Manuale di diagnostica per immagini nella pratica medica 9788893852548

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F RANC ESCO GIOVAGNORIO

MANUALE DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI NELLA PRATICA MEDICA

rn:1 ÈscuLAPio

Francesco Giovagnorio

MANUALE DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI NELLA PRATICA MEDICA

ISBN 978-88-9385-254-8

© Copyright 2021, 2017, 2008 Società Editrice Esculapios.r.1. Via Tc rracini, 3-0 - 40131 llologna www.cd itrire,.csculapio.oom • infome ad esempio il Tccnezio-99m pcrtcrnetato o il Callio~7 citrato. Nella maggior parte dei casi però il radion uclid e è legato (marcato) con una molecola chimica, d1c ha d ifferen ti caratteristid1e biologiche e che q uindi, una volta somministrata al pazien te, pre.c;c.nta u na particolare d istribuz.ione a livello dei d i• versi organi, nonché particolari modal ità di eliminazione attraverso le vie escretrici. li radioisotopo più usato è sicuram ente il '3'h•'TC, in quan to ha molte caratteristiche fa ~

T.:ibella 4 .2. Carat:te n s ttc h e d e i p n nc ,p.:ih rad,o nu c hd , 11np1e9 a ti m rned 1c ma n ucleare convenzionale . lsollpo Tec nezm-99m (_,,Te) G.:ilho -67 (~'Ga)

E nerg1.:1 garnm u 140 KeV 9:3-18-4-:300 KeV

lndt0-11l ("" In}

17 1-245KeV

lod to -123 ('.ul)

159KeV

lodt0-13 1( lltl)

364 KeV

l:.ne rgia betu

I 1/2 6 ,0 Zore

-

3 ,2619 1om1 2,83 9 1o rni 13ore 606KeV

8 ,04 91o rni

82

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Manuale d1 0 1a_Qno5ttca_pcr lmma..9101 nella _pratica med ica

vorcvoli: ha un 'emivita breve ma non b revis• sima (6 o re), il d1c consente d i stud iare a nche processi metabolici non immediati, sono su f• ficicnti sem plici reazioni chimiche, d i norma effettuabili in un ico passaggio, pe.r legarlo ai carricrs necessari, ma soprattutto è fadlmen~ te p rodotto all'interno del reparto tramite un generatore 91'Mo/3""'Tc, il che rende facilmente autonomi anche reparti di p iccole d imensioni. Il molibdeno-90 ["'Mo] è il nucleotid e " pa• drc"': ha un'emivita piu ttosto lunga, e q uesto consente di prod urlo su scala industriale anche a grande d istan7..a da l re pa rto di desti~ nazione. Una volta pronto viene adsorbito a d elle colonn e in resin a d a d ove.. d ecadend o, o rigina Wi-Tc.. che p uò essere estratto ("clu• ito") in vario modo (a second a del mod ello d el gen eratore) di rettamen te iu loco. ln realtà il p rimo rad ionudid e ad essere stato utilizzato a scopo diagn ostico è stato lo rn1, che ha però cara tte ristiche sfa vorevoli quali la lun ga emivita (circa 8 giorni), una energia gamma non ottimale per la rivelazione con i c:ri.stalli d i Na(I), cd una emLc;sione beta meno che lo rend e p rezioso in terapia ma che a u• menta in utilmente la d o.c;e assorbita dai pa• zienti. Attualmente la quasi to talità d ei fam1ad im• p iegati in conven z.ionale prevede come ra• dioisotopo il w.--rc. Lo u q è usato solo negli esami post~terapia radio metabolica per car• cinoma tiroid eo, e per marcare il cole.c;terolo. Altri isotopi usati abbastanza comunem ente sono lo 12.11 cd il 111 1n, men tre il 67Ca è ormai quasi comp letamente abband onato. ( radiofarmaci "temezia ti" (o.c;sia marcati con ~e) ven gono preparati all' interno dei singoli re pa rti: al bisogno viene el uito il -

( I 1/2)

Oecad 1rnento

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20.4 mm

C a rbomo-11( ''C)

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l-lu o ro -1a(•llf-)

11ornin

G ttlho-68 ("4(;a)

1.12 ore

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Oss19 e no -1s (k.,O) Ru btd10-a 2 (~Ru) lttno -86 (111(;.Y )

-

2 .07rnm 1.25 mm

-

14 .7 o re

b reve, quind i è soli tamente necessario che vengano prodotti d irettamente dalla sede che poi li d eve usare. La produz.ione avviene tramite il ciclotrone, un acceleratore d i particelle progettato in modo tale da irraggiare con fasci d i protoni o deu tro ni degli id onei bersagli liq uidi o gassosi (target), oompnsti d a materiali non radioattivi. Un a. volta ottenuto il radioLc;otopo d e.c;iderato si p r~ d e con i controlli d i q ualità su l prodotto del bombardamen to e poi alla p roduzio ne del radio fam1aco da infond ere ai pazien ti nelle struttu re proprie d ella radiofam1acia. I farmaci PET, infatti, sono il prodotto d i vere e proprie sintesi chimiche, alcune delle quali sono codificate d alla Fam1acopea Eu mpea, che ha previsto le caratteristiche chimico-fLc;iche cd i controlli d i qualità d a eseguire prima d i poter dichiarare iniettabile il fam1aco. ( rad iofarmaci PET possono ind agare il m~ tabolismo glucid ico (18F-tluomdeossig lucosio), quello proteico (HC-metionina), quello lipid ico (" C- o ·1sF-Colina, " C-acctato), o legarsi a recettori specifici (''F-DOPA, "F-estrad iolo, "'Ca-DOTA-peptid i). Per valu tare il grado di attivazio ne metabolica delle lesioni si usa una valu tazione

