Herausforderung Alltag: Praxishandbuch für die pädagogische Arbeit mit psychisch gestörten Jugendlichen [5 ed.] 9783666491665, 9783525491669

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Martin Baierl

Herausforderung Alltag Praxishandbuch für die pädagogische Arbeit mit psychisch gestörten Jugendlichen

Mit 59 Tabellen und 4 Abbildungen 5., überarbeitete und ergänzte Auflage

Vandenhoeck & Ruprecht

Dieses Buch ist all jenen Jugendlichen gewidmet, die mich gelehrt haben, mit Ihnen umzugehen. Mein besonderer Dank gilt Dagmar, die mir den Mut gab, dieses Buch auf den Weg zu bringen, Andrea für das unermüdliche Prüfen und Verbessern, Moritz für die wertvolle Hilfe beim Aktualisieren der 5. Auflage sowie meiner Frau für ihre beständige Unterstützung.

VONWEGEN bietet Weiterbildungen, Beratung und Supervision rund um die (sozial-) pädagogischen Bedarfe junger Menschen, die psychische Auffälligkeiten zeigen. Die Angebote schlagen eine Brücke zwischen pädagogischer Kompetenz, psychologischtherapeutischem Fachwissen und der Weiterentwicklung des eigenen professionellen Selbstverständnisses. Fundiertes Fachwissen wird ebenso vermittelt wie wirkungsvolle pädagogische Handlungsmöglichkeiten und Rahmensetzungen. Grundlage ist eine wertschätzende Haltung gegenüber den jungen Menschen und deren Familien sowie Kollegen und sich selbst gegenüber. www.vonwegen.biz

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. ISBN 978-3-666-49166-5 Weitere Ausgaben und Online-Angebote sind erhältlich unter: www.v-r.de c 2017, 2008, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Theaterstraße 13, D-37073  Göttingen/Vandenhoeck & Ruprecht LLC, Bristol, CT, U.S.A. www.v-r.de Alle Rechte vorbehalten. Das Werk und seine Teile sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung in anderen als den gesetzlich zugelassenen Fällen bedarf der vorherigen schriftlichen Einwilligung des Verlages. Umschlagabbildung: Graffiti psycho © www.SAGEN.at Satz: Stefan Sossna, PTP-Berlin, Protago TEX-Production GmbH, Berlin

Inhalt

Vorwort zur 5. Auflage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11

Teil I: Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13

1

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13

2

Das Konzept »psychische Störung« . . . . . . . . . . . . . . . . .

19

3

Die Diagnostik »psychischer Störungen« . . . . . . . . . . . . . .

27

3.1 3.2

27 29

4

4.2 4.3

Psychoanalyse, analytische Psychotherapie und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie . . . . . . . . . . Verhaltenstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Systemische Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

37 41 44

Wirkweise von Psychopharmaka . . . . . . . . . . . . . . Zulassungsbestimmungen für Psychopharmaka . . . . . . Gruppen von Psychopharmaka . . . . . . . . . . . . . . .

48 48 50 51

Haltung, Werte und grundlegende Konzepte, welche die Alltagsgestaltung erleichtern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

59

6.1 6.2

60

Konstruktivistisches Weltbild . . . . . . . . . . . . . . . . . Wirklichkeitskonstruktionen, Individualität und Gemeinschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bindung, Beziehung und Begegnung . . . . . . . . . . . . Pädagogik der positiven Absicht . . . . . . . . . . . . . . . Ressourcenorientierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vorbild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lebensfreude . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spiritualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Selbstfürsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

61 63 71 72 74 75 76 79

Anforderungen an Mitarbeiter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grundinterventionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

84 92

8.1 8.2

92 95

6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 7 8

37

Psychopharmaka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1 5.2 5.3

6

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Richtungen der Psychotherapie 4.1

5

Grundgedanken zur Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . Die ICD-10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alltagsstrukturierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bearbeitung innerseelischer Konflikte . . . . . . . . . . . .

6

Inhalt

. . .

95 96 99 100 100 101 103 104 105 108 109 109 110 111 111 112 113 113 114 116 117 117 118 120 121 121 123

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

127

10 Kooperation in Helfersystemen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

138

Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindesund Jugendalters . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

145

8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9 8.10 8.11 8.12 8.13 8.14 8.15 8.16 8.17 8.18 8.19 8.20 8.21 8.22 8.23 8.24 8.25 8.26 8.27 8.28 8.29 9

Bedürfnisse erkennen und befriedigen . . . . . . . . Entspannung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erfolgserlebnisse schaffen . . . . . . . . . . . . . . . . Expositionstraining . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Frustrationstoleranz ausbauen . . . . . . . . . . . . . Gefühle und emotionale Kompetenz stärken . . . . Genusstraining . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Integration in die Peergroup . . . . . . . . . . . . . . Kognitive Umstrukturierung und positives Denken . Kommunikationstraining . . . . . . . . . . . . . . . . Körperwahrnehmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die positive Absicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Positive Verstärkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Probleme und Belastungen verringern . . . . . . . . Problemlösetraining . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychoedukation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risikofaktoren minimieren . . . . . . . . . . . . . . . Rückfallprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Selbststeuerungsfähigkeit und Selbstkontrolle fördern Selbstwertsteigerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Selbstwirksamkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Soziales Kompetenztraining . . . . . . . . . . . . . . Stimuluskontrolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stressbewältigungstechniken . . . . . . . . . . . . . . Verstärkerpläne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zwangseinweisung, § 1631b BGB und PsychKG . .

Elternarbeit

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11 Drogenmissbrauch und Sucht F10–19 . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5

Statistik . . . . . . . . . . . . Ursachen und Risikofaktoren Komorbidität . . . . . . . . . Symptome . . . . . . . . . . Intervention . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

147 147 147 149 150 159

Inhalt

7

11.6 Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.7 Medikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.8 Anforderungen an Mitarbeiter . . . . . . . . . . . . . . . 11.9 Elternarbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen F20–F29 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 12.7 12.8 12.9 12.10 12.11 12.12 12.13 12.14

Statistik . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen und Risikofaktoren . . . . . . Komorbidität . . . . . . . . . . . . . . . Phasen im Verlauf einer Schizophrenie Symptome . . . . . . . . . . . . . . . . Risikofaktoren für einen Rückfall . . . Typen psychotischer Störungen . . . . Intervention in der Prodromalphase . . Intervention in der Akutphase . . . . . Intervention bei erfolgter Besserung . . Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . Medikation . . . . . . . . . . . . . . . . Anforderungen an Mitarbeiter . . . . . Elternarbeit . . . . . . . . . . . . . . . .

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13 Depression F30–39 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6 13.7 13.8 13.9 13.10

Statistik . . . . . . . . . . . . . Ursachen und Risikofaktoren . Komorbidität . . . . . . . . . . Symptome . . . . . . . . . . . Typen depressiver Störungen . Intervention . . . . . . . . . . . Psychotherapie . . . . . . . . . Medikation . . . . . . . . . . . Anforderungen an Mitarbeiter Elternarbeit . . . . . . . . . . .

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14 Angststörungen F40–43 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.1 14.2 14.3 14.4 14.5 14.6

Statistik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen und Risikofaktoren . . . . . . . . . Komorbidität . . . . . . . . . . . . . . . . . . Symptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intervention bei Angststörungen allgemein . Kurzcharakteristik einzelner Angststörungen

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

174 175 176 177 181 184 184 186 187 187 193 194 196 198 204 208 209 209 210 213 213 214 214 215 215 219 228 229 230 230 232 233 234 235 235 236 240

8

Inhalt

15 Traumatisierung und Traumafolgen F43 und F62.0 . . . . . . . . 15.1 15.2 15.3 15.4 15.5 15.6 15.7 15.8 15.9 15.10 15.11 15.12

Definition Traumatisierung . . . . . . . . Statistik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risiko- und Resilienzfaktoren . . . . . . Komorbidität und Differenzialdiagnosen Symptome . . . . . . . . . . . . . . . . . Intervention . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . Medikation . . . . . . . . . . . . . . . . . Jugendhilfe . . . . . . . . . . . . . . . . . Eltern- und Familienarbeit . . . . . . . . Anforderungen an Mitarbeiter . . . . . . Akute Traumatisierung . . . . . . . . . .

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16 Essstörungen F50 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.1 16.2 16.3 16.4 16.5

Statistik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen und Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . Komorbidität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Symptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medizinische Komplikationen und Folgeschäden bei Fehlernährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.6 Prävention von Essstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.7 Intervention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.8 Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.9 Stationär-psychiatrische Behandlung . . . . . . . . . . . . 16.10 Anforderungen an Mitarbeiter . . . . . . . . . . . . . . . . 16.11 Elternarbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Persönlichkeitsstörungen F60 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.1 17.2 17.3 17.4 17.5 17.6 17.7

Statistik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen und Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . Komorbidität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Symptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intervention bei Persönlichkeitsstörungen allgemein . . . Kurzcharakteristik einzelner Persönlichkeitsstörungen . . Emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typus F60.3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.8 Intervention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.9 Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.10 Stationär-psychiatrische Behandlung . . . . . . . . . . . .

245 245 246 246 249 250 260 275 276 276 276 279 281 286 287 288 290 290 293 294 299 313 314 314 316 321 322 322 323 323 324 329 334 335 345 345

Inhalt

9

17.11 Medikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.12 Anforderungen an Mitarbeiter . . . . . . . . . . . . . . . . 17.13 Elternarbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

345 346 347

18 Autismus-Spektrum-Störungen F84.0, F84.1, F84.5 . . . . . . . .

349

. . . . . . . . . .

349 350 350 351 356 368 368 368 369 371

19 Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom und hyperkinetische Störung F90 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

376

18.1 18.2 18.3 18.4 18.5 18.6 18.7 18.8 18.9 18.10

Statistik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komorbidität und Differenzialdiagnosen Symptome . . . . . . . . . . . . . . . . . Intervention . . . . . . . . . . . . . . . . . Jugendhilfe . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . Medikation . . . . . . . . . . . . . . . . . Anforderungen an Mitarbeiter . . . . . . Elternarbeit . . . . . . . . . . . . . . . . .

19.1 Statistik . . . . . . . . . . . . . . 19.2 Ursachen und Risikofaktoren . . 19.3 Komorbidität . . . . . . . . . . . 19.4 Symptome . . . . . . . . . . . . 19.5 Intervention . . . . . . . . . . . . 19.6 Psychotherapie . . . . . . . . . . 19.7 Medikation . . . . . . . . . . . . 19.8 Schule . . . . . . . . . . . . . . . 19.9 Kooperation . . . . . . . . . . . 19.10 Anforderungen an Mitarbeiter . 19.11 Elternarbeit . . . . . . . . . . . . 20 Störungen des Sozialverhaltens F91–92 20.1 20.2 20.3 20.4 20.5 20.6 20.7 20.8 20.9 20.10

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Statistik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen und Risikofaktoren . . . . . . . Komorbidität und Differenzialdiagnostik Symptome . . . . . . . . . . . . . . . . . Intervention . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . Stationär-psychiatrische Behandlung . . Medikation . . . . . . . . . . . . . . . . . Anforderungen an Mitarbeiter . . . . . . Elternarbeit . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

377 378 380 380 382 394 395 398 400 401 401 405 405 405 407 407 408 432 432 433 433 434

10

Inhalt

. . . . . . . . . . . . . . . .

438 440 441 442 443 449 459 460 460 460 463

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

468

21 Bindungsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.1 21.2 21.3 21.4 21.5 21.6 21.7 21.8 21.9 21.10

Statistik . . . . . . . . . . . . . Risiko- und Resilienzfaktoren Komorbidität . . . . . . . . . . Symptome . . . . . . . . . . . Intervention . . . . . . . . . . . Psychotherapie . . . . . . . . . Medikation . . . . . . . . . . . Jugendhilfe . . . . . . . . . . . Elternarbeit . . . . . . . . . . . Anforderungen an Mitarbeiter

22 Suizidalität 22.1 22.2 22.3 22.4 22.5 22.6 22.7 22.8 22.9

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Statistik . . . . . . . . . . . . . . Ursachen und Risikofaktoren . . Motive . . . . . . . . . . . . . . . Anzeichen für akute Suizidalität Intervention . . . . . . . . . . . . Psychotherapie . . . . . . . . . . Medikation . . . . . . . . . . . . Anforderungen an Mitarbeiter . Elternarbeit . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

23 Selbstverletzendes Verhalten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23.1 23.2 23.3 23.4 23.5

468 468 470 470 472 480 481 481 481 485 486 487 489 490

Statistik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen und Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . Komorbidität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intervention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychotherapie, stationär-psychiatrische Behandlung und Medikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alternativen zu selbstverletzendem Verhalten . . . . . . . Anforderungen an Mitarbeiter . . . . . . . . . . . . . . . . Elternarbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

492 493 494 495

24 Abschließende Bemerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

498

Teil III: Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

499

25 Romane, Jugendbücher und Filme zum Thema

. . . . . . . . . .

499

26 Glossar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

505

27 Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

547

23.6 23.7 23.8

Vorwort zur 5. Auflage

Es freut mich sehr, dass dieses Buch nach acht Jahren bereits in die 5. Auflage geht. In dieser Zeit hat sich einiges verändert. Mit der Traumapädagogik hat sich zumindest ein Bereich geöffnet, in dem Erzieher, Pädagogen, Sozialarbeiter und andere pädagogische Fachleute deutlich vertreten, dass dieses bisher hauptsächlich Psychiatern und Psychotherapeuten überlassene Feld auch zum ureigenen Gebiet von Pädagogik und Erziehung gehört. Es ist zu hoffen, dass sich dieses Bewusstsein ausbreitet und Jugendliche mit psychischen Störungen generell eine ähnlich starke Lobby bekommen wie solche, die traumatische Erlebnisse hinter sich haben. Die Zeichen dafür scheinen gut zu stehen. Alltagspädagogik für Jugendliche mit psychischen Störungen wird in immer mehr Ausbildungsgängen selbstverständlicher Teil des regulären Curriculums. Dass dies teilweise mit Hilfe von »Herausforderung Alltag« geschieht, erfüllt mich natürlich mit Freude. Zudem bilden sich immer mehr Sozialpädagogen zum Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten weiter und vereinen so ebenfalls in ihrer Person psychologische und pädagogische Kompetenzen. Hoffentlich trägt diese Verbindung viele Blüten und Früchte, sodass Jugendlichen mit psychischen Störungen immer besser geholfen werden kann.

Was hat sich in der 5. Auflage geändert? Neu hinzugekommen sind jeweils ein Kapitel zu Bindungs- und Autismus-Spektrum-Störungen. Das Kapitel zu Traumatisierung wurde komplett neu geschrieben. In anderen Kapiteln haben sich größere oder kleinere Veränderungen ergeben. Das Kapitel über Psychopharmaka wurde auf den neuesten Stand gebracht und die Liste mit Jugendbüchern, Romanen und Spielfilmen ist deutlich gewachsen. Das Kapitel zu Werten und Haltung wurde stark überarbeitet. Größere Veränderungen ergaben sich auch bei den Kapiteln zu Elternarbeit und den Anforderungen an Mitarbeiter. Zu Persönlichkeitsstörungen und Störungen des Sozialverhaltens sowie bei der Einführung in psychische Störungen gab es hingegen nur einige wenige Ergänzungen. Ebenso bei den Grundinterventionen. Auf vielfachen Wunsch wurden direkte Literaturangaben in die neuen Texte aufgenommen, und wie in den letzten Ausgaben finden Sie in jedem Kapitel Literaturhinweise für das tiefere Einarbeiten in diverse Themen. Diese Veröffentlichung bezieht sich wesentlich auf ICD-10 als dem in Deutschland verbindlichen internationalen Klassifikationssystem psychischer Störungen. Es wird nicht mehr lange dauern bis ICD-11 auf den Markt kommt. Dies wird dann der Anlass für eine neuerliche Überarbeitung dieses Buchs sein, um dem dann aktuellen Stand gerecht zu werden.

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Vorwort zur 5. Auflage

Ich bedanke mich bei all den vielen Kollegen, mit denen ich in fachlichem Austausch stehe. Ohne diesen lebendigen Kontakt wäre ein Werk wie dieses nicht zu bewerkstelligen. Und wie es bereits die Widmung der ersten Ausgabe ausdrückt, bedanke ich mich erneut bei all den jungen Menschen, die uns an ihren Erfahrungen teilhaben lassen und die uns unermüdlich lehren, immer besser mit ihnen umzugehen. Martin Baierl

Teil I: Grundlagen

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Einführung

Die Entwicklung, dass immer mehr Jugendliche mit psychischen Störungen in der Jugendhilfe betreut werden hat sich fortgesetzt und immer mehr Pädagogen sehen sich mit dieser speziellen Zielgruppe konfrontiert. Etwa ein Fünftel der Jugendlichen in Deutschland ist von psychischen Störungen betroffen. Diese beginnen teilweise bereits in der Kindheit, andere manifestieren sich überwiegend in oder nach der Pubertät. Viele stationäre Jugendhilfeeinrichtungen berichten, dass mittlerweile bei 50–100 % der von ihnen betreuten Jugendlichen zumindest eine psychische Störung diagnostiziert worden ist. Studien (wie z. B. Schmid, 2007) sprechen von ähnlichen Zahlen. Dieses Buch richtet sich in erster Linie an Pädagogen, die in ihrer täglichen Arbeit mit psychisch gestörten Jugendlichen umgehen. Der Begriff »Pädagoge« steht hier für alle mit Erziehungsaufgaben betrauten professionellen Helfer – unabhängig von deren Ausbildung oder Arbeitsauftrag. Entsprechend sind mit »Pädagogik« zunächst alle Leistungen gemeint, die professionelle Helfer in der direkten Erziehungsarbeit mit Jugendlichen innerhalb der Jugendhilfe erbringen. Der Schwerpunkt der pädagogischen Interventionen bezieht sich jedoch auf den Kontext der stationären Jugendhilfe oder der stationären psychiatrischen Behandlung und muss gegebenenfalls von diesem auf andere Kontexte übertragen werden. Die Hauptbezugspersonen von Kindern und Jugendlichen sind jedoch deren Eltern und das Auftreten einer psychischen Störung ändert daran nur wenig. Viele Vorgehensweisen sind so beschrieben, dass sie – manchmal mit kleinen Abwandlungen – auch im Familienrahmen umsetzbar sind. Der Begriff »psychische Störung« bezeichnet in diesem Buch zunächst nichts anderes als ein durch die ICD-10 (»Internationale Klassifikation psychischer Störungen«; s. Kapitel 2) klassifizierbares Phänomen. Die Gründe für diese Entscheidung werden im zweiten Kapitel dargelegt. Obwohl ein mannigfaltiges Angebot therapeutischer Ansätze für Jugendliche mit psychischen Störungen vorliegt, gibt es bisher einen Mangel an konkreten Ansätzen für die pädagogische Arbeit mit ihnen. Dies liegt sicher mit daran, dass der professionelle Umgang mit psychisch gestörten Menschen bislang vorwiegend den Psy-

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Teil I: Grundlagen

chologen und Psychiatern vorbehalten war. Ebenso ist das Gebiet der Diagnostik psychischer Störungen bis heute diesen Berufsgruppen vorbehalten. Psychologie und Psychiatrie haben – jeweils eigene – Erklärungs- und Veränderungsmodelle psychischer Störungen entwickelt, die sich in der Regel auf den Kontext der Einzelund/oder Gruppentherapie beziehen. Diese Modelle in den pädagogischen Kontext zu übertragen, ist nicht ohne Weiteres möglich. Erschwerend kommt dabei hinzu, dass sich eigene therapietypische Sprachmuster und Ausdrücke herausgebildet haben, die dem Nicht-Therapeuten oft kaum mehr verständlich sind. Dieses Buch stellt diesbezüglich einen Brückenschlag dar. Erfahrungen aus vielen Fachbereichen der Psychologie, Psychiatrie und der Pädagogik fließen in die Beschreibung einer Alltagspädagogik für Jugendliche mit psychischen Störungen ein. Ein schnelles Einarbeiten in diese Thematik soll dadurch ebenso ermöglicht werden wie das Nachschlagen in speziellen Situationen. So soll dieses Buch Praktikern Möglichkeiten zeigen, mit einer Klientel umzugehen, die ihren Alltag immer mehr bestimmt. Mir ist bekannt, dass in vielen Einrichtungen spezifische pädagogische Konzepte für Jugendliche mit psychischen Störungen entwickelt wurden. Über einen weiterhin regen Austausch mit in diesen Bereichen aktiven Kollegen aller Fachrichtungen würde ich mich freuen. In der ersten Ausgabe wurde der leichteren Lesbarkeit wegen auf Literaturhinweise – und deswegen auch auf unmittelbare Zitate – im Text weitgehend verzichtet. Die verwendete Literatur wurde jedoch immer am Ende der Kapitel angegeben. Veröffentlichungen, die in mehr als drei Kapiteln verwendet wurden oder welche zum geistigen Hintergrund des hier Geschriebenen gehören, sind am Ende dieses Kapitels verzeichnet. In den neuen Kapiteln sowie den Ergänzungen wurden direkte Literaturangaben verwendet.

Literatur Barnow, S., Freyberger, H. J., Fischer, W. (Hrsg.) (2000). Von Angst bis Zwang: Ein ABC der psychischen Störungen: Formen, Ursachen und Behandlung. Bern: Huber. Beelmann, A., Schneider, N. (2003). Wirksamkeit der Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen. Eine Übersicht und Meta-Analyse zum Stand und zu Ergebnissen der deutschsprachigen Effektivitätsforschung. Zeitschrift für Klinische Psychologie und Psychotherapie, 32, 129–143. Berger, M. (Hrsg.) (2000). Psychiatrie und Psychotherapie. München: Urban & Schwarzenberg. Burkhardt-Neumann, C. (2005). Psychopharmaka. Ein Ratgeber für Betroffene und Angehörige. München: Zenit. Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (DGKJP), Bundesarbeitsgemeinschaft leitender Klinikärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, Berufsverband der Ärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (Hrsg.) (2003). Leitlinien zu Diagnostik und Therapie von psychischen

Einführung

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Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter (2. überarb. Aufl.). Köln: Deutscher Ärzteverlag. Erickson, M. E. (1995–1998). Gesammelte Schriften (Bd.1–5). Hrsg.von E. L. Rossi. Heidelberg: Carl Auer. Erickson, M., Rossi, E., Rossi, S. (1979). Hypnose. München: Pfeiffer. Essau, C., Conrath, J. (2004). Aggression bei Kindern und Jugendlichen. München: Ernst Reinhardt. Eysenck, H. (1952). The effects of psychotherapy: An evaluation. Journal of Consulting Psychology, 16, 319–324. Esser, G. (Hrsg.) (2003). Lehrbuch der klinischen Psychologie und Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter (2. akt. Aufl.). Stuttgart: Thieme. Farrelly, F., Brandsma, J. (1986). Provokative Therapie. Berlin: Springer. Fegert, J. M., Späth, K., Salgo, L. (Hrsg.) (2001). Freiheitsentziehende Maßnahmen in Jugendhilfe und Kinder- und Jugendpsychiatrie. Münster: Votum-Verlag. Frankl, V. E. (1996). Das Leiden am sinnlosen Leben. Psychotherapie für heute (7. Aufl.). Freiburg: Herder. Frankl, V. E. (2004). Der Mensch vor der Frage nach dem Sinn. Eine Auswahl aus dem Gesamtwerk. München: Piper. Galuske, M. (2007). Methoden der Sozialen Arbeit. Eine Einführung (7. Aufl.). Weinheim: Juventa. Gudjons, H. (2006). Pädagogisches Grundwissen. Überblick – Kompendium – Studienbuch. Bad Heilbrunn: Klinkhardt. Grawe, K. (1998). Psychologische Therapie. Göttingen: Hogrefe. Hentig, H. von (2006). Bewährung. Von der nützlichen Erfahrung, nützlich zu sein. München: Hanser. Hunold, P. (2000). Selbstbewusster Umgang mit psychiatrischen Diagnosen. Bonn: Psychiatrie-Verlag. Ittel, A., Salisch, M. von (Hrsg.) (2005). Lügen, lästern, leiden lassen. Aggressives Verhalten von Kindern und Jugendlichen. Stuttgart: Kohlhammer. Juen, B., Werth, M., Roner, A., Schönherr, C., Brauchle, G. (2004). Krisenintervention bei Kindern und Jugendlichen. Ein Handbuch für psychosoziale Fachkräfte. Innsbruck: Studia Universitätsverlag. Jung, C. G., Jung, L. (2001). Archetypen. München: dtv. Junge, J., Neumer, S. P., Manz, R., Margraf, J. (2002). Gesundheit und Optimismus GO: Trainingsprogramm für Jugendliche. Weinheim: Beltz. Kanfer, F. H., Reinecker, H., Schmelzer, D. (2000). Selbstmanagement-Therapie: ein Lehrbuch für die klinische Praxis. Heidelberg: Springer. Knölker, U. (2000). Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie systematisch. Bremen: Uni-Med. Koller, H.-C. (2006). Grundbegriffe, Theorien und Methoden der Erziehungswissenschaft. Eine Einführung. Stuttgart: Kohlhammer. Korczak, J., Goldszmith, H. (2005). Wie man ein Kind lieben soll. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht. Korczak, J., Goldszmith, H., Beiner, F. (2002). Das Recht des Kindes auf Achtung. Fröhliche Pädagogik. Gütersloh: Gütersloher Verlagshaus. Kuchenbecker, A. (Hrsg.) (2003). Pädagogisch-pflegerische Praxis in der Kinder- und Jugendpsychiatrie. Dortmund: Verlag Modernes Lernen. Luhmann, N. (1984). Soziale Systeme. Grundriß einer allgemeinen Theorie. Frankfurt a. M.: Suhrkamp.

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Teil I: Grundlagen

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Einführung

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Saß, H., Wittchen, H.-U., Zaudig, M. (Hrsg.) (2003). Diagnostische Kriterien DSM-IV-TR. Göttingen: Hogrefe. Schenk-Danzinger, L. (1996). Entwicklung, Sozialisation, Erziehung. Stuttgart: Klett-Cotta. Schlippe, A. von, Schweitzer, J. (2003). Lehrbuch der systemischen Therapie und Beratung. Göttingen. Vandenhoeck & Ruprecht. Schmid, M. (2007). Psychische Gesundheit von Heimkindern. Eine Studie zur Prävalenz psychischer Störungen in der stationären Jugendhilfe. Weinheim: Juventa. Schmidt, G. (2004). Liebesaffären zwischen Problem und Lösung. Heidelberg: Carl Auer. Selvini Palazzoli, M., Boscolo, L., Cecchin, G., Prata, G. (1977). Paradoxon und Gegenparadoxon. Stuttgart: Klett. Shazer, S. de (1989). Wege der erfolgreichen Kurztherapie. Stuttgart: Klett-Cotta. Spitzer, M. (2006). Lernen. Gehirnforschung und die Schule des Lebens. Freiburg: Spektrum Akademischer Verlag. Steinhausen, H.-C. (1996). Psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen: Lehrbuch der Kinder- und Jugendpsychiatrie. München: Urban & Schwarzenberg. Stierlin, H. (1994). Ich und die anderen. Psychotherapie in einer sich wandelnden Gesellschaft. Stuttgart: Klett-Cotta. Strauch, B. (2004). Warum sie so seltsam sind. Gehirnentwicklung bei Teenagern. Berlin: Berlin Verlag. Thiel, H., Jensen, M., Traxler, S. (Hrsg.) (2006). Psychiatrie für Pflegeberufe. München u. Jena: Urban & Fischer. Vetter, B. (2001). Psychiatrie: Ein systematisches Lehrbuch für Heil-, Sozial- und Pflegeberufe. München u. Jena: Urban & Fischer. Warnke, W., Lehmkuhl, G. (Red.) (2003). Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie in der Bundesrepublik Deutschland. Stuttgart: Schattauer. Watzlawick, P. (1976). Wie wirklich ist die Wirklichkeit? München: Piper. Weidner, J., Kilb, R. (2006). Konfrontative Pädagogik. Konfliktbearbeitung in Sozialer Arbeit und Erziehung. Wiesbaden: Verlag für Sozialwissenschaften. Weidner, J., Kilb, R., Kreft, D. (Hrsg.) (1997). Gewalt im Griff: Neue Formen des AntiAggressivitäts-Trainings. Weinheim: Beltz. Welter-Enderlin, R., Hildenbrand, B. (2006). Resilienz – Gedeihen trotz widriger Umstände. Heidelberg: Carl Auer. Wüschner, P. (2003). Pubertät: Das Überlebenstraining für Eltern. Frankfurt a. M.: Eichborn. Wüschner, P. (2005). Grenzerfahrung Pubertät. Neues Überlebenstraining für Eltern. Frankfurt a. M.: Eichborn.

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Teil I: Grundlagen

Internetadressen www.agsp.de www.blumenwiesen.org www.bulimie-zentrum.de www.charite.de www.dgsf.org www.dr-gumpert.de www.drugcom.de www.elternimnetz.de www.familienhandbuch.de www.fanlight.com www.hks-ads.de www.ivs-nuernberg.de www.jugend-hilft-jugend.de www.magersucht-online.de

www.neuro24.de www.panikattacken.at www.praevention.at www.psychiatrie.de www.psychosoziale-gesundheit.net www.psy.uni-muenster.de www.rotelinien.de www.rotetraenen.de www.starke-eltern.de www.therapie.de www.traumapaedagogik.de www.tu-dresden.de www.ulrich-sachsse.de www.zi-mannheim.de

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Das Konzept »psychische Störung«

Menschliches Verhalten und Erleben hat viele Facetten. Welche davon als »normal« und welche davon als »gestört« anzusehen sind, ist durch keine Definition zufriedenstellend klärbar. Zumal »normal« oft mit »gesund« oder »gut« verwechselt wird, während »gestört« oft gleichbedeutend mit »krank«, »schlecht«, »böse« oder »minderwertig« verwendet wird. In diesem Buch verwende ich den Begriff »psychische Störung« für Phänomene, die über die ICD-10 (»International Classification of Diseases« in der 10. Überarbeitung; s. Kapitel 3) klassifizierbar sind. Diese sehr reduzierte Definition wurde vor allem deswegen gewählt, weil Ansätze aus ganz unterschiedlichen Richtungen Anwendung finden, die sich in ihren Definitionen und Erklärungsansätzen teilweise deutlich widersprechen, in der Praxis aber oft gut miteinander vereinbar sind oder zumindest die Betrachtung eines Themas aus unterschiedlichen, sich ergänzenden Blickrichtungen erlauben. Zudem ist die ICD-10 das im deutschen Gesundheitswesen verbindliche Klassifizierungssystem und erhält dadurch für die Arbeit mit psychisch gestörten Jugendlichen eine besondere Bedeutung. Die Weltgesundheitsorganisation WHO (Dilling, Mombour u. Schmidt, 2015) definiert Gesundheit als komplettes körperliches, geistiges und seelisches Wohlbefinden. Als Kriterien für einen psychisch gesunden Menschen werden die folgenden benannt: Ein psychisch gesunder Mensch gestaltet die materielle Außenwelt, ist arbeits- bzw. ausbildungsfähig und (ab einem bestimmten Alter) dazu in der Lage, für den eigenen Lebensunterhalt zu sorgen. Er kennt seine (seelische) Innenwelt und ist ebenfalls dazu in der Lage, diese zu gestalten. Auch weiß er um Belange, die über die eigene Person und deren unmittelbare Umgebung hinausgehen und ist auf diese ausgerichtet. Eine psychische Störung wird als längerfristige Veränderung von Fühlen, Denken und/oder Verhalten beschrieben, die von der allgemeinen Norm abweicht, (nicht triviales) Leid verursacht und das soziale Miteinander erschwert oder verunmöglicht (Dilling et al., 2015). Neben den allgemeinen Schwierigkeiten, »gestörtes« von »normalem« Verhalten und Erleben zu unterscheiden, tritt bei Jugendlichen ein weiteres Problem hinzu. Die Pubertät ist ein Entwicklungsschritt des Übergangs. Außer in der Säuglingszeit finden in keinem anderen Lebensabschnitt so umfassende Veränderungen im Gehirn und im Hormonhaushalt eines Menschen statt wie in der Pubertät. Bis sich der Jugendliche an diese Umstellungen gewöhnt und ein neues Gleichgewicht gefunden hat, wird er viele ungewöhnliche oder gar bizarre Verhaltens- und Erlebensweisen zeigen, wie sie sonst teilweise nur bei psychischen Störungen auftreten. Zudem übernehmen Kinder noch die Realitätskonstruktionen der Erwachsenen und richten ihr Leben danach aus. Jugendliche erkennen irgendwann, dass es auch andere Wirklichkeiten gibt als die bisher angenommenen. Diese zu erkunden, ist

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Teil I: Grundlagen

Teil ihrer Entwicklungsaufgabe in diesem Lebensabschnitt. Dabei ist es unvermeidlich, dass sie Erklärungsmuster und Lebensweisen ausprobieren, die sich deutlich von dem unterscheiden, was wir Erwachsenen als gemeinsame Wirklichkeitskonstruktion akzeptiert haben. Es ist also normal und gesund, dass Jugendliche anders fühlen, denken und handeln als Erwachsene. Sie leben entwicklungsbedingt in einer anderen Wirklichkeit. Menschen, die in Wirklichkeiten leben, welche stark von den generell akzeptierten Wirklichkeitskonstruktionen abweichen, werden von der Gesellschaft ganz unterschiedlich bewertet. Hat die Gesellschaft den Eindruck, dass diese »Andersartigen« besonders viel zur Entwicklung dieser Gesellschaft beitragen, kommt der Begriff »Genie« ins Spiel. Werden »Andersartige« als unbequem, schwierig, unangepasst, aber tolerierbar erlebt, wird oft von »Sonderlingen« gesprochen. »Andersartige«, die soweit außerhalb der Norm wahrgenommen werden, dass sie schwer oder gar nicht integrierbar scheinen, gelten in unserer Kultur schnell als »gestört« oder »verrückt«. Das war nicht immer so. Verhaltens- und Erlebensweisen, die wir heute als psychische Störungen bezeichnen, sind wahrscheinlich so alt wie die Menschheit. Jede Kultur hat ihre eigenen Erklärungsmuster für die entsprechenden Phänomene entwickelt. Grob vereinfacht lässt sich dabei für die westliche Welt die folgende Entwicklungslinie nachzeichnen. Es wird angenommen, dass in prähistorischen Kulturen hauptsächlich spirituelle Erklärungsmuster herangezogen wurden. Der Grat zwischen Verehrung und Verfolgung betroffener Menschen war sehr dünn. Ursachen und Lösungen für die auftretenden Andersheiten wurden in der Anderswelt bzw. der spirituellen Ebene gesucht und gefunden. Fachleute im Umgang mit diesen Menschen waren Priester, Schamanen und Medizinmänner bzw. deren weibliche Pendants. Unter anderem durch die Spiritual Care/Spirituelle Pflege (LMU-Uniklinik München, 2016; Universität Zürich, 2016) finden spirituelle Erklärungs- und Behandlungsmuster (auch wissenschaftlich begründet) derzeit immer breitere Anwendung. Schamanische Energiemedizin wird auch in der westlichen Welt bis heute erfolgreich angewandt. Mehr zu psychischen Störungen aus schamanischer Sicht finden Sie bei Baierl (2014). 1 Mit der Aufklärung verlor diese Weltsicht immer mehr an Bedeutung. Betroffene Menschen galten jetzt als charakterschwach und/oder unmoralisch. Zuständig waren die jeweiligen Hüter von Gesetz und Ordnung. Die Betroffenen wurden eingesperrt, belehrt und/oder bestraft. Dies hat zwar zu einigen Anpassungsleistungen geführt, letztendlich aber die Situation der Betroffenen meistens nur verschlechtert. Ende des 19. Jahrhunderts wurde damit begonnen, diese Menschen als krank anzusehen. Sie galten nicht mehr vorrangig als böse, sondern als Opfer von Krankheit. Wie alle anderen Kranken wurden sie von Ärzten behandelt, die Erfolge vor allem in körperlichen Behandlungen suchten. Von nun an wurde – unterschiedlich gut – für die Betroffenen gesorgt, statt dass sie ausgegrenzt und ausgestoßen 1 Dieser Artikel steht auch als kostenloser Download auf www.nyfry-ynstitut.de unter »Über uns«/»Bücher und CDs« zur Verfügung.

Das Konzept »psychische Störung«

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wurden. Wie bei anderen Kranken auch lag die Verantwortung für deren Heilung beim behandelnden Arzt. In der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts hat sich dann die Idee durchgesetzt, dass sich die Andersheit der Betroffenen nicht unmittelbar aus dem medizinischen Weltbild erschließen lässt. Die Menschen galten nicht mehr notwendigerweise als krank, vor allem, da oft keine körperliche Ursache für deren Andersheit gefunden werden konnte. Damals etablierte sich der Begriff der psychischen Störung statt der psychischen Krankheit. Dementsprechend werden Menschen, die wegen psychischen Störungen Hilfe suchen, teilweise als »Klienten« bezeichnet, da der Begriff »Patient« für kranke Menschen reserviert ist. Beide Konzepte werden in der Fachwelt derzeit je nach Weltbild der Fachleute benutzt und angewandt. Viele Konzepte gehen heute davon aus, dass der »gestörte« Mensch selbst den größten Einfluss auf die Veränderung seiner »Störung« nehmen kann, dafür aber Hilfe benötigt. Professionelle Helfer und Klienten teilen sich also die Verantwortung für mögliche Veränderungen. Für die meisten Störungen geht man heute von einer »multifaktoriellen Genese« aus. Das heißt, es gibt nicht eine Ursache für diese oder jene Störung, sondern mehrere Faktoren müssen zusammenwirken, damit sich eine spezifische psychische Störung entwickeln kann. Besonders genetische, biologische, lebensgeschichtliche, familiäre und soziologische Faktoren werden derzeit als dafür relevant angesehen. Es wird davon ausgegangen, dass Menschen genetisch bedingt bereits unterschiedlich anfällig für unterschiedliche psychische Störungen sind. Während der Schwangerschaft kommen weitere biologische und soziale Faktoren hinzu. Des Weiteren spielen die Erfahrungen und die körperliche Entwicklung der ersten beiden Lebensjahre eine wichtige Rolle. Die so entstandene Mischung macht Menschen unterschiedlich resistent oder verletzbar gegenüber psychischen Störungen. Die Verletzlichkeit wird Vulnerabilität genannt, die Widerstandsfähigkeit Resilienz. Faktoren, die das Auftreten einer psychischen Störung wahrscheinlicher machen, werden Risikofaktoren genannt. Je nach Vulnerabilität und Resilienz können spätere Belastungen dann Auslöser für psychische Störungen werden. In den Tabellen 1 und 2 werden die wichtigsten derzeit angenommenen allgemeinen Risiko- und Resilienzfaktoren kurz benannt (Egle, Hofmann u. Steffens, 1997; Petermann, Niebank u. Scheithauer, 2000; Schiffer, 1997; Welter-Enderlin u. Hildenbrand, 2006). Bei unterschiedlichen Störungen spielen diese jeweils eine unterschiedliche Rolle. Zudem kommen für spezifische Störungen weitere spezifische Faktoren hinzu. Die störungsspezifischen Faktoren werden jeweils in den Kapiteln zu den einzelnen Störungsbildern benannt. Für eine erfolgreiche Prävention sind alle Maßnahmen geeignet, die die Risikofaktoren verringern und die Resilienzfaktoren vermehren. Auch nachdem sich eine psychische Störung entwickelt hat, wirkt es sich positiv aus, wenn die Resilienzfaktoren gefördert und Risikofaktoren minimiert werden. Dementsprechend ist auch eine Vielzahl von Professionen als mögliche Helfer gefragt. Ärzte, Sozialarbeiter, Lehrer, Erzieher, Psychologen, Physiotherapeuten und viele andere mehr arbeiten oft gleichzeitig mit demselben Jugendlichen an dessen Veränderungsprozess.

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Teil I: Grundlagen

Tabelle 1: Risikofaktoren für die Entwicklung psychischer Störungen

körperliche Faktoren genetische Veranlagung Frühgeburt motorische Einschränkungen ernsthafte und häufige Erkrankungen in der Kindheit familiäre Faktoren psychische Störung eines Elternteils

männliches Geschlecht Gehirnschäden Wahrnehmungseinschränkungen niedrige Intelligenz

Suchterkrankung eines Elternteils

spannungsreiche ElternScheidung oder Trennung beziehung der Eltern wenig Wärme vonseiten zu enge oder zu lose Binder Eltern dung an die Eltern Erziehung überwiegend inkonsistentes Erziehungsdurch Bestrafung verhalten lebensgeschichtliche Faktoren Konsum von Alkohol, Stressbelastung der Mutter Nikotin oder illegalen Dro- während der Schwangergen in der Schwangerschaft schaft wechselnde BezugspersoTraumatisierung, sexueller nen in den ersten beiden Missbrauch, Misshandlung Lebensjahren viele negative Lebensereignisse soziale Faktoren ungewollte Schwangerschaft weniger als 18 Monate oder uneheliche Geburt Altersabstand zum nächsten Geschwister sehr junger Vater Kriminalität eines Elternteils niedriger sozioökonomimütterliche Berufstätigkeit scher Status im ersten Lebensjahr große Familien bei wenig häufig wechselnde frühe Wohnraum Beziehungen Mitglied einer Minderheit Migration Verlust des innerethnischen Schutzraums Persönlichkeitsfaktoren niedriges Selbstwertgefühl geringe soziale Kompetenzen

Familie unter institutioneller Begleitung seit mindestens zwei Generationen geringe Frustrationstoleranz geringe Problemlösefähigkeiten

Geburtskomplikationen Störung des Gehirnstoffwechsels sprachliche Einschränkungen

schwere körperliche Erkrankung eines Elternteils disharmonisches Familienleben autoritäres Erziehungsverhalten

Verlust der Mutter

starke oder langanhaltende Belastungen

alleinerziehender Elternteil

schlechte Schulbildung der Eltern Arbeitslosigkeit bei einem Elternteil wenig oder schlechte Kontakte zu Gleichaltrigen Mangel an kultureller Identität Aufwachsen bei Pflegeeltern

unzureichende Stressbewältigungsmechanismen

Das Konzept »psychische Störung«

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Tabelle 2: Resilienzfaktoren bezüglich psychischen Störungen

körperliche Faktoren robuste Gesundheit familiäre Faktoren Wärme und Geborgenheit im Elternhaus autoritativer Erziehungsstil Ermutigung zur Autonomie Erstgeborene(r) soziale Faktoren mindestens eine dauerhafte Beziehung zu erwachsener Person, die an das Kind glaubt fester Freundeskreis schulischer oder beruflicher Erfolg Persönlichkeitsfaktoren hohes Selbstwertgefühl Beziehungsfähigkeit, sicheres Bindungsverhalten soziale Kompetenz Problemlösefähigkeiten ausgeprägte Interessen

körperliche Unversehrtheit

hohe Intelligenz

guter Familienzusammenhalt

Anerkennung und Wertschätzung durch die Eltern flexibles Eingehen auf die Bedürfnisse des Kindes elterliche Teilnahme an wichtigen Lebensbereichen des Kindes

überschaubare und konsistente Regeln Aufwachsen in einer Großfamilie

Einbindung in religiöse Glaubensgemeinschaft

gute soziale Einbindung

förderliche Schulumwelt soziale Förderung

Bildungsmöglichkeiten stabile kulturelle und ethnische Einbettung

Selbstsicherheit gute Problembewältigungsstrategien

Eigenständigkeit Frustrationstoleranz

gute soziale Wahrnehmung

gute Kommunikationsfähigkeit Konfliktfähigkeit viel Eigenaktivität spirituelles/religiöses Weltbild Erleben eines Lebenssinns

Zudem gibt es innerhalb der einzelnen Professionen jeweils unterschiedliche Schulen, die unterschiedlichen Entstehungs- und/oder Veränderungsmodellen folgen. Entsprechend bunt sind daher die Vielzahl der Erklärungsmuster und Veränderungsangebote sowie die Einteilungen und Benennungen der psychischen Störungen. Insofern wird es kaum möglich sein, sich in einem Helferverbund auf eine einzige Definition und eine einzige Erklärungsweise für psychische Störungen zu einigen. Wichtig ist dann, dass die Vertreter der unterschiedlichen Fachrichtungen und theoretischen Schulen die Expertise der jeweils anderen anerkennen. Es sollte geklärt werden, wer welchen Beitrag zur Veränderung leisten kann und wo die jeweiligen Grenzen liegen. Dadurch wird eine effektive Zusammenarbeit zum Wohle des betroffenen Jugendlichen am ehesten möglich. Mehr zum Thema Kooperation findet sich in Kapitel 10. Psychische Störungen sind übrigens allesamt nicht »ansteckend«, auch wenn bestimmte Verhaltensweisen für die Umwelt Belastungen darstellen, die zu verändertem Verhalten und Erleben führen können.

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Teil I: Grundlagen

Aktuelle Studien (z. B. Schmid, 2007; Ford, Vostanis, Meltzer u. Goodman, 2007) berichten davon, dass je nach Einrichtung mindestens 60–100 % der stationär untergebrachten Jugendlichen die ICD-10-Kriterien für mindestens eine psychische Störung erfüllen und mindestens ein Drittel komplexe Symptomatiken ineinander verwobener Störungsbilder zeigt. Der Bundesdurchschnitt bei Gleichaltrigen liegt sechs Mal niedriger (BPTK, 2013). Andere Studien (wie z. B. Schmidt et al., 2002; Bundesministerium für Familie, Frauen, Senioren und Jugend, 1998 – JULE »Leistungen und Grenzen von Heimerziehung«; Knab u. Macsenaere, 1997; Macsenaere, Klein u. Scheiwe, 2003 – JES »Jugendhilfe-Effekte-Studie«) ergaben, dass circa 70 % der Jugendhilfemaßnahmen in Deutschland erfolgreich sind. Es gelingt, sowohl Defizite zu reduzieren als auch Ressourcen aufzubauen. »Ein Überblick über mittlerweile circa 100 deutschsprachige HzE Wirkungsstudien ergibt je nach Studie und untersuchter Hilfeart eine Erfolgsquote zwischen 60 und 90 Prozent. Interessanterweise weisen dabei umstrittene Hilfearten, wie zum Beispiel die individualpädagogischen Hilfen im Ausland besonders hohe Werte auf. Erfreulicherweise können nicht nur beim Großteil der Klientel positive Veränderungen erzielt, sondern bei der Hälfte dieser positiven Verläufe zudem auch hohe positive Effektstärken (d > 0,5) erreicht werden« (Caritas, 2016). Dabei zeigt sich immer wieder, dass vor allem langfristige Hilfen Erfolg haben. Anhaltende Erfolge sind ab dem zweiten Jahr nachweisbar und steigen mit längerer Hilfedauer noch erheblich an. Die besten Ergebnisse zeigen sich bei langer Hilfedauer und planmäßiger Beendigung der Maßnahmen. Die Durchführung von Psychotherapie, Heilpädagogik und Entspannungsverfahren hat dabei einen unmittelbar positiven Einfluss auf die Hilfedauer und somit indirekt auf die Effekte. Die durch Jugendhilfe erzielten Effekte bleiben nachweislich über ein Jahr nach Entlassung stabil oder steigern sich sogar noch. Dies spricht dafür, tatsächlich mit sich und den betroffenen Jugendlichen Geduld zu haben, da manche Veränderungen einfach ihre Zeit brauchen. Auch spricht es dafür, Settings zu entwickeln, in denen Jugendliche langfristig bis zu einem geplanten Ende betreut werden können. Vor allem aber spricht es dafür, Maßnahmen von vornherein langfristig anzulegen, weil nur dann die entsprechenden Erfolge zu erwarten sind. Mehr dazu finden Sie unter anderem in Roos (2005), Macsenaere und Esser (2012) sowie BMFSFJ (2013). Laut EVAS konnten vorzeitige Hilfeabbrüche und Misserfolge hauptsächlich auf mangelnde Kooperation zwischen den professionellen Helfern und deren Familien zurückgeführt werden. Dies unterstreicht nochmals die besondere Bedeutung einer guten und intensiven Elternarbeit. Als zweiten Grund für Misserfolg werden Mängel bei der Prozessqualität genannt. Ich denke, dies sollte Anlass geben, die Abläufe innerhalb der eigenen Institution auf eventuelle ähnliche Mängel zu überprüfen. Nach Klaus Roos (2002) ergibt sich aus der Jugendhilfe auch ein unmittelbarer volkswirtschaftlicher Gewinn. Dort heißt es, dass durch jeden für Jugendhilfe ausgegebenen Euro im Lebensverlauf ein gesamtwirtschaftlicher Gewinn von 2,32 Euro bei Männern bzw. von 2,79 Euro bei Frauen entsteht. Der Gewinn

Das Konzept »psychische Störung«

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errechnet sich hauptsächlich durch Reintegration ins Arbeitsleben, Absenkung von Gesundheitskosten wie zum Beispiel der Vermeidung von Psychiatrieaufenthalten und der Reduktion von Delinquenz plus damit einhergehender Strafverfolgung und Inhaftierung. Gerade in Zeiten immer knapper werdender Kassen können wir es uns also kaum leisten, auf geeignete Jugendhilfemaßnahmen zu verzichten. Ähnliches gilt für das Gesundheitssystem. Die Erfolgsraten für die psychotherapeutische Behandlung von Störungen liegen in der Regel zwischen 60 und 80 %. Nur etwa ein Drittel der volkswirtschaftlichen Gesamtkosten, die auf psychische Störungen zurückgehen, beziehen sich dabei direkt auf deren Behandlung wie etwa Psychiatrieaufenthalte oder Psychotherapie. Der weitaus größere Teil bezieht sich auf Folgekosten, die aus psychischen Störungen entstehen. Arbeitsausfälle und Arbeitsunfähigkeit geschehen etwa häufiger aufgrund von psychischen Problemen als aufgrund von körperlichen Erkrankungen. Nur etwa 4 % der Behandlungskosten gehen auf die Behandlung mit Psychopharmaka zurück und weniger als 1 % auf die psychotherapeutische Behandlung. Es ist daher kontraproduktiv, über Kürzungen im Bereich der unmittelbaren Behandlungen Kosten einsparen zu wollen. Eine Verdoppelung der psychotherapeutischen Angebote würde zum Beispiel noch nicht einmal 2 % der derzeitigen Kosten ausmachen, könnte aber über die Reduzierung von Folgekosten (Krankenhausaufenthalte,Arbeitsausfälle,Arbeitsunfähigkeit u. Ä. m.) die Gesamtkosten deutlich senken.

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Teil I: Grundlagen

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3.1

Die Diagnostik »psychischer Störungen«

Grundgedanken zur Diagnostik

Ebenso wie der Begriff »psychische Störung« wird auch der Begriff »Diagnostik« in sehr unterschiedlichen Bedeutungen verwendet. Ich verstehe Diagnostik als Versuch, einen Menschen und/oder ein Phänomen besser zu verstehen. Diagnostik ist dabei nie einem »allumfassenden« Verstehen gewidmet, sondern orientiert sich an vorgegebenen Zielen. Ein übergeordnetes Ziel der Diagnostik für Pädagogik und Therapie ist eine realistische Abschätzung des Veränderungs- und Autonomiepotenzials des Jugendlichen sowie dessen Familiensystems. Dies erlaubt dann eine individuelle Anpassung pädagogischer und therapeutischer Maßnahmen. So kann das Veränderungspotenzial des Jugendlichen (und ihrer Familien) am besten genutzt werden. Es wird abgeklärt, innerhalb welchen Rahmens sich die Ziele für den Jugendlichen bewegen können und welche Form der Unterstützung dafür am erfolgversprechendsten ist. Dies schützt die Jugendlichen wie die Mitarbeiter vor Überforderung und Versagen durch unangemessene Zielsetzungen oder unzureichende Unterstützungsangebote. Zudem schützt es professionelle Helfer vor übersteigerten Erwartungen vonseiten Außenstehender und es schützt die Gesellschaft vor unnötigen Kosten durch inadäquate und dadurch erfolglose Hilfemaßnahmen. Die Ergebnisse der Diagnostik sind von unterschiedlichen Faktoren abhängig. Zunächst dient jede Diagnostik einem spezifischen Ziel. Abhängig von diesem Ziel werden dann bestimmte Informationen gesucht und andere vernachlässigt. Soll etwa entschieden werden, ob ein Jugendlicher einen Hilfebedarf im Sinne des SGB VIII hat, werden andere Informationen relevant sein, als wenn herausgefunden werden soll, ob eine psychische Störung vorliegt. Diagnostik ist zudem abhängig vom Weltbild des Diagnostikers. Ein Psychoanalytiker wird eher nach frühkindlichen Erfahrungen und ein Systemiker eher nach aktuellen Kommunikationsmustern suchen. Beide werden innerhalb ihres Suchrahmens Antworten finden, auf deren Grundlage erfolgreich Interventionen entwickelt werden können. Welche Form der Diagnostik gewählt wird, hängt also von den spezifischen Fragestellungen bezüglich des betroffenen Jugendlichen sowie dem Weltbild des Diagnostikers ab. Die Aufmerksamkeit wird auf ausgewählte Aspekte und Faktoren gelegt, diese werden näher beleuchtet und abhängig von Zielsetzung und Weltbild interpretiert. Jede Diagnostik setzt entsprechend bereits Wahrnehmungs-, Verarbeitungs- und Veränderungsprozesse beim Jugendlichen in Gang, ist also immer bereits Intervention. Da Menschen sich beständig verändern, muss auch Diagnostik als ein fortlaufender Prozess gesehen werden. Ein gegebenes diagnostisches Ergebnis ist

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Teil I: Grundlagen

zunächst eine Aussage über einzelne Aspekte eines Jugendlichen zu einem bestimmten Zeitpunkt. Ob diese Aussage nach einiger Zeit noch zutrifft bzw. welche Veränderungen sich mittlerweile ergeben haben, sollte fortlaufend überprüft werden. Es wurden eigene pädagogische Diagnostiken entwickelt, die pädagogische Ableitungen erlauben, von denen sich aber bisher, soweit mir bekannt ist, keine hat durchsetzen können. Eines dieser Verfahren ist die narrativ-biografische Diagnostik. Diese Form der Diagnostik ist nicht störungsspezifisch, sondern sucht nach Lebensmustern der Jugendlichen und deren Familien. Anhand von Akten und einem spezifisch geführten Interview werden Hypothesen darüber entwickelt, wie das Leben eines Jugendlichen faktisch verlaufen ist, wie dieser es erlebt hat und wie er es dargestellt haben möchte. Die narrativ-biografische Diagnostik erlaubt Aussagen darüber, wie sich ein Mensch bis dato entwickelt hat, welche Faktoren dabei eine Rolle gespielt haben und welche Weiterentwicklungen als wahrscheinlich angesehen werden können. Anhand dieser Ergebnisse wird eine individuell zugeschnittene pädagogische Empfehlung erstellt. Mit (je nach Anbieter) 40 bis 150 benötigten Arbeitsstunden handelt es sich um ein relativ aufwändiges Verfahren, das hauptsächlich bei besonders komplexen Fallverläufen zur Anwendung kommt. Ein Baustein jedoch ist die tabellarische Sammlung der Lebensereignisse in ihrer zeitlichen Reihenfolge. Ist diese erst einmal erstellt, lassen sich daraus schon viele Erkenntnisse ableiten. Es wäre sinnvoll, für alle auffällig werdenden Kinder solche Lebensläufe anzulegen, den jeweiligen Helfersystemen zur Verfügung zu stellen und regelmäßig um aktuelle Ereignisse zu ergänzen. Dies würde zum einen im Bedarfsfall einen schnellen Überblick erlauben und zum anderen den Kindern bzw. Eltern ersparen, immer wieder dieselben Informationen weitergeben zu müssen. Um herauszufinden, ob eine psychische Störung vorliegt oder nicht, gibt es letztendlich nur den Weg über entsprechend qualifizierte Fachleute. Dies sind vor allem Psychologische Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten sowie Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie. Die Ergebnisse deren Diagnostik werden in einem psychopathologischen Befund festgehalten. Die Befunde sind teilweise in einer für Laien schwer verständlichen Sprache abgefasst. Im Glossar werden die wichtigsten in Befunden auftauchenden Fachbegriffe kurz erklärt. Bei allen nicht wirklich für dieses Gebiet ausgebildeten professionellen Helfern sind Fehldiagnosen häufig. Dies gilt auch für Hausärzte, Kinderärzte, Erwachsenenpsychiater und nicht weitergebildete Diplom-Psychologen. Mitunter dauert es mehrere Jahre, bis ein Jugendlicher endlich von einer wirklichen Fachkraft zutreffend diagnostiziert wird und die entsprechende Hilfe erhält.

Die Diagnostik »psychischer Störungen«

3.2

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Die ICD-10

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat eine »Internationale Klassifikation von Krankheiten« entwickelt. Ihre internationale Bezeichnung »International Classification of Diseases« wird »ICD« abgekürzt. Diese liegt mittlerweile in der 10. Version vor, woraus sich die Bezeichnung ICD-10 ergibt. In der ICD-10 wird versucht, alle der Medizin bekannten Krankheiten zu klassifizieren. Psychische Störungen werden im Kapitel F klassifiziert, weswegen manchmal auch von einer »F-Diagnose« gesprochen wird. Klassifikationen haben immer das Problem, dass sie mannigfaltige Phänomene auf einige wenige Klassen reduzieren. Notwendigerweise fallen dabei einige Unterscheidungen der Vereinheitlichung zum Opfer. Wie sich in den Beschreibungen der einzelnen Störungen zeigen wird, verbirgt sich immer noch eine ganze Bandbreite möglicher Erscheinungsformen hinter ein und derselben ICD-10-Diagnose. Um möglichst vielen theoretischen Ansätzen gerecht zu werden, wurde in der ICD-10 soweit als möglich versucht, auf Erklärungsmodelle zu verzichten und sich stattdessen ganz auf wahrnehmbare Phänomene zu beziehen. Bestimmte Muster von Erlebens- und Verhaltensweisen wurden zusammengefasst und mit einem Namen und einer Nummer versehen. Es handelt sich also um ein rein beschreibendes Modell, das es ermöglichen soll, auf dem kleinsten gemeinsamen Nenner eine Verständigung der Anhänger unterschiedlicher Fachrichtungen und theoretischer Schulen zu ermöglichen. In einigen wenigen Fällen, wie etwa der Posttraumatischen Belastungsstörung, konnte jedoch nicht auf Ursachenzuschreibungen verzichtet werden. Wer eine psychische Störung nach ICD-10 diagnostiziert, bezieht sich darauf, dass er bei seinem Klienten spezifische Verhaltens- und Erlebensmuster festgestellt hat, die demjenigen Muster entsprechen, für das die WHO diesen Namen und diese Nummer vergeben hat. Parallel dazu wurde von der American Psychiatric Association (APA) ein ganz ähnliches Modell entwickelt, das unter der Bezeichnung »Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders« (DSM) verlegt wird. Im deutschen Gesundheitswesen hat sich jedoch die ICD durchgesetzt. Ärzte und Psychologen müssen, sofern sie mit den Kassen abrechnen wollen, die ICD-Klassifizierungen benutzen. Dies wiederum hat zur Folge, dass sich langsam aber sicher diese Bezeichnungen in der Diagnostik durchsetzen. Derzeit gilt in Deutschland als gestört, wer die ICD-10Kriterien einer dort aufgeführten Störung erfüllt. Die ICD-10 gibt jedoch nur die Kriterien vor, anhand derer eine Diagnose erstellt werden kann. Sie lässt offen, wie der Diagnostiker zu den Informationen kommt, die er braucht, um beurteilen zu können, welche Kriterien von einem Klienten erfüllt werden und welche nicht. Es ist wichtig, sich bewusst zu halten, dass durch die ICD keine Menschen klassifiziert werden, sondern Störungen. Im allgemeinen Sprachgebrauch – und leider auch in der inneren Haltung mancher professioneller Helfer – wird dieser Unterschied oft vergessen. So ist schnell die Rede von »der Psychotikerin« oder »dem Dissozialen«. Geschieht dies, wird ein Mensch ganz nebenbei auf die symptomatischen Muster reduziert, die die Diagnose einer psychischen Störung erlaubten.

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Teil I: Grundlagen

Es wird dann davon ausgegangen, dass die diagnostizierte Störung ein, wenn nicht das wesentliche Element darstellt, das diesen Menschen ausmacht. Sowohl für den pädagogisch-therapeutischen wie auch für den persönlichen Umgang mit den betroffenen Kindern und Jugendlichen halte ich diese Haltung für fatal. Ebenso wie es fatal wäre, die störungsspezifischen Erlebens- und Verhaltensmuster im Umgang mit den betroffenen Kindern und Jugendlichen nicht zu berücksichtigen. Das Zusammenspiel unterschiedlicher Kriterien für das Zustandekommen einer ICD-10-Diagnose wird am Beispiel einer mittelgradigen depressiven Episode verdeutlicht (nach Dilling, Mombour u. Schmidt, 2004). Allgemeine Voraussetzungen für die Diagnose einer depressiven Episode: – Die depressive Zeit muss mindestens zwei Wochen andauern. – Es gibt keine Hinweise auf manische Episoden (Zeiten, in denen sich der Klient beispielsweise situationsunangemessen gut, unverwundbar oder übermäßig reich hält oder aber besonders launisch und reizbar ist). Ansonsten wird eine bipolare (manisch-depressive) Störung diagnostiziert. – Die Episode ist nicht auf Drogenmissbrauch oder eine organische psychische Störung (diese wird an anderer Stelle in der ICD-10 beschrieben) zurückzuführen. Spezifische diagnostische Kriterien: – A. Die oben genannten allgemeinen Kriterien sind erfüllt. – B. Mindestens zwei der folgenden Symptome liegen dabei vor: • depressive Stimmung, in einem für die Betroffenen deutlich ungewöhnlichen Ausmaß, die meiste Zeit des Tages, fast jeden Tag, im Wesentlichen unbeeinflusst von den Umständen und mindestens zwei Wochen anhaltend; • Interessen- oder Freudeverlust an Aktivitäten, die normalerweise angenehm waren; • verminderter Antrieb oder gesteigerte Ermüdbarkeit. – C. Zusätzlich liegen mindestens drei, bis zu einer Gesamtzahl von sechs der folgenden Symptome vor: • Verlust des Selbstvertrauens oder des Selbstwertgefühls; • unbegründete Selbstvorwürfe oder ausgeprägte, unangemessene Schuldgefühle; • wiederkehrende Gedanken an den Tod oder an Suizid, suizidales Verhalten; • Klagen über oder Nachweis eines verminderten Denk- oder Konzentrationsvermögens, Unschlüssigkeit oder Unentschlossenheit; • psychomotorische Agitiertheit oder Hemmung (subjektiv oder objektiv); • Schlafstörung jeder Art; • Appetitverlust oder gesteigerter Appetit mit entsprechender Gewichtsveränderung. – Einige der Symptome sind besonders ausgeprägt oder es treten die meiste Zeit über die genannten Symptome gleichzeitig auf. Dem Patienten gelingt es nur unter erheblichen Schwierigkeiten, soziale häusliche und berufliche Aktivitäten fortzusetzen.

Die Diagnostik »psychischer Störungen«

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Findet der Diagnostiker also ein solches Muster von Symptomen, wird die entsprechende Diagnose vergeben. Die ICD-Klassifizierung ist zunächst für Erwachsene entwickelt worden. Kinder und Jugendliche unterscheiden sich jedoch in wichtigen Punkten von Erwachsenen, ebenso wie sich deren Lebenswelt von der der Erwachsenen unterscheidet. Auch die Erscheinungsformen psychischer Störungen sind in Kindheit und Jugend teilweise deutlich anders als im Erwachsenenalter. Um diesen Unterschieden gerecht zu werden, wurde ein eigenes Diagnostisches Manual der psychischen Störungen des Kindes- und Jugendalters entwickelt, das »Multiaxionale Klassifikationsschema für psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters nach ICD-10 der WHO« oder kurz MAS. In der MAS-Diagnose können Informationen auf sechs Achsen verschlüsselt angegeben werden. Achse I, II und IV wurden aus der ICD-10 übernommen. Die restlichen Achsen werden als für die Zustandsbeschreibung des Jugendlichen als zusätzlich wichtig angesehen. Tabelle 3 zeigt die Achsen und ihre Bedeutung. Tabelle 3: Die sechs Achsen der MAS (nach Remschmidt, Schmidt u. Poustka, 2001)

Erste Achse (I) klinisch-psychiatrisches Syndrom Zweite Achse (II) umschriebene Entwicklungsrückstände Dritte Achse (III) Intelligenzniveau Vierte Achse (IV) nicht-psychiatrische Erkrankungen Fünfte Achse (V) assoziierte aktuelle abnorme psychosoziale Umstände Sechste Achse (VI) globale Beurteilung des psychosozialen Funktionsniveaus

Benennung der psychischen Störung, zum Beispiel »soziale Phobie« zum Beispiel »Lese- und Rechtschreibschwäche« zum Beispiel »durchschnittliche Intelligenz« zum Beispiel »Diabetes mellitus« zum Beispiel »elterliche Überfürsorge« oder »sexueller Missbrauch« zum Beispiel »mäßige soziale Beeinträchtigung in mindestens ein oder zwei Bereichen«

Die Symptome im Sinne von beobachtbaren und/oder messbaren Phänomenen – wie am Beispiel der »mittelgradigen depressiven Episode« verdeutlicht – werden jeweils mit einem Namen (z. B. hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens) und einer Nummer (z. B. F90.0) versehen. Da viele Praktiker nach wie vor Störungsnamen benutzen, die ihrer theoretischen Ausrichtung entsprechen, aber in dieser Form in der ICD-10 nicht auftauchen, ist die Nummerierung wichtig. Sie legt eindeutig fest, für welche Klassifizierung innerhalb der ICD-10 sich ein Diagnostiker entschieden hat. Manche Praktiker verzichten in der Diagnosestellung ganz auf die Benutzung von Störungsnamen und verwenden lediglich die entsprechenden Nummerierungen. Um eine so kodierte Diagnose nachvollziehen zu können, bedarf es entweder großer Erfahrung und des Wissens der Bedeutungen der Nummern oder des Nachschlagens in der ICD-10. Die folgenden Hinweise zur Nummerierung einer Diagnose nach MAS sollen das Nachschlagen erleichtern.

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Teil I: Grundlagen

Erste Achse (I): – Buchstabe, der das Kapitel der ICD-10 bezeichnet, in dem die Störung verzeichnet ist. Bei psychischen Störungen ist das immer »F«. Das F wird vor der Nummer der Störung kodiert. – Ziffer, die die grobe Kategorie von Störungen vorgibt (z. B. 9 für Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend); – Ziffer für die Art der Störung innerhalb dieser Kategorie (z. B. 1 für Störungen des Sozialverhaltens); – Ziffer nach einem Punkt (.) für die Unterform dieser Störung (z. B. 3 für oppositionelles, aufsässiges Verhalten); – teilweise eine fünfte Ziffer für die Kodierung des Schweregrads einer Störung, also dafür, wie stark die Störung ausgeprägt ist. – 000.0 steht für »keine psychiatrische Störung«. – Daraus ergibt sich dann beispielsweise »F91.3« für eine Störung des Sozialverhaltens mit oppositionell aufsässigem Verhalten. Tabelle 4: Groborientierung zur Zuordnung der ersten Ziffer zu Störungen

0 organisch (körperlich) bedingte psychische Störungen 1 psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen/Drogen (z. B. Alkoholismus oder drogenbedingte Psychose) 2 schizophrene, schizotype, psychotische und wahnhafte Störungen (Störungen, durch die die Wirklichkeitswahrnehmung deutlich verändert wird) 3 affektive Störungen (Störungen der Gefühle, z. B. Depressionen) 4 neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen (z. B. Angststörungen und Reaktionen auf belastende Ereignisse) 5 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (z. B. Essstörungen, Schlafstörungen, Störungen der Sexualität) 6 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (z. B. Borderline-Syndrom) 8 Entwicklungsstörungen (Störungen, die in der Regel sehr früh im Leben beginnen und die gesamte Entwicklung beeinträchtigen, z. B. Autismus) 9 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (z. B. hyperkinetische Störung, Stottern)

In Tabelle 4 fehlt die 7. Diese taucht aber in der ICD-10 für Erwachsene zur Kennzeichnung der Intelligenzausprägung auf, die bei Kindern und Jugendlichen auf der dritten Achse verzeichnet wird. Diese Klassifikation ist wie alle Einteilungen letztendlich eine künstliche und nur scheinbar scharfe Trennung, wo in der Realität viele fließende Übergänge und Überschneidungen zu beobachten sind. Dennoch gibt sie wertvolle Hinweise für mögliche Unterscheidungen. Zweite Achse (II): – entspricht in ihrem Aufbau der ersten Achse. Dritte Achse (III): – Ziffer, welche die Ausprägung der Intelligenz angibt;

Die Diagnostik »psychischer Störungen«

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– 1 steht für »sehr hohe Intelligenz« (IQ über 129), 2 für »überdurchschnittliche Intelligenz« (IQ 115–129), 3 für »durchschnittliche Intelligenz« (IQ 85–114), 4 für »unterdurchschnittliche Intelligenz« (IQ 70–84), 5 für »leichte intellektuelle Behinderung« (IQ 50–69), 6 für »mäßige intellektuelle Behinderung« (IQ 35–49), 7 für »schwere intellektuelle Behinderung« (IQ 20–34) und 8 für »schwerste intellektuelle Behinderung« (IQ unter 20); – die 9 wird kodiert, wenn das Intelligenzniveau nicht bekannt ist. Vierte Achse (IV): – entspricht in ihrem Aufbau der ersten Achse, nur werden die Buchstaben A bis Y zur Kapitelbezeichnung verwendet (z. B. »G« für Krankheiten des Nervensystems); – 00.00 steht für »keine körperliche Symptomatik«. Fünfte Achse (V): – entspricht in ihrem Aufbau der ersten Achse, nur dass kein Buchstabe verwendet wird; – 00. steht für »keine signifikante Verzerrung oder unzureichende psychosoziale Umstände«. Sechste Achse (VI): – Ziffer, die den Grad des psychosozialen Funktionsniveaus angibt; – Skala reicht von 0 »Herausragende oder gute soziale Funktionen in allen sozialen Bereichen« bis 8 »Tiefe und durchgängige soziale Beeinträchtigung«; – die 9 wird vergeben, wenn das Funktionsniveau nicht einschätzbar ist. Für eine vollständige Diagnose sollte der Diagnostiker auf allen sechs Achsen seine Erkenntnisse kodieren. Nur so ist es möglich, nachzuvollziehen, welche Aspekte untersucht wurden und welche nicht. Fehlt etwa eine Kodierung auf der fünften Achse, bleibt unklar, ob keine abnormalen psychosozialen Umstände festgestellt wurden, ob diese als nicht relevant betrachtet wurden oder ob sie nicht untersucht wurden, also unklar ist, ob sie vorliegen oder nicht. Die einzelnen Achsen werden in der Niederschrift oftmals nur mit den römischen Ziffern bezeichnet. Ein Beispiel für eine vollständige rein numerisch niedergeschriebene Diagnose könnte also wie folgt aussehen: I: F91.3 IV: 00.00 II: F81.0 V: 1.2/2.0 III: 4 VI: 5 In Worten könnte diese Diagnose wie folgt lauten: Erste Achse: Störung des Sozialverhaltens mit oppositionellem Verhalten; Zweite Achse: Lese- und Rechtschreibschwäche; Dritte Achse: unterdurchschnittliche Intelligenz; Vierte Achse: keine körperliche Symptomatik;

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Teil I: Grundlagen

Fünfte Achse: Sündenbockzuweisung gegenüber dem Kind innerhalb der Familie, depressiver Vater; Sechste Achse: ernsthafte soziale Beeinträchtigung in den meisten Bereichen. Vollständig wäre die Diagnose wie folgt: Achse I: Störung des Sozialverhaltens mit oppositionellem Verhalten (F91.3); Achse II: Lese- und Rechtschreibschwäche (F81.0); Achse III: unterdurchschnittliche Intelligenz (4); Achse IV: keine körperliche Symptomatik (00.00); Achse V: Sündenbockzuweisung gegenüber dem Kind innerhalb der Familie (1.2), depressiver Vater (2.0); Achse VI: ernsthafte soziale Beeinträchtigung in den meisten Bereichen (5). Der Begriff »Differenzialdiagnose« wird verwendet, wenn bei der Diagnosestellung noch nicht genügend Informationen vorlagen, um sicher zwischen zwei in ihrem Erscheinungsbild ähnlichen Diagnosen zu unterscheiden. Es muss also noch geklärt werden, welche von beiden Diagnosen die Symptomatik des Klienten am besten wiedergibt. Dieser Umstand wird kodiert, indem beide Störungen genannt werden und (in der Regel zwischen ihnen) zusätzlich »Differenzialdiagnose« oder »DD« vermerkt wird. Dies sieht dann wie folgt aus: »Achse I: F40.1 soziale Phobie DD F21 schizotype Störung«. In diesem Fall geht der Diagnostiker zunächst von einer sozialen Phobie aus, dokumentiert aber, dass stattdessen auch eine schizotype Störung vorliegen könnte und weitere Diagnostik notwendig ist. Der Zusatz »V. a.« vor einer Diagnose steht für »Verdacht auf«. Er wird dann gebraucht, wenn nicht genügend Informationen vorliegen, um sicher zu entscheiden, ob eine Diagnose zutrifft oder nicht, der Diagnostiker es aber für wichtig hält, die Möglichkeit des Vorliegens dieser Störung oder dieses Umstandes zu dokumentieren. So kann etwa auf Achse I »V. a. F14.0« vergeben werden, wenn während der Diagnostiksituation der begründete Verdacht bestand, dass der Jugendliche kurz zuvor gekokst habe, sich dies aber weder aus seinen Aussagen belegen lässt noch ein Drogentest durchgeführt werden kann. Auf Achse V wird »V. a. 6.4 sexueller Missbrauch« vergeben, wenn genügend Anzeichen dafür sprechen, sich aber das Vorliegen eines Missbrauchs bisher nicht belegen lässt. Der Zusatz »G« steht für »gesichert«. Er wird von einigen Kollegen benutzt, um klarzustellen, dass die zugehörige Diagnose gut untersucht und auf jeden Fall zutreffend ist. Dies kann besonders am Beginn einer Therapie hilfreich sein, wenn mehrere Diagnosen infrage kommen und entsprechend dokumentiert wurden. Dabei ist zu beachten, dass Kinder und Jugendliche sehr häufig nicht die eindeutigen Störungsbilder zeigen, wie sie bei Erwachsenen oft vorkommen. Meistens mischen sich Symptome ganz unterschiedlicher Störungen, die je nach Diagnostikzeitpunkt unterschiedlich stark ausgeprägt sein können. Dies bedeutet, dass zu unterschiedlichen Zeitpunkten die Symptome unterschiedlicher Störungen für die Diagnose relevant sind, wodurch zu unterschiedlichen Zeitpunkten unterschiedliche Diagnosen vergeben werden. Zudem treten oft dieselben Symptome bei ganz unterschiedlichen Störungen auf. Wenn dann noch Mischformen der Störungen

Die Diagnostik »psychischer Störungen«

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auftreten, ist die exakte Zuordnung der Symptome zu einer spezifischen Störung bestenfalls komplex, teilweise jedoch kaum möglich. Je erfahrener ein Diagnostiker ist, desto zuverlässiger kann er diese Herausforderung meistern. Therapeutisch und pädagogisch bedeuten diese Mischformen, dass sowohl die Behandlungsweisen der einen wie auch der anderen Störung bedacht werden müssen. So lässt sich durch eine sauber durchgeführte und kodierte ICD-10-Diagnose einiges an Information auf kleinem Raum dokumentieren. Dennoch sagt eine solche Diagnose immer noch relativ wenig über einen Menschen in seiner Individualität aus. Auch die individuelle Ausprägung der Störung bei diesem Jugendlichen wird nicht wiedergegeben. Als Beispiel sei nochmals die beschriebene »mittelgradige depressive Episode« erwähnt. Diese Diagnose kann etwa ein Jugendlicher erhalten, dessen Denk- und Konzentrationsfähigkeit vermindert ist, der ständig müde ist und keinen Appetit mehr hat. Ebenso kann es aber auch ein Jugendlicher sein, dessen Selbstwertgefühl im Keller ist, den starke Schuldgefühle quälen und der über Selbstmord nachdenkt. Ergänzt wird die reine Diagnose deswegen in der Regel durch einen Text, in dem Untersuchungssituation, Werdegang des Jugendlichen, Vorgeschichte, Erscheinungsbild der Störung und weitere Details näher beschrieben werden. Diese sind in der Regel von Psychologen und/oder Psychiatern für Psychologen und/oder Psychiater geschrieben. Sie sind oft genug unter Verwendung einer entsprechenden Fachsprache verfasst, die für Außenstehende teilweise kaum nachvollziehbar ist. Daher befindet sich im Anhang ein Glossar, in dem unter anderem die gebräuchlichsten Begriffe solcher Fachbriefe erklärt werden. Diagnostik dient dazu, Informationen über einen Klienten zu erhalten, sodass diesem besser geholfen werden kann. Allein schon die ICD-10-Diagnose reicht für einen entsprechend geschulten Therapeuten aus, um Ideen über mögliche Interventionen zu entwickeln. Bei einer depressiven Störung helfen zum Beispiel oft eine klare Tagesstrukturierung mit vielfältigen Aktivitäten und Techniken zur Aneignung neuer Denkweisen. Bei einer psychotischen Störung ist es meist hilfreich, den Umgang mit Belastungssituationen und soziale Fähigkeiten zu unterstützen sowie die Überzeugungsmuster des Klienten zu prüfen und gegebenenfalls an deren Veränderung zu arbeiten. Für den alltäglichen pädagogischen Umgang fehlen solche Ableitungen größtenteils noch, und die Empfehlungen für Einzel- und Gruppentherapie lassen sich nicht ohne Weiteres auf pädagogische Kontexte übertragen. Die folgenden Darstellungen sind ein Beitrag dazu, diese Lücke zu schließen. Dieses Handbuch will Anregungen für den Umgang mit Jugendlichen geben, bei denen eine psychische Störung diagnostiziert worden ist. Keinesfalls reicht die Lektüre aus, um daran ausgerichtet eigene Diagnosen zu erstellen. Ungeübte Diagnostiker neigen dazu, viel zu schnell Diagnosen zu vergeben, ohne dass tatsächlich alle dafür erforderlichen Kriterien erfüllt sind. Im Rahmen meines Studiums haben sowohl ich als auch viele meiner Mitstudenten alle möglichen Störungen bei uns und aneinander »entdeckt«, die (in den meisten Fällen . . . ) nicht vorlagen. Keinem Jugendlichen ist damit gedient, ihm eine nicht zutreffende Diagnose zu verpassen und ihn dementsprechend zu behandeln. Um diese Versuchung möglichst gering zu halten, verzichte ich bezüglich der hier vorgestellten Störungen auf eine umfas-

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Teil I: Grundlagen

sende Darstellung der kompletten diagnostischen Muster, die für eine Diagnose notwendig sind. Stattdessen werden in den jeweiligen Kapiteln diejenigen Symptome besprochen, die üblicherweise mit bestimmten Diagnosen einhergehen. So kann sich jeder Leser ein Bild der Störung verschaffen, die einem Jugendlichen zugesprochen wurde. Die tatsächliche Diagnostik sollte unbedingt den dazu ausgebildeten Fachleuten überlassen werden. Generell ist es sinnvoll, bei begründetem Verdacht einen Jugendlichen von einem Fachmann diagnostizieren zu lassen. Dabei ist jedoch eine Eigenheit des deutschen Gesundheitswesens zu beachten. Die meisten niedergelassenen Psychiater, Fachärzte für Psychotherapie und Psychologische Psychotherapeuten (jeweils für den Erwachsenenbereich wie auch für Kinder und Jugendliche) rechnen über die Krankenkassen ab. Diese bezahlen für die Behandlung von Krankheiten bzw. psychischen Störungen. Es wird daher manchmal aus abrechnungstechnischen Gründen eine Diagnose vergeben, obwohl nicht alle dafür notwendigen Kriterien erfüllt sind. Dies ist meiner Meinung nach genauso absurd, wie es sich anhört, entspricht aber leider einer derzeit manchmal notwendigen Praxis. Im Zweifelsfall kann dieser Umstand aber offen mit dem entsprechenden Fachmann besprochen werden. Zudem werden in der Regel fünf Sitzungen genehmigt und bezahlt, die unter anderem dazu dienen, eine Diagnose sicherzustellen oder zu verwerfen. Stationäre diagnostische Behandlungen (etwa in Kinder- und Jugendpsychiatrien) setzen aber das Vorliegen einer psychischen Störung voraus, um von den Krankenkassen bezahlt zu werden – mit allen damit einhergehenden Komplikationen.

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4

Richtungen der Psychotherapie

Der Markt an Psychotherapieformen ist mittlerweile sehr groß und unübersichtlich. Allein im deutschen Sprachraum wird für weit über hundert unterschiedliche Therapieformen geworben. Im deutschen Gesundheitssystem sind bisher nur Verhaltenstherapie sowie ein Teil der analytischen Therapieformen anerkannt. Im Rahmen der Jugendhilfe sowie bei vielen Therapeuten haben sich mittlerweile jedoch auch systemische Ansätze etabliert. Daher werden diese drei hier kurz vorgestellt. Meine persönliche Erfahrung ist, dass sich Jugendliche etwas besser auf systemische oder verhaltenstherapeutische Kontexte einlassen konnten als auf analytische. Letztendlich war jedoch immer entscheidend, ob die persönliche Passung zwischen Therapeut und Jugendlichem stimmig war. In der breiten Auswahl anderer Therapierichtungen finden sich viele weitere erfolgversprechende Ansätze und Techniken.

4.1

Psychoanalyse, analytische Psychotherapie und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Die Psychoanalyse gilt vielen als Mutter und Urform der Psychotherapie. Dabei wird übersehen, dass zum Beispiel Hypnosetherapie schon lange eingesetzt wurde und Freud auch bekannt war, als er Anfang des 20. Jahrhunderts die Psychoanalyse begründete. Freud stellte fest, dass viele seiner Patienten an Beschwerden litten, ohne dass eine körperliche Ursache dafür gefunden werden konnte. Hypnose lag ihm als Behandlungsmöglichkeit nicht, sodass er nach weiteren Alternativen forschte. Freud war der erste westliche Therapeut, der ein zusammenhängendes und umfassendes System der menschlichen Psyche aufgestellt und verbreitet hat. So gesehen wird er also zu Recht oft der Vater der Psychotherapie genannt. Ähnlich wie in der systemischen Therapie gibt es mittlerweile sehr viele unterschiedliche Ausformungen innerhalb und zwischen analytischen Therapierichtungen. Neben der klassischen Psychoanalyse sind hier vor allem die analytische Psychotherapie und die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie zu nennen. Trotz aller Unterschiede folgen diese ähnlichen Grundprinzipien, die im Folgenden kurz dargestellt werden. Die Psychoanalyse geht davon aus, dass kleine Kinder noch nicht in der Lage sind, sich und ihre Welt angemessen zu deuten und ihren Unwägbarkeiten entsprechend zu begegnen. Viele Geschehnisse werden als überwältigend bedrohlich erlebt, ohne dass das Kind die Möglichkeit hätte, die Bedrohung effektiv abzuwehren. Es spielt dabei keine Rolle, ob es sich um echte Bedrohungen handelt oder

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Teil I: Grundlagen

um Fehleinschätzungen des Kindes. Da den übermächtigen Bedrohungen nicht begegnet werden kann, werden sie vom Kind aus dem Bewusstsein gestrichen und ins Unterbewusstsein verbannt. Die ins Unbewusste abgeschobenen Bedrohungen bleiben aber weiterhin in der Psyche des Kindes als innere Kräfte aktiv und bestimmen Empfinden und Verhalten ein Leben lang. Die moderne Gehirnforschung belegt, dass solche Vorgänge tatsächlich stattfinden und fast die komplette menschliche Informationsverarbeitung unbewusst geschieht. In der Entwicklung des Menschen gibt es nach diesem Modell unterschiedliche Phasen. Je nachdem, in welcher Phase Bedürfnisse nicht angemessen erfüllt werden, wirkt sich die dadurch erlebte Bedrohung auf spezifische Aspekte der Psyche aus. Tabelle 5 benennt die wichtigen Phasen. Tabelle 5: Phasen der psychosexuellen Entwicklung

orale Phase 1. Lebensjahr

sexuelle Befriedigung und Weltwahrnehmung hauptsächlich über den Mund; Ursprung von Urvertrauen und Selbstwert bzw. Depressionen und Sucht anale Phase sexuelle Befriedigung hauptsächlich über die Ausscheidung; 2.–3. Lebensjahr Ursprung von Regelbewusstsein, Ordnungsfähigkeit, Ausgleich von Geben und Nehmen bzw. von Zwängen, Schuld, Verweigerung, Geiz phallische Phase sexuelle Befriedigung hauptsächlich über die Geschlechtsorgane; 4.–6. Lebensjahr Ursprung von Geschlechtsrollenidentität und Erkundungsgeist bzw. Störung derselben, Hysterie, Phobien, Konkurrenzdenken, Wunschdenken und Schwierigkeiten der Ursache-Wirkung-Zuschreibungen Latenzphase Zeit, in der sexuelle Befriedigung eine untergeordnete Rolle spielt 6.–12.Lebensjahr und Befriedigung über Aktivität in der Außenwelt gefunden wird genitale Phase sexuelle Befriedigung ist nun nicht mehr reiner Selbstzweck, sondern ab 12. Lebensjahr auch auf einen Partner und Fortpflanzung ausgerichtet; Ursprung von reifer Geschlechtsrollenübernahme und angemessener Liebesund Bindungswünsche bzw. Störung derselben

Die menschliche Psyche wird dabei in drei Instanzen unterteilt. Das Es kann vereinfacht mit dem Unbewussten gleichgesetzt werden. Es ist der Sitz von Trieben und Bedürfnissen, die oft nach archaischen Mustern agieren und sich nicht an Normen halten. Das Es funktioniert nach dem Lustprinzip. Es drängt entweder nach dem prallen Leben oder dessen Vernichtung und manchmal beides gleichzeitig. Das Über-Ich wird vereinfacht mit dem Gewissen gleichgesetzt. Es verkörpert Normen, Regeln, Gesetze, Moral, Erwartungen von außen und wirkt als Kontrollinstanz gegen die Triebe des Es. Das Ich kann vereinfacht als die »eigentliche« Persönlichkeit bezeichnet werden. Seine Funktion ist es, die Welt realistisch zu sehen und zu bewerten sowie zwischen dem unkontrollierten Es und dem überkontrollierenden Über-Ich zu vermitteln. Innerhalb der Psyche kommt es zu mannigfaltigen Konflikten. Zum einen gibt es die beständigen Konflikte zwischen unterschiedlichen Trieben im Es, hinzu kommen Konflikte zwischen Es und Über-Ich. Des Weiteren können durch aktuelle Geschehnisse alte und verdrängte Bedrohungen neu aktiviert werden. Sofern das

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Ich nicht stark genug ist, diese Konflikte zu lösen oder auszuhalten, werden diese abgewehrt. Einige zentrale Abwehrmechanismen werden in Tabelle 6 dargestellt. Tabelle 6: Auswahl einiger Abwehrmechanismen

Verdrängung

Als gefährlich erlebte Impulse werden ins Unbewusste verlegt. Sie werden dann nicht mehr wahrgenommen, aber auch nicht mehr bewusst kontrolliert und bestimmen weiter Verhalten und Empfinden. Sublimierung Bedürfnisse werden nicht in ihrer ursprünglichen Form, sondern durch gesellschaftlich anerkannte Ersatzhandlungen erfüllt. Verschiebung Impulse, meist aggressive Gefühle, werden nicht demjenigen entgegengebracht, dem sie eigentlich gelten, sondern ungefährlicher scheinenden Objekten. Regression Zurückziehen auf eine frühere Entwicklungsstufe, in der nur einfachere und Verarbeitungsmechanismen zur Verfügung stehen und die Ansprüche niedriger sind. Reaktionsbildung Umkehrung angstbesetzter Inhalte in ihr Gegenteil. Unsicherheit über ein Thema schlägt dann zum Beispiel in Fanatismus um. Rationalisierung Entwicklung logischer Erklärungen für das eigene Empfinden und Verhalten, sodass die zugrunde liegenden Konflikte nicht bewusst werden müssen. Projektion Übertragung von als negativ erlebten eigenen Impulsen auf andere. Identifikation Gleichsetzung des eigenen Selbst mit ranghöheren oder angesehenen Menschen bzw. Institutionen zur Selbstwertsteigerung. Introjektion Ein von außen kommender bedrohlicher Impuls wird nach innen verlagert, sodass keine Bedrohung von außen mehr erlebt wird. Kompensation Ausgleich oder Verschleierung von wahrgenommenen Schwächen durch Überbetonung von Stärken.

Die analytischen Therapien gehen davon aus, dass aktuelle Probleme und Symptome durch Konflikte entstehen, deren Grundlage in den ersten Lebensjahren gelegt wurde. Typische Konfliktinhalte sind etwa Unterwerfung versus Kontrolle, Abhängigkeit versus Eigenständigkeit oder Triebbefriedigung versus Schuldgefühle. Heilung geschieht über die Bewusstmachung der innerpsychischen Konflikte, die dadurch bewusst gesteuert und gelöst werden können. Zudem können die zugrunde liegenden Konflikte neu durchlebt werden, wodurch sie bereinigt werden. Als Technik dient das freie Assoziieren, bei dem der Klient frei über alles reden kann, was ihm in den Sinn kommt. Über die so entstehenden Themen und deren Verknüpfungen treten die inneren Konflikte zutage. Diese werden vom Therapeuten gedeutet und dadurch dem Klienten zugänglich gemacht. Wo diese Bewusstmachung zu bedrohlich wird, entwickelt der Klient Widerstände. Widerstand ist also immer ein wertvoller Hinweis darauf, dass gerade ein zentrales Thema zur Debatte steht. Ein wichtiges zugehöriges Konzept ist das der Übertragung. Übertragung bedeutet, dass die emotionale Reaktion einer Person auf einen anderen Menschen sich nicht direkt auf die konkrete Begegnung mit diesem bezieht, sondern auf frühere

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(meist frühkindliche) Vorerfahrungen dieser Person mit anderen Menschen, oft den eigenen Eltern. Die Person empfindet und verhält sich dann so, als ob sie dem Menschen aus der früheren Situation erneut gegenüberstünde. In der Gegenübertragung übernimmt das aktuelle Gegenüber tatsächlich Empfindungen und Verhaltensweisen der Person, als die sie angesehen wird. Wenn also ein Jugendlicher unbewusst im Therapeuten den eigenen autoritären Vater sieht und sich entsprechend bockig verhält, wird der Therapeut dies eventuell als Auflehnung gegen sich erleben und ist in Gefahr, selbst zu autoritären Mitteln zu greifen. Es ist Aufgabe des Therapeuten, genau auf Gegenübertragungsreaktionen zu achten. Zum einen erlaubt ihm dies, sich weiter unabhängig zu verhalten, und zum anderen geben die Gegenübertragungen wichtige Hinweise auf das aktuelle innerpsychische Geschehen des Klienten. Dadurch, dass der Therapeut nicht auf die Gegenübertragung anspringt, sondern – selbst wenn bedrohliche Konflikte des Klienten offenbar werden – weiterhin als reale und zuverlässige Bezugsperson erhalten bleibt, kann eine Umbewertung der Bedrohung geschehen, wodurch der Klient einen neuen Umgang mit dem alten Konflikt finden kann. Psychische Störungen werden im analytischen Modell unter anderem in Neurosen und Psychosen unterteilt. Neurosen bezeichnen Störungen, die auf Konflikte innerhalb des Es oder zwischen dem Es und dem Über-Ich entstehen, aber vom Ich mehr oder weniger gut gemanagt werden können. Psychose bezeichnet eine Störung des Ichs, sodass dieses nicht mehr zwischen den unterschiedlichen Konflikten sowie innerer und äußerer Realität vermitteln kann. Der Begriff Psychose wird hier also in einer anderen Bedeutung gebraucht als in der ICD-10. Nachdem sich die innerpsychischen Dynamiken bei jedem Menschen sehr individuell mischen und je nach Lebensgeschichte anders sind, wurde psychoanalytische Forschung lange ausschließlich über Einzelfallstudien und deren Deutung betrieben. Dies entspricht eher einem geisteswissenschaftlichen als einem naturwissenschaftlichen Vorgehen. Dadurch wird die Richtigkeit der Thesen bis heute von vielen naturwissenschaftlich ausgerichteten Psychologen infrage gestellt. Mittlerweile gibt es aber auch nach den Bedingungen der Naturwissenschaft durchgeführte Forschungsergebnisse, welche die Wirksamkeit des analytischen Vorgehens belegen. Die hier genannten analytischen Therapieformen werden daher von den Krankenkassen anerkannt und von diesen bezahlt. In der klassischen Psychoanalyse – die heute fast nur noch zu Lehrzwecken durchgeführt wird – finden vier bis fünf Sitzungen die Woche über mehrere Jahre statt. Die Krankenkassen bewilligen bis zu 300 Stunden. Der Klient liegt auf der Couch und hat keinen Sichtkontakt mit dem Therapeuten. Schwerpunkt der Analyse sind fast ausschließlich die frühkindlichen Konflikte und deren Auflösung. In der analytischen Psychotherapie finden eher zwei bis drei Sitzungen die Woche statt. Es werden bis zu hundert Stunden bewilligt. Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie arbeitet mit wöchentlichen bis 14-tägigen Sitzungen. Auch hier wird davon ausgegangen, dass ein Erfolg innerhalb von hundert Stunden erreicht werden kann. Bei beiden Therapieformen sitzen sich Klient und Thera-

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peut gegenüber und es werden verstärkt auch aktuelle Konstellationen betrachtet und bearbeitet. Zur weiteren Vertiefung empfehle ich »Psychoanalytische und tiefenpsychologisch fundierte Therapie mit Jugendlichen« von Inge Seiffge-Krenke.

4.2

Verhaltenstherapie

Die Verhaltenstherapie ist in der Mitte des 20. Jahrhunderts als Gegenbewegung zur Psychoanalyse entstanden. Ihre Begründer waren naturwissenschaftlich ausgerichtete Psychologen, die im universitären Rahmen menschliches Verhalten und Empfinden, vor allem das Lernverhalten, erforschten. Als Gegenstand ihrer Forschung wurden nur wahrnehmbare und dadurch messbare Phänomene akzeptiert. Denkprozesse und unbewusste Vorgänge galten damals als nicht messbar und daher für die Erkenntnisfindung irrelevant. Stattdessen wurden die äußerlichen Faktoren einer Situation, äußerlich sichtbares Verhalten, Folgen des Verhaltens sowie das Zusammenspiel dieser Elemente erforscht. Die sich daraus ableitende Therapieform nannte sich dementsprechend »Verhaltenstherapie«, was eine klare Abgrenzung zur Psychoanalyse oder Psychotherapie, die sich mit dem wenig fassbaren Feld der »Psyche« beschäftigte, markieren sollte. Mittlerweile hat sich der Begriff »Psychotherapie« als Überbegriff für alle psychologischen Therapieformen etabliert. Bis heute hat die Verhaltenstherapie eine enge Anbindung an Universitäten und die naturwissenschaftlichen Erkenntniswege. In den 1970er Jahren wurden verstärkt Forschungsmethoden entwickelt, die naturwissenschaftliche Rückschlüsse darauf zuließen, welche Verarbeitungsprozesse sich im Gehirn abspielen. Parallel dazu entwickelten sich auch in der Verhaltenstherapie Methoden, welche kognitive (gedankliche) Vorgänge immer stärker berücksichtigen. Mittlerweile haben diese so sehr an Bedeutung gewonnen, dass von der kognitiven Verhaltenstherapie gesprochen wird. Die Verhaltenstherapie geht davon aus, dass menschliches Verhalten nach feststellbaren, gleichbleibenden Prinzipien gelernt, beibehalten aber auch wieder verlernt wird. Maßgeblich dafür sind äußere Reize wie innere Prozesse. Aus dem Zusammenspiel beider ist jedes Verhalten erklärbar. Andererseits kann jedes innere wie äußere Verhalten verändert werden, wenn man die Bedingungen ändert, in die es eingebettet ist. Dieser Prozess ist nicht an bestimmte Lebensalter gebunden, sondern findet lebenslang statt. Symptome einer psychischen Störung sind Ausdruck von falsch gelernten inneren wie äußeren Verhaltensweisen und können umgelernt werden. Zu Beginn einer Verhaltenstherapie steht die Verhaltensanalyse. Diese folgt der Formel SORKC (s. Tabelle 7). In einer bestimmten Situation wirkt ein Reiz (S) auf einen Menschen (O) ein. Dieser verarbeitet den Reiz aufgrund vielfältiger Faktoren (Alter, Geschlecht, Lebenserfahrung, Gesundheitszustand, Fähigkeiten,

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Teil I: Grundlagen

Tabelle 7: SORKC-Modell (Verhaltensanalyse; Kanfer u. Saslow, 1965)

Stimulus (S) Organismus (O)

Respondentes Konsequenzen (K) Kontingenz Verhalten (R) (C) Verhalten positiv/negativ immer

äußere Reize Alter/Geschlecht Überzeugungen/ Wertvorstellungen Bewegung innere körperliche Denken Reize Befindlichkeit Lebensgeschichte Fühlen Situation

Intelligenz Selbstwertgefühl

Physiologie

Eintreten/Wegfall intern/extern

manchmal selten

kurzfristig/ langfristig

nie sofort/später

Wertvorstellungen, Verarbeitungsmechanismen) auf seine eigene Art und Weise und reagiert, indem er ein bestimmtes Verhalten (R) zeigt. Auf dieses Verhalten folgen Konsequenzen (K) mit einer bestimmten Kontingenz (C), die wiederum Einfluss darauf haben, wie sich der Mensch zukünftig verhalten wird. Mit »Verhalten« ist dabei nicht mehr nur rein äußerliches Verhalten gemeint, sondern auch alle inneren Vorgänge wie Denken, Gefühle oder körperliche Prozesse, selbst jene, die unbewusst geschehen. In der Therapie wird zunächst untersucht, wie diese Faktoren sich gegenseitig beeinflussen. Danach wird geprüft, welche Faktoren, wenn sie verändert werden, am ehesten zu einer Lösung beitragen. Dabei bezieht sich der Therapeut auf die individuelle Situation des Klienten, aber auch auf die Forschungsergebnisse darüber, welche Verfahren sich in ähnlich gelagerten Problemfällen als hilfreich erwiesen haben. Dabei spielt die ICD-10-Diagnose eine besonders große Rolle. Für die einzelnen Störungsbilder gibt es jeweils Therapieprogramme, die die Verfahren enthalten, die sich allgemein bei dieser Störung als hilfreich erwiesen haben. Im Extremfall kann dies in einer sogenannten »Manualtherapie« münden, in der ein Therapeut ein festgelegtes Behandlungsprogramm Schritt für Schritt mit dem Klienten durcharbeitet. Tabelle 8 verdeutlicht, wie eine Verhaltensanalyse (vereinfacht) aussehen kann. In Tabelle 9 wird aufgezeigt, wie sich daraus Interventionen ableiten lassen. Die Verhaltenstherapie hat ein breites Methodenspektrum entwickelt, das hier nicht im Einzelnen vorgestellt werden kann. Immer wieder geht es um die Veränderung von Einstellungen und Denkstrukturen (z. B. kognitive Umstrukturierung; s. Kapitel 8), das Einüben von neuen Verhaltensweisen (z. B. im Rollenspiel), die Konfrontation mit Reizen, um einen neuen Umgang mit diesen zu lernen (Exposition), die neue Verknüpfung von Reizen (klassisches Konditionieren) sowie die Kontrolle von Konsequenzen, welche auf ein Verhalten folgen (Verstärkung, operantes Konditionieren). Die Verhaltenstherapie versteht sich dabei nach wie vor der naturwissenschaftlichen Psychologie verpflichtet und entwickelt sich parallel zu dieser weiter. Ihr Welt- und Menschenbild kommt von allen gängigen Therapierichtungen dem der Naturwissenschaften am nächsten. So verwundert es auch nicht, dass die Verhaltenstherapie die naturwissenschaftlich bestbelegte Therapieform ist. In den meis-

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Tabelle 8: Beispiel für eine Verhaltensanalyse

S

Es ist Abend, ein Jugendlicher hatte einen stressigen Tag, im Fernsehen kommt nichts Gescheites, dem Jugendlichen fehlt das Geld zum Weggehen, in der Gruppe läuft an diesem Abend kein spezielles Angebot, ein zweiter Jugendlicher bietet ihm an, gemeinsam zu kiffen. O Der Jugendliche ist 16, männlich, hat wenig Erfahrungen, wie er gut für sich sorgen kann, glaubt, er sei nichts wert und kann sich schwer gegen Dritte abgrenzen. R Der Jugendliche erinnert sich an seinen Vorsatz, nicht mehr zu kiffen, denkt kurz nach, entscheidet sich mangels wahrgenommener Alternativen mitzukiffen. K Unmittelbar gibt Kiffen ein gutes Gefühl, der Abend ist angenehm, der Stress und die Langeweile sind vergessen, am nächsten Morgen ist die Angst da, entdeckt zu werden. Außerdem hat der Jugendliche ein schlechtes Gewissen, weil er versprochen hat, nicht mehr zu kiffen. C Das gute Gefühl der Droge tritt unmittelbar und immer ein. Erwischt wird nicht jeder, und wenn, folgen die Auseinandersetzungen oft später. Strafrechtliche Konsequenzen sind selten und erfolgen lange später. Das schlechte Gewissen tritt auch erst später ein, wenn nichts mehr geändert werden kann. Tabelle 9: Aus Tabelle 8 abgeleitete mögliche Interventionen

S Tage weniger stressig gestalten, Angebot in der Gruppe intensivieren. O Selbstwertgefühl steigern. Aktivitäten lernen, die ohne Geld zur Befriedigung führen. Emotionale Bindung an Mitarbeiter stärken. Haltung gegenüber Drogen als Problemlöser verändern. R Gelernte alternative Reaktionsweisen einsetzen, beispielsweise klar und deutlich Nein zum Kiffen sagen. Einen Anker berühren, der für den Entschluss, nicht mehr zu kiffen, steht. Bei einem Erzieher um Aktivitätsangebot feilschen. K Starke negative Konsequenzen fürs Erwischtwerden beim Kiffen ansetzen. Aufbau einer stärkeren Gewissensbildung (unter »O«), dadurch ein deutlich schlechtes Gefühl während des Kiffens. C Bessere Überprüfung, ob gekifft wird, und Ansetzen schneller unmittelbarer Konsequenzen.

ten Untersuchungen zeigt sich die Verhaltenstherapie in ihren Erfolgen den anderen Therapierichtungen ebenbürtig. In manchen Fällen, besonders bei Ängsten, Depressionen und Störungen des Sozialverhaltens, schneidet sie leicht besser ab. Verhaltenstherapie ist von den deutschen Krankenkassen als wirksam anerkannt und wird von diesen bezahlt. Eine durchschnittliche Einzeltherapie wird innerhalb von zwanzig bis dreißig Sitzungen, die üblicherweise zunächst wöchentlich, später seltener stattfinden, abgeschlossen. Für weitere Informationen empfehle ich »Grundlagen der Verhaltenstherapie« von Hans Reinecker.

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4.3

Teil I: Grundlagen

Systemische Therapie

Unter dem Stichwort »systemisch« werden verschiedene therapeutische Ansätze zusammengefasst, die sich teilweise erheblich voneinander unterscheiden. Die Idee des Systemischen wurde 1940 zum ersten Mal von dem Biologen Karl Ludwig von Bertalanffy beschrieben. Erst in den 1970er Jahren wurden die Ideen in den therapeutischen Alltag übernommen, obwohl es schon früher vereinzelte Anwendungen gab. Sie wurden zunächst unter dem Begriff »Familientherapie« verbreitet. Mittlerweile werden die entsprechenden Vorgehensweisen nicht nur auf Familiensysteme, sondern auch auf vielfältige andere Systeme (Freundeskreis, Schulklassen, Firmen etc.) angewandt. Allen systemischen Ansätzen gemeinsam ist die Auffassung, dass Probleme und Auffälligkeiten nicht als Symptome der Störung oder Krankheit eines einzelnen Menschen anzusehen sind, sondern als Ergebnis von Verhaltensweisen, Kommunikationsformen und Rollenzuschreibungen innerhalb einer sozialen Gruppe. Behandlungsbedürftig ist demnach auch nicht ein Einzelner, sondern ein System. Wird wegen den Auffälligkeiten einer Einzelperson Hilfe gesucht, wird diese teilweise als Indexpatient bezeichnet. Systemische Ansätze gehen zudem von einem konstruktivistischen Weltbild aus, wie es in Kapitel 6 beschrieben wird. Es wird davon ausgegangen, dass sich jeder Mensch und jede Gruppe eine eigene Wirklichkeit schafft, innerhalb der alle Verhaltens- und Empfindensweisen aller Beteiligter einen Sinn haben. Die Aufgabe des Therapeuten ist dann vordringlich, den Beteiligten dabei zu helfen, ihre Wirklichkeitskonstruktionen so zu verändern, dass die Probleme, wegen denen der Indexpatient behandelt werden soll, lösbar werden. Es wird also nicht davon ausgegangen, dass eine psychische Störung vorliegt, sondern davon, dass das Zusammenwirken des relevanten sozialen Systems dazu führt, dass ein Mitglied dieses Systems Phänomene zeigt, die im aktuellen Gesundheitssystem als psychische Störung betrachtet werden. Es ist dann folgerichtig auch nicht die Rede davon, dass ein Jugendlicher etwa eine Psychose hat, sondern dass er als psychotisch definiert wurde. Einige Ansätze gehen davon aus, dass hauptsächlich die Bedingungen innerhalb des Familiensystems eines Klienten von Relevanz sind. Egal was geschieht, bleibt ein Mensch immer Teil seines Familiensystems, trägt dessen Erfahrungen in sich und folgt – bewusst oder unbewusst – bestimmten Familienregeln. Das Familiensystem ist (wenn man von übergeordneten Systemen wie Rasse oder Geschlecht absieht) das einzige System, dessen Zugehörigkeit ein Leben lang erhalten bleibt. Der eigene Vater bleibt Vater, egal, ob man sich mit ihm überwirft, er einen verstößt oder man ihn nie kennengelernt hat. Alle nichtfamiliären Beziehungen dagegen kann man eingehen und wieder lösen. Dadurch, dass Systeme dazu neigen, einmal gemachte Erfahrungen zu erhalten, wirken sich Erfahrungen des Familiensystems daher auch dann auf Einzelne aus, wenn diese weder direkt davon betroffen waren oder nichts von diesen Erfahrungen mitbekommen haben. So können Ereignisse, die eine oder mehr Generationen zurückliegen, immer noch Einfluss auf das aktuelle Systemgeschehen haben. Die meisten Ansätze nehmen familiäre Beziehungs-

Richtungen der Psychotherapie

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und Kommunikationsmuster daher besonders ernst, befassen sich aber auch mit anderen sozialen Systemen, in denen sich der Klient bewegt (Freunde, Arbeitskollegen etc.). Als System wird ein Gruppe von Menschen bezeichnet, die zusammen eine Einheit bilden und die sich wechselseitig beeinflussen. Wenn alle sich wechselseitig gegenseitig beeinflussen, sind Ursache-Wirkung-Zuschreibungen zu hinterfragen, da sie willkürlich einen Punkt eines fortlaufenden Prozesses aussuchen und diesen als Ursache für spätere Phänomene ansehen. Somit wird weniger darauf geschaut, wer womöglich etwas verursacht hat, als darauf, wer welchen Beitrag zu einer Veränderung leisten kann. Daher ist systemisches Arbeiten in der Regel auch lösungsorientiert statt – wie fast alle anderen Therapierichtungen – problem- oder störungsorientiert. Die wechselseitige Beeinflussung bedeutet auch, dass keine Person des Systems außen vor sein kann. Von einem Konflikt oder einer Lösung sind immer alle Teile eines Systems betroffen. Dies bedeutet auch, dass wenn sich eine Person eines Systems verändert, sich notwendigerweise das gesamte System mitverändert. Daher kann entweder mit allen Personen eines Systems, mit einigen von diesen oder mit einer Einzelperson gearbeitet werden. Es wird davon ausgegangen, dass alle Erfahrungen, die ein System einmal gemacht hat, als Information erhalten bleiben und das Systemgeschehen beeinflussen. Über die Zeit entwickelt jedes System eigene Regeln, nach denen es sich nach innen und außen organisiert. Dies drückt sich zum Beispiel durch Werte, Überzeugungen oder Verhaltensregeln aus, an die sich alle halten. Interventionen, die gegen diese Regeln verstoßen, laufen ins Leere. Interventionen, die diese Regeln berücksichtigen, können innerhalb kürzester Zeit große Veränderungen bewirken. Ob und wie ein System eine Intervention von außen annimmt und verarbeitet, orientiert sich mehr an den Systemregeln als an der Intervention von außen. Zudem wird davon ausgegangen, dass sich in Systemen die Veränderungstendenzen und die Beibehaltungstendenzen immer die Wage halten. Wo also einerseits stark auf eine Veränderung gedrängt wird, werden gleichzeitig Kräfte mobilisiert, die dafür sorgen, dass alles so bleibt wie es war und umgekehrt. Systeme werden als hierarchisch geordnet angesehen. Während beispielsweise zwei Stationen einer Psychiatrie auf derselben Hierarchieebene stehen, unterliegen beide doch den Regeln des übergeordneten Systems der Psychiatrie, der sie zugehören, und diese wiederum dem Gesundheitssystem. In der Arbeit müssen die hierarchischen Wechselwirkungen daher immer mit berücksichtigt werden. Dem Therapeuten kommt die Aufgabe zu, genau zu erfassen, welche Person eines Systems welchen Auftrag an ihn heranträgt, und zu entscheiden, ob er diesen annehmen will und kann. Es geht dann darum, in die Wirklichkeit des betroffenen Systems einzusteigen, um passende Angebote entwickeln zu können. Dazu werden zum Beispiel Ziele, Systemregeln und Wechselwirkungen erkundet. Sind diese bekannt, gibt der Therapeut Anregungen dafür, wie diese für die angestrebte Veränderung genutzt werden können. Typische Methoden der systemischen Veränderung sind Fragen darüber, wer im System welche Vor- oder Nachteile vom beklagten Verhalten oder Erleben hat, wer

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Teil I: Grundlagen

am meisten von einer Veränderung profitieren bzw. am meisten durch sie verlieren würde oder wer am meisten zu einer Veränderung beitragen kann. Die Verantwortung zur Lösung wird dabei nicht bei einem vermeintlichen Verursacher des Problems gesehen, sondern bei der Person, die am meisten zu einer Lösung beitragen kann. Ist erst ein gemeinsames Ziel vereinbart, wird immer darauf geachtet, welche Verhaltens-, Denk- und Erlebensweisen eher zieldienlich sind und wie der Einzelne oder das betroffene System seine Wirklichkeitskonstruktion und sein Verhalten so ändern kann, dass dieses Ziel erreicht wird. Immer wieder geht es darum, den beteiligten Personen zu verdeutlichen, wo sie die Kontrolle über ein Symptom haben, um dann zu einer Veränderung beizutragen. In diesem Zusammenhang sind beispielsweise die sogenannten paradoxen Interventionen (s. Glossar) zu sehen. Eine dieser Techniken ist die Symptomverschreibung. Ein betroffener Jugendlicher wird etwa angehalten, das Symptom willentlich herbeizuführen. Dies macht ihn vom passiven Opfer zum aktiv Handlungsfähigen. Ist erst einmal die Erfahrung gemacht, dass das Symptom willentlich hervorgerufen werden kann, wird oft schnell akzeptiert, dass es dann auch einen Weg geben muss, sich vom Symptom zu lösen. Über die Jahre wurde eine breite Auswahl an systemischen Techniken entwickelt, die darzustellen hier leider nicht möglich ist. Eine besondere und sehr umstrittene Ausformung des systemischen Vorgehens sind Familien- bzw. Systemaufstellungen, wie sie hauptsächlich durch Bert Hellinger publik gemacht wurden. Wie bei den meisten Vorgehensweisen steht und fällt die Qualität dieser Arbeit mit der Person, die sie anwendet. Bei kompetenten und vertrauenswürdigen Aufstellern ist es immer wieder überraschend, welch große Veränderungen sich bereits nach einer Aufstellung bei einem Jugendlichen zeigen können. Sofern die Möglichkeit besteht, arbeite ich daher gern mit mir bekannten Aufstellern zusammen. Systemische Therapie ist in ihrer Wirksamkeit für Kinder und Jugendliche vor allem bei Störungen des Sozialverhaltens, Delinquenz, Sucht, Essstörungen, hyperkinetischem Syndrom und schweren psychischen Krisen belegt. In Kombination mit anderen Interventionen wirkt sie nachweislich auch bei der Bewältigung chronischer Krankheiten und Schizophrenie. Dennoch wird sie in Deutschland nicht von den Krankenkassen anerkannt und somit auch nicht bezahlt (Stand 2007). Viele systemisch arbeitende Psychotherapeuten haben jedoch die Kassenzulassung für Verhaltenstherapie oder analytische Verfahren und rechnen ihre Sitzungen über diesen Weg ab. Systemische Therapie geschieht in Einzel-, Familien- oder Gruppensitzungen, die meist im zwei- bis vierwöchigen Rhythmus stattfinden. Häufig genügen zehn bis zwanzig Sitzungen zur Erreichung des Therapieziels. Für weitere Informationen empfehle ich das »Lehrbuch der systemischen Therapie und Beratung« (Teil I und II) von Arist von Schlippe und Jochen Schweitzer sowie »Probleme sind Lösungen« von Klaus Mücke. Ausführungen zu weiteren Therapierichtungen finden sich unter anderem in »Grundkonzepte der Psychotherapie. Schlüsselbegriffe« von Jürgen Kriz.

