La Radiacion Y Su Paciente Una Guia Para Medicos

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´INDICE

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´Indice 1. Resumen

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2. ¿Cu´ al es el prop´ osito de este documento?

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3. ¿Es beneficioso para la salud el uso de la radiaci´ on ionizante en medicina? 7 4. ¿Existen riesgos en el uso de la radiaci´ on ionizante en medicina? 10 5. ¿C´ omo cuantificamos la cantidad de radiaci´ on?

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6. ¿Qu´ e sabemos sobre la naturaleza (mecanismo) de los efectos biol´ ogicos radioinducidos? 12 7. ¿C´ omo se clasifican los efectos de la radiaci´ on?

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8. Efectos deterministas

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9. Efectos estoc´ asticos

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10.¿Cu´ al es la dimensi´ on del riesgo de c´ ancer y de los efectos heredables? 21 11.¿Est´ a la gente expuesta a la radiaci´ on ionizante de cualquier otra fuente que las m´ edicas para diagn´ ostico y tratamiento? 22 12.¿Cu´ ales son las dosis t´ıpicas de los procedimientos de diagn´ ostico m´ edicos? 23 13.¿Pueden controlarse en el procedimiento diagn´ ostico sin alterar los beneficios las dosis de radiaci´ on? 26 14.¿Existen situaciones en las que deben evitarse los estudios radiol´ ogicos? 28

´INDICE

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15.¿Existen procedimientos diagn´ osticos que deber´ıan tener una justificaci´ on especial? 29 16.¿Requieren consideraci´ on especial los ni˜ nos y las mujeres embarazadas en los procedimientos de diagn´ ostico? 30 17.¿Qu´ e puede hacerse para reducir el riesgo de la radiaci´ on durante la realizaci´ on de un procedimiento de diagn´ ostico? 31 18.¿Qu´ e se puede hacer para reducir el riesgo radiol´ ogico durante la realizaci´ on de terapia radiante? 34 19.¿Pueden recibir terapia radiante las mujeres embarazadas? 36 20.¿Puede el tratamiento de pacientes con radiaci´ on poner en peligro a otras personas? 38 21.Fuentes de informaci´ on sugeridas

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RESUMEN

1.

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Resumen

Este texto did´ actico est´ a dedicado a la protecci´on de los pacientes contra la exposici´ on innecesaria a la radiaci´on ionizante. Esta organizado en forma de preguntas y respuestas. Existen beneficios obvios para la salud del uso m´edico de la radiaci´on, por ejemplo, en el diagn´ ostico con rayos x, la radiolog´ıa intervencionista, la medicina nuclear y la radioterapia. No obstante, existen riesgos bien establecidos provenientes de la aplicaci´on inapropiada de dosis altas de radiaci´ on (terapia, radiolog´ıa intervencionista) y posibles efectos delet´ereos de las dosis de radiaci´on peque˜ nas utilizadas en diagn´ ostico. El uso adecuado de las grandes dosis evita da˜ nos serios en terapia radiante aunque peque˜ nas dosis acarrean un riesgo que no puede absolutamente ser eliminado. El uso de la radiaci´on para el diagn´ ostico requiere, por ende, una metodolog´ıa tal que asegure los grandes beneficios del diagn´ostico al tiempo que limite al m´ınimo el da˜ no posible. La medici´ on cuantitativa de la exposici´on es un prerrequisito para la evaluaci´ on del riesgo. Por lo tanto, son definidas y explicadas las magnitudes dosim´etricas (dosis absorbida, dosis efectiva). Son presentados los hechos b´ asicos en los mecanismos de acci´on de las radiaciones ionizantes sobre la materia viva. Los efectos delet´ereos indeseados en el hombre se categorizan en: 1. secuelas a consecuencia de la muerte masiva de c´elulas (los llamados efectos deterministas), que demandan una dosis alta para su manifestaci´ on (excediendo un umbral de dosis); 2. aquellos efectos que se originan en mutaciones del ADN celular, que eventualmente podr´ıan llevar al desarrollo de un c´ancer inducido por la radiaci´ on y a cambios heredables2 , trasmitidos a los descendientes de los individuos expuestos a la radiaci´ on en sus g´ onadas. 2 T´ ermino utilizado por la ICRP en informes recientes. Reemplaz´ o a hereditario denotando que es aleatorio.

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´ ES EL PROPOSITO ´ ¿CUAL DE ESTE DOCUMENTO?

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Se presentan datos sobre la dimensi´ on del umbral de dosis para los efectos de muerte celular. Sobre la base de la evidencia experimental, cl´ınica y epidemiol´ ogica, tambi´en se eval´ ua la probabilidad de que se induzcan c´ anceres y mutaciones heredables con distintos valores de dosis por encima del umbral (debajo del cual no se obtendr´ıa ning´ un efecto). El texto proporciona informaci´ on amplia sobre las oportunidades para minimizar la dosis y, por ende, el riesgo del uso de la radiaci´on en el diagn´ ostico. Este objetivo puede ser alcanzado evitando ex´amenes innecesarios, y optimizando los procedimientos empleados desde el punto de vista de la calidad del diagn´ostico y de la reducci´on de dosis excesivas a los pacientes. La optimizaci´ on de la protecci´ on de los pacientes en radioterapia depende de mantener las dosis a los tumores irradiados suficientemente altas, asegurando un alto ´ındice de curaci´on, mientras se protege el m´ aximo posible el tejido sano. Se presentan los problemas relacionados con la protecci´ on especial del embri´on y feto humanos durante el uso de la radiaci´ on para diagn´ostico y terapia; y se recomiendan sus respectivas soluciones pr´acticas.

2.

¿Cu´ al es el prop´ osito de este documento?

(1) En los u ´ltimos 100 a˜ nos, la radiolog´ıa diagn´ostica, la medicina nuclear y la radioterapia han evolucionado de las rudimentarias pr´acticas originales a t´ecnicas avanzadas, que constituyen una herramienta esencial para todas las ramas y especialidades de la medicina. Las propiedades inherentes de la radiaci´on ionizante aportan muchos beneficios pero tambi´en pueden causar un eventual da˜ no. (2) En la pr´ actica m´edica, se debe hacer una evaluaci´on sobre la relaci´on riesgo/beneficio. Esto no s´olo requiere saber de medicina sino tambi´en de los riesgos de la radiaci´on. El prop´osito de este documento es proveer informaci´ on b´asica sobre los meca-

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´ IONIZANTE EN MEDICINA? ¿ES BENEFICIOSO PARA LA SALUD EL USO DE LA RADIACION

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nismos de la radiaci´ on, las dosis debidas a las diversas fuentes de irradiaci´on m´edicas, la dimensi´ on y el tipo del riesgo, as´ı como las respuestas a las consultas formuladas habitualmente (por ejemplo, radiaci´on y embarazo). Para facilitar su lectura, el texto se presenta a manera de preguntas y respuestas. (3) Los cardi´ ologos intervencionistas, radi´ologos, cirujanos ortop´edicos y vasculares, y otros que efectivamente operan equipos de rayos x o usan fuentes de radiaci´ on, deben poseer mayor informaci´on sobre la t´ecnica apropiada y el manejo de las dosis que la contenida en este documento. Sin embargo, este texto puede aportar un punto de partida u ´til. (4) Las radiaciones ionizantes m´ as com´ unmente usadas en medicina son los rayos x, gamma, beta y los electrones. La radiaci´on ionizante es s´ olo una parte del espectro electromagn´etico. Existen otras numerosas radiaciones (por ejemplo, las ondas electromagn´eticas de luz visible, infrarroja, alta frecuencia y radiofrecuencia) que no tienen la capacidad para ionizar los ´atomos de la materia que las absorbe. El presente texto se refiere s´olo al uso en medicina de la radiaci´ on ionizante.

3.

¿Es beneficioso para la salud el uso de la radiaci´ on ionizante en medicina?

