Herausforderung Alltag: Praxishandbuch für die pädagogische Arbeit mit psychisch gestörten Jugendlichen 9783666491344, 9783525491348, 9783647491349

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© 2014, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525491348 — ISBN E-Book: 9783647491349

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Martin Baierl

Herausforderung Alltag Praxishandbuch für die pädagogische Arbeit mit psychisch gestörten Jugendlichen

Mit 54 Tabellen 4. Auflage

Vandenhoeck & Ruprecht © 2014, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525491348 — ISBN E-Book: 9783647491349

Dieses Buch ist all jenen Jugendlichen gewidmet, die mich gelehrt haben, mit ihnen umzugehen. Mein besonderer Dank gilt Dagmar, die mir den Mut gab, das Projekt auf den Weg zu bringen, D´esir´ee und Peer, die mich den ganzen Weg über begleitet haben, Andrea für das unermüdliche Prüfen und Verbessern sowie Ralf für den Stuhl.

Die Angebote von Martin Baierl schulen, stärken und sichern pädagogische wie therapeutische Fachkräfte speziell im professionellen wie persönlichen Umgang mit psychisch auffälligen Kindern und Jugendlichen. Sie schlagen eine Brücke zwischen pädagogischer Kompetenz und psychologisch-therapeutischem Fachwissen. Sie füllen die zusätzlichen Bedarfsräume gezielt mit fundierten Spezialkenntnissen und direkt umsetzbaren, konkreten Handlungsmöglichkeiten. Dabei bildet die Vermittlung einer wertschätzenden pädagogischen Grundhaltung gegenüber Klienten, sich selbst und den Kollegen ein tragfähiges Fundament. Weitere Informationen zu den Angeboten von Martin Baierl unter www.vonwegen.biz

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. ISBN 978-3-525-49134-8 ISBN 978-3-647-49134-9 (E-Book) c 2014, 2011, 2008, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen / www.vr.de  Vandenhoeck & Ruprecht LLC, Bristol, CT, USA www.v-r.de Alle Rechte vorbehalten. Das Werk und seine Teile sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung in anderen als den gesetzlich zugelassenen Fällen bedarf der vorherigen schriftlichen Einwilligung des Verlages. Printed in Germany. Satz: PTP-Berlin, Protago TEX-Production GmbH, Berlin Druck und Bindung: l Hubert & Co., Göttingen Gedruckt auf alterungsbeständigem Papier.

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Inhalt

Teil I: Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11

1

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11

2

Das Konzept »psychische Störung«

. . . . . . . . . . . . . . . . .

16

3

Die Diagnostik »psychischer Störungen« . . . . . . . . . . . . . .

23 23 25

3.1 3.2 4

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

33

Psychoanalyse, analytische Psychotherapie und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie . . . . . . . . . . Verhaltenstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Systemische Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

33 37 40

Richtungen der Psychotherapie 4.1 4.2 4.3

5

Grundgedanken zur Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . Die ICD-10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Psychopharmaka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1 5.2 5.3

Wirkweise von Psychopharmaka . . . . . . . . . . . . . . Zulassungsbestimmungen für Psychopharmaka . . . . . . Gruppen von Psychopharmaka . . . . . . . . . . . . . . .

44 44 46 47

. . . . . .

54 54 55 57 57

7

Anforderungen an Mitarbeiter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

64

8

Grundinterventionen

72

6

Grundlegende Gedanken zur Pädagogik 6.1 6.2 6.3 6.4

8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9 8.10

. . . . . . . . . . . . . .

Konstruktivistisches Weltbild . . . . . . . . . . . Vereinbarkeit von Wirklichkeitskonstruktionen Pädagogik und Individualität . . . . . . . . . . . Werte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alltagsstrukturierung . . . . . . . . . . . . . . Bearbeitung innerseelischer Konflikte . . . . Bedürfnisse erkennen und befriedigen . . . Entspannung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erfolgserlebnisse schaffen . . . . . . . . . . . Expositionstraining . . . . . . . . . . . . . . . Frustrationstoleranz ausbauen . . . . . . . . Gefühle und emotionale Kompetenz stärken Genusstraining . . . . . . . . . . . . . . . . . Integration in die Peergroup . . . . . . . . .

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72 75 75 76 79 80 80 81 83 84

6

Inhalt

. . .

85 88 88 89 90 90 91 92 92 93 94 95 95 96 98 98 99 101

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

105

10 Kooperation in Helfersystemen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

112

Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kinderund Jugendalters . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

119

8.11 8.12 8.13 8.14 8.15 8.16 8.17 8.18 8.19 8.20 8.21 8.22 8.23 8.24 8.25 8.26 8.27 8.28 9

Kognitive Umstrukturierung und positives Denken . Kommunikationstraining . . . . . . . . . . . . . . . . Körperwahrnehmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Positive Verstärkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Probleme und Belastungen verringern . . . . . . . . Problemlösetraining . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychoedukation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risikofaktoren minimieren . . . . . . . . . . . . . . . Rückfallprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Selbststeuerungsfähigkeit und Selbstkontrolle fördern Selbstwertsteigerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Selbstwirksamkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Soziales Kompetenztraining . . . . . . . . . . . . . . Stimuluskontrolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stressbewältigungstechniken . . . . . . . . . . . . . . Verstärkerpläne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zwangseinweisung, § 1631b BGB und PsychKG . .

Elternarbeit

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11 Drogenmissbrauch und Sucht F10–19 . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1 Statistik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2 Ursachen und Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . 11.3 Komorbidität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.4 Symptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.5 Intervention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.6 Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.7 Medikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.8 Anforderungen an Mitarbeiter . . . . . . . . . . . . . . . 11.9 Elternarbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen F20–F29 12.1 12.2 12.3 12.4

Statistik . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen und Risikofaktoren . . . . . . Komorbidität . . . . . . . . . . . . . . . Phasen im Verlauf einer Schizophrenie

. . . . . . . . . .

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121 121 121 123 124 133 148 149 150 151 155 158 158 160 161

Inhalt

7

. . . . . . . . . . . . .

161 167 168 170 172 178 182 183 183 184

13 Depression F30–39 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

187

12.5 12.6 12.7 12.8 12.9 12.10 12.11 12.12 12.13 12.14

Symptome . . . . . . . . . . . . . . Risikofaktoren für einen Rückfall . Typen psychotischer Störungen . . Intervention in der Prodromalphase Intervention in der Akutphase . . . Intervention bei erfolgter Besserung Psychotherapie . . . . . . . . . . . . Medikation . . . . . . . . . . . . . . Anforderungen an Mitarbeiter . . . Elternarbeit . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

187 188 188 189 189 193 202 203 204 204

14 Angststörungen F40–43 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

206

13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6 13.7 13.8 13.9 13.10

Statistik . . . . . . . . . . . . . Ursachen und Risikofaktoren . Komorbidität . . . . . . . . . . Symptome . . . . . . . . . . . Typen depressiver Störungen . Intervention . . . . . . . . . . . Psychotherapie . . . . . . . . . Medikation . . . . . . . . . . . Anforderungen an Mitarbeiter Elternarbeit . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Statistik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen und Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . Komorbidität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Symptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intervention bei Angststörungen allgemein . . . . . . . . . Kurzcharakteristik einzelner Angststörungen . . . . . . . . Intervention bei akuter Traumatisierung . . . . . . . . . . Intervention bei länger zurückliegenden Traumatisierungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.9 Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.10 Medikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.11 Anforderungen an Mitarbeiter . . . . . . . . . . . . . . . . 14.12 Elternarbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

207 208 209 209 213 215 219

15 Essstörungen F50 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

242 243 244

14.1 14.2 14.3 14.4 14.5 14.6 14.7 14.8

15.1 15.2

Statistik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen und Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . .

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220 234 235 235 238

8

Inhalt

Komorbidität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Symptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medizinische Komplikationen und Folgeschäden bei Fehlernährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.6 Prävention von Essstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.7 Intervention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.8 Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.9 Stationär-psychiatrische Behandlung . . . . . . . . . . . . 15.10 Anforderungen an Mitarbeiter . . . . . . . . . . . . . . . . 15.11 Elternarbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

246 246

16 Persönlichkeitsstörungen F60 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

277 278 278 279 279 280 285

15.3 15.4 15.5

16.1 16.2 16.3 16.4 16.5 16.6 16.7 16.8 16.9 16.10 16.11 16.12 16.13

Statistik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen und Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . Komorbidität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Symptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intervention bei Persönlichkeitsstörungen allgemein . . . Kurzcharakteristik einzelner Persönlichkeitsstörungen . . Emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typus F60.3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intervention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stationär-psychiatrische Behandlung . . . . . . . . . . . . Medikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anforderungen an Mitarbeiter . . . . . . . . . . . . . . . . Elternarbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17 Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom und hyperkinetische Störung F90 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.1 17.2 17.3 17.4 17.5 17.6 17.7 17.8 17.9 17.10 17.11

Statistik . . . . . . . . . . . . . Ursachen und Risikofaktoren . Komorbidität . . . . . . . . . . Symptome . . . . . . . . . . . Intervention . . . . . . . . . . . Psychotherapie . . . . . . . . . Medikation . . . . . . . . . . . Schule . . . . . . . . . . . . . . Kooperation . . . . . . . . . . Anforderungen an Mitarbeiter Elternarbeit . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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249 250 255 269 270 271 272

290 291 300 301 301 301 302 305 306 307 309 309 311 323 324 327 329 330 330

Inhalt

9

18 Störungen des Sozialverhaltens F91–92 . . . . . . . . . . . . . . . 18.1 18.2 18.3 18.4 18.5 18.6 18.7 18.8 18.9

Statistik . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen und Risikofaktoren . . . . . Symptome . . . . . . . . . . . . . . . Intervention . . . . . . . . . . . . . . . Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . Stationär-psychiatrische Behandlung Medikation . . . . . . . . . . . . . . . Anforderungen an Mitarbeiter . . . . Elternarbeit . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

334 334 334 336 336 358 359 359 359 361

. . . . . . . . . . . . . .

364 364 364 365 367 368 377 377 377 378

20 Selbstverletzendes Verhalten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

381

19 Suizidalität 19.1 19.2 19.3 19.4 19.5 19.6 19.7 19.8 19.9

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Statistik . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen und Risikofaktoren . . . Motive . . . . . . . . . . . . . . . . Anzeichen für akute Suizidalität . Intervention . . . . . . . . . . . . . Psychotherapie . . . . . . . . . . . Medikation . . . . . . . . . . . . . Anforderungen an die Mitarbeiter Elternarbeit . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Statistik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen und Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . Komorbidität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intervention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychotherapie, stationär-psychiatrische Behandlung und Medikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alternativen zu selbstverletzendem Verhalten . . . . . . . Anforderungen an Mitarbeiter . . . . . . . . . . . . . . . . Elternarbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

382 383 385 386

21 Abschließende Bemerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

394

Teil III: Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

395

22 Romane, Jugendbücher und Spielfilme zum Thema . . . . . . . .

395

23 Glossar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

398

24 Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

440

20.1 20.2 20.3 20.4 20.5 20.6 20.7 20.8

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388 389 390 391

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Teil I: Grundlagen

1

Einführung

Die Entwicklung der letzten Jahre zeigt, dass immer mehr Jugendliche mit psychischen Störungen in der Jugendhilfe betreut werden, was dazu führt, dass sich immer mehr Pädagogen mit dieser speziellen Zielgruppe konfrontiert sehen. Etwa ein Fünftel der Jugendlichen in Deutschland ist von psychischen Störungen betroffen. Diese beginnen teilweise bereits in der Kindheit, andere manifestieren sich überwiegend in oder nach der Pubertät. Viele stationäre Jugendhilfeeinrichtungen berichten, dass mittlerweile bei 50–100 % der von ihnen betreuten Jugendlichen zumindest eine psychische Störung diagnostiziert worden ist. Dieses Buch richtet sich in erster Linie an Pädagogen, die in ihrer täglichen Arbeit mit psychisch gestörten Jugendlichen umgehen. Der Begriff »Pädagoge« steht hier für alle mit Erziehungsaufgaben betrauten professionellen Helfer – unabhängig von deren Ausbildung oder Arbeitsauftrag. Entsprechend sind mit »Pädagogik« zunächst alle Leistungen gemeint, die professionelle Helfer in der direkten Erziehungsarbeit mit Jugendlichen innerhalb der Jugendhilfe erbringen. Der Schwerpunkt der pädagogischen Interventionen bezieht sich jedoch auf den Kontext der stationären Jugendhilfe oder der stationären psychiatrischen Behandlung und muss gegebenenfalls von diesem auf andere Kontexte übertragen werden. Die Hauptbezugspersonen von Kindern und Jugendlichen sind jedoch deren Eltern und das Auftreten einer psychischen Störung ändert daran nur wenig. Viele Vorgehensweisen sind so beschrieben, dass sie – manchmal mit kleinen Abwandlungen – auch im Familienrahmen umsetzbar sind. Der Begriff »psychische Störung« bezeichnet in diesem Buch zunächst nichts anderes als ein durch die ICD-10 (»Internationale Klassifikation psychischer Störungen«; s. Kapitel 2) klassifizierbares Phänomen. Die Gründe für diese Entscheidung werden im zweiten Kapitel dargelegt. Obwohl ein mannigfaltiges Angebot therapeutischer Ansätze für Jugendliche mit psychischen Störungen vorliegt, gibt es bisher einen Mangel an konkreten Ansätzen für die pädagogische Arbeit mit ihnen. Dies liegt sicher mit daran, dass der professionelle Umgang mit psychisch gestörten Menschen bislang vorwiegend den Psychologen und Psychiatern vorbehalten war. Ebenso ist das Gebiet der Diagnostik

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12

Teil I: Grundlagen

psychischer Störungen bis heute diesen Berufsgruppen vorbehalten. Psychologie und Psychiatrie haben – jeweils eigene – Erklärungs- und Veränderungsmodelle psychischer Störungen entwickelt, die sich in der Regel auf den Kontext der Einzelund/oder Gruppentherapie beziehen. Diese Modelle in den pädagogischen Kontext zu übertragen, ist nicht ohne Weiteres möglich. Erschwerend kommt dabei hinzu, dass sich eigene therapietypische Sprachmuster und Ausdrücke herausgebildet haben, die dem Nicht-Therapeuten oft kaum mehr verständlich sind. Das vorliegende Buch stellt diesbezüglich einen Brückenschlag dar. Erfahrungen aus vielen Fachbereichen der Psychologie, Psychiatrie und der Pädagogik fließen in die Beschreibung einer Alltagspädagogik für Jugendliche mit psychischen Störungen ein. Ein schnelles Einarbeiten in diese Thematik soll dadurch ebenso ermöglicht werden wie das Nachschlagen in speziellen Situationen. So soll dieses Buch Praktikern Möglichkeiten zeigen, mit einer Klientel umzugehen, die ihren Alltag voraussichtlich immer mehr bestimmen wird. Mir ist bekannt, dass in vielen Einrichtungen spezifische pädagogische Konzepte für Jugendliche mit psychischen Störungen entwickelt wurden. Über einen regen Austausch mit weiteren in diesen Bereichen aktiven Kollegen aller Fachrichtungen würde ich mich freuen. Der leichteren Lesbarkeit wegen wurde auf Literaturhinweise – und deswegen auch auf unmittelbare Zitate – im Text weitgehend verzichtet. Die verwendete Literatur wird jedoch immer am Ende der Kapitel angegeben. Veröffentlichungen, die in mehr als drei Kapiteln verwendet wurden oder welche zum geistigen Hintergrund des hier Geschriebenen gehören, sind am Ende dieses Kapitels verzeichnet.

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Einführung

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Teil I: Grundlagen

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Einführung

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Schlippe, A. von, Schweitzer, J. (2003). Lehrbuch der systemischen Therapie und Beratung. Göttingen. Vandenhoeck & Ruprecht. Schmidt, G. (2004). Liebesaffären zwischen Problem und Lösung. Heidelberg: Carl Auer. Selvini Palazzoli, M., Boscolo, L., Cecchin, G., Prata, G. (1977). Paradoxon und Gegenparadoxon. Stuttgart: Klett. Shazer, S. D. (1989). Wege der erfolgreichen Kurztherapie. Stuttgart: Klett. Spitzer, M. (2006). Lernen. Gehirnforschung und die Schule des Lebens. Freiburg. Spektrum Akademischer Verlag. Steinhausen, H.-C. (1996). Psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen: Lehrbuch der Kinder- und Jugendpsychiatrie. München: Urban & Schwarzenberg. Stierlin, H. (1994). Ich und die anderen. Psychotherapie in einer sich wandelnden Gesellschaft. Stuttgart: Klett-Cotta. Strauch, B. (2004). Warum sie so seltsam sind. Gehirnentwicklung bei Teenagern. Berlin: Bvt. Thiel, H., Jensen, M., Traxler, S. (Hrsg.) (2006). Psychiatrie für Pflegeberufe. München u. Jena: Urban & Fischer. Vetter, B. (2001). Psychiatrie: Ein systematisches Lehrbuch für Heil-, Sozial- und Pflegeberufe. München u. Jena: Urban & Fischer. Warnke, W., Lehmkuhl, G. (Red.) (2003). Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie in der Bundesrepublik Deutschland. Stuttgart: Schattauer. Watzlawick, P. (1976). Wie wirklich ist die Wirklichkeit? München: Piper. Weidner, J., Kilb, R., Kreft, D. (Hrsg.) (1997). Gewalt im Griff: Neue Formen des AntiAggressivitäts-Trainings. Weinheim: Beltz. Weidner, J., Kilb, R. (2006). Konfrontative Pädagogik. Konfliktbearbeitung in Sozialer Arbeit und Erziehung. Wiesbaden: Verlag für Sozialwissenschaften. Welter-Enderlin, R., Hildenbrand, B. (2006). Resilienz – Gedeihen trotz widriger Umstände. Heidelberg: Carl Auer. Wüschner, P. (2003). Pubertät: Das Überlebenstraining für Eltern. Frankfurt a. M.: Eichborn. Wüschner, P. (2005). Grenzerfahrung Pubertät. Neues Überlebenstraining für Eltern. Frankfurt a. M.: Eichborn.

Internetadressen www.agsp.de www.blumenwiesen.org www.bulimie-zentrum.de www.charite.de www.dgsf.org www.dr-gumpert.de www.drugcom.de www.elternimnetz.de www.familienhandbuch.de www.fanlight.com www.hks-ads.de www.ivs-nuernberg.de www.jugend-hilft-jugend.de www.magersucht-online.de

www.neuro24.de www.panikattacken.at www.praevention.at www.psychiatrie.de www.psychosoziale-gesundheit.net www.psy.uni-muenster.de www.rotelinien.de www.rotetraenen.de www.starke-eltern.de www.therapie.de www.traumapaedagogik.de www.tu-dresden.de www.ulrich-sachsse.de www.zi-mannheim.de

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2 Das Konzept »psychische Störung«

Menschliches Verhalten und Erleben hat viele Facetten. Welche davon als »normal« und welche davon als »gestört« anzusehen sind, ist durch keine Definition zufriedenstellend klärbar. Zumal »normal« oft mit »gesund« oder »gut« verwechselt wird, während »gestört« oft gleichbedeutend mit »krank«, »schlecht« oder »böse« verwendet wird. In diesem Buch verwende ich den Begriff »psychische Störung« für Phänomene, die über die ICD-10 (»International Classification of Diseases« in der 10. Überarbeitung; s. Kapitel 3) klassifizierbar sind. Diese sehr reduzierte Definition wurde vor allem deswegen gewählt, weil Ansätze aus ganz unterschiedlichen Richtungen Anwendung finden, die sich in ihren Definitionen und Erklärungsansätzen teilweise deutlich widersprechen, in der Praxis aber oft gut miteinander vereinbar sind oder zumindest die Betrachtung eines Themas aus unterschiedlichen, sich ergänzenden Blickrichtungen erlauben. Zudem ist die ICD-10 das im deutschen Gesundheitswesen verbindliche Klassifizierungssystem und erhält dadurch für die Arbeit mit psychisch gestörten Jugendlichen eine besondere Bedeutung. Die Weltgesundheitsorganisation WHO definiert Gesundheit als komplettes körperliches, geistiges und seelisches Wohlbefinden. Als Kriterien für einen psychisch gesunder Menschen werden die folgenden benannt: Ein psychisch gesunder Mensch gestaltet die materielle Außenwelt, ist arbeits- beziehungsweise ausbildungsfähig und (ab einem bestimmten Alter) dazu in der Lage, für den eigenen Lebensunterhalt zu sorgen. Er kennt seine (seelische) Innenwelt und ist ebenfalls dazu in der Lage, diese zu gestalten. Auch weiß er um Belange, welche über die eigene Person und deren unmittelbare Umgebung hinausgehen und ist auf diese ausgerichtet. Eine psychische Störung zeigt sich als länger andauernde Einschränkung hinsichtlich mindestens einem dieser Kriterien. Neben den allgemeinen Schwierigkeiten, »gestörtes« von »normalem« Verhalten und Erleben zu unterscheiden, tritt bei Jugendlichen ein weiteres Problem hinzu. Die Pubertät ist ein Entwicklungsschritt des Übergangs. Außer in der Säuglingszeit finden in keinem anderen Lebensabschnitt so umfassende Veränderungen im Gehirn und im Hormonhaushalt eines Menschen statt wie in der Pubertät. Bis sich der Jugendliche an diese Umstellungen gewöhnt und ein neues Gleichgewicht gefunden hat, wird er viele ungewöhnliche oder gar bizarre Verhaltens- und Erlebensweisen zeigen, wie sie sonst teilweise nur bei psychischen Störungen auftreten. Zudem übernehmen Kinder noch die Realitätskonstruktionen der Erwachsenen und richten ihr Leben danach aus. Jugendliche erkennen irgendwann, dass es auch andere Wirklichkeiten gibt als die bisher angenommenen. Diese zu erkunden, ist Teil ihrer Entwicklungsaufgabe in diesem Lebensabschnitt. Dabei ist es unvermeidlich, dass sie Erklärungsmuster und Lebensweisen ausprobieren, die sich deutlich

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Das Konzept »psychische Störung«

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von dem unterscheiden, was wir Erwachsenen als gemeinsame Wirklichkeitskonstruktion akzeptiert haben. Es ist also normal und gesund, dass Jugendliche anders fühlen, denken und handeln als Erwachsene. Sie leben entwicklungsbedingt in einer anderen Wirklichkeit. Menschen, die in Wirklichkeiten leben, welche stark von den generell akzeptierten Wirklichkeitskonstruktionen abweichen, werden von der Gesellschaft ganz unterschiedlich bewertet. Hat die Gesellschaft den Eindruck, dass diese »Andersartigen« besonders viel zur Entwicklung dieser Gesellschaft beitragen, kommt der Begriff »Genie« ins Spiel. Werden »Andersartige« als unbequem, schwierig, unangepasst, aber tolerierbar erlebt, wird oft von »Sonderlingen« gesprochen. »Andersartige«, die soweit außerhalb der Norm wahrgenommen werden, dass sie schwer oder gar nicht integrierbar scheinen, gelten in unserer Kultur schnell als »gestört« oder »verrückt«. Das war nicht immer so. Verhaltens- und Erlebensweisen, die wir heute als psychische Störungen bezeichnen, sind wahrscheinlich so alt wie die Menschheit. Jede Kultur hat ihre eigenen Erklärungsmuster für die entsprechenden Phänomene entwickelt. Grob vereinfacht lässt sich dabei für die westliche Welt die folgende Entwicklungslinie nachzeichnen. Es wird angenommen, dass in prähistorischen Kulturen hauptsächlich spirituelle Erklärungsmuster herangezogen wurden. Menschen galten etwa als besessen, vom Geist gesegnet oder als verflucht. Der Grat zwischen Verehrung und Verfolgung betroffener Menschen war sehr dünn. Ursachen und Lösungen für die auftretenden Andersheiten wurden in der Geisterwelt gesucht und gefunden. Fachleute zum Umgang mit diesen Menschen waren Priester, Schamanen und Medizinmänner beziehungsweise deren weibliche Pendants. Bis heute hat sich diese Weltsicht vor allem in schamanistischen Kulturen erhalten. In Italien gibt es bis heute eine ansehnliche Anzahl anerkannter Exorzisten, die bei Fällen von »Besessenheit« gerufen werden. Mit der Aufklärung verlor diese Weltsicht immer mehr an Bedeutung. Betroffene Menschen galten jetzt als charakterschwach und/oder unmoralisch. Zuständig waren die jeweiligen Hüter von Gesetz und Ordnung. Die Betroffenen wurden eingesperrt, belehrt und/oder bestraft. Dies hat zwar zu einigen Anpassungsleistungen geführt, letztendlich aber die Situation der Betroffenen meistens nur verschlechtert. Ende des 19. Jahrhunderts wurde damit begonnen, diese Menschen als krank anzusehen. Sie galten nicht mehr vorrangig als böse, sondern als Opfer von Krankheit. Wie alle anderen Kranken wurden sie von Ärzten behandelt, die Erfolge vor allem in körperlichen Behandlungen suchten. Von nun an wurde – unterschiedlich gut – für die Betroffenen gesorgt, statt dass sie ausgegrenzt und ausgestoßen wurden. Wie bei anderen Kranken auch lag die Verantwortung für deren Heilung beim behandelnden Arzt. In der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts hat sich dann die Idee durchgesetzt, dass sich die Andersheit der Betroffenen nicht unmittelbar aus dem medizinischen Weltbild erschließen lässt. Die Menschen galten nicht mehr notwendigerweise als krank, vor allem, da oft keine körperliche Ursache für deren Andersheit gefun-

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Teil I: Grundlagen

den werden konnte. Damals etablierte sich der Begriff der psychischen Störung statt der psychischen Krankheit. Dementsprechend werden Menschen, die wegen psychischen Störungen Hilfe suchen, teilweise als »Klienten« bezeichnet, da der Begriff »Patient« für kranke Menschen reserviert ist. Beide Konzepte werden in der Fachwelt derzeit je nach Weltbild der Fachleute benutzt und angewandt. Viele Konzepte gehen heute davon aus, dass der »gestörte« Mensch selbst den größten Einfluss auf die Veränderung seiner »Störung« nehmen kann, dafür aber Hilfe benötigt. Professionelle Helfer und Klienten teilen sich also die Verantwortung für mögliche Veränderungen. Für die meisten Störungen geht man heute von einer »multifaktoriellen Genese« aus. Das heißt, es gibt nicht eine Ursache für diese oder jene Störung, sondern mehrere Faktoren müssen zusammenwirken, damit sich eine spezifische psychische Störung entwickeln kann. Besonders genetische, biologische, lebensgeschichtliche, familiäre und soziologische Faktoren werden derzeit als dafür relevant angesehen. Es wird davon ausgegangen, dass Menschen genetisch bedingt bereits unterschiedlich anfällig für unterschiedliche psychische Störungen sind. Während der Schwangerschaft kommen weitere biologische und soziale Faktoren hinzu. Des Weiteren spielen die Erfahrungen und die körperliche Entwicklung der ersten beiden Lebensjahre eine wichtige Rolle. Die so entstandene Mischung macht Menschen unterschiedlich resistent oder verletzbar gegenüber psychischen Störungen. Die Verletzlichkeit wird Vulnerabilität genannt, die Widerstandsfähigkeit Resilienz. Faktoren, die das Auftreten einer psychischen Störung wahrscheinlicher machen, werden Risikofaktoren genannt. Je nach Vulnerabilität und Resilienz können spätere Belastungen dann Auslöser für psychische Störungen werden. In den Tabellen 1 und 2 werden die wichtigsten derzeit angenommenen allgemeinen Risiko- und Resilienzfaktoren kurz benannt. Bei unterschiedlichen Störungen spielen diese jeweils eine unterschiedliche Rolle. Zudem kommen für spezifische Störungen weitere spezifische Faktoren hinzu. Die störungsspezifischen Faktoren werden jeweils in den Kapiteln zu den einzelnen Störungsbildern benannt. Für eine erfolgreiche Prävention sind alle Maßnahmen geeignet, welche die Risikofaktoren verringern und die Resilienzfaktoren vermehren. Auch nachdem sich eine psychische Störung entwickelt hat, wirkt es sich positiv aus, wenn die Resilienzfaktoren gefördert und Risikofaktoren minimiert werden. Dementsprechend ist auch eine Vielzahl von Professionen als mögliche Helfer gefragt. Ärzte, Sozialarbeiter, Lehrer, Erzieher, Psychologen, Physiotherapeuten und viele andere mehr arbeiten oft gleichzeitig mit demselben Jugendlichen an dessen Veränderungsprozess. Zudem gibt es innerhalb der einzelnen Professionen jeweils unterschiedliche Schulen, die unterschiedlichen Entstehungs- und/oder Veränderungsmodellen folgen. Entsprechend bunt sind daher die Vielzahl der Erklärungsmuster und Veränderungsangebote sowie die Einteilungen und Benennungen der psychischen Störungen. Insofern wird es kaum möglich sein, sich in einem Helferverbund auf eine Definition und eine Erklärungsweise für psychische Störungen zu einigen. Wichtig ist dann, dass die Vertreter der unterschiedlichen Fachrichtungen und theoretischen Schulen die Expertise der jeweils anderen anerkennen. Es sollte geklärt

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Das Konzept »psychische Störung«

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Tabelle 1: Risikofaktoren für die Entwicklung psychischer Störungen

körperliche Faktoren genetische Veranlagung Frühgeburt motorische Einschränkungen ernsthafte und häufige Erkrankungen in der Kindheit familiäre Faktoren psychische Störung eines Elternteils

männliches Geschlecht Gehirnschäden Wahrnehmungseinschränkungen niedrige Intelligenz

Suchterkrankung eines Elternteils

spannungsreiche ElternScheidung oder Trennung beziehung der Eltern wenig Wärme von Seiten zu enge oder zu lose Binder Eltern dung an die Eltern Erziehung überwiegend inkonsistentes Erziehungsdurch Bestrafung verhalten lebensgeschichtliche Faktoren Konsum von Alkohol, Stressbelastung der Mutter Nikotin oder illegalen Dro- während der Schwangergen in der Schwangerschaft schaft wechselnde BezugspersoTraumatisierung, sexueller nen in den ersten beiden Missbrauch, Misshandlung Lebensjahren viele negative Lebensereignisse soziale Faktoren ungewollte Schwangerschaft weniger als 18 Monate oder uneheliche Geburt Altersabstand zum nächsten Geschwister sehr junger Vater Kriminalität eines Elternteils niedriger sozioökonomimütterliche Berufstätigkeit scher Status im ersten Lebensjahr große Familien bei wenig häufig wechselnde frühe Wohnraum Beziehungen Mitglied einer Minderheit Migration Verlust des innerethnischen Schutzraums Persönlichkeitsfaktoren niedriges Selbstwertgefühl geringe soziale Kompetenzen

Familie unter institutioneller Begleitung seit mindestens zwei Generationen geringe Frustrationstoleranz geringe Problemlösefähigkeiten

Geburtskomplikationen Störung des Gehirnstoffwechsels sprachliche Einschränkungen

schwere körperliche Erkrankung eines Elternteils disharmonisches Familienleben autoritäres Erziehungsverhalten

Verlust der Mutter

starke oder langanhaltende Belastungen

alleinerziehender Elternteil

schlechte Schulbildung der Eltern Arbeitslosigkeit bei einem Elternteil wenig oder schlechte Kontakte zu Gleichaltrigen Mangel an kultureller Identität Aufwachsen bei Pflegeeltern

unzureichende Stressbewältigungsmechanismen

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Teil I: Grundlagen

Tabelle 2: Resilienzfaktoren bezüglich psychischen Störungen

körperliche Faktoren robuste Gesundheit familiäre Faktoren Wärme und Geborgenheit im Elternhaus autoritativer Erziehungsstil Ermutigung zur Autonomie Erstgeborene(r) soziale Faktoren mindestens eine dauerhafte Beziehung zu erwachsener Person, die an das Kind glaubt fester Freundeskreis schulischer oder beruflicher Erfolg Persönlichkeitsfaktoren hohes Selbstwertgefühl Beziehungsfähigkeit, sicheres Bindungsverhalten soziale Kompetenz Problemlösefähigkeiten ausgeprägte Interessen

körperliche Unversehrtheit

hohe Intelligenz

guter Familienzusammenhalt

Anerkennung und Wertschätzung durch die Eltern flexibles Eingehen auf die Bedürfnisse des Kindes elterliche Teilnahme an wichtigen Lebensbereichen des Kindes

überschaubare und konsistente Regeln Aufwachsen in einer Großfamilie

Einbindung in religiöse Glaubensgemeinschaft

gute soziale Einbindung

förderliche Schulumwelt soziale Förderung

Bildungsmöglichkeiten stabile kulturelle und ethnische Einbettung

Selbstsicherheit gute Problembewältigungsstrategien

Eigenständigkeit Frustrationstoleranz

gute soziale Wahrnehmung

gute Kommunikationsfähigkeit viel Eigenaktivität Erleben eines Lebenssinns

Konfliktfähigkeit spirituelles/religiöses Weltbild

werden, wer welchen Beitrag zur Veränderung leisten kann und wo die jeweiligen Grenzen liegen. Dadurch wird eine effektive Zusammenarbeit zum Wohle des betroffenen Jugendlichen am ehesten möglich. Mehr zum Thema Kooperation findet sich in Kapitel 10. Psychische Störungen sind übrigens allesamt nicht »ansteckend«, auch wenn bestimmte Verhaltensweisen für die Umwelt Belastungen darstellen, die zu verändertem Verhalten und Erleben führen können. Glaubt man den großen deutschen Jugendhilfestudien der letzen Jahre (insbesondere JULE – »Leistungen und Grenzen von Heimerziehung«, JES – »Jugendhilfe-Effekte-Studie« und EVAS – »Evaluation erzieherischer Hilfen«) sind circa 70 % der Jugendhilfemaßnahmen in Deutschland erfolgreich. Es gelingt, sowohl Defizite zu reduzieren als auch Ressourcen aufzubauen. Dabei zeigt sich immer wieder, dass vor allem langfristige Hilfen Erfolg haben. Anhaltende Erfolge sind ab dem zweiten Jahr nachweisbar und steigen mit längerer Hilfedauer noch

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Das Konzept »psychische Störung«

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erheblich an. Die besten Ergebnisse zeigen sich bei langer Hilfedauer und planmäßiger Beendigung der Maßnahmen. Die Durchführung von Psychotherapie, Heilpädagogik und Entspannungsverfahren hat dabei einen unmittelbar positiven Einfluss auf die Hilfedauer und somit indirekt auf die Effekte. Die durch Jugendhilfe erzielten Effekte bleiben nachweislich über ein Jahr nach Entlassung stabil oder steigern sich sogar noch. Dies spricht dafür, tatsächlich mit sich und den betroffenen Jugendlichen Geduld zu haben, da manche Veränderungen einfach ihre Zeit brauchen. Auch spricht es dafür, Settings zu entwickeln, in denen Jugendliche langfristig bis zu einem geplanten Ende betreut werden können. Vor allem aber spricht es dafür, Maßnahmen von vornherein langfristig anzulegen, weil nur dann die entsprechenden Erfolge zu erwarten sind. Laut EVAS konnten vorzeitige Hilfeabbrüche und Misserfolge hauptsächlich auf mangelnde Kooperation zwischen den professionellen Helfern und deren Familien zurückgeführt werden. Dies unterstreicht nochmals die besondere Bedeutung einer guten und intensiven Elternarbeit. Als zweiten Grund für Misserfolg werden Mängel bei der Prozessqualität genannt. Ich denke, dies sollte Anlass geben, die Abläufe innerhalb der eigenen Institution auf eventuelle ähnliche Mängel zu überprüfen. Nach Klaus Roos (2002) ergibt sich aus der Jugendhilfe auch ein unmittelbarer volkswirtschaftlicher Gewinn. Dort heißt es, dass durch jeden für Jugendhilfe ausgegebenen Euro im Lebensverlauf ein gesamtwirtschaftlicher Gewinn von 2,32 Euro bei Männern beziehungsweise von 2,79 Euro bei Frauen entsteht. Der Gewinn errechnet sich hauptsächlich durch Reintegration ins Arbeitsleben, Absenkung von Gesundheitskosten wie zum Beispiel der Vermeidung von Psychiatrieaufenthalten und der Reduktion von Delinquenz plus damit einhergehender Strafverfolgung und Inhaftierung. Gerade in Zeiten immer knapper werdender Kassen können wir es uns also kaum leisten, auf geeignete Jugendhilfemaßnahmen zu verzichten. Ähnliches gilt für das Gesundheitssystem. Die Erfolgsraten für die psychotherapeutische Behandlung von Störungen liegen in der Regel zwischen 60 und 80 %. Nur etwa ein Drittel der volkswirtschaftlichen Gesamtkosten, die auf psychische Störungen zurückgehen, beziehen sich dabei direkt auf deren Behandlung wie etwa Psychiatrieaufenthalte oder Psychotherapie. Der weitaus größere Teil bezieht sich auf Folgekosten, die aus psychischen Störungen entstehen. Arbeitsausfälle und Arbeitsunfähigkeit geschehen etwa häufiger aufgrund von psychischen Problemen als aufgrund von körperlichen Erkrankungen. Nur etwa 4 % der Behandlungskosten gehen auf die Behandlung mit Psychopharmaka zurück und weniger als 1 % auf die psychotherapeutische Behandlung. Es ist daher kontraproduktiv, über Kürzungen im Bereich der unmittelbaren Behandlungen Kosten einsparen zu wollen. Eine Verdoppelung der psychotherapeutischen Angebote würde zum Beispiel noch nicht einmal 2 % der derzeitigen Kosten ausmachen, könnte aber über die Reduzierung von Folgekosten (Krankenhausaufenthalte,Arbeitsausfälle,Arbeitsunfähigkeit u. Ä. m.) die Gesamtkosten deutlich senken.

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Teil I: Grundlagen

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Die Diagnostik »psychischer Störungen«

3.1 Grundgedanken zur Diagnostik Ebenso wie der Begriff »psychische Störung« wird auch der Begriff »Diagnostik« in sehr unterschiedlichen Bedeutungen verwendet. Ich verstehe Diagnostik als Versuch, einen Menschen und/oder ein Phänomen besser zu verstehen. Diagnostik ist dabei nie einem »allumfassenden« Verstehen gewidmet, sondern orientiert sich an vorgegebenen Zielen. Ein übergeordnetes Ziel der Diagnostik für Pädagogik und Therapie ist eine realistische Abschätzung des Veränderungs- und Autonomiepotentials des Jugendlichen sowie dessen Familiensystems. Dies erlaubt dann eine individuelle Anpassung pädagogischer und therapeutischer Maßnahmen. So kann das Veränderungspotential des Jugendlichen (und ihrer Familien) am besten genutzt werden. Es wird abgeklärt, innerhalb welchen Rahmens sich die Ziele für den Jugendlichen bewegen können und welche Form der Unterstützung dafür am erfolgversprechendsten ist. Dies schützt die Jugendlichen wie Mitarbeiter vor Überforderung und Versagen durch unangemessene Zielsetzungen oder unzureichende Unterstützungsangebote. Zudem schützt es professionelle Helfer vor übersteigerten Erwartungen von Seiten Außenstehender und es schützt die Gesellschaft vor unnötigen Kosten durch inadäquate und dadurch erfolglose Hilfemaßnahmen. Die Ergebnisse der Diagnostik sind von unterschiedlichen Faktoren abhängig. Zunächst dient jede Diagnostik einem spezifischen Ziel. Abhängig von diesem Ziel werden dann bestimmte Informationen gesucht und andere vernachlässigt. Soll etwa entschieden werden, ob ein Jugendlicher einen Hilfebedarf im Sinne des SGB VIII hat, werden andere Informationen relevant sein, als wenn herausgefunden werden soll, ob eine psychische Störung vorliegt. Diagnostik ist zudem abhängig vom Weltbild des Diagnostikers. Ein Psychoanalytiker wird eher nach frühkindlichen Erfahrungen und ein Systemiker eher nach aktuellen Kommunikationsmustern suchen. Beide werden innerhalb ihres Suchrahmens Antworten finden, auf deren Grundlage erfolgreich Interventionen entwickelt werden können. Welche Form der Diagnostik gewählt wird, hängt also von den spezifischen Fragestellungen bezüglich des betroffenen Jugendlichen sowie dem Weltbild des Diagnostikers ab. Die Aufmerksamkeit wird auf ausgewählte Aspekte und Faktoren gelegt, diese werden näher beleuchtet und abhängig von Zielsetzung und Weltbild interpretiert. Jede Diagnostik setzt entsprechend bereits Wahrnehmungs-, Verarbeitungs- und Veränderungsprozesse beim Jugendlichen in Gang, ist also immer bereits Intervention. Da Menschen sich beständig verändern, muss auch Diagnostik als ein fortlaufender Prozess gesehen werden. Ein gegebenes diagnostisches Ergebnis ist

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Teil I: Grundlagen

zunächst eine Aussage über einzelne Aspekte eines Jugendlichen zu einem bestimmten Zeitpunkt. Ob diese Aussage nach einiger Zeit noch zutrifft beziehungsweise welche Veränderungen sich mittlerweile ergeben haben, sollte fortlaufend überprüft werden. Es wurden eigene pädagogische Diagnostiken entwickelt, die pädagogische Ableitungen erlauben, von denen sich aber bisher, soweit mir bekannt ist, keine hat durchsetzen können. Eines dieser Verfahren ist die narrativ-biografische Diagnostik. Diese Form der Diagnostik ist nicht störungsspezifisch, sondern sucht nach Lebensmustern der Jugendlichen und deren Familien. Anhand von Akten und einem spezifisch geführte Interview werden Hypothesen darüber entwickelt, wie das Leben eines Jugendlichen faktisch verlaufen ist, wie dieser es erlebt hat und wie er es dargestellt haben möchte. Die narrativ-biografische Diagnostik erlaubt Aussagen darüber, wie sich ein Mensch bis dato entwickelt hat, welche Faktoren dabei eine Rolle gespielt haben und welche Weiterentwicklungen als wahrscheinlich angesehen werden können. Anhand dieser Ergebnisse wird eine individuell zugeschnittene pädagogische Empfehlung erstellt. Mit (je nach Anbieter) 40 bis 150 benötigter Arbeitsstunden handelt es sich um ein relativ aufwändiges Verfahren, das hauptsächlich bei besonders komplexen Fallverläufen zur Anwendung kommt. Ein Baustein jedoch ist die tabellarische Sammlung der Lebensereignisse in ihrer zeitlichen Reihenfolge. Ist diese erst einmal erstellt, lassen sich daraus schon viele Erkenntnisse ableiten. Es wäre sinnvoll, für alle auffällig werdenden Kinder solche Lebensläufe anzulegen, den jeweiligen Helfersystemen zur Verfügung zu stellen und regelmäßig um aktuelle Ereignisse zu ergänzen. Dies würde zum einen im Bedarfsfall einen schnellen Überblick erlauben und zum anderen den Kindern beziehungsweise Eltern ersparen, immer wieder dieselben Informationen weitergeben zu müssen. Um herauszufinden, ob eine psychische Störung vorliegt oder nicht, gibt es letztendlich nur den Weg über entsprechend qualifizierte Fachleute. Dies sind vor allem Psychologische Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten sowie Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie. Die Ergebnisse deren Diagnostik werden in einem psychopathologischen Befund festgehalten. Die Befunde sind teilweise in einer für Laien schwer verständlichen Sprache abgefasst. Im Glossar werden die wichtigsten in Befunden auftauchenden Fachbegriffe kurz erklärt. Bei allen nicht wirklich für dieses Gebiet ausgebildeten professionellen Helfern sind Fehldiagnosen häufig. Dies gilt auch für Hausärzte, Kinderärzte, Erwachsenenpsychiater und nicht weitergebildete Diplom-Psychologen. Mitunter dauert es mehrere Jahre, bis ein Jugendlicher endlich von einer wirklichen Fachkraft zutreffend diagnostiziert wird und die entsprechende Hilfe erhält.

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3.2 Die ICD-10 Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat eine »Internationale Klassifikation von Krankheiten« entwickelt. Ihre internationale Bezeichnung »International Classification of Diseases« wird »ICD« abgekürzt. Diese ist mittlerweile in der 10. Version, woraus sich die Bezeichnung ICD-10 ergibt. In der ICD-10 wird versucht, alle der Medizin bekannten Krankheiten zu klassifizieren. Psychische Störungen werden im Kapitel F klassifiziert, weswegen manchmal auch von einer »F-Diagnose« gesprochen wird. Klassifikationen haben immer das Problem, dass sie mannigfaltige Phänomene auf einige wenige Klassen reduzieren. Notwendigerweise fallen dabei einige Unterscheidungen der Vereinheitlichung zum Opfer. Wie sich in den Beschreibungen der einzelnen Störungen zeigen wird, verbirgt sich immer noch eine ganze Bandbreite möglicher Erscheinungsformen hinter ein und derselben ICD-10-Diagnose. Um möglichst vielen theoretischen Ansätzen gerecht zu werden, wurde in der ICD-10 soweit als möglich versucht, auf Erklärungsmodelle zu verzichten und sich stattdessen ganz auf wahrnehmbare Phänomene zu beziehen. Bestimmte Muster von Erlebens- und Verhaltensweisen wurden zusammengefasst und mit einem Namen und einer Nummer versehen. Es handelt sich also um ein rein beschreibendes Modell, das es ermöglichen soll, auf dem kleinsten gemeinsamen Nenner eine Verständigung der Anhänger unterschiedlicher Fachrichtungen und theoretischer Schulen zu ermöglichen. In einigen wenigen Fällen, wie etwa der Posttraumatischen Belastungsstörung, konnte jedoch nicht auf Ursachenzuschreibungen verzichtet werden. Wer eine psychische Störung nach ICD-10 diagnostiziert, bezieht sich darauf, dass er bei seinem Klienten spezifische Verhaltens- und Erlebensmuster festgestellt hat, die demjenigen Muster entsprechen, für das die WHO diesen Namen und diese Nummer vergeben hat. Parallel dazu wurde von der American Psychiatric Association (APA) ein ganz ähnliches Modell entwickelt, das unter der Bezeichnung »Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders« (DSM) verlegt wird. Im deutschen Gesundheitswesen hat sich jedoch die ICD durchgesetzt. Ärzte und Psychologen müssen, sofern sie mit den Kassen abrechnen wollen, die ICD-Klassifizierungen benutzen. Dies wiederum hat zur Folge, dass sich langsam aber sicher diese Bezeichnungen in der Diagnostik durchsetzen. Derzeit gilt in Deutschland als gestört, wer die ICD-10Kriterien einer dort aufgeführten Störung erfüllt. Die ICD-10 gibt jedoch nur die Kriterien vor, anhand derer eine Diagnose erstellt werden kann. Sie lässt offen, wie der Diagnostiker zu den Informationen kommt, die er braucht, um beurteilen zu können, welche Kriterien von einem Klienten erfüllt werden und welche nicht. Es ist wichtig, sich bewusst zu halten, dass durch die ICD keine Menschen klassifiziert werden, sondern Störungen. Im allgemeinen Sprachgebrauch – und leider auch in der inneren Haltung mancher professioneller Helfer – wird dieser Unterschied oft vergessen. So ist schnell die Rede von »der Psychotikerin« oder »dem Dissozialen«. Geschieht dies, wird ein Mensch ganz nebenbei auf die symptomatischen Muster reduziert, welche die Diagnose einer psychischen Störung erlaubten.

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Es wird dann davon ausgegangen, dass die diagnostizierte Störung ein, wenn nicht das wesentliche Element darstellt, das diesen Menschen ausmacht. Sowohl für den pädagogisch-therapeutischen wie auch für den persönlichen Umgang mit den betroffenen Kindern und Jugendlichen halte ich diese Haltung für fatal. Ebenso wie es fatal wäre, die störungsspezifischen Erlebens- und Verhaltensmuster im Umgang mit den betroffenen Kindern und Jugendlichen nicht zu berücksichtigen. Das Zusammenspiel unterschiedlicher Kriterien für das Zustandekommen einer ICD-10-Diagnose wird am Beispiel einer mittelgradigen depressiven Episode verdeutlicht (nach Dilling, Mombour u. Schmidt, 2004). Allgemeine Voraussetzungen für die Diagnose einer depressiven Episode: – Die depressive Zeit muss mindestens zwei Wochen andauern. – Es gibt keine Hinweise auf manische Episoden (Zeiten, in denen sich der Klient beispielsweise situationsunangemessen gut, unverwundbar oder übermäßig reich hält oder aber besonders launisch und reizbar ist). Ansonsten wird eine bipolare (manisch-depressive) Störung diagnostiziert. – Die Episode ist nicht auf den Drogenmissbrauch oder eine organische psychische Störung (diese wird an anderer Stelle in der ICD-10 beschrieben) zurückzuführen. Spezifische diagnostische Kriterien: – A. Die oben genannten allgemeinen Kriterien sind erfüllt. – B. Mindestens zwei der folgenden Symptome liegen dabei vor: • depressive Stimmung, in einem für die Betroffenen deutlich ungewöhnlichen Ausmaß, die meiste Zeit des Tages, fast jeden Tag, im Wesentlichen unbeeinflusst von den Umständen und mindestens zwei Wochen anhaltend; • Interessen- oder Freudeverlust an Aktivitäten, die normalerweise angenehm waren; • verminderter Antrieb oder gesteigerte Ermüdbarkeit. – C. Zusätzlich liegen mindestens drei, bis zu einer Gesamtzahl von sechs der folgenden Symptome vor: • Verlust des Selbstvertrauens oder des Selbstwertgefühles; • unbegründete Selbstvorwürfe oder ausgeprägte, unangemessene Schuldgefühle; • wiederkehrende Gedanken an den Tod oder an Suizid, suizidales Verhalten; • Klagen über oder Nachweis eines verminderten Denk- oder Konzentrationsvermögens, Unschlüssigkeit oder Unentschlossenheit; • psychomotorische Agitiertheit oder Hemmung (subjektiv oder objektiv); • Schlafstörung jeder Art; • Appetitverlust oder gesteigerter Appetit mit entsprechender Gewichtsveränderung. – Einige der Symptome sind besonders ausgeprägt oder es treten die meiste Zeit über die genannten Symptome gleichzeitig auf. Dem Patienten gelingt es nur unter erheblichen Schwierigkeiten, soziale häusliche und berufliche Aktivitäten fortzusetzen.

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Findet der Diagnostiker also ein solches Muster von Symptomen, wird die entsprechende Diagnose vergeben. Die ICD-Klassifizierung ist zunächst für Erwachsene entwickelt worden. Kinder und Jugendliche unterscheiden sich jedoch in wichtigen Punkten von Erwachsenen, ebenso wie sich deren Lebenswelt von der der Erwachsenen unterscheidet. Auch die Erscheinungsformen psychischer Störungen sind in Kindheit und Jugend teilweise deutlich anders als im Erwachsenenalter. Um diesen Unterschieden gerecht zu werden, wurde ein eigenes Diagnostisches Manual der psychischen Störungen des Kindes- und Jugendalters entwickelt, das »Multiaxionale Klassifikationsschema für psychische Störungen des Kindes. und Jugendalters nach ICD-10 der WHO« oder kurz MAS. In der MAS-Diagnose können Informationen auf sechs Achsen verschlüsselt angegeben werden. Achse I, II und IV wurden aus der ICD-10 übernommen. Die restlichen Achsen werden als für die Zustandsbeschreibung des Jugendlichen als zusätzlich wichtig angesehen. Tabelle 3 zeigt die Achsen und ihre Bedeutung. Tabelle 3: Die sechs Achsen der MAS (nach Remschmidt, Schmidt u. Poustka, 2001)

Erste Achse (I) klinisch-psychiatrisches Syndrom Zweite Achse (II) umschriebene Entwicklungsrückstände Dritte Achse (III) Intelligenzniveau Vierte Achse (IV) nicht-psychiatrische Erkrankungen Fünfte Achse (V) assoziierte aktuelle abnorme psychosoziale Umstände Sechste Achse (VI) globale Beurteilung des psychosozialen Funktionsniveaus

Benennung der psychischen Störung, zum Beispiel »soziale Phobie« zum Beispiel »Lese- und Rechtschreibschwäche« zum Beispiel »durchschnittliche Intelligenz« zum Beispiel »Diabetes mellitus« zum Beispiel »elterliche Überfürsorge« oder »sexueller Missbrauch« zum Beispiel »mäßige soziale Beeinträchtigung in mindestens ein oder zwei Bereichen«

Die Symptome im Sinne von beobachtbaren und/oder messbaren Phänomenen – wie am Beispiel der »mittelgradigen depressiven Episode« verdeutlicht – werden jeweils mit einem Namen (z. B. hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens) und einer Nummer (z. B. F90.0) versehen. Da viele Praktiker nach wie vor Störungsnamen benutzen, die ihrer theoretischen Ausrichtung entsprechen, aber in dieser Form in der ICD-10 nicht auftauchen, ist die Nummerierung wichtig. Sie legt eindeutig fest, für welche Klassifizierung innerhalb der ICD-10 sich ein Diagnostiker entschieden hat. Manche Praktiker verzichten in der Diagnosestellung ganz auf die Benutzung von Störungsnahmen und verwenden lediglich die entsprechenden Nummerierungen. Um eine so kodierte Diagnose nachvollziehen zu können, bedarf es entweder großer Erfahrung und des Wissens der Bedeutungen der Nummern oder des Nachschlagens in der ICD-10. Die folgenden Hinweise zur Nummerierung einer Diagnose nach MAS sollen das Nachschlagen erleichtern.

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Erste Achse (I): – Buchstabe, der das Kapitel der ICD-10 bezeichnet, in dem die Störung verzeichnet ist. Bei psychischen Störungen ist das immer »F«. Das F wird vor der Nummer der Störung kodiert. – Ziffer, welche die grobe Kategorie von Störungen vorgibt (z. B. 9 für Verhaltensund emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend); – Ziffer für die Art der Störung innerhalb dieser Kategorie (z. B. 1 für Störungen des Sozialverhaltens); – Ziffer nach einem Punkt (.) für die Unterform dieser Störung (z. B. 3 für oppositionelles, aufsässiges Verhalten); – teilweise eine fünfte Ziffer für die Kodierung des Schweregrads einer Störung, also dafür, wie stark die Störung ausgeprägt ist. – 000.0 steht für »keine psychiatrische Störung«. – Daraus ergibt sich dann beispielsweise »F91.3« für eine Störung des Sozialverhaltens mit oppositionell aufsässigem Verhalten. Tabelle 4: Groborientierung zur Zuordnung der ersten Ziffer zu Störungen

0 organisch (körperlich) bedingte psychische Störungen 1 psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen/Drogen (z. B. Alkoholismus oder drogenbedingte Psychose) 2 schizophrenie, schizotype, psychotische und wahnhafte Störungen (Störungen, durch die die Wirklichkeitswahrnehmung deutlich verändert wird) 3 affektive Störungen (Störungen der Gefühle, z. B. Depressionen) 4 neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen (z. B. Angststörungen und Reaktionen auf belastende Ereignisse) 5 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (z. B. Essstörungen, Schlafstörungen, Störungen der Sexualität) 6 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (z. B. Borderline-Syndrom) 8 Entwicklungsstörungen (Störungen, die in der Regel sehr früh im Leben beginnen und die gesamte Entwicklung beeinträchtigen, z. B. Autismus) 9 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (z. B. hyperkinetische Störung, Stottern)

In Tabelle 4 fehlt die 7. Diese taucht aber in der ICD-10 für Erwachsene zur Kennzeichnung der Intelligenzausprägung auf, welche bei Kindern und Jugendlichen auf der dritten Achse verzeichnet wird. Diese Klassifikation ist wie alle Einteilungen letztendlich eine künstliche und nur scheinbar scharfe Trennung, wo in der Realität viele fließende Übergänge und Überschneidungen zu beobachten sind. Dennoch gibt sie wertvolle Hinweise für mögliche Unterscheidungen. Zweite Achse (II): – entspricht in ihrem Aufbau der ersten Achse. Dritte Achse (III): – Ziffer, welche die Ausprägung der Intelligenz angibt;

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– 1 steht für »sehr hohe Intelligenz« (IQ über 129), 2 für »überdurchschnittliche Intelligenz« (IQ 115–129), 3 für »durchschnittliche Intelligenz« (IQ 85–114), 4 für »unterdurchschnittliche Intelligenz« (IQ 70–84), 5 für »leichte intellektuelle Behinderung« (IQ 50–69), 6 für »mäßige intellektuelle Behinderung« (IQ 35–49), 7 für »schwere intelektuelle Behinderung« (IQ 20–34) und 8 für »schwerste intellektuelle Behinderung« (IQ unter 20); – die 9 wird kodiert, wenn das Intelligenzniveau nicht bekannt ist. Vierte Achse (IV): – entspricht in ihrem Aufbau der ersten Achse, nur werden die Buchstaben A bis Y zur Kapitelbezeichnung verwendet (z. B. »G« für Krankheiten des Nervensystems); – 00.00 steht für »keine körperliche Symptomatik«. Fünfte Achse (V): – entspricht in ihrem Aufbau der ersten Achse, nur dass kein Buchstabe verwendet wird; – 00. steht für »keine signifikante Verzerrung oder unzureichende psychosozialen Umstände«. Sechste Achse (VI): – Ziffer, welche den Grad des psychosozialen Funktionsniveaus angibt; – Skala reicht von 0 »Herausragende oder gute soziale Funktionen in allen sozialen Bereichen« bis 8 »Tiefe und durchgängige soziale Beeinträchtigung«; – die 9 wird vergeben, wenn das Funktionsniveau nicht einschätzbar ist. Für eine vollständige Diagnose sollte der Diagnostiker auf allen sechs Achsen seine Erkenntnisse kodieren. Nur so ist es möglich, nachzuvollziehen, welche Aspekte untersucht wurden und welche nicht. Fehlt etwa eine Kodierung auf der fünften Achse, bleibt unklar, ob keine abnormalen psychosozialen Umstände festgestellt wurden, ob diese als nicht relevant betrachtet wurden oder ob sie nicht untersucht wurden, also unklar ist, ob sie vorliegen oder nicht. Die einzelnen Achsen werden in der Niederschrift oftmals nur mit den römischen Ziffern bezeichnet. Ein Beispiel für eine vollständige rein numerisch niedergeschriebene Diagnose könnte also wie folgt aussehen: I: F91.3 IV: 00.00 II: F81.0 V: 1.2/2.0 III: 4 VI: 5 In Worten könnte diese Diagnose wie folgt lauten: Erste Achse: Störung des Sozialverhaltens mit oppositionellem Verhalten; Zweite Achse: Lese- und Rechtschreibschwäche; Dritte Achse: unterdurchschnittliche Intelligenz; Vierte Achse: keine körperliche Symptomatik;

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Fünfte Achse: Sündenbockzuweisung gegenüber dem Kind innerhalb der Familie, depressiver Vater; Sechste Achse: ernsthafte soziale Beeinträchtigung in den meisten Bereichen. Vollständig wäre die Diagnose wie folgt: Achse I: Störung des Sozialverhaltens mit oppositionellem Verhalten (F91.3); Achse II: Lese- und Rechtschreibschwäche (F81.0); Achse III: unterdurchschnittliche Intelligenz (4); Achse IV: keine körperliche Symptomatik (00.00); Achse V: Sündenbockzuweisung gegenüber dem Kind innerhalb der Familie (1.2), depressiver Vater (2.0); Achse VI: ernsthafte soziale Beeinträchtigung in den meisten Bereichen (5). Der Begriff »Differentialdiagnose« wird verwendet, wenn bei der Diagnosestellung noch nicht genügend Informationen vorlagen, um sicher zwischen zwei in ihrem Erscheinungsbild ähnlichen Diagnosen zu unterscheiden. Es muss also noch geklärt werden, welche von beiden Diagnosen die Symptomatik des Klienten am besten wiedergibt. Dieser Umstand wird kodiert, indem beide Störungen genannt werden und (in der Regel zwischen ihnen) zusätzlich »Differentialdiagnose« oder »DD« vermerkt wird. Dies sieht dann wie folgt aus: »Achse I: F40.1 soziale Phobie DD F21 schizotype Störung«. In diesem Fall geht der Diagnostiker zunächst von einer sozialen Phobie aus, dokumentiert aber, dass stattdessen auch eine schizotype Störung vorliegen könnte und weitere Diagnostik notwendig ist. Der Zusatz »V. a.« vor einer Diagnose steht für »Verdacht auf«. Er wird dann gebraucht, wenn nicht genügend Informationen vorliegen, um sicher zu entscheiden, ob eine Diagnose zutrifft oder nicht, der Diagnostiker es aber für wichtig hält, die Möglichkeit des Vorliegens dieser Störung oder dieses Umstandes zu dokumentieren. So kann etwa auf Achse I »V. a. F14.0« vergeben werden, wenn während der Diagnostiksituation der begründetet Verdacht bestand, dass der Jugendliche kurz zuvor gekokst habe, sich dies aber weder aus seinen Aussagen belegen lässt noch ein Drogentest durchgeführt werden kann. Auf Achse V wird »V. a. 6.4 sexueller Missbrauch« vergeben, wenn genügend Anzeichen dafür sprechen, sich aber das Vorliegen eines Missbrauchs bisher nicht belegen lässt. Der Zusatz »G« steht für »gesichert«. Er wird von einigen Kollegen benutzt, um klarzustellen, dass die zugehörige Diagnose gut untersucht und auf jeden Fall zutreffend ist. Dies kann besonders am Beginn einer Therapie hilfreich sein, wenn mehrere Diagnosen in Frage kommen und entsprechend dokumentiert wurden. Dabei ist zu beachten, dass Kinder und Jugendliche sehr häufig nicht die eindeutigen Störungsbilder zeigen, wie sie bei Erwachsenen oft vorkommen. Meistens mischen sich Symptome ganz unterschiedlicher Störungen, die je nach Diagnostikzeitpunkt unterschiedlich stark ausgeprägt sein können. Dies bedeutet, dass zu unterschiedlichen Zeitpunkten die Symptome unterschiedlicher Störungen für die Diagnose relevant sind, wodurch zu unterschiedlichen Zeitpunkten unterschiedliche Diagnosen vergeben werden. Zudem treten oft dieselben Symptome bei ganz unterschiedlichen Störungen auf. Wenn dann noch Mischformen der Störungen

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auftreten, ist die exakte Zuordnung der Symptome zu einer spezifischen Störung bestenfalls komplex, teilweise jedoch kaum möglich. Je erfahrener ein Diagnostiker ist, desto zuverlässiger kann er diese Herausforderung meistern. Therapeutisch und pädagogisch bedeuten diese Mischformen, dass sowohl die Behandlungsweisen der einen wie auch der anderen Störung bedacht werden müssen. So lässt sich durch eine sauber durchgeführte und kodierte ICD-10-Diagnose Einiges an Information auf kleinem Raum dokumentieren. Dennoch sagt eine solche Diagnose immer noch relativ wenig über einen Menschen in seiner Individualität aus. Auch die individuelle Ausprägung der Störung bei diesem Jugendlichen wird nicht wiedergegeben. Als Beispiel sei nochmals die beschriebene »mittelgradige depressive Episode« erwähnt. Diese Diagnose kann etwa ein Jugendlicher erhalten, dessen Denk- und Konzentrationsfähigkeit vermindert ist, der ständig müde ist und keinen Appetit mehr hat. Ebenso kann es aber auch ein Jugendlicher sein, dessen Selbstwertgefühl im Keller ist, den starke Schuldgefühle quälen und der über Selbstmord nachdenkt. Ergänzt wird die reine Diagnose deswegen in der Regel durch einen Text, in dem Untersuchungssituation, Werdegang des Jugendlichen, Vorgeschichte, Erscheinungsbild der Störung und weitere Details näher beschrieben werden. Diese sind in der Regel von Psychologen und/oder Psychiatern für Psychologen und/oder Psychiater geschrieben. Sie sind oft genug unter Verwendung einer entsprechenden Fachsprache verfasst, die für Außenstehende teilweise kaum nachvollziehbar ist. Daher befindet sich im Anhang ein Glossar, indem unter anderem die gebräuchlichsten Begriffe solcher Fachbriefe erklärt werden. Diagnostik dient dazu, Informationen über einen Klienten zu erhalten, so dass diesem besser geholfen werden kann. Allein schon die ICD-10-Diagnose reicht für einen entsprechend geschulten Therapeuten aus, um Ideen über mögliche Interventionen zu entwickeln. Bei einer depressiven Störung helfen zum Beispiel oft eine klare Tagesstrukturierung mit vielfältigen Aktivitäten und Techniken zur Aneignung neuer Denkweisen. Bei einer psychotischen Störung ist es meist hilfreich, den Umgang mit Belastungssituationen und soziale Fähigkeiten zu unterstützen sowie die Überzeugungsmuster des Klienten zu prüfen und gegebenenfalls an deren Veränderung zu arbeiten. Für den alltäglichen pädagogischen Umgang fehlen solche Ableitungen größtenteils noch, und die Empfehlungen für Einzel- und Gruppentherapie lassen sich nicht ohne Weiteres auf pädagogische Kontexte übertragen. Die folgenden Darstellungen sind ein Beitrag dazu, diese Lücke zu schließen. Dieses Handbuch will Anregungen für den Umgang mit Jugendlichen geben, bei denen eine psychische Störung diagnostiziert worden ist. Keinesfalls reicht die Lektüre aus, um daran ausgerichtet eigene Diagnosen zu erstellen. Ungeübte Diagnostiker neigen dazu, viel zu schnell Diagnosen zu vergeben, ohne dass tatsächlich alle dafür erforderlichen Kriterien erfüllt sind. Im Rahmen meines Studiums haben sowohl ich als auch viele meiner Mitstudenten alle möglichen Störungen bei uns und aneinander »entdeckt«, die (in den meisten Fällen . . . ) nicht vorlagen. Keinem Jugendlichen ist damit gedient, ihm eine nicht zutreffende Diagnose zu verpassen und ihn dementsprechend zu behandeln. Um diese Versuchung möglichst gering zu halten, verzichte ich bezüglich der hier vorgestellten Störungen auf eine umfas-

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Teil I: Grundlagen

sende Darstellung der kompletten diagnostischen Muster, die für eine Diagnose notwendig sind. Stattdessen werden in den jeweiligen Kapiteln diejenigen Symptome besprochen, die üblicherweise mit bestimmten Diagnosen einhergehen. So kann sich jeder Leser ein Bild der Störung verschaffen, die einem Jugendlichen zugesprochen wurde. Die tatsächliche Diagnostik sollte unbedingt den dazu ausgebildeten Fachleuten überlassen werden. Generell ist es sinnvoll, bei begründetem Verdacht einen Jugendlichen von einem Fachmann diagnostizieren zu lassen. Dabei ist jedoch eine Eigenheit des deutschen Gesundheitswesens zu beachten. Die meisten niedergelassenen Psychiater, Fachärzte für Psychotherapie und Psychologische Psychotherapeuten (jeweils für den Erwachsenenbereich wie auch für Kinder und Jugendliche) rechnen über die Krankenkassen ab. Diese bezahlen für die Behandlung von Krankheiten beziehungsweise psychischen Störungen. Es wird daher manchmal aus abrechnungstechnischen Gründen eine Diagnose vergeben, obwohl nicht alle dafür notwendigen Kriterien erfüllt sind. Dies ist meiner Meinung nach genauso absurd, wie es sich anhört, entspricht aber leider einer derzeit manchmal notwendigen Praxis. Im Zweifelsfall kann dieser Umstand aber offen mit dem entsprechenden Fachmann besprochen werden. Zudem werden in der Regel fünf Sitzungen genehmigt und bezahlt, die unter anderem dazu dienen, eine Diagnose sicherzustellen oder zu verwerfen. Stationäre diagnostische Behandlungen (etwa in Kinder- und Jugendpsychiatrien) setzen aber das Vorliegen einer psychischen Störung voraus, um von den Krankenkassen bezahlt zu werden – mit allen damit einhergehenden Komplikationen.

Literatur Ader, S., Schrapper, C., Thiesmeier, M. (Hrsg.) (2001). Sozialpädagogisches Fallverstehen und sozialpädagogische Diagnostik in Forschung und Praxis. Bd. 1 der Koblenzer Schriften zur Sozialpädagogik und Weiterbildung. Münster: Votum-Verlag. Dilling, H., Mombour, W., Schmidt, M. (2004). Internationale Klassifikation psychischer Störungen. ICD-10 Kapitel V (F). Klinisch-diagnostische Leitlinien (5. Aufl.). Bern: Huber. Fähndrich, E., Stieglitz, R.-D. (2006). Leitfaden zur Erfassung des psychopathologischen Befundes. Halbstrukturiertes Interviewanhand des AMDP-Systems. Göttingen: Hogrefe. Margraf, J., Schneiders, S., Ehlers, A. (1994). Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen (DIPS). Berlin: Springer. Remschmidt, H., Schmidt, M., Poustka, F. (2001). Multiaxiales Klassifikationsschema für psychische Störungen des Kindes- und Jugdalters nach ICD-10 der WHO: mit einem synoptischen Vergleich von ICD-10 und DSM-IV (4. vollst. überarb. Aufl.). Bern: Huber. Saß, H., Wittchen, H.-U., Zaudig, M. (Hrsg.) (2003). Diagnostische Kriterien DSM-IV-TR. Göttingen: Hogrefe.

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Richtungen der Psychotherapie

Der Markt an Psychotherapieformen ist mittlerweile sehr groß und unübersichtlich. Allein im deutschen Sprachraum wird für weit über hundert unterschiedliche Therapieformen geworben. Im deutschen Gesundheitssystem sind bisher nur Verhaltenstherapie sowie ein Teil der analytischen Therapieformen anerkannt. Im Rahmen der Jugendhilfe sowie bei vielen Therapeuten haben sich mittlerweile jedoch auch systemische Ansätze etabliert. Daher werden diese drei hier kurz vorgestellt. Meine persönliche Erfahrung ist, dass sich Jugendliche etwas besser auf systemische oder verhaltenstherapeutische Kontexte einlassen konnten als auf analytische. Letztendlich war jedoch immer entscheidend, ob die persönliche Passung zwischen Therapeut und Jugendlichem stimmig war. In der breiten Auswahl anderer Therapierichtungen finden sich viele weitere erfolgversprechende Ansätze und Techniken.

4.1 Psychoanalyse, analytische Psychotherapie und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie Die Psychoanalyse gilt vielen als Mutter und Urform der Psychotherapie. Dabei wird übersehen, dass zum Beispiel Hypnosetherapie schon lange eingesetzt wurde und Freud auch bekannt war, als er Anfang des 20. Jahrhunderts die Psychoanalyse begründete. Freud stellte fest, dass viele seiner Patienten an Beschwerden litten, ohne dass eine körperliche Ursache dafür gefunden werden konnte. Hypnose lag ihm als Behandlungsmöglichkeit nicht, so dass er nach weiteren Alternativen forschte. Freud war der erste westliche Therapeut, der ein zusammenhängendes und umfassendes System der menschlichen Psyche aufgestellt und verbreitet hat. So gesehen wird er also zu Recht oft der Vater der Psychotherapie genannt. Ähnlich wie in der systemischen Therapie gibt es mittlerweile sehr viele unterschiedliche Ausformungen innerhalb und zwischen analytischen Therapierichtungen. Neben der klassischen Psychoanalyse sind hier vor allem die analytische Psychotherapie und die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie zu nennen. Trotz aller Unterschiede folgen diese ähnlichen Grundprinzipien, die im Folgenden kurz dargestellt werden. Die Psychoanalyse geht davon aus, dass kleine Kinder noch nicht in der Lage sind, sich und ihre Welt angemessen zu deuten und ihren Unwägbarkeiten entsprechend zu begegnen. Viele Geschehnisse werden als überwältigend bedrohlich erlebt, ohne dass das Kind die Möglichkeit hätte, die Bedrohung effektiv abzuwehren. Es spielt dabei keine Rolle, ob es sich um echte Bedrohungen handelt oder

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Teil I: Grundlagen

um Fehleinschätzungen des Kindes. Da den übermächtigen Bedrohungen nicht begegnet werden kann, werden sie vom Kind aus dem Bewusstsein gestrichen und ins Unterbewusstsein verbannt. Die ins Unbewusste abgeschobenen Bedrohungen bleiben aber weiterhin in der Psyche des Kindes als innere Kräfte aktiv und bestimmen Empfinden und Verhalten ein Leben lang. Die moderne Gehirnforschung belegt, dass solche Vorgänge tatsächlich stattfinden und fast die komplette menschliche Informationsverarbeitung unbewusst geschieht. In der Entwicklung des Menschen gibt es nach diesem Modell unterschiedliche Phasen. Je nachdem, in welcher Phase Bedürfnisse nicht angemessen erfüllt werden, wirkt sich die dadurch erlebte Bedrohung auf spezifische Aspekte der Psyche aus. Tabelle 5 benennt die wichtigen Phasen. Tabelle 5: Phasen der psychosexuellen Entwicklung

orale Phase 1. Lebensjahr

sexuelle Befriedigung und Weltwahrnehmung hauptsächlich über den Mund; Ursprung von Urvertrauen und Selbstwert beziehungsweise Depressionen und Sucht anale Phase sexuelle Befriedigung hauptsächlich über die Ausscheidung; 2.–3. Lebensjahr Ursprung von Regelbewusstsein, Ordnungsfähigkeit, Ausgleich von Geben und Nehmen beziehungsweise von Zwängen, Schuld, Verweigerung, Geiz phallische Phase sexuelle Befriedigung hauptsächlich über die Geschlechtsorgane; 4.–6. Lebensjahr Ursprung von Geschlechtsrollenidentität und Erkundungsgeist beziehungsweise Störung derselben, Hysterie, Phobien, Konkurrenzdenken, Wunschdenken und Schwierigkeitender Ursache-WirkungZuschreibungen Latenzphase Zeit, in der sexuelle Befriedigung eine untergeordnete Rolle spielt 6.–12.Lebensjahr und Befriedigung über Aktivität in der Außenwelt gefunden wird genitale Phase sexueller Befriedigung ist nun nicht mehr reiner Selbstzweck, ab 12. Lebensjahr sondern auch auf einen Partner und Fortpflanzung ausgerichtet; Ursprung von reifer Geschlechtsrollenübernahme und angemessener Liebes- und Bindungswünsche beziehungsweise Störung derselben

Die menschliche Psyche wird dabei in drei Instanzen unterteilt. Das Es kann vereinfacht mit dem Unbewussten gleichgesetzt werden. Es ist der Sitz von Trieben und Bedürfnissen, die oft nach archaischen Mustern agieren und sich nicht an Normen halten. Das Es funktioniert nach dem Lustprinzip. Es drängt entweder nach dem prallen Leben oder dessen Vernichtung und manchmal beides gleichzeitig. Das Über-Ich wird vereinfacht mit dem Gewissen gleichgesetzt. Es verkörpert Normen, Regeln, Gesetze, Moral, Erwartungen von außen und wirkt als Kontrollinstanz gegen die Triebe des Es. Das Ich kann vereinfacht als die »eigentliche« Persönlichkeit bezeichnet werden. Seine Funktion ist es, die Welt realistisch zu sehen und zu bewerten sowie zwischen dem unkontrollierten Es und dem überkontrollierenden Über-Ich zu vermitteln. Innerhalb der Psyche kommt es zu mannigfaltigen Konflikten. Zum einen gibt es die beständigen Konflikte zwischen unterschiedlichen Trieben im Es, hinzukom-

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Richtungen der Psychotherapie

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men Konflikte zwischen Es und Über-Ich. Des Weiteren können durch aktuelle Geschehnisse alte und verdrängte Bedrohungen neu aktiviert werden. Sofern das Ich nicht stark genug ist, diese Konflikte zu lösen oder auszuhalten, werden diese abgewehrt. Einige zentrale Abwehrmechanismen werden in Tabelle 6 dargestellt. Tabelle 6: Auswahl einiger Abwehrmechanismen

Verdrängung

Als gefährlich erlebte Impulse werden ins Unbewusste verlegt. Sie werden dann nicht mehr wahrgenommen, aber auch nicht mehr bewusst kontrolliert und bestimmen weiter Verhaltenund Empfinden. Sublimierung Bedürfnisse werden nicht in ihrer ursprünglichen Form, sondern durch gesellschaftlich anerkannte Ersatzhandlungen erfüllt. Verschiebung Impulse, meist aggressive Gefühle, werden nicht demjenigen entgegengebracht, dem sie eigentlich gelten, sondern ungefährlicher scheinenden Objekten. Regression Zurückziehen auf eine frühere Entwicklungsstufe, in der nur einfachere und Verarbeitungsmechanismen zur Verfügung stehen und die Ansprüche niedriger sind. Reaktionsbildung Umkehrung angstbesetzter Inhalte in ihr Gegenteil. Unsicherheit über ein Thema schlägt dann zum Beispiel in Fanatismus um. Rationalisierung Entwicklung logischer Erklärungen für das eigene Empfinden und Verhalten, so dass die zugrunde liegenden Konflikte nicht bewusst werden müssen. Projektion Übertragung von als negativ erlebten eigenen Impulsen auf andere. Identifikation Gleichsetzung des eigenen Selbst mit ranghöheren oder angesehenen Menschen beziehungsweise Institutionen zur Selbstwertsteigerung. Introjektion Ein von außen kommender bedrohlicher Impuls wird nach innen verlagert, so dass keine Bedrohung von außen mehr erlebt wird. Kompensation Ausgleich oder Verschleierung von wahrgenommenen Schwächen durch Überbetonung von Stärken.

Die analytischen Therapien gehen davon aus, dass aktuelle Probleme und Symptome durch Konflikte entstehen, deren Grundlage in den ersten Lebensjahren gelegt wurde. Typische Konfliktinhalte sind etwa Unterwerfung versus Kontrolle, Abhängigkeit versus Eigenständigkeit oder Triebbefriedigung versus Schuldgefühle. Heilung geschieht über die Bewusstmachung der innerpsychischen Konflikte, die dadurch bewusst gesteuert und gelöst werden können. Zudem können die zugrunde liegenden Konflikte neu durchlebt werden, wodurch sie bereinigt werden. Als Technik dient das freie Assoziieren, bei dem der Klient frei über alles reden kann, was ihm in den Sinn kommt. Über die so entstehenden Themen und deren Verknüpfungen treten die inneren Konflikte zutage. Diese werden vom Therapeuten gedeutet und dadurch dem Klienten zugänglich gemacht. Wo diese Bewusstmachung zu bedrohlich wird, entwickelt der Klient Widerstände. Widerstand ist also immer ein wertvoller Hinweis darauf, dass gerade ein zentrales Thema zur Debatte steht.

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Teil I: Grundlagen

Ein wichtiges zugehöriges Konzept ist das der Übertragung. Übertragung bedeutet, dass die emotionale Reaktion einer Person auf einen anderen Menschen sich nicht direkt auf die konkrete Begegnung mit diesem bezieht, sondern auf frühere (meist frühkindliche) Vorerfahrungen dieser Person mit anderen Menschen, oft den eigenen Eltern. Die Person empfindet und verhält sich dann so, als ob sie dem Menschen aus der früheren Situation erneut gegenüberstünde. In der Gegenübertragung übernimmt das aktuelle Gegenüber tatsächlich Empfindungen und Verhaltensweisen der Person, als die sie angesehen wird. Wenn also ein Jugendlicher unbewusst im Therapeuten den eigenen autoritären Vater sieht und sich entsprechend bockig verhält, wird der Therapeut dies eventuell als Auflehnung gegen sich erleben und ist in Gefahr, selbst zu autoritären Mitteln zu greifen. Es ist Aufgabe des Therapeuten, genau auf Gegenübertragungsreaktionen zu achten. Zum einen erlaubt ihm dies, sich weiter unabhängig zu verhalten, und zum anderen geben die Gegenübertragungen wichtige Hinweise auf das aktuelle innerpsychische Geschehen des Klienten. Dadurch, dass der Therapeut nicht auf die Gegenübertragung anspringt, sondern – selbst wenn bedrohliche Konflikte des Klienten offenbar werden – weiterhin als reale und zuverlässige Bezugsperson erhalten bleibt, kann eine Umbewertung der Bedrohung geschehen, wodurch der Klient einen neuen Umgang mit dem alten Konflikt finden kann. Psychische Störungen werden im analytischen Modell unter anderem in Neurosen und Psychosen unterteilt. Neurosen bezeichnen Störungen, die auf Konflikte innerhalb des Es oder zwischen dem Es und dem Über-Ich entstehen, aber vom Ich mehr oder weniger gut gemanagt werden können. Psychose bezeichnet eine Störung des Ich, so dass dieses nicht mehr zwischen den unterschiedlichen Konflikten sowie innerer und äußerer Realität vermitteln kann. Der Begriff Psychose wird hier also in einer anderen Bedeutung gebraucht als in der ICD-10. Nachdem sich die innerpsychischen Dynamiken bei jedem Menschen sehr individuell mischen und je nach Lebensgeschichte anders sind, wurde psychoanalytische Forschung lange ausschließlich über Einzelfallstudien und deren Deutung betrieben. Dies entspricht eher einem geisteswissenschaftlichen als einem naturwissenschaftlichen Vorgehen. Dadurch wird die Richtigkeit der Thesen bis heute von vielen naturwissenschaftlich ausgerichteten Psychologen in Frage gestellt. Mittlerweile gibt es aber auch nach den Bedingungen der Naturwissenschaft durchgeführte Forschungsergebnisse, welche die Wirksamkeit des analytischen Vorgehens belegen. Die hier genannten analytischen Therapieformen werden daher von den Krankenkassen anerkannt und von diesen bezahlt. In der klassischen Psychoanalyse – die heute fast nur noch zu Lehrzwecken durchgeführt wird – finden vier bis fünf Sitzungen die Woche über mehrere Jahre statt. Die Krankenkassen bewilligen bis zu 300 Stunden. Der Klient liegt auf der Couch und hat keinen Sichtkontakt mit dem Therapeuten. Schwerpunkt der Analyse sind fast ausschließlich die frühkindlichen Konflikte und deren Auflösung. In der analytischen Psychotherapie finden eher zwei bis drei Sitzungen die Woche statt. Es werden bis zu hundert Stunden bewilligt. Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie arbeitet mit wöchentlichen bis 14-tägigen Sitzungen. Auch

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hier wird davon ausgegangen, dass ein Erfolg innerhalb von hundert Stunden erreicht werden kann. Bei beiden Therapieformen sitzen sich Klient und Therapeut gegenüber und es werden verstärkt auch aktuelle Konstellationen betrachtet und bearbeitet. Zur weiteren Vertiefung empfehle ich »Psychoanalytische und tiefenpsychologisch fundierte Therapie mit Jugendlichen« von Inge Seiffge-Krenke.

4.2 Verhaltenstherapie Die Verhaltenstherapie ist in der Mitte des 20. Jahrhunderts als Gegenbewegung zur Psychoanalyse entstanden. Ihre Begründer waren naturwissenschaftlich ausgerichtete Psychologen, die im universitären Rahmen menschliches Verhalten und Empfinden, vor allem das Lernverhalten, erforschten. Als Gegenstand ihrer Forschung wurden nur wahrnehmbare und dadurch messbare Phänomene akzeptiert. Denkprozesse und unbewusste Vorgänge galten damals als nicht messbar und daher für die Erkenntnisfindung irrelevant. Stattdessen wurden die äußerliche Faktoren einer Situation, äußerlich sichtbares Verhalten, Folgen des Verhaltens sowie das Zusammenspiel dieser Elemente erforscht. Die sich daraus ableitende Therapieform nannte sich dementsprechend »Verhaltenstherapie«, was eine klare Abgrenzung zur Psychoanalyse oder Psychotherapie, die sich mit dem wenig fassbaren Feld der »Psyche« beschäftigte, markieren sollte. Mittlerweile hat sich der Begriff »Psychotherapie« als Überbegriff für alle psychologischen Therapieformen etabliert. Bis heute hat die Verhaltenstherapie eine enge Anbindung an Universitäten und die naturwissenschaftlichen Erkenntniswege. In den siebziger Jahren des 20. Jahrhunderts wurden verstärkt Forschungsmethoden entwickelt, die naturwissenschaftliche Rückschlüsse darauf zuließen, welche Verarbeitungsprozesse sich im Gehirn abspielen. Parallel dazu entwickelten sich auch in der Verhaltenstherapie Methoden, welche kognitive (gedankliche) Vorgänge immer stärker berücksichtigen. Mittlerweile haben diese so sehr an Bedeutung gewonnen, dass von der kognitiven Verhaltenstherapie gesprochen wird. Die Verhaltenstherapie geht davon aus, dass menschliches Verhalten nach feststellbaren, gleichbleibenden Prinzipien gelernt, beibehalten aber auch wieder verlernt wird. Maßgeblich dafür sind äußere Reize wie innere Prozesse. Aus dem Zusammenspiel beider ist jedes Verhalten erklärbar. Andererseits kann jedes innere wie äußere Verhalten verändert werden, wenn man die Bedingungen ändert, in die es eingebettet ist. Dieser Prozess ist nicht an bestimmte Lebensalter gebunden, sondern findet lebenslang statt. Symptome einer psychischen Störung sind Ausdruck von falsch gelernten inneren wie äußeren Verhaltensweisen und können umgelernt werden. Zu Beginn einer Verhaltenstherapie steht die Verhaltensanalyse. Diese folgt der Formel SORKC (s. Tabelle 7). In einer bestimmten Situation wirkt ein Reiz (S) auf

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Teil I: Grundlagen

Tabelle 7: SORKC-Modell (Verhaltensanalyse; Kanfer u. Saslow, 1965)

Stimulus (S) Organismus (O)

Respondentes Konsequenzen (K) Kontingenz Verhalten (R) (C) Verhalten positiv/negativ immer

äußere Reize Alter/Geschlecht Überzeugungen/ Wertvorstellungen Bewegung innere körperliche Denken Reize Befindlichkeit Lebensgeschichte Fühlen Situation

Intelligenz Selbstwertgefühl

Eintreten/Wegfall intern/extern

manchmal selten

kurzfristig/ langfristig

nie

Physiologie

sofort/später

einen Menschen (O) ein. Dieser verarbeitet den Reiz aufgrund vielfältiger Faktoren (Alter, Geschlecht, Lebenserfahrung, Gesundheitszustand, Fähigkeiten, Wertvorstellungen, Verarbeitungsmechanismen) auf seine eigene Art und Weise und reagiert, indem er ein bestimmtes Verhalten (R) zeigt. Auf dieses Verhalten folgen Konsequenzen (K) mit einer bestimmten Kontingenz (C), die wiederum Einfluss darauf haben, wie sich der Mensch zukünftig verhalten wird. Mit »Verhalten« ist dabei nicht mehr nur rein äußerliches Verhalten gemeint, sondern auch alle inneren Vorgänge wie Denken, Gefühle oder körperliche Prozesse, selbst jene, die unbewusst geschehen. In der Therapie wird zunächst untersucht, wie diese Faktoren sich gegenseitig beeinflussen. Danach wird geprüft, welche Faktoren, wenn sie verändert werden, am ehesten zu einer Lösung beitragen. Dabei bezieht sich der Therapeut auf die individuelle Situation des Klienten, aber auch auf die Forschungsergebnisse darüber, welche Verfahren sich in ähnlich gelagerten Problemfällen als hilfreich erwiesen haben. Dabei spielt die ICD-10-Diagnose eine besonders große Rolle. Für die einzelnen Störungsbilder gibt es jeweils Therapieprogramme, welche die Verfahren enthalten, die sich allgemein bei dieser Störung als hilfreich erwiesen haben. Im Extremfall kann dies in einer so genannten »Manualtherapie« münden, in der ein Therapeut ein festgelegtes Behandlungsprogramm Schritt für Schritt mit dem Klienten durcharbeitet. Tabelle 8 verdeutlicht, wie eine Verhaltensanalyse (vereinfacht) aussehen kann. In Tabelle 9 wird aufgezeigt, wie sich daraus Interventionen ableiten lassen. Die Verhaltenstherapie hat ein breites Methodenspektrum entwickelt, das hier nicht im Einzelnen vorgestellt werden kann. Immer wieder geht es um die Veränderung von Einstellungen und Denkstrukturen (z. B. kognitive Umstrukturierung; s. Kapitel 8), das Einüben von neuen Verhaltensweisen (z. B. im Rollenspiel), die Konfrontation mit Reizen, um einen neuen Umgang mit diesen zu lernen (Exposition), die neue Verknüpfung von Reizen (klassisches Konditionieren) sowie die Kontrolle von Konsequenzen, welche auf ein Verhalten folgen (Verstärkung, operantes Konditionieren). Die Verhaltenstherapie versteht sich dabei nach wie vor der naturwissenschaftlichen Psychologie verpflichtet und entwickelt sich parallel zu dieser weiter. Ihr Welt- und Menschenbild kommt von allen gängigen Therapierichtungen dem der

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Tabelle 8: Beispiel für eine Verhaltensanalyse

S

Es ist Abend, ein Jugendlicher hatte einen stressigen Tag, im Fernsehen kommt nichts Gescheites, dem Jugendlichen fehlt das Geld zum Weggehen, in der Gruppe läuft diesen Abend kein spezielles Angebot, ein zweiter Jugendlicher bietet ihm an, gemeinsam zu kiffen. O Der Jugendliche ist 16, männlich, hat wenig Erfahrungen, wie er gut für sich sorgen kann, glaubt, er sei nichts wert und kann sich schwer gegen Dritte abgrenzen. R Der Jugendliche erinnert sich an seinen Vorsatz, nicht mehr zu kiffen, denkt kurz nach, entscheidet sich mangels wahrgenommener Alternativen mitzukiffen. K Unmittelbar gibt Kiffen ein gutes Gefühl, der Abend ist angenehm, der Stress und die Langeweile sind vergessen, am nächsten Morgen ist die Angst da, entdeckt zu werden. Außerdem hat der Jugendliche ein schlechtes Gewissen, weil er versprochen hat, nicht mehr zu kiffen. C Das gute Gefühl der Droge tritt unmittelbar und immer ein. Erwischt wird nicht jeder, und wenn, folgen die Auseinandersetzungen oft später. Strafrechtliche Konsequenzen sind selten und erfolgen lange später. Das schlechte Gewissen tritt auch erst später ein, wenn nichts mehr geändert werden kann. Tabelle 9: Aus Tabelle 8 abgeleitete mögliche Interventionen

S Tage weniger stressig gestalten, Angebot in der Gruppe intensivieren. O Selbstwertgefühl steigern. Aktivitäten lernen, die ohne Geld zur Befriedigung führen. Emotionale Bindung an Mitarbeiter stärken. Haltung gegenüber Drogen als Problemlöser verändern. R Gelernte alternative Reaktionsweisen einsetzen, beispielsweise klar und deutlich Nein zum Kiffen sagen. Einen Anker berühren, der für den Entschluss, nicht mehr zu kiffen, steht. Bei einem Erzieher um Aktivitätsangebot feilschen. K Starke negative Konsequenzen fürs Erwischtwerden beim Kiffen ansetzen. Aufbau eines stärkeren Gewissensbildung (unter »O«), dadurch ein deutlich schlechtes Gefühl während des Kiffens. C Bessere Überprüfung, ob gekifft wird, und Ansetzen schneller unmittelbarer Konsequenzen.

Naturwissenschaften am nächsten. So verwundert es auch nicht, dass die Verhaltenstherapie die naturwissenschaftlich bestbelegte Therapieform ist. In den meisten Untersuchungen zeigt sich die Verhaltenstherapie in ihren Erfolgen den anderen Therapierichtungen ebenbürtig. In manchen Fällen, besonders bei Ängsten, Depressionen und Störungen des Sozialverhaltens, schneidet sie leicht besser ab. Verhaltenstherapie ist von den deutschen Krankenkassen als wirksam anerkannt und wird von diesen bezahlt. Eine durchschnittliche Einzeltherapie wird innerhalb von zwanzig bis dreißig Sitzungen, die üblicherweise zunächst wöchentlich, später seltener stattfinden, abgeschlossen. Für weitere Informationen empfehle ich »Grundlagen der Verhaltenstherapie« von Hans Reinecker.

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Teil I: Grundlagen

4.3 Systemische Therapie Unter dem Stichwort »systemisch« werden verschiedene therapeutische Ansätze zusammengefasst, die sich teilweise erheblich voneinander unterscheiden. Die Idee des Systemischen wurde 1940 zum ersten Mal von dem Biologen Karl Ludwig von Bertalanffy beschrieben. Erst in den siebziger Jahren des letzten Jahrhunderts wurden die Ideen in den therapeutischen Alltag übernommen, obwohl es schon früher vereinzelte Anwendungen gab. Sie wurden zunächst unter dem Begriff »Familientherapie« verbreitet. Mittlerweile werden die entsprechenden Vorgehensweisen nicht nur auf Familiensysteme, sondern auch auf vielfältige andere Systeme (Freundeskreis, Schulklassen, Firmen etc.) angewandt. Allen systemischen Ansätzen gemeinsam ist die Auffassung, dass Probleme und Auffälligkeiten nicht als Symptome der Störung oder Krankheit eines einzelnen Menschen anzusehen sind, sondern als Ergebnis von Verhaltensweisen, Kommunikationsformen und Rollenzuschreibungen innerhalb einer sozialen Gruppe. Behandlungsbedürftig ist demnach auch nicht ein Einzelner, sondern ein System. Wird wegen den Auffälligkeiten einer Einzelperson Hilfe gesucht, wird diese teilweise als Indexpatient bezeichnet. Systemische Ansätze gehen zudem von einem konstruktivistischen Weltbild aus, wie es in Kapitel 6 beschrieben wird. Es wird davon ausgegangen, dass sich jeder Mensch und jede Gruppe eine eigene Wirklichkeit schafft, innerhalb der alle Verhaltens- und Empfindensweisen aller Beteiligter einen Sinn haben. Die Aufgabe des Therapeuten ist dann vordringlich, den Beteiligten dabei zu helfen, ihre Wirklichkeitskonstruktionen so zu verändern, dass die Probleme, wegen denen der Indexpatient behandelt werden soll, lösbar werden. Es wird also nicht davon ausgegangen, dass eine psychische Störung vorliegt, sondern davon, dass das Zusammenwirken des relevanten sozialen Systems dazu führt, dass ein Mitglied dieses Systems Phänomene zeigt, die im aktuellen Gesundheitssystem als psychische Störung betrachtet werden. Es ist dann folgerichtig auch nicht die Rede davon, dass ein Jugendlicher etwa eine Psychose hat, sondern dass er als psychotisch definiert wurde. Einige Ansätze gehen davon aus, dass hauptsächlich die Bedingungen innerhalb des Familiensystems eines Klienten von Relevanz sind. Egal was geschieht, bleibt ein Mensch immer Teil seines Familiensystems, trägt dessen Erfahrungen in sich und folgt – bewusst oder unbewusst – bestimmten Familienregeln. Das Familiensystem ist (wenn man von übergeordneten Systemen wie Rasse oder Geschlecht absieht) das einzige System, dessen Zugehörigkeit ein Leben lang erhalten bleibt. Der eigene Vater bleibt Vater, egal, ob man sich mit ihm überwirft, er einen verstößt oder man ihn nie kennen gelernt hat. Alle nichtfamiliären Beziehungen dagegen kann man eingehen und wieder lösen. Dadurch, dass Systeme dazu neigen, einmal gemachte Erfahrungen zu erhalten, wirken sich Erfahrungen des Familiensystems daher auch dann auf Einzelne aus, wenn diese weder direkt davon betroffen waren oder nichts von diesen Erfahrungen mitbekommen haben. So können Ereignisse, die eine oder mehr Generationen zurückliegen, immer noch Einfluss auf das aktuelle Systemgeschehen haben. Die meisten Ansätze nehmen familiäre Beziehungs-

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und Kommunikationsmuster daher besonders ernst, befassen sich aber auch mit anderen sozialen Systemen, in denen sich der Klient bewegt (Freunde, Arbeitskollegen etc.). Als System wird ein Gruppe von Menschen bezeichnet, die zusammen eine Einheit bilden und die sich wechselseitig beeinflussen. Wenn alle sich wechselseitig gegenseitig beeinflussen, sind Ursache-Wirkung-Zuschreibungen zu hinterfragen, da sie willkürlich einen Punkt eines fortlaufenden Prozesses aussuchen und diesen als Ursache für spätere Phänomene ansehen. Somit wird weniger darauf geschaut, wer womöglich etwas verursacht hat, als darauf, wer welchen Beitrag zu einer Veränderung leisten kann. Daher ist systemisches Arbeiten in der Regel auch lösungsorientiert statt – wie fast alle anderen Therapierichtungen – problem- oder störungsorientiert. Die wechselseitige Beeinflussung bedeutet auch, dass keine Person des Systems außen vor sein kann. Von einem Konflikt oder einer Lösung sind immer alle Teile eines Systems betroffen. Dies bedeutet auch, dass wenn sich eine Person eines Systems verändert, sich notwendigerweise das gesamte System mitverändert. Daher kann entweder mit allen Personen eines Systems, mit einigen von diesen oder mit einer Einzelperson gearbeitet werden. Es wird davon ausgegangen, dass alle Erfahrungen, die ein System einmal gemacht hat, als Information erhalten bleiben und das Systemgeschehen beeinflussen. Über die Zeit entwickelt jedes System eigene Regeln, nach denen es sich nach innen und außen organisiert. Dies drückt sich zum Beispiel durch Werte, Überzeugungen oder Verhaltensregeln aus, an die sich alle halten. Interventionen, die gegen diese Regeln verstoßen, laufen ins Leere. Interventionen, welche diese Regeln berücksichtigen, können innerhalb kürzester Zeit große Veränderungen bewirken. Ob und wie ein System eine Intervention von außen annimmt und verarbeitet, orientiert sich mehr an den Systemregeln als an der Intervention von außen. Zudem wird davon ausgegangen, dass sich in Systemen die Veränderungstendenzen und die Beibehaltungstendenzen immer die Wage halten. Wo also einerseits stark auf eine Veränderung gedrängt wird, werden gleichzeitig Kräfte mobilisiert, die dafür sorgen, dass alles so bleibt wie es war und umgekehrt. Systeme werden als hierarchisch geordnet angesehen. Während beispielsweise zwei Stationen einer Psychiatrie auf derselben Hierarchieebene stehen, unterliegen beide doch den Regeln des übergeordneten Systems der Psychiatrie, der sie zugehören, und diese wiederum dem Gesundheitssystem. In der Arbeit müssen die hierarchischen Wechselwirkungen daher immer mit berücksichtigt werden. Dem Therapeut kommt die Aufgabe zu, genau zu erfassen, welche Person eines Systems welchen Auftrag an ihn heranträgt, und zu entscheiden, ob er diesen annehmen will und kann. Es geht dann darum, in die Wirklichkeit des betroffenen Systems einzusteigen, um passende Angebote entwickeln zu können. Dazu werden zum Beispiel Ziele, Systemregeln und Wechselwirkungen erkundet. Sind diese bekannt, gibt der Therapeut Anregungen dafür, wie diese für die angestrebte Veränderung genutzt werden können. Typische Methoden der systemischen Veränderung sind Fragen darüber, wer im System welche Vor- oder Nachteile vom beklagten Verhalten oder Erleben hat, wer

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Teil I: Grundlagen

am meisten von einer Veränderung profitieren beziehungsweise am meisten durch sie verlieren würde oder wer am meisten zu einer Veränderung beitragen kann. Die Verantwortung zur Lösung wird dabei nicht bei einem vermeintlichen Verursacher des Problems gesehen, sondern bei der Person, die am meisten zu einer Lösung beitragen kann. Ist erst ein gemeinsames Ziel vereinbart, wird immer darauf geachtet, welche Verhaltens-, Denk- und Erlebensweisen eher zieldienlich sind und wie der Einzelne oder das betroffene System seine Wirklichkeitskonstruktion und sein Verhalten so ändern kann, dass dieses Ziel erreicht wird. Immer wieder geht es darum, den beteiligten Personen zu verdeutlichen, wo sie die Kontrolle über ein Symptom haben um dann zu einer Veränderung beizutragen. In diesem Zusammenhang sind beispielsweise die sogenannten paradoxen Interventionen (s. Glossar) zu sehen. Eine dieser Techniken ist die Symptomverschreibung. Ein betroffener Jugendlicher wird etwa angehalten, das Symptom willentlich herbeizuführen. Dies macht ihn vom passiven Opfer zum aktiv Handlungsfähigen. Ist erst einmal die Erfahrung gemacht, dass das Symptom willentlich hervorgerufen werden kann, wird oft schnell akzeptiert, dass es dann auch einen Weg geben muss, sich vom Symptom zu lösen. Über die Jahre wurde eine breite Auswahl an systemischen Techniken entwickelt, die darzustellen hier leider nicht möglich ist. Eine besondere und sehr umstrittene Ausformung des systemischen Vorgehens sind Familien- beziehungsweise Systemaufstellungen, wie sie hauptsächlich durch Bert Hellinger publik gemacht wurden. Wie bei den meisten Vorgehensweisen steht und fällt die Qualität dieser Arbeit mit der Person, die sie anwendet. Bei kompetenten und vertrauenswürdigen Aufstellern ist es immer wieder überraschend, welch große Veränderungen sich bereits nach einer Aufstellung bei einem Jugendlichen zeigen können. Sofern die Möglichkeit besteht, arbeite ich daher gern mit mir bekannten Aufstellern zusammen. Systemische Therapie ist in ihrer Wirksamkeit für Kinder und Jugendliche vor allem bei Störungen des Sozialverhaltens, Delinquenz, Sucht, Essstörungen, hyperkinetischem Syndrom und schweren psychischen Krisen belegt. In Kombination mit anderen Interventionen wirkt sie nachweislich auch bei der Bewältigung chronischer Krankheiten und Schizophrenie. Dennoch wird sie in Deutschland nicht von den Krankenkassen anerkannt und somit auch nicht bezahlt (Stand 2007). Viele systemisch arbeitende Psychotherapeuten haben jedoch die Kassenzulassung für Verhaltenstherapie oder analytische Verfahren und rechnen ihre Sitzungen über diesen Weg ab. Systemische Therapie geschieht in Einzel-, Familien- oder Gruppensitzungen, die meist im zwei- bis vierwöchigen Rhythmus stattfinden. Häufig genügen zehn bis zwanzig Sitzungen zur Erreichung des Therapieziels. Für weitere Informationen empfehle ich das »Lehrbuch der systemischen Therapie und Beratung« (Teil I und II) von Arist von Schlippe und Jochen Schweitzer sowie »Probleme sind Lösungen« von Klaus Mücke. Ausführungen zu weiteren Therapierichtungen finden sich unter anderem in »Grundkonzepte der Psychotherapie. Schlüsselbegriffe« von Jürgen Kriz.

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5 Psychopharmaka

Psychopharmaka sind Medikamente, die eine Auswirkung auf die Symptome psychischer Störungen haben und deswegen zur Behandlung psychischer Störungen verwendet werden. Bei einzelnen Störungen gelten diese Medikamente für die Behandlung als unverzichtbar. Dies gilt vor allem bei akuten Psychosen, schweren Depressionen oder einer besonders stark ausgeprägten ADHS-Symptomatik. Medikamente allein heilen nicht, lindern aber Leid, zum Beispiel Suizidwünsche, den Drang sich selbst zu verletzen oder die paranoide Angst, an Leib und Leben bedroht zu sein. Vor allem aber ermöglicht eine angemessene Medikation dem Jugendlichen, sich wieder mit sich und seiner Umwelt auf eine zieldienliche Art und Weise auseinanderzusetzen. Eine angemessene Medikation ist für viele betroffene Jugendliche notwendige Voraussetzung, um von psychotherapeutischen und/oder pädagogischen Maßnahmen profitieren zu können. Bei folgerichtiger Anwendung sind Psychopharmaka daher ein echter Segen. Bei Fehlanwendung dagegen können sie unmittelbar Schaden anrichten oder eine sinnvolle andere Behandlung verzögern. Bei anderen Störungsbildern und Konstellation dagegen kann gerade die Nichtgabe von Medikamenten oder deren zu niedrige Dosierung den Gesundungsprozess behindern und unnötiges Leid bei den Jugendlichen verursachen. Psychopharmaka sollten Jugendlichen daher nur von Fachärzten für Kinder- und Jugendpsychiatrie verordnet werden. Nur von diesen kann die notwendige Expertise erwartet werden, alle notwendigen Faktoren so gut wie möglich in die Entscheidungen mit einzubeziehen. Die Gefahr, sich lieber auf Tabletten als auf eigene Problemlösungsmöglichkeiten zu verlassen, ist natürlich immer gegeben. Daher sollte mit dem Jugendlichen und allen anderen Beteiligten besprochen werden, welche Möglichkeiten Medikamente bieten, wo deren Grenzen liegen und mit welchen Komplikationen möglicherweise gerechnet werden muss. Wie alle anderen Interventionen auch müssen Psychopharmaka sinnvoll in eine umfassendere Gesamtplanung eingebunden werden. Einen besonderen Stellenwert nimmt dabei die ausführliche Aufklärung der Eltern beziehungsweise Erziehungsberechtigten ein, da ohne deren informierte Zustimmung keine Psychopharmaka an Minderjährige verabreicht werden dürfen.

5.1 Wirkweise von Psychopharmaka Um die Wirkung von Psychopharmaka verstehen zu können, braucht es ein paar grundlegende Informationen über die Wirkweise des zentralen Nervensystems (ZNS). Die Nerven stellen auf der biologischen Ebene das größte Informations-

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Psychopharmaka

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verarbeitungsnetz eines Menschen dar. Sie können dabei mit elektrischen Kabeln verglichen werden, über die Informationen als elektrische Signale weitergeleitet werden. Überall dort, wo Informationen nicht nur weitergeleitet, sondern verarbeitet werden, treffen mehrere Nerven aufeinander. Diese Stellen werden Synapsen genannt. Um Kurzschlüsse zu verhindern, sind die Nerven nicht direkt miteinander verbunden. Wo ein Nerv endet und ein anderer beginnt, befindet sich eine kleine, mit nichtleitender Flüssigkeit gefüllte Lücke, der synaptische Spalt. Je nach Art des elektrischen Signals, das an einem Nervenende ankommt, werden dort unterschiedliche Chemikalien, so genannte Neurotransmitter oder Botenstoffe, produziert. Vor allem Serotonin, Noradrenalin und Dopamin spielen dabei eine Rolle. Die Neurotransmitter überqueren den synaptischen Spalt. Am Anfang des weiterführenden Nervs treffen sie auf Stellen, an denen unterschiedliche chemische Reaktionen mit den Neurotransmittern möglich sind. Diese Stellen werden Rezeptoren genannt. Je nachdem, welche Kombination aus Neurotransmittern an den Rezeptoren welche chemischen Reaktionen auslöst, wird wieder ein elektrisches Signal produziert, das vom Nerv weitergeleitet wird. Für die Informationsverarbeitung sind vor allem diejenigen Stellen wichtig, an denen viele unterschiedliche Nerven enden und viele andere unterschiedliche Nerven beginnen. Solche Nervenknotenpunkte gibt es an unterschiedlichen Stellen im Gehirn. Die chemischen Reaktionen an diesen Nervenknotenpunkten bestimmen auf der biologischen Ebene, was Menschen wahrnehmen, denken, fühlen, empfinden und tun. An vielen Nervenknotenpunkten im Gehirn – vor allem in einer Struktur, die Limbisches System genannt wird – treffen jeweils Nerven aufeinander, die zwar eigentlich für einzelne dieser Aspekte zuständig sind, sich aber wegen ihres Zusammentreffens gegenseitig beeinflussen. Dies ist ein Grund dafür, warum sich etwa Verhaltensübungen oder Sport auf Gedanken und Gefühle auswirken können und umgekehrt. Bei vielen psychischen Störungen ist die chemische Informationsverarbeitung gestört, indem zum Beispiel einzelne Neurotransmitter zuviel oder zu wenig produziert werden oder an den Rezeptoren zu starke oder zu schwache Reaktionen geschehen. Die Folge sind Störungen im Wahrnehmen, Denken, Fühlen, Empfinden und Handeln, eben die Symptome, die bei psychischen Störungen beobachtet werden können. Psychopharmaka werden dazu eingesetzt, das chemische Gleichgewicht im Gehirn zunächst künstlich wiederherzustellen. Darüber wird eine normale Informationsverarbeitung wieder möglich, die der Körper dann im Idealfall mit der Zeit und durch psychotherapeutische wie pädagogische Maßnahmen, selbständig aufrechterhalten kann. Das Wissen über diese chemischen Prozesse im zentralen Nervensystem ist noch relativ jung und längst noch nicht zur Gänze erforscht. Welcher Jugendliche auf welches Medikament in welcher Dosierung wie reagiert, kann daher nicht sicher vorhergesagt werden. Die Einstellung auf ein bestimmtes Medikament muss daher immer unter ärztlicher Aufsicht und manchmal in einem stationären psychiatrischen Setting erfolgen. Bei der Auswahl eines Medikaments und seiner Dosierung greift der Arzt auf Forschungsergebnisse und Praxiserfahrung zurück, doch kann dies nicht immer garantieren, sofort die richtige Medikation zu finden. Manche

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Teil I: Grundlagen

Medikamente (z. B. Ritalin®) wirken wenn, dann sofort und können schnell überprüft werden. Andere bauen sich in ihrer Wirkung über mehrere Wochen auf und wirken dann auch noch nach Absetzen des Medikaments eine Weile nach (z. B. die meisten Neuroleptika und Antidepressiva). Müssen zwei oder mehr von diesen Medikamenten ausprobiert werden, kann dies entsprechend wenige Tage bis mehrere Monate dauern. Für die Entscheidung, welches Medikament in welcher Dosis verschrieben wird, spielen, unter anderem Symptommuster, Grundpersönlichkeit des Patienten, dessen Lebensumstände, Alter, Geschlecht, Gewicht sowie die Wechselwirkungen zwischen diesen Faktoren eine Rolle, was den Prozess zusätzlich verkompliziert. Zudem gilt es abzuwägen, welches Medikament in diesem Einzelfall welche Erfolgswahrscheinlichkeit verspricht und mit welchen Nebenwirkungen zu rechnen ist. Psychopharmaka dürfen weder willkürlich angesetzt noch abgesetzt werden. Beides bedarf der Abstimmung mit einem Facharzt für Kinderund Jugendpsychiatrie. Das eigenmächtige Absetzen eines Medikaments birgt – je nach Medikament und Fall unterschiedlich – die Gefahr eines Rückfalls, was besonders bei Psychosen, Suizidalität oder Aggressivität verheerende Folgen haben kann. Zudem können körperliche Schädigungen auftreten, da der Organismus sich auf die von außen kommende chemische Unterstützung eingestellt hat. Bei einigen Medikamenten kann es bei unsachgemäßem Absetzen auch zu erhöhter Suizidalität kommen. Bei Aufnahme eines neuen Jugendlichen sollte daher immer erfragt werden, ob aktuell Medikamente genommen werden, welche dies sind und was bei der Einnahme beachtet werden muss. Es ist dann Aufgabe der Pädagogen, sicherzustellen, dass notwendige Medikamente wie vorgegeben eingenommen werden. Bei diesbezüglichen Unsicherheiten sollte immer möglichst rasch Kontakt mit dem verschreibenden Arzt aufgenommen werden.

5.2 Zulassungsbestimmungen für Psychopharmaka Ein Punkt, der bei Jugendlichen, Eltern und Pädagogen immer wieder zur Verwirrung führt, sind die Zulassungsbestimmungen für Psychopharmaka. Medikamente erhalten in Deutschland dann eine Zulassung, wenn genügend Studien vorliegen, die deren Wirkung und Unbedenklichkeit belegen. Diese Studien sind teuer und werden im überwiegenden Maße von den Pharmafirmen finanziert, die ein Interesse haben, ihr Medikament auf den Markt zu bringen. Der Markt für Psychopharmaka bei Jugendlichen ist sehr klein.Verglichen mit Erwachsenen gibt es zum einen deutlich weniger Kinder und Jugendliche und zum anderen sind diese seltener psychisch krank. Daher lohnt es sich für die Pharmaindustrie oft nicht, Medikamente auf ihre Wirkung im Kinder- und Jugendlichenbereich überprüfen zu lassen. Die Folge ist, dass es nur wenige tatsächlich zugelassene Psychopharmaka für Jugendliche gibt. Ausschlaggebend für die Entscheidung des Arztes ist jedoch, wie die weltweiten Praxiserfahrungen mit einem Medikament sind. Die in Deutschland

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von kinder- und jugendpsychiatrischen Fachärzten an Jugendliche verordneten Psychopharmaka haben sich in diesem internationalen Vergleich bewährt und werden deshalb unabhängig davon, ob sie zugelassen sind, eingesetzt. Dies entspricht der Rechtslage und ein anderes Verhalten des Arztes kann im Ernstfall als Kunstfehler gewertet werden. Diese Praxis hat Vor- und Nachteile. Zum einen können erfolgversprechende Medikamente auch dann zur Anwendung kommen, wenn (noch) niemand bereit war, eine entsprechende Studie zu finanzieren. Zum anderen können bei sehr neuen Medikamenten eventuelle Neben- oder Langzeitwirkungen übersehen werden. Es liegt in der Verantwortung des Arztes, möglichen Nutzen und mögliche Risiken gegeneinander abzuwägen und eine Indikation zu stellen. Die Nutzung nicht zugelassener Medikamente wird teilweise als »individueller Heilversuch« oder als »off-label«-Behandlung bezeichnet.

5.3 Gruppen von Psychopharmaka Die üblichen Psychopharmaka werden nach ihren Hauptwirkungen in Antidepressiva, Neuroleptika, Stimulanzien und Sedativa unterteilt, die im Folgenden kurz vorgestellt werden. Einige Medikamente tauchen in mehreren Gruppen auf, da sie in mehreren Bereichen gute Wirkungen zeigen. Die Erfahrung zeigt, dass viele Psychopharmaka auch außerhalb ihres Hauptwirksamkeitsbereichs sinnvoll eingesetzt werden können.

5.3.1 Antidepressiva Alle Antidepressiva wirken stimmungsaufhellend, das heißt sie verbessern die Stimmungslage. Zusätzlich können sie jeweils beruhigend, dämpfend, sedierend (ruhig stellen), den Antrieb steigernd, Ängste vermindernd oder Zwänge reduzierend wirken. Die Kombination dieser Wirkungen ist je nach Medikament unterschiedlich. Antidepressiva werden überwiegend bei Depressionen, Antriebsschwächen, Angstzuständen und Zwängen eingesetzt, seltener auch bei Schlafstörungen oder chronischen Schmerzen. Antidepressiva werden nach ihrer chemischen Zusammensetzung in Gruppen unterteilt, von denen die wichtigsten hier kurz vorgestellt werden. Tri- und tetrazyklische Antidepressiva bilden die größte Gruppe. Sie wirken zunächst sedierend, dann aber antriebssteigernd, stimmungsaufhellend und etwas dämpfend. Ihr Nebenwirkungsspektrum ist relativ hoch, es können vor allem Kreislaufstörungen bis Kreislaufkollaps, Mundtrockenheit, Verstopfung, Schwitzen, Herzrasen, Sehstörungen, Störungen beim Wasserlassen, Müdigkeit, Unruhe, Schlafstörungen, Kopfschmerzen oder Übelkeit auftreten. Daher werden mittlerweile bevorzugt andere Medikamente, vor allem selektive SerotoninWiederaufnahmehemmer (SSRI), verschrieben. Zu dieser Gruppe gehören unter

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anderem Imipramin (Tofranil®), Amitryptilin (Saroten®), Trimipramin (Stangyl®) und Doxepin (Aponal®). Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) haben eine hohe Wirksamkeit, wirken vor allem auch gut bei Zwängen und zeigen relativ wenige Nebenwirkungen. Diese sind vor allem Übelkeit, Schwitzen und Kopfschmerzen. Die Nebenwirkungen treten meist bei Beginn der Behandlung auf und klingen über die Zeit ab. Zu dieser Gruppe gehören unter anderem Citalopram (Cipramil®), Fluoxetin (Fluctin®), und Sertralin (Zoloft®). Monoaminooxidase-Hemmer (Mao-Hemmer) wirken stark antriebssteigernd, gut stimmungsaufhellend und haben keine sedierende oder dämpfende Wirkung. Zu dieser Gruppe gehören unter anderem Moclobemid (Aurorix®) und Tranylcypromin (Parnate®). Bei der Gabe von antriebssteigernden Medikamenten ist besondere Vorsicht geboten. In der Regel tritt die Antriebssteigerung vor der Stimmungsaufhellung ein. Dadurch erhöht sich anfänglich die Suizidgefahr, da sich die Jugendlichen immer noch schlecht fühlen, aber bereits wieder die Kraft und Initiative haben, sich umbringen zu können. Zu Beginn einer entsprechenden Behandlung müssen die Jugendlichen daher gut und zuverlässig beobachtet werden. Wenn dies nicht anders gewährleistet werden kann, muss die Einstellung im stationär-psychiatrischen Rahmen geschehen. Antidepressiva entfalten ihre volle Wirkung oft erst nach zwei bis drei Wochen. Sie sollten über mehrere Wochen bis Monate eingenommen werden – auch dann, wenn die Symptome schon längere Zeit verschwunden sind, da sonst die Rückfallgefahr deutlich ansteigt. Ein Absetzen ist wie bei allen Psychopharmaka nur in Absprache mit dem behandelnden Facharzt sinnvoll. Die meisten Nebenwirkungen von Antidepressiva gehen vorüber oder lassen sich durch zusätzliche Medikamente eindämmen. Ein Absetzen ist selten notwendig. Bei Mundtrockenheit kann das Lutschen von Bonbons helfen. Phasenprophylaktika sind Medikamente, die bei manisch-depressiver beziehungsweise bipolarer Störung eingesetzt werden. Sie verkürzen oder mildern die manischen oder depressiven Phasen und sorgen für längere symptomarme oder sogar symptomfreie Zeiträume zwischen den Phasen. In vielen Fällen kann der Neuauftritt von manischen oder depressiven Phasen ganz verhindert werden. Dafür müssen die Medikamente jedoch jahre- bis jahrzehntelang eingenommen werden. Mögliche Nebenwirkungen sind vor allem Krampfanfälle, Muskelzittern, Magen-Darm-Beschwerden,Verlangsamung, Antriebslosigkeit, Müdigkeit, Schwindel, Ödeme, epileptische Anfälle, Schilddrüsen- und Nierenstörungen. Zu dieser Gruppe gehören unter anderem Lithium, Carbamazepin (Tegretal®, Timonil®),Valproinsäure (Orfiril®, Ergenyl®), Lamotrigin (Elmendos®, Lamictal®) und Olanzapin (Zyprexa®). Als natürliche Antidepressiva haben sich vor allem Johanneskraut und echter Safran bewährt.

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5.3.2 Neuroleptika Neuroleptika wurden zur Behandlung von psychotischen Störungen entwickelt, können aber auch bei affektiven Störungen, schweren Zwangsstörungen, extremen Aggressionen, dissozialen Störungen, starken Erregungszuständen, schwer ausgeprägter ADHS und selbstverletzendem Verhalten indiziert sein. Sie wirken hauptsächlich antipsychotisch (gegen Halluzinationen, Wahnvorstellungen, Denkstörungen, Bewegungseinschränkungen), beruhigend und antidepressiv. Neuroleptika werden in typische (die traditionellen) und atypische Neuroleptika eingeteilt. Die atypischen (meist neueren) Neuroleptika haben in der Regel weniger Nebenwirkungen und werden deswegen – wenn ihre Wirkung wahrscheinlich ist – von vielen Ärzten bevorzugt. Ein Teil der atypischen Neuroleptika kann zu Appetitsteigerung und extremer Gewichtszunahme führen. Betroffene Jugendliche nehmen dann innerhalb weniger Wochen zwanzig und mehr Kilo zu. Die Kilos wieder loszuwerden, ist genauso langwierig wie bei jedem anderen Übergewicht auch. Sollte diese Nebenwirkung auftreten, empfiehlt es sich, mit dem behandelnden Kinder- und Jugendpsychiater zu besprechen, ob es Alternativen gibt. Eine weitere Einteilung ist die nach antipsychotischer Wirkung. Stark antipsychotisch wirkende Neuroleptika werden als hochpotent bezeichnet, schwach antipsychotisch wirkende als niederpotent. Niederpotente Neuroleptika wirken stark sedierend, wenig antipsychotisch, stark antriebshemmend, haben geringe motorische Nebenwirkungen und eine teilweise schwach antidepressive Wirkung. Sie dämpfen beziehungsweise beenden innere Erregung und helfen ein- und durchzuschlafen. Typische Nebenwirkungen sind Verzögerung der Reaktionsgeschwindigkeit und Beeinträchtigung im Straßenverkehr sowie bei der Arbeit oder in der Schule. Sie können stark müde machen und verursachen teilweise vegetative Störungen wie Mundtrockenheit, Schwitzen oder Verstopfung. Beispiele für niederpotente Neuroleptika sind Perazin (Taxilan®), Thioridazin (Melleril®), Chlorprothixen (Truxal®) und Pipamperon (Dipiperon®). Hochpotente Neuroleptika wirken kaum sedierend, stark antipsychotisch und leicht antriebshemmend. Sie dämpfen die Stimmung, gleichen Stimmungsschwankungen aus und verringern Anspannung. Sie können starke motorische Nebenwirkungen haben (körperliche Unruhe, Bewegungseinschränkungen) bewirken aber weniger vegetative Nebenwirkungen (s. o.). Körperkoordinationsstörungen sind möglich. Bei längerer Einnahme können Depressionen auftreten. Beispiele für hochpotente Neuroleptika sind Quetiapin (Seroquel®), Aripiprazol (Abilify®), Ziprasidon (Zeldox®), Risperidon (Risperdal®), Olanzapin (Zyprexa®) und Clozapin (Leponex®). Diese sind alle auch Beispiele für atypische Neuroleptika. 5.3.2.1 Behandlung mit Neuroleptika Die beruhigende Wirkung von Neuroleptika tritt bei ausreichender Dosierung meist schon nach Minuten oder Stunden ein, während die antipsychotische Wirkung oft erst nach zwei oder mehr Wochen greift.

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Eine Neuroleptikabehandlung bei Psychosen ist in der Regel auf ein bis zwei Jahre angelegt. Ein zu frühes Absetzen der Medikamente erhöht die Rückfallgefahr erheblich. Es gibt Neuroleptika, die täglich oder mehrmals täglich genommen werden müssen, sowie Langzeit-Neuroleptika, die als Depot ins Muskelgewebe gespritzt werden und eine bis vier Wochen wirken. Diese sind vor allem bei Patienten, die sich wenig kooperativ oder wenig zuverlässig zeigen, in Erwägung zu ziehen. Depots brauchen eine besonders sorgfältige Einstellung, weil die einmal gegebene Dosis über einen längeren Zeitraum nicht reduziert werden kann. Von den atypischen Neuroleptika ist nur Risperidon (Risperdal-Consta®) als Depotmedikament verfügbar. Depotformen typischer Neuroleptika sind beispielsweise Zuclopenthixol-Decanoat (Ciatyl Z-Depot®), Haloperidol-Decanoat (Haldol-Decanoat®) und Perphenazin-Enantat (Decentan-Depot®). Neuroleptika haben teilweise starke Nebenwirkungen, die vor allem bei typischen Neuroleptika irreversibel (dauerhaft bleibend) sein können. Ihre Anwendung wird deswegen immer wieder stark kritisiert. Andererseits verkürzen sie besonders bei Psychosen die einzelnen Schübe und ermöglichen oft erst ein psychotherapeutisches und pädagogisches Arbeiten. Es gilt im Einzelfall abzuwägen, welcher Nutzen welchen Risiken gegenübersteht. Neuroleptika allgemein zu verteufeln ist genauso wenig im Sinne psychisch kranker Jugendlicher wie deren unreflektierte Anwendung. 5.3.2.2 Mögliche Nebenwirkungen von Neuroleptika Im Folgenden sollen die wichtigsten Nebenwirkungen von Neuroleptika kurz vorgestellt werden: – Frühdyskinesien (Bewegungseinschränkungen zu Beginn einer Behandlung): unwillkürliche Bewegungen, Krämpfe von Zungen- und Schluck- und Kiefermuskulatur, starker Bewegungsdrang; – Spätdyskinesien (Bewegungseinschränkungen nach längerer Behandlung wie beschrieben): bei 10 % der Behandelten irreversibel; – bei hochpotenten Neuroleptika Parkinsonsymptome: Bewegungsarmut, Muskelstarre und Zittern (Tremor) – diesen Nebenwirkungen kann mit Antiparkinsonmittel, zum Beispiel Biperiden (Akineton®), begegnet werden; – vegetative Nebenwirkungen: niedriger Blutdruck, Herzrasen, Mundtrockenheit, Speichelfluss, Verstopfung oder Durchfall, Harnsperre oder Harninkontinenz, Hitzewallungen oder Frösteln; – endokrine Nebenwirkungen: Ausbleiben der Regelblutung, Verringerung oder Verlust von sexueller Lust und Potenz, Brustdrüsenvergrößerung bei Männern, Anregung der Milchproduktion bei Frauen. – malignes neuroleptisches Syndrom: Das maligne neuroleptische Syndrom tritt selten auf, ist dann aber lebensbedrohlich. Es äußert sich durch Fieber, deutliche Bewegungseinschränkungen, schnell wechselnde Bewusstseinszustände bis hin zur Ohnmacht, sehr hohen oder sehr niedrigen Blutdruck, Herzbeschwerden und starkes Schwitzen. Treten diese Symptome bei einem mit Neuroleptika

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behandelten Jugendlichen auf, sollte dieser ohne jede Verzögerung in der nächstgelegenen Klinik vorgestellt werden. Ein klarer Vorteil von Neuroleptika ist, dass sie weder psychisch noch körperlich abhängig machen. Sie bergen kein Suchtpotential. Durch den langsamen Wirkungsaufbau und -abbau haben viele Jugendliche das Gefühl, dass es keinen Unterschied mache, ob sie das Medikament nehmen oder nicht. Das Risiko, dass Neuroleptika von Jugendlichen eigenmächtig abgesetzt werden, ist daher besonders hoch. Es gibt immer wieder Berichte von einzelnen Gruppen und Organisationen darüber, wie Psychosen auch ohne Neuroleptika aufgefangen werden können. Die hierfür notwendigen Rahmenbedingungen sind jedoch weder in den üblichen Kliniken noch in den meisten Jugendhilfeeinrichtungen herstellbar. Wer sich dafür interessiert, kann sich zum Beispiel an den Bundesverband Psychoseerfahrener in Hamburg oder das Soteria-Projekt im Bezirkskrankenhaus München-Haar wenden.

5.3.3 Sedativa Medikamente, die überwiegend beruhigend wirken, werden Sedativa genannt. Sie wirken sedierend (beruhigend), seelisch entspannend, muskelentspannend, entkrampfend (z. B. auch bei epileptischen Anfällen) und angstlindernd (anxiolytisch). Je nach Präparat und Dosis wirken Sedativa auch schlaffördernd oder einschläfernd. Sie werden bei allen Störungen und Zuständen eingesetzt, bei denen diese Effekte gewünscht sind, unter anderem bei Angststörungen, weswegen sie häufig auch Anxiolytika genannt werden. Die größte Gruppe der Sedativa sind die Benzodiazepine. Zu diesen gehören unter anderem Chlordiazepoxis (Librium®, Multum®), Diazepam (Valium®, Tranquase®), Prazepam (Demetrin®), Lorazepam (Tavor®), Dikaliumclorazepat (Tranxilium®) und Flunitrazepam (Rohypnol®). Einzelne Neuroleptika werden ebenfalls als Sedativa eingesetzt. Zu diesen gehören vor allem Thioridazin (Melleril®), Promethazin (Atosil®), Levomepromazin (Neurocil®) und Chlorprothixen (Truxal®). Das Nebenwirkungsspektrum von Sedativa ist verglichen mit anderen Psychopharmaka relativ gering. Hauptsächlich werden verlangsamte Reaktionen, Müdigkeit, Schwindel, und Verstopfung genannt. Selten treten Übererregung, Schlaflosigkeit und Verwirrung auf. Bei längerer Einnahme können Depressionen und apathische Zustände auftreten. Bei starker Überdosierung kann es durch die muskelentspannende Wirkung zu lebensgefährlichen Atem- oder Herzbeschwerden kommen. Benzodiazepine dürfen nicht abrupt abgesetzt werden, da sonst die Gefahr von Krampfanfällen oder eines Delirs hoch ist. Vor allem die Benzodiazepine haben jedoch ein hohes Suchtpotential. Bereits kurze Behandlungen bei geringen Dosen können für Suchtgefährdete gefährlich

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sein. Entsprechend gut sollte die Einnahme mit dem behandelnden Kinder- und Jugendpsychiater abgesprochen sein und vom Pädagogen überwacht werden. Die Kombination mehrerer Tranquilizer oder von Tranquilizern mit Alkohol ist wegen der schwer abzuschätzenden, sich aufschaukelnden Wirkung lebensgefährlich. Pflanzliche Sedativa, die sich seit Jahrhunderten bewährt haben, sind unter anderem Baldrian, Hopfen, Melissenblätter und Johanneskraut. Diese gibt es jeweils als Tee, Tabletten oder Tropfen, wobei die Tropfen meist Alkohol enthalten. Ich habe zudem gute Erfahrungen mit Notfalltropfen® beziehungsweise Notfallbonbons® gemacht, die verschiedene Bachblütenextrakte enthalten. Auch in Kinderund Jugendpsychiatrien wird – meist bei geringer bis mittlerer Ausprägung von Symptomen – auf diese pflanzlichen Stoffe zurückgegriffen.

5.3.4 Stimulanzien Stimulanzien erhöhen die Informationsverarbeitungskapazität des Gehirns. Sie führen zu verbesserter Aufmerksamkeit, Konzentration und Merkfähigkeit, reduzieren Impulsivität und Überaktivität, verringern Aggressionen, verbessern Impulskontrolle und Verhaltenssteuerung sowie die Koordination von Gesehenem und Bewegung was sich beispielsweise in der Handschrift zeigt. Eingesetzt werden Stimulanzien hauptsächlich bei hyperkinetischer Störung des Sozialverhaltens oder eines Aufmerksamkeitsdefizitsyndroms. Bei einer ausgeprägten ADHS-Symptomatik gilt es derzeit als Kunstfehler, wenn keine Stimulanzien zur Unterstützung verschrieben werden. Spielt Sucht bei einem Jugendlichen oder in dessen Familie beziehungsweise Umfeld eine Rolle, ist es sinnvoll, dies im Umgang mit dem Jugendlichen und bei der Vergabe des Medikaments zu berücksichtigen. Methylphenidat und Fenetyllin fallen unter das Betäubungsmittelgesetz und bedürfen eines speziellen Rezeptes. Medikamente beider Wirkstoffe sollten daher vom Erzieher verwahrt und verwaltet werden. Die praktische Erfahrung zeigt ebenso wie Studien, dass richtig eingesetzte Stimulanzien die Suchtgefährdung reduzieren und nicht erhöhen, wie oft fälschlicherweise behauptet wird. Mögliche Nebenwirkungen sind vor allem Schlafstörungen, geringerer Appetit, Gereiztheit und Verstimmungen, vorübergehende Wachstumsstörungen bei vorpubertären Kindern, Leberschäden, Verstärkung von Tics und der Anstieg von Puls und Blutdruck. Zu den Stimulanzien gehören unter anderem Methylphenidat (Ritalin®), Fenetyllin (Captagon®), Pemolin (Tradon®, Hyperilex®) und Deanolaceglutamat (Risatarum®). Im Kapitel 17 finden sich weitere Ausführungen zum Thema Stimulanzien. Das Buch »Wegweiser Psychopharmaka. Ein Ratgeber für Betroffene und Angehörige« von Carola Burkhardt-Neumann hat zwar hauptsächlich Erwachsene im Blick, beschreibt Medikamentenwirkungen dafür in einer gut verständlichen Sprache.

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Literatur Benkert, O. (2001). Psychopharmaka. Medikamente – Wirkung – Risiken. München: Beck. Benkert, O., Hippius, H. (1996). Psychiatrische Psychopharmka. Berlin u. Heidelberg: Springer. Burkhardt-Neumann, C. (2005). Psychopharmaka. Ein Ratgeber für Betroffene und Angehörige. München: Zenit. Hoffmann, S. O. (1987). Einführung in die Neurosenlehre und psychosomatische Medizin: mit einer Darstellung der wichtigsten Psychotherapie-Verfahren(3. erw. Aufl.). Stuttgart: Schattauer. Knölker, U. (2000). Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie systematisch. Bremen. Uni-Med. Laux, G., Dietmeier, O. (2001). Pharmakopsychiatrie. München u. Jena: Urban & Fischer. Laux, G., Dietmeier, O., König, W. (2002). Psychopharmaka. Ein Leitfaden. Ulm: Fischer.

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6 Grundlegende Gedanken zur Pädagogik

Im Folgenden werden einige Annahmen und Gedanken skizziert, welche die Grundlage meiner Arbeit mit Jugendlichen und den später vorgestellten Interventionen bilden. Einige davon sind eher als allgemeingültig anzusehen, andere sind eher persönlich, können aber dazu anregen, sich mit den eigenen Welt- und Wertvorstellungen auseinanderzusetzen.

6.1 Konstruktivistisches Weltbild Ich gehe von einem konstruktivistischen Weltbild aus. Dies bedeutet, dass jeder Mensch und jede Gruppe jeweils in einer eigenen Wirklichkeit lebt. Menschen nehmen immer nur einen Teil dessen wahr, was um sie herum geschieht. Davon wiederum gelangt nur ein Bruchteil in die bewusste Wahrnehmung. Der Rest bleibt als Hintergrundinformation mehr oder weniger verfügbar. So dürfte es den meisten von Ihnen momentan nicht bewusst sein, welche Ihrer beiden Hände sich wärmer anfühlt als die andere, obwohl diese Information unablässig an Ihr Gehirn gesendet wird. Indem Sie aber Ihre Aufmerksamkeit auf diese Frage richten, ist es ohne Weiteres möglich, den Temperaturunterschied wahrzunehmen (sofern er besteht). Was wir wahrnehmen, hängt also stark davon ab, worauf wir unsere Aufmerksamkeit richten. Das Wahrgenommene wird dann interpretiert und mit Bedeutung belegt. Impulse, die unser Gehirn über die Augen erreichen, werden unter anderem als Farben und Formen wahrgenommen. Bestimmte Farb-Form-Kombinationen werden dann als »Baum«, »Auto« oder »Mensch« interpretiert. Die Bedeutung, die einem bestimmten Menschen zugesprochen, wird hängt stark von der Lebenserfahrung des Wahrnehmenden und der Situation ab, in der sich beide befinden. Je nachdem, welche Bedeutung wir diesem Menschen zuschreiben, werden wir uns bei der Begegnung mit ihm auf die eine oder andere Weise fühlen oder verhalten. Was wir Wirklichkeit nennen, ist somit ein Ergebnis dessen, worauf wir zu unterschiedlichen Zeitpunkten unsere Aufmerksamkeit richten und welche Bedeutung wir den dadurch entstandenen Wahrnehmungen zuordnen. Insofern ist der Begriff »Wirklichkeit« durchaus wörtlich zu verstehen als das, was in einem Leben wirkt, das, was eine Wirkung auf dieses Leben hat. Ebenso umfasst die Wirklichkeit eines Menschen das, worauf dieser eine Wirkung hat, das, was er bewirken kann. Dies wiederum bedeutet, dass es nicht die eine Wirklichkeit gibt. Jeder Mensch – und jede Gruppe – konstruiert sich zu jedem Zeitpunkt seine für diesen Zeitpunkt gül-

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tige Wirklichkeit. Je nach Wirklichkeitskonstruktion wird er sich dann auf die eine oder andere Weise fühlen und verhalten, auf die eine oder andere Weise wirken. Davon abzugrenzen ist der Begriff der Wahrheit. Wahrheit bezieht sich auf eine Größe jenseits individueller Wahrnehmungen und Bedeutungszuschreibungen. Ob es diese eine – für alle gültige – Wahrheit gibt und wie diese aussieht, ist schwer zu ermitteln. Innerhalb meiner Wirklichkeit ist die Antwort auf die Frage der Wahrheit letztendlich eine Glaubensfrage, die nicht Inhalt dieses Buches sein soll. Die Aussagen dieses Buches sind somit alle als Ausdruck meiner Wirklichkeitskonstruktionen zu verstehen. Es ist Ihre Aufgabe zu prüfen, ob sie innerhalb Ihrer Wirklichkeit eine Bedeutung haben.

6.2 Vereinbarkeit von Wirklichkeitskonstruktionen In Pädagogik und Therapie geht es um Veränderung. Die Klienten wollen oder sollen durch die Begleitung der professionellen Helfer anders denken, fühlen, erleben und handeln als früher. In der Regel kommen Jugendliche in den Genuss von Hilfen, wenn sie innerhalb unseres Gesellschaftssystems auffällig geworden sind. Dann bestimmen die Erwachsenen – unter teilweiser Beteiligung des Jugendlichen – einen Hilfebedarf. Dieser orientiert sich stark an den Wirklichkeitskonstruktionen, auf die sich die Mehrzahl der Menschen unserer Gesellschaft geeinigt hat. Die Jugendlichen sollen lernen, ihr Leben so auszurichten, dass sie diese Wirklichkeitskonstruktionen entweder übernehmen oder aber wenigstens mit ihnen auskommen können (sich an Gesetze halten, niemanden bedrohen, zur Schule gehen etc.). Oft genug stehen die Wirklichkeitskonstruktionen, denen sich die Jugendlichen anpassen sollen, in krassem Widerspruch zu deren Welterleben. Das notwendige Resultat aus diesem Widerspruch ist Widerstand. Dieser wiederum wird von den meisten Erwachsenen als negativ bewertet. Dabei wird außer Acht gelassen, dass die große Entwicklungsaufgabe von Jugendlichen darin besteht, sich einen eigenen Standpunkt in dieser Welt zu erarbeiten. Ohne Widerstand ist die Bewältigung dieser Aufgabe nicht möglich. So betrachtet ist Widerstand ein wertvolles Feedback darüber, dass eine Intervention nicht zur Wirklichkeitskonstruktion des Jugendlichen passt. Dies kann zum Anlass genommen werden, zu prüfen, ob das angestrebte Ziel sinnvoll ist und falls ja, ob es durch eine Abänderung der Intervention besser erreicht werden kann. Viele Ansätze und noch mehr Einrichtungen haben sich auf die Fahnen geschrieben, mit und für den Jugendlichen Ziele zu entwickeln sowie mit und für den Jugendlichen Wege zur Erreichung dieser Ziele zu erarbeiten. Dies ist nur möglich, wenn die professionellen Helfer bereit und fähig sind, sich den Wirklichkeitskonstruktionen der Jugendlichen zu stellen. Interventionen können dann so entwickelt werden, dass sie innerhalb der Wirklichkeit der Jugendlichen Sinn ergeben. Während der Pubertät verlassen Jugendliche die Wirklichkeitskonstruktionen ihrer Kindheit und beginnen, sich eigene neue Wirklichkeiten zu erarbeiten. Während

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dieses Prozesses geschieht es immer wieder, dass die alten Wirklichkeiten noch und die neuen Wirklichkeiten schon das Weltbild der Jugendlichen bestimmen. Das heißt, die Jugendlichen müssen damit umgehen lernen, dass sie gleichzeitig – oder schnell wechselnd – in ganz unterschiedlichen Wirklichkeiten leben, sich zum Beispiel gleichzeitig als weltverändernde Revolutionäre und kuschelbedürftige Kinder sehen. Ähnliches geschieht, wenn psychische Störungen das Erleben der Jugendlichen beeinflussen. Professionelle Helfer sollten diese Ambivalenzen erkennen, ernst nehmen und den Jugendlichen helfen, mit diesen scheinbaren Ungereimtheiten umzugehen. Parallel dazu ist es sinnvoll, wenn der professionelle Helfer seine Wirklichkeitskonstruktionen soweit offenlegt, dass der Jugendliche ihm in dessen Wirklichkeit folgen kann. Aus dem unvoreingenommenen Nebeneinander mehrerer unterschiedlicher Wirklichkeitskonstruktionen können sich Lösungen ergeben, die in keiner isolierten Wirklichkeit zu finden gewesen wären. Pädagogik und Therapie haben so die Chance, zu einem tatsächlichen »Miteinanderarbeiten« zu werden. Meiner Auffassung nach ist dies der eigentliche Kern von »Jugendliche da abholen, wo sie stehen« – was die meisten Einrichtungen für sich beanspruchen – und tatsächlicher »Lebensweltorientierung«, wie sie im Sozialgesetzbuch (SGB) VIII gefordert wird. Das vordringlichste Ziel jeder Pädagogik sollte die Erhaltung beziehungsweise die Herbeiführung des Kindeswohls sein. Dies beginnt bei der Sicherstellung körperlicher, geistiger und seelischer Unversehrtheit, schließt aber auch die Förderung der Entwicklungsmöglichkeiten des Jugendlichen mit ein. Letztendlich soll er zu einer eigenständigen Lebensführung befähigt werden, in der es ebenso gelingt, das jeweils Eigene zu leben, wie sich in gesamtgesellschaftliche Zusammenhänge einzufügen. Dabei sollte das Wohl der Eltern, der professionellen Helfer und das Gemeinwohl nicht außer Acht gelassen werden. Pädagogisches Handeln sollte zudem effektiv und effizient sein. Immer wieder sollte überprüft werden, inwiefern die angestrebten Ziele wirklich erreicht werden und ob die gewählten Mittel in einem gesunden Kosten-Nutzen-Verhältnis stehen. Pädagogische Rahmensetzungen und Interventionen sind dann gelungen, wenn all diese Faktoren, oder so viele, wie in einer gegebenen Situation möglich waren, berücksichtigt wurden. Pädagogen fällt demnach die Aufgabe zu, Kindern und Jugendlichen einen Rahmen zu bieten, in dem sie ihr eigenes Wesen entdecken und entwickeln können. Dies geht Hand in Hand damit, das jeweils Eigene mit fremden Ansprüchen abzugleichen. Erzieher sollten daher zum einen fähig und bereit sein, Richtungen vorzugeben und Ziele für die Jugendlichen festzusetzen (etwa Straftatenfreiheit, Einhalten der Gruppenregeln, das Erlangen eines Schulabschlusses). Die Erreichung dieser Direktiven gilt es zu fördern und wenn möglich sicherzustellen. Andererseits muss ein Erzieher sich zurücknehmen können, wo die wesentliche Eigenheit des Jugendlichen sich nicht mit den Vorstellungen des Erziehers oder dessen Arbeitsauftrag deckt. Die Balance zwischen der bloßen Zurverfügungstellung eines Entwicklungsrahmens, der Begleitung eines Jugendlichen und dem Hinführen eines Jugendlichen zu einem gewissen Ziel muss deshalb immer wieder überprüft werden.

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Grundlegende Gedanken zur Pädagogik

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6.3 Pädagogik und Individualität Erziehung ist dabei – trotz aller Gemeinsamkeiten oder Vorgaben – immer individuell und hängt unter anderem von der Person des Erziehers sowie dessen Weltanschauung, Ausbildung, Fähigkeiten und Lebenssituation ab, ebenso von der Institution, in der er arbeitet, sowie deren gesellschaftlichem Auftrag, Rahmensetzungen und Vorgaben. Hinzu kommen die spezifische Arbeitssituation der jeweiligen Wohngruppe und die Zusammensetzung des Teams mit all seinen Eigenheiten oder auch die Vorgaben des Hilfeplans und anderer Vereinbarungen. Auch die Zusammensetzung der Jugendlichengruppe hat einen wesentlichen Einfluss. Vor allem aber sind die Eigenheiten des Jugendlichen und seines Familiensystems wichtige Eckpfeiler für die individuelle Ausgestaltung der pädagogischen Arbeit. Zu diesen Eigenheiten gehören auch Symptome psychischer Störungen. Wie diesen pädagogisch begegnet werden kann, bildet den Kernpunkt dieses Handbuches. Symptome sollten als solche erkannt und von anderweitig motiviertem oder Fehlverhalten unterschieden werden können. Zudem soll dieses Buch mehr Sicherheit bei den Entscheidungen darüber vermitteln, wo ein Verhalten als Symptom angesehen, entsprechend behandelt und womöglich zunächst hingenommen wird oder wo es trotz oder gerade wegen der diagnostizierten Störung notwendig ist, veränderte Verhaltensweisen einzufordern. Auch geht es darum, unterscheiden zu lernen, wo Verhalten und Erleben sich noch der Kontrolle eines Jugendlichen entziehen. Dann geht es überwiegend darum, einen Rahmen zu schaffen, der es dem Jugendlichen wie allen anderen erlaubt, in Sicherheit mit dem Unkontrollierbaren umzugehen. Andererseits kann und soll der Jugendliche dazu angeleitet werden, sich Schritt für Schritt wieder Kontrollmöglichkeiten über das eigene Erleben und Verhalten zu erarbeiten.

6.4 Werte Da Pädagogik sich unter anderem immer an der Individualität des Erziehers wie des Jugendlichen zu orientieren hat, geht es zuallererst um eine Begegnung von Mensch zu Mensch. Vor allen pädagogischen Überlegungen, vor allem Psychologisieren, vor aller Rollenzuschreibung und vor dem spezifischen Rahmen, den die jeweiligen Arbeitsbedingungen setzen, gilt es sich dessen immer bewusst zu bleiben. Im Alltag passiert es sonst zu schnell, dass unbewusst eine scheinbare qualitative Grenze gezogen wird. Da gibt es dann den (normalen, gesunden, rechtschaffenen, guten, letztendlich überlegenen) »Helfer« und den (abartigen, kranken, böswilligen, verhaltensoriginellen, letztendlich minderwertigen) »Hilfsbedürftigen«. Oft genug habe ich erlebt, dass anvertraute Jugendliche nicht als gleichwertige und ebenbürtige Menschen behandelt wurden, sondern im Sinne der genannten Unterscheidung. Wer jemals erlebt hat, von wichtigen Anderen auf eine minderwertige Rolle oder Funktion herabgewürdigt zu werden, kann sich vorstellen, welchen

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Effekt dies auf die betroffenen Jugendlichen hat. Diese Einstellung hebt nicht die Rollen- und anderen Unterschiede auf, die es zwischen Erziehern und Jugendlichen gibt. Gleichwertig bedeutet weder gleichberechtigt noch gleich. Natürlich gilt es, die Rollen zu wahren und die Unterschiede anzuerkennen. Dies sollte jedoch im gegenseitigen Respekt und dem Bewusstsein darüber geschehen, dass es sich beim Gegenüber im Wesentlichen um einen anderen Menschen handelt. Im Folgenden versuche ich, einige zentrale (Wert-)Vorstellungen wiederzugeben, welche die Grundlage meiner Arbeit bilden. Die Darstellung ist persönlich gehalten, weil ich allgemein gültige Richtlinien weder aufstellen kann noch will. Dennoch erlebe ich diese Grundlage als wertvoller als manche Technik, die mir in der Veränderungsarbeit zur Verfügung steht. Die folgenden Ausführungen sollen die Leser dazu einladen, sich mit ihren jeweils eigenen Wertesystemen im Umgang mit Menschen auseinanderzusetzen. Auch wenn sich die Prinzipien zumindest teilweise auf jedwede Begegnung zwischen Menschen beziehen, habe ich sie klar für den pädagogischen Kontext formuliert. Neben ihrer allgemeinen Bedeutung kann so ihre Relevanz für die pädagogische Arbeit besser aufgezeigt werden. Die Werte sind immer jeweils auf den Jugendlichen hin formuliert. Für mich ist selbstverständlich, dass dieselben Kriterien auch für die beteiligten Familiensysteme sowie alle anderen Klienten, mit denen ich zu tun habe, Anwendung finden sollten. Besonders die Eltern sind als wichtigste Bezugspersonen für ihre Kinder zu würdigen. Von ihnen kommt das Leben, das es anzunehmen gilt. Therapeuten und Erzieher wechseln, während die Eltern immer Eltern bleiben, selbst dann, wenn Jugendliche sie nie kennen gelernt oder sich komplett mit ihnen überworfen haben. Einen Teil der Eltern tragen alle Menschen lebenslang in sich. Die eigenen Eltern – eventuell mit all ihren Defiziten – zu würdigen, ebnet erst den Weg, sich selbst und das eigene Leben voll und ganz annehmen zu können. Für professionelle Helfer ist es notwendig, die Eltern der Jugendlichen zumindest in dieser Hinsicht achten zu können. Ebenso gilt es, sich dessen bewusst zu sein, dass alle Jugendlichen bereits Eltern haben, denen ihr Platz im Leben des Jugendlichen gebührt. Gerade dann, wenn man im Alltag Funktionen übernimmt, die sonst von den Eltern ausgefüllt werden, ist die Versuchung groß, sich auch an deren Stelle zu sehen. Wann immer dies geschieht, führt dies meiner Erfahrung nach zu heftigen Verwicklungen und eher ungünstigen Verläufen für Erzieher wie Jugendliche. Andererseits ist es oft erstaunlich, wie viel Energien freigesetzt werden, wie viele Verstrickungen sich lösen und wie große Veränderungen ein Jugendlicher erreichen kann, wenn es gelingt, dass der Erzieher – und natürlich der Jugendliche – die Eltern in ihrer Position anerkennen und würdigen.

6.4.1 Dienst Pädagogik und jede andere Art des professionellen Helfens verstehe ich zunächst als Dienst, der an einem anderen Menschen geleistet wird. Dies bedeutet, dass der Jugendliche mit seinen Bedürfnissen und Zielen im Zentrum der Aufmerksamkeit

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und aller Aktivitäten steht. Als professioneller Helfer heißt dies unter anderem, mich und meine persönlichen Sichtweisen und Bedürfnisse zurückzustellen, sofern sie nicht der Aufgabe dienen, die ich übernommen habe. Es geht darum, den Jugendlichen in seiner Entwicklung zu fördern und ihn nicht für eigene Zwecke, die Befriedigung eigener Bedürfnisses, als Sündenbock oder für den finanziellen Erhalt einer Einrichtung zu missbrauchen.

6.4.2 Würde Das deutsche Grundgesetz beginnt nicht umsonst mit derVerpflichtung, die Würde aller Menschen zu achten. Dass die Menschenrechte in jeder Form des professionellen Helfens gewahrt werden müssen, wird wohl jeder bestätigen. Doch Verletzungen der Würde beginnen bereits viel früher. Nehme ich den Jugendlichen wirklich als Mensch und gleichwertiges Gegenüber wahr? Nehme ich ihn und seine Bedürfnisse ernst? Bleibe ich auch im Konfliktfall dabei, mich an der Würde meines Gegenübers zu orientieren? Löse ich Konflikte so, dass alle Beteiligten ihr Gesicht wahren können? Arbeite ich mit unterschwelligen Herabsetzungen, die sich vielleicht nur in Blicken oder minimalen Ungerechtigkeiten ausdrücken? Halte ich dem Jugendlichen vor, dass dieser nicht mehr verdient habe und bereits dankbar für das sein müsse, was ich ihm anzubieten habe? Diese und ähnliche Fragen gilt es sich immer wieder zu stellen und die eigene Arbeit daraufhin zu überprüfen, wie sich die Antworten darin ausdrücken. Zur Anerkennung der Würde gehört auch, anzuerkennen, dass jeder Mensch Teil eines größeren Systems ist, zu dem er einen Beitrag leisten kann und will. Jugendliche darin zu unterstützen, an sich, ihre Zugehörigkeit und ihre Möglichkeiten, einen wertvollen Beitrag zu leisten, zu glauben, gehört ebenso zu einer gelungenen Pädagogik wie etwa eine abgeschlossene Schulausbildung oder die Vermittlung alltagspraktischer Fähigkeiten.

6.4.3 Wertschätzung Unmittelbar zur Würde des Jugendlichen gehört, ihn als Person wertzuschätzen sowie dessen Leben, Lebensgeschichte, Lebenswelt und Lebensweise zu achten. Wertschätzung beginnt mit der Anerkennung dessen, was ist. Zudem gilt es, sich an dem zu orientieren, was sein kann, und nicht daran, was man meint, das sein müsste. Gerade dann, wenn an Veränderungen gearbeitet werden soll, ist dies besonders bedeutsam. Wertschätzung ist ein inneres Gefühl, das weder verordnet noch bewusst herbeigeführt werden kann. Dennoch lohnt es sich, sie anzustreben. Wertschätzung drückt sich, sobald sie da ist, im gesamten Umgang mit einem Jugendlichen aus. Jugendliche, die sich wertgeschätzt wissen, werden sich dementsprechend ganz anders entwickeln als solche, denen die Wertschätzung verwehrt bleibt. Wo es schwerfällt, einem Jugendlichen wertschätzend zu begegnen, ist es oft hilfreich, sich bewusst zu machen, welche Geschichte und welche Umstände hinter

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seinem Sosein stehen. Vieles, was zunächst abstoßend wirkt, bekommt aus dieser Perspektive einen Sinn und kann eher angenommen werden. Zudem ist es meist hilfreich, gezielt nach Aspekten des Jugendlichen zu suchen, die aufrichtig wertgeschätzt werden können. Sich im Umgang mit dem Jugendlichen immer wieder auf diese Aspekte zu konzentrieren, hilft dabei, den Jugendlichen nach und nach in einem anderen Licht sehen zu lernen. Die am Anfang des Kapitels erwähnte Würdigung der Wirklichkeit des Jugendlichen und die Bereitschaft, diese als dessen tatsächliche Wirklichkeit anzuerkennen, ist ein wesentlicher Teil ihm entgegengebrachter Wertschätzung. Es gilt, den Jugendlichen sowohl als Mensch ganz allgemein als auch in seiner Person und Einzigartigkeit anzuerkennen. Wertschätzung ist ein eher technischer Begriff für diese innere Haltung. Ideal wäre es, wenn es professionellen Helfern gelänge, die ihnen anvertrauten Menschen aufrichtig zu lieben und ihnen auf dieser Grundlage liebevoll begegnen zu können.

6.4.4 Lebensfreude Das Leben an sich ist eine großartige Sache, für die es sich jeden Tag wieder aufzustehen lohnt. Je nach Lebensgeschichte, Lebenswelt oder Symptomatik scheint dies nicht nur Jugendlichen mit psychischen Störungen oft ganz anders. Dann ist es hilfreich, wenn Erzieher ihnen optimistisch und lebensfroh begegnen, ohne das auch vorhandene Leid zu ignorieren. Es geht mehr um eine Grundhaltung als darum, jedem Tag und jeder Situation gewaltsam etwas Angenehmes abringen zu wollen. Zur Fülle des Lebens gehören auch die Schatten und die wahrhaft dunklen Zeiten. Diesen kann jedoch deutlich besser begegnet werden, wenn Humor, Fröhlichkeit und Lust am Leben ein sicheres Fundament bilden. Jugendliche mit psychischen Störungen sind deutlich stärker suizidgefährdet als andere. Erzieher, die dem Leben an sich kritisch gegenüber stehen, können entsprechende Tendenzen bewusst oder ungewollt verstärken. Wer sich und das Leben liebt, wird dies ebenso in seinem gesamten Verhalten zum Ausdruck bringen und wird auch eher fähig sein, ihm anvertrauten Jugendlichen liebevoll zu begegnen. Was für ein Bild von Leben soll der Jugendliche von Ihnen vermittelt und vorgelebt bekommen?

6.4.5 Vorbild Wer mit Jugendlichen arbeitet, sollte bereit dazu sein, als Vorbild gesehen aber auch als solches hinterfragt zu werden. Jugendliche suchen Vorbilder, und ob wir dies wollen oder nicht, werden Jugendliche sich an uns als professionellen Helfern, unseren Einstellungen und Verhaltensweisen orientieren. Sie werden ausprobieren, ob unsere Antworten in ihrer Wirklichkeit Gültigkeit haben oder nicht. Je mehr sie sich auf eine Beziehung zu einem Erzieher einlassen und je eher dessen Antworten auch für sie von Bedeutung sind, desto größer wird auch dessen Bedeutung als Vorbild. Daher sollte jeder Pädagoge sich immer wieder fragen, was er den Jugend-

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lichen eigentlich vermitteln will und ob das eigene Auftreten sowie die eigene Haltung wirklich dazu geeignet ist, dies zu transportieren. Falls nicht, gilt es sich zu hinterfragen, ob man bereit ist, sich zu ändern, um diesbezüglich wirklich Vorbild sein zu können. Wenn jemand zum Beispiel einen vertrauensvollen, ehrlichen und wahrhaftigen Umgang untereinander vermitteln will, ist zu überprüfen, ob er mit sich, den Jugendlichen und anderen entsprechend umgeht, ob das eigene Verhalten Jugendlichen zu diesem Vorgehen ermuntert und ob entsprechende Verhaltensweisen der Jugendlichen gesehen und verstärkt werden. Zum Vorbild sein gehört für mich zudem die Bereitschaft, als Autorität aufzutreten, Rahmen zu setzen, Direktiven aufzustellen und deren Einhaltung einzufordern. Jugendliche suchen Orientierung und es ist eine Aufgabe der Pädagogen, ihnen Orientierungshilfen an die Hand zu geben. Selbst wenn ich wünsche, dass die Jugendlichen sich letztendlich eigene Kriterien und Werte erarbeiten, ist es zunächst notwendig, ihnen einen sicheren Rahmen zu geben, in dem dies möglich ist. Vorbilder und Autoritäten werden hinterfragt und getestet werden. Wer also bereit ist, diese Funktion zu erfüllen, muss auch dazu bereit sein, sich kritischen Fragen und Anfeindungen zu stellen sowie diesen angemessen zu begegnen. Es geht eben nicht um einen totalitären Machtanspruch oder Starkult, sondern darum, den Jugendlichen mit der eigenen Erfahrung, dem eigenen Wissen und den eigenen Möglichkeiten ein ernstzunehmendes und wahrhaftiges Gegenüber zu sein.

6.4.6 Unvollkommenheit Niemand ist perfekt und Fehler gehören zum Alltag eines jeden Menschen. Dies gilt es sich und allen Beteiligten zuzubilligen. Da Fehler nicht gänzlich vermieden werden können, ist es vorrangig, einen guten Umgang mit ihnen zu finden. Es gibt Wege der Entschuldigung, der Wiedergutmachung und des Lernens aus Fehlern. Ebenso gibt es Möglichkeiten, über Fehler hinwegzusehen, sie zu verzeihen oder wieder auszubügeln. Gerade im sozialen Bereich Tätige haben oft sehr hohe Ansprüche an sich und die eigene Arbeit. Sicher ist es wertvoll, in der Arbeit mit Menschen, welche womöglich die Folgen eines eigenen Fehlers viel heftiger zu spüren bekommen als man selbst, besonders sorgfältig zu sein. Perfekt ist dennoch auch in diesem Gebiet niemand. Ein gnädiger Umgang mit sich und der eigenen Fehlerhaftigkeit öffnet häufig Wege dafür, mit der Unvollkommenheit anderer besser umgehen zu können. Oftmals geht es dabei noch nicht einmal um wirkliche Fehler, die gemacht wurden, sondern darum, dass bestimmte Fähigkeiten und Fertigkeiten (noch) nicht in der Form zur Verfügung stehen, wie sie gebraucht würden. Teilweise gibt es auch Situationen, in denen es das »richtige« Verhalten in dieser Art nicht gibt. Zu diesem Themenkreis gehört auch, zu akzeptieren, dass die meisten Wege nicht kerzengerade verlaufen, dass Krisen, Rückfälle, Berge und Täler zu der Entwicklung gehören, die ein Jugendlicher, ein Team oder man selbst durchmacht. Zudem gilt es einen guten Umgang mit der eigenen Ohnmacht zu finden. Manche Dinge geschehen oder sind geschehen, ohne dass dies verändert

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werden kann. Bei allem Veränderungswissen, bei allen Kompetenzen, bei allen Zielsetzungen und den besten Motivationen gilt es daher manchmal, Gegebenheiten als Schicksal zu akzeptieren. Dann gilt es, danach zu suchen, welche Möglichkeiten einem trotz oder gerade wegen dieses Schicksals in die Hand gegeben wurden.

6.4.7 Spiritualität Kein Mensch lebt für sich und wir alle sind in größere Zusammenhänge eingebunden. Jugendliche stellen in der Regel irgendwann die Sinnfrage und wollen wissen, wie andere diese beantworten. Natürlich gibt es im Humanismus und anderen Denkrichtungen vielfältige Antworten. Ich selbst habe einen religiösen Hintergrund zur Beantwortung dieser Fragen, den ich als tragender erlebe als alle weltlichen Antwortversuche. Wenn sich die Gelegenheit ergibt, rede ich auch ganz offen darüber. Zu Beginn war ich oft erstaunt über die Ernsthaftigkeit und die Sehnsucht, die in der Auseinandersetzung mit diesen Themen bei vielen Jugendlichen spürbar ist. Es gibt da vieles Wertvolle weiterzugeben. Zudem bietet mir diese Sicht Kriterien außerhalb des Getriebes der aktuellen Situation, an denen ich mich auch dann noch orientieren kann, wenn ich mich bereits in eine ungünstige Dynamik verstrickt habe. Oftmals habe ich die Erfahrung gemacht, dass Situationen (von mir, dem Jugendlichen, dem Team oder anderen) nicht lösbar waren. Diese vertrauensvoll in größere Hände legen zu können, erlebe ich als wertvolles Geschenk, zumal sich darüber immer wieder ungeahnte Lösungswege geöffnet haben. Wer selbst einen religiösen oder spirituellen Hintergrund besitzt, sollte sich also nicht scheuen, auch mit diesem als Ansprechpartner zur Verfügung zu stehen. Wer keinen solchen Hintergrund hat, sollte zumindest anerkennen, wenn Jugendliche auf dieser Ebene nach Antworten suchen und dabei behilflich sein, gute Ansprechpartner für diese Auseinandersetzung zu finden. Unabhängig von der Bereitschaft hierzu sollte jedoch jeder professionelle Helfer sich damit auseinandersetzen, welche Antworten er letztendlich auf die Sinnfrage oder der nach einem größeren Ganzen geben kann.

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Literatur Boszormenyi-Nagy, I., Spark, G. M. (1973). Invisible Loyalties. New York: Harper & Row (Dt.: Unsichtbare Bindungen: die Dynamik familiärer Systeme. Stuttgart: Klett-Cotta, 1981). Dörner, K., Plog, U. (1996). Irren ist menschlich. Bonn: Psychiatrie-Verlag. Dreikurs, R., Soltz, V. (2006). Kinder fordern uns heraus. Wie erziehen wir sie zeitgemäß? Stuttgart: Klett-Cotta. Fegert, J. M., Späth, K., Salgo, L. (Hrsg.) (2001). Freiheitsentziehende Maßnahmen in Jugendhilfe und Kinder- und Jugendpsychiatrie. Münster: Votum-Verlag. Frankl, V. E. (1996). Das Leiden am sinnlosen Leben. Psychotherapie für heute (7. Aufl.). Freiburg: Herder. Frankl, V. E. (2004). Der Mensch vor der Frage nach dem Sinn. Eine Auswahl aus dem Gesamtwerk. München: Piper. Freud, A. (1982). Wege und Irrwege in der Kinderentwicklung. Bern u. a.: Hans Huber. Fromm, E. (1979). Haben oder sein. Die seelischen Grundlagen einer neuen Gesellschaft. München: dtv. Galuske, M. (2007). Methoden der Sozialen Arbeit. Eine Einführung (7. Aufl.). Weinheim: Juventa. Hentig, H. von (2006). Bewährung. Von der nützlichen Erfahrung, nützlich zu sein. München: Hanser. Korczak, J., Goldszmith, H. (2005). Wie man ein Kind lieben soll. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht. Korczak, J., Goldszmith, H., Beiner, F. (2002). Das Recht des Kindes auf Achtung. Fröhliche Pädagogik. Gütersloh: Gütersloher Verlagshaus. Lifton, B. (1990). Der König der Kinder. Das Leben von Janusz Korczak. Stuttgart: KlettCotta. Luhmann, N. (1984). Soziale Systeme. Grundriss einer allgemeinen Theorie. Frankfurt a. M.: Suhrkamp. Maier-Hauser, H. (2001). Lieben, ermutigen, loslassen – Erziehen nach Montessori. Weinheim: Beltz. Mücke, K. (2003). Probleme sind Lösungen. Systemische Beratung und Psychotherapie – ein pragmatischer Ansatz. Lehr- und Lernbuch. Potsdam: ÖkoSysteme. Steiner, R. (1987). Die Erziehung des Kindes. Die Methodik des Lehrens. Dornach: Rudolf Steiner Verlag.