Richtungen der Psychotherapie

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Psychopharmaka

Psychopharmaka sind Medikamente, die eine Auswirkung auf die Symptome psychischer Störungen haben und deswegen zur Behandlung psychischer Störungen verwendet werden. Bei einzelnen Störungen gelten diese Medikamente für die Behandlung als unverzichtbar. Dies gilt vor allem bei akuten Psychosen, schweren Depressionen oder einer besonders stark ausgeprägten ADHS-Symptomatik. Medikamente allein heilen nicht, lindern aber Leid, zum Beispiel Suizidwünsche, den Drang sich selbst zu verletzen oder die paranoide Angst, an Leib und Leben bedroht zu sein. Vor allem aber ermöglicht eine angemessene Medikation dem Jugendlichen, sich wieder mit sich und seiner Umwelt auf eine zieldienliche Art und Weise auseinanderzusetzen. Eine angemessene Medikation gilt für viele betroffene Jugendliche als notwendige Voraussetzung, um von psychotherapeutischen und/oder pädagogischen Maßnahmen profitieren zu können. Bei folgerichtiger Anwendung schaffen Psychopharmaka daher ein deutliches Plus an Lebensqualität und tragen wesentlich zur Heilung bei. Bei Fehlanwendung dagegen können sie unmittelbar Schaden anrichten oder eine sinnvolle andere Behandlung verzögern. Bei anderen Störungsbildern und Konstellationen dagegen kann gerade die Nichtgabe von Medikamenten oder deren zu niedrige Dosierung den Gesundungsprozess behindern und unnötiges Leid bei den Jugendlichen verursachen. Psychopharmaka sollten Jugendlichen daher nur von Fachärzten für Kinder- und Jugendpsychiatrie verordnet werden. Nur von diesen kann die notwendige Expertise erwartet werden, alle notwendigen Faktoren so gut wie möglich in die Entscheidungen miteinzubeziehen. Die Gefahr, sich lieber auf Tabletten als auf eigene Problemlösungsmöglichkeiten zu verlassen, ist natürlich immer gegeben. Daher sollte mit dem Jugendlichen und allen anderen Beteiligten besprochen werden, welche Möglichkeiten Medikamente bieten, wo deren Grenzen liegen und mit welchen Komplikationen möglicherweise gerechnet werden muss. Wie alle anderen Interventionen auch müssen Psychopharmaka sinnvoll in eine umfassendere Gesamtplanung eingebunden werden. Einen besonderen Stellenwert nimmt dabei die ausführliche Aufklärung der Eltern bzw. Erziehungsberechtigten ein, da ohne deren informierte Zustimmung keine Psychopharmaka an Minderjährige verabreicht werden dürfen.

5.1

Wirkweise von Psychopharmaka

Um die Wirkung von Psychopharmaka verstehen zu können, braucht es ein paar grundlegende Informationen über die Wirkweise des zentralen Nervensystems

Psychopharmaka

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(ZNS). Die Nerven stellen auf der biologischen Ebene das größte Informationsverarbeitungsnetz eines Menschen dar. Sie können dabei mit elektrischen Kabeln verglichen werden, über die Informationen als elektrische Signale weitergeleitet werden. Überall dort, wo Informationen nicht nur weitergeleitet, sondern verarbeitet werden, treffen mehrere Nerven aufeinander. Diese Stellen werden Synapsen genannt. Um Kurzschlüsse zu verhindern, sind die Nerven nicht direkt miteinander verbunden. Wo ein Nerv endet und ein anderer beginnt, befindet sich eine kleine Lücke, die mit einer Flüssigkeit gefüllt ist, in der kein Strom fließen kann: der synaptische Spalt. Je nach Art des elektrischen Signals, das an einem Nervenende ankommt, werden dort unterschiedliche Chemikalien, sogenannte Neurotransmitter oder Nerven-Botenstoffe, produziert. Vor allem Serotonin, Noradrenalin und Dopamin spielen dabei eine Rolle. Die Neurotransmitter überqueren den synaptischen Spalt. Am Anfang des weiterführenden Nervs treffen sie auf Stellen, an denen unterschiedliche chemische Reaktionen mit den Neurotransmittern möglich sind. Diese Stellen werden Rezeptoren genannt. Je nachdem, welche Kombination aus Neurotransmittern an den Rezeptoren welche chemischen Reaktionen auslöst, wird wieder ein elektrisches Signal produziert, das vom Nerv weitergeleitet wird. Für die Informationsverarbeitung sind vor allem diejenigen Stellen wichtig, an denen viele unterschiedliche Nerven enden und viele andere unterschiedliche Nerven beginnen. Solche Nervenknotenpunkte gibt es an unterschiedlichen Stellen im Gehirn. Die chemischen Reaktionen an diesen Nervenknotenpunkten bestimmen auf der biologischen Ebene, was Menschen wahrnehmen, denken, fühlen, empfinden und tun. An vielen Nervenknotenpunkten im Gehirn – vor allem in einer Struktur, die Limbisches System genannt wird – treffen jeweils Nerven aufeinander, die zwar eigentlich für einzelne dieser Aspekte zuständig sind, sich aber wegen ihres Zusammentreffens gegenseitig beeinflussen. Dies ist ein Grund dafür, warum sich etwa Verhaltensübungen oder Sport auf Gedanken und Gefühle auswirken können und umgekehrt. Bei vielen psychischen Störungen ist die chemische Informationsverarbeitung gestört, indem zum Beispiel einzelne Neurotransmitter zuviel oder zu wenig produziert werden oder an den Rezeptoren zu starke oder zu schwache Reaktionen geschehen. Die Folge sind Störungen im Wahrnehmen, Denken, Fühlen, Empfinden und Handeln, eben die Symptome, die bei psychischen Störungen beobachtet werden können. Psychopharmaka werden dazu eingesetzt, das chemische Gleichgewicht im Gehirn zunächst künstlich wiederherzustellen. Darüber wird eine normale Informationsverarbeitung wieder möglich, die der Körper dann im Idealfall mit der Zeit und durch psychotherapeutische wie pädagogische Maßnahmen, selbstständig aufrechterhalten kann. Das Wissen über diese chemischen Prozesse im zentralen Nervensystem ist noch relativ jung und längst noch nicht zur Gänze erforscht. Welcher Jugendliche auf welches Medikament in welcher Dosierung wie reagiert, kann daher nicht sicher vorhergesagt werden. Die Einstellung auf ein bestimmtes Medikament muss daher immer unter ärztlicher Aufsicht und manchmal in einem stationären psychiatrischen Setting erfolgen. Bei der Auswahl eines Medikaments und seiner Dosierung greift der Arzt auf Forschungsergebnisse und Praxiserfahrung zurück, doch kann

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dies nicht immer garantieren, sofort die richtige Medikation zu finden. Manche Medikamente (z. B. Ritalin®) wirken wenn, dann sofort und können schnell überprüft werden. Andere bauen sich in ihrer Wirkung über mehrere Wochen auf und wirken dann auch noch nach Absetzen des Medikaments eine Weile nach (z. B. die meisten Antipsychotika und Antidepressiva). Müssen zwei oder mehr von diesen Medikamenten ausprobiert werden, kann dies entsprechend wenige Tage bis mehrere Monate dauern. Für die Entscheidung, welches Medikament in welcher Dosis verschrieben wird, spielen unter anderem Symptommuster, Grundpersönlichkeit des Jugendlichen, dessen Lebensumstände, Alter, Geschlecht, Gewicht sowie die Wechselwirkungen zwischen diesen Faktoren eine Rolle, was den Prozess zusätzlich verkompliziert. Zudem gilt es abzuwägen, welches Medikament in diesem Einzelfall welche Erfolgswahrscheinlichkeit verspricht und mit welchen Nebenwirkungen zu rechnen ist. Psychopharmaka dürfen weder willkürlich angesetzt noch abgesetzt werden. Beides bedarf der Abstimmung mit einem Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie. Das eigenmächtige Absetzen eines Medikaments birgt – je nach Medikament und Fall unterschiedlich – die Gefahr eines Rückfalls, was besonders bei Psychosen, Suizidalität oder Aggressivität verheerende Folgen haben kann. Zudem können körperliche Schädigungen auftreten, da der Organismus sich auf die von außen kommende chemische Unterstützung eingestellt hat. Bei einigen Medikamenten kann es bei unsachgemäßem Absetzen auch zu erhöhter Suizidalität kommen. Bei Aufnahme eines neuen Jugendlichen sollte daher immer erfragt werden, ob aktuell Medikamente genommen werden, welche dies sind und was bei der Einnahme beachtet werden muss. Es ist dann Aufgabe der Pädagogen, sicherzustellen, dass notwendige Medikamente wie vorgegeben eingenommen werden. Bei diesbezüglichen Unsicherheiten sollte immer möglichst rasch Kontakt mit dem verschreibenden Arzt, bzw. einem Kinder- und Jugendpsychiater dem Sie vertrauen, aufgenommen werden.

5.2

Zulassungsbestimmungen für Psychopharmaka

Ein Punkt, der bei Jugendlichen, Eltern und Pädagogen immer wieder zur Verwirrung führt, sind die Zulassungsbestimmungen für Psychopharmaka. Medikamente erhalten in Deutschland dann eine Zulassung, wenn genügend Studien vorliegen, die deren Wirkung und Unbedenklichkeit belegen. Diese Studien sind teuer und werden im überwiegenden Maße von den Pharmafirmen finanziert, die ein Interesse haben, ihr Medikament auf den Markt zu bringen. Der Markt für Psychopharmaka bei Jugendlichen ist sehr klein. Verglichen mit Erwachsenen gibt es zum einen deutlich weniger Kinder und Jugendliche und zum anderen sind diese seltener psychisch krank. Daher lohnt es sich für die Pharmaindustrie oft nicht, Medikamente auf ihre Wirkung im Kinder- und Jugendlichenbereich überprüfen zu lassen. Auf der anderen Seite gelten Kinder und Jugendliche zu Recht als besonders

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schützenswerte Population, deren Teilnahme an pharmakologischen Forschungsprojekten ethisch nicht unumstritten ist. Die Folge ist, dass es nur wenige tatsächlich zugelassene Psychopharmaka für Jugendliche gibt. Ausschlaggebend für die Entscheidung des Arztes ist jedoch, wie die weltweiten Praxiserfahrungen mit einem Medikament sind. Die in Deutschland von kinder- und jugendpsychiatrischen Fachärzten an Jugendliche verordneten Psychopharmaka haben sich in diesem internationalen Vergleich bewährt und werden deshalb unabhängig davon, ob sie zugelassen sind, eingesetzt. Dies entspricht der Rechtslage und ein anderes Verhalten des Arztes kann im Ernstfall als Kunstfehler gewertet werden. Diese Praxis hat Vor- und Nachteile. Zum einen können erfolgversprechende Medikamente auch dann zur Anwendung kommen, wenn (noch) keine Studien für die Altersgruppe oder Diagnose vorhanden sind. Zum anderen können bei sehr neuen Medikamenten eventuelle Neben- oder Langzeitwirkungen übersehen werden. Es liegt in der Verantwortung des Arztes, möglichen Nutzen und mögliche Risiken gegeneinander abzuwägen und eine Indikation zu stellen. Da Minderjährige nach dem deutschen Arzneimittelgesetz nie selbst entscheiden können, müssen immer auch die Sorgeberechtigten einer empfohlenen Medikation zustimmen. Entsprechend sorgfältig sollten diese aufgeklärt und beraten werden. Die Nutzung nicht zugelassener Medikamente wird teilweise als »individueller Heilversuch« oder als »off-label«-Behandlung bezeichnet.

5.3

Gruppen von Psychopharmaka

Die üblichen Psychopharmaka werden nach ihren Hauptwirkungen in Antidepressiva, Antipsychotika, Stimulanzien und Sedativa unterteilt, die im Folgenden kurz vorgestellt werden. Einige Medikamente tauchen in mehreren Gruppen auf, da sie in mehreren Bereichen gute Wirkungen zeigen. Die Erfahrung zeigt, dass viele Psychopharmaka auch außerhalb ihres Hauptwirksamkeitsbereichs sinnvoll eingesetzt werden können. Da derselbe Wirkstoff von verschiedenen Firmen unter unterschiedlichen Namen angeboten wird, werden hier nur die jeweiligen Wirkstoffe, nicht die Namen der Markenpräparate erwähnt. Sie finden den tatsächlichen Wirkstoffnamen jeweils auf den Beipackzetteln jedes Medikaments. Ebenso können Sie im Gespräch mit den behandelnden Ärzten jeweils nach dem Wirkstoff fragen, falls diese Markenbezeichnungen verwenden sollten.

5.3.1

Antidepressiva

Alle Antidepressiva wirken stimmungsaufhellend, das heißt sie verbessern die Stimmungslage. Zusätzlich können sie jeweils beruhigend, dämpfend, den Antrieb steigernd, Ängste vermindernd oder Zwänge reduzierend wirken. Die Kombination dieser Wirkungen ist je nach Medikament unterschiedlich. Antidepressiva

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werden überwiegend bei Depressionen, Antriebsschwächen, Angstzuständen und Zwängen eingesetzt, seltener auch bei Schlafstörungen oder chronischen Schmerzen. Zu der Gruppe der Antidepressiva werden chemisch sehr unterschiedliche Medikamente gezählt, die sich auch in ihrem Wirkungsmechanismus unterscheiden. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) erhöhen die Konzentration des Botenstoffes Serotonin. Sie haben eine hohe Wirksamkeit in der Behandlung der Depression und sollen nach den aktuellen Leitlinien bei Kindern und Jugendlichen als Mittel der ersten Wahl (Fluoxetin) und zweiten Wahl (Escitalopram, Citalopram, Sertralin) eingesetzt werden (S3-Leitlinie der DGKJP, 2013). Medikamente aus dieser Gruppe werden heutzutage am häufigsten bei Kindern und Jugendlichen eingesetzt. Darüber hinaus wirken sie auch gut bei Angststörungen und bei Zwängen. SSRIs zeigen relativ wenige Nebenwirkungen. Diese sind vor allem Übelkeit, Schwitzen und Kopfschmerzen. Die Nebenwirkungen treten meist bei Beginn der Behandlung auf und klingen über die Zeit ab. Tri- und tetrazyklische Antidepressiva sind Medikamente, mit denen seit vielen Jahren klinische Erfahrungen bestehen. Sie wirken zunächst sedierend, dann aber antriebssteigernd, stimmungsaufhellend und etwas dämpfend. Ihr Nebenwirkungsspektrum ist relativ hoch, es können vor allem Kreislaufstörungen bis Kreislaufkollaps, Mundtrockenheit, Verstopfung, Schwitzen, Herzrasen, Sehstörungen, Störungen beim Wasserlassen, Müdigkeit, Unruhe, Schlafstörungen, Kopfschmerzen oder Übelkeit auftreten. Daher werden mittlerweile bevorzugt andere Medikamente, vor allem selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), verschrieben. Dennoch kommen trizyklische und tetrazyklische Antidepressiva neben depressiven Störungen weiterhin bei Angst- und Schlafstörungen, beim Entzug von Alkohol, Drogen und Medikamenten sowie in der Schmerzbehandlung zum Einsatz. Zu dieser Gruppe gehören unter anderem Imipramin, Amitryptilin, Trimipramin und Doxepin. Bei der Gabe von antriebssteigernden Medikamenten ist besondere Vorsicht geboten. In der Regel tritt die Antriebssteigerung vor der Stimmungsaufhellung ein. Dadurch erhöht sich anfänglich die Suizidgefahr, da sich die Jugendlichen immer noch schlecht fühlen, aber bereits wieder die Kraft und Initiative haben, sich umbringen zu können. Zu Beginn einer entsprechenden Behandlung müssen die Jugendlichen daher gut und zuverlässig beobachtet werden. Wenn dies nicht anders gewährleistet werden kann, muss die Einstellung im stationär-psychiatrischen Rahmen geschehen. Antidepressiva entfalten ihre volle Wirkung oft erst nach einigen Wochen. Sie sollten über mehrere Wochen bis Monate eingenommen werden – auch dann, wenn die Symptome schon längere Zeit verschwunden sind, da sonst die Rückfallgefahr deutlich ansteigt. Ein Absetzen ist wie bei allen Psychopharmaka nur in Absprache mit dem behandelnden Facharzt sinnvoll. Die meisten Nebenwirkungen von Antidepressiva gehen vorüber oder lassen sich durch zusätzliche Medikamente eindämmen. Ein Absetzen ist selten notwendig. Bei Mundtrockenheit kann das Lutschen von Bonbons helfen.

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Phasenprophylaktika sind Medikamente, die bei manisch-depressiver bzw. bipolarer Störung eingesetzt werden. Sie verkürzen oder mildern die manischen oder depressiven Phasen und sorgen für längere symptomarme oder sogar symptomfreie Zeiträume zwischen den Phasen. In vielen Fällen kann der Neuauftritt von manischen oder depressiven Phasen ganz verhindert werden. Dafür müssen die Medikamente jedoch jahre- bis jahrzehntelang eingenommen werden. Mögliche Nebenwirkungen sind vor allem Krampfanfälle, Muskelzittern, Magen-DarmBeschwerden, Verlangsamung, Antriebslosigkeit, Müdigkeit, Schwindel, Ödeme, epileptische Anfälle, Schilddrüsen- und Nierenstörungen. Zu dieser Gruppe gehören unter anderem Lithium, Carbamazepin, Valproinsäure, Lamotrigin aber auch Antipsychotika wie Quetiapin, Aripiprazol und Olanzapin. Als natürliche Antidepressiva haben sich vor allem Johanniskraut und echter Safran bewährt. Allerdings zeigen Untersuchungen, dass die Wirkung und Zusammensetzung der in Deutschland erhältlichen Johanniskrautpräparate sehr unterschiedlich sind. Hier sollten Präparate verwendet werden, die als zugelassene Medikamente apotheken- und verschreibungspflichtig sind und damit ihre Wirksamkeit und Sicherheit in klinischen Studien bewiesen haben.

5.3.2

Antipsychotika

Antipsychotika wurden zur Behandlung von psychotischen Störungen entwickelt, können aber auch bei affektiven Störungen, schweren Zwangsstörungen, extremen Aggressionen, dissozialen Störungen, starken Erregungszuständen, schwer ausgeprägter ADHS und selbstverletzendem Verhalten indiziert sein. Sie wirken hauptsächlich antipsychotisch (gegen Halluzinationen, Wahnvorstellungen, Denkstörungen, Bewegungseinschränkungen), beruhigend und antidepressiv. Antipsychotika können nach ihrem chemischen Aufbau, ihrer antipsychotischen Wirkkraft (Potenz) oder in Antipsychotika der ersten Generation (klassische, traditionelle Medikamente) und der zweiten/dritten Generation (neuere Präparate) eingeteilt werden. Die neueren Medikamente der zweiten/dritten Generation wirken differenzierter an verschiedenen Rezeptoren im Gehirn und haben in der Regel weniger Nebenwirkungen. Deshalb werden sie heutzutage von vielen Ärzten bevorzugt. Im Vergleich zu den traditionelleren Antipsychotika fehlen hier allerdings häufig die Langzeiterfahrungen in der Anwendung. Viele Antipsychotika können zu Appetitsteigerung und teilweise starker Gewichtszunahme führen. Die Kilos wieder loszuwerden, ist genauso langwierig wie bei jedem anderen Übergewicht auch. Sollte diese Nebenwirkung auftreten, empfiehlt es sich, mit dem behandelnden Kinder- und Jugendpsychiater zu besprechen, ob es Alternativen gibt. Der pädagogische Umgang mit medikamentös bedingten Appetitsteigerungen wird in den jeweiligen störungsspezifischen Kapiteln angesprochen. Eine weitere Einteilung ist die nach antipsychotischer Wirkung. Stark antipsychotisch wirkende Antipsychotika werden als hochpotent bezeichnet, schwach antipsychotisch wirkende als niederpotent.

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Teil I: Grundlagen

Niederpotente Antipsychotika wirken stark sedierend, wenig antipsychotisch, stark antriebshemmend, haben geringe motorische Nebenwirkungen und eine teilweise schwach antidepressive Wirkung. Sie dämpfen bzw. beenden innere Erregung und helfen ein- und durchzuschlafen. Typische Nebenwirkungen sind Verzögerung der Reaktionsgeschwindigkeit und Beeinträchtigung im Straßenverkehr sowie bei der Arbeit oder in der Schule. Sie können stark müde machen und verursachen teilweise vegetative Störungen wie Mundtrockenheit, Schwitzen oder Verstopfung. Beispiele für niederpotente Antipsychotika sind Neurocil, Thioridazin, Chlorprothixen und Pipamperon. Hochpotente Antipsychotika wirken kaum sedierend, stark antipsychotisch und leicht antriebshemmend. Sie dämpfen die Stimmung, gleichen Stimmungsschwankungen aus und verringern Anspannung. Sie können starke motorische Nebenwirkungen haben (körperliche Unruhe, Bewegungseinschränkungen), bewirken aber weniger vegetative Nebenwirkungen (wie bereits erwähnt). Körperkoordinationsstörungen sind möglich. Beispiele für hochpotente Antipsychotika sind Quetiapin, Aripiprazol, Ziprasidon, Risperidon, Olanzapin und Clozapin. Diese sind alle auch Beispiele für Antipsychotika der zweiten/dritten Generation. 5.3.2.1 Behandlung mit Antipsychotika Die beruhigende Wirkung von Antipsychotika tritt bei ausreichender Dosierung meist schon nach Minuten oder Stunden ein, während die antipsychotische Wirkung oft erst nach zwei oder mehr Wochen greift. Eine Antipsychotikabehandlung bei Psychosen ist in der Regel auf ein bis zwei Jahre angelegt. Ein zu frühes Absetzen der Medikamente erhöht die Rückfallgefahr erheblich. Es gibt Antipsychotika, die täglich oder mehrmals täglich genommen werden müssen, sowie Langzeit-Antipsychotika, die als Depot ins Muskelgewebe gespritzt werden und eine bis vier Wochen wirken. Diese sind vor allem bei Jugendlichen, die sich wenig kooperativ oder wenig zuverlässig zeigen, in Erwägung zu ziehen. Depots brauchen eine besonders sorgfältige Einstellung, weil die einmal gegebene Dosis über einen längeren Zeitraum nicht reduziert werden kann. Als Depotpräparate sind Antipsychotika der ersten und zweiten Generation erhältlich (z. B. von Aripiprazol, Olanzapin, Paliperidon und Risperidon). Antipsychotika haben teilweise starke Nebenwirkungen, die vor allem bei typischen Antipsychotika irreversibel (dauerhaft bleibend) sein können. Ihre Anwendung wird deswegen immer wieder stark kritisiert. Andererseits verkürzen sie besonders bei Psychosen die einzelnen Schübe und ermöglichen oft erst ein psychotherapeutisches und pädagogisches Arbeiten. Es gilt im Einzelfall abzuwägen, welcher Nutzen welchen Risiken gegenübersteht. Antipsychotika allgemein zu verteufeln ist genauso wenig im Sinne von Jugendlichen mit psychischen Störungen wie deren unreflektierte Anwendung. 5.3.2.2 Mögliche Nebenwirkungen von Antipsychotika Im Folgenden sollen die wichtigsten Nebenwirkungen von Antipsychotika kurz vorgestellt werden:

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– Frühdyskinesien (Bewegungseinschränkungen zu Beginn einer Behandlung): unwillkürliche Bewegungen, Krämpfe von Zungen-, Schluck- und Kiefermuskulatur, starker Bewegungsdrang; – Spätdyskinesien (Bewegungseinschränkungen nach längerer Behandlung wie beschrieben): bei 10 % der Behandelten irreversibel; – bei hochpotenten Antipsychotika Parkinsonsymptome: Bewegungsarmut, Muskelstarre und Zittern (Tremor) – diesen Nebenwirkungen kann mit Antiparkinsonmittel, zum Beispiel Biperiden, begegnet werden; – vegetative Nebenwirkungen: niedriger Blutdruck, Herzrasen, Mundtrockenheit, Speichelfluss, Verstopfung oder Durchfall, Harnsperre oder Harninkontinenz, Hitzewallungen oder Frösteln; – endokrine Nebenwirkungen: Ausbleiben der Regelblutung, Verringerung oder Verlust von sexueller Lust und Potenz, Brustdrüsenvergrößerung bei Männern, Anregung der Milchproduktion bei Frauen. – malignes neuroleptisches Syndrom: Das maligne neuroleptische Syndrom tritt selten auf, ist dann aber lebensbedrohlich. Es äußert sich durch Fieber, deutliche Bewegungseinschränkungen, schnell wechselnde Bewusstseinszustände bis hin zur Ohnmacht, sehr hohen oder sehr niedrigen Blutdruck, Herzbeschwerden und starkes Schwitzen. Treten diese Symptome bei einem mit Antipsychotika behandelten Jugendlichen auf, sollte dieser ohne jede Verzögerung in der nächstgelegenen Klinik vorgestellt oder ein Notarzt gerufen werden. Ein klarer Vorteil von Antipsychotika ist, dass sie weder psychisch noch körperlich abhängig machen. Sie bergen kein Suchtpotenzial. Durch den langsamen Wirkungsaufbau und -abbau haben viele Jugendliche das Gefühl, dass es keinen Unterschied mache, ob sie das Medikament nehmen oder nicht. Das Risiko, dass Antipsychotika von Jugendlichen eigenmächtig abgesetzt werden, ist daher besonders hoch. Es gibt immer wieder Berichte von einzelnen Gruppen und Organisationen darüber, wie Psychosen auch ohne Antipsychotika aufgefangen werden können. Die hierfür notwendigen Rahmenbedingungen sind jedoch weder in den üblichen Kliniken noch in den meisten Jugendhilfeeinrichtungen herstellbar. Alternative Verfahren (wie z. B. die Soteria-Behandlung) sind durch die hohe Betreuungsnotwendigkeit sehr personalintensiv. Die Behandelten bleiben zudem länger in einem psychotischen Zustand. Gleichzeitig wird viel Wert auf die Begleitung des psychotischen Menschen gelegt. Diese Verfahren können damit zur Reduktion des Einsatzes von Medikamenten führen. Wer sich dafür interessiert, kann sich zum Beispiel an den Bundesverband Psychoseerfahrener in Hamburg oder die Internationale Arbeitsgemeinschaft Soteria (www.soteria-netzwerk.de) wenden.

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5.3.3

Teil I: Grundlagen

Sedativa

Medikamente, die überwiegend beruhigend wirken, werden Sedativa genannt. Sie wirken sedierend (beruhigend), seelisch entspannend, muskelentspannend, entkrampfend (z. B. auch bei epileptischen Anfällen) und angstlindernd (anxiolytisch). Je nach Präparat und Dosis können Sedativa auch das Einschlafen erzwingen oder wirken schlaffördernd. Sie werden bei allen Störungen und Zuständen eingesetzt, bei denen diese Effekte gewünscht sind, unter anderem bei Angststörungen, weswegen sie häufig auch Anxiolytika genannt werden. Die größte Gruppe der Sedativa sind die Benzodiazepine. Zu diesen gehören unter anderem Chlordiazepoxis, Diazepam, Prazepam, Lorazepam, Dikaliumclorazepat und Flunitrazepam. Einzelne Antipsychotika werden ebenfalls als Sedativa eingesetzt. Zu diesen gehören vor allem Thioridazin, Promethazin, Levomepromazin und Chlorprothixen. Das Nebenwirkungsspektrum von Sedativa ist verglichen mit anderen Psychopharmaka relativ gering. Hauptsächlich werden verlangsamte Reaktionen, Müdigkeit, Schwindel, und Verstopfung genannt. Selten treten Übererregung, Schlaflosigkeit und Verwirrung auf. Bei längerer Einnahme können Depressionen und apathische Zustände auftreten. Bei starker Überdosierung kann es durch die muskelentspannende Wirkung zu lebensgefährlichen Atem- oder Herzbeschwerden kommen. Benzodiazepine dürfen nicht abrupt abgesetzt werden, da sonst die Gefahr von Krampfanfällen – die bei Herz und Lunge tödlich sein können – oder eines Delirs (s. Glossar) hoch ist. Vor allem Benzodiazepine haben jedoch ein hohes Suchtpotenzial. Bereits kurze Behandlungen bei geringen Dosen können für Suchtgefährdete gefährlich sein. Entsprechend gut sollte die Einnahme mit dem behandelnden Kinder- und Jugendpsychiater sowie den Erziehungsberechtigten abgesprochen sein und vom Pädagogen überwacht werden. Die Kombination mehrerer Sedativa oder von Sedativa mit Alkohol ist wegen der schwer abzuschätzenden, sich aufschaukelnden Wirkung lebensgefährlich. Pflanzliche Sedativa, die sich seit Jahrhunderten bewährt haben, sind unter anderem Baldrian, Hopfen, Melissenblätter und Johanniskraut. Diese gibt es jeweils als Tee, Tabletten oder Tropfen, wobei die Tropfen meist Alkohol enthalten. Überwiegend bei geringer bis mittlerer Ausprägung von Symptomen wird auch in Kinder- und Jugendpsychiatrien auf diese pflanzlichen Stoffe zurückgegriffen. Ich persönlich habe zudem – auch im kinder- und jugendpsychiatrischen Kontext – gute Erfahrungen mit Bachblütenextrakten gemacht, die unter der Bezeichnung »Notfall-« als Tropfen, Bonbons und anderen Darreichungsformen erhältlich sind.

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Stimulanzien

Stimulanzien erhöhen die Informationsverarbeitungskapazität des Gehirns. Sie führen zu verbesserter Aufmerksamkeit, Konzentration und Merkfähigkeit, reduzieren Impulsivität und Überaktivität, verringern Aggressionen, verbessern Impulskontrolle und Verhaltenssteuerung sowie die Koordination von Gesehenem und Bewegung was sich beispielsweise in der Handschrift zeigt. Eingesetzt werden Stimulanzien hauptsächlich bei hyperkinetischer Störung des Sozialverhaltens oder eines Aufmerksamkeitsdefizitsyndroms. In Verbindung mit pädagogischen und psychotherapeutischen Interventionen stellen Stimulanzien bei einer ausgeprägten ADHS-Symptomatik oft eine sehr wirkungsvolle Behandlung dar. Spielt Sucht bei einem Jugendlichen oder in dessen Familie bzw. Umfeld eine Rolle, ist es sinnvoll, dies im Umgang mit dem Jugendlichen und bei der Vergabe des Medikaments zu berücksichtigen. Methylphenidat, Dexamphetamin und Lisdexamphetamin fallen unter das Betäubungsmittelgesetz und bedürfen eines speziellen Rezeptes. Medikamente dieser Wirkstoffe sollten daher vom Erzieher verwahrt und verwaltet werden. Die praktische Erfahrung zeigt ebenso wie Studien, dass richtig eingesetzte Stimulanzien die Suchtgefährdung reduzieren und nicht erhöhen, wie oft fälschlicherweise behauptet wird. Mögliche Nebenwirkungen sind vor allem Schlafstörungen, geringerer Appetit, Gereiztheit und Verstimmungen, vorübergehende Wachstumsstörungen bei vorpubertären Kindern, Leberschäden, Verstärkung von Tics und der Anstieg von Puls und Blutdruck. Zu den Stimulanzien gehören unter anderem Methylphenidat, Dexamphetamin, Lisdexamphetamin, Atomoxetin, Clonidin oder Guanfacin. Langwirksame Depotpräparate von Methylphenidat haben den Vorteil, dass sie bei einer Wirkungsdauer von 8–13 Stunden häufig nur einmal am Tag eingenommen werden müssen, was bei gleicher oder sogar besserer Wirkung die Handhabung sehr erleichtert. In den Kapiteln 11 und 19 finden Sie weitere Ausführungen zum Thema Stimulanzien. Zur weiteren Vertiefung empfehle ich das Buch »Psychopharmaka: Übersichtlich und verständlich. Für Patienten, Angehörige und Profis in der Pflege« (2013) von Gerd Laux und Otto Dietmaier sowie »Umgang mit Psychopharmaka« (2013) von Nils Greve, Margret Osterfeld und Barbara Diekmann. Ich bedanke mich bei Dr. med. Moritz Noack (Oberarzt in der LWL-Universitätsklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Hamm) für die wertvolle Unterstützung bei der Aktualisierung dieses Kapitels.

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Literatur Benkert, O., Hippius, H. (2014). Kompendium der Psychiatrischen Pharmakotherapie. Berlin u. Heidelberg: Springer. Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (DGKJP) (2013). Leitlinie Depressive Störungen bei Kindern- und Jugendlichen. Evidenz- und konsensbasierte Leitlinie (S3). AWMF-Registernummer 028 - 043. Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (DGKJP). Berlin. Zugriff am 23.07.2016 unter http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/028-043.html Gerlach, M. (2016). Neuro-/Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter (3. erw. Aufl.). Berlin u. Heidelberg: Springer. Greve, N., Osterfeld, M., Diekmann, B. (2013). Umgang mit Psychopharmaka. Köln: Balance. Internationale Arbeitsgemeinschaft Soteria (IAS) (o. J.). Zugriff am 06.12.2016 unter http://www.soteria-netzwerk.de Laux, G., Dietmaier, O. (2013). Psychopharmaka: Übersichtlich und verständlich. Für Patienten, Angehörige und Profis in der Pflege. Heidelberg: Springer.

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Haltung, Werte und grundlegende Konzepte, welche die Alltagsgestaltung erleichtern

Pädagogik ist vor aller Methodik eine Frage der Haltung, denn Haltung wirkt tief greifender und länger anhaltend als jede Intervention und bestimmt wesentlich mit, ob und wie eine beliebige Intervention wirkt. Im Folgenden lesen Sie einiges über die Haltung, Werte und Grundkonzepte, innerhalb dessen alle beschriebenen Vorgehensweisen zu verstehen sind. Diese grundlegenden Auffassungen bilden auch die Wurzeln, aus denen alle Empfehlungen ihre Kraft ziehen. Eine wesentliche Basis sind die Ausführungen von Janus Korczak (z. B. Korczak u. Goldszmith, 2005; Korczak, Goldszmith u. Beiner, 2002). Die Inhalte dieses Kapitels sind im Wesentlichen eine Überarbeitung der ersten Ausgabe mit Ergänzungen aus nur leicht überarbeiteten Passagen aus bereits erschienenen Texten (Baierl, 2014a, 2014b). Das vordringlichste Ziel jeder Pädagogik sollte die Erhaltung bzw. die Herbeiführung des Kindeswohls sein. Dies bedeutet unter anderem, einen Rahmen zur Verfügung zu stellen, innerhalb dessen die körperlichen, psychischen, sozialen und spirituellen Grundbedürfnisse eines jeden Jugendlichen gut abgedeckt werden können. Dies beginnt bei der Sicherstellung körperlicher, geistiger und seelischer Unversehrtheit, schließt aber auch die Förderung der Entwicklungsmöglichkeiten des Jugendlichen mit ein. Letztlich soll er zu einer eigenständigen Lebensführung befähigt werden, in der es ebenso gelingt, das jeweils Eigene zu leben, wie sich in gesamtgesellschaftliche Zusammenhänge einzufügen. Dabei sollte das Wohl der Eltern, der professionellen Helfer und das Gemeinwohl nicht außer Acht gelassen werden. Pädagogisches Handeln sollte zudem effektiv und effizient sein. Immer wieder sollte überprüft werden, inwiefern die angestrebten Ziele wirklich erreicht werden und ob die gewählten Mittel in einem gesunden Kosten-NutzenVerhältnis stehen. Pädagogische Rahmensetzungen und Interventionen sind dann gelungen, wenn all diese Faktoren, oder so viele, wie in einer gegebenen Situation möglich waren, berücksichtigt wurden. Die hohe Komplexität der Arbeit mit Jugendlichen, die Erlebens- und Verhaltensweisen von psychischen Störungen zeigen, setzt eine hohe Fachlichkeit für den zieldienlichen Umgang mit ihnen voraus. Da diese Zielgruppe zwischen 50 und 100 % der von Ihnen betreuten Jugendlichen ausmacht, sollte es eine Selbstverständlichkeit sein, sich entsprechend weiterzubilden. Je besser Sie sich auskennen, desto besser können Sie unterstützen. Es benötigt Bereitschaft, die eigenen pädagogischen Ansichten, Kompetenzen und Verhaltensweisen zu erweitern, um sich auf die Wirklichkeiten und teilweise bizarren Verhaltensweisen der Betroffenen einlassen zu können. Das Wissen um die entsprechenden Dynamiken hilft, die positiven Absichten anzuerkennen, fachliche Einschätzungen vorzunehmen,

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Teil I: Grundlagen

sich nicht persönlich zu verstricken und professionell zu handeln. Bereitschaft zur Selbstreflexion in Verbindung mit kollegialer Beratung und Supervision sind hierfür unerlässlich. Zur Fachlichkeit gehört ebenso die Bereitschaft und Fähigkeit zur Zusammenarbeit mit Kindern/Jugendlichen, deren Familien, Teamkollegen sowie Vertretern anderer Fachrichtungen und Institutionen. Alle Mitarbeiter sollten für alle anderen Beteiligten eine grundlegende Offenheit und Wertschätzung mitbringen.Wichtig dafür sind unter anderem ein eigenes professionelles Selbstverständnis sowie Grundverständnis und Akzeptanz der Rahmenbedingungen, Grundvorgehensweisen, Möglichkeiten und Grenzen anderer Menschen, Institutionen und Berufsgruppen. Mehr zu Kooperation, professionellem Selbstbild und Rollensicherheit lesen Sie in Kapitel 10 »Kooperation in Helfersystemen«. Pädagogen fällt die Aufgabe zu, Kindern und Jugendlichen einen Rahmen zu bieten, in dem diese ihr eigenes Wesen entdecken und entwickeln können. Dies geht Hand in Hand damit, das jeweils Eigene mit fremden Ansprüchen abzugleichen. Erzieher sollten daher zum einen fähig und bereit sein, Richtungen vorzugeben und Ziele für die Jugendlichen festzusetzen (etwa Straftatenfreiheit, Einhalten der Gruppenregeln, das Erlangen eines Schulabschlusses). Das Erreichen dieser Direktiven gilt es zu fördern und wenn möglich sicherzustellen. Andererseits muss ein Erzieher sich dort zurücknehmen können, wo die wesentliche Eigenheit des Jugendlichen sich nicht mit den Vorstellungen des Erziehers oder dessen Arbeitsauftrag deckt. Die Balance zwischen der bloßen Zurverfügungstellung eines Entwicklungsrahmens bzw. der Begleitung oder Führung muss deshalb immer wieder überprüft werden.

6.1

Konstruktivistisches Weltbild

Ich gehe von einem konstruktivistischen Weltbild aus (Pörksen, 2011). Dies bedeutet, dass jeder Mensch und jede Gruppe jeweils in einer eigenen Wirklichkeit lebt. Menschen nehmen immer nur einen Teil dessen wahr, was um sie herum geschieht. Davon wiederum gelangt nur ein Bruchteil in die bewusste Wahrnehmung. Der Rest bleibt als Hintergrundinformation mehr oder weniger verfügbar. So dürfte es den meisten von Ihnen momentan nicht bewusst sein, welche Ihrer beiden Hände sich wärmer anfühlt, obwohl diese Information unablässig an Ihr Gehirn gesendet wird. Indem Sie aber Ihre Aufmerksamkeit auf diese Frage richten, ist es ohne Weiteres möglich, den Temperaturunterschied wahrzunehmen (sofern er besteht). Was wir wahrnehmen, hängt also stark davon ab, worauf wir unsere Aufmerksamkeit richten. Das Wahrgenommene wird dann interpretiert und mit Bedeutung belegt. Impulse, die unser Gehirn über die Augen erreichen, werden unter anderem als Farben und Formen wahrgenommen. Bestimmte Farb-Form-Kombinationen werden dann als »Baum«, »Auto« oder »Mensch« interpretiert. Die Bedeutung, die einem bestimmten Menschen zugesprochen wird, hängt stark von der Lebenser-

Haltung, Werte und grundlegende Konzepte, welche die Alltagsgestaltung erleichtern

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fahrung des Wahrnehmenden und der Situation ab, in der sich beide befinden. Je nachdem, welche Bedeutung wir diesem Menschen zuschreiben, werden wir uns bei der Begegnung mit ihm auf die eine oder andere Weise fühlen oder verhalten. Was wir Wirklichkeit nennen, ist somit ein Ergebnis dessen, worauf wir zu unterschiedlichen Zeitpunkten unsere Aufmerksamkeit richten und welche Bedeutung wir den dadurch entstandenen Wahrnehmungen zuordnen. Insofern ist der Begriff »Wirklichkeit« durchaus wörtlich zu verstehen als das, was in einem Leben wirkt, das, was eine Wirkung auf dieses Leben hat. Ebenso umfasst die Wirklichkeit eines Menschen das, worauf dieser eine Wirkung hat, das, was er bewirken kann. Dies wiederum bedeutet, dass es nicht die eine Wirklichkeit gibt. Jeder Mensch – und jede Gruppe – konstruiert sich zu jedem Zeitpunkt seine für diesen Zeitpunkt gültige Wirklichkeit. Je nach Wirklichkeitskonstruktion wird er sich dann auf die eine oder andere Weise fühlen und verhalten, auf die eine oder andere Weise wirken. Davon abzugrenzen ist der Begriff der Wahrheit. Wahrheit bezieht sich auf eine Größe jenseits individueller Wahrnehmungen und Bedeutungszuschreibungen. Ob es diese eine – für alle gültige – Wahrheit gibt und wie diese aussieht, ist schwer zu ermitteln. Diverse Weltanschauungen, Religionen und philosophische Richtungen beschäftigen sich seit Jahrtausenden mit dieser Frage. Die Aussagen dieses Buchs sind alle als Ausdruck meiner Wirklichkeitskonstruktionen zu verstehen. Es ist Ihre Aufgabe zu prüfen, ob sie innerhalb Ihrer Wirklichkeit eine Bedeutung haben.

6.2

Wirklichkeitskonstruktionen, Individualität und Gemeinschaft

In Pädagogik und Therapie geht es um Veränderung. Die Klienten wollen oder sollen durch die Begleitung der professionellen Helfer anders denken, fühlen, erleben und handeln als früher. In der Regel kommen Jugendliche in den Genuss von Hilfen, wenn sie innerhalb unseres Gesellschaftssystems auffällig geworden sind. Dann bestimmen die Erwachsenen – unter teilweiser Beteiligung des Jugendlichen – einen Hilfebedarf. Dieser orientiert sich stark an den Wirklichkeitskonstruktionen, auf die sich die Mehrzahl der Menschen unserer Gesellschaft geeinigt hat. Die Jugendlichen sollen lernen, ihr Leben so auszurichten, dass sie diese Wirklichkeitskonstruktionen entweder übernehmen oder aber wenigstens mit ihnen auskommen können (sich an Gesetze halten, niemanden bedrohen, zur Schule gehen etc.). Oft genug stehen die Wirklichkeitskonstruktionen, denen sich die Jugendlichen anpassen sollen, in krassem Widerspruch zu deren Welterleben, sprich: deren Wirklichkeit. Das notwendige Resultat aus diesem Widerspruch ist Widerstand. Dieser wiederum wird von den meisten Erwachsenen als negativ bewertet. Dabei wird außer Acht gelassen, dass die große Entwicklungsaufgabe von Jugendlichen darin besteht, sich einen eigenen Standpunkt in dieser Welt zu erarbeiten. Ohne

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Widerstand ist die Bewältigung dieser Aufgabe nicht möglich. So betrachtet ist Widerstand ein wertvolles Feedback darüber, dass eine Intervention nicht zur Wirklichkeitskonstruktion des Jugendlichen passt. Dies kann zum Anlass genommen werden, zu prüfen, ob das angestrebte Ziel sinnvoll ist und falls ja, ob es durch eine Abänderung der Intervention besser erreicht werden kann. Viele Ansätze und noch mehr Einrichtungen haben sich auf die Fahnen geschrieben, mit und für den Jugendlichen Ziele zu entwickeln sowie mit und für den Jugendlichen Wege zur Erreichung dieser Ziele zu erarbeiten. Dies ist nur möglich, wenn die professionellen Helfer bereit und fähig sind, sich den Wirklichkeitskonstruktionen der Jugendlichen zu stellen. Interventionen können dann so entwickelt werden, dass sie innerhalb der Wirklichkeit der Jugendlichen Sinn ergeben. Während der Pubertät verlassen Jugendliche die Wirklichkeitskonstruktionen ihrer Kindheit und beginnen, sich eigene neue Wirklichkeiten zu erarbeiten. Während dieses Prozesses geschieht es immer wieder, dass die alten Wirklichkeiten noch und die neuen Wirklichkeiten schon das Weltbild der Jugendlichen bestimmen. Das heißt, die Jugendlichen müssen damit umgehen lernen, dass sie gleichzeitig – oder schnell wechselnd – in ganz unterschiedlichen Wirklichkeiten leben, sich zum Beispiel gleichzeitig als weltverändernde Revolutionäre und kuschelbedürftige Kinder sehen. Ähnliches geschieht, wenn psychische Störungen das Erleben der Jugendlichen beeinflussen. Professionelle Helfer sollten diese Ambivalenzen erkennen, ernst nehmen und den Jugendlichen helfen, mit diesen scheinbaren Ungereimtheiten umzugehen. Parallel dazu ist es sinnvoll, wenn der professionelle Helfer seine Wirklichkeitskonstruktionen soweit offenlegt, dass der Jugendliche ihm in dessen Wirklichkeit folgen kann. Aus dem unvoreingenommenen Nebeneinander mehrerer unterschiedlicher Wirklichkeitskonstruktionen können sich Lösungen ergeben, die in keiner isolierten Wirklichkeit zu finden gewesen wären. Pädagogik und Therapie haben so die Chance, zu einem tatsächlichen »Miteinanderarbeiten« zu werden. Meiner Auffassung nach ist dies der eigentliche Kern von »Jugendliche da abholen, wo sie stehen« – was die meisten Einrichtungen für sich beanspruchen – bzw. tatsächlicher »Lebensweltorientierung«. Gelungene Erziehungsarbeit bedeutet daher immer auch, verschiedene Wirklichkeiten miteinander in Einklang zu bringen. Da gibt es die Person des Erziehers sowie dessen Weltanschauung, Ausbildung, Fähigkeiten und Lebenssituation, aber auch die Institution, in der er arbeitet, sowie deren gesellschaftlichen Auftrag, Rahmensetzungen und Vorgaben. Hinzu kommen die spezifische Arbeitssituation der jeweiligen Wohngruppe und die Zusammensetzung des Teams mit all seinen Eigenheiten oder auch die Vorgaben des Hilfeplans und anderer Vereinbarungen. Auch die Zusammensetzung der Jugendlichengruppe hat einen wesentlichen Einfluss. Und nicht zuletzt sind die Wirklichkeiten jedes einzelnen Jugendlichen sowie von deren Familiensystemen wichtige Eckpfeiler für die individuelle Ausgestaltung der pädagogischen Arbeit. Um die Wirklichkeit der betroffenen Jugendlichen zu verstehen, bedarf es unter anderem Fachwissen über die Auswirkungen und Dynamiken psychischer Störungen. Wie Jugendlichen, deren Wirklichkeiten neben anderen auch durch psychische

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Störungen geprägt sind, pädagogisch begegnet werden kann, bildet den Kernpunkt dieses Handbuchs. Symptome sollten als solche erkannt und von anderweitig motiviertem oder Fehlverhalten unterschieden werden können. Zudem soll dieses Buch mehr Sicherheit bei den Entscheidungen darüber vermitteln, wo ein Verhalten als Symptom angesehen, entsprechend behandelt und womöglich zunächst hingenommen wird oder wo es trotz oder gerade wegen der diagnostizierten Störung notwendig ist, veränderte Verhaltensweisen einzufordern. Auch geht es darum, unterscheiden zu lernen, wo Verhalten und Erleben sich noch der Kontrolle eines Jugendlichen entziehen. Dann geht es überwiegend darum, einen Rahmen zu schaffen, der es dem Jugendlichen wie allen anderen erlaubt, in Sicherheit mit dem Unkontrollierbaren umzugehen. Andererseits kann und soll der Jugendliche dazu angeleitet werden, sich Schritt für Schritt wieder Kontrollmöglichkeiten über das eigene Erleben und Verhalten zu erarbeiten. Für jeden Menschen ist die eigene Wirklichkeit zunächst bindend, das heißt die Welt ist so, wie sie sich in meiner Wirklichkeit zeigt und alle Wahrnehmungen laufen über diesen Filter. Daher wird auch jede pädagogische Intervention durch den Filter dieser Wirklichkeit wahrgenommen (oder gerade nicht wahrgenommen) und hat somit für den Jugendlichen eventuell eine komplett andere Bedeutung als für andere. Die Jugendlichen werden entsprechend ihrer Bedeutung darauf reagieren. Es gilt sich der eigenen Wirklichkeit(en) bewusst zu werden, etwa was für Werte Sie antreiben, was Sie als Fakten ansehen oder welche Grenzen auf jeden Fall einzuhalten sind. Von diesem Standpunkt aus sollten die Wirklichkeiten der betreuten Mädchen und Jungen gut genug ergründet werden, damit die gewählten Interventionen in deren Wirklichkeit sinnhaft sind. Eine ausführliche und unmittelbar in der Praxis umsetzbare Einführung in den Umgang mit Wirklichkeiten findet sich bei Mücke (2009). Als Faustregel kann gelten, sich soweit in die Wirklichkeit der Jungen und Mädchen zu begeben, dass man deren Wirkkräfte spürt, aber fest genug in der eigenen Wirklichkeit verankert zu sein, um davon nicht mitgerissen zu werden. Um ungewöhnlichen Wirklichkeiten – also zum Beispiel solchen, die durch psychische Störungen beeinflusst sind – sicher begegnen zu können, bedarf es der sicheren Verankerung im eigenen Weltbild, Neugier auf »fremde Welten«, Anerkennung dieser Welten als genauso real wie die eigene sowie der persönlichen wie institutionellen Freiheit, ungewöhnlichen Wirklichkeiten mit anerkannten wie ungewöhnlichen Interventionen begegnen zu dürfen.

6.3

Bindung, Beziehung und Begegnung

Die unter 6.3 folgenden Ausführungen sind im Wesentlichen eine ergänzte Überarbeitung von Baierl (2014a). In der Psychotherapie tragen wirksame Methoden ein bis 15 % zum Gesamterfolg bei, während eine gute Klient-Therapeuten-Beziehung 70 % der Erfolge erklärt (Beutler et al., 2004; Wampold, 2001). In der Pädagogik ist dies aller Erfahrung nach nicht anders. Die Grundlage jeder Pädagogik ist

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Teil I: Grundlagen

die Begegnung von Mensch zu Mensch. Sich selbst, den Jugendlichen sowie allen Beteiligten wertschätzend bzw. liebevoll zu begegnen, spannt einen Rahmen auf, in dem viele der hier beschriebenen Interventionen überhaupt erst wirksam werden können. Die meisten Jugendlichen mit psychischen Störungen fühlen sich mehr oder weniger verunsichert und benötigen einen deutlichen Umfang an sicherheitsgebenden Maßnahmen sowie sichere Beziehungen. Besonders deutlich wird dies bei traumatisierten Jugendlichen, solchen mit Bindungsstörungen, bei Angststörungen generell, aber zum Beispiel auch während psychotischer Schübe. Viele schwierige Verhaltensweisen und komplexe Beziehungsdynamiken gehen letztlich auf dieses Sicherheitsbedürfnis zurück. Um diese Sicherheit erfahren zu können, benötigt es die in Kapitel 15 »Traumatisierung und Traumafolgen« ausführlich beschriebenen fünf sicheren Orte (s. Abschnitt 15.6.2). Sichere Beziehungen zeichnen sich nach Baierl (2014b) durch die folgenden Kriterien aus: – Die Beziehungen sind sicher, langfristig, verlässlich, wertschätzend und wohlwollend. Wechselndes Personal und Wechsel des Betreuungsortes sind weitestgehend zu vermeiden. – Es herrscht innere und äußerliche Präsenz der Bezugspersonen vor. – Nähe wird angeboten, aber nicht eingefordert. Beziehungsangebote sind transparent, unterstützend und wahren die persönlichen Grenzen der Jugendlichen. – Die Beziehungsangebote orientieren sich konsequent an Bedürfnissen der Jugendlichen und berücksichtigen diejenigen der Mitarbeiter. – Dabei ist zu beachten, dass sich Erwachsene/Erziehende gegenüber Jungen und Mädchen immer in einer Machtposition befinden. Damit die Macht der Mitarbeiter heilsam wirken kann, ist es notwendig, dass diese sich der eigenen Macht in Person und Rolle bewusst sind, diese transparent machen und zum Wohle aller Beteiligten einsetzen. – Nähe und Beziehung gehen nicht mit unangemessenen Ansprüchen oder Verpflichtungen einher, sondern geschehen ihrer selbst wegen. – Die Mitarbeiter haben einen sicheren Umgang mit Dynamiken wie Übertragung und Gegenübertragung, persönlichen Verstrickungen, Ambivalenzen der Betreuten, Beziehungsfallen und Manipulationen und erhalten Hilfe für deren Bewältigung. – Keine Duldung von jedweder Gewalt in Form von Übergriffen, Drohungen, anzüglichen Bemerkungen, Entwertungen, Entwürdigungen oder Ausgrenzungen. Hinzu kommt, dass Mitarbeiter Störungsdynamiken, die potenziell zu destruktivem oder aggressivem Verhalten und Gewalt führen können, kennen und erkennen. Sie sind bereit und fähig dazu, präventiv sowie deeskalierend zu handeln und bei Grenzüberschreitungen sichernd einzugreifen.

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6.3.1

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Wertschätzung, Würde und Anerkennung

Korczaks Buchtitel »Wie man ein Kind lieben soll« und »Das Recht des Kindes auf Achtung« sind Programm und sollten sich meiner Meinung nach durch jede Form der Pädagogik ziehen. Soll Begegnung – und somit Pädagogik – gelingen, gilt es sein Gegenüber als Person wertzuschätzen sowie dessen Leben, Lebensgeschichte, Lebenswelt und Lebensweise zu achten. Wertschätzung beginnt mit der Anerkennung dessen was ist. Zudem sollte man sich an dem orientieren, was sein kann und nicht daran, was man meint, das sein müsste. Gerade dann, wenn an Veränderungen gearbeitet werden soll, ist dies besonders bedeutsam. Dabei hilft die Annahme, dass jeder Mensch zu jedem Zeitpunkt das für ihn zu diesem Zeitpunkt bestmögliche Verhalten zeigt. Werden Verhaltensänderungen gewünscht, geht es dann darum, innere wie äußere Gegebenheiten so zu verändern, das zukünftig sowohl mehr Wahlmöglichkeiten zur Verfügung stehen als auch hilfreichere Entscheidungskriterien. Nicht umsonst steht am Beginn des Grundgesetzes der Satz: »Die Würde des Menschen ist unantastbar« (Deutscher Bundestag, 2012). Es hilft sich immer wieder zu fragen: »Verhalte ich mich so, dass die Würde meiner Gegenüber, Kinder, Jugendlichen, Eltern, Kollegen, Kooperationspartner jederzeit gewahrt ist? Auch im Konflikt-, Streit- oder Krisenfall? Achte ich darauf, auch meine Würde wertzuschätzen?« Zum würdevollen Umgang gehört auch, anzuerkennen, dass jeder Mensch das Potenzial und das Recht hat, einen wertvollen Beitrag zur Gemeinschaft (Familie, Wohngruppe, Klasse, Freundeskreis, Gesellschaft etc.) zu leisten. Falls Sie Menschen aus jedwedem Grund ihre Würde absprechen, oder ihnen (nicht ihrem Verhalten) die Wertschätzung entziehen, befinden Sie sich in einer Verstrickung mit eigenen Themen (s. Abschnitt 6.3.2) und sollten diese dringend bearbeiten, um wieder arbeitsfähig zu werden. Falls Sie mit Jugendlichen (oder Eltern) arbeiten, die Furchtbares getan haben, hilft die Sicht, dass es keine »Kinderschänder«, »Gewaltverbrecher« oder »Rabeneltern« gibt, sondern Menschen, die Kindesmissbrauch bzw. Gewalttaten begangen haben oder Eltern, die ihre Rolle nicht positiv ausfüllen konnten. Wichtige Bezugspersonen der betreuten Mädchen und Jungen wertschätzen zu können ist auch deshalb wichtig, um deren Ambivalenz – zum Beispiel dem geliebten und gefürchteten Vater gegenüber – aufrichtig und unterstützend begegnen zu können. Wertschätzung ist die Grundlage, auf der Sie allen Beteiligten mit professioneller Nähe (s. Abschnitt 6.3.2) begegnen können. Der Begriff »Wertschätzung« wird hier aus zwei Gründen verwendet. Zum einen handelt es sich um einen in der aktuellen Pädagogik anerkannten Wert und zum anderen ist es möglich, sich bewusst zu erarbeiten, einen anderen Menschen wertzuschätzen. Sich sowie sein Gegenüber lieben zu können und einen liebevollen Umgang zu pflegen, wäre das eigentliche Ziel, das sich aber weder verordnen noch bewusst herbeiführen lässt. Dennoch bin ich überzeugt, dass Pädagogik ohne Liebe bzw. lieblose Pädagogik nicht heilsam wirken kann.

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Teil I: Grundlagen

6.3.2

Professionelle Nähe2

Pädagogik und jede andere Art des professionellen Helfens verstehe ich zunächst als Dienst, der an einem anderen Menschen geleistet wird. Dies bedeutet, dass der Jugendliche mit seinen Bedürfnissen und Zielen im Zentrum der Aufmerksamkeit und aller Aktivitäten steht. Als professioneller Helfer heißt dies unter anderem, mich und meine persönlichen Sichtweisen und Bedürfnisse zurückzustellen, sofern sie nicht der Aufgabe dienen, die ich übernommen habe. Es geht darum, den Jugendlichen in seiner Entwicklung zu fördern und ihn nicht für eigene Zwecke, die Befriedigung eigener Bedürfnisses, als Sündenbock oder für den finanziellen Erhalt einer Einrichtung zu missbrauchen. Dieser Dienst ist wie jede andere Dienstleistung im professionellen Kontext angesiedelt, weswegen auch die Beziehung zwischen Erzieher und Jugendlichem bei allen persönlichen Färbungen immer zuvorderst eine professionelle Beziehung ist. Professionelle Nähe ist sowohl Grundhaltung als auch unersetzliches Werkzeug für die Begegnung zwischen Erzieher und Jugendlichem. Erzieher sind in der Arbeit immer in ihrer ganzen Person gefragt. Sie sind männlich oder weiblich, haben bestimmte Vorlieben, vertreten eigene Werte, haben ganz unterschiedliche Erfahrungen, kauen an bestimmten Themen, sind älter oder jünger usw. All dies legen sie bei Dienstbeginn nicht ab. Es ist Teil ihrer Wirklichkeit und wirkt sich auf jedwede Beziehungsgestaltung aus. Die professionelle Begegnung findet jedoch mit denjenigen unserer Anteile statt, die »Profi« sind (also Erzieher, Lehrer, Vormund etc.). Wir begegnen den Jugendlichen nicht als Privatpersonen, sondern als Professionelle mit daraus resultierenden professionellen Rollen, professionellem Selbstverständnis, konkreten Arbeitsaufträgen, Arbeitsplatzbeschreibung etc., die den Rahmen unseres Miteinanders bestimmen. Auch die betreuten Jugendlichen bringen vielfältige Eigenschaften, Erfahrungen und Persönlichkeitszüge mit, begegnen uns aber ebenfalls in einer bestimmten Rolle, die je nach Setting (z. B. ambulante Beratung, Regelgruppe oder intensive sozialpädagogische Einzelbetreuung) sehr unterschiedlich sein kann. Innerhalb dieses Rollengefüges haben Erzieher dann den Auftrag, den jungen Menschen in seiner Gesamtheit im Blick zu haben. Die Frage ist immer, welche Beziehungsgestaltung und welches Verhalten in dieser professionellen Rolle für diesen Betreuten hilfreich bzw. heilsam ist (Abbildung 1, Pfeil A). Eine Beziehungsarbeit, bei der keinerlei persönlichen Anteile oder Themen mitschwingen bzw. angesprochen werden, ist weder möglich noch wünschenswert. Es gibt zum Beispiel Kinder oder Verhaltensweisen, bei denen uns das Herz aufgeht, die uns unsympathisch sind, die Beschützer- oder Abwehrreaktionen hervorrufen, denen gegenüber wir uns hilflos fühlen und vieles andere mehr (Abbildung 2, Pfeile B und C). Viele Jugendliche mit psychischen Auffälligkeiten haben zudem gelernt, ihre Gegenüber sehr schnell und sehr sorgfältig zu lesen, deren Themen zu erkennen und dieses Wissen sehr präzise zur Beziehungsgestaltung einzusetzen. 2 Der Abschnitt

ist zuerst in Baierl 2014b (S. 62–67) erschienen.

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Abbildung 1: Grundstruktur der professionellen Nähe

Abbildung 2: Anklingen persönlicher Anteile und Themen

Für Jugendliche, die in Kontexten von Gewalt, Missbrauch oder Vernachlässigung aufgewachsen sind, war diese Fähigkeit oft lebensrettend. Professionelle Nähe bedeutet zunächst, sich all dieser persönlichen Anteile und Themen bewusst zu sein bzw. zuzulassen, dass diese bewusst werden. Dann ist die Frage, welche Beziehungsgestaltung und welches Verhalten innerhalb meiner professionellen Rolle mit diesem Kind, das diese persönlichen Anteile bei mir anspricht, hilfreich bzw. heilsam sind (Abbildung 3, Pfeil E). Ohne diese Bewusstheit werden wir uns schnell in persönlichen Themen verstricken und nicht mehr professionell handeln können (Abbildung 3, Pfeil D). In den Kapiteln zu den einzelnen Störungen werden die dort zu beobachtenden typischen Beziehungsdynamiken beschrieben. Viele davon – inbesondere bei BorderlinePersönlichkeitsstörungen, Bindungsstörungen, Traumatisierung und Störung des Sozialverhaltens – können richtig herausfordernd sein. Unreflektiert führt dies schnell dazu, zum Beispiel persönlich beleidigt zu sein oder zu meinen, ein »so

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Teil I: Grundlagen

schwieriges Kind« abgeben zu müssen. Das Bewusstsein, dass die Beziehungsgestaltung zum einen Ausdruck einer Störung ist (unter der der Jugendliche am meisten leidet) sowie aus der Rollenverteilung zwischen mir und dem Kind geschieht und nicht mich persönlich meint, hilft, weniger betroffen zu sein bzw. trotz aller Betroffenheit professionell zu bleiben (Abbildung 3).

Abbildung 3: Persönliche und professionelle Reaktion auf persönliche Betroffenheit

Professionelle Nähe (Abbildung 4) ermöglicht also eine Beziehungsgestaltung, die persönliche Betroffenheit verringert und sie dort, wo sie gegeben ist, in einem professionellen Kontext zu nutzen. Wenn mir ein Jugendlicher ins Gesicht spuckt, hilft es eventuell, zu wissen, dass dies zum Beispiel eine traumakompensatorische Handlung (z. B. Angst zu machen statt Angst zu haben) war, dennoch läuft die Spucke an meinem Gesicht herunter und es ekelt und ärgert mich persönlich (nicht nur den Pädagogen). Professionelle Nähe erlaubt, mich zu fragen, welches Verhalten und welche Beziehungsgestaltung bei dieser persönlichen Betroffenheit in dieser Situation hilfreich sind. Dies kann ebenso das klare Aussprechen meines Ärgers und entsprechende Grenzsetzung sein wie das vorläufige Herunterschlucken des Ärgers sowie mich selbst zu beruhigen, um möglichst wenig beängstigend auf den Jugendlichen einzuwirken. Habe ich überwiegend aus persönlicher Betroffenheit reagiert, etwa zurückgespuckt oder dem Jugendlichen vor das Schienbein getreten (Abbildung 4, Pfeil D), ist dies natürlich ein grober Fehler, aber (üblicherweise) keine Katastrophe. Die Frage ist dann, welches Verhalten und welche Beziehungsgestaltung jetzt, wo ich einen Fehler gemacht habe, hilfreich bzw. heilsam ist (Abbildung 4, Pfeil E). Es gibt Wege, um Entschuldigung zu bitten, Fehler anzusprechen, etwas wiedergutzumachen und mit belasteten Beziehungen umzugehen. So kann ich dem Jugendlichen trotz bzw. gerade wegen des Fehlers die Erfahrung ermöglichen, dass Beziehungen auch belastbar sind, Krisen durchgestanden werden können, Beziehungen wieder geheilt werden können und Fehlverhalten eines Beziehungspartners weder zur Verdammung noch zur Ausstoßung führen muss. Und ich kann dem Jugendlichen darin Vorbild sein, zu den eigenen Fehlern und Schwächen zu stehen.

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Abbildung 4: Professionelle Nähe

Professionelle Nähe gibt somit die Freiheit, so nahe oder distanziert mit einem Jugendlichen, (Elternteil, Kollegen etc.) einer Situation oder einem Verhalten umzugehen, wie es aus professioneller Sicht hilfreich und heilsam ist. Falls Kinder oder Jugendliche Sie darauf ansprechen, dass Sie das alles ja nur tun, weil Sie Geld dafür bekommen, ist die ehrliche Antwort »Ja«. Kaum jemand würde diese Arbeit machen, ohne Geld dafür zu bekommen. Dennoch weise ich in solchen Fällen daraufhin, dass es nicht umsonst ist, dass ich mir ausgerechnet diesen Beruf und diese Arbeitsstelle ausgesucht habe. Und nur weil ich Geld dafür bekomme, bedeutet dies nicht, dass wir uns nicht mögen oder gut miteinander umgehen könnten. Dies beinhaltet noch einen weiteren Punkt. Jede Begegnung mit und jedes Verhalten zwischen Erzieher und Jugendlichem findet im professionellen Rahmen statt (oder sollte dies zumindest tun). Dies bedeutet, die Mädchen und Jungen (sowie deren Familien) sind den Erziehern nichts schuldig. Sie müssen diese auch weder mögen noch ihnen dankbar sein und dürfen Beziehungsangebote ablehnen. Natürlich sind gute Beziehungen Grundlage unserer Arbeit, und es ist sowohl schön wie auch hilfreich, wenn die jungen Menschen uns mögen – aber es ist nicht deren Aufgabe. Wir machen unsere Arbeit und bekommen dafür Gehalt, wie jeder andere Arbeitende auch. Unser Ansprechpartner für jedwede Gratifikation sind unsere Vorgesetzten und Arbeitgeber. Dies gilt auch dann, wenn Sie sich besonders für ein Kind engagieren. Falls das Engagement professionellen Erwägungen entspringt, bleiben Sie innerhalb des professionellen Rahmens und werden dafür bezahlt. Entspringt das Engagement überwiegend aus persönlicher Betroffenheit (etwa, wenn Sie nicht aushalten können, wie sehr das Kind leidet), haben Sie sich in eigenen Themen verstrickt und die Professionalität verlassen. Streng genommen missbrauchen Sie das Kind in solchen Fällen zur Befriedigung der eigenen Bedürfnisse und es hat erst Recht keinen Grund, Ihnen dafür auch noch dankbar zu sein. Autobahnarbeiter haben das Berufsrisiko, angefahren zu werden und treffen entsprechende Vorsichtsmaßnahmen. Ein Berufsrisiko der Erziehungsarbeit ist, dass

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Teil I: Grundlagen

persönliche Themen aktiviert werden und wir uns entsprechend verstricken. Autobahnarbeiten ohne Absicherung würden als fahrlässig gedeutet werden. Ebenso fahrlässig ist es, in Kontexten die hohe persönliche Betroffenheit und entsprechende Verstrickungen mit sich bringen können, ohne Supervision und ähnlichen Schutzmaßnahmen (Fallbesprechungen, Kollegiale Beratung, Selbsterfahrung etc.) zu arbeiten. Weder den Erziehern noch den Kindern und Jugendlichen darf zugemutet werden, dass sich Verstrickungen unbemerkt ergeben, verstärken und ein professionelles Miteinander verunmöglichen. Erzieher, die feststellen, dass immer wieder dasselbe Thema bei ihnen Betroffenheit auslöst, haben die Aufgabe, sich zumindest soweit mit dem Thema auseinanderzusetzen, dass ein professioneller Umgang damit gefunden werden kann. Niemand würde infrage stellen, dass ein gebrochener Arm die Arbeitsfähigkeit eines Erziehers deutlich einschränkt. Es ist ganz selbstverständlich dessen Aufgabe, zum Arzt zu gehen, sich einen Gips legen zu lassen und eventuell Rehamaßnahmen anzunehmen, um wieder voll arbeitsfähig zu werden. Genauso selbstverständlich sollte mit Arbeitseinschränkungen umgegangen werden, die aus der Aktivierung persönlicher Themen und persönlicher Betroffenheit heraus entstehen. Supervision, kollegialer Austausch, Besprechen mit Freunden und Familie, Selbsthilfeliteratur, Beratung und Psychotherapie sind dafür je nach Fall geeignete Wege.

6.3.3

Autorität

Neben der Erfahrung geliebt (bzw. wertgeschätzt) zu werden, ist ein zweiter Faktor fast ebenso wichtig, um als personaler sicherer Ort (s. Abschnitt 15.6.2) wahrgenommen zu werden. Dies ist die Bereitschaft und Fähigkeit, sich als Autorität zu etablieren. Autorität wird diesbezüglich als Position verstanden, die den Mitarbeitern von den Jungen und Mädchen zugesprochen wird und bewirkt, dass diese sich in Denken und Handeln (auch) am Mitarbeiter orientieren. Dabei ist zu beachten, dass sich Erwachsene/Erzieher gegenüber Kindern und Jugendlichen immer in einer Machtposition befinden. Damit die Macht der Mitarbeiter heilsam wirken kann, ist es notwendig, dass diese sich als Autorität etablieren, sich der eigenen Macht und Stärke bewusst sind, diese annehmen, transparent machen und zum Wohle und Schutz der Betreuten einsetzen. Sicherheit kann nur geben, wer als stark bzw. mächtig und gut erlebt wird. Sie etablieren sich als Autorität, indem die Jungen und Mädchen erfahren, dass Sie kompetent, ernst zu nehmen und durchsetzungsfähig sind. Dazu gehört auch, dass Sie Grenzen setzen, die den Betreuten sichere Frei-, Spiel- und Handlungsräume eröffnen, Direktiven vorgeben, deren Einhaltung überprüfen, Konsequenzen aussprechen und diese einhalten. Ausführliches zum Thema Grenzsetzung finden Sie in Kapitel 20 »Störungen des Sozialverhaltens«. Dies macht Sie neben dem personalen sicheren Ort zu einem unschätzbaren Vorbild in punkto Selbstbemächtigung. Vor allem fremdplatzierte Jugendliche haben Erwachsene oft entweder als böse oder machtlos erlebt, zum Beispiel in Form der Mutter (»machtlos«), die es nicht geschafft hat, sich und

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ihre Kinder vor wechselnden gewalttätigen Lebenspartnern (»böse«) zu schützen. Mit dieser Erfahrung glauben viele, sich beim Erwachsenwerden zwischen »böse« oder »machtlos« entscheiden zu müssen. Indem diese Kinder Pädagogen erleben, die stark und gut sind und die ihre Macht zum Wohle aller einsetzen, eröffnet sich ihnen die Möglichkeit, ebenso an eigener Kraft und Größe zu wachsen. Das Thema »Autorität« wird in Kapitel 20 »Störungen des Sozialverhaltens« ausführlicher behandelt. Omer und von Schlippe (2004, 2010, 2012) setzen sich intensiv mit gewaltlosen Formen, Autorität zu sein, auseinander und beschreiben diesbezüglich viele unmittelbar umsetzbare Rahmensetzungen und Verhaltensweisen.

6.4

Pädagogik der positiven Absicht3

Jedes Verhalten eines jeden Menschen entspringt zu jedem Zeitpunkt ausnahmslos einer positiven Absicht. Dies ist zum einen nach der Arbeit mit tausenden von Menschen eine feste Überzeugung von mir. Ich habe noch kein einziges Beispiel dafür bekommen, dass diese Aussage falsch wäre. Und selbst, falls es wider alles Erwarten Ausnahmen geben sollte, halte ich diese Grundannahme für so wertvoll, dass ich sehr empfehle, sie als generelle Haltung in Ihr professionelles (und privates) Tun aufzunehmen. Alle von Ihnen haben gelernt, zwischen der Person und deren Verhalten zu unterscheiden. Die Unterscheidung zwischen dem Verhalten und der (positiven) Absicht dahinter ist diesbezüglich lediglich ein Schritt mehr der Differenzierung. Die positiven Absichten der Jugendlichen ernst zu nehmen sowie sie bei allen Rahmensetzungen und Interventionen zu berücksichtigen, ist einer der effektivsten mir bekannten Einzelpunkte jeder pädagogischen Arbeit. Die Arbeit mit der positiven Absicht beinhaltet notwendigerweise das wirkliche Wahrnehmen des Jugendlichen sowie Wertschätzung und das Anerkennen von dessen Wirklichkeit. Es fördert Motivation, Kooperationsbereitschaft und wirkt nicht zuletzt stark beziehungsstiftend. Die positive Absicht hinter jedem Verhalten anzuerkennen, zu würdigen und sich mit ihr zu verbünden, öffnet dadurch viele Wege, wo sich sonst hauptsächlich Grenzen zeigen. Dies lässt sich schnell an einigen Beispielen aus meiner Arbeit mit Jungen erläutern, die sexuellen Missbrauch begangen hatten. Die häufigste Motivation, einen sexuellen Missbrauch zu begehen war, sich selbst als kraftvoll zu erleben. In unserer Sprache steht diese Absicht als »Selbstbemächtigung« oder »Selbstwirksamkeitserleben« in vielen Hilfeplänen. Die zweithäufigste Absicht war, sich die eigene Männlichkeit zu beweisen. Die Entwicklung einer positiven Geschlechts- und Rollenidentität ist wiederum ein Ziel, das niemand hinterfragen würde. »Sexuelle Befriedigung« stand erst auf Rang drei. In allen mir bekannten sexualpädagogischen Konzepten wird dieses Ziel gutgeheißen. Die Anerkennung der positiven Absicht heißt nicht, sich etwas schön zu 3 Diese Ausführungen sind eine leichte Umarbeitung eines bereits veröffentlichten Textes (Baierl, 2014a).

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Teil I: Grundlagen

reden. Die begangenen Missbrauchshandlungen bleiben Straftaten, die in keiner Weise akzeptabel sind und bei entsprechender Sachlage auch juristisch geahndet gehören. Indem parallel dazu die positive Absicht anerkannt wird, geschieht mehreres gleichzeitig. Es gibt etwas klar Wertzuschätzendes bei dem betroffenen Jungen. Dies wirkt auf Mitarbeiter wie Betreute gleichermaßen. Es wurde ein Ziel gefunden, für das der Junge bereit ist, große Anstrengung und Risiken in Kauf zu nehmen. Indem er das Angebot bekommt, bezüglich dieses Zieles die volle Unterstützung zu bekommen, etablieren sich die Mitarbeiter als ernst zu nehmende Kooperationspartner. Indem der Mitarbeiter dem Jungen auf einem dem Jungen wichtigen Gebiet Unterstützung bieten kann, etabliert er sich als Autorität. Wenn die Jungen lernen, sich auf angemessenen Wegen stark bzw. männlich zu fühlen oder sexuelle Befriedigung zu erleben, sinkt das Risiko für erneute Missbrauchshandlungen erheblich. Das Anerkennen und Würdigen der positiven Absicht erlaubt in diesen Fällen also, den Missbrauch klar zu verurteilen und wertvolles Gegenüber und Kooperationspartner des Jungen zu sein. Ähnliches gilt für die Elternarbeit. Eine Mutter hatte ihr zwei Monate altes Kind die Nacht über immer wieder allein gelassen, um mit Freundinnen auszugehen. Die positive Absicht war, sich etwas Gutes zu tun und Lebensfreude zu spüren. Indem dies als positive Absicht ernst genommen wurde und die Mutter diesbezüglich Unterstützung bekam, konnten mit ihr Wege entwickelt werden, wie sie ihr Bedürfnis nach Lebensfreude mit der Verantwortung für ihr Kind vereinbaren kann. Indem Sie konsequent auf die positive Absicht fokussieren, eröffnen sich Ihnen auch komplett neue Wege der Deeskalation und Krisenintervention sowie der Beziehungsgestaltung. Und natürlich hat auch jedes Verhalten von Vorgesetzten, Kollegen, Vertretern anderer Berufsgruppen oder Institutionen – und auch jedes Verhalten von Ihnen selbst – eine positive Absicht, mit der es sich zu verbünden lohnt.

6.5

Ressourcenorientierung

Der Begriff »Ressourcenorientierung« hat sich mittlerweile fast überall etabliert, sein Inhalt wird aber viel zu selten gelebt. Reddemann schreibt »dass jeder Mensch über Selbstheilungskräfte verfügt und dass unsere wichtigste Aufgabe darin besteht, diese zu unterstützen« (2004, S. 13). Entsprechend ressourcenorientiert ist Ihre ganze Arbeit. Ressourcenorientierung bedeutet, sich bei jedem Verhalten zu fragen: »Was für Ressourcen muss dieser Mensch haben, um dieses Verhalten zeigen zu können?« und bei jedem Umstand: »In welchem Kontext ist dieser Umstand eine Ressource?« Mit diesem Blick, der zugegebenermaßen Übung bedarf, werden Sie nicht umhinkommen, bei sich und anderen zahlreiche Ressourcen zu finden. Ein paar Beispiele: Um ein guter Ladendieb zu sein bedarf es Beobachtungsgabe, Fingerfertigkeit, Situationsüberblick, schauspielerisches Talent, Bereitschaft zur Erreichung der eigenen Ziele Risiken einzugehen und vieles andere mehr. All dies sind Ressourcen, die in vielen Kontexten konstruktiv eingesetzt werden kön-

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nen. Alle Kinder und Jugendlichen, mit denen ich arbeite, bekommen zu Beginn die drei Fragen: »Was kannst du gut?«, »Was magst du an dir?« und »Worauf bist du stolz?«. Die immer ausführlichere Beantwortung dieser Fragen zieht sich oft über Wochen hin und erlaubt es mir und den jungen Menschen immer mehr Ressourcen bei diesen zu entdecken. Wichtig dabei ist, die Jugendlichen in deren Aussagen ernst zu nehmen. Wer stolz darauf ist, Lehrer ignorieren zu können, hat offensichtlich die Fähigkeit, seine Aufmerksamkeit stark zu fokussieren und Störungen auszublenden. Ein erfolgreicher Dealer hat wahrscheinlich Eigeninitiative, Menschenkenntnis und Geschäftssinn. Mit den Jugendlichen kann dann erarbeitet werden, wie sie die Ressourcen (die sie ja haben und nicht erst mühsam erlernen müssen), auf die sie zu Recht stolz sein dürfen, in anderen Kontexten konstruktiv nutzen können. Grawe (2004) betont, dass es in der Arbeit mit traumatisierten Menschen wichtiger ist, darauf zu achten, was wir fördern wollen als darauf, was beseitigt werden soll. Je instabiler die Jugendlichen sind, umso mehr sollte auf deren Ressourcen fokussiert werden (Reddemann, 2011). Bezüglich positiver Absicht und Ressourcenorientierung empfehle ich Ihnen sehr, die folgende Übung aus Baierl und Frey (2014) bezüglich mehrerer Jugendlicher durchzuspielen und die Ergebnisse (oder das Ausbleiben derselben) mit Kollegen zu besprechen. Übung: Ressourcenorientierung und positive Absicht – Denken Sie an einige besonders schwierige Jugendliche. – Suchen Sie sich einen davon aus, der besonders anstrengend war. – Wählen Sie eine einzelne ganz konkrete Verhaltensweise dieses Jugendlichen, die besonders anstrengend war. – Wenn Sie sich für eine einzige solche Verhaltensweise entschieden haben, stellen Sie sich nacheinander die folgenden Fragen und lassen sich jeweils Zeit, Antworten zu finden. • Welche Ressourcen muss das Kind/der Jugendliche haben, um genau dieses Verhalten zeigen zu können? Lassen Sie sich Zeit für die Antwort(en). Und stellen Sie sich danach die Frage: •

Welche positive Absicht steckt vermutlich hinter diesem Verhalten?

Über die Hälfte der Kollegen, die diese Übung zum ersten Mal machen, finden keine Ressourcen und/oder keine positive Absicht. Diese Art zu Denken ist vielen ungewohnt, was sich aber durch Übung gut beheben lässt. Für den Anfang ist es meist hilfreich, die Verhaltensweise und die Fragen mit Kollegen zu besprechen, um gemeinsam Antworten zu finden.

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6.6

Teil I: Grundlagen

Vorbild

Wer mit Jugendlichen arbeitet, sollte bereit dazu sein, als Vorbild gesehen aber auch als solches hinterfragt zu werden. Jugendliche suchen Vorbilder, und ob wir dies wollen oder nicht, werden Jugendliche sich an uns als professionellen Helfern, unseren Einstellungen und Verhaltensweisen orientieren. Sie werden ausprobieren, ob unsere Antworten in ihrer Wirklichkeit Gültigkeit haben oder nicht. Je mehr sie sich auf eine Beziehung zu einem Erzieher einlassen und je eher dessen Antworten auch für sie von Bedeutung sind, desto größer wird auch dessen Bedeutung als Vorbild. Daher sollte jeder Pädagoge sich immer wieder fragen, was er den Jugendlichen eigentlich vermitteln will und ob das eigene Auftreten sowie die eigene Haltung wirklich dazu geeignet ist, dies zu transportieren. Falls nicht, gilt es sich zu hinterfragen, ob man bereit ist, sich zu ändern, um diesbezüglich wirklich Vorbild sein zu können. Wenn jemand zum Beispiel einen vertrauensvollen, ehrlichen und wahrhaftigen Umgang untereinander vermitteln will, ist zu überprüfen, ob er mit sich, den Jugendlichen und anderen entsprechend umgeht, ob das eigene Verhalten Jugendlichen zu diesem Vorgehen ermuntert und ob entsprechende Verhaltensweisen der Jugendlichen gesehen und verstärkt werden. Wird es im oben genannten Fall zum Beispiel wirklich gewürdigt, wenn ein Jugendlicher eigenes Fehlverhalten aufdeckt? Wir hatten einst einen kaputten Staubsauger in einer Gruppe. Der Hausmeister fand heraus, dass jemand nasse Papiertaschentücher damit aufgesaugt hatte. Als wir dies in der Gruppe besprochen haben, meldeten sich die Verantwortlichen mit der (ehrlichen) Aussage »Ja, sie hätten dabei schon ein komisches Gefühl gehabt, aber Sorge gehabt, geschimpft zu werden, wenn sie uns sagen, was sie getan haben«. Die Überprüfung ergab, dass wir genau das getan hätten, also einen offenen und ehrlichen Umgang aktiv erschwert haben. Dieses einfache Beispiel ist mir bis heute eine Lehre. Zum Vorbild sein gehört für mich zudem die Bereitschaft, als Autorität aufzutreten, wie bereits erwähnt wurde. Jugendliche suchen Orientierung und es ist eine Aufgabe der Pädagogen, ihnen Orientierungshilfen an die Hand zu geben. Selbst wenn ich wünsche, dass die Jugendlichen sich letztendlich eigene Kriterien und Werte erarbeiten, ist es zunächst notwendig, ihnen einen sicheren Rahmen zu geben, in dem dies möglich ist. Vorbilder und Autoritäten werden hinterfragt und getestet werden. Wer also bereit ist, diese Funktion zu erfüllen, muss auch dazu bereit sein, sich kritischen Fragen und Anfeindungen zu stellen sowie diesen angemessen zu begegnen. Es geht eben nicht um einen totalitären Machtanspruch oder Starkult, sondern darum, den Jugendlichen mit der eigenen Erfahrung, dem eigenen Wissen und den eigenen Möglichkeiten ein ernst zu nehmendes und wahrhaftiges Gegenüber zu sein. Dennoch ist niemand perfekt und Fehler gehören zum Alltag eines jeden Menschen. Dies gilt es sich und allen Beteiligten zuzubilligen. Da Fehler nicht gänzlich vermieden werden können, ist es vorrangig, einen guten Umgang mit ihnen zu finden. Es gibt Wege der Entschuldigung, der Wiedergutmachung und des Lernens aus Fehlern. Ebenso gibt es Möglichkeiten, über Fehler hinwegzusehen, sie

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zu verzeihen oder wieder auszubügeln. Gerade im sozialen Bereich Tätige haben oft sehr hohe Ansprüche an sich und die eigene Arbeit. Sicher ist es wertvoll, in der Arbeit mit Menschen, welche womöglich die Folgen eines eigenen Fehlers viel heftiger zu spüren bekommen als man selbst, besonders sorgfältig zu sein. Perfekt ist dennoch auch in diesem Gebiet niemand. Ein gnädiger Umgang mit sich und der eigenen Fehlerhaftigkeit öffnet häufig Wege dafür, mit der Unvollkommenheit anderer (z. B. Jugendliche, deren Eltern oder Vorgesetzte) besser umgehen zu können. Oftmals geht es dabei noch nicht einmal um wirkliche Fehler, die gemacht wurden, sondern darum, dass bestimmte Fähigkeiten und Fertigkeiten (noch) nicht in der Form zur Verfügung stehen, wie sie gebraucht würden. Teilweise gibt es auch Situationen, in denen es das »richtige« Verhalten in dieser Art nicht gibt. Zu diesem Themenkreis gehört auch, zu akzeptieren, dass die meisten Wege nicht kerzengerade verlaufen, dass Krisen, Rückfälle, Berge und Täler zu der Entwicklung gehören, die ein Jugendlicher, ein Team oder man selbst durchmacht. Zudem gilt es einen guten Umgang mit der eigenen Ohnmacht zu finden. Manche Dinge geschehen oder sind geschehen, ohne dass dies verändert werden kann. Bei allem Veränderungswissen, bei allen Kompetenzen, bei allen Zielsetzungen und den besten Motivationen gilt es daher manchmal, Gegebenheiten als Schicksal zu akzeptieren. Dann gilt es, danach zu suchen, welche Möglichkeiten einem trotz oder gerade wegen dieses Schicksals in die Hand gegeben wurden.

6.7

Lebensfreude

Korczak nennt seinen Ansatz »fröhliche Pädagogik« (Korczak, Goldszmith u. Beiner, 2002) und Freude spielt darin eine wesentliche Rolle. Auch in der Traumapädagogik wird die Bedeutung von Lebensfreude deutlich betont (z. B. Lang, Schirmer, Lang u. Andreae de Hair, 2013). Lebensfreude ist gleichzeitig Grundhaltung, Transportmittel und pädagogisches Ziel. Je lebensfreudiger Sie sind, desto einfacher können Sie den Jugendlichen Lebensfreude vermitteln. Es braucht oft nur einen kleinen Anschub, und ganz alltägliche Tätigkeiten wie Kochen, eine Autofahrt oder der Abwasch können mit Freude erledigt werden. Ich erinnere mich zum Beispiel noch recht gut an einen (von außen betrachtet sicherlich ziemlich seltsamen) »Schrubbertanz«, der Mitarbeitern wie Jugendlichen das stundenlange Reinigen nach einer größeren Veranstaltung bis heute (positiv) unvergesslich hält. Ebenso sollten lebensfreudige Aktivitäten (Spiel, Spaß, Sport, Erlebnispädagogik, Feiern etc.) genauso selbstverständliche Bestandteile der Hilfeplanvereinbarung sein wie andere tief greifende pädagogische Maßnahmen auch. Um Selbsttötungstendenzen, die bei psychisch belasteten Jugendlichen deutlich häufiger vorkommen, entgegenzuwirken, ist eine eigene lebensbejahende Grundhaltung genauso unerlässlich, wie immer wieder Lebensfreude im Alltag der Jugendlichen zu verankern. Und Jugendliche sollten die Möglichkeiten erhalten, ihre Lebensfreude im Gruppenalltag zu zeigen und auszuleben. Dabei darf es dann ruhig auch laut und

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Teil I: Grundlagen

chaotisch zugehen. Oder wie würden Sie Lebensfreude ruhig, klar und strukturiert ausleben? Um Lebensfreude den Platz in der Alltagspädagogik zu geben, der ihr gebührt, empfehle ich, die folgenden Fragen immer wieder ins Team einzubringen (und zu beantworten): – Schätzen wir Lebensfreude als Grundhaltung, Weg und Ziel unserer Pädagogik wert? – Hat sie ihren festen Platz in Konzeption, Hilfeplan, Alltagsgestaltung und zu besonderen Anlässen? – Gibt es bei uns an der Arbeit genügend Gelegenheit, Lebensfreude zu erleben? Geben wir immer wieder Anlass dafür und greifen wir die sich bietenden Möglichkeiten auf? – Leben wir Mitarbeiter lebensfreudig oder vermitteln wir durch unser Auftreten zum Beispiel, dass das Leben hart, Kampf, anstrengend ist bzw. sein muss, Veränderung immer mit Anstrengung verbunden ist und Erfolge nur etwas wert sind, wenn dafür schwer gearbeitet wurde? Wertvolle Anregungen zum Thema Lebensfreude finden Sie bei Lohmann (2014) sowie Bruchholz und Tscherny (2014).

6.8 Spiritualität Spiritualität in Form des Glaubens an eine wie auch immer geartete höhere Macht, die mir wohlgesonnen ist und in mein Leben eingreifen kann, lässt sich aus Roehlkepartain, King, Wagener und Benson (2005) sowie Bucher (2007) als einer der stärksten Resilienzfaktoren überhaupt identifizieren. Wer sich von solchen Mächten geborgen und beschützt weiß, braucht keine äußeren Gefahren zu fürchten und fühlt sich sicher. Eine Rentnerin, die als Vierjährige Bombennächte im Luftschutzbunker erlebt hat, brachte dies ungefähr so auf den Punkt: »Es waren besondere Nächte, alle waren wir zusammen, Familie, Freunde. Wir haben den Rosenkranz gebetet und ich habe gesehen, wie Maria ihren Mantel über uns alle breitet. Uns konnte nichts geschehen.« Aus dem Beispiel wird auch deutlich, dass die Einbindung an eine Gruppe ähnlich Denkender den Effekt noch verstärken kann. Die WHO bezeichnet »spirituelles Wohlbefinden« als eigenständigen Bestandteil umfassender Gesundheit (Utsch, Bonelli u. Pfeifer, 2014) und mittlerweile gibt es Forderungen, Spiritualität als vierten Faktor in das bio-psycho-soziale Modell zu integrieren (z. B. Hefti, 2009). Richards und Bergins (1997) berichten, dass vielen ihrer Patienten nur dann erfolgreich geholfen werden kann, wenn deren spirituelle Erfahrungen kompetent und sensibel berücksichtigt werden. Dies ist insbesondere deswegen bedeutsam, da nach Von Gontard (2013) fast alle Kinder und Jugendlichen spirituelle Erfahrungen machen. Diese werden in klassischen Erziehungskontexten jedoch oft nicht beachtet oder aus persönlichen Überzeugungen der Mitarbeiter heraus gering geachtet. Nachdem es sich dabei aber um einen der

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wirksamsten Resilienzfaktoren handelt, kann von professionellen Helfern erwartet werden, dass Jungen und Mädchen, die ein entsprechendes Weltbild mitbringen oder auf der Suche danach sind, selbstverständlich darin unterstützt werden.4 Die einfachste Art, Spiritualität wieder in die Pädagogik zurückzuholen, ist bei der Anamnese und Aufnahmediagnostik sowie im Verlauf der pädagogischen Maßnahmen die spirituellen Erlebnisse und Wirklichkeiten der Jungen und Mädchen zu erfragen (s. dazu u. a. Utsch et al., 2014 und die Literatur zur Spirituellen Anamnese), zu würdigen und ihrer Spiritualität wie allen anderen Ressourcen auch, einen Platz im Alltag zu geben. Dazu gehört, dieses mit ihnen zu reflektieren, die Ausübung spiritueller Praktiken im Alltag zu ermöglichen, den Kontakt mit Menschen und Gruppierungen ähnlicher Ausrichtung zu fördern und die Teilnahme an Treffen oder Glaubensfeiern entsprechender Gemeinschaften zu ermöglichen. Auch die Auseinandersetzung mit Leid, Tod, Sterblichkeit und der Sinnfrage hat viele spirituelle Komponenten, die entsprechend gewürdigt gehören. Spiritualität, die auf Druck oder Angst wurzelt (wie z. B. das Konzept von überwiegend strafenden Mächten, die befriedigt werden müssen) ist nach Bucher (2007) dagegen ein klarer Risikofaktor. Solche Überzeugungen gilt es dann zu hinterfragen und eventuell aufzulösen. Schädigenden Aspekten von Spiritualität gilt es wie allen anderen Risikofaktoren gegenüberzutreten: entfernen, minimieren oder einen hilfreicheren bzw. weniger belastenden Umgang mit ihnen finden. Falls spirituelle Überzeugungen hinterfragt werden sollen, die den jungen Menschen wichtig sind, empfiehlt es sich – wo immer dies möglich ist – Personen oder Schriften hinzuzuziehen, die von dem Mädchen oder Jungen als Autorität oder zumindest ernst zu nehmendes Gegenüber bezüglich der eigenen Spiritualität angesehen werden. Um innere spirituelle Konflikte (z. B. beim Hinterfragen schädigender Aspekte) möglichst gut handhaben zu können, ist ein offizieller Vertreter der spirituellen Ausrichtung des Kindes (der eine resilienzfördernde Spiritualität vertritt) von unschätzbarem Wert. Alle spirituellen Gruppierungen nutzen Rituale, die sich teilweise deutlich ähneln. Zudem können Rituale mit dem jeweils eigenen spirituellen Hintergrund gefüllt oder ohne einen solchen zum Beispiel als symbolisches Tun, Metapher oder Impacttechnik (Beaulieu, 2011) durchgeführt werden. So können Mitarbeiter mit oder ohne eigenen spirituellen Hintergrund auch Mädchen und Jungen mit sehr unterschiedlichen spirituellen Ausrichtungen unterstützen und gemeinsame Erlebnisse geschaffen werden. Voraussetzung dafür ist das Anerkennen einer wie oben beschriebenen Spiritualität als Resilienzfaktor sowie die Bereitschaft auch eine den eigenen Überzeugungen fremde Spiritualität als solchen zu behandeln. Daher werden Rituale hier, stellvertretend für all die vielen Möglichkeiten, Spiritualität zu nutzen, kurz vorgestellt. Rituale sind spezielle Handlungen, die bewusst und absichtlich durchgeführt werden. Sie werden als sinnhaft, symbolhaft oder wirkkräftig verstanden, haben oft spirituelle oder religiöse Hintergründe und verweisen auf andere Dimensio4 Diese

Passage wurde erstmals abgedruckt in Baierl 2014b (S. 69).

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Teil I: Grundlagen

nen. Meist verlaufen Rituale immer wieder gleich nach vorgegebenen oder selbst entwickelten Regeln. Häufig werden Rituale durch »Besonderes« verstärkt, zum Beispiel spezielle Orte (Quellen, die Aula, Kirchen etc.), Symbole (Kerzen, Bilder, Statuen etc.), Kleidung (Anzug, Lederjacke, Kopfbedeckung etc.), Zeitpunkt (immer samstags, zur Dämmerung, Sommersonnenwende) und anderes mehr. Routinen werden umgangssprachlich häufig ebenfalls als Rituale bezeichnet, sind aber eigentlich wiederkehrende, oft unbewusste, immer wieder gleiche Abläufe ohne Verweise auf andere Dimensionen bzw. einer Wirkkraft in diesen (z. B. die Morgenhygiene). Fast alle Kulturen kennen irgendeine Form dessen, was in Deutschland häufig als »Erntedank« bezeichnet wird, also eine Feier dafür, dass das Überlebensnotwendige in diesem Jahr gegeben wurde. Ein Basis-Ritual dafür wäre zum Beispiel ein gemeinsames Festessen, das entsprechend bewusst und sinngefüllt gestaltet wird: zum Beispiel zusammen planen, einkaufen, kochen; Raum und Tisch schmücken; das Essen an sich; Fotos vom letzten Jahr anschauen etc. Diese Grundform benötigt kaum Aufwand und nur wenig finanzielle Mittel, vermag aber schon wirkkräftig zu sein. Je nach Bedarf kann sie um weitere Komponenten erweitert werden. Zum Beispiel kann gesammelt werden, was es im letzten Jahr an »Ernte« gab (Schulabschluss, Versetzung, Sporturkunde, tolle Ferienfreizeit, Radfahren gelernt zu haben etc.). Dies wird versinnbildlicht (Fotowand, Präsentationstisch, kurzes Theaterstück etc.) und jeder darf von seiner »Ernte« erzählen. Eventuell kann man auch eine Collage, Skulptur oder Ähnliches erstellen, die das Jahr über sichtbar präsent bleibt. Für expliziteren Dank helfen die Fragen: Bei wem möchte ich mich bedanken, wer oder was hat mir im letzten Jahr geholfen, wie kann ich Dank ausdrücken? Dabei hilft es, einen Rahmen zu schaffen, in dem der Dank ausgedrückt werden kann (Bild malen/Brief schreiben und auf den »Danketisch« legen, es Personen unmittelbar oder mittelbar selbst sagen, innerlich dorthin reisen, wo man sich bedanken will und dies tun, es der Gruppe erzählen etc.). Zusätzlich kann ein gemeinsames Dankritual durchgeführt werden. Entweder an eine »Macht« auf die sich alle (!) einigen können (das Universum, den Großen Geist, das Leben, Ich selbst, oder auch spezifischere spirituelle Mächte wie Schutzengel, Gott, Mutter Erde), oder jeder mit oder ohne seinen individuellen Hintergrund. Zum Beispiel können Dankesgaben (z. B. Blumenblüten oder Zettel mit kurzen Dankessätzen) niedergelegt, verbrannt oder mit einer Rakete in den Himmel geschossen werden. Es kann ein Danklied gesungen, getanzt oder ein Freudenfeuer entzündet werden, es kann ausgesprochen werden, wofür und wem gedankt wird oder dies kann unausgesprochen geschehen. Da die meisten Kulturen, Religionen und spirituellen Gruppierungen Erntedankrituale haben, kann auch geschaut werden, was es bereits an möglichen Ritualen gibt und wie diese (abgeändert oder direkt) übernommen werden können. Dies kann auch gemäß der kulturellen, religiösen oder spirituellen Hintergründe der Betreuten oder Betreuer recherchiert werden. Sofern dies von allen getragen wird, ist es auch möglich, gegebene Rituale zu nutzen. In christlichen Regionen kann zum Beispiel der Erntedankgottesdienst besucht werden, es kann beim Aufbau des Erntedankaltars geholfen oder für diesen Gaben gebracht

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werden, es kann ein eigener Erntedankaltar in der Gruppe aufgebaut werden, man kann Weihbuschen binden und segnen lassen oder Ähnliches. Wie aufwendig ein Erntedankritual gestaltet wird, wie explizit spirituelle Dimensionen ausgedrückt werden sollen und ob bestehende Feiern oder Rituale genutzt werden, orientiert sich an den Möglichkeiten vor Ort und den Bedarfen der Kinder und Jugendlichen. Auch in Trauersituationen sind Rituale oft wertvolle Hilfen. Einige Beispiele dafür sind: – Teilnahme an Beerdigung/Grabbesuch/Besuche von Unglückstätten; – Besuch von Erinnerungsorten; – Kerze aufstellen (in Kirche, im eigenen Zimmer, am Jahrestag auf dem Mittagstisch); – Fotobuch anlegen, Ahnenaltar, Foto aufhängen; – Erinnerungsbaum pflanzen; – Brief an den Verstorbenen (verbrennen, einwerfen, aufs Grab legen, dem Mitarbeiter mitgeben); – speziellen Erzählrahmen schaffen, zum Beispiel ein Erinnerungsfest, bei dem alle ihre Erlebnisse mit dem Verstorbenen erzählen. Das folgende Erzählritual hat sich in Gruppen gut bewährt: Alle sitzen im Kreis am Boden. Im Hintergrund läuft Musik. In der Mitte steht ein feuersicherer Altar. Es stehen ausreichend Teelichter und Streichhölzer bereit. Jeder, der will, steht auf, entzündet eine Kerze für einen Menschen, den er verloren hat (durch Tod, Umzug, Schulwechsel, Streit, Scheidung der Eltern etc.) und stellt diese auf den Altar. Es kann ausgesprochen werden, für wen die Kerze ist und über den Menschen erzählt werden, muss aber nicht. Dies geht solange, bis alle die verlorenen Personen gewürdigt haben, die ihnen wichtig waren. Ich empfehle sehr zumindest für die folgenden Gelegenheiten Rituale zu entwickeln: Geburtstage, Aufnahme in der Jugendhilfe (und deren Jahrestage), Jahreskreisfeste, Schulabschlüsse, Versöhnung, besondere Erfolge, Trauer, Entlassung und alle wichtigen Übergangssituationen wie Abschlüsse oder Anfänge. Erfahrungsgemäß nutzen Mädchen und Jungen Rituale sehr gern, solange diese ihnen entsprechen und die Mitarbeiter die Rituale ernst nehmen.

6.9

Selbstfürsorge

Leitungsverantwortliche, Vorgesetzte und Mitarbeiter halten es in der Regel für selbstverständlich, dass den Bedarfen der betreuten Kinder und Jugendlichen so gut wie möglich nachgekommen werden muss. Leider werden die Bedarfe der Mitarbeiter selbst von allen Beteiligten häufig genug weniger ernst genommen. Sich selbst, Kollegen, Vorgesetzten wie Untergebenen gegenüber wirken prinzipiell dieselben Haltungsvariablen (wie bereits erwähnt) wie gegenüber den betreuten Jugendlichen. Entsprechend selbstverständlich sollten diese dann auch von allen

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Teil I: Grundlagen

Beteiligten allen Beteiligten gegenüber (und somit auch gegenüber sich selbst!) gelebt werden. Zudem werden nur Mitarbeiter (aller hierarchischen Ebenen), denen es gut geht, langfristig dazu in der Lage sein, den Betreuten professionell hilfreich zur Seite zu stehen. Der Alltag mit Jugendlichen, die psychische Auffälligkeiten zeigen, kann sehr belastend sein. Sie werden in dieser Arbeit an Ihre eigenen Grenzen stoßen. Die Mädchen und Jungen werden Ihre Grenzen überschreiten. Sie werden mit Leid, Sterblichkeit und aussichtslos scheinenden Situationen konfrontiert werden. Und Sie werden sich immer wieder auch mit den eigenen Themen auseinandersetzen müssen. Insbesondere Macht/Ohnmacht, Angst, Aggression, Rückzug, Zurückweisung und Überforderung spielen dabei häufig eine Rolle. Sekundäre oder tertiäre Traumatisierung (s. Abschnitt 15.5.3) können daraus ebenso resultieren wie ein Burnout. Daher bedarf es der Bereitschaft und Fähigkeit, gut für sich zu sorgen. Alle Mitarbeiter sollten bereit und fähig sein, die eigenen Dynamiken und Reaktivität immer wieder selbstreflexiv zu betrachten. Kollegialer Austausch und gegenseitige Unterstützung sind dafür ebenso unverzichtbar wie regelmäßige Supervision. Je besser es Ihnen geht und je mehr Sie in Ihrer Kraft sind, desto besser können Sie für die Mädchen und Jungen da sein. Wer gegenüber sich und den Kollegen die in diesem Kapitel besprochenen Elemente anwendet, tut bereits viel für die Selbstfürsorge. Ein weiterer Punkt ist die Etablierung von möglichst vielen Resilienzfaktoren und die Reduzierung von möglichst vielen Risikofaktoren (s. Kapitel 2, Tabellen 1 und 2) bzw. das Finden eines guten Umgangs mit unvermeidlichen Risikofaktoren. Die folgenden Punkte sind wesentliche Faktoren der Selbstfürsorge und sollten entsprechend Beachtung finden: – gefestigtes professionelles Selbstverständnis und Rollenklarheit; – eindeutige Auftragsklärung(en); – Einhaltung professioneller Nähe; – gute Kooperation im Team; – Klärung von Verantwortlichkeiten; – differenzierter Blick auf Möglichkeiten und Grenzen sowie Nutzung und Erweiterung der Möglichkeiten sowie Erkennen, Anerkennen und nur teilweises Erweitern der eigenen Grenzen; – Erschaffung und Nutzung von Kraftquellen im Arbeitsalltag und privat; – Schaffung und Nutzung von Freiräumen im Arbeitsalltag; – Pausen, die nicht in Gegenwart der Jugendlichen geschehen; – Reflexionsfähigkeit und Reflexionsbereitschaft; – Fähigkeit, sich abzugrenzen; – Fachwissen, Fortbildungen; – regelmäßige qualifizierte Supervision/Intervision/Fachberatung; – alternative gänzlich andere Betätigungsfelder (beruflich, ehrenamtlich, privat); – Schaffung von Erlebnissen der Lebensfreude beruflich und privat; – Pflege sozialer Beziehungen (vor allem auch außerhalb der Arbeit); – Abbau von Überstunden sowie – regelmäßiger Urlaub.

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Die wiederholte Beantwortung der folgenden Fragen schafft zudem zuverlässige Entlastung: – Wie kann ich den Alltag vorausschauend so strukturieren, dass möglichst wenige Krisen entstehen? – Welche Krisen sind zu erwarten und was (Rahmen, eigene Fähigkeiten und Hilfsmöglichkeiten) benötige ich, um diese zu bewältigen? – Unter welchen Umständen ist es fachlich oder persönlich notwendig, mir Hilfe zu holen und wer sind dann meine Ansprechpartner? – Was gilt es hinzunehmen und wann sind die Grenzen des Hinnehmbaren erreicht? • Was benötige ich, um das Hinzunehmende zu bewältigen? • Kann ich das nicht Hinnehmbare verändern und was wären die Kosten dafür? • Bin ich bereit und fähig die Kosten zu investieren? Der Selbstfürsorge steht selbstverständlich die Fürsorgepflicht einer Institution gegenüber ihren Mitarbeitern gegenüber, die hier aber nur kurz angerissen werden kann. Letztendlich geht es darum, die fünf sicheren Orte für Mitarbeiter zu schaffen bzw. zu erhalten, wie dies etwa in Baierl (2014d) beschrieben wird. Dies beinhaltet unter anderem einen Rahmen, der den Bedürfnissen aller (auch der Mitarbeiter) möglichst gerecht wird, ausreichend und genügend geschultes Personal, langfristige Arbeitsverträge, Konzeptionen, die eine sinnvolle und zielführende Arbeit mit psychisch auffälligen Jugendlichen erlauben, klare Absprachen bezüglich Aufgaben, Aufträgen und Verantwortlichkeiten, Anerkennung der Grenzen der eigenen Institution sowie der Mitarbeiter dort, regelmäßige Supervision, Notrufsysteme und unmittelbare Unterstützung während und nach Krisen und vieles andere mehr. Grundlegend ist eine gegenseitige wertschätzende Haltung wie oben beschrieben.

Literatur Baierl, M. (2014a). Liebe allein genügt nicht, doch ohne Liebe genügt nichts: Werte und Haltung in der Traumapädagogik. In M. Baierl, K. Frey (Hrsg.), Praxishandbuch Traumapädagogik. Lebensfreude, Sicherheit und Geborgenheit für Kinder und Jugendliche (S. 47–55). Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht. Baierl, M. (2014b). Mit Sicherheit ein gutes Leben – die fünf sicheren Orte. In M. Baierl, K. Frey (Hrsg.), Praxishandbuch Traumapädagogik. Lebensfreude, Sicherheit und Geborgenheit für Kinder und Jugendliche (S. 56–71). Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht. Baierl, M. (2014c). Dir werde ich helfen - Konkrete Techniken und Methoden der Traumapädagogik. In In M. Baierl, K. Frey (Hrsg.), Praxishandbuch Traumapädagogik. Lebensfreude, Sicherheit und Geborgenheit für Kinder und Jugendliche (S. 80–107). Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht. Baierl, M. (2014d). Ist der Mitarbeiter gesund, freut sich das Kind. Mitarbeiterfürsorge und Selbstfürsorge. In M. Baierl, K. Frey (Hrsg.), Praxishandbuch Traumapädagogik.

