Kés alatt 9789636200015

Citation preview

Borítószöveg „A régi idők gyors, nagy kockázatot vállaló sebészeit a medicina művelői még kívülállóknak tekintették... Van de Laar kötetéből megtudjuk, hogy csak a közelmúltban lettek egyenrangúak más orvosi szakmák művelőivel... A Kés alatt tele van a kaszabolás, toldozás-foldozás gyakran megdöbbentő történeteivel.” Wall Street Journal   XIV. Lajostól John F. Kennedyig és Houdinitől Einsteinig A  sebészet lebilincselő története nagy emberek műtétein keresztül... Arnold van de Laar sebészorvos – saját élményeire és tapasztalataira is támaszkodva – 28 híres műtét leírásával mutatja be a sebészet történetét. A  Kés alatt című kötet lenyűgöző és felejthetetlen betekintést nyújt az orvostudomány fejlődésébe egy 17. századi amszterdami férfi történetétől kezdve, aki elkeseredésében kivágta saját húgyhólyagjából az ott képződött követ, egészen Bob Marley nagylábujjának halált okozó betegségéig. Mi történik egy műtét alatt? Hogyan reagál az emberi test veszedelmes baktériumok vagy a rák támadására, kés vagy golyó által okozott sérülésre? Mivel a medicina fejlődése folyamatosan feszegeti a gyógyítás lehetőségeinek határait, a szerző is felteszi a kérdést: hol vannak a sebészet korlátai? A  Kés alatt egyszerre sziporkázó kultúrtörténeti áttekintés és anatómiai bevezető mindannyiunk számára: olvasása során

megismerkedünk a vérontással járó, érzéstelenítés nélküli amputációk, kasztrálások és műtétek sötét évszázadaitól a mai steril, csúcstechnikás műtőkig ívelő fejlődéssel.

  A fordítás alapjául szolgáló kiadás: Arnold van de Laar: Under the Knife. A History of Surgery

in 28 Remarkable Operations. John Murray, London, 2018   Fordította és a jegyzeteket írta dr. Kelemen László (ha nem jelöltük külön, a jegyzeteket a fordító írta)   A fordítást szakmailag ellenőrizte dr. Káposztás Zsolt   Copyright © 2014 Arnold van de Laar. Originally published

with Thomas Rap, Amsterdam Hungarian translation © 2022 Dr. Kelemen László Magyar kiadás © 2022 Helikon Kiadó, Budapest A Helikon Kiadó a Libri Könyvkiadó Kft. imprintje. Borítóterv © Oláh Gábor Borítófotó © Jonathan Kitchen /Getty Images, Azat_ajphotos /Getty Images   ISBN 978-963-620-001-5   Felelős kiadó M. Nagy Miklós Felelős szerkesztő Darvasi Ferenc Olvasószerkesztő Balázs Piroska Műszaki szerkesztő Széplaki Gyöngyi A borítót az eredeti felhasználásával készítette Oláh Gábor www.helikon.hu   Az elektronikus verziót készítette az eKönyv Magyarország Kft. www.ekonyv.hu

Tartalom Bevezetés – Gyógyítás kézzel: kirurgusok és sebészek 1. A litotómia – Jan de Doot amszterdami kovácsmester húgyhólyagköve 2. Az aszfixia – Az évszázad tracheotómiája: Kennedy elnök 3. A sebgyógyítás – A királyi fityma: Ábrahám és XVI. Lajos 4. A sokk – A hölgy és az anarchista: Sisi császárné 5. Az obezitás – Pápák Pétertől Ferencig 6. A sztóma – A csodalövedék: Karol Wojtyła 7. A fraktúra – Demokedész és a görög módszer: Dareiosz király 8. A varikozitás – Napjaink sebészete és az Australopithecus afarensis: Lucy 9. A peritonitisz – A szabadulóművész halála: Harry Houdini 10. A narkózis – L’anaesthésie à la reine: Viktória királynő 11. A gangréna – Csata a Kis-öbölben: Pieter Stuyvesant 12. A diagnózis – Orvosok és sebészek: Hercule Poirot és Sherlock Holmes 13. A komplikációk – A maestro és a sah: Mohamed Reza Pahlavi 14. A disszemináció – Két zenész és az ő nagylábujjuk: Lully és Bob Marley 15. A has – A rómaiak és az abdominoplasztika: Lucius Apronius Caesianus 16. Az aneurizma – A sebészet relativitása: Albert Einstein 17. A laparoszkópia – Az endoszkópia és a minimális invazivitás forradalma

18. A kasztrálás – Egy rendkívül egyszerű műtét története: Ádám, Éva és Farinelli 19. A tüdőrák – Otthoni torakotómia: VI. György király 20. A placebo – Az ötödik ember a Holdon: Alan B. Shepard 21. A köldöksérv – Egy termetes asszony borzalmas halála: Karolina királyné 22. Rövid ápolás, gyors eredmény – Lázadók és forradalmak: Bassini és Lichtenstein 23. Mors in tabula – A sebészet korlátai: Lee Harvey Oswald 24. A protézisek – Une belle épaule de la belle époque: Jules Pedoux pincér 25. A sztrók – Vlagyimir Iljics Uljanov nyaka: Lenin 26. A gasztrektómia – Cowboyok és sebészek: Frau Therese Heller 27. A végbélsipoly – La Grande Opération: XIV. Lajos 28 Elektromosság – 600 volt: a Natura Artis Magistra Állatkert elektromos angolnája Epilógus – A jövő sebésze: a 10 legjobb Köszönetnyilvánítás Orvosi kifejezések Irodalomjegyzék

 

A keretes ismertetők jegyzéke A SEBÉSZEK ÖLTÖZÉKE HIPPOKRATÉSZ ÉS A KŐVÁGÓMESTEREK AZ ORVOSI SÜRGŐSSÉGI ELLÁTÁS ÁBÉCÉJE AZ INFLAMMÁCIÓ (GYULLADÁS) A SZAKOSODÁS AZ ELHÍZÁS MŰTÉTI MEGOLDÁSAI A SEBÉSZETI TEAM TRAUMATOLÓGIA, SEBÉSZET ÉS ORTOPÉDIA A VÉRKERINGÉS AZ ORVOSI SZAKKIFEJEZÉSEKRŐL AZ ANESZTEZIOLÓGIA A SEBÉSZEK MŰSZEREI A DIAGNÓZIS A LÁZ VÉDELMI VONALAK AZ ELSŐ LAPAROTÓMIA ÖLTÉSEK ÉS CSOMÓK TORNYOK ÉS TROKÁROK KOPOLTYÚK A DOHÁNYZÁS HELYEK ÉS IRÁNYOK A SZERVEZETBEN AZ ACIDÓZIS A SÉRV A RETROPERITONEUM AZ OSZTEOARTRITISZ A SUBCLAVIAN STEAL-SZINDRÓMA A KAPCSOK

AZ ARANYÉR A VARRATOK A SEBÉSZNŐK

Bevezetés

Gyógyítás kézzel: kirurgusok és sebészek

1537 egyik éjszakáján a Torinóért folyó egész napos, hosszú harc után a fiatal francia frontsebész, Ambroise Paré ébren feküdt az ágyán. Komoly problémákkal kellett szembesülnie. A harcmezőn szerteszét hevertek azok a katonák, akik szakállas puskáktól és muskétáktól sebesültek meg, ő azonban még sohasem foglalkozott ilyen sérülésekkel. Egy könyvben azt olvasta, hogy a lőtt sebre forró olajat kell önteni a puskapor mérgező hatásainak kivédésére. Rá is csepegtette a bugyogó folyadékot a vérző sebre, amely sercegett, mint a serpenyőben sülő hús. Ám annyi volt a sebesült, hogy az olajos üst már akkor kiürült, amikor még a csatatér feléig sem ért. Olaj híján a fiatalembernek rózsaolajból, tojássárgájából és terpentinből készült kenőccsel kellett enyhítenie a sérültek szenvedéseit. Egész éjjel hallgatta a férfiak jajveszékelését, haláltusáját, és arra gondolt, hogy miatta szenvednek. Másnap reggel döbbenten fedezte fel, hogy éppen azok jajgattak a legjobban, akiket forró olajjal kezelt. Többé sohasem használt forró olajat, és nagy sebész lett. Ez volt az első lépés a modern sebészet felé vezető úton. A sebészet azóta ugyanolyan természetes módon fejlődött, ahogyan a Földön élő emberek, akik olyan betegségekben szenvedtek, amelyeket „kézzel” kellett gyógyítani. A kezét használó gyógyítót kirurgusnak nevezték a görög kheirourgosz

(„kézzel dolgozó”) szó után. Őseink harcoltak, vadásztak, vándoroltak, gyökereket ástak ki a földből, leestek a  fákról, ragadozók elől menekültek, és ez a kemény élet a sérülések véget nem érő kockázatainak tette ki őket. A sebellátás ezért nem egyszerűen csak a legalapvetőbb sebészi eljárás, hanem valószínűleg ez volt a legelső. A józan ész azt diktálja, hogy a szennyezett sebet ki kell mosni vízzel, a vérző sebet el kell szorítani, a nyílt sebet pedig be kell fedni. Ha azt látjuk, hogy a seb ettől meggyógyul, akkor legközelebb is ugyanezt tesszük. A középkorban azonban a hagyomány háttérbe szorította a józan észt. Akkori elődeink nem a tetteik eredményét nézték, hanem azt csinálták, amit az ő valamelyik elődük írt le egy ősrégi könyvben. A sebeket nem tisztították ki, hanem tüzes vassal égették, forró olajat öntöttek rájuk, majd piszkos rongyokkal kötözték be. Csak ezt a sötét korszakot követően, egy álmatlanul töltött torinói éjszakán került fölénybe a józan ész, és ezután kezdett kialakulni a sebészet új, tapasztalatokon alapuló formája. Ám térjünk még vissza a kezdetekhez! Vajon mikor próbálták őseink először feltárással kezelni az olyan fertőzéseket, mint az elgennyedt sebek és hólyagok, a karbunkulusok és a tályogok? A genny lecsapolása – „drenálása” – a következő alapvető sebészi procedúra. Nem kell hozzá más, csak egy éles vagy hegyes tárgy, mint az akáctövis, egy kovából pattintott nyílhegy, egy bronztőr vagy egy acélszike. Így került be a sebészetbe a kés, és mi, sebészek még mindig felírjuk az ágyunk fölé a régi mondást: ubi pus, ibi evacua – ahol genny van, ürítsd ki! A sebészek harmadik alapvető eljárása a törések kezelése. Menekülés a farkasok elől, mamutvadászat, a sziklák és a fák

gyökerei közötti botladozás – a történelem előtti korokban az élet rengeteg lehetőséget kínált rá őseinknek, hogy eltörjék a csontjaikat. Vajon elég értelmesek voltak-e hozzá, hogy húzással egyenesítsék ki az eltört csontokat, noha az komoly fájdalmat okozott az áldozatnak? Mindenesetre ez olyasmi volt, amit nem mindenki tudott megcsinálni. Bátorság kellett hozzá, és – ami ennél is fontosabb – a páciensnek is hagynia kellett magát. Ehhez a bizalmát csak egy kellőképpen merész, tekintélyes és tapasztalt ember nyerhette el, akiben ráadásul megvolt a kellő mennyiségű empátia is, emellett fontos volt a kézügyesség. Ezen a ponton jelentek meg a kirurgusok, akik gyógyítani tudtak a kezükkel. A betegek sürgősségi ellátása ma is a sebészi munka része. A sérülések és a súlyos vérveszteség kezelése, a páciensek légzésének biztosítása és állapotuk stabilizálása a kórházak sürgősségi részlegein dolgozó sebészek fő feladata – ez egyértelmű és rendkívül fontos kiindulási alap. A  sebek, a tályogok és a törések kezelésének, az akut problémák sürgősségi ellátásának jutalma a páciensek hálája. Teljesen más lapra tartozik, ha tovább akarunk lépni, és el akarunk végezni egy operációt. Ehhez nem gyógyítjuk a sebet, hanem előidézzük. A jó sebész (és a jó beteg) mérlegeli a kockázatokat. Ez a műtét általában sikeres vagy sikertelen? Vannak-e alternatívái? Mi történik a pácienssel, ha nem végezzük el a beavatkozást? Mi történik a sebésszel, ha nem sikerül? Mindig arra kell törekedni, hogy megteremtsük az egyensúlyt a legjobb szándék és a lehető legkisebb kár okozása között. Ám még így is… Marius római konzul kivetette egy sebésszel a kitágult visszereit. Túlélte, és még hosszú évekig

uralkodott. John Ranby sebészorvos úgy vélte, akkor jár el helyesen, ha megoperálja Karolina brit királyné köldöksérvét, és ezzel előidézte annak sok szenvedéssel járó halálát. Mindazonáltal egykori római kollégáját elmarasztalták, és nem engedték neki, hogy Marius másik lábát is megoperálja, Ranbyt pedig lovaggá ütötték a királyi udvarnak tett szolgálataiért. A sebészkedés kiszámíthatatlan hivatás lehet. A sebek, a csonttörések, a gennyes fertőzések és a műtétek után hegek maradnak vissza, ugyanakkor nem hagynak nyomot maguk után az olyan betegségek, mint a nátha, a hasmenés vagy a migrén. Ezt a különbséget két olyan, egymástól eltérő kifejezéscsoport is érzékelteti, amelyeket a páciensek állapotának javítására használunk. A sebészi eljárásoknál – műtétek, illetve sebek vagy sérülések és törések esetén – általában a „gyógyít”, „kezel”, „kúrál” szavakkal érzékeltetjük, hogy jobbítani akarunk a betegek helyzetén. Más betegségeknél a „meggyógyít”, „kikezel”, „kikúrál” szavakat használjuk a befejezettség kifejezésére, és az egészség maradéktalan helyreállítására. Nagyjából azt mondhatjuk, hogy a sebész gyógyít, a többi orvos pedig kigyógyít. Meg kell jegyeznünk, hogy a sebészek jó ideje egyszersmind orvosok is, de ők olyan problémákkal foglalkoznak, amelyek megoldása sebészi módszereket igényel, és ezek a betegségek csak kis részét teszik ki a betegek szenvedésével járó elváltozásoknak. A legtöbb panasz egyáltalán nem igényli sebészorvos beavatkozását, és műtét sem kell hozzá. A 16. században a  kirurgusok által nyújtott szolgáltatások még annyira egyértelműek és korlátozottak voltak, hogy azokat egyszerű iparosemberként is elvégezhették egy kisebb műhelyben. Amszterdamban a

sebészet még olyan jelentéktelen foglalkozásnak számított, hogy a művelői három másik szakma – a korcsolyagyártók, a facipőgyártók és a borbélyok – képviselőivel alkottak közös céhet. A 18. század nagy részében még a sebek, a fertőzések és a csonttörések tették ki az oroszlánrészét azoknak a panaszoknak, amelyek sebészi ellátásra szorultak. Ehhez a listához hozzáadhatjuk még azoknak a daganatoknak és kinövéseknek a kivágását és kiégetését, valamint természetesen az akkoriban legnépszerűbb sebészi eljárást, az érvágást, amelyet leginkább babonából végeztek. Mindent egybevetve a sebészkedés meglehetősen egyszerű és unalmas szakma volt. Ha akkoriban lettem volna sebész, minden bizonnyal sokkal kevesebb örömöt találtam volna benne, mint napjainkban. Ahogyan jobbak lettek a módszerek és gyarapodott a tudás, egyre több lett a sebészeti eljárással kezelhető panasz. A felegyenesedett járás számos olyan probléma forrása, amellyel az emberek szembesülnek. Őseink mintegy 4 millió évvel ezelőtt szerezték meg ezt a képességet, amely rengeteg sebészi beavatkozásra szoruló egészségi elváltozást idézett elő. A visszértágulatok, a lágyéksérvek, az aranyér, az alsó végtag vérkeringési elégtelenségei (claudicatio intermittent{1}), a csípőés térdízület elhasználódása és kopása (artrózis{2}), a porckorongsérv (hernia disci{3}), a gyomorégés és a térdízület meniszkuszainak{4} szakadása (a  köznyelvben „porcleválás”) egytől egyig a felegyenesedett járás következményei közé tartoznak. Van két olyan, az életet súlyosan veszélyeztető betegségcsoport, amelynek a megoldása viszonylag későn került

be a sebészet tárgykörébe. A rák és az érelmeszesedés (arterioszklerózis) csak az elmúlt néhány évszázadban tölt be nagyobb jelentőséget az életünkben a fokozott kalóriabevitel és a dohányzás következtében. Ezek a betegségek ráadásul az élet késői szakaszában jelentkeznek – a múltban az emberek egyszerűen előbb haltak meg annál, hogy rákosak lehettek, vagy az ereik elzáródhattak volna. A 19. századtól hirtelen hosszabbodni kezdett az életkor. Ez annak a nyugati világban végbement figyelemre méltó fejlődésnek köszönhető, amely többet jelentett a modern sebészet számára minden más nagy felfedezésnél vagy neves sebész munkásságánál: az emberek jobban odafigyeltek a tisztaságra. Ez a sebészet területén is radikális változást hozott. Ma már nehéz elképzelni, hogy miért tartott olyan sokáig a higiénia és a sebészet közötti kapcsolat felismerése. Mélyen megdöbbennénk, ha egy 18. századi műtőben találnánk magunkat. Minden bizonnyal leírhatatlan lehetett a jajveszékelés és a sikoltozás; mindenfelé vér fröcsögött; a halmokba dobált amputált végtagok miatt gyomorforgató bűz terjengett – mint egy horrorfilmben.    

A SEBÉSZEK ÖLTÖZÉKE   A  mai sebészek rendszeresen cserélik az öltözéküket. Miután a műtétekhez „bemosakodnak”, világoskék vagy zöld felsőt és nadrágot, fehér papucsot és sapkát vesznek fel. A műtőben emellett sebészi maszkot és steril sebészi kötényt öltenek a ruha fölé, a kezükre pedig steril kesztyűt húznak. Amikor a 19. század

végén felfedezték, hogy a kórokozók a nyál parányi cseppjeivel is terjedhetnek, a breslaui Johann von Mikulicz úgy döntött, hogy nem egyszerűen csak keveset beszél műtét közben, hanem maszkot tesz a szája elé. Az akkori úriember sebészek által viselt maszkokat valószínűleg inkább az arcszőrzetük miatt vették fel, ahogyan a sapkát is a hajuk miatt viselték. Mindenesetre gyorsan hozzászoktak, mint arról 1897-ben Mikulicz-Radecki is beszámolt a Centralblatt für Chirurgie (Központi sebészeti folyóirat) című szaklapban. A maszkban olyan könnyű volt lélegezni, „ahogyan az utcán egy hölgy lélegzik a fátyolon keresztül”. Az AIDS megjelenése óta sok sebész a felfröccsenő vértől és váladéktól védő szemüveget is visel operálás közben – ami a maszkkal együtt gondot okozhat, mert ha utóbbi nem zár rendesen az orrnál és az arcon, akkor a szemüveg bepárásodik. A

precíziós

sebészeti

beavatkozásoknál

a

homlokra

erősített,

általában

fényforrással ellátott nagyítót is használnak. A sebészek öltözékének legnehezebb kelléke a kötény alatt viselt ólomköpeny, amelyet a sugárterhelés elleni védelem miatt viselnek olyan műtéteknél, amelyeknél röntgenezni is kell.

    A modern műtők általában csendes, fertőtlenítőszagú helyek. A vér és más nedvek elszívására vákuumos rendszert használnak. A kevés háttérzajt csak a lélegeztetőgép ütemes mozgása és a páciens szívverését jelző csipogás kelti. Néha halk zene szól, de a csoport tagjai szabadon beszélhetnek egymással. Ám a mai és a régi operációk közötti lényeges különbség ennél sokkal finomabb, és nem nyilvánvaló azonnal a kívülálló számára. Ez a különbség a sterilitás, amelyet a modern medicina szigorú szabályainak betartásával érnek el. A sebészet világában a steril azt jelenti, hogy „tökéletesen mentes minden baktériumtól”. Az öltözékünket, a kesztyűinket,

a műszereinket és minden berendezésünket sterilizálják. Ezt az eljárást autoklávban végzik – amely a konyhai kuktához hasonlóan magas nyomású gőzzel működik – több órán át, vagy gammasugarakkal ölik el a baktériumokat és más kórokozókat. Műtét közben már-már drákóinak mondható intézkedéseket foganatosítunk, amikor steril zónát hozunk létre a műtéti seb környezetében. Ebben a zónában senkit és semmit sem érinthetnek meg semmivel a zónán kívüliek. Ha valaki a műtétet végző csoport tagja, akkor sterilnek kell lennie – ez azt jelenti, hogy egyetlen baktérium sem lehet a kesztyűjén vagy a ruháján. A sterilitás eléréséhez szigorú szabályok szerint kell bemosakodni, felvenni a ruhát, illetve a kesztyűt, és ugyanez érvényes a páciens körüli közlekedésre is: mindenkinek csípőmagasság felett kell tartania a kezét; járás közben vigyáznia kell rá, hogy ne érjen hozzá másokhoz; amikor a segédszemélyzetből valaki hátul megköti a kötényt, teljesen hátat kell fordítani az illetőnek; sohasem szabad háttal a beteg felé fordulni. A baktériumok számának minimalizálása érdekében mindenki sapkát és maszkot visel, a műtőben a lehető legkevesebb ember tartózkodhat, és a lehetőségekhez képest zárva kell tartani az ajtót. Ezek a szabályok látványos eredményeket hoztak. Régen általában normális jelenségnek tartották, ha műtét után egy sebből genny szivárgott. Ezt csak egy ostoba sebész nem tudta. A sebet éppen azért kellett nyitva hagyni, hogy a genny könnyen kiürülhessen belőle. Csak a sterilitás betartása után lehetett elérni, hogy megelőzzék az addig megszokott sebfertőzéseket, és a műtéti sebet azonnal bezárják az operáció befejezése után. Ennek következményeként nemcsak a higiénia

új elem a sebészetben, hanem a sebek zárása is viszonylag új keletű fejlemény. *** Milyen emberek a sebészek? Mi visz rá valakit arra, hogy belevágjon valakinek a testébe még akkor is, ha az illető nem érzi? Hogyan tud nyugodtan aludni valaki, amikor az általa megoperált páciens az életéért harcol? Hogyan lehet elviselni, ha a beteg a műtét következtében annak ellenére meghal, hogy az operatőr nem követett el hibát? A sebészek őrültek, nagyszerű vagy gátlástalan emberek, hősök vagy magamutogatók? A sebész élete óriási feszültséggel jár. Operálni csodálatos dolog, de hatalmas felelősséggel jár. A sebészek szó szerint a pácienseik kezelésének részeivé válnak – elvégre a kezük és a tudásuk a kezelés eszköze. Problémák esetén is biztosnak kell lenniük a dolgukban. Ilyen esetekben fel kell tenniük a kérdést, hogy személyesen ők maguk okozták-e a bajt, vagy valami mástól keletkeztek. Sohasem tudhatjuk, hogyan alakul a beteg állapota – még a legjobb módszerek használata mellett sem. A problémákat az adott betegség is okozhatja, de erről a sebészeknek biztosabban meg kell győződniük, mint más orvosoknak, akik a kezüket kevésbé használják gyógyításra. Meg kell kérdezniük maguktól, hogy mindent elkövettek-e, és jól végezték-e a dolgukat. A legtöbb sebész az állandó kétkedést azzal leplezi, hogy magabiztosnak látszik. Ez az attitűd mindig hozzájárult ahhoz a sebészekről kialakult képhez, amely szerint ők mindenhatók és érinthetetlenek. Ugyanakkor ez még a legnagyobb önbizalmat mutató sebészeknél is csak az a kirakat, amely lehetővé teszi

számukra, hogy elviseljék a felelősséget, és távol tartsák maguktól a bűntudat lappangó érzését. Az a mottójuk, hogy ezzel együtt kell élni. Minden sebésznek halt már meg betege műtét közben vagy után, noha nem követett el hibát. Ezt el kell viselni, és tovább kell lépni, mert ott vár a következő beteg, akit meg kell operálni. Egy kicsit olyan ez, mint annak a mozdonyvezetőnek az esete, aki elüt valakit a síneken, de semmit sem tehet ellene. A vonatnak tovább kell haladnia. A páciensek halála drámai esemény, amelyen néhány ember könnyebben teszi túl magát, mint mások, de sok múlik a körülményeken és a műtét okán is. Ha a beteg rákos, vagy súlyos balesetet szenvedett, akkor nincs más lehetőség, operálni kell. Ha az operáció választható megoldás, mert van nem sebészeti alternatívája is, vagy a beteg egy gyermek, akkor az önigazolás is nehezebb. Természetesen sokat számít a tapasztalat. Nem mindegy, hogy valaki egy operációt ötször vagy ötszázszor végzett-e el. Minden műtétnek megvan a maga tanulási görbéje. Az első néhány alkalomnál nagyobb a komplikációk veszélye, aztán a tapasztalattal a kockázat mértéke csökken. Ezen a tanulási folyamaton minden sebésznek át kell esnie, és ezt semmilyen módon sem lehet megkerülni. Néha eltűnődöm rajta, hogy első betegeim mennyire lehettek tudatában annak, hogy kezdő sebészként hiányosak voltak a tapasztalataim. A 17. században Charles-François Félix de Tassy a legkevésbé sem volt kezdő, de sohasem tárt fel végbélsipolyt addig, amíg XIV. Lajos elő nem adta neki a panaszait. Tassy megkérte a királyt, hogy adjon neki hat hónap haladékot, majd elvégezte a műtétet 75 betegen, és csak akkor mert belevágni szikéjével az uralkodóba.

A sebésznek fizikailag képesnek kell lennie rá, hogy órákig dolgozzon nyomás alatt – többnyire állva, betervezett szünetek nélkül; néha pedig éjszakai műszakban úgy, hogy másnap reggel is operálnia kell. Emellett meg kell írnia a zárójelentéseket, oktatnia kell a fiatal kollégákat, vezetnie kell a csoportját, barátságosnak kell maradnia, közölnie kell a rossz híreket a hozzátartozókkal, reményt kell adnia az embereknek, minden cselekedetét és mondatát rögzítenie kell, mindent érthetően el kell magyaráznia, és közben sohasem hagyhatja túl hosszú ideig várakozni a következő páciensét. Szerencsére a munka hátrányaiért és kevésbé kellemes aspektusaiért bőségesen kárpótol a páciensek és családjuk hálája, valamint a sikeres műtétek öröme. Maga az operálás bonyolult, de élvezetes művelet. A  sebészek munkájának zöme alapvető eljárás, és olyan ismereteket igényel, amelyeket már az óvodában el lehet sajátítani: vágás, varrás, és a dolgok takaros elrendezése. Ha gyermekként nem legóztam volna, vagy nem élveztem volna, hogy különféle dolgokat készítek, akkor sohasem lettem volna alkalmas sebésznek. Ám a sebészet öröméhez hozzájárul még egy dolog: a nyomozói munka, amelynek során kiderítjük, mi a beteg baja. A probléma felkutatása és a kollégák segítségével a legjobb megoldás kiválasztása is örömteli kihívás. A sebész munkáját valósággal mágiának láthatják azok, akiknek semmi közük a sebészethez: egy olyan ember felelősségvállalása, ügyessége és tudása, aki életeket tud menteni. A sebészeket ezért övezi nagy tisztelet, sőt néha csodálat, és ezért ábrázolják őket olyan hősöknek, akik balszerencsés helyzetekben, borzalmas körülmények között is

megpróbálják megmenteni szikéjükkel a pácienseik életét. Ez a kép azonban gyakran torz. A sebészek között is akadtak már közömbös, tudatlan, piszkos, ügyetlen emberek, akiket csak a hírnév és a pénz érdekelt. A kötetben felidézem hivatásom néhány nevezetes történetét. Beszámolok híres betegek, nevezetes sebészek eseteiről és rendkívüli műtétekről. Ez nem egyszerű feladat, mert a sebészet nemcsak érdekes és izgalmas munka, hanem mindenekelőtt rendkívül nagy tudást igényel. Alaposan ismerni kell hozzá az emberi test felépítését és működését, emellett a kívülállók számára szinte érthetetlen szakzsargont használunk. A szakismeretekkel nem rendelkező olvasóknak például fogalmuk sincs róla, mit jelent az acut abdominalis aorta-aneurisma, a sigmoid perforatio vagy a B-II resectio. A sebészeti fogalmakat el kell magyarázni, hogy mindenki megértse a leírt történetek lényegét. A fejezetek ezért nemcsak a sebészet történetéről szólnak, hanem szervezetünk működéséről és arról is, hogy a sebészek mit tehetnek ennek a működésnek a fenntartása érdekében. Bizonyos sebészeti kifejezések további magyarázatokat igényelhetnek. Az incízió és a rezekció latin eredetű szó, és előbbi azt jelenti, hogy „bemetszés”, utóbbi pedig azt, hogy „kivágás” vagy „eltávolítás”. A trauma görög eredetű és „sérülést” vagy „sebesülést” jelent. A trauma lehet pszichológiai is a rossz élmény utáni lelki szenvedés formájában, de a sebészetben azt jelenti, hogy valami fizikailag károsodott. Az „indikáció” jelentése „ok egy műtétre”, a „komplikációé” pedig „nemkívánatos fejlemény”, „probléma” vagy „szövődmény”. Az ezekhez hasonló kifejezések magyarázata a könyv végén levő

szójegyzékben (Orvosi kifejezések) található. A különböző történetek nem ölelik fel a sebészet teljes történetét, de bepillantást nyújtanak abba, hogy miről szólt, és szól ma is. Mi a sebészet? Mi volt a múltban? Mi történik egy műtét közben? Mi kell egy operáció elvégzéséhez? Hogyan reagál az emberi szervezet arra, hogy beledöfnek egy késsel, megtámadja egy baktérium vagy egy rákos sejt, esetleg belelőnek? Melyek a sokkra, a rákbetegségre, a fertőzésekre, valamint a sebek és csonttörések gyógyítására vonatkozó alapismeretek? Mit lehet helyrehozni egy operációval, és mit nem? Miért dolgozták ki a legáltalánosabb műtéteket, és kik voltak a feltalálóik? A fejezetek többsége híres embereken végzett beavatkozások történetét tartalmazza. Kevesen tudják például, hogy Albert Einstein jóval tovább élt, mint az valójában lehetséges lett volna; Houdini akut vakbélgyulladásban szenvedett utolsó fellépése közben; Sisi császárnét 60 éves korában késsel megszúrták; John F. Kennedyt és Lee Harvey Oswaldot ugyanaz a sebész látta el; vagy azt, hogy egy amszterdami férfi eltávolította a saját húgyhólyagjából a követ. Tudta ön, hogy műtét közben gyakran vezetnek át áramot a páciens testén – vagy azt, hogy a sebészek csak 150 évvel ezelőtt kezdtek kezet mosni az operációk előtt? Néhány történet különösen kedves számomra. Jan de Dooté – ő operálta ki a saját hólyagkövét – a kedvencem, mert magam is Amszterdamban élek, nem messze attól a helytől, ahol megműtötte magát. A nagyevőkről szóló sztori is közel áll hozzám, mert szakterületem az elhízásban szenvedők sebészete. Olvashatnak az utolsó perzsa sahról, akinek elbűvölő özvegyét volt szerencsém megoperálni; Pieter Stuyvesantról,

aki azért érdekes számomra, mert néhány évig a csodálatos karib-tengeri Szent Márton-szigeten sebészkedtem; valamint az úgynevezett „kulcslyuksebészetről”, mert ott voltam, amikor a főnököm az első ilyen távoli beavatkozást végrehajtotta. Végül meg kell említenem, hogy hosszú idővel ezelőtt egy másik amszterdami sebész is írt egy könyvet a sebészi gyakorlatban szerzett tapasztalatairól. Nicolaes Tulpnak hívták, és Rembrandt is megörökítette őt Dr. Tulp anatómiája című festményén. Observationes Medicae (Orvosi megfigyelések) című kötetét egy, a csimpánzokról szóló fejezettel zárta. Egykori amszterdami elődöm nyomán én is egy különleges állatnak szentelem könyvem zárófejezetét. Nicolaes Tulp a fiának ajánlotta művét. A könyvemet én is a fiaimnak, Viktornak és Kimnek ajánlom, akiktől sokszor kell elszakadnom azokon az estéken és hétvégéken, amelyeken a kórházban dolgozom.   Arnold van de Laar Amszterdam, 2014

1. A litotómia

Jan de Doot amszterdami kovácsmester húgyhólyagköve

Aeger sibi calculum praecidens – szó szerinti fordításban azt jelenti, hogy „egy beteg ember kivág magából elöl egy követ” –, ez a címe egy fejezetnek Nicolaes Tulp sebészmester és amszterdami polgármester 17. században megjelent könyvében. Tulp számos olyan betegségről és orvosi érdekességről értekezik, amellyel a városban találkozott ténykedése közben. Ezek között szerepel „egy 12 napig tartó csuklási roham”, „egy hüvelykujj-üszkösödés érvágás után”, „a bűzös lehelet egy ritka esete”, „egy terhes asszony, aki megevett 1400 darab sózott heringet”, „a herezacskó átszúródása”, „a vizelettel naponta ürülő férgek”, „a székelés után órákig tartó végbélfájdalom”, az „ágyéki tetű”, valamint az a hátborzongató eset, amikor valakinek csípőből leégették a lábát egy vörös izzásig hevített vasalóval. Tulp az Observationes Medicae című kötetet sebészés orvoskollégái okulására latinul írta, de tudtán kívül hollandra is lefordították, és a kívülállók körében is bestseller lett. A kovács Jan de Doot esete lehetett a legnépszerűbb, mert a könyv címlapján őt ábrázolták akció közben. Jan de Doot minden Tulp hivatásába vetett bizalmát elveszítette, és szó szerint a saját kezébe ragadta a dolgokat. Évek óta szenvedett a húgyhólyagjában keletkezett kőtől, és kétszer is majdnem meghalt, amikor egy sebész megpróbálta eltávolítani. A műtétet litotómiának, azaz szó szerint „a kő

kivágásának” nevezik. Azokban az időkben ennek a beavatkozásnak a mortalitási aránya – annak az esélye, hogy a páciens belehal – 40 százalék körül alakult. A sikeres sebészi praxis fontos kellékei közé tartozott egy jó ló, hogy a sebész a lehető legmesszebbre tudjon menekülni, mielőtt az áldozat családtagjai odaérnének hozzá. A kőkivágás mestersége – a foghúzókéhoz és a hályogkovácséhoz hasonlóan – természeténél fogva sok utazással járó szakma volt. A nomád életmód előnyei közé tartozott, hogy a következő faluban mindig akadtak olyan szerencsétlen párák, akik már annyit szenvedtek, hogy vállalták a beavatkozás kockázatát – és az árának a megfizetését. De Doot már kétszer is túlélte a beavatkozást, amelynél 40 százalék volt az elhalálozás valószínűsége, így a halmozott statisztikai kockázat az ő esetében elérte a 64 százalékot. A puszta szerencséjének köszönhette, hogy egyáltalán még életben volt. Hihetetlen fájdalmakat élt át, az állapota szinte elviselhetetlenné vált, és éjszakánként már aludni sem tudott. A húgyhólyagkövek az ókori múmiákban is megtalálhatók, és ősrégi beszámolók szólnak az eltávolításukról. A hólyagkő miatti fájdalom ugyanolyan mindennapos panasznak számított, mint a rühösség vagy a hasmenés, és ugyanúgy mindenütt előfordult, mint a mai problémák közül például a fejfájás, a derékfájás vagy a hasfájás. A húgyhólyagkövet baktériumok okozzák, és a higiénia hiányának egyenes következménye. Téves elképzelés, hogy a vizelet eleve szennyezett. Normális körülmények között minden kórokozótól mentes a vesékben történő képződésétől a húgycsövön át történő távozásáig. Nem normális, ha

baktériumok találhatók benne, mert a húgyhólyagban vérzést és gennyes gyulladást idéznek elő, ami szemcsés lerakódást eredményez. Az üledék mindaddig nem okoz panaszt, amíg nem akadályozza a vizelést. Ám a hólyag egymást követő fertőzései közben a lerakódásból képződött halom akkorára nőhet, hogy a vizelet nem tud kiürülni. Kialakul a hólyagkő, és ha túl nagy, akkor a vizelés akadályozásával újabb fertőzéseket idéz elő. Ha valakinek húgyhólyagköve lett, sohasem szabadulhat meg tőle, és a kő minden fertőzésnél nagyobb lesz. A leírtak következtében a húgyhólyagban képződött kövek a hagymához hasonlóan jellegzetesen réteges szerkezetűek. Vajon miért alakult ki a 17. században az embereknél ilyen könnyen a hólyagkő, és miért ilyen ritka napjainkban? Az Amszterdamhoz hasonló városokban a házak hidegek, nedvesek és huzatosak voltak. A szél átfújt az ajtók résein és az ablakok szélei mellett, a falak benedvesedtek a lecsapódó párától, és a bejárati ajtó alatt a szél behordta a havat a házakba. Ezek ellen sokat nem lehetett tenni, így az emberek éjjel-nappal vastag ruhákat viseltek. Rembrandt képei bundába öltözött, sapkás figurákat ábrázolnak. Azokban az időkben az emberek nem tudtak naponta tiszta vízben fürödni. A szennyvíz szabadon belefolyt a csatornákba, amelyekben döglött patkányok lebegtek a felszínen, az emberek is a kanálisokba székeltek és vizeltek, beléjük dobálták a szemetet, emellett a cserzőmesterek, a serfőzők és a festők is a csatornákba hajigálták mesterségük hulladékait. A város Jordaan kerületének kanálisai inkább csak azoknak az iszaplevezető árkoknak a folytatásai voltak, amelyek átszelték a környező legelőket, ezért a szarvasmarhák trágyájának leve

lassan folydogált át rajtuk az Amstel-folyóba – amelyben nem lehetett tisztességesen megfürödni vagy kimosni az alsóneműt, a vécépapírt pedig még fel sem találták. Mindezek következtében a vastag ruhákba bugyolált emberek lágyéka és intim testrészei mindig nedvesek voltak. Az uretra – azaz a húgycső, az a csatorna, amelyen át a vizelet a hólyagból távozik{5} – nem nagyon akadályozhatta meg, hogy a baktériumok bejussanak a húgyhólyagba. Ennek a kellemetlen körülménynek az ellensúlyozására az volt a legjobb, amit tehettek, hogy a lehető legtöbbször vizeltek annak érdekében, hogy tisztán tartsák a hólyagot és a húgycsövet. Ehhez azonban sokat kellett inni, de tiszta vizet csak nehezen lehetett találni. A szivattyús kutak vizében sem lehetett megbízni. Hogy biztonságos vízhez jussanak, levest főztek belőle, illetve bor, ecet és sör formájában is sokáig tisztán lehetett tartani. 1600 körül egy holland átlagpolgár napi 1  liternél több sört fogyasztott. Mivel a gyerekek nem ittak alkoholt, ezért a hólyagfertőzések leggyakrabban már gyermekkorban elkezdődtek, így rengeteg idő volt a kőképződésre.    

HIPPOKRATÉSZ ÉS A KŐVÁGÓMESTEREK   Amikor az ifjú orvosok leteszik a hippokratészi esküt, több dolgot fogadnak meg az isteneknek. Ezek négy alapvető tárgykörhöz tartoznak: gondoskodás (a betegeikért mindent elkövetnek a legjobb tudásuk szerint), szakmai etika (a kollégák iránti tisztelet és lojalitás), titoktartás (a magánszféra védelme és a diszkréció) és a mindent magában foglaló kiindulópont, a „ne árts” (latinul nil

nocere). Hippokratész szerint a hólyagkő kivágása nem felelt meg ezeknek a kívánalmaknak. Az általa megfogalmazott eskü letevői még ma is megfogadják, hogy a kő kivágását másokra hagyják. Napjainkban ezt a szövegrészt úgy értelmezik mint lehetőség biztosítását a pácienseknek arra, hogy ha az adott orvos nem tudja őket kezelni, elküldi őket a megfelelő specialistához, de ez valójában nonszensz. Hippokratész szó szerint értette, amit mondott, és határozottan a medicina határain kívülre helyezte a kővágókat a foghúzókkal, a jövendőmondókkal, a méregkeverőkkel és más sarlatánokkal együtt. Az ő idejében valószínűleg megvolt rá a jó oka. Nem számít, hogy egy húgyhólyagkő mennyire keseríti meg valakinek az életét, mert jó eséllyel bele lehetett halni a kő eltávolításába. Azóta a műtét kockázata a századrészére csökkent. Semmi sem igazolja a félelmet a sebészi beavatkozástól még akkor sem, ha az egészségügyi probléma nem veszélyezteti az életet. Hippokratész még csak álmodhatott arról az időről, amikor a sebészeti operációk már nemcsak életeket menthetnek meg, de az életminőséget is javíthatják.

    A  hólyag bármilyen infekciójára három kellemetlen tünet jellemző: pollakiszúria (abnormálisan gyakori vizelés), vizelési zavar (nehéz vagy fájdalmas vizelés) és sürgősség (erős vizelési kényszer). Mivel Tulp példátlan hőstettnek mutatta be Jan de Doot cselekedetét, ezért a kovács hólyagja nyilván elviselhetetlen szenvedést okozott, és ez vette rá arra, hogy felvágja a saját testét. A húgyúti infekciók szokványos tünetein kívül milyen további kínok késztethették Jant a kétségbeesett lépésre? A hólyag alsó részén, a húgycső kezdeténél levő kijáratánál található egy nyomásérzékelő, amely normálisan akkor

stimulálódik, amikor a hólyag megtelik, és ettől keletkezik a vizelési inger. A húgyhólyag alsó részét nyomó kő azonban ugyanezt a késztetést idézi elő, akár megtelt a hólyag, akár nem. Amikor a páciens emiatt vizelni próbál, a nyomás hatására a kő elzárja a kijáratot, és szinte semmi sem ürül, ráadásul a kő még jobban nyomja az érzékelőt, amitől még erősebb lesz az inger. Még nagyobb lesz a nyomás, még kevesebb vizelet ürül, és még erősebb lesz a késztetés – amibe bele lehet őrülni. Tudunk róla, hogy Tiberius római császár megparancsolta a foglyait kínzó őröknek, hogy kössék el a szerencsétlen rabok péniszét, amivel természetesen ugyanezt idézték elő. Mit érdekel egy embert a 40 százalékos túlélési esély, ha így szenved éjjel-nappal, akár üres a hólyagja, akár tele van? Akinek nem volt még kő a húgyhólyagjában, az el sem tudja képzelni, hol kellene ejtenie a bemetszést ahhoz, hogy megszabaduljon tőle. Mivel azonban a Jan de Doot hólyagjának kijáratát elzáró követ lefelé nyomta a megnövekedett nyomás, ezért pontosan tudnia kellett, hol érhető el: a végbélnyílás és a herezacskó között. Ezt a területet nevezzük perineumnak, azaz gátnak. Aki ismeri az emberi test felépítését, sohasem itt végezné a bemetszést, mert túl sok az ér, és túl közel található a húgycső záróizma. A húgyhólyagot egyszerűbb lenne felülről elérni, azonban ott a hasüreg és a belek vannak veszélyes közelségben. A kőkivágók viszont nem anatómusok voltak, hanem lelketlen szélhámosok, akik nem tudták pontosan, mit művelnek, ezért a beavatkozást alulról végezték, közvetlenül magánál a kőnél, és nem nagyon törődtek azzal, milyen kárt okoznak a húgyhólyag működésében. A műveletet túlélő áldozatok többsége a továbbiakban nem tudta visszatartani a

vizeletét. Jan de Doot idejében két módszert használtak a húgyhólyagkő eltávolítására: a „minor” – kisebb – operációt (amelyhez az „apparatus minort”, a kisebb műszerkészletet használták) és a „major” – nagyobb – operációt (az „apparatus maiorral”). Az előbbi eljárást az időszámításunk szerinti első évszázadban írta le a római Aulus Cornelius Celsus, de ekkor már évszázadok óta alkalmazták. A „minor” műtét alapelve egyszerű. A beteg hanyatt fekszik, és mindkét lábát felemeli a levegőbe – ezt a testhelyzetet ma is litotómiás pozíciónak nevezik. A kővágómester bedugja egyik ujját a páciens végbelébe, ahol ki tudja tapintani a végbél előtt elhelyezkedő hólyagban a követ. A mester a követ az ujjával a perineum felé nyomja, miközben megkéri a beteget – vagy valaki mást  –, hogy húzza felfelé a herezacskót. A kőkivágó olyan bemetszést ejt a végbélnyílás és a herezacskó között, amelynek a nyílásán át eléri a követ, majd felszólítja a beteget, hogy úgy nyomjon, ahogyan az asszonyok szülés közben. Egy harmadik személy is segíthet azzal, hogy nyomja a hasat, vagy a mester is kihúzhatja a követ egy kampóval. A sikeres kivétel után azzal akadályozzák meg, hogy a páciens elvérezzen, hogy a lehető legtovább nyomják kézzel a vérző sebet. Ezt a beavatkozást csak férfiakon lehetett végezni, és azoknál is legfeljebb 40 éves korig. Az ennél idősebbeknek általában már megnagyobbodott a prosztatája, és útban lett volna a bemetszésnél – a mirigy neve is innen ered: pro-status, azaz „előtte áll”. A „major” operációt 1522-ben írta le Marianus Sanctus Barolitanus. Ezt az új módszert mestere, a cremonai Johannes

de Romanis fejlesztette ki. Az eljárásnál nem a követ közelítik a szerszámhoz, hanem a szerszámot viszik oda a kőhöz. A „Marian-műtéthez” sokféle eszköz kell, ezért alkalmazzák az ehhez szükséges műszerkészletre az „apparatus maior” kifejezést. A fémszerszámok látványa önmagában elég lehetett ahhoz, hogy a beteg elájuljon vagy visszakozzon. Ezt a beavatkozást is litotómiás pozícióban végzik, de nem kell hozzá elhúzni az útból a herezacskót. A hímvesszőn át a húgyhólyagba vezetnek egy meghajlított rudat, amelyet alátétnek használnak arra, hogy a test középvonalában függőleges bemetszést ejtsenek a pénisz és a herezacskó között a gátba. Ezt követően ezen a nyíláson bedugnak egy olyan félkör keresztmetszetű, vályúszerű szondát, amelynek a hosszanti vájatában felvezetett tágítók, csipeszek, fogók és kampók segítségével össze lehet törni, és darabokban ki lehet szedni a húgyhólyagkövet. A „major” műtét előnye, hogy kisebb a seb, és így csökken az inkontinencia kockázata. De Dootnak nem voltak ilyen bonyolult műszerei, ezért a legegyszerűbben kellett elvégeznie a műveletet. Csak egy kése volt, és a „minor” operációt hajtotta végre egy nagy, keresztben ejtett vágással. A kést saját maga készítette, és mielőtt munkához látott – felettébb körültekintő módon –, valamilyen ürüggyel elküldte (mit sem sejtő) feleségét a halpiacra. Az 1651. április 5-én végrehajtott műtétnél csak az inasa volt jelen, aki elhúzta a herezacskóját az útból. Mint Tulp írta, scroto suspenso a fratre uti calculo fermato a sua sinistra – „a testvér felemelte a herezacskót, hogy bal kezével helyben tartsa a követ”. Ebből a latinnak hangzó, keveréknyelven megírt szövegből azonban nem világos, hogy melyik férfi dugta be a bal mutatóujját a

kovácsmester végbelébe. Lehet, hogy Jan igyekezett mindent a saját kezével megoldani, miközben segítője egyre növekvő ámulattal figyelte az operációt. De Doot háromszor is belevágott a saját gátjába, de a seb még így sem volt elég széles. Ekkor mindkét mutatóujját beledugta a nyílásba (az egyik nyilvánvalóan a bal volt), és szélesebbre tépte. Valószínűleg nem lehettek nagy fájdalmai, és a vérzés sem lehetett túl erős a fiatalabb korában végzett műtétek után kialakult hegesedések miatt. Az erőteljes nyomás hatására – valamint dr. Tulp szerint nem annyira a józan ítélőképességnek, mint inkább a szerencsének köszönhetően – megjelent a résben a kő, amely további fogcsikorgató erőlködés közepette szerencsésen ki is pottyant a földre. Nagyobb volt egy tyúktojásnál és majdnem 12 dekagrammot nyomott. Ezt a húgyhólyagkövet halhatatlanná tette, hogy egy festményről készült metszeten Jannal és a késével együtt megörökítették Tulp könyvében. A képen világosan látszik rajta egy hosszanti vágás, amelyet minden bizonnyal a kés okozott. A seb hatalmas lett, sebészi kezelésre szorult, és hosszú évekig genny ürült belőle. Carel van Savoyen festménye a hősies cselekedet után négy évvel készült a kovácsmesterről, aki a képen áll (nem ül!), miközben keserű mosollyal az arcán kezében tartja a követ és a kést is. Nem sokkal Jan de Doot kétségbeesés szülte műtéte után a gát közepén ejtett primitív bemetszést más módszerek váltották fel. Sajnos ezek sem voltak mentesek a kockázatoktól. A francia Jacques Beaulieu abban az évben született, amelyben Jan kioperálta saját hólyagkövét. Beaulieu később Frère Jacque (Jakab testvér) néven beutazta Európát, és a „major” műtétnél a

középvonaltól néhány centiméternyire oldalra vágott bele a gátba. A 18. század elején komoly nevet szerzett magának Amszterdamban végzett operációival. Ahogy a bemetszés egyre kisebb lett, és egyre precízebben tudták kiszedni a követ, úgy a beavatkozás is egyre kevesebb fatális következménnyel és komplikációval járt. 1719-ben John Douglas hajtotta végre az első sectio altát (magas bemetszést) a has alsó részén. Ez az elérési út mindaddig tabunak számított Hippokratész intelme miatt, aki meg volt győződve róla, hogy a hólyag felső részén ejtett vágásnak fatális következményei lesznek. Bebizonyosodott, hogy tévedett. A 19. századra a litotómiát csaknem teljesen kiszorította a transzuretrális litotripszia – a kő (lito) morzsolása vagy zúzása (tripszia) a húgycsövön (uretra) át (transz). Az eljárásnál vékony, összenyomható csipeszt és reszelőt vezetnek fel a hímvesszőn át a hólyagba, és kis darabokra törik a képződött követ. 1879-ben Bécsben feltalálták a cisztoszkópot („hólyagnézőt”) – ezt a viszonylag kicsi és keskeny vizuális szondát ugyancsak a húgycsövön kellett felvezetni a hólyagba, és a segítségével a korábbinál jóval könnyebb lett a kövek szétzúzása, majd kiszedése. Mindazonáltal a legjobb kezelés a megelőzés. A naponta felvett tiszta alsónemű bevezetése minden operációnál többet tett ez ellen az emberiséget régóta sújtó csapás ellen. Ennek köszönhető az is, hogy ma már ritkán végeznek litotómiát, és ha mégis, akkor sohasem a perineumon keresztül. További fejlemény, hogy a beavatkozás ma már nem a klasszikus sebészek, hanem az urológusok felségterületéhez tartozik. Akit érdekel, milyen érzés volt a lábak között végrehajtott kőkivágás, az fogalmat alkothat róla, ha meghallgatja Marin

Marais zeneszerző művét, amelyben az 1725-ben elszenvedett „major” operációját zenésítette meg. A viola da gambára írt emoll darab a Tableau de l’opération de la taille (leegyszerűsített fordításban: „képek egy hólyagkőműtétről”) címet kapta. A háromperces mű 14 tételben mutatja be az operációt a páciens szemszögéből: megpillantja a műszereket; rátör a félelem; összeszedi magát, és odamegy a műtőasztalhoz; felmászik rá; leszáll róla; újra megfontolja a műtétet; hagyja, hogy lekötözzék az asztalra; a sebész elvégzi a bemetszést; bevezeti a fogót; kihúzza a követ; a betegnek a fájdalomtól eláll a szava; folyik a vére; leoldozzák az asztalról; lefektetik. Jan de Doot országos hírnévre tett szert, de sokan őrültnek tartották. Az operációt követő hónapban, 1651. május 31-én Amszterdamban a Pieter de Bary közjegyző által készített okiratban írta le hőstettét. Az okmányban az áll, hogy „Jan de Doot, aki az Engelsche Steeg lakója, 30 esztendős…”, az esetet megénekelte egy dalban, amelyet „…saját kezűleg írt, rímelt és zenésített meg”. A kovácsmester büszke volt rá, hogy noha családneve alapján meg kellett volna halnia,{6} ő még mindig eleven volt:   Egész ország csodál Egy szerencsés kezet Melyet ember használt, De Isten vezetett. Elinal a halál, A győztes Doot nevet. Vajon mit szólt a felesége, amikor hazaért a halpiacról?

2. Az aszfixia{7}

Az évszázad tracheotómiája: Kennedy elnök

Pénteki kora délután a dallasi Parkland Emlékkórházban. A sürgősségi osztályra behoznak egy 45 éves férfit, akinek lőtt seb tátong a fején. A nyílásból agyszövet és vér csordogál. A többi beteget gyorsan más osztályokra irányítják. Az áldozattal izgatott emberek sokasága érkezik. Odakint újságírók gyülekeznek. A férfit a hordágy mellett kíséri a felesége, akinek arcára vércseppek fröccsentek. Az áldozatot betolják a baleseti ellátó helyiségbe, és becsukják mögötte az ajtót. Csak egy orvos és egy nővér marad mellette, miközben az asszony a folyosón várakozik. Az orvos a 28 éves Charles Carrico, aki két éve dolgozik sebészeti szakorvosjelöltként, és ma éppen ő ügyel a sürgősségi részlegen. Azonnal felismeri az áldozatot. Nem más fekszik előtte nagy lyukkal a fején, mint a vérrel borított John F. Kennedy elnök. A beteg eszméletlen; az izmai lassan, görcsösen mozognak. Carrico látja, hogy az elnök nehezen lélegzik, ezért a száján át azonnal bevezeti egy lélegeztetőgép csövét a légcsövébe. Egy laringoszkóppal – egy fényforrással ellátott, kampó alakú „gégenézővel” – belenéz a szájüreg mélyébe, a nyelvet oldalra tolja, és a lehető legjobban feltárja a beteg torkát ahhoz, hogy meglássa az epiglottiszt – a gégefedőt, azt a porcos vázzal rendelkező billentyűt, amely a gége bejárati nyílását fedi. Felhajtja, és alatta éppen csak látja a hangszalagokat, amelyek

közé sikerül bedugnia a műanyag csövet. Az elnök összes többi sérülése is figyelmet igényel, de mindenekelőtt biztosítani kell, hogy levegő jusson a tüdejébe. A nyak közepén is van egy kis lyuk, amelyből lassan szivárog a vér. Nyílik az ajtó, a folyosón mindenki izgatott. Dr. Malcolm Perry, az ügyeletes sebész szakorvos belép a helyiségbe. Mint az egész világ tudja, Kennedy nem élte túl az esetet, és még abban a szobában meghalt. Aznap este a távoli washingtoni Bethesda Haditengerészeti Kórházban dr. James Humes, a hadsereg igazságügyi patológusa elvégezte az elnök sietve odaszállított holttestének vizsgálatát. A kórboncnok tudatában volt annak, hogy ez az évszázad boncolása. Nem engedhetett meg magának egyetlen hibát sem. Sokan figyelték minden mozdulatát – sötét öltönybe öltözött férfiak, akiknek a kiléte rejtély volt számára. Az orvos előtt nem egyszerűen csak egy holttest feküdt, hanem a legfontosabb bizonyíték annak megállapításához, hogy pontosan mi történt aznap. Az egész országot ez érdekelte. Ha a lőtt sebeket ugyanabból az irányból érkező golyók okozták, akkor a lövéseket valószínűleg ugyanaz az ember adta le, azaz a lövöldözés egyetlen ámokfutó műve volt. Ám ha az orvos azt állapítja meg, hogy több irányból lőttek, akkor több fegyveres hajtott végre összehangolt támadást. Humesnak azonban már az elején problémája akadt. A röntgenfelvételen nem látszottak lövedékek, ami azt jelentette, hogy az összes átment az elnök testén, és mindegyik hagyott egy-egy bemeneti és kimeneti nyílást is. Ugyanakkor csak három lövés által okozott sebet talált. Kettő egyértelműen ugyanattól a golyótól származott: egy kis lyuk a tarkó felett, és egy nagyobb a fejtető előtt, jobb oldalon. A harmadik lőtt seb a

hát jobb oldalán volt, közvetlenül a nyak alatt, és olyan kicsinek látszott, hogy valószínűleg bemeneti nyílás lehetett. A bemeneti nyílás mindig kisebb, mint a kimeneti, de egy nagy sebességű lövedék kimeneti nyílása is kicsi lehet. Mindenesetre továbbra is kérdéses maradt, hogy hol van a negyedik lyuk – az egész holttesten keresték, de nem találták. Kennedyt addigi alelnöke, Lindon Baines Johnson követte az elnöki székben. LBJ még azon a napon, és ugyanazon a repülőgépen tette le az elnöki esküt, amellyel a holttestet Dallasból Washingtonba szállították. Az első teendői közé tartozott, hogy Kennedy halála után pontosan egy héttel felállítson egy elnöki bizottságot, amelynek Earl Warren főbíró vezetésével el kellett végeznie a lövöldözés utáni nyomozást. A Warren-bizottság a Kennedyt ellátó orvosokat is kikérdezte. A testület jelentése nyilvánosan is elérhető, és az interneten könnyű megtalálni a doktorok tanúvallomásának leiratát is. A beszámolók alapján a következőket lehet megállapítani: miután Dallasban meglőtték, John F. Kennedyt 8 percen belül bevitték a Parkland Emlékkórház sürgősségi osztályára, ahol Margaret Henchliffe nővér és Charles James Carrico sebészeti rezidens fogadta. Carrico azonnal intubálta, azaz bevezette a légcsövébe azt a műanyag csövet, amelyet a lélegeztetőgéphez csatlakoztatott. Ebben a pillanatban lépett be a szobába a 34 éves dr. Malcolm Oliver Perry. Carricóhoz hasonlóan ő is úgy látta, hogy az elnök fuldoklik. A nyak elülső részén, a középvonalban megpillantott egy kis sebet, amelyből lassan folyt a vér. Minden bizonnyal a másodperc törtrésze alatt át kellett látnia a helyzetet, és meg kellett hozni a megfelelő döntést.

Az elnök eszméletlen volt, de a mellkasa elülső része lassan emelkedett és süllyedt, ez azonban a lélegeztetés ellenére nem normális légzőmozgás volt. Lehet, hogy a lélegeztető műanyag cső volt rossz pozícióban. Szóba jött a pneumotórax (légmell – amikor levegő kerül a mellüregbe, ezért a tüdő összeesik), valamint a hemotórax (amikor viszonylag nagy mennyiségű vér kerül a mellüregbe, és összeszorítja a tüdőt), és ott volt az a kis seb is a nyak elülső részén. A légcső sérülése lenne? Ha a Carrico által bevezetett lélegeztetőcső a légcsőben van, miért nem jönnek ki a seben légbuborékok? Mi van akkor, ha a cső rossz helyen van, mondjuk az özofáguszban (a nyelőcsőben), és nem a légcsőben? Azonnal közbe kellett lépni. Perry szikét ragadott, és végrehajtotta a tracheotómiát – szó szerint vágást (tómia) ejtett a nyak bőrén és lágyrészein át a légcsövön (a tracheán). Ezután egy újabb speciális (úgynevezett tracheosztómiás) csövet lehetett bevezetni a légcsőbe. Mivel a kis lőtt seb pontosan azon a helyen volt, ahol el kellett végeznie a bemetszést – a nyak közepén, kicsivel a gége alatt –, Perry úgy döntött, hogy azt használja fel, és szikéjével mindkét oldal felé kitágította egy kicsit.{8} Ez volt az oka annak, hogy Humes nem találta a golyó ütötte negyedik sebet. Perry után még több orvos érkezett a helyiségbe. Az első kettő Charles Baxter és Robert McClelland volt; mindketten asszisztáltak a tracheotómiánál. Miközben bevezették a tracheosztómiás csövet a légcsőbe, a következő két orvos – egy újabb rezidens sebész és egy urológus – az elnök mellkasának mindkét oldalán bevezetett egy-egy csövet a bordák között a mellüregbe, hogy le tudják szívni belőle az esetleges levegőt vagy vért. A lélegeztetőgépet egy aneszteziológus kezelte, aki a

szívműködést is monitorozta EKG segítségével. Az elnök karján vénát preparáltak azért, hogy infúzióban vért és folyadékot tudjanak juttatni a szervezetébe, majd 0-negatív vértranszfúziót, valamint vizet és elektrolitokat tartalmazó Ringer-laktát oldatot kötöttek be a preparált vénába. Az agy sérülését William Kemp Clark idegsebész vizsgálta meg. Mivel éppen a megfelelő helyen állt, őt kérték meg arra, hogy húzza ki az elnök szájából a lélegeztetőcsövet, amelynek a helyére Perry be tudta vezetni a tracheosztómiás csövet. Miközben Clark kihúzta a csövet, vért látott a garatban. Bevezettek egy nazogasztrikus szondát is, amelyen később az orron (naso-) és a nyelőcsövön át a gyomorba (gaster) táplálékot lehetett volna juttatni. Az elnök légzése azonban minden erőfeszítés ellenére sem javult. Rengeteg vért veszített a fejsebéből, amelyet egy nővér folyamatosan nyomott egy géztamponnal. A padló és a hordágy is merő vér volt, és tele lett agydarabokkal. Miután mindent megtettek a légzés biztosítása érdekében, nem tudták tapintani a pulzust. Clark és Perry erre azonnal elkezdték a szívmasszázst, de ettől még több vér folyt ki a fejsebből. Dr. Clark végül összeszedte a bátorságát ahhoz, hogy bejelentse: az elnök pontban 13 órakor elhalálozott – 22 perccel azután, hogy bevitték a kórházba. Röviddel ezután az elnök holttestét a titkosügynökök utasítására elszállították a washingtoni katonai kórházba. A dallasi doktorok és a haditengerészet orvosai nem cserélték ki egymással az információikat. Ez vezetett a lőtt sebek körül kialakult vitához, amely hosszú időre számos összeesküvéselmélet forrása lett. Perrynek és a dallasi 1-es számú baleseti ellátó helyiségben dolgozó tíz kollégájának nem volt rá ideje,

hogy megfordítsák, és hátulról is megvizsgálják az elnököt, ezért sohasem látták a hátán, a nyaka alsó részénél, és a feje hátsó részén, alul levő sebeket. Azon a délutánon, a közvetlenül a tragikus események után rögtönzött sajtótájékoztatón a tudósítók azonnal körülvették Perryt. Ő úgy beszélt a nyakon látott sebről, mintha bemeneti nyílás lenne, ezért a merényletet követő első napokban a média feltételezte, hogy egy vagy több lövés elölről érkezett. Mindez természetesen nem felelt meg annak, amivel Lee Harvey Oswald letartóztatását megindokolták. A fiatalembert nem egészen másfél órával a támadás után tartóztatták le, és azonnal egyedüli merénylőnek kiáltották ki, noha az elnök mögül adta le a lövéseket.    

AZ ORVOSI SÜRGŐSSÉGI ELLÁTÁS ÁBÉCÉJE   Az ábécé szerint pontokba szedett lista hasznos emlékeztető a sürgősségi orvosi ellátáshoz: sorrendben előírja, mit kell tenni az életveszélyben levő páciensek állapotának stabilizálásához. Az „A” az átjárható légutak biztosítását jelenti, amivel megakadályozzuk, hogy a beteg perceken belül megfulladjon. Általában a szájon át levezetünk egy csövet a hangszálak között a légcsőbe. Ha ez valamiért nem sikerül, akkor azonnal fel kell vágni a légcsövet a nyak elülső részén – ez a tracheotómia vagy légcsőmetszés. Ilyenkor nem szabad habozni, mert minden másodperc számít. „Ha tracheotómiára gondolsz, azonnal hajtsd végre!” – ebből a mondásból is látszik, hogy sürgős életmentő beavatkozásról van szó. A „B” jelentése: befúvásos lélegeztetés. Gondoskodni kell róla, hogy a páciens tüdejébe elegendő oxigén jusson, és a szén-dioxid távozzon belőle. Úgy lehet elérni, hogy a beteget lélegeztetőgépre kötjük. Ha elégtelen a vér és a külső

környezet közötti gázcsere, akkor az agy, a szív és más életfontos szervek nem jutnak elegendő oxigénhez, és leáll a működésük. Ezt az állapotot nevezik iszkémiának – a görög eredetű szó jelentése: „a vér visszatartása”. Az izmok akár hat órát is kibírnak oxigén nélkül, de az agy csak négy percet. Légcsere hiányában a vér pH-értéke is gyorsan csökkenni kezd a benne felszaporodó szén-dioxid miatt, amelyet a páciens nem tud kilélegezni. A vér savas vegyhatása különösen nagy kárt okozhat, és ez fokozottan igaz a keringésre. Itt jön be a harmadik pont, a „C”: a cirkuláció, azaz a keringés stabilizálása. Gondoskodni kell róla, hogy a beteg ne vérezzen el, emellett fenn kell tartani a szívműködését, és ellenőrzésünk alatt kell tartanunk a vérnyomását. Vannak még további pontok is: D, E…{9}

    Így történt, hogy az elnök haláláról és boncolásáról szóló jelentések nem álltak egymással összhangban, ami az emberekben azt az érzést keltette, hogy valamit elhallgatnak. Humes csak másnap reggel hívta fel Perryt, és akkor szerzett tudomást a légcsőn talált lőtt sebről. Ez az adat lett számára a kirakós utolsó darabja: pontosan ugyanarra a vonalra esett a hát felső részén, a nyak alatt behatolt lövedék sebe; a jobb tüdő felső részének sérülése, amelyet az elnök mellkasának feltárásakor észleltek; és a Perry által végzett tracheotómia helye. Emellett ennek a vonalnak az iránya egybeesett a Kennedy elnök fejsebeit összekötő vonaléval. Mindez azt jelentette, hogy az elnökkel két hátulról leadott lövés végzett. Egy orgyilkos volt, nem kettő. Ennek ellenére sokan továbbra is nagyobb jelentőséget tulajdonítottak a hősies ifjú sebész beszámolójának – mert ő a saját szemével látta a sebeket akkor,

amikor az elnök még életben volt –, mint annak a jelentésnek, amelyet a katonai kórházban az éjszaka közepén végzett tikos boncolásról készítettek. Kennedy lőtt sebeinek magyarázatához jó illusztráció az az amatőr rövidfilm, amelyet Abraham Zapruder vett fel, aki a tikárának köszönhetően viszonylag tiszta felvételt készített a gépkocsioszlopról és így az elnök elleni támadásról is. Zapruder felkapaszkodott egy falra, hogy jobban lásson, de mivel szédült, filmezés közben a tikárának tartania kellett a lábát. A csak 15 évvel később nyilvánosságra hozott, ma már közismert felvételen látszik, ahogy szétrepülnek a Kennedy fejéből kiszakadó darabok, majd Jackie, a felesége átmászik a kocsi csomagtartóján. Ennél kevésbé ismert az a tény, hogy a filmen az is látszik, ami öt másodperccel korábban történt: alig lehet észrevenni, de Kennedy arca eltorzul, és mindkét kezével a torkához kap. Mások nem látták, hogy az elnök láthatóan fuldoklott, miközben mindenki mosolygott, és szívélyesen integetett. Mi történt valójában? A szörnyű fejsebet a harmadik lövés okozta. A második lövedék Kennedy hátán hatolt be, rézsútosan haladt, majd a hangszalagjai alatt távozott a légcsövén át. Ez a golyó megakadályozta, hogy segítséget kérjen, vagy kiabáljon, ezért senki sem vette észre, hogy fuldoklik. Ugyanez a lövés eltalálta az elnök előtt ülő John Connally texasi kormányzót, akinek áthaladt a mellkasán, a jobb csuklóján és a bal combján. A látszólag bizarr röppálya miatt ez a lövedék „varázsgolyó” néven, avagy a Warren-bizottság 399-es számú bizonyítékaként híresült el. A Zapruder-film alapján rekonstruált röppálya így már korántsem olyan furcsa, amilyennek elsőre tűnik. Ez a

második lövés volt, azaz előtte már eldördült egy, de az célt tévesztett, és egy James Tague nevű néző jobb arcfelét találta el. A dörrenés miatt Connally megfordult az ülésén, és feltette a kalapját, ezért Kennedy és az ő összes sebe egy vonalba esett. Ezt a vonalat ráadásul vissza lehetett követni a Texasi Iskolai Könyvraktár nyitott ablakához. Nem derült ki, hogy ebből az ablakból Lee Harvey Oswald adta le a lövést vagy valaki más, mert ő tagadta, hogy ő volt a merénylő, és őt is lelőtték két nap múlva. Hogyan zajlott le mindez az orvos szemével? A két lövedék háromféleképpen is veszélyeztette az elnök életét. A fejét ért golyó kiszakította a jobb agyféltekéje tekintélyes részét. Sohasem tudjuk meg, hogy mekkorát és pontosan melyik részt. John F. Kennedy agyát azóta sem találják. Ám az agy sérülései akkor sem mindig fatálisak, ha nagy területet érintenek. Az agy jobb oldalának károsodása a bal testfél bénulását (hemiplégia), érzékszervi funkcióinak csökkenését (hemihipesztézia), az ingerekre adott válaszreakciók renyheségét (hemiagnózia) vagy a látómező csökkenését (hemianópia) idézi elő – valamennyi a bal testfélen jelentkezik, és féloldalas (ezt fejezi ki a hemielőtag). Előfordulhat személyiségváltozás (a homloklebeny sérülésekor), az egyszerű matematikai műveletek elvégzésének képtelensége (akalkulia), a zene élvezésének megszűnése (amuzia), valamint az emlékezet elvesztése (amnézia). Ám a beszéd és a beszéd megértésének képességéért nagyrészt a bal agyfélteke felelős, a légzést és más vegetatív működéseket vezérlő területek pedig lejjebb, az agytörzsben találhatók. Lehet, hogy Kennedy személyiségéből nem sok maradt volna, de a teste feltehetően az agysérüléseivel együtt is tovább

élhetett volna. A fejseb vérzése sem feltétlenül volt végzetes. A súlyos vérveszteségen folyadékpótlással és vértranszfúziókkal segíteni lehet mindaddig, amíg a szív fenn tudja tartani az erekben a megfelelő nyomást. Az elnök vérnyomása valószínűleg kielégítő volt, amikor beértek vele a kórházba, mert tapintani tudták a pulzusát, és még mozgott. A boncolás nem derített fényt váratlan belső vérzésre. Utólag persze nem lehet megmondani, hogy el lehetett volna-e állítani a tátongó fejseb vérzését. Sokkal közvetlenebb fenyegetést jelentett a légcső sérülése. Nyolc perc telt el a lövéstől addig, amíg Carrico bevezette a lélegeztetőcsövet, és Kennedy közben nem tudott lélegezni, azaz aszfixiás volt, magyarán fulladozott. Ha alacsony a vér oxigénszintje, akkor az agy és az agytörzs gyorsan károsodik – utóbbi valamivel lassabban –, mert az összes szerv közül ez a kettő megy tönkre a leghamarabb. Az áldozat először elveszíti az eszméletét, de a károsodás egy darabig még visszafordítható, viszont nem sokkal később irreverzibilis lesz. A beteg nem nyeri vissza az eszméletét, de még képes önállóan lélegezni.{10} Ezt az állapotot nevezzük kómának. A pusztulás végül fatális méreteket ölt. Az élet fenntartásáért felelős rendszerek, azaz a légzés és a vérkeringés és más vegetatív működések agytörzsben elhelyezkedő központjai is végképp leállnak. A  fuldokló elnök furcsa mozdulatait az agytörzs oxigénhiánya idézte elő. A boncolásnál kiderült, hogy a tüdő nem esett össze, továbbá nem volt benne jelentős mennyiségű vér. Kennedy életét csak akkor menthette volna meg a lélegeztetőcső bevezetése és a tracheotómia, ha korábban végzik el. Napjainkban az eszméletlen pácienseket addig meg sem

mozdítják, amíg a légzésükről nem gondoskodnak. A sürgősségi csoport azonnal bevezeti a lélegeztetőcsövet, mert minden másodperc számít. Az Egyesült Államok harmincötödik elnöke tehát meghalt, mert elvérzett, amit a doktorokkal teli helyiségben senki sem tudott megakadályozni, és olyan sokáig fulladozott, hogy már a légcsőmetszést is későn hajtották végre. Meglehetősen furcsa, hogy az első elnök, George Washington is hasonló körülmények között halt meg, bár az ő esetében a vérveszteséget az orvosai okozták, akik ráadásul a fulladásán sem akartak tracheotómiával segíteni. Washington utolsó óráit részletesen leírta egy szemtanú, aki nem más volt, mint a személyi titkára, Tobias Lear ezredes. 1799. december 13-án, pénteken az elnök torokfájással ébredt. Előző nap sokat lovagolt a hóesésben. Berekedt, és erősen köhögött, de még így is kiment az ültetvényére a téli hidegben. Aznap éjjel magas láza lett. Alig tudott beszélni, és nehezen kapott levegőt. Nyelni sem bírt, és egyre rosszabbul érezte magát. Megpróbált ecettel gargarizálni, de csaknem megfulladt tőle. Szombaton reggel Washington heves tiltakozása ellenére a felesége odarendelte a munkavezetőjét, hogy vágjon rajta eret. Nem lett jobban, ezért odahívtak három orvost: James Craicket, Gustavus Richard Brownt és Elisha Cullen Dicket. Ők ugyancsak többször is eret vágtak, és összesen majdnem két és fél liter vért csapoltak le nem egészen 16 óra leforgása alatt! A beteg végül annyira legyengült, hogy nem tudott egyenesen ülni, pedig ebben a testhelyzetben tudott volna legkönnyebben lélegezni. Estefelé már nagyon nehezen vette a levegőt. Valószínűleg torokgyulladása volt, és annyira megduzzadt a gégefedője, hogy

csaknem elzárta a légcsövét. Ilyen állapotban a beteg úgy érzi, bármelyik pillanatban megfulladhat, ami rettenetes érzés, de Washington – akinek ekkor már a teljes vérmennyisége csaknem felét lecsapolták – viszonylag nyugodt maradt. A három orvos közül a legfiatalabb, dr. Dick tracheotómiát akart végrehajtani, hogy megmentse az elnök életét, de a másik kettő, Craik és Brown ezt túl kockázatosnak tartotta, és nem engedte meg. Washington este tízkor halt meg. Végletekig kimerítette a súlyos vérveszteség és megfulladt a torokgyulladás következtében. 68 éves volt. Ma már nem mindig kell akut légzési problémák enyhítése céljából légcsőmetszést végezni. A 20. század elején a beavatkozást felváltotta az intubálás, amelynek során csövet vezetnek le a szájon át a páciens légcsövébe. A lélegeztetőcső a modern medicina egyik legsikeresebb életmentő eszköze. Ez egy egyszerű, eldobható, nagyjából 1 centiméter vastag és 30 centiméter hosszú, hajlékony műanyag cső. A végén van egy kis ballon, amelyet felfújnak, és így rögzítik, miután a hangszalagok között leért a légcsőbe. Ezzel egy légmentesen lezárt vezeték jön létre a tüdő és a lélegeztetőgép között, amelyhez csatlakoztatják. A módszert nemcsak akkor használják, amikor a légzési problémákat akarják enyhíteni, hanem így lélegeztetik a betegeket operációk alatt, az általános anesztézia – altatás – állapotában. A lélegeztetőcsővel végzett hatékony intubáció minden komoly műtét alapfeltétele lett. A légcsőmetszést végső lehetőségként még mindig el lehet végezni azokban a ritka esetekben, amikor az intubáció nem sikerül, és a beteg fuldoklik. Az 1963. november 22-én, pénteken történtek örökre

rányomták a bélyegüket Malcolm Perry életére. Az események idején csak két hónapja dolgozott sebész szakorvosként, és az ő számára az utána következő időszak is nagyon mozgalmasan alakult. Azonnal behívták a műtőbe, ahol meg kellett operálnia Connally kormányzót, majd két nap múlva szintén ő próbálta elállítani Lee Harvey Oswald hasában az artériás vérzést.

3. A sebgyógyítás

A királyi fityma: Ábrahám és XVI. Lajos

Egy idős férfi szózatot hall, majd felkap egy éles követ, és lecsap vele, hogy levágja a fitymáját, magyarán lenyisszantsa péniszéről az előbőrt. Ezután ugyanígy jár el a fiával és a szolgáival is. A művelet minden bizonnyal nagyon fájdalmas lehetett a férfiak számára, mert rövidesen elrendelik, hogy nem felnőtteken, hanem fiúcsecsemőkön kell végezni nyolcnapos korukban. Az öregember Ábrahám volt, története pedig a Teremtés könyve 17.  fejezetében olvasható. Cselekedetét nemcsak történelmi, szociológiai, antropológiai és teológiai okokkal lehet magyarázni, hanem sebészetiekkel is. Életének ebben a szakaszában a 100 éves Ábrahámnak már 13 éve nem született gyermeke. A Teremtés könyve említett fejezetéből nyilvánvaló, hogy a feleségével, Sárával – aki ugyancsak nagyon öreg volt a 90 évével – még szerettek volna egy közös gyermeket, de nem volt szerencséjük. Vajon mi köze van ehhez a férfiak előbőrének? *** Van egy betegség, amely a férfiak számára nagyon fájdalmassá teheti a szexuális aktust: a fimózis – azaz a prepúcium (fityma/előbőr) szűkülete  –, amely lehet veleszületett, de

gyakoribb oka az előbőr és a makk közötti krónikus fertőzés. Ábrahám népe valahol a sumer birodalomhoz tartozó Ur városa és a Földközi-tenger között, a sivatagban élt – nagyon száraz helyen, ahol minden lépés porfelhőt kavart fel. Abban az időben a férfiak alul nyitott leplet viseltek, alatta pedig semmit, ezért a por mindenhová bejutott. Ennél is fontosabb, hogy keveset tudtak a higiéniáról. A Teremtés könyvében többször is szó esik vízzel mosakodó emberekről, de ez csak a lábmosást jelentette. Valószínűleg nem is volt elég víz a napi rendszeres mosakodáshoz. Nem meglepő, ha a cirkumcízió (körülmetélés) szokása fennmaradt – és napjainkban is gyakorolják – a sivatagban élő népeknél, a közel-keleti zsidók és muzulmánok körében, valamint az ausztrál bennszülötteknél és több afrikai törzsnél. A fimózis elsősorban az erekciónál okoz problémát, mivel egyrészt elszorítja a glans penist (a hímvessző makkját), másrészt az előbőr megfeszül, fáj, és el is szakadhat. A szexuális együttléttel járó mozdulatok súlyosbítják a tüneteket, ezért az aktus során nehéz eljutni a kielégítő befejezésig. Vajon ez akkora kétségbeesésbe taszíthat-e egy férfit – különösen ha az illető hosszú ideig fennálló dinasztiát szándékozik alapítani  –, hogy hajlandó legyen eltávolítani a probléma egyértelmű okát, a saját fitymáját azzal, hogy lenyisszantja egy kővel? A legtöbb sebészeti beavatkozás hasonló okokra vezethető vissza. Ha valaki halálosan szenved egy gennyes keléstől vagy egy tályogtól, és a fájdalomtól már aludni sem tud, akkor felvágja az elváltozást. Ha egy elfertőződött fog lüktető fájdalma elviselhetetlenné válik, kihúzzuk. A holland kovácsmester képes volt kivágni magából az elviselhetetlen szenvedést okozó

hólyagkövet. Ha az előbőr ellehetetleníti a nemzést, le kell csapni egy kővel. Mindenesetre röviddel a sebészeti művelet után teljesült Ábrahám kívánsága. A Teremtés könyve 21. fejezetéből megtudjuk, hogy Sára megszülte a fiát, Izsákot. Hogy általában mi történik a körülmetélés után, arról a Teremtés könyve 34. fejezetében olvashatunk. Az Ábrahám utáni harmadik nemzedéknél tartunk. Jákob fiai megígérik a khivveusoknak, hogy ha az összes khivveus férfi körülmetélkedik, akkor nem állnak rajtuk bosszút azért, mert a húgukat, Dinát „megszeplősítette” a királyuk fia, Sikem. A  khivveusok – akik valószínűleg kisebbségben lehettek – boldogok voltak, hogy ezzel lezárhatják az ügyet, és bele is egyeztek. Ám elkövették azt a hibát, hogy a cirkumcíziót az összes férfin egy időben hajtották végre. Ez nem vallott nagy bölcsességre, mert Jákob fiai nyilván többet tudtak náluk az operáció utáni történésekről. A sebészeti beavatkozás közben a bőrben futó idegrostok közvetlen ingerlésnek vannak kitéve, ami azt jelenti, hogy a műtét rendkívül fájdalmas. Ez a fájdalom nem sokkal később csaknem teljesen megszűnik. Elkezdődnek a szervezet gyógyulási folyamatai. Az első szakaszban a gyulladásos reakció gondoskodik a szöveti károsodás felszámolásáról. A munkát a makrofágoknak („nagy falóknak”, falósejteknek) nevezett speciális sejtek végzik azzal, hogy eltakarítják a szöveti törmelékeket. A  gyulladás miatt nagyjából a műtétet követő harmadik órában a szövetek megduzzadnak, ami fájdalommal jár, de ez nem elviselhetetlen. A seb mérsékelten megduzzad, kicsit piros és meleg lesz. Normál higiéniás körülmények között mindössze ennyi történik. Néhány nap múlva a gyulladás a

fájdalommal együtt megszűnik. A fibroblasztoknak („rostképzőknek”) nevezett sejtek behatolnak a seb térségébe, ahol kötőszövetet állítanak elő, amelyből végül heg képződik. Ezt nevezik elsődleges (latinul per primam) sebgyógyulásnak, és a seb mélységétől függően általában 8–14 napig tart.    

AZ INFLAMMÁCIÓ (GYULLADÁS)   A gyulladás szervezetünk reakciója valamire, aminek nem szabadna ott lennie. A változatos és bonyolult folyamatban többféle sejt vesz részt, amelyek különböző vegyületeket bocsátanak ki. A vegyületek újabb reakciókat indítanak el, vagy más sejteknek közvetítenek jelzéseket. Maga a gyulladás komplex események sorozata, és több formában mehet végbe – ez általában a kiváltó októl függ. A boka rándulása,  a fogfájás, az ekcéma, a hasmenés, az AIDS, a dohányosok köhögése, a  pattanások, egy elfertőződött seb, a transzplantált vese kilökődése,  a szénanátha, a pajzsmirigy alulműködése, a korpás fejbőr, a tífusz, az asztma, az artériás érelzáródás és a szúnyogcsípés mindegyike a gyulladás valamelyik megjelenési formája, amelyben a reakció más és más aspektusa kerül előtérbe. Mindenesetre a lokális tünetek öt pontban foglalhatók össze: rubor (bőrpír), calor (meleg), dolor (fájdalom), tumor (duzzanat) és functio laesa (szó szerint „a működés kiesése”). A  gyulladásos folyamatokban kétféle sejt játszik elsődleges szerepet: a makrofágok (nagy sejtek, amelyek azért mennek a gyulladás térségébe, hogy eltávolítsák a károsodott szövetek maradványait) és a limfociták (kis sejtek, amelyek felismerik az idegen anyagok vagy ágensek összetevőit, és antitesteket – ellenanyagokat – termelnek ellenük). Az allergia idegen anyagokra adott gyulladásos reakció, amely elszabadul a szervezet ellenőrzése alól. A kívülről érkező támadók (a vírusok, a baktériumok vagy a paraziták) olyan

gyulladást indítanak el, amelyet infekciónak – fertőzésnek – nevezünk. Ha a gyulladásos folyamatokban résztvevő sejtek tévesen idegennek azonosítják saját szervezetünk sejtjeit, autoimmun betegség alakulhat ki. Ennek egyik formája a reuma, amelynél a gyulladás leggyakrabban az ízületekben zajlik.

    Kevésbé higiénikus körülmények között – amilyenekről például a Teremtés könyvében is szó esik – a sebbe jutó baktériumok kihasználják a szövetek számukra előnyös károsodását. Szaporodásnak indulnak, és ezzel újabb gyulladást indítanak el. A környezetükben leukociták (fehérvérsejtek) jelennek meg, hogy elpusztítsák őket. Így alakul ki a genny, amely ártalmas baktériumok, elhalt leukociták és a károsodott szövetek törmelékének keveréke. A seb mélyvörös lesz, még jobban megduzzad és felmelegszik. A kezdeti fázisban az enyhe fájdalom még elviselhető, de ekkor – rendszerint a műtét utáni második napon – pokolian felerősödik. Mivel ezt már a bibliai időkben is tudták, ezért a körülmetélést követő második napot „harmadnapként” említik (ahogyan Krisztus is „harmadnapra” támadt fel, miközben húsvétvasárnap valójában a nagypénteket követő második nap). Mindenesetre a khivveusok a műtét után harmadnapra borzalmas fájdalmak közepette ágynak dőltek. Simeon és Lévi – Jákob két fia – a megfelelő sebészeti ismeretek birtokában pontosan erre számított. Kivont karddal belopóztak a városba, és hidegvérrel lemészárolták a védekezésre képtelen férfiakat. Mi történik azokkal a betegekkel, akik átvészelik a harmadnapot? Ha a seb nyitott, nem túl szennyezett, és a

szövetek nem károsodtak nagyon súlyosan, akkor a szervezet a gyulladással képes a megfelelő védekezésre. A genny kifolyhat a sebből, így a baktériumok is eltűnnek, ami lehetővé teszi a sebgyógyulást. A 19. század derekáig éppen azért hagyták nyitva a műtéti sebeket, mert elkerülhetetlenül elfertőződtek. Ezután következik a másodlagos (per secundam) sebgyógyulás. A seb fokozatosan megtelik sarjszövettel, amelyre a szélei felől ránő a bőr, és a seb teljesen bezáródik. A másodlagos gyógyulás a seb méretétől és a körülményektől függően néhány héttől több hónapig tarthat. Mindenesetre az említett bibliai történetekből levonhatjuk azt a következtetést, hogy a cirkumcízió – legalábbis felnőtteknél, ideálisnak nem nevezhető higiéniás viszonyok mellett – fájdalmas eljárás. Nem meglepő, hogy néhány évszázaddal később egy új vallás fő PR-osa mindent megtett azért, hogy eltöröljék a körülmetélést mint a klubhoz csatlakozni kívánó férfiakkal szemben támasztott egyik követelményt. Ha Szent Pál nem tartotta volna olyan fontosnak ezt a napirendi pontot, akkor a keresztények sohasem vitték volna többre egy kisebbségben maradó zsidó csoportnál. A római és a görög felnőtteknek eszébe sem jutott volna körülmetélkedni. Az időszámításunk szerinti második században Hadrianus római császár (az, akiről falat neveztek el Nagy-Britanniában) rendeletileg betiltotta a fityma lemetszését. Ennek két politikai és sebészeti következménye lett: egy progresszív és egy reakciós. A körülmetélést addig úgy végezték, hogy az előbőrnek csak azt a részét vágták le, amely nem fedte le a makkot, ha a fitymát előrehúzták – ez az úgynevezett mashuk-módszer. Részben

Hadrianus dekrétuma is közrejátszott a Simon bar Kohba által a római hódítók ellen szervezett harmadik zsidólázadás kirobbanásában. Ekkor vált szokássá, hogy egyfajta provokációként az egész fitymát lemetszik a periah-módszerrel. Ennél a beavatkozásnál az egész előbőrt eltávolítják úgy, hogy a makk tövénél körben levágják a hímvesszőről (a cirkumcízió pontosan ezt jelenti: körben levágás). Bar Kochba számos követője alávetette magát a fityma maradékát is eltávolító műtétnek, amely után a teljes körülmetélés lett a standard. Miközben az ismételt körülmetélkedés politikai kinyilatkoztatás volt, a műtét fordítottját is elvégeztethették azok, akik ellenkező nézeteket vallottak. Azok a körülmetéltek, akik nem akartak csatlakozni a zsidó mozgalomhoz, helyreállíttathatták a fitymájukat, és a Római Birodalom engedelmes polgárai lehettek. Ezt az epispazmus nevű beavatkozást valószínűleg rendszeresen végezték, amint az a római enciklopédiaíró, Celsus első században írt De Medicina című művéből is kitűnik. Az előbőr rekonstruálását egy rendkívül leleményes, de Celsus szerint még csak nem is nagyon fájdalmas módszerrel végezték. Nem kellett hozzá más, csak egy kés és egy fogpiszkáló. A pénisz tövénél ejtettek egy körkörös, felületes vágást a bőrön, ezt követően pedig meghúzták a bőrt a hímvesszőn, mint valamilyen hüvelyt. A végét túlhúzták a makkon, és ez lett az új fityma, amelyen átszúrtak egy vékony fapálcikát, hogy a helyén maradjon addig, amíg a pénisz tövénél tátongó kör alakú seb teljesen begyógyult. A műtét már csak azért is zseniális volt, mert a páciens vizelete nem került közvetlen kapcsolatba a sebbel – ami nagyszerű példája annak, hogyan lehet korlátozott

higiéniai viszonyok között felhasználni a másodlagos sebgyógyulást. Néhány évszázaddal később új vallás jelent meg ugyanabban a régióban. Noha napjainkban a cirkumcíziót az iszlám vallás egyik alapvetésének tekintik, a Koránban nem említik meg, és nem is tartozik a muzulmánok kötelességei közé. Inkább csak hagyomány – azt a gondolkodásmódot tükrözi, hogy az apák szeretnék, ha a fiaik hozzájuk hasonlítanának. Az ezt követő sötét évszázadokban a nyugati civilizáció mélyrepülésbe kezdett. Miközben az ókori filozófusokat olyan fennkölt gondolatok foglalkoztatták, mint a létezés értelme, az ideális államforma és az erkölcs, a nagy középkori gondolkodók leragadtak a fityma témájánál. Ha a mennybemenetelkor Jézus valóban teljes fizikai valójában felment a mennybe, akkor mi történt az előbőrével, amelyet kisgyermekkorában levágtak? A szent fityma tényleg tőle függetlenül tette meg az utat, ahogyan azt Leo Allatius görög tudós állította? Bár a Vatikán ebben a témában nem foglalt állást, a különböző szent helyek túravezetői avant la lettre{11} kihasználják azt a lehetőséget, hogy az előbőr még itt lehet valahol a Földön. Tekintélyes bevételre tehet szert az a város vagy falu, amelyben azt állítják, hogy a szent ereklye a birtokukban van. Európa első turistái a zarándokok voltak, és a turizmus már akkor is jövedelmező üzlet volt. Kölnben ott vannak a Szent Háromkirályok ereklyéi, Konstantinápolyban Keresztelő Szent János keze, Trierben Jézus szent köpönyege, Bruggé-ben a szent vér, a szent kereszt darabkái pedig szétszóródtak az egész kontinensen. Miután a franciaországi Charroux nevű kisvárosban kijelentették, hogy náluk van

Krisztus fitymája, minden ereklyék legbecsesebbje Európa tucatnyi másik helyén is feltűnt. Még Antwerpennek is volt egy. Az utolsó megmaradt fitymát 1983-ban lopták el egy kis olaszországi faluból, Calcatából. *** A  legenda szerint a francia királyi család Nagy Károly révén egyenesen a Názáreti Jézustól származik, ezért az ősei között Ábrahám is szerepel. Krisztus utolsó királyi leszármazottja tehát XVI. Lajos volt. Vitatható, hogy Lajos előbőre milyen szerepet játszott a francia forradalom kirobbanásában, de – mint az közismert – a forradalom a király életébe került. Lajos is minden bizonnyal fimózisban szenvedett. 1770. május 16-án az ifjú Lajos Ágost, Franciaország trónörököse feleségül vette Marie-Antoinette osztrák főhercegnőt. Még mindketten gyerekek voltak – a fiú 15, a lány 14 esztendősen házasodott. Lajos az esküvő után elaludt, másnap reggel pedig elment vadászni. Nagyapja, XV. Lajos, a nemesek, a királyi udvar és egész Franciaország aggódott amiatt, hogy az ifjú férj szerelmi élete a jelek szerint nem tudott révbe érni. Marie-Antoinette szép volt és készséges, de az egyetlen olyan Lajoshoz ment férjhez a francia dinasztiában, akiben nem buzgott a tetterő és a forró vér. Az ő Lajosa láthatóan egy fásult, impotens fiúcska volt, aki mintha nem tudott volna túljutni a serdülőkoron. Olyan pletykák keltek szárnyra, hogy a herceg nemi szerveivel lehet valamilyen probléma, amely megakadályozza a szexuális aktust, és nyíltan beszéltek róla, hogy el kellene végezni rajta egy egyszerű műtétet, amely megszüntetné az akadályt. Az esküvő után két

hónappal megvizsgálta őt dr. Germain Pichault de La Martinière, aki nem talált operációt igénylő elváltozást. Amikor a fiatal Lajos a frigy után két esztendővel sem tett eleget férji kötelességeinek, a nagyapja magához rendelte, hogy személyesen vizsgálja meg a herceg nemzőszerveit. Unokája elmondta, hogy a szexuális együttlét kezdetén olyan fájdalmat érez, amely miatt képtelen folytatni. A király azt tapasztalta, amit már amúgy is sejtett: a hímvessző abnormitását, de nem bocsátkozott további részletekbe. Elküldte az unokáját dr. Joseph-Marie-François de Lassone-hoz, aki 1773-ban megvizsgálta a trónörököst, és hivatalos nyilatkozatot adott ki arról, hogy éppen ellenkezőleg: Lajos teljesen rendben van. Úgy okoskodott, hogy  a herceg impotenciáját valószínűleg a tapasztalatlanság és a fiatal pár ügyetlensége okozhatta. Ugyanakkor sokan meg voltak róla győződve, hogy Lajosnak túl szűk lehet az előbőre, és ez lehetetleníti el természetes vágyainak beteljesülését. 1774-ben a király elhalálozott, a tehetetlen trónörököst pedig XVI.  Lajos néven megkoronázták. Ez még sürgetőbbé tette a probléma megoldását. A királyi pár nem létező szexuális élete az udvarban és városszerte is nyilvános találgatások és szóbeszéd tárgya lett. Franciaországban elszaporodtak azok a versek, viccek és dalok, amelyek a királyi fityma feltételezett szűkületéről szóltak. Végül 1776. január 15-én XVI.  Lajos a párizsi Hôtel-Dieu kórházban konzultált Jacques-Louis Moreau sebésszel. Marie-Antoinette később azt írta az anyjának, hogy Moreau ugyanazt a tanácsot adta, amelyet az összes többi doktor: a probléma műtét nélkül is megoldja magát, csak tovább kell próbálkoznia Lajosnak.