(5) S´ı. Se ha establecido m´ as all´ a de toda duda el beneficio para los pacientes de los usos m´edicos de la radiaci´on. (6) El diagn´ ostico radiol´ ogico moderno asegura diagn´osticos m´as r´apidos y precisos y permite la vigilancia de una enorme cantidad de enfermedades. Se ha estimado que en aproximadamente la mitad de los casos los procedimientos radiol´ogicos (la radiograf´ıa, la radioscopia, la tomograf´ıa computada) tienen un impacto sustancial en la rapidez del diagn´ ostico y que en la mayor parte de los casos son de una importancia decisiva. Adem´as,

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´ IONIZANTE EN MEDICINA? ¿ES BENEFICIOSO PARA LA SALUD EL USO DE LA RADIACION

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se han desarrollado varios procedimientos para estudios de screening 3 , tales como la mamograf´ıa, que son beneficiosos para poblaciones espec´ıficas con un riesgo relativamente alto de algunas enfermedades. Adem´ as, varios procedimientos radiol´ogicos intervencionistas (por ejemplo, la angioplastia), introducidos en los u ´ltimos 10-20 a˜ nos, contribuyen significativamente a la efectividad de tratamientos de enfermedades muy graves –que ponen en peligro la vida– de los sistemas cardiovascular, nervioso central y otros. Estos procedimientos tambi´en son efectivos en relaci´on con su costo. (7) La medicina nuclear emplea sustancias radiactivas, llamadas radiof´armacos, para el diagn´ ostico y tratamiento de una serie de enfermedades. Estas sustancias se preparan especialmente para que sean capturadas predominantemente por un ´organo o un tipo de c´elula en el cuerpo. Luego de su introducci´on en el cuerpo, para fines diagn´ osticos, se las sigue mediante mediciones externas, produciendo im´ agenes de su distribuci´on (tanto en espacio como en tiempo), o bien midiendo la actividad en sangre, orina u otros humores. En todos los casos los datos obtenidos son de car´acter funcional. Esta informaci´ on no se puede obtener –al menos no con la misma exactitud– de otro modo. La medicina nuclear ofrece, por consiguiente, informaci´on diagn´ostica u ´nica en oncolog´ıa (diagn´ ostico y estadio), cardiolog´ıa, endocrinolog´ıa, neurolog´ıa, nefrolog´ıa, urolog´ıa y otras especialidades. La mayor´ıa de los m´etodos en uso actualmente son aquellos preferidos en el proceso de diagn´ ostico, porque muestran alta sensibilidad, especificidad y buena reproducibilidad. Su eficacia en funci´on de costos tambi´en es alta. Adem´ as, hay que enfatizar que estos procedimientos son no invasivos y no presentan ning´ un riesgo de 3 No existe un criterio un´ anime para traducir el t´ ermino screening. Se lo puede encontrar transcripto como ¨ cribado¨, ”detecci´ on selectiva”, ¨ exploraci´ on selectiva¨. El diccionario de la Real Academia Espa˜ nola incluye el t´ ermino “despistaje” a partir del t´ ermino en franc´ es. A los efectos de no sumar confusiones, utilizamos el t´ ermino original en ingl´ es, definiendo su significado como ”prueba o examen realizado a una poblaci´ on para detectar la presencia de una enfermedad”.

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´ IONIZANTE EN MEDICINA? ¿ES BENEFICIOSO PARA LA SALUD EL USO DE LA RADIACION

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complicaciones directas al paciente. (8) Uno tiene que recordar que mientras los generadores el´ectricos de radiaci´ on ionizante (equipos de rayos x, aceleradores de electrones) dejan de emitir radiaci´ on cuando se los desconecta de la alimentaci´on el´ectrica, las fuentes radiactivas emiten radiaci´on lo cual no puede modificarse durante el decaimiento radiactivo. Esto significa que puede ser que haya que tomar algunas precauciones con aquellos pacientes a quienes se les ha administrado cantidades grandes de radionucleidos con fines terap´euticos, mientras est´an internados y luego que regresan a sus hogares, con el fin de proteger de la exposici´ on al personal, los parientes, amigos y miembros del p´ ublico. (9) La radioterapia usa radiaci´ on ionizante para el tratamiento. La incidencia de c´ ancer es aproximadamente del 40 %, expresando una esperanza de vida larga. El c´ ancer lleva a una mortalidad acumulativa de aproximadamente el 20-30 por ciento. La pr´actica m´edica actual usa la radioterapia en aproximadamente el 50 % de los nuevos casos de c´ ancer diagnosticados. Las t´ecnicas terap´euticas pueden ser muy complejas y exigen mucha exactitud en la irradiaci´ on. Para ser eficaces, se las debe enfocar de modo interdisciplinario, requiriendo la cooperaci´ on eficiente y armoniosa entre radioterapeutas, f´ısicos m´edicos y t´ecnicos altamente calificados. (10) Sin embargo, debe recordarse que la terapia radiante del c´ancer a menudo est´ a acompa˜ nada por efectos colaterales adversos del tratamiento. Algunos efectos adversos son inevitables y a menudo se resuelven espont´ aneamente o con tratamiento. Se pueden producir efectos adversos serios debidos a la proximidad al campo de tratamiento de tejidos normales sensibles o, en casos raros, por causa de una sensibilidad individual a la radiaci´on. Estos no disminuyen la utilidad de la radioterapia. En conjunto, el uso adecuado de la radioterapia salva millones de vidas todos los a˜ nos. Aun cuando s´ olo es posible el tratamiento paliativo, la radioterapia reduce sustancialmente el sufrimiento. Tambi´en existen algunas enfermedades no malignas, en las que el tratamiento

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´ IONIZANTE EN MEDICINA? ¿EXISTEN RIESGOS EN EL USO DE LA RADIACION

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con radiaci´on es el m´etodo de elecci´ on. (11) La radioterapia que utiliza radiof´ armacos generalmente es no invasiva sino que est´ a limitada a algunas situaciones bien establecidas, en las que es importante destruir c´elulas malignas o hiperactivas (por ejemplo en el hipertiroidismo, el c´ancer de tiroides, las enfermedades degenerativas e inflamatorias de las articulaciones, el tratamiento paliativo de met´astasis en huesos). Adem´as, existen muchos estudios que muestran un potencial significativo de los anticuerpos y p´eptidos ´ avidos de receptores marcados con radionucleidos para ser usados en el tratamiento de varios tipos de c´ ancer. Sin embargo, este modo de tratamiento est´a todav´ıa en sus inicios. (12) La radiaci´ on ionizante es entonces una de las herramientas b´asicas de la medicina contempor´ anea, tanto para el diagn´ostico como para terapia. Es actualmente inimaginable la pr´actica de la medicina moderna sin el empleo de la radiaci´on ionizante.

4.

¿Existen riesgos en el uso de la radiaci´ on ionizante en medicina?

(13) Obviamente, existen algunos riesgos. La dimensi´on del riesgo radiol´ogico est´ a relacionada a las dosis: a mayor cantidad de radiaci´on, riesgos m´ as altos. Los beneficios indiscutibles para la salud de diagn´ osticos mediante los rayos x y la medicina nuclear pueden estar acompa˜ nados por un riesgo (probabilidad), generalmente peque˜ no, de efectos delet´ereos. Este hecho tiene que ser tenido en cuenta cuando se usan fuentes de radiaci´on ionizante en diagn´ostico. Dado que se requieren grandes cantidades de radiaci´on en la terapia radiante, el riesgo de efectos adversos relacionados con ella es mesurablemente superior. (14) El objetivo en el manejo de la exposici´on a la radiaci´on es minimizar el riesgo aparente sin sacrificar, o limitar innecesariamente, los beneficios obvios en la prevenci´on, el diagn´ostico y la cura eficaz de enfermedades (optimizaci´on). Debe se˜ nalarse

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´ ´ ¿COMO CUANTIFICAMOS LA CANTIDAD DE RADIACION?

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que cuando se utiliza insuficiente radiaci´ on para el diagn´ostico o la terapia hay un aumento en el riesgo aunque ´este no se deba a los efectos adversos de la radiaci´ on de por s´ı. Una cantidad escasa de radiaci´ on en el diagn´ ostico producir´a una imagen que no tendr´a suficiente informaci´ on para diagnosticar, y no administrar la suficiente radiaci´ on en terapia aumentar´ a la mortalidad porque el c´ancer ser´a tratado pero no curado. (15) La experiencia ha provisto gran evidencia de que la selecci´on razonable de condiciones, bajo las cuales la radiaci´on ionizante est´a siendo usada en medicina, puede llevar a beneficios para la salud que exceden sustancialmente los posibles efectos delet´ereos estimados.