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Teil I: Grundlagen

Lebensfreude, Sicherheit und Geborgenheit für Kinder und Jugendliche (S. 121–130). Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht. Beaulieu, D. (2011). Impact-Techniken für die Psychotherapie. Heidelberg: Carl-Auer. Beutler, L. E., Malik, M., Alimohamed, S., Harwood, T. M., Talebi, H., Noble, S., Wong, E. (2004). Therapist variables. In M. J. Lambert (Ed.), Handbook of psychotherapy and behavior change (5th ed.; pp. 227–306). New York: John Wiley & Sons. Bruchholz, A., Tscherny, S. (2014). Lebensfreude als heilende Kraft – Lebensfreude empfinden und konservieren: Ein Erlebnisbericht. In M. Baierl, K. Frey (Hrsg.), Praxishandbuch Traumapädagogik. Lebensfreude, Sicherheit und Geborgenheit für Kinder und Jugendliche (S. 144–156). Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht. Bucher, A. (2007). Methoden der Sozialen Arbeit. Eine Einführung (7. Aufl.). Psychologie der Spiritualität. Weinheim: Juventa Beltz. Deutscher Bundestag (2012). Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland. Zugriff am 21.12.2013 unter https://www.btg-bestellservice.de/pdf/10060000.pdf Gontard, A. von (2013). Spiritualität von Kindern und Jugendlichen. Allgemeine und psychotherapeutische Aspekte. Stuttgart: Kohlhammer. Grawe, K. (2004). Neuropsychotherapie. Göttingen: Hogrefe. Hefti, R. (2009). Integrating spiritual issues into therapy. In P. Huguelet, H. G. Koenig (Eds.), Religion and Spirituality in Psychiatry (pp. 244–267). New York: Cambridge University Press. Hentig, H. von (2006). Bewährung. Von der nützlichen Erfahrung, nützlich zu sein. München: Hanser. Korczak, J., Goldszmith, H. (2005). Wie man ein Kind lieben soll. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht. Korczak, J., Goldszmith, H., Beiner, F. (2002). Das Recht des Kindes auf Achtung. Fröhliche Pädagogik. Gütersloh: Gütersloher Verlagshaus. Lang, B., Schirmer, C., Lang, T., Andreae de Hair, I. (Hrsg.) (2013). Traumapädagogische Standards in der stationären Kinder- und Jugendhilfe: Eine Praxis- und Orientierungshilfe der BAG Traumapädagogik. Weinheim u. Basel: Beltz Juventa. Lohmann, K. (2014). Das Leben lieben lernen: Lebensfreude als Grundhaltung traumapädagogischen Handelns. In M. Baierl, K. Frey (Hrsg.), Praxishandbuch Traumapädagogik. Lebensfreude, Sicherheit und Geborgenheit für Kinder und Jugendliche (S. 131–143). Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht. Mücke, K. (2009). Probleme sind Lösungen. Systemische Beratung und Psychotherapie – ein pragmatischer Ansatz. Lehr- und Lernbuch. Potsdam: ÖkoSysteme. Omer, H., Schlippe, A. von (2004). Autorität durch Beziehung. Die Praxis des gewaltlosen Widerstands in der Erziehung. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht. Omer, H., Schlippe, A. von (2010). Stärke statt Macht: Neue Autorität in Familie, Schule und Gemeinde. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht. Omer, H., Schlippe, A. von (2012). Autorität ohne Gewalt. Coaching für Eltern von Kindern mit Verhaltensproblemen. »Elterliche Präsenz« als systemisches Konzept. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht. Pörksen, B. (Hrsg.) (2011). Schlüsselwerke des Konstruktivismus. Wiesbaden: VS-Verlag. Reddemann, L. (2004). Imagination als heilsame Kraft. Zur Behandlung von Traumafolgestörungen mit ressourcenorientierten Verfahren. Stuttgart: Pfeiffer bei Klett-Cotta. Reddemann, L. (2011). Die Nutzung von Resilienzfaktoren in der Therapie. In S. Nahlah (Hrsg.), Trauma, Resilienz und Täterschaft (S. 85–99). Bonn: Psychiatrie-Verlag. Richards, P. S., Bergin, A. E. (1997). A spiritual strategy for counseling and psychotherapy. Washington, DC: American Psychological Association.

Haltung, Werte und grundlegende Konzepte, welche die Alltagsgestaltung erleichtern

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Anforderungen an Mitarbeiter

Jugendliche mit psychischen Störungen stehen vor denselben Entwicklungsaufgaben wie alle anderen Jugendlichen und benötigen diesbezüglich auch dieselbe Unterstützung. Zusätzlich haben sie störungsbedingt einen spezifischen pädagogischen Bedarf und einen psychotherapeutisch-psychiatrischen Bedarf. Diese drei Komponenten gilt es zu kennen und in der Alltagsgestaltung zu berücksichtigen, zumal es je nach Störung deutliche Abweichungen zwischen dem grundlegenden und dem spezifischen pädagogisch-therapeutischen Bedarf geben kann. Je nach Störung und Situation kann es notwendig sein, mit betroffenen Jugendlichen anders umzugehen als mit vergleichbaren Gleichaltrigen. Wann und in welcher Form dies zu geschehen hat, lässt sich dabei oft nicht mit dem gesunden Menschenverstand allein erschließen, sondern erfordert spezifisches Fachwissen. In anderen Kontexten bewährte Interventionen können teilweise sogar zu einer Verschlimmerung der Situationen führen und bei allen Beteiligten unnötiges Leid verursachen. Die von mir häufig erlebte Praxis, dass Psychiatrieberichte und Psychodiagnosen von Pädagogen als »therapeutisch« und für die Pädagogik irrelevant oder als »sowieso unverständlich« zur Seite gelegt werden, halte ich deswegen für grob fahrlässig. Wer mit einem psychisch gestörten Jugendlichen arbeitet, sollte entweder genügend Fachwissen für diese Arbeit mitbringen oder zumindest dazu bereit sein, sich so rasch als möglich in die spezifischen Bedürfnisse des ihm anvertrauten Jugendlichen einzuarbeiten. Werden unterschiedliche Jugendliche in derselben Wohneinheit unterschiedlich behandelt, entstehen zudem schnell Unmut und Konflikte über diese scheinbaren Ungerechtigkeiten. Dem kann am besten begegnet werden, wenn die Unterschiede fachlich begründet werden können oder – wo dies nicht angemessen wäre – wenn die Jugendlichen zumindest erfahren, dass die Unterschiede darauf zurückzuführen sind, dass der individuelle Bedarf jedes Einzelnen gesehen und so gut wie möglich berücksichtigt wird. Zudem sind viele betroffene Jugendliche ebenso wie deren Eltern wegen der Störung verunsichert. Um diesen Sicherheit vermitteln zu können, ist Fachwissen erforderlich. Auch in pädagogischen Teams erlebe ich immer wieder die aus Unkenntnis resultierende Unsicherheit, ob und wie man einen betroffenen Jugendlichen nun konfrontieren darf, ob und wann Schonung sinnvoll ist, ob eine bestimme Freizeitmaßnahme durchgeführt werden darf, wie mit einem Symptom umgegangen werden kann und anderes mehr. Mit dem entsprechend fundiertem Wissen über die jeweilige Störung können die Erzieher ihrer Arbeit deutlich gelassener, sicherer und dadurch effektiver und kräfteschonender nachkommen. Ideal sind ausreichende Kenntnisse und eine innere Haltung, die es erlaubt, unabhängig zu sein statt beeindruckt, authentisch statt in Rollen gefangen, da zu sein statt

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zu meinen, beständig machen zu müssen und eigenen Impulsen zu folgen, statt überwiegend zu reagieren. Zu dieser Haltung gehört auch, die Jugendlichen zuallererst als Menschen und Einzelpersönlichkeiten in all ihrer Individualität zu sehen und wertzuschätzen. Erst an zweiter Stelle sind sie Klientel, psychisch gestört oder zeigen auffällige Verhaltensweisen. Der beständige Austausch sowie die gute Kooperation mit Psychologen, Ärzten und weiteren Berufsgruppen ist ein weiterer Beitrag dazu, keine relevanten Aspekte zu übersehen. Ein wesentlicher Aspekt multiprofessioneller Kooperation sind Rollenklarheit und Rollensicherheit. Es gilt, ein professionelles Selbstverständnis als Pädagoge zu entwickeln, aus dem heraus dem Jugendlichen sowie Vertretern anderer Fachrichtungen begegnet werden kann (s. Kapitel 10). Vor allem in den Überschneidungsbereichen ist es notwendig, sich fortwährend mit anderen Berufsgruppen abzusprechen. So kann gewährleistet werden, dass einerseits keine wichtigen Arbeitsfelder unbearbeitet bleiben und andererseits alle Beteiligten im Handlungsraum ihrer Rolle bleiben können. In vielen Alltagssituationen ist es beispielsweise hilfreich, wenn Erzieher und Therapeut jeweils klar die eigenen Professionen und Sichtweisen vertreten und der Jugendliche diese weder vermischen kann noch muss. Auch mit psychisch gestörten Jugendlichen ist die Grundlage der eigenen Arbeit eine wertschätzende und respektvolle Beziehungsgestaltung. Unterschiedliche Störungsbilder bringen zudem spezifische Anforderungen an die Beziehungsgestaltung mit sich, die in den jeweiligen Kapiteln ausführlicher dargestellt werden. Grundlage dafür ist die professionelle Nähe (s. Kapitel 6). Dass die Jugendlichen wertgeschätzt und in ihrer Individualität akzeptiert und gefördert werden, sollte selbstverständlich sein. Idealerweise lieben sie die Jugendlichen und die Arbeit mit diesen. Es ist wertvoll, wenn die Jugendlichen spüren, aufrichtig von Pädagogen gemocht zu werden. Dennoch müssen Sie auch bei persönlicher Antipathie arbeitsfähig und in der professionellen Nähe bleiben können. Dann ist es oft hilfreich, intensiv nach Aspekten zu suchen, die man am betroffenen Jugendlichen aufrichtig wertschätzen und anerkennen kann. Wo immer diese gefunden werden, können sie eine Brücke bilden, über welche der Jugendliche echte Anteilnahme erfahren kann. Je näher sich Jugendliche und Pädagogen kommen, desto mehr kann über die Beziehung transportiert werden, worüber sonst endlos diskutiert werden müsste. Desto größer ist aber auch die Gefahr, dass sich Pädagogen bei Entscheidungen und Konflikten in ihrer Person angesprochen fühlen und es schwer wird, professionell zu handeln. Viele Eskalationen gehen genau auf diesen Punkt zurück und können vermieden werden, wenn es gelingt durch professionelle Nähe, die Balance zwischen persönlicher und professioneller Beteiligung zu halten. Jugendliche wissen in der Regel sehr genau, wo die Themen liegen, mit denen sie Erzieher auch auf der persönlichen Ebene treffen können, und werden dieses Wissen bewusst wie unbewusst einsetzen. Je genauer ein Pädagoge die eigenen Stärken, Schwächen und Schattenseiten kennt, desto besser kann er diesen Anfragen begegnen, ohne sich in die eigenen Themen zu verstricken. Oft ist es hilfreich, solche Manipulationsversuche in Form einer

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Metakommunikation aufzugreifen. Anstatt dem Verhalten des Jugendlichen direkt zu begegnen, kann dann über dieses Verhalten, dessen Zielsetzung und dessen Auswirkungen gesprochen werden. Gerade bei einer intensiven und engen Beziehung ist es notwendig für den Pädagogen, von den Jugendlichen und den Beziehungen zu ihnen unabhängig zu bleiben, um die pädagogische Handlungsfreiheit zu erhalten. Allzu leicht wird man sonst in das System des Jugendlichen eingebunden und wird zu einem Teil des Problems, statt seinen Teil zur Lösung beitragen zu können. Besonders gefährlich wird es, wenn man sich in Rollen wie Ersatzeltern, Freund oder auch Opfer, Täter bzw. Retter verstrickt oder eine dieser Rollen den Jugendlichen zuspricht. Ähnlich gefährlich sind Überidentifikationen mit dem Jugendlichen oder Aspekten von diesem und dann zu meinen, dessen Kämpfe kämpfen zu müssen. Wo immer Menschen zusammentreffen, wird es gegenseitige Verstrickungen geben. Einige psychische Störungen verstärken diese Dynamik nochmals erheblich. Jugendliche stellen üblicherweise Autoritäten infrage, überschreiten Grenzen, sprengen die ihnen gesetzten Rahmen, fragen nach Sinn und Unsinn nicht nur von pädagogischen Entscheidungen, probieren Neues aus, sind Visionäre und Revolutionäre. In der Arbeit mit psychisch gestörten Jugendlichen erweitert sich diese Dynamik um die jeweiligen störungsspezifischen Aspekte. Die meist bestehenden inneren Ambivalenzen, Widersprüchlichkeiten und Konflikte sowie das nicht seltene innere Chaos der Jugendlichen werden dabei häufig nach außen verlagert. Aggressionen, Spaltung, Heimlichkeiten, Ohnmacht, Versagensängste, Vermeidung, Unsicherheit und andere Dynamiken der Jugendlichen finden sich dann bei einzelnen Mitarbeitern, in Teamprozessen oder der Gesamteinrichtung wieder. Je näher die jeweiligen Mitarbeiter mit den Jugendlichen und deren Dynamiken in Kontakt sind, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit solcher Prozesse. Dies ist weder zu vermeiden noch ein Makel, sollte aber erkannt und angesprochen werden. Bei einem entsprechend geschulten Blick bieten diese Übertragungs- und Gegenübertragungsphänomene wertvolle Hinweise darauf, welche Themen in der täglichen Arbeit derzeit aktuell sind und bearbeitet werden wollen. Es geht nicht darum, solche Verstrickungen gänzlich zu vermeiden, sondern sich nicht von ihnen gefangennehmen zu lassen. Dann können sie als Dynamik erkannt sowie im Team und gegebenenfalls mit den Jugendlichen besprochen werden und so zu einem wertvollen Werkzeug der Veränderungsarbeit werden. Da ein Großteil der stationär untergebrachten Jugendlichen unsichere Bindungen aufweist (s. Kapitel 21), ist Beziehungssicherheit und Rollensicherheit der Erzieher zusätzlich besonders wichtig. Alle Menschen leben in ihrer je eigenen Wirklichkeit (s. Kapitel 6). Normalerweise überschneiden sich die Wirklichkeitskonstruktionen unterschiedlicher Menschen genug, um sich gut miteinander zu verständigen. Dennoch gibt es Unterschiede, die nicht selten zu Missverständnissen führen. Dies gilt es sich bei allen pädagogischen Interventionen vor Augen zu halten. Die Wirkung einer Intervention liegt nicht in dem, was der Erzieher damit erreichen will, sondern darin, welche Bedeutung der Jugendliche dieser Intervention beimisst. Da sich Jugendliche in ihren Weltsichten deutlich unterscheiden, kann ein und dieselbe Intervention

Anforderungen an Mitarbeiter

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bei unterschiedlichen Jugendlichen ganz unterschiedliche Lerneffekte hervorrufen. Ein psychotischer und reizüberfluteter Jugendlicher, der aggressiv wird und als Folge eine Auszeit auf seinem Zimmer bekommt, erlebt sich womöglich als gut wahrgenommen und beschützt. Er kann sich jetzt zurückziehen, zur Ruhe kommen und muss sich nicht mehr mit einem Schwall ungeordneter Informationen auseinandersetzen. Ein hyperaktiver Jugendlicher könnte die Auszeit in derselben Situation dagegen als Bestätigung dafür sehen, dass er weder gemocht noch als der akzeptiert wird, der er ist. Dieselbe Intervention würde also zu zwei völlig unterschiedlichen Lernerfahrungen führen. Dies ist bei Jugendlichen mit psychischen Störungen besonders bedeutsam, da psychische Störungen die Weltwahrnehmung deutlich verändern können. Dadurch wird es noch viel wahrscheinlicher, dass Jugendliche die Handlungen der Erzieher gänzlich anders deuten, als dies von ihnen beabsichtigt war. Vor einer Intervention sollte also bedacht werden, wie der Jugendliche seine Wirklichkeit konstruiert und was er – wahrscheinlich – aus einer Intervention lernen wird. Dies erfordert vom Erzieher eine hohe Bereitschaft sowie die Fähigkeit, sich auf einen Jugendlichen und dessen Wirklichkeit einzulassen. Zudem erfordert es die Bereitschaft – und die institutionelle Freiheit –, bei Jugendlichen mit ungewöhnlichen Gedankengängen auch ungewöhnliche Interventionen durchzuführen. Da die Verhaltensweisen von Jugendlichen mit psychischen Störungen selbstverständlich deren Wirklichkeit(en) folgen, ist es auch bezüglich der Arbeit mit der positiven Absicht (s. Kapitel 6) notwendig, diese zu berücksichtigen. Es gilt, sich zu fragen, was für Erlebensweisen und Bedürfnisse ein Jugendlicher aufgrund seiner Individualität hat und welche aufgrund der psychischen Störung hinzukommen. Vor diesem Hintergrund ist es dann deutlich einfacher, auf die positiven Absichten des Jugendlichen zu schließen (bzw. diese mit ihm zu erarbeiten) und sie in der Arbeit zu nutzen. Ob man will oder nicht, versetzt einen die Rolle des Pädagogen oft auch in die Rolle eines Vorbildes, an dem sich der Jugendliche orientieren wird. Diesbezüglich werden Jugendliche viel stärker auf das reagieren, was die Mitarbeiter tatsächlich tun, als darauf, was sie sagen oder wie sie ihr Tun begründen. Entsprechend hilfreich ist es, wenn man im eigenen Umgang mit Wertvorstellungen, Selbstwert, Konflikten, Versagen, Überforderung, Gefühlen oder Ungerechtigkeit sicher ist und den Jugendlichen mit gutem Beispiel vorangehen kann. Dazu gehört auch, Fehler machen zu dürfen und einen guten Umgang damit zu finden. Vor allem Glaubwürdigkeit und Authentizität ihrer Erzieher werden von den Jugendlichen immer wieder abgefragt werden, wenn es darum geht, sich ihnen anzuvertrauen oder deren Weisungen zu folgen. Die meisten Jugendlichen mit psychischen Störungen sind offen oder verdeckt unsicherer als Gleichaltrige. Sicherheit zu bieten ist daher eine vordringliche Aufgabe. Ausführliches dazu lesen Sie in Kapitel 15. Sicherheit bietet neben einer guten und wertschätzenden Beziehung vor allem ein klarer und konsequent einzuhaltender Rahmen, der vom Erzieher gesetzt, überblickt und aufrechterhalten werden kann. Dementsprechend sollten Pädagogen bereit sein, als Autorität aufzutreten, Richtun-

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gen zu weisen und Rahmen zu setzen. Ein autoritativer Erziehungsstil wird von den meisten Jugendlichen am besten akzeptiert und birgt scheinbar die größten Entwicklungschancen. Autoritativ bedeutet, sich der eigenen Rolle und Macht bewusst zu sein und klar die Führung zu übernehmen. Dabei werden jedoch die Bedürfnisse aller Beteiligten so gut als möglich gesehen, gewürdigt und berücksichtigt. Bei aller Rahmensetzung und Konsequenz ist zu beachten, dass es zu den Entwicklungsaufgaben von Jugendlichen gehört, Grenzen zu testen und Autoritäten infrage zu stellen. Wer um diese Dynamik weiß, kann die Grenzen so setzen, dass mit einer Überschreitung derselben pädagogisch gearbeitet werden kann. Entsprechenden Grenzverletzungen kann dann auch relativ gelassen und unbeeindruckt begegnet werden. Mehr zum Thema Grenzsetzung finden Sie in Kapitel 20. Gesunde Autorität drückt sich darin aus, dass die eigene Macht zum Wohle aller und ohne Gewalt eingesetzt wird. Viele Erzieher wehren sich gegen die Idee, Macht auszuüben und verstehen sich als reine Begleiter. So wertvoll diese Idee auch sein mag, entspricht sie doch nicht der Realität. Allein die strukturellen Vorgaben statten die Erzieher mit Machtmitteln gegenüber den Jugendlichen aus, die umgekehrt nicht zur Verfügung stehen. So zahlt beispielsweise der Erzieher dem Jugendlichen sein Taschengeld aus, hat der Erzieher Einsicht in die Akten des Jugendlichen, wird der Erzieher von Lehrern zur Schulsituation des Jugendlichen gehört und kann der Erzieher über den Verbleib des Jugendlichen in der Wohneinheit (mit)entscheiden, aber nicht umgekehrt. Dies nicht anzuerkennen würde bedeuten, sich blinde Flecke bezüglich der eigenen Arbeit zu schaffen. Nur wer Macht – das heißt zum Beispiel effektive Handlungsalternativen – hat, sich dessen bewusst ist und bereit ist, diese einzusetzen, ist in der Lage, sich und die ihm anvertrauten Jugendlichen zu schützen und einzugreifen, wo Entwicklungen in ungute Richtungen laufen. Wer dagegen ohnmächtig oder machtlos ist, kann erzieherischen Aufgaben sicher nicht nachkommen. Zudem schätzen Jugendliche es trotz allen Rebellierens sehr, wenn Erzieher dazu bereit sind, Bedingungen zu stellen, auf Konflikte einzugehen, mit Fehlverhalten zu konfrontieren und Konsequenzen einzufordern. Wer dazu nicht bereit ist, wird in der Regel weder respektiert noch ernst genommen. Mehr zum Thema Autorität finden Sie in Kapitel 20. Psychische Störungen wirken sich so gut wie immer negativ auf die Kommunikationsmöglichkeiten eines Jugendlichen aus. Entsprechend wichtig ist, dass dem Erzieher ein breites Spektrum an Kommunikationsmöglichkeiten zur Verfügung steht, um den Jugendlichen trotz dieser Einschränkungen sicher zu erreichen. Auch im Umgang mit Eltern, Kollegen und im interdisziplinären Dialog lassen sich diese Fähigkeiten gut nutzen. Eine diesbezüglich wesentliche Fähigkeit ist die Unterscheidung zwischen Wahrnehmung und Interpretation. Pädagogen müssen in der Lage sein, genau zu beobachten und konkret zu benennen, was sie wahrgenommen haben. Dies ermöglicht es zum einen, sich ein umfassendes Bild zu verschaffen und den Jugendlichen klar und eindeutig gegenüberzutreten, und zum anderen, den Kollegen genaue Schilderungen eines Geschehens übergeben zu können. Zudem sollten sie in der Lage sein, das Wahrgenommene zu interpretieren und in seiner Bedeutung zu erfassen. Beide Fähigkeiten sollten daher entsprechend geschult werden. Im All-

Anforderungen an Mitarbeiter

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tag ist es immer wieder notwendig, sich bewusst zu machen, ob man es gerade mit einer Wahrnehmung (z. B. »der Jugendliche macht laute Zischgeräusche«) oder einer Interpretation (z. B. »der Jugendliche will mich damit ärgern« oder »der Jugendliche beginnt die Kontrolle über sein Handeln zu verlieren«) zu tun hat. Vor allem in der Rückmeldung dem Jugendlichen gegenüber sollte immer wieder überprüft werden, ob die eigenen Interpretationen tatsächlich zutreffend sind. In der Arbeit mit psychisch gestörten Jugendlichen ist es wahrscheinlich, dass Mitarbeiter immer wieder an ihre Grenzen stoßen. Das Verhalten und Erleben der betroffenen Jugendlichen unterscheidet sich manchmal so deutlich vom Gewohnten, dass es eine echte Herausforderung ist, geeignete Wege für den pädagogischen Alltag zu entwickeln. Ohne genügend Kenntnisse über psychische Störungen ist diese Herausforderung kaum zu meistern und selbst in dieser Arbeit Erfahrene tun sich oft genug schwer. Hinzu kommen die Gefühle von Überforderung und Hilflosigkeit, die sich aus den beschriebenen Übertragungsdynamiken ergeben. Häufig genug steht man Phänomenen gegenüber, die weit entfernt von pädagogischen Standardsituationen und so fremdartig oder bizarr sind, dass die bisherigen Antworten nicht ausreichen.Viele der Jugendlichen bringen zudem Lebensgeschichten und Erfahrungen mit, die alles andere als schön sind und mit denen der Pädagoge im Alltag immer wieder konfrontiert wird. Auch damit, dass viele Jugendliche – und damit sind nicht nur die psychotischen gemeint – in offenbar ganz anderen Wirklichkeiten leben, in denen andere Gesetze und Normalitäten gelten, muss ein Umgang gefunden werden. Sich in diesen fremden Welten zu bewegen, erfordert hohe Flexibilität, Kreativität, Kraft und Sicherheit im eigenen Weltbild. Ähnliches gilt für die Lebenswelten und Wirklichkeitskonstruktionen der Eltern, mit denen Erzieher sich auseinandersetzen müssen. All das Fremde und zunächst Unverständliche macht dabei berechtigterweise Angst. Es ist extrem kräftezehrend, nicht vorhersagen zu können, welche Verhaltensweisen als nächstes wahrscheinlich wirken und welche wahrscheinlich ausgeschlossen werden können. Einige Störungen stellen extreme Anforderungen an die Beziehungsgestaltung, andere benötigen das Aufbringen von Motivation und Energie für sich und die betroffenen Jugendlichen. Einige Störungen und Symptome bringen einem die eigene Verletzlichkeit oder auch Sterblichkeit immer wieder vor Augen und oft genug stellen die Jugendlichen selbst oder bestimmte Ereignisse die Sinnfrage. Nicht zuletzt besteht bei einigen Störungen eine echte Gefahr für die betreuenden Mitarbeiter. Unter diesen Voraussetzungen ist es normal und fast unvermeidlich, immer wieder an die Grenzen dessen gebracht zu werden, was man selbst leisten und aushalten geschweige den meistern kann. Auch größere oder kleinere Fehler werden in diesem Kontext zwangsläufig auftreten. Dies gilt es anzuerkennen und in der täglichen Arbeit zu berücksichtigen. Es ist notwendig, sich immer wieder Freiräume zu schaffen, Abstand zwischen sich und die Arbeit zu bringen sowie sich Kraftquellen zu erschließen, an denen man selbst auftanken kann. Wo man an seine Grenzen kommt, gilt es, dies zu spüren, sich einzugestehen und Wege zur Entlastung zu suchen. Wer die eigenen Befindlichkeiten missachtet, gerät schnell in Gefahr, sich

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Teil I: Grundlagen

zu verausgaben und auszubrennen, wodurch weder dem Jugendlichen noch sonst jemandem gedient ist. Sicher ist es hilfreich, wenn man einen gesunden Selbstwert mitbringt und sich dessen bewusst ist, dass der eigene Wert nicht überwiegend von der professionellen Performance bestimmt wird. Dies gelingt umso eher, wenn man neben dem Beruf noch Lebensfelder hat, die einem wichtig sind. Familie, Freunde, Hobbys und ehrenamtliches Engagement sind dafür gute Beispiele. Ein lebendiges Umfeld außerhalb der Arbeit bietet zudem Schutz davor, sich ganz von der Arbeit vereinnahmen zu lassen. Zudem bietet dies die Möglichkeit, die eigene Arbeit selbst von außen zu sehen und auch Rückmeldungen von Unbeteiligten zu bekommen. Oftmals sind erst aus diesem Abstand Einzelheiten und Dynamiken zu erkennen, die dann genutzt bzw. korrigiert werden können. Gelassenheit und Geduld mit sich und den Jugendlichen sind zwei weitere wertvolle Stützen. Vor allem aber sollte man sich bewusst halten, dass es nicht notwendig ist, perfekt zu sein, und dass es ebenso wenig möglich ist, alle Jugendlichen zu »retten«. Die Entwicklungen einiger Jugendlicher werden positive Verläufe nehmen, diejenigen von anderen nicht. Welche Jugendlichen welche Entwicklungen durchlaufen, ist dabei nur bedingt vom Mitarbeiter und dessen Arbeit beeinflussbar. Einige Jugendliche werden sich bestens entwickeln, obwohl in der Betreuung gravierende Fehler gemacht wurden. Andere werden schwierig bleiben, obwohl sie die bestmöglichen Rahmenbedingungen geboten bekommen. Natürlich sollte man die eigene Arbeit immer wieder auf Verbesserungsmöglichkeiten überprüfen. Andererseits darf man sich nicht für jedes Geschehen verantwortlich machen. Die Aufgabe des Mitarbeiters ist es, dem Jugendlichen ein gutes Entwicklungsangebot zu machen: Ob und wie dieser das Angebot annehmen kann und will, entzieht sich der Kontrolle des Mitarbeiters. Mit sich selbst, im Team, in der Gesamteinrichtung, mit den Eltern und nicht zuletzt den Jugendlichen geht es immer wieder darum abzuklären, wer welche Verantwortung für welchen Bereich übernehmen kann und wo die Grenzen der eigenen Verantwortlichkeit liegen. Es geht dabei nicht um die Weitergabe des »Schwarzen Peters«, sondern um eine realistische Abschätzung der jeweiligen Möglichkeiten und Grenzen. Dies schützt alle Beteiligten vor übersteigerten Erwartungen und ermöglicht nicht zuletzt dem Jugendlichen, seinen Teil der Verantwortung zu übernehmen und den Rest an andere abzugeben. Flexibilität, Kreativität und ein Sinn für Humor sind drei wertvolle Hilfen bei der Bewältigung all dieser vielfältigen Aufgaben. Mitarbeiter mit irgendeiner Form der religiösen oder spirituellen Ausrichtung scheinen zudem insgesamt besser mit den Belastungen zurechtzukommen und weniger häufig in den Burnout zu geraten. Dies gilt besonders dann, wenn diese Ausrichtung mit der Einbindung in eine entsprechende Gemeinschaft einhergeht. Die Arbeit mit psychisch gestörten Jugendlichen ist nichts für Einzelkämpfer. Die Anforderungen und Blickwinkel sind zu vielfältig, als dass sie von einer Person allein bewältigt werden könnten. Ideal ist es, ein gutes Team zu haben, mit dem gemeinsam der Alltag bestritten werden kann. Dazu gehören neben Pädagogen auch zumindest ein Psychologe und Psychiater. Wo dies nicht gegeben ist, sollte auf

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jeden Fall die enge Zusammenarbeit mit externen Fachkräften gesucht werden. In der Regel braucht es diese drei Blickwinkel, um den Bedürfnissen eines betroffenen Jugendlichen gerecht zu werden. Die Bereitschaft, sich selbst, die eigene Haltung, das eigene Handeln, den Einsatz bestimmter Techniken und Methoden sowie das Gesamtsetting immer wieder zu reflektieren, halte ich für eine Grundvoraussetzung für jedwede pädagogische Arbeit. Dies gilt sowohl für Einzelpersonen wie auch für Teams und ganze Einrichtungen. Supervision, Fallbesprechungen, externe Beratung und spezifische Weiterbildungsangebote halte ich daher für absolut notwendige Maßnahmen, um sinnvoll und verantwortlich mit psychisch gestörten Jugendlichen arbeiten zu können. Es ist die Aufgabe von Leitung, diese Möglichkeiten (gegebenenfalls verpflichtend) anzubieten, und die Verantwortung der Mitarbeiter, sich darauf einzulassen oder diese einzufordern, wo sie nicht zur Verfügung gestellt werden. Auch ist es Aufgabe der Leitung, Arbeitsbedingungen zu schaffen, in denen den Bedürfnissen dieser Jugendlichen in einer für alle zuträglichen Form begegnet werden kann. Dazu gehören vor allem die Bereitstellung von ausreichend und gut geschultem Personal sowie die unmittelbare Unterstützung in akuten Krisen. Zudem sollten Verantwortlichkeiten klar geregelt und offen gelebt werden. Eine gute Leitschnur dafür ist, ob die fünf sicheren Orte (s. Kapitel 15) innerhalb einer Einrichtung für Mitarbeiter wie Jugendliche gegeben sind, bzw. welche Änderungen notwendig sind, um dies zu erreichen. Baierl (2014) bespricht Selbstfürsorge und Mitarbeiterfürsorge ausführlich.

Literatur Baierl, M. (2014). Ist der Mitarbeiter gesund, freut sich das Kind – Mitarbeiterfürsorge und Selbstfürsorge für Mitarbeiter. In M. Baierl, K. Frey (Hrsg.), Praxishandbuch Traumapädagogik. Lebensfreude, Sicherheit und Geborgenheit für Kinder und Jugendliche (S. 121–130). Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht. Dreikurs, R., Soltz, V. (2006). Kinder fordern uns heraus. Wie erziehen wir sie zeitgemäß? Stuttgart: Klett-Cotta. Fegert, J. M., Späth, K., Salgo, L. (Hrsg.) (2001). Freiheitsentziehende Maßnahmen in Jugendhilfe und Kinder- und Jugendpsychiatrie. Münster: Votum-Verlag. Finzen, A. (1994). Schizophrenie: Die Krankheit verstehen. Bonn: Psychiatrie-Verlag. Fischer, G., Riedesser, P. (2003). Lehrbuch der Psychotraumatologie (3., aktual. und erw. Aufl.). München u. Basel: Reinhardt. Galuske, M. (2007). Methoden der Sozialen Arbeit. Eine Einführung (7. Aufl.). Weinheim: Juventa. Gudjons, H. (2006). Pädagogisches Grundwissen. Überblick – Kompendium – Studienbuch. Bad Heilbrunn: Klinkhardt. Hunold, P. (2000). Selbstbewusster Umgang mit psychiatrischen Diagnosen. Bonn: Psychiatrie-Verlag. Juen, B., Werth, M., Roner, A., Schönherr, C., Brauchle, G. (2004). Krisenintervention bei Kindern und Jugendlichen. Ein Handbuch für psychosoziale Fachkräfte. Innsbruck: Studia Universitätsverlag.

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Grundinterventionen

Im zweiten Teil des Buchs werden ausgewählte Störungsbilder aus der ICD-10 vorgestellt. Neben einer Beschreibung der Symptomatik werden Möglichkeiten präsentiert , wie mit den betroffenen Jugendlichen pädagogisch gearbeitet werden kann, um ihnen zu helfen, die jeweilige Störung zu überwinden. Einige Vorgehensweisen sind dabei unabhängig von der Störung immer wieder sinnvoll. So unterschiedlich die Störungen auch sein mögen, beeinflussen sie das Leben der Jugendlichen und das alltägliche Miteinander teilweise in ganz ähnlicher Weise und sind oft auf ähnliche Risikofaktoren zurückzuführen. Zudem lassen sich die Störungsbilder Jugendlicher nicht immer sauber voneinander abgrenzen und treten häufig in Mischformen oder gemeinsam auf. Daher werden im Folgenden Vorgehensweisen beschrieben, die bei vielen unterschiedlichen Störungsbildern angewandt werden können oder sollen. Sie werden hier ausführlich beschrieben und in den einzelnen Störungsbildern dann nur noch erwähnt, es sei denn, das Störungsbild verlangt eine spezifische Ausformung der besprochenen Methoden. Ebenso werden hier Grundhaltungen angesprochen, die für den Umgang mit psychisch gestörten Jugendlichen allgemeine Gültigkeit haben. Da jeder junge Mensch einzigartig ist und sich jede Störung immer wieder anders zeigt, muss dennoch weiterhin ein Abstimmen der empfohlenen Vorgehensweisen auf den einzelnen Menschen erfolgen. Letztendlich wird immer menschliches Verhalten und Empfinden sowie ein möglicher unterstützender Umgang damit beschrieben. Einzelne Aspekte, die nur in Kapiteln zu anderen Störungen beschrieben werden, können daher im Einzelfall für die Arbeit mit einem Jugendlichen ähnlich wichtig werden wie die spezifischen Empfehlungen. Die Ausführungen ersetzen nicht die spezielle Schulung in den benannten Techniken. Und natürlich ist auch diese Auflistung nur ein kleiner Teil all der Interventionsmöglichkeiten, die Ihnen im pädagogischen Alltag zur Verfügung stehen.

8.1

Alltagsstrukturierung

Ein klar und vorhersehbar strukturierter Alltag bietet Sicherheit und gibt Halt, den Jugendliche mit psychischen Störungen sich selbst oftmals noch nicht geben können. Zudem werden in der Pubertät Grenzen getestet und Regeln auf ihre Gültigkeit und ihren Sinn hin geprüft. Daher ist es wichtig, im Alltag einen Rahmen geboten zu bekommen, innerhalb dessen die Jugendlichen sich sicher frei bewegen können. Die Grenzen dieses Rahmens sollten so gesetzt sein, dass es den

Grundinterventionen

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Jugendlichen zudem möglich ist, auszuprobieren, was bei Grenzüberschreitungen geschieht und ob sie diese weiterhin begehen wollen oder nicht. Zu so einem Rahmen gehört ein sich gleich bleibender Alltagsrahmen. Aufstehen, Duschen, gemeinsames Frühstück, Küchendienst bis hin zum Einschlafen sollte bei Jugendlichen, die eine Strukturierung von außen brauchen, einem festen Rhythmus folgen. Manchmal bewährt es sich, diesen Ablauf mit Uhrzeiten deutlich sichtbar in der Gruppe aufzuhängen. Je nachdem, wie viel Struktur gebraucht wird, sollten dann auch Pausen- und Rückzugszeiten oder feste Gesprächstermine mit Mitarbeitern im Plan vermerkt werden. Es hat sich als ideal erwiesen, wenn gemeinsame Mahlzeiten zumindest drei Eckpunkte im Tagesablauf sind, an denen die Jugendlichengruppe und die Mitarbeiter gemeinsam am Tisch sitzen. Das gemeinsame Essen wirkt gemeinschaftsstützend. Viele Themen können schnell und unkompliziert in kurzer Zeit angesprochen und gelöst werden. Die Mitarbeiter sollten darauf achten, dass die Essenszeiten überwiegend harmonisch verlaufen. Der Tagesplan sollte berücksichtigen, dass Jugendliche, wenn sie von Schule, Ausbildung oder Beruf zurückkommen, oft einen Erzählbedarf haben. Zu diesen Zeiten sollten genügend Mitarbeiter verfügbar sein, um diesem Bedürfnis Rechnung zu tragen. Besonders wichtig sind klare Regelungen über die Nacht- und Bettruhe sowie Schlafenszeiten. Diese führen sonst beständig zu Konflikten. Bei Jugendlichen läuft der Biorhythmus anders als bei Erwachsenen. Langes Aufbleiben und langes Ausschlafen würde diesem Rhythmus eher entsprechen. Daher fällt es Jugendlichen schwer, sich an die regulären Zeiten zu halten. Derzeit ist unsere Gesellschaft aber so strukturiert, dass Schule, Ausbildung und Beruf frühmorgens beginnen. Daher muss der Jugendliche seinen Tagesablauf entsprechend gestalten. Am Wochenende gelten andere Voraussetzungen und die Tagesstruktur sollte entsprechend angepasst werden. Vor allem in den Kapiteln 15 (Traumatisierung und Traumafolgen), 17 (Persönlichkeitsstörungen), 19 (Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom und hyperkinetische Störung) und 20 (Störungen des Sozialverhaltens) finden sich weitere Ausführungen zum Thema Rahmen und Strukturen. Neben den Tages- und Wochenrhythmen ist auch der Jahresrhythmus von Bedeutung. Solange die meisten Menschen in Deutschland eine religiöse Anbindung hatten, wurde das Jahr ganz selbstverständlich durch die Festtage mit ihren entsprechenden Ritualen strukturiert. Für die meisten Menschen und in den meisten Einrichtungen spielt dieser kirchliche Rhythmus mittlerweile gar keine Rolle mehr. Wenn Jugendliche eine religiöse Anbindung haben, sollte es ihnen ermöglicht werden, selbstverständlich und ohne Rechtfertigungsdruck an diesen Traditionen weiter teilzuhaben. Der Besuch von Gottesdiensten und anderen Glaubensfeiern sollte von den Mitarbeitern ebenso selbstverständlich in die Planung miteinbezogen werden wie jede andere Wochenendaktivität auch. Dadurch, dass in verschiedenen Religionen und religiösen Gemeinschaften zu unterschiedlichen Zeiten gefeiert wird, ist dies in fast jedem Wochenendprogramm unterzubringen. Dasselbe gilt für kirchliche Feiertage, besonders die Hochfeste. Für Jugendliche, die

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Teil I: Grundlagen

sich nichtchristlichen Religionsgemeinschaften zugehörig fühlen, ist es in Deutschland nicht überall einfach, am religiösen Leben teilzunehmen. Dann erfordert die Planung in der Gruppe etwas mehr Aufwand, um zumindest das Mögliche wahrnehmen zu können. Wo die religiösen Strukturen fehlen, sollten andere sinnvolle Zäsuren gesetzt werden. Zum Beispiel werden die Sonnenwenden (21.06 und 21.12, oder auch zusätzlich 21.03 und 21.09) mit großen Feuern begangen. Diese Tradition kann auch ganz ohne spirituellen Hintergrund in der Gruppe weiter gepflegt werden. Auch ein alljährliches Sommerfest kann zur wichtigen Tradition werden. Einige Einrichtungen laden zu diesen Anlässen alle ehemaligen Jugendlichen ein, die so weiterhin eine offizielle Anbindung an »ihr« Heim haben, sofern sie dies wünschen. Zur Strukturierung gehört auch die Würdigung von Anfängen und Enden. Einschulung, erster Ferientag, Ausbildungsbeginn, Beendigung des ersten Lehrjahres, Feier des Jahrestages der Aufnahme in die Jugendhilfeeinrichtung und viele andere Anlässe mehr bieten Gelegenheiten zum Feiern. Dadurch wird nicht nur das Jahr strukturiert. Der Jugendliche wird auch gesehen und sein Leben gefeiert. Diese Form von Anerkennung und Würdigung ist oft wichtiger als eine ausgefeilte therapeutische oder pädagogische Intervention. Dass Geburtstage sowie Schul- und Ausbildungsabschlüsse entsprechend gefeiert werden, sollte selbstverständlich sein. Rituale eignen sich hervorragend zur Strukturierung des Alltags oder zur Würdigung von besonderen Ereignissen. Zum einen kann auf eine Vielzahl bestehender Rituale zurückgegriffen werden. Jede Stadt, jede Region, jeder Verein und jede religiöse Gemeinschaft hat Rituale, die zu bestimmten Zeiten im Jahr auftauchen: sei es das Schützenfest, die Jahresabschlussfeier oder das Osterfeuer. Zudem können Rituale auch ohne Weiteres selbst oder in der Gruppe entwickelt werden. Rituale zeichnen sich dadurch aus, dass zu ausgewählten Anlässen bestimmte Handlungen durchgeführt werden, die sich in Ablauf und Inhalt ähneln und von anderen Anlässen unterscheiden. Rituale können ganz klein und unspektakulär sein. Einer meiner Klienten hatte das Bedürfnis, mir zu Beginn jeder Therapiestunde sein derzeitiges Lieblingslied vorzuspielen. Über die Monate wurde dies zum festen Eingangsritual jeder Sitzung, das immer nach demselben Schema ablief. Für andere Rituale kann mehr Aufwand betrieben werden. Ein allabendliches Blitzlicht, in der jeder Jugendliche und Mitarbeiter ein Ereignis des Tages benennt, das ihm gefallen hat und eines, das er sich anders gewünscht hätte, erfordert etwa, dass alle sich gleichzeitig versammeln und gegenseitig zuhören. In einer Einrichtung, die ich kenne, wurde der Ferienbeginn jedes Jahr damit gefeiert, dass sich alle Jugendlichen und Mitarbeiter abends zum Grillen getroffen haben. Es gab dazu einen speziellen Saftcocktail, den es jeweils nur an diesem Abend gab, und die Nachtruhe wurde drei Stunden nach hinten verschoben. Ohne großen Aufwand wurde so ein Rahmen geschaffen, der den meisten Beteiligten über die Jahre wichtig wurde. In einer anderen Einrichtung war es Ritual, dass den Schülern, welche in diesem Jahr einen Schulabschluss erreicht hatten, in Anzug und Krawatte bei einer Feier die Zeugnisse übergeben wurden. Für fast alle

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Jugendlichen war dies der erste Anlass ihres Lebens, einen Anzug zu tragen, und darüber etwas sehr Besonderes. Elemente, die bei der Gestaltung eines Rituals eine Rolle spielen können, sind zum Beispiel die Auswahl der anwesenden Personen, besondere Kleidung, Kerzen oder eine andere Art der besonderen Beleuchtung, Raumschmuck, Musik, spezielle Speisen oder Getränke, ungewöhnliche Tageszeiten, wiederkehrende Handlungen, wiederkehrende Worte oder Formulierungen, die aus dem Alltag herausstechen und vieles andere mehr. Wichtig ist, sich zu überlegen, was durch das Ritual ausgedrückt werden soll, und dann eine Form zu finden, in der dies spürbar wird. Mehr zum Thema Rituale finden Sie in Kapitel 15.

8.2

Bearbeitung innerseelischer Konflikte

Hierbei handelt es sich um eine Technik, die überwiegend von psychoanalytisch orientierten Therapeuten angewendet wird. Sie lässt sich nicht in den pädagogischen Alltag überführen, sondern bedarf des psychotherapeutischen Rahmens. Falls aber ein guter Kontakt zwischen dem Pädagogen und Therapeuten besteht, beide dem Jugendlichen genügend vertraut sind und die Rahmenbedingungen es erlauben, kann diese Aufarbeitung durch Gespräche und Aktivitäten im pädagogischen Kontext unterstützt werden. Dies bedarf dann der speziellen Absprache mit dem behandelnden Therapeuten. Der Pädagoge nimmt dabei klar eine unterstützende Position unter Anleitung des Therapeuten ein. Die Zusammenarbeit bedarf zudem einer besonders gründlichen Rollenklärung. Eine unklare oder unabgesprochene Vermischung von pädagogischem und therapeutischem Handeln soll dabei nicht stattfinden. Geschieht sie dennoch, wirkt sich dies so gut wie immer nachteilig für den betroffenen Jugendlichen aus.

8.3

Bedürfnisse erkennen und befriedigen

Viele Probleme entstehen dadurch, dass Jugendliche ihre eigenen Bedürfnisse entweder nicht sicher erkennen oder mit diesen nicht angemessen umgehen können. Manche körperliche Auseinandersetzung entsteht etwa aus dem Bedürfnis nach körperlicher Nähe, das nicht erkannt oder nicht anerkannt wird. Manches delinquente Verhalten soll zu Anerkennung und Bewunderung führen oder entspringt dem Wunsch nach Freiheit und Abenteuer. Indem Jugendliche immer wieder darauf angesprochen werden, welche Wünsche, Sehnsüchte und Empfindungen mit einem bestimmten Verhalten einhergehen und welche Ziele damit erreicht werden sollen, werden die Jugendlichen dafür sensibilisiert, welche Bedürfnisse hinter ihrem Verhalten stecken. Dabei ist es oft hilfreich, Beispiele von sich oder anderen Jugendlichen zu erzählen und darüber zu reden, welche Zusammenhänge »oft« beobachtet werden können. Vielen Jugendlichen scheinen die eigenen Bedürfnisse

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Teil I: Grundlagen

sehr intim und sie würden diese zunächst nie offenbaren. Indem sie aber über andere reden können, haben sie die Möglichkeit, diese Themen anzusprechen und zu bearbeiten. Gute Erfahrungen habe ich zum Beispiel mit Formulierungen wie dieser gemacht: »Ich hatte mal eine Jugendliche, die wollte eigentlich xy, ohne dies richtig zu bemerken. Sie hat dann immer zz gemacht, um xy zu erreichen.« Sind Bedürfnisse erst einmal bekannt, kann überprüft werden, ob die Verhaltensweisen eines Jugendlichen tatsächlich dazu geeignet sind, diese zu befriedigen. Ich kenne viele Jugendliche mit dem starken Bedürfnis, ihren eigenen Weg zu gehen und eigene Regeln aufzustellen. Häufig befinden diese sich als Folge in Kontexten – der Jugendhilfe, Psychiatrie oder des Strafvollzugs –, indem ihre Freiheiten extrem eingeschränkt werden. Wenn sie erkennen, dass ihr bisheriges Verhalten ihrem eigentlichen Bedürfnis nach Freiheit und Unabhängigkeit entgegensteht und sie ein ehrliches Angebot dafür bekommen, Wege zu entwickeln, die zu mehr Freiheit führen, verschwinden häufig viele Widerstände und es können schnelle Veränderungen geschehen. Ein anderes Beispiel sind Jugendliche, die nicht erkennen, wenn ihnen etwas zuviel wird und sie sich überfordern. Die Folge davon sind meist Frust oder Aggressionen. Diesen Jugendlichen zu helfen, ihre Grenzen wahrzunehmen, dem Bedürfnis nach Rückzug oder Entlastung nachzugeben und beides im Alltag zu verankern, entspannt die Lage für sie, die Erzieher und die Gesamtgruppe oft zusehends. Eng mit diesem Thema verbunden ist die positive Absicht (s. im Folgenden und Kapitel 15).

8.4

Entspannung

Alle psychischen Störungen bringen für die Betroffenen in der einen oder anderen Art Belastungen und Stresssituationen mit sich. Für viele Störungen sind Belastungssituationen zudem Auslöser oder Verstärker. Der Umgang mit Belastungssituationen fällt Jugendlichen mit psychischen Störungen zudem schwerer als gesunden. Bei einigen Störungen wie zum Beispiel Traumafolgestörungen oder Bindungsstörungen ist das biochemische Erregungslevel dauerhaft erhöht, was beständige Anspannung mit sich bringt. Daher ist es besonders wichtig, dass diese Jugendlichen Möglichkeiten entwickeln, zur Ruhe zu kommen und sich zu entspannen. Einerseits helfen dabei die alltäglichen Entspannungsmittel, die jeder kennt: Musik hören, Reden, Joggen, sich aufs Bett legen, Computerspielen, ein heißes Bad nehmen und Ähnliches. Andererseits reichen diese Mittel oftmals nicht aus, um bei einer akuten Belastung schnell und zielgerichtet entspannen zu können. In diesen Fällen ist es hilfreich, zumindest eine spezifische Entspannungstechnik gelernt und geübt zu haben. Diese Übungen sind keine »Feuerlöscher«, die auf Knopfdruck Erleichterung bringen. Um sie erfolgreich anzuwenden, müssen sie über mehrere Wochen geübt werden, bis der Jugendliche soweit ist, sie auch in Krisensituationen sicher anwenden zu können. Während des Erlernens sollten die Übungen zwei- bis dreimal täglich in entspannten Situationen geübt werden.

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Danach ist es hilfreich, weiterhin mindestens wöchentlich zu üben sowie die Übungen in Stresssituationen anzuwenden. Unter diesen Voraussetzungen können die Übungen selbst bei hohen akuten Belastungssituationen innerhalb weniger Sekunden oder Minuten deutliche Entlastung bringen. Das regelmäßige Üben entspannt dabei auch generell, sodass insgesamt mehr Ruhe und Gelassenheit empfunden wird. Es gibt sehr unterschiedliche Entspannungsformen, die für unterschiedliche Jugendliche unterschiedlich einfach und unterschiedlich angenehm sind. Hier lohnt es sich, mehrere Methoden auszuprobieren, falls die erstgewählte nicht zum gewünschten Erfolg führt.

8.4.1

Autogenes Training

Das Autogene Training (AT) wurde von Johannes Heinrich Schultz entwickelt und 1927 zum ersten Mal vorgestellt. Als Psychiater interessierte er sich besonders für die Hypnosetherapie. Er suchte nach Wegen, wie Menschen eigenständig ohne Therapeut Trance- oder Entspannungszustände erreichen können. Nachdem viele seiner Patienten dieselben Körperempfindungen während einer Trance beschrieben, untersuchte er, ob auch der umgekehrte Weg glücken würde. Er leitete Menschen dazu an, sich diejenigen Körperempfindungen vorzustellen, die Menschen in Trance oder tiefer Entspannung typischerweise erleben. Nach etwas Übung gelang es den Menschen, auf diesem Weg eigenständig tiefe Entspannungszustände zu erreichen. Nacheinander stellen sich die Personen vor, ihr Körper wäre angenehm schwer, angenehm warm, ihr Herz würde ruhig und kräftig schlagen, ihre Atem ruhig und gleichmäßig fließen, ihre Bauchregion (Region des Solarplexus bzw. Sonnengeflechts) wäre angenehm warm und ihre Stirn wäre angenehm kühl. Dies entspricht im Wesentlichen dem körperlichen Zustand einer tiefen Entspannung. Wenn die Muskeln entspannen und sich die Durchblutung ändert, treten die gerade beschriebenen Körperwahrnehmungen auf. Es gibt noch eine sogenannte »Oberstufe« des Autogenen Trainings, in der mit Farbvorstellungen gearbeitet wird. Diese spielt in der Alltagsentspannung jedoch keine wichtige Rolle und wird hauptsächlich im therapeutischen Kontext angewandt. Der Name »Autogenes Training« lässt sich mit »aus sich selbst entstehendes Üben« übersetzen. Es geht darum, ganz ohne Hilfsmittel in einen Entspannungszustand zu gelangen. Leider wird der Name häufig missbraucht. Alle Techniken, die der Nutzung von CDs oder anderen Tonträgern oder der Anwesenheit eines Entspannungstrainers bedürfen, mögen zielsicher in die Entspannung führen, sind aber nicht »autogen«, sondern halten den Entspannungssuchenden in Abhängigkeit. Autogenes Training eignet sich besonders gut für Jugendliche mit Fantasie, die zudem gern über den Kopf arbeiten. Ist es einmal gelernt und gefestigt, können die Übungen durchgeführt werden, ohne dass dies von der Umwelt bemerkt wird. Daher eignet es sich besonders gut, wenn Jugendliche lernen wollen, sich in sozialen Situationen zu entspannen.

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Um das Autogene Training zu lernen, braucht es circa zwölf Wochen, in denen die Übungen täglich zwei- bis dreimal geübt werden. Danach können die meisten Menschen diese Form der Entspannung auch in Stresssituationen sicher anwenden. Kurse gibt es bei vielen Volkshochschulen und Krankenkassen. Ohne Kurs oder ohne Anleitung durch eine erfahrene Fachkraft verlieren die Jugendlichen meist die Lust am Üben oder es schleichen sich Fehler ein, die das Erlernen des Autogenen Trainings erschweren.

8.4.2

Progressive Muskelentspannung nach Jacobson

Bei der Progressiven Muskelentspannung nach Jacobson wird über das abwechselnde An- und Entspannen von bestimmten Muskelpartien ein tiefer Entspannungszustand erreicht. Die einzelnen Muskelpartien werden für circa sieben Sekunden angespannt und nachfolgend für ungefähr dieselbe Zeit entspannt. Die Aufmerksamkeit des Übenden richtet sich dabei auf den Unterschied von Anspannung und Entspannung. Das Verfahren wurde 1938 von Edmund Jacobson, einem amerikanischen Arzt, entwickelt und vorgestellt. Das Verfahren wird häufig als PME (Progressive Muskelentspannung) oder PMR (Progressive Muscle Relaxation) bezeichnet. Das Training besteht aus einer Langform, die circa dreißig Minuten dauert, einer Kurzform, die in wenigen Minuten geübt werden kann, und einer »Blitzentspannung«, die nur weniger Augenblicke bedarf. Begonnen wird mit der Langform, führt diese zuverlässig zum Erfolg, wird auf die Kurzform gewechselt und diese geübt, bis zur kürzesten Form übergegangen wird. Die Progressive Muskelentspannung eignet sich besonders gut für Jugendliche, die viel über den Körper agieren und solche, die die gesamte Zeit über die Kontrolle behalten wollen. Sie führt schneller zu Erfolgen als das Autogene Training und wird deswegen häufig bevorzugt. Andererseits empfinden manche Jugendliche die Anspannungsübungen als peinlich und wählen eher unauffälligere Methoden. Um die Progressive Muskelentspannung zu lernen, braucht es circa drei bis sechs Wochen, in denen die Übungen täglich zwei- bis dreimal geübt werden. Danach können die meisten Menschen diese Form der Entspannung auch in Stresssituationen sicher anwenden. Kurse gibt es bei vielen Volkshochschulen und Krankenkassen.

8.4.3

Fantasiereisen

Fantasiereisen ist die Bezeichnung für Vorstellungsübungen (imaginative Verfahren), bei denen sich die Teilnehmer in ihrer Fantasie an bestimmte Orte oder in bestimmte Situationen begeben. Fantasiereisen sind eine Art des hypnotherapeutischen Arbeitens. Die Teilnehmer versetzen sich während der Reise in einen (meist leichten) Trancezustand. In der Regel sind Fantasiereisen harmlos. Dennoch kann es passieren, dass ein Teilnehmer durch irgendein Detail der Reise an schlimme

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Geschehnisse erinnert wird oder diese gar wiedererlebt. In diesem Falle sollte der Anleiter fähig sein, den betroffenen Teilnehmer auffangen zu können. Es gibt zahllose Bücher und Tonträger mit Fantasiereisen unterschiedlichster Art. Hier kann jeder selbst suchen und sich entscheiden, welche Form ihm oder ihr liegt. Reddemann (2004, S. 42) gibt eine sehr fundierte Anleitung für imaginative Verfahren bei Traumatisierung. Die dort vorgestellten Übungen lassen sich schnell in andere Kontexte übertragen.

8.5

Erfolgserlebnisse schaffen

Hier geht es darum, einen Rahmen zu setzen, innerhalb dessen ein Jugendlicher Erfolg erleben kann. Erfolgserleben stellt sich dann ein, wenn ein Mensch eine ihm wichtige Aufgabe zur eigenen Zufriedenheit bewältigt. Es geht also nicht primär darum, dass der Jugendliche etwas leistet, das andere für wertvoll erachten, sondern darum, etwas in seiner Anschauung Wertvolles zu leisten. Daher ist es besonders wichtig, Rahmen und Aufgabe am Jugendlichen zu orientieren. Ob ein selbst angenähter Knopf, die Fertigstellung eines Flugzeugmodells, die Fertigstellung der Hausaufgaben oder ein Flirt als Erfolg erlebt werden, hängt von den Wertvorstellungen des Jugendlichen ab. Je nach Fähigkeit und Zielvorgabe des Jugendlichen kann es notwendig sein, dass das erstrebte Ziel allein oder mit Hilfestellung, perfekt oder ansatzweise, geheim oder öffentlich erreicht wird. Oftmals kann es hilfreich sein, im Hintergrund Fäden zu ziehen, die es dem Jugendlichen dennoch erlauben, den Erfolg berechtigterweise auf das eigene Verhalten rückzubeziehen. Erfolgserlebnisse gehören zu den mächtigsten Verstärkern überhaupt, eignen sich also besonders gut, um erwünschtes Verhalten zu festigen und auszubauen. Wer bei einer Aufgabe Erfolg erlebt, ist zudem meist motiviert, ähnliche oder gar schwierigere Aufgaben ebenfalls anzugehen. Außerdem stärken Erfolgserlebnisse das eigene Selbstwerterleben. Um Erfolgserlebnisse zu schaffen, ist es oft hilfreich, den Jugendlichen darin zu begleiten, große und ferne Ziele in kleine, überschaubare und bewältigbare Schritte zu unterteilen. Diese können dann nacheinander angegangen werden. So wird Erfolg schneller und öfter erlebt. Selbst falls das große Ziel nicht erreicht werden kann oder sich mit der Zeit ein alternatives Ziel ergibt, ist nicht aller Erfolg verloren. Die zuvor bewältigten Zwischenschritte bleiben dessen ungeachtet erreicht. Erfolgserleben wird durch die Anerkennung Dritter noch verstärkt. Eher unsichere Jugendliche glauben den Erfolg manchmal erst, wenn er ihnen von Dritten zugesprochen wird. Die Anerkennung für das Geleistete kann auf vielfältige Weise ausgedrückt werden. Dies reicht vom anerkennenden Blick über ausgesprochenes Lob bis hin zu Urkunden oder der Möglichkeit, den Erfolg in der Gruppe oder der Öffentlichkeit zu präsentieren. Besonders Urkunden werden von Jugendlichen wertgeschätzt, oftmals werden sie über viele Jahre aufgehängt und so jedem Besucher zugänglich gemacht. Eine Urkunde lohnt sich zum Beispiel für jede abgeschlossene

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pädagogische Trainingsmaßnahme, die erste trockene Nacht bei einem Bettnässer, das erste negative Drogenscreening oder den ersten Monat, den ein Jugendlicher ohne Panikattacke gemeistert hat. Ein besonders gestaltetes Essen, die Erwähnung einer Leistung in der Tagesreflexion oder das Weitersagen an einen Kollegen sind weitere Formen, Anerkennung auszudrücken. Große Leistungen gehören groß gewürdigt. Sportabzeichen, Versetzungen, Schulabschlüsse, Führerscheine, Ausbildungsabschnitte, abgeschlossene Trainings und so weiter sollten wenn irgend möglich groß gefeiert werden. Ob dies im Gruppenrahmen geschieht, unter Einladung der Eltern, anderer Gäste oder auf Einladung der Heimleitung, sollte im Einzelfall an den jeweiligen Gesamtzielen und Gegebenheiten orientiert entschieden werden. Wo dies angemessen ist, bietet ein Zeitungsbericht über eine unternommene Aktion oder ein erreichtes Ziel eine weitere Möglichkeit, Anerkennung im Großen zu zeigen. Eine spezielle Technik, um Erfolgserlebnisse zu schaffen und wahrnehmbar zu machen, sind Verstärkerprogramme, die später beschrieben werden.

8.6

Expositionstraining

Ein Expositionstraining wird hauptsächlich dann angewandt, wenn ein Jugendlicher spezielle Situationen oder Reize aus Angst vermeidet, diese Angst aber wenig oder gar nicht gerechtfertigt ist. Er wird dann gezielt und begleitet mit diesen Situationen oder Reizen konfrontiert, um zu lernen, diese zu bewältigen. Ein Jugendlicher mit Höhenangst wird etwa darin begleitet, auf einen Stuhl, eine Leiter, ein Klettergerüst oder einen Turm zu steigen. Dabei handelt es sich um ein primär psychotherapeutisches Vorgehen, bei dem es mehrere Rahmenbedingungen und Vorgehensweisen zu beachten gilt. Ein falsch durchgeführtes Expositionstraining verstärkt das Vermeidungsverhalten und die zugehörige Gesamtsymptomatik, statt dass es diese verringert. Üblicherweise wird ein Expositionstraining vom Therapeuten innerhalb einer Verhaltenstherapie durchgeführt. Manche Situationen lassen sich aber besser im pädagogischen Setting umsetzen als in der Eins-zu-einsTherapiesituation. Daher kann es sinnvoll sein, dass sich der behandelnde Therapeut eng mit Pädagogen abspricht, die dann unter Anleitung ein entsprechendes Training durchführen. Jede erfolgte Exposition sollte dann möglichst zeitnah mit dem Therapeuten besprochen werden, um sicherzustellen, dass die Maßnahme zur Symptomverringerung beiträgt und nicht zur Verstärkung derselben.

8.7

Frustrationstoleranz ausbauen

Jugendliche mit psychischen Störungen geraten oft schneller an ihre Grenzen und haben weniger Möglichkeiten als andere, mit diesen Grenzen umzugehen. Entsprechend häufiger und massiv erleben sie Frust, mit dem umzugehen auch für

Grundinterventionen

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Gesunde eine Herausforderung wäre. Frustrationstoleranz direkt anzugehen, ist dabei oft schwierig. Maßnahmen zum Thema Selbstwert, Selbstwirksamkeit, Schaffen von Erfolgserlebnissen, sozialer Kompetenz, Problemlösefähigkeit, Umgang mit den eigenen Gefühlen und Bedürfnissen, die alle in diesem Kapitel beschrieben werden, können jedoch die Frustrationstoleranz deutlich steigern. Die Methode der kognitiven Umstrukturierung hilft bei der Neubewertung von Erfolg und Misserfolg.

8.8

Gefühle und emotionale Kompetenz stärken

Viele psychische Störungen gehen mit einer eingeschränkten emotionalen Kompetenz einher. Gefühle können zum Beispiel nicht sicher von einander unterschieden werden, machen Angst oder werden nur eingeschränkt bis gar nicht wahrgenommen. Hier hilft es, in unterschiedlichen Situationen die aktuellen Gefühle abzufragen und benennen zu lassen. Auch Gefühlstagebücher, in denen die Jugendlichen jeden Tag aufschreiben, was sie erlebt haben und welche Gefühle sie dabei hatten, helfen. Das Aufgeschriebene sollte dann mindestens einmal die Woche mit den Jugendlichen durchgesprochen werden. Vor allem wenn immer wieder Begriffe wie »gut«, »normal«, »schlecht« oder »scheiße« als Gefühlsbeschreibung auftauchen, sollten die Jugendlichen dazu angeleitet werden, genauer zu differenzieren. »Gut« etwa kann »freudig«, »erwartungsvoll«, »erregt« oder »entspannt« bedeuten. Bewährt hat es sich auch, Jugendliche dazu aufzufordern, ein Musikstück, das ihnen etwas bedeutet, gemeinsam anzuhören. Am besten gibt der Jugendliche eine kurze Einleitung, warum ihm dieses Lied besonders wichtig ist oder in welchen Situationen er es gern hört. Danach beschreibt dann jeder kurz, welche Gefühle er beim Hören erlebt hat. In dieser Runde darf es nicht darum gehen, ob die Musik »gut« oder »schlecht« war, jeder soll wirklich bei sich und seinen Empfindungen bleiben. Auch der Erzieher sollte sich an dieser Teilrunde beteiligen. Er signalisiert damit, dass es okay ist, über Gefühle zu reden. Die Art, wie er es tut, wird von den Jugendlichen genau registriert und im Idealfall als Vorbild genommen. Die Arbeit mit Gefühlskarten ist eine weitere Möglichkeit. Der Jugendliche zieht aus einem Stapel von Karten, auf denen jeweils ein Gefühl steht, eine Karte. Dann soll er dieses Gefühl beschreiben sowie eine Begebenheit benennen, bei der er dieses Gefühl erlebt hat. Aus dieser Übung lässt sich auch ein ganzes Gruppenprogramm aufbauen. Zunächst werden alle Gefühle, die den Jugendlichen einfallen, gesammelt, danach auf Karteikarten geschrieben, die dann schön gestaltet werden. Im Folgenden zieht jeder eine Karte und redet über dieses Gefühl. Die Karten können immer wieder verwendet werden. Bei Gefühlen spielen unterschiedliche Ebenen eine Rolle. Den meisten Jugendlichen fällt es am leichtesten, über die körperliche Ebene zu reden, sofern sie diese überhaupt spüren. Dies kann in Fantasiereisen trainiert werden. Die Jugendlichen werden angeleitet, sich an eine Episode zu erinnern, bei der sie ein bestimmtes Gefühl hatten. Sie sollen dann darauf achten, welche Sinneseindrücke mit diesem

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Teil I: Grundlagen

Gefühl verbunden waren, also was sie gesehen, gehört, gerochen, geschmeckt und in ihrem Körper gefühlt haben. Der Bereich Körpergefühl sollte besonders ausgebaut werden. Wo wird was gefühlt? Ändert sich dies oder bleibt es gleich? Wo fühlt sich der Körper eher leicht, schwer, eng, weit, kalt, warm, weich, hart, rau oder glatt an? Danach kann jeder seine Empfindungen berichten. Jugendliche reden dabei meist sehr ungern über Gefühle, erst recht nicht, wenn es sich um von ihnen als »intim« erlebte Situationen handelt. Das muss nicht nur die Beziehung zum Freund oder der Freundin betreffen. Jugendliche haben in der Regel mehrere Bereiche, die sie für sich definieren und zu denen sie Erwachsenen keinen Zutritt gewähren wollen oder können. Hier ist es wichtig, den Jugendlichen zu signalisieren, dass man echtes Interesse an ihnen und ihren Gefühlen hat, sie aber nicht ihre tiefsten Geheimnisse preisgeben müssen. Entwickelt sich ein entsprechendes Vertrauen, sollte dies als Geschenk angenommen und gewürdigt werden. Wenn Jugendlichen gut erklärt wird, wozu es wichtig ist, sich mit Gefühlen zu befassen, steigt deren Bereitschaft, sich darauf einzulassen. All diese Übungen helfen, vertrauter mit den eigenen Gefühlen zu werden. Gefühle spüren, unterscheiden und benennen zu können hilft, sich ihnen nicht so machtlos ausgeliefert zu fühlen, wie es bei manchen Störungsbildern der Fall ist. Auch das Unterscheiden zwischen eigenen Gefühlen und denen anderer Personen wird so erleichtert. Ein weiterer Schritt ist der Umgang mit negativen Gefühlen. Zum einen gehören diese zum Leben, werden immer wieder vorkommen und müssen dann einfach ertragen werden. Ein Leben ohne negative Gefühle ist nicht möglich. Dies gilt es zu akzeptieren. Diesbezüglich geht es darum, Wege zu erarbeiten, wie die Jugendlichen mit unangenehmen Gefühlen umgehen können. Fragen wie »Was tue ich, wenn ich traurig bin?« oder »Was kann ich tun, wenn ich auf 180 bin?« leiten eine Suche nach positiven Umgangsmöglichkeiten ein. Insgesamt benötigt es eine Alltagsgestaltung, die es dem Jugendlichen erlaubt, alle (!) Gefühle auf eine angemessene Art auszudrücken, statt sie beständig zur Wahrung des Gruppenfriedens wegdrücken zu müssen. Mehr dazu in den Kapiteln 15 und 20. Gefühle können über bewusste Gedanken verändert werden. Wenn ich vor meiner Führerscheinprüfung innere Bilder vom Nichtbestehen aufrufe, mir klar mache, dass ich beim Schalten noch unsicher bin und an all die Freunde denke, die durchgefallen sind, lade ich Versagensängste regelrecht ein. Hier verweise ich auf die Techniken der kognitiven Umstrukturierung. Gefühle zu spüren, ist die eine Seite, diese auch zu zeigen, eine ganz andere. Über die genannten Wege wird der Umgang mit Gefühlen bereits selbstverständlicher und die Chance, dass diese gezeigt werden, wird größer. Gefühle pantomimisch auszudrücken oder beliebte Filmszenen nachzuspielen ist ein Weg, überhaupt Gefühle nach außen darzustellen. Vielen Jugendlichen fällt es leichter, wenn zunächst krass überbetont wird, die Liebesszene also zum reinen Schmacht oder die Trauerrede zum Schluchzanfall wird. Übertreibung ist hier eine Form des Selbstschutzes, der als Einstieg gut genutzt werden kann. Bei derlei Übungen sollte viel und laut gelacht werden dürfen, da dies Spannungen abbaut, andererseits sollte es

Grundinterventionen

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möglich sein, mit Ernst und Respekt die Bemühungen aller zu würdigen. Mit der Zeit wird es dann leichter fallen, auch realistischer und mit immer feineren Nuancen zu arbeiten. Auch in der Erlebnispädagogik bieten sich viele Möglichkeiten, Gefühle zu erleben und auszudrücken. Jugendliche, die zu offen für Gefühle sind, die also schnell von Gefühlen überrollt werden, hilft oftmals das Erlernen einer Entspannungstechnik, die dauerhaft mindestens einmal pro Tag durchgeführt wird. Regelmäßige Bewegung, vor allem Ausdauersport, aber auch Kampfsport oder Tanz, kann zudem eine Unterstützung sein. Zudem helfen alle Aktivitäten, die Kampf oder Flucht simulieren (spazieren gehen, rennen, Luftballon mit der Hand durch die Gruppe schlagen, Matratze an die Wand stellen und darauf einschlagen …) körperliche Erregung abzubauen. Der Körper bereitet sich in jeder Stresssituation auf Kämpfen oder Fliehen vor. Daher ist die Simulation dieser Verhaltensweisen besonders effektiv (s. dazu unter Abschnitt 8.26 »Stressbewältigungstechniken«). Auch die Techniken der kognitiven Umstrukturierung (s. Abschnitt 8.11) sind zu empfehlen. Zudem ist es hilfreich, wenn diese Jugendlichen in der aktuellen Situation die Möglichkeit bekommen, sich körperlich auszuagieren.

8.9

Genusstraining

Genusstraining spielt vor allem bei Depressionen und Essstörungen eine Rolle. Es geht darum, sich gezielt etwas Gutes zu tun und dies zu genießen. Häufig müssen die betroffenen Jugendlichen das Genießen erst (wieder) lernen. Über das Genießen kann neue Lebensfreude entstehen, das Selbstwertgefühl gesteigert, die eigene Körperwahrnehmung verbessert, mehr Eigenkontrolle erreicht werden und vieles andere mehr. Genusstraining kann einzeln oder in einer Gruppe geschehen. Der Jugendliche wird angeleitet, sich einen Zeitraum zu schaffen, innerhalb dessen er sich ganz dem Genießen widmen kann. Dies kann in allen Sinnesmodalitäten geschehen, beginnen sollte man mit einer Sinnesqualität, die dem Jugendlichen als Genuss nahe liegt. Bei den meisten ist dies der Geschmackssinn. Hier kann man zum Beispiel eine besonders leckere Praline oder einen Lieblingsnachtisch besorgen, dann einen angenehmen Rahmen schaffen, in der das Genussmittel verzehrt werden soll. Nun wird mit viel Ruhe die Praline gegessen. Dabei achtet der Jugendliche genau darauf, wo auf der Zunge er welchen Geschmack spürt, wie sich dies über die Zeit verändert, welche Erinnerungen oder Körperempfindungen dies begleitet. Beim nächsten Termin kann dann eine andere Speise genossen werden oder unterschiedliche Geschmäcker miteinander verglichen werden. Das Training kann ausgebaut werden, indem man Einkauf, Zubereitung oder Rahmen des Verzehrs miteinbezieht. So wird unter anderem die Wahrnehmung geschärft, ein neues Gefühl von Zeit kann entstehen, oftmals geht dies mit einer neuen Form der Wertschätzung gegenüber dem Genussmittel, den damit verbundenen Handlungen und sich selbst

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Teil I: Grundlagen

gegenüber einher. Meist empfiehlt es sich, Entspannungsübungen in das Training miteinzubeziehen, da Hektik und Anspannung dem Genießen im Wege stehen. Wichtig ist zudem, darauf zu achten, dass der Jugendliche mit der Zeit möglichst viele Elemente des erwünschten Genusses selbst herbeiführen kann. Ähnlich kann mit anderen Sinnen vorgegangen werden. Sonnenbaden, Saunieren, das Sitzen am Lagerfeuer, massiert werden, das Hören schöner Klänge oder von Musikstücken haben hier ebenso ihren Platz wie sich zu schminken, das Riechen von Parfüms oder das Sichbewegen zur Musik. Insgesamt geht es darum, die Aufmerksamkeit auf angenehme oder positive Reize zu lenken, Möglichkeiten zu lernen, sich selbst angenehme Erlebnisse zu verschaffen und genussbejahende Regeln zu vermitteln (z. B. »Ich darf mir etwas Gutes tun«, »Ich darf mir etwas gönnen«). Genießen ist nur dann möglich, wenn sich Reize abwechseln und besonders angenehme Reize bewusst eingesetzt werden. Selbst die leckersten Pralinen werden fade, wenn sie jeden Tag im Übermaß zugänglich sind. Es geht also auch darum, sich für besondere Situationen besondere Genüsse zu erarbeiten, die sonst nicht gesucht werden. All dies gelingt nur, wenn der Jugendliche ein Mindestmaß an Eigenmotivation mitbringt. Genießen unter Zwang funktioniert nicht. Jugendliche genießen oft andere Eindrücke als Erwachsene. Zum einen sollten diese im Training unbedingt berücksichtigt werden, andererseits kann es hilfreich sein, die Wahrnehmungswelt der Jugendlichen durch Alternativen zu erweitern. Ein Genusstraining kann zum Beispiel mit dem ganz bewussten Rauchen einer Zigarette beginnen, auch wenn es sinnvoll ist, dem Jugendlichen auch andere Genüsse schmackhaft zu machen. Zu diesem Thema gibt es ein beschränktes, aber gutes Angebot an leicht zu lesender Literatur. Zu empfehlen ist etwa »Kleine Schule des Genießens« von Eva Koppenhöfer.

8.10

Integration in die Peergroup

Die Gleichaltrigengruppe (Peergroup) ist einer der Faktoren mit dem stärksten Einfluss auf Jugendliche. Dies kann die reale Gruppe der Gleichaltrigen ebenso sein wie die Vorstellungen darüber, was die Gleichaltrigen von einem erwarten. Gerade psychisch gestörte Jugendliche beziehen sich oftmals mehr auf ihre Fantasien darüber, wie Gleichaltrige über sie denken, als auf deren tatsächliche Erwartungen. Zudem ziehen sich viele Jugendliche mit psychischen Störungen eher zurück und vereinsamen mit der Zeit. Bei manchen Störungen ist ein zeitweiser Rückzug notwendig oder zumindest hilfreich. Wird das Gemeinschaftsleben nach dem Rückzug nicht von selbst wieder aufgenommen, ist eine gezielte Hinführung des Jugendlichen zu Gleichaltrigen notwendig. Die Integration kann in reinen Jugendgruppen geschehen oder in Gruppen, die von Erwachsenen geleitet werden, wie das etwa in den meisten Vereinen der Fall ist.

Grundinterventionen

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Sind bei einem Jugendlichen große soziale Defizite zu beobachten, muss bei der Auswahl der Gruppe besonders umsichtig vorgegangen werden. Die Erfahrung, abgelehnt und ausgegrenzt zu werden, muss nicht auch noch gefördert werden. Teilweise ist es daher notwendig, mit Gruppen einzusteigen, in denen ein gewisser Schutz besteht. Der Schutz kann beispielsweise darin bestehen, dass die Gruppe von einem erfahrenen Erwachsenen geleitet wird, dass der Jugendliche spezielle Fähigkeiten besitzt, die ihm in dieser Gruppe Achtung einbringen, oder dass eine Gruppe gewählt wird, die speziell die Einschränkungen des Jugendlichen berücksichtigt, wie etwa ein soziales Kompetenztraining. Nicht jede Gruppe ist für jedes Ziel geeignet. Einen früher drogenabhängigen Jugendlichen zunächst in die Techno-Szene zu integrieren, wäre zum Beispiel wenig geeignet. Ohne die gesamte Techno-Szene schlecht machen zu wollen, gilt es zu bedenken, dass bei manchen Techno-Veranstaltungen weit über 40 % der Anwesenden angeben, Drogen speziell für diesen Abend eingenommen haben. Das Risiko für einen Rückfall wäre also besonders hoch. Nicht jede Aktivität ist für jeden Jugendlichen geeignet. Es hilft nichts, wenn die anderen Jugendlichen zwar nett und hilfsbereit sind, deren Aktivitäten aber vom betroffenen Jugendlichen als langweilig erlebt werden. Natürlich ist es hilfreich, wenn der Jugendliche sich auf irgendeine Art zu der Gruppe hingezogen fühlt. Das gemeinsame Interesse schafft zumindest eine Gemeinsamkeit. Auch wird ein interessierter Jugendlicher eher von sich aus auf die anderen zugehen und es diesen leichter machen, auch ihm offen zu begegnen. Zudem gibt es eher offene und eher abgegrenzte Gruppen. Einen Jugendlichen in eine Breakdancegruppe zu integrieren, die bereits seit zwei Jahren unverändert zusammen Auftritte hat, wird kaum gelingen, wenn er nicht besondere tänzerische Fähigkeiten mitbringt. Integration gegen den Willen des Jugendlichen wird nicht gelingen. Manchmal lässt sich ein zunächst skeptischer Jugendlicher dennoch von einer Gruppe mitreißen. Ein entsprechender Versuch kann also wertvoll sein. Im Durchschnitt dauert es etwa sechs Monate, bis ein Neuer tatsächlich in einer Gruppe aufgenommen wurde. Dies sollte dem Jugendlichen und dem Betreuer bewusst sein, damit nicht vorschnell wegen scheinbarer Ablehnung aufgegeben wird. Die meisten Jugendlichen suchen von sich aus den Kontakt zu Gleichaltrigen. Oftmals reicht es daher aus, den Jugendlichen etwas in der Wahl seiner Freunde zu beraten und gegebenenfalls zu lenken, um ihm eine sinnvolle Integration zu ermöglichen.

8.11

Kognitive Umstrukturierung und positives Denken

Viele Jugendliche mit psychischen Störungen folgen Denkmustern, die ihre Probleme eher verstärken als abbauen. »Kognitive Umstrukturierung« bedeutet nichts anderes, als dass alte Denkmuster (Kognitionen) aufgegeben und neue, konstruktivere Denkmuster entwickelt werden. Die gezielte Veränderung von Denkmustern ist eine überwiegend psychotherapeutische Aufgabe. Soll im pädagogischen

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Teil I: Grundlagen

Kontext an diesem Thema gearbeitet werden, sollte dies gut mit dem behandelnden Psychotherapeuten abgesprochen werden. Im Alltag kann ein Jugendlicher etwa immer dann angesprochen werden, wenn er in negative und unproduktive Denkmuster verfällt. Auch Aktivitäten, die bestimmte Denkmuster infrage stellen, können hilfreich sein. Hier bietet die Erlebnispädagogik einen reichen Schatz an Möglichkeiten. Das ABC-Modell entspringt der kognitiven Verhaltenstherapie und ist ein guter Weg, den Jugendlichen deutlich zu machen, wie sehr das eigene Denken bestimmt, wie es einem geht und wie man handelt. Es beschreibt, dass ein auslösendes Ereignis (A), das von einem Jugendlichen erlebt wird, von diesem bewertet (B) wird. Die Bewertung des Ereignisses entscheidet darüber, welche Konsequenz (C) das Ereignis für den Jugendlichen hat, beispielsweise wie er sich fühlt oder was er tut. Geht etwa ein Jugendlicher mit seiner neuen Freundin in die Disco, kann es passieren, dass diese intensiv von einem anderen Jungen angeschaut wird (A). Der Jugendliche kann dies unterschiedlich bewerten (B). Die Bewertung »Der will mir meine Freundin ausspannen« kann zu aggressivem Verhalten oder Angst (C) führen. Die Bewertung »Alle bewundern meine Freundin und sie hat mich als ihren Freund ausgewählt« kann zu Stolz und einem ausgelassenen Abend führen. Im Folgenden werden typische negative Denkmuster bzw. Techniken zu deren Veränderung kurz vorgestellt: – Jugendliche, die dem Schwarz-Weiß-Denken verhaftet sind, sollten dazu angeleitet werden, die gesamten Grautöne oder gar Farbstufen wahrzunehmen. Dazu eignet sich manchmal die Einführung einer Zehnerskala. Wenn etwa alles als supergeil oder ätzend befunden wird, kann beim nächsten Ereignis wie folgt gefragt werden. »Wo würdest du auf einer Skala von 0 bis 10 die Party letzte Nacht einstufen? 0 bedeutet ›Das ist das Schlimmste, was ich jemals in meinem Leben erlebt habe‹ und 10 bedeutet ›Das ist das Beste, was ich mir überhaupt nur vorstellen kann, dass es passiert.‹« Spätestens, wenn der Jugendliche aufgefordert wird, diverse Partys miteinander zu vergleichen, wird er nicht umhinkommen, zumindest minimale Abstufungen (zwischen 0 und 0,5 etwa) zu benennen. Auch wenn Jugendliche bei der Einführung der Skala oft zunächst befremdet reagieren, übernehmen sie die Bewertungshilfe mit der Zeit meist gern. Vielen fällt es leichter, einen Zahlenwert zu benennen, als Worte zu finden, die die wahrgenommenen Unterschiede treffend beschreiben. – Das Entweder-oder-Denken ist dem Schwarz-Weiß-Denken sehr ähnlich. Scheinbar gibt es nur zwei Alternativen und nichts dazwischen oder darüber hinaus. In diesem Fall ist es sinnvoll, die Jugendlichen anzuleiten, wie ein Sowohlals-auch, ein Weder-noch oder ein Nichts-von-alledem aussehen könnte. Weitere häufige Denkmuster, die infrage gestellt werden können, sind die folgenden: – Immer nur Probleme sehen und suchen, statt über mögliche Lösungen nachzudenken. Dazu gehört auch das beliebte Begründen, warum alle vorgeschlagenen Lösungen niemals klappen können. Manche Jugendliche haben so eine

Grundinterventionen

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Art Negativ-Radar: Das Radargerät funktioniert ziemlich genau, und alles was es auffängt, ist auch vorhanden. Aber ähnlich wie ein echtes Radar nur Metall aufspürt, fehlt diesen Menschen ein wesentlicher Teil der Weltwahrnehmung. Die meisten Jugendlichen können mit dem Radarbild schnell etwas anfangen. Ein Positiv-Radar zu entwickeln, erleben sie teilweise als motivierende Herausforderung. Erfolge durch Zufall oder äußere Umstände erklären, während Misserfolge dem eigenen Versagen zugeordnet werden. In diesem Falle sind auch alle Methoden zur Erhöhung der Selbstwirksamkeit (s. Abschnitt 8.23) hilfreich. An sich höhere Ansprüche stellen als an alle anderen. Die eigenen Mängel hochspielen und die eigenen Stärken abwerten. Irrationale Einstellungen wie: • Alle müssen mich lieben. • Ich muss immer perfekt sein. • Alles ist Schicksal, ich habe keine Einflussmöglichkeiten. • Wenn x nicht passt, dann ist alles schlimm.

All die genannten Denkmuster werden im Alltag und in Gesprächen immer wieder auftauchen und können dann hinterfragt werden. Auch lohnt es sich, mit den Jugendlichen kleine Realitätstests durchzuführen. Sie werden dabei dazu angeleitet, ihre Einstellungen und Denkinhalte aufzuschreiben, sich einen auszusuchen und dann zu testen, ob dieser wirklich immer gilt. In der Regel findet sich zumindest eine Ausnahme, die dann dazu genutzt werden kann, zu hinterfragen, wann die Überzeugung hilfreich ist und wo andere Ansichten besser wären. »Positives Denken« ist eine spezielle Form der gedanklichen Umstrukturierung, die meist falsch dargestellt und verstanden wird. Richtig angewandt können durch diese Technik erhebliche Veränderungen erzielt werden. Jeder Gedanke wird auf zwei Fragen hin geprüft: Ist der Gedanke wahr; kann ich dem Gedanken Glauben schenken? Hilft mir der Gedanke, mein Ziel zu erreichen? Wird zumindest eine der beiden Fragen mit »Nein« beantwortet, handelt es sich nicht um einen positiven Gedanken. Dann sollte nach alternativen Gedanken gesucht werden, die beide Kriterien erfüllen. Ein Beispiel soll dies verdeutlichen: Ein Jugendlicher mit einer Angststörung bereitet sich auf eine Klassenarbeit vor. Dabei kommt ihm der Gedanke »Wenn ich morgen wieder einen Angstanfall bekomme, kann ich die Arbeit vergessen.« Der Gedanke erscheint ihm wahr, aber nicht zielführend (Ziel war, sich möglichst gut auf die Arbeit vorzubereiten). Nach kurzem Nachdenken revidiert er auch, dass der Gedanke wahr sei. Er entwickelt sich dann zwei alternative Gedanken: »Ich habe mich so gebessert, dass es unwahrscheinlich ist, morgen einen Angstanfall zu bekommen« und »Selbst wenn ich morgen Angst haben sollte, weiß ich, wie ich ihr begegnen kann. Ich werde mich beruhigen und danach die Arbeit weiterschreiben.« Beide neuen Gedanken erfüllen für ihn beide Kriterien. Es ist notwendig, dass die Überprüfung beider Kriterien vom Jugendlichen vorgenommen wird. Es ist irrelevant, ob der Gedanke dem Erzieher helfen würde oder ob dieser ihn für wahr

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Teil I: Grundlagen

hält. Unterliegt der Jugendliche jedoch bei der Bewertung negativen Denkmustern, ist es sinnvoll, den Jugendlichen in seiner Bewertung zu hinterfragen. Reframing (= Umdeutung, wörtlich »in einen neuen Rahmen setzen«) ist der mittlerweile eingedeutschte Ausdruck für eine weitere Methode der gedanklichen Umstrukturierung. Der Jugendliche wird angeleitet, ein ihn betreffendes Phänomen mit einer anderen Bedeutung zu belegen als bisher, die es ihm besser ermöglicht, mit dem Phänomen umzugehen. Fordern Eltern etwa, dass ein Jugendlicher zu einer bestimmten Zeit zu Hause sein soll, interpretiert dieser dies oft als »böswillige Einmischung in mein Leben«. Stattdessen kann er es als Ausdruck der Sorge der Eltern um ihn bewerten und damit als Zeichen dafür, dass sie ihn mögen. Wichtig beim Reframing ist, dass die neu gegebene Bedeutung für den Klienten glaubhaft und wahr ist sowie ihm dabei hilft, besser mit einer Begebenheit umzugehen. Genau wie beim positiven Denken geht es nicht darum, sich das Leben schön zu lügen, sondern die eigenen Bewertungen daraufhin zu überprüfen, ob sie sinnvoll sind. Das Buch »Optimismus kann man lernen. Wie man das Beste aus seinem Leben macht« von Rolf Merkle gibt viele Anregungen für einen neuen Umgang mit den eigenen Gedanken.

8.12

Kommunikationstraining

Sobald zwei Menschen miteinander Kontakt haben, beginnt zwischen ihnen die eine oder andere Form der Kommunikation. Fähigkeiten in diesem Bereich bereichern daher jegliche sozialen Kontakte eines Menschen. Kommunikationstraining beginnt bei so scheinbar einfachen Verhaltensweisen wie Blickkontakt aufnehmen und halten oder Zuhören und endet bei so großen Aufgaben wie bereits angeheizte Konflikte sicher deeskalieren zu können. Entsprechend groß ist die Bandbreite der möglichen Inhalte eines Kommunikationstrainings. Für Jugendliche mit psychischen Störungen geht es zunächst meist um die grundlegenden Fähigkeiten. Wie fasse ich das, was ich meine, tatsächlich in Worte? Wie kann ich so zuhören, dass ich das Wesentliche überhaupt höre? Wie wird damit umgegangen, dass das, was ich verstehe, nicht notwendigerweise das ist, was der andere ausdrücken wollte? Wie signalisiere ich einem anderen, dass ich interessiert zuhöre? Dabei spielen verbale und nonverbale Verhaltensweisen eine wichtige Rolle. Der Markt an hilfreichen Publikationen zum Thema Kommunikation ist dermaßen gut bestückt, dass hier auf eine weitere Ausführung verzichtet wird. Besonders empfehlenswert zum Thema Körpersprache sind die Bücher von Sammy Molchow. Zum Thema verbaler Kommunikation kann ich unter anderem Friedemann Schulz von Thun empfehlen.

Grundinterventionen

8.13

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Körperwahrnehmung

Den eigenen Körper wahrzunehmen bedeutet auch, sich und das eigene Sein in der Welt wahrzunehmen. Eine gute Verbundenheit mit dem eigenen Körper gibt Sicherheit und kann zum Beispiel bei psychotischem Erleben stabilisierend wirken. Wer seinen Körper spürt, bewegt sich flüssiger, tritt sicherer auf und wirkt entsprechend attraktiver nach außen. Jede Form von Sport und anderer regelmäßiger Bewegung stärkt das Körperbewusstsein und die Körperwahrnehmung. Entsprechende Bewegungsmöglichkeiten sollten jedem Jugendlichen zur Verfügung gestellt werden. Dabei ist es relativ egal, ob der Jugendliche mit Begeisterung skateboarded, tanzt oder Vereinsfußball spielt. Ebenso bietet die Erlebnispädagogik ein reiches Angebot an passenden Aktivitäten. Vieles aus dem Wellnessbereich lässt sich auch mit einfachen Mitteln und wenig Geld in den Gruppenalltag einbringen. Zusätzlich können spezielle Übungen zur Körperwahrnehmung angeboten werden. Dann geht es darum, den Körper bewusst zu bewegen und auf alles zu achten, was dabei wahrgenommen werden kann. Wer genügend Erfahrung und Kenntnisse besitzt, kann entsprechende Angebote im Heim oder Gruppenrahmen selbst durchführen. Zudem sind alle psychomotorischen Angebote diesbezüglich wertvoll. Gute externe Angebote dafür sind Kurse in Feldenkrais (gibt es an fast jeder Volkshochschule) und Yoga (das sollte dann auf Jugendliche zugeschnitten sein). Im Rahmen guter Kampfsportausbildungen wird ebenfalls auf eine ausgeprägte Körperwahrnehmung Wert gelegt. Hier lohnt sich die Recherche nach qualifizierten Anbietern. Auch Fantasiereisen in den eigenen Körper sind eine Möglichkeit, mehr Körperbewusstsein zu schaffen. Hier sollte besonderes Augenmerk darauf gelegt werden, was die Jugendlichen zu unterschiedlichen Zeiten an unterschiedlichen Orten in ihrem Körper spüren, siehe dazu auch die Ausführungen unter »Emotionale Kompetenz« (s. Abschnitt 8.8). Ideal ist es, wenn Sie im Alltag möglichst viele Gelegenheiten schaffen, bei denen der Jugendliche seinen Körper auf eine positive Art, zum Beispiel mit Spaß und Freude erleben kann. Spezieller Bezug zu positiver Körperlichkeit wird auch in Kapitel 15 genommen.

8.14

Die positive Absicht

Hinter jedem Verhalten von jedem Menschen in jeder Situation steht ausnahmslos eine positive Absicht. Dies wird in Kapitel 6 »Haltung, Werte und grundlegende Konzepte« ausführlich erklärt. Auch werden dort Beispiele der Anwendung aufgeführt. Zudem wird in den einzelnen Kapiteln immer wieder darauf Bezug genommen, wie die positive Absicht genutzt werden kann. Ähnlich wie die Ressourcenorientierung (s. Abschnitt 6.5) sollte sich das Suchen nach, Wertschätzen und Anerkennen der positiven Absicht durch ihr gesamtes professionelles Wahr-

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Teil I: Grundlagen

nehmen und Handeln ziehen. Mit etwas Übung werden Sie schnell feststellen, wie stark dieses eine Element – wenn es erst Ihren Alltag durchwebt – Ihre komplette Art, mit den Jugendlichen in Kontakt zu gehen und mit diesen zu arbeiten, verändern kann. Es ist zu wünschen, dass die Arbeit mit der positiven Absicht immer selbstverständlicher in allen Bereichen der Pädagogik angewendet wird.

8.15

Positive Verstärkung

Positive Verstärkung oder Belohnung ist eines der mächtigsten Veränderungswerkzeuge. Wenn ein Jugendlicher im Alltag erfährt, dass auf ein bestimmtes Verhalten positive Konsequenzen folgen, wird er zukünftig unwillkürlich oder auch bewusst öfters dieses Verhalten wählen. Positive Verstärkung fängt dabei im Kleinen an. Schon allein der Blickkontakt, den ein Pädagoge aufnimmt und damit signalisiert »Ich sehe dich«, kann verstärkend wirken. Nicht nur bei jüngeren Kindern wirken soziale Verstärker (gemeinsames Spielen o. Ä.) besonders gut. Bei Jugendlichen wirken diese zwar auch, doch werden zunehmend materielle Belohnungen (vom Schokoriegel über eine CD bis hin zur Finanzierung des Führerscheins o. Ä.) attraktiver. Die Verstärker sollten dabei dem zu verändernden Verhalten und der erbrachten Leistung angemessen sein. Einige Verhaltensweisen, die Jugendliche verändern sollen, bringen bereits mächtige Verstärker mit sich. Sozialer Rückzug kann Sicherheit geben und Schlägereien vermitteln aggressiven Jungen häufig ein Gefühl von Macht und Überlegenheit. Sollen solche Verhaltensweisen verändert werden, braucht es eine besondere Rahmensetzung. Die Folgen für das ungewünschte Verhalten (z. B. Schlagen) müssen kontrolliert werden, sodass überwiegend negative Konsequenzen daraus entstehen. Gleichzeitig braucht es angemessen attraktive Verstärker für das gewünschte Verhalten. Damit dies funktioniert, ist es notwendig, dass der Erzieher bzw. das Team einen genügend großen Teil des Lebensfeldes des Jugendlichen kontrolliert, damit dieser seine Verstärker für ungewünschtes Verhalten nicht heimlich aus anderer Quelle bekommt. Mehr zum Thema Aggression und Gewalt in Kapitel 20. Welche materiellen und sozialen Verstärker für einen Jugendlichen bedeutsam sind, ist individuell ganz unterschiedlich und muss entsprechend im Einzelfall entwickelt werden. Zu Beginn sollte die Verstärkung möglichst unmittelbar und immer geschehen, wenn erwünschtes Verhalten gezeigt wird. Über die Zeit ist es wichtig, zu einem unregelmäßigen Verstärken in größeren Zeitabständen überzugehen. So festigt sich das Verhalten auch unabhängig von einer unmittelbaren Belohnungserwartung. Die Arbeit mit Verstärkerplänen (s. im Folgenden) ist eine sehr strukturierte Form der Verstärkung.

Grundinterventionen

8.16

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Probleme und Belastungen verringern

Aktuelle Probleme gelten als Auslöser oder aufrechterhaltende Faktoren für viele psychische Störungen. Teilweise fordern sie aber einfach auch so viel Aufmerksamkeit und Energie, dass dem Jugendlichen kaum mehr eine Möglichkeit bleibt, sich auf andere Themen einzulassen. Weitreichende und tiefgehende, aber langfristige Veränderungen scheinen selten so drängend wie aktuell störende Problemlagen. Daher ist es häufig erforderlich, sich zunächst um die aktuellen Probleme zu kümmern und danach an übergeordneten Themen zu arbeiten. Wie das jeweils zu bewerkstelligen ist, hängt von der Art der jeweiligen Probleme ab. Haben Sie dabei die Wirklichkeiten der Jugendlichen im Kopf. Etwas, das Ihnen nebensächlich oder klein erscheint, kann für den Jugendlichen ein aktuell schwerwiegendes Problem bedeuten. Andererseits kann eine Lösung, die Sie für gelungen halten, in der Wirklichkeit des Jugendlichen wertlos sein. Auch gilt es Lösungen anzuerkennen, die für den Jugendlichen funktionieren, auch wenn diese das für Sie nicht tun würden.

8.17

Problemlösetraining

Werden Probleme nicht angegangen, häufen sie sich an und wachsen mit der Zeit zu einem kaum mehr zu bewältigenden Berg an. Werden eigene Probleme von anderen gelöst, verharren Jugendliche in Abhängigkeit, ihr Selbstwert sinkt dabei ständig. Die Fähigkeit, eigene Probleme zu lösen, schafft dagegen Freiräume und unterstützt ein gesundes Selbstbewusstsein. Ein Problem besteht aus drei Teilen: etwas, mit dem der Jugendliche unzufrieden ist (Ist-Zustand), etwas, das der Jugendliche stattdessen möchte (Soll-Zustand) und dem Weg, diese Veränderung herbeizuführen. Beim Problemlösetraining geht es zunächst darum, Ist- und Soll-Zustand genau zu benennen. Das hört sich einfach an, bringt oft aber schon erhebliche Schwierigkeiten mit sich. Oftmals ist den Jugendlichen gar nicht klar, was genau sie an einer Situation stört oder was sie wirklich erreichen wollen. Beides muss dann mit ihnen erarbeitet werden. Besonders wichtig ist dabei eine genaue und präzise Zielbeschreibung (s. im Folgenden). Diese sollte auf jeden Fall positiv formuliert sein (z. B. »Ich will jeden morgen zwischen 7.30 Uhr und 7.35 Uhr eigenständig aufstehen« statt »Ich will nicht mehr verschlafen«). Erst wenn der Jugendliche genau weiß, was er will, kann er zielgenau in diese Richtung arbeiten. Bei einer genügend präzisen Zielklärung ist es manchmal nicht mehr so wichtig, den genauen Ausgangspunkt zu klären. Dann gilt es mindestens einen Weg zu entwickeln, wie der Jugendliche sein Ziel erreichen kann. Meistens ist es sinnvoll, mehrere unterschiedliche Alternativen zu suchen, um dann die angemessenste auswählen zu können. Manchmal ist es auch sinnvoll, den einen oder anderen Weg auszuprobieren und mit der Zeit herauszu-

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Teil I: Grundlagen

finden, welcher Weg der gangbarste ist. In diesem Prozess ist es teilweise notwendig, auf die Möglichkeiten der kognitiven Umstrukturierung zurückzugreifen. Sind Ziel und Weg gefunden, muss der Jugendliche entscheiden, ob er wirklich bereit ist, sich dafür einzusetzen, diesen Weg zu gehen. Schließlich muss er die entsprechenden Schritte gehen, was ihm niemand anderes abnehmen kann. Es gilt abzuwägen, ob die Kosten, die der Weg mit sich bringt, in den Augen des Jugendlichen das Ziel wert sind. Oft hilft es auch, zu lernen, ein Problem überhaupt anzugehen. Dies gilt übrigens auch für alle unangenehmen Aufgaben. Wir verbringen oft viel Zeit und Energie damit, Unangenehmes vor uns her zu schieben. Dann denken wir zum Beispiel wochenlang beständig an ein unangenehmes Telefonat, das wir irgendwann erledigen müssen, während das Telefonat an sich vielleicht in 5–10 Minuten erledigt wäre. Durch solche Verschiebetaktiken fressen Probleme und Unangenehmes nochmals deutlich mehr Zeit und Energie, als sie es sowieso schon tun.

8.18

Psychoedukation

In der Psychoedukation geht es um die Vermittlung von Wissen über ein Störungsbild und darüber, wie mit dieser Störung umgegangen werden kann. Teilweise beinhaltet sie auch das Training von speziellen Fertigkeiten, die zur Störungsbewältigung hilfreich sind. Zunächst wird dem Jugendlichen also der aktuelle Wissensstand über die bei ihm diagnostizierte Störung vermittelt. Dabei geht es unter anderem um: – Erscheinungsbild, – mögliche Störungsverläufe, – mögliche Ursachen und Risikofaktoren, – häufige Dynamiken, – Hilfsmöglichkeiten durch Pädagogik, – Psychotherapie, – Medikamente, – Einsicht in Zusammenhänge der individuellen Dynamik des Jugendlichen sowie in dessen Umfeld, – Erlernen von Fähigkeiten zur Symptomreduktion oder der Symptombewältigung, – Erlernen von Fähigkeiten, die zum Abklingen der Störung beitragen können. Es wird davon ausgegangen, dass ein Jugendlicher, der sich mit dem bei ihm diagnostizierten Störungsbild auskennt, besser motiviert und stärker befähigt ist, selbst an einer Veränderung zu arbeiten und sich auf Hilfsangebote einzulassen. Auch geht es darum, die Autonomie des Jugendlichen zu stärken. Nur wenn dieser genügend informiert ist, kann er verantwortliche Entscheidungen darüber treffen, wie er der diagnostizierten Störung begegnen will. Zudem soll dem Gefühl der Hilflosigkeit

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entgegengewirkt werden. Wer unterschiedliche Möglichkeiten des Umgangs mit einem Problem kennt, gibt weniger schnell auf und kann mehr Einfluss ausüben. Der Jugendliche wird quasi zum Experten bezüglich der bei ihm diagnostizierten Störung gemacht. Im Idealfall könnte ein Jugendlicher nach erfolgreicher Psychoedukation eine Selbsthilfegruppe zum entsprechenden Störungsbild leiten und hat eine reiche Auswahl von Werkzeugen, mit denen er einem zukünftig eventuellen Wiederauftreten der Störung eigenständig begegnen kann oder genügend Wissen darüber, wo und wie er die notwendige Hilfe zur Bewältigung bekommt. Bei der Psychoedukation der Eltern geht es inhaltlich zunächst um dasselbe – nur dass ein Schwerpunkt darauf liegt, welche familiären Dynamiken bei dem entsprechenden Störungsbild eine Rolle spielen und wie die Eltern dem Jugendlichen und der Störung am besten begegnen können. Es gilt im Einzelfall zu überprüfen, wie viel und welche Form der Psychoedukation der Jugendliche bzw. dessen Familie verarbeiten können oder wieviel und welche Informationen und Fähigkeiten sie vermittelt bekommen sollten, um möglichst gesund mit einer Störung und der durch sie verursachten Dynamik umgehen zu können. Psychoedukation setzt ein umfassendes theoretisches und praktisches Wissen über eine Störung und deren Behandlung voraus und kann daher nur von entsprechend ausgebildeten und erfahrenen Kollegen sinnvoll geleistet werden. In vielen Kontexten ist dies der behandelnde Psychotherapeut oder Psychiater.

8.19

Risikofaktoren minimieren

In jedem Kapitel werden die wichtigsten Risikofaktoren für die behandelten Störungsbilder benannt. Diese flächendeckend zu minimieren, würde die effektivste Präventionsarbeit bedeuten. Auch bei einer aktuellen diagnostizierten Störung hat die Bearbeitung und Veränderung der bei diesem Jugendlichen aktuell vorhandenen Risikofaktoren einen bedeuten Einfluss auf dessen Gesundung. Wo Risikofaktoren an sich nicht verändert werden können (z. B. früher Mutterverlust, eine körperliche Einschränkung oder viele Heimwechsel in der Lebensgeschichte des Jugendlichen), ist es gut, den Umgang damit zu verbessern. Kognitive Umstrukturierung, Lösen innerseelischer Konflikte oder selbstwertsteigernde Aktivitäten sind nur einige Beispiele für Interventionen, die zu einem besseren Umgang mit vorhandenen Risikofaktoren führen können.

8.20

Rückfallprophylaxe

Für viele psychische Störungen sind Faktoren bekannt, die einen Rückfall wahrscheinlicher oder unwahrscheinlicher machen. Diese gilt es zu kennen und mit dem Jugendlichen zu besprechen. Er ist dazu anzuleiten, herauszufinden, welche Risi-

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Teil I: Grundlagen

ken bei ihm vorliegen oder auftauchen können. Dann gilt es Wege zu entwickeln, wie diesen begegnet werden kann. Zudem geht es darum, die ersten Anzeichen zu erkennen, die einen Rückfall ankündigen, um so rasch wie möglich Gegenmaßnahmen einzuleiten. Häufig sind die ersten Anzeichen innerpsychischer Natur und können nur vom Jugendlichen selbst erkannt werden. Entsprechend wichtig ist die Wahrnehmungsschulung des Jugendlichen. Zudem sollte mit diesem genügend Motivation zur Selbstbeobachtung erarbeitet werden. Je weiter eine Störung fortgeschritten ist, desto schwerer und langwieriger wird es oft, einen vollen Rückfall abzuwehren. Dennoch kann an jedem Punkt eingegriffen werden. Mit dem Jugendlichen sollte erarbeitet werden, in welchen Schritten ein Rückfall möglicherweise auftritt, wie er oder sein Umfeld diese Schritte erkennen können und welche Möglichkeiten jeweils gegeben sind, aus einer Rückfallschlaufe auszusteigen. Richtungsweisend dafür sind sowohl die allgemeinen diesbezüglichen Erkenntnisse als auch ein Erkunden der individuellen Dynamiken und Möglichkeiten des Jugendlichen. Parallel sollte erarbeitet werden, welche Faktoren und Verhaltensweisen allgemein sowie bei diesem Jugendlichen speziell einen Rückfall eher unwahrscheinlich machen. Der Jugendliche und sein Umfeld (Eltern, Freunde, Lehrer, Erzieher etc.) sollen dazu angeleitet werden, möglichst viele dieser Resilienzfaktoren aufzubauen und die Fähigkeiten zu erwerben, die dazu beitragen können einen Rückfall zu verhindern.

8.21

Selbststeuerungsfähigkeit und Selbstkontrolle fördern

Besonders impulsive Jugendliche müssen lernen, sich selbst besser zu steuern. In einigen Fällen wird dies nur durch die Zuhilfenahme von Medikamenten gelingen. Unabhängig davon lässt sich im pädagogischen Bereich viel dazu beitragen, dass ein Jugendlicher lernt, sich selbst wieder angemessen im Griff zu haben. Sofern keine illegalen Drogen, Alkohol oder Trigger (s. Kapitel 15) im Spiel sind, treten Kontrollverluste meist in Stresssituationen auf. Daher sind alle Methoden zur Stressbewältigung auch zur Selbstkontrolle zu empfehlen. Auch Entspannungstechniken und die kognitive Umstrukturierung sind wertvolle Hilfen zur Selbstkontrollsteigerung. Nach wie vor hat sich ein altes und oft verlachtes Mittel zur Steigerung der Impulskontrolle bewährt. Ich bin immer wieder erstaunt, wie oft und wie gut das »Zähle bis 10 (oder höher), bevor du reagierst« bei Jugendlichen wirkt. Natürlich handelt es sich dabei nicht um ein Allheilmittel, bringt aber oftmals eine unmittelbare Erleichterung, bevor tiefer gehende Methoden greifen. Oftmals ist es hilfreich, wenn Jugendliche sich ihrer (übergeordneten) Ziele bewusst sind. Viele Jugendliche berichten, dass es ihnen vor allem dann möglich ist, sich zu kontrollieren, wenn sie ihr Ziel vor Augen haben. Das kann die Fernseherlaubnis am Abend oder der Verbleib auf der Schule sein. Insofern ist es anzuraten, mit den Jugendlichen positive und für sie lohnende Ziele zu erarbeiten. Die Arbeit

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mit der positiven Absicht ist dabei ein wertvolles Hilfsmittel. Damit diese Ziele im Alltag auch bewusst bleiben, können kleine Hilfen benutzt werden. Manche Jugendliche benutzen einen Ring oder ein Armband als Erinnerungszeichen an ihr Ziel. Andere tragen einen Stein oder anderen Gegenstand in der Tasche. Wer eine Armbanduhr trägt, kann diese vor besonders belastenden Situationen an das andere Handgelenk schnallen. Das ungewohnte Gefühl wirkt dann als permanente Erinnerung. Auch Schuhe oder andere Kleidungsstücke, die sonst selten getragen werden und sich ungewohnt anfühlen, können diese Funktion ersetzen. Sich das Ziel aufzuschreiben und übers Bett zu hängen ist eine weitere Hilfe. Ein bestimmtes Bild oder ein grüner Klebepunkt, die im Klassenzimmer oder Gruppenraum hängen, können ebenfalls mit einer solchen Erinnerungsbedeutung belegt werden. Meist sind sich die Jugendlichen der Auswirkungen ihres impulsiven Verhaltens nicht bewusst. Dann lohnt es sich, die Voraussicht derselben zu trainieren. Wenn Jugendliche zudem lernen, mögliche Belastungssituationen im Voraus zu erkennen, können sie sich darauf vorbereiten und müssen nicht unmittelbar reagieren. Um anders zu reagieren als bisher, braucht es alternative Verhaltensweisen. Diese müssen mit dem Jugendlichen im Vorfeld erarbeitet werden. Besonders in Stresssituationen reagieren Menschen meist schnell und unbewusst. In solchen Situationen wird unwillkürlich dasjenige Verhalten gewählt, das am besten geübt und am schnellsten abrufbar ist. Zu Beginn sind das immer die alten Verhaltensweisen. Neue Verhaltensweisen greifen in Stresssituationen erst dann, wenn sie genügend geübt und automatisiert worden sind. Erst dann kann ein Jugendlicher die alten Verhaltensmuster zuverlässig ablegen. Um Muster herauszufinden, die zu bestimmten Verhaltensweisen oder Empfindungen führen, sind Selbstbeobachtungsbögen hilfreich. Der Jugendliche füllt den Bogen nach einem vorher festgelegten Rhythmus (z. B. drei Mal täglich oder nach jedem Wutanfall) aus. In dem Bogen werden Informationen festgehalten, die für das zu verändernde Verhalten wahrscheinlich eine Rolle spielen. Sie müssen daher individuell gestaltet werden. Für einen Jugendlichen, der schnell aggressiv wird, könnte der Bogen etwa die Spalten Situation, Gedanken, Gefühle, Handlungen und Alternativen enthalten: Der Jugendliche trägt dann jeweils ein, was die Situation war, was er gedacht, gefühlt und getan hat und welche anderen Gedanken, Gefühle oder Handlungen möglich gewesen wären. Eine andere mögliche Einteilung wäre »Was habe ich getan?«, »Was wollte ich damit erreichen?«, »Was habe ich tatsächlich damit erreicht?«. Die Bögen sollten regelmäßig mit dem Jugendlichen besprochen werden. Es können dann alte, ungute Muster entdeckt und Alternativen zu diesen entwickelt werden. Zudem haben alle Verhaltensweisen einen Sinn. Diesen gilt es herauszufinden und dann alternative Verhaltensweisen zu entwickeln, die diesen Sinn weiterhin erfüllen. Auch ein Selbstinstruktionstraining kann gute Dienste leisten. In dieser Form des Trainings lernt ein Jugendlicher, sich tatsächlich vorzusprechen, was als nächster Schritt an Verhalten sinnvoll ist. Das nimmt die Verarbeitungsprozesse aus dem Unbewussten heraus, macht sie bewusst und dadurch besser kontrollierbar. Mit der Zeit können die Selbstinstruktionen dann nur noch gedacht werden.