Ugyanúgy igaza volt, ahogyan korábban a kollégájának, Lassone-nak. Ma már tudjuk, hogy a fiatalkori fimózist gyakran meggyógyítják a spontán éjszakai merevedések és a szexuális aktivitás, műtétre pedig csak a legsúlyosabb esetekben van szükség. Sajnos nem ismeretesek további részletek a 18. századi sebész vizsgálatáról, de komoly problémára utal az a tény, hogy a király maga ment el egy sebészhez vizsgálatra egy kórházba – az előbőre valószínűleg kicsit szűkebb lehetett a kelleténél. Lajos azonban a jelek szerint semmit sem csinált. 1777-ben megérkezett kíséretével Marie-Antoinette bátyja azzal a szándékkal, hogy megpróbálja elrendezni a dolgokat. Minden bizonnyal részletesen megbeszélte az ügyet a sógorával, és visszahívta az udvarba Lassone-t is. Ezúttal nem adtak ki hivatalos nyilatkozatot, de elérték a kívánt eredményt. Ugyanannak az évnek az augusztusában a király és a felesége kivirágzott. Akármi történt, a helyzet megváltozott. Dr. Lassonet megkérték, hogy hivatalosan is erősítse meg: hét esztendő után elhálták a frigyet – a királyi ágyban egy és negyedórán át tartott az együttlét. Marie-Antoinette megírta anyjának, milyen intenzív örömben volt része. A következő évben teherbe esett, és 1778. december 19-én megszületett a pár Marie-Thérèse nevű kislánya. Csábító gondolat, hogy a sztorit összehasonlítsuk azzal, ami Ábrahámmal történt, de nincs rá hivatalos bizonyíték, hogy Lajost körülmetélték, vagy bármilyen más műtétet végeztek volna a fitymáján. Ugyanakkor nem lehet véletlen, hogy dr. Lassone a fimózis sebészi kezelésének szakértője volt. Még egy saját módszert is kifejlesztett a fitymaszűkület megoldására (nem a körülmetélésre), de ennek mikéntjét csak jóval később,

1786-ban írta le. Az eljárás a lehető legkisebb beavatkozással jár: csak néhány felületes karcolást kell ejteni hozzá az előbőrön, amelyet nem kell eltávolítani, mert már ettől is könnyen visszahúzható lesz a makk mögé. Magyarán a prepúcium teljes egészében megmarad deformitások nélkül. Lehetséges lenne, hogy Lassone ezt a kisebb műtétet végezte el Lajoson? Mivel Marie-Antoinette hirtelen terhességének nem volt egyértelmű – sebészeti – magyarázata, ezért a franciák többsége úgy vélte, hogy házasságtörést követett el. A királyi pár később is csak ritkán hált együtt, a királynét pedig többször látták más férfiak társaságában. 1789-ben kitört a forradalom, majd 1793ban a királyt és a feleségét is börtönbe vetették. Négy gyermekük született, akik közül csak a legidősebb, MarieThérèse élte túl a forradalmat. A WHO becslése szerint 2006-ban világszerte mintegy 665 millió férfin és fiún végeztek cirkumcíziót. Ez azt jelenti, hogy bár az előbőr csak néhány grammot nyom, összességében mégis több száz tonna fitymát vágnak le minden évben. Egy másik becslés szerint a világ férfilakosainak körülbelül 30 százalékát metélték körül, ami a műtétet a leggyakrabban végzett beavatkozássá teszi – nemcsak napjainkban, hanem az emberiség történetében is. A régmúltban az előbőrt jogosan tartották tisztátalannak. Az arabok a körülmetélésre a „tisztítás” szót használják. Ugyanakkor a modern világban a fityma eltávolításának nincs kimutatható egészségügyi előnye. Emellett a mai sebészi beavatkozások mellett ritka a komplikáció, de néha még előfordul olyan súlyos vérzés és fertőzés, amelynek végzetes

következményei lehetnek. Sebészeti szempontból elfogadhatatlan, hogy feleslegesen megoperáljanak egy gyermeket, aki túl fiatal hozzá, hogy beleegyezzen a fitymája eltávolításába. A valódi fimózisban szenvedő férfiak és fiúk – valószínűleg Ábrahám és XVI. Lajos is közéjük tartozott – esetében sem kell teljes előbőr-eltávolítást végezni. Gyermekeknél a probléma gyakran magától megoldódik, vagy kenőcsökkel is kikezelhető. Ha mégsem, akkor a körülmetélésnél kevésbé invazív beavatkozást végeznek. A felnőtteknél is több olyan eljárást lehet használni, amelynél az előbőr ép marad – ilyen például a Lassone által kifejlesztett módszer is.

4. A sokk

A hölgy és az anarchista: Sisi császárné

Orvosi értelemben a sokk a keringési rendszer súlyos működési zavarát jelenti. Szervezetünk összes szerve számára fontos a folyamatos vérátáramlás, és ennek fenntartásához megfelelő vérnyomás szükséges. Leegyszerűsítve akkor beszélünk sokkról, amikor a vérnyomás annyira leesik, hogy a szervek nem jutnak elegendő oxigénhez, és ennek katasztrofális következményei lehetnek. A különböző szervek eltérő ideig bírják ki megfelelő vérellátás nélkül – a legkevesebb ideig az agy és a vese: a vérátáramlás csökkenésekor öntudatlanok leszünk, és leáll a vizelet kiválasztása. Ezután a belek, a tüdő, a máj és a szív következik. A túl hosszú ideig fennálló sokk több szerv elégtelenségéhez (multiple organ failure – MOF) vezet. A jelenség mechanizmusának megértéséhez fontos tudnunk, hogy az artériák falában kicsinyke izmok találhatók, amelyeknek az elernyedésekor az erek kitágulnak, az összehúzódásuk pedig az ereket szűkíti – előbbi a vazodilatáció (értágulás), utóbbi a vazokonstrikció (érösszehúzódás). Szervezetünk is részben ezeknek az izmoknak a segítségével szabályozza a vérnyomást. Az erekben uralkodó nyomást a szív is növelheti azzal, hogy gyorsabban vagy erőteljesebben ver. A keringési rendszer három alapvető eleme a szív, a vér és az érrendszer. Az erekben keringő vért a szív tartja mozgásban.

Ha a három közül bármelyikkel probléma adódik, az eltérő jellegű sokk kialakulásához vezethet. A kardiogén (szó szerint „szív által okozott”) sokkot előidézheti többek között szívinfarktus, hibás szívbillentyű vagy a szív sérülése. A hipovolémiás (a szó „túl kicsi térfogatot” jelent) sokk annak a következménye, hogy túl kevés vér kering az érrendszerben, és ezt kiszáradás vagy vérzés idézheti elő. Mindkét esetben vazokonstrikció jön létre, azaz összehúzódnak az erek falában levő izmok, hogy fenntartsák a vérnyomást. A reflexes összehúzódást az erek izmaihoz futó idegek és a mellékvesékben kiválasztott adrenalin okozza. Ezzel szemben a sokk harmadik fő formájában, a szeptikus (fertőzés hatására fellépő) sokkban (a köznyelvben vérmérgezésben) vazodilatáció alakul ki, mert az erek túlságosan ellazulnak a falukat károsító és az izmaikat bénító toxikus vegyületek miatt. Ennek eredményeként leesik a vérnyomás, leáll a vérnyomást szabályozó mechanizmus működése, és a lelassult vérből folyadék lép ki a környező szövetekbe. A mérgező vegyületek általában a baktériumokból vagy a károsodott szövetekből származnak – az utóbbi például égésnél, üszkösödésnél vagy vérmérgezésnél, azaz általános fertőzésnél fordul elő. Egy műtétnél a sokk mindhárom formája kialakulhat: a kardiogén sokkot a szív túlterhelése okozhatja, a hipovolémiás sokkot a vérveszteség, a szeptikus sokkot pedig a szöveti károsodás és a fertőzések. A  sokk bizonyos eseteit sebészeti módszerekkel is kezelni lehet – például azzal, hogy elállítunk egy masszív vérzést, lecsapoljuk a fertőzés hatására keletkezett gennyet, vagy kivágjuk a károsodott, illetve elhalt szöveteket. Ebben a fejezetben annak a kivételes asszonynak az esetét

tekintjük át, aki orvosi értelemben sokkos állapotba került, de a történet sajnos nem végződött jól. 1898. szeptember 10-én Luigi Lucheni olasz anarchista megtámadta Erzsébet osztrák császárnét, közismert nevén Sisit: beledöfött egy kicsi, háromszög keresztmetszetű reszelőt a mellkasába. A merénylő biztosan döbbenten látta, hogy ezt követően a 60 esztendős asszony ismét felállt, megigazította a kalapját, majd nyugodtan folytatta az útját. A férfi csak akkor szerzett róla tudomást, hogy valószínűleg mégis sikerrel járt, amikor később két rendőr letartóztatta. Lucheni tanúvallomásában a fő indítékáról azt mondta, hogy mindenképpen egy királyi személyt akart megölni, mindegy, hogy kit. Áldozatára néhány nappal korábban figyeltek fel a lesifotósok a Genfi-tó partján álló Hôtel Beau Rivage-ban, és a férfi az újságokban olvasta az erről szóló beszámolót. A császárné több vonatkozásban is saját kora Lady Dianájának felelt meg. Nemcsak azért, mert közvetve mindkettejük halálát paparazzók okozták, hanem azért is, mert olyan hercegnő volt, aki egy snájdig herceghez ment feleségül – mint a tündérmesében. Amikor 1854-ben, 16 esztendős korában hozzáment a 23 éves Ferenc József császárhoz, annak a büszke Habsburg Birodalomnak lett a császár- és királynéja, amely Oroszországtól Milánóig, és Lengyelországtól Törökországig terjedt. Az uralkodónő akkor lett ismét népszerű, amikor az 1950-es években Romy Schneider főszereplésével elkészítették a Sisi-filmeket. Az igaz Sisi életét azonban csak a filmek ábrázolják tündérmesének. Rengeteget szenvedett táplálkozási zavara miatt, amelyet ma anorexia nervosának (az „idegi eredetű étvágytalanság” megtévesztő, mert a betegeknek

valójában van étvágya) diagnosztizálnának. Fiatalkorában csak 46 kilogrammot nyomott. Emellett a darázsderék látszatát úgy tartotta fenn, hogy mindig szoros fűzőt használt, amelynek a kerülete csak 50 centiméter volt – ez csupán 16 centiméteres átmérőt jelent! Egy ilyen fűzőt viselt akkor is, amikor elhagyta a hotelt, hogy gőzhajóval Montreaux-be utazzon. Elkísérte az udvarhölgye, Sztáray Irma grófnő, aki később azt mondta, hogy a tengerparton sétálgattak, amikor ő császári felségét hirtelen ledöntötte egy férfi. A császárné azonban gyorsan felállt, kijelentette, hogy jól van, és továbbment, nehogy lekéssék a hajót. A fedélzeten elsápadt, majd elájult, de hamar magához tért, és megkérdezte, hogy mi történt. A hajó ekkor már a nyílt vízen járt, és megkérték a kapitányt, hogy forduljon vissza. Az udvarhölgy azzal akart segíteni úrnőjén, hogy kioldozta a fűzőt, de Sisi közben ismét elájult. A grófnő csak ekkor vette észre a kis vérfoltot az ekkor már haldokló császárné alsóneműjén. A  hajó kikötött, a matrózok egy evezőkből és vitorlavászonból összetákolt, hevenyészett hordágyon visszavitték az ekkor már valószínűleg halott Erzsébetet a szállodába. A szállodában egy orvos úgy erősítette meg a halál beálltát, hogy felvágott a császárné karján egy artériát. Nem jött belőle vér. Délután kettő múlt tíz perccel. Boncoláskor kiderült, hogy a szúrt seb 8,5 centiméter mélyre hatolt be bal oldalon, a negyedik borda mellett. A reszelő átszúrta a tüdőt és az egész szívet, amivel belső vérzést idézett elő. Hogyan tudott valaki egy súlyos, a szívén áthatoló sebbel elérni a Montreux-be tartó hajóig? Többféle szabályozó és tartalékrendszer működik a szervezetünkben annak érdekében, hogy gyorsan tudjon

reagálni a komoly problémákra. Hogy a hatvanesztendős Erzsébet ilyen sok idővel élte túl a szíve átdöfését, az mindenekelőtt annak a jele, hogy jó általános egészségnek örvendett. Sisi egészséges asszony volt. Nem hízott el, a hegyekben nőtt fel, sohasem dohányzott, és egész életében sokat lovagolt. Ez megmagyarázza, hogy a támadás után miért működtek olyan sokáig a szervei és a szervrendszerei. A császárnét természetesen megijesztette az incidens, de félt, hogy lekési a hajót. Ez az izgalom stimulálta az idegrendszerének azt a részét, amelyet szimpatikus idegrendszernek nevezünk, és azonnal működésbe lép a szervezetet érő behatásokra. Erőteljesebben vert a szíve, amivel több vért juttatott az izmaiba, és aktiválódott a mellékveséje, hogy adrenalint bocsásson a véráramba. Az adrenalin neve a termelési helyéből, a mellékveséből ered. Ez a kicsinyke páros mirigy a két vese (latinul ren) tetején (latinul ad) foglal helyet. A Sisi vérét elárasztó adrenalin fokozta a szimpatikus idegrendszer hatásait, és elegendő energiát biztosított hozzá, hogy időben elérje a gőzhajót. A császárné csak akkor ájult el, amikor már a hajón volt, mert leesett a vérnyomása, és beállt a sokk. Az alacsony vérnyomást leghamarabb az a szerv szenvedi meg, amelynek a legnagyobb az oxigénszükséglete, és ez az agy. Ez az oka annak, hogy a tudati szint csökkenése – az ájulás – gyakran a sokk első jele. A vérnyomás csökkenését ebben az esetben a szív sebéből történt vérvesztés is okozhatta – magyarán a vérzés hipovolémiás sokkhoz vezethetett –, de ez nem igazán valószínű. Ha a kilyukasztott szív miatt súlyos belső vérzés alakult volna ki, Erzsébet nem tudott volna újabb száz métert

megtenni. Valaminek korlátoznia kellett a vérveszteséget, és a sokkot is valami másnak kellett okoznia. Sisinél úgynevezett kardiális tamponád alakult ki. A tamponád a francia tamponner szóból ered, és a jelentése „eldugaszol”, „elnyom” vagy „tömít”. A kardiális tamponádnál a szív sebéből származó vér felgyülemlik a perikardiumban (a szívburokban), amely egy viszonylag merev zsák a szív körül. Mivel Lucheni reszelője egészen vékony volt, ezért a vér nem tudott könnyen kijutni a perikardium kis nyílásán. A  vérveszteség tehát eleinte nem volt számottevő, de a vér felhalmozódott a szívburokban, amitől a szívnek egyre kisebb lett a helye, és egyre nagyobb nyomás nehezedett rá. A mechanizmus miatt az egyébként nem számottevő vérmennyiség is súlyos következményekkel járt a szívműködésre nézve.    

A SZAKOSODÁS   Ha az emberek megtudják, hogy sebész vagyok, általában megkérdezik, hogy milyen sebész. Sokan láthatóan nem tudják, hogy a sebészet már önmagában is egy szakma, ezért általános sebész is lehetnék. A  specializálódás a nem invazív területeken – belgyógyászat, gyermekgyógyászat, ideggyógyászat, pszichiátria és patológia – belül és a sebészetben is megfigyelhető. A sebészek évszázadokon át a sebészet minden aspektusával foglalkoztak, de a 20. században több irányba is elkezdtek specializálódni. A ginekológusok (nőgyógyászok) a nők reprodukciós szerveit operálják; az urológusok a férfiakét, valamint a vesét, és a vizelet-elvezető rendszert. A kozmetikai és a rekonstrukciós sebészet a plasztikai sebészek

felségterülete. Létezik mikrosebészet és kézsebészet. Az idegsebészek az agyat, a gerincvelőt és az idegeket műtik. Az ortopédsebészek a csont- és izomrendszerre koncentrálnak; az orr, a fül és a gége specialistái nem szorulnak további magyarázatra, de további témák szerinti horizontális és szervek szerinti vertikális osztályozás is lehetséges. A horizontális szakterületek között találjuk a traumatológiai (a baleseti problémákat operáló), az onkológiai (a rákokat megműtő) és a pediátriai (a gyermekeken beavatkozásokat végző) sebészeket. Vertikálisan

beszélünk

kardiológiai

(szív-),

mellkas-

és

vaszkuláris

(ér-)

sebészekről, valamint hasi sebészekről, és minden területen belül további specializálódás szerinti alkategóriákat különböztethetünk meg. A klasszikus felosztás szerint az általános sebészethez a traumatológiai, az onkológiai, a mellkasi, a hasi és az érsebészet tartozik. A gyermekgyógyászati és a szívsebészet elkülönült szakterületek. Bizonyos országokban az emlőrákot a ginekológussebészek kezelik, a traumatológiai eseteket pedig az ortopédsebészek. Az általános sebészeten belül további tagozódás figyelhető meg – például a fej és a nyak sebészete, transzplantációs és bariátriai (testsúlycsökkentő) sebészet.{12}

    A  sokkot tehát a szív összenyomása okozta, és nem a vérveszteség. Az összenyomott szív nem működött rendesen, ezért Sisinél először kardiogén sokk lépett fel. A szív beszűkült működése miatt leesik a vérnyomás, amit a szervezetben több szenzor is érzékel. A nyak két oldalán futó artériákban is ilyen szenzorok találhatók, amelyek tájékoztatják a vérnyomásesésről az agytörzsi központokat, és ezek aktiválják a szimpatikus idegrendszert. Ettől mindenütt szűkülnek az erek, hogy nagyobb legyen a vérnyomás. Az alacsony vérnyomást a vesék is észlelik, és ideiglenesen folyadékot tartanak vissza,

hogy megőrizzék a szervezet tartalékait. Ha valaki megkérdezte volna erről a császárnét, azt mondta volna, hogy nagyonnagyon szomjas. Sztáray Irma beszámolt róla, hogy Sisi feltűnően elsápadt. A bőr normálisan halvány rózsaszínű színét a vérátáramlás adja. Ha ennél világosabb, azt a súlyos vérveszteség miatt fellépő anémia okozza. Az erek összehúzódása a bőr vérátáramlását is csökkenti, ezért Erzsébet sápadtsága megfelelt annak, ami kardiogén sokkban történik. Az érösszehúzódást ijedelem is kiválthatja – az udvarhölgy majdnem olyan sápadt lehetett, mint az úrnője. A szívtamponád két okból csökkenti a szív teljesítőképességét. A szív lényegében egy üreges izom, amely az elernyedésekor kitágul, megtelik vérrel, majd az összehúzódásakor kipumpálja a vért. Tamponádnál a pumpafunkcióval semmi probléma sincs, de a szívburokban megnőtt nyomás miatt a szív nem tud megfelelően kitágulni és megtelni, emiatt a következő összehúzódásnál kevesebb vért pumpál ki. Ám más is történik, ugyanis a szívizom erejét jelentősen befolyásolja, hogy maga a szív mennyire telik meg vérrel. Kardiális tamponádnál a szív tehát kevesebb vért pumpál ki, és azt a mennyiséget is gyengébben. A császárné elájult a hajón, de hamarosan ismét magához tért Sztáray Irma karjában. Ennek az az oka, hogy vízszintes helyzetbe fektették, aminek a következtében kevesebb vér jutott a lábába és a hasi szerveihez,  a szívének pedig nem kellett megküzdenie a gravitációval, hogy a vért az agyába továbbítsa. Erzsébet szíve ennek eredményeként jobban meg tudott telni vérrel, többet is tudott kipumpálni, és nagyon fontos, hogy

erősebben. Teltek a percek. Közben feltehetően már a szív kis sérülésén át is tekintélyes mennyiségű vér jutott ki a mellüregbe, és ezt a tényt később a boncolás is megerősítette. Hogyan lehetséges, hogy Sisi még mindig élt, és az udvarhölgyével is beszélni tudott? Ennek az orvosi rejtvénynek a megfejtését valószínűleg a szoros fűző adja. Mivel addig rajta volt Erzsébeten, ezért a felsőtestében a normálishoz képest viszonylag több vér lehetett. Amikor Sztáray Irma kioldozta a fűzőt, ez a vértartalék ismét az egész teste számára rendelkezésre állt, és relatíve kevesebb vér maradt a szív közelében. A fűző meglazítása után tehát a császárné szíve képtelen volt eléggé megtelni vérrel. A szervezete már nem tudott újabb vészreakciót elindítani. Ekkor valószínűleg minden ér maximálisan összehúzódott, és Erzsébet szívfrekvenciája is elérhette az életkorának megfelelő legnagyobb, percenkénti mintegy 160-as értéket. Sisit valószínűleg egy további katasztrófa is sújtotta. A sokk eredményeként a szíve sem juthatott elegendő oxigénhez, amit leghamarabb a szív ingerületképző és -vezető rendszere szenved meg. Normálisan az optimális szívműködés érdekében ez az „áramkör” gondoskodik a szabályos szívverésről és a szívizomzat összehangolt összehúzódásáról, de az oxigénhiány fatális kárt okoz ebben a rendszerben. A császárné szíve valószínűleg fibrillálni (remegni) kezdett. A kapkodó, rendszertelen kis összehúzódások teljesen hatástalanok voltak, és ez okozta Sisi halálát. Még akkor is kétséges, hogy lehetőség lett volna-e az életmentő műtétre, ha időben beérnek vele a kórházba. A

világhírű bécsi sebész, Theodor Billroth professzor saját korában a sebészet megkérdőjelezhetetlen szaktekintélye volt. Négy évvel korábban hunyt el, de a szavai akkoriban aranyigazságnak számítottak, és ő határozottan ellenezte, hogy megoperálják a szívet. A véleményét egyetlen kicsinyke bizonyíték sem támasztotta alá, de az egész világot elhallgattatta zsarnoki kijelentésével: „Többé nem számíthatnak kollégáik tiszteletére azok a sebészek, akik szívműtéttel próbálkoznak.” Csak a halála után két évvel merészelte összevarrni egyik páciense szúrt szívsebét egy másik sebész, Ludwig Rehn. A beteg szívét karddal döfték át és sikeresen túlélte a műtétet, azonban ennek ellenére még sok év kellett hozzá, hogy a sebészek elkezdjék feltárni a szívsebészet területét. Ma a sebészet egyik új, figyelemre méltó ágának köszönhetően Erzsébet nagyobb eséllyel élhetne túl egy szúrt szívsebet. A merénylet színhelyétől mindössze 2,5 kilométerre található a Quai du Mont-Blanc, ahol a ma Genfi Egyetemi Kórháznak nevezett intézmény áll. A mentő tíz perc alatt odaért volna a kikötőbe, a szerencsés kimenetelhez azonban az is kellett volna, hogy a kikötőben rögtön elkezdjék a sokk kezelését. A kísérőnőjének azonnal újraélesztést kellett volna végeznie, miután Sisi elájult, és a grófnő kioldotta a fűzőjét. A szegycsont ütemes felemelkedésétől és lesüllyedésétől az egész mellkas egy nagy pumpaként működik, és így Erzsébet vérnyomását biztonságos szinten lehetett volna tartani. A kompressziós szívmasszázs azonban rendkívül fárasztó, és Sztáray Irma sápadtsága nyilván hamar elmúlt volna, miután az erőlködéstől kipirult volna az arca. A műveletet más emberek is

folytathatták volna egymást váltva a mentő kiérkezéséig. A mentő személyzete azonnal levezette volna a légcsőbe a lélegeztetőcsövet, és megvénázták volna a császárnét, hogy több liter folyadékot juttassanak közvetlenül az érrendszerébe – ez az egyik leghatékonyabb módszer a sokk kezelésére. Ha Sisi szíve fibrillált volna, a defibrillátor áramütésével normalizálni kellett volna a szívműködését. Emellett a vénájába szúrt tűn keresztül adrenalininjekciót, a lélegeztetőcsövön át pedig oxigént adtak volna, és így felkészítették volna a császárnét a kórházba szállításra. Közben a kórházban összehívták volna a műtétet végző csoportot, és a műtőben készenlétbe helyezték volna a szív-tüdő készüléket. Amikor Sisi a műtőasztalra került volna, hosszában felnyitották volna a mellkasát, és a szív megfelelő nagyereit rákötötték volna a szív-tüdő gépre. A berendezés végezte volna a szív pumpaműködését és átvette volna a tüdő lélegeztető funkcióját is. A sebészek jeges vízzel leállították volna Erzsébet szívét, és elkezdhettek volna operálni. 1898-ban azonban mindez még a messzi jövő zenéje volt. Sisi annak a bizarr filozófiának, a „tett propagandájának” az áldozata lett, amely az anarchizmushoz társult. Ebben a vonatkozásban jó társaságba került: 1881 és 1913 között egy sor közszereplővel, köztük II. Sándor orosz cárral, I. Umbertó olasz királlyal, Sadi Carnot francia elnökkel, I. György görög királlyal és William McKinley amerikai elnökkel végeztek anarchisták. Luigi Lucchenit életfogytiglanra ítélték, majd 1910-ben öngyilkosságot követett el a cellájában. A fejét megőrizték a tudomány számára. Csak 2000-ben döntöttek úgy, hogy a fej kevés tudományos értékkel bír, és elföldelték a Bécsi Központi

temetőben, ahol Beethoven és Billroth is örök nyugalomra lelt. Sisi testét – mint az akkoriban elhunyt császári és királyi személyekét általában – ugyancsak Bécsben, a kapucinusok császári kriptájában helyezték el, de férje családjának elhunyt tagjaival ellentétben az ő belső szerveit nem temették el külön a Szent István-székesegyház alatti kriptába, és átszúrt szívét sem tették ezüstserlegbe az Ágoston-rendiek templomában. Luigi reszelője a Hofburgban kialakított múzeumban látható. Erzsébet ruhája Budapestre került, a Magyar Nemzeti Múzeumba – a lyuk jól látszik rajta, de a fűző nincs ott.

5. Az obezitás

Pápák Pétertől Ferencig

A  római katolikus egyház 305 pápájának és ellenpápájának történetéből figyelemre méltó jelenségre derül fény: csupán 54 százalékuk vezette a nyáját pápaként legalább öt évig. Ötből egy pápa egy évig sem tölthette be tisztségét. Ha valakit megválasztottak pápának, annak el kellett fogadnia a baljóslatú prognózist, bár néhányan annyira öregek voltak, amikor elfoglalták ezt a magas tisztséget, hogy nem meglepő, ha nem tudták hosszú ideig betölteni. Az 1730-ban megválasztott XII. Kelemen volt a legidősebb 79 évével, de 10 évig, majdnem 90 éves koráig ült a pápai trónuson. VI. Pált 1975-ben választották meg pápának abban az életkorban – 80 évesen –, amikor egy bíborost még éppen meg lehet választani. XVI. Benedek csupán két esztendővel volt fiatalabb nála, amikor 2005-ben egyházfő lett. A múltban a pápák leggyakoribb haláloka a malária volt a Róma körüli egészségtelen mocsarak miatt. Elsősorban a nem olasz származású pápákat sújtotta, akik nem szoktak hozzá a helyi klímához és a mocsarak hatalmas szúnyoghadához. A pápák halálát gyakran tartották titokban – és nemcsak a távoli múltban. Az 1978-ban megválasztott, és csak 33 napig pápáskodó I. János Pál esetét a mai napig rejtélyek övezik. A pápának még viszonylag fiatal férfit egy reggel holtan találták az ágyában. Sohasem boncolták fel, és a halála után elkezdődött

a vádaskodás az olasz és a vatikáni pénzügyi világ között. A főpapi méltóságot kilencen töltötték be nála is rövidebb ideig. Sziszinniusz 20 nap után halt meg 708-ban, II. Theodórosz pedig három hétig tartott ki 897-ben. V.  Leó egy teljes hónapig bírta 903-ban, IV. Celesztin csak 17 napig 1241-ben, III. Piusz 26 napig 1503-ban, II. Marcell 22 napig 1555-ben, VII. Orbán 12 napig 1590-ben, XI. Leó pedig 27 napig 1605-ben. A viharos 9. évszázadban VI. Bonifác pápa mindössze 15 nap után halt meg egy állítólagos köszvényes roham miatt. Lehet, hogy őt az utóda, a különösen rosszindulatú VI. (VII.) István mérgezte meg, aki 896-ban kiásatta Bonifác elődjének a holttestét, hogy perbe foghassa. 752-ben II.  Istvánt még be sem iktatták, amikor a megválasztása utáni harmadik napon meghalt – sokan nem is tartják pápának, ezért az utána következő István nevű pápákat kettős sorszámozással jelölik, mint VI. (VII.)  Istvánt. A pápai trónra egyetlen angol került: IV. Adorján, aki öt év után, 1159ben megfulladt egy légytől, amely beleesett a borába. Névrokona, az utrechti VI. Adorján – az egyetlen holland származású római katolikus pápa – 12 hónapig élt Rómában, mielőtt 1523-ban meghalt. Sebészeti szempontból több pápa kórtörténete is említésre méltó. 1404-ben IX. Bonifác valószínűleg epekő miatt halt meg, miután két napig szenvedett miatta. 1691-ben VIII. Sándort a lábán keletkezett, elüszkösödött seb vitte el. VII. Piusz – aki amúgy is balszerencsés volt, mert Bonaparte Napóleon idején lett pápa – elesett a hálószobájában, combnyaktörést szenvedett, és 45 nap múlva meghalt. 1978-ban a húgycsövén át titokban megoperálták vatikáni lakosztályában VI. Pál pápa prosztatáját. A kifejezetten ehhez a műtéthez vásárolt

műszereket később felajánlották egy fejlődő országban létesített missziónak. XVI. Benedeknek 2009-ben eltört a csuklója vakációzás közben, de úgy is meg tudták gyógyítani, hogy egyszerűen begipszelték az alkarját. Később két kisebb műtétet hajtottak végre rajta, hogy pacemakert ültessenek be szívritmuszavarai miatt. Jorge Bergoglio, a jelenlegi Ferenc pápa tüdejének jobb felső lebenyét ki kellett venni 21 éves korában, mert bronchiektáziában (hörgőtágulatban, „tüdőtágulásban”) szenvedett, amely egy tüdőgyulladás szövődményeként alakult ki. Az egyik pápa maga is sebészként ténykedett. XXI. János az orvostudomány professzora volt otthonában, Portugáliában, mielőtt 1276-ban a pápai trónra emelték. Nyilván aktív sebészként is praktizált. Hivatali ideje alatt Itáliában továbbra is tanulmányozta a filozófiát és a medicinát. Írt egy orvoslással és sebészettel foglalkozó könyvet, amely a középkorban alapműnek számított, és a Thesaurus Pauperum (A  szegények kincsesládája) címet viselte. Egyfajta almanachnak szánta azzal a céllal, hogy az egészségügyi ellátás vívmányait a köznéppel is megossza, és az emberek is részesülhessenek az előnyeiből (már persze ha tudtak olvasni). A doktorok több évszázadon át féltékenyen őrizték a tudásukat, mert attól féltek, hogy a páciensek nem fizetnek majd a szolgálataikért – és talán azért is, mert nem akarták, hogy kiderüljön, mennyire szegényes ez a tudás. Ennélfogva a pápa könyve az otthoni gyógymódokból és régi asszonyok elbeszéléseiből álló gyűjtemény volt. Mindenféle panaszra ajánlott valamilyen kúrát, sebészeti beavatkozást és gyógyszerreceptet. Még a fogamzásgátlás néhány formáját és a magzat elhajtásának bizonyos módszereit is leírta. Ha valaki azt

állítja, hogy a születésszabályozás és az abortusz ellentétes a Vatikán uralkodó nézeteivel, annak érdemes megnéznie XXI. János kötetét. Ugyanakkor gyanakodva tekintettek arra, aki régi könyvekben búvárkodott. Valamirevaló középkori professzorként János is minden bizonnyal jártas volt az alkímiában, és lombikokkal meg asztrolábiumokkal is foglalatoskodott. Ettől felébredt a gyanú – a 13. században járunk –, hogy a pápa nem az, akinek látszik, majd elindult a szóbeszéd arról, hogy ez a furcsa (külföldi!) professzor valójában mágus. Az ilyeneket megbünteti a jóisten – gondolták –, aztán 1277 tavaszán a dolgozószobája mennyezete hirtelen rá is omlott a fejére. Ott feküdt a törmelék és a nehéz kéziratok alatt. Állítólag csak ennyit tudott kimondani: „A  könyvem! Ki fejezi be a könyvemet?” A súlyosan sérült egyházfő hat nappal később kiszenvedett. Széles körben egyetértettek abban, hogy megérdemelte büntetését, amiért fekete mágiával foglalatoskodott.    

AZ ELHÍZÁS MŰTÉTI MEGOLDÁSAI   A  bariátriai sebészet a gasztrointesztinális (gyomor- és bélrendszeri) sebészet elhízással foglalkozó ága. A szó a görög baros (súly) és iater (orvos) szavakból származik. Ehhez a funkcionális sebészeti formához kétféle operáció tartozik. Az egyiknél csökkentik a gyomor méretét, hogy a páciens kevesebbet egyen. Ezt elérhetik

gasztrikus

bypass-szal

(a

gyomor

megkerülésével),

gasztrikus

bandinggel (gyomorszűkítéssel) vagy sleeve gasztrektómiával.{13} A másik

műtétféleségnél, az intesztinális bypassnál (a belek megkerülése) a belek működőképességét csökkentik annak érdekében, hogy kevesebb táplálékot emésszenek meg. A két formát egymással kombinálva is lehet alkalmazni. Az 1969-ben bevezetett gasztrikus bypass csökkenti leghatékonyabban a gyomor méretét. Ma már tudjuk, hogy ezekkel a módszerekkel sokkal többet lehet elérni az elhízás kezelésénél. Kezelhető velük a II. típusú cukorbetegség, az obstructive sleep

apnoe

syndrome

(elzáródásos

alvási

légzéskimaradás,

OSAS),

a

magasvérnyomás-betegség és a magas koleszterinszint. Az obezitás minden műtétnél kockázati tényező – minél nagyobb a páciens súlyfeleslege, annál több a komplikáció. Ennek alapján azt várjuk, hogy a bariátriai operációknál több probléma lép fel, mint más sebészi beavatkozásoknál. A laparoszkópos sebészet{14} elterjedésével azonban minden biztonságosabbá vált. A bariátriai sebészet nem luxus – az elhízás komolyan veszélyezteti a beteg egészségét, és jelenleg ez az egyetlen módszer az obezitás kezelésére, amelynél tartós fogyásra lehet számítani.

    A  falánkság évszázadokon át a pápákra általánosan jellemző gyarlóságnak számított. IV. Márton pápa például 1285-ben állítólag halálra ette magát a Bolsena-tó tejjel táplált angolnáiból. VIII. Ince rendkívül kövér volt, és egész nap aludt, emellett bizonyosan nem volt kedves ember. Ő  volt az az egyházfő, aki elkezdte uszítani az embereket azokra a horrorisztikus boszorkányüldözésekre, amelyek következtében ártatlan nők ezreit égették el elevenen. Végül annyira elhízott, hogy már mozdulni sem tudott, és fiatal asszonyoknak kellett őt az emlőjükből szoptatni. Ebből ki lehet találni, hogy nem igazán igyekezett Ince Szentszéknél betöltött pozícióját

meghosszabbítani az a doktor, aki a tanácsot adta. Valamilyen érthetetlen oknál fogva az orvosok úgy döntöttek, hogy vérátömlesztéssel próbálják elodázni a pápa amúgy nem sokat érő életének végét. Három fiatal római fiú adta a vérét fejenként egy dukát{15} fizetségért, de nem segített. A pápával együtt a három donor is meghalt, és a történet szerint az érméket csak nehezen tudták kiszedni a fiatalemberek összeszorított markából. Nem tudjuk, hogy a művelet mennyire hasonlított a mai transzfúzióhoz. Lehet, hogy egyszerűen csak megitatták a vért Incével, hagyták, hogy a fiúk elvérezzenek, és végül a páciens is elhalálozott. Ám a négy ember halála akkor is könnyen megmagyarázható, ha a vérátömlesztés vénából vénába történt, hiszen a vércsoportokat csak 400 évvel később, 1900-ban fedezte fel Karl Landsteiner. Ugyanolyan kicsi az esélye annak, hogy a pápa a ritka AB-pozitív vércsoportúakhoz tartozott, akik bármilyen vércsoportú vért kaphatnak, mint annak, hogy a négy donor mindegyikének 0-negatív vére volt, amelyet bárki kaphat. Annak az esélye még kisebb, hogy VIII. Ince tetszőleges vércsoporthoz tartozó vér transzfúziójakor életben maradt volna. Vallási szempontból az elhízás, a napközbeni elalvás és a rossz természet három főbűn – a gula (falánkság), acedia (lustaság) és az ira (harag)  –, orvosi szempontból azonban megfelelnek az OSAS tüneteinek (lásd a keretes írást). Ezt a szindrómát elsősorban az obesitas okozza, és jellemző rá, hogy éjszaka, alvás közben a páciens légzése többször is rövid időre leáll (apnoé), valamint általában horkolással társul. Mivel ilyenkor megszakadhat az éjszakai pihenés, ezért a páciensek

nem tudnak elég mélyen elaludni ahhoz, hogy elérjék az úgynevezett REM-fázist.{16} Ettől napközben álmosak, rosszkedvűek és láthatóan levertek lesznek. Könnyen megéheznek, amitől még jobban elhíznak, és még rosszabbul alszanak. Charles Dickens pontosan ezeket a tüneteket írta le 1837-ben megjelent, A Pickwick Klub című regényének egyik alakjánál, ezért a tünetegyüttest Pickwick-szindrómának is nevezik. A kórkép ma már hatékonyan kezelhető laparoszkópos gasztrikus bypass-műtéttel. Ez a gyomor méretét csökkentő operáció meg tudja szakítani a letargia, az elhízás és az alvászavarok ördögi körét. Sokat segített volna a pápán, és a sötét középkor orvosai is ezt javasolták volna, hogy egy jó karban levő, elégedett és hatékony vallási vezetőjük legyen. Ha Ince valóban Pickwick-szindrómában szenvedett, akkor a halála az orvosi műhiba tökéletes példája volt. A légzéskimaradástól krónikus oxigénhiány lép fel, ami serkenti a vörösvértestek termelését. Ez nem anémiát okoz, hanem éppen ellenkezőleg: rendkívül magas lesz a vérben a vörösvértestek száma, amin határozottan nem segít a vérátömlesztés. Bármi volt a valódi ok, a pápa 1492-ben bekövetkezett halála egybeesett a sötét középkor végével. VIII. Incével ellentétben unokája, Giovanni di Lorenzo de’ Medici, Firenze ura a pápaság intézményének mozgalmas csúcspontját képviselte. Amikor 37 éves korában X. Leó néven pápává koronázták, híres lett az a mondása, amely szerint „ha Isten megadta nekünk a pápaságot, hát élvezzük ki!” Hét esztendeig tartó hivatali ideje alatt ötmillió dukátot (mai pénzben több száz millió eurót) vert el. Úgy szerzett pénzt, hogy

búcsúcédulák formájában árulta a bűnbocsánatot a szegény vétkezőknek, a magas egyházi méltóságokat pedig azoknak adta, akik a legtöbbet fizették. A vagyont orgiákra, bálokra, művészetekre költötte, és abból fedezte fényűző életvitelét is. A reneszánsz sok jól ismert figurájához hasonlóan X. Leó homoszexuális volt. Folyamatosan szenvedett a végbélsipolyok és a végbele fájdalmas berepedezései miatt. A fájdalom megfigyelhető az arcán azon a festményen is, amely azt ábrázolja, amikor pontifikálásakor példátlan pompa és látványos külsőségek közepette fehér lovon átlovagolt Rómán. Állítólag szeretője volt a 26 éves Alfonso Petrucci bíboros is, de úgy tűnik, hogy Medicinek 1516-ban elege lett Petrucciból, és egy nehezen hihető történetet talált ki azért, hogy megszabaduljon a fiatalembertől. Egy Vercelli nevű sebész megoperálta Leó végbelét, aki ezután azt terjesztette, hogy a kardinális lefizette a sebészt, fecskendezzen mérget őszentsége hátsójába a műtét közben – legalábbis a szerencsétlen Vercelli ezt vallotta a kínzókamrában. A sebészt felnégyelték, de ennek a jelentősége eltörpült ahhoz képest, hogy a bíborost bűnösnek találták, és halálra ítélték. A  pápa utasítására vörös selyemzsinórral fojtották meg egykori szeretőjét. Nem meglepő, ha a sebészek nem repestek a firenzei egyházfőért. Firenze akkoriban a szodómia melegágyaként vált hírhedtté. A sebészeknek több éven át be kellett jelenteniük a város elöljáróinak azokat a férfi betegeiket, akiket anális panaszokkal kezeltek, hogy eljárást indíthassanak ellenük – mármint a páciensek ellen. ***

III. Gyula a legszégyentelenebb falánk pápa volt. Ironikus módon élete utolsó néhány hónapjában egyre több gondot okoztak neki a nyelési zavarai. Végül egyáltalán nem tudott enni, és 1555-ben éhen halt. A  jelek szerint gyomor- vagy nyelőcsőrákja lehetett. A kardia (gyomorszáj: az a pont, ahol a nyelőcső a gyomorba szájadzik) rosszindulatú daganata jellegzetes tüneteket produkál, és nagyon rossz a prognózisa. A fő probléma a dysphagia (dys: zavar, phagia: nyelés, evés). Amíg a tumor kicsi, addig csak a szilárd táplálék lenyelése nehéz – különösen a húsé, mert azt nehezebb megrágni. A betegnél horror carnis („félelem a hústól”, húsundor) jelentkezik. A táplálék megreked a nyelőcsőben, amitől bűzös lesz a páciens lehelete – azaz megjelenik a foetor ex ore („bűz a szájból”). Egyre rosszabbul megy a nyelés, és a beteg néhány hónap múlva már csak folyadékot tud fogyasztani. A gyorsan növekvő rákos daganat egyre több energiát igényel, amivel kimeríti a szervezet zsír- és fehérjeraktárait. A páciens éppen akkor nem tud már enni, amikor több táplálékra lenne szüksége, ezért fogyni kezd, és kialakul a kahexia – a kóros alultápláltság –, amely végső soron halálhoz vezet. Négy évszázaddal később Angelo Romani lett az a jóindulatú, sokak által szeretett XXIII. János pápa, aki megpróbálta átvezetni az egyházat a modern korba, amikor 1962-ben összehívta a második vatikáni zsinatot. Ő is komoly túlsúllyal küszködött. Annyira elhízott, hogy nem tudtak ráadni semmit, miután megválasztották, és ki kellett állnia a Szent Péterszékesegyház erkélyére. Egy olyan palástot vett fel, amelyet hátul szétvágtak. Az ujjongó tömeg ebből semmit sem vett észre. Az ő pápaságának is a gyomorrák vetett véget.

A gyomorban levő daganat általában csak későn okoz nyelési problémát, mert nem érinti a nyelőcsövet, ugyanakkor a horror carnis, azaz a húsundor a gyomorrák egyik első jele. A gyomornedv marja a tumort, amelyen fekélyek képződnek, és ez a has felső részének fájdalmában nyilvánul meg. A fekély lassú vérzése miatt vérszegénység léphet fel, a hirtelen vérzéstől pedig hematemezis (vérhányás) és/vagy meléna („fekete széklet” – a félig megemésztett vér miatt). A daganat növekedésével – a nyelőcsőrákhoz hasonlóan – a páciens egyre nehezebben nyel. Az emésztetlen táplálékot kihányja, és kahexiás lesz. XXIII. János nem jutott el eddig az állapotig. Röntgenvizsgálattal derült ki a gyomorrákja, amikor keresni kezdték az anémiája okait. A  diagnózist a lehető leghosszabb ideig titkolták. A zsinatra a világ minden tájáról összesen kétezernél is több püspök érkezett. A legnagyobb figyelem Jánosra irányult, aki ekkor már folyamatosan szenvedett a fájdalomtól és a gyomorproblémáktól. Többször is volt gyomorvérzése, és sokszor ápolták kórházban. 1963-ban, 81 éves korában halt meg, miután perforálódott (kilyukadt) a gyomra, mert a tumor átrágta a gyomorfalat. A perforált gyomorból savas gyomorbennék{17} ürül a hasüregbe és a beteg hirtelen, erős fájdalmat érez, mintha beledöftek volna a hasa felső részébe. Az ezt követő peritonitisz (hashártyagyulladás) életveszélyes állapot, és sürgős sebészi beavatkozást igényel. Zárni kell a gyomor falán keletkezett lyukat, vagy a gyomor egy részét el kell távolítani, és a hasüreget alaposan át kell mosni vízzel. Ám az idős pápánál úgy határoztak, hogy nem végzik el ezt az operációt, ami orvosilag és erkölcsileg is bölcs döntés volt. Már amúgy sem volt remény

János felépülésére, és így legalább megmenekült a kahexiával járó hosszadalmas gyötrelmektől. XXIII. János még kilenc napig élt a gyomor perforációja miatt kialakult peritonitiszével. A holttestét bebalzsamozták, üvegkoporsóba tették, és a Szent Péter-bazilika egyik oltára alatt helyezték örök nyugalomra. Később szentté avatta egyik utóda, II. János Pál pápa (Karol Wojtyła). Sebészeti szempontból a népszerű lengyel egyházfő a legérdekesebb a 305 közül, mert ő esett át a legtöbb műtéten.

6. A sztóma

A csodalövedék: Karol Wojtyła

Ez a médiasztár pápa gyökeresen eltért olasz elődeitől: fiatal, sportkedvelő, okos és bátor férfi volt, aki jelentős szerepet játszott a keleti blokk kommunizmusának bukásában. 1981. május 13-án népszerűsége addig példátlanul magas csúcsra ért, miután túlélte az ellene elkövetett merényletet. Ekkor már másodszor lőttek rá. Gyermekkorában egyik barátja véletlenül elsütött egy pisztolyt, és a lövedék alig kerülte el. Az 1981-es támadásban azonban súlyosan megsérült. Az életét olasz sebészek mentették meg, akik úgy tűnik, nemcsak az életéért küzdöttek, de az operációval is megszenvedtek. Aznap délután öt óra körül kihajtott a Szent Péter térre egy fehér terepjáró a hátuljában álló II. János Pál pápával, hogy lassan áthaladjon az összegyűlt mintegy 20 ezer fős éljenző tömegen. Az emberek között volt két, pisztolyokkal és pokolgéppel felfegyverzett török férfi is: Mehmet Ali Ağca és Oral Çelik. 5 óra 19 perckor a 23 éves Ağca kétszer elsütötte 9 mm-es Browningját. A 60 éves amerikai Ann Odrét a mellkasán, a 21 éves jamaikai Rose Hillt a felkarján, Karol Józef Wojtyłát, a 60 éves pápát pedig a hasa felső részén találta el hatméteres távolságból. Ezt követően Ağcát leteperte egy Letícia nevű apáca. Çelik semmit sem csinált. A pápamobil a tér szélére hajtott a sikoltozó emberek között. A súlyosan sérült pápát mentővel az öt kilométerre fekvő Gemelli Kórházba, a város

legközelebbi egyetemi klinikájára szállították. A megérkezésekor nem a sürgősségire, hanem a kilencedik emeleti pápai lakosztályba vitték. Giovanni Salgarello ügyeletes sebész kis golyó ütötte sebet talált közvetlenül a köldök bal oldalán és további sebeket a jobb karon, illetve a bal mutatóujjon. A páciens egy ideig még magánál volt, és feladták neki az utolsó kenetet. Amikor elvesztette az öntudatát, és sokkba esett, áttolták a műtéti tömbbe. Délután 6 óra 4 perckor, háromnegyed órával a merénylet után altatták el. Miközben bevezették a lélegeztetőcsövet a száján keresztül – intubálták –, az altatóorvos véletlenül letörte a szentatya egyik fogát. Salgarello fertőtlenítette a hasa felszínét, és steril vásznakkal terítette körbe a műtéti területet. Megfogott egy szikét, és éppen el akarta kezdeni az operációt, amikor a főnöke, Francesco Crucitti viharzott be a műtőbe. Éppen a magánpraxisában rendelt, amikor meghallotta a híreket. Gyorsan bevágta magát az autójába, és átszáguldott Rómán, hogy éppen időben érkezzen meg, és saját kezűleg végezze el a beavatkozást. Ha a kevés információt, amelyet az orvosok az olasz médiának adtak, kiegészítjük némi sebészi képzelőerővel, akkor az operáció a következőképpen mehetett végbe: Crucitti és Salgarello hosszú bemetszést ejtett felülről lefelé a pápa hasának középvonalában. Amikor megnyitották a peritoneumot – a hashártyát; azt a vékony membránt, amely a hasüreget belülről borítja  –, vér bugyogott fel. II. János Pál vérnyomása ekkor már messze a 100/70  Hgmm-es érték alá zuhant. A sebészek a nagyobb alvadtvér-darabokat kézzel merték ki, a többit szívóberendezéssel távolították el, és a vérző

sebeket géztamponokkal elszorították. Később úgy becsülték, hogy a pápa három liter vért veszített, azonban nem kevesebb, mint tízegységnyi A-negatív vért adtak neki műtét közben, ami arra utal, hogy a vérveszteség sokkal nagyobb lehetett.{18} A hasüregben nemcsak vér volt, hanem széklet is. A sebészek végigtapogatták a beleket, és öt lyukat fedeztek fel rajtuk, valamint a mezentériumon – a bélfodron, azaz a vékonybelet a hasüreg hátsó falához rögzítő hashártyakettőzeten. Ezután érfogókkal elszorították az összes könnyen elérhető vérző sebet, de továbbra is vér gyűlt össze a hasüregben – úgy tűnt, hogy a has alsó részéből származott. A műtőasztalt megdöntötték úgy, hogy a szentatya feje lejjebb került a lábánál. Ekkor az operatőrök a fej irányába tolták az összes belet, hogy jobban lássák a hasüreg alsó, medencei részét. Ebben a régióban találhatók a lábat ellátó fő erek. A vérzés miatt nem tudták megítélni, hogy ezek mennyire károsodtak, de a mélyben Crucitti kitapintott egy akkora lyukat, mint az ujja a „szent csonton” – a szakrumon, azaz keresztcsonton. Ez a háromszög alakú csont alkotja a csontos gerincoszlop alsó részét és a kismedence hátsó falát. A kezével elzárta a nyílást, és ettől jelentősen csökkent a vérzés. A sebész steril viasszal betömte a nyílást, hogy megvizsgálhassa a környező területet. Közvetlenül a lyuk mellett haladtak el a lábhoz tartó artériák és a vért visszafelé szállító vénák, de egyik ér sem sérült meg. A  kedvező jel miatt mindenki fellélegzett a műtőasztal körül. Láthatóan sikerült úrrá lenniük a vérzésen. A pillanat megfelelő volt arra, hogy az operatőrök konzultáljanak az asztal fejrészénél tevékenykedő

aneszteziológusokkal, akiknek ugyancsak sok dolguk volt. Az elveszített vért gyorsan kellett pótolniuk folyadékkal és transzfúzióval, emellett a pápa vérnyomását és szívműködését is kézben kellett tartaniuk. Úgy látszott, többé-kevésbé ezen a téren is rendeződött a helyzet. A páciens egyelőre túl volt az életveszélyen. Mi történik a továbbiakban egy ilyen operációnál? A sebészek általában ismét átvizsgálják a hasüreget, megbeszélik a továbbiakra vonatkozó tervet, és munkához látnak. Először eltávolítják az érfogókat a vérző sebekről, és felszívódó fonallal bevarrják őket. A műtősnő megszámolja az összes műszert, nehogy valamelyik bent maradjon. Ezután az operatőrök egyesével kiszedik a hasüregből a tamponokat, és ellenőrzik, hogy elállítottak-e minden vérzést. Közben egy nővér a gézdarabokat is megszámolja, és leméri a súlyukat. Az orvosok átvizsgálták a szentatya hasfalának belső részét. A golyó bemeneti nyílása bal oldalon volt. Átnézték a hasüreg felső részén elhelyezkedő szerveket – a májat, a vastagbél keresztben jobbról balra tartó részét, a gyomrot és a lépet. Mindent épnek találtak. Ezután a vesék következtek, de azok sem sérültek meg. A továbbiakban ellenőrizték a teljes béltraktust; átvizsgálták a vékony- és a vastagbél minden méterét. Végül a has bal alsó kvadránsában találtak egy hosszú szakadást a colon sigmoideumon – a szigmabélen, a végbél előtti utolsó vastagbélszakaszon, amely S-alakja miatt a görög szigma betűről kapta a nevét. Így már pontosan rekonstruálni tudták a traumát. Az összes seb egy vonalra esett, amely a köldök bal oldalán kezdődött, és a vékonybeleken, valamint a szigmabélen át a

hátul elhelyezkedő keresztcsonthoz vezetett. Vajon továbbhaladt-e a golyó? Látott valaki kimeneti nyílást II. János Pál pápa hátának alsó részén? Nyilván felkiáltottak: „A mindenségit! Hát senki sem nézte meg a pápa hátát?” Ekkor már késő lett volna megfordítani. Úgy döntöttek, hogy az operáció végén röntgenvizsgálatot végeznek, hogy megnézzék, elakadt-e a lövedék a szentatya keresztcsontjában vagy tomporában. Ekkor kiszedték a tamponokat a kismedencéből is, amely kielégítően száraznak látszott. Bár a szakrumon ütött lyukra a bal arteria és vena iliaca interna – a bal oldali belső csípőartéria és csípővéna viszi odafelé, illetve vezeti el a bal alsó végtagot ellátó vért – közelében bukkantak rá, az erek nem károsodtak. A bal uréter – a húgyvezeték, amely a vizeletet a veséből a húgyhólyagba továbbítja – ugyancsak ép volt. Óriási szerencséjük volt. Ekkor következett a műtéti terv lényegi részének végrehajtása. A vékonybél sérülései nem jelentettek nagy problémát. A  sebészek elhatározták, hogy eltávolítják a vékonybél két szakaszát, és így két új kapcsolatot kellett kialakítaniuk. A csípőbél – a vékonybél utolsó szakasza – sebét könnyű volt összevarrni. A szigmabél szakadása sokkal bonyolultabb problémát jelentett. Vajon mi okozza a különbséget? A vékonybél bennéke folyékony keverék, amely emésztés alatt álló táplálékból és emésztőnedvekből áll – utóbbiak a gyomorból, a májból (az epéből) és hasnyálmirigyből származnak, és antibakteriális hatást fejtenek ki. A vékonybél tartalmával emiatt könnyű elbánni, és ez a munka nem is különösebben gusztustalan. Ennek a bélszakasznak ráadásul kivételesen jó a vérellátása, és

izmos a fala, amelyet kívül erős kötőszövet borít. Ezzel ellentétben a vastagbél tele van baktériumokkal, többé-kevésbé szilárd széklettel, emellett jóval vékonyabb a fala, amelyben kevesebb az ér, így egy sebészi varrat nagyobb eséllyel szivároghat, és ennek súlyos következményei lehetnek. A vastagbélen alkalmazott varrat elégtelenségének kockázata már normál körülmények között is elég nagy: körülbelül 5 százalék, azaz húszból egy. Ám ez a veszély még nagyobb, ha a hasüregben fertőzés (peritonitisz) alakul ki. Nagyon is valós lehetőség volt, hogy Karol Wojtylával is ez történik az operáció után, mivel a béltartalom 45 percen át ürült a hasüregébe. A nagyobb kockázat sebészi megoldása a sztóma (nyílás vagy szájadék) készítése – azaz kialakítanak a hasfalon egy nyílást, amelyen a külvilág felé ürül a béltartalom, és így többé már nem a sebek felé továbbítódik. Ilyen módon minden későbbi szivárgást meg lehet előzni. A sztóma használata a sebészet történetében előforduló szükséghelyzetek megoldására alakult ki. A 19. századig senki sem merte felvágni a hasüreget, de ha valamilyen más ok – például kés- vagy kardvágás – miatt mégis megnyílt, az lehetőséget nyújtott a sebészeknek a próbálkozásra. Senki sem okolta volna őket, ha a betegük meghal. A késő középkor egyik legnevesebb és legsikeresebb sebésze, Theophrastus Bombastus von Hohenheim – sokkal ismertebb a választott neve: Paracelsus – volt az első, aki leírta, hogyan szájaztatja ki a bél sérülés előtti szakaszát a hasfalra, mivel a betegnek csak így nyílt némi esélye a túlélésre. A hasfali sztóma latin neve anus praeternaturalis, azaz „természetes előtti végbél”. Többféle sztómát lehet készíteni: lehet ideiglenes (reverzibilis, azaz

visszafordítható) vagy állandó (irreverzibilis); ki lehet vezetni a vékonybelet (ileosztómia) vagy a vastagbelet (kolosztómia); és történhet egy nyílással (végsztóma) vagy kettővel (kétnyílású sztóma). II. János Pál esetében a francia Henri Hartmann által 1921ben kidolgozott módszer látszott a legbiztonságosabbnak. A ma Hartmann-műtét néven ismert eljárásnál a vastagbél sérült szakaszát (a szigmabélből) eltávolítják anélkül, hogy a nyitott végeket összevarrnák. Az eltávolított rész alatti nyílást egyszerűen bezárják, a felső nyílással pedig elkészítik a sztómát. Az operáció viszonylag biztonságos, mert nem kell összevarrni a belet, amely a varratnál később szivároghatna. Ha a páciens hasüregében fertőzés (peritonitisz) alakul ki, azt egyszerűbben meg lehet gyógyítani, hogy a későbbiekben egy második műtéttel esetlegesen egyesítsék a bélszakaszokat. A második operációhoz tehát az kell, hogy a beteg és a hasürege optimális állapotba kerüljön hozzá. A vastagbél egyesítésének helye jobb eséllyel gyógyulhat meg, mint hasüregi gyulladás esetén. Ez a Hartmann-műtét nagy előnye: a vastagbél varratelégtelenségének kockázatát csökkentik azzal, hogy az eljárásnak ezt a részét kedvezőbb időpontra halasztják. Az olasz sebészek azonban másképpen jártak el. A vastagbél kiszakadt részét nem távolították el, hanem összevarrták, és a bélnek a szakadás felett fél méterrel levő részét szájaztatták ki a hasfalra. Ennek a módszernek az az előnye, hogy így a sztómát megszüntető második operációt könnyebb elvégezni, mint a Hartmann-műtétnél. Ugyanakkor van egy hátránya is: az operatőrök vállalták azt a kockázatot, hogy maradt a hasüregben egy olyan összevarrt vastagbélszakasz, amely

baktériumokat tartalmazott. Már néhány órája zajlott az operáció, amikor sebbel-lobbal megérkezett Crucitti főnöke, Giancarlo Castiglione. A hírt Milánóban hallotta, ahol azonnal felszállt a Rómába tartó repülőre, és éppen időben érkezett meg a Gemelli Kórházba, hogy befejezze a beavatkozást. Castiglione, Crucitti és Salgarello átmosta a szentatya hasüregét, majd elhelyeztek benne öt drént – öt olyan szilikon- vagy gumicsövet, amely elvezeti a hasüregben képződött folyadékot. Ezt követően zárták a hasüreget, és elvégezték a röntgenvizsgálatot, amelynél kiderült, hogy a lövedék nem maradt II. János Pál testében. Később megtalálták a kimeneti nyílást a pápa tomporán, magát a golyót pedig a pápamobilban. Mire a mutatóujj és a felkar sebét is ellátták, 5 óra és 25 perc telt el a támadás óta. A sajtótájékoztatót természetesen nem az igazi hősök – Salgarello és Crucitti – tartották, hanem a főnökük, Castiglione. Kiváló drámai érzékkel előadta, hogy a szentatya életben maradása a csodával határos, mert „ha megnézzük az anatómiakönyveket, láthatjuk, hogy a hasüregben kevés a hely ahhoz, hogy egy lövedék áthaladjon rajta, és csak ilyen kevés életfontos szervet találjon el” – ami persze hogy nonszensz állítás. II. János Pál anatómiai viszonyai teljesen normálisak voltak, és minden bizonnyal életfontosságú szerveknek minősíthetők a belei, amelyeken hat lőtt seb volt, valamint a keresztcsontja a hetedik golyó ütötte sebbel, mivel ezekből összesen legalább háromliternyi vért veszített. Castiglione úgy értette, hogy ha a golyó útja csak egy kicsit is eltér, akkor eltalálhatta volna valamelyik nagy eret. Ebben az esetben tényleg túl hosszú lett volna az a háromnegyed óra, amely a

lövés és a műtét között eltelt. Később maga a pápa is hozzájárult ennek a mítosznak a megszilárdulásához azzal, hogy szerinte hasürege alsó részén a „szentanya keze” irányította a golyó röptét, amivel Szűz Mária közvetlen beavatkozására célzott. Őszentsége az operáció után öt nappal ünnepelte 61. születésnapját a Gemelli Kórház intenzív osztályán. Június 3-án ment haza, de a vérátömlesztés következtében citomegalovírus (CMV) fertőzést kapott, és a műtét után visszamaradt sebei is elfertőződtek. Június 20-án ismét kórházba vitték. A sürgős hasi műtétek után nem ritkák a fertőzések, mivel bélsár kerül a hasüregbe. Gyakran előfordul, hogy a hasfal nem megfelelően gyógyul, a heg szétreped, és incizionális hernia (bemetszési sérv, hegsérv – a bél kitüremkedik a hasfal meggyengült részén keresztül) alakul ki, ezért újabb operációra van szükség. Ez lett II. János Pál sorsa is. Wojtyła azonban gyorsan kigyógyult a peritonitiszből, és azt akarta, hogy a lehető leghamarabb szabadítsák meg a sztómától. Nem egészen tíz héttel a támadás után, augusztus 5-én Crucitti egy rövid, csupán 45 perces műtéttel ismét egyesítette a vastagbelet, majd kilenc nappal később a pápa is hazamehetett. A pápamobilt golyóálló üvegfallal látták el. Ali Ağca – aki később azt állította, hogy ő Jézus Krisztus – 19 évet töltött egy olasz börtönben, ahol őszentsége is többször meglátogatta. A török férfit ezután további tíz évre bebörtönözték Törökországban is. II. János Pál merényletnél viselt vérfoltos fehér trikója – a Hanro svájci fehérneműgyártó cég terméke – ereklyeként az Isteni Szeretet Leányai kápolnába került. A pápa Salgarellót és kollégáit azzal jutalmazta meg, hogy a Nagy Szent Gergely-rend lovagkeresztjét adományozta nekik, amely a

Vatikán egyik legrangosabb kitüntetése.    

A SEBÉSZETI TEAM   Operáció közben a műtőben szigorúan elkülönítenek egy steril (tiszta és teljesen baktériummentes) és egy nem steril (tiszta, de nem teljesen baktériummentes) területet. A páciens operálandó testrészét fertőtlenítőszerrel megtisztítják, a teste többi részét pedig steril szövetekkel vagy steril papírlepedőkkel takarják le. Mindenki tiszta sebészi köpenyt, sapkát és maszkot visel. A műtétet a sebész és az asszisztáló sebész végzi. Őket a műtős szakasszisztens – általában műtősnő – segíti, aki a műszerekért és más kellékekért felelős. Ez a három ember „steril” – ők

sterilizált

kötényt

és

kesztyűt

is

viselnek,

ezért

elöl

teljesen

baktériummentesek. Az ő esetükben gondoskodni kell róla, hogy sterilek maradjanak, és semmit se érintsenek meg a steril területen kívül. Az operációhoz használt összes műszert és anyagot – például a varrófonalat – sterilizálják, és csak ez a három ember érhet hozzájuk. A műtő személyzetének egy további tagja – a műtőssegéd – nem visel steril öltözéket, és úgy látja el az operációt végzőket a további szükséges kellékekkel, hogy minden és mindenki steril maradjon. Bizonyos helyeken a műtősnő, máshol a műtőssegéd feladata, hogy összeszámolja a felhasznált törlőket és géztamponokat – a „bucikat”. A műtőasztal fejrészénél foglal helyet az aneszteziológus – az altatást végző és a beteg állapotát figyelő orvos –, akit egy asszisztens segít. Ez azt jelenti, hogy egy műtéthez alapesetben legalább hat ember kell, akik közül hárman steril öltözéket viselnek (a sebészek a múltban sem tudtak egyedül operálni – legalább négy asszisztensre volt szükségük, akik lefogták a páciens végtagjait).

   

II. János Pál pápa ellen egy évvel később követték el a második merényletet: egy megzavarodott spanyol pap felületes sebzést ejtett rajta egy szuronnyal. Juan María Fernández y Krohnt három évre bebörtönözték, majd a szabadulása után ügyvédi praxisba kezdett Belgiumban. Karol Wojtyła 1984-től rendszeresen eljárt inkognitóban síelni az Abruzzo körüli hegyekbe. 1991-ben azonban romlani kezdett az egészsége. Parkinson-kóros lett, 1992-ben pedig prekancerózus polipust (rákmegelőző állapotban levő nyálkahártya-kinövést) diagnosztizáltak a vastagbelében. Az elváltozást a szigmabélben fedezték fel – a vastagbélnek pontosan azon a részén, amelyen Ali Ağca golyója áthaladt. Nagyon valószínűtlen, hogy a tumornak köze lett volna a lőtt sebhez, de ha 1981-ben a sebészek az eredeti Hartmannműtéthez ragaszkodtak volna, és kivágták volna a sérült vastagbélszakaszt, akkor nem nőtt volna rajta daganat. Végül az idős férfi szigmabelét mégis el kellett távolítani, és elég jó állapotban vészelte át az operációt. Az operatőr – Francesco Crucitti – a 11 évvel korábbi műtétet végzők közül került ki. A beavatkozás során eltávolították a szentatya epehólyagját is, hogy megszüntessék az epekövei miatti problémákat. Karol Wojtyła 1993-ban elesett a lépcsőn, és kificamodott a válla, amelyet helyretettek. 1994-ben elcsúszott a fürdőszobájában, és combnyaktörést szenvedett. Megoperálták, és beültettek neki egy csípőprotézist. 1995-ben az al-Kaida tervezett ellene a Fülöp-szigeteken egy harmadik merényletet, amelyet időben megakadályoztak. 1996-ban vakbélgyulladás gyanúja miatt műtötték meg. II. János Pál idős korában is megőrizte humorérzékét.

Röviddel a csípőműtétjét követően imádkozás után nagy nehézségek közepette, fájdalmas és merev ízületekkel tudott csak feltápászkodni az imazsámolyáról. Pajkos mosollyal, rendkívül szellemesen és a helyzethez illően idézte Galileo Galileit: „Eppure, si muove!” – és mégis mozog! Az olasz média fájdalmas és szemléletes beszámolókban tudósított az idős pápa állapotának romlásáról. 2005-ben tracheotómiát kellett az ekkor már leépült szentatyánál végezni – lélegeztetőcsövet helyeztek a légcsövébe, mert nem tudott köhögni. Egy hónappal később halt meg húgyúti fertőzés következtében. Egyértelműen több műtéten esett át, mint a történelem összes korábbi egyházfője. 2014-ben szentté avatták. A golyót, amely átfúrta a hasát – és amelyet szerinte Szűz Mária keze térített el a nagy erek irányából – a portugáliai Fatima Miasszonyunk templomának adományozta, hálából a Szent Szűz beavatkozásáért. A  lövedék a Szűz Mária-szobor koronájába került.

7. A fraktúra

Demokedész és a görög módszer: Dareiosz király

Minden idők egyik legizgalmasabb könyvében, a több mint 2400 évvel ezelőtt írt Történelem című műben Hérodotosz lejegyez egy esetet, amely már akkor is egy évszázaddal korábban történt. Egy olyan férfiről szól, aki 33 éves korában vadászat közben leesett a lováról, kificamodott a bokája, és így a lába{19} a normálistól eltérő helyzetbe került a lábszárához képest. A körülményekről kevés szó esik, de annál több arról, ami ezután történt. Egy orvos visszahúzta a lábat a helyére. Orvosi szaknyelven ezt a műveletet repozíciónak (visszahelyezésnek) nevezik. Ez akkora fájdalmat okozott a páciensnek, hogy felkeresett egy másik doktort is. Utóbbi világos és egyszerű tanáccsal látta el: pihenjen! A férfi bokája nyilvánvalóan meggyógyult, mert utána egyik hadjáratot indította a másik után, míg végül legyőzték a görögországi Marathón közelében. Az illető nem más volt, mint I. („Nagy”) Dareiosz, Perzsia királya, a világ legelső aszfaltozott országútjának építője, Perszepolisz városának alapítója, aki önmagát „a királyok királyának” nevezte. Az első orvos – aki akkora fájdalmat okozott – egy egyiptomi férfi volt, aki a király szolgálatában állt. Abban az időben az egyiptomiakat tartották a legjobb doktoroknak. A kezelési módszerével valójában semmi baj sem volt, noha Dareiosz nem volt vele megelégedve. Nagy hiba lenne, ha egy kiugrott bokát

nem hoznának újra egyenes helyzetbe. A  kificamodott láb normális helyzetét a lehető leghamarabb vissza kell állítani. Amíg ez nem történik meg, a láb túl kevés vért kap, és elkezdődik a szövetek elhalása. Ahhoz azonban nagy bátorság kellett, hogy valaki Nagy Dareiosz lábát a helyére merje rántani, elvégre egy Perzsiában tevékenykedő orvosnak meg kellett felelnie a babiloni Hammurápi király ezeréves törvényeinek. A Hammurápi törvénykönyvének nevezett kódex egy két méternél is magasabb fekete bazaltoszlopra vésett formában maradt fenn. Ez az oszlop ma a párizsi Louvre-ban látható. A törvénykönyv a kereskedelmi szabályokból indul ki, amikor meghatározza, milyen egyezséget kell kötniük a sebészeknek az ügyfeleikkel: ha a kezelés sikeres, megkapják a fizetséget, és semmit sem kapnak, ha a kúra nem sikerül. Ha baj történik, az orvost ugyanúgy el kell számoltatni – a szemet szemért, fogat fogért elv alapján –, mint bárki mást. A  kódex 197-es cikkelyében az áll, hogy ha valaki eltöri egy másik ember csontját, akkor az ő egyik csontját is el kell törni – kivéve, ha a kárvallott rabszolga. A 199-es cikkely szerint utóbbi esetben ki kell fizetni a rabszolga árának felét, ha pedig a rabszolgát már felszabadították, akkor annak egy aranyminát{20} kell adni. A 218-as cikkely kimondja, hogy ha egy beteg meghal a sebész kezétől, akkor a sebész mindkét kezét le kell vágni. Kevésbé jövedelmezőbb lehetett a rabszolgák kezelése, de sokkal biztonságosabb volt, mert a 219-es cikkely elrendeli, hogy ha a sebész ténykedésétől rabszolga halna meg, akkor azonos értékű rabszolgával kell pótolni – és megmarad a sebész keze. A törvénykönyv semmit sem ír elő az orvos-beteg viszonyról a királyok esetében. A 202-es cikkely arra utasít, hogy ha valaki

megüt egy magánál magasabb rangú vagy státuszú illetőt, akkor az elkövetőre a nyilvánosság előtt 60 csapást kell mérni ökör farkából font korbáccsal. Dareiosz király persze a törvények felett állt. Annyira feldühödött a lábába hasító fájdalom miatt, hogy elrendelte: minden egyiptomi orvosát feszítsék keresztre. A második orvos, aki a királynak a pihenést javasolta, nem kisebb személy volt, mint a Görögország-szerte híres krotóni Demokedész, aki abban az időben Dareiosznál raboskodott. A görög férfi előtte Számosz uralkodójának, Polükrátésznek volt a személyi orvosa, de urának kíséretével együtt fogságba esett. Nem vették észre egészen addig, amíg a perzsa királynak sürgősen szüksége nem lett egy másik doktor véleményére. Hérodotosz szerint Demokedész a görög módszer szerint kezelte Dareiosz bokáját, ami azt jelentette, hogy „finom kézzel” bánt vele. A görög pontosan tudta, mit csinál, miközben a többi (nem görög) orvos nem tudta. A módszere igencsak sikeres lehetett, mivel a perzsa uralkodó teljesen meggyógyult, majd a rabot ajándékokkal halmozta el, és kinevezte rabszolgának a perzsa udvarba. Mindenesetre a doktor valószínűleg nem tett többet annál, hogy megvizsgálta páciensét, és megállapította, hogy (egyiptomi kollégájának köszönhetően) a beteg lába kielégítően egyenes és életképes. Nem volt más dolga, csak meg kellett nyugtatnia a királyt, és előírni a pihenést – magyarán a türelmet –, aztán hagyni, hogy a szervezet öngyógyító ereje csodát tegyen. Néha ilyen egyszerű lehet a jó betegellátás. Azonban a sztori nagy valószínűséggel nem igaz. Hérodotosznak minden oka megvolt rá, hogy a görögöket és gyógyító képességeiket felnagyítsa. Ő maga is görög volt, és Athént éppen akkor rombolták le a perzsák a második perzsa

háborúban, amikor megírta történetét a görög rabszolgáról, aki meggyógyította a perzsa királyt. Az első perzsa háborút Dareiosz kezdte, de időszámításunk előtt 490-ben vereséget szenvedett a marathóni csatában. Ezt követően a fia, Xerxész indította el Görögország ellen a második hadjáratot, de – noha ez volt a történelem legnagyobb katonai hadművelete – a görögök most sem voltak hajlandók elbukni. Hérodotosz mindent megtett azért, hogy a perzsákat objektív módon ábrázolja, de a Dareiosz bokájáról szóló elbeszélést a két perzsa háború utóhatásaként született görög propagandának kell tekinteni. Mai sebészeti tudásunk birtokában nehezen hihető, hogy egy ilyen fontos történelmi figura bokaficamának nincs nyoma a kor feljegyzéseiben. Emellett azokban az időkben elképzelhetetlen precizitást igényelt, hogy a bokaízületben ne maradjon fenn tartós funkciózavar vagy krónikus fájdalom. A bokaízület alsó része a láb legfelső csontja, a talus (ugrócsont), amely alulról pontosan beleillik a lábszár csontjai által alkotott csapszerű vájatba. Utóbbi egy négyszögletes csontos foglalat, amelynek belső és felső részét a tibia (sípcsont), külső részét pedig a fibula (szárkapocscsont) alkotja. Az ugrócsont felső része olyan szorosan illeszkedik ebbe a struktúrába, hogy a boka traumája esetén csak akkor mozdulhat ki a helyzetéből, ha a foglalatot alkotó csontok eltörnek. Ha nem teszik őket vissza ugyanabba a helyzetbe – méghozzá milliméteres pontossággal –, az ugrócsont többé nem illeszkedik pontosan a foglalatba, fokozatosan berepedezik, és elkopik, majd kialakul a degeneratív ízületi elváltozás. A boka esetében ez azért különösen nagy probléma, mert ez az ízület hordozza járáskor a test teljes súlyát, és különösen nagy

megterhelést kell elviselnie futás vagy ugrás közben. A boka súlyos törései arról híresek, hogy krónikus fájdalom, funkciócsökkenés és mozgásbeszűkülés lehet a következményük. Dareiosz esetében a jelek szerint egyik sem következett be.    

TRAUMATOLÓGIA, SEBÉSZET ÉS ORTOPÉDIA   A traumatológia – a balesetek által okozott sérülések és sebek kezelése – tipikus sebészi tevékenység. Különösen háborúkban vált fontossá. Egy jó katonai sebész annyit ért egy királynak, mint a súlyának megfelelő arany, mert a katonákat a sérüléseik után ismét harcképessé tudta tenni. Békeidőben a traumatológusokat a bűnesetek és a közlekedési balesetek látják el munkával. A törött csontok helyreillesztése és a nyílt sebek ellátása volt a sebészek feladata, akik „gyógyítottak” – azaz, ismét helyrehozták a dolgokat. A traumatológiát békeidőben hosszú ideig a borbélyok művelték, mert nekik amúgy is kéznél voltak hozzá a megfelelő kellékek: a székek, a lavórok és a tiszta borotvák. A sikeres műtétek után a borbélyok egy rúdon kiakasztották foglalkozásuk jeleit, a vérfoltos kötszereket az üzletük elé. Némelyik országban ma is látunk vörös és fehér spirális csíkokkal körülfestett rudakat a borbélyüzletek előtt. Az ortopédiának eleinte semmi köze sem volt a sebészethez, és a művelői sem használtak kést, borotvát vagy szikét. Ennek a sebészeti ágnak a neve a görög orthos (egyenes) és paidion (gyermek) szavakból származik, a művelőinek pedig az volt az eredeti célja, hogy merevítőpántokkal és rögzítőkötésekkel helyrehozzák a csontok és ízületek deformitásait. A mai ortopédusok már mindenféle ízületeket és csontokat érintő anomáliát kezelnek, ráadásul nemcsak gyermekekét, továbbá most már szikét is használnak. Az ízületi protézisek bevezetésével az ortopédiából virágzó

sebészeti diszciplína lett.

    A bokaízület tökéletes helyreállításához az eltört csontok precíz repozíciója csak akkor vált lehetségessé, miután Antonius Mathijsen holland katonai sebész 1851-ben feltalálta a gipszsínt, majd 1895-ben Wilhelm Conrad Röntgen a röntgensugaras vizsgálatot, továbbá kifejlesztettek egy teljesen új műtéti technikát a svájci Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (oszteoszintézissel foglalkozó munkacsoport, AO) Alapítványánál 1958-ban. A kezeléshez ma szinte minden esetben hozzátartozik az operáció, amelynek során röntgenes ellenőrzés mellett drótokkal, fémlemezekkel és csavarokkal szilárdan a helyükre illesztik az eltört csontokat. Ez a módszer az oszteoszintézis, amelynek neve szó szerint azt jelenti, hogy „a csontok egyesítése”. Általában nagyon vesződséges feladat a csontdarabok pontos összerakása, majd csavarokkal rögzítése. A boka esetében legalább egy jó óra kell az első metszéstől az utolsó varratig. Elképzelhető-e, hogy ha Dareiosznak nem tört csontja, akkor helyre lehetett állítani a lábát úgy, hogy közben nem tört el a bokavillája? Ebben az esetben csak sima luxációja (ficama) volt, amelyet többnyire inkább diszlokációnak (elmozdulásnak) neveznek. A boka tiszta – törés nélküli – diszlokációja nagyon ritka, és csak kivételesen erős csontok esetében lehetséges. Ugyanakkor a perzsa uralkodónak feltételezhetően nem voltak erősek a csontjai – erre a következtetésre maga Hérodotosz jutott, aki úgy végezte el az ehhez szükséges tudományos

kísérletet, hogy nem is volt a tudatában. A történész Egyiptomban turistáskodott, és meglátogatta a sivatagban azt a helyet, ahol az első perzsa–egyiptomi csata zajlott. A perzsa sereget Dareiosz egyik őrült elődje, Kambüszész király, az egyiptomiakat III. Pszammetik fáraó vezette. A perzsák győztek, de mindkét oldal súlyos veszteségeket szenvedett. Akkori szokás szerint a csata (inkább mészárlás) után a holttesteket szétválogatták, és halmokba tornyozták. Hérodotosz megállt a csonthalmok mellett, és hirtelen támadt szadisztikus rohamában kövekkel dobálta meg őket. Megfigyelte, hogy a perzsák koponyáin kis kövekkel is lyukat tudott ütni, az egyiptomi koponyák pedig tekintélyes méretű köveknek is ellenálltak. A görög történetíró úgy okoskodott, hogy az egyiptomiak fedetlen fővel jártak, a fejüket egész életükben sütötte éltető erejével a Nap, ugyanakkor a perzsák mindig sapkát vagy napernyőt használtak (a napsütéstől valóban erősebbek lesznek a csontjaink, de nem azért, amiért Hérodotosz gondolta, hanem azért, mert a napsugarak serkentik a D-vitamin képződését). Ha megvizsgálhatnánk a királyok királyának csontvázát, megmérhetnénk a csontjai erejét, sőt ha a bokája eltört, annak a nyomait is látnánk. Ahogyan a bőr sérülései után hegek keletkeznek, úgy a csont sérülései – fraktúrái – után is évekig látható nyomok maradnak, legalábbis felnőtteken. Ennek az az oka, hogy a bőrhöz hasonlóan a csont is élő szövet. A csontokban oszteociták (csontsejtek) találhatók, amelyeket olyan kicsinyke erek látnak el vérrel, amelyek átszövik a kalciumrétegeket. Ez az oka annak, hogy a csonttörés is vérzik. A kalcium azonban hátráltatja a gyógyulás folyamatát. A

problémát az oszteoklasztoknak (szó szerint „csontbontóknak”) nevezett speciális sejtek oldják meg azzal, hogy a törés két oldalán mindkét törvégen eltakarítanak néhány milliméternyi csontszövetet. Miután az oszteoklasztok elvégezték feladatukat, az oszteoblasztok (csontképző sejtek) veszik át a helyüket, és kötőszövetet állítanak elő, hogy kitöltsék a törvégek közötti rést. Ehhez a folyamathoz több hely kell, mint a rés mérete, ezért a törés mindkét oldalán kis csomó képződik. Ebben a kallusznak (kéregnek) nevezett képződményben fiatal oszteociták találhatók, amelyek kalciumot halmoznak fel azért, hogy a kallusz megerősödjön. Körülbelül két hónap kell hozzá, hogy a kéreg kielégítően áthidalja a törést. Az újonnan képződött csont fokozatos érési folyamaton megy át, amelynek végén a szerkezete ugyanolyan lesz, mint amilyen a csont többi részének struktúrája, de a kallusz ugyanúgy megmarad, ahogyan a bőrön a heg. Sajnos nincs rá lehetőségünk, hogy Dareiosz maradványait megvizsgáljuk. A perzsák átvették az egyiptomiaktól a mumifikálás gyakorlatát, és bár megtalálták Dareiosz síremlékét a ma Iránban található nekropolisz, Naqsh-e Rostam egyik sziklavájatában, a múmiája már nem volt benne a szarkofágban. Örökre rejtély marad, hogy pontosan mi történt a lábával azon a vadászaton. Mit tudunk meg Hérodotosztól Demokedész sorsáról? Nemcsak „finom kezűnek” bizonyult, hanem finom úriembernek is, mert azzal mutatta ki egyiptomi kollégái iránti szolidaritását, hogy rávette a királyt, kímélje meg az orvosok életét. Rettenetesen gyötörte a honvágy, és attól félt, sohasem mehet haza most, hogy az uralkodó annyira elégedett volt vele.

Ám Dareiosz hitvesének, Atossza királynőnek az emlőjében keletkezett egy tályog, amelyet a görög doktor sikeresen feltárt, majd megkérte Dareioszt, hogy jutalmul engedje haza. A király erre beosztotta egy különítménybe, amelyet kémkedni küldött Görögországba annak tervezett lerohanása előtt.{21} Az orvosnak útvezetői és tolmácsi feladatokat kellett volna ellátnia, de élt a kínálkozó lehetőséggel, és megszökött. Hazatért a szülővárosába, Krotónba, ahol feleségül vette a híres birkózó, Milón lányát. Rendkívül sikeres karriert futott be, amelyet Aeginában kezdett, ahol évente 60 minát kapott szolgálataiért az államtól. Később Athénban is praktizált, ahol egy évben 100 minát keresett, majd egy évvel később a számoszi Polükrátész orvosaként 120 mina ezüst lett az éves járandósága, ami a kenyér akkori és mostani árának összehasonlítása alapján nagyjából megfelel egy mai sebész fizetésének. Noha Demokenész volt korának leghíresebb orvosa, később háttérbe szorult a neve egy másik orvosé, Hippokratészé mögött, aki ugyancsak a finom kéz módszerét és a kollégák közötti szolidaritást hirdette. Természetesen Hammurápi törvényei sem állták ki az idők viharát. A babiloni uralkodó arra figyelmeztetett, hogy aki meg merészeli változtatni a rendelkezéseit, azt Nin-karak istennő „magas lázzal és olyan sebekkel járó betegséggel sújtja, amelyeket nem lehet meggyógyítani”, továbbá magára vonja Bel főisten visszafordíthatatlan átkát. Az intelem ellenére megszűnt a teljesítés („ha nincs gyógyulás, nincs fizetség”) kényszere. A modern orvosi törvények szerint a páciens többé nem olyan ügyfél, aki megvásárol egy terméket. Napjainkban a teljesítés helyett a legjobb tudás (ellátási kötelezettség) került

előtérbe. A sebészek nem az eredmény mellett kötelezik el magukat, hanem azt vállalják, hogy mindent megtesznek annak eléréséért. Ez megvédi őket, mert néha lehetetlen sikert elérni. Ha a doktorok a ténykedésükkel kárt okoznak, akkor sem az eredmény elérésének felelősségén van a hangsúly, hanem az eredmény elérésének szándékán: az a sebész, aki a szakma szabályai szerint mindent elkövetett a kár megelőzése érdekében, nem számoltatható el, ha mégis bekövetkezik a baj. Ma egyértelmű a distinkció azok között, akik késsel sérülést okoznak valakinek, valamint a pácienseiket szikével gyógyító sebészek között, és ez a törvényekben is tükröződik. A képesítés és a jogosultság határozza meg, hogy ki bűnös, és ki nem az. Egy képzett sebész rendelkezik a  megfelelő jogosultságokkal, de mindaddig, amíg a szakmáját gyakorolja, gondoskodnia kell róla, hogy szinten tartsa a tudását azzal, hogy további tapasztalatokat szerez, tanfolyamokra jár, és jó eredményeket ér el.