._

w

~·; y

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E ne rg ia rna ssuna ~

0 .9 6 MeV 0 .63MeV

---

-

1.90 M eV 2.13MeV

--

1.ZO M eV 1.73MeV 3 .35 MeV

-

1.25MeV

semi-q uantita tiva detta stN (Standardi,.cd Uptake Value), che d ipend e dalla massa corporea. del paziente, dalla d ose in iettata e d al tem po trascorso dall'iniezione stessa. In q uesto modo pno;sono essere paragonati, seppu re grossolanamente, esami effettuati in d iversi momenti sullo ste.c;so paziente (esor• d io, d opo terapia, follow-up). SUV .. auivilà OOC'retlil per il dec-adirnenh)/on ~di lurnore a ttività in iectat.a/pt!Si.")dd pa?.ienle (in grtu n mi)

la ricerca è sempre molto attiva nel cercare nuovi e più specifici rad io farmaci PET: sono già dieo p iù cmm ale), la c u rvat u ra, 1•opac1th., l'eventu a le p resenza d i nna sottod1afram mabca, 1 sem costofren1c1 laternh (m PA), card10fremc1 lat (m PA), cost rofremc , a nt e n o n e p ostenon (m LL), card1ofremc1a n tenon e postenon ( in LL)

gliabile seguire un percorso cen tripeto, iniziando l'analisi d all'esterno per prosegu ire verso il centro, os.servando così sequenzialmen te le parti molli, lo scheletro, la pleura, i polmoni, g li ili, il cuore, il med iastino e il d iaframma (Tab. 6.2). Per quanto riguarda le parti molli e loscheletro, possono es.sere p resen ti alterazioni d i importan7...a clinica anche notevole, che sarebbe un grave errore non rilevare (per esempio, fratture o le.c;io ni focali nelle ossa., calcificazioni o raccolte gassose nelle parti molli). J profili pleurici devono essere osservati alla ricerca d i ispessimenti diffusi o focali, men~ tre l'analisi dei seni pleurici è, ad esem pio, fond amen tale nella d iagnosi d i versamento (Fig. 6.5). rig un:i 6.5. L'ana lisi della pleura ne lla p,oic " io ne PA procede in senso orario a lla sinistra del p.::i.lic nle, a nl iorurio alla dcstr.::i, mentre procede i,, scnsoor.::irio nd la LL. I seni rre nici: s.c. seno costo h cnico; s.c.L sc110 costo rrcnico lnl cralc; s.c.a. = sc,,o costofrcr1ico an Lcrio ,e ~s.c.p. = seno costofrcnico posl crio ,e.

=

=

L'analisi dei polmoni è ovviamen te il mo~ mento centrale della fase di valutazione: per quanto riguarda la d isposizio ne anatomica delle lesioni focali, solo lo stud io di en tram~ be le proiezioni consente d i precisarne la lo ~ calizzazio ne lobare (Figg. 6.6 e 6.7). Lo studio d egli ili pennette di evidenziare eventuali pato logie che possano deformare

99"' il peduncolo broncovascolarc polmonare (ad esemp io, ipertensione polmon a re e carcinoma broncogeno) (Fig. 6.8). Per conclud ere, la valutazione d el cuore evidenzia varie fo rme d i card iomcgalia (Fig. 6.9), mentre lo studio dei p rofili me-

_ ___.::!J rigu,o 6 .6 . I lrè "c::a1r)pi", ne i q uali vc ,, go no divisi i pohn ol)i nello PA, d c rivo110 d alla

rig uro 6 .7 . A nche nella LL sor,o present i sovrnpposi.lio11i proicltivc , ma l 'ossoc illzio nc con lo PA pcrn)c ttc lo locoli2.2-.u io11c lo barc delle lesioni (LSD/LSS = lobo superiore dc SlH)/SiniSLfo, LM lol,o rncdio, LID/ LIS lo bo infor iOfC desl tò/s inistfO, GSD/GSS = g n:in dc sc issufu dcsl ra/sir1istrn, PS = picc o la sc issun:i).

=

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polmonare acuto: a. Aspetto sfumato del profilo d cì va'li e dei bronchi b. Pn.....,,,,..., di broncogramma aereo c. Ecbsfa dell'arco aortico 4. La n

a. L'arco superiore di sinistra

b. L'arco superiore di de.c;tra c. L'arco inferiore di s inistra

7. La coronarografia rispetto alla TC: a. Ha una risoluzione spaziale inferiore b. Ha una risoluzione spaziale s uperiore c. Utiliz7..a una dose infc.riore di mdc

8. Uno dei limiti della coronaro-TC è: a. La difficoltà di studio di vasi circonda~

ti da placche calcifiche b. La d ifficoltà d i studio di pazienti bra• dicardici c. La difficoltà di studio dei by-pass coronarici 9. Le placche e modinamicamente significa~ tive pmvoc.ano una stenosi:

a. Su periore al 70% b. Su periore al 60% c. Su periore al 50% 10. Una trombosi venosa neoplastica all'eco~

grafia: a. Mostra

una

vascolariz7..az.ione

del

trombo al color-Doppler b. Èsempre completa c. È tipicamente ipc.recogcna

b. Si esegue prima dopo te.c;t da sforzo,

poi a riposo c. Dipende dalla pato logia da stud iare

Risposte: le. 2c, 3a, 4a, Sb, 6c, 7b, 8a, 9a, 10a.