5.

¿C´ omo cuantificamos la cantidad de radiaci´ on?

(16) La frecuencia o intensidad de efectos biol´ogicos dependen de la energ´ıa total de la radiaci´ on absorbida (en joule) por unidad de masa (en kg) de un ´ organo o tejido sensibles. Esta magnitud se llama dosis absorbida y se expresa en gray (Gy) o miligray (mGy). Un Gy equivale a 1 J per kg. (17) Algunos rayos gamma o x atravesar´an el cuerpo sin ninguna interacci´ on y no producir´ an efecto biol´ogico. Por otro lado, la radiaci´on que es absorbida puede producir efectos. Las dosis de radiaci´on absorbidas pueden medirse y/o calcularse y ellas forman la base de la evaluaci´ on de la probabilidad de los efectos inducidos por la radiaci´ on. (18) En la evaluaci´ on de los efectos biol´ogicos de la radiaci´on despu´es de la exposici´ on parcial del cuerpo, tienen que considerarse otros factores, tales como la sensibilidad variable de tejidos diferentes y las dosis absorbidas en distintos ´organos. Para comparar los riesgos de la irradiaci´ on parcial y total del cuerpo a las dosis experimentadas en radiodiagn´ ostico y medicina nuclear, se ´ utiliza una magnitud denominada dosis efectiva. Esta se expresa

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´ SABEMOS SOBRE LA NATURALEZA (MECANISMO) DE LOS EFECTOS BIOLOGICOS ´ ¿QUE

RADIOINDUCIDOS?

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en sievert (Sv). La dosis efectiva no es aplicable a la radioterapia, donde dosis absorbidas muy grandes afectan tejidos u ´organos aislados.

6.

¿Qu´ e sabemos sobre la naturaleza (mecanismo) de los efectos biol´ ogicos radioinducidos?

(19) La radiaci´ on puede causar la muerte de las c´elulas. Durante la divisi´ on celular, aberraciones cromosom´aticas debidas a la radiaci´on pueden producir la p´erdida de parte del ADN cromosom´atico, lo que causa la muerte celular. La probabilidad de aberraciones cromos´ omicas es proporcional a la dosis, y las c´elulas libres de da˜ no cr´ıtico al ADN mantienen su potencial de dividirse. (20) Las c´elulas supervivientes pueden acarrear cambios en el ADN en el nivel molecular (mutaciones). El da˜ no fundamental, primordial al ADN es el resultado del da˜ no qu´ımico por los radicales libres, originados en la radi´ olisis del agua. El da˜ no del ADN tambi´en puede resultar de la interacci´on directa de part´ıculas ionizantes con la doble h´elice del ADN (raramente). (21) Los cambios importantes en el ADN ocurren en forma de roturas en la continuidad de las cadenas del ADN, aunque tambi´en se producen otras formas de da˜ no. Estas roturas pueden afectar una cadena de la h´elice (roturas simples, SSB) o ambas cadenas en la misma posici´ on (roturas dobles, DSB). Las SSB muy frecuentemente ocurren en el ADN aun sin irradiaci´on y son reparadas f´acil y eficazmente por sistemas enzimaticos espec´ıficos. En contraste, muchos DSB inducidos son m´as complicados y menos f´acilmente reparados. Como resultado, una proporci´on significativa del da˜ no se repara incorrectamente (reparaci´on fallida). Estas roturas mal reparadas pueden llevar a aberraciones cromosom´aticas y mutaciones gen´eticas. (22) Algunos de los genes mutados de tal manera son el pri-

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´ ´ ¿COMO SE CLASIFICAN LOS EFECTOS DE LA RADIACION?

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mer paso (la iniciaci´ on) del proceso muy largo y complicado de la carcinog´enesis, que tambi´en requiere varias mutaciones subsecuentes (la mayor´ıa probablemente no inducidas por la radiaci´on) en las c´elulas afectadas. Mecanismos de mutaci´on similares, cuando afectan a las c´elulas germinativas, pueden llevar a mutaciones heredables expresadas en los descendientes de las personas irradiadas. Por supuesto, el punto esencial en la consideraci´on de estas posibles secuelas de la irradiaci´ on es la frecuencia (o probabilidad de ocurrencia) de los efectos no deseados en las personas irradiadas con una dosis dada, o en sus descendientes.

7.

¿C´ omo se clasifican los efectos de la radiaci´ on?

(23) Hay dos categor´ıas b´ asicas de efectos biol´ogicos que pue´ den observarse en las personas irradiadas. Estos son: 1) debidos principalmente a la muerte de las c´elulas (deterministas) 2) mutaciones que pueden producir c´ ancer y efectos heredables (estoc´asticos o probabil´ısticos). (24) Los efectos debidos a la muerte celular (como la necrosis en la piel) tienen una dosis umbral pr´ actica debajo de la cual el efecto no es evidente pero, en general, cuando el efecto est´a presente, su gravedad aumenta con la dosis de radiaci´on. La dosis umbral no es un n´ umero absoluto y var´ıa un poco con el individuo. Los efectos debidos a las mutaciones (como el c´ancer) tienen una probabilidad de ocurrencia que aumenta con la dosis, consider´andose actualmente que no existe un umbral por debajo del cual el efecto no ocurrir´ a y, finalmente, la gravedad del efecto es independiente de la dosis. As´ı, un c´ ancer causado por una cantidad peque˜ na de radiaci´ on puede ser tan maligno como el causado por una dosis elevada.

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EFECTOS DETERMINISTAS

8.

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Efectos deterministas

(25) Los efectos deterministas (reacciones tisulares nocivas4 ) se observan despu´es de la absorci´ on de grandes dosis de radiaci´on y son principalmente consecuencia de la muerte celular inducida por la radiaci´ on. Ellos s´ olo ocurren si una proporci´on grande de c´elulas en un tejido irradiado ha muerto por la radiaci´on y la p´erdida no puede compensarse por el aumento de la proliferaci´on celular. La consiguiente p´erdida del tejido se complica por procesos inflamatorios y, si el da˜ no es suficientemente extenso, tambi´en por fen´omenos secundarios a nivel sist´emico (por ejemplo, fiebre, deshidrataci´on, bacteriemia, etc.). (26) Adem´ as, efectos eventuales de los procesos de curaci´on, por ejemplo la fibrosis, pueden contribuir al da˜ no adicional y a la p´erdida de la funci´ on de un ´ organo o tejido. Los ejemplos cl´ınicos de tales efectos son: cambios necr´ oticos en la piel, necrosis y fibrosis en ´organos internos, enfermedad aguda de la radiaci´on despu´es de la irradiaci´ on de todo el cuerpo, cataratas y esterilidad (Tabla 1). (27) Las dosis requeridas para producir cambios deterministas son grandes (generalmente m´ as de 1-2 Gy), en la mayor´ıa de los casos. Algunos de esos cambios ocurren, en una proporci´on peque˜ na de pacientes, como un efecto colateral de la radioterapia. Tambi´en pueden producirse como consecuencia de pr´acticas intervencionistas complejas (como la implantaci´on de stents en vasos sangu´ıneos) cuando se tienen que usar largos per´ıodos de radioscopia. (28) La relaci´ on entre la frecuencia de un efecto determinista dado y la dosis absorbida tiene la forma general presentada en la figura 1. Puede verse que la caracter´ıstica esencial de esta respuesta a la dosis es la presencia de una dosis umbral. Debajo de esta dosis, ning´ un efecto puede diagnosticarse, pero con dosis crecientes la intensidad del da˜ no inducido aumenta marcadamente, en algunas situaciones dram´ aticamente. 4 Denominaci´ on

introducida en las publicaciones recientes de la ICRP.