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Teil I: Grundlagen

Selbstwertdefizite und andere Probleme spielen oft eine wesentliche Rolle bei Kontrollverlusten. Diese gilt es entsprechend aufzuarbeiten, was teilweise nur über den psychotherapeutischen Zugang gelingt. Kontrollverluste bei Traumatisierung werden in Kapitel 15 (»Traumatisierung und Traumafolgen«) ausführlich besprochen.

8.22

Selbstwertsteigerung

Das Selbstwertgefühl ist eine der zentralen Stellschrauben in jeglichem psychischen Geschehen. Ein positives Selbstwertgefühl gilt auch als schützender Faktor bei der Entwicklung der meisten psychischen Störungen, während ein niedriges Selbstwertgefühl oft einen Risikofaktor darstellt. Selbstwert entwickelt sich vor allem dann, wenn ein Mensch in einer Gemeinschaft lebt, in der er angenommen und geliebt wird. Dabei spielen die ersten 18 Lebensmonate sowie lebenslang die leibliche Familie eine wesentliche Rolle. Wenn diesbezüglich Defizite zu verarbeiten sind, haben Jugendliche es ungleich schwerer, ein gesundes Selbstwertgefühl zu entwickeln (s. Kapitel 21 »Bindungsstörung«). Andererseits kann ein einzelner Mensch, der ihnen wichtig ist, der an sie glaubt und der den Kontakt aufrechterhält, viel zu Stärkung des Selbstwertes beitragen. Entsprechend wichtig wäre es, im Rahmen der Jugendhilfe Wege zu entwickeln, in denen tatsächlich eine Person über viele Jahre Ansprechperson für einen Jugendlichen bleiben kann. Im Alltag ist es wichtig, Jugendlichen dieses Angenommensein und Geliebtwerden immer wieder zu vermitteln. Zudem helfen alle Methoden der positiven Verstärkung, das Selbstwertgefühl zu steigern, sofern sie mit einem authentischen Beziehungsangebot verbunden sind. Auch jede Form des Erfolgserlebens und der Selbstwirksamkeit stärkt das Selbstwertgefühl. Oftmals machen Jugendliche sich selbst innerlich nieder. In diesen Fällen können die Techniken des positiven Denkens hilfreich sein. Liegen einer Selbstwertproblematik tiefere Probleme zugrunde, ist die psychotherapeutische Bearbeitung zu empfehlen. Eine weitere wichtige Quelle von Selbstwert ist, einen Beitrag leisten zu können oder Gutes zu tun. Dementsprechend gilt es Hilfsbereitschaft zu fördern und den Jugendlichen die Möglichkeit zu geben, helfend oder unterstützend tätig zu werden. Dies kann im Gruppenalltag genauso geschehen wie durch das Engagement in einzelnen Projekten oder Organisationen, die »höhere« Zwecke verfolgen, wie etwa das Rote Kreuz, das örtliche Tierheim oder das THW. In den Kapiteln über Depression, Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom und Störungen des Sozialverhaltens wird jeweils ein spezifischer Bezug zum Thema Selbstwert genommen.

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8.23

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Selbstwirksamkeit

Selbstwirksamkeit beschreibt das Erleben, dass das eigene Handeln (gewünschte) Wirkungen in der Welt zeigt. Kleinkinder knipsen zum Beispiel mit Vorliebe das Licht an und aus. Auf diesem Weg können sie trotz ihrer beschränkten Möglichkeiten enorme Auswirkungen im Außen erzielen. Es liegt auf der Hand, dass Engagement und Tatkraft nur da entstehen, wo Menschen daran glauben, durch ihr Handeln etwas verändern zu können. Bei psychisch gestörten Jugendlichen ist dieser Glaube oft gering ausgeprägt. Alle Kontexte, in denen Jugendlichen die Erfahrung machen, durch ihr eigenes Handeln etwas verändern zu können, stärken das Selbstwirksamkeitserleben. Im Rahmen ihrer Möglichkeiten sollte ihnen daher soviel Gestaltungsfreiraum wie möglich gegeben werden. Partizipation bzw. Teilhabe drückt sich in unterschiedlichen Stufen aus: »0«: keine Information, die Jugendlichen werden vor vollendete Tatsachen gestellt; »1«: Jugendliche werden gut darüber informiert, warum welche Entscheidungen für sie getroffen werden; »2«: Jugendliche können mitreden, werden zu Entscheidungen, die sie betreffen gehört, aber die Erwachsenen treffen letztendlich die Entscheidung; »3«: Jugendliche haben einen Stimmanteil im Entscheidungsprozess und können also mitentscheiden; »4«: Jugendliche entscheiden selbst und eigenverantwortlich. Es gilt, sorgsam zu prüfen, für welchen Lebensbereich welche Partizipationsstufe für welchen Jugendlichen gut ist. Es ist die Aufgabe von Erziehern (und Eltern), einen sicheren Rahmen zu gewähren, in dem der Jugendliche vor überfordernden Entscheidungen geschützt wird, und andererseits soll seine Autonomie dort gefördert werden, wo er dies leisten kann. Die Gruppenregeln sind zum Beispiel in vielen Einrichtungen festgelegt und den Jugendlichen wird gut erklärt, warum diese Regeln sinnvoll sind (Partizipationsstufe 1). Auch Gesetze gelten, ohne dass ein Jugendlicher darüber mitbestimmen kann. Andererseits entscheiden die meisten Jugendlichen eigenständig, was sie anziehen. Dies macht deutlich, dass keine Stufe der Partizipation besser ist als die andere, sondern immer darauf geachtet werden muss, wo es für den Jugendlichen gut ist, von der Verantwortung enthoben zu sein (und dies auch zu wissen) und wo es für ihn gut ist, mitzureden, mitzuentscheiden oder eigenständige Entscheidungen zu treffen. Auch jegliches Engagement in kleinen oder großen Projekten, die unmittelbare Veränderungen erfahrbar machen, ist dabei hilfreich (s. dazu auch Abschnitt 8.5 »Erfolgserlebnisse schaffen«).

8.24

Soziales Kompetenztraining

Der Umgang mit anderen Menschen und die sich daraus ergebenden Beziehungen sind für die meisten Menschen extrem wichtig.Aus diesen Begegnungen entwickeln sie ihre Identität, ihren Selbstwert und ihr Alltagserleben. Entsprechend hoch ist die

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Teil I: Grundlagen

Belastung, wenn es im sozialen Miteinander zu Störungen kommt. Um das soziale Miteinander zufriedenstellend zu leben, bedarf es einiger sozialer Kompetenzen. Gerade diese sind aber bei Jugendlichen mit psychischen Störungen oftmals wenig ausgeprägt. Soziale Kompetenzen werden am leichtesten erworben, indem man sie ganz konkret einübt. Das kann im Gruppenalltag geschehen, indem bestimmte Verhaltensweisen (Grüßen, Blickkontakt, angemessene Wortwahl, bestimmte Konflikttechniken etc.) immer wieder eingefordert werden. Andererseits kann es sinnvoll sein, bestimmte Inhalte verstärkt und gezielt in einem speziellen Trainingsrahmen anzugehen. Besonders die Bereiche Kontaktaufnahme, Kommunikation, Umgang mit eigenen und fremden Bedürfnissen, Bewältigung von Alltagsituationen und Konfliktbewältigung werden in solchen Trainings behandelt. Für Jugendliche mit psychischen Störungen ist zudem die soziale Wahrnehmung besonders wichtig. Zum einen nehmen sie oft viel weniger Informationen wahr als andere (sehen also z. B. keine Veränderungen im Gesichtsausdruck oder der Körperhaltung ihres Gegenübers) und zum anderen können sie diese oft nicht richtig deuten (können also z. B. nur schwer erkennen, ob die Veränderung der Sprechlautstärke auf inneres Engagement oder Ärger zurückzuführen ist). Beides, die Wahrnehmung und deren Interpretation, muss immer wieder geübt werden. Der Markt ist mit guten Anleitungen zu sozialen Kompetenztrainings reich bestückt. Daher verzichte ich hier auf eine tiefer gehende Ausführung. Für den pädagogischen Kontext sind etwa die Veröffentlichungen von Franz und Ulrike Petermann sehr hilfreich.

8.25

Stimuluskontrolle

Stimuluskontrolle bedeutet, dass kontrolliert wird, welchen Reizen ein Jugendlicher ausgesetzt wird. Auszeit, Time-out oder Verstärkerentzug bedeuten, dass ein Jugendlicher in eine Umgebung gebracht oder geschickt wird, in der er nur sehr eingeschränkt auf von außen Kommendes reagieren muss. Für eine Auszeit wird der Jugendliche meist in einen Raum geschickt, in dem er allein Zeit bekommt, sich zu beruhigen und sein Verhalten zu reflektieren. Dies kann das eigene Zimmer sein, ein derzeit ungenutzter Nebenraum oder ein speziell dafür gestalteter Raum mit wenig – möglichst unzerstörbarem – Mobiliar und wenig Verletzungsmöglichkeiten. Das Extrem eines solchen Raumes wäre die aus älteren Psychiatriefilmen bekannte Gummizelle. Manchmal reicht es völlig, den Jugendlichen für eine Zeit von der Gruppe der anderen Jugendlichen oder der Präsenz der Mitarbeiter zu isolieren, etwa indem er bei einem Spaziergang allein hinterherläuft oder sich in Sichtweite der Gruppe allein aufhält. Die Auszeit soll dem Jugendlichen helfen, wieder zu sich zu kommen

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und dann einen neuen Anfang zu wagen. Die Rahmenbedingungen der Auszeit sollten zu Beginn klar definiert sein. Der Jugendliche muss zum Beispiel wissen, nach welchem Kriterium die Auszeit beendet ist, etwa nach einer bestimmten Zeit, sobald er sich wieder in der Lage fühlt, am Gruppenleben teilzunehmen oder wenn ein Reflexionsbogen zufriedenstellend ausgefüllt wurde. Auszeiten können als Unterstützungsangebot für den Jugendlichen eingesetzt und von diesem auch als solches erlebt werden. Psychotische Jugendliche etwa sind oft dankbar für die Möglichkeit, sich zurückziehen zu dürfen. Andererseits können Auszeiten auch eine Form der Bestrafung darstellen oder als solche erlebt werden. Der Pädagoge muss sich selbst klar darüber sein, ob er mit einer Auszeit ein Unterstützungsangebot macht oder eine Bestrafung einleitet. Beides muss dann dem Jugendlichen entsprechend vermittelt werden. Hier ist große Bewusstheit des Pädagogen erforderlich. Jugendliche merken es schnell, wenn eine Auszeit als »Hilfe« verkauft wird, der Pädagoge sich aber primär selbst Ruhe verschaffen, die Situation der Gesamtgruppe verbessern oder den Jugendlichen bestrafen möchte. Auszeiten werden oft gewählt, wenn Jugendliche sehr erregt sind und ihr Verhalten sie selbst oder andere gefährdet. Erhält ein Jugendlicher eine Auszeit, muss sichergestellt sein, dass eine seinem momentanen Zustand gerechte Aufsicht gewährleistet ist. Als Verstärkerentzug wird eine spezielle Form der Reizkontrolle bezeichnet. Einem Jugendlichen werden diejenigen Verstärker entzogen, die ein unerwünschtes Verhalten fördern würden. Ein Jugendlicher etwa, der für aggressives Verhalten Anerkennung der Gleichaltrigen bekommen würde, kann sofort, wenn er aggressives Verhalten zeigt, eine Auszeit bekommen. Ein Jugendlicher, der sich einem pädagogischen Gruppenprogramm verweigert und glaubt, dann in Ruhe in seinem Zimmer Musik hören zu können, kann in andere Aktivitäten ohne Musikhören integriert werden. Gelingt dies nicht, kann ihm beispielsweise der Kopfhörer seines I-Pods abgenommen werden, sodass zumindest das Musikhören nicht mehr möglich ist. Stimuluskontrolle bedeutet, dass sorgfältig ausgewählt wird, welche Reize einem Jugendlichen zu einer bestimmten Zeit zugänglich gemacht werden sollen. Ein Weg dafür ist die beschriebene Auszeit oder Verstärkerentzug. Es können aber auch einzelne Aktivitäten oder Reize gezielt in eine Situation gebracht oder aus einer solchen entfernt werden. Kontrolliert werden können beispielsweise die zu hörende Musik, die zu sehenden Filme, Verbleib in bestimmten Gruppensituationen, Alkoholkonsum, aufgehängte Fotos und vieles andere mehr. Welche Reize einem Jugendlichen zugänglich gemacht werden, sollte sich dabei immer an den zu erreichenden Zielen und den Bedürfnissen des Jugendlichen orientieren. Stimulierungskontrolle bedeutet, die Reize, denen ein Jugendlicher ausgesetzt wird, in ihrer Art, Anzahl, Intensität, Qualität und Dauer zu bestimmen. Dies kann ebenso gut eine Anreicherung wie eine Reduzierung der bisher genutzten Reize bedeuten. Für einen depressiven Jugendlichen kann es zum Beispiel sinnvoll sein, dass er mindestens zweimal am Tag an einer Gruppenaktivität teilnimmt, die körperliche Bewegung voraussetzt. Ein Jugendlicher mit Sozialphobie kann zum

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Teil I: Grundlagen

Beispiel dazu angeleitet werden, mindestens einmal am Tag im Supermarkt einzukaufen. Ein Jugendlicher, der sich ganz allein auf der Welt fühlt, kann dazu angeleitet werden, Fotos von Begegnungen mit seiner Familie oder Freunden zu machen. Ausgewählte Fotos werden dann vergrößert und in seinem Zimmer aufgehängt.

8.26

Stressbewältigungstechniken

Der menschliche Körper reagiert auf jede Form von Belastung noch ganz ähnlich wie der von Tieren oder Höhlenmenschen. Im Wesentlichen bereitet sich der Körper darauf vor, zu kämpfen oder zu fliehen. Dazu beschleunigt sich etwa der Herzschlag, damit genug Blut zur Energieversorgung der Muskeln durch den Körper gepumpt werden kann, die Muskeln spannen sich an, damit sie fester und weniger verletzungsgefährdet sind, und es wird Schweiß produziert, sodass ein möglicher Angreifer keinen festen Halt bekommt. In den meisten heutigen Belastungssituationen ist weder Weglaufen noch der körperliche Kampf die angemessene Wahl. Der Körper ist aber genau darauf vorbereitet und sucht Entlastung. Daher hilft bei Stress alles, was Kämpfen (Boxsack, Holzhacken, Schreien, Papier zerknüllen, aufs Kopfkissen einschlagen, Liegestütze etc.) oder Flüchten (Joggen, Spazieren, Rad fahren, Schwimmen etc.) simuliert. Stehen Jugendliche unter Stress, sollten mit ihnen Möglichkeiten erarbeitet werden, wie Kämpfen oder Fliehen in den Stresssituationen simuliert werden kann. Auch alle Entspannungstechniken sind zu empfehlen. Der Entspannungsprozess wirkt der Anspannung durch Stress entgegen. Regelmäßige Entspannung führt insgesamt zu einer höheren Gelassenheit, sodass viel weniger Situationen als Stress erlebt werden. Zudem kann der Körper durch gezielte Entspannungsübungen viel schneller in einen ausgeglichenen Zustand zurückkehren (s. dazu auch den Abschnitt »Entspannungstechniken«). Ebenso sind die Ausführungen zur Impulskontrolle und zur Kognitiven Umstrukturierung für die Stressbewältigung hilfreich. So macht es beispielsweise einen Unterschied, ob eine Stresssituation als Bedrohung oder Herausforderung definiert wird. Die effektivste Art, mit Stress umzugehen, wäre, ihn gar nicht erst entstehen zu lassen. Das ist in dieser Radikalität weder möglich noch wünschenswert. Dennoch lohnt es sich, mit Jugendlichen zu erarbeiten, wo überall in ihrem Leben sie Stress erleben und welche Anteile davon vermieden werden könnten. Oftmals kann darüber schon eine spürbare Erleichterung erarbeitet werden. Manchmal stellen Jugendliche dabei ganz erstaunt fest, dass sie das eine oder andere zwar ärgert, sie aber nicht auf den Kontext verzichten wollen, in dem dies geschieht. Die Erkenntnis, den Stress in Kauf zu nehmen, da etwas anderes damit erreicht wird, hilft, sich dem Stress nicht mehr ausgeliefert zu fühlen.

Grundinterventionen

8.27

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Verstärkerpläne

Verstärkerpläne sind eine klassische Methode der Verhaltenstherapie. Sie dienen dazu, erwünschtes Verhalten herbeizuführen und zu festigen und unerwünschtes Verhalten zu reduzieren. Zu Beginn werden eine oder mehrere Verhaltensweisen mit dem Jugendlichen vereinbart, die er in Zukunft öfters zeigen will. Immer wenn er diese Verhaltensweisen zeigt, bekommt er einen Bonus (englisch »Token«). Dieser kann entweder unmittelbar gegen eine Belohnung eingetauscht werden oder aber es wurden Regeln vereinbart, nach denen mehrere Tokens gesammelt werden können (oder müssen), um dann später eine größere Belohnung dafür zu erhalten. Dies kann dann zum Beispiel so aussehen: Für ein Token gibt es sofort einen Kaugummi, für fünf (wenn sie gesammelt werden) eine Tafel Schokolade, für zehn eine halbe Stunde länger aufbleiben und so weiter. Der Jugendliche kann dann entscheiden, ob er eine unmittelbare Belohnung anstrebt oder auf eine große Belohnung sparen will. Mit der Zeit sollten die Vereinbarungen so verändert werden, dass keine unmittelbare Belohnung mehr erfolgt. Bei diesem Vorgehen ist es wichtig, die Bedingungen vorher exakt und unmissverständlich zu vereinbaren. Es muss klar sein, welches Verhalten einen Bonus verdient (und welches nicht). Es muss zudem klar sein, in welchem Modus die Tokens eingelöst werden können. Dann müssen sich beide Seiten an die Vereinbarungen halten. Manchmal macht es Sinn, für unerwünschtes Verhalten Token abzuziehen. Dann müssen die Regeln dafür genauso explizit vereinbart werden wie für den Bonuserwerb. Ebenso kann es sinnvoll sein, Aufgaben zu vereinbaren, die der Jugendliche zu erledigen hat, statt Tokens abzuziehen, wenn Fehlverhalten gezeigt wurde. Verstärkersysteme werden vor allem bei Essstörungen, Zwangsstörungen, ADHS und im Kinderbereich eingesetzt. Sie eignen sich aber auch für alle Jugendlichen, die viel Aufmerksamkeit und Bestätigung brauchen, oder solche, die lernen wollen, Bedürfnisse aufzuschieben. Ein kreativer Umgang mit dieser Methode ist in »Pubertät – Das Überlebenstraining für Eltern« von Peer Wüschner mit vielen Hintergrundinformationen sehr anschaulich beschrieben.

8.28

Ziele

Wer ein klares und lohnendes Ziel hat, hat es einfacher, auf dem Weg dorthin nicht schlapp zu machen. Oftmals wissen Jugendliche gar nicht so richtig, was sie eigentlich wollen, oder sie können dies nicht in Worte fassen. Dann brauchen sie Unterstützung zur Formulierung positiver Ziele. Ein guter Weg, um auf Ziele zu kommen, die dem Jugendlichen wichtig sind, ist sein Verhalten genau zu beobachten und daraus die jeweils positive Absicht (s. Abschnitt 8.14) zu erschließen

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Teil I: Grundlagen

bzw. gemeinsam zu erarbeiten. Sobald diese gefunden ist, haben Jugendlicher und Erzieher ein gemeinsames Ziel, an dem es sich zu arbeiten lohnt. Ziele sollten, wann immer dies möglich ist, gemeinsam vereinbart werden. Idealerweise können der Jugendliche und sein Erzieher beide einem Ziel zustimmen, bevor es als Ziel festgelegt wird. Wo dies nicht möglich ist – etwa bei lebensgefährlichem Untergewicht im Laufe einer Anorexie –, muss immer besonderes Augenmerk darauf gelegt werden, den Zwangskontext nicht enger zu schnüren als notwendig ist. Der Jugendliche bleibt weiterhin ein Mensch mit all seiner Würde. Dies gilt es auch im Zwangskontext zu respektieren und ihm soviel Wahlfreiheit einzuräumen, wie unter den gegebenen Umständen vertretbar ist. Oft ist es hilfreich, wenn der Zwangskontext von einem Außenstehenden bestimmt wird (Jugendamt, Oberarzt, Heimleiter etc.). Dann ist der Erzieher diesem Zwang genauso verpflichtet wie der Jugendliche. Teilweise ist dann wieder eine Vereinbarung darüber möglich, welche Ziele in dem Zwangskontext, an dem beide nichts ändern können, erreicht werden sollen. Ein gutes Ziel ist positiv formuliert. Es reicht nicht aus, zu wissen, wo man nicht hin will, um in die richtige Richtung zu gehen. Also: »Ich will in der Schule aktiv mitarbeiten« statt »Ich will in der Schule keinen Scheiß mehr bauen« oder »Wenn ich nicht mehr weiter weiß, melde ich mich sofort beim Erzieher« statt »Ich will aufhören, mich zu ritzen«. Ein gutes Ziel ist erreichbar. Hat der Jugendliche sich ein sehr hohes Ziel gesetzt, dessen Erreichbarkeit infrage steht oder das erst in vielen Jahren erreicht werden kann (z. B. Schulabschluss), ist es notwendig, das Ziel in kleinere Ziele zu unterteilen, die in absehbarer Zeit erreicht werden können (z. B. in der nächsten Klassenarbeit mindestens die Note 4). Zur Erreichbarkeit gehört auch, dass es zumindest prinzipiell Wege gibt, dieses Ziel zu erreichen. Idealerweise werden bereits bei der Zielvereinbarung Wege besprochen, die dem Jugendlichen zur Zielerreichung möglich sind. Ein gutes Ziel ist überprüfbar. Der Jugendliche und seine Umwelt müssen bemerken können, dass das Ziel erreicht wurde. »Ich will ein guter Schüler werden« ist zwar positiv formuliert und für die meisten Jugendlichen erreichbar, aber sehr unspezifisch. Ob das Ziel erst erreicht ist, wenn das Abitur mit 1,0 bestanden wurde, oder schon, wenn der Jugendliche auf der Hauptschule verbleiben kann, ist unklar. »Ich will in der Realschule einen Jahresdurchschnitt von 2,7 schaffen« ist dagegen sehr konkret und kann überprüft werden. Nur bei überprüfbaren Zielen kann der Jugendliche den Erfolg für sich verbuchen. Und nur bei überprüfbaren Zielen kann eine Standortbestimmung durchgeführt werden, um festzustellen, ob man sich seinem Ziel nähert und ob das bisherige Verhalten das richtige ist, um das Ziel gänzlich zu erreichen. Ein gutes Ziel ist ökonomisch. Jedes Ziel hat seinen Preis. Es gilt, Kosten und Nutzen eines Zieles gut abzuwägen und dann eine Entscheidung zu treffen, die beides berücksichtigt. Ein gutes Ziel ist motivierend. Es hilft wenig, wenn ein Ziel nach allen formalen Kriterien erstellt wurde, der Jugendliche aber feststellt, dass ihn innerlich nichts dazu treibt, dieses Ziel tatsächlich zu verfolgen. Das hört sich

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selbstverständlich an. Leider habe ich aber immer wieder die Erfahrung gemacht, dass Jugendliche Ziele einfach abgenickt haben, ohne sich auf sie einzulassen, wenn von den Mitarbeiten dieser Punkt nicht beachtet wurde. Das Erreichen von Zielen oder Teilzielen sollte immer entsprechend gewürdigt werden. Ob mit einer anerkennenden Bemerkung, einem Handschlag, einer überraschenden oder vereinbarten Belohnung, einer Urkunde oder einem Fest, hängt dann von den Umständen ab. Hat man erst ein Ziel vereinbart, löst dies manche Probleme. Bei vielen Verhaltensweisen muss nun nicht mehr darüber diskutiert werden, ob diese okay sind oder nicht. Es reicht die Frage, ob sie den Jugendlichen seinem Ziel näher bringen oder nicht. Die Gefahr, sich in moralische Diskussionen zu verwickeln, ist dadurch deutlich verringert. So entsteht auch eher eine Zusammenarbeit, statt dass beständig gegeneinander gearbeitet wird. Ein Jugendlicher, dessen Ziele ernst genommen werden und der darin unterstützt wird, diese zu erreichen, spürt die ihm dadurch entgegengebrachte Wertschätzung. Er wird sich zudem auf viele Vorgehensweisen einlassen, die er, würden sie nicht sein Ziel unterstützen, ablehnen würde.

8.29

Zwangseinweisung, § 1631b BGB und PsychKG

Einige Störungsbilder machen die stationäre Behandlung in einer Kinder- und Jugendpsychiatrie notwendig. Idealerweise gelingt es, dem Jugendlichen zu vermitteln, dass es dabei um eine notwendige Behandlung geht, ebenso wie bei einem Blinddarmdurchbruch die Operation in einer Klinik notwendig wird. Es sollten alle Wege versucht werden, dem Jugendlichen zu ermöglichen, sich freiwillig auf eine entsprechende Behandlung einzulassen. Ist dies aber nicht möglich, bleibt oftmals nur eine Vorstellung unter Zwang als Alternative, um eine Selbst- oder Fremdgefährdung zu vermeiden. Dies stellt jedoch einen herben Eingriff in die Autonomie des Jugendlichen und in die gemeinsame Beziehungsgestaltung dar. Ob ein Jugendlicher einem für diese Entscheidung im Nachhinein dankt oder die Arbeitsbeziehung dadurch belastet wird oder gar daran zerbricht, kann nicht vorhergesehen werden. Gegen den eigenen Willen und womöglich unter Anwendung von Gewalt (Festhalten, Handschellen, Ins-Auto-Tragen und Ähnliches) irgendwohin verfrachtet werden, stellt ein furchtbares Erlebnis dar, nicht nur wenn paranoide Vorstellungen eine Rolle spielen. Bevor zu diesem Mittel gegriffen wird, sollten daher wirklich alle Wege, eine Freiwilligkeit zu erreichen, ausgeschöpft werden. Die Zwangseinweisung eines Minderjährigen in eine (psychiatrische) Klinik gegen dessen Willen darf nur bei akuter Fremd- oder Selbstgefährdung veranlasst werden. Dies liegt beispielsweise vor bei unklarer Suizidalität, akuter Aggressivität gegenüber Dritten oder bestehender Steuerungsunfähigkeit des Jugendlichen. Das Vorgehen wird im § 1631b des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB) (bei Einwilligung der Erziehungsberechtigten) oder im jeweiligen Landesunterbringungsge-

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setz (PsychKG) (gegen den Willen der Erziehungsberechtigten) geregelt. Ob eine Zwangsanweisung medizinisch notwendig ist, sollte nur von einem entsprechend erfahrenen Arzt bzw. einem Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie entschieden werden. Über das Ordnungsamt oder die Polizei können Sie veranlassen, dass ein betroffener Jugendlicher auch gegen seinen Willen als Notfall in einer Kinderund Jugendpsychiatrie vorgestellt wird. Er wird dann von den entsprechenden Beamten abgeholt und in die Klinik gebracht. Häufig reicht das Auftreten der gerufenen Kollegen aus, einen Jugendlichen dazu zu bewegen, ohne Gegenwehr mitzukommen. Ist dies aber nicht der Fall, haben die Polizisten das Recht und die Pflicht, den Jugendlichen auch unter Anwendung von Gewalt zum Mitkommen zu bewegen. Im Extremfall kann dies über Handschellen oder die Fixierung an eine Transportliege geschehen. In der Kinder- und Jugendpsychiatrie wird dann geklärt, ob die Situation eine sofortige Notaufnahme erfordert. Geben die Eltern ihre Einwilligung zur Zwangsunterbringung des Jugendlichen, kann diese nun vollzogen werden. Stimmen die Eltern nicht zu, wird von dem zuständigen Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie geklärt, ob die Notwendigkeit einer stationären Behandlung auch gegen den Willen der Eltern medizinisch notwendig ist. Falls ja, wird der Jugendliche in der Klinik behalten und das Familiengericht informiert. Innerhalb von 24 Stunden muss dann der zuständige Familienrichter entscheiden, ob die Unterbringung genehmigt wird oder nicht. Wird von der Klinik keine Notwendigkeit zur sofortigen Notaufnahme gegen den Willen des Jugendlichen bzw. dessen Eltern gesehen, werden mit den Begleitpersonen, den Eltern und dem Jugendlichen andere gangbare Maßnahmen notwendiger Hilfe vereinbart. Dies geschieht übrigens öfter, als die meisten annehmen. Die Indikationen für eine Zwangseinweisung sind sehr eng gesteckt und erlauben es zum Beispiel nicht, einen Jugendlichen gegen seinen Willen aufzunehmen, wenn die stationäre Behandlung zwar sinnvoll wäre, aber nicht unmittelbar notwendig ist. Zudem sind die meisten Kinder- und Jugendpsychiatrien mehr als ausgelastet und haben auch aus diesem Grund keine Veranlassung dazu, Jugendliche aufzunehmen, bei denen keine unmittelbare Indikation zur Aufnahme besteht. Sie sollten einen Ihnen anvertrauten Jugendlichen auf einem solchen Weg in die Klinik immer begleiten. Zum einen sind Sie zumindest eine bekannte und vertraute Person in einer als feindselig erlebten Umwelt und Situation, zum anderen wird Ihre Mitarbeit in der Entscheidungsfindung über das weitere Vorgehen benötigt. Wann immer dies möglich ist, sollte zudem mindestens ein Elternteil oder Erziehungsberechtigter mit in die Klinik kommen. Viele Jugendliche sind eher bereit, freiwillig in der Psychiatrie oder bei einem niedergelassenen Kinder- und Jugendpsychiater vorstellig zu werden, wenn ihnen verdeutlicht wird, dass ihnen dieser Gang so oder so bevor steht. Solange sie freiwillig mitkommen, werden sie, falls sie tatsächlich aufgenommen werden, in der Kinder- und Jugendpsychiatrie mehr Freiheiten haben, als wenn sie gegen ihren Willen dorthin verbracht werden. Zudem ist eine Freiwilligkeit eher zu erreichen, wenn die Psychiatrie von Anfang an als eine der möglichen Unterstützungsmöglichkeiten behandelt wird. Es kann zum Beispiel sinnvoll sein, den Jugendlichen

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lange bevor ein stationärer Aufenthalt eventuell notwendig wird, in der zuständigen Psychiatrie vorzustellen. Bei einer solchen Vorstellung kann dem Jugendlichen zugesichert werden, dass er auf jeden Fall nach dem Termin wieder mit nach Hause oder zurück in seine bisherige Einrichtung kommt. In dem Gespräch vor Ort können dann Möglichkeiten besprochen werden, die die stationäre Unterbringung eher vermeiden. Zum einen können manche Psychiatrieaufenthalte auf diesem Weg tatsächlich vermieden werden, zum anderen merkt der Jugendliche, dass in der Psychiatrie überhaupt kein Wunsch besteht, jemanden aufzunehmen, der dies nicht notwendig hat. Zudem kann sich der Jugendliche zu diesem Zeitpunkt – mit der Sicherheit, nicht bleiben zu müssen – bereits mit der Psychiatrie vertraut machen und Fragen stellen, was viele Vorurteile abbaut. Viele Jugendliche, die zum ersten Mal eine Kinder- und Jugendpsychiatrie sehen, sind völlig überrascht darüber, dass die Fenster (in der Regel) nicht vergittert sind, die Atmosphäre sich meist nicht grundlegend von der einer Jugendhilfe unterscheidet, viele andere Jugendliche dort »ganz normal« aussehen und sich auch »ganz normal« verhalten, dass normale Alltagskleidung und keine Zwangsjacken getragen werden. Dies beruhigt und schafft ein positiveres Psychiatriebild, als dies beispielsweise durch die Mehrzahl der Kinofilme vermittelt wird. Über einen solchen Vorkontakt kann der Jugendliche im Idealfall auch erleben, dass man mit einem Psychiater oder Psychotherapeuten dort ganz normal reden und womöglich Vertrauen zu dieser Person aufbauen kann. All dies hilft, sich im Ernstfall freiwillig dafür entscheiden zu können, mit in die Psychiatrie zu kommen. Leider bekomme ich immer wieder mit, dass Mitarbeiter der Jugendhilfe sehr negativ über die Kinder- und Jugendpsychiatrie reden und selbst eine deutlich ablehnende Haltung haben. Dies überträgt sich unweigerlich auf den Jugendlichen, der dann natürlich infrage stellt, wieso er an einen Ort kommen soll, von dem seine Vertrauensperson nicht viel hält. Im pädagogischen Alltag höre ich oft Aussagen wie, »Wenn du so weiter machst, musst du in die Psychiatrie. Willst du das wirklich? Du bist doch nicht verrückt.« Dass ein Jugendlicher sich dann im Ernstfall dagegen sperrt, als verrückt abgestempelt zu werden, ist mehr als wahrscheinlich. Zudem wird in manchen Einrichtungen mit der Psychiatrie als Disziplinarmaßnahme gedroht. Dies ist zum einen inhaltlich falsch. Die Psychiatrie dient der Behandlung von psychischen Störungen und nicht dem Auffangen pädagogischer Krisen. Zum anderen erschwert es Jugendlichen, bei denen eine stationäre psychiatrische Behandlung notwendig wird, diese als Hilfe zu akzeptieren. Stattdessen werden sie diese – wie andere Disziplinarmaßnahmen auch – mit allen Kräften zu vermeiden suchen. Wer mit psychisch gestörten Jugendlichen arbeitet, sollte daher die eigene Haltung bezüglich der Kinder- und Jugendpsychiatrie gut überprüfen. Ähnliches gilt für die Haltung gegenüber Psychologen, Psychotherapie und Medikamenten. Je nach Situation und Störung wird die eine oder andere Behandlung notwendig werden. Wer dies nicht befürworten und mittragen kann, sollte sich gut überlegen, ob er in diesem Arbeitsfeld am richtigen Platz ist.

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Elternarbeit

Elternarbeit sollte ein selbstverständlicher Bestandteil jedweder Pädagogik sein. Grundlage sind auch diesbezüglich die in Kapitel 6 (»Haltung, Werte und grundlegende Konzepte«) beschriebenen Werte und Haltungsaspekte. Die Eltern sind und bleiben wichtige Bezugspersonen für ihr Kind, unabhängig davon, welche Lebensgeschichte ein Kind oder Jugendlicher hinter sich hat. Ob Eltern bekannt oder unbekannt sind, heiß geliebt, klar abgelehnt oder mit einem Schulterzucken abgetan werden, ändert nichts daran, dass sie im Leben der Jugendlichen eine wichtige Rolle innehaben, worauf sich vor allem die systemischen Ansätze klar beziehen. Eltern bleiben immer die Eltern. Kinder sind jeweils zur Hälfte aus den Genen ihres Vaters und denen ihrer Mutter entstanden und tragen dadurch die Eltern in sich. Selbst bei Jugendlichen, die ihre Eltern nie kennengelernt haben, lässt sich dies immer wieder bestätigen. Es waren die Eltern, die den Kindern das Leben gaben. Diese Gabe gilt es anzunehmen und zu würdigen. Durch die Würdigung dieser besonderen Beziehung werden sowohl die Eltern wie auch die Jugendlichen gestärkt. Es lässt sich gut beobachten, wie häufig schnelle und große Veränderungen bei Jugendlichen geschehen, wenn Pädagogen (und andere professionelle Helfer) deren Eltern mit echter Wertschätzung begegnen. Die Wertschätzung fällt allerdings vielfach nicht leicht, wenn Eltern so gar nicht dem Bild entsprechen, das man sich von idealen oder auch nur guten Eltern vorstellt. Dann gilt es sich vor Augen zu halten, dass die Eltern eigenständige Menschen mit ihrer eigenen Lebensgeschichte und Lebenswelt sind, die es ebenso zu würdigen gilt wie die Lebensgeschichte und Lebenswelt der Jugendlichen. Noch größer sind die positiven Effekte, wenn es gelingt, zuvor ablehnenden oder scheinbar gleichgültigen Jugendlichen zu verhelfen, ihre Eltern und das von ihnen empfangene Leben wertzuschätzen. Um die Bindung zu den leiblichen Eltern zu fördern, gilt es dem Jugendlichen aufzuzeigen: »Deine Eltern sind deine Eltern. Deine Eltern bleiben deine Eltern. Deine Eltern sind wertvoll.« Dies heißt nicht, alles Negative zu negieren bzw. sich oder dem Kind etwas schön zu reden, sondern die besondere Bedeutung der leiblichen Eltern anzuerkennen. Am einfachsten geht dies über gemeinsame positive Erfahrungen. Doch leider ist es nicht immer möglich, diese herbeizuführen. Generell lohnt es sich, nach den positiven Absichten der Eltern sowie deren Ressourcen zu forschen und diese dem Jugendlichen wahrnehmbar zu machen. Dabei hilft der direkte Kontakt zu den Eltern, Aktenstudium sowie Gespräche mit Verwandten, Jugendamt und anderen professionellen Helfern, die Informationen über die Eltern haben. Alle Kinder identifizieren sich auf die eine oder andere Weise mit ihren Eltern. Ein (auch) positives Elternbild zu entwickeln, hilft, sich auf eine stärkende Art an die eigene Herkunft anzubinden. Dafür ist es notwendig, auch die Einschränkungen der Eltern anzuerkennen. Nicht um diese

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Teil I: Grundlagen

zu entschuldigen, sondern um besser verstehen zu können. Ich erinnere mich diesbezüglich an einen Jungen, der immer wieder aggressive Ausbrüche hatte, die ihm hinterher leid taten. Er hatte einen Vater, der mit demselben Problem zu kämpfen hatte und entsprechend oft und hart zugeschlagen hatte. Für den Jungen hat sich vieles gelöst, als mit ihm die transgenerationale Weitergabe (s. Kapitel 15 »Traumatisierung und Traumafolgen«) altersgerecht besprochen wurde. Ein wichtiges Detail war, dass sein Vater einen ähnlich gestrickten Vater hatte – aber keine Jugendhilfeeinrichtung, die ihm einen sicheren Ort geboten hätte. Wenn bei Jugendlichen die positive Absicht (s. Abschnitt 6.4) gut eingeführt ist, können diese oft angeleitet werden, sie bei ihren Eltern zu entdecken, was dann extrem heilsam bezüglich der schlimmen Erfahrungen mit den Eltern sowie das dadurch entstandene Selbstund Menschenbild wirken kann. Um noch einmal hervorzuheben, es geht weder darum, Gewalterfahrungen schönzureden, noch zu versuchen, die Eltern in Schutz zu nehmen oder zu entschuldigen. Es geht um die Würdigung der Ambivalenz der Jugendlichen, die ihre Eltern in der Regel auch dann noch lieben, wenn sie mit diesen furchtbare Erfahrungen gemacht haben. Sowohl das Negative als auch das Positive, das mit den Eltern verbunden ist, zu benennen und anzuerkennen, hilft, mit dieser inneren Zerrissenheit klar zu kommen. Falls Jugendliche (z. B. wegen früher Adoption oder Todesfälle) ihre Eltern oder einen Elternteil nicht kennen, tragen sie meist dennoch einen »Elternmythos« mit sich. Überprüfen Sie, ob dieser Mythos den Jugendlichen eher stärkt oder schwächt, und erarbeiten Sie im Zweifelsfall gemeinsam einen stärkenden Mythos, den der Jugendliche zumindest als »möglicherweise wahr« annehmen kann. Ein direkt nach der Geburt adoptiertes Mädchen lebte zum Beispiel mit dem Mythos, dass ihre Mutter sicher »eine faule Sau und verantwortungslose Säuferin« (ihre Worte) gewesen sei. Nachforschungen förderten keine Informationen über die Mutter zutage. Mit dem Mädchen wurden verschiedene alternative Mythen durchgesprochen und am Schluss hielt sie den Mythos, dass ihre Mutter minderjährig war, sie sehr geliebt hat und behalten wollte, aber von den Eltern zur Adoptionsfreigabe gezwungen wurde, für mindestens ebenso wahrscheinlich. In der Folge setzte eine deutliche Entspannung und ein positiver Entwicklungsschub ein. Ähnliches kann über die Arbeit mit Narrativen erreicht werden. Eine gute Anleitung zur Narrativ-Arbeit finden Sie bei Hiller und Hensel (2017) sowie Lacher, Nichols und May (2005). Wenn Eltern beginnen können, ihre Kinder aus ganzem Herzen anzunehmen, entstehen ähnlich große Entwicklungsmöglichkeiten bei Eltern und Jugendlichen. Elternarbeit hilft somit ganz konkret den Jugendlichen und deren Eltern. Studien (z. B. Macsenaere u. Knab, 2004) zeigen, dass die Kombination von Hilfen für Kinder und Hilfen für Eltern den größten Erfolg bei pädagogischen wie therapeutischen Interventionen verspricht. Leider fällt es gerade den Eltern, bei denen der größte Unterstützungsbedarf gesehen wird, oft am schwersten, sich auf professionelle Helfer einzulassen (Conen, 2011). Vielfach haben sie in der Vergangenheit schlechte Erfahrungen mit Helfern gemacht, wurden nicht ernst genommen, haben keine für sie wahrnehmbare Hilfe erhalten oder mussten sich hauptsächlich Beschuldigungen anhören. Teil-

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weise vertreten sie andere Werte als die professionellen Helfer, befinden sich in schwierigen Lebenslagen, fühlen sich überfordert und wissen oder glauben, vieles falsch gemacht zu haben. Dementsprechend sind sie misstrauisch, genieren sich davor, bloßgestellt zu werden, fürchten, dass eigenes Fehlverhalten auffliegt, ihnen der Kontakt zu den Kindern verboten oder das Sorgerecht entzogen wird. Andere fühlen sich bereits jetzt am Rande ihrer Leistungsfähigkeit und fürchten zusätzliche Anforderungen, die durch die Elternarbeit auf sie zukommen könnten. Es ist leicht nachzuvollziehen, wenn Eltern unter diesen Umständen versuchen, professionellen Helfern aus dem Weg zu gehen und ihr Leben wie gehabt weiterführen zu können. Auch Stolz spielt eine Rolle, würde doch die Akzeptanz von Hilfe bedeuten, das eigene Scheitern einzugestehen. Hinzu kommen Ängste davor, ausgegrenzt und stigmatisiert zu werden. Teilweise stehen aber auch ganz konkrete Hindernisse einer Inanspruchnahme von Hilfsangeboten im Weg. Es gibt kein eigenes Auto, die Anreise mit öffentlichen Verkehrsmitteln ist zeitaufwändig und kompliziert, es fehlen die finanziellen Mittel für An- und Abreise, es fehlt an Möglichkeiten, weitere Kinder zu betreuen, während die Eltern zu einem Gespräch kommen, und vieles andere mehr. Ein weiterer Punkt ist, dass sich psychische Störungen familiär häufen, es also relativ wahrscheinlich ist, dass Eltern von betroffenen Jugendlichen ebenfalls an einer psychischen Störung leiden oder gelitten haben, mit all den Auswirkungen, die dies auf deren Sozialisation sowie deren aktuelle Lebenslage und Möglichkeiten hat. Manche Eltern haben einfach die Hoffnung bereits aufgegeben, dass sie und ihre Probleme wirklich von Dritten verstanden werden könnten oder dass sich durch professionelle Helfer etwas an ihrer Situation verbessern könnte. In solchen Situationen ist die vordringlichste Aufgabe von Elternarbeit, zunächst einmal das Vertrauen der Eltern zu gewinnen und eine Beziehung zu ihnen aufzubauen. In welcher Form dies geschieht, hängt dabei ganz von den Möglichkeiten der Institution, den eigenen Vorlieben und den Eltern des Jugendlichen ab. Die ersten Kontakte sollten dabei ganz diesen beiden Zielen gewidmet werden. Bevor es um mögliche Veränderungen gehen kann, muss zunächst eine gemeinsame Arbeitsgrundlage vorhanden sein. Das Legen einer solchen kann dabei den wichtigsten und langwierigsten Schritt der Elternarbeit darstellen und an sich schon die größte Veränderung ins System bringen. Es empfiehlt sich, zu Beginn wenig bedrohlich aufzutreten. Zeigen Sie Interesse an der Lebenswelt und Lebenssituation der Eltern, bedrängen diese aber nicht, Geheimnisse offen zu legen. Erzählen Sie von den Möglichkeiten und Grenzen Ihrer Institution, Ihren Zielsetzungen und davon, wie Sie Eltern unterstützen können oder auf deren Unterstützung angewiesen sind. Zur Abklärung dessen, welchen Auftrag die Eltern an Sie haben und wie dieser mit den Aufträgen von zum Beispiel Jugendamt, Schule oder den Kindern selbst zusammenspielt bzw. sich mit diesen beißt, sind die Ausführungen von von Schlippe und Schweitzer (2013) sehr zu empfehlen. Machen Sie deutlich, dass Sie die Eltern als solche und in ihrer Position wertschätzen, kein Elternersatz sein wollen und können. Omer und von Schlippe (2004) betonen, dass es nicht darum geht, den Eltern »richtige Erziehung« beizubringen, sondern sie dabei zu unterstützen, Situationen eigenständig zutreffend einzuschätzen, angemessene Handlungsmöglichkeiten zu

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kennen bzw. neu zu entwickeln und sich Hilfe zu holen, wenn die eigenen Möglichkeiten ausgeschöpft sind. Machen Sie ebenfalls deutlich, über welche Themen Sie aufgrund Ihres Auftrags reden wollen und wozu dies gut sein kann. Weisen Sie dabei selbst auf mögliche Gefahren für die Familie hin und besprechen Sie Wege, diese zu umgehen. Dazu gehören auch Vereinbarungen darüber, welche Themen vertraulich behandelt werden können und worüber andere Stellen erfahren werden. Eventuell ist es für all das aber auch viel zu früh und es geht wirklich lange Zeit nur darum, überhaupt in Kontakt zu sein und behutsam eine Beziehung knüpfen zu können. Es ist zentral, die Eltern und ihre Situation verstehen zu versuchen, gerade auch da, wo es für diese schwierig ist, ihren Alltag zu bewältigen, ihrem Kind angemessen zu begegnen oder mit professionellen Helfern zu kooperieren. Je besser es Ihnen gelingt, die Wirklichkeit(en) (s. Abschnitt 6.2) der Eltern als deren Welt zu akzeptieren, desto besser finden Sie Wege, die im Leben der Eltern sinnvoll sind. Forschen Sie nach den positiven Absichten (s. Abschnitt 6.4) gerade auch hinter schwierigen Verhaltensweisen der Eltern. Lehnt eine Mutter zum Beispiel jeden Kontakt ab, um sich vor Überforderung zu schützen, geht es darum, Wege zu finden, wie sie durch Kontakte mit Ihnen entlastet werden kann. Durch die selbstverständliche Fokussierung auf positive Absichten finden Sie zudem schnell Ziele, die den Eltern wichtig sind und für die sie bereit sind, sich anzustrengen. Aus diesen Zielen lässt sich dann meist die eine oder andere Art der Zusammenarbeit entwickeln. Ebenso wichtig ist ein geschulter Blick auf die Ressourcen (s. Kapitel 6 »Haltung, Werte und grundlegende Konzepte«), welche die Eltern zeigen, um ihr Leben zu meistern. Die Anerkennung dessen, welche Anstrengungen die Eltern unternehmen, welche Leistungen sie erbringen und welche Fähigkeiten sie dazu einsetzen, erleichtert es auch den Eltern, diese Bereiche ihres Lebens zu sehen, stolz darauf zu sein und sie vielleicht zukünftig noch mehr zum Wohle ihres Kindes einsetzen zu können. In dieser Phase kann es auch hilfreich sein, sich zunächst gänzlich darauf zu beziehen, konkrete äußere Problemlagen der Eltern anzugehen und mit ihnen oder für sie Lösungswege für diese zu entwickeln. Häufig beziehen sich diese auf Arbeitsplatz, Wohnverhältnisse, Finanzen, Behördenkontakte und Ähnliches mehr. Überhaupt ist es sinnvoll, die Elternarbeit darauf auszurichten, die Eltern zu entlasten, sodass diese mehr Kapazitäten für sich und ihre Kinder frei haben. Wichtig ist, mit den Eltern einen realistischen Veränderungsrahmen zu erarbeiten. Dieser sollte die aktuelle Lebenssituation, Einschränkungen und Ressourcen gleichermaßen berücksichtigen. Es geht unter anderem darum, herauszufinden, was Eltern überhaupt leisten können, wie viel Zeit es dafür braucht und ob sie Unterstützung dafür benötigen. Es ist für alle Beteiligten schädlich, mit unerfüllbaren Forderungen zu arbeiten, oder zuzulassen, dass die Eltern beständig mehr zusagen, als sie tatsächlich einhalten können. Wenig oder Kleines zu vereinbaren, das bewältigt werden kann, fördert nicht nur Selbstwert- und Selbstwirksamkeitserleben, sondern fördert auch die Motivation weiter mit Ihnen zu arbeiten. Versprechungen und Forderungen, die nicht eingehalten werden können, führen dagegen zu Enttäuschung und Entmutigung.

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Leiden die Eltern selbst auch an einer psychischen Störung, kann es notwendig sein, dass diese zuerst angemessen behandelt wird, bevor der Elternteil sich überhaupt um andere Belange kümmern kann. In diesem Falle gilt es, die Eltern zur Therapie zu motivieren, ihnen Wege hierzu aufzuzeigen und sie eventuell auch auf diesen Wegen zu begleiten. Wo professionellen Helfern zunächst misstrauisch begegnet wird, geht es darum, in Beziehung zu gehen, Misstrauen abzubauen, zu entlasten, die Bereitschaft, Hilfe anzunehmen, zu fördern und über mögliche Hilfsangebote, Möglichkeiten, Grenzen, Schweigepflicht und andere rechtliche Rahmenbedingungen von professionellen Helfern zu informieren. Werden Hilfemaßnahmen für Jugendliche oder Eltern gegen den Willen der Eltern – etwa auf gerichtliche Anordnung oder Weisung des Jugendamts – durchgeführt, muss noch viel größeren Widerständen und Vorbehalten begegnet werden. In diesem Fall sollten die Pädagogen, die mit der Elternarbeit betraut werden, persönlich und institutionell unabhängig von denjenigen Instanzen und Einrichtungen sein, die zur Verordnung der Zwangsmaßnahme geführt haben. Sie können dann beispielsweise mit den Eltern besprechen, wie sie diesen dabei helfen können, mit dem Zwang umzugehen und zukünftig nicht mehr von Zwangsmaßnahmen betroffen zu sein. Ist zumindest eine grundlegende Kooperation gegeben, werden die folgenden Punkte wichtig: Psychische Störungen sind den meisten Eltern etwas Unbekanntes und Bedrohliches, sie wecken Ängste und ihr Kind wird den Eltern oft unberechenbar. Zunächst geht es daher darum, den Eltern Sicherheit und Informationen zu geben. Sie sollten ausführlich über die Störung ihres Kindes und die Umgangsmöglichkeiten damit aufgeklärt werden. Mehr über diesen Vorgang der Psychoedukation findet sich im Abschnitt Psychoedukation (→ 8.18). Oft haben Eltern auch Angst vor Stigmatisierung oder haben eine solche bereits erlebt. In diesem Falle ist es notwendig, sie im Umgang mit diesen Ängsten ebenso zu unterstützen wie im Umgang damit, dass nun sie oder ihre Kinder von Dritten abgelehnt werden. Zur Psychoedukation gehört auch, den Eltern zu vermitteln, dass ein psychisch gestörter Jugendlicher besonders schwierig in der Erziehung ist und Rahmenbedingungen braucht, die den meisten Eltern weder bekannt sind noch von diesen hergestellt werden können. Dadurch entsteht dann häufig eine Dynamik, in der störungsbedingte Verhaltensweisen und Interventionen der Eltern sich gegenseitig zu ungünstigen oder gar bizarren Mustern aufschaukeln. Dies bedeutet kein Versagen der Eltern, sondern zeigt, wie komplex der Umgang mit betroffenen Kindern und Jugendlichen ist. Die Eltern sollten entsprechend Anerkennung dafür finden, was sie in dieser schwierigen Situation mit ihrem Kind alles geleistet haben. Für viele Eltern ist es hilfreich, auch darüber informiert zu werden, welche Veränderungen und Probleme völlig unabhängig von psychischen Störungen in der Pubertät auftauchen und wie diesen begegnet werden kann. Nicht jedes schwierige Verhalten des Jugendlichen beruht auf einer Störung. Viele Eltern sind entlastet, wenn sie wahrnehmen lernen, wo ihr Kind sich normal verhält und wo Abweichungen beginnen.

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Im Umgang mit psychisch gestörten Jugendlichen spielt Schuld eine große Rolle. Eltern fühlen sich beispielsweise schuldig daran, dass ihr Kind eine Störung entwickelt hat oder dass sie ihm nicht den Rahmen bieten können, der aufgrund der Störung notwendig wäre. Andere beschuldigen den Jugendlichen, schuld daran zu sein, dass die Familie es so schwer hat und womöglich zu zerbrechen droht oder bereits zerbrochen ist. Hier gilt es im Rahmen der Psychoedukation sauber herauszuarbeiten, bei welchen Störungen das elterliche Verhalten welchen Einfluss hat oder haben könnte und welchen Kräften und Einschränkungen der betroffene Jugendliche unterworfen ist. Diesbezüglich hilft oft auch eine Überprüfung der logischen Kriterien für Schuld. Um wirklich schuldig zu sein, muss man mehrere Handlungsalternativen haben (die man tatsächlich ausführen kann) und diese kennen. Man muss abschätzen können, welche Handlungen eher positivere oder negativere Auswirkungen haben und sich dann bewusst für das Negativere entscheiden. Dies ist in den wenigsten Fällen tatsächlich der Fall. Auch diesbezüglich ist die positive Absicht ein gutes Werkzeug. Helfen Sie zu akzeptieren, dass an manchen Geschehnissen niemand Schuld hat und dass manches geschieht obwohl man etwas anderes erreichen wollte. Meist stellt sich dann heraus, dass niemand im eigentlichen Sinne schuldig geworden ist oder zumindest nicht mehr, als unter den gegebenen Bedingungen unvermeidbar gewesen war. Zudem sollten die Eltern darauf hingewiesen werden, dass es in der Regel viel hilfreicher ist, darauf zu achten, wer von nun an welchen Beitrag zu einer Veränderung leisten kann, statt danach zu suchen, wer wann was falsch gemacht hat. Wo trotz alledem eine Schuld übrig bleibt, der begegnet werden will, sollten die Eltern darin unterstützt werden, diese Schuld zu verarbeiten. Teilweise kann dies durch Hinzuziehung eines Religionsvertreters, den die Eltern akzeptieren, deutlich erleichtert werden. In unserer Kultur werden Verantwortung und Schuld oft gleichbedeutend benutzt etwa, wenn die »Verantwortlichen« bei einem Zugunglück gesucht werden. In der Elternarbeit ist es wichtig, diesbezüglich eine Unterscheidung einzuführen. Alle Eltern haben Fähigkeiten und Möglichkeiten – je klarer Sie ressourcenorientiert arbeiten, desto mehr davon werden Sie entdecken. Somit haben auch alle Eltern Möglichkeiten – ab heute – zu einer Verbesserung der Situation ihres Kindes beizutragen. Und deswegen, weil sie als Eltern helfen können, nicht weil sie schuld wären, können sie einen Beitrag leisten und sind verantwortlich, dies gegenüber ihren Kindern zu tun. Ein weiterer Schritt ist wie bereits beschrieben, die Eltern bei der Lösung konkreter aktueller Problemlagen wie etwa Finanznöte oder Familienstreitigkeiten zu unterstützen. Die Reduzierung der familiären Belastungen hält den Eltern den Rücken frei, um sich mit mehr Kraft um die Belange des Jugendlichen kümmern zu können. Zudem fördert es die Familienatmosphäre, was wiederum einen wesentlichen Beitrag zur Gesundung des Jugendlichen leisten kann. Innerhalb dieses Rahmens sollte auch darauf geachtet werden, mit den Eltern Werkzeuge zu entwickeln, die ihnen helfen, zukünftige Probleme eigenständiger anzugehen und besser zu erkennen, wo sie welche Hilfe brauchen und was sie selbst zu regeln in der Lage sind. Wo Eltern sich schon lange daran gewöhnt haben, dass immer profes-

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sionelle Helfer zur Verfügung stehen, besteht die Gefahr, dass Verantwortung, die die Eltern übernehmen könnten, auf professionelle Helfer abgewälzt wird. Dieses Muster findet sich besonders in Familien, bei denen schon über zwei oder mehr Generationen professionelle Helfer eine Rolle im Familienleben spielen. In diesem Falle geht es immer wieder darum, die Eltern an ihre eigenen Möglichkeiten heranzuführen und ihnen angemesse Eigenverantwortlichkeit zu übertragen. Leider ist dies teilweise zum Scheitern verurteilt, wenn es als einfacher erlebt wird, sich auf die Hilfe von außen zu verlassen, als selbst aktiv zu werden. Ein wesentlicher Teilaspekt der Lösung aktueller Probleme ist die Elternbeziehung. Untersuchungen zeigen, dass sich auffällige Jugendliche deutlich besser entwickeln, wenn eine zuvor krisenhafte Beziehung der Eltern sich wieder stabilisiert hat. Zudem können sich die Eltern dann wieder besser gegenseitig unterstützen und im Umgang mit dem Jugendlichen am selben Strang ziehen. Wichtig ist auch, den Eltern zu vermitteln, dass es für sie und ihre Kinder gesünder ist, wenn sie sich nicht vollständig über die Kindererziehung definieren. Je älter ein Jugendlicher wird und immer mehr in die Selbstständigkeit drängt, desto bedeutsamer wird dieser Umstand. Beruf, Hobbys, Freundschaften oder ehrenamtliches Engagement sind gut geeignete Bereiche für den Aufbau anderer Lebensinhalte. Die Eltern in ihrem Erziehungsverhalten zu beraten und zu stärken, ist ein weiterer wichtiger Punkt. Im Grunde genommen geht es darum, all die Faktoren, die als Resilienzfaktoren (s. Kapitel 2) bekannt sind, zu beachten und, wo immer dies möglich ist, im Familiensystem zur Anwendung kommen zu lassen. Besonders wichtig sind der Aufbau von guten Beziehungen zwischen allen Familienmitgliedern, der Aufbau einer angemessenen Rollenverteilung, bei der die Eltern Autoritäten darstellen, das Erarbeiten eines autoritativen Erziehungsstils, ein Anstieg an positiver Zuwendung und Wärme, die Erarbeitung von Familienregeln sowie konsistenter positiver wie negativer Konsequenzen, die Verbesserung der sozialen und kommunikativen Kompetenzen, besonders der Wahrnehmung und Deutung des verbalen und nonverbalen Verhaltens des Jugendlichen und die Teilhabe der Eltern an wichtigen Lebensbereichen und Lebensereignissen des Jugendlichen. Und natürlich gilt es immer zu prüfen, was davon in welcher Weise zu den Möglichkeiten und Grenzen der Eltern sowie zu deren Selbstbild und Lösungsvorstellungen passt. Teilweise ist es notwendig, mit den Eltern zu erarbeiten, dass Jugendliche keine Kinder mehr und noch keine Erwachsenen sind. Sie schwanken zwischen kindlichen und erwachsenen Bedürfnissen und Wahrnehmungen. Ebenso schwanken die Eltern darin, wann sie ihr Kind noch als Kind sehen und wo sie erwachsene Verhaltensweisen von diesem einfordern. Besonders in Situationen, in denen sich die Jugendlichen als erwachsen erleben und die Eltern sie als Kind sehen (oder umgekehrt), kommt es zu heftigen Konflikten und Kränkungen. Auch die für Jugendliche typische Tendenz, Regeln und Autoritäten infrage zu stellen, sollte besprochen werden, um einen guten Umgang damit zu finden. In der Regelgestaltung fragen Jugendliche zum Beispiel vermehrt nach deren Sinn und Gerechtigkeit. Oft ist es hilfreich, nun gar nicht mehr mit Strafen, dafür aber mit angekündigten logischen Konsequenzen zu arbeiten. Steigt etwa die Telefonrechnung ins Unermessliche,

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bekommt der Jugendliche ein Handy mit limitierter Telefonkarte und hat fortan dieses statt das Familientelefon zu benutzen. In manchen Fällen taucht das Problem auf, dass sich aus Sicht der Eltern gerade jetzt, da professionelle Helfer zur Verfügung stehen, an ihrer Situation oder beim Jugendlichen nichts verbessern darf. Anderenfalls würde dies ja bedeuten, selbst versagt zu haben. Hier gilt es wiederum zu erarbeiten, dass psychisch gestörte Kinder und Jugendliche einen speziellen Bedarf haben und spezielle Probleme mit sich bringen, welche die Möglichkeiten von fast allen Eltern übersteigen. Nicht deswegen, weil die Eltern unfähig wären, sondern weil – wie auch bei vielen körperlichen Erkrankungen – spezielles Fachwissen notwendig ist, um dem Kind und später Jugendlichen einen guten Entwicklungsrahmen bieten zu können. Außerdem kann betont werden, dass es Kontexte gibt, in denen bestimmte Prozesse einfacher zu bewerkstelligen sind als in anderen. Der Kontext eines Heimes oder einer psychiatrischen Wohngruppe ist ganz auf die speziellen Bedürfnisse der dort untergebrachten Jugendlichen ausgerichtet (oder sollte es zumindest sein). Im Familiengeschehen gilt es dagegen, gleichzeitig noch vielen weiteren Ansprüchen gerecht zu werden, was die Situation erheblich erschwert. Zudem gibt es weder für Erziehung an sich noch für psychische Störungen eine wirkliche Gebrauchsanweisung. Es muss immer im Einzelfall und in der einzelnen Situation entschieden werden, was man tun will und kann. Dass dabei Fehler geschehen, ist unvermeidlich. Dies gilt für Pädagogen mit all ihrem Fachwissen ebenso wie für Eltern, die ohne dieses Fachwissen auskommen müssen. Es ist hilfreich, wenn professionelle Helfer dementsprechend auch gegenüber den Eltern zu ihren eigenen Fehlern und Unvollkommenheiten stehen können. Zum einen beugt dies der Entwicklung von Minderwertigkeitsgefühlen bei den Eltern vor, zum anderen zeigen sie so den Eltern, dass es nicht schlimm ist, Fehler zu machen oder diese zuzugeben. Trotz aller Bemühungen erleben Eltern die Erzieher oft als Konkurrenz im Kampf um die Gunst der Kinder, das bessere Erziehungswissen oder die Macht, über das Wohlbefinden des eigenen Kindes zu entscheiden. Besonders dann, wenn Pädagogen die Eltern von vornherein ablehnen, innerlich abwerten oder aber in Gegenübertragungsprozesse einsteigen, kann dies schnell zu heftigen Eskalationen führen. Diesbezüglich verweise ich erneut auf die Einführung zu diesem Kapitel. Je besser es gelingt, die Eltern in ihrer Rolle zu würdigen und deren Bemühungen zu achten, desto weniger besteht das Risiko eines Konkurrenzkampfes. Zudem gilt es sich und den Eltern immer wieder bewusst zu machen, dass Pädagogen und Erzieher in völlig anderen Rollen stecken als die Eltern, die beide ihre Möglichkeiten und Begrenzungen haben. Auch wenn sich die Aufgabenbereiche teilweise deutlich überschneiden, bleiben die Eltern immer die Eltern und der Pädagoge »nur« der Helfer, wie professionell diese Hilfe auch immer aussehen mag. Wo immer Erzieher sich auf den Platz der Eltern zu stellen versuchen, verursachen sie Loyalitätskonflikte bei den Jugendlichen, denn dieser Platz ist bereits besetzt und muss von den Jugendlichen gegebenenfalls verteidigt werden. Einige fremduntergebrachte Jugendliche übertragen ihre gesamten Elternsehnsüchte auf einen Erzieher, den sie mögen und träumen davon, zu dessen Familie zu gehören. Teilweise wird dies

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auch deutlich über Verhalten oder direkt in Worten transportiert. Nicht selten geht dies mit Abwertungen der leiblichen Eltern des Jugendlichen einher. Gerade wenn Sie einen Jugendlichen gern haben, sind dies gefährliche Beziehungsfallen, die Sie sicher erkennen sollten, um sich nicht zu verstricken. Zwei der wertvollsten Werkzeuge dafür sind professionelle Nähe (s. Abschnitt 6.3.2) und Supervision. Die Eltern haben zudem in der Regel einen deutlich größeren Erfahrungsschatz bezüglich ihrer Kinder. Selbst wenn diese überwiegend in Institutionen aufgewachsen sind und nur wenig Kontakt bestand, haben die Eltern deren Entwicklung doch über Jahre verfolgt und begleitet. In der Regel haben sie auch gut mitbekommen, in welchen Situationen und mit welchen Erziehern ihre Kinder besonders gut zurechtkamen oder ihre Schwierigkeiten hatten. Dieser Erfahrungsschatz lässt sich nur nutzen, wenn man die Eltern in ihrer Expertise als Eltern ernst nimmt und bereit ist, auf deren Wissen und Erfahrungen zurückzugreifen. In den folgenden Ausführungen wird darauf eingegangen, welche Besonderheiten bei Besuchskontakten zwischen Eltern und Jugendlichen zu beachten sind. Generell gilt, dass Jugendliche in ihren Elternkontakten gut begleitet werden sollen. Dies kann sich in Vor- und Nachbesprechungen oder anderen Hilfen genauso äußern, wie darin, dass nur begleitete Kontakte stattfinden. Wichtig ist, dass die Organisation von Besuchskontakten stets über die Erwachsenen – sprich die Mitarbeiter und die Eltern – geschieht. Diese treffen Vereinbarungen, machen Termine oder nehmen Absagen entgegen. Dies gibt dem Jugendlichen eine sichere und verlässliche Struktur und enthebt ihn von der Verantwortung, im Zweifelsfall zwischen Eltern und Erziehern vermitteln zu müssen oder zu glauben, dies tun zu müssen. Viele der in den nächsten Kapiteln folgenden Interventionen lassen sich – eventuell mit etwas Anpassung – auch im familiären Rahmen umsetzen oder können von Eltern genutzt werden, deren Kinder sich in stationärer Betreuung befinden. Bei Gordon (1971) oder Schulz von Thun (2008) finden sich zudem viele Anregungen zur Umsetzung klarer, konstruktiver und wertschätzender Kommunikationsmuster in Familien, die gemeinsame Lösungsfindungen erleichtern und helfen, das Zusammenleben harmonischer zu gestalten. Von Schlippe und Grabbe (2012) zeigen auf, wie Eltern sich als positive Autorität etablieren und somit zu Sicherheitsgebern werden können. Omer und von Schlippe (2004) beschreiben Wiedergutmachungsmöglichkeiten, die helfen, sich nicht immer tiefer in Eskalationsdynamiken zu verstricken, sondern gemeinsam aus Eskalationsfallen zu entkommen. Weinberg (2010) legt dar, wie Eltern gewaltfrei führen und in Krisen sichernd statt eskalierend handeln können. Wege, wie Wertschätzung, Liebe und Gemeinsamkeit vermittelt werden können, finden sich bei von Schlippe und Grabbe (2012). Einige Eltern werden sich (zunächst oder längerfristig) ähnlich grenzüberschreitend verhalten wie die Jugendlichen, mit denen Sie arbeiten. Beziehung, Vertrauen, Wirklichkeiten erschließen und anerkennen, Ressourcenorientierung, der Bezug auf die positive(n) Absicht(en) der Eltern sowie Interventionen, die die Eltern entlasten, bieten einen Rahmen, in dem viel davon aufgefangen werden kann. Häufig genug sind aber auch Grenzsetzungen gegenüber den Eltern wichtig, wertvoll und notwendig. Beachten Sie dabei, dies immer mit Respekt vor den Eltern, deren aktu-

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eller Lebenssituation und Lebensleistung zu tun. Vor diesem Hintergrund können Sie die Kriterien für Grenzsetzungen aus den Abschnitten 6.3.2, 6.9 und 20.5 im Wesentlichen übernehmen. In welcher Form und bezüglich welcher Inhalte Elternarbeit sinnvoll und möglich ist, hängt dabei von vielen Faktoren ab, die im Einzelfall beleuchtet werden müssen. So gilt es zum Beispiel abzuklären, welche Teile der Elternarbeit von Pädagogen und welche von Angehörigen anderer Berufsgruppen übernommen werden. Wichtig ist hierbei vor allem, dass sich die entsprechende Fachperson wirklich in dem Gebiet auskennt, in dem die Elternarbeit geleistet werden soll. Dazu gehören praktische Erfahrung, theoretisches Wissen und die sichere Kenntnis von Methoden. Meistens ist es daher beispielsweise sinnvoll, die Psychoedukation vom behandelnden Psychotherapeuten durchführen zu lassen, während der Pädagoge andere Aufgaben übernimmt. Die Möglichkeiten der Elternarbeit »sind genauso vielfältig wie die Bandbreite pädagogischer Interventionen und Settings für Kinder und Jugendliche. Je nach Zielsetzung und Rahmenbedingungen kann dies einzeln oder in Gruppen geschehen, mit oder ohne Kinder, bei den Eltern, in einer Institution oder an einem neutralen Ort wie z. B. im Bahnhofscafé oder auf einem Spielplatz. Möglich sind auch klassische Gespräche, gemeinsame Unternehmungen (wie z. B. Spaziergang im Park, Mütterwellnesswochenende, Wohnungsrenovierung oder beim Billard), Kontakte über Telefon, E-Mail, Briefe oder Skype. Wichtig ist, sich zu erlauben, auch die Elternarbeit den individuellen Bedarfen der Eltern sowie deren Lebenswelten, Bedürfnissen, Fähigkeiten, Wünschen und Grenzen anzupassen, um punktgenaue (oder überhaupt) Hilfe leisten zu können. So wie jedes Kind [...] anders ist, bietet auch jedes Elternteil individuelle und einzigartige Möglichkeiten der Zusammenarbeit« (Baierl u. Frey, 2014, S. 109). Neben der professionellen Elternarbeit haben sich mittlerweile viele Selbsthilfegruppen für Eltern gebildet, deren Kinder psychische Störungen haben. In vielen Fällen ist es hilfreich, die Eltern zum regelmäßigen Besuch einer solchen Gruppe zu ermutigen oder bei entsprechender Fähigkeit eine Selbsthilfegruppe neu zu gründen. Zur weiteren Vertiefung empfehle ich »Familienalltag mit psychisch auffälligen Jugendlichen: Ein Elternratgeber« (Baierl, 2009).

Literatur Arentewicz, G., Schmidt, G. (1993). Sexuell gestörte Beziehungen. Konzept und Technik der Paartherapie. Stuttgart: Enke. Baierl, M. (2009). Familienalltag mit psychisch auffälligen Jugendlichen: Ein Elternratgeber. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht. Baierl, M., Frey, K. (2014). Praxishandbuch Traumapädagogik. Lebensfreude, Sicherheit und Geborgenheit für Kinder und Jugendliche. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht. Bundesverband der Angehörigen psychisch Kranker (BapK) (Hrsg.) (2002). Mit psychisch Kranken leben: Rat und Hilfe für Angehörige. Bonn: Psychiatrie-Verlag.

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Boszormenyi-Nagy, I., Spark, G. M. (1973). Invisible Loyalties. New York: Harper & Row (Dt.: Unsichtbare Bindungen: die Dynamik familiärer Systeme. Stuttgart: Klett-Cotta, 1981). Bremer, F., Esterer, I., Sadre Chirazi-Stark, F.-M. (2002).Wege aus dem Wahnsinn. Therapien, Begleitung, Selbsthilfe bei psychotischen Erkrankungen (aktual. und erw. Neuausg.). Bonn: Psychiatrie-Verlag. Conen, M. L. (2011). Wo keine Hoffnung ist, muss man sie erfinden. Aufsuchende Familientherapie. Heidelberg: Carl Auer. Dreikurs, R., Soltz, V. (2006). Kinder fordern uns heraus. Wie erziehen wir sie zeitgemäß? Stuttgart: Klett-Cotta. Gordon, T. (1971). Familienkonferenz. Hamburg: Hofmann & Campe. Gudjons, H. (2006). Pädagogisches Grundwissen. Überblick – Kompendium – Studienbuch. Bad Heilbrunn: Klinkhardt. Hentig, H. von (2006). Bewährung. Von der nützlichen Erfahrung, nützlich zu sein. München: Hanser. Hiller, R., Hensel, T. (2017). ResonaT – Ressourcen-orientierte narrative Traumatherapie mit Kindern und Jugendlichen mit komplexen Traumafolgestörungen. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht. Hunold, P. (2000). Selbstbewusster Umgang mit psychiatrischen Diagnosen. Bonn: Psychiatrie-Verlag. Lacher, D. B., Nichols, T., May, J. C. (2005). Connecting with kids through stories. London: Kingsley. Macsenaere, M., Knab, E. (2004). Evaluationsstudie erzieherischer Hilfen (EVAS). Eine Einführung. Freiburg: Lambertus. Omer, H., Schlippe, A. von (2004). Autorität durch Beziehung. Die Praxis des gewaltlosen Widerstands in der Erziehung. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht. Omer, H., Schlippe, A. von (2012). Autorität ohne Gewalt. Coaching für Eltern von Kindern mit Verhaltensproblemen. »Elterliche Präsenz« als systemisches Konzept. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht. Rotthaus, W., Trapmann, H. (2004). Auffälliges Verhalten im Jugendalter: Handbuch für Eltern und Erzieher. Bd. 2. Dortmund: Verlag Modernes Leben. Schlippe, A. von, Grabbe, M. (Hrsg.) (2012). Werkstattbuch Elterncoaching. Elterliche Präsenz und gewaltloser Widerstand in der Praxis. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht. Schlippe, A. von, Schweitzer, J. (2013). Lehrbuch der systemischen Therapie und Beratung I: Das Grundlagenwissen (2. Aufl.). Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht. Schulz von Thun, F. (2008). Miteinander Reden 1–3. Reinbek: Rowohlt. Weinberg, D. (2010). Psychotherapie mit komplex traumatisierten Kindern. Stuttgart: KlettCotta. Wüschner, P. (2003). Pubertät: Das Überlebenstraining für Eltern. Frankfurt a. M.: Eichborn. Wüschner, P. (2005). Grenzerfahrung Pubertät. Neues Überlebenstraining für Eltern. Frankfurt a. M.: Eichborn.

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Kooperation in Helfersystemen

Kooperation ist überall da sinnvoll, wo mehrere Personen Einfluss auf ein und dieselbe Sache haben und die Bündelung der Einzelbemühungen mehr Erfolg verspricht als ein unabgesprochenes Vorgehen. Kooperation wird überall dort notwendig, wo die Erreichung der eigenen Ziele damit zusammenhängt, ob und inwiefern Dritte ihre Ziele auch erreichen. In der Regel arbeiten ganz unterschiedliche professionelle Helfer mit ein und demselben Jugendlichen. Hinzu kommen private Kontakte und solche aus ehrenamtlicher Arbeit wie etwa Sportvereinen. Erfolgreiches Arbeiten mit psychisch gestörten Jugendlichen bedarf daher der Kooperation mit ganz unterschiedlichen Menschen und Institutionen. Im Minimalfall sind zumindest Pädagogen, Psychotherapeuten, Eltern und die Jugendlichen selbst Kooperationspartner. Tabelle 10 benennt weitere Berufsgruppen und Institutionen, die im Leben betroffener Jugendlicher häufig eine Rolle spielen. All diese stellen mögliche Kooperationspartner dar. Oftmals lohnt es sich, zu sammeln, welche Personen und Institutionen einen Einfluss auf die Entwicklung eines Jugendlichen haben, um dann zu überprüfen, mit welchen von ihnen eine Kooperation möglich und sinnvoll ist. Tabelle 10: Mögliche Kooperationspartner

Kinder/Jugendliche

Eltern/Familien

Kindergärten/Erzieherinnen

Schulen/Lehrer

Schulsozialarbeiter

Ausbilder/Firmen

Jugendamt/Sozialamt/ Arbeitsamt

Stadteilbüros

Träger stationärer wie ambulanter Jugendhilfe

Straßensozialarbeiter

Erziehungs- und Familien- Telefonseelsorge beratungsstellen

ambulante Psychiater/ Psychotherapeuten

Kinder- und Jugendpsychiatrien

Kinderärzte

Polizei

Richter, Staatsanwaltschaft

Jugendgerichtshilfe, Bewährungshilfe

regionale Arbeitskreise

Interessenverbände

Selbsthilfegruppen

kirchliche Gruppen (Firm- Vereine und Organisagruppe, Jungschar etc.) tionen Nachbarn

Freunde

Kooperation in Helfersystemen

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Gute Kooperation zwischen allen Beteiligten zahlt sich für die Jugendlichen unter anderem dadurch aus, – dass ein gemeinsames Verständnis dessen, was sie zu ihrer Entwicklung brauchen, entwickelt werden kann und entsprechende Ziele und Vorgehensweisen vereinbart werden können. – dass Hilfebemühungen sich gegenseitig ergänzen, statt sich lediglich aneinanderzureihen, sich zu wiederholen oder gar gegenseitig zu behindern. – dass sie sich nicht zwischen unterschiedlichen Anforderungen entscheiden müssen oder gar zwischen diesen zerrieben werden. – dass es weniger Spielräume gibt, innerhalb derer Helfer gegeneinander ausgespielt werden können. – dass günstige wie ungünstige Dynamiken schneller erkannt und ihnen entsprechend begegnet werden kann. – dass Ressourcen eingespart werden, die ihnen an anderer Stelle zugute kommen können. – dass durch all diese Effekte eine positive Entwicklung wahrscheinlicher wird. – dass dadurch ein eigenständiges Leben früher und angenehmer erreicht werden kann. Leider ist eine gute und umfassende Kooperation eher die Ausnahme als die Regel. Dies hängt unter anderem damit zusammen, dass Kooperation zwar langfristig den Aufwand aller Beteiligten verringert, aber aktuell einen Mehraufwand bedeutet. Zudem muss Kooperation beständig gepflegt werden, was nur funktionieren kann, wenn die beteiligten Personen und Institutionen diese wirklich wollen. Die folgenden Punkte können dabei helfen, dass gewünschte Kooperationen tatsächlich langfristig greifen und zum Wohle des Jugendlichen beitragen. Voraussetzung für die Kooperation mit anderen ist ein eigenes professionelles Selbstverständnis. Jede Organisation sollte sich klarmachen, wo ihre Aufgaben liegen, welche Ziele sie verfolgt, welche Werte sie vertritt, welche offiziellen und inoffiziellen Aufträge sie übernimmt, welche Methoden sie ihr eigen nennt, welche Ressourcen zur Verfügung stehen und wo die jeweiligen Grenzen der eigenen Leistungsfähigkeit oder Leistungswilligkeit liegen. Zusätzlich sollten einzelne Mitarbeiter diese Fragen für das eigene Team, die eigene Profession, die eigene Person und die eigene Arbeitssituation innerhalb dieser Institution beantworten. Der nächste Schritt ist dann die Abstimmung der eigenen Leistungen innerhalb eines gegebenen Trägers. In der Zusammenarbeit mit anderen Institutionen und Einzelpersonen sollte dann klar über die unterschiedlichen Selbstverständnisse gesprochen werden. Dieser Schritt wird sehr häufig ausgelassen, was im Verlauf zu größeren Komplikationen führen kann, wenn sich die gegenseitigen Erwartungen und Vorstellungen nicht wie gewünscht realisieren. Nur wer das Selbstverständnis eines Kooperationspartners kennt und anerkennt, kann mit diesem als vollwertigem Gegenüber umgehen. Durch die unterschiedlichen Aufträge, Werte und Zielsetzungen wird es in den meisten Einzelfällen zu Interessenkonflikten zwischen den Koopera-

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Teil I: Grundlagen

tionspartnern kommen. Je besser die Unterschiede im Voraus bekannt sind und je klarer die eigenen und fremden Positionen nachvollzogen werden, desto eher wird es gelingen, dennoch zu gemeinsamen Lösungen zu kommen. Vor allem dann, wenn die Unterschiedlichkeiten generell eher als gegenseitige Bereicherungen denn als Hindernisse gesehen werden. Zudem ist es hilfreich, wenn sich alle darüber einig sind, zum Wohle des Jugendlichen handeln zu wollen. Auch die Bereitschaft, Lösungen zu finden, die unter dem Strich für die Gesamtheit aller Beteiligten den größtmöglichen Gewinn bringen, statt nur auf die eigenen Vorteile zu achten, gehört zu den Grundlagen der Kooperation. Bereits zu Beginn sollten die individuellen, institutionellen und kooperatorischen Rollen benannt, ausgehandelt und übereinstimmend festgelegt werden. Es geht unter anderem darum, den formalen Rahmen zu klären, sodass allen Beteiligten klar ist, welche Institutionen und wer innerhalb dieser Institutionen wofür Ansprechpartner ist, wer welche Entscheidungen trifft und wer wen wann informiert. Häufig ist es notwendig zu klären, ob es einen Übergeordneten gibt, der institutionsübergreifend Entscheidungen treffen kann oder soll. Hilfreich ist eine Art Kooperationsleitfaden, der zwar Ziele, Vorgaben und Übereinkünfte klar benennt, aber allen Beteiligten einen möglichst großen Handlungsspielraum lässt. Effektive Kooperation beschränkt sich zudem nicht auf die Frage, wer wofür offiziell zuständig ist. Viel wichtiger ist häufig die Frage, wer welchen Beitrag zur Lösung einer gegebenen Aufgabe leisten kann. Es geht darum, unter anderem abzuklären, – welche (professionellen) Helfer involviert sind; – welche von diesen als Kooperationspartner zur Verfügung stehen; – wer aktuell einen Beitrag leisten kann, darf oder muss; – wem diesbezüglich die Hände gebunden sind oder wer aktuell nicht tätig werden kann oder darf; – wer welche Informationen besitzt oder sammeln kann und an wen diese weitergegeben werden dürfen oder müssen; – wer einen Hilfebedarf ermitteln kann; – wer Entscheidungsbefugnisse hat und – wer welches Hilfsangebot unterbreitet. Idealerweise setzen sich alle (möglichen) Kooperationspartner bereits zu Beginn gemeinsam an einen Tisch, um die zentralen Fragen zu beantworten. Im Verlauf sollten dann sowohl formelle Kontakte vereinbart als auch schnelle und unkomplizierte Kommunikationswege aufgebaut werden. Es sollte bekannt sein, wer wofür Ansprechpartner sein kann und will, wie diese Person erreicht werden kann und wie offen mit spezifischen Inhalten umgegangen werden soll. Je länger eine Kooperation andauert und je besser man sich gegenseitig kennt, desto unwichtiger werden all diese formalen Vorgaben. Bis aber ein entsprechend vertrauensvolles Miteinander entstanden ist, helfen die genannten Punkte dabei, wirklich zusammenarbeiten zu können. Ein wesentlicher Punkt der Vertrauensbildung ist dabei die Verbindlichkeit von Vereinbarungen und die Vertraulichkeit von Informationen. Kooperation

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funktioniert nur, wenn alle Partner sich aufeinander verlassen können und sich im Zweifelsfall gegenseitig den Rücken stärken. Daher sollte auch besprochen werden, wie mit unvereinbaren Positionen oder im Krisenfall miteinander und dem Jugendlichen umgegangen werden soll. Vor allem dann, wenn Kontrollinstanzen oder die Öffentlichkeit auf krisenhafte Verläufe aufmerksam werden, besteht die Gefahr, dass Kooperationen platzen, sich die einzelnen Partner zum Selbstschutz auf die eigene Position zurückziehen und in Gesprächen eher versucht wird, die Schuldfrage zu klären, anstatt zu ermitteln, wem weiterhin welche Möglichkeiten des verantwortungsbewussten Handelns offen stehen. Kooperation ist bis zu einem Punkt immer personenabhängig. Zwischen manchen Kollegen ergeben sich Verbindungen, die schnelle und unkomplizierte Absprachen erlauben. Oft genug laufen diese nicht über offizielle Bahnen, sondern über persönliche Sympathie, gemeinsame Erlebnisse oder Begegnungen in privaten oder zusätzlichen beruflichen Kontexten. Dies vereinfacht vieles, birgt aber die Gefahr, dass Kooperationen bei Mitarbeiterwechsel oder persönlichen Veränderungen ins Schwanken geraten oder abbrechen. Zusätzlich zu solch direkten Wegen sollten daher offizielle Kooperationswege vereinbart und strukturell verankert werden. Dies bedeutet unter anderem die Benennung von Ansprechpartnern, die Bereitstellung von genügend Arbeitszeit zu Kooperationszwecken, das Abklären offizieller Informationswege und all die anderen genannten Punkte. Kooperationen können sich natürlich im direkten Austausch über einen gleichzeitig – oder besser gemeinsam – betreuten Jugendlichen zeigen. Aber auch die Etablierung von gemeinsamen Veranstaltungen, Fortbildungen oder themenbezogenen Arbeitskreisen kann sowohl Ausdruck einer gelungenen Kooperation sein als auch eine solche anbahnen und festigen. Viele der angesprochenen Themen sind von einem einzelnen Mitarbeiter nur bedingt zu leisten, da sie der Einbettung in den institutionellen Kontext bedürfen. Wo dieser nicht oder nur eingeschränkt gegeben ist, bleibt es Aufgabe des Einzelnen, abzuklären, welche Kontaktaufnahmen und welche Formen der Kooperation dennoch sinnvoll oder notwendig sind. Ich habe gute Erfahrungen damit gemacht, im Zweifelsfall die »kurzen Dienstwege« zu nutzen. Lehrer, Richter, Jugendamtsmitarbeiter und viele andere reagieren meist positiv auf einen Anruf, eine E-Mail oder, wo angemessen, eine kurze Stippvisite in deren Büro zur gemeinsamen Absprache von Handlungswegen. Sobald klar wird, dass ich diesen Gesprächspartnern nicht in ihre Arbeit hineinreden will, sondern sie als professionelle Gegenüber anfrage, ergeben sich häufig schnelle und unkomplizierte, dafür aber effektive Lösungen für die unterschiedlichsten Probleme. Lehrer werden als Kooperationspartner übrigens häufig unterschätzt. Bei vielen Jugendlichen ist der Klassenlehrer diejenige erwachsene Person, die am meisten Zeit mit dem Jugendlichen verbringt und entsprechend viel über diesen erfährt. Andererseits sind die Eingreifmöglichkeiten von Lehrern deutlich eingeschränkt. Die gute Vernetzung von Schule und helfenden Institutionen oder zwischen einzelnen Lehrern und einzelnen Mitarbeitern habe ich dementsprechend oft als sehr fruchtbar erlebt.

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Teil I: Grundlagen

Bei all diesen Vorgehensweisen ist es notwendig, die eigenen professionellen Befugnisse nicht zu überschreiten und zum Beispiel die Schweigepflicht zu wahren, sofern man nicht von dieser entbunden wurde. Eines der häufigsten Kooperationsthemen in der Arbeit mit psychisch gestörten Jugendlichen ist der Abgleich zwischen therapeutischen und pädagogischen Maßnahmen. Bei ambulanter Therapie läuft dies oftmals sehr gut. Bezugserzieher und Psychotherapeut sind in regelmäßigem Kontakt, tauschen Informationen aus und unterstützen sich so gegenseitig in der Arbeit. Schwieriger wird die Zusammenarbeit häufig zwischen Einzelnen oder Institutionen, wenn eine stationäre psychiatrische Behandlung ansteht oder in Erwägung gezogen wird. Stationäre Jugendhilfe und stationär-psychiatrische Behandlung haben völlig unterschiedliche Rahmensetzungen, verfolgen unterschiedliche Ziele und folgen teilweise sehr unterschiedlichen Maximen, was immer wieder zu Komplikationen führt. Stationäre Jugendhilfe geschieht unter Kostenträgerschaft des Jugendamtes, ist primär pädagogisch ausgerichtet, hat die gesellschaftliche Reintegration des Jugendlichen zum Ziel, ist meist auf längere Zeiträume angelegt (oft Jahre), wird in größeren Zeiträumen abgerechnet und überprüft und unterliegt juristisch den Jugendhilfeparagraphen. Stationäre Jugendpsychiatrie geschieht unter Kostenträgerschaft der Krankenkassen, dient primär der Krankenbehandlung, ist auf Tage bis Monate angelegt, wird in kurzen Abständen abgerechnet und überprüft und unterliegt juristisch dem Krankenhausgesetz. Obwohl teilweise mit demselben Jugendlichen an denselben Problemen gearbeitet wird, sind Aufgaben, Rahmensetzung, Selbstverständnis und Vorgehensweisen beider Institutionen so unterschiedlich, dass es sehr häufig zu Missverständnissen und Unmut auf beiden Seiten kommt. Die Zusammenarbeit gelingt umso eher, je besser sich Mitarbeiter mit den unterschiedlichen Arbeitsbedingungen, Arbeitsweisen und Rahmensetzungen der jeweils anderen Institution auseinandersetzen. Häufig kommt es zu Kompetenzgerangel darüber, wer den Jugendlichen oder bestimmte Symptome oder einen bestimmten Hilfebedarf besser einschätzen kann. Dann geht es darum, das eigene professionelle Selbstverständnis klar zu transportieren und ganz in dieser Rolle zu bleiben. Ebenso gilt es, das Gegenüber ebenfalls in dessen Professionalität und Kompetenz und seiner Rolle anzuerkennen. Unter dieser Voraussetzung kann die gesamte eigene Erfahrung und Kompetenz zum Ausdruck kommen, ohne die des Gegenübers abwerten zu müssen. Wichtig ist zudem, dass beide Seiten zwar die volle Verantwortung für ihren Part übernehmen, aber die Verantwortung für den jeweils anderen Part beim Gegenüber lassen. Weder können Mitarbeiter der Jugendpsychiatrie Kollegen der Jugendhilfe vorschreiben, wie diese ihrer Arbeit nachzukommen haben, noch können Mitarbeiter der Jugendhilfe die Arbeit der Psychiatrie-Angestellten bestimmen. Im Extremfall ist das jeweilige Hausrecht anzuerkennen. Solange ein Jugendlicher in der Psychiatrie behandelt wird, gelten deren Rahmensetzungen, davor und danach die der Jugendhilfe. Wenn gegenseitige Empfehlungen dennoch ernst genommen werden, trägt das in der Regel sehr zur Entlastung des Jugendlichen bei.

Kooperation in Helfersystemen

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Wo Jugendhilfe und Psychiatrie aufeinander angewiesen sind, werden schnell gegenseitige Forderungen laut. Wenn es um die tatsächliche Kooperation geht, werden viele Befürchtungen wach. Von Jugendhilfeseite aus wird oft die Psychiatrisierung der eigenen Arbeit oder des Jugendlichen gefürchtet, während auf Psychiatrieseite schnell der Verdacht entsteht, für pädagogische Krisen herhalten zu sollen, statt Krankenbehandlung zu vollziehen. Als Verantwortlicher in der Jugendhilfe hatte ich teilweise schwer damit zu kämpfen, dass ein Jugendlicher, den ich als Notfall vorgestellt hatte, nicht sofort aufgenommen wurde. Als Verantwortlicher in der Psychiatrie habe ich oft Jugendliche nicht aufgenommen, die mir als Notfall vorgestellt wurden. Ein Grund für diese Differenz ist die unterschiedliche Definition eines Notfalls. Ein Jugendlicher wird dann notfallmäßig und sofort in die Kinder- und Jugendpsychiatrie aufgenommen, wenn aufgrund einer psychischen Störung eine unmittelbare Gefahr für den Jugendlichen oder dessen Umfeld besteht. Mit vielen Krisen innerhalb der Jugendhilfe ist zwar dort schwer umzugehen – und wenn psychische Störungen dabei eine Rolle spielen, von den dortigen Mitarbeitern oft auch kaum einzuschätzen oder aufzufangen –, erfüllen aber die genannten Kriterien nicht. Diesbezüglich wird es trotz aller Kooperationsbemühungen immer wieder zu Interessenkonflikten kommen. Idealerweise können diese in gemeinsamen Terminen außerhalb des Krisengeschäfts besprochen und ein Umgang mit ihnen gefunden werden. Ich habe sowohl in der Jugendhilfe als auch in der Jugendpsychiatrie gute Erfahrungen damit gemacht, sich immer wieder mit der jeweils anderen Seite über gegenseitige Wünsche und Erwartungen abzusprechen. Teilweise konnten sogar gemeinsame Vorgehenswege erarbeitet werden, welche die Arbeit aller Beteiligten deutlich erleichtert haben. Für diese Gespräche ist es hilfreich, die üblichen gegenseitigen Erwartungen zu kennen. Häufige Erwartungen der Jugendhilfe an die Kinder- und Jugendpsychiatrie sind: – gute Erreichbarkeit rund um die Uhr; – feste Ansprechpartner, die nicht mit dem Tagesgeschäft (diensthabender Arzt) wechseln; – umgehende Aufnahme in Krisensituationen; – Entlassung erst nach vollständiger Überwindung einer Krise; – rechtzeitige Information vor Entlassung; – Anerkennung der pädagogisch-therapeutischen Leistung der Jugendhilfe; – Offenheit und nachvollziehbare Gründe für Ablehnung/Einweisung eines Jugendlichen; – möglichst klare Aussagen über die Behandlungsdauer; – gemeinsame Hilfeplanung; – Formulierung von eindeutigen Empfehlungen für die weitere Arbeit, ohne diese bestimmen zu wollen; – klare Stellungnahme zu Gefährlichkeit oder Ungefährlichkeit von Jugendlichen; – zeitnahe Versendung des Behandlungsberichts in einer verständlichen Sprache.

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Teil I: Grundlagen

Häufige Erwartungen der Kinder- und Jugendpsychiatrie an die Jugendhilfe sind: – möglichst frühe Beratung über Handlungsalternativen, statt den Jugendlichen erst im Notfall vorzustellen; – Jugendlichen sollte nicht mit dem Aufenthalt in einer Psychiatrie gedroht werden, die stationäre psychiatrische Behandlung soll als Hilfeform verstanden werden, nicht als Strafe; – Jugendliche sollen weder in die Psychiatrie abgeschoben werden, noch das Gefühl bekommen, dass dies so sei; – mit einem Psychiatrieaufenthalt soll so umgegangen werden wie mit jedem anderen Krankenhausaufenthalt auch; – Mitarbeiter der Jugendhilfe bleiben Bezugspersonen und halten mit dem Jugendlichen über Telefonate und Besuche Kontakt; – Kontakte und Interventionen, die über reine Besuche hinausgehen, werden inhaltlich direkt mit der Psychiatrie abgesprochen; – sobald die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung beendet ist, soll unmittelbar die Wiederaufnahme in die Jugendhilfe geschehen; – flexibleres und schnelleres Handeln der Jugendämter bezüglich der Entlassplanung. Natürlich lassen sich selten alle Erwartungen erfüllen. Je besser die gegenseitigen Erwartungen jedoch bekannt sind, desto eher können diese berücksichtigt werden.

Literatur Gudjons, H. (2006). Pädagogisches Grundwissen. Überblick – Kompendium – Studienbuch. Bad Heilbrunn: Klinkhardt. Conen, M. L. (2006). Wo keine Hoffnung ist, muss man sie erfinden. Aufsuchende Familientherapie. Heidelberg: Carl Auer. Stolle, D. (2003). Dissoziale Jugendliche zwischen Straße, Hilfe und Justiz. Salzhausen: Iskopress.

Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

Die pädagogische Arbeit mit Jugendlichen, die Symptome psychischer Störungen zeigen, hat viele Facetten, die hier nicht alle abgedeckt werden können. Die in diesem Kapitel vorgestellten Vorgehensweisen beziehen sich hauptsächlich auf die Alltagsbetreuung in stationären Settings. Der Grat zwischen Pädagogik und Therapie ist dabei sehr schmal. Oft genug gehen therapeutische und pädagogische Vorgehensweisen nahtlos ineinander über und lassen sich von daher nicht sauber trennen. Bei einigen Störungen werden Vorgehensweisen auftauchen, die üblicherweise Therapeuten für sich beanspruchen oder die ihnen gern von Pädagogen überlassen werden. Meiner Erfahrung nach lassen sich die dort benannten Interventionen aber genauso gut – und manchmal sogar besser – von Pädagogen im Alltag und/oder in speziellen Trainingseinheiten anwenden wie in therapeutischen Rahmensetzungen. Ich gehe davon aus, dass es selbstverständlich ist, dass ein junger Mensch, der die Kriterien einer psychischen Störung erfüllt, psychotherapeutische Behandlung erhält. Insbesonders dann, wenn er im Rahmen der Jugendhilfe lebt und betreut wird. Pädagogische Maßnahmen – auch die in diesem Buch genannten – sollten dabei in Absprache mit dem zuständigen Therapeuten geplant, durchgeführt und nach ihrer Wirksamkeit beurteilt werden. Schwerpunkt dieses Buchs ist die pädagogische Arbeit an, nicht die Diagnose von psychischen Störungen. Die Darstellung der einzelnen Symptomatiken orientiert sich ebenfalls an dieser Vorgabe. Es soll vermittelt werden, in welchen Erscheinungsformen sich die jeweiligen psychischen Störungen zeigen können. Dafür ist es nicht erforderlich, immer alle Querverweise, Ausschlusskriterien, Differenzialdiagnosen und Ähnliches zu beschreiben. Die Diagnostik von Störungen ist ein eigenes Fachgebiet und sollte entsprechend ausgebildeten Fachleuten der unterschiedlichen Berufsgruppen überlassen werden. Die Erfahrung zeigt, dass ohne entsprechende Erfahrung und Kenntnisse eher zu viele und oft genug falsche Diagnosen vergeben werden. Dennoch kann die Darstellung hier dazu anregen, genauer und spezifischer wahrzunehmen. Dann könnten Störungen entdeckt werden, die bisher unerkannt und somit unbehandelt geblieben sind. Ich hänge diesbezüglich jedoch einer konservativen Diagnostik an. Solange nicht klar alle notwendigen Kriterien für die vermutete Störung bei einem Jugendlichen identifiziert worden sind, gehe

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

ich von einem Nichtvorliegen der Störung aus. Sollten Sie also aufgrund der hier beschriebenen Symptome bei einem Ihnen anvertrauten Jugendlichen eine Störung vermuten, rate ich dringend zu einer Abklärung bei einem entsprechend ausgebildeten Kollegen. Die in diesem Buch besprochenen pädagogischen Ansätze sind zwar teilweise aus ursprünglich therapeutischen Modellen entwickelt und wirken sich im Idealfall therapeutisch aus, sie ersetzen jedoch keinesfalls eine Psychotherapie durch einen entsprechend ausgebildeten Psychotherapeuten. Die Überschriften der Kapitel zu den einzelnen Störungen bennen jeweils die Störungsgruppe und die Nummer, welche dieser Störungsgruppe in der ICD-10 zugeordnet ist, also zum Beispiel F3 für depressive Störungen.

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Drogenmissbrauch und Sucht F10–19

Drogen gehören zur normalen Alltagsrealität von Jugendlichen. Alkohol, Koffein und Nikotin werden mit elterlicher Billigung teilweise schon von Kindern konsumiert und auch gelegentlicher Cannabiskonsum gilt vielerorts als normal. Die meisten Kontakte mit Drogen entstehen aus kindlich-jugendlichem Neugierverhalten und erledigen sich von selbst. Teilweise wird ein seltener oder niedrig dosierter Konsum auch illegaler Drogen beibehalten, der kaum auffällt, aber bereits ähnliche Risiken birgt wie Alkohol und Nikotin. Relativ wenige entwickeln eine regelrechte Sucht, die dann als psychische Störung oder Krankheit zu werten ist. Sucht kann aber auch bezüglich bestimmter Verhaltensweisen entstehen. Beispiele dafür sind unter anderem Spielsucht und Internetsucht. Auch selbstverletzendes Verhalten (s. Kapitel 23) kann Suchtcharakteristika aufweisen. Die innerpsychischen Mechanismen und die pädagogischen Interventionsmöglichkeiten ähneln sich bei all diesen Ausprägungen stark. Auch wenn dieses Kapitel primär auf stoffgebundene Süchte eingeht, gelten die pädagogischen Ausführungen daher ebenso für den weiteren Bereich aller Süchte. Der Konsum von Drogen unterliegt Schwankungen, die unter anderem vom Zeitgeist und der Beschaffbarkeit von Drogen abhängt. Unter Jugendlichen sind derzeit (Stand 2007) hauptsächlich Alkohol, Nikotin, Cannabis und Amphetamine weit verbreitet. Kokain, Lösungsmittel und legale Biodrogen spielen eine weit geringere Rolle. Medikamenten- und Heroinabhängigkeit sind derzeit bei Jugendlichen sehr selten.

11.1

Statistik

Exakte Zahlen zu Drogenmissbrauch und Sucht sind schwierig zu erhalten, weil von einer hohen Dunkelziffer ausgegangen werden muss. Tabelle 11 gibt einen groben Überblick.

11.2

Ursachen und Risikofaktoren

Die Anfälligkeit für Drogenkonsum und Sucht setzt sich zusammen aus dem Suchtpotenzial der Droge, den Gründen für deren Erstkonsum, der persönlichen Stabilität des Jugendlichen und der Stabilität dessen sozialen Umfelds. Tabelle 12 zeigt die wichtigsten Risikofaktoren auf.

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

Tabelle 11: Statistische Kennwerte zu Sucht und Drogen in Deutschland

Zahl der Drogentoten sinkt seit sechs Jahren kontinuierlich.

2006 mit 1296 Todesfällen niedrigste Anzahl Drogentoter seit 1989

10 Millionen Deutsche trinken Alkohol in riskanter Weise.

1,7 Millionen Deutsche missbrauchen Alkohol, weitere 1,6 Millionen sind abhängig. Erstkonsum von Alkohol, Nikotin und Cannabis meist vor dem 14. Lebensjahr

Zahl der polizeilich auffälligen Erstkonsumenten »harter« Drogen ist rückläufig 1,4 Millionen Deutsche sind medikamentenabhängig, zwei Drittel davon weiblich. 5 % der 12-Jährigen trinken regelmäßig Alkohol, 7 % rauchen regelmäßig Tabak.

zumindest einmaliger Konsum bei Jugendlichen: 95 % Alkohol, 80 % Nikotin, 70 % THC

regelmäßiger Konsum bei Jugendlichen: 40 % Nikotin, 35 % Alkohol, 10 % THC, 8 % Designerdrogen

Regelmäßiger THCKonsum erhöht das Psychoserisiko auf das Dreibis Vierfache.

Bereits sehr geringe Mengen von THC oder vereinzelter Konsum kann eine drogeninduzierte Psychose auslösen. 5 % der 21-Jährigen konsumieren regelmäßig Schmerz- oder Beruhigungsmittel mit stark psychoaktiver Wirkung.

Jugendliche, die regelmäßig legale Drogen konsumieren, greifen circa sechsmal so häufig zu illegalen Drogen wie abstinente. Anteil drogenkonsumierender Jugendlicher sowie konsumierte Mengen steigen zwischen 15 und 21 Jahren beständig an. 90 % der Heroinabhängigen haben zuvor Cannabis konsumiert. 5 % der Cannabiskonsumenten steigen auf Heroin um. Bei Technoveranstaltungen konsumieren zwischen 30 und 80 % der jugendlichen Besucher Designerdrogen oder Ecstasy. häufigste Todesursache abhängiger Jugendlicher: Atemlähmung durch Überdosis an Opiaten

Mischkonsum bei regelmäßigem Ecstasykonsum: 96 % Alkohol, 88 % THC, 57 % Amphetamine, 37 % LSD, 26 % Medikamente, 10 % Gase, 9 % Heroin 50 % aller suizidalen Jugendlichen sind drogensüchtig.

Ein Drittel ist nach Therapie erfolgreich clean, ein Drittel hat mehrere Rückfälle, bei einem Drittel verschlimmert sich die Sucht bis Invalidität oder Tod.

Die meisten Jugendlichen probieren ihre ersten Drogen jeweils aus Neugier oder dem Wunsch nach Selbstveränderung, andere wollen durch den Konsum Protest gegen die Eltern oder gesellschaftliche Zustände zum Ausdruck bringen. Gruppendruck spielt zwar eine Rolle, aber seelisch gesunde und zufriedene Jugendliche lassen sich dadurch nicht zum andauernden Drogenmissbrauch verleiten. Später Abhängige versuchen häufig, über Drogen Probleme zu lösen oder einer als unerträglich erlebten Situation kurzfristig zu entfliehen. Auch Jugendliche, die Drogen zur Selbstmedikation zum Beispiel gegen Kummer, Schmerzen oder begin-

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Tabelle 12: Risikofaktoren für Drogenmissbrauch und Sucht

niedriges Selbstwertgefühl geringe Stressbewältigung

Einsamkeit Traumatisierung besonders starke oder besonders schwache Bindung an die Eltern Nichterfüllung der eigenen Bedürfnisse in der Kindheit Abhängigkeit der Eltern

Gruppendruck/ Peerpressure unklare Lebensperspektiven und Zukunftsängste

geringe Frustrationstoleranz impulsives Erleben und Verhalten geringe soziale Kompetenzen familiäre Konflikte zu wenig, zu harte oder inkonsistente Grenzziehung durch die Eltern emotionale Kälte oder Desinteresse der Eltern konsumierende Vorbilder (Eltern, Freunde, Stars) Schulversagen Armut

geringe Konfliktlösefähigkeiten psychische Störung (v. a. Depressionen, Borderline und Psychosen) fehlendes Urvertrauen Konflikte mit den Eltern Kind/Jugendlicher wird nicht als eigenständige Persönlichkeit akzeptiert zerüttetes Elternhaus

Umfeld, in dem Konsum von (legalen oder illegalen) Drogen normal ist kein »Sinn des Lebens« erlebt genetische Aspekte

nende psychische Störungen einsetzen, haben ein besonders hohes Abhängigkeitsrisiko. Tabelle 13 zeigt die Resilienzfaktoren bezüglich Drogenmissbrauch und Sucht. Besonders wichtig scheint die Fähigkeit, mit Enttäuschungen umzugehen und unerfreuliche Zustände aushalten zu können, sowie einen Sinn im eigenen und gesamten Lebensgefüge entdecken zu können.

11.3

Komorbidität

Drogenmissbrauch und Sucht gehen häufig einher mit Störungen des Sozialverhaltens, Impulskontrollstörungen, ADHS, affektiven Störungen, Angststörungen, Essstörungen, Psychosen sowie mit antisozialer oder emotional instabiler Persönlichkeitsstörung. Schulversagen, Aggressivität, Delinquenz (u. a. Beschaffungskriminalität) und Prostitution sind weitere Probleme, die häufig mit Sucht oder Drogenmissbrauch einhergehen. Etwa die Hälfte aller suizidalen Jugendlichen ist drogenabhängig. Teilweise stellt Drogenkonsum einen Versuch dar, besser mit den Auswirkungen dieser Problemfelder umgehen zu können. Da er diese aber langfristig verstärkt, entsteht schnell ein Teufelskreis, aus dem schwer auszubrechen ist. Die Gewich-

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

Tabelle 13: Resilienzfaktoren bezüglich Drogenmissbrauch und Sucht

Selbstwert Frustrationstoleranz hohe Eigenaktivität gute Stressbewältigung Genussfähigkeit

Beziehungsfähigkeit Eigenständigkeit Selbstwirksamkeitserleben optimistische Weltsicht Urteilsfähigkeit

eigene Interessen und Hobbys gute Eltern-KindBeziehung soziale Einbindung, Freunde, Verwandtschaft, Vereine spirituelles/religiöses Weltbild

Intelligenz

förderliche Schulumwelt

Konfliktfähigkeit soziale Kompetenz Problemlösefähigkeiten Risikobewusstsein realistische Selbsteinschätzung Sprachkompetenz

Wertschätzung und Anerkennung durch Eltern feste emotionale Bezugspersonen

autoritativer Erziehungsstil

Bildungsmöglichkeiten

befriedigende Entwicklungsperspektiven

Einbindung in eine religiöse Glaubensgemeinschaft

Erfolg im Leben und Aner- finanzielle Sicherheit kennung

tung, welches der Problemfelder im Alltag vorrangig angegangen wird, muss im Einzelfall entschieden werden.

11.4

Symptome

Die ICD-10 verwendet die Kategorie F1 für alle Änderungen im Verhalten und Erleben, die durch Drogen hervorgerufen werden. Es wird dabei nicht zwischen legalen und illegalen Drogen unterschieden. Einzelne Störungsbilder werden jedoch danach unterschieden, durch welche chemischen Substanzen die jeweiligen Symptome hervorgerufen wurden. Die verwendete Verschlüsselung ist für den Drogenbereich ziemlich komplex. Sie erlaubt die Benennung der Drogenart und der speziellen Störungsform, die durch diese hervorgerufen wurde. Tabelle 14 dient der groben Orientierung und Begriffsklärung. Alle Unterformen aufzuführen, die durch die vierte (und in Ausnahmen fünfte) Ziffer definiert werden, würde den Rahmen dieses Buchs sprengen. Dort wird unter anderem kodiert, wie das Delir genau beschaffen ist oder welcher der psychotischen Störungen die Symptomatik am meisten ähnelt. Drogen werden oft in »Upper« und »Downer« unterteilt. Upper sind Wachmacher. Sie erregen, stimulieren, steigern das Selbstwertgefühl, den Antrieb und die Kommunikationsfreudigkeit. Daher werden sie oft auch als Partydrogen bezeichnet. Zu den Uppern gehören unter anderem Amphetamine, Speed, Ecstasy, Kokain, Koffein, Nikotin und Alkohol in geringen bis mittleren Mengen. Downer entspannen, verringern Ängste und schaffen eine angenehme Gelassenheit. Zu den

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Tabelle 14: ICD-Schlüssel und Begriffsdefinitionen für Drogenwirkungen (nach Dilling, Mombour u. Schmidt, 2004)

Generelle Einteilung: F1 psychische Störung, die durch Drogen hervorgerufen wird F1x x steht für die jeweilige Droge (z. B. F14 für Kokain) F1x.X X steht für die Art der Störung (z. B. F14.2 für Kokain-Abhängigkeit) F1x.X.x x steht für die zusätzliche Charakteristika innerhalb der Störungsart (z. B. F14.25 für Kokainabhängigkeit bei ständigem Gebrauch von Kokain) Unterteilung nach aktueller Auswirkung: F1x.0x akute Intoxikation Alle Drogen wirken auf die Nerventätigkeit ein. Sie sind Nervengifte. Dadurch kann prinzipiell die Steuerung aller Vorgänge im Körper beeinträchtigt werden. Jede aktuelle Einnahme einer Droge, die wahrnehmbare Beeinträchtigungen mit sich bringt, wird als »Intoxikation« (Vergiftung) bezeichnet. F1x.1x schädlicher Gebrauch Wiederholte oder hoch dosierte Einnahme von Drogen, die körperliche oder psychische Schäden verursacht oder solche in Kauf nimmt. F1x.2x Abhängigkeitssyndrom Der Konsum einer Droge entzieht sich der vollen Kontrolle des Jugendlichen. Er spürt ein oft übermäßiges Verlangen (Craving) nach der Droge. Mit der Zeit braucht es immer mehr der Droge, um denselben Effekt zu erlangen (Toleranzentwicklung). Häufig sind mit der Nichteinnahme der Droge dann körperliche und/oder psychische Entzugserscheinungen verbunden. Das Leben dreht sich immer mehr darum, wann und wie die Droge das nächste Mal wieder konsumiert werden kann. F1x.3x Entzugssyndrom Unterschiedliche körperliche und/oder psychische Beschwerden, wenn eine Droge nicht mehr oder nur noch stark vermindert eingenommen wird. Tritt vor allem dann auf, wenn eine oder mehrere Drogen zuvor besonders häufig (z. B. bei Sucht) oder in besonders starker Dosierung (z. B. Alkoholexzess) eingenommen wurden. F1x.4x Entzugssyndrom mit Delir Neben den anderen Entzugserscheinungen treten Störungen in den folgenden Bereichen zusätzlich auf: Bewusstsein, Aufmerksamkeit, Wahrnehmung, Denken, Gedächtnis, Bewegung, Gefühle, Schlafverhalten. F1x.5x psychotische Störung (die durch Drogen herbeigeführt wurde) Symptome, die denen einer Psychose (s. Kapitel 12) entsprechen und die eindeutig auf den Konsum von Drogen zurückzuführen sind. F1x.6 amnestisches Syndrom Störung der Erinnerungsfähigkeit, des Lernens und des Zeiterlebens. Meist ist hauptsächlich das Kurzzeitgedächtnis davon betroffen. Neues kann schwer erlernt werden, aktuell zurückliegende Ereignisse können nicht erinnert werden. Der »Filmriss« nach Alkoholexzessen gehört ebenso zu dieser Gruppe wie die Vergesslichkeit durch Dauerkiffen. F1x.7 Restzustand und verzögert auftretende psychotische Störung (die durch Drogen herbeigeführt wurde) Störungen des Denkens, Fühlens, Wahrnehmens und Verhaltens, die anhalten, obwohl die eingenommene Droge mittlerweile im Körper abgebaut wurde, zum Beispiel Flashbacks.

