen Leistungsprogrammen ausgesprochen reizvoll sein, die Präferenzstrukturen der (potenziellen) Einweiser einschätzen zu können.²⁵⁸ Aber auch beim Einsatz von Patienten als Probanden ist der Anwendungsbereich der Conjoint-Analyse nicht auf die Zusammenstellung von Wahlleistungsprogrammen beschränkt. So ist z. B. die Planung von Präventions- und Schulungsangeboten für Patienten und Angehörige aufgrund einer Conjoint-Analyse denkbar. Neben den bereits genannten gibt es auch methodische Probleme der ConjointAnalyse. So besteht in der Phase der Datenerhebung die Gefahr, die Probanden durch eine zu große Zahl von Alternativen zu überfordern und damit ein unrealistisches Antwortverhalten zu generieren. Zudem werden in der Regel lediglich technisch-öko­ nomische Leistungsmerkmale berücksichtigt; andere für die Konsumentscheidung ebenfalls wichtige Merkmale (z. B. Image) werden nicht erfasst. Schließlich ist es insgesamt fraglich, ob der Gesamtnutzen einer Leistung tatsächlich durch Addition der Teilnutzenwerte verschiedener Leistungsmerkmale berechnet werden kann. So­ mit ist das additive Modell, auf das sich das Verfahren stützt, grundsätzlich kritisch zu beurteilen.²⁵⁹ Die Conjoint-Analyse ist eine relativ komplexe Analysemethode, deren Anwendung umfangreiche Statistik-Kenntnisse erfordert.²⁶⁰ Die Analyseer­ gebnisse bilden die Grundlage für Entscheidungen des strategischen (Leistungs­ programmplanung) und operativen Leistungsmanagements (Leistungsinnovation, -variation). Werden Leistungskonzepte der Wettbewerber im Rahmen der ConjointAnalyse berücksichtigt, können die Ergebnisse auch in die Konkurrenzanalyse ein­ fließen.

4.3.4 Konkurrenzanalyse Die Konkurrenzanalyse ist ein systematischer Prozess der Beschaffung, Verarbeitung und Auswertung konkurrenzbezogener Informationen mit dem Zweck der Diagnose

256 Siehe hierzu die Abschnitte 2.2.4 und 2.3.2. 257 Siehe hierzu Abschnitt 2.3.1. 258 Ebenso denkbar ist die Erfassung der Präferenzstrukturen der Kostenträger anhand einer Coin­ joint-Analyse, bei der Sachbearbeiter der Krankenkassen als Probanden eingesetzt werden. 259 Vgl. Berekoven, L., Eckert, W., Ellenrieder, P. (2004), S. 277. 260 Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 110.

182 | 4 Strategische Analyse von Krankenhausleistungsprogrammen

und Prognose des Wettbewerberverhaltens als Grundlage strategischer Entscheidun­ gen.²⁶¹ Mithilfe der Methode sollen drei Ziele erreicht werden:²⁶² – defensive Zielsetzung – Überraschungen vermeiden: Falsche Erwartungen über das zukünftige Verhalten der Konkurrenten können dazu führen, dass Kran­ kenhäuser angestrebte Wettbewerbsvorteile nicht erreichen bzw. bestehende Wettbewerbsvorteile einbüßen. Langfristig kann dies den Bestand eines Kran­ kenhauses gefährden. Die Konkurrenzanalyse soll daher die Bildung hinreichend genauer Prognosen über zukünftige Wettbewerberaktionen und -reaktionen er­ möglichen.²⁶³ – passive Zielsetzung – Beurteilungsmaßstäbe generieren: Die eigenen Stärken und Schwächen kann ein Krankenhaus nur im Vergleich zur Konkurrenz richtig beur­ teilen. Mit dieser Zielsetzung kommt zum Ausdruck, dass ein Krankenhaus die Be­ dürfnisse der Abnehmer besser als die anderen Einrichtungen im Einzugsgebiet befriedigen muss, um seinen Bestand langfristig zu sichern. Die Konkurrenzana­ lyse sollte dementsprechend die Identifizierung der eigenen Position im Wettbe­ werbergefüge und darauf aufbauend den Ausbau eigener Stärken bzw. den Abbau von Schwächen ermöglichen.²⁶⁴ – offensive Zielsetzung – Gelegenheiten entdecken: In Verbindung mit den Ergeb­ nissen der Marktstruktur- und der Transaktionspartneranalyse ermöglicht es die Konkurrenzanalyse, strategische Aktionsfelder zu identifizieren. Hierbei kann es sich z. B. um Teilmärkte handeln, die die Wettbewerber aufgrund einer fehlerhaf­ ten Prognose des Marktpotenzials oder eigener Schwächen (z. B. fehlendes Knowhow) bisher nicht oder nur unzureichend bedienen. Darüber hinaus kann auch die Identifikation von Kooperationsmöglichkeiten mit Nachbarkrankenhäusern ein Ergebnis der Konkurrenzanalyse sein.²⁶⁵ Ausgehend von den genannten Zielen hat Porter ein Grundkonzept der Konkurrenz­ analyse entwickelt.²⁶⁶ Demnach umfasst die Analyse mit der Untersuchung der Ziele, der gegenwärtigen Strategie sowie der Annahmen und Fähigkeiten der Wettbewerber vier Elemente. Da die Kenntnis der Elemente eine begründete Prognose des Aktions-

261 In Anlehnung an Breszki, E. (1993), S. 5, und Kairies, P. (1997), S. 16. In der Literatur wird auch der Begriff „Konkurrentenforschung“ verwendet (vgl. Breszki, E. (1993)). 262 Vgl. Breszki, E. (1993), S. 23. 263 Vgl. auch Welge, M. K., Al-Laham, A. (2008), S. 348, Berekoven, L., Eckert, W., Ellenrieder, P. (2004), S. 289, sowie Reibnitz, C. von (2006), S. 98. 264 Vgl. auch Link, U. (1988), S. 14–16, Rothschild, W. E. (1986), S. 11–13, sowie Grahammer, D. (1982), S. 5. 265 Vgl. Morra, F. (1996), S. 202. 266 Vgl. Porter, M. E. (2008), S. 87–88.

4.3 Einzugsgebietsanalyse

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bzw. Reaktionsprofils der Konkurrenten ermöglicht, sollen diese im Folgenden näher erläutert werden:²⁶⁷ – Ziele des Konkurrenten: Sind die Ziele des Konkurrenten bekannt, so erlaubt ein Abgleich mit der derzeitigen strategischen Position des Wettbewerbers eine Aus­ sage darüber, ob und inwieweit dieser mit seiner gegenwärtigen Marktstellung zufrieden ist. Auf Basis des Abgleichs kann die Wahrscheinlichkeit eines Strate­ giewechsels prognostiziert werden. Auch Rückschlüsse auf die Intensität der Re­ aktion des Wettbewerbers auf geänderte Rahmenbedingungen oder Maßnahmen des eigenen Krankenhauses können gezogen werden. – Annahmen des Konkurrenten: Der Wettbewerber agiert und reagiert auf Basis grundsätzlicher Annahmen über die eigene Situation (z. B. Einschätzung eige­ ner Stärken) und über die Branche (z. B. Prognose des Branchenwachstums). Sind die Annahmen des Konkurrenten z. B. aufgrund historischer Bindungen an bestimmte Verhaltensweisen oder fehlender Informationen nicht rational oder unrealistisch, so können sich hieraus zum Teil erhebliche Chancen für das eigene Krankenhaus ergeben. – gegenwärtige Strategie des Konkurrenten: Da mit der Strategieimplementierung in der Regel langfristige Investitionen verbunden sind, bildet die derzeitige Stra­ tegie den Ausgangspunkt bzw. Rahmen für die zukünftigen Aktivitäten des Wett­ bewerbers. – Fähigkeiten des Konkurrenten: Die bisher analysierten Elemente erlauben Aussa­ gen zur Wahrscheinlichkeit, zum Zeitpunkt sowie zur Art und Intensität der Re­ aktion des Wettbewerbers. Seine Stärken und Schwächen bestimmen dagegen die Fähigkeit des Konkurrenten, strategische Reaktionen tatsächlich durchzuführen bzw. eigene Wettbewerbsvorteile zu verteidigen. Aufbauend auf dem Grundkonzept umfasst die Konkurrenzanalyse drei Schritte:²⁶⁸ Zunächst ist festzulegen, welche Wettbewerber genauer analysiert werden sollen. Hilfestellung liefert hierzu die Einzugsgebietsanalyse, die für alle derzeitigen und potenziellen Märkte des Krankenhauses (fachabteilungs- bzw. leistungsbündelbezo­ gene Einzugsgebiete) die Marktstruktur und damit auch die Anzahl und Standorte der (potenziellen) Konkurrenten untersucht hat. Schlüssig ist es nun, auch die Kon­ kurrenzanalyse nicht auf Krankenhausebene, sondern spezifisch für fachabteilungsbzw. leistungsbündelbezogene Einzugsgebiete durchzuführen. In Abhängigkeit vom

267 Vgl. Porter, M. E. (2008), S. 88–109. 268 Die Darstellung der Vorgehensweise erfolgt in Anlehnung an Aeberhard, K. (1996), S. 142–146. Da dieser sich allerdings nicht am Grundkonzept von Porter orientiert, weichen die Ausführungen zu den Schritten 2 und 3 in Teilen von der Darstellung Aeberhards ab.

184 | 4 Strategische Analyse von Krankenhausleistungsprogrammen

konkreten Analyseauftrag²⁶⁹ werden so automatisch die Wettbewerber aus der Ana­ lyse ausgeschlossen, die nicht über die jeweilige Produktlinie verfügen bzw. die die analysierte Produktlinie auch zukünftig nicht anbieten wollen oder aufgrund der Landeskrankenhausplanung nicht anbieten können. Im zweiten Schritt der Konkur­ renzanalyse ist eine Bestandsaufnahme der Stärken und Schwächen (Fähigkeiten), der Ziele und der Strategie der Wettbewerber vorzunehmen. Zur Durchführung dieser Aufgabe wird der Einsatz von Checklisten empfohlen.²⁷⁰ Die in der betriebswirtschaft­ lichen Literatur zu findenden Kriterienkataloge²⁷¹ sind für Krankenhäuser allerdings ungeeignet. Bei dem Versuch, eine Checkliste für die leistungsmanagementorien­ tierte Konkurrenzanalyse eines Krankenhauses zu entwickeln, erscheint es zunächst zweckmäßig, dass diese die gleichen Informationen erfasst, die auch Gegenstand der internen Potenzialanalyse sind.²⁷² Nur hierdurch ist die Vergleichbarkeit der An­ nahmen über das eigene Unternehmen und die Konkurrenz sicherzustellen. In der Literatur wird zudem eine Beschränkung des Umfangs auf etwa 10 bis 15 Kriteri­ en empfohlen.²⁷³ Tabelle 4.8 zeigt einen Vorschlag für eine krankenhausspezifische Checkliste, die in Abhängigkeit von der konkreten Fragestellung der Konkurrenzana­ lyse allerdings nochmals zu kürzen ist. Aus der Bestandsaufnahme sind im dritten Schritt die grundlegenden Annahmen der Konkurrenten über sich selbst und die Branche abzuleiten. So lässt z. B. eine ge­ ringe Anzahl von Fachabteilungen in Kombination mit einem hohen Spezialisierungs­ grad und einer hohen Facharztquote innerhalb der Fachabteilungen den Schluss zu, dass sich das Konkurrenzkrankenhaus als Spezialist und weniger als Generalist ver­ steht. Bietet ein Konkurrent entgegen dem allgemeinen Trend keine oder wenige am­ bulante Leistungen an, können hierfür entweder interne Schwächen (z. B. mangelnde Personalressourcen) oder eine abweichende Marktattraktivitätsbewertung ausschlag­ gebend sein. Die Bestimmung der Annahmen der Konkurrenten erlaubt in Kombina­ tion mit den identifizierten Zielen, Strategien und Fähigkeiten eine Aussage darüber, ob die Wettbewerber mit ihrer gegenwärtigen Marktposition zufrieden sind oder stra­ tegische Veränderungen vornehmen werden. Hieraus ergibt sich schließlich eine Pro­ gnose des zukünftigen Verhaltens der analysierten Wettbewerber.²⁷⁴ Die Ergebnisse der Konkurrenzanalyse bilden den Vergleichsmaßstab, anhand dessen eigene strategische Entscheidungen und unternehmerische Potenziale be­

269 Plant ein Krankenhaus, z. B. durch das Angebot ambulanter Operationen in den ambulanten Sek­ tor vorzustoßen, wird es hier mit anderen Konkurrenten (z. B. niedergelassene Ärzte) als im stationä­ ren Sektor (Nachbarkrankenhäuser) konfrontiert. 270 Vgl. Welge, M. K., Al-Laham, A. (2008), S. 348, Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 107, sowie Aeberhard, K. (1996), S. 143–145. 271 Vgl. z. B. Kreilkamp, E. (1987), S. 189. 272 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 107, sowie Aeberhard, K. (1996), S. 141. 273 Vgl. King, W. R., Cleland, D. I. (1987), S. 378–379. 274 Vgl. Porter, M. E. (2008), S. 109–114, sowie Bea, F. X., Haas, J. (2005), S. 119.

4.3 Einzugsgebietsanalyse

| 185

Tab. 4.8: Kriterienkatalog für die Konkurrenzanalyse eines Krankenhauses (Quelle: eigene Darstellung). Nr.

Kriterien

Konkur­ rent 1

Konkur­ rent 2

Informationsquellen

Strukturdaten (Krankenhausebene) 1

Versorgungsstufe

Landeskrankenhausplan, Internetseite

2

Anzahl Betten

Landeskrankenhausplan, Qualitätsbericht (QB) § 137 SGB V (Gliederungspunkt A-12)

3

Tagesklinikplätze

Landeskrankenhausplan, Internetseite

4

Absatzmenge

QB § 137 SGB V (A-13)

Fallzahlen ambulant Fallzahlen stationär 5

Überweisungsrate in das eigene Krankenhaus a

Einweisungsstatistik

6

Standort (Erreichbarkeit, Umfeld etc.)

Internetseite, Beobachtungen, Befragungen der Kostenträger

Leistungsprogramm Krankenhausebene 7

Fachabteilungen

Landeskrankenhausplan, Internetseite, QB § 137 SGB V (B)

8

fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte (Zentren)

Landeskrankenhausplan, Internetseite, QB § 137 SGB V (A-8)

9

Wahl- und Serviceleistungen

Internetseite, QB § 137 SGB V (A-10)

10

Bewertung des Qualitätsmanagements b

Internetseite, QB § 137 SGB V (D-6), Publikationen, Vorträge

Fachabteilungsebene 11

Fallzahl

QB § 137 SGB V (B-x.5)

12

Versorgungsschwerpunkte

QB § 137 SGB V (B-x.2)

13

Hauptdiagnosen (ICD)

QB § 137 SGB V (B-x.6)

14

Kompetenzdiagnosen (ICD)

QB § 137 SGB V (B-x.6)

15

Hauptprozeduren (OPS)

QB § 137 SGB V (B-x.7)

16

Kompetenzprozeduren (OPS)

QB § 137 SGB V (B-x.7)

186 | 4 Strategische Analyse von Krankenhausleistungsprogrammen

Tab. 4.8: (Fortsetzung) Nr.

Kriterien

Konkur­ rent 1

Konkur­ rent 2

Informationsquellen

17

Bewertung des Spezialisierungsgrades

auf Basis der Haupt- bzw. Kompe­ tenzdiagnosen/-prognosen, Internetseite

18

ambulante Leistungen

Internetseite, QB § 137 SGB V (B-x.8, B-x.9)

19

Forschungsaktivitäten (Studien, Forschungsabteilung etc.)

QB § 137 SGB V (A-11), Internetseite, Publikationen

20

Bewertung der Leistungsqualität

QB § 137 SGB V (C-1.2–C-4), Klinikführer, Rankings, Publikationen, Internetseite, Mund-zu-Mund-Kommunikation

Potenziale physische Ressourcen (Krankenhausebene) 21

apparative Ausstattung (Lücken, Besonderheiten)

QB § 137 SGB V (B-x.11)

22

bauliche Ausstattung (Modernisierungsgrad, Besonderheiten)

QB § 137 SGB V (A-10), Internetseite, Beobachtung

finanzielle Ressourcen (Krankenhausebene) 23

Finanzsituation des Trägers

Presseberichte

24

Budgetentwicklung

Presseberichte, Mund-zu-Mund-Kommunikation

25

Generierung von Zusatzerlösen

Internetseite

26

Zugang zu Fördermitteln

Krankenhausförderplan des Landes

personelle Ressourcen (Fachabteilungsebene) 27

Anzahl Ärzte

QB § 137 SGB V (B-x.12.1)

28

Facharztanteil

QB § 137 SGB V (B-x.12.1)

29

besondere ärztliche Zusatzqualifikationen

QB § 137 SGB V (B-x.12.1)

30

Anzahl Pflegekräfte

QB § 137 SGB V (B-x.12.2)

31

Produktivität (Fallzahl/Anzahl Ärzte und Pflegekräfte der Fachabteilung)

QB § 137 SGB V (B-x.5, B-x.12.1, B-x.12.2)

32

therapeutisches Personal (Besonderheiten)

QB § 137 SGB V (B-x.12.2)

4.3 Einzugsgebietsanalyse | 187

Tab. 4.8: (Fortsetzung) Nr.

Kriterien

Konkur­ rent 1

Konkur­ rent 2

Informationsquellen

Marktposition (Fachabteilungsebene) 33

Marktanteil

Berechnungen aus der Marktattraktivitätsanalyse

34

Patientenzufriedenheit

Publikationen, Klinikführer, Befragungen der Kostenträger

35

Einweiserzufriedenheit

Mund-zu-Mund-Kommunikation, Klinikführer (z. B. Klinikführer Rhein-Ruhr)

36

Zusammenarbeit mit den Kostenträgern

Beobachtungen, Mund-zu-Mund-Kommunikation

37

Ruf des Chefarztes/der Fachabteilung

Imageanalyse, Mund-zu-Mund-Kommunikation

Ziele und Strategie 38

Unternehmensphilosophie (Leitbilder, Führungsgrundsätze etc.)

Internetseite

39

Ziele des Krankenhauses/der Fachabteilung

Leitbild, Internetseite, Publikationen

40

Indikatoren für die Strategie des Krankenhauses c

Publikationen, Beobachtungen, Internetseite

a

Die Überweisungsrate ist ein Indikator für die bisherige partnerschaftliche Zusammenarbeit mit dem Nachbarkrankenhaus und drückt zudem aus, ob das eigene und das Leistungsprogramm des Wettbe­ werbers sich eher ergänzen oder überschneiden. b z. B.: Hat das Krankenhaus erfolgreich an einem QM-Zertifizierungsverfahren teilgenommen (KTQ etc.)? Werden Qualitätsberichte über die gesetzlichen Vorgaben hinaus veröffentlicht? c z. B.: Gründung eines MVZ, Zentrenbildung, Neubesetzung von Chefarztpositionen.

urteilt werden können.²⁷⁵ Die Methode stellt somit eine wesentliche Voraussetzung der krankenhausinternen Stärken-/Schwächenanalyse dar.²⁷⁶ Die hier vorgestellte Konkurrenzanalyse ermöglicht einen Vergleich mit den wichtigsten Wettbewerbern insbesondere hinsichtlich des Leistungsprogramms (Programmbreite, -tiefe, Leis­ tungsqualität etc.). Vor allem mit dem Ziel, Informationen für das operative Leis­ tungsmanagement (z. B. Modifikation eines Leistungsbündels) zu gewinnen, kann es jedoch erforderlich sein, die Konkurrenzanalyse um ein leistungsbündelbezoge­

275 Vgl. analog Breszki, E. (1993), S. 22. 276 Vgl. Hörschgen, H., Kirsch, J., Kässer-Pawelka, G., Grenz, J. (1993), S. 34.

188 | 4 Strategische Analyse von Krankenhausleistungsprogrammen

nes Benchmarking zu ergänzen.²⁷⁷ In diesem Zusammenhang gewinnt das Instru­ ment des Krankenhausbetriebsvergleichs als besondere Form des Benchmarking an Bedeutung.²⁷⁸ Das Hauptproblem stellt für die Konkurrenzanalyse die Informa­ tionsbeschaffung dar.²⁷⁹ Aufgrund des besonderen Stellenwerts von Gesundheits­ dienstleistungen unterliegen Krankenhäuser per Gesetz allerdings weitreichenden Publizitätspflichten. Für die Konkurrenzanalyse sind vor allem die Qualitätsberich­ te nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V wichtige Informationsquellen. Hinzu kommt eine gestiegene Publizitätsfreudigkeit der Krankenhäuser, die z. B. im Internet Infor­ mationen (z. B. Leitbild, Darstellung von Spezialleistungen) für potenzielle Patien­ ten bereitstellen. Im Vergleich zu anderen Branchen fällt es Krankenhäusern somit leichter, Informationen über ihre Wettbewerber zu beschaffen. Da die Informations­ beschaffung im Wesentlichen den gesamten zeitlichen und finanziellen Aufwand der Konkurrenzanalyse determiniert, kann dieser für Krankenhäuser als relativ gering beurteilt werden. In diesem Zusammenhang ist allerdings noch darauf hinzuwei­ sen, dass das Sammeln und Ablegen von Konkurrenzinformationen grundsätzlich als Daueraufgabe verstanden werden sollte.²⁸⁰ Ähnlich wie bei der Indikatorenanalyse sind entsprechende Informationen systematisch und über längere Zeiträume hinweg zusammenzutragen. Trotz der eher geringen Komplexität der Methode wird in der Li­ teratur relativ häufig konstatiert, dass die Konkurrenzanalyse oft nur lückenhaft oder gar nicht durchgeführt wird.²⁸¹ Als Gründe werden die mangelnde Einsicht der Un­ ternehmensführung hinsichtlich der Notwendigkeit einer Konkurrenzanalyse sowie der hohe zeitliche und finanzielle Aufwand genannt.²⁸² Das zweite Argument konn­ te für Krankenhäuser bereits widerlegt werden. Eine wachsende Notwendigkeit für Konkurrenzanalysen ergibt sich darüber hinaus aus der steigenden Wettbewerbsin­ tensität im Gesundheitswesen.²⁸³ Unter diesem Aspekt ist es besonders wichtig, dass die Krankenhausführung die Konkurrenzanalyse als methodische Basis versteht, auf der Wettbewerbsinformationen systematisch zusammengetragen und gemeinsame Vorstellungen bezüglich des Aktions- und Reaktionsprofils der wichtigsten Konkur­ renten gebildet werden können. Erst hierdurch werden angemessene Entscheidungen im Rahmen des strategischen Leistungsmanagements möglich.

277 Zum Instrument des Benchmarking im Krankenhaus siehe Hesse, S., Leve, J., Goerdeler, P., Zapp, W. (2013). 278 Zum Krankenhausbetriebsvergleich siehe Eiff, W. von (2000). 279 Vgl. Welge, M. K., Al-Laham, A. (2008), S. 351, Bea, F. X., Haas, J. (2005), S. 119, sowie Aeberhard, K. (1996), S. 147. 280 Vgl. Welge, M. K., Al-Laham, A. (2008), S. 351. 281 Vgl. u. a. Porter, M. E. (2008), S. 86. Empirische Daten zur Nutzung der Konkurrenzanalyse in Krankenhäusern finden sich bei Lachmann. Demnach nutzen zwar mehr als 84 % der Krankenhäu­ ser das Analyseinstrument, dies erfolgt aber eher unregelmäßig (Nutzungsintensität von 14 %) (vgl. Lachmann, M. (2011), S. 142). 282 Vgl. Kairies, P. (1997), S. 3. 283 Vgl. Lachmann, M. (2011), S. 141.

4.4 Krankenhausanalyse

| 189

4.4 Krankenhausanalyse 4.4.1 Analysefelder und -methoden Der leistungspolitische Gestaltungsspielraum eines Krankenhauses wird wesentlich durch interne Rahmenbedingungen determiniert.²⁸⁴ Dienen die Analysen der Umwelt und des Einzugsgebiets dazu, die strategischen Handlungsoptionen eines Kranken­ hauses möglichst vollständig zu identifizieren, ist es Aufgabe der Krankenhausana­ lyse zu untersuchen, welche dieser Handlungsoptionen durch die Einrichtung tat­ sächlich wahrgenommen werden können.²⁸⁵ Hierzu ist es zunächst erforderlich, die Ressourcen des Krankenhauses systematisch zu prüfen. Anschließend gilt es, Stärken und Schwächen im Leistungsprogramm aufzudecken und Hinweise für die Leistungs­ programmgestaltung zu geben. Zur Erfassung der Ressourcen und Fähigkeiten eines Unternehmens wird in der Literatur die Durchführung einer Potenzialanalyse emp­ fohlen.²⁸⁶ Um die eigenen Potenziale möglichst objektiv bewerten zu können, benö­ tigt ein Krankenhaus stets umweltbezogene Vergleichsmaßstäbe. Dementsprechend sind die Potenzial- und die Konkurrenzanalyse eng aneinander gekoppelt.²⁸⁷ Nach­ dem die krankenhausinternen Rahmenbedingungen untersucht wurden, ist es erfor­ derlich, das Leistungsprogramm selbst in den Fokus der Betrachtungen zu stellen. Um bei der Auswahl der hierbei einzusetzenden Analysemethoden zielgerichtet vorgehen zu können, empfiehlt es sich, zunächst die Kriterien, nach denen das Leistungspro­ gramm untersucht werden soll, festzulegen. Mit Blick auf die in Abschnitt 3.1.1 ent­ wickelte Erfolgskette des Krankenhausleistungsmanagements ergeben sich mit der Innovativität sowie der Qualität der angebotenen Gesundheitsdienstleistungen zwei Inputgrößen und mit der von Patienten abgenommenen Leistungsmenge sowie der Wirtschaftlichkeit zwei davon abhängende Outputgrößen, die einer eingehenden Un­ tersuchung bedürfen. Aus diesen Überlegungen ergeben sich mit Kennzahlen- und Strukturanalysen geeignete Verfahren zur zielgerichteten Identifikation von Stärken und Schwächen eines Krankenhausleistungsprogramms. 4.4.2 Potenzialanalyse 4.4.2.1 Grundlagen Ziel der Potenzialanalyse ist es, Aussagen zur Leistungsfähigkeit eines Unternehmens zu treffen.²⁸⁸ Hierzu werden die Ressourcen und Fähigkeiten und damit die internen

284 Vgl. Hansen, U., Hennig-Thurau, T., Schrader, S. (2001), S. 80. 285 Vgl. Becker, J. (2001), S. 99. 286 Vgl. Aeberhard, K. (1996), S. 171–172. Nach Lachmann setzen 78 %der Krankenhäuser die Potenzial­ analyse allerdings eher unregelmäßig (Nutzungsintensität 14 %) ein (vgl. Lachmann, M. (2011), S. 142). 287 Vgl. für Gesundheitsbetriebe Reinspach, R. (2011), S. 152. 288 Vgl. Ehrmann, H. (2004), S. 183.

190 | 4 Strategische Analyse von Krankenhausleistungsprogrammen

Rahmenbedingungen analysiert, an denen sich leistungspolitische Entscheidungen im Krankenhaus orientieren müssen.²⁸⁹ Analog zur Konkurrenzanalyse empfiehlt die Literatur auch zur Strukturierung der Potenzialanalyse den Einsatz von Checklisten. Deren Gliederung und inhaltlicher Umfang variieren allerdings von Autor zu Autor.²⁹⁰ Bei dem Versuch, die unterschiedlichen Ansätze sinnvoll zu einem Grundkonzept der Potenzialanalyse zusammenzufassen, kristallisieren sich mit den unternehmerischen Ressourcen, den unternehmerischen Leitlinien und den strukturellen Faktoren drei Untersuchungsebenen heraus, die eine solche Analyse mindestens berücksichtigen sollte:²⁹¹ – unternehmerische Ressourcen: Zur Analyse der in einem Krankenhaus vorhande­ nen Ressourcen sind verschiedene Systematisierungsmöglichkeiten denkbar. In der Literatur wird in der Regel empfohlen, sich an den Funktionsbereichen (z. B. Marketing, Produktion, Forschung und Entwicklung) eines Unternehmens zu orientieren.²⁹² Gegen dieses Vorgehen ist einzuwenden, dass unternehmerische Ressourcen häufig nicht eindeutig und überschneidungsfrei einzelnen Funkti­ onsbereichen zuzuordnen sind. Werden die Ressourcen hingegen nach Ressour­ cenarten analysiert, so tritt die genannte Problematik in den Hintergrund.²⁹³ Daher ist es auch für Krankenhäuser besser, die unternehmerischen Ressourcen in physische²⁹⁴, finanzielle²⁹⁵, personelle²⁹⁶ und informationelle²⁹⁷ Ressourcen zu differenzieren und diese eingehend zu analysieren.²⁹⁸ Dabei wird es zunehmend wichtiger, die im Krankenhaus vorhandenen Ressourcen nicht nur getrennt von­ einander zu untersuchen.²⁹⁹ Es kommt vielmehr darauf an, Ressourcenbündel zu

289 Vgl. Becker, J. (2001), S. 99, Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 70, sowie Ehr­ mann, H. (2004), S. 183. 290 Vgl. beispielhaft die Kriterienkataloge bei Ehrmann, H. (2004), S. 183–184, Bea, F. X., Haas, J. (2005), S. 116–117, sowie für Krankenhäuser Kruse, M., Schulenburg, J.-M. Graf von der (2005), S. 189. 291 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 70–80. 292 Vgl. z. B. Aeberhard, K. (1996), S. 173, sowie Ehrmann, H. (2004), S. 183. 293 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 71. Welge/Al-Laham empfehlen mit der Orientierung an der Wertkette eine dritte Systematisierungsmöglichkeit für die Ressourcenanalyse, die hier aber nicht näher diskutiert werden soll (vgl. Welge, M. K., Al-Laham, A. (2008), S. 360–376). 294 Zu den physischen Ressourcen im Krankenhaus zählen z. B. Grundstücke, Gebäude und deren Ausstattung sowie die vorgehaltene Medizintechnik. 295 Hierzu zählen die Eigen- und Fremdkapitalausstattung. Zudem dürfte die Budgetentwicklung ein wichtiger Indikator für das finanzielle Potenzial eines Krankenhauses sein. 296 Neben der Anzahl beschäftigter Mitarbeiter stehen auch die im Krankenhaus vorgehaltenen (be­ sonderen) Qualifikationen im Fokus der Analyse der personellen Ressourcen. Ein Indikator in diesem Zusammenhang ist die Facharztquote. 297 Informationelle Ressourcen beinhalten das gesamte in einem Krankenhaus vorhandene fachbe­ zogene, personenunabhängige Wissen. Hierzu zählt neben marktspezifischem auch technologisches Know-how, wie z. B. besondere Fähigkeiten in der Gestaltung von Krankenhausprozessen. 298 Vgl. Becker, J. (2001), S. 99–100, sowie Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 71–73. 299 Vgl. analog Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 73.

4.4 Krankenhausanalyse |

–

–

191

identifizieren, die eine einzigartige Kombination von auf dem Markt nur begrenzt verfügbaren Ressourcen darstellen und damit als Kernkompetenzen³⁰⁰ in eine Vielzahl von Gesundheitsdienstleistungen einfließen können.³⁰¹ unternehmerische Leitlinien: Die unternehmerischen Leitlinien bilden die Werte­ basis für das unternehmerische Denken und Handeln und beeinflussen damit direkt leistungspolitische Entscheidungen.³⁰² Im Krankenhaus werden unterneh­ merische Leitlinien häufig in Form eines Leitbildes (Unternehmensphilosophie) konkretisiert.³⁰³ Zudem hat sich im Laufe der Krankenhausentwicklung eine mehr oder weniger bewusst gestaltete Unternehmenskultur herausgebildet, die sich z. B. im Führungsstil oder dem Ausmaß der interdisziplinären bzw. berufs­ gruppenübergreifenden Zusammenarbeit manifestiert und im Idealfall den SollVorgaben des Leitbildes entspricht.³⁰⁴ Im Rahmen einer leistungsmanagement­ orientierten Potenzialanalyse gilt es, die Unternehmensphilosophie und -kultur eines Krankenhauses hinsichtlich der Richtung und Intensität ihres Einflusses auf leistungspolitische Entscheidungen zu untersuchen. So können z. B. im Leit­ bild formulierte Unternehmenswerte dazu führen, dass bestimmte Gesundheits­ dienstleistungen (z. B. Schwangerschaftsabbrüche) grundsätzlich nicht in das Absatzprogramm eines Krankenhauses aufgenommen werden dürfen. Darüber hinaus ist beispielsweise die Innovationsfähigkeit eines Krankenhauses wesent­ lich von einer innovationsfreundlichen Unternehmenskultur abhängig.³⁰⁵ strukturelle Faktoren: Mit den strukturellen Faktoren sind Rahmenbedingungen zu analysieren, die vor allem aus konstitutiven Entscheidungen während der Krankenhausgründung resultieren.³⁰⁶ Im Mittelpunkt der Betrachtungen stehen

300 Kernkompetenzen sind komplexe und dynamische Kombinationen von spezifischen Ressourcen (vgl. Rasche, C. (1994), S. 143 und 149). „Sie stellen (zusammen mit anderen Kernkompetenzen) die Grundlage für die Kernprodukte und die darauf aufbauenden Endprodukte eines Unternehmens dar. Kernkompetenzen zeichnen sich durch schwierige Erzeugbarkeit, Imitierbarkeit und Substituierbar­ keit aus.“ (Bea, F. X., Haas, J. (2005), S. 501) Krankenhäuser bezeichnen häufig ihre Leistungsschwer­ punkte als Kernkompetenzen und verkennen dabei den eigentlichen Ansatz des Kernkompetenzkon­ zeptes. Hier geht es vielmehr darum, geeignete Ressourcenbündel als Grundlage für die Entwicklung unterschiedlicher Leistungen einzusetzen. Damit sind eher Fähigkeiten wie Schmerzbehandlung, Te­ lemedizin, minimalinvasive Medizin, Serviceorientierung, Prozessoptimierung, interdisziplinäre Zu­ sammenarbeit etc. als grundlegende Kernkompetenzen eines Krankenhauses zu entwickeln. 301 Vgl. analog Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 73. 302 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 74. 303 Vgl. Lüthy, A., Buchmann, U. (2009), S. 67. 304 Neben der Unternehmensphilosophie und der Unternehmenskultur wird als drittes Element der unternehmerischen Leitlinien typischerweise der Unternehmenszweck („Business Mission“) disku­ tiert (vgl. Collins, J. C., Porras, J. I. (1991), S. 30–35). Da der Unternehmenszweck bei Krankenhäusern im Wesentlichen durch den Versorgungsauftrag determiniert ist, kann auf eine Untersuchung im Rah­ men der Potenzialanalyse jedoch verzichtet werden. 305 Vgl. Hansen, U., Hennig-Thurau, T., Schrader, S. (2001), S. 81. 306 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 78.

192 | 4 Strategische Analyse von Krankenhausleistungsprogrammen

insbesondere Standortfaktoren, wie z. B. die Verkehrsanbindung und die Attrak­ tivität des Umfeldes. Daneben beeinflussen aber auch die Betriebsgröße und die Organisation eines Krankenhauses leistungspolitische Entscheidungen.³⁰⁷ So ist es z. B. für größere Einrichtungen leichter, medizinische Zentren (z. B. Darm­ zentrum, Brustzentrum) zu etablieren und in diesem Zusammenhang fachabtei­ lungsübergreifende Leistungsangebote zu entwickeln. 4.4.2.2 Vorgehensweise Die Durchführung einer Potenzialanalyse erfolgt in drei Schritten:³⁰⁸ In Abhängigkeit von der konkreten Analysefragestellung sind zunächst die für die Potenzialanalyse re­ levanten Kriterien auszuwählen und in Form einer Checkliste aufzubereiten. Der be­ reits in Abschnitt 4.3.4 vorgestellte Kriterienkatalog für die Konkurrenzanalyse kann auch als Grundlage für die Festlegung der Untersuchungsbereiche der Potenzialana­ lyse dienen (siehe Tabelle 4.8). Dabei ist zu beachten, dass der Umfang der Potenzial­ analyse vor allem aufgrund der naturgemäß besseren Möglichkeiten der Informations­ beschaffung deutlich über den Umfang der Konkurrenzanalyse hinausgehen kann. Die Erhebung der Daten in den festgelegten Untersuchungsbereichen erfolgt im zweiten Schritt. Dabei werden die Informationen zu quantitativen Kriterien (z. B. Fach­ arztquote, Eigenkapitalausstattung) in erster Linie aus dem im Krankenhaus bereits etablierten Berichtswesen (z. B. Personalstatistik, Controllingberichte) gewonnen. Andere Kriterien, wie z. B. die Innovationsfähigkeit oder die Organisation des Kran­ kenhauses, lassen sich dagegen nur mithilfe qualitativer Bewertungen der eigenen Führungskräfte oder externer Experten erfassen.³⁰⁹ Im dritten Schritt sind die identifizierten Potenziale durch die Krankenhausfüh­ rung zu beurteilen. Im einfachsten Fall wird hierbei die Ist-Situation mit der histori­ schen Entwicklung der analysierten Kriterien verglichen.³¹⁰ So kann eine in den letzten Jahren gestiegene Facharztquote z. B. als positive Entwicklung der unternehmerischen Ressourcen gewertet werden. Problematisch dabei ist, dass Zeitvergleichen eine rein interne Betrachtungsperspektive zugrunde liegt und damit die Gefahr besteht, „dass man Schlechtes mit noch Schlechterem vergleicht und deshalb zu positiv beurteilt“³¹¹. Besser ist es daher, die internen Potenziale anhand externer Vergleichsmaßstäbe, also vor allem in Bezug auf die Ressourcen und Fähigkeiten der wichtigsten Wettbewerber zu bewerten.³¹² Im Mittelpunkt steht dabei die Frage, ob die eigenen Ressourcen und Fähigkeiten in strategischer Hinsicht Stärken oder Schwächen darstellen. Das Ergeb­ 307 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 78–80. 308 In Anlehnung an Greiling, M., Muszynski, T. (2008), S. 102. 309 Vgl. analog Hörschgen, H., Kirsch, J., Kässer-Pawelka, G., Grenz, J. (1993), S. 30. 310 Vgl. King, W. R., Cleland, D. I. (1987), S. 375–376. 311 Ulrich, H. (1990), S. 62. 312 Neben dem Wettbewerbsvergleich sind auch branchenübergreifende Vergleiche (Benchmarking) sowie kundenorientierte Vergleiche denkbar (vgl. Welge, M. K., Al-Laham, A. (2008), S. 400–409).

4.4 Krankenhausanalyse | 193

nis dieses Konkurrenzvergleichs wird typischerweise in Form eines Stärken-/Schwä­ chenprofils aufbereitet.³¹³ Dabei ist allerdings zu berücksichtigen, dass Abweichungen in den Profildarstellungen auch verschiedenartige Strategien abbilden können und nicht zwangsweise als Stärken oder Schwächen eingestuft werden dürfen.³¹⁴ 4.4.2.3 Methodenkritik Die Potenzialanalyse ist eine Standardmethode der strategischen Analyse, deren Komplexität insgesamt als gering zu bewerten ist.³¹⁵ Die Ergebnisse der Potenzial­ analyse ermöglichen es der Krankenhausführung, Aussagen zur leistungspolitischen Leistungsfähigkeit des Krankenhauses zu treffen. So ist z. B. die Fähigkeit zur Leis­ tungsinnovation u. a. von einer innovationsfreundlichen Unternehmenskultur, aus­ reichenden finanziellen Mitteln sowie der Qualifikation des Personals abhängig. Der finanzielle und zeitliche Aufwand für die Durchführung einer Potenzialanalyse ist im Wesentlichen von der konkreten Analysefragestellung und der damit verbundenen Breite der zu analysierenden Untersuchungsebenen abhängig. Da ein Großteil der in der Potenzialanalyse zusammengeführten Daten bereits Bestandteil des etablierten Berichtswesens sein dürfte, ist der Aufwand im Vergleich zu anderen Analysemetho­ den insgesamt als eher gering zu bewerten. Das Hauptproblem der Methode ist die Notwendigkeit, die internen Potenziale möglichst objektiv zu bewerten.³¹⁶ Typischer­ weise wird die Bewertung durch Führungskräfte vorgenommen, die im Vorfeld auch für Entscheidungen zur Ausgestaltung der unternehmensinternen Potenziale verant­ wortlich waren und dementsprechend in ihre Beurteilung eigene Wahrnehmungen und Interessen einfließen lassen. Durch den Vergleich mit den wichtigsten Konkurren­ ten kann das Problem der Subjektivität zwar gemildert werden, letztlich ist jedoch Ul­ rich zuzustimmen, der der Ansicht ist, dass es auch „keinen mängelfreien, objektiven Vergleichsmaßstab gibt“³¹⁷. So besteht z. B. bei Stärken-/Schwächenprofilen die Ten­ denz, dass der Beobachter optisch den Durchschnitt aller Werte abschätzt und damit ein Krankenhaus generell stärker oder schwächer als seine Konkurrenten bewertet.³¹⁸ Die Potenzialanalyse mündet durch die Erstellung des Stärken-/Schwächenprofils direkt in die SWOT-Analyse ein. Darüber hinaus werden die Analyseergebnisse auch für bestimmte Portfolioanalysen benötigt.³¹⁹

313 Vgl. u. a. Aeberhard, K. (1996), S. 175, Ehrmann, H. (2004), S. 186–187, sowie Welge, M. K., AlLaham, A. (2008), S. 412. 314 Vgl. Steinmann, H., Schreyögg, G. (1993), S. 185. 315 Vgl. Aeberhard, K. (1996), S. 175–176. 316 Vgl. Welge, M. K., Al-Laham, A. (2008), S. 409. 317 Ulrich, H. (1990), S. 62. 318 Vgl. Seiler, A. (1992), S. 82. 319 Zum Beispiel wenn eine der Achsendimensionen des Portfolios die Ressourcenstärke abbildet, wie dies beim Medizin-Portfolio nach Braun von Reinersdorff der Fall ist (siehe Braun von Reiners­ dorff, A. (2007), S. 279).

194 | 4 Strategische Analyse von Krankenhausleistungsprogrammen

4.4.3 Leistungsprogrammanalyse 4.4.3.1 Grundlagen Die bisherigen Analysen liefern im Wesentlichen Informationen dazu, welche exter­ nen und internen Faktoren Einfluss auf die Leistungsprogrammgestaltung eines Kran­ kenhauses haben können. Ziel der Leistungsprogrammanalyse ist es nun, Daten zum eigentlichen Erkenntnisobjekt, also zu Struktur, Stärken und Schwächen des aktu­ ellen Leistungsspektrums, zur Verfügung zu stellen.³²⁰ Diese Daten sollen einerseits strategische Entscheidungen zur Programmpolitik ermöglichen als auch die Basis für operative Entscheidungen bezüglich der Leistungsinnovation, Leistungspflege und Leistungselimination bilden.³²¹ Um dies zu erreichen, sind zunächst Einzelanalysen auf der Ebene der Leistungsbündel und strategischen Geschäftsfelder nötig, bevor an­ schließend in Form von Strukturanalysen komprimierte Informationen über das ge­ samte Leistungsspektrum gewonnen werden können. Da es bislang in der Literatur keine Empfehlung für eine Leistungsprogrammanalyse für Krankenhäuser gibt, wird im Folgenden auf der Grundlage des Vier-Ebenen-Modells des Krankenhausleistungs­ programms und der Erfolgskette des Krankenhausleistungsmanagements eine solche Analyse entwickelt. 4.4.3.2 Vorgehensweise Die Leistungsprogrammanalyse erfolgt in fünf Schritten³²²: Zu Beginn sind die zu analysierenden Planungseinheiten und die Analyseschwerpunkte zu definieren. Hin­ sichtlich der Planungseinheiten liefert das Vier-Ebenen-Modell des Krankenhaus­ leistungsprogramms mit den Gesundheitsdienstleistungen (Leistungsbündel), den strategischen Geschäftsfeldern (Fachabteilung-Sektoren-Kombinationen) und den strategischen Geschäftseinheiten (Fachabteilungen) die wählbaren Alternativen. Die Erfolgskette des Krankenhausleistungsmanagements stellt mit den Beobachtungs­ bereichen Leistungsmenge, Leistungsqualität, Innovativität und Wirtschaftlichkeit interessante Analyseschwerpunkte zur Verfügung. Für diese Beobachtungsbereiche sind im zweiten Schritt Indikatoren zu finden, die die hinter den Schwerpunkten verborgenen Analysefragen – wie z. B.: Ist unsere Qualität wettbewerbsfähig? Ist unser Leistungsspektrum aufgrund innovativer Be­ handlungsangebote auch überregional attraktiv? Mit welchen Leistungen sind wir wirtschaftlich erfolgreich? – gut beantworten. Tabelle 4.9 zeigt ein Dateneingabeblatt mit einem konkreten Vorschlag für die Kombination verschiedener Indikatoren zur Leistungsprogrammanalyse.

320 Vgl. Hüttel, K. (1998), S. 163, sowie Meffert, H., Burmann, C., Kirchgeorg, M. (2008), S. 823–824. 321 Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 132. 322 In Anlehnung an Hüttel, K. (1998), S. 163–171.

4.4 Krankenhausanalyse | 195

Tab. 4.9: Indikatorenset zur Leistungsprogrammanalyse im Krankenhaus (Quelle: eigene Darstellung). Strategische Geschäftseinheit: Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie Strategisches Geschäftsfeld: Behandlung – stationär Leistungsbündel: Hüft-TEP Nr.

Kriterien

IstWert

SollWert

Abwei­ chung

Maßstab/Benchmark

Perspektive 1: Leistungsmenge 1

Fallzahl

Fallzahlvereinbarung mit den Kostenträgern

2

Anteil an Gesamtfallzahl (in %)

Gesamtfallzahl der Fachabteilung

3

Rang innerhalb der Leistungsbündel der Abteilung

Ranking der Leistungsbündel der Fachabteilung nach Fallzahl

4

Kategorie (A-, B- oder C-Leistung)

ABC-Analyse nach Fallzahl

5

Verbundeffekte mit anderen Leistungen des Krankenhauses

Expertenbewertung

6

Fallzahlentwicklung in den letzten 3 Jahren

Fallzahlentwicklung im gesamten Bundesgebiet

7

Fallzahlentwicklung in den kommenden 3 Jahren (Prognose)

Prognosen des Statistischen Bundesamtes, Studien

8

Marktanteil

Konkurrenzanalyse

Perspektive 2: Leistungsqualität 9

Erreichungsgrad Referenzbereich bei den Indikatoren der externen QS nach § 137 SGB V

Ergebnisbericht der QS nach § 137 SGB V

10

Rang innerhalb der Gruppe der direkten Wettbewerber

Benchmark www.weisse-liste.de

Perspektive 3: Innovativität 11

Alter der Leistung

Bestandteil des Leistungsprogramms seit: 1–4 Jahren, 5–10 Jahren oder > 10 Jahren

12

Innovationsgrad der eingesetzten Behandlungsmethoden

Skala 1 (veraltet) bis 5 (NUB)

196 | 4 Strategische Analyse von Krankenhausleistungsprogrammen

Tab. 4.9: (Fortsetzung) Nr.

Kriterien

IstWert

SollWert

Abwei­ chung

Maßstab/Benchmark

Perspektive 4: Wirtschaftlichkeit 13

Case Mix Index

DRG-Katalog

14

Case-Mix-Punkte

DRG-Katalog

15

Erlös

DRG-Katalog

16

Kosten

InEK-Kalkulationsdaten

17

Deckungsbeitrag

Deckungsbeitragsrechnung

18

Erlösentwicklung in den letzten 3 Jahren

Erlösentwicklung im gesamten Bundesgebiet

19

Erlösentwicklung in den kommenden 3 Jahren (Prognose)

Berücksichtigung der Mengenund der Preisentwicklung

20

Kategorie (A-, B- oder C-Leistung)

ABC-Analyse nach Deckungsbeitrag

Im dritten Schritt erfolgt die Datenerhebung und Kennzahlenanalyse auf Ebene der einzelnen Leistungsbündel bzw. der strategischen Geschäftsfelder. Dazu kann größtenteils auf Daten aus dem betriebswirtschaftlichen Routineberichtswesen der Krankenhäuser (Leistungsbericht, Erlösbericht, Kostenbericht) und den gesetzlichen Qualitätsberichten nach § 136b SGB V zurückgegriffen werden. Anhand von Ran­ kings, Benchmarks, Expertenbewertungen, ABC-Analysen und Deckungsbeitrags­ berechnungen kann der Informationsgehalt der Daten erhöht werden. Prognosen ermöglichen zudem eine zeitliche Dynamisierung der Analyse.³²³ Nach Abschluss der dritten Analysephase sind bereits Aussagen zu Stärken und Schwächen einzelner Leistungsbündel und strategischer Geschäftsfelder möglich. Um Erkenntnisse auf der Ebene des gesamten Leistungsprogramms zu gewinnen, gilt es im vierten Schritt Strukturanalysen für jeden der vier Beobachtungsbereiche durchzuführen. Im Rahmen der Leistungsmengenstrukturanalyse kann mittels ABCAnalyse³²⁴ z. B. bestimmt werden, welche Leistungsbündel für 50 % (A-Leistungen) bzw. 80 % (A+B-Leistungen) des mengenmäßigen Outputs einer Klinik verantwort­ lich sind. C-Leistungen können demgegenüber bei Überlegungen zur Bereinigung des Leistungsprogramms in Form von Leistungseliminationen in den Fokus rücken. Mittels eines Rankings können im Rahmen der Leistungsqualitätsstrukturanalyse die Leistungsbündel und strategischen Geschäftsfelder mit den größten Qualitätspro­ 323 Vgl. zum Unterschied von dynamischen und statischen Programmstrukturanalysen Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 132–136. 324 Zur ABC-Analyse im Krankenhaus vgl. Greiling, M., Muszynski, T. (2008), S. 96–97.

4.4 Krankenhausanalyse |

197

blemen identifiziert werden. Hieraus ergeben sich Schwerpunkte für Maßnahmen zur Leistungspflege. Die Altersstrukturanalyse gibt Aufschluss darüber, ob das Leistungs­ spektrum ausgewogen aus neuen, innovativen Leistungen und langjährig etablierten Gesundheitsdienstleistungen zusammengesetzt und damit zukunftsfähig ist.³²⁵ Im vorliegenden Fall kann die Altersstruktur z. B. durch die Berechnung des prozentua­ len Anteils unterschiedlicher Altersgruppen in einem Tortendiagramm dargestellt werden (siehe Abbildung 4.4). Eine weitere Veredelung der Analyse kann durch die Zuordnung von Erlöszahlen und einer Abschätzung der Lebenserwartung der einzel­ nen Gesundheitsdienstleistungen erfolgen.³²⁶

15 % 25 %

KLG gesamt: 20 davon Bestandteil des Leistungsprogramms seit: 1–4 Jahren 5–10 Jahren > 10 Jahren

60 %

Abb. 4.4: Altersstrukturanalyse des Leistungsprogramms einer Fachabteilung (Quelle: eigene Darstellung).

Im Beobachtungsbereich „Wirtschaftlichkeit“ können schließlich klassische Umsatz­ struktur- und Deckungsbeitragsstrukturanalysen dem Erkenntnisgewinn dienen. Umsatzstrukturanalyse bedeutet die Ermittlung der Anteile der einzelnen Gesund­ heitsdienstleistungen bzw. strategischen Geschäftsfelder am Gesamterlös des Kran­ kenhauses.³²⁷ Die ABC-Analyse und/oder die Darstellung in Form von Lorenzkur­ ven sind hierzu geeignete Methoden.³²⁸ Im Ergebnis gibt die Umsatzstrukturanalyse Aufschluss darüber, von welchen Gesundheitsdienstleistungen bzw. strategischen Geschäftsfeldern die Erlösentwicklung eines Krankenhauses in welchem konkreten Ausmaß abhängig ist. Da jede Gesundheitsdienstleistung nicht nur zu den Erlösen,

325 Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 133. 326 Siehe hierzu die Ausführungen bei Hüttel, K. (1998), S. 168, sowie Meffert, H., Burmann, C., Kirch­ georg, M. (2008), S. 824. 327 Vgl. analog Hüttel, K. (1998), S. 164. 328 Vgl. Hüttel, K. (1998), S. 164–165, sowie Meffert, H., Burmann, C., Kirchgeorg, M. (2008), S. 824–825.

198 | 4 Strategische Analyse von Krankenhausleistungsprogrammen

sondern auch zu den Kosten eines Krankenhauses beiträgt, ist es für Kliniken wich­ tig zu wissen, mit welchen Leistungsbündeln bzw. strategischen Geschäftsfeldern Überschüsse erwirtschaftet werden und welche dieser Einheiten durch Quersubven­ tionierung innerhalb des Leistungsprogramms refinanziert werden (müssen). Die Deckungsbeitragsstrukturanalyse liefert diese Information, indem sie die Deckungs­ beiträge der einzelnen Gesundheitsdienstleistungen in Form einer ABC-Analyse (A: Leistungen mit Überschuss, B: kostendeckend erbrachte Leistungen, C: Leistungen mit Verlust) aufbereitet und damit Transparenz bezüglich der gewinnträchtigen Leis­ tungsbereiche herstellt.³²⁹ Jede der genannten Strukturanalysen sollte möglichst für mehrere Jahre durchge­ führt und durch Prognosen ergänzt werden, um so auch Entwicklungen innerhalb des Leistungsprogramms darzustellen.³³⁰ Die Leistungsprogrammanalyse schließt mit der Ableitung von Maßnahmen für das strategische und operative Leistungsmanagement durch die Entscheider des Krankenhauses. Dabei könnten auf Basis der Strukturanalysen z. B. Entscheidungen zur bewussten Straffung oder Verjüngung des Angebotsprogramms getroffen werden. 4.4.3.3 Methodenkritik Mithilfe der Leistungsprogrammanalyse werden Informationen zum Erkenntnisob­ jekt selbst gewonnen. Sie ist damit essenziell bezüglich ihres Beitrags zur Erfüllung des zu Beginn dieses Kapitels formulierten Analyseauftrags. Hüttel weist ihr dem­ entsprechend eine „Schlüsselfunktion für die Produktpolitik“³³¹ zu. Da die Methode in wesentlichen Teilen auf bereits im Krankenhaus verfügbaren Routinedaten basiert, ist der Aufwand für die Analyse letztlich vom Grad der gewünschten Veredelung der Informationen mithilfe zusätzlicher Berechnungen abhängig. Insgesamt sind aber der Aufwand und auch die inhaltliche Komplexität der Leistungsprogrammanaly­ se als eher niedrig zu beurteilen. Anwendungsprobleme der Methode ergeben sich aus deren Abhängigkeit von Vergangenheitswerten, die lediglich eine Zeitpunkt­ betrachtung zulässt bzw. eine Dynamisierung anhand fehleranfälliger Prognosen erzwingt. Schließlich lässt sich der Innovationsgrad einer Leistung bzw. Behand­ lungsmethode aufgrund von Unschärfen bei der Einordnung in eine der denkbaren Lebenszyklusphasen nur sehr schwer bestimmen. Die Leistungsprogrammanalyse selbst verwendet Daten aus der Umweltanalyse (Prognosen), der Marktstruktur- und Konkurrenzanalyse sowie der Potenzialanalyse. Für die Konkurrenzanalyse liefert sie unter Umständen Informationen, für welche Leistungsbereiche vertiefende Wettbe­ werbsbeobachtungen erforderlich sein können. Schließlich fließen die Informationen aus der Leistungsprogrammanalyse in die SWOT- und die Portfolio-Analyse ein.

329 Vgl. analog Hüttel, K. (1998), S. 166–168. 330 Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 132–133. 331 Hüttel, K. (1998), S. 171.

4.5 Integrative Methoden zur Generierung von Strategieoptionen

| 199

4.5 Integrative Methoden zur Generierung von Strategieoptionen 4.5.1 SWOT-Analyse Aus der Umfeld-, Einzugsgebiets- und Krankenhausanalyse resultieren vielfältige In­ formationen. Um daraus Entscheidungen zum Leistungsprogramm ableiten zu kön­ nen, kann es sinnvoll sein, die Informationen mithilfe von integrativen Methoden schrittweise, bis hin zur Ableitung von Normstrategien, zu verdichten.³³² Eine der bekanntesten integrativen Methoden ist die SWOT-Analyse (Strengths, Weaknesses, Opportunities, Threaths). Diese versucht, krankenhausinterne Faktoren in die Kategorien „Stärken“ und „Schwächen“ sowie krankenhausexterne Faktoren in die Kategorien „Chancen“ und „Risiken“ zu sortieren.³³³ Durch die Gegenüberstellung von Stärken bzw. Schwächen auf der einen und Chancen bzw. Risiken auf der ande­ ren Seite sollen unmittelbar Empfehlungen für strategische Entscheidungen generiert werden.³³⁴ Unter Berücksichtigung der bisher vorgestellten Methodenkombination erfolgt die SWOT-Analyse in drei Schritten:³³⁵ Zunächst gilt es, aus der Potenzial- und Leis­ tungsprogrammanalyse die krankenhausinternen Stärken und Schwächen zu identifi­ zieren. Dabei können die Erkenntnisse der Transaktionspartner- und Konkurrenzana­ lyse als Maßstab für die richtige Zuordnung von Merkmalen des Leistungsangebots in die beiden Kategorien herangezogen werden. Im zweiten Schritt sind die aus der Umwelt- und Einzugsgebietsanalyse gewonnenen krankenhausexternen Faktoren als Chancen und Risiken zu klassifizieren. Schließlich werden die so identifizierten Stär­ ken, Schwächen, Chancen und Risiken in einer SWOT-Matrix (siehe Abbildung 4.5) zusammengeführt, die auf Basis der vier entstehenden Merkmalskombinationen Normstrategien – wie „Ausbauen“ (Feld 1), „Aufholen“ (Feld 2), „Absichern“ (Feld 3) und „Meiden“ (Feld 4) – empfiehlt.³³⁶ Die SWOT-Analyse bringt die Entscheider dazu, die Einzelanalysen zum Leis­ tungsprogramm in ihrer Gesamtheit bzw. vernetzt zu betrachtet. Darüber hinaus dient die Verdichtung der Ergebnisse – die sich insbesondere aus der klaren Benennung von Stärken, Schwächen, Chancen und Risiken ergibt – einerseits der Komplexitäts­ reduktion und andererseits der vertiefenden Auseinandersetzung mit den Analyse­ ergebnissen. Insofern kann die SWOT-Analyse auch Hinweise zur Verbesserung der anderen bisher beschriebenen Analysen liefern. Die SWOT-Analyse selbst ist wenig

332 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 103. 333 Die SWOT-Analyse wurde 1965 an der Harvard Business School entwickelt und ausformuliert (vgl. Hill, T., Westbrook, R. (1997), S. 47). 334 Vgl. u. a. Greiling, M., Brinkhaus, M. (2010), S. 97. 335 Ähnlich auch Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 104–117. 336 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 116–117, sowie ähnlich Welge, M. K., AlLaham, A. (2008), S. 449. Für Einrichtungen im Gesundheitswesen vgl. Bienert, M. L. (2004), S. 166.

200 | 4 Strategische Analyse von Krankenhausleistungsprogrammen

Krankenhausanalyse • Potenzialanalyse • Leistungsprogrammanalyse Einzugsgebietsanalyse • Transaktionspartneranalyse • Konkurrenzanalyse

Umweltanalyse • Indikatorenanalyse • Trendprognose Einzugsgebietsanalyse • Einzugsgebietsabgrenzung • Marktstrukturanalyse • Transaktionspartneranalyse • Konkurrenzanalyse

Stärken

Schwächen

Chancen

Ausbauen

Aufholen

Risiken

Absichern

Meiden

Abb. 4.5: SWOT-Analyse des Krankenhausleistungsprogramms (Quelle: eigene Darstellung in Anlehnung an Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 116–117).

komplex.³³⁷ Anwendungsprobleme ergeben sich allenfalls durch den Zwang, kranken­ hausinterne und -externe Faktoren eindeutig in eine der vier Kategorien einordnen zu müssen.³³⁸ Auch nach einer Studie von Hill und Westbrook liegt die Hauptschwäche der SWOT-Analyse darin, dass sie identifizierten Merkmalen eindeutige Wirkungen (Stärken, Schwächen . . . ) zuordnet.³³⁹ Damit basiert die Methode auf der Annahme einer stabilen und vorhersagbaren Umwelt.³⁴⁰ Aus diesem Grund ist insbesondere die Ableitung von Normstrategien als (ein) Ergebnis der SWOT-Analyse als sehr kritisch zu sehen.³⁴¹

4.5.2 Portfolioanalysen Aus der Finanzwirtschaft kommend³⁴², hat sich die Portfolio-Technik mittlerweile zu einer Standardmethode der strategischen Planung von Leistungsprogrammen entwickelt.³⁴³ Ausgehend von der Grundidee, dass das Produktportfolio eines Unter­ 337 Vgl. Hill, T., Westbrook, R. (1997), S. 51. 338 So können z. B. Umweltentwicklungen, wie z. B. Gesetzesänderungen oder der demografische Wandel, zugleich Chancen und Risiken für Krankenhäuser beinhalten. 339 Vgl. Hill, T., Westbrook, R. (1997), S. 51. 340 Vgl. Grant, R. (1998), S. 13. 341 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 104. 342 Die Portfolio-Theorie basiert auf den Arbeiten von Markowitz und beschäftigt sich mit der ertragsund risikooptimalen Zusammensetzung von Wertpapierportfolios (vgl. Markowitz, H. M. (1952)). 343 Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 137.

4.5 Integrative Methoden zur Generierung von Strategieoptionen

| 201

nehmens, um nachhaltig erfolgreich sein zu können, aus einer optimalen Mischung von bereits am Markt etablierten Produkten und solchen mit hohen Wachstumspoten­ zialen bestehen sollte³⁴⁴, ist es das Ziel der Technik, zunächst die Ist-Position des Pro­ dukt-Portfolios zu beschreiben und anschließend Hinweise für ein erstrebenswertes Soll-Portfolio zu geben.³⁴⁵ Die Darstellung der Portfolios erfolgt in Form von Matrizen, bei der die Fülle der aus der Situationsanalyse gewonnenen Informationen auf zwei Achsendimensionen – meist mit einer unternehmensexternen und einer unterneh­ mensinternen Größe – reduziert wird.³⁴⁶ Die Position des einzelnen Produkts oder einer ganzen Produktlinie innerhalb der Matrix gibt dann Hinweise zur zukünftigen Strategie für diese Planungseinheit. Branchenübergreifend bewährt haben sich ins­ besondere das Marktwachstum-Marktanteil-Portfolio³⁴⁷ der Boston Consulting Group und das Marktattraktivität-Wettbewerbsvorteil-Portfolio³⁴⁸ von McKinsey.³⁴⁹ Dabei stellt das Marktwachstum-Marktanteil-Portfolio eine einfaktorielle Variante – je Ach­ se ein Beurteilungskriterium – und das Marktattraktivität-Wettbewerbsvorteil-Portfo­ lio eine multifaktorielle Variante – pro Achse werden mehrere Beurteilungskriterien aggregiert – der Technik dar.³⁵⁰ In Anlehnung an Bienert durchläuft jede Portfolio-Analyse vier Schritte:³⁵¹ Zuerst ist die Planungseinheit zu definieren, für die die Analyse erfolgen soll. So sind Portfoli­ os z. B. auf der Ebene strategischer Geschäftseinheiten, strategischer Geschäftsfelder oder einzelner Produkte/Dienstleistungen denkbar. Anschließend muss das PortfolioModell selbst konzipiert werden. Hierbei besteht die Möglichkeit, ein Standardmodell wie z. B. das Marktattraktivität-Wettbewerbsvorteil-Portfolio zu wählen oder ein ad­ äquateres Individualmodell zu entwickeln. Im dritten Schritt ist das Ist-Portfolio zu erstellen. Dazu sind die Beurteilungskriterien der beiden Achsen entweder objektiv anhand von Daten oder mithilfe subjektiver Expertenmeinungen zu bewerten und an­ schließend zu gewichten bzw. bei multifaktoriellen Modellen zusätzlich zu aggregie­ ren. Nach Berechnung der beiden Achsenwerte kann die Ist-Position jeder Planungs­ einheit in der Portfolio-Matrix bestimmt und entsprechend markiert werden. Auf Basis des Ist-Portfolios können anschließend Normstrategien für die einzelnen Planungs­ einheiten abgeleitet und durch die Entscheider auf ihre situative Relevanz geprüft wer­ den. Diese vierte Phase der Portfolio-Analyse endet typischerweise mit der Erstellung eines Soll-Portfolios und der Ableitung operativer Maßnahmen zu dessen Erreichung. 344 Vgl. Hüttel, K. (1998), S. 155, sowie Herrmann, A., Huber, F. (2009), S. 79. 345 Vgl. Aeberhard, K. (1996), S. 186. 346 Vgl. Aeberhard, K. (1996), S. 186. 347 Vgl. stellvertretend Bea, F. X., Haas, J. (2005), S. 149–150, Aeberhard, K. (1996), S. 186–193, sowie Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 138–140. 348 Vgl. stellvertretend Bea, F. X., Haas, J. (2005), S. 150–154, Aeberhard, K. (1996), S. 193–198, sowie Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 140–142. 349 Eine Übersicht weiterer Standardportfolios liefern Bea, F. X., Haas, J. (2005), S. 148. 350 Vgl. Bienert, M. L. (1996), S. 221. 351 Vgl. Bienert, M. L. (1996), S. 221.

202 | 4 Strategische Analyse von Krankenhausleistungsprogrammen

Für das Gesundheitswesen in den USA hat McCain bereits 1987 das Marktwachs­ tum-Marktanteil-Portfolio um die Dimension der Profitabilität ergänzt.³⁵² In Deutsch­ land wurde die Portfolio-Technik für Krankenhäuser in der Breite erst nach der DRG-Einführung diskutiert.³⁵³ Dabei setzt sich mit Varianten wie dem Entwicklungs­ potenzial-Handlungsrelevanz-Portfolio³⁵⁴, dem Medizin-Portfolio³⁵⁵, dem Kranken­ haus-Portfolio³⁵⁶ oder dem Branchenattraktivität-Geschäftsfeldstärke-Portfolio in der Interpretation von Gary³⁵⁷ auch hier die Erkenntnis durch, dass für die beson­ deren Fragestellungen des Krankenhausleistungsmanagements Individualmodelle im Vergleich zu den branchenübergreifend eingesetzten Standard-Portfolios deut­ lich leistungsfähiger sind. Krankenhausspezifische Portfolio-Modelle sind also in verschiedenen Varianten bereits verfügbar. Gleichzeitig scheint es aber eine gewis­ se Unsicherheit bzw. Beliebigkeit hinsichtlich der Abgrenzung der analysefähigen Planungseinheiten zu geben.³⁵⁸ Hier kann das im zweiten Kapitel entwickelte VierEbenen-Modell des Krankenhausleistungsmanagements Abhilfe schaffen, da dieses durch die Definition strategischer Geschäftseinheiten (Fachabteilungen), strategi­ scher Geschäftsfelder (Fachabteilung-Sektoren-Kombinationen) und Leistungsbün­ del (KLG-Behandlungspfad-Kombination) eindeutig abgegrenzte Planungseinheiten liefert. Abbildung 4.6 zeigt ein Marktattraktivität-Wettbewerbsvorteil-Portfolio für die Klinischen Leistungsgruppen einer Klinik für Orthopädie. Portfolio-Analysen liefern zweifellos einen Beitrag zur Erfüllung des zu Beginn dieses Kapitels formulierten Analyseauftrags.³⁵⁹ Durch die Kombination von Daten aus der Umfeld- und Einzugsgebietsanalyse mit denen der Krankenhausanalyse und deren Darstellung in der Portfolio-Matrix gelingt einerseits eine Informationsreduk­ tion sowie andererseits die Generierung neuer Informationen, die sich letztlich in ei­ nem Überblick über verschiedene Planungseinheiten und in der Ableitung von Norm­ strategien manifestieren. Zusätzlicher zeitlicher und ggf. finanzieller Aufwand durch die Methode entsteht bei der Bewertung, Gewichtung und Aggregation der aus den

352 Vgl. McCain, G. (1987). 353 Nur Trill hat bereits 1996 die Portfolio-Technik für deutsche Krankenhäuser beschrieben (vgl. Trill, R. (1996), S. 98–99. 354 Vgl. Greiling, M., Brinkhaus, M. (2010), S. 99–110. 355 Vgl. Braun von Reinersdorff, A. (2007), S. 268–301. 356 Vgl. Bienert, M. L. (2004), S. 176–192. 357 Vgl. Gary, A. (2013), S. 153–158. 358 So formuliert Gary: „Mögliche zu bewertende Investitionsobjekte können im Krankenhaus Fach­ richtungen (HNO, Neurologie, Herzchirurgie, usw.), Fallgruppen, Kompetenzfelder, Patientengrup­ pen, einzelne DRGs und Technologien sein.“ (Gary, A. (2013), S. 154). Kruse/von der Schulenburg zählen Diagnosebereiche, Therapiefelder, Kliniken, Fachabteilungen, Patientengruppen, ambulante Patientenbehandlung, Fallpauschalen und Fallpauschalengruppen als mögliche Planungseinheiten auf (Kruse, M., Schulenburg, J.-M. Graf von der (2005), S. 191). 359 Zu einer ähnlichen Einschätzung für das Produktmanagement im Allgemeinen gelangen Herr­ mann, A., Huber, F. (2009), S. 82.

4.5 Integrative Methoden zur Generierung von Strategieoptionen

|

203

vorangegangenen Analysen verwendeten Daten im Zuge der Erstellung des Ist-Portfo­ lios, der Ableitung und Diskussion von Strategieempfehlungen sowie der Erstellung des Soll-Portfolios. Letztlich hängen der Aufwand und die Komplexität der Metho­ de vom gewählten Portfolio-Modell ab. Anwendungsprobleme der Portfolio-Technik liegen u. a. in der ausschließlichen Verwendung von Vergangenheitsdaten und ihrer fehlenden Dynamik (Zeitpunktbetrachtung), in der Subjektivität der Auswahl und Ge­ wichtung der Beurteilungskriterien sowie in der Begrenzung auf zwei bzw. maximal drei Dimensionen in der Portfolio-Matrix. Schließlich kann auch der Zwang zur exak­ ten Punktpositionierung der Geschäftsfelder in der Matrix Probleme bereiten.³⁶⁰ 100

hoch

Wirbelsäule

Endoprothetik

Marktattraktivität

67 Umweltanalyse • Indikatorenanalyse • Trendprognose Einzugsgebietsanalyse • Einzugsgebietsabgrenzung • Marktstrukturanalyse • Transaktionspartneranalyse • Konkurrenzanalyse

Frakturen

mittel

33

Biopsien

Arthroskopien Rest nichtoperativ

Rest operativ

niedrig Metall entfernung

33 niedrig

100

67 mittel

hoch

relativer Wettbewerbsvorteil Einzugsgebietsanalyse • Einzugsgebietsabgrenzung • Marktstrukturanalyse • Transaktionspartneranalyse • Konkurrenzanalyse Krankenhausanalyse • Potenzialanalyse • Leistungsprogrammanalyse

Abb. 4.6: Marktattraktivitäts-Wettbewerbsvorteils-Portfolio einer Klinik für Orthopädie auf Basis Klinischer Leistungsgruppen (Quelle: eigene Darstellung).

360 Vgl. Bienert, M. L. (2004), S. 175.

204 | 4 Strategische Analyse von Krankenhausleistungsprogrammen

4.6 Ergebnisse der empirischen Analyse – strategische Analyse von Krankenhausleistungsprogrammen Das in der theoretischen Analyse erarbeitete Modell für die Situationsanalyse des Krankenhausleistungsprogramms wurde im Rahmen der Experteninterviews einer dreistufigen Prüfung unterzogen: Zunächst sollten die Experten die grundsätzliche Eignung der 15 Analysemethoden bezüglich der Informationsgewinnung für leis­ tungspolitische Entscheidungen nach einem Notensystem (1 = hohe Eignung bis 5 = niedrige Eignung) bewerten. Anschließend mussten sie angeben, ob und wie häufig die Methode in der eigenen Einrichtung tatsächlich eingesetzt wird. Durch die Unter­ scheidung in fallbezogenen, jährlichen und unterjährigen Einsatz sollten schließlich Informationen gewonnen werden, die eine Klassifizierung der einzelnen Methoden als Routine- bzw. Standardanalyse oder als anlassbezogen eingesetztes Instrument ermöglichen. Die in diesem Fall eher quantitative Datenerfassung erleichtert bei der Vielzahl abgefragter Analysemethoden die Ableitung aussagekräftiger Hypothesen. Bevor dies erfolgt, zeigen die Tabellen 4.10 und 4.11 die Experteneinschätzungen zum Modell für die Situationsanalyse des Krankenhausleistungsprogramms. Tab. 4.10: Bewertung der Eignung verschiedener Methoden zur Analyse des Krankenhausleistungsprogramms (Quelle: eigene Darstellung). Rang

Analysemethode

Analysefeld

Bewertung Eignung (1=hoch, 5=niedrig)

1. 2.

Wirtschaftlichkeitsanalysen

Krankenhaus

1,32

Einzugsgebietsanalyse („Geocoding“)

Einzugsgebiet

3.

1,54

Portfolioanalyse

Strategieentwicklung

1,86 1,89

4.

Konkurrenzanalyse

Einzugsgebiet

5.

Marktattraktivitätsanalyse

Einzugsgebiet

2,00

5.

Potenzialanalyse

Krankenhaus

2,00

5.

Qualitätsanalysen (Kennzahlen)

Krankenhaus

2,00

5.

SWOT-Analyse

Strategieentwicklung

2,00

6.

Indikatorenanalyse/ Früherkennungssystem

Umwelt

2,21

6.

Szenarioanalyse

Umwelt

2,21

6.

Befragungen

Einzugsgebiet

2,21

7.

quantitative Prognosemethoden (z. B. Zeitreihenanalysen, Regression)

Umwelt

2,71

8.

qualitative Prognosemethoden (z. B. Delphi-Methode, Relevanzbaum)

Umwelt

3,07

9.

Altersstrukturanalysen

Krankenhaus

3,36

10.

Conjoint-Analyse

Einzugsgebiet

3,71

4.6 Empirische Analyse – strategische Analyse von Krankenhausleistungsprogrammen | 205

Tab. 4.11: Häufigkeit des Einsatzes verschiedener Methoden zur Analyse des Krankenhausleistungsprogramms (Quelle: eigene Darstellung). Rang

Analysemethode

Analysefeld

Einsatz gesamt in % der Krankenhäuser

Häufigkeit des Einsatzes in % aller Krankenhäuser jährlich

unter­ jährig

fall­ bezogen

1.

Befragungen

Einzugsgebiet

100,00 %

42,86 %

35,71 %

21,43 %

1.

Qualitätsanalysen (Kennzahlen)

Krankenhaus

100,00 %

28,57 %

64,29 %

7,14 %

1.

Wirtschaftlichkeits­ analysen

Krankenhaus

100,00 %

14,29 %

50,00 %

35,71 %

2.

Einzugsgebietsanalyse („Geocoding“)

Einzugsgebiet

92,86 %

28,57 %

57,14 %

7,14 %

3.

Konkurrenzanalyse

Einzugsgebiet

85,71 %

28,57 %

21,43 %

35,71 %

4.

SWOT-Analyse

Strategie­ entwicklung

78,57 %

28,57 %

7,14 %

42,86 %

4.

Portfolioanalyse

Strategie­ entwicklung

78,57 %

14,29 %

7,14 %

57,14 %

5.

Marktattraktivitätsanalyse

Einzugsgebiet

71,43 %

28,57 %

21,43 %

21,43 %

5.

Potenzialanalyse

Krankenhaus

71,43 %

28,57 %

14,29 %

28,57 %

6.

quantitative Prognosemethoden (z. B. Zeitreihenanalysen, Regression)

Umwelt

57,14 %

14,29 %

21,43 %

21,43 %

6.

Szenarioanalyse

Umwelt

57,14 %

14,29 %

7,14 %

35,71 %

7.

Indikatorenanalyse/ Früherkennungssystem

Umwelt

50,00 %

21,43 %

14,29 %

14,29 %

8.

qualitative Prognosemethoden (z. B. Delphi-Methode, Relevanzbaum)

Umwelt

14,29 %

7,14 %

0,00 %

7,14 %

9.

Altersstrukturanalysen

Krankenhaus

14,29 %

14,29 %

0,00 %

0,00 %

10.

Conjoint-Analyse

Einzugsgebiet

0,00 %

0,00 %

0,00 %

0,00 %

H30: Je höher die Komplexität einer Analysemethode ist, desto geringer ist die Wahr­ scheinlichkeit ihres Einsatzes im Krankenhaus. Die Ergebnisse der Experteninterviews deuten darauf hin, dass die Komplexität ei­ ner Analysemethode Einfluss auf deren Einsatz im Krankenhaus hat. So sind Befra­ gungen – als vergleichsweise einfaches Instrument – in allen Krankenhäusern um­ gesetzt, obwohl ihre Eignung für die Analyse des Krankenhausleistungsprogramms

206 | 4 Strategische Analyse von Krankenhausleistungsprogrammen

durchaus auch kritisch gesehen wird (z. B. Bewertung durch Interviewpartner 11, 12 und 13 mit Note 4). Viele der komplexeren Analysen – wie z. B. Prognosemethoden, Conjoint-Analyse, Altersstrukturanalyse – werden in ihrer Eignung für die leistungs­ programmbezogene Situationsanalyse kritisch bewertet und sind auch deutlich selte­ ner in den Krankenhäusern umgesetzt. H31: Die Einzugsgebietsanalyse, Befragungen, die Konkurrenzanalyse, Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsanalysen sind Standardanalysemethoden im Krankenhausleistungs­ management. Als Standardanalysen können die Methoden gelten, die in (fast) allen Krankenhäu­ sern genutzt werden und die mindestens jährlich oder sogar unterjährig zum Einsatz kommen. Werden diese Kriterien zugrunde gelegt, dann könnten die Einzugsgebiets­ analyse, Befragungen, die Konkurrenzanalyse, Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsana­ lysen Standardanalysemethoden im Krankenhausleistungsmanagement sein. H32: Krankenhäuser ergänzen das Portfolio von Standardanalysen anlassbezogen um weitere Methoden. Ebenfalls in vielen der untersuchten Krankenhäuser im Einsatz sind die Szenario-, die Marktattraktivitäts-, die Potenzial-, SWOT- und Portfolio-Analyse. An der Häufig­ keit des Einsatzes wird aber insbesondere für die Szenario-, die SWOT- und die Portfo­ lio-Analyse deutlich, dass diese nur anlassbezogen eingesetzt werden und damit kei­ ne Routineanalysen darstellen. Für die Marktattraktivitäts- und Potenzialanalyse sind die Ergebnisse der Experteninterviews weniger eindeutig. Hier sind die Erkenntnisse der quantitativen Forschung abzuwarten. H33: Wenn Krankenhäuser Instrumente zur Umweltanalyse selten einsetzen, dann analysieren sie Entwicklungen in der globalen Umwelt nicht systematisch. Die Experteninterviews geben Hinweise darauf, dass die in der Betriebswirtschafts­ lehre empfohlenen Instrumente zur Umweltanalyse in der Krankenhauspraxis deut­ lich seltener als andere Analysemethoden eingesetzt werden. Beispielsweise kommt die Szenarioanalyse, die von den Instrumenten zur Umweltanalyse die höchste Nut­ zungsrate erreicht, bei genauerer Betrachtung oft nur fallbezogen zum Einsatz. Gleichzeitig wird die grundsätzliche Eignung der Methoden zur Informationsgewin­ nung für leistungspolitische Entscheidungen durch die Experten deutlich kritischer gesehen. Da das Gesundheitswesen – wie im theoretischen Teil der Arbeit gezeigt – stark reglementiert ist, könnte ein Grund für diese Bewertung in der ohnehin starken Auseinandersetzung der Entscheidungsträger mit Rahmenbedingungen politischrechtlicher und makroökonomischer Natur liegen. Unterschätzt wird dann aber ggf. die Stärke einer strukturierten und wiederholten Umweltanalyse, die insbesondere in der simultanen Betrachtung von Trends aus unterschiedlichen Beobachtungsberei­ chen der globalen Umwelt – z. B. politisch-rechtliche Umwelt in Bezug zur soziokultu­ rellen Umwelt – zu suchen ist. Es liegt somit der Schluss nahe, dass Krankenhäuser ein

4.6 Empirische Analyse – strategische Analyse von Krankenhausleistungsprogrammen | 207

Verbesserungspotenzial hinsichtlich der systematischen Nutzung von Informationen zu Umfeldentwicklungen für Leistungsprogrammentscheidungen haben könnten. H34: Krankenhäuser analysieren ihr Marktumfeld, um hieraus Erkenntnisse für Leis­ tungsprogrammentscheidungen zu gewinnen. Die Einzugsgebietsanalyse, Konkurrenzanalyse, Befragungen und Marktattraktivi­ tätsanalyse werden von den Experten als wichtige Instrumente für die Leistungspro­ grammanalyse eingestuft und erreichen in den repräsentierten Krankenhäusern hohe Einsatzraten. Einzugsgebietsanalyse, Befragungen und die Konkurrenzanalyse kön­ nen sogar als Standardanalysemethoden des Krankenhausleistungsmanagements klassifiziert werden. Damit erfüllen Krankenhäuser bereits heute ein wesentliches Merkmal marktorientiert agierender Unternehmen – sie gewinnen systematisch und kontinuierlich Informationen zum Einzugsgebiet ihrer Einrichtung. Lediglich die Con­ joint-Analyse, als komplexes Instrument zur Bewertung der Bedürfnisgerechtigkeit von Gesundheitsdienstleistungen, findet bislang keinen Einsatz in den Kliniken. H35: Krankenhäuser nutzen insbesondere Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsanalysen, um hieraus Erkenntnisse für Leistungsprogrammentscheidungen zu gewinnen. Die Experten weisen den Wirtschaftlichkeitsanalysen die größte Bedeutung aller ab­ gefragten Analysemethoden für das Krankenhausleistungsmanagement zu, dicht ge­ folgt von den kennzahlengestützten Qualitätsanalysen. Beide Methoden erreichen zu­ dem einen hundertprozentigen Durchdringungsgrad in den durch die Stichprobe ab­ gebildeten Krankenhäusern. Sie sind damit wohl die zentralen Informationsquellen für die krankenhausinterne Analyse und Bewertung des Leistungsprogramms. H36: Krankenhäuser nutzen fallbezogen integrative Methoden zur Generierung von Strategieoptionen im Krankenhausleistungsmanagement. Insbesondere der Portfolioanalyse wird durch die Experten eine überdurchschnittlich hohe Eignung als Analysemethode im Rahmen des Krankenhausleistungsmanage­ ments zugesprochen. Sowohl die Portfolio- als auch die SWOT-Analyse erreichen zu­ dem hohe Einsatzraten in den befragten Kliniken. Gemäß dem Charakter der Metho­ den erfolgt die Nutzung allerdings nur selten in einem festen Turnus, vielmehr werden die Instrumente fallbezogen angewandt, um aus Analysedaten Strategieoptionen ab­ zuleiten.