8

IL FEGATO

F. Giovagnorio 8.1. Eco g raf ia

L'ecografia è stata a msidcrata, sin dalla sua introd uzione, una metodica ideale per lo studio del fegato, e per parecchi anni non ha avuto rivali proponibili nella Diagn ostica pe.r lmmagin i. 1 progressi continu i della tccno lo• gia, d1e hanno certamen te in te ressato anche l'ecografia, sono però risultati dctem1ina nti per la TCe la RM: csscattualmcn teOCOJpano, anche in q ue.c;to settore, il ruolo indiscusso di metodiche d i seconda istan7..a e add irittu ra dovrebbc.m, secondo alcu ni, essere effettu a te già come metodiche d i p rima L,;;tan7...a, soprat• tutto nel sospetto di lesioni focali; q uc..c;ta con• vinzione è motivata dalla constatazione che alcu ne lesioni focali possono sfuggire all'ecografista, men tre la TC e la RM ormai ne evi• denziano u na percentu ale p rossima al 100%. L'ecografia man tiene, in realtà, caratteristiche ideali d i metodica d i p rima istan7..a: è inn ocua, facilmente ripetibile e permette d i d istingue• re con b uona accuratezza le condizion i che richiedono una metodica di seconda istan7.a. Purtropp o, l'in tenso metoorLc;mo o l'obesità possono cond izionare seriamen te la buona riuscita dell'esame, impedendo l'esplorazione di a mp ie percen tuali del parenchi ma/ soprattutto in p rossim ità della cupola e pa tica e del margine postero--inferiore; le epatopatie d iffuse non possono esse re quanti7..zate nella lom este nsione e gravità, ma possono essere valu tate solo soggettivamente; alcune lesioni focali possiedono un 'ecogenicità simile a

quella del parenchima e per questo possono non essere rilevate, anche se di d imensioni superiori al centimetro. L'imaging in secon• da armonica e i mezzi di contrasto ecografici sono riusciti a a umentare l'accuratezza d ia• gnostica dell'e cografia, ma l'han no resa più indaginosa e men o economica e per q ue.c;to si stan no diffondendo con d ifficoltà. JI fega to, essen do un organo profondo, viene esplorato con sonde convex da 3.S-5 MHz, possibilmente dopo aver fa tto effe ttuare al paziente una preparazion e antimctoorica. L' organo è ben valu tabile nella su a peculia re con fom1azione anatomica, e il parenchima mos tra la tipica ipoecogenidtà, inte.rrotta dall'anccogenicità dei vasi portali e sovrae• potici (Fig . 8.1). Du rante l'esame ecografico, p uò esse.re effettuata una valutazione co-

■ rig uru 8.1. ScD1, sionc ecografica d i fegato no rma le, co n sezione porolld a al profilo co

stalc inferiore.

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Manuale d1 0 1a_9 no5tJc~cr lmma_9 1n1 nd l~ rat,ca med ica

1'16

V

VI

■ ltg un:i 8 .2 . S uddivi!.io oc del fr.-g~to iu ono

segment i seco ndo Couinrm d.

lo r•Doppler, che no n è ncce.c:saria di routine ma fomio;cc in fom1azion i s upplementari in detcm,inatc condiz.ioni (val utazione del cir• colo portale nei pazienti cirrotici, studio del· la va.scolari7..zazione di lesioni focali). L'ecografia, insieme alla TC e alla RM, per• mette d i ind ividuare la classica divic;ionc anatomica d el fegato in o tto segm enti se.~

cond o Couinaud, che risulta molto u tile pe.r locali7..zare p recisamente le lesioni focali: nell'area d el lobo destro situata estemamcn• te alla vena epatica d e.c:tra sono situati il VI e VT1 segmen to, nell'area compre.c:a tra vena epatica d e.c:tra e media si trovano il V e l'VJO, tra la vena epatica media e la sinistra è com• p reso il IV, mentre esternamente alla vena epatica sinistra si trovano il TI e m; il I è costituito dal lobo caudato. Guardando il fcga• to inferiormen te_, i segmenti sono disposti in senso antiorario (Fig. 8.2)

8 .2.TC

La TC con mdc, soprattutto dopo l' in troduzione delle apparecchiatu re spirali multistra• to, è prossima ad essere la metodica id eale per lo studio del fega to, ruolo che puè, esser• le conteso solo d alla RM. è sianamen te più costosa_, meno d isponibile e più indaginosa

dell'ecografia., o ltre a richiedere l'e.orio.

fermata d alla manomelria esofagea d opo aver C'iduso con l'endoscopia la "'pseudoocalasia" o acalasia secondaria dovuta alla prescn7..a di neoplasia della giunzfone esofago--ga.c;trica. Per valutare l'efficacia d el trattamento (dilatazione pneumatica o miotomia) dell'acala.c;ia è u tile effe ttua re l'esofagogramma seria to, documentando o ltre il cal ibro anche il tem~ po d i svu otamen to d ell'esofago (TBE: time barium esophagram): la d ifferen7..a in alte7..7..3 della colonna baritata tra 1 e 5 min u ti viene oonsiderata come misura d ello svuotamento esofageo (Fig. 12.3). b. La sclerodermia è un'altra causa di eso.. fago d ila tato cd ipotonioo, con assenza d i peristalsi; p uò interessare la muscola tu• ra ILc;da dei d ue terz.i d Lc;t.ali dell'e sofago ed il LES d a cui d isfagia, ed este ndersi al tenue, d a cui malassorb imen to. Lo svuotamento esofageo a11pare rilardato, ed avviene solo in ortosta tismo, per azione della fo r7..a d i g ravità. c. La m. di Chagas, che è u n' infezione da Trypanosoma cruzi, tra,;messa d a p unture d i in.c;etti Triatominae, con d a nno dei neu• roni del plesso miocn terioo d i Auerbach da cui d ilatazione cd ipotonia d cll'esofa~ go fi no al qu ad ro di "megaesofago•.