8. A varikozitás

Napjaink sebészete és az Australopithecus afarensis: Lucy

Szervezetünk olyan komponensekből épül fel, amelyek az evolúció évmilliárdokig tartó próbálkozásai közben makroszkópos, valamint sejt- és molekuláris szinten egymással szorosan összefüggő egységekké váltak. Megértésükhöz bizonyos természettudományos – biológiai, biokémiai és genetikai – ismeretekre van szükség. Ezek az egységek nagyon bonyolultak, így könnyű elfeledkezni arról a tényről, hogy meglepően egyszerűen működnek. Jó példa erre a vénákban található billentyűk rendszere. Ezek a billentyűk gondoskodnak róla, hogy a vér csak egy irányba – a szív felé – haladjon. A működésük magyarázata kicsit bonyolultnak tűnhet, de könnyű megérteni, ha valamennyit tudunk a gravitációról és a nyomásról. Mindkét alsó végtagunkon egy-egy hosszú véna fut végig közvetlenül a bőr alatt a bokától a lágyékhajlatig. Ez a vena saphena magna (a saphena héber eredetű szó, arab közvetítéssel jutott el a latinba, és rejtettet jelent, tehát az ér a „nagy rejtett véna”, az alsó végtag nagy bőrvénája, röviden VSM). A VSM számos kisebb vénával együtt egy olyan ívvel lép be a lágyékhajlatba, mint a pásztorbot vége, és ezen a szakaszon van benne egy kicsi billentyű. Ebben nincs semmi rendkívüli, hiszen ez alatt a pont alatt az összes alsó végtagi vénában billentyűk akadályozzák meg, hogy a gravitáció hatására lefelé

folyjon a vér. Az azonban már eléggé furcsa, hogy felfelé a lágyéktól a szívig már egyetlen további billentyű sem található, ami azt jelenti, hogy egyedül a VSM görbületében levő billentyű áll ellen a mintegy 50 centiméter magas folyadékoszlop nyomásának, amely ötször akkora, mint a szervezetünkben található bármelyik másik billentyűre nehezedő nyomás. Mintha a természet túl sokat várna ettől az egyébként teljesen normális, nem különösebben erős, és nem is ekkora nyomásra méretezett billentyűtől, aminek az eredményeként néha rosszul működik. Nem tudja megállítani a vér visszafelé áramlását, és „szivárogni” vagy „ereszteni” kezd. Ez okozza a varikozitást, a visszerek kitágulását. A varikózus vénák abnormálisan kitágult szubkután (bőr alatti) visszerek, amelyekben a vér túl lassan vagy egyáltalán nem folyik, sőt néha visszafelé áramlik. Nemcsak esztétikailag kellemetlenek, hanem olyan problémákat okozhatnak, mint a fájdalom, valamint a környező bőrterület viszketése és ekcémája. A kiváltó ok egy billentyű – általában a VSM ívének billentyűje – szivárgása. Ha az adott billentyű „ereszt”, akkor a nyomás a következő, nagyjából tíz centiméterrel lejjebb levő billentyűre nehezedik. Ennek a billentyűnek már tíz centiméterrel magasabb folyadékoszlop nyomásának kell ellenállnia. Ha ez is szivárog, akkor a következő billentyűre még nagyobb nyomás nehezedik. A nyomás tehát fokozatosan emelkedik, és az alsó végtag bőrvénája felfúvódik, mint egy hosszú luftballon. Végül az összes billentyű szivárogni kezd, és a normálisan legfeljebb fél centiméter átmérőjű VSM kitágul, a lefutása mentén pedig néha olyan visszértágulatok alakulnak

ki, mint egy szőlőfürt. A vénák varicozitásának tehát az az oka, hogy a bőrvéna belépésénél található egyetlen kicsinyke billentyű túl gyenge, és nem tudja ellátni a feladatát, mert valamilyen titokzatos oknál fogva feljebb nincsenek billentyűk a vénákban. Hogy ez miért lehet? A válasz meghökkentően egyszerű. Ezen a ponton vissza kell mennünk az időben 3,2 millió évet Lucyhoz, a 23 éves Australopithecus afarensis hölgyhöz. Ő és fajtársai az első olyan őseink közé tartoztak, akik két lábon jártak. Lucyék felegyenesedett testtartásában gyökeredzik a mai sebészi praxisban tapasztalható problémák fele. A kis emberelőd csontvázának darabjait 1974-ben találta meg Etiópiában két paleoantropológus, Donald Johanson és Tom Gray. A Beatles együttes Lucy in the Sky with Diamonds című dala után elnevezték Lucynak, mert ez a szám szólt a két férfi magnójából, amikor kiásták. A maradványok jelenleg AddiszAbebában, az ország nemzeti múzeumában láthatók, a másolatai pedig szerte a világ múzeumaiban. Tegyük fel, hogy Lucy anyja még négy lábon járt. Ez azt jelenti, hogy a lágyékától a szívébe tartó nagyobb vénák még vízszintesen futottak. Mivel egy vízszintes folyadékoszlop végei között nincs nyomáskülönbség, ezért Lucy ősei még nem szenvedtek vénatágulatban. A VSM íve „feletti” billentyűknek nem lett volna értelme, mert nem voltak náluk magasabban a szívhez tartó erek. A vénák varikozitása egyidős az emberiséggel. Az első visszértágulatról szóló beszámolók Egyiptomban készültek, és 3500 évnél is régebbiek. Az első ábrázolások Athén aranykorából származnak, és elsőként Hippokratész kezelte a

varikozitást szorítókötésekkel. A római Celsus leírása szerint úgy távolították el a kitágult vénákat, hogy bemetszést ejtettek a bőrön, és egy tompa végű, horogszerű eszközzel kirángatták őket. Plutarkhosz szerint Gaius Marius konzulnak, Julius Caesar nagybátyjának annyira fájt az egyik lábán végrehajtott operáció, hogy annak eredményessége ellenére nem engedte megműteni a másik lábát. Plinius azt írta, hogy ez a kemény államférfi volt az egyetlen, akin a beavatkozást álló helyzetben végezték el, mert a konzul nem akarta, hogy lekötözzék az asztalra. Lehet, hogy kemény volt, de egy kicsit ostoba is, mert így a függőleges folyadékoszlop nagyobb nyomása miatt több vért folyt ki a tág, megnyitott vénákból, mint akkor, ha lefeküdt volna. A vénabillentyűket csak a középkorban fedezték fel, de ez még nem jelenti azt, hogy a működésüket is megértették. Ambroise Paré volt az első sebész, akinek eszébe jutott, hogy a VSM-et elkösse magasan, a comb felső részén. Ma már tudjuk, hogy ezzel nem okozott komoly kárt, mert az alsó végtagon sok olyan ér van, ami át tudja venni a nagy bőrvéna munkáját, de vajon ezt Paré is tudta? 1890-ben Friedrich Trendelenburg német sebész részletesebben is leírta ezt a magas ligatúrát (lekötést). Ő jött rá arra, hogy a vénatágulatokat a megnövekedett nyomás és az elégtelenül működő billentyűk okozzák. A felismerés vezetett el a funkcionális kezeléshez. Róla nevezték el azt a pozíciót, amelyben a páciens hanyatt fekszik, és a műtőasztalt megdöntik úgy, hogy a feje alacsonyabbra kerüljön a lábánál. Trendelenburg-helyzetben a hidraulikai nyomásviszonyok fordítva alakulnak: a szívnél nagyobb, az alsó végtagban kisebb

lesz a nyomás. A szívnél megnövekedett vérnyomás a páciens számára sokk esetén is kedvezőbb, az alsó végtag vénáinak csökkent nyomása pedig a műtét szempontjából előnyös. A 19. század végén Jerry Moore ausztrál sebész tökéletesítette Paré és Trendelenburg módszereit. Ő a ligatúrát nem egyszerűen csak a comb felső részén alkalmazta, hanem még magasabban, a VSM belépő ívén. Ez lett a modern sebészet szabványos eljárása, amelyet krosszektómiának neveznek a görbe pásztorbotot jelentő francia crosse szó után. A  módszer nemcsak a már meglévő és látható vénatágulatok kezelését teszi lehetővé, hanem a probléma kiújulását is megelőzi.    

A VÉRKERINGÉS   A szív két szívfélből áll. A jobb szívfél a testből érkező vért a tüdőbe pumpálja, és alacsony benne a nyomás – a tüdő finom szerkezete nem is bírna ki nagyobbat. A bal szívfél a tüdőből visszatérő vért továbbítja a test többi része felé. Itt a nyomás sokkal nagyobb. Az oxigénben gazdag, világosabb piros vért az artériák szállítják el a szívtől testünk legtávolabbi zugába is. Az oxigénjét leadott, sötétebb vért a vénák gyűjtik össze és szállítják vissza a szívbe. A vérerek és a szív együttes működéséről – a vérkeringésről – 1628-ig semmit sem tudtak. Ekkor lépett színre az angol William Harvey, aki órákat töltött egy haldokló szarvas szívverésének tanulmányozásával, amikor a még élő állat mellkasát felvágta. Felfedezéseit az Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus (A szív és a vér mozgásának anatómiája állatokban) című értekezésében írta le. Addig senki sem tudott semmit a szervezet vérkeringésének rendszeréről – elsősorban azért, mert a vér megalvad, és a holttestek erei látszólag nagyrészt levegőt tartalmaznak. A

vér azért jut vissza a szívbe, mert a végtagok izmainak összehúzódásából eredő ritmikus nyomás kombinálódik a vénák billentyűinek működésével. Ezt a jelenséget nevezik izompumpa-effektusnak. A folyamatban a mellkas szívóhatása is szerepet játszik. Belégzéskor a mellüregben negatív lesz a nyomás, és ez mintegy odaszívja a hasból és a végtagokból a vért. Az emésztőrendszer és a lép vénái kivételt jelentenek, mert azokból a vér a vena portalis (kapuvéna – a májkapun lép be a májba) közvetítésével először a májba jut.

    A  sebészet történetének egyik legnagyobb alakja, Theodor Billroth váltig ragaszkodott hozzá, hogy tilos megoperálni a kitágult visszereket, de sohasem magyarázta meg, hogy miért. A 20. században a krosszektómiát a kitágult véna kiirtásával kombinálták, azaz a v. saphena magnát is eltávolították úgy, hogy csupán két bemetszést ejtettek a bőrön. 1953-ban a svéd radiológus, Sven Ivar Seldinger az érsebészet egészét a feje tetejére állította. Kidolgozott egy olyan módszert, amelynél az ereket – az eredeti módszernél nem a vénákat, hanem az artériákat – endovaszkulárisan (éren belül) operálják. Az ő munkásságát vitte tovább egy másik radiológus, Charles Dotter, aki 1964-ben kísérletezte ki a perkután angioplasztika (érkorrekció a bőrön át) nevű zseniálisan egyszerű eljárást. Ennél a módszernél a szűk artériákat úgy tágítják ki, hogy a beszűkült érszakaszhoz katéterrel odavezetnek egy ballont, amelyet felfújnak. Seldinger eljárása nemcsak az artériáknál, hanem a varikózus vénáknál is használható. A v. saphena magnát belülről is le lehet zárni úgy, hogy lézeres vagy mikrohullámos kezeléssel égetik, ráadásul szike sem kell hozzá.

Lucy további problémákat is okozott az emberiségnek. Ha tudta volna, hogy a végbélnyílás körüli gyűrű alakú corpus cavernosum recti (a  végbél barlangos teste, „aranyérpárna”) vénáinak kitágulásakor aranyeres csomók képződnek, néhány lépés után ismét négy lábra ereszkedett volna. A széklet ürítésének módja nem adaptálódott sikeresen – még mindig 90 fokban előre kell dőlnünk hozzá csípőben, emiatt sokkal erősebb nyomást kell kifejtenünk, és ez olyan tipikusan emberi problémákhoz vezetett, mint a nodi heamorrhoidales (aranyeres csomók), a prolapsus ani (a végbél előreesése – „kifordulása”) és az obstipatio (székrekedés). A sebész a napi munkája során egy ugyancsak Lucynak „köszönhető” gonddal is rendszeresen találkozik: a canalis inguinalisszal (a lágyékcsatornával). Ez egy gyenge pont a hasfal alján – azaz éppen ott, ahol a legerősebbnek kellene lennie. A gravitáció miatt a has belső szervei folyamatosan nyomják ezt a pontot, amelyről az evolúció elfeledkezett. A  lágyékcsatorna végén lyuk képződhet, amelybe bél türemkedik, azaz kialakul a hernia inguinalis (lágyéksérv). Ha négykézkáb állunk, a lágyékcsatorna magasabbra kerül, mint a has legalacsonyabb pontja, amelyre a legnagyobb nyomás nehezedik – azaz négylábú barátainknak nem okoz galibát, de nekünk, kétlábúaknak igen. Az egyenes testtartás miatt a mai embereknél 25 százalékos valószínűséggel alakul ki lágyéksérv az életük során, és ez rengeteg munkával látja el a sebészeket. A  négylábúságról kétlábúságra váltás további következménye, hogy a csípő- és térdízületre kétszer akkora súly nehezedik. A csigolyák közötti, azokat egymástól elválasztó porckorongoknak vízszintes gerincoszlop mellett alig kell valamit megtartaniuk,

függőleges gerincoszlopnál pedig a test súlyának felét. A térd, a csípő és a gerinc rendkívüli mértékben megnövekedett terhelése miatt vált külön a sebészet egyik ága, az ortopédia. A terület művelői idejük jelentős részét a túlterhelt csípő- és térdízületek protézisre cserélésével, valamint a gerincsérvek felszámolásával{22} töltik. A legszembetűnőbb hibával a láb artériáinál találkozunk. Ezeknél még a medence mélyén megfigyelhető a négylábúakra jellemző 90 fokos hajlat, amelyre azért volt szükség, hogy az erek megfelelő szögben érjék el az állatok hátsó végtagjait. Mivel a primitív szárazföldi állatokból az emberré válásunkig eltelt idő nagy részét négy lábon járva töltöttük, a természetes szelekció artériáink 90 fokos kanyarulatát szélesre, tágassá és fokozatossá tette. Ennek köszönhető, hogy keringési rendszerünknek ezen a részén a lehető legkisebb a turbulencia, ami a túlélésünk szempontjából azért fontos, mert a turbulencia károsítja az artériák falát. Ám most, hogy már felegyenesedve járunk, a négylábúakra jellemző lágyan hajló medencei ív után az alsó végtagi artériáknak újabb 90 fokos ívben vissza kell fordulniuk a lágyéknál. Ez már nem egy finom görbület, hanem egy éles kunkor, amely nem adaptálódott, ezért turbulenciát okoz, aminek a következtében a közelében kemények lesznek, elmeszesednek (arterioszklerózis), elmerevednek, és beszűkülnek az erek. Ez az oka annak, hogy az embereknél a lágyéki érelmeszesedés a leggyakoribb. Ahogyan az artériák fokozatosan szűkülnek, úgy az alsó végtag egyre kevesebb oxigéndús vért kap akkor, amikor a legnagyobb szükség lenne rá – például testgyakorlás közben. Járáskor fájdalom lép fel, amely azonnal megszűnik, amikor nyugodtan állunk. Az

orvosok ezt claudicatio intermittensnek (szakaszos sántaságnak) nevezik a latin claudicare (sántítani) szó után. Az ugyanerre a jelenségre használt holland kifejezés szó szerinti fordításban körülbelül „kirakatnéző láb”, ami arra utal, hogy ha az utcán sétálás közben megfájdul a lábunk, akkor a fájdalom megszűnik, amikor megállunk megnézni egy kirakatot{23}. A  probléma végül a szövetek elhalása révén gangrénához (üszkösödéshez) vezet – amitől a négylábúaknak nem kell tartaniuk. Egészen komoly listát gyűjtöttünk össze azokról az elváltozásokról, amelyeket napjaink sebészeinek kezelniük kell, és Lucyhoz vezethetők vissza. A visszértágulatoknak, az aranyeres csomóknak, a lágyéksérveknek és az artériák szűkületének kezelése nagyjából a felét teszi ki egy átlagos sebészeti praxis feladatainak. Magyarán egy sebész a munkája nagy részében azt foltozgatja össze, ami elromlott, amikor Lucy úgy döntött, hogy két lábon jár. Az Australopithecus afarensis hölgy kapott egy etióp nevet is: Dinqines, ami azt jelenti, hogy „bámulatos vagy”. A sebészek ezzel mélyen egyetértenek.

9. A peritonitisz

A szabadulóművész halála: Harry Houdini

Weisz Erik 1926. október 31-én bekövetkezett halálának híre az egész világot bejárta. Abban az időben az Atlanti-óceán keleti oldalán óvatos optimizmus uralkodott. Ám a szegénység és a zavargások nem szűntek meg, emellett két, akkor még ismeretlen férfi, Adolf Hitler és Benito Mussolini már készült rá, hogy vezető szerepet töltsön be a világpolitikában. Ebben az évben halt meg Claude Monet, és ekkor született Marilyn Monroe. Európa irigyen tekintett Amerikára, ahol látszólag bármit el lehetett érni, és ezeket az éveket – az 1929-ben bekövetkezett gazdasági világválságig – nevezték az „üvöltő húszasoknak”. Amerikában ez volt a charleston és az alkoholtilalom, Rockefeller és Al Capone korszaka. Chaplinhez, valamint Stanhoz és Panhoz hasonlóan Weisz Erik is ezt az amerikai szellemiséget testesítette meg. A magyar származású férfi valódi nevét szinte senki sem tudta, de művésznevét még ma – csaknem egy évszázad múltán – is ismeri a világ, és annak a művészetnek a szinonimája lett, amelyet ő fejlesztett ki. Ő volt a világhírű szabadulóművész, Harry Houdini,{24} akit kényszerzubbonyban a lábánál fogva a levegőbe emeltek; akit láncra vertek, majd faládába zártak; akit a New York-i kikötőben megbilincseltek, bezártak egy sörrel teli tejeskannába, és beledobtak a vízbe. Minden helyzetből egyetlen karcolás nélkül szabadult ki – még akkor is, amikor

bezárták egy bronzkoporsóba, amely alatt meggyújtották a máglyát. Többen is úgy vélik, hogy a halála ugyanolyan látványos volt, mint az élete, mert megfulladt egyik legendás mutatványa, a „kínai víztartálytortúra” bemutatása közben – amikor is megbilincselt kézzel, a zsúfolt nézőtér előtt fejjel lefelé a vízbe eresztették –, de mindez nagyon messze van az igazságtól. Houdini a látványos szabadulásokat spiritizmussal és klasszikus cirkuszi mutatványok kellékeivel ötvözte. Egyszerre volt zsonglőr, bűvész, illuzionista, akrobata és erőművész. Azt állította például, hogy a hasizmai bármekkora ütést elviselnek, és mindenkit arra biztatott, hogy próbálja ki. Sokáig azt hitték, hogy egy hasára mért jókora ütés okozta a halálát, de ma már tudjuk, hogy ahhoz semmi köze sem volt a mutatványainak, viszont a makacsságának igen, mert nem volt hajlandó orvoshoz fordulni. Három kanadai diák, Gordon Whitehead, Jacques Price és Sam Smilovitz 1926. október 22-én felkereste a szabadulóművészt a montreali színházban levő öltözőjében. Houdini lefeküdt a díványra, hogy pózoljon Smilovitznak, aki le akarta őt rajzolni. Whitehead megkérdezte a művésztől, hogy valóban kibír-e minden hasára mért ütést, és tehetne-e egy próbát. Houdini igent mondott, mire a diák azonnal elkezdte őt püfölni. Több hatalmas ütést vitt be a művész hasának alsó részére. Két társa később azt mondta, hogy Houdini nem készült fel barátjuk gyors támadására. Látták, hogy csak a harmadik ütés után tudta megfelelően megfeszíteni a hasizmait. Észrevették, hogy a keménykötésű szabadulóművész – aki előző este is elpusztíthatatlannak bizonyult a színpadon – csak feküdt a díványon, és láthatóan szenvedett a jól irányzott csapások

miatt fellépő szörnyű fájdalomtól. Houdini az esti műsort követő reggel vonattal továbbindult turnéja következő állomására, Detroitba. Nem érezte jól magát, ezért előreküldött egy táviratot, hogy várja őt egy orvos. Ám a városban már nem maradt ideje a vizsgálatra, és magas lázzal kezdte el élete utolsó előadását. Még elő tudta adni víz alatti szabadulómutatványát, amelynek során több percig visszatartotta a lélegzetét. Fantasztikus teljesítmény volt, mert a műsor után egy orvos habozás nélkül kijelentette, hogy azonnal meg kell operálni. A közönségnek fogalma sem volt róla, milyen elképesztő erőfeszítésébe került neki a fellépés. A detroiti kórház sebésze egyszerű fizikai vizsgálattal felállította a diagnózist. A has manuális vizsgálatával megállapította, hogy Houdininek közönséges problémája van: appendicitisz – azaz vakbélgyulladás. A betegséget 40 évvel korábban írta le korrekt módon a bostoni Reginald Fritz. Ez fontos dolog egy olyan életveszélyes kórképnél, amely évezredek óta sújtotta az emberiséget. Az ókori mezopotámiai, egyiptomi, görög és római orvosi szövegekben nem említik, pedig minden bizonnyal gyakori volt ezekben a régi civilizációkban is, amelyekben a medicina már eléggé fejlett volt. Giovanni Battista Morgagni olasz anatómus írta le először, de ő sem tudta kideríteni a halálos következmények okát. Csak 1887-ben vált világossá, hogy a páciensnek nem kell meghalnia – a philadelphiai dr. Thomas Morton ekkor végezte el az első sikeres féregnyúlvány-eltávolítást.    

AZ ORVOSI SZAKKIFEJEZÉSEKRŐL   A betegségeket az orvosi szaknyelv az -osis (-ózis) végződéssel jelöli. Az artrózis tehát olyan kórkép, amely egy ízületet (arthron) érint (annak elhasználódása és kopása miatt). Az -itis (-itisz) végződés gyulladást jelent – az artritisz tehát ízületi gyulladás. Nem minden gyulladás  fertőzéses eredetű. Csak akkor beszélünk infekcióról (fertőzésről), ha kórokozók – baktériumok, vírusok, gombák vagy paraziták – idézik elő. Az a- vagy an- azt jelenti, hogy nélkül, az ec- vagy exjelentése pedig ki/kifelé. Az apnoe jelentése légzés nélkül, a tumorektómia pedig egy daganat kimetszése. A haem (haemat) szó vérrel kapcsolatos dologra utal. A hematúria vérvizelést, a hemoptízis véres köhögést jelent. Az -oma végződés duzzanatot vagy daganatot (tumort) jelent – a hematóma tehát vérduzzanat, amely a vér felgyülemlése miatt alakult ki. A  tumorok szilárd szövetből is állhatnak. A lipóma zsírszövetből épül fel. A daganatok emellett lehetnek malignusak (rosszindulatúak) és benignusak (jóindulatúak). A rosszindulatú daganatok rákos elváltozások, és lehetnek karcinómák (a bőr, a nyálkahártyák és a mirigyek rákja) és szarkómák (más szövetek – például csont vagy izom – rákja). A jóindulatú daganatok nem rákos megbetegedések. Orvosi értelemben egy vizsgálat eredménye akkor pozitív, ha megerősíti a diagnózist vagy az elváltozást – azaz egy pozitív vizsgálati eredmény a beteg szempontjából negatív fejlemény. Azt is tudnunk kell, hogy egyetlen vizsgálat sem 100 százalékig megbízható, tehát egy vizsgálat adhat hamis pozitív vagy hamis negatív eredményt is. A -gen (-gén) végződés okot jelent – ha valami karcinogén, akkor az a dolog rákot okozhat.

    Houdininek egyszerűen be kellett volna mennie egy montreali kórházba, ahol egy műtéttel megmenthették volna. Túl makacs vagy túl büszke lett volna, esetleg pénzéhes, vagy egyszerűen

csak félt az orvosoktól? Lehet, hogy azt gondolta, a show-nak mindenképpen folytatódnia kell. Mindenesetre csak a Montrealban történtek utáni harmadik napon operálták meg Detroitban. A sebész megállapította, hogy kilyukadt a féregnyúlványa, amitől peritonitisze lett. A szabadulóművész hasüregét elárasztotta a genny. A műtét után sem javult az állapota, és négy nappal később ismét fel kellett tárni a hasát, hogy kimossák. Így sem lett jobb a helyzet, és akkoriban még nem voltak antibiotikumok, amelyekkel leküzdhették volna a fertőzést. Harry Houdini két nappal később, 52  éves korában halt meg. Nagy tömeg gyűlt össze New Yorkban, ahol egy queensi temetőben elbúcsúztatták – ugyanabban a bronzkoporsóban, amelyet a mutatványaihoz használt. Weisz Erik bűvész, zsonglőr, mutatványos, spiritiszta és mindenekelőtt szabadulóművész – akit a világ a nagy Houdiniként ismert – egy banális, mindennapos appendicitisz miatt halt meg. A vakbélgyulladás – pontosabban a vakbél féregnyúlvány nevű függelékének gyulladása – nagyon gyakori betegség. A férfiak több mint 8, a nőknek pedig majdnem 7 százalékánál fordul elő. Az appendix (függelék, nyúlvány), pontos nevén appendix vermiformis („féreg alakú függelék”), egy vakon végződő, vékony bélrészlet, amely a vékonybél vastagbélbe szájadzásának közelében helyezkedik el a vastagbél kezdetén, a hasüreg jobb alsó kvadránsában. Az átmérője alig egy centiméter, és mintegy tíz centiméter hosszú. Az orvosok régóta ismerték ezt a kis szervet, de senkinek sem jutott eszébe, hogy egy ilyen aprócska dolog katasztrofális következményeket okozhat. Mivel nagyon kicsi, ezért ha

begyullad, gyorsan szétrepedhet. A nyíláson át a béltartalom kijut a hasüregbe, ahol peritonitiszt – a has belső részét teljes egészében beborító hashártyagyulladást – idéz elő. Ez az oka annak, hogy sokáig nem fedezték fel a kis nyúlvány és az egész hasüreg fatális következményekkel járó gyulladása közötti kapcsolatot. Mielőtt a 19. században a sebészek elég bátrak lettek ahhoz, hogy egy élő páciens hasát a minimális siker reményében felnyissák, csak a féregnyúlvány végső állapotát látták a halottakban. Boncolás közben a  hashártyagyulladás miatt tönkrement hasi szervek mellett nem vették észre ennek a kicsi, féreg alakú kitüremkedésnek a kiszakadását. Az appendicitisz nagyon jellemző tünetekkel jár, amelyek a kórkép lefolyását tükrözik. A betegség magának a féregnyúlványnak a gyulladásával indul; ekkor bizonytalan fájdalom lép fel a has középső részén. A gyulladás egy napon belül ráterjed az appendix környezetére, és helyileg irritálja a hashártyát, amit jobb alhasi fájdalom kísér. Ez a fájdalom élesebb és erősebb, mint a korábbi bizonytalan köldöktáji fájdalom. A  betegek általában arról számolnak be, hogy a fájdalom lemegy a has közepétől a jobb alsó részébe, és közben egyre erősebb lesz. A hashártya helyi gyulladása miatt láz, étvágytalanság (anorexia), és mindenekelőtt mozgásra erősödő fájdalom lép fel. A betegek nehezen viselik, ha hozzájuk érnek, és kerülik a hirtelen mozdulatokat. Csak hanyatt fekvésben, felhúzott lábbal éreznek némi enyhülést. Egy átlagember a betegségnek ebben a stádiumában képtelen lett volna kiállni a színpadra annyi ember elé – nem beszélve arról, hogy Houdinit megkötözték, és fejjel lefelé belelógatták egy vízzel teli medencébe is.

A gyulladás miatt a féregnyúlvány körül genny képződik, amelyet a környező belek eleinte még ott tartanak, de a következő szakaszban az appendix elhal, és szétreped. A fécesz (bélsár) és a bélgázok kijutnak  a hasüregbe. A beteg ekkor először azt érzi, hogy hirtelen felerősödik a has jobb alsó részének fájdalma, majd szétterjed az egész hasban, és olyan heves lesz, hogy képtelenség lokalizálni. Ez azt jelenti, hogy bekövetkezett az életet súlyosan veszélyeztető peritonitisz. A klinikai képet az „akut has” és az azzal járó défense musculaire (röviden „defanz”) jellemzi. Az izomvédekezést jelentő francia kifejezés arra utal, hogy érintésre a hasfal izomzata a páciens akaratától függetlenül feszesen összehúzódik. Minden mozdulat fájdalmas, és a has megnyomása után a nyomás megszűnésére jelentkező fájdalom még intenzívebb. A beteg sápadt, izgatott, feszült; a szeme és az arca beesett. A belek a gyulladás miatt felfüggesztik normális mozgásukat. A hasüreget sztetoszkóppal vizsgáló orvos azt tapasztalja, hogy odabent természetellenes csend („síri csend”) uralkodik. Ezek a tünetek annyira jellemzők a hashártyagyulladásra, hogy a páciens (arca és testhelyzete) megfigyelésével, néhány kérdéssel (hol fáj most; hol és mikor kezdődött a fájdalom?), a has egyszeri megnyomásával (maga a nyomás és a nyomás felengedése is fájdalmat okoz) és hallgatózással (nincs hallható bélmozgás) másodpercek alatt diagnosztizálni lehet. Az utolsó stádiumban szeptikus sokk alakul ki, mert a peritoneum összességében nagy felszínéről tömegesen jutnak be baktériumok a véráramba. A vérmérgezés az egész szervezetre kiterjed, a beteg lázas lesz, minden szerv működésében zavarok jelentkeznek, majd beáll a halál.

A peritonitisz akut sebészeti vészhelyzetnek minősül. A sebésznek a lehető leggyorsabban meg kell szüntetnie az okot, és át kell mosnia a hasüreget. Ezt nagyon gyorsan, ha lehet, még a szeptikus sokk beállása előtt el kell végezni. Ennél is jobb, ha a beavatkozás a hashártyagyulladás generalizálódása előtt történik, sőt az a legjobb, ha akkor végzik, amikor a probléma még csak az érintett szervre, a kicsinyke appendixre korlátozódik. Mindez azt jelenti, hogy már az akut appendicitisz is sebészeti vészhelyzetnek tekintendő. 1889-ben Charles McBurney amerikai sebész írta le ezeket a féregnyúlvány gyulladásának operációjára vonatkozó alapelveket – nevezetesen azt, hogy minél korábban végzik a műtétet, annál nagyobb az esély a teljes felépülésre, emellett ha nem alakult még ki a peritonitisz, akkor elegendő az appendix eltávolítása. Ezzel McBurney neve örökre összekapcsolódott az appendicitisszel. Róla nevezték el a hason a McBurney-pontot, ahol a kórképnél a legerősebb a fájdalom, és az appendektómiához alkalmazott metszés is az ő nevét viseli. Minden sebész azonnal tudja, hogy mi a probléma, ha valamelyik kollégája azt mondja, hogy „a betegnél a McBurneypont nyomásérzékeny”. Egy klasszikus appendektómia a következőképpen zajlik le. A páciens hanyatt fekszik, az operatőr a jobb, az asszisztáló orvos pedig a bal oldalán áll. A sebész kis átlós metszést ejt a has jobb alsó részén, a McBurney-ponton, amelyet a medence legelöl kitapintható elülső felső csípőtövisét és a köldököt összekötő képzeletbeli vonal külső és középső harmada közötti határ jelez. A bőr és a bőr alatti kötőszövet alatt három hasizomréteg található egymáson. A hasfalnak ezen a pontján úgy is be lehet

jutni a hasüregbe, hogy nem kell átvágni ezeket az izmokat, hanem úgy kell manőverezni a rostjaik között, mintha valaki egy ablakon három pár függönyt akarna széthúzni. A harmadik izomréteg alatt található a hashártya. A peritoneumot finoman meg kell emelni, és úgy kell szétvágni, hogy a belek ne sérüljenek meg alatta. Szerencsés esetben megjelenik a féregnyúlvány, de általában nem ez a helyzet, mert elrejtőzik valahol a hasüreg mélyén. Az operatőrnek az ujjával ki kell tapintania, és óvatosan elő kell húznia. Izolálni kell, majd egy kis érfogóval el kell csípni, és el kell kötni felszívódó fonallal az appendixet ellátó eret. Ezt követően ugyanezt kell tenni magával a féregnyúlvánnyal is, amelyet most már el lehet távolítani. Ezután már be lehet varrni a hashártyát, az izmokat vissza kell igazítani a helyükre, aztán zárni kell az aponeurózist, azaz a legkülső izomréteg lapos ínhüvelyét (régies magyar szóval bőnyéjét). Végül zárni kell a bőr alatti kötőszövetet, majd a bőrt is. Az egész eljárás körülbelül húsz percig tart. Napjainkban a féregnyúlványt már nem ezzel a klasszikus módszerrel távolítják el. Most már a laparoszkópos appentektómiát részesítik előnyben. A kulcslyuksebészeti beavatkozásnál csak a köldök mellett ejtenek két nagyon kicsi metszést. Houdini a féregnyúlvány gyulladásának tipikus jeleit produkálta: láz és a has jobb alsó részének fájdalma. A detroiti fellépés után csak egyetlen orvost engedett be az öltözőjébe, és a doktort egy súlyos beteg fogadta, akinek rendkívül érzékeny volt jobb oldalon a hasa alsó része. A tünetek annyira egyértelműek voltak, hogy az orvos még csak el sem gondolkodott azokon az ütéseken, amelyeket Gordon

Whitehead vitt be  a művésznek három nappal korábban. Az operáció során igazolódott a diagnózis: perforált féregnyúlványt és következményes hashártyagyulladást találtak. Ugyanakkor később mégis a hasára mért ütlegekre összpontosítottak. Olyan állítólagos „traumás appendicitiszeket” emlegettek, amelyeknél ütés vagy más hasi trauma okozta volna a problémát. Ám a valóságban sohasem találtak oksági összefüggést egyetlen trauma és féregnyúlvány-gyulladás között sem, és a szabadulóművész esetében a két esemény csakis véletlen egybeesésnek tekinthető. Mindazonáltal az appendicitisz oka mindig egyértelmű. Érthetetlen, miért köti néhány ember bizonyos pillanatokhoz a kialakulását, másoknak pedig ugyanez eszébe sem jut. Houdini esetében láthatóan fontos volt, hogy megtalálják az okot. A három diákot alaposan kikérdezték, és a rendőrség úgy döntött, hogy kétségtelenül a szerencsétlen Gordon Whitehead által bevitt ütések okozták Houdini halálát. Ebben nyilván az is közrejátszott, hogy nem kifejezetten veszélytelen munkája miatt olyan életbiztosítást kötött, amelyben volt egy balesetre vonatkozó záradék. Eszerint Bess, a felesége – aki élete végéig az asszisztense is volt – kétszeres biztosítási összeget kap, ha férje mutatvány közben bekövetkező balesetben hal meg. Az ereje fitogtatásaként elszenvedett ütések ennek tekinthetők, de a féregnyúlvány-gyulladás természetesen nem. Whitehead ellen nem indítottak eljárást súlyos testi sértés vagy emberölés miatt, mivel Price és Smilovitz tanúsította, hogy a szabadulóművészt annak engedélyével ütötte meg. 1926. október 24-én ott volt a detroiti Garrick Színházban Houdini utolsó előadásán egy Harry Rickles nevű férfi, aki

később azt mondta, hogy a show neki csalódást okozott. Csaknem félórás késéssel kezdődött, és Houdini nem nézett ki jól. Olyan hibákat követett el, amelyektől a közönség átlátott a trükkjein, és többször is az asszisztensének kellett támogatnia. Ám Rickles később olvasta a lapokban, hogy a szabadulóművész a mutatványokat megrepedt appendixszel adta elő, majd néhány nappal később ez okozta a halálát, és ekkor rájött, hogy Houdini az életét adta azért, hogy a legutolsó percig a csodálói kedvében járjon.

10. A narkózis

L’anaesthésie à la reine:{25} Viktória királynő

Hannoveri Viktória az Egyesült Királyság királynője és India uralkodónője volt. Az ő birodalmában sohasem nyugodott le a nap. Gyermekei és unokái több európai királyi családba is beházasodtak, és uralkodásának korszakát is róla nevezték el. Az unokatestvéréhez, Albert szász–coburg–gothai herceghez ment férjhez, és egymás iránti szerelmük miatt kettejüket a brit királyok és királynék álompárjának tartották. Az már kevésbé közismert, hogy állandó veszekedéseik néha tettlegességig fajultak, és mindig ugyanaz a téma mérgezte meg a Buckingham-palota légkörét. Viktória nem tudta elviselni azt a szerinte „állatias” fájdalmat, amellyel a gyermekszülés járt. Egyszer annyira elvesztette a fejét, hogy Albert megfenyegette, otthagyja, ha a királynő még egyszer megüti. Viktória királynő erős asszony lehetett, de úgy érezte, hogy ezek a viaskodások tűrhetetlenül megviselik a lelkét és az idegeit. Bár első hét gyermeke születése problémamentesen zajlott le, ő mindegyiket kimondhatatlanul nagy traumának élte meg. Minden szülést követően legalább egy évre posztnatális (szülés utáni) depresszióba süllyedt, amely után már következett is az újabb terhesség. 1853-ban ismét teherbe esett, és jött a szokásos hisztéria a közelgő dráma miatt. Albert úgy döntött, hogy ez így nem mehet tovább, és elhívatott egy John Snow nevű orvost. Ideje volt, hogy anesztéziát alkalmazzanak.

A páciens elaltatását, azaz a pácienst öntudatlanná tevő módszert általános anesztéziaként (érzéstelenítésként) vagy (a görög „alvás” szó után) narkózisként ismerik. Az első altatásban végrehajtott műtétet 1846. október 16-án végezték a bostoni Massachusettsi Közkórházban. William Morton fogorvos étert – egészen pontosan dietil-étert – lélegeztetett be Edward Abbot nevű páciensével, akinek volt egy eltávolítandó daganat a nyakán. Amíg aludt, egy John Warren nevű sebész kimetszette a tumort. Minden jól ment, a beteg semmit sem érzett, és egyszerűen felébredt az operáció után. Warrent lenyűgözte a dolog, bár történelmi jelentőségéhez mérten jelentéktelen megjegyzést fűzött csak hozzá: „Uraim, ez nem humbug.” Az eset fordulópont volt a sebészet történetében. Amióta feltalálták az éles eszközöket, mindig számolniuk kellett vele azoknak, akik másokon segíteni akartak, hogy a beteg kapálózik műtét közben. Ha felvágnak valakit, az nemcsak fájdalmas, hanem a beteg attól is retteg, hogy nem éli túl a beavatkozást. A sebészeknek nemcsak azért kellett gyorsan dolgozniuk, hogy a fájdalom elviselésének idejét a minimálisra csökkentsék, hanem azért is, mert az asszisztenseik és más segítőik is csak korlátozott ideig tudták lefogni a pácienst. Az volt a jelmondatuk, hogy „minél gyorsabb, annál jobb”. Robert Liston londoni sebész operálás előtt mindig ezt kérte közönségétől: „Mérjék az időmet, uraim, mérjék az időmet!” Katasztrofális következménnyel járt, ha nem sikerült befejezni a beavatkozást, mielőtt a beteg kitépte magát az őt lefogó segéderők szorításából. A páciens még masszívan vérzett, a rettegéstől rúgkapált, és a vér mindenfelé szétspriccelt. Ettől a szerencsétlen pára még jobban megijedt, még idegesebb lett,

ezért sokkal nehezebb lett ismét lefogni. Mindez egy különleges öltözködési kódex kialakulásához vezetett. Nagyjából a 19. század közepéig műtét közben a sebészek mindig fekete köpenyt viseltek, amelyen kevésbé látszott, hogy vér borítja, és nem kellett olyan gyakran kimosni. Néhány operatőr köpenye annyira megmerevedett a rászáradt vértől, hogy magától állva maradt, amikor letették a földre. Gyorsnak kellett tehát lenni, különben rosszul végződhettek az operációk. A sebesség biztonságot jelentett, ezért az operáló orvosok rövid, mély és pontos metszésekre törekedtek – a megfelelő helyen egyetlen vágással a lehető legtöbb rétegen próbáltak átjutni. A vérzést mindig csak később, „visszafelé úton” állították el, miközben a szövetrétegeket fonallal kötözték össze, forró vassal szárították, és égették őket egymáshoz, vagy egyszerűen csak feltettek egy nagyon szoros kötést. A  módszer hatékony volt, de nem igazán biztonságos. Nem jutott rá idő, hogy a sebész alaposan megvizsgálhassa, amit kell, emellett nem volt idő és hely a körülmények váratlan alakulására sem. Ilyenek voltak tehát a műtétek 1846. október 16-áig: gyorsak és véresek – ez volt a szabvány, amely mellett nem jutott idő különleges beavatkozásokra. Ilyen körülmények között az általános anesztézia egy gyors sebész számára merő időpocsékolás volt, és Európában hosszú idő kellett hozzá, hogy bekerüljön a mindennapi sebészi gyakorlatba. Számos operáló orvos nyíltan elítélte ezt a szerinte veszélyes és szükségtelen ostobaságot. Angliában az altatást „jenki humbugnak” tartották – az volt a véleményük, hogy azoknak a kuruzslóknak találták ki, akik nem műtöttek elég gyorsan. Ám Viktória királynő vérmérsékletének következtében

változásnak indult a helyzet. Miután merészen vállalta az általános anesztéziát, amely rendkívül előnyösnek bizonyult, többé senki sem utasíthatta el. Pontosan ez volt az a reklám, amelyre ennek az új, ismeretlen, de áldásos felfedezésnek szüksége volt ahhoz, hogy a nagy nyilvánosságot meggyőzze.    

AZ ANESZTEZIOLÓGIA   Napjainkra az aneszteziológia joggal vált teljes értékű, önálló diszciplínává. Rég elmúltak azok az idők, amikor néhány csepp étert csepegtettek egy zsebkendőre. A modern aneszteziológiában háromféle gyógyszert használnak. A narkotikumok öntudatlanságot, alvást (narkózis) és felejtést (amnézia) idéznek elő. Mivel nem nyomják el teljesen a műtéttel járó fájdalomra adott reakciókat – a szívfrekvencia és a vérnyomás emelkedését, a libabőrt és a verejtékezést –, ezért erős fájdalomcsillapítókat

(analgetikumokat)

is

alkalmaznak,

amelyek

gyakran

ópiumszármazékok. Az anesztézia szó jelentése „érzés nélkül”. Az  operáció közben az izmok megfeszülhetnek bizonyos helyzetekben, ezért az izomlazítók is a koktél részét képezik. Ezek többnyire a kuráre valamilyen vegyületei – ezzel a méreggel kenték be az amazóniai indiánok a nyilaik hegyét. Ennek a három gyógyszernek a kombinációjával el lehet érni, hogy a beteg ellazult, alvó állapotba kerüljön, amelyben nincsenek fizikai reakciói műtét közben. Az aneszteziológus (az altatóorvos) intubálja a beteget, azaz a légcsövébe (tracheájába) levezet egy műanyag csövet, amelyet lélegeztetőgépre köt, és a géppel végzi a páciens lélegeztetését.

A

mellkasára

rögzített

elektródák

segítségével

EKG-val

folyamatosan ellenőrzik az elaltatott beteg szívműködését, mérik vérnyomását, a vére oxigéntartalmát és a kilélegzett levegőben a szén-dioxid mennyiségét. Műtét közben a vér bizonyos laboratóriumi paramétereit, a vizeletkiválasztást, a

vércukorszintet és a véralvadást is figyelik. Az altatás első fázisa a bevezetés (indukció), az utolsó szakasza pedig az ébresztés.

    John Snow egy gazdálkodó fia volt. Amatőr aneszteziológusként írt egy könyvet az éterről és a kloroformról, emellett kifejlesztett egy speciális maszkot, amellyel lassan, ellenőrzött dózisokban lehetett adagolni a kloroformot. 1847-ben – egy évvel az első bostoni éteres altatás után – James Young Simpson végezte az első kloroformos altatást Edinburghban. Amit tehát John Snow 1853-ban végrehajtott, abban semmi új sem volt, csak ritkaságnak számított. Vajon Viktória tudta-e, hogy Snow nem volt igazi szakember, és nem ismerte a kockázatokat sem, amelyeknek a királynőt és születendő gyermekét kitette? A férfi szíve minden bizonnyal hevesen zakatolt, amikor felment a palota lépcsőjén a királyi hálószobákhoz. Este volt; a folyosókat, fogadótermeket és lépcsőházakat gázlámpákkal világították ki. A személyzet is ideges volt. A kabinet készenléti állapotban várakozott, és tapintani lehetett az emberek feszültségét. Snow az előtermeken és az ajtókon át is hallotta a királynő jajongását. A férfi minden bizonnyal azon rágódott, Viktória hogyan fogadja majd őt, a teljesen idegen, egyszerű közembert. Amikor belépett a szobába, az ágy fejrészéhez ment, és – mivel nem engedték, hogy az általa feltalált adagolómaszkot használja – tiszta zsebkendőt terített őfelsége orrára és arcára. Egy üvegcséből pipettával néhány cseppet csurgatott a vászonra. Biztos, hogy ő is belélegzett valamennyi kloroformot – ez elkerülhetetlen –, ezért nyilván oldalra fordította a fejét, hogy

friss levegőhöz jusson. Snow mindent részletesen lejegyzett. Addig adagolta cseppenként a királynőnek a kloroformot, amíg Viktória egyszer csak jelezte, hogy nem érez fájdalmat. A férfi leírta, hogy a szer nem hatott a méhösszehúzódásokra, amelyek változatlanul erősek maradtak. Snow 1853. április 7-én az éjfél utáni huszadik perctől minden kontrakciónál 15 csepp kloroformot cseppentett a királynő arcára terített zsebkendőre. Mint írta, „Őfelsége nagy megkönnyebbülését fejezte ki igyekezetem következtében. A méh összehúzódásai közben csak jelentéktelen fájdalmat érzett, és a kontrakciók közötti szünetekben teljesen nyugodt volt.” Viktória egy pillanatra sem bódult el a kloroformtól, és a szülés alatt végig a tudatánál maradt. A gyermek 53 perc múlva, hajnali 1:13-kor jött a világra. Néhány perccel később kijött a méhlepény is, és a királynő boldogan „…fejezte ki elégedettségét a kloroform hatása miatt”. Őfelsége azt mondta, hogy „…ez az áldott kloroform várakozáson felül enyhítő és élvezetes hatást idézett elő”. Az újszülött herceg a Leopold nevet kapta – ő volt a királyi pár nyolcadik gyermeke, egyben negyedik fia. Albert a fellegekben járt, bár a közös öröm nem tartott sokáig, mert a királynő hamarosan a szokásos szülés utáni depresszióba süllyedt, ami sokkal rosszabb volt a korábbiaknál. A Lancet (szike) című orvosi szaklap megjelentetett egy elítélő cikket, a bibliatudósok pedig felbőszültek, mert a szentírásban az áll, hogy az asszonyoknak el kell viselniük a szüléssel járó fájdalmakat. A hír azonban futótűzként terjedt Európában. A  kloroform használata rendkívül népszerűvé vált Franciaországban, ahol a szer a hangzatos l’anaesthésie à la

reine nevet kapta. A  páciensek többé nem akarták, hogy érzéstelenítés nélkül operálják őket, a sebészeknek pedig alkalmazkodniuk kellett az igényeikhez. Néhány éven belül vége lett a régi, gyors sebészetnek, és beköszöntött az új világrend. Az anesztéziának hála, az operatőröknek most már volt ideje a precízebb munkára, nem vonta el többé figyelmüket betegeik vonaglása és fájdalmas kiáltozása. A műtétek pontosak, aprólékosak és szárazak lettek, megszűnt a lárma, és nem fröcsögött mindenfelé a vér. A bemetszéseket gondosan és szabatosan hajtották végre. A szöveteket nem egyetlen húzással vágták át, hanem rétegről rétegre, a vérzéseket pedig mindig elállították, mielőtt a következő réteget megnyitották – azaz ezentúl a vérzéscsillapítás „odafelé úton” történt, és nem a végén. A sebészet precíziós tudománnyá vált az olyan új hősöknek köszönhetően, mint Friedrich Trendelenburg, Theodor Billroth és Richard von Volkmann. A fekete köpenyes operációkat leváltották a fehér köpenyes műtétek. Az amerikai William Halsted is a nagy sebészek közé tartozott. Különösen a lágyéksérvek és az emlőrákok területén számított nagy újítónak. Ő vezette be a gumikesztyű használatát, és a kollégáival létrehozott egy munkacsoportot a csodálatos új találmány, az érzéstelenítés új módszereinek kidolgozására. Az általuk kidolgozott egyik eljárásnál a megfelelő idegek környezetébe fecskendeztek alkalmas érzéstelenítőt, és ez lehetővé tette, hogy a páciensek ébren maradjanak, miközben semmit sem éreztek az érzéketlenné tett területen. Halsted nemcsak a helyi érzéstelenítés úttörője volt, hanem – mivel ehhez kokaint használtak – drogfüggő is. Ezt a

szert azóta rég lecserélték olyan származékaira, amelyek ugyanazt a helyi hatást fejtik ki, de nincsenek stimuláló mellékhatásaik. Az anesztézia forradalmat idézett elő a sebészetben. A következő lépés a higiénia bevezetése volt. 1847-ben a magyar Semmelweis Ignác rájött, hogy a gyermekágyi láz – az anyákat röviddel a szülés után sújtó fertőzés – akkor lépett fel, amikor az orvostanhallgatók átjöttek a boncteremből, ahol az anatómiát tanulmányozták, és úgy segédkeztek a szüléseknél, hogy előtte nem mostak kezet. Ám senki sem hitte, hogy élethalál kérdése lehet egy egyszerű kézmosás, és Semmelweist bolondnak nyilvánították (amin nyilván az sem segített, hogy sajnálatos módon olyan idegrendszeri betegségben szenvedett, amelytől fokozatosan megtébolyodott). A magyar orvos higiéniai alapelveit csak akkor fogadták el, amikor Louis Pasteur kiderítette, hogy sok betegséget baktériumok okoznak, és 1865-ben Joseph Lister elsőként használt antiszeptikumokat a sebészeti sebek fertőzésének megelőzésére. Ezek a módszerek is forradalmi újításnak számítottak, de fájdalmasak voltak a fertőtlenítők maró hatása miatt, és sok idő kellett az alkalmazásukhoz. Csak az anesztéziának köszönhetően terjedt el széles körben a használatuk. Viktória királynőt még elbűvölte a kloroform, de a 20. században felhagytak a használatával, mert kiderült, hogy károsítja a májat, és szívritmuszavarokat okoz. Az étert is mással helyettesítették: nitrogén-oxidullal (dinitrogénmonoxiddal, N2O-val), amelyet nevetőgáznak vagy kéjgáznak is neveznek, és rendkívül hatékony anesztetikum. Mára ez is háttérbe szorult, mert üvegházhatást okozó gáz, és 300-szor

jobban károsítja a környezetet, mint a szén-dioxid. A modern anesztéziában az altatószereket közvetlenül a véráramba fecskendezik be, mert így sokkal gyorsabban hatnak, és pontosabban lehet adagolni őket operáció közben. Legáltalánosabban a propofolt (INN, 2,6-diizopropilfenolt) használják, amely számos előnye között azzal a kedvező tulajdonsággal is rendelkezik, hogy az adagolásának a befejezése után gyorsan eltűnik a szervezetből. Ennél is jobb, hogy amikor a páciensek felébrednek, úgy érzik, mintha egy jót aludtak volna. A szert tejszerű megjelenése miatt „boldog tejnek” vagy „a felejtés tejének” is nevezik. Ám ennek a csodálatos anesztetikumnak is vannak kockázatai. Michael Jackson függővé vált tőle, és 2009-ben meghalt, miután használta, mert nem figyelt eléggé a popsztár egészségi állapotára az az orvos, aki adta neki. Ez komoly orvosi hiba, mivel egy jó aneszteziológusnak gondoskodnia kell róla, hogy a beteg állapotát a felébredését követő 24 órában folyamatosan ellenőrizzék. Nem tudjuk, John Snow-nak módjában állt-e a pácienseinek megfigyelése ilyen módon. Emellett a királynőnek tett szolgálatai ellenére nem úgy emlékeznek rá, mint nagyszerű aneszteziológusra, és teljesen más miatt lett igazán híres. 1854ben beszámolt egy londoni kolerajárványról, és azonosította a fertőzés forrását, egy vízpumpát. Ő volt az első, aki kimutatta, miért lehet egy kórkép fertőző, és az epidemiológia tudományának alapítójaként azt tanulmányozta, hogyan terjednek a betegségek. Viktória mindenesetre ragaszkodott hozzá, hogy Snow is jelen legyen az anesztetikumával, amikor 1857. április 14-én

megszülte következő gyermekét. Mindenki jókora meglepetésére a királynőt ezúttal elkerülte a posztnatális depresszió. Beatrix volt a kilencedik – utolsó – gyermeke.

11. A gangréna

Csata a Kis-öbölben: Pieter Stuyvesant

Második nyugati útján, India keresése közben Kolumbusz Kristóf először egy szigetet pillantott meg, amelyet a hétnek arról a napjáról Dominikának (vasárnapnak) nevezett el. Az admirális továbbvitorlázott északnyugat felé, és a nyolcadik napon, 1493. november 11-én újabb szigetre érkezett, amely ugyancsak a hét aktuális napja után a Hétfő-sziget nevet kapta. A nagy utazó azonban természetesen nem ismeretlen földet fedezett fel, mert akkor az már több ezer éve lakott volt. Eredeti lakói, a karibi indián törzsek Souligának (sós földnek) hívták. 1627-től kezdve holland hajók keresték fel rendszeresen a szigetet a só miatt, amelyet egy nagy öbölre néző hegyek között létesített hatalmas lepárlóban nyertek. A 17. századi Hollandiában óriási szükség volt a sóra a heringek konzerválásához. A só begyűjtéséhez rengeteg rabszolgát szállítottak át a szomszédos Szent Eusztáciusz-szigetről, ahová egyenesen Afrikából hozták őket, hogy később tovább hajózzanak velük az Újvilág más térségei felé. Igen ám, de a spanyolok a sajátjuknak tekintették a sós szigetet, sőt háborúzni kezdtek a hollandokkal, mert nem tűrhették, hogy azok elvigyék az „ő” sójukat. 1633-ban elfoglalták a szigetet, és számos erődöt építettek, amelyek közül az egyik egy, a tengerbe a Nagy-öböl és a Kis-öböl között mélyen benyúló földnyelven állt. Az erődítményből nagyon megnehezítették a hollandusok

fluytjainak – sószállító hajóinak – az életét. 1644-ben a Holland Nyugat-indiai Társaság Curaçaón székelő igazgatója, Pieter Stuyvesant felkerekedett, hogy megoldja a helyzetet. Ma a szigetet – közbevetőleg: ma nem Hétfő a neve, hanem Szent Márton (Franciául St. Martin), mert amikor Kolumbusz (november 11-én) megpillantotta, Szent Márton napja volt – 34 kiváló strandja miatt kedvelik. Ennélfogva Stuyvesant a Nagyés a Kis-öblön kívül 32 másik homokos partszakasz közül választhatta ki, hogy honnan támadjon. Ő azonban a Kis-öblöt akarta meghódítani, mert onnan elérhette a spanyolok erődjét. Tudta, hogy ha beveszi azt a partszakaszt – ahol ma turisták heverésznek a napon, és könnyűbúvárok úszkálnak az öböl kristálytiszta, zöldeskék vizében –, onnan az egész szigetet megszerezheti. Az igazgató kereskedő lévén nem volt nagy stratéga. A támadás teljes katasztrófával, Stuyvesant számára pedig fájdalmas megaláztatással végződött. Több napig tartott, mire hajóival a távoli Leeward-szigetektől a Karib-tengeren át megtette az 500 tengeri mérföldet (930 kilométert) Szent Mártonig. Nem találkoztak ellenállással, amikor Blauwe Haan (kék kakas) nevű zászlóshajója vezetésével megközelítették a szigetet, és 1644. március 20-án besiklottak a közvetlenül a szépséges Kis-öböl mellett található Zátony-öbölbe. A sekély vízben csónakokkal eveztek ki a partra. A part közelében a fríz származású igazgató – egy kálvinista lelkész fia – büszkén kiugrott a csónakból, és a meleg vízben kigázolt a szigetre. A Bonaire-sziget kormányzójának, Jacob Polaknak a parancsnoksága alatt a katonák felvonszoltak egy ágyút a Kisöbölre néző hegyre. Ám vagy az öböl volt túl nagy, vagy az ágyú

kicsi, mert a lövések nem érték el az erődöt, ezért közelebbi harcálláspontot kellett keresniük. Stuyvesant megkerülte a dombot, és a közvetlenül az erődítmény felett emelkedő Jó Levegő nevű dombocskára vezette embereit. Itt, bőven a spanyolok ágyúinak lőtávolságán belül kitűzték a holland zászlót. Bumm! Már az ellenség első lövése telibe talált, és szétzúzta az igazgató jobb lábát. A Blauwe Haan mellette álló kapitányát is eltalálták – neki odalett a fél szeme és arca. Stuyvesantot azonnal elvitték, és visszaeveztek vele a hajóra, ahol a nyögdécselő igazgató már tudta, hogy olyan helyzetbe került, amilyennel nekünk szerencsére már régóta nem kell szembenéznünk. Lehet, hogy rá sem mert nézni a lábára, de így is tudta, hogy amputálni kell. Nagyjából a 19. század derekáig az amputáció volt a nyílt alsó végtagi törések kezelésének egyetlen módja. Még ha maga a seb nem is volt súlyos, az azonnali amputálás elmulasztásának fatális következményei lehettek a sebgyógyulás legnagyobb ellensége, a gázgangréna veszélye miatt. A gangréna – üszkösödés – szó az élő szövet elhalását jelenti. Ez a bőr, a bőr alatti szövetek, az izmok vagy akár az egész végtag oxigénhiányos állapotának szörnyűséges végstádiuma. Noha az elpusztult terület hideg, a betegnél magas láz lép fel. A jelenséget elzáródott artéria is okozhatja, ekkor szöveti infarktusról beszélünk, és a végtag érintett része élesen elkülönült, fekete területen mumifikálódik – ez a száraz üszkösödés. A szövetek azonban sebfertőzés miatt is elhalhatnak. Ilyenkor a rothadás közben képződő genny és más folyadékok miatt nedves gangréna alakul ki. Néhány baktérium

gázokat is fejleszt; az üszkösödésnek ez a formája a gázgangréna. Ez a kórkép az üszkösödés legtöbb halálos áldozattal járó változata, és többnyire egy találóan elnevezett mikroorganizmus, a Clostridium perfringens okozza – a Clostridium a baktériumcsoport neve, a latin  perfringere szó pedig azt jelenti, hogy szétzúz, elpusztít, erőszakkal áttör valamin. A kórokozó a bolygónkon mindenütt megtalálható. Tele van vele a homok, a talaj, az ürülék és a közönséges utcai szemét. A  veszélyes perfringensek mellett a C. tetani is halálos betegséget okoz, amelyet a köznyelv merevgörcsnek nevez. A C. difficile életveszélyes bélfertőzéseket idéz elő. A C. botulinum toxinja halálos ételmérgezéshez vezet. A C. perfringens okozza a rettegett gyermekágyi lázat is, amely a múltban nagyon sok asszony felesleges halálával végződött szülés után. A baktérium egy úgynevezett anaerob organizmus, ami azt jelenti,  hogy csak oxigénmentes környezetben képes fennmaradni. Jellemző rá, hogy a rothadó szövetekben gázokat fejleszt, és toxinokat (méreganyagokat) termel. A gázgangréna és a sebfertőzés évszázadokon át komoly gondokat okozott a sebészeknek. Vajon miért van az, hogy bizonyos sebek elfertőződnek, míg mások nem, és hogyan alakult ki Pieter Stuyvesant sebében a gázgangréna? Mindez három tényezőtől függ. Az első természetesen maga a seb, amelynél nem számít a bőrön keletkezett nyílás nagysága. A baktériumok a legkisebb sebbe is beférkőzhetnek. A második meghatározó faktor az, hogy osztódással hány baktérium képződhet a sebben, ami minimalizálható a seb kitisztításával, majd tisztántartásával. A legfontosabb azonban az, hogy milyen

mértékben károsodik a sebalap és a seb körüli szövetek. Ezek állapota határozza meg, hogy a továbbiakban mi történik. Egy éles kés által okozott seb környezete alig sérül. A sebszélek békések, és az ép szövetek lehetővé teszik, hogy az immunrendszer elpusztítsa a sebbe jutó baktériumokat. Egy éles késsel ejtett tiszta vágást azonnal be lehet zárni, miután gyorsan kimossuk vízzel, szappannal vagy fertőtlenítőszerrel. Ekkor elsődleges (per primam) sebgyógyulás zajlik. Ha a vágás nem tiszta, a seb fertőzött lesz, és genny képződik. A seb ekkor nem zárható per primam, és másodlagos (per secundam) sebgyógyulás történik. Ebben nincs semmi újdonság. Ha a seb környezete ép, akkor bőséges mennyiségű oxigént tartalmaz, és ekkor a C. perfringens nem tud benne megélni, így ép környezet mellett akkor is kicsi a gázgangréna kialakulásának kockázata, ha maga a seb szennyezett. Ezzel ellentétben a zúzott sérüléseknél a szövetekben horzsolások, zúzódások és szakadások keletkeznek, így a bennük futó erek is károsodnak, amitől romlik az oxigénutánpótlás. Ekkor sokkal több szövet pusztul el, mint amennyit a látható seb alapján várnánk. Ezt nevezzük nekrózisnak (szövethalálnak), és a körülmények sokféle baktérium szaporodásának is kedveznek, de az oxigénhiány miatt leginkább a C. perfringens indul fejlődésnek – ez a gázgangréna kezdete. Aki mindezt tudja, az azzal is tisztában van, hogy a megoldás viszonylag egyszerű. A lehető leggyorsabban meg kell tisztítani a sérülést tiszta vízzel (például a Szent Márton-sziget öbleinek kristálytiszta vizével), és nyitva kell hagyni. Ezután egy éles késsel ki kell vágni az összes elhalt részt úgy, hogy csak ép

szövetek maradjanak. A műveletre több hangzatos elnevezést használnak: franciául debridement (sebtisztítás) vagy nettoyage (takarítás), németül anfrischen (felfrissítés), angolul necrosectomy (a latin necrectomia után, amely az elhalt részek kivágását jelenti). A továbbiakban a sebet a per secundam sebgyógyulás ideje alatt végig tisztán kell tartani. Sajnálatos módon a múltban a sebészek ennek éppen az ellenkezőjét tették. Nem öblítéssel vagy mosással tisztították a sebeket, hanem égetéssel. Ez a művelet ugyan elpusztítja a baktériumokat, de a seb környezetében levő szöveteket és ereket is, és ezzel tovább növekszik az oxigénhiány. A bekövetkező seblázat érvágással kezelték, ami anémiát okoz, és tovább rontja a seb oxigénellátását.    

A SEBÉSZEK MŰSZEREI   Ahogyan kés, villa, kanál, pohár és szalvéta kerül az étkezőasztalra, hogy élvezzük a finom falatokat, úgy a műtőben is megfelelő eszközökre van szükség egy modern operáció végrehajtásához. A sebészek kése – a régebben egyetlen fémdarabból készült szike – ma egy nyélből és az arra rögzíthető cserélhető pengéből áll. Ez lehetővé teszi, hogy a penge mindig éles, tiszta és ép legyen. A többféle penge típusát számmal jelölik. Leggyakrabban a 10-es (nagy, hajlított penge), a 15-ös (kicsi, hajlított penge) és a 11-es (hegyes szúrópenge) változatot használják. A szöveteket csipeszekkel tartják el. Ezek lehetnek tompa végű „anatómiai” csipeszek vagy hegyes végű, atraumás (sérülést nem okozó) „sebészi” csipeszek. A műtéti tálcára különféle ollók is kerülnek a szövetek vágásához, vagy feltárásához és a fonal elvágásához. A varráshoz használt tűt speciális fogóba (tűfogóba)

fogják. A műtéti nyílást kampókkal vagy terpeszekkel tartják nyitva. A vért különböző méretű gézdarabokkal (tamponokkal, „bucikkal”) törlik le, vagy itatják fel. A műszerasztalra az öblítő folyadékokat és fertőtlenítőszereket tartalmazó üvegek mellett többféle, különböző méretű csíptető, kapocs és fogó is kerül. A csontműtétekhez csavarhúzókat, fűrészeket, vésőket, fúrókat, kalapácsokat és reszelőket készítenek elő. A műtétekhez sebészeti szondák, tágítók, tükrök és szívócsövek is kellenek. A  modern operációknál sokféle kapocsfűző gépet használnak a hasban az emésztőtraktus különféle kapcsolatainak kialakításához. Ma már szinte lehetetlen elektrokoaguláció nélkül operálni – az elektromos égetést

a

szövetek

vágására

és

kauterizálására

(vérzések

elállítására)

alkalmazzák.

    Pieter Stuyvesant esetében járulékos sérülés történt. Az ágyúgolyó eltörte a csontját, amelynek törvégei kiálltak a sebből, és így valóságos terített asztal lett a parányi C. perfringens számára. Ilyen körülmények között az anaerob baktériumok gyors szaporodásnak indulhatnak. A támadásukra az immunrendszer gyulladással reagál, ami lázat és gennyképződést idéz elő. Ezt követően a baktériumok toxinokat termelnek, amelyek a közelükben végeznek a még egészséges sejtekkel. A  rothadó szövetekben keletkező folyadék és genny miatt beáll a nedves üszkösödés. A rothadás miatt gáz is képződik, amely nyomás alatt utat tör magának az ép szövetekbe, és következményesen rontja azok vérellátását. A gáz kitapintható a bőr alatt, és úgy ropog, mint a hó. A gáz és a toxinok egyre több szövetet tesznek tönkre, miközben a fertőzés terjedése is felgyorsul. Az elhalt szövet mennyiségének

gyarapodásával tovább romlik a terület oxigénellátása, amitől a helyzet még jobban kedvez a kórokozóknak, és a tömeges támadásuk szinte mindig halálos. Stuyvesant sebe tele volt C. perfringensszel. A kórokozó megtalálható a sziget homokjában; az ágyúgolyón, amelyet a spanyolok a földön tároltak; a piszkos bárkán, amelyek az igazgatót visszavitték a hajóra; a sebészek koszos kezén, a körmük alatt; a piszkos műtőasztalon; a sebészek szennyezett fűrészén és kötszerein. A hajósebész mindezt nem tudta, de azt igen, hogy amputációval megmentheti Stuyvesant életét, ha elég felül, a végtag ép szöveteinek magasságában végzi. Az ő számára ez rutinműtét volt, amelyhez csupán négy szerszámra volt szüksége. A beteget felfektették az asztalra. A sebész szorítókötést tett a jobb comb felső részére. Ez nemcsak a vérzést csökkentette, hanem némileg érzéketlenné tette a végtagot. Fél óra múlva a páciens lába már annyira zsibongott és szurkált, hogy valamelyest elterelődött a figyelme a beavatkozással járó fájdalomról. Ekkor a sebész felvette az amputálókést. Ez nem olyan kicsi, mint egy szike, hanem akkora, mint a hentes kése: 30 centiméter hosszú, 3  centiméter széles, borotvaéles, hegyes a vége, és erős a markolata. Az operatőr első nekifutásra csontig vágta vele a húst körben, közvetlenül a térd felett. A vágás természetesen elképesztő fájdalmat okozhat, de ez csak akkor igazán erős, amikor a nagy idegeket vágják át, amelyek vastag kábelekként futnak végig a lábon, és az átvágásuk olyan hirtelen, jeges fájdalommal jár, amitől a beteg sikoltozni kezd a halálos szenvedés miatt. Az igazgató szájába fapecket tettek,

hogy ráharapjon, és ezzel valamelyest tompítsa a szörnyű hangot. Az izmok, inak és idegek között futnak a végtag nagy erei, amelyeket természetesen ugyancsak át kell vágni. A végtag felső részén alkalmazott szorítókötésnek köszönhetően nem spriccelt a vér, de a kötés sem akadályozhatta meg az alatta levő terület ereinek kiürülését. A teljes lábban nagyjából egy liter vér van, amely az amputációs sebből kifolyt az asztalra, ezért hamarosan minden merő vér lett. A vágást a láb ép részén, jóval az ágyúgolyó által szétroncsolt terület felett kellett elvégezni. A csontot azonban ennél magasabban kell elfűrészelni, hogy a végét be tudják borítani izmokkal, és befedhessék bőrrel. A következő lépésben tehát le kellett kaparni az izmokat a csontról körülbelül tíz centiméter hosszan. A sebész ezt egy olyan kaparóval végezte, amely a hátborzongató „raspatórium” (csontvakaró) nevet kapta. Az eszközzel eltávolították a perioszteumot – a csonthártyát: azt a membránt, amely körülveszi a csontot. A műveletet négy vagy öt olyan erőteljes mozdulattal végezték el, mintha fát gyalulnának – amitől a beteg négy vagy öt borzalmas sikoltást hallatott, ha még nem ment el a hangja. Az operatőr ekkor vette a kezébe a fűrészt. Az éles és robusztus szerszámmal legfeljebb tíz húzással bármilyen csontot át lehet vágni. A páciens szó szerint „a csontjaiban” érezte a fűrészfogak által keltett vibrálást. Csontpor, vér, hányadék, vizelet és verejték – undorítóan mocskos keverék. Aztán következett a jókora dobbanás, amikor a végtag leesett a padlóra. A láb meglepően nehéz; jóval nehezebb, mint várnánk – és meglepően könnyű annak, akinek már nincs meg.

A csonkot nyitva hagyták, és szorosan bekötötték. Ezután el lehetett távolítani a szorítókötést. Ha a seb még vérzett, a sebész az égetővasat használta. A beteg ekkor már rég elájult. A nyitva hagyott seb per secundam gyógyult. A hadviselés történetében több tízezer végtagot kellett eltávolítani. A rekordot a francia hadsereg sebésze, Dominique Jean Larrey tartotta, akinek állítólag 700 amputálást kellett elvégeznie négy nap alatt az 1794-es spanyolországi Sierra Negra-i csatában. Ez azt jelenti, hogy nyolc perc jutott minden lábra, ha négy napon át nem hagyta abba a fűrészelést, és nem is aludt – ha közben aludt is, akkor durván hat perc. Elvileg elvégezhette egy találmánynak köszönhetően, amely még mindig az ő nevét viseli. A Larreyretraktor egy olyan fémlemez, amelyet úgy lehet felhelyezni a csont köré, hogy utána az izmokat és a bőrt egyetlen erőteljes húzással le lehet róla hántani. Ez szükségtelenné tette a raspatóriummal végzett kaparást. A szerencsétlen pácienseket nyilván sorba fektették, és feltették rájuk a szorítókötést. Ekkor jött Larrey a késsel és a retraktorral, őt egy asszisztens követte a fűrésszel, majd utána jött egy újabb segítő a kötszerekkel. Többé már nem kell követnünk ezt a szabványos eljárást, és ez egy mit sem sejtő, tizenegy éves árván elvégzett hátborzongató kísérletnek köszönhető. A kis James Greenleest elütötte egy lovas kocsi Glasgow-ban. Eltört a sípcsontja, és kilyukasztotta a bőrét. A seb tele volt az utca porával. Amputálás nélkül biztosan meghalt volna a feltétlenül kialakuló gangréna miatt, de Joseph Lister megkímélte a fiút a lába levágásától. 1865. augusztus 12-én nem amputált, hanem befújta a sebet egy maró folyadékkal: karbolsavval (fenollal, C6H5OH-val). A kísérleti kezelés sikeresnek bizonyult. James

élete és lába is megmaradt. Listerből Lord lett, és megszületett az antiszepszis – a sebek fertőtlenítőszeres kezelése. Senki sem tette fel a kérdést, hogy a kísérlet erkölcsi szempontból igazolható volt-e. Akkoriban teljesen elfogadottak voltak a gyermekeken végzett kísérletek. Pieter Stuyvesant veresége nagy fiaskó volt. A spanyolok nyilván hangosan kinevették. A hollandok azonban nem hagyták annyiban, és a következő napokban a tenger és a szárazföld felől is egy sor hiábavaló támadást indítottak az erőd ellen. A rohamokban részt vett a Blauwe Haan is, amelyen az igazgató lábadozott az amputálás után. A hajót három ágyúgolyó találta el. Április 17-én, napra pontosan az érkezésük után négy héttel a hollandok végül fülüket-farkukat behúzva elkullogtak, és a Szent Márton-sziget még négy évig spanyol kézen maradt. Stuyvesant visszatért Hollandiába. Fél lábbal már nem élhette tovább a tengerjáró kereskedők életét, ezért a társaság irodai munkakört ajánlott fel neki a parton. Új-Hollandia általános gyarmati igazgatója lett, majd őt választották meg a Manhattan-szigeten alapított település, Új-Amszterdam polgármesterének. Az amputálás nem mindig jelentette egyértelműen egy karrier végét, de egy közönséges tengerész a lába elvesztése után általában nem számíthatott ilyen kedvező fordulatra. Rendszerint elbocsátották, és koldusként végezte a szárazföldön, vagy visszament a tengerre kalózkodni. 1664-ben Új-Amszterdamot elfoglalták az angolok, és átnevezték New Yorknak. Stuyvesant hazament Hollandiába, de később visszatért New  Yorkba, hogy közönséges polgárként éljen. Ott halt meg 1672-ben, 61 éves korában, és a Bowery

városrészben álló Szent Márk templomban helyezték örök nyugalomra. 1648-ban a hollandok a münsteri békeszerződésnek köszönhetően visszakapták a Szent Márton-szigetet – legalábbis a felét. Az északi rész Saint-Martin néven francia gyarmat lett, a délin pedig a hollandok hozták létre a Sint Maarten nevű kolóniát. Ám – noha a két gyarmat közel négy évszázadon át harmóniában élt egymással – a szigeten mindenki angolul beszél. A Nagy-öböl mögötti kiváló sólepárlóból lett a mai nemzeti szeméttelep.

12. A diagnózis

Orvosok és sebészek: Hercule Poirot és Sherlock Holmes

Az orvostudomány történetében előfordultak olyan időszakok, amelyekben a doktorok egy ujjal sem értek volna hozzá a betegeikhez, hogy megvizsgálják őket. Lehet, hogy túl nagyra tartották magukat az ilyen mindennapi feladatokhoz, vagy féltek, hogy elkapnak valamilyen betegséget. Az ázsiai és az arab páciensek fából vagy elefántcsontból készült kis szobrocskákkal mutatták meg, hol fáj. Más lapra tartozik, hogy az orvos mennyire figyelt oda rájuk. Gyakran a mutogatásnak sem volt értelme, mert a gyógyítók nem tudtak hatékony kezelést felajánlani. Mindig ugyanazokat a kúrákat rendelték el: érvágás; köpölyözés; beöntések a végbélen át; hashajtók szájon át; és valamilyen univerzális csodaszer – olyan orvosság, amely minden panaszra jó, mint például a mindent meggyógyító „deákflastrom” – ólmot és disznózsírt tartalmazó tapasz –, vagy a neve ellenére zsidó eredetű velencei kígyósüteményből készült pirulák. Velük éles ellentétben álltak a sebészek, akik mindent a kezükkel végeztek, és a kezeléseik sokkal specifikusabbak voltak, mint egy doktoré. Elvégre a sebészetben nincs univerzális gyógymód – egy panaszt nem lehet egy másik panasz gyógyítására szolgáló műtéttel megoldani. Szerencsére az orvostudományban sok minden megváltozott. A nem sebész orvosok terápiái is hatékonyak és célirányosak lettek. A páciensek betegségeinek megoldásában azonban

megmaradt a két szakma közötti elkülönültség. A nem sebészektől azt várják, hogy állítsák fel a korrekt diagnózist – magyarán mondják meg, mi baj van a beteggel. Ma már a legtöbb betegségre megtalálták a legjobb gyógymódot. Az adott kórképek gyógyszeres kezelése rögzített protokollok és irányelvek szerint történik. Az orvosnak egyszerűen meg kell várnia, míg a terápia és a páciens szervezetének öngyógyító ereje elvégzi a munkát. Semmit sem tehet, ha a diagnózis korrekt volt, és a beteg nem éli túl. A sebészekkel más a helyzet. A műtét sikere nemcsak a helyes diagnózison, a protokollon és a páciens szervezetének öngyógyító képességén múlik, hanem a sebész személyes részvételén is. Ha a beteg nem éli túl, és korrekt volt a diagnózis, attól még lehet, hogy a sebész hibázott. A nem sebész orvosokhoz képest tehát a sebészek nagyobb személyes felelősséggel tartoznak a páciens gyógyulásáért. A sebész végső soron szó szerint a része annak, ahogyan a betegség befejeződik, akár jó, akár rossz a végkimenetel. Ez olyan szituációt eredményezett, amelyben a sebészek más doktoroktól eltérően próbálták megállapítani, hogy mi a beteg baja. Mivel a páciens gyógyulása a szakértelmüktől függ, ezért operálás előtt teljesen biztosak akarnak lenni abban, hogy mi a probléma. Az ő esetükben a bizonyosságra törekvés sokkal erősebb kényszer, mint a nem sebészekén. Utóbbiaknak kezdettől fogva nagyobb a mozgásterük. Hogyan lehet eldönteni, hogy mi a beteg baja – magyarán hogyan lehet felállítani a diagnózist? A medicina egész történetében erre a kérdésre keresték a választ. A doktoroknak minden esetben már a legelső pillanatban szembesülniük kell a

páciens félelmével. Ha valaki úgy érzi, hogy közel a vég, akkor meg akarja tudni az orvosától, hogyan következik be. Van-e még valamennyi remény? Mennyi időm van hátra? Mennyire fogok szenvedni? Ezekre a kérdésekre csak akkor lehet helyes válaszokat adni, ha felismerjük a beteg problémáját. Az orvosoknak ezt mindenkinél jobban kell tudniuk, mert másoknál több betegséget és rendellenességet láttak. Amikor tudják, hogy egy páciensnek mi a baja, el tudják mondani a kórjóslatot. Ez a diagnózis felállítása és a prognózis – ezek a szavak a görög gnosisból származnak, amely tudást jelent. A dia (át) elöljáróval képzett diagnózis azt jelenti, hogy „átlátás” vagy „beleérzés”; a pro (elő, előtt, előre) elöljáróval képzett prognózis pedig a várható jövőt vagy a kilátásokat jelenti. Egy diagnózishoz eleinte elég volt leírni az elváltozásokat akkor is, ha az orvos valójában nem tudta pontosan, hogy mi a baj, és ehhez  nem kellett használnia a kezét. Ha itt-ott látott néhány pörsenést, akkor nem  lehetett nagy a probléma, ezért azok nem is számítottak. Ha azonban a páciens tetőtől talpig tele volt bűzlő, szivárgó gennyhólyagokkal, arra már oda kellett figyelni. Ugyanakkor mindkét esetben el lehetett rendelni valamilyen egyszerű hagyományos gyógymódot, amely lehet, hogy nem használt, de nem is ártott túl sokat. Az így „diagnosztizált” betegségeket kiváltó okok ismeretének hiányát a négy állítólagos testnedvről – a vér, a nyálka, a sárga és a fekete epe – koholt, légből kapott magyarázatokkal próbálták leplezni. Azt hitték, hogy egy betegség vagy tünet azért jelentkezik, mert megbomlik ezeknek az egyensúlya, de ez a hit a sebészek számára nem volt jó kiindulási alap. A négy közül bármelyik fluidum mennyiségének pótlását vagy

csökkentését csak egyetlen módon lehetett elvégezni: eret vágtak, aminek igencsak kétségesek a hatásai. Ez a módszer a nem sebész doktorok fegyvertárának tipikus eszköze volt. A következő lépésben nemcsak felismerték és megnevezték a problémát, hanem megpróbálták kitalálni az okát. A sebészek ezeket az okokat elsősorban késsel szándékoztak megszüntetni. A diagnózis a prognózis szempontjából fontos, az okok ismerete pedig a kezeléshez. Az ileusz („bélelzáródás”, a köznyelvben „bélcsavarodás”) szót általánosan használták minden olyan elváltozásra, amelyben a tápcsatornában valami akadályozta a táplálék vagy a bélsár továbbítását. Ugyanakkor ez jó példa egy olyan diagnózisra, amelyet abban a korban állítottak fel, amikor még nem ismerték az okát. Ha nem lehet vele semmit sem kezdeni, akkor a diagnózisból következő prognózis az októl függetlenül mindig gyászos. A beteg hányni kezd, nem tud defekálni (székelni), nem távoznak tőle a szelek, felduzzad a hasa, súlyos hasi görcsökre panaszkodik, és ha ezek a tünetek nem szűnnek meg, akkor meghal. Ám ha valamit tenni akarunk ellene, akkor nem csak arról kell meggyőződnünk, hogy ez valóban ileusz, hanem ismernünk kell az okát is. A beleket elzárhatja daganat, gyulladás vagy csirkecsont is. A diagnózis minden esetben ugyanaz, de a sebészi kezelés módja mindegyiknél más és más. Számos további kérdést vet fel az, hogy mi a páciensnél a baj. Mik a tünetek, mi okozta őket, és az ok hogyan idézte elő a betegséget? Mivel a modern diagnózis a korábbiaknál komolyabb következményekkel jár, ezért a válaszok megtalálása egyre nagyobb és fejlettebb tudást igénylő kihívássá vált. Az orvosok és a sebészek ugyanúgy dolgoznak, mint a detektívek, akik egy

bűncselekményt akarnak megoldani. A beteg problémáját firtató doktor az elkövetőre vadászó nyomozóra emlékeztet: úgy próbálják kideríteni az okot, mint egy bűntett indítékát; a betegség kialakulásának mikéntjét pedig úgy végzik, ahogyan egy gyilkos nyomát követik, és megpróbálják kideríteni, hogyan használta a fegyvert. Ahogyan az életben minden nyomozónak megvan a maga módszere, úgy az orvosok is többféleképpen látnak hozzá egy rejtély megoldásához. A legjobb detektívtörténeteket vitán felül Agatha Christie írta, és könyveinek legbriliánsabb szereplője Hercule Poirot. Ez a tojásfejű emberke ékesszólóan beszél, elbűvölően intelligens, és csalhatatlanul megold minden útjába kerülő bűnügyet. Megteremtője azonban bizonyos vonatkozásokban antihősként mutatja be. Kedves, de hiú és beképzelt; objektív, de nyegle és szeszélyes; kíváncsi, de csak akkor hajlandó segíteni, ha elég érdekesnek találja az adott esetet. További adalék, hogy franciául beszél, de belga. Tiszteletre méltó, középkorú, különc, agyafúrt és jómódú férfi gondosan viaszkolt, kackiás bajusszal, aki – természetesen a gyilkos nagy bosszúságára – történetesen mindig a közelben tartózkodik, amikor gyilkosság történik. A Poirot-történetekben mindig ugyanolyan séma szerint bontakozik ki a cselekmény. A  detektív gondosan jellemzett karakterek közé kerül egy többé-kevésbé elszigetelt helyen – egy távoli vidéki kúrián, a hóban megrekedt Orient-expresszen vagy egy nílusi hajón. Megtörténik a gyilkosság, amelyet csakis a csoportból követhetett el valaki. Poirot elkezd nyomozni, és közben világossá válik, hogy jóval többet tud, mint amennyit elárul. A könyvek utolsó fejezetében mindenkit összehív a társalgóba vagy a szalonba, hogy felfedje a gyilkos kilétét. Sorra

veszi az egybegyűlteket, és kiderül, hogy mindegyikük elkövethette a bűntettet. Mindenkiről bebizonyítja, hogy rejtett indítékai vannak, és egyiküknek sincs szilárd alibije. A komornyiknál volt a kulcs, és hozzáfért a késhez; a bárónőnek adósságai voltak, és jól jött volna az örökség; a konyhalány féltékeny volt – mindenkinek megvolt a maga indítéka. Ám miután Poirot feltárja egy-egy szereplő indítékait, ellenérveket is felsorol, amelyekkel bebizonyítja, hogy az illető nem követhette el a gyilkosságot – kivéve az utolsó karakternél, a gyilkosnál. Ez azonban addig nem világos, amíg a nyomozó egyenként sorra nem veszi a társaság tagjait. Folyamatosan gyűlik a feszültség, aztán Poirot odaér az utolsó karakterhez, és leleplezi a borzalmas gyilkosság körülményeit. Lenyűgözően adja elő minden szereplőnél, hogy az illető miért követhette el a bűncselekményt, és közben az olvasó könnyen elfeledkezhet arról, hogy összegyűjtött információi nagy részének semmi köze sincs az esethez, hiszen a rejtély megoldásában valójában csak a gyilkos története releváns. A belgyógyászok ugyanígy dolgoznak. Ők nem sebészorvosok, hanem az általános belgyógyászat szakorvosai, akik betegségekkel foglalkoznak, amelyeket gyógyszerekkel kezelnek. A pulmonológus olyan belgyógyász, aki továbbszakosodott a tüdő betegségeire. A gasztroenterológus az emésztőrendszer, a kardiológus a szív, a nefrológus a vese betegségeire, az onkológus pedig a daganatos megbetegedésekre specializálódott belgyógyász. Mindaddig belgyógyászok kezelik a cukorbetegséget, a szív- és érrendszeri betegségeket, a vér betegségeit, a gyulladásos kórképeket és valójában minden problémát, amíg nincs szükség műtétre. A

belgyógyászok Hercule Poirot-hoz hasonlóan listákkal szeretnek dolgozni. A belga detektív egy bűntény elemzését azzal a kérdéssel kezdi, hogy „mi történt?” Egy belgyógyász azt a kérdést teszi fel először egy betegnek, hogy „mi a panasz?” Ezt követően mindketten izolálják a problémát, és a lehetséges tettes pontosan meghatározott jellemzőire koncentrálnak. Poirot azt firtatja, hogy a jelenlevők közül ki követhette el a gyilkosságot, a belgyógyász pedig azt, hogy mik lehetnek a panaszok okai. A medicinában differenciáldiagnózisnak nevezik, amikor elkészítik a lehetséges diagnózisok listáját. Agatha Christie általában megkönnyítette Poirot-nak a lista összeállítását azzal, hogy korlátozta a bűntény helyszínén tartózkodó személyek számát, és a differenciáldiagnózis tekintetében ma már a belgyógyászoknak sincs olyan nehéz dolguk, mint korábban. Az orvostudomány annyit fejlődött az elmúlt 50 évben, hogy a panaszok és elváltozások ismeretében könnyű kikeresni a lista megfelelő elemeit kézikönyvekből, szakmai leírásokból, általában az orvostudományi szakirodalomból és az internetről. A belgyógyászok pillanatokon belül hozzájuthatnak az egymástól elkülönítendő diagnózisok listájához. Ekkor következik a bizonyítékok és a bűnjelek elemzése. Poirot kihallgat, nyomoz, és szükség esetén segítséget kér másoktól. A belgyógyász is kikérdezi a páciensét, de nemcsak jelenlegi panaszairól, hanem általános egészségi állapotáról, valamint a korábban nála és a családjában előfordult betegségekről is. Megvizsgálja a beteget, kiegészítő – például labor- vagy röntgen- – vizsgálatokat kér, és szükség esetén konzultál az adott témában tapasztaltabb kollégával vagy más

szakterületek művelőivel. Alapvetően a detektív és a belgyógyász is minden lehetséges elkövetőt és okot számba vesz és nemcsak azokat, akik és amelyek a legvalószínűbben szóba jöhetnek. Utoljára ki kell zárni a legkevésbé valószínű lehetőségeket. A lista minden eleménél meg kell vizsgálni, hogy szóba jöhet-e elkövetőként vagy okként. A nyomozó kiválasztja a fő gyanúsítottat, a belgyógyász pedig felállítja a munkadiagnózist. A Poirot-történetekben a valószínűség alapján történő kizárások néha igencsak meglepő végkifejlethez vezetnek. A Gyilkosság az Orient-expresszen történetében például kiderül, hogy az összes utas részt vett a bűntett elkövetésében, a Halál a Níluson című sztoriban pedig maga az áldozat a gyilkos. A sebészektől idegen ez a módszer. Az ő okfejtésük pragmatikusabb és lineárisabb. Lehet, hogy a nők Vénusztól, a férfiak pedig Marstól származnak, de a sebészek néha úgy érzik, mintha a belgyógyászok egy teljesen másik, a földi logikától elrugaszkodott univerzumban élnének. Egy sebész például igencsak furcsán érezheti magát, amikor egy belgyógyász arra kéri, hogy „zárja ki az ileusz lehetőségét” egy olyan betegnél, akinek már nincsenek erre utaló tünetei. Valójában simán haza lehetne engedni, de egy radiológus a CTfelvételeken olyasmit látott, amit „bélelzáródásként lehet értelmezni”. Egy ilyen radiológiai lelet felborítja a belgyógyász ellenőrző listáját, ezért a sebésznek kell kizárnia az ileusz lehetőségét. A sebész szempontjából ez az egész természetesen értelmetlen. Az ő számára azonnal világos, hogy nem kell megoperálnia a puszta gyanú miatt egy olyan pácienst, akinek nincsenek tünetei.

Egy belgyógyász számára ugyanilyen bosszantó lehet, ha egy sebész akut appendicitisz gyanúja miatt megoperál valakit, akiről műtét közben felfedezi, hogy nem a féregnyúlványa gyulladt be, hanem a belei. A  vékonybél gyulladását nem a sebészeknek kell kezelniük. Ám a sebész ragaszkodott ahhoz, hogy operálnia kell, mert a páciens nagyon rossz állapotban volt, és fennállt az életet veszélyeztető peritonitisz lehetősége. A belgyógyász olyan érveket hozhat fel, amelyek megkérdőjelezik az appendicitisz lehetőségét – például azt, hogy a betegnek a gyulladás tüneteinek megjelenése előtt egy hétig hasmenése volt, és ez csökkenti a diagnózis valószínűségét. Az egymás megértésének kölcsönös elmulasztása mögött a deduktív és induktív gondolkodásmód közötti filozófiai különbség rejlik, pedig mindkét logikai módszer az igazság kiderítésére törekszik. Történetileg a dedukció a régebbi. Végül a tudományfilozófiából mindkettőt kiszorította a Karl Popper által 1934-ben kidolgozott tudományos módszertan. A középkorban széles körben vallották, hogy az emberi tudás már elérte a tetőpontját a klasszikus antikvitás korában. Ez volt az oka annak, hogy a doktorok és a sebészek a munkájuk során kritikátlanul követték Arisztotelész görög filozófus és a római gladiátorok orvosa, Galénosz tanait, pedig visszatekintve láthatjuk, hogy ez a két ember nem támasztotta alá tanait szilárd tényekkel. A reneszánsz időszakában a tudósok ismét kritikusan mertek gondolkodni, és általános megfigyelésekből vonták le a következtetéseiket. Ez a dedukció. A sebész az általános megfigyelései alapján tudja, hogy a hashártyagyulladás fatális lehet, és a féregnyúlvány eltávolítása kisebb kockázattal jár. A deduktív gondolkodás alapján logikus

elvégezni a műtétet egy olyan specifikus helyzetben, amelyben a gyanú szerint a páciensnek appendicitisze van. Egy évszázaddal később, a felvilágosodás idején alakult ki a kísérleteken alapuló tudományos megismerés. A következtetéseket kísérletekből szerzett ismeretek alapján vonták le. Ez az indukció. Minél több jel utal egy jelenségre, annál nagyobb a valószínűsége és vice versa. Az ileusz diagnózisa valószínűbb, ha a CT-vizsgálat a betegség jeleit mutatja, és kevésbé valószínű, ha a betegnek nincsenek erre utaló tünetei, továbbá még kisebb a valószínűsége, ha a sebész sem lát okot a műtétre. A 20. század elején Karl Popper dolgozta ki a cáfolhatóság elvét és a tudományos módszertant. Ő azt mondta, hogy az igazságot nem lehet megismerni. Csak kidolgozhatunk rá egy elméletet, amelyet úgy kell megfogalmaznunk, hogy előre meghatározott módon cáfolható legyen. Ez lett a modern orvostudomány alapja. A napi klinikai gyakorlatban a tudományos módszertan a következőképpen működik: a lehető leggyorsabban felállítják a munkadiagnózist, amelynek alapján meghatározzák a világos kezelési tervet. A munkadiagnózis a megcáfolhatóságon alapul, és kritikusan felül kell vizsgálni, ha a kezelés nem éri el a kívánt hatást. A munkadiagnózis felállítása azonban még mindig a betegágy mellett történik indukcióval és/vagy dedukcióval.    