5 Strategische Ausrichtung von Krankenhausleistungsprogrammen 5.1 Ausgangspunkt: Definition strategischer Geschäftsfelder Im Rahmen des Leistungsmanagements sind strategische Entscheidungen auf ver­ schiedenen Ebenen des Krankenhauses erforderlich.¹ Bevor konkrete Ziele und stra­ tegische Stoßrichtungen festgelegt werden können, sind zunächst die relevanten Be­ zugsebenen bzw. -objekte möglichst eindeutig voneinander abzugrenzen.² Im Wesent­ lichen sind drei Bezugsebenen für strategische Entscheidungen denkbar:³ – Ebene des Gesamtunternehmens – Ebene der strategischen Geschäftsfelder – Ebene der Leistungsbündel Strategische Festlegungen auf Gesamtunternehmensebene geben vor allem Antwort auf die Frage, in welchen Bereichen (Produkt-Markt-Kombinationen) das Kranken­ haus tätig werden soll und welche marktbezogenen Interdependenzen und Synergien zwischen den ausgewählten Geschäftsfeldern zu berücksichtigen sind. Zudem wird auf der Krankenhausebene über die Ressourcenverteilung auf die verschiedenen strategischen Geschäftsfelder entschieden.⁴ Die Vorgaben aus der Gesamtunterneh­ mensstrategie müssen für die ausgewählten Geschäftsfelder konkretisiert werden. In diesem Zusammenhang ist es vor allem wichtig, grundsätzliche Festlegungen zum Marktangebot sowie zum Verhalten gegenüber den Transaktionspartnern und Konkurrenten zu treffen. Schließlich können auch Entscheidungen zu einzelnen Leis­ tungsbündeln strategischen Charakter besitzen. So kann z. B. die Elimination eines Leistungsbündels mittel- bis langfristig wirkende Effekte auf andere Leistungen des Angebotsprogramms entfalten.⁵ Trotzdem muss festgestellt werden, dass der weit­ aus größere Teil der Entscheidungen auf Leistungsbündelebene eher dem operativen

1 Zur ebenenspezifischen Differenzierung des Strategiekonstruktes sowie zu weiteren Systematisie­ rungsansätzen vgl. Welge, M. K., Al-Laham, A. (2008), S. 456–458. 2 Vgl. Backhaus, K., Schneider, H. (2007), S. 16. 3 Vgl. Welge, M. K., Al-Laham, A. (2008), S. 458, sowie Meffert, H., Burmann, C., Kirchgeorg, M. (2008), S. 252. Die gewählte Ebenenabgrenzung weicht von den in der Literatur vorgeschlagenen Differenzie­ rungen auf der dritten Ebene ab. In der Literatur findet sich an dieser Stelle typischerweise die Funk­ tionsebene. Da sich die vorliegende Arbeit allerdings bereits innerhalb eines Funktionsbereiches (Ab­ satz) bewegt, wurde hier die Ebene der Leistungsbündel als drittes mögliches Bezugsobjekt für stra­ tegische Entscheidungen gewählt. 4 Vgl. Meffert, H., Burmann, C., Kirchgeorg, M. (2008), S. 253. 5 Siehe hierzu z. B. die Diskussion zur Einführung von Mindestmengen, bei der befürchtet wird, dass die Notfallkompetenz der Krankenhäuser abnimmt, im Abschnitt 3.1.3. https://doi.org/10.1515/9783110653298-005

210 | 5 Strategische Ausrichtung von Krankenhausleistungsprogrammen

Leistungsmanagement zuzuordnen ist.⁶ Dementsprechend konzentrieren sich die Ausführungen im folgenden Kapitel auf die strategischen Entscheidungen auf Ge­ samtunternehmens- und Geschäftsfeldebene. Mit der Bildung strategischer Geschäftsfelder (SGF) wird die ökonomische Um­ welt (Gesamtmarkt) eines Krankenhauses in einzelne in sich homogene, im Verhält­ nis zu anderen Geschäftsfeldern aber möglichst heterogene Aktionsbereiche zerlegt.⁷ Ziel ist es, hierdurch eine Reduktion der Komplexität strategischer Entscheidungen zu erreichen.⁸ Zur Abgrenzung strategischer Geschäftsfelder wurden in der Literatur ver­ schiedene Ansätze entwickelt.⁹ Breite Anerkennung fand in diesem Zusammenhang das Konzept von Abell, nach dem sich ein Markt durch drei Dimensionen beschreiben lässt:¹⁰ – Kundengruppen (customer groups) – Kundenprobleme (functions) – Technologien (technologies) Bei der Anwendung des Konzepts für Krankenhäuser sind im Wesentlichen zwei Punkte zu beachten. Zunächst ist insbesondere für die Dimension „Kundengruppen“ zu berücksichtigen, dass bei der Definition strategischer Geschäftsfelder „auf rela­ tiv grobe, häufig direkt beobachtbare Kriterien zurückgegriffen wird“¹¹. Eine weitere Differenzierung in unterschiedliche Abnehmergruppen erfolgt erst innerhalb der ein­ zelnen Geschäftsfelder im Rahmen der Marktsegmentierung.¹² Es erscheint daher sinnvoll, die Patienten zur Geschäftsfeldabgrenzung zunächst entsprechend ihrem Krankheitsbild zu gruppieren. Zweitens ist der im Konsum- und Industriegüterbe­ reich bewährte Ansatz von Abell durch ein erweitertes Technologieverständnis zu modifizieren, um diesen auch im Dienstleistungsbereich anwenden zu können. Tech­ nologien sind dabei eher als alternative Möglichkeiten der Funktionserfüllung (z. B. ambulante oder stationäre Behandlung) und weniger als technische Verfahren im en­ geren Sinne zu verstehen.¹³ Abbildung 5.1 zeigt einen Bezugsrahmen zur Abgrenzung strategischer Geschäftsfelder im Krankenhaus in Anlehnung an das Konzept von Abell. Werden damit die Patientengruppen entsprechend ihren Erkrankungsarten den jeweiligen Fachabteilungen zugeordnet, so können die Matrixfelder der zweiten

6 Siehe hierzu Abschnitt 2.2.2. 7 Vgl. Welge, M. K., Al-Laham, A. (2008), S. 464. 8 Vgl. Bea, F. X., Haas, J. (2005), S. 141. 9 Dabei werden Ansätze zur eindimensionalen, zweidimensionalen und mehrdimensionalen Ge­ schäftsfeldabgrenzung unterschieden (zur Diskussion vgl. Meffert, H., Bruhn, M. (2006), S. 229). Ein mehrdimensionaler Ansatz findet sich z. B. bei Bea, F. X., Haas, J. (2005), S. 142–144. 10 Vgl. Abell, D. F. (1980), S. 169–172. 11 Meffert, H., Burmann, C., Kirchgeorg, M. (2008), S. 255. 12 Zur Strategie der Marktsegmentierung siehe Abschnitt 5.3.2.3. 13 Vgl. Meffert, H., Bruhn, M. (2006), S. 229–232.

Technologie

stationär

teilstationär

ambulant

LB

LB

LB, LB, LB

LB, LB

LB, LB

LB

LB, LB

A, F&W

= „Kerngeschäft“, LB = Leistungsbündel, A = Ausbildung, F&W = Fort- und Weiterbildung

Kundenproblem

Pflege

Rehabilitation

Behandlung

Prävention

Fachabteilung IV

LB, LB, LB, LB

LB, LB, LB

LB, LB, LB

Fachabteilung III

LB, LB, LB

stationär

Abb. 5.1: Abgrenzung strategischer Geschäftsfelder für Krankenhäuser (Quelle: eigene Darstellung in Anlehnung an Abell, D. F. (1980), S. 169–172).

Neubildungen

Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems

Krankheiten der Haut

Krankheiten des Verdauungssystems

SGF

ambulant

Krankheiten des Kreislaufsystems

LB, LB, LB,

LB, LB, LB, LB,

Fachabteilung II

LB, LB, LB

Pflege ambulant

Krankheiten des Nervensystems

Kundengruppen

teilstationär LB, LB, LB, LB,

ambulant

Patienten mit:

(Akut-)Behandlung Rehabilitation stationär

LB, LB, LB, …

LB, LB

Prävention stationär

Fachabteilung I

Produktlinien

Sektoren

5.1 Ausgangspunkt: Definition strategischer Geschäftsfelder |

211

212 | 5 Strategische Ausrichtung von Krankenhausleistungsprogrammen

Ebene des Vier-Ebenen-Modells des Krankenhausleistungsprogramms als strategi­ sche Geschäftsfelder (Produkt-Markt-Kombinationen) eines Krankenhauses definiert werden. Der Segmentierung der ökonomischen Umwelt in strategische Geschäftsfelder muss krankenhausintern ein geeignetes Organisationskonzept folgen. Hierzu ist die Bildung von strategischen Geschäftseinheiten (SGE) erforderlich.¹⁴ Diese „stellen or­ ganisatorische Einheiten in Unternehmen dar, an die der Prozess der Formulierung, vor allem aber der Präzisierung und Ausführung spezifischer Strategien von der Un­ ternehmensleitung delegiert wird“¹⁵. Als Merkmale strategischer Geschäftseinheiten werden in der Literatur die Marktaufgabe, die Eigenständigkeit und der Beitrag zur Steigerung des Erfolgspotenzials diskutiert:¹⁶ – Marktaufgabe: Eine strategische Geschäftseinheit darf nicht (ausschließlich) die Funktion eines internen Zulieferers ausüben, sondern muss am Markt eine eigen­ ständige Aufgabe erfüllen. In diesem Zusammenhang „tritt sie als Wettbewerber am Absatzmarkt auf und ist durch eine SGE-spezifische Konkurrenzsituation ge­ kennzeichnet“¹⁷. – Eigenständigkeit: Strategische Geschäftseinheiten sollten sowohl krankenhaus­ extern als auch krankenhausintern relativ unabhängig von anderen Geschäftsein­ heiten geführt werden können. Entscheidungen, die z. B. zur Qualität oder zum Service innerhalb einer strategischen Geschäftseinheit gefällt werden, dürfen die Marktbearbeitungsstrategien anderer Geschäftseinheiten nicht bzw. nicht we­ sentlich beeinflussen. Auch sollte eine strategische Geschäftseinheit mindestens über diejenigen Ressourcen verfügen, die zum Aufbau von Wettbewerbsvorteilen notwendig sind.¹⁸ – Erfolgspotenzial: Jede strategische Geschäftseinheit muss einen Beitrag zur Steigerung des Erfolgspotenzials eines Krankenhauses leisten können. Damit zeichnen sich strategische Geschäftseinheiten nicht nur durch selbstständige Aktivitäten, sondern auch dadurch aus, dass sie eigenständig Ziele verfolgen können. Ist eine SGE für ein einziges SGF zuständig, wird von einem strategieorientierten Or­ ganisationsmodell gesprochen. Einer SGE können aber auch mehrere SGF zugeordnet werden.¹⁹ Im Krankenhaus sollten die Fachabteilungen als strategische Geschäftsein­

14 Vgl. Bea, F. X., Haas, J. (2005), S. 144. 15 Bea, F. X., Haas, J. (2005), S. 144. 16 Vgl. Welge, M. K., Al-Laham, A. (2008), S. 463, Kreilkamp, E. (1987), S. 319, Kremer, H. H. (1986), S. 28, sowie Gerl, K., Roventa, P. (1981), S. 847. 17 Welge, M. K., Al-Laham, A. (2008), S. 463. 18 Vgl. Aeberhard, K. (1996), S. 224. 19 Vgl. Bea, F. X., Haas, J. (2005), S. 145.

5.2 Zielsystem des Krankenhausleistungsmanagements | 213

heiten definiert werden, da diese die angeführten Merkmale erfüllen und sie bei Be­ darf mehrere SGF verantwortlich führen können.²⁰ Zusammenfassend ist festzustellen, dass die zweite Ebene des Vier-EbenenModells des Krankenhausleistungsprogramms eine mehrdimensionale Geschäfts­ feldabgrenzung ermöglicht, die geeignet ist, in sich homogene und im Verhältnis zu anderen Aktionsbereichen ausreichend heterogene Geschäftsfelder zu definieren. Gleichzeitig gelingt es damit, bei der Definition strategischer Geschäftseinheiten auf bereits bestehende Organisationsstrukturen (Fachabteilungen) zurückzugreifen.

5.2 Zielsystem des Krankenhausleistungsmanagements 5.2.1 Begriff und Bedeutung von Zielen Aufgabe der Situationsanalyse ist es, die Handlungsoptionen möglichst umfassend aufzuzeigen, zwischen denen die Krankenhausführung im Rahmen des Leistungs­ managements grundsätzlich wählen kann. Um Entscheidungen für oder gegen eine bestimmte Handlungsoption nachvollziehbar und systematisch treffen zu können, be­ darf es in der Folge allerdings eines Maßstabs zur Beurteilung der verschiedenen Alter­ nativen. Im unternehmerischen Kontext wird diese Aufgabe von Zielen übernommen. Ziele „stellen ganz allgemein Orientierungs- bzw. Richtgrößen für unternehmerisches Handeln dar (‚Wo wollen wir hin?‘). Sie sind konkrete Aussagen über angestrebte Zu­ stände bzw. Ergebnisse, die aufgrund von unternehmerischen Maßnahmen erreicht werden sollen“.²¹ Ohne ein zielorientiertes Vorgehen besteht die Gefahr, dass das strategische Leis­ tungsmanagement in einen reinen Aktionismus verfällt, bei dem das Tagesgeschäft und die Reaktion auf kurzfristige Umweltveränderungen in den Vordergrund gestellt und die langfristige Perspektive außer Acht gelassen wird.²² Dabei können strategi­ sche Ziele nicht als gegeben vorausgesetzt werden, sondern müssen konkret formu­ liert, zueinander in Beziehung gesetzt und im Zuge des Strategieprozesses realisiert werden.²³ Verständlich wird der hohe Stellenwert der Zielformulierung vor dem Hin­ tergrund der vielfältigen Funktionen, die Zielen zukommen:²⁴

20 Auch von Reibnitz kommt zu dem Schluss, dass die Fachabteilungen als SGE eines Krankenhauses definiert werden sollten (vgl. Reibnitz, C. von (2006), S. 127). Im Vier-Ebenen-Modell ist z. B. denkbar, dass die SGE „Klinik für Innere Medizin“ für die SGF „internistische Präventionsleistungen“, „ambu­ lante internistische Behandlungsleistungen“ und „stationäre internistische Behandlungsleistungen“ verantwortlich zeichnet. 21 Becker, J. (2001), S. 14. Ähnlich bereits Kupsch, P. (1979), S. 15–16. 22 Vgl. Welge, M. K., Al-Laham, A. (2008), S. 199. 23 Vgl. Voigt, K. I. (1993), S. 66. 24 Vgl. Welge, M. K., Al-Laham, A. (2008), S. 200, Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 154–155, Bea, F. X., Haas, J. (2005), S. 74–75, sowie Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 161.

214 | 5 Strategische Ausrichtung von Krankenhausleistungsprogrammen

–

–

–

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– –

Selektionsfunktion: Wie bereits erwähnt, liefern Ziele Kriterien für die Bewertung von Alternativen. Sie sind damit eine wesentliche Voraussetzung für die bewusste Auswahl einer Strategie. Orientierungsfunktion: Festgelegte Ziele dienen den Krankenhausmitarbeitern als Rahmen für Entscheidungen und Handlungen und tragen damit zur Orientie­ rung bei. Steuerungsfunktion: Ziele ermöglichen durch ihren Sollcharakter die Steuerung bzw. Lenkung von Verhaltensweisen, ohne die dafür notwendigen Entscheidun­ gen und Handlungen im Einzelnen vorgeben zu müssen. Koordinationsfunktion: Mithilfe von Zielen gelingt es, die Aktivitäten verschiede­ ner Krankenhausbereiche bzw. -mitarbeiter aufeinander abzustimmen. Motivationsfunktion: Anhand von Zielen gelingt es, Krankenhausmitarbeiter über ihren Beitrag zum Erfolgspotenzial der Einrichtung in Kenntnis zu setzen. In Abhängigkeit vom jeweiligen Zielerreichungsgrad sind damit Anreize zur Leis­ tungs- und/oder Motivationssteigerung verbunden. Kontrollfunktion: Erst anhand von Zielen kann der Erfolg leistungspolitischer Strategien und Aktivitäten im Sinne eines Soll-Ist-Vergleiches beurteilt werden. Legitimationsfunktion: Entscheidungsträger nutzen Ziele, um sich bei der Um­ setzung von Maßnahmen gegenüber internen und externen Anspruchsgruppen rechtfertigen zu können.

5.2.2 Operationalisierung von Zielen Die Festlegung von Zielen ist nur dann sinnvoll, wenn anschließend eine Überprüfung des Zielerreichungsgrades und in der Folge die Ableitung ggf. erforderlicher Maßnah­ men zur Zielrealisierung bzw. eine Zielanpassung möglich ist.²⁵ Damit Ziele überhaupt ihrer Steuerungsfunktion gerecht werden können, ist es daher zwingend erforderlich, diese hinreichend präzise zu formulieren (Operationalisierung).²⁶ Eine präzise Ziel­ formulierung liegt dann vor, wenn zu folgenden Dimensionen eindeutige Aussagen getroffen werden:²⁷ – Zielinhalt (Was soll erreicht werden?): Ziele müssen „stark interpretationsfä­ hige Formulierungen, die leicht Leerformel-Charakter annehmen, vermeiden (Beispiel: ‚Wir streben nach überdurchschnittlichem Erfolg‘).“²⁸. Es gilt daher zunächst eine möglichst eindeutig definierte Erfolgskategorie bzw. -größe (z. B.

25 Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 156. 26 Vgl. Welge, M. K., Al-Laham, A. (2008), S. 204. 27 Vgl. Meffert, H., Burmann, C., Kirchgeorg, M. (2008), S. 246–248, Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 156, Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 165–168, Becker, J. (2001), S. 23–27, sowie Wild, J. (1982), S. 58. 28 Becker, J. (2001), S. 24.

5.2 Zielsystem des Krankenhausleistungsmanagements | 215

–

–

Marktanteil, Absatzmenge, Patientenzufriedenheit) als Zielinhalt zu benennen. Beispiel: Steigerung des Marktanteils im strategischen Geschäftsfeld A . . . Zielausmaß (Wie viel soll erreicht werden?): Die gewählte Erfolgskategorie bzw. -größe ist anschließend hinsichtlich ihres Ausmaßes zu konkretisieren. In die­ sem Zusammenhang lassen sich punktuell definierte Ziele (Beispiel: Marktanteil = 10 %) von zonal definierten Zielen (Beispiel: Marktanteil = zwischen 10 % und 15 %) unterscheiden. Beispiel: . . . um 10 % . . . Zielperiode (Wann soll etwas erreicht werden?): Schließlich gilt es den Zeitho­ rizont für die Zielerreichung möglichst eindeutig zu definieren. Grundsätzlich können dabei Ziele formuliert werden, die bis zu einem bestimmten Zeitpunkt realisiert oder die während eines Zeitraums ständig erreicht bzw. auf einem be­ stimmten Niveau gehalten werden sollen. Im ersten Fall lassen sich zudem zeit­ punktbezogene (Beispiel: „Die Fallzahl (Absatzmenge) der Leistung A soll bis zum 31.12.2008 auf 2000 Fälle gestiegen sein.“) von zeitabschnittsbezogenen For­ mulierungen (Beispiel: „Die Fallzahl der Leistung A soll im Laufe des Jahres 2008 2000 Fälle erreichen.“) unterscheiden. Beispiel: . . . bis 31.12.2015.

Neben diesen generellen Zieldimensionen kann es für ein marktorientiertes Leis­ tungsmanagement erforderlich sein, Ziele zusätzlich hinsichtlich des Zielraumes (Wo soll etwas erreicht werden?) und des Zielsegmentes (In welcher Zielgruppe soll et­ was erreicht werden?) zu konkretisieren.²⁹ Ein messbares Ziel könnte im Rahmen des Krankenhausleistungsmanagements somit z. B. wie folgt lauten: „Der Marktanteil im strategischen Geschäftsfeld A soll in den PLZ-Gebieten X, Y, Z in der Zielgruppe der Privatpatienten bis Ende 2015 um 10 % gesteigert werden.“ Die Datenbasis für die Zieloperationalisierung liefert die Situationsanalyse.

5.2.3 Zielarten und Beziehungen zwischen Zielen Aufgrund der zahllosen denkbaren Kombinationen und Ausprägungen von Zielinhal­ ten findet sich in der Literatur eine Fülle von Ansätzen zur Identifikation verschie­ dener Zielarten.³⁰ Bei dem Versuch, die Ergebnisse der Diskussion im Sinne der Bil­ dung von Grundkategorien von Unternehmenszielen zusammenzufassen, lassen sich im Wesentlichen folgende Kategorien unterscheiden: – Formal- und Sachziele: Sachziele (z. B. bestimmte Absatzmenge, Leistungsqua­ lität) beziehen sich stets auf den Leistungserstellungsprozess eines Betriebes

29 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 167, sowie Becker, J. (2001), S. 27. 30 In der Regel werden zur Verdeutlichung möglicher Unternehmensziele Zielkataloge (vgl. Ulrich, P., Fluri, E. (1995), S. 97, sowie Meffert, H., Bruhn, M. (2006), S. 205) genutzt oder es werden den Zieldi­ mensionen (Zielinhalt, Zielausmaß etc.) Zielarten zugeordnet (vgl. z. B. Wöhe, G., Döring, U. (2005), S. 92).

216 | 5 Strategische Ausrichtung von Krankenhausleistungsprogrammen

–

–

(Leistungsziele).³¹ Sie beinhalten konkrete Handlungsanweisungen über die Art, Menge und Qualität der zu produzierenden Güter sowie den Zeitpunkt und den Ort der Leistungserstellung („Was soll produziert werden?“).³² Formalziele (z. B. Umsatz- und Gewinnziele) bilden demgegenüber den Erfolg der unterneh­ merischen Aktivitäten ab (Erfolgsziele).³³ Sie beziehen sich zwar nicht direkt auf den Prozess der Leistungserstellung, bestimmen aber die Grundlinien leis­ tungspolitischer Entscheidungen („Nach welchen Regeln soll produziert wer­ den?“).³⁴ Ökonomische und psychologische Ziele: Ökonomische Ziele knüpfen stets an konkrete Transaktionsprozesse und damit unmittelbar an registrierbare Markt­ ergebnisse an.³⁵ Den ökonomischen Zielen werden z. B. Marktanteils-, Umsatzund Absatzmengenziele zugeordnet. Psychologische Ziele beziehen sich dem­ gegenüber auf die mentalen Verarbeitungsprozesse der Abnehmer.³⁶ Ausgangs­ punkt ist die Hypothese, dass Motive, Einstellungen und Images der Abnehmer die Kaufbereitschaft und damit auch die Kaufwahrscheinlichkeit bestimmen.³⁷ Typische psychologische Ziele definieren Vorgaben z. B. für die Kundenzufrie­ denheit, den Bekanntheitsgrad einer Leistung und die Weiterempfehlungsbereit­ schaft. Quantitative und qualitative Ziele: Quantitative Ziele sind „Leitzahlen“³⁸, die ent­ weder in Geld- (monetäre Ziele) oder in Mengendimensionen (bonitäre Ziele) ausgedrückt werden können.³⁹ Sowohl monetäre als auch bonitäre Ziele lassen sich in der Regel ohne Probleme operationalisieren.⁴⁰ Als typische quantitative Zielgrößen gelten z. B. Deckungsbeitrags-, Gewinn- und Absatzmengenziele. Im Gegensatz dazu sind qualitative Ziele nur schwer im Sinne einer exakten Messvor­

31 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 165. 32 Vgl. Wöhe, G., Döring, U. (2005), S. 92–93. 33 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 165. 34 Vgl. Wöhe, G., Döring, U. (2005), S. 92–93. 35 Vgl. Becker, J. (2001), S. 63. 36 Vgl. Meffert, H., Burmann, C., Kirchgeorg, M. (2008), S. 247. 37 Empirische Studien, die versucht haben, die Einstellungs-Verhaltens-Hypothese zu falsifizieren, finden sich bei Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 597–598. Letztlich muss man zwar zu dem Schluss kommen, dass sich spezifische Verhaltensweisen durch globale Einstellungswerte nicht vorhersagen lassen (vgl. Stroebe, W. (1980), S. 169), persönliche Einstellungen aber grundsätzlich ei­ nen Einfluss auf das Verhalten haben (vgl. Huber, B. (1993), S. 44). Nieschlag/Dichtl/Hörschgen geben dazu ein Beispiel: „Ob ausgerechnet das nächste Kleidungsstück, das jemand kaufen wird, in dessen Lieblingsfarbe, nämlich in einem Blauton gehalten sein wird, erscheint fraglich; daß aber unter den nächsten 20 Käufen Blau am häufigsten vertreten sein wird, kann als sehr wahrscheinlich gelten.“ (Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 597). 38 Heinen, E. (1971), S. 114. 39 Vgl. Becker, J. (2001), S. 109. 40 Vgl. Becker, J. (2001), S. 109.

5.2 Zielsystem des Krankenhausleistungsmanagements | 217

schrift zu operationalisieren.⁴¹ Bekanntheitsgrad- und Imageziele sind Beispiele für qualitative Ziele, bei denen auf psychologische Messkategorien zurückgegrif­ fen werden muss.⁴² Auch für das Krankenhausleistungsmanagement wird es notwendig sein, mehrere Ziele parallel zu verfolgen. Im Rahmen einer solchen Mehrzielplanung ist zu beach­ ten, dass Ziele häufig nicht isoliert voneinander verfolgt werden können, da sie sich gegenseitig mehr oder weniger stark beeinflussen. Grundsätzlich lassen sich drei Arten von Zielbeziehungen unterscheiden:⁴³ – Zielkomplementarität: Komplementäre Zielbeziehungen liegen vor, wenn die Er­ reichung eines Zieles die Realisierung eines anderen Zieles positiv beeinflusst.⁴⁴ Komplementäre Zielbeziehungen dienen vor allem dazu, ein widerspruchsfreies Zielsystem aufzustellen.⁴⁵ – Zielneutralität: Von indifferenten Zielbeziehungen bzw. Zielneutralität spricht man, wenn die Erreichung eines Zieles keinen (wesentlichen) Einfluss auf die Erfüllung eines anderen Zieles hat.⁴⁶ – Zielkonflikt: Stört die Realisierung eines Zieles die Erreichung eines anderen Zie­ les, so wird von einer konkurrierenden Zielbeziehung gesprochen. Im ungüns­ tigsten Fall verhindert die Erreichung eines Zieles die eines anderen vollständig (Zielantinomie). Im Krankenhaus treten Zielkonflikte z. B. zwischen Sach- (z. B. Erreichung der maximalen Leistungsqualität) und Formalzielen (z. B. Budgetein­ haltung) auf. Gerade für Krankenhäuser ist die Erkenntnis wichtig, dass die Beziehung zwischen zwei Zielen mit sich ändernden Zielerreichungsgraden häufig nicht konstant bleibt, sondern einem Wechsel in der Beziehungsstruktur unterworfen ist (partielle Zielbe­ ziehungsfunktion).⁴⁷ Bereits bei der Diskussion des Mindestmengenkonzeptes wurde z. B. darauf hingewiesen, dass die Beziehung zwischen der Absatzmenge (Fallzahl) und der Leistungsqualität (Behandlungserfolg) bei Katarakt-OPs zunächst komple­ mentär ist, mit wachsender Absatzmenge sich allerdings zu einer konfliktären Zielbe­ ziehung entwickelt, da die Leistungsqualität aufgrund einer gewissen „Überroutine“ 41 Vgl. Meffert, H., Burmann, C., Kirchgeorg, M. (2008), S. 247. 42 Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 160–161. 43 Vgl. Becker, J. (2001), S. 20–21, Wöhe, G., Döring, U. (2005), S. 93–94, Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 156–157, Meffert, H., Burmann, C., Kirchgeorg, M. (2008), S. 249, sowie Welge, M. K., AlLaham, A. (2008), S. 206. 44 So dürfte sich z. B. die Verbesserung des Images eines Krankenhauses positiv auf die Fallzahlen auswirken. 45 Vgl. Benkenstein, M. (2001), S. 98. 46 Die Erhöhung der Leistungsqualität in Fachabteilung A dürfte z. B. kaum Einfluss auf die Patien­ tenzufriedenheit in Fachabteilung B entwickeln. 47 Vgl. Heinen, E. (1971), S. 100–101.

218 | 5 Strategische Ausrichtung von Krankenhausleistungsprogrammen

abnimmt.⁴⁸ Durch das derzeitige Finanzierungssystem im deutschen Gesundheitswe­ sen ist auch für die Beziehungen zwischen Sach- und Formalzielen von partiellen Zielbeziehungsfunktionen auszugehen. So hat z. B. die Steigerung der Absatzmenge bis zur mit den Kostenträgern vereinbarten Fallzahl einen positiven Einfluss auf die Formalziele eines Krankenhauses. Eine über die vereinbarte Fallzahl hinausgehende Steigerung der Absatzmenge wirkt sich allerdings häufig negativ auf die Formalziel­ erreichung aus, da die „Mehrleistungen“ entweder nur zum Teil oder gar nicht durch die Kostenträger vergütet werden.⁴⁹

5.2.4 Entwurf eines Zielsystems für das Krankenhausleistungsmanagement Für das Krankenhausleistungsmanagement ist es erforderlich, mehrere Ziele, die in unterschiedlicher Weise miteinander in Beziehung stehen, gleichzeitig zu verfolgen (Mehrzielplanung). Hieraus ergibt sich die Notwendigkeit, die gegebene Zielmenge nach bestimmten Kriterien in eine Rangordnung zu bringen, sodass eine Zielhierar­ chie bzw. ein Zielsystem entsteht.⁵⁰ Die Ordnungskriterien ergeben sich dabei vor al­ lem aus den subjektiven Präferenzen der Krankenhausführung (entscheidungsträger­ bedingter Aspekt) und der jeweiligen Umweltsituation (entscheidungsfeldbedingter Aspekt).⁵¹ Grundlage jedes Zielsystems sind Mittel-Zweck-Beziehungen zwischen den Ein­ zelzielen.⁵² Demnach sind untergeordnete Ziele Mittel zur Erreichung der nächsthöhe­ ren Ziele, können je nach Hierarchiestufe aber gleichzeitig für wiederum untergeord­ nete Ziele den Zweck bzw. das übergeordnete Ziel darstellen.⁵³ Die Berücksichtigung von Mittel-Zweck-Beziehungen zur Zielordnung führt zu Zielsystemen, die aus Ober-, Zwischen- und Unterzielen bestehen. Solche hierarchisch strukturierten Zielsysteme können grundsätzlich deduktiv oder induktiv orientiert aufgebaut sein.⁵⁴ Während ein deduktiv orientiertes Zielsystem rein definitionslogische Beziehungen zwischen den Zielen („schwache Mittel-Zweck-Vermutung“⁵⁵) berücksichtigt, spiegelt ein in­ duktiv orientiertes Zielsystem „stärker empirisch aufgedeckte Zielkonflikte, Mehr­ fachzielsetzungen und kausale Koppelungen zwischen hierarchisch gleichwertigen Zielinhalten“⁵⁶ wider. Bei der Entwicklung leistungspolitischer Ziele ist darüber hin­

48 Siehe Abschnitt 3.1.3. 49 Siehe hierzu Abschnitt 5.3.3.3. 50 Vgl. Heinen, E. (1971), S. 89. 51 Vgl. Meffert, H., Burmann, C., Kirchgeorg, M. (2008), S. 249. 52 Vgl. Welge, M. K., Al-Laham, A. (2008), S. 207. 53 Vgl. Heinen, E. (1971), S. 102–107. 54 Vgl. Heinen, E. (1971), S. 125–132. 55 Heinen, E. (1971), S. 129. 56 Welge, M. K., Al-Laham, A. (2008), S. 207.

5.2 Zielsystem des Krankenhausleistungsmanagements | 219

aus zu berücksichtigen, dass diese möglichst widerspruchsfrei in das vor-, neben- und nachgelagerte Gesamtzielsystem eines Unternehmens eingeordnet werden müssen.⁵⁷ Die in der Krankenhausbetriebslehre geführte Zieldiskussion weist zunächst dar­ auf hin, dass Krankenhäuser aufgrund vor allem rechtlicher Rahmenbedingungen (z. B. Versorgungsauftrag) nicht vollständig autonom über ihre Ziele entscheiden können.⁵⁸ Innerhalb des verbleibenden Zielentscheidungskorridors sind es dann vor allem Präferenzen des Krankenhausträgers, die die Stellung leistungspolitischer Ziele innerhalb des Gesamtzielsystems eines Krankenhauses beeinflussen (entscheidungs­ trägerbedingter Aspekt der Zielordnung).⁵⁹ So wird für Einrichtungen in privater Trä­ gerschaft typischerweise das Ziel der Gewinnmaximierung als Oberziel unterstellt; leistungspolitische Ziele werden als Zwischen- und Unterziele in die Zielhierarchie eingeordnet.⁶⁰ Im Gegensatz dazu zeichnen sich Zielsysteme öffentlicher Kranken­ häuser durch eine Sachzieldominanz aus.⁶¹ Daher stellt Fleßa fest: „Oberstes Ziel eines öffentlichen Krankenhauses ist folglich die Versorgung der Bevölkerung im Einzugsbereich mit Krankenhausdienstleistungen in einer ausreichenden Quantität und Qualität, so dass die gesundheitspolitischen Ziele des Staates, des Landes, der Kommune etc. erreicht werden.“⁶² Absatzmenge und Leistungsqualität als zentrale leistungspolitische Zielgrößen werden damit zu Oberzielen im Zielsystem öffentlicher Krankenhäuser bestimmt. Die vorliegende Arbeit weicht von den in der Literatur häufig anzutreffenden trä­ gerbezogen definierten Zielsystemen insofern ab, als im Rahmen der Entwicklung der Erfolgskette des Krankenhausleistungsmanagements bereits die Bestandssicherung als Oberziel eines Krankenhauses trägerunabhängig definiert wurde.⁶³ Diese Festle­ gung basiert auf der praxisnäheren Annahme, dass für den einzelnen Krankenhaus­ betrieb weniger gesamtwirtschaftlich orientierte Zielgrößen, wie z. B. Bedarfsdeckung der Bevölkerung, sondern vielmehr einzelwirtschaftliche Zielgrößen, wie eben die Si­ cherung der Existenz der Einrichtung, von Bedeutung sind.⁶⁴ Erst auf der nächsten Ebene der Erfolgskette finden sich nachgeordnet Leistungsziele und ökonomische Er­ folgsgrößen. Um sicherzustellen, dass sich das Zielsystem an den zentralen leistungspoliti­ schen Erfolgsfaktoren orientiert, erscheint es insgesamt sinnvoll, dieses an der Er­

57 Vgl. Hansen, U., Hennig-Thurau, T., Schrader, S. (2001), S. 91. 58 Vgl. Reibnitz, C. von (2006), S. 77. 59 Vgl. Schär, W. (2002), S. 110–111, sowie Fleßa, S. (2007), S. 86–98. 60 Vgl. Fleßa, S. (2007), S. 90. 61 Vgl. Tscheulin, D. K., Helmig, B. (2001), S. 406. 62 Fleßa, S. (2007), S. 90. 63 Siehe Abschnitt 3.1.1. 64 Bereits Heinen stellt fest, dass sich Sachziele „aus der gesamtwirtschaftlichen Funktion betriebs­ wirtschaftlicher Betätigung“ ergeben und damit Konsequenzen beschreiben, „die für den einzelnen Entscheidungsträger im Grunde nicht relevant sind.“ (Heinen, E. (1971), S. 90).

Gründung einer neuen Fachabteilung

Erschließung eines neuen SGF

Angebot einer neuen Behandlungs­ methode

Fachabteilung/ SGE

Leistungs­ bündel Pflege einer im­ plementierten Behandlungs­ methode

Pflege eines stagnierenden SGF

Pflege einer stagnierenden Fachabteilung

Elimination einer Behandlungs­ methode

Elimination eines SGF

Schließung einer Fachabteilung

Senkung der Komplikati­ onsraten einer Leistung

Verbesserung der Qualität in einem SGF

Verbesserung der Qualität einer Fachabteilung

Senkung des Beschwerde­ aufkommens

Senkung des Beschwerde­ aufkommens

höhere Weiterempfeh­ lungsquote

Service

Steigerung des Bekannt­ heitsgrades

Steigerung Neueinwei­ serquote

besseres Image

Marketing

Qualität

Leistungs­ elimination

Leistungs­ innovation

Leistungs­ pflege

Transaktionspartnerzufriedenheit/-bindung

Leistungsmanagement

Krankenhaus

Zielebene

Tab. 5.1: Zielsystem des Krankenhausleistungsmanagements (Quelle: eigene Darstellung).

Steigerung der Fallzahl

Steigerung des Marktanteils

Steigerung der Fallschwere

Leistungs­ menge

Erlös­ steigerung

Deckungs­ beitrag

Gewinn

Formalziel

Bestandssicherung

220 | 5 Strategische Ausrichtung von Krankenhausleistungsprogrammen

5.3 Strategieoptionen im Krankenhausleistungsmanagement | 221

folgskette des Krankenhausleistungsmanagements auszurichten.⁶⁵ Als weiteres Ord­ nungskriterium sollte die Organisationsebene (Krankenhaus, Fachabteilung, Leis­ tungsbündel) hinzutreten, auf der die Zielrealisierung erfolgen soll. Wie Tabelle 5.1 zeigt, ergibt sich eine Zielmatrix, die sowohl vertikal als auch horizontal nach Ober-, Zwischen- und Unterzielen differenziert. Horizontal entstehen drei große Zielfelder, in denen unterschiedliche Zielarten zu finden sind. So enthält das Feld „Leistungs­ management“ vor allem Instrumentalziele zur Leistungsinnovation, Leistungspflege und Leistungselimination. Anspruchsgruppenbezogene psychologische Zielsetzun­ gen dominieren das Feld „Transaktionspartnerzufriedenheit und -bindung“, während die zentralen Leistungsziele und ökonomischen Erfolgsgrößen im Feld „Bestandssi­ cherung“ zu finden sind. Vertikal werden auf den Ebenen des Krankenhauses und der Fachabteilungen vor allem Ziele für das strategische Leistungsmanagement for­ muliert, während die Ebene der Leistungsbündel eher operative Zielgrößen enthält.

5.3 Strategieoptionen im Krankenhausleistungsmanagement 5.3.1 Entwicklung eines Bezugsrahmens zur Strategiegenerierung Der Begriff „Strategie“ hat seine etymologischen Wurzeln in den griechischen Begrif­ fen „stratos“ (das Heer) sowie „agein“ (führen).⁶⁶ Er stammt also ursprünglich aus dem militärischen Bereich.⁶⁷ Die Einführung des Strategiebegriffs in die betriebswirt­ schaftliche Literatur fand in der Mitte des 20. Jahrhunderts im Rahmen der Spieltheo­ rie statt.⁶⁸ In der Folge gelang es allerdings nicht, eine einheitliche Definition von „Strategie“ zu finden, vielmehr existieren unterschiedliche Vorstellungen über den Inhalt und die Reichweite des Begriffes.⁶⁹ In dieser Arbeit soll der Definition von Nie­ schlag/Dichtl/Hörschgen gefolgt werden. Hiernach handelt es sich bei einer Strategie um eine „mittel- bis langfristig wirkende Grundsatzentscheidung mit Instrumental­ charakter. Ihr kommt die Aufgabe zu, einen Orientierungsrahmen für nachgeordnete Entscheidungen zu schaffen und damit den Einsatz unternehmerischer Aktivitäten auf die Erreichung der Ziele hin zu kanalisieren.“⁷⁰ Aufgrund der Vielfalt denkba­ rer strategischer Entscheidungen findet sich in der betriebswirtschaftlichen Literatur

65 Auch bei Welke/Al-Laham findet sich der Ansatz, die strategischen Ziele aus den zentralen Er­ folgspotenzialen bzw. Erfolgsfaktoren eines Unternehmens abzuleiten (vgl. Welge, M. K., Al-Laham, A. (2008), S. 213–220). 66 Vgl. zur historischen Entwicklung des Strategiebegriffs Mintzberg, H. (1990), S. 172, sowie Bra­ cker, J. (1980). 67 Vgl. Kreikebaum, H. (1997), S. 17–18. 68 Vgl. Neumann, J. von, Morgenstern, O. (1967), S. 79. 69 Vgl. Welge, M. K., Al-Laham, A. (2008), S. 15. Zur Systematisierung der Strategiebegriffe siehe Wel­ ge, M. K., Al-Laham, A. (1992), S. 166. 70 Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 1313–1314.

222 | 5 Strategische Ausrichtung von Krankenhausleistungsprogrammen

eine kaum überschaubare Zahl unterschiedlicher Strategieoptionen.⁷¹ Um sicherstel­ len zu können, dass die leistungspolitische Strategie eine umfassende, vollständige und in sich konsistente Handlungsrichtlinie für die operativen Maßnahmen darstellt, muss die Strategie-Generierung daher theoretisch fundiert und systematisch erfol­ gen.⁷² Es wird ein Bezugsrahmen benötigt, in den sich unterschiedliche Strategieop­ tionen sinnvoll und möglichst überschneidungsfrei einordnen lassen und der gleich­ zeitig dafür sorgt, dass alle relevanten Aspekte strategischer Entscheidungen bei der Strategieformulierung Berücksichtigung finden.⁷³ In diesem Zusammenhang schla­ gen Nieschlag/Dichtl/Hörschgen eine konzeptionelle Basis vor, die aus den Dimen­ sionen Zielmarkt, Marktangebot und Marktverhalten besteht.⁷⁴ Innerhalb der ersten Dimension der Strategiegenerierung ist zu klären, wo ein Krankenhaus agieren (Einzugsgebiet, Sektoren) und an wen sich die Strategie richten soll (Zielgruppen). Hierzu sind die Ergebnisse der Analyse der globalen Umwelt und der Marktstrukturanalyse aufzugreifen. Für die Zielmarktdefinition spielen sowohl generelle Erwägungen auf Krankenhausebene als auch konkretere Fragestellungen auf der Ebene der strategischen Geschäftsfelder eine Rolle.⁷⁵ Hierbei können Markt­ feldstrategien und Marktarealstrategien der Krankenhausführung alternative Hand­ lungsmöglichkeiten aufzeigen. Für die ausgewählten strategischen Geschäftsfelder ist es erforderlich, das (angestrebte) Einzugsgebiet z. B. auf Ebene der Postleitzahlbe­ reiche weiter zu konkretisieren. Darüber hinaus ist die bisher recht grobe Unterteilung des zu bearbeitenden Marktes in strategische Geschäftsfelder durch die Identifikation unterschiedlicher Kundensegmente innerhalb der SGF zu verfeinern. Bei der Beant­ wortung der Frage, welche Zielgruppen für das Krankenhausleistungsmanagement attraktiv sind, leisten die Marktparzellierungs- und die Marktabdeckungsstrategien Hilfestellung. Die Definition des Marktangebotes knüpft bei Plankrankenhäusern am Versor­ gungsauftrag an.⁷⁶ Da sich dieser auf grundsätzliche Festlegungen zum Angebotspro­ gramm, wie z. B. die anzubietenden Produktlinien oder die vorzuhaltende Großge­ rätetechnik, beschränkt, besteht die Notwendigkeit, im Detail festzulegen, was das Krankenhaus auf dem Zielmarkt anbieten möchte. Die Ausgestaltung des Kranken­ hausleistungsprogramms erfolgt auf Basis der Erkenntnisse der Analyse der globalen

71 Vgl. stellvertretend für viele Bea, F. X., Haas, J. (2005), S. 168–169. 72 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 177. 73 Zur Notwendigkeit eines Bezugsrahmens zur Strategiegenerierung siehe auch Welge, M. K., AlLaham, A. (2008), S. 456–458. 74 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 180–185. Die folgenden Ausführungen be­ ziehen sich ebenfalls auf die Darstellungen bei Nieschlag/Dichtl/Hörschgen, sodass im Folgenden auf die Angabe weiterer Quellen verzichtet wird. 75 So dürften z. B. Entscheidungen zum (erstmaligen) Angebot von Leistungen in anderen Sektoren des deutschen Gesundheitsmarktes (z. B. ambulantes Operieren) oder zur Ausweitung des Einzugsge­ biets auf andere Staaten (z. B. Russland) auf Gesamthausebene getroffen werden. 76 Zum Versorgungsauftrag siehe Abschnitt 3.2.2.1.

5.3 Strategieoptionen im Krankenhausleistungsmanagement |

223

Umwelt, der Konkurrenz- sowie der Krankenhausanalyse und soll vor allem zu einer zielgruppengerechten Positionierung des Angebotes führen. Es sollen also Gesund­ heitsdienstleistungen offeriert werden, die die Erwartungen der Transaktionspart­ ner besser erfüllen als das Angebot der Wettbewerber. Auch bei der Festlegung des Marktangebotes lassen sich Entscheidungen auf Krankenhausebene und auf Ebene der strategischen Geschäftsfelder differenzieren.⁷⁷ Hilfestellungen zu den generellen Fragen der Angebotsdefinition (z. B. „alte vs. neue Leistungen“) bieten wiederum die Marktfeldstrategien. Zur Klärung der Detailaspekte sind Strategieoptionen zur Leistungsprogrammentwicklung, Leistungsmengenstrategien sowie Wettbewerbs­ vorteilsstrategien heranzuziehen. Erste Vorgaben zur Definition des Marktverhaltens finden sich im Kranken­ hausleitbild, das die angestrebten Verhaltensweisen gegenüber den wichtigsten An­ spruchsgruppen bereits grundsätzlich festlegt (Unternehmensphilosophie).⁷⁸ Auch die Unternehmenskultur beeinflusst durch die Bereitstellung allgemeiner Wert- und Normvorstellungen sowie Denk- und Handlungsmuster das Verhalten einer Orga­ nisation.⁷⁹ Ausgehend von der Unternehmensphilosophie und -kultur ist bei der Ausgestaltung der dritten Strategiedimension konkret zu bestimmen, wie sich das Krankenhaus auf dem Zielmarkt verhalten und wann der Absatz der Gesundheits­ dienstleistungen erfolgen soll. In diesem Zusammenhang muss sich ein Kranken­ haus z. B. grundsätzlich überlegen, ob der Umgang mit den Transaktionspartnern und Wettbewerbern in der bisher am Markt üblichen Art und Weise zu gestalten ist oder ob es sinnvoll erscheint, völlig neue Verhaltensregeln einzuführen. Ein weiteres Entscheidungsfeld betrifft die Fragestellung, ob ein Krankenhaus bei der Erstellung oder beim Absatz seiner Gesundheitsdienstleistungen mit anderen Marktteilnehmern zusammenarbeiten oder bestimmte Leistungsbereiche gänzlich an Dritte übertra­ gen soll. Schließlich ist der Zeitpunkt zu bestimmen, zu dem die Bearbeitung des Zielmarktes beginnen oder ggf. enden soll. Für die aufgezeigten Aktionsfelder sind Entscheidungen sowohl auf Krankenhausebene als auch auf SGF-Ebene erforderlich. Alternative Handlungsmöglichkeiten können dabei Verhaltensstrategien, Kooperati­ onsstrategien und Timingstrategien aufzeigen. Tabelle 5.2 stellt den Bezugsrahmen zur Strategiegenerierung für das marktorien­ tierte Krankenhausleistungsmanagement grafisch dar. In den folgenden Abschnitten werden die genannten Strategiearten näher vorgestellt und hinsichtlich ihrer Bedeu­ tung für das Krankenhausleistungsmanagement beurteilt. 77 Typischerweise wird die Entscheidung über die Einführung einer neuen Produktlinie/Fachabtei­ lung (ggf. auf Selbstzahlerbasis) durch die Krankenhausführung gefällt, während über das Angebot innovativer Leistungsbündel auf SGF-Ebene entschieden wird. Ebenfalls innerhalb der einzelnen SGF dürften strategische Kalküle zur Festlegung der Leistungsmenge angesiedelt sein. 78 Vgl. ausführlich zum Thema Krankenhausleitbild Hoefert, H. W. (2007), S. 120–127, sowie Lüthy, A., Buchmann, U. (2009), S. 67–68. 79 Vgl. ausführlich zur Diskussion von Unternehmens- und Krankenhauskultur Hoefert, H. W. (2007), S. 117–120.

Was? (Angebots­ programm)

Wo? (Einzugs­ gebiet, Sektoren)

Marktfeldstrategien

Marktareal­ strategien

An wen? (Zielgruppe)

Markt­ parzellierungs­ strategien

Marktabdeckungs­ strategien

Wettbewerbs­ vorteils­ strategien

Wie? (Leistungs­ positionie­ rung)

Indikatorenanalyse Trendprognose Potenzialanalyse Altersstrukturanalyse Qualitätsanalyse Wirtschaftlichkeitsanalysen Konkurenzanalyse

– – – – – – –

– – – –

Indikatorenanalyse Trendprognosen Einzugsgebietsanalyse Marktattraktivitätsanalyse

Versorgungsauftrag

Versorgungsauftrag

Leistungs­ mengenstrategie

Leistungs­ programm­ entwicklung

Marktangebot

Zielmarkt

Strategie des Krankenhausleistungsmanagements

Kooperations­ strategien

Make or Buy

Wer? (Make, Buy or Corporate)

– – – – – – –

Indikatorenanalyse Trendprognose Einzugsgebietsanalyse Marktattraktivitätsanalyse Transaktionspartneranalyse Bedürfnisgerechtigkeitsanalyse Konkurrenzanalyse

Leitbild, Unternehmenskultur

Verhaltens­ strategien

Wie? (Umgang mit Trans­ aktionspartnern und Wettbewerbern)

Marktverhalten

Timing­ strategien

Wann? (Zeitpunkt, Zeitdauer)

Datenbasis

Anknüpfungspunkt

Strategiearten

strategische Fragestellung

Dimension

Tab. 5.2: Bezugsrahmen zur Strategiegenerierung im Krankenhausleistungsmanagement (Quelle: eigene Darstellung in Anlehnung an Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 181).

224 | 5 Strategische Ausrichtung von Krankenhausleistungsprogrammen

5.3 Strategieoptionen im Krankenhausleistungsmanagement |

225

5.3.2 Strategieoptionen zur Zielmarktdefinition 5.3.2.1 Marktfeldstrategien Produkt-Markt-Matrix nach Ansoff Krankenhäuser bedienen unterschiedliche strategische Geschäftsfelder. Jedes die­ ser Felder ist unterschiedlich attraktiv, z. B. in Bezug auf das zu erwartende Markt­ wachstum, und verlangt unterschiedliche Bearbeitungsstrategien. Kein Krankenhaus kommt daher um die prinzipielle Entscheidung herum, in welchen Geschäftsfeldern es tätig werden möchte, also welche Leistungen es in welchen Märkten anbieten will.⁸⁰ Zur Strukturierung dieses Entscheidungsproblems hat Ansoff bereits 1965 die Produkt-Markt-Matrix entwickelt.⁸¹ Durch die Gegenüberstellung der generell mögli­ chen Handlungsalternativen „gegenwärtige oder neue Produkte“ in „gegenwärtigen oder neuen Märkten“ entstehen mit der Marktdurchdringung, der Marktentwicklung, der Produktentwicklung und der Diversifikation vier Ausprägungsformen von Markt­ feldstrategien (Tabelle 5.3). Tab. 5.3: Produkt-Markt-Matrix nach Ansoff (Quelle: Ansoff, H. I. (1965), S. 109). Produkte

Märkte gegenwärtig

neu

gegenwärtig

Marktdurchdringung

Marktentwicklung

neu

Produktentwicklung

Diversifikation

An die Auswahl der geeigneten Marktfeldstrategie knüpfen alle anderen strategischen Festlegungen an.⁸² So beeinflussen die Marktfeldstrategien z. B. direkt die Breite und Tiefe des Dienstleistungsangebots eines Krankenhauses.⁸³ Typisch für die Produkt/ Markt-Entscheidung ist dabei, dass entweder eine oder mehrere der Ausprägungsfor­ men verfolgt werden können, und zwar gleichzeitig oder in einer bestimmten zeitli­ chen Abfolge.⁸⁴ Als wesentlichstes Entscheidungskriterium für die Auswahl der ge­ eigneten marktfeldstrategischen Ausprägungsform(en) kann der Grad der Synergie­ nutzung herangezogen werden.⁸⁵ Während die Marktdurchdringungsstrategie umfas­ send auf bestehende Herstellungs- und Vertriebsmethoden zurückgreift (hohes Syn­ ergiepotenzial), lassen sich im Falle der Diversifikation kaum noch Synergien durch

80 Vgl. analog Becker, J. (2001), S. 148. Allerdings müssen Krankenhäuser in den Geschäftsfeldern tätig werden, für die sie einen Versorgungsauftrag haben. 81 Vgl. Ansoff, H. I. (1965). 82 Vgl. Becker, J. (2001), S. 148. 83 Vgl. Weis, H.-C. (2001), S. 160. 84 Vgl. Becker, J. (2001), S. 148. 85 Vgl. Meffert, H., Burmann, C., Kirchgeorg, M. (2008), S. 263, sowie Picot, A. (1981), S. 530–531.

226 | 5 Strategische Ausrichtung von Krankenhausleistungsprogrammen

die Nutzung bestehender Strukturen generieren. Dementsprechend zeigen Ergebnisse empirischer Studien für die Industrie, dass die Marktdurchdringung eine vergleichs­ weise einfach zu handhabende Strategie mit hoher Erfolgswahrscheinlichkeit (50 %) ist, während die Diversifikation eine äußerst komplexe Strategieoption mit vielen Feh­ lermöglichkeiten und damit deutlich geringeren Erfolgsaussichten (5 %) darstellt.⁸⁶ Entsprechend dem im vorangegangenen Abschnitt entwickelten Bezugsrahmen wer­ den die Marktdurchdringung und die Marktentwicklung als strategische Optionen zur Definition des Zielmarktes erläutert, während die Produktentwicklung und die Diver­ sifikation der Festlegung des Marktangebotes dienen und damit erst im folgenden Ab­ schnitt vorgestellt werden. Marktdurchdringung Durch den intensiveren Einsatz des Marketinginstrumentariums wird bei der Markt­ durchdringungsstrategie eine Steigerung der Absatzmenge bzw. des Marktanteils bei gegenwärtigen Leistungen auf gegenwärtigen Märkten eines Unternehmens ange­ strebt.⁸⁷ Im Sinne des Erfahrungskurvenkonzeptes sollen so niedrigere Stückkosten und damit verbundene Ertragsverbesserungen generiert werden.⁸⁸ Wie Tabelle 5.4 zeigt, sind zur Umsetzung der Marktdurchdringungsstrategie grundsätzlich drei An­ satzpunkte denkbar, die auch kombiniert verfolgt werden können.⁸⁹ Empirische Untersuchungen in anderen Branchen zeigen, dass die Marktdurch­ dringungsstrategie nicht nur eine im Vergleich zu den anderen marktfeldstrategi­ schen Optionen höhere Erfolgswahrscheinlichkeit aufweist, sondern gleichzeitig mit einem deutlich geringeren Ressourceneinsatz umzusetzen ist.⁹⁰ Dementsprechend wird die Marktdurchdringung häufig auch als „natürlichste“ Strategierichtung eines Unternehmens bezeichnet.⁹¹ Aus der Perspektive eines Krankenhauses muss aller­ dings festgestellt werden, dass ein wesentlicher Teil der genannten Ansatzpunkte zur Marktdurchdringung aufgrund der Besonderheiten der angebotenen Gesundheits­ dienstleistungen sowie rechtlicher und ethischer Grenzen nicht zur Verfügung steht. So können Maßnahmen der Distributionspolitik (Nichttransportfähigkeit von Dienst­ leistungen) und der Preispolitik (Versicherungssystem der GKV) in der Regel nicht oder nur in Teilbereichen eingesetzt werden. Eine künstliche Beschleunigung des

86 Vgl. bereits die Studien von Hinterhuber, H., Thom, N. (1979) sowie Haake, K. (1987). Für die Pro­ duktentwicklung wird hier eine Erfolgswahrscheinlichkeit von 33 %, für die Marktentwicklung von 20 % angegeben. Kramer gibt ähnliche Erfolgswahrscheinlichkeiten an: Marktdurchdringung 50 %, Marktentwicklung 20 %, Produktentwicklung 30 %, Diversifikation 5 % (vgl. Kramer, F. (1987), S. 90). 87 Vgl. bereits für Krankenhäuser Arnold, A. (2008), S. 552. 88 Vgl. Becker, J. (2001), S. 150. Zum Erfahrungskurvenkonzept siehe Abschnitt 3.1.3. 89 Vgl. Becker, J. (2000), S. 13. 90 Vgl. Matzler, K., Müller, J., Mooradian, T. A. (2013), S. 119. Lüthy/Buchmann nehmen dies auch für Krankenhäuser an (vgl. Lüthy, A., Buchmann, U. (2009), S. 93). 91 Vgl. u. a. Becker, J. (2000), S. 12.

5.3 Strategieoptionen im Krankenhausleistungsmanagement |

227

Tab. 5.4: Ansatzpunkte der Marktdurchdringungsstrategie für Krankenhäuser (Quelle: eigene Darstellung). Ansatzpunkte

Stoßrichtung

Maßnahmen aus der Literatur

Bewertung für Krankenhäuser

Verwendungs­ rate bei bisherigen Kunden erhöhen

Zufriedenheit der Stammkunden steigern

Leistungsmodifikation

Anreize zur intensiveren Leistungsnutzung schaffen

Schließen von Distributionslücken

Insbesondere gegenüber Patienten und Kostenträgern vor allem aus ethischen Gründen ausgeschlossen.

(künstliche) Beschleunigung des Ersatzbedarfs

Vergrößerung der Verkaufseinheit

Grundsätzliche Eignung als Strategie in Bezug auf Einweiser gegeben.

gesteigerter Einsatz kommunikationspolitischer Instrumente Kunden der Konkurrenz abwerben

Anreize für einen Anbieterwechsel beim Kunden generieren, ohne den Absatz bei den eigenen Stammkunden zu beeinträchtigen

Produktverbesserungen (Angleichung an präferierte Konkurrenzprodukte) Produktauslobung ändern (z. B. Veröffentlichung zusätzlicher Informationen über das Produkt) Produktpreis reduzieren

Strategie ist möglich, allerdings sind preisund distributionspolitische Maßnahmen oft gar nicht oder nur eingeschränkt möglich. a

Distribution in konkurrenzspezifische Absatzkanäle erweitern bisherige Nicht­ verwender gewinnen

„Hürden“ abbauen, die potenzielle Verwender bisher von einem Kauf abgehalten haben

Produktproben verteilen neue Vertriebskanäle nutzen Preisschwellen berücksichtigen kommunikationspolitische Maßnahmen intensivieren (z. B. Aufklärungsaktivitäten für Vorsorgeuntersuchungen)

Strategie grundsätzlich möglich, allerdings sind preis- und distributionspolitische Maßnahmen oft gar nicht oder nur eingeschränkt möglich.

a

Preispolitische Spielräume sind im Krankenhaus aufgrund des Versicherungssystems mit festgeleg­ ten Preisen pro Leistungseinheit (z. B. im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM), im DRG-Fallpau­ schalenkatalog bzw. der Bundespflegesatzverordnung sowie der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)) für die verschiedenen Sektoren kaum gegeben. Aufgrund des Dienstleistungscharakters von Kranken­ hausleistungen sind auch distributionspolitische Initiativen erschwert (siehe hierzu Abschnitt 2.2.4).

Ersatzbedarfes an Gesundheitsdienstleistungen ist unter ethischen Gesichtspunk­ ten ausgeschlossen.⁹² Insgesamt ist die Steigerung der Absatzmenge aufgrund der Budgetvereinbarungen mit den Krankenkassen im Kerngeschäftsfeld der stationären

92 Siehe zu den ethischen Grenzen leistungspolitischer Entscheidungen Abschnitt 3.2.3.

228 | 5 Strategische Ausrichtung von Krankenhausleistungsprogrammen

Behandlung begrenzt.⁹³ Es ist daher zumindest fraglich, ob die Marktdurchdringung tatsächlich „die zweckmäßigste Basisstrategie und gleichermaßen natürlichste Stra­ tegierichtung für ein Krankenhaus“⁹⁴ ist. Dabei muss zudem berücksichtigt werden, dass aufgrund der gesplitteten Kundenfunktion alle Transaktionspartner in die Akti­ vitäten zur Marktdurchdringung einzubeziehen sind. Es ist denkbar, dass die Hand­ lungsoptionen zur Erhöhung der Einweisungsintensität bei Stammeinweisern, zur Gewinnung von Einweisern der Wettbewerber und bisheriger Nichteinweiser deutlich vielfältiger sind als bei analogen Maßnahmen, die sich an die Zielgruppe der Patien­ ten richten und häufig auf kommunikationspolitische Aktivitäten beschränkt sein dürften. Marktentwicklung Mit der Marktentwicklungsstrategie wird angestrebt, für die gegenwärtigen Produkte eines Unternehmens neue Märkte zu finden.⁹⁵ Ähnlich wie die Marktdurchdringungs­ strategie richtet sich die zweite marktfeldstrategische Option auf die Steigerung der Absatzmenge bestehender Leistungen und der damit verbundenen Stückkostenre­ duktion (Erfahrungskurvenkonzept).⁹⁶ Allerdings wird bei der Marktentwicklungs­ strategie versucht, die bisherigen Marktgrenzen für ein oder mehrere Produkte sys­ tematisch aufzubrechen bzw. zu erweitern (Market Stretching).⁹⁷ Dabei lassen sich mit dem Finden neuer Verwendungszwecke („New Uses“) und dem Finden neuer Verwender („New Users“) für gegenwärtige Produkte zwei Hauptstoßrichtungen un­ terscheiden.⁹⁸ Mit dem Finden neuer Verwendungszwecke für bestehende Produkte wird die Er­ schließung von Zusatzmärkten angestrebt. Dies kann z. B. durch eine Erweiterung der Produkteignung oder die Schaffung neuer Anwendungsfelder für gegenwärtige Pro­ dukte geschehen.⁹⁹ Für Krankenhäuser besteht z. B. die Möglichkeit, diagnostische und therapeutische Leistungen, die bisher ausschließlich für die Akutbehandlung eingesetzt wurden, auch im Rahmen von Wellnessprogrammen oder von sportmedi­ zinischen Untersuchungen anzubieten. Um neue Abnehmer für gegenwärtige Produkte zu finden, müssen neue Absatz­ räume oder Teilmärkte erschlossen werden. Dies kann zunächst durch die regiona­ le, nationale oder internationale Ausdehnung des geografischen Einzugsgebiets ge­

93 Siehe hierzu Abschnitt 5.3.3.3. 94 Arnold, A. (2008), S. 554. Ähnlich auch Lüthy, A., Buchmann, U. (2009), S. 93. 95 Vgl. für Krankenhäuser Lüthy, A., Buchmann, U. (2009), S. 92. 96 Vgl. Becker, J. (2001), S. 155. Zum Erfahrungskurvenkonzept siehe Abschnitt 3.1.3. 97 Vgl. Becker, J. (2001), S. 154. 98 Vgl. u. a. Hofbauer, G., Körner, R. A., Nikolaus, U., Poost, A. (2009), S. 97, sowie Becker, J. (2000), S. 19. 99 Vgl. Becker, J. (2001), S. 153, sowie für Beispiele zum Krankenhaus Arnold, A. (2008), S. 553.

5.3 Strategieoptionen im Krankenhausleistungsmanagement | 229

schehen (siehe Marktarealstrategien).¹⁰⁰ Zudem können durch abnehmerspezifische Produktvariationen, Absatzwege und Kommunikationsmaßnahmen neue Teilmärkte innerhalb des bestehenden Einzugsgebietes geschaffen werden.¹⁰¹ Im Gesundheits­ wesen sind die unterschiedlichen Sektoren als durch rechtliche Rahmenbedingun­ gen entstandene Teilmärkte zu verstehen. Mit den Bestrebungen des Gesetzgebers, die Sektorengrenzen durchlässiger zu gestalten, haben sich für Krankenhäuser in den letzten Jahren vielfältige strategische Optionen zur Marktentwicklung ergeben.¹⁰² Ähnlich wie bei der Marktdurchdringung ist auch bei den Hauptstoßrichtungen der Marktentwicklungsstrategie ein kombinatives Vorgehen typisch.¹⁰³ Dabei zeigen die gewählten Beispiele deutlich, dass Krankenhäuser mit der Marktentwicklungs­ strategie nicht nur die Steigerung der Absatzmenge bei gegenwärtigen Leistungen, sondern häufig auch die Erschließung neuer Finanzierungsquellen anstreben. Neben Selbstzahlerpotenzialen soll der Zugang zu anderen Teilen des GKV-Budgets bzw. zu finanziellen Mitteln ausländischer Kostenträger realisiert und damit die Abhängigkeit vom (stagnierenden) GKV-Budget für die stationäre Krankenhausbehandlung redu­ ziert werden. Unter Berücksichtigung der derzeitigen rechtlichen Rahmenbedingun­ gen stellt somit wahrscheinlich nicht die Marktdurchdringung (eingeschränkte Hand­ lungsoptionen), sondern eher die Marktentwicklung die „natürlichste“ Strategierich­ tung für Krankenhäuser dar. Krankenhäuser würden damit zumindest bewusst oder unbewusst den Ergebnissen empirischer Arbeiten folgen, die für kapitalschwächere Unternehmen die Marktentwicklungsstrategie empfehlen.¹⁰⁴ 5.3.2.2 Marktarealstrategien Betrachtet man das geografische Einzugsgebiet von Krankenhäusern bzw. Fachabtei­ lungen über mehrere Jahre, so fällt immer wieder auf, dass sich bei vielen Einrichtun­ gen das Einzugsgebiet eher ungeplant entwickelt bzw. verändert hat. Typische Ursa­ chen für diesen „automatischen“ Gebietsentwicklungsprozess sind der zunehmende Mobilitätsgrad der Bewohner sowie die Weiterempfehlung via Mund-zu-Mund-Pro­ paganda innerhalb der Bevölkerung bzw. zwischen den niedergelassenen Ärzten der Region.¹⁰⁵ Mithilfe von Marktarealstrategien soll eine solche ungeplante, passive Ein­ zugsgebietspolitik durch eine planmäßige Festlegung des geografischen Absatzraums

100 Vgl. Arnold, A. (2008), S. 553, sowie Abschnitt 5.3.2.2. 101 Vgl. Becker, J. (2001), S. 153. 102 Hierzu zählen z. B. Leistungen zur vor- und nachstationären Versorgung nach § 115a SGB V oder zum ambulanten Operieren nach § 115b SGB V. 103 In diesem Zusammenhang spricht man vom Multiple Market Stretching (vgl. Kollat, D. T., Black­ well, R. D., Robeson, J. F. (1972), S. 220). 104 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 188. 105 Vgl. zum Einfluss der Mobilität auf den Einzugsbereich eines Krankenhauses Fleßa, S. (2007), S. 71, sowie zum Einfluss der Mundpropaganda auf die Absatzgebietsausdehnung Becker, J. (2001), S. 303.

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ersetzt werden.¹⁰⁶ Ziel ist es, durch die an den Ergebnissen der Marktanalyse orien­ tierte, bewusste Auswahl attraktiver Einzugsgebiete einen Beitrag zur Erreichung des leistungspolitischen Oberziels (Bestandssicherung) zu generieren.¹⁰⁷ Innerhalb der Marktarealstrategien lassen sich mit den nationalen Gebietsstrategien („Domestic Marketing“) und den internationalen Gebietsstrategien („International Marketing“) zwei grundsätzliche Handlungsoptionen unterscheiden.¹⁰⁸ Grundsätzlich sind für ein nationales Einzugsgebiet folgende Abdeckungsstufen denkbar:¹⁰⁹ – lokale Marktabdeckung (d. h. Landkreis um den Krankenhausstandort) – regionale Marktabdeckung (z. B. Ausweitung des Einzugsgebiets auf benachbarte Landkreise) – überregionale Marktabdeckung (z. B. Ausweitung des Einzugsgebiets auf das je­ weilige Bundesland) – nationale Marktabdeckung (Ausweitung des Einzugsgebiets auf ganz Deutsch­ land) Ungeplante Gebietsausweitungsprozesse vollziehen sich teilweise über mehrere Jahre oder Jahrzehnte und bleiben schließlich auf einer der genannten Stufen stehen.¹¹⁰ Da­ bei kommt der Gebietsausdehnungsprozess häufig dann zum Erliegen, wenn die Ein­ zugsgebiete (gleich)starker Anbieter aufeinanderstoßen und keine Maßnahmen zur Überwindung der entstehenden Wettbewerbszonen bzw. -grenzen ergriffen werden (können).¹¹¹ Im Gesundheitswesen sorgt die länderspezifische Krankenhausplanung dafür, dass ein für die Bevölkerung ausreichend dichtes Netz von Krankenhäusern, über den geografischen Raum eines Bundeslandes verteilt, vorgehalten wird.¹¹² Daher stößt das Einzugsgebiet eines Krankenhauses relativ schnell auf die Einflusssphären anderer Einrichtungen.¹¹³ Krankenhauseinzugsgebiete zeichnen sich daher typischer­ weise durch eine lokale oder regionale Marktabdeckung aus. Dabei gilt das Prinzip: „Je spezialisierter der Versorgungsauftrag eines Krankenhauses, desto weiter reicht das Einzugsgebiet.“¹¹⁴ Bei dem Versuch, eine passive, ungeplante Gebietspolitik durch eine aktive, stra­ tegieorientierte Gebietsentwicklung zu ersetzen, ist es für Krankenhäuser zunächst

106 Vgl. Arnold, A. (2008), S. 561. 107 Vgl. Becker, J. (2001), S. 301. 108 Vgl. Becker, J. (2000), S. 148. 109 Vgl. Becker, J. (2000), S. 149. 110 Vgl. Haubrock, M., Meiners, N., Albers, F. (1998), S. 46. 111 Vgl. Becker, J. (2001), S. 303. 112 Zur Landeskrankenhausplanung siehe Abschnitt 3.2.2.1. 113 Vgl. zum Entstehen regionaler Wettbewerbszonen die Ausführungen bei Neubauer, G., Beivers, A., Minartz, C. (2007), S. 68–71. 114 Bruckenberger, E. (2006), S. 71.

5.3 Strategieoptionen im Krankenhausleistungsmanagement | 231

erforderlich, für alle zu bearbeitenden strategischen Geschäftsfelder Kerneinzugsge­ biete auf PLZ-Basis zu definieren. Dabei ist die bisher weitgehend unkontrollierte Ein­ zugsgebietsentwicklung auf ihre ökonomische Schlüssigkeit zu prüfen. In diesem Zu­ sammenhang sind z. B. sogenannte weiße Kreise innerhalb des gewachsenen Einzugs­ gebiets durch geeignete (kommunikationspolitische) Maßnahmen zu schließen und ggf. „Ausfransungen“ zu begradigen, die einen geordneten Instrumenteneinsatz be­ einträchtigen.¹¹⁵ Ausgehend von den geschlossenen Kerneinzugsgebieten kann es für einige stra­ tegische Geschäftsfelder sinnvoll sein, eine expansive Einzugsgebietspolitik zu ver­ folgen. Für diesen Fall werden in der Literatur mit der konzentrischen, der selekti­ ven und der inselförmigen Gebietsausdehnung drei marktarealstrategische Expansi­ onsmuster diskutiert (siehe Abbildung 5.2).¹¹⁶ Die konzentrische Gebietsausdehnung zeichnet sich durch die quasi ringförmige Erweiterung des ursprünglichen Kernein­ zugsgebiets aus. Durch die gezielte Nutzung von dem bestehenden Absatzgebiet „vor­ auseilenden“ Aktivitäten bzw. entsprechenden Abstrahlungen (z. B. Weiterempfeh­ lung des Krankenhauses in benachbarte PLZ-Gebiete) wird das Kerneinzugsgebiet im Sinne einer Ringbildung systematisch aufgestockt und verdichtet. Die konzentrische Gebietsausdehnung führt häufig zu sehr stabilen Einzugsgebieten, allerdings mit ei­ ner vergleichsweise niedrigen Expansionsgeschwindigkeit.¹¹⁷ Typisch für die selektive Gebietsausdehnung ist eine zeitlich versetzte Expansion in zusätzliche Absatzgebie­ te, und zwar so, dass Lücken zwischen den neuen Gebieten und dem Kerneinzugs­ gebiet anfangs bewusst in Kauf genommen werden. Diese Lücken ergeben sich meist aus lokalen oder regionalen Marktwiderständen, die es zweckmäßig erscheinen las­

Kerneinzugsgebiet

Kerneinzugsgebiet Kerneinzugsgebiet

konzentrische Ausdehnung des Einzugsgebiets

selektive Ausdehnung des Einzugsgebiets

inselförmige Ausdehnung des Einzugsgebiets

Abb. 5.2: Marktarealstrategische Expansionsmuster für Krankenhäuser (Quelle: eigene Darstellung in Anlehnung an Becker, J. (2001), S. 304–308).

115 Vgl. Becker, J. (2001), S. 153. 116 Vgl. Becker, J. (2001), S. 304. 117 Vgl. Becker, J. (2001), S. 304.

232 | 5 Strategische Ausrichtung von Krankenhausleistungsprogrammen

sen, von Wettbewerbern beherrschte Gebiete zunächst nicht anzugehen, sondern die­ se zu umzingeln. Erst in einer späteren Phase wird dann versucht, von mehreren Sei­ ten gleichzeitig und damit mit höheren Erfolgsaussichten in die durch Wettbewerber beherrschten Gebiete einzudringen. Ein (erneut) geschlossenes Zieleinzugsgebiet ent­ steht dementsprechend erst in einem mehrstufigen und damit in der Regel mehrjäh­ rigen Ausdehnungsprozess.¹¹⁸ Schließlich werden bei der inselförmigen Gebietsaus­ dehnung nur einige wenige (Groß-)Stadtzentren als Ausgangspunkt für eine überre­ gionale oder nationale Expansion herangezogen. Erst in späteren Phasen werden die entstehenden räumlich getrennten Einzugsgebiete konzentrisch weiterentwickelt und systematisch miteinander vernetzt.¹¹⁹ Da Gesundheitsdienstleistungen nicht transportfähig sind¹²⁰, ist eine Ausweitung des Einzugsgebiets eines Krankenhauses grundsätzlich nur über weitere Standorte oder die Erhöhung des Mobilitätsgrades der (potenziellen) Patienten möglich.¹²¹ Der Standort eines (Plan-)Krankenhauses ist durch die Notwendigkeit der Aufnahme in den Landeskrankenhausplan vorgegeben bzw. festgeschrieben. Die Optionen zur Gründung neuer Standorte sind damit innerhalb der stationären Behandlung ge­ setzlich Versicherter begrenzt.¹²² Seit 2004 hat sich allerdings mit der Möglichkeit der Beteiligung an Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) nach § 95 SGB V für Krankenhäuser eine Alternative ergeben, die u. a. im Rahmen der Festlegung der Marktarealstrategie von Bedeutung sein dürfte. Positioniert ein Krankenhaus mehre­ re MVZ systematisch im geografischen Raum, ermöglicht dies nicht nur die Teilhabe an der ambulanten Versorgung, sondern auch die Beeinflussung der Patientenströme zur stationären Aufnahme im Sinne des jeweiligen Krankenhauses.¹²³ Eine Erhö­ hung des Mobilitätsgrades kann entweder direkt – z. B. durch einen Abholservice – oder indirekt über Impulse zur positiven Beeinflussung der Mobilitätsbereitschaft der Patienten erreicht werden. In diesem Zusammenhang kommt dem Angebot von in­ novativen, qualitativ hochwertigen Spezialleistungen eine zentrale Bedeutung zu.¹²⁴ Empirische Untersuchungen bestätigen, dass die Bereitschaft der Patienten, größere Entfernungen zu überwinden, wesentlich von der Attraktivität bzw. Einzigartigkeit des Leistungsspektrums eines Krankenhauses abhängig ist.¹²⁵ An diesem Beispiel

118 Vgl. Becker, J. (2001), S. 306–307. 119 Vgl. Becker, J. (2001), S. 307–308. 120 Siehe hierzu die Ausführungen in Abschnitt 2.2.4. 121 Vgl. zum Wachstum von Dienstleistungsunternehmen über weitere Standorte Graumann, J. (1984), S. 608. Zur Bedeutung des Mobilitätsgrades im Rahmen der Einzugsgebietsentwicklung von Krankenhäusern siehe Neubauer, G., Beivers, A., Minartz, C. (2007), S. 68–71, sowie Fleßa, S. (2007), S. 71. 122 Vgl. ähnlich Arnold, A. (2008), S. 561. 123 Vgl. hierzu das Beispiel bei Abel, K. (2006), S. 80. 124 Vgl. Arnold, A. (2008), S. 561, Fleßa, S. (2007), S. 69–70, Neubauer, G., Beivers, A., Minartz, C. (2007), S. 71–72, sowie Haubrock, M., Meiners, N., Albers, F. (1998), S. 72. 125 Einen Überblick entsprechender Studien bieten Geraedts, M., Gruppé, W. de (2015), S. 117–118.

5.3 Strategieoptionen im Krankenhausleistungsmanagement | 233

lässt sich die Verknüpfung zwischen den Zielen, Strategien und operativen Maßnah­ men des Krankenhausleistungsmanagements nochmals verdeutlichen. Um den Be­ stand eines Krankenhauses (Oberziel) langfristig zu sichern, ist häufig eine überregio­ nale Marktabdeckung (expansive Marktarealstrategie) erforderlich. Eine wesentliche Voraussetzung für den Erfolg der expansiven Marktarealstrategie stellen leistungspro­ grammstrategische Entscheidungen (Definition des Marktangebots) und Maßnahmen zur Leistungsinnovation, -pflege und -elimination (operatives Leistungsmanagement) dar, die auf die Entwicklung eines innovativen, qualitativ hochwertigen Spektrums von Spezialleistungen zielen. Schließlich lässt sich das nationale Einzugsgebiet auch über den Abschluss von Verträgen zur Besonderen Versorgung (§ 140a SGB V) und durch die Teilnahme an Modellvorhaben nach den §§ 63–65 SGB V beeinflussen.¹²⁶ Der Fokus der Internationalisierungsstrategie liegt auf der Ausweitung des Ab­ satzgebietes eines Unternehmens auf andere Länder.¹²⁷ Entsprechende Strategiean­ sätze gehen im Grunde über eine rein geografische Festlegung des Absatzmarktes hin­ aus, da das Unternehmen insgesamt vor neue Fragen gestellt wird, die sich vor al­ lem aus den kulturellen und strukturellen Besonderheiten anderer Länder ergeben.¹²⁸ Trotz der hiermit verbundenen Komplexität sprechen verschiedene Gründe für eine in­ ternationale Gebietsentwicklung.¹²⁹ So können stagnierende oder nur noch schwach wachsende Inlandsmärkte (passiver Ansatz) bzw. ein starkes Marktwachstum im Aus­ land (aktiver Ansatz) Unternehmen dazu bewegen, über eine Ausweitung des Leis­ tungsangebots über Ländergrenzen hinweg nachzudenken. In beiden Fällen soll die Absatzmenge gesteigert und damit Erfahrungskurveneffekte realisiert werden. Befin­ den sich Märkte in anderen Ländern in unterschiedlichen Marktphasen, kann auch die Verlängerung von Produktlebenszyklen ein Motiv sein. Schließlich spielen Imagebzw. Prestige-Aspekte („Global Player“) und Überlegungen zur Risikostreuung bei Ent­ scheidungen zur Internationalisierung des Absatzgebietes eine Rolle. Für Kranken­ häuser stellt darüber hinaus die Erschließung neuer Finanzierungsquellen außerhalb des (deutschen) GKV-Budgets ein wichtiges Motiv zur Behandlung ausländischer Pa­ tienten dar.¹³⁰ Im Rahmen der internationalen Gebietsstrategie sind mit der Auswahl geeigneter Zielländer, der Bestimmung der Art der Marktbearbeitung und der geeigneten Markt­ eintrittsform sowie des optimalen Markteintrittszeitpunktes vier strategische Basis­ entscheidungen zu treffen.¹³¹ Die Auswahl geeigneter Zielländer muss sich an den

126 Vgl. analog Arnold, A. (2008), S. 561. 127 Vgl. Welge, M. K., Al-Laham, A. (2008), S. 634. 128 Vgl. Perlitz, M. (1995), S. 9. 129 Vgl. zu den folgenden Punkten Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 215, Becker, J. (2001), S. 313, sowie Aaker, D. A. (1989), S. 296–300. 130 Vgl. Arnold, A. (2008), S. 561–562. 131 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 216, sowie Welge, M. K., Al-Laham, A. (2008), S. 637.

234 | 5 Strategische Ausrichtung von Krankenhausleistungsprogrammen

Ergebnissen der Marktattraktivitätsanalyse orientieren und kann grundsätzlich den Alternativen der Marktkonzentration oder der Marktstreuung folgen.¹³² Bei der Markt­ konzentration („Wasserfall-Strategie“) beschränkt sich ein Unternehmen auf die lang­ same und sukzessive Ausweitung des Absatzgebietes auf andere Staaten.¹³³ Im Gegen­ satz dazu zielt die Marktstreuung („Sprinkler-Strategie“) auf den schnellen Aufbau einer internationalen Marktposition. Dementsprechend wird das Absatzgebiet einer Leistung gleichzeitig auf mehrere Länder mit hohem Marktattraktivitätspotenzial aus­ gedehnt.¹³⁴ In Abhängigkeit von der Art der Marktbearbeitung lassen sich mit der multina­ tionalen, der internationalen und der Weltmarktstrategie drei grundlegende Stadi­ en der internationalen Gebietsentwicklung unterscheiden.¹³⁵ Diese sind jeweils durch spezifische Orientierungen des Managements und Markteintrittsformen gekennzeich­ net.¹³⁶ Bei der multinationalen Strategie beziehen Unternehmen neben dem Inlands­ markt einen bzw. mehrere, häufig benachbarte ausländische Märkte in das Absatz­ gebiet ein. Dabei werden im Heimatland entwickelte Produkte oder Dienstleistungen unverändert oder unwesentlich modifiziert in den neuen Märkten vertrieben.¹³⁷ Da in diesem frühen Stadium der Internationalisierung Direktinvestitionen im Ausland eher selten erfolgen, ist die multinationale Strategie mit einem relativ geringen Ri­ siko verbunden.¹³⁸ Sie besitzt häufig den Charakter einer „Probierstrategie“, mit der zunächst Erfahrungen im internationalen Geschäftsverkehr gesammelt werden sol­ len.¹³⁹ Da sich der Export von Gesundheitsdienstleistungen aufgrund des Merkmals der Nichttransportfähigkeit ausschließt, stellt für Krankenhäuser der „Import“ aus­ ländischer Patienten die risikoärmste Eintrittsmöglichkeit in internationale Märkte dar.¹⁴⁰ In diesem Zusammenhang sind Maßnahmen zur Erhöhung des patientenspe­ zifischen Mobilitätsgrades (z. B. Angebot qualitativ hochwertiger Spezialleistungen, Kommunikationsmaßnahmen) sowie organisatorische Maßnahmen am Heimatstand­ ort (z. B. Aufbau einer Station für arabische Patienten) erforderlich.¹⁴¹

132 Vgl. Welge, M. K., Al-Laham, A. (2008), S. 642. 133 Vgl. Ohmae, K. (1985), S. 33–34. 134 Vgl. Ohmae, K. (1985), S. 44. 135 Einen Überblick empirischer Studien zum Erfolg der Internationalisierungsstrategie bietet Hutz­ schenreuter, T. (2001), S. 83–86. 136 Vgl. Becker, J. (2001), S. 315. Nieschlag/Dichtl/Hörschgen unterscheiden demgegenüber die über­ nationale, multinationale und globale Marktbearbeitungsstrategie (vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 220–226). 137 Vgl. Sure, M. (2017), S. 84. 138 Vgl. Becker, J. (2001), S. 315. 139 Vgl. Hurry, D. (1994), S. 237. 140 Vgl. Goyen, M. (2010), S. 100. 141 Lüthy/Buchmann weisen darauf hin, dass die Chancen großer bzw. hochspezialisierter Kliniken, ausländische Patienten zu gewinnen, deutlich größer als die von Kliniken der Grund- und Regelver­ sorgung sind (vgl. Lüthy, A., Buchmann, U. (2009), S. 174).