12.1.2. Malattia da reflusso gastroesofageo Rappresenta la p iù frequ ente patologia del tratto gastroenterico superiore, interessando circa il 15-20% della popolazione d ei paesi occid en tali. Ha una patogenesi mu ltifatto.. riale, correlata alla frequenza e d urata del refllLc;so, alla na tu ra d el materia le ed alla re• sisten7..a d ella mucosa esofagea. Il oorre tto funzionamen to d el LE.', ed il grado acu to dell'an golo d i His sono i principali meccanismi a nti-rcflusso. Ne] sospetto d in iro di re Russo gastro-esofageo I'esofagogramma rapp resen ta l'esame di p rima istan7..a evid enziand o lo oon semplicità ed elevata

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sensibilità. li pazien te è sul tavolo radiologi• co, in decubito laterale sinistro con testa più bassa. rispetto al resto del corpo (posizione d i Trcndclcnburg)i in espirazione forzata e con manovre di pon7...amento. Evid enziato radio logicamentc il reAusso, deve esse.re eseguita l'end oscopia per valu tare lo stato della mucosa riguardo la p rescn• za di esofagite, d i d iversa gradazione fino al quadro istologico d i metaplasia (esofago di Barrett), lesione precancerosa. Solo in fase avan7..ata il pasto baritato puù evidenz ia re ulcerazioni 11rofonde o stenosi del 1/3 med io e d istale, asimmetriche ed irregolari.

12.1.3 . Ernia iatale

È spesso associata e reflusso gastro~csofogeo. Parte o tutto il fondo ga.o;;trico erniato in tora-

ce attraverso lo hiatus esofageo dc.I d iaframm a. Vi sono 3 tipi d i ernia iatale: da scivolamento, 1mraesogea e da brachiesofago (Fig. 12.4) Da scivo lamento (90%): · Ci unzione CE sopra al d iaframma · Parte del fondo erniato · Scomparsa d ell'angolo d i His: reflusso gastro-esofageo

· Ernia riducibile in ortostatism o Paraeso fagea (8%):

· Giunzione CE in posizione normale · Parte o tutto il fo ndo erniato · Angolo di His cotJseroato: reflusso assente · Ernia non rid ucibile · Maggiore frcquen7..a d i complican ze meccaniche: volvolo dello stomaco Da brachieso fag o (2%), congen ito o più spesso acqui fon1ire rispetto alla TC migliori d ettagli sui rapporti anato mici d i g rn,;;si tumori. L' Ecografia end oscopica (EUS), è una tca,ica u tilizzata per la d iagnosi di le.c;ioni di d imensioni < 2 on a livello d i esofago, s tomaoo, d uodeno ed ano-retto. La PET con ·1sF-FDG è raccomand ata nei ClST sottoposti a terapia con lmatinib al momen to basale, a 1, a 3 e a 6 mesi dall'inizio della terapia (risposta p re-

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Man uale d1 D ,a--2_110 !'.tica __ecf lmm a_9 1n1 n ella _pratica medic a

f'iy un:i 12.21. GIST dello stor'oaco. (il) RM in T, r'n oslto u rK 1 u)assa subfrcnico ipoiritc n~;o covitata ( ")che in T.t; ( b) presento segna le y lol,almcnlc più i,ncnso con .:tr'CC ipcr inte nse pùr' foci c roouayic i.

coce nel fo llow-up). Sanguinamento occulto p uò essere dato da i d iverticoli_, rari e falsi (mucosa e sottomucosa) locati a livello del digiuno o da l d iverticolo di Meckcl: cong~ nito, vero, da mancata obliterazio ne d el d otto o nfalo-mesenterico, situato tra 30-90 cm dalla valvola ileo--cecalc, imp ia ntato sul la to antimescntcrico dcll'an.o:;a intestinale, con nmcosa gas1,;ca in 1/3 dei casi, aria ed enleroliti (Fig. 1222). Oltre al sanguinamento i d iver• ticoli possono andare incontro ad infiammazione, oslruzioue, perforazione. La scintigrafia è utile nei pazienti con san guin amento occulto

e con indagini TC e colonscopica negative. Presenta una b uona sensibilità, ma soltanto se il sanguinamen to (anche di modestissima entità) è attivo al momento d ell'indagine. Come nel caso dell'angiocardiosdntigrafia si usano gli eritrociti autologhi del paziente marcati con """Te. Le acquisizioni prevedo~ no u na p rima fase d inam ica seguita poi da immagini statiche ripetute per se.i ore dopo l'iniezione; un' ulteriore immagine s tatica è acquisita a 24 o re_, per d imostrare even tuali sanguinamenti tardivi. n sangu inamento è visto come una focali tà. di iperfissazione del

r iyuru 12.22. Cntèro RM coo P EG in g iov('jnc d i 22 aa con sanguino rncuto occull o: 1•csau,c èviden2io a c irc.:i 6 0 crn da llll valvola i leo cecilie uoo ro rrna.tiOftè saccirormc c he o ri y ino dalla parete intcstioalc ipcrin te nsa nc llè seque nze T,.