A DIAGNÓZIS  

A  páciens állapotának megítélése alapvetően három tényezőre támaszkodik. Az orvos először rákérdez a beteg korábbi egészségi problémáira, a jelenlegi panaszaira (a tüneteire) és a használt gyógyszereire. Ez az „anamnézis” (görögül „emlékezetből”) felvétele – pontosabban a páciens által előadott előtörténetnek, az autoanamnézisnek a felvétele. A doktor rákérdez a családtagok betegségeire, és másoktól – egy beteg gyermek szüleitől, egy baleset tanúitól – is érdeklődhet (heteroanamnézis). Az anamnézis felvételét a fizikális vizsgálat követi, amelynek során az orvos tapint, szagol, megnéz, megkopogtat, meghallgat és megmér bizonyos dolgokat. Az orvosi szaknyelvben a tapintás a palpáció, a megtekintés az inspekció, a kopogtatás a perkusszió, a sztetoszkópos hallgatózás pedig az auszkultáció. A vizsgálathoz tartozik a palpatio per anum, ami azt jelenti, hogy az orvos a mutatóujjával betapint a végbélbe. A pupillareflexeket lámpával, az ínreflexeket reflexkalapáccsal lehet megítélni. A fülbe otoszkóppal lehet benézni, a retina állapotának megítélése céljából a szemfenékvizsgálatot fundoszkóppal végzik. A  különböző érzékszerveket is meg lehet vizsgálni – például a bőrérzést hegyes tűvel, a hallást hangvillával. A doktor orra is fontos „műszer”. Néha meglepően pontos információkat lehet megtudni a genny, a seb és a testfolyadékok vagy akár a beteg leheletének szagából.{26} Az orvos végül további vizsgálatokat is kérhet – például kémiai és mikroszkópos laboratóriumi vizsgálatot vagy valamilyen képalkotó eljárást. Utóbbi lehet natív vagy kontrasztanyagos röntgen-, CT-, MRI- (mágneses rezonanciás leképezés), valamint doppler-, ultrahang- és duplex ultrahangvizsgálat. Bizonyos képalkotó vizsgálatok radioaktív anyagok használatával történnek – ilyen a PET (pozitronemissziós tomográfia) és a gammakamerával végzett szcintigráfia.

    Míg Hercule Poirot az indukcióban jeleskedett, addig egy másik

irodalmi figura, Sherlock Holmes a dedukció mestere volt. Ő ugyanúgy a belga detektívtől gyökeresen eltérő módon oldja meg az eseteit, ahogyan a sebész is másképpen állítja fel munkadiagnózisát, mint a belgyógyász. Magas, sovány, szigorú megjelenésű férfi, aki alig eszik, de annál többet dohányzik. A ködös Londonban titokzatosságba burkolózva fejti meg a nemegyszer kísérteties rejtélyeket. Sikereinek kulcsa a fejében véletlenszerűen felhalmozott hatalmas tudásanyag. Tanulmányozta a matrózok tetoválásait, fejből ismeri az Anglia bármelyik részéből származó talaj színét és összetételét, és minden újságról tudja, hogy milyen betűtípust használnak a kinyomtatásához – nála ezeken az általános tényeken alapul a dedukció. Sherlock Holmes módszerének fő erőssége a megfigyelés. „A világ tele van nyilvánvaló dolgokkal, amelyeket véletlenül senki sem figyel meg” – vallja szellemi atyjának és alkotójának, Arthur Conan Doyle-nak köszönhetően, aki maga is orvos volt. A detektív a dedukció segítségével hasonlítja össze azt, amit észlel, és amit tud. Egész idő alatt egyik megfigyelést végzi a másik után. Mivel nagyon jó ebben, ezért ritkán mérlegel más lehetőségeket, és csak elvétve változtatja meg nyomozása irányát. Mindezek miatt az ő módszere hatékonyabb Poirot-énál – közvetlenebb, ugyanakkor sebezhetőbb, mert minden attól függ, hogy milyen jók a megfigyelései, és mennyit tud. Ezért dolgozik egyedül. Van ugyan egy társa dr. Watson személyében, de őt úgy kezeli, mintha  a tanítványa lenne, akitől nem vár sok segítséget. Úgy tűnik, mintha a szerző csak azért találta volna ki Watsont, hogy párbeszédekbe foglalhassa a nyomozó magányos elméjének gondolatait, és azokat így az olvasók is megismerhessék.

Azonnal világos, hogy a dedukció teljes egészében azon múlik, ami a detektív vagy a sebész fejében van. Az indukció jóval komplexebb, viszont átláthatóbb és objektívebb. Sherlock Holmes nem engedheti meg magának, hogy belemenjen számos dedukció részleteibe, és csak a legvégén magyaráz meg mindent, hiszen szinte minden kalandja sikerrel végződik. Az orvosok – a sebészeket is beleértve – nem engedhetik meg maguknak ezt a luxust. Rég letűntek azok az idők, amikor a rátarti és rejtélyes detektív ilyen módon túljárhatott a ködös London bűnözőinek eszén. Egy modern sebész már nem az egyéni problémára összpontosító szakember, aki teljesen egyedül végzi el a beteg kivizsgálását. A nehéz döntések egyre inkább több diszciplína művelőinek konzultációin születnek, amelyeken a szakterületek művelői esetről esetre megbeszélik a pácienseket, a döntéseiket pedig részletesen megindokolják és rögzítik. A dedukció napjai tehát meg vannak számlálva – ki tudja, lehet, hogy a sebészek és a belgyógyászok esetleg már a nem túl távoli jövőben is jobban megértik majd egymást? Egy dolog azonban sohasem változik. Amikor a sebész odaáll a műtőasztalhoz, és kezébe veszi a szikét, attól kezdve teljesen magára marad, és csakis az ő személyes felelőssége minden, amit attól a pillanattól kezdve tesz, és ami a beteggel történik. Biztosnak kell lennie a dolgában, és nem segít a lelkiismeretén, ha csak a statisztikai valószínűségekre hagyatkozik.

13. A komplikációk

A maestro és a sah: Mohamed Reza Pahlavi

A  második világháború alatt Marlene Dietrich színész- és énekesnő sok, a fronton harcoló katona szívét melegítette fel érzéki dalával: „Ich bin von Kopf bis Fuß auf Liebe eingestellt” (tetőtől talpig készen állok a szerelemre){27} – megsüvegelendő kijelentés egy ilyen hosszú lábú nőtől. Sokan vélték úgy, hogy neki volt a világon a legszebb lába. A fényképeken gyakran ábrázolták cigarettával a kezében és azzal a híresen szenvedélyes kifejezéssel az arcán. Azok a cigaretták okozták, hogy végül a gyönyörű lábak artériái elzáródtak, és Dietrichet meg kellett operálnia egy érsebésznek. A színésznő csak egyetlen férfit tartott méltónak arra, hogy a világhírű lábakon bemutassa mágikus tudományát: Michel DeBakey. Az érsebészek olyan sebészek, akik az erekre – elsősorban az artériákra – szakosodtak. Az artériák és a vénák egyesítésének módszereit egyetlen ember, a francia Alexis Carrel fejlesztette, és próbálta ki a 20. század elején. Carrelnek az általános sebészet területén elért eredményeit olyan jelentősnek tartották, hogy 1912-ben orvosi Nobel-díjjal jutalmazták. Az érműtéteket kivételes körülmények között hajtják végre. Mivel az erek viszonylag kicsik, ezért olyan tűket és fonalakat kell hozzájuk használni, amelyeknek sokkal kisebbeknek kell lenniük, mint a más testrészeken végzett operációknak. Emellett ha elvágunk egy eret, azonnal ömleni kezd belőle a

vér, ezért időlegesen el kell zárni érfogóval. A fogó azonban nem lehet fent túl sokáig, mert egy szerv vagy egy végtag nem maradhat hosszú ideig vérellátás nélkül. Ennél is fontosabb, hogy ha a vér nem áramlik, akkor megalvadhat, és amikor az eret összevarrtuk, majd a vér ismét áramlani kezd, és az ér elzáródhat a falára tapadt alvadt csomók miatt. Mivel a szervek és a testrészek túléléséhez elengedhetetlenek az ép vérerek, az érsebészeti műtétek lényegében sürgősségi beavatkozások, és a sikeres műtét gyakran olyan, mint egy mentőakció. Ilyen körülmények között nem csoda, ha egy érsebészt a 20. század sok híressége nemzetközi szinten elismert hősnek tartott. Az érsebészet új, izgalmas terület volt, és megnyitotta az utat a végső szerv, a szív felé. A szívsebészet, a szíven végzett operációk művészete a sebészet világának mindenhatóságába vetett hithez vezetett, és amikor 1967-ben elérték a csúcsok csúcsát – Christiaan Barnard végrehajtotta Fokvárosban az első sikeres szívátültetést –, az ugyanolyan szenzációnak számított, mint két évvel később az első Holdra szállás. Michael DeBakey, a houstoni Metodista Kórház kardiovaszkuláris (szív- és ér-) sebésze ezeknek a történéseknek a centrumában élte az életét. A szakterületén úttörő munkát végzett, és részt vett az első műszív kifejlesztésében. Különösen nagy érdemeket szerzett egy kevésbé gyakori probléma, az aorta-disszekció (aortaszétválás) megoldásában, amely még egy érsebész számára is nehéz feladat. Ez a kórkép azzal kezdődik, hogy a szervezet fő verőere, a szívből eredő aorta belső fala megreped. A vérnyomás hatására a vér az ér kiszakadt belső és ép külső fala közé kényszerül, és az ott keletkező rést egyre jobban kitágítja. Ez nemcsak nagyon fájdalmas, hanem

veszélyezteti az agy, a karok és az egész test vérellátását. Az érsebész által kidolgozott műtét lehetővé tette ennek a drámai elváltozásnak a felszámolását. DeBakeyt mindenki „maestro”-ként ismerte. Nemzetközi hírnevét (és a maestro címet) Nagy-Britannia királyának, VIII. Eduárdnak köszönhette, aki 1964-ben előzetes bejelentés nélkül Amerikába érkezett, hogy megoperáltassa magát az érsebésszel. Marlene Dietrichhez hasonlóan ő is erősen dohányzott – ahogyan az érsebészek pácienseinek többsége. A brit uralkodó ekkor 70 éves volt, és rákényszerült az abban a  korban még életveszélyesnek számító érsebészeti beavatkozásra. A  médiának azonban nem árult el részleteket, csak annyit mondott, hogy „találkozni akarok a maestróval”. Amikor 32 évvel később, 1996-ban Borisz Jelcin orosz elnökön ötszörös bypass műtétet kellett végrehajtani, nem bízott meg teljes mértékben hazája érsebészeiben, ezért az  akkor már 87 éves maestro átrepült Amerikából, hogy segédkezzen  az operációjánál. Jelcin már egyenesen úgy nevezte őt, hogy „a mágus”. Ezt a véleményét minden bizonnyal osztotta az összes híresség, akit DeBakey megoperált: a belga III. Leopold király; Husszein jordániai király; Danny Kaye és Jerry Lewis hollywoodi sztárok; a multimilliomos Arisztotelész Onasszisz; Kennedy, Johnson és Nixon amerikai elnökök; valamint a jugoszláv diktátor, Tito. A maestrót övező tiszteletnek az sem ártott, hogy szerénynek a legkevésbé sem lehetett nevezni, és alaposan kiélvezte a hírnévvel járó előnyöket. Amikor 1980-ban Mohamed Reza Pahlavi, a trónfosztott iráni sah szpelenektómiára (lépeltávolításra) szorult, ő is csak a bolygó egyetlen sebészét látta alkalmasnak a beavatkozás

elvégzésére. DeBakey érsebész volt, és valójában semmi köze sem volt a lépműtétekhez, de ez láthatóan nem számított – sem neki, sem prominens páciensének. A sah 1979. január 16-án szállt fel Teheránban a repülőgépre, hogy többé sohase térjen vissza szülőföldjére. Ekkor már nemcsak Komeini ajatollah és a muzulmán lázadók fenyegették az életét, hanem a rákbetegség is. Száműzetése nemcsak annyit jelentett, hogy elutazott egyik országból egy másikba, ahol sohasem látták szívesen, hanem azt is, hogy ilyen körülmények között kellett megküzdenie a hasában kialakult non-Hodgkinlimfómával – egy rosszindulatú nyirokszervi daganattal. Pahlavi rákját a francia Georges Flandrin onkológusprofesszor kezelte, aki országról országra követte őt. Az onkológus olyan belgyógyász – nem sebész – szakorvos, aki a rákbetegségekre specializálódott. Flandrin páciense folyamatosan szenvedett az anémia és a fájdalom miatt, de hogy még nagyobb legyen a probléma, az epehólyagja is begyulladt a benne termelődött kövek miatt. New Yorkban elvégezték nála a kolecisztektómiát – az epehólyag sebészi eltávolítását. Az amerikai sebészek megerősítették, hogy a malignus betegség következtében hepatoszplenomegáliája lett, azaz egyszer megnagyobbodott a sah mája és a lépe. A lép megnagyobbodása annak a következménye, hogy a beteg vörösvértestei folyamatosan, gyors ütemben bomlanak le, és mindez komoly fájdalommal jár. A volt uralkodó viszonylag jól felépült epehólyagjának eltávolítása után, de kórházi tartózkodása alatt mindennaposak voltak az épület előtt a tüntetések és a zavargások, ezért a családjával együtt nem érezte magát biztonságban az Egyesült Államokban. Az

epekövei által okozott problémát megoldották, de ez természetesen semmilyen hatással sem volt rosszindulatú daganatos betegségére. Fokozódtak a fájdalmai, és egyre fáradékonyabb lett, ezért elérkezett az ideje, hogy eltávolítsák hatalmasra duzzadt lépét. Röviddel ezt követően játszódott le az amerikaiak teheráni nagykövetségén az emlékezetes túszdráma, ezért Jimmy Carter elnök nyilván a lehető leggyorsabban szeretett volna megszabadulni magas rangú vendégétől. A sah a feleségével, Farah Dibával Mexikóba, majd a Bahamákra és Panamába repült, de mindenütt fennállt a kiadatás veszélye. Ilyen körülmények között nem lehetett végrehajtani a műtétet, azonban Szadat egyiptomi elnök hajlandó volt menedéket és orvosi segítséget nyújtani régi barátjának. Pahlavi 1980 márciusában érkezett meg a kairói Mádi Katonai Kórházba. Öt nappal később odarepült DeBakey is az asszisztenseivel: egy aneszteziológussal és egy patológussal. A  lépeltávolítást a maestro és egy Fúad Núr nevű egyiptomi sebész végezte. A beteg felesége és legidősebb fia a műtőbe telepített zártláncú televíziós rendszeren át nézte az operációt, amely zökkenőmentesen zajlott le, és eltávolították a DeBakey szerint amerikaifutball-labda nagyságú lépet.{28} A lépnek a szervezetben viszonylag kevés a szerepe, ezért szükség esetén el lehet – sőt néha kell – távolítani. A vérmennyiség fenntartásában működik közre, kiszűri a vér elöregedett alakos elemeit, és az immunrendszer része, ami elsősorban fiatalkorban fontos. Mivel futás vagy nevetés közben néha léptáji szúrást érzünk, ezért az idősebbik Plinius úgy vélte, hogy a lépnek köze lehet ezekhez a tevékenységekhez. A 16.

században két szplenktómiáról (lépeltávolításról) is írásos feljegyzést készítettek. 1549-ben Adriano Zacarelli vette ki Nápolyban egy fiatalasszony lépét, majd 1590-ben Franciscus Rosetti állítólag kioperálta egyik páciense lépének a felét. Ám valószínűtlen, hogy ezeknél a műtéteknél tényleg kivették a betegekből ezt a szervet, mivel 1809-ben végezték az első olyan hasi műtétet, amelyet a páciens is túlélt. Mindkét esetben inkább az történhetett, hogy a bőr alatti szövetek zúzódása miatt képződött alvadtvér-csomót szedtek ki. Egy ilyen elváltozás a színe, a textúrája és a konzisztenciája miatt nagyon hasonlít a lépre, ezért a két olasz azt hihette, hogy a betegeik lépét vették ki. Az első valódi sikeres szplenektómiát 1876-ban hajtotta végre Párizsban Jules-Émile Péan, aki egy húszéves nő egy kilogrammnál nagyobb lépét távolította el. Egy lépeltávolítás nem különösebben bonyolult műtét, ha a sebész betartja a szabályokat. A beavatkozást általában a képzésük harmadik vagy negyedik évében sajátítják el a szakorvosjelöltek. Oda kell figyelni néhány dologra, de a lép viszonylag egyszerű szerv. Nagyjából fél avokádó méretű, gomba alakú képlet – maga a lép a gomba kalapja, az egyik oldalánál belépő, a vért oda- és elszállító erek pedig a gomba szárát alkotják. Nehéz elérni, mert mélyen helyezkedik el a hasüreg bal oldalának felső részén. A sebésznek mindkét kézzel alkarig be kell nyúlnia, hogy meg tudja ragadni. Emellett a lép nagyon finom szerkezetű – túl erőteljes húzás vagy nyomás hatására könnyen megrepedhet, ami azért veszélyes, mert ilyenkor nagyon vérzik. Ha elszakad, a sok vérben nehéz újra megtalálni, ezért ezt a helyzetet mindenképpen el kell kerülni. A  műtét oktatásakor a sebészek még egy fontos dologra

figyelmeztetik fiatal kollégáikat: vigyázz a pankreász farkára! A pankreász (hasnyálmirigy) megnyúlt, kutyanyelv alakú szerv, amelyet a német doktorok szó szerint a „has nyálmirigyének” tartottak, de a benne termelődő emésztőnedvek sokkal agresszívebbek a szájban képződő nyálnál, hiszen részt vesznek a hús (fehérjék), a zsírok és a szénhidrátok emésztésében is. A pankreász elkeskenyedő farka közvetlenül a lép erei mellett található, és elér magáig a lépig. Ha a sebész a kelleténél kissé jobbra eső – a léphez nem eléggé közeli – helyen köti el a lép ereit, akkor nemcsak a lépet, hanem a hasnyálmirigy farkának egy részét is kivághatja. Ez azért nagyon veszélyes, mert a hasüregbe kerülő emésztőnedvek szó szerint emészteni kezdik a szervezet saját szöveteit, aminek gyulladás és gennyképződés lesz a következménye. Normális lépnél szerencsére ennek nem túl nagy a veszélye, de a sah lépének hatalmas mérete nagyon megnehezítette az operációt. Núr megkérdezte DeBakeytől, hogy nem fogta-e be érfogójával a pankreász farkát is. Az amerikai egy legyintéssel eloszlatta egyiptomi kollégája kételyeit, és felhelyezett egy nagy ligatúrát (lekötést) az érfogója alá. Núr körültekintően javasolta, hogy legalább tegyenek oda egy drént – egy kis csövet, amelyen át szükség esetén kifolyhat a hasüregből az ott képződő váladék. DeBakey azonban ezt feleslegesnek tartotta, és a drenálás lehetősége nélkül zárta a hasüreget. Megtapsolták, amikor levette a kesztyűjét. Az 1900 grammos lépben a szövettani vizsgálatnál rákos sejteket találtak – valamint abban a kis májdarabban is, amelyet vizsgálat céljából vettek ki. Sajnos a mikroszkóppal a mintában hasnyálmirigyszövetet is láttak… Az operációt követő harmadik napon bal oldalon megfájdult

a beteg háta a vállánál, és belázasodott. A műtéti seb azonban gyorsan gyógyult, és Pahlavi már sétálni tudott a kórház kertjében, amikor DeBakey visszarepült Houstonba. Otthon olyan nyilatkozatokat adott, mint egy hős, miközben a távoli országban páciense állapota lassú hanyatlásnak indult. A sah láza nem akart lemenni, ő maga pedig rossz közérzetre és fáradtságra panaszkodott. Nem voltak nagy fájdalmai, de a napokat végig ágyban töltötte. A láz több hónapon át tartotta magát. A volt uralkodó vértranszfúziókat és antibiotikumokat kapott, a hozzá érkező amerikai doktorok egymásnak adták a kilincset, de a maestro végig Houstonban maradt, ahová el kellett neki küldeni a sahról készített röntgenfelvételeket. DeBakey arra gyanakodott, hogy páciense bal alsó tüdőlebenyében pneumónia alakult ki. Elvégezték a bronchoszkópiát – ebben a kellemetlen vizsgálatban megnézik a légutakat –, de nem találtak problémát. A  sok odahívott specialista teljesen elfeledkezett az összképről, miközben Flandrin professzor Párizsból egyre növekvő elképedéssel figyelte a fejleményeket. Hát senki sem látja, hogy a páciens rekeszizma alatt egyszerűen képződött egy tályog? Ez a sebészet egyik klasszikus hibaforrása: egy hasüregi gyulladás miatt a beteg lázas lesz, és hashártya-irritáció alakul ki, de ha a gyulladás közvetlenül a rekeszizom alá lokalizálódik, akkor a peritoneum ép marad. Ekkor az egyetlen tünet a láz. A szubfrenikus tályog szó szerint rekeszizom alatti gennygyülemet jelent. A hashártya izgalma erős fájdalommal jár, amely a legkisebb mozdulatra is felerősödik, és ez minden orvos számára egyértelmű jel. Ám ez a beszédes tünet elmarad, ha csak a rekeszizom érintett. A páciensnek csak láza lesz,

esetleg gyakrabban csuklik, vagy a vállába sugárzó fájdalmat érez. Ezt Flandrin is tudta, pedig még csak nem is volt sebész. Véleményét a röntgenfelvételek is alátámasztották. Nem akarta annyiban hagyni, ezért elrepült Egyiptomba, ahol mindenkivel megvitatta a helyzetet. Odahívta Franciaországból az egyik sebészkollégáját, Pierre-Louis Fagniezt, aki július másodikán kis bemetszést ejtett a sah hasának bal oldalán, felül, és lecsapolt a hasüregéből másfél liter gennyet. Pahlavi tehát három hónapja élt már egy jókora tályoggal a rekeszizma alatt. Azonnal jobban lett, hamarosan fel tudott kelni, visszatért az étvágya, és újra elkezdett államügyekkel foglalkozni. Három héttel később azonban váratlanul összeesett. Lezuhant a vérnyomása, halottsápadt lett, és elvesztette az eszméletét. Vért adtak neki, de nem operálták meg. 1980. július 27-én váratlanul meghalt belső vérzés miatt. 60 éves volt. A volt uralkodó pontos diagnózisa a Waldenström-féle makroglobulinémia, amely a májban és a lépben kialakuló ritka, viszonylag kevéssé agresszív non-Hodgkin-limfóma. Nem ez okozta a halálát, hanem a DeBakey műtétje közben megsérült hasnyálmirigye. Az ilyen eseteket nevezik jatrogén („orvos által okozott”) komplikációknak. Miután a sebész átvágta a pankreász farkát, annak emésztőnedvei gyulladást idéztek elő abban a nagy üregben, amely a hatalmas lép eltávolítása után maradt a rekeszizom alatt, és az üreg megtelt gennyel. Ezután a hasnyálmirigy agresszív váladéka szétmarta a lépartéria falát, amiből hirtelen vérzés keletkezett a hasüreg felső részében. A történet világosan érzékelteti, hogy az operációk utáni szövődmények életveszélyesek lehetnek, de az eseteknek nem kell feltétlenül tragédiával végződniük. A legtöbb komplikáció

sikeresen kezelhető, ha idejében felismerik, és megteszik a megfelelő lépéseket. Akkor lesznek csak életveszélyesek, ha túl hosszú ideig állnak fenn, vagy egy szövődménytől újabbak alakulnak ki. A sah esete mindkettőre példa. Megsérült a hasnyálmirigye, amitől tályog képződött. A gennygyülemet túl későn szüntették meg, aztán egy hirtelen vérzéstől a szerencsétlen páciens meghalt.    

A LÁZ   Az emberek az összes emlősállattal és madárral együtt melegvérű élőlények. Szervezetünk folyamatosan energiát használ fel arra, hogy körülbelül 37 °C-on tartsa

testünk

hőmérsékletét.

A

„termosztátunk”

agyunk

mélyén,

a

hipotalamuszban található. Ennek a hőszabályozónak a működését megzavarhatja az interleukin-6 nevű fehérje, amely gyulladásoknál szabadul fel. A lázat az okozza, hogy a termosztát elállítódik. A szervezetünk ilyenkor fokozza az anyagcseréjét, hogy növelje a belső hőmérsékletet, mert túl hidegnek érzi. A hipotalamusz hibás információt továbbít az agynak, ezért fázunk, pedig nem kellene. Borzongunk és remegünk, miközben a hőszabályozó ingereinek hatására nő a belső (mag-) hőmérséklet. Amikor egy idő múlva csökken az interleukin-6 hatása, a folyamat ellenkezője zajlik le: csökken a testhőmérséklet, melegünk lesz, és elkezdünk izzadni. Még nem világos, hogy mi a láz pontos szerepe – ahogyan az sem, hogy hagynunk kell-e, hogy egy beteg belázasodjon, vagy küzdenünk kell-e ellene. A láznak mindig oka van, bár néha nehéz kideríteni. A különböző eredetű lázféleségeknek eltérő az emelkedési és süllyedési mintázata (a „lázgörbéje”). A vírusfertőzéseknél általában magasabb, 39 °C feletti, míg a bakteriális infekcióknál 37–39 °C közötti láz alakul ki. Ha egy baktérium által előidézett

tályog nyomás alá kerül, rövid és magas hőmérséklet-kiugrásokat látunk, különösen esténként. Ez a láz csak akkor szűnik meg, amikor a gennyet sebészileg eltávolítják. A tuberkulózisra az enyhébb, de elsősorban éjszakai erőteljes izzadással járó láz jellemző. Tífuszos fertőzésben kevesebb, de magasabb csúcsokat

tartalmazó

„fűrészelő

lázmenetet”

tapasztalunk.

A

húgyhólyag

infekciója nem jár lázzal.

    Michael DeBakey magas kort ért meg. Amikor 97 évesen, 2006. december 31-én mellkasi fájdalmat érzett, szinte már megbékélt azzal a ténnyel, hogy szívinfarktusban hal meg. Később a fájdalom továbbra is fennállt, ő pedig még mindig élt, és a disszekció műtéti megoldásának atyamestere rájött, hogy az ő aortája is megrepedt. Ő volt a legidősebb ember, akin végrehajtották az általa kidolgozott bonyolult operációt. Túlélte. Két évvel később, röviddel a századik születésnapja előtt halt meg békésen. A sebészek ma is nap mint nap használják az általa kifejlesztett DeBakey-fogót. A maestro vitathatatlanul nagy sebész volt, és sok kollégája tekintette példaképének. Ám még a kiváló sebészek is követhetnek el hibákat. A komplikációk lehetősége végül is a műtétek velejárója, és a problémákból eredő kockázatokat sohasem lehet kizárni függetlenül attól, hogy egy sebész mennyire kiváló. Marlene Dietrich is sokáig élt. 1992-ben, 90 évesen halt meg Párizsban – DeBakeynek köszönhetően két ép lábbal.

14. A disszemináció

Két zenész és az ő nagylábujjuk: Lully és Bob Marley

A  karmesterek egészen a 19. századig nem használták azt a pálcát, amely ma már mindenki számára ismerős. Korábban a zenekar előtt állva egy hosszú, mai szemmel komikusan nagy és díszes fejben végződő bottal ütötték az ütemet. A körmeneteken a zenekarok előtt menetelő tamburmajorok által lengetett buzogány is erre az időre emlékeztet. XIV.  Lajos francia király udvari zeneszerzője, Jean-Baptiste Lully is egy hosszú botot használt a zenekar vezénylése közben. 1687. január 4-én, egy szombati napon, sajnálatos módon olyan üzemi balesetet szenvedett a taktus kopogtatása közben, amely pontosan 77 nap múlva az életébe került. A barokk kor csúcsán Versailles volt a világ közepe, és ebben a centrumban Lully volt a barokk zene és a francia opera legfőbb mestere. Főnöke, a Napkirály alig két hónappal korábban esett át egy végbélműtéten. Lully saját szerzeményű Te Deumát szándékozott vezényelni  az új év kezdetén, hogy megünnepeljék a király felépülését. Külön erre az alkalomra dolgozta át 1677-ben komponált szent ódáját, amely így élete fő műve lett. A tervek szerint január 8-án, szerdán adták volna elő a művet a király és a nagyközönség előtt a párizsi Église des Pères Feuillants-ban. Az ezt megelőző szombaton tartották a főpróbát. Az üres templomban csak úgy visszhangzott a trombiták és a cintányérok hangja. Az alkalomra ötven zenészt

és az ország legjobb hangú énekeseit – több mint száz főt – hívták össze. Lully kiállt eléjük a botjával, ami nála is magasabb volt. A barokk zene egyik jellegzetessége a basso continuo („folyamatos basszusvonal”) – olyan ritmikusan egymást követő akkordokból álló folyamatos mélyszólam, amely megadja az egész darab alapját. A  zenészek bizonyos mértékig improvizálhatnak, de Lully minden bizonnyal már a próbákon is kézben tartotta saját művének hangzását. Némi képzelőerővel könnyen magunk elé idézhetjük, ahogyan ott állt, és szenvedélyesen tartotta hatalmas botjával a basso continuo ütemét azzal, hogy a földre mért jókora dobbantásokkal kikövetelte magának a zenészek figyelmét. Az egyik ilyen ütéssel eltrafálta a saját nagylábujját. Ugyanúgy nem tudjuk, hogy a derék karmester összeszorított foggal tűrt, vagy felordított fájdalmában, mint ahogyan azt sem, hogy a zenészek és a kórus folytatták-e a muzsikálást, mert nem vettek észre semmit, vagy nevetésben törtek ki. Lehet, hogy a Te Deum utolsó próbája megszakadt, amikor a jajveszékelő mestert levitték a színpadról. Mindenesetre a január 8-ai előadás Lully vezényletével rendben lezajlott, és óriási sikernek bizonyult. Látták, ahogyan utána elsántikált a kocsijához, majd a rákövetkező napokban kiderült, hogy a nagylábujja begyulladt. Belázasodott, és a felesége elhívta az orvost, Monsieur Alliot-t, aki azt a tanácsot adta, hogy amputálják le az ujjat a gangréna veszélye miatt. A zeneszerző ezt elutasította. A fertőzés lassan ráterjedt a lábfejére, majd onnan az egész végtagra. Az amputáció még mindig megmenthette volna az életét, és ezt minden bizonnyal Lully is tudta. Ennek ellenére

nem fogadta meg dr. Alliot bölcs javaslatát, hanem egy sarlatánnal kezeltette magát, akinek igencsak borsos árat, 70 ezer frankot fizetett. Eleinte még javult is az állapota, de a láz visszatért. A kuruzsló ekkor már árkon-bokron túl volt a pénzzel. Miért utasította el a mester az amputálást, amely megmenthette volna az életét? Túl büszke volt hozzá, hogy fél lábbal éljen? Lully nemcsak operákat és balettzenéket komponált, hanem ő maga is zenész, színész, táncos és koreográfus volt. Ő volt az egyik legnagyobb mulattató, de nemcsak a színpadon. Eredetileg nagyon szerény hátterű olasz családból származott, és egyszerű gitárosból küzdötte fel magát hírességgé. Nagyra becsült zeneszerző, apa és férj volt, valamint a Napkirály személyes barátja. Ugyanakkor a párizsi meleg férfiak köreinek közkedvelt figurájaként nemcsak művészetével vitt fényt a 17. századi Franciaország életébe, hanem botrányainak sorozatával is. Fél lábbal oda lett volna a karrierje, az életkedve és kiváltságos helyzete. Lehet, hogy egyszerűen csak hanyag volt, és alábecsülte a helyzet súlyosságát? 77 nap meglehetősen hosszú idő ahhoz, hogy egy infekció végül fatálisnak bizonyuljon. Nem lehetett gázgangrénája, legalábbis eleinte biztosan nem, mert az olyan gyorsan harapódzik el, mint az erdőtűz, és három napon belül végez a beteggel. Egyszerűbb fertőzésnek kellett lennie, amelyet egy kevésbé agresszív, lassabban terjedő és kevesebb tünetet – olyan keveset, hogy Lully sem vette észre a veszélyt – produkáló baktériumnak kellett okoznia. A leírásokból úgy tűnik, hogy vagy tályogja volt, amely limfangitiszt (nyirokérgyulladást), majd általános szepszist

(vérmérgezést) okozott, vagy progresszív fertőzés alakult ki, amely helyileg (a nagylábujjon) kezdődött, majd regionálissá vált (ráterjedt az alsó végtagra), és később szisztémás lett (megkaparintotta az egész szervezetet). Az utóbbi folyamatot nevezik disszeminációnak (szétterjedésnek). A tályog lényegében gennyet tartalmazó, zárt fertőzés. A genny mibenlétéről és keletkezéséről korábban már volt szó. Elhalt szövetek, fehérvérsejtek és baktériumok keveréke, amely sárgás színű, krémes állagú, bűzös folyadékként ürül a fertőzött, nyílt sebekből. Ám a genny képződhet a szervezetben mélyebben, jóval a bőr alatt is, ahonnan nem talál kiutat, és nyomás alá kerül. Ezt nevezzük abszcesszusnak (tályognak). A nyílt gennyes sebekben és a tályogokban előforduló baktériumok leggyakrabban olyan sztreptokokkuszok vagy sztafilokokkuszok, amelyek a saját bőrünk felszínén élnek. Az abszcesszusok esetében valamilyen módon behatolnak a bőr alá, a mélyebb szövetekbe. Ez csak egy seben keresztül történhet meg, amelyet belépési pontnak nevezünk, és az ok lehet szög, amelybe belelépünk, kutyaharapás, gyulladt faggyúvagy verejtékmirigy, befelé növő haj, vakarózással előidézett horzsolás, ekcéma vagy a bőr berepedése. Az ujjak és a lábujjak esetében a felhám károsodása is lehet belépési pont, ahogyan valószínűleg az volt Lully nagylábujján is. A mester harisnyáján ráadásul minden bizonnyal nyüzsögtek a sztreptokokkuszok és a sztafilokokkuszok. A 17. században nem mosták vagy cserélték naponta a ruházatot, és ez alól a francia udvar sem volt kivétel. Jó okkal örvendtek akkora népszerűségnek a parókák, a parfümök és egyéb illatos folyadékok. Ahhoz kellettek, hogy leplezzék velük a mosatlan

hajat, a testszagot és a ruha bűzét. Csak egy évszázaddal később, Napóleon idejében kezdtek megérteni valamit a higiéniáról, aminek a nyomán csatornákat ástak, és mosakodásra, illetve mosásra alkalmas helyeket létesítettek, mert ezek a rómaiakkal együtt eltűntek Európából. Nehéz elképzelni, milyen mocskos lehetett az amúgy színpompásnak látszó élet a Napkirály kastélyaiban. Jean-Baptiste Lully átizzadt harisnyája kétségtelenül ideális körülményeket teremtett a baktériumok szaporodásához. Amikor kialakul a tályog, a baktériumok kezdetben csak a hám alatt okoznak gyulladást. A bőr megduzzad, felmelegszik, megfeszül, bepirosodik, és megjelenik a fájdalom. Ezután azonban a baktériumok legyőzik a gyulladásban részt vevő sejteket, és elkezdődik a gennyképződés. A fertőzés egyre jobban terjed. A növekvő mennyiségű genny széttolja a környező szöveteket, a szervezet pedig azzal próbálja megállítani a folyamatot, hogy kötő- (heg-) szövetet képez körülötte. Ekkor a genny bezárul a tályog falán belülre, amitől az infekció terjedése ideiglenesen leáll. A vér azonban nem jut be az abszcesszusba, így az immunrendszer sem tud küzdeni a fertőzés ellen. Ugyanebből az okból az antibiotikumok is hatástalanok. A páciensnek magas láza lesz, és a tályogot kemény gombócnak érzi. Ha két ujjal finoman megnyomkodjuk a gennygyülemet, határozottan érezni lehet, hogy folyadék van benne. A sebészek erre mondják azt, hogy fluktuálható, azaz mozgatható folyadékot tartalmaz. Ha egy duzzanat fluktuál, akkor a fertőzés beérett, és meg kell nyitni. Amikor megnyitjuk a tályog falát, és lehetővé tesszük, hogy kifolyjon belőle a genny, akkor megteremtjük az esélyt arra a

per secundam sebgyógyulásra, amely a normál nyílt sebeknél is zajlik. A bemetszést incíziónak, a genny lecsapolását pedig drenálásnak nevezik. Ha nem végezzük el őket időben, akkor a baktériumok végül áttörik az abszcesszus falát, és kiszabadulnak a környező szövetekbe. A szubkután zsírszövetek infekcióját nevezik cellulitisznek. A bőr alatti szöveteket olyan kicsinyke erek szelik keresztülkasul, amelyek nem vért szállítanak, hanem a nyiroknak nevezett szöveti folyadékot. A nyirokerek közül a legkisebbek a nyirokkapillárisok. Ha gyulladásba jönnek, limfangitisz (nyirokérgyulladás) alakul ki – egy olyan infekció, amely követi a nyirokerek lefutását, és a bőrön is látható a tályogtól induló vörös vonal formájában. A vonal napról napra – sőt néha ennél is gyorsabban – hosszabb lesz. A nyirokerek nyirokcsomókban futnak össze – ezek kicsinyke, fél centiméternél kisebb átmérőjű mirigyes tapintatú csomók, amelyek általában csoportokban helyezkednek el, és a nyirokerek hálózatában az elosztó központok szerepét játsszák. A nagylábujjhoz legközelebbi nyirokcsomók a térdhajlatban helyezkednek el, a következők pedig a lágyéknál. Az infekció hatására a nyirokcsomók megduzzadnak és megkeményednek, ezért könnyen ki lehet őket tapintani a térd mögött, majd a következő nap a lágyékhajlatban. A lágyék felett a nyirok további nyirokcsomókon és nyirokereken át a hasüreg hátsó részén, a nagyerek mentén a mellkasba jut, ahol belép a vérkeringésbe. Antibiotikumok nélkül a limfangitisz visszafordíthatatlanul vérmérgezésbe megy át, mivel nagy mennyiségű baktérium kerül a vérbe. Ez lehetővé teszi a kórokozóknak, hogy más

szerveket is megfertőzzenek, és további tályogokat képezzenek például az agyban, a májban vagy a mellékvesékben. Ezt követően a folyamat ismét elkezdődik, de most már az új abszcesszusokból. A páciens túlélése attól függ, milyen az általános egészségi állapota. Egy egészséges embernek jobb az immunrendszere, és tovább élhet. Nyilván Lully is jó egészségi állapotnak örvendett, ha 77 napig bírta. A karmester alsó végtagja végül zöldesfeketén elszíneződött. Először jegyzőért küldetett, hogy végrendelkezzen, utána papért, hogy meggyónjon. A tízgyermekes családapa, aki válogatás nélkül számos férfival létesített szexuális kapcsolatot, a halálos ágyán még komponált egy zeneművet, amelynek az „Il faut mourir, pécheur, il faut mourir” (Meg kell halnod, bűnös, meg kell halnod) címet adta.    

VÉDELMI VONALAK   Minden élőlény túlélése szempontjából fontos, hogy elhatárolja magát a környezetétől. Ehhez energia kell, amelynek előállításához az állatok esetében folyamatos oxigénellátásra van szükség. Egy élő sejt csak akkor tud fennmaradni, ha a sejthártyája ép. Az összetett, többsejtű állati szervezetek, mint az embereké, ugyancsak rendelkeznek olyan „válaszfalakkal”, amelyek megvédik őket a külvilágtól. A külsejüket bőr borítja, a külvilágból érkező táplálékkal és levegővel érintkező belső szerveket nyálkahártya fedi, és további védelmi rendszerként működik az immunrendszer. A rák csak akkor fejlődhet ki, ha a rendellenesen működő ráksejtek ezeket lerombolják. A szervezetünkben fenntartott védőfalra jó példa a hasnyálmirigy, amely a húst meg tudja emészteni, de – egyedi védelmének

köszönhetően – saját magát nem. A gyomrot borító nyálkahártya tiszta sósavat termel, de önmaga rezisztens rá. A fertőző betegségek akkor alakulnak ki, amikor az élő kórokozók áttörnek ezeken a védelmi vonalakon. Ez történik például a bőr vagy a nyálkahártya nyílt sebeinél, vagy elégtelen vérellátásánál. Utóbbinál oxigénhiány lép fel a szövetekben, és azok nem tudnak elegendő energiát termelni saját védelmük fenntartása érdekében. A  fizikai sérülés és az oxigénhiány a védelmi rendszereket veszélyeztető két fő tényező. Ezeknek a mechanizmusoknak az ismerete a kulcs a modern sebészet kihívásainak megoldásához – egy operációnál a lehető legjobban helyre kell hozni azt a védelmi rendszert, amelyet a szikével megsértettünk. Ez azt jelenti, hogy amíg a seb nyitott, addig biztosítani kell a műtéti seb körüli terület jó vérellátását, és kórokozóktól mentesen kell tartani.

    Három évszázaddal később egy másik nagyszerű zenész halt meg a nagylábujja miatt. Ennek a férfinak a zenéje Lullyénál nagyobb hatást gyakorolt a világra. Egy teljesen új zenei irányzat megteremtője volt, noha egész életműve belefér néhány órányi hangfelvételbe. Ő sem hagyta leamputálni az ujját, pedig a műtét az ő életét is megmenthette volna. Ezt a zenészt azonban nem a büszkeség vagy a hiúság tartotta vissza, hanem a vallása. Jean-Baptiste Lullyhoz hasonlóan ő is egy kuruzslótól várt segítséget, aki az ő életét sem tudta megmenteni. Minden azzal kezdődött, hogy megfájdult a nagylábujja. Nem emlékezett rá, hogy bármilyen sérülés érte volna. Eleinte elviselhetővé tette a fájdalmat, ha marihuánát szívott. Egy ideig azt hitte, focizás közben sérült meg, de a fájdalom nem múlt el.

Az orvosok kiderítették, hogy daganat képződött a körme alatt. Egy kisebb műtéttel kiszedték a csomót, és megvizsgálták mikroszkóppal. Kiderült, hogy melanómája van – ez a rendkívül rosszindulatú rákos elváltozás a bőr pigmentsejtjeiből, a melanocitákból indul ki. Azt tanácsolták neki, hogy amputáltassa a nagylábujját, de elutasította a javaslatot, ehelyett böjtöléssel, füvezéssel és gyógynövényekkel akarta kikúrálni magát. Két évig nem vett tudomást a betegsége súlyosságáról – még akkor sem, amikor más testrészein is panaszok jelentkeztek. A lábujjában keletkezett rák az egész szervezetében szétterjedt. Végül olyan súlyosak lettek a tünetei, hogy számára is világossá vált: meg fog halni. Egyik legszebb szerzeményével, a „Redemption Song” (Megváltó dal) című számmal fejezte ki, hogy belenyugodott a sorsába. Bob Marley az élete utolsó nyolc hónapját Németországban töltötte egy sarlatán klinikáján. A kuruzsló hitt benne, hogy meg tudja gyógyítani, de a rák ekkor már a zenész tüdejére és agyára is átterjedt. A  csodadoktor különleges diétát és „holisztikus” injekciókat rendelt. A vég közeledtével Marley hazaindult, hogy otthon halljon meg. A repülőn tovább romlott az állapota. Floridában már annyira rosszul volt, hogy nem tudott átszállni a Jamaicába tartó gépre. Miamiban halt meg egy kórházban, 1981. május 11-én – három évvel a diagnózis felállítása után. A rasztafari vallást követte, amely nem engedi meg a híveknek, hogy csonkítással megalázzák a testüket. Ennek a vallásnak fontos hittétele, hogy kerülni kell minden kapcsolatot a halállal, így tagadja például a halálos betegségek létezését is. Bob Marley 36 éves volt. ***

Amikor a rák megtámadja a szervezetet, a ráksejtek ugyanúgy terjednek, ahogyan fertőzésnél a baktériumok. A helyi elváltozás mindkét esetben regionálissá válik, majd az egész test betegségévé. A disszemináció mechanizmusa ugyanaz. A rákbetegségnél metasztázisokról (áthelyeződésekről, áttétekről) beszélünk. A ráknak három, a rosszindulatúságot okozó fő jellemzője van. A daganatos sejtek kiszabadulnak a szervezet ellenőrzése alól, és elvándorolnak eredeti helyükről. Képesek rá, hogy az ép sejteken át utat törjenek. Ezt a tulajdonságukat nevezik invazivitásnak. A betegség fokozatainak megítélésénél az egyik tényező az, hogy a tumorsejtek milyen messzire jutnak el. Ezeknek a sejteknek az életciklusára sem hatnak a normális kontrollmechanizmusok. Zabolátlanul osztódnak, ezért feltartóztathatatlanul egyre több lesz belőlük. Harmadik fontos tulajdonságuk, hogy nem hasonlítanak azokra a sejtekre, amelyekből kialakultak. Annál malignusabbak, minél nehezebben lehet őket felismerni.{29} Bár a ráksejtek is elárasztják az egész szervezetet, ez a folyamat lassabb, mint a baktériumoknál. Lully 77 napig, Marley 3 évig élt a betegségével. Mindkét kórkép helyileg alakult ki, miután a támadó ágensek sikeresen áttörték a szervezet védelmi vonalait. A baktériumoknak ki kell várniuk, hogy esélyük nyíljon bejutni a szervezetbe a károsodott bőrön vagy nyálkahártyán át, a daganatsejtek pedig akkor is átrágják magukat a védelmi rendszereken, ha azok épek. Mindkét esetben – az infekcióknál és a rákoknál is – a megtámadott szervezetben gyors szaporodásnak indulnak a baktériumok vagy a ráksejtek, károsítják a szöveteket, ami reakciót vált ki a szervezetben. Az immunrendszer megpróbálja kivédeni a

támadást. A fehérvérsejtek, az ellenanyagok és a makrofágok – a károsodott szövetek eltakarítói – harcba szállnak a baktériumok és a tumorsejtek ellen. Ezen a szinten a háború még helyileg zajlik, hiszen nem terjed tovább, mint az a terület, ahol az infekció történt, vagy a rák megjelent. Az inváziót sebészileg a forrás in toto (teljes) kimetszésével vagy eltávolításával lehet megállítani. A fertőzött sebből az elhalt (nekrotizált) szöveteket nekrektómiával távolítják el, a tályogot megnyitják és drenálják, a daganatot pedig tumorektómiával szedik ki. A baktériumok mintájára a daganatsejtek is a nyirokerek és a nyirokcsomók rendszerén át disszeminálódnak. Ritkán, a bőr egyes rákjainál a nyirokerekben történő terjedés puszta szemmel is megfigyelhető a bőrön vörös vonalként megjelenő limfadenitisz formájában. Ha némi képzelőerővel belegondolunk, a daganat tényleg olyan, mint egy rák, amelynek teste maga a rosszindulatú elváltozás, a lábai pedig a nyirokerek. Innen kapta az orvosi nevét – kancer – a görög karkinosz (rák) szó után, amelyet Hippokratész használt először. Mindazonáltal a terjedés leggyakrabban a szem számára láthatatlanul történik. A nyirokerekben utazó ráksejtek fogságba eshetnek a nyirokcsomókban, amelyek szűrőkként működnek, de a foglyul ejtett sejtekből újabb daganat alakul ki. Az invázió ekkor már nem lokális, mert regionálissá vált. Ebben a stádiumban jól ki lehet tapintani a megnagyobbodott nyirokcsomókat. Ahogyan Lullynál, úgy Bob Marleynél is először a térd mögötti árokban, majd a lágyékhajlatban lehetett észlelni a jelenséget. Ekkor már nem segít az eredeti tumor helyi excíziója. El kell végezni a

regionális eltávolítást is – magyarán az elsődleges daganattól és az érintett nyirokcsomóktól is meg kell szabadulni. A műveletet a sebészek radikális eltávolításnak nevezik. Az orvosi értelemben használt „radikális” melléknév a latin radix (gyök, gyökér) főnévből származik, és a „radikális eltávolítás” lényegében a „gyökeres kiirtás” megfelelője. Előre nem lehet tudni, melyik nyirokcsomókban vannak daganatsejtek, ezért az összeset ki kell venni. A rák sebészi eltávolításának tehát egyszerre kell teljesnek (a daganatból semmi sem maradhat) és radikálisnak (minden nyirokcsomót ki kell szedni, amely potenciálisan tumorsejtet tartalmazhat) lennie. Az antibiotikumok többnyire csak arra képesek, hogy a regionális fertőzést lokálissá csökkentsék. A rákbetegség bizonyos formáinál ugyanezt kemoterápiával és/vagy besugárzással lehet elérni. Amikor a támadó ágensek bekerülnek a vérkeringésbe, más szervekre is átterjedhetnek. Ez a „távoli metasztázis”. A betegségnek ebben a stádiumában már nem segít a sebészi kezelés. Csak az antibiotikumoktól (az infekcióknál) és a kemoterápiától (a rákoknál) várhatunk eredményt. A helyi, a regionális és a szisztémás rákokat a TNM-beosztás alapján osztályozzuk. A T (tumor) a daganat méretére és kiterjedésére vonatkozik. A T1 a daganat legkorábbi stádiumát jelent, a T3-fokozatnál a rák elérte az adott szerv határát, a T4nél pedig már a szomszédos szöveteket is. A legtöbb esetben lehetséges a teljes sebészeti eltávolítás, de a sebésznek a biztonság érdekében el kell távolítania néhány centiméternyit a daganat körüli szövetekből is. Ennek az az oka, hogy mikroszkopikus szinten a daganatsejtek tovább terjedhetnek,

mint amennyire makroszkopikusan látszik. Az N paraméter a nyirokcsomók érintettségét írja le – N0-nál a nyirokcsomók épek, N1-ben a regionális, N3 fokozatnál a távoli nyirokcsomók is érintettek (az N2-t nem minden ráknál használják, és N1-N3 közötti köztes stádiumot jelent). N1-nél a radikális sebészi beavatkozás még végső megoldás lehet, de ennél előrehaladottabb fokozatban már az sem segít. Az M-mel a metasztázisokat jellemezzük. M0 azt jelenti, hogy nincs távoli áttét, az M1 pedig azt, hogy már van. Néhány esetben a sebészi kezelés a máj, a tüdő vagy az agy korlátozott érintettsége esetében is hatásos lehet. A rákbetegség TNM-rendszer szerinti beosztása nemcsak a prognózist határozza meg – azt, hogy mennyi ideje van még a páciensnek –, hanem a kezelési lehetőségeket is. A rosszindulatú betegségek kezelésének többféle célja lehet. Az egyik ilyen cél, hogy egyszer és mindenkorra meggyógyítsák.{30} A csonkolással járó radikális műtétek előtt figyelembe kell venni azok komoly mellékhatásait, ezért ilyen beavatkozásokat inkább csak a betegség korai szakaszaiban lehet végezni. A palliatív (enyhítő) terápiával a betegség előrehaladását akarják lelassítani, hogy meghosszabbítsák a páciensek életét, vagy a tumorsejtek számának növekedését igyekeznek lassítani. Ezekben az esetekben mérlegelni kell, hogy az előny – a várható extra élettartam – összhangban van-e a kezelés ismert hátrányaival. A beteg életének végén, a kór végső stádiumában az a cél, hogy a lehető legkevésbé érezze rosszul magát, de a rák ellen ekkor már nem lehet harcolni. Mivel Bob Marleynek azt mondták, hogy „csupán” a nagylábujját kellene amputálni, ezért neki akkor még csak helyi

rákja lehetett. A  kis daganat a körme alatt volt, ezért minden bizonnyal gyorsan fájdalmat okozott, és ez magyarázza, hogy miért derült fény rá ilyen korai stádiumban. Az ebben a szakaszban (T1N0M0) felfedezett malignus melanoma eltávolítása után a páciensnek 90 százalékos esélye van arra, hogy 5 év múlva is életben legyen. A jamaicai zenész azonban nem volt hajlandó elveszíteni a nagylábujját, és nem élte meg az öregkort – viszont legendává vált.

15. A has

A rómaiak és az abdominoplasztika: Lucius Apronius Caesianus

A lehetséges életstílusok közül valószínűleg nyugati életmódunk hajlamosít legjobban az elhízásra. Korunkban a világszerte járványszerűen terjedő obezitás számos betegség oka lehet. Erős ok-okozati összefüggés mutatható ki például a II. típusú diabétesz, a kardiovaszkuláris betegségek és a rák között. Ebből egyértelmű, hogy a nyugati életvitel fontos tényező az orvosi ellátás költségeinek folyamatos emelkedésében, és ez az életmód az ókori Rómából ered. Az elhízás már akkor is egyre több problémát okozott, és – ahogyan napjainkban is – különösen a fiatalok körében. Ebből a szempontból fontos adalék lehet, hogy a hamburgert a rómaiak találták fel. Az időszámításunk szerinti első évszázad kezdetén Rómát elárasztották a birodalom minden zugából érkező luxuscikkek – ami különösen azoknak lehetett jó, akik meg tudták fizetni őket. Az akkori jómódú polgárok dekadenciáját legjobban az étkezési szokásaikon lehetett megfigyelni. A római lakomákon megszokott látványnak számított a hosszú tollal és vödörrel felszerelkezett rabszolga, aki időről időre megcsiklandozta tollával az asztal körül heverésző vendégek torkát a szájukon át, hogy öklendezésre késztesse őket, és így több hely legyen a következő fogásnak. Rostonsült zsiráfnyak, töltött elefántormány, sertés méhéből főzött pörkölt, delfinből készült vagdalt, a szarvas nyers agya, pávakakasnyelv-pástétom – ezek

az ételek valóban jellemzők voltak erre a korszakra. Az ifjú Lucius Apronius Caesianus valószínűleg maga is hódolt a kulináris élvezeteknek, és rettenetesen el is hízott. Apja, az idősebb Apronius viharedzett katonaember volt, maga is keményen aprította a barbárokat, és decimálással büntette embereit – tehát minden tizedik katonáját kivégeztette –, ha gyávaságot tapasztalt a légiójában. Napról napra meg kellett védeni a rebellis északi csürhétől azt a területet, amelyet Julius Caesar jóval korábban meghódított az Imperium Romanum számára. Germániában olyan életet éltek, amely éles ellentétben állt a főváros fényűzésével. Erődöket kellett építeni, stratégiai pontokat kellett megtámadni és megvédeni, ehhez pedig csak az az egyszerű, soványka étrend járt, amelyet helyben elő tudtak keríteni, vagy el tudtak ejteni: erdei bogyók, nyulak, vaddisznók… I. sz. 15-ben Aproniust a legnagyobb kitüntetésben részesítették szolgálataiért: diadalmenetben vonulhatott be Rómába. Katonai pályafutását követően néhány évre római konzul, majd afrikai prokonzul lett, és felajánlotta az isteneknek azt a lándzsát, amellyel átdöfte egy barbár ábrázatát. Úgy ítélte meg, hogy kövér gombóccá hízott fiacskájának nagy szüksége lett volna életmódváltásra, és szerette volna, ha ő is katonának áll. Az apa és fia között feszülő konfliktusról csak közvetett bizonyítékaink vannak. A nagy római történetíró, az idősebbik Plinius i. sz. 78-ban kiadott, Naturalis Historia című fő művében megemlítette, hogy Luciusnak alá kellett vetnie magát egy műtétnek. A történetíró a 11.  kötet 15. fejezetében ezt írta az olajos papírra: „a feljegyzésekben az áll, hogy Lucius Apronius konzul fiának a háját el kellett távolítani egy operációval, hogy

enyhítsék a testére nehezedő elképzelhetetlen súlyt”. A történetíró állításának igazolására megemlítette, hogy a zsírszövetben „nincs semmi, ami érezne”, és ereket sem tartalmaz. Bölcsen hozzátette, hogy a túlsúlyos állatok (az embereket is ebbe a kategóriába sorolja) nem érnek meg magas életkort. Ezt a műtétet nyilván nem egyszer hajtották végre a Római Birodalomban, mivel Plinius után néhány száz évvel a távoli Júdea-tartományban is beszámoltak róla, hogy az operációt elvégezték egy helyi bíránál is, aki a rómaiak szolgálatában állt. Ez a feljegyzés a Talmudban található (Negyedik Rend, Bává meciá, 83/b fejezet), és az áll benne, hogy a páciens a rendkívül korpulens Eleázár ben Simeon rabbi volt: „Altató keveréket adtak neki, bevitték egy márványterembe, feltépték a hasát, és kosárszám szedték ki belőle a hájat…” Ezt az operációt nem kozmetikai, hanem funkcionális okból végezték. A Talmud szerint Eleázár hasának mérete annyit csökkent, hogy a továbbiakban ítéleteit nem zsigeri érzések alapján, hanem józan belátása szerint hozta meg. Azt is leírták, hogy a háj a közösülésben is akadályozta. Az ilyen operációk valószínűleg nem voltak valódi laparotómiák, azaz nem vágták fel a hasfalat, és a hasüreget sem érték el. Hippokratész sok évszázaddal korábban leírta, hogy a hasüreg megnyitása mindig fatális következményekkel járt, és ezt a rómaiak is tudták. I. e. 46-ban Cato római szenátor egyenesen úgy követett el öngyilkosságot, hogy felvágta saját hasát, miután egy hosszadalmas katonai konfliktust követően Caesar sarokba szorította. Még élt, amikor rátaláltak a hálókamrájában. Egy orvos – nyilván jobb belátása ellenére –

összevarrta a sebet, de Cato éjjel kiszedte az öltéseket, és napkeltére meghalt. Több mint 1800 évnek kellett eltelnie ahhoz, hogy a hasüreg első sikeres feltárását el tudják végezni.    

AZ ELSŐ LAPAROTÓMIA   A  has feltárásával (laparotómiával) végzett első sikeres műtétet érdekes módon több évtizeddel az anesztézia bevezetése és az aszepszis (a kórokozók kiküszöbölése) előtt hajtották végre. Egy amerikai vidéki sebész, Ephraim McDowell távolított el 1809 karácsonyán a Kentucky állambeli Danville-ben egy hatalmas daganatot a 44 esztendős Jane Todd Crawford hasából. A doktor a műtétet a saját nappalijának asztalán végezte, miközben az asszonyság zsoltárokat énekelt önmaga megnyugtatására. Az operáció fél órán át tartott, és a páciens sikeresen felépült. A továbbiakban hosszú ideig egészséges életet élt, és végül 78 évesen szenderült jobblétre. McDowellnek sikerült megőriznie a nyugalmát, amikor feltárta a hasat, és a belek kiömlöttek az asztalra. Leírta, hogy műtét közben nem tudta őket visszatuszkolni. Csak azután lett elegendő hely, hogy a jókora tumort eltávolította. Ma a laparotómia szabványos eljárás az összes hasi szerv műtétjénél. A hasat többféleképpen is fel lehet nyitni: a középvonalban ejtett hosszanti vágással, átlósan „hokiütő-metszéssel”, keresztben, McBurney-, Kocher-, Battle- vagy Pfannenstiel-vágással

és

a

többi…

A

has

feltárásának

oka

lehet

az

emésztőcsatorna perforációja, a daganat eltávolítása, az ileusz megoldása – azaz az olyan elváltozás megszüntetése, amelynél a tápcsatornában valami akadályozza a táplálék vagy a bélsár továbbítását – és még sok más. Mindenesetre az eljárást egyre jobban háttérbe szorítja a laparoszkópos eljárás avagy kulcslyuksebészet.

 

  Háborús időkben a sebészeknek természetesen nagyon sok olyan felszakadt hasat kell ellátniuk, amelyből kiömlenek a belek. A szerencsétlen áldozatoknak azonban olyan kicsi volt az esélye a túlélésre, hogy békeidőben egyetlen magára valamit is adó sebész sem merte volna megkockáztatni ilyen sebek előidézését. Miért olyan veszélyes a has felnyitása, hogy ilyen hosszú ideig tabunak számított a sebészek számára? Azt gondolhatnánk, hogy valójában nincs benne semmi különös, mert a has megnyitása és zárása nem különbözik más sebek ellátásától. A veszélyek oka a hasfal mögötti szervek viszonyainak komplexitása. A régi népmesékből kitűnik, hogy akkoriban az embereknek nem voltak különösebben kifinomult elképzelései arról, mi történik a hasüregben. A valóságban nem fordulhat elő, hogy Jónás besétál egy bálna hasába, aztán néhány nap múlva sértetlenül kijön belőle. Ugyanígy nem lenne könnyű kiszabadítani egy hálóinges nagymamát, egy piros kapucnis kislányt és hat kecskegidát sem egy farkas hasából, majd megtölteni a gyomrát kövekkel, és bevarrni a sebeket. Nem a hasüregbe kerül az, amit megeszünk, hanem a belekbe. A gasztrointesztinális traktus lényegében egy hosszú, a szájtól a végbélig tartó cső. A cső különböző részeinek funkciója, felépítése és elnevezése is eltér, de ettől még egyetlen cső marad. A szájüreg után a larinx (garat), majd az özofágusz (nyelőcső), aztán a gaszter (gyomor), a duodénum (patkóbél), a vékonybél és a kolon (vastagbél) következik. Utóbbi a vakbéllel – és az abból lelógó féregnyúlvánnyal – kezdődik, majd a végbéllel ér véget. A cső a gyomortól a végbélig mintegy 9 méter

hosszú, a hasüregben feltekeredve helyezkedik el, és teljes hosszában a hasüreg hátsó falához rögzíti a mezentérium (bélfodor). Ez azt jelenti, hogy a gyomor és a belek sem tekeregnek szabadon a hasüregben, emellett a bélfodorban futó erek látják el őket vérrel. A szorosabb értelemben vett hasüregben négy további szerv található: a máj, az epehólyag, a lép és a cseplesz – utóbbi egy, a gyomorról lelógó és visszahajló, zsírszövettel teli, nagy hashártyakettőzet. A nőknél ott van még az anyaméh és a két petefészek. A belek és a szervek között némi folyadék található, de nincs levegő. A hasüregnek egyetlen természetes kapcsolata sincs a külvilággal,{31} ezért baktériumok sem kerülhetnek bele. Mivel a hasüreget csaknem teljesen kitöltik a belek és a szervek, ezért számos bélrészlet közvetlenül a hasfal alatt helyezkedik el, és a hasfalat nagyon óvatosan kell megnyitni, hogy ne sértsük meg őket. Ez azonban több okból is majdnem lehetetlen. A hasüregben nagy nyomás uralkodik, mert a hasizmok szinte folyamatosan megfeszülnek. Mindkét oldalon négy hasizmot találunk: a musculus rectus abdominist (az egyenes hasizmot, amelyből a bal és jobb oldali együttesen alkotja a „kockahasat”), amely hosszanti irányban fut; a külső és belső ferde hasizmot, amelyek átlósan, de egymásra derékszögben futnak; valamint a haránt hasizmot, amely a hason keresztben fut. Ezek közül az összeset használjuk, amikor állunk, ülünk, vagy bármilyen irányban meghajlunk, sőt erőteljes légzésnél is. A hasizmok azonban akkor is reflexesen megfeszülnek a fájdalomtól, amikor beléjük vágunk. Ekkor a hasfal ráfeszül a belekre, amelyeket így nehéz elkerülni a szikével, ráadásul a nyomás miatt a bemetszés után azonnal

kiömlenek, és mire az ember észbe kapna, a hason kívülre, sőt az asztalra kerülnek. Ez természetesen nagyon megnehezíti a sebészek életét. A fordított irányú folyamat is ugyanilyen trükkös, mivel egy tudatánál levő beteg beleit szinte lehetetlen visszatuszkolni, a seb tisztességes zárásáról már nem is beszélve. Az időszámításunk előtti 3. évszázadban a Ptolemaioszdinasztia uralkodásának idején két alexandriai orvos, Eraszisztratosz és Herofilosz engedélyt kapott rá, hogy elevenhalálra ítélteken tanulmányozza a has anatómiáját. Nyilván ők is észlelték a hasüregben uralkodó nagy nyomást, de nekik nem kellett bevarrniuk a nyílást. A szerencsétlen elítéltek nyilván szenvedtek, de legalább megúszták a valószínűleg sokkal fájdalmasabb kínhalált. Az orvosok észrevették, hogy a hasfal felvágása után újabb fájdalmat vált ki a beleket és a hasi szerveket burkoló hashártya, a peritoneum (a szó jelentése: „kinyújtott”) átmetszése. Ebben a membránban idegrostok találhatók, amelyek ingerlésére – már a hashártya megérintésére is – erős hányinger és öklendezés lép fel. Hogyan lehetne úgy operálni, hogy a páciens ordít a fájdalomtól, és minden alkalommal hányni kezd, amikor belül megérintik a hasát? Emellett a has felnyitásakor megsérülhetnek a belek, és a tartalmuk, illetve a bennük levő baktériumok kiszabadulnak a hasüregbe, ezért a beteg napokon belül meghal peritonitiszben. A páciensnek tehát nyugodtnak kell lennie, semmit sem érezhet, nem feszítheti meg a hasizmait, és nem hányhat. Persze a sebésznek is sterilen kell dolgoznia, és nem sértheti meg a beleket. A Talmud történetében az Eleázár rabbi műtétjének helyet

adó márványterem megemlítése azt sejteti, hogy a beavatkozást végzőknek volt némi fogalma a sebészethez szükséges higiéniáról. Ám kizárt, hogy az operációt olyan tiszta környezetben végezték, amely elengedhetetlen a hasi sebészethez. A rabbinak adott altató jelzi, hogy végeztek valamilyen anesztéziát, de ez biztosan kevés lett volna ahhoz, hogy a kellő mértékben ellazuljanak a hasizmai, és érzéstelen legyen a peritoneuma. Apronius és Eleázár sem eshetett át valódi hasi műtéten, mert tudjuk róluk, hogy még sok évig éltek. Ha a zsírt nem a hasüregükből szedték ki, akkor nyilván a bőrük alól. Magyarán náluk az operációk nem a hasüregben történtek, hanem a hasfalon kívül. Orvosi nyelven az ilyen műtétet (a hasat jelentő abdomen és a formálást jelentő görög plastos után) abdominoplasztikának nevezik, a köznyelvben pedig „hasplasztikának” vagy „hasfelvarrásnak”. Azokban az időkben még ez a művelet is nagyon veszélyes volt. Ma már tudjuk, hogy az elhízott betegeknél a bőr és a bőr alatti zsírszövet eltávolításakor olyan gyakran fordulnak elő problémák a sebekkel, hogy hasfali korrekciókat csak olyanoknál végeznek, akik előbb jelentősen lefogynak. Ebben a vonatkozásban Pliniusznak igaza volt abban, amit Lucius Apronius műtétje kapcsán a zsírszövetről írt. A bőr alatti zsírban is vannak erek, de csak nagyon kevés – azaz minél vastagabb a kivett szubkután zsírréteg, annál nagyobb a seb elfertőződésének vagy rendellenes gyógyulásának kockázata. Az ókorban és a középkorban a sebfertőzések még életveszélyes komplikációknak számítottak. Más forrásokból tudjuk, hogy Lucius a műtét után még hosszú ideig élt egészségesen, ezért az ő esetében a hasfali korrekció nyilván

súlyos szövődmények nélkül zajlott le. Valószínűleg megszabadult némi súlyfeleslegtől a sebészi beavatkozás előtt, és amikor Pliniusz „a testére nehezedő elképzelhetetlen súlyt” megemlítette, azzal nem magára az elhízására célzott, hanem azokra a bőrlebernyegekre, amelyek fogyás után visszamaradtak. A rabbiról viszont ismeretes, hogy élete utolsó éveiben szörnyű fájdalmak gyötörték. Lehetséges lenne, hogy szenvedéseit az operációja utáni szövődmények okozták? Ma általában a 100 kilogramm alatti testtömeget tekintik az abdominoplasztika egyik kritériumának. Az első, 1899-ben végrehajtott modern hasfalkorrekciót Howard Kelly baltimore-i ginekológus írta le. Az 1960-es években Ivo Pitanguy brazil plasztikai sebész – akit Elizabeth Tayloron végzett operációi tettek híressé – dolgozta ki a kifejezetten szépészeti célú abdominoplasztikát. Az ő eljárása lett az alapja a hasfali korrekció minden jelenleg használatos változatának. 1982-ben Yves-Gerard Illouz francia sebész mutatta be azt az új trükköt, amelynél egy acélcső segítségével erős vákuummal szívják le a szubkután zsírt. Ehhez a módszerhez, a liposzukcióhoz (zsírleszíváshoz) kis metszést ejtenek a bőrön, majd azon át erőteljes mozdulatokkal oda-vissza húzogatják az acélcsövet a zsírszövetben, hogy kisebb darabokra szakadjon, amelyeket kiszívnak. Ebben a vonatkozásban is bebizonyosodott Pliniusz megfigyelésének igazsága, hogy a zsírban „nincs semmi, ami érezne” – ami nem egészen így van, de olyan kevés benne az ideg, hogy a zsírleszívást helyi érzéstelenítésben végzik. A visszamaradó felesleges bőr eltávolítására ma már nagyon sok módszert használnak. Ezeknek a csúcsa a „kontúrműtét” nevű 360°-os korrekciós eljárás. Ehhez a pácienst először a hátára

fektetik, és altatásban elvégzik az operációt a hasán, majd átfordítják az „új hasára”, és a hátát is megműtik. Hogyan alakult történetünk hőseinek további élete? Lucius Apronius katona lett, és apja oldalán harcolt Afrikában. Láthatóan nem okozott neki gondot, hogy a dekadens Rómától távol fenntartsa egészséges, új életstílusát. Sikerült elérnie a legnagyobb rangot, amikor 39-ben, Caligula császár uralkodása alatt konzullá választották. Körülbelül 2000 évvel később ismét megjelent az az életmód, amely annyi szenvedést okozott neki. Az új évezred kezdetén minden ötödik felnőtt elhízott volt. Sokan követték ifjabb Aproniust azzal, hogy radikálisan megváltoztatták az életmódjukat, de csak az 5 százalékuknak sikerült maradandó változást elérni. Az idősebbik Plinius 79-ben halt meg, amikor kitört a Vezúv, és lávával borította el Pompei városát. A hamu- és kőeső elleni védekezésül a fejére kötött egy párnát, de így sem élte túl, mert megfulladt a mérgező füsttől. Egyébként ő is túlsúlyos volt, ha hihetünk unokaöccsének, a fiatalabbik Pliniusnak, aki leírta nagybátyja halálának körülményeit. Ebben a fejezetben abból a feltételezésből indultunk ki, hogy idősebb Apronius konzul fia esett át az operáción. Mivel a fiúnak ugyanaz volt a neve, és még akkor volt ő is konzul, mielőtt Plinius a történetet lejegyezte, elképzelhető, hogy valójában az ő egyébként ismeretlen fiát műtötték meg – ami természetesen sokkal kevésbé lenne érdekes eset…

16. Az aneurizma

A sebészet relativitása: Albert Einstein

A  modern sebészet nem abszolút diszciplína, hanem a valószínűségek és a kiszámított esélyek tudománya. Elképzelhető például, hogy a kolecisztitiszhez (epehólyaggyulladáshoz) láz társul, de sokkal kevésbé valószínű, hogy egy lázas páciens a gyulladt epehólyagja miatt szenved, hiszen a láz általában sokkal gyakoribb a kolecisztitisznél. A  valószínűség akkor nagyobb, ha olyan tünet jelenik meg, amely jellemző a gyulladt epehólyagra. Egy harmadik szimptóma természetesen még tovább növeli az esélyeket. Három tünet vagy jel kombinációját triásznak nevezzük. Az epehólyag-gyulladás triásza a láz, hátba sugárzó fájdalom a has felső részének jobb oldalán és a Murphy-jel: belégzéskor erősödő nyomásérzékenység a jobb bordaív alatt. A triászok „specifikusak” abban az értelemben, hogy valószínűvé teszik a diagnózist, és ha mindhárom feltétel teljesül, akkor jó esély van rá, hogy a páciens az adott betegségben szenved. Ám ezek a hármas tünetegyüttesek sem „érzékenyek”, azaz a kórkép akkor is fennállhat, ha nem figyelhető meg minden tünet. A kiegészítő vizsgálatok – a labor, a röntgen vagy az ultrahang – meghatározott érzékenységgel és specificitással rendelkeznek, amit figyelembe kell venni az eredményeik értelmezésénél. Még egy műtétre vonatkozó döntés (egy operáció indikációja) is relatív, és csak valószínűségeken alapul.

A műtét várható sikerének esélyét össze kell vetni annak kockázatával, hogy mi lesz, ha semmit sem teszünk. Ezeket az esélyeket és kockázatokat olyan fogalmakkal fejezzük ki, mint a „30 napos mortalitás” (annak a valószínűsége, hogy a páciens a műtétet követő egy hónapban elhalálozik), „morbiditás” (az operáció következtében kialakuló mellékhatások és szövődmények esélye), „kiújulási arány” (a betegség ismételt kialakulásának valószínűsége) vagy „ötéves túlélési arány” (annak az esélye, hogy a beteg öt év múlva is életben lesz). Ezek a valószínűségi és kockázati fokozatok ma már a legtöbb vizsgálat, betegség és műtét esetében ismertek, és a mérlegelésüket bizonyítékalapú orvoslásnak nevezzük. A gyakorlatban ez azt jelenti, hogy a sebészeknek a döntéseikkel az orvosi szakirodalomban és módszertani előírásokban publikált adatokra és irányelvekre kell támaszkodniuk. A megfelelő ismertetők az interneten is elérhetők – például a www.pubmed.com honlapról, ahol megfelelő kulcsszavakkal végrehajtott kereséssel minden szakirodalmi információt meg lehet találni bármilyen orvosi problémáról. A modern sebészet tehát nem az egyértelmű igenekről és nemekről szól, hanem kisebb vagy nagyobb valószínűségekről, a siker kevesebb vagy több esélyéről. Természetesen akadnak kivételek. A pácienseknél néha előfordulnak elképzelhetetlen dolgok, meglepő diagnózisok, vagy olyan betegségek, amelyeket a betegek az előzetes várakozás ellenére túlélnek, és ezek kétségbevonhatatlanul bizonyítják a sebészet relativitását, ahogyan azt Albert Einsteinnek, a relativitáselméletek atyjának esete is bizonyítja. Kialakult egy életveszélyes elváltozás az aortáján, de tünetei

inkább epehólyag-gyulladásra utaltak, majd a betegségével tovább élt, mint arra valójában számítani lehetett. Az aorta szervezetünk legnagyobb ere. Függőlegesen lefelé fut a mellüregben, és a hasüregi szakaszának normális átmérője nagyjából két centiméter. Ha a kelleténél merevebb a fala, akkor megnő benne a vérnyomás, és egy meggyengült helyen lassan, luftballonszerűen felfúvódik. Más kardiovaszkuláris kórképekkel ellentétben nem mindig lehet kimutatni a jelenség okát. A tágulatot aneurizmának nevezzük, és a hasi aorta esetében abdominális aorta aneurizmáról, röviden AAA-ról beszélünk. Mivel az értágulat nem korlátozza a véráramlást, ezért általában tünetei sincsenek. Az AAA azonban végül kiszakadhat, ezért bizonyos méret elérésekor meg kell operálni. Az AAA-ból AAAA – akut abdominális aorta aneurizma – lesz, aminek már vannak jelei. Az aorta fala hirtelen megfeszül, amitől kis repedések keletkeznek rajta, és ezeken át vér szivárog a hasüregbe, amit hasi vagy háti fájdalom kísér. Ebben a stádiumban sürgős beavatkozás nélkül az aortafal órákon vagy napokon belül teljesen átszakadhat. Albert Einsteinnek AAA-ja volt, amely tüneteket is produkált, de nemcsak néhány napig vagy óráig, hanem sok éven át. Einstein 1905-ben, 26 esztendős korában publikálta speciális relativitáselméletét (az általános relativitáselméletet 1916-ban), amellyel a feje tetejére állította a világot, és az E = mc2 formula minden idők legismertebb képlete lett. A későbbiekben egyre jobban teret hódítottak Európában a fasiszta és az antiszemita eszmék. Miután 1933-ban Németországban hatalomra jutott a Nemzetiszocialista Német Munkáspárt – a náci párt –, a zsidó Einstein kivándorolt Németországból az Egyesült Államokba,

New Jersey államba, ahonnan vonzó ajánlatot kapott a Princetoni Egyetemről. Ugyanebben az évben menekült el Rudolf Nissen berlini sebész is Isztambulba. Nissen nem volt olyan híres, mint Einstein, de sebészkörökben tudták róla, hogy ő dolgozta ki a Nissen-féle fundoplikáció nevű műtéti eljárást. Ezzel az elegáns operációval lehet kezelni a gasztroözofageális refluxot (a gyomorsav visszafolyását a nyelőcsőbe), amely kellemetlen tüneteket – gyomor- és nyelőcsőégést, savas felböfögést – okoz. A német sebész azonban ennél sokkal többel járult hozzá az általános sebészet fejlődéséhez. 1931-ben ő végezte az egyik oldali tüdő első sikeres, teljes eltávolítását. Ő fejlesztette ki a gyorsfagyasztásos metszetkészítés módszerét is, amely lehetővé teszi a műtét közben kivett szövetminták gyors szövettani elemzését mikroszkóppal. Ugyancsak Nissen végezte az első teljes nyelőcső-eltávolítást. A második világháború kitörésekor ő is Amerikába emigrált, ahol nem ismerték el a képesítéseit, ezért eleinte sebészeti asszisztensként dolgozott 1941-ig, amikor megnyithatta manhattani magánpraxisát. Röviddel később elfogadta két New York-i kórház állásajánlatát, így a Brooklyni Zsidókórháznak és a Maimonides kórháznak is főorvosa lett, és nagy szakmai elismertségre tett szert. 1948-ban itt találkozott először hírneves páciensével. Albert Einstein ekkor már 69 éves volt, és sohasem volt egészségi problémája, pedig egész életében pipázott, sohasem sportolt, és hírhedten egészségtelen étkezési szokásainak köszönhetően felszedett némi súlyfelesleget. Azért kereste fel Nissent, mert évente többször is előfordult, hogy jobb oldalon, felül megfájdult a hasa. A fájdalom néhány napig tartott, és

rendszerint hányás kísérte. A leírt jelek simán beleférnek a kolelitiázis (epekövesség) tüneteibe – az epeköves rohamra jellemző triász: fájdalom a has felső részének jobb oldalán, hányinger vagy hányás, és a páciens képtelen nyugodtan megülni. A tudós azonban azt is elmondta, hogy ezúttal az eszméletét is elveszítette princetoni házának fürdőszobájában – ez a tünet pedig már nem fért bele a kolelitiázisba. A röntgenvizsgálatnál nyoma sem volt epeköveknek, viszont Nissen pulzáló terimét{32} tapintott a has közepén. Attól tartott, hogy az elváltozás AAA lehet, és Einstein fürdőszobai incidense – a hirtelen fájdalom és az ájulás – AAAA-ra utalhat. Ebben az esetben a páciens bármikor meghalhat, ha nem operálják meg. A beavatkozás ma már szabványos műtétnek minősül, amelynek jók az eredményei, és elfogadhatók a kockázatai – különösen egy 69  éves betegnél. A sikernek azonban van két olyan kritériuma, amelynek 1948-ban még nem lehetett megfelelni. Az első: a beavatkozás előtt röntgenvizsgálattal meg kell állapítani az elváltozás méretét (átmérőjét), a kiterjedését (hosszát) és helyét (más artériákhoz és a vesékhez képest). Ezt ma kontrasztanyagos CT-vizsgálattal és ultrahanggal végzik, de 1948-ban ezeket a módszereket még nem fejlesztették ki. Nissennek tehát a has felnyitása után saját magának kellett felállítania a műtéti tervet. Másodszor: valójában nem sok mindennel tudta biztatni betegét. Az érintett érszakasz első sikeres cseréjét 1951-ben hajtotta végre Párizsban Charles Dubost, aki pótlásnak egy halott donor aortáját használta fel. 1948-ban AAAA esetén egy sebész csak azt tudta tenni, hogy a szakadás felett leköti az aortát, amivel elvágja a test ettől lejjebb levő részeinek vérellátását, így azok elhalnak. Einstein esetében

egy ilyen borzalmas lehetőség elképzelhetetlen volt, és egyébként is úgy tűnt, hogy nincs életveszélyben. Amikor a sebész megoperálta a tudóst, normális epehólyagot talált, amelyben nem volt kő, viszont a hasi aortáján volt egy grépfrút nagyságú tágulat. Mivel az elváltozás még intakt volt, Nissen egy kísérleti módszerhez folyamodott: beburkolta celofánnal. Az volt az elképzelése, hogy noha ez a szintetikus anyag – ugyanaz, amelybe édességeket, kenyeret és szivart csomagolnak – teljesen idegen a szervezet számára, de teljes mértékben felszívódik, és olyan kötőszöveti reakciót indít el, amely hegszövetet képez az aneurizma körül, így megerősödik a kitágult artéria elvékonyodott fala, amivel a szakadást egy időre el lehet odázni. A celofánnal – ezzel az átlátszó cellulóz-polimerrel – 1900-as feltalálása óta széles körben végeztek kísérleteket a potenciális sebészeti felhasználás céljából. Nissen módszerét egy ideje már alkalmazták, de még nem rendelkeztek hosszú távú eredményekkel. Egyébként is nagy bátorság kellett hozzá, hogy minden idők legnagyobb tudósának aneurizmáját valaki olyasmivel bugyolálja be, amit mások csak szendvicsek csomagolására használtak. Einstein műtétjét követően a celofánt teljes mértékben kiszorították az érprotézisek: a kitágult aortaszakaszt szövetbarát műanyag csőre cserélik. Egy mai érsebész nyilván jót nevet azon, hogy valamikor celofánt használtak a sebészetben. Albert Einstein azonban még további hét évig élt takarosan becsomagolt grépfrút-aneurizmájával – ami kisebb csoda annak tükrében, amit ma az AAA-ról tudunk. Nissen nyilván nem találomra saccolta meg az elváltozás méretét. A doktorok gyakran hasonlítják a gyümölcsök

nagyságához az olyan „térfoglaló léziók” terjedelmét, mint a daganatok vagy az aneurizmák. A mandarin, a narancs és a grépfrút különösen népszerű, mert ezek rendre körülbelül 4, 7 és 13 centiméteres átmérőt jeleznek. A sebész körültekintően írta le a méretet, mert minél nagyobb az aneurizma, annál rosszabbak a beteg kilátásai. Egy közepes grépfrút átmérője 13 centiméter. A páciens átlagos túlélési ideje 7 centiméteresnél nagyobb AAA esetén 9 hónap, ami azt jelenti, hogy a betegek fele ennél korábban meghal. A 8 centiméteresnél nagyobb aneurizmák kiszakadásának éves kockázata 30 százalék, tehát Einstein egy vagy két éven belül meghalt volna. Csak néhány százaléknyi esélye volt rá, hogy még hét évig éljen. A veszélyes szituáció ellenére gyorsan felépült az operáció után, és három hét múlva el is hagyta a kórházat. Négy évvel a műtétet követően még Izrael elnöki székét is felajánlották neki. Hátralévő élete során már nem produkált olyan nagy felfedezést, mint a relativitáselméletei,{33} de még mindig dolgozott a Princetoni Egyetemen a Fejlett Tudományok Intézetében. Miközben hiába próbálta összeegyeztetni a gravitáció törvényeit a kvantummechanika törvényeivel, a Laplace-féle fizikai törvény – amely szerint egy aneurizma falának feszülése állandó nyomás mellett az átmérőjével arányos – az ő aneurizmáján is működött. Ez azt jelenti, hogy minél nagyobb egy aneurizma, annál jobban feszül a fala változatlan nyomás mellett, ezért az elváltozás nem egyszerűen csak megnőni hajlamos, hanem gyorsabban is nő, és ezzel együtt annak a kockázata is, hogy egyre jobban elvékonyodó fala megrepedjen. 1955-ben Einstein hasa ismét megfájdult, de ekkor a tudós

már belázasodott, és hányt is. 76 éves volt. Noha ezúttal is minden tünete az epehólyag-gyulladására utalt, a sebészek természetes módon AAAA-ra gyanakodtak. Ekkor már érprotézissel is kezelni tudták az aneurizmát, és felkérték ennek szakértőjét, Frank Glenn New York-i érsebészt, hogy beszélje meg a műtétet Einsteinnel. Ő meg is látogatta a tudóst az otthonában, és javasolta neki az operációt, de Einstein elutasította. Mint mondta, „Ízléstelen dolog mesterségesen meghosszabbítani az életet. Elvégeztem a feladatomat, ideje menni, és én elegánsan akarom csinálni.” Morfint adtak neki, és bevitték a Princetoni Kórházba. Két nappal később, április 17-én éjjel halt meg. A tiszteletére Einstein-jelnek nevezték el a kiszakadt aneurizma és az epehólyag-gyulladás triászának kivételes klinikai tünetegyüttesét. Vajon működött-e Nissen celofános trükkje? Valószínűleg nem, és a világhírű tudósnak csak szerencséje volt. A halálát követő napon Thomas Harvey kórbonctanász boncolta fel Einstein holttestét. A dohányosokra jellemző tüdőt, elmeszesedett artériákat, megnagyobbodott májat és egy kiszakadt aorta aneurizmát talált, valamint a hasüregben legalább két liter vért.    

ÖLTÉSEK ÉS CSOMÓK   A  sebészek boszorkányos gyorsasággal tudnak erős csomókat kötni két kézzel vagy a tűfogó segítségével, de akár egyetlen ujjal is. Az egyik sebészi csomó a

közönséges csomó változata, amelynél a fonal egyik szárát nemcsak egyszer, hanem kétszer bújtatják át a másikon, majd szorosan meghúzzák. A kétszeres átbújtatás miatt a csomó szoros marad addig, amíg rákötnek egy egyszeres zárócsomót, és annak meghúzásakor az egész csomó még szorosabb lesz, mert a bújtatások megakadályozzák, hogy szétcsússzon. Mindazonáltal a sebészetben leggyakrabban egyszerű csúszócsomókat használnak. A csomókat nem húzzák szorosra, hanem folyamatosan készítik őket elvágás nélkül ugyanazzal a fonallal, így a végén a feszülés eloszlik az egész varraton. Az utolsó öltés után a fonal végét sorosan összekötik az első öltésnél lógó fonal végével, és ezzel mintegy „lezárják” a varratot. A legegyszerűbb öltésnél egyszerű hurkot képeznek: a tűt a befűzött fonallal együtt kívülről befelé átszúrják a seb egyik oldalán, majd a másik oldalon belülről kifelé szúrják át, és végül megkötik a csomót. A bőr esetében a sebszélek lehető

legpontosabb

illeszkedése

érdekében

a

sebészek

a

Donati-öltést

alkalmazzák: az első, kicsit nagyobb öltés után nem kötik meg a fonalat, hanem egy kisebb öltést is végeznek visszafelé a nagyobb öltésen belül, de ekkor már csak egy milliméterre a sebszélektől, és ekkor kötik meg a csomót.