5.3 Strategieoptionen im Krankenhausleistungsmanagement | 235

Haben Unternehmen mit der multinationalen Strategie positive Erfahrungen ge­ macht, so folgt häufig der Ausbau des Auslandsengagements auf weitere Länder und in diesem Zusammenhang ein Wechsel in der Art der Marktbearbeitung hin zur inter­ nationalen Strategie. In diesem Stadium geben die Entscheidungsträger die Heimat­ landorientierung zugunsten einer Gastlandorientierung auf.¹⁴² Die Marktbearbeitung wird polyzentrisch ausgerichtet.¹⁴³ Dies beinhaltet die Entwicklung länderspezifisch differenzierter Marketing-Konzeptionen sowie die Delegation strategischer Entschei­ dungen auf Führungskräfte vor Ort.¹⁴⁴ Kennzeichnend für die internationale Strategie sind zudem wachsende Direktinvestitionen, die z. B. zum Aufbau von Produktions­ stätten oder zur Gründung von Tochtergesellschaften im Ausland benötigt werden.¹⁴⁵ Krankenhäuser können im Wesentlichen durch die Übernahme von Fachabteilungen in ausländischen Kliniken oder die Gründung eigener Standorte im Ausland eine in­ ternationale Strategie verfolgen.¹⁴⁶ Allerdings entstehen mit den damit verbundenen Investitionen auch höhere Risiken der Internationalisierung. Das dritte Stadium der Internationalisierung stellt schließlich die Weltmarktstra­ tegie dar. Dabei ist die Abgrenzung zur internationalen Strategie häufig nicht ohne weiteres möglich, da es zwischen beiden Strategieoptionen vielfältige Zwischen- bzw. Übergangsstufen gibt.¹⁴⁷ Bei dem Versuch, weltmarktstrategisch operierende Unter­ nehmen abzugrenzen, können insbesondere folgende Merkmale herangezogen wer­ den:¹⁴⁸ – weltweite Operationsbasis, – hohe Direktinvestitionen im Ausland (u. a. große Anzahl Niederlassungen/Toch­ tergesellschaften), – hoher Anteil ausländischer Produktion, – internationale Kapitalbeschaffung, – internationale Ressourcenbeschaffung (Global Sourcing), – breites Produktprogramm, – internationale Ausrichtung des (Top-)Managements (weltweite Rekrutierung), – eingeschränkte Autonomie der ausländischen Marketing- und Produktionsein­ heiten, – Stammhaus als Holding-Gesellschaft mit strategischer Richtlinienkompetenz.

142 Vgl. Becker, J. (2001), S. 317. 143 Vgl. Perlmutter, H. V. (1969), S. 11. 144 Vgl. Sure, M. (2017), S. 84–85. 145 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 221. 146 Vgl. Goyen, M. (2010), S. 100. 147 Vgl. Becker, J. (2001), S. 320–321. Als eine dieser Zwischenstufen kann die regiozentrische Ori­ entierung verstanden werden. Hierbei werden einzelne Länder zu Ländergruppen (z. B. Osteuro­ pa) zusammengefasst und (nur) für diese differenzierte Marktbearbeitungskonzepte entwickelt (vgl. Heenan, D. A., Perlmutter, H. V. (1979), S. 18). 148 Vgl. Becker, J. (2000), S. 165, sowie Bea, F. X., Haas, J. (2005), S. 176.

236 | 5 Strategische Ausrichtung von Krankenhausleistungsprogrammen

Die beiden letzten Punkte lassen bereits darauf schließen, dass die Weltmarktstrate­ gie durch Standardisierung in den Bereichen der Marketing-Strategien und der Mar­ keting-Instrumente eine Effizienzsteigerung im internationalen Geschäft anstrebt. Es steht also nicht mehr die länderspezifisch optimierte Bearbeitung einzelner Auslands­ märkte im Vordergrund (multi-domestic approach), vielmehr werden die Länderin­ teressen einer weltweit standardisierten Marktbearbeitung untergeordnet (global ap­ proach).¹⁴⁹ Dabei werden suboptimale Lösungen für einzelne Länder mit Blick auf die Gesamtoptimierung der globalen Geschäftstätigkeit bewusst in Kauf genommen.¹⁵⁰ Die Gastlandorientierung wird durch eine Weltmarkt- bzw. geozentrische Orientierung des Managements ersetzt.¹⁵¹ Typischerweise können auf dem Weg zum Weltunterneh­ men die beiden marktarealstrategischen Vorstufen nicht übersprungen werden.¹⁵² Da sich international tätige Krankenhäuser häufig im ersten („Probierstrategie“) oder seltener im zweiten Stadium („Professionalisierungsstrategie“) der Internationali­ sierung befinden¹⁵³, scheint die Weltmarktstrategie derzeit keine Strategieoption für Krankenhäuser zu sein. Für diese Einschätzung spricht auch der für Direktinvestitio­ nen im Ausland erforderliche hohe Kapitalbedarf, den Krankenhäuser aufgrund ihrer aktuellen finanziellen Situation in der Regel nicht aufbringen können.¹⁵⁴ 5.3.2.3 Marktparzellierungs- und Marktabdeckungsstrategien Entscheidungsfelder und Strategieoptionen Ähnlich wie Unternehmen anderer Branchen verfügen auch Krankenhäuser nur über begrenzte Ressourcen zur Marktbearbeitung. Dies macht Entscheidungen über den tatsächlich zu bedienenden Marktausschnitt bzw. den Marktabdeckungsgrad erfor­ derlich.¹⁵⁵ Der krankenhausspezifische Marktausschnitt wird in einem mehrstufigen Vorgehen bestimmt. Den ersten Schritt stellt die Definition strategischer Geschäfts­ felder dar (siehe Abschnitt 5.1). Hierdurch wird der potenzielle Gesamtmarkt eines Krankenhauses (grob) in mehrere Teilmärkte differenziert. Anschließend erfolgt die Auswahl der zu bearbeitenden strategischen Geschäftsfelder durch die marktfeldstra­ tegischen Entscheidungen des Managements. Hierbei ist zu beachten, dass Kranken­ häuser durch ihren Versorgungsauftrag verpflichtet sind, bestimmte strategische Ge­ 149 Vgl. Hörschgen, H., Kirsch, J., Käßer-Pawelka, G., Grenz, J. (1993), S. 87. 150 Vgl. Kreutzer, R. (1989), S. 29. 151 Vgl. Kreutzer, R. (1989), S. 17. 152 Vgl. Becker, J. (2001), S. 323. 153 Vgl. Bandemer, S. von, Dahlbeck, E., Middendorf, A.-S. (2006), S. 9. 154 Die Bundesländer sind immer weniger in der Lage, im Rahmen des dualen Finanzierungssystems die notwendigen Investitionen für Krankenhäuser zu übernehmen. Dies führt einerseits zu einem In­ vestitionsstau und andererseits dazu, dass Krankenhäuser die Investitionen am eigenen Standort aus den Betriebserlösen im Sinne eines Überschusses generieren müssen. Bei einer jährlichen Investiti­ onslücke von ca. 2,7 Mrd. Euro über alle Krankenhäuser (außer Universitätskliniken) bleibt in der Regel kein Spielraum für Auslandsinvestitionen (vgl. hierzu u. a. Augurzsky, B. (2015), S. 237–247). 155 Vgl. Meffert, H., Bruhn, M. (2006), S. 255.

5.3 Strategieoptionen im Krankenhausleistungsmanagement | 237

schäftsfelder in jedem Fall zu bedienen („Pflichtfelder“). Im dritten Schritt ist schließ­ lich für jedes ausgewählte strategische Geschäftsfeld zu bestimmen, ob das gesamte Geschäftsfeld (= totale Marktabdeckung) oder (wiederum) nur ein bestimmter Aus­ schnitt (= partiale Marktabdeckung) bearbeitet werden soll.¹⁵⁶ Über die Festlegung des Marktabdeckungsgrades hinaus ist für jedes strategische Geschäftsfeld zu entscheiden, wie differenziert dieses bearbeitet werden soll. Dabei kann ein Krankenhaus zwischen der Massenmarktstrategie (Unifizierung) und der Marktsegmentierungsstrategie (Differenzierung) als grundsätzliche Marktbearbei­ tungsalternativen wählen.¹⁵⁷ Werden die Strategiealternativen zur Marktabdeckung und zur Art der Marktbearbeitung kombiniert, so entsteht eine Vier-Felder-Matrix (Tabelle 5.5). Die hier enthaltenen Basisstrategien werden in den beiden folgenden Abschnitten vorgestellt. Tab. 5.5: Strategieoptionen zu Marktparzellierungs- und -abdeckungsstrategien (Quelle: in Anlehnung an Becker, J. (2001), S. 237). Art der Markt­ bearbeitung

Abdeckung des Marktes vollständig (total)

teilweise (partial)

undifferenziert

Massenmarktstrategie mit totaler Marktabdeckung (= undifferenziertes Marketing)

Massenmarktstrategie mit partialer Marktabdeckung (= konzentriert-undifferenziertes Marketing)

differenziert

Marktsegmentierungsstrategie mit totaler Marktabdeckung (= differenziertes Marketing)

Marktsegmentierungsstrategie mit partialer Marktabdeckung (= selektiv-differenziertes Marketing)

Massenmarktstrategie Die Massenmarktstrategie (Unifizierung) verfolgt den Ansatz, auf einem Markt Stan­ dardprodukte anzubieten, die die durchschnittlichen Bedürfnisse von Durchschnitts­ käufern befriedigen können.¹⁵⁸ Es werden bewusst nicht die Unterschiede in den Be­ dürfnisstrukturen und Verhaltensweisen der Abnehmer gewürdigt. Vielmehr wird die Nachfrageseite als monolithischer Block betrachtet, d. h., die Gestaltung des Ange­ botsprogramms ist auf die Gemeinsamkeiten verschiedener Abnehmer(gruppen) fo­ kussiert.¹⁵⁹ Produkte bzw. deren Verwendung werden so entproblematisiert, dass sie im Prinzip für jeden Verbraucher innerhalb des strategischen Geschäftsfeldes geeig­ net sind.¹⁶⁰ Die Massenmarktstrategie richtet sich somit auf einen Grundmarkt, der 156 Vgl. Becker, J. (2001), S. 238–239. 157 Vgl. Becker, J. (2001), S. 238. 158 Vgl. für Krankenhäuser Arnold, A. (2008), S. 559. 159 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 207. 160 Vgl. Becker, J. (2001), S. 242.

238 | 5 Strategische Ausrichtung von Krankenhausleistungsprogrammen

dadurch gekennzeichnet ist, dass vom theoretischen Gesamtmarkt (z. B. Summe aller Einwohner eines geschäftsfeldspezifischen Einzugsgebiets) lediglich die Abnehmer ausgeschlossen werden, die aufgrund „einfacher Deduktionen“ für die Verwendung einer Leistung nicht infrage kommen (z. B. Männer als Patienten einer gynäkologi­ schen Fachabteilung).¹⁶¹ Insgesamt besteht das Ziel der Massenmarktstrategie darin, möglichst das gesamte Potenzial eines Marktes zu nutzen und dadurch große Absatz­ mengen zu realisieren („Schrotflinten-Konzept“).¹⁶² Massenmarktstrategien können sich entweder auf den gesamten Grundmarkt (= totale Marktabdeckung) oder auf einen bestimmten Globalabschnitt des Grund­ marktes (= partiale Marktabdeckung) richten. Für eine chirurgische Fachabteilung ist es z. B. denkbar, dass diese entweder das strategische Geschäftsfeld „stationäre chirurgische Akutbehandlung“ vollständig bedient oder sich lediglich auf viszeral­ chirurgische Fälle beschränkt, ohne dass die Gesundheitsdienstleistungen für ein­ zelne Zielgruppen (z. B. PKV-/GKV-Patienten, multimorbide Patienten) näher ausdif­ ferenziert werden. Typischerweise wird unterstellt, dass Massenmarktstrategien mit partialer Marktabdeckung zwar geringere Umsatz-, gleichzeitig aber höhere Gewinn­ potenziale aufweisen.¹⁶³ Auch zeigt sich, dass die Entscheidung für eine der beiden Ausprägungsformen der Massenmarktstrategie bereits Einfluss auf die generelle Aus­ richtung des Angebotsprogramms hat (Komplett- vs. Spezialanbieter).¹⁶⁴ Ähnlich wie bei den Marktfeldstrategien sind auch bei der Planung der Markt­ parzellierungsstrategie alle Transaktionspartner eines Krankenhauses zu berücksich­ tigen. In Bezug auf die einweisenden Ärzte könnte die chirurgische Fachabteilung entweder alle Einweiser (= totale Marktabdeckung) oder z. B. nur die niedergelasse­ nen Fachärzte (= partiale Marktabdeckung) mit Standardleistungen (z. B. einheitliche Fortbildungen, standardisierte Arztbriefe) versorgen. Häufig zeigt sich, dass vor allem junge Märkte zunächst Massenmärkte darstel­ len.¹⁶⁵ Da im deutschen Gesundheitswesen erst in den letzten Jahren politische De­ regulierungsmaßnahmen zur Herausbildung von Marktstrukturen geführt haben, kann der Gesundheitsmarkt als ein relativ junger Markt betrachtet werden. Es ist daher zu vermuten, dass viele Krankenhäuser derzeit eher Standardprodukte für „Durchschnittspatienten“ anbieten, also eine Massenmarktstrategie verfolgen.¹⁶⁶ Mit

161 Vgl. Hesse, J. (1973), S. 8–9, sowie Kalmar, R. E. J. (1971), S. 105. 162 Vgl. u. a. Wegmann, J. (2006), S. 245. 163 Vgl. Becker, J. (2001), S. 245. 164 Siehe hierzu Abschnitt 5.3.3.2. 165 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 207. 166 Dabei ist es unerheblich, dass die einzelnen Tätigkeiten innerhalb eines Leistungsbündels (z. B. Hüft-TEP) tatsächlich patientenindividuell kombiniert bzw. modifiziert werden (siehe Abschnitt 2.2). Solange die Leistung „Hüft-TEP“ nicht für unterschiedliche Patientengruppen (z. B. ältere Patien­ ten, übergewichtige Patienten) spezifisch angeboten wird, zielt das Angebot auf den Durchschnitts­ patienten.

5.3 Strategieoptionen im Krankenhausleistungsmanagement |

239

fortschreitender Marktreife differenzieren sich allerdings die Ansprüche der Abneh­ mer, sodass sich unifizierte Standardprodukte als zunehmend ungeeignet erweisen, das vorhandene Marktpotenzial auszuschöpfen. An diesem Punkt der Marktentwick­ lung beginnen Unternehmen in der Regel damit, das Angebotsprogramm auf die spezifischen Bedürfnisse unterschiedlicher Käufergruppen auszurichten.¹⁶⁷ Die Mas­ senmarktstrategie wird zugunsten der Marktsegmentierung aufgegeben. Marktsegmentierung Die Grundidee der Marktsegmentierung besteht darin, einen Markt (SGF) zunächst in bezüglich ihrer Marktreaktion intern homogene und untereinander möglichst he­ terogene Abnehmergruppen (Marktsegmente) aufzuteilen.¹⁶⁸ Jedes (ausgewählte) Marktsegment soll anschließend mit einem auf die spezifische Bedürfnisstruktur seiner Abnehmer angepassten Leistungsangebot versorgt werden („ScharfschützenKonzept“).¹⁶⁹ Die Orientierung der leistungspolitischen Aktivitäten an den Bedürf­ nissen verschiedener Abnehmergruppen stellt ein wesentliches Charakteristikum eines marktorientierten Leistungsmanagements dar.¹⁷⁰ Krankenhäuser, die ihre Leis­ tungspolitik entsprechend ausrichten wollen, sind damit verpflichtet, zumindest in wichtigen strategischen Geschäftsfeldern eine Marktsegmentierungsstrategie zu ver­ folgen.¹⁷¹ Die Strategie der Marktsegmentierung durchläuft mit der Markterfassung und der Marktbearbeitung zwei Phasen.¹⁷² Im Rahmen der Markterfassung (Informations­ phase) gilt es den Markt anhand geeigneter Trennvariablen in eindeutig abgrenzbare Segmente zu unterteilen.¹⁷³ Dabei sind an die Segmentierungskriterien bestimmte Anforderungen zu stellen, die sowohl die Zweckmäßigkeit der Marktaufteilung als auch eine situationsspezifische Eingrenzung der Vielzahl grundsätzlich möglicher Trennvariablen erlauben:¹⁷⁴ – Kaufverhaltensrelevanz: Eine wesentliche Voraussetzung für den Erfolg der Marktsegmentierungsstrategie sind beobachtbare Unterschiede der Abnehmer im Kaufverhalten. Dementsprechend sind Indikatoren als Segmentierungskrite­ rien auszuwählen, die Hinweise auf das (zukünftige) Kaufverhalten geben. So

167 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 207. 168 Vgl. Freter, H. (1983), S. 18. 169 Vgl. Becker, J. (2001), S. 247. 170 Siehe hierzu die Ausführungen zur Erfolgskette im Abschnitt 3.1.1. 171 Ähnlich auch Arnold, A. (2008), S. 559, sowie Haubrock, M., Meiners, N., Albers, F. (1998), S. 70–71. 172 Vgl. Meffert, H., Burmann, C., Kirchgeorg, M. (2008), S. 182–184, sowie Hörschgen, H., Kirsch, J., Käßer-Pawelka, G., Grenz, J. (1993), S. 82–84. 173 Vgl. Becker, J. (2001), S. 250. 174 Vgl. Meffert, H., Burmann, C., Kirchgeorg, M. (2008), S. 190–191, Meffert, H., Bruhn, M. (2006), S. 153–154, sowie Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 169.

240 | 5 Strategische Ausrichtung von Krankenhausleistungsprogrammen

–

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ist z. B. die Nachfrage nach Grundnahrungsmitteln (z. B. Brot) in der Regel nicht vom Alter der Abnehmer abhängig. Im Gegensatz dazu dürfte der Indikator bei der Nachfrage nach Gesundheitsdienstleistungen durchaus geeignet sein, Kauf­ verhaltensunterschiede abzubilden. Handlungsfähigkeit: Geeignete Segmentierungskriterien ermöglichen nicht nur Rückschlüsse auf Unterschiede im Kaufverhalten, sondern auch in der Reak­ tion der Abnehmer auf den Einsatz der leistungspolitischen Instrumente. Erst dies macht eine segmentspezifische Ausgestaltung des Leistungsangebots mög­ lich. Messbarkeit: Segmentierungskriterien sind so auszuwählen, dass sie mit vor­ handenen Marktforschungsmethoden messbar sind. In diesem Zusammenhang erweist sich die Erfassung bestimmter Persönlichkeitsmerkmale, wie z. B. Tole­ ranz, als besonders schwierig bzw. kostspielig. Erreichbarkeit: Die ausgewählten Kriterien müssen zu für das Krankenhaus er­ reichbaren Segmenten führen. Es ist nicht hinreichend, Segmente zu bilden, die anschließend, z. B. aufgrund rechtlicher Grenzen, nicht mit dem leistungspoliti­ schen Instrumentarium bearbeitet werden können. zeitliche Stabilität: Die mittels der ausgewählten Kriterien gebildeten Segmente sollten über einen gewissen Planungszeitraum hinweg stabil bleiben. Die Er­ gebnisse der Markterfassung müssen also zum Zeitpunkt der Marktbearbeitung immer noch Bestand haben, um den Erfolg der Marktsegmentierungsstrategie sicherstellen zu können. ausreichende Segmentgröße: Die ausgewählten Kriterien müssen zu hinreichend großen und ökonomisch interessanten Segmenten führen, um die höheren Kos­ ten einer differenzierten Markterfassung und -bearbeitung durch die zusätzlich erzielbaren Erlöse überkompensieren zu können. Dienstleistungsbezug: Die ausgewählten Segmentierungskriterien haben die Be­ sonderheiten von Dienstleistungen (z. B. Nichttransportfähigkeit, Integration des externen Faktors) zu berücksichtigen. Daher sind im Konsum- und Industriegü­ terbereich eingesetzte Marktsegmentierungsansätze entsprechend zu modifizie­ ren.¹⁷⁵

In der Literatur findet sich eine Vielzahl von Segmentierungskriterien, die sich nach verschiedenen Gesichtspunkten in Kriteriengruppen zusammenfassen lassen. Ty­ pischerweise werden dabei demografische, soziökonomische, psychologische und

175 Bei der Auswahl von Segmentierungskriterien auf Basis der genannten Anforderungen ist zu be­ achten, dass die Merkmale der Messbarkeit und zeitlichen Stabilität von allen Kriterien zu erfüllen sind. Darüber hinausgehende Anforderungen müssen von dem zur Marktsegmentierung verwendeten Kriterienkatalog nur insgesamt erfüllt werden (vgl. Meffert, H., Burmann, C., Kirchgeorg, M. (2008), S. 191).

5.3 Strategieoptionen im Krankenhausleistungsmanagement | 241

verhaltensorientierte Kriteriengruppen unterschieden.¹⁷⁶ Um den Besonderheiten ei­ nes Krankenhauses gerecht werden zu können, scheint es allerdings erforderlich, den Kriterienkatalog mit geografischen und epidemiologischen Kriterien um zwei weitere Gruppen zu ergänzen. Die Nichttransportfähigkeit von Gesundheitsdienstleistun­ gen führt dazu, dass die räumliche Entfernung zum Krankenhaus ein relevantes Kriterium bei der Konsumentscheidung ist. Dies macht die Berücksichtigung von ma­ kro- und mikrogeografischen Kriterien im Rahmen der Marktsegmentierung erforder­ lich.¹⁷⁷ Darüber hinaus genügt es nicht, nur auf Basis einer groben Unterscheidung verschiedener Krankheitsarten Teilmärkte (SGF) zu bilden. Vielmehr sind weitere epidemiologische bzw. medizinische Kriterien wie z. B. Anzahl und Schwere der Ne­ benerkrankungen oder Krankheitsdauer zur Verfeinerung der Marktsegmentierung heranzuziehen. Erst aus der Kombination epidemiologischer Kriterien mit Kriterien anderer Gruppen wird es möglich, attraktive Abnehmergruppen (z. B. junge Patien­ ten ohne Nebenerkrankungen und mit kurzer Krankheitsdauer) bzw. Marktlücken (z. B. stark übergewichtige Patienten mittleren Alters mit chirurgischer Behandlungs­ notwendigkeit) zu identifizieren und die leistungspolitischen Aktivitäten auf diese Abnehmergruppen zu konzentrieren. Auch die Marktsegmentierung muss aufgrund der geteilten Kundenfunktion im Gesundheitssektor alle Transaktionspartner berücksichtigen. In Bezug auf die Kosten­ träger ergibt sich dabei die Notwendigkeit der speziellen Auseinandersetzung mit den Besonderheiten des Kaufverhaltens institutioneller Abnehmer.¹⁷⁸ Dementsprechend sind geografische, organisationsdemografische, ökonomische, epidemiologische, psychologische und Verhaltensmerkmale der Kostenträger sowie der am Kaufent­ scheidungsprozess beteiligten Mitarbeiter zu berücksichtigen (Tabelle 5.6). Insgesamt kann festgestellt werden, dass es zwar eine Vielzahl möglicher Seg­ mentierungskriterien gibt, eine einzelne Trennvariable aber in der Regel nicht in der Lage ist, Marktsegmente ausreichend scharf voneinander abzugrenzen.¹⁷⁹ Deshalb wird typischerweise versucht, sinnvolle Kombinationen von Kriterien zu wählen, die die Trennschärfe von Marktsegmenten zu erhöhen vermögen.¹⁸⁰ Dabei ist zu beachten, dass die Trennschärfe zwar mit der Anzahl der berücksichtigten Segmentierungskrite­

176 Vgl. Steffenhagen, H. (2000), S. 49, sowie Wöhe, G., Döring, U. (2005), S. 476. Allerdings finden sich in der Literatur auch andere Systematisierungen (vgl. z. B. Freter, H. (2008), S. 90, sowie Meffert, H., Burmann, C., Kirchgeorg, M. (2008), S. 191). 177 Bei der makrogeografischen Segmentierung erfolgt die Aufteilung eines Marktes im Wesentli­ chen nach Kriterien wie Staaten, Bundesländer, Städte, Landkreise oder Gemeinden. Die mikrogeo­ grafische Segmentierung umfasst demgegenüber die räumliche Marktaufteilung unterhalb des Stadtbzw. Stadtviertelniveaus (vgl. Meffert, H., Burmann, C., Kirchgeorg, M. (2008), S. 192–194, sowie Nie­ schlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 213). 178 Siehe hierzu ausführlich Foscht, T., Swoboda, B., Schramm-Klein, H. (2015), S. 273–333. 179 Vgl. Becker, J. (2001), S. 253. 180 Vgl. Meffert, H., Burmann, C., Kirchgeorg, M. (2008), S. 191.

242 | 5 Strategische Ausrichtung von Krankenhausleistungsprogrammen

Tab. 5.6: Beispiele für Segmentierungskriterien für die Transaktionspartner von Krankenhäusern (Quelle: eigene Darstellung). Kriterien

Patienten

Angehörige

Einweiser

Kostenträger

geografische Merkmale

– – – – – – – –

Staat Bundesland Stadt/Land PLZ-Gebiet Gemeinde Ortsteil Wohngebiet Straße

– – – – – – – –

Staat Bundesland Stadt/Land PLZ-Gebiet Gemeinde Ortsteil Wohngebiet Straße

– – – – – – – –

Staat Bundesland Stadt/Land PLZ-Gebiet Gemeinde Ortsteil Wohngebiet Straße

– Staat – Einzugsgebiet – Entfernung zum Standort

(organisations)­ demografische Merkmale

– – – – –

Alter Geschlecht Körpergewicht Familienstand ...

– Alter – Geschlecht – Beziehung zum Patienten (z. B. Partner, Freund, Kollege) – ...

– – – –

Alter Geschlecht Familienstand ...

– Unterneh­ mensgröße – Anzahl Nieder­ lassungen – Mitarbeiter­ zahl – ...

(sozio)­ ökonomische Merkmale

– Einkommen – GKV/PKV – Zu- bzw. Selbstzah­ lungsbereit­ schaft – ...

– Einkommen – GKV/PKV – ...

– Finanzsituation – Organisationsart (Einzelpraxis, Gemeinschafts­ praxis, Krankenhaus) – Ausbildung (Arzt, Facharzt) – Zusatz­ qualifikationen – finanzielle Attraktivität der zugewiesenen Patienten – ...

– Finanz­ ausstattung – Anzahl Versicherte – ...

5.3 Strategieoptionen im Krankenhausleistungsmanagement | 243

Tab. 5.6: (Fortsetzung) Kriterien

Patienten

Angehörige

Einweiser

Kostenträger

epidemio­ logische Merkmale

– Anzahl der Nebenerkran­ kungen – Schwere der Nebenerkran­ kungen – Dauer der Erkrankung (akut, chronisch) – Einweisungs­ art (Notfall, elektiv) – ...

– Einweisungs­ art des Patienten – eigene Erkrankung bzw. Behinderung – ...

– zugewiesene Er­ krankungsarten – Schwere der Erkrankung der zugewiesenen Patienten – Anzahl und Schwere der Nebenerkran­ kungen der zugewiesenen Patienten – Dauer der Erkrankung der zugewiesenen Patienten – ...

– Krankheits­ panorama des Versicherten­ spektrums – ...

psychologische Merkmale

– Aktivitäten – Interessen – Wahrnehmun­ gen – Nutzen­ vorstellungen – Kaufabsichten – Lifestyle – ...

– Aktivitäten – Interessen – Wahrnehmun­ gen – Nutzen­ vorstellungen – Kaufabsichten – Lifestyle – ...

– Aktivitäten – Interessen – Wahrnehmun­ gen – Nutzen­ vorstellungen – Kaufabsichten – Lifestyle – ...

– Kenntnisse – Interessen/ Ziele – Einstellungen – Absichten – ...

verhaltens­ orientierte Merkmale

– Krankenhaus­ wahlverhalten – Behandlungs­ häufigkeit – Medien­ nutzung – ...

– Besuchs­ häufigkeit – Medien­ nutzung – ...

– Krankenhaus­ wahlverhalten – Einweisungs­ intensität – Mediennutzung – ...

– Krankenhaus­ wahlverhalten – Art und Anzahl individuell ab­ geschlossener Verträge – Zusammen­ setzung des Einkaufsgre­ miums – Rollen­ verteilung im Buying Center – ...

244 | 5 Strategische Ausrichtung von Krankenhausleistungsprogrammen

rien wächst¹⁸¹, gleichzeitig aber auch die Komplexität und damit der Aufwand für die Markterfassung und -bearbeitung zunimmt. In Abbildung 5.3 wird das Einweiserspek­ trum einer Fachabteilung im strategischen Geschäftsfeld „stationäre Behandlung“ beispielhaft nach den Merkmalen Entfernung zum Krankenhausstandort, Organisa­ tionsart und Einweisungsintensität in insgesamt 27 Marktsegmente unterteilt. Für die Auswahl der relevantesten Segmentierungskriterien sowie die trennschar­ fe Identifikation und die Analyse verschiedener Segmente hat die Marktforschung ei­ ne Reihe von Verfahren entwickelt.¹⁸² Hierzu gehören z. B. die Faktorenanalyse, die Clusteranalyse, die Multidimensionale Skalierung, Verbraucherpanel (Single-SourceAnsatz), Lifestyle-Typologien sowie die bereits erläuterte Conjoint-Analyse.¹⁸³ Mithilfe der durch die Analysen gewonnenen Informationen sind die identifizierten Marktseg­ mente möglichst umfassend und genau zu beschreiben.¹⁸⁴ Es wird deutlich, dass die Entfernung zum Krankenhausstandort über 20 km 11–20 km bis 10 km Organisationsart Einzelpraxis

Gemeinschaftspraxis/MVZ

Krankenhaus 0–20

21–40

> 40

Einweisungsintensität (Patienten/Jahr) Abb. 5.3: Beispiel für eine Marktsegmentierung (Quelle: eigene Darstellung).

181 Vgl. Becker, J. (2001), S. 250. 182 Vgl. Hüttel, K. (1998), S. 58–61. 183 Zur Conjoint-Analyse siehe Abschnitt 4.3.3.2. Zur Faktoren- und Clusteranalyse sowie zur Multidi­ mensionalen Skalierung vgl. Backhaus, K., Erichson, B., Plinke, W., Weiber, R. (2006), S. 259–336, 490–555 und S. 619–684. Zu Lifestyle-Typologien und Verbraucherpanel siehe Berekoven, L., Eckert, W., Ellenrieder, P. (2004), S. 247–252. 184 So ist z. B. für jedes Segment die Anzahl der (potenziellen) Abnehmer und die durchschnittli­ che Konsumrate zu bestimmen (vgl. Ehrmann, H. (2004), S. 251–252, sowie zu weiteren Kriterien Mef­ fert, H., Burmann, C., Kirchgeorg, M. (2008), S. 293–295).

5.3 Strategieoptionen im Krankenhausleistungsmanagement |

245

Marktsegmentierung in der Phase der Markterfassung eng mit der Situationsanalyse verknüpft ist bzw. diese durch die Erhebung weiterer Daten ergänzt.¹⁸⁵ Nachdem ein strategisches Geschäftsfeld in verschiedene Marktsegmente unter­ teilt wurde, sind in der Phase der Marktbearbeitung Entscheidungen zur Auswahl at­ traktiver Segmente und zur segmentspezifischen Ausgestaltung des Leistungsangebo­ tes erforderlich (Aktionsphase).¹⁸⁶ Beschließt ein Krankenhaus, alle Segmente eines strategischen Geschäftsfeldes mit spezifisch angepassten Leistungen zu versorgen, so verfolgt die Einrichtung eine Marktsegmentierungsstrategie mit totaler Marktab­ deckung. Demgegenüber wird von einer Marktsegmentierungsstrategie mit partialer Marktabdeckung gesprochen, wenn ein Krankenhaus sich auf die Bearbeitung eini­ ger bzw. eines Marktsegmentes (Nische) beschränkt. Gerade für kleine Krankenhäu­ ser bietet eine Marktsegmentierungsstrategie mit partialer Marktabdeckung die Mög­ lichkeit, die begrenzten finanziellen und personellen Ressourcen auf die Bearbeitung attraktiver Abnehmergruppen zu konzentrieren und durch die hiermit verbundene Spezialisierung eine starke Wettbewerbsposition gegenüber größeren Konkurrenzein­ richtungen aufzubauen.¹⁸⁷ Spezialisierungsmöglichkeiten bestehen regelmäßig auch dann, wenn das Krankenhaus einen relativ breit angelegten Versorgungsauftrag zu erfüllen hat.¹⁸⁸ Allerdings sind in diesem Fall Marktsegmente, die die Zielgruppe der Notfallpatienten repräsentieren, als „Pflichtfelder“ stets in das Portfolio der zu bear­ beitenden Segmente aufzunehmen. Schließlich ist für jedes ausgewählte Marktsegment ein spezifisch angepasstes Leistungsangebot zu definieren. An diesem Punkt knüpft die Marktsegmentierungs­ strategie direkt an Entscheidungen zur Definition des Marktangebotes eines Kranken­ hauses an. Die hiermit verbundenen strategischen Fragestellungen sollen im folgen­ den Abschnitt im Mittelpunkt der Betrachtungen stehen.

5.3.3 Strategieoptionen zur Angebotsdefinition 5.3.3.1 Marktfeldstrategien Produktentwicklung Gemäß der zu Beginn der Marktfeldstrategien dargestellten Produkt-Markt-Matrix (Ta­ belle 5.3) liegt der Fokus der Produktentwicklungsstrategie auf der Entwicklung neuer Leistungen für bereits erschlossene Märkte.¹⁸⁹ In Studien wird dieser Strategieoption eine Erfolgswahrscheinlichkeit von 30 % bescheinigt.¹⁹⁰ Da Produktinnovationen zu­

185 186 187 188 189 190

Vgl. Meffert, H., Burmann, C., Kirchgeorg, M. (2008), S. 183. Vgl. Meffert, H., Burmann, C., Kirchgeorg, M. (2008), S. 183–184. Vgl. Haubrock, M., Meiners, N., Albers, F. (1998), S. 71. Vgl. Arnold, A. (2008), S. 559–560. Vgl. Hofbauer, G., Körner, R. A., Nikolaus, U., Poost, A. (2009), S. 97. Vgl. Kramer, F. (1987), S. 90.

246 | 5 Strategische Ausrichtung von Krankenhausleistungsprogrammen

dem mit einem hohen Ressourceneinsatz verbunden sind, die Wettbewerbssituation in den meisten Branchen alle Marktteilnehmer aber zu einer permanenten Neupro­ duktentwicklung zwingt, wird in der Literatur die Implementierung eines systemati­ schen Innovationsmanagements für Unternehmen empfohlen.¹⁹¹ Wie noch zu zeigen sein wird, stellt die Produktentwicklung bzw. Leistungsinnovation auch für Kranken­ häuser eine der wichtigsten Strategieoptionen dar. Aus Gründen des besseren Ver­ ständnisses erscheint es dabei sinnvoll, den Komplex des strategischen und operati­ ven Innovationsmanagements im Krankenhaus zusammenhängend in einem eigenen Abschnitt zu würdigen. Daher wird auch das strategische Innovationsmanagement erst im Kapitel 6.2 vertiefend betrachtet. Diversifikation Mithilfe der Diversifikationsstrategie brechen Unternehmen aus dem Rahmen ihrer traditionellen Branche mehr oder weniger aus, indem sie neue Produkte für neue Märkte anbieten.¹⁹² Im Prinzip kann die Diversifikationsstrategie somit als Ergebnis der Kombination von Markt- und Produktentwicklungsstrategie aufgefasst werden. Durch die Realisierung von Wachstumspotenzialen in benachbarten oder auch weit entfernten strategischen Geschäftsfeldern soll ein Beitrag zur Bestandssicherung des Unternehmens und damit eine Risikostreuung zwischen verschiedenen Aktivitätsfel­ dern ermöglicht werden.¹⁹³ Dabei sind mit der horizontalen, vertikalen und lateralen Diversifikation drei Ausprägungsformen zu unterscheiden.¹⁹⁴ Bei der horizontalen Diversifikation wird das Leistungsprogramm um Produkte erweitert, die sich tendenziell an die gleiche Abnehmerschaft wenden und auf der­ selben Wirtschaftsstufe angeboten werden.¹⁹⁵ Dabei kann ein Dienstleistungsanbieter sowohl über neue Dienstleistungen als auch über das Angebot von Sachgütern diver­ sifizieren.¹⁹⁶ So kann ein Unfallkrankenhaus z. B. in die Entwicklung und Herstellung intelligenter Implantate zur Behandlung von Knochenbrüchen der eigenen Patienten investieren.¹⁹⁷

191 Siehe z. B. die Arbeiten von Hauschildt, J., Salomo, S., Schultz, C., Kock, A. (2016), Kaschny, M., Nolden, M., Schreuder, S. (2015) sowie für Krankenhäuser Granig, P., Weilguny, M. (2014). 192 Vgl. Perlitz, M. (2004), S. 41. 193 Eine Übersicht empirischer Studien zum Erfolg verschiedener Diversifikationsstrategien bietet Hutzschenreuter, T. (2001), S. 74–82. 194 Vgl. Arnold, A. (2008), S. 554. Siehe zur Diskussion verschiedener Typologien der Diversifikati­ onsstrategie Mohren, H. (1996), S. 13–23. 195 Vgl. ähnlich Mohren, H. (1996), S. 13. 196 Vgl. Meffert, H., Bruhn, M., Hadwich, K. (2015), S. 167. 197 Beispielsweise hat das BG Klinikum Hamburg ein Labor für Biomechanik eingerichtet, um solche Lösungen zu entwickeln (siehe http://www.bg-klinikum-hamburg.de/wissenschaft-forschung/laborfuer-biomechanik/, Stand: 15.04.2017).

5.3 Strategieoptionen im Krankenhausleistungsmanagement | 247

Die vertikale Diversifikation umfasst die Ausweitung des Angebotsprogramms um Leistungen, die dem bisherigen Produktprogramm hinsichtlich der Wertschöpfungs­ stufe vor- oder nachgelagert sind.¹⁹⁸ Bei Krankenhäusern kann immer dann von einer vertikalen Diversifikation gesprochen werden, wenn der Sektor der Akutbehandlung verlassen und z. B. Leistungen zur Gesundheitsprävention (Vorstufen-Diversifikation) oder zur Rehabilitation (Nachstufen-Diversifikation) angeboten werden. Schließlich werden bei der lateralen Diversifikation Produkte in das Angebotspro­ gramm aufgenommen, bei denen kein sachlicher Zusammenhang mehr zu den bisher offerierten Leistungen besteht.¹⁹⁹ Mit der lateralen Diversifikation sind regelmäßig so­ wohl die größten Chancen als auch die größten Risiken verbunden.²⁰⁰ Auch für Kran­ kenhäuser ist, eine ausreichende Kapitalkraft vorausgesetzt, der Einstieg in verschie­ dene mehr oder weniger weit abliegende Geschäftsfelder denkbar. Da mit dem Aufbau reiner Mischkonzerne in den letzten Jahren allerdings häufig negative Erfahrungen ge­ macht wurden, hat sich mit der systemorientierten Diversifikation eine neuere Form der lateralen Diversifikation herausgebildet.²⁰¹ Im Gegensatz zur „klassischen“ late­ ralen Diversifikationsstrategie basiert die systemorientierte Diversifikation auf einer zentralen Grundidee. So könnten Krankenhäuser z. B. basierend auf der Grundidee „Gesundheit“ u. a. Fitnessstudios betreiben, Krankenversicherungsdienstleistungen anbieten oder in die Herstellung von Lebensmitteln zur gesunden Ernährung inves­ tieren. Letztlich verdeutlichen die drei Ausprägungsformen der Diversifikation zwar ver­ schiedene Strategieoptionen, ihre Abgrenzung ist aber nicht in jedem Fall eindeu­ tig.²⁰² Insgesamt besteht keine Einigkeit darüber, wie wenig verwandt eine neue Leis­ tung mit dem gegenwärtigen Leistungsprogramm sein muss, um überhaupt von ei­ ner echten Diversifikation sprechen zu können.²⁰³ Für diese Arbeit soll festgehalten werden, dass horizontale Diversifikationen u. a. innerhalb des (erweiterten) Kernge­ schäfts der Akutbehandlung erfolgen und dabei durch die Kombination neue Fach­ disziplin/neuer Sektor gekennzeichnet sind. Im Gegensatz dazu beschränkt sich die Produktentwicklungsstrategie u. a. auf die Kombination neue Fachdisziplin/gleicher Sektor. Die vertikale Diversifikation erfolgt in Bereichen des Gesundheitswesens, die der Akutbehandlung vor- oder nachgelagert sind, während die laterale Diversifikation stets außerhalb des stark reglementierten Gesundheitsmarktes angesiedelt ist.

198 Vgl. Arnold, A. (2008), S. 554. 199 Vgl. Mohren, H. (1996), S. 16. 200 Vgl. Mohren, H. (1996), S. 16. 201 Vgl. hierzu beispielhaft die Arbeit von Lehner, M. (2014), der das Geschäftsmodell eines Unter­ nehmens als verbindende Grundidee für Diversifikationsentscheidungen heranzieht. 202 Vgl. zu einer ausführlichen Diskussion verschiedener Typologien der Diversifikationsstrategie und den damit verbundenen Abgrenzungsproblemen Wulf, T. (2007), S. 9–24. 203 Vgl. Wulf, T. (2007), S. 7–9.

248 | 5 Strategische Ausrichtung von Krankenhausleistungsprogrammen

5.3.3.2 Strategische Leistungsprogrammentwicklung Krankenhäuser bieten eine Vielzahl von Gesundheitsdienstleistungen an. Strategisch genügt es deshalb nicht, Entscheidungen zu einzelnen Diagnose-Behandlungsme­ thoden-Kombinationen (Leistungsbündel) oder Fachabteilungen (Produktlinien) zu treffen. Das Krankenhausleistungsprogramm ist auch in seiner Gesamtheit zu gestal­ ten, es sind also Entscheidungen zur optimalen Zusammensetzung der verschiedenen Elemente des Leistungsportfolios – insbesondere unter Berücksichtigung etwaiger Verbundeffekte – erforderlich. Dabei können Leistungsprogrammstrategien sowohl quantitativ auf den Programmumfang als auch qualitativ auf den Programminhalt ausgerichtet sein. Entscheidungen zur quantitativen Programmentwicklung führen zu Veränderun­ gen der Programmbreite, Programmtiefe und/oder Programmlänge. Eine qualitative Leistungsprogrammentwicklung beeinflusst demgegenüber die Programmgeschlos­ senheit und die Positionierung des Angebotsprogramms innerhalb des Einzugsge­ biets. Die Zusammenführung bestehender Fachabteilungen unter dem Dach eines medizinischen Zentrums (z. B. Darmkrebszentrum) oder die fachabteilungsübergrei­ fende Festlegung einer programmpolitischen Grundorientierung, wie z. B. die Spezia­ lisierung aller Fachgebiete auf die Krankheiten älterer Menschen, sind Beispiele für strategische Optionen zur qualitativen Leistungsprogrammentwicklung. Schließlich sind mit Entscheidungen zur quantitativen und qualitativen Programmentwicklung nachgelagert stets auch Entscheidungen zur Verteilung der knappen Ressourcen eines Krankenhauses zwischen den verschiedenen Fachabteilungen verknüpft. Da im konkreten Entscheidungsfall stets quantitative und qualitative Aspekte ei­ ne Rolle spielen werden, bleiben der Krankenhausleitung drei Strategieoptionen zur Leistungsprogrammentwicklung:²⁰⁴ – Programmerweiterung: Eine Programmerweiterung kann durch das Hinzufügen einer neuen Fachabteilung in der Breitendimension oder durch das Erschließen eines neuen strategischen Geschäftsfeldes bzw. die Aufnahme einer neuen Ge­ sundheitsdienstleistung in das Angebot einer etablierten Fachabteilung in der Tiefendimension erfolgen. Realisiert werden strategische Entscheidungen zur Programmerweiterung über das Instrumentarium der Leistungsinnovation.²⁰⁵ Ei­ ne radikale Form dieser Strategieoption stellt aber auch der Zukauf eines anderen Krankenhauses, einer Rehaklinik oder eines Pflegeheims dar. – Programmerneuerung: Hierbei bleiben die Programmbreite, -tiefe und -länge des Krankenhausleistungsprogramms konstant, weil veraltete Elemente des­ selben durch modernere Varianten ersetzt werden. Eine Programmerneuerung liegt dementsprechend vor, wenn die Gesundheitsdienstleistungen einer Fach­ abteilung durch die Einführung neuer Behandlungsmethoden bzw. den Einsatz

204 Vgl. Ahlert, D. (1984), S. 82–87. 205 Siehe hierzu Abschnitt 6.2.

5.3 Strategieoptionen im Krankenhausleistungsmanagement |

–

249

anderer Medizintechnik – wie z. B. eines OP-Roboters – modifiziert werden. Die Programmerneuerung kann operativ durch Leistungsinnovationen oder Maßnah­ men zur Leistungspflege erfolgen.²⁰⁶ Programmbereinigung: Eine Programmbereinigung kann ebenfalls die Breitendi­ mension (Schließung einer Fachabteilung) oder die Tiefendimension (Eliminie­ rung eines strategischen Geschäftsfeldes oder einer Gesundheitsdienstleistung) betreffen. Für Krankenhäuser gibt es hierbei drei Besonderheiten: Zunächst ver­ hindert der Versorgungsauftrag auf Fachabteilungsebene freie Entscheidungen zur Programmbereinigung. Gleichzeitig gibt es das Phänomen der erzwungenen Programmbereinigung, z. B. durch den Verlust des Versorgungsauftrags für ein Fachgebiet oder die Nichterreichung von Mindestmengen bei einer bestimmten Gesundheitsdienstleistung.²⁰⁷ Schließlich stehen Kliniken nach realisierter Pro­ grammbereinigung nicht selten vor der Aufgabe, die Notfallversorgung in den eli­ minierten Leistungsbereichen trotzdem gewährleisten zu müssen.²⁰⁸ Diesen Her­ ausforderungen stehen durchaus große Chancen gegenüber. Jede Straffung des Leistungsprogramms setzt Ressourcen frei, die entweder für neue, marktgerechte­ re Gesundheitsdienstleistungen eingesetzt oder komplett eingespart werden kön­ nen. Beispiele außerhalb des Gesundheitswesens zeigen, dass sich hierdurch die wirtschaftliche Situation von Konzernen und Unternehmen teilweise massiv ver­ bessern lässt.²⁰⁹ Operativ umgesetzt wird die Strategie der Programmbereinigung durch das Instrumentenspektrum der Leistungselimination.²¹⁰

Bei allen drei Strategieoptionen zur Leistungsprogrammentwicklung müssen Interde­ pendenzen zwischen den einzelnen Elementen des Krankenhausleistungsprogramms systematisch identifiziert und deren Effekte nach getroffenen strategischen Entschei­ dungen prognostiziert bzw. berücksichtigt werden. Verbundbeziehungen können vielfältig sein, liegen in der Regel aber dann vor, wenn verschiedene Gesundheits­ dienstleistungen typischerweise zusammen konsumiert werden (müssen) oder sich der gleichzeitige Konsum zweier Gesundheitsdienstleistungen ausschließt.²¹¹ Möchte eine Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie z. B. eine starke Endoprothetik an­ bieten, dann ist es in der Regel zwingend, dass das Krankenhaus auch über eine – meist durch die Klinik für Anästhesie angebotene – intensivmedizinische Versorgung verfügt.²¹² Hinsichtlich der Richtung der Verbundbeziehungen lassen sich Substi­ 206 Siehe hierzu die Abschnitte 6.2 und 6.3. 207 Siehe hierzu die Ausführungen in den Abschnitten 3.1.3 und 3.2.2. 208 Siehe hierzu die Ergebnisse der eigenen empirischen Analyse in Abschnitt 6.4.3. 209 Siehe z. B. die Fallbeispiele bei Haas, S. (2010), S. 133–134. 210 Siehe hierzu Abschnitt 6.4. 211 Vgl. zu Verbundbeziehungen Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 268–269. 212 Siehe hierzu die Anforderungen für ein EndoProthetikZentrum im Endocert-Erhebungsbogen (vgl. Haas, H., Günther, K. P., Heller, K. D., Heppt, P., Kladny, B., Lewinski, G. von, Lohmann, C.-H., Wirtz, D. C., Mittelmeier, W. (2016)).

250 | 5 Strategische Ausrichtung von Krankenhausleistungsprogrammen

tutions- von Komplementaritätsbeziehungen unterscheiden. Im genannten Beispiel der Endoprothetik liegt eine Komplementaritätsbeziehung vor, da sich hier zwei Ge­ sundheitsdienstleistungen ergänzen. Die Komplementarität tritt als Muss- oder KannBeziehung auf.²¹³ Substitutionsbeziehungen liegen vor, wenn mehrere Gesundheits­ dienstleistungen zur Behandlung einer Erkrankung geeignet sind (z. B. ambulante vs. stationäre OP) und der Arzt bzw. der Patient sich zwischen diesen Alternativen entscheiden muss.²¹⁴ Im Rahmen einer Analyse von erwünschten und unerwünsch­ ten Verbundeffekten werden Paare von Gesundheitsdienstleistungen identifiziert, die sehr häufig im Verbund in Anspruch genommen werden, während andere nie oder sel­ ten gemeinsam konsumiert werden.²¹⁵ Dieses Wissen systematisch aufbereitet, ist eine wesentliche Voraussetzung für erfolgreiche programmpolitische Entscheidungen. Während andere in diesem Kapitel beschriebene Strategieoptionen sowohl auf Krankenhaus- als auch Fachabteilungsebene realisiert werden können, ist die strate­ gische Leistungsprogrammentwicklung eine übergeordnete und damit alleinige Auf­ gabe der Geschäftsführung bzw. des Krankenhausdirektoriums.²¹⁶ Ein wesentliches Merkmal eines strategischen Vorgehens ist dabei die aktive und bewusste Gestaltung des Diskussionsprozesses der Fachabteilungen bezüglich etwaiger Marktentwicklun­ gen und -chancen sowie der Verteilung knapper Ressourcen zwischen den Produktli­ nien eines Krankenhauses.²¹⁷ 5.3.3.3 Leistungsmengenstrategie In den meisten anderen Branchen können Unternehmen ihre Absatzmenge in Abhän­ gigkeit von der Bedarfsgerechtigkeit ihrer Produkte und der jeweiligen Ressourcen­ ausstattung grundsätzlich unbegrenzt steigern. Dies schließt unter Umständen auch die Schaffung einer künstlichen Nachfrage – z. B. durch Preisofferten, bei denen Ra­ batte gewährt werden, wenn statt einem Produkt mehrere gleichzeitig gekauft wer­ den – ein. Für Krankenhäuser sind diesbezüglich die unternehmerischen Gestaltungs­ spielräume deutlich enger gefasst. Zunächst ist es ethisch nicht vertretbar, Patien­ ten aus ökonomischen Gründen Gesundheitsdienstleistungen anzubieten, die diese nicht benötigen.²¹⁸ Insofern ist die Absatzmenge einer Gesundheitsdienstleistung per se bereits durch die Häufigkeit der Erkrankung (Prävalenz), für die diese wissenschaft­ lich anerkannt Linderung oder Heilung verspricht, im jeweiligen Einzugsgebiet be­ grenzt. Ein Krankenhaus kann seine Leistungsmenge innerhalb dieser Grenze nur stei­

213 Vgl. Ahlert, D. (1984), S. 80. 214 Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 269. 215 Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 269, sowie die Ausführungen im Abschnitt 4.4.3. 216 Vgl. analog Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 269. 217 Im Gegensatz dazu kann von einem nicht strategischen Vorgehen gesprochen werden, wenn die Krankenhausleitung auf Anforderungen aus den Fachabteilungen lediglich mit Ressourcenentschei­ dungen reagiert. 218 Siehe hierzu die Ausführungen in Abschnitt 3.2.3.

5.3 Strategieoptionen im Krankenhausleistungsmanagement |

251

gern, wenn die Häufigkeit der Erkrankung selbst zunimmt und/oder es Patienten, die bislang in anderen Krankenhäusern behandelt wurden, durch Verbesserung seiner Wettbewerbsposition an die eigene Einrichtung zieht. Tatsächlich wird dieser Hand­ lungsspielraum nochmals durch die jährlichen Budgetverhandlungen mit den Kran­ kenkassen nach § 18 Abs. 2 KHG bzw. § 4 KHEntgG eingeschränkt. Dabei legen die Vertragsparteien das Krankenhausbudget auf Basis einer Leistungsstruktur fest, die für jede erbrachte DRG und für sonstige Leistungen²¹⁹ u. a. eine genaue Fallzahl defi­ niert.²²⁰ Die Budgetverhandlungen werden auf Grundlage der im Krankenhausentgelt­ gesetz vorgegebenen Formulare der Aufstellung der Entgelte und Budgetberechnung (AEB) geführt, die durch den AOK-Bundesverband in Form des E1-Plus-Formulars zu­ sammengeführt und inhaltlich erweitert wurden (Abbildung 5.4).²²¹ Krankenhäuser kalkulieren also jährlich auf Basis des E1-Plus-Formulars ein Mengengerüst, welches eine herausragende Bedeutung für die Gesamterlöse der Ein­ richtung hat.²²² Letzteres insbesondere deshalb, weil eine schlecht prognostizierte und/oder verhandelte Leistungsmengenplanung zu zum Teil erheblichen Fixkos­ tendegressionsabschlägen und Mehrerlösausgleichen²²³ führen kann. Dadurch ent­ stehende Erlös- und Liquiditätsrisiken können das Ziel der Bestandssicherung des Krankenhauses massiv gefährden. Strategisch ist es also zunächst einmal wichtig, eine der tatsächlichen Einzugs­ gebietsentwicklung entsprechende Leistungsmengenplanung in die Budgetverhand­ lungen einzubringen und dort auch durchzusetzen.²²⁴ Hinsichtlich der unterjährigen Leistungssteuerung ist die naheliegende Strategieoption, die für den jeweiligen Leis­ tungsbereich vereinbarte Leistungsmenge möglichst genau zu treffen. Nur hierdurch können Erlöseinbußen oder Mehrerlösausgleiche vermieden werden. Die Verhand­ lungen im Zuge des Aus- und Aufbaus von (neuen) Leistungsbereichen sind in der Regel von einer rollenbedingten Skepsis auf Seiten der Kostenträger und einem grö­ ßeren (unternehmerischen) Optimismus der Krankenhäuser geprägt.²²⁵ Für die Wei­ terentwicklung solcher Leistungsbereiche kann es daher durchaus eine Option sein, strategisch zu versuchen, die Fallzahl auch über die mit den Krankenkassen verein­ barte Leistungsgrenze zu entwickeln. Die zu zahlenden Mehrleistungsabschläge und Mehrerlösausgleiche sind dann als Teil der Investitionen in den Leistungsbereich zu 219 Hierzu zählen z. B. Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) oder für Leistungen besonderer Einrichtungen nach § 6 Abs. 2 KHEntgG. 220 Vgl. Hornbach, G., Petry, B. (2013), S. 312. 221 Vgl. im Detail Hornbach, G., Petry, B. (2013), S. 310–311, sowie die Dokumente unter http://www.aok-gesundheitspartner.de/bund/krankenhaus/verhandlungen/drg/index_06606.html (Stand: 01.05.2018). 222 Vgl. Raphael, H. (2014), S. 132. 223 Vgl. § 10 Abs. 13 KHEntgG bzw. § 4 Abs. 3 KHEntgG. 224 Vgl. hierzu die Ausführungen zu kritischen Verhandlungspunkten bei Hornbach, G., Petry, B. (2013), S. 314–316. 225 Vgl. ähnlich Hornbach, G., Petry, B. (2013), S. 315.

Summe: Lebertransplantation mit Beatmung > 179 Stunden oder kombinierter Dünndarmtransplantation Neonatale Diagnose ohne Bezug zu Alter oder Gewicht

1a

Katalog

Bezeichnung

2

117,728

146,010

5 104

3 263,738

109

Fallzahl Σ Bewertungs(Anzahl relationen ohne der DRG) Zu- und Abschläge

117,013

145,106

4 262,119

Σ effekiveBewertungsrelationen

Fälle insgesamt

5

100

1

101

Anzahl Fälle

davon Kurzlieger

6

100

1

101

1,132

29,202

7

113,200

29,202

8 142,402

9

1

1

2

10

1

1

2

0,525

1,371

11

–0,525

–1,371

12 –1,896

Σ Anzahl der BewertungsAnzahl Tage Katalog BewertungsΣ relation je Anzahl der Tage mit Normlieger BewertungsuGVDrelation uGVDTg. bei KurzliegerRelation Abschläge Norm Abschlag uGVDfälle (Sp.10x11) (Sp. 5x7) Abschlag

davon Normallieger

x

Abb. 5.4: Beispiel eines E1-Plus-Datensatzes (Quelle: www.aok-gesundheitspartner.de/bund/krankenhaus/verhandlungen/drg/index_06606.html, Stand: 01.05.2018).

863Z

A01A

1

DRG (incl. BelegKombi)

Aufstellung der Fallpauschalen für das Krankenhaus

Ist-Daten für das lfd. Kalenderjahr (2018) nach dem Katalog des Vereinbarungszeitraums (2019) Forderungs-Daten für den Vereinbarungszeitraum (2019) nach dem Katalog des Vereinbarungszeitraums (2019) Vereinbarungs-Daten für den Vereinbarungszeitraum (2019) nach dem Katalog des Vereinbarungszeitraums (2019)

Jahresfälle

E1plus

Krankenhaus: Musterkrankenhaus, Musterstraße 48, 50000 Musterstadt

252 | 5 Strategische Ausrichtung von Krankenhausleistungsprogrammen

5.3 Strategieoptionen im Krankenhausleistungsmanagement | 253

betrachten. Als dritte Strategieoption der Leistungssteuerung ergibt sich für Kranken­ häuser schließlich die Möglichkeit, z. B. durch die Einstellung von Marketingaktivitä­ ten für einen Leistungsbereich unter der verhandelten Leistungsmenge zu bleiben. Die beiden Strategieoptionen der Abweichung von der verhandelten Leistungsmenge sol­ len Signale für die Budgetverhandlungen im Folgejahr senden und sind – innerhalb der oben beschriebenen ethischen Grenzen – Ausdruck eines unternehmerischen und wettbewerbsorientierten Verhaltens der Krankenhäuser. 5.3.3.4 Wettbewerbsvorteilsstrategien Ansatzpunkte zur Generierung von Wettbewerbsvorteilen Nachdem ein Krankenhaus Entscheidungen zur Zusammensetzung und zum Umfang seines Leistungsprogramms getroffen hat, muss es festlegen, wie das Programm am Markt zu positionieren ist. Die Intention hierbei ist, systematisch Wettbewerbsvortei­ le auf- bzw. auszubauen, sodass das eigene Leistungsangebot die Erwartungen der Transaktionspartner dauerhaft besser als das Angebot der Konkurrenz erfüllt und da­ mit die Konsumentscheidungen der Transaktionspartner zugunsten des eigenen Leis­ tungsangebotes ausfallen.²²⁶ Als Wettbewerbsvorteile kommen dabei nur Leistungs­ merkmale infrage, die bedeutsam für die Konsumentscheidung der Abnehmer, durch diese wahrnehmbar sowie dauerhaft und effizient gegenüber der Konkurrenz zu ver­ teidigen sind.²²⁷ Das Konzept der Wettbewerbsvorteilsstrategien wurde wesentlich durch die Ar­ beiten von Porter geprägt. Mit den fünf Wettbewerbskräften hat dieser zunächst ein Konstrukt zur Analyse der Wettbewerbssituation innerhalb einer Branche entwi­ ckelt.²²⁸ Neben der Rivalität zwischen den bereits aktiven Unternehmen beeinflussen hiernach die Verhandlungsstärke der Lieferanten und Abnehmer sowie der Grad der Bedrohung durch neue Konkurrenten und Ersatzprodukte die Wettbewerbsintensität und damit das Gewinnpotenzial einer Branche. Der Zweck einer Wettbewerbsvorteils­ strategie besteht nun darin, offensive oder defensive Maßnahmen zu ergreifen, um für das jeweilige Unternehmen eine verteidigungsfähige Position gegenüber den fünf Wettbewerbskräften aufzubauen.²²⁹ Grundsätzlich sind dabei folgende Ansatzpunkte denkbar:²³⁰ – Mithilfe der Wettbewerbsvorteilsstrategie ist das Unternehmen so zu platzieren, dass seine Fähigkeiten die bestmögliche Abwehr gegenüber den Wettbewerbs­ kräften bieten,

226 Vgl. zur Präzisierung des Begriffs Wettbewerbsvorteil Müller, B. (2007), S. 27–32. Für Krankenhäu­ ser vgl. Weimann, E., Weimann, P. (2012), S. 19. 227 Vgl. für Krankenhäuser Arnold, A. (2008), S. 562. 228 Vgl. Porter, M. E. (2013), S. 38. 229 Vgl. Porter, M. E. (2013), S. 67. 230 Vgl. Porter, M. E. (2013), S. 68.

254 | 5 Strategische Ausrichtung von Krankenhausleistungsprogrammen

–

–

Die erfolgreiche Umsetzung einer Wettbewerbsvorteilsstrategie sollte das Gleich­ gewicht der Wettbewerbskräfte in einer Branche so beeinflussen, dass die Position des Unternehmens verbessert wird, und Im Rahmen der Strategieformulierung sind Veränderungen der Wettbewerbs­ grundlagen zu prognostizieren und frühzeitig auf sie zu reagieren, indem eine dem neuen Gleichgewicht der Wettbewerbskräfte angepasste Strategie ausge­ wählt wird, bevor die Konkurrenten diese entdecken.

Schließlich entwickelt Porter mit der Strategie der Kostenführerschaft, der Differen­ zierung und der Konzentration auf Schwerpunkte drei Strategietypen, die besonders geeignet sind, die Auseinandersetzung mit den fünf Wettbewerbskräften erfolgreich zu gestalten und damit die anderen Unternehmen einer Branche zu übertreffen.²³¹ In seiner ursprünglichen Fassung beschränkt sich der Ansatz von Porter mit der Realisierung einer überlegenen Leistungsqualität (Strategie der Qualitätsfüh­ rerschaft) oder eines besonders niedrigen Kostenniveaus (Strategie der Kostenfüh­ rerschaft) letztlich nur auf zwei abnehmergerichtete Wettbewerbsvorteile.²³² Jedes Unternehmen muss sich im Sinne einer „Entweder-oder-Entscheidung“ auf die Ver­ folgung eines der beiden Wettbewerbsvorteile festlegen, um dauerhaft erfolgreich am Gesamtmarkt oder in einem Marktsegment (Konzentration auf Schwerpunkte) agieren • • • • •

Qualität Service Innovation Markierung Leistungsprogramm

Differenzierungsvorteile

hybride Strategien

Kostenvorteile

Zeitvorteile

• Größenvorteile • Erfahrungskurveneffekte • Standardisierung und Automatisierung • Kostenmanagement

• Dauer der Dienstleistungserstellung • Reaktionszeit bei Anfragen • Beschwerdereaktion • Timing

Abb. 5.5: Generierung von Wettbewerbsvorteilen im Krankenhausleistungsmanagement (Quelle: eigene Darstellung in Anlehnung an Meffert, H., Bruhn, M. (2006), S. 246).

231 Vgl. Porter, M. E. (2013), S. 73. 232 Vgl. Lehnen, M. (2002), S. 98–100.

5.3 Strategieoptionen im Krankenhausleistungsmanagement |

255

zu können. In der kritischen Auseinandersetzung mit der Konzeption Porters hat sich mittlerweile jedoch die Erkenntnis durchgesetzt, dass die Beschränkung auf zwei aus­ schließlich alternativ zueinander realisierbare Wettbewerbsvorteile die tatsächlichen Marktbedingungen nur verkürzt wiedergibt.²³³ Dementsprechend wurde das Konzept der Wettbewerbsvorteilsstrategien um weitere Ansatzpunkte zur Differenzierung so­ wie die Zeitkomponente ergänzt (siehe Abbildung 5.5).²³⁴ Darüber hinaus wurden hybride Strategieansätze entwickelt, bei denen Kosten- und Differenzierungsvorteile kombiniert realisiert werden sollen.²³⁵ Differenzierungsstrategie Mit der Differenzierungsstrategie verfolgt ein Krankenhaus den Ansatz, durch die ge­ zielte Gestaltung von Leistungsmerkmalen die eigenen Gesundheitsdienstleistungen von denen der Wettbewerber abzuheben und damit Leistungen anzubieten, die durch die Transaktionspartner und Konkurrenten als einzigartig angesehen werden.²³⁶ Die Überlegenheit der eigenen Dienstleistungen muss dabei nicht ausschließlich auf ob­ jektiven Merkmalen (z. B. niedrigen Komplikationsraten) beruhen, sondern kann sich auch auf subjektiv empfundene Vorteile der Gesundheitsdienstleistung (z. B. Ruf des behandelnden Arztes) beziehen.²³⁷ In der Praxis sind grundsätzlich vielfältige Formen der Differenzierung denkbar. Bei näherer Betrachtung lassen sich diese allerdings auf fünf Basisfaktoren zurück­ führen, die bei entsprechender Ausgestaltung entweder einzeln oder kombiniert über­ legene Leistungen hervorbringen können:²³⁸ – Qualitätsvorteile – Servicevorteile – Innovationsvorteile – Markierungsvorteile – Leistungsprogrammvorteile Die Strategie der Qualitätsführerschaft wird im Allgemeinen als „Prototyp einer Diffe­ renzierungsstrategie“²³⁹ bezeichnet. Die Überlegenheit eines Krankenhauses beruht

233 Siehe hierzu die Diskussion bei Thomas, P. (2008), S. 94. 234 Vgl. ausführlich zur Zeit als Einflussfaktor für Wettbewerbsstrategien Schulte, R. (1996), S. 151–160. 235 Vgl. Müller, B. (2007), S. 11. 236 Vgl. Porter, M. E. (2013), S. 77. 237 Vgl. analog Kuhn, M., Zajontz, Y. (2011), S. 61. 238 Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 178. Die hier genannten vier Differenzierungsvorteile wur­ den durch einzigartige Servicevorteile ergänzt, die u. a. durch Greiling/Muszynski als Differenzie­ rungsoption (für Krankenhäuser) genannt werden (vgl. Greiling, M., Muszynski, T. (2008), S. 75, sowie Arnold, A. (2008), S. 555). 239 Aaker, D. A. (1989), S. 209.

256 | 5 Strategische Ausrichtung von Krankenhausleistungsprogrammen

dabei auf einer im Vergleich zu den Konkurrenzeinrichtungen herausragenden Qua­ lität der medizinischen (Kern-)Leistungen.²⁴⁰ Es ist also ein relativer Qualitätsvorteil zu generieren. Dementsprechend muss ein Krankenhaus, das in einem lokalen oder regionalen Wettbewerbsumfeld agiert, nicht bundesweit die Qualitätsführerschaft an­ streben. Vielmehr reicht es aus, wenn die Klinik qualitativ hochwertigere Gesund­ heitsdienstleistungen als die anderen Einrichtungen ihres Einzugsgebietes offeriert. Die Strategie der Qualitätsführerschaft ist mit hohen Investitionen u. a. in die perso­ nellen Ressourcen (z. B. hohe Facharztquote, hohe Fort- und Weiterbildungsausga­ ben), die medizintechnische Ausstattung (z. B. moderne Diagnostikgeräte) und für den Aufbau eines Qualitätsmanagementsystems verbunden.²⁴¹ Da die Qualität von Gesundheitsdienstleistungen durch Laien nur bedingt zu beurteilen ist, sind darüber hinaus Maßnahmen zur Erhöhung der Transparenz und zur Kommunikation der er­ zielten Leistungsqualität erforderlich. Verfügt ein Krankenhaus nicht über die erforderlichen Voraussetzungen (z. B. finanzielle Ressourcen, Standortattraktivität zur Gewinnung der besten Ärzte) zur Realisierung einer Strategie der Qualitätsführerschaft bzw. hat ein Wettbewerber (z. B. Universitätsklinik) bereits die Position des Qualitätsführers im Einzugsgebiet besetzt, so besteht für das Krankenhaus alternativ die Möglichkeit, Servicevorteile zur Differenzierung zu nutzen. Im Rahmen einer Strategie der Serviceführerschaft sind medizinnahe Service-²⁴² und Hotelleistungen anzubieten, die die der Konkurrenzein­ richtungen in Art, Umfang und Qualität deutlich übertreffen. Ein wesentlicher Vorteil bei der Fokussierung auf Serviceleistungen ist, dass deren Qualität durch die Transak­ tionspartner deutlich besser beurteilt werden kann.²⁴³ Überlegene Serviceleistungen entfalten daher ihr Differenzierungspotenzial direkt; „Übersetzungsmaßnahmen“ sind im Gegensatz zur Strategie der Qualitätsführerschaft nicht erforderlich. Darüber hinaus scheint auch der Spielraum zur Entwicklung innovativer und qualitativ hoch­ wertiger Serviceleistungen und damit deren Differenzierungspotenzial derzeit noch ausgesprochen hoch zu sein.²⁴⁴ Schließlich können einzigartige Serviceleistungen

240 Vgl. ähnlich Arnold, A. (2008), S. 562. 241 Porter geht im Gegensatz dazu davon aus, dass die Strategie der umfassenden Kostenführerschaft mit hohen Investitionen verbunden ist, während er diese Voraussetzung für die Differenzierung nicht explizit erwähnt (vgl. Porter, M. E. (2013), S. 80). Medizinische (Spitzen-)Qualität bedingt allerdings die Beschäftigung der besten Mediziner und Pflegeexperten sowie die Verfügbarkeit der modernsten Medizintechnik und Infrastruktur. Dementsprechend muss der (regionale) Qualitätsführer mit hohen Investitionen rechnen, wenn er diese Marktposition erreichen möchte. 242 Hierzu zählen z. B. einzigartige Informations-, Schulungs- und Beratungsleistungen (z. B. Aufbau eines Patienteninformationszentrums) im Rahmen der stationären Versorgung. 243 Vgl. u. a. Ennker, J., Pietrowski, D. (2009), S. 161. 244 So gibt z. B. die „weiße Liste“ (www.weisse-liste.de) als Bundesdurchschnitt für die Patientenzu­ friedenheit mit „Organisation und Service“ 78 % an, während die Durchschnittswerte bei der Zufrie­ denheit mit der ärztlichen Versorgung (83 %) und der pflegerischen Versorgung (82 %) deutlich höher liegen.

5.3 Strategieoptionen im Krankenhausleistungsmanagement | 257

zum Teil auch zur Generierung von Zusatzerlösen führen.²⁴⁵ Zu beachten ist aller­ dings, dass die Strategie der Serviceführerschaft nur dann erfolgreich sein kann, wenn das Krankenhaus eine konkurrenzfähige, d. h. im Vergleich zu den Wettbewerbern nicht deutlich schlechtere Qualität seiner medizinischen Kernleistungen sicherstellt. Die ausgeprägte Innovationsorientierung eines Krankenhauses drückt sich u. a. durch die regelmäßige Teilnahme an Forschungsprojekten und klinischen Studien, hohe Forschungs- und Entwicklungsbudgets sowie einen hohen Anteil neuer Dienst­ leistungen am Leistungsprogramm aus.²⁴⁶ Dabei müssen sich die Aktivitäten keines­ wegs auf die medizinische Forschung beschränken, vielmehr sind auch Serviceinno­ vationen zur Differenzierung geeignet.²⁴⁷ Die konsequente Umsetzung einer Innovati­ onsorientierung führt dazu, dass das Krankenhaus wiederholt eine Pionierposition in seinem Einzugsgebiet einnimmt. Mit einer solchen Position sind Vorteile verbunden, die sich zum einen direkt auf die Präferenzen der Transaktionspartner auswirken (z. B. Aufbau eines fortschrittlichen Technologieimages) und zum anderen die Vorausset­ zung für die Ausnutzung von Wettbewerbsvorteilen in späteren Marktphasen schaffen (z. B. frühzeitige Entwicklung von Markt-Know-how, Begründung von Standards).²⁴⁸ Insbesondere bei Leistungen, die aus Nachfragersicht durch eine hohe Homogeni­ tät bzw. Austauschbarkeit gekennzeichnet sind, kann eine differenzierende Wirkung häufig nur über die Markierung bzw. über das mit einer Marke verbundene Image er­ zielt werden. Auch in Fällen, in denen Abnehmer nicht hinreichend über die Leistung informiert sind bzw. sich aufgrund fehlender Fachkenntnis nicht ausreichend infor­ mieren können, kann eine solche psychologische Differenzierung Konsumpräferen­ zen zugunsten des eigenen Unternehmens beeinflussen.²⁴⁹ Gesundheitsdienstleistun­ gen zeichnen sich regelhaft durch eine hohe Homogenität aus. Gerade die Entwick­ lung von Leitlinien durch die Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften und von nationalen Expertenstandards in der Pflege verfolgt das Ziel, dass Patienten in allen deutschen Krankenhäusern auf Basis der aktuellen wissenschaftlichen Er­ kenntnisse – und damit im Idealfall einheitlich – behandelt werden.²⁵⁰ Darüber hin­ aus sind die Patienten häufig nur unzureichend in der Lage, sich über die medizini­ schen Leistungen eines Krankenhauses zu informieren bzw. diese zu beurteilen. Es wird deutlich, dass gerade für Krankenhäuser Markierungsvorteile einen geeigneten Differenzierungsansatz darstellen. Hierzu sind allerdings hohe Investitionen in den Aufbau und die Pflege einer Dienstleistungsmarke erforderlich.²⁵¹

245 Dies ist z. B. bei Privatstationen der Fall, wenn exklusive Serviceleistungen (z. B. Kühlschrank mit Speisen und Getränken auf dem Zimmer) kostenpflichtig bereitgestellt werden. 246 Vgl. das Beispiel bei Terrahe, M. (2006), S. 43–45. 247 Vgl. Derenthal, K. (2009), S. 31. 248 Siehe zur Pionierposition die Ausführungen in Abschnitt 6.2.2. 249 Vgl. ähnlich Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 179. 250 Siehe hierzu die Ausführungen in Abschnitt 6.3.3. 251 Zur Markenbildung im Krankenhaus siehe die Arbeit von Hoffmann, S. (2016).

258 | 5 Strategische Ausrichtung von Krankenhausleistungsprogrammen

Schließlich kann eine Differenzierung auch über Leistungsprogrammvorteile er­ reicht werden. Ein typisches Beispiel für einen Programmbreitenvorteil ist das Ange­ bot sogenannter „Lösungen aus einer Hand“²⁵². Krankenhäuser, die einen solchen Dif­ ferenzierungsvorteil anstreben, bieten beispielsweise von der Geburtshilfe bis hin zu Hospizleistungen ein umfassendes Spektrum an Gesundheitsdienstleistungen an. Im Gegensatz dazu versuchen sich Krankenhäuser, die eine umfangreiche Subspeziali­ sierung innerhalb der jeweils vorgehaltenen Fachdisziplinen aufweisen, über die Tie­ fe des Leistungsprogramms von ihren Wettbewerbern abzuheben. Die Ausführungen haben deutlich gezeigt, dass die Bereitschaft der Kranken­ hausführung, kostenintensive Profilierungsmaßnahmen zu ergreifen, eine wesent­ liche Voraussetzung für die Umsetzung einer Differenzierungsstrategie ist.²⁵³ Aller­ dings darf auch die Kostenseite nicht vollständig ignoriert werden; sie stellt bei der Differenzierung nur nicht das primäre strategische Ziel dar.²⁵⁴ Nach Porter ermöglicht es die Differenzierungsstrategie einem Unternehmen, auf­ grund der Überlegenheit seines Leistungsangebotes einen höheren Preis am Markt durchzusetzen.²⁵⁵ Helmig stellt in diesem Zusammenhang jedoch fest, dass „nach der­ zeitiger Rechtslage der Preis im größten Teil des Krankenhausmarktes kein relevanter Wettbewerbsfaktor“²⁵⁶ ist, da die Preise für Krankenhausleistungen im Wesentlichen staatlich fixiert sind. Der Hauptvorteil einer Differenzierungsstrategie liegt demnach für Krankenhäuser in der hohen Bindung der Transaktionspartner an die Einrichtung. Diese resultiert aus der Einzigartigkeit der angebotenen Leistungen und schützt das Krankenhaus vor der Abwanderung der Patienten und Einweiser zu Konkurrenzein­ richtungen, verringert die Gefahr durch Ersatzprodukte und schwächt die Nachfrage­ macht der Kostenträger durch das Fehlen gleichwertiger Angebote. Die positive Beurteilung der Differenzierungsstrategie wird durch die Ergebnis­ se empirischer Untersuchungen bestätigt. Nach einer branchenübergreifenden Stu­ die von Homburg/Staritz/Bingemer erzielen Unternehmen, die eine Differenzierung anstreben, bei wichtigen Kenngrößen wie Kundenzufriedenheit, Kundenloyalität, Markenbekanntheit, Zahlungsbereitschaft der Kunden, Absatz- und Umsatzrendite durchschnittlich über 30 Prozent bessere Werte als Unternehmen, die keine Differen­ zierungsstrategie verfolgen.²⁵⁷ Dabei ist die Differenzierung besonders erfolgreich, wenn sie in Kombination mit der Marktsegmentierungsstrategie und gewissen un­ ternehmensinternen Voraussetzungen (z. B. entsprechende Unternehmenskultur, abteilungsübergreifende Zusammenarbeit) umgesetzt wird. Helmig belegt in seiner Untersuchung, dass Krankenhäuser, die eine Differenzierung anstreben, marktorien­

252 253 254 255 256 257

Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 178. Vgl. analog Porter, M. E. (2013), S. 77, sowie Helmig, B. (2005), S. 150. Vgl. Müller, B. (2007), S. 23. Vgl. Porter, M. E. (2013), S. 77. Helmig, B. (2005), S. 149. Vgl. Homburg, C., Staritz, M., Bingemer, S. (2009).

5.3 Strategieoptionen im Krankenhausleistungsmanagement |

259

tierter als andere Einrichtungen agieren.²⁵⁸ Insgesamt kommt er zu dem Schluss, dass 92,2 % der von ihm untersuchten 360 Krankenhäuser eine Differenzierungsstrategie verfolgen.²⁵⁹ Strategie der umfassenden Kostenführerschaft Bei der Strategie der umfassenden Kostenführerschaft versucht ein Krankenhaus ge­ genüber seinen Wettbewerbern einen weitreichenden Kostenvorsprung (relativer Kos­ tenvorteil) aufzubauen und dauerhaft zu verteidigen.²⁶⁰ Die Kostenorientierung domi­ niert strategische und operative Entscheidungen, während Leistungsmerkmale, wie z. B. Leistungsqualität, Service, zwar nicht vollständig außer Acht gelassen werden dürfen, insgesamt aber von nachrangiger Bedeutung sind.²⁶¹ Ansatzpunkte zur Stra­ tegieumsetzung sind u. a.:²⁶² – Realisierung von Größenvorteilen, – konsequente Ausnutzung des Erfahrungskurveneffektes, – Standardisierung und Automatisierung, – Kostenmanagement. Ein Krankenhaus kann zunächst versuchen, z. B. durch Einflussnahme auf die poli­ tischen Entscheidungen zur Landeskrankenhausplanung seine Betriebsgröße auszu­ bauen (Erhöhung der Planbettenzahl). Gelingt dies, so können größenbedingte Kos­ tendegressionseffekte (Economies of Scale) auftreten (z. B. Beschaffungskostenvortei­ le).²⁶³ Auch die Steigerung der Fallzahlen ist ein Ansatz zur Kostensenkung, wenn in diesem Zusammenhang auftretende Erfahrungskurveneffekte konsequent ausgenutzt werden. Neben den bereits angesprochenen Economies of Scale basieren diese vor allem auf Lerneffekten, die wiederum zu sinkenden Fehlerkosten, Rationalisierungs­ maßnahmen (z. B. Anpassung der Aufbau- und Ablauforganisation) und zu techni­ schem Fortschritt führen.²⁶⁴ Weitere Quellen zur Generierung von Kostenvorteilen können die Standardi­ sierung und die Automatisierung sein. Standardisierung im Krankenhaus bedeutet eine Vereinheitlichung der Einzelleistungen (z. B. ärztliche, pflegerische Leistungen) und der Zusammensetzung des jeweiligen Leistungsbündels aus diesen Einzelleis­ tungen.²⁶⁵ Die Standardisierung setzt also an der Leistungsdefinition an und führt

258 Vgl. Helmig, B. (2005), S. 239. 259 Vgl. Helmig, B. (2005), S. 236. 260 Vgl. Greiling, M., Muszynski, T. (2008), S. 72. 261 Vgl. Porter, M. E. (2013), S. 74. 262 Nach Müller sind die Quellen für Kostenvorsprünge allerdings beinahe unbegrenzt (vgl. Müller, B. (2007), S. 23). 263 Siehe hierzu die Ergebnisse der empirischen Analyse im Abschnitt 3.3.3. 264 Siehe hierzu die Ausführungen in Abschnitt 3.1.3. 265 Siehe hierzu das Vier-Ebenen-Modell des Krankenhausleistungsmanagements in Abschnitt 2.2.2.