215"'

C-~1Lo lo 12 A.epafalo d ,gcfc n tc

rig unl 12.23. Ricef

ca d i sany uinur'o ento occulto . Il bolo rt1dio t1ltivo, csp,c ssiouc d i sonyuintio)c nl o in a l to , è cvidcn.titil o d alla freccia .

tracciante che si spnc;ta seguend o la peristalsi intestinale (Fig. 12.23).

12.4. Colo n-retto

Nel tratto più distale del tubo d igerente valgono le medesime osservazioni .sulle metcxli~ che ottiche già esp resse nel tratto più craniale: essendo facilm ente accessibile dall'endoscopio, la Diagnostica per Immagini in terviene in seconda istanza_, q ua lora la patologia non interessi il solo distretto m ucoso. Come già detto a proposito del tratto .stomaco-duod eno e d el ten ue, anche per il cc>lo n~retto la Radiologia Trad izionale ha ormai lim itate ind icazioni: a. Rx transito del mdc iodato attraverso anastomosi per rcscz.ioni neoplastid1e od infiammato rie b. Rx diretta d ell-'a ddo me nei casi di occlu• .sione in testinale e so.spetto megacolon tossico in pazienti con retto colite ulcerosa. c. TI tempo di transito intestina le (TTI) va• lutato con rx diretta d ell'addome in pazienti con stipsi cronica.

12.4.1. Disfunzioni colo-retta li a. Sti11si cronica: è indicato in p rima istan7..a il tempo di trans ito intestinale (TTI). Tale esame prevede la somministrazione in 3 giorni con.c;ccu tivi d i 3 fom1e di marker rad iopad1i (cilind retti anellini, granuli, rad io pachi di 3,5 mm di diametro costituiti d a u na mescola plastica inglobante solfato di bario) e esecuzione d i Rx addome al 4°, al 7° ed al 10° giorno. Si definisce rallet1/nlo il lransito iulestinale se rimangono più del 20% dei marker dopo 4 giorni o più del 40% do110 .1 giorni. Qua lora i marker r isultino tutti rag• gruppati negli ultimi 30 cm l'esame o rien ta verso la s tipsi da ostruzione d ella d efocaz.io• ne a livello rettale (dischezia). Anche se alcune volte le d ue condizioni potrebbe.ro es~ sere associate la loro d iagnosi d iffc.ren zfale è importantissima per una adeguata s trategia terapeutica: in q ua nto nel ca.so di rallentalo il transito ù,tesliuale saranno efficaci lassativi osmotici o di contatto o fo m, aci che stimoli• no la motilità, invece in caso di dischezia è meglio eseguire u na rieducazio ne del pavi• mento pelvico, o correggere chiru rgicamen~ te le anomalie anatomiche (prolassi, emor~ roidi, stenosi, rettocele).

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b. Per d ischczia si in tend e una dcfecaz.ionc difficoltosa o dolorosa per cui i paz.icnti avverto no la prcsen7..a d i feci nel retto e la necessità di evacuare, ma ne sono incapaci, per una incoord inazione tra i muscoli del pavimen to pelvico e gli sfinteri anali. Tra le cause più comuni si ricordano: alterazioni morfologiche del retto (rettocele, invaginazio ni d ella mucosa) e muse jimzionnli: co11trazio11e parados'ill . del muscolo ,,ubo-reHnle (che anziché rilassarsi all'atto della defecazione si contrae) o altre di:;J,mzioui del perineo. La defecografia con RX o con RM è l'esame che consente d i valu tare la fun zionalità rettale e del pavimento pelvico in caso d i dLc;chezia.

l 'rx d efocografia si eseb'UC mediante in trod uz.ione nel retto d i circa 180 ml d i solfato d i bario in una sospensione ad alta densità (semLc;olida allo scopo d i simulare il più pos• sibile la consisten7..a normale delle feci) con pazien te in decubito laterale sinistro. Quindi, il tavolo radiologico viene ruotato in vertica• le e si fa sedere il pazien te sulla sedia defe-cografica (una taZ?..a da w.c. rad iotrasparen~

te oppure una comoda d i legno). A q uesto p un to final mente si eseguono rad iogrammi in proiezione latero-laterale (L·L) in diversi momenti che definiscono uno standard di studio J,mziouale:. a ripo.c;o, in contraz ione, in pon7..amento (fase statica) e d urante l'atto evacuativo (fase dinamica con ripresa vide• ofl uoroscopica di tutte le fasi). La defeco-RM si esegue, dopo ave.r in trodot• to nel retto attraverso una sonda gel acquoso, in due fasi: la statica, dove il paziente deve rimanere fermo nella po.c;iz.ione supina e una dinamica, in cui deve contrarre l'ano, ed in seguito spingere come per andare d i corpo. Da ultimo si chiede al paziente di eliminare il gel con la defecazione. La defecogrnjia è normale se docu menta: a) ampliamento dell'angolo anorcttale da 90° a riposo a 137° in fase di svuotamento con apertura d el canale anale; b) espuls ione del con trac;to sen7.a residuo; c) mobilità della giunzione anorettale in contrazione compre• sa fra 3 e 4,5 cm rispetto al margine inferiore dc.Ile tuberosità ischiatiche (Fig. 12.24).

r igurn 12.2 611"U'n ) c he a ssur'n c aspetto ...a bùr soglio»; b) ro r rna cou)pl icota cor, ,accolta p 6 cm evid enziabile alla rx diretta addo me) (Fig. 12.28), la d egenerazione neoplastica. La valutazione della malattia e la d iagnosi si ba.sano cssenzial• mente sull'endoscopia. Al radiogramma d iretto d ell'ad dome in fase acu ta possiamo evidenzia re il quad ro di addome vuoto, privo d i aria e feci ("gas less abdomen"). Alla TC si possono osservare, con il progred ire della flogosi, ulcere che possono scop rire porzion i d i parete colica portand o alla fom1azione di