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7 Anforderungen an Mitarbeiter

Die pädagogische Arbeit mit psychisch gestörten Jugendlichen stellt an Mitarbeiter keine grundlegend anderen Anforderungen als die pädagogische Arbeit allgemein. Dennoch ist es hilfreich, über bestimmte Dynamiken Bescheid zu wissen, um sie bei der täglichen Arbeit im Blick zu haben. Jugendliche mit psychischen Störungen stehen vor denselben Entwicklungsaufgaben wie alle anderen Jugendlichen und benötigen diesbezüglich auch dieselbe Unterstützung. Zusätzlich haben sie störungsbedingt einen spezifischen pädagogischen Bedarf und einen psychotherapeutisch-psychiatrischen Bedarf. Diese drei Komponenten gilt es zu kennen und in der Alltagsgestaltung zu berücksichtigen, zumal es je nach Störung deutliche Abweichungen zwischen dem grundlegenden und dem spezifischen pädagogisch-therapeutischen Bedarf geben kann. Je nach Störung und Situation kann es notwendig sein, mit betroffenen Jugendlichen anders umzugehen als mit vergleichbaren Gleichaltrigen. Wann und in welcher Form dies zu geschehen hat, lässt sich dabei oft nicht mit dem gesunden Menschenverstand allein erschließen, sondern erfordert spezifisches Fachwissen. In anderen Kontexten bewährte Interventionen können teilweise sogar zu einer Verschlimmerung der Situationen führen und bei allen Beteiligten unnötiges Leid verursachen. Die von mir häufig erlebte Praxis, dass Psychiatrieberichte und Psychodiagnosen von Pädagogen als »therapeutisch« und für die Pädagogik irrelevant oder als »sowieso unverständlich« zur Seite gelegt werden, halte ich deswegen für grob fahrlässig. Wer mit einem psychisch gestörten Jugendlichen arbeitet, sollte entweder genügend Fachwissen für diese Arbeit mitbringen oder zumindest dazu bereit sein, sich so rasch als möglich in die spezifischen Bedürfnis des ihm anvertrauten Jugendlichen einzuarbeiten. Werden unterschiedliche Jugendliche in derselben Wohneinheit unterschiedlich behandelt, entstehen zudem schnell Unmut und Konflikte über diese scheinbaren Ungerechtigkeiten. Dem kann am besten begegnet werden, wenn die Unterschiede fachlich begründet werden können oder – wo dies nicht angemessen wäre – wenn die Jugendlichen zumindest erfahren, dass die Unterschiede darauf zurückzuführen sind, dass der individuelle Bedarf jedes Einzelnen gesehen und so gut wie möglich berücksichtigt wird. Zudem sind viele betroffene Jugendliche, ebenso wie deren Eltern wegen der Störung verunsichert. Um diesen Sicherheit vermitteln zu können, ist Fachwissen erforderlich. Auch in pädagogischen Teams erlebe ich immer wieder die aus Unkenntnis resultierende Unsicherheit, ob und wie man einen betroffenen Jugendlichen nun konfrontieren darf, ob und wann Schonung sinnvoll ist, ob eine bestimme Freizeitmaßnahme durchgeführt werden darf, wie mit einem Symptom umgegangen werden kann und anderes mehr. Mit dem entsprechend fundiertem

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Anforderungen an Mitarbeiter

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Wissen über die jeweilige Störung können die Erzieher ihrer Arbeit deutlich gelassener, sicherer und dadurch effektiver und kräfteschonender nachkommen. Ideal sind ausreichende Kenntnisse und eine innere Haltung, die es erlaubt, unabhängig zu sein statt beeindruckt, authentisch statt in Rollen gefangen, da zu sein statt zu meinen, beständig machen zu müssen und eigenen Impulsen zu folgen, statt überwiegend zu reagieren. Zu dieser Haltung gehört auch, die Jugendlichen zuallererst als Menschen und Einzelpersönlichkeiten in all ihrer Individualität zu sehen und wertzuschätzen. Erst an zweiter Stelle sind sie Klientel, psychisch gestört oder zeigen auffällige Verhaltensweisen. Der beständige Austausch sowie die gute Kooperation mit Psychologen, Ärzten und weiteren Berufsgruppen ist ein weiterer Beitrag dazu, keine relevanten Aspekte zu übersehen. Ein wesentlicher Aspekt multiprofessioneller Kooperation ist Rollenklarheit. Es gilt, ein professionelles Selbstverständnis als Pädagoge zu entwickeln, aus dem heraus dem Jugendlichen sowie Vertretern anderer Fachrichtungen begegnet werden kann. Vor allem in den Überschneidungsbereichen ist es notwendig, sich fortwährend mit anderen Berufsgruppen abzusprechen. So kann gewährleistet werden, dass einerseits keine wichtigen Arbeitsfelder unbearbeitet bleiben und andererseits alle Beteiligten im Handlungsraum ihrer Rolle bleiben können. In vielen Alltagssituationen ist es beispielsweise hilfreich, wenn Erzieher und Therapeut jeweils klar die eigenen Professionen und Sichtweise vertreten und der Jugendliche diese weder vermischen kann noch muss. Auch mit psychisch gestörten Jugendlichen ist die Grundlage der eigenen Arbeit eine wertschätzende und respektvolle Beziehungsgestaltung. Unterschiedliche Störungsbilder bringen zudem spezifische Anforderungen an die Beziehungsgestaltung mit sich, die in den jeweiligen Kapiteln ausführlicher dargestellt werden. Wichtig ist dabei, sich die Diskrepanz und Überschneidungen zwischen persönlicher und professioneller Beziehung immer wieder bewusst zu machen. Als Pädagoge arbeitet man immer auch mit der eigenen Person und der eigenen Persönlichkeit. Dennoch ist die Beziehung zum Jugendlichen eine professionelle, für die der Pädagoge bezahlt wird, und die er privat im Regelfall auf diese Art und Weise nicht eingehen würde. Dies bedeutet unter anderem, dass Jugendliche und Mitarbeiter sich vergleichsweise unabhängig begegnen können. So eng und tief die Beziehung auch sein darf, handelt es sich primär um eine Geschäftsbeziehung mit allen damit verbundenen Freiheiten und Grenzen. Diese Klarheit hilft, sich bewusst zu bleiben, dass die eigenen Bedürfnisse nach Nähe und sozialen Kontakten nicht über die Jugendlichen abgedeckt werden können und dürfen. Auch all die Konfrontationen, Widerstände, Grenzüberschreitungen und sonstigen Widrigkeiten des Erziehungsalltags gelten dem Pädagogen in seiner Rolle und nicht dem Privatmenschen. Umgekehrt heißt dies, dass Pädagogen dazu befähigt und bereit sein müssen, ihre Arbeit unabhängig davon, ob sie einen Jugendlichen mögen und wie sie persönlich zu ihm und seinem Verhalten stehen, an professionellen Kriterien auszurichten. Dass bei einer gelungenen Beziehungsarbeit meist eine persönliche Komponente hinzukommt, schadet nicht. Es ist wertvoll, wenn die Jugendlichen spüren, aufrichtig von Pädagogen gemocht zu werden.

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Andererseits muss ein Pädagoge auch bei persönlicher Antipathie arbeitsfähig bleiben. Dann ist es oft hilfreich, intensiv nach Aspekten zu suchen, die man am betroffenen Jugendlichen aufrichtig wertschätzen und anerkennen kann. Wo immer diese gefunden werden, können sie eine Brücke bilden, über welche der Jugendliche echte Anteilnahme erfahren kann. Je näher sich Jugendliche und Pädagogen kommen, desto mehr kann über die Beziehung transportiert werden, worüber sonst endlos diskutiert werden müsste. Desto größer ist aber auch die Gefahr, dass sich Pädagogen bei Entscheidungen und Konflikten in ihrer Person angesprochen fühlen und es schwer wird, professionell zu handeln. Viele Eskalationen gehen genau auf diesen Punkt zurück und können vermieden werden, wenn es gelingt, die Balance zwischen persönlicher und professioneller Beteiligung zu halten. Jugendliche wissen in der Regel sehr genau, wo die Themen liegen, mit denen sie Erzieher auch auf der persönlichen Ebene treffen können, und werden dieses Wissen bewusst wie unbewusst einsetzen. Je genauer ein Pädagoge die eigenen Stärken, Schwächen und Schattenseiten kennt, desto besser kann er diesen Anfragen begegnen, ohne sich in die eigenen Themen zu verstricken. Oft ist es hilfreich, solche Manipulationsversuche in Form einer Metakommunikation aufzugreifen. Anstatt dem Verhalten des Jugendlichen direkt zu begegnen, kann dann über dieses Verhalten, dessen Zielsetzung und dessen Auswirkungen gesprochen werden. Gerade bei einer intensiven und engen Beziehung ist es notwendig für den Pädagogen, von den Jugendlichen und den Beziehungen zu ihnen unabhängig zu bleiben, um die pädagogische Handlungsfreiheit zu erhalten. Allzu leicht wird man sonst in das System des Jugendlichen eingebunden und wird zu einem Teil des Problems, statt seinen Teil zur Lösung beitragen zu können. Besonders gefährlich wird es, wenn man sich in Rollen wie Ersatzeltern, Freund oder auch Opfer, Täter beziehungsweise Retter verstrickt oder eine dieser Rollen den Jugendlichen zuspricht. Wo immer Menschen zusammentreffen, wird es gegenseitige Verstrickungen geben. Einige psychische Störungen verstärken diese Dynamik nochmals erheblich. Jugendliche stellen üblicherweise Autoritäten in Frage, überschreiten Grenzen, sprengen die ihnen gesetzten Rahmen, fragen nach Sinn und Unsinn nicht nur von pädagogischer Entscheidungen, probieren Neues aus, sind Visionäre und Revolutionäre. In der Arbeit mit psychisch gestörten Jugendlichen erweitert sich diese Dynamik um die jeweiligen störungsspezifischen Aspekte. Die meist bestehenden inneren Widersprüchlichkeiten und Konflikte sowie das nicht seltene innere Chaos der Jugendlichen werden dabei häufig nach außen verlagert. Aggressionen, Spaltung, Heimlichkeiten, Ohnmacht,Versagensängste,Vermeidung, Unsicherheit und andere Dynamiken der Jugendlichen finden sich dann bei einzelnen Mitarbeitern, in Teamprozessen oder der Gesamteinrichtung wieder. Je näher die jeweiligen Mitarbeiter mit den Jugendlichen und deren Dynamiken in Kontakt sind, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit solcher Prozesse. Dies ist weder zu vermeiden noch ein Makel, sollte aber erkannt und angesprochen werden. Bei einem entsprechend geschulten Blick bieten diese Übertragungs- und Gegenübertragungsphänomene

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wertvolle Hinweise darauf, welche Themen in der täglichen Arbeit derzeit aktuell sind und bearbeitet werden wollen. Es geht nicht darum, solche Verstrickungen gänzlich zu vermeiden, sondern sich nicht von ihnen gefangennehmen zu lassen. Dann können sie als Dynamik erkannt sowie im Team und gegebenenfalls mit den Jugendlichen besprochen werden und so zu einem wertvollen Werkzeug der Veränderungsarbeit werden. Alle Menschen leben in ihrer je eigenen Wirklichkeit. Normalerweise überschneiden sich die Wirklichkeitskonstruktionen genug, um sich gut miteinander zu verständigen. Dennoch gibt es Unterschiede, die nicht selten zu Missverständnissen führen. Dies gilt es sich bei allen pädagogischen Interventionen vor Augen zu halten. Die Wirkung einer Intervention liegt nicht in dem, was der Erzieher damit erreichen will, sondern darin, welche Bedeutung der Jugendliche dieser Intervention beimisst. Da sich Jugendliche in ihren Weltsichten deutlich unterscheiden, kann ein und dieselbe Intervention bei unterschiedlichen Jugendlichen ganz unterschiedliche Lerneffekte hervorrufen. Ein psychotischer und reizüberfluteter Jugendlicher, der aggressiv wird und als Folge eine Auszeit auf seinem Zimmer bekommt, erlebt sich womöglich als gut wahrgenommen und beschützt. Er kann sich jetzt zurückziehen, zur Ruhe kommen und muss sich nicht mehr mit einem Schwall ungeordneter Informationen auseinandersetzen. Ein hyperaktiver Jugendlicher könnte die Auszeit in derselben Situation dagegen als Bestätigung dafür sehen, dass er weder gemocht noch als der akzeptiert wird, der er ist. Dieselbe Intervention würde also zu zwei völlig unterschiedlichen Lernerfahrungen führen. Dies ist bei Jugendlichen mit psychischen Störungen besonders bedeutsam, da psychische Störungen die Weltwahrnehmung deutlich verändern können. Dadurch wird es noch viel wahrscheinlicher, dass Jugendliche die Handlungen der Erzieher gänzlich anders deuten, als dies von ihnen beabsichtigt war. Vor einer Intervention sollte also bedacht werden, wie der Jugendliche seine Wirklichkeit konstruiert und was er – wahrscheinlich – aus einer Intervention lernen wird. Dies erfordert vom Erzieher eine hohe Bereitschaft sowie die Fähigkeit, sich auf einen Jugendlichen und dessen Wirklichkeit einzulassen. Zudem erfordert es die Bereitschaft – und die institutionelle Freiheit –, bei Jugendlichen mit ungewöhnlichen Gedankengängen auch ungewöhnliche Interventionen durchzuführen. Ob man will oder nicht, versetzt einen die Rolle des Pädagogen oft auch in die Rolle eines Vorbildes, an dem sich der Jugendliche orientieren wird. Diesbezüglich werden Jugendliche viel stärker auf das reagieren, was die Mitarbeiter tatsächlich tun, als darauf, was sie sagen oder wie sie ihr Tun begründen. Entsprechend hilfreich ist es, wenn man im eigenen Umgang mit Wertvorstellungen, Selbstwert, Konflikten, Versagen, Überforderung, Gefühlen oder Ungerechtigkeit sicher ist und den Jugendlichen mit gutem Beispiel vorangehen kann. Dazu gehört auch, Fehler machen zu dürfen und einen guten Umgang damit zu finden. Vor allem Glaubwürdigkeit und Authentizität ihrer Erzieher werden von den Jugendlichen immer wieder abgefragt werden, wenn es darum geht, sich ihnen anzuvertrauen oder deren Weisungen zu folgen.

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Die meisten Jugendlichen mit psychischen Störungen sind offen oder verdeckt unsicherer als Gleichaltrige. Sicherheit bietet neben einer guten und wertschätzenden Beziehung vor allem ein klarer und konsequent einzuhaltender Rahmen, der vom Erzieher gesetzt, überblickt und aufrechterhalten werden kann. Dementsprechend sollten Pädagogen bereit sein, als Autorität aufzutreten, Richtungen zu weisen und Rahmen zu setzen. Ein autoritativer Erziehungsstil wird von den meisten Jugendlichen am besten akzeptiert und birgt scheinbar die größten Entwicklungschancen. Bei aller Rahmensetzung und Konsequenz ist zu beachten, dass es zu den Entwicklungsaufgaben von Jugendlichen gehört, Grenzen zu testen und Autoritäten in Frage zu stellen. Wer um diese Dynamik weiß, kann die Grenzen so setzen, dass mit einer Überschreitung derselben pädagogisch gearbeitet werden kann. Entsprechenden Grenzverletzungen kann dann auch relativ gelassen und unbeeindruckt begegnet werden. Gesunde Autorität drückt sich darin aus, dass die eigene Macht zum Wohle aller und ohne Gewalt eingesetzt wird.Viele Erzieher wehren sich gegen die Idee, Macht auszuüben und verstehen sich als reine Begleiter. So wertvoll diese Idee auch sein mag, entspricht sie doch nicht der Realität. Allein die strukturellen Vorgaben statten die Erzieher mit Machtmitteln gegenüber den Jugendlichen aus, die umgekehrt nicht zur Verfügung stehen. So zahlt beispielsweise der Erzieher dem Jugendlichen sein Taschengeld aus, hat der Erzieher Einsicht in die Akten des Jugendlichen, wird der Erzieher von Lehrern zur Schulsituation des Jugendlichen gehört und kann der Erzieher über den Verbleib des Jugendlichen in der Wohneinheit (mit)entscheiden, aber nicht umgekehrt. Dies nicht anzuerkennen würde bedeuten, sich blinde Flecke bezüglich der eigenen Arbeit zu schaffen. Nur wer Macht – das heißt zum Beispiel effektive Handlungsalternativen – hat, sich dessen bewusst ist und bereit ist, diese einzusetzen, ist in der Lage, sich und die ihm anvertrauten Jugendlichen zu schützen und einzugreifen, wo Entwicklungen in ungute Richtungen laufen. Wer dagegen ohnmächtig oder machtlos ist, kann erzieherischen Aufgaben sicher nicht nachkommen. Zudem schätzen Jugendliche es trotz allen Rebellierens sehr, wenn Erzieher dazu bereit sind, Bedingungen zu stellen, auf Konflikte einzugehen, mit Fehlverhalten zu konfrontieren und Konsequenzen einzufordern. Wer dazu nicht bereit ist, wird in der Regel weder respektiert noch ernst genommen. Psychische Störungen wirken sich so gut wie immer negativ auf die Kommunikationsmöglichkeiten eines Jugendlichen aus. Entsprechend wichtig ist, dass dem Erzieher ein breites Spektrum an Kommunikationsmöglichkeiten zur Verfügung steht, um den Jugendlichen trotz dieser Einschränkungen sicher zu erreichen. Auch im Umgang mit Eltern, Kollegen und im interdisziplinären Dialog lassen sich diese Fähigkeiten gut nutzen. Eine diesbezüglich wesentliche Fähigkeit ist die Unterscheidung zwischen Wahrnehmung und Interpretation. Pädagogen müssen in der Lage sein, genau zu beobachten und konkret zu benennen, was sie wahrgenommen haben. Dies ermöglicht es zum einen, sich ein umfassendes Bild zu verschaffen und den Jugendlichen klar und eindeutig gegenüberzutreten, und zum anderen, den Kollegen genaue Schilderungen eines Geschehens übergeben zu können. Zudem

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sollten sie in der Lage sein, das Wahrgenommene zu interpretieren und in seiner Bedeutung zu erfassen. Beide Fähigkeiten sollten daher entsprechend geschult werden. Im Alltag ist es immer wieder notwendig, sich bewusst zu machen, ob man es gerade mit einer Wahrnehmung (z. B. »der Jugendliche macht laute Zischgeräusche«) oder einer Interpretation (z. B. »der Jugendliche will mich damit ärgern« oder »der Jugendliche beginnt die Kontrolle über sein Handeln zu verlieren«) zu tun hat. Vor allem in der Rückmeldung dem Jugendlichen gegenüber sollte immer wieder überprüft werden, ob die eigenen Interpretationen tatsächlich zutreffend sind. In der Arbeit mit psychisch gestörten Jugendlichen ist es wahrscheinlich, dass Mitarbeiter immer wieder an ihre Grenzen stoßen. Das Verhalten und Erleben der betroffenen Jugendlichen unterscheidet sich manchmal so deutlich vom Gewohnten, dass es eine echte Herausforderung ist, geeignete Wege für den pädagogischen Alltag zu entwickeln. Ohne genügend Kenntnisse über psychische Störungen ist diese Herausforderung kaum zu meistern und selbst in dieser Arbeit Erfahrene tun sich oft genug schwer. Hinzu kommen die Gefühle von Überforderung und Hilflosigkeit, die sich aus den beschriebenen Übertragungsdynamiken ergeben. Häufig genug steht man Phänomen gegenüber, die weit entfernt von pädagogischen Standardsituationen und so fremdartig oder bizarr sind, dass die bisherigen Antworten nicht ausreichen. Viele der Jugendlichen bringen zudem Lebensgeschichten und Erfahrungen mit, die alles andere als schön sind und mit denen der Pädagoge im Alltag immer wieder konfrontiert wird. Auch damit, dass viele Jugendliche – und damit sind nicht nur die psychotischen gemeint – in offenbar ganz anderen Wirklichkeiten leben, in denen andere Gesetze und Normalitäten gelten, muss ein Umgang gefunden werden. Sich in diesen fremden Welten zu bewegen, erfordert hohe Flexibilität, Kreativität, Kraft und Sicherheit im eigenen Weltbild. Ähnliches gilt für die Lebenswelten und Wirklichkeitskonstruktionen der Eltern, mit denen Erzieher sich auseinandersetzen müssen. All das Fremde und zunächst Unverständliche macht dabei berechtigterweise Angst. Es ist extrem kräftezehrend, nicht vorhersagen zu können, welche Verhaltensweisen als nächstes wahrscheinlich wirken und welche wahrscheinlich ausgeschlossen werden können. Einige Störungen stellen extreme Anforderungen an die Beziehungsgestaltung, andere benötigen das Aufbringen von Motivation und Energie für sich und die betroffenen Jugendlichen. Einige Störungen und Symptome bringen einem die eigene Verletzlichkeit oder auch Sterblichkeit immer wieder vor Augen und oft genug stellen die Jugendlichen selbst oder bestimmte Ereignisse die Sinnfrage. Nicht zuletzt besteht bei einigen Störungen eine echte Gefahr für die betreuenden Mitarbeiter. Unter diesen Voraussetzungen ist es normal und fast unvermeidlich, immer wieder an die Grenzen dessen gebracht zu werden, was man selbst leisten und aushalten geschweige den meistern kann. Auch größere oder kleinere Fehler werden in diesem Kontext zwangsläufig auftreten. Dies gilt es anzuerkennen und in der täglichen Arbeit zu berücksichtigen. Es ist notwendig, sich immer wieder Freiräume zu schaffen, Abstand zwischen sich und die Arbeit zu bringen sowie sich Kraftquellen

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zu erschließen, an denen man selbst auftanken kann. Wo man an seine Grenzen kommt, gilt es, dies zu spüren, sich einzugestehen und Wege zur Entlastung zu suchen. Wer die eigenen Befindlichkeiten missachtet, gerät schnell in Gefahr, sich zu verausgaben und auszubrennen, wodurch weder dem Jugendlichen noch sonst jemandem gedient ist. Sicher ist es hilfreich, wenn man einen gesunden Selbstwert mitbringt und sich dessen bewusst ist, dass der eigene Wert nicht überwiegend von der professionellen Performance bestimmt wird. Dies gelingt um so eher, wenn man neben dem Beruf noch Lebensfelder hat, die einem wichtig sind. Familie, Freunde, Hobbys und ehrenamtliches Engagement sind dafür gute Beispiele. Ein lebendiges Umfeld außerhalb der Arbeit bietet zudem Schutz davor, sich ganz von der Arbeit vereinnahmen zu lassen. Zudem bietet dies die Möglichkeit, die eigene Arbeit selbst von außen zu sehen und auch Rückmeldungen von Unbeteiligten zu bekommen. Oftmals sind erst aus diesem Abstand Einzelheiten und Dynamiken zu erkennen, die dann genutzt beziehungsweise korrigiert werden können. Gelassenheit und Geduld mit sich und den Jugendlichen sind zwei weitere wertvolle Stützen. Vor allem aber sollte man sich bewusst halten, dass es nicht notwendig ist, perfekt zu sein, und dass es ebenso wenig möglich ist, alle Jugendliche zu »retten«. Die Entwicklungen einiger Jugendlicher werden positive Verläufe nehmen, diejenigen von anderen nicht. Welche Jugendliche welche Entwicklungen durchlaufen, ist dabei nur bedingt vom Mitarbeiter und dessen Arbeit beeinflussbar. Einige Jugendliche werden sich bestens entwickeln, obwohl in der Betreuung gravierende Fehler gemacht wurden. Andere werden schwierig bleiben, obwohl sie die bestmöglichen Rahmenbedingungen geboten bekommen. Natürlich sollte man die eigene Arbeit immer wieder auf Verbesserungsmöglichkeiten überprüfen. Andererseits darf man sich nicht für jedes Geschehen verantwortlich machen. Die Aufgabe des Mitarbeiters ist es, dem Jugendlichen ein gutes Entwicklungsangebot zu machen: Ob und wie dieser das Angebot annehmen kann und will, entzieht sich der Kontrolle des Mitarbeiters. Mit sich selbst, im Team, in der Gesamteinrichtung, mit den Eltern und nicht zuletzt den Jugendlichen geht es immer wieder darum abzuklären, wer welche Verantwortung für welchen Bereich übernehmen kann und wo die Grenzen der eigenen Verantwortlichkeit liegen. Es geht dabei nicht um die Weitergabe des »Schwarzen Peters«, sondern um eine realistische Abschätzung der jeweiligen Möglichkeiten und Grenzen. Dies schützt alle Beteiligten vor übersteigerten Erwartungen und ermöglicht nicht zuletzt dem Jugendlichen, seinen Teil der Verantwortung zu übernehmen und den Rest an andere abzugeben. Flexibilität, Kreativität und ein Sinn für Humor sind drei wertvolle Hilfen bei der Bewältigung all dieser vielfältigen Aufgaben. Mitarbeiter mit irgendeiner Form der religiösen oder spirituellen Ausrichtung scheinen zudem insgesamt besser mit den Belastungen zurechtzukommen und weniger häufig in den Burnout zu geraten. Dies gilt besonders dann, wenn diese Ausrichtung mit der Einbindung in eine entsprechende Gemeinschaft einhergeht.

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Anforderungen an Mitarbeiter

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Die Arbeit mit psychisch gestörten Jugendlichen ist nichts für Einzelkämpfer. Die Anforderungen und Blickwinkel sind zu vielfältig, als dass sie von einer Person allein bewältigt werden könnten. Ideal ist es, ein gutes Team zu haben, mit dem gemeinsam der Alltag bestritten werden kann. Dazu gehören neben Pädagogen auch zumindest ein Psychologe und Psychiater. Wo dies nicht gegeben ist, sollte auf jeden Fall die enge Zusammenarbeit mit externen Fachkräften gesucht werden. In der Regel braucht es diese drei Blickwinkel, um den Bedürfnissen eines betroffenen Jugendlichen gerecht zu werden. Die Bereitschaft, sich selbst, die eigene Haltung, das eigene Handeln, den Einsatz bestimmter Techniken und Methoden sowie das Gesamtsetting immer wieder zu reflektieren, halte ich für eine Grundvoraussetzung für jedwede pädagogische Arbeit. Dies gilt sowohl für Einzelpersonen wie auch für Teams und ganze Einrichtungen. Supervision, Fallbesprechungen, externe Beratung und spezifische Weiterbildungsangebote halte ich daher für absolut notwendige Maßnahmen, um sinnvoll und verantwortlich mit psychisch gestörten Jugendlichen arbeiten zu können. Es ist die Aufgabe von Leitung, diese Möglichkeiten (gegebenenfalls verpflichtend) anzubieten, und die Verantwortung der Mitarbeiter, sich darauf einzulassen oder diese einzufordern, wo sie nicht zur Verfügung gestellt werden. Auch ist es Aufgabe der Leitung, Arbeitsbedingungen zu schaffen, in denen den Bedürfnissen dieser Jugendlichen in einer für alle zuträglichen Form begegnet werden kann. Dazu gehören vor allem die Bereitstellung von ausreichend und gut geschultem Personal sowie die unmittelbare Unterstützung in akuten Krisen. Zudem sollten Verantwortlichkeiten klar geregelt und offen gelebt werden.

Literatur Dreikurs, R., Soltz, V. (2006). Kinder fordern uns heraus. Wie erziehen wir sie zeitgemäß? Stuttgart: Klett-Cotta. Fegert, J. M., Späth, K., Salgo, L. (Hrsg.) (2001). Freiheitsentziehende Maßnahmen in Jugendhilfe und Kinder- und Jugendpsychiatrie. Münster: Votum-Verlag. Finzen, A. (1994). Schizophrenie: Die Krankheit verstehen. Bonn: Psychiatrie-Verlag. Fischer, G., Riedesser, P. (2003). Lehrbuch der Psychotraumatologie. Stuttgart: UTB. Galuske, M. (2007). Methoden der Sozialen Arbeit. Eine Einführung (7. Aufl.). Weinheim: Juventa. Gudjons, H. (2006). Pädagogisches Grundwissen. Überblick – Kompendium – Studienbuch. Bad Heilbrunn: Klinkhardt. Hunold, P. (2000). Selbstbewusster Umgang mit psychiatrischen Diagnosen. Bonn: Psychiatrie-Verlag. Juen, B., Werth, M., Roner, A., Schönherr, C., Brauchle, G. (2004). Krisenintervention bei Kindern und Jugendlichen. Ein Handbuch für psychosoziale Fachkräfte. Innsbruck: Studia Universitätsverlag.

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Im zweiten Teil des Buches werden ausgewählte Störungsbilder aus der ICD-10 vorgestellt. Neben einer Beschreibung der Symptomatik werden Möglichkeiten vorgestellt, wie mit den betroffenen Jugendlichen pädagogisch gearbeitet werden kann, um ihnen zu helfen, die jeweilige Störung zu überwinden. Einige Vorgehensweisen sind dabei unabhängig von der Störung immer wieder sinnvoll. So unterschiedlich die Störungen auch sein mögen, beeinflussen sie das Leben der Jugendlichen und das alltägliche Miteinander teilweise in ganz ähnlicher Weise und sind oft auf ähnliche Risikofaktoren zurückzuführen. Zudem lassen sich die Störungsbilder Jugendlicher nicht immer sauber voneinander abgrenzen und treten häufig in Mischformen oder gemeinsam auf. Daher werden im Folgenden Vorgehensweisen beschrieben, die bei vielen unterschiedlichen Störungsbildern angewandt werden können oder sollen. Sie werden hier ausführlich beschrieben und in den einzelnen Störungsbildern dann nur noch erwähnt, es sei denn, das Störungsbild verlangt eine spezifische Ausformung der besprochenen Methoden. Ebenso werden hier Grundhaltungen angesprochen, die für den Umgang mit psychisch gestörten Jugendlichen allgemeine Gültigkeit haben. Da jeder junge Mensch einzigartig ist und sich jede Störung immer wieder anders zeigt, muss dennoch weiterhin ein Abstimmen der empfohlenen Vorgehensweisen auf den einzelnen Menschen erfolgen. Letztendlich wird immer menschliches Verhalten und Empfinden sowie ein möglicher unterstützender Umgang damit beschrieben. Einzelne Aspekte, die nur in Kapiteln zu anderen Störungen beschrieben werden, können daher im Einzelfall für die Arbeit mit einem Jugendlichen ähnlich wichtig werden wie die spezifischen Empfehlungen. Die Ausführungen ersetzen nicht die spezielle Schulung in den benannten Techniken.

8.1 Alltagsstrukturierung Ein klar und vorhersehbar strukturierter Alltag bietet Sicherheit und gibt Halt, den Jugendliche mit psychischen Störungen sich selbst oftmals noch nicht geben können. Zudem werden in der Pubertät Grenzen getestet und Regeln auf ihre Gültigkeit und ihren Sinn hin geprüft. Daher ist es wichtig, im Alltag einen Rahmen geboten zu bekommen, innerhalb dessen die Jugendlichen sich sicher frei bewegen können. Die Grenzen dieses Rahmens sollten so gesetzt sein, dass es den Jugendlichen zudem möglich ist, auszuprobieren, was bei Grenzüberschreitungen geschieht und ob sie diese weiterhin begehen wollen oder nicht.

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Grundinterventionen

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Zu so einem Rahmen gehört ein sich gleich bleibender Alltagsrahmen. Aufstehen, Duschen, gemeinsames Frühstück, Küchendienst bis hin zum Einschlafen sollte bei Jugendlichen, die eine Strukturierung von außen brauchen, einem festen Rhythmus folgen. Manchmal bewährt es sich, diesen Ablauf mit Uhrzeiten deutlich sichtbar in der Gruppe aufzuhängen. Je nachdem, wie viel Struktur gebraucht wird, sollten dann auch Pausen- und Rückzugszeiten oder feste Gesprächstermine mit Mitarbeitern im Plan vermerkt werden. Es hat sich als Ideal erwiesen, wenn gemeinsame Mahlzeiten zumindest drei Eckpunkte im Tagesablauf sind, an denen die Jugendlichengruppe und die Mitarbeiter gemeinsam am Tisch sitzen. Das gemeinsame Essen wirkt gemeinschaftsstützend. Viele Themen können schnell und unkompliziert in kurzer Zeit angesprochen und gelöst werden. Die Mitarbeiter sollten darauf achten, dass die Essenszeiten überwiegend harmonisch verlaufen. Der Tagesplan sollte berücksichtigen, dass Jugendliche, wenn sie von Schule, Ausbildung oder Beruf zurückkommen, oft einen Erzählbedarf haben. Zu diesen Zeiten sollten genügend Mitarbeiter verfügbar sein, um diesem Bedürfnis Rechnung zu tragen. Besonders wichtig sind klare Regelungen über die Nacht- und Bettruhe sowie Schlafenszeiten. Diese führen sonst beständig zu Konflikten. Bei Jugendlichen läuft der Biorhythmus anders als bei Erwachsenen. Langes Aufbleiben und langes Ausschlafen würde diesem Rhythmus eher entsprechen. Daher fällt es Jugendlichen schwer, sich an die regulären Zeiten zu halten. Derzeit ist unsere Gesellschaft aber so strukturiert, dass Schule, Ausbildung und Beruf frühmorgens beginnen. Daher muss der Jugendliche seinen Tagesablauf entsprechend gestalten. Am Wochenende gelten andere Voraussetzungen und die Tagesstruktur sollte entsprechend angepasst werden. Vor allem in Kapitel 16, 17 und 18 finden sich weitere Ausführungen zum Thema Rahmen und Strukturen Neben den Tages- und Wochenrhythmen ist auch der Jahresrhythmus von Bedeutung. Solange die meisten Menschen in Deutschland eine religiöse Anbindung hatten, wurde das Jahr ganz selbstverständlich durch die Festtage mit ihren entsprechenden Ritualen strukturiert. Für die meisten Menschen und in den meisten Einrichtungen spielt dieser kirchliche Rhythmus mittlerweile gar keine Rolle mehr. Wenn Jugendliche eine religiöse Anbindung haben, sollte es ihnen ermöglicht werden, selbstverständlich und ohne Rechtfertigungsdruck an diesen Traditionen weiter teilzuhaben. Der sonntägliche Gottesdienstbesuch sollte von den Mitarbeitern ebenso selbstverständlich in die Planung miteinbezogen werden wie jede andere Wochenendaktivität auch. Dadurch, dass in verschiedenen Gemeinden zu unterschiedlichen Zeiten (Samstagabend bis Sonntagabend) gefeiert wird, ist dies in fast jedem Wochenendprogramm unterzubringen. Dasselbe gilt für kirchliche Feiertage, besonders die Hochfeste. Für Jugendliche, die sich nichtchristlichen Religionsgemeinschaften zugehörig fühlen, ist es in Deutschland nicht überall einfach, am religiösen Leben teilzunehmen. Dann erfordert die Planung in der Gruppe etwas mehr Aufwand, um zumindest das Mögliche wahrnehmen zu können.

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Wo die religiösen Strukturen fehlen, sollten andere sinnvolle Zäsuren gesetzt werden. Zum Beispiel werden die Sonnenwenden (jeweils am Sommer- und Winterbeginn, machmal auch zusätzlich am Frühlings- und Herbstbeginn) mit großen Feuern begangen. Diese Tradition kann auch ganz ohne spirituellen Hintergrund in der Gruppe weiter gepflegt werden. Auch ein alljährliches Sommerfest kann zur wichtigen Tradition werden. Einige Einrichtungen laden zu diesen Anlässen alle ehemaligen Jugendlichen ein, die so weiterhin eine offizielle Anbindung an »ihr« Heim haben, sofern sie dies wünschen. Zur Strukturierung gehört auch die Würdigung von Anfängen und Enden. Einschulung, erster Ferientag, Ausbildungsbeginn, Beendigung des ersten Lehrjahres und viele andere Anlässe mehr bieten Gelegenheiten zum Feiern. Dadurch wird nicht nur das Jahr strukturiert. Der Jugendliche wird auch gesehen und sein Leben gefeiert. Diese Form von Anerkennung und Würdigung ist oft wichtiger als eine ausgefeilte therapeutische oder pädagogische Intervention. Dass Geburtstage sowie Schul- und Ausbildungsabschlüsse entsprechend gefeiert werden, sollte selbstverständlich sein. Rituale eignen sich hervorragend zur Strukturierung des Alltags oder zur Würdigung von besonderen Ereignissen. Zum einen kann auf eine Vielzahl bestehender Rituale zurückgegriffen werden. Jede Stadt, jede Region, jeder Verein und jede religiöse Gemeinschaft hat Rituale, die zu bestimmten Zeiten im Jahr auftauchen: sei es das Schützenfest, die Jahresabschlussfeier oder das Osterfeuer. Zudem können Rituale auch ohne Weiteres selbst oder in der Gruppe entwickelt werden. Rituale zeichnen sich dadurch aus, dass zu ausgewählten Anlässen bestimmte Handlungen durchgeführt werden, die sich in Ablauf und Inhalt ähneln und von anderen Anlässen unterscheiden. Rituale können ganz klein und unspektakulär sein. Einer meiner Klienten hatte das Bedürfnis, mir zu Beginn jeder Therapiestunde sein derzeitiges Lieblingslied vorzuspielen. Über die Monate wurde dies zum festen Eingangsritual jeder Sitzung, das immer nach demselben Schema ablief. Für andere Rituale kann mehr Aufwand betrieben werden. Ein allabendliches Blitzlicht, in der jeder Jugendliche und Mitarbeiter ein Ereignis des Tages benennt, das ihm gefallen hat und eines, das er sich anders gewünscht hätte, erfordert etwa, dass alle sich gleichzeitig versammeln und gegenseitig zuhören. In einer Einrichtung, die ich kenne, wurde der Ferienbeginn jedes Jahr damit gefeiert, dass sich alle Jugendlichen und Mitarbeiter abends zum Grillen getroffen haben. Es gab dazu einen speziellen Saftcocktail, den es jeweils nur an diesem Abend gab, und die Nachtruhe wurde drei Stunden nach hinten verschoben. Ohne großen Aufwand wurde so ein Rahmen geschaffen, der den meisten Beteiligten über die Jahre wichtig wurde. In einer anderen Einrichtung war es Ritual, dass den Schülern, welche in diesem Jahr einen Schulabschluss erreicht hatten, in Anzug und Krawatte bei einer Feier die Zeugnisse übergeben wurden. Für fast alle Jugendlichen war dies der erste Anlass ihres Lebens, einen Anzug zu tragen, und darüber etwas sehr Besonderes. Elemente, die bei der Gestaltung eines Rituals eine Rolle spielen können, sind zum Beispiel die Auswahl der anwesenden Personen, besondere Kleidung, Kerzen oder eine andere Art der besonderen Beleuchtung,

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Raumschmuck, Musik, spezielle Speisen oder Getränke, ungewöhnliche Tageszeiten, wiederkehrende Handlungen, wiederkehrende Worte oder Formulierungen, die aus dem Alltag herausstechen und vieles andere mehr. Wichtig ist, sich zu überlegen, was durch das Ritual ausgedrückt werden soll, und dann eine Form zu finden, in der dies spürbar wird.

8.2 Bearbeitung innerseelischer Konflikte Hierbei handelt es sich um eine Technik, die überwiegend von psychoanalytisch orientierten Therapeuten angewendet wird. Sie lässt sich nicht in den pädagogischen Alltag überführen, sondern bedarf des psychotherapeutischen Rahmens. Falls aber ein guter Kontakt zwischen dem Pädagogen und Therapeuten besteht, beide dem Jugendlichen genügend vertraut sind und die Rahmenbedingungen es erlauben, kann diese Aufarbeitung durch Gespräche und Aktivitäten im pädagogischen Kontext unterstützt werden. Dies bedarf dann der speziellen Absprache mit dem behandelnden Therapeuten. Der Pädagoge nimmt dabei klar eine unterstützende Position unter Anleitung des Therapeuten ein. Die Zusammenarbeit bedarf zudem einer besonders gründlichen Rollenklärung. Eine unklare oder unabgesprochene Vermischung von pädagogischem und therapeutischem Handeln soll dabei nicht stattfinden. Geschieht sie dennoch, wirkt sich dies so gut wie immer nachteilig für den betroffenen Jugendlichen aus.

8.3 Bedürfnisse erkennen und befriedigen Viele Probleme entstehen dadurch, dass Jugendliche ihre eigenen Bedürfnisse entweder nicht sicher erkennen oder mit diesen nicht angemessen umgehen können. Manche körperliche Auseinandersetzung entsteht etwa aus dem Bedürfnis nach körperlicher Nähe, das nicht erkannt oder nicht anerkannt wird. Manches delinquente Verhalten soll zu Anerkennung und Bewunderung führen oder entspringt dem Wunsch nach Freiheit und Abenteuer. Indem Jugendliche immer wieder darauf angesprochen werden, welche Wünsche, Sehnsüchte und Empfindungen mit einem bestimmten Verhalten einhergehen und welche Ziele damit erreicht werden sollen, werden die Jugendlichen dafür sensibilisiert, welche Bedürfnisse hinter ihrem Verhalten stecken. Dabei ist es oft hilfreich, Beispiele von sich oder anderen Jugendlichen zu erzählen und darüber zu reden, welche Zusammenhänge »oft« beobachtet werden können. Vielen Jugendlichen scheinen die eigenen Bedürfnisse sehr intim und sie würden diese zunächst nie offenbaren. Indem sie aber über andere reden können, haben sie die Möglichkeit, diese Themen anzusprechen und zu bearbeiten. Gute Erfahrungen habe ich zum Beispiel mit Formulierungen wie

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dieser gemacht: »Ich hatte mal eine Jugendliche, die wollte eigentlich xy, ohne dies richtig zu bemerken. Sie hat dann immer zz gemacht, um xy zu erreichen.« Sind Bedürfnisse erst einmal bekannt, kann überprüft werden, ob die Verhaltensweisen eines Jugendlichen tatsächlich dazu geeignet sind, diese zu befriedigen. Ich kenne viele Jugendliche mit dem starken Bedürfnis, ihren eigenen Weg zu gehen und eigene Regeln aufzustellen. Häufig befinden diese sich als Folge in Kontexten – der Jugendhilfe, Psychiatrie oder des Strafvollzugs –, indem ihre Freiheiten extrem eingeschränkt werden. Wenn sie erkennen, dass ihr bisheriges Verhalten ihrem eigentlichen Bedürfnis nach Freiheit und Unabhängigkeit entgegensteht und sie ein ehrliches Angebot dafür bekommen, Wege zu entwickeln, welche zu mehr Freiheit führen, verschwinden häufig viele Widerstände und es können schnelle Veränderungen geschehen. Ein anderes Beispiel sind Jugendliche, die nicht erkennen, wenn ihnen etwas zuviel wird und sie sich überfordern. Die Folge davon sind meist Frust oder Aggressionen. Diesen Jugendlichen zu helfen, ihre Grenzen wahrzunehmen, dem Bedürfnis nach Rückzug oder Entlastung nachzugeben und beides im Alltag zu verankern, entspannt die Lage für sie, die Erzieher und die Gesamtgruppe oft zusehends.

8.4 Entspannung Alle psychischen Störungen bringen für die Betroffenen in der einen oder anderen Art Belastungen und Stresssituationen mit sich. Für viele Störungen sind Belastungssituationen zudem Auslöser oder Verstärker. Der Umgang mit Belastungssituationen fällt Jugendlichen mit psychischen Störungen zudem schwerer als gesunden. Daher ist es besonders wichtig, dass diese Jugendlichen Möglichkeiten entwickeln, zur Ruhe zu kommen und sich zu entspannen. Einerseits helfen dabei die alltäglichen Entspannungsmittel, die jeder kennt: Musik hören, Reden, Joggen, sich aufs Bett legen, Computerspielen, ein heißes Bad nehmen und Ähnliches. Andererseits reichen diese Mittel oftmals nicht aus, um bei einer akuten Belastung schnell und zielgerichtet entspannen zu können. In diesen Fällen ist es hilfreich, zumindest eine spezifische Entspannungstechnik gelernt und geübt zu haben. Diese Übungen sind keine »Feuerlöscher«, die auf Knopfdruck Erleichterung bringen. Um sie erfolgreich anzuwenden, müssen sie über mehrere Wochen geübt werden, bis der Jugendliche soweit ist, sie auch in Krisensituationen sicher anwenden zu können. Während des Erlernens sollten die Übungen zwei- bis dreimal täglich in entspannten Situationen geübt werden. Danach ist es hilfreich, weiterhin mindestens wöchentlich zu üben sowie die Übungen in Stresssituationen anzuwenden. Unter diesen Voraussetzungen können die Übungen selbst bei hohen akuten Belastungssituationen innerhalb weniger Sekunden oder Minuten deutliche Entlastung bringen. Das regelmäßige Üben entspannt dabei auch generell, so dass insgesamt mehr Ruhe und Gelassenheit empfunden wird. Es gibt sehr unterschiedliche Entspannungsformen, die für unterschiedliche Jugendliche unterschiedlich einfach

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und unterschiedlich angenehm sind. Hier lohnt es sich, mehrere Methoden auszuprobieren, falls die erstgewählte nicht zum gewünschten Erfolg führt.

8.4.1 Autogenes Training Das Autogene Training (AT) wurde von Johannes Heinrich Schultz entwickelt und 1927 zum ersten Mal vorgestellt. Als Psychiater interessierte er sich besonders für die Hypnosetherapie. Er suchte nach Wegen, wie Menschen eigenständig ohne Therapeut Trance- oder Entspannungszustände erreichen können. Nachdem viele seiner Patienten dieselben Körperempfindungen während einer Trance beschrieben, untersuchte er, ob auch der umgekehrte Weg glücken würde. Er leitete Menschen dazu an, sich diejenigen Körperempfindungen vorzustellen, die Menschen in Trance oder tiefer Entspannung typischerweise erleben. Nach etwas Übung gelang es den Menschen, auf diesem Weg eigenständig tiefe Entspannungszustände zu erreichen. Nacheinander stellen sich die Personen vor, ihr Körper wäre angenehm schwer, angenehm warm, ihr Herz würde ruhig und kräftig schlagen, ihre Atem ruhig und gleichmäßig fließen, ihre Bauchregion (Region des Solarplexus bzw. Sonnengeflechts) wäre angenehm warm und ihre Stirn wäre angenehm kühl. Dies entspricht im Wesentlichen dem körperlichen Zustand einer tiefen Entspannung. Wenn die Muskeln entspannen und sich die Durchblutung ändert, treten die gerade beschriebenen Körperwahrnehmungen auf. Es gibt noch eine so genannte »Oberstufe« des Autogenen Trainings, in der mit Farbvorstellungen gearbeitet wird. Diese spielt in der Alltagsentspannung jedoch keine wichtige Rolle und wird hauptsächlich im therapeutischen Kontext angewandt. Der Name »Autogenes Training« lässt sich mit »aus sich selbst entstehendes Üben« übersetzen. Es geht darum, ganz ohne Hilfsmittel in einen Entspannungszustand zu gelangen. Leider wird der Name häufig missbraucht. Alle Techniken, die der Nutzung von CDs oder anderen Tonträger oder der Anwesenheit eines Entspannungstrainers bedürfen, mögen zielsicher in die Entspannung führen, sind aber nicht »autogen«, sondern halten den Entspannungssuchenden in Abhängigkeit. Autogenes Training eignet sich besonders gut für Jugendliche mit Phantasie, die zudem gern über den Kopf arbeiten. Ist es einmal gelernt und gefestigt, können die Übungen durchgeführt werden, ohne dass dies von der Umwelt bemerkt wird. Daher eignet es sich besonders gut, wenn Jugendliche lernen wollen, sich in sozialen Situationen zu entspannen. Um das Autogene Training zu lernen, braucht es circa zwölf Wochen, in denen die Übungen täglich zwei- bis dreimal geübt werden. Danach können die meisten Menschen diese Form der Entspannung auch in Stresssituationen sicher anwenden. Kurse gibt es bei vielen Volkshochschulen und Krankenkassen. Ohne Kurs oder ohne Anleitung durch eine erfahrene Fachkraft verlieren die Jugendliche meist die Lust am Üben oder es schleichen sich Fehler ein, die das Erlernen des Autogenen Trainings erschweren.

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8.4.2 Progressive Muskelentspannung nach Jacobson Bei der Progressiven Muskelentspannung nach Jacobson wird über das abwechselnde An- und Entspannen von bestimmten Muskelpartien ein tiefer Entspannungszustand erreicht. Die einzelnen Muskelpartien werden für circa sieben Sekunden angespannt und nachfolgend für ungefähr dieselbe Zeit entspannt. Die Aufmerksamkeit des Übenden richtet sich dabei auf den Unterschied von Anspannung und Entspannung. Das Verfahren wurde 1938 von Edmund Jacobson, einem amerikanischen Arzt, entwickelt und vorgestellt. Das Verfahren wird häufig als PME (Progressive Muskelentspannung) oder PMR (Progressive Muscle Relaxation) bezeichnet. Das Training besteht aus einer Langform, die circa dreißig Minuten dauert, einer Kurzform, die in wenigen Minuten geübt werden kann, und einer »Blitzentspannung«, die nur weniger Augenblicke bedarf. Begonnen wird mit der Langform, führt diese zuverlässig zum Erfolg, wird auf die Kurzform gewechselt und diese geübt, bis zur kürzesten Form übergegangen wird. Die Progressive Muskelentspannung eignet sich besonders gut für Jugendliche, die viel über den Körper agieren und solche, welche die gesamte Zeit über die Kontrolle behalten wollen. Sie führt schneller zu Erfolgen als das Autogene Training und wird deswegen häufig bevorzugt.Andererseits empfinden manche Jugendlichen die Anspannungsübungen als peinlich und wählen eher unauffälligere Methoden. Um die Progressive Muskelentspannung zu lernen, braucht es circa drei bis sechs Wochen, in denen die Übungen täglich zwei- bis dreimal geübt werden. Danach können die meisten Menschen diese Form der Entspannung auch in Stresssituationen sicher anwenden. Kurse gibt es bei vielen Volkshochschulen und Krankenkassen.

8.4.3 Phantasiereisen Phantasiereisen ist die Bezeichnung für Vorstellungsübungen, bei denen sich die Teilnehmer in ihrer Phantasie an bestimmte Orte oder in bestimmte Situationen begeben. Phantasiereisen sind eine Art des hypnotherapeutischen Arbeitens. Die Teilnehmer versetzen sich während der Reise in einen (meist leichten) Trancezustand. In der Regel sind Phantasiereisen harmlos. Dennoch kann es passieren, dass ein Teilnehmer durch irgendein Detail der Reise an schlimme Geschehnisse erinnert wird oder diese gar wiedererlebt. In diesem Falle sollte der Anleiter fähig sein, den betroffenen Teilnehmer auffangen zu können. Es gibt zahllose Bücher und Tonträger mit Phantasiereisen unterschiedlichster Art. Hier kann jeder selbst suchen und sich entscheiden, welche Form ihm oder ihr liegt.

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8.5 Erfolgserlebnisse schaffen Hier geht es darum, einen Rahmen zu setzen, innerhalb dessen ein Jugendlicher Erfolg erleben kann. Erfolgserleben stellt sich dann ein, wenn ein Mensch eine ihm wichtige Aufgabe zur eigenen Zufriedenheit bewältigt. Es geht also nicht primär darum, dass der Jugendliche etwas leistet, das andere für wertvoll erachten, sondern darum, etwas in seiner Anschauung Wertvolles zu leisten. Daher ist es besonders wichtig, Rahmen und Aufgabe am Jugendlichen zu orientieren. Ob ein selbst angenähter Knopf, die Fertigstellung eines Flugzeugmodells, die Fertigstellung der Hausaufgaben oder ein Flirt als Erfolg erlebt werden, hängt von den Wertvorstellungen des Jugendlichen ab. Je nach Fähigkeit und Zielvorgabe des Jugendlichen kann es notwendig sein, dass das erstrebte Ziel allein oder mit Hilfestellung, perfekt oder ansatzweise, geheim oder öffentlich erreicht wird. Oftmals kann es hilfreich sein, im Hintergrund Fäden zu ziehen, die es dem Jugendlichen dennoch erlauben, den Erfolg berechtigterweise auf das eigene Verhalten rückzubeziehen. Erfolgserlebnisse gehören zu den mächtigsten Verstärkern überhaupt, eignen sich also besonders gut, um erwünschtes Verhalten zu festigen und auszubauen. Wer bei einer Aufgabe Erfolg erlebt, ist zudem meist motiviert, ähnliche oder gar schwierigere Aufgaben ebenfalls zu meistern. Außerdem stärken Erfolgserlebnisse das eigene Selbstwerterleben. Um Erfolgserlebnisse zu schaffen, ist es oft hilfreich, den Jugendlichen darin zu begleiten, große und ferne Ziele in kleine, überschaubare und bewältigbare Schritte zu unterteilen. Diese können dann nacheinander angegangen werden. So wird Erfolg schneller und öfter erlebt. Selbst falls das große Ziel nicht erreicht werden kann oder sich mit der Zeit ein alternatives Ziel ergibt, ist nicht aller Erfolg verloren. Die zuvor bewältigten Zwischenschritte bleiben dessen ungeachtet erreicht. Erfolgserleben wird durch die Anerkennung Dritter noch verstärkt. Eher unsichere Jugendliche glauben den Erfolg manchmal erst, wenn er ihnen von Dritten zugesprochen wird. Die Anerkennung für das Geleistete kann auf vielfältige Weise ausgedrückt werden. Dies reicht vom anerkennenden Blick über ausgesprochenes Lob bis hin zu Urkunden oder der Möglichkeit, den Erfolg in der Gruppe oder der Öffentlichkeit zu präsentieren. Besonders Urkunden werden von Jugendlichen wertgeschätzt, oftmals werden sie über viele Jahre aufgehängt und so jedem Besucher zugänglich gemacht. Eine Urkunde lohnt sich zum Beispiel für jede abgeschlossene pädagogische Trainingsmaßnahme, die erste trockene Nacht bei einem Bettnässer, das erste negative Drogenscreening oder den ersten Monat, den ein Jugendlicher ohne Panikattacke gemeistert hat. Ein besonders gestaltetes Essen, die Erwähnung einer Leistung in der Tagesreflexion oder das Weitersagen an einen Kollegen sind weiter Formen, Anerkennung auszudrücken. Große Leistungen gehören groß gewürdigt. Sportabzeichen, Versetzungen, Schulabschlüsse, Führerscheine, Ausbildungsabschnitte, abgeschlossene Trainings und so weiter sollten wenn irgend möglich groß gefeiert werden. Ob dies im Gruppenrahmen geschieht, unter Einladung der Eltern, anderer Gäste oder auf Einladung der Heimleitung, sollte im Einzelfall an den jeweiligen Gesamtzielen und Gegebenheiten orientiert

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entschieden werden. Wo dies angemessen ist, bietet ein Zeitungsbericht über eine unternommene Aktion oder ein erreichtes Ziel eine weitere Möglichkeit, Anerkennung im Großen zu zeigen. Eine spezielle Technik, um Erfolgserlebnisse zu schaffen und wahrnehmbar zu machen, sind Verstärkerprogramme, die später beschrieben werden.

8.6 Expositionstraining Ein Expositionstraining wird hauptsächlich dann angewandt, wenn ein Jugendlicher spezielle Situationen oder Reize aus Angst vermeidet, diese Angst aber wenig oder gar nicht gerechtfertigt ist. Er wird dann gezielt und begleitet mit diesen Situationen oder Reizen konfrontiert, um zu lernen, diese zu bewältigen. Ein Jugendlicher mit Höhenangst wird etwa darin begleitet, auf einen Stuhl, eine Leiter, ein Klettergerüst oder einen Turm zu steigen. Dabei handelt es sich um ein primär psychotherapeutisches Vorgehen, bei dem es mehrere Rahmenbedingungen und Vorgehensweisen zu beachten gilt. Ein falsch durchgeführtes Expositionstraining verstärkt das Vermeidungsverhalten und die zugehörige Gesamtsymptomatik, statt dass es diese verringert. Üblicherweise wird ein Expositionstraining vom Therapeuten innerhalb einer Verhaltenstherapie durchgeführt. Manche Situationen lassen sich aber besser im pädagogischen Setting umsetzen als in der Eins-zu-einsTherapiesituation. Daher kann es sinnvoll sein, dass sich der behandelnde Therapeut eng mit Pädagogen abspricht, die dann unter Anleitung ein entsprechendes Training durchführen. Jede erfolgte Exposition sollte dann möglichst zeitnah mit dem Therapeuten besprochen werden, um sicherzustellen, dass die Maßnahme zur Symptomverringerung beiträgt und nicht zur Verstärkung derselben.

8.7 Frustrationstoleranz ausbauen Jugendliche mit psychischen Störungen geraten oft schneller an ihre Grenzen und haben weniger Möglichkeiten als andere, mit diesen Grenzen umzugehen. Entsprechend häufiger und massiv erleben sie Frust, mit dem umzugehen auch für Gesunde eine Herausforderung wäre. Frustrationstoleranz direkt anzugehen, ist dabei oft schwierig. Maßnahmen zum Thema Selbstwert, Selbstwirksamkeit, Schaffen von Erfolgserlebnissen, sozialer Kompetenz, Problemlösefähigkeit, Umgang mit den eigenen Gefühlen und Bedürfnissen, die alle in diesem Kapitel beschrieben werden, können jedoch die Frustrationstoleranz deutlich steigern. Die Methode der kognitiven Umstrukturierung hilft bei der Neubewertung von Erfolg und Misserfolg. Sind diese Grundlagen erst einmal erarbeitet, kann der Jugendliche gezielt mit Enttäuschungssituationen konfrontiert werden und neue Wege finden, mit diesen umzugehen.

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8.8 Gefühle und emotionale Kompetenz stärken Viele psychische Störungen gehen mit einer eingeschränkten emotionalen Kompetenz einher. Gefühle können zum Beispiel nicht sicher von einander unterschieden werden, machen Angst oder werden nur eingeschränkt bis gar nicht wahrgenommen. Hier hilft es, in unterschiedlichen Situationen die aktuellen Gefühle abzufragen und benennen zu lassen. Auch Gefühlstagebücher, in denen die Jugendlichen jeden Tag aufschreiben, was sie erlebt haben und welche Gefühle sie dabei hatten, helfen. Das Aufgeschriebene sollte dann mindestens einmal die Woche mit den Jugendlichen durchgesprochen werden. Vor allem wenn immer wieder Begriffe wie »gut«, »normal«, »schlecht« oder »scheiße« als Gefühlsbeschreibung auftauchen, sollten die Jugendlichen dazu angeleitet werden, genauer zu differenzieren. »Gut« etwa kann »freudig«, »erwartungsvoll«, »erregt« oder »entspannt« bedeuten. Bewährt hat es sich auch, Jugendliche dazu aufzufordern, ein Musikstück, das ihnen etwas bedeutet, gemeinsam anzuhören. Am besten gibt der Jugendliche eine kurze Einleitung, warum ihm dieses Lied besonders wichtig ist oder in welchen Situationen er es gern hört. Danach beschreibt dann jeder kurz, welche Gefühle er beim Hören erlebt hat. In dieser Runde darf es nicht darum gehen, ob die Musik »gut« oder »schlecht« war, jeder soll wirklich bei sich und seinen Empfindungen bleiben. Auch der Erzieher sollte sich an dieser Teilrunde beteiligen. Er signalisiert damit, dass es okay ist, über Gefühle zu reden. Die Art, wie er es tut wird, von den Jugendlichen genau registriert und im Idealfall als Vorbild genommen. Die Arbeit mit Gefühlskarten ist eine weitere Möglichkeit. Der Jugendliche zieht aus einem Stapel von Karten, auf denen jeweils ein Gefühl steht, eine Karte. Dann soll er dieses Gefühl beschreiben sowie eine Begebenheit benennen, bei der er dieses Gefühl erlebt hat. Aus dieser Übung lässt sich auch ein ganzes Gruppenprogramm aufbauen. Zunächst werden alle Gefühle, die den Jugendlichen einfallen, gesammelt, danach auf Karteikarten geschrieben, die dann schön gestaltet werden. Im Folgenden zieht jeder eine Karte und redet über dieses Gefühl. Die Karten können immer wieder verwendet werden. Bei Gefühlen spielen unterschiedliche Ebenen eine Rolle. Den meisten Jugendlichen fällt es am leichtesten, über die körperliche Ebene zu reden, sofern sie diese überhaupt spüren. Dies kann in Phantasiereisen trainiert werden. Die Jugendlichen werden angeleitet, sich an eine Episode zu erinnern, bei der sie ein bestimmtes Gefühl hatten. Sie sollen dann darauf achten, welche Sinneseindrücke mit diesem Gefühl verbunden waren, also was sie gesehen, gehört, gerochen, geschmeckt, gerochen und in ihrem Körper gefühlt haben. Der Bereich Körpergefühl sollte besonders ausgebaut werden. Wo wird was gefühlt? Ändert sich dies oder bleibt es gleich? Wo fühlt sich der Körper eher leicht, schwer, eng, weit, kalt, warm, weich, hart, rau oder glatt an? Danach kann jeder seine Empfindungen berichten. Jugendliche reden dabei meist sehr ungern über Gefühle, erst recht nicht, wenn es sich um von ihnen als »intim« erlebte Situationen handelt. Das muss nicht nur die Beziehung zum Freund oder der Freundin betreffen. Jugendliche haben in der Regel mehrere Bereiche, die sie für sich definieren und zu denen sie Erwachsenen

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keinen Zutritt gewähren wollen oder können. Hier ist es wichtig, den Jugendlichen zu signalisieren, dass man echtes Interesse an ihnen und ihren Gefühlen hat, sie aber nicht ihre tiefsten Geheimnisse preisgeben müssen. Entwickelt sich ein entsprechendes Vertrauen, sollte dies als Geschenk angenommen und gewürdigt werden. Wenn Jugendlichen gut erklärt wird, wozu es wichtig ist, sich mit Gefühlen zu befassen, steigt deren Bereitschaft, sich einzulassen. All diese Übungen helfen, vertrauter mit den eigenen Gefühlen zu werden. Gefühle spüren, unterscheiden und benennen zu können hilft, sich ihnen nicht so machtlos ausgeliefert zu fühlen, wie es bei manchen Störungsbildern der Fall ist. Auch das Unterscheiden zwischen eigenen Gefühlen und denen anderer Personen wird so erleichtert. Ein weiterer Schritt ist der Umgang mit negativen Gefühlen. Zum einen gehören diese zum Leben, werden immer wieder vorkommen und müssen dann einfach ertragen werden. Ein Leben ohne negative Gefühle ist nicht möglich. Dies gilt es zu akzeptieren. Diesbezüglich geht es darum,Wege zu erarbeiten, wie die Jugendlichen mit unangenehmen Gefühlen umgehen können. Fragen wie »Was tue ich, wenn ich traurig bin?« oder »Was kann ich tun, wenn ich auf 180 bin?« leiten eine Suche nach positiven Umgangsmöglichkeiten ein. Gefühle können über bewusste Gedanken verändert werden. Wenn ich vor meiner Führerscheinprüfung innere Bilder vom Nichtbestehen aufrufe, mir klar mache, dass ich beim Schalten noch unsicher bin und an all die Freunde denke, die durchgefallen sind, lade ich Versagensängste regelrecht ein. Hier verweise ich auf die Techniken der kognitiven Umstrukturierung. Gefühle zu spüren, ist die eine Seite, diese auch zu zeigen, eine ganz andere. Über die genannten Wege wird der Umgang mit Gefühlen bereits selbstverständlicher und die Chance, dass diese gezeigt werden, wird größer. Gefühle pantomimisch auszudrücken oder beliebte Filmszenen nachzuspielen ist ein Weg, überhaupt Gefühle nach außen darzustellen. Vielen Jugendlichen fällt es leichter, wenn zunächst krass überbetont wird, die Liebesszene also zum reinen Schmacht oder die Trauerrede zum Schluchzanfall wird. Übertreibung ist hier eine Form des Selbstschutzes, der als Einstieg gut genutzt werden kann. Bei derlei Übungen sollte viel und laut gelacht werden dürfen, da dies Spannungen abbaut, andererseits sollte es möglich sein, mit Ernst und Respekt die Bemühungen aller zu würdigen. Mit der Zeit wird es dann leichter fallen, auch realistischer und mit immer feineren Nuancen zu arbeiten. Auch in der Erlebnispädagogik bieten sich viele Möglichkeiten, Gefühle zu erleben und auszudrücken. Jugendliche, die zu offen für Gefühle sind, die also schnell von Gefühlen überrollt werden, hilft oftmals das Erlernen einer Entspannungstechnik, die dauerhaft mindestens einmal pro Tag durchgeführt wird. Regelmäßige Bewegung, vor allem Ausdauersport, aber auch Kampfsport oder Tanz, kann zudem eine Unterstützung sein. Auch die Techniken der kognitiven Umstrukturierung sind zu empfehlen. Zudem ist es hilfreich, wenn diese Jugendlichen in der aktuellen Situation die Möglichkeit bekommen, sich körperlich auszuagieren.

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8.9 Genusstraining Genusstraining spielt vor allem bei Depressionen und Essstörungen eine Rolle. Es geht darum, sich gezielt etwas Gutes zu tun und dies zu genießen. Häufig müssen die betroffenen Jugendlichen das Genießen erst (wieder) lernen. Über das Genießen kann neue Lebensfreude entstehen, das Selbstwertgefühl gesteigert werden, die eigene Körperwahrnehmung verbessert werden, mehr Eigenkontrolle erreicht werden und vieles andere mehr. Genusstraining kann einzeln oder in einer Gruppe geschehen. Der Jugendliche wird angeleitet, sich einen Zeitraum zu schaffen, innerhalb dessen er sich ganz dem Genießen widmen kann. Dies kann in allen Sinnesmodalitäten geschehen, beginnen sollte man mit einer Sinnesqualität, die dem Jugendlichen als Genuss nahe liegt. Bei den meisten ist dies der Geschmacksinn. Hier kann man zum Beispiel eine besonders leckere Praline oder einen Lieblingsnachtisch besorgen, dann einen angenehmen Rahmen schaffen, in der das Genussmittel verzehrt werden soll. Nun wird mit viel Ruhe die Praline gegessen. Dabei achtet der Jugendliche genau darauf, wo auf der Zunge er welchen Geschmack spürt, wie sich dies über die Zeit verändert, welche Erinnerungen oder Körperempfindungen dies begleitet. Beim nächsten Termin kann dann eine andere Speise genossen werden oder unterschiedliche Geschmäcker miteinander verglichen werden. Das Training kann ausgebaut werden, indem man Einkauf, Zubereitung oder Rahmen des Verzehrs mit einbezieht. So wird unter anderem die Wahrnehmung geschärft, ein neues Gefühl von Zeit kann entstehen, oftmals geht dies mit einer neuen Form der Wertschätzung gegenüber dem Genussmittel, den damit verbundenen Handlungen und sich selbst gegenüber einher. Meist empfiehlt es sich, Entspannungsübungen in das Training mit einzubeziehen, da Hektik und Anspannung dem Genießen im Wege stehen. Wichtig ist zudem, darauf zu achten, dass der Jugendliche mit der Zeit möglichst viele Elemente des erwünschten Genusses selbst herbeiführen kann. Ähnlich kann mit anderen Sinnen vorgegangen werden. Sonnenbaden, Saunieren, das Sitzen am Lagerfeuer, massiert werden, das Hören schöner Klänge oder von Musikstücken haben hier ebenso ihren Platz wie sich zu schminken, das Riechen von Parfüms oder das Sichbewegen zur Musik. Insgesamt geht es darum, die Aufmerksamkeit auf angenehme oder positive Reize zu lenken, Möglichkeiten zu lernen, sich selbst angenehme Erlebnisse zu verschaffen und genussbejahende Regeln zu vermitteln (z. B. »Ich darf mir etwas Gutes tun«, »Ich darf mir etwas gönnen«). Genießen ist nur dann möglich, wenn sich Reize abwechseln und besonders angenehme Reize bewusst eingesetzt werden. Selbst die leckersten Pralinen werden fade, wenn sie jeden Tag im Übermaß zugänglich sind. Es geht also auch darum, sich für besondere Situationen besondere Genüsse zu erarbeiten, die sonst nicht gesucht werden. All dies gelingt nur, wenn der Jugendliche ein Mindestmaß an Eigenmotivation mitbringt. Genießen unter Zwang funktioniert nicht. Jugendliche genießen oft andere Eindrücke als Erwachsene. Zum einen sollten diese im Training unbedingt berücksichtigt werden, andererseits kann es hilfreich sein, die Wahrnehmungswelt

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der Jugendlichen durch Alternativen zu erweitern. Ein Genusstraining kann zum Beispiel mit dem ganz bewussten Rauchen einer Zigarette beginnen, auch wenn es sinnvoll ist, dem Jugendlichen auch andere Genüsse schmackhaft zu machen. Zu diesem Thema gibt es ein beschränktes, aber gutes Angebot an leicht zu lesender Literatur. Zu empfehlen ist etwa »Kleine Schule des Genießens« von Eva Koppenhöfer.

8.10 Integration in die Peergroup Die Gleichaltrigengruppe (Peergroup) ist einer der Faktoren mit dem stärksten Einfluss auf Jugendliche. Dies kann die reale Gruppe der Gleichaltrigen ebenso sein wie die Vorstellungen darüber, was die Gleichaltrigen von einem erwarten. Gerade psychisch gestörte Jugendliche beziehen sich oftmals mehr auf ihre Phantasien darüber, wie Gleichaltrige über sie denken, als auf deren tatsächliche Erwartungen. Zudem ziehen sich viele Jugendliche mit psychischen Störungen eher zurück und vereinsamen mit der Zeit. Bei manchen Störungen ist ein zeitweiser Rückzug notwendig oder zumindest hilfreich. Wird das Gemeinschaftsleben nach dem Rückzug nicht von selbst wieder aufgenommen, ist eine gezielte Hinführung des Jugendlichen zu Gleichaltrigen notwendig. Die Integration kann in reinen Jugendgruppen geschehen oder in Gruppen, die von Erwachsenen geleitet werden, wie das etwa in den meisten Vereinen der Fall ist. Sind bei einem Jugendlichen große soziale Defizite zu beobachten, muss bei der Auswahl der Gruppe besonders umsichtig vorgegangen werden. Die Erfahrung, abgelehnt und ausgegrenzt zu werden, muss nicht auch noch gefördert werden. Teilweise ist es daher notwendig, mit Gruppen einzusteigen, in denen ein gewisser Schutz besteht. Der Schutz kann beispielsweise darin bestehen, dass die Gruppe von einem erfahrenen Erwachsenen geleitet wird, dass der Jugendliche spezielle Fähigkeiten besitzt, die ihm in dieser Gruppe Achtung einbringen, oder dass eine Gruppe gewählt wird, die speziell die Einschränkungen des Jugendlichen berücksichtigt, wie etwa ein soziales Kompetenztraining. Nicht jede Gruppe ist für jedes Ziel geeignet. Einen früher drogenabhängigen Jugendlichen zunächst in die Techno-Szene zu integrieren, wäre zum Beispiel wenig geeignet. Ohne die gesamte Techno-Szene schlecht machen zu wollen, gilt es zu bedenken, dass bei manchen Techno-Veranstaltungen weit über 40 % der Anwesenden angeben, Drogen speziell für diesen Abend eingenommen haben. Das Risiko für einen Rückfall wäre also besonders hoch. Nicht jede Aktivität ist für jeden Jugendlichen geeignet. Es hilft nichts, wenn die anderen Jugendlichen zwar nett und hilfsbereit sind, deren Aktivitäten aber vom betroffenen Jugendlichen als langweilig erlebt werden. Natürlich ist es hilfreich, wenn der Jugendliche sich auf irgendeine Art zu der Gruppe hingezogen fühlt. Das gemeinsame Interesse schafft zumindest eine Gemeinsamkeit. Auch wird ein

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interessierter Jugendlicher eher von sich aus auf die anderen zugehen und es diesen leichter machen, auch ihm offen zu begegnen. Zudem gibt es eher offene und eher abgegrenzte Gruppen. Einen Jugendlichen in eine Breakdancegruppe zu integrieren, die bereits seit zwei Jahren unverändert zusammen Auftritte hat, wird kaum gelingen, wenn er nicht besondere tänzerische Fähigkeiten mitbringt. Integration gegen den Willen des Jugendlichen wird nicht gelingen. Manchmal lässt sich ein zunächst skeptischer Jugendlicher dennoch von einer Gruppe mitreißen. Ein entsprechender Versuch kann also wertvoll sein. Im Durchschnitt dauert es etwa sechs Monate, bis ein Neuer tatsächlich in einer Gruppe aufgenommen wurde. Dies sollte dem Jugendlichen und dem Betreuer bewusst sein, damit nicht vorschnell wegen scheinbarer Ablehnung aufgegeben wird. Die meisten Jugendlichen suchen von sich aus den Kontakt zu Gleichaltrigen. Oftmals reicht es daher aus, den Jugendlichen etwas in der Wahl seiner Freunde zu beraten und gegebenenfalls zu lenken, um ihm eine sinnvolle Integration zu ermöglichen.

8.11 Kognitive Umstrukturierung und positives Denken Viele Jugendliche mit psychischen Störungen folgen Denkmustern, die ihre Probleme eher verstärken als abbauen. »Kognitive Umstrukturierung« bedeutet nichts anderes, als dass alte Denkmuster (Kognitionen) aufgegeben und neue, konstruktivere Denkmuster entwickelt werden. Die gezielte Veränderung von Denkmustern ist eine überwiegend psychotherapeutische Aufgabe. Soll im pädagogischen Kontext an diesem Thema gearbeitet werden, sollte dies gut mit dem behandelnden Psychotherapeuten abgesprochen werden. Im Alltag kann ein Jugendlicher etwa immer dann angesprochen werden, wenn er in negative und unproduktive Denkmuster verfällt. Auch Aktivitäten, die bestimmte Denkmuster in Frage stellen, können hilfreich sein. Hier bietet die Erlebnispädagogik einen reichen Schatz an Möglichkeiten. Das ABC-Modell entspringt der kognitiven Verhaltenstherapie und ist ein guter Weg, den Jugendlichen deutlich zu machen, wie sehr das eigene Denken bestimmt, wie es einem geht und wie man handelt. Es beschreibt, dass ein auslösendes Ereignis (A), das von einem Jugendlichen erlebt wird, von diesem bewertet (B) wird. Die Bewertung des Ereignisses entscheidet darüber, welche Konsequenz (C) das Ereignis für den Jugendlichen hat, beispielsweise wie er sich fühlt oder was er tut. Geht etwa ein Jugendlicher mit seiner neuen Freundin in die Disco, kann es passieren, dass diese intensiv von einem anderen Jungen angeschaut wird (A). Der Jugendliche kann dies unterschiedlich bewerten (B). Die Bewertung »Der will mir meine Freundin ausspannen« kann zu aggresivem Verhalten oder Angst (C) führen. Die Bewertung »Alle bewundern meine Freundin und sie hat mich als ihren Freund ausgewählt« kann zu Stolz und einem ausgelassenen Abend führen. Im Folgenden werden typische negative Denkmuster beziehungsweise Techniken zu deren Veränderung kurz vorgestellt:

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– Jugendliche, die dem Schwarz-Weiß-Denken verhaftet sind, sollten dazu angeleitet werden, die gesamten Grautöne oder gar Farbstufen wahrzunehmen. Dazu eignet sich manchmal die Einführung einer Zehnerskala. Wenn etwa alles als supergeil oder ätzend befunden wird, kann beim nächsten Ereignis wie folgt gefragt werden. »Wo würdest du auf einer Skala von 0 bis 10 die Party letzte Nacht einstufen? 0 bedeutet ›Das ist das Schlimmste, was ich jemals in meinem Leben erlebt habe‹ und 10 bedeutet ›Das ist das Beste, was ich mir überhaupt nur vorstellen kann, dass es passiert.‹ « Spätestens, wenn der Jugendliche aufgefordert wird, diverse Partys miteinander zu vergleichen, wird er nicht umhinkommen, zumindest minimale Abstufungen (zwischen 0 und 0,5 etwa) zu benennen. Auch wenn Jugendliche bei der Einführung der Skala oft zunächst befremdet reagieren, übernehmen sie die Bewertungshilfe mit der Zeit meist gern. Vielen fällt es leichter, einen Zahlenwert zu benennen, als Worte zu finden, welche die wahrgenommenen Unterschiede treffend beschreiben. – Das Entweder-oder-Denken ist dem Schwarz-Weiß-Denken sehr ähnlich. Scheinbar gibt es nur zwei Alternativen und nichts dazwischen oder darüber hinaus. In diesem Fall ist es sinnvoll, die Jugendlichen anzuleiten, wie ein Sowohlals-auch, ein Weder-noch oder ein Nichts-von-alledem aussehen könnte. Weitere häufige Denkmuster, die in Frage gestellt werden können, sind die folgenden: – Immer nur Probleme sehen und suchen, statt über mögliche Lösungen nachzudenken. Dazu gehört auch das beliebte Begründen, warum alle vorgeschlagenen Lösungen niemals klappen können. Manche Jugendliche haben so eine Art Negativ-Radar: Das Radargerät funktioniert ziemlich genau, und alles was es auffängt, ist auch vorhanden. Aber ähnlich wie ein echtes Radar nur Metall aufspürt, fehlt diesen Menschen ein wesentlicher Teil der Weltwahrnehmung. Die meisten Jugendlichen können mit dem Radarbild schnell etwas anfangen. Ein Positiv-Radar zu entwickeln, erleben sie teilweise als motivierende Herausforderung. – Erfolge durch Zufall oder äußere Umstände erklären, während Misserfolge dem eigenen Versagen zugeordnet werden. In diesem Falle sind auch alle Methoden zur Erhöhung der Selbstwirksamkeit (siehe da) hilfreich. – An sich höhere Ansprüche stellen als an alle anderen. – Die eigenen Mängel hochspielen und die eigenen Stärken abwerten. – Irrationale Einstellungen wie: • Alle müssen mich lieben. • Ich muss immer perfekt sein. • Alles ist Schicksal, ich habe keine Einflussmöglichkeiten. • Wenn x nicht passt, dann ist alles schlimm. All die genannten Denkmuster werden im Alltag und in Gesprächen immer wieder auftauchen und können dann hinterfragt werden. Auch lohnt es sich, mit den Jugendlichen kleine Realitätstests durchzuführen. Sie werden dabei dazu angeleitet,

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ihre Einstellungen und Denkinhalte aufzuschreiben, sich einen auszusuchen und dann zu testen, ob dieser wirklich immer gilt. In der Regel findet sich zumindest eine Ausnahme, die dann dazu genutzt werden kann, zu hinterfragen, wann die Überzeugung hilfreich ist und wo andere Ansichten besser wären. »Positives Denken« ist eine spezielle Form der gedanklichen Umstrukturierung, die meist falsch dargestellt und verstanden wird. Richtig angewandt können durch diese Technik erhebliche Veränderungen erzielt werden. Jeder Gedanke wird auf zwei Fragen hin geprüft: Ist der Gedanke wahr; kann ich dem Gedanken Glauben schenken? Hilft mir der Gedanke, mein Ziel zu erreichen? Wird zumindest eine der beiden Fragen mit »Nein« beantwortet, handelt es sich nicht um einen positiven Gedanken. Dann sollte nach alternativen Gedanken gesucht werden, die beide Kriterien erfüllen. Ein Beispiel soll dies verdeutlichen: Ein Jugendlicher mit einer Angststörung bereitet sich auf eine Klassenarbeit vor. Dabei kommt ihm der Gedanke »Wenn ich morgen wieder einen Angstanfall bekomme, kann ich die Arbeit vergessen.« Der Gedanke erscheint ihm wahr, aber nicht zielführend (Ziel war, sich möglichst gut auf die Arbeit vorzubereiten). Nach kurzem Nachdenken revidiert er auch, dass der Gedanke wahr sei. Er entwickelt sich dann zwei alternative Gedanken: »Ich habe mich so gebessert, dass es unwahrscheinlich ist, morgen einen Angstanfall zu bekommen« und »Selbst wenn ich morgen Angst haben sollte, weiß ich, wie ich ihr begegnen kann. Ich werde mich beruhigen und danach die Arbeit weiterschreiben.« Beide neuen Gedanken erfüllen für ihn beide Kriterien. Es ist notwendig, dass die Überprüfung beider Kriterien vom Jugendlichen vorgenommen wird. Es ist irrelevant, ob der Gedanke dem Erzieher helfen würde oder ob dieser ihn für wahr hält. Unterliegt der Jugendliche jedoch bei der Bewertung negativen Denkmustern, ist es sinnvoll, den Jugendlichen in seiner Bewertung zu hinterfragen. Reframing (= Umdeutung, wörtlich »in einen neuen Rahmen setzen«) ist der mittlerweile eingedeutschte Ausdruck für eine weitere Methode der gedanklichen Umstrukturierung. Der Jugendliche wird angeleitet, ein ihn betreffendes Phänomene mit einer anderen Bedeutung zu belegen als bisher, die es ihm besser ermöglicht, mit dem Phänomen umzugehen. Fordern Eltern etwa, dass ein Jugendlicher zu einer bestimmten Zeit zu Hause sein soll, interpretiert dieser dies oft als »böswillige Einmischung in mein Leben«. Stattdessen kann er es als Ausdruck der Sorge der Eltern um ihn bewerten und damit als Zeichen dafür, dass sie ihn mögen. Wichtig beim Reframing ist, dass die neu gegebene Bedeutung für den Klienten glaubhaft und wahr ist sowie ihm dabei hilft, besser mit einer Begebenheit umzugehen. Genau wie beim positiven Denken geht es nicht darum, sich das Leben schön zu lügen, sondern die eigenen Bewertungen daraufhin zu überprüfen, ob sie sinnvoll sind. Das Buch »Optimismus kann man lernen. Wie man das Beste aus seinem Leben macht« von Rolf Merkle gibt viele Anregungen für einen neuen Umgang mit den eigenen Gedanken.

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8.12 Kommunikationstraining Sobald zwei Menschen miteinander Kontakt haben, beginnt zwischen ihnen die eine oder andere Form der Kommunikation. Fähigkeiten in diesem Bereich bereichern daher jegliche sozialen Kontakte eines Menschen. Kommunikationstraining beginnt bei so scheinbar einfachen Verhaltensweisen wie Blickkontakt aufnehmen und halten oder Zuhören und endet bei so großen Aufgaben wie bereits angeheizte Konflikte sicher deeskalieren zu können. Entsprechend groß ist die Bandbreite der möglichen Inhalte eines Kommunikationstrainings. Für Jugendliche mit psychischen Störungen geht es zunächst meist um die grundlegenden Fähigkeiten. Wie fasse ich das, was ich meine, tatsächlich in Worte? Wie kann ich so zuhören, dass ich das Wesentliche überhaupt höre? Wie wird damit umgegangen, dass das, was ich verstehe, nicht notwendigerweise das ist, was der andere ausdrücken wollte? Wie signalisiere ich einem anderen, dass ich interessiert zuhöre? Dabei spielen verbale und nonverbale Verhaltensweisen eine wichtige Rolle. Der Markt an hilfreichen Publikationen zum Thema Kommunikation ist dermaßen gut bestückt, dass hier auf eine weitere Ausführung verzichtet wird. Besonders empfehlenswert zum Thema Körpersprache sind die Bücher von Sammy Molchow. Zum Thema verbaler Kommunikation kann ich unter anderem Friedemann Schulz von Thun empfehlen.

8.13 Körperwahrnehmung Den eigenen Körper wahrzunehmen bedeutet auch, sich und das eigene Sein in der Welt wahrzunehmen. Eine gute Verbundenheit mit dem eigenen Körper gibt Sicherheit und kann zum Beispiel bei psychotischem Erleben stabilisierend wirken. Wer seinen Körper spürt, bewegt sich flüssiger, tritt sicherer auf und wirkt entsprechend attraktiver nach außen. Jede Form von Sport und anderer regelmäßiger Bewegung stärkt das Körperbewusstsein und die Körperwahrnehmung. Entsprechende Bewegungsmöglichkeiten sollten jedem Jugendlichen zur Verfügung gestellt werden. Dabei ist es relativ egal, ob der Jugendliche mit Begeisterung skateboarded, tanzt oder Vereinsfußball spielt. Ebenso bietet die Erlebnispädagogik ein reiches Angebot an passenden Aktivitäten. Zusätzlich können spezielle Übungen zur Körperwahrnehmung angeboten werden. Dann geht es darum, den Körper bewusst zu bewegen und auf alles zu achten, was dabei wahrgenommen werden kann. Wer genügend Erfahrung und Kenntnisse besitzt, kann entsprechende Angebote im Heim oder Gruppenrahmen selbst durchführen. Gute externe Angebote dafür sind Kurse in Feldenkrais (gibt es an fast jeder Volkshochschule) und Yoga (das sollte dann auf Jugendliche zugeschnitten

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sein). Im Rahmen guter Kampfsportausbildungen wird ebenfalls auf eine ausgeprägte Körperwahrnehmung Wert gelegt. Hier lohnt sich die Recherche nach qualifizierten Anbietern. Auch Phantasiereisen in den eigenen Körper sind eine Möglichkeit, mehr Körperbewusstsein zu schaffen. Hier sollte besonderes Augenmerk darauf gelegt werden, was die Jugendlichen zu unterschiedlichen Zeiten an unterschiedlichen Orten in ihrem Körper spüren, siehe dazu auch die Ausführungen unter »Emotionale Kompetenz«.

8.14 Positive Verstärkung Positive Verstärkung oder Belohnung ist eines der mächtigsten Veränderungswerkzeuge. Wenn ein Jugendlicher im Alltag erfährt, dass auf ein bestimmtes Verhalten positive Konsequenzen folgen, wird er zukünftig unwillkürlich oder auch bewusst öfters dieses Verhalten wählen. Positive Verstärkung fängt dabei im Kleinen an. Schon allein der Blickkontakt, den ein Pädagoge aufnimmt und damit signalisiert »Ich sehe dich«, kann verstärkend wirken. Besonders bei jüngeren Kindern wirken soziale Verstärker (gemeinsames Spielen o. Ä.) besonders gut. Bei Jugendlichen wirken diese zwar auch, doch werden zunehmend materielle Belohnungen (vom Schokoriegel über die CD bis hin zur Finanzierung der Führerscheins o. Ä.) attraktiver. Die Verstärker sollten dabei dem zu verändernden Verhalten und der erbrachten Leistung angemessen sein. Einige Verhaltensweisen, die Jugendliche verändern sollen, bringen bereits mächtige Verstärker mit sich. Sozialer Rückzug kann Sicherheit geben und Schlägereien vermitteln aggressiven Jungen häufig ein Gefühl von Macht und Überlegenheit. Sollen solche Verhaltensweisen verändert werden, braucht es eine besondere Rahmensetzung. Die Folgen für das ungewünschte Verhalten (z. B. Schlagen) müssen kontrolliert werden, so dass überwiegend negative Konsequenzen daraus entstehen. Gleichzeitig braucht es angemessen attraktive Verstärker für das gewünschte Verhalten. Damit dies funktioniert, ist es notwendig, dass der Erzieher beziehungsweise das Team einen genügend großen Teil des Lebensfeldes des Jugendlichen kontrolliert, damit dieser seine Verstärker für ungewünschtes Verhalten nicht heimlich aus anderer Quelle bekommt. Welche materiellen und sozialen Verstärker für einen Jugendlichen bedeutsam sind, ist individuell ganz unterschiedlich und muss entsprechend im Einzelfall entwickelt werden. Zu Beginn sollte die Verstärkung möglichst unmittelbar und immer geschehen, wenn erwünschtes Verhalten gezeigt wird. Über die Zeit ist es wichtig, zu einem unregelmäßigen Verstärken in größeren Zeitabständen überzugehen. So festigt sich das Verhalten auch unabhängig von einer unmittelbaren Belohnungserwartung. Die Arbeit mit Verstärkerplänen (s. u.) ist eine sehr strukturierte Form der Verstärkung.

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8.15 Probleme und Belastungen verringern Aktuelle Probleme gelten als Auslöser oder aufrechterhaltende Faktoren für viele psychische Störungen. Teilweise fordern sie aber einfach auch so viel Aufmerksamkeit und Energie, dass dem Jugendlichen kaum mehr eine Möglichkeit bleibt, sich auf andere Themen einzulassen. Weitreichende und tiefgehende, aber langfristige Veränderungen scheinen selten so drängend wie aktuell störende Problemlagen. Daher ist es häufig erforderlich, sich zunächst um die aktuellen Probleme zu kümmern und danach an übergeordneten Themen zu arbeiten. Wie das jeweils zu bewerkstelligen ist, hängt von der Art der jeweiligen Probleme ab.

8.16 Problemlösetraining Werden Probleme nicht angegangen, häufen sie sich an und wachsen mit der Zeit zu einem kaum mehr zu bewältigenden Berg an. Werden eigene Probleme von anderen gelöst, verharren Jugendliche in Abhängigkeit, ihr Selbstwert sinkt dabei ständig. Die Fähigkeit, eigene Probleme zu lösen, schafft dagegen Freiräume und unterstützt ein gesundes Selbstbewusstsein. Ein Problem besteht aus drei Teilen: etwas, mit dem der Jugendliche unzufrieden ist (Ist-Zustand), etwas, das der Jugendliche stattdessen möchte (Soll-Zustand) und dem Weg, diese Veränderung herbeizuführen. Beim Problemlösetraining geht es zunächst darum, Ist- und Soll-Zustand genau zu benennen. Das hört sich einfach an, bringt oft aber schon erhebliche Schwierigkeiten mit sich. Oftmals ist den Jugendlichen gar nicht klar, was genau sie an einer Situation stört oder was sie wirklich erreichen wollen. Beides muss dann mit ihnen erarbeitet werden. Besonders wichtig ist dabei eine genaue und präzise Zielbeschreibung. Diese sollte auf jeden Fall positiv formuliert sein (z. B. »Ich will jeden morgen zwischen 7.30 Uhr und 7.35 Uhr eigenständig aufstehen« statt »Ich will nicht mehr verschlafen«). Erst wenn der Jugendliche genau weiß, was er will, kann er zielgenau in diese Richtung arbeiten. Bei einer genügend präzisen Zielklärung ist es manchmal nicht mehr so wichtig, den genauen Ausgangspunkt zu klären. Dann gilt es mindestens einen Weg zu entwickeln, wie der Jugendliche sein Ziel erreichen kann. Meistens ist es sinnvoll, mehrere unterschiedliche Alternativen zu suchen, um dann die angemessenste auswählen zu können. Manchmal ist es auch sinnvoll, den einen oder anderen Weg auszuprobieren und mit der Zeit herauszufinden, welcher Weg der gangbarste ist. In diesem Prozess ist es teilweise notwendig, auf die Möglichkeiten der kognitiven Umstrukturierung zurückzugreifen. Sind Ziel und Weg gefunden, muss der Jugendliche entscheiden, ob er wirklich bereit ist, sich dafür einzusetzen, diesen Weg zu gehen. Schließlich muss er die entsprechenden Schritte gehen, was ihm niemand anderes abnehmen kann. Es gilt abzuwägen, ob die Kosten, welche der Weg mit sich bringt, in den Augen des Jugendlichen das Ziel wert sind.

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8.17 Psychoedukation In der Psychoedukation geht es um die Vermittlung von Wissen über ein Störungsbild und darüber, wie mit dieser Störung umgegangen werden kann. Teilweise beinhaltet sie auch das Training von speziellen Fertigkeiten, die zur Störungsbewältigung hilfreich sind. Zunächst wird dem Jugendliche also der aktuelle Wissenstand über die bei ihm diagnostizierte Störung vermittelt. Dabei geht es unter anderem um: – Erscheinungsbild, – mögliche Störungsverläufe, – mögliche Ursachen und Risikofaktoren, – häufige Dynamiken, – Hilfsmöglichkeiten durch Pädagogik, – Psychotherapie, – Medikamente, – Einsicht in Zusammenhänge der individuellen Dynamik des Jugendlichen sowie in dessen Umfeld, – Erlernen von Fähigkeiten zur Symptomreduktion oder der Symptombewältigung, – Erlernen von Fähigkeiten, die zum Abklingen der Störung beitragen können. Es wird davon ausgegangen, dass ein Jugendlicher, der sich mit dem bei ihm diagnostizierten Störungsbild auskennt, besser motiviert und stärker befähigt ist, selbst an einer Veränderung zu arbeiten und sich auf Hilfsangebote einzulassen. Auch geht es darum, die Autonomie des Jugendlichen zu stärken. Nur wenn dieser genügend informiert ist, kann er verantwortliche Entscheidungen darüber treffen, wie er der diagnostizierten Störung begegnen will. Zudem soll dem Gefühl der Hilflosigkeit entgegengewirkt werden. Wer unterschiedliche Möglichkeiten des Umgangs mit einem Problem kennt, gibt weniger schnell auf und kann mehr Einfluss ausüben. Der Jugendliche wird quasi zum Experten bezüglich der bei ihm diagnostizierten Störung gemacht. Im Idealfall könnte ein Jugendlicher nach erfolgreicher Psychoedukation eine Selbsthilfegruppe zum entsprechenden Störungsbild leiten und hat eine reiche Auswahl von Werkzeugen, mit denen er einem zukünftig eventuellen Wiederauftreten der Störung eigenständig begegnen kann oder genügend Wissen darüber, wo und wie er die notwendige Hilfe zur Bewältigung bekommt. Bei der Psychoedukation der Eltern geht es inhaltlich zunächst um dasselbe – nur dass ein Schwerpunkt darauf liegt, welche familiären Dynamiken bei dem entsprechenden Störungsbild eine Rolle spielen und wie die Eltern dem Jugendlichen und der Störung am besten begegnen können. Es gilt im Einzelfall zu überprüfen, wie viel und welche Form der Psychoedukation der Jugendliche beziehungsweise dessen Familie verarbeiten können oder wieviel und welche Informationen und Fähigkeiten sie vermittelt bekommen sollten, um möglichst gesund mit einer Störung und der durch sie verursachten Dynamik umgehen zu können.

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Psychoedukation setzt ein umfassendes theoretisches und praktisches Wissen über eine Störung und deren Behandlung voraus und kann daher nur von entsprechend ausgebildeten und erfahrenen Kollegen sinnvoll geleistet werden. In vielen Kontexten ist dies der behandelnde Psychotherapeut oder Psychiater.

8.18 Risikofaktoren minimieren In jedem Kapitel werden die wichtigsten Risikofaktoren für die behandelten Störungsbilder benannt. Diese flächendeckend zu minimieren, würde die effektivste Präventionsarbeit bedeuten. Auch bei einer aktuellen diagnostizierten Störung hat die Bearbeitung und Veränderung der bei diesem Jugendlichen aktuell vorhandenen Risikofaktoren einen bedeuten Einfluss auf dessen Gesundung.

8.19 Rückfallprophylaxe Für viele psychische Störungen sind Faktoren bekannt, die einen Rückfall wahrscheinlicher oder unwahrscheinlicher machen. Diese gilt es zu kennen und mit dem Jugendlichen zu besprechen. Er ist dazu anzuleiten, herauszufinden, welche Risiko bei ihm vorliegen oder auftauchen können. Dann gilt es Wege zu entwickeln, wie diesen begegnet werden kann. Zudem geht es darum, die ersten Anzeichen zu erkennen, die einen Rückfall ankündigen, um so rasch wie möglich Gegenmaßnahmen einzuleiten. Häufig sind die ersten Anzeichen innerpsychischer Natur und können nur vom Jugendlichen selbst erkannt werden. Entsprechend wichtig ist die Wahrnehmungsschulung des Jugendlichen. Zudem sollte mit diesem genügend Motivation zur Selbstbeobachtung erarbeitet werden. Je weiter eine Störung fortgeschritten ist, desto schwerer und langwieriger wird es oft, einen vollen Rückfall abzuwehren. Dennoch kann an jedem Punkt eingegriffen werden. Mit dem Jugendlichen sollte erarbeitet werden, in welchen Schritten ein Rückfall möglicherweise auftritt, wie er oder sein Umfeld diese Schritte erkennen können und welche Möglichkeiten jeweils gegeben sind, aus einer Rückfallschlaufe auszusteigen. Richtungsweisen dafür sind sowohl die allgemeinen diesbezüglichen Erkenntnisse als auch ein Erkunden der individuellen Dynamiken und Möglichkeiten des Jugendlichen. Parallel sollte erarbeitet werden, welche Faktoren und Verhaltensweisen allgemein sowie bei diesem Jugendlichen speziell einen Rückfall eher unwahrscheinlich machen. Der Jugendliche und sein Umfeld (Eltern, Freunde, Lehrer, Erzieher etc.) sollen dazu angeleitet werden, möglichst viele dieser Resilienzfaktoren aufzubauen und die Fähigkeiten zu erwerben, die dazu beitragen können einen Rückfall zu verhindern.

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8.20 Selbststeuerungsfähigkeit und Selbstkontrolle fördern Besonders impulsive Jugendliche müssen lernen, sich selbst besser zu steuern. In einigen Fällen wird dies nur durch die Zuhilfenahme von Medikamenten gelingen. Unabhängig davon lässt sich pädagogischen Bereich viel dazu beitragen, dass ein Jugendlicher lernt, sich selbst wieder angemessen im Griff zu haben. Sofern keine illegalen Drogen oder Alkohol im Spiel sind, treten Kontrollverluste meist in Stresssituationen auf. Daher sind alle Methoden zur Stressbewältigung auch zur Selbstkontrolle zu empfehlen.Auch Entspannungstechniken und die kognitive Umstrukturierung sind wertvolle Hilfen zur Selbstkontrollsteigerung. Nach wie vor hat sich ein altes und oft verlachtes Mittel zur Steigerung der Impulskontrolle bewährt. Ich bin immer wieder erstaunt, wie oft und wie gut das »Zähle bis 10 (oder höher), bevor du reagierst« bei Jugendlichen wirkt. Natürlich handelt es sich dabei nicht um ein Allheilmittel, bringt aber oftmals eine unmittelbare Erleichterung, bevor tiefer gehende Methoden greifen. Oftmals ist es hilfreich, wenn Jugendliche sich ihrer (übergeordneten) Ziele bewusst sind. Viele Jugendliche berichten, dass es ihnen vor allem dann möglich ist, sich zu kontrollieren, wenn sie ihr Ziel vor Augen haben. Das kann die Fernseherlaubnis am Abend oder der Verbleib auf der Schule sein. Insofern ist es anzuraten, mit den Jugendlichen positive und für sie lohnende Ziele zu erarbeiten. Damit diese im Alltag auch bewusst bleiben, können kleine Hilfen benutzt werden. Manche Jugendliche benutzen einen Ring oder ein Armband als Erinnerungszeichen an ihr Ziel. Andere tragen einen Stein oder anderen Gegenstand in der Tasche. Wer eine Armbanduhr trägt, kann diese vor besonders belastenden Situationen an das andere Handgelenk schnallen. Das ungewohnte Gefühl wirkt dann als permanente Erinnerung. Auch Schuhe oder andere Kleidungsstücke, die sonst selten getragen werden und sich ungewohnt anfühlen, können diese Funktion ersetzen. Sich das Ziel aufzuschreiben und übers Bett zu hängen ist eine weitere Hilfe. Ein bestimmtes Bild oder ein grüner Klebepunkt, die im Klassenzimmer oder dem Gruppenraum hängen, können ebenfalls mit einer solchen Erinnerungsbedeutung belegt werden. Meist sind sich die Jugendlichen der Auswirkungen ihres impulsiven Verhaltens nicht bewusst. Dann lohnt es sich, die Voraussicht derselben zu trainieren. Wenn Jugendliche zudem lernen, mögliche Belastungssituationen im Voraus zu erkennen, können sie sich darauf vorbereiten und müssen nicht unmittelbar reagieren. Um anders zu reagieren als bisher, braucht es alternative Verhaltensweisen. Diese müssen mit dem Jugendlichen im Vorfeld erarbeitet werden. Besonders in Stresssituationen reagieren Menschen meist schnell und unbewusst. In solchen Situationen wird unwillkürlich dasjenige Verhalten gewählt, das am besten geübt und am schnellsten abrufbar ist. Zu Beginn sind das immer die alten Verhaltensweisen. Neue Verhaltensweisen greifen in Stresssituationen erst dann, wenn sie genügend geübt und automatisiert worden sind. Erst dann kann ein Jugendlicher die alten Verhaltensmuster zuverlässig ablegen. Um Muster herauszufinden, die zu bestimmten Verhaltensweisen oder Empfindungen führen, sind Selbstbeobachtungsbögen hilfreich. Der Jugendliche füllt den

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Bogen nach einem vorher festgelegten Rhythmus (z. B. drei Mal täglich oder nach jedem Wutanfall) aus. In dem Bogen werden Informationen festgehalten, die für das zu verändernde Verhalten wahrscheinlich eine Rolle spielen. Sie müssen daher individuell gestaltet werden. Für einen Jugendlichen, der schnell aggressiv wird, könnte der Bogen etwa die Spalten Situation, Gedanken, Gefühle, Handlungen und Alternativen enthalten: Der Jugendliche trägt dann jeweils ein, was die Situation war, was er gedacht, gefühlt und getan hat und welche anderen Gedanken, Gefühle oder Handlungen möglich gewesen werden. Eine andere mögliche Einteilung wäre »Was habe ich getan?«, »Was wollte ich damit erreichen?«, »Was habe ich tatsächlich damit erreicht?«. Die Bögen sollten regelmäßig mit dem Jugendlichen besprochen werden. Es können dann alte, ungute Muster entdeckt und Alternativen zu diesen entwickelt werden. Zudem haben alle Verhaltensweisen einen Sinn. Diesen gilt es herauszufinden und dann alternative Verhaltensweisen zu entwickeln, die diesen Sinn weiterhin erfüllen. Auch ein Selbstinstruktionstraining kann gute Dienste leisten. In dieser Form des Trainings lernt ein Jugendlicher, sich tatsächlich vorzusprechen, was als nächster Schritt an Verhalten sinnvoll ist. Das nimmt die Verarbeitungsprozesse aus dem Unbewussten heraus, macht sie bewusst und dadurch besser kontrollierbar. Mit der Zeit können die Selbstinstruktionen dann nur noch gedacht werden. Selbstwertdefizite und andere Probleme spielen oft eine wesentliche Rolle bei Kontrollverlusten. Diese gilt es entsprechend aufzuarbeiten, was meist nur über den psychotherapeutischen Zugang gelingt.

8.21 Selbstwertsteigerung Das Selbstwertgefühl ist eine der zentralen Stellschrauben in jeglichem psychischen Geschehen. Ein positives Selbstwertgefühl gilt auch als schützender Faktor bei der Entwicklung der meisten psychischen Störungen, während ein niedriges Selbstwertgefühl oft einen Risikofaktor darstellt. Selbstwert entwickelt sich vor allem dann, wenn ein Mensch in einer Gemeinschaft lebt, in der er angenommen und geliebt wird. Dabei spielen die ersten 18 Lebensmonate sowie lebenslang die leibliche Familie eine wesentliche Rolle. Wenn diesbezüglich Defizite zu verarbeiten sind, haben Jugendliche es ungleich schwerer, ein gesundes Selbstwertgefühl zu entwickeln. Andererseits kann ein einzelner Mensch, der ihnen wichtig ist, der an sie glaubt und der den Kontakt aufrechterhält, viel zu Stärkung des Selbstwertes beitragen. Entsprechend wichtig wäre es, im Rahmen der Jugendhilfe Wege zu entwickeln, in denen tatsächlich eine Person über viele Jahre Ansprechperson für einen Jugendlichen bleiben kann. Im Alltag ist es wichtig, Jugendlichen dieses Angenommensein und Geliebtwerden immer wieder zu vermitteln. Zudem helfen alle Methoden der positiven Verstärkung, das Selbstwertgefühl zu steigern, sofern sie mit einem authentischen Beziehungsangebot verbunden sind.

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Auch jede Form des Erfolgserlebens und der Selbstwirksamkeit stärkt das Selbstwertgefühl. Oftmals machen Jugendliche sich selbst innerlich nieder. In diesen Fällen können die Techniken des positiven Denkens hilfreich sein. Liegen einer Selbstwertproblematik tiefere Probleme zugrunde, ist die psychotherapeutische Bearbeitung zu empfehlen. Eine weitere wichtige Quelle von Selbstwert ist, einen Beitrag leisten zu können oder Gutes zu tun. Dementsprechend gilt es Hilfsbereitschaft zu fördern und den Jugendlichen die Möglichkeit zu geben, helfend oder unterstützend tätig zu werden. Dies kann im Gruppenalltag genauso geschehen wie durch das Engagement in einzelnen Projekten oder Organisationen, die »höhere« Zwecke verfolgen, wie etwa das Rote Kreuz, das örtliche Tierheim oder das THW. In den Kapiteln über Depression, ADHS und Störungen des Sozialverhaltens wird jeweils ein spezifischer Bezug zum Thema Selbstwert genommen.

8.22 Selbstwirksamkeit Selbstwirksamkeit beschreibt das Erleben, dass das eigene Handeln (gewünschte) Wirkungen in der Welt zeigt. Kleinkinder knipsen zum Beispiel mit Vorliebe das Licht an und aus. Auf diesem Weg können sie trotz ihrer beschränkten Möglichkeiten enorme Auswirkungen im Außen erzielen. Es liegt auf der Hand, dass Engagement und Tatkraft nur da entstehen, wo Menschen daran glauben, durch ihr Handeln etwas verändern zu können. Bei psychisch gestörten Jugendlichen ist dieser Glaube oft gering ausgeprägt. Alle Kontexte, in denen Jugendlichen die Erfahrung machen, durch ihr eigenes Handeln etwas verändern zu können, stärken das Selbstwirksamkeitserleben. Im Rahmen ihrer Möglichkeiten sollte ihnen daher soviel Gestaltungsfreiraum wie möglich gegeben werden. Auch jegliches Engagement in kleinen oder großen Projekten, die unmittelbare Veränderungen erfahrbar machen, ist dabei hilfreich (s. dazu auch »Erfolgserlebnisse schaffen«).

8.23 Soziales Kompetenztraining Der Umgang mit anderen Menschen und die sich daraus ergebenden Beziehungen sind für die meisten Menschen extrem wichtig. Aus diesen Begegnungen entwickeln sie ihre Identität, ihren Selbstwert und ihr Alltagserleben. Entsprechend hoch ist die Belastung, wenn es im sozialen Miteinander zu Störungen kommt. Um das soziale Miteinander zufriedenstellend zu leben, bedarf es Einiges an sozialen Kompetenzen. Gerade diese sind aber bei Jugendlichen mit psychischen Störungen oftmals wenig ausgeprägt.

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Teil I: Grundlagen

Soziale Kompetenzen werden am leichtesten erworben, indem man sie ganz konkret einübt. Das kann im Gruppenalltag geschehen, in dem bestimmte Verhaltensweisen (Grüßen, Blickkontakt, angemessene Wortwahl, bestimmte Konflikttechniken etc.) immer wieder eingefordert werden. Andererseits kann es sinnvoll sein, bestimmte Inhalte verstärkt und gezielt in einem speziellen Trainingsrahmen anzugehen. Besonders die Bereiche Kontaktaufnahme, Kommunikation, Umgang mit eigenen und fremden Bedürfnissen, Bewältigung von Alltagsituationen und Konfliktbewältigung werden in solchen Trainings behandelt. Für Jugendliche mit psychischen Störungen ist zudem die soziale Wahrnehmung besonders wichtig. Zum einen nehmen sie oft viel weniger Informationen wahr als andere (sehen also z. B. keine Veränderungen im Gesichtsausdruck oder der Körperhaltung ihres Gegenübers) und zum anderen können sie diese oft nicht richtig deuten (können also z. B. nur schwer erkennen, ob die Veränderung der Sprechlautstärke auf inneres Engagement oder Ärger zurückzuführen ist). Beides, die Wahrnehmung und deren Interpretation, muss immer wieder geübt werden. Der Markt ist mit guten Anleitungen zu sozialen Kompetenztrainings reich bestückt. Daher verzichte ich hier auf eine tiefer gehende Ausführung. Für den pädagogischen Kontext sind etwa die Veröffentlichungen von Franz Petermann sehr hilfreich.

8.24 Stimuluskontrolle Stimuluskontrolle bedeutet, dass kontrolliert wird, welchen Reizen ein Jugendlicher ausgesetzt wird. Auszeit, Time-out oder Verstärkerentzug bedeuten, dass ein Jugendlicher in eine Umgebung gebracht oder geschickt wird, in der er nur sehr eingeschränkt auf von außen Kommendes reagieren muss. Für eine Auszeit wird der Jugendliche meist in einen Raum geschickt, in dem er allein Zeit bekommt, sich zu beruhigen und sein Verhalten zu reflektieren. Dies kann das eigene Zimmer sein, ein derzeit ungenutzter Nebenraum oder ein speziell dafür gestalteter Raum mit wenig – möglichst unzerstörbarem – Mobiliar und wenig Verletzungsmöglichkeiten. Das Extrem eines solchen Raumes wäre die aus älteren Psychiatriefilmen bekannte Gummizelle. Manchmal reicht es völlig, den Jugendlichen für eine Zeit von der Gruppe der anderen Jugendlichen oder der Präsenz der Mitarbeiter zu isolieren, etwa indem er bei einem Spaziergang allein hinterherläuft oder sich in Sichtweite der Gruppe allein aufhält. Die Auszeit soll dem Jugendlichen helfen, wieder zu sich zu kommen und dann einen neuen Anfang zu wagen. Die Rahmenbedingungen der Auszeit sollten zu Beginn klar definiert sein. Der Jugendliche muss zum Beispiel wissen, nach welchem Kriterium die Auszeit beendet ist, etwa nach einer bestimmten Zeit, sobald er sich wieder in der Lage fühlt, am Gruppenleben teilzunehmen oder wenn ein Reflexionsbogen zufriedenstellend ausgefüllt wurde. Auszeiten können als Unterstützungsangebot für den Jugendlichen eingesetzt und von diesem auch

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als solches erlebt werden. Psychotische Jugendliche etwa sind oft dankbar für die Möglichkeit, sich zurückziehen zu dürfen. Andererseits können Auszeiten auch eine Form der Bestrafung darstellen oder als solche erlebt werden. Der Pädagoge muss sich selbst klar darüber sein, ob er mit einer Auszeit ein Unterstützungsangebot macht oder eine Bestrafung einleitet. Beides muss dann dem Jugendlichen entsprechend vermittelt werden. Hier ist große Bewusstheit des Pädagogen erforderlich. Jugendliche merken es schnell, wenn eine Auszeit als »Hilfe« verkauft wird, der Pädagoge sich aber primär selbst Ruhe verschaffen, die Situation der Gesamtgruppe verbessern oder den Jugendlichen bestrafen möchte. Auszeiten werden oft gewählt, wenn Jugendliche sehr erregt sind und ihr Verhalten sie selbst oder andere gefährdet. Erhält ein Jugendlicher eine Auszeit, muss sichergestellt sein, dass eine seinem momentanen Zustand gerechte Aufsicht gewährleistet ist. Als Verstärkerentzug wird eine spezielle Form der Reizkontrolle bezeichnet. Einem Jugendlichen werden diejenigen Verstärker entzogen, die ein unerwünschtes Verhalten fördern würden. Ein Jugendlicher etwa, der für aggressives Verhalten Anerkennung der Gleichaltrigen bekommen würde, kann sofort, wenn er aggressives Verhalten zeigt, eine Auszeit bekommen. Ein Jugendlicher, der sich einem pädagogischen Gruppenprogramm verweigert und glaubt, dann in Ruhe in seinem Zimmer Musik hören zu können, kann in andere Aktivitäten ohne Musikhören integriert werden. Gelingt dies nicht, kann ihm beispielsweise der Kopfhörer seines I-Pods abgenommen werden, so dass zumindest das Musikhören nicht mehr möglich ist. Stimuluskontrolle bedeutet, dass sorgfältig ausgewählt wird, welche Reize einem Jugendlichen zu einer bestimmten Zeit zugänglich gemacht werden sollen. Ein Weg dafür ist die beschriebene Auszeit oder Verstärkerentzug. Es können aber auch einzelne Aktivitäten oder Reize gezielt in eine Situation gebracht oder aus einer solchen entfernt werden. Kontrolliert werden können beispielsweise die zu hörenden Musik, die zu sehenden Filme, Verbleib in bestimmten Gruppensituationen, Alkoholkonsum, aufgehängte Photos und vieles andere mehr. Welche Reize einem Jugendlichen zugänglich gemacht werden, sollte sich dabei immer an den zu erreichenden Zielen und den Bedürfnissen des Jugendlichen orientieren. Stimulierungskontrolle bedeutet, die Reize, denen ein Jugendlicher ausgesetzt wird, in ihrer Art, Anzahl, Intensität, Qualität und Dauer zu bestimmen. Dies kann ebenso gut eine Anreicherung wie eine Reduzierung der bisher genutzten Reize bedeuten. Für einen depressiven Jugendlichen kann es zum Beispiel sinnvoll sein, dass er mindestens zweimal am Tag an einer Gruppenaktivität teilnimmt, die körperliche Bewegung voraussetzt. Ein Jugendlicher mit Sozialphobie kann zum Beispiel dazu angeleitet werden, mindestens einmal am Tag im Supermarkt einzukaufen. Ein Jugendlicher, der sich ganz allein auf der Welt fühlt, kann dazu angeleitet werden, Photos von Begegnungen mit seiner Familie oder Freunden zu machen. Ausgewählte Photos werden dann vergrößert und in seinem Zimmer aufgehängt.

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8.25 Stressbewältigungstechniken Der menschliche Körper reagiert auf jede Form von Belastung noch ganz ähnlich wie der von Tieren oder Höhlenmenschen. Im Wesentlichen bereitet sich der Körper darauf vor, zu kämpfen oder zu fliehen. Dazu beschleunigt sich etwa der Herzschlag, damit genug Blut zur Energieversorgung der Muskeln durch den Körper gepumpt werden kann, die Muskeln spannen sich an, damit sie fester und weniger verletzungsgefährdet sind, und es wird Schweiß produziert, so dass ein möglicher Angreifer keinen festen Halt bekommt. In den meisten heutigen Belastungssituationen ist weder Weglaufen noch der körperliche Kampf die angemessene Wahl. Der Körper ist aber genau darauf vorbereitet und sucht Entlastung. Daher hilft bei Stress alles, was Kämpfen (Boxsack, Holzhacken, Schreien, Papier zerknüllen, aufs Kopfkissen einschlagen, Liegestütze etc.) oder Flüchten (Joggen, Spazieren, Rad fahren, Schwimmen etc.) simuliert. Stehen Jugendliche unter Stress, sollten mit ihnen Möglichkeiten erarbeitet werden, wie Kämpfen oder Fliehen in den Stresssituationen simuliert werden kann. Auch alle Entspannungstechniken sind zu empfehlen. Der Entspannungsprozess wirkt der Anspannung durch Stress entgegen. Regelmäßige Entspannung führt insgesamt zu einer höheren Gelassenheit, so dass viel weniger Situationen als Stress erlebt werden. Zudem kann der Körper durch gezielte Entspannungsübungen viel schneller in einen ausgeglichenen Zustand zurückkehren (s. dazu auch den Abschnitt »Entspannungstechniken«). Ebenso sind die Ausführungen zur Impulskontrolle und zur Kognitiven Umstrukturierung für die Stressbewältigung hilfreich. So macht es beispielsweise einen Unterschied, ob eine Stresssituation als Bedrohung oder Herausforderung definiert wird. Die effektivste Art, mit Stress umzugehen, wäre, ihn gar nicht erst entstehen zu lassen. Das ist in dieser Radikalität weder möglich noch wünschenswert. Dennoch lohnt es sich, mit Jugendlichen zu erarbeiten, wo überall in ihrem Leben sie Stress erleben und welche Anteile davon vermieden werden könnten. Oftmals kann darüber schon eine spürbare Erleichterung erarbeitet werden. Manchmal stellen Jugendliche dabei ganz erstaunt fest, dass sie das eine oder andere zwar ärgert, sie aber nicht auf den Kontext verzichten wollen, indem dies geschieht. Die Erkenntnis, den Stress in Kauf zu nehmen, da etwas anderes damit erreicht wird, hilft, sich dem Stress nicht mehr ausgeliefert zu fühlen.

8.26 Verstärkerpläne Verstärkerpläne sind eine klassische Methode der Verhaltenstherapie. Sie dienen dazu, erwünschtes Verhalten herbeizuführen und zu festigen und unerwünschtes Verhalten zu reduzieren. Zu Beginn werden eine oder mehrere Verhaltensweisen mit dem Jugendlichen vereinbart, die er in Zukunft öfters zeigen will. Immer wenn er diese Verhaltensweisen zeigt, bekommt er einen Bonus (englisch »Token«). Die-

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ser kann entweder unmittelbar gegen eine Belohnung eingetauscht werden oder aber es wurden Regeln vereinbart, nach denen mehrere Tokens gesammelt werden können (oder müssen), um dann später eine größere Belohnung dafür zu erhalten. Dies kann dann zum Beispiel so aussehen: Für ein Token gibt es sofort einen Kaugummi, für fünf (wenn sie gesammelt werden) eine Tafel Schokolade, für zehn eine halbe Stunde länger aufbleiben und so weiter. Der Jugendliche kann dann entscheiden, ob er eine unmittelbare Belohnung anstrebt oder auf eine große Belohnung sparen will. Mit der Zeit sollten die Vereinbarungen so verändert werden, dass keine unmittelbare Belohnung mehr erfolgt. Bei diesem Vorgehen ist es wichtig, die Bedingungen vorher exakt und unmissverständlich zu vereinbaren. Es muss klar sein, welches Verhalten einen Bonus verdient (und welches nicht). Es muss zudem klar sein, in welchem Modus die Tokens eingelöst werden können. Dann müssen sich beide Seiten an die Vereinbarungen halten. Manchmal macht es Sinn, für unerwünschtes Verhalten Token abzuziehen. Dann müssen die Regeln dafür genauso explizit vereinbart werden wie für den Bonuserwerb. Ebenso kann es sinnvoll sein, Aufgaben zu vereinbaren, die der Jugendliche zu erledigen hat, statt Tokens abzuziehen, wenn Fehlverhalten gezeigt wurde. Verstärkersysteme werden vor allem bei Essstörungen, Zwangsstörungen, ADHS und im Kinderbereich eingesetzt. Sie eignen sich aber auch für alle Jugendlichen, die viel Aufmerksamkeit und Bestätigung brauchen, oder solche, die lernen wollen, Bedürfnisse aufzuschieben. Ein kreativer Umgang mit dieser Methode ist in »Pubertät – Das Überlebenstraining für Eltern« von Peer Wüschner mit vielen Hintergrundinformationen sehr anschaulich beschrieben.

8.27 Ziele Wer ein klares und lohnendes Ziel hat, hat es einfacher, auf dem Weg dorthin nicht schlapp zu machen. Oftmals wissen Jugendliche gar nicht so richtig, was sie eigentlich wollen, oder sie können dies nicht in Worte fassen. Dann brauchen sie Unterstützung zur Formulierung positiver Ziele. Ziele sollten, wann immer dies möglich ist, gemeinsam vereinbart werden. Idealerweise können der Jugendliche und sein Erzieher beide einem Ziel zustimmen, bevor es als Ziel festgelegt wird. Wo dies nicht möglich ist – etwa bei lebensgefährlichem Untergewicht im Laufe einer Anorexie –, muss immer besonderes Augenmerk darauf gelegt werden, den Zwangskontext nicht enger zu schnüren als notwendig ist. Der Jugendliche bleibt weiterhin ein Mensch mit all seiner Würde. Dies gilt es auch im Zwangskontext zu respektieren und ihm soviel Wahlfreiheit einzuräumen, wie unter den gegebenen Umständen vertretbar ist. Oft ist es hilfreich, wenn der Zwangskontext von einem Außenstehenden bestimmt wird (Jugendamt, Oberarzt, Heimleiter etc.). Dann ist der Erzieher diesem Zwang genauso verpflich-

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tet wie der Jugendliche. Teilweise ist dann wieder eine Vereinbarung darüber möglich, welche Ziele in dem Zwangskontext, an dem beide nichts ändern können, erreicht werden sollen. Ein gutes Ziel ist positiv formuliert. Es reicht nicht aus, zu wissen, wo man nicht hin will, um in die richtige Richtung zu gehen. Also: »Ich will in der Schule aktiv mitarbeiten« statt »Ich will in der Schule keinen Scheiß mehr bauen« oder »Wenn ich nicht mehr weiter weiß, melde ich mich sofort beim Erzieher« statt »Ich will aufhören, mich zu ritzen«. Ein gutes Ziel ist erreichbar. Hat der Jugendliche sich ein sehr hohes Ziel gesetzt, dessen Erreichbarkeit in Frage steht oder das erst in vielen Jahren erreicht werden kann (z. B. Schulabschluss), ist es notwendig, das Ziel in kleinere Ziele zu unterteilen, die in absehbarer Zeit erreicht werden können (z. B. in der nächsten Klassenarbeit mindestens die Note 4). Zur Erreichbarkeit gehört auch, dass es zumindest prinzipiell Wege gibt, dieses Ziel zu erreichen. Idealerweise werden bereits bei der Zielvereinbarung Wege besprochen, die dem Jugendlichen zur Zielerreichung möglich sind. Ein gutes Ziel ist überprüfbar. Der Jugendliche und seine Umwelt müssen bemerken können, dass das Ziel erreicht wurde. »Ich will ein guter Schüler werden« ist zwar positiv formuliert und für die meisten Jugendlichen erreichbar, aber sehr unspezifisch. Ob das Ziel erst erreicht ist, wenn das Abitur mit 1,0 bestanden wurde, oder schon, wenn der Jugendliche auf der Hauptschule verbleiben kann, ist unklar. »Ich will in der Realschule einen Jahresdurchschnitt von 2,7 schaffen« ist dagegen sehr konkret und kann überprüft werden. Nur bei überprüfbaren Zielen kann der Jugendliche den Erfolg für sich verbuchen. Und nur bei überprüfbaren Zielen kann eine Standortbestimmung durchgeführt werden, um festzustellen, ob man sich seinem Ziel nähert und ob das bisherige Verhalten das richtige ist, um das Ziel gänzlich zu erreichen. Ein gutes Ziel ist ökonomisch. Jedes Ziel hat seinen Preis. Es gilt, Kosten und Nutzen eines Zieles gut abzuwägen und dann eine Entscheidung zu treffen, die beides berücksichtigt. Ein gutes Ziel ist motivierend. Es hilft wenig, wenn ein Ziel nach allen formalen Kriterien erstellt wurde, der Jugendliche aber feststellt, dass ihn innerlich nichts dazu treibt, dieses Ziel tatsächlich zu verfolgen. Das hört sich selbstverständlich an. Leider habe ich aber immer wieder die Erfahrung gemacht, dass Jugendliche Ziele einfach abgenickt haben, ohne sich auf sie einzulassen, wenn von den Mitarbeiten dieser Punkt nicht beachtet wurde. Das Erreichen von Zielen oder Teilzielen sollte immer entsprechend gewürdigt werden. Ob mit einer anerkennenden Bemerkung, einem Handschlag, einer überraschenden oder vereinbarten Belohnung, einer Urkunde oder einem Fest, hängt dann von den Umständen ab. Hat man erst ein Ziel vereinbart, löst dies manche Probleme. Bei vielen Verhaltensweisen muss nun nicht mehr darüber diskutiert werden, ob diese okay sind oder nicht. Es reicht die Frage, ob sie den Jugendlichen seinem Ziel näher bringen oder nicht. Die Gefahr, sich in moralische Diskussionen zu verwickeln, ist dadurch deutlich verringert. So entsteht auch eher eine Zusammenarbeit, statt dass bestän-

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dig gegeneinander gearbeitet wird. Ein Jugendlicher, dessen Ziele ernst genommen werden und der darin unterstützt wird, diese zu erreichen, spürt die ihm dadurch entgegengebrachte Wertschätzung. Er wird sich zudem auf viele Vorgehensweisen einlassen, die er, würden sie nicht sein Ziel unterstützen, ablehnen würde.

8.28 Zwangseinweisung, § 1631b BGB und PsychKG Einige Störungsbilder machen die stationäre Behandlung in einer Kinder- und Jugendpsychiatrie notwendig. Idealerweise gelingt es, dem Jugendlichen zu vermitteln, dass es dabei um eine notwendige Behandlung geht, ebenso wie bei einem Blinddarmdurchbruch die Operation in einer Klinik notwendig wird. Es sollten alle Wege versucht werden, dem Jugendlichen zu ermöglichen, sich freiwillig auf eine entsprechende Behandlung einzulassen. Ist dies aber nicht möglich, bleibt oftmals nur eine Vorstellung unter Zwang als Alternative, um eine Selbst- oder Fremdgefährdung zu vermeiden. Dies stellt jedoch einen herben Eingriff in die Autonomie des Jugendlichen und in die gemeinsame Beziehungsgestaltung dar. Ob ein Jugendlicher einem für diese Entscheidung im Nachhinein dankt oder die Arbeitsbeziehung dadurch belastet wird oder gar daran zerbricht, kann nicht vorhergesehen werden. Gegen den eigenen Willen und womöglich unter Anwendung von Gewalt (Festhalten, Handschellen, Ins-Auto-Tragen und Ähnliches) irgendwohin verfrachtet werden, stellt ein furchtbares Erlebnis dar, nicht nur wenn paranoide Vorstellungen eine Rolle spielen. Bevor zu diesem Mittel gegriffen wird, sollten daher wirklich alle Wege, eine Freiwilligkeit zu erreichen, ausgeschöpft werden. Die Zwangseinweisung eines Minderjährigen in eine (psychiatrische) Klinik gegen dessen Willen darf nur bei akuter Fremd- oder Selbstgefährdung veranlasst werden. Dies liegt beispielsweise vor bei unklarer Suizidalität, akuter Aggressivität gegenüber Dritten oder bestehender Steuerungsunfähigkeit des Jugendlichen. Das Vorgehen wird im § 1631b des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) (bei Einwilligung der Erziehungsberechtigten) oder im jeweiligen Landesunterbringungsgesetz (PsychKG) (gegen den Willen der Erziehungsberechtigten) geregelt. Ob eine Zwangsanweisung medizinisch notwendig ist, sollte nur von einem entsprechend erfahrenen Arzt beziehungsweise einem Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie entschieden werden. Über das Ordnungsamt oder die Polizei können Sie veranlassen, dass ein betroffener Jugendlicher auch gegen seinen Willen als Notfall in einer Kinder- und Jugendpsychiatrie vorgestellt wird. Er wird dann von den entsprechenden Beamten abgeholt und in die Klinik gebracht. Häufig reicht das Auftreten der gerufenen Kollegen aus, einen Jugendlichen dazu zu bewegen, ohne Gegenwehr mitzukommen. Ist dies aber nicht der Fall, haben die Polizisten das Recht und die Pflicht, den Jugendlichen auch unter Anwendung von Gewalt zum Mitkommen zu bewegen. Im Extremfall kann dies über Handschellen oder die Fixierung an eine Transportliege geschehen. In der Kinder- und Jugendpsychiatrie

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wird dann geklärt, ob die Situation eine sofortige Notaufnahme erfordert. Geben die Eltern ihre Einwilligung zur Zwangsunterbringung des Jugendlichen, kann diese nun vollzogen werden. Stimmen die Eltern nicht zu, wird von dem zuständigen Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie geklärt, ob die Notwendigkeit einer stationären Behandlung auch gegen den Willen der Eltern medizinisch notwendig ist. Falls ja, wird der Jugendliche in der Klinik behalten und das Familiengericht informiert. Innerhalb von 24 Stunden muss dann der zuständige Familienrichter entscheiden, ob die Unterbringung genehmigt wird oder nicht. Wird von der Klinik keine Notwendigkeit zur sofortigen Notaufnahme gegen den Willen des Jugendlichen beziehungsweise dessen Eltern gesehen, werden mit den Begleitpersonen, den Eltern und dem Jugendlichen andere gangbare Maßnahmen notwendiger Hilfe vereinbart. Dies geschieht übrigens öfter, als die meisten annehmen. Die Indikationen für eine Zwangseinweisung sind sehr eng gesteckt und erlauben es zum Beispiel nicht, einen Jugendlichen gegen seinen Willen aufzunehmen, wenn die stationäre Behandlung zwar sinnvoll wäre, aber nicht unmittelbar notwendig ist. Zudem sind die meisten Kinder- und Jugendpsychiatrien mehr als ausgelastet und haben auch aus diesem Grund keine Veranlassung dazu, Jugendliche aufzunehmen, bei denen keine unmittelbare Indikation zur Aufnahme besteht. Sie sollten einen Ihnen anvertrauten Jugendlichen auf einem solchen Weg in die Klinik immer begleiten. Zum einen sind Sie zumindest eine bekannte und vertraute Person in einer als feindselig erlebten Umwelt und Situation, zum anderen wird Ihre Mitarbeit in der Entscheidungsfindung über das weitere Vorgehen benötigt. Wann immer dies möglich ist, sollte zudem mindestens ein Elternteil oder Erziehungsberechtigter mit in die Klinik kommen. Viele Jugendliche sind eher bereit, freiwillig in der Psychiatrie oder bei einem niedergelassenen Kinder- und Jugendpsychiater vorstellig zu werden, wenn ihnen verdeutlicht wird, dass ihnen dieser Gang so oder so bevor steht. Solange sie freiwillig mitkommen, werden sie, falls sie tatsächlich aufgenommen werden, in der Kinder- und Jugendpsychiatrie mehr Freiheiten haben, als wenn sie gegen ihren Willen dorthin verbracht werden. Zudem ist eine Freiwilligkeit eher zu erreichen, wenn die Psychiatrie von Anfang an als eine der möglichen Unterstützungsmöglichkeiten behandelt wird. Es kann zum Beispiel sinnvoll sein, den Jugendlichen lange bevor ein stationärer Aufenthalt eventuell notwendig wird, in der zuständigen Psychiatrie vorzustellen. Bei einer solchen Vorstellung kann dem Jugendlichen zugesichert werden, dass er auf jeden Fall nach dem Termin wieder mit nach Hause oder zurück in seine bisherige Einrichtung kommt. In dem Gespräch vor Ort können dann Möglichkeiten besprochen werden, welche die stationäre Unterbringung eher vermeiden. Zum einen können manche Psychiatrieaufenthalte auf diesem Weg tatsächlich vermieden werden, zum anderen merkt der Jugendliche, dass in der Psychiatrie überhaupt kein Wunsch besteht, jemanden aufzunehmen, der dies nicht notwendig hat. Zudem kann sich der Jugendliche zu diesem Zeitpunkt – mit der Sicherheit, nicht bleiben zu müssen – bereits mit der Psychiatrie vertraut machen und Fragen stellen, was viele Vorurteile abbaut. Viele Jugendliche, die zum ersten Mal eine Kinder- und Jugendpsychiatrie sehen, sind völlig über-

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rascht darüber, dass die Fenster (in der Regel) nicht vergittert sind, die Atmosphäre sich meist nicht grundlegend von der einer Jugendhilfe unterscheidet, viele andere Jugendliche dort »ganz normal« aussehen und sich auch »ganz normal« verhalten, dass normale Alltagskleidung und keine Zwangsjacken getragen werden. Dies beruhigt und schafft ein positiveres Psychiatriebild, als dies beispielsweise durch die Mehrzahl der Kinofilme vermittelt wird. Über einen solchen Vorkontakt kann der Jugendliche im Idealfall auch erleben, dass man mit einem Psychiater oder Psychotherapeuten dort ganz normal reden und womöglich Vertrauen zu dieser Person aufbauen kann. All dies hilft, sich im Ernstfall freiwillig dafür entscheiden zu können, mit in die Psychiatrie zu kommen. Leider bekomme ich immer wieder mit, dass Mitarbeiter der Jugendhilfe sehr negativ über die Kinder- und Jugendpsychiatrie reden und selbst eine deutlich ablehnende Haltung haben. Dies überträgt sich unweigerlich auf den Jugendlichen, der dann natürlich in Frage stellt, wieso er an einen Ort kommen soll, von dem seine Vertrauensperson nicht viel hält. Im pädagogischen Alltag höre ich oft Aussagen wie, »Wenn du so weiter machst, musst du in die Psychiatrie. Willst du das wirklich? Du bist doch nicht verrückt.« Dass ein Jugendlicher sich dann im Ernstfall dagegen sperrt, als verrückt abgestempelt zu werden, ist mehr als wahrscheinlich. Zudem wird in manchen Einrichtungen mit der Psychiatrie als Disziplinarmaßnahme gedroht. Dies ist zum einen inhaltlich falsch. Die Psychiatrie dient der Behandlung von psychischen Störungen und nicht dem Auffangen pädagogischer Krisen. Zum anderen erschwert es Jugendlichen, bei denen eine stationäre psychiatrische Behandlung notwendig wird, diese als Hilfe zu akzeptieren. Stattdessen werden sie diese – wie andere Disziplinarmaßnahmen auch – mit allen Kräften zu vermeiden suchen. Wer mit psychisch gestörten Jugendlichen arbeitet, sollte daher die eigene Haltung bezüglich der Kinder- und Jugendpsychiatrie gut überprüfen. Ähnliches gilt für die Haltung gegenüber Psychologen, Psychotherapie und Medikamenten. Je nach Situation und Störung wird die eine oder andere Behandlung notwendig werden. Wer dies nicht befürworten und mittragen kann, sollte sich gut überlegen, ob er in diesem Arbeitsfeld am richtigen Platz ist.

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Elternarbeit

Elternarbeit sollte ein selbstverständlicher Bestandteil jedweder Pädagogik sein. Die Eltern sind und bleiben wichtige Bezugspersonen für ihr Kind, unabhängig davon, welche Lebensgeschichte ein Kind oder Jugendlicher hinter sich hat. Ob Eltern bekannt oder unbekannt sind, heiß geliebt, klar abgelehnt oder mit einem Schulterzucken abgetan werden, ändert nichts daran, dass sie im Leben der Jugendlichen eine wichtige Rolle innehaben, worauf sich vor allem die systemischen Ansätze klar beziehen. Eltern bleiben immer die Eltern. Kinder sind jeweils zur Hälfte aus den Genen ihres Vaters und denen ihrer Mutter entstanden und tragen dadurch die Eltern in sich. Selbst bei Jugendlichen, die ihre Eltern nie kennen gelernt haben, lässt sich dies immer wieder bestätigen. Es waren die Eltern, die den Kindern das Leben gaben. Diese Gabe gilt es anzunehmen und zu würdigen. Durch die Würdigung dieser besonderen Beziehung werden sowohl die Eltern wie auch die Jugendlichen gestärkt. Es lässt sich gut beobachten, wie häufig schnelle und große Veränderungen bei Jugendlichen geschehen, wenn Pädagogen (und andere professionelle Helfer) deren Eltern mit echter Wertschätzung begegnen. Die Wertschätzung fällt allerdings vielfach nicht leicht, wenn Eltern so gar nicht dem Bild entsprechen, welches man sich von idealen oder auch nur guten Eltern vorstellt. Dann gilt es sich vor Augen zu halten, dass die Eltern eigenständige Menschen mit ihrer eigenen Lebensgeschichte und Lebenswelt sind, die es ebenso zu würdigen gilt wie die Lebensgeschichte und Lebenswelt der Jugendlichen. Noch größer sind die positiven Effekte, wenn es gelingt, zuvor ablehnenden oder scheinbar gleichgültigen Jugendlichen zu verhelfen, ihre Eltern und das von ihnen empfangene Leben wertzuschätzen. Ähnliches gilt dafür, wenn Eltern beginnen können, ihre Kinder aus ganzem Herzen anzunehmen. Elternarbeit hilft somit ganz konkret den Jugendlichen und deren Eltern. Studien zeigen, dass die Kombination von Hilfen für Kinder und Hilfen für Eltern den größten Erfolg bei pädagogischen wie therapeutischen Interventionen verspricht. Leider fällt es gerade den Eltern, bei denen der größte Unterstützungsbedarf gesehen wird, oft am schwersten, sich auf professionelle Helfer einzulassen. Vielfach haben sie in der Vergangenheit schlechte Erfahrungen mit Helfern gemacht, wurden nicht ernst genommen, haben keine für sie wahrnehmbare Hilfe erhalten oder mussten sich hauptsächlich Beschuldigungen anhören. Teilweise vertreten sie andere Werte als die professionellen Helfer, befinden sich in schwierigen Lebenslagen, fühlen sich überfordert und wissen oder glauben, vieles falsch gemacht zu haben. Dementsprechend sind sie misstrauisch, genieren sich davor, bloßgestellt zu werden, fürchten, dass eigenes Fehlverhalten auffliegt, ihnen der Kontakt zu den Kindern verboten oder das Sorgerecht entzogen wird. Andere fühlen sich bereits jetzt am Rande ihrer Leistungsfähigkeit und fürchten zusätzliche Anforderungen,

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die durch die Elternarbeit auf sie zukommen könnten. Es ist leicht nachzuvollziehen, wenn Eltern unter diesen Umständen versuchen, professionellen Helfern aus dem Weg zu gehen und ihr Leben wie gehabt weiterführen zu können. Auch Stolz spielt eine Rolle, würde doch die Akzeptanz von Hilfe bedeuten, das eigene Scheitern einzugestehen. Hinzu kommen Ängste davor, ausgegrenzt und stigmatisiert zu werden. Teilweise stehen aber auch ganz konkrete Hindernisse einer Inanspruchnahme von Hilfsangeboten im Weg. Es gibt kein eigenes Auto, die Anreise mit öffentlichen Verkehrsmitteln ist zeitaufwändig und kompliziert, es fehlen die finanziellen Mittel für An- und Abreise, es fehlt an Möglichkeiten, weitere Kinder zu betreuen, während die Eltern zu einem Gespräch kommen, und vieles andere mehr. Ein weiterer Punkt ist, dass sich psychische Störungen familiär häufen, es also relativ wahrscheinlich ist, dass Eltern von betroffenen Jugendlichen ebenfalls an einer psychischen Störung leiden oder gelitten haben, mit all den Auswirkungen, welches dies auf deren Sozialisation sowie deren aktuelle Lebenslage und Möglichkeiten hat. Manche Eltern haben einfach die Hoffnung bereits aufgegeben, dass sie und ihre Probleme wirklich von Dritten verstanden werden könnten oder dass sich durch professionelle Helfer etwas an ihrer Situation verbessern könnte. In solchen Situationen ist die vordringlichste Aufgabe von Elternarbeit, zunächst einmal das Vertrauen der Eltern zu gewinnen und eine Beziehung zu ihnen aufzubauen. In welcher Form dies geschieht, hängt dabei ganz von den Möglichkeiten der Institution, den eigenen Vorlieben und den Eltern des Jugendlichen ab. Die ersten Kontakte sollten dabei ganz diesen beiden Zielen gewidmet werden. Bevor es um mögliche Veränderungen gehen kann, muss zunächst eine gemeinsame Arbeitsgrundlage vorhanden sein. Das Legen einer solchen kann dabei den wichtigsten und langwierigsten Schritt der Elternarbeit darstellen und an sich schon die größte Veränderung ins System bringen. Es empfiehlt sich, zu Beginn wenig bedrohlich aufzutreten. Zeigen Sie Interesse an der Lebenswelt und Lebenssituation der Eltern, bedrängen diese aber nicht, Geheimnisse offen zu legen. Erzählen Sie von den Möglichkeiten und Grenzen Ihrer Institution, Ihren Zielsetzungen und davon, wie Sie Eltern unterstützen können oder auf deren Unterstützung angewiesen sind. Machen Sie deutlich, dass Sie die Eltern als solche und in ihrer Position wertschätzen, kein Elternersatz sein wollen und können. Machen Sie ebenfalls deutlich, über welche Themen sie aufgrund Ihres Auftrags reden wollen und wozu dies gut sein kann. Weisen Sie dabei selbst auf mögliche Gefahren für die Familie hin und besprechen Sie Wege, diese zu umgehen. Dazu gehören auch Vereinbarungen darüber, welche Themen vertraulich behandelt werden können und worüber andere Stellen erfahren werden. Eventuell ist es für all das aber auch viel zu früh und es geht wirklich lange Zeit nur darum, überhaupt in Kontakt zu sein und behutsam eine Beziehung knüpfen zu können. Es ist zentral, die Eltern und ihre Situation verstehen zu versuchen, gerade auch da, wo es für diese schwierig ist, ihren Alltag zu bewältigen, ihrem Kind angemessen zu begegnen oder mit professionellen Helfern zu kooperieren. Ebenso wichtig ist ein geschulter Blick auf die Ressourcen, welche die Eltern zeigen, um ihr Leben zu

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Elternarbeit

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meistern. Die Anerkennung dessen, welche Anstrengungen die Eltern unternehmen, welche Leistungen sie erbringen und welche Fähigkeiten sie dazu einsetzen, erleichtert es auch den Eltern, diese Bereiche ihres Lebens zu sehen, stolz darauf zu sein und sie vielleicht zukünftig noch mehr zum Wohle ihres Kindes einsetzen zu können. In dieser Phase kann es auch hilfreich sein, sich zunächst gänzlich darauf zu beziehen, konkrete äußere Problemlagen der Eltern anzugehen und mit ihnen oder für sie Lösungswege für diese zu entwickeln. Häufig beziehen sich diese auf Arbeitsplatz, Wohnverhältnisse, Finanzen, Behördenkontakte und Ähnliches mehr. Überhaupt ist es sinnvoll, die Elternarbeit darauf auszurichten, die Eltern zu entlasten, so dass diese mehr Kapazitäten für sich und ihre Kinder frei haben. Leiden die Eltern selbst auch an einer psychischen Störung, kann es notwendig sein, dass diese zuerst angemessen behandelt wird, bevor der Elternteil sich überhaupt um andere Belange kümmern kann. In diesem Falle gilt es, die Eltern zur Therapie zu motivieren, ihnen Wege hierzu aufzuzeigen und sie eventuell auch auf diesen Wegen zu begleiten. Wo professionellen Helfern zunächst misstrauisch begegnet wird, geht es also darum, in Beziehung zu gehen, Misstrauen abzubauen, zu entlasten, die Bereitschaft, Hilfe anzunehmen, zu fördern und über mögliche Hilfsangebote, Möglichkeiten, Grenzen, Schweigepflicht und andere rechtliche Rahmenbedingungen von professionellen Helfern zu informieren. Werden Hilfemaßnahmen für Jugendliche oder Eltern gegen den Willen der Eltern – etwa auf gerichtliche Anordnung oder Weisung des Jugendamts – durchgeführt, muss noch viel größeren Widerständen und Vorbehalten begegnet werden. In diesem Fall sollten die Pädagogen, welche mit der Elternarbeit betraut werden, persönlich und institutionell unabhängig von denjenigen Instanzen und Einrichtungen sein, welche zur Verordnung der Zwangsmaßnahme geführt haben. Sie können dann beispielsweise mit den Eltern besprechen, wie sie diesen dabei helfen können, mit dem Zwang umzugehen und zukünftig nicht mehr von Zwangsmaßnahmen betroffen zu sein. Ist zumindest eine grundlegende Kooperation gegeben, werden die folgenden Punkte wichtig: Psychische Störungen sind den meisten Eltern etwas Unbekanntes und Bedrohliches, sie wecken Ängste und ihr Kind wird den Eltern oft unberechenbar. Zunächst geht es daher darum, den Eltern Sicherheit und Informationen zu geben. Sie sollten ausführlich über die Störung ihres Kindes und die Umgangsmöglichkeiten damit aufgeklärt werden. Mehr über diesen Vorgang der Psychoedukation findet sich im Kapitel 8. Oft haben Eltern auch Angst vor Stigmatisierung oder haben eine solche bereits erlebt. In diesem Falle ist es notwendig, sie im Umgang mit diesen Ängsten ebenso zu unterstützen wie im Umgang damit, dass nun sie oder ihre Kinder von Dritten abgelehnt werden. Zur Psychoedukation gehört auch, den Eltern zu vermitteln, dass ein psychisch gestörter Jugendlicher besonders schwierig in der Erziehung ist und Rahmenbedingungen braucht, die den meisten Eltern weder bekannt sind noch von diesen hergestellt werden können. Dadurch entsteht dann häufig eine Dynamik, in der

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Teil I: Grundlagen

störungsbedingte Verhaltensweisen und Interventionen der Eltern sich gegenseitig zu ungünstigen oder gar bizarren Mustern aufschaukeln. Dies bedeutet kein Versagen der Eltern, sondern zeigt, wie komplex der Umgang mit betroffenen Kindern und Jugendlichen ist. Die Eltern sollten entsprechend Anerkennung dafür finden, was sie in dieser schwierigen Situation mit ihrem Kind alles geleistet haben. Für viele Eltern ist es hilfreich, auch darüber informiert zu werden, welche Veränderungen und Probleme völlig unabhängig von psychischen Störungen in der Pubertät auftauchen und wie diesen begegnet werden kann. Nicht jedes schwierige Verhalten des Jugendlichen beruht auf einer Störung. Viele Eltern sind entlastet, wenn sie wahrnehmen lernen, wo ihr Kind sich normal verhält und wo Abweichungen beginnen. Im Umgang mit psychisch gestörten Jugendlichen spielt Schuld eine große Rolle. Eltern fühlen sich beispielsweise schuldig daran, dass ihr Kind eine Störung entwickelt hat oder dass sie ihm nicht den Rahmen bieten können, der aufgrund der Störung notwendig wäre. Andere beschuldigen den Jugendlichen, schuld daran zu sein, dass die Familie es so schwer hat und womöglich zu zerbrechen droht oder bereits zerbrochen ist. Hier gilt es im Rahmen der Psychoedukation sauber herauszuarbeiten, bei welchen Störungen das elterliche Verhalten welchen Einfluss hat oder haben könnte und welchen Kräften und Einschränkungen der betroffene Jugendliche unterworfen ist. Meist stellt sich dann heraus, dass niemand im eigentlichen Sinne schuldig geworden ist oder zumindest nicht mehr, als unter den gegebenen Bedingungen unvermeidbar gewesen war. Zudem sollten die Eltern darauf hingewiesen werden, dass es in der Regel viel hilfreicher ist, darauf zu achten, wer von nun an welchen Beitrag zu einer Veränderung leisten kann, statt danach zu suchen, wer wann was falsch gemacht hat. Wo trotz alledem eine Schuld übrig bleibt, der begegnet werden will, sollten die Eltern darin unterstützt werden, diese Schuld zu verarbeiten. Teilweise kann dies durch Hinzuziehung eines Religionsvertreters, den die Eltern akzeptieren, deutlich erleichtert werden. Ein weiterer Schritt ist wie bereits beschrieben, die Eltern bei der Lösung konkreter aktueller Problemlagen wie etwa Finanznöte oder Familienstreitigkeiten zu unterstützen. Die Reduzierung der familiären Belastungen hält den Eltern den Rücken frei, um sich mit mehr Kraft um die Belange des Jugendlichen kümmern zu können. Zudem fördert es die Familienatmosphäre, was wiederum einen wesentlichen Beitrag zur Gesundung des Jugendlichen leisten kann. Innerhalb dieses Rahmens sollte auch darauf geachtet werden, mit den Eltern Werkzeuge zu entwickeln, die ihnen helfen, zukünftige Probleme eigenständiger anzugehen und besser zu erkennen, wo sie welche Hilfe brauchen und was sie selbst zu regeln in der Lage sind. Wo Eltern sich schon lange daran gewöhnt haben, dass immer professionelle Helfer zur Verfügung stehen, besteht die Gefahr, dass Verantwortung, welche die Eltern übernehmen könnten, auf professionelle Helfer abgewälzt wird. Dieses Muster findet sich besonders in Familien, bei denen schon über zwei oder mehr Generationen professionelle Helfer eine Rolle im Familienleben spielen. In diesem Falle geht es immer wieder darum, die Eltern an ihre eigenen Möglichkeiten heranzuführen und ihnen angemesse Eigenverantwortlichkeit zu übertragen. Leider

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Elternarbeit

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ist dies teilweise zum Scheitern verurteilt, wenn es als einfacher erlebt wird, sich auf die Hilfe von außen zu verlassen, als selbst aktiv zu werden. Ein wesentlicher Teilaspekt der Lösung aktueller Probleme ist die Elternbeziehung. Untersuchungen zeigen, dass sich auffällige Jugendliche deutlich besser entwickeln, wenn eine zuvor krisenhafte Beziehung der Eltern sich wieder stabilisiert hat. Zudem können sich die Eltern dann wieder besser gegenseitig unterstützen und im Umgang mit dem Jugendlichen am selben Strang ziehen. Wichtig ist auch, den Eltern zu vermitteln, dass es für sie und ihre Kinder gesünder ist, wenn sie sich nicht vollständig über die Kindererziehung definieren. Je älter ein Jugendlicher wird und immer mehr in die Selbständigkeit drängt, desto bedeutsamer wird dieser Umstand. Beruf, Hobbys, Freundschaften oder ehrenamtliches Engagement sind gut geeignete Bereiche für den Aufbau anderer Lebensinhalte. Die Eltern in ihrem Erziehungsverhalten zu beraten und zu stärken, ist ein weiterer wichtiger Punkt. Im Grunde genommen geht es darum, all die Faktoren, die als Resilienzfaktoren (s. Kapitel 2) bekannt sind, zu beachten und, wo immer dies möglich ist, im Familiensystem zur Anwendung kommen zu lassen. Besonders wichtig sind der Aufbau von guten Beziehungen zwischen allen Familienmitgliedern, der Aufbau einer angemessenen Rollenverteilung, bei der die Eltern Autoritäten darstellen, das Erarbeiten eines autoritativen Erziehungsstils, ein Anstieg an positiver Zuwendung und Wärme, die Erarbeitung von Familienregeln sowie konsistenter positiver wie negativer Konsequenzen, die Verbesserung der sozialen und kommunikativen Kompetenzen, besonders der Wahrnehmung und Deutung des verbalen und nonverbalen Verhaltens des Jugendlichen und die Teilhabe der Eltern an wichtigen Lebensbereichen und Lebensereignissen des Jugendlichen. Teilweise ist es notwendig, mit den Eltern zu erarbeiten, dass Jugendliche keine Kinder mehr und noch keine Erwachsenen sind. Sie schwanken zwischen kindlichen und erwachsenen Bedürfnissen und Wahrnehmungen. Ebenso schwanken die Eltern darin, wann sie ihr Kind noch als Kind sehen und wo sie erwachsene Verhaltensweisen von diesem einfordern. Besonders in Situationen, in denen sich die Jugendlichen als erwachsen erleben und die Eltern sie als Kind sehen (oder umgekehrt), kommt es zu heftigen Konflikten und Kränkungen. Auch die für Jugendliche typische Tendenz, Regeln und Autoritäten in Frage zu stellen, sollte besprochen werden, um einen guten Umgang damit zu finden. In der Regelgestaltung fragen Jugendliche zum Beispiel vermehrt nach deren Sinn und Gerechtigkeit. Oft ist es hilfreich, nun gar nicht mehr mit Strafen, dafür aber mit angekündigten logischen Konsequenzen zu arbeiten. Steigt etwa die Telefonrechnung ins Unermessliche, bekommt der Jugendliche ein Handy mit limitierter Telefonkarte und hat fortan dieses statt das Familientelefon zu benutzen. In manchen Fällen taucht das Problem auf, dass sich aus Sicht der Eltern gerade jetzt, da professionelle Helfer zur Verfügung stehen, an ihrer Situation oder beim Jugendlichen nichts verbessern darf. Andernfalls würde dies ja bedeuten, selbst versagt zu haben. Hier gilt es wiederum zu erarbeiten, dass psychisch gestörte Kinder und Jugendliche einen speziellen Bedarf haben und spezielle Probleme mit sich bringen, welche die Möglichkeiten von fast allen Eltern übersteigen. Nicht

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Teil I: Grundlagen

deswegen, weil die Eltern unfähig wären, sondern weil – wie auch bei vielen körperlichen Erkrankungen – spezielles Fachwissen notwendig ist, um dem Kind und später Jugendlichen einen guten Entwicklungsrahmen bieten zu können. Außerdem kann betont werden, dass es Kontexte gibt, in denen bestimmte Prozesse einfacher zu bewerkstelligen sind als in anderen. Der Kontext eines Heimes oder einer psychiatrischen Wohngruppe ist ganz auf die speziellen Bedürfnisse der dort untergebrachten Jugendlichen ausgerichtet (oder sollte es zumindest sein). Im Familiengeschehen gilt es dagegen, gleichzeitig noch vielen weiteren Ansprüchen gerecht zu werden, was die Situation erheblich erschwert. Zudem gibt es weder für Erziehung an sich noch für psychische Störungen eine wirkliche Gebrauchsanweisung. Es muss immer im Einzelfall und in der einzelnen Situation entschieden werden, was man tun will und kann. Dass dabei Fehler geschehen, ist unvermeidlich. Dies gilt für Pädagogen mit all ihrem Fachwissen ebenso wie für Eltern, die ohne dieses Fachwissen auskommen müssen. Es ist hilfreich, wenn professionelle Helfer dementsprechend auch gegenüber den Eltern zu ihren eigenen Fehlern und Unvollkommenheiten stehen können. Zum einen beugt dies der Entwicklung von Minderwertigkeitsgefühlen bei den Eltern vor, zum anderen zeigen sie so den Eltern, dass es nicht schlimm ist, Fehler zu machen oder diese zuzugeben. Trotz allen Bemühungen erleben Eltern die Erzieher oft als Konkurrenz im Kampf um die Gunst der Kinder, das bessere Erziehungswissen oder die Macht, über das Wohlbefinden des eigenen Kindes zu entscheiden. Besonders dann, wenn Pädagogen die Eltern von vornherein ablehnen, innerlich abwerten oder aber in Gegenübertragungsprozesse einsteigen, kann dies schnell zu heftigen Eskalationen führen. Diesbezüglich verweise ich erneut auf die Einführung zu diesem Kapitel. Je besser es gelingt, die Eltern in ihrer Rolle zu würdigen und deren Bemühungen zu achten, desto weniger besteht das Risiko eines Konkurrenzkampfes. Zudem gilt es sich und den Eltern immer wieder bewusst zu machen, dass Pädagogen und Erzieher in völlig anderen Rollen stecken als die Eltern, die beide ihre Möglichkeiten und Begrenzungen haben. Auch wenn sich die Aufgabenbereiche teilweise deutlich überschneiden, bleiben die Eltern immer die Eltern und der Pädagoge »nur« der Helfer, wie professionell diese Hilfe auch immer aussehen mag. Die Eltern haben in der Regel einen deutlich größeren Erfahrungsschatz bezüglich ihrer Kinder. Selbst wenn diese überwiegend in Institutionen aufgewachsen sind und nur wenig Kontakt bestand, haben die Eltern deren Entwicklung doch über Jahre verfolgt und begleitet. In der Regel haben sie auch gut mitbekommen, in welchen Situationen und mit welchen Erziehern ihre Kinder besonders gut zurechtkamen oder ihre Schwierigkeiten hatten. Dieser Erfahrungsschatz lässt sich nur nutzen, wenn man die Eltern in ihrer Expertise als Eltern ernst nimmt und bereit ist, auf deren Wissen und Erfahrungen zurückzugreifen. In welcher Form Elternarbeit sinnvoll und möglich ist, hängt dabei von vielen Faktoren ab, die im Einzelfall beleuchtet werden müssen. So gilt es zum Beispiel abzuklären, welche Teile der Elternarbeit von Pädagogen und welche von Angehörigen anderer Berufsgruppen übernommen werden. Wichtig ist hierbei vor allem, dass sich die entsprechende Fachperson wirklich in dem Gebiet auskennt, in dem

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Elternarbeit

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die Elternarbeit geleistet werden soll. Dazu gehören praktische Erfahrung, theoretisches Wissen und die sichere Kenntnis von Methoden. Meistens ist es daher beispielsweise sinnvoll, die Psychoedukation vom behandelnden Psychotherapeuten durchführen zu lassen, während der Pädagoge andere Aufgaben übernimmt. Auch ob man Eltern am besten zu Hause besucht, sie ins eigene Büro einlädt, sich mit ihnen in einem Caf´e oder an anderen Orten trifft, sollte im Einzelfall entschieden werden. Ebenso, ob hauptsächlich stützende Gespräche stattfinden, regelrechte Verhaltenstrainings durchgeführt werden, die Eltern Hausaufgaben bekommen, ob mit Einzelnen oder in der Gruppe gearbeitet wird und vieles mehr. Die Möglichkeiten der Elternarbeit sind ungefähr so vielfältig wie die Bandbreite pädagogischer Interventionen für deren Kinder. Im Alltag wird leider oft nur ein verschwindend kleiner Anteil dessen genutzt, was eigentlich möglich wäre. Neben der professionellen Elternarbeit haben sich mittlerweile viele Selbsthilfegruppen für Eltern gebildet, deren Kinder psychische Störungen haben. In vielen Fällen ist es hilfreich, die Eltern zum regelmäßigen Besuch einer solchen Gruppe zu ermutigen oder bei entsprechender Fähigkeit eine Selbsthilfegruppe neu zu gründen.

Literatur Arentewicz, G., Schmidt, G. (1993). Sexuell gestörte Beziehungen. Konzept und Technik der Paartherapie. Stuttgart: Enke. Bundesverband der Angehörigen psychisch Kranker (BapK) (Hrsg.) (2002). Mit psychisch Kranken leben: Rat und Hilfe für Angehörige. Bonn: Psychiatrie-Verlag. Boszormenyi-Nagy, I., Spark, G. M. (1973). Invisible Loyalties. New York: Harper & Row (Dt.: Unsichtbare Bindungen: die Dynamik familiärer Systeme. Stuttgart: Klett-Cotta, 1981). Bremer, F., Esterer, I., Sadre Chirazi-Stark, F.-M. (2002).Wege aus dem Wahnsinn. Therapien, Begleitung, Selbsthilfe bei psychotischen Erkrankungen (aktual. und erw. Neuausg.). Bonn: Psychiatrie-Verlag. Conen, M. L. (2006). Wo keine Hoffnung ist, muss man sie erfinden. Aufsuchende Familientherapie. Heidelberg. Carl Auer. Dreikurs, R., Soltz, V. (2006). Kinder fordern uns heraus. Wie erziehen wir sie zeitgemäß? Stuttgart: Klett-Cotta.Gudjons, H. (2006). Pädagogisches Grundwissen. Überblick – Kompendium – Studienbuch. Bad Heilbrunn: Klinkhardt. Hentig, H. von (2006). Bewährung. Von der nützlichen Erfahrung, nützlich zu sein. München: Hanser. Hunold, P. (2000). Selbstbewusster Umgang mit psychiatrischen Diagnosen. Bonn: Psychiatrie-Verlag. Rotthaus, W., Trapmann, H. (2004). Auffälliges Verhalten im Jugendalter: Handbuch für Eltern und Erzieher. Bd. 2. Dortmund: Verlag Modernes Leben. Wüschner, P. (2003). Pubertät: Das Überlebenstraining für Eltern. Frankfurt a. M.: Eichborn. Wüschner, P. (2005). Grenzerfahrung Pubertät. Neues Überlebenstraining für Eltern. Frankfurt a. M.: Eichborn.

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10 Kooperation in Helfersystemen

Kooperation ist überall da sinnvoll, wo mehrere Personen Einfluss auf ein und dieselbe Sache haben und die Bündelung der Einzelbemühungen mehr Erfolg verspricht als ein unabgesprochenes Vorgehen. Kooperation wird überall dort notwendig, wo die Erreichung der eigenen Ziele damit zusammenhängt, ob und inwiefern Dritte ihre Ziele auch erreichen. In der Regel arbeiten ganz unterschiedliche professionelle Helfer mit ein und demselben Jugendlichen. Hinzu kommen private Kontakte und solche aus ehrenamtlicher Arbeit wie etwa Sportvereinen. Erfolgreiches Arbeiten mit psychisch gestörten Jugendlichen bedarf daher der Kooperation mit ganz unterschiedlichen Menschen und Institutionen. Im Minimalfall sind zumindest Pädagogen, Psychotherapeuten, Eltern und die Jugendlichen selbst Kooperationspartner. Tabelle 10 benennt weitere Berufsgruppen und Institutionen, die im Leben betroffener Jugendlichen häufig eine Rolle spielen. All diese stellen mögliche Kooperationspartner dar. Oftmals lohnt es sich, zu sammeln, welche Personen und Institutionen einen Einfluss auf die Entwicklung eines Jugendlichen haben, um dann zu überprüfen, mit welchen von ihnen eine Kooperation möglich und sinnvoll ist. Tabelle 10: Mögliche Kooperationspartner

Kinder/Jugendliche

Eltern/Familien

Schulen/Lehrer Jugendamt/Sozialamt/ Arbeitsamt Straßensozialarbeiter

Schulsozialarbeiter Stadteilbüros

Kindergärten/Erzieherinnen

ambulante Psychiater/ Psychotherapeuten

Kinder- und Jugendpsychiatrien

Kinderärzte

Polizei

Richter, Staatsanwaltschaft,

Jugendgerichtshilfe, Bewährungshilfe

regionale Arbeitskreise kirchliche Gruppen (Firmgruppe, Jungschar etc.) Nachbarn

Interessenverbände Vereine und Organisationen

Selbsthilfegruppen Freunde

Ausbilder/Firmen Träger stationärer wie ambulanter Jugendhilfe Erziehungs- und Familien- Telefonseelsorge beratungsstellen

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Kooperation in Helfersystemen

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Gute Kooperation zwischen allen Beteiligten zahlt sich für die Jugendlichen unter anderem dadurch aus, – dass ein gemeinsames Verständnis dessen, was sie zu ihrer Entwicklung brauchen, entwickelt werden kann und entsprechende Ziele und Vorgehensweisen vereinbart werden können. – dass Hilfebemühungen sich gegenseitig ergänzen, statt sich lediglich aneinanderzureihen, sich zu wiederholen oder gar gegenseitig zu behindern. – dass sie sich nicht zwischen unterschiedlichen Anforderungen entscheiden müssen oder gar zwischen diesen zerrieben werden. – dass es weniger Spielräume gibt, innerhalb derer Helfer gegeneinander ausgespielt werden können. – dass günstige wie ungünstige Dynamiken schneller erkannt und ihnen entsprechend begegnet werden kann. – dass Ressourcen eingespart werden, die ihnen an anderer Stelle zugute kommen können. – dass durch all diese Effekte eine positive Entwicklung wahrscheinlicher wird. – dass dadurch ein eigenständiges Leben früher und angenehmer erreicht werden kann. Leider ist eine gute und umfassende Kooperation eher die Ausnahme als die Regel. Dies hängt unter anderem damit zusammen, dass Kooperation zwar langfristig den Aufwand aller Beteiligten verringert, aber aktuell einen Mehraufwand bedeutet. Zudem muss Kooperation beständig gepflegt werden, was nur funktionieren kann, wenn die beteiligten Personen und Institutionen diese wirklich wollen. Die folgenden Punkte können dabei helfen, dass gewünschte Kooperationen tatsächlich langfristig greifen und zum Wohle des Jugendlichen beitragen. Voraussetzung für die Kooperation mit anderen ist ein eigenes professionelles Selbstverständnis. Jede Organisation sollte sich klarmachen, wo ihre Aufgaben liegen, welche Ziele sie verfolgt, welche Werte sie vertritt, welche offiziellen und inoffiziellen Aufträge sie übernimmt, welche Methoden sie ihr eigen nennt, welche Ressourcen zur Verfügung stehen und wo die jeweiligen Grenzen der eigenen Leistungsfähigkeit oder Leistungswilligkeit liegen. Zusätzlich sollten einzelne Mitarbeiter diese Fragen für das eigene Team, die eigene Profession, die eigene Person und die eigene Arbeitssituation innerhalb dieser Institution beantworten. Der nächste Schritt ist dann die Abstimmung der eigenen Leistungen innerhalb eines gegebenen Trägers. In der Zusammenarbeit mit anderen Institutionen und Einzelpersonen sollte dann klar über die unterschiedlichen Selbstverständnisse gesprochen werden. Dieser Schritt wird sehr häufig ausgelassen, was im Verlauf zu größeren Komplikationen führen kann, wenn sich die gegenseitigen Erwartungen und Vorstellungen nicht wie gewünscht realisieren. Nur wer das Selbstverständnis eines Kooperationspartners kennt und anerkennt, kann mit diesem als vollwertigem Gegenüber umgehen. Durch die unterschiedlichen Aufträge, Werte und Zielsetzungen wird es in den meisten Einzelfällen zu Interessenkonflikten zwischen den Koopera-

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Teil I: Grundlagen

tionspartnern kommen. Je besser die Unterschiede im Voraus bekannt sind und je klarer die eigenen und fremden Positionen nachvollzogen werden, desto eher wird es gelingen, dennoch zu gemeinsamen Lösungen zu kommen. Vor allem dann, wenn die Unterschiedlichkeiten generell eher als gegenseitige Bereicherungen denn als Hindernisse gesehen werden. Zudem ist es hilfreich, wenn sich alle darüber einig sind, zum Wohle des Jugendlichen handeln zu wollen. Auch die Bereitschaft, Lösungen zu finden, die unter dem Strich für die Gesamtheit aller Beteiligten den größtmöglichen Gewinn bringen, statt nur auf die eigenen Vorteile zu achten, gehört zu den Grundlagen der Kooperation. Bereits zu Beginn sollten die individuellen, institutionellen und kooperatorischen Rollen benannt, ausgehandelt und übereinstimmend festgelegt werden. Es geht unter anderem darum, den formalen Rahmen zu klären, so dass allen Beteiligten klar ist, welche Institutionen und wer innerhalb dieser Institutionen wofür Ansprechpartner ist, wer welche Entscheidungen trifft und wer wen wann informiert. Häufig ist es notwendig zu klären, ob es einen Übergeordneten gibt, der institutionsübergreifend Entscheidungen treffen kann oder soll. Hilfreich ist eine Art Kooperationsleitfaden, der zwar Ziele, Vorgaben und Übereinkünfte klar benennt, aber allen Beteiligten einen möglichst großen Handlungsspielraum lässt. Effektive Kooperation beschränkt sich zudem nicht auf die Frage, wer wofür offiziell zuständig ist. Viel wichtiger ist häufig die Frage, wer welchen Beitrag zur Lösung einer gegebenen Aufgabe leisten kann. Es geht darum, unter anderem abzuklären, – welche (professionellen) Helfer involviert sind; – welche von diesen als Kooperationspartner zur Verfügung stehen; – wer aktuell einen Beitrag leisten kann, darf oder muss; – wem diesbezüglich die Hände gebunden sind oder wer aktuell nicht tätig werden kann oder darf; – wer welche Informationen besitzt oder sammeln kann und an wen diese weitergegeben werden dürfen oder müssen; – wer einen Hilfebedarf ermitteln kann; – wer Entscheidungsbefugnisse hat und – wer welches Hilfsangebot unterbreitet. Idealerweise setzen sich alle (möglichen) Kooperationspartner bereits zu Beginn gemeinsam an einen Tisch, um die zentralen Fragen zu beantworten. Im Verlauf sollten dann sowohl formelle Kontakte vereinbart als auch schnelle und unkomplizierte Kommunikationswege aufgebaut werden. Es sollte bekannt sein, wer wofür Ansprechpartner sein kann und will, wie diese Person erreicht werden kann und wie offen mit spezifischen Inhalten umgegangen werden soll. Je länger eine Kooperation andauert und je besser man sich gegenseitig kennt, desto unwichtiger werden all diese formalen Vorgaben. Bis aber ein entsprechend vertrauensvolles Miteinander entstanden ist, helfen die genannten Punkte dabei, wirklich zusammenarbeiten zu können. Ein wesentlicher Punkt der Vertrauensbildung ist dabei die Verbindlichkeit von Vereinbarungen und die Vertraulichkeit von Informationen. Kooperation

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Kooperation in Helfersystemen

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funktioniert nur, wenn alle Partner sich aufeinander verlassen können und sich im Zweifelsfall gegenseitig den Rücken stärken. Daher sollte auch besprochen werden, wie mit unvereinbaren Positionen oder im Krisenfall miteinander und dem Jugendlichen umgegangen werden soll. Vor allem dann, wenn Kontrollinstanzen oder die Öffentlichkeit auf krisenhafte Verläufe aufmerksam werden, besteht die Gefahr, dass Kooperationen platzen, sich die einzelnen Partner zum Selbstschutz auf die eigene Position zurückziehen und in Gesprächen eher versucht wird, die Schuldfrage zu klären, anstatt zu ermitteln, wem weiterhin welche Möglichkeiten des verantwortungsbewussten Handelns offen stehen. Kooperation ist bis zu einem Punkt immer personenabhängig. Zwischen manchen Kollegen ergeben sich Verbindungen, die schnelle und unkomplizierte Absprachen erlauben. Oft genug laufen diese nicht über offizielle Bahnen, sondern über persönliche Sympathie, gemeinsame Erlebnisse oder Begegnungen in privaten oder zusätzlichen beruflichen Kontexten. Dies vereinfacht vieles, birgt aber die Gefahr, dass Kooperationen bei Mitarbeiterwechsel oder persönlichen Veränderungen ins Schwanken geraten oder abbrechen. Zusätzlich zu solch direkten Wegen sollten daher offizielle Kooperationswege vereinbart und strukturell verankert werden. Dies bedeutet unter anderem die Benennung von Ansprechpartnern, die Bereitstellung von genügend Arbeitszeit zu Kooperationszwecken, das Abklären offizieller Informationswege und all die anderen genannten Punkte. Kooperationen können sich natürlich im direkten Austausch über einen gleichzeitig – oder besser gemeinsam – betreuten Jugendlichen zeigen. Aber auch die Etablierung von gemeinsamen Veranstaltungen, Fortbildungen oder themenbezogenen Arbeitskreisen kann sowohl Ausdruck einer gelungenen Kooperation sein als auch eine solche anbahnen und festigen. Viele der angesprochenen Themen sind von einem einzelnen Mitarbeiter nur bedingt zu leisten, da sie der Einbettung in den institutionellen Kontext bedürfen. Wo dieser nicht oder nur eingeschränkt gegeben ist, bleibt es Aufgabe des Einzelnen, abzuklären, welche Kontaktaufnahmen und welche Formen der Kooperation dennoch sinnvoll oder notwendig sind. Ich habe gute Erfahrungen damit gemacht, im Zweifelsfall die »kurzen Dienstwege« zu nutzen. Lehrer, Richter, Jugendamtsmitarbeiter und viele andere reagieren meist positiv auf einen Anruf, eine E-Mail oder, wo angemessen, eine kurze Stippvisite in deren Büro zur gemeinsamen Absprache von Handlungswegen. Sobald klar wird, dass ich diesen Gesprächspartnern nicht in ihre Arbeit hineinreden will, sondern sie als professionelle Gegenüber anfrage, ergeben sich häufig schnelle und unkomplizierte, dafür aber effektive Lösungen für die unterschiedlichsten Probleme. Lehrer werden als Kooperationspartner übrigens häufig unterschätzt. Bei vielen Jugendlichen ist der Klassenlehrer diejenige erwachsene Person, die am meisten Zeit mit dem Jugendlichen verbringt und entsprechend viel über diesen erfährt. Andererseits sind die Eingreifmöglichkeiten von Lehrern deutlich eingeschränkt. Die gute Vernetzung von Schule und helfenden Institutionen oder zwischen einzelnen Lehrern und einzelnen Mitarbeitern habe ich dementsprechend oft als sehr fruchtbar erlebt.