   

17. A laparoszkópia

Az endoszkópia és a minimális invazivitás forradalma

1806. december 9-én, egy tudományos értekezlet után a Josephinumban, a bécsi orvostudományi akadémián hét úriember visszavonult egy kisebb terembe, ahol egy asszisztens az asztalra fektette egy fiatalasszony holttestét. A professzorok a tetemen szándékoztak kipróbálni egy német orvos, a frankfurti Philipp Bozzini által kifejlesztett új eszközt. Bozzini „fényvezetőnek” nevezte el a találmányát, amelyet gyertyából, spekulumból (spekulának is nevezett orvosi kémlelőeszközből, amellyel a testnyílásokba szoktak belenézni) és optikai lencsékből állított össze. A készülék figyelemre méltó újdonságnak bizonyult. Minden orvos tudta, hogy a korábbi spekulumokat nem lehet jól használni. Képtelenek voltak úgy elrendezni a fényforrást, magát az eszközt és a vizsgálót – a szemét –, hogy kiküszöböljék az árnyékokat. Vagy a gyertya került  a doktor útjába, vagy a saját feje zárta el a fényt. Ám a Herr  Direktor, a Herr Vizedirector, a négy tekintélyes professzor és a Herr Stabsarzt (tisztiorvos) a német doktor műszerével megvizsgálta az asztalon fekvő holttest hüvelyét és végbelét, majd elragadtatottan nyilatkoztak róla: „A  Bozzini doktor által Frankfurtból küldött fényvezetőt megtekintettük és megvizsgáltuk, majd úgy döntöttünk, hogy kipróbáljuk egy nő holttestén, amelyet erre az alkalomra készítettek elő. A minden várakozást felülmúló eredmények rendkívül ígéretesnek

bizonyultak.” Noha már Hippokratész és más ókori orvosok is használtak spekulumot arra, hogy betekintsenek a testnyílásokba, az endoszkópia valójában a „frankfurti fényvezetővel” végzett kísérletnél született meg, mert lehetővé tette, hogy vizsgálat közben a test belsejében kielégítők legyenek a fényviszonyok. A következő években az eszközt több orvos és műszergyártó is továbbfejlesztette. 1855-ben a francia Antoni Jean Desormeaux a saját változatát endoszkópnak nevezte el, és az új diszciplína erről kapta a nevét: endoszkópia, azaz „befelé nézés”. Csaknem 190 esztendővel később, 1996. február 9-én Brugge városának Assebroek nevű kerületében, a Szent Lukács Kórházban rendeztek egy laparoszkópiáról szóló tudományos konferenciát. A rendezvény után tartottak egy bemutatót Luc van der Heijden belga orvos vezetésével, aki idegesen üldögélt kis asztala mellett. A hivatalos alkalomra kórházi öltözéke helyett öltönyt vett fel. A televíziós kamerák őt mutatták, miközben a technikusok megpróbáltak kapcsolatot létesíteni az onnan 150 kilométernyire, a hollandiai Nieuwegeinben álló Szent Antal Kórházzal. A kommunikációs kapcsolatot egy viszonylag új technológia, az Integrated Services Digital Network (integrált szolgáltatások digitális hálózata; ISDN) tette lehetővé. A képernyőn megjelent Pieter Go holland sebész. Kissé remegett a kép, és néha eltorzult a hang, de Pieter Go így is el tudta magyarázni, hogy a páciensét már elaltatták, és előkészítették a műtőasztalon. A férfinak lágyéksérve van, amelyet laparoszkópos módszerrel szándékoznak megoldani. Ezúttal a beteg hasába vezetett kamerát nem emberi kéz tartja, hanem egy robot – magát az operációt pedig van der Heijden

végezte Belgiumból. Miközben Go műtéti csoportjának tagjai karba tett kézzel felsorakoztak Hollandiában, a kamera a belgiumi gombnyomásokra fel-le és jobbra-balra is végigpásztázott a beteg hasában. Noha az operációt végül Go fejezte be, ez a távirányítással végzett műtét volt az első távsebészeti beavatkozás a világon. A könyv írásakor, húsz esztendővel később már bonyolult laparoszkópos operációkat – a végbél, a mellékvese és a vastagbél egy részének eltávolítása, gasztrikus bypass – hajtanak végre. Ezzel a módszerrel sokkal gyorsabban (rendszerint egy vagy két óránál kevesebb idő alatt), biztonságosabban és könnyebben lehet végrehajtani a műtéteket, mint a hagyományos nyílt eljárásnál. Hogyan értünk el erre a szintre? Nem lehet túl messzire eljutni egy olyan technológiával, amelyhez gyertyát kell gyújtani. 1879-ben a bécsi Josef Leiter szerszámkészítő és Maximilian Nitze urológus egyszer és mindenkorra megoldotta ezt a problémát azzal, hogy a fényforrást a testen kívülről magába az adott testüregbe helyezte át. Cisztoszkóp (hólyagba néző) nevű eszközük lehetővé tette, hogy egy vízzel hűtött izzó drótszál fénye mellett (csaknem hat hónappal azelőtt, hogy Thomas Alva Edison feltalálta a fémszálas izzót) belelássanak a húgyhólyagba a húgycsövön át. A találmány világhírűvé tette Leitert, aki később rávette a világ legnagyobb sebésze, a  bécsi Theodor Billroth asszisztensét, hogy segítsen neki kifejleszteni a csúcsok csúcsát jelentő endoszkópot: a gyomor belsejének vizsgálatát lehetővé tevő gasztroszkópot. Leiter és az asszisztens, Johan von Mikulicz egy olyan csövet konstruált, amelynek a végére

vízhűtéses fényforrást szereltek. Mivel a vizsgálathoz a páciensnek teljes egészében le kellett nyelnie a csövet, ezért von Mikulicz egy cirkuszi kardnyelő segítségével mutatta be a találmányt 1880-ban. A sebész ezt követően több száz beteg gyomrát vizsgálta meg a műszerrel. A vizsgálatokon néha részt vett Georg Kelling nevű tanítványa is. A von Mikulicz merev csövével végzett vizsgálat minden bizonnyal rendkívül kellemetlen volt a beteg számára, akit úgy fektettek az asztalra, hogy a feje lelógjon róla. Ezt követően vezették be a jó hatvan centiméter hosszú fémcsövet úgy, hogy a nyitott száján át betolták a nyelőcsövébe és tovább a gyomrába. A gyomor belső részét levegő bepumpálásával és a fény bekapcsolásával tették láthatóvá. Ha a páciens nyugodtan feküdt, nem eset pánikba, és nem öklendezett, akkor az orvos megvizsgálhatta a gyomor egy részét – nem sokat, de többet, mint amennyiről korábban bárki álmodhatott volna. A következő mérföldkövet egy másféle ötlet mellékterméke jelentette. A hasüreg felfúvásával – az inszufflációval – sok éven át kísérleteztek tuberkulózisos betegeknél abban az időben, amikor a pusztító kórképekkel még csak kísérletezni tudtak, és az inszufflációt bizonyos esetekben hatékonynak tartották. Annyi mindenesetre kiderült, hogy nem okoznak nagy kárt azzal, ha a hasat felfújják. A módszerrel von Mikulicz is próbálkozott és ugyanazt a levegőpumpát a gasztroszkópjával is kipróbálta. Az asszisztensének, Georg Kellingnek jutott eszébe az ötlet, hogy ha megnöveli a hasüregi légnyomást, akkor csillapíthatja benne a vérzéseket, és elképzelését kutyákon is kipróbálta.  

 

TORNYOK ÉS TROKÁROK   A  laparoszkópos műtétek teljes egészében a technológiára támaszkodnak. Négy eszköz kell hozzájuk, amelyeket egymásra raknak egy laparoszkópos toronynak nevezett, mozgatható kerekes kocsin. Legfelül van a képernyő; alatta a kameraegység, amelyhez digitális kézi kamerát csatlakoztatnak; a következő az inszufflátor, amely állandó nyomású szén-dioxid befúvásával tartja kitágítva az adott testüreget; legalul pedig a fényforrás található.{34} A toronyból három kábel indul az operáció helyére: a kamera vezetéke, egy száloptikás világítókábel, és a szén-dioxidot továbbító cső. Ezek a vezetékek csatlakoznak a laparoszkóphoz, amely 30–40 centiméter hosszú, 1 centiméter átmérőjű, a kép és a fény számára lencserendszerekkel felszerelt eszköz, amelyet úgynevezett trokáron át vezetnek be a hasüregbe. A trokárok 5–12 milliméteres belső átmérőjű csövek, és légzáró szelepet tartalmaznak, amelyen át nemcsak a laparoszkópot vezetik be, hanem másik trokár(ok)on csíptetőket, fogókat és egyéb műszereket is. A vágást és a kauterezést elektromos árammal végzik. Ez az oka annak, hogy a tágító gázban nem lehet oxigén, emellett minden trokárt és műszert elektromos szigeteléssel látnak el. Minden trokár és laparoszkópos eszköz kicsi, de mechanikailag komplex szerkezet, amely könnyen sérül, nehéz tisztítani, de közülük több is egyszer használatos, és a műtét után el lehet dobni. Ez a laparoszkópos sebészetet drágává teszi, de mindez megtérül, mert a páciensek kevesebb időt töltenek kórházban.

    Kelling először májszakadást idézett elő a vizsgálathoz használt állatokon, majd felfújta a hasüreget, és várt, de az állatok sorra

elpusztultak. Nem értette, miért nem működik az elképzelése, és tudni akarta, pontosan mi történik a hasban. Bevezette hát a Nitze–Leiter-féle cisztoszkópot a hasfalon át, hogy a saját szemével győződjön meg róla, mi történik benne, amikor felfújja. Azt látta, hogy a légnyomás hatására a legkevésbé sem záródik be a máj repedése. Miközben a szerencsétlen kutya belehalt a vérzésbe, Kelling rájött, hogy feltalált valamit. 1901. szeptember 23-án közönség előtt is megismételte a kísérletet Hamburgban, a „Természettudósok 73. orvosi konferenciája” elnevezésű rendezvényen, de ezúttal nem idézett elő májrepedést. Felfújta egy egészséges kutya hasát, bevezette a cisztoszkópot a hasfalon át, és ezzel megszületett a kulcslyuksebészet. Ma már nehéz elképzelni, hogy a modern sebészethez szervesen hozzátartozó laparoszkópia valamikor teljes egészében a belgyógyászok felségterületéhez tartozott. Amikor Kelling 1901-ben bemutatta kísérletét, még kevés kiegészítő vizsgálatot tudtak csak végezni a pontos diagnózisok felállításához. A laborvizsgálatok még gyermekcipőben tipegtek, a hasüreg esetében a röntgen nem bizonyult értékesnek, és a mikroszkópos szövettani vizsgálatokat csak a páciensek halála után tudták elvégezni. Ennek köszönhetően örömmel fogadták a laparoszkópia új módszerét, amely jelentős haladást hozott a medicinába, de nem sok köze volt a sebészethez, ehelyett a májat és más szerveket vizsgálták vele közelről, hogy meghatározzák, milyen stádiumban vannak bizonyos kórképek. Ugyanakkor az eljárással komoly problémák is akadtak: 1923ban egy páciens oxigénnel felfújt hasában kisebb tűz keletkezett, de szerencsére nem okozott nagy kárt. Azóta

használják a szén-dioxidot, amellyel nem lehet a betegeket felrobbantani. A következő lépést – az áttérést a diagnosztikus laparoszkópiáról (a hasüreg belsejének átvizsgálásától) a laparoszkópos terápiára (a hasüreg belsejében végzett tevékenységig) – sem hasi sebész tette meg, hanem egy ginekológus, mivel nemcsak a májat és a has felső részének szerveit lehet vizsgálni a köldökön át bevezetett laparoszkóppal, hanem kiválóan látszik az anyaméh és a két ovárium is. Csak annyit kell tenni, hogy az eljárás közben meg kell dönteni az asztalt a páciens feje felé, így a belek a hasüreg felső részébe kerülnek. Mivel a belgyógyászoktól eltérően a nőgyógyászok hozzászoktak, hogy operáljanak, ezért nem kellett hozzá nagy lépés, hogy kisebb műtéteket végezzenek laparoszkóp segítségével. A laparoszkópos sterilizálással kezdték, amelynek során lekötötték mindkét méhkürtöt, majd továbbmentek a petefészekciszták felnyitása és az ektópiás („nem a helyén levő”, azaz méhen kívüli) terhességek eltávolítása felé. Ahogyan a ginekológusok egyre tapasztaltabbak lettek, egyre bonyolultabb beavatkozásokat vállaltak. Kurt Semm német nőgyógyász először csak a méh fibrómáit távolította el, majd azt is el tudta érni, hogy hiszterektómiát végezzen, azaz az egész méhet eltávolítsa laparoszkópos módszerrel. 1966-ban ő kezdte forgalmazni az első automatikus inszufflátort, a CO2-PneuAutomatik nevű készüléket, amely szén-dioxiddal felfújta a hasüreget, majd fenntartotta az állandó nyomást. Semm fejlesztette ki az első laparoszkópos oktató berendezést is, amellyel a kezdő ginekológusok elsajátíthatják a módszert. 1975. december 2-án Henk de Kok hasi sebész – aki Jef nevű

nőgyógyász fivérétől tanulta a laparoszkópiát – a hollandiai Gorinchemben végrehajtotta az első laparoszkóppal asszisztált appentektómiát. Egyik kezében a laparoszkóppal lokalizálta a féregnyúlványt, majd a másik kezével kitapintott kívülről a hasfalon egy olyan pontot, ahol egy kis metszésen át kihúzhatta az appendixet, miközben mindent a laparoszkópon át figyelt. Sebészkollégái az egész eljárást botrányosnak találták. A laparoszkópia régebben nem örvendett nagy népszerűségnek a sebészek körében, mivel egyik kézzel folyamatosan a laparoszkópot kellett tartani, és így a beavatkozás érdemi részét csak egy kézzel végezhették. A módszer sebészeti alkalmazása valójában csak egy teljesen új technológia bevezetésének köszönhető. 1969-ben George Smith és Willard Boyle feltalálta a „charge-coupled device-t” (töltéscsatolt eszközt), közismertebb nevén a CCD-chipet, amely lehetővé teszi képek digitális rögzítését és feldolgozását. Az első CCD-kamerát 1982-ben dobták piacra, aztán néhány éven belül megjelentek az új modellek, amelyek már elég kicsik voltak ahhoz, hogy egy asszisztáló sebész tartsa a kamerát, miközben az operatőr egyenesen állva a képernyőt nézi. Még így sem sikerült meggyőzni minden sebészt. Az első videóval asszisztált laparoszkópos kolecisztektómiát – videókamera és képernyő kontrollja mellett végzett epehólyag-eltávolítást – 1987-ben, Lyonban végezte el Philippe Mouret. Ő valójában nőgyógyász volt, de a sikeres műtéttől sok sebész keze is viszketni kezdett, ezért a laparoszkópia néhány éven belül futótűzként kezdett terjedni. A kolecisztektómia lett a világ legáltalánosabban végzett laparoszkópos operációja. Csupán három vagy négy aprócska

bevágás kell hozzá, amelyek együttes hossza sem haladja meg a négy centimétert, míg a klasszikus epehólyag-eltávolításhoz általában 15 centiméternél hosszabb műtéti sebet ejtenek. A különbségre azonnal felfigyelt a közvélemény is, mert a média nagy hírverést csinált az innovációnak. A  pácienseknek kevesebb fájdalmat kell elviselniük, emellett nem kell egy hétig a kórházban maradniuk, hanem már a beavatkozás utáni napon hazamehetnek. Ezzel olyan folyamat vette kezdetét, amely valóságos forradalmat indított el. A minimálisan invazív sebészet – minimális operációs technikával végrehajtott maximális sebészeti beavatkozás – a 21. századi sebészi praxis mágikus fogalma lett. Nagyon logikusnak hangzik, pedig csak bonyolult, csúcstechnikás fejlesztések után vált lehetővé a módszer alkalmazása. Ma már egyetlen olyan szerv sincs a hasüregben, amelyet ne lehetne megműteni laparoszkóppal. 2001-ben Jacques Marescaux francia sebész Van der Heijden és Go nyomdokaiban járva végrehajtott egy transzatlanti operációt, amelyet – a szenzációk iránti nyilvánvaló érzékkel – Lindberg-műtétnek nevezett el. A beavatkozás során New Yorkból irányított egy robotot, amely Strasbourgban, tőle mintegy 6200 kilométernyire kolecisztektómiát hajtott végre egy asszonyon. Azóta Marescaux egyetlen látható metszés nélkül is elvégzett egy operációt: egy nőbeteg epehólyagját a vaginájában ejtett vágáson át vette ki endoszkóp segítségével. A sebészek mindent megtesznek annak érdekében, hogy megcsillogtassák ennek az innovatív diszciplínának a vívmányait, de az utóbbi években a radiológusok és a kardiológusok érték el a legnagyobb haladást a minimálisan invazív technikák területén. Ők ma már képesek

rá, hogy kicseréljenek egy szívbillentyűt az ágyékon ejtett egyetlen szúráson át; meg tudják állítani a lép vérzését; és úgy kezelik operálás nélkül a megrepedt aorta aneurizmát, mintha a világ legkönnyebb dolga lenne. Ami a nem sebész orvosokat illeti, ők nagyjából akkor hagytak fel a laparoszkópiával, amikor a sebészi kameráslaparoszkópos műtétek elkezdődtek, de nem azért, mintha a sebészek kiszorították volna őket. Új technológiákat fejlesztettek ki, köztük az ultrahangot, a komputeres tomográfiát (a számítógépes rétegvizsgálatot, azaz a CT-t), és ezek sokkal jobb képet adnak a májról, mint a laparoszkópia. A laparoszkópia felfedezője, Georg Kelling 1945-ben halt meg az otthonában, Drezda bombázása közben. Sohasem találták meg a holttestét.

18. A kasztrálás

Egy rendkívül egyszerű műtét története: Ádám, Éva és Farinelli

Az ókori görögök teremtésmondájában az emberiség történetének egyik leggyakrabban végzett sebészi beavatkozásáról is szó esik. Eszerint kezdetben csak Uranosz, az ég istene és Gaia, a Föld istennője létezett. A  pár frigyéből születtek a titánok, de Uranosz attól félt, hogy gyermekei a hatalmára törnek, ezért bezárta őket a föld mélyébe, a Tartaroszba. Uranosz félelmei azonban így is beigazolódtak, mert Kronosz, a legfiatalabb titán – aki még szabad volt – a Gaiától kapott gyémántsarlóval levágta apja nemi szervét. Uranosz hímtagja tíz nap múlva ért le a Földre, beleesett a tengerbe, majd a hímvesszőből megszületett Aphrodité istennő. Kronosz ugyanúgy félt, hogy a gyermekei elragadják tőle a hatalmat, ahogyan Uranosz, ezért az összes gyermekét felfalta – kivéve Zeuszt, aki megszökött, majd később visszatért, hogy végezzen az apjával. Naprendszerünk három legnagyobb bolygóját ezekről az istenekről nevezték el: az Uránuszt, a Szaturnuszt (Kronosz római neve után) és a Jupitert (Zeusz római nevéről). A kasztrálás – pontosabban a fordítottja – egy másik eredetmondában is felbukkan. Az egyiptomiak istenét, Oziriszt 14 (más források szerint 42) darabra aprította feldühödött bátyja, Széth, aki a darabokat szétszórta a világban. Ízisz – Ozirisz felesége – a darabok kutatására indult, de csak 13-at

talált meg, amelyeket sebészileg összevarrtak. Íziszből a sebészek patrónusa lett, Ozirisz pedig még elég ideig élt ahhoz, hogy fiút nemzzen neki, akit Hórusznak neveztek el. Komoly teljesítmény, tekintve, hogy a hiányzó darab Ozirisz nemzőszerve volt. Végül Hórusz az ég istene lett, és megölte Széthet. Nemcsak az egyiptomiak mondái emlékeztetnek Uranosz és Kronosz történetére, hanem az Ótestamentum teremtéstörténete is. A görög verzióhoz hasonlóan a bibliai történet is egy emberpárral kezdődik: Isten a Föld porából megteremtette Ádámot és – bizonyos interpretációkban – első asszonyát, Lilitet, aki egy idő után elhagyta a férjét. Mindkét legendában szerepel operáció: Uranoszt ivartalanítják, Ádámnak pedig – anesztéziában – Isten kiszedi az egyik bordáját. Mindkét eltávolított darabból új nő jön létre: a görögöknél Aphrodité, a Teremtés könyvében Éva. A bibliai történetben sebészi szempontból érdekes, hogy az oldalbordát nem könnyű eltávolítani, de a görögök és az egyiptomiak mondájában végzett kasztrálást egyszerű elvégezni. Egy borda kivétele olyan komplex beavatkozás, hogy – az emberek – akkoriban el sem tudták volna végezni. Az írás szerint ráadásul Ádám testén megmaradt a műtét hege, ugyanakkor a férfiak mellkasán ennek nyoma sincs, emellett a férfiaknak és a nőknek is 12 pár, azaz 24 bordája van. A férfiak testén azonban van heg, méghozzá kettő is, amint arra a biológus Scott Gilbert és a bibliakutató Ziony Zevit 2001ben rámutatott egy lebilincselő cikkben. Az egyik a köldök, amely a köldökzsinór átvágása után marad vissza. A másik heg az úgynevezett perineális (gáti) varrat, amely függőlegesen fut,

pontosan a herezacskó közepén és a hímvessző alsó részén – ez a húgycső embrionális életben bekövetkezett záródásának nyoma. Szinte az összes emlősnek van egy baculumnak (anatómiai nevén os penisnek, péniszcsontnak) nevezett csontja, de mi ahhoz a néhány fajhoz tartozunk, amelynél a férfiaknak nincs ilyen. Ez azért érdekes, mert a biblia héber szövegében szereplő céla szó jelentése nemcsak „borda”, hanem „tartógerenda” és „támpillér” is. Némi képzelőerővel valószínűsíthetjük, hogy a céla egy másik, merev csontra, esetleg a baculumra vonatkozott. Ez a péniszcsont – amely a férfiaknál nincs meg – lett volna az a borda, amelyet Isten kivett Ádámból? Mivel az ősi szövegek szerzői láthatóan nem tekintették rendkívüli műveletnek a kasztrálást, ezért valószínűleg nagyon hosszú időre nyúlik vissza az eredete. Ez nagyon is lehetséges, hiszen a műtét a legkevésbé sem bonyolult: könnyen le lehet metszeni, vágni vagy össze lehet zúzni valakinek a genitáliáit a legegyszerűbb eszközökkel – például két kővel – is. Kronosz ivartalanítását Hesziodosz jegyezte le az i. e. 8. században, de a történet a jóval régebbi szájhagyományból származik, az ószövetségi írásokban pedig az áll, hogy nem léphetnek be a mennyországba azok a férfiak, akiknek a heréit összezúzták vagy levágták. A kasztrálás eleinte veszélyes műtét volt, és büntető vagy megalázó céllal végezték. Kínában és a Távol-Kelet más országaiban a hadifoglyok kivégzésének alternatívájaként alkalmazták. Nagyon kegyetlen módszereket használtak: néha a nemi szerveket bekenték ürülékkel, és hagyták, hogy egy kutya leharapja. Mindenesetre ha lecsaptak vagy szétvertek bármit,

ami egy férfi lábai között lógott, akkor a szegényes higiéniás körülmények között olyan nagy volt az elvérzés vagy a gázgangréna esélye, hogy a végkimenetel nem nagyon különbözött a halálbüntetéstől. Ugyanakkor már 2500 évvel ezelőtt létezniük kellett a férfiak ivartalanítására olyan módszereknek, amelyeknek nem volt ilyen nagy a kockázata, mivel a beavatkozás nem minden esetben történt büntetésből, sőt kiemelkedően fontos volt, hogy sikeres legyen. A perzsa királyok a tartományok adójának egy részeként meghatározott számú, az ország prominens családjaiból származó kasztrált fiatalembert kértek. A görögországi Kiosz szigetén egy Panioniosz nevű illető férfiak kasztrálásával szedte össze a vagyonát, pedig ez a szakma a görög normák szerint megvetendőnek számított. Ez a – saját meghatározása szerint – sebész felvásárolta a piacon a legjobb kiállású rabszolgákat, majd kiherélte, aztán magas áron eladta őket Kis-Ázsiában. Nem tudjuk, milyen módszert használt, de egyértelműen sikeres volt, mert nagyon jól élt ebből az üzletből. Áldozatainak egyike eunuch lett a perzsa udvarban, ahol olyan jól szolgált, hogy Xerxész bizalmasa lett. Pozíciója lehetővé tette számára, hogy bosszút álljon férfiassága elrablásáért. Visszament Kioszra, ahol arra kényszerítette Panionioszt, hogy kasztrálja a saját fiait, nekik pedig viszonozniuk kellett apjuk „szívességét”. Az eunuchok erős és kiváltságos csoportokat alkottak az ázsiai, arábiai, bizánci királyok, szultánok és más uralkodók udvaraiban és a Római Birodalom keleti részén. Gyakran magas, nagy befolyással járó pozíciókat töltöttek be. Voltak köztük diplomaták, kincstárnokok, állami tisztviselők és

hadvezérek. Úgy tűnik, hogy a kasztráltak számos tulajdonságát nagyra értékelték. Olyan hűséges, megbízható, okos,  körültekintő, kompromisszumokra kész embereknek tartották őket, akik egyszersmind tehetséges szervezők is. Mohamed sírját tradicionálisan csak eunuchok őrizhették. Kínában 23 dinasztia uralkodásán át domináltak a politikai hatalomban, és a Ming-dinasztia uralkodóinál 100 ezer kasztrált tisztviselő irányította az államot. A Tiltott Város utolsó eunuchja, Szun Jaoting 1996-ban halt meg. A kasztrálás legradikálisabb változatánál a hímvesszőt és a herezacskót a herékkel együtt a kés egyetlen határozott mozdulatával vágják le, majd valamilyen vékony tárgyat – például egy lúdtollat vagy egy erre a célra készült különleges ónvesszőt – helyeznek a frissen átvágott húgycsőbe, hogy nyitottan tartsák. A műveletet nem sebészek végezték: az északafrikai kereskedelmi állomásokon maguk a rabszolgakereskedők hajtották végre azokon a Szudánból elrabolt fekete rabszolgákon, akiket a török szultánok udvaraiba szántak. A tátongó seb vérzését izzásig hevített sivatagi homokkal állították el. A vér bőségesen ömlött a pénisz erektilis szöveteiből és a heréket ellátó artériákból. Ha nem állt el egy nap alatt, a rabszolga meghalt. Ha mégis megélte a másnapot, még mindig nagy volt az életveszélyes infekciók kockázata a következő hetekben, amikor a sebnek be kellett gyógyulnia. Ennek a kegyetlen szelekciós folyamatnak a túlélésében nem annyira az áldozatok erőnléte és élni akarása volt a döntő, mint inkább a véletlen, valamint a kés és a seb kötözésére használt szövetek tisztasága. Ám többszörösére emelkedett annak a rabszolgának az ára, aki túlélte a megpróbáltatásokat.

A császári Pekingben az operációt erre szakosodott kasztrálómesterek végezték. Bal kezükkel az áldozat nemi szerveit tartották, jobb kezükkel pedig a hátuk mögött egy görbe kést, és megkérdezték a férfit (gyermek esetében az apát), hogy tényleg akarja-e az ivartalanítást, majd ha a válasz igen volt, akkor előrelendítették a kést, és egyetlen mozdulattal levágták a hímtagot a herezacskóval együtt. Ezután olajos papírral bekötötték a sebet, és az áldozatnak néhány órán át a szobában kellett járkálnia. A szerencsétlen három napig semmit sem kapott inni, hogy ne kelljen vizelnie. A mester felcímkézett edényekbe öntött ecetben megőrizte a levágott genitáliákat egyfajta élethosszig tartó garanciaként arra, hogy az illető valóban birodalmi eunuch. A 17. századi bizánci sebész, Aeginai Pál leírt két olyan módszert, amellyel minimalizálni tudták a károkat. Ugyanakkor ő is elismerte, hogy az ivartalanítás éles ellentétben áll a sebészet alapelveivel, mert nem a természet rendjének helyreállítása történik, hanem annak visszavonhatatlan megsértése. A kasztrálást ráadásul az egyház és az állam is hivatalosan törvénytelennek minősítette, és aki mégis el merte végezni, azt őt magát is kiherélték, vagy éhes vadállatok elé vetették. Mindazonáltal a sebész feljegyzései szerint előfordult, hogy prominens figurák rákényszerítették kollégáit azok akarata ellenére. Mindenesetre Aeginai Pál a tankönyvében leírja a páciens és a sebész számára is rendkívül veszélyes műtéteket, és ez valószínűleg azt jelenti, hogy sok beavatkozás zárult tragédiával a helytelen végrehajtás miatt. Az egyik módszernél a fiatal fiúkat forró fürdőbe ültették, és lassan, fokozatosan, egyre jobban szorították a heréiket addig,

amíg már semmit sem éreztek. Kockázatos vállalkozás, mert reflexes erekció a kamaszoknál is előfordulhat, és ez növeli a vérzés kockázatát. A másik változatnál a  páciensnek széles terpeszben fel kellett állnia egy emelvényre. A sebész  a herezacskója mindkét oldalán ejtett egy egészen a heréig érő függőleges metszést, majd a herezacskót erőteljesen lefelé húzta, amitől a herék kiugrottak belőle. Ezután már csak ki kellett hámozni burkolatukból a heréket, majd el kellett őket távolítani, és le kellett kötni az ondózsinórt, amelyben a heréket ellátó erek, idegek, valamint az ondóvezeték fut. Ez a szelektívebb ivartalanítás – amelyet Aeginai Pál valódi sebészeknek szánt – megkímélte a hímvesszőt. A Temze-folyó medrében találtak egy fogószerű sebészeti műszert, amellyel ugyanezt akarták elérni. Az eszköz még a rómaiak uralma idejéből maradt vissza, amikor Londont még Londiniumnak nevezték. Olyan, mint egy megnyúlt, gazdagon díszített diótörő, amelyen a markolat belső részét fűrészfogakkal látták el. A műveletet valójában ezeknek a száraknak az összenyomásával végzik, de a szárak illeszkedő végénél van egy nyílás. A diótörő esetében ebbe teszik a diót, de itt a cél ennek az ellenkezője: a kasztráló fogót{35} úgy lehet felhelyezni és használni, hogy a nyílásban levő pénisz sérülése nélkül is el lehessen távolítani egy késsel a herezacskót. Ezután a fogót a vérzés megszűnéséig zárva kellett tartani. Az ivartalanítás a római, sőt a kora középkori uralkodók idejében is mindennapos műveletnek számított. A 9. században II. Mihály bizánci császár nem egyszerűen csak letaszította trónjáról az elődjét, V. Leót, hanem annak fiait is kiheréltette, hogy véget vessen riválisa dinasztiájának. Az egyik belehalt a

vérveszteségbe, egy másik pedig állítólag örökre megnémult. Két római uralkodóval is megtörtént, hogy férfiakba szerettek bele, akiket azért kellett kasztrálni, hogy feleségül vehessék őket. Az egyik Néró volt, aki egy Sporus nevű illetőbe habarodott bele, a másik Heliogabalus, aki egy Hierocles nevű fogathajtóért volt oda. Lényegében tehát három különböző ivartalanító módszer és ennek megfelelően háromféle eunuch létezett, akiket a bizánci rómaiak castratusoknak (nekik péniszük, heréjük és herezacskójuk sem volt), spadóknak (péniszük volt, de heréjük nem) és thlibiák (nekik összezúzták a heréiket) neveztek. Mivel Bizáncban és Kínában tömegesen végezték a kasztrálást, ezekben a társadalmakban létrejött az eunuchok elkülönült osztálya, amelynek egyfajta biztonságos és hatékony ütközőréteg szerepét kellett betöltenie a férfi uralkodó és az ország más ambiciózus férfijai, valamint az uralkodó és asszonyai között. Ennek a szerepnek azonban nemcsak a politikában, a hatalom megtartásában és a vérvonal fenntartásában kellett érvényesülnie. A vezetők azért is eunuchokkal vették magukat körül, hogy fenntartsák az udvarukat övező rejtélyes légkört. A keresztény Bizáncban ezzel fejezték ki az Ádámról és Éváról szóló bibliai eredetmonda kiterjesztését. A Teremtés könyvében ezt az operációt – Ádám bordájának sebészi eltávolítását azért, hogy létrehozzák a női nemet – már leírták, de a bizánciak ennél is továbbmentek azzal, hogy egy újabb műtéttel még egy nemet alkottak meg Ádámból: egy férfiak és nők közötti nem nélküli nemet. Ezek voltak az angyalok, akiknek tagadhatatlanul férfias vonásaik voltak, de sohasem nőtt szakálluk. Ebben a vonatkozásban

következetesen ragaszkodtak a hitükhöz, hiszen nemcsak ők vették magukat körül nem nélküli teremtmények seregével, hanem Isten is ugyanezt tette.    

KOPOLTYÚK   Az anyaméhben növekvő embrió a fejlődése közben ugyanazokon a fázisokon megy át, amelyen elődei az egysejtű élőlénytől az ember kialakulásáig tartó evolúciója

során

–

magyarán

egyedfejlődésünk

közben

megismételjük

a

törzsfejlődésünket. A terhesség első néhány hetében rövid ideig még kopoltyúink is vannak: mindkét oldalon öt-öt, mint a halaknak. Ezek a kopoltyúíveknek nevezett képződmények bezárulnak, majd összenövésükkel kialakul az arc és a nyak. Ha ebben a folyamatban valamilyen hiba történik, a gyermek defektussal – például heggel, vagy a felső ajak, illetve a szájpadlás hasadékával – jön a világra. Az ilyen veleszületett problémákat csakis sebészi módszerekkel lehet kijavítani. A kemény szájpadlás nyílásakor palatoschisisről (farkastorokról), az ajak záródási hiánya esetén cheiloschisisről (nyúlszájról) beszélünk. Előfordulhat, hogy a maxilla (a felső állkapocs) sem záródik rendesen, és a hasadék a szemüregig, sőt az alsó szemhéjra is ráterjedhet. A cheilognatopalatoschisis az iménti három záródási probléma egyidejű fennállását jelenti. Hasonló zavar máshol is előfordulhat, ilyen a spina bifida (a környelvben „nyitott gerinc”, amelynél nem záródik teljesen az embrionális gerinccső, és ezért egy vagy több csigolya hátsó csontos íve sem) vagy a hipospadiázis, amelynél a péniszben végigfutó húgycső marad alul nyitott. Az öt kopoltyúívből kifejlődő struktúrákról eszünkbe sem jutna, hogy közük lenne a halakhoz vagy kopoltyúikhoz. Az elsőből lesz a belső fül egy része – a három hallócsontocska közül kettő (a kalapács- és az üllőcsont), valamint az Eustach-féle kürt (a dobüreget a garattal összekötő fülkürt). A másodikból

alakul ki a harmadik hallócsontocska (a kengyelcsont), a nyelvcsont és  a garatmandula. A harmadikból és a negyedik felső részéből jön létre a mellékpajzsmirigy és a csecsemőmirigy. A negyedik kopoltyúív alsó része az ötödikkel együtt alakítja ki a pajzsmirigyet és a gégét (benne a hangszalagokkal). Ha bárki azt gondolná, hogy minket valami másból teremtettek, az téved – valaha halként kezdtük.

    A  kasztrálás ősi műtét. Egyszerű, veszélyes, és súlyos következményei lehetnek. Bárki meg tudná csinálni: az apa a fiával, a győztes a legyőzött ellenséggel, sőt egy férfi önmagával is, elvégre egyszerűen csak egy tartozék levágásáról van szó – ahogyan Ábrahám is lemetszette a saját előbőrét. Ugyanolyan könnyen meg lehet tenni, ahogyan egy hóhér levágja valakinek a kezét, a fülét vagy az orrát, és kivágja a nyelvét. Az ilyen operációkhoz három alapvető sebészi akciót kell végrehajtani: a lokalizálást (eldönteni, hol és mit akarunk levágni), az incíziót (a vágást) és a hemosztázis biztosítását (azaz el kell állítani a vérzést). Ezekkel összevetve még egy egyszerű mai műtét is hat sebészeti szakaszból áll: a lokalizálás, az incízió, a disszekálás (felkutatás és elkülönítés; kipreparálás), a rezekálás (eltávolítás vagy kivétel), a hemosztázis biztosítása és a varrás (a seb zárása). A bonyolultabb beavatkozásokhoz (például egy borda eltávolításához) ennél is több lépés szükséges. A rendkívül komplex operációknál – mint a nyelőcső, a végbél vagy a hasnyálmirigy eltávolítása – mintegy száz konkrét sebészi akciót kell jól végrehajtani a sikeres befejezéshez. Ugyanakkor a férfiak ivartalanításának egyszerű művelete és egy komoly

sebészi beavatkozás között nem a lépések száma jelenti a legnagyobb különbséget, hanem a disszekálás. A latin eredetű szó azt jelenti, hogy „vágással elkülöníteni egymástól”. Ide tartozik az összes olyan módszer, amellyel felkutatjuk a megfelelő sebészi réteget. A sebészetben minden a rétegekről szól. A testünk nagyon sok anatómiai rétegből épül fel, amelyek a kezdetektől az embrió fejlődésén át a felnőttkorig érintetlenül megmaradnak, de preparálással elkülöníthetők egymástól. Elengedhetetlen, hogy a különböző rétegeket felismerjük, műtét közben a megfelelő rétegben maradjunk, és tudjuk, hogy melyik rétegben milyen fontos struktúra foglal helyet. A disszekálás tehát az a tevékenység, amelynek során elkülönítjük a különböző rétegeket és struktúrákat, felismerjük őket, és úgy vágunk beléjük, hogy minden mást érintetlenül hagyunk. Nem feltétlenül van szükség disszekálásra azoknál az operációknál, amelyeknél csak egy incíziót hajtunk végre. Ám az Aeginai Pál által leírt második módszernél – amelynél a heréket ki kell preparálni a környező szövetek közül, és ezután kell eltávolítani őket – már disszekálni is kell. A heréket nem kevesebb, mint négy réteg veszi körül, ezért ehhez a művelethez már képzett és tapasztalt sebészre van szükség. Ha figyelembe vesszük, hogy az emberiség története során rengeteg ivartalanítást hajtottak végre, akkor rengeteg sebész élt a Földön – és ez akkor is igaz, ha ezeknek a beavatkozásoknak a többségét nem a legképzettebb sebészek végezték. Ezek a sebészek nagyon-nagyon sok ártatlan fiatalember életét tartották a kezükben – szó szerint és képletesen is.

A kasztrálásnak a használt eljárástól és az életkortól – pontosabban attól, hogy a felnőtté válás melyik szakaszában szakítják meg a hím nemi hormonok termelését – függően komoly következményei lehetnek. A tesztoszteront a herék termelik a pubertástól kezdve. A hímvessző levágása kétféle, egymással ellentétes problémát okozhat a húgycsőben – illetve abban, ami megmarad belőle. A hegesedés mindig zsugorodással jár, és ettől elzáródhat a húgycső nyílása, ami egyre nagyobb vizelési nehézségekkel jár. Ugyanakkor a beavatkozásnál megsérülhet a húgycső záróizma, amitől viszont a páciens többé nem tudja visszatartani a vizeletét. Az inkontinencia és húgycsőszűkület kombinációja miatt az ilyen eunuchok egész álló nap folyamatosan, cseppenként ürítették a vizeletüket. Kínában és az Oszmán Birodalomban vékony, a végén fonallal vagy kicsinyke gömbbel ellátott fémpálcát használtak a húgycső zárására, és ez az eszköz a nyílás beszűkülését is megakadályozta. Az eunuchoknál megváltozott a hormonális egyensúly, amitől gyorsabban és nagyobbra nőttek a csontjaik, de a mész nem rakódott le bennük elég gyorsan, ezért már fiatalon csontritkulásban szenvedtek, amitől spontán kompressziós (zömítéses) törések keletkeztek a csigolyáikon. Kihullott a hajuk, megnőttek az emlőik, és magasabb lett a hangjuk. Könnyen fel lehetett ismerni őket az állott vizelet szagáról, kövérségükről, jellegzetesen meghajlott testtartásukról és éneklő hangjukról. A bizarr műtét előnyökkel is járt: az eunuchok az átlagnál hosszabb ideig éltek, bár elképzelhető, hogy ezt a társadalomban elfoglalt védett és privilegizált helyzetüknek köszönhették, hiszen jobb körülmények között élhettek kortársaiknál.{36}

Az ivarérés előtt végzett kasztrálás miatt nem változott meg a kisfiúk énekhangja, és ez érdekes fejezetet nyitott a sebészi ivartalanítás történetében. A 18. században a castratók{37} – ivartalanított szoprán hangú kisfiúk – rendkívüli népszerűségre tettek szert egész Európában. Ők voltak az itáliai operák legnagyobb csillagai, akiknek szoprán hangja számos hölgy szívét megdobogtatta. A legnagyobb bálvány közülük Carlo Broschi lett – fiatalabb korában egyszerűen csak úgy nevezték, hogy il ragazzo (a fiú) –, aki később felvette a Farinelli nevet. Azért kasztrálták gyermekkorában, mert gyönyörű énekhangja volt. Fellépett Rómában, Bécsben, Londonban, Párizsban és Madridban. Karrierje csúcsán a kis A-tól a háromvonalas D-ig (amely a „felső C” felett van) tudta kiénekelni a hangokat. Madridban a dalaival kigyógyította depressziójából V. Fülöp spanyol királyt, aki felajánlott neki egy miniszteri posztot. Estéről estére évekig énekelte az uralkodónak Hans Christian Andersen meséjéből a kínai fülemüle dalát. 1782-ben, 78 esztendős korában halt meg. Farinelli természetesen nemcsak annak köszönhette a sikerét, hogy kasztrálták. Csodálatos hanggal született. Még elképzelni is borzalmas, hogy azokban az időkben a becsvágyó szülők százai, sőt ezrei ivartalaníttatták fiúgyermekeiket a hasonló siker reményében, aztán később kiderült, hogy a csemetéik nem is olyan tehetségesek. A castratók a barokk idején voltak a legnépszerűbbek, de már jóval korábban és később is gyakran megjelentek az operákban és a vallási zeneelőadásokon. A nők évszázadokon át nem léphettek fel nyilvánosság előtt, ezért castratók énekelték az operák női szerepeit is. Mivel a nőket a templomi kórusokba

sem engedték be, ezért a castratók a római Sixtus-kápolna pápai kórusának illusztris tagjai voltak. Olaszországban egészen 1870-ig nem is tiltották be a fiúgyermekek hangjának megőrzését szolgáló kasztrálást – bár a Vatikánban továbbra is végezték még 30 évig, és a pápai kórusban még a 20. század elején is énekeltek castratók. Alessandro Moreschi is közéjük tartozott, és ő lett az első és utolsó, akinek a hangját megőrizték egy gramofonfelvételen.{38} 1922-ben halt meg. Az ivartalanítás után csökken a libidó, és a műveletet természetesen gyakran végezték a nemi vágy csökkentésének szándékával. Nemrégiben még ezzel akarták „kigyógyítani” azokat, akiknek perverz szexuális vágyakat tulajdonítottak. Ennek a törekvésnek egyik legismertebb áldozata Alan Turing volt, aki a második világháború alatt feltörte az Enigma kódját, megalkotta a Turing-gép fogalmát{39}, és homoszexualitása miatt 1952-ben kémiai kasztrálásra ítélték. A kasztrálást még ma is végzik. Évente több tízezer férfi heréit távolítják el sebészi úton a prosztatarák kezelésének részeként. A tesztoszteron ugyanis serkenti a dülmirigy rákos sejtjeinek fejlődését, ezért az ivartalanítás lassítja a rák terjedését. A korábban végzett kasztrálások többségével ellentétben egy rosszindulatú daganat kezelése komoly indok egy ilyen beavatkozásra. A prosztatarák ráadásul jellemzően az idősebbek betegsége. A férfiak ekkor már túl vannak a reprodukciós életkoron, ezért nagyon kevés érv szól a műtét ellen.

19. A tüdőrák

Otthoni torakotómia: VI. György király

1951. szeptember 23-án, több napig tartó előkészületek után Clement Price-Thomas angol sebész lemondott vasárnap délelőtti pihenőjéről, hogy elvégezzen egy műtétet, amely több okból is figyelemre méltó volt. Nem csak azért, mert pulmonektómiát – az egyik oldali tüdő teljes eltávolítását – kellett végrehajtania, és nem csak azért, mert a páciens VI. György angol király, a tavaly elhunyt királynő, II. Erzsébet apja volt. Az eseményt az tette kiemelkedővé, hogy a helyszín a beteg saját otthona volt: a Buckingham-palota egyik termét alakították át olyan műtővé, amilyenben a sebész operálni szokott a Westminster Kórházban. Az uralkodó tüdőrákban szenvedett. Annak az évnek a júniusában visszavonult a közéletből – a hivatalos bejelentés szerint egy megfázás súlyos szövődményei miatt. Ám a valódi diagnózist nem nevezték meg. A sajtóközleményben csak az állt, hogy „strukturális elváltozások” keletkeztek a tüdejében. A 2010-ben készült, A király beszéde című film azt sejteti, hogy a király az orvosai tanácsára dohányzott, mert így akarta enyhíteni a dadogását. A cigaretta füstjének élvezete a 20. század elején kezdődött, és hosszú ideig nem tartották károsnak – így 1951-ben sem. A király és sebésze is láncdohányos volt, és nagy valószínűséggel még a műtét előtt is gyorsan elszívtak egy staubot.

A dohány a 16. században jelent meg Európában. Rágták, felszippantották, és pipából szívták. Nagyon sikeres árucikknek bizonyult, és hamarosan a mindennapi élet része lett, sőt a sebészeti szakkifejezések közé is bekerült. A kézháton hátrafeszített és széttárt ujjak mellett a hüvelykujj megfeszülő inai között megjelenik egy kis mélyedés, amelynek anatómiai neve foveola radialis (orsócsonti gödröcske). Ennek a képletnek a sebészek több nyelven is az anatómiai tubákos vagy burnótos szelence – angolul anatomical snuffbox – elnevezést adták, mert régen ebből szippantották fel a csipetnyi tubákot.{40} Ez a kis mélyedés azért fontos a traumatológiában, mert ha ezen a ponton nyomásra fájdalom jelentkezik, az az egyik kéztőcsont, az os scaphoideum (sajkacsont){41} törésére utal. A holland sebészeknek különösen elfogultnak kellene lenniük a dohány iránt. Ha valamit – például egy testnyílást – sebészi öltésekkel körül kell varrni, azt szinte az egész világon „erszényöltésnek” nevezik, de a hollandok „dohányzacskóvarratnak”.{42} A láb alsó részén futó kisebb, hosszú artériák elmeszesedésére a hollandok a „pipaszár-meszesedés” kifejezést használják a jellegzetes, ívelt, hosszúkás, fehér agyagból készült holland pipák után. A szivar a 19. században lett népszerű, a cigaretta pedig a 20. században terjedt el széles körben. Addig a felszippantott, megrágott vagy a szivar- és pipafüsttel beszívott dohány nem jutott tovább a szervezetben a szájnál, az orrnál és a garatnál. Négy évszázadon át már ezektől is sokféle rák kialakult, de a daganatok inkább a légutak felső szakaszaira korlátozódtak. A dohány rágása – a „bagózás” vagy „bagórágás” – például ajak- és nyelvrákot, a szivarozás pedig garatrákot okoz. A 17.  században

több leírás is született ilyen rosszindulatú daganatokról – amelyek például Job van Meekren és Nicolaes Tulp amszterdami sebészek könyveiben is olvashatók. Frederik Ruysch a következő esetről írt részletesen: „Fattyúhús [rák] és a szájpadlás rothadása, amelyet szerencsésen eltávolítottak késsel és izzó égetővasakkal”. Közismert, hogy a pszichoanalitikus Sigmund Freudnak mindig szivar volt a szájában, és 1939-ben ajakrákban halt meg. A németek szeretett uralkodója, III. Frigyes császár ugyancsak szivarozott, és 1888-ban halt meg nagy szenvedések közepette garatrákban. A tüdőrák azonban nagyon ritka volt – szinte nem is létezett. A szervezet más rákos elváltozásai néha átterjedtek a tüdőre, de alig fordultak elő olyan elsődleges tüdőrákok, amelyek magának a tüdőnek a szöveteiből indultak ki. Egy 1912-ben megjelent értekezésben felsorolták a világ addig feljegyzett összes tüdőrákos esetét. Az esetszám nem érte el a négyszázat. Aztán hirtelen a nagy semmiből robbanásszerűen megnőtt a tüdőrákok száma az 1920 és 1960 közötti időszakban, és a kórkép „normális” betegség lett. Jelenleg ez a leggyakoribb halált okozó rosszindulatú daganat: világszerte minden évben egymilliónál több áldozatot szed. Eleinte senki sem tudta, miért nőtt meg ilyen gyorsan az esetszám. A modern időkig a rák ritkaságszámba ment. Valószínűleg azért, mert az emberek fiatalabban haltak meg más okok miatt, míg a rákbetegség jellemzően idősebb korban alakul ki. A genetika fejlődésével több okát is sikerült feltárni annak, hogy az addig teljesen normálisan működő sejtek miért válnak rosszindulatúvá. Egyértelmű külső okot csak a rák néhány formájánál azonosítottak. 1761-ben John Hill volt az első, aki

közvetlen kapcsolatot talált a tubákolás és az orrüreg rosszindulatú daganatai között. 1775-ben Percival Pott írta le, hogy megdöbbentően magas a herezacskórák előfordulásának gyakorisága az angol kéményseprők körében, és ez valószínűleg a korommal függ össze. Később összefüggést találtak a húgyhólyagrák és a festékekhez használt oldószerek között is, de a tüdőrákok gyors elterjedésének oka sokáig rejtély maradt. A cigarettázásnak a tüdőrák kialakulásában játszott szerepét már az 1930-as években sejtették, de csak az 1950-es években bizonyították be egyértelműen nagyszabású felmérésekkel. Még ezután is elkeserítően hosszú ideig tartott, hogy a doktorok és sebészek is megértsék az üzenetet. Senki sem akarta elhinni. Utólag már látjuk, hogy a grafikonokon ábrázolt tüdőrákos esetszám-növekedés mintegy húszéves eltolódással, és egyértelműen párhuzamosan zajlott le a cigarettázás elterjedésével. A füst belégzése miatti pusztítás csak akkor lett szembetűnő, amikor a cigaretta a modern kultúra és sok millió ember mindennapjainak szerves része lett. Ám nemcsak a filmcsillagok és a zenészek életének: az 1970-es évekig teljesen normálisnak számított, hogy az orvos rágyújtott a rendelőjében, vagy a gyermekek cigarettaformájú rágógumit vettek egymás születésnapjára, a tanáraikat pedig valódi cigarettával ajándékozták meg. A dohányzás a szervezetben máshol is rosszindulatú daganatokat idézhet elő: többek között emlő-, hasnyálmirigy- és bőrrákot, ráadásul a tüdőben emfizémát (tüdőtágulást) és krónikus hörghurutot okoz, emellett ez a kardiovaszkuláris megbetegedések fő oka is. Nincs még egy olyan foglalkozás (a cigarettagyártókén kívül), amely jobban részesülne ennek a

rossz szokásnak az előnyeiből, mint a sebészeké. Az érsebészek legtöbb betege dohányzik (a dohányzás miatti érszűkület alsó végtagi érelzáródáshoz, sztrókhoz és impotenciához vezet) csakúgy, mint a szívsebészeké (a szívkoszorúerek szűkülete által előidézett szívinfarktus miatt) és az onkológiai sebészeké (a dohányzás miatt keletkező számos rosszindulatú daganat következtében). A cigarettának „köszönhetően” különösen a mellkasi (tüdő-) sebészet került előtérbe. A tüdő operálása kivételesen nagy kihívás, mert maga a tüdő is kivételes szerv. A két tüdő egymástól elkülönülten helyezkedik el a mellkas hermetikusan zárt részében. Az eléréséhez tehát fel kell nyitni a mellkast két borda között. Ezt a műtétet torakotómiának, a mellkas felvágásának nevezik, és a mellkassebészek végzik. Két borda között a távolság nem éri el a két centimétert. Ahhoz, hogy a tüdőt megoperálhassák, eléggé ki kell tágítani a nyílást, hogy az operatőr mindkét keze beférjen. A torakotómiához ezért fektetik a beteget az oldalára, és a műtőasztal mindkét végét kissé lejjebb engedik, hogy a váll és a medence a bordák szintje alá kerüljön. Ezt nevezik az asztal „megtörésének”. Először ejtenek egy bemetszést az egyik borda mentén. Ekkor a hát, a mellkas és a vállöv több izmát is el kell tolni, vagy fel kell szabadítani, hogy maga a borda látható legyen. A  mellüreget általában a negyedik és ötödik borda között tárják fel, és a nyílásba speciális bordaterpeszt helyeznek, amellyel lassan körülbelül húsz centiméter szélesre tágítják a rést. A folyamatba a műtőasztal szöglettörése is besegít. Ekkor láthatóvá válik a mellüregben a tüdő, valamint a nyílás elülső részén a perikardium (szívburok) a benne lüktető

szívvel. A légzés miatt tüdőnk folyamatosan ki van téve a külvilágnak, ezért nagy mennyiségben kerülnek bele különféle anyagok és kórokozók, amelyek a megjelenését megváltoztatják. A fiatal tüdő halvány rózsaszínű és puha, egy idős dohányos tüdeje pedig fekete, kemény és durva, szemcsés tapintású. A bejutott kórokozók miatt a tüdőműtéteknél nagy a fertőzésveszély. A tüdők abból a szempontból is egyediek, hogy saját keringési rendszerük látja el őket vérrel. A vért a szervezet más részeitől eltérően nem a szív bal, hanem a jobb oldalán át kapják, és ebben a rendszerben, a kisvérkörben a vérnyomás csak egyötöde a szervezet többi részét ellátó nagyvérköri nyomásnak. Ez azért nagyon fontos, mert a rendkívül finom alveolusok (léghólyagok) nem bírnának ki nagyobb feszülést. A tüdőartériák fala is nagyon vékony, amitől sérülékenyek, és a sebészi varratok könnyen elszakíthatják őket. A sebészek életét a légutak sem könnyítik meg. Merev csövekből állnak, amelyek elég erősek, hogy elviseljék a be- és kilégzés miatt folyamatosan változó nyomásviszonyokat. Porcos gyűrűk tartják nyitva őket, ezért a bronchusokat (a hörgőket, a tulajdonképpeni légutakat) nem egyszerű összevarrni. Az öltéseket úgy teszik légzáróvá, hogy a fonalat paraffinolajba áztatják, és ma már kapocsfűző gépeket is használnak erre a célra. Ezeknek a varratoknak még így is komoly terhelést kell elviselniük, amikor a beteg az operáció után köhög. A  tüdő állománya olyan, mint a levegővel teli szivacsé. Önmagától nem tud kitágulni, hanem csak a mellüreg negatív nyomásától, ezért műtét után gondoskodni kell ennek a negatív nyomásnak a visszaállításáról. Ehhez a mellkast a bordák között „becsövezik”

egy műanyag szívócsővel. Az egyik oldali tüdő komplett eltávolítása (pulmonektómia) után azonban nagyon sok üres hely marad a mellkasban. Az üres mellüreg fokozatosan megtelik folyadékkal és hegszövettel, de ha időközben valahol szivárog a levegő, vagy infekció alakul ki, annak súlyos következményei lehetnek.    

A DOHÁNYZÁS   Nincs még egy annyira egészségtelen szokás, mint a dohányzás, de a dohányosok ezt nehezen fogadják el. Az orvosnál előadott egyik leggyakoribb kifogásuk, hogy „akkor is meghalhatunk, ha elütnek minket, amikor átmegyünk az úton”. Lehet, hogy így van, de 2015-ben 28 ezer gyalogost gázoltak halálra Európa útjain, ami csepp a tengerben ahhoz a 700 ezer európaihoz képest, aki abban az évben a dohányzás

következményei

miatt

halt

meg.

Világunk

lakóinak

nagyjából

egynegyede dohányzik. A dohányosok fele emiatt a káros szenvedély miatt hal meg, és ezeknek a fele a nyugdíjas kort sem éri meg. A második leggyakoribb kifogás az, hogy „a nagypapám egész életében dohányzott, de nem lett tüdőrákos”. Ez igaz lehet, de a dohányzás a tüdőrákon kívül is sok egészségi problémát okoz. A nagypapa a végigdohányzott élet végén jó eséllyel sztrók, szívinfarktus, emfizéma, hasnyálmirigyrák, aorta aneurizma vagy alsó végtagi gangréna miatt halt meg, és ezeket is a dohányzás idézi elő. Az impotencia, a korán ráncosodó arc, a szájüregi fertőzések és a gyomorfekély nem öl meg, de ugyancsak a dohányzás következményei. A gyermekek krónikus középfülfertőzése mögött szinte mindig a szülők dohányzása az ok. A terhesség alatti dohányzás gátolja a magzat fejlődését. A dohányzás ráadásul az összes műtét utáni szövődménynél fontos kockázati tényező. Aki tehát műtétre készül, és tart a

kockázatoktól, ne gyújtson rá azért, hogy csökkentse a stresszt! Hagyja abba a dohányzást!

    A teljes tüdőeltávolításnál további probléma, hogy a kisvérköri vérkeringés egyik pillanatról a másikra nem kettő, hanem csak egy tüdőn keresztül történik. Ezzel megkettőződik a kisvérkör hidraulikus ellenállása, ami fokozza a szív terhelését. Az első teljes tüdőeltávolítást csak 1931-ben hajtotta végre Rudolf Nissen (később ő operálta meg Einsteint) egy 12 éves kislányon, akinek egy balesetben súlyosan roncsolódott az egyik tüdeje. Az első kísérlet után a kis páciensnek megállt a szíve, de a második próbálkozás után már megbirkózott a keringési viszonyok hirtelen megváltozásával. A heroikus műtét előtt is végeztek már részleges tüdőeltávolításokat (például tuberkulózisos betegeknél), de ezeknél a tüdő nagy része megmaradt, így nem fokozódott jelentősen a szív terhelése. Két évvel Nissen operációja után, 1933-ban az Egyesült Államok-beli St. Louisban került sor az első sikeres tüdőrák miatti pulmonektómiára. Az operatőrnek, Evarts Graham sebésznek a későbbiekben másféle szerepe is volt a cigarettázás történetében. Ő is ugyanúgy dohányzott, ahogyan a páciense, a 48 éves dr. James Gilmore nőgyógyász. Gilmore bal oldali tüdőrákját bronchoszkópiával állapították meg – azaz belülről megnézték a légutait egy (akkor még) egyenes, merev csőszerű eszközzel, amelyet a száján át vezettek le a légcsövébe. A nőgyógyász mérlegelte az esélyeit, de nem tűntek biztatónak. Graham addig csak kísérleti állatokon végzett

tüdőeltávolításokat. A műtét veszélyesnek ígérkezett, de tüdőrákban meghalni nagyon rossz dolog. Gilmore előtte kivetette  a fogászával aranyból készült fogtöméseit, és azok árából megvásárolta a  sírhelyét a temetőben. A beavatkozás előtti estén odament a kórházban a nőgyógyászhoz egy rezidens, hogy rábeszélje, mégse operáltassa meg magát. Ennek ellenére ragaszkodott hozzá, hogy másnap bevigyék a műtőbe. A torakotómia meglepően jól sikerült, és jól látszott a daganat is. Graham felhelyezett egy érfogót a bal tüdőt ellátó artériára, és várt egy percet, hogy lássa, kibírja-e a szív a megnövekedett nyomást. Nem tapasztalt komoly problémát, ezért elkötötte az artériát, a vénákat és a bal főhörgőt. Ekkor már nyugodtan eltávolíthatta a tüdőt. A sebész megriadt, amikor meglátta, milyen hatalmas üres hely maradt a mellüregben, miután a jókora szervet kiemelte, ezért egy további órát töltött azzal, hogy eltávolítson néhány bordát, és így csökkentse az üreg nagyságát. A mellkas ettől furcsán deformálódott, de az üres hely valóban kisebb lett. Gilmore 75 napig maradt kórházban, és infekciók miatt még kétszer is meg kellett operálni. Végül teljesen felépült, visszatért ginekológusi munkájához, noha csak egy tüdeje volt. A nőgyógyásznak hihetetlen szerencséje volt. A tüdőrák halálos betegség, és mire diagnosztizálják, már rendszerint áttéteket képez a szervezetben. Még ha a kezelés sikeres, akkor is rendkívül nagy a valószínűsége annak, hogy a daganat a következő években kiújul. Dr. Gilmore esetében láthatóan elég korai stádiumban történt a beavatkozás, mert a rák később sem tért vissza. További 40 évig élt (és a haláláig dohányzott). VI. György király műtétje is jól alakult a Buckingham-

palotában, noha keveset tudunk a király operáció utáni közérzetéről és felépüléséről. A rádióban sugárzott karácsonyi üzenetben gyenge hangon beszélt, és az adásba került beszédet több előzőleg felvett részből szerkesztették össze. Az uralkodó csak négy hónappal élte túl a pulmonektómiát – álmában megállt a szíve. 56 éves volt. Lánya és trónjának örököse, Erzsébet éppen Kenyában tartózkodott egy látogatáson, hazament, és Anglia királynőjévé koronázták. VI. György több műtéten is átesett a tüdőeltávolítás előtt. 1917-ben gyomorfekély, 1949-ben pedig kétoldali alsó végtagi érszűkület miatt operálták. Mindhárom betegségét – az arterioszklerózisát, a gyomorfekélyét és a tüdőrákját is – a dohányzás okozta. Természetesen a szívmegállást is, amely miatt végül meghalt. A dohányzással összefüggő kórképek egyébként sem voltak szokatlanok a királyi családban. VI. György apja, V. György és nagyapja, VII.  Eduárd is erősen dohányzott, és mindketten emfizémában haltak meg. Őket is operálták, és mindkettejüket a palotában: Eduárdot appendicitisz miatt a koronázása napján, Györgyöt pedig egy, a tüdeje mellett keletkezett tályog miatt. VI. György második lánya, Margit hercegnő tizenéves korától dohányzott, és 1985-ben tüdőrákos lett, amit sikeresen megműtöttek. 2002-ben vitte el egy sztrók annak ellenére, hogy néhány évvel korábban letette a cigarettát. VI. György anyja, VI. Mária királyné 1953-ban, egy évvel a fia után halt meg ugyanabban a betegségben: tüdőrákban. György Eduárd nevű bátyja is dohányzott. Mint arról korábban már volt szó, őt 1964ben Michael DeBakey műtötte meg Houstonban az aorta aneurizmája miatt, majd később a torkában keletkezett egy

rosszindulatú daganat – szükségtelen megemlítenem, hogy mindkét betegség a dohányzás következménye. Clement Price-Thomas királyi sebészt saját páciense ütötte lovaggá. Az orvos tovább dohányzott – és tüdőrákja lett. Őt Charles Drew és az a Peter George operálta, aki VI. György műtétjénél asszisztált neki a Buckingham-palotában. Lobektómiát – lebenyeltávolítást, azaz a tüdő egy részét vették ki – hajtottak végre, és a műtét jól sikerült: Price-Thomas még sok évig jó egészségnek örvendett. A St. Louis-i sebész, Evarts Graham nevetségesnek tartotta azt a gondolatot, hogy a dohányzás és a tüdőrák között összefüggés lenne.{43} Be akarta bizonyítani az igazát, ezért készített egy tanulmányt 684 saját tüdőrákos betegéről, és jócskán meglepődött. Az 1950-ben megjelent, mérföldkőnek számító közleményben megcáfolhatatlanul kimutatta a dohányzás és a rákbetegség közötti kapcsolatot. Először bizonyosodott be a dohányfüst karcinogén hatása. Ennek ellenére a rákövetkező években tovább nőttek a cigarettaeladások. Graham egész addigi életében dohányzott, de túl későn ismerte fel, mekkora kárt okozott a szervezetének. Ő maga is tüdőrákos lett, és 1957ben meghalt. Korábbi betege, James Gilmore is meglátogatta halálos ágyánál. Deformált mellkasa ellenére a nőgyógyásznak kutya baja sem volt. A Philip Morris cigarettagyár abban az évben 20 milliárd dolláros forgalmat ért el.

20. A placebo

Az ötödik ember a Holdon: Alan B. Shepard

Ha a középkorban valaki igazán emlékezetessé akarta tenni saját temetését, előre felbérelt egy csoport szerzetest, hogy jöjjenek oda, és énekeljék el a 116. zsoltárt. Különösen ez a sor tette drámaivá a végső búcsút: „Placebo Domino in regione vivorum”, azaz „Tetszeni fogok az Úrnak az élők országában”.{44} Nem volt olcsó mulatság, de a halni készülő biztos lehetett benne, hogy feledhetetlenné teszi a távozását. Az énekeseknek természetesen semmi közük sem volt az elhunythoz. Bánatos jajveszékelésükkel csak színleltek. Lényegében csak álságos gyászolók, elüzletiesedett papok voltak, akiket gúnyosan azzal a szóval emlegettek, amelyet olyan drámaian énekeltek: placebo („tetszeni fogok”). Placebónak azt nevezik, aminek valójában semmilyen hatása sincs egy orvosi problémára, de ha azt mondják rá, hogy van, annak előnyös következményei lehetnek. Jól ismert példa a homeopátia, amelynek művelői semmilyen aktív összetevőt sem tartalmazó mixtúrákat rendelnek bizonyos panaszokra vagy betegségekre. A jó szándékú oszteopátiás (csontkovács-) és akupunktúrás „kezelések” a valóságban egyáltalán nem azok. Következésképpen magának a placebónak nincs semmilyen jótékony hatása, csak annak, hogy hisznek benne. Tisztán pszichológiai jelenség, amelynek hátterében a hit, a remény, a várakozás, az elismerés, a figyelem és a szuggesztió

munkálkodik. Egy ideig azt hitték, hogy  a placebóknak értékes szerepe lehet az orvosi terápiákban, de azóta bebizonyosodott, hogy nem így van, és csak nagyon korlátozott funkcionalitással rendelkeznek. A placebókkal végzett kezelés előnyös lehet, de többnyire nem hasznos. A homeopátia esetében például a doktor és a páciens hosszú távú kapcsolatot tart fenn, amelynek nincs vége a kúrával. Újra és újra fel kell írni azokat a szereket, amelyek nem hatnak, így a tünetek továbbra is fennállnak. Ennek az a nagy hátulütője, hogy a beteget egyre inkább krónikus szenvedőnek tartják, ami egyre jobban megnehezíti a visszatérést a normális, egészséges élethez. A placebohatásban nincs semmilyen újdonság. A holland ’sHertogenbosch városban a Szent János-székesegyház Máriahajójának falát olyan ezüstből és viaszból készült kis karok és lábak díszítik, amelyeket hálás betegek adományoztak, akik az évszázadok során kigyógyultak a betegségeikből és a panaszaikból. A lourdes-i barlangban állítólag megjelent Szűz Mária egy fiatal pásztorlánynak. A barlang mennyezetéről lógnak azoknak a rokkantaknak a mankói, akik rájöttek, hogy újra tudnak járni. A placeboeffektusra számos szabály vonatkozik. Mindenekelőtt a páciens meggyőződése szerint működnie kell. Nem tudhatja (vagy nem akarja tudni), hogy a kezelés nem valódi. A hatás erősebb akkor, ha a kezelést végző személy is hiszi, hogy működik. Még ennél is hatékonyabb, ha megfelelő külsőségek és körülmények között történik. A  sebészeti eljárások ebből következően rendelkeznek az erőteljes placebo potenciáljával – elvégre a páciens és a sebész sem merné megkockáztatni a komplikációkat, ha nem hinne szilárdan a

műtét sikerében. Emellett egy sebészeti beavatkozás természetesen sokkalta drámaibb, mint egy tabletta vagy egy kanalas orvosság. A placebohatás gyengébb azoknál a betegeknél, akiket rossz egészségi állapotuk tesz elégedetté – például azoknál, akik akkor érzik jól magukat, ha emiatt sajnálják őket, vagy odafigyelnek rájuk. Ezzel szemben jobban működik azoknál, akik úgy érzik, hogy a placebokezelés az átlagos kúráknál sikeresebb lesz. Senki sem gondolta volna, hogy Alan B. Shepard milyen sokat nyer majd egy beavatkozással, amikor 1969-ben beleegyezett egy műtétbe. Őt is kiválasztották a legnagyszerűbb kalandra, amikor lecsapott rá egy betegség, amely azzal fenyegette, hogy alkalmatlanná teszi az életben csak egyszer adódó lehetőség kihasználására. Shepard 37 éves volt, amikor első amerikaiként feljutott az űrbe. Noha a repülés csak 15 percig tartott, és a Mercury űrhajó csak szuborbitális pályán repült, az űrhajóst rövid ideig hősként ünnepelték, legalábbis az Egyesült Államokban. A küldetés ugyanis elkésett. Az orosz Jurij Gagarin a világon elsőként 23 nappal korábban repült fel a világűrbe, és egy óránál tovább keringett a Föld körül. Az amerikai asztronauta küldetése azonban egy sokkal nagyobb kaland kezdetét jelentette: a Holdra szállásét. A Mercury-repüléseket a Gemini-, majd az Apollo-program követte. Az eredetileg kiválasztott hat Mercury-űrhajós közül hatan kaptak szerepet abban a hosszú küldetéssorozatban, amely végül elvezetett a Holdig. John Glenn volt az első amerikai, aki megkerülte a Földet; Scott Carpenter a második;

Gordon Cooper először töltött el egy egész éjszakát az űrben; Gus Grissom, Ed White és Roger Chaffee lett a Hold-program első három áldozata; Walter Schirra, Donn Eisele és Walter Cunningham repült először Apollo-űrhajóval; Thomas Stafford, Vance Brand és Deke Slayton volt a három utolsó Apolloűrhajós. A Mercury-küldetések után csak Alan B. Shepardot nem engedték tovább repülni. Orvosilag alkalmatlannak nyilvánították, miután megállapították, hogy Ménière-kórban szenved – amelynek orvosi neve idiopátiás vesztibuláris diszfunkció. Az idopátiás olyan betegséget jelent, amelynek nincs egyértelműen azonosítható oka. A vesztibuláris rendszer a belső fülnek az a része, amely az egyensúly érzékeléséért felel, a diszfunkció jelentése pedig ebben az esetben működési zavar{45}. A kórkép fő jellemzői a spontán szédülési rohamok, és a tinnitusz (fülzúgás). Shepard néha úgy érezte, hogy cseng a bal füle, és körülötte minden forogni kezd. Ezt hányinger követte, mint a tengeri betegségnél, és az émelygés néha hányást idézett elő. Egy Diamox nevű gyógyszert szedett, mert úgy vélték, hogy megnövekedett a belső fül félkörös ívjárataiban keringő endolimfa nevű folyadék nyomása. A Diamox diuretikum, azaz vízhajtó, amely fokozza a víz – a vizelet – kiválasztását, és azt remélték, hogy ezzel csökkentik a belső fülben keringő folyadék mennyiségét és nyomását, de Shepard esetében sajnos nem működött. A váratlan szédülés, hányás és az egyensúly elvesztése természetesen katasztrofális lehet egy berepülőpilótánál, aki órákat tölt el sugárhajtású repülőgépen – vagy űrhajón. Az űrhajóst leszállították, és irodai munkát adtak neki a

NASA-nál, ahol hamarosan elterjedt róla, hogy ő az ügynökség legösszeférhetetlenebb alkalmazottja. Miközben kollégái egyik űrutazást hajtották végre a másik után, a pilóta tudomást szerzett egy műtétről, amelytől azt remélte, hogy segít a problémáján. Mindenesetre a sebész teljesen biztos volt benne, hogy így lesz. Néhány hónappal azelőtt, hogy Neil Armstrong elindult a Holdra, Shepardot Los Angelesben megoperálta egy William House nevű fül-orr-gégész szakorvos. A sebész a halántékcsontba beültetett egy kicsinyke csövet, hogy az elvezesse a belső fülből a felesleges endolimfát. Az endolimfás söntnek nevezett rendszer és elkészítésének részletei történetünk szempontjából nem relevánsak. Az viszont már fontos, hogy az operáció után a férfit többé nem kínozták a rohamok. A NASA orvosai megvizsgálták, és ismét repülésre alkalmasnak találták. 1969 májusában a 45 éves Shepard immár ismét asztronautaként elkezdett tréningezni az Apollo–13 küldetésére. Az életkora miatt azonban tovább tartott a felkészülése, ezért a következő misszió legénységébe osztották be. Utólag tudjuk, hogy így járt jobban, mert az Apollo–13 útján problémák adódtak (innen származik az a halhatatlanná vált mondat, amely az őt helyettesítő pilóta szájából hangzott el: „Houston, van egy kis problémánk”).{46} Ám 1971. január 31-én Alan B. Shepard végre elindulhatott a Holdra. Az Apollo–14 parancsnokaként neki kellett végrehajtania a legnehezebb feladatot: a leszállást az Antares holdkomppal 1971. február 5én a Hold Fra Mauro-kráterébe. Ezt tartják a legprecízebben végrehajtott landolásnak az Apollo-program történetében.

Rendkívül fontos, hogy az asztronautáknak a manőver közben végig állniuk kell, hogy a Hold gyenge gravitációjában saját egyensúlyérzékelésükre hagyatkozva érezzék a komp mozgását. Shepard hibátlan teljesítménye azért különösen figyelemreméltó, mert később kiderült, hogy az endolimfás sönttel elért eredmények teljes egészében a placebohatásnak köszönhetők. Ezt egy olyan kísérlettel demonstrálták, amelyben Ménièrekóros betegeken felmérték az operáció hatékonyságát. A betegeket sorsolással két csoportra osztották. A műtét során eltávolították a processus mastoideust – a halántékcsont úgynevezett csecsnyúlványát; azt a kemény csontdudort, amely a fül mögött kitapintható. A páciensek felét tartalmazó csoport tagjainál beépítették a söntöt is, a többieknél csak a csecsnyúlvány eltávolítását végezték el – tehát csak a beavatkozásnak azt a részét, amelynek biztosan semmilyen hatása sincs a tünetekre. Ezt követően további három évig követték a betegek állapotát, miközben ők és az őket vizsgáló orvosok sem tudták, hogy az adott személy melyik csoporthoz tartozott. Az ilyen tanulmányokat nevezik kettősvak-próbának, azaz teljes nevén randomizált, placebokontrollal végzett, kettősvak-próbának. A felmérés kimutatta, hogy a páciensek jó kétharmadának attól függetlenül javult az állapota, hogy a valódi vagy a placeboműtétet hajtották náluk végre.    

HELYEK ÉS IRÁNYOK A SZERVEZETBEN  

A  doktorok közötti jó kommunikációban elengedhetetlen, hogy pontosan határozzák meg a lokalizációt és az irányokat. Ehhez alaposan felfegyverkeztek olyan latin és görög kifejezésekkel, amelyek például egy kőműves számára érthetetlenné teszik az orvosi szakzsargont. Az anterior és a ventrális (a has felé) szavak azt jelentik, hogy elülső, a poszterior és a dorzális (a hát felé) pedig azt, hogy hátulsó. A szuperior vagy a kraniális (a koponya felé) jelentése felső, az inferior és a kaudális (a farok felé) pedig alsót jelent. Ami laterális, az oldalsó, és ami mediális, az belső. A szem tehát az orrhoz képest laterálisan, a fülhöz képest mediálisan, a szájhoz képest kraniálisan helyezkedik el. Kombinációk is lehetségesek, ilyen például az anteromediális vagy a poszterokaudális. A proximális azt jelenti, hogy valami közel, a disztális pedig azt, hogy távolabb helyezkedik el a test centrális részétől vagy adott viszonyítási ponttól. A könyök tehát a válltól disztálisan, de a csuklótól proximálisan található. További előtagok is használatosak az orvosi nyelvben: szupra – felett; infra – alatt; intra – -ban, -ben; inter – között; para – mellett; juxta – közel; endo – belül; exo és extra – kívül; retro – mögött; per és transz – át vagy keresztül. A centrális és a perifériás szavak magukért beszélnek. A medián azt jelenti, hogy a középvonalban. A  voláris és a palmáris is a kéz tenyéri oldalát jelenti – azaz az anteriort, ha a hüvelykujj laterálisan áll. A lábfej talpi oldala a plantáris felszín. A kéz hüvelykujj felőli része radiális, a kisujj felőli rész ulnáris, a kézháti oldal dorzális csakúgy, mint a lábfej felső része. A szagittális (nyílirányú, mert ebben a síkban érkezik a támadó nyíl – a latin sagitta nyilat jelet) sík a testet jobb és bal félre osztja. A frontális sík előtt a test elülső, mögötte a hátsó, a horizontális vagy transzverzális sík felett pedig a felső, alatta az alsó testfél helyezkedik el. A medicinában és így a sebészetben is a bal és a jobb mindig a páciens szempontjából értendő (más esetekben meg kell adni, hogy elölről vagy hátulról nézzük-e a beteget).

   

Nehéz megmondani, hogy a placebohatás általánosságban mennyire járul hozzá a sebészet sikeréhez. Valószínűleg sokkal jobban, mint gondolnánk. Szerencsére – a randomizált, placebokontrollal végzett, kettősvak-próbáknak köszönhetően – ma már egyre ritkábbak az Alan B. Shepardéhoz hasonló, tisztán placeboeffektuson alapuló műtétek. A múltban azonban nem jegyezték fel módszeresen az operációk kimenetelét, a tudományos közleményekben pedig inkább csak a sikeres egyedi esetek leírására szorítkoztak, és nem közöltek nagy betegcsoportokra vonatkozó átlagos adatokat. A sebészek akkor operáltak, ha a korábbi eredmények kedvezőek voltak, de nem értékelték kritikus módon az ugyanazon a beavatkozáson átesett összes páciens eredményét. Ez  az oka annak, hogy sok évszázadon át egy placebóként használt eljárás – az  érvágás – volt a legáltalánosabban végzett sebészi beavatkozás. Az érvágást mindenre hatékony gyógymódnak tekintették, és gyakorlatilag mindenre használták is: sebfertőzésekre, lázra és – felettébb ellentmondásos módon – súlyos vérzésekre is. Noha sok beteg meghalt nem a művelet ellenére, hanem miatta, valamelyes jótékony hatásának lennie kellett, különben régen felhagytak volna vele. Mindazonáltal ez csakis placebohatás lehetett, mert semmilyen bizonyíték sincs rá, hogy bármilyen orvosi előnye lenne.{47} Magyarán, ha Shepard és a sebésze az érvágásban hittek volna, az űrhajós ugyanúgy elrepülhetett volna a Holdra némi vér lecsapolása után, és nem kellett volna alávetnie magát a belső füle jóval bonyolultabb műtétjének. Az érvágás általában a sebész vagy a borbély – a késes emberek – feladata volt. A hagyomány minden bizonnyal a több ezer évvel korábbi ördögűzésekből ered, amelyekben a

javasemberek az áldozat testén ejtett nyíláson át akarták kiűzni belőle a gonosz szellemeket. Az ókori görögök a libációt (italáldozatot) is gyakorolták: vörösbort öntöttek a földre az isteneknek szánt áldozati adományként. Az érvágás is ehhez az áldozathoz hasonlítható. Mivel a páciens a vérveszteségtől el is ájulhatott, ezért úgy tűnt, mintha transzba révedt volna, vagy behódolt volna az isteneknek. A gonosz szellemekbe vetett babonás hit továbbra is tartotta magát egészen a középkor végéig, sőt az újkorig, de a következő évszázadokban a sebészek már egy sokkal racionálisabb magyarázatot részesítettek előnyben: meg kellett szabadítani a szervezetet attól a vértől, amely „megromlott” egy betegség vagy egy fertőzés következtében. (Innen származik a „rossz vér” kifejezés.) Az érvágást úgy hajtották végre, hogy szorítókötést helyeztek a felkarra, és a könyökhajlatban ejtettek egy nem is kicsi vágást. {48}

A művelethez használt speciális kést érvágó lándzsának nevezték, és úgy alakították ki, hogy ne lehessen vele túl mélyre hatolni. A könyökhajlatot azért részesítették előnyben, mert ott a vénák a bőr alatt futnak. Sajnos nem sokkal alattuk található az alkart ellátó egyik fő artéria, ezért ha a sebész kissé mélyebbre vágott, a vérlecsapolás vérfürdőbe torkollott. Ez ellen némi védelmet nyújtott a két ér között haladó lapos ín, az erős alkari aponeurózis, amelyben több izom kötőszövetes hüvelye fut össze, ezért ezt az inat fascie grâce a Dieu-nek, azaz „Istennek hála izomhüvelynek” is szokták nevezni. Egy egészséges szervezet napi egy érvágás után még pótolni tudja az elveszített vért, de egy hét után már majdnem kiürülnek a vasraktárai. A medicina történetében végrehajtott

vérlecsapolásokat nehéz megbocsátani. Természetesen elnézhetjük a régi doktoroknak és gyógyítóknak a tudás hiányát, de abszurd, hogy azért ejtettek betegeiken súlyos következményekkel járó sebeket, mert nem volt jobb alternatívájuk. Az érvágást egészen a 19. század végéig végezték, aztán csendben felhagytak vele – valószínűleg azért, mert egyre több valódi terápiát találtak a különféle panaszokra és kórképekre, ezért egyre kevésbé hittek a jótékony hatásaiban, és a placeboeffektus sem volt már elég hatékony. Miután véget ért a vér leeresztésének korszaka, sok olyan eljárást fejlesztettek ki, amelyről ma már tudjuk, hogy csak a placebohatás miatt volt sikeres. A 19. században az akkor már élemedett korú francia fiziológus, Charles-Édouard BrownSéquard például tengerimalacok heréjének kivonatával injekciózta magát, és kijelentette, hogy ennek a szernek fiatalító hatása van. Kísérleteivel lefektette az endokrinológia alapjait – annak az orvosi diszciplínának a kezdeményét, amely a hormonokkal foglalkozik. Az ő nyomdokain haladva a sebészek elkezdték állati herék darabjait beültetni fiatalodni vágyó pácienseikbe, és néha meglepően jó eredményeket értek el. Ezzel együtt is számos, még ennél is újabb keletű műtét sikere kisebb-nagyobb mértékben a placeboeffektustól függ. Ezek közé tartozik az uvula (a lágyszájpadról hátul lelógó nyelvcsap) eltávolítása az alvási problémák (és a horkolás) enyhítésére, a nyugtalanláb-szindrómás betegek tág visszereinek kiszedése, a krónikus derékfájás miatt végrehajtott porckorongsérvműtét, a mellkasi fájdalomra panaszkodó páciensek refluxellenes operációja, elektródák beültetése a gerincvelőbe a krónikus fájdalom enyhítése céljából, a hímvesszőn impotencia miatt

végrehajtott beavatkozások, a sportolók laparoszkópos lágyéksérvműtétje enyhe lágyéki fájdalom esetén, a Parkinsonkóros betegek agyi operációi és a teniszkönyökműtét. Amikor a sebészi beavatkozásokat azért végzik, hogy valamilyen megmagyarázhatatlan krónikus panaszt enyhítsenek, akkor a siker többnyire a placebohatásnak köszönhető és nem a probléma tényleges megoldásának. Az olyan tüneteket, amelyeknek nincs egyértelműen azonosítható oka, idiopátiásnak vagy e causa ignota (latinul „ismeretlen okból”, röviden e. c. i.) bekövetkezőknek nevezzük. Gyanús, hogy ezek a módszerek akkor működnek a legjobban, amikor még újak. Az új egyszerűen jobbnak látszik a réginél,  és az innovációk általában ígéreteket hordoznak magukban. Az 1960-as és 1970es években például rutinszerűen e. c. i. appendektómiát végeztek hasi fájdalom esetén. Az 1980-as és 1990-es években már azt hitték, hogy ezeket a megmagyarázhatatlan panaszokat úgy oldhatják meg, ha szétválasztják a hasüregben kialakult összenövéseket. Ugyanilyen tünetek miatt most az jött divatba, hogy átvágják a hasfalban futó felületes idegeket, miközben már senki sem operál ilyesmi miatt összenövéseket, és az egészséges féregnyúlványt is bent hagyják. A sebészek hajlamosak rá, hogy a kezelésük után észlelhető javulást szinte kizárólag saját tevékenységük eredményének tulajdonítsák. A  következőt adják elő: „Odajött hozzám a beteg egy problémával. Olyan kezelést alkalmaztam, amelyről biztosan tudtam, hogy segít. A páciens elégedetten ment haza, mert megszűntek a tünetei. A jó eredmény a  munkámnak köszönhető, de erre természetesen számítottam is.” Ezt  a saját cselekedeteinkbe vetett túlzott bizalmon alapuló

gondolkodásmódot és munkamódszert nevezzük öncélú elfogultságnak. A sebésznek minden műtét után fel kell tennie a kérdést, hogy a beteg miért nem szenved tovább a panaszai miatt – azért, mert átesett az operáción vagy ennek ellenére? Lehet, hogy a tünetek maguktól is megszűntek volna? A probléma később visszatér, de a páciens nem jön vissza a sebészhez? A kezelés értékét csak úgy lehet ténylegesen megítélni, ha bizonyos távolságtartással kezeljük az orvos-beteg viszonyt. Egy sebészeti eljárás sikerességének objektív megítéléséhez nagy betegcsoportokra van szükség, amelyek tagjain ugyanolyan probléma miatt ugyanazt a műtétet hajtja végre lehetőleg sok sebész, sok helyen. Ezt követően a módszer bekerül a nemzeti és nemzetközi módszertani ajánlásokba, amelyeket rendszeresen felülvizsgálnak, mivel az új pácienscsoportokkal elért új eredmények új ismereteket szolgáltatnak. Ha bizonyos operációkról kiderül, hogy voltaképpen placebomódszerek, még akkor sem érdemes végezni őket, ha sok beteg számára előnyösek, mert ezek a műtétek szükségtelenül drágák, és szükségtelen elvárásokat gerjesztenek. Emellett sok esetben egyáltalán nem működnek, vagy csak ideiglenes a hatásuk, és ha jónak látszanak, akkor is elképzelhető, hogy a tünetek mindenképpen elmúltak volna. Számos krónikus probléma olyan séma szerint jön, és megy, amelyet nem mindig lehet megmagyarázni. Emellett természetesen nem jó dolog megtéveszteni a betegeket egy olyan kezeléssel, amely nem valódi megoldás. Ahogy minden operációnál, úgy a placebónál is fennáll a szövődmények

veszélye, és elfogadhatatlan csak azért elvégezni egy álságos beavatkozást, mert aktuálisan divatos. Ugyanakkor, ha kiderül egy módszerről, hogy placebo, akkor is idő kell hozzá, hogy leszokjanak a végrehajtásáról. Ez a helyzet azzal az artroszkópos (kulcslyuksebészeti) térdműtéttel, amelyet gonartrózisnál (a térd degeneratív csont- és ízületi gyulladásánál) végeznek, és 2002-ben kiderült róla, hogy placebo. Az operáció rendkívül népszerű lett, mert a páciensek jól reagáltak rá, pedig valójában nem sok minden történik a beavatkozás közben: belenéznek a térdbe, kiöblítik, és kicsit kitisztítják. Ezt úgy vizsgálta meg az Egyesült Államokban Bruce Moseley houstoni ortopédsebész, hogy egy nagy betegcsoporton csak színleg végezte el a műtétet. Ejtett három kis bemetszést a bőrön, eljátszadozott egy csomó sebészeti műszerrel, és kilötykölt némi öblögető folyadékot a földre, hogy minden valódinak látszódjon. Meghökkentő eredmények születtek. A megviselt térdízület artroszkópos átöblítése, a kopott porcfelszínek fáradságos lekaparása és a sérült meniszkusz takaros elegyengetése ugyanúgy hatott a fájdalomra és ugyanolyan kevéssé az ízület működésére, mint a színlelt beavatkozás. Ennek ellenére a térd kulcslyukműtétje továbbra is a leggyakoribb térden végrehajtott operáció világszerte. Ha manapság valaki elbiceg egy ortopéd magánklinikára, hogy belenézzenek az elhasználódott térdébe, az alig különbözik attól, mintha jó nagyot kortyolna a lourdes-i vízből, gyertyát gyújtana  ’s-Hertogenboschban a Szűz Mária-szobornál, vagy elmenne kivéreztetni magát a borbélyhoz. Nem kell hozzá sok, csak hinni kell benne.

*** A Holdon tizenkét ember járt: Neil Armstrong, Buzz Aldrin, Pete Conrad, Alan Bean, Alan B. Shepard, Edgar Mitchell, David Scott, James Irwin, John Young, Charles Duke, Harrison Schmitt és Eugene Cernan. Shepard volt közülük a legidősebb. Képzeljük csak el, hogy mi lett volna, ha endolimfás söntje ellenére kiújultak volna a tünetei addig, amíg odafent volt! Az Apollo–13 drámája után nagyon nem hiányzott volna egy újabb katasztrofális esemény. Nem tudjuk, hogy az űrhajós szenvedett-e még a Ménière-kór miatt később, miután visszatért a Földre. 1998-ban halt meg leukémiában.

21. A köldöksérv

Egy termetes asszony borzalmas halála: Karolina királyné

Az ókori görög filozófusok sokat törték a fejüket azon, hogyan működik a világ. A kezdetektől egyetlen alapelvet alkalmaztak a tudomány egészére: semmi sem biztos; mindig minden változik. Az i. e. 6. században Hérakleitosz a panta rhei („minden folyik”) kifejezésben összegezte ezt az elképzelést. Ha kétszer ránézünk egy folyóra, akkor a folyó másodszor is ugyanaz lesz, de a víz már más. Az élőlények is olyan folyók, amelyek folyamatosan változnak, de a formájuk ugyanolyan marad. Ezt senki sem tudja jobban, mint egy doktor. Ha egy betegnek megmagyarázhatatlan tünetei vannak, akkor nincs jobb terápia, mint a várakozás. Mivel a legtöbb panasz magától megszűnik, az orvosoknak jó okuk van rá, hogy kivárjanak, és néhány nappal későbbre rendeljék vissza a pácienseiket. Egy diagnózis kiderítésére sincs jobb módszer a várakozásnál. Meg kell nézni, hogy a probléma hogyan „folyik”. Természetesen ennek az a titka, hogy időben kell abbahagyni a várakozást, és elkezdeni a beteg kezelését. A sebészetben a türelem értékes eszköz a diagnózis felállítására és a páciens egészségi állapotának javítására is. Ez tükröződik abban a három lehetőségben is, ahogyan a sebészek kezelhetik pácienseiket: konzervatívan (sebészi beavatkozás nélkül), kivárással (figyelmes várakozás kezelés nélkül) és

invazívan (sebészi beavatkozás az események menetébe). A várakozás bölcs dolog, ha az ember tudja, hogy mit csinál, ugyanakkor erről nehéz meggyőzni a szenvedő beteget, az aggódó családtagokat és azokat a kollégákat, akik azt hiszik, hogy ők az okosabbak, mert csak azt látják, hogy látszólag semmi sem történik. Sok ember a legkevésbé sem ezt várja egy sebésztől. A kivárásra vonatkozó jól átgondolt döntéshez ugyanolyan jó idegek kellenek, mint a cselekvéshez, és nem a gyors, hanem az eredményes műtétek döntik el, hogy valaki jó sebész-e. A jó sebész tudja, hogyan folynak le a betegségek, ezért képes rá, hogy ne várjon túl sokat, de ne is avatkozzon be túl gyorsan. Egy sebfertőzés néhány nap alatt lezajlik; ha ennyi idő alatt nem képződött genny, akkor később sem termelődik. A rák lefolyása hónapokig tart; ha ezután nincs daganat, akkor eleve nem is volt. A beleken kialakított anasztomózisról (két bélszakasz sebészi egyesítésének helyéről) tíz nap alatt kiderül, hogy szivárog-e; ha ekkor minden rendben van, később sem szivárog. Az alsó végtag artériájának teljes elzáródásáról hat óra alatt lehet meggyőződni; ha a végtag addigra nem hal el, akkor biztosan megmarad. Az ileusszal (a vékonybél elzáródásával) néhány napot nyugodtan várni lehet, mielőtt a bélfal kiszakad, de a vastagbél obstrukciója (elzáródása) esetén gyorsan közbe kell lépni. Ugyanakkor bármelyik bélszakasz strangulációs elzáródása (hurokszerű megcsavarodása/elszorulása) után néhány órán belül életveszélyes állapot alakul ki, mert a bélfal vérellátás hiányában elhal. A 18. században a sebész John Ranby túl sokat várt, mielőtt

kezelni kezdete II. György angol király feleségének, Karolina királynénak a tüneteit. Közben nem vette észre, hogy az asszony állapota nem romlik. Úgy gondolta, hogy mégis lépnie kell, és mindez a betege életébe került. Ám a 18. században ő és mások sem tudták, hogy pontosan mi volt a probléma, ezért Ranbyt senki sem hibáztatta, sőt lovaggá ütötték, mert beledöfte szikéjét a páciense köldökébe. Nyilván úgy gondolták, hogy jobb későn, mint soha. Karolina királyné a sebészt „fafejnek” tartotta. John Ranby a londoni Borbély- és Sebésztársaság tagja volt. Miután 1745-ben a sebészek kiváltak, és megalapították a Sebésztársaságot, annak nagymestere lett. Ez volt az első igazi sebészegyesület, és később ebből lett a nagy megbecsülésnek örvendő Királyi Sebészkollégium. Maga Ranby otromba megjelenésű, meglehetősen buta férfi volt, és annak ellenére, hogy a gazdag elit nagyra tartotta, kevés sikert ért el pályája során. Brandenburg-Ansbachi Karolina főnemesi családból származott. György Lajos hannoveri választóherceg, a későbbi I. György angol király fiához, György Ágosthoz ment férjhez. Miután az anyósa, Anna királyné 1714-ben meghalt, már csak az angol királyi család távoli hannoveri ágában voltak protestáns vallásúak. Az idősebbik Györgyöt tehát a fiával és a menyével, Karolinával együtt feltették egy hajóra, hogy utazzon el királykodni Angliába. Amikor odaérkeztek, a német család hirtelen az akkoriban dívó angol parókák korszakában találta magát, amelyet róluk neveztek el georgiánus korszaknak. A királyi család tagjai egymás között franciául beszéltek, nyilvánosan pedig érthetetlen, erős német akcentussal beszélt angolt használtak. Mindkét György hírhedten sokat szenvedett

aranyeres panaszok miatt, emellett faragatlanok, lassú észjárásúak és szeszélyesek voltak. Velük szöges ellentétben a hercegné érdekes, elbűvölő, okos és nagyon szép asszony volt. Karolina és udvarhölgyei jelentették a csillogás és az ízlés csúcspontját. Abban az időben a hölgyek mantovai ruhát hordtak. Ezt a groteszk, köpenyszerű öltözéket a csípő mindkét oldalán ellátták egy-egy jókora bálnacsont-merevítésű toldással, emiatt olyan széles volt, hogy a nyitott ajtón át is csak oldalazva lehetett benne közlekedni. A  nők a fejükön nagyon magasra feltornyozott parókát viseltek, az arcukat és a nyakukat vastagon befestették mérgező ólmot tartalmazó, fénylő fehér festékkel, és a képet a száj sarka fölé pingált fekete szépségpetty tette teljessé. Amikor elkészültek, bezsuppolták őket parókástul, ruhástul és mindenestül egy gyaloghintóba, amelyet két lakáj cipelt, és a hölgyekkel egyik bálból a másikba rohangált Londonban. Amikor Karolina királyné idősebb lett, már nem fért bele a gyaloghintóba – ami azt illeti, többé a ruháiba sem. 1727-ben I. György meghalt sztrókban Osnabrückben, a hintójában. Az előző éjszakát az árnyékszéken töltötte, mert gyomorrontása lett, miután a Hannoverbe tervezett utazás közben megálltak, és túl sok epret evett. Az új király, II. György és hitvese, Karolina királyné 13 esztendeje várt a trónra. A luxus és a semmittevés éveiben a valaha szépséges asszony reménytelenül elhízott. Noha a róla készült festmények nem érzékeltetik valódi méreteit, és hatalmas kebleinek híre nagyobb lehetett, mint amekkorák a valóságban voltak, Karolina királynéként olyan túlsúlyos lett, hogy a szolgák segítsége nélkül már az ágyban sem tudott megfordulni. Férje, a király kerített magának egy szeretőt – nem kisebb személyt,

mint felesége főudvarhölgyét –, de mindez mit sem számított, mert a felesége továbbra is szerette, és György is a hitvesét.    