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EFECTOS DETERMINISTAS

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(29) Un ejemplo del da˜ no determinista a la piel es presentado en la Figura 2. El da˜ no fue causado por una radioscopia prolongada en la misma ´ area de la piel durante una angioplastia coronaria. (30) Las malformaciones inducidas por la radiaci´on en el embri´on, durante el per´ıodo de organog´enesis (3-8 semanas de embarazo), tambi´en se deben a la muerte celular y son clasificadas como efectos deterministas. Lo mismo se aplica a las malformaciones del cerebro anterior –que llevan al retraso mental– inducidas por la exposici´ on entre la 8ª. y 15ª. semana (y hasta cierto punto hasta la 25ª. semana) despu´es de la concepci´on. (31) Las dosis umbral son, sin embargo, sustancialmente menores que las encontradas para los efectos deterministas debidos a la irradiaci´on despu´es del nacimiento: as´ı, 100-200 mGy cubren la gama del umbral para las malformaciones inducidas entre la tercera y octava semanas, y v200mGy para el da˜ no cerebral antes mencionado (8ª - 25ª semana).

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EFECTOS DETERMINISTAS

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´ EFECTOS ESTOCASTICOS

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Efectos estoc´ asticos

(32) Como ya se ha dicho, las c´elulas irradiadas supervivientes pueden modificarse por mutaciones inducidas (som´aticas, hereditarias). Estas modificaciones pueden llevar cl´ınicamente a dos efectos significativos: neoplasmas malignos (c´ancer) y mutaciones heredables. (33) C´ancer: La radiaci´ on ionizante es un carcin´ogeno relativamente d´ebil. El seguimiento cuidadoso, durante los u ´ltimos 50 a˜ nos, de m´as de 80.000 sobrevivientes de los bombardeos at´omicos en Hiroshima y Nagasaki indica que ha habido 12.000 casos de c´ancer, de los cuales menos de 700 muertes excedentes eran debidas a la radiaci´ on. Expresado de otra manera, s´olo aproximadamente el 6 % de los casos de c´ ancer entre los sobrevivientes est´an relacionados con la radiaci´ on.

Figura 1: Relaci´ on dosis-respuesta general para los efectos deterministas inducidos por la radiaci´ on (muerte celular). DT h es la dosis umbral. (34) Estas observaciones permiten una estimaci´on de la probabilidad de que una dosis dada puede llevar al diagn´ostico (in-

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´ EFECTOS ESTOCASTICOS

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cidencia) y muerte (mortalidad) de los varios tipos de c´ancer. Entre lo u ´ltimo, existen varias formas de leucemia y tumores s´olidos de diferentes ´ organos, principalmente los carcinomas de pulm´on, tiroides, mama, piel y tracto gastrointestinal. El c´ancer radioinducido no aparece inmediatamente despu´es de la exposici´on a la radiaci´ on, sino que requiere un lapso para manifestarse cl´ınicamente (per´ıodo latente). (35) Ejemplos de per´ıodos latentes m´ınimos son 2 a˜ nos para las leucemias del tipo no CLL, aproximadamente 5 a˜ nos para el c´ancer de tiroides o de huesos y 10 a˜ nos para la mayor´ıa de los otros c´anceres. Los per´ıodos latentes medios son 7 a˜ nos para la leucemia no CLL y m´ as de 20 a˜ nos para la mayor´ıa de los otros tipos de c´ancer. Es importante notar que algunos tumores no ´ parecen ser inducidos por la radiaci´ on, o lo son d´ebilmente. Estos incluyen carcinomas de pr´ ostata, del cuello de u ´tero y del u ´tero, linfomas y leucemia linf´ atica cr´ onica. (36) Efectos heredables: El riesgo de los efectos heredables de la radiaci´on ionizante se ha estimado sobre la base de experimentos con varias especies animales, ya que no hay efectos demostrados en los seres humanos (m´ as adelante se dan los valores posibles de su probabilidad por unidad de dosis). (37) Del an´ alisis cuidadoso de los estudios experimentales y epidemiol´ogicos, puede concluirse que las relaciones dosis-respuesta para estas dos categor´ıas de efectos estoc´ asticos tienen una forma singularmente diferente de las que caracterizan a las secuelas deterministas En la Figura 3 se presenta una relaci´on dosisrespuesta general para el c´ ancer. Las caracter´ısticas principales de la relaci´on pueden resumirse como sigue: a. La inducci´ on de c´ ancer por rayos x o gamma muestra un incremento de la frecuencia del efecto con el incremento de las dosis hasta un m´ aximo, m´ as all´ a del cual la curva se aplana, con una posible declinaci´ on a dosis todav´ıa superiores. b. En el extremo inferior de la curva, por debajo de v100-200 mGy, cualquier efecto potencial no puede medirse f´acilmen-

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´ EFECTOS ESTOCASTICOS

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te, por causa de los errores estad´ısticos de las observaciones, debidos a la enorme cantidad de c´ anceres espont´aneos y al impacto de los factores que confunden. Esto no debe interpretarse como la presencia de una dosis umbral. Se supone que a dosis bajas (menor que 0,2 Gy), la probabilidad del efecto (frecuencia) posiblemente se incrementa m´as proporcionalmente con la dosis. c. Siempre existe una frecuencia espont´ anea del efecto (mutaciones, c´ancer) en poblaciones no irradiadas (F0 en la Figura 3), que no puede diferenciarse cualitativamente de aquella inducida por la radiaci´ on. De hecho, las mutaciones o los c´anceres inducidos por la irradiaci´ on tienen las mismas caracter´ısticas morfol´ ogicas, bioqu´ımicas y cl´ınicas que tienen los que se desarrollan en individuos no irradiados.

Figura 2: Fotograf´ıa de la espalda de un paciente 21 meses despu´es una angiograf´ıa coronaria y dos angioplastias dentro de los tres d´ıas; la dosis acumulativa fue evaluada en 15,000 a 20,000 mGy. El paciente ha consecuentemente rechazado un injerto de piel despu´es de la eliminaci´ on de tejidos necr´ oticos. (Fotograf´ıa cortes´ıa de de F. Mettler).

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´ EFECTOS ESTOCASTICOS

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Figura 3: Una relaci´ on de la respuesta general a la dosis para efectos estoc´ asticos inducidos por la radiaci´ on (aqu´ı, frecuencia de c´ ancer despu´es de irradiaci´ on gamma). El ´ area sombreada – controla la frecuencia (F0) en una poblaci´ on no irradiada. La l´ınea rota – la extrapolaci´ on a las dosis m´ as bajas para las cuales no hay ninguna prueba directa de un efecto asociado.

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´ ES LA DIMENSION ´ DEL RIESGO DE CANCER ´ ¿CUAL Y DE LOS EFECTOS HEREDABLES?

10.

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¿Cu´ al es la dimensi´ on del riesgo de c´ ancer y de los efectos heredables?

(38) El an´ alisis de los datos epidemiol´ogicos de poblaciones irradiadas ha permitido la derivaci´ on del riesgo aproximado del c´ancer inducido por la radiaci´ on. El valor para toda la vida, para el individuo promedio, es aproximadamente un aumento del 5 % de c´ancer fatal despu´es de una dosis en todo el cuerpo de 1 Sv (muy superior a la que se administrar´ıa en la mayor´ıa de los procedimientos m´edicos). No se ha detectado un aumento significativo estad´ısticamente de c´ ancer en poblaciones expuestas a dosis menores de 0,05 Sv. (39) Parece que el riesgo en la vida fetal, en ni˜ nos y adolescentes excede este valor medio un poco (por un factor de 2 o 3) y en las personas mayores de 60 a˜ nos debe ser aproximadamente m´as bajo por un factor de v5 (debido a una esperanza de vida limitada y, por consiguiente, menos tiempo disponible para la manifestaci´ on de un c´ ancer, el cual es un efecto tard´ıo de la exposici´on). (40) Los procedimientos m´edicos de diagn´ostico de alta dosis (tales como el examen del abdomen o pelvis mediante tomograf´ıa computada) administran una dosis efectiva de aproximadamente 10 mSv. Si a una poblaci´ on grande se le hiciera a cada persona tal examen, el riesgo para toda la vida, te´orico, de un c´ancer fatal inducido por la radiaci´ on ser´ıa aproximadamente 1 en 2 000 (0,05 %). Esto puede compararse con el riesgo normal de c´ancer fatal espont´aneo, que es aproximadamente 1 en 4 (25 %). (41) El riesgo individual puede variar de los c´alculos te´oricos. La dosis de radiaci´ on acumulativa de los procedimientos m´edicos es muy peque˜ na en muchos individuos, sin embargo, en algunos pacientes, en los cuales las dosis acumuladas exceden 50 mSv debe considerarse cuidadosamente el riesgo de c´ ancer. (42) Muchos procedimientos diagn´ osticos de dosis relativamente elevada (como la TC) definitivamente deben justificarse y,

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´ LA GENTE EXPUESTA A LA RADIACION ´ IONIZANTE DE CUALQUIER OTRA FUENTE QUE LAS ¿ESTA

´ ´ MEDICAS PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO?