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Teil I: Grundlagen

Bei all diesen Vorgehensweisen ist es notwendig, die eigenen professionellen Befugnisse nicht zu überschreiten und zum Beispiel die Schweigepflicht zu wahren, sofern man nicht von dieser entbunden wurde. Eines der häufigsten Kooperationsthemen in der Arbeit mit psychisch gestörten Jugendlichen ist der Abgleich zwischen therapeutischen und pädagogischen Maßnahmen. Bei ambulanter Therapie läuft dies oftmals sehr gut. Bezugserzieher und Psychotherapeut sind in regelmäßigem Kontakt, tauschen Informationen aus und unterstützen sich so gegenseitig in der Arbeit. Schwieriger wird die Zusammenarbeit häufig zwischen Einzelnen oder Institutionen, wenn eine stationäre psychiatrische Behandlung ansteht oder in Erwägung gezogen wird. Stationäre Jugendhilfe und stationär-psychiatrische Behandlung haben völlig unterschiedliche Rahmensetzungen, verfolgen unterschiedliche Ziele und folgen teilweise sehr unterschiedlichen Maximen, was immer wieder zu Komplikationen führt. Stationäre Jugendhilfe geschieht unter Kostenträgerschaft des Jugendamtes, ist primär pädagogisch ausgerichtet, hat die gesellschaftliche Reeintegration des Jugendlichen zum Ziel, ist meist auf längere Zeiträume angelegt (oft Jahre), wird in größeren Zeiträumen abgerechnet und überprüft und unterliegt juristisch den Jugendhilfeparagraphen. Stationäre Jugendpsychiatrie geschieht unter Kostenträgerschaft der Krankenkassen, dient primär der Krankenbehandlung, ist auf Tage bis Monate angelegt, wird in kurzen Abständen abgerechnet und überprüft und unterliegt juristisch dem Krankenhausgesetz. Obwohl teilweise mit demselben Jugendlichen an denselben Problemen gearbeitet wird, sind Aufgaben, Rahmensetzung, Selbstverständnis und Vorgehensweisen beider Institutionen so unterschiedlich, dass es sehr häufig zu Missverständnissen und Unmut auf beiden Seiten kommt. Die Zusammenarbeit gelingt umso eher, je besser sich Mitarbeiter mit den unterschiedlichen Arbeitsbedingungen, Arbeitsweisen und Rahmensetzungen der jeweils anderen Institution auseinandersetzen. Häufig kommt es zu Kompetenzgerangel darüber, wer den Jugendlichen oder bestimmte Symptome oder einen bestimmten Hilfebedarf besser einschätzen kann. Dann geht es darum, das eigene professionelle Selbstverständnis klar zu transportieren und ganz in dieser Rolle zu bleiben. Ebenso gilt es, das Gegenüber ebenfalls in dessen Professionalität und Kompetenz und seiner Rolle anzuerkennen. Unter dieser Voraussetzung kann die gesamte eigene Erfahrung und Kompetenz zum Ausdruck kommen, ohne die des Gegenübers abwerten zu müssen. Wichtig ist zudem, dass beide Seiten zwar die volle Verantwortung für ihren Part übernehmen, aber die Verantwortung für den jeweils anderen Part beim Gegenüber lassen. Weder können Mitarbeitern der Jugendpsychiatrie Kollegen der Jugendhilfe vorschreiben, wie diese ihrer Arbeit nachzukommen haben, noch können Mitarbeiter der Jugendhilfe die Arbeit der Psychiatrie-Angestellten bestimmen. Im Extremfall ist das jeweilige Hausrecht anzuerkennen. Solange ein Jugendlicher in der Psychiatrie behandelt wird, gelten deren Rahmensetzungen, davor und danach die der Jugendhilfe. Wenn gegenseitige Empfehlungen dennoch ernst genommen werden, trägt das in der Regel sehr zur Entlastung des Jugendlichen bei.

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Kooperation in Helfersystemen

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Wo Jugendhilfe und Psychiatrie aufeinander angewiesen sind, werden schnell gegenseitige Forderungen laut. Wenn es um die tatsächliche Kooperation geht, werden viele Befürchtungen wach. Von Jugendhilfeseite aus wird oft die Psychiatrisierung der eigenen Arbeit oder des Jugendlichen gefürchtet, während auf Psychiatrieseite schnell der Verdacht entsteht, für pädagogische Krisen herhalten zu sollen, statt Krankenbehandlung zu vollziehen. Als Verantwortlicher in der Jugendhilfe hatte ich teilweise schwer damit zu kämpfen, dass ein Jugendlicher, den ich als Notfall vorgestellt hatte, nicht sofort aufgenommen wurde. Als Verantwortlicher in der Psychiatrie habe ich oft Jugendliche nicht aufgenommen, die mir als Notfall vorgestellt wurden. Ein Grund für diese Differenz ist die unterschiedliche Definition eines Notfalls. Ein Jugendlicher wird dann notfallmäßig und sofort in die Kinder- und Jugendpsychiatrie aufgenommen, wenn aufgrund einer psychischen Störung eine unmittelbare Gefahr für den Jugendlichen oder dessen Umfeld besteht. Mit vielen Krisen innerhalb der Jugendhilfe ist zwar dort schwer umzugehen – und wenn psychische Störungen dabei eine Rolle spielen, von den dortigen Mitarbeitern oft auch kaum einzuschätzen oder aufzufangen –, erfüllen aber die genannten Kriterien nicht. Diesbezüglich wird es trotz aller Kooperationsbemühungen immer wieder zu Interessenkonflikten kommen. Idealerweise können diese in gemeinsamen Terminen außerhalb des Krisengeschäfts besprochen und ein Umgang mit ihnen gefunden werden. Ich habe sowohl in der Jugendhilfe als auch in der Jugendpsychiatrie gute Erfahrungen damit gemacht, sich immer wieder mit der jeweils anderen Seite über gegenseitige Wünsche und Erwartungen abzusprechen. Teilweise konnten sogar gemeinsame Vorgehenswege erarbeitet werden, welche die Arbeit aller Beteiligten deutlich erleichtert haben. Für diese Gespräche ist es hilfreich, die üblichen gegenseitigen Erwartungen zu kennen. Häufige Erwartungen der Jugendhilfe an die Kinder- und Jugendpsychiatrie sind: – gute Erreichbarkeit rund um die Uhr; – feste Ansprechpartner, die nicht mit dem Tagesgeschäft (diensthabender Arzt) wechseln; – umgehend Aufnahme in Krisensituationen; – Entlassung erst nach vollständiger Überwindung einer Krise; – rechtzeitige Information vor Entlassung; – Anerkennung der pädagogisch-therapeutischen Leistung der Jugendhilfe; – Offenheit und nachvollziehbare Gründe für Ablehnung/Einweisung eines Jugendlichen; – möglichst klare Aussagen über die Behandlungsdauer; – gemeinsame Hilfeplanung; – Formulierung von eindeutigen Empfehlungen für die weitere Arbeit, ohne diese bestimmen zu wollen; – klare Stellungnahme zu Gefährlichkeit oder Ungefährlichkeit von Jugendlichen; – zeitnahe Versendung des Behandlungsberichts in einer verständlichen Sprache.

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Teil I: Grundlagen

Häufige Erwartungen der Kinder- und Jugendpsychiatrie an die Jugendhilfe sind: – möglichst frühe Beratung über Handlungsalternativen, statt den Jugendlichen erst im Notfall vorzustellen; – Jugendlichen sollte nicht mit dem Aufenthalt in einer Psychiatrie gedroht werden, die stationäre psychiatrische Behandlung soll als Hilfeform verstanden werden, nicht als Strafe; – Jugendliche sollen weder in die Psychiatrie abgeschoben werden, noch das Gefühl bekommen, dass dies so sei; – mit einem Psychiatrieaufenthalt soll so umgegangen werden wie mit jedem anderen Krankenhausaufenthalt auch; – Mitarbeiter der Jugendhilfe bleiben Bezugspersonen und halten mit dem Jugendlichen über Telefonate und Besuche Kontakt; – Kontakte und Interventionen, die über reine Besuche hinausgehen, werden inhaltlich direkt mit der Psychiatrie abgesprochen; – sobald die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung beendet ist, soll unmittelbar die Wiederaufnahme in die Jugendhilfe geschehen; – flexibleres und schnelleres Handeln der Jugendämter bezüglich der Entlassplanung. Natürlich lassen sich selten alle Erwartungen erfüllen. Je besser die gegenseitigen Erwartungen jedoch bekannt sind, desto eher können diese berücksichtigt werden.

Literatur Gudjons, H. (2006). Pädagogisches Grundwissen. Überblick – Kompendium – Studienbuch. Bad Heilbrunn: Klinkhardt. Conen, M. L. (2006). Wo keine Hoffnung ist, muss man sie erfinden. Aufsuchende Familientherapie. Heidelberg: Carl Auer. Stolle, D. (2003). Dissoziale Jugendliche zwischen Straße, Hilfe und Justiz. Salzhausen: Iskopress.

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kinder- und Jugendalters

Die pädagogische Arbeit mit psychischen gestörten Jugendlichen hat viele Facetten, die hier nicht alle abgedeckt werden können. Die in diesem Kapitel vorgestellten Vorgehensweisen beziehen sich hauptsächlich auf die Alltagsbetreuung in stationären Settings. Der Grat zwischen Pädagogik und Therapie ist dabei sehr schmal. Oft genug gehen therapeutische und pädagogische Vorgehensweisen nahtlos ineinander über und lassen sich von daher nicht sauber trennen. Bei einigen Störungen werden Vorgehensweisen auftauchen, die üblicherweise Therapeuten für sich beanspruchen oder die ihnen gern von Pädagogen überlassen werden. Meiner Erfahrung nach lassen sich die dort benannten Interventionen aber genauso gut – und manchmal sogar besser – von Pädagogen im Alltag und/oder in speziellen Trainingseinheiten anwenden wie in therapeutischen Rahmensetzungen. Ich gehe davon aus, dass es selbstverständlich ist, dass ein junger Mensch, der die Kriterien einer psychischen Störung erfüllt, psychotherapeutische Behandlung erhält. Insbesonders dann, wenn er im Rahmen der Jugendhilfe lebt und betreut wird. Pädagogische Maßnahmen – auch die in diesem Buch genannten – sollten dabei in Absprache mit dem zuständigen Therapeuten geplant, durchgeführt und nach ihrer Wirksamkeit beurteilt werden. Schwerpunkt dieses Buches ist die pädagogische Arbeit an, nicht die Diagnose von psychischen Störungen. Die Darstellung der einzelnen Symptomatiken orientiert sich ebenfalls an dieser Vorgabe. Es soll vermittelt werden, in welchen Erscheinungsformen sich die jeweiligen psychischen Störungen zeigen können. Dafür ist es nicht erforderlich, immer alle Querverweise, Ausschlusskriterien, Differentialdiagnosen und Ähnliches zu beschreiben. Die Diagnostik von Störungen ist ein eigenes Fachgebiet und sollte entsprechend ausgebildeten Fachleuten der unterschiedlichen Berufsgruppen überlassen werden. Die Erfahrung zeigt, dass ohne entsprechende Erfahrung und Kenntnisse eher zu viele und oft genug falsche Diagnosen vergeben werden. Dennoch kann die Darstellung hier dazu anregen, genauer und spezifischer wahrzunehmen. Dann könnten Störungen entdeckt werden, die bisher unerkannt und somit unbehandelt geblieben sind. Ich hänge diesbezüglich jedoch einer konservativen Diagnostik an. Solange nicht klar alle notwendigen Kriterien für die vermutete Störung bei einem Jugendlichen identifiziert worden sind, gehe

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kinder- und Jugendalters

ich von einem Nichtvorliegen der Störung aus. Sollten Sie also aufgrund der hier beschriebenen Symptome bei einem Ihnen anvertrauten Jugendlichen eine Störung vermuten, rate ich dringend zu einer Abklärung bei einem entsprechend ausgebildeten Kollegen. Die in diesem Buch besprochenen pädagogischen Ansätze sind zwar teilweise aus ursprünglich therapeutischen Modellen entwickelt und wirken sich im Idealfall therapeutisch aus, sie ersetzen jedoch keinesfalls eine Psychotherapie durch einen entsprechend ausgebildeten Psychotherapeuten. Die Überschriften der Kapitel zu den einzelnen Störungen bennen jeweils die Störungsgruppe und die Nummer, welche dieser Störungsgruppe in der ICD-10 zugeordnet ist, also zum Beispiel F3 für depressive Störungen.

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Drogenmissbrauch und Sucht F10–19

Drogen gehören zur normalen Alltagsrealität von Jugendlichen. Alkohol, Koffein und Nikotin werden mit elterlicher Billigung teilweise schon von Kindern konsumiert und auch gelegentlicher Cannabiskonsum gilt vielerorts als normal. Die meisten Kontakte mit Drogen entstehen aus kindlich-jugendlichem Neugierverhalten und erledigen sich von selbst. Teilweise wird ein seltener oder niedrig dosierter Konsum auch illegaler Drogen beibehalten, der kaum auffällt, aber bereits ähnliche Risiken birgt wie Alkohol und Nikotin. Relativ wenige entwickeln eine regelrechte Sucht, die dann als psychische Störung oder Krankheit zu werten ist. Sucht kann aber auch bezüglich bestimmter Verhaltensweisen entstehen. Beispiele dafür sind unter anderem Spielsucht und Internetsucht. Auch selbstverletzendes Verhalten (s. Kapitel 20) kann Suchtcharakteristika aufweisen. Die innerpsychischen Mechanismen und die pädagogischen Interventionsmöglichkeiten ähneln sich bei all diesen Ausprägungen stark. Auch wenn dieses Kapitel primär auf stoffgebundene Süchte eingeht, gelten die pädagogischen Ausführungen daher ebenso für den weiteren Bereich aller Süchte. Der Konsum von Drogen unterliegt Schwankungen, die unter anderem vom Zeitgeist und der Beschaffbarkeit von Drogen abhängt. Unter Jugendlichen sind derzeit (Stand 2007) hauptsächlich Alkohol, Nikotin, Cannabis und Amphetamine weit verbreitet. Kokain, Lösungsmittel und legale Biodrogen spielen eine weit geringere Rolle. Medikamenten- und Heroinabhängigkeit sind derzeit bei Jugendlichen sehr selten.

11.1 Statistik Exakte Zahlen zu Drogenmissbrauch und Sucht sind schwierig zu erhalten, weil von einer hohen Dunkelziffer ausgegangen werden muss. Tabelle 11 gibt einen groben Überblick.

11.2 Ursachen und Risikofaktoren Die Anfälligkeit für Drogenkonsum und Sucht setzt sich zusammen aus dem Suchtpotential der Droge, den Gründen für deren Erstkonsum, der persönlichen Stabi-

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kinder- und Jugendalters

Tabelle 11: Statistische Kennwerte zu Sucht und Drogen in Deutschland

Zahl der Drogentoten sinkt seit sechs Jahren kontinuierlich.

2006 mit 1296 Todesfällen niedrigste Anzahl Drogentoter seit 1989

10 Millionen Deutsche trinken Alkohol in riskanter Weise.

1,7 Millionen Deutsche missbrauchen Alkohol, weitere 1,6 Millionen sind abhängig. Erstkonsum von Alkohol, Nikotin und Cannabis meist vor dem 14. Lebensjahr

Zahl der polizeilich auffälligen Erstkonsumenten »harter« Drogen ist rückläufig 1,4 Millionen Deutsche sind medikamentenabhängig, zwei Drittel davon weiblich. 5 % der 12-Jährigen trinken regelmäßig Alkohol, 7 % rauchen regelmäßig Tabak.

zumindest einmaliger Konsum bei Jugendlichen: 95 % Alkohol, 80 % Nikotin, 70 % THC

regelmäßiger Konsum bei Jugendlichen: 40 % Nikotin, 35 % Alkohol, 10 % THC, 8 % Designerdrogen

Regelmäßiger THCKonsum erhöht das Psychoserisiko auf das Dreibis Vierfache.

Bereits sehr geringe Mengen von THC oder vereinzelter Konsum kann eine drogeninduzierte Psychose auslösen. 5 % der 21-Jährigen konsumieren regelmäßig Schmerz- oder Beruhigungsmittel mit stark psychoaktiver Wirkung.

Jugendliche, die regelmäßig legale Drogen konsumieren, greifen circa sechsmal so häufig zu illegalen Drogen wie abstinente. Anteil drogenkonsumierender Jugendlicher sowie konsumierte Mengen steigen zwischen 15 und 21 Jahren beständig an. 90 % der Heroinabhängigen haben zuvor Cannabis konsumiert. 5 % der Cannabiskonsumenten steigen auf Heroin um. Bei Technoveranstaltungen konsumieren zwischen 30 und 80 % der jugendlichen Besucher Designerdrogen oder Ecstasy. häufigste Todesursache abhängiger Jugendlicher: Atemlähmung durch Überdosis an Opiaten

Mischkonsum bei regelmäßigem Ecstasykonsum: 96 % Alkohol, 88 % THC, 57 % Amphetamine, 37 % LSD, 26 % Medikamente, 10 % Gase, 9 % Heroin 50 % aller suizidalen Jugendlichen sind drogensüchtig.

Ein Drittel ist nach Therapie erfolgreich clean, ein Drittel hat mehrere Rückfälle, bei einem Drittel verschlimmert sich die Sucht bis Invalidität oder Tod.

lität des Jugendlichen und der Stabilität dessen sozialen Umfelds. Tabelle 12 zeigt die wichtigsten Risikofaktoren auf. Die meisten Jugendlichen probieren ihre ersten Drogen jeweils aus Neugier oder dem Wunsch nach Selbstveränderung, andere wollen durch den Konsum Protest gegen die Eltern oder gesellschaftliche Zustände zum Ausdruck bringen. Gruppendruck spielt zwar eine Rolle, aber seelisch gesunde und zufriedene Jugendliche lassen sich dadurch nicht zum andauernden Drogenmissbrauch verleiten. Später Abhängige versuchen häufig, über Drogen Probleme zu lösen oder einer als

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Tabelle 12: Risikofaktoren für Drogenmissbrauch und Sucht

niedriges Selbstwertgefühl geringe Stressbewältigung

Einsamkeit Traumatisierung besonders starke oder besonders schwache Bindung an die Eltern Nichterfüllung der eigenen Bedürfnisse in der Kindheit Abhängigkeit der Eltern

Gruppendruck/ Peerpressure unklare Lebensperspektiven und Zukunftsängste

geringe Frustrationstoleranz impulsives Erleben und Verhalten geringe soziale Kompetenzen familiäre Konflikte zu wenig, zu harte oder inkonsistente Grenzziehung durch die Eltern emotionale Kälte oder Desinteresse der Eltern konsumierende Vorbilder (Eltern, Freunde, Stars) Schulversagen Armut

geringe Konfliktlösefähigkeiten psychische Störung (v. a. Depressionen, Borderline und Psychosen) fehlendes Urvertrauen Konflikte mit den Eltern Kind/Jugendlicher wird nicht als eigenständige Persönlichkeit akzeptiert zerüttetes Elternhaus

Umfeld, in dem Konsum (legaler oder illegaler) Drogen normal ist kein »Sinn des Lebens« erlebt genetische Aspekte

unerträglich erlebten Situation kurzfristig zu entfliehen. Auch Jugendliche, welche Drogen zur Selbstmedikation zum Beispiel gegen Kummer, Schmerzen oder beginnende psychische Störungen einsetzen, haben ein besonders hohes Abhängigkeitsrisiko. Tabelle 13 zeigt die Resilienzfaktoren bezüglich Drogenmissbrauch und Sucht. Besonders wichtig scheint die Fähigkeit, mit Enttäuschungen umzugehen und unerfreuliche Zustände aushalten zu können, sowie einen Sinn im eigenen und gesamten Lebensgefüge entdecken zu können.

11.3 Komorbidität Drogenmissbrauch und Sucht gehen häufig einher mit Störungen des Sozialverhaltens, Impulskontrollstörungen, ADHS, affektiven Störungen, Angststörungen, Essstörungen, Psychosen sowie mit antisozialer oder emotional instabiler Persönlichkeitsstörung. Schulversagen, Aggressivität, Delinquenz (u. a. Beschaffungskriminalität) und Prostitution sind weitere Probleme, die häufig mit Sucht oder Drogenmissbrauch einhergehen. Etwa die Hälfte aller suizidalen Jugendlichen ist drogenabhängig. Teilweise stellt Drogenkonsum einen Versuch dar, besser mit den Auswirkungen dieser Problemfelder umgehen zu können. Da er diese aber langfristig verstärkt,

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kinder- und Jugendalters

Tabelle 13: Resilienzfaktoren bezüglich Drogenmissbrauch und Sucht

Selbstwert Frustrationstoleranz hohe Eigenaktivität gute Stressbewältigung Genussfähigkeit

Beziehungsfähigkeit Eigenständigkeit Selbstwirksamkeitserleben optimistische Weltsicht Urteilsfähigkeit

Eigene Interessen und Hobbys gute Eltern-KindBeziehung soziale Einbindung, Freunde, Verwandtschaft, Vereine spirituelles/religiöses Weltbild

Intelligenz

förderliche Schulumwelt

Konfliktfähigkeit soziale Kompetenz Problemlösefähigkeiten Risikobewusstsein realistische Selbsteinschätzung Sprachkompetenz

Wertschätzung und Anerkennung durch Eltern feste emotionale Bezugspersonen

autoritativer Erziehungsstil

Bildungsmöglichkeiten

befriedigende Entwicklungsperspektiven

Einbindung in eine religiöse Glaubensgemeinschaft

Erfolg im Leben und Aner- finanzielle Sicherheit kennung

entsteht schnell ein Teufelskreis, aus dem schwer auszubrechen ist. Die Gewichtung, welches der Problemfelder im Alltag vorrangig angegangen wird, muss im Einzelfall entschieden werden.

11.4 Symptome Die ICD-10 verwendet die Kategorie F1 für alle Änderungen im Verhalten und Erleben, die durch Drogen hervorgerufen werden. Es wird dabei nicht zwischen legalen und illegalen Drogen unterschieden. Einzelne Störungsbilder werden jedoch danach unterschieden, durch welche chemischen Substanzen die jeweiligen Symptome hervorgerufen wurden. Die verwendete Verschlüsselung ist für den Drogenbereich ziemlich komplex. Sie erlaubt die Benennung der Drogenart und der speziellen Störungsform, die durch diese hervorgerufen wurde. Tabelle 14 dient der groben Orientierung und Begriffsklärung. Alle Unterformen aufzuführen, die durch die vierte (und in Ausnahmen fünfte) Ziffer definiert werden, würde den Rahmen dieses Buches sprengen. Dort wird unter anderem kodiert, wie das Delir genau beschaffen ist oder welcher der psychotischen Störungen die Symptomatik am meisten ähnelt. Drogen werden oft in »Upper« und »Downer« unterteilt. Upper sind Wachmacher. Sie erregen, stimulieren, steigern das Selbstwertgefühl, den Antrieb und die Kommunikationsfreudigkeit. Daher werden sie oft auch als Partydrogen bezeichnet. Zu den Uppern gehören unter anderem Amphetamine, Speed, Ecstasy, Kokain,

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Tabelle 14: ICD-Schlüssel und Begriffsdefinitionen für Drogenwirkungen (nach Dilling, Mombour u. Schmidt, 2004)

Generelle Einteilung: F1 psychische Störung, die durch Drogen hervorgerufen wird F1x x steht für die jeweilige Droge (z. B. F14 für Kokain) F1x.X X steht für die Art der Störung (z. B. F14.2 für Kokain-Abhängigkeit) F1x.X.x x steht für die zusätzliche Charakteristika innerhalb der Störungsart (z. B. F14.25 für Kokainabhängigkeit bei ständigem Gebrauch von Kokain) Unterteilung nach aktueller Auswirkung: F1x.0x akute Intoxikation Alle Drogen wirken auf die Nerventätigkeit ein. Sie sind Nervengifte. Dadurch kann prinzipiell die Steuerung aller Vorgänge im Körper beeinträchtigt werden. Jede aktuelle Einnahme einer Droge, die wahrnehmbare Beeinträchtigungen mit sich bringt, wird als »Intoxikation« (Vergiftung) bezeichnet. F1x.1x schädlicher Gebrauch Wiederholte oder hoch dosierte Einnahme von Drogen, die körperliche oder psychische Schäden verursacht oder solche in Kauf nimmt. F1x.2x Abhängigkeitssyndrom Der Konsum einer Droge entzieht sich der vollen Kontrolle des Jugendlichen. Er spürt ein oft übermäßiges Verlangen (Craving) nach der Droge. Mit der Zeit braucht es immer mehr der Droge, um denselben Effekt zu erlangen (Toleranzentwicklung). Häufig sind mit der Nichteinnahme der Droge dann körperliche und/oder psychische Entzugserscheinungen verbunden. Das Leben dreht sich immer mehr darum, wann und wie die Droge das nächste Mal wieder konsumiert werden kann. F1x.3x Entzugsyndrom Unterschiedliche körperliche und/oder psychische Beschwerden, wenn eine Droge nicht mehr oder nur noch stark vermindert eingenommen wird. Tritt vor allem dann auf, wenn eine oder mehrere Drogen zuvor besonders häufig (z. B. bei Sucht) oder in besonders starker Dosierung (z. B. Alkoholexzess) eingenommen wurden. F1x.4x Entzugsyndrom mit Delir Neben den anderen Entzugserscheinungen treten Störungen in den folgenden Bereichen zusätzlich auf: Bewusstsein, Aufmerksamkeit, Wahrnehmung, Denken, Gedächtnis, Bewegung, Gefühle, Schlafverhalten. F1x.5x psychotische Störung (die durch Drogen herbeigeführt wurde) Symptome, die denen einer Psychose (s. Kapitel 12) entsprechen und die eindeutig auf den Konsum von Drogen zurückzuführen sind. F1x.6 amnestisches Syndrom Störung der Erinnerungsfähigkeit, des Lernens und des Zeiterlebens. Meist ist hauptsächlich das Kurzzeitgedächtnis davon betroffen. Neues kann schwer erlernt werden, aktuell zurückliegende Ereignisse können nicht erinnert werden. Der »Filmriss« nach Alkoholexzessen gehört ebenso zu dieser Gruppe wie die Vergesslichkeit durch Dauerkiffen. F1x.7 Restzustand und verzögert auftretende psychotische Störung (die durch Drogen herbeigeführt wurde) Störungen des Denkens, Fühlens, Wahrnehmens und Verhaltens, die anhalten, obwohl die eingenommene Droge mittlerweile im Körper abgebaut wurde, zum Beispiel Flashbacks.

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kinder- und Jugendalters

Tabelle 14: ICD-Schlüssel und Begriffsdefinitionen für Drogenwirkungen (nach Dilling, Mombour u. Schmidt, 2004) (Fortsetzung)

Unterteilung nach aktueller Auswirkung: F1x.8 sonstige psychische oder Verhaltensstörungen Alle bisher noch nicht genannten, aber sonst gut beschreibbaren Störungen durch Drogenkonsum. F1x.9 nicht näher bezeichnete psychische oder Verhaltensstörungen Restkategorie, wenn gar nichts anderes passt, aber dennoch eine durch Drogen verursachte Störung diagnostiziert wurde. Unterteilung der Störung durch: F10 Alkohol F11 Opiate und Opioide (z. B. Opium, Heroin, Morphin, Codein) F12 Cannaboide (vor allem Blätter und eingedickter Saft der Cannabispflanze) F13 Sedativa oder Hypnotika (Beruhigungs- oder Schlafmittel) F14 Kokain F15 andere Stimulanzien (z. B. Koffein, Amphetamine, Methylphenidat, Designerdrogen, Ecstasy) F16 Halluzinogene (z. B. LSD, Engelstrompete, Pilze, Meskalin) F17 Tabak F18 flüchtige Lösungsmittel (z. B. Deos, Feuerzeugbenzin, Klebstoff, Lösungsmittel) F19 multipler Substanzgebrauch und Konsum sonstiger psychotroper Substanzen (gemeinsame Nutzung von mindestens drei Substanzen, z. B. Alkohol zusammen mit Cannabis und Amphetaminen; auch Polytoximanie genannt)

Koffein, Nikotin und Alkohol in geringen bis mittleren Mengen. Downer entspannen, verringern Ängste und schaffen eine angenehme Gelassenheit. Zu den Downern gehören unter anderem Benzodiazepine, Barbiturate, Opium, Opiate, Codein, Heroin, Cannabis und Alkohol in mittleren bis hohen Mengen. Die Kombination von Uppern (etwa für Partys) und Downern (etwa zum Einschlafen) führt sehr schnell zu Abhängigkeit. Zudem ergeben sich teilweise schwer vorhersehbare Mischwirkungen, da sich die Drogen in ihrer Wirkweise auch gegenseitig beeinflussen. Drogen, die Sinnestäuschungen und Halluzinationen hervorrufen können, werden Halluzinogene genannt. Die Konsumenten können dann nicht mehr zuverlässig zwischen Halluzinationen und äußerer Wirklichkeit unterscheiden. Zu dieser Gruppe gehören unter anderem LSD, Psilocybin (Pilze), Engelstrompete und Cannabis. Designerdrogen sind synthetisch hergestellte Drogen, bei denen versucht wird, den eigentlichen Wirkstoff chemisch leicht zu verändern, so dass er nicht mehr vom Betäubungsmittelgesetz erfasst wird. Dadurch ergeben sich schwer abschätzbare Risiken durch immer neue chemische Zusammensetzungen und Dosierungen. Grundstoffe sind meist Amphetamine. Entsprechend sind die Wirkungen ähnlich. Mittlerweile ist bekannt, dass sich auch bei Designerdrogen eine Toleranz entwickeln kann, was zu immer höheren Dosen führt.

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Beliebt ist zudem die Unterteilung in »harte« und »weiche« Drogen. Als harte Drogen werden meist solche mit hohem Abhängigkeitspotential oder hoher Giftigkeit gewertet, während die restlichen Drogen als weich bezeichnet werden. Hart wird dabei oft mit gefährlich und weich mit ungefährlich gleichgesetzt, was so nicht stimmt. Alle Drogen sind Nervengifte und als solche gesundheitsschädlich und mehr oder weniger gefährlich. Auch kontrollierter Gebrauch schützt nicht zuverlässig vor Risiken. Die Unterteilung entspringt der juristischen Einteilung illegaler Drogen und ist inhaltlich wenig hilfreich. Der Begriff »Einstiegsdroge« ist ähnlich fragwürdig. Da circa 80 % der Abhängigen ihre illegale Drogenkarriere mit Cannabis beginnen, wird dieses oft als Einstiegsdrogen bezeichnet. Dabei wird zum einen übersehen, dass circa 90 % der Cannabiskonsumenten nicht auf so genannte härtere Drogen umsteigen. Zum anderen wird übersehen, dass vor dem Cannabiskonsum meist Nikotin und Alkohol (der nach dieser Einteilung als »harte« Droge gelten müsste) konsumiert wurde. Tabelle 15 gibt einen Überblick über verschiedene Charakteristiken der aktuell gebräuchlichsten Drogen ohne Nikotin. Die Zeitangaben für die Nachweisbarkeit beziehen sich auf die üblicherweise gebräuchlichen Tests. Durch komplexe Verfahren wie zum Beispiel Haaranalysen ist ein Nachweis teilweise auch deutlich länger möglich. Alle Drogen mit Einfluss auf Herzschlag und Atmung können zu Tod durch Atem- oder Herzstillstand führen. Pflanzliche Drogen schwanken in ihrem Wirkstoffgehalt und können kaum gleichmäßig dosiert werden. Der THC-Gehalt von genmanipuliertem Hanf etwa kann aktuell bis zum Sechsfachen einer natürlichen Pflanze reichen. Ein Joint wirkt dann wie üblicherweise sechs. Ähnliches gilt auch für Designerdrogen, deren chemische Zusammensetzungen erheblich schwanken. Überdosierungen sind daher besonders häufig. Werden Drogen gemischt konsumiert, ist vor allem bei synthetischen Drogen die Wirkung kaum vorhersehbar. Häufig werden Wirkungen wie Nebenwirkungen potenziert. Die meisten Drogentodesfälle geschehen unabsichtlich aufgrund von Überdosierung durch Konzentrationsschwankungen einzelner Substanzen sowie Mischkonsum. So gut wie alle Drogen haben einen sehr negativen Einfluss auf die Entwicklung eines ungeborenen Kindes und bei Säuglingen, die gestillt werden. Sie erhöhen die Gefahr für Behinderungen, Fehlbildungen, geistige Einschränkungen, Krankheiten und psychische Störungen teilweise bereits bei kleinen Mengen und seltener Einnahme erheblich. Schon geringe Mengen Alkohol oder Nikotin erhöhen zum Beispiel das Risiko für ADHS beträchtlich und allein durch Alkoholkonsum während der Schwangerschaft werden in Deutschland pro Jahr circa 20.000 Kinder mit Behinderungen geboren. Bei konsumierenden Jugendlichen muss daher besonderer Wert auf Verhütung gelegt werden. Für konsumierende Mädchen sollte daher immer auch eine Mehrmonatsprävention durch Depotpräparate in Erwägung gezogen werden. Schwangere sollten in besonderem Maße Unterstützung erhalten, zumindest während Schwangerschaft und Stillzeit nicht zu konsumieren. Zum Schutz der ungeborenen Kinder halte ich es für legitim, in dieser Zeit auch über Zwangskontexte wie geschlossene Unterbringungen nachzudenken.

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kinder- und Jugendalters

Tabelle 15: Mögliche Auswirkungen ausgewählter Drogen Suchtmittel Alkohol – mittleres körperliches wie psychisches Abhängigkeitspotential – Trinken der Flüssigkeit – im Körper baut sich circa 0.1 Promille Alkohol pro Stunde ab

Amphetamine, Speed, Ecstasy, Designerdrogen – geringes körperliches, hohes psychisches Abhängigkeitspotential – Tabletten oder Pulver, das durch ein Röhrchen in die Nase gesnieft wird

Mögliche Symptome für: akute Intoxikation Hemmungsabbau, mit allen gut Freund sein, Körperkontakt suchen, Verlangsamung, Verringerung von Konzentration und Aufmerksamkeit, Streitbarkeit und Aggressivität, schwankende Gefühle, eingeschränkte Urteilsfähigkeit, Leistungs-abfall, lautes Sprechen, Bewusstseinsstörung, Koma, Tunnelblick, verminderte Kritikfähigkeit, Kontrollverlust, Müdigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Torkeln, Schwanken, Lallen, Zittern, Schwindel, Unterkühlung, Hautrötung, Atemlähmung, Herzlähmung. Wirkeintritt: Minuten Wirkdauer: 1–8 Stunden Hochstimmung, Euphorie, Leistungssteigerung, Libidosteigerung, erhöhte Risikobereitschaft, Konzentrationssteigerung, Erregung, Kontaktfreude, Enthemmung, Wachsein, Rededrang, Aggressivität, Selbstüberschätzung, Angebereien, verminderte Kritikfähigkeit, Gedankenabriss, Depressionen, Suizidalität, Unruhe, Panik, Desorientiertheit, Angstzustände, Psychosen, Übelkeit, Erbrechen, reduziertes Hungergefühl, Anstieg der Körpertemperatur, Mundtrockenheit, geweitete Pupillen, Zittern, mangelndes Kälteempfinden, plötzliche halbseitige Lähmungen, Herzrasen, Verkrampfungen der Ausscheidungsmuskulatur, Krämpfe, Kreislaufkollaps, Erschöpfung, Schlafstörungen, akutes Organversagen Wirkeintritt: 15–60 Minuten Wirkdauer: 3–15 Stunden

Dauergebrauch Leberschäden, Krebsrisiko, Magengeschwüre, Hirn- und Nervenschäden, Hautrötungen, Krämpfe, Halluzinationen, Eifersucht, Wahn, Reizbarkeit, Stimmungsschwankungen, Depressivität, Suizidalität, Denkstörungen, Abbau der intellektuellen Fähigkeiten bis hin zur Debilität

Entzug – Delir, Zittern (vor allem Hände, Zunge, Augenlider), Schwitzen, Übelkeit und Erbrechen, Krämpfe und Krampfanfälle, Herzrhythmusstörungen (bis zum Herztod), Bluthochdruck, Atembeschwerden, Unruhe, Kopfschmerzen, Schwächegefühl, Craving, Kontrollverlust, Halluzinationen aller Sinne oder entsprechende Illusionen – Nachweisbarkeit: Je nach Menge Stunden bis Tage

– bei Delir Notarzt rufen körperlicher Zerfall, Schädigungen innerer Organe, »Speed-Pickel« (Kristalle lagern sich unter der Haut ab), Zahnschäden, Immunschwächen, Infektionsrisiko, Schlaganfallrisiko, Magendurchbruch, Menstruationsstörungen, geistiger Zerfall, Leistungsabbau, reduzierte Kritikfähigkeit, Verfolgungswahn, Psychosen und psychoseähnliche Zustände

– Lethargie, Müdigkeit, allgemeine Verlangsamung, Unruhe, Craving, Schlafbeschwerden, starkes Träumen, Alpträume, Hungergefühle – Nachweisbarkeit: 2–4 Tage – »Crystal« oft fünfmal so rein im Handel wie andere Amphetamine, hohe Gefahr der Überdosierung

– bei Zittern, Brechreiz, hoher Temperatur, Lähmungen, starke Kopfschmerzen, Bewusstlosigkeit oder Herzstillstand besteht eine lebensgefährliche Überdosierung und es sollte sofort der Notarzt gerufen werden

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Tabelle 15: Mögliche Auswirkungen ausgewählter Drogen (Fortsetzung) Suchtmittel Cannabis – kaum körperliches, mittleres psychisches Abhängigkeitspotential – meist geraucht, manchmal gegessen (Kekse) oder getrunken (Tee) – Marihuana: getrocknete Blüten/Blätter – Hasch: Harz der weiblichen Pflanze (braune Platten oder Riegel)

Engelstrompete – geringes körperliches und mittleres psychisches Abhängigkeitspotential. – Blätter und Blüten werden geraucht, gegessen oder als Tee getrunken. – beliebte Zimmer- und Balkonpflanze

Mögliche Symptome für: akute Intoxikation Gelassenheit, Heiterkeit, Redseligkeit, Euphorie, Lachanfälle, Enthemmung, verstärkt aktuelle Stimmung, verminderte Kritik- und Urteilsfähigkeit, Aufmerksamkeitsund Konzentrationsstörungen, verminderte Lernfähigkeit, Müdigkeit, Lustlosigkeit, Ängste, Übererregung, Misstrauen, Verfolgungsideen, Koordinationsstörungen, Wahrnehmungsveränderungen (Farben, Formen, Zeit . . . ), Halluzinationen, Gefühl, neben sich zu stehen, Derealisation, psychische Lähmung, Psychosen, Verlangsamung, rote Augen, häufiges Blinzeln, große Pupillen, glänzende Augen, Kopfschmerzen, Heißhunger, Reizhusten, Mundtrockenheit, Schock, Herzasen, Atembeschwerden. mit Alkohol: Schwindel, Blässe, Übelkeit, Herzrasen, Bewusstlosigkeit Wirkeintritt: geraucht 2–30 Minuten, gegessen 30–180 Minuten Wirkdauer: 2–5 Stunden Halluzinationen, Erregung, Müdigkeit, kaum Kritikfähigkeit, Realitätsverlust, Horrortrips, Schläfrigkeit, Verwirrtheit, Erbrechen, Durchfall, heiße Haut, Gesichtsröte, trockene Schleimhaut, Schluckbeschwerden, Heiserkeit, extreme Pupillenerweiterung, Herzbeschwerden, Tod durch Herzversagen, Selbstverletzungen, Hautrötung, trockenen Mund, komatöse Zustände, Bewusstlosigkeit und Tod durch Atemlähmung, Sehstörungen bis mehrere Tage, Psychosen

Dauergebrauch Husten, Kopf- und Bauchschmerzen, Vergesslichkeit, Hirnschäden, Leberschäden, Schädigung des Erbguts, Gewichtsveränderungen, eingeschränktes Tastempfinden, Antriebslosigkeit, Depressionen, Suizidalität, Angstzustände, Horrortrips, Verfolgungswahn, Psychosen

Entzug – Schlafstörungen, Unruhe, Angst, Reizbarkeit, Niedergeschlagenheit, Zittern, Schwitzen, (Muskel-)Schmerzen – Nachweisbarkeit: bei einmaligem Konsum circa zwölf Tage, bei Dauerkonsum 1–3 Monate; der Konsum von Mohnkuchen oder Mohnbrötchen kann zu falsch-positiven Testungen führen – wird häufig zur Selbstmedikation bei beginnenden Psychosen eingesetzt, verstärkt aber deren Verlauf langfristig; bei regelmäßigem Konsum sollte auf eine mögliche Psychose hin untersucht werden – genmanipulierter Hanf mit 5- bis 8-fachem THC-Gehalt kann schnell zu ungewollten Überdosierungen führen

Hirnschäden, Leberschäden, Vergesslichkeit, Konzentrationsstörungen, Depressionen, Suizidalität, Psychosen und psychoseähnliche Zustände

– keine Entzugserscheinungen bekannt – Dosis kaum regulierbar, da Wirkstoffe je nach Pflanze extrem schwanken; Gefahr lebensgefährlicher Überdosierung extrem hoch; schon eine Blüte kann zuviel sein

– bei Verdacht auf Intoxikation sollte unmittelbar der Notarzt gerufen werden

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kinder- und Jugendalters

Tabelle 15: Mögliche Auswirkungen ausgewählter Drogen (Fortsetzung) Suchtmittel

Kokain – geringes körperliches, extremes psychisches Abhängigkeitspotential – meist Schnupfen des Pulvers, selten intravenös gespritzt oder in den Mund aufgenommen

Lösungsmittel, Gase – vermutlich geringes Abhängigkeitspotential – Schnüffeln direkt aus dem Behälter oder aus Tüten

Mögliche Symptome für: akute Intoxikation Wirkeintritt: 30–60 Minuten Wirkdauer: Stunden bis Tage! Euphorie, Leistungssteigerung, erhöhte Sexualität, Rededrang, Gedankenabrisse, verminderte Kritikfähigkeit, Selbstüberschätzung, Angeberei, Reizbarkeit, Aggressivität, Stimmungsschwankungen, erhöhte Ängstlichkeit, Angetriebensein, Paranoia, Halluzinationen, Verminderung von Hunger und Müdigkeit, erhöhte Atem- und Pulsfrequenz, erweiterte Pupillen, Hervortreten der Augäpfel, hoher Blutdruck, Hirnblutungen (Lähmungen), Bewusstlosigkeit, erhöhte Flüssigkeitsausscheidung, Austrocknung, Schock, erschwertes Urinieren, Durchfall, Nasehochziehen, Krämpfe, Koordinationsstörungen, erhöhte Körpertemperatur, Händezittern, Übelkeit, Erbrechen Wirkeintritt: Sekunden bis Minuten Wirkdauer: 1–3 Stunden je nach Gas unterschiedlich: Gelassenheit, Apathie, Euphorie, reduziertes Schmerzempfinden, hysterische Überreaktionen, Aufmerksamkeitsund Konzentrationsstörungen, Vergesslichkeit, Kopfschmerzen, Erfrierungen an Lippen, Übelkeit, Sehstörungen, Schock, Bewusstlosigkeit, Hirninfarkte (Lähmungen), Krämpfe, Ängste Wirkeintritt: sofort bis Minuten Wirkdauer: 1–45 Minuten

Dauergebrauch

Entzug

Husten, Lungenschmerzen, blutiger Auswurf, Nasenbluten, Zahnschäden, körperlicher Zerfall, Krämpfe, Erschöpfung, Atembeschwerden und Lungenzerfall, Infektionen, körperliche Missempfindungen, Verspannungen, Schlafstörungen, Schlaflosigkeit, Menstruationsstörungen, Halluzinationen, Ängste, Verfolgungswahn, Desorientierung, Nervosität, Aggressivität, reduzierte Sexualität, Erschöpfung, Psychosen und psychoseähnliche Zustände, Depressionen, Suizidalität

– Lethargie, Müdigkeit, allgemeine Verlangsamung, Unruhe, Craving, Schlafbeschwerden, starkes Träumen, Alpträume, Hungergefühle

Vergesslichkeit, Verblödung, Antriebslosigkeit, Apathie, Nerven- und Hirnschädigungen, allgemeine Leistungsminderung, Verminderung des Tastsinns, Depressionen, Suizidalität

– Delir, Verwirrtheitszustände, Atemlähmung, Nervenschmerzen, Nervenentzündungen

– Nachweisbarkeit: 2–4 Tage

– extreme Schädigungen von Ungeborenen bei Konsum während der Schwangerschaft – der Missbrauch von Lösungsmitteln führt schnell und unreparierbar zum Zerfall von Hirnzellen und somit zur Verblödung

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Tabelle 15: Mögliche Auswirkungen ausgewählter Drogen (Fortsetzung) Suchtmittel LSD – niedriges körperliches, aber mittleres bis hohes psychisches Abhängigkeitspotential – meist hoch konzentrierte Droge wird in Flüssigkeit gelöst und auf Papierstreifen (oft mit bunten Bildern) getropft, die dann gelutscht oder geschluckt werden – seltener als Flüssigkeit auf Würfelzucker oder in Getränken – selten als Tablette

Opiate und Heroin – extrem hohes körperliches wie psychisches Abhängigkeitspotential. Abhängigkeit kann schon beim ersten Gebrauch entstehen. – Opium wird in der Regel aus speziellen Pfeifen geraucht

Mögliche Symptome für: akute Intoxikation Halluzinationen aller Sinne, Selbstwertgefühl deutlich erhöht, Allmachtsgefühle, Euphorie, verändertes Zeiterleben, Realitätsverlust, Selbst zerfällt, Dinge verändern sich, Horrortrips, Flashbacks, Selbstüberschätzung, verminderte Kritikfähigkeit, Gedächtnisprobleme, Probleme mit Aufmerksamkeit und Gedächtnis, reduzierte Leistungsfähigkeit, Gedankenabriss, Herzrasen, Hitze- oder Kältegefühle, Atembeschwerden, veränderte Verdauung, weite Pupillen, höherer Blutdruck oder Blutdruckabfall und Schock, Schwindel, gestörtes Gleichgewicht, Kopfschmerzen, Krämpfe, Schlaganfall, Überzuckerung, erhöhte Körpertemperatur, Appetitverlust, Schlaflosigkeit, Psychosen, psychoseähnliche Zustände Wirkeintritt: 30–60 Minuten Wirkdauer: 6–12 Stunden Gelassenheit, »Alles-egal«Gefühl, Enthemmung, Euphorie, schmerzlindernd, niedrige Kritikfähigkeit, eingeschränkte Urteilsfähigkeit, allgemeine Verlangsamung, Störung der Aufmerksamkeit und Konzentration, verminderte Leistungsfähigkeit, verwaschene Sprache, Magenschmerzen, Verstopfung, Erbrechen, Herz- und Atembeschwerden, Nasenbluten, erhöhter Speichelfluss, Einstichstellen in Armbeuge, Schwindel, enge Pupillen, Hörsturz, Torkeln, niedrige Körpertemperatur, Schock,

Dauergebrauch Hirnschäden, Leberschäden, erhöhtes Krebsrisiko, Erbgutschädigungen, Antriebslosigkeit, Müdigkeit, Depressionen, Suizidalität, Leistungszerfall, geistiger Abbau, Flashbacks (auch Jahre nach der letzten Einnahme), Psychosen und psychoseähnliche Zustände

Entzug – keine erkennbaren Entzugssymptome bekannt

Leberschäden, Infektionen (u. a. AIDS), Diabetes, chronische Verstopfung, Menstruationsstörungen, Hirn- und Nervenschädigungen, Lähmungen, Koordinationsprobleme, gestörtes Tastempfinden, Krämpfe, Muskelschwund, Haarausfall, fahlgelbliche Haut, Schlafstörungen, Aggressivität, Stimmungsschwankungen, Depressionen, Suizidalität, allgemeiner Leistungszerfall, Psychosen und psychoseähnliche Zustände; Beschaffungskriminalität, Prostitution

– Craving, Gähnen, Schlafbeschwerden, Niesen, laufende Nase, Tränenfluss, Pupillenerweiterung, Gänsehaut, Schüttelfrost, Kreislaufkollaps, Schmerzen, Schweißausbrüche, Schüttelfrost, Durchfall, Herzrasen, Erbrechen, Unruhe, Zittern, Krämpfe, autoaggressives Verhalten

– Nachweisbarkeit: Einmalkonsum circa 3 Tage, Dauerkonsum circa 3 Monate

– intravenös konsumierte, also direkt in die Blutbahn gespritzte Drogen wirken sehr schnell, wodurch ein »Kick« erlebt wird, der das Suchtrisiko deutlich steigert

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kinder- und Jugendalters

Tabelle 15: Mögliche Auswirkungen ausgewählter Drogen (Fortsetzung) Suchtmittel – Opiate (u. a. Heroin) werden üblicherweise in die Blutbahn gespritzt, selten als Tabletten genommen

Medikamente Beruhigungs-, Schlaf-, und Schmerzmittel (ohne Opiate) – je nach Inhaltsstoffen mittleres bis hohes Abhängigkeitspotential. – Tabletten, Tropfen oder Zäpfchen

Pilze – geringes körperliches und mittleres bis hohes psychisches Abhängigkeitspotential – meist gegessen (roh, in Öl eingelegt oder gebraten), seltener geraucht – bei Pilzen besteht (auch bei gekauften) die Gefahr der Verwechslung mit Giftpilzen, die tödlich sein können

Mögliche Symptome für: akute Intoxikation Hirnblutungen (mit Lähmungen), Krämpfe, Bewusstlosigkeit; bei Mischkonsum häufige Todesfälle durch gegenseitige Potenzierung Wirkeintritt: sofort, Kick Wirkdauer: 6–24 Stunden, bei Abhängigkeit 6–8 Stunden, danach Entzugserscheinungen je nach Medikament unterschiedlich Entspannung, Beruhigung, schlaffördernd, Enthemmung, Euphorie, Angstfreiheit, schmerzstillend, Apathie, Aggressivität, allgemeine Verlangsamung, eingeschränkte Kritikfähigkeit, Konzentrationsstörung, Schwindel, Bewegungseinschränkungen, Torkeln, unklare Sprache, Auskühlen, niedriger Blutdruck, Koma, Atemlähmung, Herzstillstand, Augenzittern Wirkeintritt: Minuten bis eine Stunde Wirkdauer: 2–12 Stunden ähnlich dem LSD-Rausch, aber kürzer und weniger intensiv, Halluzinationen aller Sinne, Kritikfähigkeit vermindert, Realitätsverlust, Selbstüberschätzung, verändertes Zeitgefühl, Konzentrationsprobleme, Gedächtnisstörungen, Ängste, Horrortrips, Gedankenabriss, reduzierte Leistungsfähigkeit, Pupillen erweitert, Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Gleichgewichtsprobleme, verändertes Temperaturempfinden, Schweißausbrüche, Erhöhung von Herzschlag und Atmung, Kopfschmerzen, Magenkrämpfe, Blutdrucksteigerung Wirkeintritt: Minuten bis 2 Stunden Wirkdauer: 4–5 Stunden

Dauergebrauch

Entzug – Nachweisbarkeit: 2–4 Tage

je nach Medikament unterschiedlich Gedächtnisstörungen, Schmerzen, allgemeine Verlangsamung, Konzentrationsstörungen, Merkschwächen, Psychosen und psychoseähnliche Zustände, Verfolgungswahn, Reizbarkeit, Stimmungsschwankungen, Aggressivität, Hautausschläge, andauernde Apathie, Schlafstörungen, Magenschäden, Leberschäden, Krampfanfälle

je nach Medikament unterschiedlich – Unruhe, Schlaflosigkeit, paranoide Ideen, Ängste, Depressionen, Aggressionen, Halluzinationen, Zittern, Übelkeit, Erbrechen, Herzrasen, Bluthochdruck, (Kopf-)Schmerzen, Krämpfe

Antriebslosigkeit, Erschöpfung, Depressionen, Suizidalität, Flashbacks, Psychosen und psychoseähnliche Zustände, Hirnschäden, Leberschäden, erhöhtes Krebsrisiko, Erbgutschädigungen

– Nachweisbarkeit: 2–3 Wochen

– keine Entzugserscheinungen bekannt – Nachweisbarkeit: 1–3 Tage

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Allgemeine Probleme, die häufig mit beginnendem Drogenmissbrauch oder mit Abhängigkeit einhergehen und auf solchen hinweisen können, sind unter anderem: – allgemeines Absinken der schulischen Leistungen, Schulschwänzen; – Abbruch des Schulbesuchs oder der Ausbildung; – Aufgeben oder ständiges Wechseln des Freundeskreises; – Rückzug und Isolation des Jugendlichen; – Aufgeben bisheriger Interessen und Teilnahmslosigkeit, Gammeln; – Händezittern, Schweißausbrüche, – Schlaflosigkeit, Unruhe, Unsicherheit, Stimmungsschwankungen, Wechsel zwischen Apathie und Rastlosigkeit; – Verwahrlosung, mangelnde Hygiene, ungesundes Ernährungsverhalten; – Heimlichkeiten; – Verkauf von wertvollen Besitztümern inklusive CDs und Kleidung; – Stehlen von Geld, Schmuck und anderen Wertgegenständen; – Einbrüche und Diebstähle; – Prostitution. Sichere Anzeichen für Konsum oder Abhängigkeit sind oft erst deutlich verspätet wahrzunehmen. Zudem sind Einzelinformationen (rote Augen, Erregtheit etc.) oft weniger hilfreich als die Betrachtung des Gesamtbildes und der Gesamtdynamik. Dadurch lassen sich Veränderungen und Zusammenhänge meist schneller erfassen und teilweise auffangen, bevor es zu erneutem Konsum kommt. Hierzu ist der beständige Wahrnehmungsabgleich im Team und unter allen Beteiligten hilfreich.

11.5 Intervention 11.5.1 Haltung Drogen konsumierende oder gar abhängige Jugendliche gelten vielen als primär gefährlich, verkommen und letztendlich als Abschaum. Aus dieser Haltung heraus ist eine sinnvolle Arbeit mit dieser Klientel sicher nicht möglich. Drogen konsumierende Jugendliche verdienen dieselbe Achtung und Wertschätzung wie alle anderen auch. Selbst bei Schwerstabhängigen mit dem entsprechenden Erscheinungsbild und den entsprechenden Verhaltensweisen gilt es, im Umgang immer deren Würde zu wahren, auch wenn sie selbst diese oft genug vergessen zu haben scheinen. Drogen gegenüber sollten Pädagogen eine klare Haltung beziehen und diese keinesfalls als Problemlöser akzeptieren. Werden Drogen allgemein verteufelt, ist eine hilfreiche Auseinandersetzung mit den Jugendlichen ebenso wenig möglich, wie wenn deren Konsum bagatellisiert oder geflissentlich übersehen wird. Jugendliche gehen davon aus, dass Handlungen, die nicht verboten beziehungsweise auf die nicht reagiert wird, erlaubt sind und gebilligt werden. Wer also bei Drogenkonsum

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kinder- und Jugendalters

keine Grenzen setzt, fördert eindeutig deren Konsum. Dies gilt für den Umgang mit legalen wie illegalen Drogen gleichermaßen. Bei legalen Drogen wie Alkohol und Nikotin gilt es darauf zu achten, dass kein schädlicher Konsum geduldet wird. Dass keinerlei illegale Drogen geduldet werden, sollte selbstverständlich sein. Meine Erfahrung mit Mitarbeitern aus Jugendhilfe und Psychiatrie zeigt aber, dass dieser Hinweis leider notwendig ist. Trotz der klaren inneren Abgrenzung von Drogen als Problemlöser sollte deren Konsum als Lösungsversuch der Jugendlichen zunächst akzeptiert, dann aber in Frage gestellt werden. Es gilt, mit ihnen Alternativen zu erarbeiten, wie sie ihre Ziele ohne Drogen erreichen können. Drogen stellen zunächst eine Krücke dar, welche die betroffenen Jugendlichen (noch) brauchen, um ihr Leben bewältigen zu können. Sie werden diese Krücken erst ablegen können, wenn alternative innere oder äußere Stützen entwickelt wurden. In dieser Zeit des Übergangs werden selbst hochmotivierte Jugendliche immer wieder zu Drogen greifen, was dann als prozessnotwendige Dynamik aufgegriffen und bearbeitet werden sollte. Im Umgang mit Sucht und Drogen wird meist nach schnellen Lösungen gerufen, die es in dieser Form nicht gibt. Daher ist es sinnvoll, Gelassenheit zu entwickeln und sich zu erlauben, zunächst genau wahrzunehmen, welche Dynamiken eine Rolle spielen. Diese gilt es dann zu beurteilen, zu besprechen und erst dann in Veränderungsschritte zu gehen. Das gelingt am besten, wenn Pädagogen eine hohe Kontaktbereitschaft gegenüber den betreuten Jugendlichen mitbringen. Zur Kontaktbereitschaft gehören auch die Fähigkeit und der Wille, auf Konflikte einzugehen und auszutragen. Jugendliche wie Mitarbeiter werden im Umgang mit Drogen und Sucht immer wieder an eigene und gegenseitige Grenzen stoßen. Die dadurch entstehenden Konflikte sollten ausgehalten werden können. Insgesamt sollten Pädagogen um die möglichen Drogenwirkungen wissen, sich von diesen aber wenig beeindrucken lassen. Innerpsychische und soziale Dynamiken, Entzugserscheinungen, körperlicher Zerfall, Vorwürfe, Suiziddrohungen und vieles Unerfreuliche mehr dürfen nicht dazu führen, dass der Pädagoge seine Handlungsfähigkeit verliert. Dies ist am ehesten möglich, wenn er diese Phänomene mit professionellem Abstand als Symptome wertet, die es auszuhalten gilt und denen gleichzeitig begegnet werden kann. Wer sich zu sehr von der Dynamik beeindrucken lässt, wird schnell erpressbar oder verstrickt sich in diesen Themen. Es ist wichtig, sich immer wieder vor Augen zu führen, dass ein Jugendlicher nicht vom Drogenkonsum abgebracht werden kann, solange er sich nicht dafür entscheidet. Letztendlich gilt es, den Jugendlichen die Verantwortung für das eigene Leben zu lassen und sie dabei zu begleiten, diese Verantwortung übernehmen zu können. Drogenkonsumierende Jugendliche sind oft maßlos in vielen Bereichen.Aufgabe des Erziehers ist es dann, ihnen Verhältnismäßigkeiten beizubringen und auch das eigene Verhalten maßvoll zu gestalten. Auch in der Beziehungsgestaltung sollten Erzieher zwar einen Rahmen von Wärme und Sicherheit bieten, aber auch klar die Grenzen ihres persönlichen professionellen Beziehungsangebotes festlegen und einhalten.

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11.5.2 Vorbildfunktion Pädagogen dienen den Jugendlichen ob sie dies wollen oder nicht als Vorbilder. Ihre Form der Lebensgestaltung, ihr unwillkürliches Verhalten und ihre Einstellungen prägen die Jugendlichen oft mehr, als alle zielgerichteten Interventionen. Daher ist es wichtig, einen eigenen sinnvollen Lebensentwurf zu entwickeln. Dieser sollte mit dem, was in der pädagogischen Arbeit vertreten wird, übereinstimmen. Erzieher müssen dabei nicht perfekt sein. Viel hilfreicher sind den Jugendlichen Modelle dafür, wie man sein Leben trotz aller Schwierigkeiten und Schwächen meistern kann. Wer seine Schwierigkeiten offen zugibt vermittelt Jugendlichen ganz nebenbei, dass auch sie scheitern dürfen, ohne dass dies eine Katastrophe bedeutet und dass Schwierigkeiten ausgehalten und oft genug gelöst werden können. Für die Arbeit mit Drogen konsumierenden Jugendlichen ist es notwendig, sich des eigenen Umgangs mit Suchtstoffen bewusst zu werden, diesen zu hinterfragen und gegebenenfalls zu verändern. Dieser Vorgang kann auch ganz offen mit den Jugendlichen besprochen und diskutiert werden, so dass diese langfristig neue Möglichkeiten entwickeln, wie sie mit Drogen umgehen können und wollen. Jugendliche sollten erleben können, dass legale Suchtmittel tatsächlich genossen werden können und nicht missbraucht werden müssen. Sie gehören nicht notwendigerweise zu Festen oder Stresssituationen, können aber kontrolliert und gezielt in diesen auftauchen. Wer selbst illegale Drogen konsumiert, wird Jugendlichen kaum vermitteln können, die Finger davon zu lassen. Dass eigener Konsum über längere Zeit verheimlicht werden könnte, ist eine Illusion. Dadurch werden Mitarbeiter nicht nur unglaubwürdig, sondern auch erpressbar, wodurch eine pädagogische Arbeit nicht mehr möglich ist.

11.5.3 Rahmen Um effektiv arbeiten zu können, bedarf es eines Konzeptes der Gesamteinrichtung und der jeweiligen Wohngruppe, wie mit Drogen konsumierenden Jugendlichen umgegangen wird. Es muss besprochen sein, welche Haltung gegenüber Drogen eingenommen wird, welche Handlungsoptionen zur Verfügung stehen und worauf wie reagiert werden kann und muss. Hilfreich ist, wenn mit dem Thema hausintern und in der Öffentlichkeit offen umgegangen wird. Nur so lässt sich die Bildung von Subkulturen verhindern und ein offener Informationsfluss sowie eine erfolgreiche Kooperation aufbauen. Im Konzept sollte zudem festgelegt sein, wer mit welchen Informationen in welchen Situationen mit öffentlichen Stellen wie Schule, Polizei, Staatsanwaltschaft oder Ärzten in Kontakt tritt und wie die Entscheidung darüber getroffen werden. Wird die Verheimlichungstendenz der Jugendlichen auch in der Einrichtung gepflegt, wird sie verstärkt und ein wertvolles Mittel der Veränderungsarbeit aus der Hand gegeben.

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Ideal ist ein guter Kontakt zu Eltern, Drogenberatung, Schule, Nachbarn, Vereinen, Freizeittreffs, Ärzten und anderen wichtigen Institutionen oder Einzelpersonen. Zum einen werden Informationen dann schneller und zuverlässiger weitergeben, zum anderen landen sie eher an den Stellen, an denen pädagogischtherapeutisch interveniert werden kann. Viele der auftretenden Probleme lassen sich bei guter Zusammenarbeit auch mit offiziellen Behörden auf dem »kurzen Dienstweg« effektiv und fruchtbar lösen. Ein entsprechendes Konzept sollte möglichst viele Handlungsspielräume für die Mitarbeiter offen halten und den Schutz der Jugendlichen, der Mitarbeiter und der Öffentlichkeit beinhalten.

11.5.4 Information Wer mit Drogen konsumierenden Jugendlichen arbeitet sollte, die gängigen Drogen, Konsumformen, dazu notwendige Gerätschaften sowie Anzeichen für akute Intoxikation, Dauergebrauch und Entzug kennen. Hierzu verweise ich auf Tabelle 15, die am Ende des Kapitels angegebenen Bücher und Internetseiten sowie auf die örtlichen Drogenberatungsstellen. Zudem lässt sich all dies auch von den betreuten Jugendlichen erfragen, von denen einige gern ihre Expertise zeigen und freimütig Auskunft geben. Besonders aktuelle Trends, Codenamen und Preise sind so meist besser erfahrbar als aus Ratgebern, die immer hinterherhinken. Sinnvoll ist es auch, auf den Geldfluss der Jugendlichen zu achten. Ist mehr Geld im Umlauf als erwartet oder tauchen plötzlich neue Sachen auf, kann dies auf Dealen, Beschaffungskriminalität oder Prostitution hinweisen. Wird dagegen innerhalb der Gruppe geklaut oder gehen Wertgegenstände »verloren«, kann dies auf verstärkten Konsum hinweisen. Hier sollte so früh wie möglich interveniert werden. Oft ist es hilfreich, das Thema mit der gesamten Gruppe offen anzusprechen und nach Lösungen innerhalb der Gruppe zu forschen. Über begleitete gruppendynamische Prozesse kann oft mehr erreicht werden als durch Einzelinterventionen. Es ist sinnvoll, sich an allen Lebensbereiche der Jugendlichen interessiert zu zeigen. Je mehr Informationen über die Lebensgeschichte, Freunde, Schule und Familie Ihnen bekannt sind, desto einfacher werden Sie Zugang zur Welt des Jugendlichen bekommen und von diesem als ernstzunehmendes Gegenüber anerkannt werden. Auch Zusammenhänge und Spannungspunkte lassen sich umso besser erkennen, je mehr Informationen man hat.

11.5.5 Beziehung Jugendliche, für die Drogen eine Gefahr darstellen, haben meist ein unbefriedigtes großes Bedürfnis nach intensiven, vertrauensvollen und authentischen Beziehungen.Achten Sie deshalb darauf, welches Beziehungsangebot Sie ehrlich machen und

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aufrechterhalten können. Zeigen Sie den Jugendlichen, dass sie von Ihnen wertgeschätzt und angenommen werden und dass dies unabhängig von ihrer Symptomatik und ihres Drogenkonsums geschieht. Gerade abhängige Jugendliche haben oft ein besonderes Bedürfnis nach Wärme, Geborgenheit und Zugehörigkeit. Verbringen Sie mit den Jugendlichen gezielt gemeinsam angenehme Zeit. Auseinandersetzungen werden ohnehin immer wieder Zeit und Raum fordern. Gemeinsame Aktivitäten – und sei es nur ein Brettspiel oder das gemeinsame Stadtbummeln – sind nicht nur Selbstzweck, sondern bieten ideale Rahmen für Gespräche und Beziehungsgestaltung. Betroffene Jugendliche sind jedoch zu Beginn oft nur bedingt beziehungsfähig. Besonders die Regulation von Nähe und Distanz bereitet ihnen oft Schwierigkeiten. Oft wollen sie einen ganz für sich, wodurch die Beziehung dann häufig als »klebrig« erlebt wird. Andererseits sind diese Jugendlichen oft ganz unverbindlich in ihrer Beziehungsgestaltung. Was ganz eng und vertrauensvoll schien, kann ihnen bereits im nächsten Moment nichts mehr bedeuten. Oft schwanken sie zwischen ihrem Bedürfnis nach Nähe und Zugehörigkeit oder nach Eigenständigkeit und Autonomie. Abgrenzung ist somit ein wesentlicher Teil des authentischen Beziehungsangebots. Wichtig ist zudem, den Jugendlichen als Autorität gegenüberzutreten. Drogen konsumierende Jugendliche haben oft wenig inneren Halt, können Probleme und Spannungen schwer aushalten und versuchen, sich um alle Unannehmlichkeiten herumzuschlängeln. Eine erwachsene Bezugsperson, die klar Stellung bezieht, Rahmen setzt und deren Einhaltung einfordert, gibt ihnen die notwendige Struktur und Sicherheit. Trotz aller Rebellion gegen Regeln und Grenzen wird Führung von Erziehern, die diese nicht missbrauchen, meist wertgeschätzt.

11.5.6 Gespräche Je vertrauensvoller Ihre Beziehung mit den Jugendlichen gewachsen ist, desto einfacher ist es, mit ihnen in Gesprächen auch schwierige Themen anzugehen. Konsumierende Jugendliche haben jedoch eine deutliche Tendenz zum Vermeiden, Verschleiern, Lügen, Auslassen, Ausweichen, So-tun-als-ob und anderen Formen, die Wirklichkeit anders erscheinen zu lassen, als sie ist. Absprachen und Versprechen werden häufig nicht eingehalten. Auch wenn dies als Teil ihrer Symptomatik verstanden werden kann, macht es Gespräche oft schwierig und unergiebig. In der Arbeit mit diesen Jugendlichen ist es daher sinnvoll, immer wieder neben deren Wort auch überprüfbare Fakten und Verbindlichkeit einzufordern. Ein Jugendlicher, der sich entschuldigt, kann zum Beispiel aufgefordert werden, durch sein Verhalten zu zeigen, dass es ihm leid tut, Tests können belegen, ob wirklich nichts konsumiert wurde und pünktliches sowie cleanes Erscheinen kann zeigen, dass ein Termin ernst genommen wird. Trotz dieser Schwierigkeiten lohnen sich wiederkehrende und offene Gesprächsangebote. Dies reicht von Tür-und-Angel-Gesprächen bis hin zu regelmäßigen Situationen wie gemeinsame Mahlzeiten, Reflexionsrunden und Einzelgesprächs-

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termine.All dies schafft Kontakt,Vertrautheit und über die Zeit auch Vertrauen, das diese Jugendliche nicht ohne Weiteres zu geben bereit sind. Sprechen Sie dabei Alltägliches genauso selbstverständlich an wie explizite Drogenthemen. Der Konsum findet ja im Alltag statt und es gilt, die Muster herauszufinden, die sich gegenseitig bedingen. Zum Klären sind ruhige Gesprächssituationen hilfreich. In der Regel sind Jugendliche (und teilweise Mitarbeiter) wenig konstruktiv, wenn gerade ein Diebstahl aufgedeckt wurde oder Spritzbesteck gefunden wurde. Eine kurze Zeitspanne zum Herunterkühlen tut dem dann folgenden Gespräch oft gut. In Gesprächen sollte es primär darum gehen, Dynamiken zu verstehen, diese deutlich zu machen und Ausstiegsmöglichkeiten aus dem Konsum zu finden. Moralisieren, Vorwürfe und Aufzählen der Gefahren bringt meistens wenig, zudem konsumierende Jugendliche all diese Argumente schon vielfach gehört haben. Eine umfassende Psychoedukation (s. Kapitel 8) über Drogen, Sucht, Merkmale und Auswirkungen ist jedoch auf jeden Fall sinnvoll. Die aktuellen Probleme eines Jugendlichen sowie Lösungen für diese sollten zudem ein immer wiederkehrendes Thema sein. Überlegen Sie sich vor einem geplanten Gespräch genau, was Sie durch dieses Gespräch erreichen wollen, wie Sie dies erreichen können und welche Haltung Sie einnehmen. Betroffene Jugendliche sind oft Meister darin, unangenehmen Themen auszuweichen und anderes, scheinbar Wichtiges zum Thema zu machen. Wer sich seiner eigenen Ziele und Strategien bewusst ist, gerät viel weniger in Gefahr, sich vom Eigentlichen ablenken zu lassen. Formulieren Sie dabei so präzise wie möglich und fordern Sie auch die Jugendlichen immer wieder zum Konkretisieren ihrer oft vagen Aussagen auf. Akzeptieren Sie dabei keine Bagatellisierungen, ohne jedoch in Panikmache zu verfallen. So zeigen Sie Ihr Interesse und geben dem Jugendlichen Gelegenheit, sich und seine Welt zu präsentieren. Wenn zudem erlebt wird, dass Sie sorgfältig mit diesen Themen umgehen, werden Sie sich mit der Zeit den Respekt und das Vertrauen des Jugendlichen verdienen. Häufig reden Jugendliche vor allem zu Beginn jedoch lieber mit Außenstehenden. Sofern diese keine reine Ausweichbewegung darstellt, lohnt es sich, Gespräche mit außenstehenden Vertrauenspersonen zu ermöglichen. Dann gilt es vorher zu vereinbaren, wie die dadurch entstehenden Informationen zum Nutzen aller weitergegeben werden können.

11.5.7 Motivation und Ziele Es ist eine alte Mähr, dass Abhängige erst so richtig am Boden sein müssen, bevor eine wirkliche Veränderung möglich ist. Drogen versprechen schnelle und einfache Auswege, die entstehenden Probleme werden durch erneuten Konsum überdeckt und erträglich gemacht. Insofern ist es schwierig, zu der Einsicht zu gelangen, dass eine Veränderung wertvoller ist als das Beibehalten des Alten. Der Schmerz der Veränderung muss kleiner sein als der Schmerz des Gleichbleibens. Dies geschieht bei vielen über den Abstieg in die Gosse. Schwieriger zu finden, aber einfacher zu

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gehen ist der Weg über eine lohnende Zukunfts- und Lebensvision ohne Sucht und die Erarbeitung von Hilfsmitteln, welche die Drogenkrücken ersetzen, bis der Jugendliche seinen Weg clean und eigenständig verfolgen kann. Zu Beginn steht die Einsicht, schädlichen Gebrauch zu betreiben oder abhängig zu sein, und der Entschluss, dies ändern zu wollen. Dies gilt es sich und anderen einzugestehen. Erst danach können Schritte wie Entgiftung, Entwöhnung, Therapie oder Rehabilitationsmaßnahmen greifen. Die Jugendlichen brauchen transparente Ziele, die es ihnen ermöglichen zu erkennen, wozu es gut sein soll, auf Drogen zu verzichten. Nah- und Fernziele, welche sie wirklich erreichen wollen und können, sollten mit ihnen gemeinsam erarbeitet werden. Das kann ruhig mit dem Austausch über Träume und Spinnereien beginnen, aus denen dann realistischere Visionen abgeleitet werden können (Mögliche Kriterien für gute Zielformulierungen finden Sie im Kapitel 8). Im Folgenden kann dann immer wieder erarbeitet werden, inwieweit ein bestimmtes Verhalten den Jugendlichen seinem Ziel näher bringt oder dieses in weitere Ferne rückt. Jenseits aller Moraldiskussionen, unterschiedlichen Weltbildern und Lebensentwürfen haben Jugendliche wie Mitarbeiter dadurch ein gemeinsames Kriterium, nach dem Fortschritte und Verhalten bewertet werden können.

11.5.8 Sinn des Drogenkonsums Ein zweiter Weg ist, zu erarbeiten, warum und wozu das Suchtmittel bisher genommen wurde, was der Jugendliche Positives über die Droge erreichen will, was der »Sinn« des Drogenkonsums ist. Häufig sind dies Schutz vor Überlastung,Vergessen von Problemen, gut drauf sein wollen, Zugehörigkeit zum Freundeskreis, Selbstmedikation beginnender psychischer Störungen, Protest gegen die Gesellschaft, die Eltern oder die Erzieher und Ähnliches. Später kann dann die Vermeidung der Entzugssymptome dazukommen. Diese Ziele gilt es zu verstehen und zu würdigen, um dann nach Alternativen ihrer Erreichung zu suchen. Konsumierende Jugendliche tragen häufig einen Rucksack voller Verletzungen, Kränkungen, Versagenserlebnissen, Verlusten oder Traumatisierungen mit sich. Viele stecken in Lebenssituationen oder haben solche hinter sich, die kaum auszuhalten sind. Drogen als Schmerzmittel, Ersatzbefriedigung oder zur Selbstmedikation sind in solchen Situationen zunächst ein äußerst sinnvolles Hilfsmittel. Vor diesem Hintergrund können der Jugendliche wie der Mitarbeiter das Verhalten des Jugendlichen als sinnvoll würdigen, anstatt es als Versagen zu definieren. Neben dieser Würdigung können dann Nutzen und Kosten dieses Lösungsversuches erarbeitet werden. Sprechen Sie dabei alle relevanten Themen offen an und erfragen Sie Ziele, Wünsche, Sehnsüchte, Rückfälle, Risiken, Kontext des Gebrauchs, Einstellungen der Familie, eigene und familiäre Ressourcen, Erleben der Drogenwirkung, Entzugserscheinungen, Auswirkungen der Sucht, aktuelle Probleme, Vertrauenspersonen, gesundheitliche Schäden und all die anderen zugehörigen Themen. Dazu gehört auch Beschaffungskriminalität und Beschaffungsprostitution. Sofern dies

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juristisch möglich ist, können die Jugendlichen auch in diesen Problemfeldern begleitet werden, statt sie zu verheimlichen, woraus dann schnell ein gegenseitiger Kampf entsteht. Aus dieser Zusammenschau lassen sich dann gute und ungute Muster, Zusammenhänge und Auswirkungen, vor allem aber die individuellen Suchtmuster herausarbeiten. Wann entsteht Suchtdruck und wie kann diesem begegnet werden? Wann wird welche Droge in welcher Dosierung zu welchem Zweck eingesetzt und was sind die jeweiligen Folgen? Zum Erkennen solcher Muster kann das Führen eines Substanztagebuches, in dem Drogenkonsum, Situation, Grund und Auswirkungen genau verzeichnet werden, hilfreich sein. Ebenso können wiederkehrende Situationen auf Video aufgezeichnet und gemeinsam betrachtet werden. Manche Jugendliche erleben dies als regelrechte Augenöffner. Teilweise fällt es ihnen dann leichter, sich selbst als »süchtig« wahrzunehmen, teilweise reicht bereits das Erkennen individueller negativer Auswirkungen für eine Änderungsmotivation. Als Faustregel kann gelten: Geschieht der Konsum teilweise heimlich, mehr und öfter als gewünscht, unter schlechtem Gewissen, zur Bewältigung von Anforderungen oder in einschränkender Weise, spielt häufig Sucht eine Rolle im Konsummuster. So lernt der Jugendliche nach und nach zu erkennen, wann er in Gefahr ist, auf Drogen zurückzugreifen und welche ersten Anzeichen er dabei wahrnehmen kann. Je früher er eine neue Hinbewegung zu Suchtmitteln unterbrechen kann, desto leichter wird ihm dies fallen. Ein Rückfall beginnt im Kopf, es gilt zu erarbeiten, wie der Jugendliche den ersten Gedanken an einen neuerlichen Konsum begegnen kann, was er tun kann, wenn er bereits die erste Schritte in Richtung Konsum getan hat, was, wenn er bereits wieder konsumiert und was, wenn sich eine Abhängigkeit neu entwickelt hat. Die meisten Jugendlichen brauchen mehrere Wiederholungen des Ausstiegs und Rückfalls, bevor sie dauerhaft abstinent bleiben oder kontrolliert konsumieren können. Jede neue Schlaufe kann genutzt werden, um mehr Informationen darüber zu sammeln, welche Einstiegswege der Jugendliche in den Konsum nutzt und welche Ausstiegsmöglichkeiten sich daraus ergeben. Je offener über diese Themen geredet werden kann, desto besser kann der Jugendliche darin unterstützt werden, seine Muster zu erkennen und neue Muster aufzubauen. Dann kann mit ihm ausgearbeitet werden, welche Unterstützung er dabei noch braucht. Zukünftig kann ihm dann genau diese angeboten werden. Auf dieser Grundlage lassen sich Lösungen dafür erarbeiten, wie der Jugendliche seine Lebensziele, vor allen Dingen solche, die er über Drogen erreichen wollte, auf anderen Wegen erreichen kann. Dabei ist es notwenig, ihn darin zu begleiten, die Probleme, welche überhaupt erst zum Konsum geführt haben, ebenso zu lösen wie solche, die erst aus dem Drogengebrauch entstanden sind. Neben dem Lösen der aktuellen Probleme gilt es zudem, mit dem Jugendlichen diejenigen Kompetenzen zu erarbeiten, die er benötigt, um zukünftige Probleme ohne Suchtmittel lösen zu können (s. dazu auch Kommunikationstraining, soziales Kompetenztraining, Problemlösetraining, Stressbewältigungstraining und Umgang mit Gefühlen in Kapitel 8). Meist ist ein psychotherapeutisches Aufarbeiten von Traumatisierungen und anderen lebensgeschichtlichen Faktoren notwendig.

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11.5.9 Fremdmotivation Fremdmotivation wird von im Suchtbereich Tätigen häufig sehr kritisch gesehen. Einerseits ist es richtig, dass kaum jemand den Weg aus der Abhängigkeit nur deswegen schafft, weil andere dies wollen oder fordern. Andererseits kann beispielsweise eine drohende Inhaftierung tatsächlich einen Anreiz darstellen, seine Lebensgestaltung völlig neu zu überdenken. Wann immer Jugendliche mit hauptsächlicher Fremdmotivation zu betreuen sind, gilt es daher zu hinterfragen, ob der Druck von außen für die Entwicklung einer Eigenmotivation genutzt werden kann.

11.5.10 Abstinenz Abstinenz kann dabei sofort angestrebt werden oder aber schrittweise während parallel Alternativen zum Suchtmittel erarbeitet werden. Auch kontrollierter Konsum kann je nach Jugendlichem und Droge das richtige Ziel sein. Viele Jugendliche tun sich leichter, wenn mit der Abstinenz zugkräftige Motivatoren verbunden sind. So kann etwa vereinbart werden, ihnen den Mopedführerschein zu finanzieren, wenn sie nachweislich drei Monate clean waren, oder der Lehrherr kann anbieten, dass eine gefährdete Ausbildungsstelle beibehalten werden kann, wenn der Jugendliche stufenweise abstinent wird. Einer der stärksten Motivatoren sind aktuell bestehende Beziehungen zu Freund oder Freundin. Wird die Beibehaltung der Beziehung an Abstinenz geknüpft, sind Jugendliche häufig zu einem schnellen Wandel fähig. Hier besteht dann allerdings die Gefahr, dass bei Scheitern der Beziehung das Konsumverhalten von Neuem beginnt. Kein Motivator und keine Intervention kann Abstinenz sicherstellen, aber die Wahrscheinlichkeit einer solchen kann deutlich erhöht werden.

11.5.11 Transzendenz und Spiritualität Hinter vielen Versuchen mit Drogen steht der Wunsch nach Transzendenz und Spiritualität. Jugendliche stellen irgendwann die Sinnfrage. Finden sich in ihrem sozialen Umfeld keine Antworten, können Drogen ein Versuch sein, mystischreligiöse Erfahrungen zu machen. Diesem Bedürfnis kann begegnet werden, wenn Mitarbeiter über ihre eigenen Antworten auf die Sinnfrage und spirituelle oder religiöse Erfahrungen (so vorhanden) berichten. Religiösen Jugendlichen sollte zudem der Besuch von Veranstaltungen und Gottesdiensten ihrer Religion ermöglicht werden. Auch Angebote der Meditation kommen diesem Bedürfnis entgegen. Die Einbindung in eine religiöse Glaubensgemeinschaft gehört zu den wichtigen Resilienzfaktoren für ein suchtfreies Leben. Zudem berichten viele explizit religiös ausgerichtete Drogenbehandlungsprogramme höhere Erfolgszahlen als Einrichtungen, die diesen Aspekt nicht abdecken.

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11.5.12 Selbständigkeit und Unabhängigkeit Selbstsicherheit und Selbständigkeit erleichtern es Jugendlichen, ganz auf Drogen zu verzichten oder diese in Maßen zu genießen. Neben einer wertschätzenden Beziehungsgestaltung ist dafür auch notwendig, eigene Erfahrungen machen zu dürfen, die eigenen Grenzen zu erfahren und die eigenen Stärken auszubauen. Jugendliche müssen sich ausprobieren und beweisen können. Zu diesem Spielfeld gehören auch illegale Verhaltensweisen und Drogen. Wichtig ist es, ihnen einen sicheren Rahmen anzubieten, innerhalb dessen bereits vieles an Ausprobieren möglich ist, und ihnen zur Seite zu stehen, falls sie den sicheren Rahmen verlassen haben und in ernsthafte Schwierigkeiten geraten sind. Gerade dann ist es zwar notwendig, ihnen die negativen Konsequenzen der eigenen Entscheidungen nicht abzunehmen, aber sie darin zu begleiten, sich den Auswirkungen des eigenen Verhaltens zu stellen. Jeder darf und wird Fehler machen. Daher ist es wichtig, Jugendlichen zu ermöglichen, aus den eigenen Fehlern die richtigen Lehren zu ziehen. Nur wenn Jugendliche sich ausprobieren (dürfen), können sie sich beweisen, Erfolg erleben und die eigenen Grenzen weiter stecken als zuvor. Dies ist ein notwendiger Bestandteil des Erwachsenwerdens. Gestatten Sie den Ihnen anvertrauten Jugendlichen diese Schritte zum Erwachsensein, auch wenn sie immer mit der Loslösung aus elterlichen oder erzieherischen Strukturen und Kontrollmöglichkeiten verbunden sind. Fördern Sie die Jugendlichen darin, eigene Entscheidungen zu treffen, eigene Meinungen zu vertreten, eigene Wege zu gehen und dafür auch geradezustehen. So erlauben Sie ihnen, nach und nach eine eigene Identität und Unabhängigkeit zu entwickeln, die vor chemischen wie anderen Abhängigkeiten schützt. Sich selbst zu erleben und zu beweisen gelingt am besten, wo nicht nur konsumiert, sondern eigenhändig gestaltet werden kann. Fördern Sie Lebendigkeit in all ihren Ausprägungen. Kreative Angebote wie Malen, Zeichnen, Graffiti, Tanzen, Gedichte schreiben, Rap-Battles, Tonen und Computermusikprogramme eignen sich dazu genauso wie Wettkampf-, Team- oder Einzelsport. Der Basketballkorb in der Hofeinfahrt oder der Skatertreff um die Ecke sind dabei ähnlich wertvoll wie der Reiterhof oder der Fußballverein. Auch Extremsportarten und erlebnispädagogische Projekte gehören in dieses Feld. Eine Verbindung zwischen dem Sichausprobieren und Sinnsuche wäre das Engagement in der Kirche, dem THW, der Jugendfeuerwehr oder anderen Institutionen, die soziale, umweltpolitische oder sonstige sinnvolle Ziele verfolgen. Auch der direkte Umgang mit Tieren und Pflanzen sowie unmittelbare Naturerfahrungen sind diesbezüglich hilfreich. Ideal ist es, wenn Jugendliche Zugang zu und Freude an selbst mitgestalteten Aktivitäten haben, in denen sie sich selbst den Kick holen können, die Chillen und Ausspannen erlauben, die Zugehörigkeit fördern und Sinn geben – alles Eigenschaften, die sonst leicht über Drogen zu erreichen versucht werden. Ein häufiges Suchtmuster ist, sich mit Uppern fit und euphorisch zu machen und zur Beruhigung später Downer anzuwenden. Hier gilt es aushalten zu lernen, dass Gefühle und Zustände sich nicht auf Knopfdruck ändern. Andererseits kann man seine

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Gefühle und Zustände auf vielerlei andere Arten verändern. Mit Entspannungstechniken (s. Kapitel 8), vor allem dem Autogenen Training, kann ein geübter Jugendliche mitunter dieselben und teilweise bessere Effekte erreichen als mit Downern. Bis zu dem Zeitpunkt wirklicher Selbstständigkeit brauchen Jugendliche dabei die Rückmeldung erwachsener Bezugspersonen. Sparen Sie nicht mit Anerkennung, wo Jugendliche ihren Weg sicher gehen, sinnvolle Entscheidungen treffen und Herausforderungen aktiv angehen (s. dazu auch Selbstsicherheit, Selbstwirksamkeit, Erfolgserlebnisse und positive Verstärkung in Kapitel 8). Weisen Sie aber auch darauf hin, wo gefährliche Richtungen eingeschlagen werden und Verhaltensweisen gezeigt werden, die so nicht toleriert werden können. Setzen Sie Grenzen, wo Jugendliche ohne diese noch nicht auskommen können (s. dazu auch das Kapitel 18). Freiräume werden von Grenzen umrahmt, die zunächst von den Erwachsenen aufrechterhalten werden müssen.

11.5.13 Regeln und Grenzen Es ist Aufgabe der Gesamteinrichtung, zu entscheiden, wo allgemein die Grenzen bezüglich Suchtmittelgebrauch in der Einrichtung zu ziehen sind. Im Einzelfall können dann unter gemeinsamer Absprache individuelle Regeln für einzelne Jugendliche sinnvoll sein. Wichtig ist, dass die Regeln klar und transparent vermittelt werden und deren Sinn begründet werden kann. Dem Jugendlichen muss klar sein, ob irgendwelche Suchtmittel in der Einrichtung erlaubt sind (z. B. Nikotin, aber kein Alkohol oder andere Drogen), welche Regeln für den Konsum gelten (z. B. Zigaretten erst ab 18 und außerhalb geschlossener Räume) und mit welchen Konsequenzen er bei Missachtung der Regeln zu rechnen hat (z. B. Küchendienst oder polizeiliche Anzeige bei Cannabiskonsum, Entlassung und Anzeige bei Dealerei). Die Regeln sollten so gestaltet sein, dass ihre Einhaltung möglich und überprüfbar ist. Nur dann ist es möglich, deren Einhaltung einzufordern und zu belohnen und Grenzüberschreitungen zu erkennen. Es ist wichtig, unmittelbar, direkt und konsequent mit Regelüberschreitungen zu konfrontieren und die Jugendliche entsprechende Konsequenzen erleben zu lassen. Ein rein verstehendes, unterstützendes Vorgehen ist bei Drogen konsumierenden Jugendlichen nicht zielführend. Interveniert werden sollte jeweils möglichst früh, damit der Handlungsspielraum möglichst groß bleibt. Leider tun viele Einrichtungen lange so, als ob ein Jugendlicher (oder die gesamte Einrichtung) kein Drogenproblem hätte. Tritt dann etwas Großes ein, wird häufig mit drastischen Maßnahmen reagiert, die weniger pädagogischen Interessen dienen als dazu, die Einrichtung weiterhin gut dastehen zu lassen. In vielen Kontexten ist es sinnvoll, legale Drogen kontrolliert konsumieren zu lassen und illegale Drogen klar zu verbieten. Wird dem zuwidergehandelt, wird damit genauso umgegangen wie mit anderen Regelüberschreitungen auch. Die Jugendlichen werden konfrontiert, angemessene Konsequenzen werden gezogen

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und es wird erarbeitet, wie der Jugendliche den Rahmen zukünftig besser einhalten kann. Angemessene Konsequenzen reichen dabei vom gutmütigen Ermahnen bis hin zur Anzeige oder Selbstanzeige des Jugendlichen. Eine angemessene Konsequenz könnte zum Beispiel sein, den Suchtmittelgebrauch ehrlich zu dokumentieren, Gebrauchsmuster, Situationen, Auslöser und Folgen herauszuarbeiten und an deren Veränderung zu arbeiten. Eine Einrichtung sollte bereit sein, alle zur Verfügung stehenden Möglichkeiten auf der Basis von pädagogischen, therapeutischen und medizinischen Gesichtspunkten auszuschöpfen. Dazu gehört auch der offene Umgang mit Nachbarn, der Gemeinde, anderen Institutionen und der Justiz. Ist kein offener Umgang mit Drogensymptomatiken möglich und wird nur restriktiv gearbeitet, wird der Konsum in die Heimlichkeit verbannt und entzieht sich weitgehend dem pädagogischen Eingreifen. Jugendliche haben dann zu Recht keinerlei Veranlassung, Mitarbeiter bezüglich ihrer Probleme einzuweihen. Es wächst zunehmend Misstrauen zwischen Jugendlichen, Mitarbeitern und oft genug der gesamten Umgebung. Das folgende Katz-und-Maus-Spiel bindet unnötig Kraft und Energie. Werden dagegen keine Sanktionen verhängt, wird sich der Konsum immer mehr ausweiten. Lassen Sie die Verantwortung für Drogenkonsum beim Jugendlichen. Wie in allen anderen Lebensbereichen auch, trifft er Entscheidungen, denen Sie pädagogisch-therapeutisch begegnen und mit deren Konsequenzen der Jugendliche umgehen muss. Drogenkonsum lässt sich dabei letztlich nicht kontrollieren. Selbst in geschlossenen psychiatrischen Einrichtungen und Hochsicherheitsgefängnissen werden Drogen konsumiert. Ein Erzieher, der sich selbst für die Abstinenz eines Jugendlichen verantwortlich fühlt, kann daher nur verlieren, da er sich vom Verhalten des Jugendlichen abhängig macht. Besser als ein Kampf um das Suchtmittel ist ein echter authentischer Kontakt mit den Jugendlichen. Es gilt mitzubekommen, wenn sich Verhalten, Fühlen, Denken oder die Gruppendynamik verändert, wenn Jugendliche unter Spannung kommen und Suchtmuster beginnen. Dies kann aufgegriffen und zum Thema gemacht werden. Der Erzieher sollte seine Funktion als solcher erhalten und nicht zum bloßen Kontroletti degradieren. Machen Sie Drogen zum Thema, nicht zum Kampf. Natürlich gibt es Situationen, in denen klar kontrolliert werden muss. Eine Durchsuchung von Zimmer und persönlichen Gegenständen kann ebenso notwendig werden wie eine Leibesvisitation oder das Nachverfolgen des Geldflusses. Wichtig sind hier die Verhältnismäßigkeit und die Wahrung der Persönlichkeitsrechte des Jugendlichen. Statt über möglichen Konsum zu spekulieren, empfiehlt sich häufig ein unmittelbarer Drogentest. Bewährt hat sich die Praxis, dass ein negativer Test von der Einrichtung bezahlt wird und ein positiver vom Jugendlichen. Hat dieser nicht genügend Geld, kann er den Gegenwert zu einem fairen Stundenlohn abarbeiten. Die Rahmensetzung der Einrichtung sollte Drogen konsumierenden Jugendlichen zudem eine klare äußere Tagesstruktur ermöglichen, da deren innere Strukturen meist noch nicht genügend ausgeprägt sind (s. auch Kapitel 8, 13 und 17). Regeln, Grenzen und Rahmensetzungen einer Einrichtung gewähren einen gewissen Schonraum, innerhalb dessen der Jugendliche Veränderungsschritte erar-

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beiten und gehen kann. Die wirkliche Bewährung findet aber immer auch im Alltag außerhalb pädagogischer Kontexte statt. Je nach Entwicklungsstand braucht der Jugendliche die Möglichkeit, sich in Freiräumen zu bewegen, Risikosituationen aufzusuchen und auszutesten, wie sicher er sich dort schon bewegen kann. Die damit gemachten Erfahrungen gilt es gemeinsam aufzuarbeiten und für Lösungen zu nutzen. Viele Jugendliche benutzen Drogen, weil sie mit ihrem natürlichen Gefühlsleben Schwierigkeiten haben. Sie in ihrer emotionalen Kompetenz zu stärken, ist ein wesentlicher Bestandteil der pädagogischen Arbeit. Mehr zum Thema Umgang mit Gefühlen finden Sie in den Kapiteln 8 und 15. Einen besonderen Stellenwert nimmt diesbezüglich der Umgang mit Frustrationen ein.

11.5.14 Umgang mit Frust, Bedürfnisaufschiebung und Begrenzung Stark konsumierende Jugendliche scheinen oft maß-, struktur- und grenzenlos. Sie haben Bedürfnisse, die kaum gestillt werden können. Ein Bedürfnisaufschub wird nur schwer ausgehalten. Die Verhaltensmuster, welche sie zur Bedürfnisbefriedigung einsetzen, sind teilweise wenig zielführend und oft ohne Rücksicht auf deren negative Auswirkungen. Vor allem besteht häufig ein übermäßiges Verlangen nach Zuwendung und Geliebtwerden, das – weil in dieser Form nicht stillbar – durch materielle Zufuhr zu kompensieren versucht wird, zur Flucht in Phantasiewelten oder zu Somatisierungen führt. Auch Größenphantasien und stark egozentrische Selbstbezogenheit sind nicht selten. Diese Mischung führt zu beständigen und immer wiederkehrenden Frustrationen, weil die daraus entstehenden Bedürfnisse nicht oder nicht in der gewünschten Art befriedigt werden können. Dem kann am besten durch den Aufbau eines gesunden und realistischen Selbstwerts begegnet werden (s. Kapitel 8). Glaubenssätze darüber, was notwendig ist, um sich gut fühlen zu können oder welche Erlebnisse als schlimm einzuschätzen sind, können durch kognitive Umstrukturierung angegangen werden. Vor allem aber ist es wichtig, Grundbedürfnisse von Wünschen und zeitweisen Lüsten zu unterscheiden, so dass der Jugendliche nicht mehr jedem Impuls nachgehen muss, sondern sich für Wesentliches entscheiden kann. Zudem sollten andere Alternativen der (Ersatz-)Befriedigung entwickelt werden. Die Bedürfnisse des Jugendlichen gilt es dabei ernst zu nehmen und zu würdigen. Andererseits kann es notwendig sein, mit ihm zu erarbeiten, dass bestimmte Wünsche und Sehnsüchte wahrscheinlich ungestillt bleiben werden und dies ausgehalten werden kann und muss. Genusstraining (s. Kapitel 8) hilft, Bedürfnisse gezielt und maßvoll befriedigen zu lernen. Langsam aber sicher sollte der Jugendliche an einen differenzierten Umgang mit Reizen herangeführt werden. In der Betreuung sollten sich Phasen mit starken und schnell wechselnden Reizen, die Aufmerksamkeit und Reaktion erfordern, mit solchen der Stille und Ruhe abwechseln. Zeiten der Reizfülle und der hohen Anforderungen gilt es aushalten zu lernen, ohne sich durch Upper fit zu halten

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oder durch Downer zu entziehen. Andererseits sollte der Jugendliche lernen, ohne Drogen zur Ruhe zu kommen. Dazu gehört auch die Fähigkeit, die Gedanken und Gefühle auszuhalten, die auftauchen, wenn keine beständige Ablenkung von außen gesucht wird. Bis der Jugendliche sich diesbezüglich eigenständig steuern kann, ist eine Reizkontrolle (s. Kapitel 8) von außen hilfreich. Wer wirklich aussteigen will, muss die Entscheidung treffen, sich von Suchtdruck auslösenden Reizen fernzuhalten, denen noch nicht sicher begegnet werden kann. Vor allem, wenn sich zuvor das gesamte Leben um die Sucht gedreht hat, kann dies eine völlig neue Lebensgestaltung, eventuell sogar an einem neuen Ort und einem neuen Freundeskreis, bedeuten. Falls solche Umbrüche notwenig werden, gilt es die Übergänge gut zu begleiten und sofort neue tragfähige Strukturen aufzubauen, so dass der Neuanfang tatsächlich eine Chance hat. Andere Jugendliche müssen sich von lieben Gewohnheiten wie etwa dem Besuch der Stammdisco trennen und sich all den damit einhergehenden Veränderungen stellen. Auch das Hören bestimmter Musik oder tagelanges Abhängen mit Langeweile können Auslöser sein, die vermieden werden sollten. Dann gilt es jeweils lohnende Alternativen dafür zu entwickeln. Ebenso fällt der Umgang mit Aggressionen betroffenen Jugendlichen häufig schwer. Mehr dazu finden Sie im Kapitel 18.

11.5.15 Freunde und soziale Einbindung Drogen konsumierende Jugendliche haben häufig Schwierigkeiten mit der Gestaltung sozialer Kontakte. Manche finden kaum Kontakte, andere haben zwar eine Heer an Bekannten, aber zu kaum jemanden eine wirkliche enge Bindung. Einsamkeit und das Gefühl des Nichtangenommenseins sind die Folge. Neben dem Beziehungsangebot der Erzieher ist der Kontakt mit Gleichaltrigen für ein Gefühl der Einbindung wichtig. Unterstützen Sie den Jugendlichen darin, Unternehmungen mit Gleichaltrigen zu machen, etwas zu erleben oder einfach nur abzuhängen. Bedenken Sie dabei, dass nicht jede Disco, jede Kneipe und jeder Jugendtreff durch Drogen dominiert werden. Dennoch sollten Sie diesen Aspekt mit dem Jugendlichen offen besprechen. Der Jugendliche soll herausfinden, welche Orte, Unternehmungen und Gleichaltrige für ihn eher eine Gefährdung darstellen und wo er eher Unterstützung darin findet, clean zu werden oder zu bleiben. Dies ist oftmals nur durch Loslösung vom alten Freundeskreis möglich und gelingt selten, wenn nicht parallel dazu neue wertvolle Kontakte aufgebaut werden. Dies ist einer der Aspekte, warum Selbsthilfegruppen im Drogenbereich so eine große Bedeutung haben. Hier ist es möglich, sich mit Menschen zu treffen, die um die Suchtdynamiken wissen und sich gegenseitig unterstützen können. Konsumierende Jugendliche verlieren manchmal, abhängige dagegen häufig, das Gefühl dafür, was ihr Körper zur gesunden Entwicklung braucht. Es ist dann Aufgabe der Erzieher, auf gesunde Ernährung, ausreichend Schlaf, Bewegung und Körperhygiene zu achten.

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11.5.16 Suizidalität Viele Drogen konsumierende Jugendliche haben eine ambivalente Einstellung zu Leben und Tod. Das Suizidrisiko ist bei ihnen deutlich erhöht. Entsprechend verweise ich auf die Ausführungen zu diesem Thema im Kapitel 19.

11.5.17 Akute Intoxikation Unter Drogeneinfluss verändert sich die Wahrnehmung und Interpretation dessen, was ein Jugendlicher an sich und in seiner Umwelt erlebt. Fast immer sind die Kritik- und Urteilsfähigkeit beeinträchtigt. Daher hat es wenig Sinn, mit einem Jugendlichen, der aktuell unter Drogen steht, etwas besprechen oder aushandeln zu wollen. Entsprechende Gespräche sollten auf eine Zeit verlegt werden, zu welcher der Jugendliche klar und denkfähig ist. Durch Intoxikation agitierte oder aggressive Jugendliche müssen vor allem so gut wie möglich beruhigt und nötigenfalls eingegrenzt werden. Die meisten Betroffenen haben hauptsächlich Angst. Gutes Zureden, Körperkontakt und Vermeidung starker Reize (grelles Licht, schnelle Bewegungen, laute Geräusche . . . ) sind oft hilfreich. Ist ein Mitarbeiter oder Team allein überfordert, sollte die Polizei zu Hilfe gerufen werden, falls anders nicht für die Sicherheit des Jugendlichen, anderer oder des Mobiliars Sorge getragen werden kann. Dasselbe gilt für ängstliche, paranoide oder psychotisch anmutende Jugendliche. Bei psychotischen Symptomen hilft es in der Regel wenig, die Jugendlichen davon überzeugen zu wollen, dass ihre Wirklichkeit falsch sei. Dennoch ist es hilfreich, die eigene Wahrnehmung und Interpretation von Geschehnissen auszusprechen. Manche Jugendliche beruhigen sich, wenn man ihnen erklärt, dass sie gerade etwas erleben, das kein Außenstehender nachvollziehen kann, dass dies mit den Drogen zusammenhängt, vorübergeht und dass man selbst sie in dieser Zeit unterstützen kann, damit nichts Schlimmes (oder Schlimmeres) passiert. Oft ist es dabei notwendig, wichtige Inhalte öfters zu wiederholen, bevor sie vom Jugendlichen verstanden werden. Zudem ist es oft hilfreich, wenn dem Jugendlichen alles angekündigt und erklärt wird, was man gerade tut, um keine paranoiden Ängste zu schüren. Durch das veränderte Bewusstsein können zudem alte traumatische Erfahrungen neu getriggert werden, wodurch der Jugendliche scheinbar völlig unvermittelt extreme Ängste und/oder Aggressionen entwickelt. Jugendliche mit akuter starker Intoxikation sollten niemals allein gelassen werden. Bei psychotischen Symptomen durch Drogen sollte immer ein Notarzt gerufen werden, da schwer abzusehen ist, wie sich die Intoxikation weiter auswirkt. Es wäre zum Beispiel gefährlich, einen Jugendlichen, der noch kooperativ scheint, als Beifahrer zu einer Drogenambulanz zu bringen. Erlebt dieser unterwegs eine drogenbedingte Paranoia, kann dies schnell zu einem tödlichen Verkehrsunfall führen. Dasselbe gilt für alle Situationen, in denen sich ein Mitarbeiter nicht hundertprozentig sicher ist, dass kein medizinischer Notfall besteht. Spätestens bei Herz- oder

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Atembeschwerden, Krampfanfällen oder Lähmungserscheinungen ist die sofortige Benachrichtigung eines Notarztes unerlässlich, ebenso bei klarer starker Intoxikation mit einer unbekannten Substanz oder bei Mischkonsum. Eventuelle Reste der Droge sollten gesammelt und dem Notarzt zur Bestimmung übergeben werden. Es ist besser, den Notarzt zu oft zu rufen, als Jugendliche, Mitarbeiter und andere Gefahren auszusetzen, die tödliche Ausmaße annehmen können. Wenn möglich, sollten diese Optionen bereits im Vorfeld mit dem Team und der Leitung abgesprochen sein. Notärzte unterliegen auch bei Drogenpatienten der Schweigepflicht, während die Polizei gegebenenfalls eine Strafverfolgung einleiten kann. In Tabelle 16 finden Sie Hinweise darauf, was Sie in einzelnen akuten Drogennotfällen als Sofortmaßnahme durchführen können. Die Darstellung ersetzt weder die ausführlichere Auseinandersetzung mit Hilfemaßnahmen noch das Rufen eines Notarztes! Für Atembeschwerden, Herzbeschwerden, Erbrechen, Schock, Krampfanfälle und weitere körperliche Symptome gelten die aus Erste-Hilfe-Kursen bekannten Maßnahmen auch im Drogennotfall.

11.6 Psychotherapie Die meisten Abhängigen benötigen psychotherapeutische Unterstützung, um von ihrer Sucht loszukommen. Bewährt haben sich vor allem Verhaltenstherapie, psychoanalytische Therapieformen und systemische Ansätze. Gruppentherapie in Kleingruppen und supervidierte Selbsthilfegruppen sind ebenfalls hilfreich. Bei der Auswahl des Therapeuten ist zu bedenken, dass Drogenkonsum sicher gegen Heimregeln und bei illegalen Drogen auch gegen das Gesetz verstößt. Ein Jugendlicher kann nur dann offen über seine Suchtmuster reden, wenn keine unmittelbaren Sanktionen zu befürchten sind. Es muss vor Beginn der Therapie daher klar vereinbart werden, ob und welche Informationen der Therapeut an wen weitergeben darf oder muss und wo die therapeutische Schweigepflicht zu wahren ist. Betroffene Jugendliche trauen externen Psychotherapeuten oftmals eher Tabelle 16: Interventionsmöglichkeiten bei Drogennotfällen

Substanz Opiate Kokain

Amphetamine, Ecstasy

Symptome akuter Überdosierung Bewusstseinsstörung, Atemschwäche und enge Pupillen weite Pupillen, Euphorie und Erregung; zusätzlich oft Fieber, Herzrasen, schnelle Atmung Erhitzung, Schwindel, Unruhe; teilweise Zittern oder Krämpfe

Sofortmaßnahmen Beutelbeatmung, Entspannung falls möglich beruhigen, Wasser trinken, frische Luft hinsetzen, Wasser, Zitronensaft oder vitaminreiche Säfte trinken, frische Luft, kühler Raum

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Unabhängigkeit und Verschwiegenheit zu als Angestellten einer sie betreuenden Jugendhilfeeinrichtung. In Einzelsitzungen kann der Jugendliche dem Therapeuten jedoch vieles vormachen, was dieser nicht überprüfen kann. Dies kann durch einen guten – zuvor vereinbarten – Kontakt mit den Pädagogen teilweise aufgefangen werden. Eine stationäre psychiatrische oder psychotherapeutische Behandlung kann notwendig werden, wenn der pädagogisch-therapeutische Rahmen nicht mehr ausreicht, um einer Fremd- oder Eigengefährdung zu begegnen. Dies trifft vor allem bei akuter Suizidalität, starken Aggressionen oder Autoaggressionen, fortgeschrittener unkontrollierbarer Abhängigkeit, fortgeschrittener Verwahrlosung und bei entsprechend ausgeprägten zusätzlichen körperlichen Erkrankungen oder psychischen Störungen zu. Akute Überdosierungen, Intoxikation mit unbekannten Drogen oder starke Entzugserscheinungen sind Zustände, in denen unmittelbar ein Arzt aufgesucht oder ein Notarzt gerufen werden sollte. Bei körperlicher Abhängigkeit ist in der Regel eine stationäre Entgiftung plus eventuell Entwöhnung notwendig, bevor in einem offeneren pädagogischen Rahmen sinnvoll gearbeitet werden kann. Je nach Substanz ist der Selbstentzug sehr schwierig, schmerzhaft, gesundheitsschädlich oder gar lebensgefährlich. Im medizinischen Setting kann der Entzug sicher und angenehmer vollzogen werden. Ist akut Gefahr in Verzug, kann auch die Einweisung in eine Kinder- und Jugendpsychiatrie gegen den Willen des Jugendlichen notwendig werden (s. a. Kapitel 8). Dies gibt dem Jugendlichen die Möglichkeit, nach der Entgiftung mit freiem Kopf und ohne unmittelbare Gefährdung neue Perspektiven entwickeln zu können.

11.7 Medikation Beim Drogenentzug sowie bei akuter Intoxikation ist teilweise auch eine medikamentöse Behandlung notwendig. Diese richtet sich nach der Substanz, deren Dosis, den Einnahmemustern und der Konstitution des Jugendlichen. Häufig ist bei Jugendlichen jedoch ein sogenannter »kalter« Entzug – also ohne medikamentöse Unterstützung – ausreichend, da die Entzugserscheinungen entsprechend gering ausgeprägt sind. Ob ein Entzug ohne ärztliche Aufsicht vollzogen werden kann und welche Rahmenbedingungen dabei zu beachten sind, sollte nur in Absprache mit einem Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie entschieden werden. Nur so kann sichergestellt werden, dass keine schädlichen oder gar tödlichen Entzugserscheinungen auftreten. Substitutionsmedikation, etwa mit Methadon, ist ein sehr umstrittenes Thema, das oft eher hitzig als sachlich diskutiert wird. Meiner Meinung nach sollte im Einzelfall unter Hinzuziehung aller beteiligter Fachgruppen erwogen werden, ob und in welchem Rahmen diese bei einem speziellen Jugendlichen angezeigt ist oder nicht.

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11.8 Anforderungen an Mitarbeiter Wer mit Drogen konsumierenden Jugendlichen arbeitet, sollte ein gut zusammenarbeitendes Team um sich haben. Der Konsum erfolgt meist doch verdeckt und geheim, so dass es immer wieder notwendig ist, die Wahrnehmungen aller Mitarbeiter zusammenzutragen, um Veränderungen zu erkennen und entsprechend handeln zu können. Die inneren Widersprüchlichkeiten und Konflikte sowie das innere Chaos der Jugendlichen werden dabei häufig nach außen verlagert. Streit, Spaltung, Heimlichkeiten, Vermeidung, Unsicherheit und andere Dynamiken der Jugendlichen finden sich dann in Teamprozessen wieder. Dies geschieht besonders häufig, wenn man in engem Bezug zu den Jugendlichen arbeitet, und ist eher ein Qualitätsmerkmal als ein Makel. Allerdings sollten diese Prozesse schnell als solche erkannt, angesprochen und verändert werden können. Eine Möglichkeit, Bewusstheit dafür zu schaffen, ist es, Teambesprechungen zu filmen und einzelne Sequenzen dann gemeinsam auszuwerten. In der Regel sind viele darüber erstaunt, wie sie sich tatsächlich verhalten. Wichtig ist auch, die gängigsten Drogen und ihre Wirkungen zu kennen. Auch sollte man wissen, woran man einen Drogennotfall erkennt und was dann zu tun ist. Nicht zuletzt sollten die juristischen Rahmensetzungen bezüglich Drogen und deren gesamten Umfeld bekannt sein. Zum einen kann man sich dann in vielen Situationen beruhigt zurücklehnen, zum anderen kann es kaum geschehen, dass man unabsichtlich in legale Schwierigkeiten gerät. Ähnlich wie im eigenen Team sollte auch mit außenstehenden Helfern und den Eltern ein permanenter Informationsabgleich geschehen. Dies lässt Prozesse schneller erkennen, beugt Spaltung vor und erlaubt den Jugendlichen, die Helfer als eine Einheit zu erleben, die Halt und Stabilität bietet. Sucht bei Jugendlichen umfasst immer pädagogische, psychologische und medizinische Aspekte. Entsprechend sollten diese drei Berufsgruppen fest in jede Arbeit mit Süchtigen eingebunden werden. Im Umfeld von Drogen konsumierenden Jugendlichen kommt es häufig zu Verwicklungen zwischen unterschiedlichen Dritten. Als Erzieher sollten Sie darauf achten, in diesen Dynamiken neutral zu bleiben und keine Partei zu ergreifen, um eigenständig handlungsfähig zu bleiben. Es gilt, sich weder für noch gegen den Jugendlichen oder einzelne seiner Themen einspannen zu lassen. Die betroffenen Jugendlichen wissen meist sehr genau, was Pädagogen glücklich macht, und wenden dies gezielt an. Hier ein Zugeständnis, da eine Absichtserklärung, hin und wieder zerknirscht wirken und sie haben im Wesentlichen ihre Ruhe. Es ist wichtig, dieses Spiel zu durchschauen, Aussagen so konkret wie möglich formulieren zu lassen und sich mehr am tatsächlichen Verhalten als an Worten zu orientieren. Trotz all diesen Bemühungen werden Erzieher immer noch häufig genug gelinkt werden, was als symptomatische Eigenart dieser speziellen Arbeit zu behandeln ist. Vor allem sollten Mitarbeiter aufpassen, keinen Prozess der Co-Abhängigkeit zu entwickeln. Darunter versteht man Verhaltensmuster von Bezugspersonen, die

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eigentlich der Unterstützung eines Süchtigen dienen sollen, tatsächlich aber dessen Sucht unterstützen. In der Jugendhilfe treten diese Muster meist bei Jugendlichen auf, die einem besonders ans Herz gewachsen sind. Co-Abhängigkeit entwickelt sich oft in drei Phasen. Die erste Phase ist von Nachsicht, Verständnis und Mitgefühl geprägt. Das Suchtverhalten wird bagatellisiert oder erst gar nicht als solches definiert. In der zweiten Phase wird das Suchtverhalten zwar als Problem erkannt, aber vor allen Außenstehenden verborgen. Es werden Aufgaben des Süchtigen mit übernommen und Entschuldigungen für ihn entwickelt, wenn Dritte kritisch nachfragen. Die dritte Phase zeichnet sich durch Kontrolle und Überwachung aus. Es bauen sich immer mehr Aggressionen gegen den Süchtigen auf, man distanziert sich von ihm, bis es irgendwann zur Abstoßungsreaktion kommt und er vor die Tür gesetzt wird. Um Co-Abhängigkeitsmustern und andere Verstrickungen schnell zu erkennen und zu verändern, ist eine regelmäßige Supervision dringend zu empfehlen.

11.9 Elternarbeit Illegale Drogen sind für viele Eltern ein wahres Schreckgespenst, legale Drogen dagegen werden von vielen zu leicht genommen. Drogeninformationen und Psychoedukation (s. Kapitel 8) gehören daher zu den wichtigsten Elementen der Elternarbeit. Einerseits gilt es Panikmache zu vermeiden, andererseits sollten die Eltern darin unterstützt werden, einzugreifen, wo Eingriffe notwendig sind. Gegenüber Sucht fühlen sich fast alle Eltern ohnmächtig. Aus dieser Hilflosigkeit gilt es sie herauszuführen, um neue Handlungsalternativen zu entwickeln. Eine liebevolle unterstützende Beziehung zum Kind, klare Grenzsetzungen und eine Erziehung zur Eigenständigkeit sind die Grundpfeiler dafür, ein Kind oder einen Jugendlichen vor Drogenmissbrauch zu schützen. Zunächst muss geklärt werden, welche Situation überhaupt vorliegt. Stimmt das familiäre und soziale Umfeld eines stabilen und selbstsicheren Jugendlichen, stellen Drogen meist keine ernsthafte Gefahr dar. Das eine oder andere kann ruhig ausprobiert werden. In diesen Fällen gilt es, die Eltern dazu anzuleiten, offen mit ihren Kindern über Drogen, deren Konsum inklusive aller Risiken zu sprechen. Auch Verbote sind sinnvoll. Übertretungen dieser Verbote sind aber keine Katastrophen, sondern können im familiären Rahmen besprochen und gelöst werden wie andere Pubertätsprobleme auch. Bei Vorliegen mehrerer Risikofaktoren oder schädlichem Gebrauch gilt es deutlich vorsichtiger zu sein. Jetzt geht es darum, zu verstehen, was die Jugendlichen dazu bewegt, Drogen zu konsumieren. Eventuell bestehende Probleme gilt es gemeinsam anzugehen, zugrunde liegende Sehnsüchte und Wünsche gilt es ernst zu nehmen und alternative Wege ihrer Erfüllung zu suchen. Hier ist der Kontakt mit einer Drogen- oder Erziehungsberatungsstelle zu empfehlen. Zudem gilt es, den Kindern die Gefährlichkeit ihres Tuns zu verdeutlichen, ganz klare Grenzen zu

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ziehen und deren Einhaltung einzufordern. Dies werden die Jugendlichen um so eher akzeptieren, je klarer die Eltern sich auf die Seite ihres Kindes stellen können und all diese Maßnahmen aus ganzem Herzen zu deren Unterstützung anbieten. Auch die Auseinandersetzung über Zugehörigkeitswünsche, Abhängigkeiten vom Elternhaus, Freiheitsdrang und altersgemäße Loslösung sollten thematisiert werden. Diese Schritte sind für Eltern oft schwer allein zu gehen. Sie darin zu unterstützen und immer wieder Sicherheit zu vermitteln, ist dann die Aufgabe der zuständigen Pädagogen. Die Eltern sollten klar die Rolle von Autoritäten und Respektspersonen einnehmen und ausfüllen. In der Familienhierarchie stehen die Eltern oben und helfen den Kindern durch ihre führende Hand. Sie setzen den Rahmen, innerhalb dessen sich die Kinder zu bewegen haben. Überschreitungen dieses Rahmens werden vorkommen und ihnen sollte mit angemessenen Konsequenzen begegnet werden. Eltern, die eine eigene Sicherheit finden, können diese ihren Kindern auch vermitteln. In wichtigen Erziehungsfragen sollten sie sich einig sein und im gegenseitigen Austausch stehen. Dass im Umgang mit Drogen Unsicherheiten auftreten, ist normal und kein Zeichen von Unfähigkeit oder erzieherischer Inkompetenz. Sich diesbezüglich professionelle Unterstützung zu holen zeigt, dass Eltern bereit sind, auch da Verantwortung zu übernehmen, wo die eigenen Grenzen erreicht wurden. Es ist wichtig, dass Eltern und Kinder gemeinsam Zeit verbringen, Gemeinschaft spüren und gemeinsame Erlebnisse teilen. Konflikte sollten offen ausgesprochen und gemeinsam ausgetragen werden können. Die Eltern müssen dabei nicht perfekt, sollten aber zu sich und den Kindern ehrlich sein. Es gilt, den eigenen Suchtmittelkonsum zu überprüfen und gegebenenfalls zu ändern, so dass sie den Kindern auch diesbezüglich Vorbild sein können. Je länger und je besser Eltern es schaffen, mit ihrem Kind in einem offen Austausch zu stehen, desto länger werden sie Einfluss auf dessen Verhalten nehmen können. Dies setzt allerdings auch voraus, dass Jugendliche Entscheidungen treffen dürfen, die nicht denen der Eltern entsprechen und die dadurch entstehenden Erfahrungen machen können. Oft reden gefährdete Jugendliche zunächst aus Schuld oder Scham lieber nicht mit den eigenen Eltern, sind aber gewillt, Hilfe anzunehmen. In diesem Fall sollten Eltern den Jugendlichen Kontakte zu wohlmeinenden Erwachsenen und professionellen Helfern ermöglichen. Auf der Basis des sicheren Angenommenseins gilt es, die Eigenverantwortlichkeit der Kinder zu stärken, sie eigene Entscheidungen treffen und eigene Erfahrungen machen lassen. Dabei ist es notwendig, dass sie die positiven wie negativen Auswirkungen des eigenen Handelns erfahren und ihnen diese nicht durch die Eltern abgenommen werden. Dies gilt auch für schädlichen Drogengebrauch oder Abhängigkeit. Eltern von abhängigen Jugendlichen haben nur noch bedingt Einfluss auf diese. Sehr häufig ist es der Familie ohne professionelle Hilfe unmöglich, die Suchtstrukturen zu durchbrechen. Ideal ist, wenn die Eltern dem Kind einerseits vermitteln können, dass sie es weiterhin lieb haben und unterstützen, andererseits aber keine

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Unterstützung geben, welche der Abhängigkeit dienen könnte. Drogenschulden sollten nicht durch die Eltern beglichen werden und Geld sollten die Jugendlichen nur dann bekommen, wenn klar nachvollziehbar bleibt, dass es nicht für Drogen ausgegeben wird. Im Extremfall stehen Kinder mit Entzugserscheinungen heulend, drohend und unter Schmerzen vor ihren Eltern und betteln um Geld für die nächste Dosis. Dabei werden viele Versprechungen gemacht, die nie gehalten werden können. Gerade in solchen Momenten ist es besonders schwer, aber unumgänglich, hart zu bleiben und den Kindern kein Geld zu geben. Wird die Lage für Eltern oder Kind gefährlich, kann es notwendig werden, die eigenen Kinder auszusperren, ihnen die Schlüssel für die Wohnung abzunehmen oder die Polizei zu rufen. Dies ist kein Verrat am eigenen Kind, sondern schützt den Jugendlichen davor, noch tiefer in die Sucht abzurutschen, und ebenfalls davor, unter Suchtdruck sich und andere zu gefährden. Die Jugendlichen haben sich eigenständig für die Drogen entschieden, müssen die Konsequenzen tragen und selbst zu der Entscheidung kommen, aufhören zu wollen. Die Eltern können sie auf diesem Weg lediglich unterstützen, sofern die Jugendlichen das zulassen. Wo Gesetze übertreten werden, etwa bei den Eltern geklaut oder in der Nachbarschaft gedealt wird, kann eine Anzeige dazu führen, dass der Jugendliche von außen Grenzen erfährt, welche die Eltern aufgrund der Suchtdynamik nicht mehr selbst setzen können. Unterstützung sollte weiterhin überall dort geschehen, wo es dazu dient, sich von Sucht und Drogen zu distanzieren. Spätestens, wenn die Jugendlichen den elterlichen Einfluss gar nicht mehr annehmen, diese nur noch ausnutzen und Hilfestellungen nicht mehr angenommen werden, wird es notwendig, das Kind von nun an die Verantwortung für dessen Entscheidungen selbst tragen zu lassen. Ab einem gewissen Punkt sind Abhängige nicht mehr von den Eltern erreichbar. Dann gilt es einerseits, sich und die Familie zu schützen und andererseits professionelle Hilfe für den Süchtigen zu mobilisieren. Wo ein Zusammenleben nicht mehr möglich ist, stehen unterschiedliche Wege der Jugendhilfe zur Verfügung. Da gute Lösungen Vorbereitungszeit brauchen, ist es sinnvoll, bereits beim ersten Verdacht, dass eine Abhängigkeit bestehen könnte, eine Drogen- oder Erziehungsberatungsstelle aufzusuchen und gegebenenfalls auch das Jugendamt zu informieren. Eltern, die diese Klarheit noch nicht aushalten, können gefragt werden, wie ihre Situation und die ihres Kindes in einem Jahr aussieht, wenn die derzeitigen Muster beibehalten werden. Die meisten Eltern erkennen dann schnell, dass es so nicht weitergehen kann. Drogenkonsum ist dabei immer auch ein interaktionelles Problem. Je klarer die Eltern auftreten, je sicher sie zwischen ihren Wünschen für sich und die Kinder unterscheiden können, je besser der gegenseitige Umgang gestaltet werden kann, desto wahrscheinlicher finden sich Wege aus der Sucht oder eine solche entsteht erst gar nicht. Auch Co-Abhängigkeit und deren Dynamiken müssen diesbezüglich mit den Eltern zum Thema gemacht und gegebenenfalls bearbeitet werden. Eltern sollten dabei unterstützt werden, sich nicht aus Scham oder wegen Schuldgefühlen zurückzuziehen, sondern offen mit ihren Freunden, Nachbarn und Verwandten, aber auch mit Lehrern, Gemeindehelfern oder Vereinsleitern über die

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kinder- und Jugendalters

Probleme des Jugendlichen zu reden. Nur so können diese unterstützend eingreifen. Allein, überfordert und ins eigene Leid verstrickt wären Eltern weder sich noch ihrem Kind eine Hilfe. Wo Eltern wegen der Drogenthematik Stigmatisierung und Ausgrenzung erfahren, gilt es, sie darin zu begleiten, dieser selbstbewusst zu begegnen und sie auszuhalten. Selbsthilfegruppen bieten zudem eine Möglichkeit des offenen Austausches mit Eltern, welche genau wissen, was man selbst gerade durchmacht und die daher ganz anders unterstützen können. Eltern von süchtigen Jugendlichen sind oft selbst abhängig. In diesem Falle wäre es die beste Unterstützung, sich selbst der eigenen Sucht zu stellen und abstinent zu werden. Leider gelingt es nur selten, Eltern von diesem Weg zu überzeugen. »Drogennotfall« von Bernhard van Treeck gibt sehr knapp und reduziert Informationen über unterschiedliche Suchtstoffe und darüber, was bei akuten Komplikationen getan werden kann. »Stark ohne Stoff. Alles über Drogen« von Trude Ausfelder stellt eine weite Bandbreite drogenspezifischer Themen in einer für Jugendliche verständlichen Sprache dar.

Literatur Ausfelder, T. (2000). Stark ohne Stoff: Alles über Drogen. München: Ellermann. Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (2004). Kinder stark machen – zu stark für Drogen. Köln: BZgA. Fegert, J., Schweighardt, O., Nordbeck, R. (2000). Präventive und sekundärpräv. Maßnahmen für jugendliche Drogen-Konsumenten: Die Rostocker Designer-Drogensprechstunde als innovatives kinder- und jungendpsychiatrisches und psychotherapeutischesAngebot. Suchtmed, 2 (3), 147–152. Feuerlein, W. (2005). Alkoholismus. Warnsignale – Vorbeugung – Therapie. München: Beck. Hurlemann, K. (2000). Legale und illegale Drogen – wie kann ihr Missbrauch verhindert werden? Sucht, 46 (6), 452–456. Körkel, J. (1997). Mit dem Rückfall leben. Abstinenz als Allheilmittel? (3. Aufl.). Bonn: Psychiatrieverlag. Lindenmeyer, J. (1996). Lieber schlau als blau (4. überarb. Aufl.). Weinheim: Beltz PVU. Lieb, R., Schuster, P., Pfister, H., Fuetsch, M., Höfler, M., Isensee, B., Müller, N. Sonntag, H., Wittchen H.-U. (2000). Epidemiologie des Konsums, Missbrauchs und der Abhängigkeit von legalen und illegalen Drogen bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen: Die prospektiv-longitudinale Verlaufstudie EDSP. Sucht, 46 (1), 18–31. Schiffer, E. (1997). Warum Huckleberry Finn nicht süchtig wurde. Anstiftung gegen Sucht und Selbstzerstörung bei Kindern und Jugendlichen. Weinheim: Beltz. Tretter, F., Müller, A. (Hrsg.) (2001). Psychologische Therapie der Sucht. Göttingen: Hogrefe. Van Treeck, B. (2001). Drogennotfall. Berlin: Schwarzkopf und Schwarzkopf.

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Die in diesem Kapitel besprochenen Störungen werden als psychotische Störungen zusammengefasst. Sie sind prägend für das Bild des psychisch kranken Menschen in der Öffentlichkeit. Der klassische »Verrückte« in Film und Literatur wird meist mit Symptomen aus dieser Gruppe belegt. So ist es nicht verwunderlich, dass sich viele mythisch anmutende und absurde Vorstellungen mit den entsprechenden Diagnosen verbinden. Auch in den Vorstellungen der zum ersten Mal persönlich mit dieser Diagnose belegten Jugendlichen beziehungsweise deren Familien und professionellen Helfern bestimmen oftmals falsche Vorstellungen ihre Einstellung zu dieser Störungsgruppe. Diesen Vorurteilen – auch den eigenen – zu begegnen, ist ein wichtiger Teil der Begleitung von Jugendlichen, die Symptome aus dieser Störungsgruppe zeigen. Die wichtigsten Untergruppen der Psychosen sind Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störung. In diesem Kapitel wird hauptsächlich über Schizophrenie gesprochen, der am weitesten verbreiten Störungsgruppe innerhalb der Psychosen. Wahn und schizotype Störung werden jeweils nur kurz vorgestellt. Der Begriff »Schizophrenie« bedeutet wörtlich »gespaltene Persönlichkeit«. Diese Namensgebung ist aus heutigem Verständnis irreführend. Die meisten verbinden damit die Vorstellung, dass ein schizophrener Mensch zwischen sich widersprechenden Persönlichkeiten schwankt und dadurch unberechenbar wird. Schizophrenien sind jedoch etwas anderes, wie noch beschrieben wird. Menschen, die scheinbar ganz unterschiedliche, voneinander unabhängige Persönlichkeiten in sich tragen, werden heute eher mit der Diagnose »Multiple Persönlichkeitsstörung« belegt. Unter Fachleuten ist jedoch umstritten, ob es diese Störung tatsächlich gibt. Unabhängig von diesem Expertenstreit zeigen so wenige Jugendliche Anzeichen für eine mögliche multiple Persönlichkeitsstörung, dass diese hier nicht näher behandelt wird. Es gab lange keine wirksame Behandlung für Schizophrenie, was dazu führte, dass sie als unheilbar definiert wurde. Diese Überzeugung verfestigte sich mit der Zeit so sehr, dass die Diagnose geändert wurde, wenn bei einem als schizophren diagnostizierten Menschen doch wesentliche Verbesserungen eintraten oder die Symptome ganz verschwanden. Entgegen der landläufigen Meinung sind Psychosen jedoch keine unheilbaren Störungen. Etwa 25 % der Betroffenen erleben nur eine psychotische Episode und behalten nach deren Abklingen kaum eine oder gar keine Restsymptomatik zurück. Weitere 25 % entwickeln immer wieder psychotische Episoden von mehreren Wochen bis mehreren Monaten. Dazwischen liegen symptomfreie Zeiten, in denen ein normaler Alltag inklusive Familie oder Berufstätigkeit möglich ist. 35 % erleben immer wieder Episoden und nach jeder

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kinder- und Jugendalters

Episode bleiben zunehmend mehr Reste der Symptomatik zurück, welche die Alltagsbewältigung immer mehr einschränken. 15 % erleben fortschreitend sich verschlimmernde Episoden bis zu dem Punkt, an dem eine Dauerpsychiatrisierung notwendig ist. Insgesamt bleiben nach der ersten Episode bei circa 80 % der Betroffenen mehr oder weniger einschränkende chronische Anteile zurück, obwohl bei manchen keine akute Symptomatik mehr auftritt. Über die Zeit kann etwa ein Drittel der Betroffenen nicht mehr für den eigenen Lebensunterhalt sorgen. 80 % ist nur noch zu Teilzeitarbeit fähig. Zudem sind etwa zwei Drittel der betreuenden Angehörigen selbst seelisch so stark belastet oder beeinträchtigt, dass sie ebenfalls Unterstützung bedürfen. In Deutschland werden über drei Milliarden Euro pro Jahr für die Versorgung von Menschen investiert, die an einer Schizophrenie leiden. Selbst aus rein kostentechnischen Erwägungen würde sich also eine bessere Früherkennung und entsprechende Behandlung auszahlen. Je früher die Störung erkannt wird und je eher eine angemessene Behandlung beginnt, desto größer ist die Chance, eine akute Episode gänzlich zu vermeiden oder diese seltener und schwächer auftreten zu sehen und so zumindest einen milden Verlauf der Störung herbeizuführen. Ein früher Behandlungsbeginn wird dabei aber durch unterschiedliche Faktoren erschwert. – Die ersten Symptome sind ganz normale Beeinträchtigungen, wie sie fast jeder irgendwann erlebt. Reizbarkeit, Konzentrationsschwierigkeiten, wechselnde körperliche Beschwerden, starke Beschäftigung mit Traumwelten und Ähnliches können die meisten Eltern zumindest zeitweise von ihren Kindern berichten. In Untersuchungen geben etwa ein Viertel der gesunden Versuchpersonen dieselben Symptome in ihrer Vorgeschichte an, die bei schizophren gestörten Jugendlichen als erste Anzeichen der Störung aufgetreten sind. – Trotz aller Aufklärungsbemühungen ist das Wissen über Psychosen in der Bevölkerung noch sehr gering. Betroffene und deren Angehörige, aber auch die meisten professionellen Helfer bis hin zu weniger erfahrenen Psychologen und Ärzten erkennen eine beginnende Psychose selten als solche – besonders, da die meisten Frühsymptome auch ganz andere Ursachen haben können. – Die Diagnose – und sei es nur ein Diagnoseverdacht – einer Psychose ist sehr weitgreifend. Sie wird aus verständlichen Gründen meist erst dann gestellt, wenn neben den unspezifischen Symptomen eindeutig psychotische Symptome auftreten. Diese treten oft erst viele Jahre später auf, die so ungenutzt verstreichen. – Betroffene glauben zunächst daran, an körperlichen Beschwerden zu leiden, in missliche Lebenslagen geraten oder Opfer eines Komplotts geworden zu sein. Dass sie schizophren – in ihren Augen also verrückt – sein könnten, weisen sie als Kränkung empört zurück. – Viele Betroffene, die dennoch merken, dass etwas mit ihnen nicht stimmt, verschweigen ihre Symptome aus Scham. Selbst die Eltern, Geschwister oder gute Freunde erfahren oft über Jahre nichts über die Erlebensweisen und inneren Kämpfe eines psychotisch gestörten Kindes oder Jugendlichen. – Psychosen sind Störungen, die nach wie vor Angst machen. Betroffene wie Angehörige, Freunde und auch professionelle Helfer vermeiden es oft, einen entspre-

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chenden Verdacht zu äußern. Der Gang zum Psychiater oder Psychotherapeuten wird daher so lange es irgend geht vermieden. – Aggressivität und Feindseligkeit, die ein häufiges Frühwarnsymptom darstellen, führen eher dazu, dass Bezugspersonen sich zurückziehen, statt dass sie sich besonders intensiv kümmern. Ein späterer Behandlungsbeginn erhöht nicht nur das Risiko dauerhafter Schädigungen, sondern auch das für weitere negative Auswirkungen der Störung: Bei nicht rechtzeitigem Behandlungsbeginn steigt die Wahrscheinlichkeit des Missbrauchs legaler und illegaler Drogen, die nicht selten zur Selbstmedikation eingesetzt werden. Häufiger Drogenkonsum erhöht dabei wiederum das Risiko eines schwereren Störungsverlaufs. Ebenso rutschen psychotisch gestörte Jugendliche unbehandelt deutlich häufiger in die Delinquenz als solche, die angemessen behandelt werden, oder vergleichbare Gesunde. Je später eine psychotische Störung erkannt, akzeptiert und gezielt behandelt wird, desto wahrscheinlicher ist ein sozialer Abstieg sowie eine Vereinsamung des Betroffenen. Betroffene, die nicht angemessen, zu spät oder gar nicht behandelt werden, erreichen selten eine ihren ursprünglichen geistigen Fähigkeiten entsprechende Schul- oder Berufsausbildung. Sie verfügen dadurch auch über niedrigere Einkommen (wenn überhaupt), haben seltener eine eigene Wohnung und leben insgesamt in schlechteren Wohnbedingungen. Vor allem aber leben sie deutlich seltener innerhalb einer tragfähigen Partnerschaft oder innerhalb eines sicheren sozialen Netzwerks. Sie können daher sehr viel schlechter aufgefangen werden, wenn sie immer tiefer in eine psychotische Krise rutschen. Bleiben nach einer akuten psychotischen Episode Behinderungen zurück, äußern diese sich meist in verminderter Stressverträglichkeit und Einschränkungen der sozialen Kompetenzen. Schizophrenie wird dadurch zu einer der häufigsten Ursachen dafür, dass bereits junge Menschen zu Invaliden werden. Stigmatisierung ist ein weiterer wichtiger Faktor für den sozialen Abstieg und die Vereinsamung vieler an Psychosen leidenden Menschen. Wer einmal die teils bizarren Verhaltensweisen einer akuten Psychose gezeigt hat, gilt oft ein Leben lang als krank und unberechenbar. Betroffene Jugendliche werden dann teilweise aus ihren bisherigen Freundeskreisen ausgegrenzt oder dort nicht mehr als vollwertiges Mitglied akzeptiert. Wer die Diagnose einer Schizophrenie nicht verheimlicht, hat kaum Chancen, auf dem regulären Arbeitsmarkt einen Ausbildungsplatz oder eine Arbeitsstelle zu bekommen. Unwissenheit, Vorurteile und Angst führen auf diesem Wege häufig zu einer Isolation, die eine günstige Entwicklung deutlich erschwert. Etwa 10 % der Ersterkrankten nehmen sich innerhalb von zehn Jahren selbst das Leben. Gründe dafür sind unter anderem Angst vor der scheinbar unendlichen Krankheit, soziale Isolation, geplatzte Lebensträume, Perspektivlosigkeit, aber auch Verfolgungsideen oder innere Stimmen, die zum Suizid raten.

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kinder- und Jugendalters

12.1 Statistik In Tabelle 17 werden einige statistische Werte der Schizophrenieforschung wiedergegeben. Das in der Öffentlichkeit gepflegte Bild vom »gemeingefährlichen Irren« ist übrigens schlicht weg falsch. Nur fünf von 10.000 Schizophrenen werden polizeilich wegen Gewaltanwendung erfasst. Die Gewalttaten werden meist im nahen sozialen Umfeld des Betroffenen begangen, weil sich aus Spannungen heraus der Wahn entwickelt, sie würden von diesen Menschen bedroht. Deutlich seltener werden Autoritätspersonen wie Psychiater, Geistliche oder Politiker zu Opfern. Fremde werden so gut wie nie bedroht. Tabelle 17: Zahlen zu Schizophrenie

Lebenszeitprävalenz: circa 1–2 % der Gesamtbevölkerung

aktuell circa eine Million Betroffene im deutschsprachigen Raum, weltweit circa 60 Millionen. 17 von 100.000 Menschen Es sind etwa gleich viele erkranken jährlich neu an Jungen wie Mädchen Schizophrenie. betroffen. beginnt selten vor der Bei 1 % bricht die KrankPubertät heit vor dem 10. Lebensjahr, bei 4 % vor dem 14. Lebensjahr aus.

gehört zu den weltweit häufigsten psychischen Störungen Jungen erkranken durchschnittlich fünf Jahre früher als Mädchen. Ersterkrankungsgipfel zwischen 15 und 25 Jahren

12.2 Ursachen und Risikofaktoren Prinzipiell kann jeder an einer Schizophrenie erkranken. Manche Menschen sind jedoch gefährdeter als andere. Die entsprechenden Risikofaktoren werden in Tabelle 18 benannt. Der größte Risikofaktor ist eine – beliebige – psychische Störung innerhalb der eigenen Familie. Dabei wird von einer genetischen Mitverursachung ausgegangen. Je älter man wird, desto geringer ist der genetische Einfluss auf die Entwicklung einer psychotischen Störung. Die Veränderungen im Gehirn (s. Tabelle 18) führen dazu, dass dort die Informationen nicht mehr richtig verarbeitet werden können. Es wird zum Beispiel schwierig, eintreffende Reize angemessen zu erkennen, zu bewerten und zu filtern. Die Aufmerksamkeit wird auf alles gleichzeitig gerichtet, was zu einer Reizüberflutung führt und starke Unruhe sowie Überforderungsgefühle bewirken kann. Ebenso werden Verbindungen zwischen Ereignissen geknüpft, die so nichts miteinander zu tun haben. Vor allem aber werden ankommende Reize oftmals nicht mehr richtig interpretiert, was dann unter anderem zu Halluzinationen oder Bewegungseinschränkungen führt.

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Tabelle 18: Ursachen und Risikofaktoren für Schizophrenie

zu 50–70 % genetisch bedingt Erkrankungsrisiko von betroffenen eineiigen Zwillingen circa 50 % Veränderung der Nervenverbindungen im Gehirn frühkindliche Hirnschädigungen, zum Beispiel durch Hirnhautentzündungen Migrationshintergrund

Erkrankungsrisiko bei Verwandten ersten Grades circa 10 % Störung des Gehirnstoffwechsels, vor allem bezüglich Dopamin Erkrankungen der Mutter während der Schwangerschaft Starke und anhaltende Belastungen

Erkrankungsrisiko bei Kindern von zwei betroffenen Eltern circa 30 % Veränderung der Gehirnzellen

Armut

soziale Konflikte

Sauerstoffmangel bei Geburt Drogenkonsum

Stress wird eher als Auslöser denn als Ursache für eine Psychose angesehen. Es kann sich dabei um akute schwere Belastungen handeln, aber auch um lang anhaltende ungünstige Bedingungen. Speziell Beziehungsprobleme, Trennung von wichtigen Bezugspersonen, Überforderung und Situationen, die zu einem erhöhten Schuldempfinden führen, sind häufig an der Entstehung einer Psychose beteiligt. In einigen Untersuchungen werden Armut und niedriger sozialer Status als Risikofaktoren benannt. Es scheint aber so, als ob die sozialen Unterschiede sich eher als Folge einer psychotischen Störung ergeben, als dass sie diese mitverursachen. Die entsprechenden Mechanismen wurden bereits beschrieben. Die Zugehörigkeit zu einer Minderheit sowie ein Migrationshintergrund werden als weiter Risikofaktoren diskutiert. Allerdings ist auch hier unklar, worauf dies beruht. Einerseits kann die Zugehörigkeit zu einer Minderheit oder gar das Auswandern zu einer starken psychosozialen Belastung führen. Andererseits kann davon ausgegangen werden, dass sozial integrierte, zufriedene und gesunde Menschen seltener auswandern als andere. Hauptsächlich Cannabis, aber auch andere Drogen werden von betroffenen Jugendlichen oft zur Selbstmedikation eingesetzt und verschaffen kurzfristige Erleichterung. Cannabiskonsum gilt daher ebenso wie der Gebrauch von Ecstasy als Frühwarnzeichen.Andererseits erhöht regelmäßiger Haschischkonsum das Psychoserisiko erheblich. Je nach Untersuchungen wird von einer Verdoppelung bis Verzehnfachung des Risikos berichtet. Vor allem aber scheinen Haschisch oder Marihuana eine angelegte Psychose früher auszulösen. Bei regelmäßigen CannabisKonsumenten treten die akuten Symptome im Schnitt circa acht Jahre früher auf als bei solchen, die keine Drogen konsumieren. Je früher mit dem Cannabiskonsum begonnen wurde, je häufiger konsumiert wird und je THC-haltiger der benutzte Stoff ist, desto höher ist das Risiko, psychotisch zu werden. Bei entsprechend gefährdeten Jugendlichen kann das erste Ausprobieren von Cannabis bereits eine Psychose auslösen. Stärkere Drogen, vor allem Halluzinogene wie LSD, erhöhen das

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Erkrankungsrisiko ebenfalls erheblich. Können Drogen als Auslöser für eine Psychose ermittelt werden, spricht man von einer drogeninduzierten Psychose. In früheren Veröffentlichungen taucht der Begriff der »schizophrenogenen« Eltern auf. Gemeint waren damit Persönlichkeitszüge und Verhaltensweisen von Eltern, die maßgeblich zur Entstehung einer Psychose beitragen. Diese Auffassung konnte so nicht bestätigt werden. Adoptionsstudien mit entsprechend belasteten Zwillingen zeigen lediglich, dass eine harmonische Familienatmosphäre den Ausbruch einer Psychose verzögern kann. Starke Spannungen zwischen einem betroffene Jugendlichen und dessen direktem Umfeld sowie die damit einhergehenden Kommunikationsmuster erhöhen zudem das Rückfallrisiko. Ein ursächlicher Zusammenhang für die Ersterkrankung wird jedoch nicht mehr angenommen. Einige der in Untersuchungen gefunden typischen Kommunikationsformen in Familien von Betroffenen scheinen als Reaktion auf die Störung zu entstehen, statt diese zu verursachen. In diesem Kontext werden bis heute oft das Konzept der »Expressed Emotions« und der »Double-Bind-Theorie« benannt. Das Konzept der »Expressed Emotions« – also der ausgedrückten Gefühle – geht davon aus, dass Schizophrenien dadurch entstehen, dass in den Familien der Betroffenen Gefühle auf besonders intensive Art und Weise ausgedrückt werden. »Double-Bind« wird meist mit »doppelte Botschaft« übersetzt. Der Begriff steht dafür, dass der Umgang mit Menschen dadurch geprägt ist, dass gleichzeitig sich widersprechende Erwartungen ausgedrückt werden. Will der Betroffene einer dieser beiden Erwartungen erfüllen, muss er notwendigerweise die andere enttäuschen. Die Double-Bind-Theorie ging davon aus, dass Menschen, die in ihren Familien viele doppelte Botschaften erhalten, deswegen eine Schizophrenie entwickeln. Heute geht man davon aus, dass sowohl »Expressed Emotions« als auch »Double-Binds« den Verlauf einer Psychose negativ beeinflussen können, aber nicht als Ursachen zu werten sind. Untersuchungen aus dem Bereich der systemischen Forschung zeigen besonders starke Loyalitätsbindungen innerhalb von Familien mit mindestens einem Mitglied, welches psychotische Symptome entwickelt hat. Es wird angenommen, dass dann eigene Impulse, welche die Loyalität in Frage stellen, unbewusst ins Außen verlagert werden und als optische Halluzinationen, Stimmen oder Wahnideen wieder auftauchen. Besonders stark seien die Loyalitätsbindungen zwischen Kindern und abwesenden oder gestorbenen Elternteilen.

12.3 Komorbidität Schizophrenie tritt relativ häufig in Kombination mit anderen Störungen auf. Etwa 50 % der Betroffenen entwickeln zusätzlich eine Sucht. Nimmt man das Rauchen hinzu, sogar etwas mehr. Etwa 60 % der Betroffenen rauchen, während der Raucheranteil der Gesamtbevölkerung bei circa 30 % liegt. Etwa 30 % der Betroffenen werden zu Alkoholikern und circa 4 % geraten in eine Opiatabhängigkeit.

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Circa 12 % der Betroffenen leiden zusätzlich an einer Zwangsstörung. Ebenso treten Persönlichkeitsstörungen vergleichsweise häufig auf. Paranoide, schizoide und schizotype Persönlichkeitsstörungen sind häufige Vorläufer einer Psychose.

12.4 Phasen im Verlauf einer Schizophrenie Eine Schizophrenie gliedert sich häufig in mehrere Phasen: – In der »Prodrom« oder »Prodromalphase« genannten Zeit, die wenige Tage bis mehrere Jahre andauern kann, zeigen nur unspezifische Symptome den Beginn der Störung an. – In der wenige Tage bis zu einem Jahr andauernde Zwischenphase zeigen sich die psychosetypischen Symptome zwar schon, aber nur in abgeschwächter Form. Zudem treten hauptsächlich solche Symptome auf, welche die bisher vorhandenen Kompetenzen einschränken und deswegen »Negativ-«oder »Minussymptomatik« genannt werden. – In der akuten Phase, die mehrere Monate – unbehandelt noch deutlich länger – andauern kann, zeigt sich die volle psychosetypische Symptomatik. In dieser Phase kommen Symptome wie optische oder akustische Halluzinationen hinzu, die dem bisherigen Erleben etwas hinzufügen und deshalb »Plus-« oder »Positivsymptomatik« genannt werden. Auch Minussysmptomatik kann in dieser Phase verstärkt auftreten. In den Untertypen Hebephrenie und Katatonie überwiegt auch in der Akutphase die Minussymptomatik. – Nach der Akutphase folgt das Residuum, während dem im Idealfall keine Symptome auftreten, meist aber eine Restsymptomatik zurückbleibt.

12.5 Symptome Die Symptome können je nach Krankheitsphase unterschiedlich sein und sollen im Folgenden näher betrachtet werden.

12.5.1 Prodromalphase Auch wenn die Prodromalphase im Schnitt fünf bis sieben Jahre dauert, kann eine Schizophrenie sich ganz plötzlich und innerhalb weniger Tage entwickeln. Oftmals laufen die unten beschriebenen Veränderungen dann entsprechend gerafft ab, was sehr dramatisch sein kann. Meist beginnt eine Schizophrenie jedoch ganz unspektakulär mit Beeinträchtigungen, wie sie jeder kennt und die deswegen auch nicht als Symptome einer Störung erkannt werden. All diese Symptome und Verhaltensweisen treten in der

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Folge häufig als erste Anzeichen eines neuerlichen psychotischen Schubs auf. Sie sollten bei betroffenen Jugendlichen entsprechend ernst genommen werden. Bei Kleinkindern sind dies häufig Verzögerungen bei der Entwicklung der Körpermotorik, starke Zurückgezogenheit, Sprachverzögerungen oder auch magische Denkweisen, die einfach auch Ausdruck einer großen Phantasie sein könnten. Explizite Wahninhalte treten vor dem vierten Lebensjahr so gut wie nie auf. Ältere Kinder und Jugendliche zeigen in der Prodromalphase häufig Kombinationen aus den in Tabelle 19 aufgelisteten Symptomen. Diese bestehen teilweise in der Akutphase oder einem Residuum weiter. Die Symptome sind nach Häufigkeit geordnet. Die angegebenen Prozentzahlen schwanken je nach Untersuchung und sind als Anhaltswerte zu verstehen. Tabelle 19: Unspezifische Symptome von Psychosen

Ruhelosigkeit, Nervosität (70 %) Leistungsabfall Ängste sich nicht freuen können Schwierigkeiten mit komplexen Aufgaben und Handlungen Zukunftsängste Entscheidungsschwierigkeiten körperliche Beschwerden mangelnde Körperhygiene

Selbstversunkenheit Suizidgedanken

Schlafstörungen (60 %)

Anspannung, Irritierbarkeit Konzentrationsstörungen Gedächtnisstörungen Gefühl, nicht verstanden Gefühl der Überforderung zu werden (50 %) sozialer Rückzug Reizbarkeit, Aggressivität Zwangsgedanken, Zwangs- Antriebsverlust, Motivatihandlungen onslosigkeit (40 %) soziale Unsicherheit Schwierigkeiten mit abstrakten Ideen und Begriffen Veränderung der Ernährung sich ganz einer Sache, einer Aufgabe widmen (30 %) innere Leere Gefühl des Kontrollverlusts

Humorlosigkeit Verlangsamung

Veränderung der Kleidung starke Beschäftigung mit religiösen, mystischen und philosophischen Themen Stimmungsschwankungen

Konzentrations- und Gedächtnisschwierigkeiten sind ein klares Warnzeichen. Wenn zumindest ein Elternteil eine schizophrene Störung hat, entwickeln circa 70 % der Kinder mit Konzentrationsstörungen auch eine psychotische Störung. Durch die genannten Symptome werden die Jugendlichen häufig immer orientierungsloser und teilweise leicht beeinflussbar. Hier besteht dann die Gefahr, von Sekten oder anderen extremen Gruppierungen angeworben zu werden. Mit der Zeit treten immer spezifischere Symptome auf, die den Jugendlichen selbst unheimlich werden. Insbesondere die folgenden fünf Symptome treten gegen Ende der Prodromalphase und der Akutphase bei den meisten Jugendlichen auf.

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– Gedankeninterferenz: Schwierigkeiten, einen Gedanken zu Ende zu denken, da immer wieder andere Gedanken dazwischenschießen. – Gedankenblockade: Schwierigkeiten, überhaupt einen Gedanken zu entwickeln und zu halten. – Perseverieren: ständiges Wiederholen eines Gedankens oder eines Themas. – Eigenbeziehungstendenz: Ereignisse in der Umgebung werden auf sich selbst bezogen. Alles was geschieht, steht in Beziehung zu einem selbst. – Wahrnehmungsveränderungen: Das normale Sehen, Hören, Fühlen, Riechen, Schmecken verändert sich und ist immer wieder gestört. Gegenstände verändern etwa ihre Form, Farben werden anders gesehen oder alles wird von neuartigen Gerüchen begleitet. Diese Veränderungen machen Angst und führen zu zunehmend verschroben wirkendem Verhalten, da sich die betroffenen Jugendlichen ihren gestörten Wahrnehmungen, Denkvorgängen und Wirklichkeitsdeutungen entsprechend verhalten. Sie haben oftmals Angst, verrückt zu werden oder durchzudrehen. Häufig versuchen sie, sich mit Alkohol und anderen Drogen ruhigzustellen. Manche versuchen sich dadurch Sicherheit zu verschaffen, indem sie ein starres Regelkonzept entwickeln, an dem sie ihr Verhalten ausrichten. Sie sind dann stark irritiert, wenn sie in eine Situation geraten, indem das Regelwerk nicht anwendbar ist. Oftmals erwarten sie von anderen, sich ebenfalls an diese Regeln zu halten und werden aggressiv, wenn dies nicht geschieht. Die Veränderungen beeinflussen alle Beziehungen eines betroffenen Jugendlichen sowie dessen schulische, berufliche und allgemeine Leistungsfähigkeit. Oftmals werden Jugendliche mit einer Schizophrenie deswegen in dieser Phase zu extremen Außenseitern. In dieser Zeit erscheint vielen ein Suizid die einzige Möglichkeit, der unlösbar scheinenden Situation zu entkommen.

12.5.2 Zwischenphase Bei sich schleichend entwickelnden Schizophrenien beginnt diese Phase im Mittel ein Jahr vor der Akutphase. Die Symptome der Prodromalphase verstärken sich und es kommen immer mehr der Symptome hinzu, die dann in der Akutphase das typische Bild ergeben. In der Regel tauchen diese zunächst abgeschwächt auf und können zwischendurch auch ganz verschwinden. Je stärker die Symptome sich vom normalen Alltagserleben abheben, desto beängstigender sind sie für den betroffenen Jugendlichen und desto mehr werden sie in der Regel zu verheimlichen versucht. Optische sowie akustische Halluzinationen, das Hören von Stimmen, die einem teilweise vorschreiben, was man tun soll, sowie Verfolgungsangst oder das Gefühl, von anderen auf geheimnisvolle Weise beeinflusst zu werden, tauchen in dieser Phase oft schon auf. Entsprechend werden die Betroffenen häufig misstrauisch gegenüber anderen, vor allem auch gegenüber bisher wichtigen Bezugspersonen.

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12.5.3 Akutphase In der Akutphase können sich die bereits vorhandenen Symptome nochmals verstärken und es treten zusätzlich Kombinationen aus den folgenden Symptomen auf. Gedanken und Sprache: In der Akutphase kann das Denken auf vielerlei Arten gestört sein, was sich dann auch auf die Sprache auswirkt. Es wird zwischen formalen und inhaltlichen Denkstörungen unterschieden. Bei formalen Denkstörungen ist der Denkprozess an sich beeinträchtigt. Gedanken reißen zum Beispiel mittendrin ab, es sind so viele und sie sind so schnell, dass keiner wirklich verfolgt werden kann. Es wird schwierig, überhaupt einen Gedanken zu fassen. Zu den inhaltlichen Denkstörungen gehört das Gefühl, dass die eigenen Gedanken von anderen mitgehört werden können (Gedankenlautwerden), dass sie einem von anderen eingegeben werden (Gedankeneingebung) und dass andere einem die Gedanken wegnehmen (Gedankenentzug). Die Inhalte folgen dabei manchmal einer inneren Logik, die von außen nicht nachvollzogen werden kann. Außerdem kann es dazu kommen, dass Begriffe falsch verwendet (Begriffszerfall) oder neue Wörter erschaffen werden (Neologismus). Oft ist nur noch ein ganz im Konkreten verhaftetes Denken möglich, Ironie, Doppeldeutigkeit oder übertragene Bedeutungen (wie etwa in Sprichwörtern) können nicht mehr nachvollzogen werden. Das führt zu Humorlosigkeit. Das gestörte Denken drückt sich auch unmittelbar in der Sprache aus. Diese wirkt oft wirr und zerfahren, Themen werden mitten im Satz gewechselt, die ganze Sprache kann gespreizt oder verschroben wirken. In schweren Fällen wirkt es dann wie eine Geheimsprache, die entschlüsselt werden muss, was dem Zuhörer selten gelingt, zumal die Betroffenen ja annehmen, »normal« zu reden und somit wenig Hilfestellung geben können. Auch die Artikulation kann besonders ausgeprägt und überspitzt oder aber verwaschen sein. Manche Schizophrene verstummen ganz oder teilweise (Mutismus), andere entwickeln ein hohes Redebedürfnis und reden häufig sehr schnell. Wahrnehmung: Hier sind zuallererst die Halluzinationen jeder Sinnesmodalität zu nennen. Für die Betroffenen sind diese zunächst genauso real wie jede andere Wahrnehmung auch. Am häufigsten sind optische und akustische Halluzinationen, vor allem das Hören von Stimmen wird oft berichtet. Besonders unangenehm wird erlebt, wenn die Stimmen beginnen, Befehle zu geben. Den Betroffenen fällt es oft schwer, sich gegen diese Befehle abzugrenzen. Manchmal wird erlebt, dass Gegenstände oder Körperteile beginnen, mit einem zu reden. Optische Halluzinationen können sich darauf beziehen, dass die tatsächlich vorhandenen Dinge Form und Farbe verändern oder Unbewegliches sich bewegt. Es kann aber auch sein, dass das Gesehene nichts mehr mit der allgemein anerkannten Wirklichkeit zu tun hat. Häufig werden Insekten gesehen, die gar nicht vorhanden sind. Diese

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werden manchmal auf oder im eigenen Körper wahrgenommen, was als höchst verstörend erlebt wird. Teilweise schneiden oder kratzen die Betroffenen ihre Haut auf, um die Insekten herauszuholen. Häufig ist ein Gefühl des Gemachten zu beobachten. Die Betroffenen haben den Eindruck, was sie denken, tun und fühlen, würde in irgendeiner Art und Weise von außen beeinflusst. Oder es erscheint alles unwirklich (Derealisation), wie weit weg, als ob es in einem Film passieren würde. Manche Jugendliche beschreiben, dass sie sich wie unter einer Käseglocke fühlen, während das wahre Leben außerhalb stattfindet. Phantasie, Halluzinationen und falsche Bedeutungsgebungen werden zu einem Gemisch, das von außen kaum mehr durchschaut werden kann. Teilweise verlieren die Betroffenen das Gefühl für das eigene Selbst (Depersonalisation). Der eigene Körper wird zum Beispiel als fremd empfunden oder ein Körperteil als nicht zu einem gehörig. Das kann soweit gehen, dass die eigene Identität sich auflöst und die Betroffenen überzeugt sind, jemand anderes zu sein. Meist dreht es sich dabei um bekannte besonders herausragende Persönlichkeiten. In unserer Kultur sind Gott und Jesus häufig anzutreffen, aber auch Hitler und andere Übeltäter kommen vor. Wahn und Bedeutungsgebung: Oftmals wird zufälligen oder unabhängigen Ereignissen besondere Bedeutungen zugesprochen. Hinter Kfz-Kennzeichen verbirgt sich etwa ein bestimmter Code, der entschlüsselt werden muss. Oder der entgegenkommende Jugendliche hat so seltsam gezwinkert, um anzudeuten, dass gerade nicht offen geredet werden kann, weil die CIA mithört. Die feste Überzeugung, dass irgendwelche finsteren Machenschaften gegen einen geplant sind (Verfolgungswahn, Paranoia), ist ebenso verbreitet wie Vorstellungen darüber, spezielle Kräfte zu haben, die notwendig sind, um die Welt zu retten, das Wetter oder die Lottozahlen beeinflussen zu können (Kontrollwahn). Manchmal sind die Betroffenen davon überzeugt, mit außerirdischen oder übersinnlichen Wesen in Kontakt zu stehen. Gefühle: Die Gefühle können auf vielfältige Art verändert sein. Die Spanne reicht von absoluter Leere, Dumpfheit und Gleichgültigkeit bis hin zu übermütig gehobener Stimmung mit manischem Gepräge. Die gute Stimmung wirkt dann meist jedoch wenig vital und mitreißend, sondern eher läppisch oder künstlich bis rücksichtslos. Ebenso kommen depressive Verstimmungen mit Ratlosigkeit und hohen Anlehnungsbedürfnis vor. Im Vordergrund des Erlebens steht dabei oft die Angst vor all dem Unbekannten und Unheimlichen, das die Welt der Betroffenen plötzlich bestimmt und dem sie sich ausgeliefert fühlen. Von außen gesehen wirken die Stimmungen und Gefühle meist unangemessen (inadäquate Affektivität). Mit der Zeit überwiegt oft eine Verflachung der Gefühle sowie eine Art emotionale Steifheit bis hin zur Apathie. Häufig ist auch eine Ambivalenz der Gefühle zu beobachten, bei der gegensätzliche Gefühlsregungen sich scheinbar beziehungslos gegenüberstehen.