260 | 5 Strategische Ausrichtung von Krankenhausleistungsprogrammen

letztlich zu einer Einschränkung möglicher Einzelleistungen innerhalb eines Leis­ tungsbündels. Im Krankenhaus werden u. a. berufsgruppenübergreifend erarbeitete Behandlungspfade zur Standardisierung der Gesundheitsdienstleistungen genutzt.²⁶⁶ Ein Behandlungspfad legt fest, welche Diagnostik und welche Therapie zu welchem Zeitpunkt durch welche Berufsgruppe zu erbringen ist, um die Gesundheitsdienst­ leistung (Leistungsbündel) zu erstellen.²⁶⁷ Bemerkenswert ist dabei, dass mit der Implementierung von Behandlungspfaden häufig sowohl Kosten- (z. B. Verweildau­ erverkürzung, Reduzierung von Komplikationen) als auch Qualitätsvorteile (z. B. Be­ handlung nach dem aktuellen medizinischen Wissen, Reduzierung von Komplikatio­ nen) realisiert werden.²⁶⁸ Die Automatisierung setzt am Leistungserstellungsprozess an und versucht bisher durch Menschen erbrachte Tätigkeiten auf Maschinen (Auto­ maten) zu übertragen.²⁶⁹ Die dabei anfänglich in Form von Investitionen anfallenden Kosten sollen langfristig durch eine höhere Produktivität und/oder durch die Einspa­ rung von Personalkosten amortisiert werden. Ein Beispiel für die Automatisierung im Krankenhaus ist der Einsatz von Pflege-Robotern.²⁷⁰ Schließlich ist eine strenge Kontrolle aller im Krankenhaus anfallenden Kosten ein wichtiges Element im Rahmen der Umsetzung der Strategie der Kostenführer­ schaft. Voraussetzung für ein systematisches Kostenmanagement ist der Einsatz von modernen Kostenrechnungsverfahren (z. B. Kostenträgerrechnung), die eine hohe Kostentransparenz und damit zielgerichtete Kostensenkungsmaßnahmen ermögli­ chen.²⁷¹ Auch sollte kostenorientiertes Verhalten der Mitarbeiter gefördert und be­ lohnt werden.²⁷² Die bisherigen Ausführungen zeigen, dass die Ansatzpunkte zur Strategierealisie­ rung zunächst vor allem nach innen gerichtet sind. Eine wettbewerbsstrategische Be­ deutung erlangt die Kostenorientierung erst durch die Weitergabe der generierten Kos­ tenvorteile an die Transaktionspartner in Form von Preisvorteilen.²⁷³ Unter den der­ zeit gültigen rechtlichen Rahmenbedingungen haben Krankenhäuser jedoch nur in Ausnahmefällen die Möglichkeit einer wettbewerbsorientierten Preisgestaltung (z. B.

266 Vgl. u. a. Pföhler, M. (2010), S. 65. 267 Siehe zur Definition klinischer Behandlungspfade Abschnitt 2.2.3. 268 Vgl. Pföhler, M. (2010), S. 63. 269 Vgl. ähnlich Arndt, T. (2013), S. 227. 270 Vgl. Dillmann, R. (2010), S. 55–62. 271 Einen Überblick über Instrumente zum Kostenmanagement im Krankenhaus bietet Schiller, N. (2006), S. 55–72. Hörig zeigt empirisch, dass der Durchdringungsgrad von komplexeren Kostenrech­ nungsverfahren in Krankenhäusern oft noch zu gering ist – demnach führen z. B. nur 19,3 % der Kran­ kenhäuser eine Kostenträgerrechnung durch (vgl. Hörig, O. (2001), S. 35). 272 Vgl. zum Zusammenhang der Strategie der Kostenführerschaft und den Mitarbeitern eines Unter­ nehmens Kreikebaum, H., Herbert, K.-J. (1988), S. 212. Diese Forderung für Krankenhäuser findet sich u. a. bei Riehl, A. (2011), S. 104. 273 Vgl. u. a. Jacob, F., Sievert, J. (2014), S. 215.

5.3 Strategieoptionen im Krankenhausleistungsmanagement |

261

Wahlleistungen, Verträge zur besonderen Versorgung).²⁷⁴ Die Strategie der Kosten­ führerschaft büßt damit für Krankenhäuser ihre Bedeutung als wettbewerbsstrategi­ sche Option ein.²⁷⁵ Allerdings bleibt eine ausgeprägte Kostenorientierung eine wich­ tige Voraussetzung zur Erreichung des Oberziels der Bestandssicherung. So ist das Krankenhaus, welches die günstigste Kostenposition aufweist, auch dann noch in der Lage, Überschüsse zu erzielen, wenn die Wettbewerbskräfte sehr stark sind und die Konkurrenzeinrichtungen aufgrund des erhöhten Wettbewerbsdrucks keine Gewinne mehr erzielen können. Zudem schützen Kostenvorteile ein Krankenhaus vor verhand­ lungsstarken Abnehmern (z. B. Kostenträger), welche die Einkaufspreise höchstens bis auf das Niveau des zweiteffizientesten Wettbewerbers drücken können.²⁷⁶ Generierung strategischer Zeitvorteile Will ein Krankenhaus die Zeit als strategischen Wettbewerbsvorteil nutzen, so muss es versuchen, die Erwartungen der Transaktionspartner an die Dauer des Dienstleis­ tungsprozesses (deutlich) besser zu erfüllen als die Konkurrenzeinrichtungen.²⁷⁷ We­ sentliche Voraussetzung für diesen wettbewerbsstrategischen Ansatz ist damit zu­ nächst die Erfassung der Zeiterwartungen und ggf. bestehender Toleranzgrenzen der Transaktionspartner z. B. mittels Befragungen oder einer Wartezeitenanalyse.²⁷⁸ Auf Basis der Analyseergebnisse ist anschließend die Dauer der Dienstleistungserstellung an die Erwartungen der Transaktionspartner anzupassen. Dabei ist bei Krankenhäu­ sern die Besonderheit zu beobachten, dass bestimmte Dienstleistungen aus Sicht der Transaktionspartner besonders schnell zu erledigen sind (z. B. diagnostische Unter­ suchungen, Entlassbriefschreibung, Erstellung medizinischer Gutachten), während andere Gesundheitsdienstleistungen möglichst lange dauern sollen (z. B. ärztliche Vi­ siten und Sprechstunden, pflegerische Betreuungsleistungen). Einen weiteren Ansatzpunkt für den Aufbau eines zeitbasierten Wettbewerbsvor­ teils stellt die Reaktionsschnelligkeit eines Krankenhauses auf Anfragen der Transak­ tionspartner dar.²⁷⁹ Beispielsweise kann sich eine hohe Flexibilität bei der Aufnah­ me kurzfristig zugewiesener Patienten positiv auf die Bindung von niedergelassenen Stammeinweisern auswirken bzw. zur Gewinnung von bisherigen Nichteinweisern füh­ ren, wenn Wettbewerbseinrichtungen eine solche Aufnahmebereitschaft nicht bieten können. Auch die Vergabe von Termingarantien an Einweiser kann einen zeitbasier­

274 Vgl. ähnlich Arnold, A. (2008), S. 558. 275 Arnold prognostiziert allerdings, dass sich dies mit zunehmenden Möglichkeiten der Kranken­ kassen zum Abschluss von Selektivverträgen und dem Trend zu Einkaufsmodellen, bei denen Verträge zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen zu Leistungsmengen, Qualitätsstandards und Preisen geschlossen werden, (ggf.) ändern könnte (vgl. Arnold, A. (2008), S. 558). 276 Vgl. Porter, M. E. (2013), S. 74. 277 Vgl. Meffert, H., Bruhn, M. (2006), S. 254. 278 Vgl. Arnold, A. (2008), S. 564. 279 Vgl. Meffert, H., Bruhn, M. (2006), S. 254.

262 | 5 Strategische Ausrichtung von Krankenhausleistungsprogrammen

ten Wettbewerbsvorteil begründen. So ist es beispielsweise denkbar, dass ein Kran­ kenhaus seinen Haupteinweisern garantiert, dass von diesen zugewiesene Patienten innerhalb einer Woche einen OP-Termin erhalten. Gegenüber den Patienten und Ange­ hörigen kann eine niedrige Beschwerdereaktionszeit des Krankenhauses zur Wieder­ herstellung von Kundenzufriedenheit und damit zur Kundenbindung führen.²⁸⁰ Schließlich stellt bei der Erschließung neuer Geschäftsfelder die Wahl des Markt­ eintrittszeitpunktes einen wichtigen Ansatzpunkt zur Realisierung von Zeitvorteilen dar.²⁸¹ Die hierbei zu verfolgenden Timingstrategien sind ein wichtiges Element zur Definition des Marktverhaltens und sollen daher erst im Abschnitt 5.3.4.3 näher be­ trachtet werden. Hybride Strategieansätze Hybride Wettbewerbsstrategien basieren auf der Annahme, dass vor allem Differenzie­ rung und Kostenführerschaft innerhalb eines strategischen Geschäftsfeldes gemein­ sam verfolgt werden können bzw. aufgrund sich ändernder Wettbewerbssituationen miteinander kombiniert werden müssen.²⁸² Dabei kann zwischen einem sequenziel­ len und einem simultanen Strategieeinsatz unterschieden werden.²⁸³ Bei sequenziellen hybriden Strategien werden die Kosten- und die Differenzie­ rungskomponente einer Geschäftsfeldstrategie zeitlich entkoppelt. Es liegt also ein Übergang von einer Kostenführerschafts- zu einer Differenzierungsstrategie und um­ gekehrt vor.²⁸⁴ Entsprechende Überlegungen basieren auf dem Konzept der Outpacing Strategies von Gilbert/Strebel. Um stets überdurchschnittliche Gewinne zu erzielen, muss ein Unternehmen hiernach die Fähigkeit entwickeln, durch gezielte Strategie­ wechsel früher auf sich ändernde Marktphasen zu reagieren als seine Wettbewerber (Zeitvorteil).²⁸⁵ Simultane hybride Strategien streben demgegenüber die gleichzeitige Realisie­ rung von Kosten- und Differenzierungsvorteilen an.²⁸⁶ Fleck hat in diesem Zusammen­ hang drei Typen von hybriden Wettbewerbsvorteilsstrategien entwickelt:²⁸⁷ – Die hybride Varietätsstrategie zielt auf das Angebot zusätzlicher Produktvarian­ ten und damit auf die individuellere Befriedigung von Abnehmerbedürfnissen (Differenzierungsvorteil). Die Ausdehnung des Leistungsspektrums führt zu einer Senkung der durchschnittlichen Stückkosten aller Produkte, da als gemeinsame

280 Vgl. zum Beschwerdemanagement im Krankenhaus Herholz, S. (2009). Zum Einweiserbeschwer­ demanagement vgl. Kasper, N. (2011), S. 201–207. 281 Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 180. 282 Vgl. Welge, M. K., Al-Laham, A. (2008), S. 534, sowie Corsten, H., Gössinger, R. (2007), S. 392. 283 Vgl. Corsten, H., Gössinger, R. (2007), S. 392. 284 Vgl. Welge, M. K., Al-Laham, A. (2008), S. 537. 285 Vgl. Gilbert, X., Strebel, P. (1987). 286 Vgl. Corsten, H., Gössinger, R. (2007), S. 393. 287 Vgl. Fleck, A. (1995), S. 104–146.

5.3 Strategieoptionen im Krankenhausleistungsmanagement | 263

–

–

Inputs z. B. Know-how oder unteilbare Aktiva genutzt werden können. Der Kos­ tenvorteil liegt also in der Erzielung von Economies of Scope (Verbund- oder Syn­ ergieeffekte) begründet. Die hybride Qualitätsstrategie zielt auf das Angebot einer qualitativ höherwerti­ gen Leistung (Differenzierungsvorteil). Um dieses Ziel zu erreichen, ist es erfor­ derlich, ein Total-Quality-Management-System (TQM-System) zu implementieren. Hiermit sind Economies of Quality verbunden, die u. a. auf Lerneffekten beruhen, die im Zuge eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses (KVP) auftreten (Kos­ tenvorteil). Ein Beispiel für ein mögliches Element einer hybriden Qualitätsstrate­ gie im Krankenhaus wurde mit den Behandlungspfaden bereits erläutert. Durch die Minimierung von Komplikationen lassen sich hierdurch sowohl Qualitäts- als auch Kostenvorteile realisieren. Die hybride Innovationsstrategie zielt auf das Angebot einer neuen Leistung (Differenzierungsvorteil). Hierbei lassen sich Economies of Speed (Zeitvorteile) realisieren. Economies of Speed zeigen sich zunächst in einer Erhöhung der Geschwindigkeit und Frequenz von Entwicklungszyklen sowie der organisato­ rischen Lernprozesse. Beides führt zu einer Verringerung der Forschungs- und Entwicklungskosten. Zudem bestimmen Zeitvorteile die Opportunitätskosten ei­ nes verspäteten Markteintritts bzw. einer zu niedrigen Innovationsrate. Über das Auftreten von Zeitvorteilen kann die Erhöhung der Differenzierung somit zu Kos­ tensenkungen führen.

In der Literatur findet sich die Annahme, dass manche Unternehmen gezwungen sind, eine hybride Wettbewerbsvorteilsstrategie zu verfolgen, da am Markt hybride Nach­ frager auftreten, die Leistungen mit hoher Qualität zu möglichst niedrigen Preisen fordern.²⁸⁸ Da im Gesundheitswesen mehrere Transaktionspartner unterschiedliche Kundenfunktionen getrennt voneinander wahrnehmen²⁸⁹, scheinen gerade Kranken­ häuser einer solchen Situation gegenüberzustehen. So sind Patienten, Angehörige und Einweiser vor allem an einer qualitativ hochwertigen Behandlung interessiert; Kostenaspekte spielen bei ihrer Krankenhauswahlentscheidung kaum eine Rolle (Ver­ sicherungssystem). Demgegenüber haben die Krankenkassen ein originäres Interesse an einer möglichst kostengünstigen Krankenhausbehandlung ihrer Versicherten.²⁹⁰ Marktorientiert agierende Krankenhäuser sind damit quasi gezwungen, eine hybride

288 Vgl. Reiß, M. (1992), S. 62. 289 Siehe hierzu Abschnitt 2.3. 290 Sichtbar wird dieses Interesse durch die systemimmanente, immer wiederkehrende Kritik von Krankenkassenvertretern bezüglich der Unwirtschaftlichkeit der Leistungserbringung im Kranken­ haus, nicht gerechtfertigter Leistungsausweitungen und der damit einhergehenden Kostenexplosion im Gesundheitswesen. Simon kann in seiner Arbeit belegen, dass viele dieser Vorwürfe der Durch­ setzung von Interessen dienen, aber empirisch nicht zu bestätigen sind (vgl. Simon, M. (2000), S. 134–145).

264 | 5 Strategische Ausrichtung von Krankenhausleistungsprogrammen

Wettbewerbsstrategie zu verfolgen. In der Wahrnehmung der Patienten, Angehörigen und Einweiser müssen sie sich durch den Aufbau von Differenzierungsvorteilen ge­ genüber Wettbewerbern abheben und gleichzeitig der Verhandlungsstärke der Kos­ tenträger durch eine ausgeprägte innengerichtete Kostenorientierung begegnen.

5.3.4 Strategieoptionen zur Verhaltensdefinition 5.3.4.1 Verhaltensstrategien Entscheidungsfelder und Strategieoptionen Nachdem ein Krankenhaus attraktive Geschäftsfelder ausgewählt und festgelegt hat, welche Gesundheitsdienstleistungen es hier anbieten möchte, muss es schließlich entscheiden, wie es sich gegenüber den anderen Marktakteuren verhalten will. Die Entscheidung zwischen mehreren Verhaltensoptionen stellt eine bewusste, mittel- bis langfristig wirkende Festlegung dar.²⁹¹ Sie ist stets daran zu messen, ob die gewählte Verhaltensdefinition den größtmöglichen Beitrag zur (Ober-)Zielerreichung des Kran­ kenhauses leistet. Für das Krankenhausleistungsmanagement wurden die Transaktionspartner und die Wettbewerber bereits als relevante Marktakteure identifiziert.²⁹² Ein Kranken­ haus muss für jede dieser Anspruchsgruppen verhaltensstrategische Festlegungen treffen. Dabei ist allerdings zu beachten, dass Transaktionspartner in unterschied­ lichen strategischen Geschäftsfeldern unterschiedliche Rollen einnehmen können. Beispielsweise sind die Einweiser eines Krankenhauses im Geschäftsfeld „stationä­ re Akutbehandlung“ eher als Kunden zu behandeln, während sie im Geschäftsfeld „ambulante Akutbehandlung“ gleichzeitig als Wettbewerber auftreten können. In der betriebswirtschaftlichen Literatur typischerweise diskutierte Verhaltensstrate­ Tab. 5.7: Verhaltensstrategische Optionen für Krankenhäuser (Quelle: eigene Darstellung in An­ lehnung an Meffert, H., Burmann, C., Kirchgeorg, M. (2008), S. 310, sowie Becker, J. (2001), S. 632). Marktakteure

Patienten und Angehörige

Einweiser

Krankenkassen

Wettbewerber

verhaltens­ strategische Optionen

– Patienten­ akquisition – Patienten­ bindung – Patienten­ rückgewinnung

– Einweiser­ akquisition – Einweiser­ bindung – Einweiser­ rückgewinnung

– – – –

– – – –

Anpassung Konflikt Ausweichen Kooperation

Anpassung Konflikt Ausweichen Kooperation

291 Vgl. hierzu die Ausführungen bei Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 184. 292 Siehe hierzu die Abschnitte 2.3 und 4.3.4.

5.3 Strategieoptionen im Krankenhausleistungsmanagement | 265

gien wurden in Tabelle 5.7 bereits krankenhausspezifisch angepasst, bevor sie in den folgenden Abschnitten ausführlicher vorgestellt werden. Patienten-, angehörigen- und einweisergerichtete Verhaltensstrategien Ausgehend von den Phasen des Kundenbeziehungslebenszyklus lassen sich mit der Akquisitionsstrategie, der Bindungsstrategie und der Rückgewinnungsstrategie drei Optionen patienten-, angehörigen- und einweisergerichteter Verhaltensstrategien ab­ leiten.²⁹³ Diese Strategiealternativen können (bzw. sollten) grundsätzlich gemeinsam verfolgt werden. In Abhängigkeit von der jeweiligen Marktphase muss ein Kranken­ haus jedoch für jedes strategische Geschäftsfeld bestimmen, nach welcher Strategie­ option die Verhaltensmaßnahmen gegenüber Patienten/Angehörigen sowie Einwei­ sern schwerpunktmäßig ausgerichtet werden sollen. Bei der Akquisitionsstrategie liegt der Fokus auf der Gewinnung von neuen Patienten und/oder Einweisern.²⁹⁴ Ein Krankenhaus sollte diese Strategieoption wählen, wenn es insbesondere folgende Ziele erreichen möchte:²⁹⁵ – Erweiterung eines (noch) geringen Patientenstamms in einem neu bearbeiteten strategischen Geschäftsfeld (Ausbau des Marktanteils) – Kompensation von Patienten- und/oder Einweiserverlusten (z. B. durch Wett­ bewerberaktivitäten) und damit Stabilisierung der Geschäftstätigkeit in einem bereits längere Zeit bearbeiteten strategischen Geschäftsfeld (Verteidigung des Marktanteils) – Verbesserung der Profitabilität des Patientenspektrums (z. B. gezielte Akquise von Privatpatienten) Die Akquisition kann entweder durch Überzeugung oder Stimulierung erfolgen.²⁹⁶ Ta­ belle 5.8 konkretisiert die beiden Gestaltungsfelder für Patienten, Angehörige und Ein­ weiser. Mit der Wahl der Bindungsstrategie fokussiert ein Krankenhaus seine leistungs­ politischen Aktivitäten auf den Aufbau langfristiger Patienten- und Einweiserbezie­ hungen.²⁹⁷ Es sollen Anreize geschaffen werden, die dazu führen, dass aktuelle Pa­ tienten und Einweiser auch zukünftig notwendige Krankenhauswahlentscheidungen zugunsten der eigenen Einrichtung treffen. Im Einzelnen werden folgende Ziele ange­ strebt:²⁹⁸

293 Vgl. Nürnberg, V., Schneider, B. (2014), S. 22–23. 294 Vgl. ausführlich zur direkten und indirekten (über Einweiser) Patientenakquisition Burghardt, K. (2016), S. 130–184 sowie S. 235–315. 295 Vgl. analog Meffert, H., Bruhn, M. (2006), S. 264. 296 Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 185–186. 297 Vgl. analog Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 186. 298 Ähnlich Meffert, H., Bruhn, M. (2006), S. 264.

266 | 5 Strategische Ausrichtung von Krankenhausleistungsprogrammen

Tab. 5.8: Merkmale der Akquisitionsstrategie für Krankenhäuser (Quelle: eigene Darstellung). Akquisitions­ strategie

Überzeugung

Stimulierung

Patienten/Angehörige Ansatz

– Vermittlung der Überlegenheit des eigenen Krankenhauses im Vergleich zu den Wettbewerbern

– Schaffung von Anreizen für eine erstmalige Behandlung des Patienten im Krankenhaus, dazu – Verständnis, dass jede Behandlung gleichzeitig eine „Leistungsprobe“ ist, auf deren Basis Angehörige entscheiden, ob sie sich bei Bedarf ebenfalls im Krankenhaus behandeln lassen würden

Instrumente

– Kommunikationsmaßnahmen zur Erhöhung des Bekanntheitsgrades und Darstellung der Leistungsfähigkeit – Qualitätsinformationen – Zertifizierungen

– angehörigenorientierte Ausgestaltung der Gesundheitsdienstleistung

zu beachten bei Krankenhäusern

– Werbebeschränkungen für Krankenhäuser a

– Sonderangebote und Produktproben sind in der Regel ausgeschlossen

Ansatz

– Vermittlung der Überlegenheit des eigenen Krankenhauses im Vergleich zu den Wettbewerbern

– Schaffung von Anreizen für eine erstmalige Einweisung eines Patienten in das Krankenhaus

Instrumente

– Kommunikationsmaßnahmen zur Erhöhung des Bekanntheitsgrades und Darstellung der Leistungsfähigkeit – Qualitätsinformationen für Fachpublikum – Zertifizierungen

– Einbindung des Einweisers in medizinische Zentren – Kooperationsangebote

zu beachten bei Krankenhäusern

– Werbebeschränkungen für Krankenhäuser b

– „Kopfpauschalen“ für Patientenzuweisungen sind ausgeschlossen

Einweiser

a

Vgl. ausführlich zum (ärztlichen) Werberecht im Krankenhaus Rumetsch, V., Kalb, P. (2015) sowie Burghardt, K. (2016), S. 54–66. b Vgl. zu den Werbebeschränkungen gegenüber Einweisern Legl, K. (2011), S. 181–190.

5.3 Strategieoptionen im Krankenhausleistungsmanagement | 267

–

–

–

Vermeidung größerer Fluktuationen im Patienten- und Einweiserstamm und da­ mit Stabilisierung der Geschäftstätigkeit in einem bereits längere Zeit bearbeite­ ten strategischen Geschäftsfeld (Verteidigung des Marktanteils), Ausnutzung von Cross-Selling-Potenzialen (z. B. Behandlung in einer anderen Fachabteilung) zur Steigerung der Profitabilität der Patienten- und Einweiserbe­ ziehung, Förderung der Weiterempfehlungen durch Stammpatienten bzw. -einweiser zur Steigerung der aktuellen Fallzahlen (Ausbau des Marktanteils).

Wie Tabelle 5.9 verdeutlicht, kann Bindung entweder durch Gebundenheit oder Ver­ bundenheit erreicht werden.²⁹⁹ Gelingt es nicht, Patienten oder Einweiser emotional oder durch den Aufbau von Wechselbarrieren an das Krankenhaus zu binden, werden diese bei der nächsten Krankenhauswahlentscheidung einen Anbieterwechsel in Betracht ziehen und bei vorhandenen besseren Alternativen zu einem anderen Krankenhaus abwandern. Die Rückgewinnungsstrategie dient der emotionalen Rückgewinnung abwanderungsge­ fährdeter sowie der faktischen Rückgewinnung bereits abgewanderter Patienten und Einweiser.³⁰⁰ Ziele dieser verhaltensstrategischen Option sind somit: – Senkung der Patienten- bzw. Einweiserverlustrate und damit Stabilisierung der Fallzahlen in einem bereits bearbeiteten strategischen Geschäftsfeld (Sicherung des Marktanteils) – Rückgewinnung von Patienten und Einweisern, die bereits zu einem anderen Krankenhaus gewechselt haben (Sicherung des Marktanteils) – Vermeidung negativer Mund-zu-Mund-Kommunikation durch die abgewanderten Patienten, deren Angehörige und abgewanderte Einweiser Die Patientenrückgewinnung kann grundsätzlich durch Wiedergutmachung oder Ver­ besserung der zur Abwanderung führenden Probleme erfolgen.³⁰¹ In Abhängigkeit da­ von, ob abwanderungswillige oder bereits abgewanderte Transaktionspartner anvi­ siert werden, können in Anlehnung an die betriebswirtschaftliche Literatur vier Typen der Rückgewinnungsstrategie unterschieden werden (Tabelle 5.10).³⁰² Die Charakterisierung der grundlegenden Typen der Rückgewinnungsstrategie in Bezug auf Krankenhäuser macht deutlich, dass die Möglichkeiten zur Kompensation, Nachbesserung und Stimulierung im Vergleich zu anderen Branchen in ihrer Vielfäl­ tigkeit und Wirksamkeit beschränkt sind. Eine dauerhaft erfolgreiche Rückgewinnung ist somit nur auf Basis einer Überzeugungsstrategie denkbar.

299 300 301 302

Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 186–187. Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 186–187. Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 187. Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 188.

268 | 5 Strategische Ausrichtung von Krankenhausleistungsprogrammen

Tab. 5.9: Merkmale der Bindungsstrategie für Krankenhäuser (Quelle: eigene Darstellung). Bindungsstrategie

Gebundenheit

Verbundenheit

Patienten/Angehörige Ansatz

– freiwilliger oder erzwungener Verzicht des Patienten auf das Recht zur freien Arztwahl

– Generierung einer freiwilligen Patientenbindung durch Beeinflussung psychologischer Größen (z. B. Patientenzufriedenheit)

Instrumente

– vertragliche Bindung an das Krankenhaus (z. B. Vorhaben nach § 73c SGB V) – technisch-funktionale Bindung durch Schaffung eines Verbundes von Gesundheitsdienstleistungen (z. B. Angebot vor- und nachstationärer Leistungen für spezifische Gesundheitsdienstleistungen) – ökonomische Gebundenheit (z. B. Selektivverträge mit Krankenkassen)

– im Vergleich zum Wettbewerb qualitativ überlegene Leistungserbringung

zu beachten bei Krankenhäusern

– rechtliche Grenzen zur Aufnahme von Gesundheitsdienstleistungen in das Krankenhausleistungsprogramm a

– wirtschaftliche und ethische Grenzen hinsichtlich des Umfangs von Gesundheitsdienstleistungen

Ansatz

– freiwilliger oder erzwungener Verzicht des Einweisers auf die Empfehlung eines anderen Krankenhauses

– Generierung einer freiwilligen Einweiserbindung durch Beeinflussung psychologischer Größen (z. B. Einweiserzufriedenheit)

Instrumente

– vertragliche Bindung an das Krankenhaus z. B. im Rahmen von Verträgen zur Besonderen Versorgung (§ 140a SGB V) – technisch-funktionale Bindung durch Angebot eines Zuweiserportals oder Bereitstellung von Medizintechnik in der niedergelassenen Praxis – ökonomische Gebundenheit z. B. durch Einbindung in ein Medizinisches Versorgungszentrum (§ 95 Abs. 1 SGB V)

– einweiserbedürfnisorientierte Gestaltung des Krankenhaus­ leistungsprogramms – Sicherstellung einer positiven Qualitätswahrnehmung (z. B. zeitnahe Übermittlung des Arztbriefes) – Maßnahmen zur Generierung von Patientenzufriedenheit und der damit verbundenen positiven Mund-zu-Mund-Kommunikation

zu beachten bei Krankenhäusern

– rechtliche Grenzen des Einweisermanagements b

Einweiser

a b

Vgl. zu den Werbebeschränkungen gegenüber Einweisern Legl, K. (2011), S. 181–190. Vgl. u. a. Koller, C. (2007), S. 83–106.

5.3 Strategieoptionen im Krankenhausleistungsmanagement | 269

Tab. 5.10: Merkmale der Rückgewinnungsstrategie für Krankenhäuser (Quelle: eigene Darstellung). Rück­ abwanderungswillige . . . gewinnungs­ Kompensation Nachbesserung strategie

abgewanderte . . . Stimulierung

Überzeugung

Patienten/Angehörige Ansatz

– Wiedergut­ machung für mangelhafte Leistung

– nachträgliche Verbesserung oder Reparatur einer fehlerhaften Leistung

– Schaffung von Anreizen zur (spontanen) Wiederaufnah­ me der Transaktions­ beziehung

– Beseitigung der Ursachen für Patientenab­ wanderung

Instrumente

– Kompensation im Rahmen des Beschwerde­ managements (z. B. Essens­ gutscheine für Beschwerde­ führer) – Schadens­ ersatz bei Be­ handlungsfeh­ lern

– Reoperation – Anpassung des Behandlungs­ plans – Reanimation

– Kommunika­ tionsmaß­ nahmen

– Maßnahmen zur Qualitätsent­ wicklung – Qualifizierungs­ maßnahmen

zu beachten bei Kran­ kenhäusern

– Schadens­ ersatz bei Behandlungs­ fehlern führt wahrschein­ lich nicht zur Rückgewinnung

– Nach­ besserungen einmal erbrachter Gesundheits­ dienstleistun­ gen sind nur selten möglich

– Preis ist kein Stimulierungs­ ansatz

– Wiedergut­ machung für mangelhafte Leistung

– nachträgliche Verbesserung oder Reparatur einer fehlerhaften Leistung

– Schaffung von Anreizen zur (spontanen) Wiederaufnah­ me der Transaktions­ beziehung

Einweiser Ansatz

– Beseitigung der Ursachen für Patientenab­ wanderung

270 | 5 Strategische Ausrichtung von Krankenhausleistungsprogrammen

Tab. 5.10: (Fortsetzung) Rück­ abwanderungswillige . . . gewinnungs­ Kompensation Nachbesserung strategie

abgewanderte . . . Stimulierung

Überzeugung

Instrumente

– Kompensation im Rahmen des Beschwerde­ managements (z. B. kosten­ lose Teilnahme an Fortbil­ dungsveran­ staltungen)

– z. B. Korrektur fehlerhafter Arztbriefe, Befunde etc.

– Kooperations­ angebote

– Maßnahmen zur Qualitätsent­ wicklung – Qualifizierungs­ maßnahmen

zu beachten bei Kran­ kenhäusern

– Kompensa­ tionsmöglich­ keiten sind unter Com­ pliancege­ sichtspunkten begrenzt

– Nach­ besserungen einmal erbrachter Gesundheits­ dienstleistun­ gen sind nur selten möglich

– „Kopf­ pauschalen“ sind kein Stimulierungs­ ansatz

Kostenträgergerichtete Verhaltensstrategien Mit der Formulierung einer kostenträgergerichteten Verhaltensstrategie legt ein Kran­ kenhaus fest, wie es sich gegenüber den Krankenkassen mittel- bis langfristig ver­ halten möchte. Dabei ist die verhaltensstrategische Option zu wählen, die in Abhän­ gigkeit von der spezifischen Situation der Einrichtung den größtmöglichen Beitrag zur Realisierung der Krankenhausziele verspricht. Der Versuch, kostenträgergerich­ tete Strategien zu systematisieren, kann an zwei Dimensionen ansetzen:³⁰³ – Die erste Dimension unterscheidet zwischen defensiv und offensiv agierenden Krankenhäusern. Defensiv agierende Krankenhäuser akzeptieren die Verhand­ lungsstärke der Kostenträger und versuchen ihre Marktposition gegenüber den Krankenkassen zu bewahren. Im Gegensatz dazu versuchen offensiv agierende Krankenhäuser die Verhandlungsstärke der Kostenträger durch das (aktive) Aus­ nutzen eigener Vorteile und/oder positiver Veränderungspotenziale gegenüber der eigenen Einrichtung zu reduzieren, um ihre Marktposition zu verbessern.

303 In der Literatur gibt es bislang keine Systematisierung kostenträgergerichteter Strategien. Die folgenden Überlegungen orientieren sich an den in der Betriebswirtschaftslehre diskutierten wettbe­ werbs- und absatzmittlergerichteten Verhaltensstrategien (vgl. beispielhaft Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 189–191) sowie den Charakterisierungen der Kostenträger in Abschnitt 2.3.5.

5.3 Strategieoptionen im Krankenhausleistungsmanagement | 271

–

Die zweite Dimension unterscheidet Krankenhäuser hinsichtlich ihrer Aktivitä­ ten zur Erschließung alternativer Finanzierungsquellen (passiv/aktiv). Sie stellt damit einen Gradmesser für die Intensität des Strebens einer Einrichtung nach Unabhängigkeit von dem in der GKV und PKV für die stationäre Krankenhausbe­ handlung vorgesehenen Budget dar.

Nach der Kombination der beiden Dimensionen lassen sich mit der Anpassungs-, Aus­ weich-, Konflikt- und Kooperationsstrategie vier kostenträgergerichtete Strategieop­ tionen unterscheiden (Tabelle 5.11).³⁰⁴ Tab. 5.11: Kostenträgergerichtete Strategieoptionen (Quelle: eigene Darstellung in Anlehnung an Meffert, H., Bruhn, M. (2006), S. 278). Grad der Akzeptanz der Verhandlungsstärke der Kostenträger

Grad der Intensität des Strebens nach finanzieller Unabhängigkeit passiv in der Suche nach alternativen Finanzierungsquellen

aktiv in der Suche nach alternativen Finanzierungsquellen

defensiver Umgang mit der Verhandlungsstärke der Kostenträger

Anpassung (Machtduldung)

Ausweichen (Machtumgehung)

offensiver Umgang mit der Verhandlungsstärke der Kostenträger

Konflikt (Machtkampf)

Kooperation (Machterwerb)

Ein Krankenhaus verfolgt eine Anpassungsstrategie, wenn es die Verhandlungsstärke der Krankenkassen als (system)gegeben akzeptiert und auf die Suche nach alternati­ ven Finanzierungsquellen verzichtet. Ursächlich hierfür können z. B. fehlende inter­ ne Ressourcen oder eine negative Beurteilung der Erfolgsaussichten entsprechender Suchmaßnahmen durch das Krankenhausmanagement sein. Forderungen der Kran­ kenkassen, die z. B. im Rahmen von Budgetverhandlungen oder MDK-Prüfungen³⁰⁵ geäußert werden, werden durch das Krankenhaus umfassend erfüllt, um so den Be­ stand der Einrichtung zu sichern. Ist ein Krankenhaus nicht bereit, die Forderungen der Krankenkassen zu erfül­ len, und agiert gleichzeitig passiv in Bezug auf die Suche nach alternativen Finanzie­ rungsquellen, muss es früher oder später zu einer Interessenkollision zwischen den beiden Akteuren kommen. Dabei versucht die Einrichtung ihre Vorstellungen (z. B. höheres Budget, niedrige Fehlbelegungsquote) aktiv gegen die Interessen der Kosten­ träger durchzusetzen. Juristische Auseinandersetzungen und wenig kooperatives Ver­

304 Vgl. analog Meffert, H., Bruhn, M. (2006), S. 278. 305 Vgl. zum MDK-Management Waldmann, M. (2010), S. 323–325.

272 | 5 Strategische Ausrichtung von Krankenhausleistungsprogrammen

halten im Rahmen von MDK-Prüfungen können sichtbare Elemente einer Konfliktstra­ tegie sein.³⁰⁶ Die risikoreichste kostenträgergerichtete Verhaltensstrategie ist die Ausweich­ strategie. Hierbei akzeptiert ein Krankenhaus die Verhandlungsstärke der Kran­ kenkassen als gegeben und versucht dieser durch die Erschließung alternativer Finanzierungsquellen außerhalb des GKV- und PKV-Budgets zu entgehen. Dazu werden z. B. reine Selbstzahlerangebote (Wellness, ausländische Patienten etc.) entwickelt oder Maßnahmen zur lateralen Diversifikation des Leistungsspektrums ergriffen.³⁰⁷ Schließlich sind Krankenhäuser, die eine Kooperationsstrategie verfolgen, der Ansicht, dass die Verhandlungsstärke der Krankenkassen im Sinne der Einrichtung beeinflusst werden kann. Um dies zu erreichen, treten sie als Partner der Kostenträger auf und versuchen in Verhandlungen mit den Krankenkassen alternative Finanzie­ rungsquellen außerhalb des für die stationäre Krankenhausbehandlung vorgesehe­ nen Budgets zu erschließen. Dazu werden Einzelverträge mit den Krankenkassen u. a. zur Besonderen Versorgung (§ 140 a SGB V) oder zur ambulanten Behandlung bei hochspezialisierten Leistungen, seltenen Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderem Behandlungsverlauf (§ 116b Abs. 2–5 SGB V) geschlossen. Auch Verein­ barungen, die mit ausländischen Kostenträgern im Rahmen einer Internationalisie­ rungsstrategie getroffen werden, können ein Element der kostenträgergerichteten Kooperationsstrategie sein. Ausgehend von der Charakterisierung der vier Typen kostenträgergerichteter Ver­ haltensstrategien kann festgestellt werden, dass die Ausweich- und die Kooperations­ strategie am ehesten dem Grundgedanken eines marktorientierten Leistungsmanage­ ments entsprechen. Weder die (vollständige) Aufgabe eigener Interessen zugunsten der Bedürfnisbefriedigung der Kostenträger (Anpassung) noch die kompromisslose Durchsetzung eigener Interessen gegen die Bedürfnisse der Krankenkassen (Kon­ flikt) scheinen auf Dauer geeignete Strategieoptionen für marktorientiert agierende Krankenhäuser zu sein. In Abhängigkeit von der konkreten Entscheidungssituati­ on kann sich allerdings auch für diese Einrichtungen die Notwendigkeit ergeben, zeitlich begrenzt eine kostenträgergerichtete Anpassungs- oder Konfliktstrategie zu verfolgen. Wettbewerbsgerichtete Verhaltensstrategien Die verhaltensstrategische Festlegung eines Krankenhauses ist nur vollständig, wenn diese für jedes strategische Geschäftsfeld definiert, wie sich das Krankenhaus gegen­ über den wichtigsten Wettbewerbern mittel- bis langfristig verhalten möchte. Ähnlich

306 Dies erfolgt z. B. in Form einer Klage vor dem Sozialgericht (vgl. Waldmann, M. (2010), S. 324). 307 Siehe zur lateralen Diversifikation Abschnitt 5.3.3.1.2.

5.3 Strategieoptionen im Krankenhausleistungsmanagement | 273

wie bei den kostenträgergerichteten Verhaltensstrategien können auch die konkur­ renzgerichteten Strategien anhand von zwei Dimensionen systematisiert werden:³⁰⁸ – Die erste Dimension differenziert nach innovativem und imitativem Verhalten ei­ nes Krankenhauses. Imitativ agierende Einrichtungen orientieren sich in ihrem Geschäftsgebaren an bewährten Standards („konventionelle Lösungen“) u. a. in den Bereichen Marketing und/oder Technologie (z. B. Einsatz bewährter Behand­ lungsverfahren). Innovative Krankenhäuser streben demgegenüber bewusst nach unkonventionellen Lösungen und Verhaltensweisen. – In der zweiten Dimension werden Krankenhäuser mit wettbewerbsvermeiden­ dem und wettbewerbsstellendem Verhalten unterschieden. Einrichtungen, die wettbewerbsvermeidend agieren, versuchen den Status quo der derzeitigen Wett­ bewerbssituation und damit ihre eigene Position im Markt zu bewahren. Sie reagieren in der Regel auf Aktivitäten der Wettbewerber. Offensiv auftretende Krankenhäuser sind dagegen bestrebt, durch das (aggressive) Ausnutzen eigener (Wettbewerbs-)Vorteile und/oder günstiger Umweltveränderungen ihre Position gegenüber den Konkurrenzeinrichtungen zu verbessern. Die Kombination der beiden Dimensionen führt ebenfalls zu vier Grundtypen wettbe­ werbsgerichteter Verhaltensstrategien.³⁰⁹ Dabei kann von einer Anpassungsstrategie (imitativ/wettbewerbsvermeidend) gesprochen werden, wenn Krankenhäuser aus­ schließlich defensiv agieren und bei Vorstößen der Wettbewerber mithilfe konventio­ neller Maßnahmen (z. B. verstärkte Öffentlichkeitsarbeit) versuchen, ihre Marktposi­ tion zu verteidigen. Das eigene Verhalten wird im Wesentlichen auf das Verhalten der Wettbewerber abgestimmt.³¹⁰ Bei einer Ausweichstrategie (innovativ/wettbewerbsvermeidend) wird versucht, dem erhöhten Wettbewerbsdruck in einem Geschäftsfeld durch unkonventionelle Maßnahmen zu entgehen. Beispielsweise kann sich ein Krankenhaus innerhalb eines strategischen Geschäftsfeldes auf die Bearbeitung eines Marktsegmentes konzen­ trieren, welches durch die Konkurrenten bisher nicht bzw. nicht angemessen mit Gesundheitsdienstleistungen versorgt wird. Gelingt es der Einrichtung dabei, früh­ zeitig Markteintrittsbarrieren (z. B. Imagevorteil als Spezialist) aufzubauen, kann sie ihr Marktsegment gegen die Konkurrenten abschirmen und den grundsätzlich hohen Wettbewerbsdruck innerhalb des Geschäftsfeldes vermeiden.³¹¹ Im Rahmen der Konfliktstrategie (innovativ/wettbewerbsstellend) strebt ein Krankenhaus durch ein im Vergleich zu den Wettbewerbern stark unterschiedliches (aggressives) Verhalten danach, Marktanteile zu gewinnen und gegebenenfalls die Marktführerschaft zu erlangen. Eine Konfrontation mit den Konkurrenzeinrichtungen 308 Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 189. 309 Vgl. Meffert, H., Bruhn, M. (2006), S. 272. 310 Vgl. analog Meffert, H., Bruhn, M. (2006), S. 277. 311 Vgl. analog Meffert, H., Bruhn, M. (2006), S. 277.

274 | 5 Strategische Ausrichtung von Krankenhausleistungsprogrammen

wird bewusst in Kauf genommen. In ihrer aggressivsten Form zielt die Konfliktstrate­ gie darauf ab, andere Anbieter von Gesundheitsdienstleistungen vollständig aus dem Markt zu drängen.³¹² Ist ein Krankenhaus – z. B. aufgrund fehlender Ressourcen für die Auseinander­ setzung mit den Konkurrenten – der Ansicht, dass die (Ober-)Zielerreichung am bes­ ten durch die Zusammenarbeit mit Wettbewerbern sichergestellt werden kann, wird es eine Kooperationsstrategie (imitativ/wettbewerbsstellend) verfolgen.³¹³ Aus Sicht des Leistungsmanagements legt die Einrichtung mit der Entscheidung für oder gegen eine Kooperationsstrategie vor allem fest, ob es ihr Angebotsprogramm allein oder mit Unterstützung anderer Gesundheitsdienstleister produziert.³¹⁴ Da diesem Entschei­ dungsfeld innerhalb des in Abschnitt 5.3.1 definierten Bezugsrahmens für die Stra­ tegiegenerierung eine besondere Bedeutung beigemessen wurde, sollen die koopera­ tionsstrategischen Optionen für Krankenhäuser im nächsten Abschnitt ausführlicher beleuchtet werden. 5.3.4.2 Kooperationsstrategien Die Kooperation kann als freiwillige, oft vertraglich geregelte Zusammenarbeit zwi­ schen rechtlich und (zum Teil) wirtschaftlich selbstständigen Unternehmen charakte­ risiert werden, die die Verbesserung der Leistungsfähigkeit der Kooperationspartner bezweckt.³¹⁵ Kooperationen lassen sich generell den Unternehmenszusammenschlüs­ sen zuordnen.³¹⁶ Im Gegensatz zu anderen Arten von Unternehmenszusammenschlüs­ sen (z. B. Fusionen) verpflichten sich die Kooperationspartner lediglich zu einem (häu­ fig zeitlich begrenzten) koordinierten Vorgehen in ausgewählten Geschäftsfeldern. Da die rechtliche Selbstständigkeit der beteiligten Unternehmen erhalten bleibt, sind Ko­ operationen mit einem relativ geringen Ressourcenaufwand vergleichsweise schnell zu realisieren, aber auch leicht wieder zu lösen.³¹⁷ Strategische Bedeutung erhalten Kooperationen immer dann, wenn sie von Kran­ kenhäusern eingegangen werden, die aus ihrer eigenen Position heraus über keinen deutlichen Wettbewerbsvorteil bzw. nicht über die notwendigen Ressourcen verfügen, um das Oberziel der Bestandssicherung langfristig zu realisieren.³¹⁸ Im Wesentlichen bilden somit markt- und/oder ressourcenorientierte Motive die Grundlage für Ko­

312 Ein solcher Verdrängungswettbewerb ist aktuell bei Geburtshilfen zu beobachten, in dessen Zuge kleinere Abteilungen verschwinden und sich die Leistungserbringung in größeren Einheiten konzen­ triert. 313 Vgl. Meffert, H., Bruhn, M. (2006), S. 272–273. 314 Vgl. Beckert, E. (2005), S. 74–75, sowie ausführlich zu Make-or-Buy-Entscheidungen im Kranken­ haus Henning, S. (1995). 315 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 261. 316 Vgl. Lewis, J. D. (1991), S. 14. 317 Vgl. Wende, S. (2008), S. 4–5. 318 Vgl. Arnold, A. (2008), S. 564.

5.3 Strategieoptionen im Krankenhausleistungsmanagement | 275

operationsentscheidungen. Eine Studie von Wende ergab, dass für Krankenhäuser Qualitätssteigerungen, der Ausbau von Marktanteilen, die Vergrößerung des Ein­ zugsgebiets sowie die Erweiterung des Leistungsspektrums wichtige marktorientierte Gründe für das Eingehen von Kooperationen sind.³¹⁹ Durch die Generierung von Wettbewerbsvorteilen (Qualität, Breite des Leistungsprogramms), den Ausbau von Marktmacht (hoher Marktanteil) sowie die Erschließung neuer Märkte (größeres Ein­ zugsgebiet) versuchen kooperierende Krankenhäuser also eine Position am Markt zu erreichen, die sie alleine nicht realisieren können.³²⁰ Darüber hinaus ermöglichen es Kooperationen den teilnehmenden Krankenhäusern, über Ressourcen zu verfügen, auf die sie allein nicht zugreifen bzw. die sie allein nicht aufbauen können.³²¹ Aus der ressourcenorientierten Perspektive gehen Krankenhäuser Kooperationen hauptsäch­ lich zur Kombination von Ressourcen, zur Generierung von Spezialisierungsvorteilen und zum Austausch von Technologien ein.³²² Schließlich sind die Möglichkeiten zur Kostensenkung und/oder zur Effizienzsteigerung, die Verbesserung des Informations­ flusses, die gezielte Steuerung von Patientenströmen sowie die Generierung positiver Imageeffekte weitere Motive, die deutsche Krankenhäuser dazu bewegen, eine Ko­ operationsstrategie zu verfolgen.³²³ Hinsichtlich der Richtung der Kooperation bzw. des leistungswirtschaftlichen Zusammenhangs lassen sich vertikale, horizontale und laterale Kooperationen unter­ scheiden.³²⁴ Bei einer vertikalen Kooperation arbeitet ein Krankenhaus mit Dienstleis­ tern vor- und nachgelagerter Versorgungsstufen (Sektoren) des Gesundheitswesens zusammen.³²⁵ Als Kooperationspartner kommen somit vor allem niedergelassene Ärz­ te, Rehabilitations- und Pflegeeinrichtungen sowie Hospize infrage. Vertikale Koope­ rationen zielen häufig auf die Steuerung der Patientenströme und die Überwindung von Schnittstellenproblemen (z. B. Doppeluntersuchungen) entlang des Versorgungsund Behandlungspfades des Patienten.³²⁶ Sie können u. a. in Form von Verträgen zur Besonderen Versorgung nach § 140 a SGB V ausgestaltet werden. Von einer horizon­

319 Demgegenüber sind z. B. Motive wie die Verringerung der Wettbewerbsintensität, Generierung von Wachstum und die Steigerung der Verhandlungsmacht gegenüber Kostenträgern nur von unter­ geordneter Bedeutung (vgl. Wende, S. (2008), S. 70). 320 Die marktorientierten Kooperationsmotive lassen sich vor allem aus dem industrieökonomischen Ansatz ableiten (vgl. Wende, S. (2008), S. 68 und S. 14–16). 321 Vgl. Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 263. Die ressourcenorientierten Kooperati­ onsmotive sind aus dem ressourcenorientierten Ansatz abgeleitet (vgl. Wende, S. (2008), S. 19–22). 322 Motive wie der Zugang zu personellen und finanziellen Ressourcen sowie die Möglichkeit zur Zu­ sammenlegung von Abteilungen spielen demgegenüber nur eine untergeordnete Rolle (vgl. Wende, S. (2008), S. 73). 323 Vgl. Wende, S. (2008), S. 73–75. Die genannten Motive lassen sich aus dem Transaktionskosten­ ansatz und dem relationalen Ansatz ableiten (vgl. Wende, S. (2008), S. 8–14 sowie S. 22–24). 324 Vgl. Behar, B. I. (2009), S. 49–51. 325 Vgl. Behar, B. I. (2009), S. 50. 326 Ähnlich Behar, B. I. (2009), S. 50–51.

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talen Kooperation wird gesprochen, wenn ein Krankenhaus mit Einrichtungen auf derselben Versorgungsstufe, also mit anderen Krankenhäusern, kooperiert.³²⁷ Ab­ sprachen zum Leistungsspektrum zwischen benachbarten Kliniken sowie Einkaufs­ verbünde sind nur zwei Beispiele für typische horizontale Kooperationsformen im Krankenhauswesen. Arbeitet ein Krankenhaus schließlich mit Unternehmen anderer Branchen zusammen, geht es laterale Kooperationen ein.³²⁸ In diesem Zusammen­ hang sind beispielsweise Kooperationen mit Pharmaunternehmen, Medizingeräte­ herstellern oder Lebensmittelproduzenten denkbar.³²⁹ Aus der Perspektive des Leistungsmanagements sind Kooperationsentscheidun­ gen stets mit der Frage verbunden, ob eine Leistung durch das Krankenhaus selbst (Ei­ genfertigung) oder einen externen Partner (Fremdbezug) erbracht werden soll.³³⁰ Die Krankenhausführung trifft also „klassische“ Make-or-Buy-Entscheidungen, die direk­ te Auswirkungen auf die Breite und Tiefe des Krankenhausleistungsprogramms ent­ falten.³³¹ Vor allem die kritische wirtschaftliche Situation vieler Einrichtungen führte in den letzten Jahren vermehrt zu Überlegungen, ob und wie ursprünglich im Kran­ kenhaus erbrachte Leistungen im Zuge von Kooperationsvereinbarungen auf exter­ ne Anbieter ausgelagert werden können. Es sind also primär Kostenziele, wie z. B. Kostensenkungen oder die Delegation von Kostenverantwortung, die das „Outsour­ cing“³³² von Leistungen auch im Krankenhauswesen als geeignete Strategieoption er­ scheinen lassen.³³³ Hinzu treten nicht selten Leistungsziele, wie z. B. Qualitätssteige­ rungen durch die Nutzung externen Spezialistenwissens oder die Beteiligung an ex­ ternen Innovationen, sowie Flexibilitätsziele im Sinne von Kostenflexibilität – durch die Umwandlung fixer in variable Kosten – sowie von Flexibilität bei der Kapazitäts­ planung.³³⁴ Naturgemäß sind Outsourcing-Entscheidungen aber auch mit nicht un­

327 Nach Vera betrachten Krankenhäuser andere Krankenhäuser als ihre wichtigsten Kooperations­ partner (vgl. Vera, A. (2006), S. 848). 328 In diesem Fall besteht kein leistungswirtschaftlicher Zusammenhang zwischen den beteiligten Kooperationspartnern (vgl. Behar, B. I. (2009), S. 51). 329 Vgl. Vera, A. (2005), S. 149–150. 330 Vgl. Henning, S. (1995), S. 1. 331 Vgl. Henning, S. (1995), S. 2. 332 „Outsourcing“ ist ein Kunstwort aus dem angloamerikanischen Sprachraum, das sich aus den Wörtern outside, resource sowie using zusammensetzt und somit die Nutzung unterschiedlichster externer Ressourcenquellen für die betriebliche Leistungserstellung beinhaltet (vgl. Pezoldt, K., Kas­ per, N. (2005), S. 295, Schätzer, S. (1999), S. 43, Stössel, F. V. (1998), S. 13, Koppelmann, U. (1996), S. 2, sowie Bliesener, M.-M. (1994), S. 278). Outsourcing stellt eine besondere Art einer Make-or-Buy-Ent­ scheidung dar (vgl. Bliesener, M.-M. (1994), S. 278, sowie Bund, M. (2000), S. 28). Es ist vor allem durch die Konzentration auf Dienstleistungen (vgl. Picot, A., Reichwald, R. (1994), S. 560), den Auf­ bau längerfristiger Kooperationsbeziehungen (vgl. Bruch, H. (1996), S. 233, sowie Horchler, H. (1996), S. 2) sowie den strategischen Charakter entsprechender Entscheidungen (vgl. u. a. Schätzer, S. (1999), S. 44) gekennzeichnet. 333 Vgl. Behar, B. I., Guth, C., Salfeld, R. (2015), S. 19. 334 Vgl. Henning, S. (1998), S. 18.

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erheblichen Risiken bzw. Problemen verbunden. So besteht bei der Ausgliederung von betrieblichen Funktionen auf Dritte die Gefahr, dass sich das Krankenhaus von Wissen trennt, das zukünftig sehr wertvoll für die Oberzielerreichung sein könnte (Know-how-Verlust).³³⁵ Auch werden Abstimmungsprozesse mit dem externen Anbie­ ter notwendig, die die eigene Flexibilität belasten können. Darüber hinaus nimmt die Verfügbarkeit von Kontrollinformationen ab (Steuerungs- und Kontrollprobleme).³³⁶ Drittens treten während der Planung von Outsourcing-Entscheidungen Probleme hin­ sichtlich der eindeutigen und sinnvollen Abgrenzung der auszugliedernden Leistung auf. Häufig sind auch nicht alle Auswirkungen entsprechender Entscheidungen auf das Leistungsprogramm prospektiv abzuschätzen (Probleme innerhalb des Leistungs­ programms).³³⁷ Schließlich bereitet die Auswahl eines geeigneten Kooperationspart­ ners zum Teil erhebliche Schwierigkeiten. Der zukünftige Partner muss zuverlässig, vertrauenswürdig und tatsächlich in der Lage sein, die betroffene Leistung kosten­ günstiger und/oder qualitativ hochwertiger zu erbringen (Probleme bei der Partner­ auswahl).³³⁸ Trotz der genannten Probleme sind die Outsourcing-Möglichkeiten im Kranken­ haus vielfältig. Sie reichen von der Ausgliederung der Hotel- und Serviceleistungen (z. B. Küche, Wäscherei) bis hin zur Fremdvergabe medizinischer Kernleistungen (z. B. physikalische Therapie, Radiologie).³³⁹ In diesem Zusammenhang ist allerdings darauf hinzuweisen, dass im Rahmen von Kooperationsüberlegungen zu treffen­ de Make-or-Buy-Entscheidungen für Krankenhäuser keineswegs den Charakter von „Einbahnstraßen“ haben. Vielmehr können Kooperationen auch zur Leistungsaus­ weitung („Insourcing“) genutzt werden.³⁴⁰ Beispiele sind die Versorgung anderer Krankenhäuser mit Labor- und Diagnostikleistungen oder die Speisenbelieferung der örtlichen Schulen durch die krankenhauseigene Küche. Insourcing-Entscheidungen zielen dabei entweder auf eine bessere Auslastung bereits vorhandener Kapazitäten oder – eine entsprechende Gewinnerwartung vorausgesetzt – auf eine Kapazitäts­ ausweitung im jeweiligen Leistungsbereich.³⁴¹ Letztlich sind sämtliche Out- bzw. Insourcingoptionen durch die Krankenhausführung hinsichtlich ihrer Auswirkungen auf die Oberzielerreichung zu prüfen. Entsprechend der Definition der Erfolgsket­ te des Krankenhausleistungsmanagements müssen dabei nicht nur wirtschaftliche

335 Vgl. Eichhorn, P. (2000), S. 67. 336 Vgl. Henning, S. (1998), S. 20. 337 Vgl. zu Leistungsrisiken beim Outsourcing Gebhardt, A. (2006), S. 31. 338 Vgl. ausführlich zur Partnerauswahl bei Outsourcing-Entscheidungen im Krankenhaus Kirch­ ner, M., Knoblich, J. (2010), S. 624–626. 339 Vgl. Henning, S. (1998), S. 21–26. Empirische Ergebnisse zu den Leistungsbereichen, die Kran­ kenhäuser typischerweise out- bzw. insourcen, finden sich bei Blum, K., Löffert, S., Offermanns, M., Steffen, P. (2013), S. 43. 340 Vgl. Henning, S. (1998), S. 21–26. 341 Vgl. für Beispiele im Krankenhaus Bönsch, D. J. (2009), S. 63.

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Aspekte, sondern auch Überlegungen zur Sicherstellung des Versorgungsauftrags Be­ rücksichtigung finden. Beispielsweise kann ein zu weit gehendes Outsourcing medi­ zinischer Kernleistungen die Erfüllung des Versorgungsauftrags und damit langfristig auch die Existenzberechtigung des Krankenhauses gefährden. 5.3.4.3 Timingstrategien Markteintrittsstrategien Krankenhäuser werden derzeit eher selten in vollkommen unerschlossene Geschäfts­ felder vordringen. In der Regel treffen sie auf bereits etablierte Wettbewerber (z. B. niedergelassene Ärzte, Wellnesshotels, Rehakliniken), mit denen sie um Marktanteile konkurrieren müssen. Um dabei erfolgreich sein zu können, sind zunächst Marktein­ trittsbarrieren³⁴² zu überwinden, die die etablierten Wettbewerber zum Schutz gegen Marktneulinge aufgebaut haben.³⁴³ Da sowohl die Struktur als auch die Höhe dieser Hindernisse durch den Zeitpunkt des Markteintritts beeinflusst werden können³⁴⁴, ist die Auswahl einer geeigneten Timingstrategie von hoher strategischer Bedeutung. Grundsätzlich kann ein Krankenhaus entweder als Pionier („first-to-market“) oder als Folger in ein Geschäftsfeld eintreten.³⁴⁵ Die Folgerposition wird aufgrund ihrer strategischen Heterogenität typischerweise nach der jeweiligen zeitlichen Ein­ trittsverzögerung weiter in eine Frühe-Folger- („second-to-market“) und eine SpäteFolger-Position („late-to-market“) differenziert.³⁴⁶ Zur inhaltlichen Ausgestaltung der Strategieoptionen werden in der Literatur zwei unterschiedliche Ansätze verfolgt. Während der technologieorientierte Ansatz in erster Linie auf die Neuartigkeit der eingesetzten Produkttechnologie („Produktpionier“) abstellt, ist der marketingorien­ tierte Ansatz vor allem auf die kundensubjektive Neuartigkeit des Leistungsangebotes für das jeweilige Geschäftsfeld („Marktpionier“) fokussiert.³⁴⁷ Dementsprechend wür­ de ein Krankenhaus beispielsweise auch dann die Pionierposition einnehmen, wenn es als erste Klinik seines Einzugsgebiets ambulante Operationen anbietet und hierbei mit niedergelassenen Ärzten in Konkurrenz tritt. Die Wahrnehmung der Einrichtung 342 Rasch bietet einen umfangreichen Überblick verschiedener Definitionen von Markteintrittsbar­ rieren (vgl. Rasch, B. (2009), S. 106–110). Allgemein können unter Markteintrittsbarrieren alle insti­ tutionellen, strategischen und strukturellen Faktoren verstanden werden, die den Zutritt eines neuen Anbieters in einem Markt verhindern oder erschweren (sollen) (vgl. Rasch, B. (2009), S. 106). 343 Neben diesen strategischen Markteintrittsbarrieren sind aber auch institutionelle/staatliche (z. B. Aufnahme in den Landeskrankenhausplan als Voraussetzung für die Behandlung von GKV-Patienten) und strukturelle Markteintrittsbarrieren (z. B. Ärzteknappheit in ländlichen Regionen) zu überwinden (vgl. analog Rasch, B. (2009), S. 106). 344 So streben Unternehmen, die zuerst in einem Markt aktiv sind, danach, den Eintritt neuer Wettbe­ werber durch den Aufbau von Markteintrittsbarrieren aktiv zu verhindern (vgl. Meffert, H., Bruhn, M. (2006), S. 258). 345 Vgl. Welge, M. K., Al-Laham, A. (2008), S. 649. 346 Vgl. Becker, J. (2001), S. 379. 347 Vgl. Oelsnitz, D. von der (2000), S. 139.

5.3 Strategieoptionen im Krankenhausleistungsmanagement | 279

als Pionier basiert dabei nicht auf einer neuartigen Produkttechnologie (Anwendung bekannter OP-Methoden), sondern auf der Innovativität des Leistungsangebots aus Sicht der (potenziellen) Patienten.³⁴⁸ Diese resultiert u. a. aus der Fähigkeit des Kran­ kenhauses, im Bedarfsfall (z. B. Komplikationen) umgehend Mediziner anderer Fach­ bereiche in die Behandlung einbinden und ggf. eine intensivmedizinische Versorgung sicherstellen zu können. Die Diskussion des strategischen Innovationsmanagements in Abschnitt 6.2.2 wird zeigen, dass die meisten Krankenhäuser zumindest im Bereich der medizinischen Kernleistungen selten als echte „Produktpioniere“ in Erscheinung treten (können). Daher wird im Folgenden insbesondere der marketingorientierte An­ satz genutzt, um die markteintrittstrategischen Optionen Pionier, Früher Folger und Später Folger näher zu charakterisieren. Der Pionier ist das Krankenhaus, das als erstes eine neue Gesundheitsdienst­ leistung (z. B. ambulantes Operieren im Krankenhaus) in seinem Einzugsgebiet of­ feriert. Die im Vergleich zu den Konkurrenzeinrichtungen schnellere Entscheidung zur Markteinführung der Leistung verschafft dem Pionier verschiedene Vorteile, die er zum Aufbau einer günstigen Wettbewerbsposition nutzen muss. Er ist in der Lage, frühzeitig Markterfahrung zu generieren, Standards für wichtige Leistungsmerkmale zu definieren und einen hohen Bekanntheitsgrad sowie ein positives Image aufzu­ bauen.³⁴⁹ Darüber hinaus besteht für den Pionier die Möglichkeit, Markteintrittsbar­ rieren zum Schutz gegen zukünftige Wettbewerber zu etablieren. Frühzeitig ergriffene Maßnahmen zur Kundenbindung sowie marktanteilsbedingte Kostenvorteile (Erfah­ rungskurvenkonzept) sind Beispiele für Markteintrittsbarrieren, die durch den Pionier zielgerichtet aufgebaut werden sollten.³⁵⁰ Risiken der Pionierstrategie sind vor allem in der Notwendigkeit zur Markterschließung und in der Ungewissheit über die weitere Marktentwicklung zu sehen.³⁵¹ Der Pionier muss das neue Geschäftsfeld erstmals für Krankenhäuser erschließen. In diesem Zusammenhang muss Akzeptanz bei Kosten­ trägern und Patienten für die neue Gesundheitsdienstleistung geschaffen werden. Zudem sind Markteintrittsbarrieren der Anbieter von Substitutionsleistungen (z. B. ambulantes Operieren in der fachärztlichen Praxis) zu überwinden und ggf. nega­ tive Effekte auf andere Geschäftsfelder des Krankenhauses (z. B. Verlust bisheriger Einweiser im Bereich der stationären Behandlung) zu kompensieren. Die Pionierstra­ tegie setzt insoweit eine entsprechende Risikobereitschaft der Krankenhausführung voraus und bedarf eines aktiven Managements, um ihr Chancenpotenzial tatsächlich realisieren zu können.³⁵² Krankenhäuser, die kurze Zeit nach dem Pionier in das Geschäftsfeld eintreten, können als Frühe Folger bezeichnet werden. Unter Umständen haben diese Einrich­

348 Vgl. analog Upitz, A. (2013), S. 51. 349 Vgl. Herrmann, A., Huber, F. (2013), S. 246. 350 Vgl. umfassend Oelsnitz, D. von der (2000), S. 140–141. 351 Vgl. umfassend Oelsnitz, D. von der (2000), S. 141. 352 Vgl. zum aktiven Management der Pionierposition Oelsnitz, D. von der (1998).

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tungen dem Pionier bewusst den Vortritt gelassen, um von dessen Markterschlie­ ßungsleistungen profitieren und die Marktentwicklung nach Eintritt des Pioniers beobachten zu können.³⁵³ Die Frühen Folger müssen sich allerdings bereits an die durch den Pionier getroffenen marktprägenden Dispositionen anpassen und können die sich bildenden Leistungsstandards nur noch zum Teil beeinflussen.³⁵⁴ Darüber hinaus ist es erforderlich, die durch den Pionier und die Anbieter von Substitutions­ leistungen aufgebauten Markteintrittsbarrieren (z. B. Kosten- und Erfahrungsvorteile) zu überwinden. Die Strategie des Frühen Folgers ist insgesamt durch ein im Vergleich zum Pionier niedrigeres Risikopotenzial gekennzeichnet, welches allerdings mit Ein­ schränkungen bei der strategischen Autonomie „erkauft“ werden muss.³⁵⁵ Späte Folger sind Krankenhäuser, die erst dann in ein Geschäftsfeld investie­ ren, wenn dessen Entwicklung bereits deutlich an Unsicherheit, aber auch Dynamik eingebüßt hat. Ziel dieser Einrichtungen ist es, von den Wachstumschancen eines etablierten Marktes zu profitieren.³⁵⁶ Da die Marktstrukturen und -regeln bereits um­ fassend entwickelt sind, können Späte Folger im Wesentlichen nur noch imitativ (Me-too-Leistungen) oder modifizierend (segmentspezifische Nischenleistungen) in den Markt einsteigen.³⁵⁷ Im Fall des Eintritts mit Me-too-Leistungen setzt der Spä­ teinsteiger vor allem auf Kostenvorteile gegenüber den bereits etablierten Anbietern. Diese resultieren aus der Anwendung bewährter Fertigungs- und Gebrauchsstan­ dards, niedrigen Markterschließungskosten (z. B. Abschluss von Standardverträgen mit den Kostenträgern) und ggf. geringeren Aufwendungen für die Entwicklung des Leistungsangebots.³⁵⁸ Gleichzeitig muss es dem Späten Folger gelingen, bereits verfes­ tigte Anbieter-Transaktionspartner-Beziehungen (Gesundheitsdienstleistungen als Vertrauensgüter) aufzubrechen und Imagenachteile gegenüber den etablierten Ein­ richtungen zu kompensieren.³⁵⁹ Das dürfte Krankenhäusern nur in Geschäftsfeldern gelingen, in denen realisierte Kostenvorteile tatsächlich – im Sinne einer Niedrig­ preisstrategie – an die Transaktionspartner weitergegeben und diese somit von der Vorteilhaftigkeit der Me-too-Leistung überzeugt werden können. Gezielte preisliche Gegenreaktionen der etablierten Krankenhäuser („Vergeltungsaktionen“) sind dann aber auch nicht ausgeschlossen, sodass der Wettbewerbsvorteil des Späteinsteigers unter Umständen relativ einfach zunichtegemacht werden kann.³⁶⁰ Bei der Nischenstrategie versucht der Späte Folger nicht das gesamte Geschäfts­ feld zu erobern, sondern konzentriert sich auf die Bearbeitung bislang vernachläs­ 353 Vgl. Welge, M. K., Al-Laham, A. (2008), S. 649, sowie Oelsnitz, D. von der (2000), S. 143. 354 Vgl. Oelsnitz, D. von der (2000), S. 142. 355 Vgl. Oelsnitz, D. von der (2000), S. 143. 356 Zur Diskussion der Abgrenzung zwischen Frühen und Späten Folgern vgl. Schildwach, L. (2000), S. 70–72. 357 Vgl. Remmerbach, K.-U. (1988), S. 64. 358 Vgl. Oelsnitz, D. von der (2000), S. 145. 359 Vgl. Meffert, H., Burmann, C., Kirchgeorg, M. (2008), S. 446. 360 Vgl. Oelsnitz, D. von der (2000), S. 144.

5.3 Strategieoptionen im Krankenhausleistungsmanagement |

281

sigter Marktsegmente (Ausweichstrategie).³⁶¹ Ziel ist es, durch die Entwicklung maß­ geschneiderter Problemlösungen für attraktive Marktsegmente ein Spezialistenimage aufzubauen, das es der Einrichtung ermöglicht, langfristig an der Entwicklung der bearbeiteten Segmente zu partizipieren. Der Aufbau des angestrebten Spezialisten­ images wird dabei vor allem durch die Image- und Erfahrungsvorteile der bereits eta­ blierten Wettbewerber erschwert.³⁶² Zudem besteht die Gefahr, dass der Späteinstei­ ger Fehler bei der Segmentauswahl macht. So kann er die Attraktivität von Marktseg­ menten über- oder unterschätzen.³⁶³ Erweist sich z. B. ein Marktsegment kurz nach Einstieg des Späten Folgers als überraschend profitabel, kann dies dazu führen, dass auch die etablierten Anbieter maßgeschneiderte Lösungen entwickeln und den Spä­ ten Folger wieder aus seiner Nische verdrängen. Marktaustrittsstrategien Ein aktives Management des Leistungsportfolios umfasst auch Entscheidungen, die den Rückzug aus strategischen Geschäftsfeldern betreffen. Dabei ist für Krankenhäu­ ser zu beachten, dass diese keine SGF aufgeben dürfen, die für die Erfüllung ihres Ver­ sorgungsauftrags von essenzieller Bedeutung sind.³⁶⁴ Der Rückzug aus einem strate­ gischen Geschäftsfeld ist durch die Krankenhausführung systematisch und frühzeitig zu planen.³⁶⁵ Es ist eine Marktaustrittsstrategie zu entwickeln, deren Schwerpunkt vor allem auf der Festlegung eines günstigen Marktaustrittszeitpunktes liegen muss.³⁶⁶ Grundsätzlich können folgende Strategieoptionen gewählt werden:³⁶⁷ – Senkung der Marktaustrittsbarrieren: Kann der Rückzug aus dem Geschäftsfeld langfristig geplant und sollen die Kosten für den Marktaustritt so gering wie möglich gehalten werden, ist eine Strategie zur Senkung von Marktaustritts­ barrieren zu empfehlen. Es müssen ökonomische (z. B. Sozialpläne), strategi­ sche (z. B. Verbundeffekte, Imageeffekte), emotionale (z. B. emotionale Bindung an das Geschäftsfeld) und staatlich-gesellschaftliche (z. B. Versorgungsauftrag) Austrittsbarrieren identifiziert und sukzessive abgebaut werden.³⁶⁸ Ziel ist es, alle Interessengruppen (Transaktionspartner, Mitarbeiter, Politik etc.) frühzeitig in die Planung der Geschäftsfeldaufgabe einzubinden, um so Widerstände und

361 Vgl. Meffert, H., Burmann, C., Kirchgeorg, M. (2008), S. 447. 362 Vgl. Oelsnitz, D. von der (2000), S. 146. 363 Vgl. Oelsnitz, D. von der (2000), S. 146. 364 Siehe Abschnitt 3.2.2.1. Darüber hinaus dürfen SGF vor allem auch dann nicht aufgegeben wer­ den, wenn diese für die Generierung von Wettbewerbsvorteilen in anderen SGF erforderlich sind (vgl. Mankins, M. C., Harding, D., Weddigen, R.-M. (2009), S. 31–34). 365 Vgl. Mankins, M. C., Harding, D., Weddigen, R.-M. (2009), S. 30 und 34–36. 366 Vgl. Welge, M. K., Al-Laham, A. (2008), S. 632. 367 Vgl. Meffert, H. (1984), S. 63, Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 259–260, Porter, M. E. (2008), S. 334–338, sowie Meffert, H., Burmann, C., Kirchgeorg, M. (2008), S. 280. 368 Eine Übersicht möglicher Marktaustrittsbarrieren findet sich bei Porter, M. E. (2008), S. 324–332.

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negative Ausstrahlungseffekte auf andere Geschäftsfelder zu vermeiden. Eine um­ fassende und offene Kommunikationspolitik sowie das frühzeitige Outsourcing von Bereichen sind wichtige Elemente der Strategieoption. Abschöpfungsstrategie: Auch die Abschöpfungsstrategie zielt langfristig auf den vollständigen Rückzug aus einem Geschäftsfeld. Gleichzeitig wird jedoch ver­ sucht, die zukünftig noch zu erwartenden Cashflows – im Sinne einer kurzfris­ tigen Profitmaximierung („melken“) – zu optimieren. Zu diesem Zweck werden gezielt Desinvestitionen vorgenommen. Beispielsweise können die Ausgaben für Personal (z. B. Fortbildungskosten), Sachmittel (z. B. Kürzung der Diagnostikleis­ tungen) sowie Öffentlichkeitsarbeit gesenkt und notwendige Investitionen (z. B. in die Infrastruktur) gestoppt werden. Problematisch ist dabei, dass eine solche Strategie erhebliche Motivationsprobleme bei den betroffenen Führungskräften und Mitarbeitern auslösen kann. Außerdem besteht die Gefahr, dass durch eine verminderte Dienstleistungsqualität Imageverluste entstehen. Hierdurch kann ein ggf. geplanter späterer Verkauf des SGF gefährdet bzw. der Verkaufserlös ge­ schmälert werden, wodurch sich die Kosten des Marktaustritts unter Umständen deutlich erhöhen.³⁶⁹ Verkaufsstrategie: Möchte bzw. muss sich ein Krankenhaus möglichst schnell aus einem strategischen Geschäftsfeld (z. B. Laborleistungen) zurückziehen, stellt die Verkaufsstrategie eine Option dar, bei der die Kosten für den Marktaustritt ver­ gleichsweise gering gehalten werden können. Dazu ist es wichtig, dass die Kran­ kenhausführung früher als die Wettbewerber die ersten Anzeichen einer drohen­ den Stagnation eines SGF erkennt. Nur dann lassen sich vergleichsweise hohe Verkaufserlöse für das Geschäftsfeld erzielen.³⁷⁰ Zerschlagungsstrategie: Ist ein kurzfristiger Ausstieg aus einem Geschäftsfeld an­ gezeigt, ein Verkauf aber nicht möglich, bleibt als letzte Marktaustrittsmöglich­ keit die sofortige Beendigung aller Geschäftsfeldaktivitäten (Stilllegung). Da bei der Realisierung einer Zerschlagungsstrategie die Marktaustrittsbarrieren ggf. ih­ re volle Wirkung entfalten (z. B. negative Imageeffekte, geringe Erlöse für Vermö­ genswerte, hohe Sozialpläne), können die Kosten für den Marktaustritt dann un­ ter Umständen sehr hoch ausfallen.³⁷¹ Aufgrund ihres Versorgungsauftrags kön­ nen Krankenhäuser eine Zerschlagungsstrategie allerdings häufig nicht bzw. nur nach Antrag auf Änderung des Versorgungsauftrags wählen.³⁷²

369 Nach Mankins/Harding/Weddigen entscheiden sich zu viele Unternehmen für die Abschöpfungs­ strategie. Ein Verkauf wird häufig erst zu spät in Betracht gezogen, sodass die betroffenen SGF in der Zwischenzeit viel von ihrem ursprünglichen Wert eingebüßt haben (vgl. Mankins, M. C., Harding, D., Weddigen, R.-M. (2009), S. 31). 370 Es empfiehlt sich daher, das SGF-Portfolio jährlich auf potenzielle Verkaufskandidaten zu prü­ fen und einen Verkauf systematisch durch ein Team von Spezialisten vorbereiten zu lassen (vgl. Mankins, M. C., Harding, D., Weddigen, R.-M. (2009), S. 30–31). 371 Vgl. Meffert, H., Burmann, C., Kirchgeorg, M. (2015), S. 270. 372 Siehe zum Versorgungsauftrag Abschnitt 3.2.2.1.