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cuando esto se hace, el beneficio pesar´ a mucho m´as que el riesgo. Deben evitarse procedimientos injustificados a cualquier nivel de dosis. En la terapia radiante existe un riesgo de c´ancer secundario pero el mismo es peque˜ no comparado con la exigencia de tratar la malignidad presente. (43) No se han observado en los humanos efectos heredables debido a la exposici´ on a la radiaci´ on. No se ha encontrado ning´ un efecto heredable en estudios de los hijos y nietos de los sobrevivientes de los bombardeos at´ omicos. Sin embargo, basado en modelos animales y en el conocimiento de la gen´etica humana, se ha estimado que el riesgo de efectos delet´ereos heredables no ser´ıa mayor que el 10 % del riesgo carcinog´enico inducido por la radiaci´on.

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¿Est´ a la gente expuesta a la radiaci´ on ionizante de cualquier otra fuente que las m´ edicas para diagn´ ostico y tratamiento?

(44) Si. Todos los organismos vivientes en este planeta, incluso los seres humanos, est´ an expuestos a la radiaci´on de las fuentes naturales. La dosis efectiva promedio anual debida a este fondo de radiaci´on denominado natural suma aproximadamente 2,5 mSv. Esta exposici´on var´ıa sustancialmente seg´ un las zonas geogr´aficas (de 1,5 a varias decenas de mSv en ´ areas geogr´aficas limitadas). Las fuentes artificiales –excepto las usadas en medicina– agregan dosis muy diminutas a la poblaci´ on en general.

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´ ´ ´ ¿CUALES SON LAS DOSIS T´IPICAS DE LOS PROCEDIMIENTOS DE DIAGNOSTICO MEDICOS?

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¿Cu´ ales son las dosis t´ıpicas de los procedimientos de diagn´ ostico m´ edicos?

(45) Los diversos procedimientos de radiodiagn´ostico y de ´ medicina nuclear abarcan un rango de dosis amplio. Estas pueden expresarse como dosis absorbida en un solo tejido o como dosis efectiva al cuerpo entero, lo que facilita la comparaci´on con las dosis de otras fuentes de radiaci´ on (como las del fondo natural). (46) En la Tabla 2 se presentan los valores t´ıpicos de la dosis efectiva en algunos procedimientos. Las dosis son funci´on de varios factores, como la composici´ on del tejido, la densidad y la masa o peso corporal (del paciente). Por ejemplo, se necesita menos radiaci´on para atravesar el aire en los pulmones para una radiograf´ıa de t´ orax que para penetrar los tejidos del abdomen. (47) Tambi´en se debe estar consciente que cuando se realiza en diferentes instalaciones el mismo procedimiento a un individuo espec´ıfico podr´ıa haber una amplia variaci´ on en la dosis administrada. Esta variaci´ on puede llegar a ser hasta un factor diez y, a menudo, puede deberse a diferencias en factores t´ecnicos del procedimiento, tal como la velocidad de la pel´ıcula/pantalla, el procesado de la pel´ıcula, y el voltaje. Adem´as, frecuentemente existen variaciones aun m´ as amplias en y entre instalaciones para un tipo dado de procedimiento, debido a que en algunas de ellas el procedimiento se lleva a cabo menos que apropiadamente.

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´ ´ ´ ¿CUALES SON LAS DOSIS T´IPICAS DE LOS PROCEDIMIENTOS DE DIAGNOSTICO MEDICOS?

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´ ´ ´ ¿CUALES SON LAS DOSIS T´IPICAS DE LOS PROCEDIMIENTOS DE DIAGNOSTICO MEDICOS?

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´ ¿PUEDEN CONTROLARSE EN EL PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO SIN ALTERAR LOS BENEFICIOS

´ LAS DOSIS DE RADIACION?

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¿Pueden controlarse en el procedimiento diagn´ ostico sin alterar los beneficios las dosis de radiaci´ on?

(48) S´ı. Existen varias maneras de reducir los riesgos a niveles extremadamente bajos y, aun as´ı obtener de los procedimientos radiol´ogicos efectos altamente beneficiosos para la salud, que superan por mucho la incidencia de un posible detrimento de ´esta. En ese contexto debe mencionarse, tambi´en, que un ´ındice alto de beneficio vs. riesgo radiol´ ogico depende en gran medida de una buena metodolog´ıa en los procedimientos y una calidad alta de su rendimiento. Por consiguiente, la garant´ıa y el control de calidad en el radiodiagn´ ostico y la medicina nuclear tienen, tambi´en, un papel fundamental en el aseguramiento de una protecci´on radiol´ogica concreta y adecuada del paciente. (49) Hay varias maneras que minimizar´an el riesgo sin sacrificar la valiosa informaci´ on que puede obtenerse para el beneficio del paciente. Entre las posibles medidas, es necesario justificar el examen antes de derivar a un paciente al radi´ologo o al especialista en medicina nuclear. (50) Debe evitarse la repetici´ on de estudios hechos recientemente en otra cl´ınica u hospital. Los resultados de los estudios deben anotarse con un detalle suficiente en la documentaci´on del paciente y ponerlos a disposici´ on de cualquier otra unidad de atenci´on de la salud. Esta regla podr´ıa dar como consecuencia que se evite una fracci´ on significativa de ex´amenes innecesarios. (51) Si el m´edico que solicita el estudio no proporciona la informaci´on cl´ınica adecuada puede ocurrir que el radi´ologo o el especialista en medicina nuclear seleccionen equivocadamente el procedimiento o la t´ecnica. De esto puede resultar un examen in´ util, con el estudio contribuyendo s´ olo a la exposici´on del paciente. (52) Un estudio puede ser considerado u ´til si su resultado –positivo o negativo– influye en el tratamiento del paciente. Otro

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´ ¿PUEDEN CONTROLARSE EN EL PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO SIN ALTERAR LOS BENEFICIOS

´ LAS DOSIS DE RADIACION?

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factor que potencialmente se agrega a la utilidad de los estudios es el fortalecimiento de la confianza en el diagn´ostico. (53) Para cumplir estos criterios, las indicaciones para estudios espec´ıficos, tanto en una situaci´ on cl´ınica general como en un paciente dado, deben ser hechas por el facultativo que solicita los ex´amenes, sobre la base del conocimiento m´edico. Pueden presentarse dificultades en el procedimiento de derivaci´on, debido principalmente al desarrollo din´ amico del campo de la imaginologia cl´ınica. El progreso t´ecnico en la radiolog´ıa y la medicina nuclear durante los u ´ltimos 30 a˜ nos ha sido enorme; adem´as, dos nuevas modalidades han ingresado en el campo: el ultrasonido y la imaginologia de resonancia magn´etica. (54) Por consiguiente, no es sorprendente que el seguimiento de los desarrollos t´ecnicos pueda ser dif´ıcil para el m´edico cl´ınico e incluso para muchos especialistas. Hay, sin embargo, algunas gu´ıas publicadas5 que pueden ayudar a hacer una derivaci´on apropiada, siempre usando criterios bien fundados, basados en la experiencia cl´ınica y la epidemiolog´ıa. (55) Las circunstancias m´ as importantes que deben tenerse en cuenta para evitar las derivaciones inapropiadas pueden categorizarse en t´erminos generales como sigue: la posibilidad de obtener la misma informaci´ on sin usar radiaci´ on ionizante, es decir por medio de la ecograf´ıa o la resonancia magn´etica (MRI), cuyo uso es indicado si ´estas est´ an disponibles y cuando el costo (esto se aplica principalmente a la resonancia magn´etica), tiempo de espera y dificultades organizativas no son prohibitivos. Las gu´ıas mencionadas arriba tambi´en informan acerca de cu´ando son preferibles estas modalidades para comenzar y cu´ando, en ocasiones, alguna de ellas es la u ´nica t´ecnica que debe ser utilizada. 5 “Gu´ ıa de indicaciones para la correcta solicitud de pruebas de diagn´ ostico por imagen”– Protecci´ on Radiol´ ogica 118, Comisi´ on Europea, 2000.