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Bewegung: Manche Betroffene bekommen Schwierigkeiten mit Bewegungen.Wird diese ganz eingestellt oder werden – teilweise bizarre – Körperhaltungen über längere Zeit gehalten, spricht man von Katatonie. Auch das Gefühl, alle Bewegungen wie gegen einen Widerstand ausführen zu müssen, wird berichtet. Dies wird durch eine erhöhte Grundanspannung der Muskeln verursacht und als Rigor oder »wächserne Biegsamkeit« bezeichnet. Teilweise kann man dann die Gliedmaßen der Betroffenen von außen bewegen und diese verharren dann in der vorgegebenen Position. Aber auch fahrige, unruhige und überschießende Bewegungen sind zu beobachten. Verhalten: Das Verhalten von betroffenen Jugendlichen richtet sich wie bei allen Menschen am eigenen Denken, Erleben und Wahrnehmen aus. Wird dieses von Halluzinationen, Wahnvorstellungen und gestörten Denkprozessen bestimmt, ist es von außen nicht mehr nachvollziehbar, wirkt bizarr und völlig unangemessen. Das löst Befremden und Unverständnis aus, das, wenn es von den Betroffenen bemerkt wird, teils zum mürrischen Rückzug führt, teils in Aggressivität oder Angst umschlägt. Jugendliche verhalten sich zudem manchmal, als ob sie einige Jahre jünger beziehungsweise in ihrer Entwicklung zurückgeblieben wären (Regression). Der Verstand an sich bleibt selbst in der Akutphase weitgehend erhalten. Die Jugendlichen merken, dass Seltsames geschieht und versuchen, sich das Unerklärliche zu erklären. Da sie nicht erkennen, dass ihr Erleben gestört ist, müssen sie sich in einer bizarr und unberechenbar gewordenen Welt zurechtfinden. Sie merken, dass selbst ihre wichtigsten Bezugspersonen ihre Welt gar nicht mehr oder nur noch bedingt teilen und verstehen können. Psychotische Aura: Menschen, die Symptome einer psychotischen Störung zeigen, verbreiten oftmals eine besondere, schwer zu fassende Atmosphäre um sich. In der Literatur habe ich keine befriedigende Beschreibung derselben gefunden und ich habe auch selbst Schwierigkeiten, diese zu formulieren. Dennoch wird die Atmosphäre, wenn man sie einmal erlebt hat, schnell wiedererkannt.Aspekte von innerer und äußerer Lähmung und Zähigkeit spielen dabei eine Rolle, außerdem Gefühle von Kälte und Leere sowie eine gewisse Hilflosigkeit und eine verstärkt wahrgenommene zwischenmenschliche Distanz. Vielleicht handelt es sich dabei um eine besonders starke Übertragungs-Gegenübertragungsreaktion zwischen dem Betroffenen und unmittelbaren Bezugspersonen. Die Atmosphäre wird meist als sehr kräftezehrend erlebt.

12.5.4 Residuum Nach dem Abklingen der akuten Phase kann sich Unterschiedliches ergeben. Bei etwa einem Viertel der Ersterkrankten bleiben keine oder nur minimale Einschränkungen zurück und es entwickelt sich auch kein neuer Schub. Wenn Einschränkungen bleiben, wird dies als schizophrenes Residuum bezeichnet. Die Symptome eines

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Residuums setzen sich überwiegend aus Einschränkungen durch Minussymptomatiken zusammen. Denk- und Konzentrationsstörungen, verflachte Stimmung, Reizbarkeit und Irritierbarkeit, vereinzelte bizarre Verhaltensmuster sowie eine eingeschränkte Leistungsfähigkeit sind häufige Symptome. Halluzinationen und Wahnvorstellungen können vereinzelt und kurzfristig auftreten, bestimmen aber zu keinem Zeitpunkt das Bild des Residuums. Treten sie verstärkt auf, ist dies ein Anzeichen dafür, dass ein Rückfall droht.

12.6 Risikofaktoren für einen Rückfall Von einem Rückfall wird gesprochen, wenn nach einer (relativ) symptomfreien Zeit wieder (stärkere) Symptome auftreten. Bei Psychosen redet man dann auch von einem »Schub«. Die Gründe, weshalb es zu einem neuerlichen Schub kommt, sind weniger schizophrenietypisch als vom jeweils Betroffenen abhängig. Sie hängen mit dessen Persönlichkeit, Lebenserfahrung, Lebenssituation, Bewältigungsmechanismen und persönlichen Stressoren zusammen. Tabelle 20 zeigt Risikofaktoren, die Rückfällen häufig vorausgehen. Tabelle 20: Risikofaktoren für Rückfälle

Absetzen der Neuroleptika Konflikte mit Freunden oder Kollegen unregelmäßige Lebensführung Operationen Überforderung schnelle Filmschnitte

Verlust einer Beziehungsperson Drogenkonsum jeder Art, auch Alkoholexzesse schlechte Ernährung

familiäre Konflikte

Prüfungen

Erkrankungen

Schwangerschaft/Geburt

Zeitdruck Diskothekenbesuch

Reizüberflutung Menschenmengen

Schlafmangel

Die häufigste Rückfallursache ist das eigenmächtige Absetzen der neuroleptischen Medikation. Vor allem ältere männliche Jugendliche und junge Männer brauchen oft zwei bis drei Schübe, um zu akzeptieren, dass sie an einer Schizophrenie leiden, diese behandelt werden muss und die Medikation einen wesentlichen Bestandteil der Behandlung darstellt. Greift die Medikation, verschwinden die Symptome oft weitgehend. Zu diesem Zeitpunkt sehen dann viele nicht mehr ein, wozu sie weiterhin Medikamente nehmen sollen, da es ihnen doch gut geht. Die Einsicht, dass diese zuverlässig und über mehrere Monate oder länger genommen werden müssen, reift erst mit der Zeit. Neuroleptika können unangenehme Nebenwirkungen verursachen. Besonders häufig sind Heißhunger und eine entsprechende Gewichtszunahme. Oftmals werden die Medikamente eigenmächtig abgesetzt, um

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weiteren Nebenwirkungen zu entgehen. Bei chronischen Krankheiten allgemein wird davon ausgegangen, dass 20 bis 50 % der Patienten sich nicht zuverlässig an die verordnete Medikation halten. Bei schizophrenen Jugendlichen beträgt dieser Anteil etwa 70 bis 80 %. Fast 75 % der Jugendlichen, die sich nicht an die Medikation halten, müssen innerhalb eines Jahres nach Entlassung aus einer Kinder- und Jugendpsychiatrie erneut stationär aufgenommen werden. Wird die Medikation jedoch eingehalten, sinkt diese Zahl auf 16 %. Alle einschneidenden Lebensereignisse können ebenso zum Auslöser werden wie ganz gewöhnlich erscheinender Alltagsstress, der vom Jugendlichen aber als bedeutsam erlebt wird. Rückfälle geschehen selten plötzlich. Über drei Viertel der Jugendlichen berichten Veränderungen ihrer Gedanken, Gefühle und Verhaltensweisen im Vorfeld eines neuerlichen Schubs. Im Prinzip können alle Symptome der Prodromalphase auch die Vorboten eines neuerlichen Schubes sein und bedürfen der besonderen Beachtung. Die Veränderungen sind dabei meist so ausgeprägt, dass sie der Familie oder Freunden auffallen. Aufgrund ihrer Unspezifität werden sie jedoch oft nicht als Vorboten erkannt. Das ist umso bedauerlicher, da die meisten Rückfälle vermieden werden könnten, wenn rechtzeitig die Medikation und die Lebenssituation angepasst werden würden. Daher sollte bei Verdacht auf einen neuerlichen Schub immer sofort Rücksprache mit dem bisher behandelnden Kinder- und Jugendpsychiater oder -psychotherapeuten gehalten werden.

12.7 Typen psychotischer Störungen Die Mannigfaltigkeit der genannten Symptome zeigt deutlich, wie unterschiedlich sich eine psychotische Störung zeigen kann. Auch wenn jeder Verlauf individuell ist, gibt es doch bestimmte Muster, die immer wieder ähnlich auftreten. Die wichtigsten sind in Tabelle 21 dargestellt. Die folgenden Ausführungen orientieren sich alle am Verlauf einer Schizophrenie. Wahnhafte und schizotype Störungen umfassen jeweils nur Teilaspekte daraus. Für diese gelten dann die hier vorgestellten Empfehlungen. Die Rahmen- und Beziehungsgestaltung kann im Prinzip übernommen werden. Bei wahnhaften Störungen gilt es dabei, die ja noch vorhandene Normalität zu unterstützen und dabei zu helfen, dass der Wahn nicht von immer mehr Teilen des Lebens Besitz ergreift. Alle Jugendlichen mit psychotischen Störungen bedürfen einer psychotherapeutisch/psychiatrischen und meist auch einer medikamentösen Behandlung.

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Tabelle 21: Typen psychotischer Störungen (gemäß ICD-10)

paranoide Schizophrenie F20.0 hebephrene Schizophrenie F20.1

katatone Schizophrenie F20.2

schizophrenes Residuum F20.5 Schizophrenia simplex F20.6 schizotype Störung F21

wahnhafte Störung F22

Hauptsächlich paranoide Wahnvorstellungen. Teilweise von akustischen Halluzinationen und Wahrnehmungsstörungen begleitet. Störungen der Gefühle, Motivation oder Sprache sind selten. Bewegungseinschränkungen spielen in der Regel keine Rolle. Störungen des Gefühlslebens mit flachen, oft unangemessenen Stimmungen.Teilweise Wahnvorstellungen und Halluzinationen.Unvorhersehbares und verantwortungslos wirkendes Verhalten.Denken und Sprache erscheinen wirr und desorganisiert. Oft sind die Betroffenen sehr aktiv und unruhig. Es zeigt sich eine schnell fortschreitende Minussymptomatik mit deutlichem Antriebsverlust. Diese Form tritt bei Jugendlichen besonders häufig auf. Hauptsächlich Störungen der Psychomotorik, die zwischen extremer Erregung bis hin zum Stupor (innerliches wie äußeres Verharren) reichen können. Teilweise werden bizarre oder starre Körperhaltungen über lange Zeiträume eingehalten. Es treten traumähnliche Zustände und szenische Halluzinationen auf. Phase innerhalb eines chronischen Verlaufseiner Schizophrenie. Nachdem eine akute Phase abgeklungen ist, bleiben Einschränkungen zurück, die nach jedem Schub etwas ausgeprägter sind.Die Einschränkungen beziehen sich hauptsächlich auf Negativsymptomatiken. Sich langsam entwickelnde Form der Schizophrenie. Hauptsächlich merkwürdig erscheinendes Verhalten, Unfähigkeit, gesellschaftliche Anforderungen zu erfüllen und Abfall der Leistungsfähigkeit. Oft Negativsymptomatik, keine Positivsymptomatik. Wirkt wie eine abgeschwächte Schizophrenie. Exzentrisches Verhalten, ungewöhnliche Denkmuster und meist abgeflachter Stimmung bis hin zur Anhedonie (Unfähigkeit, Freude zu empfinden). Teilweise wirken und empfinden die Betroffenen sich als gefühlskalt. Sie wirken eigenbrötlerisch, verfolgen oft bizarre, aber in sich logische Gedankengänge, verfallen in extremes Grübeln und ziehen sich sozial sehr zurück. Teilweise entwickeln sich paranoide Züge, ohne jedoch ins tatsächlich Wahnhafte zu gehen. Intensive Illusionen und vorübergehende Halluzinationen können ebenfalls auftreten. Schizotypische Störungen und Prodromalphase können sich stark ähneln und sind oft erst im Verlauf voneinander zu unterscheiden. Störung, die sich meist um einen einzelnen Wahn entwickelt. Manchmal entwickeln sich aber auch mehrere aufeinander bezogene Wahninhalte. Die Lebensführung orientiert sich stark an diesem Wahn, aber ansonsten ist die Person wenig beeinträchtigt. Es treten keine Halluzinationen oder extreme Veränderungen des Denkens, Fühlens und Handelns auf, es sei denn, dies hängt unmittelbar mit dem Wahninhalt zusammen. Eine frühere Klientin kann hier gut als Beispiel dienen. Das Mädchen konnte seinen Alltag an sich völlig normal regeln, Schulbesuch, Freundschaften und Familienleben waren weiterhin gut möglich. Allerdings war sie der wahnhaften Überzeugung, ihr Nachbar sei ein Außerirdischer, der ihr auf geheimnisvolle Weise Wissen über die Menschheit entziehe und ihr Verhalten steuere. Sie ergriff einige Gegenmaßnahmen, zum Beispiel verkleidete sie ihr Zimmer mit Aluminiumfolie, um sich vor Strahlen zu schützen, und versuchte, Eltern, Lehrer, Stadtrat und Bundestagsabgeordnete zum Eingreifen zu bewegen.

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12.8 Intervention in der Prodromalphase 12.8.1 Symptome erkennen und deuten Das große Problem während der Prodromalphase ist, dass sie meist nicht als solche erkannt wird. Über einen langen Zeitraum hinweg zeigen betroffene Jugendliche Symptome, die zunächst noch gar nicht als Symptome auffallen, und wenn sie dies tun, durch sehr unterschiedliche Umstände erklärt werden können. Dieselben Symptome können beispielsweise auch bei hyperaktiven, sexuell missbrauchten oder depressiven Jugendlichen auftauchen. Erschwerend kommt hinzu, dass viele der genannten Symptome auch typisch für die Veränderungen im Denken, Fühlen und Handeln während der Pubertät sind. Viele ganz normale gesunde Jugendliche zeigen im Laufe ihrer Entwicklung Veränderungen, die den Symptomen der frühen Prodromalphase entsprechen. So kommt es meist erst gar nicht zu einer Diagnose und somit ist dann auch kein gezieltes pädagogisches oder therapeutisches Handeln möglich. Zunächst geht es also darum, überhaupt zu wissen, dass die genannten Symptome Vorboten einer schwereren Störung sein könnten, ohne gleich in Katastrophenphantasien zu verfallen. Es gilt, die Augen offen zu halten, um zu registrieren, falls sich Symptome häufen oder verstärken. Es ist auch sinnvoll, die Risikofaktoren zu kennen. Bringt ein Jugendlicher mehrere derselben mit, hat an Schizophrenie erkrankte Verwandte und zeigt mögliche Symptome, dann sollte schon frühzeitig eine entsprechende Diagnostik in die Wege geleitet werden und sei es nur, um die Sorge, dass es sich um eine Psychose handeln könnte, ablegen zu können. Rechtzeitig erkannt und richtig behandelt kann bei vorliegenden Prodromalsymptomen die Auftretenswahrscheinlichkeit einer Akutphase von 40 % auf 10 % verringert werden. Die Chancen sind dann am besten, wenn eine Kombination aus Psychotherapie, medikamentöser Behandlung und Pädagogik erfolgt und der Jugendliche konsequent mitarbeitet. Je früher eine Behandlung einsetzt, desto größer ist die Chance auf einen günstigen Verlauf. Im Anfangsstadium kann nicht vorhergesagt werden, ob es ein leichter oder schwerer Verlauf werden wird. Vor allem ist zu diesem Zeitpunkt noch völlig offen, ob später Leistungseinschränkungen zurückbleiben werden oder nicht. Es hat sich aber als hilfreich herausgestellt, wenn Behandler und Pädagogen zunächst einen günstigen Verlauf annehmen. Oftmals ist es eine Erleichterung für betroffene Jugendliche, wenn sie darauf angesprochen werden, ob die genannten inneren Erlebensweisen bei ihnen vorliegen. Von sich aus wird kaum einer berichten, dass sein Denken sich verändert oder er Sorge hat, verfolgt zu werden. Doch diese Erlebnisse machen Angst und sie aussprechen zu können, schafft Erleichterung. Fragen Sie dabei speziell auch nach Gedankeninterferenzen (ob sich manchmal Gedanken plötzlich dazwischenschieben und andere Gedanken unterbrechen), Gedankenblockaden (ob Gedanken manchmal einfach aufhören), Perseverationen (ob es manchmal schwer ist, nicht immer wieder dasselbe zu denken), Eigenbeziehungstendenzen (ob das Gefühl besteht, alles was geschieht, stehe in direktem Bezug zu einem selbst) und Wahr-

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nehmungseinschränkungen (ob die Wahrnehmung sich manchmal verändert). Diese fünf Symptome sind zum einen relativ sichere Hinweise auf eine Prodromalphase und zum anderen etwas, worüber ungefragt so gut wie immer geschwiegen wird.

12.8.2 Risikofaktoren minimieren und Resilienz stärken Bei einem begründeten Verdacht auf eine Prodromalphase sollte überprüft werden, welche der genannten Risikofaktoren aktuell vorliegen. Diese können dann gezielt angegangen und minimiert werden. Speziell konfliktreiche Beziehungen, Überlastungen in Schule, Ausbildung oder Beruf und andere psychosoziale Belastungen sollten dabei berücksichtigt werden. Besonders schwierig ist es, Jugendliche davon zu überzeugen, nun den Drogenkonsum – so vorhanden – einzuschränken oder ganz sein zu lassen. Vor allem wenn die Drogen zur Selbstmedikation eingesetzt wurden, bedarf es oftmals mehrerer psychotischer Schübe, bis die Jugendlichen zur Einsicht kommen. Ist es bei einem oder mehreren Risikofaktoren nicht möglich, diese auszuschalten oder zu minimieren, sollte der Jugendliche angeleitet werden, diesen Belastungen so gut als möglich begegnen zu können. Ein sicherer Rahmen mit klaren Regeln, geregelter Tagesstruktur und gesunder Ernährung ist dabei besonders wichtig. Anregungen für eine strukturierte Tagesgestaltung finden sich unter anderem in Kapitel 13 und 17. Vorbeugend können Maßnahmen zur Stressbewältigung, Alltagsbewältigung, Persönlichkeitsentwicklung, Konfliktmanagement, Kommunikation und sozialer Kompetenz sowie zur Steigerung des Selbstvertrauens durchgeführt werden. Auch das Einüben einer Entspannungstechnik ist empfehlenswert (s. jeweils Kapitel 8). Für eventuell psychotische Jugendliche ist die Progressive Muskelentspannung nach Jacobson als Entspannungsmethode empfehlenswert. Über die körperliche Anspannung wird eher ein Gefühl des Selbst erhalten als über imaginative Verfahren. Vorstellungsübungen, Phantasiereisen und Autogenes Training sollten, wenn überhaupt, mit diesen Jugendlichen nur durch einen erfahrenen Therapeuten geschehen. Alle Techniken, die tranceähnliche Zustände hervorrufen, können die Tendenz zu Halluzinationen und Wirklichkeitsverlust stärken. Zudem ist wichtig, mit dem Jugendlichen in Kontakt zu bleiben – auch und gerade dann, wenn er diesen aggressiv zurückweist. Es geht nicht darum, durch beständige Anwesenheit zu nerven, sondern immer wieder Kontaktangebote zu machen und teilweise auch einzufordern. Alle sportlichen und körperlichen Aktivitäten helfen dabei, den Körperbezug und das Selbst-Erleben des Jugendlichen zu stützen. Ausdauersportarten scheinen dabei hilfreicher zu sein als andere. Ist tatsächlich eine Schizophrenie oder deren Vorstadium diagnostiziert worden, gelten die obenstehenden Empfehlungen weiterhin. Zusätzlich wird es dann notwendig, den Jugendlichen darin zu unterstützen, diese Diagnose zu akzeptieren und zu verarbeiten. Vor allem gilt es, Vorurteile auszuräumen und den Ängsten zu

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begegnen, die diese Diagnose auslöst. Psychoedukation (s. Kapitel 8) des Jugendlichen und dessen Eltern wird nun vordringlich. Die aktive Mitarbeit der Jugendlichen ist Voraussetzung für einen möglichst guten Behandlungserfolg. Gerade diese ist aber bei Jugendlichen mit psychotischen Störungen oftmals schwieriger zu erhalten als bei anderen Störungen. Es geht immer wieder darum, zu erklären, zu ermutigen und zu motivieren.

12.9 Intervention in der Akutphase 12.9.1 Psychiatrische Behandlung in die Wege leiten und begleiten Spätestens mit dem Auftreten der ersten klar psychotischen Symptome wie etwa Halluzinationen, Wahrnehmungsveränderungen, Wahnvorstellungen oder starker Negativsymptomatik ist die unmittelbare Vorstellung bei einem Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie erforderlich. Ein betroffener Jugendlicher braucht dringend fachkundige Hilfe, auch wenn er selbst dies zu diesem Zeitpunkt oft nicht wahrhaben kann. Hier gilt es die Verantwortung als Erwachsener und Erzieher ernst zu nehmen und den Jugendlichen so zu führen, dass er die entsprechenden Hilfen in Anspruch nehmen kann. Es gilt, ihn über seinen Zustand aufzuklären und eine Einigung über die notwendige Behandlung zu erzielen. Der Jugendliche soll die Möglichkeit erhalten, schrittweise Einsicht darin zu entwickeln, dass er an einer ernsthaften Störung leidet, die aber behandelt werden kann und muss. Dieses Ziel ist allerdings nicht immer erreichbar, da die Informationsaufnahme und -verarbeitung in der Akutphase deutlich eingeschränkt ist, so dass teilweise kein Verstehen von Erklärungen möglich ist. Einen Jugendlichen tatsächlich zum Psychiater zu bringen, kann dabei eine richtige Herausforderung darstellen. Viele Betroffene haben nicht das Gefühl, »krank« zu sein, und erst recht nicht »geisteskrank« oder »verrückt«. Genau das sind aber die Assoziationen, die mit dem Besuch eines Psychiaters meist verbunden werden. Dass ihr Erleben nicht der Realität entspricht, können Jugendliche zu diesem Zeitpunkt selten annehmen. Vielmehr glauben sie sich in eine missliche Lebenslage oder Komplotte verstrickt, denen es zu entrinnen gilt. Dies als nicht zutreffend hinzustellen und sogar noch zu behaupten, es wäre krankhaft, erleben die Jugendlichen oft als Beleidigung und fühlen sich nicht ernst genommen. Um diese Hürde zu vermeiden, kann es daher sinnvoll sein, Wörter wie »Krankheit«, »Störung«, »Psychose« und Ähnliches zunächst zu vermeiden. Stattdessen können der vom Jugendlichen erlebte Stress, die Erschöpfung oder dessen veränderte Körpergefühle als Aufhänger für eine »medizinische Abklärung« genutzt werden. In diesem Fall kommt dann dem Psychiater als Experten die Aufgabe zu, die Diagnose klar zu benennen und auch über deren Hintergründe aufzuklären, sofern der Jugendliche dazu überhaupt in der Lage ist. Im Folgenden kann und soll dann offen über

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die psychische Störung geredet werden. Wer sich entsprechend sicher ist und das nötige Fachwissen besitzt, kann von Anfang an offen über die Vermutung einer psychischen Störung reden. Dann ist es oft hilfreicher, den Begriff »Psychose« zu verwenden, da mit »Schizophrenie« größere Ängste und Ablehnung verbunden werden. In der Regel ist dieser offene Weg aber deutlich schwieriger zu gehen. Der Erzieher sollte den Jugendlichen auf jeden Fall zum Arzt begleiten und diesem die auffälligen Symptome schildern. Je nach Situation kann es auch sinnvoll sein, vor dem Gespräch anzurufen und die wichtigsten Informationen bereits im Vorfeld durchzugeben. Idealerweise wird der Jugendliche während des Arztbesuchs zudem durch mindestens einen Elternteil begleitet. Es sollte alles versucht werden, dem Jugendlichen zu ermöglichen, freiwillig mit zum Psychiater zu kommen. Ist dies aber nicht möglich, bleibt oftmals nur eine Vorstellung unter Zwang als Alternative, um eine Selbst- oder Fremdgefährdung zu vermeiden. Die Hintergründe dazu und das notwendige Vorgehen werden in Kapitel 8 näher beschrieben. Dies stellt jedoch einen herben Eingriff in die Autonomie des Jugendlichen und in die gemeinsame Beziehungsgestaltung dar. Ob ein Jugendlicher einem für diese Entscheidung im Nachhinein dankt oder die Arbeitsbeziehung dadurch belastet wird oder gar daran zerbricht, kann nicht vorhergesehen werden. Gegen den eigenen Willen und womöglich unter Anwendung von Gewalt irgendwohin verfrachtet werden, stellt ein furchtbares Erlebnis dar. Hat der Jugendliche zudem einen Verfolgungswahn entwickelt, können Sie sich vorstellen, was solch ein Erlebnis auslösen kann. Bevor zu diesem Mittel gegriffen wird, sollten daher wirklich alle Wege, eine Freiwilligkeit zu erreichen, ausgeschöpft werden.Wenn diese aber alle nicht greifen, bleibt keine andere Alternative. In der Regel wird in der Akutphase zumindest kurzzeitig der Aufenthalt in einer Kinder- und Jugendpsychiatrie notwendig. Ohne die Vorstellung bei einem Kinder- und Jugendpsychiater anders zu entscheiden, wäre ein grob fahrlässiges Verhalten. Es ist die Aufgabe der Erzieher, den Jugendlichen zu einem Klinikaufenthalt zu motivieren, ihn dorthin zu begleiten, Kontakt zu halten und trotz der veränderten Umstände ein möglichst hohes Maß an Sicherheit zu vermitteln. Das entsprechende Vorgehen sollte eng mit den Eltern, der betroffenen Psychiatrie und eventuellen weiteren professionellen Helfern abgesprochen werden. Die vordringliche Aufgabe des Pädagogen in dieser Phase – die so gut wie immer stationär in der Kinder- und Jugendpsychiatrie verbracht werden muss – ist die Vermittlung von Sicherheit und Entlastung. All die inneren und äußeren Geschehnisse verunsichern und machen Angst. Die Sorge, verrückt zu sein, das Gefühl, von allen falsch verstanden zu werden, die Erfahrung, der eigenen Wahrnehmung nicht immer trauen zu können, womöglich paranoide Wahninhalte und der eigentlich immer notwendige Wechsel in eine Kinder- und Jugendpsychiatrie bedeuten enorme Belastungen für die Betroffenen.

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12.9.2 Beziehung Jetzt ist es notwendig, dem Jugendlichen emotionale Wärme und Sympathie zu vermitteln. Zeigen Sie ihm, dass Sie ihn mögen und wertschätzen. Übermitteln Sie ihm ein klares und echtes Beziehungsangebot, ohne ihn zu bedrängen. Viele Jugendliche sind in dieser Phase zu keiner wirklichen Beziehung fähig. Wird diese dann eingefordert oder im Übermaß angeboten, wirkt dies bedrängend und kann die Symptomatik verstärken. Zeigen Sie Interesse am Jugendlichen und dessen aktueller Welt sowie Verständnis für sein Verhalten und Empfinden. Beziehen Sie sich dabei auch aber nicht ausschließlich auf die Gemeinsamkeiten zwischen Ihnen, die auch in dieser Phase noch bestehen oder erinnert werden können. Es ist hilfreich, wenn Sie sich ehrlich auf gemeinsame Aktivitäten freuen können. Ehrlichkeit und Offenheit sind in dieser Phase besonders wichtig. Viele Jugendliche wähnen sich sowieso in finstere Machenschaften verstrickt. Stellen sie dann fest, dass sie von wichtigen Bezugspersonen hintergangen oder belogen wurden, verhärtet dies ihren Verdacht. Wirken Sie der oftmals vorhandenen Tendenz zur Verzweiflung entgegen, indem Sie immer wieder eine optimistische Sicht auf die Störung und ihre Auswirkungen zum Ausdruck bringen, ohne diese zu bagatellisieren oder unhaltbare Versprechungen zu machen. Bringen Sie spontan zum Ausdruck, was Ihnen an Positivem auf- und einfällt. Insgesamt sollte Ihr Umgang eher beruhigend sein, mit genügend Zeit und Raum zur Gestaltung eines angemessenen Verhältnisses von Nähe und Distanz.

12.9.3 Reizreduktion Für Jugendliche in der Akutphase ist eine gleichbleibende, angenehme, überschaubare und wenig befremdliche Atmosphäre ideal. Natürlich wäre es optimal wenn diese Kriterien in seiner bisherigen Wohnumgebung umgesetzt werden könnten. Da aber in der Akutphase eigentlich immer ein Psychiatrieaufenthalt notwendig wird, steht zumindest dieser eine Wechsel in eine fremde und teilweise als bedrohlich erlebte Umgebung an. Idealerweise kann der Jugendliche danach wieder in seine vertraute Umgebung und zu den ihm bekannten Menschen zurückkehren. Ist dies nicht möglich, sollte nach einer Option gesucht werden, in der der Jugendliche möglichst langfristig betreut werden kann. Verlegungen und größere oder häufige Wechsel bei der Belegung der Wohngruppe oder beim Personal sind wenn möglich zu vermeiden. Ein kontinuierliches, intaktes und möglichst spannungsfreies Umfeld wirkt sich positiv auf die Entwicklung der Symptomatik aus. Ein Erklärungsmodell für Schizophrenie ist eine Filterstörung im Gehirn. Ankommende Reize können nur schwer nach Bedeutung und Relevanz sortiert werden und der Jugendliche wird quasi mit Informationen überflutet. In der Akutphase ist daher eine Regulierung der Außenreize wertvoll. Meist ist zu Beginn eine sehr reizarme Umgebung ideal, der erst nach und nach mehr Reize beigefügt

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werden, welche die Aufmerksamkeit des Jugendlichen einfordern und auf die er reagieren kann und muss.

12.9.4 Strukturhilfen Betroffene Jugendliche sind oftmals verwirrt und können das Geschehen um sie herum nur schwer erfassen und einschätzen. Es hilft ihnen, wen die Pädagogen beständig erklären, was sie tun und warum sie dies tun. Wichtige Inhalte sollten dabei mehrmals wiederholt und immer wieder neu benannt werden. Eine klare Tagesstrukturierung durch einen geregelten, gleich bleibenden Tagesablauf hat sich zudem als hilfreich erwiesen. Zum einen gibt es dem Jugendlichen Sicherheit, wenn er weiß, was ihn wann erwartet, und er kann sich darauf einstellen. Zum anderen erhält er so von außen eine Struktur, die er innerlich noch nicht selbst herstellen kann. Oftmals ist in der Akutphase auch der Tag-Nacht-Rhythmus gestört. Leiten Sie den Jugendlichen an, wieder zu normalen Zeiten ins Bett zu gehen und aufzustehen. Genügend Schlaf hilft auch dabei, die Symptomatik zu überwinden. Die meisten Neuroleptika erhöhen das Schlafbedürfnis. Die Einnahmezeiten werden meist so gelegt, dass die Ermüdung sowieso abends einsetzt. Das Schlafbedürfnis kann mit oder ohne Medikamente zwölf Stunden und mehr beinhalten, was im Tagesablauf – unter Rücksprache mit dem behandelnden Psychiater – zu berücksichtigen ist. Das Schlafbedürfnis ist dabei nicht nur als Nebenwirkung der Medikation zu betrachten. Die betroffenen Jugendlichen haben sich oftmals seit Tagen oder gar Monaten aufgrund ihrer Symptomatik völlig verausgabt und erschöpft. Der viele Schlaf dient auch dazu, dieser Erschöpfung zu begegnen und neue Kräfte zu sammeln. Viele Jugendliche sind dankbar dafür, (endlich wieder) lange und ausgiebig schlafen zu können. Während der Akutphase sind viele Jugendliche tagsüber in einem Zustand des Dauerstress, der durch entsprechend viel Schlaf kompensiert wird. Die gesunde und regelmäßige Ernährung ist ein weiterer wichtiger Faktor. Einige Jugendliche spüren in dieser Zeit überhaupt keinen Hunger und würden von sich aus tagelang keine Nahrung zu sich nehmen, andere bekommen Heißhungerattacken und beginnen dann wahllos alles in sich hineinzustopfen. Geregelte Essenszeiten sowie die Ausstattung der Küche mit überwiegend gesunden Nahrungsmitteln helfen. Durch die Medikation wird oft das Hungergefühl angeregt und die Jugendlichen nehmen stark zu. Zuvor sportliche, schlanke Jugendliche können so innerhalb weniger Wochen stark übergewichtig werden. Die Kilos verlieren sich nach der Behandlung nicht von selbst, sondern sind genauso schwer loszuwerden wie jedes anders entstandene Übergewicht auch. Zudem weckt die Gewichtszunahme oft Widerstände gegen die medikamentöse Therapie, welche nicht selten deswegen durch den Jugendlichen abgebrochen wird. Auch in diese Hinsicht ist das Achten auf eine gesunde und kalorienarme Ernährung wichtig. Der Erziehungsstil in der Akutphase sollte eher verstehend, deeskalierend als konfrontativ sein. Direkte Konflikte mit dem Jugendlichen sowie in dessen Umfeld

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sollten so weit als möglich vermieden werden. Das Setzen von Grenzen bleibt dabei dennoch notwendig, um ein Miteinanderleben weiterhin zu ermöglichen. Zumindest ein Rest von Anpassungsfähigkeit bezüglich sozialer Normen sollte dem Jugendlichen erhalten bleiben und eingefordert werden. Die Grenzsetzung sollte dabei den individuellen Möglichkeiten des Jugendlichen angepasst werden, statt sich an einem rigiden Regelsystem zu orientieren. Dem Jugendlichen sollte die Möglichkeit zur flexiblen Selbstbehauptung geboten werden, so dass er seltener auf aggressive Formen der Selbstbehauptung zurückgreifen muss. Rahmensetzungen werden oft besser angenommen, wenn sie als Vorschläge statt als Befehle formuliert werden. Arbeiten Sie mehr mit positiver Verstärkung und Lob als mit Kritik. Kritik sollte selten und dann spezifisch, auf die aktuelle Situation bezogen und zielgenau sein. Im Idealfall ist sie sehr klar und dennoch freundlich. Für den unvoreingenommenen Umgang mit betroffenen Jugendlichen hilft es, sich immer wieder zu vergegenwärtigen, dass das Verhalten des Jugendlichen zum Teil störungsbedingt verändert ist und nicht der hundertprozentigen Kontrolle des Jugendlichen unterliegt. Es bleibt die Verantwortung des Jugendlichen, den Teil, den er kontrollieren kann, entsprechend zu steuern. Bezüglich der anderen Teile braucht er Verständnis und einen sicheren Rahmen. Auch wenn der Jugendliche in Belastungssituationen gezielt entlastet werden soll, wäre Überfürsorglichkeit kontraproduktiv. In der Akutphase ist es wichtig, die verbleibenden Fähigkeiten des Jugendlichen zu erkennen und zu unterstützen, so dass ein möglichst hohes Maß an Autonomie trotz aller Einschränkungen erhalten werden kann. Der Jugendliche sollte dazu ermutigt werden, Alltagsaufgaben wo immer möglich selbständig zu bewältigen. Selbständiges Verhalten sollte dementsprechend gewürdigt und belohnt werden. Teilweise hat sich hierfür das Einführen von Verstärkerplänen (s. Kapitel 8) bewährt. Es ist gut, dem Jugendlichen lösbare und sinnvolle Aufgaben zu übertragen und diese schrittweise in ihren Anforderungen zu erhöhen. Oft ist es hilfreich, den Jugendlichen in körperliche Aktivitäten zu integrieren, sei dies im sportlichen Bereich oder beim Ausführen einfacher Arbeiten.

12.9.5 Alkohol und andere Drogen Auf Alkohol, Koffein und Zigaretten sollte wenn möglich verzichtet werden. Oftmals würde aber das tatsächliche Aufgeben des Rauchens eine zusätzliche und zu große Belastung darstellen. Dann sollte darauf hingearbeitet werden, dass der Jugendliche weniger und kontrolliert rauchen lernt. Allerdings lohnt es sich bei heftigen Widerständen nicht, darüber einen Kampf zu beginnen. Dass auf alle illegalen Drogen verzichtet wird, sollte selbstverständlich sein, ist aber bei abhängigen Jugendlichen trotz aller Kontrolle nicht immer durchzusetzen. Nicht selten haben sie sich über Jahre hinweg durch Drogen selbst behandelt und erleben die Drogeneinnahme als wertvolles Hilfsmittel gegen die Psychose.

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12.9.6 Soziale Kontakte Soziale Kontakte sollten gezielt – und anfangs geschützt – herbeigeführt werden. Der Jugendliche kann aktiv oder als Beobachter in Gruppenaktivitäten integriert werden, die ihn herausfordern, seine Aufmerksamkeit einfordern oder einfach nur Spaß machen. Dies hilft auch, den Abstand zwischen ihm und anderen Jugendlichen nicht noch größer werden zu lassen, als er durch die Schizophrenie sowieso schon geworden ist.

12.9.7 Schuldgefühle Schuld spielt im Erleben vieler psychotischer Jugendlicher und in deren Familien eine große Rolle. Nach der Akutphase gilt es, dies psychotherapeutisch mit dem Jugendlichen aufzuarbeiten. Während der Akutphase ist darauf zu achten, möglichst wenig mit Schuldzuweisungen zu arbeiten, besonders nicht für störungsbedingte Verhaltensweisen. Manchmal suchen die Jugendlichen die »Schuld« für die Entwicklung der Störung bei sich, den Eltern oder der sonstigen Umgebung. Machen Sie ihm deutlich, dass es dabei nicht um Schuld geht, sondern andere Fragen, hauptsächlich die der Störungsbewältigung, im Vordergrund stehen. Vor allem aber sollten Sie sich hüten, Schuldzuweisungen in Richtung der Eltern auszusprechen oder zuzulassen. Dies würde zum einen nicht den Tatsachen entsprechen und zum anderen dem Jugendlichen den gerade jetzt dringend benötigten Rückhalt durch die Familie untergraben.

12.9.8 Umgang mit Halluzinationen und Wahnerleben Der Umgang mit Wahnvorstellungen und Halluzinationen stellt eine besondere Herausforderung an alle Beteiligten dar. Für den Jugendlichen sind diese Erlebnisse genauso real wie alle anderen Erlebnisse auch. Sie können nicht einfach wegdiskutiert werden, sondern bestimmen dessen Realität. Dies gilt es anzuerkennen, ohne in diese Welt einzusteigen. In der Regel ist es hilfreich, auf Halluzinationen und Wahnideen sowenig als möglich direkt einzugehen, aber immer wieder die eigene Sicht der Wirklichkeit einfließen zu lassen. In Nebensätzen kann beispielsweise erwähnt werden, dass man selbst keine Insekten sieht oder keine Stimme hört. Machen Halluzinationen Angst, sollte dennoch versucht werden, einen Realitätsbezug herzustellen. Auch wenn Jugendliche direkt nachfragen, ob eine ihrer Wahrnehmung auch von anderen geteilt wird, sollte klar dazu Stellung bezogen werden. Falls Gegenstände als sich bewegend erlebt werden, hilft es manchmal, wenn der Jugendliche diese anfasst. Wenn der Boden schlingert oder Wellen wirft, kann es sinnvoll sein, den Jugendlichen dazu zu veranlassen, sich hinzusetzen, und sei es nur, um nicht das Gleichgewicht zu verlieren. Manchen Jugendlichen hilft es, immer wieder erklärt zu bekommen, dass sie gerade Erlebnisse haben, die

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keiner aus ihrer Umgebung teilen kann, dass diese durch eine Psychose bedingt sind und dass sich dies wieder ändern wird. Um hier den richtigen Umgang zu finden, ist viel Ausprobieren und eine enge Rücksprache mit dem behandelnden Kinder- und Jugendpsychotherapeuten oder dem Kinder- und Jugendpsychiater notwendig.

12.9.9 Schutz vor weitreichenden Entscheidungen Da die Realitätseinschätzung und das Urteilsvermögen während eines Schubs stark eingeschränkt ist, sollte der Jugendliche davon abgehalten werden, in dieser Zeit weitreichende Entscheidungen zu treffen. Selbst wenn offizielle Termine und Deadlines anstehen, sollte nicht überstürzt gehandelt werden. Wo immer möglich sollte der Erzieher versuchen, im Kontakt mit den beteiligten Stellen dem Jugendlichen so viele Optionen wie möglich offen zu halten. In der Regel ist es sinnvoll, Jugendliche auch dann für Termine (z. B. Schulabschlussprüfungen) anzumelden, wenn noch unklar ist, ob er an diesen teilnehmen kann. Im Bedarfsfall können diese Termine ja wieder abgesagt werden.

12.10 Intervention bei erfolgter Besserung 12.10.1 Beziehung und Rahmensetzung Die Grundzüge der Beziehungsgestaltung gelten auch nach dem Abklingen der Akutphase weiter. Langsam und Schritt für Schritt kann bei einem positiven Verlauf die Beziehungsgestaltung über die Monate immer mehr normalisiert werden. Bleiben jedoch Einschränkungen in Form eines Residuums zurück, richtet sich die Beziehungsgestaltung nach den jeweiligen Fähigkeiten und Einschränkungen des betroffenen Jugendlichen. Ebenso sollte die Rahmengestaltung zunächst dieselbe bleiben. Die Jugendlichen brauchen weiterhin einen reizreduzierten und geschützten Rahmen. Ein intaktes und harmonisches soziales Umfeld gehört zu den wichtigsten Merkmalen einer erfolgreichen Rückfallprävention. Die Jugendlichen sind meist weiterhin verunsichert und in ihrer Reizverarbeitung eingeschränkt. Vermitteln Sie ihnen weiterhin Sicherheit, Akzeptanz und dass auf Sie Verlass ist.

12.10.2 Auseinandersetzung mit der Diagnose Psychoedukation sollte zunächst durch den behandelnden Therapeuten oder Psychiater geschehen. Der Jugendliche sollte jedoch darin unterstützt werden, sich auch im Alltag mit den entsprechenden Themen auseinanderzusetzen. Sofern

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dies geschehen ist, kann auf die bereits erfolgte Psychoedukation in der Prodromalphase zurückgegriffen werden. Nach dem Erleben eines Schubs sind darauf vorbereitete Jugendliche nun eher bereit, den Ausführungen zu Prävention und Eigenverantwortlichkeit Gehör zu schenken. Jugendliche, die vom ersten Schub überrascht wurden, können oftmals nach dem Abklingen der Symptome nicht wahrhaben, dass sie jetzt speziell gefährdet sind. Es geht dann darum, stufenweise Einsicht darin zu entwickeln, dass es sich bei ihnen um eine ernsthafte psychische Störung handelt, die sie in ihrem Verlauf aber wesentlich beeinflussen können. Der Jugendliche soll die Möglichkeit erhalten, ein Störungskonzept zu entwickeln, das ihm konkrete Handlungsmöglichkeiten an die Hand gibt, seine Situation aktiv zu gestalten. Der erste – vielleicht einzige – schizophrene Schub ist für Jugendliche ein einschneidendes Erlebnis, dass oft genug ihr gesamtes Selbstbild oder gar Weltbild in Frage stellt. Hinzu kommen die Einschränkungen, die erst mit der Zeit abklingen und die Verarbeitung erschweren. Die Jugendlichen brauchen Unterstützung darin, mit diesem Einschnitt klarzukommen. Einige Jugendliche berichten, dass sie keine durchgehende Erinnerung an die Akutphase haben, dass ihnen Stunden bis Wochen in der Erinnerung fehlen und dass sie jetzt erst realisieren, dass damals etwas falsch gelaufen ist. Für viele ist dies so beängstigend, dass sie sich und anderen immer wieder klarzumachen versuchen, dass es sich um eine einmalige Situation gehandelt hat, die sich sicher nicht wiederholen kann. Es gilt, die Jugendlichen in dieser Unsicherheit ernst zu nehmen und ihnen einen hilfreichen Umgang mit der Störung zu ermöglichen. Sie brauchen jetzt viel Trost und Ermutigung. Ich habe die Erfahrung gemacht, dass es vielen Jugendlichen hilft, wenn sie von Menschen erzählt bekommen, die trotz einer Schizophrenie ihr Leben meistern und Erfolg haben. Einem persönlich bekannte Menschen sind da gute Beispiele, aber auch Nietzsche, Hölderlin, Schumann, Newton und van Gogh litten unter einer psychotischen Störung. Es ist förderlich, mit den Jugendlichen daran zu arbeiten, woran sie einen neuen Schub – wenn er denn käme – erkennen können und Möglichkeiten zu besprechen, wie sie dem begegnen können. Die dafür notwendigen Fähigkeiten können bereits im Voraus geübt werden. Es gilt ihnen zu vermitteln, dass sie durch die Wahrnehmung von Frühwarnsignalen und die angemessenen Reaktionen darauf gute Chancen haben, eine erneute Akutphase schon im Vorfeld abzuwenden. Die gemeinsame Erstellung eines entsprechenden Krisenplanes kann da hilfreich sein. Der Schwerpunkt eines solchen Plans sollte auf Aktivitäten liegen, die sich innerhalb der Kontrolle des Jugendlichen befinden. Trotz aller Aufklärungsbemühungen glauben Jugendliche oftmals erst nach dem zweiten oder dritten Schub daran, tatsächlich von einer Störung betroffen zu sein, und sind erst dann bereit, sich auf Therapie und Vorsorge einzulassen.

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12.10.3 Offenheit bezüglich der Diagnose Viele Jugendliche meinen, sich mit dieser Störung verstecken zu müssen, haben Angst davor, abgelehnt und als »Irre« abgestempelt zu werden, wenn »rauskommt, dass sie verrückt sind«. Diese Verheimlichung und Angst vor Entdeckung stellt einen Dauerstress dar, der das Wiederaufleben der Symptomatik begünstigt. Daher ist es sinnvoll, die Jugendlichen anzuleiten, wichtigen Bezugspersonen gegenüber bezüglich der Störung offen zu sein. Natürlich kann der Jugendliche auch dabei schlechte Erfahrungen machen. In der Regel sind eingeweihte Freunde und Verwandte aber erleichtert, eine Erklärung dafür zu haben, wieso der Jugendliche sich manchmal so seltsam verhalten hat oder immer noch bizarre Verhaltensweisen zeigt. So können Beziehungen intensiver werden, statt zu zerbrechen. Ein gutes soziales Umfeld ist förderlich für die positive Entwicklung der psychotischen Symptomatik und Symptome eines Rückfalls werden schneller wahrgenommen und können besser aufgefangen werden, wenn der Jugendliche gut integriert ist. In der Regel ist es sinnvoll, auch die Schulleitung zu informieren, so dass im Bedarfsfall richtig reagiert werden kann. Ob Ausbildungsbetrieben oder Arbeitgebern Bescheid gegeben werden soll, hängt von unterschiedlichen Faktoren ab, die hier nicht alle erörtert werden können. Bei bereits bestehenden Verträgen muss man im Einzelfall entscheiden. Bei Bewerbungsgesprächen ist in der Regel davon abzuraten, die Diagnose oder psychische Probleme zu benennen, sofern der Jugendliche aktuell keine augenfälligen Symptome aufweist.

12.10.4 Normalität fördern Viele Jugendliche sind in dieser Phase verunsichert in ihrem Realitätsempfinden. Dann gilt es Realitätsbewusstsein zu schaffen, indem darüber gesprochen wird, was ist und was nicht ist. Die Jugendlichen brauchen diesbezüglich Rückmeldungen von Vertrauenspersonen, um verfälschte Wahrnehmungen korrigieren zu können. Teilweise besteht auch das Bedürfnis, abzuklären, was in der Akutphase wirklich geschehen ist und was sich nur in der Innenwelt des Jugendlichen ereignet hat. Offene verständnisvolle Gespräche mit klaren Stellungnahmen sind dann hilfreich. Nach und nach sollen die Jugendlichen in dieser Phase wieder in einen normalen Alltag integriert werden, sofern ihnen dies möglich ist. Daher ist es sinnvoll, sie stufenweise an immer höhere Anforderungen heranzuführen. Dazu gehören alle Aufgaben der Alltagsbewältigung wie putzen, kochen, aufräumen, einkaufen und Körperhygiene, aber auch soziale Leistungen wie das Vertreten einer eigenen Meinung, die Teilnahme an Gruppenaktivitäten oder die Eingliederung in einen Verein oder Jugendtreff. Auch die stufenweise Wiedereingliederung in Schule, Ausbildung oder Beruf steht jetzt an. Dabei ist zu beachten, dass die Leistungsfähigkeit oft qualitativ und quantitativ eingeschränkt ist, das heißt die Jugendlichen können bestimmte Aufgaben noch schlechter bewältigen als Gleichaltrige, andere Aufga-

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ben können sie zwar meistern, die dafür notwendige Energie aber nicht so lange aufrechterhalten wie andere. Es gilt, mit den Jugendlichen zu erkunden, was sie bereits wieder können, wo noch Einschränkungen bestehen und was ihnen hilft, diese Einschränkungen zu überwinden. Dabei kann es geschehen, dass Jugendliche erkennen, dass sie Aktivitäten, die ihnen lieb geworden sind, einschränken oder gar aufgeben müssen. Auch bestimmte Lebensziele können nun in unerreichbare Ferne gerückt sein. Dann gilt es, mit den Jugendlichen zum einen Trauerarbeit zu leisten und sie zum anderen zu unterstützen, neue lohnende Ziele zu entwickeln. In der Regel ist es zu diesem Zeitpunkt allerdings noch zu früh, eine sichere Vorhersage darüber zu treffen, welche Einschränkungen bleiben und welche sich verbessern oder verschlechtern werden. Zeichnet sich aber bereits ein schwererer Verlauf ab, ist es notwendig, sich über Rehabilitationsansätze zu informieren und solche gegebenenfalls in die Wege zu leiten, um dem Jugendlichen eine verbesserte soziale Integration zu ermöglichen. Dies sollte immer nur in Absprache mit dem behandelnden Psychotherapeuten oder Psychiater geschehen.

12.10.5 Rückfallprophylaxe Das genaue Beobachten des Jugendlichen auf mögliche Symptome, die einen Rückfall ankündigen könnten, bleibt noch für lange Zeit Aufgabe der mit ihm arbeitenden Menschen. Es soll dabei keine Panikmache geschehen. Dass ein Rückfall über Nacht dramatische Ausmaße annimmt, ist höchst selten. Falls sich Symptome häufen, sollte dies aber bemerkt und entsprechend gehandelt werden. Insofern gelten jetzt wieder all die Empfehlungen für die Prodromalphase und – falls es soweit kommt – die Akutphase. Ein neuer Schub kündigt sich im Erleben des Jugendlichen bereits lange bevor es im Außen sichtbar wird an. Ein zentraler Beitrag zur Prävention ist es daher, mit dem Jugendlichen zu erarbeiten, woran er einen möglichen neuen Schub erkennen kann. Sobald er die entsprechenden Merkmale erkennt, sollte er dies seinen Betreuern oder seinem Therapeuten mitteilen. Je früher Gegenmaßnahmen ergriffen werden, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, einen neuerlichen Schub gänzlich zu vermeiden. Der beste Schutz vor einem Rückfall ist die zuverlässige Weitereinnahme der Medikation. Weiter sind alle Maßnahmen geeignet, welche soziale Kompetenzen, speziell die soziale Wahrnehmung, Problemlösefähigkeiten, Kommunikation, kognitive Fähigkeiten, Stressbewältigung und das Selbstwertgefühl verbessern (s. Kapitel 8).

12.10.6 Suizidalität Das Suizidrisiko ist nach dem Abklingen eines Schubs am höchsten. Viele Suizidhandlungen geschehen, wenn keine äußerlich sichtbaren Symptome mehr zu beobachten sind. Dementsprechend aufmerksam sollten Jugendliche in dieser Phase

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begleitet werden. Informationen zum Umgang mit Selbsttötungsabsichten finden sich im Kapitel 19. Liegen neben der Schizophrenie noch andere Störungen vor, so sind die Empfehlungen für diese in das pädagogische Vorgehen aufzunehmen. Wie die Schwerpunkte gesetzt werden sollten, ist mit dem behandelnden Psychologen oder Psychiater zu klären.

12.11 Psychotherapie Eine Psychotherapie in der Prodromalphase kann dazu beitragen, einen tatsächlichen Schub zu vermeiden oder hinauszuzögern. Bewährt haben sich diesbezüglich verhaltenstherapeutische, analytische und systemische Ansätze. In der Akutphase sollten Kontakte mit dem behandelnden Psychiater regelmäßig und unabhängig von Stimmungen und Ereignissen vereinbart werden. Dass bei Krisen zusätzliche schnelle Termine notwenig werden können, bleibt davon unberührt. War der Jugendliche vor der Akutphase in psychotherapeutischer Behandlung, ist es gut, den Kontakt nach Absprache mit allen beteiligten Fachgruppen aufrechtzuerhalten, auch wenn eine spezifische Psychotherapie in der Akutphase so gut wie nie möglich ist. Erst nach der Akutphase, wenn der Jugendliche wieder mehr Zugang zur allgemein akzeptierten Realität hat und sich auch die Denk- und Wahrnehmungsweisen normalisieren, kann (wieder) mit einer eigentlichen Psychotherapie begonnen werden. Die Therapieforschung spricht dafür, bei psychotischen Störungen eher auf Verhaltenstherapie zurückzugreifen als auf die Psychoanalyse. Bis vor kurzem wurde sogar propagiert, dass sich die Psychoanalyse nicht zur Behandlung von Psychosen eigne, da nicht genügend Erfolge erzielt wurden. Mit der Entwicklung von neuen Methoden hat sich dieses Bild zwar gewandelt, aber die Erfahrungen sind noch sehr neu. Auch die systemische Therapie kann in diesem Bereich wertvolle Erfolge erzielen. Wichtig ist, dass der behandelnde Therapeut Erfahrung in der Arbeit mit Psychotikern hat oder entsprechende Supervision erhält, da Behandlungsfehler zu einer Chronifizierung der Störung beitragen können. Neben den explizit psychotherapeutischen Zielen ist die Verbesserung der Mitarbeit bei der medikamentösen Therapie ein wesentlicher Bestandteil des therapeutischen Vorgehens mit den betroffenen Jugendlichen. Nachdem die Nichteinnahme der Medikamente für die meisten Rückfälle verantwortlich ist, sollte die Motivation zur regelmäßigen Tabletteneinnahme auch im pädagogischen Rahmen einen besonderen Stellenwert erhalten.

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12.12 Medikation Bei der Behandlung sollten in allen Phasen die Möglichkeiten der medikamentösen, Psycho- und Soziotherapie aufeinander abgestimmt genutzt werden. Eine erfolgreiche Behandlung gelingt in der Regel nur unter Zuhilfenahme medikamentöser Therapie in Form von Neuroleptika (s. Kapitel 5). Durch die rechtzeitige Einnahme sinkt die Wahrscheinlichkeit eines ersten akuten Schubs sowie die Rückfallgefahr erheblich. In der Akutphase steht die Medikation im Vordergrund. Erst wenn diese greift, gewinnen psychotherapeutische, soziotherapeutische und pädagogischen Vorgehensweisen immer größere Bedeutung. Der vielleicht wichtigste pädagogische Auftrag während der Akutphase ist es, sicherzustellen, dass der Jugendliche seine Medikation zuverlässig und den Anordnungen des Arztes entsprechend einnimmt. Ohne eine angemessene medikamentöse Behandlung bleiben alle anderen genannten Schritte meist fruchtlos.

12.13 Anforderungen an Mitarbeiter Oft genug weckt die Diagnose auch Ängste im Helfersystem. Besitzen die Kollegen wenig Erfahrung mit psychotischen Störungen, sollten auch deren Vorurteile aufgeklärt und deren Ängsten begegnet werden. Dies geschieht am besten durch einen Fachmann, der sich in dem Gebiet wirklich auskennt und entsprechende Sicherheit vermitteln kann. In der Regel sind dies Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie oder Psychologische Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Ohne das Zusammenwirken von pädagogischen, psychiatrischen und psychotherapeutischen Interventionen ist einem psychotischen Jugendlichen kaum ausreichend zu helfen. Dementsprechend sollten Pädagogen eine hohe Bereitschaft zur Kooperation mit diesen Berufsgruppen und auch gegenüber der medikamentösen Therapie mitbringen. Der Umgang mit Jugendlichen in der Akutphase kann sehr kräftezehrend sein. Besonders – aber nicht nur – unerfahrene Kollegen leben in der beständigen Sorge, dass der Jugendliche gleich etwas Unvorhersehbares und Gefährliches tut. Die üblichen Mittel der Kontakt- und Gesprächsgestaltung laufen oftmals ins Leere. Übererregte Jugendliche müssen beständig eingegrenzt werden, während andere zu jeder einzelnen Regung motiviert werden müssen. Immer wieder geht es darum, in der Alltagsrealität zu bleiben, während der Jugendliche sich in halluzinatorischen oder wahnhaften Welten bewegt. Das als »psychotische Aura« bezeichnete Gefühl wird zudem meist als extrem kräftezehrend erlebt. All dies kostet ein enormes Ausmaß an Energie. Daher ist es wichtig, sich immer wieder Rückzugs- und Erholungsmöglichkeiten zu verschaffen. Finden Sie Möglichkeiten, Kraft zu schöpfen und Abstand zur Arbeit zu bekommen. Eines der vordringlichsten Aufgaben bei akut psychotischen Jugendlichen ist es, Ruhe und Sicherheit zu vermitteln. Dies gelingt am besten, wenn die Mitarbeiter

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genügend Fachwissen über Psychosen haben, um das eigene Erleben sowie das Verhalten des Jugendlichen gut abschätzen zu können. Beziehungssicherheit ist eine Eigenschaft, die gerade dann, wenn Jugendliche kaum mehr erreichbar sind oder alle ihre Beziehungen in Frage stellen, von unschätzbarem Wert ist. Team- und Einzelsupervisionen sollten im Umgang mit psychotischen Jugendlichen eine Selbstverständlichkeit darstellen, die von Mitarbeitern wie Leitung gleichermaßen akzeptiert wird.

12.14 Elternarbeit Speziell für die Eltern psychotischer Kinder ist es oft ein Schock, von der Diagnose zu erfahren. Sie weckt wie beschrieben Vorurteile, Unsicherheit und Ängste. Diesen zu begegnen und sie abbauen zu helfen, ist ein notwendiger Schritt, um zu einer zielführenden Zusammenarbeit zu gelangen. Psychoedukation (s. Kapitel 8) steht auch hier zunächst im Vordergrund. Die Eltern brauchen in der Regel Schulung und Unterstützung, wenn sie dem betroffenen Jugendlichen hilfreich begegnen wollen. Eine Psychose belastet in der Regel das gesamte Familiengefüge. Vor allem auch dann, wenn Eltern versuchen, sich gut auf den Jugendlichen einzustellen und dieser über Jahre hinweg mit den Symptomen der Prodromalphase zu kämpfen hat. Bis Eltern dann tatsächlich Hilfe suchen, ist oft ein Grad an Erschöpfung erreicht, der es zunächst schwierig macht, konstruktiv zusammenzuarbeiten. In diesem Fall ist es wichtig, zunächst für Entlastung und Unterstützung zu sorgen. Ein wesentlicher Bestandteil dessen ist, auch bei den Eltern die Einsicht in die Notwendigkeit einer medikamentösen Behandlung zu fördern. Schizophrenie tritt besonders häufig auf, wenn die Eltern selbst von dieser Störung betroffen sind. Aber auch andere psychische Störungen in der Familie sind Risikofaktoren. Daher ist es relativ wahrscheinlich, dass sich in der Familie des Jugendlichen noch weitere Mitglieder befinden, die eine psychische Störung entwickelt haben. In der Familienarbeit sind die Möglichkeiten und Grenzen, die diese Störung mit sich bringt, zu beachten. Eltern mit psychischen Störungen können ihren Kindern in der Regel erst dann hilfreich zur Seite stehen, wenn sie die eigene Störung gut bewältigen. Sofern dies noch nicht geschehen ist, stellt der Aufbau von Therapiemotivation der Eltern einen wesentlichen Teil der Elternarbeit dar. Ich habe die Erfahrung gemacht, dass Schuld ein häufiges Thema in Familien mit psychotischen Familienmitgliedern ist. Trifft dies zu, gilt es dies anzusprechen und soweit möglich aufzuarbeiten, was meist jedoch nicht im pädagogischen Kontext gelingt, bei dem der Fokus auf der Arbeit mit dem Jugendlichen liegen sollte. Kann dieses Thema aber aufgearbeitet werden, wirkt sich dies günstig auf den betroffenen Jugendlichen aus. Was auf jeden Fall möglich sein sollte, ist, den Eltern Ansprechpartner für die psychotherapeutische Aufarbeitung zu vermitteln.

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Günstig für die Prognose des Jugendlichen sind alle Maßnahmen innerhalb der Familie, die den folgenden Zielen dienen: – Verbesserung des Familienklimas, speziell die innerfamiliäre Kommunikation und der innerfamiliäre Umgang mit Konflikten; – Verbesserungen in der Paarbeziehung der Eltern; – Informationen über und Hilfen für den Umgang mit der psychotischen Störung; – Stressreduktion und Umgang mit Stress; – Entwicklung von Problemlösetechniken zur eigenständigen Lösung aktueller Familienprobleme; – Verbesserung der Lebensqualität aller Familienmitglieder. Um die Erlebenswelt eines Jugendlichen mit Schizophrenie besser nachvollziehen zu können, empfehle ich zunächst zwei Filme. »Beautiful Mind« und »Das weiße Rauschen« beleuchten ganz unterschiedliche Aspekte dieser Störung. Beide sind in der Symptomdarstellung sehr akkurat und können das Beschriebene gut untermalen. Als vertiefende Fachlektüre empfehle ich »Umgang mit psychotischen Patienten. Basiswissen« von Thomas Bock.

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Depression F30–39

Die Weltgesundheitsorganisation WHO hat die Bekämpfung der Depression als eines der zehn weltweit vordringlichsten Ziele in der Bekämpfung von Krankheiten benannt. Dies hängt unter anderem mit ihrer Häufigkeit zusammen.

13.1 Statistik Depressionen gehören zu den häufigsten psychischen Störungen überhaupt. Man geht davon aus, dass 10–18 % der Menschen in Deutschland mindestens einmal während ihres Lebens depressiv werden. (In diesem Handbuch bezieht sich »depressiv« immer auf die zugehörige psychische Störung und nicht auf den umgangssprachlichen Gebrauch im Sinne von »niedergeschlagen sein«.) An einem beliebigen Tag sind circa 7 % der Deutschen depressiv. Die Hälfte aller Depressionen beginnt vor dem 30. Lebensjahr. Circa 12 % der Jungen und 20 % der Mädchen werden über die Zeit mindestens einmal depressiv. Zu einem beliebigen Messzeitpunkt sind zwischen 4 % und 8 % der Jugendlichen als depressiv einzustufen. Das heißt, dass sich in einer normalen Schulklasse durchschnittlich jederzeit mindestens ein Schüler befindet, der aktuell an einer depressiven Störung leidet. Dies ist unter anderem deswegen so bedeutsam, da bereits während milder depressiver Phasen das Suizidrisiko erheblich steigt. Bei Vorliegen einer schweren Depression steigt das Suizidrisiko auf das Zwanzigfache des bei Jugendlichen sowieso hohen Risikos. 60 % der betroffenen Kinder und Jugendliche berichten über Suizidgedanken. Suizid ist die dritthäufigste Todesursache bei Jugendlichen. 10–15 % der Menschen mit schwerer Depression sterben durch Suizid. Depressionen schränken zudem die schulische Leistungsfähigkeit sowie die gesamte psychosoziale Entwicklung der Betroffenen ein und können dadurch zu schwerwiegenden Folgeerscheinungen führen. Das Risiko etwa, später Alkohol oder andere Drogen zu missbrauchen, steigt bei Depressiven, die keine angemessene Therapie erhalten, deutlich an. 75 % der Depressionen verlaufen rezidivierend. Das heißt, sie treten nach symptomfreien Zeiten immer wieder auf. Durchschnittlich ist mit sieben bis acht solcher depressiven Phasen zu rechnen.

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13.2 Ursachen und Risikofaktoren In Tabelle 22 werden mögliche Ursachen und Risikofaktoren für die Entstehung einer depressiven Störung dargestellt. Bei aller Diskussion um die möglichen Auslöser sollte nicht vergessen werden, dass diese scheinbar in vielen Fällen nur bei der ersten Episode eine Rolle spielen. Beim Wiederauftreten einer depressiven Episode gelingt es oftmals nicht, einen unmittelbaren Zusammenhang mit einem belastenden Faktor zu entdecken. Als wichtigste Faktoren werden meist eine genetische Grundveranlagung, aber auch besonders schwere oder besonders lang anhaltende Belastungen genannt. Tabelle 22: Ursachen und Risikofaktoren für depressive Störungen

genetische Veranlagung Traumatisierung Armut langanhaltende Belastungen wie Krankheit oder Überforderung Perfektionismus

Störung des Gehirnstoffwechsels Verlust wichtiger Bezugspersonen Einsamkeit eigener Erfolg wird eher äußeren Umständen, Misserfolg eher eigenem Tun zugeschrieben Ängstlichkeit

Strukturveränderungen im Gehirn Migration chronische Schmerzen Erfahrung, dass durch das eigene Tun wenig Veränderung erreicht werden konnte Licht- oder Bewegungsmangel

Körperliche Erkrankungen wie Funktionsstörungen der Schilddrüse, Eisenmangel und andere können ganz ähnliche Symptome hervorrufen, wie sie bei Depressiven zu beobachten sind. Das sollte zur Diagnostik angefragten Fachleuten zwar bekannt sein, manchmal mag es für den Jugendlichen jedoch einfacher sein, vor dem Gang zum »Psycho« körperliche Krankheiten durch einen Allgemeinmediziner überprüfen zu lassen. Spricht dieser dann die Notwendigkeit einer Diagnose durch einen Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie oder Psychotherapeuten aus, wird dies vom Jugendlichen oftmals besser akzeptiert.

13.3 Komorbidität Depressionen treten selten als alleinige Störung auf. Etwa ein Drittel der Betroffenen leidet zusätzlich unter einer Störung des Sozialverhaltens. Bei etwa zwei Drittel der Fälle von schwerer Depression treten zusätzlich Sucht- oder Angsterkrankungen auf, bei einem Fünftel liegt zusätzlich eine Persönlichkeitsentwicklungsstörung vor. Bei Jungen sind Teilleistungsschwächen, Konzentrations- und Leistungsstörungen, bei Mädchen Essstörungen häufige Begleitstörungen. Der Missbrauch von Alkohol und anderen Drogen ist besonders im Jugendalter eine häufige Begleiterscheinung von Depressionen. Zudem können Zwangserkrankungen zusätzlich vorliegen.

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Etwa 10 % der chronisch körperlich Kranken entwickeln zusätzlich eine depressive Störung. Körperliche Erkrankungen und Depressionen können sich gegenseitig auslösen und stellen gegenseitig jeweils einen Risikofaktor dar.

13.4 Symptome Depressionen können ganz unterschiedlich aussehen. In Tabelle 23 findet sich eine Auflistung der Symptome, aus welchen sich eine Depression in der Regel zusammensetzt. Vereinzelt können sich Depressionen fast ausschließlich über körperliche Beschwerden äußern. Dies kommt oft bei Kindern, aber auch bei Jugendlichen und Erwachsenen vor. Vor allem Schmerzen jeglicher Art, Schwindelgefühle, Verdauungsprobleme, Unruhe und verändertes Körperempfinden sind häufige Symptome. In diesem Fall spricht man von einer larvierten (versteckten) oder somatisierten (sich körperlich ausdrückenden) Depression. Bei allen Depressionen können auch psychotische Symptome auftreten. Diese werden im Kapitel 12 ausführlich beschrieben. Spätestens dann, wenn ein erstes psychotisches Symptom auftaucht, ist die möglichst rasche Vorstellung der Jugendlichen bei einem Psychologischen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten oder einem Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie erforderlich. Bei einer Kombination aus depressiven und psychotischen Symptomen sind die Empfehlungen für beide Störungsformen zu beachten. Treten Fragen über die Gewichtung auf, sind diese am besten mit dem behandelnden Psychotherapeuten individuell zu klären.

13.5 Typen depressiver Störungen Das klassische Bild eines depressiven Menschen ist den meisten vertraut: hängende Schultern, leerer oder gequälter Blick, Energielosigkeit, Niedergeschlagenheit und tiefschwarze Zukunftsgedanken. Für Erwachsene ist dieses Bild meist mehr oder weniger zutreffend. Bei Jugendlichen – und noch viel mehr bei Kindern – äußern sich Depressionen dagegen häufig auch in Unruhe, aggressiver Gereiztheit und mannigfaltigen körperlichen Beschwerden. Die psychischen und körperlichen Symptome sind, wenn auch in abgeschwächter Form, den meisten Menschen aus ihrem Alltagserleben vertraut und werden deshalb oft nicht als Anzeichen einer Depression erkannt.Wegen der körperlichen Beschwerden werden überwiegend Hausärzte oder bei Jüngeren Kinderärzte aufgesucht. Diese erkennen nicht immer, oder erst nach längerer Behandlung, dass die Symptome eigentlich auf eine Depression zurückzuführen sind. Dadurch bleiben viele Depressionen zunächst unbehandelt oder falsch behandelt, wodurch sie sich teilweise verstärken.

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kinder- und Jugendalters

Tabelle 23: Mögliche Symptome einer Depression

gedrückte Stimmung ohne allgemeines Desinteresse erkennbaren Auslöser Reduzierung von Gefühlen bis völliges Fehlen von Gefühlen verlangsamte oder reduzierte Bewegung

kaum oder keine sexuelle Erregbarkeit oder sexuelles Begehren geringes Selbstvertrauen und Selbstwertgefühl übersteigerte Schuldgefühle

Aktivitäten, die sonst gern gemacht wurden, machen keine Freude mehr besondere Anlaufschwierigkeiten morgens

Änderungen im Schlafrhythmus, oder der Schlafdauer gesteigerter oder reduzierter Ab- oder Zunahme von Appetit Gewicht (Mädchen nehmen eher ab, Jungs eher zu) Motivationslosigkeit Erschöpfungsgefühle

Selbstzweifel

ausgeprägte Selbstvorwürfe

Nachdenken über Tod und Gedanken über SelbstSterben mord und suizidales Verhalten eingeschränkte Denk-, keine Entscheidungen tref- Klagen und Jammern, Konzentrations- und fen können, UnentschlosNörgeln Sprachfähigkeit senheit Grübeln Zukunftsängste Schwarz-Weiß-Denken sozialer Rückzug Harmoniebedürfnis, man- Gereiztheit, Aggressivität, gelnde Auseinandersetdissoziales Verhalten zungsfähigkeit körperliche oder innere Stimmungsschwankungen Leistungsabfall in der Unruhe Schule unordentliches Ausführen starkes Kontaktsuchen mit Regression von Aufgaben Dependenzstrukturen Risikoverhalten beim Sport schlaffe, kraftlose, gebückte wenig Mimik, ernst, trauoder Alltag Körperhaltung rig, maskenhaft kaum Blickkontakt kraftloser Händedruck leises, monotones oder seltenes Sprechen viel nach unten schauen Bei Schulkindern zeigen sich Depressionen häufig durch: darüber reden, traurig zu Suizidgedanken Sorge, von den Eltern nicht sein gemocht zu werden Schulschwierigkeiten stilles Verhalten häufiges Weinen Ab der Pubertät besonders häufige Symptome: kaum Selbstvertrauen Apathie/Gleichgültigkeit verringerte Leistungsfähigkeit Schulschwierigkeiten Stimmungsschwankungen Gereiztheit und Unruhe sozialer Rückzug körperliche Beschwerden Suizidalität

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Tabelle 23: Mögliche Symptome einer Depression (Fortsetzung)

Speziell bei bipolarer Störung sind häufig: unangebrachte Hochstim- Antriebsteigerung mung Reizbarkeit und Aggressivermindertes Schlafbedürfvität nis Selbstüberschätzung Übernehmen von Aufgaben und Verpflichtungen, die nicht erfüllt werden können übertriebener Optimismus Ablenkbarkeit Verschuldung

schnell wechselnde, beliebig erscheinende Sexualkontakte meist ohne Verhütung Bei Depression mit somatischem Syndrom: deutlich weniger Interesse keine Freude mehr an bisher an allem beliebten Aktivitäten frühes Erwachen Schwierigkeiten, morgens richtig wach zu werden morgens wenig leistungsfä- Verlangsamung oder Steifhig heit von Bewegungen reduziertes oder fehlendes sexuelles Interesse

innere Unruhe bis hin zur Gehetztheit Rededrang, hohes Mitteilungsbedürfnis Aktivitäten, deren Gefährlichkeit unterschätzt wird

unnötige und teure Einkäufe erhöhter Konsum von Alkohol und illegalen Drogen

emotional wenig reaktionsfähig morgens gedrückte Stimmung Gewichtsverlust (mind. 5 % in einem Monat)

Untersuchungen haben gezeigt, dass bis zu 40 % der Patienten mit einer Depression von ihrem Allgemeinarzt oder Internisten nicht als solche erkannt wurden. Zudem gaben bis zu 65 % der Hausärzte an, die Depression selbst zu behandeln. Nur circa 20 % der richtig diagnostizierten Patienten werden direkt zum Nervenarzt, Psychiater oder in eine psychotherapeutische Behandlung überwiesen. Haben Sie also den Verdacht, dass eine Ihnen anvertraute Jugendliche an einer Depression leiden könnte, ist die Vorstellung bei einem Psychologischen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten oder einem Kinder- und Jugendpsychiater dringend empfehlenswert. In der ICD-10 fallen die depressiven Störungen unter den Begriff der affektiven Störungen, also derjenigen Störungsgruppe, in der die Beeinträchtigung von Gefühlen als hervorstechendstes Kriterium gilt. Die wichtigsten Untergruppen der depressiven Störungen sind in Tabelle 24 kurz beschrieben.

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kinder- und Jugendalters

Tabelle 24: Die wichtigsten depressiven Störungen (gemäß ICD-10) depressive Episode F32 rezidivierende depressive Störung F33 Dysthymie F34.1

Zyklothymie F34.0

saisonal abhängige Depression (SAD)

manischdepressive Störung F31

Diese Diagnose entspricht am ehesten dem klassischen Depressionsbild. Alle beschriebenen Symptome können dabei auftauchen. In der Regel ist sie bestimmt durch Niedergeschlagenheit, Hoffnungslosigkeit und Antriebslosigkeit. Alle Kriterien einer depressiven Episode sind erfüllt. Aber es handelt sich mindestens um das zweite Mal, dass der Jugendliche eine solche durchlebt. Zwischenden Episoden muss eine Zeit von (überwiegender) Symptomfreiheit gelegen haben. Chronische, mehrere Jahre andauernde depressive Verstimmung, deren einzelne Episoden aber nie die Länge oder Ausprägung einer depressiven Episode erreicht haben. Die Verstimmung kann beständig vorhanden sein oder es können zwischen wiederkehrenden depressiven Phasen mehrere Tage bis Wochen kompletter Symptomfreiheit liegen. Eine Periode der andauernden emotionalen Instabilität der Stimmung. Phasen leicht depressiver Stimmung wechseln sich mit hypomanischen Phasen – also Phasen der unangemessenen erhöhten Stimmung – ab. Die Stimmungsschwanken gehen über das normale Maß hinaus und beeinträchtigen den Betroffenen in seiner Lebensführung. Keine dieser Phasen erfüllt die Kriterien einer depressiven Episode oder einer bipolaren Störung. Zyklothymie tritt häufig bei Jugendlichen auf, deren Verwandte eine bipolare Diagnose haben. In einigen Fällen geht Zyklothymie in eine bipolare Störung über. Diese Form der Depression ist in der ICD-10 nicht verzeichnet. Dennoch hat sich der Begriff in manchen Kreisen durchgesetzt und wird manchmal auch als Diagnose angegeben. Es handelt sich dabei um depressive Episoden, die regelmäßig zwischen Anfang Oktober und Ende November beginnen und zwischen Mitte Februar und Mitte April enden. Die Episoden äußern sich nicht nur durch depressive Verstimmungen, sondern auch durch ein erhöhtes Schlafbedürfnis, morgendliche Müdigkeit, oftmals dem Verlangen nach kohlenhydrathaltiger Nahrung und entsprechender Gewichtszunahme. Teilweise stehen dabei auch körperliche Beschwerden im Vordergrund, vor allem eine als körperlich erlebte Energielosigkeit. Bei dieser Form der Depression ist Sonnenlicht und Bewegung besonders wichtig, um sie zu überwinden. Manchmal hilft auch das Anbringen von Tageslichtleuchten in den Wohnräumen des betroffenen Jugendlichen. Eine spezielle Lichttherapie mit eigens dafür entworfenen Leuchten kann ebenso helfen. Eine entsprechende Behandlung sollte dabei immer mit dem behandelnden Arzt oder Psychotherapeuten abgesprochen werden. Es treten mindestens zwei Episoden auf, in denen Stimmung und Antrieb deutlich gestört sind. In einer Episode ist die Stimmung deutlich gehoben, der Jugendliche ist aktiv, traut sich alles zu oder kann seine eigenen Grenzen kaum einschätzen. Bei Jugendlichen kann sich diese Episode auch überwiegend durch Gereiztheit und Unruhe äußern. Die andere Episode entspricht dem Bild einer depressiven Episode. Der Jugendliche schwankt also zwischen zwei extremen Polen von Gefühlsleben, weswegen diese Störung oftmals als bipolare Störung bezeichnet wird. Da bipolare Störungen seltener auftauchen als unipolare, beziehen sich die Empfehlungen dieses Kapitels hauptsächlich auf die niedergedrückte Einschränkung der Stimmung.

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13.6 Intervention Wie aus den Ausführungen ersichtlich ist, können Depressionen ganz unterschiedliche Erscheinungsbilder haben. Die unten aufgeführten Wege sind dem jeweiligen Jugendlichen und seiner Symptomatik anzupassen. Während es für die eine Jugendliche bereits eine Leistung sein kann, aufzustehen, angemessene Körperhygiene zu betreiben und im Gruppenraum zu sitzen, statt sich ins Bett zurückzuziehen, kann eine andere mit etwas Aufwand bereits gut in erlebnispädagogische Projekte integriert werden. Im Zweifelsfall gilt es, die Grenzen des Möglichen individuell auszutesten. Es ist empfehlenswert, sich dabei mit dem behandelnden Therapeuten abzusprechen.

13.6.1 Sicherheit Jugendliche, die an einer Depression erkrankt sind, wissen in der Regel, dass etwas mit ihnen nicht stimmt. Es ist, als ob etwas von ihnen Besitz ergriffen hätte, das sie daran hindert, ihre Energien zu spüren und einzusetzen, was ihnen die Lebensfreude nimmt und als »Häufchen Elend« zurücklässt. Zeigt sich die Depression über aggressive Gereiztheit, fühlen sie sich gehetzt, unter Druck und ständig vor dem Explodieren. Bei larvierten Depressionen, die sich hauptsächlich über körperliche Symptome zeigen, sind die Jugendlichen einerseits besorgt, ernsthaft körperlich krank zu sein, andererseits haben sie Sorge, dass ihnen das Kranksein als »nicht wirklich« sondern »nur psychisch« vorgeworfen wird, wodurch die real vorhandenen Beschwerden allerdings nicht weggehen. Insgesamt fühlen sich betroffene Jugendliche stark verunsichert und es ist die Aufgabe der Pädagogen, ihnen zumindest einen Teil der Sicherheit wiederzugeben.

13.6.2 Beziehung Es gilt, Präsenz zu zeigen und den Jugendlichen erfahrbar zu machen, dass jemand für sie da ist, dass man sogar gern mit ihnen seine Zeit verbringt. Einer der wichtigsten Faktoren für Sicherheit bei Jugendlichen ist das Wissen darum, dass rund um die Uhr ein kompetenter, wohlmeinender Erwachsener Zeit für sie und ihre Nöte hat. Die innere Haltung des Erziehers spielt dabei eine wesentliche Rolle. Die Jugendliche wird spüren, ob Sie echtes Vertrauen in sie und ihre Fähigkeiten setzen oder nur aus pädagogischen Erwägungen loben. Sie wird auch bemerken, ob mit ihr über reale Entwicklungsmöglichkeiten gesprochen wird oder ob man sie nur beruhigen will. Hüten Sie sich vor leeren und unhaltbaren Versprechungen, die langfristig Ihre Beziehung zur Jugendlichen untergraben würden. Es gibt jedoch genug realistische Hoffnungspunkte, von denen es gut ist, wenn die Jugendliche immer wieder auf sie aufmerksam gemacht wird. Sie können eine depressive Jugendlichen dann am besten unterstützen, wenn Sie sich eine positive Haltung

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kinder- und Jugendalters

aneignen. Ihre Haltung drückt sich – ob Sie wollen oder nicht – in Ihrem gesamten Sein und Handeln aus. Die Jugendliche greift diese Information viel tiefer auf als alles, was Sie sagen oder bewusst tun.

13.6.3 Gesprächsbereitschaft Zeigen Sie Interesse an der Jugendlichen, ihren Gefühlen und Gedanken. Schaffen Sie Gelegenheiten, in denen Sie in angemessener Atmosphäre mit der Jugendlichen ins Gespräch kommen können und die ein intensives Nachfragen ihrerseits erlauben. Zunächst werden sich die meisten Jugendlichen vor solchen Gesprächen drücken wollen. Schon nicht gestörte Jugendliche – und hier vor allem die männlichen – tun sich oft schwer damit, über das zu reden, was sie im Innersten bewegt. Umso mehr solche in einer depressiven Phase. Wenn Sie jedoch ein echtes Interesse haben, die Jugendliche und ihre Themen in der Tiefe zu verstehen, wird sie dies über die Zeit merken und offener werden. Gerade bei Zukunftsängsten und Hoffnungslosigkeit ist es wohltuend, diese aussprechen zu können und nicht damit allein gelassen zu werden. Dabei ist es hilfreich, der Jugendlichen genau zuzuhören und sie genau zu beobachten, um auch das mitzubekommen, worüber sie (noch) nicht reden kann. Die so erkannten Themen kann der Pädagoge ansprechen und dadurch der Jugendlichen einen Einstig erleichtern. Sprechen Sie auch allgemeine Themen an, von denen Sie glauben, dass sie die Jugendliche beschäftigen. Vieles werden Sie vor allem zu Beginn zwischen den Zeilen und jenseits des Ausgesprochenen lesen und verstehen müssen. Dann ist es unabdinglich, Ihre Vermutungen über das, was hinter den Worten steht und ungesagt blieb, immer wieder zu überprüfen. Fassen Sie zusammen, was Sie meinen verstanden zu haben, und bitten Sie die Jugendliche um Rückmeldung drüber, ob Sie sie richtig verstanden haben. Dies hilft, Missverständnisse zu vermeiden. Es gilt, bescheiden zu bleiben und zu akzeptieren, dass die eigenen Interpretationen nicht immer zutreffen müssen. Die Jugendliche bleibt auch in der Depression vollwertiges Gegenüber. Indem Sie ihr die Deutungshoheit über sich und ihre getroffenen Aussagen weiterhin belassen, zeigen Sie unmissverständlich, dass Sie dies respektieren.

13.6.4 Kontakt halten Depressive Jugendliche gehen zudem selten von sich aus auf andere zu. Es bleibt Aufgabe des Pädagogen, immer wieder den Kontakt einzuleiten und zu halten. Dabei gilt es auszuhalten, dass die Jugendlichen dies selten offen würdigen. Sie fordern ein, in Ruhe gelassen zu werden, werfen einem vor, sich in ihre Angelegenheiten einzumischen oder es sowieso nicht ernst zu meinen. Teilweise fehlt ihnen auch nur der Antrieb, sich wirklich auf ein Gespräch oder eine Unternehmung einzulassen. Hier muss der Pädagoge die Energie und Motivation für beide mitbringen und aufrechterhalten. Das ist anstrengend und kann die Kräfte eines

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Betreuers leicht überschreiten. Daher ist es in der Arbeit besonders wichtig, auf den eigenen Kräftehaushalt zu achten.

13.6.5 Geduld Die Gefühle der Jugendlichen, ob nun niedergeschlagen, ängstlich oder aggressiv, sind real und entsprechend ernstzunehmen und zu akzeptieren. Gerade wenn die Gefühle der Situation oder Ihren Bemühungen nicht angemessen sind, gilt es sich bewusst zu machen, dass sich genau darin die Störung der Jugendlichen ausdrückt. Betroffene Jugendliche können sich nicht einfach zusammenreißen, brauchen sich nicht »nur« etwas Mühe zu geben, müssen nicht einfach nur wollen. Genau das geht während einer depressiven Phase nicht mehr oder nur noch bedingt. So anstrengend das für die Umwelt auch sein mag, für die Jugendlichen ist es ihre momentane Wirklichkeit, aus der heraus es oftmals keinen schnellen Weg gibt. Hier ist es wichtig, dass die Jugendlichen geduldig begleitet und ausgehalten werden. Der Weg aus einer Depression kann lange dauern, etwas anders zu versprechen, würde falsche Hoffnungen wecken und den Helfer auf Dauer unglaubwürdig erscheinen lassen. Es ist ein schmaler Grat zwischen Hoffnung geben und übersteigerten Erwartungen. Das geduldige Begleiten ist vor allem bei sogenannten »Jammerdepressionen« schwierig, wenn Jugendliche sich über alles und jeden beklagen, alles hoffnungslos scheint, schmerzt, bedrückt und bedrängt. Der Umgang mit aggressiv gereizten Jugendlichen ist für die Betreuer vielleicht sogar noch schwieriger als das Aushalten beständigen Jammerns und Nörgelns. Hier kann es zusätzlich notwenig werden, sich selbst oder andere Jugendliche vor körperlichen Übergriffen zu schützen oder sich aufbauende Spannungen in der Gruppe zu deeskalieren. Mehr zum Umgang mit aggressiven Jugendlichen findet sich in Kapitel 18. Die Jugendlichen leiden selbst an diesen Symptomen am meisten und produzieren sie nicht absichtlich. Entsprechende Schuldzuweisungen oder das genervte Abwenden von Bezugspersonen würde deren Lage nur noch zusätzlich belasten und die Symptomatik verschlimmern.

13.6.6 Körperliche Symptome Dasselbe gilt auch für die körperlichen Symptome. Dass sie überwiegend psychische Ursachen haben, macht sie nicht weniger real. Die Schmerzen sind echte Schmerzen, die Übelkeit, der Schwindel und Taubheitsgefühle ebenfalls. Sie sind nicht eingebildet, sondern konkret spürbar. Stellen Sie sich vor, Sie hätten starke Kopfschmerzen. Würden diese weniger, wenn jemand Sie wohlmeinend darauf hinweist, dass diese »nur« psychisch bedingt seien? Und wieso eigentlich »nur«? Überwiegend psychisch bedingte Körperempfindungen fühlen sich genauso an wie solche mit überwiegend körperlichen Ursachen. Entsprechend ernst sind sie auch zu behandeln. Entwickeln Jugendliche Ängste darüber, wegen der körperlichen

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Beschwerden ernsthaft körperlich erkrankt zu sein, ist es sinnvoll, auf die Zusammenhänge zwischen Depression und Beschwerden hinzuweisen, um diese Ängste zu mildern. Falls noch nicht geschehen, ist auch eine körperliche Untersuchung anzuraten, dies gibt allen beteiligten die Sicherheit nichts Ernstes übersehen zu haben. Sind die körperlichen Beschwerden klar als Symptome einer Depression diagnostiziert, sollten dagegen beständige Arztbesuche vermieden werden. Diesbezüglich ist Psychoedukation (s. Kapitel 8) sowie die gute Absprache mit dem behandelnden Psychotherapeuten und/oder einem Arzt eine wertvolle Unterstützung.

13.6.7 Tagesstruktur Jugendliche mit Depressionen sind oftmals nicht mehr in der Lage, ihren Tag eigenständig sinnvoll zu strukturieren. Es fehlt die Energie oder die Motivation dazu. Sich selbst überlassen würden viele den gesamten Tag im Bett verbringen. Manche beschreiben den Zustand, als würden sie langsam in einem weichen Sumpf versinken. Je tiefer man sinkt, desto schwieriger wird jede Bewegung. Gegen dieses Versumpfen hilft eine klare Tagesstruktur. So mühsam dies auch sein mag, gilt es trotz der Depression jeden Morgen aufzustehen, sich zu waschen, zu frühstücken und so weiter. Der Tagesablauf sollte in kleine, überschaubare und trotz Depression bewältigbare Abschnitte eingeteilt sein. Am besten bewährt hat sich ein niedergeschriebener Plan mit genauen Zeitangaben, welche Aktivität von wann bis wann ansteht. Auch Pausen und Phasen des Rückzugs sollten in diesem Plan mit Beginn und Ende vorgemerkt werden. Es ist die Aufgabe der Betreuer, die Jugendliche immer wieder dazu anzuhalten, sich am Tagesplan zu orientieren. Auf Dauer gibt ein solcher Plan der Jugendlichen die Struktur, die sie selbst noch nicht herstellen kann. Der Sumpf bekommt quasi Trittstellen, die ein Versinken verhindern. Auch der beste Plan kann nicht alle Eventualitäten berücksichtigen. Es empfiehlt sich, eine Balance zwischen klarer Tagesstruktur und flexiblem Eingehen auf die aktuelle Befindlichkeit immer wieder neu herzustellen. Mehr zum Thema Tagesstruktur finden Sie im Kapitel 17.

13.6.8 Aktivierung Bei Depressionen entsteht schnell ein Teufelskreis aus Inaktivität und Passivität, Rückzug und depressiven Symptomen. Aus unserer Alltagserfahrung ist dies gut nachvollziehbar. Wer sich an einem Tag nicht wohl fühlt, geht alles etwas langsamer an, zieht sich vielleicht zurück, schont sich und sammelt neue Kräfte, um dann, wenn es ihm wieder besser geht, mit vollem Elan ans Werk zu gehen. Dieser Weg funktioniert meist ganz gut und auch depressive Jugendliche haben ihn vor der depressiven Phase oft genug genutzt. Deswegen greifen sie jetzt, wo alles mühsam wird, auf diese Erfahrung zurück. Leider geht der Kreislauf in der Depression genau

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in die entgegengesetzte Richtung. Je mehr eine betroffene Jugendliche sich schont, desto mehr verlassen sie Kraft, Freude und Lebensmut und desto schwieriger wird es für sie, sich wieder zu neuer Aktivität aufzuraffen. Unkontrollierte Schonung verstärkt die Depression, anstatt zu einer Besserung zu führen. Andererseits fehlt für vieles noch die Kraft, sind Phasen des Rückzugs notwendig, um den Tag gut zu überstehen. Wichtig ist, dass diese Phasen des Rückzugs ermöglicht werden, wo sie nötig sind, und die Jugendliche zu anderen Zeiten dazu animiert wird, aktiv zu werden und Anstrengungen auszuhalten. Der Weg aus einer Depression läuft entgegen unserer Alltagserfahrung. Gerade dann, wenn es einer depressiven Jugendlichen schlecht geht, wenn ihr nichts mehr Freude bereitet und jede Aktivität zur Qual wird, ist es notwendig aktiv zu werden. Die Aktivitäten werden zunächst keine Freude bereiten, werden als sinnlos, ermüdend und bestenfalls langweilig erlebt, führen auf lange Sicht aber aus dem Teufelskreis. Auch hierzu muss die Initiative immer wieder vom Betreuer ausgehen. Dieser hat die Jugendliche zuverlässig mitzuziehen, gerade auch wenn diese so gar keine Lust auf die geplante Aktivität zeigt. Bewährt haben sich gemeinsame Unternehmungen, vor allem solche, die von Gesunden als spannend oder aufregend erlebt würden. Auch alle Unternehmungen, die körperliche Aktivität mit sich bringen, sind besonders wertvoll. Ob in Form von Sport, Gruppenspielen oder körperlicher Arbeit, spielt dabei weniger eine Rolle. Bewegung führt zu einer verstärkten Serotonin-Ausschüttung im Gehirn und kann somit unmittelbar zu einer Verbesserung der depressiven Symptomatik führen. In Untersuchungen zeigte sich eine Verbesserung der depressiven Symptome um circa 50 % durch regelmäßiges sportliches Training. Die Verbesserungen zeigten sich unabhängig von Alter und Geschlecht der untersuchten Personen. Je länger das Training (insgesamt) andauerte, desto besser waren die Effekte. Für die Planung geeigneter Aktivitäten empfiehlt es sich, mit der Jugendlichen eine sogenannte Verstärkerliste derjenigen Aktivitäten zu erstellen, die ihr gewöhnlich außerhalb der depressiven Phasen Freude bereiten. Von diesen sollten täglich mindesten drei durchgeführt werden. Solche Aktivitäten tragen das höchste Potential in sich, als Verstärker zu dienen und aus der Depression herauszuführen. Dabei ist jedoch darauf zu achten, dass es sich nicht nur um allein auszuführende Tätigkeiten handeln sollte.

13.6.9 Sozialkontakte Falls die Möglichkeit dazu besteht, ist es auf jeden Fall sinnvoll, depressive Jugendliche mit anderen Jugendlichen in Kontakt zu bringen. Diese unternehmen von sich aus jugendtypische Aktivitäten, wollen sich beweisen und etwas erleben. Jugendliche sind lebhafter als die meisten Erwachsenen und haben einen größeren Bewegungsdrang. In der Gruppe können sie so eine depressive Jugendliche gut mitziehen und tragen. Loyalität und Kameradschaft sind gerade in der Jugend hoch angesehene Werte und die meisten Jugendlichen – auch solche in Heimen und anderen

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Einrichtungen der Jugendhilfe – sind nur zu gern bereit, eine Gleichaltrige durch eine Krise zu begleiten. Die letztendliche Verantwortung bleibt dabei jedoch immer beim Pädagogen, der die Gleichaltrigengruppe begleiten und anleiten sollte.

13.6.10 Anforderungen stellen Auch in der Depression sind Jugendliche zu Leistungen und sinnvollem Tun fähig, so sehr sie selbst dies auch bezweifeln mögen. Aufgaben, durch welche die Jugendlichen erleben, dass sie etwas zustande bringen und dass ihr Verhalten etwas verändern kann, sollten fest in den Alltag zu integriert werden. Dabei kann es sich um das Schälen einer Orange, dem Einkauf einer CD, dem Herunterladen eines Computerprogramms, dem Verrichten der Hausaufgaben oder sonst einer beliebigen Tätigkeit handeln, die die Jugendliche erfolgreich bewältigt. Die Aufgaben und Tätigkeiten sollten so eingeführt werden, dass sie mit der Zeit schwieriger und herausfordernder werden. So wird die Jugendliche gestuft immer näher an ihre ursprüngliche Leistungsfähigkeit geführt. Entsprechende Erfolge sollten der Jugendlichen zurückgemeldet werden, da gerade in depressiven Phasen die eigene Erfolgswahrnehmung stark eingeschränkt ist. Dies erfordert vom Mitarbeiter zum einen ein waches Auge für kleine Veränderungen und zum anderen die Bereitschaft, solch kleine Veränderungen zu würdigen. Jede Maßnahme, die der Jugendlichen zeigt, dass sie etwas zustande bringen kann, ist wertvoll, wogegen jede Überforderung sie in ihren Unfähigkeits- oder Minderwertigkeitsgefühl bestärkt, wodurch sich die Depression verfestigen würde.

13.6.11 Ermutigung Insgesamt braucht eine depressive Jugendliche viel mehr Ermutigung und Unterstützung als in nicht-depressiven Phasen. In der Pädagogik sollte sich dies darin niederschlagen, dass Lob, Kritik und Strafe wohl dosiert werden. Besonders rigide und strafende Erziehungsstile sind kontraindiziert. Auch konfrontative Pädagogik ist bei depressiven Jugendlichen nicht angemessen. Stattdessen sollte viel mit positiver Verstärkung gearbeitet werden. Legen Sie dabei ein besonderes Augenmerk auf alle »nicht-depressiven« Verhaltensweisen und verstärken Sie diese so konsequent wie möglich. Je nach Jugendlichem kann auch die gezielte Arbeit mit Verstärkerplänen gute Erfolge bringen. Diese wird in Kapitel 8 und 17 ausführlicher beschrieben.

13.6.12 Denkmuster hinterfragen Ein Leitsymptom depressiver Störungen sind stark negativ gefärbte Gedankengänge und Grübeleien. Auch Schwarz-Weiß-Denken oder Übergeneralisierungen

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von negativen Erlebnissen können auftauchen. Diese gilt es zunächst psychotherapeutisch aufzuarbeiten. Im pädagogischen Alltag kann dies dadurch unterstützt werden, dass die Jugendliche in ihren Gedankengängen unterbrochen wird, wenn sie sich zu sehr in Negativschleifen bewegt. Tätigkeiten, die sie ablenken und solche, die geistige Aktivität verlangen, sind dafür in der Regel gut geeignet. Weisen Sie die Jugendliche auch darauf hin, wenn sie in negative Denkstile rutscht, ohne ihr dies vorzuwerfen. Je nach eigener Fähigkeit und Ausbildung können Sie sie auch beim Finden anderer positiver Denkmuster unterstützen. Dazu eigenen sich alle Methoden der kognitiven Umstrukturierung. Dies sollte dann mit dem behandelnden Therapeuten abgesprochen werden, um zu verhindern, dass Sie in unterschiedliche Richtungen arbeiten. Im Gespräch mit der Jugendlichen können Sie sie auch darin unterstützen, die eigenen Denkvorgänge zu strukturieren, statt immer wieder im Kreis zu denken oder sich immer mehr in die Verwirrung zu bugsieren. Zudem kann es hilfreich sein, die Jugendliche ihre Gedanken und Gefühle aufschreiben zu lassen. Das Aufschreiben zwingt dazu, sich für die eine oder andere Formulierung zu entscheiden und schafft allein dadurch schon ein Mehr an Klarheit. Auch verschwindet Aufgeschriebenes nicht so einfach wie nur Gedachtes, so dass Gedankengänge eher zu Ende gebracht werden können. Jugendliche, die sich schwer tun, über Gedanken und Gefühle zu reden, erhalten über das Schreiben zudem eine Möglichkeit, sich mitzuteilen. Bevor eine Jugendliche zu schreiben beginnt, sollte klar vereinbart werden, ob das Geschriebene vom Erzieher gelesen werden soll oder nicht. Das unabgesprochene Lesen würde einen Vertrauensbruch darstellen, der durch Absprachen leicht verhindert werden kann. Im Tagesablauf sollten wie beschrieben zwar Pausen und Rückzugsmöglichkeiten enthalten sein, diese sollten jedoch so geplant werden, dass der Jugendlichen nicht zu viele Leerzeiten bleiben, die es ihr erlauben, in Grübeleien zu versinken. Eine Kombination aus verhaltensorientierten und eher gedanklichen Unterstützungsmöglichkeiten sind sogenannte Realitätstests. Die Jugendliche bekommt im Rollenspiel oder im realen Leben verhaltensorientierte Aufgaben, die sie zu bewältigen hat. Erfolg wie Misserfolg sowie bewältigte Zwischenschritte und dabei auftretende Schwierigkeiten sollten dabei zu einem großen Teil von außen beobachtbar und dadurch besser objektivierbar sein. Durch solche Aufgaben kann die Jugendliche überprüfen, ob ihre Einschätzungen darüber, was sie kann und was sie überfordert, den tatsächlichen Gegebenheiten entsprechen. Dem Pädagogen gibt die Reflexion mit der Jugendlichen wertvolle Hinweise darauf, wo die Jugendliche sich selbst angemessen einschätzt und wo sie die eigenen Leistungen und Erfolge (noch) nicht sehen oder wertschätzen kann.

13.6.13 Umgang mit Suizidalität Bei depressiven Jugendlichen besteht ein deutlich erhöhtes Suizidrisiko. Suizidgedanken und -äußerungen sind daher besonders ernst zu nehmen. Achten Sie auf verbale und nonverbale – etwa parasuizidales Verhalten – Hinweise auf Suizida-

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kinder- und Jugendalters

lität und sprechen Sie das Thema offen mit dem Jugendlichen, im Team und mit Vorgesetzten an (vgl. dazu auch Kapitel 19).

13.6.14 Lösen aktueller Probleme Depressionen können durch aktuelle Probleme und Lebenslagen ausgelöst oder verstärk werden. Ist dies der Fall, gilt es die entsprechenden Probleme zu lösen oder die entsprechenden Lebensbedingungen zu verändern, soweit dies möglich ist. Schulversagen, familiäre Streitigkeiten, der Tod wichtiger Bezugspersonen oder die Ablehnung durch Gleichaltrige sind häufige Ursachen solcher aktuellen Probleme. Welche Wege und Methoden zur Erarbeitung einer Veränderung verwendet werden, was die Jugendliche selbst angehen kann, wo sie Unterstützung braucht und wo die zuständigen Erwachsenen sich um Lösungen bemühen sollten, hängt dabei von Art und Qualität der Problemstellungen ab. Können Umstände nicht verändert werden, gilt es, die Jugendliche darin zu unterstützen, mit den dadurch hinzunehmenden Einschränkungen umgehen zu lernen und die Chancen der jeweiligen Situationen dennoch so gut wie möglich zu erkennen und zu nutzen. Während einer akut depressiven Phase würde die Arbeit an Problemlösungen ebenso wie die Entwicklung neuer Umgangsweisen die Möglichkeiten der Jugendlichen übersteigen. Sobald es ihr aber besser geht, sollte sie – auch im Rahmen der Steigerung des Selbstwirksamkeitserlebens – aktiv an die entsprechende Veränderungsarbeit herangeführt werden. Besonders die Maßnahmen zum Umgang mit Frustrationen, Training der sozialen Wahrnehmung, Training sozialer Kompetenzen, Stressbewältigung und Problemlösetrainings (s. jeweils Kapitel 8) haben sich diesbezüglich bewährt.

13.6.15 Genießen und Entspannen Geht es einem Jugendlichen bereits besser, empfiehlt sich die Durchführung eines Genusstrainings ebenso wie das Erlernen einer Entspannungstechnik. Besonders Entspannungstechniken, die ihre Wirkung über körperliche Übungen entfalten (z. B. Progressive Muskelentspannung nach Jacobson), haben sich bei depressiven Jugendlichen bewährt. Dann gilt es auch, an dem Erwerb von neuen Fertigkeiten und Bewältigungsressourcen zu arbeiten, die es dem Jugendlichen erlauben, zukünftig anders als depressiv mit schwierigen Lebenslagen umzugehen. Problemlösetrainings haben sich dabei ebenso bewährt wie Trainings zur Stärkung der sozialen Kompetenz. Wie bei allen Störungen ist besonderes Augenmerk auf die Rückfallprophylaxe zu legen. Zu all diesen Themen befinden sich im Kapitel 8 weitere Informationen.

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13.6.16 Unterstützung bei Entscheidungen Während einer akuten depressiven Phase ist die Urteilsfähigkeit der Betroffenen mitunter stark eingeschränkt. Jugendliche sollten davor geschützt werden, in solchen Phasen wichtige oder weitreichende Entscheidungen zu treffen. Stehen offizielle Stichtage an, etwa für Bewerbungen, Anmeldungen zur Schulabschlussprüfung und Ähnliches, sollten die Betreuer darauf achten, der Jugendlichen möglichst viele Optionen offen zu halten. Eine Anmeldung zur Schulabschlussprüfung sollte beispielsweise erfolgen und kann im Bedarfsfall kurzfristig zurückgezogen werden.

13.6.17 Licht Licht, vor allem Sonnenlicht, kann den Verlauf einer Depression positiv beeinflussen. Es ist daher ratsam, mit betroffenen Jugendlichen viel Zeit im Freien zu verbringen. Dies ist leicht mit der Forderung nach Aktivität und Bewegung zu verbinden. Zusätzlich kann es besonders in der dunklen Jahreszeit sinnvoll sein, im Zimmer der Jugendlichen spezielle Tagelichtleuchten anzubringen. Diese entsprechen in ihrem Lichtspektrum dem Sonnenlicht und sind im Fachhandel erhältlich. Allerdings wird das oftmals sehr helle Licht von vielen Menschen in Wohnräumen als unangenehm und kalt empfunden.

13.6.18 Umgang mit manischen Symptomen Während manischen Episoden sollte die grundlegende Rahmen-, Beziehungs- und Alltagsgestaltung weitgehend beibehalten werden. Allerdings bedürfen Jugendliche in dieser Phase eines besonderen Schutzes. Sie müssen vor den negativen Auswirkungen von Selbstüberschätzung und Aktionismus geschützt werden. Teilweise bedürfen sie einer beständigen Begleitung und der fortwährenden Eingrenzung von überschießendem, unangebrachtem oder gefährlichem Verhalten. Dies ist besonders deshalb schwierig, weil die Jugendlichen sich meist nicht als gestört erleben. Sie erleben ein Gefühl von Freiheit, Lebensfreude, Kraft und schier unbegrenzten Möglichkeiten. Dass die Erzieher das anders sehen, kann in diesen Phasen nicht nachvollzogen werden. Es kann in manischen Phasen notwendig werden, der Jugendlichen den Zugang zum eigenen Geld zu verwehren und eventuelle Kreditoder EC-Karten einzuziehen, um eine Überschuldung zu vermeiden. In manchen Fällen ist es sinnvoll, die Freunde und Bekannten der Jugendlichen dazu aufzufordern, dieser vorübergehend kein Geld zu leihen. Auch können Freunde darin einbezogen werden, speziell auf die Jugendliche zu achten und sie vor gefährlichen Aktivitäten zu schützen. Die Verantwortung, der Jugendlichen einen sicheren Rahmen zu gewähren, bleibt trotz aller eventueller Unterstützung durch Gleichaltrige aber beim Erzieher. Teilweise kann es notwendig werden, mit oder für die Jugendli-

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kinder- und Jugendalters

chen die von dieser in einer manischen Phase getätigten Geschäfte zu stornieren. In der manischen Phase können auch heftige Aggressionen auftreten. Zum Umgang mit Aggressionen verweise ich auf die Kapitel 17 und 18. Die Handhabung gefährlicher Maschinen sollte in dieser Zeit ebenso unterbleiben wie das Führen von Kraftfahrzeugen. Ob eine eigenständige Teilnahme am Straßenverkehr als Fußgänger oder Radfahrer zu verantworten ist, hängt von der Ausprägung der manischen Phase ab und sollte nur in Absprache mit dem behandelnden Therapeuten entschieden werden. Manische Jugendliche lassen sich nur schwer eingrenzen und stellen eine potentielle Gefahr für sich und andere dar. Daher ist das frühzeitige Aufsuchen eines Kinder- und Jugendpsychiaters oder eines Psychologischen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten unerlässlich. Kann die Sicherheit der Jugendlichen oder seines Umfelds nicht (mehr) garantiert werden, wird die stationäre Behandlung in einer Kinder- und Jugendpsychiatrie notwendig. Sobald eine Phase der schweren Depression oder der Manie abgeklungen ist, sollten Maßnahmen zum Erkennen und Befriedigen eigener Bedürfnisse, Stärkung der emotionalen Kompetenz, Genusstraining, Stärkung des Selbstwerterlebens und Erhöhung des Selbstwirksamkeitserlebens eingeführt werden. Besonderes Augenmerk sollte auf die Arbeit mit positiver Verstärkung gelegt werden, wobei Verstärkerpläne gute Dienste leisten können (mehr dazu jeweils in Kapitel 8).

13.7 Psychotherapie Während leichte Depressionen manchmal von selbst abklingen, bedürfen mitttlere und schwere Depressionen sicher der psychotherapeutischen Behandlung. Je nach Untersuchung werden 70–90 % Erfolgsrate berichtet. Die kognitive Verhaltenstherapie liegt dabei mit circa 90 % berichteter Erfolgrate etwas vor der Psychoanalytischen Therapie mit etwa 80 % berichteter Erfolgsrate. Beide Therapierichtungen werden oft in Verbindung mit Psychopharmakabehandlung angewendet, welche zumindest bei schweren Depressionen derzeit unerlässlich scheint. Insgesamt scheinen betroffene Jungen etwas mehr von einer Psychotherapie zu profitieren als Mädchen. Die positiven Ergebnisse können dabei auf bis zu 36 Monaten als stabil bleibend gewertet werden. Untersuchungen, die Erfolge über einen längeren Zeitraum verfolgen, sind eher selten, was eine Aussage über längere Erfolgszeiten erschwert. Zu ihren Therapieterminen können sich depressive Jugendliche meist genau so wenig aufraffen wie zu anderen Tätigkeiten auch. Hier ist es die Aufgabe der Erzieher, darauf zu achten, dass die Termine eingehalten werden. Manche Therapeuten arbeiten damit, ihre Klienten für die Zeit zwischen den Sitzungen Therapieaufgaben zu geben. Auch diesbezüglich sollten Pädagogen die Jugendlichen darin unterstützen, die Aufgaben tatsächlich zu erledigen. Sie können dafür zum Beispiel Zeiten im Tagesplan festschreiben. Insgesamt sollte ein beidseitig lebendi-

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ger Austausch zwischen Therapeuten und Pädagogen stattfinden, so dass sich die durchgeführten Maßnahmen gegenseitig ergänzen können. Der Informationsfluss muss dabei natürlich den formalen Bedingungen der Schweigepflicht folgen. Auch sollte die Jugendliche mitbestimmen, welche Informationen aus der Therapie den Pädagogen zugänglich gemacht werden und umgekehrt. Für rein pädagogische Interventionen konnte bisher kein Erfolg in der Depressionsbehandlung nachgewiesen werden. Insgesamt liegen darüber kaum Studien vor und diese weisen sehr geringe Fallzahlen auf. Es ist dadurch noch nicht möglich, wissenschaftliche Aussagen darüber zu treffen, ob und in welcher Art sich Pädagogik allein auf Depressionen auswirkt. Die Erfahrung unzähliger Praktiker zeigt jedoch, dass Jugendliche, die wegen Depressionen psychotherapeutisch behandelt werden, durch die hier beschriebenen Praktiken erheblich in ihrem therapeutischen Prozess unterstützt werden können. Wenn Suizidgedanken geäußert werden, sollte die Jugendliche zur Sicherheit einem Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten oder Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie vorgestellt werden, um eine Risikoabschätzung vorzunehmen und geeignete Schutzmaßnahmen in die Wege zu leiten.

13.8 Medikation Zumindest bei schweren Depressionen ist eine medikamentöse Behandlung manchmal unerlässlich. Auch bei leichteren Formen kann sie hilfreich sein. In der Regel wird auf Antidepressiva zurückgegriffen. Eine diesbezügliche Indikation darf zwar von jedem Arzt gestellt werden, allerdings empfehle ich für diese Fragen immer das Aufsuchen eines Kinder- und Jugendpsychiaters. Von diesen ist zu erwarten, dass ihr Fachwissen dem neuesten Stand entspricht und sie tatsächlich die für diesen Jugendlichen angemessene Form der Medikation empfehlen. Es ist dann die Aufgabe des Pädagogen, sicherzustellen, dass die Jugendliche die Medikamente zuverlässig in den angegebenen Dosen zu sich nimmt. Auch hier ist eine gute Zusammenarbeit zwischen Pädagogen, Psychiater und Psychotherapeut dringend zu empfehlen. Aus der Naturheilkunde haben sich echter Safran sowie das Johanneskraut als antidepressiv wirkende Mittel bewährt. Safran kann beim Kochen und Backen ganz selbstverständlich mitverwendet werden. Johanneskraut-Tee (ca. einen Liter über den Tag hinweg getrunken) kann als Getränk eingeführt werden. Falls diese »Behandlung« länger als vier Wochen beibehalten wird, sollte dies mit einem entsprechend qualifizierten Arzt abgesprochen werden. Bei einer medikamentösen Behandlung der Jugendlichen ist jede Form der Eigenmedikation – also auch Safran oder Johanneskraut – im Voraus mit dem behandelnden Kinder- und Jugendpsychiater abzustimmen.

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13.9 Anforderungen an Mitarbeiter Gerade im Umgang mit depressiven Jugendlichen ist die Gefahr des Ausbrennens nicht zu unterschätzen. Nachdem keine schnellen Erfolge zu erwarten sind, braucht diese Arbeit viel Ausdauer und Geduld. Zudem muss der Mitarbeiter beständig Energie für zwei aufbringen, um die Jugendliche mit sich ziehen zu können. Die Gefahr, sich dabei auszulaugen, ist nicht zu unterschätzen. Daher ist es besonders wichtig, auf die eigene Befindlichkeit zu achten, sich Möglichkeiten eines Ausgleichs zu schaffen und immer wieder Kraft für sich und die betreuten Jugendlichen zu schöpfen. Auch eine gefestigte positive Lebenseinstellung ist ein guter Schutz davor, sich von einer Depressionsdynamik vereinnahmen zu lassen. Nur wer selbst an Veränderungen und Positives glaubt, kann betroffenen Jugendlichen überzeugend Hoffnung vermitteln. Zudem hilft es, eine klare ablehnende Haltung gegenüber Suizid zur Problemlösung zu besitzen, um Jugendlichen nicht unbewusst die Erlaubnis zur Selbsttötung zu geben. Kontaktfreudigkeit ist eine große Hilfe dabei, Unbeweglichkeit und Kommunikationsträgheit vieler Depressiver begegnen zu können. Eine gute Zusammenarbeit im Team sowie regelmäßige Supervision sollte in dieser Arbeit selbstverständlich sein. Wer eine Jugendliche allein betreut, sollte sich, falls diese depressiv wird, immer wieder die Unterstützung durch Dritte sichern, damit er guten Gewissens Zeit für sich verbringen kann, während er die Jugendlichen in guten Händen weiß.

13.10 Elternarbeit Eltern von depressiven Jugendlichen sollten zunächst eine ausführliche Psychoedukation (s. Kapitel 8) erfahren. Besonders wichtig ist, ihnen deutlich zu machen, dass die Jugendlichen tatsächlich Schwierigkeiten haben und sich nicht einfach nur anstrengen und etwas Mühe geben müssen. Ebenso wichtig ist es, die Eltern über den Teufelskreis aus Depression und übermäßiger Schonung, welche die Depression verstärkt, aufzuklären und ihnen die Notwendigkeit einer festen Tagesstruktur nahe zu bringen. Sie sollten darin bestärkt werden, mehr mit Lob und Unterstützung als mit Kritik zu erziehen. Für viele Eltern ist es eine Erleichterung, zu erfahren, dass die Genetik einen großen Anteil an der Entstehung einer Depression hat und Depressionen auch trotz eines harmonischen Familienlebens und einer guten Erziehung auftreten können. Zudem gilt es, die Eltern anzuleiten, sich selbst nicht zu verausgaben, Hilfestellung von außen anzunehmen und sich eigene Rückzugsmöglichkeiten und Kraftquellen zu erschließen. Auch für die Eltern ist der Umgang mit einer depressiven Jugendlichen kräftezehrend und kann umso besser bewältigt werden, wenn die Eltern gut auf sich und ihre Bedürfnisse achten, ohne diejenigen ihres Kindes aus den Augen zu verlieren.

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Schwierigkeiten im familiären Rahmen, die als mitverursachend oder verstärkend für die depressive Störung anzusehen sind, sollten angesprochen werden. Es gilt, die Eltern darin zu unterstützen, Lösungen für diese Probleme zu finden, und sich an den geeigneten Stellen Unterstützung zu holen. Die Anbahnung von Kontakten zu entsprechenden Beratungsstellen und Institutionen ist eine wertvolle Hilfe. Die Wahrscheinlichkeit, dass zumindest ein Elternteil einer depressiven Jugendlichen ebenfalls an einer psychischen Störung leidet, ist hoch. Die Elternarbeit muss sich dann an den Möglichkeiten und Grenzen eines durch diese Störung belasteten Elternteils orientieren. Bei Konflikten zwischen den Familienmitgliedern verspricht ein systemisches oder familientherapeutisches Vorgehen die größten Erfolgschancen. Mehr zum Thema Elternarbeit findet sich im entsprechenden Kapitel dieses Buches. Zur weiteren Vertiefung eignet sich »Lebensfreude zurückgewinnen. Ratgeber für Menschen mit Depressionen und deren Angehörige« von Gabriele Pitschel-Walz oder »Depressive Kinder und Jugendliche« von Gunter Groen und Franz Petermann.

Literatur Barnow, S., Linden, M., Freyberger, H. J. (2002). The importance of psychosocial factors, gender and severity of depression in distinguishing between adjustment and depressive disorder. Journal of Affective Disorders, 72, 71–76. Bender, D., Lösel, F. (2004). Risikofaktoren, Schutzfaktoren und Resilienz bei Misshandlung und Vernachlässigung. In U. T. Egle, S. O. Hoffmann, P. Joraschky (Hrsg.), Sexueller Missbrauch, Misshandlung und Vernachlässigung (3. Aufl.). Stuttgart: Schatthauer. Groen, G., Petermann, F. (2002). Depressive Kinder und Jugendliche. Göttingen: Hogrefe. Hautzinger, M. (1989). Depression. Göttingen: Hogrefe. Kerns, L. L. (1997). Hilfen für depressive Kinder. Ein Ratgeber. Bern u. a.: Huber. Nevermann, C., Reicher, H. (2001). Depressionen im Kindes- und Jugendalter: Erkennen, Verstehen, Helfen. München: Beck. Pitschel-Walz, G. (2003). Lebensfreude zurückgewinnen. Ratgeber für Menschen mit Depressionen und deren Angehörige. München u. Jena: Urban & Fischer.

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Angst ist eine natürliche und lebensnotwendige Reaktion des Menschen auf Gefahren. Sie äußert sich auf der Ebene von Gedanken (Wahrnehmungseinengung auf gefahrenrelevante Reize, Beschäftigung mit Flucht bzw. deren Unmöglichkeit), auf der Ebene von Gefühlen (Angst, Panik, Hoffnungslosigkeit), auf der Ebene von Körperreaktionen (Herzrasen, Muskelzittern, beschleunigte Atmung, vor Angst in die Hose machen) und auf der Ebene von Verhalten (Flucht, Vermeidung, ErstarTabelle 25: Die wichtigsten in der ICD-10 verzeichneten Angststörungen

Agoraphobie F40.0 soziale Phobie F40.1 Spezifische Phobien F40.2 Panikstörung F41.0 generalisierte Angststörung F41.1 Zwangsstörung F42

emotionale Störung mit Trennungsangst des Kindesalters F93.0 Reaktionen auf Traumata posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) F43.1 Anpassungsstörung F43.2

Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastungen F62

übermäßige Angst vor freien Plätzen oder Menschenmengen übermäßige Angst vor sozialen Situationen, insbesondere solche, in denen man negativ bewertet werden könnte übermäßige Angst vor bestimmten Objekten (meist Tiere) oder Situationen, etwa Spinnenphobie oder Höhenangst wiederholte extreme Angstattacken, die zunächst unvorhersehbar und plötzlich eintreten anhaltende Angst aller möglichen Inhalte, häufig zusammen mit vielerlei wechselnden körperlichen Beschwerden Drang, bestimmte Dinge zu denken oder zu tun, obwohl diese als meist als unsinnig erkannt werden sowie extreme Angst, wenn diesem Drang nicht nachgekommen wird (z. B. Waschzwang) Angst vor der Trennung von wichtigen Bezugspersonen; beginnt meist in der Kleinkindzeit, klingt meist vor der Pubertät ab, kann aber in andere Störungen übergehen

starke Reaktion Wochen oder Monate nach selbst erlebten oder beobachteten, als extrem bedrohlich erlebten Situationen; Intrusionen, emotionale Taubheit, Übererregung starke Beeinträchtigung relativ unmittelbar nach einer entscheidenden Lebensveränderung; je nach Ausprägung hauptsächlich Angst, Depression, gestörtes Sozialverhalten oder einer Mischung aus diesen Komponenten andauernde Persönlichkeitsveränderungen nach extremen selbst erlebten oder beobachteten, als extrem bedrohlich erlebten Situationen; wird eher den Persönlichkeitsstörungen zugeordnet, passt von der Dynamik aber auch hier

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rung). Von einer Angststörung spricht man, wenn die Angstreaktion besonders intensiv ist, sich auf ungefährliche Auslöser bezieht oder unabhängig von diesen auftritt und dadurch die Alltagsbewältigung beeinträchtigt wird. Tabelle 25 zeigt die wichtigsten in der ICD-10 verzeichneten Angststörungen. Der Schwerpunkt dieses Kapitels liegt auf dem Umgang mit traumatisierten Jugendlichen, da diese relativ zahlreich sind und ganz besondere Anforderungen an den pädagogischen Alltag stellen. Die anderen Störungen werden jeweils nur kurz gestreift.

14.1 Statistik In Tabelle 26 sind einige statistische Kennwerte bezüglich Angststörungen zusammengefasst. Tabelle 26: Zahlen zu Angststörungen

Etwa 13 % aller Erwachsenen sind von einer Angststörung betroffen, Jugendliche wahrscheinlich häufiger. Nur circa ein Drittel der Betroffenen lassen sich deswegen psychotherapeutisch oder psychiatrisch behandeln. Circa 80 % der Betroffenen können bei richtiger Behandlung weitgehend symptomfrei werden. Die Lebenszeitprävalenz für Sozialphobie beträgt circa 14 %. Die Lebenszeitprävalenz für Agoraphobie beträgt circa 7 %. Die Lebenszeitprävalenz für Zwangsstörung beträgt 1–2 %. Bei Zwangsstörungen gibt es so gut wie keine Spontanremission.

Viele Angststörungen beginnen in Kindheit oder Jugend. Meist dauert es Jahre, bis die Störung diagnostiziert wird. Jugendliche mit Angststörung haben überdurchschnittlich viele Arztkontakte wegen körperlicher Beschwerden. Je früher die Behandlung beginnt, desto größer die Erfolgschance.

Über 10 % aller Jugendlichen haben deutliche Einschränkungen im Alltag aufgrund von Angststörungen. Unbehandelt verstärken die meisten Angststörungen sich mit der Zeit.

Circa 8 % der Jugendlichen sind von Sozialphobie betroffen. Die Lebenszeitprävalenz für Panikstörung beträgt 2–3 %. Zwangsstörungen beginnen zu knapp 50 % in der Kindheit. Circa 6 % der Jungen und 14 % der Mädchen erleben massive körperliche oder sexuelle Gewalt.

Circa 50 % der Sozialphobien beginnt vor dem 12. Lebensjahr. Eine Panikstörung beginnt selten vor der Pubertät.

Meist reicht eine ambulante Behandlung der Angststörung.

Zwang beginnt bei Jungen meist früher als bei Mädchen. Rund 1,3 Millionen Kinder in Deutschland werden regelmäßig körperlich misshandelt.

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Tabelle 26: Zahlen zu Angststörungen (Fortsetzung)

Über 100.000 Kinder werden in Deutschland von den Eltern psychisch vernachlässigt. Erleben Jugendliche ein Trauma, zeigt ein Viertel keine über eine Woche anhaltende Symptome, die Hälfte hat Symptome, die circa ein halbes Jahr andauern, also eine PTBS, und ein Viertel behält schwere Symptome jahrelang. Je mehr Traumata erlebt werden, desto höher die Wahrscheinlichkeit einer PTBS.

Mehr als die Hälfte der Eltern in Deutschland bestraft die Kinder durch Ohrfeigen oder schwerere Strafen. PTBS tritt ein bei circa 50 % der sexuellen Übergriffe, 25 % der Gewaltverbrechen, 20 % der Opfer von Krieg, Gefangenschaft oder Unfällen, 15 % der schweren Erkrankungen (z. B. Krebs).

Die Prävalenz von PTBS bei Jugendlichen liegt je nach Quelle bei 1–7 %.

In 50 % der Fälle von PTBS verschwindet die Symptomatik innerhalb eines Jahres.

Dauert die Symptomatik länger als ein Jahr, verläuft PTBS oft besonders schwer.

PTBS tritt bei Mädchen deutlich häufiger auf als bei Jungen, wahrscheinlich weil diese häufiger Opfer sexueller Gewalt werden.

14.2 Ursachen und Risikofaktoren Über die letztendliche Verursachung von Angststörungen wird nach wie vor spekuliert. Tabelle 27 gibt einen Überblick darüber, welche Ursachen oder Risikofaktoren für die Entwicklung von Angststörungen derzeit angenommen werden. Tabelle 27: Ursachen und Risikofaktoren für Angststörungen

frühe Stresserfahrung Traumatisierungen

Verstärkung für ängstliches Verhalten körperliche Bestrafung

geringes Selbstwertgefühl besonders stark und rigide ausgeprägte Gewissensbildung genetische Aspekte

wiederholte negative Lebensereignisse überbeschützendes Erziehungsverhalten überängstliche Eltern abwertendes Verhalten der Eltern eingeschränkte Fähigkeiten zur Stressbewältigung eher passive Grundhaltung

Lebenskrisen Selbständigkeitsbestrebungen wurden von engen Bezugspersonen behindert rigide Erziehungsmethoden fehlende, zu starke oder zu schwache Bindung an die Eltern eingeschränkte soziale Kompetenz Hirnschäden, hirnorganische Veränderungen

gestörter Gehirnstoffwechsel, vor allem hinsichtlich Serotonin und Dopamin

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Selbstsichere Kinder und Jugendliche mit guten Eltern-Kind-Beziehungen sind dagegen deutlich weniger gefährdet, eine Angststörung zu entwickeln. Menschen, die unmittelbar nach einem schlimmen Erlebnis von Familie oder Freundeskreis gut aufgefangen wurden und viel soziale Unterstützung erfahren haben, sowie solche, die offen und ausführlich über das Erlebte reden konnten, entwickeln deutlich seltener eine Traumatisierung. Der wichtigste Faktor für einen positiven Umgang mit potenziell traumatisierenden Erlebnissen stellt jedoch Religiosität dar. Wer das Erlebte in einen größeren (spirituellen) Sinnzusammenhang stellen kann und sich durch seinen Glauben geschützt erlebt, hat vergleichsweise gute Chancen, auch schlimmste Erfahrungen relativ unbeschadet zu überstehen.

14.3 Komorbidität Angststörungen treten selten allein auf. Von den betroffenen Jugendlichen haben je nach Quelle 50–90 % eine weitere Angststörung, jeweils 20–40 % eine Depression oder eine Suchterkrankung und 20–60 % eine Persönlichkeitsstörung. Auch Essstörungen, Störungen des Sozialverhaltens und das hyperkinetische Syndrom tauchen mit jeweils 20–30 % auf. Dazu kommen multiple körperliche Beschwerden. 90 % aller Jugendlichen mit posttraumatischer Belastungsstörung (PTBS) erfüllen die Kriterien von mindestens einer weiteren psychiatrischen Störung. Vor allem Suchterkrankungen, Borderline-Persönlichkeitsstörung, Depressionen, andere Angststörungen, Somatisierungen und chronische Schmerzen sind häufig. Das Suizidrisiko von Betroffenen ist beträchtlich. Häufig tritt auch selbstverletzendes Verhalten auf.

14.4 Symptome Tabelle 28 zeigt die häufigsten Symptome, die bei Angststörungen auftreten können. Bei Kindern oder kindlich wirkenden Jugendlichen oder bei einem bereits langen Anhalten der Störung werden die Symptome oftmals nicht als solche erkannt, sondern der Eigenart des Jugendlichen zugeordnet. Hat sich Vermeidungsverhalten soweit generalisiert, dass den möglichen Angstauslösern nicht mehr begegnet wird, kann es sein, dass keine expliziten Angstsymptome mehr auftreten. Bei allen Angststörungen sind Suchtgefahr und das Suizidrisiko deutlich erhöht. Ähnliche Symptome können auch bei Persönlichkeitsstörungen, dissoziativen Störungen, Psychosen, affektiven Störungen und somatoformen Störungen auftreten. ADHS ähnelt stark den Symptomen einer Traumatisierung. Es ist davon

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Tabelle 28: Mögliche Symptome von Angststörungen

Allgemein: Angstgefühl Angst, die Kontrolle zu verlieren Vermeiden von Situationen und Reizen, die angstbesetzt sind erhöhtes Bedürfnis nach körperlicher Nähe oder Vermeidung derselben Atemnot, Erstickungsgefühle, Hyperventilation, Herzrasen Kreislaufbeschwerden Muskelzittern, Muskelverspannungen

Panik Schlafstörungen

Angst vor der Angst Alpträume

Verhaltensweisen, die von den Betroffenen nicht erklärt werden können oder wollen erhöhtes Zuwendungsbedürfnis

Scham und Minderwertigkeitsgefühle, weil man sich ängstigt

Beklemmungsgefühl in Brust oder Brustschmerz

Bauchschmerzen, Übelkeit und andere körperliche Beschwerden körperliche Unruhe Körpermissempfindungen wie Kribbeln oder Taubheit Schwitzen

Schwindel Hitze- oder Kältegefühl

Mundtrockenheit

akute oder chronische Schmerzen Überwiegend bei Traumatisierung: Intrusionen: sich aufdrän- Reaktionen auf Auslösergende Erinnerungen oder reize (Trigger), als ob das Wiedererleben des TrauTrauma aktuell wieder mas im Alltag passieren würde

Depersonalisation, Derealisation

Aggressivität, teilweise extrem wie Angriffe mit Waffen auf Dritte (im Glauben, selbst gefährdet zu sein und sich verteidigen zu müssen) körperliches Erstarren

Wut auf Eltern oder andere Bezugspersonen, da sie Betroffenen nicht geschützt haben häufiges Einnehmen der Embryohaltung

Schreikrämpfe, Tobsuchtsanfälle

emotionaler Rückzug, emotionale Abstumpfung

Gefühle des Verlassenseins

Regression: Zurückfallen auf Verhaltens- und Erlebensweisen von Jüngeren (Daumenlutschen, Kinderspiele, Einnässen . . . ) Nachlassen von Neugierund Explorationsverhalten sozialer Rückzug

Entwicklungsstopps mit einzelnen Verhaltens-, Erlebens- oder Denkweisen, die sich nicht altersgemäß weiterentwickeln Verlust bisheriger Interessen Misstrauen gegenüber Dritten Vermeidung von Umständen, die an das Trauma erinnern könnten

Pendeln zwischen Regression, tatsächlicher Entwicklung und Übererwachsen-seinWollen Angst vor Fremdem und Ungewohntem Angst vor Dunkelheit

Autoaggression und selbstverletzendes Verhalten

Übererregung

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Tabelle 28: Mögliche Symptome von Angststörungen (Fortsetzung)

Überwiegend bei Traumatisierung: Hypervigilanz: Erleben erhöhte Schreckhaftigkeit der Welt als gefährlich, andauerndes Gefühl von Angst und Gefahr

vegetative Störungen

gestörtes Körperselbstbild und motorische Einschränkungen

Hyperaktivität

rasche Erschöpfbarkeit

reduzierter Appetit

Dissoziationen

Gefühl, dass alles unwirklich ist

Gefühl, sich selbst zu verlieren

Gefühl, mit allem nichts mehr zu tun zu haben Stimmungsschwankungen

Depressivität, Verzweiflung und Hoffnungslosigkeit

Schuldgefühle, vor allem wenn andere schwerer geschädigt wurden oder gestorben sind

einzelne oder alle Aspekte des Traumas können nicht erinnert werden

Schwierigkeiten, Zusammenhänge zwischen Ereignissen herstellen zu können gestörte Raum-ZeitWahrnehmung

Wahrnehmungsverzerrungen

Infragestellen der eigenen Nachspielen der traumatiHandlungsfähigkeit sierenden Situation Überwiegend bei sexuellen Traumata: stark sexualisierte Verhalextremes Suchen oder Vertensweisen und Sprache meiden von Körperkontakt Reinszenierungen des Begehen von sexuellen erlebten Übergriffs als Übergriffen Opfer oder mit vertauschten Rollen als Täter Unterteilung der MenÜbertragung des erlebten schen in Opfer und Täter Traumas auf andere ähnli(mit keiner Kategorie che Bezugspersonen dazwischen oder unabhängig davon) Misstrauen gegenüber den Schwierigkeit, die eigenen eigenen Interpretationen Grenzen zu wahren

allgemeine gedankliche Desorganisation mit Verwirrtheit, Merkschwierigkeiten, eingeschränkter Logik und beliebig anmutenden Verknüpfungen von Inhalten Schwierigkeit, traumaspezifische Aspekte sprachlich auszudrücken Konzentrationsstörungen, Merk- und Lernschwierigkeiten Ausdrücken der traumatischen Situation in Bildern Schwierigkeiten im Umgang mit Nähe und Distanz Grenzverletzungen gegenüber Dritten

Misstrauen gegenüber der eigenen Wahrnehmung

deutliche Selbstwertprobleme

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auszugehen, dass einige entsprechend diagnostizierte Jugendliche kein eigentliches ADHS haben, sondern traumatisiert sind. Als Trauma werden Situationen bezeichnet, die vom Betroffenen als extrem – teilweise existentiell – bedrohlich erlebt werden. Meist sind dies Situationen, die von den meisten Menschen als überwältigend erlebt würden wie Naturkatastrophen, Autounfälle, Vergewaltigung oder andere Gewalterfahrungen. Aber auch Situationen, die nur subjektiv als Bedrohung wahrgenommen wurden, können ein Trauma darstellen. Eine Traumatisierung kann auch dadurch verursacht werden, dass die unmittelbare Bedrohung einer anderen Person, vor allem Angehörige, miterlebt wird. Bei kleineren Kindern kann dies auch durch Filme oder Geschichten, die als real erlebt werden, geschehen. Traumatische Erlebnisse führen meist dazu, dass die Welt zukünftig als gefährlicher Ort angesehen wird. Zudem können starke Verbindungen zwischen während des Traumas wahrgenommenen Reizen und der erlebten Bedrohung entstehen. Dies können zentrale Aspekte des Traumas, wie eine offene Wunde oder scheinbare Nebensächlichkeiten wie das Ticken der Uhr im Hintergrund sein. Wann immer dieser Reiz erneut auftaucht, wird dann so reagiert als ob das Trauma sich aktuell wiederholen würde. Diese Reize werden dann Trigger (Auslöser) genannt. Häufig ist den Betroffenen der Zusammenhang zwischen den Triggern und dem Trauma nicht bewusst. So können minimale Trigger Auslöser heftigster und unvorhersehbarer Reaktionen werden. Die Erinnerung an das Trauma wird häufig nicht als zusammenhängendes Ereignis, sondern als kleine, scheinbar unabhängige Erinnerungssplitter gespeichert (Fragmentierung). Jeder dieser Erinnerungssplitter kann als Trigger wirken. Teilweise kann das Trauma als solches gar nicht erinnert werden. Die Erinnerungsfragmente sind zwar bedrohlich, ergeben aber keinen Sinn. Zudem kann das Ereignis dadurch nicht in seiner Gesamtheit erfasst und verarbeitet werden. Es scheint dadurch zeitlich und räumlich unbegrenzt, ohne Anfang und Ende. Die vollständige Vermeidung von traumabezogenen Inhalten und Triggern kann im pädagogischen Alltag nicht gewährleistet werden und wäre zudem nicht sinnvoll. Daher müssen Pädagogen und die Jugendlichen mit den durch Trigger ausgelösten teilweise heftigen Verhaltensweisen umgehen lernen. Je jünger ein Kind bei der Traumatisierung ist, desto weitreichender sind die dadurch entstehenden Einschränkungen, weil sich das Trauma auf die gesamte psychosoziale Entwicklung auswirkt. Zudem werden die Gehirnstrukturen bei Kindern durch Traumatisierung nachweisbar verändert. Als Traumafolge können prinzipiell alle vorstellbaren Symptome auftreten. Bei schweren Traumatisierungen treten meist Intrusionen, ausgeprägtes Vermeidungsverhalten, Übererregung und/oder emotionale Taubheit auf. Der Alltag dieser Jugendlichen ist stark durch die Traumatisierung geprägt und jedes pädagogische Handeln muss dies berücksichtigen. Geringfügigere Traumatisierungen müssen jedoch nicht immer im Mittelpunkt stehen. Menschen reagieren sehr unterschiedlich auf Traumata. Manche scheinen diese nach kurzer Anpassung locker wegzustecken, andere kämpfen einige Zeit mit Symptomen, können dann aber

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zum Alltag zurückkehren und wiederum andere leiden unbehandelt lebenslang. Nicht jedes Trauma führt zu einer längeren wahrnehmbaren Belastung und nicht jede Fehlreaktion eines traumatisierten Jugendlichen ist auf die Traumatisierung zurückzuführen. Weder kann aus dem Vorliegen der obigen Symptome sicher auf ein Trauma geschlossen werden, noch zeigen alle, die Schlimmes erlebt haben, entsprechende Symptome. Zudem ist Leiden als Folge einer emotionalen Belastung zunächst normal. Angst, Wut, Trauer und Ähnliches können die angemessenen Reaktionen auf schlimme Erlebnisse sein. Dies macht ein sehr differenziertes Wahrnehmen und Handeln notwendig. Die Gewichtung hängt vom Gesamtbild und der Gesamtsituation der Jugendlichen ab. Eine eigene Pädagogik bezüglich traumatisierter Kinder und Jugendlicher ist derzeit erst am Entstehen. Es bleibt zu hoffen, dass die Entwicklung der nächsten Jahre weitere pädagogische Handlungsräume eröffnet.

14.5 Intervention bei Angststörungen allgemein Angststörungen sind sehr vielgestaltig in Ausformung und Ausprägung. Eine Jugendliche mit Spinnenphobie, die nur überreagiert, wenn sie eine Spinne entdeckt, unterscheidet sich im pädagogischen Bedarf deutlich von einer Jugendlichen mit ausgeprägter Agoraphobie, die es kaum wagt, die Wohneinheit zu verlassen. Dennoch gibt es Gemeinsamkeiten.

14.5.1 Sicherheit vermitteln Jugendliche mit Angststörungen brauchen zunächst Sicherheit. Diese gewinnen sie über verantwortliche Erwachsene, die sie mögen und auf die sie sich verlassen können. Zudem braucht es einen klaren Rahmen, innerhalb dessen sie sich sicher bewegen können. Klare nachvollziehbare Regeln sowie verlässliche Konsequenzen gehören genauso zu diesem Rahmen wie Freiraum für Spaß, Lebensfreude und die Erprobung der eigenen Möglichkeiten. Dies ist der Rückzugsraum, von dem aus die Jugendlichen sich die Welt (wieder) erobern und an den sie sich gegebenenfalls sicher zurückziehen können. Die Mitarbeiter sollten im Umgang mit ängstlichen Jugendlichen die Situation niemals dramatisieren, sondern eher den Fels in der Brandung darstellen. Sie sollten in ihrem Verhalten ein Modell dafür darstellen, wie mit eigenen Ängsten und Unsicherheiten angemessen umgegangen werden kann, so dass sie nicht lebensbestimmend werden. Wo andere Vorbilder (etwa Lehrer oder Eltern) eher Ängste schüren oder Vermeidung fördern, sollten diese zu einem positiveren Modellverhalten angeleitet werden. Insgesamt sollte deutlich mehr über positive Verstärkung als über negative Konsequenzen gearbeitet werden.

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kinder- und Jugendalters

Oftmals meistern die Jugendlichen ihre Ängste umso besser, wenn sie dabei einen zuverlässigen Freundeskreis haben. Ihnen zu helfen, einen solchen aufzubauen und zu halten, stellt daher eine wertvolle Unterstützung dar.

14.5.2 Sich der Angst stellen Der Alltag sollte so gestaltet werden, dass die Jugendlichen nach und nach in Situationen gelangen, in denen sie sich denjenigen Reizen stellen können und müssen, die sie bisher vermieden haben. Damit dies gelingt, bedarf es der intensiven Rücksprache mit dem behandelnden Therapeuten. Die Jugendlichen sollen vor den jeweiligen Konfrontationen in die Lage versetzt werden, diese auch bis zum Ende durchzustehen. Gelingt ihnen dies nicht, droht die Gefahr, dass sich ihre Symptomatik gerade deswegen verstärkt und verhärtet. Die Angst-Bewältigungsfähigkeiten können durch das Erlernen von Entspannungstechniken, das Schaffen von Erfolgserlebnissen, Stärkung des Selbstwerts und der Selbstwirksamkeit, Verbesserung der sozialen und kommunikativen Kompetenzen, verbesserte Stressbewältigung, den Aufbau von Problemlösekompetenzen, eine verbesserte Körperwahrnehmung, die Stärkung der emotionalen Kompetenz, einen bessere Umgang mit den eigenen Bedürfnissen und einem Ausbau der Selbststeuerungsfähigkeiten (s. jeweils Kapitel 8) deutlich verbessert werden. Die Symptome von Angst sind nicht mit einem entspannten Körpergefühl vereinbar. Daher sollten Jugendliche angeleitet werden, sich über eine ihnen angenehme Entspannungstechnik zuverlässig entspannen zu lernen. Dies wird von Jugendlichen zunächst oft abgelehnt, da sie sich über Musikhören oder andere Tätigkeiten sowieso entspannen könnten. Das sind zwar wertvolle Hilfen, die aber nicht so gezielt und nicht so tief in die Entspannung führen wie spezifische Entspannungstechniken und können diese daher nicht ersetzen. Zudem sollten Jugendliche in der Psychoedukation gut über die Mechanismen, die zu immer stärker werdenden Ängsten führen, ebenso informiert werden wie über Wege, diese Mechanismen umzukehren und für sich zu nutzen. Es gilt, den Teufelskreis der Angst (Angst → Vermeidung → dadurch Verstärkung der Angst) unterbrechen zu lernen. Kognitive Umstrukturierung und vor allem positives Denken (s. Kapitel 8) sind dabei wertvolle Werkzeuge. Zudem kann es hilfreich sein, über Selbstbeobachtungsbögen herauszufinden, in welchen Situationen eine Jugendliche Ängste entwickelt, welche Gedanken, Gefühle und Verhaltensweisen sich ihr dann aufdrängen und welche Verhaltensweisen ihr in diesen Situationen hilfreich oder hinderlich sind. Daraus lässt sich dann schnell ein kleines Trainingsprogramm ableiten, das mit dem behandelnden Therapeuten abgesprochen werden sollte.

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14.5.3 Umgang mit psychosomatischen Beschwerden Angststörungen werden häufig von psychosomatischen Beschwerden wie Bauchund Kopfschmerzen, Schwindel, Verspannungen, Verdauungsbeschwerden, Herzbeschwerden oder Atembeschwerden begleitet. Es sollte zunächst durch einen Arzt sichergestellt werden, dass keine akute körperliche Erkrankung vorliegt. Danach sollten die Beschwerden als Angstsymptome benannt und ein entsprechender Umgang mit diesen gefunden werden. Hier empfiehlt sich die fallspezifische Rücksprache mit dem behandelnden Psychotherapeuten.

14.5.4 Psychotherapie Zur Behandlung von Angststörungen hat sich vor allem die kognitive Verhaltenstherapie, teilweise in Verbindung mit systemischen Ansätzen bewährt. Oft kann ein Erfolg bei Jüngeren nur durch Einbeziehung der Familie in die Therapie erreicht werden. Bei den meisten Angststörungen ist eine ambulante Psychotherapie ausreichend, vor allem bei leichter bis mäßiger Ausprägung und guter Kooperation der Eltern. Dann sind Beratung und Begleitung der Hauptbezugspersonen besonders wichtig. Eine stationäre Therapie ist bei schweren Ausprägungen, ungünstigen Verhältnissen im bisherigen Wohnumfeld und bei entsprechend ausgeprägter Begleitsymptomatik, zum Beispiel ausgeprägtes Vermeidungsverhalten, Suizidalität, ausgeprägte Fremd- oder Autoaggression, angezeigt.

14.5.5 Medikation Teilweise wird die Unterstützung durch Psychopharmaka bei schwer ausgeprägten Angststörungen notwendig. Vor allem bei Zwängen, Panikattacken und Traumata gibt es gute Erfahrungen. Welches Medikament gewählt wird, hängt von der spezifischen Störung und individuellen Komponenten der Jugendlichen ab.

14.6 Kurzcharakteristik einzelner Angststörungen 14.6.1 Panikstörung F41.0 Eine Panikstörung äußert sich durch das wiederholte Auftreten von Panikattacken, zwischen deren Auftreten meist ein normaler Alltagsvollzug möglich ist. Panikattacken äußern sich durch plötzliche massive Angst. Diese kann sich durch alle bekannten körperlichen, psychischen und verhaltensmäßigen Angstsymptome

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zeigen (Herzrasen, Atemnot, Bauchschmerzen, Muskelzittern usw.). Die einzelnen Anfälle dauern in der Regel nur wenige Minuten an, führen aber oft zu fluchtartigem Verlassen der Situation. Im Folgenden entwickelt sich die Angst vor neuerlichen Attacken und die Vermeidung von Situationen, in denen diese bereits aufgetreten sind. Teilweise folgt auch die Angst, körperlich schwer erkrankt zu sein, und wechselnde psychosomatische Beschwerden. Neben den allgemeinen Empfehlungen für Angststörungen sind die folgenden Punkte für die Alltagsgestaltung hilfreich: – Panikattacken entstehen über die Fehlinterpretation von Körpergefühlen. Normale Zeichen von Erregung, Unwohlsein und Ähnliches werden als gefährlich interpretiert und verstärken sich dadurch, wodurch die erste Furcht bestätigt wird und anwächst. Diesen Kreislauf gilt es den Jugendlichen zu vermitteln. Im Alltag sollte dann gelernt werden, Körperempfindungen im entspannten Zustand und unter körperlicher wie psychischer Belastung richtig zuzuordnen und als harmlos zu erkennen (s. auch kognitive Umstrukturierung und Selbstwahrnehmungstraining, Kapitel 8). Ebenso gilt es, die psychosomatischen Beschwerden richtig einschätzen zu lernen und die Furcht vor einer ernsthaften körperlichen Erkrankung als Symptom zu akzeptieren. – Die Jugendliche sollte lernen, sich von hinderlichen Gedanken abzulenken. Es sollte zudem unbedingt eine Entspannungsmethode sicher eingeübt werden, welche die Jugendliche jederzeit und ohne Hilfsmittel eigenständig durchführen kann. Diese sollte zwei- bis dreimal täglich geübt und in Belastungssituationen eingesetzt werden. Vermeidungsverhalten sollte in Absprache mit dem behandelnden Psychotherapeuten so weit wie möglich reduziert werden. – Bei einer akuten Panikattacke sollte der Pädagoge Ruhe bewahren und sichernd zur Seite stehen. Panikattacken legen sich in der Regel nach wenigen Minuten und sind selten gefährlich, solange die Jugendliche davon abgehalten wird, aus Angst unkontrolliert zu handeln. Die kognitive Verhaltenstherapie hat sich mit Abstand als wirksamste psychotherapeutische Methode erwiesen. Die Erfolgsrate liegt bei über 80 %. Die mehrmonatige Gabe von Antidepressiva, Benzodiazepinen oder Beta-Rezeptorblockern kann bei schweren Ausprägungen notwendig werden.

14.6.2 Agoraphobie F40.0, Sozialphobie F40.1 und generalisierte Angststörung F41.1 – Agoraphobie kann sich unterschiedlich ausdrücken. Die eigene Wohnung zu verlassen, größere Plätze, Menschenmengen, Aufenthalt in öffentlichen Verkehrsmitteln und ähnliche Situationen machen Angst und werden vermieden. Unbehandelt chronifiziert die Störung und erfasst immer größere Bereiche des Lebens.

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– Eine Sozialphobie äußert sich durch Angst vor negativen Bewertungen anderer. Sie tritt nur in sozialen Situationen auf, in denen die Jugendliche sich beobachtet und bewertet glaubt. – Eine generalisierte Angststörung äußert sich durch Tage bis Wochen anhaltende Angst, die in vielen Situationen oder durchgängig auftritt, sich aber auf keine speziellen oder ständig wechselnde Inhalte bezieht. Häufig kommen psychosomatische Beschwerden hinzu. Für die Alltagsgestaltung bei diesen Störungen sind vor allem die allgemeinen Empfehlungen für Angststörungen maßgeblich. Besonders wichtig ist der Aufbau sozialer Kompetenz, die Erweiterung der Problemlösefähigkeiten, selbstwertsteigernde Aktivitäten, kognitive Umstrukturierung, Entspannungstechniken (s. jeweils Kapitel 8) sowie die Reduktion von Vermeidungsverhalten. Bei allen Phobien ist kognitive Verhaltenstherapie besonders wirksam. Bei generalisierter Angst haben sich psychoanalytische und systemische Ansätze ebenfalls bewährt, bei Sozialphobie ebenfalls systemische Ansätze. Psychopharmakabehandlung wird selten notwendig. Falls doch, kommen vor allem Antidepressiva, Benzodiazepine und Anxiolytika in Frage.

14.6.3 Spezifische Phobien F40.2 Spezifische Phobien sind übersteigerte Ängste vor bestimmten, eigentlich ungefährlichen Reizen wie Spinnen, Höhe oder Hunden. Sie bedürfen in der Regel kein spezielles pädagogisches Setting. Wird das Vermeidungsverhalten oder die phobische Reaktion extrem, sollte ein Psychologischer Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut aufgesucht werden. Kognitive Verhaltenstherapie hat sich als am wirksamsten erwiesen.

14.6.4 Zwangsstörung F42 Eine Zwangsstörung äußert sich überwiegend durch Gedanken, Phantasien, Handlungsimpulse oder konkrete Handlungen, die sich der Jugendlichen regelrecht aufdrängen und gegen die sie sich nicht (ausreichend) zur Wehr setzen kann. Zwangshandlungen haben keine äußerliche Funktion (es ist nicht notwendig, sich 120 Mal am Tag die Hände zu waschen oder Schuhe exakt parallel in den Schuhschrank zu stellen). Die Jugendliche glaubt jedoch, diese Verhaltensweisen zeigen zu müssen, um irgendwelche Gefahren abzuwehren. Während Zwangsgedanken und Zwangsimpulse selbst Angst machen können, tritt die Angst bei Zwangshandlungen vor allem dann auf, wenn diese unterlassen werden. Die Angst davor, dass etwas Schlimmes geschieht, wenn die Zwangshandlung unterlassen wird, erschwert es, eine Veränderungsmotivation aufzubauen. Entsprechend intensiv muss meist Motivationsarbeit geleistet werden. Häufig ist dies erst

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im stationär-psychiatrischen Rahmen oder mit medikamentöser Unterstützung möglich. Manche Zwangshandlungen entwickeln sich zu regelrechten Ritualen, die im Erleben der Jugendlichen nach einem festgelegten Schema ablaufen müssen. Wird dieses unterbrochen – etwa durch eine Zwischenfrage des Pädagogen –, muss das Ritual von Neuem begangen werden und das so lange, bis der gesamte Ablauf passt. Jede Unterbrechung kann deswegen heftige Aggressionen nach sich ziehen. Es ist wichtig, sich als Pädagoge nicht in Zwangshandlungen einbinden zu lassen. Auch wenn es oft extrem schwierig ist, sich abzugrenzen, würde dies die Symptomatik nur verstärken. Auch andere Jugendliche müssen darin unterstützt werden, sich gegen entsprechende Einbindungen abgrenzen zu lernen. Die Jugendliche muss im Verlauf akzeptieren, dass es sich um ihre Ängste und Symptomatik handelt, die andere auf diese Art nicht haben. Die Auseinandersetzungen darüber werden viel Zeit und Energie in Anspruch nehmen. Sorgen Sie daher dafür, dass auch andere, von allen als angenehm empfundene gemeinsame Aktivitäten ihren Platz im Alltag erhalten. Zwang und der Umgang damit sollte nicht das gruppenbestimmende Thema werden. In der Therapie wird meist versucht, Muster und Wirkmechanismen herauszufinden, die das Zwangsgeschehen beeinflussen. Dies kann im Alltag dadurch unterstützt werden, dass Jugendliche wie Mitarbeiter das Auftreten von Zwangssymptomen und die jeweilige Situation dokumentieren. So wird auch ermöglicht, Veränderungen festzuhalten und Erfolge zu messen. Jede errungene Verbesserung sollte bemerkt und honoriert werden. Dabei ist zu beachten, dass »Rückfälle« oder eine Verstärkung der Symptomatik unter Stress zu erwarten sind und keine Katastrophen darstellen. Bevor kein alternativer Umgang mit innerem Druck gefunden wurde, werden die Zwangssymptome in der einen oder anderen Form fortbestehen. Zwänge lassen sich nicht mit Willenskraft, Selbstdisziplin oder disziplinierenden Maßnahmen verringern. Appelle an den guten Willen, Bestrafungen und Diskussionen, ob das Verhalten sinnvoll ist, führen zu keiner Verbesserung, erhöhen aber den Druck auf die Jugendliche und fördern eine Verschlimmerung der Symptomatik. Ähnliches gilt für Schulddiskussionen, da Zwänge nicht dadurch entstehen, dass der Betroffene oder Dritte etwas falsch gemacht haben. In der Therapie werden die Jugendlichen in Situationen geführt, auf die sie bisher mit Zwangshandlungen reagiert haben, das Ausführen derselben wird aber unterbunden. So können die Jugendlichen erfahren, dass durch die Unterlassung nichts Schlimmes geschieht. Ab einem bestimmten Therapiegrad ist es sinnvoll, sich mit dem behandelnden Psychotherapeuten abzusprechen, ob und auf welche Art diese Form der Konfrontation auch im pädagogischen Alltag durchgeführt werden sollte. Betroffene tun sich oft schwer, sich zwischen unterschiedlichen Werten und Normvorstellungen sicher zu bewegen. Es ist hilfreich, wenn flexible Orientierungshilfen für den Umgang mit diesen entwickelt werden können. Das Training sozialer Kompetenzen, Kommunikationstraining, Selbstinstruktionstraining Stressbewältigung, Problemlösen und vor allem Selbstwert und Selbstsicherheit sind weitere wichtige Themen (s. dazu auch Kapitel 8).

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Im Umgang mit Zwangshandlungen ruhig zu bleiben, ist eine echte Herausforderung für alle Beteiligten. Entsprechend bleibt heftiger Ärger selten ganz aus. Dies ist ein Teil der Dynamik der Arbeit mit dieser Klientel. Wichtig ist dann, einen guten Umgang mit dem eigenen Ärger zu finden. Treten überwiegend Zwangsgedanken auf, gilt es Methoden zu finden, diese zu unterbrechen und durch andere zu ersetzen. Kognitive Umstrukturierung und positives Denken (s. Kapitel 8) können dabei hilfreich sein. Allerdings helfen auch alle anderen Vorgehensweisen, die es der Jugendlichen erlauben, ihre Aufmerksamkeit auf andere Inhalte als die Zwangsgedanken zu richten. Psychotherapeutisch haben sich vor allem die kognitive Verhaltenstherapie sowie familientherapeutische Interventionen bewährt. Die Wirksamkeit von tiefenpsychologisch orientierten Verfahren ist bisher nur in Einzelfallstudien nachgewiesen. Für die medikamentöse Behandlung kommen vor allem Antidepressiva (überwiegend selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer und Trizyklika), bei schweren Symptomatiken auch Neuroleptika in Betracht. Für einen bleibenden Effekt ist die längere Einnahme notwendig. Ein Absetzen sollte nur in Absprache mit dem behandelnden Kinder- und Jugendpsychiater und abgestuft stattfinden. Andernfalls erhöht sich das Rückfallsrisiko erheblich.

14.7 Intervention bei akuter Traumatisierung Trauma ist nicht gleich Trauma. Es gibt Jugendliche, die heftige Erlebnisse, die allgemein mit Traumata in Verbindung gebracht werden, relativ unbeschadet überstehen. Bei diesen stehen oft andere Themen im Vordergrund des pädagogischen Alltags. Häufiger jedoch ist der Fall, dass Jugendliche mittlere bis schwere Traumatisierungen mit sich herumtragen, die teilweise nicht richtig erkannt, vor allem aber im pädagogischen Umgang nicht genügend beachtet werden. Die Empfehlungen in diesem Kapitel beziehen sich hauptsächlich auf diese Jugendlichen. Sie bedürfen zunächst der Heilung, weitere erzieherische Ziele haben sich dieser unterzuordnen. Akut traumatisierte Jugendliche brauchen zu allererst ein sicheres Umfeld, feste Ansprechpartner und die Möglichkeit, so viel sie wollen über das Erlebte zu reden. Parallel dazu gilt es, die Jugendliche zu defokussieren, also ihre Aufmerksamkeit auch auf andere Aspekte als die Traumatisierung zu lenken. So hart dies klingen mag, geht das Leben weiter, was die Jugendliche erfahren und spüren sollte. Gefragt ist dabei zunächst die Hauptbezugsperson der Jugendlichen, aber auch alle anderen Menschen, denen sich die Jugendliche jetzt zuwenden möchte. Es gilt, ihre bereits bestehenden sozialen Systeme (Familie, Freunde, Profis) zu aktivieren oder, wo diese nicht existieren, solche möglichst rasch aufzubauen. Ansprechpartner für akut traumatisierte Jugendliche zu sein, stellt für professionelle Helfer wie private Bezugspersonen meist eine extreme Belastung dar. Sie bedürfen der sorgfältigen Unterstützung und Begleitung, um dieser Aufgabe gerecht werden zu können.

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Wichtig ist vor allem, ihnen zu vermitteln, dass es in Ordnung und normal ist, nicht unbegrenzt zur Verfügung stehen zu können, sich Freiräume zu schaffen und selbst Unterstützung anzunehmen. Im Vordergrund der akuten Arbeit stehen die Stabilisierung der Jugendlichen und das Schaffen von möglichst viel Normalität. Das Geschehene sollte dabei weder bagatellisiert noch dramatisiert werden. Intensive Gefühle wie Trauer oder Wut helfen bei der Verarbeitung und die Jugendliche sollte die Möglichkeit bekommen, diese zu spüren, zu äußern und im sicheren Rahmen auszuagieren. Häufig haben Betroffene ein starkes Bedürfnis nach Rückzug, dem begegnet werden sollte, ohne die Jugendliche allein zu lassen. Jede Form der Konfrontation mit dem Erlebten, die gegen das Bedürfnis der Jugendlichen geht, ist zu Beginn so gut als möglich zu vermeiden. Psychotherapeutisch können begleitende stabilisierende Gespräche gute Unterstützung bieten. Eine explizite Aufarbeitung ist erst deutlich später anzusetzen. Das Risiko bleibender Schädigungen ist umso geringer, je besser sich eine Jugendliche unmittelbar nach einem traumatischen Erlebnis aufgefangen fühlt. Zudem hilft alles, was die Intensität und Dauer der akuten Reaktion vermindern kann. Diesbezüglich sollte auch an eine mögliche medikamentöse Unterstützung gedacht werden. Damit Heilung geschehen kann, bedürfen die Jugendlichen auch langfristig ein sicheres und stabiles Umfeld, in dem sie vor weiteren Traumatisierungen bestmöglich geschützt werden, zuverlässige und langfristige Bezugspersonen und einen Rahmen, in dem Trigger erkannt und mit ihnen umgegangen werden kann. Wo Traumatisierungen durch andere Menschen geschehen sind, muss sichergestellt sein, dass diese keinen Kontakt zu den Jugendlichen herstellen können. In Kombination mit spezifischer Psychotherapie bietet dies den Jugendlichen die Möglichkeit, das Erlebte in die eigene Lebensgeschichte zu integrieren und einen neuen Umgang damit zu finden. Eine Jugendliche hat mir dazu ein sehr treffendes Bild geliefert. Nach Überwindung mehrfacher extremer Traumatisierungen meinte sie: »Jetzt kann ich das Geschehene mit einem Zahnarztbesuch vergleichen. Es war schlimm und hat richtig wehgetan, ich erinnere mich nicht gern daran. Aber nun ist es vorbei und bestimmt nicht mehr mein Leben.«

14.8 Intervention bei länger zurückliegenden Traumatisierungen 14.8.1 Beziehung Traumatisierte Jugendliche brauchen sichere Beziehungen, das heißt die angebotenen Beziehungen sollten langfristig, verlässlich, wertschätzend und wohlwollend sein. Sie sollen der Jugendlichen Schutz gewähren und erlebbar machen. Dazu gehört auch das Setzen und Einfordern eines sicheren Rahmens. Besonders wichtig ist es, die persönlichen Grenzen der Jugendlichen dabei gut im Blick zu behalten

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und diese nicht zu überschreiten. Bezugspersonen müssen dabei äußerlich wie innerlich präsent sein. Die Beziehungsgestaltung darf nicht selbst übergriffig werden. Nähe soll angeboten, darf aber nicht eingefordert werden. Beziehungsangebote haben sich an den Bedürfnissen der Jugendlichen zu orientieren. Der eigene Impuls zu trösten oder Nähe zu vermitteln, muss darauf hin überprüft werden, ob er nicht primär den eigenen Bedürfnissen entspricht. Vor allem bei Traumatisierungen durch sexuelle und andere körperliche Gewalt haben die Jugendlichen eine unheilvolle Verknüpfung von Nähe und Machtmissbrauch erlebt. Als Erwachsene und Erzieher befinden Sie sich Jugendlichen gegenüber unvermeidlich und notwendigerweise in einer Machtposition. Im Umgang mit traumatisierten Jugendlichen gilt es, sich dessen bewusst zu sein, die eigene Macht transparent zu machen und sie nicht missbräuchlich, sondern im Interesse der Jugendlichen anzuwenden. Für die Jugendlichen ist es heilsam, zu erleben, dass Nähe und Beziehung nicht mit unangemessenen Ansprüchen und Verpflichtungen verknüpft sein müssen, sondern ihrer selbst wegen geschehen. Eine so gestaltete tragfähige Beziehung erlaubt es der Jugendlichen, sich neue, positive Entwicklungsräume zu erschließen, statt sich traumabedingt immer mehr auf sich zu beziehen. Die Psyche von betroffenen Jugendlichen droht immer wieder auseinander zu fallen. Eine sichere Verbindung zu einer zuverlässigen Person hilft den Jugendlichen dabei, die eigene Psyche als Einheit zu erhalten. Die Beziehung zu traumatisierten Jugendlichen wird immer wieder hart auf die Probe gestellt werden. Zum einen müssen die Jugendlichen überprüfen, ob sie sich wirklich auf die Erzieher verlassen können und werden dies durch die unterschiedlichsten Aktivitäten testen. Diese Tests gilt es als solche zu erkennen und als Notwendigkeit zu akzeptieren. Gerade dann ist es notwendig, den Jugendlichen zu vermitteln, dass man zu ihnen steht und sie sich auf einen verlassen können. Erst nach einigen bestandenen Beziehungstests ist es sinnvoll, mit der Jugendlichen darüber zu reden, dass es sich um Tests handelt und zusätzliche Wege zu erarbeiten, wie sie wieder Vertrauen gewinnen kann. Zudem muss die Beziehung fest genug sein, damit die Jugendlichen auch Gefühle intensiver Angst, Wut und Aggressivität erleben und ausleben können, ohne zurückgewiesen zu werden. Dabei kann es sich sowohl um getriggerte Reaktionen handeln als auch um Übertragungen von früheren Beziehungserfahrungen auf die Mitarbeiter. Mitarbeiter bekommen schnell die Wut ab, die eigentlich dem Missbraucher gilt, werden als unzuverlässig und lieblos erlebt, wenn sie ins Wochenende oder in Urlaub gehen, oder bekommen beständig Übergriffigkeit vorgeworfen. Diese Übertragungen gilt es zuverlässig als solche zu erkennen. Dann kann man die Jugendlichen immer wieder darauf hinweisen, die Übertragungen thematisieren und weiterhin professionell in Beziehung bleiben, anstatt sich persönlich getroffen zu fühlen und in die Gegenübertragung zu gehen. Als Pädagoge müssen Sie sich bewusst bleiben, dass Sie notwendigerweise als Projektionsfläche dienen, aber weder der Täter noch der Retter sind, als der Sie die Jugendliche immer wieder sehen wird. Je klarer Sie sich in ihrer Rolle als Pädagoge oder professioneller Helfer positionieren, desto leichter

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wird es auch für die Jugendliche, diese Rollenklarheit aufrechtzuerhalten. Für die Bearbeitung einer Traumatisierung durch Dritte ist die zeitweise Unterteilung in Opfer und Täter zwar sinnvoll, sie darf aber nicht dazu führen, sich selbst als Retter des Opfers oder Verfolger des Täters zu positionieren. Zudem ist es für die Jugendliche hilfreich, sie nicht auf die Rolle des Opfers zu reduzieren, da ansonsten die Gefahr besteht, dass diese Zuschreibung langfristig als Teilidentität übernommen wird. Die Jugendliche ist weiterhin Tochter, Schülerin und Freundin und kann auf all die damit verbundenen Ressourcen zurückgreifen, anstatt sich einfach nur als Opfer zu erleben. Zum weiteren Umgang mit Beziehungsfallen findet sich mehr im Kapitel 16. Traumatisierte Jugendliche haben oft gelernt, niemandem und keiner Beziehung zu vertrauen. Vor allem in Situationen von Nähe, wenn sie enttäuscht werden oder wo Anforderungen an sie gestellt werden, tauchen zudem schnell getriggerte Reaktionen auf, welche die gesamte erarbeitete Beziehung in Frage zu stellen scheinen. Auch wird, wer mit traumatisierten Jugendlichen in Beziehung geht, mit deren furchtbaren Erlebnissen konfrontiert werden, die persönliche Ängste wecken können. Die betroffenen Jugendlichen werden daher oft als untragbar erlebt, müssen die Gruppe oder die Einrichtung wechseln und bekommen immer und immer wieder bestätigt, keinen Platz zu haben und von niemandem gemocht zu werden. Dass sie sich immer weniger auf andere einlassen, ist die natürliche Konsequenz dieser Erfahrungen. Für eine Lösung ist es notwendig, einen Umgang mit der obigen Dynamik zu finden, um Beziehungen aufbauen, stabilisieren und über lange Zeiträume halten zu können. Sich dieser Dynamik zu stellen, erfordert vom Mitarbeiter Mut, Konsequenz und Ausdauer, vor allem aber Gelassenheit. Es gilt, sich weder von der traumatischen Geschichte noch von der Folgesymptomatik zu sehr beeindrucken zu lassen, sondern einen pädagogischen Umgang damit zu finden. Geduld mit sich selbst, den Jugendlichen und Veränderungsprozessen schützt alle Beteiligten vor Überforderung und Versagensgefühlen. Letztendlich bestimmen die Jugendlichen das Tempo der Entwicklung. Darauf zu vertrauen, dass die Jugendlichen über die Ressourcen der Heilung verfügen und man selbst nur einen förderlichen Rahmen dafür zur Verfügung stellt, wird vielfach als Entlastung erlebt. Zudem schützt es davor, eigenen Allmachtsphantasien oder Allmachtsansprüchen zu verfallen und sich zu verausgaben. Das traumatische Geschehen gilt es ebenso als Fakt anzuerkennen wie auch die sich daraus ergebende Dynamik, der begegnet werden muss. In diesem Zusammenhang hat das Verhalten der Jugendlichen seinen Sinn. Es kann deutlich besser ausgehalten werden, wenn man nach diesem Sinn fragt und ihn sich bewusst hält. Selbst unnahbar scheinende Jugendliche haben das Bedürfnis nach Nähe und Beziehung. Diesbezügliche Beziehungsangebote oder auch Beziehungstests werden von ihnen immer wieder inszeniert, teilweise sehr minimalisiert oder gut verborgen. Es gilt ein waches Auge für diese Angebote zu entwickeln und darauf behutsam einzusteigen, ohne die Jugendliche sofort vereinnahmen zu wollen. Humor stellt auch bei Traumatisierungen eine unschätzbare Ressource dar. Wenn dies mit Respekt geschieht, kann und darf auch über traumatische Erlebnisse

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und den Umgang damit gescherzt werden. Dies löst manche Spannung und hilft so den Jugendlichen, das Geschehen nach und nach in den Alltag zu integrieren. Keine Einzelperson und kein Team kann die Beziehungswünsche einer traumatisierten Jugendlichen ganz befriedigen. Neben dem Aufbau von professionellen Helferbeziehungen gilt es, die Jugendlichen darin zu unterstützen, zusätzlich vertrauensvolle Beziehungen zu Eltern, Freunden und Verwandten aufzubauen, sofern diese nicht die Täter waren. Weitere Empfehlungen zur Beziehungsgestaltung finden Sie unter Anforderungen an Mitarbeiter in diesem Kapitel.