5.4 Ergebnisse der empirischen Analyse – Impulse, Zielsystem und Strategien

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Schließlich können Krankenhäuser versuchen, durch die bewusste Verkleinerung ei­ nes Geschäftsfeldes (z. B. Konzentration auf Notfallbehandlung) einen vollständigen Rückzug aus einem Markt und damit negative Ausstrahlungseffekte auf andere SGF einer strategischen Geschäftseinheit zu vermeiden. Die Begrenzung der Marktbear­ beitung auf eine eng definierte Zielgruppe geht dabei oft mit dem Outsourcing we­ sentlicher Bestandteile des SGF einher (Konzentrationsstrategie).³⁷³

5.4 Ergebnisse der empirischen Analyse – Impulse, Zielsystem und Strategien 5.4.1 Impulse für Leistungsprogrammentscheidungen im Krankenhaus Zum strategischen Leistungsmanagement sollten im Rahmen der empirischen Analy­ se vor allem Erkenntnisse zu den Auslösern strategischer Entscheidungen, zum leis­ tungsprogrammbezogenen Zielsystem und den gewählten Strategieoptionen gewon­ nen werden. In diesem Abschnitt werden zunächst die Hypothesen hinsichtlich der Auslöser leistungspolitischer Entscheidungen aus dem Datenmaterial destilliert. H37: Der medizinische Fortschritt ist ein wichtiger Auslöser leistungspolitischer Ent­ scheidungen im Krankenhaus. Elf Interviewpartner bestätigen mit ihren Fallbeispielen, dass der medizinische Fort­ schritt ein wichtiger Impulsgeber für Leistungsprogrammentscheidungen im Kran­ kenhaus ist. Beispielhaft verdeutlichen dies folgende Aussagen: –

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„[. . . ] dann treibt uns natürlich extrem um, wo kommen die Innovationen? Also was sind die Er­ gebnisse in der Forschung? So, wenn die [Klinikdirektoren, Anm. des Verf.] sagen, da kommt jetzt das und das Medikament und damit kann man das und das behandeln oder da kommt jetzt das [. . . ] mit dem und dem Implantat, so, dann versuchen wir natürlich schon im Rahmen der Studie zu Beginn über NUB und Zusatzentgelt und DRG-Katalog diese Fälle abzubilden.“ (Interviewpart­ ner 4) „Das Zweite sind auch Innovationen. Zum Beispiel jetzt in der Kardiologie [. . . ] wo wir jetzt halt ge­ sehen haben, minimalinvasiver Klappenersatz mit [. . . ] Clipping, die ganzen Verfahren, da müs­ sen wir mehr machen.“ (Interviewpartner 7) „Ist das manchmal auch eine Medizinentwicklung, die erst nicht gewollt ist, aber dann nicht mehr aufzuhalten ist. Also es gibt gerade im nuklearmedizinischen Bereich ein sogenanntes PETCT, das ist eine sehr teure, neue Diagnosemethode, das ist so der technologische Fortschritt. Wo die Kassen oft sagen: ‚Na ja, so ein Angebot schafft sich seine Nachfrage. Das wollen wir jetzt nicht auch noch bezahlen.‘ Aber es ist irgendwann dann so, wenn das Angebot auch medizinisch vernünftig ist, dass es irgendwann nicht mehr zu bremsen ist.“ (Interviewpartner 3)

373 Vgl. analog Meffert, H. (1994), S. 48, sowie Abschnitt 5.3.4.2.

284 | 5 Strategische Ausrichtung von Krankenhausleistungsprogrammen

H38: Sinkende Fallzahlen sind ein wichtiger Auslöser leistungspolitischer Entscheidun­ gen im Krankenhaus. Die Leistungsmengenentwicklung führt insbesondere dann zu leistungspolitischen Entscheidungen, wenn die Fallzahlen einer Fachabteilung stagnieren oder zurückge­ hen. Aussagen, die diesen Schluss zulassen, sind u. a.: –

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„Also wenn sie erkennen, dass die Fallzahlen in einem Fachgebiet runtergehen, dann ist man vor der Entscheidung, tatsächlich Restmengen ganz rauszunehmen aus dem Leistungsangebot. Ja, oder eben in die Diskussionen einzusteigen, welches Feld bearbeiten wir offensichtlich nicht? Was die Konkurrenz aber bearbeitet. Und wir müssen das auch mit reinnehmen in diesen Bereich halt.“ (Interviewpartner 8) „Aber wenn man es nicht zu kompliziert macht, dann war ein wesentlicher Einfluss, dass wir für das Haus in seiner Gesamtheit, runtergebrochen auf die bettenführenden Fachabteilungen, uns immer gefragt haben: Sind wir mit den Fallzahlen zufrieden? Und da es schon lange eben die Ansage gibt: ‚Wir müssen wachsen, jedes Jahr so ein Stückchen‘, war das eigentlich so einer der maßgeblichen Auslöser dafür, über die Angebote nachzudenken.“ (Interviewpartner 3) „Also die letzte richtig große Auswirkung zeigende Entscheidung war bei uns im Herz-ThoraxGefäß-Bereich. Wo wir sozusagen mit der Entwicklung insgesamt von der Abteilung nicht zufrie­ den sein konnten, aufgrund Fallzahlen [. . . ]“ (Interviewpartner 7)

H39: Bedarfe von Transaktionspartnern führen zu leistungspolitischen Entscheidun­ gen im Krankenhaus. Ein zentrales Merkmal marktorientiert agierender Unternehmen ist die Reaktion auf Bedürfnisentwicklungen ihrer Kunden im Rahmen der Leistungsprogrammgestal­ tung. Vier Interviewpartner berichten von solchen Fällen. Beispiele sind: –

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„Entscheidend ist immer, wir sind Dienstleister für die gesetzliche Unfallversicherung. Und das, was die gesetzliche Unfallversicherung an Erwartungen an ihre Krankenhäuser hat, das setzen wir um. Und das ergibt sich aus Gesprächen, entweder mit der DGUV oder wir haben hier einen Beirat, wo die Geschäftsführer der in [. . . ] ansässigen Verwaltungen sind. Wenn dort Anregungen kommen, dann wird das immer sehr ernsthaft geprüft. Und ich würde fast sagen in aller Regel dann auch umgesetzt.“ (Interviewpartner 5) „Wenn ich einen Bedarf habe, wir zum Beispiel haben ja auch einen hohen Bereich auch der Selbstzahler, die Schönheitschirurgie. Und wenn es bestimmte Eingriffe gibt, die jetzt besonders nachgefragt werden und unsere Ärzte es noch nicht anbieten, dann fragt man, wäre das denn vielleicht eine Möglichkeit mit rein zu nehmen?“ (Interviewpartner 10) „Meine Erfahrung ist eher, dass, ja, sich Gelegenheiten ergeben haben, wo man jemanden ken­ nengelernt hat und gesagt hat, wäre das nicht auch was für uns, können wir nicht miteinander ins Gespräch kommen oder auch, dass Ärzte von extern auf mich oder uns als Krankenhaus auf an­ dere Chefarztkollegen zum Beispiel zugekommen sind und gefragt haben.“ (Interviewpartner 12) „Na, es gibt also [. . . ] regelmäßige Qualitätszirkel in den einzelnen Zulassungsbereichen von nie­ dergelassenen Ärzten, wo Vertreter vom Klinikum anwesend sind. Ansonsten gibt es ja Fachfort­ bildungen der einzelnen Kliniken mit den niedergelassenen Ärzten, somit gibt es dort also auch einen bestehenden Dialog. [. . . ] das kommt dann schon einfach heraus, wenn man sagt, das und das wird nachgefragt und da und da gibt es zurzeit gespürte oder sachliche Versorgungsengpäs­ se, dann gibt es dann schon einen Dialog.“ (Interviewpartner 13)

5.4 Ergebnisse der empirischen Analyse – Impulse, Zielsystem und Strategien

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H40: Krankenhäuser reagieren mit leistungspolitischen Entscheidungen auf Konkur­ renzaktivitäten. Ein weiteres wichtiges Merkmal marktorientiert agierender Unternehmen ist die Be­ rücksichtigung von Konkurrenzaktivitäten bei strategischen Entscheidungen. Das Da­ tenmaterial lässt den Schluss zu, dass die Entscheidungsträger ihre Wettbewerber in­ tensiv beobachten und auf deren Aktivitäten mit Anpassungen des eigenen Leistungs­ programms reagieren. In 11 der 14 Interviews wurden entsprechende Fälle geschildert. Beispiele sind: –

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„Ja, Konkurrenzaktivitäten spielen da schon eine Rolle. Nehmen wir mal an, ich habe jetzt eine Fachabteilung, die will ich neu besetzen, und das Nachbarkrankenhaus hat auch eine und die ist exzellent besetzt. Und da muss ich mir überlegen, ob ich mich dagegen aufstelle? Oder ob ich vielleicht sogar dann ein Leistungssegment eliminiere.“ (Interviewpartner 9) „Beispiel der Bereich Versorgung von beatmeten Patienten mit Schlaganfällen. Dort ist also eine massive Konkurrenzsituation. Da haben sechs Häuser den Antrag gestellt. Diese Behandlung der Patienten zu bekommen und zwei Kliniken haben den Zuschlag bekommen. Und die anderen versuchen natürlich parallel trotzdem in das Geschäft hineinzukommen.“ (Interviewpartner 5) „Und wir wissen, dass [. . . ] ein Konkurrent einen entsprechenden Vertrag nach § 111 Rehaleistun­ gen anbieten wollte, und wir haben uns deshalb entschieden, auch so einen Antrag auf diesen Versorgungsvertrag zu stellen.“ (Interviewpartner 2)

H41: Änderungen im DRG-Katalog haben nur einen geringen Einfluss auf leistungspoli­ tische Entscheidungen. Rein erlösorientiert agierende Krankenhäuser würden Änderungen im DRG-Katalog als Grundlage für ihre leistungspolitischen Entscheidungen berücksichtigen. Die Inter­ viewpartner sehen dies größtenteils sehr kritisch, da durch die häufigen Änderungen des Katalogs sowie fehlende interne Informationen bezüglich der tatsächlichen Kosten einer Leistung die Gefahr von Fehlentscheidungen als sehr groß eingeschätzt wird: –

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„Und wenn alles richtig kalkuliert ist, dann kann ich nicht mit der einen DRG mehr Geld verdie­ nen als mit der anderen. Wenn ich allerdings in der Entwicklung des DRG-Systems Fehlkalku­ lationen zu meinen Gunsten zur Grundlage meiner Entscheidung mache, habe ich ja Probleme, ne? Denn in der Medizin kann ich ja nicht sagen, wie in anderen Lebensbereichen übrigens ja auch nicht, ich liefere mal heute das Produkt, und morgen wird es uninteressant, liefere ich das nicht mehr. Bin ich ja kein verlässlicher Partner [. . . ] für Patienten und so weiter. Und auch die Produktlinie aufzubauen oder auch zu sichern, das dauert Jahre.“ (Interviewpartner 9) „Schwierig, also ganz schwierig einzuschätzen, das ist der Zusammenhang mit dem DRG-System bei diesen Entscheidungen. Was heute gut vergütet wird, kann im nächsten Jahr ganz anders aussehen. Also weil dieser Katalog sich ja stets und ständig ändert, kann ich das eigentlich nicht als Grundlage nehmen. [. . . ] Und gerade die Bewertungsrelation einer einzelnen Leistung kann sich massiv verändern, weil ich da natürlich auch so ein bisschen glaube, dass man auf Trends guckt.“ (Interviewpartner 8) „[. . . ] auf DRG weiß ich zum Beispiel auch, eine hüftgelenksnahe Fraktur, hat jemand mal durch­ kalkuliert, [. . . ] da habe ich dann auch Zahlen. Da kann ich sagen, gut, das lohnt sich, da würde ich dann mehr machen. So weiß ich das leider gar nicht so ganz genau. Ich weiß, das ist die Ab­ teilung, die macht das und da kommt das dabei raus. Wenn ich jetzt aber so paar [. . . ] DRGs da

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rausnehme, bin ich mir nicht sicher, was da praktisch dann dabei wirklich rauskommt.“ (Inter­ viewpartner 2) „Also der DRG-Katalog ist ja nur die Abbildung dessen, was versorgt wird. Der steuert uns nicht strategisch.“ (Interviewpartner 4) „Wenn wir uns nur nach dem DRG-Katalog richten, dann schreien wir heute Hü und morgen Hott. Und das wird ein ewiges Hin- und Hertanzen und so schnell glaube ich, können wir gar nicht reagieren. Innerhalb eines Jahres Leistungen umzustellen, es sei denn, es ergibt sich einfach eine neue Leistung, ein neues Spektrum wie bei uns dieses Thema Wirbelsäulenchirurgie, wo wir das Glück haben, auch noch in relativ hoch bewertete DRGs zu kommen.“ (Interviewpartner 12) „[. . . ] die Schlaganfallbehandlung hat jedes Jahr zirka 0,8 Prozent Einbußen beim Katalogeffekt, die DRGs werden immer günstiger, führt jetzt natürlich nicht dazu, dass wir sagen: Die Neuro­ logie ist nicht mehr interessant, die ist immer noch interessant, aber man muss natürlich die Entwicklung beobachten und dann personaltechnisch versuchen, da dran anzupassen.“ (Inter­ viewpartner 14)

H42: Eigene strategische Überlegungen sind ein Auslöser leistungspolitischer Entschei­ dungen im Krankenhaus. Neben externen Impulsen sind auch unternehmerische Überlegungen der Entschei­ dungsträger Auslöser für Leistungsprogrammentscheidungen in Krankenhäusern. Dies lässt sich u. a. aus folgenden Aussagen ableiten: –

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„Ich kann es nur sagen, erstens mal von der Zukunftssicherung des Hauses, also Entwicklung nach vorne, proaktiv, was docke ich an. Ich habe bisher noch nie Entscheidungen getroffen, wo ich sage aufgrund der Finanzierung trete ich aus dem Markt aus. Sondern ich sage, dort, wo es für uns nie möglich ist, diese Kernkompetenz unabhängig von der Finanzierung zu entwickeln, trete ich erst gar nicht an. [. . . ] Weil, wenn ich eine Leistung gut machen kann, kann ich sie auch, sage ich mal, finanztechnisch abbilden durch Querfinanzierung, durch primären, positiven De­ ckungsbeitrag.“ (Interviewpartner 6) „Und daneben gibt es natürlich einen Bereich, wo wir selber auch Aktivitäten haben, wo wir denken, dass das eine sinnvolle Abrundung ist.“ (Interviewpartner 5) „Also strategisch steuert uns [. . . ] wir wollen ein Vollsortimenter bleiben. Und wir wollen die Mindestmengen erfüllen.“ (Interviewpartner 4)

5.4.2 Leistungsprogrammbezogene Zielsysteme im Krankenhaus Die theoretische Analyse hat gezeigt, dass die Entwicklung eines Zielsystems ein we­ sentliches Element eines strategischen Leistungsmanagements ist. Aus der empiri­ schen Analyse lassen sich zu diesem Gestaltungsfeld folgende Hypothesen gewinnen: H43: Ziele zum Leistungsprogramm werden ausschließlich zwischen dem kaufmänni­ schen Leiter des Krankenhauses und dem Chefarzt einer Fachabteilung vereinbart. Wenn Ziele zum Leistungsspektrum vereinbart werden, dann geschieht das zwischen dem kaufmännischen Leiter/Geschäftsführer und dem Chefarzt. 13 der 14 Interview­ partner geben entsprechende Hinweise in ihren Ausführungen. Beispiele sind:

5.4 Ergebnisse der empirischen Analyse – Impulse, Zielsystem und Strategien

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„[. . . ] was wir jetzt auch in der Konzernstruktur erstmalig gemacht haben. Nämlich schriftlich formulierte 5-Jahres-Planung. [. . . ] Der [Geschäftsführer, Anm. des Verf.] hat dazu eine Wochen­ endklausur mit den Chefärzten gemacht [. . . ]“ (Interviewpartner 11) „Also wir haben eine regelmäßige Runde, Chefarztrunde im Hause, die monatlich tagt. Betei­ ligung des Ärztlichen Direktors und der Chefärzte und der Geschäftsführung und dort werden diese Themen diskutiert. Und vorgestellt auch. Und daneben gibt es natürlich auch ständig Ein­ zelgespräche mit den Chefärzten, wo versucht wird diese für diese Zielsetzung zu gewinnen und umzusetzen.“ (Interviewpartner 5) „Also das [. . . ] ist praktisch zweistufig. Einmal machen wir Leistungsplanungsgespräche, also das haben wir jetzt im August terminiert für das nächste Jahr, was wir sozusagen von denen [den Chefärzten, Anm. des Verf.] eigentlich so erwarten wollen. Und dann gibt es individuelle Zielver­ einbarungen mit Chefärzten.“ (Interviewpartner 2) „Also vereinbart werden die Ziele mit den Ärztlichen Direktoren, auch Institutsleitern [. . . ]“ (In­ terviewpartner 7)

H44: Ziele zur Leistungsmenge (Fallzahl) stellen die dominierende Zielkategorie in Krankenhäusern dar. Wenn Ziele zum Leistungsgeschehen einer Fachabteilung formuliert werden, dann sind darunter meistens Zielvorgaben zur Fallzahl zu finden. Nicht selten stellt die Leis­ tungsmenge die alleinige Zielkategorie dar, die zwischen der Geschäftsführung und dem Chefarzt der Abteilung vereinbart wird: –

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„[. . . ] wir sprechen nun ausschließlich über die Leistungsseite. Und wenn wir über die Leistungs­ seite sprechen, dann muss man eben sagen, also trotz DRG-System [. . . ] spricht man dann immer noch über dieselben Sachverhalte. Und es geht um die Fallzahl.“ (Interviewpartner 8) „Wir besprechen mit den Ärzten [. . . ] Ende des Jahres [. . . ] und definieren dann eine Leistungs­ menge. [. . . ] ich mache immer wöchentlich einen Abgleich, abgerechnete Leistungen versus Plan­ leistung [. . . ]“ (Interviewpartner 10) „Bisher sind es eher Mengenziele, Mengenziele über die Spezialisierung in den Zertifizierungs­ fragen.“ (Interviewpartner 3)

H45: Ziele zur Leistungskomplexität (Fallschwere) werden nicht vereinbart. Nur zwei Interviewpartner weisen darauf hin, dass auch Ziele zur Fallschwere mit den Chefärzten definiert werden. So nennt Interviewpartner 2 als Inhalte der jährlichen Zielvereinbarungsgespräche in seiner Einrichtung „Casemix-Punkte, Fallzahl, auch möglicherweise was da für ein Personalbedarf dahintersteht, was sonst noch an Rah­ menbedingungen geschaffen werden müssen“. Interviewpartner 8 argumentiert ähn­ lich: „Also insofern ist natürlich auch die Fallzahlentwicklung absolut im Fokus. Wir gucken darüber hinaus auf den Casemix-Index und eben auf die absolute Anzahl der Casemix-Punkte.“ H46: Ziele zur Leistungsqualität werden nicht vereinbart. Qualitätsziele für einzelne Leistungen bzw. Leistungsbereiche werden anscheinend nicht vereinbart. Interviewpartner 1 begründet dies wie folgt: „Natürlich sind es auch Qualitätsziele, die vereinbart werden, gar keine Frage. Nur das ist natürlich bei

288 | 5 Strategische Ausrichtung von Krankenhausleistungsprogrammen

45 Fachabteilungen, die wir haben bei 1.200 Krankenhausbetten ist es schwierig, da ei­ ne generelle Aussage zu treffen, was maßgeblich ist.“ Im Krankenhaus von Interview­ partner 4 werden Qualitätsziele nur „reaktiv besprochen“ – also bei Auffälligkeiten im Vergleich zum Wettbewerb. Interviewpartner 5 antwortet auf die Frage, ob Qualitäts­ ziele vereinbart werden: „Nein, das machen wir eigentlich nicht. Wir haben intern ein Qualitätsmanagement. Das ist beim Ärztlichen Direktor angesiedelt und das ist seine Kompetenz.“, während im Krankenhaus von Interviewpartner 8 „unabhängig von dieser Leistungsplanung“ Qualitätsdaten mit den Chefärzten besprochen werden. In­ terviewpartner 13 vereinbart zwar Ziele zur Struktur-, aber nicht zur Leistungsqualität: „Qualitätsziele werden vereinbart, aber das ist jetzt nicht zum Beispiel das Kriterium Senkung von Komplikationsraten. Das ist vielleicht Ausbildungs-/Fortbildungsquote, das ist Mitarbeitergespräche durchzuführen. Also in diesem allgemeinen QM-Thema.“ H47: Wenn Krankenhäuser keine Ziele zur Leistungsqualität und -komplexität verein­ baren, dann haben sie kein umfassendes Zielsystem für ihr Leistungsprogramm. Insgesamt deuten die Ausführungen der Interviewpartner darauf hin, dass es in den meisten Krankenhäusern kein umfassendes Zielsystem für die strategische Entwick­ lung des Leistungsprogramms gibt. Interviewpartner 5 begründet dies wie folgt: –

„Also wir haben nicht die Ziele so runtergebrochen, dass alles beschrieben ist. Wir haben eine sehr dynamische Unternehmensentwicklung [. . . ]. Wir haben in den letzten Jahren zwischen 10 und 14 Prozent Wachstum generiert, da ist es sehr schwierig, eine konkrete Mengenplanung zu machen. Die Gefahr ist, dass man dann Prozesse abwürgt.“

5.4.3 Leistungsprogrammbezogene Strategieoptionen im Krankenhaus 5.4.3.1 Hypothesen zur Zielmarktdefinition H48: Die Strategieoption der Marktentwicklung ist für Krankenhäuser wichtiger als die Marktdurchdringung. In den empirischen Daten finden sich kaum Beispiele für die Nutzung der Marktdurch­ dringung, aber diverse für die Option der Marktentwicklung. Von daher ist zu vermu­ ten, dass die Marktentwicklung – zumindest unter den aktuellen Rahmenbedingun­ gen – die attraktivere Strategieoption für Krankenhäuser darstellt. Statements, die der Marktdurchdringung zugeordnet wurden, sind: –

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„Wir können uns mit dieser Positionierung es uns nicht leisten, Tumormedizin als irgendeine, irgendwie Medizin zu betreiben. Sondern wir müssen diese strategisch zu einem wichtigen Eck­ pfeiler auch aufbauen. Und das ist wiederum auch in der Situation, als wir beispielsweise dann den Nachfolger des früheren Allgemeinchirurgen gesucht haben. Und ihn dann mit dieser Spe­ zialität gesucht haben, ja?“ (Interviewpartner 11) „Also mache ich den Vollangriff oder sage ich, ich wachse erst ein bisschen auf und biete dann die Kooperation an, weil dann die Marktdurchdringung besser wird beziehungsweise man auch für den, den man mit bearbeitet, es auch dann Win-Win-Situationen gibt.“ (Interviewpartner 6)

5.4 Ergebnisse der empirischen Analyse – Impulse, Zielsystem und Strategien

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Die Marktentwicklung erfolgt entweder durch den Vorstoß mit bestehenden Gesund­ heitsdienstleistungen in andere Sektoren der Akutbehandlung (siehe H49) oder durch die Ausweitung des Einzugsgebiets. Interviewpartner 4 gibt ein Beispiel für die letzte­ re Option: –

„[. . . ] also wir hatten [ein] Gespräch mit den Kinderfächern, die kommen mit einem fix und ferti­ gen Marketingkonzept, wie sie [. . . ] Schwerpunktpatienten in Kooperation mit den umliegenden Krankenhäusern stationär gewinnen, indem sie den umliegenden Krankenhäusern mit Spezial­ sprechstunden helfen. Also so nach dem Motto, ‚im Kreis so und so ist kein Kinderarzt, der was von Diabetes versteht, das haben wir analysiert oder das hat uns der Chefarzt erzählt, wir schi­ cken einmal die Woche jemand für vier Stunden in das Krankenhaus X zur Diabetes-Sprechstun­ de und bekommen dafür die stationären Patienten von dort verlegt.‘ “

H49: Wenn Krankenhäuser die Strategie der Marktentwicklung betreiben, dann insbe­ sondere durch den Vorstoß in andere Sektoren der Akutbehandlung. Im theoretischen Teil der Arbeit wurde die Strategie der Marktentwicklung von der vertikalen Diversifikationsstrategie abgegrenzt, indem unter Marktentwicklung u. a. der Vorstoß eines Krankenhauses in den ambulanten und teilstationären Sektor der Akutbehandlung verstanden werden soll. In den Experteninterviews finden sich meh­ rere Hinweise für entsprechende strategische Entscheidungen: – – –

„Entweder durch verschiedene Sprechstunden, die wir in der Ermächtigung haben am Klinikum oder mit dem eigenen MVZ.“ (Interviewpartner 13) „[. . . ] aber an jedem Standort sind irgendwo Ärztehäuser, Facharztzentren an das Krankenhaus angedockt.“ (Interviewpartner 1) „Und das geht sektorübergreifend sozusagen über den Bereich Akut, Rehabilitation, oder auch meinetwegen im Ergebnis vielleicht auch sogar Pflegeleistungen, weil das bieten wir ja auch alles an. Oder ambulantes Operieren [. . . ]“ (Interviewpartner 5)

H50: Kleine und mittlere Krankenhäuser beschränken sich auf Strategien zur lokalen und regionalen Marktabdeckung. Die Experten bestätigen, dass sich die Krankenhäuser unter dem Stichwort „wohn­ ortnahe Versorgung“ im Wesentlichen auf eine lokale und regionale Marktabdeckung beschränken. Interviewpartner 1 beschreibt dies so: –

„Ich komme immer wieder auf unsere Bodenständigkeit zurück, auf die Grund- und Regelversor­ gung. [. . . ] tatsächlich sprechen wir da permanent mit unseren Bürgermeistern und auch mit den Landesverbänden der Krankenkassen darüber, dass unser oberstes Ziel ist, ganz einfach hier die wohnortnahen Arbeitsplätze zu erhalten. Die Leistung wohnortnah zu erbringen und irgendwo die Patientenabwanderung in Richtung Zentren [. . . ] zu vermeiden.“

H51: Nur Großkrankenhäuser haben für ausgewählte Leistungsfelder die Option der überregionalen Marktabdeckung. Die empirischen Daten enthalten für Großkrankenhäuser Hinweise darauf, dass diese auch die Option der überregionalen und in seltenen Ausnahmefällen auch nationa­ len Marktabdeckung strategisch verfolgen können. Insbesondere Interviewpartner 4 liefert hierzu Beispiele:

290 | 5 Strategische Ausrichtung von Krankenhausleistungsprogrammen

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„Also die Philosophie ist, wir sagen der Bevölkerung, wir machen alles, was die Bevölkerung im Süden des Landes [. . . ] braucht. Egal, ob es vergütet wird oder nicht.“ „Vollsortiment heißt alles anbieten, also niemand verlegen, natürlich werden Menschen verlegt zu super Spezialbehandlungen [. . . ] Hirnstammtumor, den man bestrahlen kann, würden wir verlegen. Da gibt es quasi, da muss man erst stereotaktisch eine Biopsie machen, dann bestrahlt man die stereotaktisch, da werden 80 Prozent der Patienten in Köln behandelt.“

H52: Die Strategien der internationalen Marktabdeckung sind für Einzelkrankenhäuser keine Optionen. Keiner der Interviewpartner berichtet von einer Strategie der internationalen Marktab­ deckung. Zwar wird es in Groß- und Fachkrankenhäusern Bestrebungen geben, auch ausländische Patienten zu gewinnen, ob dies aber bereits als Beleg für eine systema­ tische Erschließung ausländischer Märkte – im Sinne einer bewussten Internationali­ sierungsstrategie – gelten kann, ist zumindest fraglich. 5.4.3.2 Hypothesen zur Angebotsdefinition H53: Durch die Ausweitung des Angebots auf die der Akutbehandlung vor- und nach­ gelagerten Sektoren des Gesundheitswesens betreiben Krankenhäuser vertikale Diver­ sifikation. Aus den empirischen Daten ergeben sich Hinweise darauf, dass mit dem Vorstoß in neue Sektoren auch neue Produkte in das Leistungsprogramm eines Krankenhauses aufgenommen werden müssen. Ein konkretes Beispiel für eine solche vertikale Diver­ sifikation beschreibt Interviewpartner 7: –

„[. . . ] dass wir nächstes Jahr mit ambulanter Reha anfangen werden. Also was eigentlich unseren Kernbereich stationär und natürlich auch ambulant, mit den Hochschulambulanzen, erweitert, ergänzt. Aber natürlich auch was ist, wo wir bisher jetzt null Kernkompetenz hatten, ja und da muss man dann einfach den Mut haben und sagen, also der Bedarf ist da, den merken wir oder können wir auch [. . . ] nachweisen, [. . . ]. Und daraufhin haben wir gesagt, ‚also da kann man was machen.‘ Und da geht es nächstes Jahr los.“

Interviewpartner 1 beschreibt ebenfalls eine vertikale Diversifikation: –

„Und wir sind natürlich da auf dem Weg, [. . . ] wir entwickeln uns auch in unserem Schwerpunkt Altenhilfe [. . . ] immer weiter. Ist auch ein Ansatz letztendlich da irgendwo aktiv zu werden. Wir bauen unsere geriatrischen Standorte natürlich aus und versuchen auch im konservativen Be­ reich natürlich irgendwo in diese Richtung zu gehen.“

H54: Wenn Krankenhäuser strategische Entscheidungen zum Leistungsangebot tref­ fen, dann werden Verbundeffekte auf das gesamte Angebotsprogramm berücksichtigt. Mehrere der Experten weisen darauf hin, dass einzelne strategische Entscheidungen zu Gesundheitsdienstleistungen immer unter dem Gesichtspunkt der Strategie für das gesamte Krankenhausleistungsprogramm geprüft und dabei auch Verbundeffekte be­ rücksichtigt werden. Beispiele sind:

5.4 Ergebnisse der empirischen Analyse – Impulse, Zielsystem und Strategien

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„Auch da sagen wir dann, brauchen wir Alleinstellungsmerkmale. Also bauen Dinge auf, die andere nicht haben. Und die Alleinstellungsmerkmale der Kinderheilkunde, die sind wieder im Kontext zu den anderen Fachabteilungen zu sehen, also die können wir nur anbieten, wenn wir die anderen Fachabteilungen auch haben.“ (Interviewpartner 9) „Also das war bei uns das Beispiel der Neonatologie im Zusammenspiel mit der Geburtshilfe. Wenn Sie sich angucken, was ein neonatologischer Fall umgerechnet in dieser Einrichtung kos­ tet. [. . . ] dann müssten Sie im Grunde sofort sagen: ‚Ich gebe die Neonatologie auf.‘ Da aber nicht abzusehen ist oder was passiert, wenn ich eine Neonatologie aufgebe, versus der Tatsache, dass wir am Markt ein gut aufgestellter Geburtsanbieter bleiben möchten, also mit recht hohen Ge­ burtenzahlen. Ich glaube, es gibt da so enge Zusammenhänge, dass Sie das eine zwar getrost schließen können, aber nicht ganz sicher sind, wie das andere sich entwickeln wird.“ (Interview­ partner 3) „Wobei man aber trotz alledem sagen muss, eben ein bisschen Gemischtwarenladen muss auch dabei sein.“ (Interviewpartner 8) „Und das nicht nur im stationären Bereich, sondern auch im ambulanten Bereich. Und dort ein flächendeckendes System der Versorgung für diese Patienten [aufzubauen, Ergänzung d. Verf.].“ (Interviewpartner 5)

H55: Alle Krankenhäuser verfolgen die Strategie der Leistungsmengenausweitung. Alle Interviewpartner bestätigen, dass sie über das gesamte Krankenhaus hinweg oder in einzelnen Geschäftsfeldern Fallzahlsteigerungen anstreben. Dabei deuten die Expertenmeinungen darauf hin, dass die Mengenausweitung systembedingt und da­ mit quasi eine natürliche Strategie für Krankenhäuser ist, die von diesen selbst aber durchaus kritisch gesehen wird: – –

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„Wir haben [. . . ] Prozent Basisfallwert abgegeben und haben um [. . . ] Prozent die Fälle gesteigert. Das haben wir die letzten drei Jahre [. . . ] gemacht.“ (Interviewpartner 4) „Man wählt typischerweise den Weg, ich mache mehr, finanziere es vor und bekomme es nächs­ tes Jahr über die Budgetvereinbarung wieder. Das ist der Standardweg, weil immer der Aberwitz Wachstum, Wachstum, ich frage mich immer, wohin und gegen wen?“ (Interviewpartner 6) „Also wir haben jetzt, ich sage mal, so einen demografischen Ansatz gewählt und der heißt, [. . . ] Prozent pro Jahr Fallsteigerung von so einem bestimmten Ausgangspunkt halt eben aus.“ (Inter­ viewpartner 2) „Und im Grunde ist ja in diesen Fragen Mengenentwicklung / Es steckt ja kein Algorithmus in dem Sinne dahinter [. . . ] sondern die Einschätzung, was ist das letzte Jahr gelaufen, wie sind die Konkurrenzhäuser aufgestellt? Da wissen die Chefärzte ja auch immer in der Regel: Was macht der Kollege da und dort? Hat der neue Sachen mitgebracht? [. . . ] aus denen sich dann eine IstFallzahl [. . . ] diskutiert. Im März [. . . ], nicht halten, nicht halten, höher!“ (Interviewpartner 3) „Aber perspektivisch und mittelfristig betrachtet, so agieren wir auch hier im Moment, ist es un­ ser Ziel, dass wir die Leistungen ausweiten. Soweit unser Haus belegt werden kann, versuchen wir auch jedes Bett zu belegen und in den Leistungen, wo wir stark sind, auch immer mehr zu konzentrieren. Und das heißt für uns konkret, dass wir über die mit den Kassen vereinbarten Leis­ tungen hinaus uns versuchen jedenfalls zu entwickeln und nehmen auch in Kauf dabei, dass wir einen Großteil der Mehrerlöse, die wir erzielen, dann zurückbezahlen.“ (Interviewpartner 12) „So dass man merkt, man ist zumindest erst mal zur Steigerung der Wirtschaftlichkeit sehr ange­ halten. Das führt aber in der Regel immer irgendwie, wenn Sie es jetzt nicht konsolidieren wollen, zu dem Thema Wachstum und dann haben Sie ja, wenn das Haus zu 70 Prozent ausgelastet ist oder zu 80, das spüren Sie im Ergebnis, aber [. . . ] Sie haben keine großen Effekte in der Fixkos­

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tensituation zu sagen, okay, ich habe jetzt nur 70 Prozent Auslastung. [. . . ] und somit ist man natürlich bestrebt, dort diese Kennzahl zu erhöhen, weil sie eben nicht, wenn Sie konsolidieren einfach sagen können, 10 Prozent weniger Leistung, dafür habe ich 10 Prozent weniger Kosten. Sie werden vielleicht dann nur 7 Prozent oder 6 Prozent weniger Kosten haben.“ (Interviewpart­ ner 13) „Also ich empfinde es ähnlich, dass es eigentlich immer nur um Mengenwachstum geht, also ent­ weder die Fallzahl zu erhöhen oder den CMI zu verbessern, [. . . ] bin auch selber da so bisschen enttäuscht davon, ich habe mal ein Beispiel im Krankenhaus [. . . ] gemacht, [. . . ] wo ich gesagt habe, also ich glaube nicht, dass sich das noch rechnet. Aus meiner Sicht sollten wir eine Stati­ on zumachen. [. . . ] Ich bin dafür fast gesteinigt worden, weil ich habe so das Gefühl, dass halt weniger machen wirklich erst mal überhaupt keine Option ist.“ (Interviewpartner 14)

H56: Krankenhäuser haben verschiedene Optionen zur Differenzierung ihres Leis­ tungsangebots. Die in der theoretischen Analyse identifizierten Ansatzpunkte zur Differenzierung des Krankenhausleistungsprogramms finden sich – mit Ausnahme der Markierung – al­ lesamt auch in den Schilderungen der Experten wieder. Am häufigsten wurde dabei die Spezialisierung (Leistungsprogrammvorteil), dicht gefolgt von der Qualitätsfüh­ rerschaft als Differenzierungsoption gewählt. Tabelle 5.12 gibt einen Überblick der dargestellten Entscheidungen. H57: Die Strategie der Kostenführerschaft ist für Krankenhäuser zur Generierung von Wettbewerbsvorteilen zurzeit ungeeignet. Die Interviewpartner bestätigen, dass die Strategie der Kostenführerschaft aktuell nicht dazu geeignet ist, um Wettbewerbsvorteile zu generieren. Interviewpartner 3 beschreibt die Situation so: „Dadurch, dass sie doch die Preisseite für die allermeis­ ten Leistungen oder Leistungsbündel, das verhandeln sie doch nicht Face to Face mit dem Kunden. [. . . ] Der Patient, der kommt, holt sich doch nur eigentlich die Preise ab, die stellvertretend für ihn die Krankenkassen verhandelt haben.“ Interviewpart­ ner 4 weist allerdings darauf hin, dass mit dem Aufkommen von Selektivverträgen zwischen einzelnen Krankenhäusern und Kostenträgern die Kostenführerschaft sehr schnell als Strategieoption an Bedeutung gewinnen kann: –

„Die [Kostenführerschaft, Anm. des Verf.] kommt in dem Augenblick, wo die Selektivverträge kom­ men. [. . . ] Wir wollen aber die Selektivverträge nicht da, wo die Krankenkassen sie wollen. Die Krankenkassen wollen die Selektivverträge bei den Masseneingriffen. Die Masseneingriffe [. . . ] brauchen wir aber für die Weiterbildungen. [. . . ] wir würden sofort selektive Verträge für die Früh­ geborenen abschließen. Da würden wir auch Preise nachgeben. [. . . ] wenn ich jetzt alle Frühge­ borenen im Einzugsgebiet bekomme, brauche ich 14 Betten. Mache ich daraus eine Frühgebore­ nen-Intensivstation, passe die Besetzung an, kann die Vorhaltung verschmälern und den Kos­ tenvorteil kann ich, wenn ich alle bekomme, an die Krankenkassen zurückgeben.“

5.4 Ergebnisse der empirischen Analyse – Impulse, Zielsystem und Strategien

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293

Tab. 5.12: Optionen zur Differenzierung des Krankenhausleistungsprogramms (Quelle: eigene Darstellung). Differenzie­ rungsoption

Statement

Interview­ partner

Qualitäts­ führerschaft

„Aber in erster Linie muss für ein Krankenhaus Qualitätsführerschaft eine Rolle spielen.“

Interview­ partner 9

„[...] wir sind nicht die günstigsten, aber wir haben festgestellt, beispielsweise, dass bestimmte Patienten im Querschnittgelähmtenbereich sozusagen so die Endlosschleife haben. Die sind schlecht gepflegt, haben dann ein Dekubital-Geschwür, kommen rein, es verursacht wieder 20–30.000 Euro Behandlungskosten, gehen raus, zwei Jahre später ist er wieder drin. Also dieser Drehtüreffekt. So und wir sind halt angetreten und haben gesagt, wir bieten euch an, wir lösen euch den Fall. Wir machen die Akutbehandlung, wir machen die Rehabilitation und dann übernehmen wir in diesen Fällen beispielsweise auch die Dauerpflege. Und wir garantieren euch, dass dieser Fall nicht wieder ins Krankenhaus kommt, mit der Problematik.“

Interview­ partner 5

„Also wir haben da schon den Anspruch, zu sagen, wir bieten schon die beste Medizin an. Erst mal inhaltlich, aber eben auch aus dem Wahlspruch her ‚Kompetenz mit Herz‘, nicht als Fabrik, sondern schon auch mit dem Notwendigen an menschlicher Zuwendung, was damit verbunden ist.“

Interview­ partner 7

„Das heißt, für jeden Chefarzt, der weggeht, brauchen wir eine neue medizinische Innovation, um den Umsatz zu retten.“

Interview­ partner 4

„Denn wir versuchen natürlich klinische Leistungsschwerpunkte dort auszubauen, wo auch die Fakultät einen Forschungsschwerpunkt hat. Das muss nicht immer so sein, aber wir streben das ja möglichst an.“

Interview­ partner 9

„Und dann natürlich der Service. [...] wir haben auch den Anspruch im Grunde, eine hohe auf dem Hotelniveau, auf vier, fünf Sterne Hotelniveau.“

Interview­ partner 10

„Also wir sind nicht die günstigsten im Markt. Das wissen wir. Wir versuchen aber eben auch ein hohes Maß an Qualität und Serviceleistungen mit zu verkaufen im Paket.“

Interview­ partner 5

„[...] also wir wollen Vollsortimenter bleiben und wir wollen das machen, was die Bevölkerung hier braucht.“

Interview­ partner 4

„[...] wir haben [...], der nur Schultern operiert. Wirklich, und da auch noch Spezialoperationen, für die er in Europa der Beste ist. Oder Kniechirurgen, die nur Innenknieoperationen machen, die keine Prothesen machen. Also wirklich hoch spezialisiert [...]“

Interview­ partner 10

„Und das nicht nur im stationären Bereich, sondern auch im ambulanten Bereich. Und dort ein flächendeckendes System der Versorgung für diese Patienten [...]“

Interview­ partner 5

Innovations­ führerschaft

Service­ führerschaft

Leistungs­ programm­ vorteile

294 | 5 Strategische Ausrichtung von Krankenhausleistungsprogrammen

H58: Krankenhäuser sind gezwungen, hybride Wettbewerbsvorteilsstrategien zu verfol­ gen. In der theoretischen Analyse wurde bereits herausgearbeitet, dass Krankenhäuser ins­ besondere aufgrund der geteilten Kundenfunktion auf Seiten ihrer Transaktionspart­ ner gezwungen sind, eine hybride Wettbewerbsvorteilsstrategie zu verfolgen. Die Da­ ten der empirischen Analyse stützen diese Erkenntnis: –

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„Herzchirurgie war das. [. . . ] als der Selektivvertrag kam mit dem Paragraph 140, waren es die Kassen, die zu mir gekommen sind, bevor das Gesetz gemacht wurde [. . . ]. Und die sagten ‚[. . . ] können wir mit Ihnen einen solchen IV-Vertrag, wir gehen davon aus, dass der Gesetzgeber das zu Ende bringt und dass es so kommen wird. Können wir das mit Ihnen machen? Allerdings exklusiv für uns. Und Sie müssen uns Rabatt geben. Und wir wissen, dass Sie die Besten sind.‘ [. . . ] Und deswegen ist das eigentlich eine Indikation dafür, dass Qualitäts- wie auch Kostenführerschaft in dem Bereich sicherlich damals gemacht [wurde].“ (Interviewpartner 11) „Also natürlich müssen Sie irgendwo in Richtung Kostenführerschaft, Differenzierung, aber auch, und das ist ja das Neue an der Geschichte, über den Zeitvorteil nachdenken.“ (Interview­ partner 1) „Beispiel wir sind [. . . ] Anbieter für Hilfsmittelversorgung. Wir sind mittlerweile einer der größ­ ten Anbieter für die [Kostenträger, aus Gründen der Anonymisierung geändert durch Verf.]. Wir machen in etwa [. . . ] Euro Umsatz damit. Dadurch, dass die [Kostenträger, Anm. des Verf.] das auf uns umgestellt haben, haben sich bei denen in etwa Einsparungen in gleicher Höhe eingestellt. [. . . ] Das ist sozusagen ein Zusatznutzen, den wir mit verkaufen. Dafür ist man vielleicht bereit, auch dann einen Preisnachteil hinzunehmen. Weil man weiß, der Patient wird auch am Ende dann meinetwegen im Anschluss an die Behandlung weiter von uns versorgt.“ (Interviewpart­ ner 5) „Aber für den Krankenhausbereich. Ich glaube, es ist eher eine Hybridstrategie [. . . ] Dadurch, dass sie doch die Preisseite für die allermeisten Leistungen oder Leistungsbündel, das verhan­ deln sie doch nicht Face to Face mit dem Kunden. [. . . ] Der Patient, der kommt, holt sich doch nur eigentlich die Preise ab, die stellvertretend für ihn die Krankenkassen verhandelt haben.“ (Interviewpartner 3)

5.4.3.3 Hypothesen zur Verhaltensdefinition Verhaltensstrategien wurden aus Gründen der zeitlichen Begrenzung der Experten­ interviews nicht direkt thematisiert. Das Datenmaterial lässt aber die Ableitung von zwei Hypothesen zu: H59: Krankenhäuser nutzen Kooperationen zur Einweisergewinnung und -bindung. Krankenhäuser versuchen niedergelassene Ärzte durch engere Formen der Zusam­ menarbeit stärker an die eigene Einrichtung zu binden: –

„[. . . ] aber im Grunde gedanklich haben wir ja rechts und links vom Krankenhaus jetzt Facharzt­ praxen gestellt, weil wir gesagt haben, je mehr Menschen auf diesen Standort kommen, desto mehr werden auch dann uns mal aufsuchen, so überhaupt ganz im Allgemeinen.“ (Interview­ partner 3)

5.4 Ergebnisse der empirischen Analyse – Impulse, Zielsystem und Strategien

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295

„Wir haben ja insgesamt [. . . ] sechs Augenoperateure, wobei also vier eigentlich aus einer Groß­ praxis kommen und zwei Einzelkämpfer da sind. Und die machen insgesamt, wahrscheinlich mit einem Faktor vier oder fünf ambulante Katarakt-Operationen.“ (Interviewpartner 8) „[. . . ] aber an jedem Standort sind irgendwo Ärztehäuser, Facharztzentren an das Krankenhaus angedockt.“ (Interviewpartner 1)

H60: Krankenhäuser einer Region konkurrieren und kooperieren oft gleichzeitig in unterschiedlichen Geschäftsfeldern (hybride Verhaltensstrategie). Krankenhäuser konkurrieren grundsätzlich mit den anderen Kliniken ihres Einzugs­ gebiets um Patienten, Einweiser, die fähigsten Mitarbeiter und die knappen Ressour­ cen der Kostenträger. Parallel sind sie aber auch in der Lage, in ausgewählten Ge­ schäftsfeldern mit diesen Wettbewerbern zu kooperieren, wenn die Zusammenarbeit für beide Seiten nutzbringend ist. Folgende Aussagen lassen diesen Schluss zu: –

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„Und viele können ihre Neugeborenen nur noch mit unserer Hilfe versorgen, also wir haben zwei oder drei Krankenhäuser, wo wir unsere Kinderärzte nachts hinschicken, damit die ihre Geburts­ hilfe retten. Und das machen wir dann natürlich auch in Kooperation zu solchen Fragestellun­ gen.“ (Interviewpartner 4) „Mit also rein kompetitiven Herangehensweisen, mit kooperativen Elementen, das wäre die De­ tailausprägung vor Ort. Also mache ich den Vollangriff oder sage ich, ich wachse erst ein biss­ chen auf und biete dann die Kooperation an, weil dann die Marktdurchdringung besser wird beziehungsweise man auch für den, den man mit bearbeitet, es auch dann Win-Win-Situationen gibt.“ (Interviewpartner 6) „Also die Frequenz erhöhen. Abjagen machen wir ja in der Geburtshilfe. Da geht es ja gar nicht an­ ders [. . . ]. Im Wesentlichen beeinflusse ich das Ganze aber durch Kooperation, die ich mit Nach­ barkrankenhäusern mache.“ (Interviewpartner 9) „Also da, wo wir halt kooperieren wollen, eher kooperieren und da, wo wir halt, [. . . ] gewisse Din­ ge zentralisieren wollen, da dann halt nicht eine sinnlose Konkurrenz aufzubauen, damit nicht jeder alles anbietet.“ (Interviewpartner 14)

6 Gestaltung des Krankenhausleistungsprogramms 6.1 Ansatzpunkte und Entscheidungsfelder der operativen Leistungsprogrammentwicklung Die operative Leistungsprogrammentwicklung ist auf die Umsetzung der Vorgaben des strategischen Leistungsmanagements gerichtet. Hierzu sind Entscheidungen zur zielorientierten und strategieadäquaten Kombination verschiedener Marketingin­ strumente erforderlich.¹ Ausgehend vom Konzept des Produktlebenszyklus werden mit der Leistungsinnovation, der Leistungspflege und der Leistungselimination drei (Basis-)Instrumente unterschieden.² Während im Rahmen des strategischen Leistungsmanagements Entscheidun­ gen über Innovation, Pflege und Elimination von Produktlinien getroffen werden, beschäftigt sich das operative Leistungsmanagement mit entsprechenden Fragestel­ lungen auf Produktebene. Es sind also Entscheidungen über Innovation, Pflege und Elimination innerhalb einer Produktlinie erforderlich.³ Damit setzt das operative Leistungsmanagement an der dritten (Leistungsbündel) und vierten Ebene (Einzel­ leistung) des in Abschnitt 2.2.2 entwickelten Modells des Krankenhausleistungspro­ gramms an. Die Kernaufgabe der operativen Leistungsprogrammentwicklung ist die ziel- und strategiekonforme Leistungsgestaltung.⁴ Aus Marketingsicht stehen dabei allerdings nicht die herstellungstechnischen Fragen im Vordergrund, sondern vor allem der kun­ den- bzw. zielgruppenspezifische Nutzen, der mit der Leistung generiert werden soll. Die Grundorientierung unternehmerischen Handelns besteht also weniger in der tech­ nischen Realisierung von Produkten und Leistungen als vielmehr in der Lösung von Kundenproblemen (= Problemlösungsorientierung der Leistungsgestaltung).⁵ Dabei genügt es häufig nicht, ausschließlich in bekannten Leistungskategorien bzw. Her­ stellungstechniken zu denken und zu handeln. Vielmehr ist es gerade auch unter ver­ schärften Wettbewerbsbedingungen notwendig, nach völlig neuen Problemlösungen zu suchen.⁶ Darüber hinaus kann angenommen werden, dass sich jede Leistung bzw. Problemlösung grundsätzlich immer noch verbessern lässt.⁷ Die Leistungs- bzw. Pro­

1 Vgl. Becker, J. (2001), S. 485. 2 Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 195. 3 Vgl. Meffert, H., Burmann, C., Kirchgeorg, M. (2008), S. 400. 4 Vgl. Becker, J. (2001), S. 490. 5 Vgl. Becker, J. (2001), S. 491. 6 Zum Verhältnis von Wettbewerb und Innovation vgl. Ernst-Siebert, R. (2008), S. 63–64. 7 Die Verbesserung von Gesundheitsdienstleistungen zielt zudem auf die Verbesserung der Gesund­ heit der Bevölkerung und ist daher im gesellschaftlichen Interesse (vgl. Fleßa, S., Greiner, W. (2015), S. 22). https://doi.org/10.1515/9783110653298-006

298 | 6 Gestaltung des Krankenhausleistungsprogramms

blemlösungsgestaltung ist so gesehen eine permanente Aufgabe aktiver Angebots­ politik.⁸

6.2 Leistungsinnovation 6.2.1 Innovationsbegriff Das Konzept des Produktlebenszyklus zeigt, dass Leistungen und Leistungsprogram­ me einem Alterungsprozess ausgesetzt sind, der früher oder später dazu führt, dass die Absatzmenge einer Leistung am Markt stagniert bzw. zurückgeht.⁹ Dementspre­ chend büßen Unternehmen, die größtenteils veraltete Produkte anbieten, irgendwann ihre Wettbewerbsfähigkeit und damit ihre Bestandsberechtigung ein. Sie verschwin­ den vom Markt. Um dem geschilderten Szenario entgehen zu können, müssen Unternehmen kon­ tinuierlich bestrebt sein, die Attraktivität ihres Leistungsprogramms durch die Auf­ nahme neuer Produkte zu erhöhen. Für das hiermit verbundene leistungspolitische Gestaltungsfeld wird in der betriebswirtschaftlichen Literatur der Begriff der Innova­ tion verwendet. Allerdings hat der Begriff in Wissenschaft und Praxis unterschiedli­ che Interpretationen erfahren.¹⁰ Dabei reicht das Spektrum des Begriffsverständnis­ ses von der Innovation als Prozess der Entwicklung und Einführung neuer Produkte bis hin zur Innovation als Verwertung neuartiger Produkte oder Prozesse.¹¹ Unabhän­ gig von der konkret gewählten Interpretationsform lassen sich Innovationen jedoch durch vier konstitutive Merkmale kennzeichnen:¹² – Neuheit: Bei Innovationen geht es immer um etwas „Neuartiges“. Dabei wird einem Bezugsobjekt (z. B. Produkt, Dienstleistung, Verfahren) die Eigenschaft „neu“ zuerkannt, wenn es merklich vom Vertrauten abweicht.¹³ Insofern ist die Beurteilung, ob es sich bei einer Leistung um eine Innovation handelt oder nicht, in der Regel subjektiv geprägt.¹⁴ – Komplexität: Innovationen stellen komplexe, wenig strukturierte Entscheidungs­ probleme dar, die sich durch eine große Anzahl unterschiedlicher Elemente, interdependenter Beziehungen und eine hohe Eigendynamik auszeichnen. Die

8 Vgl. Becker, J. (2001), S. 491. 9 Zum Konzept des Produktlebenszyklus siehe Abschnitt 3.1.2.1. 10 Vgl. Brockhoff, K. (2001), S. 20, sowie Bialk, A. M. (2006), S. 15. 11 Eine Sammlung verschiedener Begriffsdefinitionen findet sich bei Hauschildt, J., Salomo, S. (2007), S. 4–6. 12 Vgl. Thom, N. (1980), S. 29–31, sowie darauf aufbauend Kinast, K. (1995), S. 50–52, und Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 197. 13 Vgl. Hauschildt, J., Salomo, S. (2007), S. 7. 14 Vgl. Meffert, H., Bruhn, M. (2006), S. 423.

6.2 Leistungsinnovation

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299

Realisierung von Innovationen ist daher häufig mit einem hohen Ressourcenauf­ wand für das jeweilige Unternehmen verbunden.¹⁵ Unsicherheit: Innovationen sind stets durch das Merkmal der Unsicherheit, z. B. hinsichtlich der Akzeptanz der neuen Leistung durch die Kunden, des wirtschaft­ lichen Erfolgs und/oder einer schnelleren Realisierung durch die Konkurrenz, ge­ kennzeichnet. Konfliktgehalt: Innovation ist auch ein destruktiver Prozess, bei dem vorhande­ ne Verfahren und Produkte durch neue abgelöst werden.¹⁶ In diesem Zusammen­ hang werden Mitarbeiter, Lieferanten und Kunden zum konsequenten Überden­ ken bisheriger Verhaltensweisen und Anspruchsniveaus gezwungen. Dies kann zu Widerständen und Abwehrreaktionen führen.¹⁷

Bei genauerer Betrachtung des Merkmals „Neuheit“ lassen sich vier Merkmalsdi­ mensionen und damit verschiedene Arten von Innovationen unterscheiden (Abbil­ dung 6.1).¹⁸ Die Subjektdimension fragt danach, für wen die Innovation eine Neuerung dar­ stellt. Typischerweise wird zwischen der Unternehmens- und der Marktneuheit un­ terschieden.¹⁹ Im ersten Fall ist die Innovation lediglich für den Anbieter neu und ermöglicht es diesem, gegebenenfalls ein für ihn neues Geschäftsfeld zu erschlie­ ßen (z. B. Angebot ambulanter Operationen). Im zweiten Fall wird eine aus Ab­ nehmersicht neuartige Leistung erstmals angeboten. Es wird unter Umständen ein vollkommen neues Geschäftsfeld geschaffen (z. B. Gesundheits-Check-up für Mana­ ger).²⁰

15 Vgl. Meffert, H., Burmann, C., Kirchgeorg, M. (2008), S. 411. 16 Vgl. Hauschildt, J., Salomo, S. (2007), S. 11. 17 Vgl. Meffert, H. (1976), S. 80. 18 Die Darstellung der Neuheitsdimensionen ist in der Literatur nach Anzahl und Bezeichnung uneinheitlich. So unterscheiden z. B. Hauschildt/Salomo mit der inhaltlichen, der subjektiven, der prozessualen, der normativen und der Intensitätsdimension fünf Merkmalsdimensionen (vgl. Haus­ childt, J., Salomo, S. (2007), S. 8–29), während Bruhn/Hadwich nur drei Dimensionen betrachten (vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 198–199). Insgesamt scheinen die Objekt- bzw. Inhaltsdimension, die Intensitätsdimension und die Subjektdimension am bedeutsamsten, die Raumdimension findet sich vor allem in der Marketingliteratur (vgl. Meffert, H., Burmann, C., Kirchgeorg, M. (2008), S. 410–411, sowie Meffert, H., Bruhn, M. (2006), S. 426). Die prozessuale Dimension („Wo beginnt, wo endet die Neuerung?“) führt nicht zu einer Abgrenzung verschiedener Innovationsarten. Sie wird daher an die­ ser Stelle nicht diskutiert, liegt aber den Ausführungen im Abschnitt 6.2.3 zugrunde. Da die normative Dimension („Ist neu gleich erfolgreich?“) in erster Linie nicht der Abgrenzung des Innovationsbegrif­ fes dient (vgl. Bialk, A. M. (2006), S. 17, sowie Wichert, G. von (2008), S. 30), findet sie in dieser Arbeit keine Berücksichtigung. 19 Vgl. u. a. Littkemann, J., Holtrup, M. (2007), S. 205–206, sowie Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 198. 20 Vgl. Meffert, H., Bruhn, M. (2006), S. 423.

300 | 6 Gestaltung des Krankenhausleistungsprogramms

Dimensionen von Innovationen Subjektdimension Für wen neu?

Intensitätsdimension Wie sehr neu?

Objektdimension

Raumdimension

Was ist neu?

Wo ist es neu?

Marktneuheit

inkrementale Innovation

Potenzialinnovation

Weltneuheit

Unternehmensneuheit

radikale Innovation

Prozessinnovation

nationale Neuheit

Ergebnisinnovation

regionale Neuheit

Abb. 6.1: Innovationsarten (Quelle: eigene Darstellung in Anlehnung an Benkenstein, M., Steiner, S. (2004), S. 31).

Die Intensitätsdimension unterscheidet Innovationen nach dem Ausmaß der Neuartigkeit.²¹ Es wird also versucht, den graduellen Unterschied, den die neue Leis­ tung gegenüber dem bisherigen Angebot aufweist, zu bestimmen. Hierzu werden in der Betriebswirtschaftslehre Ordinalskalen, Scoring-Modelle und multidimensiona­ le Verfahren eingesetzt.²² Entsprechende Berechnungen dienen in der Regel dazu, die jeweils betrachtete Innovation möglichst genau in ein Kontinuum einzuordnen, welches sich zwischen den beiden Extremen radikale und inkrementale Innovati­ on bewegt.²³ Dabei kann von einer radikalen Innovation gesprochen werden, wenn „durch fundamentale Neuentwicklungen bisher unbefriedigte Nachfragerbedürfnis­ se gestillt werden können“²⁴. Radikale Innovationen sind mit Veränderungen in allen wichtigen Funktionsbereichen eines Unternehmens (z. B. Produkttechnologie, Ab­ satz, Beschaffung, Organisation) verbunden. Ihre Entwicklung zeichnet sich in der Regel durch einen hohen Ressourcenverbrauch sowie ein gesteigertes Risikopotenzial aus.²⁵ Gleichzeitig bergen radikale Innovationen hohe Marktchancen, da ihre Einfüh­ rung häufig zur Schaffung eines vollkommen neuen Marktes führt.²⁶ Im Gegensatz dazu handelt es sich bei inkrementalen Innovationen (lediglich) um Verbesserungen bereits bestehender Lösungen. Sie haben häufig mehr oder weniger den Charakter von

21 Vgl. Hauschildt, J., Salomo, S. (2007), S. 16. 22 Ein Überblick möglicher Messverfahren findet sich bei Hauschildt, J., Salomo, S. (2007), S. 16–21. Ein im deutschsprachigen Raum häufig zitiertes multidimensionales Verfahren zur Bestimmung des Innovationsgrades hat Schlaak entwickelt (vgl. Schlaak, T. M. (1999)). 23 In der Literatur wurden verschiedene Typologien entwickelt, die Innovationsarten nach dem Intensitätsgrad unterscheiden und diese in das genannte Kontinuum einordnen (siehe z. B. Schlaak, T. M. (1999), S. 230, Chandy, R. K., Tellis, G. J. (1998), S. 476, Kroy, W. (1995), S. 59, sowie Hen­ derson, R. M., Clark, K. B. (1990), S. 12). 24 Meffert, H., Burmann, C., Kirchgeorg, M. (2008), S. 410. 25 Vgl. Hauschildt, J., Salomo, S. (2007), S. 21. 26 Vgl. Meffert, H., Burmann, C., Kirchgeorg, M. (2008), S. 410.

6.2 Leistungsinnovation

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301

Leistungsvariationen.²⁷ Letztlich verdeutlicht die Intensitätsdimension nochmals den relativen Charakter von Innovationen. Die Einschätzung des graduellen Unterschieds einer Innovation gegenüber dem vorhergehenden Zustand ist subjektgebunden²⁸ und kann lediglich objektiviert, aber nicht objektiv bestimmt werden. Innovation ist demnach das, was für innovativ gehalten wird.²⁹ Die Objekt- oder Inhaltsdimension versucht die Frage „Was ist neu?“ zu klären.³⁰ Innovationen bei Dienstleistungen können an allen drei Phasen des Leistungserstel­ lungsprozesses anknüpfen. Dementsprechend lassen sich zunächst Potenzial-, Pro­ zess- und Ergebnisinnovationen unterscheiden.³¹ Dabei kann von einer Potenzialin­ novation gesprochen werden, wenn die Leistungsbereitschaft oder -fähigkeit eines Dienstleistungsanbieters Neuerungen aufweist. Wichtige Ansatzpunkte für Potenzi­ alinnovationen sind die Mitarbeiter (z. B. erstmaliger Einsatz von Spezialisten) und Sachmittel (z. B. moderne Medizingeräte). Tabelle 6.1 gibt einen Überblick möglicher Ansatzpunkte für Potenzialinnovationen im Krankenhaus. Tab. 6.1: Mögliche Ansatzpunkte für Potenzialinnovationen im Krankenhaus (Quelle: in Anlehnung an Bialk, A. M. (2006), S. 127). Faktor

Indikator

Erläuterung des Indikators

sachliche Aspekte

Räumlichkeiten

Die Dienstleistung wird in neuartig gestalteten und bequemen Räumlichkeiten erbracht.

Geräte

Die Dienstleistung nutzt die neuesten auf dem Markt erhältlichen Geräte.

Technologie

Die Dienstleistung erfolgt mithilfe der neuesten Technologie (z. B. roboterunterstützte OP).

Medikamente

Bei der Behandlung werden Medikamente eingesetzt, die den neuesten pharmazeutischen Erkenntnissen entsprechen.

Wissen

Das Personal verfügt über einzigartiges medizinisches Wissen.

Spezialisten

Die Dienstleistung wird durch anerkannte Spezialisten erbracht.

Weiterbildung

Das Personal ist aktuell weitergebildet.

Personal

Prozessinnovationen sind neuartige Faktorkombinationen, durch die ein vorgege­ benes Ergebnis kostengünstiger, qualitativ hochwertiger, sicherer oder schneller erreicht werden kann.³² Prozessinnovationen zielen somit auf eine Steigerung der 27 Zur Definition des Begriffs der Leistungsvariation siehe Abschnitt 6.3.4. 28 Bialk stellt dementsprechend fest, dass Intensitäts- und Subjektdimension stets gemeinsam be­ trachtet werden müssen, um Fehleinschätzungen zu vermeiden (vgl. Bialk, A. M. (2006), S. 103). 29 Vgl. Hauschildt, J., Salomo, S. (2007), S. 24. 30 Vgl. Hauschildt, J., Salomo, S. (2007), S. 9, sowie Littkemann, J., Holtrup, M. (2007), S. 203. 31 Vgl. hierzu ausführlich Bialk, A. M. (2006), S. 118–122. 32 Vgl. Littkemann, J., Holtrup, M. (2007), S. 204, sowie Hauschildt, J., Salomo, S. (2007), S. 9.

302 | 6 Gestaltung des Krankenhausleistungsprogramms

Tab. 6.2: Mögliche Ansatzpunkte für Prozessinnovationen im Krankenhaus (Quelle: in Anlehnung an Bialk, A. M. (2006), S. 129–130). Faktor

Indikator

Erläuterung des Indikators

Methoden

Diagnoseverfahren

Neue Diagnoseverfahren werden eingesetzt.

Therapieverfahren

Neue Therapieverfahren werden eingesetzt.

Pflegeverfahren

Neue Pflegeverfahren werden eingesetzt.

Organisation

Organisation

Die Dienstleistungserbringung ist neu/besser organisiert.

Psyche

Schmerzlinderung

Die neueste Schmerztherapie wird angeboten.

Wohlbefinden

Es werden neue Maßnahmen eingesetzt, die dem Patienten ein Gefühl von Wohlbefinden und Geborgenheit geben.

Schulung

Neue Schulungen für Patienten und Angehörige werden angeboten.

Aufklärung

Die Aufklärung über die Behandlung erfolgt mithilfe neuer Methoden.

Essen

Die Berücksichtigung individueller Essenswünsche wird erstmalig angeboten.

Unterbringung

Die Möglichkeit der Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer bzw. in einem Patientenhotel wird angeboten.

Hotelleistung

Effizienz.³³ In Tabelle 6.2 finden sich Beispiele für Prozessinnovationen im Kranken­ haus. Eine Ergebnisinnovation liegt dann vor, wenn nach Abschluss des Dienstleis­ tungserstellungsprozesses von einem neuen Resultat gesprochen werden kann.³⁴ Das neue Dienstleistungsergebnis kann sich hinsichtlich der Faktoren Zeit, Qualität und Kosten vom ursprünglichen Ergebnis des Herstellungsprozesses unterscheiden (sie­ he Tabelle 6.3).³⁵ Ist in anderen Branchen für die Bewertung der Neuartigkeit des Dienstleistungsergebnisses die Sicht der Abnehmer maßgeblich³⁶, führt bei Gesund­ heitsdienstleistungen der hohe Anteil von Vertrauenseigenschaften dazu, dass das Dienstleistungsergebnis häufig nur bedingt durch die Patienten bzw. Transaktions­ partner beurteilt werden kann.³⁷ Durch die intensive Einbindung des Patienten in den Herstellungsprozess kann dieser allerdings Innovationen auf der Potenzial- und Prozessebene deutlich leichter wahrnehmen und bewerten.³⁸

33 34 35 36 37 38

Vgl. Hauschildt, J., Salomo, S. (2007), S. 9. Vgl. Burr, W. (2007), S. 79, sowie Littkemann, J., Holtrup, M. (2007), S. 203. Vgl. Bialk, A. M. (2006), S. 132. Vgl. Burr, W. (2007), S. 79. Siehe hierzu die Ausführungen im Abschnitt 2.2.4. Vgl. Braun von Reinersdorff, A. (2007), S. 89.

6.2 Leistungsinnovation

| 303

Tab. 6.3: Mögliche Ansatzpunkte für Ergebnisinnovationen im Krankenhaus (Quelle: in Anlehnung an Bialk, A. M. (2006), S. 132). Faktor

Indikator

Erläuterung des Indikators

Zeit

Gesundung

Die Dienstleistung verursacht eine Verkürzung der Zeit der Gesundung.

Aufenthalt

Die Dienstleistung verursacht eine Verkürzung des Krankenhausaufenthalts.

Risiko

Die Dienstleistung ist mit geringerem Risiko für die Patienten verbunden.

Lebensqualität

Die Lebensqualität ist durch neuartige Behandlungsmöglichkeiten deutlich gestiegen.

Wirkungsdauer

Das positive Ergebnis der Behandlung hält länger an.

Zufriedenheit

Die Dienstleistung verursacht eine Erhöhung der Patientenzufriedenheit.

Kosten

Die Dienstleistung ist billiger als früher.

Qualität/ Nutzen

Kosten

Die Ausführungen machen deutlich, dass Potenzial-, Prozess- und Ergebnisinno­ vationen im Regelfall aufeinander aufbauen. Das heißt, eine Ergebnisinnovation ist häufig nur nach vorausgegangenen Innovationen im Bereich der Potenziale und Prozesse eines Dienstleistungsanbieters möglich.³⁹ Die an den konstitutiven Merk­ malen von Dienstleistungen orientierte Betrachtung des Innovationsgegenstandes kann durch eine systemorientierte Sichtweise erweitert werden. Dabei rückt die Frage in den Vordergrund, welche Systemkomponenten oder -verknüpfungen Objekt der Innovation sein können. Werden die Elemente eines Systems nach ihrer Relevanz für das Gesamtsystem (z. B. Leistungsbündel) geordnet, können Innovationen ent­ weder essenzielle Kernkomponenten (z. B. ärztliche/pflegerische Leistungen) oder nachrangige Peripherkomponenten (z. B. Serviceleistungen) betreffen.⁴⁰ Neben den bisher betrachteten Leistungsinnovationen ist Innovation darüber hinaus auch durch die neuartige Bündelung, Gestaltung und/oder Vermarktung bestehender Angebote möglich (Angebotsinnovation).⁴¹ Die Raumdimension unterscheidet schließlich Innovationen nach dem geografi­ schen Gebiet, in dem sie als „neu“ bewertet werden.⁴² Dabei lassen sich Weltneuheiten von Innovationen unterscheiden, die lediglich auf nationaler oder regionaler Ebene

39 Vgl. Burr, W. (2007), S. 80, sowie Littkemann, J., Holtrup, M. (2007), S. 204. 40 Vgl. ausführlicher zur systemorientierten Sichtweise der Objektdimension Hauschildt, J., Salo­ mo, S. (2007), S. 10–11. 41 Vgl. Meyer, A., Blümelhuber, C. (1998), S. 811. 42 Vgl. Meffert, H., Burmann, C., Kirchgeorg, M. (2008), S. 410–411, sowie Meffert, H., Bruhn, M. (2006), S. 426.

304 | 6 Gestaltung des Krankenhausleistungsprogramms

als neuartig wahrgenommen werden. Aufgrund des Merkmals der Nichttransportfä­ higkeit von Dienstleistungen gewinnt die Raumdimension im Dienstleistungsbereich besondere Bedeutung. So kann eine Leistung, die in einem Gebiet bereits längere Zeit angeboten wird, für ein anderes Gebiet immer noch eine Innovation darstellen (z. B. Afrika).⁴³ Für Dienstleistungsunternehmen ergibt sich hieraus die Möglichkeit, Inno­ vationen für ihr Absatzgebiet allein dadurch zu generieren, dass sie Leistungen aus anderen Regionen im Vergleich zum Wettbewerb schneller übernehmen. Als Extrakt der bisherigen Ausführungen soll für diese Arbeit der Innovationsbe­ griff wie folgt abgegrenzt werden: Innovation bedeutet die Aufnahme einer Leistung in das Leistungsprogramm eines Krankenhauses, die für das Einzugsgebiet und/oder das Krankenhaus neu ist. Es werden also sowohl Markt- als auch Unternehmensneu­ heiten berücksichtigt. Dabei genügt es für Marktneuheiten, wenn sie für das jewei­ lige Krankenhauseinzugsgebiet eine Innovation darstellen. Auch wenn es sich nur um Unternehmensneuheiten handelt, sollen die Innovationen stets durch die Trans­ aktionspartner erkennbar sein (Schwerpunkt Potenzial- und Prozessinnovationen). Es werden Leistungsinnovationen untersucht, wobei sowohl Kernleistungs- als auch Serviceinnovationen Berücksichtigung finden, während reine Angebotsinnovationen unberücksichtigt bleiben. Schließlich sollen sich die hier betrachteten Innovationen durch einen gehobenen Innovationsgrad auszeichnen, also über rein inkrementale Innovationen hinausgehen.

6.2.2 Strategisches Innovationsmanagement im Krankenhaus 6.2.2.1 Impulse für Leistungsinnovationen im Krankenhaus Viele Innovationen im Krankenhaus gehen ursprünglich auf Änderungen in der glo­ balen Umwelt zurück. Dabei fungieren vor allem die Akteure, die die technologischen Rahmenbedingungen bestimmen, als wichtige Impulsgeber. Neue Erkenntnisse in der medizinischen Grundlagen- und Anwendungsforschung, der Medizintechnik und der Pharmakologie fließen in verbesserte Diagnose- und Therapieverfahren ein. Darüber hinaus führt auch der Fortschritt in der Informations- und Kommunikationstechno­ logie zur Entwicklung innovativer Leistungskonzepte (z. B. Telemedizin). Für die Un­ ternehmen bzw. Institutionen, die in den genannten Branchen tätig sind, besteht ein gewisser (wirtschaftlicher) Druck, für die von ihnen entwickelten technologischen Lö­ sungen adäquate Anwendungsmöglichkeiten zu finden. Dementsprechend sind Kran­ kenhäuser beständig einem (Über-)Angebot technologieinduzierter Innovationen ausgesetzt, das einen gewissen Adoptionsdruck („technology push“⁴⁴) auf die Ent­

43 Vgl. Meffert, H., Burmann, C., Kirchgeorg, M. (2008), S. 410. 44 Vgl. zum Technology-Push-Ansatz u. a. Hauschildt, J., Salomo, S. (2007), S. 7, sowie Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 200–203.

6.2 Leistungsinnovation

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305

scheidungsträger ausübt. Zu beobachten ist dabei, dass technologieinduzierte Inno­ vationen bisher eher leistungssteigernder und selten kostensenkender Natur waren.⁴⁵ Weitere Anlässe für innovationspolitische Entscheidungen ergeben sich aus Än­ derungen der soziokulturellen Rahmenbedingungen und hieraus abgeleitet im Markt­ umfeld. Epidemiologische und demografische Entwicklungen führen zur Entstehung neuer Krankheitsbilder bzw. zu Verschiebungen innerhalb des bestehenden Krank­ heitsspektrums. Im Zuge sozialpsychologischer Prozesse ändert sich das Anspruchs­ denken der Transaktionspartner gegenüber Gesundheitsdienstleistern.⁴⁶ Der Markt „verlangt“ in solchen Fällen nach Innovationen.⁴⁷ Hieraus ergibt sich für Kranken­ häuser ein nachfrageinduzierter Anpassungsdruck („market pull“⁴⁸), dem sie durch die Aufnahme neuer Gesundheits- und Servicedienstleistungen in ihr Leistungsspek­ trum begegnen müssen. Schließlich können Impulse für Innovationsentscheidungen auch von der jewei­ ligen Konkurrenzsituation eines Krankenhauses ausgehen. So entsteht immer dann ein wettbewerbsinduzierter Reaktionsdruck, wenn ein Konkurrent eine neue Gesund­ heits- und/oder Servicedienstleistung erfolgreich einführt und sich dies negativ auf die eigenen Fallzahlen bzw. das Fallspektrum auswirkt. Krankenhäuser können in ei­ ner solchen Situation häufig nur mit leistungspolitischen Maßnahmen antworten, da preisbasierte Vergeltungsstrategien in der Regel ausgeschlossen sind.⁴⁹ Es wird deutlich, dass Krankenhäuser einem im Zeitverlauf mehr oder weniger starken, aber kontinuierlichen Innovationsdruck ausgesetzt sind. Dieser wird durch technologische Neuerungen, geänderte Erwartungen der Transaktionspartner und Maßnahmen der Konkurrenz gespeist. Der Leistungspolitik kommt dabei eine Ver­ mittlerfunktion zu.⁵⁰ Oberzieladäquat müssen die durch den technologischen Fort­ schritt offerierten neuen Mittel den durch geänderte Nachfrage entstandenen neuen Zwecken zugeordnet werden. Nur solche neuartigen Zweck-Mittel-Kombinationen erlauben es, erfolgreiche Innovationen zu generieren.⁵¹ 6.2.2.2 Innovationspolitische Strategieoptionen für Krankenhäuser Innovationen konkurrieren mit anderen leistungspolitischen Maßnahmen um die begrenzten Ressourcen eines Krankenhauses. Die Krankenhausführung muss daher

45 Vgl. Braun von Reinersdorff, A. (2007), S. 82. 46 Siehe hierzu die Ausführungen in Abschnitt 4.2.2.3. 47 Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 204. 48 Vgl. zum Market-Pull- bzw. Demand-Pull-Ansatz u. a. Hauschildt, J., Salomo, S. (2007), S. 7, sowie Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 204. 49 Vgl. Helmig, B. (2005), S. 149. Einen Überblick möglicher Verteidigungsstrategien bei Produktin­ novationen durch Wettbewerber liefert Wichert, G. von (2008), S. 220. 50 Vgl. Hansen, U., Hennig-Thurau, T., Schrader, U. (2001), S. 50. 51 Vgl. Hauschildt, J., Salomo, S. (2007), S. 7, Braun von Reinersdorff, A. (2007), S. 91, Benedix, G. (2003), S. 13, sowie Baker, N. R., Siegman, J., Rubenstein, A. H. (1967), S. 160.

306 | 6 Gestaltung des Krankenhausleistungsprogramms

Prioritäten für die Ressourcenverteilung setzen. Eine Grundsatzentscheidung wird be­ reits mit der Auswahl des Differenzierungsvorteils, mit dem das Leistungsprogramm am Markt positioniert werden soll, getroffen.⁵² Entscheidet sich die Krankenhausfüh­ rung dazu, die Innovationsführerschaft im jeweiligen Einzugsgebiet anzustreben, so muss ein Großteil der verfügbaren Ressourcen für neue Gesundheitsdienstleistungen eingesetzt werden. Bei näherer Betrachtung stellt sich allerdings heraus, dass Kran­ kenhäuser über verschiedene Optionen zur Realisierung der Innovationsführerschaft verfügen. Diese unterscheiden sich neben dem tatsächlich benötigten Ressourcen­ aufwand vor allem hinsichtlich der strategischen Stoßrichtung. Klassischerweise kann ein Krankenhaus versuchen, die Innovationsführerschaft durch die Eigenentwicklung neuer medizinischer Kernleistungen zu erreichen. Auf­ grund der Komplexität von Gesundheitsdienstleistungen ist für diese strategische Stoßrichtung der Aufbau einer Infrastruktur für klinische Forschung⁵³ erforderlich. Hierzu gehören u. a. die Einrichtung von Forschungslaboren, die Teilnahme an For­ schungsprojekten und klinischen Studien sowie die Freistellung von Personal für For­ schungsvorhaben. Der notwendige Ressourceneinsatz ist sehr hoch und kann in der Regel nur durch das Einwerben sogenannter Drittmittel finanziert werden.⁵⁴ Hierbei handelt es sich um Gelder aus der öffentlichen Forschungsförderung⁵⁵ und der Privat­ wirtschaft.⁵⁶ Der Fokus der Innovationstätigkeit geht über das krankenhausspezifische Einzugsgebiet hinaus. Es wird versucht, Weltneuheiten zu entwickeln. Dementspre­ chend bilden vor allem die Elemente der globalen Umwelt und hier insbesondere die technologischen (medizinische, medizintechnische, pharmakologische Erkenntnisse) 52 Siehe hierzu Abschnitt 5.3.3.4.2. 53 Die klinische Forschung umfasst „in einem weiten Sinne alle Formen der Erforschung von Ursa­ chen, Entstehung und Verlauf von Krankheiten sowie der wissenschaftlichen Beschäftigung mit ihrer Erkenntnis und Behandlung“ (Wissenschaftsrat (1986), S. 5). Die Deutsche Forschungsgemeinschaft unterscheidet mit der grundlagenorientierten (Ziel: Erkenntnisgewinn in biologischen Systemen), der krankheitsorientierten (Ziel: Erkenntnisgewinn zu Ursachen, Verlauf und Behandlung von Krankhei­ ten) und der patientenorientierten Forschung (Ziel: Erkenntnisgewinn direkt am Patienten) drei Typen klinischer Forschung (vgl. Deutsche Forschungsgemeinschaft (2000), S. 3), während Röhrig/du Prel/ Wachtlin/Blettner Grundlagenforschung, klinische Forschung und epidemiologische Forschung als Elemente der medizinischen (Primär-)Forschung identifizieren (vgl. Röhrig, B., Prel, J.-B. du, Wacht­ lin, D., Blettner, M. (2009), S. 263). 54 Erstmittel bezeichnen die Grundfinanzierung, die eine Forschungseinrichtung von ihrem Träger erhält. Als Zweitmittel werden weitere Einnahmen der Hochschule klassifiziert, wie z. B. Mittel aus Sonderprogrammen des Trägers oder Einnahmen aus Studiengebühren. Drittmittel schließlich erhält die Forschungseinrichtung von einer dritten – öffentlichen oder privaten – Institution in der Regel für einen klar definierten Zweck, wie z. B. ein bestimmtes Forschungsprojekt (vgl. Preuß, S. (2017), S. 1–2). 55 Im Zeitraum 2011–2013 wurden durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft 1.652 Millionen Euro für die medizinische Forschung verausgabt (vgl. Deutsche Forschungsgemeinschaft (2015), S. 134). 56 Zu den weiteren Institutionen, die die klinische Forschung in Deutschland fördern, gehören die Max-Planck-Gesellschaft, verschiedene Stiftungen (z. B. Deutsche Krebshilfe), die pharmazeutische und medizintechnische Industrie, Krankenkassen sowie die Europäische Union (vgl. Deutsche For­ schungsgemeinschaft (2000), S. 29–36).

6.2 Leistungsinnovation

| 307

und soziokulturellen Rahmenbedingungen (epidemiologische, demografische Ent­ wicklungen) das Suchfeld für Innovationen. Gleichzeitig steigt die Erfolgswahrschein­ lichkeit einer neuen medizinischen Kernleistung, umso besser es durch sie gelingt, die Möglichkeiten der technologischen Umwelt mit den Anforderungen der soziokul­ turellen Umwelt in Einklang zu bringen. F&E-Infrastruktur, Drittmittelmanagement und das Streben nach Weltneuheiten sind also charakteristische Merkmale der ersten innovationspolitischen Strategieoption für Krankenhäuser. Sie steht naturgemäß nur Universitätskliniken⁵⁷ und zum Teil Krankenhäusern der Maximalversorgung⁵⁸ sowie Fachkrankenhäusern im universitären Umfeld⁵⁹ offen. Diese „Forscher“ profitieren in ihrem Einzugsgebiet vor allem vom positiven Image, welches sie sich in der Wahrneh­ mung der Transaktionspartner als Produktpioniere schaffen können.⁶⁰ Gleichzeitig besteht aber durch die mehr oder weniger starke Entkopplung der Innovationstätigkeit vom Marktumfeld die Gefahr, dass für die neu entwickelten medizinischen Kernleis­ tungen im eigenen Einzugsgebiet keine oder eine zu geringe Nachfrage besteht, sodass die Innovationen nicht (direkt) in Markterfolge umgesetzt werden können.⁶¹ Verfügt ein Krankenhaus nicht über die notwendigen Ressourcen für eine eigene F&E-Infrastruktur, bedeutet dies nicht, dass es auf die strategische Option der Inno­ vationsführerschaft verzichten muss. Vielmehr macht es die fehlende Transportfähig­ keit medizinischer Kernleistungen möglich, dass ein Krankenhaus allein durch die im Vergleich zum Wettbewerb schnellere Übernahme von in anderen Regionen bereits bekannten Leistungen Innovationen für das eigene Einzugsgebiet generieren kann. Solche Einrichtungen streben also bewusst und immer wieder nach einer Pionierpo­ sition am Markt (Marktpioniere).⁶² Anders als bei den Forschern muss das Hauptau­ genmerk der Pioniere darauf liegen, aus dem Angebot der technologischen Umwelt die Innovationen auszuwählen, die am besten zur Nachfragestruktur des eigenen Ein­ zugsgebiets passen. Dementsprechend muss ein Großteil der zur Verfügung stehenden Ressourcen für die Beobachtung der technologischen Umwelt und des Einzugsgebiets eingesetzt werden. Die wiederholte Aufnahme neuer Leistungen in das Angebotspro­ 57 Per Definition gehören zu den Aufgaben der Universitätskliniken nicht nur die Krankenversorgung, sondern auch die Förderung von Forschung und Lehre (vgl. Becker, S. (2005), S. 22). 58 Viele Maximalversorger beteiligen sich z. B intensiv an klinischen Studien und halten hierfür eine eigene Infrastruktur – z. B. in Form eines Zentrums für klinische Studien – vor. 59 Die Universitätsnähe macht sich z. B. durch die Stellung als Akademisches Lehrkrankenhaus und einen hohen Anteil an habilitierten Klinikdirektoren bemerkbar. Das BG Klinikum Hamburg be­ treibt beispielsweise seit 1990 ein Forschungslabor für Biomechanik (siehe http://www.bg-klinikumhamburg.de/wissenschaft-forschung/labor-fuer-biomechanik/, Stand: 16.07.2017). 60 Vgl. Herrmann, A., Huber, F. (2013), S. 246. 61 Um die Translation von Forschungsergebnissen in klinische Anwendungen zu verbessern, haben mehrere Universitätskliniken in den letzten Jahren Professuren für translationale Medizin eingerichtet (siehe z. B. das Institut für Translationale Neurologie am Universitätsklinikum Münster). 62 Siehe hierzu auch die Ausführungen in Abschnitt 5.3.4.3.1. Forscher werden immer dann zu Pio­ nieren, wenn es gelingt, eigene Forschungsergebnisse in marktfähige Gesundheitsdienstleistungen zu verwandeln.

308 | 6 Gestaltung des Krankenhausleistungsprogramms

gramm setzt eine hohe Ressourcenflexibilität⁶³ und eine innovationsfreundliche Un­ ternehmenskultur⁶⁴ voraus. Die Pionierstrategie kann von Krankenhäusern jeder Grö­ ße und Versorgungsstufe gewählt werden. Im Vergleich zu den Forschern haben Pio­ niere den Vorteil, dass sie bei der Auswahl der neuen medizinischen Leistungen auf Erfahrungen aus anderen Regionen zurückgreifen können. Gleichzeitig beeinflusst der Mut zur schnellen Übernahme innovativer Behandlungsmethoden das Image der Einrichtung bei den Transaktionspartnern positiv. Allerdings ist auch die Pionierstra­ tegie mit Risiken verbunden. Zunächst besteht bei neuen Untersuchungs- und Be­ handlungsmethoden – trotz umfangreicher Forschungen im Vorfeld – zum Zeitpunkt der Markteinführung naturgemäß eine gewisse Unsicherheit bezüglich des langfristi­ gen Behandlungserfolgs. In der Regel können Krankenhäuser, die eine Pionierstrate­ gie verfolgen, nicht abwarten, bis diese Unsicherheiten, z. B. durch Langzeitstudien, vollständig beseitigt sind. Dementsprechend setzen sich Pioniere häufig einem mehr oder weniger kalkulierbaren Qualitätsrisiko aus. Stellt sich in der Folge die neue Me­ thode als besonders komplikationsträchtig oder wirkungslos heraus⁶⁵, kann dies die Wahrnehmung des gesamten Leistungsspektrums durch die Transaktionspartner ne­ gativ beeinflussen. Zusätzlich kann die Einführung einer neuen medizinischen Leis­ tung auch mit Finanzierungsrisiken verbunden sein. Gegebenenfalls wird die neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode durch den zum Zeitpunkt der Produktein­ führung geltenden DRG-Fallpauschalenkatalog nicht ausreichend vergütet. In diesem Fall hat der Pionier zwar die Möglichkeit, ein krankenhausindividuelles Entgelt ge­ mäß § 6 Abs. 2 KHEntgG mit den Kostenträgern zu vereinbaren, allerdings geht der Vereinbarung zwingend eine Prüfung des InEK voraus.⁶⁶ Fällt diese negativ aus, dann muss die Einrichtung – vorausgesetzt, die Krankenhausführung ist weiterhin vom Er­ folgspotenzial der Innovation überzeugt – versuchen, die Finanzierungslücke vorläu­ fig anderweitig zu schließen. Die Generierung von Selbstzahlerbeiträgen oder eine Quersubventionierung innerhalb des Leistungsprogramms sind dabei denkbare Op­ tionen. Um die Leistung dauerhaft anbieten zu können, ist es häufig allerdings un­ umgänglich, dass die neue Methode mittelfristig auch über den (aktualisierten) DRGKatalog sachgerecht vergütet wird. Während Forscher und Pioniere auf innovative medizinische Kernleistungen fokussiert sind, kann ein Krankenhaus auch durch die Entwicklung und/oder Über­ nahme neuer Serviceleistungen versuchen, als Innovationsführer in Erscheinung

63 Für die Aufnahme neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sind in der Regel neue Qua­ lifikationen des Personals, medizintechnische und ggf. räumliche (z. B. OP-Ausstattung) Ressourcen erforderlich. 64 Zur Unternehmenskultur im Krankenhaus siehe Hoefert, H. W. (2007), S. 117–120. 65 Die Wirkungslosigkeit kann z. B. infolge einer Methodenprüfung durch den Gemeinsamen Bundes­ ausschuss festgestellt werden, welche dann den Ausschluss der Methode aus dem Leistungskatalog der GKV für Krankenhäuser zur Folge hat. Siehe hierzu Abschnitt 3.2.2.2. 66 Siehe hierzu ausführlich Abschnitt 3.2.2.2.