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´ ¿EXISTEN SITUACIONES EN LAS QUE DEBEN EVITARSE LOS ESTUDIOS RADIOLOGICOS?

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¿Existen situaciones en las que deben evitarse los estudios radiol´ ogicos?

(56) S´ı. Existen opiniones bien arraigadas –no siempre respetadas– que indican que en ciertas circunstancias la radiograf´ıa o la radioscopia no contribuyen para nada al tratamiento del paciente. Esto es v´alido para situaciones en las cuales una enfermedad podr´ıa no haber recrudecido o concluido desde el estudio anterior o en las que los datos obtenidos no influir´ıan en el tratamiento del paciente. (57) Los ejemplos m´ as comunes de ex´amenes injustificados incluyen: radiograf´ıa rutinaria del t´ orax en la internaci´on en un hospital/cl´ınica o antes de una cirug´ıa, en ausencia de s´ıntomas que indiquen compromiso (o insuficiencia) card´ıaco o pulmonar; radiograf´ıa del cr´ aneo a sujetos accidentados asintom´aticos; radiograf´ıa de la zona baja sacro lumbar cuando hay una condici´on degenerativa estable de la columna, despu´es de los 50 a˜ nos de edad pero, por supuesto, hay muchos otros. (58) S´olo puede hacerse el screening de pacientes asintom´aticos para detectar la presencia de una enfermedad si las autoridades de sanidad nacionales tomaron la decisi´on que la incidencia alta para un rango de edad determinado, la eficacia alta de la temprana detecci´ on de la enfermedad, una exposici´on baja de los individuos estudiados y un tratamiento eficaz y f´acilmente disponible pueden producir un ´ındice alto del beneficio vs. riesgo. (59) Los ejemplos positivos incluyen radioscopia o radiograf´ıa para la detecci´ on de la tuberculosis en sociedades o grupos con mucha frecuencia de la enfermedad, mamograf´ıa para la detecci´on temprana de c´ ancer de mama en mujeres mayores de 50 a˜ nos de edad, o el screening de carcinoma g´ astrico por radioscopia de contraste en los pa´ıses con incidencia alta de esta enfermedad. Todos los factores incluidos en el screening deben repasarse peri´odicamente y reevaluarse. Si el beneficio deja de ser satisfactorio el

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´ ´ ¿EXISTEN PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS QUE DEBER´IAN TENER UNA JUSTIFICACION

ESPECIAL?

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screening deber´ıa suspenderse. (60) Por razones legales y para los prop´ositos de las compa˜ n´ıas de seguros, la irradiaci´ on deber´ıa excluirse o limitarse cuidadosamente. Generalmente, la irradiaci´ on de individuos por razones legales no acarrea beneficio m´edico. Uno de los ejemplos m´as comunes es el de las compa˜ n´ıas de seguros que pueden exigir varios ex´amenes radiogr´ aficos para cumplir la expectativa de que quien va a ser asegurado goza de buena salud. En numerosos casos, estos pedidos, particularmente para individuos asintom´aticos, deber´ıan tratarse con cautela y, a menudo, parecen injustificados cuando no son m´edicamente provechosos para la persona involucrada.

15.

¿Existen procedimientos diagn´ osticos que deber´ıan tener una justificaci´ on especial?

(61) Mientras deber´ıan justificarse todos los usos m´edicos de la radiaci´on, es l´ ogico que cuanto mayores sean la dosis y el riesgo de un procedimiento, m´ as debe considerar el m´edico si ser´a mayor el beneficio que se obtendr´ a. Existen procedimientos radiol´ogicos que administran dosis en el extremo superior de la escala que se presentan en la Tabla 2. (62) Entre ellos, una posici´ on especial ocupa la tomograf´ıa computada (TC), y particularmente sus variantes m´as avanzadas, como la TC helicoidal o la de cortes m´ ultiples. La utilidad y eficacia de este gran logro t´ecnico est´ an m´ as all´a de la duda en situaciones cl´ınicas espec´ıficas. Sin embargo la facilidad de obtener resultados de este modo y la frecuente tentaci´on de supervisar la evoluci´on o desechar la posibilidad de una enfermedad deben ser moderadas por el hecho que los ex´ amenes repetidos pueden administrar una dosis efectiva del orden de 100 mSv, dosis para la cual existe evidencia epidemiol´ ogica directa de carcinogenecidad.

´ ESPECIAL LOS NINOS ˜ 16 ¿REQUIEREN CONSIDERACION Y LAS MUJERES EMBARAZADAS EN LOS PROCEDIMIENTOS DE ´ DIAGNOSTICO?

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¿Requieren consideraci´ on especial los ni˜ nos y las mujeres embarazadas en los procedimientos de diagn´ ostico?

(63) S´ı. Tanto el feto como los ni˜ nos son m´as radiosensibles que los adultos. (64) Es sumamente improbable que el diagn´ostico radiol´ogico y los procedimientos de medicina nuclear (incluso combinados) puedan producir dosis que causen malformaciones o una disminuci´on en la funci´ on intelectual. El problema principal de la exposici´on en el u ´tero o en la ni˜ nez, a los valores de diagn´ostico t´ıpicos (de unos pocos a unas pocas decenas de mGy), es la inducci´on de c´ancer. (65) Antes de realizar un procedimiento de diagn´ostico debe determinarse si una paciente est´ a, o puede estar, embarazada, si el feto est´a en el ´ area de irradiaci´ on primaria y si el procedimiento implica una dosis relativamente elevada (por ejemplo, enema de bario o examen pelviano por TC). Los estudios de diagn´ostico, cl´ınicamente indicados, alejados del feto (por ejemplo radiograf´ıa del t´orax o extremidades, estudios de ventilaci´on/perfusi´on del pulm´on) pueden hacerse de manera segura en cualquier momento del embarazo, si el equipo est´ a en buenas condiciones de funcionamiento. Por lo com´ un, el riesgo de no hacer el diagn´ostico es mayor que el riesgo radiol´ ogico. (66) Si un examen est´ a t´ıpicamente en el extremo superior del rango de dosis de diagn´ ostico y el feto est´ a dentro o cerca del haz de radiaci´on o de la fuente, debe tenerse cuidado para minimizar la dosis al feto mientras se realiza el diagn´ostico. Esto puede hacerse ajustando el estudio y examinando cada una de las radiograf´ıas a medida que se van tomando hasta lograr el diagn´ostico y en ese momento dar por terminado el procedimiento. En medicina nuclear muchos radiof´ armacos se excretan por el tracto

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´ PUEDE HACERSE PARA REDUCIR EL RIESGO DE LA RADIACION ´ DURANTE LA REALIZACION ´ ¿QUE

´ DE UN PROCEDIMIENTO DE DIAGNOSTICO?

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urinario. En estos casos, la hidrataci´ on de la madre y el aumento del n´ umero de micciones reducir´ an el tiempo de permanencia del radiof´armaco en vejiga y, por consiguiente, se reducir´a la dosis al feto. (67) Para los ni˜ nos, la reducci´ on de la dosis se logra empleando los factores t´ecnicos [del equipamiento] espec´ıficos para ni˜ nos y no los factores rutinarios para los adultos. En radiodiagn´ostico se debe tener cuidado de circunscribir a s´ olo el ´area de inter´es el haz de radiaci´ on. Debido a que los ni˜ nos son m´as peque˜ nos, en medicina nuclear administrar una actividad menor que la que se emplea para un adulto aun producir´ a im´ agenes aceptables y una dosis menor al paciente.

17.

¿Qu´ e puede hacerse para reducir el riesgo de la radiaci´ on durante la realizaci´ on de un procedimiento de diagn´ ostico?

(68) Las herramientas m´ as poderosas para reducir al m´ınimo el riesgo son la realizaci´ on apropiada del estudio y la optimizaci´on ´ de la protecci´ on radiol´ ogica del paciente. Estas son responsabilidad del radi´ ologo o del especialista en medicina nuclear y del f´ısico m´edico. (69) El principio b´ asico de la protecci´ on del paciente en estudios radiol´ogicos diagn´ osticos y de medicina nuclear es que la informaci´on de diagn´ ostico de calidad satisfactoria cl´ınicamente debe obtenerse a expensas de una dosis tan baja como sea posible, siempre teniendo en cuenta los factores sociales y financieros. (70) La evidencia obtenida en numerosos pa´ıses indica que el rango de dosis de entrada (es decir, la dosis en la superficie del cuerpo medida en el lugar donde el haz de rayos x est´a ingresando en el cuerpo) para un tipo determinado de examen radiogr´afico es muy amplio. Un ejemplo es dado en la Figura 4.