14.8.2 Sicherheit und Struktur Eine Grundvoraussetzung der Traumapädagogik ist die Gestaltung eines sicheren äußeren Ortes, innerhalb dessen die Grundbedürfnisse des Jugendlichen zuverlässig befriedigt werden. Hilfreich ist eine ordentliche, gepflegte, gemütliche und klare Raumgestaltung. Kappute Möbel, beschädigte Fensterscheiben und alles andere, was an Gewalt, Verwahrlosung, Zerstörung oder Verfall erinnert, sollte möglichst umgehend repariert oder ausgewechselt werden. Notwendig sind Regeln und Strukturen, in denen die Jugendlichen vor neuerlicher Gewalt geschützt werden. Dies fängt beim Umgangston an und endet bei körperlichen Übergriffen. Von niemandem im Umfeld wird verbale Gewalt in Form von Drohungen, anzüglichen Bemerkungen, Entwertungen oder Entwürdigungen geduldet. Welche Formen von Körperkontakt als angemessen angesehen, erlaubt und gefördert werden muss ebenso abgesprochen werden wie wo diesbezüglich klare Grenzen einzuhalten sind. Die Grenzen müssen für Jugendliche wie Mitarbeiter verbindlich sein. Es empfiehlt sich, dafür wenige, klare, plakative und verständliche Regeln zu vereinbaren, die sich zudem kontrollieren und einfordern lassen. Ebenso deutlich sollten mögliche Konsequenzen bereits im Voraus bekannt gemacht werden. Ausführliche Überlegungen zum Thema Regeln und Gewalt finden sich im Kapitel 18. Zur Gestaltung eines sicheren Rahmens gehört auch eine klare Struktur der äußeren Umgebung sowie wiederkehrender Abläufe. Vorhersagbarkeit, Berechenbarkeit und Kontrollierbarkeit sind drei Faktoren, die erheblich zum Sicherheitsgefühl beitragen. Bewährt hat sich unter anderem die Entwicklung eines festen Tagesrasters, das täglich ähnlich abläuft. Innerhalb des Rasters lassen sich dann auch einzelne Tätigkeiten wie das morgendliche Wecken, Essensgestaltung oder die Hausaufgabenzeit in wiederkehrende Rituale kleiden. Änderungen dieses Ablaufs und anderer Routinen sollten, wann immer dies möglich ist, mit den Jugendlichen vorbesprochen und erklärt werden. Traumatisierten und ängstlichen Jugendlichen gibt es Sicherheit, wenn sie erleben, dass ihre Erzieher auch bei Veränderungen die Kontrolle behalten und Ruhe bewahren. Es geht dabei weniger um einen generalstabsmäßig geplanten Tagesablauf als vielmehr um ein generelles Erleben dessen, dass ein verlässlicher Rahmen gesetzt wird. Wo Mitarbeiter unsicher, ängstlich, verwirrt oder desorganisiert sind, ist es hilfreich, wenn diese dazu stehen, dies der

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Jugendlichen erklären und so zum Vorbild dafür werden, wie mit derlei Widrigkeiten umgegangen werden kann. Der gesetzte Rahmen sollte den spezifischen Anforderungen nach Sicherheit ebenso gerecht werden wie dem Bedürfnis nach Rückzug oder freier, unabhängiger Lebensgestaltung. Für Jugendliche, die noch nicht genügend eigene Strukturen oder Motivationen entwickelt haben, ist es hilfreich, wenn auch der Freizeitbereich im Tagesplan berücksichtigt wird. Vor allem sportliche und musische Aktivitäten sowie der Kontakt zu Gleichaltrigen sollten feste Bestandteile der Alltagsgestaltung sein. Je nach Stand der Jugendlichen kann es notwendig werden, auch das Ess-, Schlaf- und Ernährungsverhalten neu zu strukturieren und in gesunde Bahnen zu lenken. Zu einer sicheren Rahmengestaltung gehört auch das Eingreifen der Erzieher, wenn die traumatisierte Jugendliche gerade den gesetzten Rahmen in Frage stellt, heftig überreagiert, negative Beziehungsmuster zeigt, mit der Opferrolle taktiert oder sich beziehungsweise andere gefährdet. Wie bei allen anderen Jugendlichen kann es notwendig werden, auch traumatisierte Jugendliche körperlich einzugrenzen und etwa festzuhalten, wenn sie dabei sind, sich oder andere zu gefährden. Der Übergang von einer pädagogischen Maßnahme zu einem Übergriff findet nur dann statt, wenn nicht aus einer erzieherischen Notwendigkeit heraus im Interesse der Jugendlichen gehandelt wird, sondern aus eigenen Motiven gegen die Interessen der Jugendlichen. Sicherheit bietet letztendlich nur, wer Macht besitzt und diese zum Wohle aller einsetzt. Gerade für traumatisierte Jugendliche ist es eine korrigierende Erfahrung, wenn sie erleben, dass die Erzieher ihre Macht nutzen, aber nicht missbrauchen. Selbst in einer – von den Jugendlichen oder deren Symptomatik provozierten – körperlichen Auseinandersetzung gehalten, gesichert und respektvoll behandelt zu werden, ist eine Erfahrung, die sich dann in den Alltag übertragen lässt. Gerade die betroffenen Jugendlichen haben ein Recht auf die Erfahrung, auch im Extremen gehalten zu werden. Wo Mitarbeiter sich scheuen einzugreifen, weil dies als Übergriff erlebt werden könnte, sind sie nicht mehr in der Lage, die Jugendliche, sich oder andere angemessen zu schützen. Zudem entsteht durch diese Unsicherheit erst eine Atmosphäre, in der es wahrscheinlicher wird, dass notwendiges pädagogisches Handeln als ein unangemessener Übergriff erlebt wird. Auch sollte den Jugendlichen nicht vermittelt werden, dass sie nun – weil traumatisiert – zu »Unberührbaren« geworden seien. Trotz aller möglichen Übertragungsreaktionen und Trigger sind Sie als Erzieher kein neuer Täter, sondern erfüllen Ihren pädagogischen Auftrag auch in Extremsituationen. Dies gilt es sich immer wieder selbst vor Augen zu führen und in der nachfolgenden Aufarbeitung auch der Jugendlichen zu verdeutlichen. Wenn es Opfer und Täter gibt, ist es sicherer, zu den Tätern zu gehören. Zudem sind die Grenzen traumatisierter Jugendlicher teilweise deutlich gelockert. Was für andere kaum vorstellbar ist, scheint ihnen aus eigener Erfahrung heraus als normal oder zumindest denkbar. Dies sind zwei der Gründe dafür, weshalb traumatisierte Jugendliche häufig selbst zu Tätern werden und eine Gefahr für Kinder, andere Jugendliche oder Erwachsene – auch die Erzieher – darstellen. Nicht selten

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reinszenieren betroffene Jugendliche exakt, was ihnen passiert ist. Nur nehmen sie diesmal die Rolle des Täters ein. Diese Dynamik gilt es vorbeugend mit den Jugendlichen zu besprechen und Alternativen dazu zu entwickeln. Bis die Traumatisierung entsprechend verarbeitet ist, sollte zudem ein besonderes Augenmerk darauf gelegt werden, ob es Anzeichen dafür gibt, dass eine Jugendliche den Schritt vom Opfer zum Täter vollzieht. Ist dieser Schritt bereits vollzogen, können sich Jugendliche meist erst dann wieder aus der Täterrolle lösen, wenn auch die Traumatisierung entsprechend gut bearbeitet ist. Traumatisierte Jugendliche haben häufig enorme Mengen an Wut und Aggressionen angesammelt, die sich durch plötzliches Explodieren entladen können. Es ist hilfreich, ihnen Settings zu bieten, in denen sie diesen angesammelten Druck kontrolliert, über geeignete Tätigkeiten und an geeigneten Gegenständen ablassen können. Hat eine Jugendliche noch kein eigenes Gespür für diesen Druckaufbau, braucht es die besonders gute Beobachtung durch Mitarbeiter. Wird beobachtet, dass sich bei einer Jugendlichen immer mehr Druck ansammelt und mit einer baldigen Entladung zu rechnen ist, kann es sinnvoll sein, sie zu einem vom Erzieher gewählten Zeitpunkt und Ort gezielt zu konfrontieren. Zuvor können dann die Rahmenbedingungen so gesteckt werden, dass der Entladung der Aggression sicher begegnet werden kann – etwa indem genügend Mitarbeiter präsent und keine gefährlichen oder gefährdeten Gegenstände in unmittelbarer Nähe sind. Diese Vorgehensweise macht hauptsächlich dann Sinn, wenn Jugendliche sich selbst noch wenig spüren und sich nicht auf andere Aktivitäten des Druckablasses einlassen können. Durch gezielt herbeigeführtes Ausagieren der Aggressionen lernen die Jugendlichen, dass es in Ordnung ist, wütend zu sein, dass es Möglichkeiten gibt, die Wut angemessen zu leben und dass weder sie noch andere dadurch gefährdet werden müssen. Soweit dies möglich ist, sollte in der Gruppenzusammensetzung darauf geachtet werden, dass traumatisierte Jugendliche nicht mit potentiellen Tätern gemeinsam betreut werden. Allerdings lässt sich dieses Ziel sicher nie vollständig erreichen, da es unter Jugendlichen immer Hierarchiekämpfe geben wird, Aggressionen und deren Ausleben zum Alltagsgeschehen gehört, ehemalige Opfer oftmals selbst übergriffig werden und niemand alle eventuellen Entwicklungen sicher voraussehen kann. Entsprechend sorgsam ist auf die Einhaltung der Gruppenregeln zu achten. Ungünstige Dynamiken sollten möglichst rasch erkannt und ihnen begegnet werden. Trotz alledem können und werden neuerliche Übergriffe geschehen. Diese müssen dann sorgfältig mit allen Beteiligten aufgearbeitet werden. Dabei gilt es die Rechte und den Entwicklungsrahmen des aktuellen Täters ebenso zu würdigen, wie die des aktuellen Opfers. Lässt sich beides nicht vereinbaren, ist es so gut wie immer angebracht, »Opferrecht« vor »Täterrecht« zu stellen. Dies sollte dann allen Beteiligten offengelegt und begründet werden. Zudem ist zu bedenken, dass die Begriffe Täter und Opfer eigentlich nur für eine spezifische Situation gelten, in der Jugendliche Unrecht begangen oder erlebt haben. Täter und Opfer sind keine feststehenden Persönlichkeitsmerkmale. Wichtig ist es, in aktuellen Tätern wie Opfern weiterhin den gesamten Menschen zu sehen und beide nicht auf diesen Aspekt fest-

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zuschreiben. Auch wenn das Verhalten eines Täters abgelehnt und dessen Schuld gesehen wird, bleibt er als Mensch und in seiner Würde anerkannt. Zeigt er das entsprechende Verhalten nicht mehr, ist er auch kein Täter mehr. Ähnliches gilt für Opfer. Ob sie Opfer bleiben hängt davon ab, inwieweit es ihnen möglich ist, ihr Leben zukünftig selbst zu gestalten oder aber andere oder die Vergangenheit über sich bestimmen zu lassen. Dass Jugendliche, die durch Handlungen von Menschen traumatisiert wurden, davor geschützt werden, diesen wieder zu begegnen, sollte selbstverständlich sein. Weder die persönliche Kontaktaufnahme, noch Telefonate, E-Mails, Briefe oder »Grüße« durch Dritte dürfen zugelassen werden. Handelt es sich bei den Tätern um ehemals wichtige Bezugspersonen, sollte mit der Jugendlichen und dem zuständigen Psychotherapeuten abgesprochen werden, ob und unter welchen Rahmenbedingungen eine erneute Kontaktaufnahme gewünscht, sinnvoll und durchführbar ist. War ein Elternteil Täter, sind noch das Jugendamt und gegebenenfalls das Familiengericht mit einzubeziehen. Bis ein Alltagsrahmen als sicher und die Bezugspersonen als zuverlässig erlebt werden, können Wochen bis Monate vergehen, was von allen Beteiligten viel Geduld erfordert. Ist es dann aber soweit, entspannen die Jugendlichen zusehends und der Weg für eine positive Weiterentwicklung ist geebnet. Häufig gehen die Jugendlichen zu diesem Zeitpunkt in eine Regression. Sie zeigen dann Erlebensweisen, Bedürfnisse und Verhalten, wie es eigentlich von deutlich Jüngeren zu erwarten wäre. Häufig spiegelt dies den Wunsch wider, in eine kindliche Sicherheit mit dem zugehörigen Umsorgtwerden zurückzukehren. Die entsprechenden Anzeichen sollten erkannt und als neuer Abschnitt in der Arbeit angenommen werden. Im Anschluss daran, dass die Jugendlichen auf diese Art etwas nachholen oder korrigieren konnten, zeigen sie oft überraschend schnelle weitere Entwicklungsschritte. Wo Jugendliche zu lange in der Regression verharren, sollten sie behutsam aus dieser heraus- und an einen altersgemäßen Alltag herangeführt werden.

14.8.3 Normalität fördern Für schwer traumatisierte Jugendliche scheint oft die ganze Welt aus den Fugen geraten zu sein. Je mehr Normalität mit ihnen erarbeitet werden kann, desto eher können sie auch in diese zurückkehren. Der beschriebene sichere Rahmen ist ein Teil dieses Prozesses. Dazu gehört auch, dass traumatisierte Jugendliche ihrer Entwicklung entsprechende Aufgaben im Gruppenalltag übertragen bekommen, deren Erfüllung eingefordert werden sollte. Erklären Sie der Jugendlichen zudem, was bei Traumatisierungen geschehen kann und dass es normal ist, auf außergewöhnliche Belastungen außergewöhnlich zu reagieren. Ebenso ist es normal, dass sich danach Erlebens- und Verhaltensweisen ergeben, die weder von der Jugendlichen noch von den Pädagogen unmittelbar nachvollzogen werden können. Das erzeugt zwar Unsicherheit auf beiden Seiten, doch auch das ist normal und kann ausgehalten werden.

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Helfen Sie der Jugendlichen auch dadurch, zur Normalität zurückzukehren, indem Sie ihr Gelegenheit geben, nichts zu tabuisieren, sondern über das Geschehene zu reden. Zeigen Sie Interesse und stellen Sie Fragen. Respektieren Sie dabei, wenn eine Jugendliche nichts oder nur wenig erzählen möchte aber signalisieren Sie weiter Gesprächsbereitschaft ohne zu bedrängen. Helfen Sie der Jugendlichen, das Unaussprechliche aussprechbar zu machen und dadurch besser handhaben zu können. Das Geschehene ist kein Makel, der versteckt werden muss. Viele Traumatisierte meinen, niemanden mit ihren Erlebnissen überlasten zu dürfen. Stellen Sie klar, dass Sie bereit sind hinzuhören, auszuhalten und zur Seite zu stehen, ohne Offenheit einzufordern. Auch wenn Sie nur vermuten, dass eine Traumatisierung geschehen ist, lohnt es sich, dies anzusprechen. Viele Jugendliche würden das Thema von sich aus niemals preisgeben, sind aber dankbar dafür, gefragt zu werden. Fragen der Art, ob die Jugendliche schon einmal etwas ganz Schlimmes erlebt hat, schon einmal Angst um ihr Leben hatte oder ob irgendjemand sie einmal gezwungen hat, etwas zu tun, was sie überhaupt nicht wollte, geben den Jugendlichen die Erlaubnis, sich zu öffnen. Falls keine oder eine verneinende Antwort kommt, ist dies auf jeden Fall zu akzeptieren. Es kann aber thematisiert werden, dass es vielen Jugendlichen, die »so etwas« erlebt haben, schwerfällt, darüber zu reden, es aber meistens gut tut, wenn man sich irgendwann dazu überwinden kann. Falls es doch etwas geben sollte, über das momentan noch nicht gesprochen werden kann, könne die Jugendliche sich ja überlegen, ob und falls ja, wem sie das irgendwann erzählen, aufschreiben, aufmalen oder auf Band sprechen möchte. Mädchen greifen gern die Möglichkeit auf, sich über ein eigenes oder fremdes Gedicht zu offenbaren, Jungen wählen eher Rap oder Hip-Hop-Texte. Ich habe gute Erfahrungen damit gemacht, den Jugendlichen zu versichern, dass sie mich, egal was sie erlebt haben, nicht schocken oder überlasten werden, da ich bereits mit vielen Tätern wie Opfern gearbeitet und viel Schlimmes gehört habe. Sie müssen sich jedoch gewahr sein, dass das Ansprechen möglicher Traumatisierungen eine heftige Reaktion bei der Jugendlichen auslösen kann. Diese müssen Sie bereit sein auszuhalten und aufzufangen.Auch wenn eine Jugendliche sich dann tatsächlich öffnet und zu erzählen beginnt, müssen Sie bereit und fähig sein, dies auszuhalten. Besonders bei schweren Traumatisierungen und bei Jüngeren bleibt das traumatische Geschehen lange unaussprechlich. Dann ist es besonders hilfreich, auf Körpersprache, Anspielungen, Bilder, Spielszenen, häufig gehörte Musik und Ausweichverhalten zu achten. Entwickelt sich daraus eine Vermutung Ihrerseits, sollten Sie diese im Team und, sofern vorhanden, mit dem behandelnden Psychotherapeuten besprechen. Oft sind auch die Eltern gute Ansprechpartner. Vor allem aber gilt es, sich immer wieder mit der Jugendlichen abzusprechen und sich von dieser die eigenen Hypothesen absichern oder verwerfen zu lassen. Dieser sollte soweit als irgend möglich die Deutungshoheit über ihr Verhalten und Gebaren gelassen werden. Oft ist es hilfreich, über Geschichten oder Filme einen Zugang zu suchen.

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So kann die Jugendliche über »das Mädchen in dem Buch« sprechen, statt über sich, was vielen zunächst leichter fällt. Manche traumatisierte Jugendliche haben das Bedürfnis, immer und immer wieder über das Trauma zu reden, die wesentlichen Abläufe, Gedanken und Gefühle zu schildern. Dann ein guter Zuhörer zu bleiben, ist eine echte Herausforderung. Vor allem dann, wenn die Jugendliche immer und immer wieder danach fragt, warum das Geschehene geschehen ist und offensichtlich wird, dass es keine zufriedenstellende Antwort geben wird, wenden sich Pädagogen und andere wichtige Bezugspersonen oft genervt ab. Für die Jugendliche heißt das, mit ihren Problemen alleingelassen zu werden. Meist fühlen sie sich dann verraten und verlassen. In dieser Zeit ist es wichtig, einerseits guter Zuhörer zu bleiben und andererseits immer wieder andere Themen in die Unterhaltung einzubringen. Es ist für diese Jugendliche notwendig, das Erlebte immer wieder durchzugehen, sich parallel dazu aber auch wieder mit anderen Themen und Lebensbereichen zu beschäftigen.

14.8.4 Umgang mit getriggerten Verhaltensweisen Traumatisierung zeigt sich häufig durch Hypervigilanz (starke Bereitschaft, bereits auf kleine Reize stark zu reagieren, da diese Gefahr bedeuten könnten), Vermeidung von Situationen oder Reizen, die mit dem Trauma in Verbindung stehen, Intrusionen (wenn sich Erinnerungen oder Teilerinnerungen des traumatischen Geschehens aufdrängen, ohne dass die Jugendliche sich wehren kann) und emotionale Taubheit. Nicht selten schwanken die Jugendlichen zwischen diesen vier Symptomen und folgen dabei eher innerpsychischen Prozessen als Geschehnissen der Außenwelt. Dies bewirkt zunächst unerklärliche Stimmungs- und Verhaltensänderungen, die selbst für die Jugendlichen überraschend und unkontrollierbar eintreten. Zudem werden traumatisierende Ereignisse oft nicht als zusammenhängendes Erlebnis abgespeichert, sondern in viele Einzelteile zerlegt, die scheinbar völlig unzusammenhängend an unterschiedlichen Orten im Gehirn gespeichert werden. Dieser Vorgang der Fragmentierung bewirkt häufig eine Speicherung, die den Jugendlichen keine räumliche oder zeitliche Zuordnung der Erinnerungen erlaubt. Jeder Ort und jeder Zeitpunkt kann dann gefährlich wirken. Zudem kann das Erlebte aufgrund der Fragmentierung oft nicht in Sprache gefasst werden. Es wird als unbearbeitete Sinneseindrücke unklarer Bedeutung erinnert und entzieht sich dadurch der gedanklichen Überprüfung und bewussten Kontrolle. Dies ist Teil der Erklärung, warum beispielsweise Einzelheiten des Traumas gar nicht erinnert werden können, andere völlig unabhängig von begleitenden Gefühlen und wieder andere nur als Gefühle, ohne dazugehörigen Inhalt. Nur wenn Jugendliche wie Mitarbeiter um diese Prozesse wissen, können beide Strategien entwickeln, wie sinnvoll mit den daraus entstehenden Empfindungs- und Verhaltensweisen umgegangen werden kann. Viele Verhaltensweisen können dann als Symptom verstanden und entsprechend bearbeitet werden, statt als Fehlverhalten, das es zu ahnden gilt.

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Besonders schwierig sind diesbezüglich getriggerte Reaktionen. Trigger sind einzelne, teilweise nebensächlich erscheinende Reize, denen die Jugendliche während des Traumas ausgesetzt war. Oft genug hat sie die entsprechenden Reize und ihren Zusammenhang mit dem Trauma nicht bewusst erlebt oder längst vergessen. Dennoch bewirken diese Trigger bei einem Wiederauftreten, dass die Jugendliche sich sofort wieder so fühlt, als ob das Trauma oder Teile davon in diesem Augenblick geschehen würden. Entsprechend heftige Reaktionen können dann gezeigt werden, die vom völligen Erstarren, über Schreikrämpfe und Fluchtversuche bis hin zu Tobsuchtsanfällen reichen. Getriggerte Verhaltensweisen führen unerkannt schnell dazu, dass betroffene Jugendliche von Gleichaltrigen oder auch professionellen Helfern ärgerlich oder unterdrückend behandelt werden, was dann als Reinszenierung des ursprünglichen Traumas verstanden werden kann. Getriggerte defensive Verhaltensweisen (wenn Jugendliche leicht zurückschrecken, ängstlich sind, erstarren oder Ähnliches) macht die Betroffenen besonders anfällig dafür, von anderen gemobbt, missbraucht oder misshandelt zu werden, während getriggerte aggressive Verhaltensweisen eher dazu führen, als böse oder untragbar wahrgenommen zu werden. Solange die Trigger nicht bekannt sind, kommen diese Reaktionen für Jugendliche wie Betreuer völlig unvorhersehbar, bestimmen aber das Verhalten der Betroffenen innerhalb von Sekundenbruchteilen. Dies sind dann häufig die Situationen, in denen die Jugendlichen körperlich davon abgehalten werden müssen, sich oder andere zu schädigen. Die Reaktionen sind für die Jugendlichen zunächst nicht kontrollierbar. Sie brauchen diesbezüglich Schutz und können nicht für getriggertes Verhalten zur Verantwortung gezogen werden. Appelle an die Vernunft, den guten Willen, das Anbieten von Belohnungen oder das Bestrafen ändern nichts an deren Ablauf und führen unweigerlich zum Scheitern. Daher ist es notwendig, den Jugendlichen einen Rahmen zu bieten, in dem auch getriggerte Reaktionen sicher aufgefangen werden können. Mit der Zeit sollten dann nach und nach die entsprechenden Trigger gefunden werden, so dass sie zunächst wo immer möglich vermieden werden können. Dabei hilft zum einen, wenn die Jugendliche darüber Tagebuch führt und zum anderen, wenn die Mitarbeiter entsprechende Situationen sorgfältig dokumentieren. Aus den Aufzeichnungen lässt sich mit der Zeit erschließen, welche Trigger welche Überreaktionen auslösen und wie diesen am effektivsten begegnet werden kann. Es empfiehlt sich, die so gewonnenen Einsichten schriftlich und übersichtlich zu sammeln, so dass jeder Diensthabende schnellen Zugriff auf diese Informationen hat. Parallel dazu kann die psychotherapeutische Aufarbeitung dazu beitragen, auf immer weniger Trigger zu reagieren, immer moderatere Reaktionen zu zeigen und im Idealfall die Trigger irgendwann in ganz gewöhnliche Reize zurückzuverwandeln. Während einer getriggerten Reaktion sind die Jugendlichen kaum, imstande neue Informationen aufzunehmen. Eine Bearbeitung kann erst stattfinden, nachdem sie sich wieder einigermaßen beruhigt haben. Bis dahin gilt es, mit ihnen so weit wie möglich in Kontakt zu bleiben, zu beruhigen, zu deeskalieren und wo nötig sichernd einzugreifen. Dies ist besonders schwierig, wenn Jugendliche verbal nicht mehr erreichbar sind oder jede Berührung als Angriff und Bedrohung

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erleben. Manchmal gelingt es dann, mit den Jugendlichen durch Körper-Pacing eine Verbindung herzustellen. Dabei kopiert man so gut wie möglich deren Bewegungen, Atmung oder Sprechlautstärke. Wenn darüber ein Gleichklang hergestellt wurde, kann man langsam in ruhigere und gelassenere Bewegungsmuster übergehen und nicht selten folgen die Jugendlichen in ihrem Verhalten unbewusst nach. Realisieren die Jugendlichen, dass sie imitiert werden, reagieren die meisten verwirrt, einige fühlen sich nicht ernst genommen und werden eher aggressiv. Dies ist dann eine neue Komplikation, doch das getriggerte Muster ist dennoch unterbrochen. Dann gilt es der Jugendlichen zu vermitteln, dass sie gerade in einem unguten Muster gefangen war und das Nachahmen ihr helfen sollte, aus diesem Muster auszusteigen. Häufig ist es sinnvoll, die entsprechenden Bewegungen dann gemeinsam langsam zu einem Ende zu führen. Sobald sich die Jugendliche etwas beruhigt hat, kann sie dann auf Themen angesprochen werden, die ihr angenehm und wichtig sind und so ihre Aufmerksamkeit auf traumaferne Themen gelenkt werden. Vorbeugend sind alle Aktivitäten hilfreich, die es der Jugendlichen erlauben, ihren Körper zu spüren und sich ganz im Hier und Jetzt zu verorten. Wichtig dabei ist, dass die Aktivitäten das Bewusstsein auf den Körper, aber nicht auf die Gefühle richten. Körperliche Arbeit, Leistungssport, Tanz, Feldenkrais oder Qui-Gong sind Beispiele für solche Aktivitäten. Wenn Jugendliche gar nicht mehr lenkbar wirken, ist es hilfreich, wenn für diese Situationen ein Auszeitraum zur Verfügung steht, der so eingerichtet ist, dass eine Jugendliche sich ohne Verletzungsgefahr austoben kann (weicher Boden, gepolsterte Wände, keine harten, spitzen, zerbrechlichen Gegenstände). Solange eine tobende Jugendliche weder sich selbst noch andere gefährdet, ist abzuwägen, ob es weniger schädlich ist, abzuwarten, bis sie sich wieder beruhigt oder körperlich sichernd einzugreifen, um sie möglichst rasch aus dem getriggerten Erleben zu holen. Mit Jugendlichen, die auf Trigger mit Erstarrung oder dem Rückzug in sich selbst reagieren, sollte unbedingt so gut wie möglich im Kontakt geblieben werden. Je schneller sie aus den dann meist ablaufenden inneren Horrorszenarien herausgeführt werden können, desto besser. Es bedarf der genauen Beobachtung, um getriggerte Verhaltensweisen von kontrolliertem und bewusstem Verhalten zu unterscheiden. Bei traumaaktivierten Verhaltensweisen ist viel Verständnis und Unterstützung gefragt, während anderem willkürlichen Verhalten ebenso pädagogisch begegnet werden sollte wie bei allen anderen Jugendlichen auch. Dabei ist zu beachten, dass viele disziplinarische Vorgehensweisen (Zimmerarrest, laute Stimme, Entzug von Privilegien) Aspekte von Gewalttraumatas darstellen und als Trigger wirken können. Werden Trigger nicht als solche erkannt, führt dies unweigerlich in Eskalationsschleifen, die bewirken, dass die betroffenen Jugendliche immer wieder als unhaltbar abgeschoben und entlassen werden, statt Hilfe zu erhalten. Die Unterscheidung zwischen getriggertem und willkürlichem Verhalten erleichtert es zudem, anderen Jugendlichen zu verdeutlichen, warum die Erzieher auf ganz ähnlich scheinende Verhaltensweisen so unterschiedlich reagieren. Überhaupt ist es sinnvoll, alle beteiligten Jugendlichen über die spezifischen Mecha-

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nismen bei Traumatisierungen aufzuklären. Das oft schwer nachvollziehbare und teilweise extreme Verhalten traumatisierter Jugendlicher macht anderen oft genug Angst oder führt zu deren Ablehnung. Wissen die anderen Jugendlichen jedoch Bescheid, können sie die Verhaltensweisen besser zuordnen und die Betroffenen im Rahmen ihrer Möglichkeiten unterstützen. Wurden Trigger erst einmal erkannt, sollte mit dem behandelnden Therapeuten abgesprochen werden, wie mit diesen umgegangen werden soll, damit sich die Jugendliche nach und nach alternative Umgangsweisen mit diesen Triggern erarbeiten kann.

14.8.5 Selbstkontrolle und Selbststeuerung Die Kontrolle über die eigenen Gefühle und Verhaltensweisen zumindest zeitweise immer wieder zu verlieren, ist eine der beängstigendsten Erfahrungen von traumatisierten Jugendlichen. Je weniger Hilflosigkeit erlebt wird und je mehr eigene Kontrollmöglichkeiten wahrgenommen werden, desto schneller gelingt es den betroffenen Jugendlichen, sich aus ihrer Opferrolle zu lösen. Alle Maßnahmen zur Stärkung der Selbstkontrolle, der Selbstwirksamkeit, des Selbstwerts, und der Problemlösefähigkeiten sowie das Schaffen von Erfolgserlebnissen (s. Kapitel 8) sind diesbezüglich empfehlenswert. Im Alltag sollte darauf geachtet werden, den Jugendlichen Freiräume, Wahlmöglichkeiten und Möglichkeiten zur Mitbestimmung zu ermöglichen. Entspannungstechniken, Genusstraining, ein verbesserter Umgang mit Gefühlen (s. jeweils Kapitel 8) und das Sammeln von Möglichkeiten, sich selbst etwas Gutes zu tun, erweitert zudem die Möglichkeiten der Jugendlichen, gut für sich zu sorgen. Auch die Erarbeitung von sozialen Kompetenzen – vor allem die Fähigkeiten, sich klar abzugrenzen und für die eigenen Bedürfnisse einzustehen – unterstützt die Jugendliche auf ihrem Weg zurück in die Selbstbestimmung. Bezüglich Impulskontrolle und Selbststeuerung finden sich auch im Kapitel 17 weitere Hinweise.

14.8.6 Dissoziation unterbrechen Wenn die Wirklichkeit zu schlimm wird, gelingt es manchen Menschen, inneres und äußeres Erleben fast vollständig voneinander abzukoppeln. Sie begeben sich dann innerlich in eine Traumwelt, während »jemand anderem da draußen« etwas Schlimmes passiert. Dieser Vorgang wird Dissoziation genannt und tritt auch nach der Traumatisierung immer wieder auf. Die Jugendlichen wirken dann wie weggetreten. Sie haben sich entweder erneut von einer als bedrohlich erlebten Situation abgekoppelt oder sind gerade im Wiedererleben einzelner Traumaaspekte gefangen. Pädagogen sollten Dissoziationen erkennen und unterbrechen lernen. Häufig wird der Blick dabei unfokussiert und die Jugendliche scheint ins Nichts zu schauen. In anderen Situationen sind Körperreaktionen oder Verhaltensweisen zu

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beobachten, die durch die äußeren Geschehnisse allein nicht erklärbar sind. Alle Reize, welche die Aufmerksamkeit der Jugendlichen wieder nach außen, ins Hier und Jetzt oder auf andere innere Bilder und Erfahrungen lenkt, sind dafür geeignet. Dissoziation und Fragmentierung tragen dazu bei, dass die Jugendlichen häufig Konzentrations- und Lernschwächen zeigen, was wiederum schulischen Misserfolg bedingen kann. In manchen Fällen helfen die diesbezüglichen Empfehlungen aus Kapitel 17. In anderen muss abgewartet werden, bis das Trauma genügend bearbeitet ist und sich diese Denkeinschränkungen wieder normalisieren. Die Fähigkeit, zu dissoziieren, geht häufig mit hoher Phantasiebegabung einher, die dann in allen kreativen Bereichen genutzt werden kann. Idealerweise können die Jugendlichen lernen, zu kontrollieren, wann sie in eine Dissoziation gehen und welches innere Erleben sie dabei wählen.

14.8.7 Retraumatisierung vermeiden Wo immer dies möglich ist, sollten Situationen und Reize vermieden werden, die zu einer Retraumatisierung der Jugendlichen führen würden. Insbesondere sind dies neuerliche Erfahrungen von Gewalt, Bedrohung und Hilflosigkeit. Wo dies dennoch geschieht oder geschehen ist, sollte dies erkannt und bearbeitet werden. Mit zunehmender Stabilisierung des Jugendlichen kann die Vermeidung schrittweise reduziert werden, so dass die Jugendliche sich ihr Leben immer mehr zurückerobern kann.

14.8.8 Kognitive Umstrukturierung Durch eine Traumatisierung verschiebt sich oft die Welt- und Selbstwahrnehmung der Betroffenen. Häufig wird die Welt und viele Situationen als überwiegend gefährlich angesehen, die Menschheit wird in Täter und Opfer unterteilt, anderen wird grundsätzlich misstraut und das Vertrauen in die eigene Handlungs- und Gestaltungsfähigkeit ist stark angeschlagen. Jugendliche, die sexuell missbraucht worden sind, womöglich durch ihnen nahe stehende Personen, ziehen daraus oft den Schluss, dass weder ihre Bedürfnisse, noch ihre persönlichen Grenzen, noch sie selbst etwas wert seien. Wurde ihnen eingeredet, »dass schon alles okay sei«, »dass sie das eigentlich selber gewollt hätten« oder »dass das alles gar nicht wirklich passiert sei«, wie dies bei einer Vielzahl der Missbräuche der Fall ist, zweifeln sie zudem am Wert der eigenen Wahrnehmung. Jungen, die missbraucht wurden, stellen oftmals ihre Männlichkeit in Frage. Ist der Missbrauch durch einen Mann geschehen, fragen sie sich häufig, ob sie nun schwul seien. Viele Jugendliche geben sich selbst die Schuld daran, missbraucht oder misshandelt worden zu sein. Wurden bei Unfällen, Gewalttaten oder Katastrophen andere Menschen schwerer geschädigt oder sind dabei gestorben, fühlen sich die Jugendlichen oft schuldig, weil sie besser davon gekommen sind oder überlebt haben. Die Korrektur all dieser

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Fehlwahrnehmungen und Denkfehler ist primär eine psychotherapeutische Aufgabe, kann aber im Alltag gut unterstützt werden. Hinweise hierfür finden sich in Kapitel 8.

14.8.9 Trauer verarbeiten Wo die Traumatisierung mit dem Verlust von geliebten Menschen oder der Beziehung zu diesen einhergeht, spielt Trauer eine zentrale Rolle. Die Jugendlichen brauchen im Alltag die Möglichkeit, trauern zu dürfen und die Erinnerung an die verlorenen Menschen zu pflegen. Hierbei helfen Gespräche über diese Menschen, bei denen dann auch ausgiebig geweint werden darf, das Aufstellen oder Aufhängen von Photos, die Möglichkeit, sich zurückzuziehen und vieles andere mehr. Oftmals werden Abschieds- und Trauerrituale als hilfreich erlebt. Die Teilnahme an der Beerdigung und Grabbesuche sollten ihnen unbedingt begleitet ermöglicht werden. Es ist in der Regel sogar heilsamer, wenn eine Jugendliche bei der Beerdigung psychisch dekompensiert (was jedoch gar nicht der Fall sein muss), als wenn sie sich oder anderen ein Leben lang vorwirft, noch nicht einmal bei der Beerdigung dabei gewesen zu sein. Aber auch andere Trauer- und Abschiedsrituale wie das Schreiben eines Abschiedsbriefes, das Verbrennen eines Erinnerungsstücks, das Anzünden einer Kerze, das Pflanzen eines Erinnerungsbaumes und anderes mehr helfen dabei, den Verlust zu realisieren, hinzunehmen und zu verarbeiten. Viele Jugendliche, die einen geliebten Menschen verloren haben, meinen dann, beständig an diesen Menschen denken und traurig sein zu müssen. Tun sie dies nicht, machen sie sich Vorwürfe über ihre scheinbare Herzlosigkeit. Dann ist es meist hilfreich, mit ihnen nach angemessener Trauer zu erarbeiten, dass die verlorenen Menschen während ihres Lebens das Beste für die Jugendlichen gewollt haben (sofern dies stimmt). Der Schluss, dass sie dies auch nach ihrem Tod wünschen würden, liegt dann nahe. Gerade dadurch, dass die Jugendlichen eben nicht beständig trauern, sondern beginnen, sich wieder ihres Lebens zu freuen, können sie diesem Wunsch der geliebten Person nachkommen und den betreffenden Menschen dadurch würdigen.

14.8.10 Spiritualität Jugendliche, die sich selbst und das erlebte Schlimme in einem größeren Sinnzusammenhang sehen, tun sich deutlich leichter, sich mit dem Geschehenen abzufinden, dieses zu verarbeiten und eine neue Normalität aufzubauen. Am stärksten wirken diesbezüglich – auch präventiv – ein spirituelles Weltbild sowie die Einbettung in eine religiöse Glaubensgemeinschaft. Wo betroffene Jugendliche eine solche suchen, sollten sie darin unbedingt unterstützt werden. Wenn nach einem Trauma religiöse Fragen gestellt werden, sollte den Jugendlichen ermöglicht werden, sich mit gläubigen Menschen und offiziellen Vertretern von Glaubens-

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gemeinschaften auseinanderzusetzen. Auch der Besuch von Gottesdiensten oder anderen Veranstaltungen von Glaubensgemeinschaften sollte entsprechend gefördert werden.

14.8.11 Tiere Viele traumatisierte Jugendliche profitieren sehr davon, regelmäßigen Umgang mit Tieren zu haben. Bei diesen erleben sie Zuwendung, Trost, Sicherheit und Lebensfreude. Oft genug gelingt es Tieren schneller und eleganter als Menschen, Jugendliche aus traumabedingten Tiefs zu wecken. Wo Jugendliche eigene Tiere halten und versorgen, beginnen sie oft wie von selbst wieder Verantwortung zu übernehmen, Lebenssinn zu entwickeln sowie an sich und ihre Fähigkeiten zu glauben.

14.8.12 Selbstverletzung und Suizidalität Selbstverletzendes Verhalten und Suizidalität sind bei traumatisierten Jugendlichen besonders häufig. Empfehlungen für den Umgang damit finden sich in Kapitel 19 und 20.

14.9 Psychotherapie Nicht alle Menschen, die etwas Furchtbares erleben, verarbeiten dies als Trauma. Nur dann, wenn sich die entsprechenden Symptome zeigen, sollte von einer Traumatisierung ausgegangen werden. Direkt nach einem schlimmen Erlebnis gilt es, Sicherheit, Stabilität und Normalität zu gewähren sowie gut mit der Jugendlichen in Beziehung zu bleiben und deren soziale Netzwerke zu aktivieren. Erst wenn dies gewährleistet ist, können psychotherapeutische Verfahren greifen. Unmittelbar nach einem schlimmen Erlebnis angesetzte Psychotherapie birgt die Gefahr der Verschlimmerung einer möglichen Traumatisierung. Zeigt sich jedoch, dass eine Jugendliche tatsächlich traumatisiert wurde, sollte ihr unbedingt eine Psychotherapie angeboten werden. Besonders bewährt haben sich kognitive Verhaltenstherapie, EMDR (s. Glossar), Hypnosetherapie und teilweise NLP (s. Glossar). Auch tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und Psychodrama können gute Erfolge vorweisen. Eine regelrechte Psychoanalyse ist bei Traumatisierungen dagegen weniger hilfreich. Wo diese zugänglich sind, empfiehlt sich die Behandlung durch speziell in Traumatherapie ausgebildeten Therapeuten. Allerdings beinhaltet jede anerkannte Psychotherapieausbildung auch Techniken zur Traumabearbeitung. Oftmals ist die Therapie bei einem einrichtungsinternen Therapeuten erfolgversprechender als die durch einen externen, der eigens aufgesucht werden muss.

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Im Allgemeinen lassen sich intern leichter Settings im Alltag entwickeln, in denen der Informationsfluss in alle Richtungen optimiert werden kann. Auch Settings, in denen der Therapeut und manche Methoden ganz selbstverständlich in den Alltag integriert werden, sind so besser durchführbar. Die Vertraulichkeit und ein geschützter Therapierahmen unabhängig vom pädagogischen Auftrag sollte trotz aller notwendiger Kooperation jedoch gewährleistet werden.

14.10 Medikation In manchen Fällen ist die begleitende Behandlung mit Medikamenten sinnvoll. Bewährt haben sich vor allem einige Antidepressiva, während andere nicht zu wirken scheinen. Es kann allerdings acht bis zwölf Wochen dauern, bis darüber spürbare Veränderungen eintreten. Benzodiazepine werden in akuten Krisen bei stationärer psychiatrischer Behandlung manchmal eingesetzt. Wegen ihrer Suchtgefahr sind sie zur Langzeitbehandlung selten geeignet. Zudem scheinen langfristig verabreichte Benzodiazepine bei Traumatisierungen den Effekt von Psychotherapie abzuschwächen.

14.11 Anforderungen an Mitarbeiter Um traumatisierte Jugendliche gut begleiten zu können, ist eine hohe Beziehungskompetenz gefragt. Nähe und Distanz müssen vom Mitarbeiter beständig so balanciert werden, dass sowohl das sensible Eingehen auf die Jugendlichen und deren Dynamik als auch die Abgrenzung davon erfolgreich gelingt. Ideal ist ein autoritativer Führungsstil, innerhalb dessen der Erzieher seine Überlegenheit, Stärke und Durchsetzungskraft wertschätzend und achtsam einsetzt, ohne selbst übergriffig zu werden. Getriggerte und andere heftige oder bizarre Verhaltensweisen der Jugendlichen führen im Alltag immer wieder zu komplexen Situationen, für die es keine einfachen Lösungen gibt. Die für Traumatisierungen typischen Arten des Ausagierens, wie etwa erhöhte Aggressionen, Selbstverletzung, Reinszenierungen als Täter oder Opfer, zeitweise Ablehnung jeder Beziehung, Erstarrung, Rückzug und vieles andere mehr erfordern hohe Durchhaltekraft und deutliche pädagogische Kompetenz. Viele Prozesse folgen dabei eher inneren Mustern als äußeren Strukturen und sind deswegen schwer vorhersehbar. Dies verlangt von Erziehern eine wache Beobachtungsgabe, hohe Flexibilität, breit gefächerte Verhaltensalternativen und die Fähigkeit zu Sofortentscheidungen. Zudem wird, wer mit traumatisierten Jugendlichen in Beziehung geht, unmittelbar mit deren furchtbaren Erlebnissen konfrontiert werden. Dies kann dazu führen, dass man an diesen innerlich mitleidet oder an eigene schlimme Erlebnisse erinnert wird, die verarbeitet werden müssen.

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Erzieher sind dadurch gezwungen, sich mit diesen Inhalten auseinanderzusetzen, ohne wirklich ausweichen zu können. Um die Jugendlichen angemessen begleiten zu können, sollten Erzieher genügend mitfühlend sein, um die Dynamiken zu begreifen. Um sich selbst zu schützen, müssen sie genügend Abstand entwickeln, um nicht durch die eigene Betroffenheit selbst traumatisiert zu werden. Besonders hoch ist die Gefahr, sich von Übertragungs- und Gegenübertragungsphänomenen gefangen nehmen zu lassen. Die Jugendlichen werden ihre erlebte Wut, Ohnmacht, Trauer, Verlassenheitsängste und Beziehungs- und Versorgungssehnsüchte auf die Mitarbeiter übertragen. Diese dürfen sich davon weder auslaugen lassen (wenn sie meinen, all die Bedürfnisse befriedigen zu müssen), noch die Jugendlichen unselbständig halten (weil man sie beständig retten zu müssen glaubt), noch selbst übergriffig und zum Täter zu werden (weil man sich in Reinszenierungen des Traumas verfängt). Rollenklarheit und die beständige Reflexion der Beziehungsmuster, der eigenen Gefühle, des eigenen Handelns und der Motivationen dafür sind diesbezüglich absolut notwendig, können aber nie alle Übertragungsfallen entschärfen. Nicht zuletzt können traumatisierte Jugendliche Beziehungsangeboten erst dann trauen, wenn sie deren Zuverlässigkeit ausgiebig getestet haben. Sie zeigen sich bis dahin immer wieder von ihrer schlechtesten Seite, oft gerade dann, wenn sich Fortschritte ergeben haben, die sie noch nicht glauben können. Entsprechend kräftezehrend ist diese Arbeit. Sie führt alle Beteiligten immer wieder an deren eigene Grenzen. Die Gefahr, sich bis zur Erschöpfung zu verausgaben, ist besonders hoch. Immer wieder wird man dem aktuellen oder vergangenem Geschehen hilflos gegenüberstehen. Das zeitweise Gefühl von Hilflosigkeit sowie Schuld- und Versagensgefühle gehören ebenso zu dieser Arbeit wie Ängste bis hin zur Panik, Ärger oder Wut. Dies wird gerade von in der Traumaarbeit erfahrenen Kollegen immer wieder beschrieben. Entsprechend wichtig ist die Entwicklung eines professionellen Selbstverständnisses, das die eigenen Handlungsmöglichkeiten ebenso im Blick hat wie deren Grenzen. Ideal ist eine Haltung, die es erlaubt, unabhängig zu sein statt beeindruckt, authentisch statt in Rollen gefangen, da zu sein statt zu meinen, beständig machen zu müssen, und eigenen Impulsen zu folgen statt überwiegend zu reagieren. Gelassenheit und Geduld gegenüber sich selbst, den Jugendlichen und deren Prozessen ist ein weiterer wichtiger stabilisierender Faktor. Es ist wichtig, innerlich, gegenüber der Jugendlichen und innerhalb des Helfersystems gut abzuklären, wer welche Verantwortung übernehmen kann und wird und wo diese bei anderen zu lassen ist. Die Fähigkeit zur Abgrenzung ist besonders wichtig, um langfristig helfend in Kontakt bleiben zu können. Gelingt die Abgrenzung nicht, ist die Gefahr groß, die Jugendliche oder ihre Dynamik irgendwann nicht mehr aushalten zu können. Zum Selbstschutz müsste die Jugendliche dann innerlich und oft auch real verstoßen werden, was deren Problematik verfestigen würde und die Pädagogen sich langfristig als unzureichend empfinden ließe. Ohne ein hohes Maß an persönlicher Stabilität ist diese Arbeit kaum zu leisten. Hilfreich ist auch ein gesunder Freundeskreis. Neben der Arbeit sollte es genügend

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Bereiche im Privatleben geben, in denen angenehme Erfahrungen mit sich und anderen Menschen gemacht werden können. Dies alles ist nur in guter Zusammenarbeit mit einem multiprofessionellen Team möglich. Einzelkämpfer gelangen in der Arbeit mit traumatisierten Jugendlichen so gut wie immer an den Punkt, überfordert das Handtuch zu werfen. Aufgaben, Rollenverteilungen sowie die persönliche Nähe oder Distanz können im Team je nach Situation immer wieder neu geordnet werden. Dies erlaubt jedem Mitarbeiter, sich einerseits mit der gesamten persönlichen und fachlichen Kompetenz einzubringen und sich andererseits zurückzuziehen, um sich Freiräume für das Eigene zu schaffen. Besonders wichtig ist dabei der beständige Abgleich zwischen den unterschiedlichen Berufsgruppen, um Prozesse zu erkennen und Dynamiken gemeinsam auffangen zu können. In gemeinsamer Absprache muss immer wieder neu geklärt werden, wann in welchen Bereichen traumaspezifische Arbeit im Mittelpunkt zu stehen hat und wo andere pädagogische oder therapeutische Aspekte vordringlicher sind. In der Regel ist es sinnvoll, auch Lehrer oder Ausbilder mit Einwilligung der Jugendlichen und deren Eltern über die Traumatisierung und daraus entstehende Dynamiken zu informieren und ein gemeinsames Vorgehen zu erarbeiten. Vor allem bei Traumatisierungen durch andere Menschen ist zudem die Zusammenarbeit mit Juristen, Polizisten und anderen offiziellen Stellen notwendig. Erst aus diesem gemeinsamen Kompetenzpool erschließen sich all die Faktoren, die eine effektive Hilfe möglich machen. Wo immer Fragen offen bleiben, sollten entsprechende Fachleute kontaktiert und um Beratung gebeten werden. Wer mit traumatisierten Jugendlichen arbeitet, sollte sich zudem entsprechend fortbilden, um den vielfältigen Anforderungen sicher und professionell begegnen zu können. Traumaarbeit ohne beständige Supervision und fachliche Begleitung ist meines Erachtens grob fahrlässig und gefährdet alle Beteiligten. Pädagogische, therapeutische, teambezogene, organisatorische und individuelle Aspekte sollten darin gleichermaßen angesprochen werden können. Dafür ist eine Kombination aus Einzelund Gruppensupervision förderlich. Es ist Aufgabe der Gesamteinrichtung, die für Traumaarbeit notwendigen Strukturen und Mittel zur Verfügung zu stellen. Entsprechende Räumlichkeiten, ausreichend und entsprechend geschultes Personal, umsetzbare Dienstpläne, Supervision und Anleitung sowie effektive Notruf- und Krisenunterstützungssysteme sind dabei die wichtigsten Faktoren. Im Umgang mit traumatisierten Jugendlichen sind manchmal kreative und flexible Problemlösungen gefragt, die von allen Beteiligten mitgetragen können werden müssen. Die Einrichtungsstrukturen müssen so gesetzt sein, dass die Arbeit in einer für alle sicheren Form durchgeführt werden kann.

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14.12 Elternarbeit Eltern stehen den traumatischen Geschehnissen, den sich daraus ergebenden Dynamiken und den Veränderungen bei ihrem Kind in der Regel hilflos gegenüber. Bei akuter Traumatisierung gilt es zunächst, die Eltern zu unterstützen und soweit zu stabilisieren, dass sie ihrem Kind wieder ein hilfreiches Gegenüber darstellen können. Sind die Eltern selbst von dem Trauma betroffen, ist es notwendig, dass auch bei ihnen entsprechend professionelle Hilfe geleistet wird. Ohne eine entsprechende Stabilisierung der Eltern ist es für Jugendliche besonders schwer, selbst wieder genügend Sicherheit zu entwickeln. Sind die Eltern so stark geschädigt, dass sie sich aktuell nicht um ihr Kind kümmern können, gilt es, sie darin zu bestärken, alle professionellen Hilfen für ihr Kind anzunehmen und zu unterstützen. Zudem muss ihnen geholfen werden, zu akzeptieren, dass es Situationen gibt, in denen man als Elternteil machtlos ist. Diese gilt es anzunehmen, anstatt sich Vorwürfe über die eigene Unzulänglichkeit zu machen. Nach entsprechender Festigung oder bei Traumatisierungen der Jugendlichen, die weiter zurückliegen oder von denen die Eltern nicht betroffen waren, sollten die Eltern ausführlich über alle traumarelevanten Themen informiert werden. Sie brauchen Hilfe dabei, das Verhalten und die Dynamik bei ihrem Kind verstehen zu können. Auf dieser Grundlage kann mit ihnen erarbeitet werden, wie sie ihr Kind am besten unterstützen können. Für Beziehungs- und Alltagsgestaltung gelten weitgehend dieselben Empfehlungen wie beschrieben. Das Gesamtfamiliensystem sollte daraufhin überprüft werden, welche familiären Ressourcen für diese Aufgabe aktiviert werden können. Nachdem ihr Kind in ernsthafter Gefahr war, verhalten sich viele Eltern überängstlich und überbehütend. Dies ist zwar gut nachvollziehbar, steht aber der Gesundung der Jugendlichen im Weg, da sie dadurch unselbständig und in der Opferrolle gehalten werden. Es gilt, den Eltern zu ermöglichen, einerseits zuverlässig für ihr Kind da zu sein, es zu schützen und zu unterstützen, andererseits aber ihr Kind loszulassen und dessen Eigenständigkeit zu fördern. Eine symbiotische Beziehung, wie sie nach Traumatisierungen häufig entsteht, hindert langfristig Eltern wie Kinder an einer gesunden Entwicklung. Auch überängstliche und vermeidende Verhaltensweisen der Eltern selbst, die der Jugendlichen als negatives Modell dienen könnten, gilt es zu erkennen und anzusprechen. Zudem sollte darauf geachtet werden, dass symptomunterstützendes Verhalten, das der Jugendlichen etwa einen verstärkten Krankheitsgewinn bietet, abgebaut werden kann. Isolierten Familien sollte dabei geholfen werden, sich ein neues soziales Netz aufzubauen. Bei bereits vorhandenen Beziehungen können die Eltern darin unterstützt werden, auf die Hilfe von Verwandten, Freunden und Bekannten zurückzugreifen. Alle Interventionen, die es den Eltern erlauben, mit der Jugendlichen in gutem Kontakt zu stehen und ihr Normalität und Sicherheit zu bieten, sollten in Erwägung gezogen werden. Ein wichtiger Aspekt ist, sich Zeit dafür zu nehmen, mit der Jugendlichen etwas zu tun, was dieser vor der Traumatisierung Freude gemacht hat.

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Oftmals geben Eltern sich die Schuld daran, ihr Kind nicht ausreichend geschützt zu haben. In diesem Fall ist zu überprüfen, ob tatsächlich schuldhaftes Verhalten gezeigt wurde. Falls ja gilt es, diese Schuld aufzuarbeiten. Neben therapeutischen und pädagogischen Möglichkeiten ist hierbei häufig die Unterstützung durch einen Religionsvertreter, den die Eltern akzeptieren, hilfreich. Liegt kein schuldhaftes Verhalten vor, sollte dies mit den Eltern erarbeitet werden. Dann geht es darum, damit zurechtzukommen, dass Schlimmes geschehen kann, ohne dass man selbst Einfluss darauf hat. Je nachdem kann es auch sinnvoll sein, mit den Eltern zu erarbeiten, ob und in welcher Form eigenes Verhalten eventuell die Gefahr einer Wiederholung verringern kann. Allein und ohne Hilfe ist es Eltern meistens nicht möglich, eine traumatisierte Jugendliche ausreichend zu unterstützen. Sich dann Hilfe von Freunden und Professionellen zu holen, zeugt von hoher Verantwortungsübernahme und ist kein Anzeichen für Versagen. Auch sollten sich Eltern von der Überforderung lösen, alle traumaspezifischen Aspekte verstehen zu müssen oder keine Fehler machen zu dürfen. Für diesen Anspruch ist das Traumageschehen viel zu komplex. Dass Eltern betroffen sind und selbst teilweise heftige Gefühle bezüglich des Geschehens und des Zustandes ihres Kindes haben, darf die Jugendliche ruhig mitbekommen. Allerdings sollten diese weder dramatisiert, noch den Jugendlichen vorgeworfen werden. Die Jugendliche sollte nicht den Eindruck bekommen, für die Gefühle der Eltern verantwortlich zu sein. Die Eltern sollten ihr Kind nicht drängen und nach einzelnen Aspekten der Geschehnisse ausfragen, aber klar zur Verfügung stehen, wenn die Jugendliche über dieses Thema reden möchte. Sofern juristische Schritte in Erwägung gezogen werden, sollten die Eltern in allen das Rechtswesen betreffenden Aspekten unterstützt werden. Da die meisten Pädagogen sich hierin nicht umfassend auskennen, ist es wertvoll, wenn diese den Weg zu spezialisierten Beratungsstellen anbahnen und begleiten. Sind die Eltern für die Traumatisierung der Jugendlichen verantwortlich, etwa indem sie selbst missbraucht, misshandelt, vernachlässigt oder wissentlich zugelassen haben, dass dies geschieht, wird Elternarbeit sehr komplex. In der Regel ist es dann zunächst notwendig, die Jugendliche zu schützen und keinen Kontakt der Eltern zu der Jugendlichen zu erlauben. Ob, wann und in welcher Form der Kontakt wieder aufgenommen werden kann, sollte im gemeinsamen Gespräch zwischen der Jugendlichen, den Erziehern, dem Therapeuten, Elternvertretern, den Eltern und anderen Fachkräften geklärt werden. In der Regel ist es sinnvoll, wenn in diesem Fall unterschiedliche Mitarbeiter oder gar Institutionen jeweils mit den Eltern beziehungsweise der Jugendlichen arbeiten. So können die jeweiligen Mitarbeiter klar die Interessen ihrer jeweiligen Klienten vertreten. Juristische Aspekte sollten diesbezüglich im Einzelfall mit darin erfahrenen Personen und Organisationen abgeklärt werden. Hat sich ein Elternteil zum Schutz des Kindes von einem missbrauchenden Elternteil getrennt, gerät dieses Elternteil häufig in finanzielle Notlagen. Eine gute Finanzberatung anzubahnen, gehört dann zu den Aufgaben der Elternarbeit.

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kinder- und Jugendalters

Weiterführende Informationen finden sich unter anderem auf der Webseite www.Traumapädagogik.de. An Fachliteratur kann ich »Trauma. Folgen erkennen, überwinden und an ihnen wachsen« von Luise Reddemann und Cornelia Dehner empfehlen.

Literatur Baer, L. (1994). Alles unter Kontrolle. Zwangsgedanken und Zwangshandlungen überwinden. Bern: Huber. Deegener, G., Körner, W. (Hrsg.) (2004): Kindesmisshandlung und Vernachlässigung. Göttingen: Hogrefe. Denner, S. (2003): Traumatisierungen in der Kindheit – Implikationen für sozialpädagogische Interventionen. Forum Erziehungshilfen, 4, 237–243. Ebbinghaus, R., Bauer, M., Priebe, S. (1996). Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung. Fortschritte der Neurologie und Psychiatrie, 64, 433–443. Egle, U. T., Hoffmann, S. O., Joraschky, P. (Hrsg.) (2004). Sexueller Missbrauch, Misshandlung und Vernachlässigung (3. Aufl.). Stuttgart: Schattauer. Fischer, G., Riedesser, P. (2003). Lehrbuch der Psychotraumatologie. Stuttgart: UTB. Foa, E. B., Meadows, E. A. (1997). Psychosocial treatments for posttraumatic stress disorder: A critical review. Annual Review of Psychology, 48, 449–480. Foa, E. B., Wilson, R. (1994). Hör endlich auf damit. Wie Sie sich von zwanghaftem Verhalten und fixen Ideen befreien. München: Heyne. Goletz, H., Döpfner, M. (2005). Zwangsstörungen bei Kindern und Jugendlichen. In Deutsche Gesellschaft Zwangserkrankungen e. V., Basisinformationen Zwangserkrankungen (S. 26–36). Osnabrück: Deutsche Gesellschaft Zwangserkrankungen e. V. Herman, J. L. (1993). Die Narben der Gewalt. Traumatische Erfahrungen verstehen und überwinden. München: Kindler. Hoffmann, N. (1990). Wenn Zwänge das Leben einengen. Mannheim. pal. Malter, C., Eberhard, K. (2001). Entwicklungschancen für vernachlässigte und mißhandelte Kinder in sozialpädagogisch und psychotherapeutisch betreuten Pflegefamilien. In G. Zenz, L. Salgo, Stiftung »Zum Wohl des Pflegekindes« (Hrsg.), 2. Jahrbuch des Pflegekinderwesens. Idstein/Wörsdorf: Schulz-Kirchner. Margraf, J., Schneiders, S. (1990). Panik. Angstanfälle und ihre Behandlung. Berlin: Springer. Mitte, K., Steil, R., Nachtigall, C. (2005). Eine Meta-Analyse unter Einsatz des Random Effects-Modells zur Effektivität kurzfristiger psychologischer Interventionen nach akuter Traumatisierung. Zeitschrift für Klinische Psychologie und Psychotherapie, 34 (1), 1–9. Nachtigall, C., Mitte, K., Steil, R. (2003). Zur Vorbeugung posttraumatischer Symptomatik nach einer Traumatisierung: Eine Meta-Analyse zur Wirksamkeit kurzfristiger Interventionen. Verhaltenstherapie und Psychosoziale Praxis, 35, 273–281. Reddemann, L. (2001). Imagination als heilsame Kraft. Stuttgart: Klett-Cotta. Reddemann, L., Dehner-Rau, C. (2007). Trauma. Folgen erkennen, überwinden und an ihnen wachsen (3. Aufl.). Stuttgart: Trias. Reinecker, H. (1994). Zwänge: Diagnose, Theorien und Behandlung. Bern: Huber. Rief, W. (1995). Multiple somatoforme Symptome und Hypochondrie. Empirische Beiträge zur Diagnostik und Behandlung. Bern u. a.: Huber. Rief, W. (1998). Somatisierungsstörung und Hypochondrie. Göttingen: Hogrefe.

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Angststörungen F40–43

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Streeck-Fischer, A. (Hrsg.) (1998). Adoleszenz und Trauma. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht. Streeck-Fischer, A. (2000). Jugendliche mit Grenzenstörungen – Selbst- und fremddestruktives Verhalten in stationärer Psychotherapie. Praxis für Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie, 49, 497. Streeck, U., Broda, M. (2003). Editorial: Zwangserkrankungen. Psychotherapie im Dialog, 3, 217–218. Van der Kolk, B., McFarlan, C., Weisaeth, L. (2000). Traumatic Stress. Grundlagen und Behandlungsansätze. Theorie, Praxis und Forschung zu posttraumatischem Stress sowie Traumatherapie. Paderborn: Junfermann. Weiß, W. (2004). Philipp sucht sein Ich. Zum pädagogischen Umgang mit Traumata in den Erziehungshilfen. Weinheim: Beltz. Zaudick, M., Hauke, W., Hegerl, U. (1998). Die Zwangsstörung: Diagnostik und Therapie. Stuttgart: Schattauer.

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15 Essstörungen F50

In diesem Kapitel werden Informationen zum Umgang mit essgestörten Jugendlichen gegeben. Der Schwerpunkt liegt dabei auf Anorexie und Bulimie unter teilweiser Miteinbeziehung des Binge-Eating. Andere Essstörungen sind vergleichsweise selten und werden nicht eigens behandelt. Ebenfalls nicht eigens behandelt wird Adipositas, das als krankhaft geltende Übergewicht. Dieses stellt zwar eine mögliche Folge von Essstörungen dar, hat oft genug eher psychische als körperliche Ursachen und verursacht teilweise erheblichen psychischen Druck, ist aber in sich selbst keine psychische Störung. »Anorexia nervosa« (im Folgenden »Anorexie« oder »Magersucht« genannt) bedeutet wörtlich »nervlich bedingte Appetitlosigkeit«. Jugendliche mit Anorexie fühlen sich trotz Untergewicht zu dick und haben Angst davor, zuzunehmen. Sie haben Hunger und Appetit, versagen sich selbst aber, diesen zu befriedigen. Dies kann soweit gehen, dass die betroffenen Jugendlichen dabei regelrecht verhungern. »Bulimia nervosa« (im Folgenden »Bulimie« genannt) bedeutet wörtlich übersetzt »nervlich bedingter Ochsenhunger«. Bulimikerinnen leiden unter der krankhaften Furcht, zu dick zu werden oder zu dick zu sein. Sie essen normal bis deutlich kalorienreduziert. Viele halten häufig oder dauerhaft Diät. Dies wird durch regelrechte Fressanfälle unterbrochen. In diesen Anfällen stopfen die Betroffenen unkontrollierbar alles Essbare in sich hinein. Die Anfälle werden erst beendet, wenn die natürliche Sättigungsgrenze lang überschritten ist. Während eines Essanfalls werden in der Regel zwischen 1.200 und 12.000 Kalorien verzehrt. Nach solchen Anfällen wird dann häufig über Erbrechen, Abführmittel oder Ähnliches versucht, das Gegessene so schnell wie möglich wieder loszuwerden. »Binge-Eating« ist in der ICD-10 nicht als eigenständige Störung verzeichnet, taucht aber im DSM-IV, dem amerikanischen Klassifikationssystem, auf. Dies erklärt vielleicht, weswegen der amerikanische Name sich durchgesetzt hat. Der Begriff lässt sich nicht exakt übersetzen, bedeutet aber soviel wie »Essrausch«. Binge-Eating entspricht im Wesentlichen dem Störungsbild der Bulimie, nur dass nach den Fressanfällen kein Erbrechen oder Ähnliches herbeigeführt wird. Betroffene Jugendliche entwickeln daher besonders häufig Übergewicht. Darüber hinaus kommen vor allem – aber nicht nur – bei vorpubertären Kindern unspezifische Essstörungen vor, bei denen das Essverhalten zwar deutlich gestört ist, die sich aber keiner der genannten Gruppen zuordnen lassen. Zudem gibt es Mischformen, bei denen Symptome aus unterschiedlichen Essstörungen auftreten.

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Essstörungen F50

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15.1 Statistik Tabelle 29 benennt einige statistische Kennwerte zu Essstörungen. Diese können getrost als »Wohlstandskrankheit« bezeichnet werden. Sie treten fast ausschließlich in westlich geprägten Kulturen und bei Menschen auf, deren Versorgung mit Nahrungsmitteln mehr als gesichert ist. Tabelle 29: Statistische Kennwerte zu Essstörungen

Essstörungen allgemein Über fünf Millionen Menschen in Deutschland haben eine Essstörung. Sie beginnt bei Mädchen meist zwischen 15 und 22 Jahren. Circa 7 % der Schüler haben eine Essstörung. Circa 8 % aller Jugendlichen haben Untergewicht.

Essstörungen können in jedem Alter auftreten.

Beginn meist in Pubertät oder frühem Erwachsenenalter. Bei Jungen tritt sie meist 90 % der Betroffenen sind zwischen 18 und 26 Jahren weiblich. auf. Circa ein Drittel der Circa 6 % der Jungen und Jugendlichen haben Über- 8 % der Mädchen sind gewicht. adipös. Zwei Drittel aller Jugendli- Die Hälfte der unter 15chen wäre gern schlanker. jährigen Mädchen hält sich trotz Normalgewicht für zu dick. 7 % der männlichen 95 % der Diäten waren Jugendlichen haben bereits erfolglos. mehrere Diäten versucht.

25 % der weiblichen Jugendlichen haben bereits mehrere Diäten versucht. Anorexie F50.0 Über 90 % der Betroffenen Beginnt zu 90 % vor dem sind weiblich. 20. Lebensjahr, oft mit 14 Jahren. 1 % der Frauen entwickelt Risikogruppen (Models, in der Gesamtlebenspanne Tänzer, Schauspieler etc.) eine Anorexie. erkranken bis zu achtmal so häufig. Je früher eine Behandlung Die Hälfte der Betroffeeinsetzt, desto geringer das nen wird durch Therapie Sterberisiko. dauerhaft geheilt. Bulimie F50.2 95 % der Betroffenen sind Drei Viertel erkranken vor weiblich. dem 22. Lebensjahr. Therapiebeginn im Schnitt Nach Therapie haben 50 % fünf Jahre nach Ersterkeine Essanfälle mehr. krankung. Binge-Eating Hier sind keine verlässliWahrscheinlich ähnlich chen Zahlen bekannt. wie Bulimie, aber etwas seltener.

Inzidenz der weiblichen 15- bis 25-Jährigen pro Jahr: 0,06 %. Anorexie ist eine der häufigsten Todesursachen von Mädchen zwischen 15 und 25 Jahren. Bei einem Drittel verläuft Anorexie chronisch.

1 bis 2 % aller Jugendlicher sind betroffen. Bei 20 % zeigen sich nach der Therapie leichte Verbesserungen.

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kinder- und Jugendalters

15.2 Ursachen und Risikofaktoren Die unterschiedlichen Essstörungen haben gemeinsame Ursachen. Diese liegen überwiegend im psychosozialen und gesellschaftlichen Bereich, während biologische Faktoren wie Vererbung nur eine untergeordnete Rolle spielen. Tabelle 30 fasst die wichtigsten Ursachen und Risikofaktoren zusammen. Tabelle 30: Ursachen und Risikofaktoren für die Entstehung von Essstörungen

überschlankes Schönheitsideal

Familie mit hohem Harmonieanspruch

besonders starke ElternKind-Beziehungen

wenig Gefühlsäußerungen im Familiensystem

Beziehungsprobleme der Eltern

uneinheitliche erzieherische Schwerpunktsetzung der Eltern Zugehörigkeit zur Mitteloder Oberschicht strenges oder häufiges Diäthalten der Eltern

rigides Erziehungsverhalten der Eltern Umfeld, in dem Schlankheit und Schönheit besonders wichtig sind weibliches Geschlecht

perfektionistische Grundeinstellung starkes Bedürfnis nach Anerkennung frühe Beschäftigung mit dem Thema Sexualität unsicherer Umgang mit Gefühlen

psychische Störung, vor allem Depression, Angst oder Sucht hohes Kontrollbedürfnis mangelnde Bewältigungsstrategien für Probleme und Belastungen frühes Einsetzen der ersten Monatsblutung besonders hohe oder besonders niedrige Sensibilität

Familienklima, das wenig Raum für Individualität lässt wenig Offenheit bezüglich Konflikten im Familiensystem hoher Leistungsdruck der Eltern an die Kinder übergewichtige Eltern

mangelndes Selbstwertgefühl Unsicherheit über Zugehörigkeit Unbehagen gegenüber Sexualität Opfer sexuellen Missbrauchs überdurchschnittliche Intelligenz

strenges oder häufiges Diäthalten

Essstörungen treten fast ausschließlich in westlich geprägten Kulturen mit einem sehr schlanken Schönheitsideal und Nahrungsüberfluss auf. Bei Tänzerinnen, Eiskunstläuferinnen, Models und anderen Untergruppen, in denen Schlankheit und Schönheit eine besondere Rolle spielen, steigt das Risiko einer Essstörung auf das Achtfache. Dass deutlich mehr Mädchen als Jungen betroffen sind, hängt vermutlich mit mehreren Faktoren zusammen. Für Mädchen ist Schönheit und Aussehen in der Regel deutlich wichtiger als für Jungen.Vor allem das gesellschaftliche Schönheitsideal ist bei Mädchen eindeutiger auf Schlankheit getrimmt. Stämmige Jungen

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werden dagegen hingegen oft als stark und besonders männlich angesehen. Jungen oder Männer in Berufen, die Schönheit und Schlanksein betonen, wie etwa Models oder Tänzer, entwickeln deutlich häufiger eine Essstörung als andere. Auch schwule Jugendliche entwickeln häufiger eine Essstörung als heterosexuelle. Dies hängt unter anderem damit zusammen, dass in der Schwulenszene ein deutlich schlankeres Schönheitsideal gilt als bei heterosexuellen Männern. In der Pubertät entwickeln Mädchen weibliche rundliche Formen, zudem vermehrt sich das Körperfett, was im krassen Gegensatz zum angestrebten Schönheitsideal steht. Entsprechende Furcht davor, jetzt zu dick oder gar fett zu werden, ist nachvollziehbar, besonders wenn sich die Mädchen schon vorher intensiv mit dem eigenen Körpergewicht auseinandergesetzt haben. Jungen entwickeln in der Pubertät mehr Muskelmasse, der Bartwuchs setzt ein und sie kommen in den Stimmbruch. All dies sind Veränderungen, auf die sie eher stolz sind, da sie dem Männlichkeitsideal entsprechen. Entsprechend sind deutlich mehr pubertierende Mädchen mit ihrem Körper unzufrieden als pubertierende Jungen. Jungen, die Essstörungen entwickeln, empfinden ihren Körper meist als zu schlaff und zu wenig männlich. Sie verwenden dann sehr viel Energie dafür, Muskeln aufzubauen, und nehmen dafür gegebenenfalls auch Steroide zu sich. Mit Einsetzen der Pubertät beginnen bei Jungen wie Mädchen Veränderungen im Körper und in der Psyche, die unaufhaltsam und unkontrollierbar einfach geschehen, was dementsprechende Ohnmachtsgefühle hervorrufen kann. Über restriktives Essen wird dann versucht, die Kontrolle über den eigenen Körper und das eigene Leben wieder zurückzuerhalten. Mädchen, deren Monatsblutung aufgrund von Unterernährung aussetzt, erleben dies teilweise als Sieg über den Körper und die eigene Sexualität. Von Essstörungen betroffene Jugendliche sind in der Regel gut angepasst und oft erfolgreich in Schule, Beruf oder Sport. Der Wunsch nach Perfektion verhindert aber oftmals das offene Sprechen über eigene Probleme und – wahrgenommene oder reale – Unzulänglichkeiten. Trotz äußerlicher Integration sind die Betroffenen daher häufig einsam. Auch fehlt ihnen dann die Möglichkeit, über den sozialen Austausch festzustellen, dass es anderen auch nicht viel anders geht als ihnen, dass ihre Probleme von anderen geteilt und verstanden werden. Fehleinschätzungen werden nicht korrigiert und können sich dadurch verfestigen. Dass Jungen durchschnittlich zwei Jahre später in die Pubertät kommen und seltener Opfer von sexuellem Missbrauch werden, schützt sie vor einer zu frühen – und oftmals negativen – Auseinandersetzung mit sexuellen Themen. Dies ist eine weitere Ursache dafür, dass Jungen seltener und wenn dann später eine Essstörung entwickeln als Mädchen. Neben den eher rigide, kühl und perfekt sein wollenden Mädchen sind es die besonders Sensiblen, die zu einer Essstörung neigen. Während die erste Gruppe eher eine Anorexie entwickelt, neigen die Sensiblen mehr zu Bulimie und BingeEating. Sie haben oft hervorragende soziale Kompetenzen, wenn es um den Umgang mit anderen Menschen geht, und sind gern gesehene Gesprächspartner in schwierigen Lebenslagen, vertrauen sich selbst aber kaum jemals anderen

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kinder- und Jugendalters

Menschen an. Sie sind meist besser darin, die Probleme anderer zu lösen als die eigenen. Die Kehrseite der Fähigkeit, auf andere einzugehen, ist die Schwierigkeit, sich gegen Wünsche und Bedürfnisse Dritter abzugrenzen. Genau dies fällt vor allem den Mädchen schwer, die später eine Bulimie entwickeln. Auf dem Nährboden der beschriebenen Ursachen und Risikofaktoren entwickelt sich die Vulnerabilität (Bereitschaft) zu einer Essstörung. Die meisten Essstörungen entwickeln sich schleichend über Monate bis Jahre hinweg. Dennoch konnten einige Auslöser gefunden werden, die dem Beginn einer Essstörung häufig vorausgehen. Dies sind insbesondere neue Anforderungen im schulischen, beruflichen oder privaten Bereich, Verlusterlebnisse und Trennungssituationen, schwere Erkrankungen, Konfrontation mit Sexualität, Hänseleien, Ausgrenzungen, Mobbing und starkes Diäthalten. Bei Mädchen, die intensiv fasten, steigt das Risiko einer Essstörung auf das 18-Fache, bei mäßigem Diäthalten immerhin auf das 7-Fache.

15.3 Komorbidität Essstörungen treten selten als alleinige Störung auf. Häufig entwickeln Jugendliche mit Essstörungen auch Depressionen, Angst- oder Zwangsstörungen. In diesen Fällen sind die Verläufe oft besonders schwer. Auch das Risiko, chronische Müdigkeit, Schlafstörungen, chronische Schmerzen besonders Kopfschmerzen, Verhaltensstörungen oder Persönlichkeitsstörungen zu entwickeln, ist bei Betroffenen jeweils drei- bis viermal so hoch wie in der Gesamtbevölkerung. Sucht kommt etwa vier- bis fünfmal so häufig vor und das Suizidrisiko steigt auf das Fünffache gegenüber der Gesamtbevölkerung. Psychosomatische Beschwerden treten ebenfalls häufiger auf als in der Gesamtbevölkerung. Etwa 25 % der betroffenen Jugendlichen greifen zudem zu selbstverletzendem Verhalten.

15.4 Symptome Tabelle 31 zeigt die wichtigsten Symptome von Essstörungen. Bei einer atypischen Anorexie beziehungsweise einer atypischen Bulimie treten jeweils einzelne dieser Symptome auf, ohne aber das Gesamtbild der jeweiligen Störung zu erreichen. Die relativ seltene kindliche Anorexie beginnt vor dem Eintritt in die Pubertät. Sie hat in der Regel einen Stillstand oder eine deutliche Verzögerung der pubertären Entwicklung sowie des Wachstums zur Folge. Bei Anorexie und Bulimie wird häufig eine Körperschemastörung beobachtet. Der Körper oder einzelne Körperteile werden als dicker und fülliger erlebt, als sie es tatsächlich sind. Die Betroffenen sehen und fühlen sich tatsächlich dick, selbst

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Tabelle 31: Mögliche Symptome von Essstörungen

Anorexie Körpergewicht unter 85 % des alterstypischen Gewichts Selbstwahrnehmung als zu dick beständige Beschäftigung mit dem Thema Essen extrem langsames Essen exzessives Sporttreiben hoher Ordnungssinn Unfruchtbarkeit eigenes Essverhalten wird als normal oder zuviel erlebt Bulimie wiederkehrende Essattacken, Verschlingen enormer Mengen wie unter Zwang Diäthalten Menstruationsstörungen gestörte Impulskontrolle Verschuldung

Binge-Eating Essanfälle wie bei Bulimie

Betroffene meist übergewichtig

Gewichtsabnahme ist gewollt und selbst herbeigeführt Angst davor, zuzunehmen Leugnen jeglicher Hungergefühle Horten von Nahrungsmitteln Überarbeitung hohes Pflichtgefühl Verlust sexueller Erregbarkeit keine Krankheitseinsicht

absichtliches Halten des Gewichts trotz Wachstum beständiges Diäthalten Entwicklung von Ritualen rund ums Essen mehrmals tägliches Wiegen starkes Leistungsstreben Ausbleiben der Menstruation alle Symptome von Unterernährung

absichtliches Erbrechen

Missbrauch von Substanzen wie Rohrreiniger zur Gewichtsreduktion

Schuld- und Versagensgefühle Unfruchtbarkeit

permanente Beschäftigung mit dem Thema Essen Selbstwahrnehmung als zu dick Stehlen von Lebensmitteln

Schwanken zwischen Über- und Unterkontrolle eher normal- bis übergewichtig als unterernährt

keine absichtliches Erbrechen oder Ähnliches

Symptome von Überbeziehungsweise Unterernährung Betroffene wissen, dass etwas mit ihnen nicht stimmt

Schuld- und Versagensgefühle

wenn sie schlank bis abgemagert sind. Zudem sind bei einer Anorexie die folgenden Dynamiken häufig zu beobachten: – Das Geistige wird als Ideal erhoben und bekommt einen hohen Stellenwert, während Essen und alles körperliche Verlangen als minderwertig oder gar als Versagen gewertet wird.

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– Fleisch, Fett und alle Weichteile werden als vergänglich und unzuverlässig erlebt, während die Knochen als Stabiles und Überdauerndes Halt geben und Schutz vor Auflösung bieten. – Gefühle können schwer voneinander unterschieden werden und werden als bedrohlich erlebt. Es wird versucht, alles logisch-rational zu lösen. Essanfälle zeichnen sich durch zumindest drei der folgenden Kriterien aus: – Während der Anfälle wird deutlich schneller gegessen als normal. – Die Essanfälle hören erst auf, wenn sich ein unangenehmes Gefühl des Überfülltseins einstellt. – Es werden große Mengen an Nahrungsmitteln verzehrt, obwohl kein Hungergefühl vorhanden ist. – Sie geschehen heimlich, da man sich für sein Essverhalten schämt. – Die Essattacken haben häufig Ekel vor sich selbst, Niedergeschlagenheit oder starke Schuldgefühle zur Folge. Anorexie wird auch als Magersucht bezeichnet, Bulimie als Ess-Brech-Sucht und Binge-Eating kann mit Essrausch übersetzt werden. Auch wenn sich die Experten noch streiten, ob es sich bei Essstörungen wirklich um Süchte oder suchtartige Störungen handelt, ist es hilfreich, sich der vielen Parallelen mit Suchterkrankungen bewusst zu sein (s. dazu auch Kapitel 11). Treten zusätzliche Störungen auf, sollten die Empfehlungen für diese Störung ebenfalls in der täglichen Arbeit berücksichtigt werden. Die jeweilige Gewichtung muss im Einzelfall mit dem behandelnden Psychotherapeuten abgesprochen werden. Ob jemand Über-, Unter oder Normalgewicht hat, verrät der Body Mass Index (BMI), der über eine bestimmte Formel errechnet wird. Es hängt hauptsächlich von der Körpergröße ab, ob etwa 50 Kilo Körpergewicht zuviel oder zuwenig sind. Zur Ermittlung des BMI werden deshalb Körpergewicht und Körpergröße miteinander in Bezug gebracht. Die Ermittlung folgt der Formel: Gewicht in Kilogramm geteilt durch das Quadrat der Körperlänge in Metern (kg durch m2 ). Wiegt jemand 70 Kilo und ist 1,70 m groß, ermittelt sich der BMI wie folgt: 1,7 × 1,7 = 2,89 (Körpergröße im Quadrat). Das Gewicht wird nun durch dieses Ergebnis geteilt: 70 : 2,89 = 24.22. Der BMI entspricht also 24,22. Die Interpretation dieses Wertes kann bei Erwachsenen Tabelle 32 entnommen werden. Diese Einteilung gibt einen groben Überblick. Es gibt spezielle Bewertungstabellen, die auch Geschlecht und Lebensalter berücksichtigen. Diese können in der Regel kostenlos bei Apotheken oder Ihrer Krankenkasse eingeholt werden. Für unter 18-Jährige gelten zudem eigene Tabellen, da Kinder und Jugendliche noch wachsen und sich dabei die Körperproportionen verändern. Hier werden Kurven, sogenannte Perzentile, verwendet, die Geschlecht, Alter, Gewicht und Körpergröße berücksichtigen. Als erste Orientierung reicht die obenstehende Tabelle für die Arbeit mit essgestörten Jugendlichen dennoch aus. Nähert sich eine Ihnen anvertraute Jugendliche einem kritischen Untergewicht, sollten Sie ohnehin einen Arzt aufsuchen. Es ist dann dessen Aufgabe, im Einzelfall festzustellen, wie das

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Essstörungen F50

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Tabelle 32: Interpretation des BMI

BMI < 17,5

Einstufung und Bedeutung starkes Untergewicht Das Untergewicht ist zumindest gesundheitsschädlich, wenn nicht lebensgefährlich. Es sollte unbedingt ein Arzt aufgesucht werden. 17,5–20 Unterernährung Jede weitere Gewichtsabnahme sollte vermieden werden, um gesundheitlichen Schäden vorzubeugen. In dieser Gewichtsklasse können bei ansonsten Gesunden Essattacken auftreten, da der Körper versucht, die Mangelernährung auszugleichen. 20–25 Normalgewicht Dies ist der gesündeste Gewichtsbereich. 25–30 leichtes Übergewicht Bei einem ansonsten gesunden Lebenswandel, vor allem wenn Sport betrieben wird, besteht kein Gesundheitsrisiko. Im Zweifelsfall mit einem Arzt besprechen, ob eine Gefährdung besteht. 30–35 mäßiges Übergewicht Dauerhaft gesundheitsschädlich, eine Gewichtsabnahme ist zu empfehlen. 35–40 starkes Übergewicht Dauerhaft deutlich gesundheitsschädigend. Gewichtsabnahme ist sehr zu empfehlen. Ein ärztlicher Rat sollte eingeholt werden. > 40 massives Übergewicht Schwere Gesundheitsstörung, es ist erforderlich, einen Arzt aufzusuchen.

aktuelle Gewicht einzuschätzen ist. Je nach körperlichen Begebenheiten und möglicherweise begleitenden Krankheiten muss das Gewicht individuell interpretiert werden.

15.5 Medizinische Komplikationen und Folgeschäden bei Fehlernährung Alle hier beschriebenen Essstörungen gehen mit einem Schönheitsideal einher, das sehr schlanke Körper bevorzugt. Jugendliche mit Essstörungen versuchen in der Regel, diesem Schlankheitsideal zu entsprechen. Die angestrebte Körperform liegt dabei deutlich unter dem als gesund geltenden Gewicht. Bei dem Versuch, sich diesem Ideal zu nähern, überschreiten betroffene Jugendliche oftmals die Grenze zur Unterernährung. Einseitige Ernährungsgewohnheiten zur Kalorienvermeidung führen selbst bei normal- oder übergewichtigen Jugendlichen häufig zu Mangelernährung mit den entsprechenden Symptomen. Der teilweise exzessive Einsatz von Abführmitteln, Medikamenten zur Entwässerung, Rohrreinigern und anderen ungeeigneten Substanzen entzieht dem Körper zudem notwendige Mineralstoffe und trägt so zu einer Mangelernährung bei. Die Mangel- oder Unterernährung kann dann unter anderem zu den in Tabelle 33 bezeichneten Sym-

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kinder- und Jugendalters

ptomen führen. Einige davon können zu dauerhaften Gesundheitsschädigungen beziehungsweise zum Tod führen. Tabelle 33: Mögliche Folgen von Unterernährung

Kleinwüchsigkeit Blutarmut Konzentrationsprobleme Frieren, kalte Hände und Füße Flaumbehaarung auch an gewöhnlich unbehaarter Haut trockene schuppige Haut Hirnschädigungen bis zum Hirntod

verzögerte Pubertät niedriger Blutdruck Schwindel Bauchschmerzen

Herzrhythmusstörungen Erschöpfungszustände Muskelschwäche Verstopfung

Haarausfall

Verformung der Finger und Zehennägel

Muskelkrämpfe Unfruchtbarkeit, die bei circa 20 % der Betroffenen irreversibel ist

Knochenbrüchigkeit Hormonschwankungen

Neben den körperlichen Einschränkungen wirken sich diese Veränderungen mittelbar (z. B. Flaumbehaarung) oder unmittelbar (z. B. Hormonschwankungen) auf das Denken, Fühlen und Selbsterleben der betroffenen Jugendlichen aus. Diese haben dann neben der ursprünglich eher psychischen Dynamik auch noch mit der ernährungsbedingten Dynamik zu kämpfen. Bei Bulimie ergeben sich durch die Essattacken sowie das häufige Erbrechen meist noch zusätzliche körperliche Symptome. Die wichtigsten davon sind Zahnschäden, Entzündungen im Mund-Rachen-Raum, Magengeschwüre, Halsschmerzen, Sodbrennen und Schwielen oder Verletzungen am Handrücken durch das manuelle Auslösen des Würgereflexes.

15.6 Prävention von Essstörungen Menschen mit Essstörungen begeben sich im Schnitt erst fünf Jahre nach dem Auftreten der Störung in eine psychotherapeutische Behandlung. Danach dauert es oft noch mehrere Jahre, bis die Störung überwunden ist, und die Behandlung bringt nicht immer die gewünschten Erfolge. Essstörungen gehen also mit einer vergleichsweise langen Leidenszeit einher. Zudem sind einige der Schäden, die zum Beispiel durch Unterernährung hervorgerufen werden, irreversibel, das heißt, sie verschwinden trotz erfolgreicher Behandlung nicht. Dies unterstreicht die Wichtigkeit vorbeugender Maßnahmen, die das Auftreten einer Essstörung bereits im Vorfeld verhindern können. Zunächst werden hier deswegen präventive Maßnahmen beschrieben. All diese Maßnahmen sind auch hilfreich, um einer Jugendlichen zu helfen, eine bestehende Essstörung zu überwinden.

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15.6.1 Schönheitsideal Einer der wichtigsten Punkte ist das Aufwachsen in einer Atmosphäre, in der Schlanksein und Aussehen nicht überbetont werden. Natürlich ist Schönheit für Jugendliche ein wichtiges Thema und sollte nicht ausgeklammert werden. Allerdings sollte allen Beteiligten klar sein, dass das Schönheitsideal der Medien nicht die Wirklichkeit widerspiegelt und ein modelhaftes Aussehen in der Regel gesundheitsschädigend ist. Nicht umsonst sind Models die Hauptrisikogruppe für Essstörungen. Ein entsprechend kritisches Hinterfragen des Schönheitsideals der Werbung ist daher immer wieder notwendig. Es sollte auch klar ausgesprochen und gelebt werden, dass sich der Wert eines Menschen nicht nach dessen Aussehen und Körperfülle ermitteln lässt. Diesbezüglich ist es notwendig, die eigene Einstellung zum gängigen Schönheitsideal zu überprüfen und gegebenenfalls zu ändern. Ob wir dies wollen oder nicht, werden wir Jugendlichen immer unsere eigenen Einstellungen präsentieren. Gefährdete oder bereits essgestörte Jugendliche registrieren sehr genau, wem wir auf der Straße hinterherblicken, auf welchen Zeitschriftenseiten unser Blick länger verharrt, über wen wir anerkennende oder abfällige Bemerkungen machen oder welche Schauspieler uns besonders gefällt. Diesen »Kleinigkeiten« werden sie weit mehr Glauben schenken als allen Beteuerungen darüber, was wir für schön und normal halten.

15.6.2 Beziehung Gute, enge Beziehungen, die jedoch keine Verstrickungen beinhalten, gelten als wesentlicher Schutz vor Essstörungen. Idealerweise werden solche Beziehungen in der Familie gelebt, da diese das Erleben von Kindern und Jugendlichen am meisten prägt. Aber auch enge Freundschaften unter Gleichaltrigen und vertrauensvolle Beziehungen zu Erwachsenen außerhalb der Familie sind wertvoll. Entsprechende Kontakte sollten herbeigeführt und gefördert werden. So kann eine offene Atmosphäre entstehen, in der auch bedenkenlos über kritische und negative Themen gesprochen werden kann. Der Tendenz, Themen mit sich selbst auszumachen oder den anderen ein perfektes Bild vorspielen zu müssen, wird dadurch erfolgreich entgegengewirkt. Wenn sich alle offen zeigen, wird schnell klar, dass niemand perfekt ist und es auch unsinnig wäre, dies anzustreben. Auch das Selbstwertempfinden kann in so einer Atmosphäre am besten wachsen.

15.6.3 Selbstwertgefühl Alle Maßnahmen, die Selbstsicherheit und Selbstwertgefühl fördern (s. Kapitel 8) sind empfehlenswert. Zur Vorbeugung von Essstörungen ist es besonders wichtig, die Jugendlichen darin zu unterstützen, sich im eigenen Körper wohl zu fühlen, sowie sich als Person und den eigenen Körper anzunehmen. Dazu gehört auch die

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Fähigkeit, eigene Bedürfnisse sicher zu erkennen und angemessen befriedigen zu lernen (s. Kapitel 8).

15.6.4 Soziale Kompetenz Der sichere Umgang mit Alltagsanforderungen sowie das Aushalten und Lösen von Konflikten oder Problemen bietet einen weiteren Schutz. Alle Maßnahmen, die soziale Kompetenzen, Problemlösefähigkeiten, Konfliktbewältigung, Frustrationstoleranz, Stressbewältigung und lebenspraktische Fähigkeiten fördern, sind zu empfehlen (s. Kapitel 8). Es hat sich gezeigt, dass Jugendliche, die unterschiedliche Rollen im Alltag souverän ausfüllen können, eher selten Essstörungen entwickeln. Trainings, die diese Elemente beinhalten, haben sich in der Behandlung von Essstörungen als deutlich erfolgreicher erwiesen als solche, bei denen diese fehlen. Um Essstörungen vorzubeugen – oder sie zu behandeln –, sollte dabei vor allem auch die Fähigkeit, Unbehagen, starke Gefühle und »Anderssein« aushalten zu können, gestärkt werden.

15.6.5 Aufklärung Sexuelle Aufklärung ist ein weiterer Kernpunkt der Prävention und/oder Behandlung von Essstörungen. Neben der Vermittlung von Fakten, Handlungswissen und der daraus resultierenden Sicherheit sollte vor allem ein entspanntes Verhältnis zu Sexualität vermittelt werden. Trotz aller Verantwortlichkeiten und Gefahren sollte Sexualität immer auch als Ausdruck von Lebendigkeit und Lebensfreude verstanden und lustvoll gelebt werden.

15.6.6 Kraftquellen Die Erschließung von Kraftquellen im Inneren und in der Außenwelt beugt Essanfällen vor, die dazu dienen eine innere Leere zu füllen. Es gilt, mit den Jugendlichen herauszufinden, wo und wie sie im Alltag oder in Belastungssituationen auftanken können. Dabei ist es wichtig, herauszuarbeiten, dass niemand immer hundertprozentig leistungsfähig sein kann oder muss. Phasen der Abgespanntheit, Erschöpfung und der erlebten Sinnlosigkeit gehören zum Leben und können ausgehalten werden. Unter anderem können alle Entspannungstechniken (s. Kapitel 8) helfen, die eigenen Batterien wieder aufzufüllen. Stress verursacht übrigens bei über einem Drittel aller Menschen eine Appetitsteigerung. Wer Stress entgegenwirken kann, setzt somit weniger wahrscheinlich »Kummerspeck« an.

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15.6.7 Sport Bewegung und körperliche Aktivität haben viele positive Effekte. Wenn Jugendliche sich angemessen viel bewegen, steigen die Lebensgeister, wird überschüssiges Fett abgebaut und es bildet sich Muskelgewebe. Dadurch können einige der Risikofaktoren für Essstörungen vermieden werden. Zusätzlich lernen die Jugendlichen, ihren Körper und dessen Möglichkeiten kennen. Sie stoßen dabei auch an ihre Grenzen, lernen mit ihnen umzugehen, sie womöglich zu erweitern und das Selbstvertrauen wird gestärkt. Jugendliche, die sich ausreichend bewegen, entwickeln zudem ein besseres Körpergefühl und fühlen sich in ihrem Körper wohler. Wer auf gesunde Art mit seinem Körper verbunden ist, gerät viel weniger in Gefahr, diesen abzulehnen oder durch übermäßiges Fasten oder Erbrechen zu schädigen. Der Grundumsatz an Nährstoffen im Körper ist bei Menschen, die sich viel bewegen, höher als bei eher bewegungsfaulen. Es wird dann selbst im Ruhezustand mehr Energie verbraucht. Dies gilt es bei der Bewegungsgestaltung für Gewichtsaufbau oder -abbau zu beachten.

15.6.8 Genuss Jugendlichen mit Essstörungen fehlt oftmals nicht nur beim Essen die Fähigkeit zu genießen. Die Durchführung von Aktivitäten, welche die Genussfähigkeit fördern, kann dem entgegenwirken (s. Kapitel. 8).

15.6.9 Essverhalten Natürlich kann auch das Essverhalten an sich so gestaltet werden, dass Essstörungen entgegengewirkt wird. Dabei ist es wichtig, dass Kinder und Jugendliche lernen, ihr Essverhalten an den natürlichen Bedürfnissen von Hunger und Sättigung auszurichten. Idealerweise wird ihnen gesunde und ausgewogene Nahrung geboten, die sich an wenigen überschaubaren Kriterien orientiert. Entsprechende Tipps gibt es in reicher Auswahl, so dass hier nicht näher auf das Thema »gesunde Ernährung« eingegangen wird. Stattdessen wird gesundes Essverhalten näher beschrieben. Vorgelebte Esskultur mit entsprechenden Tischsitten steuert wesentlich zu einem gesunden Essverhalten bei. Regelmäßige gemeinsame Mahlzeiten, in denen auf Genuss, Ruhe sowie Hunger und Sättigung geachtet wird, bilden eine solide Grundlage. Alle sollten die Möglichkeit erhalten, sich nur soviel zu nehmen und nur soviel zu essen, wie es dem tatsächlichen Hunger entspricht. Der Zwang, einen Teller leer zu essen, fördert das Risiko einer Essstörung und sollte daher vermieden werden. Jugendliche sollten zudem lernen, zwischen unterschiedlichen Arten des »Hungers« zu unterscheiden. Zum einen gibt es den eigentlichen »Hunger«, der einen leeren Magen und entsprechenden Nährstoffbedarf des Körpers anzeigt. Es sollte gelernt werden, dann zu essen, wenn wirklich Hunger besteht und mit

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dem Essen aufzuhören, wenn dieser gestillt ist. »Appetit« bezeichnet das mehr oder weniger starke Verlangen nach bestimmten Nahrungsmitteln. Dieser kann auch auftreten, wenn der eigentliche Hunger bereits gestillt ist. Appetit zeigt üblicherweise den Mangel an bestimmten Nährstoffen an. Erhält der Körper diese Nährstoffe, ist der Appetit meist schnell gestillt. Erhält er diese Nährstoffe nicht, bleibt der Appetit erhalten und es wird immer mehr gegessen. Auf diese Art können auch Essattacken ausgelöst werden. Jugendliche sollen lernen, zu essen, worauf sie Appetit haben. Ein gutes Gefühl dafür entwickelt sich bei ausgewogener Ernährung, gesundem Essverhalten und Achtsamkeit mit der Zeit fast von selbst. »Esslust« dient der Ersatzbefriedigung und hat zunächst keine ernährungsbedingte Ursache. Dazu gehört vor allem auch der gefühlte Heißhunger auf Süßes, dem viele nur schwer widerstehen können. Diesem kann am besten entgegengewirkt werden, indem auf die eigentlichen Bedürfnisse eingegangen wird. Überforderungen, Frust oder Langeweile kann effektiver begegnet werden als durch Essen. Wer sich genügend Gelegenheiten für Lebensfreude schafft, wird kaum mehr Süßigkeiten als Ersatzbefriedigung benötigen. Allerdings geschieht die (Ersatz-)Befriedigung über Süßigkeiten schneller und ist mit weniger Aufwand verbunden. Für eine Veränderung kann es notwendig sein, die Jugendlichen dazu anzuleiten, eigene Gefühle und Bedürfnisse sicher zu erkennen und zu unterscheiden. Lernen Jugendliche, diese drei Arten des Hungers zu erkennen und zu unterscheiden, fällt ein gesundes Essverhalten meist relativ leicht. Unter diesen Umständen sind auch Besuche bei Fast-Food-Ketten keine Katastrophe, bieten sie den Jugendlichen doch eine weitere Möglichkeit des lustbetonten Essens. Essen sollte überwiegend der Befriedigung von Hunger und Appetit dienen, darf dabei aber natürlich Genuss sein und sollte lustvoll erlebt werden. Wenn Essen als Medium der Belohnung oder Bestrafung genutzt wird oder Kinder durch Essen ruhig gestellt werden, werden sie kaum lernen, ihr Essverhalten am eigenen Hunger oder Appetit auszurichten. Eltern oder Erzieher sollten alles Verhalten vermeiden, das eine unangemessene Verbindung zwischen Essen und anderen Bedürfnissen und Aktivitäten schaffen könnte. Sich an Hunger und Appetit orientieren zu können, setzt voraus, dass es keine verbotenen Lebensmittel gibt, da der Appetit eventuell anzeigt, dass genau die Nährstoffe benötigt werden, die in diesen Lebensmitteln stecken. Es sollte darauf geachtet werden, dass meist genügend unterschiedliche Nahrungsmittel im Haus sind, um sich tatsächlich an den eigenen Bedürfnissen orientieren zu können. Sind besonders begehrte Nahrungsmittel meistens verfügbar, können sie auch liegengelassen werden. Sind sie dagegen Mangelware, werden sie, sobald sie verfügbar sind, im Übermaß verzehrt. Ein gesundes Essverhalten setzt voraus, dass mit Bedacht und Achtsamkeit gegessen wird. Nur so kann sich ein Gefühl dafür entwickeln, welche Menge von welcher Nahrung zu welchem Zeitpunkt gut tut oder schadet. In dieser Beziehung kann ein Genusstraining (s. Kapitel 8) manchmal Wunder wirken. Auch ist es wichtig, langsam zu essen. Es braucht etwas Zeit, bis die Nachricht, dass der Magen voll ist, im Bewusstsein ankommt. Isst man zu schnell, ist der Sättigungspunkt längst überschritten, bevor man tatsächlich aufhört zu essen.

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Werden diese Punkte beachtet und ist für angemessene Bewegung gesorgt, stellt sich nur noch in Ausnahmefällen, etwa bei körperlicher Veranlagung zu Fettleibigkeit oder in speziellen Belastungssituationen, Übergewicht ein. Diäthalten kann dadurch in der Regel völlig vermieden werden, wodurch einer der wichtigsten Risikofaktoren für Essstörungen ausgeschlossen wird.

15.7 Intervention Wer Jugendliche mit Essstörungen unterstützen will, muss zunächst viel Geduld mitbringen. Ein bis sechs Jahre sind durchaus normale Zeiträume für eine Jugendliche, um ihr Essverhalten wieder dauerhaft zu normalisieren. Das ist eine lange Zeit, in der die Betroffenen Rückhalt und Unterstützung brauchen. Die betroffenen Jugendlichen haben ein ernstes Problem. Ähnlich wie bei Drogenmissbrauch können sie nicht einfach mit ihrem Verhalten aufhören, »wenn sie nur wollen«. In den meisten Feldern der Jugendhilfe wird von kürzeren Erfolgszeiten ausgegangen. Viele Pädagogen sind es gewohnt, innerhalb von Monaten greifbare Ergebnisse zu erarbeiten. Diese können natürlich auch bei Jugendlichen mit Essstörungen auftreten. Entsprechend große und schnelle Veränderung von den Jugendlichen zu verlangen, wäre aber kontraproduktiv. Die Kombination aus Psychotherapie, Ernährungsberatung, medizinischer Hilfe, eventuell Selbsthilfegruppen und Pädagogik verspricht am ehesten anhaltende und bedeutsame Verbesserungen der Symptomatik.

15.7.1 Störungseinsicht Vor allem anorektische Jugendliche haben zunächst keine Störungseinsicht. Sie halten sich und ihr Essverhalten für normal beziehungsweise sich selbst für zu dick und ihr Essverhalten für unmäßig. Während dieser Phase ist die Erfolgswahrscheinlichkeit für alle pädagogischen Interventionen sehr gering. Bevor diese greifen können, ist in der Regel eine entsprechende Psychotherapie und oft genug ein stationärer Klinikaufenthalt notwendig. Die Angaben zur Alltagsgestaltung beziehen sich überwiegend auf Jugendliche, die zumindest eine erste Einsicht darin gewonnen haben, dass bei ihnen eine Essstörung vorliegt. Solange noch keine Störungseinsicht besteht, bleibt es natürlich sinnvoll, alle unter Prävention beschriebenen Maßnahmen zu berücksichtigen. Ebenso gelten diese Empfehlungen weiter, auch und gerade wenn bereits eine Essstörung diagnostiziert wurde. Die Erfolgsaussichten sind dabei aber eher dürftig. Daher ist es in der Arbeit mit essgestörten Jugendlichen, die noch keine Störungseinsicht entwickeln konnten, besonders wichtig, die Anzeichen für gefährliche Schädigungen sicher zu erkennen. Spätestens wenn diese auftreten, ist es notwendig, weiterführende Hilfen in die Wege zu leiten – falls es nicht anders geht, auch gegen den Willen

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der betroffenen Jugendlichen. In diesem Falle empfiehlt sich eine besonders enge Zusammenarbeit mit den Eltern oder anderer sorgeberechtigter Personen.

15.7.2 Beziehung und Wertschätzung Im Alltag geht es beständig darum, den Jugendlichen Sicherheit und Wertschätzung zu vermitteln, die unabhängig von Aussehen, Gewicht oder Essverhalten erfahrbar bleiben müssen. Gerade bei essgestörten Jugendlichen ist es besonders wichtig, Beziehung, Sicherheit und Wertschätzung auch in Krisenzeiten weiter aufrechtzuerhalten, da die betroffenen Jugendlichen diese Bezüge von sich aus in Frage stellen.

15.7.3 Gesprächsbereitschaft und Gesprächsführung Die meisten essgestörten Jugendlichen werden vor allem zu Beginn kaum über ihre Themen reden, aber umso genauer beobachten, wie Erzieher mit Situationen und Themen umgehen, die ihnen Schwierigkeiten bereiten. Professionelle Helfer werden so umgehend zum Modell für Essverhalten und Alltagsbewältigung und sollten sich dessen bewusst sein. Besonders hilfreich wird es erlebt, wenn Erzieher offen zeigen und darüber reden können, dass auch sie nicht perfekt sind, nicht alles können oder wissen und ab und zu Unterstützung notwendig haben. Dabei geht es weder darum, einen Seelenstriptease vorzulegen, noch sich der Nichtwürdigkeit zu bezichtigen, sondern darum, ein glaubhaftes Modell dafür zu sein, was von den Jugendlichen erwartet wird. Dazu gehört es auch, beharrlich zu bleiben, wenn Aufgaben nicht auf Anhieb gelingen wollen. Reden Sie, wo es angebracht ist, darüber, was Sie innerlich bewegt und zeigen den Jugendlichen dadurch, dass dies möglich und ungefährlich ist. Wichtig ist dabei, konkret über sich zu sprechen und nicht darüber, was im Allgemeinen angenommen werden kann und dergleichen. Wenn Sie den Verdacht haben, dass eine Ihnen anvertraute Jugendliche an einer Essstörung leidet, ist der erste Schritt, mit der Betroffenen ein offenes Gespräch zu führen. In der Regel versuchen essgestörte Jugendliche ihr Verhalten zu verheimlichen. Selbst wenn sie bereits bemerkt haben sollten, dass etwas nicht stimmt, wenden sie sich nicht vertrauensvoll an andere, sondern hoffen, dass niemand ihr »schlimmes« Verhalten bemerkt. Daher ist es notwendig, dass die Initiative zu einem Gespräch von jemand anderem kommt. Die erste Reaktion der Jugendlichen ist dabei fast immer das Verleugnen der Störung. Jetzt besteht ja die Gefahr, aufzufliegen und womöglich für das Fehlverhalten bestraft oder gar ausgestoßen zu werden. Anorektikerinnen befürchten, dass ihnen aufgezwungen wird, mehr zu essen, und haben panische Angst vor der folgenden Gewichtszunahme. Daher gilt es, im ersten Gespräch sehr behutsam vorzugehen. Hilfreich ist es, wenn Sie vorher genügend Beobachtungen und Informationen – eventuell auch von Freunden oder der Familie – gesammelt haben, um sich Ihrer Sache sicher zu sein und ihre Vermutung mit konkreten Beispielen untermauern zu können. Achten Sie dabei darauf,

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dass die Jugendliche nicht den Eindruck bekommt, dass »die anderen« hinter ihrem Rücken heimlich Informationen austauschen und womöglich gegen sie arbeiten. Wundern Sie sich nicht, wenn die Jugendliche ärgerlich und ablehnend reagiert, Ihnen womöglich Vorwürfe macht, ungerecht wird und die unterschiedlichsten Abwehrstrategien anbringt. Lassen Sie sich nicht auf gegenseitige Schuldzuweisungen ein und lassen Sie sich nicht von der Jugendlichen auf die Palme bringen. All diese Abwehrstrategien dienen dazu, die Essstörung weiter zu verheimlichen. Lassen Sie sich auf eine Auseinandersetzung zu einem anderen Thema ein, ist die Ablenkung gelungen und es wird umso schwerer, das Thema ein weiteres Mal anzusprechen. Da dieses erste Gespräch sehr heftig werden kann, wählen Sie eine Situation, in der Sie sich wirklich auf die Jugendliche einlassen können. Sie sollten zumindest einigermaßen ausgeglichen sein, genügend Zeit mitbringen und sicherstellen, nicht plötzlich durch anderes unterbrochen zu werden. Beharren Sie nicht auf dem Thema Essen. Eigentlich geht es nicht ums Essen, sondern um ganz andere Themen. Fragen Sie nach diesen und seien Sie bereit, gut zuzuhören. Das Thema Aussehen und Körpergewicht führt schnell in Sackgassen. Wenn Sie darüber zu diskutieren beginnen, ob die Jugendliche nun zu dick oder zu dünn ist, haben Sie sich bereits auf das nächste Ablenkungsmanöver eingelassen. Machen Sie in diesem Gespräch deutlich, dass sie die Jugendliche mögen und unterstützen wollen. Vermitteln Sie Verständnis, welches die Jugendliche gerade dann braucht, wenn sie beginnt, sich mit der Störung (offen) auseinanderzusetzen. Drücken Sie auch Ihre Sorge offen aus. Versichern Sie der Jugendlichen, dass sie nicht allein ist und gesehen wird. Zeigen Sie auch, dass Sie sich mit dem Thema Essstörungen zumindest grob auskennen und wissen, wovon Sie reden. Sie sollten Essstörungen dabei weder dramatisieren noch bagatellisieren. Sagen Sie ehrlich, was Sie fühlen und denken. Sprechen Sie Ihre Ängste und Befürchtungen an und vermitteln Sie der Jugendlichen, dass Sie sie ernst nehmen. Akzeptieren Sie es, wenn die Jugendliche vorübergehend den Kontakt abbricht, womöglich den Raum verlässt und sich zurückzieht. Greifen Sie dann das Thema bald in einer neuen Situation wieder auf. In der Regel ist bereits viel erreicht, wenn die Jugendliche bei einem ersten Gespräch in Kontakt bleibt und zumindest bereit ist, Ihnen zuzuhören. Noch ist nicht der Zeitpunkt für weitergreifende Interventionen oder Ratschläge. Dennoch sollten Sie die Jugendliche ermutigen, sich ihrem Problem zu stellen und Hilfe anzunehmen. Erwarten Sie aber noch keine konkreten Zusagen oder gar Pläne. Geht die Jugendliche gar nicht auf das Thema ein oder reagiert mit zu heftigem Unmut, ist es nicht sinnvoll, auf dem Thema zu beharren. Machen Sie dann deutlich, dass Sie für die Jugendliche da sind, falls diese sich später dazu entscheiden sollte, mit Ihnen über das Thema sprechen zu wollen. Machen Sie in der Folgezeit dann immer wieder Gesprächsangebote, ohne die Jugendliche dabei zu sehr zu bedrängen. Vor allem sollten Sie auch die sonst üblichen gemeinsamen Aktivitäten und Themen aufrechterhalten. Zeigen Sie der Jugendlichen, dass Sie weiterhin an ihr als Person Interesse haben und dass die Essstörung die bisherige Beziehung nicht in Frage stellt.

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Besteht allerdings bereits eine deutliche Mangelernährung oder gar eine akut lebensbedrohliche Situation aufgrund entsprechender Unterernährung, ist eine solche Gesprächsführung nicht möglich. Dann gelten die Empfehlungen für den Notfall. Irgendwann im Laufe der folgenden Zeit sollte es dann klar werden, dass die Jugendliche ihre Störung nicht weiter verleugnen kann. Eventuell ist es dafür notwendig, eine Bulimikerin der Essattacken oder des willentlichen Erbrechens zu überführen, so peinlich und schambesetzt das für die Betroffene auch sein mag. Jugendliche mit einer Anorexie sind in der Regel sowieso wenig bis gar nicht krankheitseinsichtig. Die beschriebene Körperschemastörung gaukelt ihnen ja einen fülligeren Körper vor, als sie ihn tatsächlich haben. Entsprechend häufig wird bei einer Anorexie deswegen eine stationäre Behandlung – auch gegen den Willen der Jugendlichen – notwenig. Doch bevor es soweit kommt, sollten all die anderen Möglichkeiten der professionellen Hilfe – zu der auch die Pädagogik gehört – ausgeschöpft werden.

15.7.4 Beratungsstellen In fast allen Städten gibt es mittlerweile Beratungsstellen für Jugendliche mit Essstörungen. Ermuntern Sie die Jugendliche, sich zunächst ganz unverbindlich zu informieren. Am ehesten wird diese Möglichkeit wahrgenommen, wenn Sie die Jugendliche zur Beratungsstelle begleiten. Ob Sie beim Gespräch selbst anwesend sind oder die Jugendliche sich allein informieren will, kann oder soll, muss dann im Einzelfall entschieden werden. Falls die Jugendliche sich allein informieren will, sollten Sie vorher mit ihr abklären, ob und in welcher Art Sie hinterher über die Gesprächsinhalte informiert werden. Die Beratung sollte Faktenwissen über Essstörungen, zugrunde liegende Mechanismen, Bewältigungsmöglichkeiten, Ernährungsberatung und Informationen über Hilfsangebote umfassen. Natürlich kann ein entsprechendes Gespräch auch zur Diagnostik geführt werden, sofern die Jugendliche schon dazu bereit ist, genügend offen über ihr Essverhalten und die dahinter liegende Dynamik zu reden. Manchmal ist es für Betroffene einfacher, die ersten Gespräche mit Fremden anstatt mit unmittelbaren Bezugspersonen zu führen. Bei erwachsenen Frauen mit Bulimie führt ausschließliche Ernährungsberatung übrigens immerhin bei einem Viertel der Betroffenen zu einem deutlichen Rückgang der Essstörungssymptomatik. Obwohl für Jugendliche dazu kaum Forschungsdaten vorliegen, können ähnliche Effekte angenommen werden. Falls es in Ihrer Nähe keine entsprechende Beratungsstelle gibt, besteht immer auch die Möglichkeit, mit einem Kinder- und Jugendpsychiater, einem Psychologischen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten oder einer therapeutischen Fachkraft Ihres Vertrauens einen Beratungs- und/oder Diagnostiktermin zu vereinbaren.

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15.7.5 Selbsthilfegruppen Sofern die Jugendliche zumindest bereit ist, in Erwägung zu ziehen, ein Problem mit dem Essverhalten zu haben, empfiehlt sich der Besuch einer Selbsthilfegruppe. Dort besteht die Möglichkeit, mit Menschen zu sprechen, die mit denselben Themen zu kämpfen haben. Schuld- und Schamgefühlen kann durch das Gemeinschaftserlebnis oft besser begegnet werden als ohne diese Unterstützung. Schon allein das Wissen darum, dass andere mit denselben Problemen kämpfen, hat oftmals einen therapeutischen Effekt. Zudem sind in Selbsterfahrungsgruppen meist Menschen anzutreffen, die bereits sehr viel Wissen über und Erfahrung mit Essstörungen haben und diesen Erfahrungsschatz weitergeben können. Die möglichen gesundheitlichen Auswirkungen von Unter- oder Mangelernährung sowie des beständigen Erbrechens wurden bereits beschrieben. Nicht nur um diesen angemessen begegnen zu können, wird irgendwann ein Arztbesuch notwendig werden. Je früher Sie eine Jugendliche zu diesem Schritt motivieren können, desto geringer sind die zu erwartenden Schäden oder Komplikationen und desto besser sind die Heilungschancen.

15.7.6 Kooperationsbereitschaft Die grundlegenden Themen der Beziehungsgestaltung sind bereits unter »Prävention« beschrieben. Innerhalb dieses Rahmens kommt der Erarbeitung einer guten Kooperationsbereitschaft der Jugendlichen besondere Bedeutung zu. Essgestörte Jugendliche haben häufig ein deutlich erhöhtes Kontrollbedürfnis. Was sie nicht kontrollieren können, verunsichert und verängstigt die betroffenen Jugendlichen. Daher ist in der Arbeit mit essgestörten Jugendlichen darauf zu achten, dass sowenig Fremdkontrolle wie möglich ausgeübt wird. Dies hört sich zunächst paradox an, erfordern doch gerade Essstörungen ein besonders hohes Maß an äußerer Kontrolle, im Extremfall bis hin zur geschlossenen Unterbringung und Zwangsernährung. Als Pädagoge befinden Sie sich also auf einer beständigen Gratwanderung. Kontrollieren Sie zu wenig, ist es wahrscheinlich, dass die Jugendlichen ihre alten Verhaltensweisen heimlich weiterpflegen. Kontrollieren Sie zu viel, verstärkt sich der Druck auf die Jugendlichen und damit oft genug die Symptomatik. Für dieses Dilemma gibt es kein einfaches Rezept. Sie müssen sich im Einzelfall und in jeder Situation neu immer wieder auf Ihr Gefühl und Ihre Erfahrung verlassen. Es ist dringend anzuraten, diesbezüglich mit allen beteiligten Kollegen, vor allem auch denjenigen anderer Fachrichtungen, in engem Austausch zu stehen. Oft ist es hilfreich, mit der betroffenen Jugendlichen einen Kooperationsvertrag auszuarbeiten, der Ziele und konkrete Verhaltensweisen sowie spezifische Absprachen enthält. Dann können sich beide Seiten immer wieder auf diesen Vertrag berufen und so manchen Konflikt entschärfen. Vergessen Sie dabei nicht, dass ein Vertrag mindestens zwei Menschen verpflichtet. Er beschreibt Rechte und Pflichten beider Seiten und beide Seiten bekräftigen ihr Einverständnis mit der eigenen

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Unterschrift. Danach müssen sich auch beide Seiten an die ausgehandelten Bedingungen halten. Bei Jugendlichen kann es notwendig sein, auch die Eltern, die Institution, in der Sie arbeiten, und weitere professionelle Helfer in den Kooperationsvertrag mit aufzunehmen.

15.7.7 Eskalation und Deeskalation In der Arbeit mit essgestörten Jugendlichen ist die Gefahr einer symmetrischen Eskalation im Konfliktfall besonders hoch. Das bedeutet, beide Seiten beharren auf ihren Standpunkten und puschen sich gegenseitig immer höher in der Eskalationsschleife. Dies ergibt sich aus dem gegenseitig hohen Kontrollbedürfnis. Der Erzieher hat zum einen grundsätzlich die Aufgabe, Rahmen zu setzen und vielfältige Vorgaben zu machen. Bei Jugendlichen mit Essstörungen kommt noch die Verantwortung für die Gesundheit und im Extremfall das Leben der Jugendlichen hinzu. Dem steht das Kontroll- und Autonomiestreben der Jugendlichen gegenüber. Der Erzieher steht in der permanenten Spannung zwischen Verstehen sowie dem Fördern von Autonomie und der Notwendigkeit, Grenzen setzen zu müssen, und den Auftrag zu haben, Veränderungen herbeizuführen. Diesbezüglich ist es notwendig, immer wieder innerlich zurückzutreten und das eigene Handeln sowie dessen Motivation zu hinterfragen. Das oftmals hohe – teilweise verdeckte – Aggressionspotential von essgestörten Jugendlichen lädt zudem zu entsprechenden Gegenübertragungen ein. Der Erzieher entwickelt selbst Aggressionen gegenüber der Jugendlichen. Werden diese nicht reflektiert, kommt es schnell zu Übergriffen unterschiedlicher Art. Das hohe Kontrollbedürfnis betroffener Jugendlicher kommt teilweise daher, dass die Jugendlichen eine Ohnmacht empfinden, die kaum auszuhalten ist. Ein weiterer Punkt ist das Fehlen von sicheren eigenen Grenzen. Wer gegen Ohnmacht aufbegehrt und die eigenen Grenzen wenig kennt, überschreitet dabei schnell die eigenen Grenzen und diejenigen anderer. Dem Erzieher kommt in diesen Situationen die Aufgabe zu, die Jugendliche vor dem eigenen grenzenlosen Verhalten sowie sich selbst und gegebenenfalls Dritte zu schützen. Er ist also das »natürliche« Gegenüber in solchen Konflikten. Mädchen, die eine Essstörung entwickeln, haben häufig mit ihrer Weiblichkeit und ihrer Rolle als Frau zu kämpfen. Diese wird geleugnet bis überbetont. In beiden Fällen werden Männer schnell als Gegner gesehen. Zum einen halten sie einem als mögliche Geschlechtspartner beständig die eigene Weiblichkeit vor Augen, zum anderen sind sie die Gegenseite bei der Geschlechtsrollenverteilung. Zudem haben die meisten der betroffenen Jugendlichen ein gespaltenes Verhalten zu Sexualität. Viele wurden Opfer eines sexuellen Missbrauchs durch einen Mann. Daher werden männliche Erzieher von Mädchen mit Essstörungen deutlich häufiger in entsprechende Konflikte verwickelt als Frauen mit derselben Aufgabe. Dies gilt es zum einen immer wieder im Team und in der Supervision zu reflektieren und andererseits im Alltag zu berücksichtigen.

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Im Kapitel 18 wird intensiver auf Möglichkeiten der Eskalation und Deeskalation eingegangen. Hier soll zunächst hauptsächlich auf die Möglichkeit von sogenannten Metagesprächen eingegangen werden. Alle benannten Punkte sollten immer wieder mit der Jugendlichen thematisiert werden. Entsprechendes Konfliktverhalten kann so im Vorfeld und danach reflektiert, verstanden und verändert werden. Auch im Konfliktfall selbst kann es deeskalierend wirken, wenn nicht konkret auf das Kampfangebot eingegangen wird. Der Hinweis, dass gerade wieder ein bekanntes Muster beginnt, und die Frage, wie nun mit diesem Muster umgegangen werden soll, gibt beiden Seiten die Möglichkeit, ohne Gesichtsverlust aus dem schwelenden Konflikt auszusteigen. Zusätzlich ist es hilfreich, mit den Jugendlichen zu vereinbaren, dass direkt mit Menschen statt über sie gesprochen wird. Dazu gehört auch, dass alle Beteiligten direkt über sich und nicht in Allgemeinplätzen reden. Dies erlaubt das direkte Stellungnehmen zu Aussagen des anderen und zwingt dazu, auch selbst zu dem zu stehen, was man sagt. Beides fällt essgestörten Jugendlichen schwer. Zudem entwickeln sich Essstörungen häufig in Kontexten, in denen mehr übereinander als miteinander geredet wird. Diese Art der Kommunikation erfordert von allen Beteiligten, in gegenseitigem Kontakt zu stehen. Der Raum für Missverständnisse, Intrigen und Spaltungsversuche wird dadurch deutlich verringert.

15.7.8 Gewichtskontrollen Im Umgang mit essgestörten Jugendlichen sind regelmäßige Gewichtskontrollen vielfach notwendig. Es muss gut überlegt werden, ob diese durch die Erzieher oder Außenstehende durchgeführt werden sollen. Die Gewichtszunahme ist ein Angst- und Kampfthema der Jugendlichen. Einerseits kann es als schützend erlebt werden, wenn die vertrauten Personen die Kontrollen durchführen. Andererseits entwickeln sich gerade aus diesen Kontrollen heraus oft Kämpfe, die das gesamte Miteinander beeinflussen. Unter potentiell gefährdenden Umständen muss das Gewicht sowieso medizinischerseits überprüft werden. Die Erfahrung zeigt, dass es zumindest zu Beginn oft einfacher ist, das tägliche Wiegen durch Außenstehende verrichten zu lassen. Die Angst vor Gewichtszunahme entspricht in ihrer Dynamik anderen Ängsten. Essen und Wiegen bei gleichzeitig normalem Essverhalten und der Vermeidung von Abwehrmaßnahmen können insofern als Expositionstraining (s. Kapitel 8) angesehen werden. Dies ist ein eher therapeutisches Vorgehen und bedarf einiger Berücksichtigungen, wenn das Problem nicht verstärkt werden soll. Auch daher empfiehlt es sich, in engem Kontakt zum behandelnden Psychotherapeuten zu stehen und die Rahmenbedingungen immer wieder gemeinsam abzuklären.

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15.7.9 Struktur Erfahrungsgemäß reagieren Jugendliche mit Essstörungen gut auf ein klar strukturiertes Umfeld. Dieses vermittelt Sicherheit, schützt vor gegenseitigen Grenzverletzungen und kann, wenn die Regeln erstmal bekannt sind, von der Jugendlichen sicher gehandhabt werden, was ihrem Kontrollbedürfnis entspricht. In einem derart strukturierten Rahmen sind zum einen die Erfolgsaussichten höher und zum anderen werden Sie weniger Auseinandersetzungen mit den Jugendlichen haben als in offeneren Strukturen. Zudem profitieren Jugendliche mit Essstörungen häufig von trainingsähnlichen Bedingungen, bei denen auf bestimmte Verhaltensweisen vorhersagbare positive wie negative Konsequenzen folgen. Insgesamt hat sich jedoch die Arbeit mit überwiegend positiven Konsequenzen – die erhalten werden oder eben nicht – besser bewährt als eher negativ betonte Programme. Durch entsprechende Belohnungssysteme kann auch der Leistungswille der Jugendlichen in positive Bahnen gelenkt werden. Insofern ist immer auch zu überlegen, ob mit einem auf die Jugendliche zugeschnittenen Verstärkerplan (s. Kapitel 8) gearbeitet werden soll.

15.7.10 Lebensfreude Essstörungen führen unbehandelt zu Unter- oder Mangelernährung bis hin zum Tod. Sie können als schleichender Suizid verstanden werden. Einige Theorien nehmen an, dass Essstörungen die Ablehnung des eigenen Lebens zugrunde liegt. Auch diesbezüglich sind alle Maßnahmen zum Aufbau von Selbstwertgefühl zu empfehlen. Freude, Leichtigkeit und Lachen sollten zudem feste Pfeiler im Alltagleben sein. Einer tiefsitzenden Ablehnung des Lebens können solche Maßnahmen aber nur wenig entgegensetzen. Dann wird es notwendig, sich mit den Jugendlichen über die Lebensfragen auseinanderzusetzen. Philosophische Aspekte können dabei ebenso eine Rolle spielen wie spirituelle oder religiöse Themen. Den Jugendlichen tut es gut, sich mit Menschen auseinanderzusetzen, die für sich gültige Antworten auf diese Fragen gefunden haben und gemeinsam mit Erwachsenen eigene Antworten zu entwickeln. In Kapitel 19 finden sie weitere Informationen zum Umgang mit Suizidalität.

15.7.11 Reintegration in soziale Gefüge In Phasen des extremen Untergewichts sowie unmittelbar nach einer stationären Behandlung brauchen die betroffenen Jugendlichen besonderen Schutz und Rückzugsmöglichkeiten. Im Laufe der Betreuung ist eine schrittweise Reintegration in soziale Bezüge anzustreben. Nach und nach soll die Jugendliche wieder mehr mit Gleichaltrigen – auch außerhalb der Wohngruppe – zu tun bekommen, (wieder) Vereine oder Jugendgruppen besuchen und auch die Schule oder Ausbildung wie-

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der aufnehmen. Jugendlichen, die zuvor eher gut integriert waren, werden diese Schritte teils relativ leicht fallen. Dennoch stellen sie die Jugendlichen vor neue Herausforderungen, die zu den Risikofaktoren für die Auslösung von Essstörungen gelten. Entsprechend gut sollten die Jugendlichen auf diesem Weg begleitet werden. Bei Jugendlichen, die sich noch nie sicher in sozialen Bezügen bewegt haben und für die diese Schritte ganz neu sind, gilt dies in verstärktem Maße. Teilweise müssen diese Schritte durch ein soziales Kompetenztraining (s.Kapitel 8) vorbereitet oder in ein solches integriert werden.

15.7.12 Essverhalten Bei essgestörten Jugendlichen haben sich einige Verhaltensweisen bewährt, die es erleichtern, ein angemessenes Gewicht zu erreichen und zu halten sowie das Essverhalten wieder zu normalisieren. Eine notwendige Grundlage ist die Ernährungsberatung durch entsprechend kompetente und erfahrene Kollegen. Jugendliche mit Essstörungen haben sich oft sehr ausgiebig, aber auch sehr selektiv mit Ernährung beschäftigt. Sie bringen daher ein ausgefeiltes Halbwissen mit, das sich in rigiden inneren Haltungen verfestigt und entsprechende Verhaltensweisen hervorgebracht hat. Die so gewonnenen Erfahrungen werden nicht einfach schnell über den Haufen geworfen. Viele Jugendliche werden zumindest am Anfang davon überzeugt sein, bereits alles über gesunde Ernährung zu wissen. Dieser Irrtum kann nur aufgeklärt werden, wenn ihnen ein Gegenüber zur Verfügung steht, das sich in diesem Bereich unbestreitbar besser auskennt als sie und mit der Zeit als Experte gewürdigt werden kann. Schnell angelesenes Wissen, weil man es gerade mit einer essgestörten Jugendlichen zu tun hat, reicht dafür seltenst aus. Bulimikerinnen wie Anorektikerinnen haben keinen regelmäßigen Essensablauf mehr. Anorektikerinnen gehen oft ohne Frühstück aus dem Haus, finden einen Vorwand, nichts zu Mittag zu essen und verspeisen am Abend als Hauptmahlzeit etwas Knäckebrot, eine Karotte und einen Apfel. Bulimikerinnen essen oft sehr unregelmäßig und abwechselnd fast nichts bis extrem viel. Für beide sind deswegen geregelte Essenszeiten und Essenspläne wichtig. Diese sollten in Zusammenarbeit zwischen Arzt, Ernährungsberater, Pädagoge und Jugendlichem erstellt werden. Es gilt gemeinsam festzulegen, wann, was und wie viel jeweils gegessen wird. Je nach Jugendlicher kann eine festgelegte Menge oder ein festgelegter Mengenbereich mit Ober- und Untergrenze sinnvoll sein. Das vorrangige Ziel bei Anorektikerinnen ist die Gewichtszunahme, bis ein gesundes Gewicht erreicht ist. Der nächste Schritt ist, dieses zu halten, oder, wenn die Jugendliche noch wächst, gemäß der Körpergröße weiter auszubauen. Letztendlich sollte mit der Jugendlichen der Erhalt eines gesunden subjektiven Wohlfühlgewichts erarbeitet werden. Der Plan einer Anorektikerin sollte dafür mindestens drei feste Hauptmahlzeiten plus zwei bis drei Zwischenmahlzeiten beinhalten, deren Einhaltung eingefordert und überprüft werden muss. Das vorrangige Ziel für Bulimikerinnen ist die Reduktion von Essanfällen

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sowie des nachfolgenden Erbrechens. Ihr Essensplan sollte, um Hungerattacken vorzubeugen, fünf bis sechs kleinere über den Tag verteilte Mahlzeiten beinhalten. Untergewicht reguliert sich auf diese Weise schnell. Der Abbau von Übergewicht sollte erst in einem zweiten Schritt angegangen werden. Das Gewicht sollte dabei auf so natürliche Art wie möglich reduziert werden, also über bewusste, achtsame, gesunde und den physikalischen Bedürfnissen entsprechende Nahrungsaufnahme in Kombination mit angemessener Bewegung. Auf Diäten sollte soweit als irgend möglich verzichtet werden, da diese die Wahrscheinlichkeit erneuter Essattacken enorm steigern. Bei anorektischen Jugendlichen kann eine freiwillige Normalisierung des Essverhaltens oftmals erst nach Fortschritten in einer psychotherapeutischen Behandlung angegangen werden. Dies ist einer der Gründe dafür, dass bei diesen Mädchen eine stationäre Behandlung, in der die Nahrungsaufnahme von außen vorgegeben werden kann, so häufig notwendig ist. Für die Normalisierung des Essverhaltens haben sich Ernährungsprotokolle als hilfreich erwiesen. Am besten eignen sich dafür Tabellen, welche die Jugendliche eigenständig ausfüllen kann. Protokolliert werden dann Zeitpunkt, Menge und Situation jeder Nahrungsaufnahme. Bulimikerinnen sollten zudem Dauer und spezifische Situationen von Essattacken – so sie auftreten – dokumentieren. In vielen Fällen ist es hilfreich, wenn die Jugendlichen auch die das Essen begleitenden Gedanken und Gefühle protokollieren. Die Protokolle werden dann mindestens einmal pro Woche mit der Jugendlichen besprochen. Hier sollte unter den Fachkollegen abgestimmt werden, mit wem die Jugendliche ihre Protokolle bespricht. Sicher ist es sinnvoll, wenn die Erzieher Bescheid wissen und im Alltag Unterstützung geben können, aber auch der zuständige Ernährungsberater, Psychotherapeut oder Arzt braucht die Informationen für eine sinnvolle Behandlungsplanung. Überhaupt sollten natürlich alle Maßnahmen zwischen den beteiligten professionellen Helfern abgesprochen werden. Sofern kein lebensbedrohliches Untergewicht besteht, hat sich ein langsamer Einstieg in das Mehressen bewährt. Mit der Zeit kann dann der Plan ausgebaut werden, so dass mehr Nahrung insgesamt aufgenommen wird, aber auch immer mehr bisher verbotene Speisen in die Ernährung integriert werden. Besonders am Anfang und in Krisensituationen ist es notwendig, das Essverhalten genau zu kontrollieren. Erzieher sollten zum Beispiel hellhörig werden, wenn Anorektikerinnen behaupten, schon in der Schule oder bei Freunden gegessen zu haben oder angeben, eine Mahlzeit »gleich« nachholen zu wollen. Rufen Sie gegebenenfalls bei den Eltern der Freundin an, und erkundigen Sie sich, ob und wie viel die Jugendliche dort tatsächlich gegessen hat. Akzeptieren Sie keine Information über Nahrungsaufnahme, die sie nicht wirklich überprüfen können. Vor allem verlassen Sie sich nicht allein auf die Aussage der betroffenen Jugendlichen oder deren Freundeskreis. Ähnlich wie bei allen Süchten spielt sich auch bei Essstörungen das Wesentliche im Geheimen ab, sofern kein verlässlicher anderer Rahmen gesetzt wird. Bei Bulimikerinnen ist es wichtig darauf zu achten, was diese direkt nach dem Essen tun. Verschwinden sie regelmäßig oder vereinzelt,

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liegt der Verdacht nahe, dass sie das soeben Gegessene heimlich erbrechen. In der Hoffnung, dadurch ihr Gewicht zu reduzieren, schlucken vor allem Bulimikerinnen, aber auch Jugendliche mit Anorexie, Abführmittel, Entwässerungsmittel und andere Substanzen. Auch Abnehmehilfen, welche die Fettaufnahme in den Körper erschweren, kommen zur Anwendung. Nicht selten werden auch Versuche mit Rohrreinigern oder anderen Substanzen gemacht. Diese Praxis ist extrem gesundheitsschädigend und kann bis zum Tod der Jugendlichen führen. Es ist die Aufgabe der Erzieher, einen Rahmen zu gewährleisten, in dem dies verunmöglicht wird. Hier ist es zudem wichtig, den Jugendlichen klarzumachen, dass man über Entwässerungsmittel, Rohrreiniger und ähnliche Substanzen nicht wirklich abnimmt, da sie keinen Einfluss auf die Kalorien und das Körperfett haben. Der kurzfristige Gewichtsverlust bezieht sich nur auf den Wasserhaushalt des Körpers, der dadurch empfindlich geschädigt wird. Auch der Dauergebrauch aller anderer genannten Substanzen schädigt den Körper teilweise irreparabel. Wertvoll ist es, wenn die Pädagogen mit gutem Beispiel vorangehen, sich an dieselben Essenszeiten halten wie die Jugendliche, auf gesunde und ausgewogene Ernährung achten und all die anderen genannten Ratschläge für sich selbst befolgen. Mahlzeiten sollten, wann immer dies möglich ist, gemeinsam eingenommen werden. Nicht umsonst hat das gemeinsame Essen in allen Kulturen einen besonderen Stellenwert im Alltag, vor allem aber bei Festen, zu denen weltweit das entsprechende Festessen gehört. Idealerweise finden die Mahlzeiten in Ruhe und angenehmer Atmosphäre statt. Die Mahlzeiten sollten gemeinsame Orte der Begegnung werden und nicht nur als Notwendigkeit abgehakt werden. Ganz nebenbei gibt Ihnen das gemeinsame Essen die Möglichkeit, mitzubekommen, was und wie viel die Jugendliche tatsächlich isst, ohne dass Sie als unbeteiligter »Aufpasser« daneben sitzen müssen. Die gemeinsamen Mahlzeiten sollten nicht als Schlachtfeld missbraucht werden, um über das Essen zu streiten. Verlegen Sie diese Auseinandersetzungen auf alternative Zeitpunkte außerhalb der Mahlzeiten. Dass vereinzelt gerade während des Essens entsprechende Konflikte auftauchen, ist zu erwarten und sollte nicht überbewertet werden. Nutzt eine Jugendliche aber einen Großteil der Mahlzeiten als Kampfarena, ist zu überlegen, ob nicht eine stationäre Behandlung notwendig ist. Dies sollte mit der Jugendlichen sowie dem behandelnden Therapeuten besprochen werden. Jede Form der Zwangsernährung sollte dafür vorgesehenen und darin erfahrenen Einrichtungen überlassen werden. In der Regel sind dies Kliniken, teilweise auch Kinder- und Jugendpsychiatrien, die sich entsprechend spezialisiert haben. Zumindest zu Beginn sollten den Jugendlichen verboten werden, sich ständig in der Küche aufzuhalten oder für andere zu kochen. Dieses Verhalten stellt oft einen Ersatz für die verweigerte Nahrungsaufnahme dar, was den Jugendlichen gut erklärt werden kann. Mit der Zeit kann dann das gemeinsame und allein Kochen immer mehr in den Alltag integriert werden. Gerade der Aspekt, dass es gelernt sein will, ausgewogen und gesund zu kochen sowie eine sinnvolle Vorratshaltung zu betreiben, erfordert irgendwann wieder das eigenständige Wirtschaften in der Küche.

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Achten Sie darauf, dass immer genügend und ausreichend vielfältige Nahrungsmittel im Haus verfügbar sind. Das Erleben von Mangel verstärkt die Wahrscheinlichkeit neuerlicher Essattacken. Den Schwerpunkt sollten Sie dabei auf gesunde und ausgewogene Nahrungsmittel legen. Süßigkeiten, sehr fette oder kalorienreiche Nahrungsmittel gehören in angemessenen Mengen zum Alltag. Der Schrank voller Süßigkeiten jedoch verleitet zu Essattacken, die vermieden werden könnten.

15.7.13 Einstellungen Dauerhafte Veränderungen ergeben sich nur, wenn sich die inneren Einstellungen und Überzeugungen verändern. Hier helfen unter anderem die Techniken der kognitiven Umstrukturierung. Bei essgestörten Jugendlichen geht es unter anderem darum, ein neues Verhältnis zu sich und dem eigenen Körper zu entwickeln, die eigenen Denkschemata bezüglich Gewicht, Figur, Schönheitsideal und Essverhalten zu hinterfragen, die Überfokussierung auf Leistung abzulegen und einen neuen Zugang zum Umgang mit anderen Menschen zu finden. Dies alles sind Aufgaben, die selten über pädagogische Hilfen allein bewältigt werden können. In der Regel ist eine psychotherapeutische Behandlung notwendig, um diese Ziele zu erreichen. Im pädagogischen Alltag kann parallel dazu an diesen Themen gearbeitet werden. Besonders hilfreich ist dabei ein Umfeld, in dem der Jugendlichen andere, gesündere Wertvorstellungen täglich vorgelebt werden. Wie beschrieben ist es daher ausschlaggebend, welche Einstellungen die Erzieher zu den benannten Themen tatsächlich einnehmen. Pädagogen sollten auch darauf achten, welche dieser Themen in der Wohngruppe unter den Jugendlichen thematisiert werden und auf welche Weise dies geschieht. Je nach dem muss die Gruppenkultur dann gelenkt und kultiviert werden.

15.7.14 Identität Um sicher auf eigenen Beinen zu stehen, braucht es ein Gefühl dafür, wer man selbst ist. Ohne das Finden der eigenen Identität bleibt man Spielball der Menschen und Ereignisse um sich herum. In der Pubertät ist die Frage »Wer bin ich?« besonders drängend. Es gehört zu den Entwicklungsaufgaben dieses Lebensabschnitts, Antworten auf diese Frage zu entwickeln. Bei essgestörten Jugendlichen ist dieser Prozess der Identitätsfindung häufig gestört, sei es durch die eigene Unsicherheit, schlimme Lebenserfahrungen oder die bei diesen Jugendlichen üblichen Reifungsängste. Jungen mit Essstörungen stehen diesbezüglich übrigens vor einem potenzierten Problem. Die Essstörung wurde meist vor dem Hintergrund entwickelt, sich nicht männlich genug zu fühlen. Durch Diäten und intensives Training sollte ein besonders männlicher Körper erreicht werden. Das Gegenteil davon ist eingetreten. Der Körper ist schwächlich oder pummelig – und somit noch »unmännlicher« geworden. Zudem sind Essstörungen ja »Frauenkrankheiten«.

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An einer solchen erkrankt zu sein, erleben die meisten als weiteren Beweis ihrer Unmännlichkeit. Auch durch den Umstand, dass die meisten ihrer männlichen Mitbetroffenen schwul sind, stellen viele betroffene heterosexuelle Jungen ihre Männlichkeit noch mehr in Frage. Die Identitätsfindung sowie die Entwicklung von Selbstwertgefühl verlaufen unter diesen Umständen erheblich erschwert, was in der Arbeit beachtet werden muss. Hier gilt es das Männerbild zu hinterfragen und eine positive Identität als Mann jenseits von Machogehabe und archaischen Männlichkeitsbildern zu entwickeln. Es ist notwendig, die Jugendlichen auf ihrer Identitätssuche zu unterstützen. Diese ist immer auch gleichzeitig die Suche nach Autonomie, Selbständigkeit und Selbstwirksamkeit, beinhaltet also das Hinterfragen und die Loslösung von Autoritäten. Das macht den betroffenen Jugendlichen Angst, da sie einen Teil ihres Bezugsrahmens verlieren, der bisher Sicherheit gab. Gleichzeitig stellt es die Person oder Rolle des Erziehers in Frage, der als Autorität dabei helfen soll, sich von Autoritäten zu lösen. Zudem kann dieser Teil der Arbeit zu Konflikten mit den Eltern der Jugendlichen führen. Jugendliche bei der Abnabelung vom Elternhaus zu unterstützen, wird von den Eltern teilweise als Abwerben der Jugendlichen verstanden oder weckt Verlustängste. Es braucht also Fingerspitzengefühl, wenn Jugendliche darin begleitet werden, eine eigene Identität zu entwickeln.

15.7.15 Bewegung Unter »Prävention« ist bereits ausführlicher auf das Thema Bewegung eingegangen worden. Hier soll nur ein Punkt ergänzt werden. Bei starkem Untergewicht kann ein Zuviel an Bewegung ähnlich verheerend wirken wie ein Fortführen des Fastens. Entsprechend muss das Bewegungsverhalten von stark untergewichtigen Jugendlichen gut kontrolliert werden. Welche Form der Bewegung und wie viel davon gefördert werden soll, muss mit dem behandelnden Arzt besprochen werden. Dies ist vor allem deshalb wichtig, weil essgestörte Jugendliche oft das Gefühl für die Grenzen der eigenen Belastbarkeit längst verloren haben. Sie hören dann mit der Bewegung nicht auf, obwohl ein gesundes Maß längst überschritten ist und bereits Erschöpfungsanzeichen auftreten. Diesbezüglich ist die Durchführung eines Körperwahrnehmungstrainings (s. Kapitel 8) oft hilfreich.

15.7.16 Gefühle Essgestörte Jugendliche tun sich oft schwer damit, die eigenen Gefühle zu erkennen und voneinander zu unterscheiden. Alle intensiven Gefühle bereiten vielen von ihnen zunächst Unbehagen und wecken Ängste – unter anderem deswegen, weil sich Gefühle nicht so einfach kontrollieren lassen und sie sich gerade starken Gefühlen relativ hilflos ausgeliefert fühlen.

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Es ist daher wichtig, immer wieder Situationen zu schaffen, in denen die Jugendlichen intensive Gefühle in einem positiven Kontext erleben können. Verschiedene Ansätze – zum Beispiel innerhalb der Erlebnispädagogik – gehen davon aus, dass allein solch intensive Erlebnisse für eine positive Veränderung ausreichen. Meiner Erfahrung nach stimmt dies für viele Kontexte und Jugendliche. Jugendliche aber, die extreme Probleme mit Gefühlen haben, sollten gerade in und nach intensiven Erlebnissen eng begleitet werden. Über Ängste und negative Gefühle reden zu können, reduziert diese teils erheblich. Ein Erlebnis gemeinsam mit einer Vertrauensperson zu besprechen und zu deuten, erleichtert es, dieses richtig einzuschätzen beziehungsweise als hilfreich zu bewerten. Essstörungen gehen in der Regel mit immensen Schuld- und Schamgefühlen einher. Diese können sich auf soziale Themen, vor allem innerhalb der Familie, das Aussehen oder das Essverhalten an sich beziehen. Die mit Essstörungen verbundene Heimlichkeit verstärkt diese Gefühle. Die Jugendlichen wissen, dass sie einen wichtigen Aspekt ihrer selbst vor allen anderen verbergen. Diese Unehrlichkeit führt zum einen zu weiteren Schuldgefühlen und schürt zudem die Angst davor, abgelehnt und verstoßen zu werden, wenn andere Personen herausfinden, welches Spiel gespielt wird. Oftmals erleben die Jugendlichen sich als mit einem Makel belegt, der mit allen Mitteln geheim gehalten werden muss. Einerseits ist also eine besonders gute Beziehungsarbeit notwendig, in der die Jugendlichen erleben, dass sie wertgeschätzt werden. Andererseits wird die Schuld gerade dann als besonders groß erlebt, wenn Personen, die man mag und die sich für einen einsetzen, hintergangen werden. Oftmals hilft es, dieses Thema offen auszusprechen. Wenn Sie zeigen, dass Ihnen die Dynamik bekannt ist und dass es möglich ist, über diese Themen zu reden, erleichtern Sie den Jugendlichen den Weg aus der Isolation. Durch extremes Fasten reduziert sich nicht nur das Körpergewicht, sondern auch die erlebte Gefühlsintensität. Von vielen Jugendlichen mit Essstörungen wird dies als angenehm und sicher erlebt. Sobald mehr Gewicht zugelegt wird, nimmt auch die Intensität der Gefühle wieder zu. Die meisten Betroffenen empfinden dies zunächst als beängstigend und als Belastung. In dieser Zeit brauchen sie dann besonders viel Sicherheit und erlebbare Zuneigung. Als Erzieher sollten sie einen wachen Blick auf die Jugendlichen und ihre sich neu entwickelnden Gefühle haben, um ihnen die benötigte Sicherheit vermitteln zu können. Bei lebensbedrohlichem Untergewicht setzt ein enormer Hilfsapparat ein und die Jugendlichen erfahren ein extremes Maß an Zuwendung, Sorge und Aufmerksamkeit. Dies weckt zunächst Ängste und heftigsten Widerstand, zumal es oft genug in einem Zwangskontext geschieht, in dem die Jugendlichen sich mit der befürchteten Gewichtszunahme abfinden müssen. Die meisten gewöhnen sich mit der Zeit aber daran und beginnen, auch die Hilfe und Zuwendung zu genießen. Nimmt das Körpergewicht dann zu und ist die unmittelbare Gefährdung vorüber, haben viele die Angst, die so umsorgenden und stützenden Menschen zu verlieren. Die Phantasie ist, dass diese sich abwenden, da sie glauben, die Jugendliche sei ja wieder gesund und brauche die Hilfe nicht mehr. Dies weckt Verlustängste, denen

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es zu begegnen gilt. Unter anderem deswegen ist es notwendig, dass die bisherigen Betreuungspersonen auch während und nach einem Klinikaufenthalt den Kontakt halten und Sicherheit, Kontinuität sowie Stabilität vermitteln.

15.7.17 Rückfall Essstörungen drücken sich zwar im Essverhalten aus, werden aber von einer psychischen Dynamik ausgelöst. Diese dauerhaft und stabil zu verändern, braucht meistens mehr Zeit als die erste Stabilisierung des Essverhaltens. Daher ist es nicht verwunderlich, dass im Verlauf der Behandlung immer wieder essgestörtes Verhalten auftreten kann. Dies ist nicht auf das Versagen der einen oder anderen Person zurückzuführen, sondern ein normaler Teil des Gesundungsprozesses. Ein genaues Beobachten der betroffenen Jugendlichen ist daher auch nach einer ersten Stabilisierung notwendig. Besonders die äußerlichen Anzeichen für Untergewicht oder Erbrechen sowie alle Heimlichkeiten bezüglich des Essverhaltens sollten vom Pädagogen bemerkt werden. Manchmal ist es hilfreich, mit der Jugendlichen einen Notfallplan aufzustellen. Gemeinsam mit der Jugendlichen wird entwickelt, in welchen Situationen sie sich noch besonders gefährdet fühlt, in ihr altes Essverhalten zurückzufallen. Daraufhin werden Möglichkeiten erarbeitet, wie die Jugendliche besser mit diesen Situationen umgehen kann. Die dazu notwendigen Fähigkeiten werden dann gemeinsam erarbeitet. Die Jugendliche schreibt dies alles auf. Sie kann das Aufgeschriebene entweder bei sich tragen oder an einem sicheren Ort in ihrem Zimmer aufbewahren. Die Erstellung eines Notfallplanes geschieht meist durch den behandelnden Psychotherapeuten. Wird er im Rahmen der pädagogischen Arbeit erstellt, sollte dies in enger Rücksprache mit dem Therapeuten erfolgen. Je weiter eine Jugendliche in ihrer Bewältigung der Essstörung ist, desto lockerer können die genannten Empfehlungen gehandhabt werden. Wird ein anstehender Rückfall vermutet, sollten sie wieder verstärkt angewandt werden. Ist ein Rückfall erfolgt, gelten sie wieder in vollem Maße. Besonders die Regelmäßigkeit von mehreren über den Tag verteilten Mahlzeiten und das Essen in Gesellschaft helfen öfter, einen drohenden Rückfall abzuwenden.

15.8 Psychotherapie Meistens ist eine Psychotherapie zur Überwindung einer Essstörung notwendig. Je früher die Therapie begonnen wird, desto größer sind die Aussichten auf Erfolg. Bei Essstörungen haben sich vor allem die kognitive Verhaltenstherapie und systemische beziehungsweise familientherapeutische Ansätze bewährt, aber auch die analytischen Richtungen können gute Erfolge vorweisen. Bei akutem Untergewicht ist eine eigentliche Psychotherapie oftmals zu belastend und kann nicht durchge-

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führt werden. Stützende Gespräche sollte die Jugendliche dennoch auf jeden Fall erhalten. Essstörungen entwickeln sich häufig innerhalb einer speziellen Familiendynamik. Daher wird es oft notwendig, auch die Eltern und teilweise Geschwister in eine Therapie mit einzubeziehen. Die Entscheidung, ob dies notwendig ist, muss vom behandelnden Therapeuten getroffen werden. Idealerweise sollte der behandelnde Therapeut bereits Erfahrungen in der Psychotherapie von essgestörten Jugendlichen haben.

15.9 Stationär-psychiatrische Behandlung Die Arbeit mit essgestörten Jugendlichen spielt sich immer im Spannungsfeld unterschiedlicher Berufsgruppen ab. Jede davon hat jeweils ihr eigene Möglichkeiten und Grenzen. Die Grenzen der Pädagogik sind bei essgestörten Jugendlichen spätestens dann erreicht, wenn sich lebensbedrohliche Umstände ergeben. Ein Krankenhausaufenthalt ist einzuleiten, wenn einer der folgenden Punkte zutrifft. – Lebensbedrohliches Untergewicht: Spätestens bei weniger als 60 % des Normalgewichts sollten die Alarmglocken läuten. Rückversichern Sie sich auf jeden Fall bei einem Arzt, wann bei einem Ihnen anvertrauten Jugendliche bekannten Alters und bekannter Körpergröße ein bedrohliches Gewicht erreicht ist. Letztendlich ist der BMI ausschlaggebend. Zudem ist eine schnelle Gewichtsabnahme innerhalb kurzer Zeit besonders gefährlich und sollte immer von einem Arzt überprüft werden. – Körperliche Komplikationen wie beispielsweise unzureichende Flüssigkeitsaufnahme oder hohes Fieber: Durch die erniedrigte Körpertemperatur kann bei stark untergewichtigen Jugendlichen schon Fieber von nur 38 ◦ C tödlich sein. – Häufiges Erbrechen oder hohe Frequenz von Essattacken; – ausgeprägtes selbstverletzendes Verhalten; – Suizidgefahr; – Vorliegen von Impulskontrollstörungen, insbesondere bei selbstverletzendem Verhalten und Substanzmissbrauch; – gleichzeitiges Vorliegen von anderen schwerwiegenden psychiatrischen Störungen. Idealerweise können Sie die Jugendliche davon überzeugen, freiwillig mit in eine Klinik zu kommen. Andernfalls bleibt Ihnen nur die Alternative, eine Zwangsunterbringung einzuleiten (s. dazu Kapitel 8).

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15.10 Anforderungen an Mitarbeiter Fast alle Jugendlichen mit Essstörungen haben ein sehr großes Kontrollbedürfnis. Viele werden daher versuchen, Beziehungsgestaltung, Alltagssituationen und das gesamte Setting zu bestimmen. Da dies aber zum größten Teil die Aufgabe der Erzieher ist, sind Konflikte vorprogrammiert, denen klar und bestimmt begegnet werden sollte. Entsprechende Machtspiele sind Teil der Symptomatik und als solche zu behandeln. Diese Dynamik sollte auch den Jugendlichen gegenüber transparent gemacht und offen besprochen werden. Das Darüberreden, dass gerade wieder ein Machtkampf entstehen könnte, entbindet oft genug von der Notwenigkeit, diesen tatsächlich zu führen. In der letzten Konsequenz obliegt es aber immer dem Erzieher, für die notwendige Ordnung und Sicherheit zu sorgen. Er sollte in der Lage sein, diese auch unter erschwerten Bedingungen durchzusetzen und aufrechtzuerhalten. Essgestörte Jugendliche leben dabei in einer schwierigen Spannung. Einerseits sind sie klar hilfsbedürftig und strahlen dies auch nach außen aus. Andererseits sind sie in ihrem Verhalten oft äußerst aggressiv und sei es nur sich selbst gegenüber, wenn sie sich etwa zu Tode hungern oder dafür schelten, der letzten Essattacke nicht widerstanden zu haben. Unterschiedliche Pädagogen werden zu unterschiedlichen Zeiten mehr mit der Hilflosigkeit oder mehr mit der Aggression in Kontakt sein und der Jugendlichen entsprechend begegnen. Je nachdem können sie so ganz unterschiedliche Positionen und Rollen dem Jugendlichen gegenüber einnehmen. Zudem kommen Jugendlichen, um bei ihrem Essverhalten bleiben zu können, immer wieder in Versuchung, Teammitglieder gegeneinander auszuspielen. Das Risiko von Konflikten innerhalb des Teams ist daher besonders hoch. Deswegen ist es notwendig, dass Teams, die mit essgestörten Jugendlichen arbeiten, besonders oft, gut und offen miteinander kommunizieren. In Teamkonflikten ist zudem darauf zu achten, ob es sich wirklich um ein originäres Teamthema handelt oder eine für Essstörungen symptomatische Auseinandersetzung. Viele essgestörte Jugendliche zeigen zudem eine Borderline-Symptomatik mit allen zugehörigen Dynamiken (s. dazu auch Kapitel 16). Essstörungen können zu lebensbedrohlichem Untergewicht führen, das von den Betroffenen nicht als solches erlebt wird.Vor allem wenn Jugendliche heimlich weiter abnehmen, werden sie mit allen Mitteln versuchen, dies vor ihren Erziehern zu verbergen. Wer mit essgestörten Jugendlichen arbeitet, muss daher in der Lage sein, Untergewicht zu erkennen, bevor es lebensbedrohlich wird, um die nötigen Gegenmaßnahmen einleiten zu können. Im Extremfall kann eine Zwangsernährung in einem Krankenhaus unter ärztlicher Aufsicht notwendig werden. Wer mit essgestörten Jugendlichen arbeitet, muss bereit sein, die ihm anvertrauten Jugendlichen auch auf diesem Weg zu begleiten. Die Kriterien dafür, wann ein Arzt hinzugezogen werden muss oder wann ein Klinikaufenthalt notwendig ist, werden im Verlauf näher beschrieben. Der erste Schritt zur Begleitung von Jugendlichen mit Essstörungen ist, überhaupt zu erkennen, dass eine solche vorliegen könnte. Dies ist nicht immer einfach,

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da die betroffenen Jugendlichen meist alles dafür tun, ihr Essverhalten geheim zu halten. Eine gute Kenntnis der beschriebenen Symptomatik und der Erkennungszeichen ist daher in dieser Arbeit sehr zu empfehlen. Die eigentliche Diagnose muss – wie bei allen Störungen – dafür ausgebildeten Fachkräften überlassen werden. Im Umgang mit essgestörten Jugendlichen spielt meistens auch der Tod eine Rolle. Anorektische Jugendliche hungern sich unbehandelt zu Tode und auch bei bulimischen Jugendlichen kann dieser wegen Unter- oder Mangelernährung eintreten. Zudem ist die Suizidrate bei Jugendlichen mit Essstörungen deutlich erhöht. Dies verursacht bei betreuenden Personen oftmals Ängste. Die eigene Sterblichkeit kann bewusst werden. Verlusterlebnisse im Freundes- oder Familienkreis werden wieder erinnert. Zudem können schnell Versagensängste auftreten, zumal wesentliche Teile der Arbeit durch andere Berufsgruppen wie Ärzte, Psychologen und Ernährungsberater geleistet werden müssen. Die Beziehungsdynamik ist wie bereits beschrieben ebenfalls nicht zu unterschätzen und kann ganz erheblich an den eigenen Kräften zehren. Daher ist es in dieser Arbeit besonders wichtig, auf die eigene Befindlichkeit zu achten und für sich zu sorgen. Die Empfehlungen zu diesem Thema aus Kapitel 6 können helfen, diese Arbeit auch über viele Jahre und Belastungssituationen hinweg gut und gern zu bewältigen. Viele Kollegen, die im sozialen Bereich arbeiten, haben die Tendenz, sich für ihre Klientel aufzuopfern, teilweise mit den hehrsten Motiven. Abgesehen davon, dass dies keinem wertschätzenden und gesunden Umgang mit der eigenen Person entspricht, sollten sich die entsprechenden Kollegen ihrer Vorbildfunktion für die Jugendlichen bewusst werden. Wie soll es gelingen, diese dazu anzuleiten, auf sich zu achten und die eigenen Grenzen zu akzeptieren, wenn ihnen täglich das Gegenteil dessen vorgelebt wird? Auch hier sprechen unsere Handlungen deutlicher für uns als alle Worte.

15.11 Elternarbeit Als erster Anhaltspunkt für einen unterstützenden Umgang der Eltern mit ihrem Kind können die Empfehlungen für Erzieher dienen. Das meiste davon lässt sich gut auf den Familienalltag übertragen. Besonders wichtig sind dabei die Abschnitte über eigene Haltungen (Einstellungen zu Schönheit und Gewicht, Genießenkönnen, Perfektionismus, Umgang mit Gefühlen u. Ä.). Wie bei allen psychischen Störungen sollte genau abgewogen werden, welcher Teil der Elternarbeit am sinnvollsten von einem Pädagogen oder einem anderen professionellen Helfer übernommen wird. Wichtig ist, dass sich die entsprechende Fachperson wirklich in dem Gebiet auskennt, in dem die Elternarbeit geleistet werden soll. Dazu gehören praktische Erfahrung, theoretisches Wissen und die sichere Kenntnis von Methoden. Die beteiligten Fachkollegen sollten sich gut untereinander absprechen. Es ist den Familien und Jugendlichen wenig gedient, wenn mehrere professionelle

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Helfer sie in unterschiedliche Richtungen beraten. Oftmals ergeben sich aus der Zusammenschau der jeweiligen Erfahrungen professioneller Helfer mit dem Familiensystem Erkenntnisse, Ansatzpunkte und Perspektiven, die einer Fachgruppe allein verborgen geblieben wären. So kann dann gemeinsam an der Erkundung und Veränderung familiärer Strukturen – soweit erforderlich – gearbeitet werden. In der Elternarbeit bei Essstörungen steht zunächst die Psychoedukation (s. Kapitel 8) an erster Stelle. Darüber hinaus ist es notwendig, den Eltern zu vermitteln, dass die Veränderung von Essstörungen lange Zeiträume umfassen kann. Die meisten wünschen oder fordern schnelle Veränderungen, die weder durch professionelle Helfer noch durch die Jugendlichen oder deren Eltern herbeigeführt werden können. Ein lang andauernder Hilfeprozess ist kein Versagen der einen oder anderen Seite, sondern der normale Verlauf bei diesen Störungen. Ergeben sich dennoch schnelle Veränderungen, kann dies als besonderer Glücksfall gefeiert werden. Besonders bei Bulimie sind Rückfälle häufig, bevor es zu einer endgültigen Überwindung der Störung kommt. Auch darauf sollten die Eltern vorbereitet werden. Rückfälle spiegeln ebenfalls nicht das Versagen der einen oder anderen Seite wieder. Die Eltern sollten weder sich noch die Jugendlichen unter Druck setzen, da dies eher zu einer Verstärkung der Symptomatik führt, als zu deren Abbau. Die Begleitung von essgestörten Jugendlichen kann extrem kräftezehrend und belastend sein. Entsprechend gut sollten die betroffenen Eltern auf sich und ihre eigenen Bedürfnisse achten. Auch sie brauchen immer wieder Entlastung und Rückzugsmöglichkeiten sowie Gelegenheit, wieder Kraft und Energie zu tanken. Gerade dadurch, dass sie nicht immer alles können und meistern, dass sie sich Hilfe suchen und Schwächen eingestehen, können sie ihren Kindern wertvolle Vorbilder sein. Zudem gilt es, die eigene Befindlichkeit nicht von der des Kindes abhängig zu machen. Es ist in Ordnung – und für den Gesundungsprozess notwendig –, wenn Eltern lernen, dass es ihnen selbst gut gehen darf, auch wenn es ihrem Kind momentan schlecht geht. Keiner Jugendlichen mit einer Essstörung ist dadurch geholfen, dass sie sich schuldig am Leid der Eltern fühlt. Und es ist niemandem damit gedient, wenn Eltern sich völlig verausgaben, selbst krank werden oder wegen Erschöpfung als Ansprechpartner wegfallen. Natürlich ist Empathie ein wertvolles und notwendiges Element gesunder familiärer Beziehungen. Angemessene Empathiefähigkeit zu fördern ist ein wesentliches Element der Elternarbeit. Dazu gehört aber auch das Spiel zwischen Nähe und Abgrenzung, die beide ihre Berechtigung haben. Ebenso wie bei den betroffenen Jugendlichen spielen Schuldgefühle oft auch in deren Familien eine große Rolle. Es ist sinnvoller, daran zu arbeiten, wer von heute an welchen Beitrag zu einer Verbesserung leisten kann, als darüber zu streiten, wer in der Vergangenheit welchen Fehler gemacht hat. Bei intensiven oder überdauernden Schuldgefühlen der Eltern sollte diesen eine psychotherapeutische Begleitung nahe gelegt werden. Inhaltlich gilt es, den Eltern zu vermitteln, dass es nicht primär darum geht, das Gewicht oder das Essverhalten ihres Kindes zu verändern. Das sind notwendige Schritte, die aber nur ein Symptom beheben. Eine dauerhafte Veränderung wird sich dann einstellen, wenn die Jugendliche – und oft genug auch die Eltern –

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kinder- und Jugendalters

die dem Essverhalten zugrunde liegende Dynamik bearbeiten und zu verändern lernen. Es wird nicht einfach alles wieder gut, wenn die Jugendliche nur richtig isst. Einen besonderen Stellenwert in der Elternarbeit stellt die Reflexion der Rollen und Beziehungen in der Familie dar. Hat jedes Familienmitglied die ihm entsprechende Rolle inne oder gibt es Verwischungen? Häufig ergeben sich Probleme, wenn die Tochter etwa nicht den Platz der Tochter einnimmt, sondern als Partnerersatz oder Geliebte (auch wenn kein physikalischer Missbrauch geschieht) in der Familie herhalten muss. Auch wenn sie versucht, die Rolle der Mutter zu übernehmen, führt dies unweigerlich zu Schwierigkeiten. Ideal ist eine familiäre Beziehungsgestaltung, bei der Liebe, gegenseitiger Respekt und eine altersangemessene Balance von Nähe und Distanz ebenso eine Rolle spielen wie Offenheit und Ehrlichkeit. Besonders zu vermeiden gilt es Verwicklungen und Verstrickungen, bei denen sich ungesunde Beziehungsmuster zwischen den einzelnen Familienmitgliedern entwickeln. Auch doppelte Botschaften, die beispielsweise gleichzeitig Ablehnung und Zuneigung signalisieren, sind zu vermeiden. Hilfreich ist, wenn gelernt wird, direkt miteinander statt übereinander zu sprechen. Zu einer klaren Rollenverteilung gehört auch, dass Eltern ihre Autorität angemessen wahrnehmen. Die Eltern haben die Führung der Familie inne und müssen für ihre Kinder Entscheidungen treffen. Je klarer sie dabei auftreten, desto einfacher fällt den Kindern die Orientierung. Dabei ist es wichtig, sich nicht stur an rigiden Regeln zu orientieren. Mit dem Hintergrund eines festen Wertesystems sollte flexibel auf die jeweiligen Bedürfnisse aller Beteiligter eingegangen werden können. Hilfreich sind alle Maßnahmen, die zur Verbesserung der familiären Konfliktfähigkeit dienen. Oftmals herrscht in den Familien von Jugendlichen mit Essstörungen ein verstärktes Harmoniebedürfnis. Konflikte werden nicht offen ausgetragen, da diese ja die Harmonie stören würden. Mit der Zeit entwickeln sich daraus dann oft bizarre und für alle schwer zu ertragende Verhaltensmuster. Alle Maßnahmen, die den Eltern helfen, mit krankheitsspezifischen Alltagssituationen (etwa Essensverweigerung, Erbrechen oder übersteigertes Sportverhalten) umzugehen, können die Familie entlasten. Dies bedarf zum einen natürlich der Informationsvermittlung. Manchmal ist es auch notwendig, entsprechende Fähigkeiten, etwa im Rollenspiel, zu trainieren. Die Eltern müssen unter anderem einsehen, dass es kontraproduktiv wäre, ihr Kind zum Essen zu zwingen. Zum einen entstehen daraus oftmals nicht endende familiäre Kämpfe, die nicht nur die Essenssituationen unerträglich machen, zum anderen verstärkt sich beim Kind dadurch der innere Druck. Diesem wird dann durch noch mehr Sport, möglichst unmittelbares Erbrechen nach der Mahlzeit und ähnlichen Symptomen begegnet. Selbst wenn die Eltern es schaffen sollten, dies zu unterbinden, steigt die innere Anspannung der Jugendlichen immer mehr. Diese dann auszuhalten, ist für alle Beteiligten eine Überforderung. Ist ein angemessenes Essverhalten zu Hause trotz Therapie und Beratung nicht umsetzbar, ist die stationäre Behandlung ein notwendiger Schritt (vgl. dazu auch die Anmerkungen zur Ernährung und Essensgestaltung).