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

Tabelle 14: ICD-Schlüssel und Begriffsdefinitionen für Drogenwirkungen (nach Dilling, Mombour u. Schmidt, 2004) (Fortsetzung)

Unterteilung nach aktueller Auswirkung: F1x.8 sonstige psychische oder Verhaltensstörungen Alle bisher noch nicht genannten, aber sonst gut beschreibbaren Störungen durch Drogenkonsum. F1x.9 nicht näher bezeichnete psychische oder Verhaltensstörungen Restkategorie, wenn gar nichts anderes passt, aber dennoch eine durch Drogen verursachte Störung diagnostiziert wurde. Unterteilung der Störung durch: F10 Alkohol F11 Opiate und Opioide (z. B. Opium, Heroin, Morphin, Codein) F12 Cannaboide (vor allem Blätter und eingedickter Saft der Cannabispflanze) F13 Sedativa oder Hypnotika (Beruhigungs- oder Schlafmittel) F14 Kokain F15 andere Stimulanzien (z. B. Koffein, Amphetamine, Methylphenidat, Designerdrogen, Ecstasy) F16 Halluzinogene (z. B. LSD, Engelstrompete, Pilze, Meskalin) F17 Tabak F18 flüchtige Lösungsmittel (z. B. Deos, Feuerzeugbenzin, Klebstoff, Lösungsmittel) F19 multipler Substanzgebrauch und Konsum sonstiger psychotroper Substanzen (gemeinsame Nutzung von mindestens drei Substanzen, z. B. Alkohol zusammen mit Cannabis und Amphetaminen; auch Polytoximanie genannt)

Downern gehören unter anderem Benzodiazepine, Barbiturate, Opium, Opiate, Codein, Heroin, Cannabis und Alkohol in mittleren bis hohen Mengen. Die Kombination von Uppern (etwa für Partys) und Downern (etwa zum Einschlafen) führt sehr schnell zu Abhängigkeit. Zudem ergeben sich teilweise schwer vorhersehbare Mischwirkungen, da sich die Drogen in ihrer Wirkweise auch gegenseitig beeinflussen. Drogen, die Sinnestäuschungen und Halluzinationen hervorrufen können, werden Halluzinogene genannt. Die Konsumenten können dann nicht mehr zuverlässig zwischen Halluzinationen und äußerer Wirklichkeit unterscheiden. Zu dieser Gruppe gehören unter anderem LSD, Psilocybin (Pilze), Engelstrompete und Cannabis. Designerdrogen sind synthetisch hergestellte Drogen, bei denen versucht wird, den eigentlichen Wirkstoff chemisch leicht zu verändern, sodass er nicht mehr vom Betäubungsmittelgesetz erfasst wird. Dadurch ergeben sich schwer abschätzbare Risiken durch immer neue chemische Zusammensetzungen und Dosierungen. Grundstoffe sind meist Amphetamine. Entsprechend sind die Wirkungen ähnlich. Mittlerweile ist bekannt, dass sich auch bei Designerdrogen eine Toleranz entwickeln kann, was zu immer höheren Dosen führt. Beliebt ist zudem die Unterteilung in »harte« und »weiche« Drogen. Als harte Drogen werden meist solche mit hohem Abhängigkeitspotenzial oder hoher Giftigkeit gewertet, während die restlichen Drogen als weich bezeichnet werden. Hart

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wird dabei oft mit gefährlich und weich mit ungefährlich gleichgesetzt, was so nicht stimmt. Alle Drogen sind Nervengifte und als solche gesundheitsschädlich und mehr oder weniger gefährlich. Auch kontrollierter Gebrauch schützt nicht zuverlässig vor Risiken. Die Unterteilung entspringt der juristischen Einteilung illegaler Drogen und ist inhaltlich wenig hilfreich. Der Begriff »Einstiegsdroge« ist ähnlich fragwürdig. Da circa 80 % der Abhängigen ihre illegale Drogenkarriere mit Cannabis beginnen, wird dieses oft als Einstiegsdroge bezeichnet. Dabei wird zum einen übersehen, dass circa 90 % der Cannabiskonsumenten nicht auf sogenannte härtere Drogen umsteigen. Zum anderen wird übersehen, dass vor dem Cannabiskonsum meist Nikotin und Alkohol (der nach dieser Einteilung als »harte« Droge gelten müsste) konsumiert wurde. Tabelle 15 gibt einen Überblick über verschiedene Charakteristiken der aktuell gebräuchlichsten Drogen ohne Nikotin. Die Zeitangaben für die Nachweisbarkeit beziehen sich auf die üblicherweise gebräuchlichen Tests. Durch komplexe Verfahren wie zum Beispiel Haaranalysen ist ein Nachweis teilweise auch deutlich länger möglich. Alle Drogen mit Einfluss auf Herzschlag und Atmung können zu Tod durch Atem- oder Herzstillstand führen. Pflanzliche Drogen schwanken in ihrem Wirkstoffgehalt und können kaum gleichmäßig dosiert werden. Der THC-Gehalt von genmanipuliertem Hanf etwa kann aktuell bis zum Sechsfachen einer natürlichen Pflanze reichen. Ein Joint wirkt dann wie üblicherweise sechs. Ähnliches gilt auch für Designerdrogen, deren chemische Zusammensetzungen erheblich schwanken. Überdosierungen sind daher besonders häufig. Werden Drogen gemischt konsumiert, ist vor allem bei synthetischen Drogen die Wirkung kaum vorhersehbar. Häufig werden Wirkungen wie Nebenwirkungen potenziert. Die meisten Drogentodesfälle geschehen unabsichtlich aufgrund von Überdosierung durch Konzentrationsschwankungen einzelner Substanzen sowie Mischkonsum. So gut wie alle Drogen haben einen sehr negativen Einfluss auf die Entwicklung eines ungeborenen Kindes und bei Säuglingen, die gestillt werden. Sie erhöhen die Gefahr für Behinderungen, Fehlbildungen, geistige Einschränkungen, Krankheiten und psychische Störungen teilweise bereits bei kleinen Mengen und seltener Einnahme erheblich. Schon geringe Mengen Alkohol oder Nikotin erhöhen zum Beispiel das Risiko für ADHS beträchtlich und allein durch Alkoholkonsum während der Schwangerschaft werden in Deutschland pro Jahr circa 20.000 Kinder mit Behinderungen geboren. Bei konsumierenden Jugendlichen muss daher besonderer Wert auf Verhütung gelegt werden. Für konsumierende Mädchen sollte daher immer auch eine Mehrmonatsprävention durch Depotpräparate in Erwägung gezogen werden. Schwangere sollten in besonderem Maße Unterstützung erhalten, zumindest während Schwangerschaft und Stillzeit nicht zu konsumieren. Zum Schutz der ungeborenen Kinder halte ich es für legitim, in dieser Zeit auch über Zwangskontexte wie geschlossene Unterbringungen nachzudenken.

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Tabelle 15: Mögliche Auswirkungen ausgewählter Drogen Suchtmittel Alkohol – mittleres körperliches wie psychisches Abhängigkeitspozenzial – Trinken der Flüssigkeit – im Körper baut sich circa 0.1 Promille Alkohol pro Stunde ab

Amphetamine, Speed, Ecstasy, Designerdrogen – geringes körperliches, hohes psychisches Abhängigkeitspotenzial – Tabletten oder Pulver, das durch ein Röhrchen in die Nase gesnieft wird

Mögliche Symptome für: akute Intoxikation Hemmungsabbau, mit allen gut Freund sein, Körperkontakt suchen, Verlangsamung, Verringerung von Konzentration und Aufmerksamkeit, Streitbarkeit und Aggressivität, schwankende Gefühle, eingeschränkte Urteilsfähigkeit, Leistungsabfall, lautes Sprechen, Bewusstseinsstörung, Koma, Tunnelblick, verminderte Kritikfähigkeit, Kontrollverlust, Müdigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Torkeln, Schwanken, Lallen, Zittern, Schwindel, Unterkühlung, Hautrötung, Atemlähmung, Herzlähmung. Wirkeintritt: Minuten Wirkdauer: 1–8 Stunden Hochstimmung, Euphorie, Leistungssteigerung, Libidosteigerung, erhöhte Risikobereitschaft, Konzentrationssteigerung, Erregung, Kontaktfreude, Enthemmung, Wachsein, Rededrang, Aggressivität, Selbstüberschätzung, Angebereien, verminderte Kritikfähigkeit, Gedankenabriss, Depressionen, Suizidalität, Unruhe, Panik, Desorientiertheit, Angstzustände, Psychosen, Übelkeit, Erbrechen, reduziertes Hungergefühl, Anstieg der Körpertemperatur, Mundtrockenheit, geweitete Pupillen, Zittern, mangelndes Kälteempfinden, plötzliche halbseitige Lähmungen, Herzrasen, Verkrampfungen der Ausscheidungsmuskulatur, Krämpfe, Kreislaufkollaps, Erschöpfung, Schlafstörungen, akutes Organversagen Wirkeintritt: 15–60 Minuten Wirkdauer: 3–15 Stunden

Dauergebrauch Leberschäden, Krebsrisiko, Magengeschwüre, Hirn- und Nervenschäden, Hautrötungen, Krämpfe, Halluzinationen, Eifersucht, Wahn, Reizbarkeit, Stimmungsschwankungen, Depressivität, Suizidalität, Denkstörungen, Abbau der intellektuellen Fähigkeiten bis hin zur Debilität

Entzug – Delir, Zittern (vor allem Hände, Zunge, Augenlider), Schwitzen, Übelkeit und Erbrechen, Krämpfe und Krampfanfälle, Herzrhythmusstörungen (bis zum Herztod), Bluthochdruck, Atembeschwerden, Unruhe, Kopfschmerzen, Schwächegefühl, Craving, Kontrollverlust, Halluzinationen aller Sinne oder entsprechende Illusionen – Nachweisbarkeit: Je nach Menge Stunden bis Tage

– bei Delir Notarzt rufen körperlicher Zerfall, Schädigungen innerer Organe, »Speed-Pickel« (Kristalle lagern sich unter der Haut ab), Zahnschäden, Immunschwächen, Infektionsrisiko, Schlaganfallrisiko, Magendurchbruch, Menstruationsstörungen, geistiger Zerfall, Leistungsabbau, reduzierte Kritikfähigkeit, Verfolgungswahn, Psychosen und psychoseähnliche Zustände

– Lethargie, Müdigkeit, allgemeine Verlangsamung, Unruhe, Craving, Schlafbeschwerden, starkes Träumen, Albträume, Hungergefühle – Nachweisbarkeit: 2–4 Tage – »Crystal« oft fünfmal so rein im Handel wie andere Amphetamine, hohe Gefahr der Überdosierung

– bei Zittern, Brechreiz, hoher Temperatur, Lähmungen, starke Kopfschmerzen, Bewusstlosigkeit oder Herzstillstand besteht eine lebensgefährliche Überdosierung und es sollte sofort der Notarzt gerufen werden

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Tabelle 15: Mögliche Auswirkungen ausgewählter Drogen (Fortsetzung) Suchtmittel Cannabis – kaum körperliches, mittleres psychisches Abhängigkeitspotenzial – meist geraucht, manchmal gegessen (Kekse) oder getrunken (Tee) – Marihuana: getrocknete Blüten/Blätter – Hasch: Harz der weiblichen Pflanze (braune Platten oder Riegel)

Engelstrompete – geringes körperliches und mittleres psychisches Abhängigkeitspotenzial. – Blätter und Blüten werden geraucht, gegessen oder als Tee getrunken. – beliebte Zimmer- und Balkonpflanze

Mögliche Symptome für: akute Intoxikation Gelassenheit, Heiterkeit, Redseligkeit, Euphorie, Lachanfälle, Enthemmung, verstärkt aktuelle Stimmung, verminderte Kritik- und Urteilsfähigkeit, Aufmerksamkeitsund Konzentrationsstörungen, verminderte Lernfähigkeit, Müdigkeit, Lustlosigkeit, Ängste, Übererregung, Misstrauen, Verfolgungsideen, Koordinationsstörungen, Wahrnehmungsveränderungen (Farben, Formen, Zeit . . . ), Halluzinationen, Gefühl, neben sich zu stehen, Derealisation, psychische Lähmung, Psychosen, Verlangsamung, rote Augen, häufiges Blinzeln, große Pupillen, glänzende Augen, Kopfschmerzen, Heißhunger, Reizhusten, Mundtrockenheit, Schock, Herzasen, Atembeschwerden. mit Alkohol: Schwindel, Blässe, Übelkeit, Herzrasen, Bewusstlosigkeit Wirkeintritt: geraucht 2–30 Minuten, gegessen 30–180 Minuten Wirkdauer: 2–5 Stunden Halluzinationen, Erregung, Müdigkeit, kaum Kritikfähigkeit, Realitätsverlust, Horrortrips, Schläfrigkeit, Verwirrtheit, Erbrechen, Durchfall, heiße Haut, Gesichtsröte, trockene Schleimhaut, Schluckbeschwerden, Heiserkeit, extreme Pupillenerweiterung, Herzbeschwerden, Tod durch Herzversagen, Selbstverletzungen, Hautrötung, trockenen Mund, komatöse Zustände, Bewusstlosigkeit und Tod durch Atemlähmung, Sehstörungen bis mehrere Tage, Psychosen

Dauergebrauch Husten, Kopf- und Bauchschmerzen, Vergesslichkeit, Hirnschäden, Leberschäden, Schädigung des Erbguts, Gewichtsveränderungen, eingeschränktes Tastempfinden, Antriebslosigkeit, Depressionen, Suizidalität, Angstzustände, Horrortrips, Verfolgungswahn, Psychosen

Entzug – Schlafstörungen, Unruhe, Angst, Reizbarkeit, Niedergeschlagenheit, Zittern, Schwitzen, (Muskel-)Schmerzen – Nachweisbarkeit: bei einmaligem Konsum circa zwölf Tage, bei Dauerkonsum 1–3 Monate; der Konsum von Mohnkuchen oder Mohnbrötchen kann zu falsch-positiven Testungen führen – wird häufig zur Selbstmedikation bei beginnenden Psychosen eingesetzt, verstärkt aber deren Verlauf langfristig; bei regelmäßigem Konsum sollte auf eine mögliche Psychose hin untersucht werden – genmanipulierter Hanf mit 5- bis 8-fachem THC-Gehalt kann schnell zu ungewollten Überdosierungen führen

Hirnschäden, Leberschäden, Vergesslichkeit, Konzentrationsstörungen, Depressionen, Suizidalität, Psychosen und psychoseähnliche Zustände

– keine Entzugserscheinungen bekannt – Dosis kaum regulierbar, da Wirkstoffe je nach Pflanze extrem schwanken; Gefahr lebensgefährlicher Überdosierung extrem hoch; schon eine Blüte kann zuviel sein

– bei Verdacht auf Intoxikation sollte unmittelbar der Notarzt gerufen werden

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

Tabelle 15: Mögliche Auswirkungen ausgewählter Drogen (Fortsetzung) Suchtmittel

Kokain – geringes körperliches, extremes psychisches Abhängigkeitspotenzial – meist Schnupfen des Pulvers, selten intravenös gespritzt oder in den Mund aufgenommen

Lösungsmittel, Gase – vermutlich geringes Abhängigkeitspotenzial – Schnüffeln direkt aus dem Behälter oder aus Tüten

Mögliche Symptome für: akute Intoxikation Wirkeintritt: 30–60 Minuten Wirkdauer: Stunden bis Tage! Euphorie, Leistungssteigerung, erhöhte Sexualität, Rededrang, Gedankenabrisse, verminderte Kritikfähigkeit, Selbstüberschätzung, Angeberei, Reizbarkeit, Aggressivität, Stimmungsschwankungen, erhöhte Ängstlichkeit, Angetriebensein, Paranoia, Halluzinationen, Verminderung von Hunger und Müdigkeit, erhöhte Atem- und Pulsfrequenz, erweiterte Pupillen, Hervortreten der Augäpfel, hoher Blutdruck, Hirnblutungen (Lähmungen), Bewusstlosigkeit, erhöhte Flüssigkeitsausscheidung, Austrocknung, Schock, erschwertes Urinieren, Durchfall, Nasehochziehen, Krämpfe, Koordinationsstörungen, erhöhte Körpertemperatur, Händezittern, Übelkeit, Erbrechen Wirkeintritt: Sekunden bis Minuten Wirkdauer: 1–3 Stunden je nach Gas unterschiedlich: Gelassenheit, Apathie, Euphorie, reduziertes Schmerzempfinden, hysterische Überreaktionen, Aufmerksamkeitsund Konzentrationsstörungen, Vergesslichkeit, Kopfschmerzen, Erfrierungen an Lippen, Übelkeit, Sehstörungen, Schock, Bewusstlosigkeit, Hirninfarkte (Lähmungen), Krämpfe, Ängste Wirkeintritt: sofort bis Minuten Wirkdauer: 1–45 Minuten

Dauergebrauch

Entzug

Husten, Lungenschmerzen, blutiger Auswurf, Nasenbluten, Zahnschäden, körperlicher Zerfall, Krämpfe, Erschöpfung, Atembeschwerden und Lungenzerfall, Infektionen, körperliche Missempfindungen, Verspannungen, Schlafstörungen, Schlaflosigkeit, Menstruationsstörungen, Halluzinationen, Ängste, Verfolgungswahn, Desorientierung, Nervosität, Aggressivität, reduzierte Sexualität, Erschöpfung, Psychosen und psychoseähnliche Zustände, Depressionen, Suizidalität

– Lethargie, Müdigkeit, allgemeine Verlangsamung, Unruhe, Craving, Schlafbeschwerden, starkes Träumen, Albträume, Hungergefühle

Vergesslichkeit, Verblödung, Antriebslosigkeit, Apathie, Nerven- und Hirnschädigungen, allgemeine Leistungsminderung, Verminderung des Tastsinns, Depressionen, Suizidalität

– Delir, Verwirrtheitszustände, Atemlähmung, Nervenschmerzen, Nervenentzündungen

– Nachweisbarkeit: 2–4 Tage

– extreme Schädigungen von Ungeborenen bei Konsum während der Schwangerschaft – der Missbrauch von Lösungsmitteln führt schnell und unreparierbar zum Zerfall von Hirnzellen und somit zur Verblödung

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Tabelle 15: Mögliche Auswirkungen ausgewählter Drogen (Fortsetzung) Suchtmittel LSD – niedriges körperliches, aber mittleres bis hohes psychisches Abhängigkeitspotenzial – meist hoch konzentrierte Droge wird in Flüssigkeit gelöst und auf Papierstreifen (oft mit bunten Bildern) getropft, die dann gelutscht oder geschluckt werden – seltener als Flüssigkeit auf Würfelzucker oder in Getränken – selten als Tablette

Opiate und Heroin – extrem hohes körperliches wie psychisches Abhängigkeitspotenzial. Abhängigkeit kann schon beim ersten Gebrauch entstehen. – Opium wird in der Regel aus speziellen Pfeifen geraucht

Mögliche Symptome für: akute Intoxikation Halluzinationen aller Sinne, Selbstwertgefühl deutlich erhöht, Allmachtsgefühle, Euphorie, verändertes Zeiterleben, Realitätsverlust, Selbst zerfällt, Dinge verändern sich, Horrortrips, Flashbacks, Selbstüberschätzung, verminderte Kritikfähigkeit, Gedächtnisprobleme, Probleme mit Aufmerksamkeit und Gedächtnis, reduzierte Leistungsfähigkeit, Gedankenabriss, Herzrasen, Hitze- oder Kältegefühle, Atembeschwerden, veränderte Verdauung, weite Pupillen, höherer Blutdruck oder Blutdruckabfall und Schock, Schwindel, gestörtes Gleichgewicht, Kopfschmerzen, Krämpfe, Schlaganfall, Überzuckerung, erhöhte Körpertemperatur, Appetitverlust, Schlaflosigkeit, Psychosen, psychoseähnliche Zustände Wirkeintritt: 30–60 Minuten Wirkdauer: 6–12 Stunden Gelassenheit, »Alles-egal«Gefühl, Enthemmung, Euphorie, schmerzlindernd, niedrige Kritikfähigkeit, eingeschränkte Urteilsfähigkeit, allgemeine Verlangsamung, Störung der Aufmerksamkeit und Konzentration, verminderte Leistungsfähigkeit, verwaschene Sprache, Magenschmerzen, Verstopfung, Erbrechen, Herz- und Atembeschwerden, Nasenbluten, erhöhter Speichelfluss, Einstichstellen in Armbeuge, Schwindel, enge Pupillen, Hörsturz, Torkeln, niedrige Körpertemperatur, Schock,

Dauergebrauch Hirnschäden, Leberschäden, erhöhtes Krebsrisiko, Erbgutschädigungen, Antriebslosigkeit, Müdigkeit, Depressionen, Suizidalität, Leistungszerfall, geistiger Abbau, Flashbacks (auch Jahre nach der letzten Einnahme), Psychosen und psychoseähnliche Zustände

Entzug – keine erkennbaren Entzugssymptome bekannt

Leberschäden, Infektionen (u. a. AIDS), Diabetes, chronische Verstopfung, Menstruationsstörungen, Hirn- und Nervenschädigungen, Lähmungen, Koordinationsprobleme, gestörtes Tastempfinden, Krämpfe, Muskelschwund, Haarausfall, fahlgelbliche Haut, Schlafstörungen, Aggressivität, Stimmungsschwankungen, Depressionen, Suizidalität, allgemeiner Leistungszerfall, Psychosen und psychoseähnliche Zustände; Beschaffungskriminalität, Prostitution

– Craving, Gähnen, Schlafbeschwerden, Niesen, laufende Nase, Tränenfluss, Pupillenerweiterung, Gänsehaut, Schüttelfrost, Kreislaufkollaps, Schmerzen, Schweißausbrüche, Schüttelfrost, Durchfall, Herzrasen, Erbrechen, Unruhe, Zittern, Krämpfe, autoaggressives Verhalten

– Nachweisbarkeit: Einmalkonsum circa 3 Tage, Dauerkonsum circa 3 Monate

– intravenös konsumierte, also direkt in die Blutbahn gespritzte Drogen wirken sehr schnell, wodurch ein »Kick« erlebt wird, der das Suchtrisiko deutlich steigert

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

Tabelle 15: Mögliche Auswirkungen ausgewählter Drogen (Fortsetzung) Suchtmittel – Opiate (u. a. Heroin) werden üblicherweise in die Blutbahn gespritzt, selten als Tabletten genommen

Medikamente Beruhigungs-, Schlaf-, und Schmerzmittel (ohne Opiate) – je nach Inhaltsstoffen mittleres bis hohes Abhängigkeitspotenzial. – Tabletten, Tropfen oder Zäpfchen

Pilze – geringes körperliches und mittleres bis hohes psychisches Abhängigkeitspotenzial – meist gegessen (roh, in Öl eingelegt oder gebraten), seltener geraucht – bei Pilzen besteht (auch bei gekauften) die Gefahr der Verwechslung mit Giftpilzen, die tödlich sein können

Mögliche Symptome für: akute Intoxikation Hirnblutungen (mit Lähmungen), Krämpfe, Bewusstlosigkeit; bei Mischkonsum häufige Todesfälle durch gegenseitige Potenzierung Wirkeintritt: sofort, Kick Wirkdauer: 6–24 Stunden, bei Abhängigkeit 6–8 Stunden, danach Entzugserscheinungen je nach Medikament unterschiedlich Entspannung, Beruhigung, schlaffördernd, Enthemmung, Euphorie, Angstfreiheit, schmerzstillend, Apathie, Aggressivität, allgemeine Verlangsamung, eingeschränkte Kritikfähigkeit, Konzentrationsstörung, Schwindel, Bewegungseinschränkungen, Torkeln, unklare Sprache, Auskühlen, niedriger Blutdruck, Koma, Atemlähmung, Herzstillstand, Augenzittern Wirkeintritt: Minuten bis eine Stunde Wirkdauer: 2–12 Stunden ähnlich dem LSD-Rausch, aber kürzer und weniger intensiv, Halluzinationen aller Sinne, Kritikfähigkeit vermindert, Realitätsverlust, Selbstüberschätzung, verändertes Zeitgefühl, Konzentrationsprobleme, Gedächtnisstörungen, Ängste, Horrortrips, Gedankenabriss, reduzierte Leistungsfähigkeit, Pupillen erweitert, Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Gleichgewichtsprobleme, verändertes Temperaturempfinden, Schweißausbrüche, Erhöhung von Herzschlag und Atmung, Kopfschmerzen, Magenkrämpfe, Blutdrucksteigerung Wirkeintritt: Minuten bis 2 Stunden Wirkdauer: 4–5 Stunden

Dauergebrauch

Entzug – Nachweisbarkeit: 2–4 Tage

je nach Medikament unterschiedlich Gedächtnisstörungen, Schmerzen, allgemeine Verlangsamung, Konzentrationsstörungen, Merkschwächen, Psychosen und psychoseähnliche Zustände, Verfolgungswahn, Reizbarkeit, Stimmungsschwankungen, Aggressivität, Hautausschläge, andauernde Apathie, Schlafstörungen, Magenschäden, Leberschäden, Krampfanfälle

je nach Medikament unterschiedlich – Unruhe, Schlaflosigkeit, paranoide Ideen, Ängste, Depressionen, Aggressionen, Halluzinationen, Zittern, Übelkeit, Erbrechen, Herzrasen, Bluthochdruck, (Kopf-)Schmerzen, Krämpfe

Antriebslosigkeit, Erschöpfung, Depressionen, Suizidalität, Flashbacks, Psychosen und psychoseähnliche Zustände, Hirnschäden, Leberschäden, erhöhtes Krebsrisiko, Erbgutschädigungen

– Nachweisbarkeit: 2–3 Wochen

– keine Entzugserscheinungen bekannt – Nachweisbarkeit: 1–3 Tage

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Allgemeine Probleme, die häufig mit beginnendem Drogenmissbrauch oder mit Abhängigkeit einhergehen und auf solchen hinweisen können, sind unter anderem: – allgemeines Absinken der schulischen Leistungen, Schulschwänzen; – Abbruch des Schulbesuchs oder der Ausbildung; – Aufgeben oder ständiges Wechseln des Freundeskreises; – Rückzug und Isolation des Jugendlichen; – Aufgeben bisheriger Interessen und Teilnahmslosigkeit, Gammeln; – Händezittern, Schweißausbrüche, – Schlaflosigkeit, Unruhe, Unsicherheit, Stimmungsschwankungen, Wechsel zwischen Apathie und Rastlosigkeit; – Verwahrlosung, mangelnde Hygiene, ungesundes Ernährungsverhalten; – Heimlichkeiten; – Verkauf von wertvollen Besitztümern inklusive CDs und Kleidung; – Stehlen von Geld, Schmuck und anderen Wertgegenständen; – Einbrüche und Diebstähle; – Prostitution. Sichere Anzeichen für Konsum oder Abhängigkeit sind oft erst deutlich verspätet wahrzunehmen. Zudem sind Einzelinformationen (rote Augen, Erregtheit etc.) oft weniger hilfreich als die Betrachtung des Gesamtbildes und der Gesamtdynamik. Dadurch lassen sich Veränderungen und Zusammenhänge meist schneller erfassen und teilweise auffangen, bevor es zu erneutem Konsum kommt. Hierzu ist der beständige Wahrnehmungsabgleich im Team und unter allen Beteiligten hilfreich.

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Intervention

11.5.1 Haltung Drogen konsumierende oder gar abhängige Jugendliche gelten vielen als primär gefährlich, verkommen und letztendlich als Abschaum. Aus dieser Haltung heraus ist eine sinnvolle Arbeit mit dieser Klientel sicher nicht möglich. Drogen konsumierende Jugendliche verdienen dieselbe Achtung und Wertschätzung wie alle anderen auch. Selbst bei Schwerstabhängigen mit dem entsprechenden Erscheinungsbild und den entsprechenden Verhaltensweisen gilt es, im Umgang immer deren Würde zu wahren, auch wenn sie selbst diese oft genug vergessen zu haben scheinen. Drogen gegenüber sollten Pädagogen eine klare Haltung beziehen und diese keinesfalls als Problemlöser akzeptieren. Werden Drogen allgemein verteufelt, ist eine hilfreiche Auseinandersetzung mit den Jugendlichen ebenso wenig möglich, wie wenn deren Konsum bagatellisiert oder geflissentlich übersehen wird. Jugendliche gehen davon aus, dass Handlungen, die nicht verboten bzw. auf die nicht reagiert wird, erlaubt sind und gebilligt werden. Wer also bei Drogenkonsum keine Grenzen

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setzt, fördert eindeutig deren Konsum. Dies gilt für den Umgang mit legalen wie illegalen Drogen gleichermaßen. Bei legalen Drogen wie Alkohol und Nikotin gilt es darauf zu achten, dass kein schädlicher Konsum geduldet wird. Dass keinerlei illegale Drogen geduldet werden, sollte selbstverständlich sein. Meine Erfahrung mit Mitarbeitern aus Jugendhilfe und Psychiatrie zeigt aber, dass dieser Hinweis leider notwendig ist. Trotz der klaren inneren Abgrenzung von Drogen als Problemlöser sollte deren Konsum als Lösungsversuch der Jugendlichen zunächst akzeptiert, dann aber infrage gestellt werden. Es gilt, mit ihnen Alternativen zu erarbeiten, wie sie ihre Ziele ohne Drogen erreichen können. Drogen stellen zunächst eine Krücke dar, welche die betroffenen Jugendlichen (noch) brauchen, um ihr Leben bewältigen zu können. Sie werden diese Krücken erst ablegen können, wenn alternative innere oder äußere Stützen entwickelt wurden. In dieser Zeit des Übergangs werden selbst hochmotivierte Jugendliche immer wieder zu Drogen greifen, was dann als prozessnotwendige Dynamik aufgegriffen und bearbeitet werden sollte. Im Umgang mit Sucht und Drogen wird meist nach schnellen Lösungen gerufen, die es in dieser Form nicht gibt. Daher ist es sinnvoll, Gelassenheit zu entwickeln und sich zu erlauben, zunächst genau wahrzunehmen, welche Dynamiken eine Rolle spielen. Diese gilt es dann zu beurteilen, zu besprechen und erst dann in Veränderungsschritte zu gehen. Das gelingt am besten, wenn Pädagogen eine hohe Kontaktbereitschaft gegenüber den betreuten Jugendlichen mitbringen. Zur Kontaktbereitschaft gehören auch die Fähigkeit und der Wille, auf Konflikte einzugehen und auszutragen. Jugendliche wie Mitarbeiter werden im Umgang mit Drogen und Sucht immer wieder an eigene und gegenseitige Grenzen stoßen. Die dadurch entstehenden Konflikte sollten ausgehalten werden können. Insgesamt sollten Pädagogen um die möglichen Drogenwirkungen wissen, sich von diesen aber wenig beeindrucken lassen. Innerpsychische und soziale Dynamiken, Entzugserscheinungen, körperlicher Zerfall, Vorwürfe, Suiziddrohungen und vieles Unerfreuliche mehr dürfen nicht dazu führen, dass der Pädagoge seine Handlungsfähigkeit verliert. Dies ist am ehesten möglich, wenn er diese Phänomene mit professionellem Abstand als Symptome wertet, die es auszuhalten gilt und denen gleichzeitig begegnet werden kann. Wer sich zu sehr von der Dynamik beeindrucken lässt, wird schnell erpressbar oder verstrickt sich in diesen Themen. Es ist wichtig, sich immer wieder vor Augen zu führen, dass ein Jugendlicher nicht vom Drogenkonsum abgebracht werden kann, solange er sich nicht dafür entscheidet. Letztendlich gilt es, den Jugendlichen die Verantwortung für das eigene Leben zu lassen und sie dabei zu begleiten, diese Verantwortung übernehmen zu können. Drogenkonsumierende Jugendliche sind oft maßlos in vielen Bereichen. Aufgabe des Erziehers ist es dann, ihnen Verhältnismäßigkeiten beizubringen und auch das eigene Verhalten maßvoll zu gestalten. Auch in der Beziehungsgestaltung sollten Erzieher zwar einen Rahmen von Wärme und Sicherheit bieten, aber auch klar die Grenzen ihres persönlichen professionellen Beziehungsangebotes festlegen und einhalten.

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11.5.2 Vorbildfunktion Pädagogen dienen den Jugendlichen, ob sie dies wollen oder nicht, als Vorbilder. Ihre Form der Lebensgestaltung, ihr unwillkürliches Verhalten und ihre Einstellungen prägen die Jugendlichen oft mehr, als alle zielgerichteten Interventionen. Daher ist es wichtig, einen eigenen sinnvollen Lebensentwurf zu entwickeln. Dieser sollte mit dem, was in der pädagogischen Arbeit vertreten wird, übereinstimmen. Erzieher müssen dabei nicht perfekt sein. Viel hilfreicher sind den Jugendlichen Modelle dafür, wie man sein Leben trotz aller Schwierigkeiten und Schwächen meistern kann. Wer seine Schwierigkeiten offen zugibt vermittelt Jugendlichen ganz nebenbei, dass auch sie scheitern dürfen, ohne dass dies eine Katastrophe bedeutet und dass Schwierigkeiten ausgehalten und oft genug gelöst werden können. Für die Arbeit mit Drogen konsumierenden Jugendlichen ist es notwendig, sich des eigenen Umgangs mit Suchtstoffen bewusst zu werden, diesen zu hinterfragen und gegebenenfalls zu verändern. Dieser Vorgang kann auch ganz offen mit den Jugendlichen besprochen und diskutiert werden, sodass diese langfristig neue Möglichkeiten entwickeln, wie sie mit Drogen umgehen können und wollen. Jugendliche sollten erleben können, dass legale Suchtmittel tatsächlich genossen werden können und nicht missbraucht werden müssen. Sie gehören nicht notwendigerweise zu Festen oder Stresssituationen, können aber kontrolliert und gezielt in diesen auftauchen. Wer selbst illegale Drogen konsumiert, wird Jugendlichen kaum vermitteln können, die Finger davon zu lassen. Dass eigener Konsum über längere Zeit verheimlicht werden könnte, ist eine Illusion. Dadurch werden Mitarbeiter nicht nur unglaubwürdig, sondern auch erpressbar, wodurch eine pädagogische Arbeit nicht mehr möglich ist.

11.5.3 Rahmen Um effektiv arbeiten zu können, bedarf es eines Konzeptes der Gesamteinrichtung und der jeweiligen Wohngruppe, wie mit Drogen konsumierenden Jugendlichen umgegangen wird. Es muss besprochen sein, welche Haltung gegenüber Drogen eingenommen wird, welche Handlungsoptionen zur Verfügung stehen und worauf wie reagiert werden kann und muss. Hilfreich ist, wenn mit dem Thema hausintern und in der Öffentlichkeit offen umgegangen wird. Nur so lässt sich die Bildung von Subkulturen verhindern und ein offener Informationsfluss sowie eine erfolgreiche Kooperation aufbauen. Im Konzept sollte zudem festgelegt sein, wer mit welchen Informationen in welchen Situationen mit öffentlichen Stellen wie Schule, Polizei, Staatsanwaltschaft oder Ärzten in Kontakt tritt und wie die Entscheidungen darüber getroffen werden. Wird die Verheimlichungstendenz der Jugendlichen auch in der Einrichtung gepflegt, wird sie verstärkt und ein wertvolles Mittel der Veränderungsarbeit aus der Hand gegeben.

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Ideal ist ein guter Kontakt zu Eltern, Drogenberatung, Schule, Nachbarn, Vereinen, Freizeittreffs, Ärzten und anderen wichtigen Institutionen oder Einzelpersonen. Zum einen werden Informationen dann schneller und zuverlässiger weitergeben, zum anderen landen sie eher an den Stellen, an denen pädagogischtherapeutisch interveniert werden kann. Viele der auftretenden Probleme lassen sich bei guter Zusammenarbeit auch mit offiziellen Behörden auf dem »kurzen Dienstweg« effektiv und fruchtbar lösen. Ein entsprechendes Konzept sollte möglichst viele Handlungsspielräume für die Mitarbeiter offen halten und den Schutz der Jugendlichen, der Mitarbeiter und der Öffentlichkeit beinhalten.

11.5.4 Information Wer mit Drogen konsumierenden Jugendlichen arbeitet, sollte die gängigen Drogen, Konsumformen, dazu notwendige Gerätschaften sowie Anzeichen für akute Intoxikation, Dauergebrauch und Entzug kennen. Hierzu verweise ich auf Tabelle 15, die am Ende des Kapitels angegebenen Bücher und Internetseiten sowie auf die örtlichen Drogenberatungsstellen. Zudem lässt sich all dies auch von den betreuten Jugendlichen erfragen, von denen einige gern ihre Expertise zeigen und freimütig Auskunft geben. Besonders aktuelle Trends, Codenamen und Preise sind so meist besser erfahrbar als aus Ratgebern, die immer hinterherhinken. Sinnvoll ist es auch, auf den Geldfluss der Jugendlichen zu achten. Ist mehr Geld im Umlauf als erwartet oder tauchen plötzlich neue Sachen auf, kann dies auf Dealen, Beschaffungskriminalität oder Prostitution hinweisen. Wird dagegen innerhalb der Gruppe geklaut oder gehen Wertgegenstände »verloren«, kann dies auf verstärkten Konsum hinweisen. Hier sollte so früh wie möglich interveniert werden. Oft ist es hilfreich, das Thema mit der gesamten Gruppe offen anzusprechen und nach Lösungen innerhalb der Gruppe zu forschen. Über begleitete gruppendynamische Prozesse kann oft mehr erreicht werden als durch Einzelinterventionen. Es ist sinnvoll, sich an allen Lebensbereichen der Jugendlichen interessiert zu zeigen. Je mehr Informationen über die Lebensgeschichte, Freunde, Schule und Familie Ihnen bekannt sind, desto einfacher werden Sie Zugang zur Welt des Jugendlichen bekommen und von diesem als ernst zu nehmendes Gegenüber anerkannt werden. Auch Zusammenhänge und Spannungspunkte lassen sich umso besser erkennen, je mehr Informationen man hat.

11.5.5 Beziehung Jugendliche, für die Drogen eine Gefahr darstellen, haben meist ein unbefriedigtes großes Bedürfnis nach intensiven, vertrauensvollen und authentischen Beziehungen.Achten Sie deshalb darauf, welches Beziehungsangebot Sie ehrlich machen und

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aufrechterhalten können. Zeigen Sie den Jugendlichen, dass sie von Ihnen wertgeschätzt und angenommen werden und dass dies unabhängig von ihrer Symptomatik und ihres Drogenkonsums geschieht. Gerade abhängige Jugendliche haben oft ein besonderes Bedürfnis nach Wärme, Geborgenheit und Zugehörigkeit. Verbringen Sie mit den Jugendlichen gezielt gemeinsam angenehme Zeit. Auseinandersetzungen werden ohnehin immer wieder Zeit und Raum fordern. Gemeinsame Aktivitäten – und sei es nur ein Brettspiel oder das gemeinsame Stadtbummeln – sind nicht nur Selbstzweck, sondern bieten ideale Rahmen für Gespräche und Beziehungsgestaltung. Betroffene Jugendliche sind jedoch zu Beginn oft nur bedingt beziehungsfähig. Besonders die Regulation von Nähe und Distanz bereitet ihnen oft Schwierigkeiten. Oft wollen sie einen ganz für sich, wodurch die Beziehung dann häufig als »klebrig« erlebt wird. Andererseits sind diese Jugendlichen oft ganz unverbindlich in ihrer Beziehungsgestaltung. Was ganz eng und vertrauensvoll schien, kann ihnen bereits im nächsten Moment nichts mehr bedeuten. Oft schwanken sie zwischen ihrem Bedürfnis nach Nähe und Zugehörigkeit oder nach Eigenständigkeit und Autonomie. Abgrenzung ist somit ein wesentlicher Teil des authentischen Beziehungsangebots. Wichtig ist zudem, den Jugendlichen als Autorität gegenüberzutreten. Drogen konsumierende Jugendliche haben oft wenig inneren Halt, können Probleme und Spannungen schwer aushalten und versuchen, sich um alle Unannehmlichkeiten herumzuschlängeln. Eine erwachsene Bezugsperson, die klar Stellung bezieht, Rahmen setzt und deren Einhaltung einfordert, gibt ihnen die notwendige Struktur und Sicherheit. Trotz aller Rebellion gegen Regeln und Grenzen wird Führung von Erziehern, die diese nicht missbrauchen, meist wertgeschätzt.

11.5.6 Gespräche Je vertrauensvoller Ihre Beziehung mit den Jugendlichen gewachsen ist, desto einfacher ist es, mit ihnen in Gesprächen auch schwierige Themen anzugehen. Konsumierende Jugendliche haben jedoch eine deutliche Tendenz zum Vermeiden, Verschleiern, Lügen, Auslassen, Ausweichen, So-tun-als-ob und anderen Formen, die Wirklichkeit anders erscheinen zu lassen, als sie ist. Absprachen und Versprechen werden häufig nicht eingehalten. Auch wenn dies als Teil ihrer Symptomatik verstanden werden kann, macht es Gespräche oft schwierig und unergiebig. In der Arbeit mit diesen Jugendlichen ist es daher sinnvoll, immer wieder neben deren Wort auch überprüfbare Fakten und Verbindlichkeit einzufordern. Ein Jugendlicher, der sich entschuldigt, kann zum Beispiel aufgefordert werden, durch sein Verhalten zu zeigen, dass es ihm leid tut. Tests können belegen, ob wirklich nichts konsumiert wurde und pünktliches sowie cleanes Erscheinen kann zeigen, dass ein Termin ernst genommen wird. Trotz dieser Schwierigkeiten lohnen sich wiederkehrende und offene Gesprächsangebote. Dies reicht von Tür-und-Angel-Gesprächen bis hin zu regelmäßigen Situationen wie gemeinsame Mahlzeiten, Reflexionsrunden und Einzelgesprächs-

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termine. All dies schafft Kontakt, Vertrautheit und über die Zeit auch Vertrauen, das diese Jugendlichen nicht ohne Weiteres zu geben bereit sind. Sprechen Sie dabei Alltägliches genauso selbstverständlich an wie explizite Drogenthemen. Der Konsum findet ja im Alltag statt und es gilt, die Muster herauszufinden, die sich gegenseitig bedingen. Zum Klären sind ruhige Gesprächssituationen hilfreich. In der Regel sind Jugendliche (und teilweise Mitarbeiter) wenig konstruktiv, wenn gerade ein Diebstahl aufgedeckt wurde oder Spritzbesteck gefunden wurde. Eine kurze Zeitspanne zum Herunterkühlen tut dem dann folgenden Gespräch oft gut. In Gesprächen sollte es primär darum gehen, Dynamiken zu verstehen, diese deutlich zu machen und Ausstiegsmöglichkeiten aus dem Konsum zu finden. Moralisieren, Vorwürfe und Aufzählen der Gefahren bringt meistens wenig, zudem konsumierende Jugendliche all diese Argumente schon vielfach gehört haben. Eine umfassende Psychoedukation (s. Kapitel 8) über Drogen, Sucht, Merkmale und Auswirkungen ist jedoch auf jeden Fall sinnvoll. Die aktuellen Probleme eines Jugendlichen sowie Lösungen für diese sollten zudem ein immer wiederkehrendes Thema sein. Überlegen Sie sich vor einem geplanten Gespräch genau, was Sie durch dieses Gespräch erreichen wollen, wie Sie dies erreichen können und welche Haltung Sie einnehmen. Betroffene Jugendliche sind oft Meister darin, unangenehmen Themen auszuweichen und anderes, scheinbar Wichtiges zum Thema zu machen. Wer sich seiner eigenen Ziele und Strategien bewusst ist, gerät viel weniger in Gefahr, sich vom Eigentlichen ablenken zu lassen. Formulieren Sie dabei so präzise wie möglich und fordern Sie auch die Jugendlichen immer wieder zum Konkretisieren ihrer oft vagen Aussagen auf. Akzeptieren Sie dabei keine Bagatellisierungen, ohne jedoch in Panikmache zu verfallen. So zeigen Sie Ihr Interesse und geben dem Jugendlichen Gelegenheit, sich und seine Welt zu präsentieren. Wenn zudem erlebt wird, dass Sie sorgfältig mit diesen Themen umgehen, werden Sie sich mit der Zeit den Respekt und das Vertrauen des Jugendlichen verdienen. Häufig reden Jugendliche vor allem zu Beginn jedoch lieber mit Außenstehenden. Sofern dies keine reine Ausweichbewegung darstellt, lohnt es sich, Gespräche mit außenstehenden Vertrauenspersonen zu ermöglichen. Dann gilt es vorher zu vereinbaren, wie die dadurch entstehenden Informationen zum Nutzen aller weitergegeben werden können.

11.5.7 Motivation und Ziele Es ist eine alte Mähr, dass Abhängige erst so richtig am Boden sein müssen, bevor eine wirkliche Veränderung möglich ist. Drogen versprechen schnelle und einfache Auswege, die entstehenden Probleme werden durch erneuten Konsum überdeckt und erträglich gemacht. Insofern ist es schwierig, zu der Einsicht zu gelangen, dass eine Veränderung wertvoller ist als das Beibehalten des Alten. Der Schmerz der Veränderung muss kleiner sein als der Schmerz des Gleichbleibens. Dies geschieht bei vielen über den Abstieg in die Gosse. Schwieriger zu finden, aber einfacher zu

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gehen ist der Weg über eine lohnende Zukunfts- und Lebensvision ohne Sucht und die Erarbeitung von Hilfsmitteln, welche die Drogenkrücken ersetzen, bis der Jugendliche seinen Weg clean und eigenständig verfolgen kann. Zu Beginn steht die Einsicht, schädlichen Gebrauch zu betreiben oder abhängig zu sein, und der Entschluss, dies ändern zu wollen. Dies gilt es sich und anderen einzugestehen. Erst danach können Schritte wie Entgiftung, Entwöhnung, Therapie oder Rehabilitationsmaßnahmen greifen. Die Jugendlichen brauchen transparente Ziele, die es ihnen ermöglichen zu erkennen, wozu es gut sein soll, auf Drogen zu verzichten. Nah- und Fernziele, welche sie wirklich erreichen wollen und können, sollten mit ihnen gemeinsam erarbeitet werden. Das kann ruhig mit dem Austausch über Träume und Spinnereien beginnen, aus denen dann realistischere Visionen abgeleitet werden können (mögliche Kriterien für gute Zielformulierungen finden Sie im Kapitel 8). Im Folgenden kann dann immer wieder erarbeitet werden, inwieweit ein bestimmtes Verhalten den Jugendlichen seinem Ziel näher bringt oder dieses in weitere Ferne rückt. Jenseits aller Moraldiskussionen, unterschiedlichen Weltbildern und Lebensentwürfen haben Jugendliche wie Mitarbeiter dadurch ein gemeinsames Kriterium, nach dem Fortschritte und Verhalten bewertet werden können.

11.5.8 Sinn des Drogenkonsums Ein zweiter Weg ist, zu erarbeiten, warum und wozu das Suchtmittel bisher genommen wurde, was der Jugendliche Positives über die Droge erreichen will, was der »Sinn« des Drogenkonsums ist. Häufig sind dies Schutz vor Überlastung, Vergessen von Problemen, gut drauf sein wollen, Zugehörigkeit zum Freundeskreis, Selbstmedikation beginnender psychischer Störungen, Protest gegen die Gesellschaft, die Eltern oder die Erzieher und Ähnliches. Später kann dann die Vermeidung der Entzugssymptome dazukommen. Diese Ziele gilt es zu verstehen und zu würdigen, um dann nach Alternativen ihrer Erreichung zu suchen. Konsumierende Jugendliche tragen häufig einen Rucksack voller Verletzungen, Kränkungen, Versagenserlebnissen, Verlusten oder Traumatisierungen mit sich. Viele stecken in Lebenssituationen oder haben solche hinter sich, die kaum auszuhalten sind. Drogen als Schmerzmittel, Ersatzbefriedigung oder zur Selbstmedikation sind in solchen Situationen zunächst ein äußerst sinnvolles Hilfsmittel. Vor diesem Hintergrund können der Jugendliche wie der Mitarbeiter das Verhalten des Jugendlichen als sinnvoll würdigen, anstatt es als Versagen zu definieren. Neben dieser Würdigung können dann Nutzen und Kosten dieses Lösungsversuches erarbeitet werden. Sprechen Sie dabei alle relevanten Themen offen an und erfragen Sie Ziele, Wünsche, Sehnsüchte, Rückfälle, Risiken, Kontext des Gebrauchs, Einstellungen der Familie, eigene und familiäre Ressourcen, Erleben der Drogenwirkung, Entzugserscheinungen, Auswirkungen der Sucht, aktuelle Probleme, Vertrauenspersonen, gesundheitliche Schäden und all die anderen zugehörigen Themen. Dazu gehört auch Beschaffungskriminalität und Beschaffungsprostitution. Sofern dies

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juristisch möglich ist, können die Jugendlichen auch in diesen Problemfeldern begleitet werden, statt sie zu verheimlichen, woraus dann schnell ein gegenseitiger Kampf entsteht. Aus dieser Zusammenschau lassen sich dann gute und ungute Muster, Zusammenhänge und Auswirkungen, vor allem aber die individuellen Suchtmuster herausarbeiten. Wann entsteht Suchtdruck und wie kann diesem begegnet werden? Wann wird welche Droge in welcher Dosierung zu welchem Zweck eingesetzt und was sind die jeweiligen Folgen? Zum Erkennen solcher Muster kann das Führen eines Substanztagebuchs, in dem Drogenkonsum, Situation, Grund und Auswirkungen genau verzeichnet werden, hilfreich sein. Ebenso können wiederkehrende Situationen auf Video aufgezeichnet und gemeinsam betrachtet werden. Manche Jugendliche erleben dies als regelrechte Augenöffner. Teilweise fällt es ihnen dann leichter, sich selbst als »süchtig« wahrzunehmen, teilweise reicht bereits das Erkennen individueller negativer Auswirkungen für eine Änderungsmotivation. Als Faustregel kann gelten: Geschieht der Konsum teilweise heimlich, mehr und öfter als gewünscht, unter schlechtem Gewissen, zur Bewältigung von Anforderungen oder in einschränkender Weise, spielt häufig Sucht eine Rolle im Konsummuster. So lernt der Jugendliche nach und nach zu erkennen, wann er in Gefahr ist, auf Drogen zurückzugreifen und welche ersten Anzeichen er dabei wahrnehmen kann. Je früher er eine neue Hinbewegung zu Suchtmitteln unterbrechen kann, desto leichter wird ihm dies fallen. Ein Rückfall beginnt im Kopf, es gilt zu erarbeiten, wie der Jugendliche den ersten Gedanken an einen neuerlichen Konsum begegnen kann, was er tun kann, wenn er bereits die ersten Schritte in Richtung Konsum getan hat, was, wenn er bereits wieder konsumiert und was, wenn sich eine Abhängigkeit neu entwickelt hat. Die meisten Jugendlichen brauchen mehrere Wiederholungen des Ausstiegs und Rückfalls, bevor sie dauerhaft abstinent bleiben oder kontrolliert konsumieren können. Jede neue Schlaufe kann genutzt werden, um mehr Informationen darüber zu sammeln, welche Einstiegswege der Jugendliche in den Konsum nutzt und welche Ausstiegsmöglichkeiten sich daraus ergeben. Je offener über diese Themen geredet werden kann, desto besser kann der Jugendliche darin unterstützt werden, seine Muster zu erkennen und neue Muster aufzubauen. Dann kann mit ihm ausgearbeitet werden, welche Unterstützung er dabei noch braucht. Zukünftig kann ihm dann genau diese angeboten werden. Auf dieser Grundlage lassen sich Lösungen dafür erarbeiten, wie der Jugendliche seine Lebensziele, vor allen Dingen solche, die er über Drogen erreichen wollte, auf anderen Wegen erreichen kann. Dabei ist es notwendig, ihn darin zu begleiten, die Probleme, welche überhaupt erst zum Konsum geführt haben, ebenso zu lösen wie solche, die erst aus dem Drogengebrauch entstanden sind. Neben dem Lösen der aktuellen Probleme gilt es zudem, mit dem Jugendlichen diejenigen Kompetenzen zu erarbeiten, die er benötigt, um zukünftige Probleme ohne Suchtmittel lösen zu können (s. dazu auch Kommunikationstraining, soziales Kompetenztraining, Problemlösetraining, Stressbewältigungstraining und Umgang mit Gefühlen in Kapitel 8). Meist ist ein psychotherapeutisches Aufarbeiten von Traumatisierungen und anderen lebensgeschichtlichen Faktoren notwendig.

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11.5.9 Fremdmotivation Fremdmotivation wird von im Suchtbereich Tätigen häufig sehr kritisch gesehen. Einerseits ist es richtig, dass kaum jemand den Weg aus der Abhängigkeit nur deswegen schafft, weil andere dies wollen oder fordern. Andererseits kann beispielsweise eine drohende Inhaftierung tatsächlich einen Anreiz darstellen, seine Lebensgestaltung völlig neu zu überdenken. Wann immer Jugendliche mit hauptsächlicher Fremdmotivation zu betreuen sind, gilt es daher zu hinterfragen, ob der Druck von außen für die Entwicklung einer Eigenmotivation genutzt werden kann.

11.5.10 Abstinenz Abstinenz kann dabei sofort angestrebt werden oder aber schrittweise während parallel Alternativen zum Suchtmittel erarbeitet werden. Auch kontrollierter Konsum kann je nach Jugendlichem und Droge das richtige Ziel sein. Viele Jugendliche tun sich leichter, wenn mit der Abstinenz zugkräftige Motivatoren verbunden sind. So kann etwa vereinbart werden, ihnen den Mopedführerschein zu finanzieren, wenn sie nachweislich drei Monate clean waren, oder der Lehrherr kann anbieten, dass eine gefährdete Ausbildungsstelle beibehalten werden kann, wenn der Jugendliche stufenweise abstinent wird. Einer der stärksten Motivatoren sind aktuell bestehende Beziehungen zu Freund oder Freundin. Wird die Beibehaltung der Beziehung an Abstinenz geknüpft, sind Jugendliche häufig zu einem schnellen Wandel fähig. Hier besteht dann allerdings die Gefahr, dass bei Scheitern der Beziehung das Konsumverhalten von neuem beginnt. Kein Motivator und keine Intervention kann Abstinenz sicherstellen, aber die Wahrscheinlichkeit einer solchen kann deutlich erhöht werden.

11.5.11 Transzendenz und Spiritualität Hinter vielen Versuchen mit Drogen steht der Wunsch nach Transzendenz und Spiritualität. Jugendliche stellen irgendwann die Sinnfrage. Finden sich in ihrem sozialen Umfeld keine Antworten, können Drogen ein Versuch sein, mystischreligiöse Erfahrungen zu machen. Diesem Bedürfnis kann begegnet werden, wenn Mitarbeiter über ihre eigenen Antworten auf die Sinnfrage und spirituelle oder religiöse Erfahrungen (so vorhanden) berichten. Religiösen Jugendlichen sollte zudem der Besuch von Veranstaltungen und Gottesdiensten ihrer Religion ermöglicht werden. Auch Angebote der Meditation kommen diesem Bedürfnis entgegen. Die Einbindung in eine religiöse Glaubensgemeinschaft gehört zu den wichtigen Resilienzfaktoren für ein suchtfreies Leben. Zudem berichten viele explizit religiös ausgerichtete Drogenbehandlungsprogramme höhere Erfolgszahlen als Einrichtungen, die diesen Aspekt nicht abdecken.

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11.5.12 Selbstständigkeit und Unabhängigkeit Selbstsicherheit und Selbstständigkeit erleichtern es Jugendlichen, ganz auf Drogen zu verzichten oder diese in Maßen zu genießen. Neben einer wertschätzenden Beziehungsgestaltung ist dafür auch notwendig, eigene Erfahrungen machen zu dürfen, die eigenen Grenzen zu erfahren und die eigenen Stärken auszubauen. Jugendliche müssen sich ausprobieren und beweisen können. Zu diesem Spielfeld gehören auch illegale Verhaltensweisen und Drogen. Wichtig ist es, ihnen einen sicheren Rahmen anzubieten, innerhalb dessen bereits vieles an Ausprobieren möglich ist, und ihnen zur Seite zu stehen, falls sie den sicheren Rahmen verlassen haben und in ernsthafte Schwierigkeiten geraten sind. Gerade dann ist es zwar notwendig, ihnen die negativen Konsequenzen der eigenen Entscheidungen nicht abzunehmen, aber sie darin zu begleiten, sich den Auswirkungen des eigenen Verhaltens zu stellen. Jeder darf und wird Fehler machen. Daher ist es wichtig, Jugendlichen zu ermöglichen, aus den eigenen Fehlern die richtigen Lehren zu ziehen. Nur wenn Jugendliche sich ausprobieren (dürfen), können sie sich beweisen, Erfolg erleben und die eigenen Grenzen weiter stecken als zuvor. Dies ist ein notwendiger Bestandteil des Erwachsenwerdens. Gestatten Sie den Ihnen anvertrauten Jugendlichen diese Schritte zum Erwachsensein, auch wenn sie immer mit der Loslösung aus elterlichen oder erzieherischen Strukturen und Kontrollmöglichkeiten verbunden sind. Fördern Sie die Jugendlichen darin, eigene Entscheidungen zu treffen, eigene Meinungen zu vertreten, eigene Wege zu gehen und dafür auch geradezustehen. So erlauben Sie ihnen, nach und nach eine eigene Identität und Unabhängigkeit zu entwickeln, die vor chemischen wie anderen Abhängigkeiten schützt. Sich selbst zu erleben und zu beweisen gelingt am besten, wo nicht nur konsumiert, sondern eigenhändig gestaltet werden kann. Fördern Sie Lebendigkeit in all ihren Ausprägungen. Kreative Angebote wie Malen, Zeichnen, Graffiti, Tanzen, Gedichte schreiben, Rap-Battles, Tonen und Computermusikprogramme eignen sich dazu genauso wie Wettkampf-, Team- oder Einzelsport. Der Basketballkorb in der Hofeinfahrt oder der Skatertreff um die Ecke sind dabei ähnlich wertvoll wie der Reiterhof oder der Fußballverein. Auch Extremsportarten und erlebnispädagogische Projekte gehören in dieses Feld. Eine Verbindung zwischen dem Sichausprobieren und Sinnsuche wäre das Engagement in der Kirche, dem THW, der Jugendfeuerwehr oder anderen Institutionen, die soziale, umweltpolitische oder sonstige sinnvolle Ziele verfolgen. Auch der direkte Umgang mit Tieren und Pflanzen sowie unmittelbare Naturerfahrungen sind diesbezüglich hilfreich. Ideal ist es, wenn Jugendliche Zugang zu und Freude an selbst mitgestalteten Aktivitäten haben, in denen sie sich selbst den Kick holen können, die Chillen und Ausspannen erlauben, die Zugehörigkeit fördern und Sinn geben – alles Eigenschaften, die sonst leicht über Drogen zu erreichen versucht werden. Ein häufiges Suchtmuster ist, sich mit Uppern fit und euphorisch zu machen und zur Beruhigung später Downer anzuwenden. Hier gilt es aushalten zu lernen, dass Gefühle und Zustände sich nicht auf Knopfdruck ändern. Andererseits kann man seine

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Gefühle und Zustände auf vielerlei andere Arten verändern. Mit Entspannungstechniken (s. Kapitel 8), vor allem dem Autogenen Training, kann ein geübter Jugendlicher mitunter dieselben und teilweise bessere Effekte erreichen als mit Downern. Bis zu dem Zeitpunkt wirklicher Selbstständigkeit brauchen Jugendliche dabei die Rückmeldung erwachsener Bezugspersonen. Sparen Sie nicht mit Anerkennung, wo Jugendliche ihren Weg sicher gehen, sinnvolle Entscheidungen treffen und Herausforderungen aktiv angehen (s. dazu auch Selbstsicherheit, Selbstwirksamkeit, Erfolgserlebnisse und positive Verstärkung in Kapitel 8). Weisen Sie aber auch darauf hin, wo gefährliche Richtungen eingeschlagen werden und Verhaltensweisen gezeigt werden, die so nicht toleriert werden können. Setzen Sie Grenzen, wo Jugendliche ohne diese noch nicht auskommen können (s. dazu auch Kapitel 20). Freiräume werden von Grenzen umrahmt, die zunächst von den Erwachsenen aufrechterhalten werden müssen.

11.5.13 Regeln und Grenzen Es ist Aufgabe der Gesamteinrichtung, zu entscheiden, wo allgemein die Grenzen bezüglich Suchtmittelgebrauch in der Einrichtung zu ziehen sind. Im Einzelfall können dann unter gemeinsamer Absprache individuelle Regeln für einzelne Jugendliche sinnvoll sein. Wichtig ist, dass die Regeln klar und transparent vermittelt werden und deren Sinn begründet werden kann. Dem Jugendlichen muss klar sein, ob irgendwelche Suchtmittel in der Einrichtung erlaubt sind (z. B. Nikotin, aber kein Alkohol oder andere Drogen), welche Regeln für den Konsum gelten (z. B. Zigaretten erst ab 18 und außerhalb geschlossener Räume) und mit welchen Konsequenzen er bei Missachtung der Regeln zu rechnen hat (z. B. Küchendienst oder polizeiliche Anzeige bei Cannabiskonsum, Entlassung und Anzeige bei Dealerei). Die Regeln sollten so gestaltet sein, dass ihre Einhaltung möglich und überprüfbar ist. Nur dann ist es möglich, deren Einhaltung einzufordern und zu belohnen und Grenzüberschreitungen zu erkennen. Es ist wichtig, unmittelbar, direkt und konsequent mit Regelüberschreitungen zu konfrontieren und die Jugendlichen entsprechende Konsequenzen erleben zu lassen. Ein rein verstehendes, unterstützendes Vorgehen ist bei Drogen konsumierenden Jugendlichen nicht zielführend. Interveniert werden sollte jeweils möglichst früh, damit der Handlungsspielraum möglichst groß bleibt. Leider tun viele Einrichtungen lange so, als ob ein Jugendlicher (oder die gesamte Einrichtung) kein Drogenproblem hätte. Tritt dann etwas Großes ein, wird häufig mit drastischen Maßnahmen reagiert, die weniger pädagogischen Interessen dienen als dazu, die Einrichtung weiterhin gut dastehen zu lassen. In vielen Kontexten ist es sinnvoll, legale Drogen kontrolliert konsumieren zu lassen und illegale Drogen klar zu verbieten. Wird dem zuwidergehandelt, wird damit genauso umgegangen wie mit anderen Regelüberschreitungen auch. Die Jugendlichen werden konfrontiert, angemessene Konsequenzen werden gezogen

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und es wird erarbeitet, wie der Jugendliche den Rahmen zukünftig besser einhalten kann. Angemessene Konsequenzen reichen dabei vom gutmütigen Ermahnen bis hin zur Anzeige oder Selbstanzeige des Jugendlichen. Eine angemessene Konsequenz könnte zum Beispiel sein, den Suchtmittelgebrauch ehrlich zu dokumentieren, Gebrauchsmuster, Situationen, Auslöser und Folgen herauszuarbeiten und an deren Veränderung zu arbeiten. Eine Einrichtung sollte bereit sein, alle zur Verfügung stehenden Möglichkeiten auf der Basis von pädagogischen, therapeutischen und medizinischen Gesichtspunkten auszuschöpfen. Dazu gehört auch der offene Umgang mit Nachbarn, der Gemeinde, anderen Institutionen und der Justiz. Ist kein offener Umgang mit Drogensymptomatiken möglich und wird nur restriktiv gearbeitet, wird der Konsum in die Heimlichkeit verbannt und entzieht sich weitgehend dem pädagogischen Eingreifen. Jugendliche haben dann zu Recht keinerlei Veranlassung, Mitarbeiter bezüglich ihrer Probleme einzuweihen. Es wächst zunehmend Misstrauen zwischen Jugendlichen, Mitarbeitern und oft genug der gesamten Umgebung. Das folgende Katz-und-Maus-Spiel bindet unnötig Kraft und Energie. Werden dagegen keine Sanktionen verhängt, wird sich der Konsum immer mehr ausweiten. Lassen Sie die Verantwortung für Drogenkonsum beim Jugendlichen. Wie in allen anderen Lebensbereichen auch, trifft er Entscheidungen, denen Sie pädagogisch-therapeutisch begegnen und mit deren Konsequenzen der Jugendliche umgehen muss. Drogenkonsum lässt sich dabei letztlich nicht kontrollieren. Selbst in geschlossenen psychiatrischen Einrichtungen und Hochsicherheitsgefängnissen werden Drogen konsumiert. Ein Erzieher, der sich selbst für die Abstinenz eines Jugendlichen verantwortlich fühlt, kann daher nur verlieren, da er sich vom Verhalten des Jugendlichen abhängig macht. Besser als ein Kampf um das Suchtmittel ist ein echter authentischer Kontakt mit den Jugendlichen. Es gilt mitzubekommen, wenn sich Verhalten, Fühlen, Denken oder die Gruppendynamik verändert, wenn Jugendliche unter Spannung kommen und Suchtmuster beginnen. Dies kann aufgegriffen und zum Thema gemacht werden. Der Erzieher sollte seine Funktion als solcher erhalten und nicht zum bloßen Kontroletti degradieren. Machen Sie Drogen zum Thema, nicht zum Kampf. Natürlich gibt es Situationen, in denen klar kontrolliert werden muss. Eine Durchsuchung von Zimmer und persönlichen Gegenständen kann ebenso notwendig werden wie eine Leibesvisitation oder das Nachverfolgen des Geldflusses. Wichtig sind hier die Verhältnismäßigkeit und die Wahrung der Persönlichkeitsrechte des Jugendlichen. Statt über möglichen Konsum zu spekulieren, empfiehlt sich häufig ein unmittelbarer Drogentest. Bewährt hat sich die Praxis, dass ein negativer Test von der Einrichtung bezahlt wird und ein positiver vom Jugendlichen. Hat dieser nicht genügend Geld, kann er den Gegenwert zu einem fairen Stundenlohn abarbeiten. Die Rahmensetzung der Einrichtung sollte Drogen konsumierenden Jugendlichen zudem eine klare äußere Tagesstruktur ermöglichen, da deren innere Strukturen meist noch nicht genügend ausgeprägt sind (s. auch Kapitel 8, 13 und 19). Regeln, Grenzen und Rahmensetzungen einer Einrichtung gewähren einen gewissen Schonraum, innerhalb dessen der Jugendliche Veränderungsschritte erar-

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beiten und gehen kann. Die wirkliche Bewährung findet aber immer auch im Alltag außerhalb pädagogischer Kontexte statt. Je nach Entwicklungsstand braucht der Jugendliche die Möglichkeit, sich in Freiräumen zu bewegen, Risikosituationen aufzusuchen und auszutesten, wie sicher er sich dort schon bewegen kann. Die damit gemachten Erfahrungen gilt es gemeinsam aufzuarbeiten und für Lösungen zu nutzen. Viele Jugendliche benutzen Drogen, weil sie mit ihrem natürlichen Gefühlsleben Schwierigkeiten haben. Sie in ihrer emotionalen Kompetenz zu stärken, ist ein wesentlicher Bestandteil der pädagogischen Arbeit. Mehr zum Thema Umgang mit Gefühlen finden Sie in den Kapiteln 8 und 16. Einen besonderen Stellenwert nimmt diesbezüglich der Umgang mit Frustrationen ein.

11.5.14 Umgang mit Frust, Bedürfnisaufschiebung und Begrenzung Stark konsumierende Jugendliche scheinen oft maß-, struktur- und grenzenlos. Sie haben Bedürfnisse, die kaum gestillt werden können. Ein Bedürfnisaufschub wird nur schwer ausgehalten. Die Verhaltensmuster, die sie zur Bedürfnisbefriedigung einsetzen, sind teilweise wenig zielführend und oft ohne Rücksicht auf deren negative Auswirkungen. Vor allem besteht häufig ein übermäßiges Verlangen nach Zuwendung und Geliebtwerden, das – weil in dieser Form nicht stillbar – durch materielle Zufuhr zu kompensieren versucht wird, zur Flucht in Fantasiewelten oder zu Somatisierungen führt. Auch Größenfantasien und stark egozentrische Selbstbezogenheit sind nicht selten. Diese Mischung führt zu beständigen und immer wiederkehrenden Frustrationen, weil die daraus entstehenden Bedürfnisse nicht oder nicht in der gewünschten Art befriedigt werden können. Dem kann am besten durch den Aufbau eines gesunden und realistischen Selbstwerts begegnet werden (s. Kapitel 8). Glaubenssätze darüber, was notwendig ist, um sich gut fühlen zu können oder welche Erlebnisse als schlimm einzuschätzen sind, können durch kognitive Umstrukturierung angegangen werden. Vor allem aber ist es wichtig, Grundbedürfnisse von Wünschen und zeitweisen Lüsten zu unterscheiden, sodass der Jugendliche nicht mehr jedem Impuls nachgehen muss, sondern sich für Wesentliches entscheiden kann. Zudem sollten andere Alternativen der (Ersatz-)Befriedigung entwickelt werden. Die Bedürfnisse des Jugendlichen gilt es dabei ernst zu nehmen und zu würdigen. Andererseits kann es notwendig sein, mit ihm zu erarbeiten, dass bestimmte Wünsche und Sehnsüchte wahrscheinlich ungestillt bleiben werden und dies ausgehalten werden kann und muss. Genusstraining (s. Kapitel 8) hilft, Bedürfnisse gezielt und maßvoll befriedigen zu lernen. Langsam aber sicher sollte der Jugendliche an einen differenzierten Umgang mit Reizen herangeführt werden. In der Betreuung sollten sich Phasen mit starken und schnell wechselnden Reizen, die Aufmerksamkeit und Reaktion erfordern, mit solchen der Stille und Ruhe abwechseln. Zeiten der Reizfülle und der hohen Anforderungen gilt es aushalten zu lernen, ohne sich durch Upper fit zu halten

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oder durch Downer zu entziehen. Andererseits sollte der Jugendliche lernen, ohne Drogen zur Ruhe zu kommen. Dazu gehört auch die Fähigkeit, die Gedanken und Gefühle auszuhalten, die auftauchen, wenn keine beständige Ablenkung von außen gesucht wird. Bis der Jugendliche sich diesbezüglich eigenständig steuern kann, ist eine Reizkontrolle (s. Kapitel 8) von außen hilfreich. Wer wirklich aussteigen will, muss die Entscheidung treffen, sich von Suchtdruck auslösenden Reizen fernzuhalten, denen noch nicht sicher begegnet werden kann. Vor allem, wenn sich zuvor das gesamte Leben um die Sucht gedreht hat, kann dies eine völlig neue Lebensgestaltung, eventuell sogar an einem neuen Ort und einem neuen Freundeskreis, bedeuten. Falls solche Umbrüche notwendig werden, gilt es die Übergänge gut zu begleiten und sofort neue tragfähige Strukturen aufzubauen, sodass der Neuanfang tatsächlich eine Chance hat. Andere Jugendliche müssen sich von lieben Gewohnheiten wie etwa dem Besuch der Stammdisco trennen und sich all den damit einhergehenden Veränderungen stellen. Auch das Hören bestimmter Musik oder tagelanges Abhängen mit Langeweile können Auslöser sein, die vermieden werden sollten. Dann gilt es jeweils lohnende Alternativen dafür zu entwickeln. Ebenso fällt der Umgang mit Aggressionen betroffenen Jugendlichen häufig schwer. Mehr dazu finden Sie im Kapitel 20.

11.5.15 Freunde und soziale Einbindung Drogen konsumierende Jugendliche haben häufig Schwierigkeiten mit der Gestaltung sozialer Kontakte. Manche finden kaum Kontakte, andere haben zwar eine Heer an Bekannten, aber zu kaum jemanden eine wirkliche enge Bindung. Einsamkeit und das Gefühl des Nichtangenommenseins sind die Folge. Neben dem Beziehungsangebot der Erzieher ist der Kontakt mit Gleichaltrigen für ein Gefühl der Einbindung wichtig. Unterstützen Sie den Jugendlichen darin, Unternehmungen mit Gleichaltrigen zu machen, etwas zu erleben oder einfach nur abzuhängen. Bedenken Sie dabei, dass nicht jede Disco, jede Kneipe und jeder Jugendtreff durch Drogen dominiert werden. Dennoch sollten Sie diesen Aspekt mit dem Jugendlichen offen besprechen. Der Jugendliche soll herausfinden, welche Orte, Unternehmungen und Gleichaltrige für ihn eher eine Gefährdung darstellen und wo er eher Unterstützung darin findet, clean zu werden oder zu bleiben. Dies ist oftmals nur durch Loslösung vom alten Freundeskreis möglich und gelingt selten, wenn nicht parallel dazu neue wertvolle Kontakte aufgebaut werden. Dies ist einer der Aspekte, warum Selbsthilfegruppen im Drogenbereich so eine große Bedeutung haben. Hier ist es möglich, sich mit Menschen zu treffen, die um die Suchtdynamiken wissen und sich gegenseitig unterstützen können. Konsumierende Jugendliche verlieren manchmal, abhängige dagegen häufig, das Gefühl dafür, was ihr Körper zur gesunden Entwicklung braucht. Es ist dann Aufgabe der Erzieher, auf gesunde Ernährung, ausreichend Schlaf, Bewegung und Körperhygiene zu achten.

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11.5.16 Suizidalität Viele Drogen konsumierende Jugendliche haben eine ambivalente Einstellung zu Leben und Tod. Das Suizidrisiko ist bei ihnen deutlich erhöht. Entsprechend verweise ich auf die Ausführungen zu diesem Thema in Kapitel 22.

11.5.17 Akute Intoxikation Unter Drogeneinfluss verändert sich die Wahrnehmung und Interpretation dessen, was ein Jugendlicher an sich und in seiner Umwelt erlebt. Fast immer sind die Kritik- und Urteilsfähigkeit beeinträchtigt. Daher hat es wenig Sinn, mit einem Jugendlichen, der aktuell unter Drogen steht, etwas besprechen oder aushandeln zu wollen. Entsprechende Gespräche sollten auf eine Zeit verlegt werden, zu der der Jugendliche klar und denkfähig ist. Durch Intoxikation agitierte oder aggressive Jugendliche müssen vor allem so gut wie möglich beruhigt und nötigenfalls eingegrenzt werden. Die meisten Betroffenen haben hauptsächlich Angst. Gutes Zureden, Körperkontakt und Vermeidung starker Reize (grelles Licht, schnelle Bewegungen, laute Geräusche . . . ) sind oft hilfreich. Ist ein Mitarbeiter oder Team allein überfordert, sollte die Polizei zu Hilfe gerufen werden, falls anders nicht für die Sicherheit des Jugendlichen, Anderer oder des Mobiliars Sorge getragen werden kann. Dasselbe gilt für ängstliche, paranoide oder psychotisch anmutende Jugendliche. Bei psychotischen Symptomen hilft es in der Regel wenig, die Jugendlichen davon überzeugen zu wollen, dass ihre Wirklichkeit falsch sei. Dennoch ist es hilfreich, die eigene Wahrnehmung und Interpretation von Geschehnissen auszusprechen. Manche Jugendliche beruhigen sich, wenn man ihnen erklärt, dass sie gerade etwas erleben, das kein Außenstehender nachvollziehen kann, dass dies mit den Drogen zusammenhängt, vorübergeht und dass man selbst sie in dieser Zeit unterstützen kann, damit nichts Schlimmes (oder Schlimmeres) passiert. Oft ist es dabei notwendig, wichtige Inhalte öfters zu wiederholen, bevor sie vom Jugendlichen verstanden werden. Zudem ist es oft hilfreich, wenn dem Jugendlichen alles angekündigt und erklärt wird, was man gerade tut, um keine paranoiden Ängste zu schüren. Durch das veränderte Bewusstsein können zudem alte traumatische Erfahrungen neu getriggert werden, wodurch der Jugendliche scheinbar völlig unvermittelt extreme Ängste und/oder Aggressionen entwickelt. Jugendliche mit akuter starker Intoxikation sollten niemals allein gelassen werden. Bei psychotischen Symptomen durch Drogen sollte immer ein Notarzt gerufen werden, da schwer abzusehen ist, wie sich die Intoxikation weiter auswirkt. Es wäre zum Beispiel gefährlich, einen Jugendlichen, der noch kooperativ scheint, als Beifahrer zu einer Drogenambulanz zu bringen. Erlebt dieser unterwegs eine drogenbedingte Paranoia, kann dies schnell zu einem tödlichen Verkehrsunfall führen. Dasselbe gilt für alle Situationen, in denen sich ein Mitarbeiter nicht hundertprozentig sicher ist, dass kein medizinischer Notfall besteht. Spätestens bei Herz- oder

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Atembeschwerden, Krampfanfällen oder Lähmungserscheinungen ist die sofortige Benachrichtigung eines Notarztes unerlässlich, ebenso bei klarer starker Intoxikation mit einer unbekannten Substanz oder bei Mischkonsum. Eventuelle Reste der Droge sollten gesammelt und dem Notarzt zur Bestimmung übergeben werden. Es ist besser, den Notarzt zu oft zu rufen, als Jugendliche, Mitarbeiter und andere Gefahren auszusetzen, die tödliche Ausmaße annehmen können. Wenn möglich, sollten diese Optionen bereits im Vorfeld mit dem Team und der Leitung abgesprochen sein. Notärzte unterliegen auch bei Drogenpatienten der Schweigepflicht, während die Polizei gegebenenfalls eine Strafverfolgung einleiten kann. In Tabelle 16 finden Sie Hinweise darauf, was Sie in einzelnen akuten Drogennotfällen als Sofortmaßnahme durchführen können. Die Darstellung ersetzt weder die ausführlichere Auseinandersetzung mit Hilfemaßnahmen noch das Rufen eines Notarztes! Für Atembeschwerden, Herzbeschwerden, Erbrechen, Schock, Krampfanfälle und weitere körperliche Symptome gelten die aus Erste-Hilfe-Kursen bekannten Maßnahmen auch im Drogennotfall.

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Psychotherapie

Die meisten Abhängigen benötigen psychotherapeutische Unterstützung, um von ihrer Sucht loszukommen. Bewährt haben sich vor allem Verhaltenstherapie, psychoanalytische Therapieformen und systemische Ansätze. Gruppentherapie in Kleingruppen und supervidierte Selbsthilfegruppen sind ebenfalls hilfreich. Bei der Auswahl des Therapeuten ist zu bedenken, dass Drogenkonsum sicher gegen Heimregeln und bei illegalen Drogen auch gegen das Gesetz verstößt. Ein Jugendlicher kann nur dann offen über seine Suchtmuster reden, wenn keine unmittelbaren Sanktionen zu befürchten sind. Es muss vor Beginn der Therapie daher klar vereinbart werden, ob und welche Informationen der Therapeut an wen weitergeben darf oder muss und wo die therapeutische Schweigepflicht zu wahren ist. Betroffene Jugendliche trauen externen Psychotherapeuten oftmals eher Unabhängigkeit und Verschwiegenheit zu als Angestellten einer sie betreuenden Tabelle 16: Interventionsmöglichkeiten bei Drogennotfällen

Substanz Opiate Kokain

Amphetamine, Ecstasy

Symptome akuter Überdosierung Bewusstseinsstörung, Atemschwäche und enge Pupillen weite Pupillen, Euphorie und Erregung; zusätzlich oft Fieber, Herzrasen, schnelle Atmung Erhitzung, Schwindel, Unruhe; teilweise Zittern oder Krämpfe

Sofortmaßnahmen Beutelbeatmung, Entspannung falls möglich beruhigen, Wasser trinken, frische Luft hinsetzen, Wasser, Zitronensaft oder vitaminreiche Säfte trinken, frische Luft, kühler Raum

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Jugendhilfeeinrichtung. In Einzelsitzungen kann der Jugendliche dem Therapeuten jedoch vieles vormachen, was dieser nicht überprüfen kann. Dies kann durch einen guten – zuvor vereinbarten – Kontakt mit den Pädagogen teilweise aufgefangen werden. Eine stationäre psychiatrische oder psychotherapeutische Behandlung kann notwendig werden, wenn der pädagogisch-therapeutische Rahmen nicht mehr ausreicht, um einer Fremd- oder Eigengefährdung zu begegnen. Dies trifft vor allem bei akuter Suizidalität, starken Aggressionen oder Autoaggressionen, fortgeschrittener unkontrollierbarer Abhängigkeit, fortgeschrittener Verwahrlosung und bei entsprechend ausgeprägten zusätzlichen körperlichen Erkrankungen oder psychischen Störungen zu. Akute Überdosierungen, Intoxikation mit unbekannten Drogen oder starke Entzugserscheinungen sind Zustände, in denen unmittelbar ein Arzt aufgesucht oder ein Notarzt gerufen werden sollte. Bei körperlicher Abhängigkeit ist in der Regel eine stationäre Entgiftung plus eventuell Entwöhnung notwendig, bevor in einem offeneren pädagogischen Rahmen sinnvoll gearbeitet werden kann. Je nach Substanz ist der Selbstentzug sehr schwierig, schmerzhaft, gesundheitsschädlich oder gar lebensgefährlich. Im medizinischen Setting kann der Entzug sicher und angenehmer vollzogen werden. Ist akut Gefahr in Verzug, kann auch die Einweisung in eine Kinder- und Jugendpsychiatrie gegen den Willen des Jugendlichen notwendig werden (s. a. Kapitel 8). Dies gibt dem Jugendlichen die Möglichkeit, nach der Entgiftung mit freiem Kopf und ohne unmittelbare Gefährdung neue Perspektiven entwickeln zu können.

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Medikation

Beim Drogenentzug sowie bei akuter Intoxikation ist teilweise auch eine medikamentöse Behandlung notwendig. Diese richtet sich nach der Substanz, deren Dosis, den Einnahmemustern und der Konstitution des Jugendlichen. Häufig ist bei Jugendlichen jedoch ein sogenannter »kalter« Entzug – also ohne medikamentöse Unterstützung – ausreichend, da die Entzugserscheinungen entsprechend gering ausgeprägt sind. Ob ein Entzug ohne ärztliche Aufsicht vollzogen werden kann und welche Rahmenbedingungen dabei zu beachten sind, sollte nur in Absprache mit einem Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie entschieden werden. Nur so kann sichergestellt werden, dass keine schädlichen oder gar tödlichen Entzugserscheinungen auftreten. Substitutionsmedikation, etwa mit Methadon, ist ein sehr umstrittenes Thema, das oft eher hitzig als sachlich diskutiert wird. Meiner Meinung nach sollte im Einzelfall unter Hinzuziehung aller beteiligter Fachgruppen erwogen werden, ob und in welchem Rahmen diese bei einem speziellen Jugendlichen angezeigt ist oder nicht.

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

Anforderungen an Mitarbeiter

Wer mit Drogen konsumierenden Jugendlichen arbeitet, sollte ein gut zusammenarbeitendes Team um sich haben. Der Konsum erfolgt meist doch verdeckt und geheim, sodass es immer wieder notwendig ist, die Wahrnehmungen aller Mitarbeiter zusammenzutragen, um Veränderungen zu erkennen und entsprechend handeln zu können. Die inneren Widersprüchlichkeiten und Konflikte sowie das innere Chaos der Jugendlichen werden dabei häufig nach außen verlagert. Streit, Spaltung, Heimlichkeiten, Vermeidung, Unsicherheit und andere Dynamiken der Jugendlichen finden sich dann in Teamprozessen wieder. Dies geschieht besonders häufig, wenn man in engem Bezug zu den Jugendlichen arbeitet, und ist eher ein Qualitätsmerkmal als ein Makel. Allerdings sollten diese Prozesse schnell als solche erkannt, angesprochen und verändert werden können. Eine Möglichkeit, Bewusstheit dafür zu schaffen, ist es, Teambesprechungen zu filmen und einzelne Sequenzen dann gemeinsam auszuwerten. In der Regel sind viele darüber erstaunt, wie sie sich tatsächlich verhalten. Wichtig ist auch, die gängigsten Drogen und ihre Wirkungen zu kennen. Auch sollte man wissen, woran man einen Drogennotfall erkennt und was dann zu tun ist. Nicht zuletzt sollten die juristischen Rahmensetzungen bezüglich Drogen und deren gesamten Umfeld bekannt sein. Zum einen kann man sich dann in vielen Situationen beruhigt zurücklehnen, zum anderen kann es kaum geschehen, dass man unabsichtlich in legale Schwierigkeiten gerät. Ähnlich wie im eigenen Team sollte auch mit außenstehenden Helfern und den Eltern ein permanenter Informationsabgleich geschehen. Dies lässt Prozesse schneller erkennen, beugt Spaltung vor und erlaubt den Jugendlichen, die Helfer als eine Einheit zu erleben, die Halt und Stabilität bietet. Sucht bei Jugendlichen umfasst immer pädagogische, psychologische und medizinische Aspekte. Entsprechend sollten diese drei Berufsgruppen fest in jede Arbeit mit Süchtigen eingebunden werden. Im Umfeld von Drogen konsumierenden Jugendlichen kommt es häufig zu Verwicklungen zwischen unterschiedlichen Dritten. Als Erzieher sollten Sie darauf achten, in diesen Dynamiken neutral zu bleiben und keine Partei zu ergreifen, um eigenständig handlungsfähig zu bleiben. Es gilt, sich weder für noch gegen den Jugendlichen oder einzelne seiner Themen einspannen zu lassen. Die betroffenen Jugendlichen wissen meist sehr genau, was Pädagogen glücklich macht, und wenden dies gezielt an. Hier ein Zugeständnis, da eine Absichtserklärung, hin und wieder zerknirscht wirken und sie haben im Wesentlichen ihre Ruhe. Es ist wichtig, dieses Spiel zu durchschauen, Aussagen so konkret wie möglich formulieren zu lassen und sich mehr am tatsächlichen Verhalten als an Worten zu orientieren. Trotz all dieser Bemühungen werden Erzieher immer noch häufig genug gelinkt werden, was als symptomatische Eigenart dieser speziellen Arbeit zu behandeln ist. Vor allem sollten Mitarbeiter aufpassen, keinen Prozess der Co-Abhängigkeit zu entwickeln. Darunter versteht man Verhaltensmuster von Bezugspersonen, die

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eigentlich der Unterstützung eines Süchtigen dienen sollen, tatsächlich aber dessen Sucht unterstützen. In der Jugendhilfe treten diese Muster meist bei Jugendlichen auf, die einem besonders ans Herz gewachsen sind. Co-Abhängigkeit entwickelt sich oft in drei Phasen. Die erste Phase ist von Nachsicht, Verständnis und Mitgefühl geprägt. Das Suchtverhalten wird bagatellisiert oder erst gar nicht als solches definiert. In der zweiten Phase wird das Suchtverhalten zwar als Problem erkannt, aber vor allen Außenstehenden verborgen. Es werden Aufgaben des Süchtigen mit übernommen und Entschuldigungen für ihn entwickelt, wenn Dritte kritisch nachfragen. Die dritte Phase zeichnet sich durch Kontrolle und Überwachung aus. Es bauen sich immer mehr Aggressionen gegen den Süchtigen auf, man distanziert sich von ihm, bis es irgendwann zur Abstoßungsreaktion kommt und er vor die Tür gesetzt wird. Um Co-Abhängigkeitsmustern und andere Verstrickungen schnell zu erkennen und zu verändern, ist eine regelmäßige Supervision dringend zu empfehlen.

11.9

Elternarbeit

Illegale Drogen sind für viele Eltern ein wahres Schreckgespenst, legale Drogen dagegen werden von vielen zu leicht genommen. Drogeninformationen und Psychoedukation (s. Kapitel 8) gehören daher zu den wichtigsten Elementen der Elternarbeit. Einerseits gilt es Panikmache zu vermeiden, andererseits sollten die Eltern darin unterstützt werden, einzugreifen, wo Eingriffe notwendig sind. Gegenüber Sucht fühlen sich fast alle Eltern ohnmächtig. Aus dieser Hilflosigkeit gilt es sie herauszuführen, um neue Handlungsalternativen zu entwickeln. Eine liebevolle unterstützende Beziehung zum Kind, klare Grenzsetzungen und eine Erziehung zur Eigenständigkeit sind die Grundpfeiler dafür, ein Kind oder einen Jugendlichen vor Drogenmissbrauch zu schützen. Zunächst muss geklärt werden, welche Situation überhaupt vorliegt. Stimmt das familiäre und soziale Umfeld eines stabilen und selbstsicheren Jugendlichen, stellen Drogen meist keine ernsthafte Gefahr dar. Das eine oder andere kann ruhig ausprobiert werden. In diesen Fällen gilt es, die Eltern dazu anzuleiten, offen mit ihren Kindern über Drogen, deren Konsum inklusive aller Risiken zu sprechen. Auch Verbote sind sinnvoll. Übertretungen dieser Verbote sind aber keine Katastrophen, sondern können im familiären Rahmen besprochen und gelöst werden wie andere Pubertätsprobleme auch. Bei Vorliegen mehrerer Risikofaktoren oder schädlichem Gebrauch gilt es deutlich vorsichtiger zu sein. Jetzt geht es darum, zu verstehen, was die Jugendlichen dazu bewegt, Drogen zu konsumieren. Eventuell bestehende Probleme gilt es gemeinsam anzugehen, zugrunde liegende Sehnsüchte und Wünsche gilt es ernst zu nehmen und alternative Wege ihrer Erfüllung zu suchen. Hier ist der Kontakt mit einer Drogen- oder Erziehungsberatungsstelle zu empfehlen. Zudem gilt es, den Kindern die Gefährlichkeit ihres Tuns zu verdeutlichen, ganz klare Grenzen

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zu ziehen und deren Einhaltung einzufordern. Dies werden die Jugendlichen umso eher akzeptieren, je klarer die Eltern sich auf die Seite ihres Kindes stellen können und all diese Maßnahmen aus ganzem Herzen zu deren Unterstützung anbieten. Auch die Auseinandersetzung über Zugehörigkeitswünsche, Abhängigkeiten vom Elternhaus, Freiheitsdrang und altersgemäße Loslösung sollten thematisiert werden. Diese Schritte sind für Eltern oft schwer allein zu gehen. Sie darin zu unterstützen und immer wieder Sicherheit zu vermitteln, ist dann die Aufgabe der zuständigen Pädagogen. Die Eltern sollten klar die Rolle von Autoritäten und Respektspersonen einnehmen und ausfüllen. In der Familienhierarchie stehen die Eltern oben und helfen den Kindern durch ihre führende Hand. Sie setzen den Rahmen, innerhalb dessen sich die Kinder zu bewegen haben. Überschreitungen dieses Rahmens werden vorkommen und ihnen sollte mit angemessenen Konsequenzen begegnet werden. Eltern, die eine eigene Sicherheit finden, können diese ihren Kindern auch vermitteln. In wichtigen Erziehungsfragen sollten sie sich einig sein und im gegenseitigen Austausch stehen. Dass im Umgang mit Drogen Unsicherheiten auftreten, ist normal und kein Zeichen von Unfähigkeit oder erzieherischer Inkompetenz. Sich diesbezüglich professionelle Unterstützung zu holen zeigt, dass Eltern bereit sind, auch da Verantwortung zu übernehmen, wo die eigenen Grenzen erreicht wurden. Es ist wichtig, dass Eltern und Kinder gemeinsam Zeit verbringen, Gemeinschaft spüren und gemeinsame Erlebnisse teilen. Konflikte sollten offen ausgesprochen und gemeinsam ausgetragen werden können. Die Eltern müssen dabei nicht perfekt, sollten aber zu sich und den Kindern ehrlich sein. Es gilt, den eigenen Suchtmittelkonsum zu überprüfen und gegebenenfalls zu ändern, sodass sie den Kindern auch diesbezüglich Vorbild sein können. Je länger und je besser Eltern es schaffen, mit ihrem Kind in einem offen Austausch zu stehen, desto länger werden sie Einfluss auf dessen Verhalten nehmen können. Dies setzt allerdings auch voraus, dass Jugendliche Entscheidungen treffen dürfen, die nicht denen der Eltern entsprechen und die dadurch entstehenden Erfahrungen machen können. Oft reden gefährdete Jugendliche zunächst aus Schuld oder Scham lieber nicht mit den eigenen Eltern, sind aber gewillt, Hilfe anzunehmen. In diesem Fall sollten Eltern den Jugendlichen Kontakte zu wohlmeinenden Erwachsenen und professionellen Helfern ermöglichen. Auf der Basis des sicheren Angenommenseins gilt es, die Eigenverantwortlichkeit der Kinder zu stärken, sie eigene Entscheidungen treffen und eigene Erfahrungen machen lassen. Dabei ist es notwendig, dass sie die positiven wie negativen Auswirkungen des eigenen Handelns erfahren und ihnen diese nicht durch die Eltern abgenommen werden. Dies gilt auch für schädlichen Drogengebrauch oder Abhängigkeit. Eltern von abhängigen Jugendlichen haben nur noch bedingt Einfluss auf diese. Sehr häufig ist es der Familie ohne professionelle Hilfe unmöglich, die Suchtstrukturen zu durchbrechen. Ideal ist, wenn die Eltern dem Kind einerseits vermitteln können, dass sie es weiterhin lieb haben und unterstützen, andererseits aber keine Unterstüt-

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zung geben, die der Abhängigkeit dienen könnte. Drogenschulden sollten nicht durch die Eltern beglichen werden und Geld sollten die Jugendlichen nur dann bekommen, wenn klar nachvollziehbar bleibt, dass es nicht für Drogen ausgegeben wird. Im Extremfall stehen Kinder mit Entzugserscheinungen heulend, drohend und unter Schmerzen vor ihren Eltern und betteln um Geld für die nächste Dosis. Dabei werden viele Versprechungen gemacht, die nie gehalten werden können. Gerade in solchen Momenten ist es besonders schwer, aber unumgänglich, hart zu bleiben und den Kindern kein Geld zu geben. Wird die Lage für Eltern oder Kind gefährlich, kann es notwendig werden, die eigenen Kinder auszusperren, ihnen die Schlüssel für die Wohnung abzunehmen oder die Polizei zu rufen. Dies ist kein Verrat am eigenen Kind, sondern schützt den Jugendlichen davor, noch tiefer in die Sucht abzurutschen, und ebenfalls davor, unter Suchtdruck sich und andere zu gefährden. Die Jugendlichen haben sich eigenständig für die Drogen entschieden, müssen die Konsequenzen tragen und selbst zu der Entscheidung kommen, aufhören zu wollen. Die Eltern können sie auf diesem Weg lediglich unterstützen, sofern die Jugendlichen das zulassen. Wo Gesetze übertreten werden, etwa bei den Eltern geklaut oder in der Nachbarschaft gedealt wird, kann eine Anzeige dazu führen, dass der Jugendliche von außen Grenzen erfährt, welche die Eltern aufgrund der Suchtdynamik nicht mehr selbst setzen können. Unterstützung sollte weiterhin überall dort geschehen, wo es dazu dient, sich von Sucht und Drogen zu distanzieren. Spätestens, wenn die Jugendlichen den elterlichen Einfluss gar nicht mehr annehmen, diese nur noch ausnutzen und Hilfestellungen nicht mehr angenommen werden, wird es notwendig, das Kind von nun an die Verantwortung für dessen Entscheidungen selbst tragen zu lassen. Ab einem gewissen Punkt sind Abhängige nicht mehr von den Eltern erreichbar. Dann gilt es einerseits, sich und die Familie zu schützen und andererseits professionelle Hilfe für den Süchtigen zu mobilisieren. Wo ein Zusammenleben nicht mehr möglich ist, stehen unterschiedliche Wege der Jugendhilfe zur Verfügung. Da gute Lösungen Vorbereitungszeit brauchen, ist es sinnvoll, bereits beim ersten Verdacht, dass eine Abhängigkeit bestehen könnte, eine Drogen- oder Erziehungsberatungsstelle aufzusuchen und gegebenenfalls auch das Jugendamt zu informieren. Eltern, die diese Klarheit noch nicht aushalten, können gefragt werden, wie ihre Situation und die ihres Kindes in einem Jahr aussieht, wenn die derzeitigen Muster beibehalten werden. Die meisten Eltern erkennen dann schnell, dass es so nicht weitergehen kann. Drogenkonsum ist dabei immer auch ein interaktionelles Problem. Je klarer die Eltern auftreten, je sicherer sie zwischen ihren Wünschen für sich und die Kinder unterscheiden können, je besser der gegenseitige Umgang gestaltet werden kann, desto wahrscheinlicher finden sich Wege aus der Sucht oder eine solche entsteht erst gar nicht. Auch Co-Abhängigkeit und deren Dynamiken müssen diesbezüglich mit den Eltern zum Thema gemacht und gegebenenfalls bearbeitet werden. Eltern sollten dabei unterstützt werden, sich nicht aus Scham oder wegen Schuldgefühlen zurückzuziehen, sondern offen mit ihren Freunden, Nachbarn und Verwandten, aber auch mit Lehrern, Gemeindehelfern oder Vereinsleitern über die

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Probleme des Jugendlichen zu reden. Nur so können diese unterstützend eingreifen. Allein, überfordert und ins eigene Leid verstrickt wären Eltern weder sich noch ihrem Kind eine Hilfe. Wo Eltern wegen der Drogenthematik Stigmatisierung und Ausgrenzung erfahren, gilt es, sie darin zu begleiten, dieser selbstbewusst zu begegnen und sie auszuhalten. Selbsthilfegruppen bieten zudem eine Möglichkeit des offenen Austausches mit Eltern, die genau wissen, was man selbst gerade durchmacht und die daher ganz anders unterstützen können. Eltern von süchtigen Jugendlichen sind oft selbst abhängig. In diesem Falle wäre es die beste Unterstützung, sich selbst der eigenen Sucht zu stellen und abstinent zu werden. Leider gelingt es nur selten, Eltern von diesem Weg zu überzeugen. »Drogennotfall« von Bernhard van Treeck gibt sehr knapp und reduziert Informationen über unterschiedliche Suchtstoffe und darüber, was bei akuten Komplikationen getan werden kann. »Stark ohne Stoff. Alles über Drogen« von Trude Ausfelder stellt eine weite Bandbreite drogenspezifischer Themen in einer für Jugendliche verständlichen Sprache dar.

Literatur Ausfelder, T. (2000). Stark ohne Stoff: Alles über Drogen. München: Ellermann. Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (2004). Kinder stark machen – zu stark für Drogen. Köln: BZgA. Fegert, J., Streibhardt, U., Nordbeck, R. (2000). Präventive und sekundärpräventive Maßnahme für jugendliche Drogenkonsumenten: Die Rostocker Designerdrogen-Sprechstunde als innovatives kinder- und jugendpsychiatrisches und psychotherapeutisches Angebot. Suchtmedizin in Forschung und Praxis, 2 (3), 147–152. Feuerlein, W. (2005). Alkoholismus. Warnsignale – Vorbeugung – Therapie. München: Beck. Hurlemann, K. (2000). Legale und illegale Drogen – wie kann ihr Missbrauch verhindert werden? Sucht, 46 (6), 452–456. Körkel, J. (1997). Mit dem Rückfall leben. Abstinenz als Allheilmittel? (3. Aufl.). Bonn: Psychiatrie-Verlag. Lindenmeyer, J. (1996). Lieber schlau als blau (4., überarb. Aufl.). Weinheim: Beltz PVU. Lieb, R., Schuster, P., Pfister, H., Fuetsch, M., Höfler, M., Isensee, B., Müller, N., Sonntag, H., Wittchen, H.-U. (2000). Epidemiologie des Konsums, Missbrauchs und der Abhängigkeit von legalen und illegalen Drogen bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen: Die prospektiv-longitudinale Verlaufsstudie EDSP. Sucht, 46 (1), 18–31. Schiffer, E. (1997). Warum Huckleberry Finn nicht süchtig wurde. Anstiftung gegen Sucht und Selbstzerstörung bei Kindern und Jugendlichen. Weinheim: Beltz. Tretter, F., Müller,A. (Hrsg.) (2001). Psychologische Therapie der Sucht. Göttingen: Hogrefe. Van Treeck, B. (2001). Drogennotfall. Berlin: Schwarzkopf & Schwarzkopf.

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Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen F20–F29

Die in diesem Kapitel besprochenen Störungen werden als psychotische Störungen zusammengefasst. Sie sind prägend für das Bild des psychisch kranken Menschen in der Öffentlichkeit. Der klassische »Verrückte« in Film und Literatur wird meist mit Symptomen aus dieser Gruppe belegt. So ist es nicht verwunderlich, dass sich viele mythisch anmutende und absurde Vorstellungen mit den entsprechenden Diagnosen verbinden. Auch in den Vorstellungen der zum ersten Mal persönlich mit dieser Diagnose belegten Jugendlichen bzw. deren Familien und professionellen Helfern bestimmen oftmals falsche Vorstellungen ihre Einstellung zu dieser Störungsgruppe. Diesen Vorurteilen – auch den eigenen – zu begegnen, ist ein wichtiger Teil der Begleitung von Jugendlichen, die Symptome aus dieser Störungsgruppe zeigen. Die wichtigsten Untergruppen der Psychosen sind Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störung. In diesem Kapitel wird hauptsächlich über Schizophrenie gesprochen, der am weitesten verbreiten Störungsgruppe innerhalb der Psychosen. Wahn und schizotype Störung werden jeweils nur kurz vorgestellt. Der Begriff »Schizophrenie« bedeutet wörtlich »gespaltene Persönlichkeit«. Diese Namensgebung ist aus heutigem Verständnis irreführend. Die meisten verbinden damit die Vorstellung, dass ein schizophrener Mensch zwischen sich widersprechenden Persönlichkeiten schwankt und dadurch unberechenbar wird. Schizophrenien sind jedoch etwas anderes, wie noch beschrieben wird. Menschen, die scheinbar ganz unterschiedliche, voneinander unabhängige Persönlichkeiten in sich tragen, werden heute eher mit der Diagnose »Multiple Persönlichkeitsstörung« belegt. Unter Fachleuten ist jedoch umstritten, ob es diese Störung tatsächlich gibt. Unabhängig von diesem Expertenstreit zeigen so wenige Jugendliche Anzeichen für eine mögliche multiple Persönlichkeitsstörung, dass diese hier nicht näher behandelt wird. Es gab lange keine wirksame Behandlung für Schizophrenie, was dazu führte, dass sie als unheilbar definiert wurde. Diese Überzeugung verfestigte sich mit der Zeit so sehr, dass die Diagnose geändert wurde, wenn bei einem als schizophren diagnostizierten Menschen doch wesentliche Verbesserungen eintraten oder die Symptome ganz verschwanden. Entgegen der landläufigen Meinung sind Psychosen jedoch keine unheilbaren Störungen. Etwa 25 % der Betroffenen erleben nur eine psychotische Episode und behalten nach deren Abklingen kaum eine oder gar keine Restsymptomatik zurück. Weitere 25 % entwickeln immer wieder psychotische Episoden von mehreren Wochen bis mehreren Monaten. Dazwischen liegen symptomfreie Zeiten, in denen ein normaler Alltag inklusive Familie oder Berufstätigkeit möglich ist. 35 % erleben immer wieder Episoden und nach jeder

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

Episode bleiben zunehmend mehr Reste der Symptomatik zurück, welche die Alltagsbewältigung immer mehr einschränken. 15 % erleben fortschreitend sich verschlimmernde Episoden bis zu dem Punkt, an dem eine Dauerpsychiatrisierung notwendig ist. Insgesamt bleiben nach der ersten Episode bei circa 80 % der Betroffenen mehr oder weniger einschränkende chronische Anteile zurück, obwohl bei manchen keine akute Symptomatik mehr auftritt. Über die Zeit kann etwa ein Drittel der Betroffenen nicht mehr für den eigenen Lebensunterhalt sorgen. 80 % ist nur noch zu Teilzeitarbeit fähig. Zudem sind etwa zwei Drittel der betreuenden Angehörigen selbst seelisch so stark belastet oder beeinträchtigt, dass sie ebenfalls Unterstützung bedürfen. In Deutschland werden über drei Milliarden Euro pro Jahr für die Versorgung von Menschen investiert, die an einer Schizophrenie leiden. Selbst aus rein kostentechnischen Erwägungen würde sich also eine bessere Früherkennung und entsprechende Behandlung auszahlen. Je früher die Störung erkannt wird und je eher eine angemessene Behandlung beginnt, desto größer ist die Chance, eine akute Episode gänzlich zu vermeiden oder diese seltener und schwächer auftreten zu sehen und so zumindest einen milden Verlauf der Störung herbeizuführen. Ein früher Behandlungsbeginn wird dabei aber durch unterschiedliche Faktoren erschwert. – Die ersten Symptome sind ganz normale Beeinträchtigungen, wie sie fast jeder irgendwann erlebt. Reizbarkeit, Konzentrationsschwierigkeiten, wechselnde körperliche Beschwerden, starke Beschäftigung mit Traumwelten und Ähnliches können die meisten Eltern zumindest zeitweise von ihren Kindern berichten. In Untersuchungen geben etwa ein Viertel der gesunden Versuchspersonen dieselben Symptome in ihrer Vorgeschichte an, die bei schizophren gestörten Jugendlichen als erste Anzeichen der Störung aufgetreten sind. – Trotz aller Aufklärungsbemühungen ist das Wissen über Psychosen in der Bevölkerung noch sehr gering. Betroffene und deren Angehörige, aber auch die meisten professionellen Helfer bis hin zu weniger erfahrenen Psychologen und Ärzten erkennen eine beginnende Psychose selten als solche – besonders, da die meisten Frühsymptome auch ganz andere Ursachen haben können. – Die Diagnose – und sei es nur ein Diagnoseverdacht – einer Psychose ist sehr weitgreifend. Sie wird aus verständlichen Gründen meist erst dann gestellt, wenn neben den unspezifischen Symptomen eindeutig psychotische Symptome auftreten. Diese treten oft erst viele Jahre später auf, die so ungenutzt verstreichen. – Betroffene glauben zunächst daran, an körperlichen Beschwerden zu leiden, in missliche Lebenslagen geraten oder Opfer eines Komplotts geworden zu sein. Dass sie schizophren – in ihren Augen also verrückt – sein könnten, weisen sie als Kränkung empört zurück. – Viele Betroffene, die dennoch merken, dass etwas mit ihnen nicht stimmt, verschweigen ihre Symptome aus Scham. Selbst die Eltern, Geschwister oder gute Freunde erfahren oft über Jahre nichts über die Erlebensweisen und inneren Kämpfe eines psychotisch gestörten Kindes oder Jugendlichen. – Psychosen sind Störungen, die nach wie vor Angst machen. Betroffene wie Angehörige, Freunde und auch professionelle Helfer vermeiden es oft, einen entspre-

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chenden Verdacht zu äußern. Der Gang zum Psychiater oder Psychotherapeuten wird daher so lange es irgend geht vermieden. – Aggressivität und Feindseligkeit, die ein häufiges Frühwarnsymptom darstellen, führen eher dazu, dass Bezugspersonen sich zurückziehen, statt dass sie sich besonders intensiv kümmern. Ein späterer Behandlungsbeginn erhöht nicht nur das Risiko dauerhafter Schädigungen, sondern auch das für weitere negative Auswirkungen der Störung: Bei nicht rechtzeitigem Behandlungsbeginn steigt die Wahrscheinlichkeit des Missbrauchs legaler und illegaler Drogen, die nicht selten zur Selbstmedikation eingesetzt werden. Häufiger Drogenkonsum erhöht dabei wiederum das Risiko eines schwereren Störungsverlaufs. Ebenso rutschen psychotisch gestörte Jugendliche unbehandelt deutlich häufiger in die Delinquenz als solche, die angemessen behandelt werden, oder vergleichbare Gesunde. Je später eine psychotische Störung erkannt, akzeptiert und gezielt behandelt wird, desto wahrscheinlicher ist ein sozialer Abstieg sowie eine Vereinsamung des Betroffenen. Betroffene, die nicht angemessen, zu spät oder gar nicht behandelt werden, erreichen selten eine ihren ursprünglichen geistigen Fähigkeiten entsprechende Schul- oder Berufsausbildung. Sie verfügen dadurch auch über niedrigere Einkommen (wenn überhaupt), haben seltener eine eigene Wohnung und leben insgesamt in schlechteren Wohnbedingungen. Vor allem aber leben sie deutlich seltener innerhalb einer tragfähigen Partnerschaft oder innerhalb eines sicheren sozialen Netzwerks. Sie können daher sehr viel schlechter aufgefangen werden, wenn sie immer tiefer in eine psychotische Krise rutschen. Bleiben nach einer akuten psychotischen Episode Behinderungen zurück, äußern diese sich meist in verminderter Stressverträglichkeit und Einschränkungen der sozialen Kompetenzen. Schizophrenie wird dadurch zu einer der häufigsten Ursachen dafür, dass bereits junge Menschen zu Invaliden werden. Stigmatisierung ist ein weiterer wichtiger Faktor für den sozialen Abstieg und die Vereinsamung vieler an Psychosen leidenden Menschen. Wer einmal die teils bizarren Verhaltensweisen einer akuten Psychose gezeigt hat, gilt oft ein Leben lang als krank und unberechenbar. Betroffene Jugendliche werden dann teilweise aus ihren bisherigen Freundeskreisen ausgegrenzt oder dort nicht mehr als vollwertiges Mitglied akzeptiert. Wer die Diagnose einer Schizophrenie nicht verheimlicht, hat kaum Chancen, auf dem regulären Arbeitsmarkt einen Ausbildungsplatz oder eine Arbeitsstelle zu bekommen. Unwissenheit, Vorurteile und Angst führen auf diesem Wege häufig zu einer Isolation, die eine günstige Entwicklung deutlich erschwert. Etwa 10 % der Ersterkrankten nehmen sich innerhalb von zehn Jahren selbst das Leben. Gründe dafür sind unter anderem Angst vor der scheinbar unendlichen Krankheit, soziale Isolation, geplatzte Lebensträume, Perspektivlosigkeit, aber auch Verfolgungsideen oder innere Stimmen, die zum Suizid raten.