AZ ACIDÓZIS   Szervezetünk számos szervrendszerének együtt kell működnie az életben tartásunk érdekében. Az anyagcsere, a légzés, a véralvadás, az immunrendszer, az emésztőrendszer, hormonrendszer,

a a

szervezetben tápanyagok

található

felszívódása,

folyadékok a

mérgező

termelése,

a

melléktermékek

eltávolítása, a vérkeringés, az izmok működése, a gondolkodás, a sejtosztódás és a szövetek növekedése, a vízháztartás, az ásványi anyagok egyensúlya és egy sor másik rendszer mindegyikének szüksége van egymásra a feladatuk ellátásához. Ehhez szervezetünknek olyan állandó körülményeket kell teremtenie, amelyek között az összes rendszer optimálisan működik. 37 °C állandó belső hőmérsékletet kell fenntartani, és a belső savasság mértékét az ideális 7,4-es pH-n kell tartani (ami kicsit kevésbé savas a tiszta víznél). Anyagcserénk és légzésünk savas vegyhatású salakanyagokat, köztük tejsavat és szén-dioxidot (CO2-t) termel. A savfelesleget a vese választja ki a vizelettel, és a tüdőlégzéssel távozik. A nagyobb szén-dioxid-kibocsátás (kilélegzés) érdekében gyorsabban lélegeznek a súlyos fertőzésben szenvedők vagy azok, akiknél a szövetek elhalása zajlik. Ha a beteg túl kimerült ahhoz, hogy így szabaduljon meg a CO2-től, a vér savassága kritikusan fokozódik (azaz a pH-értéke veszélyes szintre csökken). Ezt nevezik acidózisnak, amely azonnali káros hatást fejt ki az összes szervrendszerre, amitől még tovább csökken a szervezetben a pH, majd ez az ördögi kör halállal végződik.

   

Karolina valószínűleg nem szégyellte a falánkságát és a testét sem. A köznapi polgárok jegyet váltottak, hogy vasárnaponként megtekintsék a királyi pár étkezését. Láthatták, ahogyan a hatalmasra hízott királyné teletömi magát. Ám ő hordozott egy titkot, amelyről csak a férje tudott. A tetemes súlyfelesleg és a terhességek sorozata miatt legkisebb lánya, Lujza hercegnő születése után a hasa közepén létrejött egy kidudorodás, amelyet az asszony ügyesen elrejtett a ruhájával. A duzzanat umbilikális hernia (köldöksérv) volt, amely „temérdek nagyra” nőtt. Senki sem tudja, hogy mekkora volt valójában, de túlsúlyos embereknél akár görögdinnye nagyságú is lehet. Némelyik olyan hatalmas, hogy saját súlya miatt a beteg térdéig is lelóg egy megnyúlt bőrzsákban. A köldöksérv úgy keletkezik, hogy a hasi szervek – többnyire a belek – kitüremkednek a hasüregből a köldökön át, a hasfal izmai között. A köldöknyílás a születés után megmarad, és az átmérője nem éri el a fél centimétert, azaz elég kicsi ahhoz, hogy ellenálljon a hasüregben uralkodó nyomásnak. Ha azonban a hasüreg tartalmának térfogata megnő – például a felhalmozódó zsírszövet, vagy ismétlődő terhességek következtében –, akkor a nyílásban levő kötőszövet meggyengül és elreped. Ennek következtében a hasüreg tartalma átnyomul a megnagyobbodott nyíláson, és az idő múlásával egyre több hasüregi tartalom kerül kívülre. Ha a köldöknyílás tovább tágul, a kicsúszott beleknek elég helye van ahhoz, hogy ne szoruljanak túlzottan össze, azaz a sérv ne záródjon ki. Ebben az esetben a kitüremkedés csupán kényelmi problémákat okoz, és csak akkor fáj, ha a hasüregben hirtelen megnő a nyomás például köhögés, tüsszentés, nevetés

vagy erőlködés közben. Amikor a páciens a hátán fekszik, a gravitáció miatt csökken a sérvben a nyomás, ezért a belek visszacsúszhatnak a hasban elfoglalt eredeti helyükre, és a duzzanat eltűnhet egészen addig, amíg a beteg ismét fel nem áll. Ezt nevezzük spontán visszahúzódásnak, de még az ilyen sérvek sem szűnnek meg maguktól. Előbb vagy utóbb egyre több hasüregi tartalom kerül bele a sérvbe. A tünetek egyre súlyosabbak, és egy idő után a dudor sem szűnik meg. A sérv többé nem húzódik vissza. Ha túl sok minden türemkedik ki, akkor beszorul a sérvbe, amit súlyos fájdalom és hányás kísér. Ha nem csökken a sérv nyílására – a sérvkapura – nehezedő nyomás, akkor a sérvbe került szövetek elhalnak. A sérv már inkarcerálódik – a latin incarcerare bebörtönzést jelent, azaz kizáródott sérvről beszélünk  –, és a tartalma strangulálódik, aminek a kimenetele attól függ, hogy milyen szövetek záródtak ki, mit tesz a sebész, és különösen az, hogy mikor teszi. 1737 nyarán Karolinának kétszer volt erős hasi fájdalma, de mindkétszer magától elmúlt. November 9-én, szerdán ismét rendkívüli fájdalom lépett fel nála, de ez már nem is múlt el 11 nappal később bekövetkezett haláláig. Az azokban a napokban a királyné hálótermében történteket részletesen leírta emlékirataiban a királyi pár személyes barátja, John Hervey lord, alkamarás. Az asszony éles, elviselhetetlen fájdalomra panaszkodott, amelyet hányás kísért. Még ekkor is ragaszkodott hozzá, hogy a szokott rend szerint megjelenjen a társalgóban. Éjjel továbbra is öklendezett, nem tudott nyugodtan feküdni, és az állapota enyhítése céljából ivott mentás víz, illetve a keserűcseppek sem maradtak meg benne. Odarendelték John Ranby királyi sebészt, aki szigorú intézkedéseket foganatosított:

Karolinával skót whiskyt itatott, eret vágott rajta, és lebocsátott tőle 3,5 deciliter vért. A következő nap sok munkát adott Ranbynek. Azzal kezdte, hogy még több vért csapolt le a királynétól, mivel az szemernyit sem lett jobban. Ezután el kellett látnia az asszony ugyancsak Karolina nevű lányát, aki hosszú ideig olyan keservesen sírt az anyja ágyánál, hogy eleredt az orra vére. A sebésznek kétsége sem volt felőle, hogyan kezelje a vigasztalhatatlan ifjú hölgyet. Rajta is eret vágott – biztos, ami biztos, kétszer  is. Időközben a királynéhoz odasereglett többi orvos más kezelésekkel is megpróbálkozott. Megköpölyözték a lábát, elixíreket itattak vele, és beöntést adtak neki – mindezt annak ellenére, hogy nem tudták, mi lehet a baja, ugyanis nem vizsgálhatták meg, és nem is vetkőztethették le. Arra jutottak, hogy „köszvény van a hasában”. A király közben felpofozta az egyik orvost, mert a doktor azt merészelte mondani, hogy a királyné talán nem is gyógyul meg. Pénteken reggel az asszonyon ismét eret vágtak, de a fájdalom nem múlt el, és Karolina mindent kihányt, amit etetni vagy itatni próbáltak vele. Szombaton reggel a király felhagyott a köntörfalazással, és felfedte felesége titkát. Az asszony akarata ellenére beszélt Ranbynek hitvese köldöksérvéről, amelyet Karolina ekkor már 13 évnél régebben leplezett. Csak ekkor – a betegség negyedik napján – vizsgálták meg. A  sebész megtapintotta a hason levő duzzanatot, és azonnal odarendelte két kollégáját: egy Busier{49} nevű, közel 90 éves udvari sebészt és a sokkal fiatalabb John Shipton városi sebészt. Miközben a három orvos a felesége körül sürgölődött, II. György nekiállt elrendezni hitvese hagyatékát. Végre komolyan vették a helyzet

súlyosságát. Busier azt javasolta, hogy végezzenek kiterjedt műtétet: vágjanak mélyen bele a sérvbe, hogy a strangulálódott beleket vissza tudják tolni a hasba. Ez azt jelzi, hogy az idős férfinak még mindig jó sebészhez méltóan működött az agya, de annyira megelőzte a korát, hogy Ranby elutasította a tanácsot, és Shipton is úgy vélte, hogy kicsit várjanak még. Napközben erősödtek a beteg fájdalmai, végül kora este Ranby azzal az érthetetlen kompromisszumos javaslattal állt elő, hogy végezzenek egy bemetszést, de csak a bőrön. Este hat körül a három specialista felsorakozott a királyné ágyánál, és gyertyafénynél nekiláttak az operációnak. Karolina hozzászokott, hogy öt egymásra rakott ágybetéten aludjon. Ez valószínűleg komoly próbatétel volt a három orvos háta számára, mert nemcsak a feltornyozott matracok, hanem a királyné hatalmas hasa fölött kellett tevékenykedniük. Ranby zakóját teljesen átitatta a verítéke. Úgy vágták fel a kidudorodó köldök bőrét, mint az orvostanhallgatók, akik a boncteremben rávetik magukat egy tetemre, és megpróbálták az immár láthatóvá vált sérvtartalmat visszatolni Karolina hasába. Nyilván ezek voltak a királyné életének legfájdalmasabb percei, de a sebészek próbálkozása meghiúsult. Az eredmény a korábbi állapotnál is siralmasabb lett: az ország első asszonyának most már nemcsak strangulálódott köldöksérve volt, hanem egy jókora seb is tátongott a hasán. Bár a három férfit – nagyon is jogosan – aggasztotta, hogy ez a szörnyű helyzet hogyan végződik, nem vették észre a királynő betegségének kedvező lefolyására utaló egyértelmű jeleket. Karolina nem élte volna túl az addig eltelt öt hosszú napot, ha

valóban kizáródott volna a sérve. Az elhalt bélfal szétesett sejtjeiből felszabaduló toxinok, az emésztőnedvek és a béltartalom órákon belül bejutott volna a vérbe. Ez katasztrofális biokémiai láncreakciót indított volna el, amelyben az egyre fokozódó acidózis pillanatok alatt óriási pusztítást idézett volna elő az összes szervrendszerben. Az asszony a legjobb esetben is két napon belül meghalt volna. November 13-án, vasárnap azonban Karolina még nagyon is élt, éber volt, és válaszolt az ágya körül levőknek. Mindez azt jelenti, hogy valami más került be a sérvbe. A hasüregben egy nagy hashártyakettőzet lóg le a gyomorról a belek elé, ez az omentum majus vagy epiploon (nagycseplesz). Normálisan ez csak egy vékony hártya a hasfal és a belek között, de súlyosan elhízott embereknél rengeteg zsírszövet halmozódik fel benne. A királyné köldöksérvében nagy valószínűséggel nem a belek estek csapdába, hanem a nagycseplesz. Az is nagyon fáj, ha ez strangulálódik, de sokkal kevésbé veszélyes, mert a zsírsejtek szétesése kevésbé veszélyes, mint az elhalt, rothadó beleké. A műtétet követő napon, vasárnap a fájdalmas sebbel foglalatoskodtak. Mivel napvilágnál jobban láttak, mint előző este a gyertyák fényénél, a sérv mélyén hirtelen észrevették a pusztulóban levő zsírszövetet. Abban az időben minden szövetelhalást biztos jelnek tekintettek arra, hogy a páciens gyorsan meghal gangréna miatt. Karolina semmivel sem érezte magát rosszabbul, mint egy nappal korábban, és semmi jele sem volt annak, hogy hamarosan bevégzi, de a három sebész azt hitte, hogy már csak néhány órája van hátra. Odahívták a királyt, hogy búcsúzzon el a feleségétől. György

vigasztalhatatlan volt. Megígérte hitvesének, hogy halála után is ragaszkodik hozzá, és annak ellenére nem nősül meg többé, hogy az asszony azt kérte, vegyen feleségül valaki mást. A  zokogó és jajveszékelő király szájából ekkor hangzottak el a történelmi szavak: Non, j’aurai des mattresses („Nem, nekem szeretőim lesznek”), mire Karolina így sóhajtott fel: Ah! Mon Dieu! Cela n’empeche pas (Ó, istenem, ez nem kizáró ok!). A sebészek folytatták a munkát. Miközben kivágták az elhalt szöveteket, nem figyeltek fel egy újabb kedvező jelre: a sebből nem ürült bélsár, ami azt jelentette, hogy amit kiszedtek, azok nem belek voltak. Hervey lord alkamarást egyre jobban bántotta az az arcpirító közömbösség, ahogyan a doktorok a betegük és a szeretteinek érzelmeit kezelték. Csak néhány órával korábban jelentették be, hogy itt a vég, és miután ez nem következett be, úgy viselkedtek, mintha mi sem történt volna. A királyné köldöksérvében elhalt szöveteknek nem volt különösebb azonnali hatása az állapotára, és a következő napokban még fogadta a miniszterelnököt és az érseket is. Mindazonáltal egyre gyengébb lett. Továbbra sem maradt meg benne az étel, és folyamatosan hányt. A sebészek mindennap megoperálták, gondozták a sebet, kivágták az elhalt szöveteket, beledugták az ujjukat a nyílásba, és szondákkal turkáltak benne – természetesen minden érzéstelenítés nélkül. Az egyik ilyen műveletnél az idős Busier túl közel tartotta saját fejéhez a gyertyát, és lángra kapott a parókája. Az újságok minden szörnyű részletről tudósítottak, és Karolina esetéről nyilvános viták folytak, mintha Hervey szavai szerint „a kapu [a palotáé] előtt boncolták volna fel”. A helyzet egészen november 17-éig, csütörtökig nem fordult

rosszabbra, de akkor minden bizonnyal kilyukasztották a beleket. Fokozódott a hányás, és a sebből nagy mennyiségű bélsár ürült. A kitörő fécesz átáztatta az ágyneműt, lefolyt a padlóra, és az ablakokat ki kellett nyitni a bűz miatt. Az asszony még így is három napig bírta, és 1737. november 20-án, vasárnap este tízkor, a lehető legmocskosabb és legnyomorúságosabb körülmények között távozott az élők közül. 54 esztendős volt. Jelenlegi tudásunkkal hogyan magyarázhatjuk meg a történteket? A  legfontosabb jel a királyné betegségének abnormális lefutása. Valószínűleg kezdettől fogva ileuszban, a vékonybél elzáródásában szenvedett. Ez összhangban állna azzal, hogy a belei strangulálódtak volna a kizáródott köldöksérvben. Ám a belei csak a nyolcadik napon lyukadtak ki, ezért a tüneteket nem okozhatta strangulálódás, mert annak néhány órán belül katasztrofális vége lett volna. Lehet, hogy az ileusz túl sokáig tartott, túl nagyra nőtt a nyomás, és a belek kipukkantak, mint egy luftballon. Ennél azonban valószínűbb, hogy a lyukat a három sebész okozta, miközben mélyen a nő hasában turkált. A mindennap elvégzett műtétek közben könnyen kilyukaszthatták a belet, amely egyébként is nyomás alatt volt. Karolina folyamatos hányása bélelzáródására utal. A  vékonybele összeszorult, valószínűleg a nagycseplesszel együtt csapdába esett a köldöksérvben, de nem strangulálódott. Lehet, hogy az elzáródás a hasüreg mélyebb részén keletkezett, mert a cseplesz túlzottan meghúzta valamelyik bélszakaszt. Mindenesetre egy olyan időszakban, amikor a sebészek több kárt okoztak, mint hasznot, az egyetlen korrekt kezelés az lett volna, ha operálás nélkül visszanyomják a sérvet a hasba.

Ranbynek ezzel nem lett volna szabad várnia, és már az első naptól ragaszkodnia kellett volna ahhoz, hogy megvizsgálja páciensét ahelyett, hogy fel sem mérte a helyzetet, és máris eret vágott. Lapos tenyérrel végzett gyengéd nyomkodással legalább fél órán át kellett volna próbálkoznia azzal, hogy visszanyomja a köldök duzzanatát vagy legalább egy részét. Ezt még csak nem is azért kellett volna megtennie, hogy megmentse a sérv elhalóban levő tartalmát, amely egyértelműen nem fenyegette a királyné életét, hanem így kellett volna megoldania a vékonybél elzáródását. Ám amint belevágott, minden remény elveszett. *** Tizennégy évvel később, 1751. december 19-én a történelem megismételte önmagát. Karolina egyik lánya, Lujza hercegnő feleségül ment a dán királyhoz, és ő is királyné lett. Anyjához hasonlóan ő is elhízott. 27 éves korában terhes volt, amikor neki is kizáródott a köldöksérve. Egy sebész az ő megmentésére is tett egy hiábavaló kísérletet. Karolinához hasonlóan borzalmas körülmények között veszítette el az életét és a gyermekét is. A leírtak John Ranby karrierje elején történtek, és a sebész a fiaskó ellenére nagyon nagy véleménnyel volt magáról. A következő években hadisebész lett az angol seregben és az 1744-ben megjelent The Method of Treating Gunshot Wounds (A lőtt sebek kezelésének módszere) című könyvében számolt be pályája legdicsőbb pillanatairól. Egyik hőstette az volt, hogy meggyógyította II. György király és a néhai Karolina királyné legfiatalabb fiát, Vilmos herceget, akit úgy is neveztek, hogy „a Mészáros”. Vilmos az osztrák trónért folyó háborúban az apja oldalán harcolt a franciák ellen az 1743-s dettingeni csatában.

Ez volt az utolsó olyan alkalom az angol történelemben, amikor a király személyesen vezette ütközetbe a csapatait. Vilmost eltalálta egy muskéta golyója. Átfúrta a  jobb vádliját, és „tyúktojás nagyságú” sebet ejtett rajta, amelyből ömlött a vér. Ranby azonnal kést rántott, és odarohant a herceghez, hogy  segítsen rajta. Egy értelmes sebész ma levágná a páciens nadrágját, hogy megvizsgálja a sérülést, a nadrág szárából erős szorítókötést készítene a vérzés elállítására, és a lehető leggyorsabban kimenekítené az áldozatot a csata hevéből. Ranby azonban másra használta a kést. Eret vágott a sebesült Vilmoson ott, a csatatér közepén, miközben repkedtek körülöttük a muskéták golyói. Fél liternél több vért bocsátott le, mintha az áldozat már nem vérzett volna ki eléggé a lábából. A tábori kórházban kenyérből és tejből készült kotyvalékkal kezelte a sebet, és biztos, ami biztos, még kétszer eret vágott a hercegen. Mindennek ellenére a fiatalember túlélte – a sebész nagy dicsőségére és megkönnyebbülésére. Ranby később kevésbé volt szerencsés abszurd kezelési módszereivel. Súlyos vérzést idézett elő Robert Walpole brit miniszterelnöknél, amikor el akarta távolítani az annak húgyhólyagjában keletkezett követ a húgycsövén át. Itt sem tudott jobbat kitalálni az érvágásnál – egy olyan betegnél, aki már így is a halálán volt a vérveszteségtől.

22. Rövid ápolás, gyors eredmény

Lázadók és forradalmak: Bassini és Lichtenstein

Az orvoslás, az anatómia és a sebészet előszeretettel használ szerzői neveket: azokról az emberekről nevezik el a műszereket, anatómiai struktúrákat, tünetegyütteseket, betegségeket, diagnosztikai és műtéti módszereket, akik ezeket először leírták vagy kifejlesztették. Kétség sem fér hozzá, hogy az olasz szerzői nevek a legdallamosabbak: Finochiettoretraktor, Mingazzini-próba, Donati-öltés, Scopinaro-módszer, Monteggia-törés, Morgagni-lakunák, Oddi-szfinkter, Pacchionigranuláció, Scarpa-féle izomhüvely, Valsalva-manőver, Bassinikorrekció. Olaszországban – egészen pontosan Padovában – kezdték megérteni az emberi test működésének mikéntjét. A 16. században itt történt, hogy egy brüsszeli orvos, Andries van Wezel szakított azzal az évezredes hagyománnyal, amely szerint kritikátlanul elfogadták a régi könyvekben leírt ókori bölcsességeket. A férfi holttesteket boncolt fel, hogy ő maga találja meg az igazságot. 1543-ban megjelent híres könyvében, a De Humani Corporis Fabricában (Az emberi test működéséről) van Wezel – sokkal ismertebb latinos nevén Andreas Vesalius – nemcsak azt mutatta be, hogyan épül fel az emberi test, hanem azt is bebizonyította, hogy több mint ezer évig az összes régi könyv teljesen téves bölcsességeit alkalmazták. Kétszáz évvel később ugyanabban a városban, ugyanazon az egyetemen Giovanni Battista Morgagni ugyanezt tette, de ő már a beteg

emberi testre összpontosított. Ő volt az első, aki leírta élő páciensek betegségeinek lefolyását, majd ha a betegek meghaltak, felboncolta a tetemüket, hogy lássa, mi volt velük a probléma. 1761-ben kiadott, De Sedibus et causis morborum per anatomem indagatis (Az anatómia által vizsgált betegségek helyeiről és okairól) című művével óriási sikert ért el. Ennek a két embernek köszönhetjük, hogy az orvostudomány a továbbiakban nem a hagyományok, hanem a tények alapján fejlődött. Ezt követően a medicina fejlődését más országok vitték tovább. Itália erős külföldi hatalmak befolyása alá került, amelyek beavatkoztak a belpolitikájába, és előszeretettel hadakoztak az olasz félszigeten. Az ország 1870 óta létezik mostani formájában. Korábban egyedi királyságokból és köztársaságokból állt. A déli országrész a franciákhoz tartozott, a középső pápai államot a pápa irányította, az északi régió pedig több, különböző befolyás alatt álló, elkülönült államra tagozódott. A széttagolt ország egységesítése nagyrészt az olasz hazafi és hadvezér Giuseppe Garibaldi tábornok érdeme volt. A tábornok egy hazáját szerető kis csoport élén vette fel a harcot a franciák és a pápa ellen. Franciaország hamarosan meghátrált, mert a csapataira nagyobb szükség volt a németek elleni háborúban, de a pápa további három évig el tudta odázni az elkerülhetetlen véget, amely 1867-ben következett be a szabadságharcosok maroknyi seregének Rómában aratott győzelmével. 1861-ben IX. Piusz pápa felszólította a világ összes katolikusát, hogy jöjjenek el harcolni a pápai államért. Akik hallgattak a szavára, azokat  a pápai zuávok nevű egységbe

osztották be. Az egyik ilyen pápai zuáv a  szuronyával megsebesítette a lágyékán Garibaldi kis seregének egyik katonáját. A szerencsétlenül járt szabadságharcos a 21 esztendős Edoardo Bassini, nemrégiben végzett orvos volt, aki gyalogosként szolgált. Nagybátyja vállvetve harcolt Garibaldival, és nemzeti hősként tisztelték. Az ő vezetése alatt a vitéz Cairoli testvérek, Edoardo és húszfős egysége karnyújtásnyi közelségbe ért Rómához, és a láthatáron megpillantották a Szent Péter-bazilika kupoláját. A zuávok 300 katonája nyomasztó fölényben volt, amikor a szembenálló felek 1867. október 23-án, késő délután összetalálkoztak a Villa Glori kertjeiben, egy dombon, néhány kilométernyire a Tiberistől. A később scontro di Villa Glori (Villa Glori-i ütközet) néven elhíresült egyórás összecsapás vezetett el a pápai állam elleni hadjárat ideiglenes felfüggesztéséhez. Az ifjú Edoardo Bassini tehát ott feküdt Róma közelében, egy mandulafa alatt, a lenyugvó őszi nap fényében, tátongó sebbel a lágyékában. Az orvos valószínűleg az ujjával vizsgálta meg, milyen súlyos saját sérülése. Nem nagyon vérzett, de a lyuk mély volt, és átjárta a hasizmokat. A fiatalember kiválóan tanulmányozhatta saját hasfala különböző rétegeit, mivel egyenként ki tudta tapintani őket. Valószínűleg ott, a fa alatt merült fel benne az az ötlet, amely később nagyon híressé tette. Bassinit foglyul ejtették, és őrök felügyelete mellett a korábbi sebészprofesszor, Luigi Porta vette kezelésbe Paviában, az egyetemi kórházban. A mélyen a hasüreg alsó részébe hatoló sebből bélsár kezdett ürülni. A fiatalembernél életveszélyes peritonitisz alakult ki, de néhány nap múlva lement a láza, és a székletfolyás is megszűnt. A szurony valószínűleg átdöfte a

cékumot (a tulajdonképpeni vakbelet), a vastagbél kezdetén található rövid, vakon végződő járatot, amelyből a féregnyúlvány nyílik. Ha a sebzés mélyebbre hatolt volna, megsérthette volna az alsó végtag nagyereit, és az ifjú doktor elvérzett volna a mandulafa alatt. Ha a sérülés kicsit feljebb keletkezett volna a vastagbélen, nem élte volna túl a hashártyagyulladást. Rendkívüli szerencséje volt, mert teljesen felépült a sebesüléséből, és néhány hónap múlva szabadon engedték. Miután elment a kedve a harctól, az ifjú orvos ismét érdeklődni kezdett a sebészet iránt, és úgy döntött, hogy elmélyíti a tudását. Felkereste saját kora összes híres sebészét: Bécsben Theodor Billrothot, Berlinben Bernhard von Langenbecket és Londonban Joseph Listert. Miután visszatért az akkor már egységes Itáliába, Morgagni és Vesalius városában, a Padovai Egyetemen lett professzor. 1887-ben ő szolgáltatta a megoldást egy nagy horderejű problémára, amelyet addig nem sikerült megoldani a sebészet 3000 éves története alatt: ő dolgozta ki a lágyéksérv kezelését. A lágyéksérv az emberek egyik leggyakoribb betegsége – az i. e. 1157-ben elhunyt V. Ramszesz múmiáján is egyértelműen megfigyelhetők a jelei. A kórkép orvosi neve, a hernia inguinalis azt jelenti, hogy „a lágyék szakadása”. A férfiak 25 és a nők 3 százalékánál alakul ki valamikor az életük során. Az ok a hasfal alsó részének jobb és/vagy bal oldali veleszületett gyengesége. Mint már tudjuk, a hasfal három egymás felett elhelyezkedő izomrétegből áll. Ezeket a rétegeket egy szelet szalonnán is megfigyelhetjük. Legbelül található a haránt hasizom, majd kifelé haladva a belső és külső ferde hasizom. A has két oldalán,

alul mindhárom hasizmon ugyanazon a helyen található egy lyuk, amelyet lágyékcsatornának nevezünk. A férfiaknál azért gyakoribb a lágyéksérv, mert a megszületésük előtt a herék a hasüregből a lágyékcsatornán haladnak át („szállnak le”) a herezacskóba, és ez meggyengíti a rezisztenciát a hasban uralkodó nyomással szemben. A lágyékcsatorna néha már a születéskor annyira gyenge, hogy az első néhány évben kialakul a lágyéksérv. Ugyanakkor elég erős lehet ahhoz, hogy sok éven át ellenálljon a nyomásnak, és csak sokkal később szakadjon ki. Ez az oka annak, hogy az elváltozást leggyakrabban kisgyermekeknél és időseknél látjuk. Azt a gyenge pontot, ahol a belek kitüremkednek, sérvkapunak nevezzük. A lágyékban kialakuló sérvet néha hasfali repedésként is emlegetik, de ez félrevezető. A hasfal repedése csak a lágyékkapura értendő, de ez önmagában nem jelent nagy bajt. A lágyéksérv kizárólag akkor okoz panaszokat vagy problémákat, amikor a hasüreg tartalma a megrepedt falon át herniálódik, azaz kijut a sérvkapun. A kitüremkedő beleket még mindig körülveszi a hashártya – ezt nevezik sérvzsáknak. A sérvkapun (a lágyékcsatornán) kiboltosuló sérvzsák bőr alatti duzzanatként kitapintható a lágyékhajlatban. Amikor a páciens hanyatt fekszik, a sérvzsák és a tartalma visszahúzódik a hasüregbe, és a duzzanat megszűnik. A köldöksérvhez hasonlóan a belek itt is csapdába eshetnek, és megszorulhatnak a sérvkapuban, aminek a lágyéksérv életveszélyes kizáródása lehet a következménye.    

A SÉRV   A  latin hernia szó repedést jelent. Bár ez arra utal, hogy valami eltépődik vagy elszakad, orvosi értelemben valójában fisszúráról (üres hasadásról) van szó. A hernia olyan repedést vagy szakadást jelent, amin át valami kitüremkedik, és a szót két, egymástól teljesen különböző elváltozásra is használják. A gerinc csigolyái közötti porckorongok külső rostos rétegének kiszakadásakor a korongok belső, lágy magja is kiboltosulhat – ez a hernia nuclei pulposi vagy hernia disci intervertebralis (a  lágy mag sérve vagy csigolyaközti [porc-] korongsérv – a köznyelvben „gerincsérv”). Ha a kitüremkedés nyomja az azon a ponton a gerincvelőből kilépő ideg eredését (a „gyökét”), akkor kisugárzó fájdalom lép fel azon a területen, amelyet az adott ideg ellát. A  deréki, azaz az ágyéki gerincszakaszon kialakuló porckorongsérvnél a fájdalom az alsó végtagba sugárzik, a nyaki porckorongsérvnél pedig a felső végtagba. A sérv hasi formáinál hashártya tolul ki a hasfal repedésén vagy valamelyik gyenge pontján. A köldöksérv esetében a gyenge pont a köldöknyílás, amelyen a magzati életben a köldökzsinór haladt át. A rekeszsérvnél a gyenge pont az a hely, ahol a nyelőcső áthalad a rekeszizmon. Az incíziós sérvnél a gyenge pont egy régi hasfali seb vagy – még gyakrabban – egy műtét helye, míg a combsérvnél az a lyuk, amelyen át a nagy erek futnak az alsó végtaghoz. A lágyéksérvnél a lágyékcsatorna a gyenge pont, amelyen át a magzati életben a herék vándoroltak le a herezacskóba – ez az oka annak, hogy a lágyéksérv férfiaknál sokkal gyakrabban fordul elő.{50}

    Bassiniig a lágyéksérv kezelésekor nem a sérv okára koncentráltak, hanem az eredményére – azaz nem a sérvkapura, hanem a kitüremkedő sérvzsákra. A mezopotámiaiaknak, az egyiptomiaknak és a görögöknek már

voltak eszközeik a lágyéksérvek visszanyomására, és a rómaiak idejében, majd a középkorban is sebészi módszerekkel kezelték őket. Az egyik eljárásnál a duzzanatot kívülről égetővassal égették, de nem világosak az előnyei ennek a szinte már embertelen terápiának. Valószínűleg egyszerűen azért végezték, mert azt írta elő nekik évezredes könyvében a latinosan Albucasisnak nevezett arab sebész. Létezett egy igazi műtét is, amelyet már időszámításunk kezdetekor is alkalmaztak. Ennél először ejtettek egy metszést a duzzanat felett, a tetején megragadták a sérvzsákot, majd megcsavarták és elvarrták, hogy lezárják. Guy de Chauliac a művelethez az aranyszálat részesítette előnyben. Az operáció után gyakran elhalt az azonos oldali here. Heresérvnél a beteget fejjel lefelé fellógatták a metszés előtt, hogy a sérv tartalmát könnyebben vissza tudják tuszkolni a hasüregbe. Ám ha a sérv ekkor már kizáródott, akkor a páciens általában meghalt. A módszert a 19. században tökéletesítették, amikor már higiénikusabb körülményeket tudtak biztosítani, és el tudták altatni a betegeket. Mindazonáltal Bassini megjelenéséig a sebészek csak a sérvzsák eltávolítására korlátozták tevékenységüket, és nem foglalkoztak a sérvkapuval, ezért mindig fennállt a veszélye annak, hogy a probléma rövid időn belül kiújul. Az olasz sebész rájött, hogy a sérvzsák nem a sérv oka, hanem a következménye. Ő az okra, a gyenge pontra összpontosított, és éveken át tanulmányozta a lágyékcsatorna különböző szövetrétegeit. Az ő módszerének az volt a lényege, hogy a sérvzsák eltávolítása után helyre kell állítani a hasfal eredeti anatómiás viszonyait. A sebészetben újdonságnak számított az az elképzelés, hogy nemcsak kijavítják azt, ami

elromlott, hanem a normál szituációt is rekonstruálják. Az eredeti helyzet visszaállításához azonban pontosan tudni kell, hogy milyen volt. Ez azt jelenti, hogy nemcsak azzal kell tisztában lenni, hogy a test adott része normálisan hogyan néz ki (esetünkben azt, hogy milyen a hasfal anatómiája), hanem azt is, hogyan változott meg (a lágyéksérv miatt). A véletlenek kedvező összejátszása folytán Bassini Padovában ugyanazon az egyetemen dolgozta ki eljárását, ahol Vesalius lefektette a normalitás alapjait, majd Morgagni a patológiás (kóros) viszonyokkal foglalkozott. Edoardo Bassini a Nuovo metodo operativo per la cura radicale dell’ernia inguinale (Új műtéti módszer a lágyéksérv radikális kezelésére) című kötetben írta le eljárását. A következő forradalmi ötlettel állt elő: a szikével mindent meg kell nyitni, ami eltér az anatómiai viszonyoktól, majd mindent úgy kell összevarrni, hogy a hasfal olyan legyen, amilyennek lennie kell. Miközben a sebész fiatalemberként a mandulafa alatt feküdt, minden bizonnyal kitapogatta a hasán keletkezett sebben a hasfal rétegeit, bár ezt könnyebb előadni, mint ténylegesen megtenni. Nyilván már akkor megértette, hogy a rétegek mindegyikének szerepe van a struktúra egészének összetartásában, és mindegyiket egyedileg kell kijavítani a lágyéksérv megoldása érdekében. A hasfal hét különböző rétegét lehet elkülöníteni, azonban Bassini rájött, hogy ezek három funkcionális csoportba sorolhatók, amelyek mindegyikének megvan a maga szerepe, ezért egymástól eltérően kell kezelni őket. Először is van egy védő szerepet betöltő fedőréteg, amelyhez a bőr, a bőr alatti szövetek és a külső ferde hasizom tartozik. Ez a struktúra nem

növeli a hasfal szilárdságát, mivel nem képes kielégítő mértékben ellenállni a hasüregi nyomásnak. A következő csoportba az iméntiek alatti izmok tartoznak: a belső ferde hasizom, a haránt hasizom és annak kötőszövetes bőnyéje, amely a „második hashártyának” tekinthető. Ennek az izomrétegnek egyedül kell kibírnia a hasüregben uralkodó nyomást, ezért a probléma szempontjából kulcsszerepet játszik. Alatta található az utolsó struktúra: a peritoneumból kialakult sérvzsák. Az első csoporthoz hasonlóan ez sem vesz részt a hasfal megerősítésében. A lágyéksérvnél a sérvzsák áthatol az izomrétegen, és a duzzanatot csak a védőréteg borítja. Az olasz sebész először feltárta a sérült hasfalban a védő- és az izomréteget, majd erős selyemfonallal összevarrta az izmokat, miközben visszatolta a hasba a sérvzsák tartalmát – ahogyan egy kövér ember visszatuszkolja a kigombolódott inge alatt kidudorodó pocakját, miközben begombolja az inget, és betűri a nadrágjába. Bassini a leírása szerint 262 pácienst operált meg kiváló eredményekkel. Sajnos a súlyos sérveket az olasz sebész műtétjével sem lehet megfelelően ellátni. A lágyéksérv gyakran annyira meggyengíti az izomréteget, hogy már nem lehet helyreállítani – túl kicsi a kövér ember inge. Ebben az esetben másképpen kell gondoskodni a hasfal szilárdságáról. Ehhez fémdrótot, gumit és nejlont használtak, de a szervezet nem mindegyiket tolerálja, emellett mindegyik könnyen elszakad. A megoldást az űrutazás szolgáltatta, ahol nagyon magas elvárásokat támasztanak az alkalmazott anyagokkal szemben. Az embert szállító űrkapszulák landolásakor használt ejtőernyőket polietilénből készítik, amely szélsőséges erőhatásoknak is ellenáll. Ez az

anyag csendben megbújt volna a történelemkönyvekben, ha nem használták volna fel két másik kiemelkedő terméknél is. 1957-ben ebből gyártották a hulahoppkarikákat, majd 1958ban Francis Usher sebész polietilénből készült hálót használt a lágyéksérvek megoldásához. A műtéti sebbe növő hegszövet a szintetikus anyagot a környező szövetekhez rögzíti, és így visszaállítja azok szilárdságát. Usher a hálót a hasfal mélyére, a sérvzsák és az izomréteg közé építette be – mintha a kövér ember nem bajlódna tovább a gombjaival, hanem felvenne az ing alá egy erős haskötőt. Bassini új célt adott a sebészetnek. Egy operációnak most már nemcsak egy problémát kell megoldania, hanem a lehető legjobban helyre kellett hoznia az eredeti viszonyokat. A köldöksérv kezelésének következő lépése ismét a sebészet egészét befolyásolta. Ezt a lépést egy amerikai sebész, Irving Lichtenstein tette meg a magánklinikáján, a Lichtenstein Sérvintézetben, amely Los Angeles Beverly Hills városrészében, a Sunset Boulevardon működött. Ő is a szokványos Bassinimódszert használta, de az ő eljárását az tette kiemelkedővé, hogy helyi érzéstelenítést alkalmazott, így betegei az utolsó öltés után felkelhettek a műtőasztalról, és csaknem azonnal hazamehettek. Valóban forradalmi elgondolás volt. A sebészek elképedtek, amikor 1964-ben bemutatta kezelési módszerét. Addig a páciensek napokat, sőt néha heteket töltöttek sérvműtétek után a kórházi ágyban. Lichtenstein elképzelése jelképesen szólva tökéletesen illeszkedett Bassini ötletéhez: a probléma felszámolása után a lehető leggyorsabban vissza kell állítani a normál szituációt. Bassini a hasfal normális viszonyairól beszélt, Lichtenstein

pedig a beteg egészéről. Ez azt jelenti, hogy a páciens nemcsak fekszik a kórházban, és tétlenül várakozik, hanem hazamegy, és éli tovább a mindennapjait: járkál, eszik, iszik, zuhanyozik, dolgozik, és így tovább. Bebizonyosodott, hogy sérvműtét után nincs további ok az ágyban fekvésre. Ma már tudjuk, hogy sok műtét után nem egyszerűen csak járni lehet, hanem a korai mobilizálástól csökken a szövődmények gyakorisága. 2004-ben a világ sebészei ismét elámultak, amikor Henrik Kehlet dán sebész megmutatta, hogy ez az elv a legtöbb beleken végzett műtétnél is igaz. A Kehlet által „gyorsított sebészetnek” nevezett módszer lényege, hogy a lehető leggyorsabban fel kell kelni az ágyból, és ezzel egy időben hatékony fájdalomcsillapítók támogatása mellett el kell kezdeni normálisan enni, inni – „rövid ápolás”, azaz legfeljebb 1–2 napos kórházi tartózkodás után haza kell engedni a pácienst. Mi, sebészek 2004-ig egyenesen megtiltottuk bélműtétek után a betegeinknek, hogy akár egy falatot is megegyenek addig, amíg nem távoznak tőlük a szelek. Teljesen kimostuk a beleiket. Infúzióban adagoltuk nekik a folyadékot, hogy ne kelljen inniuk. Katétert vezettünk fel a húgycsövükbe, hogy a toalettre se kelljen felkelniük. Legalább két hétig maradtak kórházban, és senki sem lepődött meg azon, hogy a bélműködésük hirtelen leállt, tüdővizenyő alakult ki, a megoperáltaknak felfekvéseik és alsó végtagi trombózisaik lettek. 2004 óta nem öblítjük ki a beleket, a pácienseket néhány órával az operáció után megetetjük szendviccsel, csak minimális mennyiségű folyadékot adunk nekik infúzióban, ezért megszomjaznak, és maguktól isznak, és gyorsan felkelhetnek – például azért, hogy ki tudjanak menni a toalettre,

mert nem helyezünk fel katétert. A gyorsított módszert ma már a sebészet minden ágában használják a lágyéksérvműtéttől a csípőprotézis beültetéséig. A lágyéksérv kezelésének fejlődése tehát lépésről lépésre zajlott le, de ezen a ponton hátra volt még egy utolsó lépés. A Bassinit megsebző szurony a hasfalát alkotó összes izmon áthaladt. Egy ilyen tátongó seb gyógyulása közben nyilván nagyon sok fájdalmat kellett elviselnie, de a sebész számára egyértelmű volt, hogy a lágyéksérv operációjánál neki is át kell vágnia az összes réteget, különben nem jutna oda a sérvhez. Ez természetesen nemcsak az eredeti Bassini-módszer komoly hátránya, hanem a későbbi, polietilén-hálóval végzett műtéteké is: mindig fennáll az operáció után kialakuló krónikus fájdalom kockázata ugyanúgy, mintha a páciens hasfalát szuronnyal szúrták volna át. Nagyjából egy évszázaddal az olasz sebész után ezt a problémát is megoldották. Nem kell mást tenni, csak gondoskodni róla, hogy a háló a hasfal megfelelő rétegei közé, azaz a peritoneum és a legbelső izomréteg közé kerüljön – a végeredmény szempontjából mindegy, hogy elölről, egy nagy seben át teszik oda, vagy egy vargabetűvel. A laparoszkópiának köszönhetően ez a pont most már kulcslyuksebészeti módszerrel is elérhető a köldökön át, és belülről erősítik meg a polietilén-hálóval a hasfalat úgy, hogy nem vágják át az említett hét réteget. Ez az eljárás azonban nem végezhető helyi érzéstelenítésben, de hála a gyorsított sebészetnek és az új altatási módszereknek, a beteg így is hazamehet az operáció napján, miután felébredt az altatásból. A lágyéksérvműtét jelenleg a leggyakoribb sebészi beavatkozás – a laparoszkópos hálóbeültetés és a gyorsított felépülés pedig a

legjobb módszer a kivitelezésére.

23. Mors in tabula A sebészet korlátai: Lee Harvey Oswald

Dr. Malcom Perry ismét ügyelt. Ő volt az a fiatal sebész, aki két nappal korábban élte át addigi rövid pályafutása legborzalmasabb pillanatait. Keményen küzdött, hogy megmentse John F. Kennedy életét, de a merénylő golyói által okozott szörnyű sebek a legkisebb esélyt sem adták meg neki a sikerre. Az elnök meghalt a keze között, és az egész ország figyelmének középpontjába került. Nem menekült a közfigyelem elől, nem ment szabadságra, és még csak műszakot sem cserélt a kollégáival. Egyszerűen csak folytatta a munkát. Így történt, hogy ő volt az ügyeletes sebész két nappal később, 1963. november 24-én, vasárnap is, amikor azt a furcsa kis embert – magát a feltételezett merénylőt – bevitték ugyanabba a sürgősségi ellátóba. Nem volt az eszméleténél, amikor megérkeztek vele az ambulanciára, és azt mondták, hogy eltalálta egy golyó. A száján át lélegeztetőcsövet vezettek a férfi légcsövébe. Infúzióban vért és folyadékpótlást kapott. A mellkas bal alsó részén látszott egy golyó ütötte seb. Beültettek a mellkasába egy szívócsövet a bal tüdeje mellé, de nem jött belőle vér. A  sovány páciens mellkasának másik oldalán, a gerincétől jobbra, a hátán könnyen ki lehetett tapintani közvetlenül a bőre alatt a lövedéket, amely átment a hasa felső részén. Még érezték a gyenge pulzust, de a szíve

percenként 130-at vert, és nem tudták megmérni a vérnyomását. A beteget gyorsan bevitték a műtőbe, ahol három sebész indult harcba az életéért. Amerikában mindenki a televízió előtt ült. Nézték, ahogyan a néhai John F. Kennedy koporsóját autóval elviszik Washingtonban a Capitoliumhoz, ahol felravatalozzák, hogy az ország népe búcsút vehessen elnökétől. A kép átváltott a dallasi rendőrség garázsára, ahol a merénylettel gyanúsított férfit be akarták ültetni egy rabszállító autóba. A nézők látták, ahogy a megbilincselt, sovány fiatalembert két cowboykalapot viselő rendőr odavezeti a kocsihoz. Hirtelen kivált valaki a tudósítók közül. Odalépett a kis emberhez, pisztolyt nyomott a bordái közé, és lelőtte. Ez volt a történelemben az első olyan gyilkosság, amelyet a televízió élőben közvetített. A fegyver csöve a férfi szívére irányult, de ő megpróbálta eltéríteni, így a golyó alacsonyabban hatolt be a testébe. Az eseményeket számos tévéállomás közvetítette, ezért a lövést több szemszögből is felvették. Néhány felvételt a YouTube-on is meg lehet tekinteni. Jack Rubyt, a fegyverest azonnal leteperték a riporterek, és bezárták a fiatalember imént megüresedett zárkájába. Közben a kamerák tovább közvetítették a rendőrség alatti garázs zűrzavarát. Néhány perccel később megérkezett a mentőautó, és a láthatóan eszméletlen férfit betették egy hordágyon a hátuljába. A Capitolium előtt összegyűlt tömeg ujjongani kezdett, amikor az emberek hordozható rádióikból tudomást szereztek a dallasi lövöldözésről. Lee Harvey Oswaldot lelőtték. A férfit a dallasi Parkland Emlékkórház kettes traumatológiai ellátójába vitték. Mindenki ismerte az arcát, és Malcolm Perry nyilván arra gondolt, hogy „már megint kezdődik”.

*** Az elektív (választható vagy halasztható) és a sürgős sebészeti beavatkozás eltér egymástól. A választható műtéteket gondosan meg lehet tervezni, és nem feltétlenül kell végrehajtani. Sürgős eseteknél nincs választási lehetőség, mert az operáción múlik a páciens élete. Ez így egy kicsit homályos definíció, de egyértelműbben is meg lehet fogalmazni: mindegy, hogy mekkora egy sürgős műtét azonnali kockázata, de mindig kisebb, mint azé, ha semmit sem teszünk. Az elektív beavatkozások közvetlen kockázata mindig nagyobb, mint a műtét elmaradásáé, de a két kockázat közötti különbségnek elfogadhatóan kicsinek kell lennie ahhoz, hogy mégis operáljunk. A modern sebészetben azt tartjuk elfogadható kockázatnak, ha a választható műtét komplikációinak gyakorisága nem nagyobb 10 százaléknál, és a halálozási aránya nem haladja meg az 1 százalékot. A szövődmények gyakorisága nyilvánvalóan széles skálán változik az operáció jellegétől és más körülményektől függően, de a súlyos következmények általában gyakoribbak a bonyolult műtéteknél. Természetesen egyszerűbb beavatkozásoknak is lehetnek komoly szövődményei, de nem olyan gyakran. A komplikációk előfordulásának gyakoriságát „morbiditásnak” nevezzük, és százalékokban fejezzük ki. Az általános szövődmények közé tartoznak a sebfertőzések, a vérzés, a húgy- és légúti infekciók, az alsó végtagi trombózis, a szívinfarktus, a felfekvés, a hányás, a székrekedés és a vékonybél renyhesége. A halál ugyancsak százalékban kifejezett kockázata a „mortalitás”. A betegek nem egyszerűen csak egy műtét vagy egy szövődmény miatt halnak meg. A súlyos

következmények csak akkor veszélyeztetik az életet, ha kicsúsznak az ellenőrzésünk alól – ha nem kezeljük őket időben, vagy egy komplikáció további szövődmények láncreakcióját indítja el. A várható kedvezőtlen következmények – ez a halálosakra is igaz – hozzátartoznak minden műtét kiszámított kockázatához. Természetesen ezekről a pácienseket előre informálni kell. A sebészeti beavatkozásról a sebész és betege közötti egyetértést a korrekt tájékoztatás után adott beleegyező nyilatkozat rögzíti. A sebésznek tudatnia kell a pácienssel az operáció négy aspektusát, a betegnek ezeket meg kell értenie, és mindkettejüknek egyet kell vele értenie. A négy szempont a következő: az indikáció (a műtét oka), a beavatkozás jellege és következményei, az operáció alternatívái, valamint összes lehetséges következménye. A komplikációk határozottan nem egyenlők a hibákkal – csak akkor minősíthetők annak, ha a sebész valamit helytelenül hajtott végre. Ha egy operációt lege artis, azaz szó szerinti fordításban „a művészet [a szakma] szabályai szerint” végeznek, és probléma adódik, akkor az szövődmény, és nem hiba. A mellékhatások sem komplikációk. Utóbbiak nem szándékosak, az előbbiekre pedig számítani lehet. Egy műtét mellékhatásai közé tartozik például a fájdalom, a láz, az émelygés, a fáradtságérzés és a pszichés stressz. A sebészeti szövődmények a következőktől függenek: a sebész jártassága; az operáció bonyolultsága; az alkalmazott sebészi módszer; a beteg ellátása műtét előtt, közben és után; egyszerű véletlen vagy balszerencse; végül, de nem utolsósorban maga a páciens. Nem minden beteg egyforma, és a

különbségek nagyon fontosak a komplikációk kialakulásának szempontjából. Gyakrabban lépnek fel szövődmények elhízott, dohányzó, alultáplált és magas biológiai (nem naptári) életkorú pácienseknél, valamint azoknál, akiknek súlyos társbetegségei – például cukorbetegség, magas vérnyomás vagy asztma – is vannak. A betegek bizonyos mértékig maguk is csökkenthetik a kockázatokat, például azzal, hogy leszoknak a dohányzásról, lefogynak, a műtét előtt elegendő fehérjét fogyasztanak, és krónikus betegségeiket a lehetőségeikhez képest megfelelően kezelik. A sebészektől elvárják, hogy feljegyezzék a pácienseiknél előfordult komplikációkat. A szövődményekről készült korrekt feljegyzések egyfajta minőség-ellenőrző szerepet töltenek be. Ugyanakkor ennek alapján nem egyszerű a különböző kórházak és sebészek összehasonlítása – elvégre nyilván több komplikáció fordul elő annak a szívsebésznek a praxisában, aki jobbára idős, elhízott, dohányos pácienseket operál, mint annak, aki rendszerint fiatal, egészséges embereket. Csak mítosz, hogy a szövődmények intraoperatíve (műtét közben) lépnek fel, mert általában posztoperatíve (műtét után) jelentkeznek. Operálás közben a sebésznek komoly befolyása van a beteg állapotára és így a jó eredményre is – szó szerint kézben tartja a kockázatokat. Mivel a komplikációk leggyakrabban később alakulnak ki, ezért az operatőrnek négy dimenzióban kell gondolkodnia – a negyedik dimenzió az idő. Képesnek kell lennie arra, hogy elképzelje, milyen lesz egy óra, egy nap vagy egy hét múlva az, amit éppen lát, elvág, rekonstruál, vagy összevarr. Elképzelhető például, hogy egy szerv aktuálisan éppen csak elegendő vért kap, ezért nem

egészségesen rózsaszínű, de egy óra vagy egy hét múlva minden rendben lesz vele. Ha azonban túl halvány, akkor a sebésznek előre látnia kell, hogy néhány óra múlva megfeketedik, és elhale. Lehet, hogy műtét közben előfordul minimális vérveszteség, de ha a vérzést nem állítják el teljesen, akkor órákon belül életveszélyes állapot alakulhat ki. Amikor az operatőr összevarr egy lyukat a bélen, akkor a predikcióinak még pontosabbnak kell lennie. Ha maga a varrás vízzáró, de körülötte a bélfal nem kap a gyógyuláshoz elegendő vért, akkor órákon vagy napokon belül elkezd szivárogni. A sebésznek tehát nagyobb a kontrollja operálás közben, mint utána. Valaminek rettenetesen el kell romlania ahhoz, hogy a páciens meghaljon a műtőasztalon. Minden sebész legrosszabb rémálma a mors in tabula („halál az asztalon”). *** Lee Harvey Oswald műtéti leírása nyilvánosan elérhető dokumentum. A Warren-bizottság 1964-es beszámolójának 8., „A texasi Dallasban álló Parkland Emlékkórház orvosainak jelentése” című függelékében található, és 392-es számú bizonyítékként hivatkoznak rá. A Parkland Emlékkórház műtéti leírása – Lee Harvey Oswald címet viselő beszámoló szerint a beavatkozást Tom Shires, Malcolm Perry és Robert McClelland sebész szakorvosok végezték Ron Jonesszal, a rezidensek vezetőjével. Úgynevezett xifo-pubikus laparotómiát végeztek, azaz a hasat a lehető legnagyobb, a processus xiphoideus sternitől (a szegycsont kardnyúlványától) az os pubisig (a szeméremcsontig) érő metszéssel tárták fel. A hasüregből

azonnal eltávolítottak három liter, friss alvadékot is tartalmazó vért. Az elvérzés veszélye miatt a beteg életveszélyes állapotban volt, ezért az idő fontos tényezőnek számított. Úgy tűnt, hogy a vér nagy része jobb oldalról származik. A has felső részének jobb oldalán fontos képletek helyezkednek el egymás mögött. Közvetlenül a hasfal mögött található a flexura coli hepatica (a vastagbél májkanyarulata), azaz a vastagbélnek az a része, ahol a felszálló vastagbél a máj előtt átkanyarodik a haránt vastagbélbe. Óvatosan, de a lehető leggyorsabban kipreparálták a kanyarulatot, hogy lássák a májat és az alatta található patkóbelet. A vastagbél és a patkóbél épnek látszott, de a májon volt egy kis sérülés. A további vizsgálódáshoz el kellett mozdítani a májat, és ki kellett preparálni a patkóbelet, amely mögött megpillantották a súlyosan sérültnek látszó, a felső részéből vérző jobb vesét. Ám amikor a sebészek a vesét is kipreparálták, hogy jobban megnézhessék, látták, hogy a vér nagy része egy másik, még mélyebben elhelyezkedő struktúrából, a vena cava inferiorból (az alsó üreges vénából) származik. Ennek a hüvelykujj vastagságú érnek nagyon vékony a fala, és egyenesen a szív jobb pitvarába fut. Mivel ez a visszér nagyon sok vért szállít, ezért sérülés esetén gyorsan kiürülhet. Az orvosok egy ívelt érszorítóval gyorsan lezárták a lyukat, és a vérzés átmeneti elállítása céljából gézzel kitömték a hasüreg felső részének jobb oldalát a hát, a máj és a vese között. Mindenki előtt világos volt, hogy ezzel még nincs vége a történetnek. A retroperitoneum (a hasüreg hátsó, hashártya mögötti része) szöveteiben találtak egy hatalmas hematómát (vérömlenyt), amely olyan nagy duzzanatal járt, hogy kinyomta

a beleket. Az orvosok az elváltozást jobban is meg akarták vizsgálni, és úgy döntöttek, hogy balról közelítik meg. A hasüreg felső részének bal oldalán is egymás előtt találhatók a képletek. Legelöl a flexura coli lienalis (a vastagbél lépkanyarulata),{51} ahol a haránt vastagbél lefelé kanyarodik. Vigyázva, de a lehető leggyorsabban kipreparálták ezt a kanyarulatot is, amely mögött megpillanthatták a  gyomrot és mellette a lépet. A lép felső részén is láttak egy sérülést, és  a közelében a rekeszizmon is egy lyukat. Kipreparálták, majd félretolták a gyomrot, hogy megvizsgálhassák a hasnyálmirigyet, amely ugyancsak súlyosan károsodott. A has közepének mélyén kitapintották a szervezet legnagyobb verőerét, az aortát, amelyet ugyancsak eltalált a golyó. A lövedék szétlőtte az arteria mesenterica superiort („a belek felső artériáját” – az aortának a has felső részén leváló, a vékonybelet ellátó ágát). Perry befogta az ujjával az aorta nyílását, majd érfogót tettek rá és a bélartéria csonkjára is. Teljes volt a zűrzavar, de úgy tűnt, hogy pillanatnyilag sikerült elállítani a vérzéseket. Ha mindezt a műtéti leírásban olvassuk, érezhetjük, hogy ezen a ponton mennyire megkönnyebbültek a sebészek. A páciens vérnyomása elfogadható szintre emelkedett. Ezzel együtt is tudniuk kellett, hogy nincs sok esélyük Oswald életének megmentésére. A v. cava inferior és az aorta kombinált sérülése esetén rendkívül magas (60 százaléknál nagyobb) a halálozási arány. A gyászos kilátások oka természetesen az, hogy az aortában uralkodó magas nyomás miatt óriási a vérveszteség, valamint az, hogy a v. cava inferior közvetlenül a szívbe fut. Ezeknek a rejtett képleteknek a nehéz elérése és a szomszédos szervek sérülésének lehetősége sem növeli a siker

esélyét. A harctéren a nagy sebességű lövedékek miatt súlyosan sérült nagy erek esetén az áldozatok ritkán érték el élve a műtőasztalt. A polgári életben más a helyzet, mert a lőtt sebeket többnyire pisztolygolyó okozza, mint abban az esetben is, amikor Ruby rátámadt Oswaldra. Az operációnál dr. M. T. Jenkins működött közre aneszteziológusként, de a jelentésekben hangsúlyozzák, hogy az eljárást érzéstelenítés és altatás nélkül hajtották végre. A beteg már az elejétől kezdve egyáltalán nem reagált a fájdalomra, ezért csak tiszta oxigént adagoltak neki. Egy dr. Paul Peters nevű sebész is ott volt a műtőben, és ő később azt nyilatkozta egy interjúban, hogy emlékezete szerint három zöld ruhába öltözött férfit látott, akik nem tartoztak a műtéti teamhez. Oswaldnak lélegeztetőcsövet helyeztek a légcsövébe, amitől nem tudott volna beszélni, de egy ideig eszméletlen volt, sőt majdnem meghalt, miközben három sebész turkált a hasában, de az ismeretlenek a műtőasztal fejrészénél álltak, és többször is belekiabáltak a fülébe: „Maga tette? Maga tette?” Peters ebből azt szűrte le, hogy a hatóságoknak nem sikerült megszerezniük a gyanúsított mindent beismerő vallomását. Az érfogók jól tartottak, és úgy látszott, hogy sikerült úrrá lenni a vérveszteségen. Összesen kilenc liter folyadékot, és tizenhat félliteres egységnyi vért adtak be infúzióban, azonban ennek ellenére a beteg szívverése egyre gyengébb lett, majd hirtelen végleg megszűnt. A szívműködés teljes hiányát aszisztóliának, „az összehúzódások hiányának” nevezik. Lehet, hogy máshol is vérzik? Talán a mellkasában? Megsérült volna a szíve is? Az orvosok folytatták a harcot, és torakotómiát hajtottak végre: a mellkas bal oldalán két borda között ejtettek

egy vágást. Feltárták a mellüreget, de nem láttak vért. Ekkor felvágták a szívburkot, de a páciens szíve sem vérzett. Perry, McClelland és Jones felváltva vették  a kezükbe Oswald szívét, hogy ritmusos nyomkodásával nyílt, közvetlen szívmasszázst alkalmazzanak. Ez egy darabig így ment, és közben Shires kivágta bizonyítéknak a test jobb oldalán, közvetlenül a bőr alatt elhelyezkedő golyót. Kalciumot, adrenalint és xilokaint injekcióztak egyenesen a szívbe, de nem segített. A szív alig tudott feltelni vérrel – a keringési rendszer gyakorlatilag teljesen kiürült. Ekkor a szív elkezdett fibrillálni: a szívizom ritmusos összehúzódások helyett rendszertelen rángatózásba kezdett. A sebészek többször is defibrillálták úgy, hogy közben 750 voltig emelték a töltőfeszültséget. A remegés megszűnt, de a normál szívverés nem tért vissza. Az orvosok nem akarták feladni, és bevezettek egy pacemaker-elektródát, de azzal sem tudtak erős összehúzódásokat elérni. Jenkins, az aneszteziológus megállapította, hogy a beteg nem reagál az ingerekre, nincs spontán légzése, és a pupillája nem reagál a fényre. Az orvosok befejezték a küzdelmet – Oswald meghalt. Amikor bezárták a hasat és a mellüreget, két gézdarab hiányzott. A becsléseik szerint a páciens majdnem nyolc és fél liter vért vesztett (az emberi szervezetben legfeljebb hat liter vér kering). Az áldozat nem volt mindennapi figura. Az Egyesült Államok hadseregében szolgált, majd több évig élt a Szovjetunióban. Megzavarodott magányos merénylő volt, vagy a múltjából ítélve titkos külföldi kormánymegbízást hajtott volna végre? Egészen a meggyilkolásáig azt hangoztatta, hogy hamisan vádolják. A halálakor 24 éves volt.

Képzeljük el, hogy mi lett volna, ha Perry és kollégái életben tudták volna tartani a fiatalembert! Mesterséges kómában tartották volna, hogy javítsák a túlélési esélyeit, de még ezután is hónapokat töltött volna az intenzív osztályon. Lehet, hogy további műtéteket kellett volna rajta végezni. Mentálisan és fizikailag is összetört volna. Ha túléli a komplikációkat, és végül élve hagyja el a kórházat, akkor is egy évet kellett volna lábadoznia, hogy többé-kevésbé ugyanaz a Lee Harvey Oswald legyen, aki a merénylet előtt volt. Mi értelme lett volna? Valószínűleg mindenképpen bűnösnek találták és halálra ítélték volna.    

A RETROPERITONEUM   A  szív és a tüdők többé-kevésbé elkülönült helyeken foglalnak helyet:  a tüdő a mellüreg jobb és bal felében, a szív pedig nagyjából középen, a perikardiumban. Testünk legnagyobb ürege a hasüreg, amelyben a gyomor, a vékonybél, a vastagbél a féregnyúlvánnyal, a kis- és a nagycseplesz, a máj, az epehólyag, a lép, a méh és a két petefészek található. A törzs többi szerve zsír- vagy kötőszövetbe ágyazódik, tehát nem egyszerűen csak „lóg” a saját üregében. Ezek a nyelőcső, a csecsemőmirigy, a nagy erek, a hasnyálmirigy, a vesék, a mellékvesék, a prosztata, a húgyhólyag és a végbél. A has belseje két részre osztható: elöl helyezkedik el a hasüreg, mögötte pedig a retroperitoneum (a hashártya mögötti terület). Ezt a hasüreg mögötti, de a hát előtti térséget sebészi módszerekkel nehéz elérni, mert a törzs mélyén húzódik meg, és az összes hasüregi szerv előtte foglal helyet. Emellett a retroperitoneum összes szervét zsír- és kötőszövet borítja be, ezért a felkeresésük

olyan,

mintha

zsákbamacskás

kosárban

turkálnánk.

A

retroperitoneumot elérhetjük a hasüreg felől úgy, hogy a páciens hanyatt fekszik, és ekkor  a hát jelenti a retroperitoneum alját. Behatolhatunk oldalról is – ekkor a beteg a másik oldalán fekszik. Ezt az eljárást nevezik lumbotómiának, azaz szó szerint a lágyék felvágásának. Ez a klasszikus feltárási mód a vesék és a húgyvezetékek műtéteinél.

   

24. A protézisek

Une belle épaule de la belle époque:{52} Jules Pedoux pincér

A  sebészetben mindig fontos volt a kézügyesség, de egyre nagyobb szerep jut a technológiának is, amely ma már elkerülhetetlenül fontos tényező a rutinműtéteknél is. A sebészet technikai forradalmát másfél évszázaddal ezelőtt indította el maroknyi, reménytelenül optimista sebész. A nyugati civilizáció sohasem tett akkora lépést előre, mint a 19.   század végén. Az ipari forradalomban csúcsosodott ki a reneszánsz, a felvilágosodás és számos korábbi forradalminak tekinthető korszak. Ez volt az új eszmék, filozófiák, felfedezések és találmányok kora – és az általános optimizmusé. A jövő összefonódott a technológiával. Az új éra optimizmusa sehol sem volt olyan erős, mint Franciaországban. Itt a 19. századi új hangsúlyeltolódás nem vezetett prüdériához és szürke ipari városokhoz, mint Angliában, vagy vad törvénytelenséghez, mint Amerikában, hanem a merészség, az élvezetek és a pompa forrása lett. Ez volt a belle époque, és ennek a „gyönyörű korszaknak” természetesen Párizs volt a központja pompás útjaival és fasoraival, palotákra hasonlító vasútállomásaival és múzeumaival, parkjaival és szökőkútjaival. Ez a káprázatos hely volt a Maxim, a Moulin Rouge, a Folies Bergère, ToulouseLautrec, Sarah Bernhardt és a kánkán városa, és a híres város leghíresebb sebésze Jules-Émile Péan volt. Miután egy ideig a Szent Lajos Kórházban építgette karrierjét, 1893-ban a Rue de la

Santén megalapította saját intézményét, amelynek a meglehetősen szerény Nemzetközi Kórház nevet adta. A párizsi belvárosi újgazdagok fényűző élete szöges ellentétben állt a szegény külvárosok keményen dolgozó munkásainak napjaival. Furcsa módon az osztálykülönbség két fertőző betegségben is tükröződött, amelyek együttesen a lakosság minden rétegét érintették: a szegények tuberkulózisában és a dekadens „boldog kevesek” szifiliszében. Mindkét kórkép rendkívül elterjedt, és részben ez volt az oka a rövid, mindössze 40–50 éves várható élettartamnak. Ez volt a magyarázata annak is, hogy a 19. században az emberek nem éltek elég ideig ahhoz, hogy olyan betegségekben szenvedjenek, amelyek inkább az időseket jellemezték a 20. században. Az oszteoartritisz (az ízületek elhasználódása és kopása) például nem volt kifejezetten gyakori – az ízületeket gyakrabban tette tönkre a tbc és a vérbaj. Jules-Émile Péan leírt egy különleges esetet, amelynél egy tuberkulózis miatt deformálódott vállízületet kísérelt meg helyrehozni a maga 19. századi, reménytelenül optimista módján. Egy ügyes kezű fogász segítségével az egész vállízületet új, mechanikus ízületre cserélte. A páciens egy külvárosi szerencsétlen flótás, a 37 éves Jules Pedoux pincér volt, aki valószínűleg kisgyermekként lett tüdőbajos. A tuberkulózis mindig a tüdőben kezdődik, de a szervezetben máshol jelentkező másodlagos fertőzések kialakulásáig évtizedek telnek el, így a csigolyák és más csontok infekciójára is később kerül sor. Péan vállprotézise a belle époque egyik bámulatos francia találmánya, amelynek jelentősége felér a világ akkori

legmagasabb építményének (Gustav Eiffel vastornyának), a kinematográfiának (a Lumière testvérek mozgófilmjének) és a velocipédnek (Pierre Michaux kerékpárjának) fontosságával. Bármilyen hihetetlen, a műváll két évig kitartott. A tbc olyan kórkép, amely a szifiliszhez és a leprához hasonlóan fokozatosan fejlődik ki a szervezet szöveteiben, miközben eltorzítja és deformálja a testet. Ezek a krónikus infekciók általában nem hirtelen, súlyos elváltozások formájában jelentkeznek, hanem lassan marcangolják a szerveket. Ennek az őket okozó baktériumok – a tuberkulózisnál és a lepránál a mükobaktériumok, a szifilisznél a spirohéták – az okai, amelyek más baktériumfertőzésektől eltérő reakciókat váltanak ki. A tuberkulózis-bacilusokat (pálcika alakú baktériumokat) megtámadó immunsejtek kicsi, granulómának nevezett csomókat hoznak létre, amelyeket a kórokozók fokozatosan elpusztítanak. Ezek a patogének nem különösebben agresszívek, de rendkívül kitartóak, ezért romboló hatásuk hosszú távon sokkal nagyobb, mint más fertőzéseké. Lassan szétterjednek az egész szervezetben, és évekre elrejtőznek. Tuberkulosztatikumok – a tbc-bacilusok elleni speciális antibiotikumok – használata nélkül sohasem tűnnek el a szövetekből. A tuberkulózis jellemző tünete az éjszakai verítékezés és a lassú fogyás. A kórokozó nem vált ki olyan heves és súlyos helyi reakciót, amelynél genny képződne, valamint duzzadt, vörös, fájdalmas és meleg tályog alakulna ki. A lokális elváltozás sokkal lassabban jön létre, de semmivel sem kevésbé pusztító, mint az akut gyulladás. Fokozatosan lebontja az érintett szöveteket, amelyek sajtszerű masszává alakulnak át.

Ez az oka annak is, hogy a tuberkulotikus tályogokat „hidegtályognak” nevezik. Jules Pedoux nagyon betegen és soványan, a bal felkarján nagy hidegtályoggal került be Péan kórházába. Kívülről valószínűleg nem sok minden látszott, de biztosan ki lehetett tapintani a bőr alatt, mélyen képződött folyékony masszát. A pincér minden vállmozdulata nyilván fájdalommal járt, a keze pedig minden bizonnyal megdagadt a rossz vérkeringés miatt, és ugyanolyan nehezen mozgott, mint a felkarja. Péan először arra gondolt, hogy csak úgy mentheti meg a férfi életét, ha vállból amputálja az egész bal felső végtagját. Pedoux állhatatosan kitartott amellett, hogy inkább meghal két karral, mintsem hogy eggyel éljen, hiszen a munkájához mindkettőre szüksége volt. Péan – alighanem jobb meggyőződése ellenére – vállalta a kihívást. Operációja során a hidegtályog nettoyage-ára (kitisztítására) korlátozta magát. A  felkarcsontot a váll tetején megkezdett hosszú vágással tárta fel. A csont felső szakasza a gömbölyű ízületi felszínnel együtt teljesen elsajtosodott. A  sebész kitakarította az elfolyósodott, camembert-szerű szöveteket és törmelékeket. A perioszteumot (a csonthártyát), valamint a lapocka ízfelszínét és az ízületi tokot épnek találta, és így egy jól definiált üreg maradt vissza. Az 1893. március 11én végzett műtét után a beteg néhány napon belül felépült, és a karja is megmenekült. Péan ekkor már elég tapasztalt volt azoknak az ideiglenes, platinából készült implantátumoknak a terén, amelyeket a szifiliszes és tuberkulózisos betegek deformált orra és állkapcsa helyére ültettek be. Megkért egy dr. Michaels nevű fogászt, hogy készítsen a pincérnek egy mechanikus vállízületet, amely a

lehetőségekhez képest szövetbarát, és betölti az eredeti ízület funkcióját. Michael készített egy leleményes szerkezetet, amely – legalábbis elméletben – mindkét feltételnek eleget tett. Gumiból megformált egy golyót, amelyet 24 órán át paraffinban forralt, hogy megkeményedjen. A golyó felszínén megfelelő szögben kialakított két vágatot, amelyben két függőlegesen álló platinagyűrűt lehetett mozgatni. A frontális síkban álló gyűrűt két kis csavarral rögzítették a lapockához, és lehetővé tette, hogy a felkart oldalra fel lehessen emelni. A szagittális síkban beépített gyűrűnek köszönhetően a felkar előre és hátra is felemelhetővé vált. Ezt a második gyűrűt egy platinacsőhöz rögzítették, amely a felkarcsont felső szakaszának helyére került.{53} A protézist Péan röviddel az első műtét után, ugyanannak a metszésnek az újbóli megnyitásával ültette be. A készülék jól illeszkedett a szabaddá vált üregbe, és a sebész a platinacsövet felszívódó bélhúrral szorosan odavarrta a helyére. Behelyezett drénnek egy gumicsövet, majd a sebet egymásra átlósan merőleges keresztöltésekkel zárta. Az orvos az esetleírásban arról számolt be, hogy minden rendben zajlott le. Pedoux tizenkét nap múlva ismét felkelhetett, majd hazaengedték, miután „35 fontot” (mintegy 16 kilogrammot) gyarapodott a súlya. A  sebész ennél pontosabban nem tér ki arra, hogy a pincér hány napot töltött kórházban – néhány hónapot vagy fél évet? Mindenesetre megemlíti, hogy négy alkalommal bocsátott le gennyet a drén segítségével, de arról már egy szót sem ír, hogy milyen jól működött a műízület, pedig éppen ezért végezte az operációt. Miután a páciens hazament, az orvos egy évig színét sem látta. Ez önmagában is figyelemre méltó – mármint

az, hogy egy neves sebész megengedi egy egyszerű pincérnek, hogy elsétáljon a karjába épített nem kevés platinával (noha ez a ma már drága fém akkoriban még nem igazán számított értékesnek). Miért volt az orvos ennyire optimista a vállprotézis miatt? Louis Pasteur harminc évvel korábban bizonyította be, hogy a baktériumok fertőző betegségeket okoznak, Robert Koch pedig rá húsz évre fedezte fel a tbc-t okozó bacilust. Péan még ezzel együtt sem ismerhette jól azt a mechanizmust, amellyel a szervezet védekezik a behatoló baktériumok ellen. Ma már tudjuk, hogy hatékony helyi válaszreakció csak egészséges szövetekben jöhet létre. Még ha a sebész nagyon alaposan kitisztította is a hidegtályog körüli szöveteket, az idegen anyagok – a gumigolyó és a platinacső – hordozhatott olyan baktériumokat, amelyek elrejtőzhettek az immunrendszer elől. A vállalkozás egésze eleve kudarcra volt ítélve – amint az egy év múlva ki is derült.    

AZ OSZTEOARTRITISZ   Testünk csontjai normálisan nem érintkeznek közvetlenül egymással. Az ízületekben a végüket egy speciális szövetféleség, a porc borítja. A porc a legjobb tapadásgátló. Sokkal simább, mint a politetrafluoretilén – közismertebb nevén a teflon – vagy bármilyen valaha is előállított szintetikus anyag. Ez a tulajdonsága szinte helyettesíthetetlenné teszi. Ám sajnos ez a kevés olyan szövet egyike, amely nem képes a gyógyulásra. A porcokban nincsenek erek, így a kondrociták (a porcsejtek) nagyon kevés oxigént vagy tápanyagot kapnak, és nagyon lassú az

anyagcseréjük. Amikor gyermekkorban kialakulnak a porcaink, utána már aligha nőnek vagy fejlődnek tovább. Szervezetünk sok más szövetével ellentétben a porc csaknem képtelen rá, hogy regenerálódjon. Az  elhalt porcsejtek helyett nem képződnek újak, és az erek hiánya miatt majdnem lehetetlen, hogy porckárosodás esetén hegszövet jöjjön létre. Ettől az ízület elhasználódik, elkopik és kialakul az oszteoartritisznek nevezett állapot. Az idősebbeknél ez általában a nagy terhelésnek kitett ízületekre (a térdre, a csípőre és a bokára) jellemző, fiatalabbaknál

pedig

ízületbe

hatoló

csonttörések

és

más

porcsérülések

okozhatják. Az oszteoartritisz tipikus tünetei a – különösen reggeli – ízületi merevség, és a mozdulatok elején jelentkező fájdalom. Előrehaladott állapotban a fájdalom nyugalomban is megjelenhet, és egyre jobban beszűkülnek az adott ízület mozgásai. Mindkét probléma csak az ízület teljes vagy részleges kicserélésével oldható meg. A mesterséges ízületek készítéséhez általában fémet és teflont használnak.

    1897-ben Péan közzétette a páciense további sorsáról szóló beszámolót. Körülbelül két évvel azután, hogy a sebész beültette a protézist, Pedoux visszament hozzá egy fisztula miatt: a sipoly a felkarján keletkezett, és a lyukból folyamatosan genny ürült. Az orvos a végtagról készíttetett egy röntgenfelvételt – ezt a vadonatúj vizsgálóeljárást nem sokkal korábban találták fel Németországban. Nem írta le, hogy mit látott a felvételen, de úgy döntött, hogy eltávolítja a műízületet. Ugyanazon a helyen ismét felvágta a beteg karját, és látta, hogy elcsontosodott burok alakult ki a protézis körül. Az eredeti hidegtályog maradványa részben átalakult csontszövetté. Az ízületben teljes volt a felfordulás, de így is elég erősnek látszott ahhoz, hogy a pincér

karja még a mesterséges ízület nélkül se rövidüljön meg. Péan kiszedte a művállat, amely nyilván meglazult a rögzítési pontoknál. Ismét zárta a sebet, és a beteg elkezdte a lábadozást. A sebész ebben a beszámolóban sem írt a váll és a kar működéséről, ahogyan arról sem, hogy felszámolta-e a fisztulát. Mindazonáltal büszkén előadta esetleírását az Orvostudományi Akadémián. Az orvos erősen túlbecsülte kezelése sikerét, de kétségtelenül megelőzte a korát. Ezzel együtt sem ő volt az első, aki protézist ültetett be. 1890-re a német Themistocles Gluck már nem kevesebb, mint 14, a nevéhez méltó eredménnyel{54} zárult teljes térd-, könyök- és csuklóízületi cserét hajtott végre, amelyekhez elefántcsontból készült mesterséges ízületeket használt. A műtétek előtt különböző méretekben készítette el a kicserélendő darabokat, hogy operáció közben azonnal kiválaszthassa a megfelelő nagyságú alkatrészeket. Sajnos azonban Gluck sem volt mindig glüchlich. Neki is tuberkulózisos betegei voltak, és Péanhoz hasonlóan ő sem tudta, hogy a baktériummal fertőzött ízületek kezelése nem a legjobb választás egy ilyen úttörő vállalkozáshoz. Ma már tudjuk, hogy a műízületeket tökéletesen steril viszonyok között kell beépíteni. A protézisen levő baktériumok operáció közben elkerülhetetlenül mindent megfertőznek, amit csak úgy lehet orvosolni, hogy az implantált mesterséges ízületet ismét eltávolítják. Amikor a tuberkulosztatikumok és az antibiotikumok felfedezése után a tuberkulózist és a szifiliszt visszaszorították, és az emberek hosszabb ideig éltek, megjelent egy olyan betegcsoport, amelynek a tagjait már érdemes volt mesterséges

ízületekkel ellátni. Oszteoartritiszben az ízületek fertőzés nélkül használódnak és kopnak el az évek óta tartó terheléstől. A kórkép az élet késői szakaszában alakul ki. Az oszteoartritiszesek ideális páciensek a protézisek beültetéséhez. Igen ám, de a gumi és az elefántcsont kombinációja nem bizonyult elég erősnek. Kipróbálták az elefántcsont és a fa együttes alkalmazását is, de ezek a természetes anyagok felszívódtak a szervezetben. A platina nagyon megdrágult, az acél pedig rozsdásodik. 1938-ban vezették be a vitalliumból készült mesterséges ízületeket. Ez az anyag a kobalt, a króm és a molibdén ötvözete. Rendkívül erős, kopásálló, nem rozsdásodik, és  nem vált ki allergiás reakciót. A modern implantátumok titánból vagy különböző fémötvözetekből készülnek, és teflont is használnak hozzájuk. Gluck nyomán ma a mesterséges ízületek részeit külön készítik el mindkét oldal számára, és műtét közben végzett mérések után szerelik őket össze. Az egyedi alkatrészeket csavarokkal vagy epoxicementtel rögzítik a beteg csontjaihoz – utóbbi anyag képlékeny és formálható, majd megszilárdul. Leggyakrabban csípő-, térd- és vállprotéziseket ültetnek be. Az operációk elsőleges célja az oszteoartritisz miatti fájdalom enyhítése, másodsorban az ízületi funkciók további romlásának megakadályozása. Mai tudásunk birtokában kijelenthetjük, hogy Péan vállprotézisének beültetése teljesen értelmetlen volt. A fájdalmat már az első műtéttel megszüntette, amikor a hidegtályogot kitakarította. Ebben a vonatkozásban a műváll nem javított tovább a helyzeten – sőt éppen ellenkezőleg, ugyanis a kar izmai közé szerelt szerkezet a legjobb esetben is

kényelmetlenséget okozott a pincérnek. A harmadik feltárásnál kiderült, hogy a felkaron előrehaladott csontosodás figyelhető meg. Ez azt jelenti, hogy Perdoux válla szinte teljesen működésképtelen lett. Valószínűleg elmerevedett a válla, és nehezen tudta emelni a karját, de ugyanez történt volna a sebész mesterséges ízülete nélkül is. Mindent összevetve a protézissel nem értek el komoly javulást, de nagy károkat sem okoztak. Péan más hasznos találmányokat is hagyott ránk. Neki köszönhetjük szinte az összes modern sebészeti fogó és tűfogó szerkezetének kialakítását. Ezeket az ollószerű műszereket egyszerűen meg lehet fogni, majd zárni és nyitni a hüvelyk- és a mutatóujjal, rovátkolt nyúlványukkal pedig bármit határozottan meg lehet ragadni, mert a rovátkák zárszerűen illeszkednek egymásba. A francia sebész végezte az első lépeltávolítást, és majdnem sikeres kísérletet tett egy részleges gyomoreltávolításra is. Egy évvel a pincérről és annak válláról készült utolsó beszámolójának megjelenése után halt meg tüdőgyulladásban. Perdoux további sorsa ismeretlen. Vajon mi történt Michaels és Péan mesterművével? A sebész egy darabig őrizgette, aztán a pincér mesterséges vállízülete egy ismeretlen amerikai fogászhoz került, aki magával vitte az Egyesült Államokba, és ma a washingtoni Smithsonian Intézetben látható. *** A  szervezet mindaddig rendkívül jól tűri az idegen anyagokat, ameddig nincsenek rajtuk baktériumok. A pincér és az ízületi protézisek történetéből is kiderül, hogy a testidegen anyagok

befogadásának kulcsa a fertőzés megakadályozása. A szervezetbe juttatott idegen anyagokon levő baktériumok láthatóan elérhetetlenek az immunrendszer számára. A protézisek sikeres beültetése csakis tökéletesen steril körülmények között lehetséges. Ez nemcsak a mesterséges ízületekre érvényes, hanem a sérvműtétekhez használt szintetikus hálókra és textíliákra, a fémcsíptetőkre és a fémből készült kapcsokra, a pacemakerekre, az eltört csontok rögzítéséhez használt csavarokra és fémlemezekre, a szembe ültetett szintetikus szemlencsékre, a középfülbe operált hallócsontocska-protézisekre, az agyvizet elvezető drénekre, a szívbe ültetett műbillentyűkre és az emlőprotézisekre is. A varratok jelentik a kivételt. Nem mindig lehet őket bent hagyni a szervezetben, ezért többnyire felszívódó fonalakat használnak. Ha a varrásba baktérium kerül, nem kell újra feltárni a beteget, hogy a seb mélyéről eltávolítsuk a fonalat, hanem csak várni kell. Mire a varrat felszívódik, általában a baktériumok is elpusztulnak. Az ókortól kezdve birkák vagy kecskék szárított belével varrták össze a sebeket. Péan is megemlíti közleményeiben, hogy bélből készült fonalat használt.