6.2 Leistungsinnovation

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zu treten. Serviceinnovatoren müssen vor allem die Veränderungen in der soziokul­ turellen Umwelt und im eigenen Einzugsgebiet beobachten. Die hierbei gewonne­ nen Erkenntnisse zum Wandel der Bedürfnisse der Transaktionspartner bilden die Grundlage für die Auswahl der in das Angebotsprogramm aufzunehmenden Service­ leistungen. Im Vergleich zu medizinischen Kernleistungen können Serviceangebote in der Regel mit relativ geringem Ressourcenaufwand entwickelt oder einfach aus anderen Branchen übernommen werden. Hierzu müssen sich Serviceinnovatoren durch ein gewisses Kreativitätspotenzial und eine Unternehmenskultur auszeichnen, die sowohl die Innovationsfreundlichkeit als auch die Serviceorientierung der Mit­ arbeiter fördert.⁶⁷ Die Strategieoption erlaubt es auch kleinen Krankenhäusern, ein fortschrittliches Image bei den Transaktionspartnern aufzubauen. Dabei können Ser­ viceinnovatoren von den Erfahrungen anderer Krankenhäuser außerhalb des eigenen Einzugsgebiets und von Unternehmen anderer Branchen profitieren. Da bei Markt­ einführung von Serviceleistungen häufig nicht sicher ist, ob die Transaktionspartner tatsächlich bereit sind, den zusätzlichen Service auch monetär zu honorieren, ist die Strategieoption allerdings ebenfalls mit Risiken verbunden.⁶⁸ Verzichtet ein Krankenhaus bewusst darauf, neue Kern- und/oder Serviceleistun­ gen in seinem Einzugsgebiet als Erster anzubieten, hat es sich für eine Folgerstrate­ gie entschieden. Folger setzen ihre Ressourcen hauptsächlich zur Realisierung eines anderen Differenzierungsvorteils (z. B. Qualitätsführerschaft⁶⁹) ein. Daher präferieren sie im Aktionsfeld der Leistungsinnovation vergleichsweise sichere Entscheidungen. Sie müssen vor allem Informationen zum Erfolg neuer Leistungsangebote der direkten Wettbewerber sammeln. Haben sich Innovationen im Einzugsgebiet bewährt, können diese auch in das eigene Leistungsspektrum übernommen werden. Folger verjüngen ihr Leistungsprogramm somit lediglich durch die Aufnahme von Unternehmensneu­ heiten, die ihr Absatzpotenzial im Einzugsgebiet bereits unter Beweis gestellt haben. Das Floprisiko ist dementsprechend niedrig. Dieser Vorteil wird allerdings durch den Verzicht auf ein fortschrittliches Image in der Wahrnehmung der Transaktionspartner erkauft.⁷⁰

67 Zur Unternehmenskultur im Krankenhaus siehe Hoefert, H. W. (2007), S. 117–120. 68 Können durch die höhere Serviceorientierung wachsende Fallzahlen in gut vergüteten Leistungs­ bereichen realisiert werden, dann ist unter Umständen die Quersubventionierung der Kosten für die Serviceleistungen anhand der generierten Mehrerlöse eine Möglichkeit, die Kosten der Strategie der Serviceführerschaft zu kompensieren. 69 In der Medizin ist teilweise zu beobachten, dass Innovations- und Qualitätsführerschaft synonym verstanden werden. Dabei spielt die Idee eine Rolle, dass die Behandlung von Patienten auf Basis der neuesten medizinischen Erkenntnisse per se ein höheres Qualitätsniveau bedeutet. Übersehen wird dabei aber regelmäßig, dass die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu­ mindest zu Beginn zwangsläufig mit Qualitätsproblemen verbunden sein muss und es eine andere strategische Schwerpunktsetzung bedeutet, wenn eine Einrichtung versucht, in allen Leistungsberei­ chen eine deutlich bessere Ergebnisqualität zu erreichen als die Wettbewerber (Qualitätsführerschaft). 70 Vgl. Meffert, H., Burmann, C., Kirchgeorg, M. (2008), S. 446.

310 | 6 Gestaltung des Krankenhausleistungsprogramms

Tab. 6.4: Innovationspolitische Strategieoptionen für Krankenhäuser (Quelle: eigene Darstellung). Forscher

Pioniere

Serviceinnovatoren

Folger

strategische Stoßrich­ tung

Entwicklung neuer medizinischer Kernleistungen

Übernahme neuer medizinischer Kernleistungen

Entwicklung und/oder Übernahme neuer Serviceleistungen

Fokussierung auf einen anderen Differenzierungs­ vorteil

Innovations­ art

Weltneuheit

Einzugsgebiets­ neuheit

Welt- und Einzugs­ gebietsneuheit

Unternehmens­ neuheit

Erfolgsfaktor für die Innovations­ auswahl

Fit zwischen technologischer und soziokultureller Umwelt (Epidemiologie, Demografie)

Fit zwischen technologischer, soziokultureller Umwelt und Einzugsgebiet

Fit zwischen soziokultureller Umwelt und Einzugsgebiet

Übernahme bereits erfolgreich eingeführter Kernund Serviceleistungen

Analyse­ fokus

Umwelt­ beobachtung

Umwelt- und Marktbeobachtung

Umwelt- und Marktbeobachtung

Konkurrenz­ beobachtung

Merkmale

– eigene F&EInfrastruktur – Forschungs­ projekte – klinische Studien – Universitäts­ anbindung – Kooperationen mit der Industrie – Drittmittel­ management – hoher Anteil innovativer Gesundheitsdienstleistungen

– innovations­ freundliche Unternehmens­ kultur – ausreichende Investitions­ kraft – Ressourcen­ flexibilität – Teilnahme an klinischen Studien

– innovationsund service­ freundliche Kultur – Ressourcen­ flexibilität – Markt­ beobachtung – Kreativität – ausreichende Qualität der Kernleistungen – starke Ausrichtung an den Bedürfnissen der Transakti­ onspartner

– Marktbeob­ achtung zur Identifikation erfolgreicher Kern- und Ser­ viceleistungen im Einzugsgebiet – geringer Anteil neuer Kernund Service­ leistungen

Ressourcen­ aufwand

hoch

mittel-hoch

mittel

niedrig

Vorteile

– Image („Tech­ nologieführer“) – Erfahrungs­ vorsprung

– Image („Tech­ nologieführer im Einzugsge­ biet“) – Nutzung der Erfahrung aus anderen Ein­ zugsgebieten

– Image („Ser­ – geringes viceführer“) Qualitätsrisiko – ggf. Nutzung – Nutzung der der Erfahrung Erfahrung aus aus anderen dem eigenen Einzugsgebieten Einzugsgebiet – vergleichs­ – niedriger Res­ weise niedriger sourceneinsatz Ressourcenein­ satz

6.2 Leistungsinnovation

| 311

Tab. 6.4: (Fortsetzung) Forscher

Pioniere

Serviceinnovatoren

Folger

Nachteile

– hoher Ressour­ cenaufwand – hohes Risikopotenzial – Entkopplung der Entwick­ lungstätigkeit vom eigenen Marktumfeld – mangelnde Serviceorien­ tierung durch Fokus auf Forschungstä­ tigkeit

– hoher Ressour­ cenaufwand – Refinanzie­ rungsrisiko – ggf. Qualitätsri­ siken

– mangelnde Innovativität der Kernleistungen – Refinanzie­ rungsrisiko – Zuzahlungs­ bereitschaft bei Patienten und Angehörigen häufig erforderlich

– mangelnde Innovativität der Kernleistungen – Imagenachteile

Kranken­ häuser

– Universitäts­ kliniken – Krankenhäuser der Maximal­ versorgung – Fachkranken­ häuser

– Krankenhäuser der Maximal­ versorgung, Fachkranken­ häuser, Krankenhäuser anderer Versor­ gungsstufen

– Krankenhäuser aller Versor­ gungsstufen (Universitätskli­ niken nur in Kombination mit Forscheroder Pionier­ strategie)

– Krankenhäuser aller Versor­ gungsstufen

Im Gegensatz zu Unternehmen anderer Branchen ist die bewusste Ablehnung jeg­ licher Innovation für Krankenhäuser keine Strategieoption.⁷¹ Patienten haben in der Regel das Bedürfnis, auf dem aktuellen Stand des medizinisch gesicherten Wissens behandelt zu werden. Daher ist bereits bei einem im Vergleich zur direkten Konkur­ renz auffällig niedrigen Neuheitsgrad des Leistungsspektrums zu erwarten, dass Pa­ tienten zu Wettbewerbseinrichtungen abwandern. Die Behandlung eines Patienten mit nachweislich veralteten Methoden verbietet sich nicht nur aus ethischer Sicht, sondern kann auch rechtlich sanktioniert werden.⁷² Krankenhäusern bleiben somit vier innovationspolitische Strategieoptionen (siehe Tabelle 6.4).

71 In anderen Branchen haben Unternehmen grundsätzlich die Möglichkeit, bewusst auf Innova­ tionen zu verzichten und ihre Produkte mit dem Alleinstellungsmerkmal „Tradition“ zu positionie­ ren. Ein Beispiel für den Erfolg einer solchen Strategie liefert der britische Jackenhersteller Bar­ bour (siehe http://www.handelsblatt.com/unternehmen/mittelstand/bekleidungsbranche-barbourerfolg-ganz-ohne-innovationen-seite-2/3473254-2.html, Stand: 16.07.2017). 72 Vgl. hierzu Deutsch, E., Spickhoff, A. (2014), S. 230–231.

312 | 6 Gestaltung des Krankenhausleistungsprogramms

6.2.3 Operatives Innovationsmanagement im Krankenhaus 6.2.3.1 Phasenmodelle des operativen Innovationsmanagements Innovation kann auch als „der gesamte Prozeß der Erforschung, Entwicklung und An­ wendung einer Technologie verstanden werden“⁷³. Empirische Studien konnten einen engen Zusammenhang zwischen der Gestaltung des Prozessverlaufes und dem Inno­ vationserfolg nachweisen.⁷⁴ Daher muss es die primäre Aufgabe des operativen Inno­ vationsmanagements sein, den Innovationsprozess zielorientiert, systematisch und methodengestützt zu organisieren.⁷⁵ In der Literatur herrscht Einigkeit darüber, dass sich der Innovationsprozess als Abfolge mehrerer Phasen vollzieht.⁷⁶ Dabei ist es bisher allerdings nicht gelungen, ei­ nen idealtypischen Innovationsprozess zu entwickeln.⁷⁷ Es werden vielmehr verschie­ dene Phasenmodelle vorgeschlagen, die vor allem hinsichtlich der Ausdifferenzierung der Aktivitäten und damit in der Zahl der unterschiedenen Phasen sowie hinsichtlich der Festlegung von Beginn und Ende des Innovationsprozesses variieren.⁷⁸ Ansätze zur Strukturierung des Innovationsprozesses wurden im englischspra­ chigen Raum bereits in den 60er Jahren des letzten Jahrhunderts entwickelt.⁷⁹ Dabei haben die Stage-Gate-Prozessmodelle von Cooper besondere Verbreitung gefunden.⁸⁰ Der Innovationsprozess wird hier in einzelne sequenziell ablaufende Phasen („sta­ ges“) zerlegt. Nach jeder Phase wird an einem „gate“ geprüft, ob die Phase korrekt durchlaufen und die geplanten Aktivitäten tatsächlich realisiert wurden. Auf Basis der Prüfung wird über die Fortführung des Innovationsprozesses und damit über den Ein­ tritt in die nächste Phase entschieden („go/no go“). Mittlerweile hat Cooper sein Mo­ dell bis zur dritten Generation weiterentwickelt und damit Schwächen des ursprüng­ lichen Konzeptes behoben.⁸¹ Im deutschsprachigen Raum hat sich erstmals Thom mit der Thematik befasst. Dabei ist ein Modell entstanden, das die Phasen Ideengene­ rierung, Ideenakzeptierung und Ideenrealisierung unterscheidet. Diese Hauptphasen werden in einem zweiten Schritt weiter spezifiziert. So werden z. B. der Ideengenerie­ rung die Teilphasen Suchfeldbestimmung, Ideenfindung und Ideenvorschlag zuge­

73 Uhlmann, L. (1978), S. 41. 74 Vgl. hierzu Schneider, M. (1999), S. 42 sowie 235. 75 Vgl. Busse, D. (2005), S. 249. 76 Vgl. zu einem Überblick Hauschildt, J., Salomo, S. (2007), S. 485, die gleichzeitig sehr kritisch die in der Literatur entwickelten Phasenschemata betrachten. 77 Bereits 1996 haben Staudt/Auffermann 91 verschiedene Phasengliederungen in der wissenschaft­ lichen Literatur identifiziert (vgl. Staudt, E., Auffermann, S. (1996)). 78 Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 205. 79 Vgl. Hipp, C., Verworn, B. (2007), S. 100. 80 Vgl. Cooper, R. G. (1979), Cooper, R. G., Kleinschmidt, E. J. (1987), Cooper, R. G., Edgett, S. J. (1999) sowie Cooper, R. G. (2008). 81 Vgl. Cooper, R. G. (2008), S. 216.

6.2 Leistungsinnovation

|

313

ordnet.⁸² Häufig Bezug nehmend auf das Modell von Thom wurde in der Folge eine Fülle weiterer Vorschläge zur Strukturierung des Innovationsprozesses erarbeitet, de­ ren Diskussion bis heute nicht abgeschlossen ist. Die bisher dargestellten Phasenmodelle wurden allesamt für den Sachgüterbe­ reich entwickelt. Erst in den letzten Jahren hat sich vor allem auf Basis von Plausi­ bilitätsüberlegungen die Erkenntnis durchgesetzt, dass diese nicht unverändert auf den Dienstleistungsbereich übertragen werden können.⁸³ So führt beispielsweise die Intangibilität von Dienstleistungen dazu, dass die Möglichkeit zur Entwicklung und Testung eines Prototyps nur eingeschränkt gegeben ist.⁸⁴ Gleichzeitig deuten empi­ rische Befunde darauf hin, dass der Innovationsprozess in Dienstleistungsbetrieben häufig vergleichsweise unprofessionell gemanagt wird.⁸⁵ Beides wurde in der Litera­ tur zum Anlass genommen, spezifische Phasenmodelle für Dienstleistungsinnovatio­ nen zu entwickeln. Zunächst haben Cooper und Edgett das Stage-Gate-Prinzip auf Dienstleistungen übertragen. Dabei ist ein Innovationsprozess der zweiten Generation entstanden, der sich kaum von dem Prozess für physische Produkte unterscheidet (siehe Abbil­ dung 6.2).⁸⁶ Initial Screen

Gate 1

Second Screen

Stage 1 Preliminary Investigation

Gate 2

Decision on Business Case

Stage 2 Detailed Investigation

Gate 3

Post-development Review

Stage 3 Development

Gate 4

Decision to Launch

Stage 4 Testing & Validation

Gate 5

Stage 5

Post Launch Review

Full Operations & Market Launch

Abb. 6.2: Stage-Gate-Prozess der zweiten Generation für Services (Quelle: Cooper, R. G., Edgett, S. J. (1999), S. 74).

Aus der Ähnlichkeit der beiden Prozesse lässt sich schließen, dass Cooper/Edgett von einer mehr oder weniger vergleichbaren Organisation und Kostenstruktur bei Dienst­ leistungs- und Produktinnovationen ausgehen.⁸⁷ Vor allem diese Annahme führt zu einer eher kritischen Beurteilung des Modells in der Literatur.⁸⁸ Beispielsweise wird angemerkt, dass die Entwicklung neuer Dienstleistungen im Vergleich zu Produktin­

82 83 84 85 86 87 88

Vgl. Thom, N. (1992), S. 9. Vgl. Hipp, C., Verworn, B. (2007), S. 105. Siehe zu den Merkmalen von Dienstleistungen Abschnitt 2.2.4. Vgl. z. B. Cooper, R. G., Edgett, S. J. (1999), S. 32, sowie Bullinger, H. J. (2002), S. 165. Vgl. z. B. Cooper, R. G., Edgett, S. J. (1999), S. 74. Vgl. Dolfsma, W. (2004), S. 4. Vgl. Dolfsma, W. (2004), S. 4, sowie Hipp, C., Verworn, B. (2007), S. 102 und S. 105.

314 | 6 Gestaltung des Krankenhausleistungsprogramms

novationen häufig mit deutlich niedrigeren Kosten in den frühen Innovationsphasen verbunden ist. Während es bei physischen Produkten angebracht erscheint, meh­ rere frühe Gates zu implementieren, um erhebliche Fehlinvestitionen in Forschung und Entwicklung zu vermeiden, können viele Dienstleistungen mit vergleichbar ge­ ringen Kosten bis zum Business Case oder zur Marktreife entwickelt werden.⁸⁹ Auch die relativ späte Berücksichtigung von markt- und kundennahen Informationen im Entwicklungsprozess (Stage 4) erscheint für viele Dienstleistungsinnovationen pro­ blematisch.⁹⁰ Die Literatur kommt daher zu dem Schluss, dass das Stage-Gate-Prin­ zip am ehesten auf technologieintensive Dienstleistungen anwendbar scheint, deren Entwicklung mit hohen Kosten verbunden ist.⁹¹ Die Eigenentwicklung medizinischer Kernleistungen geht in der Regel sowohl mit einem hohen Technologieeinsatz als auch mit hohen Entwicklungskosten einher. Dementsprechend kann es für Kranken­ häuser, die die Innovationsstrategie des Forschers verfolgen, durchaus sinnvoll sein, ihren Innovationsprozess mithilfe eines Stage-Gate-Modells zu strukturieren. Das Deutsche Institut für Normung e. V. (DIN) hat 1998 ein eigenes Phasenmo­ dell für den Innovationsprozess bei Dienstleistungen entwickelt. In seiner ursprüng­ lichen Fassung umfasst dieses mit Ideenfindung und -bewertung, Anforderungen, De­ sign, Einführung, Dienstleistungserbringung und Ablösung sechs Phasen.⁹² Das DINModell wurde 2002 durch Bullinger weiterentwickelt, indem er die Phase Evaluation ergänzt und die nunmehr sieben Phasen den drei Hauptphasen Service Creation, Ser­ vice Engineering⁹³ und Service Management zugeordnet hat (siehe Abbildung 6.3).⁹⁴ Bereits die Phasenbezeichnung macht deutlich, dass das Modell die Nähe zum Kon­ zept des Produktlebenszyklus sucht. Anders als beim Stage-Gate-Prozessmodell wird dabei besonders großer Wert auf eine frühzeitige Einbindung der Kunden in den In­ novationsprozess – insbesondere in den Phasen Ideenfindung und -bewertung sowie Anforderungen – gelegt.⁹⁵ Hipp/Herstatt/Husmann haben ihr Phasenmodell aus drei Fallstudien abgeleitet. Es umfasst zunächst vier Hauptphasen (Innovationsanstoß, Konzeption, Freezing, Umsetzung), die wiederum in insgesamt neun Teilphasen untergliedert sind.⁹⁶ Er­

89 Vgl. Dolfsma, W. (2004), S. 4. 90 Vgl. zur Bedeutung der frühzeitigen Integration von Kunden in den Dienstleistungsentwicklungs­ prozess u. a. Bullinger, H. J. (2002), S. 166–168. 91 Vgl. u. a. Hipp, C., Verworn, B. (2007), S. 102. 92 Vgl. Deutsches Institut für Normung e. V. (1998), S. 34–35. 93 Service-Engineering ist die „systematische Entwicklung und Gestaltung von Dienstleistungen un­ ter Verwendung geeigneter Methoden und Verfahren“. (Deutsches Institut für Normung e. V. (1998), S. 31) Zum Service-Engineering im Gesundheitswesen vgl. die Arbeit von Markl-Vieto, C., Ernst, R. (2006). 94 Vgl. Bullinger, H. J. (2002), S. 166. Bei Tilebein findet sich eine nochmals leicht modifizierte Version des DIN/Bullinger-Modells (vgl. Tilebein, M. (2007), S. 113). 95 Vgl. Deutsches Institut für Normung e. V. (1998), S. 34, sowie Bullinger, H. J. (2002), S. 166–168. 96 Vgl. Hipp, C., Herstatt, C., Husmann, E. (2007), S. 420.

6.2 Leistungsinnovation

Service Creation

Ideenfindung/ Ideenbewertung

Aufnahme der Anforderungen

Service Engineering

Service-Design der Dienstleistungseigenschaften und -komponenten entsprechend der Marktbedürfnisse

| 315

Service Management

Implementierung

Dienstleistungserbringung

Evaluation

Ablösung

Projektinitiierung

Abb. 6.3: Vorgehensmodell zum Dienstleistungsprozess (Quelle: Bullinger, H. J. (2002), S. 166).

gänzend zu den beiden bisher vorgestellten Modellen, legt das Ablaufschema von Hipp/Herstatt/Husmann einen besonderen Schwerpunkt auf die frühzeitige Einbin­ dung von externen und internen Partnern in den Innovationsprozess.⁹⁷ Letztlich ist keines der vorgestellten Phasenmodelle bisher hinreichend empirisch belegt.⁹⁸ Da in den vorangegangenen Kapiteln das Produktlebenszykluskonzept als zentrales Grundkonzept und die Orientierung an den Kundenbedürfnissen als wesent­ liches Merkmal eines marktorientierten Leistungsmanagements identifiziert wurden, soll den folgenden Ausführungen das Phasenmodell des DIN in seiner durch Bullin­ ger modifizierten Fassung zugrunde gelegt werden. Dabei stehen mit Service Creation und Service Engineering zunächst nur zwei der drei Hauptphasen im Fokus. Die mit der Phase des Service Managements verbundenen Entscheidungstatbestände sind in der hier gewählten Gliederung den Gestaltungsfeldern Leistungspflege und Leistungs­ elimination zuzuordnen und werden deshalb dort weiter vertieft. 6.2.3.2 Phase I: Ideenfindung und -bewertung Ausgangspunkt jeder Innovation ist die Entdeckung eines Problems durch ein In­ dividuum.⁹⁹ Ist der mit der Problemidentifikation verbundene Impuls ausreichend stark, löst dieser einen Prozess der Ideenfindung zur Problembehebung und damit den eigentlichen Innovationsprozess aus. Ideen sind somit das Rohmaterial, aus dem im weiteren Verlauf des Innovationsprozesses marktfähige Dienstleistungen entwi­

97 Vgl. Hipp, C., Herstatt, C., Husmann, E. (2007), S. 421. 98 Vgl. Hipp, C., Verworn, B. (2007), S. 105. 99 Vgl. Hauschildt, J., Salomo, S. (2007), S. 308–309.

316 | 6 Gestaltung des Krankenhausleistungsprogramms

ckelt werden.¹⁰⁰ Da die Chance, aussichtsreiche Innovationsvorschläge zu gewinnen, mit der Anzahl der analysierten Ideen steigt, muss es Ziel der ersten Prozessphase sein, möglichst viele Ideen zu finden.¹⁰¹ Allerdings besteht bei einer vollkommen ungesteuerten Suche nach Produktideen die Gefahr, „Ideenfriedhöfe“ zu produzie­ ren, die die knappen Ressourcen eines Krankenhauses unnötig belasten.¹⁰² Eine zu enge Definition der Suchbereiche birgt wiederum das Risiko, erfolgversprechende Ideen außerhalb der festgelegten Beobachtungsfelder zu übersehen.¹⁰³ Unabhängig von der konkret gewählten innovationspolitischen Strategieoption müssen Kranken­ häuser daher Strukturen schaffen, in denen Instrumente der aktiven, systematischen Ideensuche und -produktion bewusst mit Methoden der passiven, unsystematischen Ideenfindung kombiniert werden.¹⁰⁴ Die aktive Ideensuche ist darauf fokussiert, möglichst viele Ideen für neue Dienst­ leistungen in definierten Beobachtungsbereichen zu finden.¹⁰⁵ Die Festlegung der Beobachtungsbereiche muss sich konsequenterweise an den Vorgaben des strategi­ schen Leistungsmanagements orientieren. Dementsprechend sind die derzeit durch ein Krankenhaus bearbeiteten strategischen Geschäftsfelder gleichzeitig als Pflichtbe­ obachtungsbereiche für die aktive Ideensuche zu definieren. Darüber hinaus kann das Suchfeld um potenziell bzw. zukünftig interessante Geschäftsfelder erweitert werden. Die bewusste Entscheidung für eine innovationspolitische Strategieoption erlaubt die zusätzliche Fokussierung der Ideensuche innerhalb des definierten Suchfeldes. So kann sich ein Forscher z. B. auf die Beobachtung der technologischen und soziokultu­ rellen Umwelt konzentrieren, während ein Pionier vor allem den Markt außerhalb des eigenen Einzugsgebiets nach erfolgreich eingeführten Gesundheitsdienstleistungen scannen muss. Serviceinnovatoren sind gut beraten, ihre Suchaktivitäten auch auf andere Branchen (z. B. Hotel- und Gastronomiebetriebe) auszuweiten, während es für den Folger genügt, die direkten Wettbewerber innerhalb des eigenen Einzugsgebiets zu beobachten. Auf der Suche nach Ideen für neue Dienstleistungen können Krankenhäuser ex­ terne und interne Quellen nutzen.¹⁰⁶ Als externe Ideenquellen kommen vor allem Erkenntnisse aus Wissenschaft und Forschung sowie Informationen von Lieferan­ ten, Kooperationspartnern, Wettbewerbern und Transaktionspartnern infrage. Die 100 Vgl. Tilebein, M. (2007), S. 114. 101 Vgl. Tilebein, M. (2007), S. 114, sowie analog die empirischen Erkenntnisse bei Spiegel, A. (2006), S. 157. 102 Vgl. Brockhoff, K. (1999), S. 128. Ähnlich auch Hüttel, K. (1998), S. 180. 103 Vgl. Kobe, C. (2007), S. 30. 104 Vgl. Kobe, C. (2007), S. 30. 105 Brockhoff weist zu Recht darauf hin, dass auch die aktive Ideensuche „frei“ – also ohne definier­ te Beobachtungsbereiche – erfolgen kann. Da er dieser Variante gleichzeitig nur eine geringe Erfolgs­ wahrscheinlichkeit zuschreibt, wird in der vorliegenden Arbeit der Fall der aktiven, systematischen – also gerichteten – Ideensuche behandelt (vgl. Brockhoff, K. (1999), S. 127–128). 106 Vgl. analog Tilebein, M. (2007), S. 115.

6.2 Leistungsinnovation

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wichtigste interne Ideenquelle stellen die Mitarbeiter dar.¹⁰⁷ Die genannten Quel­ len müssen mit unterschiedlichen Methoden erschlossen werden. Hierzu gehören die Auswertung von Forschungsberichten und Fachzeitschriften, Kongress- und Messebe­ suche, Beobachtungen, Befragungen, die Konkurrenzanalyse sowie das betriebliche Vorschlagswesen.¹⁰⁸ Die Aufzählung macht deutlich, dass ein Großteil der genann­ ten Methoden bereits im Rahmen der strategischen Situationsanalyse zum Einsatz kommt.¹⁰⁹ Damit liegt der Schluss nahe, dass die regelmäßige Durchführung der Si­ tuationsanalyse zu einem ausreichenden Fundus an Neuproduktideen führen wird. Zusätzliche Analyse- und Suchaktivitäten dürften nur in Spezialfällen bzw. vertiefend notwendig sein. Für die innovationspolitischen Strategietypen haben die genannten Ideenquel­ len und Methoden der Ideensuche einen unterschiedlichen Stellenwert. Dabei hat es der Folger am einfachsten, da er sich im Wesentlichen auf die Konkurrenzanalyse be­ schränken kann. Forscher richten ihr Hauptaugenmerk vor allem auf die Auswertung von Forschungsberichten und Fachzeitschriften sowie auf Kongressbesuche. Zudem dürften die Ideen der Entwicklungspartner (z. B. Forschungsgruppen anderer Univer­ sitätskliniken, Pharmaindustrie) einen hohen Stellenwert haben, während der Patient weniger als Ideen-, sondern eher als Informationslieferant – z. B. über epidemiologi­ sche Statistiken, klinische Studien – benötigt wird. Für Pioniere sind Krankenhäuser außerhalb des eigenen Einzugsgebiets die wichtigste Ideenquelle. Um in Erfahrung zu bringen, welche neuen medizinischen Kernleistungen in anderen Kliniken erfolgreich angeboten werden, müssen Pioniere vor allem Erfahrungsberichte in Fachzeitschrif­ ten auswerten und Kongresse besuchen. Zusätzlich benötigen Pioniere Rückmeldun­ gen der Transaktionspartner, um abschätzen zu können, wie hoch die Erfolgswahr­ scheinlichkeit einer neuen medizinischen Kernleistung im eigenen Einzugsgebiet ist. Hierzu können z. B. Befragungen und Beobachtungen genutzt werden. Für Service­ innovatoren stellen die Transaktionspartner die wichtigste Ideenquelle dar. Zusätz­ lich können Erfahrungen von Unternehmen aus anderen Branchen genutzt werden, um Ideen für neue Serviceangebote zu generieren. Die Ideensuche sollte vor allem an­ hand von Befragungen, Beobachtungen, in Fachzeitschriften und auf Servicemessen erfolgen. Da sich Pioniere und Folger auf die Übernahme innovativer Leistungen fokus­ sieren, liegt ihr Schwerpunkt in der ersten Phase des Innovationsprozesses auf der aktiven Ideensuche. Für die auf Eigenentwicklungen ausgerichteten Forscher und Ser­ viceinnovatoren ist dies in der Regel nicht ausreichend. Hier müssen auch Metho­ den der aktiven Ideenproduktion zum Einsatz kommen. Zu diesen zählen Prognose­

107 Ein wichtiges Instrument in diesem Zusammenhang ist das betriebliche Vorschlagswesen (vgl. hierzu Schmidt, H. P. (1996), S. 163–167). 108 Vgl. analog Tilebein, M. (2007), S. 116–123. 109 Siehe hierzu das Kapitel 4 dieser Arbeit.

318 | 6 Gestaltung des Krankenhausleistungsprogramms

methoden, Kreativitätstechniken, Positionierungsanalysen und Ideenwettbewerbe.¹¹⁰ Zudem kommt der möglichst frühzeitigen Einbindung von Kooperations- und Trans­ aktionspartnern hohe Bedeutung zu.¹¹¹ Über Fokusgruppen und Qualitätszirkel kön­ nen „Lead User“ wie z. B. Haupteinweiser und/oder Selbsthilfegruppen direkt an der Ideenerzeugung beteiligt werden.¹¹² Schließlich sollten Krankenhäuser auch Strukturen zur passiven Ideenfindung schaffen. Dabei verlässt sich die Krankenhausführung darauf, dass ihr aus der Ein­ richtung oder aus ihrer Umwelt Dienstleistungsideen ohne systematische, gezielte Suchanstrengungen zugehen.¹¹³ In der Literatur wird das Instrument der passiven Ideenfindung häufig kritisch gesehen. Unterstellt wird, dass die Vorgehensweise zu keiner großen Ausbeute brauchbarer Ideen führt.¹¹⁴ Gleichzeitig ermöglicht das In­ strument aber eine gewisse Offenheit des Ideenfindungsprozesses und verringert so die Gefahr, erfolgversprechende Ideen zu übersehen. Die Mitarbeiter sind die wich­ tigsten Lieferanten für die passive Ideenfindung. Bei diesen fließen Ideen aus internen (z. B. Analysen, eigene Beobachtungen) und externen (z. B. Fortbildungen, Patienten­ rückmeldungen) Quellen zusammen. Die Krankenhausführung muss dafür sorgen, dass die Barrieren, die Mitarbeiter davon abhalten können, Dienstleistungsideen zu äußern, so niedrig wie möglich gehalten werden. Hierzu kann mit dem betrieblichen Vorschlagswesen unter Umständen eine bereits implementierte Struktur genutzt wer­ den.¹¹⁵ Allerdings sind Ideenbörsen häufig eher darauf ausgerichtet, Rückmeldungen zur Optimierung des Leistungserstellungsprozesses zu erfassen.¹¹⁶ Damit in das be­ triebliche Vorschlagswesen auch Ideen für neue Leistungsangebote eingespeist wer­ den, muss die Krankenhausführung entsprechende Anreize (z. B. höhere Prämierung für Produktideen) setzen. Aktive Ideensuche und -produktion sowie die passive Ideenfindung werden zu einer Vielzahl von Ideen führen, die zunächst an einer zentralen Stelle gesammelt werden müssen. Der so entstehende Ideenpool kann aufgrund begrenzter Ressour­ cen in der Regel nicht vollständig realisiert werden. Dementsprechend muss bereits in der ersten Phase des Innovationsprozesses auf Basis von nur wenigen Informa­ tionen entschieden werden, welche Ideen weiter verfolgt und welche verworfen wer­ den.¹¹⁷ Diese erste Grobauswahl (Screening) sollte anhand definierter Beurteilungs­ 110 Vgl. bereits sehr früh zu Methoden der aktiven Ideenproduktion Michael, M. (1973), S. 53–103, sowie Kobe, C. (2007), S. 34–35. 111 Vgl. ausführlich zum Thema Innovationskooperation und empirischen Befunden diesbezüglich Hauschildt, J., Salomo, S. (2007), S. 252–303. 112 Vgl. zum Konzept des „Lead Users“ Hippel, E. von (1986), S. 796. 113 Vgl. Brockhoff, K. (1999), S. 127. 114 Vgl. Brockhoff, K. (1999), S. 127. 115 Vgl. zum betrieblichen Vorschlagswesen im Krankenhaus Schmidt, H. P. (1996), S. 163–167. 116 Vgl. Brockhoff, K. (1999), S. 129. 117 Zur Herausforderung geringer Information und der damit verbundenen Unsicherheit in den frü­ hen Phasen des Innovationsprozesses vgl. Verworn, B., Herstatt, C. (2007), S. 113–116.

6.2 Leistungsinnovation

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Tab. 6.5: Punktbewertungsverfahren für neue Gesundheitsdienstleistungen (Quelle: eigene Darstellung in Anlehnung an Herrmann, A., Huber, F. (2009), S. 162). Bewertungskriterien

Gewich­ Ideen für neue Gesundheitsdienstleistungen tung Idee 1 Idee 2 Idee 3 Bew.

einzugsgebietsbezogene Kriterien Marktanteilsverteilung Beeinflussbarkeit der Patientenströme Beeinflussbarkeit der Einweiserorientierung Stärke des Wettbewerbs Kriterien zur Leistungsmenge Fallzahl im Leistungsbereich aktuell prognostizierte Fallzahlentwicklung in den nächsten drei Jahren Kriterien zur Leistungsqualität Erfüllung der Patientenbedürfnisse Erfüllung der Anforderungen der externen Qualitätssicherung Kriterien zur Innovativität Neuigkeitsgrad der Leistung Investitionsbedarf für die Leistung Kriterien zur Wirtschaftlichkeit Case Mix Index Erlöse in den kommenden drei Jahren Kosten in den kommenden drei Jahren Deckungsbeitrag Gesamtbewertung

Gew.

Bew.

Gew.

Bew.

Gew.

∑ 30 5 10 5 10 ∑ 20 5 15 ∑ 15 8 7 ∑ 15 5 10 ∑ 20 5 5 5 5 ∑ 100

kriterien erfolgen.¹¹⁸ In der Literatur werden dazu verschiedene Checklisten vorge­ schlagen, die sich im Umfang und den ausgewählten Beurteilungskriterien zum Teil erheblich unterscheiden.¹¹⁹ Da es sich bei der Grobauswahl schnell um eine komple­ xe Fragestellung unter Berücksichtigung einer Vielzahl von Ideen und Kriterien han­ delt, können zur Entscheidungsunterstützung zusätzlich Punktbewertungsverfahren (Scoringmodelle) eingesetzt werden (siehe Tabelle 6.5).¹²⁰ Dabei werden für die zu­

118 Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 225. 119 Vgl. z. B. Herrmann, A., Huber, F. (2009), S. 161, sowie Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 226–227. Ein Kriterienkatalog für Dienstleistungsideen findet sich bei Darkow, I.-L. (2007), 133–135. 120 Vgl. Herrmann, A., Huber, F. (2009), S. 161.

320 | 6 Gestaltung des Krankenhausleistungsprogramms

vor definierten Beurteilungskriterien Gewichtungsfaktoren vergeben, die die Bedeu­ tung des jeweiligen Kriteriums für die Erreichung der Krankenhausziele repräsentie­ ren. Anschließend wird jedes Beurteilungskriterium bepunktet, der Punktwert mit dem zugeordneten Gewichtungsfaktor multipliziert und die daraus resultierenden ge­ wichteten Punktwerte zu einem Gesamtpunktwert für die Leistungsidee addiert.¹²¹ Der Gesamtpunktwert ist dann der Maßstab für die Entscheidung, welche Ideen wei­ terverfolgt werden. Dabei kann die Entscheidung entweder durch die Festlegung ei­ nes Mindestpunktwertes oder die Definition einer bestimmten Anzahl von Ideen ge­ troffen werden. Im ersten Fall werden alle Ideen weiterverfolgt, die einen bestimmten Mindestpunktwert überschreiten. Im zweiten Fall werden die Leistungsideen mit den höchsten Punktwerten realisiert.¹²² Die Grobauswahl von Dienstleistungsideen mithilfe von Punktbewertungsverfah­ ren hat den Vorteil, dass der krankenhausspezifischen Situation Rechnung getragen wird, indem das Krankenhaus selbst über die Auswahl und Gewichtung der Beurtei­ lungskriterien entscheidet.¹²³ Die aus der jeweils gewählten innovationspolitischen Strategieoption resultierenden Unterschiede können dadurch ebenfalls in die Ideen­ vorauswahl einfließen. Beispielsweise dürfte dem Beurteilungskriterium „Marktvolu­ men“ bei Pionieren eine höhere Gewichtung als bei Forschern zugeordnet werden. Da die Grobauswahl stets in einem Team von Entscheidungsträgern (z. B. Kranken­ hausführung) erfolgen sollte¹²⁴, zwingt das Verfahren alle beteiligten Führungskräf­ te, ihre Beurteilungskriterien und deren Gewichtung offenzulegen und mit der Ein­ schätzung der anderen Führungskräfte zu konfrontieren.¹²⁵ Durch diesen Prozess er­ höht sich die Transparenz und Nachvollziehbarkeit der Entscheidung für oder gegen Dienstleistungsideen.¹²⁶ Vor allem da Punktbewertungsverfahren an mehreren Stellen mit subjektiven Einschätzungen arbeiten, kann die Gefahr von Fehlentscheidungen („Flops“) jedoch nicht ausgeschlossen werden.¹²⁷ Gleichzeitig wird die Ideenbewer­ tung mit wachsender Anzahl von Beurteilungskriterien relativ aufwendig.¹²⁸ Letztlich können Punktbewertungsverfahren der Krankenhausführung die Entscheidung, wel­ che Leistungsideen weiterverfolgt werden, nicht abnehmen, sondern diese Entschei­ dung lediglich besser vorbereiten und strukturieren.¹²⁹

121 122 123 124 125 126 127 128 129

Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 227–228. Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 228. Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 228. Vgl. Darkow, I.-L. (2007), 132. Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 228. Vgl. Hüttel, K. (1998), S. 194. Vgl. Hüttel, K. (1998), S. 196. Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 228. Vgl. Haedrich, G., Tomczak, T. (1996), S. 219.

6.2 Leistungsinnovation

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6.2.3.3 Phase II: Anforderungen Als Ergebnis der ersten Phase des Innovationsprozesses liegt eine begrenzte Anzahl grob formulierter Ideen für neue Kern- und/oder Serviceangebote vor. Für jede die­ ser potenziellen neuen Leistungen sind in einem zweiten Schritt Anforderungen zu sammeln bzw. zu definieren, die die Leistungen bei ihrer Einführung (Phase IV) erfül­ len müssen. In der ursprünglichen Version des DIN-Phasenmodells wird die Anforde­ rungsanalyse ausschließlich auf Kundenerwartungen und -bedürfnisse begrenzt.¹³⁰ Bei Bullinger findet sich bereits der Hinweis, dass zusätzlich die Anforderungen der Mitarbeiter bei der Entwicklung neuer Dienstleistungen zu berücksichtigen sind.¹³¹ Zumindest für Krankenhäuser dürfte auch diese Erweiterung des ursprünglichen Mo­ dells noch zu kurz greifen. Es gilt vielmehr, sowohl die externen als auch internen An­ forderungen an die potenziellen neuen Gesundheitsdienstleistungen möglichst voll­ ständig zu erfassen. Ein in der Literatur häufig diskutierter Ansatz zur Ermittlung und Strukturierung von Anforderungen geht auf Kano zurück. Dieser unterscheidet mit Basis-, Leistungsund Begeisterungsanforderungen drei Arten von Produktanforderungen, deren Erfül­ lung einen unterschiedlichen Einfluss auf die Kundenzufriedenheit besitzt:¹³² – Basisanforderungen verkörpern Minimal- bzw. Musskriterien. Die Kunden setzen (häufig unbewusst) voraus, dass die Leistung den Basisanforderungen gerecht wird. Dementsprechend führt die Erfüllung dieser Anforderungen nicht zur Stei­ gerung der Kundenzufriedenheit, während ihre Nichterfüllung allerdings eine große Unzufriedenheit bewirkt. – Leistungsanforderungen bilden die derzeit üblichen Beurteilungsmaßstäbe für ei­ ne Leistung ab. Daher können sie durch den Kunden artikuliert und ausdrücklich verlangt werden. Je höher das Ausmaß der Erfüllung dieser Anforderungen ist, desto zufriedener ist der Kunde und umgekehrt. – Begeisterungsanforderungen werden durch den Kunden nicht erwartet und kön­ nen daher auch nur selten explizit artikuliert werden. Die Erfüllung solcher An­ forderungen erhöht die Kundenzufriedenheit erheblich, während bei einer Nicht­ erfüllung kein Gefühl der Unzufriedenheit entsteht. Für Dienstleistungen ist davon auszugehen, dass Basis-, Leistungs- und Begeiste­ rungsanforderungen sowohl für die Struktur- als auch für die Prozess- und Ergeb­ nisdimension formuliert werden können. Werden zudem die Transaktionspartner als Träger externer Erwartungen definiert und wird die Ressourcenklassifikation der Potenzialanalyse zur Erfassung der internen Anforderungen verwendet, dann ergibt sich ein Raster zur Strukturierung der Anforderungsanalyse für neue Gesundheits­ dienstleistungen (Tabelle 6.6). 130 Vgl. Deutsches Institut für Normung e. V. (1998), S. 34. 131 Vgl. Bullinger, H. J. (2002), S. 171. 132 Vgl. Kano, N., Seraku, N., Takahashi, F., Tsuji, F. (1984), S. 6.

322 | 6 Gestaltung des Krankenhausleistungsprogramms

Tab. 6.6: Anforderungsanalyse für neue Gesundheitsdienstleistungen (Quelle: eigene Darstellung). Anforde­ rung

Dimen­ sion

Basis­ anforde­ rungen

Struktur

extern

intern

Patient Ange­ Ein­ Kosten­ hörige weiser träger

phy­ sisch

perso­ nell

finan­ ziell

strukturell/ organisato­ risch

Prozess Ergebnis

Leistungs­ Struktur anforde­ Prozess rungen Ergebnis Begeis­ terungs­ anforde­ rungen

Struktur Prozess Ergebnis

Um die Felder der Anforderungsanalyse tatsächlich mit Inhalten füllen zu kön­ nen, ist der Einsatz unterschiedlicher Methoden erforderlich. Dabei ist die direkte Befragung der Transaktionspartner selten ein geeignetes Instrument, da insbeson­ dere die Bedeutung einzelner Anforderungen bei der direkten Abfrage im Vergleich zur realen Kaufsituation oftmals verzerrt dargestellt wird.¹³³ Zudem können Begeiste­ rungsanforderungen häufig nicht explizit artikuliert werden. Um die genannten Pro­ bleme zu umgehen, wird die Verwendung von funktionalen und dysfunktionalen Fra­ gen empfohlen, deren Antworten in einer Matrix gegenübergestellt werden und (erst) dadurch die Identifikation von Basis-, Leistungs- und Begeisterungsanforderungen er­ möglichen.¹³⁴ In den letzten Jahren wurde das von Kano vorgeschlagene Verfahren durch die Entwicklung der Critical-Incident-Methode¹³⁵, der Importance-Grid-Metho­ de¹³⁶ und der Penalty-Reward-Analyse¹³⁷ nochmals verbessert.¹³⁸ Darüber hinaus ist die bereits im Rahmen der Situationsanalyse vorgestellte Conjoint-Analyse ein Instru­ ment, das besonders gut dazu geeignet ist, die Wichtigkeit einzelner Leistungsanfor­ derungen möglichst realitätsnah abzubilden.¹³⁹ Die internen Anforderungen an die potenziellen neuen Gesundheitsdienstleistungen können durch Experteninterviews

133 134 135 136 137 138 139

Vgl. Herrmann, A., Huber, F. (2009), S. 165. Vgl. Herrmann, A., Huber, F. (2009), S. 167–168. Vgl. zur Critical Incident Technique Bartsch, S., Specht, N. (2009), S. 377–400. Vgl. Hölzing, J. A. (2008), S. 68–71. Vgl. Hölzing, J. A. (2008), S. 71–72. Vgl. für das Gesundheitswesen Bauernberger, M. (2014), S. 48. Vgl. Herrmann, A., Huber, F. (2009), S. 171, sowie Abschnitt 4.3.3.2.

6.2 Leistungsinnovation

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und berufsgruppenübergreifend besetzte Workshops ermittelt werden. Gilt es, medi­ zinische Kern- und/oder Serviceleistungen von anderen Anbietern zu übernehmen, sind interne Anforderungen zudem über die Auswertung von Erfahrungsberichten in Fachzeitschriften, die Konsultation von Beratern und unter Umständen sogar vor Ort durch Hospitationen erfassbar. Insbesondere der letzte Punkt lässt den Schluss zu, dass die Anforderungsanalyse für Einzugsgebiets- und Unternehmensneuheiten ein­ facher als für Weltneuheiten ist. Im Vergleich zu den Forschern dürfte sie somit Pio­ nieren, Folgern und einem Teil der Serviceinnovatoren deutlich weniger Probleme be­ reiten. Aus der Anforderungsanalyse lassen sich verschiedene Implikationen für den weiteren Innovationsprozess ableiten. Zunächst ist eine erneute Reduktion der An­ zahl umsetzbarer Ideen denkbar, wenn die Analyse zeigt, dass die Erwartungen an bestimmte Innovationsalternativen aufgrund fehlender Ressourcen nicht erfüllt wer­ den können. Darüber hinaus ermöglicht die Unterscheidung in Basis-, Leistungsund Begeisterungsanforderungen die Vergabe von Prioritäten bei der Leistungsent­ wicklung.¹⁴⁰ Lassen sich beispielsweise aus Ressourcengründen zwei Erwartungen an eine neue Leistung nicht gleichzeitig erfüllen, ist die Anforderung mit dem größ­ ten Einfluss auf die Kundenzufriedenheit zu realisieren. Zudem bietet die Erfüllung von Begeisterungsanforderungen die Möglichkeit, die eigene Leistung von denen der Wettbewerber abzuheben. Die zweite Phase des Innovationsprozesses wird mit einer genauen Dokumen­ tation der erzielten Erkenntnisse abgeschlossen.¹⁴¹ In diesem Zusammenhang wird in der Literatur für Produktinnovationen die Erstellung eines Lastenheftes empfoh­ len.¹⁴² Mit diesem Instrument kann eine jederzeit einsehbare und mit den verschiede­ nen am Entwicklungsprozess Beteiligten abgestimmte Informationsbasis geschaffen werden. Dadurch werden die aus interpersonellen Kommunikationsprozessen resul­ tierenden Versäumnisse bzw. Missverständnisse reduziert und die Entwicklungssi­ cherheit erhöht.¹⁴³ An der Gestaltung neuer Gesundheitsdienstleistungen müssen beinahe zwangsläufig Mitarbeiter unterschiedlicher Berufsgruppen und Hierarchie­ ebenen beteiligt sein.¹⁴⁴ Da in der Literatur Einigkeit darüber herrscht, dass der Inhalt bzw. die Gliederung eines Lastenheftes kaum standardisierbar ist, ermög­ licht die hiermit verbundene Gestaltungsfreiheit zudem eine problemlose Übertra­ gung des Instrumentes auf den Dienstleistungsbereich.¹⁴⁵ Sowohl die Notwendig­ keit einer berufsgruppen- und hierarchieübergreifenden Kommunikation als auch

140 Vgl. Herrmann, A., Huber, F. (2009), S. 166–167. 141 Vgl. Herrmann, A., Huber, F. (2009), S. 201. 142 Vgl. Hauschildt, J., Salomo, S. (2007), S. 343, sowie Herrmann, A., Huber, F. (2009), S. 201. 143 Vgl. analog Herrmann, A., Huber, F. (2009), S. 201. 144 Siehe hierzu die Erkenntnisse zu den Beteiligten an Leistungsprogrammentscheidungen in Ab­ schnitt 3.3.1. 145 Vgl. beispielhaft Zahn, E., Stanik, M. (2003), S. 322.

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die einfache Übertragbarkeit sprechen also für den Einsatz von Lastenheften und damit für eine weitere Professionalisierung des Innovationsprozesses im Kranken­ haus. 6.2.3.4 Phase III: Design Auf Basis der erstellten Lastenhefte sind die neuen Gesundheitsdienstleistungen im nächsten Schritt als vollständige Leistungsbündel zu modellieren. Unter Modellie­ rung ist dabei die mehr oder weniger formalisierte, möglichst genaue Beschreibung bzw. Visualisierung der Dienstleistung vor deren erster Erbringung am Patienten zu verstehen.¹⁴⁶ Anhand des Modells können die wesentlichen Leistungsmerkmale ge­ plant bzw. variiert werden, ohne dass bereits ggf. später nicht mehr korrigierbare Res­ sourcenentscheidungen getroffen werden müssen.¹⁴⁷ Durch die Einbindung von Mit­ arbeitern aller Berufsgruppen in den Designprozess kann es zudem gelingen, die Vor­ stellungen von der neuen Gesundheitsdienstleistung berufsgruppenübergreifend zu synchronisieren und damit Schnittstellenprobleme frühzeitig zu vermeiden. Vollständige Modellierung bedeutet, dass sowohl die medizinischen Kern- als auch die Serviceleistungen in ihrer Struktur-, Prozess- und Ergebnisdimension vi­ sualisiert werden müssen.¹⁴⁸ Dieser ganzheitliche Ansatz übersteigt in der Regel die Leistungsfähigkeit einer einzelnen Dienstleistungsbeschreibungsmethode.¹⁴⁹ Daher ist ein Rahmenkonzept aus Produkt-, Prozess- und Ressourcenmodell erforderlich, das den integrierten Einsatz verschiedener Methoden ermöglicht.¹⁵⁰ Das Produktmodell stellt die Dienstleistungskomponenten (z. B. ärztliche Leis­ tungen, pflegerische Leistungen) dar und bezieht sich im Wesentlichen auf das Leis­ tungsergebnis, kann aber auch Nutzen stiftende Elemente des Leistungserstellungs­ prozesses abbilden.¹⁵¹ Mithilfe des Prozessmodells werden die Reihenfolge der Aktivi­ täten, die Schnittstellen zum Kunden sowie die Einbindung des Kunden in den Prozess geplant (z. B. Zeitpunkt der Aufklärungsgespräche).¹⁵² Schließlich beinhaltet das Res­ sourcenmodell die Konzeption des Ressourceneinsatzes, vor allem des Personals, der Betriebsmittel (z. B. Medizintechnik) sowie notwendiger IT- und Softwarekomponen­ ten.¹⁵³ Vereinzelt können Methoden auch einen Beitrag zur Modellierung in mehreren Elementen des Rahmenkonzeptes liefern. So zeigen Fließ/Nonnenmacher/Schmidt für die in der Literatur häufig herangezogene Methode Service-Blueprint, dass diese

146 Vgl. analog Leimeister, J. M. (2012), S. 192–195. 147 Vgl. ausführlich zur Modellierung von Dienstleistungen Leimeister, J. M. (2012), S. 189–223. 148 Vgl. Scheer, A.-W., Herrmann, K., Klein, R. (2004), S. 104. 149 Vgl. Scheer, A.-W., Herrmann, K., Klein, R. (2004), S. 104. 150 Vgl. Grieble, O., Klein, R., Scheer, A.-W. (2002), S. 17. 151 Vgl. Fließ, S., Nonnenmacher, D., Schmidt, H. (2004), S. 178. 152 Vgl. Opiz, M. (2002), S. 16. 153 Vgl. Fließ, S., Nonnenmacher, D., Schmidt, H. (2004), S. 178.

6.2 Leistungsinnovation

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zwar schwerpunktmäßig zur Prozessvisualisierung, aber durchaus auch zur Ressour­ cenplanung eingesetzt werden kann.¹⁵⁴ Im Gesundheitswesen wurde mit dem Behandlungspfad eine branchenspezifi­ sche Modellierungsmethode entwickelt.¹⁵⁵ Das Instrument ist besonders dazu geeig­ net, das Produkt- und Prozessmodell einer medizinischen Kernleistung berufsgrup­ penübergreifend zu beschreiben. Sämtliche für eine Gesundheitsdienstleistung erfor­ derlichen ärztlichen, pflegerischen, therapeutischen und sozialen Leistungen können in ihrer zeitlichen Abfolge in einem Behandlungspfad dargestellt werden. Gleichzeitig sind zur vollständigen Modellierung einer neuen Gesundheitsdienstleistung weitere Methoden erforderlich. Soll der Nutzen der neuen Gesundheitsdienstleistung im Pro­ duktmodell ebenfalls beschrieben werden, kann dies ergänzend durch Kennzahlen geschehen (z. B. Verweildauer, erwartete Komplikationsrate). Zur Vervollständigung des Prozessmodells ist die Modellierung der Serviceleistungen erforderlich. Diese kön­ nen entweder in den Behandlungspfad integriert oder anhand einer anderen Methode beschrieben werden. Im zweiten Fall eignet sich das Service-Blueprint besonders, da es die Sicht des Kunden explizit berücksichtigt.¹⁵⁶ Zur Abbildung des Ressourcenmo­ dells sind schließlich Methoden wie z. B. Organigramme¹⁵⁷, leistungsbezogene Perso­ nalbedarfsberechnungen¹⁵⁸, Beschreibungen der erforderlichen technischen Ressour­ cen (z. B. Medizintechnik, EDV) und Wissenslandkarten¹⁵⁹ heranzuziehen (siehe Ab­ bildung 6.4). Da Forscher Weltneuheiten modellieren müssen, dürfte die Designphase hier mit den größten Herausforderungen verbunden sein. Dafür können Forscher allerdings auf Ressourcen von Mitarbeitern zurückgreifen, die ausschließlich für Forschungsauf­ gaben freigestellt sind.¹⁶⁰ Pioniere, Folger und Serviceinnovatoren haben häufig die Möglichkeit, von den Erfahrungen anderer Einrichtungen zu profitieren. Beispielswei­ se können Pioniere und Folger in den Fachmedien veröffentlichte Behandlungspfade zur Modellierung in der eigenen Einrichtung nutzen. Bei Serviceinnovatoren kommt hinzu, dass Serviceleistungen im Vergleich zu medizinischen Kernleistungen in der

154 Vgl. Fließ, S., Nonnenmacher, D., Schmidt, H. (2004), S. 196–198. 155 Siehe zur Definition klinischer Behandlungspfade Abschnitt 2.2.3. 156 Beispielsweise werden in einem Service-Blueprint durch die Line of Interaction die Kunden­ prozesse von den Anbieterprozessen und durch die Line of Visibility die sichtbaren von den für den Kunden unsichtbaren Anbieterprozessen getrennt dargestellt (vgl. Fließ, S., Nonnenmacher, D., Schmidt, H. (2004), S. 180). 157 Das Organigramm muss vor allem festlegen, inwieweit z. B. das Pflegepersonal bei Pfadpatienten berechtigt ist, diagnostische und therapeutische Maßnahmen „automatisch“, d. h. ohne nochmalige explizite Anordnung des Arztes, zu koordinieren (vgl. zur Delegation ärztlicher Tätigkeiten auf Pflege­ personal Kahla-Witzsch, H. A., Platzer, O. (2007), S. 93–106). 158 Zur Personalbedarfsermittlung im Krankenhaus vgl. Klages, M. (2010), S. 109–111. 159 Vgl. ausführlich zum Thema Wissenslandkarten Kreuzer-Burger, E. (2002), S. 151–157. 160 In Universitätskliniken z. B. die Mitarbeiter, die ausschließlich in forschungsorientierten Institu­ ten und Laboren arbeiten.

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Produktmodell

Prozessmodell

Ressourcenmodell Organigramm

klinische Behandlungspfade

Personalbedarfsberechnung

?x

Kennzahlenanalyse

ServiceBlueprint

technische Ressourcen

Wissenslandkarte

Abb. 6.4: Rahmenmodell zur Beschreibung von Krankenhausdienstleistungen (Quelle: eigene Darstellung in Anlehnung an Grieble, O., Klein, R., Scheer, A.-W. (2002), S. 17).

Regel einen geringeren Komplexitätsgrad aufweisen und damit leichter zu designen sind. Allerdings stellt die Modellierung bei Pionieren, Folgern und Serviceinnovato­ ren häufig eine Zusatzaufgabe für Mitarbeiter dar, die eigentlich im Routinebetrieb gebunden sind.¹⁶¹ Alle innovationspolitischen Strategietypen sollten darauf achten, wichtige Trans­ aktionspartner direkt in die Designphase einzubeziehen.¹⁶² Nur hierdurch kann si­ chergestellt werden, dass die neue Gesundheitsdienstleistung die Bedürfnisse ihrer späteren Abnehmer umfassend berücksichtigt. Wird z. B. die Arzneimitteltherapie be­ reits im Vorfeld mit den potenziellen Einweisern abgestimmt, können bei Einführung der neuen Behandlungsmethode Medikamentenumstellungen an der Schnittstelle ambulante/stationäre Versorgung von vornherein vermieden werden. 6.2.3.5 Phase IV: Einführung Mit dem Abschluss der Designphase bestehen relativ konkrete Vorstellungen von der bzw. den neuen Gesundheitsdienstleistungen. Diese wurden im Rahmen des metho­

161 Dabei könnte die Modellierung im Rahmen einer Projektgruppe erfolgen. 162 Siehe hierzu die Beschreibung der Transaktionspartner in Abschnitt 2.3.

6.2 Leistungsinnovation

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dengestützten, systematischen Innovationsprozesses bereits mehreren Prüfschritten unterzogen und haben sich dabei gegenüber anderen Leistungsideen durchsetzen können. Gleichwohl steht den neuen Gesundheitsdienstleistungen die eigentliche Bewährungsprobe noch bevor. Sie müssen in ihrer endgültigen Beschaffenheit einen Beitrag zum Behandlungserfolg für das jeweilige Krankheitsbild leisten, Akzeptanz bei allen Transaktionspartnern finden und möglichst auch unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten erfolgreich sein. Mit dem Ziel, das Floprisiko weiter zu reduzieren, empfiehlt es sich daher, vor der endgültigen Einführungsentscheidung eine letzte Analyse- und Testreihe durchzuführen.¹⁶³ Auf Basis der vorliegenden Dienstleistungsmodelle ist es zunächst deutlich ge­ nauer als in den vorangegangenen Phasen möglich, Aussagen zur Wirtschaftlichkeit der neuen Gesundheitsdienstleistungen zu treffen. Die Grundlage der Wirtschaftlich­ keitsanalyse bildet die Schätzung der Erlöse und Kosten der einzelnen Leistungs­ konzepte.¹⁶⁴ Für die Erlösprognose sind die im Einzugsgebiet zu erwartenden Fall­ zahlen sowie die wahrscheinliche Vergütung durch die Kostenträger bzw. Selbstzah­ ler pro Leistungseinheit zu ermitteln. Hier dürfte es Pionieren und Folgern leichter als Forschern fallen, eine realitätsnahe Erlösschätzung abzugeben, da für die neue Leistung unter Umständen bereits eine Eingruppierung in dem jeweils zutreffenden Vergütungssystem (z. B. DRG-Katalog) erfolgt ist. Die Kostenschätzung hat sämtliche dem einzelnen Dienstleistungsmodell zurechenbare Aufwendungen zu berücksich­ tigen.¹⁶⁵ Dementsprechend sind nicht nur die während der Erstellung der neuen Gesundheitsdienstleistungen anfallenden Kosten zu berechnen (z. B. Kosten für ärzt­ liche Behandlung, Pflege, Diagnostik), sondern auch die Entwicklungskosten (z. B. Kosten der Ideensuche und -bewertung), Ausgaben für Marketing und Verwaltung sowie die Investitionen in die Infrastruktur (z. B. Medizintechnik). Bei der Erlös- und Kostenschätzung ist zu beachten, dass diese teilweise mit erheblichen Risiken ver­ bunden ist. Beispielsweise bestehen für die Prognose der Vergütungsentwicklung für stationäre Gesundheitsdienstleistungen aufgrund der jährlichen Aktualisierung des DRG-Katalogs Unsicherheiten. Auch die Auswirkungen von Wettbewerbsreaktionen auf die zu generierenden Fallzahlen lassen sich nur schwer voraussagen. Deshalb sind Erlös- und Kostenwerte unter Wahrscheinlichkeitsgesichtspunkten zu ermitteln und diese entsprechend auszuweisen.¹⁶⁶ Anhand von Methoden der statischen (z. B. Break-Even-Analyse, statische Rentabilitätsrechnung) und dynamischen (z. B. Kapi­ talwertmethode, dynamische Amortisationsrechnung) Investitionsrechnung lassen sich anschließend Wirtschaftlichkeitsanalysen für verschiedene Erlös- und Kosten­ szenarien durchführen.¹⁶⁷

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Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 242–249. Vgl. analog Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 234. Vgl. analog Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 234. Vgl. analog Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 234. Vgl. ausführlich zu den Methoden der Investitionsrechnung Poggensee, K. (2015).

328 | 6 Gestaltung des Krankenhausleistungsprogramms

Neben der Analyse der Wirtschaftlichkeit ist es in Unternehmen, die Sachgüter produzieren, üblich, neue Produkte vor der Serienfertigung in Form von Prototy­ pen zu testen. Hierbei handelt es sich um Vorabversionen eines Produkts, die dem Produktmodell möglichst genau entsprechen und später zu den vorgesehenen Her­ stellungskosten reproduzierbar sein müssen.¹⁶⁸ Mithilfe von prototypengestützten Produkttests sollen u. a. Urteile über die Produktattraktivität, Produktanmutungsund -verwendungseigenschaften generiert, Wettbewerbsvorteile ermittelt, Schwach­ stellen neuer Produkte aufgedeckt sowie die spätere Kaufbereitschaft prognostiziert werden.¹⁶⁹ Verlaufen die Tests nicht zufriedenstellend, dann ist es an diesem Punkt des Innovationsprozesses zum letzten Mal möglich, die Entwicklungsarbeit abzu­ brechen, ohne dass bereits irreversible Investitionen – z. B. in Produktionsanlagen, Personalqualifikation, Marketing – getätigt wurden. Auf diese vergleichsweise rea­ litätsnahe Testvariante müssen Krankenhäuser im Vorfeld der endgültigen Einfüh­ rungsentscheidung aufgrund der konstitutiven Merkmale von Gesundheitsdienstleis­ tungen verzichten. Bereits die Produktion einer Vorabversion der geplanten neuen Leistung würde die Herstellung der Leistungsfähigkeit des Dienstleistungsanbieters und damit später nicht korrigierbare Investitionen z. B. in Medizintechnik und Mitar­ beiterschulungen bedingen. Zudem verhindern die Immaterialität und die mit dem hohen Patientenintegrationsgrad verbundene Individualität des Dienstleistungser­ gebnisses die Erzeugung tatsächlich reproduzierbarer Prototypen.¹⁷⁰ Krankenhäusern bleibt somit in dieser Phase des Innovationsprozesses lediglich die Option eines Kon­ zepttests. Dabei erfolgt die Beurteilung der neuen Gesundheitsdienstleistungen allein auf Basis der in der Designphase entwickelten Modelle, die ggf. nochmals in einer für die Testpersonen verständlichen Form aufbereitet werden müssen. Konzepttests kön­ nen als Einzelinterviews oder Gruppendiskussionen durchgeführt werden.¹⁷¹ Dabei ist es für Krankenhäuser zu empfehlen, Vertreter aller Transaktionspartner in die Testreihe einzubeziehen. Die Tatsache, dass die Bewertungen der Auskunftsperso­ nen lediglich auf Produktvorstellungen und nicht auf konkreten Produkterlebnissen basieren¹⁷², schränkt allerdings die Aussagekraft solcher Tests zum Teil erheblich ein.¹⁷³ Zeigen Wirtschaftlichkeitsanalyse und Konzepttest für eine oder mehrere neue Gesundheitsdienstleistungen, dass sie in der Lage sind, einen Beitrag zur Oberziel­ erreichung (Bestandssicherung) zu leisten, dann ist es Aufgabe der Krankenhaus­ führung, die endgültige Entscheidung zur Markteinführung zu treffen. Liegt ein ent­ sprechender Beschluss vor, ist das Hauptaugenmerk zunächst auf die Herstellung der

168 Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 239, sowie Hüttel, K. (1998), S. 257. 169 Vgl. Hüttel, K. (1998), S. 260. 170 Vgl. Stauss, B., Bruhn, M. (2004), S. 10. 171 Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 233. 172 Vgl. Haedrich, G., Tomczak, T. (1996), S. 200. 173 Vgl. Woratschek, H., Roth, S., Pastowski, S. (2004), S. 383.

6.2 Leistungsinnovation

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329

Leistungsfähigkeit zu legen.¹⁷⁴ Die Bereitstellung einer geeigneten Infrastruktur (z. B. Medizintechnik, Räumlichkeiten), ausreichender Diagnose- und Therapiekapazitäten (z. B. Zeitfenster in der OP-Planung) sowie die Rekrutierung bzw. Qualifikation des benötigten Personals gehören dabei zu den wichtigsten Aufgaben. Nach Abschluss der Beschaffungs- und Qualifizierungsmaßnahmen ist das Krankenhaus prinzipiell in der Lage, die neue Gesundheitsdienstleistung zu erbringen. Werden bei Neuprodukten im Sachgüterbereich kleinere Mängel bei den ers­ ten Auslieferungen antizipiert und häufig akzeptiert, können Qualitätsdefizite bei neuen Gesundheitsdienstleistungen schnell zu einer erhöhten Aufmerksamkeit in der Öffentlichkeit und damit zum Scheitern der Innovation führen. Es lohnt sich daher zu prüfen, inwieweit Produkttests an der Schnittstelle zur flächendeckenden Markteinführung auch Krankenhäusern helfen könnten, das geschilderte Szenario zu vermeiden. Wie bereits erwähnt, handelt es sich bei einem Produkttest um eine experimentelle Untersuchung, bei der Produkteigenschaften durch gezielt ausgewähl­ te Testpersonen im Anschluss an ein konkretes Produkterlebnis beurteilt werden.¹⁷⁵ Wird die Definition auf das Gesundheitswesen adaptiert, dann sind die im Rahmen der Entwicklung neuer medizinischer Kernleistungen durchgeführten klinischen Studien als Produkttests zu interpretieren. In klinischen Studien wird die Wirksamkeit und Verträglichkeit (Produkteigenschaften) einer erfolgversprechenden Untersuchungsund Behandlungsmethode in einem kontrollierten experimentellen Umfeld (Expe­ riment) erstmals (Produkterlebnis) an einer Gruppe von Menschen (Testpersonen) erforscht.¹⁷⁶ Es „werden sowohl präventive, rehabilitative und therapeutische Inter­ ventionen als auch diagnostische und prognostische Verfahren“¹⁷⁷ geprüft, wobei die klinischen Prüfungen von Arzneimitteln und Medizintechnik als gängigste Formen der klinischen Studie betrachtet werden können.¹⁷⁸ Ist davon auszugehen, dass es Forschern ohne wissenschaftlich fundierten Nachweis der Wirksamkeit ohnehin nur sehr schwer gelingen wird, Fachkollegen und Transaktionspartner von einer neuen Behandlungsmethode zu überzeugen, besteht für Arzneimittel und Medizintechnik darüber hinaus eine gesetzlich verankerte Pflicht zur klinischen Prüfung.¹⁷⁹ Kranken­ häuser, die die innovationspolitische Strategieoption des Forschers verfolgen, sind also nicht nur aus wissenschaftlicher, sondern auch aus rechtlicher Sicht verpflichtet, Produkttests vor der flächendeckenden Markteinführung einer neuen Gesundheits­ dienstleistung durchzuführen.

174 Zur Leistungsfähigkeit als konstitutives Merkmal einer Gesundheitsdienstleistung siehe Ab­ schnitt 2.4. 175 Vgl. Haedrich, G., Tomczak, T. (1996), S. 200. 176 Vgl. Hoffmann, M. (2009), S. 2, sowie Schumacher, M., Schulgen, G. (2008), S. 1. 177 Hoffmann, M. (2009), S. 2. 178 Das Deutsche Register Klinischer Studien versucht, einen Überblick sämtlicher in Deutschland durchgeführten klinischen Studien herzustellen (siehe www.drks.de, Stand: 22.07.2017). 179 Siehe § 22 Abs. 2 AMG sowie § 19–21 MPG.

330 | 6 Gestaltung des Krankenhausleistungsprogramms

Da Pioniere und Folger anhand wissenschaftlicher Publikationen von den Erfah­ rungen der Forscher profitieren können, ist es sehr wahrscheinlich, dass diese auf eine weitere Testphase vor der eigentlichen Markteinführung verzichten.¹⁸⁰ Der Markt dient somit direkt dazu, erste Erfahrungen mit der neuen medizinischen Kernleistung u. a. in Form von Komplikationen zu sammeln. Diese zeigen Verbesserungspotenziale auf, sodass die Leistung Schritt für Schritt an Marktreife gewinnt.¹⁸¹ Ein solches Vorge­ hen ermöglicht es vor allem, die Zeit bis zum Markteintritt („time-to-market“) zu ver­ kürzen, ein Umstand, der insbesondere für Pioniere von strategischer Bedeutung sein kann.¹⁸² Aufgrund der geringeren Komplexität und damit leichteren Imitierbarkeit von Serviceleistungen dürften auch Serviceinnovatoren auf eine umfangreiche und damit durch Konkurrenten leicht bemerkbare Testphase verzichten. Hier sind es nach dem Markteintritt ggf. auftretende Beschwerden der Transaktionspartner, die den neuen Service kontinuierlich zur wirklichen Marktreife führen.¹⁸³ Haben sich innovative Ge­ sundheitsdienstleistungen endgültig am Markt etabliert, wird ihre Erstellung zuneh­ mend Routine. Deren Gestaltung ist dem Aufgabenfeld der Leistungspflege zuzuord­ nen.

6.2.4 Ergebnisse der empirischen Analyse – Leistungsinnovation im Krankenhaus H61: Leistungspolitische Entscheidungen im Krankenhaus sind stark auf das Gestal­ tungsfeld Leistungsinnovation ausgerichtet. Als Antwort auf die offene Frage zu Beginn der Experteninterviews wählten 11 der 14 Interviewpartner eine Leistungsinnovation als Fallbeispiel aus. Auch im Gesprächs­ verlauf wurde deutlich häufiger über Innovationen als über Maßnahmen zur Leis­ tungspflege und -elimination berichtet; insgesamt wurden 73 Codes zu Innovations­ entscheidungen, 56 zu Maßnahmen der Leistungspflege und 49 zu Eliminationsent­ scheidungen vergeben. Dies lässt den Schluss zu, dass Krankenhäuser im Rahmen des operativen Leistungsmanagements stark auf Leistungsinnovationen ausgerichtet sind.

180 Für die in der Literatur im Anschluss an die Produkttests empfohlenen Markttests (vgl. hierzu ausführlich Herrmann, A., Huber, F. (2009), S. 214–238) vermuten Woratschek/Roth/Pastowski, dass diese im Krankenhaus kaum anwendbar sind (vgl. Woratschek, H., Roth, S., Pastowski, S. (2004), S. 402–403). 181 Das Konzept der Lernkurve in der Medizin zeigt z. B., dass sich die Qualität einer ärztlichen Leistung mit zunehmender Häufigkeit der Erbringung der Leistung verbessert (siehe hierzu Ab­ schnitt 3.1.3). 182 Siehe zum Thema Markteintrittsstrategien Abschnitt 5.3.4.3.1. 183 Die systematische Erfassung und Bearbeitung von Beschwerden sollte dabei über ein aktives Beschwerdemanagement erfolgen (vgl. zum Beschwerdemanagement im Krankenhaus Herholz, S. (2009). Zum Einweiserbeschwerdemanagement vgl. Kasper, N. (2011), S. 201–207).

6.2 Leistungsinnovation

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331

H62: Aufgrund begrenzter Ressourcen können Krankenhäuser nicht alle denkbaren Innovationen realisieren. Aufgrund der besonderen Finanzierung von Krankenhäusern, insbesondere im Be­ reich der neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden¹⁸⁴, ist es wichtig, noch einmal festzustellen, dass Krankenhäuser – wie andere Unternehmen auch – auf­ grund begrenzter Ressourcen nicht alle denkbaren medizinischen Innovationen reali­ sieren können. Beispielsweise haben sich zwei Interviewpartner gegen die Einführung eines Da-Vinci-Roboters für urologische Operationen entschieden, weil hierfür hohe Investitionen erforderlich sind. Auch die mangelnde Verfügbarkeit geeigneter Fach­ ärzte verhindert die Umsetzung von Leistungsinnovationen: –

„So dass wir natürlich eine theoretische Liste von Themengebieten haben, die man entwickeln kann. Nur solange kein Arzt oder Kollege in Sicht ist, der das auch umsetzen kann, versuchen wir, da erst mal weniger Ressourcen hinein zu investieren [. . . ]“ (Interviewpartner 13).

H63: Der Innovationsprozess in Krankenhäusern durchläuft die Phasen Ideenfindung und -bewertung, Ressourcenplanung und -bereitstellung sowie Einführung. Im Rahmen der Experteninterviews wurden mehrere Fallbeispiele für Leistungsinno­ vationen geschildert. Bei dem Versuch, aus dem Datenmaterial Informationen hin­ sichtlich des Innovationsprozesses zu gewinnen, wird deutlich, dass Krankenhäuser bei der Einführung neuer Leistungen durchaus strukturiert drei Phasen durchlaufen. Tabelle 6.7 ordnet diesen Phasen Statements aus den Experteninterviews sowie De­ tailerkenntnisse hinsichtlich der einzelnen Phasen zu. Anhand der vorliegenden Datenbasis ist der Schluss zu ziehen, dass Kranken­ häuser durchaus strukturiert bei der Einführung neuer Gesundheitsdienstleistungen vorgehen, ohne dabei aber auf ein geeignetes Instrumentarium für die Bewertung ver­ schiedener Innovationsalternativen sowie für die Modellierung der Leistungen im Vor­ feld zurückzugreifen. Dies könnte die Wahrscheinlichkeit von Misserfolgen oder zu­ mindest von Schwierigkeiten während der Einführungsphase erhöhen. H64: Bei Innovationsentscheidungen spielen Sektorengrenzen keine Rolle. Die Experten treffen Innovationsentscheidungen über Sektorengrenzen hinweg. So berichtet Interviewpartner 7 vom Aufbau eines ambulanten Rehabilitationsangebotes an seiner Klinik; die Interviewpartner 3, 5 und 10 haben neue ambulante Leistungs­ angebote implementiert. Insofern sind die Krankenhäuser strategisch auf dem Weg zu sektorenübergreifenden Anbietern von Gesundheitsdienstleistungen.

184 Siehe hierzu Abschnitt 3.2.2.2.

332 | 6 Gestaltung des Krankenhausleistungsprogramms

Tab. 6.7: Empirische Erkenntnisse zum Innovationsprozess in Krankenhäusern (Quelle: eigene Darstellung). Phase

Detail­ erkenntnisse

Aussagen der Experten

Ideenfindung und -bewertung

Ideen für Leistungsinno­ vationen kommen von den Chef- und Oberärzten.

„Also Ideengeber sind hauptsächlich die Kliniker. Das müssen nicht nur die Chefs sein. Auch die Oberärzte. Es ist bei uns nicht so, dass der Vorstand sich jetzt ausdenkt, was sie machen sollen. Hatte ich ja auch schon mal gesagt in anderem Zusammenhang. Und denen das dann vorgibt. Sondern die Ideen kommen von denen. Und wir schauen dann, welche Ideen wir mit denen gemeinsam verfolgen und welche nicht.“ (Interviewpartner 9) „Und medizinische Innovation würde ich auch erwarten, dass der Chefarzt das eigentlich schneller mitbekommt [...].“ (Interviewpartner 8)

Entscheidungen zwischen Innovationsal­ ternativen werden durch die Kranken­ hausleitung getroffen.

„Also Ideengeber sind hauptsächlich die Kliniker. [...] Und wir schauen dann, welche Ideen wir mit denen gemeinsam verfolgen und welche nicht.“ (Interviewpartner 9)

Bei der Entscheidung zwischen verschiedenen Innovationsal­ ternativen werden nur selten strukturierte Bewertungsin­ strumente genutzt.

„Und ansonsten analysieren wir den Markt ständig. Wir machen also täglich Presseauswertungen, das was sich so tut. Und daraus leiten wir das ab, eigentlich. Wir haben jetzt nicht so, dass das total so durchstrukturiert ist, das kann man nicht sagen.“ (Interviewpartner 5)

„Man muss sich da selber ein Bild machen. Nicht jede Idee des Chefarztes kann wirklich verfolgt werden. Es ist ja so, also beim Thema Da-Vinci- und OP-Roboter kommen wir nicht weiter. Also da beißt der sich die Zähne aus, weil wir als Geschäftsführung da nicht hinter stehen und das auch gegenüber dem Träger so nicht darstellen werden [...]“ (Interviewpartner 8)

„Nein, also nicht nur Bauchgefühl, sondern die Fachexperten untereinander auf Kongressen und so etwas, die sehen sich ja und dann berichtet der erste darüber und so etwas und die Möglichkeit, das anhand von Zahlen, Daten, Fakten zu überprüfen, die hängt ja leider ziemlich nach. Also erst, wenn der Qualitätsbericht mit den Daten vom Vorvorjahr dann draußen ist und so, da ist der Zug in der Regel ja schon abgefahren. Also da haben wir von der Umfeldanalyse noch keine richtig guten Tools, die da mal so ein Blitzlicht mal erlauben würden, aber das bekommt man dann halt, ich sage so, auf der fachlichen Schiene raus, wo da was läuft.“ (Interviewpartner 7) „Dann guckt man erst mal, was die einem sagen, was die Kapazität oder was der Markt ist. [...] wenn Sie jetzt den Hersteller von diesen Medizinprodukten fragen, die zeigen Ihnen den Markt viel größer, als er wirklich ist, und die Krankenkassen negieren ihn. Also wissen Sie immer, der Markt entwickelt sich langsam.“ (Interviewpartner 4)

6.2 Leistungsinnovation

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Tab. 6.7: (Fortsetzung) Phase

Detail­ erkenntnisse

Aussagen der Experten

Ressourcen­ planung und -bereit­ stellung

Neue Gesund­ heitsdienstleis­ tungen werden vor ihrer Einführung nur selten vollständig modelliert.

„Die Abteilung wird aufgebaut, wird natürlich primär durch diesen Mann aufgebaut. Das ist auch eine ganz kleine Einheit, die Pflegenden und ein zusätzlicher Arzt sind gefunden worden. Und jetzt bleibt es abzuwarten, wie der Mann letztendlich auch seine eigenen Gedanken einbringt.“ (Interviewpartner 1)

Für Leistungsin­ novationen müssen vor allem folgende Ressourcen bereitgestellt werden: – Geschultes Personal – Räume/ Betten – Medizin­ technik – Finanzierung der Leistung durch die Krankenkas­ sen

„Wenn man jetzt einsteigt, muss man ja erst mal die Kompetenz haben. So, das heißt, man muss die Leute auf Schulungen schicken, man muss das Team schulen. Also man braucht einen, der die Geräte programmieren kann, man braucht einen, der messen kann, wie das im Gehirn ankommt, die Akustik, Sie brauchen einen, der das operieren kann, und dann sind das ja immer noch Implantatoperationen mit einem großen Aufwand. So. Dann sagen Sie also die internen Voraussetzungen sind jetzt da. [...] Und dann geht der Krieg los mit dem Abrechnen.“ (Interviewpartner 4)

„Und dann wird halt geguckt, wie bekommt man so etwas hin? Habt ihr personell überhaupt jemanden, der das kann, wie geht man vor. Und dann haben wir dann so einen Schlachtplan letztlich entwickelt. Und ich sage, also mit der Firma verhandeln wir jetzt mal, mit den Kostenträgern verhandeln wir das Zusatzentgelt mal für zehn Stück oder so, ja, dann gehen die auf Schulungen.“ (Interviewpartner 7)

„Und dann wird halt geguckt, wie bekommt man so etwas hin? Habt ihr personell überhaupt jemanden, der das kann, wie geht man vor. Und dann haben wir dann so einen Schlachtplan letztlich entwickelt. Und ich sage, also mit der Firma verhandeln wir jetzt mal, mit den Kostenträgern verhandeln wir das Zusatzentgelt mal für zehn Stück oder so, ja, dann gehen die auf Schulungen. [...] Und haben dann auf der Basis entschieden, dass wir ein viertes Herzkatheterlabor bauen [...]“ (Interviewpartner 7) „Die Abteilung wird aufgebaut, wird natürlich primär durch diesen Mann aufgebaut. Das ist auch eine ganz kleine Einheit, die Pflegenden und ein zusätzlicher Arzt sind gefunden worden.“ (Interviewpartner 1) „Natürlich überlegen wir jetzt beim Thema Wirbelsäulenchirurgie. Haben wir die apparativen Voraussetzungen, haben wir Mikroskope im OP und haben wir die entsprechenden chirurgischen Instrumente, die wir brauchen dafür. Haben wir entsprechende Matratzen, haben wir das Lagerungsmaterial.“ (Interviewpartner 12)

334 | 6 Gestaltung des Krankenhausleistungsprogramms

Tab. 6.7: (Fortsetzung) Phase

Detail­ erkenntnisse

Aussagen der Experten „[...] haben versucht dann halt so ein kleinen Business Case zu bauen bei der Frage: Was brauche ich halt an Kapazitäten? Also, was gibt zum Beispiel die Vorschrift [...] her, was muss ich also alles bereitstellen, um einen entsprechenden rheumatologischen Fall abrechnen zu können, weil interessant ist natürlich mittelfristig die Komplexpauschale, die da möglich ist. Und die Komplexpauschale ist [...] immer an gewisse Vorgaben und Strukturvoraussetzungen geknüpft. Und das haben wir/sind halt durchgegangen [...] Und haben versucht dann zu überlegen, was bedeutet das materialtechnisch, Personal, was bräuchten wir noch zusätzlich. Von wie vielen Fällen haben wir vielleicht ein Potenzial.“ (Interviewpartner 14)

Einführung

Es gibt eine Pilotphase zu Beginn der Einführung.