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12.1

Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

Statistik

In Tabelle 17 werden einige statistische Werte der Schizophrenieforschung wiedergegeben. Das in der Öffentlichkeit gepflegte Bild vom »gemeingefährlichen Irren« ist übrigens schlichtweg falsch. Nur fünf von 10.000 Schizophrenen werden polizeilich wegen Gewaltanwendung erfasst. Die Gewalttaten werden meist im nahen sozialen Umfeld des Betroffenen begangen, weil sich aus Spannungen heraus der Wahn entwickelt, sie würden von diesen Menschen bedroht. Deutlich seltener werden Autoritätspersonen wie Psychiater, Geistliche oder Politiker zu Opfern. Fremde werden so gut wie nie bedroht. Tabelle 17: Zahlen zu Schizophrenie

Lebenszeitprävalenz: circa 1–2 % der Gesamtbevölkerung

aktuell circa eine Million Betroffene im deutschsprachigen Raum, weltweit circa 60 Millionen. 17 von 100.000 Menschen Es sind etwa gleich viele erkranken jährlich neu an Jungen wie Mädchen Schizophrenie. betroffen. beginnt selten vor der Bei 1 % bricht die KrankPubertät heit vor dem 10. Lebensjahr, bei 4 % vor dem 14. Lebensjahr aus.

12.2

gehört zu den weltweit häufigsten psychischen Störungen Jungen erkranken durchschnittlich fünf Jahre früher als Mädchen. Ersterkrankungsgipfel zwischen 15 und 25 Jahren

Ursachen und Risikofaktoren

Prinzipiell kann jeder an einer Schizophrenie erkranken. Manche Menschen sind jedoch gefährdeter als andere. Die entsprechenden Risikofaktoren werden in Tabelle 18 benannt. Der größte Risikofaktor ist eine – beliebige – psychische Störung innerhalb der eigenen Familie. Dabei wird von einer genetischen Mitverursachung ausgegangen. Je älter man wird, desto geringer ist der genetische Einfluss auf die Entwicklung einer psychotischen Störung. Die Veränderungen im Gehirn (s. Tabelle 18) führen dazu, dass dort die Informationen nicht mehr richtig verarbeitet werden können. Es wird zum Beispiel schwierig, eintreffende Reize angemessen zu erkennen, zu bewerten und zu filtern. Die Aufmerksamkeit wird auf alles gleichzeitig gerichtet, was zu einer Reizüberflutung führt und starke Unruhe sowie Überforderungsgefühle bewirken kann. Ebenso werden Verbindungen zwischen Ereignissen geknüpft, die so nichts miteinander zu tun haben. Vor allem aber werden ankommende Reize oftmals nicht mehr richtig interpretiert, was dann unter anderem zu Halluzinationen oder Bewegungseinschränkungen führt.

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Tabelle 18: Ursachen und Risikofaktoren für Schizophrenie

zu 50–70 % genetisch bedingt Erkrankungsrisiko von betroffenen eineiigen Zwillingen circa 50 % Veränderung der Nervenverbindungen im Gehirn frühkindliche Hirnschädigungen, zum Beispiel durch Hirnhautentzündungen Migrationshintergrund

Erkrankungsrisiko bei Verwandten ersten Grades circa 10 % Störung des Gehirnstoffwechsels, vor allem bezüglich Dopamin Erkrankungen der Mutter während der Schwangerschaft Starke und anhaltende Belastungen

Erkrankungsrisiko bei Kindern von zwei betroffenen Eltern circa 30 % Veränderung der Gehirnzellen

Armut

soziale Konflikte

Sauerstoffmangel bei Geburt Drogenkonsum

Stress wird eher als Auslöser denn als Ursache für eine Psychose angesehen. Es kann sich dabei um akute schwere Belastungen handeln, aber auch um lang anhaltende ungünstige Bedingungen. Speziell Beziehungsprobleme, Trennung von wichtigen Bezugspersonen, Überforderung und Situationen, die zu einem erhöhten Schuldempfinden führen, sind häufig an der Entstehung einer Psychose beteiligt. In einigen Untersuchungen werden Armut und niedriger sozialer Status als Risikofaktoren benannt. Es scheint aber so, als ob die sozialen Unterschiede sich eher als Folge einer psychotischen Störung ergeben, als dass sie diese mitverursachen. Die entsprechenden Mechanismen wurden bereits beschrieben. Die Zugehörigkeit zu einer Minderheit sowie ein Migrationshintergrund werden als weitere Risikofaktoren diskutiert. Allerdings ist auch hier unklar, worauf dies beruht. Einerseits kann die Zugehörigkeit zu einer Minderheit oder gar das Auswandern zu einer starken psychosozialen Belastung führen. Andererseits kann davon ausgegangen werden, dass sozial integrierte, zufriedene und gesunde Menschen seltener auswandern als andere. Hauptsächlich Cannabis, aber auch andere Drogen werden von betroffenen Jugendlichen oft zur Selbstmedikation eingesetzt und verschaffen kurzfristige Erleichterung. Cannabiskonsum gilt daher ebenso wie der Gebrauch von Ecstasy als Frühwarnzeichen. Andererseits erhöht regelmäßiger Haschischkonsum das Psychoserisiko erheblich. Je nach Untersuchung wird von einer Verdoppelung bis Verzehnfachung des Risikos berichtet. Vor allem aber scheinen Haschisch oder Marihuana eine angelegte Psychose früher auszulösen. Bei regelmäßigen Cannabiskonsumenten treten die akuten Symptome im Schnitt circa acht Jahre früher auf als bei solchen, die keine Drogen konsumieren. Je früher mit dem Cannabiskonsum begonnen wurde, je häufiger konsumiert wird und je THC-haltiger der benutzte Stoff ist, desto höher ist das Risiko, psychotisch zu werden. Bei entsprechend gefährdeten Jugendlichen kann das erste Ausprobieren von Cannabis bereits eine Psychose auslösen. Stärkere Drogen, vor allem Halluzinogene wie LSD, erhöhen das

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Erkrankungsrisiko ebenfalls erheblich. Können Drogen als Auslöser für eine Psychose ermittelt werden, spricht man von einer drogeninduzierten Psychose. In früheren Veröffentlichungen taucht der Begriff der »schizophrenogenen« Eltern auf. Gemeint waren damit Persönlichkeitszüge und Verhaltensweisen von Eltern, die maßgeblich zur Entstehung einer Psychose beitragen. Diese Auffassung konnte so nicht bestätigt werden. Adoptionsstudien mit entsprechend belasteten Zwillingen zeigen lediglich, dass eine harmonische Familienatmosphäre den Ausbruch einer Psychose verzögern kann. Starke Spannungen zwischen einem betroffenen Jugendlichen und dessen direktem Umfeld sowie die damit einhergehenden Kommunikationsmuster erhöhen zudem das Rückfallrisiko. Ein ursächlicher Zusammenhang für die Ersterkrankung wird jedoch nicht mehr angenommen. Einige der in Untersuchungen gefundenen typischen Kommunikationsformen in Familien von Betroffenen scheinen als Reaktion auf die Störung zu entstehen, statt diese zu verursachen. In diesem Kontext werden bis heute oft das Konzept der »Expressed Emotions« und der »Double-Bind-Theorie« benannt. Das Konzept der »Expressed Emotions« – also der ausgedrückten Gefühle – geht davon aus, dass Schizophrenien dadurch entstehen, dass in den Familien der Betroffenen Gefühle auf besonders intensive Art und Weise ausgedrückt werden. »Double-Bind« wird meist mit »doppelte Botschaft« übersetzt. Der Begriff steht dafür, dass der Umgang mit Menschen dadurch geprägt ist, dass gleichzeitig sich widersprechende Erwartungen ausgedrückt werden. Will der Betroffene eine dieser beiden Erwartungen erfüllen, muss er notwendigerweise die andere enttäuschen. Die Double-Bind-Theorie ging davon aus, dass Menschen, die in ihren Familien viele doppelte Botschaften erhalten, deswegen eine Schizophrenie entwickeln. Heute geht man davon aus, dass sowohl »Expressed Emotions« als auch »Double-Binds« den Verlauf einer Psychose negativ beeinflussen können, aber nicht als Ursachen zu werten sind. Untersuchungen aus dem Bereich der systemischen Forschung zeigen besonders starke Loyalitätsbindungen innerhalb von Familien mit mindestens einem Mitglied, das psychotische Symptome entwickelt hat. Es wird angenommen, dass dann eigene Impulse, welche die Loyalität infrage stellen, unbewusst ins Außen verlagert werden und als optische Halluzinationen, Stimmen oder Wahnideen wieder auftauchen. Besonders stark seien die Loyalitätsbindungen zwischen Kindern und abwesenden oder gestorbenen Elternteilen.

12.3

Komorbidität

Schizophrenie tritt relativ häufig in Kombination mit anderen Störungen auf. Etwa 50 % der Betroffenen entwickeln zusätzlich eine Sucht. Nimmt man das Rauchen hinzu, sogar etwas mehr. Etwa 60 % der Betroffenen rauchen, während der Raucheranteil der Gesamtbevölkerung bei circa 30 % liegt. Etwa 30 % der Betroffenen werden zu Alkoholikern und circa 4 % geraten in eine Opiatabhängigkeit.

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Circa 12 % der Betroffenen leiden zusätzlich an einer Zwangsstörung. Ebenso treten Persönlichkeitsstörungen vergleichsweise häufig auf. Paranoide, schizoide und schizotype Persönlichkeitsstörungen sind häufige Vorläufer einer Psychose.

12.4

Phasen im Verlauf einer Schizophrenie

Eine Schizophrenie gliedert sich häufig in mehrere Phasen: – In der »Prodrom« oder »Prodromalphase« genannten Zeit, die wenige Tage bis mehrere Jahre andauern kann, zeigen nur unspezifische Symptome den Beginn der Störung an. – In der wenige Tage bis zu einem Jahr andauernden Zwischenphase zeigen sich die psychosetypischen Symptome zwar schon, aber nur in abgeschwächter Form. Zudem treten hauptsächlich solche Symptome auf, welche die bisher vorhandenen Kompetenzen einschränken und deswegen »Negativ-«oder »Minussymptomatik« genannt werden. – In der akuten Phase, die mehrere Monate – unbehandelt noch deutlich länger – andauern kann, zeigt sich die volle psychosetypische Symptomatik. In dieser Phase kommen Symptome wie optische oder akustische Halluzinationen hinzu, die dem bisherigen Erleben etwas hinzufügen und deshalb »Plus-« oder »Positivsymptomatik« genannt werden. Auch Minussysmptomatik kann in dieser Phase verstärkt auftreten. In den Untertypen Hebephrenie und Katatonie überwiegt auch in der Akutphase die Minussymptomatik. – Nach der Akutphase folgt das Residuum, während dem im Idealfall keine Symptome auftreten, meist aber eine Restsymptomatik zurückbleibt.

12.5

Symptome

Die Symptome können je nach Krankheitsphase unterschiedlich sein und sollen im Folgenden näher betrachtet werden.

12.5.1 Prodromalphase Auch wenn die Prodromalphase im Schnitt fünf bis sieben Jahre dauert, kann eine Schizophrenie sich ganz plötzlich und innerhalb weniger Tage entwickeln. Oftmals laufen die unten beschriebenen Veränderungen dann entsprechend gerafft ab, was sehr dramatisch sein kann. Meist beginnt eine Schizophrenie jedoch ganz unspektakulär mit Beeinträchtigungen, wie sie jeder kennt und die deswegen auch nicht als Symptome einer Störung erkannt werden. All diese Symptome und Verhaltensweisen treten in der

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Folge häufig als erste Anzeichen eines neuerlichen psychotischen Schubs auf. Sie sollten bei betroffenen Jugendlichen entsprechend ernst genommen werden. Bei Kleinkindern sind dies häufig Verzögerungen bei der Entwicklung der Körpermotorik, starke Zurückgezogenheit, Sprachverzögerungen oder auch magische Denkweisen, die einfach auch Ausdruck einer großen Fantasie sein könnten. Explizite Wahninhalte treten vor dem vierten Lebensjahr so gut wie nie auf. Ältere Kinder und Jugendliche zeigen in der Prodromalphase häufig Kombinationen aus den in Tabelle 19 aufgelisteten Symptomen. Diese bestehen teilweise in der Akutphase oder einem Residuum weiter. Die Symptome sind nach Häufigkeit geordnet. Die angegebenen Prozentzahlen schwanken je nach Untersuchung und sind als Anhaltswerte zu verstehen. Tabelle 19: Unspezifische Symptome von Psychosen

Ruhelosigkeit, Nervosität (70 %) Leistungsabfall Ängste sich nicht freuen können Schwierigkeiten mit komplexen Aufgaben und Handlungen Zukunftsängste Entscheidungsschwierigkeiten körperliche Beschwerden mangelnde Körperhygiene

Selbstversunkenheit Suizidgedanken

Schlafstörungen (60 %)

Anspannung, Irritierbarkeit Konzentrationsstörungen Gedächtnisstörungen Gefühl, nicht verstanden Gefühl der Überforderung zu werden (50 %) sozialer Rückzug Reizbarkeit, Aggressivität Zwangsgedanken, Zwangs- Antriebsverlust, Motivatihandlungen onslosigkeit (40 %) soziale Unsicherheit Schwierigkeiten mit abstrakten Ideen und Begriffen Veränderung der Ernährung sich ganz einer Sache, einer Aufgabe widmen (30 %) innere Leere Gefühl des Kontrollverlusts

Humorlosigkeit Verlangsamung

Veränderung der Kleidung starke Beschäftigung mit religiösen, mystischen und philosophischen Themen Stimmungsschwankungen

Konzentrations- und Gedächtnisschwierigkeiten sind ein klares Warnzeichen. Wenn zumindest ein Elternteil eine schizophrene Störung hat, entwickeln circa 70 % der Kinder mit Konzentrationsstörungen auch eine psychotische Störung. Durch die genannten Symptome werden die Jugendlichen häufig immer orientierungsloser und teilweise leicht beeinflussbar. Hier besteht dann die Gefahr, von Sekten oder anderen extremen Gruppierungen angeworben zu werden. Mit der Zeit treten immer spezifischere Symptome auf, die den Jugendlichen selbst unheimlich werden. Insbesondere die folgenden fünf Symptome treten gegen Ende der Prodromalphase und der Akutphase bei den meisten Jugendlichen auf.

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– Gedankeninterferenz: Schwierigkeiten, einen Gedanken zu Ende zu denken, da immer wieder andere Gedanken dazwischenschießen. – Gedankenblockade: Schwierigkeiten, überhaupt einen Gedanken zu entwickeln und zu halten. – Perseverieren: ständiges Wiederholen eines Gedankens oder eines Themas. – Eigenbeziehungstendenz: Ereignisse in der Umgebung werden auf sich selbst bezogen. Alles was geschieht, steht in Beziehung zu einem selbst. – Wahrnehmungsveränderungen: Das normale Sehen, Hören, Fühlen, Riechen, Schmecken verändert sich und ist immer wieder gestört. Gegenstände verändern etwa ihre Form, Farben werden anders gesehen oder alles wird von neuartigen Gerüchen begleitet. Diese Veränderungen machen Angst und führen zu zunehmend verschroben wirkendem Verhalten, da sich die betroffenen Jugendlichen ihren gestörten Wahrnehmungen, Denkvorgängen und Wirklichkeitsdeutungen entsprechend verhalten. Sie haben oftmals Angst, verrückt zu werden oder durchzudrehen. Häufig versuchen sie, sich mit Alkohol und anderen Drogen ruhigzustellen. Manche versuchen sich dadurch Sicherheit zu verschaffen, indem sie ein starres Regelkonzept entwickeln, an dem sie ihr Verhalten ausrichten. Sie sind dann stark irritiert, wenn sie in eine Situation geraten, in der das Regelwerk nicht anwendbar ist. Oftmals erwarten sie von anderen, sich ebenfalls an diese Regeln zu halten und werden aggressiv, wenn dies nicht geschieht. Die Veränderungen beeinflussen alle Beziehungen eines betroffenen Jugendlichen sowie dessen schulische, berufliche und allgemeine Leistungsfähigkeit. Oftmals werden Jugendliche mit einer Schizophrenie deswegen in dieser Phase zu extremen Außenseitern. In dieser Zeit erscheint vielen ein Suizid die einzige Möglichkeit, der unlösbar scheinenden Situation zu entkommen.

12.5.2 Zwischenphase Bei sich schleichend entwickelnden Schizophrenien beginnt diese Phase im Mittel ein Jahr vor der Akutphase. Die Symptome der Prodromalphase verstärken sich und es kommen immer mehr der Symptome hinzu, die dann in der Akutphase das typische Bild ergeben. In der Regel tauchen diese zunächst abgeschwächt auf und können zwischendurch auch ganz verschwinden. Je stärker die Symptome sich vom normalen Alltagserleben abheben, desto beängstigender sind sie für den betroffenen Jugendlichen und desto mehr werden sie in der Regel zu verheimlichen versucht. Optische sowie akustische Halluzinationen, das Hören von Stimmen, die einem teilweise vorschreiben, was man tun soll, sowie Verfolgungsangst oder das Gefühl, von anderen auf geheimnisvolle Weise beeinflusst zu werden, tauchen in dieser Phase oft schon auf. Entsprechend werden die Betroffenen häufig misstrauisch gegenüber anderen, vor allem auch gegenüber bisher wichtigen Bezugspersonen.

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12.5.3 Akutphase In der Akutphase können sich die bereits vorhandenen Symptome nochmals verstärken und es treten zusätzlich Kombinationen aus den folgenden Symptomen auf. Gedanken und Sprache: In der Akutphase kann das Denken auf vielerlei Arten gestört sein, was sich dann auch auf die Sprache auswirkt. Es wird zwischen formalen und inhaltlichen Denkstörungen unterschieden. Bei formalen Denkstörungen ist der Denkprozess an sich beeinträchtigt. Gedanken reißen zum Beispiel mittendrin ab, es sind so viele und sie sind so schnell, dass keiner wirklich verfolgt werden kann. Es wird schwierig, überhaupt einen Gedanken zu fassen. Zu den inhaltlichen Denkstörungen gehört das Gefühl, dass die eigenen Gedanken von anderen mitgehört werden können (Gedankenlautwerden), dass sie einem von anderen eingegeben werden (Gedankeneingebung) und dass andere einem die Gedanken wegnehmen (Gedankenentzug). Die Inhalte folgen dabei manchmal einer inneren Logik, die von außen nicht nachvollzogen werden kann. Außerdem kann es dazu kommen, dass Begriffe falsch verwendet (Begriffszerfall) oder neue Wörter erschaffen werden (Neologismus). Oft ist nur noch ein ganz im Konkreten verhaftetes Denken möglich, Ironie, Doppeldeutigkeit oder übertragene Bedeutungen (wie etwa in Sprichwörtern) können nicht mehr nachvollzogen werden. Das führt zu Humorlosigkeit. Das gestörte Denken drückt sich auch unmittelbar in der Sprache aus. Diese wirkt oft wirr und zerfahren, Themen werden mitten im Satz gewechselt, die ganze Sprache kann gespreizt oder verschroben wirken. In schweren Fällen wirkt es dann wie eine Geheimsprache, die entschlüsselt werden muss, was dem Zuhörer selten gelingt, zumal die Betroffenen ja annehmen, »normal« zu reden und somit wenig Hilfestellung geben können. Auch die Artikulation kann besonders ausgeprägt und überspitzt oder aber verwaschen sein. Manche Schizophrene verstummen ganz oder teilweise (Mutismus), andere entwickeln ein hohes Redebedürfnis und reden häufig sehr schnell. Wahrnehmung: Hier sind zuallererst die Halluzinationen jeder Sinnesmodalität zu nennen. Für die Betroffenen sind diese zunächst genauso real wie jede andere Wahrnehmung auch. Am häufigsten sind optische und akustische Halluzinationen, vor allem das Hören von Stimmen wird oft berichtet. Besonders unangenehm wird erlebt, wenn die Stimmen beginnen, Befehle zu geben. Den Betroffenen fällt es oft schwer, sich gegen diese Befehle abzugrenzen. Manchmal wird erlebt, dass Gegenstände oder Körperteile beginnen, mit einem zu reden. Optische Halluzinationen können sich darauf beziehen, dass die tatsächlich vorhandenen Dinge Form und Farbe verändern oder Unbewegliches sich bewegt. Es kann aber auch sein, dass das Gesehene nichts mehr mit der allgemein anerkannten Wirklichkeit zu tun hat. Häufig werden Insekten gesehen, die gar nicht vorhanden sind. Diese

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werden manchmal auf oder im eigenen Körper wahrgenommen, was als höchst verstörend erlebt wird. Teilweise schneiden oder kratzen die Betroffenen ihre Haut auf, um die Insekten herauszuholen. Häufig ist ein Gefühl des Gemachten zu beobachten. Die Betroffenen haben den Eindruck, was sie denken, tun und fühlen, würde in irgendeiner Art und Weise von außen beeinflusst. Oder es erscheint alles unwirklich (Derealisation), wie weit weg, als ob es in einem Film passieren würde. Manche Jugendliche beschreiben, dass sie sich wie unter einer Käseglocke fühlen, während das wahre Leben außerhalb stattfindet. Fantasie, Halluzinationen und falsche Bedeutungsgebungen werden zu einem Gemisch, das von außen kaum mehr durchschaut werden kann. Teilweise verlieren die Betroffenen das Gefühl für das eigene Selbst (Depersonalisation). Der eigene Körper wird zum Beispiel als fremd empfunden oder ein Körperteil als nicht zu einem gehörig. Das kann soweit gehen, dass die eigene Identität sich auflöst und die Betroffenen überzeugt sind, jemand anderes zu sein. Meist dreht es sich dabei um bekannte besonders herausragende Persönlichkeiten. In unserer Kultur sind Gott und Jesus häufig anzutreffen, aber auch Hitler und andere Übeltäter kommen vor. Wahn und Bedeutungsgebung: Oftmals wird zufälligen oder unabhängigen Ereignissen besondere Bedeutungen zugesprochen. Hinter Kfz-Kennzeichen verbirgt sich etwa ein bestimmter Code, der entschlüsselt werden muss. Oder der entgegenkommende Jugendliche hat so seltsam gezwinkert, um anzudeuten, dass gerade nicht offen geredet werden kann, weil die CIA mithört. Die feste Überzeugung, dass irgendwelche finsteren Machenschaften gegen einen geplant sind (Verfolgungswahn, Paranoia), ist ebenso verbreitet wie Vorstellungen darüber, spezielle Kräfte zu haben, die notwendig sind, um die Welt zu retten, das Wetter oder die Lottozahlen beeinflussen zu können (Kontrollwahn). Manchmal sind die Betroffenen davon überzeugt, mit außerirdischen oder übersinnlichen Wesen in Kontakt zu stehen. Gefühle: Die Gefühle können auf vielfältige Art verändert sein. Die Spanne reicht von absoluter Leere, Dumpfheit und Gleichgültigkeit bis hin zu übermütig gehobener Stimmung mit manischem Gepräge. Die gute Stimmung wirkt dann meist jedoch wenig vital und mitreißend, sondern eher läppisch oder künstlich bis rücksichtslos. Ebenso kommen depressive Verstimmungen mit Ratlosigkeit und hohem Anlehnungsbedürfnis vor. Im Vordergrund des Erlebens steht dabei oft die Angst vor all dem Unbekannten und Unheimlichen, das die Welt der Betroffenen plötzlich bestimmt und dem sie sich ausgeliefert fühlen. Von außen gesehen wirken die Stimmungen und Gefühle meist unangemessen (inadäquate Affektivität). Mit der Zeit überwiegt oft eine Verflachung der Gefühle sowie eine Art emotionale Steifheit bis hin zur Apathie. Häufig ist auch eine Ambivalenz der Gefühle zu beobachten, bei der gegensätzliche Gefühlsregungen sich scheinbar beziehungslos gegenüberstehen.

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Bewegung: Manche Betroffene bekommen Schwierigkeiten mit Bewegungen.Wird diese ganz eingestellt oder werden – teilweise bizarre – Körperhaltungen über längere Zeit gehalten, spricht man von Katatonie. Auch das Gefühl, alle Bewegungen wie gegen einen Widerstand ausführen zu müssen, wird berichtet. Dies wird durch eine erhöhte Grundanspannung der Muskeln verursacht und als Rigor oder »wächserne Biegsamkeit« bezeichnet. Teilweise kann man dann die Gliedmaßen der Betroffenen von außen bewegen und diese verharren dann in der vorgegebenen Position. Aber auch fahrige, unruhige und überschießende Bewegungen sind zu beobachten. Verhalten: Das Verhalten von betroffenen Jugendlichen richtet sich wie bei allen Menschen am eigenen Denken, Erleben und Wahrnehmen aus. Wird dieses von Halluzinationen, Wahnvorstellungen und gestörten Denkprozessen bestimmt, ist es von außen nicht mehr nachvollziehbar, wirkt bizarr und völlig unangemessen. Das löst Befremden und Unverständnis aus, das, wenn es von den Betroffenen bemerkt wird, teils zum mürrischen Rückzug führt, teils in Aggressivität oder Angst umschlägt. Jugendliche verhalten sich zudem manchmal, als ob sie einige Jahre jünger bzw. in ihrer Entwicklung zurückgeblieben wären (Regression). Der Verstand an sich bleibt selbst in der Akutphase weitgehend erhalten. Die Jugendlichen merken, dass Seltsames geschieht und versuchen, sich das Unerklärliche zu erklären. Da sie nicht erkennen, dass ihr Erleben gestört ist, müssen sie sich in einer bizarr und unberechenbar gewordenen Welt zurechtfinden. Sie merken, dass selbst ihre wichtigsten Bezugspersonen ihre Welt gar nicht mehr oder nur noch bedingt teilen und verstehen können. Psychotische Aura: Menschen, die Symptome einer psychotischen Störung zeigen, verbreiten oftmals eine besondere, schwer zu fassende Atmosphäre um sich. In der Literatur habe ich keine befriedigende Beschreibung derselben gefunden und ich habe auch selbst Schwierigkeiten, diese zu formulieren. Dennoch wird die Atmosphäre, wenn man sie einmal erlebt hat, schnell wiedererkannt. Aspekte von innerer und äußerer Lähmung und Zähigkeit spielen dabei eine Rolle, außerdem Gefühle von Kälte und Leere sowie eine gewisse Hilflosigkeit und eine verstärkt wahrgenommene zwischenmenschliche Distanz. Vielleicht handelt es sich dabei um eine besonders starke Übertragungs-Gegenübertragungsreaktion zwischen dem Betroffenen und unmittelbaren Bezugspersonen. Die Atmosphäre wird meist als sehr kräftezehrend erlebt.

12.5.4 Residuum Nach dem Abklingen der akuten Phase kann sich Unterschiedliches ergeben. Bei etwa einem Viertel der Ersterkrankten bleiben keine oder nur minimale Einschränkungen zurück und es entwickelt sich auch kein neuer Schub. Wenn Einschränkungen bleiben, wird dies als schizophrenes Residuum bezeichnet. Die Symptome eines

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Residuums setzen sich überwiegend aus Einschränkungen durch Minussymptomatiken zusammen. Denk- und Konzentrationsstörungen, verflachte Stimmung, Reizbarkeit und Irritierbarkeit, vereinzelte bizarre Verhaltensmuster sowie eine eingeschränkte Leistungsfähigkeit sind häufige Symptome. Halluzinationen und Wahnvorstellungen können vereinzelt und kurzfristig auftreten, bestimmen aber zu keinem Zeitpunkt das Bild des Residuums. Treten sie verstärkt auf, ist dies ein Anzeichen dafür, dass ein Rückfall droht.

12.6

Risikofaktoren für einen Rückfall

Von einem Rückfall wird gesprochen, wenn nach einer (relativ) symptomfreien Zeit wieder (stärkere) Symptome auftreten. Bei Psychosen redet man dann auch von einem »Schub«. Die Gründe, weshalb es zu einem neuerlichen Schub kommt, sind weniger schizophrenietypisch als vom jeweils Betroffenen abhängig. Sie hängen mit dessen Persönlichkeit, Lebenserfahrung, Lebenssituation, Bewältigungsmechanismen und persönlichen Stressoren zusammen. Tabelle 20 zeigt Risikofaktoren, die Rückfällen häufig vorausgehen. Tabelle 20: Risikofaktoren für Rückfälle

Absetzen der Antipsycho- Verlust einer Beziehungstika person

familiäre Konflikte

Konflikte mit Freunden oder Kollegen

Drogenkonsum jeder Art, auch Alkoholexzesse

Schlafmangel

unregelmäßige Lebensführung

schlechte Ernährung

Prüfungen

Operationen

Erkrankungen

Schwangerschaft/Geburt

Überforderung

Zeitdruck

Reizüberflutung

schnelle Filmschnitte

Diskothekenbesuch

Menschenmengen

Die häufigste Rückfallursache ist das eigenmächtige Absetzen der antipsychotischen Medikation. Vor allem ältere männliche Jugendliche und junge Männer brauchen oft zwei bis drei Schübe, um zu akzeptieren, dass sie an einer Schizophrenie leiden, diese behandelt werden muss und die Medikation einen wesentlichen Bestandteil der Behandlung darstellt. Greift die Medikation, verschwinden die Symptome oft weitgehend. Zu diesem Zeitpunkt sehen dann viele nicht mehr ein, wozu sie weiterhin Medikamente nehmen sollen, da es ihnen doch gut geht. Die Einsicht, dass diese zuverlässig und über mehrere Monate oder länger genommen werden müssen, reift erst mit der Zeit. Antipsychotika können unangenehme Nebenwirkungen verursachen. Besonders häufig sind Heißhunger und eine entsprechende Gewichtszunahme. Oftmals werden die Medikamente eigenmächtig

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abgesetzt, um weiteren Nebenwirkungen zu entgehen. Bei chronischen Krankheiten allgemein wird davon ausgegangen, dass 20 bis 50 % der Patienten sich nicht zuverlässig an die verordnete Medikation halten. Bei schizophrenen Jugendlichen beträgt dieser Anteil etwa 70 bis 80 %. Fast 75 % der Jugendlichen, die sich nicht an die Medikation halten, müssen innerhalb eines Jahres nach Entlassung aus einer Kinder- und Jugendpsychiatrie erneut stationär aufgenommen werden. Wird die Medikation jedoch eingehalten, sinkt diese Zahl auf 16 %. Alle einschneidenden Lebensereignisse können ebenso zum Auslöser werden wie ganz gewöhnlich erscheinender Alltagsstress, der vom Jugendlichen aber als bedeutsam erlebt wird. Rückfälle geschehen selten plötzlich. Über drei Viertel der Jugendlichen berichten Veränderungen ihrer Gedanken, Gefühle und Verhaltensweisen im Vorfeld eines neuerlichen Schubs. Im Prinzip können alle Symptome der Prodromalphase auch die Vorboten eines neuerlichen Schubs sein und bedürfen der besonderen Beachtung. Die Veränderungen sind dabei meist so ausgeprägt, dass sie der Familie oder Freunden auffallen. Aufgrund ihrer Unspezifität werden sie jedoch oft nicht als Vorboten erkannt. Das ist umso bedauerlicher, da die meisten Rückfälle vermieden werden könnten, wenn rechtzeitig die Medikation und die Lebenssituation angepasst werden würden. Daher sollte bei Verdacht auf einen neuerlichen Schub immer sofort Rücksprache mit dem bisher behandelnden Kinder- und Jugendpsychiater oder -psychotherapeuten gehalten werden.

12.7

Typen psychotischer Störungen

Die Mannigfaltigkeit der genannten Symptome zeigt deutlich, wie unterschiedlich sich eine psychotische Störung zeigen kann. Auch wenn jeder Verlauf individuell ist, gibt es doch bestimmte Muster, die immer wieder ähnlich auftreten. Die wichtigsten sind in Tabelle 21 dargestellt. Die folgenden Ausführungen orientieren sich alle am Verlauf einer Schizophrenie. Wahnhafte und schizotype Störungen umfassen jeweils nur Teilaspekte daraus. Für diese gelten dann die hier vorgestellten Empfehlungen. Die Rahmen- und Beziehungsgestaltung kann im Prinzip übernommen werden. Bei wahnhaften Störungen gilt es dabei, die ja noch vorhandene Normalität zu unterstützen und dabei zu helfen, dass der Wahn nicht von immer mehr Teilen des Lebens Besitz ergreift. Alle Jugendlichen mit psychotischen Störungen bedürfen einer psychotherapeutisch/psychiatrischen und meist auch einer medikamentösen Behandlung.

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Tabelle 21: Typen psychotischer Störungen (gemäß ICD-10)

paranoide Schizophrenie F20.0 hebephrene Schizophrenie F20.1

katatone Schizophrenie F20.2

schizophrenes Residuum F20.5 Schizophrenia simplex F20.6 schizotype Störung F21

wahnhafte Störung F22

Hauptsächlich paranoide Wahnvorstellungen. Teilweise von akustischen Halluzinationen und Wahrnehmungsstörungen begleitet. Störungen der Gefühle, Motivation oder Sprache sind selten. Bewegungseinschränkungen spielen in der Regel keine Rolle. Störungen des Gefühlslebens mit flachen, oft unangemessenen Stimmungen. Teilweise Wahnvorstellungen und Halluzinationen. Unvorhersehbares und verantwortungslos wirkendes Verhalten. Denken und Sprache erscheinen wirr und desorganisiert. Oft sind die Betroffenen sehr aktiv und unruhig. Es zeigt sich eine schnell fortschreitende Minussymptomatik mit deutlichem Antriebsverlust. Diese Form tritt bei Jugendlichen besonders häufig auf. Hauptsächlich Störungen der Psychomotorik, die zwischen extremer Erregung bis hin zum Stupor (innerliches wie äußeres Verharren) reichen können. Teilweise werden bizarre oder starre Körperhaltungen über lange Zeiträume eingehalten. Es treten traumähnliche Zustände und szenische Halluzinationen auf. Phase innerhalb eines chronischen Verlaufs einer Schizophrenie. Nachdem eine akute Phase abgeklungen ist, bleiben Einschränkungen zurück, die nach jedem Schub etwas ausgeprägter sind. Die Einschränkungen beziehen sich hauptsächlich auf Negativsymptomatiken. Sich langsam entwickelnde Form der Schizophrenie. Hauptsächlich merkwürdig erscheinendes Verhalten, Unfähigkeit, gesellschaftliche Anforderungen zu erfüllen und Abfall der Leistungsfähigkeit. Oft Negativsymptomatik, keine Positivsymptomatik. Wirkt wie eine abgeschwächte Schizophrenie. Exzentrisches Verhalten, ungewöhnliche Denkmuster und meist abgeflachte Stimmung bis hin zur Anhedonie (Unfähigkeit, Freude zu empfinden). Teilweise wirken und empfinden die Betroffenen sich als gefühlskalt. Sie wirken eigenbrötlerisch, verfolgen oft bizarre, aber in sich logische Gedankengänge, verfallen in extremes Grübeln und ziehen sich sozial sehr zurück. Teilweise entwickeln sich paranoide Züge, ohne jedoch ins tatsächlich Wahnhafte zu gehen. Intensive Illusionen und vorübergehende Halluzinationen können ebenfalls auftreten. Schizotypische Störungen und Prodromalphase können sich stark ähneln und sind oft erst im Verlauf voneinander zu unterscheiden. Störung, die sich meist um einen einzelnen Wahn entwickelt. Manchmal entwickeln sich aber auch mehrere aufeinander bezogene Wahninhalte. Die Lebensführung orientiert sich stark an diesem Wahn, aber ansonsten ist die Person wenig beeinträchtigt. Es treten keine Halluzinationen oder extreme Veränderungen des Denkens, Fühlens und Handelns auf, es sei denn, dies hängt unmittelbar mit dem Wahninhalt zusammen. Eine frühere Klientin kann hier gut als Beispiel dienen. Das Mädchen konnte seinen Alltag an sich völlig normal regeln, Schulbesuch, Freundschaften und Familienleben waren weiterhin gut möglich. Allerdings war sie der wahnhaften Überzeugung, ihr Nachbar sei ein Außerirdischer, der ihr auf geheimnisvolle Weise Wissen über die Menschheit entziehe und ihr Verhalten steuere. Sie ergriff einige Gegenmaßnahmen, zum Beispiel verkleidete sie ihr Zimmer mit Aluminiumfolie, um sich vor Strahlen zu schützen, und versuchte, Eltern, Lehrer, Stadtrat und Bundestagsabgeordnete zum Eingreifen zu bewegen.

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12.8

Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

Intervention in der Prodromalphase

12.8.1 Symptome erkennen und deuten Das große Problem während der Prodromalphase ist, dass sie meist nicht als solche erkannt wird. Über einen langen Zeitraum hinweg zeigen betroffene Jugendliche Symptome, die zunächst noch gar nicht als Symptome auffallen, und wenn sie dies tun, durch sehr unterschiedliche Umstände erklärt werden können. Dieselben Symptome können beispielsweise auch bei hyperaktiven, sexuell missbrauchten oder depressiven Jugendlichen auftauchen. Erschwerend kommt hinzu, dass viele der genannten Symptome auch typisch für die Veränderungen im Denken, Fühlen und Handeln während der Pubertät sind. Viele ganz normale gesunde Jugendliche zeigen im Laufe ihrer Entwicklung Veränderungen, die den Symptomen der frühen Prodromalphase entsprechen. So kommt es meist erst gar nicht zu einer Diagnose und somit ist dann auch kein gezieltes pädagogisches oder therapeutisches Handeln möglich. Zunächst geht es also darum, überhaupt zu wissen, dass die genannten Symptome Vorboten einer schwereren Störung sein könnten, ohne gleich in Katastrophenfantasien zu verfallen. Es gilt, die Augen offen zu halten, um zu registrieren, falls sich Symptome häufen oder verstärken. Es ist auch sinnvoll, die Risikofaktoren zu kennen. Bringt ein Jugendlicher mehrere derselben mit, hat an Schizophrenie erkrankte Verwandte und zeigt mögliche Symptome, dann sollte schon frühzeitig eine entsprechende Diagnostik in die Wege geleitet werden und sei es nur, um die Sorge, dass es sich um eine Psychose handeln könnte, ablegen zu können. Rechtzeitig erkannt und richtig behandelt kann bei vorliegenden Prodromalsymptomen die Auftretenswahrscheinlichkeit einer Akutphase von 40 % auf 10 % verringert werden. Die Chancen sind dann am besten, wenn eine Kombination aus Psychotherapie, medikamentöser Behandlung und Pädagogik erfolgt und der Jugendliche konsequent mitarbeitet. Je früher eine Behandlung einsetzt, desto größer ist die Chance auf einen günstigen Verlauf. Im Anfangsstadium kann nicht vorhergesagt werden, ob es ein leichter oder schwerer Verlauf werden wird. Vor allem ist zu diesem Zeitpunkt noch völlig offen, ob später Leistungseinschränkungen zurückbleiben werden oder nicht. Es hat sich aber als hilfreich herausgestellt, wenn Behandler und Pädagogen zunächst einen günstigen Verlauf annehmen. Oftmals ist es eine Erleichterung für betroffene Jugendliche, wenn sie darauf angesprochen werden, ob die genannten inneren Erlebensweisen bei ihnen vorliegen. Von sich aus wird kaum einer berichten, dass sein Denken sich verändert oder er Sorge hat, verfolgt zu werden. Doch diese Erlebnisse machen Angst und sie aussprechen zu können, schafft Erleichterung. Fragen Sie dabei speziell auch nach Gedankeninterferenzen (ob sich manchmal Gedanken plötzlich dazwischenschieben und andere Gedanken unterbrechen), Gedankenblockaden (ob Gedanken manchmal einfach aufhören), Perseverationen (ob es manchmal schwer ist, nicht immer wieder dasselbe zu denken), Eigenbeziehungstendenzen (ob das Gefühl besteht, alles was geschieht, stehe in direktem Bezug zu einem selbst) und Wahr-

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nehmungseinschränkungen (ob die Wahrnehmung sich manchmal verändert). Diese fünf Symptome sind zum einen relativ sichere Hinweise auf eine Prodromalphase und zum anderen etwas, worüber ungefragt so gut wie immer geschwiegen wird.

12.8.2 Risikofaktoren minimieren und Resilienz stärken Bei einem begründeten Verdacht auf eine Prodromalphase sollte überprüft werden, welche der genannten Risikofaktoren aktuell vorliegen. Diese können dann gezielt angegangen und minimiert werden. Speziell konfliktreiche Beziehungen, Überlastungen in Schule, Ausbildung oder Beruf und andere psychosoziale Belastungen sollten dabei berücksichtigt werden. Besonders schwierig ist es, Jugendliche davon zu überzeugen, nun den Drogenkonsum – so vorhanden – einzuschränken oder ganz sein zu lassen. Vor allem wenn die Drogen zur Selbstmedikation eingesetzt wurden, bedarf es oftmals mehrerer psychotischer Schübe, bis die Jugendlichen zur Einsicht kommen. Ist es bei einem oder mehreren Risikofaktoren nicht möglich, diese auszuschalten oder zu minimieren, sollte der Jugendliche angeleitet werden, diesen Belastungen so gut als möglich begegnen zu können. Ein sicherer Rahmen mit klaren Regeln, geregelter Tagesstruktur und gesunder Ernährung ist dabei besonders wichtig. Anregungen für eine strukturierte Tagesgestaltung finden sich unter anderem in Kapitel 13 und 19. Vorbeugend können Maßnahmen zur Stressbewältigung, Alltagsbewältigung, Persönlichkeitsentwicklung, Konfliktmanagement, Kommunikation und sozialer Kompetenz sowie zur Steigerung des Selbstvertrauens durchgeführt werden. Auch das Einüben einer Entspannungstechnik ist empfehlenswert (s. Kapitel 8). Für eventuell psychotische Jugendliche ist die Progressive Muskelentspannung nach Jacobson als Entspannungsmethode empfehlenswert. Über die körperliche Anspannung wird eher ein Gefühl des Selbst erhalten als über imaginative Verfahren. Vorstellungsübungen, Fantasiereisen und Autogenes Training sollten, wenn überhaupt, mit diesen Jugendlichen nur durch einen erfahrenen Therapeuten geschehen. Alle Techniken, die tranceähnliche Zustände hervorrufen, können die Tendenz zu Halluzinationen und Wirklichkeitsverlust stärken. Zudem ist wichtig, mit dem Jugendlichen in Kontakt zu bleiben – auch und gerade dann, wenn er diesen aggressiv zurückweist. Es geht nicht darum, durch beständige Anwesenheit zu nerven, sondern immer wieder Kontaktangebote zu machen und teilweise auch einzufordern. Alle sportlichen und körperlichen Aktivitäten helfen dabei, den Körperbezug und das Selbst-Erleben des Jugendlichen zu stützen. Ausdauersportarten scheinen dabei hilfreicher zu sein als andere. Ist tatsächlich eine Schizophrenie oder deren Vorstadium diagnostiziert worden, gelten die obenstehenden Empfehlungen weiterhin. Zusätzlich wird es dann notwendig, den Jugendlichen darin zu unterstützen, diese Diagnose zu akzeptieren und zu verarbeiten. Vor allem gilt es, Vorurteile auszuräumen und den Ängsten zu

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

begegnen, die diese Diagnose auslöst. Psychoedukation (s. Kapitel 8) des Jugendlichen und dessen Eltern wird nun vordringlich. Die aktive Mitarbeit der Jugendlichen ist Voraussetzung für einen möglichst guten Behandlungserfolg. Gerade diese ist aber bei Jugendlichen mit psychotischen Störungen oftmals schwieriger zu erhalten als bei anderen Störungen. Es geht immer wieder darum, zu erklären, zu ermutigen und zu motivieren.

12.9

Intervention in der Akutphase

12.9.1 Psychiatrische Behandlung in die Wege leiten und begleiten Spätestens mit dem Auftreten der ersten klar psychotischen Symptome wie etwa Halluzinationen, Wahrnehmungsveränderungen, Wahnvorstellungen oder starker Negativsymptomatik ist die unmittelbare Vorstellung bei einem Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie erforderlich. Ein betroffener Jugendlicher braucht dringend fachkundige Hilfe, auch wenn er selbst dies zu diesem Zeitpunkt oft nicht wahrhaben kann. Hier gilt es die Verantwortung als Erwachsener und Erzieher ernst zu nehmen und den Jugendlichen so zu führen, dass er die entsprechenden Hilfen in Anspruch nehmen kann. Es gilt, ihn über seinen Zustand aufzuklären und eine Einigung über die notwendige Behandlung zu erzielen. Der Jugendliche soll die Möglichkeit erhalten, schrittweise Einsicht darin zu entwickeln, dass er an einer ernsthaften Störung leidet, die aber behandelt werden kann und muss. Dieses Ziel ist allerdings nicht immer erreichbar, da die Informationsaufnahme und -verarbeitung in der Akutphase deutlich eingeschränkt ist, sodass teilweise kein Verstehen von Erklärungen möglich ist. Einen Jugendlichen tatsächlich zum Psychiater zu bringen, kann dabei eine richtige Herausforderung darstellen. Viele Betroffene haben nicht das Gefühl, »krank« zu sein, und erst recht nicht »geisteskrank« oder »verrückt«. Genau das sind aber die Assoziationen, die mit dem Besuch eines Psychiaters meist verbunden werden. Dass ihr Erleben nicht der Realität entspricht, können Jugendliche zu diesem Zeitpunkt selten annehmen. Vielmehr glauben sie sich in eine missliche Lebenslage oder Komplotte verstrickt, denen es zu entrinnen gilt. Dies als nicht zutreffend hinzustellen und sogar noch zu behaupten, es wäre krankhaft, erleben die Jugendlichen oft als Beleidigung und fühlen sich nicht ernst genommen. Um diese Hürde zu vermeiden, kann es daher sinnvoll sein, Wörter wie »Krankheit«, »Störung«, »Psychose« und Ähnliches zunächst zu vermeiden. Stattdessen können der vom Jugendlichen erlebte Stress, die Erschöpfung oder dessen veränderte Körpergefühle als Aufhänger für eine »medizinische Abklärung« genutzt werden. In diesem Fall kommt dann dem Psychiater als Experten die Aufgabe zu, die Diagnose klar zu benennen und auch über deren Hintergründe aufzuklären, sofern der Jugendliche dazu überhaupt in der Lage ist. Im Folgenden kann und soll dann offen über

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die psychische Störung geredet werden. Wer sich entsprechend sicher ist und das nötige Fachwissen besitzt, kann von Anfang an offen über die Vermutung einer psychischen Störung reden. Dann ist es oft hilfreicher, den Begriff »Psychose« zu verwenden, da mit »Schizophrenie« größere Ängste und Ablehnung verbunden werden. In der Regel ist dieser offene Weg aber deutlich schwieriger zu gehen. Der Erzieher sollte den Jugendlichen auf jeden Fall zum Arzt begleiten und diesem die auffälligen Symptome schildern. Je nach Situation kann es auch sinnvoll sein, vor dem Gespräch anzurufen und die wichtigsten Informationen bereits im Vorfeld durchzugeben. Idealerweise wird der Jugendliche während des Arztbesuchs zudem durch mindestens einen Elternteil begleitet. Es sollte alles versucht werden, dem Jugendlichen zu ermöglichen, freiwillig mit zum Psychiater zu kommen. Ist dies aber nicht möglich, bleibt oftmals nur eine Vorstellung unter Zwang als Alternative, um eine Selbst- oder Fremdgefährdung zu vermeiden. Die Hintergründe dazu und das notwendige Vorgehen werden in Kapitel 8 näher beschrieben. Dies stellt jedoch einen herben Eingriff in die Autonomie des Jugendlichen und in die gemeinsame Beziehungsgestaltung dar. Ob ein Jugendlicher einem für diese Entscheidung im Nachhinein dankt oder die Arbeitsbeziehung dadurch belastet wird oder gar daran zerbricht, kann nicht vorhergesehen werden. Gegen den eigenen Willen und womöglich unter Anwendung von Gewalt irgendwohin verfrachtet werden, stellt ein furchtbares Erlebnis dar. Hat der Jugendliche zudem einen Verfolgungswahn entwickelt, können Sie sich vorstellen, was solch ein Erlebnis auslösen kann. Bevor zu diesem Mittel gegriffen wird, sollten daher wirklich alle Wege, eine Freiwilligkeit zu erreichen, ausgeschöpft werden. Wenn diese aber alle nicht greifen, bleibt keine andere Alternative. In der Regel wird in der Akutphase zumindest kurzzeitig der Aufenthalt in einer Kinder- und Jugendpsychiatrie notwendig. Ohne die Vorstellung bei einem Kinder- und Jugendpsychiater anders zu entscheiden, wäre ein grob fahrlässiges Verhalten. Es ist die Aufgabe der Erzieher, den Jugendlichen zu einem Klinikaufenthalt zu motivieren, ihn dorthin zu begleiten, Kontakt zu halten und trotz der veränderten Umstände ein möglichst hohes Maß an Sicherheit zu vermitteln. Das entsprechende Vorgehen sollte eng mit den Eltern, der betroffenen Psychiatrie und eventuellen weiteren professionellen Helfern abgesprochen werden. Die vordringliche Aufgabe des Pädagogen in dieser Phase – die so gut wie immer stationär in der Kinder- und Jugendpsychiatrie verbracht werden muss – ist die Vermittlung von Sicherheit und Entlastung. All die inneren und äußeren Geschehnisse verunsichern und machen Angst. Die Sorge, verrückt zu sein, das Gefühl, von allen falsch verstanden zu werden, die Erfahrung, der eigenen Wahrnehmung nicht immer trauen zu können, womöglich paranoide Wahninhalte und der eigentlich immer notwendige Wechsel in eine Kinder- und Jugendpsychiatrie bedeuten enorme Belastungen für die Betroffenen.

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12.9.2 Beziehung Jetzt ist es notwendig, dem Jugendlichen emotionale Wärme und Sympathie zu vermitteln. Zeigen Sie ihm, dass Sie ihn mögen und wertschätzen. Übermitteln Sie ihm ein klares und echtes Beziehungsangebot, ohne ihn zu bedrängen. Viele Jugendliche sind in dieser Phase zu keiner wirklichen Beziehung fähig. Wird diese dann eingefordert oder im Übermaß angeboten, wirkt dies bedrängend und kann die Symptomatik verstärken. Zeigen Sie Interesse am Jugendlichen und dessen aktueller Welt sowie Verständnis für sein Verhalten und Empfinden. Beziehen Sie sich dabei auch aber nicht ausschließlich auf die Gemeinsamkeiten zwischen Ihnen, die auch in dieser Phase noch bestehen oder erinnert werden können. Es ist hilfreich, wenn Sie sich ehrlich auf gemeinsame Aktivitäten freuen können. Ehrlichkeit und Offenheit sind in dieser Phase besonders wichtig. Viele Jugendliche wähnen sich sowieso in finstere Machenschaften verstrickt. Stellen sie dann fest, dass sie von wichtigen Bezugspersonen hintergangen oder belogen wurden, verhärtet dies ihren Verdacht. Wirken Sie der oftmals vorhandenen Tendenz zur Verzweiflung entgegen, indem Sie immer wieder eine optimistische Sicht auf die Störung und ihre Auswirkungen zum Ausdruck bringen, ohne diese zu bagatellisieren oder unhaltbare Versprechungen zu machen. Bringen Sie spontan zum Ausdruck, was Ihnen an Positivem auf- und einfällt. Insgesamt sollte Ihr Umgang eher beruhigend sein, mit genügend Zeit und Raum zur Gestaltung eines angemessenen Verhältnisses von Nähe und Distanz.

12.9.3 Reizreduktion Für Jugendliche in der Akutphase ist eine gleichbleibende, angenehme, überschaubare und wenig befremdliche Atmosphäre ideal. Natürlich wäre es optimal wenn diese Kriterien in seiner bisherigen Wohnumgebung umgesetzt werden könnten. Da aber in der Akutphase eigentlich immer ein Psychiatrieaufenthalt notwendig wird, steht zumindest dieser eine Wechsel in eine fremde und teilweise als bedrohlich erlebte Umgebung an. Idealerweise kann der Jugendliche danach wieder in seine vertraute Umgebung und zu den ihm bekannten Menschen zurückkehren. Ist dies nicht möglich, sollte nach einer Option gesucht werden, in der der Jugendliche möglichst langfristig betreut werden kann. Verlegungen und größere oder häufige Wechsel bei der Belegung der Wohngruppe oder beim Personal sind wenn möglich zu vermeiden. Ein kontinuierliches, intaktes und möglichst spannungsfreies Umfeld wirkt sich positiv auf die Entwicklung der Symptomatik aus. Ein Erklärungsmodell für Schizophrenie ist eine Filterstörung im Gehirn. Ankommende Reize können nur schwer nach Bedeutung und Relevanz sortiert werden und der Jugendliche wird quasi mit Informationen überflutet. In der Akutphase ist daher eine Regulierung der Außenreize wertvoll. Meist ist zu Beginn eine sehr reizarme Umgebung ideal, der erst nach und nach mehr Reize beigefügt wer-

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den, die die Aufmerksamkeit des Jugendlichen einfordern und auf die er reagieren kann und muss.

12.9.4 Strukturhilfen Betroffene Jugendliche sind oftmals verwirrt und können das Geschehen um sie herum nur schwer erfassen und einschätzen. Es hilft ihnen, wenn die Pädagogen beständig erklären, was sie tun und warum sie dies tun. Wichtige Inhalte sollten dabei mehrmals wiederholt und immer wieder neu benannt werden. Eine klare Tagesstrukturierung durch einen geregelten, gleich bleibenden Tagesablauf hat sich zudem als hilfreich erwiesen. Zum einen gibt es dem Jugendlichen Sicherheit, wenn er weiß, was ihn wann erwartet, und er kann sich darauf einstellen. Zum anderen erhält er so von außen eine Struktur, die er innerlich noch nicht selbst herstellen kann. Oftmals ist in der Akutphase auch der Tag-Nacht-Rhythmus gestört. Leiten Sie den Jugendlichen an, wieder zu normalen Zeiten ins Bett zu gehen und aufzustehen. Genügend Schlaf hilft auch dabei, die Symptomatik zu überwinden. Die meisten Antipsychotika erhöhen das Schlafbedürfnis. Die Einnahmezeiten werden meist so gelegt, dass die Ermüdung sowieso abends einsetzt. Das Schlafbedürfnis kann mit oder ohne Medikamente zwölf Stunden und mehr beinhalten, was im Tagesablauf – unter Rücksprache mit dem behandelnden Psychiater – zu berücksichtigen ist. Das Schlafbedürfnis ist dabei nicht nur als Nebenwirkung der Medikation zu betrachten. Die betroffenen Jugendlichen haben sich oftmals seit Tagen oder gar Monaten aufgrund ihrer Symptomatik völlig verausgabt und erschöpft. Der viele Schlaf dient auch dazu, dieser Erschöpfung zu begegnen und neue Kräfte zu sammeln. Viele Jugendliche sind dankbar dafür, (endlich wieder) lange und ausgiebig schlafen zu können. Während der Akutphase sind viele Jugendliche tagsüber in einem Zustand des Dauerstresses, der durch entsprechend viel Schlaf kompensiert wird. Die gesunde und regelmäßige Ernährung ist ein weiterer wichtiger Faktor. Einige Jugendliche spüren in dieser Zeit überhaupt keinen Hunger und würden von sich aus tagelang keine Nahrung zu sich nehmen, andere bekommen Heißhungerattacken und beginnen dann wahllos alles in sich hineinzustopfen. Geregelte Essenszeiten sowie die Ausstattung der Küche mit überwiegend gesunden Nahrungsmitteln helfen. Durch die Medikation wird oft das Hungergefühl angeregt und die Jugendlichen nehmen stark zu. Zuvor sportliche, schlanke Jugendliche können so innerhalb weniger Wochen stark übergewichtig werden. Die Kilos verlieren sich nach der Behandlung nicht von selbst, sondern sind genauso schwer loszuwerden wie jedes anders entstandene Übergewicht auch. Zudem weckt die Gewichtszunahme oft Widerstände gegen die medikamentöse Therapie, die nicht selten deswegen durch den Jugendlichen abgebrochen wird. Auch in dieser Hinsicht ist das Achten auf eine gesunde und kalorienarme Ernährung wichtig. Der Erziehungsstil in der Akutphase sollte eher verstehend, deeskalierend als konfrontativ sein. Direkte Konflikte mit dem Jugendlichen sowie in dessen Umfeld

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

sollten so weit als möglich vermieden werden. Das Setzen von Grenzen bleibt dabei dennoch notwendig, um ein Miteinanderleben weiterhin zu ermöglichen. Zumindest ein Rest von Anpassungsfähigkeit bezüglich sozialer Normen sollte dem Jugendlichen erhalten bleiben und eingefordert werden. Die Grenzsetzung sollte dabei den individuellen Möglichkeiten des Jugendlichen angepasst werden, statt sich an einem rigiden Regelsystem zu orientieren. Dem Jugendlichen sollte die Möglichkeit zur flexiblen Selbstbehauptung geboten werden, sodass er seltener auf aggressive Formen der Selbstbehauptung zurückgreifen muss. Rahmensetzungen werden oft besser angenommen, wenn sie als Vorschläge statt als Befehle formuliert werden. Arbeiten Sie mehr mit positiver Verstärkung und Lob als mit Kritik. Kritik sollte selten und dann spezifisch, auf die aktuelle Situation bezogen und zielgenau sein. Im Idealfall ist sie sehr klar und dennoch freundlich. Für den unvoreingenommenen Umgang mit betroffenen Jugendlichen hilft es, sich immer wieder zu vergegenwärtigen, dass das Verhalten des Jugendlichen zum Teil störungsbedingt verändert ist und nicht der hundertprozentigen Kontrolle des Jugendlichen unterliegt. Es bleibt die Verantwortung des Jugendlichen, den Teil, den er kontrollieren kann, entsprechend zu steuern. Bezüglich der anderen Teile braucht er Verständnis und einen sicheren Rahmen. Auch wenn der Jugendliche in Belastungssituationen gezielt entlastet werden soll, wäre Überfürsorglichkeit kontraproduktiv. In der Akutphase ist es wichtig, die verbleibenden Fähigkeiten des Jugendlichen zu erkennen und zu unterstützen, sodass ein möglichst hohes Maß an Autonomie trotz aller Einschränkungen erhalten werden kann. Der Jugendliche sollte dazu ermutigt werden, Alltagsaufgaben wo immer möglich selbstständig zu bewältigen. Selbstständiges Verhalten sollte dementsprechend gewürdigt und belohnt werden. Teilweise hat sich hierfür das Einführen von Verstärkerplänen (s. Kapitel 8) bewährt. Es ist gut, dem Jugendlichen lösbare und sinnvolle Aufgaben zu übertragen und diese schrittweise in ihren Anforderungen zu erhöhen. Oft ist es hilfreich, den Jugendlichen in körperliche Aktivitäten zu integrieren, sei dies im sportlichen Bereich oder beim Ausführen einfacher Arbeiten.

12.9.5 Alkohol und andere Drogen Auf Alkohol, Koffein und Zigaretten sollte wenn möglich verzichtet werden. Oftmals würde aber das tatsächliche Aufgeben des Rauchens eine zusätzliche und zu große Belastung darstellen. Dann sollte darauf hingearbeitet werden, dass der Jugendliche weniger und kontrolliert rauchen lernt. Allerdings lohnt es sich bei heftigen Widerständen nicht, darüber einen Kampf zu beginnen. Dass auf alle illegalen Drogen verzichtet wird, sollte selbstverständlich sein, ist aber bei abhängigen Jugendlichen trotz aller Kontrolle nicht immer durchzusetzen. Nicht selten haben sie sich über Jahre hinweg durch Drogen selbst behandelt und erleben die Drogeneinnahme als wertvolles Hilfsmittel gegen die Psychose.

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12.9.6 Soziale Kontakte Soziale Kontakte sollten gezielt – und anfangs geschützt – herbeigeführt werden. Der Jugendliche kann aktiv oder als Beobachter in Gruppenaktivitäten integriert werden, die ihn herausfordern, seine Aufmerksamkeit einfordern oder einfach nur Spaß machen. Dies hilft auch, den Abstand zwischen ihm und anderen Jugendlichen nicht noch größer werden zu lassen, als er durch die Schizophrenie sowieso schon geworden ist.

12.9.7 Schuldgefühle Schuld spielt im Erleben vieler psychotischer Jugendlicher und in deren Familien eine große Rolle. Nach der Akutphase gilt es, dies psychotherapeutisch mit dem Jugendlichen aufzuarbeiten. Während der Akutphase ist darauf zu achten, möglichst wenig mit Schuldzuweisungen zu arbeiten, besonders nicht für störungsbedingte Verhaltensweisen. Manchmal suchen die Jugendlichen die »Schuld« für die Entwicklung der Störung bei sich, den Eltern oder der sonstigen Umgebung. Machen Sie ihm deutlich, dass es dabei nicht um Schuld geht, sondern andere Fragen, hauptsächlich die der Störungsbewältigung, im Vordergrund stehen. Vor allem aber sollten Sie sich hüten, Schuldzuweisungen in Richtung der Eltern auszusprechen oder zuzulassen. Dies würde zum einen nicht den Tatsachen entsprechen und zum anderen dem Jugendlichen den gerade jetzt dringend benötigten Rückhalt durch die Familie untergraben.

12.9.8 Umgang mit Halluzinationen und Wahnerleben Der Umgang mit Wahnvorstellungen und Halluzinationen stellt eine besondere Herausforderung an alle Beteiligten dar. Für den Jugendlichen sind diese Erlebnisse genauso real wie alle anderen Erlebnisse auch. Sie können nicht einfach wegdiskutiert werden, sondern bestimmen dessen Realität. Dies gilt es anzuerkennen, ohne in diese Welt einzusteigen. In der Regel ist es hilfreich, auf Halluzinationen und Wahnideen sowenig als möglich direkt einzugehen, aber immer wieder die eigene Sicht der Wirklichkeit einfließen zu lassen. In Nebensätzen kann beispielsweise erwähnt werden, dass man selbst keine Insekten sieht oder keine Stimme hört. Machen Halluzinationen Angst, sollte dennoch versucht werden, einen Realitätsbezug herzustellen. Auch wenn Jugendliche direkt nachfragen, ob eine ihrer Wahrnehmungen auch von anderen geteilt wird, sollte klar dazu Stellung bezogen werden. Falls Gegenstände als sich bewegend erlebt werden, hilft es manchmal, wenn der Jugendliche diese anfasst. Wenn der Boden schlingert oder Wellen wirft, kann es sinnvoll sein, den Jugendlichen dazu zu veranlassen, sich hinzusetzen, und sei es nur, um nicht das Gleichgewicht zu verlieren. Manchen Jugendlichen hilft es, immer wieder erklärt zu bekommen, dass sie gerade Erlebnisse haben, die

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

keiner aus ihrer Umgebung teilen kann, dass diese durch eine Psychose bedingt sind und dass sich dies wieder ändern wird. Um hier den richtigen Umgang zu finden, ist viel Ausprobieren und eine enge Rücksprache mit dem behandelnden Kinder- und Jugendpsychotherapeuten oder dem Kinder- und Jugendpsychiater notwendig.

12.9.9 Schutz vor weitreichenden Entscheidungen Da die Realitätseinschätzung und das Urteilsvermögen während eines Schubs stark eingeschränkt ist, sollte der Jugendliche davon abgehalten werden, in dieser Zeit weitreichende Entscheidungen zu treffen. Selbst wenn offizielle Termine und Deadlines anstehen, sollte nicht überstürzt gehandelt werden. Wo immer möglich sollte der Erzieher versuchen, im Kontakt mit den beteiligten Stellen dem Jugendlichen so viele Optionen wie möglich offen zu halten. In der Regel ist es sinnvoll, Jugendliche auch dann für Termine (z. B. Schulabschlussprüfungen) anzumelden, wenn noch unklar ist, ob er an diesen teilnehmen kann. Im Bedarfsfall können diese Termine ja wieder abgesagt werden.

12.10

Intervention bei erfolgter Besserung

12.10.1 Beziehung und Rahmensetzung Die Grundzüge der Beziehungsgestaltung gelten auch nach dem Abklingen der Akutphase weiter. Langsam und Schritt für Schritt kann bei einem positiven Verlauf die Beziehungsgestaltung über die Monate immer mehr normalisiert werden. Bleiben jedoch Einschränkungen in Form eines Residuums zurück, richtet sich die Beziehungsgestaltung nach den jeweiligen Fähigkeiten und Einschränkungen des betroffenen Jugendlichen. Ebenso sollte die Rahmengestaltung zunächst dieselbe bleiben. Die Jugendlichen brauchen weiterhin einen reizreduzierten und geschützten Rahmen. Ein intaktes und harmonisches soziales Umfeld gehört zu den wichtigsten Merkmalen einer erfolgreichen Rückfallprävention. Die Jugendlichen sind meist weiterhin verunsichert und in ihrer Reizverarbeitung eingeschränkt. Vermitteln Sie ihnen weiterhin Sicherheit, Akzeptanz und dass auf Sie Verlass ist.

12.10.2 Auseinandersetzung mit der Diagnose Psychoedukation sollte zunächst durch den behandelnden Therapeuten oder Psychiater geschehen. Der Jugendliche sollte jedoch darin unterstützt werden, sich auch im Alltag mit den entsprechenden Themen auseinanderzusetzen. Sofern

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dies geschehen ist, kann auf die bereits erfolgte Psychoedukation in der Prodromalphase zurückgegriffen werden. Nach dem Erleben eines Schubs sind darauf vorbereitete Jugendliche nun eher bereit, den Ausführungen zu Prävention und Eigenverantwortlichkeit Gehör zu schenken. Jugendliche, die vom ersten Schub überrascht wurden, können oftmals nach dem Abklingen der Symptome nicht wahrhaben, dass sie jetzt speziell gefährdet sind. Es geht dann darum, stufenweise Einsicht darin zu entwickeln, dass es sich bei ihnen um eine ernsthafte psychische Störung handelt, die sie in ihrem Verlauf aber wesentlich beeinflussen können. Der Jugendliche soll die Möglichkeit erhalten, ein Störungskonzept zu entwickeln, das ihm konkrete Handlungsmöglichkeiten an die Hand gibt, seine Situation aktiv zu gestalten. Der erste – vielleicht einzige – schizophrene Schub ist für Jugendliche ein einschneidendes Erlebnis, das oft genug ihr gesamtes Selbstbild oder gar Weltbild infrage stellt. Hinzu kommen die Einschränkungen, die erst mit der Zeit abklingen und die Verarbeitung erschweren. Die Jugendlichen brauchen Unterstützung darin, mit diesem Einschnitt klarzukommen. Einige Jugendliche berichten, dass sie keine durchgehende Erinnerung an die Akutphase haben, dass ihnen Stunden bis Wochen in der Erinnerung fehlen und dass sie jetzt erst realisieren, dass damals etwas falsch gelaufen ist. Für viele ist dies so beängstigend, dass sie sich und anderen immer wieder klarzumachen versuchen, dass es sich um eine einmalige Situation gehandelt hat, die sich sicher nicht wiederholen kann. Es gilt, die Jugendlichen in dieser Unsicherheit ernst zu nehmen und ihnen einen hilfreichen Umgang mit der Störung zu ermöglichen. Sie brauchen jetzt viel Trost und Ermutigung. Ich habe die Erfahrung gemacht, dass es vielen Jugendlichen hilft, wenn sie von Menschen erzählt bekommen, die trotz einer Schizophrenie ihr Leben meistern und Erfolg haben. Einem persönlich bekannte Menschen sind da gute Beispiele, aber auch Nietzsche, Hölderlin, Schumann, Newton und van Gogh litten unter einer psychotischen Störung. Es ist förderlich, mit den Jugendlichen daran zu arbeiten, woran sie einen neuen Schub – wenn er denn käme – erkennen können und Möglichkeiten zu besprechen, wie sie dem begegnen können. Die dafür notwendigen Fähigkeiten können bereits im Voraus geübt werden. Es gilt ihnen zu vermitteln, dass sie durch die Wahrnehmung von Frühwarnsignalen und die angemessenen Reaktionen darauf gute Chancen haben, eine erneute Akutphase schon im Vorfeld abzuwenden. Die gemeinsame Erstellung eines entsprechenden Krisenplanes kann da hilfreich sein. Der Schwerpunkt eines solchen Plans sollte auf Aktivitäten liegen, die sich innerhalb der Kontrolle des Jugendlichen befinden. Trotz aller Aufklärungsbemühungen glauben Jugendliche oftmals erst nach dem zweiten oder dritten Schub daran, tatsächlich von einer Störung betroffen zu sein, und sind erst dann bereit, sich auf Therapie und Vorsorge einzulassen.

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12.10.3 Offenheit bezüglich der Diagnose Viele Jugendliche meinen, sich mit dieser Störung verstecken zu müssen, haben Angst davor, abgelehnt und als »Irre« abgestempelt zu werden, wenn »rauskommt, dass sie verrückt sind«. Diese Verheimlichung und Angst vor Entdeckung stellt einen Dauerstress dar, der das Wiederaufleben der Symptomatik begünstigt. Daher ist es sinnvoll, die Jugendlichen anzuleiten, wichtigen Bezugspersonen gegenüber bezüglich der Störung offen zu sein. Natürlich kann der Jugendliche auch dabei schlechte Erfahrungen machen. In der Regel sind eingeweihte Freunde und Verwandte aber erleichtert, eine Erklärung dafür zu haben, wieso der Jugendliche sich manchmal so seltsam verhalten hat oder immer noch bizarre Verhaltensweisen zeigt. So können Beziehungen intensiver werden, statt zu zerbrechen. Ein gutes soziales Umfeld ist förderlich für die positive Entwicklung der psychotischen Symptomatik und Symptome eines Rückfalls werden schneller wahrgenommen und können besser aufgefangen werden, wenn der Jugendliche gut integriert ist. In der Regel ist es sinnvoll, auch die Schulleitung zu informieren, sodass im Bedarfsfall richtig reagiert werden kann. Ob Ausbildungsbetrieben oder Arbeitgebern Bescheid gegeben werden soll, hängt von unterschiedlichen Faktoren ab, die hier nicht alle erörtert werden können. Bei bereits bestehenden Verträgen muss man im Einzelfall entscheiden. Bei Bewerbungsgesprächen ist in der Regel davon abzuraten, die Diagnose oder psychische Probleme zu benennen, sofern der Jugendliche aktuell keine augenfälligen Symptome aufweist.

12.10.4 Normalität fördern Viele Jugendliche sind in dieser Phase verunsichert in ihrem Realitätsempfinden. Dann gilt es Realitätsbewusstsein zu schaffen, indem darüber gesprochen wird, was ist und was nicht ist. Die Jugendlichen brauchen diesbezüglich Rückmeldungen von Vertrauenspersonen, um verfälschte Wahrnehmungen korrigieren zu können. Teilweise besteht auch das Bedürfnis, abzuklären, was in der Akutphase wirklich geschehen ist und was sich nur in der Innenwelt des Jugendlichen ereignet hat. Offene verständnisvolle Gespräche mit klaren Stellungnahmen sind dann hilfreich. Nach und nach sollen die Jugendlichen in dieser Phase wieder in einen normalen Alltag integriert werden, sofern ihnen dies möglich ist. Daher ist es sinnvoll, sie stufenweise an immer höhere Anforderungen heranzuführen. Dazu gehören alle Aufgaben der Alltagsbewältigung wie putzen, kochen, aufräumen, einkaufen und Körperhygiene, aber auch soziale Leistungen wie das Vertreten einer eigenen Meinung, die Teilnahme an Gruppenaktivitäten oder die Eingliederung in einen Verein oder Jugendtreff. Auch die stufenweise Wiedereingliederung in Schule, Ausbildung oder Beruf steht jetzt an. Dabei ist zu beachten, dass die Leistungsfähigkeit oft qualitativ und quantitativ eingeschränkt ist, das heißt die Jugendlichen können bestimmte Aufgaben noch schlechter bewältigen als Gleichaltrige, andere Aufga-

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ben können sie zwar meistern, die dafür notwendige Energie aber nicht so lange aufrechterhalten wie andere. Es gilt, mit den Jugendlichen zu erkunden, was sie bereits wieder können, wo noch Einschränkungen bestehen und was ihnen hilft, diese Einschränkungen zu überwinden. Dabei kann es geschehen, dass Jugendliche erkennen, dass sie Aktivitäten, die ihnen lieb geworden sind, einschränken oder gar aufgeben müssen. Auch bestimmte Lebensziele können nun in unerreichbare Ferne gerückt sein. Dann gilt es, mit den Jugendlichen zum einen Trauerarbeit zu leisten und sie zum anderen zu unterstützen, neue lohnende Ziele zu entwickeln. In der Regel ist es zu diesem Zeitpunkt allerdings noch zu früh, eine sichere Vorhersage darüber zu treffen, welche Einschränkungen bleiben und welche sich verbessern oder verschlechtern werden. Zeichnet sich aber bereits ein schwererer Verlauf ab, ist es notwendig, sich über Rehabilitationsansätze zu informieren und solche gegebenenfalls in die Wege zu leiten, um dem Jugendlichen eine verbesserte soziale Integration zu ermöglichen. Dies sollte immer nur in Absprache mit dem behandelnden Psychotherapeuten oder Psychiater geschehen.

12.10.5 Rückfallprophylaxe Das genaue Beobachten des Jugendlichen auf mögliche Symptome, die einen Rückfall ankündigen könnten, bleibt noch für lange Zeit Aufgabe der mit ihm arbeitenden Menschen. Es soll dabei keine Panikmache geschehen. Dass ein Rückfall über Nacht dramatische Ausmaße annimmt, ist höchst selten. Falls sich Symptome häufen, sollte dies aber bemerkt und entsprechend gehandelt werden. Insofern gelten jetzt wieder all die Empfehlungen für die Prodromalphase und – falls es soweit kommt – die Akutphase. Ein neuer Schub kündigt sich im Erleben des Jugendlichen bereits lange bevor es im Außen sichtbar wird an. Ein zentraler Beitrag zur Prävention ist es daher, mit dem Jugendlichen zu erarbeiten, woran er einen möglichen neuen Schub erkennen kann. Sobald er die entsprechenden Merkmale erkennt, sollte er dies seinen Betreuern oder seinem Therapeuten mitteilen. Je früher Gegenmaßnahmen ergriffen werden, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, einen neuerlichen Schub gänzlich zu vermeiden. Der beste Schutz vor einem Rückfall ist die zuverlässige Weitereinnahme der Medikation. Weiter sind alle Maßnahmen geeignet, die soziale Kompetenzen, speziell die soziale Wahrnehmung, Problemlösefähigkeiten, Kommunikation, kognitive Fähigkeiten, Stressbewältigung und das Selbstwertgefühl verbessern (s. Kapitel 8).

12.10.6 Suizidalität Das Suizidrisiko ist nach dem Abklingen eines Schubs am höchsten. Viele Suizidhandlungen geschehen, wenn keine äußerlich sichtbaren Symptome mehr zu beobachten sind. Dementsprechend aufmerksam sollten Jugendliche in dieser Phase

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begleitet werden. Informationen zum Umgang mit Selbsttötungsabsichten finden sich im Kapitel 22. Liegen neben der Schizophrenie noch andere Störungen vor, so sind die Empfehlungen für diese in das pädagogische Vorgehen aufzunehmen. Wie die Schwerpunkte gesetzt werden sollten, ist mit dem behandelnden Psychologen oder Psychiater zu klären.

12.11

Psychotherapie

Eine Psychotherapie in der Prodromalphase kann dazu beitragen, einen tatsächlichen Schub zu vermeiden oder hinauszuzögern. Bewährt haben sich diesbezüglich verhaltenstherapeutische, analytische und systemische Ansätze. In der Akutphase sollten Kontakte mit dem behandelnden Psychiater regelmäßig und unabhängig von Stimmungen und Ereignissen vereinbart werden. Dass bei Krisen zusätzliche schnelle Termine notwendig werden können, bleibt davon unberührt. War der Jugendliche vor der Akutphase in psychotherapeutischer Behandlung, ist es gut, den Kontakt nach Absprache mit allen beteiligten Fachgruppen aufrechtzuerhalten, auch wenn eine spezifische Psychotherapie in der Akutphase so gut wie nie möglich ist. Erst nach der Akutphase, wenn der Jugendliche wieder mehr Zugang zur allgemein akzeptierten Realität hat und sich auch die Denk- und Wahrnehmungsweisen normalisieren, kann (wieder) mit einer eigentlichen Psychotherapie begonnen werden. Die Therapieforschung spricht dafür, bei psychotischen Störungen eher auf Verhaltenstherapie zurückzugreifen als auf die Psychoanalyse. Bis vor kurzem wurde sogar propagiert, dass sich die Psychoanalyse nicht zur Behandlung von Psychosen eigne, da nicht genügend Erfolge erzielt wurden. Mit der Entwicklung von neuen Methoden hat sich dieses Bild zwar gewandelt, aber die Erfahrungen sind noch sehr neu. Auch die systemische Therapie kann in diesem Bereich wertvolle Erfolge erzielen. Wichtig ist, dass der behandelnde Therapeut Erfahrung in der Arbeit mit Psychotikern hat oder entsprechende Supervision erhält, da Behandlungsfehler zu einer Chronifizierung der Störung beitragen können. Neben den explizit psychotherapeutischen Zielen ist die Verbesserung der Mitarbeit bei der medikamentösen Therapie ein wesentlicher Bestandteil des therapeutischen Vorgehens mit den betroffenen Jugendlichen. Nachdem die Nichteinnahme der Medikamente für die meisten Rückfälle verantwortlich ist, sollte die Motivation zur regelmäßigen Tabletteneinnahme auch im pädagogischen Rahmen einen besonderen Stellenwert erhalten.

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12.12

209

Medikation

Bei der Behandlung sollten in allen Phasen die Möglichkeiten der medikamentösen, Psycho- und Soziotherapie aufeinander abgestimmt genutzt werden. Eine erfolgreiche Behandlung gelingt in der Regel nur unter Zuhilfenahme medikamentöser Therapie in Form von Antipsychotika (s. Kapitel 5). Durch die rechtzeitige Einnahme sinkt die Wahrscheinlichkeit eines ersten akuten Schubs sowie die Rückfallgefahr erheblich. In der Akutphase steht die Medikation im Vordergrund. Erst wenn diese greift, gewinnen psychotherapeutische, soziotherapeutische und pädagogische Vorgehensweisen immer größere Bedeutung. Der vielleicht wichtigste pädagogische Auftrag während der Akutphase ist es, sicherzustellen, dass der Jugendliche seine Medikation zuverlässig und den Anordnungen des Arztes entsprechend einnimmt. Ohne eine angemessene medikamentöse Behandlung bleiben alle anderen genannten Schritte meist fruchtlos.

12.13

Anforderungen an Mitarbeiter

Oft genug weckt die Diagnose auch Ängste im Helfersystem. Besitzen die Kollegen wenig Erfahrung mit psychotischen Störungen, sollten auch deren Vorurteile aufgeklärt und deren Ängsten begegnet werden. Dies geschieht am besten durch einen Fachmann, der sich in dem Gebiet wirklich auskennt und entsprechende Sicherheit vermitteln kann. In der Regel sind dies Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie oder Psychologische Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Ohne das Zusammenwirken von pädagogischen, psychiatrischen und psychotherapeutischen Interventionen ist einem psychotischen Jugendlichen kaum ausreichend zu helfen. Dementsprechend sollten Pädagogen eine hohe Bereitschaft zur Kooperation mit diesen Berufsgruppen und auch gegenüber der medikamentösen Therapie mitbringen. Der Umgang mit Jugendlichen in der Akutphase kann sehr kräftezehrend sein. Besonders – aber nicht nur – unerfahrene Kollegen leben in der beständigen Sorge, dass der Jugendliche gleich etwas Unvorhersehbares und Gefährliches tut. Die üblichen Mittel der Kontakt- und Gesprächsgestaltung laufen oftmals ins Leere. Übererregte Jugendliche müssen beständig eingegrenzt werden, während andere zu jeder einzelnen Regung motiviert werden müssen. Immer wieder geht es darum, in der Alltagsrealität zu bleiben, während der Jugendliche sich in halluzinatorischen oder wahnhaften Welten bewegt. Das als »psychotische Aura« bezeichnete Gefühl wird zudem meist als extrem kräftezehrend erlebt. All dies kostet ein enormes Ausmaß an Energie. Daher ist es wichtig, sich immer wieder Rückzugs- und Erholungsmöglichkeiten zu verschaffen. Finden Sie Möglichkeiten, Kraft zu schöpfen und Abstand zur Arbeit zu bekommen. Eines der vordringlichsten Aufgaben bei akut psychotischen Jugendlichen ist es, Ruhe und Sicherheit zu vermitteln. Dies gelingt am besten, wenn die Mitarbeiter

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

genügend Fachwissen über Psychosen haben, um das eigene Erleben sowie das Verhalten des Jugendlichen gut abschätzen zu können. Beziehungssicherheit ist eine Eigenschaft, die gerade dann, wenn Jugendliche kaum mehr erreichbar sind oder alle ihre Beziehungen infrage stellen, von unschätzbarem Wert ist. Team- und Einzelsupervisionen sollten im Umgang mit psychotischen Jugendlichen eine Selbstverständlichkeit darstellen, die von Mitarbeitern wie Leitung gleichermaßen akzeptiert wird.

12.14

Elternarbeit

Speziell für die Eltern psychotischer Kinder ist es oft ein Schock, von der Diagnose zu erfahren. Sie weckt wie beschrieben Vorurteile, Unsicherheit und Ängste. Diesen zu begegnen und sie abbauen zu helfen, ist ein notwendiger Schritt, um zu einer zielführenden Zusammenarbeit zu gelangen. Psychoedukation (s. Kapitel 8) steht auch hier zunächst im Vordergrund. Die Eltern brauchen in der Regel Schulung und Unterstützung, wenn sie dem betroffenen Jugendlichen hilfreich begegnen wollen. Eine Psychose belastet in der Regel das gesamte Familiengefüge. Vor allem auch dann, wenn Eltern versuchen, sich gut auf den Jugendlichen einzustellen und dieser über Jahre hinweg mit den Symptomen der Prodromalphase zu kämpfen hat. Bis Eltern dann tatsächlich Hilfe suchen, ist oft ein Grad an Erschöpfung erreicht, der es zunächst schwierig macht, konstruktiv zusammenzuarbeiten. In diesem Fall ist es wichtig, zunächst für Entlastung und Unterstützung zu sorgen. Ein wesentlicher Bestandteil dessen ist, auch bei den Eltern die Einsicht in die Notwendigkeit einer medikamentösen Behandlung zu fördern. Schizophrenie tritt besonders häufig auf, wenn die Eltern selbst von dieser Störung betroffen sind. Aber auch andere psychische Störungen in der Familie sind Risikofaktoren. Daher ist es relativ wahrscheinlich, dass sich in der Familie des Jugendlichen noch weitere Mitglieder befinden, die eine psychische Störung entwickelt haben. In der Familienarbeit sind die Möglichkeiten und Grenzen, die diese Störung mit sich bringt, zu beachten. Eltern mit psychischen Störungen können ihren Kindern in der Regel erst dann hilfreich zur Seite stehen, wenn sie die eigene Störung gut bewältigen. Sofern dies noch nicht geschehen ist, stellt der Aufbau von Therapiemotivation der Eltern einen wesentlichen Teil der Elternarbeit dar. Ich habe die Erfahrung gemacht, dass Schuld ein häufiges Thema in Familien mit psychotischen Familienmitgliedern ist. Trifft dies zu, gilt es dies anzusprechen und soweit möglich aufzuarbeiten, was meist jedoch nicht im pädagogischen Kontext gelingt, bei dem der Fokus auf der Arbeit mit dem Jugendlichen liegen sollte. Kann dieses Thema aber aufgearbeitet werden, wirkt sich dies günstig auf den betroffenen Jugendlichen aus. Was auf jeden Fall möglich sein sollte, ist, den Eltern Ansprechpartner für die psychotherapeutische Aufarbeitung zu vermitteln.

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211

Günstig für die Prognose des Jugendlichen sind alle Maßnahmen innerhalb der Familie, die den folgenden Zielen dienen: – Verbesserung des Familienklimas, speziell die innerfamiliäre Kommunikation und der innerfamiliäre Umgang mit Konflikten; – Verbesserungen in der Paarbeziehung der Eltern; – Informationen über und Hilfen für den Umgang mit der psychotischen Störung; – Stressreduktion und Umgang mit Stress; – Entwicklung von Problemlösetechniken zur eigenständigen Lösung aktueller Familienprobleme; – Verbesserung der Lebensqualität aller Familienmitglieder. Um die Erlebenswelt eines Jugendlichen mit Schizophrenie besser nachvollziehen zu können, empfehle ich zunächst zwei Filme. »Beautiful Mind« und »Das weiße Rauschen« beleuchten ganz unterschiedliche Aspekte dieser Störung. Beide sind in der Symptomdarstellung sehr akkurat und können das Beschriebene gut untermalen. Als vertiefende Fachlektüre empfehle ich »Umgang mit psychotischen Patienten. Basiswissen« von Thomas Bock.

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212

Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

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13

Depression F30–39

Die Weltgesundheitsorganisation WHO hat die Bekämpfung der Depression als eines der zehn weltweit vordringlichsten Ziele in der Bekämpfung von Krankheiten benannt. Dies hängt unter anderem mit ihrer Häufigkeit zusammen.

13.1

Statistik

Depressionen gehören zu den häufigsten psychischen Störungen überhaupt. Man geht davon aus, dass 10–18 % der Menschen in Deutschland mindestens einmal während ihres Lebens depressiv werden. (In diesem Handbuch bezieht sich »depressiv« immer auf die zugehörige psychische Störung und nicht auf den umgangssprachlichen Gebrauch im Sinne von »niedergeschlagen sein«.) An einem beliebigen Tag sind circa 7 % der Deutschen depressiv. Die Hälfte aller Depressionen beginnt vor dem 30. Lebensjahr. Circa 12 % der Jungen und 20 % der Mädchen werden über die Zeit mindestens einmal depressiv. Zu einem beliebigen Messzeitpunkt sind zwischen 4 % und 8 % der Jugendlichen als depressiv einzustufen. Das heißt, dass sich in einer normalen Schulklasse durchschnittlich jederzeit mindestens ein Schüler befindet, der aktuell an einer depressiven Störung leidet. Dies ist unter anderem deswegen so bedeutsam, da bereits während milder depressiver Phasen das Suizidrisiko erheblich steigt. Bei Vorliegen einer schweren Depression steigt das Suizidrisiko auf das Zwanzigfache des bei Jugendlichen sowieso hohen Risikos. 60 % der betroffenen Kinder und Jugendlichen berichten über Suizidgedanken. Suizid ist die dritthäufigste Todesursache bei Jugendlichen. 10–15 % der Menschen mit schwerer Depression sterben durch Suizid. Depressionen schränken zudem die schulische Leistungsfähigkeit sowie die gesamte psychosoziale Entwicklung der Betroffenen ein und können dadurch zu schwerwiegenden Folgeerscheinungen führen. Das Risiko etwa, später Alkohol oder andere Drogen zu missbrauchen, steigt bei Depressiven, die keine angemessene Therapie erhalten, deutlich an. 75 % der Depressionen verlaufen rezidivierend. Das heißt, sie treten nach symptomfreien Zeiten immer wieder auf. Durchschnittlich ist mit sieben bis acht solcher depressiven Phasen zu rechnen.

214

13.2

Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

Ursachen und Risikofaktoren

In Tabelle 22 werden mögliche Ursachen und Risikofaktoren für die Entstehung einer depressiven Störung dargestellt. Bei aller Diskussion um die möglichen Auslöser sollte nicht vergessen werden, dass diese scheinbar in vielen Fällen nur bei der ersten Episode eine Rolle spielen. Beim Wiederauftreten einer depressiven Episode gelingt es oftmals nicht, einen unmittelbaren Zusammenhang mit einem belastenden Faktor zu entdecken. Als wichtigste Faktoren werden meist eine genetische Grundveranlagung, aber auch besonders schwere oder besonders lang anhaltende Belastungen genannt. Tabelle 22: Ursachen und Risikofaktoren für depressive Störungen

genetische Veranlagung Traumatisierung Armut langanhaltende Belastungen wie Krankheit oder Überforderung Perfektionismus

Störung des Gehirnstoffwechsels Verlust wichtiger Bezugspersonen Einsamkeit eigener Erfolg wird eher äußeren Umständen, Misserfolg eher eigenem Tun zugeschrieben Ängstlichkeit

Strukturveränderungen im Gehirn Migration chronische Schmerzen Erfahrung, dass durch das eigene Tun wenig Veränderung erreicht werden konnte Licht- oder Bewegungsmangel

Körperliche Erkrankungen wie Funktionsstörungen der Schilddrüse, Eisenmangel und andere können ganz ähnliche Symptome hervorrufen, wie sie bei Depressiven zu beobachten sind. Das sollte zur Diagnostik angefragten Fachleuten zwar bekannt sein, manchmal mag es für den Jugendlichen jedoch einfacher sein, vor dem Gang zum »Psycho« körperliche Krankheiten durch einen Allgemeinmediziner überprüfen zu lassen. Spricht dieser dann die Notwendigkeit einer Diagnose durch einen Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie oder Psychotherapeuten aus, wird dies vom Jugendlichen oftmals besser akzeptiert.

13.3

Komorbidität

Depressionen treten selten als alleinige Störung auf. Etwa ein Drittel der Betroffenen leidet zusätzlich unter einer Störung des Sozialverhaltens. Bei etwa zwei Drittel der Fälle von schwerer Depression treten zusätzlich Sucht- oder Angsterkrankungen auf, bei einem Fünftel liegt zusätzlich eine Persönlichkeitsentwicklungsstörung vor. Bei Jungen sind Teilleistungsschwächen, Konzentrations- und Leistungsstörungen, bei Mädchen Essstörungen häufige Begleitstörungen. Der Missbrauch von Alkohol und anderen Drogen ist besonders im Jugendalter eine häufige Begleiterscheinung von Depressionen. Zudem können Zwangserkrankungen zusätzlich vorliegen.

Depression F30–39

215

Etwa 10 % der chronisch körperlich Kranken entwickeln zusätzlich eine depressive Störung. Körperliche Erkrankungen und Depressionen können sich gegenseitig auslösen und stellen gegenseitig jeweils einen Risikofaktor dar.

13.4

Symptome

Depressionen können ganz unterschiedlich aussehen. In Tabelle 23 findet sich eine Auflistung der Symptome, aus welchen sich eine Depression in der Regel zusammensetzt. Vereinzelt können sich Depressionen fast ausschließlich über körperliche Beschwerden äußern. Dies kommt oft bei Kindern, aber auch bei Jugendlichen und Erwachsenen vor. Vor allem Schmerzen jeglicher Art, Schwindelgefühle, Verdauungsprobleme, Unruhe und verändertes Körperempfinden sind häufige Symptome. In diesem Fall spricht man von einer larvierten (versteckten) oder somatisierten (sich körperlich ausdrückenden) Depression. Bei allen Depressionen können auch psychotische Symptome auftreten. Diese werden im Kapitel 12 ausführlich beschrieben. Spätestens dann, wenn ein erstes psychotisches Symptom auftaucht, ist die möglichst rasche Vorstellung der Jugendlichen bei einem Psychologischen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten oder einem Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie erforderlich. Bei einer Kombination aus depressiven und psychotischen Symptomen sind die Empfehlungen für beide Störungsformen zu beachten. Treten Fragen über die Gewichtung auf, sind diese am besten mit dem behandelnden Psychotherapeuten individuell zu klären.

13.5

Typen depressiver Störungen

Das klassische Bild eines depressiven Menschen ist den meisten vertraut: hängende Schultern, leerer oder gequälter Blick, Energielosigkeit, Niedergeschlagenheit und tiefschwarze Zukunftsgedanken. Für Erwachsene ist dieses Bild meist mehr oder weniger zutreffend. Bei Jugendlichen – und noch viel mehr bei Kindern – äußern sich Depressionen dagegen häufig auch in Unruhe, aggressiver Gereiztheit und mannigfaltigen körperlichen Beschwerden. Die psychischen und körperlichen Symptome sind, wenn auch in abgeschwächter Form, den meisten Menschen aus ihrem Alltagserleben vertraut und werden deshalb oft nicht als Anzeichen einer Depression erkannt. Wegen der körperlichen Beschwerden werden überwiegend Hausärzte oder bei Jüngeren Kinderärzte aufgesucht. Diese erkennen nicht immer, oder erst nach längerer Behandlung, dass die Symptome eigentlich auf eine Depression zurückzuführen sind. Dadurch bleiben viele Depressionen zunächst unbehandelt oder falsch behandelt, wodurch sie sich teilweise verstärken.

216

Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

Tabelle 23: Mögliche Symptome einer Depression

gedrückte Stimmung ohne allgemeines Desinteresse erkennbaren Auslöser Reduzierung von Gefühlen bis völliges Fehlen von Gefühlen verlangsamte oder reduzierte Bewegung

kaum oder keine sexuelle Erregbarkeit oder sexuelles Begehren geringes Selbstvertrauen und Selbstwertgefühl übersteigerte Schuldgefühle

Aktivitäten, die sonst gern gemacht wurden, machen keine Freude mehr besondere Anlaufschwierigkeiten morgens

Änderungen im Schlafrhythmus oder der Schlafdauer gesteigerter oder reduzierter Ab- oder Zunahme von Appetit Gewicht (Mädchen nehmen eher ab, Jungs eher zu) Motivationslosigkeit Erschöpfungsgefühle

Selbstzweifel

ausgeprägte Selbstvorwürfe

Nachdenken über Tod und Gedanken über SelbstSterben mord und suizidales Verhalten eingeschränkte Denk-, keine Entscheidungen tref- Klagen und Jammern, Konzentrations- und fen können, UnentschlosNörgeln Sprachfähigkeit senheit Grübeln Zukunftsängste Schwarz-Weiß-Denken sozialer Rückzug Harmoniebedürfnis, man- Gereiztheit, Aggressivität, gelnde Auseinandersetdissoziales Verhalten zungsfähigkeit körperliche oder innere Stimmungsschwankungen Leistungsabfall in der Unruhe Schule unordentliches Ausführen starkes Kontaktsuchen mit Regression von Aufgaben Dependenzstrukturen Risikoverhalten beim Sport schlaffe, kraftlose, gebückte wenig Mimik, ernst, trauoder Alltag Körperhaltung rig, maskenhaft kaum Blickkontakt kraftloser Händedruck leises, monotones oder seltenes Sprechen viel nach unten schauen Bei Schulkindern zeigen sich Depressionen häufig durch: darüber reden, traurig zu Suizidgedanken Sorge, von den Eltern nicht sein gemocht zu werden Schulschwierigkeiten stilles Verhalten häufiges Weinen Ab der Pubertät besonders häufige Symptome: kaum Selbstvertrauen Apathie/Gleichgültigkeit verringerte Leistungsfähigkeit Schulschwierigkeiten Stimmungsschwankungen Gereiztheit und Unruhe sozialer Rückzug körperliche Beschwerden Suizidalität

Depression F30–39

217

Tabelle 23: Mögliche Symptome einer Depression (Fortsetzung)

Speziell bei bipolarer Störung sind häufig: unangebrachte Hochstim- Antriebsteigerung mung Reizbarkeit und Aggressivermindertes Schlafbedürfvität nis Selbstüberschätzung Übernehmen von Aufgaben und Verpflichtungen, die nicht erfüllt werden können übertriebener Optimismus Ablenkbarkeit Verschuldung

schnell wechselnde, beliebig erscheinende Sexualkontakte meist ohne Verhütung Bei Depression mit somatischem Syndrom: deutlich weniger Interesse keine Freude mehr an bisher an allem beliebten Aktivitäten frühes Erwachen Schwierigkeiten, morgens richtig wach zu werden morgens wenig leistungsfä- Verlangsamung oder Steifhig heit von Bewegungen reduziertes oder fehlendes sexuelles Interesse

innere Unruhe bis hin zur Gehetztheit Rededrang, hohes Mitteilungsbedürfnis Aktivitäten, deren Gefährlichkeit unterschätzt wird

unnötige und teure Einkäufe erhöhter Konsum von Alkohol und illegalen Drogen

emotional wenig reaktionsfähig morgens gedrückte Stimmung Gewichtsverlust (mind. 5 % in einem Monat)

Untersuchungen haben gezeigt, dass bis zu 40 % der Patienten mit einer Depression von ihrem Allgemeinarzt oder Internisten nicht als solche erkannt wurden. Zudem gaben bis zu 65 % der Hausärzte an, die Depression selbst zu behandeln. Nur circa 20 % der richtig diagnostizierten Patienten werden direkt zum Nervenarzt, Psychiater oder in eine psychotherapeutische Behandlung überwiesen. Haben Sie also den Verdacht, dass eine Ihnen anvertraute Jugendliche an einer Depression leiden könnte, ist die Vorstellung bei einem Psychologischen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten oder einem Kinder- und Jugendpsychiater dringend empfehlenswert. In der ICD-10 fallen die depressiven Störungen unter den Begriff der affektiven Störungen, also derjenigen Störungsgruppe, in der die Beeinträchtigung von Gefühlen als hervorstechendstes Kriterium gilt. Die wichtigsten Untergruppen der depressiven Störungen sind in Tabelle 24 kurz beschrieben.

218

Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

Tabelle 24: Die wichtigsten depressiven Störungen (gemäß ICD-10) depressive Episode F32 rezidivierende depressive Störung F33 Dysthymie F34.1

Zyklothymie F34.0

saisonal abhängige Depression (SAD)

manischdepressive Störung F31

Diese Diagnose entspricht am ehesten dem klassischen Depressionsbild. Alle beschriebenen Symptome können dabei auftauchen. In der Regel ist sie bestimmt durch Niedergeschlagenheit, Hoffnungslosigkeit und Antriebslosigkeit. Alle Kriterien einer depressiven Episode sind erfüllt. Aber es handelt sich mindestens um das zweite Mal, dass der Jugendliche eine solche durchlebt. Zwischen den Episoden muss eine Zeit von (überwiegender) Symptomfreiheit gelegen haben. Chronische, mehrere Jahre andauernde depressive Verstimmung, deren einzelne Episoden aber nie die Länge oder Ausprägung einer depressiven Episode erreicht haben. Die Verstimmung kann beständig vorhanden sein oder es können zwischen wiederkehrenden depressiven Phasen mehrere Tage bis Wochen kompletter Symptomfreiheit liegen. Eine Periode der andauernden emotionalen Instabilität der Stimmung. Phasen leicht depressiver Stimmung wechseln sich mit hypomanischen Phasen – also Phasen der unangemessenen erhöhten Stimmung – ab. Die Stimmungsschwankungen gehen über das normale Maß hinaus und beeinträchtigen den Betroffenen in seiner Lebensführung. Keine dieser Phasen erfüllt die Kriterien einer depressiven Episode oder einer bipolaren Störung. Zyklothymie tritt häufig bei Jugendlichen auf, deren Verwandte eine bipolare Diagnose haben. In einigen Fällen geht Zyklothymie in eine bipolare Störung über. Diese Form der Depression ist in der ICD-10 nicht verzeichnet. Dennoch hat sich der Begriff in manchen Kreisen durchgesetzt und wird manchmal auch als Diagnose angegeben. Es handelt sich dabei um depressive Episoden, die regelmäßig zwischen Anfang Oktober und Ende November beginnen und zwischen Mitte Februar und Mitte April enden. Die Episoden äußern sich nicht nur durch depressive Verstimmungen, sondern auch durch ein erhöhtes Schlafbedürfnis, morgendliche Müdigkeit, oftmals dem Verlangen nach kohlenhydrathaltiger Nahrung und entsprechender Gewichtszunahme. Teilweise stehen dabei auch körperliche Beschwerden im Vordergrund, vor allem eine als körperlich erlebte Energielosigkeit. Bei dieser Form der Depression ist Sonnenlicht und Bewegung besonders wichtig, um sie zu überwinden. Manchmal hilft auch das Anbringen von Tageslichtleuchten in den Wohnräumen des betroffenen Jugendlichen. Eine spezielle Lichttherapie mit eigens dafür entworfenen Leuchten kann ebenso helfen. Eine entsprechende Behandlung sollte dabei immer mit dem behandelnden Arzt oder Psychotherapeuten abgesprochen werden. Es treten mindestens zwei Episoden auf, in denen Stimmung und Antrieb deutlich gestört sind. In einer Episode ist die Stimmung deutlich gehoben, der Jugendliche ist aktiv, traut sich alles zu oder kann seine eigenen Grenzen kaum einschätzen. Bei Jugendlichen kann sich diese Episode auch überwiegend durch Gereiztheit und Unruhe äußern. Die andere Episode entspricht dem Bild einer depressiven Episode. Der Jugendliche schwankt also zwischen zwei extremen Polen von Gefühlsleben, weswegen diese Störung oftmals als bipolare Störung bezeichnet wird. Da bipolare Störungen seltener auftauchen als unipolare, beziehen sich die Empfehlungen dieses Kapitels hauptsächlich auf die niedergedrückte Einschränkung der Stimmung.

Depression F30–39

13.6

219

Intervention

Wie aus den Ausführungen ersichtlich ist, können Depressionen ganz unterschiedliche Erscheinungsbilder haben. Die unten aufgeführten Wege sind dem jeweiligen Jugendlichen und seiner Symptomatik anzupassen. Während es für die eine Jugendliche bereits eine Leistung sein kann, aufzustehen, angemessene Körperhygiene zu betreiben und im Gruppenraum zu sitzen, statt sich ins Bett zurückzuziehen, kann eine andere mit etwas Aufwand bereits gut in erlebnispädagogische Projekte integriert werden. Im Zweifelsfall gilt es, die Grenzen des Möglichen individuell auszutesten. Es ist empfehlenswert, sich dabei mit dem behandelnden Therapeuten abzusprechen.

13.6.1 Sicherheit Jugendliche, die an einer Depression erkrankt sind, wissen in der Regel, dass etwas mit ihnen nicht stimmt. Es ist, als ob etwas von ihnen Besitz ergriffen hätte, das sie daran hindert, ihre Energien zu spüren und einzusetzen, was ihnen die Lebensfreude nimmt und als »Häufchen Elend« zurücklässt. Zeigt sich die Depression über aggressive Gereiztheit, fühlen sie sich gehetzt, unter Druck und ständig vor dem Explodieren. Bei larvierten Depressionen, die sich hauptsächlich über körperliche Symptome zeigen, sind die Jugendlichen einerseits besorgt, ernsthaft körperlich krank zu sein, andererseits haben sie Sorge, dass ihnen das Kranksein als »nicht wirklich« sondern »nur psychisch« vorgeworfen wird, wodurch die real vorhandenen Beschwerden allerdings nicht weggehen. Insgesamt fühlen sich betroffene Jugendliche stark verunsichert und es ist die Aufgabe der Pädagogen, ihnen zumindest einen Teil der Sicherheit wiederzugeben.

13.6.2 Beziehung Es gilt, Präsenz zu zeigen und den Jugendlichen erfahrbar zu machen, dass jemand für sie da ist, dass man sogar gern mit ihnen seine Zeit verbringt. Einer der wichtigsten Faktoren für Sicherheit bei Jugendlichen ist das Wissen darum, dass rund um die Uhr ein kompetenter, wohlmeinender Erwachsener Zeit für sie und ihre Nöte hat. Die innere Haltung des Erziehers spielt dabei eine wesentliche Rolle. Die Jugendliche wird spüren, ob Sie echtes Vertrauen in sie und ihre Fähigkeiten setzen oder nur aus pädagogischen Erwägungen loben. Sie wird auch bemerken, ob mit ihr über reale Entwicklungsmöglichkeiten gesprochen wird oder ob man sie nur beruhigen will. Hüten Sie sich vor leeren und unhaltbaren Versprechungen, die langfristig Ihre Beziehung zur Jugendlichen untergraben würden. Es gibt jedoch genug realistische Hoffnungspunkte, von denen es gut ist, wenn die Jugendliche immer wieder auf sie aufmerksam gemacht wird. Sie können eine depressive Jugendliche dann am besten unterstützen, wenn Sie sich eine positive Haltung

220

Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

aneignen. Ihre Haltung drückt sich – ob Sie wollen oder nicht – in Ihrem gesamten Sein und Handeln aus. Die Jugendliche greift diese Information viel tiefer auf als alles, was Sie sagen oder bewusst tun.

13.6.3 Gesprächsbereitschaft Zeigen Sie Interesse an der Jugendlichen, ihren Gefühlen und Gedanken. Schaffen Sie Gelegenheiten, in denen Sie in angemessener Atmosphäre mit der Jugendlichen ins Gespräch kommen können und die ein intensives Nachfragen ihrerseits erlauben. Zunächst werden sich die meisten Jugendlichen vor solchen Gesprächen drücken wollen. Schon nicht gestörte Jugendliche – und hier vor allem die männlichen – tun sich oft schwer damit, über das zu reden, was sie im Innersten bewegt. Umso mehr solche in einer depressiven Phase. Wenn Sie jedoch ein echtes Interesse haben, die Jugendliche und ihre Themen in der Tiefe zu verstehen, wird sie dies über die Zeit merken und offener werden. Gerade bei Zukunftsängsten und Hoffnungslosigkeit ist es wohltuend, diese aussprechen zu können und nicht damit allein gelassen zu werden. Dabei ist es hilfreich, der Jugendlichen genau zuzuhören und sie genau zu beobachten, um auch das mitzubekommen, worüber sie (noch) nicht reden kann. Die so erkannten Themen kann der Pädagoge ansprechen und dadurch der Jugendlichen einen Einstieg erleichtern. Sprechen Sie auch allgemeine Themen an, von denen Sie glauben, dass sie die Jugendliche beschäftigen. Vieles werden Sie vor allem zu Beginn zwischen den Zeilen und jenseits des Ausgesprochenen lesen und verstehen müssen. Dann ist es unabdinglich, Ihre Vermutungen über das, was hinter den Worten steht und ungesagt blieb, immer wieder zu überprüfen. Fassen Sie zusammen, was Sie meinen verstanden zu haben, und bitten Sie die Jugendliche um Rückmeldung darüber, ob Sie sie richtig verstanden haben. Dies hilft, Missverständnisse zu vermeiden. Es gilt, bescheiden zu bleiben und zu akzeptieren, dass die eigenen Interpretationen nicht immer zutreffen müssen. Die Jugendliche bleibt auch in der Depression vollwertiges Gegenüber. Indem Sie ihr die Deutungshoheit über sich und ihre getroffenen Aussagen weiterhin belassen, zeigen Sie unmissverständlich, dass Sie dies respektieren.

13.6.4 Kontakt halten Depressive Jugendliche gehen zudem selten von sich aus auf andere zu. Es bleibt Aufgabe des Pädagogen, immer wieder den Kontakt einzuleiten und zu halten. Dabei gilt es auszuhalten, dass die Jugendlichen dies selten offen würdigen. Sie fordern ein, in Ruhe gelassen zu werden, werfen einem vor, sich in ihre Angelegenheiten einzumischen oder es sowieso nicht ernst zu meinen. Teilweise fehlt ihnen auch nur der Antrieb, sich wirklich auf ein Gespräch oder eine Unternehmung einzulassen. Hier muss der Pädagoge die Energie und Motivation für beide mitbringen und aufrechterhalten. Das ist anstrengend und kann die Kräfte eines

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Betreuers leicht überschreiten. Daher ist es in der Arbeit besonders wichtig, auf den eigenen Kräftehaushalt zu achten.

13.6.5 Geduld Die Gefühle der Jugendlichen, ob nun niedergeschlagen, ängstlich oder aggressiv, sind real und entsprechend ernst zu nehmen und zu akzeptieren. Gerade wenn die Gefühle der Situation oder Ihren Bemühungen nicht angemessen sind, gilt es sich bewusst zu machen, dass sich genau darin die Störung der Jugendlichen ausdrückt. Betroffene Jugendliche können sich nicht einfach zusammenreißen, brauchen sich nicht »nur« etwas Mühe zu geben, müssen nicht einfach nur wollen. Genau das geht während einer depressiven Phase nicht mehr oder nur noch bedingt. So anstrengend das für die Umwelt auch sein mag, für die Jugendlichen ist es ihre momentane Wirklichkeit, aus der heraus es oftmals keinen schnellen Weg gibt. Hier ist es wichtig, dass die Jugendlichen geduldig begleitet und ausgehalten werden. Der Weg aus einer Depression kann lange dauern, etwas anders zu versprechen, würde falsche Hoffnungen wecken und den Helfer auf Dauer unglaubwürdig erscheinen lassen. Es ist ein schmaler Grat zwischen Hoffnung geben und übersteigerten Erwartungen. Das geduldige Begleiten ist vor allem bei sogenannten »Jammerdepressionen« schwierig, wenn Jugendliche sich über alles und jeden beklagen, alles hoffnungslos scheint, schmerzt, bedrückt und bedrängt. Der Umgang mit aggressiv gereizten Jugendlichen ist für die Betreuer vielleicht sogar noch schwieriger als das Aushalten beständigen Jammerns und Nörgelns. Hier kann es zusätzlich notwendig werden, sich selbst oder andere Jugendliche vor körperlichen Übergriffen zu schützen oder sich aufbauende Spannungen in der Gruppe zu deeskalieren. Mehr zum Umgang mit aggressiven Jugendlichen findet sich in Kapitel 20. Die Jugendlichen leiden selbst an diesen Symptomen am meisten und produzieren sie nicht absichtlich. Entsprechende Schuldzuweisungen oder das genervte Abwenden von Bezugspersonen würde deren Lage nur noch zusätzlich belasten und die Symptomatik verschlimmern.

13.6.6 Körperliche Symptome Dasselbe gilt auch für die körperlichen Symptome. Dass sie überwiegend psychische Ursachen haben, macht sie nicht weniger real. Die Schmerzen sind echte Schmerzen, die Übelkeit, der Schwindel und Taubheitsgefühle ebenfalls. Sie sind nicht eingebildet, sondern konkret spürbar. Stellen Sie sich vor, Sie hätten starke Kopfschmerzen. Würden diese weniger, wenn jemand Sie wohlmeinend darauf hinweist, dass diese »nur« psychisch bedingt seien? Und wieso eigentlich »nur«? Überwiegend psychisch bedingte Körperempfindungen fühlen sich genauso an wie solche mit überwiegend körperlichen Ursachen. Entsprechend ernst sind sie auch zu behandeln. Entwickeln Jugendliche Ängste darüber, wegen der körperlichen

222

Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

Beschwerden ernsthaft körperlich erkrankt zu sein, ist es sinnvoll, auf die Zusammenhänge zwischen Depression und Beschwerden hinzuweisen, um diese Ängste zu mildern. Falls noch nicht geschehen, ist auch eine körperliche Untersuchung anzuraten, dies gibt allen Beteiligten die Sicherheit nichts Ernstes übersehen zu haben. Sind die körperlichen Beschwerden klar als Symptome einer Depression diagnostiziert, sollten dagegen beständige Arztbesuche vermieden werden. Diesbezüglich ist Psychoedukation (s. Kapitel 8) sowie die gute Absprache mit dem behandelnden Psychotherapeuten und/oder einem Arzt eine wertvolle Unterstützung.