25. A sztrók

Vlagyimir Iljics Uljanov nyaka: Lenin

–  Megmondom magának, Vlagyimir Iljics úr – jövendölte egy egyszerű földműves –, hogy gutaütésben fog meghalni. – Ugyan miért? – kérdezte Vlagyimir Iljics. –  Mert magának kirívóan rövid a nyaka – magyarázta a muzsik. Amikor Vlagyimir Iljics Uljanov elmesélte ezt a történetet, 52 éves volt, és már a második sztrókjából lábadozott. Néhány hónap múlva ismét szélütés érte, és egy éven belül meghalt. A róla készült fényképek nagy részén látszik, hogy tényleg feltűnően rövid nyaka volt. Több ezer szobrot mintáztak róla, amelyeket a vasfüggöny mögött szinte minden város terein kiállítottak, és ezeken is úgy helyezkedik el a feje, mintha közvetlenül a gallérján ülne. Ennek ellenére tudjuk, hogy a rövid nyak nem növeli a sztrók kockázatát. Miért történt hát, hogy 1922 áprilisa után ez a viszonylag fiatal férfi egyik agyi infarktust kapta a másik után? Vlagyimir Iljics Uljanovot jobban ismerik a forradalomban felvett Lenin névről. Ő volt az orosz bolsevikok vezetője, a nagy októberi forradalom főszervezője és a Szovjetunió atyja. A szovjet média az állami vezetőkről csakis méltatásokat és pozitív híreket közölt. Amikor Lenint először érte szélütés 1922 májusában, a tudósításokban az állt, hogy gyomorrontást kapott, mert romlott halat evett. Vlagyimir Iljics állítólag

gyorsan felépült, és az ezt követő, lábadozással töltött időszakot hivatalosan vakációként emlegették. A sztrók tényét azonban nem lehetett sokáig titokban tartani, és az emberek széles körben találgatták, hogy mi lehetett az oka. Felvetődött például annak a gyanúja, hogy nem sokkal korábban történt valami: Leninnek nemrégiben műtétet hajtottak végre a nyakán. A kapcsolat érdekes lehet, ha ismerjük a szélütés kialakulásának mechanizmusát. A sztrók hivatalos elnevezése agyi érkatasztrófa – angol neve, a cerebrovascular accident után CVA-nak rövidítik –, azaz valamilyen baj történik az agy ereivel. A világon évente 10 milliónál több embert ér CVA. A szélütésnek két változata létezik: agyi infarktus (iszkémiás sztrók){55} és agyvérzés (vérzéses sztrók). Előbbi akkor történik, amikor egy agyi ér elzáródik, de az ok általában az agyon kívül keresendő. Ha a nyaki artériákban keletkezik, majd elszabadul egy vérrög, az a vérkeringéssel feljut az agyba, és valahol mélyen elzár egy kis eret. A jelenséget embóliának nevezzük, magát a vérrögöt pedig embólusnak. Agyvérzésnél az ok ténylegesen az agyban van: megreped egy agyi ér, és a vér kikerül a környező agysejtek közé. Mindkét esetben károsodik az agyszövet, aminek bizonyos agyi funkciók kiesése lesz a következménye. Az agyműködés a későbbiekben teljesen vagy részlegesen rendeződhet. Ha a tünetek 24 órán belül teljesen megszűnnek, tranziens iszkémiás attakról (TIA-ról) beszélünk – a kifejezés szó szerint azt jelenti, hogy átmeneti oxigénhiányos roham. A TIA a fenyegető valódi CVA-ra figyelmeztető jel lehet. A funkciókiesés többek között alsó és/vagy felső végtagi bénulásban, lefittyedt szájban, beszédzavarban vagy a beszéd

megértésében nyilvánulhat meg. Mivel az agy mindkét fele az ellenkező oldalt idegzi be, ezért a jobb oldali szélütés a test bal oldalán okoz tüneteket és vice versa. Ha az egyik oldalon az alsó és a felső végtag is megbénul, azt hemiparézisnek (féloldali bénulásnak) nevezzük. A beszédért és annak megértéséért felelős agyterületek általában azon az oldalon helyezkednek el, amely a domináns kezünket (amelyikkel írunk) beidegzi. Az emberek mintegy 80 százalékánál ez a jobb kéz, és a beszéddel kapcsolatos problémáknál náluk rendszerint a bal oldali agyi régió érintett. Egy bal oldali agyi érelzáródás tehát egyszerre jobb oldali bénulást és afáziát (beszédképtelenséget) is okozhat. Az embólus a bal közös nyaki artériából származik – ez a nyak egyik nagy artériája, és a nagyagy bal féltekéjét látja el vérrel. Lenin jobbkezes volt, és nála a sztrók jobb oldali parézist, valamint beszédképtelenséget okozott, amikor felépülőben volt az állítólag a nyaka bal oldalán végzett operációból. Ez már eléggé gyanúsan hangzik. A sebész okozta volna a sztrókját? Mi volt a műtét oka? A Vlagyimir Iljics egészségi állapotáról szóló tudósításokat valószínűleg cenzúrázták, emellett a kultusz- és a legendaépítés miatt sok olyasmit állítottak, ami nem feltétlenül volt igaz, de a sorok között olvasva úgy tűnik, hogy a szovjet vezetőnek valóban valamilyen mentális problémája lehetett. Annyi bizonyos, hogy fájt a feje, emellett gyakran fordultak nála elő hangulatváltozások, heves kirohanások, továbbá kényszeresen viselkedett, rémálmok és álmatlanság gyötörte. A Kreml titkos irattárában a nevére szóló, Németországban kiállított orvosi recepteket találtak szedatívumokra (nyugtatókra), például kálium-bromidra és

barbitonra. Ha valaki túl hosszú ideig szedi ezeket az ódivatú készítményeket, akkor olyan mellékhatások léphetnek fel nála, amelyek rosszabbak, mint az eredeti problémák. Lenin olyan ember volt, aki mindig mindent jobban tudott. Ez azon is meglátszott, hogy a politbüró – a politikai bizottság; a kommunista párt legfelső irányító szerve – más tagjaival egyetemben felvette azt a szokást, hogy ő határozza meg, mikor van elvtársainak szüksége pihenésre. Ekkor az illetőknek akár tetszett, akár nem, el kellett menniük a felépülésük érdekében egy szanatóriumba, vagy a legrosszabb esetben valamilyen pszichiátriai intézménybe úgy, hogy orvos még csak nem is látta őket. A politbüróban magának a nagy pártvezérnek az egészségi állapotát kellett megvitatni, mert a férfi intelligens és szenvedélyes látnokból kegyetlen és neurotikus diktátorrá változott, a tünetei pedig egyre csak romlottak. 1921-ben a pártvezetőség – köztük Trockij és Sztálin – elküldte a Moszkvától délre nagyjából egyórányira található Gorkijban álló vidéki dácsájába. Mindenféle doktor felkereste, és felállítottak egy sor diagnózist. Néhányan – köztük a kutyás kísérleteiről híressé vált Ivan Pavlov – úgy vélték, hogy Lenin szifiliszes. Mások arra jutottak, hogy a tünetek tisztán pszichológiai eredetűek, és Vlagyimir Iljics krónikus depresszióban, azaz „neuraszténiában” szenved – ez az, amit „ideggyengeségnek”, „idegösszeomlásnak”, „ideg-összeroppanásnak” is neveztek, de ma inkább a „kiégés” szót használják rá. Ám egy német konzulens orvos, Georg Klemperer professzor teljesen új dologgal állt elő. Szerinte Lenin betegségét az az ólommérgezés magyarázta, amelyet kettő, régóta a nyakában maradt lövedék

okozott. Néhány évvel korábban több merényletet is elkövettek a pártvezető ellen. 1918-ban rálőttek az autójára Szentpéterváron (amelyet később csaknem 70 évig Leningrádnak neveztek), de ő maga nem sérült meg. Ugyanebben az évben, augusztus 30-án, másfél hónappal azt követően, hogy Lenin parancsára kivégezték a cárt és családját, súlyosan megsérült, amikor Moszkvában közelről rálőtt egy asszony. A 28 esztendős Fanni Jefimovna Kaplan háromszor tüzelt, és kétszer eltalálta a  bal válla közelében.{56} A harmadik lövés egy Popova nevű nőt talált el a bal könyökén. Lenin elvtárs eszméletét vesztve a földre zuhant, amitől eltört  a bal felkarja. Gyorsan körülvették, a sofőrje beemelte az autóba, majd a  vérző férfival elszáguldott annak Kremlben található lakosztálya felé. Vlagyimir Iljics a saját lábán ment fel a második emeletre. További támadásoktól tartott, ezért a Kreml falai között maradt, és az orvosok is csak másnap reggel látták el a sérüléseit. Miután Vlagyimir Nyikolajevics Rozanov sebész megvizsgálta, komoly aggodalmát fejezte ki a páciens állapota miatt. Lenin holtsápadt volt, nehezen lélegzett, szederjes lett az ajka, és annyira lement a vérnyomása, hogy nem tudták kitapintani a pulzusát. Megpróbálta megnyugtatni az orvost, és elhaló hangon bizonygatta, hogy nincs ok aggodalomra, de Rozanov jobban átlátta a helyzetet, és tudta, hogy komoly baj van. Úgy vélte, hogy a mellüreg bal oldala megtelt vérrel, ami megmagyarázta a sápadtságot és az alacsony vérnyomást. A kék ajkat és a légzési problémát valószínűleg a tüdőt nyomó vérömleny okozhatta. Az orvos ki tudta tapintani az egyik golyót a bőr alatt, a jobb oldali kulcscsont és a szegycsont közötti ízület

közelében. Ennek a lövedéknek a bemeneti nyílása a nyak alsó részének bal oldalán volt. A golyó úgy ment át keresztben a nyakon, a gerincoszlop, a nyelőcső, a légcső és az erek között, hogy nem okozott nagy kárt. A másik golyó a nyak és a bal váll közötti térség mélyében helyezkedett el. Vlagyimir Iljics testében tehát két golyó volt, és ezek egyikének kellett okoznia a mellüreg bal felső részén keletkezett vérzést. A doktorok ragaszkodtak hozzá, hogy Lenin ne beszéljen, ne mozogjon, és kizárólag pihenjen. A közvetlen veszély elmúlt, különben nem maradt volna életben órákkal a támadás után. Ágyba fektették, és jobb karját extenziós készülékkel húzták.{57} Ezután már minden csak idő kérdése volt. Az orvosok féltek a lövedékek miatti fertőzésveszélytől, de úgy döntöttek, hogy megvárják, hogyan alakul a beteg állapota. Legyengült páciensük valószínűleg nem élte volna túl a golyók eltávolítása céljából végzendő operációt, ráadásul ő maga kérte, hogy hagyják őket a helyükön. Vlagyimir Iljics lassacskán felépült, nem lépett fel nála infekció, és végül elhagyhatta az ágyat. Fanni Jefimovna Kaplant rövid vallatási időszak után szeptember 4-én kivégezték. Az incidens hatására indította el Lenin és a többi bolsevik a vörös terrort – azt a tisztogatási akciót, amelyben több tízezer „reakcióst” kínzott és gyilkolt meg a titkosrendőrség, a Cseka. A következő években Kaplan két golyója nem okozott komolyabb problémát Vlagyimir Iljics szervezetében. Ám ólomból készültek, és régóta bent voltak, ezért a német professzor Lenin pszichológiai tüneteinek lehetséges okát látta bennük, mivel a krónikus ólommérgezés valóban hatással lehet az idegrendszerre. Az elképzelést elmondták annak a Vlagyimir

Rozanovnak, aki 1918-ban kezelte a pártvezért, azonban ő úgy vélte, hogy felelőtlen kockázatvállalás lenne megoperálni valakit egy szerinte hajánál fogva előrángatott magyarázat miatt. Lenin Moritz Borchardt berlini sebészt is elhívatta, mert láthatóan nem tudott maradéktalanul megbízni az orosz doktorokban. Borchardt is egyetértett Rozanovval abban, hogy az operáció rossz ötlet, sőt már maga a gondolat is unmöglich („lehetetlen”). Az orosz sebész emlékirataiban leírja, hogyan javasoltak német kollégájával kompromisszumos megoldást a páciensüknek. Vlagyimir Iljics sem hitte, hogy egészségi gondjait a  golyók okozták, de már elege volt az orvosok egymásnak ellentmondó tanácsaiból. Végül megegyeztek abban, hogy kiszedik a jobb oldalon, a nyak tövében levő golyót, mert ahhoz könnyen hozzáférnek a felszín alatt; a másik, sokkal mélyebben megbúvó lövedéket pedig békén hagyják. Mindezt nem közölték a nyilvánossággal. Hivatalosan Lenin egy olyan műtétnek vetette magát alá, amelynek során eltávolították azt a golyót, amely 1918-ban eltalálta a teste bal oldalán. Azt már nem tették egyértelművé, hogy csak a jobb oldalon megállt lövedéket szedik ki, és a másik golyó bent marad a bal oldalon. Először is elvégeztek egy fluoroszkópos vizsgálatot. Ezzel a régimódi eljárással röntgensugarak segítségével valós időben, filmszerűen lehet megfigyelni a vizsgált szerveket.{58} Látták, hogy a golyók nem mozdultak el az 1918-ban készített röntgenfelvételek óta. A műtétet Borchardt végezte Rozanov asszisztálása mellett. Az orosz sebész szerint egyszerű beavatkozás volt. Novokainnal helyileg érzéstelenítették a bőrt, majd apró bemetszést ejtettek a lövedék felett, amelyet a kis nyíláson át kinyomtak. Az infekcióveszély miatt a sebet nem

zárták, hanem gézzel betömték, és a tampont a teljes per secundam sebgyógyulásig naponta cserélték. A kisebb operáció sikeresnek bizonyult. A páciens normális esetben azonnal hazamehetett volna, de a biztonság kedvéért Vlagyimir Iljicset – nagyrészt akarata ellenére – egy éjszakára a kórházban tartották. A seb két és fél hét alatt teljesen bezárult.    

A SUBCLAVIAN STEAL-SZINDRÓMA   Az artériák arterioszklerózis miatti sztriktúrája vagy sztenózisa (mindkettő szűkületet jelent) vagy okklúziója, illetve obstrukciója (jelentésük: elzáródás) elvileg bárhol előfordulhat, azonban jellemzően ott alakul ki, ahol a vér áramlása turbulens. Említésre méltó szindróma akkor jelentkezik, ha egy nagy artéria keringése adott helyen válik akadályozottá. A subclavian steal-szindróma a – jellemzően inkább a bal oldali – kulcscsont (clavicula) alatti (sub-) artéria elzáródása miatt keletkezik, amely a felső végtagot, valamint a nyak, a mellkas és közvetve az agy egy részét látja el vérrel. Az okklúzió közvetlenül az arteria vertebralis (gerincverőér) – az agyat ellátó négy artéria egyike – eredése előtt keletkezik. Az elöl futó két arteria carotis communis (közös nyaki verőér) és a hátul haladó két a. vertebralis az agyalapon összefut, és egy kört alkot, amelynek neve circus arteriosus (artériás kör, vagy Thomas Willis orvos és tudós neve után Willis-kör). A kulcscsont alatti artéria elzáródásakor az azonos oldali kar még mindig kap vért a Willis-körön és az azonos oldali gerincartérián keresztül, amelyben ekkor a vér a normálissal ellenkező irányba folyik. Ez azt jelenti, hogy a másik három agyat ellátó artéria nemcsak az agyba viszi a vért, hanem a Williskörön át az elzáródásnak megfelelő oldali egész felső végtagba is. Amikor a páciens erős fizikai munkát végez a karjával, az izmok „ellopják” (steal: lop

angolul) a vért az agytól. Az agy csökkent vérellátása miatt a tudat elhomályosul. Akinél a subclavian steal-szindróma fennáll, már attól is elveszítheti az eszméletét, ha csavarhúzóval behajt egy csavart. Az elzáródást többnyire meg lehet szüntetni perkután angioplasztikával, amelynél ballonos mandzsettával ellátott katétert vezetnek az elzáródott érszakaszba, majd a mandzsetta felfújásával kitágítják.

    Lenin egy hónappal a műtét után, 1922. május 25-én szenvedte el az első szélütést. Részlegesen lebénult a teste jobb oldala, és csak nehezen tudott tisztán beszélni, ami arra utalt, hogy a bal közös nyaki verőér ellátási területén lehet a probléma. Néhány nappal később Wassermann-próbát végeztek – azaz a laboratóriumban megvizsgálták a vérét, hogy nem szifiliszes-e, mert az előrehaladott vérbajnak is lehetnek idegrendszeri tünetei. A vizsgálat negatív lett. Vlagyimir Iljics meg volt róla győződve, hogy gyógyíthatatlan beteg, és reménytelen a helyzete. Kétségbeesett, és öt nappal a sztrók után arra kérte régi elvtársát, Joszif Sztálint, hogy hozzon neki mérget{59}. Mindazonáltal a doktoroknak sikerült meggyőzniük arról, hogy korántsem olyan rosszak a kilátások, mint hiszi, de júniusban és júliusban Lenin arra lett figyelmes, hogy sétálás közben rövid időszakokra ismét visszatértek a bénulásos tünetek. Nagyon érzékeny lett a hangokra is – különösen a hegedűszóra –, és viselkedésével mindenkit az őrületbe kergetett maga körül. A nyarat lábadozással töltötte Gorkijban, a vidéki dácsában, ahol gombát szedett, méhészkedett, és kosarat font. Ismét járni tanult, pihent, és gyakorlatoztatta a jobb kezét. Októberben

visszatért dolgozni Moszkvába. December 16-án következett a második nagyobb sztrók, ismét az agy bal oldalán. Ezúttal is részlegesen lebénult a jobb oldala, és a beszéde a korábbinál is érthetetlenebb lett. 1923. március 9éig fokozatosan javult az állapota, de ezen a napon bekövetkezett a harmadik szélütés. Ekkor már alig lehetett érteni, amit mond, dührohamok törtek rá, és tolószékbe kényszerült. Hónapokon át éjjel-nappal felügyelték az állapotát. Lassacskán javulgatott, kicsit beszélni is tudott, és megértette, amit mondtak neki, de többé nem jelent meg a nyilvánosság előtt. 1924 januárjában jött az utolsó sztrók, amely végzetesnek bizonyult: 21-én, 53 esztendős korában halt meg. Vajon mennyire valószínű, hogy végső soron Fanni Jefimovna golyója okozta a szovjet vezető halálát? Rozanov szerint a bal közös nyaki verőér közelében levő golyót a helyén hagyták, így az 1922. április 23-án végzett, a jobb oldali lövedéket eltávolító operáció nem okozhatta a sorozatos szélütéseket. Ennek ellenére a műtétet számos zsurnaliszta és életrajzíró bírálta. A golyók toxikus hatására vonatkozó teória túlzónak tűnik, de ha figyelembe vesszük, hogy akkoriban az orvosok milyen kevés terápiás lehetőséggel rendelkeztek, akkor érthető Klemperer professzor véleménye. Lenin betegségének eredetére öt magyarázatot hoztak fel. Az öt közül hármat nem tudtak kezelni az 1920-as években:  a szifiliszt, a depressziót és az arterioszklerózist. Mindenesetre ezekkel a tünetekkel pihennie kellett, és egy munkamániás, neuraszténiában vagy kiégésben szenvedő diktátornak valóban pihenésre van szüksége. Az ólommérgezés volt a legkevésbé valószínű, de ezt már akkoriban is tudták kezelni. A korabeli orvosok szemében

logikus terápiának látszott a pihenés és a lövedék eltávolítása, és abban az időben amúgy sem tehettek volna ennél többet. Az egészséges artériák belső fala rugalmas, és sima a felülete. Arterioszklerózisban koleszterin és mész rakódik le benne, ami gyulladást okoz. A kórkép főleg idős korban fordul elő dohányzás, genetikai hajlamosító tényezők, magas vérnyomás, elhízás és emelkedett koleszterinszint következtében. Az artériák belső fala egyenetlen lesz, és az addig hajlékony erek elmerevednek. Az ennek eredményeként fokozatosan szűkülő agyi verőerek nem feltétlenül okoznak nagy problémákat, mivel az agy négy nyaki artériából kap vért. Az egyik közös nyaki verőér szűkülete vagy elzáródása tehát nem mindig okoz agyi infarktust, mert a másik három artéria elegendő vért szállít. A sztrók akkor következik be, amikor valami leválik a közös nyaki verőér belső faláról: egy embólus, amelyet a vér áramlása elvisz az agy egyik kis artériájába, és az elzáródik. A továbbiakban többször is előfordulhat, hogy újabb darabok válnak le az érfalról. Ezért érte Lenint egyik szélütés a másik után. Ha az érintett érszakaszt el tudták volna távolítani, azzal megelőzhették volna a későbbi sztrókokat. 1954-ben hajtották végre az első olyan operációt, amely Vlagyimir Iljics életét megmenthette volna, és ez óriási előrelépés volt a sebészet történetében. A H. H. Eastscott és C. G. Robb sebészek által Londonban végzett műtét neve karotiszendarterektómia, aminek jelentése: „a [közös] nyaki verőér belső rétegének eltávolítása”. A beavatkozásnál felkeresik a közös nyaki verőeret, majd elszorítják egy-egy érfogóval az érintett rész előtt és után. Az azonos oldali agyfélteke ekkor a Willis-körön át kapja a vért. Ezután hosszában felvágják az

artériát, lehántják róla a belső réteget, majd összevarrják az ér falát. Lenin halálának hivatalosan közölt oka a fejverőerek arterioszklerózisa miatt bekövetkezett többszörös agyi infarktus, és ezt az 1924. január 21-én elvégzett boncolása során állapították meg. Szokatlan egy olyan embernél, aki sohasem dohányzott, nem hízott el, és a vérnyomása is normális volt, azonban a családjában előfordultak kardiovaszkuláris megbetegedések. Emellett 1921-ben – még a műtét és a sztrókok előtt – készült beszámolókból kiderül, hogy el kellett halasztani Vlagyimir Iljics egyik szónoklatát, mert rövid ideig nem tudott tisztán beszélni. Valószínűleg TIA, a későbbi szélütések előfutára lehetett. Ugyanakkor az arterioszklerózis nem okozhatta a sztrókok előtti pszichés problémákat, a fejfájásokat, a kényszeres viselkedést és az álmatlanságot. Ha hihetünk a hivatalos jelentéseknek, a golyó és az operáció sem idézhette elő Lenin halálát. Még mindig nem késő, hogy megvizsgáljuk a nagy vezető bal közös nyaki verőerét, és megnézzük, hogy végeztek-e műtétet a nyaka bal oldalán, mélyen elhelyezkedő lövedék eltávolítása céljából. A diktátor bebalzsamozott holttestét csaknem egy évszázaddal a halála után is megtekinthetjük a róla elnevezett mauzóleumban, a Vörös téren. A tetem a havonta végzett vegyszeres fürdetésnek és a gombás fertőzések elleni folyamatos harcnak köszönhetően még viszonylag jó állapotban van. Ha minden jól menne, még Fanni Jefimovna Kaplan golyóját is a helyén találnánk.

26. A gasztrektómia

Cowboyok és sebészek: Frau Therese Heller

A  19. század elején Robert Listont nagy hősnek tartották Londonban. Úgy ismerték, hogy ő „a West End leggyorsabb kése”. Az anesztézia előtt  a sebesség abszolút kívánalomnak számított, márpedig Listonnak éppen a gyorsasága volt úgyszólván a védjegye. A nézői alig tudták szemmel követni a késsel és a fűrésszel végzett mozdulatait. Mindig hordott a zsebében egy szikét, és azt mondták róla, hogy néha műtét közben a szájában tartotta, mert így mindig kéznél volt a következő metszéshez. Az akkori szokásnak megfelelően egy nyaláb fonalat fűzött az egyik gomblyukába, hogy gyorsan el tudja kötni a vérző ereket. Néha a fogával húzta szorosra a varratokat, hogy mindkét keze szabadon maradjon. Mindent bevetett a sebesség érdekében. A pontosságnak láthatóan nem volt jelentősége. Sebészünk egyszer nagy sietségében levágta egyik páciense heréjét az alsó végtag combtőben végzett amputálása közben. Hírhedtté vált arról, hogy egyszer műtét közben hevesen vagdalkozott, és a kezéből kirepülő szike mély sebeket ejtett egyik asszisztense kezén. Annyi vér folyt ki a betegből és Liston segítőjének kezéből, hogy az egyik néző szó szerint holtan rogyott össze a rémülettől. Mivel végül a páciens és az asszisztens is meghalt gangrénában, valószínűleg ez lehetett a történelem egyetlen olyan operációja, amelynek 300 százalékos lett a mortalitása. „A West End leggyorsabb kése”

ennek ellenére nagyszerű sebész volt, és olyan eredményeket ért el, amelyek hallatán kortárs kollégái belezöldültek az irigységbe. Ő fejlesztett ki egy kis méretű érfogót, a cserebogárhoz hasonló „buldogot”, amelyet még ma is használnak kisebb erek ideiglenes elszorítására, és az ő érdeme a csontok átvágására használt Liston-féle csontcsípőfogó feltalálása is. A mai sebészek már elszörnyedve nézik azokat a hegeket, amelyeket az 1970-es és 1980-as években operált betegeken látnak. 1990 előtt egy közönséges epehólyag-eltávolításhoz néha 30, 40, sőt 50 centiméteres rézsútos metszéseket ejtettek a has felső részének jobb oldalán. Néha úgy tűnik, mintha a sebészek korábbi generációi az egész fejüket be akarták volna dugni a műtéti nyílásba. Szinte minden hasi operációnál ahhoz a szabályhoz tartották magukat, hogy a lehető legnagyobb metszést kell ejteni – lehetőleg a has középvonalában, a szegycsont kardnyúlványától a szeméremcsontig. Abban az időben gyakran hangoztatták büszkén, hogy „a nagy sebész nagy vágást ejt”. Mai tudásunkkal kijelenthetjük, hogy ez teljesen abszurd. Akkoriban azonban rengeteg sebész az ellenkezőjét gondolta: szerintük a fiatalabb generáció minimálisan invazív kulcslyuksebészetet gyakorló tagjai ugyanúgy cowboyok voltak, ahogyan ma ugyanezt gondoljuk a nagy metszések híveiről. A műtőknek mindig is megvoltak a maguk cowboyai, akiket saját korukban néha hősként tiszteltek. *** Frau Therese Heller három hónappal élt tovább a gyomrának alsó részén keletkezett daganat eltávolítása után, mint a

történelem első ugyanilyen beavatkozásán átesett férfi. Ma mindkét esetet teljes kudarcnak tartanánk, azonban az asszonyt megoperáló Theodor Billrothból hős lett, míg Jules-Émile Péant – aki már két évvel korábban sikeresen elvégezte ugyanezt a műtétet – csaknem elfelejtették. Az ő betege nem egészen öt napig élt még. A 19. század végén mindkét sebész a szakmája kiemelkedő alakja volt. A pincér platinából készült vállprotézisét beépítő Péan a világ kulturális fővárosának öntudatos sebésze volt, Billroth pedig Bécsnek, a tudományos fővárosának volt nagy professzora. Abban az időben a gyomor kijáratának közelében elhelyezkedő rosszindulatú daganat volt a rák leggyakoribb formája. Ma már nem így van, és nem tudjuk pontosan, hogy miért, de valószínűleg köze lehet a hűtőszekrény feltalálásához. A rák kialakulásában fontos szerepet játszhatnak bizonyos baktériumok, amelyek adott helyen telepednek meg. Már egészen fiataloknál is gyomorrákot okozhat a szennyezett étel elfogyasztása miatt a gyomorban gyakran fellépő fertőzés. A 20. században jelentősen javultak az élelmiszerek előállításának és tartósításának módszerei, és valószínűleg emiatt csökkent ennek a rákféleségnek a gyakorisága, de a 19. században rendkívül elterjedt probléma volt, amelyre a sebészek addig nem találtak megoldást. A gyomor kimeneténél elhelyezkedő daganatban meghalni a földi élet bevégzésének embertelen módja. A folyamatos fájdalom, a hányás, a szomjazás és az éhezés élőhalottá tette a pácienseket, és nagy nemzetközi hőssé válhatott az a sebész, aki ezen a szenvedésen enyhíteni tudott. A 19. század második felében már teljesült az a két feltétel, amely ehhez a veszélyes műtéthez elengedhetetlen volt: az

általános érzéstelenítés (az altatás, amelyet William Morton alkalmazott először 1846-ban, Bostonban – lásd a 10. fejezetet), valamint az antiszepszis (amelyet Semmelweis Ignác vezetett be 1847-ben Budapesten, majd a glasgow-i Joseph Lister munkássága nyomán terjedt el 1865 után – lásd a 11. fejezetet). A  sebészet világának nagyra becsült professzorai egymással versengtek ennek az operációnak az első sikeres elvégzéséért. A műtét orvosi neve disztális gasztrektómia – a gyomor (gaszter) távoli (disztális) részének eltávolítása (ektómiája). Péan páciense túlélte az 1879 áprilisában végrehajtott beavatkozást, de orvosa erőfeszítései ellenére a posztoperatív időszakot már nem. Ennek az volt az oka, hogy a sebész nem tudott elegendő folyadékot juttatni a férfi szervezetébe, hiszen annak direkt vénás adagolását – az infúziós folyadékpótlást – akkoriban még nem találták fel. Mindazonáltal Péan büszkén publikálta „sikeres” műtétjének leírását a Gazette des hôpitaux-ban (Kórházi közlönyben) De l’ablation des tumeurs de l’estomac par gastrectomy (Gyomortumorok eltávolítása gasztrektómiával) című közleményében. Figyelemre méltó, hogy többes számot használt, ami arra utal, hogy – szerinte – a gyomor daganatai ettől kezdve sebészileg eltávolíthatókká váltak. Egy évvel később Ludwik Rydygier lengyel sebész is megkísérelte a műtétet, de az ő betege a következő napot sem élte meg. A látszólag egyszerű operáció valójában igencsak bonyolult, mert az operatőr számára alattomos csapdákat tartogat. Valószínűleg jóval összetettebb művelet, mint az akkori doktorok gondolták. A publikációikból kiderül, hogy az volt a legnagyobb gondjuk, hogyan egyesítsék a tumor eltávolítása után keletkezett nyílásokat, pedig nem ez az eljárás

legnehezebb része. A gyanútlan sebészre három kellemetlen probléma vár. Az első: a gyomor kijárata számos fontos képlet találkozásánál helyezkedik el. Nagyon közel van a sérülékeny epevezeték, a májkapuvéna, a patkóbél artériája és a hasnyálmirigy. Már az egészséges gyomrot is nehéz elválasztani ezektől a struktúráktól úgy, hogy ne sérüljenek meg, és az eleve zsúfolt helyen levő tumor még rosszabbá teszi a helyzetet – főleg, ha ráterjed ezekre a struktúrákra. A második: a gyomorbennék nagyon savas vegyhatású az ott termelődő sósav miatt. Ha a gyomrot és a patkóbelet egyesítő varrat csak egy kicsit is ereszt, akkor a maró hatású gyomornedv peritonitiszt okoz. Abban az időben még nem léteztek a gyomorsavat közömbösítő gyógyszerek. A harmadik: a tápcsatorna gyomor után következő része, a duodénum (a patkóbél) szilárdan rögzül a hasüreg hátsó falához. Nagy szerencse kell hozzá, hogy a patkóbél bevezető és a gyomor kivezető nyílását nehézségek nélkül egyesíteni lehessen. Billroth betegére mindenképpen halál várt. Therese Heller 42 esztendős volt. Hetek óta semmilyen étel sem maradt meg benne, és csak apró kortyokban elfogyasztott aludttejen élt. A csonttá soványodott asszony hasának felső részén jól ki lehetett tapintani az almányi daganatot. Az operáció előtt Billroth úgy tisztította ki a gyomrát és a bélrendszerét, hogy megitatott vele 14 liternyi (!) langyos vizet, majd 1881. január 29-én elvégezte a történelmi beavatkozást. Egy csapásra hőssé vált – még a mai sebészek is bámulattal és tisztelettel írnak, és beszélnek róla. Mérföldkőnek számító gasztrektómiája valóban fordulópontnak számít, de nem azért, mert a páciense túlélte a tumor eltávolítását. Ennél sokkal fontosabb, hogy a gyomor és a

vékonybél egyesítése után 10 napnál tovább életben maradt, és ezzel bebizonyosodott, hogy lehetséges a belek sikeres egyesítése. Ez a vívmány szinte szó szerint gátakat döntött le a sebészek előtt. A belek egyesítése – orvosi szóhasználattal intesztinális anasztomózis – olyan kapcsolat létrehozását jelenti, amelynél a gyomrot egyesítik egy bélszakasszal vagy két bélszakaszt egymással. Ez a seb minden más sebtől eltér. A gyomor- és/vagy a béltartalomnak azonnal az egyesítés után akadálytalanul át kell haladnia az adott helyen úgy, hogy ne gátolja a sebgyógyulást. Az első tíz napban nem volt egyértelmű, hogy a szervezet tolerálja-e ezt a rendkívüli helyzetet. Miért éppen tíz napig? Az intesztinális anasztomózis sikere két fázison múlik. Először is az operáció közben a két nyílás között lég- és vízzáró kapcsolatot kell létesíteni. Ez biztosítja, hogy a gyomor és a belek káros tartalma az emésztőtraktusban maradjon, és ne kerüljön a hasüregbe, ahol hashártyagyulladást okozhat. Ez tisztán sebészi technika kérdése: megfelelő fonal, megfelelő csomók, a varratok elegendő száma (Billroth esetében ötven) és a nyílások helyes illeszkedése. Egy technikailag jól kivitelezett bélegyesítéssel néhány napig biztosan nem lesz gond. Ám ekkor következik a második fázis: a sebgyógyulás során a beteg szöveteinek át kell venniük a varrat helyét és szerepét. Ha a varrat körüli terület elhal – ahogyan az a sebeknél előfordulhat –, akkor a varrat kiszakadhat függetlenül attól, hogy milyen bravúrosan készítették el. Egészséges szövetek mellett azonban aktiválódnak a sebgyógyulás folyamatai, és kötőszövettel zárják a két vég közötti kapcsolatot, amihez tíz

nap kell. Ennyi idő után elvileg már nem lép fel szivárgás. Ahogyan a bőr sebeinél tíz nap után ki lehet szedni a varratokat, úgy a beleket egyesítő varratok is feleslegessé válnak ennyi idő után. Természetesen nem tárhatjuk fel ismételten a hasat, hogy kiszedjük őket. Ott kell maradniuk a páciens életének hátralevő részében, vagy felszívódó fonalat kell használni, amely néhány hónapon belül teljesen eltűnik. Billroth műtéte után hirtelen lehetséges lett minden gyomorés bélműtét, legyen szó rákról, fertőző betegségekről, működési zavarokról vagy életveszélyes elzáródásokról. A gasztrointesztinális operációk hamarosan bekerültek az általános sebészet közönséges beavatkozásai közé, és a 20. században már olyan műtéteket is végre lehetett hajtani, amelyekre az előző évszázadokban még csak nem is gondoltak. A sebészi szakma szinte a felismerhetetlenségig átalakult. Ugyanakkor mai tudásunk birtokában el kell mondanunk, hogy a nagy Theodor Billroth szemléletmódja távol állt a modern sebészetétől. A legfontosabb bírálatok szerint nem a betegre, hanem a daganatra összpontosított. Az ő, valamint Péan és Rydygier páciensei valamennyien sovány, életük végét járó emberek voltak. Ez a tény az operációkat jelentősen megkönnyítette – technikailag is, mert nagyon kevés zavaró zsírszövet maradt, és morálisan is, mert ha semmit sem csinálnak, akkor a betegekre sokkal fájdalmasabb elmúlás várt volna. Ma már tudjuk, hogy az alultápláltság a legkevésbé sem előnyös, mert rendkívüli mértékben növeli a műtét utáni súlyos szövődmények kialakulásának kockázatát. Emellett ennél a bonyolult beavatkozásnál a maximális biztonság érdekében nagyon fontos a megfelelő feltárás – nemcsak a tumornak,

hanem a környező területnek is jól kell látszania. Nemcsak arra kell időt szánni, hogy a daganatot felszabadítsuk, hanem azokat a szerveket és fontos képleteket is, amelyekre ránő. Az osztrák sebész nem így járt el. Éppen ellenkezőleg: egyrészt olyan kicsi keresztirányú metszést ejtett a tumor felett, hogy nem is láthatta, mennyire terjedt rá a rák a beteg hasának más részeire, és Therese Heller mindössze három hónap múlva meghalt az áttétek miatt. Másrészt Billroth nem tervezte meg elég alaposan, hogyan egyesíti a gyomrot és a belet a daganat eltávolítása után. Ő maga mondta, hogy szerencséje volt, mert a gyomor és a patkóbél nyílását nagymértékű feszülés nélkül közel tudta húzni egymáshoz. Mi lett volna, ha nem tudja? Arra viszont már nagyon odafigyelt, hogy a nyílások mérete nem volt egyforma. A duodénum átmérője körülbelül három centiméter, a gyomoré pedig több mint hat. Azért kellett az ötven öltés, hogy megoldja ezt az egyenlőtlenséget. Ha mindezt figyelembe vesszük, valóságos csoda, hogy Frau Heller még három hónapig élt. Az osztrák sebész 34 hasonló műtétet hajtott végre, de a sikerességi rátája nem érte el az 50 százalékot. Ennek ellenére világhírű lett. Vissza is élt a pozíciójával, amikor – megalapozott érvek nélkül – kinyilatkoztatta, hogy a sebészek a szívet, sőt a kitágult visszereket sem operálhatják. A Billroth által végzett gasztrektómiát – a Billroth I-es változatot – hamarosan felváltotta a Billroth II-es (B-II) módszer. Ennél van egy trükk, amely szükségtelenné teszi a szabad végek összehúzását. A módszert nem a nagy sebész fejlesztette ki, hanem az asszisztense, Viktor von Hacker. A B-II több hátrányát később a francia César Roux küszöbölte ki, aki egy másik, a

vékonybelekkel létesített összeköttetéssel egészítette ki a beavatkozást, és a patkóbél csonkját bezárta, így egy Y-alakú anasztomózis jött létre. Napjainkban a disztális gasztrektómia ennek megfelelően az úgynevezett „Roux-en-Y Billroth II” módszerrel történik.    

A KAPCSOK   1907-ben a magyar Hültl Hümér kidolgozott egy megoldást a belek egyesítésének (anasztomózisainak) problémájára. A bélszakaszokat öltésről öltésre kellett összevarrni, ezért a művelet sikeréhez mindegyik varratnak megbízhatónak kellett lennie. Hültl úgy vélte, hogy jobb zárást érhet el, ha az anasztomózis kialakítását automatizálja, és egyetlen menetben végzi el. Készített egy nagy és nehéz kapocsfűző gépet – „a gyomorbélvarró gépet” –, amely egyszerre egy sor kapcsot helyez el a bélszöveten. Egy másik magyar, Petz Aladár továbbfejlesztette Hültl műszerét, és elkészítette annak karcsúbb változatát, amelyet az 1920-as években használtak, de csak kivételes helyzetekben.{60} A második világháború után a vasfüggönytől nyugatra felhagytak a sebészi kapcsok használatával. A keleti blokkban azonban nem, sőt a Szovjetunióban még kifinomultabb eszközöket fejlesztettek ki. A nyugati orvosok erről nem tudtak, a keletiek pedig azt nem tudták, hogy a nyugatiak nem tudják. Az 1960-as években egy amerikai sebész Moszkvába látogatott, és az egyik kirakatban meglátott egy szovjet kapocsrakó varrógépet. Nem hitt a szemének, de azonnal megvette, és hazavitte. Megmutatta egy vállalkozónak, aki úgy alakította át, hogy tömeggyártásra is alkalmas legyen, és a készülékeket AutoSuture márkanévvel forgalmazni kezdte. A gép világszerte nagy sikert aratott, és ma már szinte nem is végeznek olyan gyomor- vagy béloperációt, amelyhez ne használnának kapcsokat.

    Billroth ugyan forradalmi tetteket hajtott végre, és a következő években egyértelműen bebizonyította sebészi professzionalizmusát, de az akkori irányzatnak megfelelően ő még gyorsan és célratörően operált. Mindent összevetve valójában ő nem a modern sebészet előfutára volt – ahogyan azt gyakran hallani. Az ő munkássága inkább a „régi” sebészet végét jelezte. Ha az olyan nagy emberek, mint Péan és Billroth a 19. század végének cowboyai voltak – előbbi a vállprotézise, utóbbi a gyomorműtétre kidolgozott módszere miatt –, akkor két másik férfi jelentette a huszadik század elején a precíziós sebészet új világrendjének kezdetét: Európában Theodor Kocher, Amerikában William Halsted. A svájci Kocher modern sebészetben betöltött szerepének fontosságát az a tény illusztrálja legjobban, hogy senki más nevét nem viseli olyan sok sebészeti szakkifejezés, mint az övét. Háromféle metszést is Kocher-metszésnek neveznek: az egyik a has jobb oldalának felső részén fut ferdén, és az epehólyag elérésére használják; a következőt a csípő oldalán végzik a combnyak műtéteinél; a harmadikat a golyva, a megnagyobbodott pajzsmirigy eltávolításakor alkalmazzák. Van két Kocher-manőver: az egyik a vállficam helyretételére szolgál, a másik a patkóbél kanyarulatának felszabadítására – utóbbit egyenesen kocherizálásként emlegetik. A  Kocher-szindróma a pajzsmirigyhormon-hiányos gyermekek izmainak betegsége. A Kocher-pont az a hely a koponyán, amelynek megfúrása után

cerebrospinális folyadékot („agyvizet”, „likvort”) lehet nyerni. Az appendicitiszeseknél a has közepétől a jobb alsó részébe vándorló fájdalom a Kocher-jel. A kerekekkel ellátott Kocherasztalt a páciensek lába fölé lehet gurítani műtét közben. Az egyszerűen csak „kochernek” nevezett Kocher-fogó az egyik legismertebb általános sebészeti műszer. Kocher volt az első sebész, aki fiziológiai és orvosi Nobel-díjat kapott, sőt 2009-ben egy krátert is elneveztek róla a Holdon. A svájci orvos elsősorban pajzsmirigyműtéteivel járult hozzá a sebészet fejlődéséhez. A pajzsmirigy kicsi, a nyak elülső részén elhelyezkedő páros szerv, amely a táplálékkal bevitt jód felhasználásával az anyagcserét szabályozó hormonokat állít elő. Jódhiányban lassan megnagyobbodik, hogy fokozza a hormontermelést, és több év alatt gigantikus méreteket érhet el. Ezt nevezzük strúmának vagy golyvának. Szerencsére ma már nem túl gyakori, mert a pékek jódozzák a kenyeret, de a múltban a strúma meglehetősen elterjedt volt, különösen az olyan helyeken, ahol a természetes víz- és élelemforrások kevés jódot tartalmaztak. Mivel ebből az elemből sok van a tengervízben, ezért a  golyva inkább azoknak a népcsoportoknak a betegsége volt, amelyek a tengertől távol vagy hegyes vidékeken éltek. Nem véletlen, hogy a svájci Kochert ennyire foglalkoztatta a kórkép. Mivel a hatalmasra növekedett strúma elzárhatja a légcsövet, a pajzsmirigyműtét néha életmentő lehetett. Billroth Svájcban volt professzor, mielőtt letelepedett Bécsben. Megpróbálkozott a strúmás betegek pajzsmirigyének csonkolásával, de a páciensek 40 százaléka meghalt, ezért felhagyott ezzel az operációval. Később Kocher is belevágott, és precíziós sebészeti módszerének

köszönhetően 1 százalék alá vitte a halálozási arányt. Az amerikai vadnyugaton William Halsted volt a cowboy a sebészek között. 29 évesen megmentette saját nővérét azt követően, hogy az kivérzett szülés közben: saját vérével végzett vérátömlesztést, majd sikeresen megoperálta. Még csak egy éve volt sebész, amikor végrehajtotta az egyik első amerikai epehólyagműtétet – az édesanyján. Kokainista volt, de később áttért a morfiumra. Az ingeit Párizsba küldte mosatni – mint mondta, azért, mert ott tisztábbra mosták őket, de valószínűbb, hogy az ingek között csempészte be a kábítószereket. Írt egy közleményt a kokain orvosi érzéstelenítőként történő felhasználásáról, de egyértelmű, hogy közben maga is droghatás alatt állt, ugyanis a tanulmányt egy érthetetlen, 118 szavas mondattal kezdte. Miután Európában találkozott Kocherrel, felhagyott a cowboykodással, majd ő lett az Egyesült Államokban a modern sebészképzés és a tudományos sebészeti kutatások megalapítója. Többféle műtéti módszert is kidolgozott – köztük egy leleményes bélegyesítő eljárást –, és ő fektette le a rákok sebészi kezelésének alapjait. Két operációt – egy emlőrákés egy lágyéksérvműtétet – is róla neveztek el. Az általa kifejlesztett moszkitócsipeszt minden sebész napi rendszerességgel használja. William Halsted volt az is, aki a sebészetben bevezette a gumikesztyű használatát. 1922-ben halt meg, azt követően, hogy saját tanítványai megműtötték az epehólyagját. *** Miután megoldották két bélszakasz egyesítésének problémáját, Alexis Carrel bebizonyította, hogy az ereket is egyesíteni lehet,

és a vér akadálytalanul áramlik át a mesterséges anasztomózison. Lehetségessé vált tehát az ereken végzendő operáció, és ezzel minden adott volt a következő forradalomhoz: a transzplantációs sebészethez. 1954-ben Joseph Murray egy egypetéjű ikerpárnál elvégezte az első sikeres vesetranszplantációt, majd 13 évvel később Christian Barnard végrehajtotta az első szívátültetést a fokvárosi Groote Schuur Kórházban. A folyamat betetőzéseként 1982-ben Michael Harrison nyílt műtétet végzett egy terhes nő méhében levő magzaton, és ezzel bebizonyosodott, hogy meg lehet operálni még egy meg nem született gyermeket is, aki a továbbiakban teljesen normálisan fejlődhet. Mint kiderült, az idegeket is rekonstruálni lehet. Csak a gerincvelő és a látóideg sebészeti problémáit nem tudjuk orvosolni – legalábbis egyelőre. Úgy tűnik, hogy ezeken kívül szervezetünk összes szövete kibírja a sebészek ostromát.

27. A végbélsipoly

La Grande Opération:{61} XIV. Lajos

Franciaország királya, XIV. Lajos intelligens, kellemes társalgó, kiváló táncos, társaságkedvelő, magabiztos és bátor, termetes, erős és sportos férfi volt, emellett kiváló egészségnek örvendett. Imádott lovagolni, vadászni, háborúzni és James Brown szavaival élve olyan volt, mint egy szexmasina. A Napkirály többször is nősült, számos hosszú távú szeretője és számtalan rövid liezonja volt. 16 éves korában tripperes lett, és egy férfi feldühödött rá, mert a felesége a királlyal hált, ezért a felszarvazott férj elment abba a bordélyba, ahová Lajos járt, mégpedig azzal a szándékkal, hogy átragassza az uralkodóra a vérbaját – végül nem sikerült elérnie célját. A 17. század második felében XIV. Lajos uralta Európa politikai arénáját. Uralkodása 1713-ban érte el tető- (vagy mély-) pontját, amikor az utrechti békeszerződés következményeként egyszer és mindenkorra átalakultak az addigi európai hatalmi viszonyok. Azóta három nyelvterület (a francia, a német és az angol) adja meg a politikai alaphangot, Hollandia és Spanyolország pedig csak az utóvédben foglal helyet. Lajos 72 esztendeig uralkodott. Az akarata törvény volt. Neki tulajdonítják azt a mondást, hogy L’état, c’est moi („Az állam én vagyok!”). Őskonzervatív despota volt, aki több százezer katona és politikai másként gondolkodó halálát okozta. Ugyanakkor forradalmi változásokat idézett elő a zenében, az építészetben,

az irodalomban, a képzőművészetben, és a barokk korszak kiemelkedően kreatív alakjaival vette körül magát. Befolyása meglepő módon még az orvostudomány egyik ágára, a szülészetre is kiterjedt. Állítólag kiszámíthatatlan szeszélyei állították szó szerint a feje tetejére a szülés lefolyását, bár kétséges, hogy mindez szándékosan történt. Addig az asszonyok úgy szültek, ahogyan a természet diktálta: leguggoltak a sarkukra, hogy a gravitáció besegítsen a folyamatba. Lajos azonban nem látta jól, hogyan szüli meg a szeretője, Louise de La Vallière kettejük házasságon kívüli gyermekét. A király utasítására a nőnek hanyatt kellett feküdnie, és szét kellett tárnia a lábát, hogy az uralkodó jobban lásson – szegény de La Vallière-nél is jobban. Bár ebben a pozícióban a szülés nehéz és fájdalmas, a módszer divatba jött, és az asszonyok még ma is így szülnek. Kivételes férfiú volt – már csak azért is, mert kivételesen sokáig élt egy olyan időszakban, amikor kevesen érték meg az öregkort. Túlélte Lajos nevű fiát, Lajos nevű unokáját és ugyancsak Lajos nevű dédunokáját. XIV. Lajos 1715-ben halt meg gangrénában, 4 nappal a 77. születésnapja előtt. A lába teljesen elüszkösödött – minden bizonnyal az idősekre jellemző arterioszklerózis következtében. Mivel alattvalói a negyvenedik évüket is csak ritkán élték meg, ezért a betegsége valószínűleg ismeretlen volt doktorai előtt. Az emberek többsége előbb meghalt annál, hogy az artériái beszűküljenek. A kezeléseikből ítélve orvosainak fogalma sem volt arról, mit kezdjenek páciensükkel. Az uralkodó lábát felváltva burgundi borban és szamártejben fürdették. Maréchal nevű sebésze azt tanácsolta, hogy amputálják a lábát, de az életbe és az uralkodásba

belefáradt király ebbe nem egyezett bele. Szörnyű fájdalmakat állt ki élete utolsó heteiben. 9 éves korában az ifjú XIV. Lajos majdnem meghalt – nem a himlőben, amelyet elkapott, hanem az orvosai által végzett érvágásban, amelytől az öntudatát is elveszítette. Csak akkor tért magához, amikor felvitték a lépcsőn az ágyához a kedvenc fehér pónilovát. Ezután gondosan vigyáztak az egészségére az orvosai, akik mindent feljegyeztek állapotáról journal de santéjukban.{62} Ezt a naplót az egymást követő Vallot, d’Aquin és Fagon doktorok lelkiismeretesen vezették napról napra 59 esztendőn át. Innen tudjuk, hogy a király 1658-ban egy hadjárat során olyan sokáig volt lázas, hogy attól tartottak, maláriája van; hogy ezekben az években legalább egy alkalommal fürdött; hogy majdnem minden héten beöntést kapott székrekedés miatt; hogy rövidlátó volt; hogy szédülés gyötörte; és hogy köszvényben vagy csontritkulásban szenvedett. 25 évesen kanyaróba esett, később elhízott, bélférgei lettek, és többször panaszkodott hasi fájdalmakra. Sajnos az utolsó négy évéről nem készült feljegyzés, de a Napkirály életének két további fájdalmas epizódja említésre méltó: Lajos nemcsak képletesen, hanem szó szerint is szerette az élet édes dolgait. A cukor viszonylag újdonságnak számított Európában, és számtalan szuvas fogat eredményezett – különösen a nemesség körében, mert ők meg tudták fizetni az édességeket. Az uralkodónak nagyon rosszak voltak a fogai, ezért rendszeresen arracheur des dents-t, foghúzó mestert kellett hívatni hozzá, hogy kihúzzon egy-egy újabb megzápult felséges zápfogat. Ez világosan látszik a róla készült festményeken is, amelyeken olyan az arca, mint a fogatlan

vénasszonyoknak. Az egyik foghúzásnál nagy baj történt. A foghúzó nemcsak a szuvas fogat rántotta ki, hanem azzal együtt a király felső állkapcsának és szájpadlásának egy-egy darabját is. Nem tudjuk, mi történt a szerencsétlen fogásszal, de azt igen, hogy Lajos sebe súlyosan elfertőződött, és tályog képződött a felső állkapocscsontjában. Természetesen ezt maga  a rothadt fog is okozhatta, és elképzelhető, hogy megritkult körülötte a fertőzött csont szerkezete. Ebben az esetben a foghúzót semmilyen felelősség sem terhelte. Mindenesetre az uralkodó annyira beteg lett, hogy már az életét féltették. Több sebészt is odarendeltek. A doktorok végül vésővel még jobban kitágították a csont nyílását, hogy lebocsássák a gennyet, majd a tályog után visszamaradt üreget égetővassal kiégették – miközben a király egyenesen ült egy széken, és semmilyen érzéstelenítésben sem részesült. Egy embernek a szék mögött Lajos fejét kellett tartania úgy, hogy jobb kézzel az uralkodó homlokát nyomta a szék támlája felé, bal kezével pedig az alsó állkapcsát. Ilyen módon nyitva tudta tartani a páciens száját is. Egy másik sebésznek az egyik oldalon állva mindkét kézzel fel kellett húznia a Napkirály felső ajkát, hogy a felső állkapocs látható legyen. Egy harmadik a tűzhelyen felmelegítette az égetővasat. Ebben a veszedelmes kényszerhelyzetben Lajos nyilván halálra rémült, amikor meglátta a szájához közeledő izzó vasat. Biztos, hogy elakadt a lélegzete a szájában érzett forróságtól, az orrfacsaró bűztől és a kibírhatatlan fájdalomtól, de bátran viselte a megpróbáltatást, és hamarosan felépült. Ám az eset után maradt egy nyílás a száj- és az orrürege között, amelyen át leves és bor ment az

orrába, amikor ivott. Odakint a folyosón is jól lehetett hallani, ha az uralkodó evett. A királynak az volt a szokása, hogy a chaise percée-jén – a szobai űrszékén – ülve fogadta vendégeit, így a nyilvánosság előtt végezhette a nagydolgát az audienciákon vagy a tanácsnokaival folytatott megbeszéléseken. Az udvarban egy fiatal nemesnek az volt az egyetlen dolga, hogy szükség esetén megtörölje a királyi derrière-t.{63} Lajos ezt a műveletet sohasem maga végezte. Nem tudjuk, mi lehetett ennek a rendkívüli ürítési rituálénak az oka. Nem világos, hogy mindez a túl sok lovaglásnak, a szexuális preferenciáknak, a kétezernél több dokumentált beöntésnek vagy a király bélférgességének a következménye volt-e, de 1686. január 15-én kialakult egy duzzanat a felséges hátsón. Az elváltozásról február 18-án derült ki, hogy tályog, amely május 2-án fakadt ki, és létrejött egy fisztula, amely a melegítés, a nyomkodás és a még több beöntés ellenére sem akart bezárulni. A latin nyelvből származó fisztula szó eredeti jelentése csatorna, cső, fuvola vagy furulya. A perianális fisztula kifejezés azt jelenti, hogy végbél környéki sipoly. Az elváltozás latin neve fistula ani, azaz a végbél sipolya: lényegében egy kicsinyke üreges járat a bél és a külvilág között, amelyen mintha egy aprócska teremtmény akarta volna kifúrni magát a végbélből a bőr felszínére. Valójában azonban nem apró állatok okozzák, hanem baktériumok. A perianális fisztula mindig a végbélnyíláson belül, a végbél nyálkahártyáján kialakuló kis sebből keletkezik. A féceszben található számtalan baktériumtól a seb elfertőződik. Az infekcióból tályog lesz, majd – ahogyan az a tályogoknál lenni

szokott – a képződő genny nyomást gyakorol a környezetére. A végbelet körülvevő szövetek sokkal erősebbek, mint azok, amelyek kijjebb vannak a nyílás körül, ezért a tályog kijjebb csúszik, és befurakodik a gyengébb szövetek közé, majd végül a bőr alá kerül. A perianális tályogban még több genny keletkezik, és közben egyre nő benne a nyomás. A betegnek ez már nagyon fáj, és be is lázasodik – ahogyan az Lajossal is történt 1686 márciusában és áprilisában. Végül a nyomás akkora lesz, hogy a bőr kiszakad, és a nyílásból bűzös genny ürül. Ekkor csökken a nyomás, megszűnik a láz és a fájdalom, de a végbél nyálkahártyájának kis sebétől a bőrig húzódó járat szinte sohasem zárul magától, hanem állandó sipoly formájában megmarad. Nem világos, hogy a perianális fisztula miért nem tud magától begyógyulni. Valószínűleg komoly szerepe van benne a végbélben található rengeteg baktériumnak és annak, hogy a nyálkahártya sejtjei folyamatosan termelik nyálkás váladékukat. A sipoly sokáig nyugalomban lehet úgy, hogy nem okoz tüneteket vagy kényelmetlenséget, de a járat bármikor megtelhet gennyel, és ekkor új tályog alakulhat ki. Ez azt jelenti, hogy akinek volt végbél körüli tályogja, annak bármikor kiújulhat. A sipolyjárat néha annyira kitágul, hogy bélgáz, sőt bélsár is ürülhet belőle, ami azért különösen kellemetlen, mert a betegnek semmilyen ellenőrzése sincs felette. Valószínűleg a király problémáinak is ez volt a fő forrása, mert maga a fisztula nem okoz panaszokat. Az elváltozás kezelésekor fontos, hogy két fő típusa létezik. Ha a belső seb egészen a végbél alján, a végbélnyílás közelében alakult ki, és a fisztula csatornája teljes egészében a végbél

záróizma alatt húzódik, akkor bele kell dugni egy vékony fémpálcát a sipolyjáratba, és annak mentén fel kell vágni a csatornát a belsőtől a külső nyílásig. Ekkor a járat teljes hosszában felnyílik, és két kicsi helyett egy nagyobb „szabályos” seb jön létre. Ez a nyílt seb már meggyógyulhat, mert megszűnt a sipoly. A sebet nem bevarrni kell, hanem nyitva kell hagyni, naponta hatszor bő vízzel ki kell öblíteni, és már csak várni kell. Általában 6 hét elteltével az egész per secundam meggyógyul. Ezt az eljárást fisztulotómiának (a sipoly felvágásának) nevezik, a sipolyjárat felkeresésére használt fémpálcát pedig szondának. Ám ha a seb magasabban, azaz a végbélnyílás felől nézve mélyebben jött létre, a sipolyjárat a végbél záróizma felett vagy akár azon át is haladhat. Ekkor fisztulotómiával nemcsak a csatornát nyitnánk meg, hanem a záróizmot is átvágnánk. Ezt feltétlenül el kell kerülni, mert megszűnne a páciens kontrollja a saját székelése felett. XIV. Lajosnak sok kellemetlenséget okozott a sipolya, ezért végül odarendeltek egy sebészt, hogy végezze el a beavatkozást, Charles-François Félix de Tassy azonban még sohasem hajtott végre ilyen operációt. Kért az uralkodótól hat hónap haladékot, amelynek során 75 közrendű betegen begyakorolta a műtétet, majd 1686. november 18-án felnyitotta a király fisztuláját. Lajos hason feküdt az ágyán, széttárta a lábait, és a hasa alá tettek egy párnát. A műtétnél jelen volt a felesége, Madame de Maintenon; a fia, a trónörökös; a gyóntatópapja, François de la Chaise atya; az orvosa, Antoine d’Aquin; és a külügyminiszter, de Louvois márki, aki uralkodója kezét fogta. A sebész két műszert készített a műtéthez: egy hatalmas végbélterpesztőt és egy ötletesen kialakított, sarló alakú kést –

egy olyan szikét, amelynek hosszú, félköríves szondában végződik a hegye. Ez lehetővé tette számára, hogy megszondázza a sipolyt, majd ugyanazzal a körkörös mozdulattal felvágja – azaz egy eszközben egyesítette a fisztulotómiához szükséges szondát és vágószerszámot. De Tassy először széthúzta az uralkodó farpofáit – amelyek igencsak jelentős méretűek voltak, mivel Lajos a legkevésbé sem volt sovány. Ezután pontosan meg lehetett vizsgálni, hol van a külső seb: a végbélnyílás előtt vagy mögött, milyen messze van tőle, jobbra vagy balra helyezkedik-e el. Ezt követően a sebész bedugta ujját a királyi nyílásba, hogy megpróbálja kitapintani a belső sebet. A királynak eddig nem fájt, csak kényelmetlenül és zavarban érezte magát. De Tassy ekkor megkérte páciensét, hogy maradjon nyugodtan, majd terpesztőjével lassan kitágította a végbélnyílást. Ekkor elegendő fény mellett némi szerencsével meg lehetett pillantani a végbélben a belső sebet. Ezen a ponton a nézők minden bizonnyal kíváncsian kukucskáltak a sebész háta mögül.    

AZ ARANYÉR   A  végbélnyílás körül rengeteg probléma adódhat. Az orvostudomány ezekkel az elváltozásokkal foglalkozó ága a proktológia. A proktológussebészek foglalkoznak a perianális fisztulák és tályogok, a végbél szemölcsei és daganatai, a berepedései, az előreesése, a széklettartási nehézségek, valamint az aranyeres csomók kezelésével. Az aranyér a végbélnyílás körüli, erekkel sűrűn ellátott, gyűrű alakú corpus cavernosum recti (a végbél barlangos teste, „aranyérpárna”)

egy vagy több vénájának tágulata. Ha a páciens felhúzott lábakkal hanyatt fekszik, akkor a három fő véna a végbélnyílás mögött két oldalon, valamint előtte figyelhető meg. Az aranyér némi viszketéstől és az időnkénti kisebb vérzéstől eltekintve általában nem okoz problémát, de ha a tág vénák keringése akadályozottá válik, akkor hirtelen erős fájdalom léphet fel. Ilyen helyzet akkor alakulhat ki, amikor például valaki túl hosszú ideig ül a repülőn. Napóleon állítólag az aranyere miatt veszítette el a waterlooi ütközetet. Ha a panaszok krónikussá válnak, hemorroidektómiára – a csomó(k) sebészi eltávolítására – lehet szükség. A kisebb aranyereket a tövükre helyezett szoros gumigyűrűvel (Barronféle ligatúrával), injekciós elhegesítéssel (szklerotizálással), elektromos vagy infravörös hőkezeléssel (koagulálással) vagy fagyasztással (krioterápiával) is lehet kezelni. A középkorban az aranyeres csomókat úgy égették le, hogy rájuk helyeztek egy hideg ólomcsövet, amelyen át bevezettek egy izzó rézrudat. Az újságok, a képregények és újabban a laptopok, illetve az okostelefonok is fontos szerepet játszanak az aranyerek kialakulásában: aki a toaletten ülve túl sokáig olvas, vagy hosszan bíbelődik digitális eszközeivel, annak túl sok időre emelkedik meg a nyomás a végbele körüli vénákban. Olvasóimnak is azt javaslom, hogy ne időzzenek ott a szükségesnél tovább!

    Ekkor a sebésznek figyelmeztetnie kellett a királyt, hogy most fájdalmai lesznek, de egy ideig még nyugton kell maradnia. De Tassy bevezette „sipolyszondakésének” végét a külső sebbe, és finoman, de határozottan addig nyomta befelé, amíg ki nem ért a belső sebből. Ez már tényleg fájt. Mindenkiről csorgott a veríték, de remélték, hogy már nem tart sokáig. Amikor a sebész meglátta műszere belső sebből kibukkanó végét, tudta, hogy ő már túl van a nehezén, azonban a szerencsétlen

betegnek most jött az igazi haddelhadd. De Tassy rövid, erőteljes rántással átdöfte szikéjével a fisztulát. Lajos összeszorította a fogait – amennyi még maradt –, de egy mukkot sem szólt. A sipolyjárat feltárult. A sebész gyorsan kiszedte jókora terpesztőjét, és kötszercsomóval csillapította a vérzést. Az uralkodó érezte, hogy kevés vér folyik le a lábán, de ez is hamar megszűnt. A Napkirály egy hónap múlva felkelt az ágyból, majd három hónap múltán már ismét lovagolt. Nem szégyellte a végbélproblémáit. Egész Franciaország tudott róluk, és alattvalói uralkodójukkal együtt izgulták végig a várakozás heteit. Lajos túlélte, és ezzel beigazolódott, hogy az operáció sikeres volt. Rövid időre divatba jött, hogy a versailles-i udvartartás tagjai kötszereket gyömöszöltek a nadrágjukba, hogy vitéz királyukat utánozzák. A fisztulotómia La Grande Opération és La Loyale{64} néven is híressé vált. A fáma szerint Félix de Tassyt legalább harminc udvaronc kérte meg, hogy rajtuk is végezze el ugyanezt a műtétet, de csalódást kellett nekik okoznia, mert egyikük sem szenvedett végbélsipoly miatt. 1687 januárjában Jean-Baptiste Lully udvari zeneszerző bemutatta nagyszerű Te Deumát Lajos felépülésének alkalmából (ez volt az a darab, amelynek próbája közben eltalálta karmesteri botjával a saját nagylábujját). Az operáció kedvező végkimenetelét tekintve az uralkodónak valószínűleg „alacsony” fisztulája lehetett, ezért a végbele záróizmának nem lett baja. A sebésznek tehát szerencséje volt, mert egyszerű fisztulotómiát kellett végrehajtania. Felmerül a kérdés, hogy miként kell kezelni a magasabban elhelyezkedő sipolyokat.

Erre a problémára már Hippokratésznek is volt megoldása több mint 2000 évvel ezelőtt. Az i. e. 5. században ő számolt be elsőként a vágófonalas módszerről, amelyhez egyszerű cérnát alkalmaztak. A görög orvos leírt egy hajlékony ónpálcából kialakított szondát, amelynek a végén a tű fokához hasonló lyuk volt. Néhány szál lenből sodort cérnát és lószőrt összefogott, majd ezt az egy fonalként használt nyalábot befűzte a szonda lyukába. Először a mutatóujjával nyúlt be a páciens végbelébe, majd a szondát bevezette a fisztula külső sebén át. Amikor a mutatóujjával érezte, hogy a szonda átért a sipolyjáraton, és a hegye megjelent a belső sebben, meghajlította a szondát, és kihúzta a végbélnyíláson át. Ekkor a fisztula külső sebén, a járatán és a belső sebén átvezető fonal külső végét összekötötte a végbélnyíláson kilógó végével. A fonal elsősorban arra szolgált, hogy nyitva tartsa a járatot, és a benne képződő genny a szál mentén távozni tudjon. Ez megakadályozta, hogy a tályog kialakuljon vagy kiújuljon. A fonalat egy idő után mindig szorosabbra kellett húzni, így a következő napokban és hetekben lassan átvágta a végbél záróizmát. Ennek annyira lassan kellett történnie, hogy legyen idejük begyógyulni a szál mögött az átvágott izomrostoknak. Lényegében tehát lassított fisztulotómia zajlott le, amelynek eredményeként megmaradt az anális záróizom. A vágóhatást nagyrészt a lenből készült durva cérna okozta, amely önmagában idő előtt elszakadhatott volna. Pontosan ezért használták a lószőrt, mert a segítségével új lenszálakat lehetett áthúzni a sipolyjáraton úgy, hogy nem kellett hozzá ismételten szondázni. Mára rengeteg új módszert próbáltak ki a magas

végbélfisztulák kezelésére – például különféle anyagokkal feltöltik, vagy megszilárduló nyálkából képződő membránnal lezárják őket. A legáltalánosabban használt módszer azonban ma is Hippokratész klasszikus vágófonalas eljárása: egy egyszerű fonal, amely lassan átvágja a szöveteket. Ma már nem lencérnát és lószőrt használnak, hanem rugalmas szintetikus anyagokat, de a lényeg ugyanaz, és a legtöbb esetben az eredmények is kielégítők. Félix de Tassy nyilvánvalóan nem Hippokratész könyveiből tanult, mert nem fonalat, hanem kést használt a király sipolyához. Lehet, hogy módszerét a Newark-on-Trent-i angol sipolysebésztől, John Ardernétől kölcsönözte, aki 1376-ban összeállított a fisztulák kezeléséről egy kézikönyvet, amelyben műtéti eljárásait és saját készítésű műszereit is leírta. Az angol sebész a sipolyoknál kizárólag sima, minden körítéstől mentes fisztulotómiát alkalmazott, és így is sokkal jobb eredményeket ért el a kollégáinál. Hírnevét minden bizonnyal a gondos posztoperatív ápolásnak köszönhette, amely lehetővé tette, hogy az általa feltárt sipolyok jobban gyógyuljanak, mint azok, amelyeket más sebészek kezeltek. A vérzést nem égetővassal, hanem szövetdarabokkal állította el; a sebet nem maró sókkal kezelte, hanem tiszta vízzel mosta; és nem adott beöntéseket. XIV. Lajos is jobban járt ezzel a kíméletesebb eljárással. John Arderne hadisebészként szolgált a százéves háborúban, ahol rengeteg fisztulától szenvedő lovagot látott. Ezek a hadfiak nehéz páncélba öltözve zötykölődtek lovuk nyergében, miközben a megerőltetés, a félelem és a meleg miatt képződött veríték a hátukon lefolyt a farpofáik közé. A folyamatos irritációtól a farokcsontjuknál tályog keletkezett, amely

kifakadt, és olyan lyuk képződött, amely végbélkörüli sipolynak látszott. Ám bebizonyosodott, hogy másról van szó. Pontosan az angol sebész által a 14. században, a farokcsontjukon zötykölődő lovagoknál látott probléma jött elő ismét egy másik háborúban, mintegy 600 évvel később. Ekkor azonban nem lovagok harcoltak lóháton, hanem a második világháborúban a katonák rázkódtak a terepjáróikban. Ezeket a gépkocsikat a nehéz terepviszonyokhoz alakították ki, de kemény felfüggesztésük és üléseik voltak. Több tízezer amerikai katona töltött hosszú heteket kórházban a farpofái között képződött tályog miatt. Ez az elváltozás – amelyet pilonidális (vagy dermoid) cisztának (vagy szinusznak) nevezünk – kicsit magasabban alakul ki, mint a perianális tályog, és nem a végbélben képződik. Az oka nem pontosan ismeretes, de mindig ugyanott jön létre: azon a ponton, ahol evolúciónk korai szakaszában a farkunk kezdődött. Ezen a helyen van egy kis terület, amelynek a vérkeringése messze nem ideális, viszont itt előfordul, hogy szőr nő a bőr alatt – néhány embernél itt még egy kis mélyedés is van. A  szubkután szőrtüsző gennyesen elfertőződhet – különösen, ha a régiót folyamatosan irritálja valami, mint a terepjáróban zötykölődő katonák hátsóját. A második világháborúban ezért nevezték a jelenséget „dzsipfenéknek” vagy „dzsipes betegségnek”. John Arderne nem vette észre, hogy a lovagok tályogjai mások, mint a valódi végbélsipolyok, és erre későbbi kollégái is csak a 17. században jöttek rá. Lajos király mindazonáltal biztosan nem ciszta miatt szenvedett. A pilonidális szinusz nem nyitott járat, hanem egy kis hólyag, amelyen Félix de Tassy

sohasem tudta volna átvezetni speciális „sipolyszondakését”. Mindkét elváltozás gyakoribb férfiaknál, mint nőknél, és a perianális fisztulák valamivel idősebb korban alakulnak ki – a 30-60 életév között –, mint a pilonidális ciszták. XIV. Lajos 1686ban 48 esztendős volt. A végbélkörüli sipolyokat néha a Crohnbetegség – a vastagbél krónikus gyulladással járó kórképe – is okozhatja, de az ok általában nem egyértelmű. A francia uralkodó esetében a nem éppen higiénikus versailles-i körülményeknek is szerepe lehetett. A tiszta víz hiánya miatt az udvarban élő embereknek ugyanakkora esélyük volt a krónikus hasmenésre, mint a köznépnek. A Napkirály ráadásul nem mosakodott. Tudta magáról, hogy büdös: egyszer, amikor látogatást tett nála egy nagykövet, saját felséges kezével nyitotta ki az ablakot, hogy a vendége ne ütközzön meg a testszagán. A sebész Félix de Tassy a királyon végzett műtét után sohasem vette többé kezébe a szikét – állítólag túl nagy volt neki a stressz, bár döntésénél valószínűleg többet nyomott a latban az operációért kapott bőkezű fizetség, a birtokadomány és a nemesi cím. „Sipolyszondakése” ma a párizsi Orvostörténeti Múzeumban látható. Abban az időben a sebészkedést nem tartották kifizetődő hivatásnak, de ez hamarosan megváltozott. A királyi fisztulotómiáról egész Európa tudomást szerzett. Dalokkal és viccekkel figurázták ki Lajos fisztuláját. Mindenki erről beszélt. A beavatkozás sikere felszínre hozta, mennyire inkompetensek a doktorok a hashajtóikkal, a beöntéseikkel, a kotyvalékaikkal és az érvágásaikkal. A király műtéte után a sebészek népszerűsége addig nem látott csúcsokat ért el.

28 Elektromosság

600 volt: a Natura Artis Magistra Állatkert elektromos angolnája

A  sebészek napi rendszerességgel dolgoznak elektromos eszközökkel. A feszültségtől, a vezető közegtől és váltakozó áram esetében a frekvenciától függően a villanyáram lehet ártalmatlan, hasznos, bénító, veszélyes és halálos. 2013. március 1-jén Amszterdamban végrehajtottak egy rendkívüli műtétet, amely világosan érzékeltette az elektromosság veszélyeit. A helyszín a Natura Artis Magistra Állatkert volt, és a beavatkozást Marno Wolters állatorvos végezte, aki nagyon sokféle állatot operált már meg. Természetesen a sebészek tevékenysége emlősökre, egészen pontosan egyetlen főemlősfajra korlátozódik, azonban a Homo sapiens műtéteinek többségét más fajokon is el lehet végezni, így a sebészet fejlődése az állatorvos-tudomány számára is hasznos. Az állatorvosok munkájának nagy részét a nőstény és hím állatok ivartalanítása teszi ki, de végeznek császármetszéseket kutyákon, hasi műtéteket szarvasmarhákon és karcsúsító beavatkozást túl nagy pocakos vietnámi csüngőhasú malacokon. Megoperálják a lovak hasi sérveit, a gepárdok csonttöréseit és fogászati korrekciót hajtanak végre vízilovakon. Olyan sebészek is vannak, akik egerek aprócska gyomrát és beleit műtik tudományos kutatások keretei között, de különösen érdekes lenne egy flamingó nyelőcsövén végzett beavatkozás,

egy zsiráf nyakán végrehajtott érplasztika, egy teknős tüdőműtéte, egy koala appendektómiája (ennek az állatnak a féregnyúlványa két méter hosszú) vagy egy tigris pajzsmirigyének a megoperálása – feltéve, hogy ezek valamelyike lehetséges lenne. Mit szólna egy sebész, ha nyílt szívműtétet kellene végeznie egy kék bálnán (akinek a szívébe állva beleférne) vagy orrplasztikát egy elefánton? Az Artisban lezajlott operáció a fentieknél nem kevésbé volt figyelemreméltó, emellett rendkívül veszélyesnek ígérkezett. Wolters egy Electrophorus electricust, egy elektromos angolnát operált meg. A hal már sok éve úszkált az állatkert akváriumában, amikor nőtt egy duzzanat a hasán. Ezek a másfél méter hosszú angolnák képesek akkora áramütést generálni, ami veszélyesebb, mintha egy kád vízbe hálózati áramot vezetnének. Önmagában nem különleges dolog, ha egy állat áramot termel. Az élőlények minden sejtje folyamatosan elektromos feszültségkülönbséget tart fenn a belseje és a külvilág között. A saját szervezetünk által előállított áram nagyon gyenge, de ahhoz elég erős, hogy mérni lehessen. Az elektroenkefalográffal (EEG-vel) például az agy, az elektrokardiográffal (EKG-val) pedig a szív elektromos impulzusait detektáljuk. Az idegsejtek az elektromos töltésük segítségével továbbítják az ingerületeket. Agyunk lényegében egy elektromossággal működő, elképesztően bonyolult regulációs központ. A testünkben generált áram előállításához rengeteg energia kell – az általunk belélegzett oxigén nagyjából egyötödét az agyműködés biztosításához szükséges elektromosság előállításához használjuk fel.

Az elektromos angolna egyedi áramfejlesztő szervekkel rendelkezik. Ezek nem egyedileg produkálnak áramot, hanem soros kapcsolású akkumulátorok módjára, és ez azt jelenti, hogy a töltésük összegződik, így ezek a halak nagyon nagy elektromos feszültséget tudnak generálni. Mivel ennek az előállításához annyi oxigénre van szükségük, amennyit az angolnák nem tudnak kivonni kopoltyúkkal a vízből, ezért rendszeresen felúsznak a felszínre, hogy légköri oxigént is belélegezzenek. Az E. electricusnak három áramfejlesztő szerve van, és mindegyik a farkában található, amely a hal testhosszának négyötödét teszi ki. A farok hátsó és felső részén található Sachs-szerv gyenge elektromos impulzusokat generál, amelyeket az angolna tájékozódásra használ (kis szemeivel egyébként is rosszul lát). Ennek a szervnek a segítségével találja meg zsákmányát, amelyet a farok alsó részén végighúzódó Hunter-szerv által fejlesztett árammal bénít meg. A harmadik, a „fő” áramfejlesztőt – amelynek nincs szerzői neve – akkor használja, ha veszélybe kerül. Ezzel akár 600 voltos feszültséget is kelthet, amellyel az embereket is beleértve minden állatot képes megbénítani a környezetében. A szóban forgó példány hasa több hét alatt duzzadt meg, és felfelé nyomta a hal fejét. Az E. electricus hasa normálisan kicsi – alig lehet észrevenni a fej és a hatalmas elektromos farok között. Az állatkert orvosai eleinte azt hitték, hogy túlette magát, vagy szorulása lett, de az ételadagjának a csökkentése és a székletlazítók alkalmazása sem segített. Az antibiotikumok sem oldották meg a problémát, ezért valószínűleg nem lépett fel fertőzés. Úgy nézett ki, mintha rákos lenne. Láthatóan egyre

jobban szenvedett, gyorsan romlott az állapota, ezért a doktorai úgy döntöttek, hogy megvizsgálják, tehetnének-e érte valamit. Ehhez ki kellett venni a halat az akváriumból, meg kellett röntgenezni, és a duzzanatból mintát kellett venni, hogy mikroszkóppal megnézhessék. Egy elektromos angolna számára mindez nagyon félelmetes lehet, és nyilván 600 voltos áramütéseket próbál mérni a gondozóira. Ettől kimerül, és több oxigénre lesz szüksége. Mindent összevetve a vállalkozás nemcsak az emberek, hanem a hal számára is veszélyesnek ígérkezett,{65} tehát gondosan fel kellett rá készülni. Nem ez volt az első elektromos angolnán végzett műtét. Az Artis felvette a kapcsolatot a chicagóiakkal, akik 2010-ben már végrehajtották ugyanezt. Elkezdték az előkészületeket, és készítettek egy részletes listát a teendőkről. A továbbiakhoz tudnunk kell, hogy az E. electricus csak akkor bocsát ki áramot, ha akar, öntudatlan állapotban pedig sohasem. Ha elaltatják, nem generál áramütéseket, amiből két előny származik. Egyrészt a narkózisban levő halnál nem kell félni az elektromos sokkhatástól, másrészt az alvása mélységét egyszerűen meg lehet ítélni a  vizébe eresztett feszültségmérővel: minél gyengébb a töltés, annál jobban működik az anesztézia. Az operációra az állatkert híres akváriuma mögötti nagyterem galériáján került sor. Mindenki speciális villanyszerelő kesztyűt viselt, a hal kifogását és szállítását végző állatkerti ápolók vastag gumiból készült búvárruhát vettek fel, a „műtőasztalt” pedig egy vastag PVC-csőből alakították ki, hogy az angolna megmaradjon rajta a röntgenvizsgálat és a mintavétel közben. Hálóval kifogták a halat, és áttették egy kisebb, vízzel teli tartályba, amelyet intenzíven levegővel

áramoltattak át. Az áramütések erejét egyszerű feszültségmérővel mérték, miközben a vízbe anesztetikumot (trikaint) adagoltak. Egy óráig tartott, mire az áramütések intenzitása csökkent, és az angolna mozdulatlan lett. Miután teljesen elaludt, kiemelték a vízből, és áttették a vályúszerű műtőasztalra. A voltmérő ekkor már nem jelzett feszültséget. A hal száján folyamatosan trikainos oldatot áramoltattak át. Most már jól meg lehetett ítélni a daganat nagyságát, és ki lehetett tapintani a hasában keletkezett kemény csomókat. Elkészítették a röntgenfelvételt, majd a gumikesztyűt viselő Wolters kis bemetszést ejtett a tumor felett. Az elektromos angolnának nincsenek pikkelyei, de ez nem könnyítette meg a sebész dolgát, mert az E. electricus bőre ugyanolyan szívós és kemény, mint más angolnáké. Wolters eltávolított egy kis szövetdarabot a hasból, majd felszívódó fonallal összevarrta a sebet. A halaknál fontos, hogy olyan fonalat kell használni, amely nem szívódik fel túl gyorsan. A melegvérű állatoknál a sebgyógyulás két héten belül lezajlik, de a hidegvérű élőlények anyagcseréje sokkal lassabb. A varratnak 6-8 hétig tartania kell, hogy a seb rendesen begyógyuljon. A kis beavatkozás után az angolnát beletették egy friss vízzel feltöltött tartályba, amelyben hamarosan újra mozogni kezdett és azonnal jókora áramütésekkel fejezte ki nemtetszését. Egy óra múlva azonban az emberek látták, hogy baj van. A kisülések rendszertelenek lettek, az állat egyre kevesebbet mozgott, majd hirtelen kibocsátott egy nagyfeszültségű áramütést, és kimúlt – mintha utolsó lélegzetét elektromosság formájában bocsátotta volna ki. Az anesztézia viselte meg, a műtét volt túl stresszes, vagy a daganat volt már túl nagy ahhoz,

hogy kibírja? Wolters felboncolta a tetemet. A gigantikus daganat ráterjedt a lépre és a májra. A későbbi szövettani vizsgálatnál kiderült, hogy az angolnának hasnyálmirigyrákja volt, ami megmagyarázta a tumor gyors növekedését. A halnak mindenképpen nagyon rosszak voltak a kilátásai. Az altatás utáni halála valószínűleg sok szenvedéstől kímélte meg.    

A VARRATOK   A varratokat egy speciális műszer, a tűfogó segítségével készítik, amely szorosan tartja a tűt. A jobbkezes sebészek az eszközt a jobb kezük hüvelyk- és mutatóujjával tartva átszúrják a tűt a szöveteken, amelyeket egy csipeszhez hasonló eszközzel tartanak meg, majd ugyanezzel az eszközzel ragadják meg a szúrás után a tűt, amikor azt elengedik a tűfogóval. A sebészetben használatos tűk görbék, hogy öltés közben a lehető legkevésbé károsítsák a szöveteket. Többnyire egyszer használatos, eldobható tűkkel dolgoznak, amelyekhez gyárilag rögzítették a fonalat, és kétrétegű, sterilizált csomagolásban szállítják őket. A külső réteget úgy lehet kinyitni, hogy közben nem kell hozzáérni a belsőhöz, majd az operatőr vagy az asszisztens úgy tudja kivenni a belső csomagot a tűvel együtt, hogy nem ér hozzá a külső csomagoláshoz. Ez a módszer biztosítja, hogy ne kerüljön baktérium a tűre, amikor a sebész átveszi. A tűk lehetnek hegyesek, tompák, vágótűk, valamint kicsi és nagy tűk. Vannak felszívódó és nem felszívódó fonalak, egyszálasak és olyanok is, amelyeket több szálból sodortak. A különböző tű- és fonalkombinációkat nemcsak típusaik, hanem vastagságuk és a fonal ereje szerint is külön-külön csomagolják. A fonalak erejét és vastagságát 0-tól 5-ig terjedő skálán jelölik: a nullás a legvékonyabb, az 5-ös a legvastagabb. A nullásnál létezik

vékonyabb is: minél több újabb 0-t írnak az első után, annál vékonyabb a fonal. A bőrt általában 000 jelű fonallal varrják. Az erek varrásához nagyon vékony, hatnullás fonalat használnak, a 12 nullás – az emberi hajnál is vékonyabb – fonalakkal pedig mikrosebészeti öltéseket végeznek.

    Wolters és csoportja nem tudhatta, mekkora áramütésre kell számítaniuk. Más sebészeknek (az embereket operálóknak) is figyelembe kell venniük napi munkájuk során az áram használatából adódó veszélyeket, de szerencsére a műtőben használt elektromosság mértéke jól szabályozható. Egy operáció minden szakaszához szükség van villanyáramra. Az altatás közben használt lélegeztetőgépek, valamint a szívműködést, az oxigénszintet és a vérnyomást figyelő készülékek mindegyike árammal működik. Az elektromosságra szükség van a műtőasztalnak és részeinek mozgatásához, a világításhoz, a kulcslyuksebészethez használt műszerek működtetéséhez, a több kilovolttal működő röntgengépekhez, az adatokat rögzítő számítógépekhez és a felvételeket készítő videoberendezésekhez. A modern sebészetben szinte minden beavatkozáshoz használják az elektrokoagulációt. Ehhez olyan elektromos kést alkalmaznak, amelyet a szike és az égetővas kombinálásával fejlesztettek ki. Az elektrokoaguláció közben az élő páciens is teljes biztonságban van. A kőkorszak sebészei még kövekkel vágtak. Ur városában Ábrahám is kőkéssel vágta le az előbőrét. A görögök bronz-, a rómaiak vas-, mi pedig acélszikéket használunk. A technikai fejlődésnek köszönhetően újfajta késeket fejlesztettek ki. Az

inverz piezoelektromos hatást{66} (ilyen elven működik például a tengeralattjárók szonárja) használjuk ki a vibráló késekkel végzett preparációnál és a vérzéscsillapításnál. Nem sokkal a radioaktív sugárzás felfedezése után megjelentek az úgynevezett gammakések, amelyek gammasugárzást generálnak. Röviddel a (például főzésre) használható mikrohullámú technológiák megjelenését követően ezek a módszerek a sebészetbe is bekerültek, és ugyanez igaz a lézerekre. Ám a legsikeresebb műszer továbbra is az egyszerű elektromos szike, amely az elektromosság mindennapos használatának (lásd a villanykörtéket) elterjedésével párhuzamosan a műtőben is megjelent. Már 1875-ben végeztek olyan kísérleteket, amelyekben árammal átjárt fémszálakkal próbáltak műtéti vérzéseket csillapítani elektrokauterizálással (a latin cauterium szó égetővasat jelent). Ezek a szálak azonban túlzottan felforrósodtak, ezért túl nagy területet kauterizáltak. Lassú és pontatlan eljárás volt – a veszélyeiről nem is beszélve. A következő lépést Jacques-Arsène d’Arsonval francia fizikus tette meg. Tudta, hogy az áram azon a ponton fejti ki a legnagyobb hőhatást, amelynek legnagyobb az elektromos ellenállása. Az emberi test elég nagy ahhoz, hogy jól vezesse az áramot, és a fémből készült szikének is kicsi az ellenállása. A sebészi hatás eléréséhez szükséges legnagyobb ellenállásra tehát azon a kis területen van szükség, ahol a szike érintkezik a szövetekkel, ráadásul csak az érintkezés ideje alatt termelődhet hő. D’Arsonval azzal az ötlettel állt elő, hogy a szervezetre káros elektromos áram teljesítménye alacsony szinten tartható, ha az

energiát nem egyenáram, hanem váltakozó áram formájában adják át. A mindennapi életben használt elektromos hálózat is 50 Hz frekvenciájú váltakozó áramot szolgáltat, ami elvileg halálos, mivel bénító hatást fejt ki az idegekre, az izmokra és a szívre. A francia fizikus azonban rájött, hogy ki lehet küszöbölni a nemkívánatos hatásokat, ha a frekvenciát 10 ezer  Hz fölé növeli. Az elektromos kés egy vezetékkel csatlakozik a generátorhoz, amelyet az áramkör zárásához egy másik vezetékkel össze kell kötni a pácienssel. Napjainkban ez egyszer használatos adhéziós lemez, a „betegtappancs” segítségével történik, amelyet a beteg combjára helyeznek. Egy sebész el sem kezd egy műtétet anélkül, hogy ne kérdezné meg, helyén van-e a tappancs. A nagy meleggel azért lehet vérzéseket csillapítani, mert hő hatására a fehérjék kicsapódnak, azaz ugyanúgy megszilárdulnak, ahogyan a tojás sütés vagy főzés közben. A jelenséget koagulációnak is nevezzük, és ha elektromossággal érjük el, akkor elektrokoaguláció történik. Ha a szöveteket kis területen még nagyobb hőhatásnak tesszük ki, akkor hirtelen elpárolog a víz a sejtekből, azok pedig felrobbannak, mielőtt a fehérjéik kicsapódnának. Ezt az effektust nem a vérzéscsillapításban, hanem a szövetek vágásánál használják ki. Az 1920-as években William Bovie amerikai mérnök még tovább finomította az elektrokoaguláció módszerét. Kifejlesztett egy generátort, amellyel a váltakozó áram frekvenciáját jól szabályozott módon 300  ezer Hz-ig lehet növelni. A készülék rövid impulzusokban adagolja az elektromosságot, azaz modulált váltakozó áramot hoz létre, ráadásul annak

feszültsége is szabályozható. Nagyfeszültséget használnak, és ezt úgy kompenzálják, hogy csökkentik a percenként generált impulzusok számát, így nem lesz túl magas a teljes energiaszint. Mindez lehetővé teszi, hogy a berendezést biztonságosan használják koagulálásra és vágásra is. A készüléket a feltalálója után egyszerűen csak „a bovie” névvel emlegetik. Bovie eszközét Harvey Cushing – az idegsebészet úttörője – használta először 1926. október 1-jén, Bostonban. A sebész arra a szervre összpontosított, amelynek a vérzését nyomással, varrással és elkötéssel is nehéz csillapítani: az emberi agyra. Az agyban és a fejben máshol képződő daganatok bőséges vérellátását rengeteg kis ér biztosítja, ezért az eltávolításuk nagy vérzéssel jár. Cushing több óvintézkedést is kidolgozott, hogy ezt megakadályozza. Parányi ezüstből készült kapcsokat használt, melyeket a kis vérerekre is fel lehetett helyezni a vérzés elállítása érdekében, majd bent lehetett hagyni a szövetekben. Ő volt az első, aki az agydaganatokat részletekben távolította el. Ha arra kényszerült, hogy a túl nagy vérzés miatt leálljon egy műtéttel, akkor néhány nappal vagy héttel később folytatta, miután rendeződtek a beteg laboratóriumi értékei. A nagyobb operációk előtt alkalmas önkénteseket kért meg, hogy legyenek ott a műtőben, így szükség esetén azonnal vért tudjanak adni. A donorok általában orvostanhallgatók voltak, akik szívesen éltek a lehetőséggel, hogy közelről figyelhetik meg mesterük műtéteit. Cushing egy orvosi lapban publikálta annak az operációnak a leírását, amelyben először használta az elektrokoagulációt, hogy széles körben érzékeltesse az új módszer jelentőségét. Ezzel együtt sem ő volt az első sebész, aki ezt a technikát

használta. Többen is megelőzték, de elektrokoagulációs idegsebészeti eljárása annyira sikeresnek bizonyult, ő maga pedig annyira híres volt, hogy az 1926-ban végzett műtét meghatározó szerepet játszott a módszer elterjedésében. Ehhez azonban meg kellett oldani egy komoly problémát. Boston városában ekkor már váltakozó áramot használtak az utcai világításhoz és az otthonok ellátásához, de Cushing munkahelye, a Brigham Kórház még egyenárammal működött. A műtőben alternáló áramforrásra volt szükség – különösen a sebész mérföldkőnek számító operációjához –, ezért az utcáról vezették be az áramot. A nagy napon a sebész egy olyan férfit műtött meg, akinek a fején, de a koponyáján kívül keletkezett szarkóma. Három nappal korábban megpróbálkozott már a beavatkozással, de fel kellett függeszteni, mert a páciens nagyon vérzett. Cushing nem törte magát azzal, hogy megértse a készülék fizikai hátterét. Mint mondta, „úgy is megtanulhatja valaki egy motoros jármű vezetését, ha nem ismeri a belsőégésű motor működési elvét”. Egyszerűen megkérte Bovie-t, hogy személyesen jöjjön el a műtőbe. Amikor a sebésznek a vérzéscsillapításhoz szüksége volt rá, a mérnök a készülékén beállította a megfelelő feszültséget és impulzusszámot. Cushing feltárta az előző műtét sebét, és folytatta a daganat darabonkénti eltávolítását. Ezúttal nem szikét és ollót használt, hanem elektrokoagulátort. Az égett tumornak olyan rossz szaga volt, hogy a karzaton több nézőnek hányingere lett. A véradónak jelentkezett orvostanhallgatók elájultak, és lecsúsztak a székről, de a sebész azonnal meggyőződött róla, hogy a módszer döbbenetesen jó. A következő beavatkozásnál ugyanolyan daganatot távolított

el egy 20 éves lány fejéről, és – ezúttal Bovie segítségével – Cushing egyetlen műtéttel ki tudta szedni az egész elváltozást. Mindkét beteg sikeresen meggyógyult, a sebész pedig összes további operációjához használta a mérnök készülékét. Azokba a műtétekbe is bele mert vágni, amelyekre korábban sohasem vállalkozott volna. „Olyan dolgokat teszek a koponyán belül, amilyenekről nem is gondoltam, hogy lehetségesek” – írta egyik kollégájának. Közben világszerte a különböző sebészi diszciplínák egyre több művelője követte a példáját. Eleinte előfordultak problémák. Az egyik koponyaműtétnél kék láng tört elő a páciens megnyitott homloküregéből. Az elektrokoagulátor szikrájától meggyulladt a beteg által az altatáshoz belélegzett éter, és a láng kicsapott a műtéti nyíláson. Ezt követően Cushing gondoskodott róla, hogy az anesztetikumot ne a lélegeztetőgéppel, hanem rektálisan adagolják. Egy másik alkalommal a sebészt megrázta egy fém terpesztőeszköz, amelyhez véletlenül hozzáért a karjával. Emiatt egy ideig fából készült műszereket és műtőasztalt használt, de Bovie jobb megoldást talált azzal, hogy változtatott generátora beállításain. Napjainkban több óvintézkedéssel védik a pácienst és a műtéti team tagjait az áramütésektől. A műtétet végzők sebészi gumikesztyűt viselnek; a beteget, a műtőasztalt és az elektromos berendezéseket pedig földelik. Magát a műtőt úgy alakítják ki, hogy Faraday-ketrecként működjön: a falba és az ajtókba hálósan elrendezett rézvezetékeket építenek, hogy külső áramimpulzusok – például a villám – ne tudjanak behatolni, és arról is gondoskodnak, hogy a hálózati áram feszültségének hirtelen megemelkedése se zavarja meg az

operációt. A modern műtőkomplexumokat elszigetelik a külvilágtól. Egyetlen elektromos tápvezeték sem vezet hozzájuk közvetlenül. Az áramot védett transzformátorokon keresztül kapják, a számítógépeket pedig száloptikás vezetékekkel csatlakoztatják a külvilághoz. Bovie elektrokoagulációs készüléke az eltelt csaknem egy évszázad során alig változott. Valamivel kifinomultabb és biztonságosabb lett, és szigorúbb szabályok vonatkoznak a használatára, mint Cushing idejében. Jelenleg az elektrokoaguláció egészét biztonságosnak tartják, noha a betegeket érő feszültség mértéke nem sokban tér el az elektromos angolna által gerjesztett áramétól – még mindig több száz volt.

Epilógus

A jövő sebésze: a 10 legjobb

Bármilyen optimistán próbáljuk elképzelni, hogy a sebészek milyen furcsa vagy csodálatos dolgokra lesznek képesek a jövőben, azzal a ma sebészeinek hiányosságaira hívjuk fel a figyelmet. A tudományos-fantasztikus irodalmat kétszáz évnél régebb óta művelik, és ebben az időszakban az írók többször is megpróbálták elképzelni, mire lesznek képesek az orvosok a korlátlan lehetőségek idején. Az általuk bemutatott szereplők néha meglepően éles elméjűek, mások nevetségesen naivak. A továbbiakban a tudományos fantasztikum világának klasszikusaiból sorra veszem a 10 legjobb szakembert.