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Essgestörte Jugendliche stecken selbst in einer ambivalenten Situation und strahlen diese Ambivalenz auch aus. Einerseits sind sie stark und kontrolliert. Freiwilliges Hungern ist anstrengend und gelingt nur Menschen mit großer innerer Kraft. Demgegenüber steht eine hohe Bedürftigkeit, wie sie bereits beschrieben wurde. Eltern müssen damit umgehen lernen, dass ihr Kind gleichzeitig stark und schwach ist. Überbehütung oder Überforderung zu vermeiden, ist in dieser Situation nicht einfach. Vor allem wird es die Jugendliche deutlich – und zumindest anfänglich oft unangemessen – zu verstehen geben, wenn sie sich wieder »falsch« behandelt fühlt. Hier gilt es, die Eltern dahin zu begleiten, dass sie einen sicheren eigenen Standpunkt finden und diesen in einen angemessenen Umgang mit der Tochter umsetzen. Mit der Pubertät beginnen Jugendliche, ihre eigenen Wege zu entwickeln. Jugendlichen mit Essstörungen fällt dieser Schritt besonders schwer. Die Eltern stecken dann in dem Spagat, weiterhin Sicherheit und Zuwendung vermitteln zu sollen und andererseits Freiräume zu ermöglichen. Essstörungen treten überwiegend in Familien mit engen Familienbanden auf. Es gilt, sie darin zu unterstützen, den Abnabelungsprozess ihres Kindes wohlwollend zu begleiten, auch wenn es schmerzt und eigene Verlustängste einem im Wege stehen. Jetzt ist die Zeit dafür gekommen, die eigenen Kinder schrittweise in die Selbständigkeit zu entlassen. Das wird bei 13-Jährigen sicher anders zu gestalten sein als bei 17-Jährigen oder noch Älteren. Wichtig ist es, das Autonomiebestreben der Kinder zu unterstützen und deren sich entwickelndes Bedürfnis nach Privatsphäre zu akzeptieren. Sich von den Eltern zu lösen, gehört zu den Entwicklungsaufgaben dieses Lebensalters. Die Loslösung an sich wird stattfinden, unabhängig davon, wie die Eltern sich dazu stellen und unabhängig davon, wie gut oder schlecht die familiären Beziehungen derzeit sind oder in der Vergangenheit waren. Auf die Art der Loslösung kann jedoch wesentlich Einfluss genommen werden. Wenn die Ablösung von Eltern wie vom Kind gut bewältigt wird, entwickelt sich auf dieser Grundlage ein neues erwachsenes Miteinander. Wie für die Erzieher ist es auch für betroffene Eltern notwendig, ein lebensbedrohliches Untergewicht zu erkennen. Diesbezüglich verweise ich auf das bereits zu diesem Thema Gesagte. Als weiterführende Literatur kann ich »Essstörungen (Fortschritte der Psychotherapie)« von Corinna Jacobi, Thomas Paul und Andreas Thiel empfehlen.

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Persönlichkeitsstörungen beziehen sich nicht auf einzelne Verhaltensweisen oder Symptome, sondern dauerhafte Eigenschaften einer Person. Sie werden in der ICD10 in die folgende acht Typen unterteilt: paranoide, schizoide, dissoziale, emotional instabile, histrionische, zwanghafte, ängstliche und abhängige Persönlichkeitsstörung. Bei Jugendlichen tritt jedoch nur die emotional instabile Persönlichkeitsstörung – vor allem in ihrer Ausprägung als Borderline-Persönlichkeitsstörung – so häufig auf, dass sie hier ausführlicher beschrieben wird. Auf die anderen Typen wird jeweils nur kurz eingegangen. Die histrionische und ängstlich vermeidende Persönlichkeitsstörung treten bei Jugendlichen selten auf, die restlichen kaum. Eine dissoziale Persönlichkeitsstörung wird bei delinquenten Jugendlichen teilweise zu schnell angenommen, obwohl die diagnostischen Richtlinien meist nicht alle erfüllt sind. Extreme Ausprägungen der Störungen des Sozialverhaltens, die sich später zu einer dissozialen Persönlichkeitsstörung entwickeln, sind dagegen vergleichsweise häufig. Die einzelnen Typen sind nicht als klar voneinander abgegrenzt zu betrachten. Es gibt Überschneidungen, und ein Jugendlicher kann auch die Kriterien für zwei oder mehr Persönlichkeitsstörungen erfüllen. Die einzelnen Störungen lassen sich nach ihrer Erscheinungsform in drei Cluster unterteilen: Tabelle 34: Cluster von Persönlichkeitsstörungen

A sonderbar, exzentrisch/ zurückgezogen, unauffällig paranoide und schizoide Persönlichkeitsstörung Stabilität der Diagnose nach zwei Jahren: circa 10 %

B dramatisch, emotional, auffällig dissoziale, histrionische und emotional instabile Persönlichkeitsstörung Stabilität der Diagnose nach zwei Jahren: circa 50 %

C ängstlich, vermeidend/ zurückgezogen, unauffällig ängstliche, abhängige und zwanghafte Persönlichkeitsstörung Stabilität der Diagnose nach zwei Jahren: circa 30 %

Tabelle 34 zeigt deutlich, dass die Diagnose im Jugendalter nicht so stabil ist wie von Erwachsenen bekannt. Die Jugendlichen, bei denen die Diagnose geändert wurde, zeigten nach zwei Jahren zum größten Teil die Symptome einer anderen Persönlichkeitsstörung oder einer weiteren schwerwiegenden Störung, etwa einer Psychose oder Depression.

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16.1 Statistik Fast alle Studien zu Persönlichkeitsstörungen beziehen sich auf Erwachsene und selbst da zeigen die Ergebnisse aufgrund unterschiedlicher Kriterien kein einheitliches Bild. Daher folgt hier nur eine kurze Darstellung einiger weniger Punkte. Es wird davon ausgegangen, dass 3–8 % der erwachsenen Bevölkerung die Kriterien einer Persönlichkeitsstörung erfüllen. In Erwachsenen-Psychiatrien steigt diese Zahl auf circa 40–50 %, in der Forensik auf circa 70–90 %. Persönlichkeitsstörungen gehören also bei Erwachsenen zu den häufigsten Ursachen für die stationär-psychiatrische Behandlung. Die große Mehrheit der Erwachsenen, die auf richterliche Anordnung zur Vermeidung weiterer Straftaten geschlossen psychiatrisch untergebracht sind, leidet unter einer Persönlichkeitsstörung, überwiegend dissozialer Ausprägung. Dies heißt jedoch nicht, dass die meisten Menschen mit Persönlichkeitsstörungen kriminell oder gefährlich wären. Für Jugendliche liegen die Zahlen wohl deutlich unter denen für Erwachsene. Die BorderlinePersönlichkeitsstörung scheint bei Jugendlichen am häufigsten vorzukommen, während eine dissoziale oder paranoide Persönlichkeitsstörung nur ganz selten auftaucht. Die Prognose ist für histrionische, zwanghafte, abhängige und ängstliche Persönlichkeitsstörung relativ gut. Die Borderline- und narzisstische Persönlichkeitsstörung können zunehmend besser behandelt werden. Für die schizoide, paranoide und dissoziale Persönlichkeitsstörung ist die Prognose derzeit noch eher ungünstig.

16.2 Ursachen und Risikofaktoren Genetik, minimale Hirnschädigungen, neurophysiologische Veränderungen und die Lebensgeschichte scheinen in unterschiedlichem Ausmaß ursächlich für die Entstehung von Persönlichkeitsstörungen zu sein. Die Störungen des Cluster A scheinen am stärksten genetisch mitbedingt zu sein und im Zusammenhang mit psychotischen Störungen zu stehen. Im Cluster B spielt Genetik auch eine Rolle, während lebensgeschichtlichen Faktoren eine zusätzliche hohe Bedeutung zukommt. Heimaufenthalte, Trennungs- und Verlusterlebnisse, unvollständige Familien, familiäre Gewalt, eine kühle Familienatmosphäre, Misshandlung, Missbrauch und psychisch gestörte Eltern erhöhen bei Frauen vor allem das Risiko auf eine Borderline-Persönlichkeitsstörung und bei Männern das für eine dissoziale Persönlichkeitsstörung. Für das Cluster C liegen zu wenige zuverlässige Studien vor. Die wichtigsten Resilienzfaktoren sind elterliche Zuwendung, elterliche Fürsorglichkeit, elterliche Verlässlichkeit, flexibles Eingehen auf die kindlichen Bedürfnisse und Ermutigung zur Autonomie.

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16.3 Komorbidität Persönlichkeitsstörungen treten oft gemeinsam auf oder es zeigt sich ein vermischtes Symptombild. Die Kombination mit anderen Störungen ist häufig. Vor allem psychotische Störungen, affektive Störungen und Sucht treten oft begleitend auf.

16.4 Symptome Bei Persönlichkeitsstörungen sind einzelne Persönlichkeitseigenschaften so stark ausgeprägt, dass sie den üblichen Alltagsvollzug behindern. Betroffene wenden daher ein eingeschränktes Repertoire von Verhaltensweisen auf alle möglichen Situationen an und sind wenig in der Lage, diese Denk-, Fühl-, Wahrnehmungsund Verhaltensmuster den Erfordernissen der Situation anzupassen. Dadurch geraten sie immer wieder mit ihren Mitmenschen in Konflikt, ohne wirklich nachvollziehen zu können warum. Eine normale Beziehungsgestaltung ist ihnen kaum möglich, worunter die meisten leiden. Zudem ist teilweise bereits das Erledigen von Alltagsaufgaben schwierig, da die ihnen zur Verfügung stehenden Muster nicht auf alle Situationen passen. Anders als bei den meisten anderen Störungen haben die Betroffenen nicht den Eindruck, dass irgendetwas mit ihnen nicht stimmt. Vielmehr erleben sie die Umwelt und andere Menschen als schwierig, ungerecht und kaum auszuhalten. Die von der Umwelt als problematisch gesehenen Muster zeigen sich über einen längeren Zeitraum und über viele unterschiedliche SituatioTabelle 35: Allgemeine Charakteristika von Persönlichkeitsstörungen

Leitsymptome betrifft mehrere Bereiche, vor allem Gefühle, Wahrnehmung, Denken, Impulskontrolle betrifft lange Zeiträume

mögliche Ausformungen ständig wechselnde heftige Gefühle

betrifft viele unterschiedliche Kontexte und Situationen generelle Schwierigkeiten in der Beziehungsgestaltung Einschränkungen in der schulischen und beruflichen Leistungsfähigkeit verursacht Leid beim Betroffenen und/oder dessen Umfeld

häufiger Streit mit Mitmenschen

sozialer Rückzug

Unfähigkeit, sich verändernden Gegebenheiten anzupassen Suchen und Herbeiführen von Streit und aggressiven Auseinandersetzungen Unverbesserlichkeit und Schwierigkeit, eigene Fehler zu sehen

Schwierigkeiten, Gefühle bei sich und anderen zu erkennen und zu deuten starke Aufmerksamkeitssuche manipulative Verhaltensweisen wenige oder ständig wechselnde Freunde Werden von Dritten eher als bösartig erlebt denn als hilfsbedürftig oder gestört soziale Isolation

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nen hinweg. Sie scheinen oft unabänderlich wiederzukehren und typisch für den betroffenen Jugendlichen zu sein. Tabelle 35 zeigt die Leitsymptome und mögliche Ausprägungen von Persönlichkeitsstörungen. Persönlichkeitsstörungen zeigen sich gewöhnlich bereits in der frühen Kindheit, äußern sich aber im vollen Maße erst in der späten Jugend oder dem frühen Erwachsenenalter. Im mittleren bis hohen Erwachsenenalter verringert sich die Symptomatik häufig. Es wird zudem postuliert, dass von einer Störung der Persönlichkeit erst gesprochen werden kann, wenn sich eine feste Persönlichkeit herausgebildet hat. Die Diagnose wird daher meist erst im Erwachsenenalter vergeben. Dennoch erfüllen teilweise bereits 11-Jährige alle Kriterien einer Persönlichkeitsstörung bis auf das Alter. Daher werden häufig die Formulierungen »Persönlichkeitsentwicklungsstörung« oder »Verdacht auf sich entwickelnde Persönlichkeitsstörung« verwendet. Diese Begriffe werden auch deshalb verwendet, weil vielfach davon ausgegangen wird, dass sich Persönlichkeitsstörungen nicht erfolgreich behandeln lassen, so dass keinem jungen Menschen eine entsprechende Prognose gegeben werden möchte. Neuere Untersuchungen versprechen jedoch eine Erfolgsquote von etwa 80 %, wenn – und nur dann – Jugendliche über mehrere Jahre einen angemessenen pädagogischen und therapeutischen Rahmen erhalten. Veränderungen gehen dabei sehr langsam vonstatten und erfordern ein hohes Maß an Ausdauer und Geduld bei allen Beteiligten.

16.5 Intervention bei Persönlichkeitsstörungen allgemein Persönlichkeitsstörungen können als Versuch der Betroffenen verstanden werden, sich bei einer gestörten Persönlichkeitsentwicklung eine künstliche Sicherheit zu schaffen. Die Betroffenen scheinen Umwelteinflüssen gegenüber zu offen oder zu verschlossen zu sein und versuchen dies (unbewusst und unwillkürlich) durch eine Pseudopersönlichkeit auszugleichen, die verschlossener oder offener ist. Da nur die Pseudopersönlichkeit in Kontakt mit der Außenwelt ist und diese relativ starr nach Schemata handelt und reagiert, finden fortan notwendige Lern- und Anpassungsprozesse nur noch eingeschränkt statt, so dass die Symptomatik sich weiter entwickelt. Die betroffenen Jugendlichen leiden unmittelbar meist weniger unter einer Persönlichkeitsstörung als ihre Umgebung. Sie werden vom Gegenüber eher als manipulativ, schwierig oder gar bösartig erlebt denn als hilfsbedürftige Menschen, die an einer Störung leiden. Daher wird meist versucht, durch Regulation, Ermahnung, Disziplinierung und Strafe eine Veränderung herbeizuführen anstatt mit Verständnis, Unterstützung, Fürsorge und Behandlung. Dadurch entsteht ein Teufelskreis, da die Jugendlichen sich nun ungerecht behandelt und als nicht gesehen erleben, was die Symptomatik verstärkt. Diese Dynamik halten professionelle wie private Bezugspersonen meist nicht lange aus. Irgendwann wird die Jugendliche verurteilt, als unertragbar empfunden und verstoßen.

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16.5.1 Beziehung Um dieser Dynamik nicht zu verfallen, bedarf es einer besonders sorgfältigen Beziehungsgestaltung. Die wahre Person im Inneren der betroffenen Jugendlichen zu erreichen, ist selten ohne ein wertschätzendes, authentisches, persönliches und über einen langen Zeitraum aufrechtzuerhaltendes Beziehungsangebot möglich. Genau dieses können betroffene Jugendliche aber weder glauben noch aushalten. Sie werden es immer wieder in Frage stellen und torpedieren. Es gilt also, der Jugendlichen einerseits ernsthaft Beziehung anzubieten und andererseits, sie vor einer zu überwältigenden Beziehungserfahrung zu schützen. Genauso gilt es, sich selbst davor zu schützen, in eine der vielen Beziehungsfallen zu tappen, die bei Persönlichkeitsstörungen eine Rolle spielen. Die Beziehungsgestaltung mit persönlichkeitsgestörten Jugendlichen muss also immer eine professionelle sein. Es gilt mit den störungsspezifischen Kommunikations- und Interaktionsmuster pädagogisch-therapeutisch umzugehen und nicht aus persönlicher Betroffenheit heraus zu handeln. Bleibt der Pädagoge aber nur in seiner professionellen Rolle, ohne sich persönlich einzubringen, wird er die Jugendliche nicht erreichen. Die Balance zwischen Nähe und Distanz beziehungsweise Rolle und Person gilt es immer wieder neu zu finden und zu halten. So stellt jede Interaktion zwischen Erzieher und Jugendlicher ein pädagogisch-therapeutisches Arbeitsfeld dar, in dem sich die Symptomatik der Jugendlichen unmittelbar zeigt und ihr begegnet werden kann. Zum einen hilft es, um die spezifischen Beziehungsmuster zu wissen, so dass ihnen verständnisvoll begegnet werden kann, zum anderen ist es immer wieder sinnvoll, in einen Prozess der Metakommunikation zu gehen. Statt auf einen Vorwurf der Jugendlichen mit Selbstverteidigung zu reagieren, kann man sie etwa darauf hinweisen, dass sie gerade eines ihrer destruktiven Muster gebraucht und welche Erwartungen sie daran knüpft. Metakommunikation erlaubt dem Mitarbeiter wie der Jugendlichen, aus einem destruktiven Interaktionsmuster auszusteigen und in ein lösungsorientierteres Miteinander überzugehen. Trotz alledem wird die Jugendliche die Beziehung immer wieder in Frage stellen. Diesbezüglich sind eine gute Beobachtungsgabe und das Hinterfragen der Interpretationen des Wahrgenommenen wichtig. Es gilt zu erkennen, wann eine Jugendliche die Beziehung aus einer echten Not heraus in Frage stellt, wo sie diese manipuliert und wo sie manipuliert, um einer echten Not zu entkommen. Je nachdem kann dann ganz unterschiedlich interveniert werden.

16.5.2 Ziele vereinbaren Das Hinterfragen und Verändern von Interaktionsmustern sollte mit der Jugendlichen als explizites Ziel vereinbart werden, auf das sich immer wieder zurückgreifen lässt. Überhaupt ist es sinnvoll, sich mit der Jugendlichen auf zentrale Ziele zu einigen, die verfolgt werden sollen. Dies hilft, zwischen Kern- und Folgeproblemen zu unterscheiden und immer wieder auf das Wesentliche zurückzukommen. Im Kon-

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text von Persönlichkeitsstörungen ist die Verlockung, sich beständig um aktuell drängende Probleme zu kümmern und so nie auf die eigentlichen Themen zu kommen, enorm groß. Zudem erspart das Festlegen von Zielen manche Auseinandersetzung über unterschiedliche Wertvorstellungen. Im Zweifelsfall kann ein Verhalten einfach daraufhin überprüft werden, ob es dem vereinbarten Ziel dienlich ist oder nicht. Außerdem wird die Jugendliche immer wieder die guten Absichten des Erziehers in Abrede stellen und ihm alle möglichen negativen Motivationen vorwerfen. Auch in diesem Fall ist es hilfreich, auf die Ziele der Jugendlichen verweisen zu können, um die es ja viel mehr geht als um die Ziele des Mitarbeiters. Dessen ungeachtet sollten die Erzieher in dieser Arbeit die eigenen Ziele immer wieder überprüfen, um sich zum einen nicht zu verstricken und zum anderen, um der Jugendlichen im Bedarfsfall eine angemessene Antwort geben zu können.

16.5.3 Gefühle Betroffene Jugendliche haben meist Schwierigkeiten, Gefühle bei sich und anderen zu bemerken, zu unterscheiden und sie zu bewältigen. Teilweise können sie Gefühle kaum oder gar nicht spüren und bei anderen Persönlichkeitsstörungen werden sie von Gefühlen regelrecht überschwemmt. Gefühle werden von ihnen zunächst generell als negativ empfunden, da sie mit Erregung, Unruhe, Unsicherheit und Druck verbunden sind. Über die Zeit sollen sie lernen, Gefühlen in ihrer gesamten Bandbreite zugänglich zu sein, sie weder unterdrücken noch künstlich aufbauschen zu müssen. Einen besonderen Stellenwert nimmt dabei der Umgang mit Aggressionen ein. Aggressive Impulse werden häufig entweder generell als gerechtfertigt erlebt und unmittelbar ausgelebt oder generell als verboten betrachtet und entsprechend unterdrückt. Unterscheiden zu lernen, unter welchen Bedingungen welchen aggressiven Impulsen auf welche Art nachgegangen werden kann, stellt für die betroffenen Jugendlichen eine echte Herausforderung dar (mehr zum Thema Gefühle im Kapitel 8 und zum Umgang mit Aggressionen in Kapitel 18).

16.5.4 Umgang mit Reizen Jugendliche mit Persönlichkeitsstörungen können oft nur schwer abschätzen, welche Art und welches Ausmaß der Stimulation für sie angemessen sind. Einige ziehen sich völlig zurück und versuchen, alles zu vermeiden, mit dem sie sich auseinandersetzen müssten, andere hingegen suchen beständig nach dem nächsten Kick, der sie spüren lässt, dass sie leben. Andere wechseln zwischen den beiden Extremen. Es besteht die Gefahr, die Ruhigen – weil sie so schön unproblematisch sind – in Ruhe zu lassen, die Lebhaften dagegen stark einzugrenzen. Aber beide Verhaltensweisen sind symptomatischer Ausdruck der Schwierigkeit, sich und der Welt sicher zu begegnen. Es geht darum, mit den Jugendlichen Wege zu entwickeln, wie sie sich einerseits schützen können und andererseits ihr Bedürfnis nach Extremen ausleben

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können. Für beides gibt es angemessene Formen, auch wenn diese nicht immer gleich auf der Hand liegen. Gerade bezüglich der Stimulationssuche muss der Erzieher zudem seine eigenen Einschätzungen hinterfragen. Viele hyperlebendige Verhaltensweisen sind an sich nichts Schlimmes, außer dass sie bestimmte Konventionen sprengen. Natürlich müssen betroffene Jugendliche lernen, sich mit der Zeit in konventionellen Rahmen sicher zu bewegen. Bis sie aber so weit sind, brauchen sie noch die eine oder andere Spielwiese. Spannende Aktivitäten, die im sicheren Rahmen ablaufen, aber dennoch den ersehnten Kick bringen, gilt es in den Alltag zu integrieren. Einige Sportarten, ungewöhnliche Hobbys und erlebnispädagogische Maßnahmen bieten sich hier an. Die Angemessenheit der selbst gewählten Stimuli gilt es zu überprüfen und gegebenenfalls einzuschreiten. Spätestens da, wo Jugendliche sich, andere, die öffentliche Ordnung oder die guten Sitten gefährden, gilt es einzuschreiten, ebenso da, wo das gemeinsame Zusammenleben über Gebühr beansprucht würde. Werden negative Stimuli gesucht, etwa sich durch heftigen Streit oder Schmerzen selbst zu spüren oder durch Rauschmittel abzuschalten, gilt es die Motivationen und Wirkmechanismen dahinter mit den Jugendlichen zu erarbeiten, so dass sie angemessenere Alternativen entwickeln können.

16.5.5 Rahmensetzung Jugendliche mit Persönlichkeitsstörung haben meist keine angemessene innere Struktur, die genügend Halt und Sicherheit vermittelt. Sie setzen sich dann häufig entweder sehr rigide eigene Grenzen oder zeigen völlig ausuferndes Verhalten. Um dieser Tendenz zu begegnen, braucht es eine klare und verlässliche Rahmensetzung durch die Pädagogen. Die Rahmen müssen je nach Störungsbild, den individuellen Bedürfnissen der Jugendlichen wie der Mitarbeiter und den institutionellen Gegebenheiten anders abgesteckt werden. Allen Rahmensetzung gemeinsam ist aber, dass sie ein sicheres Terrain abstecken sollten, innerhalb dessen die Jugendlichen sich frei bewegen können. Sie sollen sogar aufgefordert werden, den vollen Rahmen auszunutzen und zu erkunden. Andererseits sollte die Einhaltung der Rahmenbedingungen strikt eingefordert werden. Nur so kann die notwendige Sicherheit für alle Beteiligten gewährleistet werden. Der Rahmen sollte dabei so gesteckt sein, dass er ausgetestet und überschritten werden kann, ohne dass sofort Schlimmes passiert. Es gehört zu den Entwicklungsaufgaben von Jugendlichen, ihre Begrenzungen zu prüfen, zu überschreiten und zu erweitern. Daran ändert auch die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung nichts. Jugendliche mit einer Persönlichkeitsstörung folgen oft rigiden, festgefahrenen Denk- und Wahrnehmungsschemata. Meistens bilden diese die Realität nur sehr bedingt ab und führen so zu mancherlei Schwierigkeiten. Die gezielte Veränderung von Denkmustern ist zwar ein primär psychotherapeutisches Feld, dennoch lässt sich auch im pädagogischen Rahmen an diesem Thema arbeiten. Möglichkeiten dafür sind im Kapitel 8 unter kognitive Umstrukturierung ausführlicher beschrieben.

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Des Weiteren sind alle Maßnahmen zur Stärkung von Selbstwert, sozialer Kompetenz, Selbstwirksamkeitserleben, Problemlösefähigkeiten, Stressbewältigung, emotionaler Kompetenz, Frustrationstoleranz, Kommunikationsfähigkeiten, Erkennen und Befriedigen eigener Bedürfnisse, sozialen Integration, Selbstkontrolle und Selbstwirksamkeitserleben (s. Kapitel 8) zu empfehlen. Sucht, selbstverletzendes Verhalten und Suizidalität sind drei Arbeitsfelder, die in der Arbeit mit den betroffenen Jugendlichen besonders häufig vorkommen. Zum Umgang damit verweise ich auf die entsprechenden Kapitel dieses Buches.

16.5.6 Team Wo Jugendliche mit Persönlichkeitsstörungen betreut werden, dauert es meist nicht lange, bis es zu Differenzen im Team kommt. Dies hat mehrere Ursachen. Zum einen sind die Jugendlichen oft selbst in Widersprüchlichkeiten gefangen, die sie auch nach außen spiegeln. Durch die ständig wechselnden Impulse und Präferenzen erleben sich die Jugendliche selbst – und die Außenwelt die Jugendlichen – immer wieder neu und anders. So bekommen unterschiedliche Mitarbeiter ein jeweils unterschiedliches Bild des Jugendlichen, an dem sie sich orientieren und das sie auch gegen die Kollegen verteidigen. Es gilt dann, die unterschiedlichen Wahrnehmungen und Einschätzungen gegenseitig zu akzeptieren und als einen gemeinsamen Pool zu nutzen. Zudem ist es ein Symptom vieler Persönlichkeitsstörungen, dass andere Menschen manipuliert und gegeneinander ausgespielt werden. Es ist daher notwendig, im Team einen beständigen gegenseitigen Informations- und Wahrnehmungsabgleich herzustellen. Ebenso sollten sich alle Beteiligten bewusst sein, dass sie zum einen oder anderen Zeitpunkt als Team wie als Einzelne Dynamiken der betreuten Jugendlichen unbewusst aufgreifen und ausagieren werden. Ist dies allerseits als Schwierigkeit anerkannt, kann im Team offen besprochen werden, wenn sich eine entsprechende Dynamik entwickelt. Es ist gut, wenn alle Teammitglieder von Anfang an wissen, dass es in der gemeinsamen Betreuung mit hoher Wahrscheinlichkeit zu starken Teamkonflikten kommen wird und diese nicht gänzlich überraschend auftauchen. Ein guter Teil der Teamkonflikte ist in der Arbeit mit diesen Jugendlichen auf die gerade besprochene Dynamik zurückzuführen. Dieselbe Dynamik spielt sich übrigens auch zwischen Institutionen, Hierarchieebenen, in den Familien der Jugendlichen und in der Interaktion zwischen den Familien und Institutionen ab. Entsprechend intensiv sollte daher die Abstimmung mit allen Beteiligten geschehen, die zudem alle über diese Dynamiken aufgeklärt werden sollten.

16.5.7 Psychotherapie Ohne eine langfristig angesetzte Psychotherapie verändert sich bei betroffenen Jugendlichen selten etwas nachhaltig. Ein besonderes Problem dabei ist, dass sie

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sich meist selbst nicht als behandlungsbedürftig ansehen und eine geringe Therapiemotivation mitbringen. Mit wiederholten Behandlungsabbrüchen ist daher zu rechnen. Bewährt haben sich sowohl die kognitive Verhaltenstherapie als auch Psychoanalyse und systemische Ansätze. Eine ambulante Psychotherapie ist dabei nicht immer ausreichend. Greifen andere Maßnahmen nicht, sollte die stationäre Behandlung in einer Kinder- und Jugendpsychiatrie möglich sein. Da die Wartezeiten oft lange sind, ist hier eine rechtzeitige Anbahnung sinnvoll. Bei akuten Krisen mit Selbst- oder Fremdgefährdung sollte auf jeden Fall eine Psychiatrie aufgesucht werden. In diesen Fällen ist dann eine sofortige Notaufnahme möglich.

16.5.8 Medikation Meist ist eine Kombination von lang dauernder Psychotherapie und Medikation erforderlich. Je nach Ausprägung der Symptomatik kommen dafür selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, Carbamazepin, niederpotente und atypische Neuroleptika, Antidepressiva, Mao-Hemmer, Lithium und Valporat in Frage. Die entsprechende Indikation sollte immer von einem Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie gestellt werden.

16.6 Kurzcharakteristik einzelner Persönlichkeitsstörungen 16.6.1 Paranoide Persönlichkeitsstörung F60.0 Leitsatz: »Alle Menschen sind potentielle Feinde.« Tabelle 36: Mögliche Symptome der paranoiden Persönlichkeitsstörung

extreme Empfindlichkeit gegenüber Misserfolg und Abweisung Misstrauen verächtlich gegenüber anderen voller Verschwörungstheorien

nachtragend, Beleidigungen, Verletzungen, Missachtung wird nicht vergeben Beharren auf das eigene Recht Überheblichkeit

negative Unterstellungen, selbst Freundlichkeit wird negativ gedeutet/verdreht streitbar Selbstbezogenheit

beständige Angst, etwas könnte gegen einen verwendet werden

stellt sexuelle Treue von Partner(in) beständig in Frage

Diese Störung taucht im Jugendalter so gut wie nie auf. Sie kann schnell in eine wahnhafte Störung oder Schizophrenie umschlagen.

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Intervention: – versuchen, eine vertrauensvollen Beziehung aufzubauen; – Psychoedukation; – Fehlinterpretationen ansprechen und auflösen; – Kontaktversuche zu möglichen Vertrauenspersonen anleiten.

16.6.2 Schizoide Persönlichkeitsstörung F60.1 Leitsatz: »Der Starke ist am mächtigsten allein.« Tabelle 37: Mögliche Symptome der schizoiden Persönlichkeitsstörung

keine Beziehungen gewünscht, Einzelgänger Gleichgültigkeit gegenüber Lob oder Kritik introvertiert Normen und Konventionen gegenüber gleichgültig

wirkt kalt und unnahbar, wenig Gefühle und Gefühlsausdruck kaum bis kein Interesse an sexuellen Aktivitäten ausgeprägte Phantasiewelt

eingeschränkte Fähigkeit, Freude zu empfinden verbringt Zeit lieber allein als in Gruppe Kopfmensch

Intervention: – Beziehungsaufbau, – erlebnisorientierte Aktivitäten, – kreatives Tun, – körperbezogene Aktivitäten, – Umgang mit Gefühlen, – Einbindung in die Gruppe, – Konfrontation mit positiven Gruppensituationen.

16.6.3 Dissoziale Persönlichkeitsstörung F60.2 Leitsatz: »Jeder muss schauen, wo er bleibt.« Diese Störung ist bei Jugendlichen sehr selten, Kriterium sind nicht nur die Verhaltensweisen, sondern das innere Erleben. Nicht alle dissozialen Persönlichkeiten sind kriminell und nicht alle Kriminelle sind dissozial gestört. Störungen des Sozialverhaltens gehen später öfters in eine dissoziale Persönlichkeitsstörung über. Die Kombination mit Sucht ist häufig.

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Tabelle 38: Mögliche Symptome der dissozialen Persönlichkeitsstörung

Herzlosigkeit, kein Mitgefühl beständiges und dauerhaftes Missachten der Grenzen und Rechte anderer geringe Frustrationstoleranz reduziertes Schuldbewusstsein Schuldzuweisung an andere Vandalismus

Gleichgültigkeit gegenüber Gefühlen anderer Nichtbeachten von Normen, Regeln und Gesetzen

Verantwortungslosigkeit

hohe Aggressivität

hohe Gewaltbereitschaft

rationale Erklärungen für Regelübertretungen wechselnde Sexualpartner

Unfähigkeit, aus negativen Konsequenzen zu lernen Schulden

Delinquenz

(körperliche) Grausamkeit

kann Beziehungen nicht aufrechterhalten

Intervention: Der pädagogische Umgang entspricht größtenteils dem bei Störungen des Sozialverhaltens. Allerdings lernen Jugendliche mit einer dissozialen Persönlichkeitsstörung kaum aus negativen Konsequenzen des eigenen Handelns. Andere pädagogische Mittel müssen daher verstärkt wahrgenommen werden.

16.6.4 Histrionische Persönlichkeitsstörung F60.4 Leitsatz: »Alle müssen mich bewundern.« Tabelle 39: Mögliche Symptome der histrionischen Persönlichkeitsstörung

Dramatisieren, beständige Selbstdarstellung Übertreiben von Gefühlsäußerungen

beständiges Verlangen nach Bewunderung schnell wechselnde, oberflächliche Gefühle

ständiges Suchen nach Aufregendem, Ungewöhnlichem wenig rücksichtsvoll, manipulierend

unangemessen verführerisches Auftreten

Genusssucht

hohe Beeinflussbarkeit durch Personen oder Ereignisse schnell frustrierbar

theatralisches, übertriebenes Gehabe beständig im Mittelpunkt stehen wollen, egozentrisch ständig damit beschäftigt, möglichst attraktiv auszusehen hohe Kränkbarkeit

sprunghaft

»Histrione« ist die Bezeichnung für die Schauspielermaske der griechischen Antike. Die Persönlichkeitsstörung wurde früher als »hysterische Persönlichkeitsstörung« bezeichnet und tritt häufig im Verbund mit affektiven Störungen sowie dissozialer und Borderline-Persönlichkeitsstörung auf. Intervention: – Selbstwertsteigerung, – Umgang mit Gefühlen,

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kinder- und Jugendalters

Arbeit mit positiver Verstärkung, konfrontative Vorgehensweisen, eigene Bedürfnisse selbständig befriedigen lernen, soziale Kompetenzen, Selbstwahrnehmung. Der Helfer muss sich vor Manipulationen schützen, auch hinsichtlich sexueller Kontakte oder der Beschuldigung, diese gehabt zu haben.

16.6.5 Zwanghafte Persönlichkeitsstörung F60.5 Leitsatz: »Es muss!« Tabelle 40: Mögliche Symptome einer zwanghaften Persönlichkeitsstörung

beständiger Zweifel Regeln, Ordnungen und Ähnliches werden sehr ernst genommen Skrupelhaftigkeit Rigidität, Eigensinn wollen, dass andere ihre eigenen Regeln befolgen Gefühlsleben rational bestimmt

übermäßige Vorsicht Arbeiten mit Listen, Detailverliebtheit

extremer Perfektionismus über die Maßen leistungsbezogen

Kleben an Konventionen hohes Kontrollbedürfnis wollen, dass alles immer gleich abläuft halten Unordnung kaum aus

extreme Gewissenhaftigkeit Grübelneigung Aufdrängen ungewollter Gedanken und Impulse suchen Bestätigung

Diese Störung wird auch als »anankastische« Persönlichkeitsstörung bezeichnet, was dasselbe bedeutet. Sie ist nicht mit einer Zwangsstörung (s. Kapitel 16) zu verwechseln, kann aber gemeinsam mit dieser auftreten. Intervention: – soziales Kompetenztraining, – Umgang mit Gefühlen, – Entwicklung flexiblerer Denkmuster, – gestufte Konfrontation mit Unordnung, Regelbrüchen, Veränderungen.

16.6.6 Ängstlich vermeidende Persönlichkeitsstörung F60.6 Leitsatz: »Die Welt ist voller Gefahren.« Diese Störung geht häufig mit Depression sowie abhängiger und schizoider Persönlichkeitsstörung einher.

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Tabelle 41: Mögliche Symptome einer ängstlich vermeidenden Persönlichkeitsstörung

Ängstlichkeit, Besorgnis extrem geringer Selbstwert Sehnsucht, geliebt zu werden Vermeidung von Aufgaben, die soziale Kontakte beinhalten

Anspannung fühlt sich anderen unterlegen Bedürfnis nach körperlicher Sicherheit

Angst vor Ablehnung Angst vor sozialer Kritik

keine soziale Kontakte, wenn unklar ist, ob man gemocht wird Vermeidung aller potentiell Vermeidung alles Unbegefährlichen Situationen kannten

Intervention: – Aufbau einer tragenden vertrauensvollen Beziehung, – Selbstsicherheitstraining, – soziales Kompetenztraining, – stufenweise Konfrontation mit Neuem und als gefährlich Erachtetem, – Entspannungstechniken. – Vieles aus der Arbeit mit anderen Angststörungen (s. Kapitel 14) kann übernommen werden. 16.6.7 Abhängige Persönlichkeitsstörung F60.7 Leitsatz: »Ich bin allein nicht lebensfähig.« Tabelle 42: Mögliche Symptome der abhängigen Persönlichkeitsstörung

will, dass andere die Entscheidungen für einen treffen Sorge, allein zu sein Schwierigkeiten, eigene Entscheidungen zu treffen Passivität

Unterordnung eigener Bedürfnisse gegenüber denen anderer Furcht, verlassen zu werden beständiges Suchen von Ratschlägen Angst, Alltägliches nicht zu schaffen

mangelnde Äußerung eigener Wünsche und Vorstellungen Glaube, allein nicht zurechtzukommen Überzeugung von der eigenen Inkompetenz Verantwortung wird anderen oder Umständen zugeschrieben

Intervention: – Selbstsicherheitstraining; – soziales Kompetenztraining; – Training von Alltagsfertigkeiten; – Modellvorgabe und gezielte Hilfen, die immer mehr verringert werden; – Abhängigkeit transparent machen; – vermeiden, dass Abhängigkeitsverhältnis zum Erzieher entsteht.

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kinder- und Jugendalters

16.7 Emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom BorderlineTypus F60.3 Die in der Jugendarbeit am häufigsten anzutreffende Persönlichkeitsstörung ist die Borderline-Persönlichkeitsstörung. Sie ist eine von zwei Typen der emotional instabilen Persönlichkeitsstörung. Tabelle 43 zeigt die typische Merkmale der emotional instabilen Persönlichkeitsstörung. Tabelle 43: Merkmale der emotional instabilen Persönlichkeitsstörung

Tendenz, Impulse ohne Berücksichtigung der Folgen auszuleben eingeschränkte Impulskontrolle und mangelnde Handlungsplanung

sprunghafte, unvorhersehbare Stimmungswechsel oder Launen Suchen von Streit und Konflikten

Neigung zu heftigen Gefühlsausbrüchen Schwierigkeiten, wenn das Ausleben von Impulsen nicht unmittelbar möglich ist

Der impulsive Typ kommt häufiger bei Jungen vor und zeigt überwiegend die ständig wechselnden Gefühle, Schwierigkeiten in der Impulskontrolle und häufig eine erhöhte Aggressivität. Der Borderline-Typ kommt hauptsächlich bei Mädchen vor und ist mannigfaltiger. Tabelle 44: Mögliche Symptome der Borderline-Persönlichkeitsstörung

unklares Selbstbild, Identitätskrisen chronisches Gefühl der Leere

unklare Ziele und inkonsistente Lebensplanung intensive, aber unbeständige Beziehungen

Suizidalität (circa 10 % sterben durch Suizid) Angst vor dem Verlassenwerden und heftige Bemühungen, dies zu vermeiden

braucht beständige Belohnung oder Bestätigung extreme Probleme bei der Nähe-DistanzRegulierung; Suchen extremer Nähe, ohne diese aushalten zu können Depersonalisationserlebnisse Promiskuität Selbstzweifel eingeschränkte Problemlösefähigkeiten Schwierigkeit, zwischen Schwanken zwischen eigenen und fremdem Überidealisierung und Gefühlen zu unterscheiden Abwertung Dritter nicht allein sein können stark fordernd mangelnder Selbstwert

unklare Vorlieben, Neigungen, sexuelle Ausrichtung selbstschädigendes oder selbstverletzendes Verhalten wenig Ausdauer bei Aufgabenerfüllung lebt von Krise zu Krise

innere Spannungszustände Schwierigkeit, Gefühle zu erkennen und auszuhalten Schwarz-Weiß-, Gut-Böse-, stark polarisiertes Denken manipulative Beziehungsgestaltung

eingeschränkte Fähigkeit, Grenzsetzungen zu tolerieren

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Die Borderline-Persönlichkeitsstörung (s. Tabelle 44) tritt häufig zusammen mit affektiven Störungen, Süchten, Essstörungen (v. a. Bulimie) und den ClusterB-Persönlichkeitsstörungen auf. Der Name Borderline (Grenzlinie) entstammt der ursprünglichen Vorstellung, bei dem Störungsbild handle es sich um eine »Grenzpsychose«, also einer Störung, die zwar keine Psychose ist, aber schnell in eine solche umschlagen kann. Aktuell wird die Störung den Persönlichkeitsstörungen, und nicht den psychotischen Störungen zugeordnet. Der einfacheren Lesbarkeit wegen wird die Bezeichnung »Borderline-Persönlichkeitsstörung« zu dem Begriff Borderline zusammengefasst.

16.8 Intervention Der wichtigste Schritt in der Arbeit mit Borderline-Jugendlichen ist es, deren Störung zu erkennen und den Jugendlichen mit diesem Wissen zu begegnen, da es ansonsten kaum möglich ist, sich deren starker Beziehungs- und Krisendynamik zu entziehen. Die Innenwelt von Jugendlichen mit Borderline besteht aus ständig wechselnden Gefühlen, Gedanken, Vorstellungen und Präferenzen. Betroffenen wie Dritten fällt es schwer, die sich daraus ergebenden, oft sprunghaften Veränderungen nachzuvollziehen und sich darauf einzurichten. Die Jugendlichen haben dann schnell das Gefühl, sich auf niemanden – am wenigsten auf sich selbst – verlassen zu können. Auf dieser Grundlage gehen sie Beziehungen ein und lösen sie auch wieder. Die Beziehungsgestaltung ist daher nicht nur Rahmenbedingung oder Grundlage, auf der pädagogische Schritte erfolgen können, sondern bereits ein intensiver und vielleicht der wichtigste Teil der pädagogischen Arbeit überhaupt.

16.8.1 Beziehung, Rahmengestaltung und Krisenmanagement Jugendliche mit Borderline-Symptomatik werden oft auf Anhieb als sehr sympathisch oder mit sofortiger Ablehnung wahrgenommen. Stützt man sein Handeln zu sehr auf diesen Eindruck, befindet man sich bereits in einer typischen Beziehungsfalle, die es zu beachten gilt. Die Beziehung – wie gut sie auch immer sein mag – muss für alle Beteiligten eine klare Arbeitsbeziehung sein, wie sie vor wenigen Seiten beschrieben wurde. Dies kann bereits zu Beginn bekräftigt werden, indem ein klarer Behandlungsauftrag mit realistischen Zielen erarbeitet wird. Es sollten verbindliche Vereinbarungen darüber getroffen werden, an welchen Symptomen in welchem Rahmen gearbeitet wird, welcher Struktur das Miteinander folgt und welche Hilfestellungen vom Erzieher zu erwarten sind. Dazu gehören auch Vereinbarungen, wie mit Krisen – die unweigerlich zu erwarten sind und einen Großteil der Alltagsarbeit ausmachen werden – umgegangen werden kann. Ist eine Jugendliche noch nicht zu solchen Absprachen fähig, bekommt sie die unabänderlichen

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kinder- und Jugendalters

Rahmenbedingungen dennoch gesagt und erklärt. Dieser Rahmen inklusive aller Vereinbarungen wird im Folgenden fortwährend von der Jugendlichen in Frage gestellt und auf seine Tragfähigkeit hin getestet werden. Er muss beständig neu bekräftigt und aufrechterhalten werden, wobei es immer wieder zu überprüfen gilt, ob der ursprüngliche Rahmen einer geschehenen Veränderung noch gerecht wird und weiterhin zieldienlich ist. Ideal ist ein Setting mit klaren Rahmenbedingungen, innerhalb dessen flexibel und individuell auf die Jugendliche eingegangen werden kann. Gegenüber anderen betreuten Jugendlichen sollten jedoch keine Sonderregelungen ausgehandelt werden. Der Rahmen sollte auch geeignet sein, das jeweils richtige Maß von Stimulation herbeiführen zu können. Generell sind lange Leerzeiten für die betroffenen Jugendlichen eher zu vermeiden, da dann die Gefühle von Leere und Verlassenheit schnell überhand nehmen können. Ebenso muss die Beziehungsgestaltung beständig neu ausgehandelt werden, wobei beide Parteien jeweils selbstverantwortlich und autonom bleiben. Die Erzieher sollten sich bewusst halten, dass die Aufrechterhaltung dieses Rahmens gerade bei Jugendlichen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung oft Einiges an Energie und Konfliktbereitschaft erfordert, die immer wieder aufgebracht werden muss. Der Erzieher sollte dem Jugendlichen gegenüber eine wertschätzende Haltung einnehmen und die Symptome als (dysfunktionale) Lösungsversuche anerkennen. Vor allem aber sollte er unbeeindruckt und unabhängig von aller Dynamik bleiben. Ansonsten ist die Gefahr groß, sich als Freund, Retter, Täter, Opfer oder in einer sonst nicht zuträglichen Rolle der Beziehungsgestaltung wiederzufinden. Die Jugendliche wird im Verlauf der Zusammenarbeit positive wie negative frühere Beziehungserfahrungen sowie innere Konflikte und Sehnsüchte auf den Pädagogen projizieren. Er kann an einem Tag zum einzigen Menschen stilisiert werden, der die Jugendliche überhaupt versteht, und am nächsten Tag als fieser und hinterhältiger Betrüger tituliert werden. Die Verlockung, in die Gegenübertragung zu gehen, ist dann immens und ihr sollte professionell begegnet werden können. Der Erzieher ist dabei nie wirklich »der letzte Retter« oder Grund, »nicht mehr leben zu können«, »die Ausbildung nicht zu schaffen«. Die Jugendliche muss sich mit dem realen Erzieher auseinandersetzen können und nicht mit Trugbildern, die sich ihr aufdrängen. Dazu gehört, diese Dynamik immer wieder offen anzusprechen, statt auf sie einzusteigen. Auch die eigenen (Gegenübertragungs-)Gefühle können der Jugendlichen mitgeteilt werden, ohne sich vor ihr bloßzustellen. Es geht wiederholt darum, die Jugendliche mit den Folgen ihres Verhaltens zu konfrontieren, um deren Selbstkontrollfähigkeiten zu stärken. Als Erzieher dürfen Sie sich nicht zum Teil des Systems der Jugendlichen machen lassen, sondern sollten eine unabhängige Außenposition vertreten. Ebenso werden frühere Bezugspersonen und Dritte (etwa die Eltern, Lehrer oder Therapeuten) schnell überidealisiert oder verteufelt. Auch diese Fehlwahrnehmungen gilt es zu entzerren, so dass die Auseinandersetzung mit den realen Menschen, ihren guten wie schlechten Seiten, möglich wird. Jugendliche mit Borderline haben oft eine sehr feine Wahrnehmung und bekommen Nuancen von Beziehungsgestaltung und Dynamiken in Gruppen sofort mit.

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Sie sprechen zudem gern mit professionellen Helfern über andere Helfer, andere Jugendliche oder Familienangehörige. Sie erwarten dann eine Stellungnahme des Erziehers zu ihren oft zutreffenden und meist negativen Bewertungen. Dies stellt eine Loyalitätsfalle dar, die erkannt und umgangen werden muss. Zum einen gilt es zu unterscheiden, ob eine Jugendliche ablenkt und lieber über andere spricht als über sich. Dann kann dies offengelegt und das Thema fallengelassen werden. Geht es um Unterstützung in der Alltagsbewältigung, sollten Sie deutlich machen, zu welchen Aspekten von Kollegen, anderen Jugendlichen und so weiter Sie Stellung nehmen und wozu nicht. Sie können dabei auf Ihre Rolle und die damit einhergehenden Verhaltensweisen verweisen. Oft ist es am einfachsten, mit Fragen über Ihnen bekannten Personen genauso umzugehen wie mit solchen über Ihnen unbekannte Menschen. Fragen Sie nach der Wahrnehmung der Jugendlichen und helfen Sie ihr gegebenenfalls, alternative Bewertungen und zieldienliche Umgangsweisen mit den Personen und deren Verhalten zu entwickeln. Jugendliche mit einer Borderlinestörung haben die Tendenz, mit professionellen Helfern verschmelzen zu wollen und diese ganz für sich zu vereinnahmen. Die Versuche, übergroße Nähe zu erreichen, gilt es abzuwehren, was von den Jugendlichen als Zurückweisung ihrer selbst und als Katastrophe gewertet werden wird. Heftigste Krisen inklusive selbstverletzendes Verhalten und Suizidalität können die Folge sein. Es muss immer wieder bearbeitet werden, was unrealistische Forderungen sind und dass diesen nicht begegnet werden kann, obwohl man die Jugendliche annimmt. Hier kann auf die zuvor vereinbarten Rahmenbedingungen verwiesen werden. Die Überreaktionen sind aus der inneren Dynamik der Jugendlichen zunächst oftmals nötig, um innere Spannungen abzubauen und die erlebte Zurückweisung aushalten zu können. Aber auch in dieser Dynamik bleiben die Jugendlichen selbstverantwortlich. Sie ritzen sich nicht, weil der Erzieher dieses oder jenes tut, sondern weil sie entscheiden, auf diese Art mit dem Verhalten des Erziehers umzugehen. Es gilt alternative geeignetere Methoden des Spannungsabbaus zu entwickeln. Bis diese gefunden und etabliert sind, werden die alten Muster immer wieder auftauchen, unabhängig davon, wie sehr sich die Jugendliche bemüht oder wie gute Arbeit Erzieher oder Therapeuten leisten. Erzieher und Jugendliche tragen gemeinsam die Verantwortung dafür, dass weder die Beziehung noch der Hilfeprozess durch selbstschädigendes oder suizidales Verhalten bestimmt wird. Wo diese Verhaltensweisen zur Regulation des emotionalen Gleichgewichts oder der Beziehungsgestaltung genutzt werden, besteht die große Gefahr einer Chronifizierung. Es gilt in der aktuellen Situation und allgemein konkrete Strategien zu entwickeln, wie die Gefährdung verringert werden kann. Die Gratwanderung besteht darin, dass diese Verhaltensweisen Symptome sind, die bearbeitet werden müssen und andererseits nicht zu viel Raum und Aufmerksamkeit einnehmen dürfen. Wichtig ist zudem, sich durch Suiziddrohungen nicht erpressen zu lassen. Teilweise reicht eine klare Eingrenzung und Rahmengestaltung mit der Jugendlichen. Kann im gegenwärtigen Rahmen aber nicht für die Sicherheit der Jugendlichen garantiert werden, muss die zeitweise Überführung in einen sichereren Kontext geschehen. In der Regel ist dies die Unterbringung in

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einer Kinder- und Jugendpsychiatrie. Die Jugendliche erfährt dann, dass ihr Verhalten ernst genommen wird und Auswirkungen hat, sie damit aber nicht die Ziele erreicht, die sie zu erreichen hoffte. Ein Beispiel mag dies verdeutlichen. Eine Jugendliche hat aus der Wochenendbeurlaubung ihre Bezugserzieherin angerufen, dass diese sofort kommen müsse, weil sie gerade vor dem offenen Fenster stehe und dem Drang, sich hinunterzustürzen, ohne deren Hilfe nicht entgehen könne. Die Erzieherin hat deutlich gemacht, dass sie nicht kommen kann und dies auch nicht ihre Aufgabe ist. Wenn die Jugendliche nicht für sich garantieren könne, müsse sie die Polizei rufen, die sie abhole und als Notaufnahme in der nächsten Kinder- und Jugendpsychiatrie vorstelle. Zudem wurden am Telefon alternative Lösungen zum Suizidversuch besprochen. Weil dies nicht ausreichte, hat die Erzieherin die Polizei informiert, welche die Jugendliche abgeholt und in der Psychiatrie vorgestellt hat. Die Jugendliche konnte sich in der Psychiatrie innerhalb von Stunden wieder fangen und tags darauf entlassen werden. Im Folgenden wurde die Dynamik mit der Jugendlichen ausführlich besprochen und geklärt. Nach zwei weiteren ähnlichen Versuchen erfolgten keine derartigen Krisenanrufe mehr. Je besser die allgemeine Zusammenarbeit zwischen Jugendhilfe, Psychiatrie und gegebenenfalls der Polizei gestaltet wird, desto einfacher wird es, in aktuellen Krisen schnell und zum Wohle aller Entscheidungen treffen zu können. Suizidalität und selbstschädigendes Verhalten hat auch bei Jugendlichen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung vielfältige Ursachen und Auslöser und muss immer ernst genommen werden. Auch wenn die Vermutung des Manipulationsversuchs manchmal noch so nahe liegen mag, kann doch meist nicht ausgeschlossen werden, dass echte Verzweiflung die Triebfeder darstellt. Zudem kann auch ein demonstrativer Suizidversuch, der überlebt werden wollte, aus Versehen zum Tod führen. Mehr dazu findet sich in den Kapiteln 19 und 20. Um Krisen die Dramatik zu nehmen, ist es hilfreich, zwischen allen Beteiligten verbindliche Krisenpläne zu entwickeln. Mit der Jugendlichen gilt es herauszufinden, welche Geschehnisse Krisen auslösen und wie sie diese Geschehnisse vorhersehen, vermeiden oder einen anderen Umgang mit ihnen finden kann. Ebenso gilt es Schritte zu entwickeln, die der Jugendlichen helfen, sich aus einer Krise herauszuarbeiten und diese erfolgreich zu bewältigen. Zu einem guten Krisenplan gehören sowohl Verhaltensweisen, die allein in der Macht der Jugendlichen liegen (etwa, sich etwas Gutes zu tun, sich körperlich auszupowern u. Ä.; siehe dazu auch Kapitel 20), und solche, bei denen andere unterstützen können, etwa die Erzieher anzusprechen, mit Freunden zu telefonieren und Ähnliches mehr. Es sollte zudem die Rahmenbedingungen dafür festgelegt werden, in welcher Weise Erzieher und andere Helfer sich in der Krise ansprechen lassen und zur Verfügung stehen. So kann etwa vereinbart werden, dass an einem Heimfahrwochenende die Bezugserzieherin zwischen 12.30 Uhr und 13.30 Uhr (und nur dann) telefonisch zur Beratung zur Verfügung steht oder ob eine Rufbereitschaft möglich ist, falls die Jugendliche früher aus dem Wochenende zurückkommen will, weil sie es mit ihren

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Eltern nicht mehr aushält. Im Folgenden ist es notwendig, von allen Beteiligten die Einhaltung der Krisenpläne einzufordern. Einige der Verhaltensweisen, zu der die Jugendliche sich verpflichtet, müssen sicherlich gut eingeübt und gefestigt werden, bevor sie in einer tatsächlichen Krise gezeigt werden können. Falls Sie sich der Jugendlichen und ihrer Dynamik ausgeliefert fühlen, kann es hilfreich sein, dies offen auszusprechen, um dann gemeinsam eine neue Basis der Zusammenarbeit zu erarbeiten. Wo dies nicht in Absprache möglich ist, müssen Sie die neuen Rahmenbedingungen festlegen. Ein solcher Vorgang sollte immer im Team und in der Supervision besprochen werden. Zur hilfreichen Beziehungsgestaltung gehört auch der verantwortliche Umgang mit Zeit. Lassen Sie sich als Helfer nicht fressen. Alle Kontakte und vor allem Ihre Arbeitszeiten haben sowohl einen Anfang als auch ein Ende. Jugendliche mit Borderline-Persönlichkeitsstörung tendieren dazu, kurz vor Beendigung eines Kontaktes eine Bombe platzen zu lassen, sprich ein Thema anzusprechen oder in Stimmungen zu verfallen, die ein Weggehen unmöglich zu machen scheint. Diese Tendenz gilt es von der ersten Begegnung an zu benennen und eine klare Grenze zu ziehen. Erfährt die Jugendliche, dass Krisen und Last-Minute-Eröffnungen ihr mehr Zeit mit den Erziehern verschaffen, wird dieses Muster sich verfestigen. Indem Sie die Verhaltens- und Beziehungsdynamik der Jugendlichen immer wieder aus- und besprechen, dabei sowohl auf deren verbales wie nonverbales Verhalten eingehen, übersetzen Sie die verstrickende »Borderlinekommunikation« in eine unabhängige und eigenverantwortliche Sprache, die Erzieher wie Jugendliche nutzen können. Zudem gilt es, die Jugendlichen anzuleiten, zwischen Handeln und Agieren zu unterscheiden. Handeln bedeutet in diesem Sinne das zielgerichtete Tun, um ein offen angesprochenes Ziel mit möglichst angemessenen Mitteln zu erreichen. Agieren dagegen bezeichnet Tun, das auf geheime Ziele zurückgeht, überwiegend manipulatorischen Charakter hat oder etwas ganz anderes verfolgt, als offen angegeben wird. Wenn dies alles vor dem Hintergrund einer wertschätzenden und akzeptierenden Haltung gegenüber der Jugendlichen geschieht, ist die Grundlage für den Erfolg weiterer Maßnahmen gelegt. Psychoedukation (s. Kapitel 8) sollte möglichst zu Beginn jeder professionellen Arbeit mit den Jugendlichen stehen. Der Jugendlichen kann so vermittelt werden, dass ihr Verhalten verstehbar ist und es gute Erklärungen dafür gibt. Das wiederholte Ansprechen der störungsspezifischen individuell ausgeprägten Dynamik gelingt zudem am ehesten, wenn die Jugendliche über ihre Diagnose und die damit einhergehenden Bedingungen informiert ist. Dabei ist darauf zu achten, dass die Jugendliche trotz der Diagnose eigenverantwortlich Handelnde bleibt und die Diagnose zwar berücksichtigt werden muss, nicht aber als Entschuldigung für alle möglichen Dynamiken vorgeschoben werden darf.

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16.8.2 Identität Jugendliche mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung haben kein sicheres Gefühl ihrer selbst. Die Frage nach der eigenen Identität findet je nach Situation unterschiedliche Antworten und bleibt dadurch letztendlich unbeantwortet. Ohne zusätzliche Psychotherapie wird es kaum gelingen, eine eigene Identität zu finden. Im pädagogischen Alltag gilt es zum einen, sich bewusst zu halten, dass viele der sprunghaften Verhaltensweisen auf die innere Unsicherheit zurückzuführen sind. Diese verunsichern auch die Jugendlichen. Sie brauchen äußere Strukturen, bis sie eine eigene innere Stabilität gefunden haben. Die betroffenen Jugendlichen erleben sich abwechselnd als überfüllt von Gedanken, Vorstellungen und Gefühlen und zu anderen Zeiten leer und hohl. Dies auszuhalten, bedarf der verständnisvollen Begleitung durch Erwachsene, die auch bei Schwierigkeiten zu einem stehen, die auch in Krisen Sicherheit geben. Das Gefühl, dass es jemand Zuverlässigen gibt, der sie versteht, nicht auf ihre Spiele hereinfällt und sich nicht von der Oberfläche blenden lässt, stärkt die Hoffnung, auch für sich selbst eine entsprechende Sicherheit entwickeln zu können. Bei der Identitätssuche ist es oft hilfreich, als Erzieher selbst die Rolle eines Fragenden einzunehmen. Durch das zielgerichtete Stellen von Fragen können Jugendliche angeleitet werden, Antworten in sich zu finden, die sonst im sich beständig drehenden Strudel der Gedanken und Gefühle verborgen blieben. Andererseits kann der Erzieher seine Wahrnehmungen, Erinnerungen und Deutungen beisteuern, um bei den Antworten zu helfen. Eine Kontinuität oder auch ein Widerspruch in den Antworten, Welt- und Selbstbildern der Jugendlichen lässt sich oft von außen besser erkennen als von innen. Dabei gilt es, sorgfältig zwischen wahrgenommenen Fakten (»Du stehst seit drei Wochen eigenständig pünktlich auf.«) und deren Interpretationen (»Du hast deine Abneigung gegen den Schulunterricht wohl überwunden.«) zu unterscheiden. Beides hat seinen Wert und hilft bei der Orientierung. Doch die Deutungshoheit über sich und ihr Verhalten sollte immer bei den Jugendlichen gelassen werden, solange dies nicht akut zu Fremd- oder Eigengefährdung führt. Zudem hilft es den Jugendlichen, wenn Empathie mit den von ihnen erlebten inneren Zuständen gezeigt wird. Oftmals wird scheinbar skurriles oder abwegiges Verhalten verstehbar, wenn die inneren Beweggründe bekannt sind. Das eigene innere Chaos als Handicap gewürdigt zu wissen, kann dabei helfen, an dessen (Neu-)Strukturierung nicht zu verzweifeln. Bei den Bewertungsprozessen ist zu beachten, dass Jugendliche mit Borderlinesyndrom dazu tendieren, in Absolutismen zu denken. Sie haben eine Aufgabe entweder völlig gemeistert oder versagt, andere sind nur gut oder nichts als böse und so weiter. Die Anleitung zur Auflösung solcher Schwarz-Weiß-Szenarien ist eine wertvolle und notwendige Hilfe (s. Kapitel 8).

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16.8.3 Aufmerksamkeitsschulung Um sich ihrer selbst klarer zu werden, bedürfen die Jugendlichen häufig einer Aufmerksamkeitsschulung. Sie sollen lernen, sich selbst wahrzunehmen, die Wahrnehmungen zu benennen, zu bewerten und zu sinnvollen Mustern zusammenzufügen. Dabei helfen zum einen Gespräche über das alltägliche Erlebte, Träume, Phantasien, Gefühle und viele weitere Themen. Zum anderen ist das Schreiben eines Tagebuches oft ein wertvoller Schritt, sich selbst ordnen zu lernen. Für speziell vereinbarte Themen hat sich die Führung von Selbstbeobachtungsbögen (s. Kapitel 8), die dann mit Erzieher oder Therapeut besprochen werden, bewährt. So lernt die Jugendliche, sich selbst, ihr Innenleben, ihr Verhalten sowie dessen Auswirkungen wahrzunehmen. Sie kann lernen zu erkennen, was ihr nutzt oder schadet. Zu diesem Prozess gehören auch alle Aktivitäten zur Verbesserung der Körperwahrnehmung (s. Kapitel 8). Mit der Zeit können Jugendliche darüber auch ein Gefühl für Veränderungen entwickeln, die sich bei ihnen bereits ergeben haben. Trotzdem werden sie diesbezüglich noch lange Unterstützung von außen brauchen. Es ist hilfreich, wenn die Erzieher ein waches Auge auf Veränderungen haben, diese benennen und verstärken, sowie überhaupt jedes erwünschte Verhalten der betroffenen Jugendlichen verstärkt werden sollte. Ebenso gilt es, die Jugendlichen zu ermutigen, die gespürten Veränderungen zuzulassen. Jede Veränderung macht diesen zunächst Angst, die überwunden werden will. Schon die mit der Selbstsicht einhergehenden Gefühle sind dabei oft beängstigend und überwältigend. Um sich wirklich anschauen zu können, braucht es daher Wege, innere Stärke mobilisieren zu können, sowie Möglichkeiten, mit dem durch die Selbstschau entstehenden Druck umgehen zu lernen. Alle Aktivitäten, die den Selbstwert, das Selbstwirksamkeitserleben, den Umgang mit Stress, die Entspannungsfähigkeiten und die Frustrationstoleranz steigern (s. Kapitel 8), sind notwendige Schritte eines pädagogischen Konzepts für die betroffenen Jugendliche. Diese Aktivitäten helfen auch, besser mit Kränkungen umgehen zu lernen, die Jugendliche mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung viel schneller erfahren als andere. Neben der Selbstsicht ist auch das Training der sozialen Wahrnehmungsfähigkeit notwendig. Je besser die Jugendliche lernt, die kleinen und großen Signale des alltäglichen Miteinanders überhaupt wahrzunehmen und richtig zu deuten, desto eher kann es ihr gelingen, sich harmonisch in dieses Miteinander einzufügen (s. Kapitel 8). Wenn die Selbstsicht und die soziale Wahrnehmung sich verbessern, wird es zudem leichter fallen, zwischen fremden und eigenen Gefühlen, Wahrnehmungen und Standpunkten zu unterscheiden. Die Jugendlichen werden dadurch wiederum eigenständiger, selbstsicherer und weniger abhängig von äußeren Faktoren. Die Notwendigkeit, den Umgang mit Gefühlen zu verbessern, wurde ja bereits im allgemeinen Teil über Persönlichkeitsstörungen besprochen. Besonderes Augenmerk ist bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung dabei auf das Aushalten zweideutiger oder sich gleichzeitig zeigenden, sich aber widersprechenden Gefühle zu legen.

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kinder- und Jugendalters

16.8.4 Nebenschauplätze Da es betroffenen Jugendlichen so schwerfällt, sich selbst, andere, Strukturen und Ansprüche auszuhalten, werden sie immer wieder alles mögliche versuchen, um diesen Anforderungen auszuweichen. Dies fängt beim Verschweigen von scheinbaren Nebensächlichkeiten an, die aber für die Dynamik wichtig wären, aber auch über große Ereignisse, denen sie sich stellen müssten, wird teilweise geschwiegen oder gelogen. So bleiben häufig Missbrauchserfahrungen oder Schwierigkeiten in der Eltern-Kind-Beziehung lange Zeit unbenannt. Manchmal scheinen die Jugendlichen offen, sprechen tatsächlich aber nur triviale Themen ohne Relevanz an. Auch Dramatisieren ist beliebt. Dann wird um eine an sich unwichtige Nebensächlichkeit so viel Wind gemacht, dass deren Bearbeitung dringlicher scheint als alles andere. Selbstverletzendes Verhalten und Suizidalität kann ebenfalls die Funktion eines Ausweichmanövers zukommen, da die Jugendlichen davon ausgehen können, dass beide Themen fast immer vorrangig behandelt werden. Hier gilt es beständig wachsam zu sein, um mögliche Ausweich- oder Ablenkmanöver sicher zu erkennen und nicht auf sie einzusteigen. Jedes dieser Manöver sollte ebenso wie die Gesamtdynamik mit der Jugendlichen immer wieder ganz offen besprochen werden. Auch Begrenzungen, die sich aus diesen Manövern ergeben, sollten ganz klar mit dieser Dynamik begründet werden. Einerseits ist es notwendig, die aktuelle Belastbarkeit der Jugendlichen zu beachten und sie nicht zu überfordern, andererseits sind die betroffenen Jugendlichen oftmals viel kräftiger und viel weniger verletzlich, als sie uns in Krisen zu verstehen geben wollen. Es gilt, sie im Alltag und in der Krise mit ihren Themen zu konfrontieren, nachzuhaken, die Fragen zu stellen, welche die Jugendlichen vermeiden wollen und sich nicht mit Banalitäten oder Nebenkriegsschauplätzen abfertigen zu lassen. Vor allem in Krisen ist es am effektivsten, zwar im Hier und Jetzt zu arbeiten, dabei aber Vergangenheit und Zukunft mit zu berücksichtigen. Es geht immer wieder darum, was die Jugendliche jetzt tun kann, um an ihrer aktuellen Situation etwas zu ändern. Der erlebte Missbrauch in der Kindheit oder dass sie vor zwei Wochen von ihrem Freund verlassen wurde, spielt dabei zwar eine Rolle, kann aber in der Krise nicht zur Lösung des Problems beitragen und muss auf spätere Zeitpunkte verschoben werden. Zudem geht es darum, die Jugendliche immer wieder auf sich selbst zurückzuwerfen. Es ist nicht der neue Freund, die böse Lehrerin oder der faule Erzieher, der für ihre Probleme verantwortlich ist. Es geht darum, in all den auftauchenden Konflikten das Potential der Jugendlichen für Veränderungen zu stärken. Dazu gehört vor allem die Wahrnehmung, selbst etwas zur Veränderung von erlebten Miseren tun zu können. Auch hierfür sind im Voraus vereinbarte Hauptziele und Handlungswege hilfreich, auf die sich dann bezogen werden kann. Natürlich ist das alles nicht leicht. Wenig erfordert so viel Mut, wie sich den eigenen Schattenseiten zu stellen. Diesbezüglich stehen die Jugendlichen vor einer gewaltigen Aufgabe. Wo wir deren Erledigung einfordern, ist es daher unser Part, die Jugendlichen auf diesem Weg neben allem Druck wohlwollend zu begleiten und zu unterstützen.

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Zwei Besonderheiten des Ausweichens ist die Bedrohung der Erzieher und die Drohung, abzuhauen. Zum Thema Bedrohung finden Sie im Kapitel 18 unter dem Punkt »Gewaltbereite Jugendliche« und »Macht und Ohnmacht« nähere Ausführungen, die helfen, mit diesen Phänomenen umzugehen. Auch diese Dynamiken gilt es mit den Jugendlichen zu thematisieren und auf ihre Zieldienlichkeit und mögliche Auswirkungen hin zu überprüfen.

16.8.5 Traumata Es wird angenommen, dass über 70 % der betroffenen Jugendlichen traumatische Erfahrungen hinter sich haben. Ausuferndes, krisenhaftes und ausweichendes Verfahren kann auch auf diese Erfahrungen und entsprechende Trigger zurückzuführen sein. Der Umgang damit wird im Kapitel 14 näher beschrieben. Um den Anforderungen im Alltag besser gewachsen zu sein, empfehlen sich zudem Maßnahmen zur Stärkung der Selbst- oder Impulskontrolle, das Training alltagspraktischer Kompetenzen und das Training sozialer Kompetenzen (s. Kapitel 8).

16.8.6 Sexualität Viele Jugendliche mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung haben bereits früh und mit ständig wechselnden Partnern sexuelle Kontakte. Auch Prostitution kommt immer wieder vor. Erfahrungsgemäß lässt sich dies außer im geschlossenen Rahmen – und auch dort nicht immer – kaum verhindern. Statt Strafen anzudrohen, ist es dann manchmal hilfreicher, zwar deutlich zu machen, dass man dieses Verhalten weder unterstützen kann noch will, aber dennoch als Gesprächspartner für dieses Thema zur Verfügung steht. Es ist besser, wenn Jugendliche, die sich sowieso promisk verhalten, dies begleitet tun, statt heimlich. Alle Möglichkeiten zur Prävention sexuell übertragbarer Krankheiten und Schwangerschaft sollten ausgiebig mit den Jugendlichen besprochen sein. Die betroffenen Mädchen und Jungen sind dabei seltenst zuverlässig in ihren Verhütungsmethoden und suchen sich auch nicht die verantwortungsbewusstesten Partner(innen) aus. Um wenigstens ungewollten Schwangerschaften sicher vorzubeugen, sollten promiske Mädchen dazu gebracht werden, Depotpräparate, die mehrere Monate anhalten, zu benutzen. Jungen ist die Handhabung eines Kondoms beizubringen und dessen Benutzung bei jeglichem Sexualkontakt einzuschärfen. Betroffene Jugendliche versuchen teilweise, ihren Wunsch nach Nähe mit den Erziehern auch über geschlechtliche Aktivitäten auszuleben und treten entsprechend verführerisch auf. Teilweise stellen sie dabei auch aktiv zweideutige Situationen her. Ist diese Dynamik zu beobachten, sollten männliche Erzieher darauf achten, möglichst nicht allein mit betroffenen Mädchen zu bleiben. Ansonsten geschieht es immer wieder, dass sie – ungerechtfertigt – der sexuellen Annähe-

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rung oder des Missbrauchs bezichtigt werden. Dass keine sexuellen Kontakte mit betreuten Jugendlichen eingegangen werden, sollte selbstverständlich sein, kommt aber bei Männern wie Frauen im Umgang mit betroffenen Jugendlichen häufiger vor als sonst und wird hier deswegen eigens betont. Immer wieder kommt es auch vor, dass betroffene Jugendliche erzählen, mit Kollegen oder anderen wichtigen Personen (Therapeut, Jugendamtsmitarbeiter oder Heimleitung) Sex zu haben. In der Regel ist dies Teil der Spaltungsdynamik und ohne realen Hintergrund. Der Umgang mit solchen Erzählungen ist eine Gratwanderung. Zum einen sind diese meist Manipulationsversuche, andererseits geschehen Übergriffe gerade auch auf Jugendliche mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung.

16.8.7 Ruhepole Nicht zuletzt braucht es bei diesem Berg an Anforderungen immer wieder Ruhepole, bei denen die Jugendlichen zu sich finden und alle Anspannung hinter sich lassen können. Sie sollten in der Gruppe und im eigenen Zimmer Rückzugsmöglichkeiten erhalten und auch aktiv zu deren Nutzung aufgefordert werden. Mitarbeiter sollten ruhige und angenehme Aktivitäten anbieten, die nichts mit Problemen oder deren Bewältigung zu tun haben. Es tut allen Beteiligten gut, einfach angenehme Zeit miteinander zu verbringen. Wenn Jugendliche dies noch nicht aushalten, empfiehlt sich, solche Aktivitäten im Einzelkontakt anzubieten, da dann besser auf ihre individuellen Bedürfnisse eingegangen werden kann. Wellness-, Schönheits- und Körperpflegeaktivitäten sind dazu ebenso geeignet wie Entspannungsübungen, Traumreisen, Musik, Massagen, Kochen und vieles andere mehr. Oft sind es die kleinen Erlebnisse, wie etwa in einer Sommernacht zu zweit im Gras liegend den Sternenhimmel zu betrachten, die einen zur Ruhe kommen lassen. In der Auswahl der Aktivitäten sollte man sich von den Vorlieben der Jugendlichen führen lassen, wobei diese manchmal dankbar annehmen, was man selbst an Vorschlägen einbringt. Die den betroffenen Jugendlichen eigene Fähigkeit zum Dramatisieren geht oftmals mit beachtlichen kreativen Fähigkeiten einher. Malen, Schreiben, Tanzen oder Theater sind oft nach kurzen Anlaufschwierigkeiten begeisternde Medien, einfach weil es Spaß macht oder auch zur Erarbeitung einzelner Themen. Die Jugendlichen sollen erleben, dass sie gehalten werden, dass man ihre Spiele durchschaut, ihre Dynamik versteht und sie dennoch nicht fallen lässt, dass sie so sein dürfen wie sie sind, obwohl Änderungen verlangt werden, und dass über ihre Dynamik gesprochen werden kann, statt sie eskalieren zu müssen.

16.9 Psychotherapie Für eine tiefgreifende und dauerhafte Veränderung ist neben pädagogischen Maßnahmen auch eine langfristig angelegte psychotherapeutische Behandlung not-

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wendig. Kognitive Verhaltenstherapie, psychodynamische, konfliktorientierte Psychotherapie und systemische Therapieansätze haben sich bisher bewährt. Dabei ist mit einer hohen Abbruchrate zu rechnen. Oft braucht es mehrere Anläufe, bis die Jugendlichen eine Psychotherapie durchhalten. Idealerweise kann diese jedes Mal beim selben Therapeuten fortgeführt werden, aber oft genug wird ein Therapeutenwechsel notwendig. Die Jugendlichen sollten dazu angehalten werden, möglichst durchzuhalten und vor allem nicht wegen jeder Kleinigkeit abbrechen oder den Therapeuten wechseln zu wollen. Spaltungs- und konflikthafte Prozesse werden auch zwischen Therapeuten und Pädagogen auftreten. Entsprechend eng sollten diese zusammenarbeiten und im gegenseitigen Kontakt stehen.

16.10 Stationär-psychiatrische Behandlung Eine stationäre Behandlung wird notwendig bei: – selbst- oder fremdgefährdendem Verhalten, das ambulant nicht unter Kontrolle gebracht werden kann; – mangelnder Mitarbeit im ambulanten Setting und einer Verschlechterung der Symptomatik; – entsprechend ausgeprägter zusätzlicher psychischer Störung (v. a. Essstörung, Sucht oder Psychose); – Dynamiken, welche den Alltagsvollzug unmöglich machen; – drohendem Impulskontrollverlust.

16.11 Medikation Die infrage kommende Medikation wurde im allgemeinen Teil bereits beschrieben. Jugendliche mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung neigen dazu, das volle Spektrum der möglichen Nebenwirkungen zumindest zeitweise zu zeigen. Potentiell süchtig machende Medikamente sollten nur unter genauer Aufsicht der Erzieher eingenommen und von diesen verwahrt werden.

16.12 Anforderungen an Mitarbeiter Die Gefahr von Verstrickungen darf in der Arbeit mit diesen Jugendlichen nicht unterschätzt werden. Es gilt, beständig auf der Hut zu sein und sich, seine Verhaltensweisen und Empfindungen immer wieder zu überprüfen. Es ist hilfreich, sich seiner eigenen Wertvorstellungen und Prinzipien bewusst zu sein. Das hilft zu erkennen, wo Zerrbilder aufgebaut werden und die Wahrheit gebogen wird.

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Auch die Manipulationsversuche sollten sicher erkannt und benannt werden. Wer diesbezüglich immer wieder eine Metaposition einnehmen kann, gerät in weniger Verwicklungen und kann manchen Machtkampf abwenden. Dass die Beziehung in der Arbeit mit Borderline-Jugendlichen immer eine professionelle sein sollte, wurde bereits beschrieben. Es ist wichtig zu wissen, dass die meiste Dynamik daraus entsteht, dass man selbst und die Jugendliche sich in festgelegten Rollen begegnet. Das »Spiel« findet zwischen Betreuter und Erzieher statt, nicht zwischen Privatpersonen. Auch wenn es nicht immer gelingt, sollte man dafür sorgen, sich nicht als Privatperson treffen und verletzen zu lassen. Die Balance zwischen Nähe und Distanz lässt sich mit einem Strudel im Wasser vergleichen. Der Erzieher sollte so weit in den Strudel hineinschwimmen, um dessen Kräfte zu verstehen, aber weit genug am Rand bleiben, um den Strudel jederzeit verlassen zu können und nie Gefahr zu laufen, eingesogen zu werden. Um sich gut gegen die Beziehungsdynamik abgrenzen zu können, sind ein eigener, zufriedenstellender Freundeskreis und andere gute private Beziehungen hilfreich. Dann ist die Gefahr, dass eigene Wünsche und Bedürfnisse nach Nähe mit der typischen Borderlinedynamik korrespondieren, geringer. Ist man selbst mit seiner sozialen Situation unzufrieden, sollte man sich der daraus entstehenden Wünsche und Bedürfnisse bewusst werden und erkennen, wenn man Gefahr läuft, diese über die Jugendlichen befriedigen zu wollen. Ebenso ist ein gesundes Selbstwertempfinden hilfreich, das es aushält, wenn man angegriffen und hinterfragt wird. Die Qualität der eigenen Arbeit liegt übrigens darin, den Jugendlichen ein gutes Angebot zu machen. Ob diese das Angebot annehmen oder ablehnen, sagt nichts über die Qualität des Angebots. Die Notwendigkeit der guten Zusammenarbeit im Team und die zu erwartenden Dynamiken und Konflikte wurden schon beschrieben und werden hier nur noch einmal betont. Trotz alledem werden die Jugendlichen es immer wieder schaffen, die richtigen Knöpfe zu drücken, so dass Erzieher zum einen mit ihren eigenen Themen konfrontiert werden und sich zum anderen in die Borderline-Dynamik verstrickt sehen. Das ist zwar nicht ideal, aber in der Arbeit mit den betroffenen Jugendlichen kaum zu vermeiden. Eine gute und regelmäßige Einzel- und Teamsupervision sollte daher selbstverständlicher Bestandteil der Arbeit mit persönlichkeitsgestörten Jugendlichen sein.

16.13 Elternarbeit Psychoedukation (s. Kapitel 8) ist einer der wichtigsten Bestandteile der Elternarbeit. Ohne die Dynamiken hinter der Borderline-Persönlichkeitsstörung zu kennen und einige Fakten über die Störung zu wissen, ist es kaum möglich, sich hilfreich und unterstützend zu verhalten. Zudem werden auch zwischen Eltern und Erziehern ähnliche Dynamiken ablaufen, wie sie unter Teamkonflikten besprochen wur-

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den. Wurden diese im Voraus klar benannt, kann mit deren Auftauchen deutlich besser umgegangen werden. Den Eltern sollte verständlich gemacht werden, dass die Behandlung von Persönlichkeitsstörungen in der Regel Jahre dauert und ihre Kinder manche Eigenschaften ein Leben lang beibehalten werden. Die Eltern brauchen Hilfestellung dabei, bestimmte Persönlichkeitsmerkmale und Verhaltensweisen zu akzeptieren und einen neuen Umgang damit zu finden. Dass das eigene Kind womöglich jahrelange stationäre Jugendhilfe und eventuell stationäre psychiatrische Behandlung benötigt, dass es eventuell auch nicht mehr ins Elternhaus zurückkehren wird, ist für viele Eltern ein Schock, bei dessen Bewältigung sie Unterstützung brauchen. Die meisten werden sich die Schuldfrage stellen oder die eigenen Kompetenzen (bzw. die der professionellen Helfer) in Frage stellen. Diesbezüglich ist es hilfreich, auf das Störungsbild zu verweisen. Die Jugendlichen waren wahrscheinlich bereits von Geburt an anders und schwieriger zu handhaben als andere Kinder. Vor allem die Beziehungsgestaltung mit persönlichkeitsgestörten Kindern ist eine echte Herausforderung, meist Überforderung für Eltern. Wenn Eltern dann an ihre Grenzen kommen, ist dies gut nachvollziehbar. Dass nun professionelle Hilfe gefragt ist, liegt nicht am Unvermögen der Eltern, sondern am speziellen Behandlungsbedarf der Jugendlichen. Die erzieherischen Empfehlungen gelten für Eltern natürlich genauso wie für Pädagogen und sollten entsprechend vermittelt werden. Eventuell kann es notwendig werden, die entsprechenden Fähigkeiten mit den Eltern einzuüben. Es ist auch sinnvoll, die Eltern über die Resilienzfaktoren zu informieren. Hierbei geht es nicht darum, aufzudecken, was sie bisher alles falsch gemacht haben, sondern aufzuzeigen, was sie von nun an tun können, um ihrem Kind zu helfen. Bestehen heftige Verstrickungen zwischen Eltern und Kind, kann es sein, dass Eltern, Jugendliche oder die Institution eine zeitweise Unterbrechung des ElternKind-Kontaktes für notwendig halten. Eltern gilt es darauf vorzubereiten und ihnen zu verdeutlichen, dass es sich zum einen um eine störungsspezifische Dynamik handelt und zum anderen kein Abschied für immer ist. Die Chance, sich nach einer Pause neu begegnen zu können, wird im Nachhinein oft als hilfreich bewertet. Zudem sollten die Eltern über zu erwartende Abbruchtendenzen der Jugendlichen informiert werden. Manchmal müssen Maßnahmen deswegen beendet werden und manchmal wird deswegen eine Zwangsunterbringung notwendig. Zudem sind die Eltern darauf vorzubereiten, dass von den Jugendlichen extremer Druck kommen kann, wenn diese eine Maßnahme abbrechen wollen. Dies reicht von Anklagen, nichts zu essen zu bekommen oder geschlagen zu werden, bis hin zu Suiziddrohungen, um die Eltern zum Einlenken zu bewegen. Auch bezüglich dieser Dynamik ist eine enge, gute und vertrauensvolle Zusammenarbeit mit den Eltern wichtig. Für weitere Informationen empfehle ich »Basiswissen: Umgang mit BorderlinePatienten« von Ewald Rahn und »Persönlichkeitsstörungen verstehen. Zum Umgang mit schwierigen Klienten« von Rainer Sachse.

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In diesem Kapitel werden Störungen der Aufmerksamkeit und Störungen mit hyperaktivem Verhalten behandelt. Davon betroffene Jugendliche kämpfen mit Unaufmerksamkeit, Ablenkbarkeit, Überaktivität, innerer und äußerlicher Unruhe sowie mit Impulsivität. Bisher gibt es noch keine Übereinkunft darüber, wie diese Störungsgruppe zutreffend in Untergruppen eingeteilt werden kann. Die ICD10 unterteilt in »Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung F90.0« und »hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens F90.1«. Das DSM-IV benutzt den Überbegriff Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätsstörung (ADHS). Dieser wird unterteilt in überwiegend aufmerksamkeitsgestört (Aufmerksamkeitsdefizitstörung, ADS), überwiegend hyperaktiv (Hyperaktivitätsstörung, HKS) und Mischtyp. Das Kapitel folgt der Einteilung des DSM-IV. Obwohl in Deutschland offiziell nach den ICD-10 Kriterien verschlüsselt werden muss, ist diese Unterteilung bei Fachleuten und Laien weiter verbreitet. Selbst die deutsche Ärztekammer folgt in ihren Stellungnahmen teilweise dieser Unterteilung. Die Empfehlungen bezüglich ADS, HKS und Mischtyp decken sich im Wesentlichen. Die Abkürzung ADHS wird in diesem Kapitel immer dann benutzt, wenn sich die Empfehlungen auf ADS, HKS und den Mischtyp beziehen. Nicht spezifisch berücksichtigt ist die in der ICD-10 beschriebene Kombination aus Hyperaktivität und gestörtem Sozialverhalten. Der Umgang mit von dieser Störung betroffenen Jugendlichen setzt sich zusammen aus den Empfehlungen für Jugendliche mit ADHS und den Empfehlungen für Jugendliche mit Störungen des Sozialverhaltens (s. Kapitel 17 und 18). Die Schwerpunktlegung sollte dabei mit dem behandelnden Therapeuten abgesprochen werden und liegt häufig mehr in Richtung ADHS. Hyperaktivität und Aufmerksamkeitsstörungen gehören zu den häufigsten Störungen bei Kindern und Jugendlichen. Die entsprechende Symptomatik wurde bereits im 19. Jahrhundert von vielen europäischen Ärzten beschrieben. 1885 stellte Hoffmann in »Der Struwwelpeter« die augenfälligsten Symptome von HKS (Zappelphillip) und ADS (Hans Guck-in-die-Luft) recht anschaulich dar. ADS, HKS und ADHS sind derzeit als Modediagnosen im Rampenlicht des öffentlichen Interesses, die zumindest von Laien deswegen zu häufig gestellt werden. Unter Fachleuten ist umstritten, ob diese Störungen tatsächlich häufiger zu Unrecht diagnostiziert werden als andere. Einige Risikofaktoren für Fehldiagnosen wären zum Beispiel: – Die Symptome ähneln denen von einigen weiteren deutlich unbekannteren Störungen, die noch benannt werden.

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– Mehr als 70 % der ADHS-Diagnosen werden von Haus- oder Kinderärzten vergeben. Dies sind keine Fachleute für psychische Störungen. Die saubere Abgrenzung zwischen ähnlichen Störungsbildern ist jedoch nur durch eine entsprechende Expertise möglich. – Die Diagnosen ADS und HKS sind vielen Eltern zumindest vom Namen her vertraut und werden entsprechend schnell akzeptiert. – Hyperaktiv oder aufmerksamkeitsgestört anmutende Jugendliche wecken oft Hilflosigkeit bei Betreuungspersonen. Für ADS, HKS und ADHS existiert ein reicher Markt an konventionellen und alternativen Behandlungsvorschlägen. Diesen folgen zu können, gibt Betreuungspersonen konkrete Handlungsalternativen und somit Sicherheit. – Gesunde, lebhafte Kinder und Jugendliche leben heutzutage oftmals in Rahmenbedingungen, in denen die Lebendigkeit wenig ausgelebt werden kann, und werden deshalb als Problem angesehen. So bietet eine zu kleine Wohnung in der Innenstadt wenig Raum für Bewegung, auf den schichtarbeitenden Elternteil, der tagsüber schläft, muss Rücksicht genommen werden und hellhörige Wohnungen tragen dazu bei, dass sich Nachbarn nur allzuschnell von dem »unmöglichen Lärm« belästigt fühlen. Wer bezüglich der Diagnose sichergehen will, sollte einen ihm anvertrauten Jugendlichen durch einen Psychologischen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten oder durch einen erfahrenen Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie diagnostizieren lassen. Ganz ähnliche Symptome können unter anderem auch bei den in Tabelle 45 benannten Störungen oder Bedingungen auftreten. Es sollte also immer genau überprüft werden, ob die eine oder die andere Störung vorliegt und ob eventuell mehrere Störungen gleichzeitig gegeben sind.

17.1 Statistik Zuverlässige Daten sind nicht ganz einfach zu liefern, da sich die unterschiedlichen Studien an ganz unterschiedlichen Kriterien orientieren. Die folgenden Abschnitte sind ein Versuch, wesentliche Kriterien übersichtlich und treffend wiederzugeben. ADHS beginnt meist vor dem fünften Lebenjahr. Je nach Untersuchung sollen 3–15 % der Schulkinder betroffen sein. Legt man enge Kriterien an sind 3–5 % der unter 18-Jährigen und circa 1 % aller Erwachsenen betroffen. ADHS ist bei Jungen circa dreimal so häufiger wie bei Mädchen. Unbehandelt setzen sich Symptome der Störung bei über drei Viertel der Betroffenen bis ins Erwachsenenalter fort. Trotz Behandlung bleibt bei etwa 30 % die volle Symptomatik erhalten und etwa 60 % sind als Erwachsene noch durch Einzelsymptomatiken beeinträchtigt. Ebenso sind Folgestörungen – besonders bei unbehandeltem ADHS – häufig. Vor allem Persönlichkeitsstörungen, Störungen des Sozialverhaltens, Suchterkrankungen und Delinquenz werden berichtet. 20–

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Tabelle 45: Mit ADHS leicht zu verwechselnde Störungen und Bedingungen

traumatische Erlebnisse

psychotische Störungen

BorderlinePersönlichkeitsstörung tiefgreifende Entwicklungsstörungen wie etwa Autismus organische oder neurologische Störungen wie Schilddrüsenüberfunktion oder Epilepsie Einwirkung von Umweltgiften

Störung des Sozialverhaltens Intelligenzminderung oder extrem hohe Intelligenz

zu hoher Erwartungs- und Leistungsdruck durch die Eltern

beengte Wohnverhältnisse und wenig Möglichkeiten, sich draußen zu bewegen

depressive Störungen, vor allem Manien Panik- oder generalisierte Angststörung Teilleistungsstörungen

Nebenwirkung von Medikamenten

Missbrauch von Alkohol und illegalen Drogen

extremer Schlafmangel

ungünstige Familienverhältnisse, insbesondere zerstrittene Familien, Misshandlung oder Vernachlässigung

45 % der Betroffenen zeigen noch im Erwachsenenalter teilweise dissoziales oder delinquentes Verhalten. Im Durchschnitt erreichen von ADHS Betroffene geringere Bildungsabschlüsse und somit einen geringeren sozioökonomischen Status. Die soziale Integration scheint rein hyperaktiven oder nur aufmerksamkeitsgestörten Jugendlichen relativ gut zu gelingen. Die Kombination mit einer Störung des Sozialverhaltens ist dagegen brisant. Die davon betroffenen Kinder werden häufig bereits im Kindergartenalter von Gleichaltrigen ausgegrenzt und schaffen es selten, wirklich wieder Anschluss zu finden. Das soziale Scheitern wird als Hauptbelastung erlebt und ist prognostisch ungünstig. Der internationale Vergleich zeigt, dass ADHS in den unterschiedlichen Kulturen ungefähr gleich verbreitet ist. Ein Ansteigen der Auftretenshäufigkeit wird zwar vielfach propagiert, lässt sich aber durch Untersuchungen nicht belegen. Der Eindruck, dass ADHS immer häufiger vorkomme, ist wohl darauf zurückzuführen, dass das Störungsbild immer stärker in der Öffentlichkeit beachtet wird.

17.2 Ursachen und Risikofaktoren Die Popularität der Diagnose sorgt bei Fachleuten und anderen für vielfältige Vermutungen darüber, wodurch die Symptomatik verursacht wird. Manche Ansätze beruhen dabei auf kleinen Stichproben oder Einzelfällen. Zudem wird manchmal im Umkehrschluss eine Ursache zugeschrieben, wenn eine bestimmte Behandlungsmethode Erfolge zeigt. Nachgewiesen sind bisher vor allem genetische und

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neurologische Ursachen. Insgesamt wird von einer multifaktoriellen Verursachung ausgegangen. Tabelle 46 benennt die wichtigsten der aktuell angenommenen Ursachen beziehungsweise Risikofaktoren. Tabelle 46: Ursachen und Risikofaktoren für ADHS

Genetik Konsum von Alkohol oder Nikotin in der Schwangerschaft (selbst in kleinsten Mengen) Geburtsgewicht unter 1,5 Kilo

Schädigungen des Frontalhirns chronischer Stress während der Schwangerschaft

Störung bei der Neurotransmitterübertragung Geburtskomplikationen

»Schreibabys«

Allergien, Lebensmittelunverträglichkeiten und Umweltgifte werden derzeit als Ursachen heftig diskutiert, konnten aber bisher nicht als ursächlich nachgewiesen werden. Dass bestimmte Stoffe bei einzelnen Jugendlichen die Symptomatik beeinflussen, ist davon unberührt. Bei etwa 10–15 % der Betroffenen verringern sich die Symptome durch entsprechende Diäten. Hoher Zuckerkonsum kann bei einzelnen Jugendlichen die Symptome verstärken, wird aber nicht als ursächlich angesehen. Für ADHS-Betroffene ist eine gesunde und ausgewogene Ernährung genauso wichtig wie für alle anderen Kinder und Jugendliche auch. Falls mit Diätplänen gearbeitet wird, muss dies berücksichtigt werden. Das Trinken von Kaffee oder Cola kann die Symptomatik in Einzelfällen sowohl verstärken als auch verringern. Bisher konnten keine familiären oder sozialen Bedingungen als ursächlich für ADS/HKS/ADHS nachgewiesen werden. Die meisten betroffenen Kinder und Jugendliche kommen entsprechend aus ganz normalen Familien. Dennoch wirken sich psychosoziale Faktoren darauf aus, wie stark sich eine Symptomatik entwickelt, oder wie gut diese kompensiert werden kann. Eine angespannte Situation im Elternhaus, insbesondere ein inkonsequentes und wenig durchschaubares Erziehungsverhalten, kann die Auswirkungen der Störung deutlich verschlimmern. Zudem gelten alleinerziehende Eltern, Alkoholprobleme bei Vätern, niedriges Bildungsniveau der Mutter und ein niedriger sozioökonomischer Status der Familie als prognostisch ungünstige Faktoren. Mütter von betroffenen Kindern und Jugendlichen haben viermal so häufig beeinträchtigende psychische Probleme wie Mütter von gesunden Kindern. Bislang ist aber unklar, ob dies eine Folge davon ist, ein ADHS-Kind in der Familie zu haben, oder ein Risikofaktor. Viele traumatisierte Jugendliche zeigen Symptome, die üblicherweise ADHS zugeschrieben werden. Diesbezügliche Fehldiagnosen sind wahrscheinlich häufig. Daher lohnt es sich bei betroffenen Jugendlichen immer auch, nach schlimmen Erlebnissen zu fragen, um diese Möglichkeit nicht zu übersehen.

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17.3 Komorbidität ADHS tritt bei Älteren selten als alleinige Störung auf. Bei etwa 80 % der Betroffenen zeigt sich eine zusätzliche psychische Störung, bei etwa 60 % liegen zwei weitere psychische Störungen vor. Besonders häufig wird ADHS von Störungen des Sozialverhaltens, Teilleistungsstörungen, Schulleistungsstörungen, Depressionen und Angststörungen begleitet. Wenn zusätzlich zum ADHS eine emotionale Störung vorliegt, wird diese oftmals nicht erkannt. In Intelligenztests schneiden betroffene Jugendliche häufig schlechter ab als ihr Altersdurchschnitt. Dies scheint jedoch nicht auf eine tatsächliche Einschränkung der Intelligenz zurückzuführen zu sein. Vielmehr können Betroffene ihr geistiges Potential aufgrund der Symptomatik nicht voll ausschöpfen und bleiben so unter ihrer tatsächlichen Leistungsfähigkeit zurück.

17.4 Symptome Jugendliche mit HKS und/oder ADS zeigen in ganz unterschiedlichen Situationen ein durchgehendes Muster von Unaufmerksamkeit, Ablenkbarkeit und Impulsivität. Hyperaktivität kann auch bei einem primären ADS auftauchen und ist bei HKS ein zusätzliches Leitsymptom. Das Muster aus Ablenkbarkeit, Impulsivität und Hyperaktivität muss in mindestens zwei unabhängigen Lebensbereichen durchgängig auftreten. Meist beginnt die Störung vor dem fünften Lebensjahr. Dies gilt derzeit noch als diagnostisches Kriterium. Allerdings zeigt sich teilweise auch bei älteren Kindern – vor allem ab Beginn der Pubertät – das Vollbild der Symptome, obwohl die Kindheit zunächst normal verlaufen ist. Bei jüngeren Kindern steht oft die motorische Unruhe im Vordergrund, während bei älteren Jugendlichen eher Aufmerksamkeits- und Impulskontrollstörungen dominieren. Im Geschlechtervergleich zeigen Jungen häufiger Impulskontrollstörungen und Mädchen häufiger reine Aufmerksamkeitsproblematiken. Zudem treten ganz unterschiedliche Folgeerscheinungen auf, die sich aus diesen drei Symptombereichen ergeben. Einige häufige Ausprägungen sind in Tabelle 47 dargestellt. Im Jugendalter treten die hyperaktiven Anteile häufig in den Hintergrund und äußern sich überwiegend in Form von als unangenehm und störend erlebter innerer Unruhe und einer erhöhten Reizbarkeit. Dissoziale Verhaltensweisen werden aufgrund der erweiterten Möglichkeiten von Jugendlichen nun ernsthafter. Die Gefahr, delinquent oder süchtig zu werden, ist gegenüber Nichtbetroffenen deutlich erhöht. Zu bedenken ist auch, dass unaufmerksames und impulsives Verhalten eine beträchtliche Gefahr beim Moped-, Motorrad- oder Autofahren darstellt.

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Tabelle 47: Symptome bei ADHS

Unaufmerksamkeit Ablenkbarkeit, Unkonzen- wenig Ausdauer bei der triertheit, Vergesslichkeit, Aufgabenerledigung, entFlüchtigkeitsfehler sprechende Abneigung gegenüber diesen Aufgaben Schwierigkeiten, Erkläunvollständiges Ausführungen zu folgen und ren von Anweisungen ohne diese zu verstehen böse Absicht Tagträumen häufiges Verlieren von Gegenständen Überaktivität motorische Unruhe, nicht still sitzen können, herumzappeln, ständig in Bewegung sein fahrige, ausholende, hektische, überschießende Bewegungen viele laute Aktivitäten Impulsivität schnelles Wechseln zwischen einzelnen Aktivitäten plötzliches Handeln, ohne zu überlegen Herausplatzen von Antworten, bevor die Frage fertig gestellt wurde nicht warten können, bis man an die Reihe kommt

Streben nach unmittelbarer Bedürfnisbefriedigung

nicht mitbekommen, wenn andere einen ansprechen Vergessen von Verabredungen und Terminen

Abneigung gegen fremdbestimmten Aufgaben und solchen, die Nachdenken erfordern Schwierigkeiten, Aufgaben oder Abläufe zu koordinieren und zu organisieren nicht zuhören können Unpünktlichkeit

Aufstehen und Herumlaufen, wenn längeres Sitzen angesagt wäre, Klettern über Tische und Bänke Schwierigkeiten mit allen feinmotorischen Aufgaben, auch dem Schreiben Anspannung und Gereiztheit bei Inaktivität

Geräusche machen, beständiges Spielen mit Gegenständen, Herumkritzeln permanentes, häufiges, ausführliches und schnelles Reden

vieles beginnen, nichts zu Ende führen

wenig Eigenkontrolle möglich

häufiges Nichteinhalten von Regeln

Unterbrechen und Stören von Gruppenaktivitäten, Gesprächen, Spielen sich ständig einmischen, andere unterbrechen, dazwischenreden Stimmungsschwankungen

zu allem ungefragt Stellung nehmen aufbrausend, Ausraster, Kontrollverlust, häufig in Streitereien verwickelt bis hin zu Handgreiflichkeiten Umgang mit Geld schwierig

Schwierigkeiten, komplexe Zusammenhänge darstellen zu können, dadurch Schwierigkeiten, eigene Gedanken, Motivationen, Befindlichkeiten anderen verständlich machen zu können

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Tabelle 47: Symptome bei ADHS (Fortsetzung)

Sich daraus ergebend: Versagensgefühle, Schuldgefühle Hypersensibilität, alles auf sich beziehen Schwierigkeiten mit Autoritätspersonen durch (oft) unbeabsichtigte Regelverstöße, wirken dadurch ungehorsam, oppositionell oder rebellisch Schwierigkeiten, Nähe und Distanz richtig zu regulieren; extreme Offenheit bis extremer Rückzug Schwierigkeiten, strukturiert vorzugehen schnell wechselnde intensive Beziehungen, häufige Beziehungsprobleme hohe Begeisterungsfähigkeit oftmals sehr intensiver und fürsorglicher Umgang mit Tieren

Klassenkasper

geringes Selbstwertgefühl, hohe Kränkbarkeit achtloser Umgang mit sich, anderen und Gegenständen nicht verstehen, weswegen sie getadelt werden, obwohl sie sich doch richtig anstrengen

Ängstlichkeit, Depressionen häufige Verletzungen und Unfälle

häufiges Suchen oder Vermeiden von Körperkontakt, Betroffene werden meist als distanzlos erlebt viele Missverständnisse

Schwierigkeiten, Ordnung zu halten

dissoziale Verhaltensweisen bis hin zu Delinquenz

Schwierigkeiten, Beziehungen langfristig aufrechtzuerhalten. Intoleranz gegen alles, Begeisterung und Faszinawas der eigenen aktueltion für alles Extreme und len Sichtweise widerspricht Exotische hohe Beeinflussbarkeit oftmals hohe Hilfsbereitschaft Schulschwierigkeiten, versoziale Isolation langsamtes Lesen, verminderte Informationsaufnahme durch Lesen und/oder Zuhören Sündenbock

17.5 Intervention ADS und HKS haben gemeinsame Ursachen. In vielen Bereichen decken sich die Interventionen für die ADHS-Störungsbilder. Wo nicht spezifisch auf die eine oder andere Ausprägung verwiesen wird, gelten die Empfehlungen für alle Untergruppen. Die Arbeit mit von ADHS betroffenen Jugendlichen orientiert sich an den folgenden Hauptzielen: – Verbesserung der Aufmerksamkeit, – Reduzierung der Überaktivität beziehungsweise der inneren Unruhe, – Verzögerung und Reduzierung der impulsiven Reaktionen sowie Ausbau der Selbststeuerungsfähigkeit, – Verbesserung der Selbstwahrnehmung, – Stärkung des Selbstwertgefühls.

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Betroffene Jugendliche brauchen dafür eine Mischung aus Liebe, Wertschätzung und Geborgenheit einerseits sowie Klarheit, Struktur und Konsequenz andererseits. Wesentliche und bleibende Veränderungen bei ADHS können dabei seltenst durch einzelne Maßnahmen erreicht werden. Zur erfolgreichen Behandlung gehören in der Regel: – spezifische Gestaltung der Wohn- und Lebenswelt des Jugendlichen unter Miteinbeziehung des sozialen Umfelds (Eltern, Geschwister, Erzieher); – Verhaltenstherapie unter Einbeziehung von speziellen Trainingsprogrammen; – medikamentöse Therapie mit Stimulanzien, Antidepressiva oder Neuroleptika (bei ausgeprägten Symptomatiken); – spezifische Gestaltung der Schulsituation; eine entsprechende Gestaltung der Ausbildungssituation wäre natürlich ebenfalls wünschenswert, ist aber nicht in allen betrieblichen Kontexten zu erreichen; – Therapie der meist zusätzlich bestehenden Störungen. Bisher gibt es keine Belege dafür, dass eine der genannten Interventionen allein die angestrebten Verbesserungen erwirken könnte.

17.5.1 Haltung Jugendliche mit ADHS haben das Potential, Erzieher (sowie Eltern, Lehrer, Therapeuten) so richtig auf die Palme zu bringen. Dies ist aber weder ihr Ziel noch nützt es irgendjemandem. Es ist wichtig, sich immer wieder vor Augen zu halten, dass die Jugendlichen am allermeisten selbst unter ihren Einschränkungen und Verhaltensweisen leiden, auch wenn es oft genug nicht diesen Anschein hat. Ideal ist eine innere Haltung, die von Liebe und Wertschätzung dem Jugendlichen gegenüber geprägt ist. Zudem ist eine gehörige Portion Gelassenheit hilfreich. Es ist von Vorteil, auch in schwierigen Situationen und Krisen die Ruhe bewahren zu können. Vor dem Hintergrund einer guten, auf diesem Fundament ruhenden Beziehung wird dann auch sehr klares und konsequentes bis sanktionierendes Verhalten von den Jugendlichen akzeptiert und oft genug sogar geschätzt. Ideal wäre daher eine liebevolle Beziehung, die so gefestigt ist, dass sie der Jugendliche auch in Krisenzeiten noch als tragende Kraft spüren kann. Halten Sie sich bewusst, dass nicht der Jugendliche das Problem ist, sondern das ADHS, und akzeptieren Sie dessen Vorliegen als Handicap, das es gemeinsam zu bewältigen gilt. »Wir schaffen das gemeinsam« ist eine sehr viel hilfreichere Einstellung als die Erwartung, dass der Jugendliche sein »falsches« oder gar »böses« Verhalten endlich bleiben lässt. Finden Sie aber auch angemessene Wege, dem Jugendlichen zu vermitteln, wenn Sie an den Rand Ihrer Belastbarkeit kommen. Wut, Ärger oder Hilflosigkeit sind völlig legitime Gefühle, die auch gezeigt werden dürfen. Das gilt für Sie genauso wie den Jugendlichen. Entscheidend dabei ist die Art und Weise. Es ist hilfreich, wenn Sie den Überblick behalten und eventuelle Probleme frühzeitig vorhersehen können. Einige davon lassen sich dann

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ganz vermeiden und den restlichen lässt sich – entsprechend vorbereitet – deutlich gelassener begegnen. Jugendliche mit ADHS benötigen mehr Zeit und Aufmerksamkeit als andere Jugendliche. Ihr Bedürfnis, gesehen zu werden, ist oftmals um ein Vielfaches erhöht. Achten Sie daher darauf, immer wieder ganz gezielt Zeit mit dem Jugendlichen zu verbringen. Idealerweise finden Sie gemeinsame Aktivitäten, die Ihnen beiden wertvoll sind. So bildet sich ein Gegengewicht zu den ebenfalls als sehr intensiv erlebten Auseinandersetzungen mit dem Jugendlichen über Regeln und Grenzen. Stellen Sie dabei weder an sich noch an den Jugendlichen zu hohe Anforderungen. Niemand ist perfekt und Fehler zu machen, ist normal. Indem Sie dem Jugendlichen einen guten Umgang mit den eigenen Fehlern vorleben, werden Sie in dessen Augen umso glaubwürdiger. Außerdem geben Sie ihm damit ganz nebenbei die Erlaubnis, sich selbst und andere weniger harsch zu beurteilen. Jugendliche mit ADHS sind bestens dazu geeignet, alle bisherigen Strukturen und Vorgehensweisen in Frage zu stellen. Sehen Sie dies als eine Chance an, die Rahmenbedingungen in Ihrer Arbeit neu zu überprüfen. Die von betroffenen Jugendlichen benötigte Klarheit und Struktur kann, wenn sie lebendig umgesetzt wird, das gesamte Zusammenleben einer Gruppe erleichtern.

17.5.2 Klarheit, Regeln und Strukturen Jugendliche mit ADHS brauchen besonders klare Regeln und Strukturen. Sie sind noch nicht dazu fähig, sich selbst zu kontrollieren und von sich aus einen angemessenen Rahmen einzuhalten. Die Reglementierung von Außen gibt ihnen und ihrem Umfeld die Sicherheit, dass trotz aller Symptomatik nichts »Schlimmes« passiert. Idealerweise können Sie mit dem Jugendlichen Ziele erarbeiten und die dafür notwendigen Rahmenbedingungen dann in einem Regelwerk festlegen. Dieses Vorgehen ist leider nur in stark individualisierten Kontexten möglich. Üblicherweise wird der Großteil der Regeln durch bereits bestehende Ordnungen vorgegeben, was der Jugendliche dann so zu akzeptieren lernen muss. Helfen Sie ihm, zu erkennen, dass derlei Regeln und Strukturen unabhängig von ihm und vor allem nicht gegen ihn entwickelt wurden. Wichtig ist diesbezüglich vor allem Transparenz. Der Jugendliche muss wissen, welche Regeln existieren und welchen Stellenwert sie im Gemeinschaftsleben haben. Dazu gehört auch, zu wissen, an was er sich einfach zu halten hat und wo Verhandlungsspielraum besteht. Die Regeln sollten dabei überschaubar sein. Jugendlichen mit ADHS fällt es oft leichter, sich an wenige, klare und dafür strengere Regeln zu halten als an ein komplexes Regelwerk, auch wenn dieses mehr Freiräume zulassen würde. Betroffene Jugendliche können sich Regeln oft schwer merken. Daher ist es hilfreich, ihnen die zentralen Regeln und Vereinbarungen schriftlich zu überlassen. Bei der Vermittlung des Regelwerks sind die Aufmerksamkeitsspanne und die Merk-

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fähigkeit des Jugendlichen zu berücksichtigen. Oft ist es hilfreich, bei zentralen Aussagen angemessenen Körperkontakt mit dem Jugendlichen herzustellen. Dies und kurzfristiger Blickkontakt helfen den Jugendlichen, das Gesagte besser im Gedächtnis zu behalten. Jugendliche mit ADHS profitieren davon, wenn eine Tagesstruktur erarbeitet wird, die sich immer wieder auf dieselbe Art und Weise wiederholt. Auch wiederkehrende Aufgaben werden dann am besten bewerkstelligt, wenn für jede von ihnen ein kleines Durchführungsritual besteht, an dem sich der Jugendliche orientieren kann. Erst wenn diese Routine vollständig durchgeführt worden ist, beginnt der Jugendliche mit der nächsten Aufgabe. Für viele betroffene Jugendliche ist ein Tagesplan hilfreich, in dem die wiederkehrenden Tätigkeiten (etwa Schulbesuch) fest vermerkt sind und in den die täglich wechselnden Tätigkeiten zusätzlich eingetragen werden können. Auch Pausen gehören mit Beginn- und Endzeit in diesen Plan. Ein entsprechendes Ritual könnte so aussehen, dass der Jugendliche täglich direkt nach dem Abendessen eine Liste dessen erstellt, was am nächsten Tag für ihn ansteht. Jede Tätigkeit wird dann mit Uhrzeit und Dauer in den Stundenplan des nächsten Tages eingetragen. Nach Fertigstellung des Plans wird dieser mit dem Erzieher durchgesprochen und wenn nötig überarbeitet. Danach geht der Jugendliche in sein Zimmer und packt alle Materialien, die für den nächsten Tag benötigt werden, in seine Tasche und zeigt diese wiederum dem Betreuer. Erst danach ist der Weg für andere Aktivitäten frei. Um nichts zu vergessen, kann es auch hilfreich sein, wenn der Jugendliche ein kleines Notizbuch bei sich trägt, in das er alle wichtigen Informationen einträgt. Das Notizbuch sollte dann eine sinnvolle Einteilung haben, so dass Gedanken, Aufgaben und Termine wiederauffindbar eingetragen werden können. Es hat sich bewährt, wenn ADHS-Jugendliche unmittelbar nach Erledigung einer Aufgabe entsprechend belohnt werden. Die Belohnung sollte dabei der Schwierigkeit der Aufgabe angemessen sein und reicht von einem aufmunternden »gut gemacht« bis hin zu materiellen Gütern oder gemeinsamen Aktivitäten. ADHS gehört zu den Störungsbildern, bei der sich die Arbeit mit Verstärkerplänen (s. Kapitel 8) am besten bewährt hat. Wenn mit Verstärkerplänen gearbeitet wird, sollte die Abrechnung bei stark ausgeprägter ADHS einmal am Tag erfolgen. Die Abstände können mit einem Nachlassen der Symptomatik ausgedehnt werden. Wichtig ist, dass nach der Abrechnung genügend Zeit für soziale Aktivitäten bleibt, die sich der Jugendliche so erarbeitet hat beziehungsweise die materiellen Belohnungen vorrätig sind und sofort ausgegeben werden können.Verstärkerpläne eigenen sich für alle Aktivitäten und Verhaltensweisen, bei denen der Jugendliche noch Probleme mit der Durchführung hat. Falls die Verstärkerpläne auch Bestrafung vorsehen, ist es oft günstig, dass die Bestrafung aus zusätzlichen Aufgaben besteht, die in Bereichen zu leisten sind, mit denen der Jugendliche noch Schwierigkeiten hat. Dass die Bewertungskriterien im Voraus bekannt sein müssen und unabhängig vom jeweiligen Erzieher immer dieselbe Gültigkeit haben, ist eine Voraussetzung für das Funktionieren solcher Verstärkerpläne.

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In einer Gemeinschaft hat jeder seine Aufgaben. Jugendliche mit ADHS sind da keine Ausnahme. Das Übernehmen von Verantwortung und die Einbindung in Alltagsaufgaben wie Einkaufen, Putzen oder den Abwasch gehört ebenso zur Tagesstruktur wie der Schulbesuch oder Freizeitangebote. Natürlich sind Aufgaben, die erledigt werden müssen, lästig. Andererseits zeigen sie dem Jugendlichen bei entsprechender Rahmensetzung auch, dass er für voll genommen wird und Verantwortung übertragen bekommt. Dies ist wichtiger als zersprungene Teller, die der Jugendliche in seinem Bewegungsdrang immer wieder zu heftig auf den Küchentisch gesetzt hat. Zu den festen Strukturen gehört ebenfalls, dass immer eine Aufgabe nach der anderen erledigt wird. Dies schützt den Jugendlichen davor, am Ende des Tages einem Berg angefangener, aber unvollendeter Aufgaben gegenüber zu stehen. Idealerweise hat das Zimmer eines Jugendlichen mit ADHS viele Regale, Fächer und Schubladen. Diese können dann beschriftet werden, so dass klar ist, welche Gegenstände sich wo im Zimmer befinden sollten. Dabei macht es Sinn, eine dem Jugendlichen und Betreuer logisch erscheinende Ordnung herzustellen, die sich leichter gemerkt werden kann. Alle Schulsachen können beispielsweise nach Schulfächern alphabetisch geordnet im selben Regal aufbewahrt werden. Da das Ordnunghalten selbst unter diesen Bedingungen oft schwer genug fällt, kann die Zimmerordnung gut in den Verstärkerplan übernommen werden.

17.5.3 Konsequenz Selbst die sinnvollsten Regeln und Strukturen bringen wenig, wenn sie nicht eingehalten werden. Ein entsprechend konsequentes Erzieherverhalten ist daher für Jugendliche mit ADHS besonders wichtig. Konsequenz bedeutet in diesem Kontext, dass klare Vereinbarungen getroffen werden, an die sich Erzieher wie Jugendliche zu halten haben. Dies bedeutet zuallererst Verlässlichkeit oder Zuverlässigkeit und darf nicht mit Sturheit oder Härte verwechselt werden. Eine einmal festgelegte Regel, ein einmal gegebenes Versprechen, eine einmal ausgesprochene Konsequenz sollte wann immer möglich eingehalten werden. Mitarbeiter, die sich mit solcher Konsequenz schwer tun, werden bald erfahren, dass ein guter Verstärkerplan die Arbeit diesbezüglich sehr erleichtern kann. Viele Regeln und notwendige Verhaltensweisen sind Jugendlichen mit ADHS nicht einfach selbstverständlich und müssen immer wieder geübt werden. Sie prägen sich nur dann ein, wenn sie zuverlässig eingefordert werden. Ohne eine entsprechend konsequente Haltung würden Sie dem Jugendlichen wertvolle Entwicklungschancen nehmen. Daher muss sich auch das Team verbindlich auf gemeinsame Regeln und Konsequenzen einigen. Nur so findet der Jugendliche einen verlässlichen Rahmen vor, der nicht davon abhängt, wer derzeit Dienst hat oder wie dessen Befindlichkeit gerade ist. Als Erzieher ist es wichtig, zu Ihrem Wort zu stehen. Den Worten müssen Taten folgen, wenn Sie von einem Jugendlichen ernst genommen werden wollen. Daher

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ist es wichtig, alle Ansagen im Voraus daraufhin zu überprüfen, ob sie eingehalten werden können. Es ist Ihre Aufgabe, sicherzustellen, dass einmal ausgesprochene Konsequenzen – egal, ob positiv oder negativ – auch wie angekündigt zur Ausführung kommen. Achten Sie darauf, dass auch Sie selbst sich bei den Konsequenzen an die vereinbarten Absprachen halten. Impulsives und nicht vorhersehbares Strafen ist genauso entwicklungsschädigend wie das geflissentliche Übersehen von Regelüberschreitungen. Über die Konsequenzen entscheidet dabei in der aktuellen Situation immer der Erzieher, sie stehen nicht zur Diskussion und bieten keinen neuen Spielraum für Tricks. Dies gehört zum Gesamtpaket, das dem Jugendlichen erlaubt, sich in Ihrer Obhut sicher zu fühlen. Um impulsive Jugendliche nicht beständig ins Messer laufen zu lassen, ist es sinnvoll, die Regeleinhaltung gestuft einzufordern. In den meisten Fällen ist es angebracht, eine erste freundliche Mahnung auszusprechen, diese bei Nichtbeachtung deutlich zu betonen und gegebenenfalls ein drittes Mal harscher zu äußern. Spätestens dann sollte der Jugendliche in der Lage sein, sein Fehlverhalten zu beenden. Wenn nicht, hat er mit den vereinbarten Konsequenzen zu rechnen. Diese Form der gesteigerten Ermahnung wird von einigen Jugendlichen mit der Zeit als ebenso hilfreiches Ritual wahrgenommen wie das des morgendlichen Waschens oder der Tagesplanung. Mit der Erledigung der Konsequenz sollte das Fehlverhalten dann aber auch gesühnt sein. Es ist wenig hilfreich, wenn Erzieher immer wieder auf dieselben Fehltritte zurückkommen. Geben Sie einem Jugendlichen auch die Chance, sich bei Ihnen zu entschuldigen, falls dies der Situation angemessen ist, und geben Sie ihm diesbezüglich wenn nötig Hilfestellungen. Konflikte gehören zum Leben und wollen ausgetragen werden. Dass es dabei zu Streit oder Unmut kommen kann, ist unvermeidbar. Letztendlich geht es aber darum, den Jugendlichen zu zeigen, dass und wie Konflikte gelöst werden können. Dies kann nur durch Üben gelernt werden. Wenn dabei dann der eine oder der andere sich danebenbenimmt, wird Versöhnung ein notwendiger Teil der Streitkultur. Viele Jugendliche mit ADHS sind schnell reizbar und gehen bei Auseinandersetzungen sofort an die Decke. Hier gilt es einzuschätzen, ob Gefahren drohen und ob das Verhalten sich noch im Kontrollbereich des Jugendlichen befindet. Je nachdem ist es wichtig, den Jugendlichen unmittelbar einzugrenzen oder aber ihm den Freiraum zu lassen, zunächst wieder zu sich zu kommen. Häufig sind betroffene Jugendliche dazu fähig, sich in angemessener Zeit selbst wieder beruhigen zu können, sofern sie diese gewährt bekommen. Es kann sinnvoll sein, wenn der Erzieher sich bei einer Impulsentladung zunächst zurückzieht und den Jugendlichen vor sich hin schimpfen lässt oder diesem zur Beruhigung eine Auszeit (s. Kapitel 8) erteilt. Wenn der Jugendliche sich beruhigt hat, muss das Thema natürlich wieder aufgegriffen werden. Oftmals lassen sich Konflikte mit ADHS-Jugendlichen, die heftig zu eskalieren drohten, auf diese Art erstaunlich leicht lösen. Dieses Vorgehen ist nicht geeignet, wenn der Jugendliche sich, andere oder Gegenstände gefährdet.

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Ebenso ist es ungeeignet, wenn das Ausrasten als Machtdemonstration zu verstehen ist, die den Erzieher abschrecken soll. In diesen Fällen ist es notwendig, den Jugendlichen entsprechend einzugrenzen und die Sicherheit für alle wiederherzustellen. Es ist hilfreich, wenn innerhalb der Einrichtungen Möglichkeiten bestehen, sich abzureagieren und überschießenden Bewegungsdrang loszuwerden. Ich hatte einmal mit einem Jugendlichen zu tun, der sich alle paar Stunden sowie in Stresssituationen für fünf bis zehn Minuten verdrückt hat, um einmal um den Block zu rennen. So war es ihm möglich, Schule und Ausbildung zu meistern. Ohne dieses Ventil wäre ihm dies wohl wesentlich schwerer gefallen. Achten Sie bei allen Konsequenzen auf Transparenz undVerhältnismäßigkeit.Als ungerechtfertigt erlebte Konsequenzen fordern Trotzreaktionen heraus und tragen wenig zur Verhaltensänderung bei. Je klarer das Regelwerk und je nachvollziehbarer die positiven wie negativen Konsequenzen, desto wahrscheinlicher ist, dass mit der Zeit die Einsicht und Selbststeuerungsfähigkeit wächst. Die beschriebene liebevolle Beziehung zum Jugendlichen ist die Grundlage, auf der diese Konsequenz Früchte tragen kann. Mehr zum Thema Grenzsetzungen findet sich auch im Kapitel 18.

17.5.4 Lob und Kritik Die Gestaltung des häuslichen Rahmens und des Zusammenwohnens stellt einen wesentlichen Teil der Therapie von Jugendlichen mit ADHS dar. Dies ist eines der Felder, in denen pädagogische und therapeutische Interventionen oft kaum voneinander unterschieden werden können. Klare Strukturen und ein konsequenter Umgang damit sind bereits beschrieben worden. Darüber darf aber nicht vergessen werden, dass von ADHS betroffene Jugendliche ein besonders hohes Maß an positiver Rückmeldung bedürfen. Es ist wichtig, eine Leistung immer wieder und unmittelbar nach dem Erbringen anzuerkennen und zu loben. Jeder Schritt in Richtung Ziel sollte zuverlässig, glaubwürdig und mit für den Jugendlichen erstrebenswerten Konsequenzen bedacht werden. Halten Sie sich dabei nicht zu sehr an Details auf, sondern konzentrieren Sie sich auf das Wesentliche. Wenn ein Jugendlicher sich mit dem Bodenwischen angestrengt hat, kann es vernichtend sein, statt des erwarteten Lobs auf die eine Ecke hingewiesen zu werden, die vergessen wurde. Hier ist es nicht leicht, die Balance zwischen Fordern und Schützen zu finden. Besonders dann, wenn der Jugendliche beginnt, seine ADHS vorzuschieben, um Anforderungen aus dem Weg zu gehen. In der Regel sind die betroffenen Jugendlichen jedoch keine guten Schauspieler und echte Motivation ist ihnen ebenso leicht anzusehen wie gezieltes Blockieren. Es gilt, ein Gefühl für und einen kritisch wohlwollenden Blick auf die Grenzen und Möglichkeiten des Jugendlichen zu entwickeln. Wenn keine ausgeprägte Störung des Sozialverhaltens vorliegt, ist das Motto »Im Zweifelsfall für den Angeklagten« eine gute Richtschnur. Lob wird aber nur dann als Anerkennung und Stärkung erlebt, wenn es angemessen geschieht. Auch da gilt es den Jugendlichen genau zu kennen. Überall, wo

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er in seinen Augen Leistung bringt, ist diese zu würdigen. Dies bereitet den Weg dafür, die Anforderungen für weitere Leistungen schrittweise anzuheben. Wird ein Jugendlicher für etwas gelobt, was in seinen Augen eine Selbstverständlichkeit darstellt, fühlt er sich schnell bevormundet und nicht ernst genommen. Auch diesbezüglich leisten Verstärkerpläne gute Dienste. Bei ihrer Erstellung kann mit dem Jugendlichen genau verhandelt werden, für welche Verhaltensweisen welche Konsequenzen zu erwarten sind. Um dem erhöhten Bedürfnis nach Anerkennung nachzukommen, ist es auch sinnvoll, größere Aufgaben in kleinere Teilschritte zu unterteilen. Jeder dieser Schritte kann dann für sich angemessen bewundert werden. Zudem schützt dies den Jugendlichen davor, vor zu großen Anforderungen zu verzweifeln und sich lauter unvollendeten Projekten gegenüber zu sehen. Je mehr sich die Symptomatik legt und je mehr Selbstwert und Selbstwirksamkeitserleben ein Jugendlicher entwickelt, desto mehr sollte die von außen kommende Verstärkung reduziert werden. Mit der Zeit soll der Jugendliche lernen, sich aus eigenem Antrieb anzustrengen und nicht mehr aus einer unmittelbaren Belohnungserwartung heraus. Mehr zum Thema Anerkennung findet sich auch im Abschnitt »Erfolgserlebnisse schaffen« (s. Kapitel 8). Kritik ist für Jugendliche mit ADHS ein besonders heikles Thema. Zum einen fällt es ihnen schwer, für andere selbstverständliche Regeln einzuhalten. Ganz alltägliche Aufgaben fallen ihnen ebenso deutlich schwerer als anderen. Sie erleben immer wieder, dass sie den Anforderungen einfach nicht entsprechen. Dadurch werden sie deutlich öfter ermahnt als Gleichaltrige. So fühlen sie sich dann minderwertig, ungeliebt, nicht verstanden und ungerecht behandelt. Dies wird noch dadurch verstärkt, dass sie immer wieder für Verhaltensweisen gerügt werden, die sich (noch) ihrer Kontrolle entziehen. Selbst wenn sie sich noch so sehr anstrengen, machen sie scheinbar doch wieder alles immer nur falsch. Mit Kritik sollte daher behutsam umgegangen werden. Natürlich ist es notwenig, einzugrenzen und einzufordern. Regeln und Strukturen sind gerade für ADHSJugendliche besonders wichtig. Konzentrieren Sie sich als Erzieher aber immer wieder auf das Wesentliche. Kritisieren Sie dort, wo es sich um wichtige Punkte handelt. Es ist sinnvoll, dem Jugendlichen Fehler zuzugestehen und ihm zu helfen, sich anders zu verhalten oder sich aus einer aussichtslos scheinenden Situation wieder hinauszumanövrieren. Kritik wirkt dann am besten, wenn sie sachlich vorgetragen wird und sich ganz konkret auf das aktuell vorliegende Verhalten bezieht. Beachten Sie dabei, dass die Konzentrationsspanne unter Stress oft nochmals deutlich reduziert ist und impulsive Jugendliche schnell in die innere Verweigerung gehen. Ein fünfminütiger Vortrag mag noch so treffend sein, nützt aber wenig, wenn der Jugendliche nach dreißig Sekunden den Faden verliert. Idealerweise wird Kritik in kurzen knappen Worten geäußert. Lassen Sie inhaltliche Nachfragen zu und erklären Sie – ebenfalls kurz und knapp –, weshalb Sie kritisieren. Je nach Entwicklungsstand ist es dann notwendig, den Jugendlichen darin zu unterstützen, es besser zu machen. Dies kann in Form von direkten Anweisungen geschehen (»Okay, nimm jetzt den Besen so in die Hand, führe ihn bis ganz in die Ecke . . . ). Es kann aber

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auch notwendig sein, den Jugendlichen darin zu unterstützen, selbst Lösungen zu entwickeln. Verallgemeinerungen wie »immer«, »nie« oder »dauernd« sollten so weit wie möglich vermieden werden. Dies führt meist nur zu unnützen Streits, wenn die Jugendlichen aufzeigen, wo diese Einschätzung überall nicht stimmt. Für Jugendliche mit ADHS ist es zudem besonders wichtig, Verhalten und Person voneinander zu trennen. Es ist das Verhalten, das kritisiert wird, der Jugendliche selbst ist in Ordnung und bleibt trotz aller Kritik gemocht und akzeptiert. Jugendliche mit ADHS fällt es oftmals schwer, Anweisungen zu verstehen und zu erinnern. Teilweise halten sie sich an den genauen Wortsinn und sind dann ehrlich überrascht, dass dies nicht genügt. Erklären Sie daher genau, was Sie erwarten. Und finden Sie neue Formulierungen für dasselbe, wenn der Jugendliche nicht auf Anhieb versteht. Es ist wichtig, dass er nachfragen darf. Dies ist eine der Fähigkeiten, die es ihm erlauben, besser mit der Welt zurechtzukommen. Wenn Sie Ihre Erwartungen klar aussprechen, weiß der Jugendliche, woran er ist, und gewinnt dadurch Sicherheit. Im Konfliktfall kann man sich dann wieder auf die klar ausgesprochene Erwartung berufen und dem Jugendlichen verständlich machen, weswegen er kritisiert wird. Der Fokus zwischen Lob und Kritik sollte dabei auf der Wahrnehmung vorhandener Fähigkeiten der Jugendlichen liegen. Es ist wichtig, deren gute Eigenschaften wahrzunehmen, zu benennen und zu verstärken. Wo es noch nicht so gut läuft, ist Ermutigung oft hilfreicher als Kritik. Als Erzieher ist es nützlich, ein »Positivradar« zu entwickeln und mit der Zeit zu lernen, alles wahrzunehmen, was bei dem Jugendlichen gut läuft, wo er sich anstrengt und etwas erreichen will. All dies sollte dann positiv konnotiert werden. Oft ist es hilfreich, unmittelbar oder im Hintergrund Hilfestellungen zu geben, die es dem Jugendlichen erlauben, Aufgaben erfolgreich zu Ende zu führen. Der Jugendliche darf dabei aber nicht bevormundet werden. Alles, was er selbst erledigen kann, sollte er auch eigenständig ausführen. Es geht letztendlich darum, sein Selbstwirksamkeitserleben zu stärken, und nicht darum, ihn klein und abhängig zu halten. Als Erfolgskriterium lohnt sich die Erarbeitung individueller Ziele. Fortschritte, die der Jugendliche macht, sollten anerkannt werden, auch wenn er nach wie vor hinter den Leistungen Gleichaltriger zurückbleibt. Mehr zum Thema Ziele findet sich in Kapitel 8.

17.5.5 Beziehung und gemeinsame Zeit Jugendliche mit ADHS haben ein besonders großes Bedürfnis nach Anerkennung und Beziehung. Alle Maßnahmen, die zu einer Verbesserung der Beziehung führen, sind deswegen besonders wertvoll. Gemeinsam verbrachte angenehme Zeit ist eines der wichtigsten Elemente dieser Beziehungspflege. Es reicht dabei nicht aus, dass sich der Erzieher im selben Raum befindet und die Wochenabrechnung macht, während der Jugendliche fernsieht. Wichtig sind gemeinsame Gespräche

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und Aktivitäten, die dem Jugendlichen wertvoll sind. Die gemeinsamen Zeiten können auch zur Bewältigung von Aufgaben genutzt werden, die der Jugendliche allein noch nicht schaffen würde.Achten Sie jedoch darauf, dass es wichtig ist, genügend als angenehm erlebte Zeit mit dem Jugendlichen zu verbringen. Diese Zeiten können ganz nebenbei zum Ausbau der Aufmerksamkeitsfähigkeit des Jugendlichen genutzt werden. ADHS-Betroffenen fällt es deutlich leichter, aufmerksam zu bleiben, wenn jemand anderes sich zur selben Zeit mit derselben Aufgabe beschäftigt. Gemeinsame Gesellschaftsspiele, gemeinsam erledigte Aufgaben und selbst das gemeinsame Fernsehen werden so zu therapeutisch wirksamen Interventionen. Fernsehen und Computerspiele sind dabei allerdings gesondert zu betrachten. Gerade Jugendliche mit einer ausgeprägten ADHS-Symptomatik sind oft hervorragende Computerspieler. Sie können stundenlang und mit beachtlichen Leistungen Level um Level aufsteigen. Oft ist dies einer der wenigen Bereiche, in denen sie sich rundum wohl fühlen und den meisten anderen überlegen sind. Diese Quelle für Selbstvertrauen und Selbstwertgefühl ist diesen Jugendlichen extrem wichtig und sollte ihnen nicht genommen werden. Andererseits neigen sie dazu, ihre komplette Zeit vor dem Rechner oder der Spielkonsole zu verbringen. Dies geht dann zu Lasten von Hausaufgaben, sozialen Kontakten und körperlicher Bewegung. Daher ist es notwendig, den Konsum dieser Spiele einzuschränken. Darüber entsteht oft ein permanenter Streit zwischen Erziehern und Jugendlichen, der an beider Nerven zerrt. Es ist wichtig, das Bedürfnis nach und den Wert von diesen Spielen anzuerkennen und dennoch die Spielzeit einzuschränken. Diese Gratwanderung bleibt oft Dauerthema. Idealerweise finden Sie eine Übereinkunft, zu der beide Seiten Ja sagen können, und ziehen diese dann konsequent durch. Computerspiele sind übrigens einer der häufig wirksamen positiven Verstärker in Verstärkerplänen. Das Aufmerksamkeitsbedürfnis betroffener Jugendlicher ist oft zunächst nicht stillbar. Dennoch ist es nicht notwendig, 24 Stunden verfügbar zu sein. Viel wichtiger ist es, bewusst mit der zur Verfügung stehenden Zeit umzugehen und diese sinnvoll und effektiv zu nutzen. Zuwendung zeigt sich auch darin, dass die Erzieher immer ein offenes Ohr für die Sorgen und Probleme des Jugendlichen haben. Oft reicht schon geduldiges Zuhören, in anderen Situationen sind Sie mit Ihrer gesamten persönlichen und beruflichen Lebenserfahrung gefragt. Stehen Sie dem Jugendlichen als wohlwollender Zuhörer und Berater zur Verfügung, wenn er diesen benötigt. Allerdings sollten Sie dem Jugendlichen auch helfen, zwischen gewöhnlichen Alltagwidrigkeiten und ernsteren Problemen zu unterscheiden. Wenn Sie den Jugendlichen für jede Kleinigkeit trösten, ist die Versuchung, aus jeder Mücke einen Elefanten zu machen und ein enormes Drama zu veranstalten, sehr verlockend. Jugendliche suchen oft nicht das direkte Gespräch und vermeiden zudem die offiziellen Gesprächssituationen. Diese Tendenz ist bei Jugendlichen mit ADHS oft besonders stark ausgeprägt. Bei gemeinsamen Aktivitäten beginnen die Jugendlichen in der Regel irgendwann von selbst davon zu erzählen was sie beschäftigt. Wenn der Erzieher auf solche Momente achten, ergeben sich daraus oft ganz nebenher die besten und zielführendsten Gespräche. Jugendlichen mit ADHS gelingt dies

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am besten bei Tätigkeiten, die körperliche Aktivität mit einschließt. Spaziergänge, Malen, Teig kneten und Tischtennis sind beispielsweise gute Gelegenheiten. So schwer es Jugendlichen mit ADHS auch fällt, sich auf ein unmittelbares Thema zu konzentrieren, so erstaunlich ist ihre Fähigkeit, Informationen aus Nebengesprächen mitzubekommen. Oftmals ist es hilfreich, sich mit Dritten über für den Jugendlichen wichtige Themen zu unterhalten, während dieser in Hörweite aber mit etwas anderem beschäftigt ist. In solchen Gesprächen dürfen dann ruhig auch die eigenen Wünsche und Einschätzungen bezüglich des Jugendlichen und seines Verhaltens ausgesprochen werden. In der Regel wird der Jugendliche gut zuhören und die Informationen mit sehr viel weniger inneren Widerständen aufnehmen, als ihm dies im direkten Gespräch möglich wäre. Den Jugendlichen fällt es oft schwer, das, was sie meinen, in wirklich treffende Worte und Sätze zu verpacken. Vieles bleibt zunächst unverständlich und schwer zu entwirren. Dann gilt es nachzufragen und zu signalisieren, dass man wirklich verstehen möchte. Jugendliche mit ADHS fühlen sich sowieso schnell unverstanden. Verlassen Sie sich daher nicht auf Vermutungen, sondern überprüfen Sie, was Sie verstanden zu haben glauben. So kann sich der Jugendliche auch darin üben, sich mit der Zeit selbst klarer darüber zu werden, was er wirklich will und wie er dies ausdrücken kann. Ähnliches gilt für Meinungsäußerungen des Jugendlichen. Diese werden zunächst oft genug frech, provokativ oder unverschämt vorgetragen. Hören Sie dennoch zu und gehen Sie zunächst auf die Inhalte ein. Geben Sie aber auch Rückmeldungen darüber, wie derselbe Inhalt angemessener ausgedrückt werden könnte. So unterstützen Sie den Jugendlichen darin, eine eigene Meinung zu finden und zu vertreten. Aber nicht nur soziale Fähigkeiten lassen sich ganz nebenher im gemeinsamen Tun trainieren. Auch fein- und grobmotorische Fertigkeiten lassen sich über das gemeinsame Backen, Basteln, Handarbeiten, Heimwerken oder Puzzeln gut einüben. Jede Form der körperlichen Bewegung tut diesen Jugendlichen gut und sollte gefördert werden. Zum Abreagieren wirkt ein Trampolin im Garten, ein Boxsack im Keller oder ein Basketballkorb vor dem Haus oft wahre Wunder.

17.5.6 Bewegung Sportvereine sind bei sorgfältiger Auswahl für betroffene Jugendliche eine echte Bereicherung. Besonders geeignet ist ein Einzelwettkampfsport, bei dem schnell reagiert werden muss. Kampfsportarten sind wegen der Impulsivität der Jugendlichen eher weniger geeignet. Judo oder Ringen sind jedoch hilfreich, ebenso wie Squash oder Tischtennis. Aber auch ruhige und stark strukturierende Sportarten wie Bogenschießen, Angeln oder Golf werden oft mit Begeisterung betrieben. Mannschaftssportarten sind nur dann zu empfehlen, wenn der Jugendliche Talent und Begeisterung dafür mitbringt. Ansonsten baut sich schnell Frust auf und der Jugendliche hat eine Negativerfahrung mehr. Ausdauersportarten wie Joggen oder

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Aerobic sind ebenfalls empfehlenswert, werden aber teils weniger gut durchgehalten, da sie schnell als langweilig empfunden werden.

17.5.7 Begeisterungsfähigkeit Jugendliche, aber vor allem Kinder mit ADHS zeigen oft einen ganz eigenen Charme, mit dessen Hilfe sie sich trotz aller Problematik schnell die Herzen von professionellen Helfern erobern. Sie verlangen einem zwar viel ab, doch die Arbeit mit ihnen wird vielfach auch als bereichernd erlebt, da sie teilweise viel zurückgeben können. Ihre Begeisterungsfähigkeit, die auch zu spontanen und impulsiven Dankesreaktionen führt, trägt sicher ihren Teil dazu bei. Jugendliche mit ADHS sind oft sehr hilfsbereit und offen für die Nöte anderer. Sie kümmern sich meist ausgiebig um Menschen und Tiere, die sie in Not oder als bedürftig erleben. Engagement bei der Jugendfeuerwehr, dem Technischen Hilfswerk oder dem DLRG wird oft über lange Zeiträume und mit Begeisterung ausgeübt. Diese Tätigkeiten führen häufig auch zu sozialer Anerkennung, die diese Jugendlichen so nötig brauchen. Die Begeisterungsfähigkeit von Jugendlichen mit ADHS macht sie zu idealen Partnern für spontane, schnelle und kreative Aktionen. Der Hang zur Exotik und die Begeisterungsfähigkeit für Skurriles können schnell dazu führen, sich Randgruppen anzuschließen. Dem kann entgegengewirkt werden, wenn nach Hobbys gesucht wird, die extreme oder skurrile, aber angemessene Inhalte haben. Zudem sind alle Aktivitäten anzuraten, die das Selbstwertgefühl, soziale Kompetenzen, Selbstkontrolle, Problemlösefähigkeiten und Stressbewältigung fördern. Auch alle Interventionen zum Selbstmanagement (Selbstbeobachtung, Selbstbeurteilung, Selbstverstärkung) sind wertvoll. Oftmals leistet ein Selbstinstruktionstraining gute Dienste (s. zu diesen Themen auch Kapitel 8).

17.5.8 Tiere Jugendliche mit ADHS haben häufig einen sehr guten Zugang zu Tieren und kümmern sich liebevoll und fürsorglich um ihnen anvertraute Geschöpfe. Tiere fordern wenig von dem ein, womit die betroffenen Jugendlichen Schwierigkeiten haben. Besonders Hunde zeigen zudem ganz offen ihre Zuneigung und akzeptieren »ihr Herrchen« einfach so, wie es ist. Auch Körperkontakt gewähren viele Tiere gern und ausgiebig. So entstehen oft tiefe und innige Verbindungen mit dem Tier, die das Selbstbewusstsein der Jugendlichen stärken. Zudem können sich betroffene Jugendliche im Kontakt mit Tieren meist überdurchschnittlich lange konzentrieren. Der Kontakt mit Tieren ist somit von nicht zu unterschätzendem Wert, dabei kann es sich um Haustiere, Mitarbeit auf einem Bauernhof oder spezifische Tiertherapien handeln. Wird dem Jugendlichen ein eigenes Tier anvertraut, stärkt dies seine Verantwortungsfähigkeit. Dennoch sind auch die Tiere selbst schützenswert

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und es sollte im Zweifelsfall ein Erwachsener bereit sein, die Verantwortung für dieses Tier zu übernehmen, falls sich der Jugendliche dazu noch überfordert zeigt.

17.5.9 Hänseleien Andere Jugendliche wissen übrigens meist sehr genau, wie sie von ADHS Betroffene zum Explodieren bringen können und nutzen dies gern aus. Es reicht ja meist eine nur kleine Stichelei, um einen riesigen Effekt zu erzielen. Hier ist es wichtig, die betroffenen Jugendlichen zu schützen und die anderen entsprechend einzugrenzen. Andererseits sind Hänseleien unter Jugendlichen etwas Normales, mit dem auch Jugendliche mit ADHS umzugehen lernen müssen. Ihnen zu helfen, solche Situationen zu erkennen und anders als mit Wut zu reagieren, ist ein wichtiger Bestandteil der pädagogisch-therapeutischen Arbeit. Dieser Aspekt ist eine der vielen Gratwanderungen, die in der Arbeit mit ADHS-Jugendlichen immer wieder bewältigt werden müssen. Das ABC-Modell und alle Maßnahmen zur Förderung der Selbstkontrolle sind dafür besonders hilfreich (s. Kapitel 8).

17.6 Psychotherapie Verhaltenstherapie und daraus abgeleitete Trainingsverfahren haben sich für die Behandlung von ADHS bisher am besten bewährt. Auch die Wirksamkeit systemischer Therapie ist belegt. Nondirektive oder psychoanalytisch ausgerichtete Verfahren konnten bisher noch keinen ausreichenden Wirksamkeitsnachweis erbringen. Über die Wirksamkeit von Familienaufstellungen oder Systemaufstellungen liegen derzeit zwar ebenfalls keine wissenschaftlichen Ergebnisse vor, aber mehrere meiner Kollegen berichten positive Veränderungen der Symptomatik nach entsprechenden Aufstellungen. Psychomotorik, Ergotherapie, Reittherapie und Entspannungsverfahren reichen zwar als alleinige Therapien bei ADHS nicht aus, sind aber als Ergänzungen ein wertvoller Beitrag zur Bewältigung einer ADHS. In der Regel reicht eine ambulante Psychotherapie, wenn sie in das multimodale Behandlungsmodell eingegliedert ist, zur Behandlung einer ADHS aus. Die Behandlung in einer Tagesklinik oder einer Kinder- und Jugendpsychiatrie ist vor allem dann angezeigt, wenn die Symptomatik besonders schwer ausgeprägt ist, besonders schwere zusätzliche Störungen vorliegen, wenn Familien oder die Jugendhilfe an die Grenzen ihrer Leistungsfähigkeit kommen oder wenn eine ambulante Therapie keinen ausreichenden Erfolg gezeigt hat.

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17.7 Medikation Kaum ein Thema aus dem Bereich der psychischen Störungen wird in der Öffentlichkeit so kontrovers diskutiert, wie die Medikation bei ADHS. Von Teufelswerk ist dabei genauso die Rede wie von der einzigen Rettung für die Betroffenen. Beide Extreme sind falsch. Richtig ist, dass nicht alle Kinder und Jugendliche mit ADHS medikamentös behandelt werden müssen. Dennoch gibt es Verläufe und Situationen, in denen bisher keine bessere Hilfe bekannt ist. Bei einer milden Symptomatik sollten überwiegend verhaltenstherapeutische, soziale und pädagogische Maßnahmen gewählt werden. Eine Medikation wird aber notwendig, wenn eine besonders starke Ausprägung der Symptomatik vorliegt, die über viele unterschiedliche Situationen hinweg auftritt und den Betroffenen oder sein Umfeld erheblich beeinträchtigt. Diese Bedingungen sind vor allem in sich zuspitzenden Krisen gegeben, wenn etwa ein Schulverweis droht oder keine sozialen Kontakte des Jugendlichen mehr möglich sind.Auch wenn alle anderen bisher ergriffenen Maßnahmen keinen ausreichenden Erfolg gebracht haben und eine deutlich ausgeprägte Symptomatik besteht, sollte mit Medikamenten behandelt werden. In diesen Fällen schaffen die Medikamente erst die Grundlage, auf der andere therapeutische und pädagogische Maßnahmen überhaupt greifen können. Die Abklärung, ob eine Medikation notwendig ist, sollte immer nur durch einem Facharzt für Kinder- und Jugendpsychotherapie oder einem entsprechend spezialisierten Kinderarzt geschehen.

17.7.1 Medikamententypen Wenn eine Medikation ansteht, werden zunächst Stimulanzien in Betracht gezogen, vor allem Methylphenidat (Ritalin®, Medikinet®, Concerta®). Methylphenidat beginnt innerhalb weniger Stunden zu wirken und die Wirkung baut sich genauso schnell wieder ab. Die Wirkung steigt also beständig an und wieder ab. Manche Patienten empfinden bei Wirkeintritt einen Kick. Depotpräparate wirken länger und verhindern diese Schaukelbewegung. Andererseits können sie nicht schnell abgesetzt werden, da ihr Wirkende abgewartet werden muss. Atomoxetin (Strattera®) ähnelt in der chemischen Struktur den trizyklischen Antidepressiva. Der Wirkeintritt erfolgt erst nach vier bis sechs Wochen und die Wirkung baut sich auch über einen längeren Zeitraum ab. Es wirkt über 24 Stunden beständig gleich. Atomoxetin ist besonders geeignet bei ADHS plus Sucht oder plus Angstörungen. Greifen Stimulanzien nicht oder liegt eine zusätzliche depressive Störung vor, können auch mit Antidepressiva gute Erfolge erzielt werden. Hier sind vor allem Imipramin (Tofranil®) und Moclobemid (Aurorix®) zu nennen. Bei entsprechenden Begleitstörungen kann auch die Behandlung mit Neuroleptika angezeigt sein, besonders bei stark dissozialen und aggressiven Symptomen. Dabei handelt es sich vor allem um Thioridazin (Melleril®, Melleretten®) und Pipamperon (Dipiperon®). Weitere Informationen zu den unterschiedlichen Medikamententypen finden Sie in Kapitel 5.

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Stimulanzien fallen teilweise unter das Betäubungsmittelgesetz. Diese und Neuroleptika erzielen auf dem Schwarzmarkt und in der Drogenszene teilweise beachtliche Preise. Auch deswegen sollten Jugendliche mit dissozialen Zügen und Persönlichkeitsstörungen eher mit Antidepressiva und solche mit einer Suchterkrankung eher mit Atomoxetin behandelt werden, sofern diese anschlagen. Muss doch auf Stimulanzien oder Neuroleptika zurückgegriffen werden, ist es notwendig, die Ausgabe der Medikamente und deren Einnahme genau zu überprüfen.

17.7.2 Wirkweise der Medikamente Die beschriebenen Medikamente wirken auf der Ebene der Synapsen und sorgen für eine bessere Reizweiterleitung innerhalb des Gehirns und dadurch zu einer besseren Informationsverarbeitung (mehr dazu im Kapitel 5). Durch sie wird eine Reduzierung von Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität sowie eine Erhöhung von Konzentration Ausdauer und Aufmerksamkeit angestrebt. Dies gelingt bei etwa 80–90 % der betroffenen Jugendlichen. Die Jugendlichen sind dann – ruhiger: können länger stillsitzen, machen weniger Bewegungen und Nebengeräusche, fühlen sich innerlich entspannter; – konzentrierter: können genauer und länger arbeiten sowie besser zuhören und Inhalte besser aufnehmen; – weniger impulsiv: können geordneter und strukturierter denken und handeln, können sich besser an Regeln halten und denken vor dem Handeln eher nach; – weniger aggressiv: können sich besser beherrschen und geraten seltener in Streits und körperliche Auseinandersetzungen. Das Denken und Bewusstsein der Jugendlichen bleiben dabei klar und auch ihre Persönlichkeit bleibt ihnen erhalten. Wer bereits mit betroffenen Jugendlichen gearbeitet hat, kann leicht nachvollziehen, weswegen die Medikamente oft als Segen erlebt werden. Sind es doch gerade die angesprochenen Veränderungen, die bisher nicht erreicht werden konnten, was Jugendliche wie Mitarbeiter oft genug an den Rand der Verzweiflung gebracht hat. Medikamente schaffen so eine Grundlage, auf der weitere Veränderungen erarbeitet werden können. Sie bringen den Jugendlichen überhaupt erst in eine Verfassung, in der dieser aktiv an pädagogischen und therapeutischen Zielen mitarbeiten kann. Allerdings wirken die Medikamente nur so lange, wie sie eingenommen werden und die Wirkung lässt nach, sobald sie abgesetzt werden. Bei Methylphenidat ist die Wirkung bereits nach vier beziehungsweise acht Stunden verflogen. Atomoxetin, Antidepressiva und Neurolpetika wirken dagegen noch mehrere Wochen nach. Auch lösen die Medikamente keine Probleme, die über die genannten Wirkungen hinausgehen. Sie vermitteln zum Beispiel keine gute Erziehung, lehren einen nicht den Umgang mit Wut und Frust, vermitteln weder Schulwissen noch Arbeitstechniken, erklären einem nicht, worauf es sich die Auf-

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merksamkeit zu richten lohnt, und vermitteln keine Techniken der Verhaltenssteuerung. All diese Inhalte müssen weiterhin über pädagogische und therapeutische Maßnahmen erarbeitet werden. Medikamente unterstützen dabei nur. Die Motivation und Fähigkeit der Jugendlichen, sich auf diese Ziele einzulassen, ist bei erfolgreicher Medikation jedoch deutlich höher und die Interventionen können jetzt erst richtig greifen. Dies benötigt jedoch Zeit. Eine medikamentöse Therapie hat nur dann den erwünschten Erfolg, wenn die verordneten Medikamente regelmäßig, zuverlässig und über einen längeren Zeitraum hinweg eingenommen werden. Teilweise ist die Einnahme der Medikamente bis ins Erwachsenenalter angezeigt.

17.7.3 Nebenwirkungen Die häufigsten Nebenwirkungen sind Schlaf- und Appetitstörungen. Auch Herzrasen, Bluthochdruck, Übelkeit, Schwindel, Kopf- und Bauchschmerzen können auftreten. Seltener sind eine erhöhte Reizbarkeit, Gefühle von Depression oder Ängstlichkeit und Stimmungsschwankungen. Auch Tics und Bewegungseinschränkungen können vereinzelt auftreten. All diese Nebenwirkungen verschwinden in der Regel – aber nicht immer – innerhalb weniger Wochen. Ebenso verschwinden sie bei Absetzen der Medikamente.Während der Einnahmephasen kann sich bei vorpubertären Kindern das Wachstum verzögern, nicht aber bei Jugendlichen. In der Regel wächst der Körper nach Absetzen der Medikamente nach. Bei Überdosierungen können psychotische Symptome auftauchen. Entgegen anders lautenden Publikationen führt die medikamentöse Behandlung von ADHS mit Stimulanzien nicht zur Sucht. Das Gegenteil ist eher der Fall. Das Risiko, eine Suchterkrankung zu entwickeln, steigt bei Jugendlichen mit ausgeprägter ADHS-Symptomatik gerade dann, wenn sie keine medikamentöse Unterstützung erhalten, erheblich. Die Fahrtüchtigkeit von betroffenen Jugendlichen und jungen Erwachsenen wird durch die medikamentöse Therapie mit Stimulanzien oder Antidepressiva nicht eingeschränkt, sondern sogar verbessert. Dennoch fallen Stimulanzien unter das Betäubungsmittelgesetz. Damit es bei Verkehrskontrollen keine bösen Überraschungen gibt, empfiehlt es sich, dass betroffene Jugendliche eine ärztliche Bescheinigung mit sich führen, die über die Behandlung Auskunft gibt. Über mögliche Spätfolgen wird viel diskutiert. Bisher konnte weder bewiesen werden, dass solche eintreten können, noch, dass sie nicht zu erwarten sind.

17.7.4 Einnahme Art und Häufigkeit der Einnahme richtet sich nach dem jeweiligen Medikament. Kurzzeitig wirkende Präparate müssen teilweise mehrfach täglich eingenommen werden, während bei anderen größere Abstände ausreichen. Um die gewünschte

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Wirkung zu erhalten, müssen die Medikamente genau nach den Angaben des Arztes eingenommen werden. Unregelmäßigkeiten bei der Einnahme können den gesamten Erfolg in Frage stellen. Die Medikamente liegen meist in Form von Tabletten oder Tropfen vor. Ob ein Medikament in den Ferien oder am Wochenende abgesetzt werden kann, hängt von der Art des Medikamentes und der Symptomatik ab. Alle Aspekte der Einnahme müssen sorgfältig mit dem behandelnden Arzt abgesprochen werden. Bevor mit einer medikamentösen Therapie begonnen wird, muss immer die Erlaubnis der Eltern eingeholt werden. Der behandelnde Arzt hat diese zuvor über Wirkweise, Nebenwirkungen und Einnahme des Medikaments sowie über alternative Behandlungsmöglichkeiten zu beraten. Nach Beginn der Medikation ist es wichtig, mögliche Veränderungen der Symptomatik sowie Veränderungen im schulischen, heimischen und Freizeitbereich zu dokumentieren. ADHS gehört zu den psychischen Störungen, auf die sich wenige Ärzte wirklich spezialisiert haben. Um eine sachgerechte Beratung und Behandlung zu gewährleisten, sollten Sie zur Abklärung einer medikamentösen Therapie von ADHS immer einen entsprechend erfahrenen Kinder- und Jugendpsychiater oder einen spezialisierten Kinderarzt konsultieren.

17.8 Schule Schule und Ausbildung sind zwei besondere Problemfelder für Jugendliche mit ADHS. Idealerweise wird auch das Lernumfeld dort speziell auf die Bedürfnisse der betroffenen Jugendlichen ausgerichtet. Dies ist in Regelschulen leider selten möglich und von Ausbildungsträgern selten gewünscht. Das Thema Unterricht und ADHS würde den Rahmen dieses Buches sprengen. Hierfür verweise ich auf die reiche Auswahl an teilweise sehr guter Literatur verschiedener Schulbuchverlage. Im Folgenden nur ein paar kurze Anmerkungen. Bei einer ausgeprägten ADHS haben Jugendliche meist schon so viele schulische Misserfolge hinter sich, dass sie die Freude am Lernen längst verloren haben. In diesem Fall ist es notwendig, zunächst die Freude am Lernen neu zu wecken, bevor mit leistungsorientiertem Unterricht begonnen werden kann. Mit der Zeit können dann auch die Leistungsanforderungen schrittweise gesteigert werden. Der schulische Kontext folgt anderen Gesetzen als ein Gruppenalltag. Das jeweilige Prinzip hinter den Ausführungen zu Haltung, Struktur, Konsequenz, Lob und Kritik gilt aber für Jugendliche mit ADHS im Allgemeinen und sollte, wo immer dies möglich ist, in den schulischen Alltag übertragen werden. Hausaufgaben gehören zwar zum schulischen Kontext, müssen aber zu Hause oder in der Wohngruppe erledigt werden. Oft genug sind sie Anlass für tägliche Kämpfe, die mit der Zeit allen Beteiligten auf die Nerven gehen und das gesamte Wohnklima vergiften können. Eine Patentlösung für dieses Problem gibt es leider noch nicht, aber die folgenden Punkte können manchmal die Konflikte verringern: Die Hausaufgaben sollten

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jeden Tag nach einem gleich bleibenden Ritual erledigt werden. Der Jugendliche kann beispielsweise zunächst alle zu erledigenden Aufgaben als Stichworte (Mathebuch Seite 34, Aufgabe 2b) auf eine Liste schreiben. Umfangreichere Aufgaben lohnt es sich in Unterpunkte zu gliedern, die nacheinander bewältigt werden können. Zu Beginn wird der Jugendlichen dabei noch Unterstützung brauchen, sich die Fähigkeit mit der Zeit aber zu Eigen machen. Danach erledigt er die erste Aufgabe und streicht sie durch. Erst dann wird mit der nächsten Aufgabe begonnen. Die Hausaufgabenzeit sollte dabei einem festen Rhythmus folgen, der die Konzentrationsspanne des Jugendlichen berücksichtigt. So kann etwa vereinbart werden, dass alle 15 Minuten fünf Minuten Pause gemacht werden. In dieser Zeit zeigt der Jugendliche zunächst das bisher Geleistete dem Erzieher, der dies entsprechend würdigt, und verschafft sich dann etwas Bewegung. Sind alle Aufgaben erledigt, geht der Erzieher die Aufgaben mit dem Jugendlichen durch und stellt sicher, dass auch alles gemacht ist. Beim Durchgehen der Hausaufgaben ist es hilfreich, die »Was-hast-du-alles-gutgemacht«-Brille aufzusetzen. Finden Sie richtig geschriebene Wörter, gelungene Zeichnungen, gut gelöste Aufgaben und loben Sie den Jugendlichen dafür. Finden Sie dazu Elemente, die Sie aufrichtig loben können, weil Sie wissen, dass eine Leistung des Jugendlichen dahinter steckt. Konzentrieren Sie notwendige Kritik auf Wesentliches. In einem Bioreferat ist die Rechtschreibung zum Beispiel meist völlig irrelevant, solange der Inhalt stimmt. Der Jugendliche weiß selbst, dass er mit den schulischen Anforderungen heftig zu kämpfen hat. Geben Sie ihm nicht noch zusätzlich Anlass, sich als völliger Versager zu sehen, der aber auch nichts richtig machen kann. Jugendliche mit ADHS sind besonders leicht ablenkbar und brauchen für die Hausaufgaben einen ruhigen Ort allein, an dem sie die Tür hinter sich zumachen können. Um nicht von Nebengeräuschen abgelenkt zu werden, empfiehlt sich die sanfte Beschallung mit Musik (ohne Text und ohne plötzliche Schwankungen), einer Meeresrauschen CD oder das Plätschern eines Zimmerbrunnens. Der Schreibtisch sollte groß genug und bis auf die unmittelbar benötigten Materialien leer sein, da alles, was herumliegt, die Aufmerksamkeit magisch auf sich zu ziehen scheint. Idealerweise steht der Schreibtisch mit Blick auf eine leere Wand. Keinesfalls sollte er in Richtung Fenster gedreht stehen, da alles da draußen viel interessanter scheint als die Schulbücher. Um der inneren Unruhe Herr zu werden, hilft es vielen Jugendlichen, wenn sie nebenher Kaugummi kauen beziehungsweise Obst, Gemüse oder Nüsse (ohne Schale) knabbern können. Das kann manche Kritzelei im Schulheft verhindern. Nicht alle Schulaufgaben müssen im Sitzen erledigt werden. Dem Jugendlichen hilft es, zwischendurch die Körperposition wechseln zu können. Das Biobuch liest sich genauso gut auf dem Teppich liegend, Schreibarbeiten können abwechselnd an Schreibtisch und Stehpult erledigt werden und der Lernstoff für die nächste Klausur lässt sich besonders gut im Gehen abfragen. All diese Hilfen können aber auch ablenkend und destrukturierend wirken. Die Balance zwischen Bewegungsmöglichkeiten und Ablenkung muss immer wieder

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neu gefunden werden. Der gesamte Ablauf der Hausaufgaben lässt sich wiederum gut in einem Verstärkerplan unterbringen.