13.6.7 Tagesstruktur Jugendliche mit Depressionen sind oftmals nicht mehr in der Lage, ihren Tag eigenständig sinnvoll zu strukturieren. Es fehlt die Energie oder die Motivation dazu. Sich selbst überlassen würden viele den gesamten Tag im Bett verbringen. Manche beschreiben den Zustand, als würden sie langsam in einem weichen Sumpf versinken. Je tiefer man sinkt, desto schwieriger wird jede Bewegung. Gegen dieses Versumpfen hilft eine klare Tagesstruktur. So mühsam dies auch sein mag, gilt es trotz der Depression jeden Morgen aufzustehen, sich zu waschen, zu frühstücken und so weiter. Der Tagesablauf sollte in kleine, überschaubare und trotz Depression bewältigbare Abschnitte eingeteilt sein. Am besten bewährt hat sich ein niedergeschriebener Plan mit genauen Zeitangaben, welche Aktivität von wann bis wann ansteht. Auch Pausen und Phasen des Rückzugs sollten in diesem Plan mit Beginn und Ende vorgemerkt werden. Es ist die Aufgabe der Betreuer, die Jugendliche immer wieder dazu anzuhalten, sich am Tagesplan zu orientieren. Auf Dauer gibt ein solcher Plan der Jugendlichen die Struktur, die sie selbst noch nicht herstellen kann. Der Sumpf bekommt quasi Trittstellen, die ein Versinken verhindern. Auch der beste Plan kann nicht alle Eventualitäten berücksichtigen. Es empfiehlt sich, eine Balance zwischen klarer Tagesstruktur und flexiblem Eingehen auf die aktuelle Befindlichkeit immer wieder neu herzustellen. Mehr zum Thema Tagesstruktur finden Sie im Kapitel 19.

13.6.8 Aktivierung Bei Depressionen entsteht schnell ein Teufelskreis aus Inaktivität und Passivität, Rückzug und depressiven Symptomen. Aus unserer Alltagserfahrung ist dies gut nachvollziehbar. Wer sich an einem Tag nicht wohl fühlt, geht alles etwas langsamer an, zieht sich vielleicht zurück, schont sich und sammelt neue Kräfte, um dann, wenn es ihm wieder besser geht, mit vollem Elan ans Werk zu gehen. Dieser Weg funktioniert meist ganz gut und auch depressive Jugendliche haben ihn vor der depressiven Phase oft genug genutzt. Deswegen greifen sie jetzt, wo alles mühsam wird, auf diese Erfahrung zurück. Leider geht der Kreislauf in der Depression genau

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in die entgegengesetzte Richtung. Je mehr eine betroffene Jugendliche sich schont, desto mehr verlassen sie Kraft, Freude und Lebensmut und desto schwieriger wird es für sie, sich wieder zu neuer Aktivität aufzuraffen. Unkontrollierte Schonung verstärkt die Depression, anstatt zu einer Besserung zu führen. Andererseits fehlt für vieles noch die Kraft, sind Phasen des Rückzugs notwendig, um den Tag gut zu überstehen. Wichtig ist, dass diese Phasen des Rückzugs ermöglicht werden, wo sie nötig sind, und die Jugendliche zu anderen Zeiten dazu animiert wird, aktiv zu werden und Anstrengungen auszuhalten. Der Weg aus einer Depression läuft entgegen unserer Alltagserfahrung. Gerade dann, wenn es einer depressiven Jugendlichen schlecht geht, wenn ihr nichts mehr Freude bereitet und jede Aktivität zur Qual wird, ist es notwendig aktiv zu werden. Die Aktivitäten werden zunächst keine Freude bereiten, werden als sinnlos, ermüdend und bestenfalls langweilig erlebt, führen auf lange Sicht aber aus dem Teufelskreis. Auch hierzu muss die Initiative immer wieder vom Betreuer ausgehen. Dieser hat die Jugendliche zuverlässig mitzuziehen, gerade auch wenn diese so gar keine Lust auf die geplante Aktivität zeigt. Bewährt haben sich gemeinsame Unternehmungen, vor allem solche, die von Gesunden als spannend oder aufregend erlebt würden. Auch alle Unternehmungen, die körperliche Aktivität mit sich bringen, sind besonders wertvoll. Ob in Form von Sport, Gruppenspielen oder körperlicher Arbeit, spielt dabei weniger eine Rolle. Bewegung führt zu einer verstärkten Serotonin-Ausschüttung im Gehirn und kann somit unmittelbar zu einer Verbesserung der depressiven Symptomatik führen. In Untersuchungen zeigte sich eine Verbesserung der depressiven Symptome um circa 50 % durch regelmäßiges sportliches Training. Die Verbesserungen zeigten sich unabhängig von Alter und Geschlecht der untersuchten Personen. Je länger das Training (insgesamt) andauerte, desto besser waren die Effekte. Für die Planung geeigneter Aktivitäten empfiehlt es sich, mit der Jugendlichen eine sogenannte Verstärkerliste derjenigen Aktivitäten zu erstellen, die ihr gewöhnlich außerhalb der depressiven Phasen Freude bereiten. Von diesen sollten täglich mindesten drei durchgeführt werden. Solche Aktivitäten tragen das höchste Potenzial in sich, als Verstärker zu dienen und aus der Depression herauszuführen. Dabei ist jedoch darauf zu achten, dass es sich nicht nur um allein auszuführende Tätigkeiten handeln sollte.

13.6.9 Sozialkontakte Falls die Möglichkeit dazu besteht, ist es auf jeden Fall sinnvoll, depressive Jugendliche mit anderen Jugendlichen in Kontakt zu bringen. Diese unternehmen von sich aus jugendtypische Aktivitäten, wollen sich beweisen und etwas erleben. Jugendliche sind lebhafter als die meisten Erwachsenen und haben einen größeren Bewegungsdrang. In der Gruppe können sie so eine depressive Jugendliche gut mitziehen und tragen. Loyalität und Kameradschaft sind gerade in der Jugend hoch angesehene Werte und die meisten Jugendlichen – auch solche in Heimen und anderen

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

Einrichtungen der Jugendhilfe – sind nur zu gern bereit, eine Gleichaltrige durch eine Krise zu begleiten. Die letztendliche Verantwortung bleibt dabei jedoch immer beim Pädagogen, der die Gleichaltrigengruppe begleiten und anleiten sollte.

13.6.10 Anforderungen stellen Auch in der Depression sind Jugendliche zu Leistungen und sinnvollem Tun fähig, so sehr sie selbst dies auch bezweifeln mögen. Aufgaben, durch welche die Jugendlichen erleben, dass sie etwas zustande bringen und dass ihr Verhalten etwas verändern kann, sollten fest in den Alltag zu integriert werden. Dabei kann es sich um das Schälen einer Orange, dem Einkauf einer CD, dem Herunterladen eines Computerprogramms, dem Verrichten der Hausaufgaben oder sonst einer beliebigen Tätigkeit handeln, die die Jugendliche erfolgreich bewältigt. Die Aufgaben und Tätigkeiten sollten so eingeführt werden, dass sie mit der Zeit schwieriger und herausfordernder werden. So wird die Jugendliche gestuft immer näher an ihre ursprüngliche Leistungsfähigkeit geführt. Entsprechende Erfolge sollten der Jugendlichen zurückgemeldet werden, da gerade in depressiven Phasen die eigene Erfolgswahrnehmung stark eingeschränkt ist. Dies erfordert vom Mitarbeiter zum einen ein waches Auge für kleine Veränderungen und zum anderen die Bereitschaft, solch kleine Veränderungen zu würdigen. Jede Maßnahme, die der Jugendlichen zeigt, dass sie etwas zustande bringen kann, ist wertvoll, wogegen jede Überforderung sie in ihrem Unfähigkeits- oder Minderwertigkeitsgefühl bestärkt, wodurch sich die Depression verfestigen würde.

13.6.11 Ermutigung Insgesamt braucht eine depressive Jugendliche viel mehr Ermutigung und Unterstützung als in nicht-depressiven Phasen. In der Pädagogik sollte sich dies darin niederschlagen, dass Lob, Kritik und Strafe wohl dosiert werden. Besonders rigide und strafende Erziehungsstile sind kontraindiziert. Auch konfrontative Pädagogik ist bei depressiven Jugendlichen nicht angemessen. Stattdessen sollte viel mit positiver Verstärkung gearbeitet werden. Legen Sie dabei ein besonderes Augenmerk auf alle »nicht-depressiven« Verhaltensweisen und verstärken Sie diese so konsequent wie möglich. Je nach Jugendlichem kann auch die gezielte Arbeit mit Verstärkerplänen gute Erfolge bringen. Diese wird in Kapitel 8 und 19 ausführlicher beschrieben.

13.6.12 Denkmuster hinterfragen Ein Leitsymptom depressiver Störungen sind stark negativ gefärbte Gedankengänge und Grübeleien. Auch Schwarz-Weiß-Denken oder Übergeneralisierungen

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von negativen Erlebnissen können auftauchen. Diese gilt es zunächst psychotherapeutisch aufzuarbeiten. Im pädagogischen Alltag kann dies dadurch unterstützt werden, dass die Jugendliche in ihren Gedankengängen unterbrochen wird, wenn sie sich zu sehr in Negativschleifen bewegt. Tätigkeiten, die sie ablenken und solche, die geistige Aktivität verlangen, sind dafür in der Regel gut geeignet. Weisen Sie die Jugendliche auch darauf hin, wenn sie in negative Denkstile rutscht, ohne ihr dies vorzuwerfen. Je nach eigener Fähigkeit und Ausbildung können Sie sie auch beim Finden anderer positiver Denkmuster unterstützen. Dazu eignen sich alle Methoden der kognitiven Umstrukturierung. Dies sollte dann mit dem behandelnden Therapeuten abgesprochen werden, um zu verhindern, dass Sie in unterschiedliche Richtungen arbeiten. Im Gespräch mit der Jugendlichen können Sie sie auch darin unterstützen, die eigenen Denkvorgänge zu strukturieren, statt immer wieder im Kreis zu denken oder sich immer mehr in die Verwirrung zu bugsieren. Zudem kann es hilfreich sein, die Jugendliche ihre Gedanken und Gefühle aufschreiben zu lassen. Das Aufschreiben zwingt dazu, sich für die eine oder andere Formulierung zu entscheiden und schafft allein dadurch schon ein Mehr an Klarheit. Auch verschwindet Aufgeschriebenes nicht so einfach wie nur Gedachtes, sodass Gedankengänge eher zu Ende gebracht werden können. Jugendliche, die sich schwer tun, über Gedanken und Gefühle zu reden, erhalten über das Schreiben zudem eine Möglichkeit, sich mitzuteilen. Bevor eine Jugendliche zu schreiben beginnt, sollte klar vereinbart werden, ob das Geschriebene vom Erzieher gelesen werden soll oder nicht. Das unabgesprochene Lesen würde einen Vertrauensbruch darstellen, der durch Absprachen leicht verhindert werden kann. Im Tagesablauf sollten wie beschrieben zwar Pausen und Rückzugsmöglichkeiten enthalten sein, diese sollten jedoch so geplant werden, dass der Jugendlichen nicht zu viele Leerzeiten bleiben, die es ihr erlauben, in Grübeleien zu versinken. Eine Kombination aus verhaltensorientierten und eher gedanklichen Unterstützungsmöglichkeiten sind sogenannte Realitätstests. Die Jugendliche bekommt im Rollenspiel oder im realen Leben verhaltensorientierte Aufgaben, die sie zu bewältigen hat. Erfolg wie Misserfolg sowie bewältigte Zwischenschritte und dabei auftretende Schwierigkeiten sollten dabei zu einem großen Teil von außen beobachtbar und dadurch besser objektivierbar sein. Durch solche Aufgaben kann die Jugendliche überprüfen, ob ihre Einschätzungen darüber, was sie kann und was sie überfordert, den tatsächlichen Gegebenheiten entsprechen. Dem Pädagogen gibt die Reflexion mit der Jugendlichen wertvolle Hinweise darauf, wo die Jugendliche sich selbst angemessen einschätzt und wo sie die eigenen Leistungen und Erfolge (noch) nicht sehen oder wertschätzen kann.

13.6.13 Umgang mit Suizidalität Bei depressiven Jugendlichen besteht ein deutlich erhöhtes Suizidrisiko. Suizidgedanken und -äußerungen sind daher besonders ernst zu nehmen. Achten Sie auf verbale und nonverbale – etwa parasuizidales Verhalten – Hinweise auf Suizida-

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

lität und sprechen Sie das Thema offen mit dem Jugendlichen, im Team und mit Vorgesetzten an (vgl. dazu auch Kapitel 22).

13.6.14 Lösen aktueller Probleme Depressionen können durch aktuelle Probleme und Lebenslagen ausgelöst oder verstärk werden. Ist dies der Fall, gilt es die entsprechenden Probleme zu lösen oder die entsprechenden Lebensbedingungen zu verändern, soweit dies möglich ist. Schulversagen, familiäre Streitigkeiten, der Tod wichtiger Bezugspersonen oder die Ablehnung durch Gleichaltrige sind häufige Ursachen solcher aktuellen Probleme. Welche Wege und Methoden zur Erarbeitung einer Veränderung verwendet werden, was die Jugendliche selbst angehen kann, wo sie Unterstützung braucht und wo die zuständigen Erwachsenen sich um Lösungen bemühen sollten, hängt dabei von Art und Qualität der Problemstellungen ab. Können Umstände nicht verändert werden, gilt es, die Jugendliche darin zu unterstützen, mit den dadurch hinzunehmenden Einschränkungen umgehen zu lernen und die Chancen der jeweiligen Situationen dennoch so gut wie möglich zu erkennen und zu nutzen. Während einer akut depressiven Phase würde die Arbeit an Problemlösungen ebenso wie die Entwicklung neuer Umgangsweisen die Möglichkeiten der Jugendlichen übersteigen. Sobald es ihr aber besser geht, sollte sie – auch im Rahmen der Steigerung des Selbstwirksamkeitserlebens – aktiv an die entsprechende Veränderungsarbeit herangeführt werden. Besonders die Maßnahmen zum Umgang mit Frustrationen, Training der sozialen Wahrnehmung, Training sozialer Kompetenzen, Stressbewältigung und Problemlösetrainings (s. Kapitel 8) haben sich diesbezüglich bewährt.

13.6.15 Genießen und Entspannen Geht es einem Jugendlichen bereits besser, empfiehlt sich die Durchführung eines Genusstrainings ebenso wie das Erlernen einer Entspannungstechnik. Besonders Entspannungstechniken, die ihre Wirkung über körperliche Übungen entfalten (z. B. Progressive Muskelentspannung nach Jacobson), haben sich bei depressiven Jugendlichen bewährt. Dann gilt es auch, an dem Erwerb von neuen Fertigkeiten und Bewältigungsressourcen zu arbeiten, die es dem Jugendlichen erlauben, zukünftig anders als depressiv mit schwierigen Lebenslagen umzugehen. Problemlösetrainings haben sich dabei ebenso bewährt wie Trainings zur Stärkung der sozialen Kompetenz. Wie bei allen Störungen ist besonderes Augenmerk auf die Rückfallprophylaxe zu legen. Zu all diesen Themen befinden sich im Kapitel 8 weitere Informationen.

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13.6.16 Unterstützung bei Entscheidungen Während einer akuten depressiven Phase ist die Urteilsfähigkeit der Betroffenen mitunter stark eingeschränkt. Jugendliche sollten davor geschützt werden, in solchen Phasen wichtige oder weitreichende Entscheidungen zu treffen. Stehen offizielle Stichtage an, etwa für Bewerbungen, Anmeldungen zur Schulabschlussprüfung und Ähnliches, sollten die Betreuer darauf achten, der Jugendlichen möglichst viele Optionen offen zu halten. Eine Anmeldung zur Schulabschlussprüfung sollte beispielsweise erfolgen und kann im Bedarfsfall kurzfristig zurückgezogen werden.

13.6.17 Licht Licht, vor allem Sonnenlicht, kann den Verlauf einer Depression positiv beeinflussen. Es ist daher ratsam, mit betroffenen Jugendlichen viel Zeit im Freien zu verbringen. Dies ist leicht mit der Forderung nach Aktivität und Bewegung zu verbinden. Zusätzlich kann es besonders in der dunklen Jahreszeit sinnvoll sein, im Zimmer der Jugendlichen spezielle Tageslichtleuchten anzubringen. Diese entsprechen in ihrem Lichtspektrum dem Sonnenlicht und sind im Fachhandel erhältlich. Allerdings wird das oftmals sehr helle Licht von vielen Menschen in Wohnräumen als unangenehm und kalt empfunden.

13.6.18 Umgang mit manischen Symptomen Während manischen Episoden sollte die grundlegende Rahmen-, Beziehungs- und Alltagsgestaltung weitgehend beibehalten werden. Allerdings bedürfen Jugendliche in dieser Phase eines besonderen Schutzes. Sie müssen vor den negativen Auswirkungen von Selbstüberschätzung und Aktionismus geschützt werden. Teilweise bedürfen sie einer beständigen Begleitung und der fortwährenden Eingrenzung von überschießendem, unangebrachtem oder gefährlichem Verhalten. Dies ist besonders deshalb schwierig, weil die Jugendlichen sich meist nicht als gestört erleben. Sie erleben ein Gefühl von Freiheit, Lebensfreude, Kraft und schier unbegrenzten Möglichkeiten. Dass die Erzieher das anders sehen, kann in diesen Phasen nicht nachvollzogen werden. Es kann in manischen Phasen notwendig werden, der Jugendlichen den Zugang zum eigenen Geld zu verwehren und eventuelle Kreditoder EC-Karten einzuziehen, um eine Überschuldung zu vermeiden. In manchen Fällen ist es sinnvoll, Freunde und Bekannte der Jugendlichen dazu aufzufordern, dieser vorübergehend kein Geld zu leihen. Auch können Freunde darin einbezogen werden, speziell auf die Jugendliche zu achten und sie vor gefährlichen Aktivitäten zu schützen. Die Verantwortung, der Jugendlichen einen sicheren Rahmen zu gewähren, bleibt trotz aller eventueller Unterstützung durch Gleichaltrige aber beim Erzieher. Teilweise kann es notwendig werden, mit oder für die Jugendlichen

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

die von dieser in einer manischen Phase getätigten Geschäfte zu stornieren. In der manischen Phase können auch heftige Aggressionen auftreten. Zum Umgang mit Aggressionen verweise ich auf die Kapitel 19 und 20. Die Handhabung gefährlicher Maschinen sollte in dieser Zeit ebenso unterbleiben wie das Führen von Kraftfahrzeugen. Ob eine eigenständige Teilnahme am Straßenverkehr als Fußgänger oder Radfahrer zu verantworten ist, hängt von der Ausprägung der manischen Phase ab und sollte nur in Absprache mit dem behandelnden Therapeuten entschieden werden. Manische Jugendliche lassen sich nur schwer eingrenzen und stellen eine potenzielle Gefahr für sich und andere dar. Daher ist das frühzeitige Aufsuchen eines Kinder- und Jugendpsychiaters oder eines Psychologischen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten unerlässlich. Kann die Sicherheit der Jugendlichen oder seines Umfelds nicht (mehr) garantiert werden, wird die stationäre Behandlung in einer Kinder- und Jugendpsychiatrie notwendig. Sobald eine Phase der schweren Depression oder der Manie abgeklungen ist, sollten Maßnahmen zum Erkennen und Befriedigen eigener Bedürfnisse, Stärkung der emotionalen Kompetenz, Genusstraining, Stärkung des Selbstwerterlebens und Erhöhung des Selbstwirksamkeitserlebens eingeführt werden. Besonderes Augenmerk sollte auf die Arbeit mit positiver Verstärkung gelegt werden, wobei Verstärkerpläne gute Dienste leisten können (mehr dazu in Kapitel 8).

13.7

Psychotherapie

Während leichte Depressionen manchmal von selbst abklingen, bedürfen mittlere und schwere Depressionen sicher der psychotherapeutischen Behandlung. Je nach Untersuchung werden 70–90 % Erfolgsrate berichtet. Die kognitive Verhaltenstherapie liegt dabei mit circa 90 % berichteter Erfolgsrate etwas vor der Psychoanalytischen Therapie mit etwa 80 % berichteter Erfolgsrate. Beide Therapierichtungen werden oft in Verbindung mit Psychopharmakabehandlung angewendet, die zumindest bei schweren Depressionen derzeit unerlässlich scheint. Insgesamt scheinen betroffene Jungen etwas mehr von einer Psychotherapie zu profitieren als Mädchen. Die positiven Ergebnisse können dabei auf bis zu 36 Monaten als stabil bleibend gewertet werden. Untersuchungen, die Erfolge über einen längeren Zeitraum verfolgen, sind eher selten, was eine Aussage über längere Erfolgszeiten erschwert. Zu ihren Therapieterminen können sich depressive Jugendliche meist genau so wenig aufraffen wie zu anderen Tätigkeiten auch. Hier ist es die Aufgabe der Erzieher, darauf zu achten, dass die Termine eingehalten werden. Manche Therapeuten arbeiten damit, ihre Klienten für die Zeit zwischen den Sitzungen Therapieaufgaben zu geben. Auch diesbezüglich sollten Pädagogen die Jugendlichen darin unterstützen, die Aufgaben tatsächlich zu erledigen. Sie können dafür zum Beispiel Zeiten im Tagesplan festschreiben. Insgesamt sollte ein beidseitig lebendi-

Depression F30–39

229

ger Austausch zwischen Therapeuten und Pädagogen stattfinden, sodass sich die durchgeführten Maßnahmen gegenseitig ergänzen können. Der Informationsfluss muss dabei natürlich den formalen Bedingungen der Schweigepflicht folgen. Auch sollte die Jugendliche mitbestimmen, welche Informationen aus der Therapie den Pädagogen zugänglich gemacht werden und umgekehrt. Für rein pädagogische Interventionen konnte bisher kein Erfolg in der Depressionsbehandlung nachgewiesen werden. Insgesamt liegen darüber kaum Studien vor und diese weisen sehr geringe Fallzahlen auf. Es ist dadurch noch nicht möglich, wissenschaftliche Aussagen darüber zu treffen, ob und in welcher Art sich Pädagogik allein auf Depressionen auswirkt. Die Erfahrung unzähliger Praktiker zeigt jedoch, dass Jugendliche, die wegen Depressionen psychotherapeutisch behandelt werden, durch die hier beschriebenen Praktiken erheblich in ihrem therapeutischen Prozess unterstützt werden können. Wenn Suizidgedanken geäußert werden, sollte die Jugendliche zur Sicherheit einem Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten oder Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie vorgestellt werden, um eine Risikoabschätzung vorzunehmen und geeignete Schutzmaßnahmen in die Wege zu leiten.

13.8

Medikation

Zumindest bei schweren Depressionen ist eine medikamentöse Behandlung manchmal unerlässlich. Auch bei leichteren Formen kann sie hilfreich sein. In der Regel wird auf Antidepressiva zurückgegriffen. Eine diesbezügliche Indikation darf zwar von jedem Arzt gestellt werden, allerdings empfehle ich für diese Fragen immer das Aufsuchen eines Kinder- und Jugendpsychiaters. Von diesen ist zu erwarten, dass ihr Fachwissen dem neuesten Stand entspricht und sie tatsächlich die für diesen Jugendlichen angemessene Form der Medikation empfehlen. Es ist dann die Aufgabe des Pädagogen, sicherzustellen, dass die Jugendliche die Medikamente zuverlässig in den angegebenen Dosen zu sich nimmt. Auch hier ist eine gute Zusammenarbeit zwischen Pädagogen, Psychiater und Psychotherapeut dringend zu empfehlen. Aus der Naturheilkunde haben sich echter Safran sowie das Johanniskraut als antidepressiv wirkende Mittel bewährt. Safran kann beim Kochen und Backen ganz selbstverständlich mitverwendet werden. Bei einer medikamentösen Behandlung der Jugendlichen ist jede Form der Eigenmedikation – also auch Safran oder Johanniskraut – im Voraus mit dem behandelnden Kinder- und Jugendpsychiater abzustimmen.

230

13.9

Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

Anforderungen an Mitarbeiter

Gerade im Umgang mit depressiven Jugendlichen ist die Gefahr des Ausbrennens nicht zu unterschätzen. Nachdem keine schnellen Erfolge zu erwarten sind, braucht diese Arbeit viel Ausdauer und Geduld. Zudem muss der Mitarbeiter beständig Energie für zwei aufbringen, um die Jugendliche mit sich ziehen zu können. Die Gefahr, sich dabei auszulaugen, ist nicht zu unterschätzen. Daher ist es besonders wichtig, auf die eigene Befindlichkeit zu achten, sich Möglichkeiten eines Ausgleichs zu schaffen und immer wieder Kraft für sich und die betreuten Jugendlichen zu schöpfen. Auch eine gefestigte positive Lebenseinstellung ist ein guter Schutz davor, sich von einer Depressionsdynamik vereinnahmen zu lassen. Nur wer selbst an Veränderungen und Positives glaubt, kann betroffenen Jugendlichen überzeugend Hoffnung vermitteln. Zudem hilft es, eine klare ablehnende Haltung gegenüber Suizid zur Problemlösung zu besitzen, um Jugendlichen nicht unbewusst die Erlaubnis zur Selbsttötung zu geben. Kontaktfreudigkeit ist eine große Hilfe dabei, Unbeweglichkeit und Kommunikationsträgheit vieler Depressiver begegnen zu können. Eine gute Zusammenarbeit im Team sowie regelmäßige Supervision sollte in dieser Arbeit selbstverständlich sein. Wer eine Jugendliche allein betreut, sollte sich, falls diese depressiv wird, immer wieder die Unterstützung durch Dritte sichern, damit er guten Gewissens Zeit für sich verbringen kann, während er die Jugendliche in guten Händen weiß.

13.10

Elternarbeit

Eltern von depressiven Jugendlichen sollten zunächst eine ausführliche Psychoedukation (s. Kapitel 8) erfahren. Besonders wichtig ist, ihnen deutlich zu machen, dass die Jugendlichen tatsächlich Schwierigkeiten haben und sich nicht einfach nur anstrengen und etwas Mühe geben müssen. Ebenso wichtig ist es, die Eltern über den Teufelskreis aus Depression und übermäßiger Schonung, welche die Depression verstärkt, aufzuklären und ihnen die Notwendigkeit einer festen Tagesstruktur nahe zu bringen. Sie sollten darin bestärkt werden, mehr mit Lob und Unterstützung als mit Kritik zu erziehen. Für viele Eltern ist es eine Erleichterung, zu erfahren, dass die Genetik einen großen Anteil an der Entstehung einer Depression hat und Depressionen auch trotz eines harmonischen Familienlebens und einer guten Erziehung auftreten können. Zudem gilt es, die Eltern anzuleiten, sich selbst nicht zu verausgaben, Hilfestellung von außen anzunehmen und sich eigene Rückzugsmöglichkeiten und Kraftquellen zu erschließen. Auch für die Eltern ist der Umgang mit einer depressiven Jugendlichen kräftezehrend und kann umso besser bewältigt werden, wenn die Eltern gut auf sich und ihre Bedürfnisse achten, ohne diejenigen ihres Kindes aus den Augen zu verlieren.

Depression F30–39

231

Schwierigkeiten im familiären Rahmen, die als mitverursachend oder verstärkend für die depressive Störung anzusehen sind, sollten angesprochen werden. Es gilt, die Eltern darin zu unterstützen, Lösungen für diese Probleme zu finden, und sich an den geeigneten Stellen Unterstützung zu holen. Die Anbahnung von Kontakten zu entsprechenden Beratungsstellen und Institutionen ist eine wertvolle Hilfe. Die Wahrscheinlichkeit, dass zumindest ein Elternteil einer depressiven Jugendlichen ebenfalls an einer psychischen Störung leidet, ist hoch. Die Elternarbeit muss sich dann an den Möglichkeiten und Grenzen eines durch diese Störung belasteten Elternteils orientieren. Bei Konflikten zwischen den Familienmitgliedern verspricht ein systemisches oder familientherapeutisches Vorgehen die größten Erfolgschancen. Mehr zum Thema Elternarbeit findet sich im entsprechenden Kapitel dieses Buchs (s. Kapitel 10). Zur weiteren Vertiefung eignet sich »Lebensfreude zurückgewinnen. Ratgeber für Menschen mit Depressionen und deren Angehörige« von Gabriele Pitschel-Walz oder »Depressive Kinder und Jugendliche« von Gunter Groen und Franz Petermann.

Literatur Barnow, S., Linden, M., Freyberger, H. J. (2002). The importance of psychosocial factors, gender and severity of depression in distinguishing between adjustment and depressive disorder. Journal of Affective Disorders, 72, 71–76. Bender, D., Lösel, F. (2004). Risikofaktoren, Schutzfaktoren und Resilienz bei Misshandlung und Vernachlässigung. In U. T. Egle, S. O. Hoffmann, P. Joraschky (Hrsg.), Sexueller Missbrauch, Misshandlung und Vernachlässigung (3. Aufl.). Stuttgart: Schatthauer. Groen, G., Petermann, F. (2002). Depressive Kinder und Jugendliche. Göttingen: Hogrefe. Hautzinger, M. (1989). Depression. Göttingen: Hogrefe. Kerns, L. L. (1997). Hilfen für depressive Kinder. Ein Ratgeber. Bern u. a.: Huber. Nevermann, C., Reicher, H. (2001). Depressionen im Kindes- und Jugendalter: Erkennen, Verstehen, Helfen. München: Beck. Pitschel-Walz, G. (2003). Lebensfreude zurückgewinnen. Ratgeber für Menschen mit Depressionen und deren Angehörige. München u. Jena: Urban & Fischer.

14

Angststörungen F40–43

Angst ist eine natürliche und lebensnotwendige Reaktion des Menschen auf Gefahren. Sie äußert sich auf der Ebene von Gedanken (Wahrnehmungseinengung auf gefahrenrelevante Reize, Beschäftigung mit Flucht bzw. deren Unmöglichkeit), auf der Ebene von Gefühlen (Angst, Panik, Hoffnungslosigkeit), auf der Ebene von Körperreaktionen (Herzrasen, Muskelzittern, beschleunigte Atmung, vor Angst in die Hose machen) und auf der Ebene von Verhalten (Flucht, Vermeidung, Erstarrung). Von einer Angststörung spricht man, wenn die Angstreaktion besonders Tabelle 25: Die wichtigsten in der ICD-10 verzeichneten Angststörungen

Agoraphobie F40.0 soziale Phobie F40.1 Spezifische Phobien F40.2 Panikstörung F41.0 generalisierte Angststörung F41.1 Zwangsstörung F42

emotionale Störung mit Trennungsangst des Kindesalters F93.0 Reaktionen auf Traumata posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) F43.1 Anpassungsstörung F43.2

Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastungen F62

übermäßige Angst vor freien Plätzen oder Menschenmengen übermäßige Angst vor sozialen Situationen, insbesondere solche, in denen man negativ bewertet werden könnte übermäßige Angst vor bestimmten Objekten (meist Tiere) oder Situationen, etwa Spinnenphobie oder Höhenangst wiederholte extreme Angstattacken, die zunächst unvorhersehbar und plötzlich eintreten anhaltende Angst aller möglichen Inhalte, häufig zusammen mit vielerlei wechselnden körperlichen Beschwerden Drang, bestimmte Dinge zu denken oder zu tun, obwohl diese meist als unsinnig erkannt werden sowie extreme Angst, wenn diesem Drang nicht nachgekommen wird (z. B. Waschzwang) Angst vor der Trennung von wichtigen Bezugspersonen; beginnt meist in der Kleinkindzeit, klingt meist vor der Pubertät ab, kann aber in andere Störungen übergehen

starke Reaktion Wochen oder Monate nach selbst erlebten oder beobachteten, als extrem bedrohlich erlebten Situationen; Intrusionen, emotionale Taubheit, Übererregung starke Beeinträchtigung relativ unmittelbar nach einer entscheidenden Lebensveränderung; je nach Ausprägung hauptsächlich Angst, Depression, gestörtes Sozialverhalten oder einer Mischung aus diesen Komponenten andauernde Persönlichkeitsveränderungen nach extremen selbst erlebten oder beobachteten, als extrem bedrohlich erlebten Situationen; wird eher den Persönlichkeitsstörungen zugeordnet, passt von der Dynamik aber auch hier

Angststörungen F40–43

233

intensiv ist, sich auf ungefährliche Auslöser bezieht oder unabhängig von diesen auftritt und dadurch die Alltagsbewältigung beeinträchtigt wird. Tabelle 25 zeigt die wichtigsten in der ICD-10 verzeichneten Angststörungen. Traumatisierung und der Umgang damit sind so zentral, dass sie im nächsten Kapitel ausführlich behandelt werden. In diesem Kapitel werden übergreifende Informationen zu Angststörungen sowie bewährte Umgangsweisen mit Jugendlichen, die Symptome diverser Angststörungen zeigen, dargestellt.

14.1

Statistik

In Tabelle 26 sind einige statistische Kennwerte bezüglich Angststörungen zusammengefasst. Tabelle 26: Zahlen zu Angststörungen

Etwa 13 % aller Erwachsenen sind von einer Angststörung betroffen, Jugendliche wahrscheinlich häufiger. Nur circa ein Drittel der Betroffenen lassen sich deswegen psychotherapeutisch oder psychiatrisch behandeln. Circa 80 % der Betroffenen können bei richtiger Behandlung weitgehend symptomfrei werden. Die Lebenszeitprävalenz für Sozialphobie beträgt circa 14 %. Die Lebenszeitprävalenz für Agoraphobie beträgt circa 7 %. Die Lebenszeitprävalenz für Zwangsstörung beträgt 1–2 %. Bei Zwangsstörungen gibt es so gut wie keine Spontanremission.

Viele Angststörungen beginnen in Kindheit oder Jugend. Meist dauert es Jahre, bis die Störung diagnostiziert wird. Jugendliche mit Angststörung haben überdurchschnittlich viele Arztkontakte wegen körperlicher Beschwerden. Je früher die Behandlung beginnt, desto größer die Erfolgschance. Circa 8 % der Jugendlichen sind von Sozialphobie betroffen. Die Lebenszeitprävalenz für Panikstörung beträgt 2–3 %. Zwangsstörungen beginnen zu knapp 50 % in der Kindheit. Circa 6 % der Jungen und 14 % der Mädchen erleben massive körperliche oder sexuelle Gewalt.

Über 10 % aller Jugendlichen haben deutliche Einschränkungen im Alltag aufgrund von Angststörungen. Unbehandelt verstärken sich die meisten Angststörungen mit der Zeit.

Meist reicht eine ambulante Behandlung der Angststörung. Circa 50 % der Sozialphobien beginnt vor dem 12. Lebensjahr. Eine Panikstörung beginnt selten vor der Pubertät. Zwang beginnt bei Jungen meist früher als bei Mädchen. Rund 1,3 Millionen Kinder in Deutschland werden regelmäßig körperlich misshandelt.

234

Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

Tabelle 26: Zahlen zu Angststörungen (Fortsetzung)

Über 100.000 Kinder werden in Deutschland von den Eltern psychisch vernachlässigt. Erleben Jugendliche ein Trauma, zeigt ein Viertel keine über eine Woche anhaltende Symptome, die Hälfte hat Symptome, die circa ein halbes Jahr andauern, also eine PTBS, und ein Viertel behält schwere Symptome jahrelang. Je mehr Traumata erlebt werden, desto höher die Wahrscheinlichkeit einer PTBS.

14.2

Mehr als die Hälfte der Eltern in Deutschland bestraft die Kinder durch Ohrfeigen oder schwerere Strafen. PTBS tritt ein bei circa 50 % der sexuellen Übergriffe, 25 % der Gewaltverbrechen, 20 % der Opfer von Krieg, Gefangenschaft oder Unfällen, 15 % der schweren Erkrankungen (z. B. Krebs).

Die Prävalenz von PTBS bei Jugendlichen liegt je nach Quelle bei 1–7 %.

In 50 % der Fälle von PTBS verschwindet die Symptomatik innerhalb eines Jahres.

Dauert die Symptomatik länger als ein Jahr, verläuft PTBS oft besonders schwer.

PTBS tritt bei Mädchen deutlich häufiger auf als bei Jungen, wahrscheinlich weil diese häufiger Opfer sexueller Gewalt werden.

Ursachen und Risikofaktoren

Über die letztendliche Verursachung von Angststörungen wird nach wie vor spekuliert. Tabelle 27 gibt einen Überblick darüber, welche Ursachen oder Risikofaktoren für die Entwicklung von Angststörungen derzeit angenommen werden. Tabelle 27: Ursachen und Risikofaktoren für Angststörungen

frühe Stresserfahrung Traumatisierungen

wiederholte negative Lebensereignisse überbeschützendes Erziehungsverhalten

Verstärkung für ängstliches Verhalten körperliche Bestrafung

überängstliche Eltern

geringes Selbstwertgefühl

eingeschränkte Fähigkeiten zur Stressbewältigung eher passive Grundhaltung

besonders stark und rigide ausgeprägte Gewissensbildung genetische Aspekte

abwertendes Verhalten der Eltern

gestörter Gehirnstoffwechsel, vor allem hinsichtlich Serotonin und Dopamin

Lebenskrisen Selbstständigkeitsbestrebungen wurden von engen Bezugspersonen behindert rigide Erziehungsmethoden fehlende, zu starke oder zu schwache Bindung an die Eltern eingeschränkte soziale Kompetenz Hirnschäden, hirnorganische Veränderungen

Angststörungen F40–43

235

Selbstsichere Kinder und Jugendliche mit guten Eltern-Kind-Beziehungen sind dagegen deutlich weniger gefährdet, eine Angststörung zu entwickeln. Menschen, die unmittelbar nach einem schlimmen Erlebnis von Familie oder Freundeskreis gut aufgefangen wurden und viel soziale Unterstützung erfahren haben, sowie solche, die offen und ausführlich über das Erlebte reden konnten, entwickeln deutlich seltener eine Traumatisierung.

14.3

Komorbidität

Angststörungen treten selten allein auf. Von den betroffenen Jugendlichen haben je nach Quelle 50–90 % eine weitere Angststörung, jeweils 20–40 % eine Depression oder eine Suchterkrankung und 20–60 % eine Persönlichkeitsstörung.Auch Essstörungen, Störungen des Sozialverhaltens und das hyperkinetische Syndrom tauchen mit jeweils 20–30 % auf. Dazu kommen multiple körperliche Beschwerden.

14.4

Symptome

Tabelle 28 zeigt die häufigsten Symptome, die bei Angststörungen auftreten können. Tabelle 28: Mögliche Symptome von Angststörungen

Allgemein: Angstgefühl Angst, die Kontrolle zu verlieren Vermeiden von Situationen und Reizen, die angstbesetzt sind erhöhtes Bedürfnis nach körperlicher Nähe oder Vermeidung derselben Atemnot, Erstickungsgefühle, Hyperventilation, Herzrasen Kreislaufbeschwerden Muskelzittern, Muskelverspannungen Mundtrockenheit

Panik Schlafstörungen

Angst vor der Angst Albträume

Verhaltensweisen, die von den Betroffenen nicht erklärt werden können oder wollen erhöhtes Zuwendungsbedürfnis

Scham und Minderwertigkeitsgefühle, weil man sich ängstigt

Beklemmungsgefühl in Brust oder Brustschmerz

Bauchschmerzen, Übelkeit und andere körperliche Beschwerden körperliche Unruhe Körpermissempfindungen wie Kribbeln oder Taubheit Schwitzen

Schwindel Hitze- oder Kältegefühl

akute oder chronische Schmerzen

Depersonalisation, Derealisation

236

Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

Bei Kindern oder kindlich wirkenden Jugendlichen oder bei einem bereits langen Anhalten der Störung werden die Symptome oftmals nicht als solche erkannt, sondern der Eigenart des Jugendlichen zugeordnet. Hat sich Vermeidungsverhalten soweit generalisiert, dass den möglichen Angstauslösern nicht mehr begegnet wird, kann es sein, dass keine expliziten Angstsymptome mehr auftreten. Bei allen Angststörungen sind Suchtgefahr und das Suizidrisiko deutlich erhöht. Ähnliche Symptome können auch bei Persönlichkeitsstörungen, dissoziativen Störungen, Psychosen, affektiven Störungen und somatoformen Störungen auftreten.

14.5

Intervention bei Angststörungen allgemein

Angststörungen sind sehr vielgestaltig in Ausformung und Ausprägung. Eine Jugendliche mit Spinnenphobie, die nur überreagiert, wenn sie eine Spinne entdeckt, unterscheidet sich im pädagogischen Bedarf deutlich von einer Jugendlichen mit ausgeprägter Agoraphobie, die es kaum wagt, die Wohneinheit zu verlassen. Dennoch gibt es Gemeinsamkeiten. Wichtig ist, sich bewusst zu machen, dass betroffene Jugendliche unter einer ernst zu nehmenden Störung leiden. Es wäre kontraproduktiv, von ihnen zu verlangen, sich einfach zusammenzureißen.

14.5.1 Sicherheit vermitteln Jugendliche mit Angststörungen brauchen zunächst Sicherheit. Diese gewinnen sie über verantwortliche Erwachsene, die sie mögen und auf die sie sich verlassen können. Zudem braucht es einen klaren Rahmen, innerhalb dessen sie sich sicher bewegen können. Klare nachvollziehbare Regeln sowie verlässliche Konsequenzen gehören genauso zu diesem Rahmen wie Freiraum für Spaß, Lebensfreude und die Erprobung der eigenen Möglichkeiten. Dies ist der Rückzugsraum, von dem aus die Jugendlichen sich die Welt (wieder) erobern und an den sie sich gegebenenfalls sicher zurückziehen können. Die Mitarbeiter sollten im Umgang mit ängstlichen Jugendlichen die Situation niemals dramatisieren, sondern eher den Fels in der Brandung darstellen. Sie sollten in ihrem Verhalten ein Modell dafür darstellen, wie mit eigenen Ängsten und Unsicherheiten angemessen umgegangen werden kann, sodass sie nicht lebensbestimmend werden. Wo andere Vorbilder (etwa Lehrer oder Eltern) eher Ängste schüren oder Vermeidung fördern, sollten diese zu einem positiveren Modellverhalten angeleitet werden. Insgesamt sollte deutlich mehr über positive Verstärkung als über negative Konsequenzen gearbeitet werden. Mehr zum Thema Sicherheit in Kapitel 15.

Angststörungen F40–43

237

Oftmals meistern die Jugendlichen ihre Ängste umso besser, wenn sie dabei einen zuverlässigen Freundeskreis haben. Ihnen zu helfen, einen solchen aufzubauen und zu halten, stellt daher eine wertvolle Unterstützung dar.

14.5.2 Sich der Angst stellen Der Alltag sollte so gestaltet werden, dass die Jugendlichen nach und nach in Situationen gelangen, in denen sie sich denjenigen Reizen stellen können und müssen, die sie bisher vermieden haben. Damit dies gelingt, bedarf es der intensiven Rücksprache mit dem behandelnden Therapeuten. Die Jugendlichen sollen vor den jeweiligen Konfrontationen in die Lage versetzt werden, diese auch bis zum Ende durchzustehen. Gelingt ihnen dies nicht, droht die Gefahr, dass sich ihre Symptomatik gerade deswegen verstärkt und verhärtet. Die Angst-Bewältigungsfähigkeiten können durch das Erlernen von Entspannungstechniken, das Schaffen von Erfolgserlebnissen, Stärkung des Selbstwerts und der Selbstwirksamkeit, Verbesserung der sozialen und kommunikativen Kompetenzen, verbesserte Stressbewältigung, den Aufbau von Problemlösekompetenzen, eine verbesserte Körperwahrnehmung, die Stärkung der emotionalen Kompetenz, einen bessere Umgang mit den eigenen Bedürfnissen und einem Ausbau der Selbststeuerungsfähigkeiten (s. Kapitel 8) deutlich verbessert werden. Die Symptome von Angst sind nicht mit einem entspannten Körpergefühl vereinbar. Daher sollten Jugendliche angeleitet werden, sich über eine ihnen angenehme Entspannungstechnik zuverlässig entspannen zu lernen. Dies wird von Jugendlichen zunächst oft abgelehnt, da sie sich über Musikhören oder andere Tätigkeiten sowieso entspannen könnten. Das sind zwar wertvolle Hilfen, die aber nicht so gezielt und nicht so tief in die Entspannung führen wie spezifische Entspannungstechniken und können diese daher nicht ersetzen. Zudem sollten Jugendliche in der Psychoedukation gut über die Mechanismen, die zu immer stärker werdenden Ängsten führen, ebenso informiert werden wie über Wege, diese Mechanismen umzukehren und für sich zu nutzen. Es gilt, den Teufelskreis der Angst (Angst → Vermeidung → dadurch Verstärkung der Angst; Margraf u. Schneider, 2013) unterbrechen zu lernen. Kognitive Umstrukturierung und vor allem positives Denken (s. Kapitel 8) sind dabei wertvolle Werkzeuge. Zudem kann es hilfreich sein, über Selbstbeobachtungsbögen herauszufinden, in welchen Situationen eine Jugendliche Ängste entwickelt, welche Gedanken, Gefühle und Verhaltensweisen sich ihr dann aufdrängen und welche Verhaltensweisen ihr in diesen Situationen hilfreich oder hinderlich sind. Daraus lässt sich dann schnell ein kleines Trainingsprogramm ableiten, das mit dem behandelnden Therapeuten abgesprochen werden sollte.

238

Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

14.5.3 Umgang mit psychosomatischen Beschwerden Angststörungen werden häufig von psychosomatischen Beschwerden wie Bauchund Kopfschmerzen, Schwindel, Verspannungen, Verdauungs-, Herz- oder Atembeschwerden begleitet. Es sollte zunächst durch einen Arzt sichergestellt werden, dass keine akute körperliche Erkrankung vorliegt. Danach sollten die Beschwerden als Angstsymptome benannt und ein entsprechender Umgang mit diesen gefunden werden. Hier empfiehlt sich die fallspezifische Rücksprache mit dem behandelnden Psychotherapeuten. Generell ist es wichtig, psychosomatische Beschwerden als reale Beschwerden ernst zu nehmen. Zudem hilft alles, was auch bei körperlichen Ursachen helfen würde wie zum Beispiel Zuwendung, Wärmflasche, Kräutertee etc. Insgesamt gilt es, die Dynamik hinter den Beschwerden zu erkennen und aufzulösen. Suchen Sie Auslöser (anstehende Prüfung, Streit, Mobbing …), weisen Sie auf diese hin und helfen Sie den entsprechenden Druck zu bewältigen bzw. die Situation zu lösen. Überprüfen Sie, was getan werden kann, um den Jugendlichen (generell sowie in der aktuellen Situation) zu entlasten. Je mehr Sicherheit und Geborgenheit Sie vermitteln, desto besser. Alles, was die Stress- und Problembewältigung stärkt, hilft langfristig, ebenso das Erlernen und regelmäßige Anwenden einer Entspannungstechnik.

14.5.4 Psychotherapie Für alle Angststörungen stehen bewährte und meist erfolgreiche psychotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Bereits wenige Monate Therapie können häufig zu einer deutlichen Reduzierung der Symptomatik oder deren Verschwinden führen. Bei Zwangsstörungen und sozialen Phobien ist jedoch mit längeren Zeiträumen zu rechnen. Zur Behandlung von Angststörungen hat sich vor allem die kognitive Verhaltenstherapie bewährt (Margraf u. Schneider, 2013). Oft kann ein Erfolg bei Jüngeren nur durch Einbeziehung der Familie in die Therapie erreicht werden. Auch Vorgehensweisen der energetischen Psychologie (EDxTM, EFT) haben sich bewährt (Gallo u. Robbins, 2007). Diese können oft auch bei psychosomatischen Beschwerden gut helfen. Bei den meisten Angststörungen ist eine ambulante Psychotherapie ausreichend, vor allem bei leichter bis mäßiger Ausprägung und guter Kooperation der Eltern. Dann sind Beratung und Begleitung der Hauptbezugspersonen besonders wichtig. Eine stationäre Therapie ist bei schweren Ausprägungen, ungünstigen Verhältnissen im bisherigen Wohnumfeld und bei entsprechend ausgeprägter Begleitsymptomatik, zum Beispiel ausgeprägtes Vermeidungsverhalten, Suizidalität, ausgeprägte Fremd- oder Autoaggression, angezeigt.

Angststörungen F40–43

239

14.5.5 Medikation Teilweise wird die Unterstützung durch Psychopharmaka bei schwer ausgeprägten Angststörungen notwendig. Vor allem bei Zwängen und Panikattacken gibt es gute Erfahrungen, wenn Medikation, Pädagogik und Psychotherapie gut ineinandergreifen. Welches Medikament gegebenenfalls gewählt wird, hängt von der spezifischen Störung und individuellen Komponenten der Jugendlichen ab. Sprechen Sie sich diesbezüglich gut mit einem Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie ab.

14.5.6 Jugendhilfe Angststörungen sind selten Hauptgrund für eine Jugendhilfemaßnahme und falls doch, reichen normalerweise ambulante Hilfen in Verbindung mit Psychotherapie aus.

14.5.7 Eltern- und Familienarbeit Die Eltern sollten vor allem darin unterstützt werden, ihrem Kind Sicherheit zu vermitteln (s. »Die fünf sicheren Orte« in Kapitel 15). Zudem sollten sie angeleitet werden, Vermeidungsverhalten nicht zu fördern, von den Jugendlichen aber auch nicht zu fordern, ihre Angst einfach zu ignorieren oder darüber hinwegzugehen. Wenn dies so einfach wäre, würde es sich um Ängstlichkeiten handeln und nicht um Angststörungen. Angststörungen sind ernst zu nehmende Einschränkungen, die nicht einfach mit Willenskraft überwunden werden können. Diesbezüglich ist Psychoedukation wichtig. Eltern, welche die Dynamiken und Hintergründe verstehen, können zum Beispiel viel besser die Balance zwischen Fördern, Fordern und Schützen halten.

14.5.8 Anforderungen an Mitarbeiter Das wichtigste ist, sich ausführlich über Angststörungen und deren Dynamiken zu informieren. Und es gilt, diese als ernst zu nehmende Störung anzuerkennen. Wie bei der Elternarbeit ist ein Hauptfokus die Balance zwischen Schützen und der Nichtunterstützung von Vermeidungsverhalten. Diesbezüglich benötigt es gute Absprachen mit dem behandelnden Psychotherapeuten. Weitere Details finden Sie jeweils in den folgenden Kurzcharakteristiken.

240

14.6

Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

Kurzcharakteristik einzelner Angststörungen

14.6.1 Panikstörung F41.0 Eine Panikstörung äußert sich durch das wiederholte Auftreten von Panikattacken, zwischen deren Auftreten meist ein normaler Alltagsvollzug möglich ist. Panikattacken äußern sich durch plötzliche massive Angst. Diese kann sich durch alle bekannten körperlichen, psychischen und verhaltensmäßigen Angstsymptome zeigen (Herzrasen, Atemnot, Bauchschmerzen, Muskelzittern usw.). Die einzelnen Anfälle dauern in der Regel nur wenige Minuten an, führen aber oft zu fluchtartigem Verlassen der Situation. Im Folgenden entwickelt sich die Angst vor neuerlichen Attacken und die Vermeidung von Situationen, in denen diese bereits aufgetreten sind. Teilweise folgt auch die Angst, körperlich schwer erkrankt zu sein, und wechselnde psychosomatische Beschwerden. Neben den allgemeinen Empfehlungen für Angststörungen sind die folgenden Punkte für die Alltagsgestaltung hilfreich: – Panikattacken entstehen über die Fehlinterpretation von Körpergefühlen. Normale Zeichen von Erregung, Unwohlsein und Ähnliches werden als gefährlich interpretiert und verstärken sich dadurch, wodurch die erste Furcht bestätigt wird und anwächst. So führt etwa leichte Anspannung zu einem stärkeren Herzschlag. Dieser wird wahrgenommen und als Anzeichen dafür interpretiert, dass etwas mit dem Herz nicht stimmt, dies führt zu mehr Stress und darüber zu einem noch stärkeren und schnelleren Herzschlag usw. Diesen Kreislauf gilt es den Jugendlichen zu vermitteln. Im Alltag sollte dann gelernt werden, Körperempfindungen im entspannten Zustand und unter körperlicher wie psychischer Belastung richtig zuzuordnen und als harmlos zu erkennen (s. auch kognitive Umstrukturierung und Selbstwahrnehmungstraining, Kapitel 8). Ebenso gilt es, die psychosomatischen Beschwerden richtig einschätzen zu lernen und die Furcht vor einer ernsthaften körperlichen Erkrankung als Symptom zu akzeptieren. – Die Jugendliche sollte lernen, sich von ängstigenden Gedanken abzulenken. Es sollte zudem unbedingt eine Entspannungsmethode sicher eingeübt werden, die die Jugendliche jederzeit und ohne Hilfsmittel eigenständig durchführen kann. Diese sollte mehrere Wochen zwei- bis dreimal täglich geübt werden, um dann in Belastungssituationen eingesetzt werden zu können. Vermeidungsverhalten sollte in Absprache mit dem behandelnden Psychotherapeuten so weit wie möglich reduziert werden. Ähnliches gilt für gezielte Atemtechniken. – Hyperventilation ist ein häufiges Symptom. Dem kann zum einen durch ein bewusstes ruhiges Atmen begegnet werden (z. B. vier Sekunden einatmen, sechs Sekunden austamen). Zum anderen hilft es, wenn die Jugendliche lernt, sich die Hand bei drohender oder bereits geschehender Hyperventilation so vor den Mund zu halten, dass die eigene Atemluft wieder eingeatmet wird. Noch stärker ist der Effekt, wenn in eine Papiertüte ausgeatmet wird und die Atemluft auch wieder aus dieser eingeatmet wird.

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241

– Bei einer akuten Panikattacke sollte der Pädagoge Ruhe bewahren und sichernd zur Seite stehen. Panikattacken legen sich in der Regel nach wenigen Minuten und sind selten gefährlich, solange die Jugendliche davon abgehalten wird, aus Angst unkontrolliert zu handeln. Die kognitive Verhaltenstherapie hat sich mit Abstand als wirksamste psychotherapeutische Methode erwiesen. Die Erfolgsrate liegt bei über 80 %. Die mehrmonatige Gabe von Antidepressiva, Benzodiazepinen oder Beta-Rezeptorblockern kann bei schweren Ausprägungen notwendig werden.

14.6.2 Agoraphobie F40.0, Sozialphobie F40.1 und generalisierte Angststörung F41.1 – Agoraphobie kann sich unterschiedlich ausdrücken. Die eigene Wohnung zu verlassen, größere Plätze, Menschenmengen, Aufenthalt in öffentlichen Verkehrsmitteln und ähnliche Situationen machen Angst und werden vermieden. Unbehandelt chronifiziert die Störung und erfasst immer größere Bereiche des Lebens. – Eine Sozialphobie äußert sich durch Angst vor negativen Bewertungen anderer. Sie tritt nur in sozialen Situationen auf, in denen die Jugendliche sich beobachtet und bewertet glaubt. – Eine generalisierte Angststörung äußert sich durch Tage bis Wochen anhaltende Angst, die in vielen Situationen oder durchgängig auftritt, sich aber auf keine speziellen oder ständig wechselnde Inhalte bezieht. Häufig kommen psychosomatische Beschwerden hinzu. Für die Alltagsgestaltung bei diesen Störungen sind vor allem die allgemeinen Empfehlungen für Angststörungen maßgeblich. Besonders wichtig ist der Aufbau sozialer Kompetenz, die Erweiterung der Problemlösefähigkeiten, selbstwertsteigernde Aktivitäten, kognitive Umstrukturierung, Entspannungstechniken (s. Kapitel 8) sowie die Reduktion von Vermeidungsverhalten. Bei allen Phobien ist kognitive Verhaltenstherapie besonders wirksam. Bei generalisierter Angst haben sich psychoanalytische und systemische Ansätze ebenfalls bewährt, bei Sozialphobie ebenfalls systemische Ansätze. Psychopharmakabehandlung wird selten notwendig. Falls doch, kommen vor allem Antidepressiva, Benzodiazepine und Anxiolytika infrage.

14.6.3 Spezifische Phobien F40.2 Spezifische Phobien sind übersteigerte Ängste vor bestimmten, eigentlich ungefährlichen Reizen wie Spinnen, Höhe oder Hunden. Sie bedürfen in der Regel keines speziellen pädagogischen Settings. Wird das Vermeidungsverhalten oder

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

die phobische Reaktion extrem, sollte ein Psychologischer Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut aufgesucht werden. Kognitive Verhaltenstherapie hat sich als am wirksamsten erwiesen. In der Regel reicht dann eine ambulante Behandlung.

14.6.4 Zwangsstörung F42 Eine Zwangsstörung äußert sich überwiegend durch Gedanken, Fantasien, Handlungsimpulse oder konkrete Handlungen, die sich der Jugendlichen regelrecht aufdrängen und gegen die sie sich nicht (ausreichend) zur Wehr setzen kann. Zwangshandlungen haben keine äußerliche Funktion (es ist nicht notwendig, sich 120 Mal am Tag die Hände zu waschen oder Schuhe exakt parallel in den Schuhschrank zu stellen). Die Jugendliche glaubt jedoch, diese Verhaltensweisen zeigen zu müssen, um irgendwelche Gefahren abzuwehren. Während Zwangsgedanken und Zwangsimpulse selbst Angst machen können, tritt die Angst bei Zwangshandlungen vor allem dann auf, wenn diese unterlassen werden. Die Angst davor, dass etwas Schlimmes geschieht, wenn die Zwangshandlung unterlassen wird, erschwert es, eine Veränderungsmotivation aufzubauen. Entsprechend intensiv muss meist Motivationsarbeit geleistet werden. Teilweise ist dies erst im stationärpsychiatrischen Rahmen oder mit medikamentöser Unterstützung möglich. Manche Zwangshandlungen entwickeln sich zu regelrechten Ritualen, die im Erleben der Jugendlichen nach einem festgelegten Schema ablaufen müssen. Wird dieses unterbrochen – etwa durch eine Zwischenfrage des Pädagogen –, muss das Ritual von neuem begangen werden und das so lange, bis der gesamte Ablauf passt. Jede Unterbrechung kann deswegen heftige Aggressionen nach sich ziehen. Es ist wichtig, sich als Pädagoge nicht in Zwangshandlungen einbinden zu lassen. Auch wenn es oft extrem schwierig ist, sich abzugrenzen, würde dies die Symptomatik nur verstärken. Auch andere Jugendliche müssen darin unterstützt werden, sich gegen entsprechende Einbindungen abgrenzen zu lernen. Die Jugendliche muss im Verlauf akzeptieren, dass es sich um ihre Ängste und Symptomatik handelt, die andere auf diese Art nicht haben. Die Auseinandersetzungen darüber werden viel Zeit und Energie in Anspruch nehmen. Sorgen Sie daher dafür, dass auch andere, von allen als angenehm empfundene gemeinsame Aktivitäten ihren Platz im Alltag erhalten. Zwang und der Umgang damit sollte nicht das gruppenbestimmende Thema werden. In der Therapie wird meist versucht, Muster und Wirkmechanismen herauszufinden, die das Zwangsgeschehen beeinflussen. Dies kann im Alltag dadurch unterstützt werden, dass Jugendliche wie Mitarbeiter das Auftreten von Zwangssymptomen und die jeweilige Situation dokumentieren. So wird auch ermöglicht, Veränderungen festzuhalten und Erfolge zu messen. Jede errungene Verbesserung sollte bemerkt und honoriert werden. Dabei ist zu beachten, dass »Rückfälle« oder eine Verstärkung der Symptomatik unter Stress zu erwarten sind und keine Katastrophen darstellen. Bevor kein alternativer Umgang mit innerem Druck gefunden wurde, werden die Zwangssymptome in der einen oder anderen Form fortbestehen.

Angststörungen F40–43

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Zwänge lassen sich nicht mit Willenskraft, Selbstdisziplin oder disziplinierenden Maßnahmen verringern. Appelle an den guten Willen, Bestrafungen und Diskussionen, ob das Verhalten sinnvoll ist, führen zu keiner Verbesserung, erhöhen aber den Druck auf die Jugendliche und fördern eine Verschlimmerung der Symptomatik. Ähnliches gilt für Schulddiskussionen, da Zwänge nicht dadurch entstehen, dass der Betroffene oder Dritte etwas falsch gemacht haben. In der Therapie werden die Jugendlichen in Situationen geführt, auf die sie bisher mit Zwangshandlungen reagiert haben, das Ausführen derselben wird aber unterbunden. So können die Jugendlichen erfahren, dass durch die Unterlassung nichts Schlimmes geschieht. Ab einem bestimmten Therapiegrad ist es sinnvoll, sich mit dem behandelnden Psychotherapeuten abzusprechen, ob und auf welche Art diese Form der Konfrontation auch im pädagogischen Alltag durchgeführt werden sollte. Betroffene tun sich oft schwer, sich zwischen unterschiedlichen Werten und Normvorstellungen sicher zu bewegen. Es ist hilfreich, wenn flexible Orientierungshilfen für den Umgang mit diesen entwickelt werden können. Das Training sozialer Kompetenzen, Kommunikationstraining, Selbstinstruktionstraining, Stressbewältigung, Problemlösen und vor allem Selbstwert und Selbstsicherheit sind weitere wichtige Themen (s. dazu auch Kapitel 8). Im Umgang mit Zwangshandlungen ruhig zu bleiben, ist eine echte Herausforderung für alle Beteiligten. Entsprechend bleibt heftiger Ärger selten ganz aus. Dies ist ein Teil der Dynamik der Arbeit mit dieser Klientel. Wichtig ist dann, einen guten Umgang mit dem eigenen Ärger zu finden. Treten überwiegend Zwangsgedanken auf, gilt es Methoden zu finden, diese zu unterbrechen und durch andere zu ersetzen. Kognitive Umstrukturierung und positives Denken (s. Kapitel 8) können dabei hilfreich sein. Allerdings helfen auch alle anderen Vorgehensweisen, die es der Jugendlichen erlauben, ihre Aufmerksamkeit auf andere Inhalte als die Zwangsgedanken zu richten. Psychotherapeutisch haben sich vor allem die kognitive Verhaltenstherapie sowie familientherapeutische Interventionen bewährt. Die Wirksamkeit von tiefenpsychologisch orientierten Verfahren ist bisher nur in Einzelfallstudien nachgewiesen. Für die medikamentöse Behandlung kommen vor allem Antidepressiva (überwiegend selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer und Trizyklika), bei schweren Symptomatiken auch Antipsychotika in Betracht. Für einen bleibenden Effekt ist die längere Einnahme notwendig. Ein Absetzen sollte nur in Absprache mit dem behandelnden Kinder- und Jugendpsychiater und abgestuft stattfinden. Anderenfalls erhöht sich das Rückfallsrisiko erheblich.

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15

Traumatisierung und Traumafolgen F43 und F62.0

Traumatisierung tritt so häufig auf (bei Betreuten wie Mitarbeitern) und hat so weitgreifende Folgen, dass der Alltag der meisten stationär arbeitenden Pädagogen maßgeblich und unmittelbar davon mitgeprägt ist. Zudem gibt es mittlerweile ein breites Feld an Erkenntnissen und Veröffentlichungen zur Traumapädagogik. Dieses Kapitel kann diesbezüglich nur einen kleinen Einblick gewähren. Ich empfehle daher dringend, sich intensiver in das Thema einzuarbeiten, als es mit diesem Kapitel möglich ist. Traumafolgestörungen sind eine Untergruppe der Angststörungen (s. Kapitel 14 »Angststörungen F40–43«).

15.1

Definition Traumatisierung

Die Begriffe »Trauma« und »Traumatisierung« werden häufig und oft falsch benutzt. Daher lohnt es sich, die derzeit maßgeblichen Definitionen zu kennen. ICD-10: »Reaktion auf ein belastendes Ereignis oder eine Situation kürzerer oder längerer Dauer, mit außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigem Ausmaß, die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde« (Dilling, Mombour u. Schmidt, 2015, S. 194). DSM-5: »Konfrontation mit tatsächlichem oder drohendem Tod, schwerer Verletzung oder sexueller Gewalt« (APA, 2015, S. 167), die klinisch signifikante Belastung oder Beeinträchtigung der individuellen sozialen Interaktion, der Arbeitsfähigkeit oder anderen wichtigen Funktionsbereichen verursacht (vgl. APA, 2015, S. 167–174, s. a. APA, 2013). Sack und Abdallah-Steinkopff (2013) sowie Anders, Shallcross und Frazier (2012) heben dagegen hervor, dass auch vielgestaltige langanhaltende Belastungen wie etwa Kränkungen, Mobbing oder Ausgrenzung zu traumatypischer Symptomatik führen können. Shore (2001), Copeland, Keeler, Angold und Costello (2010), Van der Kolk et al. (2009) sowie Rosner und Steil (2012) betonen die Entwicklungsaspekte von Traumatisierung, hierbei kommt ein besonderes Gewicht unguten Beziehungen und Bindungen zu – wie zum Beispiel Vernachlässigung, Deprivation oder der (frühe) Verlust wichtiger Bezugspersonen (s. auch Kapitel 21»Bindungsstörungen«). All diese Definitionen stimmen darin überein, dass Traumatisierung überwiegend auf ein (oder mehrere) furchtbare(s) oder stark belastende(s) Ereignis(se) zurückzuführen ist, wodurch schwerwiegende Folgen verursacht werden. Für eine Traumatisierung benötigt es also sowohl ein speziell belastendes Geschehen als

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auch dadurch verursachte tief greifende Veränderungen. Trifft eines dieser beiden Kriterien nicht zu, kann nicht von einer Traumatisierung gesprochen werden, egal, wie schlimm ein erlebtes Ereignis war bzw. egal, wie ungewöhnlich sich eine Jugendliche verhält. Für die praktische Arbeit mit Jugendlichen, Eltern und Kollegen nutze ich die folgende Definition (Baierl, 2014a): Traumatisierung entsteht – durch Situationen oder Geschehnisse extremer oder langanhaltender meist außergewöhnlicher Belastung, – welche die Bewältigungsmöglichkeiten des Betroffenen übersteigt – und dadurch zu anhaltenden tief greifenden Veränderungen des Selbst- und Welterlebens führen – sowie dauerhafte Veränderungen von Denken, Fühlen und Handeln hervorrufen.

15.2

Statistik

Über die Hälfte der fremdplatzierten Kinder und Jugendlichen zeigt Traumafolgestörungen (Schmid, 2013). 75 % der fremduntergebrachten Mädchen und Jungen hatten in mindestens einem und über 50 % in mehreren Lebensbereichen traumatische Erlebnisse (Jaritz, Wiesinger u. Schmid, 2008). Laut DSM-5 haben dagegen nur 1–14 % der Gesamtbevölkerung eine Traumafolgestörung. Nachdem Traumatisierung an sich nicht nur eine schwerwiegende Belastung ist, sondern zudem einer der Hauptrisikofaktoren für psychische Störungen darstellt (Sugaya et al., 2012), ist schwer nachzuvollziehen, dass es kaum Jugendhilfeeinrichtungen gibt, bei denen eine entsprechend sorgfältige Eingangsdiagnostik zum Standardaufnahmeprozess gehört.

15.3

Risiko- und Resilienzfaktoren5

Ob ein schwerwiegendes furchtbares Geschehen zu einer Traumatisierung führt oder nicht, hängt von zahlreichen Faktoren ab. Die folgende Darstellung von Baierl (2014a, S. 41) fasst die wichtigsten Ergebnisse der aktuellen Risiko- und Resilienzforschung zusammen. Die wichtigsten Resilienzfaktoren sind: – sichere Bindungen und die Fähigkeit, wichtigen Bezugspersonen zu vertrauen; – gute Eltern-Kind-Beziehung/harmonisches Familienklima/autoritativer Erziehungsstil; – Spiritualität, erlebter Schutz im Einbindung in spirituelle Gemeinschaft; 5 Passagen

aus diesem Absatz sind entnommen aus Baierl 2014a.

Traumatisierung und Traumafolgen F43 und F62.0

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– Erleben von Sinn allgemein sowie Einbindung des schlimmen Geschehens in größere Sinnzusammenhänge; – Gefühl, sich und die Welt bzw. die im Leben geltenden Regeln und Ordnungen verstehen zu können; – Selbstsicherheit/positives Selbstwertgefühl/positives Selbstkonzept; – hohe Lebenszufriedenheit/optimistische Grundeinstellung; – hohes Selbstwirksamkeitserleben/Vertrauen in das eigene Wissen und Können/ realistische Überzeugung, Situationen kontrollieren und bewältigen zu können; – Bereitschaft zur Verantwortungsübernahme; – eigene Flexibilität; – soziale Kompetenz/Fähigkeit, Hilfe zu mobilisieren/Kooperationsfähigkeit/ Problem- und Konfliktlösefähigkeiten; – variable Bewältigungsstrategien bei überwiegend lösungsorientierten und aktiven Bewältigungsstilen; – positive Bewältigung der bisherigen Entwicklungsaufgaben; – Fähigkeit zur Selbstregulation, zum Beispiel über Entspannungsfähigkeiten; – Intelligenz; – robuste Gesundheit, körperlich wie psychisch; – mittlerer oder hoher sozioökonomischer Status/materielle Sicherheit/gesellschaftliche Anerkennung; – gute soziale Einbindung; – positive Bewertungen durch Dritte, insbesondere Familie, Freunde und Autoritätspersonen; – Erfolge in Schule/Ausbildung/Beruf. Wenn furchtbare Ereignisse die folgenden Elemente aufweisen, führen sie seltener zu Traumatisierungen: – schlimmes Geschehen ohne menschliche Ursache; – einmaliges Geschehen; – kurzes Geschehen; – geringes Ausmaß an körperlichem Schmerz, Verletzung; – (zumindest bedingt) absehbares Geschehen (Baierl, 2014a, S. 41 f.). Während eines potenziell traumatisierenden Erlebnisses scheint realer bzw. erlebter Schutz besonders bedeutsam zu sein, dazu gehört unter anderem das Vertrauen auf Schutz durch anwesende oder erwartete Menschen, das Vertrauen in spirituelle Mächte sowie das Vertrauen auf die eigenen Bewältigungsfähigkeiten. Unmittelbar nach einem solchen Erlebnis ist eine gute Einbettung in die Familie bzw. familienersetzenden Personen (wie etwa eine Wohngruppe) sowie eine umfassende soziale Unterstützung der größte einzelne Resilienzfaktor (Trickey, Siddaway, Meiser-Stedman, Serpell u. Field, 2012). Auch die Möglichkeit, bei Bedarf offen und viel über das furchtbare Erlebnis reden zu können, scheint in diesem Zeitraum zentral zu sein (Baierl, 2014a, S. 42).

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

Laut Wustmann (2005) sind die folgenden Faktoren in Institutionen bzw. vonseiten professioneller Helfer zentrale Resilienzfaktoren: – wertschätzendes Klima allgemein und insbesondere gegenüber dem jungen Menschen sowie eine Atmosphäre von Wärme, Akzeptanz und Respekt; – konsistente und transparente Strukturen und Regeln; dies führt zu Sicherheit, Vorhersehbarkeit und Kontrollierbarkeit von Alltagsvollzügen; – angemessener hoher Leistungsstandard in Verbindung mit Förderung und Anerkennung der Leistungen sowie der Anstrengungsbereitschaft des jungen Menschen; – förderliche Kontakte mit Gleichaltrigen sowie komplexe Freundschaftsbeziehungen; – gelingende Kooperation zwischen Eltern und Institutionen bzw. professionellen Helfern (Baierl, 2014a, S. 42). Die wichtigsten Risikofaktoren sind (Baierl, 2014a, S. 42 f.): – unsichere oder ambivalente Bindungsorganisation; – wenig oder keine Sinngebung des Geschehens; – disharmonisches Familienleben (z. B. konflikthaft/Rollenunklarheit/Trennung bzw. Scheidung der Eltern/neue Partnerschaft eines Elternteils oder häufig wechselnde neue Partner/Erziehungsdefizite (strikt, autoritär, körperlich strafend, inkonsequent etc.); – psychische Störungen oder Erkrankungen eines bzw. beider Elternteile, darunter auch Alkohol- oder Drogenmissbrauch; – Kriminalität oder Dissozialität von mindestens einem Elternteil; – niedriges Bildungsniveau der Eltern; – Traumata in der Familiengeschichte; – körperliche Faktoren wie zum Beispiel • Prä-, peri- und postnatale Faktoren (z. B. Belastungen während der Schwangerschaft, Frühgeburt, Geburtskomplikationen, niedriges Geburtsgewicht); • neurologische oder physiologische Defizite (z. B. nach Gehirnverletzungen oder niedriges prätraumatisches hippocampales Volumen); • Gendefekte oder genetische Anomalien; • chronische oder schwere Erkrankungen; – niedrige Intelligenz – psychische Störung(en)/frühere Traumatisierungen; – niedriges Selbstwirksamkeitserleben; – geringe Fähigkeiten zur Selbstregulation/schwierige Temperamentsmerkmale/ emotionale Instabilität; – wenig flexible Bewältigungsstrategien/gefühlsorientierte Coping-Strategien; – häufige Umzüge oder Schulwechsel; – Verlust von Familienangehörigen; – niedriger sozioökonomischer Status/Zugehörigkeit zu einer Minderheit oder sozialen Randgruppe/Migrationshintergrund;

Traumatisierung und Traumafolgen F43 und F62.0

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– geringe soziale Einbindung/geringe soziale Unterstützung/anregungsarmes Wohnumfeld; – Ablehnung durch Gleichaltrige/wenig oder keine Freunde/Mobbing. Die folgenden Aspekte der traumatischen Situation an sich gelten ebenfalls als Risikofaktoren (Baierl, 2014a, S. 43 f.): – wiederholte oder andauernde belastende Ereignisse; – Nicht-Vorhersehbarkeit des belastenden Ereignisses; – hohe (erlebte) Bedrohung; – starke körperliche Verletzungen/Schmerzen; – wenig Kontrolle über das Geschehen; – Schuldgefühle bezüglich des Geschehens, – (absichtlich) durch Menschen verursachtes Geschehen; – Endgültigkeit erlittener Verluste; – Elemente des Traumas, die im Alltag häufig sind (beständige Triggerung); – keine Hilfe bekommen. Resilienzfaktoren tragen auch dazu bei, eine bestehende Traumatisierung besser und schneller zu verarbeiten, während Risikofaktoren dies erschweren. Indem Sie traumatisierte Jungen und Mädchen dabei unterstützen, möglichst viele Resilienzfaktoren zu entwickeln und zu nutzen, geben Sie daher wertvolle und weitgreifende Unterstützung im Heilungsprozess. Ebenso wichtig ist es, die Jugendlichen darin zu unterstützen, möglichst viele Risikofaktoren abzubauen – oder wo dies nicht möglich ist, einen positiveren Umgang mit den bestehenden Risikofaktoren zu finden. Dies ist auch für die Elternarbeit bedeutsam. Über die Förderung von Resilienzfaktoren und den Abbau von Risikofaktoren können somit auch Mitarbeiter mit wenig traumaspezifischem Wissen oder in wenig traumaspezifisch orientierten Kontexten sinnvolle und wertvolle Hilfen bieten (Baierl, 2014a, S. 44).

15.4

Komorbidität und Differenzialdiagnosen

Da Traumatisierung ein Hauptrisikofaktor für viele psychische Störungen ist, können neben den klassischen Traumafolgestörungen fast alle Störungen als mittelbare oder unmittelbare Traumafolge auftreten. Zudem erfüllen 90 % aller Jugendlichen mit einer Posttraumatischen Belastungsstörung die Kriterien mindestens einer weiteren psychischen Störung. Besonders häufig sind Depressionen, Angststörungen, Suchterkrankungen, psychosomatische Beschwerden (auch Schmerzstörungen) sowie Borderline-Persönlichkeitsstörungen. Suizidalität und selbstverletzendes Verhalten tritt bei traumatisierten Jugendlichen deutlich häufiger auf. Frühe Vernachlässigung und Misshandlung führen zudem zu Bindungsunsicherheiten. Teilweise ähnliche Symptomatiken zeigen sich bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen, ADHS, diversen Impulskontrollstörungen, dissoziativen Störungen,

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

Autismus und Störungen des Sozialverhaltens. Entsprechend genau sollte darauf geachtet werden, welche Störung(en) tatsächlich vorliegen.

15.5

Symptome

Im Prinzip kann fast jede körperliche wie psychische Beschwerde als Traumafolge auftreten. Warum dies so ist, wird schnell deutlich, wenn man die Mechanismen begreift, die den Symptomen zugrunde liegen. Da Traumasymptome so vielfältig sein können, ist Diagnostik besonders wichtig, um weder ein bestehendes Trauma zu übersehen, noch fälschlicherweise aus Symptomen auf ein Trauma zu schließen.

15.5.1 Grundmechanismen Viele Traumafolgen dienen – oder dienten ursprünglich – dazu, das Überleben in gefährlichen Lebenslagen zu sichern. Sie sind also sinnvolle und zu würdigende Überlebensstrategien, die so lange von Körper und Psyche aufrechterhalten werden, bis sich eine Jugendliche langfristig als »in Sicherheit« erleben kann. Dies geschieht überwiegend ohne bewusste Kontrolle der Jugendlichen. Die Grundmechanismen hinter den Traumasymptomatiken sind die im Folgenden beschriebenen.

Veränderungen in der Physiologie bzw. Neurologie Unser Körper reagiert auf jedwede Belastung zunächst mit drei Grundreaktionen (Sachsse, 2012). Zunächst sorgt das Kampf-Flucht-System dafür, dass wir maximal reaktionsbereit sind, damit wir schnell und kraftvoll handeln können. Der Sympathikus wird aktiviert, Cortisol und Adrenalin werden verstärkt ausgeschüttet. Atmung und Herzschlag werden schneller, sodass unsere Muskeln bestens mit Energie versorgt werden können. Wir schwitzen, damit potenzielle Angreifer eher abrutschen, die Muskeln spannen sich an, um vor tieferen Verletzungen zu schützen, die Schultern gehen nach oben, um den Hals zu schützen, die Verdauung wird eingestellt oder Blase und Darm entladen sich blitzartig. Der Körper wird auf Autopilot geschaltet, da automatische Reaktionen viel schneller geschehen als wohlüberlegte. Informationen werden nur insofern aufgenommen, als sie fürs unmittelbare Überleben wichtig sind, die Erinnerungsfähigkeit ist reduziert. Bewältigen wir eine Bedrohung durch Kämpfen oder Fliehen, erhöht dies unser Gefühl für Selbstwirksamkeit: »Ich kann mir selbst helfen!« Gelingt diese Lösung jedoch nicht, setzt das Bindungssystem ein. Oxytocin wird ausgeschüttet, der Parasympathikus wird aktiviert, wir werden ruhiger, zittern, wirken schlaff, ungefährlich und im besten Falle schützenswert, was bei Angreifern Beißhemmung und bei Freunden Hilfeleistung aktivieren soll. Gelingt die Lösung durch das Bindungssystem, bin ich um eine positive soziale Erfahrung reicher: »Mir wird geholfen!«

Traumatisierung und Traumafolgen F43 und F62.0

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Gelingt auch diese Lösung nicht, setzt das Erstarrungssystem ein. Körpereigene Opiate und Enkephaline werden ausgeschüttet, der Parasympathikus wird maximal aktiviert, das vegetative Nervensystem wird weitgehend heruntergefahren, was bis zur Ohnmacht führen kann. Die Außenwahrnehmung wird weitgehend abgeschaltet, eventuell tritt Dissoziation ein, das Schmerzempfinden wird deutlich bis ganz reduziert. Wer das Grauen ausblendet und keinen Schmerz spürt, kann die Situation besser überstehen. Wer wie tot am Boden liegt, wird von menschlichen Gegnern eventuell nicht mehr bekämpft und von vielen Raubtieren (die oft kein Aas fressen bzw. deren Jagdinstinkt durch Bewegung geweckt wird) in Ruhe gelassen. Wir erleben in der Erstarrung extreme Hilflosigkeit: »Ich bin ausgeliefert!«. Spätestens wenn das Erstarrungssystem einsetzt, ist eine Traumatisierung wahrscheinlich. Auf körperlicher Ebene können dann diese drei Grundmechanismen der Stressbewältigung unbewusst und unwillkürlich aufrechterhalten werden, obwohl die akute Gefahr längst vorbei ist. Wir bleiben dann in einem dieser drei Systeme gefangen oder trudeln beständig zwischen Kampf-, Flucht-, Bindungsund Erstarrungssystem. Der Adrenalinspiegel ist meist dauerhaft erhöht und bei Belastung wird sehr schnell sehr viel Adrenalin ausgeschüttet, das nur langsam abgebaut wird. Durch diese Zustände von vegetativer Übererregtheit mit erhöhter Wachsamkeit und einer übermäßigen Schreckhaftigkeit (Hypervigilanz) werden heftige Kontrollverluste mit entsprechend langer Dauer, bis ein Jugendlicher sich wieder kontrollieren kann, hervorgerufen. Um dem zu begegnen, helfen unter anderem – eine sichere Umgebung; – positive Erfahrungen mit sich und anderen; – Entspannungstechniken; – Möglichkeiten, der Erregung Raum zu geben und sie auszudrücken; – sich zu bewegen; – alles, was das Erleben von Lebensfreude fördert; – Medikation. Alle jeweils am Ende des Abschnitts genannten Interventionen gelten auch für die nachfolgenden Punkte. Veränderung des Selbst- und Welterlebens Traumatisierung wirkt wie eine Brille, durch die alles Weitere betrachtet und interpretiert wird. Häufige Filter sind: – Bedrohung: Ich bin gefährdet, bedroht, muss ums Überleben kämpfen. Etc. – Kontrollverlust: Ich bin ausgeliefert. »Es« kann jederzeit wieder geschehen. Egal, was ich tue, ich kann mich nicht schützen. Ich kann nichts bewirken, daher ist jede Anstrengung vergebens. Etc. – Infragestellung des eigenen Wertes bis hin zur Existenzberechtigung: Ich bin wertlos, beschmutzt, habe es nicht anders verdient. Mich kann man nicht lieben, sonst hätte meine Mama mich nicht hergegeben. Eigentlich sollte ich tot sein, nicht meine Schwester. Mit mir darf jeder machen, was er will. Etc.

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– Schuld und Scham: Ich habe es wohl selbst gewollt, sonst hätte ich keine Lust empfunden. Wenn ich mich besser gewehrt hätte, wäre all das nicht passiert. Ich hätte verhindern müssen, dass Papa Mama schlägt. Weil ich überlebt habe, mussten andere sterben. Etc. Wenn Jugendliche andere Menschen als zumindest potenziell gefährlich betrachten, stecken sie in einem tiefen Dilemma. Alle wünschen sich Nähe und Beziehung, doch genau das erscheint ihnen dann gefährlich. Sprich, jede Form der Nähe kann als Belastung und Bedrohung erlebt werden, was dann entsprechende Schutzreaktionen hervorruft (s. auch Kapitel 21 »Bindungsstörungen«). Waren besonders nahestehende Personen oder Autoritäten (Eltern, ältere Geschwister, professionelle Helfer etc.) Täter, wird besondere Nähe als besonders bedrohlich wahrgenommen. Ein gemeinsamer Tag voller Freude kann deswegen plötzlich als bedrohlich erlebt werden, woraus sich dann scheinbar nicht erklärbare Ausraster ergeben können. Für viele Kinder wäre hingegen die Vorstellung, dass die Eltern oder andere Personen, von denen sie abhängig sind, böse wären zu schrecklich. Daher kompensieren viele ihre schlimmen Erfahrungen dadurch, dass sie sich selbst als böse, bestrafenswert usw. erleben, womit, das was ihnen angetan wurde/wird, gerechtfertigt scheint. Die Vorstellung, dass Guten Gutes und Bösen Böses geschieht, hilft ein Grundgefühl von Kontrollierbarkeit aufrechtzuerhalten. Andererseits kann es so keinen sicheren Ort geben, da das Kind »das Böse« ja vermeintlich in sich trägt. Um dem zu begegnen, helfen unter anderem – gute Erfahrungen mit anderen Menschen; – eine vertrauensvolle und verlässliche Beziehungsgestaltung; – Hilfen bei der Wahrnehmung und Bewertung von Situationen und Erlebnissen; – selbstwertsteigernde Aktivitäten; – soziales Kompetenztraining; – Erfahrungen von Selbstwirksamkeit; – Erleben, dass Krisen geschehen dürfen und die Beziehung dennoch hält. Zudem ist es hilfreich, sich auf die gesunden Aspekte des Jugendlichen sowie dessen Ressourcen zu orientieren wie auf all die Aspekte seiner selbst und seiner Welt, die sich durch die Traumatisierung nicht geändert haben. Dauerhafte Veränderungen des Denkens Während des Traumas sind die Informationsaufnahme und -verarbeitung deutlich reduziert. Das Erlebnis wird oft nicht als zusammenhängende Geschichte abgespeichert, sondern als einzelne Erinnerungsbrocken. Dadurch hat das Erlebnis keinen Anfang und kein Ende, ist also nicht als »vorbei« gespeichert. Jeder einzelne Erinnerungsfetzen kann Erleben, Gefühle und Verhalten hervorrufen, als ob das schlimme Geschehen genau jetzt ablaufen würde. Die Jugendliche reagiert dann nicht auf das aktuelle äußerliche Geschehen, sondern auf ihre innere Wahrnehmung (Dissoziation), wie das auch bei Albträumen geschieht. Jeder Reiz, der im Trauma eine Rolle gespielt hat, kann ein Wiedererleben desselben auslösen. Dies kann ein Hauptfaktor

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sein, wie festgehalten zu werden, oder eine Nebensächlichkeit, wie der Blumenduft während des Geschehens. Ohne dass dies für die Jugendliche kontrollierbar wäre, löst ein solcher Reiz unter Umständen in Sekundenbruchteilen das Wiedererleben aus. Zudem kann es sein, dass der gesamte Ablauf oder Teile davon nicht oder bruchstückhaft erinnert werden, und es womöglich auch keine Sprache für das erlebte Grauen gibt. Daher können Betroffene oft nicht über das Erlebte sprechen oder jede Version hört sich anders an als die letzte, da jedes Mal unterschiedliche Erinnerungsbrocken zu einer Geschichte zusammengesetzt werden. Bestimmte Inhalte können nicht vergessen werden und drängen sich immer wieder in die Erinnerung (Intrusion). Diesbezüglich helfen unter anderem Konzentrationstrainings, imaginative Verfahren (Reddemann, Kindermann u. Leve, 2013), Arbeit mit Narrativen (Hiller u. Hensel, 2017) und Metaphern (Lindemann u. Rosenbohm, 2012). Dauerhafte Veränderung von Gefühlen Angst, Trauer, Scham, Schuld, Wut, Entfremdung, Einsamkeit, emotionale Abstumpfung, Gleichgültigkeit oder Gefühlstaubheit sind häufige Traumafolgen. Über Dissoziation, Trigger und Intrusionen erleben Traumatisierte oft heftige und unvorhersehbare Gefühle. Durch einen erhöhten Adrenalinspiegel werden Gefühle von ihnen oft sehr viel schneller extrem erlebt und benötigen auch deutlich länger um abzuklingen. Manche Jugendliche fallen (zeitweise) auf frühere Entwicklungsstufen zurück (Regression). Eine 12-Jährige fühlt und verhält sich dann zum Beispiel wie eine 4-Jährige. Viele traumatisierte Jugendliche können Gefühle nicht voneinander unterscheiden. Zum einen haben viele Gefühle ähnliche Grundkomponenten (bei Freude und Wut z. B. Erregung), zum anderen sind verschiedene Gefühle oft parallel aufgetreten, zum Beispiel wenn der Vater heimkam, waren eventuell zugleich Angst und Liebe da, sodass diese Gefühle nicht getrennt erlebt werden konnten. Für einen sicheren Umgang mit Gefühlen hilft vor allem emotionales Kompetenztraining sowie eine Rahmensetzung, die das Ausleben regressiver Bedürfnisse erlaubt. Dauerhafte Veränderung des Handelns Unser Verhalten richtet sich nach dem, was wir wahrnehmen, denken und fühlen. Aus dem bereits Genannten wird schnell deutlich, dass ängstliche, wütende, weinerliche, hilflose, schwer vorhersehbare, extreme etc. Verhaltensweisen bei Traumatisierung normal sind. Diese Verhaltensweisen können wiederum bei Erziehern wie Betreuten Angst und Hilflosigkeit hervorrufen. Solche Muster zu erkennen, mit den Betreuten zu besprechen und gemeinsam Lösungen zu finden, unterbricht Teufelskreise immer wieder. Besonders wichtig wird dies in der ambivalenten und komplexen Beziehungsgestaltung mit Traumatisierten. Das gleichzeitige Bedürfnis nach (intensiver) Nähe und Angst vor dieser und/oder Gefühlskälte erschafft sehr komplexe Beziehungsmuster. Diese gilt es als Symptome zu erkennen, statt sie als »bösartige Manipulationen« oder »Beziehungsunfähigkeit« zu

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

verurteilen. Kinder und teilweise auch Jugendliche verarbeiten durch Spiel. So kann es sein, dass traumatische Situationen als »Täter« oder »Opfer« nachgespielt werden. Diesbezüglich helfen klare Rahmensetzungen, Sicherheit geben, flexibles Eingehen auf die sich ändernden Bedürfnisse der Jugendlichen, Bewusstwerdungshilfen (für Mitarbeiter wie Betreute), arbeiten mit der positiven Absicht und professionelle Nähe. Traumakompensatorische Muster Um mit den bereits genannten Veränderungen fertig zu werden, entwickeln viele Jugendliche ganz eigene Muster (Bonus, 2006, 2008). Diese dienen wieder der Überlebenssicherung und sind oft entsprechend verfestigt. Rückzug und Vermeidung schützt sowohl vor anderen Menschen, Triggern und Überforderung. Angst zu machen statt Angst zu haben schützt zum einen und führt zum anderen zu einem Gefühl von Kontrolle. Anstrengungsvermeidung ist sinnvoll, da die oben genannten Symptome viel Kraft kosten. Wer zudem glaubt, dass das eigene Tun keine Veränderung bringen kann, hat keinen Grund, sich anzustrengen. Eine Form, die Kontrolle zu behalten, ist, immer wieder bekannte Konstellationen zu erschaffen. Entsprechende Jugendliche verhalten sich unbewusst und ungewollt so, dass sie immer wieder Außenseiter sind, gemobbt werden, von Erziehern abgelehnt werden etc. Dies sind zwar alles keine angenehmen, dafür aber bekannte und vorhersehbare und somit pseudosichere Konstellationen. Die Jugendliche weiß, wie sie sich in diesen zu verhalten hat und was sie von anderen erwarten kann. Es ist deutlich einfacher, Wut zu spüren als Enttäuschung und Trauer. Wenn Gefühle übermächtig zu werden drohen, reagieren viele unbewusst mit solchen Maskierungsgefühlen (Wut), um das darunterliegende Gefühl (Angst, Einsamkeit, Enttäuschung, Wertlosigkeit, Ungeliebtsein) nicht spüren zu müssen. Diesbezüglich ist die Herausforderung für Erzieher, auf das darunter liegende Gefühl zu reagieren, statt auf das offen gezeigte. Alkohol und andere Drogen werden oft genug zur Selbstmedikation eingesetzt, um irgendwie mit dem Geschehenen und dessen Auswirkungen fertig zu werden. Werden die genannten Symptome und Dynamiken in ihrer Bedeutung erkannt, können aus den üblichen erzieherischen Mitteln diejenigen ausgewählt oder entwickelt werden, die wirklich hilfreich sind. Werden die Symptome und Dynamiken nicht verstanden und stattdessen als Störung des Sozialverhaltens, Bosheit, Faulheit, Unmotiviertheit etc. gedeutet, führt das zu Unverständnis, Stress, Ärger, Enttäuschung, Frust, Aggressionen und Hilflosigkeit bei Erziehern wie Betreuten. Aus Jugendlichen mit Schwierigkeiten werden dann in unserer Wahrnehmung schnell »schwierige Jugendliche«. Andererseits können viele Krisen und Negativdynamiken vermieden werden, wenn konsequent auf die zugrunde liegenden Dynamiken statt auf das offensichtliche Verhalten eingegangen wird. Die Symptomatiken und Dynamiken von Traumatisierung und Bindungsstörungen überlappen sich stark (s. Kapitel 21 »Bindungsstörungen«).

Traumatisierung und Traumafolgen F43 und F62.0

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15.5.2 Einzelne Symptome Die in Tabelle 29 benannten Symptome treten bei traumatisierten Jugendlichen besonders häufig auf.

Tabelle 29: Häufige Symptome bei Traumatisierung

Häufige Symptome bei Traumatisierung: Intrusionen: sich aufdränReaktionen auf Auslösergende Erinnerungen oder reize (Trigger), als ob das Wiedererleben des Traumas Trauma aktuell wieder pasim Alltag sieren würde

Wut auf Eltern oder andere Schreikrämpfe, TobsuchtsBezugspersonen, da sie die anfälle Betroffenen nicht geschützt haben häufiges Einnehmen der emotionaler Rückzug, emoEmbryohaltung tionale Abstumpfung Regression: Zurückfallen Entwicklungsstopps mit auf Verhaltens- und Erleeinzelnen Verhaltens-, bensweisen von Jüngeren Erlebens- oder Denkweisen, (Daumenlutschen, Kinder- die sich nicht altersgemäß spiele, Einnässen etc) weiterentwickeln Nachlassen von NeugierVerlust bisheriger Interesund Explorationsverhalten sen sozialer Rückzug Misstrauen gegenüber Dritten Autoaggression und selbst- Vermeidung von Umstänverletzendes Verhalten den, die an das Trauma erinnern könnten Hypervigilanz: Erleben der erhöhte Schreckhaftigkeit Welt als gefährlich, andauerndes Gefühl von Angst und Gefahr gestörtes Körperselbstbild Hyperaktivität und motorische Einschränkungen reduzierter Appetit Dissoziationen Gefühl, dass alles unwirklich ist Depressivität, Verzweiflung und Hoffnungslosigkeit

Gefühl, sich selbst zu verlieren Schuldgefühle, vor allem wenn andere schwer geschädigt wurden oder gestorben sind

Aggressivität, teilweise extrem wie Angriffe mit Waffen auf Dritte (im Glauben, selbst gefährdet zu sein und sich verteidigen zu müssen) körperliches Erstarren

Gefühl des Verlassenseins Pendeln zwischen Regression, tatsächlicher Entwicklung und Übererwachsensein-Wollen Angst vor Fremdem und Ungewohntem Angst vor Dunkelheit Übererregung

vegetative Störungen

rasche Erschöpfbarkeit

Gefühl, mit allem nichts mehr zu tun zu haben Stimmungsschwankungen allgemeine gedankliche Desorganisation mit Verwirrtheit, Merkschwierigkeiten, eingeschränkter Logik und beliebig anmutenden Verknüpfungen von Inhalten

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

Tabelle 29: Häufige Symptome bei Traumatisierung (Fortsetzung)

Häufige Symptome bei Traumatisierung: einzelne oder alle Aspekte Schwierigkeiten, Zusamdes Traumas können nicht menhänge zwischen Ereigerinnert werden nissen herstellen zu können Wahrnehmungsgestörte Raum-Zeitverzerrungen Wahrnehmung Infragestellen der eigenen Nachspielen der traumatiHandlungsfähigkeit sierenden Situation Überwiegend bei sexuellen Traumata: stark sexualisierte Verhalextremes Suchen oder Vertensweisen und Sprache meiden von Körperkontakt Reinszenierungen des erlebten Übergriffs als Opfer oder mit vertauschten Rollen als Täter Unterteilung der Menschen in Opfer und Täter (mit keiner Kategorie dazwischen oder unabhängig davon) Misstrauen gegenüber den eigenen Interpretationen

Begehen von sexuellen Übergriffen

Schwierigkeit, traumaspezifische Aspekte sprachlich auszudrücken Konzentrationsstörungen, Merk- und Lernschwierigkeiten Ausdrücken der traumatischen Situation in Bildern Schwierigkeiten im Umgang mit Nähe und Distanz Grenzverletzungen gegenüber Dritten

Übertragung des erlebten Traumas auf andere ähnliche Bezugspersonen

Misstrauen gegenüber der eigenen Wahrnehmung

Schwierigkeit, die eigenen Grenzen zu wahren

deutliche Selbstwertprobleme

Bei Kindern und kindlich wirkenden Jugendlichen werden Symptome oft nicht erkannt, sondern der Eigenart der Jugendlichen zugeschrieben.

15.5.3 Typen von Traumatisierung Es folgt eine Auflistung der in der ICD-10 verzeichneten Traumafolgestörungen (Dilling, Mombour u. Schmidt, 2015). Danach werden andere Einteilungen von Traumatisierungen beschrieben. F43.0 Akute Belastungsreaktion Eine akute Belastungsreaktion ist eine vorübergehende Störung als Reaktion auf eine außergewöhnliche physische oder psychische Belastung. Sie klingt innerhalb von Stunden oder Tagen ab. Als Symptomatik tritt typischerweise gemischte und wechselnde – »Betäubung«; – Bewusstseinseinengung; – eingeschränkte Aufmerksamkeit; – Unfähigkeit, Reize zu verarbeiten; – Desorientiertheit; – Sichzurückziehen;

Traumatisierung und Traumafolgen F43 und F62.0

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– Unruhezustand und Überaktivität (wie Fluchtreaktion oder Fugue); – vegetative Zeichen panischer Angst wie Tachykardie, Schwitzen und Erröten auf. Die Symptome erscheinen meist innerhalb von Minuten nach dem belastenden Ereignis. Auch eine teilweise oder vollständige Amnesie (s. F44.0) bezüglich dieser Episode kann vorkommen. Sollten die Symptome längere Zeit anhalten, muss die Diagnose überprüft und möglicherweise geändert werden. Zur akuten Belastungsreaktion gehören auch Begriffe wie Krisenreaktion, Kriegsneurose, Krisenzustand und psychischer Schock. F43.1 Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) Eine Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) bezeichnet eine starke Reaktion, die Wochen oder Monate nach selbst erlebten oder beobachteten, als extrem bedrohlich erlebten Situationen auftritt. Typische Merkmale der PTBS sind in Tabelle 30 aufgeführt. Tabelle 30: Symptome der Posttraumatischen Belastungsstörung

Kriterium A Die Betroffenen sind einem kurzoder langanhaltendem Ereignis oder Geschehen von außergewöhnlicher Bedrohung oder mit katastrophalem Ausmaß ausgesetzt, das nahezu bei jedem tief greifende Verzweiflung auslösen würde. Kriterium C Vermeidung von Umständen, die der Belastung ähneln oder mit ihr im Zusammenhang stehen. Dieses Verhalten bestand nicht vor dem belastenden Erlebnis.

Fortsetzung Kriterium D Zwei der folgenden Merkmale: A) Ein- und Durchschlafstörungen, B) Reizbarkeit oder Wutausbrüche, C) Konzentrationsschwierigkeiten D) Hypervigilanz, E) erhöhte Schreckhaftigkeit.

Kriterium B Anhaltende Erinnerungen oder Wiedererleben der Belastung durch aufdringliche Nachhallerinnerungen (Flashbacks), lebendige Erinnerungen, sich wiederholende Träume oder durch innere Bedrängnis in Situationen, die der Belastung ähneln oder mit ihr in Zusammenhang stehen. Kriterium D Mindestens eines der folgenden Kriterien: 1. Teilweise oder vollständige Unfähigkeit, einige wichtige Aspekte der Belastung zu erinnern. 2. Anhaltende Symptome einer erhöhten psychischen Sensitivität und Erinnerung (nicht vorhanden vor der Belastung). Kriterium E Die Kriterien B, C und D treten innerhalb von sechs Monaten nach dem Belastungsereignis oder nach Ende einer Belastungsperiode auf (in einigen speziellen Fällen kann ein späterer Beginn berücksichtigt werden, dies sollte aber gesondert angegeben werden).

F43.2 Anpassungsstörung Als Anpassungsstörung gelten Zustände von subjektiver Bedrängnis und emotionaler Beeinträchtigung mit Behinderung der allgemeinen sozialen Funktionen und Leistungen, die nach einer entscheidenden Lebensveränderung oder nach belastenden Lebensereignissen (z. B. Tod, Trennung, Emigration, Flucht, problematischer

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

Schulbesuch, Elternwerden, Misserfolg, Zielerreichung, Ruhestand) auftreten können. Das Krankheitsbild wäre ohne die Belastung nicht entstanden. Bei ihm sind diverse Symptome möglich, zu denen emotionale Störungen (z. B. depressive Stimmung, Angst, Sorge – oder eine Mischung von diesen) und das Gefühl, im Alltag nicht zurechtzukommen, dazugehören. Insbesondere bei Jugendlichen treten auch Störungen im Sozialverhalten auf. Zur Anpassungsstörung zählen auch Hospitalismus bei Kindern, Kulturschocks und Trauerreaktionen. Der ICD-10 verzeichnet noch die folgenden Traumafolgestörungen, ohne auf die Symptomatik näher einzugehen: F43.8 Sonstige Reaktionen auf schwere Belastung, F43.9 Reaktion auf schwere Belastung, nicht näher bezeichnet. F62.0 Andauernde Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastung Eine andauernde Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastung tritt vor allem nach komplexen (Typ II) Traumata auf und hält mindestens zwei Jahre an. Sie ist geprägt durch – unflexibles und unangepasstes Verhalten; – feindliche oder misstrauische Haltung; – sozialen Rückzug; – Gefühl der Leere und der Hoffnungslosigkeit; – gestörtes Sozialverhalten; – Desintegration im beruflichen und privaten Alltag; – gestörtes Identitätserleben; – Gefühl der Entfremdung; – andauernde Nervosität und Gefühl der Bedrohung. Alternative Einteilungen von Traumatisierung Immer mehr Autoren betrachten die in der ICD-10 gelisteten Traumafolgestörungen als nicht ausreichend. Am häufigsten wird eine Kategorie gefordert, die entwicklungs- und bindungsbezogenen Risikofaktoren wie Folgen besser gerecht wird (z. B. Shore, 2001; Copeland et al., 2010; Van der Kolk et al., 2009; Rosner u. Steil, 2012). Neben oder statt der bisher in der ICD-10 beschriebenen Symptomatik zeige sich eine solche besonders durch folgende Symptomatiken (Auswahl): – instabile physiologische Prozesse und entsprechend schwankende Gefühls- und Verhaltensweisen; – Schwierigkeiten, Körperfunktionen wie Schlaf, Nahrungsaufnahme, Reaktionen auf Nähe, Lärm oder Berührung zu kontrollieren; – häufige Dissoziationen; – Schwierigkeit bis Unfähigkeit, emotionale Zustände zu verändern, auszuhalten und zu beschreiben; – eingeschränkte Fähigkeiten zum Selbstschutz und risikosuchendes Verhalten; – Schwierigkeit bis Unfähigkeit zielbezogenes Verhalten zu entwickeln oder aufrechtzuerhalten; – intensive Beschäftigung damit, ob Bezugspersonen verlässlich sind und es bei diesen sicher ist und Ähnliches;

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Schwierigkeiten, Trennungen auszuhalten; Misstrauen gegenüber anderen; sehr schwankende Beziehungsgestaltungen; eingeschränkte oder fehlende Empathie für andere.

Wenn Sie solche und ähnliche Verhaltens- und Erlebensweisen bei von Ihnen betreuten Jugendlichen bemerken, lohnt es sich also, sie entsprechend traumapädagogisch wahrzunehmen, zu interpretieren und zu handeln. Im Zusammenhang mit Traumatisierung sollten Ihnen neben den Beschreibungen im ICD-10-Klassifikationssystem auch folgende Begriffe geläufig sein: Einfache Traumatisierung oder Typ I beschreibt ein einmaliges Geschehen (z .B. einen Autounfall oder einen einmaligen sexuellen Missbrauch). Bei einer einfachen Traumatisierung sind die pädagogischen wie therapeutischen Prognosen am besten. Komplexe Traumatisierung oder Typ II bezeichnet wiederholte traumatische Erfahrungen, eventuell in unterschiedlichen Situationen und Lebensbereichen (z. B. Krieg, Flucht, wiederholter sexueller Missbrauch oder auch Autounfall und sexueller Missbrauch und Mobbing in der Schule). Bei komplexer Traumatisierung lässt sich das Geschehene viel schwerer als Ausnahmen interpretieren. Die entsprechende Welt- und Selbstsicht ist entsprechend verhärtet. Frühe versus späte Traumatisierung: Weswegen eine frühe Traumatisierung entsprechend weitreichendere Folgen hat, wird in Kapitel 21 (»Bindungsstörungen«) umfassend beschrieben. Je älter ein Mensch ist und je mehr positive Erfahrungen er bereits gemacht hat, desto mehr »normale Entwicklung« hat er trotz Traumatisierung bereits hinter sich. Primäre Traumatisierung kann entstehen, wenn man unmittelbar als Beteiligter oder Zuschauer an einem traumatischen Ereignis beteiligt ist. Sekundäre Traumatisierung kann entstehen, wenn man nach dem traumatischen Ereignis mehr oder weniger unmittelbar mit dessen Folgen konfrontiert ist (z. B. als Rettungskraft nach einem Zugunglück oder als Helfer nach einer Überschwemmung). Tertiäre Traumatisierung kann entstehen, wenn man an sich unbeteiligt ist, aber über Dritte von traumatischen Erfahrungen berichtet, Bilder oder Videos davon gezeigt bekommt (z. B. als Erzieher in der Biografiearbeit, bei der Anamnese, in Elterngesprächen etc.). Sekundäre und tertiäre Traumatisierung kann sich in allen beschriebenen Symptomen äußern und ist dann genauso behandlungsbedürftig wie eine primäre Traumatisierung. Entsprechend wichtig ist, dass Sie Selbstfürsorge betreiben (s. im Folgenden). Ebenso bedeutsam ist es, sich bewusst zu machen, dass auch Ihre Kollegen, die Eltern traumatisierter Jugendlicher oder andere Betreute von sekundärer und tertiärer Traumatisierung betroffen sein können.

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15.6

Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

Intervention

Bereits 1979 hat Keilson aufgezeigt, dass die Art, wie mit jungen Menschen nach einem traumatischen Erlebnis umgegangen wird, ähnlich große Auswirkung auf den Verlauf der Traumatisierung hat, wie das Ereignis selbst. Doch erst über zwanzig Jahre später hat sich dies im Bewusstsein von Erziehern durchgesetzt. Mittlerweile gibt es ein breites Angebot an traumapädagogischen Veröffentlichungen, Fortbildungen und Konzepten. Es bleibt zu hoffen, dass sich dieses Bewusstsein ausweitet und Erzieher sich immer selbstverständlicher als zentrale Fachkräfte zur Hilfe für Jungen und Mädchen mit psychischen Störungen verstehen. Auch ist zu wünschen, dass alle Kinder und Jugendlichen mit psychischen Störungen eine ähnlich starke Lobby bekommen wie traumatisierte. Es gibt innerhalb der Traumapädagogik teilweise sehr ähnliche, aber auch sehr unterschiedliche Herangehensweisen. Aus meiner Sicht lassen sich die meisten Interventionen in den neun Grundschritten der Traumapädagogik zusammenfassen (Baierl u. Frey, 2014). Die Schritte überlappen sich und müssen nicht in der entsprechenden Reihenfolge geschehen, bauen jedoch teilweise logisch aufeinander auf.