10. Victor Frankenstein Frankenstein szélsőséges, őrült ambíciókat dédelgető, barkácsoló sebész volt. Mary Shelley 1818-as regényének őrült doktora halottak testrészeiből új lényt tákol össze, majd a tudomány segítségével életre kelti. Nagyon megrémül, amikor kiderül, hogy intelligens, önálló véleményalkotásra képes szörnyet hozott létre. A tudós rabszolgaként behódol teremtménye akaratának, ami az egészségébe, a házasságába és végső soron az életébe kerül. Az orvos-beteg viszony az elmúlt 50 évben rengeteget változott, de szerencsére nem olyan negatívan alakult, mint

Victor Frankenstein esetében. Mindkét fél többet kommunikál a másikkal. A 20. században a páciensek még hagyták, hogy kezes bárányként bevigyék őket a műtőbe anélkül, hogy világosan elmagyaráznák nekik, mi a probléma, és mit szándékozik velük tenni a sebész. A rákosokkal nem mindig közölték a betegségüket, és több terápiás lehetőség közül általában a specialisták választottak úgy, hogy nem beszélték meg a betegekkel. Szerencsére a páciensek ma már hallatják a szavukat, támogatói csoportokat szerveznek, és nagyobb rálátást követelnek maguknak a sebészeti eredményekre. Egy mai beteg kérdésekkel árasztja el az orvost, mielőtt alávetné magát egy operációnak. Minden joga megvan hozzá. Természetesen ez néha nehéz lehet a sebésznek, de még ha a páciens kérdései vagy véleménye miatt néha az önuralmának a határára ér, akkor sem az ő egészsége, házassága vagy élete kerül veszélybe. Másrészt az orvosok ma már jobban fedezik magukat azzal, hogy a lehető legtöbbet közlik a betegségről és a kezeléséről. Persze ez néha megrémítheti a betegeket, akik nem mindig örülnek, ha megtudják a lehetséges kockázatokat, szövődményeket és mellékhatásokat, de mindez a modern orvos-beteg viszony elkerülhetetlen velejárója. A jobb kommunikációnak az a hátulütője, hogy a mai páciensek már nem bíznak annyira a doktoraikban, mint a régiek. Gyakrabban kérik ki több orvos véleményét, ami „orvosi shoppingoláshoz” és az egészségügyi szolgáltatások „túlfogyasztásához” vezethet.

9. Miles Bennell

Dr. Miles Bennell mindig megmondta az igazat, de sohasem vették komolyan. Jack Finney 1955-ben megjelent, és azóta többször is megfilmesített The Body Snatchers (A testrablók) című kötetében az orvos páciensei sorban földönkívüli zöldségekké változnak, de ezt senki sem hiszi el neki – kivéve a végén a pszichiáterét. A sebészeknek ma már kötelezően jelenteniük kell a hatóságok felé a súlyos egészségügyi incidenseket és azt is, ha a normálistól eltérő dolgot észlelnek. Ezekben az esetekben ki kell vizsgálni, hogy mi okozza az abnormitásokat. Ezután elkészítik a cselekvési tervet, amelyben felsorolják a helyzet kijavításához szükséges lépéseket, majd azok eredményét meghatározott időközönként ellenőrzik. Az egészségügyi ellátásukkal vagy az egészségügyi dolgozók viselkedésével elégedetlen betegek is panaszt nyújthatnak be a megfelelő szervekhez. Napjainkban már mindenkit – a doktorokat és a pácienseket egyaránt – komolyan vesznek még akkor is, ha furcsa dolgokat tesznek szóvá.

8. Dr. Blair John Carpenter 1982-es, A dolog című filmjében egy földönkívüli lény kerül az Antarktiszon egy tudományos kutatóállomásra, ahol bejut a kutatók szervezetébe, és végez velük. Blair minden haláleset után felboncolja az eltorzult tetemeket, végül maga is megfertőződik (nem viselt sebészi maszkot), és átváltozik szörnyeteggé – a dologgá. A sebészek mindig olyan késekkel, tűkkel és más veszélyes tárgyakkal dolgoznak, amelyekkel önmagukban is kárt

tehetnek, emellett a páciensek testnedvei is belespriccelhetnek a szemükbe vagy a kisebb sebeikbe. Ez az oka annak, hogy a sebészeknek mindent el kell követniük az infekciók elkerülése érdekében. Kesztyűt viselnek, ha valamit megérintenek. Mindegyiküket beoltották a fertőző májgyulladás B-vírusa ellen. A védelmük érdekében sebészi maszkot, szemüveget és sapkát vesznek fel műtétek előtt. Ám az összes óvintézkedés ellenére ők is elkaphatják a betegségeket, mert például egy tűvel vagy a szike hegyével kis lyukat ejthetnek a kesztyűjükön, vagy egy eltévedt folyadékcsepp kerülhet a szemükbe. Ilyen esetekben ki kell kérniük a páciens engedélyét, hogy hepatitisz-C- és HIVvizsgálatot végezhessenek rajtuk. Ha a beteg HIV-pozitívnak bizonyul, a sebésznek egy hónapig retrovírus elleni gyógyszert kell szednie, hogy minimalizálja a fertőzés veszélyét, és csak óvszerrel létesíthet szexuális kapcsolatot, hogy megelőzze az infekció esetleges továbbadását. A sebészetben a HIV és más vírusok által okozott betegségek foglalkozási ártalomnak minősülnek.

7. Helena Russell Helena Russell a nem túl távoli jövő orvosa az 1970-es évek filmeseinek elképzelései szerint, a BBC 1975-től 1977-ig sugárzott Alfa holdbázis című sorozatában. A történet 1999-ben kezdődik azzal, hogy a Holdat egy katasztrófa eltéríti földkörüli pályájáról. A jövő teljesen kiszámíthatatlannak látszik az Alfa holdbázis telepesei számára, akiknek a sebésze egy nő – ami az 1970-es években meglehetősen futurista ötlet volt. A sebészetben semmi sincs, ami miatt vállalhatatlan lenne a

nők számára. A nők is ugyanúgy el tudják viselni a fizikai terhelést, a felelősséget, a feszített munkatempót és az éjszakai műszakokat, ahogyan a férfiak, és technikailag ugyanolyan képzettek lehetnek. Nem igaz, hogy a nőket eleve nem érdekli a technológia, ráadásul szociális képességeik néha sokkal jobbak a férfiakénál. Ennek ellenére a sebésznők ma még nagyon kevesen vannak, azonban az arányuk nagyon gyorsan nő, és a helyzet hamarosan megváltozhat. Mindenesetre 1999-ben viszonylag ritkán lehetett sebésznőkkel találkozni: Hollandiában minden nyolcadik sebész volt nő, a világ többi részén pedig csak a sebészek 3 százaléka.

6. Fehér ruhás emberek Steven Spielberg 1982-es, E. T., a földönkívüli című filmjében egy titkos kormányszervezet névtelen orvosai könyörtelenül teszik a dolgukat a szeretetre méltó kis földönkívülivel. Semmit sem kérdeznek, csak elfoglalják az Elliot nevű kisfiú otthonát, ahol a nappalit átalakítják műtővé. Mivel eszükbe sem jut, hogy először megkérdezzék páciensüket, Elliotot vagy a szüleit, ezért nem értik meg, hogy E. T. egyetlen problémája a honvágy, így mindent csak még jobban elrontanak. A sebészet határai egyre kijjebb tolódnak, ami felveti a kérdést, hogy szükség van-e erre a haladásra. Az elmúlt évtizedekben egyre gyakrabban hallottuk, hogy „nemcsak annak elérése a cél, ami emberileg lehetséges, hanem annak is, ami emberileg kívánatos”, vagy „nemcsak éveket akarunk adni az életnek, hanem életet is az éveknek”. A műtét elvégzéséről szóló jó döntéseknél megfelelő egyensúlyt kell teremteni a beteg

által – az élet hosszában és az életminőségben – várható előnyök, valamint a beavatkozás kockázatai között. Ezekbe a döntésekbe a páciensek és a sebészek egyaránt beleszólhatnak. A betegeknek a kívánságaik, illetve betegségük jellege és prognózisa alapján ajánlják fel a kezelési lehetőségeket. A korlátozás nélküli, teljes kezelés választása azt jelenti, hogy mindent megtesznek a beteg gyógyítása és életének megmentése érdekében. Bizonyos korlátozásokban is meg lehet állapodni – például abban, hogy a sebész mindent elkövet, kivéve az újraélesztést, ha az szükségesnek bizonyul. A kezelés teljes korlátozásakor a beteg életének megmentéséért semmit sem tesznek azokon a lépéseken kívül, amelyek a lehető legjobbá tehetik az élet végét.    

A SEBÉSZNŐK   Noha ma már szinte mindenki egyértelműnek tartja, hogy a sebészek egyformán lehetnek férfiak és nők is, a szakmát az elmúlt 200 évben annyira a férfiak uralták, még újdonságnak számít, ha a szike egy nő kezében van. Ennek ellenére mindig léteztek nagy tiszteletnek örvendő sebésznők. Abu al-Kászim Kalaf ibn al-Abbász Al-Zahravi, ismertebb latinos nevén Abulcasis (férfi) sebész i. sz. 1000 körül azt írta, hogy a húgyhólyagkövük miatt szenvedő asszonyokat inkább női sebésznek kell ellátni. A sebésznők ügyességéről szóló leírások a 12. századi francia irodalomban is megtalálhatók. Olaszországban már a 13. században is képeztek ki nőket sebésznek, Franciaországban pedig a megözvegyült sebészfeleségek átvehették elhunyt férjük praxisát. Salernóban, a 14. században 3000-nél több sebész, közöttük 18 nő végzett. Ugyanebben az évszázadban Anglia egyik

királyának udvari sebésze is nő volt. Ám a  középkorban két olyan szemléletbeli átalakulás zajlott le, amely miatt a nők szinte teljesen eltűntek a sebészet világából: a 16. századi boszorkányüldözések és a 19. század prüdériája, amely egészen 1968-ig kitartott. Hollandiában, az 1945 és 1990 közötti időszakban a szakvizsgázott sebészek nagyjából 3 százaléka volt nő, majd 1990 és 2000 között az arányuk felment 12 százalékra. 2010-ben az ország sebészeinek már 25, a sebész szakorvosi képzésben résztvevőknek pedig 33 százaléka volt nő. 2016-ra Anglia sebész szakorvosainak 11,1 százaléka tartozott a női nemhez.

   

5. Három kriogén hibernációban alvó sebész Stanley Kubrick 1968-as, 2001 – Űrodüsszeia című filmjében a Discovery 1 űrhajó három orvosa a mesterséges alvás állapotában utazik. A  küldetés elején kezdték a kriogén hibernációt azzal, hogy majd akkor ébresztik fel őket, amikor az űrhajó eléri célját, a Jupiter bolygót. Miközben mit sem sejtve alszanak, a hajó HAL 9000 nevű számítógépe megszerzi az uralmat a jármű felett. Az „IT-részleg” teljesen átveszi a három orvos munkáját, és végez velük. Az orvostudomány számítógépesítése jó egy évtizeddel az internetrobbanás előtt, az 1980-as években kezdődött, majd az 1990-es évek derekán felgyorsult. Ezzel a sebészeknek is lépést kellett tartaniuk, és el kellett fogadniuk a fejlesztéseket – aki nem tette, menthetetlenül lemaradt. A kézzel vagy írógéppel írt orvosi feljegyzések, receptek és beutalók idejének vége. Minden modern kórházban digitálisan tárolják a betegek adatait, összes

kezelését, gyógyszerelését, vizsgálati eredményeit és a fellépő szövődményeket. Ennek következtében csökkent az orvosírnokok száma, viszont az orvosoknak jóval több lett a dolga. Az elektronikus levelek és állományok értékes dokumentumok, de ezeket csak akkor látjuk, ha az adatokat rögzítjük, és ez most a doktorokra hárul. A számítástechnika nem tud segíteni azoknak az adminisztrációs feladatoknak az ugrásszerű növekedésén, amelyeket a sebészeknek és más orvosoknak kell elvégezniük. Egyelőre (sajnos) szó sincs róla, hogy a számítógépek teljesen átvennék a humán doktorok feladatait.

4. Leonard McCoy Leonard McCoy a USS Enterprise űrcirkáló orvosa Gene Roddenberry első Star Trek-filmsorozatában, amelyet 1966 és 1969 között mutattak be. A 24. században élő, meglehetősen régi vágású doktort fikarcnyit sem érdekli a technológia és Mr. Spock jéghideg logikája. Az ő számára semmit sem jelent a bizonyítékokon alapuló orvoslás – szerinte a betegek gyógyításában csak a régóta jól bevált pihenés, a rutin és a tisztaság fontos. Az ő páciensei takaros, szépen berendezett négyágyas betegszobákban fekszenek, és mélyen alszanak. A hajóorvos vezetése alatt az Enterprise-on nincs rövid és gyors posztoperatív időszak. A mi elménkben az ágynyugalom a műtét utáni ellátás szerves része. Az 1960-as években ki gondolta volna, hogy a fekvés valójában inkább káros, mint hasznos az operációk utáni felépülés fontos időszakában? McCoynak volt egy kicsinyke,

okostelefon méretű műszere, amellyel részletes diagnózishoz jutott csak azzal, hogy oda-vissza elhúzta a beteg felett. A terápiái ugyanilyen futurisztikusak voltak – már csak azért is, mert ha a legénység bármelyik tagját megtámadta egy földönkívüli, a doktor az illetőt pillanatok alatt helyre tudta hozni úgy, hogy a sebesülés után nyomok és hegek sem maradtak. A  csúcstechnikás kezelései utáni módszere azonban cseppet sem volt utópisztikus: egyszerűen ágyba parancsolta a pácienseit, és megvárta, míg rendbe jönnek.

3. A robotsebész George Lucas 1980-ban bemutatott legendás, Star Wars: A Birodalom visszavág című filmjében egy névtelen robot mechanikus kart operál Luke Skywalkerre, miután az ifjú főhős elveszti a sajátját a jó (az erő) és a gonosz (az erő sötét oldala) közötti harcban. Luke ekkor jön rá, hogy a kegyetlen Darth Vader – aki lézerkardjával lenyisszantotta a kezét – valójában az apja. A naiv mesét muszáj úgy befejezni, hogy a  végtag elvesztése ne legyen tragikus, ezért egyfajta deus ex machina{67} keretei között a robot bionikus kézzel látja el Luke-ot. Ebben a jövőben az ifjú hős elégedett páciens, de úgy tűnik, hogy a sebészek már teljesen feleslegessé váltak. Az elmúlt harminc-negyven évben szédületes fejlődés zajlott le a sebészetben. Egyre kisebb műtéti nyílásokon át egyre bonyolultabb operációkat hajtanak végre. Ennek ellenére úgy tűnik, hogy a folyamatban a robotikának nem volt különösebben fontos szerepe. Bizonyos hasi műtétekhez használnak robotokat, de azok nem intelligensek, és mindig

sebésznek kell irányítania őket valós időben. Emellett a robotikus sebészet nem kínál új lehetőségeket: ugyanazokat a beavatkozásokat robotok nélkül is el lehet végezni. Más technológiák már jóval érdekesebbek: a műtétek szempontjából ígéretesebbek a tájékozódást javító lehetőségek és a virtuális valóság. Ebben a tekintetben a Mátrix (Andy és Larry Wachowski, 1999), illetve Az emlékmás (Paul Verhoeven, 1990) című filmek jóval realisztikusabb képet festenek a jövő sebészetéről, mint George Lucas sorozata.

2. Dr. Ash Ash a Nostromo teherszállító űrhajó orvosa Ridley Scott 1979-es, A  nyolcadik utas a halál című filmjében. Amikor a legénység egyik tagjának szétrobbanó mellkasából kitör egy rémálomba illő idegen lény, a doktor megakadályozza, hogy a többiek elpusztítsák. A legénység megöli dr. Asht, és ekkor jönnek rá, hogy nem ember, hanem android, amely vakon engedelmeskedett a beléje programozott utasításoknak. Az űrhajót üzemeltető társaság azt a titkos parancsot ültette el benne, hogy keressen idegen életformákat, és az orvos a társai élete árán is igyekszik eleget tenni ennek az utasításnak. Az orvosok maguk határozzák meg az általuk nyújtott ellátás minőségét. A pácienssel közösen döntik el, hogy mi történjen, és hogyan lenne a legjobb. Ez a kórháznak is érdeke, de az intézményeknek más is érdekében áll. Fizetniük kell az alkalmazottaikat, be kell szerezniük a munkához szükséges orvosi eszközöket, anyagokat és gyógyszereket, gondoskodniuk kell az épületek üzemeltetéséről – mindezt természetesen úgy,

hogy ne költsenek túl sokat. Néha kevesebb pénzzel ugyanannyi beteget is el lehet látni, azonban a kevésbé képzett személyzet, az olcsóbb anyagok és a kevesebb létesítmény negatívan befolyásolja a minőséget. Egy kórházban talán a sebészeknek van a legnagyobb szükségük jól képzett munkatársakra, minőségi anyagokra és jól karbantartott létesítményekre. Ez azt is jelenti, hogy ők függenek legjobban intézményük vezetőségétől, ezért tudniuk kell, hogyan születnek meg az igazgatósági döntések. Sajnos éppen a sebészek azok, akiknek erre a legkevesebb az idejük. Általánosságban kijelenthetjük, hogy az egészségügyi ellátásra vonatkozó döntéseket nemzeti és kórházi szinten is menedzserek és nem sebészorvosok hozzák, miközben a sebészek ezekben kívülállónak számítanak.

1. Peter Duval Richard Fleischer 1966-os, Fantasztikus utazás című filmjében Peter Duval a Proteus tengeralattjáró jóképű hajóorvosa. A keleti blokk egyik neves tudósa Nyugatra szökik, egy balesetben beüti a fejét, és koponyaűri vérzése lesz. A körülmények miatt csak minimálisan invazív beavatkozással lehet eltávolítani az agyában keletkezett vérömlenyt – és ebben a tudományosfantasztikus moziban szó szerint ez történik. Egy futurisztikus módszerrel egy egész atom-tengeralattjárót a legénységével és minden berendezésével együtt olyan kicsire zsugorítanak össze, mint egy vörösvértest, majd injekcióban beadják a tudós egyik nyaki erébe. A  jármű eltéved, és izgalmas kerülővel – a szíven és a belső fülön át – jut el az agyba. A helyzetet súlyosbítja a magukkal vitt belgyógyász, ugyanis dr. Michaelsről kiderül,

hogy kém, és szabotálni akarja a csapat jó szándékú terveit. Végül azt kapja, amit megérdemelt: felfalja egy fehérvérsejt. A sebész Peter Duval ekkor már felveheti macsós búvárruháját, és a szépséges Corával (Raquel Welch alakítja) az oldalán végre nekiállhat, hogy jókora lézerágyújával megszabaduljon a vércsomótól. Csak sebész írhatott ilyen forgatókönyvet! Sajnos az agyi vérömlenyeket még ma sem sebészek szüntetik meg miniatűr tengeralattjárókkal, hanem más orvosi diszciplínák művelői kezelik arra alkalmas gyógyszerekkel – ami ugyancsak minimálisan invazív, de nem olyan szórakoztató. A lehető legkisebb beavatkozás a közeljövő sebészetének fő törekvése. A műtéti nyílások egyre kisebbek, az operációk egyre rövidebbek, ami a betegek számára kevesebb kényelmetlenséggel és kellemetlenséggel jár. Emellett kevesebb műtétet kell végezni, mert bizonyos kórképeket ma már gyógyszerekkel és nem sebészi módszerekkel is hatékonyan lehet kezelni. A sebészek ezzel együtt sem tűnnek majd el teljesen, ahogyan a robotok és a számítógépes technológiák sem vehetik át a helyüket. Mindig szükség lesz olyan férfiakra és nőkre, akik késükkel életeket mentenek, sérüléseket gyógyítanak, rákokat távolítanak el, és enyhítik a rászorulók szenvedéseit.

Köszönetnyilvánítás A  könyv beszámolói ismert vagy kevésbé híres betegek, történelmi források, interjúk, médiatudósítások és életrajzok valós eseményei alapján készültek. A cél nem a történelmi tények pontos és teljes felidézése volt, hanem értelmezésük a sebész szemével. A fejezetek eredetileg a Holland Sebésztársaság Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde (Holland sebészeti folyóirat) című lapjában jelentek meg Victor Kammeijer szerkesztésében 2009 és 2014 között. Szeretném megköszönni Borisz Liberovnak a Leninről szóló orosz források korrekt interpretációját, Agatha Hielkemának a holland egészségügyi jogról szóló információkat, Marno Woltersnek és az amszterdami Natura Artis Magistra Állatkertnek az elektromos angolnáról készített interjút. Rengeteg hálával tartozom Lavernének, a feleségemnek, valamint Maurits de Brauw, Eric Derksen, Eric van Dulken és Thomas Nagy kollégáimnak a témajavaslatokért, továbbá Pleun Snelnek a kézirat elolvasásáért és a konstruktív bírálatokért.

Orvosi kifejezések Abdomen: a has latin neve. A sebészetben a görög laparos is használatos – például a laparotómia a hasüreg felvágását jelenti. Abszcessus: tályog; nyomás alatt felszaporodó gennygyülem a szervezet szövetei között. A további problémák megelőzése érdekében az érett tályogot fel kell nyitni. Ezt az ökölszabályt fejezi ki a latin ubi pus, ibi evacua – ahol genny van, ürítsd ki! – mondás. A tályog feltárása és a genny lecsapolása sebészeti beavatkozás. Egy eleve létező testüregben – például a mellkasban – kialakult gennygyülemet empiémának nevezünk. Lásd Pus, Incízió, Drén, drenálás. Akut: hirtelen, gyors, heves, heveny vagy azonnali (nem azonos a sürgőssel). A krónikus, tartós, nem hirtelen ellentéte. A hiperakut rendkívül gyorsat és hirtelent jelent, a szubakut kevésbé gyorsat vagy hirtelent. Amputálás, amputáció: testrész vagy végtag teljes vagy részleges eltávolítása. A latin amputare (levág) szóból származik. Anamnézis: „emlékezetből” görögül. A beteg kikérdezése a tünetei, panaszai jellegéről, súlyosságáról, kialakulásáról, lefolyásáról, valamint korábbi és jelenleg is fennálló más betegségeiről és szedett gyógyszereiről. Ha az orvos ezekről

más személyektől tájékozódik, akkor heteroanamnézisről beszélünk. Az anamnézis felvétele után a fizikális és szükség esetén más vizsgálatok következnek. Lásd a Név- és tárgymutatóban a Tünet címszót. Anatómia: „felfedezés vágással”; egy élőlény makroszkópos szerkezetének leírása. Az anatómiás viszonyok természetes módon is eltérhetnek egymástól (anatómiai variációk), vagy betegség, illetve valamilyen kórfolyamat miatt is megváltozhatnak – ezek nem anatómiai, hanem patológiás (kóros) eltérések. Aneszteziológia: az orvoslásnak az az ága, amely a beteg műtét előtti helyi, regionális vagy általános érzéstelenítésével (altatásával, narkózisával) foglalkozik. Az aneszteziológus az anesztézia végzésére képesítést szerzett szakorvos. Antiszepszis: antiszeptikumok (fertőtlenítőszerek) használata és más intézkedések foganatosítása a bőr, a nyálkahártya vagy egy seb lehető legjobb baktériummentességének elérése érdekében. Az első antiszeptikum az ecet, a bor és a konyak volt. Később karbolsavat használtak, de ez a vegyület károsítja a szervezet szöveteit. Ma jód- és klórtartalmú fertőtlenítőszereket alkalmaznak. Az egyszerű szappanos és meleg vizes mosakodás is bizonyos mértékig antiszeptikus – ezért mosnak olyan gyakran kezet a sebészek. Az antiszepszis nem azonos az aszepszissel és a sterilitással. Artéria: verőér; olyan ér, ami a szívből nagy nyomás alatt elszállítja a vért. Az anatómiai ábrákon az artériákat piros színnel jelzik, mert az oxigénben gazdag vér színe is fénylő, világosabb piros. A tüdő artériái jelentik a kivételt, mert ezek

alacsony nyomáson oxigénben szegény vért szállítanak a szívből a tüdőbe. Arterioszklerózis: érelmeszesedés; az artériák gyulladásos megbetegedése. Az artériák belső falában koleszterin szaporodik fel, ami gyulladást okoz. Az elváltozásnál hegszövet képződik, amelyben kalcium-karbonát (mész) gyűlik össze. A folyamat az artéria szűkületéhez (sztenózisához), illetve hirtelen vagy fokozatosan a teljes elzáródásához (okklúziójához) vezethet. Aszepszis: nem azonos az antiszepszissel – lásd Steril. Asszisztens: segítő; az egészségügyi ellátásban általában olyan (többnyire középfokú végzettségű, ma már egyre gyakrabban diplomás szakdolgozó) személy, aki az orvosok és más szakdolgozók munkáját segíti. A műtéteknél az operatőrt segítő asszisztens orvos és néha más egészségügyi dolgozó is lehet. Ateroszklerózis: lásd Arterioszklerózis. Biopszia: szövetminta eltávolítása további – többnyire mikroszkópos, azaz szövettani – vizsgálat céljából. Az excíziós (kimetszéses) biopszia az érintett szövet teljes eltávolítását jelenti. Az incíziós (bemetszéses) biopsziánál csak kis darabot vesznek ki, de az érintett szövet nagy része a helyén marad. [A magyar orvosi nyelvben néha a kivett szövetmintát is biopsziának nevezik – a ford.] Lásd Excízió, Incízió. Bizonyítékalapú orvoslás: Olyan döntések alapján történő egészségügyi ellátás, amelynek hasznát az orvosi

szakirodalomban közölt tudományos publikációk bizonyítják. Nem azonos a „szakértői vélemények” alapján történő ellátással, amelynél a döntés és a cselekvés az adott terület állítólagos szakértőinek javaslata alapján történik (vagy marad el). A bizonyítékok megbízhatósága változó lehet. Minél nagyobb számú páciens adatai alapján születnek meg az eredmények, annál megbízhatóbbak a bizonyítékok. A bizonyítékok alapján dolgozzák ki azokat a nemzeti és nemzetközi szintű irányelveket és módszertani ajánlásokat, amelyek adott kezelési módszerre vonatkoznak. Cancer: rák; rosszindulatú betegség, amelyben bizonyos sejtek kiszabadulnak a normális ellenőrző mechanizmusok alól, majd a szervezet kárára önálló szaporodásba és terjedésbe kezdenek. A rákos daganatok invazívak, ami azt jelenti, hogy áttörnek a szervezetben kialakult természetesen gátakon. A bőr, a nyálkahártya és a mirigysejtek rákját karcinómának, a vérképző rendszerét leukémiának („fehérvérűségnek”), az összes többit pedig szarkómának nevezzük (a kiindulási helytől függően további elnevezések is használatosak). Cirkumcízió: „körbevágás”, körülmetélés. A hímvessző előbőrének teljes vagy részleges lemetszése. Lásd Excízió, Incízió. Diagnózis: az(ok) a betegség(ek), állapot(ok), elváltozás(ok), amely(ek)nek a fennállását az orvos megállapította. A diagnózis felállítása (diagnosztizálás) során felmérik az adott kórkép(ek) jellegét, okát és súlyosságát. Dis-: valaminek a hiányát kifejező előtag – a disphagia például nyelési, a disuria pedig vizelési képtelenséget jelent. [Nem

azonos a dys- előtaggal, noha a magyaros átiratokban mindkettő írásmódja disz- – a ford.] Lásd Dys-. Diszlokáció: (eredeti írásmódja: dyslocatio) elmozdulás, luxáció, ficam. Egy diszlokált törésnél a törvégek elmozdulnak egymástól. Drén, drenálás: szívócső, szívás. Olyan műanyag cső vagy műanyagcsík, amelyet egy nyíláson keresztül a testbe helyeznek, hogy onnan valami – például légmell esetén a mellkasból a levegő, egy tályogból a genny – távozhasson. A drén speciális formája a vizeletelvezető katéter, amelyet a húgycsövön keresztül vezetnek fel a húgyhólyagba. A drenálás jelentése leszívás – általában folyadéké. Genny leszívására például egy tályogon ejtett bemetszés után kerül sor, tehát a teljes sebészi beavatkozás „incízió és drenálás”. A bemetszések után néha genny jelenléte nélkül is drént hagyhatnak a sebben, hogy az esetlegesen később képződő genny távozni tudjon. Lásd Abszcesszus. Dys-: abnormitást, zavart, problémát jelentő előtag – a dysphagia például nyelési, a dysuria pedig vizelési problémát jelent, de a páciens által bizonyos mértékig mindkét tevékenység kivitelezhető. [Nem azonos a dis- előtaggal, de a magyaros átírásban mindkettő írásmódja disz- – a ford.] Lásd Dis-. Ek-, ex-: „ki-” jelentésű előtag. A tumorektómia például tumor kivágását (eltávolítását) jelenti. Lásd Excízió. Elkülönítés, szétválasztás: egy struktúra vagy szerv sebészi elkülönítése vágással, varrattal, elkötéssel vagy égetéssel. Ilyen elkülönítés például, ha a bél két szakaszát a közéjük

helyezett kapcsokkal vagy varratokkal elzárjuk egymástól, és az is, ha ligatúrát (elkötést) helyezünk fel egy érre. Embólia: a véráramba bekerül valami (az embólus), ami a vérkeringéssel olyan szűkebb érbe jut el, ahol elakad, és így károsítja az adott ér által ellátott területet. Az alsó végtag vénás trombózisából leszakadó vérrög például elzárhatja a tüdő valamelyik területének vérkeringését (tüdőembólia). Ugyanez történhet akkor, ha csonttörés vagy csontműtét után zsírszövet jut a vénákba. Az agy erein végzett műtéteknél levegő kerülhet az artériákba, és a légembólia agyi érelzáródást (agyi infarktust) okozhat. Embriológiai: az életnek ahhoz a szakaszához kötődő entitás, jelenség vagy fogalom, amelyben a szülés előtt a szervek, szervrendszerek kialakulása zajlik. Amikor az embrióban kielégítően felismerhető a később megszülető élőlény, akkor már magzatnak nevezzük. Enéma, klizma: beöntés (régiesen csőre); a belek öblögetése a végbélen keresztül. Annak ellenére, hogy nemcsak a múltban, hanem még ma is elterjedten és buzgón használják sokféle panasz enyhítésére, nincs bizonyíték rá, hogy hatékony lenne, emellett kisebb, sőt nagyobb mellékhatásokat is okozhat. Érvágás: vér lebocsátása. Még a 19. században is széles körben használták a legkülönbözőbb panaszok kezelésére, noha babonás hiedelmeken alapult. Érvágó lándzsa: speciális kés, amellyel a vér lebocsátására szolgáló metszést ejtettek leggyakrabban a könyökhajlatban. Az eszköz pengéjét úgy alakították ki, hogy ne vágjon be túl

mélyen. Lásd Érvágás. Excízió: kivágás; valaminek a teljes eltávolítása úgy, hogy kivágják. Lásd Biopszia, Cirkumcízió, Incízió, Rezekció. Expektatív hozzáállás: várakozó álláspont, kivárás. Óvatos és figyelmes várakozás (egyelőre) kezelés nélkül, miközben gondosan figyelik a beteg állapotát. Lásd Konzervatív kezelés, Invazív kezelés. Feltárás: struktúra vagy abnormális szövetek felszabadítása (ha kell, vágással és kipreparálással) – beleértve a közvetlen környezetüket is – azért, hogy a műtéti terület a teljes entitással és annak környezeti viszonyaival áttekinthető legyen. Fisztula: sipoly (a latin eredetű szó jelentése csatorna, cső, fuvola vagy furulya); a szervezet szövetein áthaladó kóros összeköttetés két seb között. A járat összeköthet két testüreget vagy egy testüreget és a külvilágot. A végbélsipoly például egy, a végbélben keletkezett sebet köt össze egy bőrön levő sebbel. Fluktuálás: folyadékkal teli duzzanat „lötyögtetése”. Mivel a szilárd anyagot tartalmazó duzzanatok nem fluktuálhatók, ezért ezzel a művelettel tisztázható a duzzanat tartalmának halmazállapota. Egy érett tályog például fluktuálható, de egy szilárd szövetekből álló daganat nem. Lásd Pus, Incízió, Drén. Fluoroszkóp: röntgensugaras képerősítő, a szakzsargonban „átvilágító”. Valós idejű mozgóképes röntgenvizsgálatot lehetővé tevő berendezés. A készülék képernyőjén jól látszanak a csonttörések és más elváltozások. A műtőben is

használják, de ekkor az ott tartózkodóknak ólomkötényt kell viselniük, hogy megvédjék magukat a sugárzástól. Fraktúra: törés (csonté). Gangréna: üszkösödés; élő szövet – seb körüli bőrterület, ujj vagy egész végtag – elhalása. Az elhalt terület kiszárad, zsugorodik és ráncos lesz – azaz lényegében mumifikálódik és a legjobb esetben kilökődik a szervezetből. Az elhalt szövetek azonban rothadásnak is indulhatnak, aminek eredményeként toxikus folyadék és genny kerülhet a vérkeringésbe. Ez a nedves gangréna, amely sokkal veszélyesebb a száraznál. Az üszkösödést okozhatja artériás elzáródás vagy agresszív baktérium által megfertőzött seb. Néhány baktériumtól a szövetekben gáz képződik, és az így kialakuló gázgangréna felgyorsítja a folyamat terjedését. Ginekológus: szülészettel és a női reprodukciós szervek sebészi kezelésével foglalkozó szakorvos. Gyorsított posztoperatív ápolás: olyan műtét utáni ellátási forma, amelynél a cél a páciens normális működésének a lehető leggyorsabb visszaállítása, beleértve az evést, az ivást, az ágy elhagyását, a közlekedést, valamint a drének és a katéterek eltávolítását. Heg: lásd Seb, Sebgyógyulás. Hematúria: vérvizelés; szemmel vagy csak mikroszkóppal megállapítható módon vér kerül a vizeletbe. Hemi-: fél-, félig jelentésű előtag. A „fél” néha az egyik – jobb vagy bal – testfélre vonatkozik. A hemiparézis jelentése féloldali bénulás, azaz a jobb vagy a bal testfél teljes

bénulása. A hemikolektómia a vastagbél (kolon) felének (hemi-) eltávolítása (ektómia: kivágás). A hemi- előtag nem azonos a vérre utaló hema- vagy hemo- előképzővel. Hernia: sérv; olyan szövetek szakadása, amelyeknek normálisan erőseknek kellene lenniük, majd ennek következtében valami betüremkedik a keletkezett nyílásba. A gerinc csigolyái közötti porckorongok külső, rostos tokjának kiszakadása a nyak, a hát vagy az ágyék porckorongsérvét okozza; a hasfal kiszakadásának hasi sérv a következménye. Homeopátia: ugyanolyan szélhámos kuruzslás, mint az érvágás. Lásd Érvágás. Húgycsőkatéter: a húgycsövön át a húgyhólyagba vezetett vékony műanyag cső. Lásd Drén, drenálás. Idegrendszer: az agy, a gerincvelő és az idegek által alkotott rendszer neve. Idiopátiás: olyan betegség, amelynek nincs egyértelműen azonosítható oka. Hasonló kifejezés az e causa ignota (e. c. i.), amely azt jelenti, hogy ismeretlen okból. Ileusz: bélelzáródás (a köznyelvben „bélcsavarodás”); a vékonybél tartalmának pangása, a tartalom továbbításának leállása. Hányással és a has felpuffadásával jár. A mechanikus ileusz a vékonybél elzáródása miatt következik be, amelynek oka szűkület, daganat, vagy a vékonybél bennékének megkeményedése lehet – utóbbit előidézheti például lenyelt haj csomós tömörülése. A paralitikus (bénulásos) bérelzáródásnál a bél természetes mozgása (perisztaltika) és ezzel együtt a béltartalom továbbítása leáll.

Az ileusz nem azonos a vastagbél elzáródásával, amelynél a vastagbélben levő bélsár továbbítása szenved zavart. Incidencia: újonnan keletkező betegségek gyakorisága; adott populációban bizonyos betegség új előfordulása évi 100 ezer lakosra vetítve. Az incidencia nem azonos a prevalenciával. Lásd Prevalencia. Incízió: bemetszés; egyszerűen egy vágás ejtése a szikével. Lásd Excízió, Cirkumcízió, Biopszia, Drén, drenálás. Indikáció: a sebészetben egy műtét elvégzésének oka. Infarktus: szövet, illetve szerv teljes vagy részleges elhalása az azt oxigénben gazdag vérrel ellátó artéria (vagy annak ága) elzáródása miatt. Infarktus nemcsak a szívben alakulhat ki, hanem az agyban (sztrók), illetve a végtagokon (gangréna) és máshol is. Lásd Iszkémia. Infekció: Fertőzés. Lásd Inflammáció. Inflammáció: gyulladás; a szövetek olyan reakciója valamilyen behatásra, amelyet bizonyos sejtek aktiválódása, valamint fájdalom, bőrpír, duzzanat, az érintett terület felmelegedése és funkciózavara kísér. Az infekció (fertőzés) élő kórokozók – vírusok, baktériumok, gombák, paraziták – által előidézett gyulladás. A legtöbb fertőzést gyulladás idéz elő, de nem minden gyulladást okoz fertőzés. Inkontinencia: a vizelet vagy a bélsár visszatartásának képtelensége. Intermittáló klaudikáció: időszakos sántítás az alsó végtag izmaiban fellépő oxigénhiány esetén járás közben a végtagot ellátó artériák szűkülete miatt. A jelenséget fájdalom kíséri,

amely pihenésre azonnal elmúlik. Lásd Iszkémia. Invazív kezelés: olyan terápiás eljárás, amelynek végzői behatolnak a szervezetbe például műtétnél, vagy a szívkoszorúerek ballonkatéteres tágításánál. A minimálisan invazív módszereknek az a célja, hogy minimalizálják a hátrányos következményeket. Lásd Expektatív hozzáállás, Konzervatív kezelés. Iszkémia: egy szerv vagy egy végtag teljes vagy részleges oxigénhiányos állapota például az oxigénben gazdag vért szállító artériák szűkülete miatt. A fő tünet a fájdalom és a működési zavar, ami annál rosszabb, minél intenzívebben dolgozik a szerv vagy a végtag, mert ekkor több oxigénre van szüksége. A szélsőséges iszkémia a szövetek elhalásához vezethet. Lásd Infarktus, Intermittáló klaudikáció. Jel: lásd Szimptóma. Kahexia: súlyos alultápláltság, kóros soványság. Keringési rendszer: az a rendszer, amelyben a vér nyomás alatt (vérnyomás) az ereken át kering a szervezetben a szív munkájának köszönhetően. A keringési rendszer működési zavara a sokk. Kezelés: ebben az esetben nem a kuratív (teljes gyógyulásért folyó) eljárást (meggyógyítást, kikezelést) értjük alatta, hanem „csak” egy olyan nem feltétlenül befejezett folyamatot, amely eredményességétől függetlenül a páciens állapotának javítása érdekében történik. Lásd Kuratív kezelés, Sebész, Sebészet, Palliatív ellátás. Kimenetel (kezelésé): egy orvos, egy csoport vagy egy

intézmény munkájának eredménye valamilyen betegség kezelésében, beleértve a negatív következményeket, a morbiditási és mortalitási adatokat, mindezt rövid és hosszú távon is. A kimenetel általánosan használt fokmérője az ötéves túlélés – a betegek hány százaléka éli túl a kezelés utáni öt évet. Kirurgusok: a régi korok nem orvos képesítésű, sebészeti jellegű beavatkozásokat – sebgyógyítást, érvágást, foghúzást, húgyhólyagkő-eltávolítást stb. – (néha mellékesen) végző felcserei, borbélyai. Lásd Sebész. Komplikáció: szövődmény – betegség, elváltozás, kezelés vagy műtét nemkívánatos (és nem szándékos) következménye. Nem azonos a mellékhatással, amely a fentiek közben vagy után ugyancsak felléphet, de számítani lehet rá. A szövődmények bizonyos sebészi vagy nem sebészi beavatkozások elkerülhetetlen velejárói lehetnek, és nem tulajdoníthatók emberi hibának. Lásd Morbiditás. Konzervatív kezelés: sebészi beavatkozás és a szervezet közvetlen elérése nélkül történő kezelés – például gyógyszeres terápia. Lásd Expektatív hozzáállás, Invazív kezelés. Köszvény: gyulladásos betegség, amelynél húgysavkristályok rakódnak le az ízületekben. Legjellemzőbb tünete a fájdalmas, gyulladt nagylábujj. A „köszvény” („csúz”, „podagra”) szót régen minden ismeretlen eredetű ízületi bántalomra használták. Krónikus: tartós, idült, nem hirtelen. Lásd Akut.

Kuratív kezelés: meggyógyítás, kikezelés; olyan befejezett eljárás, amely teljesen felszámol egy betegséget akár úgy is, hogy romlik az életminőség. Ezzel ellentétben a palliatív (enyhítő) kezelésnél már nem cél a teljes gyógyulás. Lásd Palliatív ellátás, Kezelés. Laparotómia: a has felnyitása incízióval műtét céljából. A laparoszkópia és a kulcslyuksebészeti beavatkozások lényegesen kevésbé terhelik meg a betegeket. Lásd -tómia, Abdomen. Leukociták: fehérvérsejtek; azoknak a különböző típusú sejteknek a gyűjtőneve, amelyek a vörösvértesteken kívül találhatók a vérben, illetve az ereken kívül, ahol a szervezet bármilyen szöveteibe be tudnak jutni. Ligatúra: elkötés, lekötés – leggyakrabban éré – fonallal. Az erek elkötése fix eljárásrend szerint történik: a sebész először érfogóval elállítja a vérzést, majd amikor a vérzés teljesen elállt, az asszisztens aláölt az érfogó mögötti szövetekbe, és szorosan megcsomózza a fonalat. Ehhez természetesen kommunikálniuk kell egymással. Amikor az asszisztens közli, hogy „igen” vagy „kész”, az operatőr óvatosan kinyitja az érfogót. Ha az asszisztens ekkor azt mondja, hogy „köszönöm” vagy „rendben”, és az ér nem vérzik, a sebész teljesen eltávolítja az érfogót, és visszaadja a műtősnőnek, akitől kap egy ollót, amellyel levágja a fonal végeit. Limfa: nyirok; szöveti folyadék. A sejtek közötti, vérrel odaszállított folyadék, amelyet ezután a nyirokerek szállítanak el onnan. A vékonybél nyirokereiben keringő nyirokban a felszívódott táplálékból odakerült parányi

zsírcseppek is vannak, amitől a nyirok tejszerűnek látszik. Lásd Nyirokcsomók. Litotómia: kőkivágás. Kizárólag a húgyhólyagban kialakult kő eltávolítására vonatkozik. A litotómiát régen kővágómesterek végezték. Litotómiás pozíció: hanyatt fekvés felemelt lábakkal. Ekkor jól látható a perineum (gát). A páciensnek ezt a testhelyzetet kell felvennie a végbél, a vagina, a herezacskó és a pénisz műtéteihez is. XIV. Lajos óta az asszonyok is ebben a pozícióban szülnek. Lokális: helyi; olyan hely megjelölése a testen, amely anatómiailag nem tartozik valamilyen régióhoz olyan értelemben, hogy nincs önálló vérellátása – ilyen például a homlok, a kisujj, a köldök vagy a hasnyálmirigy. Lásd Regionális. Luxáció: ficam. Lásd Diszlokáció, Repozíció. Makroszkópos: szabad szemmel látható – ellentétben a mikroszkópossal, ami túl kicsi ahhoz, hogy megpillanthassuk. Mellékhatás: lásd Komplikáció. Mesterséges lélegeztetés: a páciens tüdejének mesterséges ellátása levegővel, ami történhet a szájára és az orrára helyezett maszkkal, a száján vagy az orrán át a légcsövébe vezetett lélegeztetővezetékkel (intubálásnál), vagy a légcsövén kivágott nyíláson bevezetett vezetékkel (tracheotómiánál). Magát a lélegeztetést kézzel ritmikusan összenyomott ballonnal vagy géppel is lehet végezni. A mesterséges lélegeztetés legegyszerűbb formája szájból

szájba történik. Metasztázis: „áthelyeződés”, áttét. Az a jelenség, amikor a rákos sejtek elszabadulnak egy daganatból, és a szervezetben máshol újabb tumort hoznak létre. A metasztázis létrejöhet közvetlenül például egy testüregben vagy egy szövetrétegben vagy közvetetten a vérkeringés közvetítésével a szervezet távoli régióiban – például a májkapuvéna közvetítésével a májban, artériákon át a csontokban vagy az agyban, valamint a nyirokkeringéssel a nyirokcsomókban. Mezentérium: bélfodor. Az a hashártyakettőzet, amely a bélrendszert teljes hosszában a hasüreg hátsó falához rögzíti. A bélfodorban futnak a beleket ellátó erek és nyirokerek. A mezentérium legyező alakú, a hossza 6 méter, de hátul a hasfalhoz csak egy 30 centiméter hosszú területen rögzül. Ugyancsak 30 centiméter hosszú az a szakasz, amely a hátsó rögzítési ponttól a belekig tart (azaz a bélfodor szélessége). Már ez is elég hosszú ahhoz, hogy a belek kitoluljanak a műtőasztalra a hasüreg megnyitásakor. Morbiditás: általános jelentése betegségek gyakorisága adott populációban. A latin morbus betegséget jelent. A morbiditás a sebészetben a szövődmények előfordulási gyakoriságára vonatkozik, és százalékban megadott aránya azt fejezi ki, hogy konkrét sebészi beavatkozásnál milyen gyakran fordul elő adott komplikáció. Mortalitás: halálozási arány. A latin mors szó jelentése halál. A mortalitás a sebészetben egy betegséget vagy egy operációt követő halálos kimenetel százalékban megadott értéke, és azt fejezi ki, mekkora az esélye annak, hogy a páciens a kórkép

vagy a beavatkozás miatt meghaljon. Műtéti leírás: egy beteg egészségügyi dokumentációjának részét képező írásos beszámoló az illetőn végzett operációról. Minden sebészi beavatkozást részletesen dokumentálni kell az elejétől a végéig. Mindent le kell írni a beteg műtőasztalon elfoglalt helyzetétől és a bőr fertőtlenítésétől kezdve az utolsó öltésig, és az alkalmazott kötésig. A beszámolóban a beteg neve mellett fel kell tüntetni az operatőrét, az asszisztensét és az aneszteziológusét, valamint a dátumot, az indikációt, és a műtét jellegét is. Narkózis: altatás, általános anesztézia. Lásd Aneszteziológia. Nekrózis: egyaránt jelenti valamilyen szövet elhalását és magát az elhalt szövetet, amelyet nekrektómiával távolítanak el. Nil nocere: „ne árts!” – legalábbis ne ronts a helyzeten! A medicina egyik alapelve. A sebész néha arra kényszerül, hogy egy műtéttel átmenetileg rontsa páciense állapotát annak érdekében, hogy végső soron javuljon. Ezekben az esetekben mérlegelni kell a hosszú távú előnyöket és hátrányokat. Ez azt jelenti, hogy a sebészi döntéseknél nem mindig lehet figyelembe venni a nil nocere elvét. A sebésznek célszerűbb azt az elvet követnie, hogy „csak olyasmit tegyél másokkal, amit magaddal is tennél!” Nyirokcsomók: azok a fél centiméter átmérőjű csomók, amelyeken a limfa (nyirok) összegyűlik. A nyirokcsomók általában csoportosan fordulnak elő a szervezet nyirokereinek hálózatában. Lásd Limfa, Metasztázis, Radikális.

Obdukció: boncolás; a holttest felvágása és vizsgálata [a magyar orvosi nyelvben egyszerűen csak „szekció” – a ford.]. Obezitás: elhízás; egészségi kockázatot jelentő testsúlyfelesleg. Az elhízás mértékét azonos nemhez, rasszhoz és korcsoporthoz tartozó, azonos testmagasságú emberek átlagához viszonyítják. Általában akkor tartunk valakit elhízottnak, ha a testtömegindexe (body mass index – BMI: a kilogrammban megadott testtömeg osztva a méterben mért testmagasság négyzetével) nagyobb 25-nél. Az ázsiaiak testtömegindexének átlaga alacsonyabb, mint az európaiaké és az amerikaiaké. Okklúzió: elzáródás. Bél, véredény és bármilyen más struktúra elzáródhat. Az elzáródott artéria infarktust vagy gangrénát okozhat. Lásd Arterioszklerózis. Ortopédia: ortopédsebészet. A görög eredetű szó jelentése: „gyermek kiegyenesítése”. A diszciplína művelői eleinte hámokkal, rögzítő kötésekkel, gyógycipőkkel és ortopédiai talpbetétekkel próbálták korrigálni a gyermekek csont- és ízületi deformitásait. Akkoriban ezekhez még nem kellettek sebészeti beavatkozások, de mára az ortopédia is átalakult „késes” szakmává, amelynek gyakorlói csont- és izomrendszeri operációkat hajtanak végre. Az ortopédusok napjainkban leggyakrabban ízületeket cserélnek ki protézisekre. Orvosi hiba: műhiba. Lásd Komplikáció. Palliatív ellátás: a beteg állapotát – szenvedéseit és közérzetét – enyhítő kezelés. Egyértelműen fatális betegség esetén felfüggesztik a gyógyíthatatlan, terminális állapotban levő

páciens életét meghosszabbító további gyógykezelést, és már csak az életét igyekeznek a lehető legelviselhetőbbé és legkényelmesebbé tenni a teljes gyógyulás kilátása nélkül. Lásd Kuratív kezelés. Patológiás: kóros; eltérés a normális, egészséges – az anatómiás – helyzettől. A patológia szó jelentése: „betegség tanulmányozása” [Magyarországon ezt a szót használják a kórházak boncolást és szövettani vizsgálatokat végző kórbonctani részlegére is – a ford.]. Lásd Anatómia. Per primam sebgyógyulás: azonnali sebgyógyulás. Ez a sebgyógyulás fő formája. Lásd Sebgyógyulás. Per secundam sebgyógyulás: sebgyógyulás két fokozatban. Ez a sebgyógyulás másodlagos formája. Lásd Sebgyógyulás. Perianális: végbélkörüli; a végbél közelében vagy azzal összefüggésben. Perineum: gát; testünknek az a területe, amely a farpofák és a has alsó része között helyezkedik el, és hozzá tartozik a medence alsó része a végbéllel és a vaginával, illetve a herezacskóval és a pénisszel. Peritoneum: hashártya; a hasüreg belső kötőszövetes borítása. A hashártya gyulladása a peritonitisz. pH-érték: egy közeg – folyadék – kémhatásának (savasságának vagy lúgosságának) dimenzió nélküli mértéke (hivatalos definíciója szerint a hidrogénionok számának negatív logaritmusa). A 7-es pH semleges kémhatású, az ennél alacsonyabb savas, a magasabb pedig lúgos. A szervezet optimális pH-ja 7,4.

Posztnatális: születés/szülés utáni. A posztnatális depresszió például a gyermekszülés utáni pszichológiai zavar. Prevalencia: adott időpontban vagy időszakban egy konkrét populációt érintő jelleg, jelenség (például betegség) előfordulási gyakorisága. A prevalenciát ezer páciensre vonatkoztatva adjuk meg. Lásd Incidencia. Primer: elsődleges; lásd Per primam sebgyógyulás. Prognózis: kilátás. Hogyan végződik a betegség? Mekkora a gyógyulás esélye? Mennyi ideig tart a felépülés? Milyen tünetek és szövődmények léphetnek fel a gyógyulás során? Protézis: a test valamelyik részének ideiglenes vagy állandó helyettesítése mesterséges anyagokkal – például műláb, műfogsor, mesterséges véredény, a belső fül mesterséges hallócsontocskái, mesterséges csípő- vagy vállízület. Purgatívum: székletlazító vagy hashajtó, például ricinusolaj. Pus: genny; fertőzésben termelődő folyadék, amely elhalt gyulladásellenes sejteket (fehérvérsejteket), baktériumokat, szövettörmeléket és szöveti folyadékokat tartalmaz. A különböző kórokozók eltérő szagú, színű és állagú genny képződését idézik elő. Egy bőr alatti tályog (kelés) jellemzően krémes, világossárga, enyhén sajtszagú gennyet tartalmaz. A perianális abszcessus erős ürülékszagot áraszt. A szájban képződött tályogok szaga a legrosszabb. Lásd Abszcesszus, Drén, drenálás. Radikális: gyökeres. A radikális sebészeti műtéteket mindig rezekcióval és excízióval kombinálják. Az ilyen beavatkozásnál nemcsak egy szervet vagy annak egy

darabját távolítják el, hanem a közelében levő nyirokcsomókat is. A radikális rezekció másik neve exstirpáció (teljes kiirtás), ami lényegében ugyanazt jelenti. Lásd Totális, Metasztázis, Nyirokcsomók. Regionális: a szervezet olyan részét jelenti, amelynek saját artériái és vénái vannak – ilyen például a has felső része, a nyak vagy az alsó végtag. Lásd Lokális. Repozíció: sebészi akció, amelynek során húzással vagy nyomással a helyükre teszik a törésnél elmozdult csontokat. A kificamodott ízületeket is repozícióval igazítják helyre. A vállficamot Hippokratész módszerével (a műveletet végző személy a páciens hónaljába teszi a saját lábát, és megrántja a beteg kinyújtott karját) vagy a Kocher-manőverrel is reponálni lehet. Lásd Diszlokáció. Reszusztitáció: újraélesztés. Azoknak a műveleteknek az összessége, amelyekkel sürgős esetben vagy vészhelyzetben egy pácienst életben lehet tartani. Rezekció, rezekálás: elvágás, elvétel. Lényegében megegyezik az excízióval. Rizikófaktor: kockázati tényező; olyan helyzet vagy fejlemény, amely betegséget vagy szövődményt idéz elő. Az alultápláltság, az elhízás, a cukorbetegség és a dohányzás például négy olyan kockázati tényező, amely kedvezőtlen a sebgyógyulás szempontjából. Seb: a szervezet valamelyik határoló rétegének nyílással járó sérülése. A bőr folytonossági hiánnyal járó károsodását egyszerűen sebnek nevezzük, a nyálkahártyáét pedig

fekélynek. A sebnek szélei vannak és sebalapja. A seb gyógyulása a baktériumok jelenlététől, az elhalt szövetek mennyiségétől, a sebszél vérátáramlásától és a beteg tápláltsági viszonyaitól függ. A sebek után hegek maradnak vissza, mivel a nyílás záródása kötőszövet képződésével történik. Sebész: archaikus formája a kirurgus, amelynek eredeti görög jelentése „kézzel dolgozó”. Ma olyan szakorvost értünk alatta, aki műtétekkel kezeli a pácienseket – miközben olyan betegségekre korlátozza magát, amelyeket sebészileg lehet gyógyítani. A sebészeti diszciplínákat „késes” szakmáknak nevezik. Sebészet: latinosan kirurgia – a ritkán használt szó a görög kheir (kéz) és ergon (munka) szavakból származik. Eredetileg a sebészetet szigorúan elkülönítették az orvoslástól, amely alatt kizárólag nem kézzel történő gyógyítást értettek. Természetesen ma már a sebészek is orvosok, és a nem sebészek is használják a kezüket, de a végleges megoldás kifejező „meggyógyít” és a befejezettséget nem jelentő „kezel” szó érzékelteti a két (késes és nem késes) megközelítés különbözőségét. Sebgyógyulás: egy seb helyreállítása, amely után heg marad vissza. Az elsődleges sebgyógyulásnál a seb nyílását kötőszövet zárja. Ez csak akkor történhet meg, ha a seb tiszta, a széleit néhány napra elég közel lehet nyomni egymáshoz, valamint megfelelő a sebalap és a seb széleinek vérellátása. A másodlagos sebgyógyulásnál a seb nyitva marad, és fokozatosan megtelik sarjszövettel. A bőrt és a nyálkahártyát

fedő hámsejtek erre a sarjszövetre nőnek rá. Lásd Seb. Sokk: lásd Keringési rendszer. Steril: 1. utódnemzésre képtelen. 2. mentes minden kórokozótól, azaz aszeptikus – utóbbi nem azonos az antiszeptikussal. A sebészetben használt műszerek, műtéti ruhák és kesztyűk sterilizálását gammasugarakkal vagy nagynyomású, forró gőzzel végzik. Szekunder: lásd Per secundam sebgyógyulás. Szifilisz: luesz, „vérbaj”; szexuális úton terjedő, krónikus fertőző betegség, amelyet a Treponema pallidum nevű baktérium okoz. A kórkép szöveti destrukciót idéz elő például az arcon, illetve a kórkép késői szakaszában a központi idegrendszerben. Ez a megsemmisítő betegség a 19. században még gyakori volt, és csak a második világháború után tudták hatékonyan kezelni, miután megjelentek az antibiotikumok. Szike: sebészeti kés. Régebben a pengéjét egybeépítették a nyelével, de a modern sebészetben ma már csaknem mindig olyan nyelet használnak, amelyre eldobható pengéket lehet kattintani. Lásd Érvágó lándzsa. Szim- vagy szin-: „együtt” vagy „egy időben” jelentésű előtag. A szimpózium jelentése: „együtt inni”, a szindróma pedig abnormalitások folyamatos, adott kórképre jellemző együttes jelentkezése. Szimptóma: tünet. A szervezet normál működésében beállt, a páciens, a hozzátartozói vagy az orvos által érzékszervekkel vagy vizsgálatokkal észlelhető változás. A tünet lehet

szubjektív (a beteg panaszai) vagy objektív – utóbbit az orvos a beteg megfigyelése, fizikális vizsgálata alapján vagy különböző vizsgálati módszerekkel mutatja ki. A speciális orvosi manőverekkel kiprovokálható tüneteket jelnek nevezzük. A vizsgálat első szakasza a páciens kikérdezése – azaz az anamnézis felvétele – a szubjektív panaszok jellegéről, súlyosságáról, kialakulásáról. Szindróma: tünetcsoport, tünetegyüttes; olyan szimptómák egyidejű előfordulása, amelyek önmagukban nem feltétlenül jellemzők egy betegségre, de együttesen igen – a szindróma nem azonos magával a betegséggel. Szinusz: üreg; olyan (test)üreg, amely a külvilágba nyílik. A sipollyal ellentétben nem köt össze két nyílást. Szívsebészet: a szív műtéteivel foglalkozó sebészeti ág. Nem azonos a kardiológiával – azzal a belgyógyászati szakággal, amely sebészi beavatkozás nélkül foglalkozik a szívvel. Szkrótum: herezacskó. Szonda: leggyakrabban egyenes, rúdszerű műszer, amelyet egy seb vagy egy sipoly mélységének megítélésére használnak. Szorítókötés: erős és szoros kötés egy végtag körül. Ha az így előidézett nyomás nagyobb az artériás vérnyomásnál, akkor a végtag vérzése eláll. Ha ennél alacsonyabb, akkor a vér megreked a végtagban, a vénák pedig megduzzadnak, és kitapinthatókká válnak, ami például vérvétel céljából lehet hasznos. Szövet: olyan sejtek csoportja, amelyeknek ugyanaz a funkciója. A különböző szövetek egyedi struktúrával,

működéssel, tulajdonságokkal és általában önálló vérellátással rendelkeznek. Egy testrész általában többféle szövetből áll, úgymint bőrből, kötő-, izom-, ideg-, mirigy-, csont- és porcszövetből. Sztenózis: szűkület; bél, véredény vagy bármilyen üreges szerv átmérőjének csökkenése. Az artériák szűkülete fizikai aktivitás során okoz tüneteket. Lásd Arterioszklerózis, Intermittáló klaudikáció. Sztóma: nyílás, száj, szájadék. Legtöbbször annak a műveletnek az eredményére használják, amelyben a belet kiszájaztatják a hasfalra – amire jobb név az anus praeternaturalis, azaz „természetes előtti végbél”. A vékonybelet kiszájaztató műtét az ileosztómia vagy jejunosztómia, a vastagbél sztómájának elkészítése a kolosztómia. Sztrók: az agy valamelyik részének funkcióvesztése vérzés vagy érelzáródás miatt. A jelenség hivatalos orvosi neve agyi érkatasztrófa. Lásd Infarktus. Szubkután szövetek: bőr alatti szövetréteg (szubkutisz, hipodermisz); a közvetlenül a bőr (dermisz) alatt található zsír- és kötőszövet. A nők elhízását ennek a vastagsága alapján tipizálják (a férfiakat inkább a hasüreg és a hasfal zsírtartalma alapján). A szubkutiszt erek, érzőidegek és nyirokerek szövik át. Tanulási görbe: a sebészek, a műtéti teamek és az intézmények arra törekszenek, hogy az operációknál csökkentsék a komplikációk és a tragikus végkimenetel kockázatát, ezért igyekeznek több tapasztalatra szert tenni. A morbiditás és a mortalitás egy idő után olyan szintre csökken, hogy a további

tapasztalatszerzésnek már nincs hatása – ekkor éri el a tetőpontját a tanulási görbe, és ehhez egy műtétet általában legalább száz páciensen kell elvégezni. -tómia: vágást, feltárást jelentő utótag. A laparotómia a has, a torakotómia a mellkas, a kraniotómia a koponya (kránium) feltárása. Az -ektómia utótag kivágást, eltávolítást jelent. A tumorektómia például egy daganat eltávolítása. A paratireoidektómia a mellékpajzsmirigy kivétele. Torakotómia: a mellüreg felvágása és feltárása műtét céljából. Ennek alternatívája kulcslyuksebészeti beavatkozásoknál a torakoszkópia („mellkasba nézés”). Tórax: mellkas. Lásd Torakotómia. Totális: teljes, komplett. A sebészetben totális eltávolítás az, ami a szerv vagy régió legkülső határai mentén történik. Lásd Radikális. Transzplantáció: átültetés; szövetek vagy szerv kivétele úgy, hogy teljesen leválasztják az eredeti helyéről, majd máshova ültetik vissza. Azt a szervezetet, amelyből a szövetek származnak, donornak, amelyik szervezetbe pedig az átültetés történik, recipiensnek nevezzük. Autotranszplantációnál a kivett szöveteket ugyanabba a személybe ültetik vissza – azaz a donor megegyezik a recipienssel. Allotranszplantációnál a donor és a recipiens azonos fajhoz tartozó, de különböző személy. Lásd Transzpozíció. Transzpozíció: olyan sebészi eljárás, amelynél úgy ültetnek át szöveteket, hogy nem választják le őket teljesen. Lásd

Transzplantáció. Trauma: a görög eredetű szó külső hatás által okozott sérülést vagy sebet jelent – amit a sebészetben mindig szó szerint értenek. Autóbaleset, esés, ütés, lövedék, kés – ezek mindegyike okozhat traumát. A traumatikus vagy traumás jelentése „sérülést vagy sebet okozó”. Bizonyos sebészeti csipeszeket úgy alakítanak ki, hogy szilárdan meg lehessen velük fogni a szöveteket, de azok ne sérüljenek, ezért ezeket az eszközöket atraumatikus vagy atraumás csipeszeknek nevezik. A traumatológia olyan sebészeti ág, amely a traumák által okozott sérülések gyógyításával foglalkozik. Triász: a sebészetben három tünet fix kombinációja, amely valószínűsít adott diagnózist. A rossz sebészre jellemző triász például az, hogy (1) a körülményeket okolja a komplikációkért és nem a saját képességeit (azok hiányát), (2) a saját tapasztalatát előtérbe helyezi a tudományos bizonyítékokkal szemben, (3) nem tiszteli saját műtéti teamjét. Trombózis: egy érben a vér megalvadásakor keletkezett vérrög. Vénás trombózis esetén az érintett terület megduzzad, mert felszaporodik a szövetekben az a folyadék, amelyet az adott visszérnek kellene elszállítania. Az artériás trombózis infarktust és/vagy gangrénát okoz. Tumor: daganat vagy duzzanat. Elvileg bármilyen duzzanatra vagy daganatra használható szó, de a gyakorlatban inkább az abnormális szövetszaporulatra alkalmazzák, amely lehet jóindulatú (benignus, nem rákos) vagy rosszindulatú (malignus, rákos) elfajulás következménye. A daganatot

eltávolító eljárás a tumorektómia. Lásd Rák, Rezekció, Excízió, Totális, Radikális. Tűfogó: a sebészetben használt műszer a tű szilárd megragadására és a szöveteken történő átszúrására. Urológus: a vesék, a húgyvezetékek, a húgyhólyag, a húgycső és a férfi nemi szervek betegségeinek (műtéti) kezelésével foglalkozó szakorvos. Választható beavatkozás: nem abszolút szükséges, opcionális eljárás; választható műtét vagy olyan kezelési módszer, amelynek létezik észszerű alternatívája – ez azt is jelenti, hogy előre meg lehet tervezni, és általában el is lehet halasztani, sőt néha el sem kell végezni. Véna: visszér; a vért a szervekből és a szövetekből a szívbe szállító ér. Az anatómiai ábrákon a vénákat kék színnel tüntetik fel. Az oxigénben szegény vér színe bordó, amely a vénák feletti bőrön át kéknek látszik. A vénákban billentyűk gondoskodnak róla, hogy a vér ne folyjon visszafelé. A tüdővénák speciális erek, amelyek ugyancsak a szívbe szállítják a vért, de mivel az a tüdőből érkezik, ezért oxigénben gazdag. A kapuvéna nem a szívbe viszi a vért, hanem a belekből a májba.

Irodalomjegyzék Általános kiadványok Altman, Lawrence K., ‘Doctors Call Pope Out of Danger; Disclose Details of Medical Care’, supplement to the New York Times, 24 May 1981 Conan Doyle, Sir Arthur, Sherlock Holmes kalandjai – Budapest: Szukits Könyvkiadó, 2013, ford.: Szolga Emese Dekker, Pauline, and de Kanter, Wanda, Nederland Stopt! Met Roken, Amsterdam: Uitgeverij Thoeris. www.nederlandstopt.nu, 2008 Ellis, Harold, Operations that Made History, Cambridge: Cambridge University Press, 1996 Farley, David, An Irreverent Curiosity: In Search of the Church’s Strangest Relic in Italy’s Oddest Town, New York: Gotham Books, 2009 Hartog, J., History of Sint Maarten and Saint Martin, Philipsburg, NA: Sint Maarten Jaycees, 1981 Haslip, Joan, The Lonely Empress: Elizabeth of Austria, London: Phoenix Press, 2000 Hérodotosz, A görög–perzsa háború, Budapest: Osiris Könyvkiadó, 2007, ford.: Muraközy Gyula Hibbert, Christopher, Queen Victoria: A Personal History, London: HarperCollins, 2000 Cento Anni di Chirurgia: Storia e Cronache della Chirurgia Italiana nel XX Secolo. Eugenio Santoro, Edizioni Scientifiche Romane, 2000

Lifton, David S., Best Evidence: Disguise and Deception in the Assassination of John F. Kennedy, New York: MacMillan, 1980 Matyszak, Philip, Antik Róma napi öt denariusból – Útikönyv az ókori Rómához, Budapest, Scolar Kiadó, 2014, ford.: LautnerDeák Krisztina Men Who Killed Kennedy, The, History Channel, A&E Television Networks, 1988 Mulder, Mimi, and de Jong, Ella, Vrouwen in de heelkunde: Een cultuurhistorische beschouwing, Overveen/Alphen a/d Rijn: Uitgeverij Belvedere/ Medidact, 2002 Norwich, John Julius, The Popes: A History, London: Chatto & Windus, 2011 Nuland, Sherwin B., Doctors: The Biography of Medicine, Amsterdam: Uitgeverij Anthos, 1997 Pahlavi, Farah Diba, A sah felesége – Az utolsó iráni királyné emlékiratai, Budapest: Ulpius-ház Kiadó, 2007, ford.: Pacskovszky Zsolt Pipes, Richard, Az ismeretlen Lenin – A titkos archívumból, Szentendre: Kairosz Kiadó, 2002, ford.: Kállai Tibor Report of the President’s Commission on the Assassination of President John F. Kennedy, Washington, DC: United States Government Printing Office, 1964 Santoro, Eugenio, and Ragno, Luciano: Cento Anni di Chirurgia: Storia e Cronache della Chirurgia Italiana nel XX Secolo, Edizioni Scientifiche Romane, 2000 Das Wiener Endoskopie Museum: Schriften der Internationalen Nitze-Leiter-Forschungsgesellschaft für Endoskopie, vols 1 and 3, Vienna: Literas Universitätsverlag GmbH, 2002 Scott, R. H. F., Jean-Baptiste Lully, London: Peter Owen, 1973 Sedgwick, Romney (ed.), Lord Hervey’s Memoirs, London: William Kimber and Co., 1952

Service, Robert, Lenin – Egy forradalmár életrajza, Budapest: Park Kiadó, 2007 ford.: Soproni András Szulc, Tad, II. János Pál pápa élete, Budapest: Magyar Könyvklub, 1996, ford.: Zentai Éva, Falvay Mihály Tanner, Henry, ‘Pope’s Operation is Called Successful’, supplement to the New York Times, 6 August 1981 Tulp, Nicolaes, De drie boecken der medicijnsche aenmerkingen. In ’t Latijn beschreven. Met koopere platen. Tot Amstelredam, voor Jacob Benjamyn, boeck-verkooper op de hoeck van de Raem-steegh achter d’Appelmarck, 1650 Tulp, Nicolaes, Observationes medicae. Editio Nova, Libro quarto auctior et sparsim multis in locis emendatior, Amsterdam: apud Danielem Elsevirium, 1672 Tumarkin, Nina, Lenin Lives! The Lenin Cult in Soviet Russia, Cambridge, MA: Harvard University Press, 1997 Vospominaniya o Vladimire Il’iche Lenine, vols I–8, Moscow, 1989–91 Wilkinson, Richard, Louis XIV, Abingdon/New York: Taylor & Francis, 2007 Worsley, Lucy, Courtiers: The Secret History of the Georgian Court, London: Faber & Faber, 2010

Orvosi kiadványok Aucoin, M. W, and Wassersug, R. J., ‘The Sexuality and Social Performance of Androgen-Deprived (Castrated) Men Throughout History: Implications for Modern Day Cancer Patients’, Social Science & Medicine, December 2006, 63(12): 3162–73 Beecher, H. K., ‘The Powerful Placebo’, Journal of the American Medical Association, 1955 Bergqvist, D., ‘Historical Aspects on Aneurysmal Disease’, Scandinavian Journal of Surgery, 97, 2008: 90–9 Bernstein, J., and Quach, T. A., ‘Perspective on the Study of Moseley et al.: Questioning the Value of Arthroscopic Knee Surgery for Osteoarthritis’, Cleveland Clinic Journal of Medicine, May 2003, 70(5): 401, 405–6, 408–10 Bretlau, P., Thomsen, J., Tos, M., and Johnsen, N. J., ‘Placebo Effect in Surgery for Meniere’s Disease: A Three-Year FollowUp Study of Patients in a Double Blind Placebo Controlled Study on Endolymphatic Sac Shunt Surgery’, American Journal of Otolaryngology, October 1984, 5(6): 558–61 Brewster, D. C., et al., ‘Guidelines for the Treatment of Abdominal Aortic Aneurysms: Report of a Subcommittee of the Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery’, Journal of Vascular Surgery, 2003, 37(5): 1106–17 Chandler, J. J., ‘The Einstein Sign: The Clinical Picture of Acute Cholecystitis Caused by Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm’, New England Journal of Medicine, 7 June 1984, 310(23): 1538 Cohen, J. R., and Graver, L. M., ‘The Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm of Albert Einstein’, Surgery, Gynecology & Obstetrics, May 1990, 170(5): 455–8

Dudukgian, H., and Abcarian, H., ‘Why Do We Have So Much Trouble Treating Anal Fistula?’, World Journal of Gastroenterology, 28 July 2011, 17(28): 3292–6 Eastcott, H. H. G., Pickering, G. W, and Rob, C. G., ‘Reconstruction of Internal Carotid Artery in a Patient with Intermittent Attacks of Hemiplegia’, Lancet, 1954, 2: 994–6 Francis, A. G., ‘On a Romano-British Castration Clamp Used in the Rights of Cybele’, Proceedings of the Royal Society of Medicine, 1926, 19 (Section of the History of Medicine): 95– 110 García Sabrido, J. L., and Polo Melero, J. R., ‘E = mc2 / 4 Men and an Aneurysm’, Cirugía Española, March 2006, 79(3): 149–53 George Androutsos, G., ‘Le phimosis de Louis xvi (1754–1793) aurait-il été à l’origine de ses difficultés sexuelles et de sa fécondité retardée?’, Progres en Urologie, 2002, vol. 12: 132–7 Gilbert, S. F., and Zevit, Z., ‘Congenital Human Baculum Deficiency: The Generative Bone of Genesis 2:21–23’, American Journal of Medical Genetics, 1 July 2001, 101(3): 284–5 Halsted, W. S., ‘Practical Comments on the Use and Abuse of Cocaine’, New York Medical Journal, 1885, 42: 294–5 Hee, R. van, ‘History of Inguinal Hernia Repair’, Institute of the History of Medicine and Natural Sciences, University of Antwerp, Belgium, Jurnalul de Chirurgie, 2011, 7(3): 301–19 Hjort Jakobsen, D., Sonne, E., Basse, L., Bisgaard, T., and Kehlet, H., ‘Convalescence After Colonic Resection With Fast-Track Versus Conventional Care’, Scandinavian Journal of Surgery, 2004, 93(1): 24–8 Horstmanshoff, H. F. J., and Schlesinger, F. G., ‘De Alexandrijnse anatomie: Een wetenschappelijke revolutie?’, Leiden University, Tijdschrift voor Geschiedenis, 1991, 104: 2–14 Kahn A., ‘Regaining Lost Youth: The Controversial and Colorful Beginnings of Hormone Replacement Therapy in Aging’,

Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences, 2005, 60(2): 142–7 Lascaratos, J., and Kostakopoulos, A., ‘Operations on Hermaphrodites and Castration in Byzantine Times (324– 1453 AD), Urologia internationalis, 1997, 58(4): 232–5 Lerner, V, Finkelstein, Y., and Witztum, E., ‘The Enigma of Lenin’s (1870–1924) Malady’, European Journal of Neurology, June 2004; 11(6): 371–6 Lichtenstein, I. L., and Shulman, A. G., ‘Ambulatory Outpatient Hernia Surgery. Including a New Concept, Introducing Tension-Free Repair’, International Journal of Surgery, January-March 1986, 71(1): 1–4 McKenzie Wallenborn, W, ‘George Washington’s Terminal Illness: A Modern Medical Analysis of the Last Illness and Death of George Washington’, The Papers of George Washington, 1999 Mattox, K. L., Whisennand, H. H., Espada, R., and Beall Jr, A. C., ‘Management of Acute Combined Injuries to the Aorta and Inferior Vena Cava’, American Journal of Surgery, December 1975, 130(6): 720–4 Moseley, J. B., O’Malley, K., Peterson, N. J., et al., ‘A Controlled Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee’, New England Journal of Medicine, 2002, 347: 87–8 Pinchot, S., Chen, H., and Sippel, R., ‘Incisions and Exposure of the Neck for Thyroidectomy and Parathyroidectomy’, Operative Techniques in General Surgery, June 2008, 10(2): 63– 76 Riches, Eric, ‘The History of Lithotomy and Lithotrity’, Annals of the Royal College of Surgeons of England, 1968, 43(4): 185–99 Spriggs, E. A., ‘The Illnesses and Death of Robert Walpole’, Medical History, October 1982, 26(4): 421–8 Vadakan,V, ‘A Physician Looks at the Death of Washington’, Early America Review, winter/spring 2005, 4(1)

Voorhees, J. R., et al., ‘Battling blood loss in neurosurgery: Harvey Cushing’s embrace of electrosurgery’, Journal of Neurosurgery, April 2005, 102(4): 745–52 Wilson, J. D., and Roehrborn, C., ‘Long-Term Consequences of Castration in Men: Lessons From the Skoptzy and the Eunuchs of the Chinese and Ottoman Courts’, Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, December 1999, 84(12): 4324–31    

{1} A klaudikáció sántítást jelent. Az intermittáló, azaz időszakos sántításnak az az oka, hogy terhelésre nő az izmok oxigénszükséglete, amelyet a szűk artériák nem tudnak fedezni, ezért bizonyos távolság megtétele után izomfájdalom lép fel. {2} Az ízületek és a belsejüket borító porc gyulladás, terhelés és más ok miatt bekövetkező degeneratív elváltozása. {3} Hernia disci vagy „diszkusz-hernia”: porckorongsérv (a gerincsérv elnevezés kerülendő, mert nem ad információt a lokalizációról). A csigolyákat elválasztó porckorongok rostos külső gyűrűje elszakad, és hátrafelé kitüremkedik rajta a belsejüket alkotó lágyabb anyag, amely nyomhatja a gerincet, illetve a gerincvelői idegeket. {4} A térdízületben a lábszárcsont tetején található két hold alakú porc, amelybe beleillik a combcsont alsó vége. {5} A vizeletet a vesékből a húgyhólyagba szállító vezetékek neve húgyvezeték. {6} A Doot a halált jelentő Dood holland szó változata. {7} Fulladás. {8}

A

köznyelvben

gégemetszésnek

is

nevezett

tracheotómia

valójában

légcsőmetszés. A valódi gégemetszést (a laringotómiát) ténylegesen a gégén végzik, annak pajzsporca és gyűrűporca között, a légcsőmetszést pedig lejjebb, a második és harmadik légcsőporc között. A laringotómia gyorsabban végrehajtható, de csak ideiglenes megoldás, mert a bevezetett cső károsítja a hangszálakat, ezért az elsősegélyként végzett gégemetszés után a kórházban általában légcsőmetszést is végeznek. {9} Az elsősegélyként végzett sürgősségi ellátás eltér az orvositól. Az „A” pontnál, azaz az átjárható légutak biztosításakor szabaddá kell tenni a szájüreget, és előre kell

húzni

az

esetlegesen

hátracsúszott

nyelvet,

illetve

szükség

esetén

laringotómiát (nem tracheotómiát, hanem gégemetszést) kell végezni. A „B”, azaz a befúvásos lélegeztetés szájon át történik a beteg befogott orra mellett. Ha a páciens szíve nem ver, akkor a „C”, azaz a cirkuláció (vérkeringés) fenntartása kompressziós szívmasszázzsal történik, és minden 30 mellkaskompresszió után egyszer be kell fújni 400–500 ml levegőt. {10} Mivel az agytörzs valamivel jobban tűri az oxigénhiányt, mint a magasabb rendű agyterületek. {11} Avant la lettre: betű szerint (francia).

{12} Magyarországon az általános sebészethez régebben a traumatológiát, az ortopédiát, az urológiai és az idegsebészetet, a plasztikai sebészetet, a gyermeksebészetet, a mellkassebészetet, a szívsebészetet, az érsebészetet és a transzplantációs sebészetet sorolták. Napjainkban a hasi beavatkozások, a pajzsmirigy, a mellékpajzsmirigy, a nyelőcső, az emlő és a végtagok egyes betegségeinek

(visszér,

érszűkület)

kezelése

tartozik

az

általános

sebész

feladatköréhez. {13} A magyar orvosi szaknyelv csőgyomorműtétnek nevezi. {14} A szó „hasba nézőt” jelent; magyarul kulcslyuksebészetről beszélnek. {15} Akkoriban 1 római dukát vásárlóereje mintegy 150 mai eurónak felelt meg. {16} REM: Rapid Eye Movement – gyors szemmozgások. Az alvásnak erre a szakaszára a gyors szemmozgások mellett az is jellemző, hogy ekkor álmodunk. A REM-fázis fontos szerepet játszik a tanulásban, az emlékek rögzülésében és általában az agy normális működésének fenntartásában. {17} Bennék: tartalom – az orvosok által előszeretettel használt régies magyar szó. {18} Egy véradótól egy teljes véradás során mintegy 450 ml vért vesznek le. Ebből egy-egy egységnyi vörösvértest- és trombocitakoncentrátumot, valamint friss fagyasztott

plazmát

állítanak

elő.

A

transzfúziót

ezzel

a

vörösvértest-

koncentrátummal végzik, és 10 egység beadása mintegy 4 liter teljes vér transzfúziójának felel meg. {19} Orvosi értelemben a láb az, amit a köznyelv lábfejnek nevez. {20} 1 ókori aranymina körülbelül 500 mai amerikai dollárnak felel meg. {21} Más orvostörténészek értelmezése szerint Dareiosz harmadik feleségének, a 36 éves Atosszának az emlőjéből Demokenész rákos daganatot távolított el, és ez volt a világon elsőként lejegyzett, rák miatt végzett műtét. Ezután a királynő hálából rávette a férjét, hogy kémként alkalmazza a görög orvost, akinek már kész terve volt a szökésre. Atossza további sorsa ismeretlen. {22} A gerincsérv műtéti megoldásával Magyarországon az idegsebészek is foglalkoznak. {23}

A

claudicatio intermittenst magyarul is kirakatnéző betegségnek vagy

kirakatbetegségnek nevezik. {24} 1913-ban hivatalosan is felvette a Harry Houdini nevet.

{25} L’anaesthésie à la reine: a királynő anesztéziája (francia). {26} Régen az ízlelés is fontos szerepet játszott. A cukorbetegség diagnosztizálása például a 19. századig a vizelet megízlelésével történt. A betegség orvosi neve, a diabetes mellitus is innen származik, és „mézédes átfolyást” jelent. {27} A dal angol címe: „Falling in Love Again” (Can’t Help It) – Újra szerelembe esni (Nem tehetek róla). (A szerző) {28} A lép mérete normálisan csak mintegy 11–14 x 4–5 centiméter. {29} A ráksejtek „tankönyvi” jellemzői (sorrendiség felállítása és részletezés nélkül): nem

vesznek

részt

az

apoptózisban

(a

programozott

sejthalálban),

feltartóztathatatlanul szaporodnak, saját növekedésüket serkentő vegyületeket termelnek, a normális sejtektől eltérően differenciálódnak, a szomszédos sejtek nem gyakorolnak rájuk kontakt gátlást, megszállják a környező szöveteket, áttéteket képeznek, saját vérellátásukat javító vegyületeket szintetizálnak. {30} A legtöbb rák esetében ma még nem gyógyulásról, hanem túlélésről szokás beszélni, és annak időtartamában mérik a terápiák sikerességét. {31} Valójában a nők mindkét méhkürtje szabadon belenyílik a hasüregbe, különben a petesejt a petefészkekből nem tudna átjutni rajtuk keresztül a méhbe. Ebből következően a nőknél normálisan is előfordulhat szabad hasüregi levegő ejtőernyőzés, síelés, vízisíelés stb. után. {32} A terime latin eredetű orvosi szakszó; jelentése: tömeg, dudor, duzzanat, tapintható elváltozás. {33} Einstein 1905-ben négy olyan közleményt publikált, amelyekkel megalapozta a modern fizikát. A legtöbb fizikus egyetért abban, hogy a négy közül háromért egyenként

is

megérdemelte

volna

a

Nobel-díjat,

amelyet

végül

nem

a

relativitáselméletekért, hanem egy kvantummechanikai tézisért kapott. Élete további részében több olyan elméletet dolgozott ki, amelyeket csak évekkel később – a gravitációs hullámokra vonatkozó 1915-ös elképzelését 100 év múltán – igazoltak más tudósok. {34} A teljes modern laparoszkópos torony részei: képernyő, videórendszer, fényforrás, inszufflátor, szívó-öblítő eszköz, elektrokoagulációs és adatrögzítő egység.

A  toronyban

elhelyezett

berendezésekhez

videókamera és az ehhez kapcsolt endoszkóp. {35} Lásd https://www.roger-pearse.com/weblog/wp-

kábellel

csatlakozik

a

content/uploads/2015/10/castration_clamp_restoration.jpg {36} Egy 1993-ban végzett vizsgálat szerint nem éltek hosszabb ideig az átlagosnál. {37} A későbbi középkori castratóknál nem az eddig leírt módszereket használták, hanem egy negyediket: meghagyták a péniszt, felnyitották a herezacskót a felső részén, majd ott kipreparálták, elkötötték, és a kötés alatt átvágták az ondózsinórt a benne futó erekkel és az ondóvezetékkel együtt, aminek következtében a herék elsorvadtak, és felszívódtak. {38} https://www.youtube.com/watch?v=KLjvfqnD0ws {39} Turing-gép: olyan eljárások és algoritmusok összessége, amelyekkel modellezni lehetett az akkoriban még nem létező számítógépeket. {40} Magyarországon legjobban a francia tabatière [anatomique] név honosodott meg. {41} A csont újabb keletű hivatalos (görög eredetű) neve os scaphoideum, de a traumatológusok többsége a régebbi (latin eredetű) nevét, az os navicularét használja. Mindkettő sajkacsontot jelent. {42} A magyar sebészek is dohányzacskóvarratról beszélnek. {43} Egyszer megkérdezték Grahamet, hogy szerinte a dohányzás növeli-e a tüdőrák előfordulásának gyakoriságát, mire azt válaszolta, hogy „ugyanannyira, mint a nejlonharisnya”. {44} Az idézet a latin nyelvű bibliából származik (a Zsoltárok Könyve, 116:9 szó szerinti fordítása). A hivatalos bibliafordításokba nem így került be. {45} Az eredeti írásmód szerint a működési zavar dysfunctio. Egy másik szónak, a teljes működési képtelenséget jelentő disfunctiónak ugyancsak diszfunkció a magyaros átirata. A megkülönböztethetőség miatt a működési zavart helyesebb lenne például düszfunkciónak írni, de nem így honosodott meg a szaknyelvben. {46} Az idézet 1970. április 13-án hangzott el, amikor az Apollo–13 parancsnoka, James Lovell közölte a floridai űrközponttal, hogy a Földtől 320 ezer kilométer távolságban lévő űrhajóban egy oxigéntartály robbanása miatt meghibásodott az energiaellátó rendszer, az Apollo–13 pedig magatehetetlenül sodródott az űrben. A Holdra szállásról ezt követően már szó sem lehetett, de a három űrhajós végül sikeresen hazatért. {47} Meg nem erősített vizsgálati eredmények szerint kevés vér lecsapolásának

elhízás esetén lehetnek előnyös hatásai, és ugyanez igaz a magas vérnyomásra is. {48} A 16. században  Hans von Gersdorff  német orvos  41 különböző pontot azonosított érvágáshoz a homlokon, a nyakon, a végtagokon, sőt a nemi szerveken is. Bizonyos bajokhoz „jól meghatározott” pontok tartoztak. {49} A busier szó jelentése serényebb, szorgalmasabb. {50} Viszonylag gyakran előfordulhatnak sérvek a két egyenes hasizom között, a has középvonalában; a bordaívek alatt; valamint a háton is, az úgynevezett ágyéki háromszögben, amelyet a széles hátizom elülső széle, a külső ferde hasizom hátsó széle és a csípőlapát felső széle alkot. Lokalizáció és mechanizmus szerint további – ritkábban kialakuló – sérvek is léteznek. {51} A flexura coli hepatica és flexura coli lienalis is használatos a szaknyelvben, de hivatalos anatómiai nevük flexura coli dextra (a vastagbél jobb kanyarulata) és flexura coli sinistra (a vastagbél bal kanyarulata). {52} Une belle épaule de la belle époque: egy gyönyörű váll a gyönyörű korszakból (francia). A belle époqe a 19–20. század fordulóját jelenti. {53} Lásd https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Mock_up_of_artificial_shoulder.jpg {54} Glück: siker, szerencse; glüchlich: sikeres, szerencsés (német). {55} A köznyelvben agylágyulásként is szokták emlegetni. {56} Az esetről szóló szovjet beszámolók nem egyértelműek. A leírtakból arra következtetek, hogy az egyik golyó a bal oldalon mélyen behatolt a nyak alsó részébe, a nyak és a váll közötti átmeneti régióba. A másik golyó a felszín alatt állt meg a jobb oldali kulcscsont és szegycsont közötti ízület közelében. Kimeneti sebek nem voltak. A jelekből ítélve Kaplan a bal oldala felől lőtt rá Leninre. (A szerző) {57} A baleseti sebészetben használt extenziós (nyújtó) készülék egy állványra szerelt csiga, amelyen egy kötél halad át. A kötél egyik végére súlyt akasztanak, a másik végét a törött végtagra kötik. A kezelés célja, hogy a súly és a húzás irányának megfelelő beállításával eltávolítsák egymástól az esetlegesen összecsúszott törvégeket, és helyreállítsák a csont eredeti állapotát. Régen csak így kezeltek bizonyos töréseket, ma azonban szinte kizárólag a végleges rögzítés – gipszelés vagy műtét – előtt előkészítő kezelésként alkalmazzák. Az extenziónak másféle és más jellegű – például ortopédiai és ideggyógyászati – alkalmazásai is ismeretesek.

{58}

A

szakzsargonban

csak

„átvilágításnak”

nevezett

fluoroszkópiát

vagy

röntgenképerősítős vizsgálatot még ma is kiterjedten használják több vizsgálatnál, mert a modernizált eljárás viszonylag olcsó (a készülék ára csak töredéke egy CTének), nagy a felbontása, kicsi a beteg és az orvos sugárterhelése, emellett értékes adatokat szolgáltat valós időben bizonyos folyamatok dinamikájáról. A katéteres vizsgálatok és beavatkozások – például a szívkatéterezés és a perkután érplasztikák – elképzelhetetlenek a mai képerősítős változat nélkül, és bizonyos traumatológiai műtéteknél is szükség van rájuk. {59} Emiatt kapott szárnyra később az a pletyka, hogy Lenint Sztálin mérgezte meg. {60} Hültl Hümért virtuóz műtétei miatt a szakmabeliek „a sebészet Paganinijének” nevezték, és ő alkalmazta elsőként a műtéti terület jódtinktúrás fertőtlenítését, valamint a műtéti metszések előzetes felrajzolását a bőrre. Kapocsrakó varrógépének – amely egyszerre négy sorban helyezte fel a kapcsokat – nem annyira a gyorsasága volt a fontos, hanem a pontossága és az, hogy a varrat biztosan zárt. Amikor Petz Aladár kifejlesztette a lényegesen könnyebben használható változatot, Hültl gratulált neki, és elrendelte saját műszere gyártásának leállítását. Petz gépe rendkívül sikeres lett, és világszerte használták. {61} La Grande Opération: a nagy műtét (francia). {62} Journal de santé: egészségügyi napló (francia). {63} Derrière: fenék (francia). {64} La loyale – itt: az előadás (francia). {65} Az egészségügyi és a műtéti teamre leselkedő kockázatokon kívül azért is, mert a levegőn tartózkodó E. electricus vezető közege a nagyobb víztömeg helyett csak a saját teste, és így önmagát is elektromosan sokkolhatja, sőt meg is ölheti. {66} A piezoelektromosság olyan fizikai jelenség, amelynél bizonyos anyagokban nyomás hatására elektromos feszültség jön létre. A fordított effektusnál (az inverz piezoelektromosságnál) ezeknek az anyagoknak elektromos feszültség hatására megváltozik az alakja. A megfordítható jelenség ugyanabban az anyagban odavissza működik. {67} Deus ex machina („Isten a gépből”): meglepő, nem várt, esetleg csodás esemény; az eposzok fontos irodalmi kelléke.