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´ PUEDE HACERSE PARA REDUCIR EL RIESGO DE LA RADIACION ´ DURANTE LA REALIZACION ´ ¿QUE

´ DE UN PROCEDIMIENTO DE DIAGNOSTICO?

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(71) A veces, las dosis m´ as bajas y m´as altas, medidas en instalaciones radiol´ ogicas independientes, var´ıan por un factor de v100. Como la mayor´ıa de las dosis medidas tienden a agruparse en el extremo inferior de la distribuci´ on, est´a claro que las dosis m´as grandes, por encima, por ejemplo, del percentil 70-80 de la distribuci´on, no pueden razonablemente justificarse. Estableciendo los llamados niveles de referencia diagn´ostica para cada uno de los estudios principales a tal percentil, uno puede identificar los lugares (instituciones, equipos de rayos x) con necesidad de acciones correctivas, las que f´ acil y substancialmente reducir´an la dosis promedio a los pacientes. (72) Esta meta puede alcanzarse por la cooperaci´on de los radi´ologos con los f´ısicos m´edicos y las personas responsables de auditor´ıa. Hay muchos factores t´ecnicos que reducen significativamente la exposici´ on cuando se aplican sistem´aticamente. El esfuerzo para optimizar la protecci´ on requiere una buena organizaci´on, as´ı como una permanente buena voluntad y vigilancia para mantener las dosis tan bajas como sea posible. Puede mostrarse f´acilmente que el riesgo, aun cuando es bastante peque˜ no, todav´ıa puede reducirse varias veces comparado con la situaci´on que prevalec´ıa en las d´ecadas previas. (73) Entre los procedimientos que deben evitarse est´an: 1) la radioscopia y la fotoradioscopia6 para la identificaci´on de posibles enfermos de tuberculosis en los ni˜ nos y adolescentes (en cambio, deben hacerse s´ olo radiograf´ıas normales a esta edad); 2) radioscopia sin intensificaci´ on electr´ onica de la imagen. En la mayor´ıa de los pa´ıses desarrollados, tal procedimiento –que da realmente dosis elevadas al paciente– est´ a ahora legalmente prohibido. (74) Se deber´ıa enfatizar que los procedimientos radiol´ogicos intervencionistas llevan a dosis m´ as altas a los pacientes que los estudios de diagn´ ostico normales. Sin embargo, las indicaciones para tales procedimientos, en la mayor´ıa de los casos, son un resultado del alto riesgo de la cirug´ıa convencional. El equipamiento 6 Conocida

normalmente como abreugraf´ıa.

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´ PUEDE HACERSE PARA REDUCIR EL RIESGO DE LA RADIACION ´ DURANTE LA REALIZACION ´ ¿QUE

´ DE UN PROCEDIMIENTO DE DIAGNOSTICO?

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moderno apropiado y la capacitaci´ on del personal permiten limitar la exposici´ on de los pacientes a un nivel aceptable, asegurando una relaci´on beneficio/riesgo muy alta. (75) En medicina nuclear, la dimensi´ on de la dosis a los pacientes resulta de la actividad7 del radiof´ armaco administrado. El rango de actividad de ´este, administrado para un prop´osito dado, var´ıa entre diferentes centros m´edicos por un factor peque˜ no –normalmente no m´ as de tres entre los valores m´as altos y los m´as bajos. En varios pa´ıses se han establecidos valores recomendados o de referencia y normalmente debe evitarse excederlos en el examen de un individuo de tama˜ no normal.

Figura 4: Distribuci´ on de la dosis al paciente de estudios de urograf´ıa intravenosa (IVU) en 45 cl´ınicas en Suecia. Datos de la Autoridad de Seguridad Radiol´ ogica de Suecia. DAP – producto ´ area-dosis. (76) Existen tambi´en reglas aceptadas (f´ormulas) para cambiar la actividad en funci´ on de la masa corporal y para reducir la actividad administrada a los ni˜ nos en relaci´on a la administrada a los adultos. Las dosis efectivas t´ıpicas a pacientes en el diagn´ostico de medicina nuclear est´ an en un rango similar a las que se 7 Actividad – n´ umero de desintegraci´ on nuclear por segundo (dps) en una muestra dada. Usado como una medida de la cantidad de sustancias radiactivas, aqu´ı radiof´ armaco administrado a pacientes. La unidad es el el becquerel que es 1 dps. Un megabequerel (MBq) es 1 mill´ on de dps.

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´ SE PUEDE HACER PARA REDUCIR EL RIESGO RADIOLOGICO ´ ´ DE ¿QUE DURANTE LA REALIZACION

TERAPIA RADIANTE?

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observan en los diagn´ osticos radiogr´ aficos (Tabla 2). Los procedimientos bien realizados y la adhesi´ on a los principios de garant´ıa y control de la calidad aseguran un ´ındice beneficio/ riesgo alto para los ex´amenes debidamente justificados. (77) Durante el embarazo, los estudios que usan radiof´armacos deben tratarse como se trata a los procedimientos radiogr´aficos normales. En consecuencia, s´ olo deben realizarse si no existe disponible otro m´etodo de diagn´ ostico alternativo y si los estudios no pueden demorarse hasta despu´es del alumbramiento. Para evitar el da˜ no serio a la tiroides fetal, se contraindica cualquier procedimiento que emplea yodo 131 –incluso en actividades peque˜ nas– desde las v10-12 semanas del embarazo (cuando la tiroides fetal se vuelve funcional). (78) Se pueden hacer estudios con radiof´armacos en mujeres que est´an amamantando. Hay algunos radiof´armacos de periodo relativamente largo y que se excretan en la leche materna (como el yodo 131). Despu´es de la administraci´ on de tales radiof´armacos, el amamantamiento debe suspenderse para evitar la transferencia al ni˜ no. Existen, sin embargo, otros radionucleidos que tienen periodo corto (como la mayor´ıa de los compuestos del tecnecio 99m) que pueden no requerir la interrupci´ on del amamantamiento o requerirlo s´ olo durante unas horas o un d´ıa.

18.

¿Qu´ e se puede hacer para reducir el riesgo radiol´ ogico durante la realizaci´ on de terapia radiante?

(79) La radioterapia, basada en las indicaciones apropiadas, frecuentemente es una manera exitosa de prolongar la vida de un paciente o de reducir el sufrimiento cuando s´olo es posible el alivio, mejorando as´ı la calidad de vida. Lograr este resultado requiere el est´ andar de realizaci´ on m´ as alto (exactitud de la dosis impartida), tanto al planificar la irradiaci´ on para un paciente en

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´ SE PUEDE HACER PARA REDUCIR EL RIESGO RADIOLOGICO ´ ´ DE ¿QUE DURANTE LA REALIZACION

TERAPIA RADIANTE?