12.4 .S. Retto-colite ulcerosa ( RCU)

pseudopolipi, ispessimento mumle e reslringin,ento del lume (aspetto a "bersaglio" nelle

È una malattia infiammatoria d iffusa con un tipioo and amen to caudo--cr.m iale: d al retto si estende progressivamente in modo contin uo al colon d iscenden te, al trasverso e, nei casi più severi, anche al colon d estro (pancolite ulcerosa). A differenza del Crohn, la malattia ha un andamento prevedibile poiché in teressa sempre il colon, e molto raramen te l'ileo terminale e solo in presen7..a di una pancoli• te severa; inoltre, l'interessamento d el colon non è mai d iscontinuo e l'ispessimento d i parete è modesto poiché la malattia in teressa solo mucosa e sotto mucosa, scn7..a raggiun•

immagini assiali). Nel caso d i coli te ulcerosa cronica, si osserva restringimen to del lume rettale e slargamen to dello spazio presac.rale. La colo-RM o colo nogTafia RM è considerata tecnica alten1ativa alla colonografia TC e la sua principale ind icaz.ione clinica è lo studio delle malattie infiammatorie in testinali. A tale proposito è stato d im ostrato che nei pa~ zienti affetti da RCU è possibile determinare l'e.c;ten o;ione d elle alterazioni infiammatorie documentando l'ispessimento e l'ipoin ten.si• tà anomala d ello s trato mucoso e sottomuco~ so alle immagini T 1- e T2•pesate.

r iy ura 12.28 . Mc g.:ico lon tossic o in p. co n RC U: co lo n Lrasvcr so d ilatal o > 6cm p rivo d i rcc i.

220

JII

Manuale d1 0 1~9no5ltca per Immagini ncll'!J?rat,ca med ica

È stato inoltre provato che l'uso dei mc7..zi di contrasto orali negativi supcrparamagnetici consente di ottenere risu ltati comparabili a quelli endoscopici nella valutazione di attivi• tà di malattia. lnfinc, le m isure dello spessore di parete con tribuiscono a diffe renziare le forme di rcttocolite ulcerosa lievi o moderate d a quelle che presentano un grad o elevato di attività clin ico--endoscopica. IZ.4.6 . Polipi d el colon-r etto

n polipo

è una protrusione macroscopica~ mente visibile s ulla superficie mucosa d ell'in• testino_, con dimen.c;ioni variabili da pochi millimetri ad alcu ni centimetri, con o sen7..a peduncolo (polipo ped1111ro/alo o sessile). Può essere infiammatorio (iperplastico), congeni• to (amartomatoso), o neoplastico (ad enoma• toso). I polipi si manifestano frequen temen te nella parte s inistra del colon; possono essere singoli o m ultipli_, fino a configurare_, quando sono centinaia_, il quadro di poliposi. Sono note d iverse forme di po lipos i:

S. di Peutz-/eghers: amarto mato.c;i dell'in tero tratto gastro in te.c;tinale, ben igna_, asso.. ciata a pigmentazione melaninica pcrio.. raie, palmare e geni tale. Ne.I sospetto di polipnsi, oltre all'endoscopia, la TC., sia con metodica en terdeporre per esiti d i pregresse prostati ti.

14 .5 . Carci noma d ella prostat a 14 .4. Prostatit i Le p rostatiti sono la conscgucn7.a della pro• pagaz.ionc locale di infezion i vescicali o u re-trali; raramente ricon oscono gen esi linfogcn a od ematogena. Colpiscono in genere d ue fa. sce d i e tà: qu ella giovanile (e sono in tal caso

provocate da batteri sessualmente trac;mes.c;i, come la Chlamydia o la Neisseria gouorrlweae), o avanzata (allora causate da infoz.ioni soste• nu te da E. coli, associate a loro volta alla iper• trofia prostatica e alla stasi urinaria cronica).

n sospetto diagnostico p uò essere posto, soprattutto nelle fom1e arute, sulla base dei parametri clin ici (sin tomi di ilprostatodin ia", febbre, infezioni urinarie associate). Ecograficamentc le prostatiti acute sono ben

d iffe.rcnziabili da q uelle cronid1e: nelle prime, la gl1iandola a11pare rigonfia, edematosa e ipoecogeua, con margini arrotondati; sono spesso eviden ti areole interne i,xranecogene, d i tipo infiammatorio o ac;ccss:ualizzato, e frequente coinvolgim ento cdem igcno delle vescicole seminali. Nelle prostatiti croniche, invece, la ghiandola appare spesso scleroatroftca, con eviden za di multiple calcificazioni intra• parend1ima li. L'isolamento del genne patogeno nello sper• ma, d opo mac;saggio p rostatico, consente il più delle volte la diagnosi; tu ttavia, i dati semeiologici ecografici e dinici non sem p re permettono d i escludere il sospetto di carci• noma, e spesso il ricorso alla. ago--biopsia si rende necessario, soprattutto in p re.c;cn7..a d i PSA persistentemen te elevato anche dopo terapia antibiotico,.infiammato ria . Talora la pm.c;tatite p uò evolvere, nelle forme suppurative, in ascesso pros tatico: la le.c;ione appare ccograficamente rome una sfumata area anecageua ron echi iperitlettenti e bollici• ne di gas intrale.c;ional i.