„Ja, das ist immer so, dass man dann zunächst einmal ein, zwei, also eine gewisse Anzahl von Patienten behandelt [...] um zu sehen, welche Erfahrungen man damit sammelt, ob das funktioniert, ob noch strukturelle Voraussetzungen fehlen. Und dann hinterher gehen wir eher in die Öffentlichkeit, sowohl intern als auch extern.“ (Interviewpartner 13) „[...] wir haben jetzt auch erst mal bisschen mit [...] mit gebremstem Schaum [...] angefangen, weil wir einfach selber sehen, uns reichen die Kapazitäten nicht, also das ist Mord und Totschlag, gerade im Herzkatheterlabor, weil dann halt die klassischen Kathetergeschichten auch nicht mehr so laufen können, weil dann halt so ein Eingriff doch wieder mehr Zeit in Anspruch nimmt.“ (Interviewpartner 7)

H65: Krankenhäuser müssen Innovationen eine gewisse Zeit vorfinanzieren (Quersub­ ventionierung), bevor diese adäquat durch die Krankenkassen vergütet werden. Trotz der Regelungen zur Finanzierung neuer Untersuchungs- und Behandlungsme­ thoden (NUB) müssen Krankenhäuser – wie Unternehmen anderer Branchen auch – Leistungsinnovationen durch Gewinne aus anderen Gesundheitsdienstleistungen zu­ mindest für eine gewisse Zeit subventionieren. Folgende Aussagen der Experten sind Beleg für diese Annahme: –

–

„[. . . ] wir stellen immer wieder fest, in dem Augenblick, wo das Zusatzentgelt kommt, verfällt der Preis. Und wir finanzieren die ganzen Innovationen vor. Wir müssen in der normalen Kranken­ versorgung Gewinn machen, um die Innovationen vorzufinanzieren.“ (Interviewpartner 4) „Man muss die Wirtschaftlichkeit im Auge haben. [. . . ] es ist ja im Regelfalle so, dass sie erst mal in die Vorleistung gehen müssen, ihm [dem Chefarzt, Anm. des Verf.] sagen müssen, wir treffen eine Entscheidung, die kostet uns erst mal Geld. Wir sind aber davon überzeugt, dass das über Zeitraum X sich dann eben auch drehen wird und positive Veränderungen bewirken wird [. . . ]“ (Interviewpartner 8)

6.2 Leistungsinnovation

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„Ja, also, hier gehen wir ganz klar in die Vorleistung in der Hoffnung, dass wir dann [. . . ] einfach abrechnen, wie schon gesagt, dann halt mit einer Klage zur Not durchkommen, weil die Kasse [. . . ] nie kooperativ mit uns wahrscheinlich oder mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht sagen wür­ de, ‚oh, tolle Idee, wir gehen die Idee mit‘. Wir sind fest davon überzeugt, dass die das nicht machen wollen, und deswegen probieren wir es gar nicht erst so.“ (Interviewpartner 14)

H66: Wenn die Impulse für Leistungsinnovationen von den Chef- und Oberärzten kom­ men, dann ist die Neubesetzung von Chef- oder Oberarztpositionen ein wichtiges In­ strument der Leistungsinnovation im Krankenhaus. Mehrere Fallbeispiele zeigen, dass die Entscheidungsträger bewusst Chef- oder Ober­ arztpositionen neu besetzen, um Leistungsinnovationen realisieren zu können: –

–

–

–

„Aber am Ende ist es immer wichtig, die Menschen dafür zu gewinnen. So haben wir jetzt zum Beispiel Neurochirurgie neu besetzt. Da haben wir dann jemanden gesucht, der vorrangig Hirn­ tumoren macht. Ein Neurochirurg macht Hirntumoren und Wirbelsäule. Wirbelsäule ist nicht so interessant. Das ist hoch kompetitiv, aber Hirntumoren gibt es nur wenige.“ (Interviewpartner 9) „In dem speziellen Bereich war es ganz einfach. Der Mann war auf dem Markt. Das ist ja nun in unseren heutigen Zeiten auch nicht mehr einfach, da irgendwo den Spezialisten zu finden. Und wir haben den gefunden und haben uns dann letztendlich, nachdem wir diesen Mann gefunden hatten, nachdem wir erste Gespräche mit diesem Experten geführt haben, sind wir erst im Nach­ gang hingegangen und haben letztendlich da irgendwo für uns analytisch festgestellt, das kann was für uns sein.“ (Interviewpartner 1) „Und dann hat man auch gezielt in der Oberarztrekrutierung danach geguckt, jemanden oder Leute zu finden, die halt so die Bereiche auch Rhythmusproblematik, was zu bieten haben und eben für diese minimalinvasiven Techniken, damit man das hoch bekommt.“ (Interviewpart­ ner 7) „Also, wir haben ein sehr klares Leistungsspektrum von dem Arzt vorgegeben [bekommen]. Er hat uns gesagt, was er sich vorstellt zu leisten, das entspricht auch seinen bisherigen Erfahrungen und auch der Realität, so wie wir es beurteilen konnten [. . . ]“ (Interviewpartner 12)

H67: Die Neuanschaffung von Medizinprodukten ist ein wichtiges Instrument der Leis­ tungsinnovation im Krankenhaus. Neben der Besetzung von Chef- oder Oberarztpositionen ist ein wesentliches Instru­ ment zur Leistungsinnovation die Beschaffung neuartiger Medizintechnik. Drei Inter­ viewpartner schildern Fälle, in denen die Anschaffung neuer Großgeräte Leistungsin­ novationen ermöglichte. Da die Großgeräte in der Regel mit hohen Investitionskosten verbunden sind, sind Wirtschaftlichkeitsanalysen bei solchen Entscheidungen von großer Bedeutung: –

„Da sind wir jetzt so rangegangen, dass eine Wirtschaftlichkeitsberechnung [. . . ] angestellt wor­ den ist, mit Unterstützung der Firma, die dieses Gerät natürlich verkauft. Was wir aber auch hier natürlich haben quer prüfen lassen vom Medizincontroller und Controller. Es ist so, dass durch die Einführung der interoperativen Strahlentherapie sich eine Veränderung bei der DRG [. . . ] er­ gibt, sodass wir also auch klar sagen können, [. . . ] was verändert sich zahlenmäßig, also welche Fälle landen in welcher DRG neu, welche Mehrerlöse würden [. . . ] entstehen an der Stelle, sodass

336 | 6 Gestaltung des Krankenhausleistungsprogramms

man das also wirklich kalkulieren kann. Für uns heißt das eben, wir müssen das Gerät kaufen [. . . ]“ (Interviewpartner 8).

H68: Innovationsentscheidungen im Krankenhaus sind mit ähnlichen Chancen und Risiken verbunden, wie für Unternehmen anderer Branchen. Die Entscheidungsträger im Krankenhaus stehen bei Innovationsentscheidungen vor denselben Herausforderungen wie Unternehmer anderer Branchen. Zum Zeitpunkt der Entscheidung ist in der Regel nicht abschließend geklärt, ob die neue Gesund­ heitsdienstleistung/Behandlungsmethode tatsächlich medizinisch sinnvoll ist, von den Einweisern und Patienten im Einzugsgebiet ausreichend nachgefragt und von den Kostenträgern angemessen finanziert wird. Interviewpartner 9 beschreibt dies folgen­ dermaßen: „Und da muss ich ja ins Risiko gehen – auch intuitiv. Sonst kann ich die Entscheidung gar nicht treffen. Also letztendlich muss man unternehmerisch ins Ri­ siko gehen.“ Insofern müssen Krankenhäuser auch mit dem Scheitern von Innovatio­ nen rechnen. Interviewpartner 7 berichtet von einem solchen Fall: –

„War wirtschaftlich der größte Fehlgriff, den man nur machen konnte, weil dieses Konzept, dass wir da Zusatzbeiträge von den Versicherten nehmen, das konnten wir nicht durchhalten, weil es erstens mal sozialrechtlich auf wackeligen Füßen steht und die umliegenden Kliniken das dann alle auch verlassen haben [. . . ] und jetzt ist es halt so, dass jeder Eingriff halt von vornherein Miese produziert. Und nur dieser angebliche Image- und Marketingfaktor, ja, da können Sie mit einem tollen Image zugrunde gehen, wirtschaftlich.“

6.3 Leistungspflege 6.3.1 Begriff und Gestaltungsfelder Die Leistungspflege umfasst alle Maßnahmen, die notwendig sind, um die Wettbe­ werbsfähigkeit von bereits im Markt eingeführten Produkten zu erhalten.¹⁸⁵ Dazu bedürfen sämtliche Elemente des Krankenhausleistungsprogramms der kontinuierli­ chen Überwachung und ggf. Optimierung.¹⁸⁶ Der hiermit verbundene hohe Ressour­ ceneinsatz wird vor allem investiert, um die erreichte Marktposition zu verteidigen, Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitspotenziale zu heben und damit den Produktlebens­ zyklus einer Gesundheitsdienstleistung zu verlängern.¹⁸⁷ Die Grundlage einer erfolgreichen Leistungspflege bilden Informationen.¹⁸⁸ Da­ her ist ein Frühwarnsystem zu implementieren, über das definierte Indikatoren auf

185 186 187 188

Vgl. Haedrich, G., Tomczak, T. (1996), S. 230. Vgl. ähnlich Hüttel, K. (1998), S. 315. Vgl. ähnlich Herrmann, A., Huber, F. (2009), S. 373. Vgl. Haedrich, G., Tomczak, T. (1996), S. 230–232.

6.3 Leistungspflege |

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Leistungsbündelebene kontinuierlich beobachtet werden.¹⁸⁹ Zeigen die Indikatoren Abweichungen zu den während der Strategieformulierung festgelegten Zielen, sind die Merkmale der offerierten Gesundheitsdienstleistungen unter Umständen anzu­ passen. Dabei sind die Handlungsoptionen vielfältig. Erfolgt eine Konzentration auf Maßnahmen mit hoher Inanspruchnahme von Managementressourcen, dann rücken im Krankenhaus die Standardisierung, die Leistungsvariation und die Leistungsdif­ ferenzierung als Hauptaktionsfelder der Leistungspflege in den Mittelpunkt der Be­ trachtungen.¹⁹⁰

6.3.2 Frühwarnsystem der Leistungspflege Um im Vergleich zum Wettbewerb frühzeitig Hinweise bezüglich der Notwendigkeit von Anpassungsmaßnahmen bei Einzelleistungen, Leistungsbündeln oder ganzen Produktlinien zu erhalten, ist die Krankenhausführung in festgelegten Zeitabständen mit Informationen zu versorgen.¹⁹¹ Ist sich die Literatur in diesem Punkt weitestge­ hend einig, so weichen die Vorschläge, welche Daten für eine erfolgreiche Leistungs­ pflege notwendig sind, zum Teil erheblich voneinander ab. Beispielsweise schlagen Haedrich/Tomczak vor, interne Daten (z. B. Absatz-, Umsatz-, Deckungsbeitragsent­ wicklung), Daten aus der Handelsforschung (z. B. Marktanteile, Daten über Konkur­ renzangebote), Daten aus der Verbraucherforschung (z. B. Daten zum Kaufverhal­ ten, Image der Leistungen) und ggf. Daten zur Mediaplanung (z. B. Werbeausgaben, Zielgruppen) zu einem Frühwarnsystem zu kombinieren.¹⁹² Hüttel identifiziert die Qualitäts-, Umsatz-, Ergebnis-, Markt- und Umweltentwicklung sowie die Anzahl der Haftungsfälle als zentrale Beobachtungsbereiche.¹⁹³ Werden die in der Literatur empfohlenen Frühwarnsysteme dem in Kapitel 4 entwickelten Methodenset gegen­ übergestellt, ist zu konstatieren, dass die Situationsanalyse grundsätzlich genügend Informationen und damit Ansatzpunkte zur zielgerichteten Leistungspflege liefern kann.¹⁹⁴ Voraussetzung hierfür ist allerdings die Wiederholung der Situationsanalyse in einem angemessenen Turnus.

189 Vgl. Herrmann, A., Huber, F. (2009), S. 373. 190 Vgl. zur Leistungsvariation und Leistungsdifferenzierung als Hauptaktionsfelder der Leistungs­ pflege u. a. Brockhoff, K. (1999), S. 289–320, Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 257–265, sowie Herr­ mann, A., Huber, F. (2009), S. 373–380. Corsten/Gössinger identifizieren die Standardisierung als wichtige Aufgabe der Leistungspflege in Dienstleistungsunternehmen (vgl. Corsten, H., Gössinger, R. (2007), S. 342–346). 191 Vgl. u. a. Herrmann, A., Huber, F. (2009), S. 373. 192 Vgl. Haedrich, G., Tomczak, T. (1996), S. 230–231. 193 Vgl. Hüttel, K. (1998), S. 315–328. 194 Es fehlen im Wesentlichen Daten zur Mediaplanung, die aus Sicht des Autors für die Pflege von Gesundheitsdienstleistungen aber auch keine große Bedeutung haben.

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Trotz der in Abschnitt 4.1.1 propagierten Beschränkung auf die zentralen Beobach­ tungsbereiche und Analysemethoden ist die Situationsanalyse mit einem nicht uner­ heblichen Ressourcenaufwand verbunden. Es ist daher davon auszugehen, dass das vollständige Methodenset lediglich einmal jährlich zur Anwendung kommen kann. Die sich aus dem Analyseturnus ergebende Reaktionszeit dürfte für die Leistungspfle­ ge unter Umständen zu lang sein, da vor allem in diesem Aktionsfeld – z. B. aufgrund von Konkurrenzaktivitäten – auch kurzfristig Steuerungsmaßnahmen ergriffen wer­ den müssen.¹⁹⁵ Es ist daher zu empfehlen, Elemente der Situationsanalyse in das ope­ rative Kontrollsystem zu übernehmen. Insbesondere sollten Marktattraktivitätsana­ lysen, Konkurrenzbeobachtungen sowie Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsanalysen zusätzlich unterjährig durchgeführt werden. Marktorientiert agierende Krankenhäuser sind besonders für die Leistungspfle­ ge aber auch auf Rückmeldungen der Transaktionspartner angewiesen. Aufgrund des relativ langen Turnus von Befragungen scheiden sie als unterjährig nutzbare Informationsquelle in der Regel aus.¹⁹⁶ Es bleiben die Beschwerden der Transaktions­ partner. Diese enthalten wertvolle Hinweise auf Qualitätsmängel und bieten damit die Chance, die angebotenen Gesundheitsdienstleistungen zu verbessern.¹⁹⁷ Um das (Informations-)Potenzial von Beschwerden umfassend nutzen zu können, sind Rück­ meldungen der Transaktionspartner systematisch zu erfassen, zu bearbeiten und auszuwerten. Krankenhäuser sollten daher ein aktives Beschwerdemanagement be­ treiben.¹⁹⁸ Schließlich sind es die Mitarbeiter, die während des Leistungserstellungspro­ zesses Ansatzpunkte zur Leistungsverbesserung feststellen. Um deren Erkenntnis­ se auch auf der Ebene der Krankenhausführung transparent zu machen, sind die Verbesserungspotenziale ebenfalls systematisch zu erfassen. Als Instrumente sind Meldewesen für Beinahe-Vorkommnisse und Vorkommnisse sowie das betriebliche Vorschlagswesen denkbar. Während die Meldewesen (z. B. CIRS¹⁹⁹, Meldewesen un­ erwünschte Arzneimittelwirkungen²⁰⁰) vor allem der Vermeidung bzw. Beseitigung 195 Vgl. Hüttel, K. (1998), S. 315. 196 Nach Blum/Löffert/Offermanns/Steffen führen Krankenhäuser Einweiserbefragungen in einem Turnus von zwei oder mehr Jahren durch (Blum, K., Löffert, S., Offermanns, M., Steffen, P. (2015), S. 65). Demgegenüber werden Patientenbefragungen eher jährlich durchgeführt (vgl. Blum, K., Löffert, S., Offermanns, M., Steffen, P. (2014), S. 62). Nur 38 % der Krankenhäuser geben an, dass sie über eine kontinuierliche Patientenbefragung verfügen (vgl. Blum, K., Löffert, S., Offermanns, M., Steffen, P. (2014), S. 66). 197 Vgl. Bruhn, M. (2009), S. 211. 198 Vgl. zum Beschwerdemanagement im Krankenhaus Herholz, S. (2009). Zum Einweiserbeschwer­ demanagement vgl. Kasper, N. (2011), S. 201–207. 199 Zum Critical Incident Reporting System vgl. Blehle, S. (2014), S. 103–107, sowie Schmola, G. (2016), S. 311–315. 200 Hierbei handelt es sich um ein nationales Meldewesen der Arzneimittelkommission der deut­ schen Ärzteschaft (siehe https://www.akdae.de/Arzneimittelsicherheit/UAW-Meldung/index.html, Stand: 22.07.2017).

6.3 Leistungspflege | 339

von Qualitätsmängeln dienen, eignet sich das betriebliche Vorschlagswesen bei ent­ sprechender Ausgestaltung eher dazu, Ideen zur Optimierung des Erstellungspro­ zesses und der Wirtschaftlichkeit der Gesundheitsdienstleistungen zu generieren.²⁰¹ Die jährliche Situationsanalyse ergänzt um ausgewählte unterjährige Analysen, ein aktives Beschwerdemanagement, verschiedene Melde- sowie das betriebliche Vor­ schlagswesen bilden somit das Frühwarnsystem der Leistungspflege. Die hieraus generierten Informationen dienen als Grundlage für die im Folgenden näher betrach­ teten Aktionsfelder.

6.3.3 Standardisierung Unter Standardisierung wird die Vereinheitlichung ganzer Erzeugnisse oder Einzel­ teile hinsichtlich ihrer Merkmale (z. B. Größe, Qualitätsniveau) verstanden.²⁰² Der Be­ griff beschreibt einen Prozess, dessen (erstes) Ergebnis ein von den beteiligten Akteu­ ren akzeptierter Standard ist.²⁰³ Dieser wird wiederum bei den folgenden Leistungser­ stellungsprozessen als Referenzgröße herangezogen, um zu beurteilen, inwieweit die produzierten Erzeugnisse bzw. Einzelteile dem Standard entsprechen. Ein Standard ist daher sowohl Resultat als auch Mittel der Standardisierung.²⁰⁴ Corsten/Gössinger unterscheiden für Dienstleistungen die Ergebnis- von der Pro­ zessstandardisierung.²⁰⁵ Bei der ergebnisorientierten Betrachtung kann sich die Stan­ dardisierung entweder auf die gesamte oder nur auf Teile der Leistung beziehen. Im ersten Fall hat der Abnehmer keinen Einfluss auf die einzelnen Leistungskomponen­ ten; er kann lediglich das Angebot in der offerierten Ausprägung akzeptieren oder ab­ lehnen.²⁰⁶ Die Standardisierung auf Ebene der Produktteile kann dem Mainline- oder dem Baukastenprinzip folgen. Beim Mainline-Prinzip wird eine feste Güterbasis defi­ niert, die um weitere individuelle oder standardisierte Komponenten ergänzt werden kann. Sind demgegenüber Leistungselemente in Form von Modulen standardisiert, die anschließend beliebig – also ohne feste Güterbasis – miteinander kombinierbar sind, handelt es sich um eine Realisierung des Baukastenprinzips.²⁰⁷ Die Ergebnis­ standardisierung auf Komponentenebene ermöglicht es eher, individuelle Vorstellun­ gen der Abnehmer zu berücksichtigen. Die Prozessstandardisierung bezieht sich auf

201 Vgl. Brockhoff, K. (1999), S. 129. 202 Vgl. Corsten, H., Gössinger, R. (2007), S. 342–346, sowie Walter, U. (2007), S. 13. 203 Vgl. Walter, U. (2007), S. 13. 204 Vgl. Timmermans, S., Berg, M. (2003), S. 24. 205 Vgl. Corsten, H., Gössinger, R. (2007), S. 343–344. Timmermans/Berg unterscheiden vier Arten von Standards: Strukturstandards, Begriffstandards, Leistungsstandards und Prozessstandards. Dem­ entsprechend kann eine Standardisierung auch auf der Ebene der Strukturen ansetzen (vgl. Timmer­ mans, S., Berg, M. (2003), S. 24). 206 Vgl. Corsten, H., Gössinger, R. (2007), S. 343. 207 Vgl. Corsten, H., Gössinger, R. (2007), S. 343.

340 | 6 Gestaltung des Krankenhausleistungsprogramms

die Vereinheitlichung einzelner Aktivitäten und/oder die Abfolge mehrerer Aktivitä­ ten (Sequenzen) während der Leistungserstellung.²⁰⁸ Abläufe sollen transparent ge­ macht und vereinfacht werden. Dabei können auch Überlegungen zur Umschichtung von Aktivitäten zwischen Anbieter und Abnehmer eine Rolle spielen (Externalisie­ rung/Internalisierung). Für die vorliegende Arbeit ist die Ergebnisstandardisierung von besonderer Be­ deutung. Dabei ist das vorrangige Ziel die Reduktion der Variantenvielfalt auf Pro­ dukt- und Komponentenebene unter Bewahrung eines marktgerechten Umfangs der Produktvielfalt innerhalb des Leistungsprogramms.²⁰⁹ Aus der mit der Variantenver­ ringerung einhergehenden Komplexitätsreduktion sollen Kostensenkungen und/oder Qualitätsverbesserungen (z. B. Lern- und Erfahrungskurveneffekte) resultieren.²¹⁰ Die Anwendung des Instruments der Standardisierung im Gesundheitswesen ist keineswegs eine Idee der Betriebswirtschaftslehre. Da die Notwendigkeit zur Inte­ gration des externen Faktors kombiniert mit Unterschieden im medizinischen Wis­ sen bzw. individuellen Vorlieben der Ärzte zu einer Vielzahl denkbarer, aber nicht gleich wirksamer Behandlungsalternativen führt, spielen Fragen der Standardisie­ rung bereits seit längerer Zeit eine wichtige Rolle in der Medizin.²¹¹ Dementsprechend gibt es eindeutige Festlegungen, welche Anforderungen medizinische Standards er­ füllen müssen.²¹² Sie sind auf der Grundlage valider Daten durch ein Expertengre­ mium zu entwickeln, müssen innerhalb einer Fachgesellschaft konsensfähig sowie in der Praxis anwendbar sein. Zudem sollen sie einer systematischen Evaluierung und Weiterentwicklung unterworfen werden. Die genannten Anforderungen zeigen, dass Standardisierungsbemühungen in der Medizin in erster Linie auf Qualitätssicherung und -entwicklung ausgerichtet sind.²¹³ In Deutschland machte der Sachverständigen­ rat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen 1995 der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) den Vorschlag, fachgebietsspezifische Leitlinien für eine angemessene und qualitativ hochwertige Diagnostik und Therapie zu erarbeiten.²¹⁴ Infolgedessen kam es zur Entwicklung einer Vielzahl medizinischer Leitlinien auf unterschiedlichen Qualitätsstufen.²¹⁵ 208 Vgl. Corsten, H., Gössinger, R. (2007), S. 344. 209 Vgl. ähnlich Corsten, H., Gössinger, R. (2007), S. 404. 210 Wobei in der allgemeinen betriebswirtschaftlichen Literatur eher das Ziel der Kostensenkung (vgl. u. a. Hüttel, K. (1998), S. 402, sowie Daniel, K. (2008), S. 139) und in der Literatur zum Krankenhaus­ management das Ziel der Qualitätsverbesserung herausgestellt wird (vgl. z. B. Rippmann, K., Hoff­ mann, L. (2005), S. 94, sowie Niechzial, M., Nagel, E. (2000), S. 273–275). 211 Vgl. zur Geschichte der Standardisierung im Gesundheitswesen Walter, U. (2007), S. 34–43. 212 Vgl. Jaster, H.-J. (1997), S. 87. 213 Vgl. Walter, U. (2007), S. 34. 214 Vgl. Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (1995). 215 Unterschieden werden S1- (Leitlinie auf Basis einer Expertengruppe), S2- (Leitlinie auf Basis for­ maler Konsensfindung und/oder formaler „Evidence-Recherche“) und S3-Leitlinien (Leitlinie mit al­ len Elementen systematischer Entwicklung) (vgl. Kopp, I. B., Lorenz, W., Müller, W., Selbmann, H.-K. (2004)).

6.3 Leistungspflege | 341

Die Standardisierungsbemühungen der Ärzteschaft ergänzen in den letzten Jahren vergleichbare Initiativen anderer Berufsgruppen. Beispielsweise hat das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) seit 1999 mehrere nationa­ le Expertenstandards veröffentlicht.²¹⁶ Für Physio- und Ergotherapeuten geben die Berufsverbände Standards vor.²¹⁷ Schließlich enthalten auch die Vorgaben des Ge­ meinsamen Bundesausschusses zum Teil Standards für die Leistungserbringung in Krankenhäusern.²¹⁸ Die auf nationaler Ebene entwickelten Leitlinien stellen Empfehlungen dar, die durch das einzelne Krankenhaus auf die konkreten Gegebenheiten vor Ort angepasst bzw. durch weitere Standards ergänzt werden müssen.²¹⁹ Die AWMF-Leitlinien, Exper­ tenstandards sowie die von anderen Institutionen herausgegebenen Leit- und Richt­ linien sind somit der Ausgangspunkt bzw. das Mittel für krankenhausinterne Stan­ dardisierungsaktivitäten. Als deren Ergebnis entstehen Hausstandards wie z. B. Be­ handlungspfade. Da Behandlungspfade gemäß Definition der Vereinheitlichung auf Leistungsbündelebene dienen²²⁰, sind sie für die Einzelleistungen um weitere Vor­ gaben zu ergänzen. In der Praxis kommen hierzu u. a. Diagnostikprofile, Komplika­ tionsstandards, Arzneimitteltherapieschemata und Pflegestandards zum Einsatz.²²¹ Aufgrund der Notwendigkeit zur Integration des externen Faktors entziehen sich Ge­ sundheitsdienstleistungen allerdings einer vollständigen Standardisierung. Gleich­ zeitig ist die Aussage, dass Krankenhausleistungen nur individualisiert erbracht wer­ den können, ebenso unhaltbar. Bei der Entwicklung krankenhaus- und abteilungs­ spezifischer Standards ist somit ein gewisser Individualisierungsgrad von vornherein mitzudenken.²²² Bei konsequenter Umsetzung des Instruments entsteht im Krankenhaus ein Sys­ tem von Standards, dessen Bezugspunkte bzw. -rahmen mehrere Behandlungspfade darstellen. Erst wenn sich alle Akteure auf ein solches System verständigt haben, ist es möglich, eine einheitliche Vorstellung vom Leistungsprogramm eines Krankenhau­ ses zu entwickeln. Die Standardisierung wird damit zur wichtigsten Voraussetzung für das eigentliche Krankenhausleistungsmanagement. Definierte Behandlungsstan­ dards beschreiben nämlich keinen endgültigen Zustand, sondern bilden lediglich die Grundlage für weitere Produktverbesserungen: „Wo es keinen Standard gibt, gibt es 216 Siehe www.dnqp.de/de/expertenstandards-und-auditinstrumente (Stand: 21.05.2017). 217 Siehe z. B. die Auflistung von Leitlinien für Physiotherapeuten unter www.physio-deutschland. de/fachkreise/beruf-und-bildung/leitlinien.html (Stand: 21.05.2017). 218 Siehe z. B. die Qualitätssicherungsrichtlinie Früh- und Reifgeborene (QFR-RL) in der Fassung vom 20. September 2005 (vgl. Gemeinsamer Bundesausschuss (2006)). 219 Siehe hierzu beispielhaft die Ausführungen zum „Behandlungspfad“ im Leitlinien-Glossar des äzq (vgl. Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (2007), S. 19–20). 220 Siehe zur Definition klinischer Behandlungspfade Abschnitt 2.2.3. 221 Rippmann/Hoffmann unterscheiden Standards und geplante Behandlungsabläufe und nennen weitere Arten medizinisch-pflegerischer Standards (vgl. Rippmann, K., Hoffmann, L. (2005), S. 95). 222 Vgl. analog Mayer, A. (1993), S. 1.

342 | 6 Gestaltung des Krankenhausleistungsprogramms

auch keine Verbesserung. Der Ausgangspunkt jeder Verbesserung ist es, genau zu wis­ sen, wo man steht. Für jeden Arbeiter, für jede Maschine und für jeden Prozeß muß es einen genauen Standard geben.“²²³

6.3.4 Variation Mit dem Begriff Leistungsvariation werden bewusste Veränderungen im Bündel der Eigenschaften bzw. Merkmale einer bereits im Markt eingeführten Dienstleistung be­ zeichnet. Dabei wird die Ursprungsleistung durch die neue Variante ersetzt.²²⁴ Leis­ tungsvariationen werden erforderlich, wenn Dienstleistungen am Markt nicht mehr den gewünschten Erfolg haben. Die Gründe für eine sinkende Performance sind viel­ fältig. Im Krankenhaus sind beispielsweise Anspruchsänderungen der Transaktions­ partner, rechtliche Auflagen (z. B. Verlagerung von Leistungen aus dem stationären in den ambulanten Sektor) und Konkurrenzaktivitäten als Ursachen denkbar. Entspre­ chende Hinweise muss das Frühwarnsystem der Leistungspflege liefern. Variationsüberlegungen zielen in der Regel auf Leistungsverbesserungen (Up­ grading).²²⁵ Hierzu zählen im Krankenhaus u. a. Aktivitäten zur Qualitätssteigerung bzw. Komplikationsreduktion. Beispielsweise handelt es sich um eine UpgradingVariation, wenn ausgebildete Wundmanager die Dekubitusversorgung anstelle der Pflegekräfte für eine Fachabteilung oder im gesamten Krankenhaus übernehmen. Es kann sich bei Leistungsvariationen aber auch um bewusste Produktverschlech­ terungen handeln (Downgrading).²²⁶ Aus anderen Branchen ist z. B. bekannt, dass Produkte gezielt mit Sollbruchstellen versehen werden, um so deren Lebensdauer zu verkürzen und damit den Ersatzbedarf zu steigern.²²⁷ Auch Überlegungen zu Preis­ senkungen oder zu Deckungsbeitragserhöhungen können Downgrading-Variationen nach sich ziehen.²²⁸ Krankenhäuser müssen unter ethischen Gesichtspunkten mit dem Aktionsfeld der bewussten Leistungsverschlechterung deutlich sensibler um­ gehen. In Zeiten knapper finanzieller Mittel wäre es allerdings realitätsfern, Down­ grading-Entscheidungen im Krankenhaus vollständig auszuschließen. Vor allem Upgrading-Variationen erfolgen mit dem Ziel, den Lebenszyklus ei­ ner Dienstleistung zu verlängern. In dessen späten Phasen kann mit dem Produkt­ relaunch eine spezifische Form der Leistungsvariation zum Einsatz kommen. Unter

223 Imai, M. (2002), S. 126. 224 Vgl. u. a. Hüttel, K. (1998), S. 301, Brockhoff, K. (2001), S. 289, sowie Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 259. 225 Vgl. Hüttel, K. (1998), S. 302. 226 Vgl. Hüttel, K. (1998), S. 302. 227 Vgl. Kreutzer, R. T. (2017), S. 176. 228 Vgl. Hüttel, K. (1998), S. 302.

6.3 Leistungspflege | 343

einem Relaunch ist die grundlegende Modifikation und Neupositionierung einer Leis­ tung zu verstehen.²²⁹ Damit soll ein bereits im Sterben befindliches Produkt revitali­ siert werden, sodass es bestenfalls in eine weitere Wachstumsphase eintritt.²³⁰ Eine solche häufig rein „künstliche“²³¹ Lebenszyklusverlängerung ist bei Gesundheits­ dienstleistungen problematisch. Wirtschaftliche Überlegungen rechtfertigen nicht, dass Patienten mit Methoden behandelt werden, die eigentlich bereits durch wirksa­ mere Verfahren abgelöst sind.²³² Die vorangegangenen Ausführungen machen deutlich, dass Maßnahmen zur Leistungsvariation in ihrem Ausmaß von der Optimierung einzelner Eigenschaften bis hin zur umfassenden Änderung ganzer Merkmalsbündel reichen können. In Ab­ grenzung zur Innovation bleiben bei der Variation allerdings die Basisfunktion einer Leistung, ihr Verwendungszweck sowie ihre Anwendungsmöglichkeiten erhalten.²³³ Dabei können Dienstleistungen sowohl auf der Potenzial- als auch auf der Prozessund Ergebnisebene variiert werden.²³⁴ Am bereits genannten Beispiel der Dekubitus­ behandlung lässt sich zeigen, dass Veränderungen in einer der drei Dimensionen viel­ fach auch Anpassungen in mindestens einer weiteren Dimension nach sich ziehen. Es ist naheliegend, dass der Wundmanager (Potenzialvariation) aufgrund seiner Ausbil­ dung den Prozess der Wundversorgung anders gestalten wird (Prozessvariation), als es nicht spezialisierte Pflegekräfte vermögen. Ergänzend zu den Dimensionen haben Meffert/Bruhn fünf inhaltliche Ansatzpunkte für die Variation in Dienstleistungsun­ ternehmen identifiziert:²³⁵ Zunächst ergeben sich Variationsmöglichkeiten aus der Veränderung von Art und Umfang der Einbeziehung des externen Faktors. Es sind somit Entscheidungen zur In­ ter- bzw. Externalisierung zu treffen. Bei der Internalisierung übernimmt das Kranken­ haus weitere Leistungskomponenten, die ursprünglich durch die Transaktionspartner erbracht wurden.²³⁶ Die Einrichtung eines Shuttle Service, der Patienten von zu Hause abholt bzw. nach Hause bringt, ist ein Beispiel für eine Internalisierung. Gibt das Kran­ kenhaus anfänglich selbst erbrachte Leistungselemente an die Transaktionspartner

229 Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 259. 230 Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 259. 231 „Beim Relaunch bleibt die Grundfunktion des ursprünglichen Produktes erhalten, während vor allem ästhetische und symbolische Eigenschaften (sog. face-lifts) oder untergeordnete funktionale At­ tribute verändert werden.“ (Hansen, U., Henning-Thurau, T., Schrader, U. (2001), S. 118). 232 Ähnlich auch Fleßa, S. (2007), S. 298. 233 Vgl. Herrmann, A., Huber, F. (2009), S. 373. Die Übergänge zwischen einer Leistungsinnovation und einer Leistungsvariation sind mitunter fließend, sodass letztlich die Transaktionspartner ent­ scheiden, ob eine völlig neue oder lediglich eine abgewandelte Gesundheitsdienstleistung entstanden ist (vgl. analog Nieschlag, R., Dichtl, E., Hörschgen, H. (2002), S. 709). 234 Vgl. Meffert, H., Bruhn, M. (2006), S. 399. 235 Vgl. Meffert, H., Bruhn, M., Hadwich, K. (2015), S. 275–283. 236 Vgl. Corsten, H., Gössinger, R. (2007), S. 333.

344 | 6 Gestaltung des Krankenhausleistungsprogramms

ab, dann wird von einer Externalisierung gesprochen.²³⁷ Eine solche liegt beispiels­ weise bei der Übertragung von Pflegetätigkeiten auf Angehörige vor. Dabei dürfte die Externalisierung von medizinischen Aufgaben an Laien ein Beispiel für die oben be­ schriebene Form der Downgrading-Variation im Krankenhaus sein. Während bei Inter- bzw. Externalisierungsentscheidungen der externe Faktor das Variationsobjekt darstellt, sind bei der Frage nach der Automatisierung und Verede­ lung einer Dienstleistung die internen Faktoren von besonderer Bedeutung.²³⁸ Im Rahmen der Automatisierung werden ursprünglich von Menschen erbrachte Dienst­ leistungskomponenten auf Maschinen übertragen.²³⁹ Der Einsatz von OP-Robotern sowie die Bereitstellung von Informationen zum stationären Aufenthalt eines Pa­ tienten für den Einweiser über ein Internetportal sind Beispiele für Automatisie­ rungsbestrebungen im Krankenhaus. Von der Veredelung einer Dienstleistung wird gesprochen, wenn diese so variiert werden kann, dass sie auf einem materiellen Trägermedium zu speichern (Speicherungsprozess) und damit beliebig oft zu ver­ vielfältigen (Multiplikationsprozess) ist.²⁴⁰ Die Option der Veredelung bietet sich in der Regel nur bei Leistungen mit informativem, kommunikativem oder künstleri­ schen Inhalt.²⁴¹ Dementsprechend dürften sich die Einsatzmöglichkeiten im Kran­ kenhaus auf wenige Leistungsfelder beschränken, wie z. B. die Umwandlung eines Konzepts für eine Präventionsschulung in kostenpflichtiges Informationsmaterial für Patienten. Die für eine Dienstleistung benötigte Zeit bietet einen weiteren Ansatzpunkt zur Leistungsvariation. Bei genauerer Betrachtung lässt sich der Zeitbedarf für die Dienst­ leistungskonsumtion in vier verschiedene Zeitarten unterteilen.²⁴² Transferzeiten ent­ stehen beim Transport des externen Faktors hin zum Ort der Dienstleistungserstellung und wieder zurück. Abwicklungszeiten werden zur Erledigung der für die Dienstleis­ tungserstellung notwendigen Formalitäten (z. B. administrative Aufnahme) benötigt. In Wartezeiten finden keinerlei Aktivitäten statt, während die Transaktionszeit den Zeitraum beschreibt, der für die eigentliche Erbringung der Dienstleistung erforder­ lich ist. Upgrading-Variationen im Krankenhaus können z. B. das Ziel verfolgen, die häufig als negativ empfundenen Transfer-, Abwicklungs- und Wartezeiten zu verrin­ gern und/oder die Transaktionszeit (z. B. Arzt-Patienten-Kontakt) zu erhöhen. Da Gesundheitsdienstleistungen durch einen hohen Interaktionsgrad zwischen internen und externen Faktoren gekennzeichnet sind, bieten sich vielfältige Ansätze,

237 Vgl. Corsten, H., Gössinger, R. (2007), S. 333. Zur Ambivalenz von Inter- und Externalisierungs­ entscheidungen vgl. Corsten, H., Dresch, K.-M., Gössinger, R. (2006), S. 374. 238 Vgl. Meffert, H., Bruhn, M., Hadwich, K. (2015), S. 279. 239 Vgl. Meyer, A., Blümelhuber, C. (1998), S. 391. 240 Vgl. Fließ, S. (2009), S. 107–108. 241 Vgl. Meffert, H., Bruhn, M., Hadwich, K. (2015), S. 281. 242 Vgl. Stauss, B. (1991), S. 82.

6.3 Leistungspflege | 345

diese durch Zusatzleistungen zu variieren.²⁴³ Dabei können Zusatzleistungen wie folgt differenziert werden:²⁴⁴ – Obligatorisch ergänzende Leistungen sind für die Erstellung der Kernleistung zwingend notwendig (z. B. administrative Aufnahme eines Patienten, Verpfle­ gung, Übernachtung) und somit auf die Erfüllung des Grundnutzens ausgerichtet. Sie bieten sich kaum zur Generierung von Wettbewerbsvorteilen an. – Unmittelbar fakultativ ergänzende Leistungen sind keine notwendigen Bestand­ teile einer Dienstleistung, ermöglichen jedoch eine verbesserte Funktionserfül­ lung der Kernleistung und erhöhen damit deren Attraktivität (z. B. Ernährungsbe­ ratung). Sie sind durch den Wettbewerber allerdings relativ einfach zu imitieren. – Mittelbar fakultativ ergänzende Leistungen stehen in keinem Zusammenhang mit der Kernleistung und zielen auf die Stärkung der emotionalen Bindung des Ab­ nehmers an den Anbieter (z. B. ehrenamtliche Besuchsdienste, Klinikclowns, Gar­ tenpflege während des stationären Aufenthalts). Aufgrund der psychologischen Dimension ist der geschaffene Zusatznutzen häufig besonders zur Profilierung ge­ eignet. Schließlich stellt die Veränderung symbolischer Eigenschaften eine Möglichkeit zur Leistungsvariation dar. Entscheidungen hierzu fallen in das Gestaltungsfeld der Mar­ kenpolitik. Die genannten Optionen können bei umfangreichen Variationsvorhaben auch kombiniert genutzt werden. Eine Leistungsvariation ist aber erst dann vollständig ab­ geschlossen, wenn die veränderte Dienstleistung in Form eines Standards beschrie­ ben ist und dieser den bisher geltenden Standard abgelöst hat.

6.3.5 Differenzierung Bei der Leistungsdifferenzierung handelt es sich ebenfalls um eine bewusste Verän­ derung im Bündel der Eigenschaften bzw. Merkmale einer bereits im Markt einge­ führten Dienstleistung. Dabei wird die Ursprungsleistung aber nicht durch die neue Variante ersetzt, vielmehr werden beide zeitlich parallel am Markt offeriert.²⁴⁵ Mit der Differenzierung wird versucht, das Leistungsprogramm besser auf die Bedürfnis­ se unterschiedlicher Zielgruppen abzustimmen und hierdurch absatzfördernde Effek­ te zu generieren.²⁴⁶ Das zeitgleiche Angebot wählbarer Leistungsvarianten ist die lo­ gische Konsequenz bzw. operative Umsetzung der Marktsegmentierungsstrategie.²⁴⁷

243 244 245 246 247

Vgl. Meyer, A., Dullinger, F. (1989), S. 728. Vgl. Jugel, S., Zerr, K. (1989), S. 163. Vgl. u. a. Zanger, C. (2007), S. 111, sowie Büschken, J., Thaden, C. von (2007), S. 560. Vgl. analog Woldeab, S. (2014), S. 10. Zur Strategie der Marktsegmentierung siehe Abschnitt 5.3.2.3.3.

346 | 6 Gestaltung des Krankenhausleistungsprogramms

Tab. 6.8: Beispiele für Leistungsvariation und -differenzierung (Quelle: eigene Darstellung). Ansatzpunkt

Leistungsvariation (Beispiele)

Leistungsdifferenzierung (Beispiele)

Internalisierung

Shuttle Service für alle Patienten

Shuttle Service für ältere Patienten, räumlich weit entfernt wohnende Patienten und/oder nur für Patienten mit attraktiven DRG

Externalisierung

Übertragung von Pflegeleistungen auf Angehörige

Übertragung von Pflegeleistungen auf Angehörige nur bei GKV-Patienten

Automatisierung der Dienstleistung

Einrichtung des Zugriffs auf Informationen über ein Zuweiserportal für alle Einweiser Einsatz eines OP-Roboters bei allen Patienten mit einer bestimmten Diagnose

Einrichtung des Zugriffs auf Informationen über ein Zuweiserportal für Haupt- und Mitteleinweiser Einsatz eines OP-Roboters bei Patienten mit einer bestimmten Diagnose und zusätzlich definierten Begleitmerkmalen (z. B. hohes Komplikationsrisiko, Nebenerkrankungen)

zeitliche Veränderung des Dienstleistungspro­ zesses

undifferenzierte Erhöhung der Arzt-Patienten-Kontaktzeit um 5 Minuten pro Tag und Patient

zielgruppenorientierte Erhöhung der täglichen Arzt-Patienten-Kontaktzeit (z. B. + 8 min bei Risikopatienten, + 2 min bei Patienten ohne erhöhtes Risiko)

Angebot von Zusatz­ dienstleistungen

Angebot eines Einkaufservice bei Entlassung für alle Patienten

Angebot eines Einkaufservice bei Entlassung für ältere Patienten

Veränderung symbolischer Eigenschaften

Markierung von Präventionsleistungen unter einer einheitlichen Marke

zielgruppenorientierte Markierung von Präventionsleistungen (z. B. Manager-Check-up)

Art und Umfang der Einbeziehung des externen Faktors

Das Leistungsprogramm marktorientiert agierender Krankenhäuser muss daher einen vergleichsweise hohen Anteil von Gesundheitsdienstleistungen aufweisen, die in ver­ schiedenen, zielgruppenorientiert gestalteten Ausprägungen vorgehalten werden. Differenzierungsentscheidungen können analog zur Leistungsvariation an den Potenzialen, Prozessen und/oder Ergebnissen ansetzen. Dabei sind die im vorange­ gangenen Abschnitt erläuterten inhaltlichen Aktionsbereiche ebenfalls denkbar. Ta­ belle 6.8 verdeutlicht hierfür beispielhaft nochmals den Unterschied zwischen Leis­ tungsvariation und -differenzierung. Das parallele Angebot verschiedener Varianten einer Leistung erhöht naturge­ mäß die Komplexität innerhalb des Leistungsprogramms. Um diese beherrschen und trotzdem möglichst flexibel auf die Bedürfnisse unterschiedlicher Transaktions­

6.3 Leistungspflege |

347

partnergruppen eingehen zu können, bietet sich die Modularisierung als leistungs­ politische Gestaltungsoption an.²⁴⁸ Dabei werden verschiedene Komponenten zu Leistungsblöcken (Modulen) zusammengefasst, die anschließend ein breites Spek­ trum zielgruppenorientierter Kombinationsmöglichkeiten erlauben, ohne dass eine Ausweitung des Leistungsprogramms erforderlich ist (Baukastenprinzip).²⁴⁹ Im An­ schluss an die Modulbildung ist zu entscheiden, wer die Autonomie der Leistungs­ zusammenstellung besitzt, das Krankenhaus als Anbieter, der Patient als Abnehmer oder ggf. einer der anderen Transaktionspartner (z. B. Kostenträger).²⁵⁰ Letztlich sind die Maßnahmen zur Leistungsdifferenzierung erst dann abgeschlossen, wenn es für eine Gesundheitsdienstleistung gleichzeitig unterschiedliche Standards für verschie­ dene Zielgruppen gibt. 6.3.6 Ergebnisse der empirischen Analyse – Leistungspflege im Krankenhaus H69: Die Pflege bestehender Leistungen ist Aufgabe des Chefarztes. Mehrere Interviewpartner ordnen das Gestaltungsfeld der Leistungspflege eindeutig den Chefärzten zu: –

–

–

–

„Also wenn ich eine Geburtshilfe habe, dann muss ich da auch einen Herrn N. N. [Name durch den Autor anonymisiert], ist der Leiter der Geburtshilfe, muss ich da haben, so. Und wenn der nicht funktioniert, funktioniert auch das Produkt nicht. Überhaupt nicht.“ (Interviewpartner 9) „Letztendlich müssen Sie dann auch wieder den Leistungserbringer, den Arzt [. . . ] davon über­ zeugen, dass [. . . ] genau die Leistung in dem Krankenhaus, [. . . ] wieder nach vorne gebracht werden muss. Aus welchem Grund, aus einem strategischen Grund, aus einem wirtschaftlichen Grund, wie auch immer.“ (Interviewpartner 1) „Und da müssen wir wirklich auch aufpassen, wenn man so das Gefühl hat, irgendwie, es gibt da so keine Entwicklung mehr in der Abteilung. Liegt es daran, dass das fachlich nicht mehr hergibt, oder liegt es daran, dass eben der Chef der Abteilung da nicht mehr drauf guckt.“ (Interviewpart­ ner 8) „Also ich glaube zwar nach wie vor, dass es sehr am Chefarzt hängt. [. . . ] Ich glaube, dass es immer mit den Kliniken am wenigsten Probleme gibt, wo die Chefärzte in der Lage sind, über die Art und Weise des Auftretens und über die Kontaktpflege, wie sie es machen. Und natürlich auch mit dem, was sie können – wer nichts kann, hat auch nichts anzubieten – dass das auch immer so ein ganz entscheidender Punkt ist, ob die Niedergelassenen einweisen oder nicht.“ (Interviewpartner 3)

H70: Krankenhäuser verfügen über verschiedene Instrumente der Leistungspflege. In den Interviews wurden verschiedene Instrumente genannt, die in Krankenhäusern zur Leistungspflege eingesetzt werden. Tabelle 6.9 gibt einen Überblick dieser Instru­ mente: 248 Vgl. hierzu Burr, W. (2002), S. 113–114. 249 Zur Modularisierung nach dem Baukastenprinzip vgl. Schloten, P. (2008), S. 79–82. 250 Beispielsweise ist es denkbar, dass Krankenhäuser mit Kostenträgern im Rahmen von Selektiv­ verträgen vereinbaren, dass eine Leistung für definierte Patientengruppen aus unterschiedlichen Mo­ dulen zusammengesetzt wird.

348 | 6 Gestaltung des Krankenhausleistungsprogramms

Tab. 6.9: Instrumente der Leistungspflege im Krankenhaus (Quelle: eigene Darstellung). Nr.

Instrument

Aussagen der Experten

1

Neubesetzung Chef- und Oberarztposi­ tionen

„So haben wir jetzt zum Beispiel Neurochirurgie neu besetzt. Da haben wir dann jemanden gesucht, der vorrangig Hirntumoren macht. Ein Neu­ rochirurg macht Hirntumoren und Wirbelsäule. Wirbelsäule ist nicht so interessant. Das ist hoch kompetitiv, aber Hirntumoren gibt es nur wenige.“ (Interviewpartner 9) „Und dann hat man auch gezielt in der Oberarztrekrutierung danach ge­ guckt, [...] Leute zu finden, die halt so die Bereiche auch Rhythmusproble­ matik, was zu bieten haben und eben für diese minimalinvasiven Techni­ ken, damit man da hochkommt.“ (Interviewpartner 7) „Also Leistungen in der Medizin hängen immer an Menschen. Und jeder, der weggeht, nimmt Kompetenz und Leistung mit, die man wieder ersetzen muss. Das geht auch auf der Ebene der Oberärzte.“ (Interviewpartner 4) „Dass uns halt neue Ärzte fehlen, neue Oberärzte oder vielleicht ein neu­ er Chefarzt, der das Thema vielleicht doch noch mal anders nach außen verkaufen kann.“ (Interviewpartner 14)

2

Einsatz einer neuen Behandlungs­ methode

„Wenn ich jetzt an das Thema Leistenhernie einfach mal denke. War es vor x Jahren noch üblich, so etwas immer offenchirurgisch zu machen. Zuneh­ mend hat sich die minimalinvasive Chirurgie da durchgesetzt, mit immer weiter verfeinerten Techniken und das würde ich unter Leistungspflege [...] sehen.“ (Interviewpartner 12)

3

Fort- und Weiterbildung

„Zweitens ist bei uns ein wesentlicher Faktor für die Qualität unserer Leis­ tungen, nämlich die Pflege selbst. Ist wahrscheinlich der viel strategischere Erfolgsfaktor für unsere Qualität und für unseren Erfolg [...] Das tun wir auch. Indem wir Menschen, also unsere Mitarbeiter losschicken, sich zu qualifizieren.“ (Interviewpartner 11)

4

Standardi­ sierung

„Wir haben natürlich auch Standardtherapiepläne, Behandlungsplan, wie auch immer Sie es nennen wollen. Und ich hole aus der EDV dann auch die tatsächliche Tätigkeitsverteilung.“ (Interviewpartner 10)

5

Ambulanti­ sierung

„Wir haben ja noch in der Stadt einen Bereich, das Reha-Zentrum, wo wir ambulante Leistungen anbieten. Dort sind wir an der Kapazitätsgrenze. Und wir haben jetzt eben, das ist keine 14 Tage her, entschieden, dass wir hier einen ambulanten Bereich aufbauen werden, wo wir im ersten Schritt 20 ambulante Patienten [...] behandeln wollen. Zusätzlich.“ (Interviewpart­ ner 5) „Es gibt in der Medizin [...] die Tendenz [...] ambulant vor stationär, ist die Überlegung, kann ich ambulante Leistungen mit reinnehmen? Das haben wir gleich mitgemacht. Wir haben also im OP-Bereich auch die Abläufe ge­ trennt. Wir [...] bieten hier auch sehr angenehme ambulante Operationen an, die auch wirklich hohen Zuspruch finden.“ (Interviewpartner 10)

6.3 Leistungspflege | 349

Tab. 6.9: (Fortsetzung) Nr.

Instrument

Aussagen der Experten

6

Aufbau medizinischer Zentren

„Weil ein Brustzentrum ist strategisch wichtig, das kann ich nicht runter­ fahren. Weil ich glaube, ein Brustzentrum ist ein Indikator auch für eine Gynäkologie, also eine Gynäkologie hat keine Existenzberechtigung mehr ohne Brustzentrum.“ (Interviewpartner 9)

7

Kooperationen

„Aber nochmal das Thema Leistungspflege auch so als Beispiel: Es gibt eben [...] hier [...] ein Hospiz [...]. Die haben uns dann mitgeteilt, die haben einen Standort hier vis-à-vis des Krankenhauses, und haben uns mit­ geteilt, dass die aus Qualitätsgesichtspunkten gezwungen sind, perspekti­ visch den Standort zu wechseln. [...] Aber, weil die dann ja uns gesagt ha­ ben, sie wollen wegziehen, haben wir den Vorschlag gemacht: ‚Ihr müsst ja gar nicht wegziehen. Baut das neue Hospiz auf unserem Gelände.‘ [...] Und da ist auch ein relativ neuer Chefarzt, der eben auch gesagt hat, in seinem Bereich – wir haben ja einen großen Anteil an onkologischen Patienten. Wir wollen das Thema Palliativmedizin ja eben auch noch [...] ausbauen. Und sehen uns nicht als Konkurrenz zu einem Hospiz. Sondern sehen das als auch sehr gute Kooperationsmöglichkeit.“ (Interviewpartner 8) „[...] die allerletzte Entscheidung war eigentlich Ausweitung der Chirurgie. Wir haben eine BG-Station vom [...] Krankenhaus in N. N. [übernommen].“ (Interviewpartner 9)

8

Ressourcenund Infrastruktur­ management

„Trotz sinkender Geburtenzahlen, die ja einfach da sind, erweitern wir das Perinatal-Zentrum in Gänze halt. Also eher vergrößern. Wir machen eine Komplettsanierung und eine Erweiterung des Kreißsaal-Bereichs. Kriegen einen weiteren Kreißsaal. Kriegen, glaube ich, insgesamt einen sehr schi­ cken, schönen Bereich.“ (Interviewpartner 8) „Und eine andere Entscheidung, die wir in dem Zusammenhang getroffen haben, ist die Entscheidung, unsere Kapazitäten für die Knochenmarktrans­ plantation zu verdoppeln. Da haben wir zehn Betten. Da bauen wir jetzt gerade, um die auf 20 zu verdoppeln.“ (Interviewpartner 9)

9

Beschwerde­ management

„Wir haben ein Beschwerdemanagement, wo dann Beschwerden auflaufen. Und dann versuchen wir halt in diesen Bereichen, anhand der konkreten Einzelfälle, den Mitarbeitern aufzuzeigen, wo die Defizite sind, und versu­ chen dort gemeinsam Verbesserungen zu bewirken.“ (Interviewpartner 5)

10

Qualitäts­ management

„Klar, also wir haben ja, [...] externe Qualitätssicherung, die ganzen Mo­ dule praktisch da. Da bekommen wir immer die entsprechenden Auswer­ tungen [...]. Und machen da auch, also zumindest in meiner Zeit, dass wir dann mit den Chefärzten dann auch einmal im Jahr mindestens das einmal durchgehen, wo sie praktisch stehen und was da eben verbessert werden kann.“ (Interviewpartner 2) „Also [...] ein Beispiel aus der Herzchirurgie, wir machen 180 autokoronale Bypässe im Jahr aus dringlicher Indikation, da dürften wir eine Sterblichkeit von 6,5 Prozent, glaube ich, haben, da haben wir 3,8 und da gehen wir natürlich offensiv mit um.“ (Interviewpartner 4)

350 | 6 Gestaltung des Krankenhausleistungsprogramms

Tab. 6.9: (Fortsetzung) Nr.

Instrument

Aussagen der Experten

11

Risiko­ management

„Also im Rahmen des Risikomanagements haben wir das [die Leistungspfle­ ge, Anm. des Verf.] auch mit im Fokus.“ (Interviewpartner 9)

12

Einweiser­ management

„Ja, ich sage mal, da ist schon die Fortbildung für niedergelassene Kolle­ gen halt, wo man da die entsprechenden Schwerpunkte setzt und da dann selber auch als Referent auftritt und darauf hinweist, was man da praktisch hier auch anbietet und so. Das macht eigentlich jede Fachabteilung.“ (Inter­ viewpartner 2) „Also ich glaube zwar nach wie vor, dass es sehr am Chefarzt hängt. Wie er sich und seine Leistung nach außen verkauft, also gegenüber Patienten, aber auch gerade niedergelassenen Ärzten. Nicht, die Krux ist ja, [...] dass es in der Regel ja über die niedergelassenen Ärzte läuft. Und wenn er die niedergelassenen Ärzte, wie auch immer, für sich gewinnt, dann wird es gut laufen, und wenn nicht, wird es schlecht laufen. [...] Wir haben aber auch, in Absprache mit den Chefärzten, niedergelassene Ärzte einfach mal zur Kontaktpflege eingeladen. Dass wir noch mal vorgestellt haben, was das Haus im Allgemeinen kann, [...] das haben wir also so tatsächlich mal so gemacht. Aber mehr, um eine Marktposition zu halten, eine gute.“ (Interviewpartner 3) „Einweisermanagement aufzubauen über entsprechende Tools wie [...], wo man dann halt gucken kann, wo kommt etwas her und wo nicht und dann vielleicht doch mal besser diskutieren kann, warum kommen wohl doch so wenige.“ (Interviewpartner 14)

13

Marketing

„Gut, was wird da gemacht, um eine Leistung wieder nach vorne zu brin­ gen? Natürlich durch verschiedenste Marketingaktivitäten, keine Frage.“ (Interviewpartner 1) „Oder wir entwickeln die Geburtshilfe weiter, weil wir nur auf 650 runter waren, jetzt haben wir fast 800 [Geburten, Anm. des Verf.] wieder. Und jetzt haben wir eine ganze Werbemarketingkampagne entwickelt mit Beilagen in der Tageszeitung, mit Buswerbung, mit Flyern, um die Geburtshilfe jetzt voranzubringen, die wir erst mal neu renoviert haben.“ (Interviewpartner 9)

H71: Leistungspflege wird im Krankenhaus impulsabhängig (Fallzahlrückgang, Kom­ plikationen, Beschwerden) und damit nicht kontinuierlich betrieben. Die empirischen Daten deuten darauf hin, dass die Pflege bestehender Leistungen eher anlassbezogen bzw. impulsabhängig erfolgt. Beispielhaft sollen dafür folgende Antworten angeführt werden, die auf die Frage, wann Maßnahmen zur Leistungspfle­ ge ergriffen werden, gegeben wurden: –

„Also, klar, Fallzahlrückgang, Erlösrückgang, [. . . ] da haben wir ja ausreichend genaue Instru­ mentarien, die sind etabliert hier auch, ausreichend genau. Wir können es gut analysieren, dass wir einen Leistungsrückgang haben. Wir sind noch nicht so weit, zu sagen, woher kommt der

6.4 Leistungselimination

–

| 351

Leistungsrückgang. Verlieren wir das, weil jetzt A-, B-, C-Zuweiser weggebrochen sind, weil kon­ kurrierende Verfahren in der Region sind, sich etabliert haben, also dieses permanente Radar, was bedroht uns, schlechte Qualität intern oder bessere Anbieter extern, da sind wir noch nicht so weit.“ (Interviewpartner 6) „[. . . ] die letzte richtig große [. . . ] Entscheidung war bei uns im Herzthorax-Gefäß-Bereich. Wo wir sozusagen mit der Entwicklung insgesamt von der Abteilung nicht zufrieden sein konnten, aufgrund Fallzahlen, sicher Entwicklung insgesamt, auch organisatorischer Dinge und am Ende natürlich auch eines negativen Betriebsergebnisses von dieser einzelnen Klinik.“ (Interviewpart­ ner 7)

6.4 Leistungselimination 6.4.1 Begriff und Impulse zur Leistungselimination im Krankenhaus Das Konzept des Produktlebenszyklus zeigt, dass Gesundheitsdienstleistungen ei­ nem Alterungsprozess unterliegen.²⁵¹ In dessen Verlauf büßen sie irgendwann ihre Fähigkeit ein, Transaktionspartnerbedürfnisse besser als andere Gesundheitsdienst­ leistungen zu befriedigen. Ehemals erfolgreiche Leistungen können dann die Ober­ zielerreichung eines Krankenhauses gefährden. Es ergibt sich somit immer wieder die Notwendigkeit, veraltete Gesundheitsdienstleistungen aus dem Angebotsprogramm zu streichen. Die hierdurch frei werdenden Ressourcen können anschließend für die Entwicklung bzw. Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Verwendung finden. Die Leistungselimination betrifft also „die Herausnahme von Leistungen aus dem Leistungsprogramm eines Unternehmens“²⁵². Analog zu Leistungsinnovation und Leistungspflege ist sie als kontinuierliche Aufgabe zu verstehen, die nicht nur – wie in manchen Branchen zu beobachten – in wirtschaftlich schlechten Zeiten zu erfül­ len ist.²⁵³ Empirische Studien konnten vielmehr zeigen, dass es vorteilhafter ist, eine aktive Eliminationspolitik zu betreiben.²⁵⁴ In diesem Zusammenhang sind eindeutige Zielvorgaben für die Leistungselimination zu entwickeln, die sich schlüssig in die Leistungsprogrammstrategie eines Krankenhauses einordnen lassen.²⁵⁵ Beispielswei­ se kann es für Einrichtungen, die sich durch eine ausgeprägte Innovationsorientie­ rung vom Wettbewerb abheben wollen, sinnvoll sein, als Zielindikator ein bestimm­ tes Durchschnittsalter des Angebotsprogramms zu definieren. Die Zielerreichung ist dann sowohl über Maßnahmen der Leistungsinnovation als auch der Leistungselimi­ nation möglich. Um die Komplexität der Leistungspflege zu begrenzen, können auch

251 252 253 254 255

Siehe hierzu Abschnitt 3.1.2 sowie die Ausführungen bei Grosche, K. (1967), S. 144–165. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 266. Vgl. Hill, S., Lederer, C. (2001), S. 90–91. Vgl. Avlonitis, G. L. (1987). Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 266.

352 | 6 Gestaltung des Krankenhausleistungsprogramms

Vorgaben zum quantitativen Umfang des Leistungsprogramms gemacht werden. Ist beispielsweise die Anzahl der maximal anzubietenden Leistungsbündel durch die Krankenhausführung begrenzt, dann ist für eine Innovation, mit der der Grenzwert überschritten werden würde, zwangsweise eine andere Gesundheitsdienstleistung aus dem Angebotsprogramm zu entfernen.²⁵⁶ Impulse für Eliminationsentscheidungen kommen bei Krankenhäusern vor al­ lem aus der globalen Umwelt.²⁵⁷ Bereits diskutiert wurde, dass Änderungen der Landeskrankenhausplanung dazu führen können, dass Kliniken ganze Produktli­ nien aus ihrem Angebotsprogramm streichen müssen.²⁵⁸ Auf Ebene der einzelnen Leistungsbündel können Vorgaben zu Mindestmengen²⁵⁹ und Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses²⁶⁰ Leistungseliminationen nach sich ziehen. Die Einflussmöglichkeiten des einzelnen Krankenhauses auf politische Entscheidungen sind naturgemäß begrenzt. Gelingt es der Krankenhausführung allerdings, entspre­ chende Entscheidungen frühzeitig zu antizipieren, dann gibt es oft Spielräume, um die Zwangselimination erfolgreicher Leistungen ganz oder teilweise zu vermeiden. Rechtzeitig ergriffene Maßnahmen zur Leistungsmengenausweitung können z. B. mindestmengeninduzierte Eliminationen verhindern. Das Angebot ambulanter Sub­ stitutionsprodukte kann eine geeignete Reaktion auf Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses sein. Auch die anderen Bereiche der globalen Umwelt können Anlass zu Eliminations­ überlegungen geben. Der medizinische bzw. medizintechnische Fortschritt und/oder gesellschaftliche Entwicklungen, wie z. B. die Verbesserung der Ernährungssituation der Bevölkerung, können dazu führen, dass bestimmte Krankheitsbilder vollständig aus dem Krankheitspanorama eines geografischen Raumes verschwinden.²⁶¹ Zudem kann sich die Erbringung einzelner Leistungsbündel im Anschluss an Änderungen im Vergütungssystem (z. B. Anpassung des DRG-Katalogs) als wirtschaftlich nicht mehr vertretbar herausstellen. Daneben besteht auch in Krankenhäusern die Not­ wendigkeit, markt- und unternehmensgetriebene Eliminationsentscheidungen zu treffen. Hierzu gehört z. B. die Elimination von Neueinführungen, die als gescheitert gelten („Flops“), oder die Herausnahme von Gesundheitsdienstleistungen aus dem Leistungsprogramm, die gegenüber Angeboten der Wettbewerber nicht bestehen können.

256 Dies verhindert das unkontrollierte Ausufern von Leistungsprogrammen, welches häufig mit „versteckten“ Kosten verbunden ist (vgl. Sever, M. (1985), S. 1). 257 Vgl. Arnold, A. (2008), S. 568. 258 Siehe hierzu Abschnitt 3.2.2.1. 259 Siehe hierzu Abschnitt 3.1.3. 260 Siehe hierzu Abschnitt 3.2.2.2. 261 Vgl. hierzu beispielhaft die Darstellung der Maßnahmen zur Ausrottung der Malaria in Europa bei Eckart, W. U. (2011), S. 93–94.

6.4 Leistungselimination

| 353

Mit Ausnahme der politisch induzierten Zwangseliminationen sehen sich Kran­ kenhäuser im Rahmen der Leistungselimination Entscheidungsszenarien gegenüber, wie sie auch für andere Unternehmen typisch sind. Dabei wird die Zeit zum zentra­ len Erfolgsfaktor.²⁶² Eliminationsträchtige Entwicklungen müssen im Vergleich zum Wettbewerb frühzeitig erkannt sowie Eliminationsentscheidungen durch die Kran­ kenhausführung schnell getroffen und umgesetzt werden.

6.4.2 Entscheidungsprozess der Leistungselimination Die Professionalisierung von Eliminationsentscheidungen setzt die Implementierung eines methodengestützten Entscheidungsprozesses voraus. Hill/Rieser schlagen in diesem Zusammenhang ein Vorgehen in vier Schritten vor:²⁶³ Die Identifikation und Analyse eliminationsverdächtiger Leistungen anhand ein­ deutiger quantitativer und qualitativer Kriterien bildet den ersten Prozessschritt. In der Literatur werden als quantitative Größen flächendeckend Kennzahlen wie z. B. Marktanteil, Absatzmenge, Umsatz, Deckungsbeitrag, Stückkosten etc. empfohlen.²⁶⁴ Mithilfe der genannten Kriterien werden vor allem Leistungen als eliminationsver­ dächtig eingestuft, die einen vergleichsweise geringen Beitrag zur Formalzielerrei­ chung leisten. Die Einführung besserer Leistungen durch die Konkurrenz, anstehende Gesetzesänderungen, neue Anforderungen der Abnehmer sowie negative Auswirkun­ gen einer Leistung auf das Unternehmensimage werden in der Literatur den quali­ tativen Kriterien zugeordnet.²⁶⁵ Für Krankenhäuser muss zusätzlich die Bedeutung einer Leistung für die Erfüllung des Versorgungsauftrags als wichtigstes qualitati­ ves Identifikationskriterium Berücksichtigung finden. Die qualitative Analyse stuft somit Leistungen als eliminationsverdächtig ein, wenn diese relativ wenig zur Sach­ zielerreichung beitragen. Wird die in Kapitel 4 entwickelte Situationsanalyse mit all ihren (quantitativen und qualitativen) Elementen in einem angemessenen Turnus wiederholt, ist davon auszugehen, dass sie genügend Anhaltspunkte zur Identifikati­ on eliminationsverdächtiger Leistungen liefert. Für jede der als kritisch eingestuften Gesundheitsdienstleistungen sind im nächs­ ten Schritt Alternativen zur Elimination zu prüfen. Denkbare Optionen wären dabei die Identifikation anderer Zielgruppen als zukünftige Abnehmer (z. B. Selbstzah­ ler), das Angebot für andere Verwendungszwecke (z. B. als Wellnessleistung) oder

262 Siehe hierzu Abschnitt 5.3.4.3.2. 263 Vgl. Hill, W., Rieser, I. (1990), S. 259. Sever unterscheidet nur die Phasen „Feststellung der Elimi­ nierungsverdächtigkeit“ und „Endgültige Eliminierungsentscheidung“ (vgl. Sever, M. (1985), S. 13). 264 Vgl. u. a. Hüttel, K. (1998), S. 346, Meffert, H., Bruhn, M. (2006), S. 435, sowie Bruhn, M., Had­ wich, K. (2006), S. 267. 265 Vgl. u. a. Hüttel, K. (1998), S. 346, Meffert, H., Bruhn, M. (2006), S. 435, sowie Meffert, H., Bur­ mann, C., Kirchgeorg, M. (2008), S. 467.

354 | 6 Gestaltung des Krankenhausleistungsprogramms

Maßnahmen zur Anpassung der Leistungen an die geänderten Bedürfnisse der Trans­ aktionspartner.²⁶⁶ Vor allem mit dem Ziel, die Wirtschaftlichkeit einer eliminations­ verdächtigen Dienstleistung zu verbessern, ist ggf. zu eruieren, inwieweit Leistungs­ elemente auf die Transaktionspartner übertragen werden können (z. B. Abgabe von teuren Diagnostikleistungen an niedergelassene Ärzte).²⁶⁷ Auf die Alternativendiskussion folgt eine eingehende Prüfung der Auswirkungen der Eliminationsentscheidung. In diesem Zusammenhang sind u. a. die Folgen für die Erreichung der Krankenhausziele, die Positionierung im Wettbewerb, das Image der Einrichtung und das Leistungsprogramm selbst abzuschätzen.²⁶⁸ Dabei liegt ein be­ sonderer Schwerpunkt auf der Analyse von Verbundbeziehungen der eliminations­ verdächtigen Leistung mit anderen Elementen des Leistungsprogramms.²⁶⁹ Auf Basis der in den vorangegangenen Prozessschritten gewonnenen Informa­ tionen ist schließlich die Eliminationsentscheidung durch die Krankenhausführung zu treffen. Zur Strukturierung der Entscheidung kann ein Punktbewertungsverfahren herangezogen werden.²⁷⁰ Dabei sind die Entwicklung der quantitativen und qualita­ tiven Kriterien, die Erfolgswahrscheinlichkeit der geprüften Eliminationsalternativen sowie der Schweregrad der prognostizierten Auswirkungen mit Punkten zu versehen. Die Vergabe von Gewichtungsfaktoren ermöglicht es zudem, branchenspezifische Be­ sonderheiten zu berücksichtigen. Aufgrund der Bedeutung von Gesundheitsdienst­ leistungen sollten Krankenhäuser qualitative Kriterien (z. B. Beitrag zum Versorgungs­ auftrag) stets höher als quantitative Kennzahlen (z. B. Deckungsbeitrag) gewichten. Hierdurch ist sichergestellt, dass Eliminationsentscheidungen nicht vornehmlich auf­ grund wirtschaftlicher Überlegungen getroffen werden.²⁷¹ Der Vergleich der erreich­ ten Punktzahl jeder Leistung mit einem vorgegebenen Sollwert erlaubt schließlich die Entscheidung für oder gegen die Elimination.²⁷² Dabei können Krankenhäuser nicht selten nur elektive, also geplante Behandlungen ausschließen, während die Notfall­ versorgung aufgrund ihres Versorgungsauftrags weiterhin sichergestellt werden muss (Phänomen der Teilelimination).²⁷³

266 Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 267. 267 Vgl. Meffert, H., Bruhn, M. (2006), S. 436. 268 Vgl. Hüttel, K. (1998), S. 348–350. 269 Vgl. Bruhn, M., Hadwich, K. (2006), S. 267. 270 Zu einem Überblick solcher Bewertungsverfahren vgl. Brüggerhoff, J. (1992), S. 147–149. 271 Für ein Krankenhaus ist es nicht unbedingt oberstes Ziel, alle Elemente des Leistungspro­ gramms gewinnträchtig abzusetzen. Es genügt, wenn das gesamte Leistungsspektrum wirtschaftlich erbracht wird. Dies schließt die Quersubventionierung zwischen einzelnen Elementen des Leistungs­ programms ein. 272 Vgl. Brauckschulze, U. (1983), S. 167. 273 Siehe hierzu die Ergebnisse der eigenen empirischen Analyse in Abschnitt 6.4.3.

6.4 Leistungselimination

| 355

6.4.3 Ergebnisse der empirischen Analyse – Leistungselimination im Krankenhaus H72: Entscheidungen zur Leistungselimination treffen Krankenhäuser nur selten. Nur drei Interviewpartner berichten von Fällen, in denen Leistungen aus strategischen Erwägungen des Krankenhauses eliminiert wurden. In zwei weiteren Fällen wurden Leistungen deshalb eliminiert, weil der gesamte Standort geschlossen wurde. Die an­ deren Interviewpartner schließen vor allem vom Krankenhaus selbst initiierte Leis­ tungseliminationen aus verschiedenen Gründen aus: – –

–

–

–

„Eliminieren tun wir nicht, weil wir einen Vollversorgungsauftrag haben. Und nicht aktiv elimi­ nieren können.“ (Interviewpartner 9) „Also solange uns keiner sagt, wir müssen das Angebot rausnehmen. Es darf natürlich nicht eine Leistung sein, die jetzt einen sehr hohen Anteil hat, mengenmäßig. Also wenn das grob unwirt­ schaftlich wäre, dann würde man es ja vermutlich rausnehmen. Aber das ist bisher noch nicht eingetreten. Insofern erbringt man auch Leistungen ganz bewusst, von denen man weiß, dass es eine unwirtschaftliche Form der Leistungserbringung ist.“ (Interviewpartner 8) „Wir haben uns schon mal die Frage gestellt nach, durchaus sehr defizitären Bereichen, ob man sie trotz allem aufgeben sollte. Nur, ich glaube, dass man ein Krankenhaus, sofern es nicht spe­ zialisiert ist auf irgendwas, nicht rein nach Deckungsbeitragsgesichtspunkten aufstellen kann.“ (Interviewpartner 3) „Weil das [eine Leistungselimination, Anm. des Verf.] natürlich sofort Geld [kostet], also Budget ist heilig, obwohl es viel rationaler wäre [Leistungen zu eliminieren, Anm. des Verf.], also auch seitens der Käufer.“ (Interviewpartner 6) „[. . . ] den Impuls hatten wir nicht von außen, sondern eher die Frage: Ist etwas wirtschaftlich oder unwirtschaftlich. Wenn es unwirtschaftlich ist, klammert man sich sehr lange an die Hoff­ nung, durch neue Ärzte oder öffentlichkeitswirksame Maßnahmen das Thema wiederbeleben zu können [. . . ]“ (Interviewpartner 14)

H73: Entscheidungen zur Leistungselimination werden nur selten getroffen, weil diese kritisch von der allgemeinen und politischen Öffentlichkeit bewertet werden. Die empirischen Daten deuten darauf hin, dass Eliminationsentscheidungen der Öf­ fentlichkeit nur schwer vermittelt werden können: – –

–

„Natürlich wird die Öffentlichkeit informiert, [. . . ] da gibt es auch Widerstände.“ (Interviewpart­ ner 2) „Also das ist ja extrem heikel, von daher kann man immer sagen, wenn es kaum Aufschreie gibt, hat man eigentlich relativ gut agiert im Vorfeld. Also da haben wir mit den niedergelassenen Ärz­ ten uns mehrmals getroffen, [. . . ] und dann halt erst noch mit Politik und Trägerverein und so noch gesprochen, also es geht dann immer um Arbeitsplätze und das war es halt deshalb, denke ich mal, so ruhig, weil wir gesagt haben, da verliert keiner seinen Arbeitsplatz [. . . ]“ (Interview­ partner 7). „Regionalpolitik ist ein gutes Stichwort, [. . . ] hier ist die [. . . ] Geburtshilfe abgeschafft worden vor zwei, drei Jahren [. . . ]. Und man hat selbst als privater Träger, obwohl man sagen kann: Hier, die Zahlen, das rechnet sich nicht. Wir haben viel zu wenig Geburten, die Krankenhausplanung sieht es so, es ist teilweise so schwierig in der Politik zu verkaufen in der Öffentlichkeit, dass man dann doch nicht als bad guy dastehen will und dann noch relativ lange gezögert beziehungsweise das nicht sofort umsetzt. [. . . ] 2013 ist es zugemacht worden, [. . . ], also ist natürlich öffentlichkeits­

356 | 6 Gestaltung des Krankenhausleistungsprogramms

wirksam eine Katastrophe gewesen, weil jeder vor Ort sagte, also, wenn wir jetzt schon keine Ge­ burtshilfe mehr haben, warum sollen dann junge Menschen noch in die Region kommen [. . . ]“ (Interviewpartner 14)

H74: Änderungen in der Landeskrankenhausplanung führen zur Elimination ganzer Produktlinien. Die Aussagen der Interviewpartner lassen darauf schließen, dass Eliminationsent­ scheidungen vor allem nach Änderung des Versorgungsauftrags getroffen werden mussten. Die theoretische Analyse hat in diesem Zusammenhang gezeigt, dass durch entsprechende Änderungen im jeweiligen Landeskrankenhausplan damit der Verlust einer Fachabteilung und damit einer gesamten Produktlinie verbunden wäre. Inter­ viewpartner 14 schildert einen Fall für eine Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe: –

„[. . . ] in [. . . ] hat man es rausgenommen. Da war aber praktisch schon vor der Privatisierung ein relativ starker Wille der Krankenhausplanung da, aufgrund der geringen Geburtenzahlen und auch aus planerischer Sicht zu sagen, ‚das sehen wir bei euch nicht mehr.‘ “

H75: Mindestmengen führen zu Eliminationsentscheidungen innerhalb von Produktli­ nien (einzelne Leistungsbündel). Die vom G-BA für einzelne Leistungen vorgegebenen Mindestmengen stellen eine wei­ tere Form der extern induzierten Leistungselimination dar. Diese wirkt sich aber nur innerhalb einer Produktlinie aus. Interviewpartner 4 berichtet von einem solchen Fall: –

„Wir lagen schon unter den Mindestmengen, wir hatten schon ein Jahr die Mahnung im Haus und haben es nicht gesteigert bekommen und dann haben wir einfach so die Entscheidung [die Leistung nicht mehr anzubieten, Anm. des Verf.] gefällt.“

H76: Wenn bestimmte Fachärzte fehlen, dann werden hierdurch Leistungseliminatio­ nen im Krankenhaus erzwungen. Im Krankenhaus führen nicht nur die Krankenhausplanung und Mindestmengen, sondern auch die zunehmende Knappheit von Fachärzten zu (erzwungenen) Elimi­ nationsentscheidungen: –

–

„Ja, aber eine passive [Entscheidung, Anm. des Verf.]. Eine passive, das hing damit zusammen, [. . . ] dass die Belegärzte zunächst die Geburtshilfe aufgegeben haben und dann auch irgendwann die stationären Tätigkeiten [. . . ]. Die standen [. . . ] nicht mehr zur Verfügung. Das war ein externer Faktor sozusagen, den wir nicht beeinflussen konnten, selbst nach Halteversuchen war es nicht möglich, das umzusetzen.“ (Interviewpartner 12) „[. . . ] war das keine bewusste Entscheidung, aber die einzige Ärztin, die in der Nephrologie tätig sein konnte, [. . . ] ist in Ruhestand gegangen und wir konnten den Bereich nicht wieder besetzen. Das heißt, es gab keinen Nephrologen, der bisher bereit war, dort die Tätigkeit aufzunehmen, und jetzt ist die Leistung sozusagen in Ruhe oder erloschen.“ (Interviewpartner 13)

6.4 Leistungselimination

|

357

H77: Eine vollständige Leistungselimination kann nur bei Gesundheitsdienstleistungen außerhalb der Notfallversorgung erfolgen. Aus Sicht der Interviewpartner scheidet eine aktive Leistungselimination schon des­ halb oft aus, weil die Einrichtung die Notfallversorgung für Leistungen aufrechterhal­ ten muss, für die ein Versorgungsauftrag besteht. Interviewpartner 9 sagt in diesem Zusammenhang: „Nein wir behandeln schon alle. Also es wird keiner nach Hause geschickt. [. . . ] bei Notfall würde man ja sowieso nichts eliminieren. Das wäre für mich jetzt nicht denkbar.“ Interviewpartner 14 beschreibt die Auswirkungen einer Leistungselimination auf die Notfallversorgung: –

„Das Einzige, wo ich an dem Beispiel aber sagen kann, wie schwierig es ist, ist gerade der Punkt Notfallambulanz. Wenn man halt keine Kinderabteilung oder keine Gynäkologen mehr im Haus hat, aber eine Notfallambulanz, es kommen immer wieder Notfälle, die eigentlich so etwas brau­ chen, und hier hat die Erfahrung gezeigt, muss man halt wirklich viel mit den Rettungsdiensten arbeiten und auch immer wieder das versuchen in der Presse darzustellen, was jetzt die Beson­ derheit ist. Nämlich im Sinne von: wenn ihr einen Notfall habt, könnt ihr immer zuerst hierher fahren, weil wir versorgen jeden Notfall natürlich aufgrund des Auftrags erst mal. Aber wenn ihr die Möglichkeit habt, bei speziellen Fällen wie ein spezielles gynäkologisches Problem oder mit einem Kind und ihr habt die Möglichkeit, die Zeit für eine Fahrt auf euch zu nehmen, fahrt bitte gleich zu einem anderen Versorger [. . . ] wir müssen euch mit hoher Wahrscheinlichkeit nach der ersten Versorgung weiterschicken.“

H78: Es gibt Indikatorleistungen, die nicht eliminiert werden sollten, um andere Leis­ tungsbereiche nicht zu gefährden. Zwei Interviewpartner weisen auf Verbundeffekte zwischen verschiedenen Leistungs­ angeboten hin, die bei Eliminationsentscheidungen unbedingt zu beachten sind: –

–

„[. . . ] ein Brustzentrum ist strategisch wichtig, das kann ich nicht runterfahren. Weil ich glaube, ein Brustzentrum ist ein Indikator auch für eine Gynäkologie, also eine Gynäkologie hat keine Existenzberechtigung mehr ohne Brustzentrum. [. . . ] Also gibt es Indikatorleistungen, die man auf jeden Fall halten muss, auch wenn sie defizitär sind.“ (Interviewpartner 9) „Also das war bei uns das Beispiel der Neonatologie im Zusammenspiel mit der Geburtshilfe. Wenn Sie sich angucken, was ein neonatologischer Fall umgerechnet in dieser Einrichtung kos­ tet. [. . . ] dann müssten Sie im Grunde sofort sagen: ‚Ich gebe die Neonatologie auf.‘ Da aber nicht abzusehen ist, was passiert, wenn ich eine Neonatologie aufgebe, versus der Tatsache, dass wir am Markt ein gut aufgestellter Geburtsanbieter bleiben möchten, also mit recht hohen Geburten­ zahlen. Ich glaube, es gibt da so enge Zusammenhänge, dass Sie das eine zwar getrost schließen können, aber nicht ganz sicher sind, wie das andere sich entwickeln wird.“ (Interviewpartner 3)

H79: Die Öffentlichkeitsarbeit ist ein wichtiges Instrument der Leistungselimination im Krankenhaus. Interviewpartner 7 macht unmissverständlich klar: „Also das [die Elimination einer Leistung, Anm. des Verf.] ist ja extrem heikel, von daher kann man immer sagen, wenn

358 | 6 Gestaltung des Krankenhausleistungsprogramms

es kaum Aufschreie gibt, hat man eigentlich relativ gut agiert im Vorfeld.“ Auch die Interviewpartner 2, 12 und 14 bestätigen die Bedeutung einer aktiven Öffentlichkeits­ arbeit im Rahmen von Eliminationsentscheidungen. H80: Die Neubesetzung der Chefarztposition ist ein Instrument der Leistungseliminati­ on. Drei Interviewpartner sehen in der Neubesetzung der Chefarztposition ein Instrument der Leistungselimination. Interviewpartner 6 beschreibt dies wie folgt: –

„[. . . ] aber die Entscheidung, grundsätzlich was nicht mehr anzubieten, fällt sicherlich seltener. Und, weil oftmals nur über Personalwechsel machbar, weil, bei dem, wo es immer seltener wird, ist es ja meistens ein Personalproblem. Also müssen sie den [Chefarzt, Anm. des Verf.] loswerden. Und machen dann mit einem Neuen [. . . ] was anderes.“

H81: Das Abziehen von Ressourcen ist ein Instrument der Leistungselimination. Interviewpartner 9 weist darauf hin, dass das Umverteilen von Ressourcen ein Instru­ ment ist, um Leistungseliminationen herbeizuführen: –

„Wir passen eher flexibel an. Das heißt, wir schauen uns an, wo einer sich nicht so entwickelt, oder rückentwickelt jetzt von der Leistung her, denen nehmen wir dann Ressourcen weg, ob es Betten oder OP-Kapazitäten sind.“

H82: Outsourcing ist ein Instrument der Leistungselimination. Interviewpartner 4 beschreibt in einem Fallbeispiel das Outsourcing des Labors an einen externen Dienstleister als Möglichkeit, Leistungen aus dem eigenen Portfolio zu streichen und anschließend wirtschaftlicher einzukaufen. H83: Wenn Krankenhäuser auf Leistungsinnovationen fokussiert sind und Leistungs­ eliminationen nur selten entscheiden, dann wächst das Leistungsprogramm eines Krankenhauses stetig. Die aus den Experteninterviews gewonnenen Fallbeispiele zeigen, dass Krankenhäu­ ser sehr stark und beinahe einseitig auf das Gestaltungsfeld der Leistungsinnovation ausgerichtet sind. Diese Innovationsorientierung ist als ein wichtiges Element der Un­ ternehmenskultur von Krankenhäusern zu identifizieren, da diese stets danach stre­ ben, Krankheiten mit immer besseren Methoden zu heilen bzw. zu lindern. Kaum aktiv betrieben wird hingegen die Elimination von Leistungen, welche sich nicht bewährt haben. Dies muss zwangsläufig dazu führen, dass das Leistungsspektrum von Kran­ kenhäusern kontinuierlich wächst. Interviewpartner 7 beschreibt dieses Phänomen wie folgt: –

„[. . . ] das ist ja auch das Problem ein bisschen im Krankenhaus, man wächst immer appositionell, das heißt, es kommt immer was dazu, ohne dass was Altes wirklich komplett wegfällt. Ja und das macht uns ja zunehmend das Leben schwer, weil, du hast da ein Sammelsurium an Techniken, an Gerätschaften, an Methoden und so was, da wirst du wahnsinnig.“

6.4 Leistungselimination

| 359

Da Krankenhäusern eine Komplettübersicht ihres Leistungsspektrums fehlt (siehe H1), ist zu befürchten, dass das Anwachsen innerhalb des Leistungsprogramms vor allem über mehrere Jahre – und damit verschiedene Generationen von Entschei­ dungsträgern hinweg – mehr oder weniger ungesteuert erfolgt. Die Erfahrungen aus anderen Branchen zeigen, dass in einem solchen Fall enorme Ressourcen in Leistun­ gen gebunden werden, die diese Ressourcenbindung nicht rechtfertigen. Gleichzeitig ergibt sich für Krankenhäuser damit betriebswirtschaftlich die Chance, Wirtschaft­ lichkeitspotenziale durch das systematische Bereinigen ihrer Leistungsprogramme zu heben.