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particular como al administrar la dosis. (80) La erradicaci´ on exitosa de un tumor maligno mediante terapia radiante requiere dosis absorbidas altas al tejido blanco (tumor), aunque existe un tard´ıo (y normalmente bajo) riesgo de complicaci´on posterior. (81) En realidad, aunque la justificaci´on gen´erica de la radioterapia no puede cuestionarse en la gran mayor´ıa de casos, se est´an haciendo esfuerzos crecientes para disminuir la dosis impartida y reducir el volumen irradiado en algunos casos. Esto es particularmente cierto para algunos tipos espec´ıficos de c´ancer, como la enfermedad de Hodgkin y para los casos de c´ancer de ni˜ nos, donde la asociaci´ on casi constante con la quimioterapia le puede permitir al radio onc´ ologo reducir la dosis y el volumen a irradiar y lograr la subsiguiente reducci´ on de los efectos colaterales adversos. (82) Sin embargo, disminuir la dosis al volumen blanco no es posible en un gran n´ umero de casos, dado que reducir´ıa inaceptablemente la tasa de curaci´ on. En estos casos, los desarrollos tecnol´ogicos actuales apuntan a la optimizaci´on de la protecci´on del paciente, siempre manteniendo la dosis absorbida en el tumor tan alta como sea necesaria para el tratamiento eficaz, mientras se protege el m´aximo posible a los tejidos sanos cercanos. La terapia tridimensional ha ayudado enormemente en ese aspecto. (83) La decisi´ on de emprender un tratamiento de radioterapia de manera ´optima es elaborada a trav´es de un equipo multidisciplinario que incluye cirujanos, onc´ ologos y radioterapeutas. Esta discusi´on deber´ıa confirmar la justificaci´on del procedimiento, la ausencia de tratamientos alternativos m´as beneficiosos y normalmente la manera ´ optima de combinar las t´ecnicas diferentes (radioterapia, cirug´ıa y quimioterapia). Cuando tal aproximaci´on multidisciplinaria no es posible, el radioterapeuta que toma la decisi´on deber´ıa tener presente solo los tratamientos alternativos o estrategias de tratamiento combinadas.

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¿PUEDEN RECIBIR TERAPIA RADIANTE LAS MUJERES EMBARAZADAS?

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¿Pueden recibir terapia radiante las mujeres embarazadas?

(84) Un tumor maligno en una mujer embarazada puede requerir radioterapia en el esfuerzo por salvar la vida de la paciente. Si un tumor se localiza en una parte distante del cuerpo, la terapia –con una protecci´ on del abdomen, hecha a medida (blindaje)– puede llevarse a cabo. Si el haz debe estar m´as cerca del feto pero aun as´ı no irradi´ andolo directamente, es necesario tomar precauciones especiales, y un experto en dosimetr´ıa debe hacer los c´alculos de la dosis al feto antes de que se tome la decisi´on de empezar con la terapia. (85) La dosis al feto (3-8 semanas luego de la concepci´on) por la irradiaci´on directa del haz primario alcanzar´a valores que exceden sustancialmente los umbrales para malformaci´on de varios ´organos, o del cerebro (8 a 25 semanas), con la consecuencia de retraso mental en la vida post-uterina. Tambi´en puede conducir al impedimento del crecimiento fetal, aun cuando el tratamiento tenga lugar en el tercer trimestre de embarazo. (86) Adem´ as, deber´ıa recordarse que la irradiaci´on del feto en cualquier momento del embarazo acarrea un aumento del riesgo de c´ancer en el individuo despu´es del nacimiento, en la primera o segunda d´ecada de vida y a dosis terap´euticas –o a una fracci´on significativa de tales dosis– este riesgo puede ser sustancial. Por consiguiente, en vista de todos los factores mencionados, puede ser considerada la interrupci´ on del embarazo. La decisi´on deber´ıa estar basada en la estimaci´ on cuidadosa del riesgo que conlleva para el feto, lo que a su vez requiere el c´ alculo de la dosis al feto por un experto calificado. La decisi´ on en s´ı debe ser tomada por las mujeres que deben recibir el tratamiento, en consulta con su m´edico, su pareja y su consejero. (87) Problemas particularmente dif´ıciles se originan cuando se ha realizado la radioterapia a una mujer con un embarazo reciente que no hab´ıa sido detectado. La consecuencia es a veces una

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¿PUEDEN RECIBIR TERAPIA RADIANTE LAS MUJERES EMBARAZADAS?

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irradiaci´on masiva del embri´ on en un per´ıodo en el que las malformaciones son f´ acilmente inducidas (a las 3 semanas o despu´es de la concepci´on). Para evitar tal irradiaci´ on involuntaria parece ser necesario realizar pruebas de embarazo para confirmar o descartar la pre˜ nez antes de hacer el tratamiento radioterap´eutico. La terapia del hipertiroidismo con yodo 131 en una mujer embarazada est´a estrictamente contraindicada, debido a la posibilidad de irradiaci´on externa del feto desde los ´ organos de la madre que retienen el yodo, pero principalmente porque el yoduro radiactivo atraviesa la placenta y entra en la circulaci´ on fetal siendo captado subsiguientemente por su tiroides. La gl´ andula puede ser destruida por la radiaci´ on beta del nucleido incorporado (yodo 131). Por consiguiente, deber´ıan emplearse otros m´etodos de tratamiento, si es posible, hasta el alumbramiento. (88) Cuando a una mujer embarazada se le diagnostica c´ancer tiroideo con met´ astasis, el tratamiento con yodo 131, si no puede posponerse hasta despu´es del alumbramiento, no es compatible con la continuaci´ on del embarazo.

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´ PONER EN PELIGRO A OTRAS ¿PUEDE EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON RADIACION

PERSONAS?

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¿Puede el tratamiento de pacientes con radiaci´ on poner en peligro a otras personas?

(89) La radiaci´ on en medicina puede administrase desde una fuente de radiaci´ on externa al paciente (por ejemplo, desde un equipo de rayos x, para diagn´ ostico, o un acelerador lineal, para radioterapia). Sin importar cu´ anta dosis hayan recibido, los pacientes no se vuelven radiactivos ni emiten radiaci´on. Por ende, no presentan absolutamente riesgo de irradiaci´on para la familia u otras personas. (90) Otra manera de administrar radiaci´on en medicina es colocando materiales radiactivos en el paciente. En estos casos, el paciente emitir´ a radiaci´ on. Para estudios de diagn´ostico en medicina nuclear (en huesos o tiroides) la cantidad de radiactividad inyectada es peque˜ na y dichos pacientes no representan riesgo a su familia o al p´ ublico. Tales pacientes son dados de alta inmediatamente despu´es del estudio. (91) Los pacientes pueden recibir tratamiento de radioterapia metab´olica por administraci´ on de la actividad via oral o inyectable o por implantaci´ on de las fuentes radiactivas en el tumor. Tales pacientes pueden o no pueden presentar un riesgo a otros, seg´ un la capacidad de penetraci´ on de la radiaci´on emitida por el radionucleido. Algunos tienen una penetraci´on muy baja (como los implantes de yodo 125 en pr´ ostata) y los pacientes tratados con ellos son dados de alta. Otras personas, que reciben implantes de iridio 192 o cesio 137, deben permanecer internadas hasta que las fuentes sean extra´ıdas. La radiaci´ on tiene suficiente penetraci´on como para que se restrinjan las visitas a esos pacientes. (92) Los pacientes tratados con una actividad alta de yodo 131 para el c´ ancer de tiroides, en algunos casos para el hipertiroidismo, o pacientes con implantes permanentes de fuentes radiactivas (una categor´ıa especial de la braquiterapia), una vez que son dados de alta de la cl´ınica u hospital y regresan a sus ca-

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´ PONER EN PELIGRO A OTRAS ¿PUEDE EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON RADIACION

PERSONAS?

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sas debiendo respetar reglas espec´ıficas de comportamiento en las tales situaciones. Los especialistas responsables del tratamiento deben hacer saber a estos pacientes por medio de instrucciones escritas las precauciones necesarias que tienen que tomar, entre ellas, que tienen que evitar contacto corporal con los ni˜ nos y embarazadas para evitar que los pacientes o acompa˜ nantes reciban dosis innecesarias.

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´ SUGERIDAS FUENTES DE INFORMACION

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Fuentes de informaci´ on sugeridas

Sitios de internet sugeridos8 para ampliar la infomaci´on expuesta. Radiation Protection of Patients http://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/Content/index.htm Radiation answers http://www.radiationanswers.org/ radiation-sources-uses/medical-uses.html Radiation Event Medical Management http://www.remm.nlm.gov/ Portal de Protecci´ on Radiol´ ogica http://www.ionizantes.ciemat.es/ RadiologyInfo http://www.radiologyinfo.org/sp/index.cfm?bhcp=1 Radiation Safety Information http://www.radiation.org.uk/ Sante- Environnement- Travail http://www.sante-environnement-travail.fr/ portail n1.php3?id mot=33&id theme n2=2744&id theme n3=2749#ancre 2749 La radioactivite http://www3.laradioactivite.com/fr/site/ pages/Medicin.htm Radiation Dose Assessment Resource RADAR http://www.dose-info-radar.com 8 Enlaces

a sitios existentes en abril 2009