Le cause del carcino ma prostatico sono poco ronosciute, ma fa tto ri ormonali e genetici ne in tluen7..ano sicuramen te lo sviluppo, che è spesso molto lento e su bd olo; rappresenta la seconda causa di morte per ncopla.sia nella popolazione maschile italiana, dopo il cancro al polmone. Una caratteris tica della neoplasia p rostatica è q uella di prod u rre il PSA (antigene prosta• tico specifico), che è facilmente d osabile al• traverso un prelievo del sangue. La terapia permette un' ottima prognosi, ron un tasso d i sopravviven7..a a 10 anni che si aggira .sul 90%. La chirurgia e la radioterapia, qualora effettuate negli stad i iniziali, pnc;sono assicurare fino nell'85% circa dei casi l'asscn7..a di recidiva ad un controllo dopo 5 anni. Per una corretta e precoce diagnosi della neoplasia prostatica è ind ispensabile avvalersi d i alcuni esami, quali il dosaggio del PSA, l'e.c;ploraz.ione rettale e l'esame ecografiro. Se la ricerca d el PSA e l'esplorazione rettale danno luogo ad un sospetto d i neoplasia pro~ statica, il secondo step diagnc>.c;tico è q uello dell'ecografia pmstatica transrettale. L'ecografia transrettale mostra un''elevata .sensibilit;i nel riconoscimen to delle ncoplac;ie prostatid1e, che vengono evidenziate come

noduli ipoecogeui, a mar3i11i :,;fumati, situali nella uma periferica della proslala e d1e .spesso defom1ano il profilo g hiandolare; purtroppo, tale aspetto è comune ad altre condizioni (quali aree di fibrosi o esiti infiammatori), ab~ bac;sand o no tevolmente la spedfic.ità dell'esame, il cui ruolo è oggi essenzialmen te lega~ to alla guida per l'effettuazione delle biopsie. Nei casi d ubbi (PSA perscstentemen te ele• vato anche dopo terapia, nessuna eviden7..a ecografica di noduli sospetti), la RM sta gu•· 1

Rischio d i frattura btisso u)èd io (2 5 vo lte)

O sLc:.-opc niti

d a ,a 2. 10voltc)

Fig u,n 18.?. MOC: catego rie d iugoostic hc sulla bnsc Uèl T score.

Figufll 18 .8 . Miocn:ilou·1c lrio O sscn Compul c riaata ( MOC): misura della BMD (bonc minera i d cosity) a livello d ello color, no lornl>orc ( L1 L4); a livello del for'no ,c µr foss imalccd a livello del rodio.

C-...a_e,Lo lo 18

Appa ra to m uscolo 5chclc l nc o

male, se superiore a •2DS dalla med ia; ridoHa, se inferiore a -205 dalla media. La MCX: viene effettuata in genere a livello della colo nna lombare, de.I femore cd in casi particolari a livello del polso (Fig. 18.8). Sarebbe possibi le misurare la densità ossea reale.. cioè massa/volume (glcm") utili7..7...:tn• do la QCT (TC quantitativa), ma ciò esporrebbe il paziente a molto più elevata dose di radiazioni (l OOµSv) rispetto alla DXA (2 µSv) senza ottenere alcun vantaggio riguardo la previsione d el rischio di frattura per cui la QCT non viene utilizzata nella pratica clinica. Casi di fragilità scheletrica non d ocu men tabile con la MOC richiedono la valutazione della q ualità del tessuto osseo. Ciò p uò essere otten uto in maniera accurata ma invasiva con la biopsia ossea a livello d ella cresta iliaca oppure con usando RM o TC con software ad alta r isoluzione per 13 visualizzazione e q uanti7..zazione delle tra• becole ossee. L'applicazione di q uesta tecnologia è per il momento validata a livello d ei segmen ti scheletrici periferici, in particolare con la HR-pQCT (high resolution-pe• ripheral Quantitative CT) a livello del radio e della tibia (Fig. 18.9). Vengono anche applicate metodiche ad 111trasrwni a livello del calcagno, d ella tibia o d ella falange della mano per avere info rmazioni su lla q ualità del tessuto osseo e q uindi complementari alla MCX:. La tecnica DXA, o ltre che per la MCX:, p uò essere utilizzata effettuando u na scansione di tutto il corpo (DXA tota! bo dy), per la valutazione della oomposizione oorparea, cioè il rapporto percentuale t ra massa magra e massa grassa, utile nella s. metabolica, nelle magrez7.,e pato logiche ma and1e nella pr~ parazione di atleti (Fig. 18.10). Altra possibilità della DXA è l'o ttenimen to con apposito software di una immagine d ella colonna vertebrale d orsale e lombare da utilizzare per la d iagnos i delle fratture ver• tebrali, cosiddetta VTA (Vertebra/ fracture Assessmetrt) con Morfmnetria Vertebrale.

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riyuro 18.9 H R pQCT dd lu tibia d iSLDIC. D) Donna rèr Lilc sana. b) Donnil in posl meno p.::iusa: corticalè assotligliai.a~Lrabccotc I idol te di r'Iumcro con l::Jcunc . e) Donn.:, con iµè( p.::i,a Liro id isu,o: co,Li cole po,osa, tr;:ibccolè CoriSC( VUl C.

30'1

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Manuale d1 D1a_JJn0!'.tica __ecf lm ma91n1 nella _pratica medica

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r iy u 1ll 18.10 . DXA:

valutazione d ella c omposi"-io nc corpo

rea (osso, inusco lo, y russo).

Il paziente viene posizio nato in d ecubito laterale come per la radiografia tra.diziona• le e q uindi il braccio dell'apparecchio DXA con il tubo rx ed i collimatori si muove in senso caudo--craniale dal sacro scansionando la colon na lombare e dorsale fino a D4.