17.9 Kooperation Jugendlichen mit ADHS fällt es schwer, Verhaltensweisen von einem Kontext in den anderen zu übertragen. Erwünschtes Verhalten muss daher in jedem Kontext einzeln erarbeitet und verstärkt werden. Das heißt, für den schulischen Kontext sind die Lehrer verantwortlich, für die Wohngruppe die Erzieher und zu Hause die Eltern. Weder können die Lehrer dafür sorgen, dass der Jugendliche in der Gruppe funktioniert, noch die Eltern dafür, dass es in der Schule klappt. Um den Jugendlichen nicht zu sehr mit unterschiedlichen Regelsystemen zu verwirren, ist es notwendig, sich zwischen allen Beteiligten gut abzusprechen und gegenseitig zu informieren. Dem Jugendlichen hilft es ungemein, wenn in Schule, Wohngruppe und Elternhaus ähnliche Regeln gelten. Daher ist es notwendig, allen beteiligten Personen zumindest Grundinformationen über ADHS und die Grundzüge des pädagogisch-therapeutischen Vorgehens zu vermitteln. Bereits einzelne Personen, die ausscheren – etwa der geschiedene Elternteil, bei dem der Jugendliche ein Wochenende im Monat verbringt –, erschweren dem Jugendlichen die Gewöhnung an ein sinnvolles Regelwerk. Erwünschte Verhaltensweisen bauen sich dann am schnellsten auf und festigen sich dann am zuverlässigsten, wenn der Jugendliche die erlernten Regeln und Strukturen in allen seinen Kontexten nutzen kann. Für Jugendliche mit ADHS ist es notwendig, dass zentrale Erziehungspersonen sich in den wichtigen Punkten einig sind. Erlaubt der eine, was die andere verbietet, weiß er nicht mehr, woran er sich halten kann. Hat der Jugendliche dieses Muster aber einmal durchschaut, wird er es geschickt ausnutzen und die unterschiedlichen Regelwerke gegeneinander ausspielen. Haben unterschiedliche Personen in zentralen Punkten unterschiedliche Meinungen, ist von Erwachsenen zu erwarten, dass sie sich zum Wohle des Jugendlichen dennoch einigen können. Wenn wirklich einmal keine Einigung erzielt werden kann, sollte deswegen kein Glaubenskrieg geführt werden. Dies würde den Jugendlichen nur zusätzlich verunsichern, zumal er früher oder später gezwungen wäre, sich für eine Seite zu entscheiden und die andere zu verraten. Stattdessen lassen sich Realitätstests durchführen. Man beginnt mit der einen Methode und wenn sie Erfolg zeigt, bleibt man dabei, wenn nicht, schlägt man die andere vorgeschlagene Route ein. Im nicht lösbaren Konfliktfall sollte der Rat eines von allen anerkannten Experten eingeholt werden.

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17.10 Anforderungen an Mitarbeiter Die Arbeit mit von ADHS betroffenen Jugendlichen bringt alle Beteiligten immer wieder an ihre Grenzen. In der Arbeit mit ihnen kommen bei professionellen Helfern besonders häufig Aggressionen gegenüber dem Jugendlichen, aber auch Gefühle von Hilflosigkeit und Erschöpfung auf. Entsprechend gut sollten sich Pädagogen in diesem Arbeitsfeld supervidieren lassen. Auch eigene Freiräume müssen in der Arbeit mit dieser Klientel beständig neu erarbeitet werden. Ein zentrales Thema wird immer wieder der Umgang mit den eigenen und fremden Grenzen sein. Es ist wichtig, sich gegenüber Jugendlichen mit ADHS immer wieder freundlich, aber klar abzugrenzen. Geschieht dies nicht, droht das eigene Ausbrennen und eine permanente Selbstüberforderung. Mehr zu diesem Thema finden Sie in Kapitel 6.

17.11 Elternarbeit Eltern, deren Kinder wegen ADHS stationär betreut werden, sei es in der Jugendhilfe oder Psychiatrie, haben bereits einen langen Weg mit dem Kind hinter sich. Enttäuschungen, nervliche Belastungen, Gefühle von Schuld und Versagen, Misserfolgserwartungen, wechselseitige Ablehnung zwischen Eltern und Kind, Vorwürfe oder Unverständnis aus dem Verwandtenkreis, der Nachbarschaft oder der Schule haben sie oft über Jahre begleitet. Eltern von Kindern mit ADHS haben zudem oft das Gefühl, nie genug zu tun, und dann auch noch das Falsche. Entweder bekommt der betroffene Jugendliche nicht den Rahmen, dessen er bedarf, die Geschwister kommen zu kurz, die Hausarbeit bleibt liegen oder andere Misstände treten auf. . . Dieser Weg, der immer wieder die eigenen Kräfte übersteigen kann, wird von den meisten Eltern zu Recht als sehr belastend empfunden. Ein erstes Ziel in der Elternarbeit ist daher, zunächst für Entlastung zu sorgen. Dabei kann es sich genauso um ganz konkrete Hilfen im Alltag wie um einen besseren Umgang mit Schuld- und Versagensgefühlen handeln. Die konkrete Situation der Eltern ist diesbezüglich genauso zu berücksichtigen wie die Rahmenbedingungen, die ein Jugendlicher mit ADHS benötigt. Für viele Eltern ist es deutlich entlastend, gesagt zu bekommen, dass ein Kind oder Jugendlicher mit ADHS immer eine Belastung für das gesamte Familiensystem bedeutet und der Umgang mit ihm mehr Energie und Kraft kostet als andere Kinder, manchmal mehr, als ein Elternteil bewältigen kann. Entlastend ist auch, dass ADHS nicht durch Erziehungsfehler entsteht, sondern der schwierige Umgang mit dem Jugendlichen durch das ADHS verursacht wurde. Die Tatsache, dass die Eltern sich nun professionelle Hilfe holen, ist zudem in keinster Weise als Versagen zu verstehen. Es ist genau umgekehrt. Sie haben erkannt, dass ihr Kind eine ernstzunehmende Störung und einen außergewöhnlichen Unterstützungsbedarf hat, den sie allein nicht abdecken können. Indem sie professionelle

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Helfer hinzuholen, zeigen sie, dass sie weiterhin verantwortlich für ihr Kind und dessen Bedürfnisse sorgen wollen. Wie bei anderen Störungen auch, hat die Psychoedukation (s. Kapitel 8) bei ADHS einen besonderen Stellenwert. Je besser die Eltern über die einzelnen Aspekte von ADHS und dessen Behandlung Bescheid wissen, desto besser wird es ihnen gelingen, angemessen mit sich und dem betroffenen Jugendlichen umzugehen. Besonders wichtig ist die Beratung hinsichtlich konkreter, umsetzbarer Veränderungen in der Beziehungsgestaltung mit dem eigenen Kind. Es gilt, eine neue Basis zu legen, auf der sich die meist angeschlagene Beziehung wieder normalisieren kann und erzieherisches Verhalten wieder besser zu greifen beginnt. Die Ausführungen zur inneren Haltung, Struktur, Konsequenz, Lob und Kritik gelten für Eltern genauso wie für Erzieher. Es hilft Eltern wenig, wenn der Jugendliche in der Wohngruppe oder der Schule Besserungen zeigt, diese jedoch nicht in den familiären Kontext übertragen kann. Dazu braucht es zu Hause eine ganz ähnliche Rahmengestaltung wie im Jugendhilfekontext. Zentrale Punkte sind dabei unter anderem – das Anerkennen der ADHS als ein Problem, das die Eltern gemeinsam mit dem Jugendlichen bewältigen wollen; – eine positive Grundhaltung dem Jugendlichen gegenüber sowie eine liebevolle Beziehung zu ihm, die auch in Belastungssituationen noch spürbar bleibt; – positive Zuwendung, Lob und Belohnung für angemessenes Verhalten; – klare, verständliche Regeln, und Grenzsetzungen, die konsequent eingefordert werden; – angemessene Konsequenzen für Fehlverhalten; – stabiler Tagesablauf und Alltagsrituale, die Tag und Woche strukturieren; – Zuwendung und Zeit für den Jugendlichen in angenehmen Situationen; – spezifische Strategien und Fähigkeiten zur Bewältigung von Krisen. Diese Veränderungen können nicht von heute auf morgen umgesetzt werden und bedürfen teilweise großer Veränderungen im heimischen Kontext und im Familiengefüge. Von den Eltern kann nicht unbedingt erwartet werden, dass sie diese Veränderungen aus eigener Kraft bewältigen. Dazu brauchen sie in der Regel Anleitung und teilweise ein regelrechtes Training. Voraussetzung für solche Trainingsmaßnahmen ist die Kooperationsbereitschaft aller wichtigen Familienmitglieder.Auch müssen Ressourcen wie Zeit, Energie,Veränderungsbereitschaft und ein Organisationsrahmen, der dies möglich macht, vorhanden sein. Die bestehenden Trainingsprogramme folgen dabei meist verhaltenstherapeutischen Grundsätzen und beinhalten die beschriebenen Themen. Oftmals ist es hilfreich, auch in der Familie die Arbeit mit Verstärkerplänen einzuführen. Ist die Eltern-Kind-Beziehung durch den Störungsverlauf über die Maßen belastet, können familientherapeutische Interventionen oft gute Hilfe leisten. Manchmal normalisiert sich die Beziehung aber von allein wieder, wenn Eltern und Jugendliche unterbringungsbedingt mehr Abstand voneinander haben und Begegnungen unter neuen Vorzeichen stattfinden.

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Trotz allen guten Willens, trotz aller Aufklärung, trotz allen Trainings und trotz aller Veränderungen, die sich die Eltern erarbeiten, wird der Jugendliche nicht plötzlich zum Engel werden. Das Verhalten bleibt in der Regel schwierig, auch wenn ein einfacherer und besserer Umgang mit der Symptomatik gefunden werden konnte. Dies gilt es den Eltern frühzeitig zu vermitteln, damit diese weder zu hohe Erwartungen an sich noch den Jugendlichen noch das Helfersystem stellen. Es ist kein Zeichen von Versagen der einen oder der anderen Seite, wenn die Symptomatik – eingeschränkt – erhalten bleibt und sich nach wie vor Schwierigkeiten aus dem gemeinsamen Umgang ergeben. In der Regel wissen Geschwister sehr genau, wie sie einen von ADHS betroffenen Jugendlichen auf die Palme bringen können. Meist reichen ganz kleine, kaum bemerkbare Sticheleien und der Jugendliche kann sich kaum mehr halten. Dieser Umstand ist mit den Eltern und den Geschwistern anzusprechen. Wenn sie es gut genug erklärt bekommen, sind Geschwister meist bereit, den Jugendlichen von nun an eher zu unterstützen als zu hänseln. Doch dies trifft nicht auf alle Geschwister und nicht auf alle Situationen zu. Oft wird es notwendig, die Geschwister im Umgang mit dem Jugendlichen zu disziplinieren, damit dieser wieder eine Chance im Familiensystem erhält. Wo dies besonders schwerfällt, sind spezialisierte Erziehungsberatungsstellen und familientherapeutische Interventionen zu empfehlen. Bei besonders ausgeprägten Symptomatiken und krisenhaften Entwicklungen ist bei ADHS wie beschrieben eine Medikation notwendig. Diese ist nur mit Einverständnis der Eltern möglich. Damit diese eine gute Entscheidungsgrundlage haben, müssen sie vorher über alle Aspekte der medikamentösen Therapie aufgeklärt werden. Dies geschieht am besten über einen Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie. In der Beratung ist es wichtig, alle Fragen und Befürchtungen der Eltern ernst zu nehmen. Wird die Entscheidung für eine Medikation getroffen, gilt es, die Eltern darin zu unterstützen, zu gewährleisten, dass ihr Kind bei Besuchen zu Hause die Medikamente weiterhin zuverlässig einnimmt. Idealerweise ziehen Eltern, Erzieher, Lehrer, Therapeut und andere professionelle Helfer gemeinsam an einem Strang, um den Jugendlichen so gut wie möglich zu unterstützen. Dazu ist es notwendig, sich immer wieder gegenseitig zu informieren und zu besprechen, um die einzelnen Vorgehensweisen aufeinander abzustimmen und zu koordinieren. Gerade bei ADHS kommt den Eltern dadurch eine besondere Stellung innerhalb der Therapie der Störung zu. Wenn es möglich ist, sich auf einen gemeinsamen Grundrahmen und entsprechende Strukturen und Verhaltensweisen zu verständigen, können nach Absprache auch Alternativen ausprobiert werden. Spezielle Ernährungsprogramme oder homöopathische Behandlungen werden von vielen Eltern propagiert und es ist auf jeden Fall sinnvoll, diese Wünsche in die gemeinsame Planung mit aufzunehmen. Eltern von Jugendlichen mit ADHS sind oft genug selbst von dieser Störung betroffen und haben mit ganz ähnlichen Problemen zu kämpfen wie ihre Kinder. Sie haben also all die Eigenschaften, die ihr Kind am meisten unterstützen würden, selbst nicht. Dies oder andere Einschränkungen, sei es durch den Lebenskontext

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(etwa alleinerziehende Eltern) oder weitere psychische Störungen, gilt es in der Elternarbeit aufzugreifen und zu bearbeiten. Weiterführende Informationen finden sich in »ADHS bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen. Symptome, Ursachen, Diagnose und Behandlung (Rat und Hilfe)« von Cordula Neuhaus und in »AD(H)S – Die AufmerksamkeitsdefizitHyperaktivitätsstörung. Ein Ratgeber für Eltern, Erzieher und Lehrer« von Ulrike Schäfer und Wolf-Dieter Gerber.

Literatur Aust-Claus, E. (2000). Das ADS-Buch: Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom. Neue Konzentrationshilfen für Zappelphilippe und Träumer. Ratingen: Osterbrink-Verlag. Ball, C. (2001). Attention-deficit hyperactivity disorder and the use of methylphenidate: A survey of the views of general practitioners. Psychiatric Bulletin, 25, 301–304. Barkley, R. A., Fischer, M., Smallish, L., Fletcher, K. (2003). Does the Treatment of AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder With Stimulants Contribute to Drug Use/Abuse? A 13Year Prospective Study, Pediatrics, 111, 97–109. Barkley, R. A. (2005). Das große ADHS-Handbuch für Eltern (2.erw. Aufl.). Bern: Huber. Döpfner, M., Schürmann, S., Fröhlich, J. (1997). Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten (THOP) (3. veränd. Aufl.). Weinheim: Beltz PVU. Döpfner, M., Fröhlich, J., Lehmkuhl, G. (2000). Hyperkinetische Störungen. Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie, Bd. 1. Göttingen: Hogrefe. Martinius, J. (2001). Aufmerksamkeitsdefizitstörung, hyperaktiv, verhaltensgestört oder was? Pädiatrische Praxis, 59, 397–406. Neuhaus, C. (2002). Das hyperaktive Kind und seine Probleme. Berlin: Urania. Neuhaus, C. (2007). ADHS bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen. Symptome, Ursachen, Diagnose und Behandlung. Rat und Hilfe. Stuttgart: Kohlhammer. Reimann-Höhn, U. (2002). ADS – So stärken Sie Ihr Kind: Was Eltern wissen müssen und wie sie helfen können. Freiburg: Herder. Schäfer, U., Gerber, W.-D. (2006). AD(H)S – Die Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung. Ein Ratgeber für Eltern, Erzieher und Lehrer. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht. Steinhausen, H.-C. (Hrsg.) (2000). Hyperkinetische Störungen bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen (2. überarb. und erw. Aufl.). Stuttgart: Kohlhammer. Traywick, T. B., Lamson, A. L., Diamond, J. M., Carawan, S. (2006). A comparison of preferred treatment outcomes between children with ADHD and their parents. Journal of Attention Disorders, 9, 590–597.

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18 Störungen des Sozialverhaltens F91–92

Eine Störung des Sozialverhaltens zeichnet sich dadurch aus, dass die allgemeinen Verhaltensregeln immer wieder durch aggressives, dissoziales und rebellierendes Verhalten sowie durch Missachtung der Rechte anderer gebrochen werden. Soziale Normen und Gesetze werden nicht altersgemäß befolgt. Der Kriterienkatalog der ICD-10 ist im Grunde genommen nichts anderes als eine Auflistung dieser Verhaltensweisen. Insofern ist davon auszugehen, dass es sich bei den Störungen des Sozialverhaltens nicht um eine einheitliche Störungsgruppe handelt, sondern um ein Phänomen mit ganz unterschiedlichen Ursachen und Wirkmechanismen, die im Einzelnen ergründet werden müssen. Dennoch gibt es Gemeinsamkeiten, die hier dargestellt werden. Die Störungen dieser Gruppe gehören zu den gängigsten Gründen, weswegen Eltern, Lehrer, Therapeuten oder auch Gerichte Kindern und Jugendlichen professionelle Hilfe zukommen lassen wollen. Störungen des Sozialverhaltens treten häufig mit emotionalen Störungen gemeinsam auf. Ist dies der Fall, gelten die Empfehlungen für diese Störungen zusätzlich zu denen dieses Kapitels. Die jeweilige Gewichtung muss individuell und in Absprache mit dem behandelnden Therapeuten gefunden werden. Die Empfehlungen für Interventionen dieses Kapitels sind auch für Arbeit mit impulsgestörten Jugendlichen und solchen mit einer dissozialen Persönlichkeitsstörung hilfreich. Es gilt dabei immer zu prüfen, ob neben dem unangepassten Verhalten andere Faktoren zu berücksichtigen sind, zum Beispiel Traumatisierungen oder aktuelle unhaltbare Lebensumstände.

18.1 Statistik Tabelle 48 fasst einige wissenswerte Zahlen über gestörtes Sozialverhalten zusammen.

18.2 Ursachen und Risikofaktoren Die in Tabelle 49 benannten Faktoren erhöhen das Risiko, eine Störung des Sozialverhaltens zu entwickeln. Sie stehen dabei nicht unabhängig voneinander und bedingen sich teilweise gegenseitig. Besonders hoch ist das Risiko, wenn mehrere der Faktoren zusammentreffen.

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Störungen des Sozialverhaltens F91–92

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Tabelle 48: Zahlen zu Störungen des Sozialverhaltens Prävalenz – 1–2 % der Grundschüler – 4–6 % der Jugendlichen Verhältnis Junge/ Mädchen – 4 bis 5 zu 1 – Jungen zeigen Symptomatik früher und ausgeprägter – häufiger in Städten als auf dem Land Delinquente Handlungen ohne Störung des Sozialverhaltens im Hintergrund geschehen durch weniger als 2 % der Kinder und 5 % der Jugendlichen.

Anteil an der psychiatrischen Gesamtmorbidität: – circa 50 % in später Kindheit – circa 40 % im Jugendalter Komorbidität: ADHS, Sucht, affektive Störungen, Angststörungen, Suizidalität, paranoide Erlebensweisen

Folgestörungen im Erwachsenenalter: dissoziale Persönlichkeitsstörung, Sucht, affektive Störung, Angststörungen sowie Arbeitslosigkeit, geringe Ausbildungsabschlüsse, keine zuverlässigen Freunde

Verlauf Symptomatik verschärft sich bis zum circa zwanzigsten Lebensjahr immer mehr. Bei Beginn vor dem zehntem Lebensjahr sind über 50 % im Erwachsenenalter noch dissozial auffällig. Bei Beginn in der Pubertät flacht die Symptomatik meist zwischen 20 und 30 Jahren ab. Der Beginn nach der Pubertät ist selten. Wenige Jugendliche haben eine wirklich ausgeprägte Symptomatik, diese haben jedoch ein hohes Risiko, später Mehrfach- beziehungsweise Gewaltverbrecher zu werden.

Tabelle 49: Risikofaktoren für Störungen des Sozialverhaltens

Genetik

– wird vielfach als Ursache angenommen, ist aber nicht belegt

Biologie mittlerer Einfluss

– – – –

Geburtskomplikationen Alkoholkonsum während Schwangerschaft (Gehirnschädigung) Mangelgeburt und Kopfwachstum bis 2. Lebensjahr nicht aufgeholt geringe Intelligenz

familiäre Bedingungen hoher Einfluss

– – – – – – – – – – – – – – – –

häufige Familienstreits Partnerschaftsprobleme der Eltern mangelnde Konfliktlösefähigkeit der Eltern Erziehung: autoritär, strafend, inkonsequent, unklare Regeln kein sicherer Bindungsaufbau in den ersten 18 Monaten Duldung oder Verstärkung von delinquentem Verhalten mangelnde Beaufsichtigung der Kinder Vernachlässigung Misshandlung Sündenbockfunktion des Kindes Diskrepanz zwischen elterlichen Erwartungen und Fähigkeiten des Kindes aggressive Eltern geringe Kontrollüberzeugung der Mutter psychisch kranke Verwandte Kinderreichtum ungünstige Wohnverhältnisse

– – – – –

Zugehörigkeit zu einer Randgruppe soziale Isolierung oder Ablehnung durch Gleichaltrige Anschluss an deviante Gleichaltrigengruppe Armut geringe Schulbildung, wenig ausgeprägte verbale Fähigkeiten

gesellschaftliches Umfeld mittlerer Einfluss

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kinder- und Jugendalters

Längst nicht alle Kinder und Jugendlichen, die diesen Bedingungen ausgesetzt sind, entwickeln eine Störung des Sozialverhaltens. Die in Kapitel 2 vorgestellten Resilienzfaktoren gelten alle auch für Störungen des Sozialverhaltens. Resilienz bezeichnet Schutzfaktoren, die das Auftreten von psychischen Störungen unwahrscheinlicher machen. Die Herstellung der entsprechenden Resilienzbedingungen und die Verminderung der Risikofaktoren wäre die effektivste Art der Prävention. Leider ist dies oft nicht umsetzbar. Je früher sich Symptome eines gestörte Sozialverhaltens zeigen, desto schwieriger wird eine normale Sozialisationsentwicklung des Jugendlichen mit den entsprechenden Entwicklungsschritten. Oft entsteht der folgende Teufelskreis: ungünstige Ausgangsbedingungen → Zeigen schwierigen Verhaltens → häufige Bestrafungen, Ablehnung durch Eltern, Gleichaltrige und Lehrer → Frust, geringe soziale Bindungen, geringer Selbstwert → schwierigeres Verhalten → mehr Ablehnung und Frust → Anschluss an ähnlich gestrickte Jugendliche → gegenseitige Normenübernahme und Beheimatung in delinquenten Subkulturen.

18.3 Symptome Die Symptome (Tabelle 50) werden in der Regel von den Eltern bemerkt, aber selten als behandlungsbedürftig angesehen. Jeder fünfte Teenager glaubt übrigens, dass er professionelle Hilfe braucht, aber nur ein Siebtel der tatsächlich auffälligen Jugendlichen erhält eine angemessene Behandlung. Die ICD-10 unterscheidet zwischen Störung des Sozialverhaltens mit/ohne soziale Bindungen, die sich nur auf die Familie bezieht, die sich hauptsächlich durch oppositionelles Verhalten äußert und die mit einer emotionalen Störung einhergeht. Die Empfehlungen dieses Kapitels beziehen sich auf all diese Untergruppen. Bei einer hyperkinetischen Störung des Sozialverhaltens gelten zusätzlich die Empfehlungen zu ADHS (s. Kapitel 17).

18.4 Intervention Die Empfehlungen dieses Kapitels greifen nicht nur bei Jugendlichen mit einer Störung des Sozialverhaltens, sondern können überall dort hilfreich sein, wo Jugendliche dissoziales Verhalten zeigen. Im Kapitel über ADHS werden manche Themen, die hier angesprochen werden (z. B. Impulskontrolle und Selbstwert), ausführlicher aufgegriffen und können dort nachgelesen werden. Jugendliche mit einer Störung des Sozialverhaltens haben diese häufig bereits in der Kindheit entwickelt und die Symptomatik hat sich über die Jahre gefestigt. Aufgrund ihrer Symptomatik werden sich dissozial verhaltende Jugendliche zudem deutlich häufiger aus Einrichtungen herausgeworfen als andere Jugendliche. Mir

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Tabelle 50: Symptomatik von Störungen des Sozialverhaltens (gemäß ICD-10)

Leitsymptome: – deutliches Maß an Ungehorsam und Streiten – Tyrannisieren und Quälen anderer – ungewöhnlich häufige oder schwere Wutausbrüche – Grausamkeit gegenüber anderen Menschen oder Tieren – erhebliche Destruktivität gegenüber Eigentum – Zündeln – Stehlen – häufiges Lügen – Schuleschwänzen – Weglaufen von zu Hause Leitsymptome bei überwiegend oppositionellem Verhalten: – keine schweren dissozialen Handlungen – Aufsässigkeit, Ungehorsam, Feindseligkeit, Trotz – Nichteinhalten von Regeln und Anforderungen Erwachsener – gezieltes Ärgern und Provozieren – anderen Verantwortung für die eigenen Fehler zuschreiben – Wutausbrüche und geringe Frustrationstoleranz

häufige Symptome: – schnell reizbar, Ärger, Groll, Rachsucht – Gehässigkeit, Hänseln, Mobbing – Streit mit Autoritätspersonen – Ablehnung jeder Art von allgemeinen Vorschriften – Suchen von Streit und Suchen körperlicher Auseinandersetzungen – Versprechen nicht einhalten – Waffengebrauch (Stock, Bierkrug, Messer . . . ) – absichtliches Zerstören oder Beschädigen von Gegenständen – Schuleschwänzen – Delinquenz jeder Art (kleine Ladendiebstähle, Handtaschenraub, Einbruch, Drogendealen) – Begehen von sexuellem Missbrauch – eingeschränkte soziale Wahrnehmung – eingeschränkte Beziehungsfähigkeit Differentialdiagnosen: – Gehirnschäden, Beschaffungskriminalität beziehungsweise Verhaltensänderungen durch Drogen, Depression, Manie, Psychose, posttraumatische Belastungsreaktion, Impulskontrollstörung, BorderlinePersönlichkeitsstörung, Alkoholembryopathie

sind Fälle von 15-Jährigen bekannt, die bereits gut über zehn Maßnahmen hinter sich haben. Diese Jugendlichen haben gelernt, dass es sich nicht lohnt, Beziehungen einzugehen, dass Regeln sich je nach Institution ändern, also keine allgemeine Gültigkeit haben, und dass es dessen ungeachtet nirgendwo einen Platz für sie gibt, an dem sie angenommen werden und bleiben können. Daher ist es besonders wichtig, Hilfemaßnahmen langfristig und mit gleich bleibenden Bezugspersonen und Regelsystemen zu planen. Der Aufbau von dauerhaften und verlässlichen Beziehungen zu Erziehern ist einer der wichtigsten Erfolgsfaktoren für diese Arbeit. Die Erfahrung langfristig und trotz aller Verhaltensprobleme angenommen und ausgehalten zu werden, trägt zudem wesentlich zum Aufbau eines gesunden Selbstwertgefühls bei. Maßnahmen, die zu früh beendet werden, nehmen Jugendlichen die Chance, eine solche Beziehung jemals erleben zu können. Zudem sollten gerade Jugendliche, die sich mit der Regeleinhaltung schwer tun, nicht beständig durch

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Einrichtungswechsel mit unterschiedlichen Regelsystemen konfrontiert werden. Einige Fachleute gehen davon aus, dass es bei Jugendlichen mit gestörtem Sozialverhalten durchschnittlich ein Jahr braucht, um eingefahrene Verhaltensstrukturen aufzugeben. Ein weiteres Jahr wird dafür benötigt, neue Verhaltensstrukturen zu entwickeln, und ein drittes Jahr dafür, diese Strukturen soweit zu festigen, dass sie auch außerhalb der kontrollierenden Umgebung, in der sie gelernt wurden, eigenständig beibehalten werden. In der Pubertät sind Aufsässigkeit, Opposition, verstärkte Aggressionsäußerungen sowie seltene, kleinere Regelüberschreitungen völlig normal. Sie tauchen in der einen oder anderen Form bei fast allen Jugendlichen auf und verschwinden über die Zeit ganz von selbst. Untersuchungen zeigen, dass fast 100 % der 18-Jährigen bereits eine bis mehrere delinquente Verhaltensweisen gezeigt haben (Schwarzfahren, Bagatelldiebstähle, illegale Drogen ausprobiert u. Ä.). Die meisten dissozialen Verhaltensweisen von Jugendlichen sind Ausdruck eines entwicklungsbedingten notwendigen Zwischenschritts des Erwachsenwerdens und kein Ausdruck einer Störung. Bei aller notwendigen Eingrenzung von sich dissozial verhaltenden Jugendlichen sollte dies mit bedacht werden. Je früher die Störung bei einem Jugendlichen erkannt wird und entsprechende Hilfemaßnahmen eingeleitet werden, desto entspannter bleibt die Lage für alle Beteiligten. Effektive Prävention könnte beispielsweise bereits durch gezielte Schwangerschaftsberatung beginnen. Auch wenn Familien mit mehrfachen Risikofaktoren regelmäßige Betreuung erfahren würden, könnte ein guter Teil der Symptomatik abgefangen werden, bevor sie für Kinder, Eltern und Gesellschaft zu einem wirklichen Problem wird. Leider stehen vor allem diejenigen Familien mit den größten Risikofaktoren einer solchen Betreuung häufig am misstrauischsten gegenüber. Zudem liegt ein Großteil der Risikofaktoren im sozialen Umfeld der Jugendlichen. Auf den Jugendlichen beschränkte Maßnahmen greifen ohne Miteinbeziehung von Familie und sozialem Umfeld nur selten. Ebenso sind viele abweichende Verhaltensweisen die unmittelbare Reaktion auf belastende Lebenssituationen wie Trennung der Eltern, Mobbing, schulische Überforderung, Misshandlung oder Vernachlässigung. Eine Verhaltensänderung ist oftmals erst dann möglich, wenn Verbesserungen in diesen Umweltbedingungen oder dem Umgang damit erreicht werden.

18.4.1 Beziehung und Eingrenzung Eine gute, liebevolle und wertschätzende Beziehung sollte auch bei sich dissozial verhaltenden Jugendlichen die Grundlage der gemeinsamen Arbeit bilden. Andernfalls besteht die Gefahr, sich im täglichen Umgang überwiegend an der Symptomatik statt an der Person zu orientieren. Forschungsergebnisse zeigen zudem, dass die Etablierung einer langfristig verfügbaren Beziehungsperson, welche einen Jugendlichen unterstützt und an diesen glaubt, die Wahrscheinlichkeit, eine Störung des Sozialverhaltens zu überwinden, deutlich verbessert. Zudem brauchen

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Jugendliche mit einer Störung des Sozialverhaltens immer wieder klare Grenzsetzungen und spürbare Konsequenzen, wenn diese Grenzen überschritten werden. Dies engt ein, weckt Widerstand und wird besonders von Jugendlichen, die in ihrer Lebensgeschichte oft gegängelt wurden, schnell als unzumutbare Bevormundung erlebt. Eine tragfähige Beziehung, auf deren Grundlage Eingrenzungen und deren konsequente Einforderung tatsächlich als Hilfen statt als Gängelung erlebt werden, schützt vor dieser Dynamik. Grenzziehung und Konsequenzen sind dabei nicht primär als Strafmaßnahmen zu verstehen, sondern sollen den Jugendlichen helfen, ihr eigenes Verhalten und dessen Konsequenzen besser wahrnehmen und kontrollieren zu lernen. Sie dienen dazu, den Jugendlichen und andere vor Schaden zu bewahren. Um dies zu gewährleisten, ist bei Jugendlichen, die noch nicht gelernt haben, die Bedürfnisse und Grenzen anderer überhaupt wahrzunehmen oder gar zu respektieren, zu Beginn eine sehr enge Grenzziehung oft die einzige Alternative. Über die Zeit soll dann der gesetzte Rahmen immer weiter geöffnet und dem Jugendlichen die volle Autonomie über sein Leben zurückgegeben werden. Das Gefühl der Zugehörigkeit bestimmt zudem wesentlichen die Gewissensbildung. Menschen haben vor allem dann ein schlechtes Gewissen, wenn sie Verhalten zeigen, das zum Ausschluss aus derjenigen Gruppe führen könnte, welcher sie sich zugehörig fühlen. Das Gefühl der Zusammengehörigkeit von Erzieher und Jugendlichem ist somit ein wertvoller Bestandteil der Wertevermittlung und Gewissensbildung. Jugendlichen fällt es leichter, sich an einen gegebenen Rahmen zu halten, wenn sie dessen Sinn und Zweck nachvollziehen können. Regeln sollten daher immer erklärt und begründet werden können. Erarbeitet man mit dem Jugendlichen Ziele und Lebensvisionen, für die es sich aus Sicht des Jugendlichen anzustrengen lohnt, kann man gemeinsam mit ihm Regeln entwickeln, die ihm helfen, diese Ziele und Visionen zu verfolgen. Oft werden »Absprachen«, die auf diese Weise mit dem Jugendlichen getroffen werden, leichter akzeptiert als allgemeine »Regeln«, obwohl die Inhalte meist dieselben sind. Andererseits sind manche Regeln und Grenzen von der Gesellschaft, dem Gesetz oder der Institution vorgeschrieben. Hier gilt es, den Jugendlichen darin zu unterstützen, zu akzeptieren, dass es Rahmensetzungen gibt, die er einfach hinzunehmen hat, egal wie unsinnig sie ihm erscheinen oder wie schwer es ihm fällt, diese einzuhalten. Zudem kann es Rahmensetzungen geben, die aus der persönlichen Wertewelt des Pädagogen notwendig werden. Auch diese müssen vom Jugendlichen akzeptiert oder wenigstens hingenommen werden. Der Erzieher sollte jedoch – gegebenenfalls in der Supervision – immer wieder überprüfen, ob seine persönliche Wertewelt der Arbeit mit den Jugendlichen zuträglich ist oder nicht. Bereits zu Beginn einer Maßnahme sollten klare, verständliche und dem Entwicklungsstand des Jugendlichen gerechte Regeln ausgesprochen oder entsprechende Absprachen getroffen werden. Dies gilt sowohl für erwünschte wie unerwünschte Verhaltensweisen, als auch für positive wie negative Konsequenzen für diese. Es gilt, einen für die Jugendlichen und andere sicheren Rahmen zu gewährleisten, innerhalb dessen die Jugendlichen eigene und freie Entscheidungen treffen

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können. Die Einhaltung dieses Rahmens sollte dann konsequent eingefordert und erwünschte Verhaltensweisen durch Anerkennung und Belohnung verstärkt werden. Regelüberschreitungen sollten konsequent angesprochen und gegebenenfalls zeitnah geahndet werden. Jedes Verhalten, das Autoritätspersonen ignorieren, wird von sich dissozial verhaltenden Jugendlichen als erlaubtes Verhalten interpretiert. Jugendliche mit dissozialen Verhaltensweisen legen häufig besonderen Wert auf Macht und Status. Es ist daher notwenig entsprechende Statusspiele unter den Jugendlichen zu erkennen und zu unterbinden. Andererseits kann man Status im Gruppenalltag auch ganz gezielt einsetzen, indem soziale Verhaltensweisen zu Privilegien und dissoziale Verhaltensweisen zum Verlust von Privilegien führen. Hier sind Verstärkerpläne und Stufenprogramme, bei denen sich Jugendliche nach im Voraus festgelegten Regeln Status erarbeiten können, besonders effektiv (s. Kapitel 8). Auch negativen Gruppendruck gilt es zu erkennen und zu unterbinden. Allerdings kann Gruppendruck auch positiv genutzt werden. Wenn dem Jugendlichen und der beteiligten Gruppe die Auswirkung eines bestimmten Verhaltens des Jugendlichen auf die Gruppe verdeutlicht wird, hat die Gruppe ein Interesse daran, entsprechenden Einfluss auf dieses Verhalten zu nehmen. Ist die Gruppe stabil genug, diesen Einfluss auf angemessene Art und Weise auszuüben, ist dies oft effektiver als alle Versuche eines Erziehers. Wichtig ist jedoch, darauf zu achten, dass die Gruppe und alle Gruppenmitglieder sich tatsächlich auf angemessenen Druck beschränken. Wer bezüglich Regelüberschreitungen bereits auf Kleinigkeiten reagiert, erspart sich dadurch manch größere und weitreichendere Auseinandersetzung. Ob ein freundlicher Hinweis auf getroffene Absprachen, eine deutliche, womöglich barsche Ermahnung oder das Aussprechen und Durchführen einer Konsequenz angemessen ist, orientiert sich dabei an Situation und Art des Fehlverhaltens. Die beständige Konfrontation mit Fehlverhalten sowie die zuverlässige Verstärkung sozialer Verhaltensweisen öffnen dem Jugendlichen neue Wege und erlauben ihm, sich des eigenen Verhaltens und dessen Auswirkungen immer bewusster zu werden. Kritik und Konfrontation sollte sich dabei immer auf konkrete und unmittelbare Verhaltensweisen beziehen, so dass der Jugendliche sie sicher zuordnen kann. Das Aufstellen von Regeln und das Einfordern ihrer Einhaltung ist nur dann sinnvoll, wenn die Erzieher bereit und fähig sind, dies gegenüber dem Jugendlichen durchzusetzen. Vor einer Regelsetzung, der Formulierung einer Anforderung oder der Aussprache einer Konsequenz sollten Sie daher prüfen, was Sie zur Umsetzung tun können und wollen. Formulieren Sie dabei klar und eindeutig, was Sie erwarten. Machen Sie deutlich, ob es sich um eine Bitte oder Möglichkeit handelt, die abgelehnt werden kann, oder um eine Anforderung, deren Umsetzung Sie sicher einfordern. Komplexe Anforderungen können dabei in kleinere Teilschritte, die besser überschaubar sind und einzeln behandelt werden können, unterteilt werden. Zudem müssen Sie die Umsetzung der Anforderung kontrollieren und entsprechend verstärken oder ahnden können. Manchmal ist es notwendig, den Jugendlichen nicht zu überfordern und sich zunächst auf Veränderungen in einem

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Bereich zu konzentrieren. Weitere Bereiche können dann sukzessive hinzugenommen werden. Wer mit sich dissozial verhaltenden Jugendlichen arbeitet, muss sich darüber klar werden, an welchen Punkten er Grenzen zieht, die getestet werden können, und welche Grenzen nicht überschritten werden dürfen. Nachdem Jugendliche allgemein – und solche mit dissozialen Zügen im Besonderen – Grenzen austesten, werden die gesetzten Grenzen immer wieder überschritten werden. Wer die Grenze bei respektloser Sprache zieht, wird immer wieder dennoch mit Schimpfworten konfrontiert werden. Wer die Grenze erst bei körperlichen Übergriffen setzt, muss dann in Kauf nehmen, dass es immer wieder zu körperlichen Übergriffen kommt. Der Erzieher muss dazu fähig sein, die Grenzverletzungen auszuhalten und ihnen effektiv sowie konsequent zu begegnen. Durch die Wahl der Grenzziehung hat der Erzieher einen wesentlichen Einfluss darauf, an welcher Front und mit welchen Verhaltensweisen die Grenzstreitigkeiten ausgetragen werden. Eine relativ frühe Grenzziehung bedeutet, bereits bei Kleinigkeiten in die Auseinandersetzung zu gehen und diese im Sinne des Erziehers und zum Wohle des Jugendlichen zu Ende führen zu können. Dafür finden die Grenzkriege überwiegend in einem Feld statt, in dem noch viel Handlungsspielraum gegeben ist. Wer die Grenze relativ spät zieht, erspart sich manche Auseinandersetzung, muss dafür aber in Kauf nehmen, dass Grenzverletzungen für ihn, für den Jugendlichen und/oder dessen Umfeld entsprechend heftige Folgen haben. Wenn eine Einrichtung körperliche Angriffe auf Mitarbeiter als Entlassungskriterium hat, wäre es nicht fair, die Grenze erst dort zu ziehen. Der Jugendliche braucht die Möglichkeit, Grenzen auszutesten, sie überschreiten zu können und die Konsequenzen dafür zu erfahren. Dieser Vorgang muss mit ihm reflektiert und an dessen Veränderungen gearbeitet werden. Die Grenzziehung muss also einerseits genügend Raum lassen, um dem Jugendlichen, anderen Beteiligten und dem Erzieher die Möglichkeit zu geben, Grenzstreitigkeiten auszutragen, und andererseits alle Beteiligten vor allzu negativen Auswirkungen von Fehlverhalten zu schützen. Wichtig ist zudem, dass Erzieher sich über ihre eigene Haltung gegenüber Werten, Normen und Regeln bewusst werden. Sie sollten diese benennen, begründen und vertreten können. Dies erlaubt ihnen eine Orientierung dafür, welche Verhaltensweisen akzeptabel sind und welche zu unterbleiben haben. Wer sich seiner eigenen Werte und Normen sicher ist, kann flexibel und individuell auf Situationen eingehen, anstatt sich stur an einen Regelkatalog zu halten, der nie alle Eventualitäten berücksichtigen kann. Zudem werden die Jugendlichen die Werte und Normen hinter den Grenzziehungen immer wieder hinterfragen. Je authentischer Erzieher diese begründen können, desto eher werden sie von den Jugendlichen akzeptiert werden. Wer sich seiner eigenen Werte sicher ist, wird diese zudem auch seinem eigenen Handeln zugrunde legen. Die Gefahr, bei Grenzziehung, Konsequenzsetzung und Sanktionierung selbst grenzverletzend und ungerecht zu werden, wird dadurch erheblich verringert.

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18.4.2 Gewaltbereite Jugendliche In Bezug auf die Untergruppe der gewalttätigen Jugendlichen ist zudem zu berücksichtigen, dass Täter sich bewusst Opfer suchen. Sie werden vor allem dann gewalttätig, wenn sie selbst keine eigenen ernsthaften Verletzungen, keine (juristischen oder einrichtungsinternen) Sanktionen, keine Vergeltung und keinen Prestigeverlust zu befürchten haben. Dies bedeutet auch, dass sie Übergriffe ohne Zeugen begehen oder mit solchen, die Gewalt dulden oder gar unterstützen. In diesem Sinne macht sich, wer Gewalt ignoriert, zum Komplizen der Täter. Einzuschreiten gilt es spätestens dann, – wenn andere bedroht, verletzt, gequält, gedemütigt oder ausgegrenzt werden. – wenn Gefahren für den Jugendlichen oder Dritte drohen. – wenn das gemeinschaftliche Leben oder die guten Sitten bedroht sind. – wenn Gemeingut gefährdet wird oder Gesetze überschritten werden. – wenn Jugendliche Konflikte noch nicht allein durch Aushandeln lösen können. – wenn die Grenzen der eigenen Belastbarkeit oder zumindest eines weiteren Beteiligten überschritten würden. – wenn Grenzen bewusst ausgetestet werden und Jugendliche nach der Sicherheit eines klaren Nein suchen. – wenn Ziele mit unlauteren Mitteln verfolgt werden. Würde dies geduldet, lernte der Jugendliche, dass dissoziales Verhalten Erfolg bringt. Um diese Grenzen zu wahren, kann es notwendig werden, dem Jugendlichen auch körperlich entgegenzutreten, um ein für ihn oder andere gefährliches Verhalten zu verhindern. Hier gilt es Ihre eigenen körperlichen Grenzen und Möglichkeiten gut einzuschätzen. Es hilft niemandem, wenn der Jugendliche Sie verletzt, weil Sie sich ihm in den Weg gestellt haben. Falls Sie eine körperliche Auseinandersetzung eingehen, sollten Sie ziemlich sicher sein, als Gewinner aus dieser hervorzugehen. Außerdem gilt es darauf zu achten, dass Sie nur soviel Kraft und Einsatz einbringen, wie notwendig ist, um Schlimmeres zu verhindern. Der Fokus sollte darauf liegen, den Jugendlichen festzuhalten bis er sich beruhigt hat, nicht ihn zu verletzen. Alles andere wäre Gewalt Ihrerseits. Wer damit gar keine Erfahrung hat, kann sich eventuell spezielle Grifftechniken zu diesem Zweck beibringen lassen. Insgesamt sollten körperliche Auseinandersetzungen vermieden werden, sofern andere Handlungsalternativen erfolgversprechend sind. Wurden sie dennoch eingegangen, sollten sie im Nachhinein mit dem ganzen Team, der Leitung, dem Jugendlichen und allen weiteren Beteiligten reflektiert werden. Ebenso sollten sie in der Supervision angesprochen werden. Angriffe von Jugendlichen auf Erzieher sind insgesamt eher selten. Ich persönlich wurde bisher selbst dann nicht angegriffen, wenn ich mich zwischen zwei sich prügelnde Jugendliche gestellt habe. Doch eine Garantie dafür gibt es nicht. Körperliche Übergriffe kommen – überwiegend auf männliche Mitarbeiter – immer wieder vor und ihnen muss dann begegnet werden. Eine gute Beziehungsgestaltung ist der beste Schutz vor Übergriffen. An zweiter Stelle kommen die allgemeinen Rahmenbedingungen von Institution und Situation sowie

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der Umgang mit Grenzen. Über 80 % der gewaltsamen Eskalationen haben sich im Vorfeld angekündigt. Je besser die entsprechenden Anzeichen erkannt werden und je gezielter Mitarbeiter dann deeskalierend arbeiten, desto eher können Übergriffe beider Seiten verhindert werden. Jugendliche, die bewusst immer wieder gewalttätig werden, erleben Gewalt oft als Lebensgefühl, das begeistert. Sie schwanken zwischen Selbstüberschätzung und Minderwertigkeitsgefühlen und nutzen die Opfer, um ihr eigenes Selbstbewusstsein aufzuputschen. Gewalttätigkeit setzen sie mit Stärke und Sicherheit gleich, während Friedfertigkeit als Schwäche gedeutet wird. Oftmals können sie Respekt nicht von Angst unterscheiden und wähnen sich respektiert, wenn andere ihnen aus Angst gefällig sind. Gewaltausübung macht diesen Jugendlichen Spaß, erhöht deren Selbstwert, gibt ihnen Sicherheit, führt zu Status und Anerkennung, führt (z. B. durch Erpressung) zu materiellem Gewinn, entspannt oder gibt erst den gewissen Kick. In der Arbeit mit ihnen gilt es einerseits, sie zu unterstützen, diese Ziele auf anderen Wegen zu erreichen, und andererseits, die Konsequenzen für ausgeübte Gewalt so hoch anzusetzen, dass sie den Nutzen der Gewaltanwendung übersteigen. Gewalt darf sich nicht lohnen. Dissoziales Verhalten in Form von offener expliziter Gewaltausübung ist bei Jungen deutlich häufiger als bei Mädchen. Die Psychodynamik bei Mädchen, die dennoch gewalttätig werden, ist jedoch im Wesentlichen dieselbe wie bei Jungen und erfordert daher dieselben Umgangsweisen. Insgesamt äußert sich Gewalttätigkeit bei Mädchen aber eher durch indirekte, verbale Gewalt, üble Nachrede oder Ausgrenzung. Diese Vorgehensweisen sind oft subtiler und schwerer zu entdecken als handfeste Gewalt, in ihren Folgen aber genauso destruktiv. In der Arbeit mit Mädchen ist daher häufig ein sehr viel genaueres Hinsehen notwendig, um Schwächere schützen zu können. Es ist die Aufgabe der Einrichtungsleitung, die Rahmenbedingungen so zu gestalten, dass Mitarbeiter und andere Jugendliche möglichst keine Angst vor gewalttätigen Übergriffen zu haben brauchen. Dazu gehört unter anderem eine wertschätzende Grundhaltung gegenüber allen Beteiligten, genügend Personal, um eine 24-Stunden-Präsenz der Mitarbeitern gewähren zu können und um sich in Krisenzeiten intensiv um Einzelne kümmern zu können, ein funktionierendes Hilferufsystem, über das ein Mitarbeiter vor Ort jederzeit und unmittelbar Unterstützung anfordern kann, und die Schulung von Mitarbeitern im Umgang mit potentiell gewalttätigen Jugendlichen. Mitarbeiter dürfen nicht in die Lage kommen, sich von Gewaltandrohungen in ihrem pädagogischen Handeln beeinflussen zu lassen. Geschieht dies dennoch, braucht es eine unmittelbare Unterstützung durch die Leitung, die es den Mitarbeitern ermöglicht, wieder die Kontrolle zu übernehmen. Das kann zum Beispiel durch eine Neuordnung der Regeln, zeitweises Einsetzen von mehr Personal zur Krisenbewältigung, eine klare Ansage an den Jugendlichen, eine Beurlaubung, Verlegung oder Entlassung des Jugendlichen geschehen. Alle Mitarbeiter, die mit gewaltbereiten Jugendlichen arbeiten, sollten über ein breites Spektrum an Möglichkeiten zur Deeskalation verfügen. Studien zeigen, dass sich circa 70 % der gewalttätigen Übergriffe auf Mitarbeiter hätten vermeiden lassen,

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wenn die Dynamik rechtzeitig erkannt worden wäre und die Mitarbeiter genügend Handlungsalternativen zur Deeskalation zur Verfügung gehabt hätten. Dies darf im Umkehrschluss nicht bedeuten, dass Mitarbeitern die Schuld für Übergriffe zugeschrieben wird. Täter, Erzieher, institutioneller Rahmen und Opfer befinden sich in mannigfaltigen gegenseitigen Wechselwirkungen, die es zu berücksichtigen gilt, um Gewalt zu verhindern. Die meisten gewalttätigen Übergriffe bahnen sich über einen längeren Zeitraum an. Wenn in einer Einrichtung die Möglichkeiten gegeben sind, diese Anbahnung bereits in frühen Stadien zu erkennen und zu unterbrechen, wird es kaum noch zu tatsächlichen Übergriffen kommen. Trotz einer angemessenen Konzeption, genügend Personal und gut geschulten Mitarbeitern kann es dennoch zu Bedrohungssituationen durch Jugendliche kommen. Idealerweise können sich Erzieher zumindest äußerlich davon unbeeindruckt zeigen und auch diese Situationen selbstsicher lösen. Gelingt dies nicht und es kommt dennoch zur Gewalttätigkeit, sollten Mitarbeiter in der Lage sein, sich selbst und andere zu schützen. Es ist hilfreich, sich im Ernstfall körperlich verteidigen zu können. Bereits eine Wochenendschulung in Grifftechniken, die es erlauben, auch größere oder stärkere Menschen abzuwehren und festzuhalten, bis Hilfe kommt oder ein Jugendlicher sich beruhigt hat, kann die Souveränität der Mitarbeiter deutlich steigern. Je souveräner Mitarbeiter auftreten, desto unwahrscheinlicher werden wiederum Gewalttätigkeiten der Jugendlichen. Gewaltbereite Jugendliche spüren sehr genau, ob ein Mitarbeiter im Ernstfall klein beigeben müsste oder als echtes Gegenüber ernst genommen werden muss. Diesbezüglich ist auch ein effektives Notrufsystem hilfreich, das dem Erzieher vor Ort die Sicherheit gewährt, dass innerhalb kürzester Zeit Verstärkung erscheint. Kann ein Erzieher oder ein Team einen gewaltbereiten Jugendlichen nicht sicher eingrenzen, ist zum Schutz aller das Rufen der Polizei eine Lösungsalternative. Für die Einrichtungsleitung muss die Sicherheit aller Beteiligten oberste Maxime bleiben. Auch das Erstatten einer Anzeige, das Rufen der Polizei oder die Verständigung des Bewährungshelfers stellen legitime pädagogische Interventionen dar, die dem Jugendlichen ermöglichen, die Auswirkungen seines Verhaltens zu erkennen. Werden gewaltbereite Jugendliche zu sehr geschützt, wird in Kauf genommen, dass immer neue Opfer unter ihnen zu leiden haben. Zudem lernen die Jugendlichen, dass für sie andere Regeln gelten als für den Rest der Welt. Dies macht sie auf Dauer nur noch gefährlicher. Gelingt es nicht, einen Rahmen zu gestalten, indem Mitarbeiter wie Jugendliche sich sicher fühlen können, bleibt als letzte Konsequenz nur die Entlassung gewaltbereiter Jugendlicher. Je nach Situation können dann Einrichtungen der Justiz, eine Kinder- und Jugendpsychiatrie oder eine spezialisierte Jugendhilfeform angezeigt sein. Schwer traumatisierte Jugendliche werden manchmal gewalttätig, wenn Umgebungsfaktoren denen des Ursprungstraumas ähneln. Die Jugendlichen reagieren dann unwillkürlich so, als ob sie wieder in der ursprünglichen traumatisierenden Situation wären. In diesem Falle gilt es, die Traumatisierung psychotherapeutisch aufzuarbeiten und im Alltag mögliche Auslöser so gut wie möglich zu vermeiden (s. auch Kapitel 14).

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Manchmal kann eine gespannte Situation allein dadurch entschärft werden, dass ein oder mehrere Erwachsene zusätzlich in der Wohngruppe anwesend sind. Idealerweise lässt sich die Mitarbeitersituation entsprechend gestalten. Teilweise werden dadurch ernsthafte und gefährliche Situationen schlagartig entspannt. Daher könnte sich die Wahrnehmung einschleichen, dass die Verstärkung gar nicht notwendig gewesen sei. Es gilt sich dann bewusst zu machen, dass, gerade weil Verstärkung da war, deren Eingreifen nicht notwendig wurde. In Ausnahmefällen, wo keine offizielle Verstärkung erreichbar ist, können dies auch Freunde eines Pädagogen sein, die dieser einlädt. Diese werden – weil Außenstehende – von den Jugendlichen in Krisen oft nicht angegangen, doch ihre bloße Anwesenheit verschiebt das Machtverhältnis deutlich zugunsten des Mitarbeiters. Dieser ist dadurch entspannter und kann entsprechend freier handeln und reagieren. Wo immer Jugendliche anderen schaden, ist es notwendig, sie dabei zu unterstützen, die Folgen für die Opfer nachvollziehen zu lernen und diesen gegenüber Empathie zu entwickeln. Ebenso ist wo immer möglich eine Form der Wiedergutmachung einzufordern. Dies verhilft nicht nur dem Geschädigten zu seinem Recht, sondern erlaubt auch dem Täter, sich danach wieder gerechtfertigt in den gemeinsamen Kontakt zu begeben.

18.4.3 Trennung von Person und Verhalten Jugendliche mit einer Störung des Sozialverhaltens definieren sich nicht selten über ihre lange Geschichte von Fehlverhalten. Einige wenige sind stolz darauf, was sie schon alles verbrochen haben, die meisten jedoch leiden darunter, sich selbst als böse, falsch oder unerwünscht wahrzunehmen. In beiden Fällen darf der Erzieher nicht in dieselbe Falle tappen. Gerade bei sich dissozial verhaltenden Jugendlichen gilt es, Person und Verhalten getrennt wahrzunehmen und dem Jugendlichen diese Trennung deutlich zu vermitteln. Es gibt nicht den Dieb, Vergewaltiger oder Brandstifter, sondern Jugendliche, die gestohlen, vergewaltigt oder Brände gelegt haben. Der Jugendliche hat seinen Wert und seine Würde als Mensch – unabhängig davon, welche Vergehen er begangen hat oder welche Verhaltensweisen er aktuell noch zeigt. Es gilt, dem Jugendlichen erfahrbar zu machen, dass man ihn als Person annimmt und wertschätzt, sein Verhalten aber ablehnt und eine Verhaltensänderung einfordert. Die Wertschätzung des Jugendlichen muss sich dabei im täglichen Umgang und der Beziehungsgestaltung widerspiegeln. Der wichtigste Faktor dabei ist, dem Jugendlichen positive Aufmerksamkeit zu schenken, also beispielsweise Blickkontakt aufzunehmen, zu sehen und zu kommentieren, wo er etwas gut macht, und angenehme Zeit mit ihm zu verbringen. Eine wertschätzende Beziehung ist auch deswegen so wertvoll, weil viele dissozial handelnde Jugendliche aufgrund ihrer Geschichte ein deutlich angeschlagenes Selbstwertgefühl haben. Von einer ihnen wichtigen Person aufrichtig gemocht oder wenigstens wertgeschätzt zu werden, hilft, das Gefühl der eigenen Unzulänglichkeit zu überwinden und sich wieder wertvoll zu fühlen. Sind Jugendliche stolz auf ihre Vergehen, ist es

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oft hilfreich, sie dabei zu unterstützen, die Ressourcen zu entdecken, die es ihnen ermöglicht haben, diese Vergehen auszuführen. Oft genug zeigen sich dann Ressourcen, auf welche die Jugendlichen auch nach den üblichen gesellschaftlichen Maßstäben stolz sein können. Gelingt es zudem, angemessene Aktivitäten zu finden, bei denen die Jugendliche diese Ressourcen anwenden können, ist der Weg zur Veränderung bereits gut angebahnt.

18.4.4 Verantwortungsübernahme Viele dissoziale Verhaltensweisen von Jugendlichen stellen Versuche dar, sich in einer als feindlich oder unsicher erlebten Welt zu behaupten.Aus der Entwicklungsgeschichte der Jugendlichen heraus sind viele dieser Verhaltensweisen gut nachvollziehbar. In diesem Falle ist es förderlich, die ungünstigen Bedingungen in der Entwicklungsgeschichte ernst zu nehmen und als Erschwernisse zu würdigen aber nicht als Begründung für aktuelles Fehlverhalten zu akzeptieren. Der Slogan »Verstehen, aber nicht einverstanden sein« aus der konfrontativen Pädagogik drückt diesen Umstand treffend aus. Ihre Vorerfahrungen mögen es den Jugendlichen schwerer machen, sich richtig zu verhalten, entheben sie jedoch nicht der Verantwortung für ihr aktuelles Verhalten. Die Jugendlichen sind zwar nicht verantwortlich für ihre Ausgangsbedingungen, aber dafür, wie sie mit diesen Bedingungen umgehen. Verantwortungsübernahme ist dabei generell ein zentrales Thema in der Arbeit mit diesen Jugendlichen. Über kurz oder lang müssen die Jugendlichen akzeptieren, dass sie zu jedem Moment Entscheidungen treffen, die für sie und andere Konsequenzen haben. Sie entscheiden daher beständig neu, ob sie ihrem alten Verhalten weiter folgen oder aber einen neuen Weg einschlagen wollen. Die Übernahme von Verantwortung lernen Jugendliche am schnellsten, wenn sie selbst unmittelbar davon betroffen sind, ob sie ihrer Verantwortung nachkommen oder nicht. Es gilt alters- und entwicklungsgerechte Aufgaben zu stellen, die diese Kriterien erfüllen. Zum Beispiel kann ein Jugendlicher die Verantwortung für die Brotbevorratung übertragen bekommen. Kommt er dieser nicht nach, muss er zum einen hungern und zieht sich zum anderen den Unwillen der restlichen Gruppe zu.Viele erlebnispädagogische Maßnahmen haben ganz ähnlich Effekte. Wird etwa ein Zelt nicht sorgfältig aufgebaut, regnet es leicht hinein, wird tagsüber kein Holz gesammelt, kann abends nicht gekocht werden. Diese Aufgaben haben den Vorteil, dass die Folgen unmittelbar und ohne Vermittlung der Erzieher geschehen und somit auch nicht diesen in die Schuhe geschoben werden können. Bei vielen anderen Aufgaben können mit den Jugendlichen Wenn-dann-Bedingungen ausgehandelt werden, die danach vom Erzieher eingefordert werden. Eine solche Vereinbarung kann etwa beinhalten, dass der Jugendliche eigenständig rechtzeitig aufsteht, so dass er den Schulbus erreicht. Verschläft er, wird er zwar vom Erzieher geweckt, muss aber mit dem Fahrrad zur Schule und sich dort für sein Zuspätkommen rechtfertigen. Bei solchen Vereinbarungen ist darauf zu achten, dass die Einhaltung der Wenn-dann-Bedingungen für den Jugendlichen aufwändiger ist

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als für den Erzieher und die Konsequenz für fehlende Verantwortungsübernahme unangenehmer ist, als es schleifen zu lassen. Bekommt ein Jugendlicher erfüllbare Aufgaben übertragen, die tatsächlich für ihn oder das Gemeinschaftswohl relevant sind, kann dies zudem sein Selbstvertrauen stärken. Sich dissozial verhaltende Jugendliche sind oft Meister der Verantwortungsabgabe. Schuld sind immer die anderen. Eigene Anteile werden solange geleugnet, wie sie ihnen nicht konkret nachgewiesen werden können. Hier ist beständiges Feedback durch die Erzieher gefragt, das den Jugendlichen immer wieder auf seine Eigenverantwortlichkeit zurückwirft. Im akuten Konfliktfall wird dies von Jugendlichen nur selten akzeptiert. Daher ist es häufig notwendig, die Thematik, wenn sich die Situation entspannt hat, nachzubesprechen. Moralisierende Debatten bringen dabei meist wenig. Hilfreicher ist es, mit dem Jugendlichen Ziele zu vereinbaren, die er tatsächlich erreichen will. Im Folgenden kann dann in jeder Situation ganz einfach geklärt werden, ob ihn das konkrete Verhalten seinem Ziel näher gebracht hat oder nicht. So können lange Diskussionen über unterschiedliche Wertvorstellungen vermieden werden. Vor allem aber muss sich der Jugendliche keinem vorgegebenen Konzept von Gut und Böse oder Richtig und Falsch unterwerfen, um die Verantwortung für sein Handeln zu übernehmen. Ein weiterer Aspekt selbstverantwortlichen Handelns ist das Erkennen von Risikofaktoren, die dem Jugendlichen dissoziale Verhaltensweisen wahrscheinlicher machen, sowie die Entwicklung eines guten Umgangs mit diesen Faktoren. Hat ein Jugendlicher etwa erkannt, dass er alle seine Straftaten im alkoholisierten Zustand begangen hat, gilt es für ihn, seinen Umgang mit Alkohol neu zu bedenken, falls er zukünftig nicht mehr delinquent werden will. Wer überwiegend im Kontakt mit seinen Freunden in Schwierigkeiten gerät, sollte seinen Freundeskreis neu überdenken. Jugendliche, die Risikofaktoren noch nicht selbst erkennen und vermeiden können, bedürfen dabei der Unterstützung durch die Erzieher. Alle Formen der Stimuluskontrolle (s. Kapitel 8) können dabei helfen.

18.4.5 Ziele Die wohl wichtigste Frage in punkto Verantwortungsübernahme ist aber, ob der Jugendliche eine vereinbarte Veränderung überhaupt erreichen will oder nicht. Hier sind Erzieher immer wieder zur Motivationsarbeit aufgerufen, die ganz unterschiedlich aussehen kann. Hat ein Jugendlicher tatsächlich zumindest ein eigenes wirkliches Ziel, das von den Erziehern gut geheißen werden kann, können viele Vereinbarungen rund um dieses Ziel getroffen werden (s. auch Kapitel 8). Oder das Regelwerk der Gruppe wird so gestaltet, dass Kooperation seitens des Jugendlichen für diesen mit deutlich weniger Aufwand verbunden ist als die Nichtkooperation. Auch das Aufzeigen von Konsequenzen, die sich aus der Akzeptanz oder Nichtakzeptanz einer Forderung ergeben, kann hilfreich sein. Jugendliche lassen sich zudem häufig auf eine Kosten-Nutzen-Analyse unterschiedlicher Verhaltensweisen ein, wenn diese ehrlich mit ihnen erarbeitet wird. Aufgabe des Erziehers ist

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dabei unter anderem, Hinweise auf möglicherweise übersehene langfristige Kosten und Nutzen zu geben. Mit der Zeit sollten sie dann lernen, die möglichen Auswirkungen des eigenen Verhaltens auch ohne Hilfe der Erzieher vorwegnehmen zu können. Dafür ist es hilfreich, wenn die Jugendlichen im Alltag immer wieder ganz konkret auf ihre Verhaltensweisen und die Auswirkungen desselben hingewiesen werden. Positives Verhalten und die entsprechenden Auswirkungen sollten dabei ebenso Beachtung finden wie negatives. Zudem sind sich Jugendliche der Wirkung ihres eigenen Auftretens oft nicht bewusst. Sie glauben etwa, ganz sachlich zu argumentieren, und bemerken nicht, dass ihre Sprache dabei immer lauter wird, sie dem Erzieher immer näher kommen und sich bereits bedrohlich wirkend vor ihm aufbauen. Auch diesbezüglich tut beständige Rückmeldung gut. Kann ein Jugendlicher diese gar nicht annehmen, hilft oft die Aufzeichnung per Video. Viele Jugendliche sind ernsthaft überrascht und betroffen, wenn sie das eigene Auftreten einmal von außen sehen und hören können.

18.4.6 Wahrnehmung und Interpretation Erzieher, die mit betroffenen Jugendlichen arbeiten, sollten besonders darauf achten, ihre Wahrnehmung zu trainieren, um Jugendliche und Situationen differenziert wahrnehmen zu können. Es sind oft genug kleine Unterschiede, welche Entwicklungsschritte deutlich machen oder die Grenze zwischen angemessenem und unangemessenem Verhalten markieren. Strengt sich ein dissozial handelnder Jugendlicher an und erreicht dabei kleine Fortschritte, ist es notwendig, diese zu bemerken, zu würdigen und in der Alltagsgestaltung zu berücksichtigen. Geschieht dies nicht, bekommt der Jugendliche das Gefühl, dass es sowieso keinen Unterschied macht, ob er sich anstrengt oder nicht, und hört auf, sich Mühe zu geben. Kooperation muss sich für ihn lohnen, wenn sie beibehalten werden soll. In der Arbeit mit diesen Jugendlichen geht es beständig darum, genau hinzusehen, das Gesehene zu bewerten und entsprechend zu handeln. Das Gegenstück zum genauen Sehen wäre die Nichtbeachtung. Die aktive Wahrnehmung allein wirkt dabei bereits beziehungsstiftend. Sie setzt bei dem Mitarbeiter ebenso die Fähigkeit zur Aufmerksamkeit voraus wie den Willen, genau hinzuschauen. Das Gegenstück zur Bewertung wäre die Gleichgültigkeit. Wenn Jugendliche und deren Verhalten Erziehern gleichgültig wären, gäbe es keinen Grund zur Intervention seitens des Erziehers und keinen Grund für den Jugendlichen, sich auf den Erzieher einzulassen. Interventionen der Erzieher, die auf eine genaue Wahrnehmung der Situation und eigene Bewertungen zurückgehen, werden von Jugendlichen, die sich zudem wertgeschätzt wissen, in der Regel mit deutlich geringerem Widerstand angenommen. Die Position des Erziehers als Autoritätsperson wird dadurch ebenso gestärkt wie dessen Rolle als zuverlässige Bezugsperson. Verstärkerpläne können helfen, einen klaren Rahmen zu setzen, die Wahrnehmung zu schärfen sowie angemessen auf erwünschtes wie unerwünschtes Verhalten reagieren zu können (s. Kapitel 8 und 17).

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Jugendliche mit einer Störung des Sozialverhaltens haben häufig erhebliche Wahrnehmungsdefizite. Sie nehmen beispielsweise deutlich weniger Blickkontakt auf als andere und verpassen so einen Großteil der eine Aussage begleitenden nonverbalen Kommunikation, die dieser oft erst ihre eigentliche Bedeutung gibt. Zudem interpretieren sie ihre Wahrnehmungen oft einseitig. Meist werden Dritten überwiegend negative oder feindliche Motive unterstellt und deren Verhalten entsprechend gedeutet. Auch Emotionen anderer werden oft falsch interpretiert. Spezielle Trainings zur sozialen Wahrnehmung können daher einen echten Unterschied bewirken, aber auch schon die beständige Forderung, in relevanten Situationen Blickkontakt aufrechtzuhalten, zeigt irgendwann Wirkung. Zudem ist es immer wieder notwendig, die Interpretationen der Jugendlichen zu hinterfragen. Beschwert ein Jugendlicher sich etwa darüber, dass ein Lehrer ihn wieder unmöglich provoziert hat, kann es helfen, mit ihm zu erarbeiten, ob »Provokation« die einzige Erklärungsmöglichkeit für das Verhalten des Lehrers ist und welche Motive das Verhalten sonst gehabt haben könnte. Häufig gelingt dies deutlich besser nach der akuten Stresssituation, wenn sich der Jugendliche wieder etwas beruhigt hat. Alle Formen der kognitiven Umstrukturierung (s. Kapitel 8) sind diesbezüglich hilfreich. Sich in andere hineinzuversetzen, fällt Jugendlichen mit einer Störung des Sozialverhaltens besonders schwer. Wer nicht weiß, was er auslöst, hat wenig Anlass dazu, sich zu verändern. Daher ist es notwendig, mit den Jugendlichen immer wieder einzuüben, die Perspektive anderer einzunehmen und zu bedenken, wie sich eine Situation aus dieser Perspektive darstellt. Rollenspiele sind dafür ebenso geeignet wie das Diskutieren unterschiedlicher Sichtweisen oder das Erzählen einer Begebenheit aus der Sicht eines anderen. In diesem Fall hilft es besonders, wenn in der Schilderung ein Schwerpunkt auf Wahrnehmung, Gedanken und Gefühle des anderen gelegt wird. So wird die Empathiefähigkeit verbessert. Dass bestimmte Verhaltensweisen weniger mit der Person als mit den aktuellen sozialen Rollen zu tun haben, ist diesen Jugendlichen auch schwer zugänglich. Es gilt, sie darin zu unterstützen, Person und Rolle unterscheiden zu lernen. Diesbezüglich ist Rollentausch ein wertvolles Hilfsmittel. Um in einem Konflikt zu klären, kann etwa der Erzieher die Rolle des Jugendlichen einnehmen und der Jugendliche die des Erziehers. Meistens wird den Jugendlichen schnell bewusst, wie viel des Verhaltens an der Rolle liegt, wenn sie aus dieser Rolle heraus entscheiden sollen. Oft fällt ihnen nichts anderes ein, als drakonische Strafen auszusprechen, und sie sind im Folgenden positiv überrascht, dass der tatsächliche Erzieher auf andere Lösungen kommt. Manchmal ist es bei einem solchen Rollentausch hilfreich, dem Jugendlichen Berater zur Seite zu stellen, die ihn auf mögliche Folgen von Entscheidungen hinweisen. Wenn sich dissozial verhaltende Jugendliche lernen, andere verstärkt wahrzunehmen, deren Sichtweisen nachzuvollziehen und angemessenere Schlüsse daraus zu ziehen, sind sie einen guten Schritt weiter auf ihrem Weg zu einer selbstverantwortlichen Lebensführung.

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18.4.7 Werte Werte, Überzeugungen, Glaubenssätze und Moral bestimmen einen Großteil unseres Verhaltens. Indem immer wieder Diskussionen zu diesen Themen durch die Erzieher angeregt werden, können die Jugendlichen ihre eigenen Ansichten zu diesen Themen überprüfen und verändern. Vor allem betroffene Jungen haben häufig einen sehr hohen, teilweise übersteigerten Ehrbegriff, der ihr Verhalten leitet. Dieser muss hinterfragt werden, kann aber auch gut genutzt werden, wenn sie für Absprachen auf ihre Ehre angesprochen werden. Dies gelingt aber nur dann, wenn ihre Ehrvorstellungen zumindest punktuell vom Erzieher anerkannt und wertgeschätzt werden. Alles andere käme einem billigen Trick gleich, der von den Jugendlichen schnell durchschaut würde.

18.4.8 Macht und Ohnmacht Macht und Ohnmacht sind für sich dissozial verhaltende Jugendliche meist zentrale Themen. Viele unterteilen ihre Mitmenschen in diejenigen, denen sie sich unterwerfen müssen, und diejenigen, die sie sich gefügig machen können. Dies ist einer der Gründe, warum es so wichtig ist, Statusspiele sicher zu erkennen und entweder für eine prosoziale Entwicklung zu nutzen oder zu unterbinden. Machtkämpfe zwischen Erziehern und Jugendlichen gehören bei dieser Klientel zum Alltag und sollten regelmäßig vom Erzieher gewonnen werden. Natürlich kann man Jugendliche mit ihren Kampfansagen auch immer wieder ins Leere laufen lassen, um zu demonstrieren, dass man dieses Spiel nicht nötig hat. Um mit dieser Methode Erfolg zu haben, muss man aber auf anderen Gebieten die Anerkennung des Jugendlichen gewonnen haben und für diesen eine Autorität darstellen. Ansonsten wird das Nichteingehen auf Machtspiele als Rückzugsverhalten und Schwäche gewertet. Es ist immer von Vorteil, wenn der Erzieher den Zeitpunkt und die Rahmenbedingungen eines Machtkampfs bestimmt. Daher ist es sinnvoll, bereits am ersten Tag und den ersten Wochen genau darauf zu achten, wo ein Jugendlicher voraussichtlich in Widerstände gehen oder seine Macht auszuspielen versuchen wird. Solche Anlässe können dann gezielt herbeigeführt werden, wenn der Erzieher die Rahmenbedingungen dafür als günstig ansieht. Es ist sicher hilfreich, wenn der Erzieher bei diesen Gelegenheiten körperlich und geistig fit ist, genügend Kollegen zur Unterstützung in der Nähe sind und die Gruppensituation Raum für die ernsthafte Auseinandersetzung lässt. Schwelende Konflikte sollten ebenso vom Mitarbeiter aktiv angegangen werden, da sonst die Gefahr besteht, dass sie gerade dann zum Ausbruch kommen, wenn der Erzieher am wenigsten gut damit umgehen kann. Bezüglich der kaum vermeidlichen Machtspiele ist es oft sinnvoll, diese, sobald sie erkannt werden, beim Namen zu nennen und den Jugendlichen danach zu fragen, was er damit erreichen will und wie er meint, dass der Erzieher nun reagieren solle. Dies verlegt die Auseinandersetzung auf eine völlig andere Ebene und öffnet

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Wege zum konstruktiven Umgang mit dem Bedürfnis nach Macht und Kontrolle. So wichtig es oft ist, Machtspiele zu gewinnen, so notwendig ist es, darauf zu achten, dass der Jugendliche dabei sein Gesicht wahren kann und nicht beginnt, sich generell ohnmächtig zu fühlen. Wer sich ohnmächtig fühlt, ist oft bereit, auch unangemessene Verhaltensweisen einzusetzen, um dem Gefühl der Ohnmacht zu entfliehen. Viele dissoziale Verhaltensweisen entstehen erst aus diesen Ohnmachtsgefühlen heraus. Daher ist es auch wichtig, die Jugendlichen darin zu unterstützen, Situationen der Ohnmacht auszuhalten. Sie werden in ihrem Leben immer wieder erleben, an bestimmten Bedingungen nichts ändern zu können und diese einfach hinnehmen zu müssen. Gelingt ihnen dies nicht, werden sie sich selbst und andere in solchen Situationen permanent in Schwierigkeiten bringen. Andererseits gilt es, den Jugendlichen zu helfen, herauszufinden, wo und wie sie angemessen und erfolgreich Einfluss auf sich und andere nehmen können. Wer sich generell als handlungsfähig und selbstwirksam erlebt, kann auch Situationen, in denen er sich einfach anpassen muss, deutlich besser hinnehmen. Ein spezielles Spielfeld der Machtthematik sind Passivität und Verweigerung. Dieses Thema tritt vor allem dann auf, wenn es nicht gelingt, mit dem Jugendlichen ein Ziel zu erarbeiten, das dieser von sich aus erreichen will. Immer dann, wenn professionelle Helfer Veränderungen wollen, der Jugendliche aber nicht, befindet dieser sich in der Machtposition. Nichtstun und sich verweigern kostet ihn nicht viel, untergräbt aber zielsicher sämtliche Bemühungen aller Beteiligter. Der Königsweg aus dieser Misere wäre, mit dem Jugendlichen motivierende Ziele zu erarbeiten. Wurde bereits eine an sich tragfähige Beziehung zu dem Jugendlichen aufgebaut, ist es oft sinnvoll, in Phasen der Verweigerung zunächst wenig einzufordern, dafür aber viel Beziehung anzubieten. Häufig gelingt es den Jugendlichen dann, sich wieder auf die Beziehung einzulassen und den Machtkampf nicht weiter aufrechterhalten zu müssen. Leider klappt das nicht immer. Manchmal ist es daher notwendig, dem Jugendlichen die Passivität unangenehmer zu machen als zumindest eine Minimalkooperation. Dies kann etwa durch den Verlust von Privilegien, Status und Freiheiten geschehen. Wichtig ist es dann, einzelne Bereiche zu finden, die dem Jugendlichen wichtig sind und innerhalb derer er auf die Kooperation der Erzieher angewiesen ist. So kann das Taschengeld etwa erst dann ausgezahlt werden, wenn eine bestimmte Aufgabe erledigt ist, oder ein Jugendlicher, der vorgibt, krank zu sein und nicht zur Schule zu können, muss den gesamten Tag in seinem Zimmer im Bett bleiben und bekommt Tee und Zwieback als Krankennahrung. Gruppenaktivitäten oder gar der abendliche Ausgang, Fernsehen oder Videospiele sind dann natürlich nicht möglich. Wird ein solcher Weg gewählt, muss sehr genau darauf geachtet werden, dass sich keine Eskalationsspirale entwickelt, bei der der Jugendliche sich verweigert, sein Handlungsspielraum eingeschränkt wird, er dadurch mehr verweigert und so weiter. Werden dem Jugendlichen trotz allem Druck immer wieder Wege angeboten, ohne Gesichtsverlust aus dieser Spirale auszusteigen, verbessern sich die Chancen einer für alle befriedigenden Lösung erheblich. Verweigerung ist dabei häufig ein Ausdruck von erlebter Hilflosigkeit. Fühlt ein Jugendlicher

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sich den Erziehern, einer Institution oder Situation ausgeliefert, erscheint Passivität und Verweigerung manchmal als die einzige Möglichkeit, wenigstens einen Teil der Kontrolle über das eigene Leben zurückzuerlangen. In solchen Fällen ist es am wirkungsvollsten, mit dem Jugendlichen Handlungsalternativen zu entwickeln, mit deren Hilfe er sein Bedürfnis nach Eigenständigkeit angemessen ausdrücken und verfolgen kann. Wegzulaufen oder dies anzudrohen, ist ein eigener Weg, mit Macht und Ohnmacht umzugehen. Jugendlichen, die weglaufen wollen, wird dies in der Regel gelingen. In diesen Fällen gilt es einzuschätzen, ob nach einer Entweichung eine unmittelbare Gefahr droht oder ob abgewartet werden kann. Bei unmittelbarer Gefahr sollte möglichst umgehend eine Fahndungsmeldung an die Polizei erfolgen, so dass diese sich auf die Suche machen kann. Es kann auch sinnvoll sein, Mitarbeiter und unter Umständen andere Jugendliche in die Suche mit einzubeziehen. Zudem sollten Personen angerufen werden, bei denen der Jugendliche sich womöglich melden wird. Bei Minderjährigen sollten im Regelfall die Eltern informiert werden. Bereits im Voraus sollte im Team und mit der Leitung besprochen werden, wie im Fall einer Entweichung zu verfahren ist. Dies gibt dem betroffenen Mitarbeiter Handlungssicherheit und er kann dem Jugendlichen und der Situation gelassener begegnen. Läuft ein Jugendlicher immer wieder weg, sollten neue Möglichkeiten der emotionalen Anbindung und der Motivation geklärt werden. Zudem gilt es, die Motivation für Entweichungen zu ergründen. Teilweise bestehen verheimlichte Bedrängnisse (etwa Unterdrückung durch andere Jugendliche), denen der Jugendliche nicht anders zu begegnen weiß. Ich habe gute Erfahrungen damit gemacht, mit entwichenen Jugendlichen per SMS in Kontakt zu bleiben. Dies ist weniger bedrängend als ein Telefonat, das meist weggedrückt wird, sichert aber zumindest eine minimale Anbindung und beweist den Jugendlichen, dass sich jemand um ihr Wegsein kümmert. Bewährt hat sich vor allem die Anfrage »Muss ich mir Sorgen machen?« mit nichts weiter als der Unterschrift. Das betont die Beziehung und nicht das »Vergehen«. Es hängt von vielen Faktoren ab, ob ein zurückkehrender Jugendlicher eher eine Standpauke oder ein warmes Willkommen erhalten sollte. Insgesamt empfehle ich, nach einer Entweichung eher intensiver in die Beziehung zu gehen, statt unpersönlich oder isolierend (z. B. Zimmerarrest) zu arbeiten.

18.4.9 Umgang mit Gefühlen Der Umgang mit Gefühlen fällt Jugendlichen mit einer Störung des Sozialverhaltens häufig besonders schwer. Viele können Gefühle nicht ausreichend differenzieren, manche könne sie nicht zulassen, andere werden von Gefühlen, die sie nicht kontrollieren können, übermannt. Nur ganz wenige können ihre Gefühle offen und selbstsicher zeigen und zu ihnen stehen. Durch einen sicheren Umgang mit Gefühlen (s. S. 8) wird zum einen der Stress bei den betroffenen Jugendlichen verringert und zum anderen deren Empathiefähigkeit gestärkt. Der Umgang mit

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Schuld und Schuldgefühlen nimmt diesbezüglich eine Sonderstellung ein. Von Schuld wird gesprochen, wenn ein Jugendlicher eine Handlung begangen (oder unterlassen) hat, dies negative Auswirkungen hatte, die dem Jugendlichen vorhersehbar schienen, wobei ihm jedoch alternative Verhaltensweisen zur Verfügung gestanden haben, die weniger negative Auswirkungen gehabt hätten. Trifft mindestens eines dieser Kriterien nicht zu, hat der Jugendliche zwar die Verantwortung für sein Verhalten und dessen Auswirkungen zu übernehmen, ist im engeren Sinne aber nicht schuldig geworden. Wer tatsächlich schuldig geworden ist, sollte die Möglichkeit zur Sühnung seiner Schuld erhalten. Ideal ist eine wie auch immer geartete Wiedergutmachungsleistung oder Entschädigung des Opfers. Wo dies nicht möglich ist, kann über soziales Engagement und/oder Strafen ein Ausgleich geschehen. Opfer wie Täter haben ein Recht auf einen Ausgleich dieser Art. Vergebung hat dabei eine heilsame Kraft. Erfährt ein schuldig Gewordener, dass sein Opfer ihm vergibt und ihn als gleichwertiges Gegenüber akzeptiert, verändert dies oft ganze Lebensläufe. Ebenso wertvoll ist es, wenn Jugendliche daran herangeführt werden können, denen zu vergeben, die an ihnen schuldig geworden sind. Bezüglich des Täters sind Wiedergutmachung und Bestrafung zwei Möglichkeiten, dem Täter und dem Umfeld erfahrbar zu machen, dass die Schuld gesühnt wurde und ein Neuanfang gerechtfertigt ist. Eine Gerichtsverhandlung oder eine andere Form der Gerechtigkeitsfindung ist dafür ein wertvolles Ritual. Durch eine Selbstanzeige kann ein Jugendlicher zeigen, dass er bereit und fähig ist, die Verantwortung für sein Fehlverhalten zu übernehmen und eine Veränderung anzustreben. Es sollte selbstverständlich sein, dass Jugendliche auf Gerichtsverhandlungen vorbereitet und in diesen begleitet werden. Mit dem Jugendlichen sollte im Vorfeld geklärt sein, dass ihn begleitende Mitarbeiter eventuell als Zeugen aufgerufen werden und dann der Wahrheit verpflichtet sind. Natürlich wird die Aussage immer auch eine persönliche Färbung enthalten, dennoch sollte der Richter sich ein möglichst objektives eigenes Bild der Geschehnisse machen können. Die Mitarbeiter sollten weder beschönigen noch dramatisieren. Falls die Verhandlung zu einer Inhaftierung führt, ist es ideal, wenn die Möglichkeit besteht, den Jugendlichen während der Haftzeit weiter zu begleiten.

18.4.10 Selbstwert Jugendliche mit einer Störung des Sozialverhaltens haben meist ein sehr negatives Selbstbild. Viele ihrer dissozialen Verhaltensweisen dienen dazu, sich und anderen zu beweisen, dass sie dennoch etwas wert sind. Entsprechendes Gewicht sollte darauf gelegt werden, die Jugendlichen zu animieren, ihre Stärken zu zeigen und sich selbst wahrnehmen zu lernen. Im Alltag sollten Situationen geschaffen werden, welche die Jugendlichen herausfordern und in denen sie sich beweisen können. Wurden diese gemeistert, ist den Jugendlichen dafür gebührende Anerkennung zu zollen. Erwünschtes Verhalten sollte wo immer möglich vom Erzieher

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erkannt und positiv verstärkt werden. Alles zum Thema Selbstwert, Selbstwirksamkeit und Selbstkonzept (s. Kapitel 8) ist diesbezüglich hilfreich. Wer gelernt hat, über eigene Schwächen oder Missgeschicke lachen zu können, greift deutlich seltener zu dissozialen Mitteln, um diese Schwächen zu überspielen. Viele Situationen sind unklar und lassen ganz unterschiedliche Deutungsmöglichkeiten zu. Selbstunsichere Jugendliche erleben dies als Gefahr und reagieren, indem sie angreifen oder in die Verteidigung gehen. Der Rückgriff auf dissoziale Verhaltensweisen ist dann wahrscheinlich. Werden Jugendliche dazu angeleitet, Mehrdeutigkeit und Unsicherheit als normale Bestandteile vieler Situationen zu akzeptieren und auszuhalten, können diese gelassener angegangen werden, ohne auf dissoziales Verhalten zurückgreifen zu müssen. Den meisten Erziehern sind aus ihrer Ausbildung viele Vertrauensspiele bekannt. Diese werden von dissozialen Jugendlichen meist gut angenommen, wenn sie als Mutproben tituliert werden. Die Grenzen der einzelnen Teilnehmer sollten dabei immer geachtet werden. Wer sich eine Aufgabe (noch) nicht zutraut, darf dies äußern. Allen Jugendlichen ist deutlich zu machen, dass es oft mehr Mut braucht, Angst und Unsicherheit zuzugeben, anstatt sich einer überfordernden Situation zu stellen, um das Gesicht zu wahren.

18.4.11 Aggressionen Aggressionen gehören zum Leben. Weder können noch sollen sie gänzlich vermieden werden. Es geht eher darum, zu erkennen, wann Aggressionen auftreten, ob diese gerechtfertigt sind und was ein guter Umgang mit ihnen sein kann. Jugendliche brauchen Wege, Aggressionen für sich und andere ungefährlich ausagieren zu können. Alle Tätigkeiten, welche starke körperliche Bewegung beinhalten, sind prinzipiell dafür geeignet. Besonders Jungen erleben während der Pubertät immer wieder Testosteronschübe, die sie deutlich aggressiver werden lassen, als sie selbst es gewohnt sind. In vielen Wettkampfsportarten können Aggressionen auf eine positive Art eingesetzt und abgebaut werden. Alle Empfehlungen zum Thema Stress und Impulskontrollsteuerung (s. Kapitel 8) helfen auch beim Umgang mit Aggressionen. Auch Entspannungsübungen können Aggressivität auf Dauer gut reduzieren. Besonders wichtig ist diesbezüglich zudem der Aufbau von Selbstwertgefühl, das Training der sozialen Wahrnehmung, die Erhöhung der Frustrationstoleranz und der Aufbau von gewaltfreien Problemlösestrategien. All diese Methoden brauchen Zeit. Bis sie greifen, wird ein aggressiver Jugendlicher immer wieder über die Stränge schlagen. Es geht dann darum, einen Rahmen zu schaffen, in der dies von allen Beteiligten ausgehalten werden kann.

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18.4.12 Alternativen zur Dissozialität Aufgrund ihrer negativen Erfahrungen haben viele Jugendliche mit einer Störung des Sozialverhaltens bereits aufgegeben, an eine positive eigene Zukunft zu glauben. In diesen Fällen wird eine Verhaltensänderung nur gelingen, wenn eine positive und aus der Sicht der Jugendlichen lohnende Zukunfts- und Lebensperspektive erarbeitet wird. Diese ist eng mit der Sinnfrage verbunden, die sich vor allem pubertierende Jugendliche verstärkt stellen. Hier ist der Mitarbeiter mit seiner gesamten Lebenserfahrung und seinen eigenen Antworten (und Fragen) gefordert. Diese gilt es mit dem Jugendlichen zu teilen, ohne sie ihm überzustülpen. Antworten auf die Sinnfrage versuchen vor allem religiöse Gemeinschaften zu geben. Religiösen Jugendlichen sollte daher auf jeden Fall die regelmäßige Teilnahme an Gottesdiensten sowie regelmäßige Treffen mit Gleichgläubigen ermöglicht werden. Dabei darf es keine Rolle spielen, ob der Mitarbeiter an diese Inhalte glaubt oder ihnen kritisch gegenübersteht. Auch wenn bisher nicht religiös eingebundene Jugendliche Fragen zu spirituellen Themen stellen, bedürfen sie glaubwürdiger Gegenüber. Hat ein Erzieher selbst keinen gläubigen Hintergrund oder stellt der Jugendliche Fragen bezüglich anderer religiöser Richtungen, ist es die Aufgabe des Mitarbeiters, ihm Kontakte zu kompetenten Ansprechpartnern zu vermitteln. Dissoziale Verhaltensweisen, Delinquenz und Gewalt bereichern das Leben vieler Jugendlicher, indem sie für Abenteuer, Spaß und Spannung sorgen, nach denen es viele Jugendliche regelrecht drängt. Oftmals verliert dissoziales Verhalten erst dann seinen Reiz, wenn es gelingt, legale und sozialverträgliche Aktivitäten in den Alltag zu integrieren, die ähnlich Spaß machen, ähnlich herausfordern, ähnlich grenzerweiternd wirken, ähnlich stolz machen und einen ähnlichen Kick geben. Viele Sportarten, vor allem aber erlebnispädagogische Maßnahmen bieten dafür eine reiche Auswahl an Möglichkeiten. Sport und Erlebnispädagogik bieten zudem gute Möglichkeiten, Teamfähigkeit und gegenseitiges Vertrauen zu fördern. Auch zum Abreagieren sind Sport und manche erlebnispädagogischen Aktivitäten hervorragend geeignet. Sich körperlich auszupowern, ist ein probates Mittel, mit Frust und Aggressionen besser umgehen zu lernen. Ist die körperliche Erregung erstmal überwunden, lässt sich viel leichter analysieren, was schief gelaufen ist und wo Veränderungsmöglichkeiten liegen. Viele dissozial handelnde Jugendliche würden sich gern anders verhalten, wenn sie nur wüssten, wie. Daher sind spezielle Verhaltenstrainings zur Erweiterung der Handlungsalternativen ein notwendiger Bestandteil der pädagogischen Arbeit. Je mehr Handlungsalternativen einem Jugendlichen zur Verfügung stehen, desto wahrscheinlicher ist es, dass eine der Situation angemessene Verhaltensweise darunter ist. Wer etwa sozial angemessene Möglichkeiten kennt, die eigenen Bedürfnisse und Ansichten zu vertreten und sich gegenüber anderen durchzusetzen, kommt weniger in Versuchung, Macht zu missbrauchen und andere abzuwerten oder zu unterdrücken. Zu den Bereichen Alltagskompetenz, Problemlösen, Stressbewältigung, Entspannung, Sozialverhalten, Konfliktlösung, Impulskontrolle, Kommunikation und Frustrationstoleranz finden sich Anregungen im

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Kapitel 8. Dabei ist zu berücksichtigen, dass Menschen vor allem unter Stress unbewusst und unwillkürlich auf diejenigen Verhaltensweisen zurückgreifen, die ihnen am meisten vertraut sind. Dies bedeutet, dass Jugendliche so lange auf alte Verhaltensmuster zurückgreifen werden, bis die neuen Verhaltensweisen fest eingeschliffen sind und ganz automatisch abgerufen werden. Entsprechende »Rückfälle« sind daher prozessnotwendig und nicht als Versagen des Jugendlichen oder des Erziehers zu behandeln.

18.4.13 Soziales und familiäres Umfeld Viele der Risikofaktoren für die Entwicklung und Aufrechterhaltung einer Störung des Sozialverhaltens liegen im sozialen Umfeld des Jugendlichen. Häufig ist eine dauerhafte Veränderung ohne Berücksichtigung des Umfelds daher nicht möglich. Liegen aktuelle Probleme vor, die einer gesunden Entwicklung im Wege stehen, ist es notwendig, zunächst diese anzugehen, etwa eine dem Leistungstand des Jugendlichen geeignete Schulform zu wählen oder Mobbing durch Ausbildungskollegen zu unterbinden. Dies bedarf der guten Zusammenarbeit mit Schule, Ausbildungsplatz und anderen Institutionen, mit denen der Jugendliche in Verbindung steht. Wo die Behebung der Widrigkeiten nicht möglich ist – etwa bei einer dauerhaften Streitbeziehung der Eltern, die zu keiner Beratung bereit sind –, gilt es, mit dem Jugendlichen Wege zu erarbeiten, mit diesen Umständen besser umzugehen. Jugendliche orientieren sich stark an Gleichaltrigen. Ist ein Jugendlicher in einer dissozialen Gruppe beheimatet, wird es ihm kaum gelingen, sich zukünftig sozial zu verhalten. In diesem Fall ist es notwendig, mit dem Jugendlichen eine kritische Sicht auf seine bisherige Bezugsgruppe zu erarbeiten, ohne diese pauschal abzuwerten. Meistens werden die Herauslösung aus einer solchen Gruppe und der Aufbau eines neuen Freundeskreises notwendig. Verständlicherweise begegnen Jugendliche diesen Bestrebungen meist mit heftigem Widerstand.Wenn es gelingt, mit den Jugendlichen positive Ziele für ihr Leben zu erarbeiten, kann man sie selbst überprüfen lassen, ob ihre alten Freunde diesen Zielen zuträglich sind oder nicht. Dies hilft meist mehr als alle Hinweise durch Erzieher. Eine gute und gefestigte Beziehung zwischen Erzieher und Jugendlichem erleichtert es dem Jugendlichen enorm, sich von bisherigen Bezugsgruppen zu lösen und Schritte in eine neue Richtung zu gehen. Zudem sollten Jugendliche, die sich von ihrem alten Freundeskreis lösen wollen, sehr gut darin unterstützt werden, sich einen neuen Freundeskreis aufzubauen. Mitarbeiter sollten ein waches Auge darauf haben, wann der Jugendliche mit neuen Gegenständen auftaucht oder mehr Geld ausgibt, als ohne Weiteres nachvollzogen werden kann. Eine neue Kette, Kleider ein anderes Handy als bisher sollten Mitarbeitern auffallen, um überprüfen zu können, wo diese Dinge herstammen. Oft weist dies darauf hin, dass der Jugendliche geklaut, gedealt oder sich prostituiert hat. Auch die Bedrohung von Schwächeren, die ihm dann »freiwillig« etwas »leihen« oder »schenken«, ist eine Möglichkeit. Bei einmaligen Vorfällen kann oft wenig interveniert werden. Tauchen jedoch öfters unvermutet neue Sachen auf,

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sollte mit dem Jugendlichen vereinbart werden, dass er seine Bezugswege offenlegt oder Unerklärliches abgeben muss. Dabei ist darauf zu achten, dass unterlegene Gruppenmitglieder oder Schulkameraden sich oft nicht trauen, zu verraten, dass sie gezwungen wurden, etwas herzugeben oder zu tauschen. Die Identifizierung von Risikofaktoren im Familiensystem und deren Bearbeitung ist ein sehr heikles Thema. Einerseits gilt es den Jugendlichen gegenüber anzuerkennen, dass es Faktoren in deren Leben gab, die sie in ihrer Entwicklung beeinträchtigt haben, andererseits dürfen die Eltern den Jugendlichen gegenüber nicht schlecht gemacht werden. Es gilt, deren Bemühungen und somit auch deren Begrenzungen anzuerkennen und sie als Eltern weiterhin wertzuschätzen. Eltern sind Vorbilder und sollen dies auch bleiben. Dass Jugendliche lernen müssen, sich in einzelnen Aspekten von den Eltern zu lösen und eigene Wege zu gehen, ist ein normaler und notwendiger Schritt des Erwachsenwerdens. Idealerweise werden die Jugendlichen dazu angeleitet, selbst zu entscheiden, was sie von ihren Eltern übernehmen wollen und wo eigene Wege notwendig sind. Mögliches Fehlverhalten der Eltern früher oder heute muss zwar erkannt und benannt werden dürfen, wo aber die Eltern als Gesamtes vom Jugendlichen abgelehnt oder durch den Erzieher abgewertet werden, entwickelt sich eine Dynamik, die den Jugendlichen langfristig in seiner Entwicklung maßgeblich beeinträchtigt.

18.4.14 Wohnraumgestaltung Die Gestaltung der Wohnumgebung prägt zum einen die gesamte Atmosphäre einer Gruppe und kann zum anderen wesentlichen Einfluss auf das Verhalten einzelner Gruppenmitglieder haben. Ideal sind schöne, wohnliche Räumlichkeiten, die sowohl genügend Raum für Aktivitäten mit der Gesamtgruppe als auch Rückzugsmöglichkeiten erlauben. Idealerweise fließen die Vorstellungen der aktuellen Gruppenbewohner ebenso in die Raumgestaltung mit ein wie die der zuständigen Erzieher. Die Einrichtung für sich dissozial verhaltende Jugendliche sollte möglichst robust und gleichzeitig ansehnlich sein. Hässliche, ungeliebte, billig wirkende und heruntergewirtschaftete Möbel und Einrichtungsgegenstände fordern den unachtsamen Umgang mit diesen geradezu heraus und nichts regt mehr zu Vandalismus an als bereits kaputte oder angeknackste Gegenstände. Gezielter Vandalismus ist bei Jungen selten und kommt bei Mädchen fast gar nicht vor. Dennoch zeigt sich die bei Jugendlichen häufige Tendenz, wenig wertschätzend und sorgsam mit Gegenständen umzugehen, bei Jugendlichen mit einer Störung des Sozialverhaltens besonders deutlich. Auch im Zorn oder einer impulsiven Abreaktion kann schnell einmal etwas zu Bruch gehen. Dadurch verursachte Schäden sollten möglichst umgehend, idealerweise noch am selben Tag, behoben werden. Zerstörte oder beschädigte Gegenstände sollten umgehend aus der Wohnumgebung entfernt werden, um nicht zu weiterer Zerstörung anzuregen. Am effektivsten ist es, wenn die verursachenden Jugendlichen den Schaden selbst reparieren, und, wenn dies nicht möglich ist, zumindest bei der Reparatur helfen oder diese finanzieren müssen.

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Wo dies die finanziellen Mittel der Jugendlichen übersteigt, können sie den Schaden durch andere Arbeiten zu einem fairen Stundenpreis zumindest anteilmäßig abarbeiten. Zum einen hilft dies den Jugendlichen, die Konsequenzen des eigenen Handelns im eigenen Leben zu erfahren, zum anderen gibt ihnen die Reparatur die Möglichkeit der Wiedergutmachung. Ist diese geschehen, können sie sich wieder, ohne schlechtes Gewissen und ohne beständig darauf angesprochen zu werden, in den Gruppenalltag integrieren. Wichtig ist es, bei der Wiedergutmachung auf die Verhältnismäßigkeit zu achten. Es macht einen Unterschied, ob ein Jugendlicher absichtlich den Gruppenfernseher zertrümmert, um seinem Protest gegen eine Maßnahme der Erzieher Ausdruck zu verleihen, oder ob der Fernseher bei einer freundschaftlichen Kabbelei unter Jugendlichen versehentlich zu Bruch geht.

18.4.15 Geschlossene Unterbringung und erlebnispädagogische Projekte Einige wenige Jugendliche sind trotz aller Unterstützung überhaupt nicht in der Lage, sich auf die regulären Angebote der Jugendhilfe einzulassen. Um diesen Jugendlichen dennoch die Chance zur Veränderung und sozialen Integration zu geben, sollten dann zwei Alternativen angedacht werden. Die eine ist eine Erziehung im Zwangskontext, wie ihn nur geschlossene Einrichtungen der Jugendhilfe oder geschlossenen Stationen einer Kinder- und Jugendpsychiatrie bieten können. Die speziellen Rahmenbedingungen dieser Einrichtungen erlauben es, manche Jugendliche zu erreichen, die sich sonst überall verweigert haben. Die zweite Alternative sind erlebnispädagogische Projekte in Lebenswelten, in denen sie auf die Zusammenarbeit mit den Erziehern angewiesen sind. Entsprechende Rahmenbedingungen lassen sich dabei oft nur in Auslandsprojekten herstellen. Sowohl geschlossene Unterbringung als auch Auslandsprojekte werden aus ganz unterschiedlichen Gründen derzeit sehr kritisch hinterfragt. Auf diese Diskussion einzugehen, würde den Rahmen dieses Kapitels sprengen. Meine Erfahrung bringt mich jedoch zu dem Schluss, dass beide Alternativen jeweils für eine spezielle kleine Zielgruppe häufig die beste Alternative darstellen, sofern die Maßnahmen in einem professionellen pädagogisch-therapeutischen Kontext geplant und durchgeführt werden. Besonders wichtig ist dabei, den Transfer des Gelernten in Folgemaßnahmen gut abzusichern. Dieser Zielgruppe solche Alternativen generell zu verweigern, führt zu fortwährendem Scheitern anderer Jugendhilfemaßnahmen mit allen sich daraus ergebenden kurz- und langfristigen negativen Konsequenzen.

18.5 Psychotherapie Zur psychotherapeutischen Behandlung von Jugendlichen mit einer Störung des Sozialverhaltens haben sich vor allem kognitive Verhaltenstherapie und systemische Ansätze bewährt. Psychoanalytische und nondirektive Verfahren haben sich

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als wenig effektiv gezeigt. Selbsthilfegruppen scheinen nicht zu helfen und soziale Trainingsgruppen, die ausschließlich aus sich dissozial verhaltenden Jugendlichen bestehen, sind sogar kontraindiziert. Eine diesbezügliche Ausnahme bilden spezielle und professionell durchgeführte Anti-Gewalt-Trainings.

18.6 Stationär-psychiatrische Behandlung Die Angebote der stationären Jugendhilfe reichen in Verbindung mit ambulanter Psychotherapie meist zur Behandlung von Jugendlichen mit einer Störung des Sozialverhaltens aus. Eine stationäre psychiatrische Behandlung wird aber notwendig bei akuter Fremd- oder Selbstgefährdung, unzureichenden Erfolgen bei weniger intensiven Behandlungsangeboten oder zusätzlichen stationär behandlungsbedürftigen Störungen. Zeigt ein Jugendlicher suizidale Tendenzen, steht deren Behandlung vor der Behandlung der Störung des Sozialverhaltens, wohingegen Substanzmissbrauch, hyperkinetische und emotionale Störungen pädagogisch und therapeutisch parallel bearbeitet werden können. Die jeweilige Gewichtung sollte dann mit dem behandelnden Psychotherapeuten abgesprochen werden.

18.7 Medikation Bei besonders ausgeprägten Symptomatiken kann es hilfreich sein, neben pädagogischen Hilfen und Psychotherapie auch Medikamente in Erwägung zu ziehen. Die Indikation sollte dann mit einem Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie abgeklärt werden. In Betracht kommen dabei vor allem Stimulanzien, atypische sowie niederpotente Neuroleptika, und Antidepressiva (weitere Informationen s. Kapitel 5).

18.8 Anforderungen an Mitarbeiter Jugendliche mit einer Störung des Sozialverhaltens hinterfragen die Glaubwürdigkeit von Erwachsenen und Autoritätspersonen besonders stark. Andererseits sind sie bereit, sich selbstausgewählten Führungspersönlichkeiten unterzuordnen und sich an diesen zu orientieren. Daher sollten Sie als Pädagoge sich in der Arbeit mit dieser Klientel Ihrer Vorbildfunktion beständig bewusst sein. Sie werden danach beurteilt werden, wie glaubhaft Sie sind, ob Sie sich an das halten, was Sie von den Jugendlichen einfordern und ob Ihr Verhalten Ihren Aussagen entspricht. Die Jugendlichen werden genau registrieren, wie es um Ihr Sozialverhalten bestimmt

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ist, welche Werte Sie tatsächlich leben, wie Sie mit Frust, eigenen Aggressionen und eigenen Fehlern umgehen. Bestehen Sie diese fortwährende Prüfung, sind Ihre Chancen gut, von den Jugendlichen als Vorbild anerkannt zu werden, dem es zu folgen gilt. Dies heißt nicht, dass Sie perfekt sein müssen. Gerade der souveräne Umgang damit, nicht alles richtig zu machen, nicht alles zu können oder zu wissen, macht Sie in den Augen der Jugendlichen umso glaubwürdiger. Wenn die Jugendlichen an Ihnen beobachten können, dass man nicht alles gleich meistern muss, sich aber manches erarbeiten kann, geben Sie ein besonders taugliches Rollenmodell ab. Zudem brauchen Sie eine hohe Konfliktbereitschaft. Sie sollten dazu bereit sein, Fehlverhalten bereits im Kleinen zu benennen, Veränderungen einzufordern und die Forderung nach Veränderung gerade auch in Angst machenden Situationen aufrechtzuerhalten. Die dadurch entstehenden Spannungen gilt es auszuhalten und einen gesunden Umgang damit zu entwickeln. In Konflikten gilt es sicher und gewaltfrei die eigenen Maxime durchzusetzen, was eine hohe soziale Kompetenz und gute Fähigkeiten zur Eskalation und Deeskalation von Konflikten voraussetzt. Sie sollten dafür sensibel werden, wann sich ein Konflikt anbahnt, welches die ersten Warnsignale sind und wie deeskaliert werden kann, bevor eine Situation zur Krise wird. All dies gelingt am ehesten auf der Grundlage einer besonders ausgeprägten wertschätzenden Haltung gegenüber den Jugendlichen. Zu schnell macht sich sonst eine Schließermentalität breit und Sie geraten in einen Sog der gegenseitigen Eskalation. Zu schnell werden Sie sonst selbst zum gewalttätigen Gegenüber, das seine Macht missbraucht. Ihre Motivation für konfrontative, eingrenzende und sanktionierende Vorgehensweisen sollten Sie diesbezüglich beständig überprüfen. Geschehen diese wirklich aus pädagogischen Erwägungen oder entstammen sie der eigenen Hilflosigkeit oder gar Rache? Die Gefahr, in der Arbeit mit dissozialen Jugendlichen weit über die eigenen Grenzen hinaus belastet zu werden und dann aus der Aggression heraus oder nur noch zum Selbstschutz zu handeln, ist nicht zu unterschätzen. Ideal wäre es, die Überforderung im Vorfeld zu erkennen und abwenden zu können. Gelingt dies nicht, sollte man sich das ehrlich eingestehen und an Veränderungen für die Zukunft arbeiten. Eine gute Supervision sowie die Bereitschaft, sich die eigenen Schattenseiten einzugestehen, helfen in diesem Prozess. Eigenes ungerechtfertigtes Verhalten lässt sich oftmals dennoch positiv nutzen, wenn es gelingt, diesbezüglich den Jugendlichen gegenüber ehrlich zu sein. Auch hier gilt es, den Jugendlichen ein gutes Vorbild zu sein, wie mit Fehlverhalten umgegangen werden kann. Dies alles setzt ein hohes Maß an persönlicher Stabilität voraus. Sie sollten zu sich selbst, zu Ihren Stärken wie zu Ihren Schwächen und vor allem zu Ihren Schattenseiten stehen können. Eine große Klarheit bezüglich der eigenen inneren Haltung und der eigenen Wertvorstellungen – besonders gegenüber Gewalt und gegenüber Menschen, die sie ausüben – ist zudem hilfreich. Betroffene Jugendliche bringen oftmals eine belastende Lebensgeschichte mit, haben Schlimmes erlebt oder Schlimmes begangen. Als Erzieher gilt es, dies auszuhalten und trotz alledem pädagogisch handlungsfähig zu bleiben. Hierzu gehört in besonderem Maße

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den Jugendlichen und sein Verhalten getrennt zu beurteilen. Auch wer vergewaltigt, gequält, zerstört und dies womöglich genossen hat, verdient es, als Mensch angenommen und wertgeschätzt zu werden. Gelingt diese Trennung nicht oder belasten diese Themen zu stark, sollte man sich eine andere Zielgruppe für die tägliche Arbeit suchen.

18.9 Elternarbeit Eltern von Jugendlichen mit einer Störung des Sozialverhaltens vertreten meist andere Werte als professionelle Helfer, stecken selbst in schwierigen Lebenslagen, handeln häufig selbst dissozial und haben oft genug schlechte Erfahrungen mit professionellen Helfern gemacht. Viele sind dementsprechend misstrauisch, haben Angst, für das Fehlverhalten der Kinder beschuldigt zu werden, fürchten, den Kontakt zu den Kindern verboten zu bekommen oder dass eigenes Fehlverhalten aufgedeckt wird. Unter diesen Umständen ist es folgerichtig, wenn sie sich zunächst möglichst wenig kooperativ und verschlossen zu zeigen. Vor allem anderen ist es notwendig, die Eltern als Personen und in ihrer Rolle, deren Lebenswelt und aktuelle Situation sowie ihre Bewältigungsstrategien wertzuschätzen und zu würdigen. Es gilt, sich das Vertrauen der Eltern zu verdienen, um gemeinsam mit ihnen auf der Seite ihrer Kinder stehen zu können. Zwischen Eltern und professionellen Helfern im stationären Bereich entwickelt sich nur allzu leicht die Tendenz, darum zu konkurrieren, wer denn nun die bessere Bezugsperson für das Kind darstellt. Dies gilt es mit allen Mitteln zu vermeiden. Eltern und Erzieher stehen in zwei grundsätzlich unterschiedlichen Rollen und Kontexten. Beide haben ihre je eigene Perspektive und Expertise. Dem Jugendlichen ist am besten geholfen, wenn beide Parteien in gegenseitiger Achtung und Anerkennung zusammenarbeiten. Ein guter Einstieg ist, wenn es gelingt, die Eltern dabei zu unterstützen, Lösungen für eigene Problemlagen (Arbeit, Wohnung, Finanzen, Behördenkontakte, Krankheit, Isolation, Familienstreits) zu finden. Erst dann wird oftmals der Blick auf das schwierige eigene Kind wieder frei. In der Psychoedukation (s. Kapitel 8) gilt es, die elternbedingten Risikofaktoren und Veränderungsmöglichkeiten ohne Schuldzuweisungen zu vermitteln. Dies bedarf hoher Achtsamkeit und ist nur bei einer wertschätzenden Grundhaltung den Eltern gegenüber möglich. Es geht nicht darum, herauszufinden, wer wann was falsch gemacht hat. Viel wichtiger ist es, sich jetzt darauf zu konzentrieren, was die Eltern als wichtigste Bezugspersonen aktuell dazu beitragen können, ihr Kind zu unterstützen. Einsicht in eine Veränderungsnotwendigkeit aufzubauen, ist daher ein heikler Schritt, der aber nicht übergangen werden darf, wenn man sich die Mitarbeit der Eltern erarbeiten will. Die größten Veränderungsmöglichkeiten für ihre Kinder ergeben sich daraus, die eigenen aktuellen Probleme gelöst zu bekommen. Als einzelner Faktor sticht dabei die Verbesserung der Beziehung beider Eltern untereinander heraus. Lernen

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die Eltern, wieder besser miteinander umzugehen, wird das Kind davon entbunden, zu glauben, sich für den einen und gegen den anderen entscheiden zu müssen. Es ist immer wieder zu beobachten, wie sich Jugendliche plötzlich entspannen und sozial neu ausrichten, wenn die Elternbeziehung sich verbessert. Ein weiterer Schritt ist die Vermittlung von elterlichen Erziehungsqualitäten, die einem liebevollen autoritativen Erziehungsstil entsprechen, der in den Grundzügen den genannten Maximen folgt. Besonders wichtig ist dabei, die Eltern anzuleiten, ihre Rolle als Autoritätspersonen einzunehmen, sie bei der Wahrnehmung und Deutung des nonverbalen Kommunikationsverhaltens ihrer Kinder zu unterstützen, in der Erziehung konsistent und konsequent statt hart oder beliebig zu sein sowie zwischen Verhalten (das abgelehnt wird) und Person (die angenommen wird) zu unterscheiden. Die Eltern sollten zudem dazu angeleitet werden, ihre Kinder zwar zu unterstützen, sie bei Regelverstößen aber die negativen Folgen ihres Verhaltens selbst erfahren zu lassen. Es gilt, die Jugendlichen in die Verantwortung zu nehmen, um ihnen ein Lernen durch Erfahrung zu ermöglichen. Wichtig ist zudem, dass die Eltern dissoziale Verhaltensweisen ihres Kindes weder gutheißen noch offen oder verdeckt verstärken. Eine generelle Erweiterung der elterlichen Fähigkeit, mit auftauchenden Problemen gut umzugehen, ist prognostisch sehr günstig. Dazu gehört auch die Bereitschaft, sich in Krisen rechtzeitig Hilfe und Unterstützung zu holen. Eine Beratung über Zugangswege zu angemessenen Hilfsangeboten und entsprechenden Vorgehensweisen ist dafür notwendig. Falls in der Familie krasse Missstände gegenüber dem Jugendlichen herrschen (Misshandlung, Unterdrückung, Vernachlässigung, Missbrauch, Sündenbockzuweisung u. Ä.) gilt es, diese zu benennen und den Jugendlichen vor erneuten Übergriffen zu schützen. In den meisten Fällen ist es dabei hilfreich, wenn der Kontakt zwischen Eltern und Jugendlichem im geschützten Rahmen aufrechterhalten werden kann. Nicht zuletzt gilt es, die Eltern darin zu unterstützen, ihrem Kinde die altersangemessene Loslösung vom Elternhaus zu ermöglichen. Sie sollten ihr Kind loslassen können, ohne es auszustoßen. Dann ist der Weg frei für eine neue, erwachsenere und reifere Beziehungsgestaltung zwischen Eltern und Kind. Zur weiteren Vertiefung empfehle ich »Aggressiv-dissoziale Störungen (Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie)« von Manfred Döpfner und anderen sowie »Training mit Jugendlichen. Förderung von Arbeits- und Sozialverhalten« von Franz und Ulrike Petermann.

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Literatur Döpfner, M. et al. (1996). Aggressivität und Dissozialität von Kindern und Jugendlichen in Deutschland. Arbeitsbericht der Universität Köln. Döpfner, M., Schürmann, S., Fröhlich, J. (1997). Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten (THOP) (3. veränd. Aufl.). Weinheim: Beltz PVU. Döpfner, M., Lehmkuhl, G., Petermann, F., Schmidt, M. (2007). Aggressiv-dissoziale Störungen (Leitfaden Kinder- und Jugendpsychiatrie). Göttingen: Hogrefe. Dutschmann, A. (2000). Verhaltenssteuerung bei aggressiven Kindern und Jugendlichen. Tübingen: dgvt-Verlag. Essau, C., Conrath, J. (2004). Aggressionen bei Kindern und Jugendlichen. München: Ernst Reinhardt. Holtappels, H. G., Heitmeyer, W., Melzer, W. (Hrsg.) (2004). Forschung über Gewalt an Schulen. Weinheim: Juventa. Ittel, A., Salisch, M. von (Hrsg.) (2005). Lügen, lästern, leiden lassen. Aggressives Verhalten von Kindern und Jugendlichen. Stuttgart: Kohlhammer. Petermann, F., Petermann, U. (2007). Training mit Jugendlichen. Förderung von Arbeitsund Sozialverhalten. Göttingen: Hogrefe. Schwabe, M. (2001). Was tun mit den Schwierigsten? Brauchen wir neue, besondere pädagogische Konzepte für sogenannte maßnahme-resistente Kinder und Jugendliche? Evangelische Jugendhilfe, 1, 3–22. Stolle, D. (2003). Dissoziale Jugendliche zwischen Straße, Hilfe und Justiz. Salzhausen: Iskopress. Streeck-Fischer, A. (2000). Jugendliche mit Grenzenstörungen – Selbst- und fremddestruktives Verhalten in stationärer Psychotherapie. Praxis für Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie, 49, 497. Weidner, J., Kilb, R., Kreft, D. (Hrsg.) (1997). Gewalt im Griff: Neue Formen des AntiAggressivitäts-Trainings. Weinheim: Beltz. Weidner, J., Kilb, R. (2006). Konfrontative Pädagogik. Konfliktbearbeitung in Sozialer Arbeit und Erziehung. Wiesbaden: Verlag für Sozialwissenschaften.

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19 Suizidalität

Die Auseinandersetzung mit dem Gedanken, sich selbst das Leben zu nehmen, oder der Entschluss, dies tatsächlich zu tun, stellt keine psychische Störung dar, aber circa 90 % der Suizid(versuch)e werden von Menschen mit einer psychischen Störung begangen. Zwei Drittel der Jugendlichen mit Selbsttötungsabsichten zeigen die Symptome einer Depression, circa die Hälfte ist drogensüchtig und ein Viertel leidet unter einer Angststörung. 40–60 % der Jugendlichen mit einer psychischen Störung haben zumindest einen ernsthaften Suizidversuch hinter sich. Bei den 15bis 19-Jährigen ist Suizid nach Verkehrsunfällen die zweithäufigste Todesursache. Über 90 % der Jugendlichen, die einen Suizidversuch überlebt haben, sind im Nachhinein froh darüber, nicht gestorben zu sein.

19.1 Statistik Verlässliche Zahlen zu Suizidalität zu erheben, ist kaum möglich, da von einer unbekannten Dunkelziffer auszugehen ist. Einige Experten schätzen, dass 10–20 % der Todesfälle Jugendlicher durch Unfälle oder Drogen tatsächlich auf Suizidalität beziehungsweise Parasuizidalität zurückzuführen sei. Tabelle 51 benennt diesbezüglich wichtige Kennwerte. Als harte Methoden gelten Tod durch Erhängen, Erschießen, Erstechen, Sprung aus der Höhe, Legen/Werfen auf Bahnschienen, Ertränken oder Stromschlag, wohingegen die Einnahme von Substanzen wie Medikamente oder Drogen, Schnittverletzungen oder das Einatmen von Gas als weiche Methoden benannt werden. Harte Methoden führen deutlich wahrscheinlicher zum Tod als weiche. Die Wahl der Methode lässt nur bedingt einen Rückschluss auf die Ernsthaftigkeit der Selbsttötungsabsicht zu.

19.2 Ursachen und Risikofaktoren Tabelle 52 zeigt die Hauptfaktoren für ein erhöhtes Suizidrisiko bei Jugendlichen. Bei circa 30 % der Suizid(versuch)e ist kein unmittelbarer Auslöser feststellbar. In diesen Fällen ist die Prognose vor allem in Kombination mit harten Methoden eher ungünstig. Zudem gelten alle für Depression und selbstverletzendes Verhalten beschriebenen Risikofaktoren auch für Suizidalität. Für das Risiko ausschlagge-

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Tabelle 51: Zahlen zu Suizidalität bei Jugendlichen

bevorzugte Suizidmethoden von Jugendlichen: Tabletten und Öffnen der Pulsadern; seltener: Sprung aus der Höhe oder vor den Zug

Jungen bringen sich doppelt so häufig um wie Mädchen. Mädchen versuchen viermal so häufig wie Jungen, sich umzubringen.

Circa 18 % aller Jugendlichen entwickeln Depressionen. 10–15 % aller Depressiven töten sich selbst.

8–20 % aller Jugendlichen zeigt irgendwann (para-)suizidale Gedanken oder Gefühle.

80 % aller Suizide wurden vorher angekündigt.

Jungen wählen meist »harte«, Mädchen meist »weiche« Methoden. öfter im Frühjahr und Herbst sowie montags

öfter bei Schülern als bei Auszubildenden

Suizide bei unter 12-Jährigen sind extrem selten. Kinder, die häufig Unfälle haben, zeigen dieselben Risikofaktoren wie suizidale Jugendliche. Nach einem überlebten Suizidversuch versuchen 85 % mindestens einen zweiten Suizid. 10 % davon enden tödlich. 10 % der Suizide sind Imitationssuizide.

Weltweit sterben mehr Menschen durch Suizid als durch Gewalttaten und kriegerische Auseinandersetzungen zusammen.

Pro Jahr sterben in Deutschland 200– 300 Jugendliche und 30–40 Kinder durch Suizid.

Suizidrate seit zwanzig Jahren beständig rückläufig

Die Suizidrate in Städten ist doppelt so hoch wie auf dem Land; in Drogenhochburgen 50 % häufiger als anderswo. Auf einen Suizid kommen vierzig Suizidversuche.

bend sind hauptsächlich die subjektive Bewertung der eigenen Situation sowie das Zusammenspiel von Risikofaktoren, sozialer Unterstützung und den persönlichen Fähigkeiten zum Umgang mit den erlebten Schwierigkeiten. Die wichtigsten Resilienzfaktoren gegen Suizidalität sind eine gute Eltern-Kind-Beziehung, ein intakter Freundeskreis, gute soziale Kompetenzen und die Einbindung in eine religiöse Gemeinschaft.

19.3 Motive Die meisten Jugendlichen mit Selbsttötungsabsichten wollen durch den eigenen Tod einer als unerträglich erlebten Situation entgehen, aus der sie keinen anderen Ausweg sehen. Überleben die Jugendlichen, findet sich fast immer eine Möglichkeit, die Situation oder deren Bewertung zu verändern. Entsprechend sind die Jugendlichen im Nachhinein so gut wie immer dankbar, noch zu leben. Etwa ein Drittel will über den Suizid(versuch) auf eine eigene Notlage aufmerksam machen, von

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Tabelle 52: Faktoren für ein erhöhtes Suizidrisiko bei Jugendlichen

längerfristige Faktoren geringes Selbstwertgefühl

wenig sicheres Bindungsverhalten Traumatisierung in der Kindheit (Vernachlässigung, Missbrauch, Misshandlung) psychische Störung, vor allem Depression, Schizophrenie, Sucht, Persönlichkeitsstörung bereits erfolgter Suizidversuch Suizid(versuch) in der Familie

Isolation, wenig Freunde oder empfundene Einsamkeit depressive oder psychotische Eltern Verlust eines Elternteils durch Scheidung oder Tod

akute Faktoren Ankündigung eines Suizids, Beschäftigung mit Suizid akut belastende Ereignisse, zum Beispiel Streit mit den Eltern (75 %) Zerbrechen einer Beziehung

schwierige Lebensumstände (Arbeitslosigkeit, schulische Überforderung, Mobbing, Armut) soziale Randgruppe

große Veränderung im Lebensalltag (Umzug, Klinikaufenthalt, Schulwechsel, Ausbildungsbeginn) erlebte Kränkung oder Zurückweisung Beitrag biologischer und Beginn einer antidepressigenetischer Faktoren unge- ven Medikation klärt angespannte Familiensitua- Neigung zu impulsiven Suizid im sozialen tion Reaktionen Umkreis oder in Medien

der geglaubt wird, dass sie von niemandem gesehen oder ernst genommen wird. Eine Rolle spielen häufig auch der Wunsch, niemandem mehr zur Last zu fallen, jemandem zu zeigen, wie sehr man ihn liebt, Rache zu nehmen oder herauszufinden, ob man wirklich geliebt wird. Psychotische Jugendliche hören oft Stimmen, die ihnen nahe legen, sich umzubringen. In diesen Fällen sind die Auslöser oft rein innerpsychisch und können von außen nicht wahrgenommen werden, was zu völlig überraschenden Suizidhandlungen führen kann. Auffallend ist, dass homosexuelle Jugendliche deutlich häufiger versuchen, sich zu töten, als heterosexuelle. Da es außer der sexuellen Orientierung keine Anzeichen für wesentliche Unterschiede zwischen diesen beiden Gruppen gibt, kann davon ausgegangen werden, dass die nach wie vor vorhandene Stigmatisierung von Homosexualität in unserer Gesellschaft dafür ausschlaggebend ist. Ein entsprechend offener, selbstverständlicher und wertschätzender Umgang mit Homosexualität und homosexuellen Menschen durch Erzieher und in Institutionen könnte dem Suizidrisiko dieser Jugendlichen deutlich entgegenwirken.

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19.4 Anzeichen für akute Suizidalität Die meisten Jugendlichen beschäftigen sich lange vor dem eigentlichen Entschluss intensiv mit der Frage, ob sie sich nun selbst töten wollen oder nicht. Häufig sind sie noch während der Durchführung suizidaler Handlungen ambivalent. Die eigentliche Entscheidung kann dabei nur Minuten vor der Ausführung liegen. Entsprechend gibt es meistens wahrnehmbare Anzeichen dafür, dass ein Jugendlicher sich mit Selbsttötungsabsichten trägt. Allerdings gibt es – wenn auch selten – Ausnahmen, in denen im Vorfeld nichts auf einen Suizid hinweist. Dies ist besonders dann der Fall, wenn Jugendliche ganz impulsiv aus einer belastenden Situation heraus einen Suizid(versuch) begehen, beispielsweise wenn ein belastendes Ereignis den Jugendlichen völlig unerwartet überrollt. Keines der in Tabelle 53 genannten Anzeichen ist ein sicherer Hinweis auf Suizidalität. Dennoch ist es sinnvoll, ihr Auftauchen zu registrieren und in der pädagogischen Arbeit zu berücksichtigen. Das ist besser, als sich nach einem SuiTabelle 53: Mögliche Anzeichen für Suizidalität bei Jugendlichen

unvorhersehbare Änderungen von Verhaltensweisen und Gewohnheiten Beschäftigung mit dem Thema Tod und Sterben (in Gesprächen, Liedtexten, Filmen etc.) gedankliche Beschäftigung mit einem Verstorbenen

Ankündigung eines Suizids, ernsthaft, als Scherz oder Gedankenspiel Aussagen wie: »Wenn ich nicht mehr da wäre, ginge es allen besser« oder »Es hat eh’ alles keinen Sinn.« sozialer Rückzug oder soziale Isolation

Abgeklärtheit gegenüber sonst erregenden Themen Regeln persönlicher Angelegenheiten, zum Beispiel Zimmer grundreinigen Traurigkeit, Verzweiflung, Ängste, Hilflosigkeit, Energielosigkeit Aufsässigkeit und Rebellion

Aussöhnung mit Freunden und »Feinden« Reizbarkeit, Irritierbarkeit, Niedergeschlagenheit oder Ratlosigkeit Konzentrationsschwierigkeiten, träumen, abwesend wirken Ablehnen von Hilfe trotz offensichtlicher Überforderung Veränderungen im Schlafrhythmus Verhalten ohne Berücksichtigung von Langzeitfolgen körperliche Beschwerden

verändertes Essverhalten oder Körpergewicht Vernachlässigung des Aussehens, manchmal bis zur Verwahrlosung erhöhter Alkohol- oder Drogenkonsum

Äußern bedeutungsschwerer Sätze bei Verabschiedungen Beschäftigung mit Suizidmethoden

plötzliche Ausgeglichenheit nach einer konfliktreichen Zeit Verschenken von persönlichen Wertgegenständen häufiges Weinen

Verlust von Interesse an Themen und Aktivitäten, die sonst gesucht wurden Schwierigkeiten, Lob oder Zuwendung anzunehmen Veränderungen im Kleidungsstil riskantes bis lebensgefährliches Verhalten Persönlichkeitsveränderungen

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zid(versuch) eingestehen zu müssen, dass es Anzeichen gegeben hat, auf die nicht reagiert worden ist. Ebensowenig bedeutet die Abwesenheit dieser Anzeichen, dass Suizidalität ausgeschlossen werden kann. Auch wenn die meisten Jugendlichen Suizid(versuch)e auf irgendeine Art ankündigen, ist die gewählte Form oft so verschlüsselt, dass sie erst im Nachhinein erkannt und richtig gedeutet werden kann.

19.5 Intervention Suizidalität tritt bei Jugendlichen meist in Verbindung mit einer psychischen Störung auf. Diese zu erkennen und zu behandeln, ist eine elementare Vorraussetzung für jede weiterführende Arbeit.

19.5.1 Lebensbejahung Wer mit (para)suizidalen Jugendlichen arbeitet, sollte seine eigenen Einstellungen zu Suizid genau überprüfen. Zum einen werden wir unbewusst und unwillkürlich immer das weitergeben, wovon wir wirklich überzeugt sind. Wer Suizid als legitimen Ausweg sieht, wird Jugendlichen dies gewollt oder ungewollt vermitteln. Zum anderen sind Tod und Sterben mit vielen Tabus belegt. Ein freies Handeln ist aber nur dann möglich, wenn die eigene Wahrnehmung und die eigenen Handlungsalternativen nicht durch Angst blockiert werden. Professionelle Helfer sollten daher eine klare lebensbejahende Haltung haben und Suizid innerlich nicht als Lösungsalternative akzeptieren. Wenn Jugendliche die Sinnfrage stellen, sollten Mitarbeiter diese zumindest für sich beantworten können und bereit sein, den Jugendlichen darin zu unterstützen, eine eigene Antwort zu finden. Sie sollten weiterhin bereit und fähig sein, offen mit Selbsttötungsabsichten und allen damit zusammenhängenden Themen umgehen zu können.

19.5.2 Risikoabschätzung Alle Hinweise auf mögliche Selbsttötungsabsichten sind immer ernst zu nehmen. Es gilt eine Risikoabschätzung vorzunehmen und sich entsprechend der Einschätzung zu verhalten. Weder soll Panikmache geschehen noch eine Gefahr übersehen werden. Bei Unsicherheit darüber, ob und wie ernst ein Jugendlicher suizidal ist, sollte immer und so zeitnah wie möglich ein Psychologischer Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut oder ein Kinder- und Jugendpsychiater zur Abklärung hinzugezogen werden. Ist dieser unsicher, sollte der Jugendliche immer als Notfall in einer Kinder- und Jugendpsychiatrie vorgestellt werden. Dort wird dann abgeklärt, ob eine stationäre Krisenintervention notwendig ist oder ob andere Hilfen besser geeignet sind. Dazu haben Kinder- und Jugendpsychiatrien einen 24-Stunden-

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Bereitschaftsdienst. Falls die Situation dies erlaubt, werden die Kollegen dort es Ihnen danken, wenn Sie sich möglichst zu normalen »Geschäftszeiten« melden. Ist aber Dringlichkeit geboten, sollten Sie sich nicht scheuen, auch nachts oder an Feiertagen vorstellig zu werden. Für Beratung und Information ist auch die Telefonseelsorge rund um die Uhr erreichbar. Es darf bei dieser Abklärung nicht um einen Abstoßprozess gehen. Der Jugendliche braucht gerade jetzt besonders dringend die volle Aufmerksamkeit und Zuwendung seiner bisherigen Bezugspersonen. Wenn dies möglich ist, sollte in suizidalen Krisen ein Betreuerwechsel oder die Verlegung in eine neue Gruppe oder gar eine neue Institution vermieden werden. Dennoch ist zu klären, welche Unterstützung Tabelle 54: Kriterien zur Risikoeinschätzung bezüglich Suizidalität

niedriges Risiko kein gezielter Todeswunsch Absprachefähigkeit klar vorhanden und Distanzierung von aktueller Todesabsicht weiche Methoden niedrige Substanzdosen eingenommen Substanzen mit niedriger Gefährdung

rechtzeitige Entdeckung wahrscheinlich stark appellativer Charakter spontan Jugendlicher ist nüchtern

kaum oder keine Risikofaktoren

mittleres Risiko Ambivalenz Absprachefähigkeit nur bedingt gegeben

hohes Risiko klarer Todeswunsch Absprachefähigkeit zweifelhaft oder nicht gegeben

überwiegend weiche Methoden mittlere Substanzdosen eingenommen vorwiegend vom Jugendlichen subjektiv als gefährlich gesehene Substanzen

harte Methoden

rechtzeitige Entdeckung möglich appellative Komponenten gedankliche Beschäftigung mit Suizid leichte Intoxikation durch Alkohol oder andere Rauschmittel Risikofaktoren liegen vor

hohe Substanzdosen eingenommen gezielte Auswahl objektiv gefährlicher Substanzen, vor allem solche, die vom Jugendlichen als sicher lebensgefährlich angesehen werden und gefährlich sind oder deren Sammlung rechtzeitige Entdeckung unwahrscheinlich geringer Appellcharakter ausgeprägte Planung und Vorbereitung starke Intoxikation durch Alkohol oder andere Rauschmittel viele oder ausgeprägte Risikofaktoren, vor allem Isolation, angespannte Eltern-Kind-Beziehung, Suizid(versuche) in der Familie oder dem nahen Umfeld

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in welchem Kontext jetzt das Überleben sichert. Oft genug ist dies die geschlossene Psychiatrie. In Tabelle 54 werden einige Kriterien zur Einschätzung des Suizidrisikos benannt. Weitere Hinweise für ein hohes Suizidrisiko sind: eine schwer ausgeprägte psychische Störung, Suizidversuch in der Vorgeschichte, akute hohe Belastung, objektiv schwer lösbar scheinende Probleme, haltlose Versprechungen von Angehörigen, Neigung zu impulsiven Handlungen, bereits erfolgte Beschaffung des Suizidmittels oder Ankündigung eines festen Suizidtermins. Dabei ist zu beachten, dass es sich hierbei nur um Hinweise handelt. Auch bei scheinbar geringem Risiko kann ein Jugendlicher sich tatsächlich töten wollen, und auch bei einem als Appell gedachten, scheinbar ungefährlichen Suizidversuch kann etwas schief gehen und der Jugendliche sich »versehentlich« doch umbringen (z. B. wenn er nicht wie geplant rechtzeitig gefunden wird und verblutet). Nicht zu unterschätzen ist der Modellcharakter von Suiziden im Umfeld des Jugendlichen oder in den Medien (auch in Büchern, Spielfilmen oder Videospielen). Je näher oder ähnlicher sich der Jugendliche dem dortigen Suizidenten fühlt, desto wahrscheinlicher wird ein eigener Suizid auch dann, wenn zuvor nicht über Selbsttötung nachgedacht wurde. Dieser Effekt hält durchschnittlich etwa zwei Wochen an. Ob Chatrooms oder Internetforen zum Thema Suizid eher helfen oder eher eine Gefährdung darstellen, ist bisher noch nicht genügend untersucht. Viele und vor allem weibliche Jugendliche erzählen Suizidgedanken ausschließlich im Freundeskreis. Besteht ein begründeter Verdacht, obwohl der Jugendliche suizidale Absichten verneint, kann es hilfreich sein, sich im Freundeskreis eines Jugendlichen gezielt umzuhören oder das Thema unverbindlich zur Sprache zu bringen. Der damit eventuell einhergehende Vertrauensbruch ist weniger gravierend als ein tatsächlich gestorbener oder durch den Suizidversuch dauerhaft geschädigter Jugendlicher.

19.5.3 Überleben sichern Das erste Ziel im Umgang mit suizidalen Jugendlichen ist die Sicherung des Überlebens. Dies bedeutet zunächst die Beendigung von (para)suizidalen Handlungen oder Gedanken, notfalls durch die geschlossene Unterbringung in einer Kinderund Jugendpsychiatrie. Die Jugendlichen sollen dabei so eng wie möglich in die Planung und Durchführung der Maßnahmen zu ihrem Schutz einbezogen werden. Über Entscheidungen und Abläufe, die von außen getroffen werden, sollten sie so gut wie möglich informiert werden. Dies stärkt deren Autonomie, wirkt dem Gefühl des Ausgeliefertseins entgegen und ermöglicht ihnen am ehesten eine aktive Mitarbeit an einer Lösung. Auf lange Sicht gilt es, den Jugendlichen in seiner Eigenständigkeit zu fördern und übergroße Abhängigkeiten von Dritten zu reduzieren.

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19.5.4 Lösen aktueller Probleme Ist das Überleben gesichert, geht es zunächst darum, die Jugendlichen darin zu unterstützen, ihre als unerträglich empfundenen Probleme zu lösen. Dazu gehört die unmittelbare Entlastung (etwa bei Mobbing) genauso wie die Umgestaltung chronisch belastender Umstände (z. B. durch schulische Nachhilfe, Beziehungsberatung der Eltern u. Ä.). Nur wenn die Jugendlichen tatsächlich erfahren, dass es auch in ihrem Fall bessere Problemlösungen gibt, als sich umzubringen, kann der Suizidalität langfristig begegnet werden. Nachdem fast alle Suizid(versuch)e geplant sind, gilt es längere Zeiten von Depressivität zu erkennen oder noch besser zu verändern (s. Kapitel 13). Allein das zeitweise Herausnehmen aus der als unerträglich empfundenen Situation kann dabei neue Sichtweisen und neue Wege des Umgangs mit der Situation aufzeigen.

19.5.5 Suizidalität ansprechen Wenn Sie den Verdacht haben, dass ein Jugendlicher sich mit Selbsttötungsabsichten beschäftigt, sollten Sie ihn ganz direkt darauf ansprechen. Die weitverbreitete Sorge, ihn erst dadurch auf die Idee zu bringen, ist unbegründet. In der Woche vor einem Suizid(versuch) suchen die meisten Jugendlichen gezielt den Kontakt zu Eltern, Erziehern, Lehrern, Ärzten oder anderen Bezugspersonen und warten darauf, ob sie auf ihre suizidalen Absichten angesprochen werden. Werden sie nicht angesprochen, folgern sie häufig daraus, dass sie nicht gemocht, nicht wahrgenommen oder nicht ernst genommen werden, was die Selbsttötungsabsichten verstärkt. Viele Jugendliche geben zudem verdeckte Hinweise und hoffen, dass diese aufgegriffen werden, etwa indem über den Tod eines Verwandten gesprochen wird oder ein sonst gut gehütetes Tagebuch (mit Suizidgedanken) plötzlich offen in der Wohnung liegt. Fast alle Jugendlichen, die einen Suizidversuch überlebt haben, berichten, dass sie sich häufigere und offenere Aussprachen mit Gleichaltrigen, vor allem aber mit erwachsenen Bezugspersonen gewünscht hätten. Ebenso hätten sie sich mehr Anerkennung und Zuwendung sowie die Akzeptanz ihrer Jugendlichkeit durch diese gewünscht. Entsprechend sind das In-Kontakt-Treten, eine Erhöhung des Beziehungsangebotes und verstärkte Kommunikation wesentliche Bestandteile der Suizidprävention. Nehmen Sie die Leiden, Ängste und Probleme der Jugendlichen ernst. Ausschlaggebend für Selbsttötungsabsichten ist die subjektiv empfundene Belastung, die von außen selten objektiviert werden kann. Ebenso wie die Selbsttötungsabsichten und die Verzweiflung gilt es andererseits die auch dann noch vorhandene Normalität und Handlungsfähigkeit des Jugendlichen ernst zu nehmen. Sprechen Sie die Ambivalenz zwischen Leben- und Sterbenwollen offen an und erarbeiten Sie Wege, die ein Weiterleben möglich machen. Machen Sie zudem deutlich, dass es unsinnig wäre, sich umzubringen, solange die Ambivalenz noch da ist. Wer sich heute entscheidet, weiterleben zu wollen, kann sich morgen immer noch umbrin-

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gen, wer sich heute umbringt, kann sich morgen nicht umentscheiden. Allein, dass der Jugendliche noch lebt und Sie mit ihm sprechen können, zeigt, dass es einen Teil in ihm gibt, der Leben will. Diesen Teil gilt es mit dem Jugendlichen zu ergründen und zu stärken. In ihrer Ambivalenz sind suizidale Jugendliche extrem kränkbar, es gilt, dies zu berücksichtigen. Je verlässlicher und zuverlässiger ein Helfer sich zeigt, desto geringer ist die Gefahr von Enttäuschungen, die als Kränkung erlebt werden. Andererseits kann niemand alle Wünsche eines anderen erfüllen. Zudem sind viele Kränkungen Projektionen der Jugendlichen und entsprechen mehr deren Innenwelt als den äußeren Gegebenheiten. Dies aufzudecken, bedarf der behutsamen Begleitung.

19.5.6 Aggressionen Viele Suizid(versuch)e sind offen oder verdeckt aggressive Akte. Bei fast allen Suizidenten spielen neben der Depression auch Aggressionen eine wesentliche Rolle. Die Jugendlichen brauchen Raum, ihren Aggressionen angemessen Ausdruck geben zu können. Gespräche sind dazu ebenso geeignet wie künstlerische Betätigung oder Bewegung. Sofern kein Weglaufrisiko besteht, können Gespräch zum Beispiel gut im Gehen geführt werden. Aber auch die Möglichkeit, sich richtig auspowern zu können, ist wichtig. Aggressionen sind lebensnotwendige Gefühle und genauso erlaubt wie Freude und Begeisterung. Dies gilt es mit den Jugendlichen zu erarbeiten und dann Wege des guten Umgangs mit Aggressionen zu finden. Ebenso sind alle anderen Gefühle des Suizidenten als Ausdruck seiner Innenwelt wertzuschätzen, auch wenn sie von außen ungerechtfertigt oder bizarr erscheinen. Freuen Sie sich über das Vertrauen, das der Jugendliche Ihnen zeigt, indem er seine Gefühle preisgibt. Ebenso sind Ihre eigenen Gefühle wertzuschätzen. Auch Angst, Wut oder Erschöpfung darf dem Jugendlichen gegenüber geäußert werden. Zeigen Sie dem Jugendlichen, dass auch die sogenannten negativen Gefühle normal und erlaubt sind, und dass ein Umgang mit ihnen gefunden werden kann. Vor allem aber leben Sie dem Jugendlichen vor, dass negative Gefühle weder einen Beziehungsabbruch bedeuten noch die Beziehung als solche in Frage stellen.

19.5.7 Soziale Netzwerke Vor allem ist wichtig, dass der Jugendliche sich so, wie er ist, angenommen fühlen darf. Wo immer dies möglich ist, sollten (para)suizidale Jugendliche unmittelbar (wieder) in soziale Netzwerke integriert werden. Das kann durch die Aktivierung alter Freundschaften ebenso geschehen wie über den Aufbau eines neuen Freundeskreises oder durch die Etablierung erwachsener zuverlässiger Bezugspersonen. Solange die Selbsttötungsabsichten akut sind, gewährt dies zudem einen sozialen Schutz durch die höhere Kontaktdichte. Es bedarf einer Risikoabwägung zwischen Aktivierung und Stärkung der Autonomie, Überkontrolle oder den Jugendlichen

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mit seinen Problemen allein zu lassen. Oft haben die Jugendlichen das Bedürfnis, sich eine Vertrauensperson ihrer Wahl auszusuchen. Dies ist nicht immer der Bezugserzieher oder sonst eine scheinbar nahe liegende Person. Sofern die Person geeignet ist (also z. B. nicht die fünfjährige Schwester oder der selbst labile Freund) und ihre Wahl kein Ausweichmanöver darstellt, ist diese Hinwendung zu unterstützen. Das Zusammensein mit Freunden und Gleichaltrigen kann einen wertvollen Schutzfaktor für Jugendliche mit Selbsttötungsabsichten darstellen und sollte unterstützt werden. Allerdings bleibt der Mitarbeiter für die Risikoeinschätzung und Rahmengestaltung verantwortlich. Diese an andere Jugendliche abzugeben, ist nicht legitim.

19.5.8 Absprachen und Verträge Selbst im geschlossenen Setting ist es kaum möglich, einen Jugendlichen 24 Stunden unter Kontrolle zu haben. Daher gilt es für die Zwischenzeiten verbindliche Absprachen zu treffen, die sich beide Seiten verpflichten einzuhalten. Wichtig ist zum Beispiel, eine konkrete Vereinbarung über den Zeitpunkt des nächsten Wiedersehens zu vereinbaren und zu besprechen, wie der Jugendliche die Zeit bis dahin gestalten wird, was er tun oder nicht tun wird. Zudem sollte ein Notfallplan erarbeitet werden, in dem der Jugendliche für sich festlegt, was er tut, wenn Belastungen zunehmen oder der Drang, sich das Leben zu nehmen, stärker wird. Der Notfallplan sollte nur Verhaltensweisen beinhalten, die der Jugendliche tatsächlich jederzeit ausführen kann und darf. Er sollte Verhalten, das dem Jugendlichen erlaubt, für sich selbst zu sorgen (etwa Entspannungsübungen, auf das Kopfkissen einschlagen, zeichnen), ebenso beinhalten wie Kontaktmöglichkeiten zu Freunden und professionellen Helfern, die dann je nach Absprache erreichbar sein müssen. Vielen Jugendlichen hilft ein schriftlich abgefasster und unterschriebener Vertrag zwischen Mitarbeitern und ihnen, der festlegt, dass sie sich in einem bestimmten Zeitraum (etwa bis zum nächsten Morgen um 10.00 Uhr) weder das Leben nehmen noch Verhalten zeigen, das den eigenen Tod herbeiführen könnte. Im Gegenzug verpflichtet sich der Mitarbeiter zu bestimmten Verhaltensweisen bis dahin (etwa alle zwei Stunden Kontakt mit dem Jugendlichen aufzunehmen und, wenn dieser das wünscht, einen Spaziergang mit ihm zu unternehmen). Der Jugendliche und das Helfersystem sollen so gemeinsam die Verantwortung für ein Weiterleben übernehmen. Die Gewichtung der Verantwortungsübernahme richtet sich nach den Selbststeuerungsmöglichkeiten und der Motivation des Jugendlichen.

19.5.9 Mit dem Tod ist nicht alles aus Teilweise hat es Erfolg, mit den Jugendlichen über die möglichen Folgen eines Suizidversuchs zu reden. Zum einen, was geschehen könnte, falls man überlebt, etwa eine bleibende Behinderung. Zum anderen aber auch, was bei vollzogenem

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Suizid geschehen wird. Wer wird ihn finden? Wann? Bei welcher Gelegenheit? Wie wird dieser reagieren? Wie damit fertig werden? Wer wird ihn betrauern? Wie werden die Freunde weiterleben? Wie die Eltern? Auch die Frage nach einem möglichen Leben nach dem Tod oder Wiedergeburt kann gestellt werden und ob man sich das verbauen will. Mit dem Tod ist nicht alles aus. Zumindest für die Hinterbliebenen geht das Leben weiter, eventuell auch für den Jugendlichen und eventuell in einer anderen Welt. Viele Jugendliche hatten sich dies zuvor nicht bewusst gemacht und können sich nach so einem Gespräch eher von der Suizidalität distanzieren.

19.5.10 »Nur« demonstrativ Die Zuordnungen »appellativ« und »demonstrativ« werden oft abwertend gebraucht und der Suizid(versuch) dann weniger ernst genommen. Viel sinnvoller wäre es zu fragen, was denn demonstriert werden soll oder welchen Appell der Jugendliche uns gegenüber mit seinem (para)suizidalen Verhalten ausspricht. Dann kann auf diese Inhalte wieder pädagogisch reagiert werden, ohne den Jugendlichen oder seine Lösungsversuche abwerten zu müssen. Wenn Mitarbeiter sich durch (para)suizidales Verhalten manipuliert sehen, sollten sie diese Zuschreibung gut überprüfen, bevor sie danach handeln. Zum einen kann die Zuordnung falsch sein, zum anderen kann Manipulation einen legitimen Lösungsversuch für eine als anders nicht lösbar erscheinende Situation darstellen. In diesem Fall geht es wieder darum, mit dem Jugendlichen alternative Wege der Problemlösung zu erarbeiten. Erst wenn die neuen Wege gefestigt sind, können die alten aufgegeben werden. Manipuliert ein Jugendlicher tatsächlich, ist das Ausmaß der dennoch vorhandenen Suizidalität abzuklären. Im Zweifelsfall steht das Überleben vor allen anderen pädagogischen Zielen. Wenn das gesichert ist – und nur dann –, können alle pädagogischen Umgangsweisen mit Manipulationsversuchen durch Jugendliche in Erwägung gezogen werden.

19.5.11 Spiritualität und Glaube Die Einbindung in eine religiöse Glaubensgemeinschaft stellt einen der wichtigen Resilienzfaktoren dar. Jugendlichen mit Selbsttötungsabsichten sollte daher ermöglicht werden, den Kontakt zu einer Glaubensgemeinschaft, der sie zugehören, aufrechtzuerhalten. Haben sie keine solche Anbindung, werfen aber religiöse Fragen auf, sollten ihnen unabhängig von Glaubensüberzeugungen der Mitarbeiter kompetente Ansprechpartner aus der Umgebung vermittelt werden. Hat ein Mitarbeiter selbst einen religiösen Hintergrund, kann es wertvoll sein, diesen mit einzubringen. Des Weiteren sind alle Maßnahmen zur Stärkung von Selbstwert, sozialer Kompetenz, von Problemlösefähigkeiten, Stressbewältigung, emotionaler Kompe-

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tenz, Frustrationstoleranz, Kommunikationsfähigkeiten, Erkennen und Befriedigen eigener Bedürfnisse, sozialer Integration, kognitiver Umstrukturierung, Selbstkontrolle und Selbstwirksamkeitserleben (s. Kapitel 8) zu empfehlen. Dass der Jugendliche bei akuter Suizidalität nicht längere Zeit allein gelassen wird, Fenster und Balkontüren in höheren Gebäuden geschlossen sind und potentiell gefährliche Gegenstände aus der unmittelbaren Umgebung entfernt werden, sollte selbstverständlich sein. Trotz aller Umsicht wird, wer sich wirklich umbringen will, auch einen Weg finden, dies zu tun. Ihre Verantwortung als professioneller Helfer ist es, die Umstände so zu gestalten, dass ein Weiterleben so wahrscheinlich wie irgend möglich gemacht wird. Haben Sie das getan, liegt der Rest der Verantwortung beim Jugendlichen. Aus rechtlichen Gründen empfiehlt sich eine sehr genau Dokumentation aller Maßnahmen, die zur Abwehr eines möglichen Suizids und zur Risikoeinschätzung getroffen wurden. Zudem empfehle ich die Lektüre der Kapitel über Depression und Sucht. Nachdem zwei Drittel aller suizidalen Akte im Zusammenhang mit einer depressiven Störung geschehen und die Hälfte von Süchtigen begangen werden, ist es hilfreich, die entsprechenden Verhaltensweisen und Hintergründe zu kennen.

19.5.12 Nach erfolgtem Suizidversuch Nach einem erfolgten Suizidversuch ist zunächst die medizinische Versorgung des Jugendlichen sicherzustellen. Ist dies geschehen, sollte so zeitnah wie möglich die Vorstellung bei einem Kinder- und Jugendpsychiater oder einem Psychologischen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten zur Abklärung der eventuell weiter bestehenden Suizidgefährdung veranlasst werden. Je früher und einfühlsamer diese Abklärung geschieht, desto eher gelingt es dem Jugendlichen, offen und ehrlich zu antworten. Häufig empfiehlt sich die zumindest tageweise Unterbringung in einer Kinder- und Jugendpsychiatrie zur unmittelbaren Krisenintervention direkt nach einem erfolgten Suizidversuch. Wird dieser Weg gewählt, ist der Jugendliche unbedingt auch über den Krankenhausaufenthalt hinweg durch die ihm vertrauten professionellen Helfer zu begleiten. In welcher Form dies geschieht, kann mit dem Klinikpersonal abgesprochen werden. Da die Suizidgefährdung unmittelbar nach der Entlassung aus einer Psychiatrie oft deutlich erhöht ist, muss der Jugendliche dann besonders engmaschig betreut werden. Eine ambulante Psychotherapie sollte möglichst umgehend aufgenommen werden, falls der Jugendliche nicht sowieso bereits in psychotherapeutischer Behandlung ist. Die Therapie, in der das Thema offen angegangen werden kann, zeigt dem Jugendlichen zudem, dass er ernst und wahrgenommen wird. Dies ist eine der Voraussetzungen dafür, dass der Jugendliche selbst an eine mögliche Verbesserung seiner Situation glauben kann. In der Alltagsgestaltung gelten die beschriebenen Empfehlungen weiter. Besonders die Aufrechterhaltung eines intensiven Beziehungsangebotes sowie die Bereitschaft, sich mit den Ambivalenzen des Jugendlichen auseinanderzusetzen, ist dabei

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wertvoll. Dem Jugendlichen Vorwürfe oder Schuldzuweisungen zu machen, wäre hingegen kontraproduktiv. Das Rückfallrisiko ist bis zu zwölf Monate nach einem Suizidversuch noch besonders hoch. Mindestens so lange sollte der Jugendliche entsprechend intensiv betreut und beobachtet werden. Ein Suizidversuch sollte immer mit dem gesamten Team, der Leitung und in der Supervision angesprochen werden, um einen gemeinsamen Umgang mit der Situation zu entwickeln.

19.5.13 Nach vollzogenem Suizid Hat ein Jugendlicher sich tatsächlich umgebracht, ist dies meist für alle Beteiligten ein Schock, der nicht einfach zu bewältigen ist. Als Pädagoge fällt Ihnen dabei die Aufgabe zu, die hinterbliebenen Jugendlichen wie auch die Eltern in ihrer Trauer zu begleiten. So bleibt Ihnen kaum Zeit und Raum, sich intensiv um die eigene Bewältigung zu kümmern. Umso wichtiger ist es, jetzt alle Unterstützung, die Sie privat und durch professionelle Helfer bekommen können, anzunehmen und teilweise einzufordern. Es ist die Verantwortung der Leitung, Ihnen entsprechende Profis zur Seite zu stellen. Kommt die Leitung dieser Verantwortung nicht von allein nach, empfiehlt es sich, bei ihr eine entsprechende Unterstützung einzufordern. Die zurückgebliebenen Jugendlichen wie Mitarbeiter brauchen Raum und Rituale, um zu trauern. Über den Suizid und den Verstorbenen muss offen geredet werden können. Nicht selten sind neben – oder anstatt – Trauer auch Wut, Enttäuschung, Gefühlskälte, Ohnmacht und andere Gefühle präsent, die alle ihre Berechtigung haben und einen Ausdruck finden müssen. Es gehört zur Verantwortung der Mitarbeiter und der Leitung, einen Rahmen dafür zur Verfügung zu stellen. Die unter Elternarbeit benannten Punkte sind zum größten Teil auch für die hinterbliebenen Jugendlichen relevant. Nach dem erfolgten Suizid ist das Risiko eines Imitationssuizids besonders hoch. Daher gilt es nun, die verbliebenen Jugendlichen gut einzubinden und genau auf mögliche Anzeichen von Suizidalität zu achten. Es ist zudem sinnvoll, dieses Thema offen in der Gruppe anzusprechen und Bewältigungsmöglichkeiten zu erarbeiten. Der Tod eines Jugendlichen ruft immer auch die Behörden auf den Plan. In der Regel wird auch überprüft, ob die betreuende Einrichtung oder einzelne Mitarbeiter den Tod des Jugendlichen (mit)verschuldet haben. Daher sollten der einzelne Mitarbeiter wie auch die Einrichtung sich unmittelbar um einen Rechtsbeistand kümmern. Eine Rechtschutzversicherung, die auch in diesem Fall zuständig wird, sollte für alle Einrichtungen ein Muss sein. Mitarbeiter sollten überprüfen, ob sie über den Arbeitgeber genügend abgesichert sind, oder eine eigene Versicherung abschließen.

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19.6 Psychotherapie Jugendliche, die sich mit Selbsttötungsabsichten beschäftigen, sollten auf jeden Fall psychotherapeutische Unterstützung erhalten. Bewährt haben sich vor allem Verhaltenstherapie, Psychoanalyse und systemische Ansätze. Ob die Therapie ambulant oder stationär geschehen sollte, liegt im Ermessen des behandelnden Therapeuten.

19.7 Medikation In einigen Fällen empfiehlt sich die Unterstützung durch Psychopharmaka. Eine entsprechende Entscheidung sollte nur ein Kinder- und Jugendpsychiater treffen, wobei die Einwilligung der Eltern immer einzuholen ist. In Frage kommen vor allem Antidepressiva und atypische Neuroleptika. Je nach Medikament kann zu Beginn einer medikamentösen Behandlung das Suizidrisiko kurzfristig erhöht sein, da zunächst eine antriebsteigernde und dann eine antidepressive Wirkung einsetzt. Dieser mögliche Mechanismus und sinnvolle Gegenmaßnahmen sollten mit dem behandelnden Arzt besprochen werden.

19.8 Anforderungen an die Mitarbeiter Die Arbeit mit suizidalen Jugendlichen spricht bei Mitarbeitern beständig existentielle Themen an: Tod, Sterben und Lebenssinn, aber auch Verantwortlichkeit, Schuld und Hilflosigkeit – im Fall eines erfolgten Suizids womöglich die Angst vor juristischen Sanktionen oder dem Verlust des Arbeitsplatzes. Um diese beständigen Anfragen aushalten zu können, bedarf es hoher eigener Stabilität sowie Lebensbedingungen, die es einem erlauben, sich diesen Themen zu stellen. Zudem bedarf es einer besonders engen Zusammenarbeit im Team und mit der Einrichtungsleitung, um sich die Verantwortung gegenseitig tragen zu helfen. Regelmäßige Supervision, die zu Krisenzeiten auch unmittelbar eingefordert werden kann, sollte eine Selbstverständlichkeit sein. Immer wieder geht es darum, das eigene Handeln zu überprüfen, eigene Verantwortlichkeiten zu klären und sich des eigenen Handlungsrahmens bewusst zu werden. Innerhalb dessen gilt es die Verantwortung zu übernehmen. Außerhalb dieses Rahmens kann und darf keine Verantwortung übernommen werden. Dies ist besonders nach einem erfolgten Suizid wichtig, wenn sich unwillkürlich die Schuldfrage aufdrängt. In dieser Situation ist professionelle und gegebenenfalls seelsorgerliche Hilfe angefragt. Auch wenn der Satz »Wenn einer sich wirklich umbringen will, kann ihn niemand darin hindern« geglaubt wird, wischt er weder die Schuldgefühle fort noch beantwortet er die vielen anderen Fragen.

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19.9 Elternarbeit Die Eltern eines Jugendlichen mit Selbsttötungstendenzen sollten umgehend informiert und so gut wie möglich in die Arbeit eingebunden werden. Streit mit den Eltern gehört zu den häufigsten Auslösern für Suizid(versuche). Insofern kommt den Eltern bei der Bewältigung von Suizidalität ihrer Kinder eine besondere Rolle zu. Alle Empfehlungen für Pädagogen treffen in ähnlicher Form auch für die Eltern zu. Besonders wertvoll ist dabei, wenn die Eltern es schaffen, ihrem Kind zu zeigen, dass es von ihnen geliebt, gesehen, wertgeschätzt und so angenommen wird, wie es ist. Dabei sollten die Eltern nicht klammern, sondern dem Jugendlichen erlauben, die altersangemessene Ablösung aus dem Elternhaus zu vollziehen. Es ist hilfreich, wenn den Eltern die folgenden Punkte vermittelt und ihnen bei deren Realisierung geholfen werden kann: – Suizidalität und Suizidversuche sind als Ausdruck innerer Not zu verstehen, welche die Jugendliche anders noch nicht ausdrücken können. – Ihre Kinder brauchen jetzt besondere Unterstützung. Sich zurückzuziehen oder eine vorwurfsvolle oder strafende Haltung würde das Problem verstärken. – Alles, was zur Verbesserung der Beziehungen in der Familie beitragen kann, ist jetzt hilfreich. Eigene Veränderungsmöglichkeiten sollten geprüft werden. Es geht dabei nicht darum, wer wann was falsch gemacht hat, sondern darum, wer ab heute welchen Beitrag zu einer Verbesserung leisten kann. – Schuldgefühle und Abwehrmechanismen sind normal, können aber bearbeitet werden. – Chronische Schwierigkeiten im Familiensystem wirken sich negativ auf die Suizidalität aus. Dies könnte als Anlass für eine Veränderung genommen werden. – Eltern, die selbst unter einer psychischen Störung leiden oder in schwierigen Lebenssituationen stecken, können ihr Kind unterstützen, indem sie selbst Hilfe annehmen. – Hilfe anzunehmen oder gar einzufordern, ist eine Form der Verantwortungsübernahme und kein Zeichen von Schwäche. Darüber hinaus sind Eltern über die Hintergründe von Suizidalität, Warnzeichen und Umgangsweisen mit suizidalen Jugendlichen zu informieren und im Umgang mit ihren Kindern zu begleiten. Oft fällt es Eltern schwer, überhaupt über das Thema Suizidalität zu sprechen. Dies ist ein Aspekt, in dem sie ihren Kindern häufig sehr nahe sind, da diese oft dieselben Hemmungen haben. Eine Sprache für ein bislang unaussprechliches Problem zu finden, ist oft schon der erste Schritt einer Lösung. Je besser Sie mit den Eltern zusammenarbeiten, desto eher wird auch die gemeinsame Verantwortung gesehen. Wenn alle Schritte mit den Eltern abgesprochen waren, bleibt nach einem erfolgten Suizid oder Suizidversuch auch weniger Anlass für Schuldzuweisungen an die Einrichtung oder einzelne Mitarbeiter. Nach einem vollzogenen Suizid ist zunächst zu prüfen, ob die Eltern die betroffene Institution und die beteiligten Mitarbeiter noch als Gegenüber anerkennen

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und akzeptieren können. Dies ist umso wahrscheinlicher, je besser die Kooperation bisher und vor allem im Umgang mit der Suizidalität des Jugendlichen war. Doch selbst dann ist die Zusammenarbeit durch den Suizid oft schwer belastet. Es ist nachvollziehbar und muss respektiert werden, wenn Eltern der Einrichtung oder einzelnen Mitarbeitern Vorwürfe machen, diesen nicht mehr vertrauen oder rechtliche Schritte einleiten. Es ist dann Aufgabe der Leitung, zu prüfen, ob tatsächlich Versäumnisse vorliegen, und sich schützend vor die betroffenen Mitarbeiter zu stellen, sofern keine groben Versäumnisse geschehen sind. Die Situation ist dabei für keinen Beteiligten einfach und lässt sich oft genug nicht befriedigend lösen. Hinzu kommt, dass Maßnahmen der Jugendhilfe oder der Psychiatrie nicht notwendigerweise über den Tod des Jugendlichen hinaus finanziert werden. Es gilt also zu klären, ob man noch einen persönlichen Auftrag durch die Eltern hat und ob es noch einen organisatorischen Rahmen dafür gibt. Mit den meisten Kostenträgern lässt sich eine ambulante Weiterbetreuung der Eltern in diesen Ausnahmesituationen vereinbaren. Gelingt dies nicht, muss die Einrichtung und jeder Einzelne prüfen, ob und welche Unterstützung dennoch weiterhin angeboten werden kann. Bleibt die Kooperation bestehen, gilt es, die Eltern durch den Trauerprozess zu begleiten. Gefühle von Wut (auf sich, die Betreuer, Gott, Ärzte, den Jugendlichen), Schuld, Niedergeschlagenheit, Depression, Versagen oder Angst sind dabei häufig. Es kann aber auch zu einer völligen Gefühlskälte kommen, die vor der überwältigenden Trauer schützt und alles andere als ein Zeichen von Herzlosigkeit ist. Diesen Gefühlen gilt es zu begegnen, sie auszuhalten und einen Umgang damit zu finden. Meistens beginnt eine Suche nach dem Warum, die eng mit der Frage nach eigener und fremder Schuld verknüpft ist. Meist lässt sich diese Frage nicht wirklich beantworten. Der Auslöser eines Suizids ist selten der alleinige Grund, und die Spekulationen verwirren sich in »wenn« und »hätte«. Weitere häufige Themen sind: – nicht glauben können, dass Suizid die Todesursache war; – Scham und Sorge vor Stigmatisierung im eigenen Umfeld; – Angst davor, weitere Angehörige zu verlieren, und daraus entstehend überbehütendes oder überfürsorgliches Verhalten gegenüber hinterbliebenen Geschwistern; – Zuflucht in Alkohol oder illegale Drogen; – Partnerschaftsprobleme; – Depression oder eigene Suizidgedanken. Diese Palette aufzuarbeiten, liegt meist nicht mehr innerhalb der Möglichkeiten der Mitarbeiter einer Jugendhilfeeinrichtung und entspricht in der Regel auch nicht mehr deren Auftrag. Diesbezüglich ist es notwendig, die Eltern darin zu unterstützen, andere weiterführende Hilfen zu finden und in Anspruch zu nehmen. Diese können im medizinischen oder psychosozialen Sektor ebenso liegen wie in der Seelsorge.

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Bis dahin können die Eltern darin unterstützt werden, so gut wie möglich mit der Situation umzugehen. Dazu gehört: – Über den Verstorbenen reden, über gute wie schlechte Erfahrungen mit ihm, auch über dessen Tod und Todesart, über den Schmerz, die Trauer, die Wut, die Schuldgefühle und die Wunde, die all dies gerissen hat. – Raum und Gelegenheiten zum (gemeinsamen) Weinen finden. – Freunde und Bekannte mobilisieren, die in dieser Situation unterstützen können, sei es durch Zuhören, das Übernehmen von Alltagsaufgaben (z. B. Babysitting) oder anderes. Leiten Sie dazu an, um Hilfe zu bitten, wo diese gewünscht wird. – Weisen Sie auf Selbsthilfegruppen hin, die oft wertvolle Unterstützung bieten. – Helfen Sie bei der Entwicklung von Abschiedsritualen wie Trauerfeier, Abschiedsbrief, Verschenken von persönlichen Gegenständen des Jugendlichen an dessen Freunde oder Ähnliches. – Weisen Sie darauf hin, dass Trauer und Heilung Zeit brauchen, oft Monate oder Jahre. Zur weiteren Vertiefung empfehle ich »Suizid. Therapeutische Interventionen bei Selbsttötungsabsichten« von Wolfram Dormann. Die Telefonseelsorge ist deutschlandweit unter den kostenlosen Rufnummer 08001110111 oder 0800-1110222 zu erreichen.

Literatur Clark, D. (1992). Rational Suicide and people with terminal conditions or disabilities. Issues in Law and Medicine, 8, 147–166. Dorrmann, W. (2006). Suizid. Therapeutische Interventionen bei Selbsttötungsabsichten. Stuttgart: Klett-Cotta. Durkheim, E. (1997). Der Selbstmord. Frankfurt a. M.: Suhrkamp. Freeman, A., Reinicke, M. (1995). Selbstmordgefahr? Bern u. a.: Huber. Seiffge-Krenke, I. (2004). Psychotherapie und Entwicklungspsychologie. Heidelberg: Springer. Seiffge-Krenke, I. (2007). Psychoanalytische und tiefenpsychologisch fundierte Therapie mit Jugendlichen. Stuttgart: Klett-Cotta.