7 Zusammenfassung und Ausblick 7.1 Ergebnis: Vorläufige Theorie des Krankenhausleistungsmanagements Gesundheit ist das höchste Gut. Die aus dieser gesellschaftlichen Bedeutung resultie­ renden steuernden Eingriffe des Gesetzgebers und die Komplexität des Produkts „Ge­ sundheitsdienstleistung“ an sich machen das Management des Angebotsprogramms eines Krankenhauses zu einer der größten Herausforderungen in der Betriebswirt­ schaftslehre. Die Literaturanalyse zu Beginn der Arbeit hat gezeigt, dass diese Auf­ gabe jahrzehntelang den Medizinern überlassen wurde, die zwar naturgemäß über mehr Wissen zum Krankenhausprodukt verfügen, aber gleichzeitig nur wenig Knowhow hinsichtlich der Gestaltung ganzer Produktprogramme haben können. Die Kran­ kenhausbetriebswirte und die Krankenhausbetriebslehre müssen daher das Manage­ ment des Krankenhausleistungsprogramms als eines ihrer wichtigsten Aktionsfelder zunächst annehmen und anschließend zielgerichtet ausgestalten. Die vorliegende Arbeit ist mit dem Anspruch angetreten, das Entscheidungsfeld in seiner Gesamtheit zu erschließen. Im Ergebnis liegt erstmals eine vorläufige Theorie zur Gestaltung des Krankenhausleistungsprogramms vor, die in einer in der Betriebs­ wirtschaftslehre weitgehend anerkannten Struktur – strategische Situationsanalyse, strategisches Leistungsmanagement, Leistungsinnovation, Leistungspflege, Leis­ tungselimination – ausgearbeitet wurde, auf akzeptierten Grundkonzepten (Erfah­ rungskurve, Produktlebenszyklus, Erfolgskette) beruht, Erkenntnisse auch anderer Wissenschaftsdisziplinen integriert und die insgesamt 83 aus einem Pool empirischer Daten gewonnene Hypothesen umfasst. Von diesen können fünf durch die Studie von Morton/Blum/Offermanns bereits als teilweise bzw. vorerst bestätigt betrachtet werden. Insgesamt ist damit das erste im Abschnitt 1.2.2 formulierte Forschungsziel erreicht. Der Arbeit ist es gelungen, die bisher in verschiedenen Publikationen vorhan­ denen Erkenntnisse zum Themenfeld zu systematisieren und in ihrer Beziehung zueinander zu erklären (z. B. Einordnung der Mindestmengen in das Erfahrungs­ kurvenkonzept). Im Zentrum der generierten Theorie steht das Vier-Ebenen-Modell des Krankenhausleistungsprogramms. Dieses stellt erstmals verschiedene, eindeu­ tig definierte Planungseinheiten – Fachabteilungen als Produktlinien, Fachabtei­ lungs-/Sektoren-Kombinationen als strategische Geschäftsfelder und KLG-/Behand­ lungspfad-Kombinationen als Gesundheitsdienstleistungen – zur Verfügung, auf die sich alle Instrumente und Entscheidungen im strategischen und operativen Kranken­ hausleistungsmanagement schlüssig beziehen können. Die Erfolgskette des Kranken­ hausleistungsmanagements bietet mit den Beobachtungsbereichen Leistungsmenge, Leistungsqualität, Innovativität und Wirtschaftlichkeit zudem interessante Planungs­ schwerpunkte. Sind diese beiden Konzepte bereits Ausdruck eines marktorientierten https://doi.org/10.1515/9783110653298-007

362 | 7 Zusammenfassung und Ausblick

Leistungsmanagements, ist es der Arbeit darüber hinaus gelungen, an verschiedenen Stellen – z. B. in Form der Methodenkombination zur strategischen Situationsana­ lyse, des Bezugsrahmens zur Strategieentwicklung und in der Unterscheidung von Forschern, Marktpionieren und Serviceinnovatoren – Elemente eines marktorientier­ ten Krankenhausleistungsmanagements hervorzuheben bzw. erstmals zu entwickeln. Insofern kann auch das Gestaltungs- und damit das zweite Forschungsziel der Arbeit als erfüllt betrachtet werden.

7.2 Implikationen und Aufgaben für die Wissenschaft Die Arbeit hat deutlich gezeigt, dass die Krankenhausbetriebslehre ihr DRG-orien­ tiertes Verständnis des Krankenhausleistungsmanagements vollständig aufgeben muss. Hierbei handelt es sich um einen wissenschaftlichen Irrweg, der nicht nur in der Produktdefinition praxisfern, sondern auch Ausdruck einer von innen nach außen gerichteten Sicht der Organisation ist. Dieser Produktorientierung wird im Gegensatz zur Marktorientierung durch die Betriebswirtschaftslehre selbst nur we­ nig Erfolgspotenzial bescheinigt. Ebenfalls trennen sollte sich die Krankenhausbe­ triebslehre von der Legaldefinition des Krankenhauses. Insbesondere weil diese für das Leistungsmanagement zu kurz greift, ist sich auf eine betriebswirtschaft­ liche Definition des Betriebstyps zu verständigen. Schließlich ist der Wechsel der Funktionen der Transaktionspartner entlang des Transaktionsprozesses als Beson­ derheit von Gesundheitsdienstleistungen anzuerkennen. Diese Multifunktionalität sollte bewusst konzeptionell gewürdigt und jeder weitere Versuch einer eindimen­ sionalen Zuordnung von Funktionen zu einzelnen Transaktionspartnern vermieden werden. Neben diesen grundsätzlichen Implikationen hat die Arbeit erstmals Einblicke gegeben, wie Krankenhäuser Entscheidungen zu ihrem Leistungsprogramm fällen. Die empirischen Daten weisen darauf hin, dass es sich um Gruppenentscheidun­ gen handelt, bei denen dem Chefarzt und dem Geschäftsführer eine herausragen­ de Bedeutung zukommt („Wer entscheidet?“). Krankenhäuser treffen – wie andere Unternehmen auch – Entscheidungen im kompletten Gestaltungsfeld der Leistungs­ politik („Was wird entschieden?“). Insofern hat die Krankenhausbetriebslehre die Restriktionen für Leistungsprogrammentscheidungen bislang systematisch über­ schätzt. Beispielsweise legt die Landeskrankenhausplanung zwar die Produktlinien von Plankrankenhäusern fest, lässt aber innerhalb der Fachabteilungen nahezu jede Entscheidung zu. Darüber hinaus sollte zukünftig Beachtung finden, dass die Kran­ kenhausentscheider Einfluss auf die Landeskrankenhausplanung nehmen können (z. B. durch Anstoß eines Planungsverfahrens). Das Datenmaterial liefert schließlich auch Einblicke in den Entscheidungsprozess, indem es z. B. Schlüsse auf die bevor­ zugt eingesetzten Analysemethoden zulässt, Beispiele für Besprechungsstrukturen (z. B. halbjährliche Klinikgespräche) enthält und vermuten lässt, dass Entscheidun­

7.2 Implikationen und Aufgaben für die Wissenschaft

|

363

gen gegen den Willen des Chefarztes innerhalb einer Produktlinie kaum durchsetzbar sind („Wie wird entschieden?“). Durch die Entwicklung des Themas entlang einer in der Betriebswirtschaftslehre weitgehend akzeptierten Struktur der Leistungspolitik konnten für die Krankenhaus­ betriebslehre bislang fehlende Instrumente identifiziert und Vorschläge hierfür erar­ beitet werden. Die folgenden Instrumente und Konzepte sind nun kritisch zu würdigen und ggf. weiterzuentwickeln: – das Vier-Ebenen-Modell des Krankenhausleistungsprogramms, – die Definition des Krankenhausprodukts als KLG-/Behandlungspfad-Kombinati­ on, – die Erfolgskette eines marktorientierten Krankenhausleistungsmanagements, – die Struktur der strategischen Analyse des Krankenhausleistungsprogramms, – die in der Arbeit für das Krankenhausleistungsmanagement modifizierten Ana­ lyseinstrumente (z. B. Früherkennungssystem, Indikatoren der Konkurrenz-, Po­ tenzial- und Leistungsprogrammanalyse), – das Zielsystem des Krankenhausleistungsmanagements, – der Bezugsrahmen zur Strategiegenerierung für das marktorientierte Kranken­ hausleistungsmanagement, – die kostenträgergerichteten Verhaltensstrategien, – die identifizierten innovationspolitischen Strategieoptionen für Krankenhäuser und – die identifizierten Instrumente zur Leistungsinnovation, -pflege und -elimination. Die Hauptaufgabe der Krankenhausbetriebslehre wird aber darin bestehen, die 83 identifizierten Hypothesen zu testen und dadurch eine dem Thema „Gestaltung des Krankenhausleistungsprogramms“ angemessene empirische und weiterfüh­ rende theoretische Forschung zu initiieren. Dies ist u. a. auch deshalb interessant, weil die Allgemeine Betriebswirtschaftslehre davon ebenfalls profitieren könnte: Die vorliegende Arbeit hat Anhaltspunkte dafür geliefert, dass weithin akzeptierte Grundannahmen der Allgemeinen Betriebswirtschaftslehre für Krankenhäuser nicht oder nur eingeschränkt gelten. Besonders deutlich wird dies bei den üblicherweise als Gegensatzpaar diskutierten Strategieoptionen der Generalisten- vs. Spezialis­ tenpositionierung. Im Krankenhauswesen sind im Gegensatz dazu die Kliniken mit den meisten Fachabteilungen (Programmbreite) – also die Universitätskliniken und die Krankenhäuser der Maximalversorgung – auch die mit der größten Anzahl von Subspezialisierungen (Programmtiefe). Die Differenzierung der Pionierposition in Forscher, Pioniere und Serviceinnovatoren könnte unter Umständen auch ein inter­ essanter Ansatz für andere Branchenbetriebslehren sein. Gleichzeitig bereichern die dargestellten Fälle der erzwungenen oder der versorgungsauftragsbedingt unvoll­ ständigen Leistungselimination die Diskussion dieses Gestaltungsfelds um weitere Facetten. Die Planung des Krankenhausleistungsprogramms ist ein eindrückliches Beispiel dafür, wie stark Dienstleistungsprogramme von einzelnen Akteuren – im

364 | 7 Zusammenfassung und Ausblick

vorliegenden Fall insbesondere den Chefärzten – abhängen können und dass es tat­ sächlich Unternehmen gibt, die gezwungen sind, hybride Wettbewerbsvorteilsstrate­ gien zu verfolgen. Schließlich führt die Praxis der jährlichen Budgetverhandlungen mit den Kostenträgern dazu, dass Krankenhäuser mit der Leistungsmengenstrategie ein zumindest in dieser Ausprägung bislang in der Betriebswirtschaftslehre kaum diskutiertes strategisches Gestaltungsfeld zu bearbeiten haben.

7.3 Implikationen und Aufgaben für das Krankenhausmanagement Die im Rahmen der Literaturanalyse ausgewerteten Beiträge in den branchenspezifi­ schen Fachzeitschriften legten den Schluss nahe, dass die Krankenhausmanagement­ praxis bei der Aufarbeitung des Gestaltungsfeldes bereits weiter als die Krankenhaus­ betriebslehre ist. Die Experteninterviews bestätigen diesen Eindruck: Die befragten Krankenhausentscheider agieren in weiten Teilen schon marktorientiert, insbesonde­ re hinsichtlich der strategischen und operativen Reaktion auf Konkurrenzaktivitäten. Die vorliegende Arbeit hat aber auch für das Krankenhausmanagement weitere viel­ versprechende Handlungsoptionen identifiziert. Zuvorderst ist es zu empfehlen, dass sich die Entscheider intensiver mit dem eigenen Portfolio auseinandersetzen und dieses über die vier Ebenen des Kranken­ hausleistungsprogramms bis auf Produktebene – also als Klinische Leistungsgrup­ pe/Behandlungspfad-Kombination – detailliert beschreiben. Sicher ist dieser Schritt aufwendig. Er wird aber die Steuerbarkeit des Leistungsspektrums erhöhen und ver­ spricht vor allem die Realisierung bislang nicht gehobener Wirtschaftlichkeitspoten­ ziale. Letztere entstehen durch die einseitige Fokussierung von Kliniken auf Leis­ tungsinnovationen bei gleichzeitiger Vernachlässigung aktiver Leistungselimination. Eine systematische Programmbereinigung kann den „Wildwuchs“ im Angebotsport­ folio beheben und dadurch zu wahrnehmbaren Kostensenkungen führen. Dies ist besonders interessant, weil die Optimierungspotenziale im originären Personal- und Sachkostenbereich in den meisten Krankenhäusern bereits zu wesentlichen Teilen ausgeschöpft scheinen. Krankenhäuser sollten ihr Leistungsprogramm insgesamt noch aktiver mana­ gen. Neben der Durchführung einer systematischen Umweltanalyse und dem Aufbau mehrdimensionaler Zielsysteme (Mengen- und Qualitätsziele) für Krankenhausleis­ tungen sollte hauptsächlich eine kontinuierliche und damit eben nicht impulsabhän­ gige Leistungspflege betrieben werden. Dabei sollten das hausinterne Qualitätsma­ nagement enger in die operative Arbeit eingebunden und Verbundeffekte im Leis­ tungsprogramm gründlich identifiziert werden. Aufgrund des hohen Einflusses des Chefarztes auf das Leistungsprogramm einer Fachabteilung ist es für Krankenhauslei­ tungen unter Umständen sinnvoll, die medizinstrategische Ausrichtung einer neu zu besetzenden Klinik personenunabhängig festzulegen und anschließend einen Chef­

7.3 Implikationen und Aufgaben für das Krankenhausmanagement |

365

arzt auszuwählen, dessen Kompetenzprofil zur Schwerpunktsetzung der Abteilung passt. Schließlich sollten sich die Krankenhausleitungen bewusst machen, dass es weitere Differenzierungspotenziale als Innovativität (Wettbewerb um die neuesten Be­ handlungsmethoden und Medizintechnik) und Qualität (Wettbewerb um die besten Ärzte) für das Krankenhausleistungsprogramm gibt. Marktorientiert agiert ein Kran­ kenhaus z. B. auch dann, wenn es Gesundheitsdienstleistungen von solider Qualität mit einem herausragenden Angebot medizinnaher Serviceleistungen kombiniert.

Anhang Übersicht der Hypothesen zum Themenfeld „Gestaltung des Krankenhausleistungsprogramms“ Nr.

Hypothese

Status

Übersicht über das Krankenhausleistungsprogramm H1

Die Entscheider haben keine Übersicht des kompletten Leistungs­ programms ihres Krankenhauses.

geschwächt a

H2

Das 4-Ebenen-Modell ist geeignet, ein Krankenhausleistungs­ programm zu strukturieren.

empirisch zu prüfen

Träger von Leistungsprogrammentscheidungen im Krankenhaus H3

Entscheidungen zum Krankenhausleistungsprogramm sind stets multipersonale Entscheidungen (Gruppenentscheidungen).

empirisch zu prüfen

H4

Wenn eine Entscheidung zum Krankenhausleistungsprogramm hohe strategische Relevanz hat, dann hat der Träger der Einrichtung die Entscheidungshoheit.

empirisch zu prüfen

H5

Der betriebswirtschaftliche Leiter eines Krankenhauses und der Chef­ arzt der betroffenen Fachabteilung sind stets an Leistungsprogramm­ entscheidungen beteiligt.

empirisch zu prüfen

H6

Wenn ein Krankenhaus durch ein Direktorium geführt wird, dann werden Entscheidungen zum Krankenhausleistungsprogramm hier gemeinsam unter Beteiligung des Chefarztes getroffen.

empirisch zu prüfen

H7

Wenn es kein gleichberechtigtes Direktorium gibt, dann werden Entscheidungen bilateral zwischen Geschäftsführung und Chefarzt getroffen.

empirisch zu prüfen

H8

Inhaltlich ist die Pflegedirektion nur nachgeordnet in Entscheidungen zum Leistungsprogramm eingebunden.

empirisch zu prüfen

H9

Wenn es einen hauptamtlichen Ärztlichen Direktor gibt, dann hat dieser wesentlichen Einfluss auf die Leistungsprogrammplanung eines Krankenhauses.

empirisch zu prüfen

H10

Wenn Universitätskliniken Entscheidungen zum Leistungsprogramm treffen, dann ist die medizinische Fakultät beteiligt.

empirisch zu prüfen

H11

Das Controlling ist entscheidungsvorbereitend in Entscheidungen zum Krankenhausleistungsprogramm eingebunden.

empirisch zu prüfen

H12

Das Medizincontrolling ist entscheidungsvorbereitend in Entschei­ dungen zum Krankenhausleistungsprogramm eingebunden.

empirisch zu prüfen

H13

Wenn es eine Stabsstelle Unternehmensentwicklung gibt, dann ist diese entscheidungsvorbereitend in Entscheidungen zum Kranken­ hausleistungsprogramm eingebunden.

empirisch zu prüfen

H14

Das Qualitätsmanagement ist nicht in Entscheidungen zum Kranken­ hausleistungsprogramm eingebunden.

empirisch zu prüfen

https://doi.org/10.1515/9783110653298-008

368 | Anhang

Nr.

Hypothese

Status

Die Rolle des Chefarztes bei Leistungsprogrammentscheidungen H15

Die Chefärzte haben den größten Einfluss auf leistungspolitische Entscheidungen im Krankenhaus.

empirisch zu prüfen

H16

Leistungspolitische Entscheidungen innerhalb einer Fachabteilung (Produktlinie) können nicht gegen den Willen des Chefarztes durch­ gesetzt werden.

empirisch zu prüfen

H17

Das Leistungsprogramm einer Fachabteilung hängt stark von den fachlichen Schwerpunkten des Chefarztes ab.

empirisch zu prüfen

H18

Wenn es einen Wechsel auf der Chefarztposition gibt, dann ändert sich das Leistungsspektrum einer Fachabteilung.

empirisch zu prüfen

Grenzen leistungspolitischer Entscheidungen im Krankenhaus H19

Die Trägerschaft eines Krankenhauses bzw. der Krankenhaustyp beeinflussen die restriktive Wirkung einiger Grenzen für Entschei­ dungen zum Leistungsprogramm.

empirisch zu prüfen

H20

Die Landeskrankenhausplanung definiert die Fachabteilungen und damit die Produktlinien eines Plankrankenhauses.

empirisch zu prüfen

H21

Die Landeskrankenhausplanung begrenzt die Entscheidungen innerhalb der Produktlinien kaum.

empirisch zu prüfen

H22

Die Entscheidungsträger in den Krankenhäusern können die Landes­ krankenhausplanung aktiv beeinflussen.

empirisch zu prüfen

H23

Wirtschaftliche Restriktionen begrenzen Leistungsprogramm­ entscheidungen im Krankenhaus stark.

empirisch zu prüfen

H24

Vorgaben der Krankenkassen begrenzen die Entscheidungen innerhalb von Produktlinien.

empirisch zu prüfen

H25

Die Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses begrenzen die Entscheidungen innerhalb von Produktlinien.

empirisch zu prüfen

H26

Ethische Überlegungen haben eine begrenzende Wirkung auf Leistungsprogrammentscheidungen im Krankenhaus.

empirisch zu prüfen

H27

Partikularinteressen der Entscheidungsträger wirken sich als Grenzen für Leistungsprogrammentscheidungen im Krankenhaus aus.

empirisch zu prüfen

H28

Informationsasymmetrien haben nur eine geringe begrenzende Wirkung auf Leistungsprogrammentscheidungen im Krankenhaus.

empirisch zu prüfen

H29

Rechtliche Regelungen außerhalb der Landeskrankenhausplanung und der GBA-Beschlüsse begrenzen Leistungsprogrammentschei­ dungen im Krankenhaus kaum.

empirisch zu prüfen

Strategische Analyse von Krankenhausleistungsprogrammen H30

Je höher die Komplexität einer Analysemethode ist, desto geringer ist die Wahrscheinlichkeit ihres Einsatzes im Krankenhaus.

empirisch zu prüfen

H31

Die Einzugsgebietsanalyse, Befragungen, die Konkurrenzanalyse, Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsanalysen sind Standardanalyse­ methoden im Krankenhausleistungsmanagement.

teilweise bestätigt b

Hypothesen zum Themenfeld „Gestaltung des Krankenhausleistungsprogramms“ | 369

Nr.

Hypothese

Status

H32

Krankenhäuser ergänzen das Portfolio von Standardanalysen anlass­ bezogen um weitere Methoden.

teilweise bestätigt b

H33

Wenn Krankenhäuser Instrumente zur Umweltanalyse selten ein­ setzen, dann analysieren sie Entwicklungen in der globalen Umwelt nicht systematisch.

empirisch zu prüfen

H34

Krankenhäuser analysieren ihr Marktumfeld, um hieraus Erkenntnis­ se für Leistungsprogrammentscheidungen zu gewinnen.

vorerst bestätigt b

H35

Krankenhäuser nutzen insbesondere Wirtschaftlichkeits- und Quali­ tätsanalysen, um hieraus Erkenntnisse für Leistungsprogramment­ scheidungen zu gewinnen.

empirisch zu prüfen

H36

Krankenhäuser nutzen fallbezogen integrative Methoden zur Generie­ rung von Strategieoptionen im Krankenhausleistungsmanagement.

vorerst bestätigt b

Impulse für Leistungsprogrammentscheidungen im Krankenhaus H37

Der medizinische Fortschritt ist ein wichtiger Auslöser leistungspoliti­ scher Entscheidungen im Krankenhaus.

empirisch zu prüfen

H38

Sinkende Fallzahlen sind ein wichtiger Auslöser leistungspolitischer Entscheidungen im Krankenhaus.

empirisch zu prüfen

H39

Bedarfe von Transaktionspartnern führen zu leistungspolitischen Entscheidungen im Krankenhaus.

empirisch zu prüfen

H40

Krankenhäuser reagieren mit leistungspolitischen Entscheidungen auf Konkurrenzaktivitäten.

empirisch zu prüfen

H41

Änderungen im DRG-Katalog haben nur einen geringen Einfluss auf leistungspolitische Entscheidungen.

empirisch zu prüfen

H42

Eigene strategische Überlegungen sind ein Auslöser leistungspoliti­ scher Entscheidungen im Krankenhaus.

empirisch zu prüfen

Leistungsprogrammbezogene Zielsysteme im Krankenhaus H43

Ziele zum Leistungsprogramm werden ausschließlich zwischen dem kaufmännischen Leiter des Krankenhauses und dem Chefarzt einer Fachabteilung vereinbart.

empirisch zu prüfen

H44

Ziele zur Leistungsmenge (Fallzahl) stellen die dominierende Ziel­ kategorie in Krankenhäusern dar.

empirisch zu prüfen

H45

Ziele zur Leistungskomplexität (Fallschwere) werden nicht vereinbart.

geschwächt a

H46

Ziele zur Leistungsqualität werden nicht vereinbart.

empirisch zu prüfen

H47

Wenn Krankenhäuser keine Ziele zur Leistungsqualität und -komple­ xität vereinbaren, dann haben sie kein umfassendes Zielsystem für ihr Leistungsprogramm.

empirisch zu prüfen

Leistungsprogrammbezogene Strategieoptionen im Krankenhaus H48

Die Strategieoption der Marktentwicklung ist für Krankenhäuser wichtiger als die Marktdurchdringung.

empirisch zu prüfen

H49

Wenn Krankenhäuser die Strategie der Marktentwicklung betreiben, dann insbesondere durch den Vorstoß in andere Sektoren der Akut­ behandlung.

empirisch zu prüfen

370 | Anhang

Nr.

Hypothese

Status

H50

Kleine und mittlere Krankenhäuser beschränken sich auf Strategien zur lokalen und regionalen Marktabdeckung.

empirisch zu prüfen

H51

Nur Großkrankenhäuser haben für ausgewählte Leistungsfelder die Option der überregionalen Marktabdeckung.

empirisch zu prüfen

H52

Die Strategien der internationalen Marktabdeckung sind für Einzel­ krankenhäuser keine Optionen.

empirisch zu prüfen

H53

Durch die Ausweitung des Angebots auf die der Akutbehandlung vorund nachgelagerten Sektoren des Gesundheitswesens betreiben Krankenhäuser vertikale Diversifikation.

empirisch zu prüfen

H54

Wenn Krankenhäuser strategische Entscheidungen zum Leistungs­ angebot treffen, dann werden Verbundeffekte auf das gesamte Ange­ botsprogramm berücksichtigt.

empirisch zu prüfen

H55

Alle Krankenhäuser verfolgen die Strategie der Leistungsmengenaus­ weitung

vorerst bestätigt b

H56

Krankenhäuser haben verschiedene Optionen zur Differenzierung ihres Leistungsangebots

empirisch zu prüfen

H57

Die Strategie der Kostenführerschaft ist für Krankenhäuser zur Gene­ rierung von Wettbewerbsvorteilen zurzeit ungeeignet

empirisch zu prüfen

H58

Krankenhäuser sind gezwungen, hybride Wettbewerbsvorteils­ strategien zu verfolgen

empirisch zu prüfen

H59

Krankenhäuser nutzen Kooperationen zur Einweisergewinnung und -bindung

empirisch zu prüfen

H60

Krankenhäuser einer Region konkurrieren und kooperieren oft gleich­ zeitig in unterschiedlichen Geschäftsfeldern (hybride Verhaltensstra­ tegie)

empirisch zu prüfen

Leistungsinnovation im Krankenhaus H61

Leistungspolitische Entscheidungen im Krankenhaus sind stark auf das Gestaltungsfeld Leistungsinnovation ausgerichtet.

empirisch zu prüfen

H62

Aufgrund begrenzter Ressourcen können Krankenhäuser nicht alle denkbaren Innovationen realisieren.

empirisch zu prüfen

H63

Der Innovationsprozess in Krankenhäusern durchläuft die Phasen Ideenfindung und -bewertung, Ressourcenplanung und -bereitstel­ lung sowie Einführung.

empirisch zu prüfen

H64

Bei Innovationsentscheidungen spielen Sektorengrenzen keine Rolle.

empirisch zu prüfen

H65

Krankenhäuser müssen Innovationen eine gewisse Zeit vorfinanzie­ ren (Quersubventionierung), bevor diese adäquat durch die Kranken­ kassen vergütet werden.

empirisch zu prüfen

H66

Wenn die Impulse für Leistungsinnovationen von den Chef- und Ober­ ärzten kommen, dann ist die Neubesetzung von Chef- oder Ober­ arztpositionen ein wichtiges Instrument der Leistungsinnovation im Krankenhaus.

empirisch zu prüfen

Hypothesen zum Themenfeld „Gestaltung des Krankenhausleistungsprogramms“ | 371

Nr.

Hypothese

Status

H67

Die Neuanschaffung von Medizinprodukten ist ein wichtiges Instru­ ment der Leistungsinnovation im Krankenhaus.

empirisch zu prüfen

H68

Innovationsentscheidungen im Krankenhaus sind mit ähnlichen Chancen und Risiken verbunden, wie für Unternehmen anderer Bran­ chen.

empirisch zu prüfen

Leistungspflege im Krankenhaus H69

Die Pflege bestehender Leistungen ist Aufgabe des Chefarztes.

empirisch zu prüfen

H70

Krankenhäuser verfügen über verschiedene Instrumente der Leis­ tungspflege.

empirisch zu prüfen

H71

Leistungspflege wird im Krankenhaus impulsabhängig (Fallzahlrück­ gang, Komplikationen, Beschwerden) und damit nicht kontinuierlich betrieben.

empirisch zu prüfen

Leistungselimination im Krankenhaus H72

Entscheidungen zur Leistungselimination treffen Krankenhäuser nur selten.

empirisch zu prüfen

H73

Entscheidungen zur Leistungselimination werden nur selten getrof­ fen, weil diese kritisch von der allgemeinen und politischen Öffent­ lichkeit bewertet werden.

empirisch zu prüfen

H74

Änderungen in der Landeskrankenhausplanung führen zur Elimina­ tion ganzer Produktlinien.

empirisch zu prüfen

H75

Mindestmengen führen zu Eliminationsentscheidungen innerhalb von Produktlinien (einzelne Leistungsbündel).

empirisch zu prüfen

H76

Wenn bestimmte Fachärzte fehlen, dann werden hierdurch Leistungs­ eliminationen im Krankenhaus erzwungen.

empirisch zu prüfen

H77

Eine vollständige Leistungselimination kann nur bei Gesundheits­ dienstleistungen außerhalb der Notfallversorgung erfolgen.

empirisch zu prüfen

H78

Es gibt Indikatorleistungen, die nicht eliminiert werden sollten, um andere Leistungsbereiche nicht zu gefährden.

empirisch zu prüfen

H79

Die Öffentlichkeitsarbeit ist ein wichtiges Instrument der Leistungs­ elimination im Krankenhaus.

empirisch zu prüfen

H80

Die Neubesetzung der Chefarztposition ist ein Instrument der Leis­ tungselimination.

empirisch zu prüfen

H81

Das Abziehen von Ressourcen ist ein Instrument der Leistungs­ elimination.

empirisch zu prüfen

H82

Outsourcing ist ein Instrument der Leistungselimination.

empirisch zu prüfen

H83

Wenn Krankenhäuser auf Leistungsinnovationen fokussiert sind und Leistungseliminationen nur selten entscheiden, dann wächst das Leistungsprogramm eines Krankenhauses stetig.

empirisch zu prüfen

a

Bereits die Daten der eigenen empirischen Analyse weisen darauf hin, dass die Hypothese unter Umständen verworfen werden muss. b Bewertung auf Basis der Studie von Blum, K., Offermanns, M., Morton, A. (2016).

372 | Anhang

Fragebogen Experteninterview Interviewpartner: Krankenhaus: Position: Datum: Dauer/Uhrzeit:

QM-Zertifizierung: Beschwerdemanagement:

Einleitung durch den Interviewer – Leistungsprogramm = Angebotsprogramm – Spektrum leistungspolitischer Entscheidungen: Innovation, Pflege, Elimination 1.

Themenkomplex: Entscheidungen zum Leistungsprogramm

1.1 Schildern Sie bitte kurz die letzte Entscheidung, die zum Leistungsprogramm Ih­ rer Klinik getroffen wurde. 1.2 Welche Mitarbeiter/Führungskräfte sind typischerweise an Entscheidungen zum Leistungsprogramm beteiligt? 1.3 Gibt es eine schriftliche Übersicht des Leistungsprogramms Ihrer Einrichtung? 2. Themenkomplex: Rahmenbedingungen leistungspolitischer Entscheidun­ gen 2.1 Nennen Sie die wichtigsten Impulse/Auslöser, die zu leistungspolitischen Ent­ scheidungen in Ihrer Einrichtung führen. – DRG-Katalog – Versorgungsauftrag – Konkurrenzaktivitäten – ... 2.2 Wie beurteilen Sie die restriktive Wirkung folgender Rahmenbedingungen auf leistungspolitische Entscheidungen (Anlage I)? – Landeskrankenhausplanung – Entscheidungen des G-BA – sonstige rechtliche Regelungen (z. B. QM, Werbeverbote) – ethische Überlegungen – wirtschaftliche Erwägungen – Informationsasymmetrien – Interessen der Berufsgruppen/Führungskräfte 3.

Themenkomplex: Ziele und Strategie

3.1 Nennen Sie bitte typische Zielsetzungen, die in Ihrer Einrichtung im Rahmen der Leistungsprogrammplanung formuliert werden?

Fragebogen Experteninterview |

373

3.2 Welche strategischen Festlegungen haben Sie bezüglich Ihres Leistungsspek­ trums getroffen? 4. Themenkomplex: operatives Leistungsmanagement 4.1 Wie geht Ihre Klinik bei der Einführung neuer Leistungen vor? Erläutern Sie dies bitte anhand eines konkreten Beispiels. 4.2 Welche Maßnahmen werden in Ihrer Einrichtung zur Pflege etablierter Leistungen ergriffen? 4.3 Wie geht Ihre Klinik bei der Elimination von Leistungen vor? Erläutern Sie dies bitte anhand eines konkreten Beispiels. 5.

Themenkomplex: Beurteilung der Ergebnisse der theoretischen Analyse

5.1 Ist das in der Dissertation entwickelte 4-Ebenen-Modell Ihrer Ansicht nach geeig­ net, das Leistungsspektrum eines Krankenhauses vollständig abzubilden? 5.2 Wie beurteilen Sie das in der Dissertation entwickelte Modell zur Situationsana­ lyse? Welche weiteren Instrumente setzen Sie ein, um Ihr Leistungsspektrum zu analysieren. 5.3 Wie beurteilen Sie den in der Dissertation empfohlenen Strategie-Mix für markt­ orientiert agierende Krankenhäuser? Welche Strategiealternativen bezüglich der Leistungsmenge bestehen? Welche Alternative wählen Sie typischerweise?

374 | Anhang

Anhang I: Wie beurteilen Sie die restriktive Wirkung folgender Rahmenbedingungen auf leistungspolitische Entscheidungen? restriktive Wirkung Rahmenbedingung

Landeskrankenhausplanung Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses andere rechtliche Regelungen (z. B. Pflicht zum QM, Restriktionen für das Marketing) ethische Überlegungen wirtschaftliche Erwägungen Informationsasymmetrien (z. B. fehlende medizinische Kenntnisse der Entscheider) Partikularinteressen von Führungskräften/Berufsgruppen weitere: ___________________

stark 1

2

3

4

schwach 5

Anhang II |

375

Anhang II: 4-Ebenen-Modell des Krankenhausleistungsprogramms

1. Ebene: Produktlinien

Programmbreite

Programmtiefe

Fachabteilung I

LB, LB, LB

Fachabteilung II

LB, LB, LB, LB, LB, LB, LB, … LB

Fachabteilung III

LB, LB, LB, LB, LB, LB

Fachabteilung IV

LB, LB, LB, LB,LB, LB, LB, LB, LB,LB, LB, LB, LB, LB,LB LB = Leistungsbündel

2. Ebene: Strategische Geschäftsfelder Sektoren

Prävention

(Akut-)Behandlung

A, F&W

stationär

LB, LB, LB

Pflege ambulant

Fachabteilung III

stationär

Fachabteilung II

ambulant

LB, LB

stationär

Fachabteilung I

teilstationär

ambulant

Produktlinien

Rehabilitation

LB, LB, LB

LB, LB, LB, …

LB, LB, LB, LB,

LB, LB, LB, LB,

LB, LB, LB,

LB, LB, LB

LB, LB, LB, LB

LB, LB

LB, LB, LB

LB, LB

LB

Fachabteilung IV LB

LB, LB

LB, LB, LB

LB

= „Kerngeschäft“, LB = Leistungsbündel, A = Ausbildung, F&W = Fort- und Weiterbildung

3. Ebene: Leistungsbündel

4. Ebene: (Einzel-)Leistung

ärztliche Leistungen: • Beratung • Diagnostik • Therapie

pflegerische Leistungen: • Grundpflege • Behandlungspflege

nichtärztliche Therapieleistungen: • Ergotherapie • Physiotherapie • Logopädie • Kunsttherapie • …

soziale Unterstützungsleistungen: • psychologischer Dienst ärztliche • Sozialdienst Leis• Seelsorge tungen nichtärztliche Therapieleistungen

Hotelleistungen: • Verpflegung • Unterbringung • Service

Tätigkeit A pflegerische Leistungen soziale Unterstützungsleistungen

Hotelleistungen

Tätigkeit B

Tätigkeit ...

Strategie­ entwicklung

Krankenhaus

Markt

Umwelt

Analyse­ feld

Portfolioanalyse

SWOT-Analyse

Wirtschaftlichkeitsanalysen

Qualitätsanalysen (Kennzahlen)

Altersstrukturanalysen

Potenzialanalyse

Konkurrenzanalyse

Conjoint-Analyse

Befragungen

Marktattraktivitätsanalyse

Einzugsgebietsanalyse („Geocoding“)

Szenarioanalyse

qualitative Prognosemethoden (z. B. Delphi-Methode, Relevanzbaum)

quantitative Prognosemethoden (z. B. Zeitreihenanalysen, Regression)

Indikatorenanalyse/Früherkennungssystem

Analysemethode

4

niedrig 5

nein

ja

3

hoch 1 2

Einsatz im eigenen Haus

Eignung für das Krankenhausleistungsmanagement

Anhang III: Modell der Situationsanalyse des Krankenhausleistungsprogramms

jährlich

unterjährig

Häufigkeit der Analyse fallbezogen

376 | Anhang

Marktverhalten

Marktangebot

Zielmarkt

internationale Strategie Massenmarktstrategie mit partialer Marktabdeckung Diversifikation Spezialist

lokale Marktabdeckung multinationale Strategie Massenmarktstrategie mit totaler Marktabdeckung Produktentwicklung Generalist

Marktarealstrategien – national

Marktarealstrategien – international

Marktparzellierungsund Marktabdeckungsstrategien

Marktfeldstrategien

strategische Leistungsprogramm­ entwicklung

Einweiserrückgewinnung Konflikt Konflikt

Patientenbindung Einweiserbindung Ausweichen Ausweichen Insourcing Früher Folger Abschöpfung

Patientenakquisition Einweiserakquisition Anpassung Anpassung Outsourcing Pionier Senkung der Marktaustrittsbarrieren

patienten- und angehörigengerichtete Strategien

einweisergerichtete Strategien

kostenträgergerichtete Strategien

wettbewerbsgerichtete Strategien

Kooperationsstrategien

Timingstrategien – Markteintritt

Timingstrategien – Marktaustritt

Verkauf

Später Folger

Patientenrückgewinnung

Kostenführerschaft

Differenzierung

Zeitvorteile

Marktsegmentierungsstrategie mit totaler Marktabdeckung

Weltmarktstrategie

überregionale Marktabdeckung

Wettbewerbsvorteilsstrategien

Leistungsmengenstrategien

regionale Marktabdeckung

Marktdurchdringung

Marktentwicklung

wählbare Strategiealternativen

Marktfeldstrategien

Strategietypen

Anhang IV: Strategie-Mix marktorientiert agierender Krankenhäuser

Zerschlagung

Kooperation

Kooperation

hybride Strategien

Marktsegmentierungs­ strategie mit partialer Marktabdeckung

nationale Marktabdeckung

Anhang IV |

377

378 | Anhang

Vereinfachtes Transkriptionssystem nach Dresing & Pehl (2013) – Transkriptionsregeln 1.

Es wird wörtlich transkribiert, also nicht lautsprachlich oder zusammenfassend. Vorhandene Dialekte werden möglichst wortgenau ins Hochdeutsche übersetzt. Wenn keine eindeutige Übersetzung möglich ist, wird der Dialekt beibehalten, zum Beispiel: Ich gehe heuer auf das Oktoberfest.

2.

Wort- und Satzabbrüche sowie Stottern werden geglättet bzw. ausgelassen, Wort­ doppelungen nur erfasst, wenn sie als Stilmittel zur Betonung genutzt werden: „Das ist mir sehr, sehr wichtig.“ „Ganze“ Halbsätze, denen nur die Vollendung fehlt, werden jedoch erfasst und mit dem Abbruchzeichen / gekennzeichnet.

3.

Wortverschleifungen werden nicht transkribiert, sondern an das Schriftdeutsch angenähert. Beispielsweise wird aus „Er hatte noch so‘n Buch genannt“ wird zu „Er hatte noch so ein Buch genannt“ und „hamma“ wird zu „haben wir“. Die Satz­ form wird beibehalten, auch wenn sie syntaktische Fehler beinhaltet, beispiels­ weise: „bin ich nach Kaufhaus gegangen.“

4. Interpunktion wird zu Gunsten der Lesbarkeit geglättet, das heißt bei kurzem Sen­ ken der Stimme oder uneindeutiger Betonung, wird eher ein Punkt als ein Komma gesetzt. Dabei sollen Sinneinheiten beibehalten werden. 5.

Pausen werden durch drei Auslassungspunkte in Klammern (. . . ) markiert.

6.

Zustimmende bzw. bestätigende Lautäußerungen wie mhm, ähm und äh werden nicht transkribiert. AUSNAHME: Eine Antwort besteht nur aus „mhm“ ohne jeg­ liche weitere Ausführung. Dies wird als „mhm (bejahend)“, oder „mhm (vernei­ nend)“ erfasst, je nach Interpretation.

7.

Besonders betonte Wörter oder Äußerungen werden durch GROSSSCHREIBUNG gekennzeichnet.

8. Jeder Sprecherbeitrag erhält eigene Absätze. Zwischen den Sprechern gibt es eine freie, leere Zeile. Auch kurze Einwürfe werden in einem separaten Absatz tran­ skribiert. Mindestens am Ende eines Absatzes werden Zeitmarken eingefügt. Bei­ spielsweise: B: Ich habe es dort #00:02:05-3# I: Wo genau? #00:02:05-9# B: gekauft. Im Kaufhaus um die Ecke. . . . 9.

Emotionale nonverbale Äußerungen der befragten Person und des Interviewers, die die Aussage unterstützen oder verdeutlichen (etwa wie lachen oder seufzen), werden beim Einsatz in Klammern notiert.

Vereinfachtes Transkriptionssystem nach Dresing & Pehl (2013) – Transkriptionsregeln | 379

10. Unverständliche Wörter werden mit (unv.) gekennzeichnet. Längere unverständ­ liche Passagen sollen möglichst mit der Ursache versehen werden (unv., Handy­ störgeräusch) oder (unv., Mikrofon rauscht). Vermutet man einen Wortlaut, ist sich aber nicht sicher, wird das Wort bzw. der Satzteil mit einem Fragezeichen in Klammern gesetzt. Zum Beispiel: (Xylomethanolin?) Generell werden alle un­ verständlichen Stellen mit einer Zeitmarke versehen, wenn innerhalb von einer Minute keine Zeitmarke gesetzt ist. 11. Die interviewende Person wird durch ein „I:“, die befragte Person durch ein „B:“ gekennzeichnet. Bei mehreren Interviewpartnern (z. B. Gruppendiskussion) wird dem Kürzel „B“ eine entsprechende Kennnummer oder Name zugeordnet (z. B. „B1:“, „Peter:“).

Impulse für Entscheidungen

Übersicht Leistungsprogramm

Rahmenbedingungen

Grenzen

Kategorie

3 5 4 3

Partikularinteressen

Informationsassymetrien

GBA

Ethik

41

Landeskrankenhausplanung

4 7 4 6 4

Kooperationsinitiativen

Leistungsmengenentwicklung

politische Bestrebungen

betriebswirtschaftliche Erwägungen

Kundenbedarf

0

51

25

6

15

Finanzierung

Verfügbarkeit von Personal

politisch-rechtliche Rahmenbedingungen

6

Verhandlung mit den Krankenkassen

0

1

0

Codes

Vorgaben des Trägers

Unterkategorie Ebene 3

1

Unterkategorie Ebene 2

Komplexität

Unterkategorie Ebene 1

380 | Anhang

Kategoriensystem inkl. Anzahl codierter Textstellen

strategisches Leistungsmanagement

Kategorie

Zielsystem

Situationsanalyse

Änderung DRG-Katalog

Änderung Versorgungsauftrag

11

Krankenhausanalyse

Wer mit wem?

Was

34

Marktanalyse

Erlösziele

19

4

24

Mengenziele

2

Wahrnehmung/Bekanntheitsgrad

10

2

Innovationen

Qualitätsziele

2

Kostenziele

0

3

24

Umweltanalyse

1

5

0

19

5

17

3

Codes

Konkurrenzaktivitäten

Unterkategorie Ebene 3

11

SWOT/Portfolioanalyse

Unterkategorie Ebene 2

medizinischer Fortschritt

technischer Fortschritt

Unterkategorie Ebene 1

Kategoriensystem inkl. Anzahl codierter Textstellen | 381

operatives Leistungsmanagement

Kategorie

9

Sektorenübergreifende Versorgung

1

56 49

Leistungspflege

Leistungselimination

0

6

73

Verhaltensstrategien

16

4

Serviceführerschaft Spezialisierung

12

Qualitätsführerschaft

8

22

Marktsegmentierung Portfoliostrategie

31

4

Leistungsmengenstrategie

Kostenführerschaft

26

Innovationsführerschaft Kooperationen

5

hybride Strategien

19

5

Besetzung der Chefarztposition

2

4

Codes

wohnortnahe Versorgung

Unterkategorie Ebene 3

Marktanteil

Unterkategorie Ebene 2

Leistungsinnovation

Strategieoptionen

Unterkategorie Ebene 1

382 | Anhang

Summe

Entscheider

Kategorie

7 3 12 17 10 45 10

Controlling

medizinische Fakultät

Träger/Gesellschafter

Geschäftsführer

Ärztlicher Direktor/Geschäftsführer

Chefärzte/Klinikdirektoren

Pflegedirektor

847

7

1

Unternehmensentwicklung

Medizincontroller

1

0

Codes

Qualitätsmanagement

Unterkategorie Ebene 3

0

Unterkategorie Ebene 2

Berater

Unterkategorie Ebene 1

Kategoriensystem inkl. Anzahl codierter Textstellen |

383

384 | Anhang

Kodierleitfaden Nr.

Kategorie

Definition

Kodierregeln

1

Grenzen/Komplexität

Alle Textstellen, bei denen Entschei­ dungen zum Krankenhausleistungs­ programm aufgrund einer zu hohen Komplexität der Gesundheitsdienstleis­ tungen nicht getroffen werden konnten.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

2

Grenzen/Vorgaben des Trägers

Alle Textstellen, bei denen Entschei­ dungen zum Krankenhausleistungs­ programm aufgrund von Trägervorgaben nicht getroffen werden konnten.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

3

Grenzen/Verhandlung mit den Krankenkassen

Alle Textstellen, bei denen Entschei­ dungen zum Krankenhausleistungs­ programm aufgrund der Einflussnahme von Kostenträgern nicht getroffen wer­ den konnten.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

4

Grenzen/Partikular­ interessen

Alle Textstellen, bei denen Entschei­ dungen zum Krankenhausleistungspro­ gramm aufgrund von Einzelinteressen der Entscheidungsträger im Kranken­ haus nicht getroffen werden konnten.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert. Entscheidun­ gen des Trägers wer­ den separat kodiert.

5

Grenzen/Informations­ asymmetrien

Alle Textstellen, bei denen Entschei­ dungen zum Krankenhausleistungs­ programm aufgrund von Informations­ assymetrien zwischen den Entschei­ dungsträgern nicht getroffen werden konnten.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert. Es ist zwischen Partikularinteressen und reinen Informa­ tionsassymetrien zu unterscheiden.

6

Grenzen/GBA

Alle Textstellen, bei denen Entschei­ dungen zum Krankenhausleistungs­ programm aufgrund von Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nicht getroffen werden konnten.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

7

Grenzen/Ethik

Alle Textstellen, bei denen Entschei­ dungen zum Krankenhausleistungs­ programm aufgrund ethischer Überle­ gungen nicht getroffen werden konnten.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

8

Rahmenbedingungen/ politisch-rechtliche Rahmenbedingungen

Alle Textstellen, bei denen politische oder rechtliche Vorgaben Entschei­ dungen zum Krankenhausleistungs­ programm beeinflusst haben.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert. Vorgaben der Landeskranken­ hausplanung werden separat kodiert.

Kodierleitfaden |

Nr.

385

Kategorie

Definition

Kodierregeln

9

Rahmenbedingungen/ Verfügbarkeit von Per­ sonal

Alle Textstellen, bei denen personelle Voraussetzungen Entscheidungen zum Krankenhausleistungsprogramm beein­ flusst haben.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

10

Rahmenbedingungen/ Finanzierung

Alle Textstellen, bei denen finanzielle Voraussetzungen Entscheidungen zum Krankenhausleistungsprogramm beein­ flusst haben.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

11

Rahmenbedingungen/ Landeskrankenhaus­ planung

Alle Textstellen, bei denen Vorgaben der Landeskrankenhausplanung Entschei­ dungen zum Krankenhausleistungs­ programm beeinflusst haben.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

12

Übersicht Leistungs­ programm

Alle Textstellen, bei denen die Interview­ partner Hinweise darauf geben, ob sie eine Übersicht über das Krankenhaus­ leistungsprogramm haben.

Inhaltliches Verständ­ nis und wertende Äußerungen werden kodiert.

13

Impulse für Entschei­ dungen/Kooperations­ initiativen

Alle Textstellen, bei denen Entschei­ dungen zum Krankenhausleistungs­ programm auf Initiative von Kooperati­ onspartnern ausgelöst wurden.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

14

Impulse für Entschei­ dungen/Leistungsmen­ genentwicklung

Alle Textstellen, bei denen Entschei­ dungen zum Krankenhausleistungspro­ gramm aufgrund der Fallzahlentwicklung ausgelöst wurden.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

15

Impulse für Entschei­ dungen/politische Bestrebungen

Alle Textstellen, bei denen Entschei­ dungen zum Krankenhausleistungs­ programm aufgrund von politischen Bestrebungen ausgelöst wurden.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert. Abgrenzung zu Katego­ rie Nr. 8: Hier werden nur Textstellen kodiert, bei denen Entschei­ dungen durch direkte politische Einflussnah­ me ausgelöst wurden.

16

Impulse für Entschei­ dungen/betriebswirt­ schaftliche Erwägun­ gen

Alle Textstellen, bei denen Entschei­ dungen zum Krankenhausleistungspro­ gramm aufgrund von betriebswirtschaft­ lichen Erwägungen ausgelöst wurden.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert. Entscheidungen auf­ grund von Fallzahlent­ wicklungen werden separat kodiert.

386 | Anhang

Nr.

Kategorie

Definition

Kodierregeln

17

Impulse für Entschei­ dungen/Kundenbedarf

Alle Textstellen, bei denen Entschei­ dungen zum Krankenhausleistungs­ programm aufgrund von Patienten-, Angehörigen- und/oder Einweiserbedürf­ nissen ausgelöst wurden.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

18

Impulse für Entschei­ dungen/technischer Fortschritt

Alle Textstellen, bei denen Entschei­ dungen zum Krankenhausleistungs­ programm aufgrund des technischen Fortschritts ausgelöst wurden.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

19

Impulse für Entschei­ dungen/medizinischer Fortschritt

Alle Textstellen, bei denen Entschei­ dungen zum Krankenhausleistungs­ programm aufgrund des medizinischen Fortschritts ausgelöst wurden.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

20

Impulse für Entschei­ dungen/Konkurrenzak­ tivitäten

Alle Textstellen, bei denen Entschei­ dungen zum Krankenhausleistungs­ programm aufgrund von Aktivitäten der Wettbewerber ausgelöst wurden.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

21

Impulse für Entschei­ dungen/Änderung Versorgungsauftrag

Alle Textstellen, bei denen Entschei­ dungen zum Krankenhausleistungs­ programm aufgrund der Änderung des Versorgungsauftrags ausgelöst wurden.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

22

Impulse für Entschei­ dungen/Änderung DRG-Katalog

Alle Textstellen, bei denen Entschei­ dungen zum Krankenhausleistungs­ programm aufgrund der Änderung des DRG-Katalogs ausgelöst wurden.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

23

Strategisches Leis­ tungsmanagement/ Situationsanalyse

Alle Textstellen, in denen über die Situationsanalyse zum Krankenhausleis­ tungsmanagement allgemein berichtet wird.

Beispiele und wertende Äüßerungen werden kodiert.

24

Strategisches Leis­ tungsmanagement/ Situationsanalyse/ SWOT/Portfolioanalyse

Alle Textstellen, bei denen über integra­ tive Analysemethoden (SWOT, Portfolio) berichtet wird.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

25

Strategisches Leis­ tungsmanagement/ Situationsanalyse/ Umweltanalyse

Alle Textstellen, bei denen über Analysen zur Krankenhausumwelt berichtet wird.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

26

Strategisches Leis­ tungsmanagement/ Situationsanalyse/ Marktanalyse

Alle Textstellen, bei denen über Analysen zum Krankenhausmarkt berichtet wird.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

Kodierleitfaden | 387

Nr.

Kategorie

Definition

Kodierregeln

27

Strategisches Leis­ tungsmanagement/ Situationsanalyse/ Krankenhausanalyse

Alle Textstellen, bei denen über Analysen zum Krankenhausleistungsspektrum berichtet wird.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

28

Strategisches Leis­ tungsmanagement/ Zielsystem

Alle Textstellen, bei denen übergeordnet über Zielvereinbarungen zum Kranken­ hausleistungsprogramm berichtet wird.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert. Konkrete Zielinhalte werden in den Katego­ rien 29–34 kodiert.

29

Strategisches Leis­ tungsmanage­ ment/Zielsys­ tem/Was/Kostenziele

Alle Textstellen, bei denen Kostenziele zum Krankenhausleistungsprogramm vereinbart wurden.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

30

Strategisches Leis­ tungsmanage­ ment/Zielsys­ tem/Was/Innovationen

Alle Textstellen, bei denen Innovati­ onsziele zum Krankenhausleistungs­ programm vereinbart wurden.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

31

Strategisches Leistungsmanage­ ment/Zielsys­ tem/Was/Wahrnehmung/ Bekanntheitsgrad

Alle Textstellen, bei denen Ziele zur Wahrnehmung/zum Bekanntheitsgrad des Krankenhausleistungsprogramms vereinbart wurden.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

32

Strategisches Leistungsmanage­ ment/Zielsys­ tem/Was/Qualitätsziele

Alle Textstellen, bei denen Qualitätsziele zum Krankenhausleistungsprogramm vereinbart wurden.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

33

Strategisches Leis­ tungsmanage­ ment/Zielsys­ tem/Was/Mengenziele

Alle Textstellen, bei denen Mengenziele zum Krankenhausleistungsprogramm vereinbart wurden.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

34

Strategisches Leis­ tungsmanage­ ment/Zielsys­ tem/Was/Erlösziele

Alle Textstellen, bei denen Erlösziele zum Krankenhausleistungsprogramm vereinbart wurden.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

35

Strategisches Leis­ tungsmanagement/ Zielsystem/Wer mit wem?

Alle Textstellen, bei denen darüber berichtet wird, zwischen welchen Ent­ scheidungsträgern Ziele zum Leistungs­ programm vereinbart werden.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

36

Strategisches Leis­ tungsmanagement/ Strategieoptionen

388 | Anhang

Nr.

Kategorie

Definition

Kodierregeln

37

Strategisches Leis­ tungsmanagement/ Strategieoptionen/ Marktanteil

Alle Textstellen, bei denen strategische Entscheidungen zur Beeinflussung des Marktanteils getroffen wurden.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

38

Strategisches Leis­ tungsmanagement/ Strategieoptionen/ wohnortnahe Versor­ gung

Alle Textstellen, bei denen strategische Entscheidungen zur Beeinflussung der wohnortnahen Versorgung getroffen wurden.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

39

Strategisches Leis­ tungsmanagement/ Strategieoptionen/ Sektorenübergreifende Versorgung

Alle Textstellen, bei denen strategische Entscheidungen zur Beeinflussung der sektorenübergreifenden Versorgung getroffen wurden.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

40

Strategisches Leis­ tungsmanagement/ Strategieoptionen/ Besetzung der Chef­ arztposition

Alle Textstellen, bei denen strategi­ sche Entscheidungen zum Leistungs­ programm durch Besetzung von Chef­ arztpositionen getroffen wurden.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

41

Strategisches Leis­ tungsmanagement/ Strategieoptionen/ hybride Strategien

Alle Textstellen, bei denen strategische Entscheidungen getroffen wurden, die verschiedene wettbewerbsstrategische Optionen beinhalten.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

42

Strategisches Leis­ tungsmanagement/ Strategieoptionen/ Innovationsführerschaft

Alle Textstellen, bei denen strategische Entscheidungen zur Erreichung der Po­ sition des Innovationsführers getroffen wurden.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

43

Strategisches Leis­ tungsmanagement/ Strategieoptionen/ Kooperationen

Alle Textstellen, bei denen strategi­ sche Entscheidungen zum Leistungs­ programm unter Nutzung von Koopera­ tionen getroffen wurden.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

44

Strategisches Leis­ tungsmanagement/ Strategieoptionen/Kos­ tenführerschaft

Alle Textstellen, bei denen strategische Entscheidungen zur Erreichung der Posi­ tion des Kostenführers getroffen wurden.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

45

Strategisches Leis­ tungsmanagement/ Strategieoptionen/ Leistungsmengenstra­ tegie

Alle Textstellen, bei denen strategische Entscheidungen zur Leistungsmenge getroffen wurden.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

46

Strategisches Leis­ tungsmanagement/ Strategieoptionen/ Marktsegmentierung

Alle Textstellen, bei denen strategische Entscheidungen zur Marktsegmentie­ rung getroffen wurden.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

Kodierleitfaden |

389

Nr.

Kategorie

Definition

Kodierregeln

47

Strategisches Leis­ tungsmanagement/ Strategieoptionen/ Portfoliostrategie

Alle Textstellen, bei denen strategische Entscheidungen zum Portfolio insgesamt (Verbundeffekte, Programmerweiterung, Programmerneuerung, Programmberei­ nigung) getroffen wurden.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

48

Strategisches Leis­ tungsmanagement/ Strategieoptionen/ Qualitätsführerschaft

Alle Textstellen, bei denen strategi­ sche Entscheidungen zur Erreichung der Position des Qualitätsführers getroffen wurden.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

49

Strategisches Leis­ tungsmanagement/ Strategieoptionen/ Serviceführerschaft

Alle Textstellen, bei denen strategische Entscheidungen zur Erreichung der Position des Serviceführers getroffen wurden.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

50

Strategisches Leis­ tungsmanagement/ Strategieoptionen/ Spezialisierung

Alle Textstellen, bei denen strategische Entscheidungen zur Spezialisierung auf bestimmte Leistungsbereiche getroffen wurden.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

51

Strategisches Leis­ tungsmanagement/ Strategieoptionen/ Verhaltensstrategien

Alle Textstellen, bei denen strategische Entscheidungen zum Verhalten gegen­ über Transaktionspartnern getroffen wurden.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

52

operatives Leis­ tungsmanagement/ Leistungsinnovation

Alle Textstellen, bei denen über die Auf­ nahme einer neuen Leistung in das Kran­ kenhausleistungsprogramm berichtet wird.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

53

operatives Leis­ tungsmanagement/ Leistungspflege

Alle Textstellen, bei denen über die Pfle­ ge einer bestehenden Leistung im Kran­ kenhausleistungsprogramm berichtet wird.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

54

operatives Leis­ tungsmanagement/ Leistungselimination

Alle Textstellen, bei denen über die Elimination einer Leistung aus dem Kran­ kenhausleistungsprogramm berichtet wird.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

55

Entscheider/Berater

Alle Textstellen, bei denen externe Be­ rater an Entscheidungen zum Kranken­ hausleistungsprogramm beteiligt waren.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

56

Entscheider/Qualitäts­ management

Alle Textstellen, bei denen die Abtei­ lung Qualitätsmanagement an Entschei­ dungen zum Krankenhausleistungs­ programm beteiligt war.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

57

Entscheider/Unterneh­ mensentwicklung

Alle Textstellen, bei denen die Abteilung Unternehmensentwicklung an Entschei­ dungen zum Krankenhausleistungs­ programm beteiligt war.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

390 | Anhang

Nr.

Kategorie

Definition

Kodierregeln

58

Entscheider/ Controlling

Alle Textstellen, bei denen die Abtei­ lung Controlling an Entscheidungen zum Krankenhausleistungsprogramm betei­ ligt war.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

59

Entscheider/medizini­ sche Fakultät

Alle Textstellen, bei denen die medizi­ nische Fakultät an Entscheidungen zum Krankenhausleistungsprogramm betei­ ligt war.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

60

Entscheider/Träger/ Gesellschafter

Alle Textstellen, bei denen der Kran­ kenhausträger an Entscheidungen zum Krankenhausleistungsprogramm betei­ ligt war.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

61

Entscheider/ Geschäftsführer

Alle Textstellen, bei denen der betriebs­ wirtschaftliche Geschäftsführer an Ent­ scheidungen zum Krankenhausleis­ tungsprogramm beteiligt war.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

62

Entscheider/Ärztlicher Direktor/Geschäftsfüh­ rer

Alle Textstellen, bei denen der medizini­ sche Geschäftsführer an Entscheidungen zum Krankenhausleistungsprogramm beteiligt war.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

63

Entscheider/Chefärzte/ Klinikdirektoren

Alle Textstellen, bei denen Chefärzte/ Klinikdirektoren an Entscheidungen zum Krankenhausleistungsprogramm beteiligt waren.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

64

Entscheider/Pflegedi­ rektor

Alle Textstellen, bei denen der Pflege­ direktor an Entscheidungen zum Kran­ kenhausleistungsprogramm beteiligt war.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

65

Entscheider/Medizin­ controller

Alle Textstellen, bei denen die Abteilung Medizincontrolling an Entscheidungen zum Krankenhausleistungsprogramm beteiligt war.

Beispiele und wertende Äußerungen werden kodiert.

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Stichwortverzeichnis ABC-Analyse 196 Absatzmarkt 163 Absatzmittler 75 Absatzpotenzial 169, 170 Absatzprogramm 51 Absatzvolumen 169, 170 Abschöpfungsstrategie 282 Adoptergruppen 86 Adoptionskurve 86 Akquisitionsstrategie 265 Altersstrukturanalyse 197 Analyseauftrag 139, 166, 184 Anforderungsanalyse 322 Angebotsportfolio 45 Angebotsprogramm 3, 4, 23, 52 Angehörige 70, 74 Ärztlicher Direktor 29, 122, 126, 127 Ausbildung 52 Automatisierung 259 Basisanforderungen 321 Basistechnologien 155 Baukastenprinzip 339 Bedarf 148 Bedarfsbestimmer 71 Bedarfsträger 71 Bedürfnis 148 Befragung 28, 175, 206, 207 Begeisterungsanforderungen 321 Behandlungsleistungen 53 Behandlungspfad 58, 66, 325, 361, 364 Behandlungsverlauf 64 Berufsgruppen 118, 147 Beschaffungsmarkt 163 Beschreibungsziel 22 Beschwerdemanagement 85 Bestandssicherung 82 Betriebswirtschaftslehre 24 Bettendichte 152 Bevölkerungspyramide 153 Bindungsstrategie 265 Boston-Effekt 95, 98 Branchenattraktivität-GeschäftsfeldstärkePortfolio 202 Budgetverhandlungen 251, 364 Bundesministerium für Gesundheit 109 https://doi.org/10.1515/9783110653298-010

Chefarzt 120, 126, 129, 130, 334, 347, 358, 362, 365 Clusteranalyse 244 Conjoint-Analyse 177, 322 Controlling 128 Deckungsbeitragsstrukturanalyse 197, 198 Delphi-Methode 161 demografische Entwicklung 152 Desktop-Mapping-Software 167 Deutsche Krankenhausgesellschaft 111 Diagnosis Related Groups 1, 55 Diagnostik 53 Dienstleistung 60 Dienstleistungsbetrieb 60 Dienstleistungsorientierung 173 Dienstleistungsqualität 66, 173 Differenzierung 254, 292, 345 Differenzierungsstrategie 255 Diffusionstheorie 86 Diversifikation 225, 246, 290 Downgrading 342 E1-Plus-Formular 251 Economies of Scale 96, 259 Einstellungen 152 Einweiser 84, 163 Einzugsgebiet 140, 166, 170, 231 Einzugsgebietsabgrenzung 164, 165 Einzugsgebietsanalyse 167, 206, 207 Entscheidungen 24 Entscheidungsfeld 24 entscheidungsorientierter Ansatz 24 Entscheidungsprozess 24 Entscheidungsträger 24 Entwicklungspotenzial-HandlungsrelevanzPortfolio 202 Environmental Assessment 144 Environmental Forecasting 144 Environmental Monitoring 144 Environmental Scanning 143 Epidemiologie 148, 152 Erfahrungskurve 361 Erfahrungskurvenkonzept 94, 101 Erfahrungsobjekt 18, 23 Erfolgsfaktorenforschung 82

426 | Stichwortverzeichnis

Erfolgskette 81, 361, 363 Ergänzungsversorgung 43 Ergebnisinnovation 302 Ergebnisstandardisierung 340 Erkenntnisobjekt 19, 21 Erkenntnisziel 22, 24 Erklärungsziel 22 Erlaubnisvorbehalt 110 Ethik 113, 136 – klinisch 114 Expansionsmuster 231 Experte 28 Experteninterview 28 Expertenwissen 28 externer Faktor 63, 66, 70 Fachabteilung 53, 131 Faktorenanalyse 244 Fallgruppen 56, 57 Fallkosten 55 Fallpauschalen 112, 116 Feststellungsbescheid 106 Finanzierungsspielraum 149 Finanzierungssystem 149 Finanzsituation 149 Fixkostendegression 100 Fixkostendegressionsabschlag 251 Folger 278, 279, 309 Formalziele 82, 216, 217 Formalzielorientierung 121 Forscher 307, 363 Forschung 18 Forschungsfrage 29 Forschungskonzept 18 Forschungslogik – zirkulär 26 Forschungsmethode 23–26 Forschungsobjekt 18, 24, 41 Forschungsprozess 26 Forschungsziel 22 Fort- und Weiterbildung 51 Früherkennungssystem 144, 157 Frühwarnsystem 337, 342 Gatekeeper 75 Gebietsentwicklung 230 Gebietskörperschaften 145 Geburtenhäufigkeit 153

Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA) 100, 107, 109, 135, 341, 352 Generalisten 44, 363 Geografische Informationssysteme (GIS) 166 Geomarketing 166 Geschäftseinheit 202, 212 Geschäftsfeld 53, 202, 210, 222, 231, 236, 237 Geschäftsführer 29, 83, 120, 121, 126, 250, 362 Gestaltungsziel 22 Gesundheit 154 Gesundheitsdienstleistung 41, 66, 70, 102, 117, 165, 223, 361 Gesundheitsversorgung 103 Gewinnmaximierung 23, 219 globale Umwelt 140 Grounded Theory 26 Grundversorgung 43 Gruppenentscheidungen 125 Gut 60, 103, 361 Gütersystematik 60 High-Involvement-Situation 62 Hochschulkrankenhäuser 43 Hotelleistungen 53 hybride Wettbewerbsvorteilsstrategie 255, 262, 294 Hypothese 25, 26 Hypothesengenerierung 27, 36 ICD-Code 56, 57 Ideenfindung 315 Image 83 Immaterialität 62 Indikatorenanalyse 143, 145, 150, 152, 159 Induktion 26 Induktionsproblem 26 InEK 111, 150, 308 Informationsasymmetrien 104, 118, 121, 123, 136 Informationsdefizite 119 Informationsverteilung – asymmetrisch 64 Inhaltsanalyse – qualitativ 32 Innovation 298, 304, 312 Innovationsfähigkeit 83 Innovationsführerschaft 306 Innovationsprozess 312, 314, 331 Innovativität 194, 361, 365

Stichwortverzeichnis

Input-Output-Analyse 160 Institutionenökonomik 118, 122 Integrativitätsgrad 64 Intercoderreliabilität 36 Interessenkonflikte 104, 119, 123 Internationalisierungsstrategie 233 Interviewleitfaden 29 Inzidenz 153 IQTiG 109 IQWiG 100, 109 Kategoriensystem 33 Kaufakt 148 Käufermarkt 4 Kaufkraft 148, 150 Kaufkraftträger 71, 149 Kaufverhaltensrelevanz 239 Kennzahlen 189 klinische Forschung 306 Klinische Leistungsgruppen (KLG) 57, 58, 66, 364 Kodierleitfaden 33 Komplementaritätsbeziehung 250 Komplexität 104, 361 Konkurrenten 163, 209 Konkurrenzanalyse 165, 181, 183, 184, 206, 207 Konsumphase 69 Konzentration auf Schwerpunkte 254 Konzepttest 328 Kooperationsstrategien 223, 274 Kostenführerschaft 254, 259, 292 Kostenträger 134, 364 Kostenträgerrechnung 2 Krankenhaus 39 Krankenhausanalyse 189, 223 Krankenhausarten 42 Krankenhausbedarfsplan 105 Krankenhausbehandlung 108 Krankenhausbetriebslehre 1, 5, 39, 40, 219, 361, 362 Krankenhausbetriebsvergleich 188 Krankenhausdirektorium 120, 122, 123, 126, 250 Krankenhausfinanzierungsgesetz 39 Krankenhausleistung 66, 69 Krankenhausleistungsmanagement 3, 4 Krankenhausleistungsprogramm 17, 56, 361 Krankenhausleitbild 223 Krankenhausplan 43, 105–107

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Krankenhausplanung 2, 43, 105, 112 Krankenhaus-Portfolio 202 Krankenhausträger 43, 106, 120, 123, 125 Krankenhauswahlentscheidung 71 Krankenkassen 71, 76, 106, 109, 134, 149, 176, 270 Krankenversicherung 71, 75, 103, 106, 108, 150 Krankheitspanorama 153 kritischer Rationalismus 25 kulturelle Normen 152 Kundenbedürfnisse 20, 45 Kundenorientierung 20 Kundenzufriedenheit 174 Kuppelprodukt 52 Landeskrankenhausplanung 132, 133, 165, 352, 356, 362 Leapfrog-Initiative 98, 145 Lebenserwartung 153 Lebenszyklus 85, 155 Lebenszyklusmodelle 85 Legaldefinition 39 Leistungen – ärztlich 53 – pflegerisch 53 Leistungsanforderungen 321 Leistungsbündel 55, 57, 59, 66, 117 Leistungselimination 108, 110, 112, 221, 297, 351, 355, 357, 358, 361, 363, 364 Leistungsinnovation 102, 111, 112, 221, 297, 330, 358, 361, 363, 364 Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung 103, 108 Leistungsmanagement 1 – erlösorientiertes 2, 3 – marktorientiertes 4 – medizinorientiertes 3 Leistungsmenge 194, 361 Leistungsmengenausweitung 291 Leistungsmengenplanung 251 Leistungsmengenstrategie 223, 250, 364 Leistungspflege 107, 110, 197, 221, 297, 336, 347, 361, 364 Leistungspolitik 1, 362 Leistungsprogramm 17, 45, 51 Leistungsprogrammanalyse 194, 198, 207 Leistungsprogrammentwicklung 223, 248 Leistungsprogrammplanung 2 Leistungsprogrammvorteile 258

428 | Stichwortverzeichnis

Leistungsqualität 194, 361 Leistungsqualitätsstrukturanalyse 196 Leistungsspektrum 77 Leistungsvariation 301, 342 Leitfaden 28, 29 Leitlinien 191 Lernkurve 93, 97 Lieferanten 163 Lifestyle-Typologien 244 Mainline-Prinzip 339 Marketing 3, 23 Markt 163, 165 Marktabdeckung 230, 233, 237, 289 Marktabdeckungsgrad 236 Marktabdeckungsstrategien 222 Marktanalyse 164 Marktangebot 222 Marktanteil 96, 169, 170 Marktarealstrategien 222, 229 Marktattraktivitätsanalyse 164, 169–172, 207 Marktausschnitt 236 Marktaustrittsbarrieren 281 Marktaustrittsstrategien 281 Marktbearbeitung 239 Marktdurchdringung 225, 226, 288 Marktdynamik 171 Markteintrittsstrategien 278 Marktentwicklung 225, 228, 288 Markterfassung 239 Marktfeldstrategien 222, 223, 245 Marktgröße 169 Marktlebenszyklus 91 Marktorientierung 4, 19, 101, 124, 163, 362 Marktparzellierungsstrategien 222, 238 Marktpioniere 307 Marktpotenzial 169, 170 Marktsegmente 245 Marktsegmentierung 239, 241 Marktstrukturanalyse 164, 222 Marktversagen 103 Marktvolumen 169, 170 Marktwachstum 170, 171 Marktwachstum-Marktanteil-Portfolio 89, 202 Marktwahlentscheidungen 171 Massenmarktstrategie 237 Maximalversorger 45 Maximalversorgung 43 Medizin 157

Medizincontrolling 128 medizinische Fakultät 128 Medizinische Versorgungszentren 232 medizinischer Fortschritt 283 Medizin-Portfolio 202 Medizintechnik 157 Mehrerlösausgleich 251 Mehrprodukt-Unternehmen 45 Mehrzielplanung 218 Mikroökonomie 118 Mindestmengen 98–100, 113, 116, 352, 356, 361 Mindestmengenvereinbarung 99 Mittel-Zweck-Beziehungen 218 Modellierung 324 Multidimensionale Skalierung 244 Multifunktionalität 77 Mund-zu-Mund-Kommunikation 71, 175, 229 Nachfrage 148 Nach-Konsumphase 69 neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) 111, 149, 334 Nichtlagerfähigkeit 65 Nichttransportierbarkeit 65 Niedergelassene 75 Nischenstrategie 280 Nutzenfunktion 122 Nutzenmaximierung 119 objektiver Mangel 148 Objektivität 33 opportunistisches Verhalten 120 OPS-Code 57 Outsourcing 358 Partikularinteressen 136 Patient 65, 70–72, 84, 155, 163, 188 Patientenautonomie 115 Patientengruppen 73 Patientenunzufriedenheit 70 Patientenzufriedenheit 70, 83 Pflegedirektion 29 Pflegedirektor 122, 126 Pflegeleistungen 53 Pflegesatzverhandlungen 105 Pflichtleistungen 108 Pharmakologie 157 Pionier 278, 279, 363 Pionierposition 363

Stichwortverzeichnis

Plankrankenhaus 43, 106, 132, 222, 362 Portfolio-Analyse 198, 201, 206 Potenzialanalyse 189, 192, 193 Potenzialinnovation 301 Prävalenz 153, 166, 250 Präventionsleistungen 53 Prinzipal-Agenten-Ansatz 118 Produktentwicklung 225, 245 Produktionsfaktoren 19 Produktlebenszyklus 86, 89, 297, 361 Produktlebenszykluskonzept 90 Produktlinie 45, 52, 107, 135, 166, 222, 361 Produkt-Markt-Matrix 225, 245 Produktorientierung 121, 362 Produktpolitik 1 Produktprogramm 44, 361 Prognosemethoden – qualitativ 161 – quantitativ 160 Prognosen 159 Programmbereinigung 249, 364 Programmbreite 45, 187, 248, 363 Programmerneuerung 248 Programmerweiterung 248 Programmgeschlossenheit 45, 248 Programmlänge 45, 248 Programmpolitik 44 Programmtiefe 45, 248, 363 Projektionen 159 Property-Rights-Theorie 122 Prophezeiungen 159 Prozessinnovation 301 Qualität 365 Qualitätsanalysen 207 Qualitätsbericht 57, 113, 188, 196 Qualitätsführerschaft 254, 255 Qualitätsmanagement 112, 129, 364 Qualitätspolitik 113 Qualitätssicherung 113 Rahmenbedingungen – makroökonomische 147 – politisch-rechtliche 145 – soziokulturell 152 – technologisch 155 Regelversorgung 43 Regressionsmethoden 160 Rehabilitationseinrichtung 39

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Rehabilitationsleistungen 53 Relaunch 89 Relevanzbaum 161 Reliabilität 33 Ressourcen 190 Reversibilität 66 Rückgewinnungsstrategie 265 Sachgüter 60 Sachzieldominanz 219 Sachziele 82, 215 Sachzielorientierung 121 Sättigung – theoretische 31 Satzungsleistungen 108 Schlüsseltechnologien 155 Schrittmachertechnologien 155 Segmentierungskriterien 240 Serviceführerschaft 256 Serviceinnovator 309, 362, 363 Serviceleistungen 70 Situationsanalyse 96 Skaleneffekte 95 Sozialforschung – qualitativ 27 Sozialgesetzbuch V 39 Spezialist 44, 45, 363 Stabsstelle Unternehmensentwicklung 129 Stage-Gate-Prinzip 313 Standardisierung 102, 259, 339 Stärken-/Schwächenanalyse 187 Sterberate 153 Strategie 221 Strategiegenerierung 223 strategische Analyse 139 Strukturanalysen 189, 196 Strukturierung – inhaltliche 33 Substitutionsbeziehungen 250 Substitutionsgüter 62 SWOT-Analyse 173, 199, 207 Szenarioanalyse 162 Theorie 22, 25, 26 Theoriebildung 25 Therapie 53 Therapieleistungen – nichtärztlich 53 Timingstrategien 223

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430 | Stichwortverzeichnis

Trägerschaft 82 Transaktion 148 Transaktionsobjekt 69 Transaktionspartner 4, 69, 77, 173, 174, 209, 223, 238, 256, 264, 284, 321, 338, 343, 362 Transaktionspartneranalyse 164, 173 Transaktionspartnerbindung 173, 174 Transaktionspartnerzufriedenheit 84, 173, 221 Transaktionsphase 77 Transaktionsprozess 362 Transaktionssubjekt 69 Transkriptionsregelsystem 32 Trend 144 Trendbrüche 160 Trendforschung 162 Trendprognose 145 Typologisierung 43 Umsatzstrukturanalyse 197 Umweltanalyse 206, 364 Universitätskliniken 45 Uno-actu-Prinzip 63 Unternehmensethik 114–116 Unternehmenskultur 20, 21, 191, 223 Unternehmensphilosophie 223 Unterstützungsleistungen – soziale 53 Upgrading 342 Validität 33 Variety-Seeking-Motive 85 Verbotsvorbehalt 110, 112 Verbraucherpanel 244 Verbundbeziehungen 249 Verbundeffekte 100, 110, 290, 364 Verfügungsrechte 122 Verhaltensstrategien 223, 265, 363 Verkaufsstrategie 282 Versorgungsauftrag 19, 42, 43, 82, 219, 230, 236 Versorgungsbreite 46 Versorgungseffizienz 166 Versorgungsgerechtigkeit 165 Versorgungskrankenhaus 43 Versorgungsstufen 42, 43 Versorgungstiefe 46

Versorgungsvertrag 104, 106 Verwaltungsdirektor 29, 83, 120, 121, 126 Verweildauer 152 Vier-Ebenen-Modell des Krankenhausleistungsprogramms 55, 78, 194, 202, 212, 361, 363 Vor-Konsumphase 69 Wachstumsmodelle 160 Wechselbarrieren 85 Weiterempfehlungsabsicht 175 Weltmarktstrategie 234, 235 Werte 152 Wertewandel 154 Wettbewerbsorientierung 20 Wettbewerbsvorteile 164 Wettbewerbsvorteilsstrategien 223, 253 Wirtschaften 18 Wirtschaftlichkeit 116, 194, 197, 361 Wirtschaftlichkeitsanalysen 206, 207 Wirtschaftlichkeitsgebot 104, 111, 117 Wirtschaftsethik 114 Zeitreihenanalysen 160 Zeitstabilitätshypothese 159 Zeitvorteile 261 Zentralversorgung 43 Zerschlagungsstrategie 282 Ziel 213 Zielausmaß 215 Zielbeziehungsfunktion 218 Zielinhalt 214 Zielkomplementarität 217 Zielkonflikt 217 Zielmarkt 223 Zielmarktdefinition 222 Zielneutralität 217 Zielperiode 215 Zielraum 215 Zielsegment 215 Zielsystem 82, 218, 286, 363, 364 Zukunftsgüter 75 Zusatzentgeltekatalog 111 Zwei-Klassen-Medizin 116 Zweitmeinung 113