Una volta otten uta l'immagine, un software dedicato per la morfomctria iden tifica i livelli vertebrali e posiziona automaticamCJ1• te i 6 punti pc.r ciascuna vertebra da T 4 a LA identificando le eventuali fratture secondo i criteri del metodo semiq uantitativo (SQ)

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figurn 18.11. Tt.--cnic;:i DXA: v r A(Vcrt c brttl r racturcAsscsssncnt) con Mor foinèts iaVcrtèbrnlc do cu,ncr)Lil I:... fratturo a cuneo rnodcn:il o d i L3 secondo il metodo SQ.

C-..ap,Lo lo 18

305"'

Apparato m uscolo5chclct nco

di H.K.\...ena nt: u na vertebra viene d efinita fratturata quando è ridotta d i almeno il 20% in una delle sue altezze (anteriore: cuneo; cen trale: biconcava; posteriore: collasso). Le fratture vengono graduate in lievi (ridu• zione dell'alteZ7.1 d al 20% al 2.5%), moderate (riduzione dell'alt=.1 dal 26% al 40%), gravi (riduzione d ell'altez,.a oltre il 40%) (Fig.18.1"1). La VFA ha il notevole vantaggio della bas• sa dose d i esposizione al pazien te, 40 µSv rispetto alla Rx tradizionale (600 µSv per le p roiezioni laterali dorsale e lombare). La minor risoluzione spaziale della VFA (31p/ mm) rispetto alla Rx trad izionale (Slp/mm) non riduce in modo significativo la scn.sibili• tà d iagnostica per le frattu re vertebrali della VFA che quind i viene u tili7..7..ata come valida alternativa alla Rx tradizionale nel percorso diagnostico d el paziente con ostoo_poro.c:i. 18.9. Fratture

La frattura di un osso è un' interruzione della sua continuità. Si d istinguono: fr.1ttu ra tr.1umatica: causata da trauma istantaneo e violento, d i en tità tale d a su• pcrare la rcsisten7.a di un osso strutturai~ mente normale; frattu ra da stress: d ovuta ad inad egua• tc-.zza tra la resistcn7..a dell'osso e il carico meccanico applicato all'osso: · frattura da fa lia,: per carico p rolunga• to, ripetuto su osso no m,ale a livello dell'arto inferiore e d ella pelvi (es. frat· lura da marcia a livello d el 2° metatarso) r igura 18.12. Mi f1c ralo,nc tnll Os!ièa Co ,n p uleri""" La ( MOC): misufll della 8 M D (borie n,ine,al d c11siLy)a livello del la colo nna lornl>O,c ( L1 L"1-) ; ù livello d d fol'nofc p r rossi,oole

c d a livello d el iadio.

· f ra/tura da i11sufficie1Jza: per carico nor• male, non efficiente su osso alterato, come ad esempio nell'osleoporosi la fra ttura del collo femorale per caduta dalla stazione eretta o la comparsa d i d efom,azioni vertebrali a cuneo o biconcave per l'azione continua del ~ le forze statico-dinamid,e. lno ltrc d a ricordare la fra tture d a insufficien7..a subcond rale (STT). li termine di frattura patologica d ovrebbe essere rLc;crvato alla fra ttura da insufficien7..a occorrente in u n osso alterato per la presenza d i lesioni focali (metastasi). Le lesioni trauma tid,e d ei segmen ti ossei sono di solito ben ap pre7..7..abili oon il semplice esame radiologico, che evidenz ia ti• picamente aspetti ind icativi d i soluzione di rontinuo del profilo osseo; qualo ra la fra ttu• ra sia molto piccola o in teressi un o.c;so mal esplorabile rad iologicamente, l'evidenza può mancare, nel qual caso è opportuno ricorrere alla TC o alla scintig rafia ossea, che iden tifica il processo di riparaz.ione, a quald,e giorno d i distan7..a d al trauma, come un'arca di ipe.r• captazione d el tracciante. Jdentificata una fra ttu:ra, sotto fo m,a d i una soluzione di continuo d ell'osso, è necessa~ rio individ uare la linea di radiotrao;parenza CTle esp rime l'avven u ta inte.rruz.ione (rima di frattu ra) e p recisa m e l'estensione, la lrmgllezZil e i ra11porti cou le articolazioui; se sono presenti frammen ti, è necessario ind ividuarne il 1111mero e l'eventuale sposiamento rispetto all'asse dell'osso (Fig. 18.12).

88 8 b)

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00

d)

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3 06

r ig ura

18.13 .

r r.:itt u r a compie ta d èl I l e li i rnc t u

tarso con spostu men t o "ad lcilus»

( flc ccc) e ir, ii::i;:ilc ror ,nazione d i col

lo osseo ( r ,eccia pòccolo). A clc st,;:i: valutazione cùo RM, in sczio ne c ornna lc, cor, cvidc o.i::.:t d i callo osseo csubè,an tc(frcccc).

Dopo l'eventuale riduzione della frattu ra, l'esame radiografico serve a con trollare che i p rocessi d i riparazione e re in tegro della nor• male mo rfologia ossea avvengano come di norma: si o.c;serva cioè la fo m1azione e l'evoluz.ionc d e l callo osseo, in izfalmcnte fi brosoc quind i radiotrasparente (prime 3 settiman e), ma poi semp re p iù radiopaoo per la dcpo.c;j. zio ne di sali d i calcio: inizia lmente eviden te come un u n'arca "a manicotto" che circon• d a il f