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Selbstverletzendes Verhalten

Selbstverletzendes Verhalten im hier beschriebenen Sinne ist kein eigenes Störungsbild, sondern ein Phänomen, das bei ganz unterschiedlichen Störungen eine Rolle spielen kann. Ohne eine begleitende psychische Störung ist das wiederholte selbstverletzende Verhalten so gut wie nie zu beobachten. In der Welt der Psychotherapie wird selbstverletzendes Verhalten zwar seit über hundert Jahren beschrieben, aber erst seit den siebziger Jahren des letzten Jahrhunderts nimmt es bei Jugendlichen zu. Bei Mädchen werden Essstörungen gerade von selbstverletzendem Verhalten als häufigste zu behandelnde Einschränkung im psychischen Bereich abgelöst. Selbstverletzendes Verhalten kann dabei sehr unterschiedliche Gründe haben und ganz verschiedene Formen annehmen. Alle Ausformungen haben aber gemeinsam, dass sie bei Familienangehörigen, Freunden und professionellen Helfern extreme Gefühle auslösen können, die bewältigt werden wollen. Grundsätzlich sind vier Formen selbstverletzenden Verhaltens zu unterscheiden: 1. offene Selbstverletzung, bei der sich Jugendliche – oft wie unter einem Zwang stehend – bewusst Verletzungen zufügen und dies Vertrauenspersonen gegenüber auch bestätigen können; 2. selbstschädigendes Verhalten im Rahmen schwerer Entwicklungsstörungen, geistiger Behinderung und Ähnlichem, das eher anfallartig auftritt; 3. artifizielle Störung, bei der sich Betroffene Schädigungen zufügen, um Krankheitssymptome vorzutäuschen, an die sie in der Folge selbst glauben; 4. Simulation, bei der Betroffene sich Verletzungen zufügen, um damit gezielt einen bestimmten Zweck zu erreichen, beispielsweise eine Klassenarbeit nicht mitschreiben zu müssen. Hier wird nur die erste Form, die offene Selbstverletzung, besprochen, wobei die Abgrenzung zur Simulation nicht immer ganz einfach ist. Selbstverletzendes Verhalten äußert sich vor allem durch: – Ritzen – oberflächliches bis tiefes Schneiden am eigenen Körper (circa 70 %); – sich mit heißem Wasser, Bügeleisen, Zigaretten und anderem Verbrennungen zufügen (30–40 %); – sich schlagen, den Kopf an die Wand schlagen, gegen Gegenstände schlagen (circa 30 %); – Kratzen, teilweise bis es blutet (circa 20 %), und Öffnen von verheilenden Wunden (circa 20 %); – Haare ausreißen oder sich Knochen brechen (jeweils circa 10 %); – ausgeprägtes Nägelkauen und Sichbeißen (Hände, Lippen und andere Körperteile); – intensives Reiben der Haut, bis es zu Verbrennungen kommt.

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Der Gesamtwert von über 100 % ergibt sich daraus, dass dieselbe Jugendliche oft mehrere Arten des selbstverletzenden Verhaltens ausübt. Die Verletzungen werden sich zu drei Vierteln an Armen und Beinen zugefügt, der Rest verteilt sich auf Kopf und Rumpf. Teilweise wird Rauschmittelmissbrauch sowie Bulimie und Anorexie ebenfalls zu den selbstverletzenden Verhaltensweisen gezählt. Diese sind als abgegrenzte Störungsbilder jedoch gesondert zu betrachten. Sich Piercen oder Tätowieren zu lassen, ist in der Regel kein Ausdruck von selbstverletzendem Verhalten. Geschieht es aber sehr ausgeprägt oder verheilen die Wunden beständig nicht, lohnt sich eine Überprüfung. Die meisten Jugendlichen halten das selbstverletzende Verhalten aufgrund starker Scham- und Schuldgefühle geheim, teilweise über Jahre hinweg. Nur ein kleiner Anteil präsentiert sich offen mit diesem Verhalten, daraus entstehenden Narben oder Verbänden. Hinweise auf mögliches selbstverletzendes Verhalten sind: – Tragen langärmliger Kleidung zu allen Gelegenheiten, auch Gelenkschützer oder Stulpen; – Blutspuren an der Kleidung; – unglaubwürdige Erklärungen für Wunden; – wiederholte Verletzungen der Haut in Form von Schnitten oder Kratzern, Abschürfungen oder Verbrennungen.

20.1 Statistik Es wird davon ausgegangen, dass sich 0,6–1 % der deutschen Gesamtbevölkerung selbst verletzen. Laut Untersuchungen haben sich etwa 11 % der deutschen 14Jährigen bereits mehrmals gezielt selbst verletzt. In speziellen Subkulturen steigt dieser Anteil. In der Gothic-Szene etwa berichten über 70 % der Jugendlichen, sich bereits mehrfach selbst verletzt zu haben. Bei Jugendlichen mit BorderlinePersönlichkeitsstörung steigt der Anteil ebenfalls auf über 70 %, bei anderen Persönlichkeitsstörungen auf um die 10 % und bei Essstörungen auf 25–40 %. Es sind deutlich mehr Mädchen betroffen. Die Berichte reichen von einem Verhältnis von zwei zu eins bis neun zu eins, wobei der Jungenanteil kontinuierlich steigt. Selbstverletzendes Verhalten tritt selten vor dem elften Lebensjahr auf. Über ein Viertel der Betroffenen hat vor dem 16. Lebensjahr damit begonnen, etwa ein weiteres Drittel zwischen 16 und 18 Jahren. Über 25-Jährige greifen selten zum ersten Mal zu selbstverletzendem Verhalten. 75 % der Betroffenen haben sich mehr als fünfzig Mal selbst verletzt und bei nur 2 % blieb es bei einem einmaligen Vorkommnis. Bei über 40 % der Betroffenen dauert das Verhalten länger als fünf Jahre an, bei circa 15 % länger als zehn Jahre. Je früher das Verhalten gezielt psychotherapeutisch behandelt wird, desto besser ist die Prognose.

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Selbstverletzendes Verhalten

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20.2 Ursachen und Risikofaktoren Selbstverletzendes Verhalten tritt als Phänomen bei ganz unterschiedlichen Störungsbildern und – wenn auch sehr selten – bei Gesunden auf. Eine einheitliche Verursachung konnte bisher nicht gefunden werden. Sicher scheint, dass mehrere Faktoren zusammenwirken müssen, damit ein Mensch zu selbstverletzendem Verhalten greift. Bisher gibt es keine Hinweise auf eine genetische Mitverursachung. Serotoninmangel wird als körperlicher Faktor diskutiert. Überwiegend sind die Ursachen jedoch im psychosozialen Bereich zu suchen. Als Hauptrisikofaktoren gelten: – Umstände, die eine sichere Bindung an Bezugspersonen innerhalb der ersten beiden Lebensjahre verhindern oder erschweren; – der Verlust eines Elternteils durch Scheidung oder Fremdunterbringung; – chronische Krankheiten oder mehrfache Operationen; – sexueller Missbrauch, körperliche Misshandlung oder emotionale Vernachlässigung; – andere Traumatisierungen; – impulsive Verhaltensweisen in der Familie; – Gewalt zwischen Familienmitgliedern. Diese Faktoren scheinen zu einer erhöhten Vulnerabilität zu führen, so dass später bereits vergleichsweise geringe Vorkommnisse selbstverletzendes Verhalten auslösen können. Bei Jugendlichen, die sich selbst verletzen, werden häufig die folgenden Eigenschaften gefunden: – Ängste bis hin zur Existenzangst; – daraus resultierend defensiver Lebensstil, der vorwiegend dem Überleben dient; – erhöhte Aggressionsbereitschaft (die meist als böse erlebt und unterdrückt oder nach innen gekehrt wird); – deutlich verringertes Selbstwertgefühl bis hin zur Frage der Existenzberechtigung oder Selbsthass; – Gefühle von sozialer Ablehnung, Isolation und Einsamkeit; – Schwierigkeiten, Gefühle zu erleben, zu unterscheiden, auszuhalten, zu äußern und zu zeigen; – eingeschränkte Empathiefähigkeit; – Gefühl von Machtlosigkeit und Versagensängste; – eingeschränkte Impulskontrollsteuerung; – Ausrichten an unmittelbaren Stimmungen statt an längerfristigen Wünschen und Zielen; – eingeschränkte Copingfähigkeiten (Problemlösen, Stressbewältigung). Das selbstverletzende Verhalten an sich geschieht meist in Situationen, bei denen akute Angst- oder Ärgergefühle vorhanden sind. Es findet selten spontan statt. Häufig geht der Selbstverletzung ein längerer innerer Kampf gegen den Drang,

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kinder- und Jugendalters

sich zu verletzen, voraus. Schmerz wird teilweise direkt während der Handlung keiner empfunden, was zu unbeabsichtigten schweren bis tödlichen Verletzungen führen kann. Teilweise wird aber auch genau der Schmerz gesucht und bewusst herbeigeführt. Selbstverletzendes Verhalten ist ein Versuch der betroffenen Jugendlichen, mit der beschriebenen Misere irgendwie umzugehen. Dem selbstverletzenden Verhalten können dabei ganz unterschiedliche Funktionen zukommen. Meist besteht eine Mischung aus mehreren dieser Funktionen, die zudem den Betroffenen oft nicht bewusst sind. Die Hauptfunktionen selbstverletzenden Verhaltens setzen sich zusammen aus: – Abbau von innerer Anspannung zum Beispiel durch Schuld-, Ärger-, Einsamkeitsoder Versagensgefühle, weil ihr anders noch nicht begegnet werden kann: Der Spannungsabbau setzt meist unmittelbar mit der Selbstverletzung ein. – Ein Impulskontrollverlust oder eine Übererregung soll vermieden oder reduziert werden: Selbstverletzendes Verhalten dient dann dazu, die Kontrolle über sich zurückzuerhalten. – Erleben des eigenen Ichs als wirklich reale Person: Selbstverletzendes Verhalten beendet dann Zustände der Dissoziation, Derealisation, Depersonalisation oder anderer (prä)psychotischer Zustände. – Mittel gegen innere Leere und Depression: Selbstverletzendes Verhalten wird dann in der Folge von den Betroffenen als weitere Niederlage empfunden, was zu neuerlichem selbstverletzendes Verhalten führt. – Suizidvermeidung: Sich selbst zu verletzen, geht in Richtung Suizid, ohne diesen vollenden zu müssen. – Selbstbestrafung, weil die Jugendlichen den eigenen hohen Ansprüchen nicht gerecht werden, weil sie anderen tatsächlich oder vermeintlich Schlechtes angetan haben oder weil sie sich als böse oder unwerte Menschen erleben. Häufig geschieht dies aus einem inneren Konflikt heraus, indem die Jugendlichen eigentlich auf Dritte wütend sind, sich aber nicht gestatten, diesem die Wut zu zeigen. Wut oder andere negative Gefühle gegenüber Dritten werden von diesen Jugendlichen häufig als sündhaft oder bedrohlich erlebt. Auch könnte die geäußerte Wut zur Racheakten des Gegenübers oder schlimmer noch zu dessen Abkehr von dem Jugendlichen führen. – Narzisstische Erhöhung der eigenen Identität: Die Jugendlichen sind stolz darauf, Schmerzen aushalten zu können oder sich über das selbstverletzende Verhalten von anderen abzuheben. Diese Jugendlichen tragen ihre Wunden häufig offen zur Schau. Davon betroffene Jugendliche haben eine besonders schlechte Prognose. – Auflösung eines Täter-Opfer-Konflikts: Die Jugendlichen inszenieren sich gleichzeitig als Täter und Opfer und vereinen so kurzfristig sich widerstreitende Persönlichkeitsanteile. Häufig besteht eine gleichzeitige Identifikation mit Familienangehörigen (auch Generationen zurück), die Täter beziehungsweise Opfer waren.

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– Auflösung des Konflikts zwischen Gesehen-werden-Wollen und Sich-nicht-fürbeachtenswert-Halten: Selbstverletzendes Verhalten geschieht im Geheimen, ist aber in der Folge für alle sichtbar. – Ausdruck von innerer Not, die anders noch nicht geäußert werden kann: Diese Form wird oft als »Aufmerksamkeitssuche«, »demonstrativ« oder »appellativ« gering geschätzt, wodurch der Jugendliche erneut gekränkt wird. Hilfreicher wäre die Frage, worauf die Jugendliche aufmerksam machen will, was die Jugendliche demonstriert, welchen Appell sie gibt und wie dem sinnvoll begegnet werden kann. Die betroffenen Jugendlichen sind hierbei aber meist ambivalent. Einerseits weisen sie auf ihre Not hin, andererseits lehnen sie Hilfsangebote ab oder bezeichnen diese als nicht ausreichend. Dies spiegelt genau das Dilemma des Jugendlichen wider, löst aber bei allen, die helfen wollen, über kurz oder lang Aggressionen aus. Hier gilt es, gut auf Übertragung und Gegenübertragung zu achten. Auch gilt es zu bedenken, dass ein Großteil des selbstverletzenden Verhaltens im Geheimen passiert. Über der Hälfte der Betroffenen wollte und konnte die Selbstverletzungen über mehrere Jahre vor der eigenen Familie komplett verheimlichen. – Lustgewinn, durchaus auch im sexuellen Sinne: Diesen Jugendlichen hilft oftmals die Anleitung zum lustvollen Ausleben weniger gefährdender sexueller Praktiken. – Flucht vor Überforderung, Macht, Manipulation: Diese Funktion ist eine der eher seltenen und entwickelt sich erst mit der Zeit, wenn die Jugendliche die Erfahrung gemacht hat, über selbstverletzendes Verhalten bei anderen viel in Bewegung setzen zu können. Selbstverletzendes Verhalten wird oft mit einer Sucht verglichen. Dies gilt sicher nicht für alle Jugendliche, doch einige Verläufe weisen das folgende Muster auf: Durch selbstverletzendes Verhalten können unangenehme Erlebensweisen innerhalb kürzester Zeit beendet werden, ähnlich wie dies bei vielen Drogen geschieht. Einige Betroffene ritzen immer tiefer und immer häufiger (Toleranzentwicklung), es wird ein innerer Zwang zum selbstverletzenden Verhalten erlebt (Suchtdruck), wird diesem nicht nachgegeben, führt dies teilweise zu Reizbarkeit und Ängstlichkeit. Auch Halluzinationen sowie paranoide Zustände werden berichtet (Entzugserscheinungen). Zudem wird viel Zeit für die Beschaffung von Schneideinstrumenten verwendet, die teilweise regelrecht gehortet und versteckt werden. In solchen Verläufen scheint sich eine ganz ähnliche Psychodynamik zu entwickeln wie bei anderen nichtstofflichen Süchten auch (s. dazu Kapitel 11).

20.3 Komorbidität Andauerndes selbstverletzendes Verhalten tritt fast ausschließlich in Verbindung mit psychischen Störungen auf, insbesondere bei Borderline-Persönlichkeits-

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störung, Traumafolgestörungen, Essstörungen, Störungen der Impulskontrolle, Sucht, Persönlichkeitsstörungen allgemein, dissoziative Störungen und depressiven Störungen. Bei betroffenen Mädchen wird zudem eine deutlich erhöhte Promiskuität berichtet. Über 50 % der betroffenen Jugendlichen haben mindestens einen Suizidversuch hinter sich und über 80 % berichten wiederholte Suizidgedanken. 0,7 % der sich selbst verletzenden Jugendlichen sterben innerhalb eines Jahres und 2,6 % innerhalb von zwei Jahren durch Suizid. Daher ist es in der Arbeit mit ihnen besonders wichtig, auf Anzeichen möglicher suizidalen Absichten zu achten (s. Kapitel 19). Dennoch ist nicht jede Selbstverletzung als suizidaler Akt zu sehen. Betroffene Jugendliche sollten die Möglichkeit haben, ihre Wunden zu offenbaren und medizinisch versorgen zu lassen, ohne eine sofortige Einweisung in die Psychiatrie wegen Suizidalität befürchten zu müssen. Das ist eine Gratwanderung, die nicht immer einfach zu bewältigen ist. Häufig ist es sinnvoll, mit der Jugendlichen einen Ärztlichen oder Psychologischen Psychotherapeuten zu wählen, dem beide vertrauen und der sich in der Thematik auskennt. Im Ernstfall kann dieser dann zu Rate gezogen werden und eine Entscheidung treffen. Im Zweifelsfall steht die Sicherung des Überlebens vor anderen pädagogischen Maßnahmen. Wo also unklar ist, ob eine akute suizidale Absicht hinter der Selbstverletzung stand, sollte die Jugendliche immer einem Ärztlichen oder Psychologischen Psychotherapeuten vorgestellt werden.

20.4 Intervention Da selbstverletzendes Verhalten so unterschiedliche Ursachen, Funktionen und Erscheinungsformen hat, ist es notwendig, individuelle pädagogische Maßnahmen zu entwickeln und durchzuführen. Als gemeinsame Basis pädagogischer Interventionen gelten die folgenden Punkte: – Sich selbst verletzende Jugendliche brauchen eine besonders tragfähige, verlässliche, wertschätzende und überdauernde Beziehungsgestaltung. Das Existieren von bereits einer solchen Beziehung verbessert die Prognose erheblich. Selbstverletzendes Verhalten führt dabei Beziehungen aber schnell an ihre Grenzen, sowohl die Verletzungen als auch die häufige Beziehungsambivalenz der Jugendlichen sind für Freunde, Familie und professionelle Helfer schwer auszuhalten. Dies sollte mit der Jugendlichen offen, aber nicht anklagend als gemeinsame Erschwernis der Beziehungsgestaltung besprochen werden. Ebenso bedarf es einer immer wieder neue Regulierung von Nähe und Distanz. – Pädagogik allein reicht normalerweise nicht aus, um selbstverletzendes Verhalten zu beenden. In Verbindung mit Psychotherapie und teilweise medikamentöser Therapie trägt der pädagogische Rahmen aber wesentlich zu einer Veränderung bei.

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Selbstverletzendes Verhalten

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– Jugendliche, die sich selbst verletzen, haben in der Regel mindestens eine psychische Störung. Diese sollte entsprechend behandelt und die pädagogischen Empfehlungen für diese Störung beachtet werden. – Selbstverletzendes Verhalten wird erst dann beendet werden, wenn sich eine Lösung für die zugrunde liegende Problematik abzeichnet. Die angegebenen Ursachen, Eigenschaften und Funktionen geben erste Anhaltspunkte, woran es sich lohnen könnte zu arbeiten. Ebenso gilt es, die unmittelbaren und langfristigen Auslöser für selbstverletzendes Verhalten aufzuspüren und einen neuen Umgang mit ihnen zu finden. – Druck, das selbstverletzende Verhalten sofort zu beenden, bevor Alternativen entwickelt und gefestigt wurden, erhöht den Druck und verschärft die Thematik daher eher. – Es ist sinnvoll, mit den Jugendlichen Stufenpläne zu erarbeiten, wie diese Schritt für Schritt Alternativen zu selbstverletzendem Verhalten entwickeln können. – Selbstfürsorge und Selbstverantwortung sollten, wo immer möglich, unterstützt und eingefordert werden. Wo dies zu gefährlich ist, brauchen die Jugendlichen Schutz und Erwachsene, welche die Verantwortung übernehmen helfen. – Der Alltag sollte so normal wie möglich gestaltet werden. Auch alle Pflichten und Aufgaben der Jugendlichen gehören hierzu. Es hilft nicht, ihnen alle Probleme aus dem Weg zu räumen. – Jugendliche, die sich selbst verletzen, brauchen einen klaren Rahmen, der verlässliche Grenzen, aber auch Erlebnisräume bietet. Eine Tagesstruktur mit wenig Leerlauf hilft den Jugendlichen zudem, sich von selbstverletzendem Verhalten zu distanzieren. – Der Jugendlichen sollte viel Aufmerksamkeit geschenkt, gemeinsame angenehme Aktivitäten sollten ausgeübt werden, besonders in konfliktfreien Zeiten. – Alle konstruktiven Lösungsversuche von Problemen und Konflikten sollten gewürdigt und positiv verstärkt werden. – Das selbstverletzende Verhalten sollte zum Thema gemacht werden. Wenn Jugendliche ein Stimmungsprotokoll führen und dies dreimal täglich mit dem Erzieher besprechen, können bis zu 70 % der selbstverletzenden Akte der Jugendlichen verhindert werden. Es lassen sich aber auch andere Situationen schaffen, in denen Gespräche möglich werden. Die Gespräche sollten nicht in unmittelbarem Zusammenhang mit frisch aufgetretenem selbstverletzenden Verhalten stattfinden, um dies nicht zu verstärken. – Selbstverletzendes Verhalten sollte nicht durch zu starke nachträgliche Aufmerksamkeit verstärkt werden. Stattdessen im Voraus Aufmerksamkeit schenken. – Selbstverletzendes Verhalten zu bestrafen, der Jugendlichen diesbezüglich Vorwürfe zu machen oder mit Schuldgefühlen zu arbeiten, verstärkt das Verhalten in der Regel. – Selbstverletzendes Verhalten sollte – so lange es notwendig ist – toleriert werden, aber dennoch mit Konsequenzen (nicht Sanktionen!) belegt sein. Die Konsequenzen sollten gemeinsam vereinbart werden, zum Beispiel, dass die Jugendliche genau aufschreibt, wie sich der Druck entwickelt hat, welche Auslöser

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vorhanden waren, welche Gedanken und Gefühle welche Rolle gespielt haben, welche Gegenmaßnahmen ergriffen wurden. Der Aufschrieb wird dann mit dem Erzieher oder später in der Therapie besprochen. Ironie und Zweideutigkeiten werden von betroffenen Jugendlichen oft nicht verstanden und als negativ oder abwertend erlebt. In Krisensituationen tut Nähe und Kontakt gut. Potentiell gefährliche Gegenstände sollten dann sicher weggepackt werden. Bei extremem selbstverletzenden Verhalten kann es sinnvoll sein, der Jugendlichen ein Zimmer zur Verfügung zu stellen, in dem sich nur ein Bett und ungefährliche Gegenstände befinden. Persönliche Gegenstände kann sich die Jugendliche bei Bedarf einzeln beim Erzieher abholen und zurückbringen. Das Zimmer kann so als sicherer Rückzugsraum genutzt werden. Es kann dann notwendig sein, die Jugendliche auf gefährliche Gegenstände hin zu filzen, bevor sie sich in dieses Zimmer zurückziehen kann. Ein derlei fortgeschrittenes selbstverletzendes Verhalten erfordert fast immer die stationär-psychiatrische Behandlung. Erzieher sollten sicherstellen, dass im Bedarfsfall eine medizinische Versorgung gewährleistet ist, in der die Verletzungen ohne Vorwürfe und Verurteilungen der Jugendlichen behandelt werden. Dass Ärzte Fragen stellen, verstehen wollen und auch eine Abschätzung der Suizidalität vornehmen, muss die Jugendliche aber aushalten. Verbandsmaterial, Pflaster und Desinfektionsmittel sollten immer in der Gruppe vorrätig sein. Wer sich selbst verletzen will, wird dies auch tun, unabhängig davon, wie gut oder wie eng der pädagogische Rahmen ist, welcher gesetzt wird. Erzieher sollten die möglichen Anzeichen für eventuelle Suizidalität kennen und erkennen (s. Kapitel 19). Dies trägt zum einen dazu bei, bei alltäglichen Krisen gelassener bleiben zu können, und zum anderen, bestehende Gefährdungen besser abwenden zu können. Alle Methoden zur Verbesserung von Selbstwert, Umgang mit Gefühlen, Erkennen und Befriedigen der eigenen Bedürfnisse, Impulskontrolle, Selbstmanagement, sozialer Kompetenz, Problemlösen, Stressbewältigung, Selbstwirksamkeit und Entspannungstechniken (s. Kapitel 8) sind zudem hilfreich.

20.5 Psychotherapie, stationär-psychiatrische Behandlung und Medikation Zur Behandlung der assoziierten psychischen Störungen sowie des selbstverletzenden Verhaltens an sich ist eine Psychotherapie unerlässlich. Kognitive Verhaltenstherapie, Psychoanalyse und systemische Ansätze zeigen diesbezüglich gleichermaßen Erfolge. Je nach Störungsbild kann auch der Einsatz von Psychopharmaka notwendig werden. Die stationäre Behandlung in einer Kinder- und Jugendpsychiatrie kann notwendig werden, wenn sich die Situation krisenhaft zuspitzt, die Verletzungen

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immer schwerer oder immer häufiger werden, suizidale Tendenzen bestehen, alle anderen Maßnahmen nicht greifen oder eine begleitende psychische Störung sich entsprechend ausgeprägt entwickelt.

20.6 Alternativen zu selbstverletzendem Verhalten Bei akutem Druck, sich selbst zu verletzen, haben sich die folgenden Methoden bewährt: – sich fragen, was hinter dem Drang steht, was damit erreicht werden soll, um dann Alternativen zu finden, dies auf anderen Wegen zu erreichen – dabei kann ein Tagebuch oder ein Gespräch helfen; – sich andere Formen der Stimulierung gönnen (extrem laute Musik, sich auf die Bassbox legen, sich durch Bewegung erschöpfen, etwas mit heftigem Geschmack essen, sich selbst sexuell befriedigen); – körperliche Aktivitäten jeder Art (Sport, auf ein Kissen einschlagen, Wohnung putzen); – Ablenkung (lesen, Musik hören, Hausaufgaben machen usw.); – sich etwas Gutes tun (was auch immer Freude bereitet); – sich Gesellschaft suchen (Freunde einladen oder besuchen, telefonieren); – kreatives Tun (einfach so oder auch Gefühle künstlerisch ausdrücken durch Gedichte, Geschichten, Zeichnungen, Bilder, Skulpturen, Musik machen); – sich von Gelegenheiten und Orten, die selbstverletzendes Verhalten möglich machen, fernhalten; – konkrete Ersatzhandlungen für selbstverletzendes Verhalten ausführen: • Gummiband ums Handgelenk tragen und schnalzen lassen; • Eiswürfel oder Gefrierakku so lange halten, bis es schmerzt (eventuell in ein Tuch packen, so dass keine Erfrierungen auftreten); • kalte Dusche oder kaltes Bad nehmen; • etwas sehr Scharfes essen (Peperoni, Chilischote, Tabasco); • einen kleinen Stein oder eine Erbse in den Schuh stecken und etwas gehen; • sich mit Filzstiften, Henna oder anderem rote Striche auf die Haut malen; • sich Teig, Hennapaste oder Ähnliches auf die Haut schmieren, trocknen lassen und abzupfen (simuliert das Öffnen von verheilenden Wunden); • den Gegenstand, mit dem man sich sonst verletzen würde, benutzen, um etwas anderes zu bearbeiten (Plastikflasche zerschneiden, in ein Holzbrett ritzen, Joghurtbecher mit heißem Wasser schrumpfen lassen); • sich vornehmen, 15 Minuten dem Drang zu widerstehen, sind diese um, sich das erneut 15 Minuten vornehmen, bis der Druck nachlässt, in der Zwischenzeit andere Aktivitäten suchen. • Alkohol, illegale Drogen oder Tabletten (außerhalb der eventuell verordneten medikamentösen Behandlung) sind keine geeigneten Alternativen!

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kinder- und Jugendalters

20.7 Anforderungen an Mitarbeiter Kaum ein anderes Symptom weckt so viele und so heftige Gefühle wie selbstverletzendes Verhalten. Hilflosigkeit, Wut, Angst, Ekel und Schuldgefühle werden von betroffenen Mitarbeitern immer wieder genannt. Mit diesen Gefühlen umgehen zu lernen, ist eine notwendige Voraussetzung dafür, die Jugendliche auf ihrem Heilungsweg begleiten zu können. Wer mit den eigenen Gefühlen nicht umzugehen lernt, ist in Gefahr, die Jugendliche abzulehnen und abstoßen zu wollen, was deren Symptomatik wiederum verstärken würde. Emotionale Stabilität sowie eine lebensbejahende Haltung sind diesbezüglich wertvoll. Selbstverletzendes Verhalten muss als Symptom wie viele andere auch angesehen werden, um den Jugendlichen unvoreingenommen zur Seite stehen zu können. Es sollte als Lösungsversuch anerkannt werden können, auch wenn auf bessere Lösungsstrategien hingearbeitet wird. Vorwürfe an die Jugendliche verstärken dagegen die Symptomatik. Die eigenen Probleme mit selbstverletzendem Verhalten und die dazu gehörenden Themen und Gefühle können mit der Jugendlichen besprochen werden. Erzieher sind dann Vorbild für den Umgang mit Negativem, Unangenehmem und Stressigem. Um der Beziehungsambivalenz betroffener Jugendlicher sicher begegnen zu können, braucht es ein besonders deutliches Beziehungsangebot, das sie und ihr Verhalten nicht verurteilt, aber auch keine Nähe einfordert, die noch nicht ausgehalten werden kann. Nähe und Distanz muss jedoch für den Erzieher ebenso gut ausbalanciert sein. Ideal wäre es, nahe genug an der Jugendlichen zu sein, um deren Dynamik zu erfassen, und distanziert genug, um nicht selbst unter den Verletzungen zu leiden. Vor allem gilt es sich immer wieder in Erinnerung zu rufen, dass betroffene Jugendliche die intensive Beziehungsarbeit meist weder bewusst wahrnehmen noch würdigen und schon gar nicht zurückgeben können. Auch gilt es Rollensicherheit zu zeigen. Bei selbstverletzendem Verhalten werden leicht die Rollen von Opfer, Täter und Retter beziehungsweise Verfolger eingenommen, die zudem schnell zwischen den Beteiligten wechseln können. Halten Sie sich so gut wie möglich frei von diesen Rollenzuschreibungen. Wo Sie bemerken, in eine dieser Rollen gedrängt zu werden, oder diese anderen zuzuschreiben, gilt es, möglichst rasch daraus auszusteigen. Oft hilft es, die damit verbundene Dynamik zu benennen und dadurch bearbeitbar zu machen. Ähnliches gilt für all die Übertragungs- und Gegenübertragungsphänomene, die im Umgang mit selbstverletzenden Jugendlichen meist eine Rolle spielen. Selbstverletzendes Verhalten wird dabei auch bei der besten Beziehungsgestaltung immer wieder gewählt werden. Selbstverletzendes Verhalten dauert meist über Jahre an und tritt häufig auch nach längeren symptomfreien Zeiten erneut auf. Oft sind die entsprechenden Auslöser von außen gesehen minimal und kaum nachvollziehbar. Gelassenheit sowie Geduld mit sich und der Jugendlichen helfen, diese langen Zeiträume und wiederholte Rückfälle auszuhalten. Wer sich bewusst ist, dass selbstverletzendes Verhalten oft erst nach Jahren aufgegeben werden kann, ist eher dazu in der Lage, symptomfreie Zeiten und ohne Selbstverletzung bewältigte Krisen als Erfolge zu verzeichnen,

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Selbstverletzendes Verhalten

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anstatt Rückfälle als Scheitern anzusehen. Es gilt, weder sich noch die Jugendliche unnötig unter Druck zu setzen. Der Fokus der Aufmerksamkeit sollte auf der Behandlung der zugrunde liegenden Störung, Probleme und Vulnerabilität liegen. Werden diese entsprechend angegangen, kann das selbstverletzende Verhalten irgendwann aufgegeben werden. Dennoch sollte das selbstverletzende Verhalten regelmäßig offen angesprochen und thematisiert werden, statt nur dann darauf Bezug zu nehmen, wenn eine neue Selbstverletzung droht oder bereits geschehen ist. Alternativen zur Selbstverletzung sollten angeboten und die dafür notwendigen Materialien vorgehalten oder mit der Jugendlichen besorgt werden. Wer mit selbstverletzenden Jugendlichen arbeitet, sollte bereit und fähig sein, genau hinzusehen, um Anzeichen für eine sich ankündigende oder bereits geschehene Selbstverletzung zu bemerken. Ebenso gut sollten alle Anstrengungen und Erfolge der Jugendlichen wahrgenommen, gewürdigt und verstärkt werden. Im Alltag ist es hilfreich, sich mehr auf diese zu beziehen und spannungsfreie Phasen zu gestalten, als überwiegend auf die herausstechenden Ereignisse der Selbstverletzung Bezug zu nehmen. Es gilt zudem, eine Balance zwischen der Eigenverantwortung der Jugendlichen und deren Sicherung durch die Erzieher zu finden. Hierzu gehört sowohl die Bereitschaft, Freiräume testen zu lassen, als auch die Bereitschaft, enge und restriktive Rahmen zu setzen. Die Erzieher sollten dazu in der Lage sein, Blut zu sehen, kleinere Verletzungen versorgen zu können und zu erkennen, wann ein Arzt aufgesucht werden muss. Anzeichen für Suizidalität sollten sicher erkannt werden. Bei der Wundversorgung ist über Gummihandschuhe, Desinfektionsmittel und ähnliche Maßnahmen dafür zu sorgen, dass für Mitarbeiter wie Dritte keine Infektionsgefahr besteht. Bezüglich selbstverletzendem Verhalten entstehen leicht gegenseitige Vorwürfe und Schuldzuweisungen zwischen der Jugendlichen, deren Eltern und den beteiligten Fachkräften. Diese Schuldzuschreibungen sind in der Regel haltlos und nie produktiv. Erzieher müssen darin unterstützt werden, selbst keine Schuldzuweisungen vorzunehmen und einen sicheren Umgang mit Schuldvorwürfen zu finden. Der Fokus sollte immer darauf liegen, wer ab jetzt welchen Beitrag zu einer Verbesserung leisten kann. Gute Teamarbeit, regelmäßige Supervision und schnelle Unterstützung im Krisenfall sollten eine Selbstverständlichkeit darstellen. Zudem sollten im Vorfeld klare Absprachen darüber getroffen werden, wie in welcher Situation vorzugehen ist. Mit dieser Sicherheit können Erzieher der Jugendlichen viel gelassener begegnen, um manchen Druck erst gar nicht entstehen zu lassen.

20.8 Elternarbeit Alle für den Umgang mit selbstverletzenden Jugendlichen ausgesprochenen Empfehlungen gelten natürlich auch für die Eltern. Für sie ist es meist besonders schwer

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kinder- und Jugendalters

auszuhalten, dass ihr Kind sich »so etwas« antut. Darin brauchen sie besondere Unterstützung. Um die Dynamiken zu verstehen und ihr Kind auch weiterhin gut begleiten zu können, ist eine gute Psychoedukation (s. Kapitel 8) hilfreich. Gerade über selbstverletzendes Verhalten und den Umgang damit ranken sich viele Mythen, Ängste und Befürchtungen, denen begegnet werden muss. Wichtig ist auch, Eltern auf den wahrscheinlich langen Hilfeprozess vorzubereiten, damit sie nicht unnötig Druck auf die Jugendlichen ausüben. Ebenso gilt es den meist vorhandenen Schuldgefühlen der Eltern zu begegnen und sie zu einem sinnvollen Umgang damit anzuleiten. Die folgenden Punkte sind für den Umgang der Eltern mit ihrem Kind besonders wichtig: – Ihr Kind hat sich nicht plötzlich verändert, nur weil selbstverletzendes Verhalten bekannt geworden ist. Nur haben Eltern und Kind jetzt ein zusätzliches Problem, das gemeinsam bewältigt werden will. Selbstverletzendes Verhalten ist weder zu dramatisieren noch zu verharmlosen. – Ihr Kind braucht Unterstützung und Wertschätzung jetzt in besonderem Maße. Eltern sollten ihrem Kind gerade jetzt zeigen, dass es gemocht wird und die Eltern weiterhin zu ihm halten. – Ihr Kind muss wissen, wie Sie zu ihm stehen. Sind negative Gefühle da, sollten diese offen angesprochen werden. Nur dann kann Ihre Tochter auch glauben, wenn Sie als Eltern sich ihr gegenüber positiv äußern. – Selbstverletzendes Verhalten ist Ausdruck einer schweren inneren Notlage, die einer speziellen fachkundigen Behandlung bedarf. – Selbstverletzendes Verhalten kann nicht einfach so beendet werden. Entsprechende Versprechungen oder Druck führen zu neuerlichem »Versagen« der Jugendlichen und verstärken die Thematik. – Es lohnt sich, die Beziehungsgestaltung und die Kommunikationsmuster der Familie daraufhin zu untersuchen, ob sie selbstverletzendes Verhalten eher fördern oder dem entgegenwirken. Hier geht es nicht um die Suche von Schuld, sondern um das Finden von möglichst umfassenden Möglichkeiten, wie die Eltern ihr Kind unterstützen können. – Manchmal müssen auch die Eltern erst lernen, Gefühle auszudrücken und darüber zu reden. – Es gilt jeweils eine gute Balance zwischen Nähe und Distanz sowie Freiheit und Bindung zu finden. Hier ist es besonders wichtig, der Jugendlichen weiterhin ihre Intimsphäre zuzugestehen. Außer bei akuter Gefahr ist es zu respektieren, wenn die Jugendliche sich zurückzieht. Vor dem Öffnen der Zimmertür sollte angeklopft und die Antwort abgewartet werden, Tagebücher sind als geheim zu respektieren. – In den Arm nehmen und anderer angemessener Körperkontakt tut den Jugendlichen oft gut. Andererseits wehren sie diesen häufig vehement ab. – Zeigen Sie Interesse am Kind, seinem Alltag, seinen Träumen, Sorgen und Nöten sowie dem selbstverletzenden Verhalten.

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Selbstverletzendes Verhalten

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– Selbstverletzendes Verhalten darf nicht zum Hauptthema des Familienlebens werden. – Rückfälle können auch nach langen selbstverletzungsfreien Zeiten geschehen. Sie geschehen nicht aus Absicht und trotz eventuell gegebener Versprechungen, dass so etwas nie wieder vorkommt. Solche Versprechungen sind daher eher als Absichtserklärungen zu werten. Dies sollte auch mit der Tochter so besprochen werden. – Selbstverletzendes Verhalten ist schwer auszuhalten und führt bei Eltern oftmals zu Ängsten, Aggressionen oder Depressionen. Sich diesbezüglich professionelle Unterstützung zu holen, ist keine Schande, sondern Ausdruck eines verantwortungsbewussten Umgangs mit sich selbst und dem Kind. Selbsthilfegruppen, Beratungsstellen und Psychotherapie sind wertvolle Hilfsangebote für die Eltern. – Die eigene Hilflosigkeit führt häufig dazu, die Schuld bei anderen zu suchen. Anschuldigungen an professionelle Helfer und daraus entstehenden Konflikte sind ein häufiges Phänomen der Gesamtbehandlung. – Selbstverletzendes Verhalten bedeutet nicht, dass aus dem Kind nichts mehr werden kann. Auch Prinzessin Diana, Romy Schneider, Johnny Depp, Collin Farell und Angelina Jolie sind beziehungsweise waren laut Presseberichten von dieser Symptomatik betroffen. Zur Vertiefung empfehle ich das Buch »Selbstverletzendes Verhalten« von Ulrich Sachsse. Die folgenden Internetseiten beschäftigen sich ebenfalls mit dem Thema selbstverletzendes Verhalten: – http://www.ulrich-sachsse.de; – http://www.rotelinien.de (Seite für Angehörige); – http://www.rotetraenen.de (Seite für Betroffene); – http://www.blumenwiesen.org (Seite für Betroffene).

Literatur Bühring, P. (2005). Heidelberger Schulstudie: Risikoverhalten 14-Jähriger. Deutsches Ärzteblatt, 102 (18), A-1264. Sachsse, U. (2002). Selbstverletzendes Verhalten. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht. Smith, M. (2002). Hilfen für Menschen mit selbstverletzendem Verhalten. Arbeitsbuch. Bonn: Psychiatrie-Verlag.

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21 Abschließende Bemerkungen

Es ist niemals möglich, alle relevanten Aspekte eines Themas schriftlich zu erfassen. Zur weiteren Vertiefung empfehle ich die angegebenen Fachbücher. Zudem habe ich zu einigen Themen Spielfilme, Romane oder Jugendbücher aufgelistet. Diese Darstellungsform ermöglicht eher ein Miterleben und unterstützt das Erfassen störungsspezifischer Aspekte auf einer ganz andern Ebene als sachliche Kommentare. Wer sich lokal über Institutionen und Einzelpersonen informieren will, die sich mit Jugendlichen, psychischen Störungen und angrenzenden Gebieten auseinandersetzen, findet in Jugendamt, Kinder- und Jugendpsychiatrie und Krankenkasse in der Regel gute Ansprechpartner. Diese kennen üblicherweise die wichtigsten Kontaktpersonen in diesen Bereichen. Zudem führt die Telefonseelsorge (08001110111 oder 0800-1110222) fast überall Listen mit Therapeuten, Institutionen, Selbsthilfegruppen, Seelsorgern und anderen, die sich in diesem Themenkomplex auskennen. Es würde mich freuen, über Rückmeldungen von Lob wie Kritik mit anderen in diesem Bereich tätigen Kollegen in einen Austausch zu treten. Vorträge und Fortbildungen zum Thema dieses Buches sowie angrenzenden Gebieten sind auf Anfrage ebenso möglich wie Beratung, Supervision oder die Entwicklung von Einrichtungs- und Gruppenkonzepten. Weitere Informationen hierzu finden Sie unter www.vonwegen.biz.

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Teil III: Anhang

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Romane, Jugendbücher und Spielfilme zum Thema

Zum Nachvollziehen einer Symptomatik und ihrer Auswirkungen sind erzählende Darstellungen oft eine wertvolle Hilfe. Es gibt mittlerweile eine Vielzahl von Büchern und Filmen, die Störungen recht treffend darstellen. Die hier aufgelisteten Filme und Bücher sind mir nicht alle persönlich bekannt, einige wurden mir von Kollegen empfohlen, so dass ich keine Garantie für deren Qualität abgeben kann. Sie sind zunächst zur eigenen Lektüre bestimmt. Ob sie einem betroffenen Jugendlichen beziehungsweise dessen Eltern empfohlen werden können, muss im Einzelfall entschieden werden. Die Vorgehensweisen von Psychiatrie und Psychotherapie haben sich in den letzten zwanzig Jahren enorm verändert. Alle Filme oder Bücher, die in früheren Zeiten spielen, eignen sich zwar dazu, Symptomatiken nachzuvollziehen, schüren bei Betroffenen aber eher Ängste, was die Behandlung betrifft, sofern ihnen die Fortschritte und heutigen Methoden nicht nahe gebracht werden können.

ADHS – Mein Freund Twist. Ein Junge hat ADS (Susan Shreve von Klopp), Jugendbuch, 2005 – Wenn ich doch nur aufmerksam sein könnte! Ein hyperaktiver Jugendlicher berichtet (Felix Dietz), Betroffenenbericht eines 14-Jährigen, 1999 Angststörungen Agoraphobie – Close (Marcus Lenz), Spielfilm, 2005

Panikattacken – Verrückt vor Angst: Noras Geschichte. EinMädchen in der Jugendpsychiatrie (Jana Frey), Jugendbuch, 2001 Traumatisierung – Das Fest (Thomas Vinterberg), Spielfilm, 1997 – Die Angst in mir ist wie ein großer Fluss (Dorothy Allison), Roman, 1994 – Gestohlene Kindheit (Peter Kosminsky), Spielfilm, 1997

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Teil III: Anhang

Keine Geheimnisse mehr (Nina Weinstein), Jugendbuch, 1999 Liebste Abby (Hadley Irwin), Jugendbuch, 1991 Max in den Wolken (Karen-Susan Fessel), Jugendroman, 2005 Nachtseite (Michael Ryan), Roman, 1996

Zwangsstörung – Besser geht’s nicht (James L. Brooks), Spielfilm, 1997 – Tyrannen im Kopf (Terry Spencer Hesser), Jugendroman, 2001 Depression – Mein trauriges Buch (Michael Rosen), Bilder-Text-Buch, 2006 – Ich sah in den Spiegel und erkannte mich nicht (Angelika Walk), Roman, 2002

Bipolare Störung – Mr. Jones (Mike Figgis), Spielfilm, 1992 Dissoziales Verhalten, Gewalt – Ab in den Knast (Uwe Britten), Jugendroman, 1999 – American History X (Tony Kaye), Spielfilm, 1998 – Du hast aber Mut (Brigitte Blobel), Kinderroman, 1998 – Freiheitsstrafe. Tagebuch eines jugendlichen Gefangenen (Jan Berger), 2000 – Engel und Joe (Vanessa Jopp), Spielfilm, 2002, auch zum Thema Sucht – Kein Wort zu niemandem (Jana Frey), Jugendroman, 1998 – Knallhart (Detlef Buck), Spielfilm, 2006 – Weil ich gut bin (Miguel Alexander), Spielfilm, 2001 Drogen – Fix und fertig (Wolfgang Gabel), Jugendroman, 1992 – Fragt mal Alice (Anonym), Tagebuch einer 15-jährigen amerikanischen Drogenkonsumentin, 1995 – Jim Carroll. In den Straßen von New York (Scott Kalvert), Spielfilm, 1995 – Mein Leben als Kiffer (Amon Barth), autobiografischer Jugendroman, 2005 – Requiem for a Dream (Darren Aronofsky), Spielfilm, 2003 – Trainspotting (Danny Boyle), Spielfilm, 1997 – Wir Kinder vom Bahnhof Zoo (Christiane F.), Roman, 1978, auch als Spielfilm Essstörungen – Luft zum Frühstück. Ein Mädchen hat Magersucht (Jana Frey), Jugendroman, 2005 – So Hungry, Geschichte einer Magersucht (Gerda van Erkel), Jugendroman, 2005 Persönlichkeitsstörungen Borderline-Persönlichkeitsstörung – Durchgeknallt (James Mangold), Spielfilm, 2001 – Ich – mein größter Feind. Leben mit dem Borderline-Syndrom (Timm Flemming), Betroffenenbericht, 2007 – Betty Blue. 37,2 Grad am Morgen (Philippe Djian), Roman, 1988, auch als Spielfilm

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Romane, Jugendbücher und Spielfilme zum Thema

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Psychose – 23 – Nichts ist so wie es scheint (Hans-Christian Schmid), Spielfilm, 1998 – A Beautiful Mind (Ron Howard), Spielfilm, 2001 – Das weiße Rauschen (Hand Weingartner), Spielfilm, 2001 – Ekel (Roman Polanski), Spielfilm, 1965 – Ich habe Dir nie einen Rosengarten versprochen. Bericht einer Heilung (Hanna Green und Joanne Greenberg), Roman, 1978, wurde auch verfilmt – Wahnsinn im Kopf (Lori Schiller und Amanda Bennett), autobiografische Darstellung, 1996 Selbstverletzendes Verhalten – Cut. Bericht einer Selbstverletzung (Patricia McCormick), Jugendroman, 2004 – Die Klavierspielerin (Elfriede Jelinek), Roman, 1983, wurde auch verfilmt – Schmerzverliebt (Kristina Dunker), Jugendbuch, 2003 Suizidalität Bei allen Filmen und Büchern zum Thema Suizid ist genau zu prüfen, ob sie Jugendliche zu einem Imitationssuizid animieren könnten. Je mehr sich die Jugendlichen mit dem Suizidenten oder dessen Situation identifizieren, desto größer ist die Gefahr der Imitation. – Das Jahr ohne Pit: Ein Tagebuch (Maja Gerber-Hess), Jugendbuch, 2000 – Hanna (Renate Günzel-Horatz), Jugendbuch, 2000 – Wie im freien Fall. Björns letzte Reise (Erica Brühlmann-Jecklin), Roman, 2007 Pubertät und Jugend – Club der Toten Dichter (Peter Weir), Spielfilm, 1998 – Crazy (Benjamin Lebert), Jugendbuch, 1999, auch als Spielfilm – Herz im Kopf (Michael Gutmann), Spielfilm, 2002 Psychiatrie – Nun red doch endlich (Mirjam Pressler), Jugendroman, 1989 – Spiel nicht verrückt (Sonya Sones), Jugendbuch, 2007 – Wenn die Seele überläuft. Kinder und Jugendliche erleben die Psychiatrie (Marie-Luise Knopp u. a.), Berichte von Jugendlichen aus der Psychiatrie, 2002

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23 Glossar

In diesem Glossar werden die wichtigsten Fachbegriffe des Praxishandbuchs sowie in psychiatrischen und psychologischen Berichten häufig vorkommende Ausdrücke und Redewendungen kurz erklärt. Ich bitte um Rückmeldung, falls zusätzliche Begriffe aufgenommen werden sollten. Abhängigkeit Bezieht sich hier zunächst auf die Abhängigkeit von Substanzen (Medikamente, Alkohol, illegale Drogen, Koffein . . . ). A. zeichnet sich dadurch aus, dass der Abhängige nicht mehr frei über den Gebrauch der entsprechendenSubstanz entscheiden kann. Zeichen für Abhängigkeit sind a) ein unwiderstehliches Verlangen danach, die Substanz einzunehmen; b) die Unfähigkeit, aufzuhören, wenn damit begonnen wurde, die Substanz einzunehmen; c) die Notwendigkeit, immer größere Mengen der Substanz zu konsumieren, um dieselbe Wirkung zu erzielen. Abhängigkeit in diesem Sinne kann sich auch gegenüber bestimmten Tätigkeiten entwickeln. Diese werden dann immer häufiger oder intensiver ausgeführt, selbst wenn die Person sich damit schadet, etwa Spielsucht oder Internetsucht. Abstinenz Komplette Enthaltsamkeit gegenüber einer Substanz. Trockene Alkoholiker etwa trinken gar keinen Alkohol mehr, sind gegenüber Alkohol abstinent. Abwehrmechanismus Begriff aus der → Psychoanalyse. Meist unbewusst ablaufender → kognitiver Vorgang, der verhindern soll, dass bedrohliche, angsterregende Motive, Konflikte oder Phantasien bewusst oder gar wirksam werden. ADS kurz für → Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom ADHS kurz für → Aufmerksamkeitsdefizit- und → Hyperaktivitätssyndrom Advocatus Diaboli Wörtlich »Anwalt des Teufels«. Der Begriff stammt ursprünglich aus der katholischen Kirche. In Heiligsprechungsprozessen hatte der A. D. die Aufgabe, die mögliche Sündhaftigkeit dessen aufzudecken, über dessen Heiligsprechung entschieden wurde. Heute ein Begriff für die Rolle desjenigen in einem Entscheidungsprozess, der auf Schwierigkeiten, Unstimmigkeiten und die negativen Seiten einer zu entscheidenden Sache hinweist.

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Glossar

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Antriebssteigerung erhöhte Bereitschaft zu Aktivitäten, teilweise einhergehend mit Unruhe und dem Drang, etwas zu tun Ätiologie Lehre von oder Wissen um die Ursachen von Krankheiten; wird auch verwendet, um die Ursache selbst zu benennen Affekt Gefühlszustand meist von besonderer Intensität, aber kurzer Dauer. Geschieht etwas ungeplant und aus einer starken Gefühlsregung heraus, geschieht es »im Affekt«. affektiv auf die Stimmung, auf die Gefühle bezogen oder von diesen herstammend Aggravation absichtliche Übertreibung tatsächlicher vorhandener Symptome einer Krankheit oder Störung Aggression Auf Angriff ausgerichtete Gefühle, Gedanken und/oder Verhaltensweisen. Oftmals treten alle drei genannten Ebenen gleichzeitig auf. Aggressivität Neigung zur Äußerung von → Aggression, Angriffslust agieren Hier Begriff aus der → Psychoanalyse. Unbewusste Phantasien, Wünsche, Konflikte und Ähnliches werden sich von einem Menschen nicht bewusst gemacht und somit nicht bewusst erlebt oder gar benannt. Stattdessen drücken sie sich in Handlungen aus (etwa bestimmte Termine nicht wahrzunehmen, Ereignissen spezielle Bedeutungen zuschreiben), ohne dass dem Agierenden dieser Zusammenhang bewusst wird. agitiert erregt, innerlich und äußerlich unruhig, ruhelos akut aktuell, direkt, unmittelbar, kurzfristig, momentan, im Gegensatz zu → chronisch Ambiguität Doppelsinnigkeit, Mehrdeutigkeit Ambivalenz gleichzeitiges Vorliegen von zwei nicht miteinander zu vereinbarenden Gefühlen, Wünschen oder Absichten Amenorrhoe Ausbleiben der Regelblutung, kann zum Beispiel bei starker Unterernährung im Rahmen einer → Anorexie vorkommen

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Teil III: Anhang

Amnesie Gedächtnisverlust oder starke Einschränkungen der Erinnerungs- und Lernfähigkeit; kann allgemein sein oder sich nur auf einen einzelnen Zeitabschnitt beziehen amnestisch Sich auf → Amnesie beziehend. Ein Klient ist amnestisch, wenn er Erinnerungslücken hat. Analyse kurz für → Psychoanalyse analytisch kurz für psychoanalytisch Anamnese Vorgeschichte eines Klienten anamnestisch Sich auf die Vorgeschichtebeziehend. »Anamnestisch bekannt« heißt, aus der Vorgeschichte bekannt, kann sich auch auf die → Anamnese durch einen Kollegen oder vorhandene Akten beziehen. anankastisch zwanghaft Anhedonie Unfähigkeit, Freude zu empfinden, oder sich über etwas freuen zu können Anker Begriff aus dem → NLP. Anker bezeichnet die Verknüpfung eines (oft äußeren) Reizes mit einem inneren Zustand, so dass dieser über den Reiz zugänglich gemacht werden kann. Man kann etwa das Reiben des Nasenrückens mit dem inneren Zustand erhöhter Konzentration verbinden. Durch das Reiben des Nasenrückens kann man sich dann später wieder in einen hochkonzentrierten Zustand versetzen. Anpassungsstörung Psychische Störung in Form einer weit über das normale Maß hinausgehende Reaktion auf schwere Lebensereignisse. Eine A. kann sich hauptsächlich in → depressiven oder Angstsymptomen äußern, aber auch durch Verhaltensstörungen. Anorexie/Anorexia nervosa Magersucht, Störung des Essverhaltens. Betroffene nehmen sich selbst als dick war und hungern sich ohne Behandlung zu Tode. Anoxie Sauerstoffmangel anterograde Amnesie → Amnesie für einen Zeitraum nach einem schädigenden Ereignis (z. B. → Trauma oder Gehirnerschütterung)

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Glossar

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Antidepressiva Klasse von Medikamenten, die hauptsächlich zur Behandlung von → Depressionen dient, Einzahl: Antidepressivum Antipsychotika → Neuroleptika anxiolytisch Angst vermindernd, Angst lösend Apathie Gleichgültigkeit, Empfindungslosigkeit, Antriebslosigkeit, Lustlosigkeit, Motivationslosigkeit, emotionale Unerreichbarkeit Aphasie Einschränkung der Sprache oder des Sprachverständnisses durch Gehirnverletzungen Archetyp Begriff, der von C. G. Jung geprägt wurde. Angeborene Bereitschaft für feste Handlungs-, Beziehungs-, und Erlebnismuster, die jedoch individuell geprägt gelebt werden können. Mit »Vater« oder »Mutter« sind etwa universelle spezifische typische Verhaltens-, Beziehungsund Erlebensweisen verknüpft, die dennoch von jedem anders gelebt werden. Artikulation deutliche Lautbildung, Aussprache artikulieren zum Ausdruck bringen, aussprechen Assoziation »Verknüpfung«, »Verbindung«. Verknüpfung unterschiedlicher seelischer Inhalte, die → bewusst oder → unbewusst sein können. Die Verknüpfung zeigt sich dadurch, dass von einem Inhalt zum nächsten übergegangen wird oder beide in einen Zusammenhang gebracht werden. Assoziation, freie Technik aus der → Psychoanalyse, bei welcher der Klient möglichst frei aussprechen soll, was immer ihm gerade in den Sinn kommt. Dies kann themenbezogen oder gänzlich frei geschehen. Aufgrund der so gefundenen → Assoziationen werden → Deutungen über die Erlebens- und Verarbeitungsweisen des Klienten getätigt. assoziieren Verb zu → Assoziation assoziiert verbunden, verknüpft Ätiologie Lehre vom Ursprung von Krankheiten. Im Sprachgebrauch wird damit meist der Ursprung oder die Entwicklungsgeschichte einer Krankheit bezeichnet.

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Teil III: Anhang

Ataxie gestörte Bewegungskoordination atypisch »Nicht den Eigenschaften eines bestimmten Typus entsprechend«. Begriff für Störungen, die nicht den üblichen Kriterien einer bestimmten Störung der → ICD-10 entsprechen, aber dennoch dieser Störungsgruppe zuzuordnen sind. auditiv das Hören betreffend Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom psychische Störung, bei der die Aufmerksamkeitsspanne sowie das Denk- und Lernvermögen eingeschränkt sind; tritt oft in Verbindung mit → Hyperaktivität auf auslenkbar Beeinflussbar. Gefühle etwa sind auslenkbar, wenn man stimmungsmäßig auf eine veränderte Situation reagieren kann. Autismus Psychische Störung mit innerlichem und äußerlichem Rückzug aus dem Leben. Die Betroffenen erleben sich meist als fremd und wie getrennt von allen Ereignissen in der Außenwelt. Autogenes Training Von Professor Johannes Heinrich Schultz entwickeltes Verfahren der → Selbsthypnose. Der Übende stellt sich Körperempfindungen vor, wie sie gewöhnlich in → Trancezuständen auftreten, und versetzt sich dadurch selbst in einen Trancezustand. AT wird heute meist als Entspannungsverfahren eingesetzt. Das »Autogene Training« (= »eigenständiges Üben«) zielt eigentlich darauf ab, dass ein Klient sich ohne fremde Hilfe/Hilfsmittel in eine → Trance beziehungsweise einen Entspannungszustand versetzen kann. Die gängige Praxis, die Übungen vorzusprechen oder auf Tonträgern zu verkaufen, widerspricht diesem Ziel und ist daher kein wirkliches Autogenes Training. Oft wird »Autogenes Training« fälschlicher Weise als Überbegriff für unterschiedliche Entspannungsmethoden verwendet. autonomes Nervensystem → vegetatives Nervensystem Aversion Abneigung aversiv unangenehm Befund Ergebnis einer ärztlichen Untersuchung Begriffszerfall Symptom bei → Psychosen. Wörter werden in falschen Bedeutungen gebraucht. Beschäftigungstherapie → Ergotherapie

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Glossar

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Beschluss Kurzbezeichnung dafür, dass ein Patient gegen seinen Willen auf richterliche Anweisung in einer Klinik behandelt wird Bewusstheit Gewahrsein dessen, was man denkt fühlt und tut Bewusstsein Gesamtheit und Ausdruck aller einem Menschen gegenwärtigen psychischen und kognitiven Vorgänge, ebenso das Wissen über uns selbst als eigenständige Wesen Bewusstseinsstörung krankhafte Veränderung des → Bewusstseins in qualitativer und/oder quantitativer Hinsicht Bewusstseinstrübung Einschränkung des Bewusstseins in quantitativer Hinsicht bilateral Beide Seiten betreffend. Bilaterale Nervenbahnen verlaufen links und rechts der Wirbelsäule. Bilaterale Gespräche finden mit zwei Menschen oder Gruppierungen ab, die unterschiedliche Standpunkte vertreten, die beide im Gespräch Beachtung finden. bipolar »zweipolig«, auf zwei Endpunkte hin verlaufend, Bezeichnung für eine → manischdepressive Störung bei der → depressive und → manische Episoden auftauchen BMI → Body Mass Index Body Mass Index Formel zur Ermittlung von Unter-, Über- oder Normalgewicht. Das Körpergewicht in Kilogramm wird durch die Körpergröße in Metern zum Quadrat geteilt (z. B. Körpergewicht = 68 kg, Körpergröße = 1,72 m, BMI: 68 geteilt durch 2,95 = 23,05). Anhand von Tabellen, die Alter und Geschlecht berücksichtigen, kann dann abgelesen werden, ob das Gewicht im gesunden Bereich liegt oder nicht. Borderline Grenzlinie, teilweise kurz für → Borderline-Persönlichkeitsstörung Borderline-Persönlichkeitsstörung → Persönlichkeitsstörung, die sich unter anderem durch eine gestörte Nähe-DistanzRegelung, sprunghafte → Affekte und innere Leere sowie innere Unsicherheit ausdrückt. In der ICD-10 wird sie als »emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderlinetyp« bezeichnet. Borderline-Störung Unsauberer Begriff, der für Unterschiedliches verwendet wird: 1. → Borderline-Persönlichkeitsstörung, 2. in der → Psychoanalyse Begriff für eine Störung im Grenzgebiet zwischen → Neurose und → Psychose, 3. milde oder → atypisch verlaufende → Schizophrenie.

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Teil III: Anhang

Botenstoff → Neurotransmitter Bulimie/Bulimia nervosa Essstörung, die mit Heißhungerattacken und stark gesteigertem Appetit einhergeht. Teilweise stopfen sich die Betroffenen mit Essen voll und führen danach aktiv das Erbrechen herbei. cerebral → zerebral clean Englisch für »sauber«: Ausdruck für Drogenfreiheit Compliance Mitarbeits- und Kooperationsbereitschaft eines Patienten Coping Englisch für »Bewältigen«: Fähigkeit, Anforderungen gerecht zu werden chronisch Langanhaltend im Gegensatz zu → akut. Schmerzen gelten als chronisch, wenn sie mindestens sechs Monate immer oder die meiste Zeit über spürbar sind. Craving »Verlangen«: (Über)starkes Bedürfnis, eine → Droge wieder zu konsumieren, nachdem ihre unmittelbare Wirkung nachgelassen hat. Zeichen von → Abhängigkeit. Danebenreden Aufgreifen von Gesprächsinhalten des Gegenübers in deutlich anderer Form als gemeinhin üblich. Dies geschieht unabsichtlich. Der Betroffene versteht den Sinn tatsächlich entsprechend verdreht. Mögliches → Symptom der → Schizophrenie. DD kurz für → Differentialdiagnose Delir Zustand, der beim → Entzug auftreten kann, vor allem bei Entzug von Alkoholikern zu beobachten. Der Zustand kann mit Verwirrtheit, Wahnvorstellungen und starken körperlichen Beschwerden, vor allem starkes Muskelzittern, einhergehen. Ein Alkoholdelir kann lebensbedrohlich sein und erfordert deshalb das sofortige Hinzuziehen eines Arztes. Delirium → Delir Delirium tremens → Delir dement an → Demenz leidend, eine Demenz betreffend

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Glossar

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Demenz durch hirnorganische Schädigungen bedingte Intelligenz- und Gedächtnisstörung demografisch »Bevölkerungsbeschreibend«: Daten, welche die Verteilung eines Phänomens in der Bevölkerung betreffen. Demografische Daten sind etwa Geschlecht, Alter oder Schichtzugehörigkeit. Denkschemata feste individuelle Denkmuster, die in spezifischen Situationen abgerufen werden Denkstörung, formal Störung des Denkablaufs. Das Denken verläuft zum Beispiel extrem verlangsamt, Gedanken brechen plötzlich ab und können vom Betroffenen nicht wieder aufgenommen werden, oder es erscheinen so viele Gedanken auf einmal, dass keiner davon wirklich verfolgt werden kann. Denkstörung, inhaltlich Störung der Gedankeninhalte. Dazu gehören unter anderem → Zwangsgedanken, → Wahn oder die Zuschreibung von Bedeutungen zu Ereignissen, die so nicht gegeben sind. Dependenz → Abhängigkeit dependent abhängig Depersonalisation Verlust oder Einschränkung des sicheren Gefühls, wer man ist, was einen ausmacht. Dies kann unter anderem die folgenden Aspekte beinhalten: Man hat den Eindruck, dass die eigene Person/Persönlichkeit sich auflöst, man kommt sich selbst als Fremder vor, man hat den Eindruck, einzelne Körperteile würden nicht mehr zum eigenen Körper gehören, man hält sich für einen anderen (z. B. für Jesus). Depression Psychische Störung, die sich unter anderem durch Antriebslosigkeit, Kraftlosigkeit, den Verlust der Lebensfreude, Schuldgefühlenund körperlichen Beschwerdenausdrücken kann. Im Jugendalter kommen häufiger auch Unruhe und aggressives Verhalten als Symptome vor. depressiv an einer → Depression leidend, niedergeschlagen Deprivation wörtlich: »Beraubung«, kann unter anderem Vernachlässigung, den Wegfall äußerer Reize oder auch soziale Ausgrenzung bedeuten Derealisation Gefühl der Unwirklichkeit, also ob alles, was passiert, nicht wirklich passieren würde Desensibilisierung Verminderung der → Sensibilität. Unter »systematischer Desensibilisierung« versteht man eine Technik der → Verhaltenstherapie zur Reduktion von Ängsten. Der → Klient nähert

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Teil III: Anhang

sich schrittweise dem bislang angstbesetzten → Reiz. Dies wird solange fortgeführt, bis der Klient dem zuvor angstbesetzten Reiz angstfrei begegnen kann. Ein Mensch mit Hundephobie schaut dabei beispielsweise zuerst Bilder von Hunden an, beobachtet dann kleine Hunde hinter einem sicheren Zaun, dann größere, dann angeleinte ohne Zaun, bis er zuletzt auch Hunde streicheln kann oder sich in deren Gegenwart nicht mehr unangemessen fürchtet. Deutung Hier Begriff aus der → Psychoanalyse und deren zentrales therapeutisches Vorgehen. Der Analytiker nennt dem Patienten (mögliche) Bedeutung(en) der von diesem geäußerten Träume, Symptome, Versprecherund Widersprüche. Deutungenbeziehen sich zum Beispiel auf unbewusste Konflikte oder Motive, auf die das Geäußerte zurückzuführen ist. Durch die Deutung sollen unbewusste Inhalte bewusst gemacht werden. Diagnose Ergebnis der → Diagnostik, Benennung einer festgestellten Störung beziehungsweise Krankheit Diagnostik Prozess der Feststellung, ob und wenn ja welche Krankheit oder Störung bei einem Menschen vorliegt. D. schließt oftmals auch die Sammlung und Auswertung von Informationen mit ein, die mit einer möglichen Krankheit oder Störung in Zusammenhang stehen können, etwa Lebensumstände oder Beziehungsmuster. diencephal das Zwischenhirn betreffend Diencephalum Zwischenhirn Differentialdiagnose 1. Feststellung einer Krankheit oder psychischen Störung bei gleichzeitiger Abgrenzung zu einer dieser ähnelnden Krankheit oder Störung. 2. Begriff, der in Gutachten benutzt wird, um deutlich zu machen, dass noch diagnostische Unklarheit zwischen zwei sich äußerlich ähnelnden Störungen beziehungsweise Krankheiten besteht. In diesem Fall werden in der Regel beide aufgeschrieben und zwischen sie das Wort »Differentialdiagnose« oder dessen Abkürzung »DD« gestellt. Disposition Neigung, auf bestimmte → Reize oder Ereignisse auf eine bestimmte Art zu reagieren, zum Beispiel mit Magenbeschwerden auf Belastungssituationen. Dispositionen können angeboren sein oder im Lauf des Lebens erlernt werden. Dissoziation Abspaltung von Aspekten des → Bewusstseins oder seelischer Inhalte, auch: Spaltung des Bewusstseins. Bei → traumatischen Erlebnissen dissoziieren viele Personen ihre Erlebnisse. Dies kann beispielsweise so geschehen, dass das Erlebte so wahrgenommen wird, als ob es einem anderen passieren würde. dissoziiert abgespalten, Gegenteil von → assoziiert

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Glossar

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dissozial antisozial, sich gegen die Normen einer Gesellschaft stellend Dopamin eine der chemischen Substanzen, die als → Botenstoffe fungieren Droge Ursprünglich Bezeichnung für getrocknete (»Droge« kommt von »trocken«) Pflanzen oder Pflanzenteile, aus denen Wirkstoffe für die Herstellung von Arzneien gewonnen wurden. Der Begriff wurde später ausgeweitet auf alle Arzneien. Heute wird der Begriff meist nur noch für Rauschmittel wie Cannabis, Heroin oder Ecstasy verwendet. Im allgemeinen Sprachgebrauch sind mit »Drogen« meist nur die illegalen Drogen gemeint. Kaffee, Nikotin oder Alkohol, die alle auch unter den Begriff »Droge« fallen, werden zum Beispiel davon abgegrenzt. DSM-IV R »Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders« in der viertenVersion, revidierte Fassung. Darstellung der diagnostischen Kriterien psychischer Störungen, die von der Amerikanischen Psychiatervereinigung (APA) herausgegeben wird. Amerikanisches Pendant zur → ICD-10 der WHO. dysphorisch bedrückt, reizbar, freudlos dysthym Begriff für eine depressive Grundstimmung vergleichsweise leichter Ausprägung Dysthymie psychische Störung aus der Gruppe der → Depressionen mit anhaltender leicht depressiver Grundstimmung dysfunktional nicht funktional, nicht zielführend, in der Funktion gestört Dyskinesie gestörter Bewegungsablauf aus psychischen Gründen EEG 1. kurz für »Elektroenzephalographie«: Messung der gesamtelektrischen Aktivität, durch Messfühler die auf der Kopfhaut angebracht werden 2. kurz für »Elektroenzephalogramm«: bildliche Darstellung der Ergebnisse der Elektroenzephalografie Edukation Bildung, Belehrung, Vorgang des Informierens; vgl. → Psychoedukation Eigenbeziehungstendenz Ereignisse in der Umgebung werden auf sich selbst bezogen. Alles, was geschieht, steht scheinbar in Beziehung zu einem selbst. Symptom bei → Psychosen.

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Teil III: Anhang

EKG 1. kurz für »Elektrokardiographie«: Technik zur Messung der Herztätigkeit, Summe aller elektrischer Aktivität aller Herzmuskelfasern wird gemessen 2. kurz für »Elektrokardiogramm«: bildliche Darstellung der Ergebnisse der Elektrokardiographie EMDR »Eye Movement Desensitation and Reprocessing«. Von Dr. Francine Shapiro entwickelte Methode zur schnellen Behandlung → posttraumatischer Belastungsreaktionen, bei der Augenbewegungen eine zentrale Rolle spielen. Emotion Gefühl Empathie Einfühlung, Einfühlungsvermögen empathisch einfühlsam Entgiftung Vorgang zu Beginn einer Drogentherapie. Der Klient nimmt die Droge so lange nicht mehr, bis sie und ihre Abbauprodukte vollständig aus seinem Körper ausgeschieden wurden. Diese Zeit muss professionell begleitet werden, unter anderem weil → Entzugserscheinungen auftreten können, die sehr unangenehm bis lebensgefährlich sein können. Enthemmung Verhalten wird dadurch gesteuert, dass bestimmte Handlungsimpulse verstärkt und andere gehemmt werden. Bei der E. fallen die hemmenden Mechanismen weitgehend weg. Die Person tut somit Dinge, die sie sonst nicht tun würde. Sexuelle Impulse etwa werden in den meisten gesellschaftlichen Situationen gehemmt. Im Zustand der E. kann es sein, dass diesen auch in dafür unpassenden gesellschaftlichen Situationen nachgegeben wird. Entzug Vorgang oder Zeitdauer des absichtlichen oder unabsichtlichen Nicht-mehr-Einnehmens einer Substanz, von der eine → Abhängigkeit besteht, oder einer → Droge, die zuvor in → toxischen Mengen konsumiert wurde. Entzugserscheinung psychische und/oder körperliche Symptome, die während des → Entzugs auftreten Episode Einige Störungen verlaufen teilweise mit Unterbrechungen. Dies sind unter anderem → Depressionen, und → Psychosen. E. bezeichnet eine Zeit, innerhalb der die Symptome einer Störung vorhanden sind. Ergotherapie Behandlung Es Begriff aus der → Psychoanalyse, Bezeichnung für die Instanz des Unbewussten

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Glossar

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Exploration Erkundung, Zeitraum oder Vorgang der Datengewinnung Exposition Aussetzung. Ein Klient wird einem → Reiz ausgesetzt, um einen besseren Umgang mit diesem Reiz zu lernen. Ein Mensch mit unangemessener Hundeangst kann etwa immer wieder der Begegnung mit Hunden ausgesetzt werden, um zu einem entspannten Umgang mit Hunden zu finden. Externalisierung Wörtlich: Verlagerung nach außen. Hier: Verlagerung innerer Erfahrungen und Abläufe in die Ausenwelt. Statt zum Beispiel sich selbst als aggressiv zu erleben, werden die Personen in der Umgebung als aggressiv wahrgenommen. Extraversion Neigung, sich eher den Geschehnissen der äußeren Welt zuzuwenden als den Geschehnissen des eigenen Innenlebens extravertiert zur Extraversion neigend Exzess Ausschweifung, Maßlosigkeit exzessiv über die Maßen, besonders stark ausgeprägt, zuviel F-Diagnose Kurzform für die Bezeichnung einer psychischen Störung gemäß dem Kapitel F der → ICD-10 Fixieren Begriff dafür, dass ein Patient so an ein speziell dafür vorgesehenes Bett gebunden wird, dass er weder sich noch anderen Schaden zufügen kann. Eine Fixierung muss ärztlich angeordnet werden und darf nur von dafür geschultem Personal vorgenommen werden. Sie ist nur dann anzuwenden, wenn weniger intensive Eingriffe die Sicherheit des Patienten oder anderer nicht gewährleisten können. Dies ist eine Intervention, die der besonderen Dokumentation und Überwachung bedarf. Ein fixierter Patient darf nicht allein gelassen werden. Fixierung → Fixieren Flashback Wiederauftreten eines Zustands, der unter Drogeneinwirkung erreicht wurde, obwohl die Droge schon längere Zeit nicht mehr genommen wurde und der Wirkstoff sich nicht mehr im Körper befindet. LSD etwa kann → Halluzinationen hervorrufen. Solche Halluzinationen können noch nach Jahren unvermittelt wieder auftreten.

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Teil III: Anhang

Forensik Hier: Unterabteilung von Psychiatrie oder Psychologie, die sich mit Fragen des Gerichtswesens befasst, etwa Glaubwürdigkeitsgutachten oder solche zur Schuldfähigkeit. Wird auch für psychiatrische Abteilungen verwendet, die der Behandlung psychischer Störungen im Strafkontext (v. a. Gefängnis) dienen. forensisch sich auf die → Forensik beziehend, die Forensik betreffend Fremdgefährdung Zustände oder Verhaltensweisen einer Person, die andere Menschen gefährden, beispielsweise starke Aggressionen oder das Anzetteln von Schlägereien frühe Störung Störung, die ihren Beginn im Säuglingsalter oder gar davor hat. Man geht davon aus, dass grundlegende Zugänge zu sich selbst und der Welt um einen herum in dieser Zeit erlernt werden, etwa grundlegendes Vertrauen in sich oder seine Mitmenschen. Störungen, die aus dieser Zeit herrühren, beeinträchtigen auch weiterhin den Zugang der betroffenen Klienten zu sich und der Welt. Funktionsstörung (des Gehirns) Störung, welche die üblichen Verarbeitungswege im Gehirn behindert oder verunmöglicht g → gesichert Gedankenabriss Gedanken können nicht zu Ende gedacht werden, weil sie zwischendurch einfach aufhören und der Betreffende sich nicht mehr daran erinnern kann, was er soeben noch gedacht hat. Symptom bei → Psychosen. Gedankenblockade Schwierigkeiten, überhaupt einen Gedanken zu entwickeln und zu halten; Symptom bei → Psychosen Gedankeneingebung Gefühl, dass man nicht die eigenen Gedanken denkt, sondern einem die Gedanken von jemand anderen eingegeben werden; Symptom bei → Psychosen Gedankenentzug Gefühl, dass Dritte einem die eigenen Gedanken entziehen; Symptom bei → Psychosen Gedankeninterferenz Schwierigkeiten, einen Gedanken zu Ende zu denken, da immer wieder andere Gedanken dazwischen schießen; Symptom bei → Psychosen Gedankenlautwerden Gefühl, dass die eigenen Gedanken für alle anderen hörbar werden; → Symptom bei → Psychosen

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Gedankenübertragung Gefühl, die Gedanken anderer lesen und/oder kontrollieren zu können, oder umgekehrt, dass diese die eigenen Gedanken lesen und/oder kontrollieren können; Symptom bei → Psychosen Gegenübertragung Reaktion auf die → Übertragung eines Gegenübers. Man fühlt und verhält sich dann unbewusst so, wie es der übertragenen Rolle entsprechen würde. -gen Endsilbe, die anzeigt, dass das Voranstehende durch etwas hervorgerufen wird. »Halluzinogen« etwa bedeutet → Halluzinationen verursachend. Gruppentherapie Therapieform, in der eine Klientengruppe mit einem oder mehreren→ Therapeuten arbeitet. Neben den → Interventionen des Therapeuten spielen die → Prozesse und Beziehungen zwischen den Gruppenmitgliedern eine entscheidende Rolle in der Behandlung. Halluzination Sinneswahrnehmung, die auf eine gestörte Informationsverarbeitung im Gehirn zurückgeht. Die betroffenen Personen haben Wahrnehmungen, die sich in der physikalischen Welt nicht wiederfinden. Sie sehen etwa Personen, die nicht vorhanden sind, oder hören Stimmen. halluzinogen → Halluzinationen bewirkend/hervorrufend Habituation Gewöhnung. H. beschreibt, den Vorgang, dass ein → Reiz nach einiger Zeit oder wiederholten Malen der → Exposition nicht mehr dieselbe Reaktion hervorruft wie zu Anfang. Man ist etwa beim zwanzigsten Vorstellungsgespräch nicht mehr so nervös-erregt wie beim ersten. hebephren sich auf → Hebephrenie beziehend, an einer → Hebephrenie leidend Hebephrenie Untergruppe der → Psychosen, die in der Regel ohne oder ohne ausgeprägte → Halluzinationen und → Wahnvorstellungen auftritt. → Agitiertheit, läppisches Verhalten und Antriebslosigkeit sind häufigere Symptome. Beginnt meist in der Jugendzeit, selten früher. HKS kurz für → hyperkinetisches Syndrom Hemmung Innerer Vorgang, der verhindert oder erschwert, dasseinem Handlungsimpuls nachgegeben wird. Wird man von seinem Gegenüber gereizt, kann es ein, dass man den → Impuls bekommt, diesen zu schlagen. Eigene Moralvorstellungen oder das Wissen, das der andere stärker ist, können diesen Impuls hemmen.

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Teil III: Anhang

hirnorganisch Sich auf das Körperliche im Gehirn beziehend. Eine hirnorganische Störung beruht auf einer körperlichen Veränderung im Gehirn (etwa durch Unfall oder Alkoholexzesse). holistisch ganzheitlich hyperüber-, besonders stark ausgeprägt Hyperarousal Übererregung hyperkinetisch 1. sich viel bewegen müssen, unruhig sein 2. sich auf ein → hyperkinetisches Syndrom (HKS) beziehend, an einem HKS leidend hyperkinetisches Syndrom psychische Störung, die unter anderem durch innere Unruhe, Bewegungsdrang, Ablenkbarkeit und Konzentrationsstörungen gekennzeichnet ist Hypertonie 1. Bluthochdruck 2. starke, deutlich erhöhte Muskelspannung Hypervigilanz Überwachsamkeit: stark erhöhte Bereitschaft, auf → Reize zu reagierenund diese als gefährlich zu interpretieren. Hypnose gezielte Herbeiführung des Bewusstseinszustands einer → Trance Hypnosetherapie Form der → Psychotherapie, die sich vor allem der unterschiedlichen Techniken der → Hypnose bedient Hypnotherapie → Hypnosetherapie hypounter-, besonders niedrig ausgeprägt hypomanisch Erlebens-, Denk- und Verhaltensweisen wie bei einer → Manie, aber weniger stark ausgeprägt Hypotonie 1. niederer Blutdruck 2. geringe, deutlich verringerte Muskelspannung ICD-10 »International Classification of Diseases«: Veröffentlichung der Weltgesundheitsorganisation in der zehnten Revision, in der die diagnostischen Kriterien für Erkrankungen auf-

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Glossar

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gelistet sind. Im Kapitel »F« werden die diagnostischen Kriterien für psychische Störungen dargestellt. Ich Begriff aus der → Psychoanalyse, Instanz des Bewusstseins oder des Selbsts Ich-dyston eine einen selbst betreffende Gegebenheit, zum Beispiel wird ein → Symptom als störend und nicht zu einem gehörig erlebt; trifft auf die meisten → Symptome → psychischer Störungen zu Ich-synton eine einen selbst betreffende Gegebenheit, beispielsweise ein → Symptom wird als normal und selbstverständlich zu einem gehörig erlebt; trifft vor allem auf die → Symptome von → Persönlichkeitsstörungen zu Illusion Sinnestäuschung, verfälschte Wahrnehmung tatsächlich vorhandener Gegebenheiten. Im Unterschied zur → Halluzination ist also ein Sinnesreiz gegeben, der aber mit einer eigenen subjektiven Interpretation belegt wird. Impuls In der Regel kurzer, plötzlicher Antrieb zur Ausführung einer Handlung. Impulse können von außen oder aus der Innenwelt des Betroffenen stammen. Impulsdurchbruch Bezeichnung dafür, dass einem Impuls nachgegeben wird, den man normalerweise kontrolliert hätte, kurzfristiger Verlust der → Impulskontrolle Impulsivität Neigung, unüberlegt, unerwartet und/oder spontan zu handeln Impulskontrolle die Fähigkeit, eigene → Impulse zu kontrollieren, also zu entscheiden, welchen Impulsen nachgegeben wird und welchen nicht inadäquat unangemessen Indikation Anzeige dafür, dass eine bestimmte Art der Behandlung für eine bestimmte Störung erfolgversprechend ist. Bei stark ausgeprägtem → psychotischen Erleben besteht beispielsweise meist eine Indikation für medikamentöse Behandlung, bei akuten Selbstmordtendenzen besteht häufig die Indikation für stationäre Behandlung in einer Psychiatrie. »Gegenindikation« beziehungsweise »Kontraindikation« beschreibt, dass ein Verfahren für eine spezielle Störung unwirksam oder gar schädlich ist. indiziert Angezeigt, angesagt. Eine → Intervention ist indiziert, wenn sie bei Berücksichtigung möglichst vieler Aspekte als geeignet erscheint.

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Teil III: Anhang

Induktion Übernahme oder Übertragung von Einsichten, Erlebens- oder Reaktionsweisen von einer Person auf eine andere induktiv Adjektiv zu → Induktion induziert durch → Induktion entstanden Insomnie Schlaflosigkeit Intelligenz Das, was ein Intelligenztest misst. In der Regel wird unter Intelligenz die geistige Leistungsfähigkeit eines Menschen verstanden. interpersonal Vorgänge betreffend, die sich zwischen zwei oder mehr Personen abspielen Intervention hier: Überbegriff für alle gezielten Maßnahmen im psychologischen oder pädagogischen Kontext, die zu einer Veränderung führen sollen Intoxikation Vergiftung; Zustand, in dem sich ein Gift (in der Regel eine → Droge) im Körper befindet und wirkt Introversion Neigung, sich eher den Geschehnissen des eigenen Innenlebens zuzuwenden als den Geschehnissen der äußeren Welt introvertiert zu → Introversion neigend Intrusionen Erinnerungen an → traumatische Erlebnisse, die sich einem Menschen regelrecht aufdrängen, so dass er sie nicht abwehren kann, meist in Form von Bildern oder Gefühlen Inzest Geschlechtsverkehr zwischen Blutsverwandten Inzidenz Neuerkrankungsziffer; normalerweise in Prozentzahlen angegebene Häufigkeit des Neuauftretens einer psychischen Störung oder Krankheit in einem bestimmten Zeitraum, meistens ein Jahr IQ Intelligenzquotient: durch einen Intelligenztest ermittelte Kennzahl zur Beschreibung der Intelligenzausprägung eines Menschen. Die Zahl 100 bezeichnet dabei den Durchschnitt.

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Ein IQ von weniger als 85 wird als unterdurchschnittlich, ein IQ von über 115 als überdurchschnittlich gewertet. Die weitere Einteilung folgt in beiden Richtungen in Fünfzehnerschritten. irreversibel nicht umkehrbar, nicht wieder in den ursprünglichen Zustand rückführbar Joint Bezeichnung für eine haschischhaltige Zigarette Katalepsie langes Verharren in einer Körperposition, zum Beispiel bei → Psychosen Katamnese 1. Entwicklungsgeschichte eines Menschen nach einer Behandlung 2. Erhebung dieser Entwicklungsgeschichte, vgl. → Anamnese kataton Zustand der gestörten Willkürbewegung; wird meist gebraucht, wenn Menschen sich aus psychischen Ursachen nicht oder nur schwer bewegen können Katharsis Reinigung. Das Wiedererleben oder Wiedererinnern von stark negativ besetzten Erlebnissen unter heftiger emotionaler Beteiligung und mit deutlichem Ausdruck der wiedererlebten Emotionen, wie etwa schluchzen oder brüllen. Manche Therapierichtungen gehen davon aus, dass ein Klient durch eine Katharsis von den negativen psychischen Auswirkungen eines früheren Erlebnisses befreit werden kann. kinaesthetisch das Körperempfinden betreffend Klient als hilfesuchend definierter Mensch, der entsprechende fachliche Unterstützung erhält; im Kontext dieses Buches ein Mensch, der wegen einer psychischen Störung Unterstützung erhält; vgl. → Patient Kognition jegliche Art der geistigen Aktivität, beispielsweise Denken, Phantasieren, aber auch Überzeugungen oder Einstellungen kognitiv die geistige Aktivität betreffend kognitive Umstrukturierung Technik des Erlernens von neuen Denkmustern. Dies kann sich auf die Form oder den Inhalt der Gedanken beziehen. Koma länger anhaltende tiefe Bewusstlosigkeit

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Teil III: Anhang

Komorbidität gleichzeitiges Vorliegen von zwei oder mehr psychischen Störungen oder Krankheiten bei einer Person Komplikation Behinderung, Erschwernis Konditionieren (operantes/klassisches) Begriff aus der → Verhaltenstherapie. Verbinden von Reizen mit Reaktionen. Beim klassischen Konditionieren wird ein neutraler Reiz mit einem Reiz kombiniert, der eine Reaktion beim Empfänger des Reizes auslöst. Durch die Konditionierung erfolgt dann auf den früher neutralen Reiz dieselbe Reaktion wie auf den ursprünglichen Reiz. Beim operanten Konditionieren wird Verhalten belohnt oder bestraft. Nach der Konditionierung wird belohntes Verhalten häufiger gezeigt (Verstärkung) und bestraftes Verhalten seltener (Löschung). konfrontativ sich auf Konfrontation beziehend, Konfrontation betreffend Konfrontation 1. → Exposition 2. In der Regel verbales Wahrnehmbar- oder Bewusstmachen von Inhalten jeglicher Art. So kann man etwa einen Klienten damit konfrontieren, dass er regelmäßig zu spät kommt und man sich darüber ärgert, indem man ihm dies mitteilt. konjunktivale Injektion Die Adern im Auge werden sichtbar, wodurch die Augen gerötet erscheinen. Auswirkung beim Konsum bestimmter → Drogen. Konkordanzrate Wahrscheinlichkeit, mit der ein Phänomen zusammen mit einem anderen Phänomen auftritt. Die Konkordanzrate wird meist in Prozent angegeben. konnotieren Mit Bedeutung belegen. Wird etwas positiv konnotiert, wird ihm eine positive Bedeutung zugeschrieben. Konstruktivismus Weltmodell, das davon ausgeht, dass sich jeder Mensch und jede Menschengruppe ein eigenes → Modell der Welt erstellt und diesem Modell entsprechend fühlt und denkt konstruktivistisch sich auf → Konstruktivismus beziehend Kontingenz Bezeichnung dafür, dass zwei Phänomene gemeinsam auftreten. Dies kann gleichzeitig oder zeitlich versetzt geschehen. kontraindiziert Ein Medikament oder eine → Intervention ist kontraindiziert, wenn deren Anwendung im gegebenen Fall entweder unwirksam oder gar schädlich und unangemessen gefährlich wäre.

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Kontrazeption Empfängnisverhütung kontrazeptiv empfängnisverhütend Konversion Umwandlung psychischer Konflikte in körperliche Symptome – beispielsweise in Form von Lähmungen –, die den Konflikt symbolisch zum Ausdruck bringen Konvulsion krampfartiges unwillkürliches Zusammenziehen einzelner Muskeln, Muskelgruppen oder der Gesamtkörpermuskulatur Korrelat Entsprechung. Schmerzen haben ein »körperliches Korrelat«, wenn sie auf Veränderungen im Körper zurückgeführt werden können. Dass kein körperliches Korrelat gefunden wird, heißt nicht notwendigerweise, dass auch keines vorliegt und ist in sich selbst noch kein Beweis für eine psychische Ursache. Krankheitsgewinn Vorteil, den ein Mensch aus dem Vorliegen einer Krankheit oder Störung bezieht. Der Gewinn kann gewollt oder ungewollt sowie bewusst oder unbewusst sein. Meist handelt es sich um einen unbewussten und unwillkürlichen Gewinn. In der westlichen Kultur können Schonung und Anteilnahme zwei Aspekte von Krankheitsgewinn sein. Ein hoher Krankheitsgewinn kann es einem Klienten erschweren, eine Störung loszuwerden. Krise 1. Zeitpunkt einer Erkrankung, in der sich plötzliche große Veränderungen in der → Symptomatik ergeben 2. Lebenssituation in der sich große Veränderungen ergeben

»Krise« wird in der Alltagssprache meist nur für negative Veränderungen gebraucht, beinhaltet ursprünglich aber positive wie negative Umwälzungen. Krisenintervention → Intervention, die einen Menschen darin unterstützen soll, eine → Krise zu bewältigen. Meist handelt es sich um Sofortmaßnahmen, die unmittelbar und ohne große Planung geschehen müssen. Labilität Instabilität, leichte und schnelle Wandelbarkeit latent verborgen, inaktiv, nicht offen zu Tage tretend larviert maskiert, verdeckt: Bezeichnung für eine → Depression, die sich überwiegend durch körperliche Beschwerden zeigt

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Teil III: Anhang

Leidensdruck Ausmaß, in dem ein Mensch an einer Krankheit, Störung, Verhalten oder Situation leidet. Man geht davon aus, dass Menschen mit einem hohen Leidensdruck eine größere → Veränderungsmotivation entwickeln als solche mit niedrigerem Leidensdruck. Leitsymptom zentrales Symptom einer psychischen Störung Libido Begriff der → Psychoanalyse: Psychische Energie, die aufbauenden (im weitesten Sinne erotischen) Lebensäußerungen zugrunde liegt. Ihr Gegenpart ist der auf Zerstörung ausgerichtete Todestrieb. Der Begriff »Libidoverlust« wird gebraucht, um zu bezeichnen, dass ein Mensch seine sexuellen Begierden nicht oder kaum mehr verspürt. Lösungsorientierung Therapeutische Grundhaltung, sich weniger der problematischen Aspekte einer Gegebenheit zu widmen als den möglichen Lösungswegen. Dies zeigt sich unter anderem bereits in der Wahrnehmung und Bewertung einer Gegebenheit, aber auch in dem daraus folgenden Umgang mit ihr. Lethargie Teilnahmslosigkeit, Trägheit, Initiativlosigkeit, Kraftlosigkeit Life-Event »Lebensereignis«. Für einen Menschen bedeutsame größere Veränderung, die Einfluss auf seine Lebensstruktur hat und mit der er umgehen muss. Diese Ereignisse können positiv wie negativ sein. Es wird davon ausgegangen, dass ein einzelnes großes oder auch die Anhäufung mehrerer kleinerer solcher Ereignisse für Menschen Belastungen darstellen, die zu Krankheiten oder Störungen führen können. Logopädie Stimm- beziehungsweise Spracherziehung LSD Lysergsäurediäthylamid, stark → halluzinogen wirkende Droge malignes neuroleptisches Syndrom selten auftauchende lebensgefährliche → Nebenwirkung bei der Behandlung mit → Neuroleptika; gekennzeichnet unter anderem durch Fieber, Bewegungseinschränkungen, Bewusstseinsveränderungen, Ohnmacht, Herzbeschwerden, Schwindel oder starkes Schwitzen Manie Heitere bis euphorische Grundstimmung, die den Umständen nicht angemessen ist. Eine Manie kann sich aber auch in Gereiztheit, Unruhe, Enthemmtheit und Ähnlichem mehr äußern. manisch sich auf eine → Manie beziehend, einer → Manie entsprechend

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MAS Multiaxiales Klassifikationsschema für psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters, → ICD-10-Kriterien für Kinder und Jugendliche Metakommunikation Die Kommunikation darüber, wie die Kommunikation zwischen zwei oder mehr Kommunikationspartnern abläuft. Dies schließt → verbales und → nonverbales Verhalten ebenso ein wie zum Beispiel Bewertungen und Empfindungen. Durch M. kann das gegenseitige Kommunikationsverhalten bewusst gemacht werden. Metapher Ursprünglich: Gebrauch eines Wortes in einem übertragenen Sinn, der einen Zusammenhang zwischen dem gewählten Wort und der bezeichneten Sache beschriebt. Ein Beispiel ist das Wort »Sonne« in dem Satz »Du bist meine Sonne«. Geschichte, die Zusammenhänge in andere Kontexte übertragen darstellt. Milieutherapie Behandlung von → Störungen durch die entsprechende Gestaltung der physikalischen und sozialen Umgebung Minussymptomatik → Negativsymptomatik Miosis Verkleinerung, Verengung der Pupille, beispielsweise nach der Einnahme von bestimmten → Drogen Modalität 1. Art und Weise, auf die etwas geschieht 2. Sinnesmodalität: Sehen, Hören, Riechen, Schmecken, Fühlen Modell 1. Abbild der Wirklichkeit, das bestimmte Zusammenhänge nachbildet und deutlich macht, Konstrukt 2. Vorbild Mortalität Sterblichkeit, Sterblichkeitsrate: Anzahl der Todesfälle in einem bestimmten Zeitraum (meist ein Jahr) auf 1000 Einzelpersonen einer Gesamtgruppe (z. B. Einwohner, Depressive) Mortalitätsrate Anteil der Personen einer Gesamtgruppe, die innerhalb eines festgelegten Zeitraums versterben Muskeltonus Spannungszustand eines Muskels oder der Gesamtheit aller Muskeln im Körper Mutismus psychische Störung, die sich hauptsächlich durch das Nichtsprechen äußert

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Teil III: Anhang

Nachhallerinnerung Wiedererleben eines schlimmen Erlebnisses aus der Vergangenheit, als ob es aktuell wieder passieren würde Nebenwirkung Wirkung eines Medikaments oder einer anderen Behandlung, die ursprünglich nicht beabsichtigt wurde Negativsymptomatik Symptomgruppe bei psychotischen Störungen, die hauptsächliche durch das Wegfallen von bisherigen Fähigkeiten gekennzeichnet sind. Dies sind unter anderem Bewegungseinschränkungen, zum Beispiel in Form von Verlangsamung, Antriebslosigkeit, Reduzierung und Abflachung des Gefühlslebens, reduzierte Ausdrucksfähigkeit und anderes mehr. negative Verstärkung → Verstärkung Negativismus Vor allem im Rahmen einer → Schizophrenie auftretendes → Symptom. Aktiver Negativismus: Der Klient tut das Gegenteil des von ihm Verlangten. Passiver Negativismus: Der Klient tut nicht das von ihm Verlangte. Negativismus kann selektiv auftreten und beispielsweise nur die Aufforderungen des Therapeuten oder Pädagogen betreffen, nicht aber Aufforderungen von anderen Betroffenen. Neologismus das Bilden von neuen Wörtern, die bisher so nicht existieren Neurologie Fachgebiet der Medizin, Lehre von den Nerven und ihrer Funktionsweise neurologisch die Nerven betreffend Neuroleptikum Medikamente mit Hauptwirkung gegen → psychotische Symptome. IhrHaupteffekt richtet sich gegen Angst, Erregung, Verwirrung, → Halluzinationen und → Wahn. Mehrzahl: Neuroleptika neuroleptisch sich auf ein → Neuroleptikum beziehend, antipsychotisch Neurolingistisches Programmieren → NLP Neurotransmitter Chemische Stoffe, die bei der Informationsübertragung im Gehirn eine wesentliche Rolle spielen. Sie werden an einem Nervenende ausgeschüttet, wenn ein entsprechendes elektrisches Signal dort ankommt, überbrücken die Distanz zum nächsten Nerv und lösen dort wiederum ein elektrisches Signal aus.

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Neurose 1. Begriff aus der → Psychoanalyse. Form der psychischen Störung, die auf Lebensereignisse zurückgeht. Eine Neurose beeinflusst das Denken, Fühlen und Handeln, nicht aber das Selbst einer Person. 2. Bezeichnung für psychische Störungen, die auf keine körperlichen Ursachen zurückgeführt werden können und die nicht als Geisteskrankheit gelten. NLP Konzept darüber, wie Menschen sich verändern und kommunizieren. Das Konzept wird in allen Bereichen, in denen Kommunikation eine Rolle spielt, angewendet, auch in der → Psychotherapie. Die therapeutischen Konzepte basieren hauptsächlich auf den Ideen der → Hypnosetherapie und der → systemischen Therapie. Nosologie Krankheitslehre; systematische Erforschung, Beschreibung und Klassifizierung von Krankheiten beziehungsweise psychischen Störungen sowie deren Ursachen und Verbreitung Nystagmus Augenzittern Ödem Flüssigkeitseinlagerungen im Körper olfaktorisch das Riechen und Schmecken betreffend o. p. B kurz für »ohne → pathologischen → Befund«; Bezeichnung dafür, dass bei einer ärztlichen Untersuchung keine Anzeichen einer Krankheit entdeckt wurden operant → Konditionieren (operantes) optisch das Sehen betreffend orientiert (allseits) Ausdruck der psychiatrischen Diagnosestellung. Er bedeutet, dass ein Untersuchter weiß, wer er ist und wo er ist, ebenso kennt er Uhrzeit, Wochentag, Monat und Jahr. PA kurz für → Psychoanalyse oder psychoanalytische Therapie Pacing Wörtlich »in Gleichschritt treten«. Verhaltensweisen wie Atmung oder Fußwippen, Körperhaltung oder Charakteristika wie etwa die Sprechlautstärke des Gegenübers werden gespiegelt und darüber ein Gleichklang erreicht. Häufig führt dies zu einer Erhöhung der → Empathie.

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Teil III: Anhang

Pädagogik Begriff aus dem Griechischen, der wörtlich ungefähr mit »Kinderführung« übersetzt werden könnte. Bezeichnung für die wissenschaftliche Auseinandersetzung mit Erziehung und Bildung oder für Theorien, die für die Erziehung und Bildung handlungsweisend sind. Panikanfall → Panikattacke Panikattacke plötzlich und unvermittelt auftretende heftige Angstanfälle mit Atemnot, Herzrasen, Zittern; Angst, zu sterben oder verrückt zu werden Panikstörung psychische Störung, die hauptsächlich durch das Auftreten von → Panikattacken gekennzeichnet ist paradox widersinnig, ungewöhnlich paradoxe Intervention → Intervention, die auf den ersten Blick widersinnig erscheint, wie etwa einem Klienten zu sagen, er solle das → Symptom, das er loswerden möchte, bewusst im Alltag bei sich hervorrufen. Je nach Schule gibt es sehr unterschiedliche paradoxe Vorgehensweisen mit unterschiedlichenBegründungen. Paradoxe Interventionen folgen dabei jeweils der inneren Logik des Klienten. Paradoxe Interventionen werden hauptsächlich in der → Systemischen Therapie genutzt, haben mittlerweile aber auch Eingang in viele andere Bereiche gefunden. Parästhesie gestörte oder krankhafte Körperempfindung wie zum Beispiel Kribbeln oder Taubheitsgefühle Paragraph 1631 Paragraph des Bundesgesetzbuch, der das Vorgehen einer → Zwangseinweisung eines Minderjährigen mit Einverständnis der Eltern regelt. Die Zwangseinweisung muss von den Eltern beim zuständigen Familiengericht beantragt werden. Häufig bekommt ein betroffener Minderjähriger zur Wahrung seiner Rechte einen Verfahrenspfleger zur Seite gestellt. Paranoia Verfolgungswahn; starke Überzeugung mit Wahncharakter darüber, dass dunkle Machenschaften gegen einen selbst geplant sind und man sich entsprechend in Acht nehmen muss Paranoid unter → Verfolgungswahn leidend, Verfolgungswahn betreffend Paraphilie psychische Störung, die dadurch gekennzeichnet ist, dass die sexuelle Befriedigung hauptsächlich oder ausschließlich über unübliche Objekte oder Verhaltensweisen erlangt werden kann

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parasuizidal Empfindungen, Gedanken und Verhaltensweisen, die nicht direkt und gezielt zu einem Suizid führen, aber den eigenen Tod wahrscheinlicher machen oder in Kauf nehmen, werden als parasuizidal bezeichnet. Es besteht noch nicht die feste Absicht, sich umzubringen, dennoch werden Situationen herbeigeführt, die zum Tod führen können, beispielsweise in Form von riskanten Überholmanövern oder dem Ausüben von Risikosportarten. Pathogenese Entstehung einer Krankheit Pathologie Lehre von den Krankheiten pathologisch krankhaft Patient Mensch, der als krank definiert wurde und daher eine Behandlung zur Gesundung erfährt Peer Englisch: ursprünglich die in der Hierarchie Gleichgestellten. Wird vor allem in »Peergroup« verwendet und bezeichnet dann die Gleichaltrigengruppe oder diejenige Gruppe, der ein Mensch sich zugehörig fühlt. Peerpressure Druck, den die Gleichaltrigengruppe auf einen Jugendlichen ausübt. Dies kann explizit durch Drohungen oder implizit durch eigene Normen und Werte geschehen. Perseveration Das gedankliche Haftenbleiben an einem Begriff oder Thema. Der Begriff oder der Inhalt wird dann beständig wiederholt. → Symptom bei → hirnorganischen Störungen oder bei Psychosen. persistierend anhaltend, andauernd Persönlichkeit Summe aller Eigenschaften, die einen Menschen in seiner Einzigartigkeit ausmachen. Es wird angenommen, dass die P. sich bis ins Erwachsenenalter entwickelt und danach relativ stabil bleibt. Persönlichkeitsstörung Gruppe psychischer Störungen, bei der einzelne Eigenschaften so ausgeprägt und unflexibel sind, dass sie die Alltagsgestaltung und das soziale Miteinander des Betroffenen erheblich einschränken. Persona Begriff, der ursprünglich aus dem Lateinischen stammt und die Maske bezeichnet, die Schauspieler zur damaligen Zeit vor ihr Gesicht hielten, um ihre Rolle zu verdeutlichen. Bei

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Teil III: Anhang

C. G. Jung ein → Archetyp, der die Gesamtheit der nach außen gezeigten Persönlichkeit umfasst. Perversion veralteter Begriff für → Paraphilie Phänomen Erscheinung, ein mit den Sinnen wahrnehmbares Ereignis Phänomenologie Lehre von den Erscheinungen; genaue Beschreibung, Benennung und Unterscheidung von mit den Sinnen wahrnehmbaren Ereignissen phänomenologisch sich auf die → Phänomenologie beziehend, aus dem Blickpunkt der → Phänomenologie gesehen Phobie Angst vor einem → Reiz, die in diesem Ausmaß dem Reiz nicht angemessen ist und den Alltag des betroffenen Menschen beeinträchtigt Plussymptomatik → Positivsymptomatik PME Progressive Muskelentspannung ist eine von Edmund Jacobson entwickelte Entspannungstechnik. Über die Anspannung und Entspannung bestimmter Muskelgruppen erreicht der Klient einen Entspannungszustand. Schnell erlernbare Entspannungstechnik, die sich auch für Gruppen und Anfänger gut eignet. PMR Progressive Muskelrelaxation, alternative Bezeichnung für → PME polimorph vielgestaltig Positivsymptomatik Teil der → Symptome einer → Psychose, die dem bisherigen Repertoire des Patienten etwas hinzufügen, zum Beispiel optische Halluzinationen oder das Hören von Stimmen positive Verstärkung → Verstärkung posttraumatisch nach einem → Trauma auftretend potent (niedrig-/hoch-) wirksam, in Bezug auf Arzneimittel Potential Möglichkeit, Befähigung

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potentialorientiert sich an dem → Potential eines Menschen orientierend, unabhängig davon, ob dieses bisher schon voll genutzt wurde oder nicht Prävalenz Häufigkeit einer psychischen Störung oder Krankheit zu einem bestimmten Zeitpunkt oder in einer bestimmten Zeitperiode Prävalenzrate Anzahl der Erkrankten oder Häufigkeit des Merkmals im Verhältnis zur Anzahl der untersuchten Personen Prävention Verhütung,Vorsorge. Maßnahmen, die ergriffen werden, um eine Krankheit, eine psychische Störung oder ein anderes nicht gewünschtes Ereignis erst gar nicht entstehen zu lassen oder die Verschlechterung oder das Wiederauftreten desselben zu verhindern. Primärprävention betrifft alle Menschen (rechtzeitiges Abwenden des Ereignisses), Sekundärprävention richtet sich an Risikogruppen (Vermeidung dessen, dass das beginnende Ereignis sich verschlimmert), Tertiärprävention befasst sich mit bereits betroffenen Menschen (Vermeidung dessen, dass das Ereignis wieder eintritt). Primärpersönlichkeit Persönlichkeit vor Beginn einer psychischen Störung Primärprozess In der Psychoanalyse werden diejenigen seelischen Funktionsweisen, die unbewusst automatisch und nach dem Lustprinzip ablaufen als Primärprozesse bezeichnet. Primärvorgang → Primärprozess problemorientiert sich an den Problemen orientierend, wegen denen ein Mensch in Behandlung kommt Prodromalphase Ein mitunter jahrelanges Vorstadium, bevor sich eine → akute → Psychose mit den dafür typischen → Symptomen zeigt. Alle typischen Symptome können dabei in abgeschwächter Form schon auftreten. Besonders Beziehungs- und Leistungsprobleme, veränderte Stimmungen und Reizbarkeit sowie Einschränkungen in der Alltagsbewältigung sind häufige erste Anzeichen einer sich entwickelnden → Psychose. Eindeutigere → Symptome wie → Halluzinationen oder → Wahn treten meist erst gegen Ende der Prodromalphase beziehungsweise mit Beginn der akuten Phase auf. Prognose Vorhersage Prozess Abfolge von Zuständen eines Systems Prozessorientierung sich am → Prozess beziehungsweise Verlauf orientierend

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Teil III: Anhang

Psychiater Arzt, der sich auf die Behandlung psychischer Störungen spezialisiert hat PsychKG kurz für Landesunterbringungsgesetz, welches unter anderem das Vorgehen bei einer → Zwangseinweisung gegen den Willen eines Minderjährigen und den Willen der Erziehungsberechtigten regelt Psychoanalyse Eine Richtung der → Psychotherapie. Von Sigmund Freud begründet. Die PA setzt besonders auf die Auflösung von inneren, meist unbewussten Konflikten zur Behandlung psychischer Störungen und gehört zu den von den deutschen Krankenkassen anerkannten Psychotherapieverfahren. Psychodrama PD ist eine Form der Psychotherapie mit überwiegend Elementen aus der Theaterarbeit und des szenischen Spiels. Wird von den deutschen Krankenkassen nicht anerkannt und bezahlt. Psychoedukation Vermitteln von Informationen über eine psychische Störung, Behandlungsmöglichkeiten und den eigenen Umgang damit; beinhaltet auch die Vermittlung von Fähigkeiten, die Störung besser zu bewältigen. psychoedukativ auf → Psychoedukation bezogen, → Psychoedukation betreffend Psychologe Bezeichnung für einen Menschen, der ein Studium der → Psychologie an einer Universität abgeschlossen hat Psychologie Seelenkunde, Wissenschaft von der Beschreibung, Erklärung und Vorhersage von menschlichem Verhalten und Erleben Psychologischer Psychotherapeut Geschützter Begriff aus dem deutschen Gesundheitswesen. Er bezeichnet einen → Psychologen (in Ausnahmefällen auch Angehörige anderer Berufsgruppen), der sich nach Abschluss des Studiums in einer Ausbildung von fünfjähriger Teilzeit oder dreijähriger Vollzeit in einem anerkannten Psychotherapieverfahren qualifiziert hat. Der Titel entspricht dem Facharzt im medizinischen Bereich. Psychologischer Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut Geschützter Begriff aus dem deutschen Gesundheitswesen. Er bezeichnet einen → Psychologen oder Pädagogen, der sich nach Abschluss des Studiums in einer Ausbildung von fünfjähriger Teilzeit oder dreijähriger Vollzeit in einem anerkannten Psychotherapieverfahren speziell für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen qualifiziert hat. Der Titel entspricht dem Facharzt im medizinischen Bereich.

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Psychomotorik 1. Zusammenspiel von psychischen Prozessen und der Bewegung beim Menschen 2. Therapieform, die das genannte Zusammenspiel zur Behandlung nutzt. Über die Bewegung sollen psychische Prozesse verändert werden. psychomotorisch sich auf → Psychomotorik beziehend, zur → Psychomotorik gehörend Psychopathologie Lehre von den psychischen Erkrankungen, wird im klinischen Alltag oft gleichbedeutend wie → Symptomatik verwendet Psychopharmaka Medikamente mit Wirkung auf die Psyche beziehungsweise psychische Phänomene Psychotherapie wörtlich: Behandlung der Seele 1. Behandlung von Menschen mit psychologischen Methoden 2. Behandlung von psychischen Störungen Psychotherapeut 1. Person, die mit Methoden der → Psychologie behandelt 2. Person, die heilkundliche Psychotherapie ausübt

In Deutschland geschützter Begriff, der nur von → Psychologischen Psychotherapeuten, Psychologischen Kinder- und Jugendlichentherapeuten sowie Ärzten mit Psychotherapieweiterbildung geführt werden darf. Psychose 1. Begriff aus der Psychoanalyse. Tiefgreifende psychische Störung, die das Erleben des »Selbst« verändert oder in Frage stellt. 2. Störungsgruppe in der ICD-10, die durch deutliche Veränderungen im Denken, Fühlen, Handeln und Selbsterleben gekennzeichnet ist. Unter anderem können → Halluzinationen, → Denkstörungen, → Derealisation und → Depersonalisation auftreten. psychosenah Begriff für Symptome, dienoch nicht eindeutig psychotisch sind, aber bereits als nicht mehr aus dem gesunden Empfinden und Erleben heraus erklärbar sind psychotisch 1. eine → Psychose habend 2. sich auf eine → Psychose beziehend/zur Psychose gehörend psychotrop auf die Psyche einwirkend Qualität bezeichnet in der Formulierung »in allen Qualitäten orientiert«, dass eine Person weiß, wer sie ist, ihren aktuellen Aufenthaltsort, die aktuelle Zeit und andere Rahmeninformationen weiß

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Teil III: Anhang

Rationalisierung Begriff aus der → Psychoanalyse; ein → Abwehrmechanismus. Handlungen werden logisch erklärt, um die ihnen zugrunde liegenden ängstigenden Motivationen nicht erkennen zu müssen Reaktanz Widerstand, Abwehr gegen eine innere oder äußere Einschränkung der eigenen Freiheit Realitätsverlust → Symptom hauptsächlich bei → Psychosen und Gebrauch von → Drogen. Der Betroffene kann nicht mehr zwischen → Reizen der Außenwelt und solchen der Innenwelt unterscheiden. Er hat beispielsweise → Halluzinationen, die für ihn real sind und die sein Verhalten und Empfinden bestimmen. Reframing Umdeutung. Ein Klient lernt beim Reframing, ihn betreffende Phänomene mit einer anderen Bedeutung zu belegen als bisher, die es ihm besser ermöglicht, mit dem Phänomen umzugehen. Fordern Eltern etwa, dass ein Jugendlicher zu einer bestimmten Zeit zu Hause sein soll, interpretiert dieser dies oft als »böswillige Einmischung in mein Leben«. Stattdessen kann er es als Ausdruck der Sorge der Eltern um ihn bewerten und damit als Zeichen dafür, dass sie ihn mögen. Wichtig beim Reframing ist, dass die neu gegebenen Bedeutung für den Klienten glaubhaft und wahr ist sowie ihm dabei hilft, besser mit einer Begebenheit umzugehen. regrediert sich in einem Zustand der → Regression befindend Regression Vorgang oder Zustand des Auftretens von Gefühlen, Gedanken, Handlungen, Erlebensweisen, wie sie eigentlich jüngeren Kindern zueigen sind. Dies kann einzelne Elemente oder das gesamte Erleben betreffen. In der Psychoanalyse wird mit Regression das Zurückgehen von Teilen der Persönlichkeit auf eine frühere Entwicklungsstufe bezeichnet. Rehabilitation Gesamtheit aller Maßnahmen, die dazu dienen, die körperliche, geistige und seelische Gesundheit wiederherzustellen Reiz Vorgänge und Erscheinungen, welche die Sinnesorgane eines Lebewesens erregen. Reize können der Innenwelt (internal) oder der Außenwelt (external) des Lebewesens entspringen. Reizgeneralisation Eine Reaktion, die ursprünglich für einen speziellen → Reiz gegolten hat, wird auf andere Reize übertragen. R. spielt beispielsweise bei Angststörungen eine Rolle, wenn immer mehr Situationen zu Auslösern für die Angst werden. Relaps → Rückfall

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Remission vorübergehendes Abklingen oder Verschwinden von → Symptomen einer Krankheit oder Störung remittiert vorübergehend abgeklungen, vorübergehend verschwunden Residuum Stadium im → chronischen Verlauf einer schizophrenen Störung. Nach Abklingen eines → akuten → Schubs bleiben Einschränkungen zurück, die eindeutig eine Verschlechterung zum Zustand vor dem letzten Schub darstellen. Diese können langandauernd sein, sind jedoch nicht unbedingt → irreversibel. Die Einschränkungen bestehen in der Regel aus Komponenten der → Negativsymptomatik. Resilienz Widerstandsfähigkeit, Bewältigungsfähigkeit; die Fähigkeit, gesund und störungsfrei zu bleiben Ressource wörtlich: Hilfsmittel; Möglichkeit, Eigenschaft, Fähigkeit, die zum Erreichen eines bestimmten Zieles eingesetzt werden kann Ressourcenorientierung Die Grundhaltung, eine Person primär als fähig wahrzunehmen. Dies geht damit einher, sich weniger mit den Problemen oder Einschränkungen dieser Person oder einer Gegebenheit zu beschäftigen, sondern mit deren Stärken und Möglichkeiten. Vor allem beinhaltet dies eine konsequente Wahrnehmung von Gegebenheiten, die sich daran ausrichtet, welche Möglichkeiten oder → Ressourcen diese beinhalten, anstatt sie als Einschränkungen oder Ausdruck eines Defizits zu sehen. retrograde Amnesie → Amnesie für den Zeitraum vor einem schädigenden Ereignis (z. B. Trauma, Gehirnerschütterung) reversibel Umkehrbar. Man spricht von reversiblen Schäden oder Beeinträchtigungen, wenn davon auszugehen ist, dass sie beseitigt werden können. Rezidiv Rückfall; Wiederauftreten von → Symptomen nach einer Zeit der Symptomfreiheit rezidivierend Zeitweise wiederkehrend. Eine rezidivierende → Depression zeichnet sich etwa dadurch aus, dass die → Symptome nur zeitweise auftreten und in den Phasen dazwischen abgeklungen sind. Rigidität Starrheit, Unbeweglichkeit; Gegenteil von Flexibilität

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430

Teil III: Anhang

Rigor Muskelstarre. Die Muskeln sind so stark angespannt, dass eine Bewegung nur schwer oder gar nicht möglich ist. Rollendistanz das Wissen um vorgegebene Rollen und Erwartungen sowie die Fähigkeit, diese mit den eigenen Bedürfnissen und Absichten in Verbindung zu bringen Rückfall Wiederauftreten von Symptomen nach einer Zeit der Symptomfreiheit Rückfallprophylaxe Intervention zur Verhütung des Neuauftretens einer → Störung, deren → Symptome derzeit abgeklungen sind Schemata (kognitive) Feste Denkmuster, die in den dafür vorgesehenen Situationen automatisch ablaufen und ein schnelles, der Situation angemessenes Handeln ermöglichen. Werden die Schemata starr oder auch auf andere Situationen angewandt, kann es zu Problemen durch unangemessenes Verhalten kommen. schizoid abgespalten, keine oder nur sehr wenig sozialen Kontakt brauchend schizophren 1. an einer Schizophrenie leiden 2. eine Schizophrenie betreffend Schizophrenie psychische Störung aus der Gruppe der → Psychosen schizophrenieform wie eine Schizophrenie erscheinend, einer Schizophrenie ähnlich, zu einer Schizophrenie gehörend Schub Bezeichnung für eine → Episode des erneuten oder verstärkten Auftretens von Symptomen einer psychischen Störung, vor allem im Bereich der Psychosen schwingungsfähig Bezeichnet, dass ein Mensch sich innerlich auf → Reize und Situationen einlassen kann. Er kann in → Emotionen und → Verhalten angemessen darauf reagieren. sedieren beruhigen, ruhig stellen, müde machen sediert beruhigt, ruhig gestellt, müde Sekundärprozess In der Psychoanalyse werden seelische Funktionsweisen, die bewusst oder vorbewusst, willkürlich und nach dem Realitätsprinzip verlaufen, als Sekundärprozesse bezeichnet.

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Glossar

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Selbstgefährdung Zustände oder Verhaltensweisen, die den Menschen, den diese betreffen, in Gefahr bringen, zum Beispiel Selbsttötungsabsichten oder extreme Verwirrung. Selbsthypnose Vorgang, in dem man sich selbst in eine → Trance versetzt Selbstinstruktionstraining Training, in dem ein Klient lernt, sich selbst Anweisungen für den jeweils nächsten erforderlichen Schritt einer Handlung zu geben; kommt unter anderem in → Problemlösetrainings zum Tragen Selbstkonzept Selbstbild, Wissen um die eigene Person mit all ihren Eigenschaften Selbstwirksamkeitserleben die Überzeugung, durch das eigene Handeln etwas gezielt herbeiführen oder verhindern zu können Sensibilität Wahrnehmungsfähigkeit, Empfindsamkeit, Empfindlichkeit; Ausmaß, in dem → Reize wahrgenommen werden können Sensitivität die Wahrscheinlichkeit, ein vorhandenes Phänomen als solches zu erkennen Serotonin eine der Substanzen, die als → Botenstoffe fungieren Setting Äußere Rahmenbedingungen. In Pädagogik und Therapie wären dies unter anderem Räumlichkeit, Ort, Zeit, Anzahl der beteiligten Personen und Freiwilligkeit. somatisch körperlich, auf den Körper bezogen somatisches Syndrom → Symptomatik innerhalb einer → Depression mit körperlichen Symptomen Somatisierung Umwandlung seelischer Konflikte und anderer seelischer Vorgänge in körperliche Beschwerden somatoform Bezeichnung für ein Phänomen, das sich zwar körperlich ausdrückt, sich aber überwiegend auf psychische Ursachen zurückführen lässt Somnambulismus Schlafwandeln. Schlafähnlicher Zustand, in dem die Betroffenen jedoch ähnlich handeln wie im Wachzustand. Nach dem Erwachen kann dies nicht erinnert werden.

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432

Teil III: Anhang

Somnolenz Bewusstseinsstörung, Schlaftrunkenheit. Die betroffenen Personen sind weckbar. Steigerung einer Somnolenz ist ein → Koma. Soziotherapie Behandlung von Menschen mit psychischen Störungen durch Methoden der Sozialarbeit Spiritualität Geistigkeit, gelebte Verbindung mit dem Göttlichen Spontanremission Verschwinden oder deutliche Verbesserung einer Krankheit oder → Störung, ohne dass eine entsprechende → Intervention durchgeführt worden wäre standardisiert einem Standard angepasst, sich auf einen Standard beziehend Stimmenhören Akustische → Halluzination, durch welche die betroffene Person die Wahrnehmung hat, dass jemand oder mehrere zu ihr sprechen würden. Oft sind die Inhalte des Gehörten negativ, etwa abwertendes Reden über die betroffene Person oder Beschuldigungen. Die Stimmen können auch befehlend oder auffordern auftreten und zu Handlungen raten, denen die Person dann wie unter Zwang zu folgen müssen glaubt. Das → Symptom kann unter anderem bei → psychotischen Störungen und → Depressionen, aber auch unter Drogeneinwirkung auftreten. Stimulans Substanzen (z. B. bestimmte Drogen, aber auch Medikamente), welche psychisch und körperlich anregen, teilweise auch die Stimmung verbessern Stimulation Anregung, Reizung Stimuli Mehrzahl von → Stimulus stimulieren anregen Stimulus → Reiz Stimulanzien Medikamente, die eine anregende Wirkung haben Störungsorientierung Die Behandlung richtet sich an der diagnostizierten Störung oder Krankheit aus. Je nach Störung/Krankheit erfolgt eine unterschiedliche Behandlung. Der Behandlungserfolg wird daran gemessen, ob oder wie weit die Störung/Krankheit abklingt oder nicht.

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Glossar

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Stress Belastung Stressor Auslöser von Stress Stupor Zustand der Erstarrung zum Beispiel bei großer Angst. Der Zustand kann nur den Körper betreffen oder auch → kognitive Funktionen. Willensentscheidungen sind im Stupor eingeschränkt bis unmöglich. Oftmals erscheinen die Personen nur äußerlich erstarrt und sind innerlich mit → Halluzinationen beschäftigt oder nehmen Reize aus der Außenwelt zwar wahr, reagieren aber nicht ersichtlich auf diese. Mögliches → Symptom bei → Schizophrenie, besonders im Zusammenhang mit → katatonen Symptomen. Sucht → Abhängigkeit suggerieren zur Wahrnehmung eines speziellen Phänomens verführend, vorschlagen, einreden, beeinflussen, unterschieben Suggestibilität Bereitschaft oder Fähigkeit, Suggestionen aufzunehmen und umzusetzen Suggestion Hinzugebung, Eingebung, Vorschlag, Unterschiebung Suizid vollzogene Selbsttötung, Selbstmord suizidal Sich auf → Suizid beziehend/auf Suizid ausgerichtet seiend. Ein Mensch mit Selbsttötungsgedanken oder -absichten wird als suizidal bezeichnet. Suizident jemand, der sich mit dem Gedanken an → Suizid beschäftigt oder einen solchen versucht, Mensch mit Selbsttötungsabsichten Suizidversuch Versuch, sich selbst zu töten, der aber überlebt wurde Symptom wahrnehmbare Begleiterscheinung einer körperlichen Erkrankung oder einer psychischen Störung Symptomatik Gesamtheit der Symptome einer Krankheit oder psychischen Störung Symptomorientierung Die Behandlung wird am → Symptom ausgerichtet. Je nach Symptom erfolgt eine unterschiedliche Behandlung. Behandlungserfolg wird daran gemessen, ob und wie sich das Symptom verändert.

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Teil III: Anhang

Synapse Verbindungsstelle zwischen zwei Nerven Syndrom Kombination von → Symptomen, die miteinander in regelhafter oder gesetzmäßiger Verbindung stehen. Symptomgruppe, die häufig gemeinsam auftritt. System sich von der Umwelt abgrenzende Einheit von mehreren Elementen, die sich jeweils gegenseitig beeinflussen und die einem gemeinsamen Sinn oder einer gemeinsamen Aufgabe folgen systemisch sich auf ein → System oder mehrere → Systeme beziehend systemische Therapie Überbegriff für unterschiedliche Richtungen der → Psychotherapie, die den Mensch als → System ansehen. Wird teilweise mit Familientherapie gleichgesetzt, obwohl es zwar eine gemeinsame Schnittmenge gibt, beide Ansätze aber nicht identisch sind. Tachykardie Herzrasen, Steigerung der Herzfrequenz auf über 100 Schläge pro Minute taktil Auf Berührung bezogen. Kitzeln zum Beispiel ist ein taktiler → Reiz. Teilleistungsstörung Reizverarbeitungsschwäche im Gehirn, die sich unabhängig von der Intelligenz speziell auf einzelne Leistungsbereiche auswirkt, etwa die Lese- und Rechtschreibefähigkeit oder die Rechenfähigkeit. THC Tetrahydrocannabinol, → psychotrop wirkender Stoff der Cannabispflanze Therapeut Behandler, Heiler, Anwender eines Heilverfahrens Therapie wörtlich: Dienst am Kranken; Heilung, Behandlung von Krankheiten beziehungsweise psychischen Störungen Token Economy → Verstärkerplan Toleranz Hier: die Veränderungen im Stoffwechsel einer Person, die über einen längeren Zeitraum hinweg Suchtstoffe zu sich nimmt und sich dadurch an diese gewöhnt. Je höher die Toleranz, desto mehr eines bestimmten Suchtstoffes wird benötigt, um eine gleich bleibende Wirkung zu erzielen. Dieser Vorgang wird als »Toleranzentwicklung« bezeichnet.

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Glossar

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toxisch giftig Trance 1. Veränderter Zustand des → Bewusstseins, der mit einer Fokussierung der Aufmerksamkeit einhergeht und der unter anderem bei → Hypnose auftritt. Meist ist die Aufmerksamkeit verstärkt auf einzelne Aspekte des inneren Erlebens ausgerichtet. In Trance ist die → Suggestibilität gesteigert. Invielen Kulturen spielt Trance, in die sich der Heiler versetzt oder in die der zu Heilende geht, eine wesentliche Rolle bei der Behandlung von Krankheiten beziehungsweise psychischen Störungen. 2. Zustand der erhöhten Offenheit gegenüber Wahrnehmungen aus der spirituellen Welt. Transfer Übertrag Trauma 1. Extremes Ereignis oder Erlebnis, das von allen Menschen als furchtbar, schlimm und bedrohlich empfunden würde. Beispiele für Traumen sind unter anderem Naturkatastrophen, schwere Unfälle, Vergewaltigung. Im Sprachgebrauch wird der Begriff oft fälschlicherweise gleichbedeutend mit → Traumatisierung verwendet. 2. Verletzung, Wunde, Knochenbruch Traumatisierung durch ein → Trauma verursachter Zustand oder Entwicklung einer psychischen Störung oder seelischen Leidens Tremor Zittern, etwa als → Symptom bei Alkoholentzug Trieb 1. Strebung oder Drang, welcher der Befriedigung lebensnotwendiger Bedürfnisse und dem Erhalt eines Lebewesens oder seiner Spezies dient 2. Begriff aus der → Psychoanalyse: Strebung, die ohne Mitwirkung des Bewusstseins entsteht und eine innere Spannung erzeugt, die dadurch abzubauen versucht wird, dass eine dem Trieb entsprechende Handlung ausgeführt wird Trigger Auslöser; → Reiz, der bei → traumatisierten Menschen Gefühle und Verhaltensweisen auslösen kann, als ob diese das → Trauma aktuell erleben würden triggern auslösen, → Trigger Über-Ich Begriff aus der → Psychoanalyse, Instanz des Gewissens Übertragung emotionale Reaktion einer Person auf einen anderen Menschen, die sich nicht direkt auf die konkrete Begegnung mit diesem bezieht, sondern auf frühere (meist frühkindliche) Vorerfahrungen dieser Person mit anderen Menschen, oft den eigenen Eltern

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Teil III: Anhang

unipolar nur eine Ausprägung besitzend Unterbewusstsein Gesamtheit aller Informationsverarbeitungsprozesse des menschlichen Geistes, die nicht bewusst geschehen Urteilsfähigkeit Fähigkeit, Situationen und Zusammenhänge richtig einzuschätzen und angemessene Urteile darüber zu fällen V. a. Abkürzung für → »Verdacht auf« vegetativ das vegetative beziehungsweise autonome Nervensystem betreffend oder von diesem ausgehend vegetatives Nervensystem Teil des menschlichen Nervensystems, das nicht direkt über den Willen beeinflussbar ist und deswegen auch »autonomes Nervensystem« genannt wird. Das VNS steuert unter anderem Atmung, Herzschlag, Blutdruck, Pupillengröße, Verdauung und den Stoffwechsel. verbal Gesprochen, gesprochene Sprache/Wörter benutzend, im Gegensatz zu nonverbal = ohne gesprochene Sprache/Wörter. Körpersprache etwa wird als nonverbal bezeichnet. Verdacht auf wird einer → Diagnose vorangestellt, wenn der Diagnostiker begründete Hinweise auf das Vorliegen der entsprechenden Störung hat, aber noch nicht sicher sein kann, dass die Diagnose wirklich zutrifft Verdrängung Begriff aus der → Psychoanalyse. Bedrohliche oder sonstwie unakzeptable Wahrnehmungen, Erinnerungen, Gedanken und Phantasien werden aus dem Bewusstsein verbannt und dadurch → unbewusst. Es geht dabei nicht um ein kurzfristiges Vergessen durch Ablenkung. Der Vorgang ist von der Intention her endgültig, auch wenn verdrängte Bewusstseinsinhalte manchmal unwillkürlich wieder bewusst werden und durch spezielle Techniken auch willkürlich wieder bewusst gemacht werden können. Verdrängtes hat weiterhin Einfluss auf unser Denken, Fühlen und Handeln. verflacht (Affekte) Bezeichnung dafür, dass Gefühle nicht mehr in ihrer vollen Bandbreite erlebt werden können. Qualität und Ausmaß der jeweiligen Gefühle sind eingeschränkt. Verfolgungswahn → Paranoia Verhaltenstherapie Richtung der → Psychotherapie, die sich hauptsächlich an den Erkenntnissen der Lerntheorie orientiert. Inneres (z. B. Gedanken und Gefühle) wie äußeres (z. B. Schlägern) Verhalten

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Glossar

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soll durch Neulernen, Umlernen und Verlernen verändert werden. Seit einigen Jahren setzt sich der Begriff → kognitive Verhaltenstherapie immer mehr durch, um zu betonen, dass den inneren Verarbeitungsweisen besondere Aufmerksamkeit gezollt wird. Verhaltenstherapie ist in Deutschland anerkannt und wird von den Krankenkassen bezahlt. Verhaltensanalyse Form der → Diagnostik in der → Verhaltenstherapie. Es werden nach einem bestimmen Muster die Wechselwirkungen der Faktoren bestimmt, die zur Entstehung und Aufrechterhaltung eines Verhaltensmusters oder einer psychischen Störung beitragen. Verhaltenssteuerung Methode, um gewünschtes zielgerichtetes Verhalten herbeizuführen Verstärker → Reiz, der in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang zu einer Handlung geschieht und deren Auftretenswahrscheinlichkeit zukünftig erhöht Verstärkerverlust Symptom, meist im Rahmen einer → Depression. Tätigkeiten oder Reize, die früher Freude oder Wohlbefinden verursacht haben werden, nun gleichgültig hingenommen oder als unangenehm oder beschwerlich erlebt. Verstärkerentzug Technik der Verhaltenstherapie, die dafür sorgen soll, dass einem Verhalten keine → Verstärker folgen. Dadurch, dass das Verhalten nicht verstärkt wird, verschwindet es mit der Zeit. Verstärkerplan Methode der Verhaltenstherapie, bei der Klienten nach genau festgelegten Regeln → Verstärker für gewünschte Verhaltensweisen bekommen. In der Regel können Punkte erworben werden, die entweder unmittelbar gegen einen kleineren → Verstärker eingetauscht werden oder gesammelt und gegen einen größeren Verstärker eingelöst werden können. Verstärkung durch einen → Verstärker hervorgerufener Anstieg der Wahrscheinlichkeit, das eine Handlung zukünftig wieder ausgeführt wird; positive Verstärkung: dem Verhalten folgt ein als angenehm empfundener Reiz, negative Verstärkung: nach dem Verhalten fällt ein als unangenehm erlebter Reiz weg Videofeedback Rückmeldung an ein Gegenüber, bei dem auch Videoaufzeichnungen genutzt werden Vigilanz Wachsamkeit, Bereitschaft und Fähigkeit, auf → Reize zu reagieren visuell die optische Wahrnehmung, das Sehen betreffend vorbewusst etwas, das derzeit zwar nicht bewusst ist, aber prinzipiell leicht bewusst (gemacht) werden kann

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Teil III: Anhang

VT Abkürzung für → Verhaltenstherapie Vulnerabilität Wörtlich: Verletzlichkeit. Generelle Anfälligkeit dafür, eine Krankheit oder psychische Störung zu entwickeln. Dabei spielen biologische, soziale und individuelle Faktoren eine Rolle. Wahn Unzutreffende Annahmen und Vermutungen über Ereignisse sowie entsprechende Einstellungen zu diesen. Diese beruhen stark auf inneren Verarbeitungsmustern und wenig auf im Außen überprüfbaren Komponenten. Daher sind sie der rationalen Diskussion kaum zugänglich. Wahnphänomene können einzeln bei ansonsten unauffälligen Menschen auftreten, sind aber häufiger im Rahmen von → Psychosen anzutreffen. Häufige Wahninhalte sind die Idee, verfolgt und bedroht zu werden, zufällige Ereignisse in der Außenwelt mit sich persönlich in Beziehung zu setzen sowie die Überzeugung, in seinem Denken, Fühlen und/oder Handeln von anderen auf oft wundersame Weise kontrolliert zu werden. wahnhaft aus einem → Wahn entstehend, zu einem → Wahn gehörend, einem → Wahn entsprechend WHO World Health Organisation/Weltgesundheitsorganisation Widerstand Das (in der Regel unbewusste) Sichwehren dagegen, dass etwas Unbewusstes bewusst wird. Widerstand kann sich gegen alles richten, was ein derartiges Bewusstwerden hervorrufen könnte. Von Außen betrachtet sieht dies beispielsweise so aus, dass sich eine Person gegenüber Aussagen oder Handlungen eines anderen Menschen abgrenzt, dies teilweise auch gut begründen kann, ohne sich aber über den eigentlichen Grund dieser Abgrenzung bewusst zu sein. Z. n. kurz für »Zustand nach«, etwa in der Diagnosestellung eines Kindes, das sexuell missbraucht wurde: »Z. n. sexuellem Missbrauch« ZNS Abkürzung für zentrales Nervensystem. Bezeichnung für die Nerven von Rückenmark und Gehirn. Das ZNS steuert unter anderem alle bewussten und willkürlichen Informationsverarbeitungsprozesse beim Menschen. zerebral = cerebral 1. das Gehirn betreffend 2. vom Gehirn ausgehend Zielorientierung Das Vorgehen innerhalb einer → Psychotherapie orientiert sich vorwiegend daran, welche Ziele durch sie erreicht werden sollen.

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Glossar

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Zwangsstörung Drang, bestimmte Dinge zu denken oder zu tun, obwohl diese als meist als unsinnig erkannt werden, sowie extreme Angst, wenn diesem Drang nicht nachgekommen wird (z. B. Waschzwang) Zwangseinweisung Einweisung in eine (psychiatrische) Klinik gegen den Willen des Patienten. Darf nur bei akuter Fremd- oder Selbstgefährdung veranlasst werden. Das Vorgehen wird im → Paragraph 1631 BGB (bei Einwilligung der Erziehungsberechtigten) oder im jeweiligen Landesunterbringungsgesetz (→ PsychKG) (gegen den Willen der Erziehungsberechtigten) geregelt. Zwangsgedanken beständig wiederkehrende Gedanken und Vorstellungen, die sich Betroffenen aufdrängen Zwangshandlung Beständig wiederkehrende Verhaltensweisen, die sich dem Betroffenen aufdrängen und die als unsinnig, beängstigend und negativ erlebt werden. Werden sie unterlassen, sind starke Angstgefühle die Folge, so dass die Verhaltensweisen immer wieder ausgeführt werden. Zwangsimpulse beständig wiederkehrende Verhaltensanregungen, die sich dem Betroffenen aufdrängen und die als unsinnig, beängstigend und negativ erlebt werden

Literatur Kriz, J. (2007). Grundkonzepte der Psychotherapie. Schlüsselbegriffe. Weinheim: Beltz PVU. Peters, U. H. (2000). Psychiatrie und medizinische Psychologie von A–Z. Wörterbuch. München: Urban & Schwarzenberg.

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24 Stichwortverzeichnis

A ABC-Modell 85 Abgrenzung 137, 236, 330 abhängige Persönlichkeitsstörung 289 Abhängigkeit 125 Ablenkbarkeit 309 Ablösung vom Elternhaus 152, 275, 357, 378 Ablösung 267 Abschiedsrituale 233 Absprachen 373 Abstinenz 141 Abstoßprozess 369 Abwehrmechanismen 35 Abwehrstrategien 257 ADHS 42, 44, 49, 52, 95, 99, 123, 127, 209, 305, 359 ADS 305 affektive Störungen 49, 123, 191, 209, 279, 287, 291, 359 Aggressionen 49, 76, 146, 215, 225, 282, 316, 354, 372 Aggressivität, 123 Aggressivität 221 Agieren 295 Agoraphobie 206, 216 Aktionismus 201 Aktivierung 196 Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung 305 akute Intoxikation 147 Akutphase 172, 182 Alkohol 128 Allergien 308 Allmachtsphantasien 222 Ambivalenz 297, 367, 371 American Psychiatric Association 25 amnestisches Syndrom 125 Ampheta-mine 128 anale Phase 34 analytische Psychotherapie 33, 148, 269 anankastische Persönlichkeitsstörung 288 Anerkennung 74, 79, 100, 108, 318, 371 Angeln 321 Angst 47, 68, 206, 221, 383 Ängste im Helfersystem 183 Angsterkrankungen 188 ängstlich vermeidende Persönlichkeitsstörung 288 Angststörungen 51, 123, 207, 209, 246, 309, 364 Angstsymptome 215

Anker 93 Anorexie 242, 382 Anpassungsstörung 206 Antidepressiva 47, 203, 216, 217, 219, 235, 285, 324, 359, 377 Anti-Gewalt-Training 359 Anxiolytika 217 APA 25 Apathie 165 Appetit 254 Ärger 383 Armut 159, 335 artifizielle Störung 381 atypische Anorexie 246 atypische Bulimie 246 atypische Neuroleptika 49 Aufklärung 252 Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätsstörung 305 Aufmerksamkeitsdefizitstörung 305 Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom 305 Aufmerksamkeitslenkung 232 Aufmerksamkeitsschulung 297 Ausbildung 327 Ausdauer 222 Ausdauersportarten 321 Auslandsprojekte 358 Ausweichverhalten 298 Auszeit 96, 316 Auszeitraum 230 Authentizität 67, 281 Autismus 307 Autogenes Training 77 Autonomie 23, 91, 176, 260 Autorität 61, 68, 137 B Bachblüten 52 Baldrian 52 Bauchschmerzen 189 Bedeutungsgebung 165 Bedrohung 299 Bedürfnisaufschub 145 Bedürfnisse 75 Befund 24 Begegnung 57 Begeisterungsfähigkeit 322 Begriffszerfall 164 Behandlungsauftrag 291

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Stichwortverzeichnis Belohnung 89, 314 Benzodiazepine 51, 216, 217, 235 Beratungsstellen 258 Berechenbarkeit 223 Beruhigungsmittel 132 Beschaffungskriminalität 139, 337 Beschluss 101 Bestrafung 97, 353 Betäubungsmittelgesetz 52, 126, 325 Bewegung 88, 171, 197, 253, 267, 321, 354 Beziehung, persönlich 65 Beziehung, professionell 65 Beziehung 65, 94, 106, 136, 174, 178, 193, 220, 251, 281, 291, 302, 319, 337, 338, 351, 371, 386 Beziehungsangebote 221 Beziehungsfalle 222, 281, 291 Beziehungskompetenz 235 Beziehungstests 221 Binge-Eating 242 bipolare Störung 48 Blitzentspannung 78 Body Mass Index 248 Bogenschießen 321 Borderline-Persönlichkeitsstörung 209, 290, 307, 382, 386 Botenstoffe 45 Bulimie 242, 382 Burnout 70, 204 C Cannabis 129, 159 Carbamazepin 285 chronische Krankheiten 42 chronische Schmerzen 47, 209, 246 Cluster 277 Co-Abhängigkeit 150, 153 Computerspiele 320 Craving 125 D DD 30 Deeskalation 229, 260, 343 Delinquenz 42, 123, 306, 309 Delir 125 Denkmuster 85, 198 Denkschemata 266 Depersonalisation 165, 384 Depot-Medikation 50 Depression 34, 44, 47, 49, 51, 83, 95, 97, 187, 209, 246, 277, 288, 307, 309, 364, 386 depressive Episode 192 Depressivität 371 Derealisation 165, 384 Designerdrogen 126–128 Deutung 35 Diagnostik 23 Diäten 264

441 Dienen 58 Differentialdiagnose 30 dissoziale Persönlichkeitsstörung 286, 334 dissoziale Störungen 49 Dissozialität 299 Dissoziation 231, 384 dissoziative Störungen 209, 386 Dokumentation 375 Dopamin 45 Double-Bind-Theorie 160 Downer 124 Drogen 121, 171, 176 drogeninduzierte Psychose 159 Drogentest 144 Drogentod 127 Druckabbau 225 DSM 25 DSM-IV 305 Dysthymie 192 E Ecstasy 128, 159 Effektivität 56 Effizienz 56 ehrenamtliches Engagement 95, 142, 322 Ehrlichkeit 174 Eigenbeziehungstendenz 163, 170 Eigengefährdung 149 Eigenmedikation 203 Eigenverantwortlichkeit 108, 179, 298, 347 Einstellungen 266 Einstiegsdroge 127 Eltern 58, 102, 105, 177, 226, 238, 260, 272, 330, 352, 361, 378 Elternarbeit 105, 151 Elternbeziehung 109 Elternwohl 56 EMDR 234 emotional instabile Persönlichkeitsstörung 290 emotionale Kompetenz 81 emotionale Störungen 334 emotionale Taubheit 212, 228 Empathie 349 Engelstrompete 129 Entgiftung 149 Enthaltsamkeit 83 Entlastung 184 Entspannung 76, 98, 214 Entspannungstechniken 76, 82, 93, 143 Entspannungsübungen 83, 354 Entweder-oder-Denken 86 Entweichung 352 Entwicklungsaufgaben 64 Entzug 125 Entzugserscheinungen 125 Erfolgserlebens 95 Erfolgserlebnisse 79

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Teil III: Anhang

Erlebnispädagogik 88, 268, 283, 346, 355 erlebnispädagogische Projekte 358 Erlebnisräume 387 Ernährung 175 Ernährungsberatung 258, 263 Ernährungsprotokoll 264 Ersatzbefriedigung 254 Erwartungen 117 Es 34 Eskalation 260 Eskalationsspirale 351 Essanfälle 248 Ess-Brech-Sucht 248 Essenspläne 263 Essenszeiten 263 Esslust 254 Essstörungen 42, 83, 99, 123, 188, 209, 242, 291, 381, 382, 386 Essverhalten 253, 263 Exposition 38, 214 Expositionstraining 80 Expressed Emotions 160 Externalisierung 66 F Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie 172 Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie 44, 46, 203 Fahndungsmeldung 352 Fahrtüchtigkeit 326 Familie 251, 356 Familienatmosphäre 160 Familienaufstellung 42, 323 Familiendynamik 270 Familiengericht 102 Familienhierarchie 152 Familiensystem 40, 357 F-Diagnose 25 Fehldiagnose 24, 189, 305 Fehler 61, 69, 313 Fehlernährung 249 Feldenkrais 88, 230 Fenetyllin 52 Filmriss 125 Finanzberatung 239 Flashbacks 125 Forensik 278 formale Denkstörungen 164 Forschungsergebnisse 20 Fragmentierung 212, 228 freies Assoziieren 35 Fremdgefährdung 101, 149, 359 Fremdmotivation 141 Freud 33 Freunde 84, 146, 214, 219, 238, 251, 345, 356, 370, 373

Fröhlichkeit 60 Frühdyskinesien 50 Frustration 145 Frustrationstoleranz 80, 351, 354 G G 30 Gase 130 Geburtskomplikationen 335 Gedankenblockade 163, 170 Gedankeneingebung 164 Gedankenentzug 164 Gedankeninterferenz 163, 170 Gedankenlautwerden 164 Geduld 195, 255 Gefühl des Gemachten 165 Gefühle 81, 165, 267, 282, 297, 352, 372 Gefühlskarten 81 Gefühlstagebuch 81 Gegenübertragung 36, 67, 221, 236, 260, 292 Gehirnstoffwechsel 188 Gelassenheit 134, 222 Geldfluss 136 Gemeinwohl 56 generalisierte Angststörung 206, 217, 307 Genese 18 Genetik 204, 278, 307, 335 genetische Veranlagung 188 Genießen 83 genitale Phase 34 Genussfähigkeit 253 Genusstraining 83, 145, 200, 254 Gerichtsverhandlung 353 Geschlechtsrollen 260 Geschlechtsrollenidentität 34 geschlossene Unterbringung 127, 358, 370 Gespräche 137 Gesprächsbereitschaft 194, 227, 256 Gesundheit 16 getriggerte Verhaltensweisen 229 Gewalt 342, 360 Gewaltbereitschaft 299, 342 gewalttätige Übergriffe 343 Gewalttätigkeit 344 Gewichtszunahme 49, 167, 175 Gewissen 34, 339 Glaube 209, 233, 355, 374 Glaubwürdigkeit 67, 359 Gleichaltrige 197 Gleichaltrigengruppe 84 Gleichwertigkeit 57 Gothic-Szene 382 Grenzen 68, 69, 72, 142, 143, 223, 342, 387 Grenzsetzungen 176, 283, 317, 339 Grenzüberschreitungen 68, 143, 224, 283, 341 Grenzverletzungen 262 Grenzziehung 341

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Stichwortverzeichnis Grifftechniken 342 Grübeln 198 Gruppendruck 122, 340 Gruppenzusammensetzung 225 H Halluzinationen 161, 164, 177 Halluzinogene 126 Haltung 133, 193, 222, 266, 292, 312, 341, 360, 368 harte Drogen 127 harte Methoden 364 Hausaufgaben 327 hebephrene Schizophrenie 169 Heimlichkeit 268 Heißhunger 167 Helfersystem 183 Heroin 131 Hierarchiekämpfe 225 hierarchische Ordnung 41 Hilfebedarf 55 Hilflosigkeit 91, 330 Hilfsbereitschaft 322 Hirnschädigungen, 278 histrionische Persönlichkeitsstörung 287 HKS 305 hochpotente Neuroleptika 49 Hoffnung 170 Homosexualität 232, 245, 267, 366 Hopfen 52 Humor 60, 70, 222, 354 Hunger 253 Hyperaktivität 309 Hyperaktivitätsstörung 305 hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens 305 hyperkinetische Störung 305 Hypervigilanz 228 Hypnosetherapie 33, 234 Hysterie 34 I ICD-10 16, 25, 305 Ich 34 Identifikation 35 Identität 95, 142, 266, 296, 345 Identitätsfindung 266 Impulsivität 309 Impulskontrolle 93, 98, 316 Impulskontrollstörung 123, 270, 334 Impulskontrollverlust 384 inadäquate Affektivität 165 Indexpatient 40 Individualität 57, 64 individueller Heilversuch 47 inhaltliche Denkstörungen 164 institutioneller Kontext 115 Intelligenztests 309

443 Interpretation 69 Intoxikation 125 Introjektion 35 Intrusionen 212, 228 Invalidisierung 157 irrationale Einstellungen 86 J Jahresrhythmus 73 Johanneskraut 48, 52, 203 Judo 321 Justiz 344 K kalter Entzug 149 Kampfsport 89 katatone Schizophrenie 169 Katatonie 166 Kinder- und Jugendpsychiatrie 101, 173, 202, 215, 218, 344, 368, 375 Kindeswohl 56 kindliche Anorexie 246 Kognitionen 85 kognitive Umstrukturierung 38, 80, 82, 85, 90, 93, 98, 145, 199, 232, 266, 283 kognitive Verhaltenstherapie 37, 182, 202, 215–217, 219, 234, 269, 285, 301, 358, 388 Kokain 130 Kommunikation 68, 88, 261 Kommunikationstraining 88 Kompensation 35 Konditionieren, klassisches 38 Konditionieren, operantes 38 Konfliktbereitschaft 134, 292, 360 Konflikte 34 Konfrontation 214 konfrontative Pädagogik 346 Konkurrenz 110 Konsequenz 222, 315, 339 Konstruktivismus 54 konstruktivistisches Weltbild 40 Kontakt halten 194 Kontaktbereitschaft 134 Kontrollbedürfnis 259 Kontrollverlust 93 Kontrollwahn 165 Konzept 135 Kooperation 65, 112, 136, 203, 329 Kooperationsbereitschaft 259 Kooperationsleitfaden 114 Kooperationspartner 112 Körperbewusstsein 88, 230 Körpergefühle 81 körperliche Arbeit 230 körperliche Auseinandersetzung 75, 224, 342 körperliche Symptome 195 Körperschemastörung 246

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444

Teil III: Anhang

Körpersprache 227 Körperwahrnehmung 83, 88 Körperwahrnehmungstraining 267 Kosten-Nutzen-Analyse 347 Kraftquellen 69, 183, 204, 252 Kränkbarkeit 372 Krankheitsgewinn 238 Krisen 42, 71, 115, 291, 294, 343, 388 Krisenplan 179, 294 Kritik 318 L langfristige Bezugspersonen 220 larvierte Depression 189 Latenzphase 34 Lebensbejahung 105, 368 Lebensfreude 60, 213, 254, 262 Lebensgefahr 262, 267, 270, 271 Lebenslust 60 Lebensmittelunverträglichkeit 308 Leistungsfähigkeit 198 Leistungssport 230 Leitung 71, 343, 376 Liebe 312 Limbisches System 45 Lithium 285 Lob 317 Lösungsmittel 130 Lösungsorientierung 41 Loyalitätsbindungen 160 Loyalitätsfalle 293 LSD 131, 159 Lustgewinn 385 M Macht 68, 221, 224, 340, 350 Machtkämpfe 350 Machtspiele 271, 350 Magersucht 248 Mahlzeiten 73 malignes neuroleptisches Syndrom 50 Mangelernährung 249, 258, 262 Manie 201, 307 Manipulation 374 Manipulationsversuche 66, 302 manisch-depressive Störung 48, 192 Männerbild 267 Manualtherapie 38 Mao-Hemmer 48 MAS 27 Maßlosigkeit 134 Medikamente 44, 93, 132, 149 Medikation 167, 182, 183, 203, 218, 285, 301, 324, 359, 377, 386 mehrgenerationalerAnsatz 40 Melissenblätter 52 Menschenwürde 59

Metakommunikation 66, 261, 281, 350 Methylphenidat 52 Migration 159, 188 Minimalkooperation 351 Minussymptomatik 161, 167 Missbrauch 362 Misshandlung 335, 362 Modellverhalten 213 Models 251 Monoaminooxidase-Hemmer 48 Motivation 138, 347 Multiaxionales Klassifikationsschema 27 multifaktorielle Genese 18 multiple Persönlichkeitsstörung 155 multiprofessionelle Kooperation 65 Mut 222 Mutismus 164 Mutproben 354 N Nähe-Distanz-Regulation 137, 235, 281, 330, 386 narrativ-biografische Diagnostik 24 Narzissmus 384 Nebenschauplätze 298 Nebenwirkungen 301, 326 Negativsymptomatik 161 Neologismus 164 Nerven 44 Neuroleptika 49, 51, 167, 183, 219, 285, 324, 359, 377 Neurosen 36 Neurotransmitter 45 niederpotente Neuroleptika 49 NLP 234 Noradrenalin 45 Normalität 16, 180, 220, 226 Notarzt 147 Notdienst Psychiatrie 369 Notfall 101, 147, 368 Notfallplan 269, 373 Notfallvorstellung 117 Notrufsystem 343 O offene Selbstverletzung 381 off-label 47 Ohnmacht 61, 68, 260, 350 Ohnmachtsgefühle 245 Opfer 222, 224, 225, 342, 344, 353 Opferempathie 345 Opiate 131 orale Phase 34 Orientierung 60 P Pacing 230 Panikattacken 215 Panikstörung 206, 215, 307

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Stichwortverzeichnis paradoxe Intervention 42 § 1631b BGB 101 Paranoia 44, 165 paranoide Persönlichkeitsstörung 285 paranoide Schizophrenie 169 parasuizidal 365 Partydrogen 124 Passivität 351 Peergroup 84, 146 Perseveration 170 Perseverieren 163 Personalschlüssel 71 Persönlichkeitsentwicklungsstörung 280 Persönlichkeitsstörungen 123, 161, 188, 209, 246, 277, 306, 382, 386 Perspektivenübernahme 349 phallische Phase 34 Phantasie 232 Phantasiereisen 78, 81, 89 Phasenprophylaktika 48 Phobie 34, 206, 217 Piercing 382 Pilze 132 Plussymptomatik 161 PME 78 PMR 78 Polytoximanie 126, 127 positive Verstärkung 89, 94 positives Denken 87, 95 Positivradar 319 Positivsymptomatik 161 posttraumatische Belastungsstörung 206, 209 Prävention 18 Problemlösetraining 90 Problemlösung 108, 374 Prodrom 161 Prodromalphase 161, 170, 171, 182 professionelles Selbstverständnis 65, 113 Progressive Muskelentspannung nach Jacobson 78 Projektion 35, 221, 292, 372 Promiskuität 386 Prostitution 123, 139, 299 Protest 122 Pseudopersönlichkeit 280 Psychanalyse 182 psychische Störung 57 PsychKG 101 Psychoanalyse 33, 182, 217, 285, 301, 323, 358, 377, 388 psychoanalytische Therapie 202 Psychoedukation 91, 107, 138, 151, 172, 178, 184, 204, 214, 273, 295, 302, 331, 361, 392 psychopathologischer Befund 24 Psychopharmaka 44, 215, 377, 388

445 Psychose 36, 44, 49, 88, 97, 123, 125, 147, 155, 189, 209, 277, 279, 307, 326, 366, 384 psychosexuelle Entwicklung 34 Psychosomatik 195 psychosomatische Beschwerden 215, 246 psychosoziale Entwicklung 212 Psychotherapie 37, 107, 182, 220, 234, 250, 269, 284, 301, 358, 375, 377, 386, 388 Psychotherapieformen 33 psychotische Aura 166 PTBS 206, 209 Pubertät 16, 108, 109, 170, 245, 354 Punkteplan 198 Punktesysteme 98 Q Qui-Gong 230 R Rahmen 135, 178, 213, 283, 291 Rahmensetzung 220, 260, 339 Randgruppe 335 Rationalisierung 35 Raumgestaltung 223 Rauschmittelmissbrauch 382 Reaktionsbildung 35 Realitätsbewusstsein 180 Realitätstests 86, 199, 329 Rechtsbeistand 376 Rechtschutzversicherung 376 Rechtswesen 239 Reflexionsfähigkeit 71 Reframing 87 Regeln 143, 223, 313, 339 Regelüberschreitungen 340 Regression 35, 166, 226 Reizkonfrontation 80 Reizkontrolle 97, 146 Religion 62, 70, 73, 141, 239, 365 Religiosität 209 Residuum 161, 166 Resilienz 18, 92, 109, 209, 278, 365 Resilienzfaktoren 20 Ressourcen 106 Ressourcenorientierung 346 Retraumatisierung 232 Rezeptor 45 rezidivierende Depression 187 rezidivierende depressive Störung 192 Rigor 166 Ringen 321 Risikoabschätzung 368 Risikofaktoren 18, 19, 92, 167, 171, 188, 208, 244, 308, 334, 347, 364, 383 Rituale 73, 74, 223, 328, 376 Rolle 65, 66, 110, 114, 116, 221, 274, 281, 292, 349 Rollenklarheit 65, 106, 222, 236

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Teil III: Anhang

Rollensicherheit 252 Rollenspiel 38, 199 Rollentausch 349 Rollenverhalten 302 Routine 314 Rückfall 46, 48, 50, 92, 140, 167, 179, 181, 269 Rückfallprävention 347 Rückfallprophylaxe 92 Rückfallrisiko 376 Rückzug 224 Rückzugsmöglichkeiten 300 S Safran 48, 203 saisonal abhängige Depression 192 schädlicher Gebrauch 125 Scham 382 Schemata 280 Schicksal 62 schizoide Persönlichkeitsstörung 286 schizophrenes Residuum 169 Schizophrenia simplex 169 Schizophrenie 42, 155, 168, 185, 285 schizophrenogene Eltern 160 schizotype Störung 155, 168, 169 Schlafbedürfnis 175 Schlafstörungen 47 Schmerz 189, 384 Schmerzmittel 132 Schönheitsideal 244, 249, 251 Schub 167, 179 Schuld 34, 108, 177, 184, 232, 239, 268, 303, 353, 379 Schuldgefühle 273, 382 Schuldzuweisungen 376 Schule 327 Schulleistungsstörungen 309 Schulschwierigkeiten 232 Schulversagen 123 Schwangerschaft 127, 335 Schwarz-Weiß-Denken 86, 198, 296 Schweigepflicht 116, 148 Schwindel 189 Sedativa 51 Sekten 162 sekundäre Traumatisierung 236 Selbständigkeit 142 Selbstanzeige 353 Selbstbeobachtungsbögen 93, 214, 297 Selbstbestrafung 384 Selbstbewusstsein 90 Selbstfürsorge 387 Selbstgefährdung 101, 359 Selbsthilfegruppen 146, 259 Selbstinstruktionstraining 94 Selbstkontrolle 93, 231 Selbstmedikation 123, 139, 157, 159

selbstschädigendes Verhalten 381 Selbstsicherheit 142 Selbststeuerung 93, 231 Selbsttötungsabsichten 364 Selbstüberschätzung 201 Selbstverantwortung 387 selbstverletzendes Verhalten 44, 49, 121, 209, 234, 246, 270, 284, 293, 298, 364, 381 Selbstvertrauen 320 Selbstwert 34, 70, 79, 80, 353 Selbstwertdefizite 94 Selbstwertgefühl 94, 251, 345 Selbstwertsteigerung 94 Selbstwirksamkeit 80, 86, 95, 354 selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer 48, 285 Serotonin 45 Sexualität 245, 252, 260, 299 sexueller Missbrauch 232, 260, 299 Sicherheit 68, 183, 193, 213, 219, 223, 256, 344 Simulation 381 Sinnfrage 62 somatisierte Depression 189 Somatisierung 209 somatoforme Störungen 209 SORKC-Modell 37 soziale Kompetenz 96 soziale Kontakte 177 soziale Netzwerke 372 soziale Phobie 206 soziale Systeme 219 soziale Verstärker 89 soziale Wahrnehmung 96, 297, 349 sozialer Abstieg 157 soziales Kompetenztraining 95 soziales Umfeld 356 Sozialkontakte 146, 197 Sozialphobie 217 Spaltung 150 Spannungsabbau 293, 384 Spätdyskinesien 50 Speed 128 Spiritualität 62, 70, 141, 233, 355 Sport 82, 88, 171, 197, 321, 355 SSRI 48 Stabilisierung 220 stationäre Behandlung 116, 264, 285, 294, 301, 323, 388 stationäre Krisenintervention 368 stationäre Therapie 270, 359 stationärer Klinikaufenthalt 255 Status 340, 350 Stigmatisierung 106, 157, 180 Stillzeit 127 Stimmenhören 163, 164 Stimmungsprotokoll 387

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Stichwortverzeichnis Stimmungsschwankungen 228 Stimulanzien 52, 324, 359 Stimulation 282 Stimulationssuche 283 Stimuluskontrolle 96, 97 Störungen der Impulskontrolle 386 Störungen des Sozialverhaltens 42, 95, 123, 188, 209, 286, 306, 307, 309, 334 Störungseinsicht 255 Streitkultur 316 Stress 76, 93, 98, 159, 354, 356 Stressbewältigungstechniken 98 Strukturen 223, 262, 313 Stufenpläne 387 Sublimierung 35 Substanzmissbrauch 359 Substitutionsmedikation 149 Sucht 34, 42, 51, 52, 160, 188, 209, 246, 279, 284, 291, 306, 364, 385, 386 Suchtgefahr 209 Suchtgefährdung 309, 326 Suchtmittelmissbrauch 157 Suchtmuster 140 Suchtrisiko 187 Suizid 262, 364, 386 appellativer Suizidversuch 374 demonstrativer Suizidversuch 374 erfolgter Suizid 376, 378 erfolgter Suizidversuch 375 Imitationssuizid 370, 376 Suizidalität 44, 46, 48, 101, 123, 147, 157, 163, 181, 187, 199, 203, 215, 234, 246, 284, 293, 298, 359, 364, 386, 388 Suiziddrohungen 293 Suizident 364 Suizidgefahr 270 Suizidgefährdung 375 Suizidrisiko 209, 272, 364, 370 Suizidvermeidung 384 Suizidversuch 364 Supervision 71, 204, 295, 342, 360, 376, 377 Symptomverschreibung 42 Synapse 45, 325 System 41 Systemaufstellung 42, 323 systemisch 40 systemische Therapie 40, 148, 182, 215, 217, 219, 269, 285, 301, 323, 358, 377, 388 T Tabuisierung 227 Tagebuch 229, 297 Tagesplan 314 Tagesraster 223 Tagesstruktur 72, 144, 175, 196, 314, 387 Tag-Nacht-Rhythmus 175 Tanz 230

447 Täter 222, 224, 225, 342, 353 Tätowierung 382 Team 71, 150, 237, 284 Teamkonflikte 284 Teilleistungsschwächen 188 Teilleistungsstörungen 309 Telefonseelsorge 369 Teufelskreis der Angst 214 Teufelskreis der Depression 204 Teufelskreis 280, 336 Therapieaufgaben 202 tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie 33, 234 Tiere 234, 322 Time-out 96 Tischtennis 321 Tod 127, 250, 262, 265, 272, 377 Token Economy 98 Token 98 Toleranzentwicklung 125 Tradition 74 Trance 77, 78, 171 Transparenz 313 Trauer 220, 233, 376, 379 Trauma 147, 212, 299 Traumafolgen 212 Traumafolgestörungen 386 Traumata 215 Traumatherapie 234 Traumatisierung 140, 188, 307, 308, 334, 344 Trennungsangst 206 Trigger 147, 212, 221, 228, 229, 235, 299 triyzklische Antidepressiva 47 U Überbehütung 238 Übererregung 212 Überforderung 69, 385 Übergangsrituale 74 Übergeneralisierung 198 Übergriffe 224, 225 Über-Ich 34 Übertragung 36, 67, 221, 236, 292 Übertragungsreaktionen 224 Umdeutung 87 Umgang mit negativen Gefühlen 82 Umweltgifte 308 Unaufmerksamkeit 309 Unbewusstes 34 Unruhe 189 Unsicherheit 64 Unterbewusstsein 34 Unterernährung 250 Unvollkommenheit 61 Upper 124 Urkunden 79 Urvertrauen 34

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Teil III: Anhang

V Valporat 285 Vandalismus 357 Veränderung 55 Veränderungspotential 23 Verantwortung 42 Verantwortungsübernahme 70, 346 Verbindlichkeit 114, 137 verbotene Lebensmittel 254 Verdacht auf 30 Verdachtsdiagnose 30 Verdrängung 35 Verfolgungswahn 165 Vergebung 353 Verhaltensanalyse 37 Verhaltensbeobachtung 229 Verhaltensstörungen 246 Verhaltenstherapie 37, 148, 182, 323, 377 Verhaltenstrainings 355 Verheimlichung 180 Verheimlichungstendenz 135 Verhütung 127, 299 Verleugnung 256 Verlustängste 268 Vermeidung 80, 150, 228, 232 Vermeidungsverhalten 209, 212 Vernachlässigung 335, 362 Verschiebung 35 Verstärker 79 Verstärkerentzug 96, 97 Verstärkerliste 197 Verstärkerpläne 89, 98, 176, 262, 314, 315, 329, 331, 340, 348 Verstärkerprogramme 80 Verstärkung 38, 89 Verstrickung 66, 282, 301, 303 Vertrag 259 Vertrauen 106, 114 Vertrauensspiele 354 Vertraulichkeit 114 Verweigerung 351 Videofeedback 348 Voraussicht 93 Vorbild 60, 67, 135, 256, 265 Vorbildfunktion 359 Vorhersagbarkeit 223 Vorurteile 184 Vulnerabilität 18, 246, 383 W wächserne Biegsamkeit 166 Wahn 168 wahnhafte Störung 155, 169, 285 Wahnvorstellungen 177

Wahrheit 55 Wahrnehmung 68, 348 Wahrnehmungsdefizite 349 Wahrnehmungseinschränkung 171 Wahrnehmungsschulung 92 Wahrnehmungsveränderungen 163 Wechselwirkung 41 Weglaufen 299, 352 Weiblichkeit 260 weiche Drogen 127 weiche Methoden 364 Weiterbildung 71 Weltgesundheitsorganisation 25 Weltwahrnehmung 67 Werte 57, 341, 350 Wertschätzung 59, 65, 101, 105, 256, 281, 312, 343, 345, 360, 392 Widerstand 55, 76 Wiedergutmachung 345, 353 Wirklichkeit 40, 54 Wirklichkeitskonstruktionen 16, 40, 54, 67 Wohlfühlgewicht 263 Wohnungsgestaltung 357 Würde 59, 345 Wut 220, 221, 225, 376, 379 Y Yoga 88 Z Zerstörung 357 Zieldienlichkeit 42 Ziele 55, 93, 99, 138, 259, 281, 313, 319, 339, 347 Zielklärung 90 Zimmergestaltung 315 Zirkularität 41 ZNS 44 Zugehörigkeit 59, 94, 137, 339 Zukunftsperspektive 355 Zulassungsbestimmungen für Psychopharmaka 46 Zuwendung 320, 371 Zwang 34 Zwänge 47, 48, 215 zwanghafte Persönlichkeitsstörung 288 Zwangseinweisung 101, 149, 173, 258, 270 Zwangserkrankungen 188 Zwangsernährung 265, 271 Zwangsgedanken 217, 219 Zwangshandlungen 217, 218 Zwangsimpulse 217 Zwangskontext 99, 107 Zwangsstörungen 49, 99, 161, 206, 217, 246, 288 Zwangsunterbringung 303 Zyklothymie 192

© 2014, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525491348 — ISBN E-Book: 9783647491349