15.6.1 Die neun Grundschritte der Traumapädagogik Die neun Grundschritte der Traumapädagogik sind: 1. Etablierung objektiver und gefühlter Sicherheit 2. Akzeptanz der Notwendigkeit zur eigenen Veränderung 3. Beziehung aufbauen und Beziehungsfähigkeit stärken 4. gemeinsames Verstehen entwickeln 5. Stabilisierung und Rückkehr der Eigenmacht a. körperliche Stabilisierung b. Stabilisierung und Kontrolle von Gefühlen c. Förderung eigenmächtigen Verhaltens 6. Entwicklung neuer Wahrnehmungs- und Denkmuster inklusive eines neuen Selbst- und Weltbildes 7. Integration traumatischer Erfahrungen 8. Spiritualität 9. Lebensfreude

15.6.2 Etablierung objektiver und gefühlter Sicherheit: die fünf sicheren Orte Dass traumatisierte Menschen vor allem anderen Sicherheit und Geborgenheit benötigen, gilt mittlerweile als Grundwissen. Die Symptome einer Traumatisierung dienen oder dienten dem Überleben. Solange sich die Jugendlichen nicht sicher fühlen, wird dieses Überlebensprogramm weiterlaufen. Die Jugendliche benötigt

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eine Lebenswelt, die zum einen objektiv sicher ist (so gut wie möglich), aber vor allem auch von dieser als sicher erlebt wird. So kann es wichtig sein, ob eine Tür offen, geschlossen oder angelehnt ist, das Ein- oder Mehrbettzimmer kann als gefährlich erlebt werden oder eine bereits ältere Jugendliche braucht es noch, ihre Stoffpuppe als Sicherheitsgeber immer dabei zu haben. Solche Bedürfnisse sollten ernst genommen und gewürdigt werden. Betroffene Jugendliche können sich dann sicher fühlen, wenn sie – einen äußeren sicheren Ort haben, an dem objektiv keine Gefahren drohen (äußerer sicherer Ort); – sich in der Obhut von Menschen befinden, die sie beschützen und versorgen (personaler sicherer Ort); – Sicherheit bei sich selbst finden, also wieder erleben, dass sie für sich selbst handeln und sprechen können, sich schützen können und ihr Handeln die erwünschten Wirkungen im Außen- wie Innenleben erzielt (Selbst als sicherer Ort); – sich von spirituellen Mächten behütet und geborgen fühlen (spiritueller sicherer Ort); – äußerer und innerer Bedrängung (z. B. durch Intrusionen) dadurch begegnen können, dass sie sich an einen inneren sicheren Ort begeben können (innerer sicherer Ort). Die fünf sicheren Orte werden ausführlich in Baierl und Frey (2014) besprochen. Der äußere sichere Ort beginnt mit traumasensiblen sowie individuell greifenden Konzeptionen und endet mit vielen Kleinigkeiten, die Sicherheit und Geborgenheit vermitteln (Aussuchen des eigenen Bettmodells, Mitsprache bei der Essensauswahl etc.).Traumatisierte Jugendliche benötigen klar definierte Grenzen und Strukturen, die ihnen einen Rahmen eröffnen, innerhalb dessen sie Lebensfreude, Selbstwirksamkeit sowie positive Beziehungen erleben und entwickeln können. Dies erfordert unter anderem Bedingungen, in welchen die körperlichen, psychischen, sozialen und spirituellen Grundbedürfnisse der Jugendlichen gut abgedeckt sowie möglichst viele Resilienzfaktoren zur Verfügung gestellt und Risikofaktoren reduziert werden. Wichtig sind Lebensbedingungen, die Behaglichkeit, Beheimatung und Lebensfreude vermitteln. Transparenz, Vorhersehbarkeit, Berechenbarkeit und Kontrollierbarkeit nach innen und außen geben den Jugendlichen ein Gefühl von Kontrolle. Dies beinhaltet unter anderem flexibel-stabile Halt gebende Strukturen sowie Möglichkeiten der Partizipation. Letztlich brauchen traumatisierte Jugendliche also ein pädagogisches Milieu, das schützend, versorgend, stärkend und fördernd ist, sodass das Vertrauen in die eigene Person sowie die eigenen Fähigkeiten und das Spüren des eigenen Wertes neu erlernt werden kann. Zentral ist auch, dass Gewalt (in jedweder Form wie z. B. Übergriffen, Drohungen, anzüglichen Bemerkungen, Entwertungen, Entwürdigungen oder Ausgrenzungen) nicht geduldet wird. Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen sollten die destruktiven und potenziell zu Gewalt führenden Möglichkeiten direkter Traumasymptomatiken oder traumakompensatorischer Verhaltensweisen kennen und erkennen sowie

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

bereit und fähig sein, präventiv sowie deeskalierend zu handeln und bei Grenzüberschreitungen sichernd einzugreifen. Die konkrete Ausgestaltung des äußeren sicheren Ortes wird in allen größeren traumapädagogischen Veröffentlichungen ausführlich besprochen. Ich verweise diesbezüglich vor allem auf Lang, Lang und Andreae de Hair (2013) sowie Baierl und Frey (2014). Der personale sichere Ort scheint zunächst nur ein Element des äußeren sicheren Ortes zu sein. Dies greift jedoch nur, solange die Umgebung tatsächlich sicher ist. Nicht nur in der Arbeit mit geflüchteten Jugendlichen wird deutlich, dass viele in objektiv gefährlichen Situationen dadurch Sicherheit erlebt haben (und erleben), dass Menschen dabei waren (sind), denen sie absolut vertrauen. Gerade dann, wenn nicht alles im Außen sicher ist, wird die Bedeutung des personalen sicheren Ortes deutlich sichtbar. Deshalb ist es hilfreich, den äußeren vom personalen sicheren Ort zu trennen. Damit Mitarbeiter für die Jugendlichen ein personaler sicherer Ort sein können, benötigt es unter anderem die in Kapitel 6 »Haltung, Werte und grundlegende Konzepte« beschriebenen Haltungselemente, Beziehungsgestaltungen und vor allem der professionellen Nähe. Eine Rahmenbedingung dafür sind »ausreichend geschulte Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen, die fähig und bereit sind, einen sicheren Rahmen aufzubauen, anzubieten und zu halten [. . . ]. Wirkliche Sicherheit zu gewähren, setzt sichere Arbeits- und/oder Lebensbedingungen für alle Beteiligten voraus. Auch Mitarbeiter, Kooperationspartner, Angehörige, Nachbarn und Besucher müssen sich berechtigt sicher fühlen dürfen« (Baierl, 2014b, S. 73). Neben dem Sicherheitsaspekt geht es auch darum, dass die Jugendliche positive Erfahrungen mit anderen Menschen, insbesondere Schutzpersonen und Autoritäten machen kann. Gute Anregungen dazu geben Haim Omer und Arist von Schlippe (2004, 2010, 2012). Dies wirkt der Dynamik entgegen, andere Menschen als prinzipiell oder potenziell gefährlich zu erleben. Mitarbeiter, die Lebensfreude verbreiten bzw. diese in den Alltag der Jugendlichen tragen, wirken unmittelbar antitraumatisch und bieten traumatisierten Jugendlichen mindestens so viel wie durch spezifische klarer als pädagogische Maßnahmen erkennbare Techniken. Wenn Sie sich als sicheren personalen Ort etablieren wollen, fragen Sie sich, was es benötigt, um die folgenden Grundfragen traumatisierter Jugendlicher wahrhaftig mit »ja« beantworten zu können: Hast du mich lieb? Bin ich bei dir sicher? Kannst du mich schützen? Kann ich mich auf dich verlassen? Kann ich bei dir bleiben bzw. bleibst du bei mir? Gilt dies alles auch, wenn ich böse, schwierig, komisch etc. bin? Das Selbst als sicheren Ort zu etablieren, ist eine der wichtigsten Aufgaben im Umgang mit traumatisierten Jugendlichen. Nach einer Traumatisierung erleben sich Jugendliche oft als Opfer, hilflos und wenig handlungsfähig. Hinzu kommen Kontrollverluste und andere traumabedingte Verhaltensweisen, die Angst machen können. Wieder zu erleben, sich selbst vertrauen zu können, Kontrolle über Gefühle und Verhalten zu haben, die eigene Welt aktiv gestalten zu können und Handelnde statt Ausgelieferte zu sein, sind notwendige Heilungsschritte. Im Prinzip dienen alle Empfehlungen dieses Kapitels diesem Ziel, sodass hier keine weiteren Ausführungen folgen.

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Die Bedeutung von Spiritualität als sicherer Ort wird aus den Ausführungen in Kapitel 6 »Haltung, Werte und grundlegende Konzepte« leicht nachvollziehbar. Ähnlich wie der personale sichere Ort wird Spiritualität besonders bedeutsam, wenn im Außen nicht alles sicher ist. Der innere Sichere Ort wurde von Reddemann und Kollegen (2013) gut und mit vielen Anwendungsmöglichkeiten beschrieben. Sich einen eigenen imaginativen inneren sicheren Ort zu erschaffen, nutzt die Dissoziationsfähigkeit zum Positiven. Die Jugendliche lernt, unangenehme und bedrängende innere wie äußere Reize auszuschalten und sich stattdessen an einen Ort zu begeben, an dem es ihr gut geht. Diese Rückzugsmöglichkeit kann sowohl bei einen trubeligen Gruppenalltag, bei Überforderungssituationen in der Schule, beim Ausblenden von möglicherweise triggernden Nachrichtenbildern, beim Einschlafen, der Angst vor Albträumen und vielen anderen Situationen helfen, die Kontrolle zu bewahren und ist damit auch eine gute Krisenprävention. Bei dem Ziel, sich selbst, Ihr Team, Ihre Gruppe oder Ihre Einrichtung zum sicheren Ort zu machen, helfen die folgenden Fragen: – Was macht einen Ort/eine Person zu einem sicheren Ort? – Wann hatte ich (als Kind, Jugendlicher und Erwachsener) Angst? Was hat mir Sicherheit gegeben bzw. was hätte ich gebraucht, um mich sicher zu fühlen? – Was haben die Jugendlichen erlebt? Was kann vor diesem Hintergrund ängstigen bzw. Sicherheit geben? – Wie kann ich die Jugendlichen darin unterstützen, auf mir verständliche Art darzustellen, was sie ängstigt bzw. ihnen Sicherheit gibt? – Wie kann ich diese Erkenntnisse in meinem Arbeitsumfeld umsetzen?

15.6.3 Akzeptanz der Notwendigkeit zur eigenen Veränderung Wahrhaftige Beziehungsarbeit berührt immer auch persönlich. Zudem ist es ein Überlebensmechanismus traumatisierter Jugendlicher, ihr Gegenüber (oft unbewusst) sorgfältig abzuchecken, um möglichst viel Kontrolle zu erhalten. Unter »Professionelle Nähe« (s. Abschnitt 6.3.2) lesen Sie mehr dazu. Je weniger Sie aus persönlicher Betroffenheit reagieren, desto klarer können Sie die Bedürfnisse der Jugendlichen sehen und desto professioneller können Sie diesen begegnen. Dies setzt Ihre Bereitschaft voraus, die eigenen Gedanken, Gefühle und Verhaltensweisen zu hinterfragen, um herauszufinden, was für Sie im Umgang mit dieser Jugendlichen zieldienlich ist und was nicht. Hilfreiche Fragen und Beobachtungsaufgaben dafür sind: – Welche meiner eigenen Themen sind in dieser Situation bzw. im Umgang mit dieser Jugendlichen aktiviert? – Wie verändert sich mein Denken, Fühlen und Handeln unter Belastung? – Auf was achte ich dann? – Was verändert sich in meinem Körper? – Wie verändert sich mein Umgang mit anderen Menschen?

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

Gibt es wiederkehrende Themen? Was lässt sich vorhersehen? Wie kann ich mich darauf vorbereiten? Was lässt sich vermeiden? Wie kann ich mich selbst beruhigen/entlasten?

Zudem greifen alle Selbstkontroll- und Distanzierungstechniken nicht nur für die Jugendlichen, sondern auch für Mitarbeiter. Supervision, Fallbesprechung und kollegiale Beratung sind diesbezüglich Gold wert.

15.6.4 Beziehungen aufbauen und Beziehungsfähigkeit stärken In Kapitel 21 (»Bindungsstörungen«) werden ausführlich Bindungsmuster und Beziehungsdynamiken von Jugendlichen mit Bindungsstörungen besprochen. Schwere Traumatisierung führt häufig zu denselben Mustern. Die dort beschriebenen Empfehlungen zur Beziehungsgestaltung gelten somit ebenso für die meisten traumatisierten Jugendlichen. Auch die Aussage, dass Krisen prozessnotwendig sind, gilt für traumatisierte Jugendliche nicht minder. Daher sind langfristige, verlässliche Beziehungen, in denen Nähe positiv erlebt wird und die auch Krisen standhalten, unerlässlich. In Krisen hilft es, sich bewusst zu halten, dass allen Verhaltensweisen eine positive Absicht zugrunde liegt. Auf diese einzugehen, anstatt auf das vordergründige Verhalten ist oft der erste Schritt, eine Krise gut zu bewältigen. Dies gilt im Besonderen dann, wenn Menschen generell als potenziell gefährlich wahrgenommen werden. Alles, was das Selbstwerterleben und die soziale Kompetenz erhöht, erleichtert es, sich auf Beziehungen einzulassen sowie dabei auftretende Konflikte auszuhalten und konstruktiv zu lösen. Für Jugendliche sind Gleichaltrige oft genauso wichtig oder gar wichtiger als Erwachsene. Daher benötigen sie Möglichkeiten, auch mit diesen im geschützten Rahmen zum einen positive Erfahrungen zu machen und zum anderen zu erleben, dass Streit und Krisen keine Katastrophen sind. Schaffen Sie Gelegenheiten, bei denen Ihre Betreuten dies mit Schulkameraden, Mitbewohnern, in Vereinen und anderen Gruppen erfahren und einüben können. Bei Bausum (2009, 2013) und König (2014) steht Ausführlicheres zum Umgang mit Traumatisierung und Gruppen.

15.6.5 Gemeinsames Verstehen entwickeln Traumatisierung kann das eigene Leben komplett verändern. Sich selbst wieder verstehen zu lernen, von anderen verstanden zu werden und dies auch zu erleben sind wertvolle Heilungsschritte (Weiß, 2013). Je besser Sie sich bezüglich Traumatisierung auskennen, desto besser können Sie Jugendlichen erklären, was traumaspezifisch bei ihnen normal ist, was im Körper und Gehirn geschieht, weshalb

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sie manches noch nicht kontrollieren können etc. Ebenso können Sie erklären, welche Hilfestellungen es gibt, was die Jugendlichen selbst, Erzieher oder andere Fachkräfte zur Verbesserung beitragen können. Diesen Prozess nennt man Psychoeduakation. Je besser eine Jugendliche die traumaspezifischen Prozesse und Vorgänge versteht, desto mehr Kontrolle bekommt sie zurück, denn die Dynamik hinter Kontrollverlusten zu verstehen hilft, diese auszuhalten und langfristig zu reduzieren. Und es hilft, sie als Traumafolge zu begreifen anstatt sich selbst als böse zu betrachten, weil man so schlimme Dinge tut. Überprüfen Sie für sich, ob Sie traumatypische Dynamiken so gut verstanden haben, dass Sie sie einfach und allgemein verständlich erklären können. Üben Sie im Team (oder vor dem Spiegel), wie Sie zum Beispiel »Dissoziation« einer Fünfjährigen beschreiben oder wie Sie Eltern erklären würden, dass deren Kind sie liebt und gleichzeitig Angst vor ihnen hat. Je sicherer Sie inhaltlich bei den traumaspezifischen Prozessen und Vorgängen sind, desto verständlicher können Sie sie erklären. Wo Sie und Ihr Team noch nicht genügend Wissen oder Erfahrung haben, laden Sie sich Experten ein, um sich oder die Jugendlichen aufklären zu lassen (z. B. die behandelnde Psychotherapeutin oder andere Fachleute in Ihrer Nähe). Die zweite Seite des gemeinsamen Verstehens besteht darin, sich ganz auf die Wirklichkeit der Jugendlichen einzulassen. Grundlage dafür ist ein ehrliches Interesse daran, was die Jugendliche denkt und fühlt und dies als deren Realität anzuerkennen. In Gesprächen, durch Beobachtung,Aktenstudium und den Austausch mit Kollegen werden Sie ein immer klareres Bild davon bekommen, wie die Jugendliche sich selbst, andere und die Welt sieht. Erst im Zusammenspiel der Wirklichkeit der Jugendlichen und deren Expertise sowie Ihrer Fachlichkeit und Ihrer Expertise kann ein gemeinsames Verstehen wachsen und heilsam wirken. Zudem ist es empfehlenswert, auch Eltern, Lehrer, Jugendgruppenleiter, Kinderärzte etc. rechtzeitig und ausreichend traumaspezifische Kenntnisse zu vermitteln, damit auch diese sicher, kompetent und hilfreich handeln können. Viele Krisen und Eskalationen lassen sich auf diese Weise vermeiden.

15.6.6 Stabilisierung und Rückkehr der Eigenmacht Dieser Schritt ist grundlegend für alle weitere Verarbeitung. Nachdem ein Jugendlicher in Sicherheit ist, geht es darum, überhaupt wieder in ein Gleichgewicht und zu Kräften zu kommen. In dieser Phase ist Ressourcenorientierung noch wichtiger als in den anderen. Je labiler ein Jugendlicher ist, desto wichtiger ist es, sich auf dessen Ressourcen zu konzentrieren (Reddemann, 2011). Arbeiten Sie jetzt deutlich mehr mit Lob und Anerkennung statt mit Kritik und Eingrenzung. In dieser Phase geht es auch darum, so viel Normalität wie möglich herzustellen, das heißt auch, die Jugendlichen nicht von allen Problemen fernzuhalten, sondern dort zu fördern und zu fordern, wo sie es bewältigen können.

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

Körperliche Stabilisation Für die körperliche Stabilisation ist die Befriedigung der Grundbedürfnisse zentral. Ausreichende und gesunde Ernährung, geregelter Tag-Nacht-Rhythmus, Körperhygiene, Gesundheitsfürsorge etc. sind kein Nebenbei, sondern zentrale heilsame Elemente und bedürfen genauso hoher Beachtung wie scheinbar komplexere Interventionen. Es wurde bereits beschrieben, wie die Körperreaktionen durch Traumatisierung gestört sein können, diese gilt es wieder in eine Balance zu bringen. Wechselnde körperliche Beschwerden mit schwer erkennbarer Ursache sind häufige Traumatisierungsfolgen. Sie sind nicht eingebildet und müssen entsprechend ernst genommen werden. Ärztliche Abklärung und Behandlung sowie die Behebung psychosomatischer Dynamiken ist dabei ebenso angesagt wie die Nutzung aller bekannter Hausmittel (Wärmflasche, Kamillentee etc.). Alle körperlichen Aktivitäten, die Kampf oder Flucht ähnlich sind (Joggen, Radfahren, aufs Kissen boxen, Luftballon mit der Hand durch die Gruppe schlagen), helfen diese Energien zu kanalisieren. Entspannungsübungen – insbesondere Fantasiereisen und Progressive Muskelentspannung – sind ebenso zu empfehlen. Diese müssen jedoch mehrere Wochen geübt werden, bevor sie in Stresssituationen greifen. Vielen Jugendlichen gelingt es, sich tagsüber einigermaßen abzulenken, aber nachts werden Sie von Erinnerungen, Ängsten und Albträumen geplagt. Sprechen Sie gut mit den Betroffenen ab, was sie benötigen, um sich nachts sicher fühlen zu können und setzen Sie möglichst viel davon um. Viele schlafen deutlich besser ein und durch, wenn sie richtig spannende Hörbücher hören können, da diese genügend Aufmerksamkeit binden, um Intrusionen entgegenzuwirken. Mehr zum Schlafverhalten findet sich bei Kracht (2014). Viele traumatisierte Jugendliche verbinden Körperlichkeit überwiegend mit Schmerz, Grenzverletzung, Scham etc. Um ihren Körper wieder als Quelle von Lust, Freude und Eigenaktivität wahrzunehmen, benötigen sie Angebote, bei denen sie genau dies erleben können. Ob Fangspiele, Wellness, Staudammbauen, Gummihüpfen, Snoezelen, Mannschaftssport, Abtanzen in der Gruppe etc. – Gelegenheiten des freudvollen Erlebens von Körperlichkeit sind ein zentrales Element der Heilung. Auch Berührtwerden und Berühren muss von vielen erst wieder neu gelernt werden, um nicht selbst übergriffig zu werden, neuerliche Übergriffe zu erleben oder sich vor jedweder Berührung abschotten zu müssen. Mitarbeiter sind diesbezüglich als sicherer personaler Ort (bei denen Nähe in Sicherheit ausprobiert werden kann) ebenso gefragt wie als Rollenvorbilder (z. B. in der Körperlichkeit zwischen Mitarbeitern oder zwischen Mitarbeitern und Betreuten) und als Garanten für Sicherheit innerhalb der Jugendlichengruppe. Dass und wie Jugendliche vor sexuellen Übergriffen geschützt werden müssen und können, setze ich als selbstverständlich bekannt voraus und verweise auf die diesbezüglichen Veröffentlichungen. Wichtig ist – die Wahrnehmung der Betreuten wie Mitarbeiter für »gute« und »schlechte« Körperlichkeit zu schulen; – die Wahrnehmung und Wahrung der eigenen und fremden Grenzen bei Mitarbeitern wie Betreuten zu schulen und einzuüben, diese zu benennen und einzuhalten;

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– Schwächere oder Gefährdete zu schützen (dies können in manchen Kontexten auch Mitarbeiter sein!); – auf die Impulse des jungen Menschen zu achten; – Nähe und Berührungen anzubieten, ohne sie einzufordern; – innerhalb dieses Rahmens freudvolle Körpererfahrungen zu ermöglichen.

Auch und besonders nach Missbrauchserfahrungen sind Freundschaft, Liebe, Zärtlichkeit und Sexualität Themen, mit denen die Jugendlichen nicht allein gelassen werden sollten.6 Mehr zu positiver Körperlichkeit finden Sie bei Reddemann (2006), Baierl und Frey (2014) sowie in Kapitel 21 (»Bindungsstörungen«). Stabilisierung und Kontrolle von Gefühlen Ein weiterer zentraler Punkt ist die Stabilisierung und Kontrolle von Gefühlen. Die Jugendlichen benötigen Unterstützung darin, Gefühle wahrzunehmen, zu unterscheiden, zu benennen, auszuhalten und zu kontrollieren. Dabei ist zentral, dass es keine unerlaubten Gefühle gibt, sondern nur gute und schlechte Wege, Gefühle auszuleben. Deshalb benötigt es eine Alltagsgestaltung, in der alle Gefühle einen Platz haben und angemessen ausagiert werden können. Jugendliche brauchen Unterstützung darin, angemessene Ausdrucksformen für Wut, Trauer, Angst, Überschwang, Verliebtheit etc. zu finden, um sie nicht beständig zur Wahrung des Gruppenfriedens wegdrücken zu müssen. Sich auszuweinen, die Matratze gegen die Wand zu lehnen und darauf einzuschlagen, einen Freudentanz aufzuführen, laute Musik zu hören oder sich unter die Bettdecke zu verkriechen sind nur wenige Beispiele dafür, wie alle Gefühle im Gruppenalltag ihren Platz finden können. Zur Stabilisierung und Kontrolle von Gefühlen gehört es auch, die Trigger der traumatisierten Jugendlichen aufzuspüren. Trigger sind Reize, die bei Traumatisierten in Sekundenbruchteilen ein Wiedererleben des traumatischen Ereignisses oder der damit verbundenen Körperreaktionen und Gefühle auslösen. Dies ist eine automatische Reaktion, die nicht durch Willensstärke blockiert werden kann. Zum Auffinden von Triggern hat es sich bewährt, genau zu beobachten und sich mit Kollegen, dem Jugendlichen und Mitbewohnern zu besprechen. Sind die Trigger erst gefunden, können sie so gut wie möglich vermieden werden, bis sie im psychotherapeutischen Prozess bearbeitet werden. Oft wissen die Mitbewohner am besten, wer auf welche Trigger reagiert. Dieses Potenzial gilt es zu nutzen und allen klar zu machen, dass jemanden über Trigger zu quälen keine Bagatelle ist, sondern ernst zu nehmende Gewalt. Werden Maskierungsgefühle erkannt und auf das Grundgefühl reagiert statt auf das vordergründige, können viele Krisen vermieden werden. Auch Distanzierungs- und Selbstberuhigungstechniken helfen, Gefühle zu stabilisieren. Der regelmäßige Umgang mit Tieren ist für viele traumatisierte Jugendliche wertvoll. Tiere vermitteln Zuwendung, Trost, Sicherheit und Lebensfreude, verlangen nicht viel und stellen keine unangenehmen Fragen. Oftmals gelingt es Tieren schneller, Jugendliche aus traumabedingten Tiefs zu holen und für manche Jugend6 Ausführliches

zu diesem Thema finden Sie unter http://www.bzga.de/infomaterialien.

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

liche ist ein Tier der erste personale sichere Ort. Wo Jugendliche eigene Tiere halten und versorgen, beginnen sie oft wie von selbst wieder Verantwortung zu übernehmen, Lebenssinn zu entwickeln sowie an sich und ihre Fähigkeiten zu glauben. Förderung eigenmächtigen Verhaltens und Umgang mit Kontrollverlusten Die Förderung eigenmächtigen Verhaltens beinhaltet, die traumabedingten Dynamiken zu kennen, zu verstehen sowie sie in Rahmensetzung und Alltagsgestaltung zu berücksichtigen. Hier greifen alle Trainings zu Selbstwertsteigerung, Selbstfürsorge, soziale Kompetenzen, Problemlösefähigkeiten, Konfliktmanagement und Gewaltlosigkeit. Individuelle Möglichkeiten der Partizipation sowie das Transparentmachen und Erklären von Rahmensetzungen, Zielen und Interventionen unterstützen diese Prozesse. Kontrollverluste gibt es bei fast allen schwer traumatisierten Jugendlichen in der einen oder anderen Form. Bis die zugrunde liegenden Mechanismen nicht vollständig abgebaut sind, treten sie oft noch jahrelang – wenn auch zunehmend seltener und weniger heftig – auf. Kontrollverluste entziehen sich per Definition der Kontrolle des Jugendlichen. Die Kontrolle über die eigenen Wahrnehmungen, Gefühle und Handlungen zu verlieren ist zutiefst beängstigend. Zudem können Kontrollverluste zu Angst und tatsächlicher Gefährdung des Jugendlichen selbst, anderer oder auch der Mitarbeiter führen. Entsprechend wichtig ist es einerseits, präventiv zu arbeiten und zum anderen einen Rahmen zu halten, in dem Kontrollverluste aufgefangen und bearbeitet werden können. Die meisten Kontrollverluste geschehen entweder aufgrund von Dissoziationen – für die Jugendlichen ist dann das traumatische Geschehen oder dessen Gefühle aktuell gegenwärtig – oder aufgrund vegetativer Übererregung. Der Körper reagiert dann so stark auf eine (wahrgenommene) Belastung (z. B. durch extreme Adrenalinausschüttung), dass die Jugendliche die daraus folgenden übermächtigen Impulse nicht mehr kontrollieren kann. Kontrollverluste können sich in Aggressivität, Erstarren, Fliehen, Weinkrämpfen und vielen anderen Varianten zeigen. Als grundlegende Prävention gelten unter anderem Sicherheit,Vorhersehbarkeit, Planbarkeit, Meidung von unruhig machenden Genussmitteln und Möglichkeiten, sich zu bewegen und auszutoben. Überprüfen Sie zudem, welche Belastungen wirklich notwendig sind, und wo die Jugendliche möglicherweise Schonräume benötigt. Dies gilt auch bezüglich Wünschen der Eltern, der Schule, der Jugendlichen selbst und der Anforderungen im Betreuungsalltag. Einige Einrichtungen arbeiten zum Beispiel mit sogenannten Urlaubskarten. Die Jugendlichen können im abgesprochenen Rahmen ihre Urlaubskarten dafür einsetzen, eine Therapiestunde nicht wahrzunehmen, einen Tag nicht zur Schule zu gehen oder einen Gruppendienst nicht zu erledigen – sofern sie ernsthaft glauben, dass ihnen dies heute zu viel wäre. Andererseits ist es notwendig, den Jugendlichen bewältigbare und sinnvolle Belastungen zuzumuten, damit sich ein Vermeidungsverhalten nicht immer mehr generalisiert. Mitarbeiter sollten die Anzeichen für beginnenden Stress frühzeitig erkennen, um deeskalierend auftreten zu können. Es bedarf genauer Beobachtung und der

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Absprache mit Kollegen, ob etwa das sicherheitsgebende »ich bestimme in dieser Situation« des Mitarbeiters deeskalierend wirkt oder ob andere Verhaltensweisen angemessen sind. Dabei spielen Maskierungsgefühle eine wichtige Rolle. Kennen Mitarbeiter eigene Selbstberuhigungstechniken, können sie diese anwenden, um professionell statt aus emotionaler Erregtheit heraus zu handeln. Impulse für Kampf, Flucht und Erstarrung sollten erkannt werden, sodass die Jugendlichen frühzeitig das Angebot erhalten, die Impulse entweder zieldienlich auszuagieren oder die Möglichkeit, sich zu sammeln und zu beruhigen. Über 70 % der Kontrollverluste kündigen sich an und haben einen erkennbaren Vorlauf. Selbst wenn dieser nur wenige Minuten dauern sollte, ist dies wertvolle Zeit, die es zu nutzen gilt. Es hilft, mit den Jugendlichen zu erarbeiten, was eher zu einem Kontrollverlust führt und was eher dazu beiträgt, einen solchen zu verhindern. Die Jugendlichen haben dann – genauso wie die Mitarbeiter – Verantwortung dafür, im Vorfeld möglichst viel zu tun, um Kontrollverluste zu vermeiden. Zudem sollte daran gearbeitet werden, woran der Jugendliche und/oder der Mitarbeiter einen drohenden Kontrollverlust bemerken kann. Das gelingt oft nicht auf Anhieb, sondern bedarf der längeren Beobachtung. Anzeichen können für die Jugendliche zum Beispiel heiße Hände, Kribbeln entlang der Wirbelsäule, Zittern im Fuß, Gedankenbilder, die mit Gewalt zu tun haben u. Ä. m. sein. Anzeichen für den Mitarbeiter können beispielsweise ein rotes Gesicht, starre Mimik und immer weitgreifendere Gesten der Jugendlichen sein. Sind diese Warnhinweise gefunden, gilt es zum einen die Wahrnehmung der Mitarbeiter wie der Jugendlichen für diese Anzeichen zu trainieren. Zum anderen ist zu prüfen, wie viel Zeit zwischen den ersten Warnzeichen und einem Kontrollverlust liegt. Dadurch wird der Zeitrahmen deutlich, in dem eine Intervention greifen muss. Der nächste Schritt ist, mögliche Unterbrecher zu erarbeiten, die Jugendlicher oder Mitarbeiter einsetzen können, sobald die Warnsignale wahrgenommen werden. Ideal ist es, wenn dabei beachtet werden kann, dass hinter Kontrollverlusten – trotz aller Unkontrollierbarkeit – eine positive Absicht steckt. Falls die Unterbrecher diese berücksichtigen, wirken sie umso stärker. Und dann braucht es noch Training, die Unterbrecher selbst einzuüben und auch, diese anzuwenden, sobald die Warnhinweise wahrgenommen werden. Als Unterbrecher kann alles wirken, was die Jugendliche dazu bewegt, aus der Spur Richtung Kontrollverlust zu kommen. Dies können Reize sein, die Aufmerksamkeit fordern (wie laute Geräusche, große Gesten oder mit falschem Namen angesprochen zu werden), Reize die Aufmerksamkeit binden (wie etwa von 76 in 4er Schritten zurückzuzählen), Aktivitäten, die im Hier und Jetzt halten (wie drei Dinge aufzählen, die man gerade sieht, drei die man hört, drei die man fühlt oder die Fingernägel in den Handballen drücken), Aktivitäten, die Erregung Raum geben (wie Treppe hochrennen oder auf der Stelle stampfen). Geeignet ist auch alles, was eine spirituelle Anbindung stärkt wie beten oder einen Talisman anfassen. Scheuen Sie sich nicht, auch ungewöhnliche oder weitreichende Unterbrecher zuzulassen (sehr laute Musik, ein dafür einstudiertes Wutlied zu singen oder die Fensterscheiben mit Quark einzustreichen). Ein Kontrollverlust ist so anstrengend für die Jugendliche, deren Mitbewohner und die Erzieher, dass eigentlich jeder

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Unterbrecher, der ethisch vertretbar ist und einen Kontrollverlust vermeidet, sinnvoll ist. Für einen Jugendlichen, der sich sehr für Gerechtigkeit und Robin Hood interessierte, war der laut gerufene Satz »Robin, wir zählen auf dich!«, den er in einem Film aufgeschnappt hatte, der mächtigste Unterbrecher. Für einen anderen Jugendlichen war es wichtig, den Raum sofort verlassen zu dürfen und sich mit Ohrstöpseln bei voller Lautstärke auf seine große Bassbox zu legen. Spezielle Distanzierungstechniken helfen innere Impulse und Dissoziationen abzuwehren, zum Beispiel alles, was sich an Gefühlen oder inneren Bildern aufdrängt in einen Stein (oder Schwamm) zu blasen und dadurch zu externalisieren, in Metaphern zu sprechen oder davon, dass »ein Teil von mir« wütend ist, sich gerade umbringen will, den Erzieher hasst etc. (mehr bei Baierl u. Frey, 2014). Bei Reddemann und Kollegen (2013) finden sich viele geeignete visuelle Distanzierungstechniken. Egal wie gut Ihr Rahmen ist, wie professionell Sie und Ihr Team arbeiten und wie motiviert die Jugendliche ist, Sie werden dennoch nicht alle Kontrollverluste vermeiden können.Als letzte Möglichkeit bleibt das sichernde Halten einer Jugendlichen während des Kontrollverlustes, zum Beispiel beim Weinen oder bei aggressiven Ausbrüchen. Aber auch andere Jugendliche aus dem Raum zu schicken, steigert das Sicherheitsgefühl in solchen Situationen. Das sichernde Festhalten sollte immer die letzte Option sein und lediglich dann eingesetzt werden, wenn nur dadurch Schlimmeres verhütet werden kann. Zudem sollten Sie zuvor immer abschätzen, ob Sie wirklich für sich und die Jugendliche sicher eingreifen können. Falls Sie sich dies nicht zutrauen, geht es darum, sich und andere aus dem Gefahrenbereich zu bewegen und Hilfe zu rufen (Nachbargruppe, Notbereitschaft, Polizei, Notarzt). Falls dies möglich ist, können auch gefährliche Gegenstände (wie Glasflaschen, Gabeln) außer Reichweite gebracht werden oder die Jugendliche in einen Raum mit weniger Verletzungsmöglichkeiten geleitet werden. Sofern Sie sich dies zutrauen – und falscher Stolz ist hier unangebracht –, leisten Sie einer Jugendlichen einen großen Dienst, wenn Sie sichernd eingreifen. Eine Jugendliche, die erlebt, dass Sie sichernd und wohlwollend eingreifen, die Kontrolle behalten, wo sie sie verliert und sie daran hindern, Dinge zu tun, die sie nicht tun will, macht eine wertvolle Erfahrung mit Ihnen als personaler sicherer Ort. Andererseits kann sich eine Jugendliche im Stich gelassen fühlen, wenn sie die Kontrolle verliert und niemand verhindert, dass sie sich oder andere verletzt oder ihr wertvolle Gegenstände zerstört. Dies ist Gegengewicht genug für die Sorge, dass die Jugendliche durch das Festgehaltenwerden retraumatisiert würde. Wie gesagt, ist ein solches Halten zwar wertvoll, aber nur und ausschließlich dann sinnvoll, wenn Sie sich sicher sind, weder sich noch die Jugendliche dabei zu verletzen. Anderenfalls rufen und warten Sie auf Hilfe. Niemandem ist damit gedient, wenn Sie verletzt sind, sich nicht um andere kümmern können und die Jugendliche zu allem anderen auch noch eine Körperverletzung oder gar einen Totschlag zu verantworten hat. Mehr zu Eskalation, Deeskalation und körperlichem Eingreifen findet sich im Kapitel zu Störungen des Sozialverhaltens (s. Kapitel 20).

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Jede Form des Kontrollverlusts und insbesondere jede Form der körperlichen Auseinandersetzung erfordert eine sorgfältige Nachbearbeitung. Es empfiehlt sich die Nachbearbeitung erst dann anzusetzen, wenn sich alle Beteiligten ausreichend beruhigt haben. Dies kann auch erst am folgenden Tag sein. Bewährt hat es sich, die Nachbearbeitung mit der Äußerung zu beginnen, was die Jugendliche richtig gemacht hat und zu würdigen, dass und welche Teile des miteinander abgesprochenen Vorlaufs sie angewendet hat. Zudem ist es oft hilfreich, die Jugendliche auf ihr Gefühl direkt vor dem Kontrollverlust anzusprechen und zu würdigen, wie schwer aushaltbar dies gewesen ist oder auch die positive Absicht vor dem Kontrollverlust anzuerkennen. Im Anschluss daran hat alles Weitere seinen Platz, vor allem, was wer dazu beitragen kann, dass in der nächsten Situation ein Kontrollverlust unwahrscheinlicher wird. Kontrollverluste entziehen sich der Kontrolle, Jugendliche mit Kontrollverlusten sind zuvorderst Opfer der eigenen Kontrollverluste und es ist nicht statthaft jemanden fürs Opfersein zu bestrafen. Dennoch sind Konsequenzen notwendig und die Nachbesprechung ist eine davon. Der Unterschied zwischen Konsequenz und Strafe ist, dass Strafe weh tun soll, um abzuschrecken. Konsequenzen sollen dagegen ein (Wieder-) Zusammenleben oder Zusammenarbeiten ermöglichen. Strafen erhöhen den Druck und führen zu mehr Kontrollverlusten. Sinnvolle Konsequenzen nehmen hingegen allen Beteiligten Druck, wodurch Kontrollverluste abnehmen. Achten Sie bei den Nachbesprechungen gut auf sich und Ihre Beweggründe: Reden Sie wirklich über Konsequenzen oder verstecken Sie Strafgelüste hinter diesem Begriff? Ideal ist, wenn auch die Jugendliche den Unterschied zwischen Strafe und Konsequenz gut genug erklärt bekommt, um ihn – eventuell erst mit der Zeit – verstehen zu können. Wo andere zu Schaden gekommen sind, gilt es zu erarbeiten, wie man allen Beteiligten gerecht werden kann, sodass ein Zusammenleben wieder möglich ist. Kontrollverluste sind auch für scheinbar unbeteiligte Jugendliche, die beispielsweise nur den Lärm mitbekommen haben, oft erschreckend. Entsprechend sorgfältig sollten Sie auch mit diesen nachbesprochen werden. Je nach Kontrollverlust ist es auch notwendig im Team, mit der Leitung, dem Psychologischen Dienst oder anderen Kollegen zu klären, was der Mitarbeiter braucht, um wieder gut mit der Jugendlichen (bzw. überhaupt wieder) arbeiten zu können. Einige Kontrollverluste sind auf Trigger zurückzuführen. Hier gibt es keinen Vorlauf und somit ist es auch nicht möglich, Unterbrecher einzusetzen. Durch Trigger ausgelöste Kontrollverluste können genauso aufgefangen und nachbearbeitet werden wie andere Kontrollverluste. Eine andere Art von Kontrollverlust sind automatisierte Handlungen: Essen verstecken, um nicht zu hungern, Lügen und sofort alles abzustreiten, falls ein eigenes Verhalten Sanktionen nach sich ziehen könnte, Weglaufen, sobald es lauter wird etc. Wie bei allen Automatismen hilft die bewusste Aufmerksamkeitsrichtung auf diese Verhaltensweisen, diese abzubauen. Doch aufhören werden sie erst, wenn die zugrunde liegende Dynamik (oft Angst vor Hunger, Strafe, Schlägen etc.) bearbeitet wurde. Da Kontrollverluste nicht gänzlich vermieden werden können, benötigt es einen Rahmen, innerhalb dessen Kontrollverlusten sicher begegnet werden kann. Der Umgang mit Kontrollverlusten und Unterbrechern wird ausführlich in Baierl und Frey (2014) behandelt.

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

Entwicklung neuer Wahrnehmungs- und Denkstrukturen Traumatisierung entsteht, wenn Ereignisse so schrecklich sind, dass sie auch in der Folge nicht verarbeitet werden können. Einige Auswirkungen, die das hat, wurden bereits beschrieben (z. B. auf das Selbst- und Weltbild und auf Zuschreibungen). Psychoedukation und Biografiearbeit helfen das Geschehene anzuerkennen, neu zu bewerten und ihm einen Platz in der eigenen Geschichte zu geben, wodurch die Integration angestoßen wird. Zudem gilt es den Blick (auch) auf das Heile in der Gegenwart und das zu erwartende Gute in der Zukunft zu richten. Positive Erfahrungen mit sich und anderen unterstützen dabei, das Selbst- und Fremdbild zu korrigieren. Traumatisierte erleben die Welt sowie andere Menschen meist als (potenziell) gefährlich. Entsprechend ist ihre Aufmerksamkeit überwiegend auf Gefahrenerkennung und somit Negatives geeicht. Gezielte Aufmerksamkeitslenkung trägt dazu bei, dies zu verändern. Helfen Sie den Jugendlichen in alltäglichen Gesprächen immer wieder (auch) Positives zu sehen. Geben Sie auch Beobachtungsaufgaben, in denen zum Beispiel bis zum nächsten Tag oder dem nächsten Gespräch speziell darauf zu achten ist, wo etwas gut gelaufen ist, wo jemand freundlich war, wo ein Ziel erreicht wurde, wo etwas Freude gemacht hat, wo sich jemand als verlässlich gezeigt hat und wo sich eine Problematik verringert hat etc. Damit sie nicht vergessen werden, ist es gut, diese Ereignisse aufzuschreiben. Falls Jugendliche selbst noch nichts Positives entdecken können, hilft es, wenn die Erzieher regelmäßig Positives im Leben der Jugendlichen sowie deren Leistungen erwähnen. Je mehr dieser Aspekte wahrgenommen werden, desto mehr beginnen sie das Selbst- und Weltbild der Jugendlichen zu prägen. Bei der Neubewertung von Ereignissen hilft es, Verallgemeinerungen wie »immer werde ich ungerecht behandelt« oder »nie bekomme ich als Erste das Essen« zu hinterfragen. Auch hier eignen sich Beobachtungsaufgaben als Realitätstests. Verstärkerpläne tragen dazu bei, Positives zu erkennen und zu würdigen. Ähnliches gilt für Schwarz-Weiß-Denken. Helfen Sie, die vielen Graustufen zu erkennen. Den Fokus von Bewertungen des eigenen Tuns und anderer Menschen auf die positive Absicht dahinter zu lenken ist ein weiterer wertvoller Schritt. Tages- und Wochenreflexionen einzeln oder in der Gruppe tragen auch zur Veränderung von Denkund Wahrnehmungsstrukturen bei. Weiterführende Literatur zu Verarbeitungsprozessen: Stavemann (2010) sowie Hantke und Görges (2012). Viele traumatisierte Jugendliche fühlen sich schuldig. Diesbezüglich ist oft eine Überprüfung der logischen Kriterien für Schuld nützlich. Um wirklich schuldig zu sein, muss man mehrere Handlungsalternativen haben (die man tatsächlich ausführen kann) und diese kennen. Die Handlungsalternativen müssen (zumindest prinzipiell) zu unterschiedlichen Ergebnissen führen. Man muss abschätzen können, welche Handlungen eher positivere oder negativere Auswirkungen haben und sich dann bewusst für das Negativere entscheiden. Diese Kriterien treffen in den wenigsten Fällen zu. Auch diesbezüglich ist die positive Absicht ein gutes Werkzeug. Helfen Sie den Jugendlichen zu akzeptieren, dass an einigen Geschehnissen niemand Schuld hat und dass manches geschieht, obwohl man etwas anderes erreichen wollte.

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Integration traumatischer Erfahrungen Nach Sack (2013) sind die folgenden Punkte zentral für die Integration traumatischer Ereignisse: – Realisierung – es ist mir passiert; – Rekonstruktion – Erarbeiten eines kohärenten Narrativs (einer zusammenhängenden Geschichte) des traumatischen Geschehens; – Ermächtigung – Erleben von Handlungskompetenz; – Bewältigung – Gewinnen einer Überlebensperspektive: Es ist vorbei und es kann wieder gut werden. Alle in diesem Kapitel benannten Interventionen, insbesondere Sicherheit, Ressourcenorientierung und Biografiearbeit, tragen dazu bei, dass die genannten Punkte eintreten. Eine der Aufgaben von Erziehern (oder Psychotherapeuten) ist es, das Unaussprechliche aussprechbar zu machen. Signalisieren Sie, dass Sie interessiert sind, drängen Sie die Jugendlichen aber nicht dazu, zu erzählen. Häufig helfen Metaphern oder auch Bücher und Filme, um ins Gespräch zu kommen. Es ist einfacher über »das Mädchen im Film« zu reden, als über sich selbst. Narrativarbeit ist eine vielfach bewährte Technik, die Integration zu fördern. Diesbezüglich empfehle ich Hiller und Hensel (2017). Falls die Jugendlichen erzählen, hören Sie am besten sachlich aber anteilnehmend zu, ohne das Geschehen zu bagatellisieren oder zu dramatisieren. Damit Jugendliche nicht in ein Wiedererleben rutschen, hilft es immer wieder Pausen zu machen, Distanzierungstechniken einzustreuen, die Jugendlichen immer wieder im Hier und Jetzt zu verankern. Zur Integration gehört auch Trauerarbeit. Das Trauern um geliebte Menschen, die verlorene Heimat, einen Lebensabschnitt oder die scheinbar verlorene Kindheit hilft zu verarbeiten und sich neu auszurichten. Teilnahme an Beerdigungen geliebter Personen oder Grabbesuche sollten allerdings auf keinen Fall erzwungen werden. Wünscht die Jugendliche dies jedoch, sollte alles getan werden, um ihr dies zu ermöglichen. Manche Jugendliche fühlen sich schuldig, da sie scheinbar nicht traurig sind und beispielsweise nichts spüren, wenn sie an die verstorbene Mutter denken. Dann ist es hilfreich, ihnen zu erklären, dass unser Gehirn oft alle oder ausgesuchte Gefühle blockiert, wenn ein Schmerz droht zu groß zu sein, um ihn aushalten zu können. Dass die Jugendliche also nichts spürt, ist ein Anzeichen dafür, wie groß ihr Schmerz eigentlich tatsächlich ist. Zusätzlich haben sich bei der Integration traumatischer Ereignisse körperliche und künstlerische Ansätze bewährt (mehr dazu z. B. bei Levine u. Petersen, 2011; Levine u. Jahn, 2011; Frick-Baer, 2015). Spiritualität Die zentrale Bedeutung von Spiritualität wird in Abschnitt 6.8 erklärt. Eine wie dort beschriebene Spiritualität gehört auch für Traumatisierte zu den größten Resilienzfaktoren überhaupt. Zum einen werfen schreckliche Erfahrungen oft existenzielle Fragen auf, für die es in unterschiedlichen spirituellen Richtungen unterschiedlich hilfreiche Antwort gibt. Zum anderen bietet eine solche Spiritualität einen Sicher-

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heitsaspekt, der weltliche Sicherheit gut ergänzen kann. Zudem erleben manche Jugendliche ihre Spiritualität mächtiger als alles, was sie in der physikalischen Welt erlebt haben. Gerade auch für Trauerprozesse gibt es in allen spirituellen Richtungen wertvolle Hilfen. Entsprechend selbstverständlich sollten die Jugendlichen bei der Auseinandersetzung mit und beim Leben ihrer eigenen Spiritualität gefördert und unterstützt werden. Es gibt zudem eine Vielzahl an Ritualen, die mit unterschiedlichen spirituellen Hintergründen gefüllt oder ganz ohne diese ausgeführt werden können (mehr dazu bei Baierl und Frey, 2014). Lebensfreude Lebensfreude ist Grundhaltung, Transportmittel und pädagogisches Ziel in der Traumapädagogik. Alles, wobei eine Jugendliche Lebensfreude erlebt, wirkt antitraumatisch. Denn es hilft zu erfahren, dass das Grauen vorbei ist, es (trotz alledem) heute gut sein kann und auch in der Zukunft Freudiges wartet. Lebensfreude fördernde Aktivitäten gehören in jeden Hilfeplan für – nicht nur traumatisierte – Jugendliche. Falls dies für Sie noch nicht selbstverständlich ist, helfen Ihnen die folgenden Fragen bei der Umsetzung: – Schätzen wir Lebensfreude als Grundhaltung, Weg und Ziel unserer Pädagogik wert? – Hat sie ihren festen Platz in Konzeption, Hilfeplan, Alltagsgestaltung und zu besonderen Anlässen? – Gibt es bei unserer Arbeit genügend Gelegenheit, Lebensfreude zu erleben? Geben wir immer wieder Anlass dafür und greifen wir die sich bietenden Möglichkeiten auf? – Leben wir Mitarbeiter lebensfreudig oder vermitteln wir durch unser Auftreten zum Beispiel, dass das Leben hart, ein Kampf und mühsam ist bzw. sein muss, Veränderung immer mit Anstrengung verbunden ist und Erfolge nur etwas wert sind, wenn dafür schwer gearbeitet wurde? Humor ist ein unschätzbares Mittel bei der Verarbeitung. Bei einer wertschätzenden Grundhaltung kann über so gut wie alles gemeinsam gelacht werden. Wenn Jugendliche es schaffen, über einen Teilaspekt des Traumas oder dessen Folgen zu lachen, verliert das Schlimme der Vergangenheit deutlich an Macht. Bitte gehen Sie diesbezüglich dennoch sehr sorgfältig vor, da ein unangemessener Humor bezüglich Traumaaspekten zutiefst verletzen kann. Selbstverletzendes Verhalten und Suizidalität sind als Kontrapunkte zur Lebensfreude bei traumatisierten Jugendlichen besonders häufig. Empfehlungen für den Umgang damit führen die Kapitel 22 (Suizidalität) und Kapitel 23 (Selbstverletzendes Verhalten) auf. Die im Kapitel zu Bindungsstörungen (s. Kapitel 21) dargestellten Dynamiken finden sich bei vielen traumatisierten Jugendlichen. Dann greifen auch die dort beschriebenen Empfehlungen.

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15.7

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Psychotherapie

Alle anerkannten Psychotherapierichtungen haben traumaspezifische Vorgehensweisen entwickelt und es gibt mittlerweile auch eigens dafür ausgebildetete Traumatherapeuten. Beispiele für oft erfolgreiche Verfahren sind: – EMDR – Eye Movement Desensitization and Reprocessing (Desensibilisierung und Verarbeitung durch Augenbewegung), – KIDNET – Kindgerechte Form der Narrativen Expositionstherapie, – PITT – Psychodynamisch Imaginative Traumatherapie, – EDxTM – Energy Diagnostic and Treatment Methods (Energetische Diagnostik und Behandlungsmethoden nach Dr. Fred Gallo), – TRIMB – Trauma Recapitulation with Imagination, Motion and Breath, – traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie. Informationen zu den einzelnen Verfahren finden Sie unter diesen Stichworten im Internet. Zudem haben sich körperorientierte Verfahren bewährt (z. B. Petzold, 1996; Levine u. Petersen, 2011; Ogden, Minton, Pain u. Van der Kolk, 2010; Frick-Baer, 2015). An den meisten Standorten wird es sowieso darum gehen, überhaupt einen Psychotherapieplatz in angemessener Zeit zu bekommen – unabhängig davon, mit welchem Therapieansatz dort gearbeitet wird. Die meisten Traumatherapien beinhalten Einheiten, in denen all das bisher Verdrängte nochmals aktiviert wird, bevor es in die Heilung gehen kann. Zu diesen Zeiten ist die Jugendliche besonders labil, und es kann mittelfristig zu einer Verstärkung der Symptomatik kommen. In dieser Zeit braucht die Jugendliche besonders intensive Betreuung, die Sie gewährleisten müssen. Leider geschieht es immer wieder, dass Jugendliche sich in der Therapie öffnen, dann aber durch die zwischenzeitliche Verschlimmerung der Symptome als untragbar erlebt und entlassen werden.Wie schädlich ein solcher Prozess für jede weitere Entwicklung ist, sollte für jeden Professionellen klar sein und braucht hier nicht eigens ausgeführt zu werden. Traumatisierte Jugendliche benötigen entsprechende Psychotherapie und es sollte eine Selbstverständlichkeit sein, von Anfang an alles dafür zu tun, damit sie diese bekommen. Oftmals ist die Therapie bei einem einrichtungsinternen Therapeuten Erfolg versprechender als die durch einen externen, der eigens aufgesucht werden muss. Im Allgemeinen lassen sich intern leichter Settings im Alltag entwickeln, in denen der Informationsfluss in alle Richtungen optimiert werden kann. Auch Settings, in denen der Therapeut und manche Methoden ganz selbstverständlich in den Alltag integriert werden, sind so besser durchführbar. Die Vertraulichkeit und ein geschützter Therapierahmen sollten immer gewährleistet werden und in Balance zum notwendigen fachlichen Austausch stehen.

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15.8

Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

Medikation

Medikation heilt kein Trauma, kann aber die Betroffenen entlasten. Manche traumatisierte Jugendliche können zeitweise nur mit Medikation stabilisiert werden und von pädagogischen wie therapeutischen Maßnahmen profitieren. Teilweise ist es hilfreich, für Krisen eine Bedarfsmedikation zu vereinbaren. Medikamente unterstützen dabei, Übererregung und Aggressionen zu reduzieren und nachts schlafen zu können. Sprechen Sie sich diesbezüglich gut mit dem behandelnden Kinder- und Jugendpsychiater ab. Ich persönlich habe im kinder- und jugendpsychiatrischen Setting auch gute Erfahrungen mit Bachblüten gemacht, die unter dem Namen »Rescue-« oder »Notfalltropfen« zu erhalten sind.

15.9

Jugendhilfe

Einfach traumatisierte Jugendliche können meist in der Familie verbleiben. Bei komplex Traumatisierten ist häufig eine stationäre Unterbringung nötig. Bei beiden Fällen sollte ergänzend mit den Eltern gearbeitet werden und eine ausführliche Psychoedukation stattfinden.

15.10

Eltern- und Familienarbeit

Eltern stehen den traumatischen Geschehnissen, den sich daraus ergebenden Dynamiken und Veränderungen bei ihrem Kind in der Regel hilflos gegenüber. Bei akuter Traumatisierung gilt es zunächst, die Eltern zu unterstützen und soweit zu stabilisieren, dass sie ihrem Kind wieder ein hilfreiches Gegenüber sein können. Sind die Eltern selbst von dem Trauma betroffen, ist es notwendig, dass auch bei ihnen professionelle Hilfe geleistet wird. Ohne eine entsprechende Stabilisierung der Eltern ist es für Jugendliche besonders schwer, selbst wieder genügend Sicherheit zu entwickeln. Sind die Eltern hingegen so stark eingeschränkt, dass sie sich aktuell nicht um ihr Kind kümmern können, gilt es sie darin zu bestärken, alle professionellen Hilfen für ihr Kind anzunehmen und zu unterstützen. Zudem muss ihnen geholfen werden zu akzeptieren, dass es Situationen gibt, in denen man als Elternteil machtlos ist. Diese gilt es anzunehmen, anstatt sich Vorwürfe über die eigene Unzulänglichkeit zu machen. Nach entsprechender Festigung oder bei Traumatisierungen der Jugendlichen, die weiter zurückliegen oder von denen die Eltern nicht direkt betroffen waren, sollten die Eltern ausführlich über alle traumarelevanten Themen informiert werden. Sie brauchen Hilfe dabei, das Verhalten und die Dynamik bei ihrem Kind verstehen zu können. Auf dieser Grundlage kann mit ihnen erarbeitet werden, wie sie ihr Kind am besten unterstützen können. Für Beziehungs- und Alltagsgestaltung in

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der Familie gelten weitgehend dieselben Empfehlungen wie für eine professionelle Umgebung. Zudem sollte das Gesamtfamiliensystem daraufhin überprüft werden, welche familiären Ressourcen für diese Aufgabe aktiviert werden können. Nachdem ihr Kind in ernsthafter Gefahr war, verhalten sich viele Eltern überängstlich und überbehütend. Dies ist zwar gut nachvollziehbar, steht aber der Gesundung der Jugendlichen im Weg, da sie dadurch unselbstständig und in der Opferrolle gehalten werden. Eltern muss es ermöglicht werden, einerseits zuverlässig für ihr Kind da zu sein, es zu schützen und zu unterstützen, und andererseits ihr Kind loszulassen und dessen Eigenständigkeit zu fördern. Eine symbiotische Beziehung, wie sie nach Traumatisierungen häufig entsteht, hindert Eltern wie Kinder langfristig an einer gesunden Entwicklung. Überängstliche und vermeidende Verhaltensweisen der Eltern, die der Jugendlichen als negatives Modell dienen könnten, gilt es zu erkennen und anzusprechen. Zudem sollte darauf geachtet werden, dass symptomunterstützendes Verhalten abgebaut wird. Dadurch wird auch ein eventueller Krankheitsgewinn für die Jugendliche verringert. Isolierten Familien sollte dabei geholfen werden, sich ein neues soziales Netz aufzubauen. Bei bereits vorhandenen Beziehungen können die Eltern darin unterstützt werden, auf die Hilfe von Verwandten, Freunden und Bekannten zurückzugreifen. Alle Interventionen, die es den Eltern erlauben mit der Jugendlichen in gutem Kontakt zu stehen und ihr Normalität und Sicherheit zu bieten, sollten in Erwägung gezogen werden. Sich Zeit dafür zu nehmen, mit der Jugendlichen etwas zu tun, was dieser vor der Traumatisierung Freude gemacht hat, ist ein weiterer wichtiger Aspekt. Oftmals geben Eltern sich die Schuld daran, ihr Kind nicht ausreichend geschützt zu haben. In diesem Fall ist zu überprüfen, ob tatsächlich schuldhaftes Verhalten gezeigt wurde. Falls ja, gilt es diese Schuld aufzuarbeiten. Neben therapeutischen und pädagogischen Möglichkeiten ist hierbei oftmals die Unterstützung durch einen Religionsvertreter, den die Eltern akzeptieren, hilfreich. Liegt kein schuldhaftes Verhalten vor, sollte diese Erkenntnis mit den Eltern erarbeitet werden. Dann geht es darum, damit zurechtzukommen, dass Schlimmes geschehen kann, ohne dass man selbst Einfluss darauf nehmen kann. Unter Umständen kann es auch sinnvoll sein, mit den Eltern zu erarbeiten, ob und in welcher Form ihr Verhalten eventuell die Gefahr einer Wiederholung verringern kann. Weiteres zum Thema Schuld findet sich im Kapitel »Bindungsstörungen« (s. Kapitel 21). Nur auf sich gestellt ist es den Eltern meistens nicht möglich, eine traumatisierte Jugendliche ausreichend zu unterstützen. Sich dann Hilfe von Freunden und Professionellen zu holen, zeugt von großer Verantwortung und ist kein Anzeichen für Versagen. Eltern sollten sich von den Vorstellungen lösen, alle traumaspezifischen Aspekte verstehen zu müssen oder keine Fehler machen zu dürfen. Für solche Ansprüche ist das Traumageschehen viel zu komplex. Dass Eltern betroffen sind und selbst teilweise heftige Gefühle bezüglich des Geschehens und des Zustandes ihres Kindes haben, darf die Jugendliche ruhig mitbekommen. Allerdings sollten diese weder dramatisiert, noch den Jugendlichen vorgeworfen werden. Die Jugendliche sollte nicht den Eindruck bekommen, für die Gefühle der Eltern ver-

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antwortlich zu sein. Die Eltern sollten ihr Kind nicht drängen und nach einzelnen Aspekten der Geschehnisse ausfragen, aber klar zur Verfügung stehen, wenn die Jugendliche über dieses Thema reden möchte. Sofern juristische Schritte in Erwägung gezogen werden, sollten die Eltern in allen rechtlichen Aspekten unterstützt werden. Da die meisten Pädagogen sich hierin nicht umfassend auskennen, ist es wertvoll, wenn diese den Weg zu spezialisierten Beratungsstellen anbahnen und begleiten. Sind die Eltern für die Traumatisierung der Jugendlichen verantwortlich, etwa indem sie selbst missbraucht, misshandelt, vernachlässigt oder wissentlich zugelassen haben, dass dies geschieht, wird Elternarbeit sehr komplex. In der Regel ist es dann zunächst notwendig, die Jugendliche zu schützen und nur begleiteten Kontakt mit den Eltern zu erlauben. Hermann Scheuerer-Englisch (2008) stellt heraus, dass solche Jugendliche unbedingt Anspruch auf Schutz vor weiterer Bedrohung haben. Dies beinhaltet, dass sie keinen Besuchskontakt zu ihren leiblichen Eltern haben müssen, wenn sie dies nicht wünschen. Finden Besuchskontakte statt, sollen die Kinder und Jugendlichen diese Situationen kontrollieren können. Unter Umständen hilft ihnen beim Besuchskontakt der Schutz einer vertrauten Person (z. B. Pflegeeltern oder Erzieher). Hierbei ist zu beachten, dass die sichere Basis zur vertrauten Person nicht gestört wird, indem diese die Jugendliche dem Besuchskontakt zuführen und als »Bindungspersonen das Kind gefährdenden Situationen aussetzen müssen« (S. 18). Beim Besuchskontakt darf einer möglichen Verleugnung von stattgefundenen Misshandlungen, Missbräuchen oder Vernachlässigungen keinen Raum gegeben werden. »Die Arbeit mit den Herkunftseltern muss mit Auflagen und Zielvereinbarungen eine Veränderung der traumatisierenden Beziehungsstrukturen bewirken« (S. 18). Ob, wann und in welcher Form anderer Kontakt wieder aufgenommen werden kann, sollte im gemeinsamen Gespräch zwischen Jugendlicher, Eltern, Elternvertretern, dem Jugendamt, Erziehern, Therapeuten sowie anderen Fachkräften geklärt werden. Vorrang hat immer das Kindeswohl und der Schutz der Jugendlichen. Sind Eltern für die Traumatisierung ihres Kindes verantwortlich, ist es sinnvoll, wenn in diesem Fall unterschiedliche Mitarbeiter oder gar Institutionen jeweils mit den Eltern bzw. der Jugendlichen arbeiten. So können die jeweiligen Mitarbeiter klar die Interessen ihrer jeweiligen Klienten vertreten. Juristische Aspekte sollten diesbezüglich im Einzelfall mit darin erfahrenen Personen und Organisationen abgeklärt werden. Mehr dazu finden Sie auch in Kapitel 21.9. Hat sich ein Elternteil zum Schutz des Kindes von einem missbrauchenden Elternteil getrennt, entstehen häufig finanzielle Notlagen. Eine gute Finanzberatung anzubahnen, gehört dann zu den Aufgaben der Elternarbeit. Ausführliches zur traumaspezifischen Elternarbeit finden Sie bei Baierl (2014c).

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15.11

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Anforderungen an Mitarbeiter

Schwere Traumatisierungen zeigen ähnliche Folgen wie Bindungsstörungen. Deshalb sollten die dort beschriebenen Dynamiken – insbesondere die der Beziehungsgestaltung – beachtet werden. Nähe und Distanz müssen vom Mitarbeiter beständig so balanciert werden, dass sowohl das sensible Eingehen auf die Jugendlichen und deren Dynamik als auch die Abgrenzung davon erfolgreich gelingen. Ideal ist ein autoritativer Führungsstil, innerhalb dessen der Erzieher seine Überlegenheit, Stärke und Durchsetzungskraft wertschätzend und achtsam einsetzt, ohne selbst übergriffig zu werden. Getriggerte und andere heftige oder bizarre Verhaltensweisen der Jugendlichen führen im Alltag immer wieder zu komplexen Situationen, für die es keine einfachen Lösungen gibt. Die für Traumatisierungen typischen Erlebens- und Verhaltensweisen – wie etwa Dissoziation, Kontrollverluste, Selbstverletzung, Reinszenierungen als Täter oder Opfer, zeitweise Ablehnung jeder Beziehung, Erstarrung, Rückzug und vieles andere mehr – erfordern große Durchhaltekraft und deutliche pädagogische Kompetenz. Viele Prozesse folgen dabei eher inneren Mustern als äußeren Strukturen und sind deswegen schwer vorhersehbar. Dies verlangt von Erziehern eine wache Beobachtungsgabe, hohe Flexibilität, breit gefächerte Verhaltensalternativen und die Fähigkeit zu Sofortentscheidungen. Zudem wird, wer mit traumatisierten Jugendlichen in Beziehung geht, unmittelbar mit deren furchtbaren Erlebnissen konfrontiert werden. Dies kann dazu führen, dass man an diesen innerlich mitleidet oder an eigene schlimme Erlebnisse erinnert wird, die verarbeitet werden müssen. Erzieher sind dadurch gezwungen, sich mit diesen Inhalten auseinanderzusetzen, ohne wirklich ausweichen zu können. Um die Jugendlichen angemessen zu begleiten, sollten Erzieher genügend mitfühlend sein, um die Dynamiken zu begreifen. Zum Selbstschutz müssen sie zugleich ausreichend Abstand entwickeln, um nicht durch die eigene Betroffenheit selbst traumatisiert zu werden. Die Gefahr, sich von Übertragungs- und Gegenübertragungsphänomenen gefangen nehmen zu lassen, ist besonders hoch. Die Jugendlichen werden ihre erlebte Wut, Ohnmacht, Trauer, Verlassenheitsängste und Beziehungs- und Versorgungssehnsüchte auf die Mitarbeiter übertragen. Diese dürfen sich davon weder auslaugen lassen (wenn sie meinen, all die Bedürfnisse befriedigen zu müssen), noch die Jugendlichen unselbstständig halten (weil man sie beständig retten zu müssen glaubt), noch selbst übergriffig und zum Täter zu werden (weil man sich in Reinszenierungen des Traumas verfängt). Professionelle Nähe, Rollenklarheit und die beständige Reflexion der Beziehungsmuster, der eigenen Gefühle, des eigenen Handelns und der Motivationen dafür sind diesbezüglich absolut notwendig, können aber nie alle Übertragungsfallen entschärfen. Nicht zuletzt können traumatisierte Jugendliche Beziehungsangeboten erst dann trauen, wenn sie deren Zuverlässigkeit (meist unbewusst) ausgiebig getestet haben. Sie zeigen sich bis dahin immer wieder von ihrer schlechtesten Seite, oft gerade dann, wenn sich Fortschritte ergeben haben, die sie noch nicht glauben können.

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Entsprechend kräftezehrend ist diese Arbeit. Sie führt alle Beteiligten immer wieder an die eigenen Grenzen. Die Gefahr, sich bis zur Erschöpfung zu verausgaben ist besonders hoch. Immer wieder wird man dem aktuellen oder vergangenen Geschehen hilflos gegenüberstehen. Diese Empfindung sowie Schuld- und Versagensgefühle gehören ebenso zur Arbeit mit Traumatisierten wie Ängste, Panik, Ärger oder Wut. Dies wird von in der Traumaarbeit erfahrenen Kollegen immer wieder beschrieben. Entsprechend wichtig ist die Entwicklung eines professionellen Selbstverständnisses, das die eigenen Handlungsmöglichkeiten ebenso im Blick hat wie deren Grenzen. Ideal ist eine Haltung, die es erlaubt, unabhängig zu sein (statt beeindruckt), authentisch (statt in Rollen gefangen), da zu sein (statt zu meinen, beständig agieren zu müssen) und eigenen Impulsen zu folgen (statt überwiegend zu reagieren). Gelassenheit und Geduld gegenüber sich selbst, den Jugendlichen und deren Prozessen ist ein weiterer stabilisierender Faktor. Es ist grundlegend, für sich, gegenüber der Jugendlichen und innerhalb des Helfersystems gut abzuklären, wer welche Verantwortung übernehmen kann und wo diese bei anderen zu lassen ist. Die Fähigkeit zur Abgrenzung ist besonders wichtig, um langfristig helfend in Kontakt bleiben zu können. Gelingt die Abgrenzung nicht, ist die Gefahr groß, die Jugendliche oder ihre Dynamik irgendwann nicht mehr aushalten zu können. Zum Selbstschutz müsste die Jugendliche dann innerlich und oft auch real verstoßen werden, was deren Problematik verfestigen würde. Wiederholen sich solche Vorgänge spricht das gegen die Qualität des Pädagogen. Ohne ein hohes Maß an persönlicher Stabilität ist diese Arbeit kaum zu leisten. Es sollte genügend Bereiche im Privatleben geben, in denen angenehme Erfahrungen mit sich und anderen Menschen gemacht werden können. Dabei hilft sowohl ein gesunder Freundeskreis wie auch Tätigkeiten, welche die Aufmerksamkeit auf anderes als die Arbeit richten. Erfolgreiche Traumapädagogik ist nur in guter Zusammenarbeit mit einem multiprofessionellen Team möglich. Einzelkämpfer gelangen in der Arbeit mit traumatisierten Jugendlichen so gut wie immer an den Punkt, überfordert das Handtuch zu werfen. Aufgaben, Rollenverteilungen sowie die persönliche Nähe oder Distanz können im Team je nach Situation immer wieder neu geordnet werden. Dies erlaubt jedem Mitarbeiter, sich einerseits mit der gesamten persönlichen und fachlichen Kompetenz einzubringen und sich andererseits zurückzuziehen, um sich Freiräume für das Eigene zu schaffen. Besonders wichtig ist in der Traumapädagogik der beständige Abgleich zwischen den verschiedenen Beteiligten, um Prozesse zu erkennen und Dynamiken gemeinsam auffangen zu können. In gemeinsamer Absprache sollte immer wieder neu geklärt werden, wann in welchen Bereichen traumaspezifische Arbeit im Mittelpunkt zu stehen hat und wo andere pädagogische oder therapeutische Aspekte vordringlicher sind. In der Regel ist es sinnvoll, auch Lehrer oder Ausbilder mit Einwilligung der Jugendlichen und deren Eltern über die Traumatisierung und daraus entstehende Dynamiken zu informieren und ein gemeinsames Vorgehen zu erarbeiten. Vor allem bei Traumatisierungen durch andere Menschen ist zudem die Zusammenarbeit mit Juristen, Polizisten und anderen offiziellen Stellen not-

Traumatisierung und Traumafolgen F43 und F62.0

281

wendig. Erst aus diesem gemeinsamen Kompetenzpool erschließen sich all die Faktoren, die eine effektive Hilfe möglich machen. Wo immer Fragen offen bleiben, sollten entsprechende Fachleute kontaktiert und um Beratung gebeten werden. Wer mit traumatisierten Jugendlichen arbeitet, sollte sich zudem entsprechend fortbilden, um den vielfältigen Anforderungen sicher und professionell begegnen zu können. Traumaarbeit ohne beständige Supervision und/oder fachliche Begleitung ist meines Erachtens grob fahrlässig und gefährdet alle Beteiligten. Pädagogische, therapeutische, teambezogene, organisatorische und individuelle Aspekte sollten in der Supervision gleichermaßen angesprochen werden können. Dafür ist eine Kombination aus Einzel- und Gruppensupervision förderlich. Es ist Aufgabe der Gesamteinrichtung, die für Traumaarbeit notwendigen Strukturen und Mittel zur Verfügung zu stellen. Die wichtigsten Faktoren sind dabei die entsprechenden Räumlichkeiten, ausreichend und gut geschultes Personal, umsetzbare Dienstpläne, Supervision und Anleitung sowie effektive Notruf- und Krisenunterstützungssysteme. Im Umgang mit traumatisierten Jugendlichen sind manchmal kreative und flexible Problemlösungen gefragt, die von allen Beteiligten mitgetragen werden sollten, wenn ihnen dies möglich ist. Die Einrichtungsstrukturen müssen so gesetzt sein, dass die Arbeit in einer für alle sicheren Form durchgeführt werden kann. Weitere diesbezügliche Themen werden in Baierl und Frey (2014) in der Tiefe besprochen.

15.12

Akute Traumatisierung

Akut traumatisierte Jugendliche brauchen zuallererst Sicherheit, feste Ansprechpartner und die Möglichkeit, so viel sie wollen über das Erlebte zu sprechen. Parallel dazu gilt es, die Aufmerksamkeit der Jugendlichen auch auf anderes als die Traumatisierung zu lenken. So hart es klingen mag: Das Leben geht nach einem traumatischen Ereignis weiter. Das sollte die Jugendliche erfahren und spüren. Hierbei ist zunächst die Hauptbezugsperson der Jugendlichen gefragt, aber auch alle anderen Menschen, denen sich die Jugendliche jetzt zuwenden möchte. Es gilt, ihre bereits bestehenden sozialen Systeme (Familie, Freunde, Profis) zu aktivieren oder, wo diese nicht existieren, solche möglichst rasch aufzubauen. Ansprechpartner für akut traumatisierte Jugendliche zu sein, stellt für professionelle Helfer wie private Bezugspersonen meist eine extreme Belastung dar. Sie bedürfen der sorgfältigen Unterstützung und Begleitung, um dieser Aufgabe gerecht werden zu können. Wichtig ist vor allem, ihnen zu vermitteln, dass es in Ordnung und normal ist, nicht unbegrenzt zur Verfügung stehen zu können, sich Freiräume zu schaffen und selbst Unterstützung anzunehmen. Im Vordergrund der akuten Arbeit stehen die Stabilisierung der Jugendlichen und das Schaffen von möglichst viel Normalität. Das Geschehene sollte dabei weder bagatellisiert noch dramatisiert werden. Intensive Gefühle wie Trauer oder Wut

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

helfen bei der Verarbeitung und die Jugendliche sollte die Möglichkeit bekommen, diese zu spüren, zu äußern und im sicheren Rahmen auszuagieren. Häufig haben Betroffene ein starkes Bedürfnis nach Rückzug, das respektiert werden sollte, ohne die Jugendliche alleinzulassen. Jede Form der Konfrontation mit dem Erlebten, die gegen das Bedürfnis der Jugendlichen geht, ist zu Beginn möglichst zu vermeiden. Psychotherapeutisch können begleitende stabilisierende Gespräche gute Unterstützung bieten. Eine explizite Aufarbeitung ist erst deutlich später anzusetzen. Das Risiko bleibender Schäden ist umso geringer, je besser sich eine Jugendliche unmittelbar nach einem traumatischen Erlebnis aufgefangen fühlt. Zudem hilft alles, was die Intensität und Dauer der akuten Reaktion vermindern kann. Diesbezüglich sollte auch an eine mögliche medikamentöse Unterstützung gedacht werden.

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Traumatisierung und Traumafolgen F43 und F62.0

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Essstörungen F50

In diesem Kapitel werden Informationen zum Umgang mit essgestörten Jugendlichen gegeben. Der Schwerpunkt liegt dabei auf Anorexie und Bulimie unter teilweiser Miteinbeziehung des Binge-Eating. Andere Essstörungen sind vergleichsweise selten und werden nicht eigens behandelt. Ebenfalls nicht behandelt wird Adipositas, das als krankhaft geltende Übergewicht. Dieses stellt zwar eine mögliche Folge von Essstörungen dar, hat oft genug eher psychische als körperliche Ursachen und verursacht teilweise erheblichen psychischen Druck, ist aber in sich selbst keine psychische Störung. »Anorexia nervosa« (im Folgenden »Anorexie« oder »Magersucht« genannt) bedeutet wörtlich »nervlich bedingte Appetitlosigkeit«. Jugendliche mit Anorexie fühlen sich trotz Untergewicht zu dick und haben Angst davor, zuzunehmen. Sie haben Hunger und Appetit, versagen sich selbst aber, diesen zu befriedigen. Dies kann soweit gehen, dass die betroffenen Jugendlichen dabei regelrecht verhungern. »Bulimia nervosa« (im Folgenden »Bulimie« genannt) bedeutet wörtlich übersetzt »nervlich bedingter Ochsenhunger«. Bulimikerinnen leiden unter der krankhaften Furcht, zu dick zu werden oder zu dick zu sein. Sie essen normal bis deutlich kalorienreduziert. Viele halten häufig oder dauerhaft Diät. Dies wird durch regelrechte Fressanfälle unterbrochen. In diesen Anfällen stopfen die Betroffenen unkontrollierbar alles Essbare in sich hinein. Die Anfälle werden erst beendet, wenn die natürliche Sättigungsgrenze längst überschritten ist. Während eines Essanfalls werden in der Regel zwischen 1.200 und 12.000 Kalorien verzehrt. Nach solchen Anfällen wird dann häufig über Erbrechen, Abführmittel oder Ähnliches versucht, das Gegessene so schnell wie möglich wieder loszuwerden. »Binge-Eating« ist in der ICD-10 nicht als eigenständige Störung verzeichnet, taucht aber im DSM-IV, dem amerikanischen Klassifikationssystem, auf. Dies erklärt vielleicht, weswegen der amerikanische Name sich durchgesetzt hat. Der Begriff lässt sich nicht exakt übersetzen, bedeutet aber soviel wie »Essrausch«. Binge-Eating entspricht im Wesentlichen dem Störungsbild der Bulimie, nur dass nach den Fressanfällen kein Erbrechen oder Ähnliches herbeigeführt wird. Betroffene Jugendliche entwickeln daher besonders häufig Übergewicht. Darüber hinaus kommen vor allem – aber nicht nur – bei vorpubertären Kindern unspezifische Essstörungen vor, bei denen das Essverhalten zwar deutlich gestört ist, die sich aber keiner der genannten Gruppen zuordnen lassen. Zudem gibt es Mischformen, bei denen Symptome aus unterschiedlichen Essstörungen auftreten.

Essstörungen F50

16.1

287

Statistik

Tabelle 31 benennt einige statistische Kennwerte zu Essstörungen. Diese können getrost als »Wohlstandskrankheit« bezeichnet werden. Sie treten fast ausschließlich in westlich geprägten Kulturen und bei Menschen auf, deren Versorgung mit Nahrungsmitteln mehr als gesichert ist. Tabelle 31: Statistische Kennwerte zu Essstörungen

Essstörungen allgemein Über fünf Millionen Menschen in Deutschland haben eine Essstörung. Sie beginnt bei Mädchen meist zwischen 15 und 22 Jahren. Circa 7 % der Schüler haben eine Essstörung. Circa 8 % aller Jugendlichen haben Untergewicht.

25 % der weiblichen Jugendlichen haben bereits mehrere Diäten versucht. Anorexie F50.0 Über 90 % der Betroffenen sind weiblich. 1 % der Frauen entwickelt in der Gesamtlebensspanne eine Anorexie. Je früher eine Behandlung einsetzt, desto geringer das Sterberisiko. Bulimie F50.2 95 % der Betroffenen sind weiblich. Therapiebeginn im Schnitt fünf Jahre nach Ersterkrankung. Binge-Eating Hier sind keine verlässlichen Zahlen bekannt.

Essstörungen können in jedem Alter auftreten.

Beginn meist in Pubertät oder frühem Erwachsenenalter. Bei Jungen tritt sie meist 90 % der Betroffenen sind zwischen 18 und 26 Jahren weiblich. auf. Circa ein Drittel der Circa 6 % der Jungen und Jugendlichen haben Über- 8 % der Mädchen sind gewicht. adipös. Zwei Drittel aller Jugendli- Die Hälfte der unter 15chen wäre gern schlanker. jährigen Mädchen hält sich trotz Normalgewicht für zu dick. 7 % der männlichen 95 % der Diäten waren Jugendlichen haben bereits erfolglos. mehrere Diäten versucht. Beginnt zu 90 % vor dem 20. Lebensjahr, oft mit 14 Jahren. Risikogruppen (Models, Tänzer, Schauspieler etc.) erkranken bis zu achtmal so häufig. Die Hälfte der Betroffenen wird durch Therapie dauerhaft geheilt.

Inzidenz der weiblichen 15- bis 25-Jährigen pro Jahr: 0,06 %. Anorexie ist eine der häufigsten Todesursachen von Mädchen zwischen 15 und 25 Jahren. Bei einem Drittel verläuft Anorexie chronisch.

Drei Viertel erkranken vor dem 22. Lebensjahr. Nach Therapie haben 50 % keine Essanfälle mehr.

1 bis 2 % aller Jugendlichen sind betroffen. Bei 20 % zeigen sich nach der Therapie leichte Verbesserungen.

Wahrscheinlich ähnlich wie Bulimie, aber etwas seltener.

288

16.2

Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

Ursachen und Risikofaktoren

Die unterschiedlichen Essstörungen haben gemeinsame Ursachen. Diese liegen überwiegend im psychosozialen und gesellschaftlichen Bereich, während biologische Faktoren wie Vererbung nur eine untergeordnete Rolle spielen. Tabelle 32 fasst die wichtigsten Ursachen und Risikofaktoren zusammen. Tabelle 32: Ursachen und Risikofaktoren für die Entstehung von Essstörungen

überschlankes Schönheitsideal

Familie mit hohem Harmonieanspruch

besonders starke ElternKind-Beziehungen

wenig Gefühlsäußerungen im Familiensystem

Beziehungsprobleme der Eltern

uneinheitliche erzieherische Schwerpunktsetzung der Eltern Zugehörigkeit zur Mitteloder Oberschicht strenges oder häufiges Diäthalten der Eltern

rigides Erziehungsverhalten der Eltern Umfeld, in dem Schlankheit und Schönheit besonders wichtig sind weibliches Geschlecht

perfektionistische Grundeinstellung starkes Bedürfnis nach Anerkennung frühe Beschäftigung mit dem Thema Sexualität unsicherer Umgang mit Gefühlen

psychische Störung, vor allem Depression, Angst oder Sucht hohes Kontrollbedürfnis mangelnde Bewältigungsstrategien für Probleme und Belastungen frühes Einsetzen der ersten Monatsblutung besonders hohe oder besonders niedrige Sensibilität

Familienklima, das wenig Raum für Individualität lässt wenig Offenheit bezüglich Konflikten im Familiensystem hoher Leistungsdruck der Eltern an die Kinder übergewichtige Eltern

mangelndes Selbstwertgefühl Unsicherheit über Zugehörigkeit Unbehagen gegenüber Sexualität Opfer sexuellen Missbrauchs überdurchschnittliche Intelligenz

strenges oder häufiges Diäthalten

Essstörungen treten fast ausschließlich in westlich geprägten Kulturen mit einem sehr schlanken Schönheitsideal und Nahrungsüberfluss auf. Bei Tänzerinnen, Eiskunstläuferinnen, Models und anderen Untergruppen, in denen Schlankheit und Schönheit eine besondere Rolle spielen, steigt das Risiko einer Essstörung auf das Achtfache. Dass deutlich mehr Mädchen als Jungen betroffen sind, hängt vermutlich mit mehreren Faktoren zusammen. Für Mädchen ist Schönheit und Aussehen in der Regel deutlich wichtiger als für Jungen.Vor allem das gesellschaftliche Schönheitsideal ist bei Mädchen eindeutiger auf Schlankheit getrimmt. Stämmige Jungen werden dagegen hingegen oft als stark und besonders männlich angesehen. Jungen

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oder Männer in Berufen, die Schönheit und Schlanksein betonen, wie etwa Models oder Tänzer, entwickeln deutlich häufiger eine Essstörung als andere. Auch schwule Jugendliche entwickeln häufiger eine Essstörung als heterosexuelle. Dies hängt unter anderem damit zusammen, dass in der Schwulenszene ein deutlich schlankeres Schönheitsideal gilt als bei heterosexuellen Männern. In der Pubertät entwickeln Mädchen weibliche rundliche Formen, zudem vermehrt sich das Körperfett, was im krassen Gegensatz zum angestrebten Schönheitsideal steht. Entsprechende Furcht davor, jetzt zu dick oder gar fett zu werden, ist nachvollziehbar, besonders wenn sich die Mädchen schon vorher intensiv mit dem eigenen Körpergewicht auseinandergesetzt haben. Jungen entwickeln in der Pubertät mehr Muskelmasse, der Bartwuchs setzt ein und sie kommen in den Stimmbruch. All dies sind Veränderungen, auf die sie eher stolz sind, da sie dem Männlichkeitsideal entsprechen. Entsprechend sind deutlich mehr pubertierende Mädchen mit ihrem Körper unzufrieden als pubertierende Jungen. Jungen, die Essstörungen entwickeln, empfinden ihren Körper meist als zu schlaff und zu wenig männlich. Sie verwenden dann sehr viel Energie dafür, Muskeln aufzubauen, und nehmen dafür gegebenenfalls auch Steroide zu sich. Mit Einsetzen der Pubertät beginnen bei Jungen wie Mädchen Veränderungen im Körper und in der Psyche, die unaufhaltsam und unkontrollierbar einfach geschehen, was dementsprechende Ohnmachtsgefühle hervorrufen kann. Über restriktives Essen wird dann versucht, die Kontrolle über den eigenen Körper und das eigene Leben wieder zurückzuerhalten. Mädchen, deren Monatsblutung aufgrund von Unterernährung aussetzt, erleben dies teilweise als Sieg über den Körper und die eigene Sexualität. Von Essstörungen betroffene Jugendliche sind in der Regel gut angepasst und oft erfolgreich in Schule, Beruf oder Sport. Der Wunsch nach Perfektion verhindert aber oftmals das offene Sprechen über eigene Probleme und – wahrgenommene oder reale – Unzulänglichkeiten. Trotz äußerlicher Integration sind die Betroffenen daher häufig einsam. Auch fehlt ihnen dann die Möglichkeit, über den sozialen Austausch festzustellen, dass es anderen auch nicht viel anders geht als ihnen, dass ihre Probleme von anderen geteilt und verstanden werden. Fehleinschätzungen werden nicht korrigiert und können sich dadurch verfestigen. Dass Jungen durchschnittlich zwei Jahre später in die Pubertät kommen und seltener Opfer von sexuellem Missbrauch werden, schützt sie vor einer zu frühen – und oftmals negativen – Auseinandersetzung mit sexuellen Themen. Dies ist eine weitere Ursache dafür, dass Jungen seltener und wenn dann später eine Essstörung entwickeln als Mädchen. Neben den eher rigide, kühl und perfekt sein wollenden Mädchen sind es die besonders Sensiblen, die zu einer Essstörung neigen. Während die erste Gruppe eher eine Anorexie entwickelt, neigen die Sensiblen mehr zu Bulimie und BingeEating. Sie haben oft hervorragende soziale Kompetenzen, wenn es um den Umgang mit anderen Menschen geht, und sind gern gesehene Gesprächspartner in schwierigen Lebenslagen, vertrauen sich selbst aber kaum jemals anderen Menschen an. Sie sind meist besser darin, die Probleme anderer zu lösen als die

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

eigenen. Die Kehrseite der Fähigkeit, auf andere einzugehen, ist die Schwierigkeit, sich gegen Wünsche und Bedürfnisse Dritter abzugrenzen. Genau dies fällt vor allem den Mädchen schwer, die später eine Bulimie entwickeln. Auf dem Nährboden der beschriebenen Ursachen und Risikofaktoren entwickelt sich die Vulnerabilität (Bereitschaft) zu einer Essstörung. Die meisten Essstörungen entwickeln sich schleichend über Monate bis Jahre hinweg. Dennoch konnten einige Auslöser gefunden werden, die dem Beginn einer Essstörung häufig vorausgehen. Dies sind insbesondere neue Anforderungen im schulischen, beruflichen oder privaten Bereich, Verlusterlebnisse und Trennungssituationen, schwere Erkrankungen, Konfrontation mit Sexualität, Hänseleien, Ausgrenzungen, Mobbing und starkes Diäthalten. Bei Mädchen, die intensiv fasten, steigt das Risiko einer Essstörung auf das 18-Fache, bei mäßigem Diäthalten immerhin auf das Siebenfache.

16.3

Komorbidität

Essstörungen treten selten als alleinige Störung auf. Häufig entwickeln Jugendliche mit Essstörungen auch Depressionen, Angst- oder Zwangsstörungen. In diesen Fällen sind die Verläufe oft besonders schwer. Auch das Risiko, chronische Müdigkeit, Schlafstörungen, chronische Schmerzen besonders Kopfschmerzen, Verhaltensstörungen oder Persönlichkeitsstörungen zu entwickeln, ist bei Betroffenen jeweils drei- bis viermal so hoch wie in der Gesamtbevölkerung. Sucht kommt etwa vier- bis fünfmal so häufig vor und das Suizidrisiko steigt auf das Fünffache gegenüber der Gesamtbevölkerung. Psychosomatische Beschwerden treten ebenfalls häufiger auf als in der Gesamtbevölkerung. Etwa 25 % der betroffenen Jugendlichen greifen zudem zu selbstverletzendem Verhalten.

16.4

Symptome

Tabelle 33 zeigt die wichtigsten Symptome von Essstörungen. Bei einer atypischen Anorexie bzw. einer atypischen Bulimie treten jeweils einzelne dieser Symptome auf, ohne aber das Gesamtbild der jeweiligen Störung zu erreichen. Die relativ seltene kindliche Anorexie beginnt vor dem Eintritt in die Pubertät. Sie hat in der Regel einen Stillstand oder eine deutliche Verzögerung der pubertären Entwicklung sowie des Wachstums zur Folge. Bei Anorexie und Bulimie wird häufig eine Körperschemastörung beobachtet. Der Körper oder einzelne Körperteile werden als dicker und fülliger erlebt, als sie es tatsächlich sind. Die Betroffenen sehen und fühlen sich tatsächlich dick, selbst wenn sie schlank bis abgemagert sind. Zudem sind bei einer Anorexie die folgenden Dynamiken häufig zu beobachten:

Essstörungen F50

291

Tabelle 33: Mögliche Symptome von Essstörungen

Anorexie Körpergewicht unter 85 % des alterstypischen Gewichts Selbstwahrnehmung als zu dick beständige Beschäftigung mit dem Thema Essen extrem langsames Essen exzessives Sporttreiben hoher Ordnungssinn Unfruchtbarkeit eigenes Essverhalten wird als normal oder zuviel erlebt Bulimie wiederkehrende Essattacken, Verschlingen enormer Mengen wie unter Zwang Diäthalten Menstruationsstörungen gestörte Impulskontrolle Verschuldung Binge-Eating Essanfälle wie bei Bulimie

Betroffene meist übergewichtig

Gewichtsabnahme ist gewollt und selbst herbeigeführt Angst davor, zuzunehmen

absichtliches Halten des Gewichts trotz Wachstum

Leugnen jeglicher Hungergefühle Horten von Nahrungsmitteln Überarbeitung hohes Pflichtgefühl

Entwicklung von Ritualen rund ums Essen mehrmals tägliches Wiegen starkes Leistungsstreben Ausbleiben der Menstruation alle Symptome von Unterernährung

Verlust sexueller Erregbarkeit keine Krankheitseinsicht

beständiges Diäthalten

absichtliches Erbrechen

Missbrauch von Substanzen wie Rohrreiniger zur Gewichtsreduktion

Schuld- und Versagensgefühle Unfruchtbarkeit

permanente Beschäftigung mit dem Thema Essen Selbstwahrnehmung als zu dick Stehlen von Lebensmitteln

Schwanken zwischen Über- und Unterkontrolle eher normal- bis übergewichtig als unterernährt keine absichtliches Erbrechen oder Ähnliches

Symptome von Über- bzw. Unterernährung Betroffene wissen, dass etwas mit ihnen nicht stimmt

Schuld- und Versagensgefühle

– Das Geistige wird als Ideal erhoben und bekommt einen hohen Stellenwert, während Essen und alles körperliche Verlangen als minderwertig oder gar als Versagen gewertet wird. – Fleisch, Fett und alle Weichteile werden als vergänglich und unzuverlässig erlebt, während die Knochen als Stabiles und Überdauerndes Halt geben und Schutz vor Auflösung bieten. – Gefühle können schwer voneinander unterschieden werden und werden als bedrohlich erlebt. Es wird versucht, alles logisch-rational zu lösen.

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

Essanfälle zeichnen sich durch zumindest drei der folgenden Kriterien aus: – Während der Anfälle wird deutlich schneller gegessen als normal. – Die Essanfälle hören erst auf, wenn sich ein unangenehmes Gefühl des Überfülltseins einstellt. – Es werden große Mengen an Nahrungsmitteln verzehrt, obwohl kein Hungergefühl vorhanden ist. – Sie geschehen heimlich, da man sich für sein Essverhalten schämt. – Die Essattacken haben häufig Ekel vor sich selbst, Niedergeschlagenheit oder starke Schuldgefühle zur Folge. Anorexie wird auch als Magersucht bezeichnet, Bulimie als Ess-Brech-Sucht und Binge-Eating kann mit Essrausch übersetzt werden. Auch wenn sich die Experten noch streiten, ob es sich bei Essstörungen wirklich um Süchte oder suchtartige Störungen handelt, ist es hilfreich, sich der vielen Parallelen mit Suchterkrankungen bewusst zu sein (s. dazu auch Kapitel 11). Treten zusätzliche Störungen auf, sollten die Empfehlungen für diese Störung ebenfalls in der täglichen Arbeit berücksichtigt werden. Die jeweilige Gewichtung muss im Einzelfall mit dem behandelnden Psychotherapeuten abgesprochen werden. Ob jemand Über-, Unter oder Normalgewicht hat, verrät der Body-Mass-Index (BMI), der über eine bestimmte Formel errechnet wird. Es hängt hauptsächlich von der Körpergröße ab, ob etwa 50 Kilo Körpergewicht zuviel oder zuwenig sind. Zur Ermittlung des BMI werden deshalb Körpergewicht und Körpergröße miteinander in Bezug gebracht. Die Ermittlung folgt der Formel: Gewicht in Kilogramm geteilt durch das Quadrat der Körperlänge in Metern (kg durch m2 ).Wiegt jemand 70 Kilo und ist 1,70 m groß, ermittelt sich der BMI wie folgt: 1,7 × 1,7 = 2,89 (Körpergröße im Quadrat). Das Gewicht wird nun durch dieses Ergebnis geteilt: 70 : 2,89 = 24.22. Der BMI entspricht also 24,22. Die Interpretation dieses Wertes bei Erwachsenen kann Tabelle 34 entnommen werden. Diese Einteilung gibt einen groben Überblick. Es gibt spezielle Bewertungstabellen, die auch Geschlecht und Lebensalter berücksichtigen. Diese können in der Regel kostenlos bei Apotheken oder Ihrer Krankenkasse eingeholt werden. Für unter 18-Jährige gelten zudem eigene Tabellen, da Kinder und Jugendliche noch wachsen und sich dabei die Körperproportionen verändern. Hier werden Kurven, sogenannte Perzentile, verwendet, die Geschlecht, Alter, Gewicht und Körpergröße berücksichtigen. Als erste Orientierung reicht die obenstehende Tabelle für die Arbeit mit essgestörten Jugendlichen dennoch aus. Nähert sich eine Ihnen anvertraute Jugendliche einem kritischen Untergewicht, sollten Sie ohnehin einen Arzt aufsuchen. Es ist dann dessen Aufgabe, im Einzelfall festzustellen, wie das aktuelle Gewicht einzuschätzen ist. Je nach körperlichen Begebenheiten und möglicherweise begleitenden Krankheiten muss das Gewicht individuell interpretiert werden.

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Tabelle 34: Interpretation des BMI

BMI < 17,5

Einstufung und Bedeutung starkes Untergewicht Das Untergewicht ist zumindest gesundheitsschädlich, wenn nicht lebensgefährlich. Es sollte unbedingt ein Arzt aufgesucht werden. 17,5–20 Unterernährung Jede weitere Gewichtsabnahme sollte vermieden werden, um gesundheitlichen Schäden vorzubeugen. In dieser Gewichtsklasse können bei ansonsten Gesunden Essattacken auftreten, da der Körper versucht, die Mangelernährung auszugleichen. 20–25 Normalgewicht Dies ist der gesündeste Gewichtsbereich. 25–30 leichtes Übergewicht Bei einem ansonsten gesunden Lebenswandel, vor allem wenn Sport betrieben wird, besteht kein Gesundheitsrisiko. Im Zweifelsfall mit einem Arzt besprechen, ob eine Gefährdung besteht. 30–35 mäßiges Übergewicht Dauerhaft gesundheitsschädlich, eine Gewichtsabnahme ist zu empfehlen. 35–40 starkes Übergewicht Dauerhaft deutlich gesundheitsschädigend. Gewichtsabnahme ist sehr zu empfehlen. Ein ärztlicher Rat sollte eingeholt werden. > 40 massives Übergewicht Schwere Gesundheitsstörung, es ist erforderlich, einen Arzt aufzusuchen.

16.5

Medizinische Komplikationen und Folgeschäden bei Fehlernährung

Alle hier beschriebenen Essstörungen gehen mit einem Schönheitsideal einher, das sehr schlanke Körper bevorzugt. Jugendliche mit Essstörungen versuchen in der Regel, diesem Schlankheitsideal zu entsprechen. Die angestrebte Körperform liegt dabei deutlich unter dem als gesund geltenden Gewicht. Bei dem Versuch, sich diesem Ideal zu nähern, überschreiten betroffene Jugendliche oftmals die Grenze zur Unterernährung. Einseitige Ernährungsgewohnheiten zur Kalorienvermeidung führen selbst bei normal- oder übergewichtigen Jugendlichen häufig zu Mangelernährung mit den entsprechenden Symptomen. Der teilweise exzessive Einsatz von Abführmitteln, Medikamenten zur Entwässerung, Rohrreinigern und anderen ungeeigneten Substanzen entzieht dem Körper zudem notwendige Mineralstoffe und trägt so zu einer Mangelernährung bei. Die Mangel- oder Unterernährung kann dann unter anderem zu den in Tabelle 35 bezeichneten Symptomen führen. Einige davon können zu dauerhaften Gesundheitsschädigungen bzw. zum Tod führen. Neben den körperlichen Einschränkungen wirken sich diese Veränderungen mittelbar (z. B. Flaumbehaarung) oder unmittelbar (z. B. Hormonschwankungen) auf das Denken, Fühlen und Selbsterleben der betroffenen Jugendlichen aus. Diese

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Tabelle 35: Mögliche Folgen von Unterernährung

Kleinwüchsigkeit Blutarmut Konzentrationsprobleme Frieren, kalte Hände und Füße Flaumbehaarung auch an gewöhnlich unbehaarter Haut trockene schuppige Haut Hirnschädigungen bis zum Hirntod

verzögerte Pubertät niedriger Blutdruck Schwindel Bauchschmerzen

Herzrhythmusstörungen Erschöpfungszustände Muskelschwäche Verstopfung

Haarausfall

Verformung der Finger und Zehennägel

Muskelkrämpfe Unfruchtbarkeit, die bei circa 20 % der Betroffenen irreversibel ist

Knochenbrüchigkeit Hormonschwankungen

haben dann neben der ursprünglich eher psychischen Dynamik auch noch mit der ernährungsbedingten Dynamik zu kämpfen. Bei Bulimie ergeben sich durch die Essattacken sowie das häufige Erbrechen meist noch zusätzliche körperliche Symptome. Die wichtigsten davon sind Zahnschäden, Entzündungen im Mund-Rachen-Raum, Magengeschwüre, Halsschmerzen, Sodbrennen und Schwielen oder Verletzungen am Handrücken durch das manuelle Auslösen des Würgereflexes.

16.6

Prävention von Essstörungen

Menschen mit Essstörungen begeben sich im Schnitt erst fünf Jahre nach dem Auftreten der Störung in eine psychotherapeutische Behandlung. Danach dauert es oft noch mehrere Jahre, bis die Störung überwunden ist, und die Behandlung bringt nicht immer die gewünschten Erfolge. Essstörungen gehen also mit einer vergleichsweise langen Leidenszeit einher. Zudem sind einige der Schäden, die zum Beispiel durch Unterernährung hervorgerufen werden, irreversibel, das heißt, sie verschwinden trotz erfolgreicher Behandlung nicht. Dies unterstreicht die Wichtigkeit vorbeugender Maßnahmen, die das Auftreten einer Essstörung bereits im Vorfeld verhindern können. Zunächst werden hier deswegen präventive Maßnahmen beschrieben. All diese Maßnahmen sind auch hilfreich, um einer Jugendlichen zu helfen, eine bestehende Essstörung zu überwinden.

16.6.1 Schönheitsideal Einer der wichtigsten Punkte ist das Aufwachsen in einer Atmosphäre, in der Schlanksein und Aussehen nicht überbetont werden. Natürlich ist Schönheit für Jugendliche ein wichtiges Thema und sollte nicht ausgeklammert werden. Aller-

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dings sollte allen Beteiligten klar sein, dass das Schönheitsideal der Medien nicht die Wirklichkeit widerspiegelt und ein modelhaftes Aussehen in der Regel gesundheitsschädigend ist. Nicht umsonst sind Models die Hauptrisikogruppe für Essstörungen. Ein entsprechend kritisches Hinterfragen des Schönheitsideals der Werbung ist daher immer wieder notwendig. Es sollte auch klar ausgesprochen und gelebt werden, dass sich der Wert eines Menschen nicht nach dessen Aussehen und Körperfülle ermitteln lässt. Diesbezüglich ist es notwendig, die eigene Einstellung zum gängigen Schönheitsideal zu überprüfen und gegebenenfalls zu ändern. Ob wir dies wollen oder nicht, werden wir Jugendlichen immer unsere eigenen Einstellungen präsentieren. Gefährdete oder bereits essgestörte Jugendliche registrieren sehr genau, wem wir auf der Straße hinterherblicken, auf welchen Zeitschriftenseiten unser Blick länger verharrt, über wen wir anerkennende oder abfällige Bemerkungen machen oder welcher Schauspieler uns besonders gefällt. Diesen »Kleinigkeiten« werden sie weit mehr Glauben schenken als allen Beteuerungen darüber, was wir für schön und normal halten.

16.6.2 Beziehung Gute, enge Beziehungen, die jedoch keine Verstrickungen beinhalten, gelten als wesentlicher Schutz vor Essstörungen. Idealerweise werden solche Beziehungen in der Familie gelebt, da diese das Erleben von Kindern und Jugendlichen am meisten prägt. Aber auch enge Freundschaften unter Gleichaltrigen und vertrauensvolle Beziehungen zu Erwachsenen außerhalb der Familie sind wertvoll. Entsprechende Kontakte sollten herbeigeführt und gefördert werden. So kann eine offene Atmosphäre entstehen, in der auch bedenkenlos über kritische und negative Themen gesprochen werden kann. Der Tendenz, Themen mit sich selbst auszumachen oder den anderen ein perfektes Bild vorspielen zu müssen, wird dadurch erfolgreich entgegengewirkt. Wenn sich alle offen zeigen, wird schnell klar, dass niemand perfekt ist und es auch unsinnig wäre, dies anzustreben. Auch das Selbstwertempfinden kann in so einer Atmosphäre am besten wachsen.

16.6.3 Selbstwertgefühl Alle Maßnahmen, die Selbstsicherheit und Selbstwertgefühl fördern (s. Kapitel 8) sind empfehlenswert. Zur Vorbeugung von Essstörungen ist es besonders wichtig, die Jugendlichen darin zu unterstützen, sich im eigenen Körper wohlzufühlen, sowie sich als Person und den eigenen Körper anzunehmen. Dazu gehört auch die Fähigkeit, eigene Bedürfnisse sicher zu erkennen und angemessen befriedigen zu lernen (s. Kapitel 8).

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16.6.4 Soziale Kompetenz Der sichere Umgang mit Alltagsanforderungen sowie das Aushalten und Lösen von Konflikten oder Problemen bietet einen weiteren Schutz. Alle Maßnahmen, die soziale Kompetenzen, Problemlösefähigkeiten, Konfliktbewältigung, Frustrationstoleranz, Stressbewältigung und lebenspraktische Fähigkeiten fördern, sind zu empfehlen (s. Kapitel 8). Es hat sich gezeigt, dass Jugendliche, die unterschiedliche Rollen im Alltag souverän ausfüllen können, eher selten Essstörungen entwickeln. Trainings, die diese Elemente beinhalten, haben sich in der Behandlung von Essstörungen als deutlich erfolgreicher erwiesen als solche, bei denen diese fehlen. Um Essstörungen vorzubeugen – oder sie zu behandeln –, sollte dabei vor allem auch die Fähigkeit, Unbehagen, starke Gefühle und »Anderssein« aushalten zu können, gestärkt werden.

16.6.5 Aufklärung Sexuelle Aufklärung ist ein weiterer Kernpunkt der Prävention und/oder Behandlung von Essstörungen. Neben der Vermittlung von Fakten, Handlungswissen und der daraus resultierenden Sicherheit sollte vor allem ein entspanntes Verhältnis zu Sexualität vermittelt werden. Trotz aller Verantwortlichkeiten und Gefahren sollte Sexualität immer auch als Ausdruck von Lebendigkeit und Lebensfreude verstanden und lustvoll gelebt werden.

16.6.6 Kraftquellen Die Erschließung von Kraftquellen im Inneren und in der Außenwelt beugt Essanfällen vor, die dazu dienen eine innere Leere zu füllen. Es gilt, mit den Jugendlichen herauszufinden, wo und wie sie im Alltag oder in Belastungssituationen auftanken können. Dabei ist es wichtig, herauszuarbeiten, dass niemand immer hundertprozentig leistungsfähig sein kann oder muss. Phasen der Abgespanntheit, Erschöpfung und der erlebten Sinnlosigkeit gehören zum Leben und können ausgehalten werden. Unter anderem können alle Entspannungstechniken (s. Kapitel 8) helfen, die eigenen Batterien wieder aufzufüllen. Stress verursacht übrigens bei über einem Drittel aller Menschen eine Appetitsteigerung. Wer Stress entgegenwirken kann, setzt somit weniger wahrscheinlich »Kummerspeck« an.

16.6.7 Sport Bewegung und körperliche Aktivität haben viele positive Effekte. Wenn Jugendliche sich angemessen viel bewegen, steigen die Lebensgeister, wird überschüssiges Fett abgebaut und es bildet sich Muskelgewebe. Dadurch können einige der Risi-

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kofaktoren für Essstörungen vermieden werden. Zusätzlich lernen die Jugendlichen, ihren Körper und dessen Möglichkeiten kennen. Sie stoßen dabei auch an ihre Grenzen, lernen mit ihnen umzugehen, sie womöglich zu erweitern und das Selbstvertrauen wird gestärkt. Jugendliche, die sich ausreichend bewegen, entwickeln zudem ein besseres Körpergefühl und fühlen sich in ihrem Körper wohler. Wer auf gesunde Art mit seinem Körper verbunden ist, gerät viel weniger in Gefahr, diesen abzulehnen oder durch übermäßiges Fasten oder Erbrechen zu schädigen. Der Grundumsatz an Nährstoffen im Körper ist bei Menschen, die sich viel bewegen, höher als bei eher bewegungsfaulen. Es wird dann selbst im Ruhezustand mehr Energie verbraucht. Dies gilt es bei der Bewegungsgestaltung für Gewichtsaufbau oder -abbau zu beachten.

16.6.8 Genuss Jugendlichen mit Essstörungen fehlt oftmals nicht nur beim Essen die Fähigkeit zu genießen. Die Durchführung von Aktivitäten, welche die Genussfähigkeit fördern, kann dem entgegenwirken (s. Kapitel. 8).

16.6.9 Essverhalten Natürlich kann auch das Essverhalten an sich so gestaltet werden, dass Essstörungen entgegengewirkt wird. Dabei ist es wichtig, dass Kinder und Jugendliche lernen, ihr Essverhalten an den natürlichen Bedürfnissen von Hunger und Sättigung auszurichten. Idealerweise wird ihnen gesunde und ausgewogene Nahrung geboten, die sich an wenigen überschaubaren Kriterien orientiert. Entsprechende Tipps gibt es in reicher Auswahl, sodass hier nicht näher auf das Thema »gesunde Ernährung« eingegangen wird. Stattdessen wird gesundes Essverhalten näher beschrieben. Vorgelebte Esskultur mit entsprechenden Tischsitten steuert wesentlich zu einem gesunden Essverhalten bei. Regelmäßige gemeinsame Mahlzeiten, in denen auf Genuss, Ruhe sowie Hunger und Sättigung geachtet wird, bilden eine solide Grundlage. Alle sollten die Möglichkeit erhalten, sich nur soviel zu nehmen und nur soviel zu essen, wie es dem tatsächlichen Hunger entspricht. Der Zwang, einen Teller leer zu essen, fördert das Risiko einer Essstörung und sollte daher vermieden werden. Jugendliche sollten zudem lernen, zwischen unterschiedlichen Arten des »Hungers« zu unterscheiden. Zum einen gibt es den eigentlichen »Hunger«, der einen leeren Magen und entsprechenden Nährstoffbedarf des Körpers anzeigt. Es sollte gelernt werden, dann zu essen, wenn wirklich Hunger besteht und mit dem Essen aufzuhören, wenn dieser gestillt ist. »Appetit« bezeichnet das mehr oder weniger starke Verlangen nach bestimmten Nahrungsmitteln. Dieser kann auch auftreten, wenn der eigentliche Hunger bereits gestillt ist. Appetit zeigt üblicherweise den Mangel an bestimmten Nährstoffen an. Erhält der Körper diese Nährstoffe, ist der Appetit meist schnell gestillt. Erhält er diese Nährstoffe nicht,

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bleibt der Appetit erhalten und es wird immer mehr gegessen. Auf diese Art können auch Essattacken ausgelöst werden. Jugendliche sollen lernen, zu essen, worauf sie Appetit haben. Ein gutes Gefühl dafür entwickelt sich bei ausgewogener Ernährung, gesundem Essverhalten und Achtsamkeit mit der Zeit fast von selbst. »Esslust« dient der Ersatzbefriedigung und hat zunächst keine ernährungsbedingte Ursache. Dazu gehört vor allem auch der gefühlte Heißhunger auf Süßes, dem viele nur schwer widerstehen können. Diesem kann am besten entgegengewirkt werden, indem auf die eigentlichen Bedürfnisse eingegangen wird. Überforderungen, Frust oder Langeweile kann effektiver begegnet werden als durch Essen. Wer sich genügend Gelegenheiten für Lebensfreude schafft, wird kaum mehr Süßigkeiten als Ersatzbefriedigung benötigen. Allerdings geschieht die (Ersatz-)Befriedigung über Süßigkeiten schneller und ist mit weniger Aufwand verbunden. Für eine Veränderung kann es notwendig sein, die Jugendlichen dazu anzuleiten, eigene Gefühle und Bedürfnisse sicher zu erkennen und zu unterscheiden. Lernen Jugendliche, diese drei Arten des Hungers zu erkennen und zu unterscheiden, fällt ein gesundes Essverhalten meist relativ leicht. Unter diesen Umständen sind auch Besuche bei Fast-Food-Ketten keine Katastrophe, bieten sie den Jugendlichen doch eine weitere Möglichkeit des lustbetonten Essens. Essen sollte überwiegend der Befriedigung von Hunger und Appetit dienen, darf dabei aber natürlich Genuss sein und sollte lustvoll erlebt werden. Wenn Essen als Medium der Belohnung oder Bestrafung genutzt wird oder Kinder durch Essen ruhig gestellt werden, werden sie kaum lernen, ihr Essverhalten am eigenen Hunger oder Appetit auszurichten. Eltern oder Erzieher sollten alles Verhalten vermeiden, das eine unangemessene Verbindung zwischen Essen und anderen Bedürfnissen und Aktivitäten schaffen könnte. Sich an Hunger und Appetit orientieren zu können, setzt voraus, dass es keine verbotenen Lebensmittel gibt, da der Appetit eventuell anzeigt, dass genau die Nährstoffe benötigt werden, die in diesen Lebensmitteln stecken. Es sollte darauf geachtet werden, dass meist genügend unterschiedliche Nahrungsmittel im Haus sind, um sich tatsächlich an den eigenen Bedürfnissen orientieren zu können. Sind besonders begehrte Nahrungsmittel meistens verfügbar, können sie auch liegen gelassen werden. Sind sie dagegen Mangelware, werden sie, sobald sie verfügbar sind, im Übermaß verzehrt. Ein gesundes Essverhalten setzt voraus, dass mit Bedacht und Achtsamkeit gegessen wird. Nur so kann sich ein Gefühl dafür entwickeln, welche Menge von welcher Nahrung zu welchem Zeitpunkt gut tut oder schadet. In dieser Beziehung kann ein Genusstraining (s. Kapitel 8) manchmal Wunder wirken. Auch ist es wichtig, langsam zu essen. Es braucht etwas Zeit, bis die Nachricht, dass der Magen voll ist, im Bewusstsein ankommt. Isst man zu schnell, ist der Sättigungspunkt längst überschritten, bevor man tatsächlich aufhört zu essen. Werden diese Punkte beachtet und ist für angemessene Bewegung gesorgt, stellt sich nur noch in Ausnahmefällen, etwa bei körperlicher Veranlagung zu Fettleibigkeit oder in speziellen Belastungssituationen, Übergewicht ein. Diäthalten kann dadurch in der Regel völlig vermieden werden, wodurch einer der wichtigsten Risikofaktoren für Essstörungen ausgeschlossen wird.

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16.7

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Intervention

Wer Jugendliche mit Essstörungen unterstützen will, muss zunächst viel Geduld mitbringen. Ein bis sechs Jahre sind durchaus normale Zeiträume für eine Jugendliche, um ihr Essverhalten wieder dauerhaft zu normalisieren. Das ist eine lange Zeit, in der die Betroffenen Rückhalt und Unterstützung brauchen. Die betroffenen Jugendlichen haben ein ernstes Problem. Ähnlich wie bei Drogenmissbrauch können sie nicht einfach mit ihrem Verhalten aufhören, »wenn sie nur wollen«. In den meisten Feldern der Jugendhilfe wird von kürzeren Erfolgszeiten ausgegangen. Viele Pädagogen sind es gewohnt, innerhalb von Monaten greifbare Ergebnisse zu erarbeiten. Diese können natürlich auch bei Jugendlichen mit Essstörungen auftreten. Entsprechend große und schnelle Veränderungen von den Jugendlichen zu verlangen, wäre aber kontraproduktiv. Die Kombination aus Psychotherapie, Ernährungsberatung, medizinischer Hilfe, eventuell Selbsthilfegruppen und Pädagogik verspricht am ehesten anhaltende und bedeutsame Verbesserungen der Symptomatik.

16.7.1 Störungseinsicht Vor allem anorektische Jugendliche haben zunächst keine Störungseinsicht. Sie halten sich und ihr Essverhalten für normal bzw. sich selbst für zu dick und ihr Essverhalten für unmäßig. Während dieser Phase ist die Erfolgswahrscheinlichkeit für alle pädagogischen Interventionen sehr gering. Bevor diese greifen können, ist in der Regel eine entsprechende Psychotherapie und oft genug ein stationärer Klinikaufenthalt notwendig. Die Angaben zur Alltagsgestaltung beziehen sich überwiegend auf Jugendliche, die zumindest eine erste Einsicht darin gewonnen haben, dass bei ihnen eine Essstörung vorliegt. Solange noch keine Störungseinsicht besteht, bleibt es natürlich sinnvoll, alle unter Prävention beschriebenen Maßnahmen zu berücksichtigen. Ebenso gelten diese Empfehlungen weiter, auch und gerade wenn bereits eine Essstörung diagnostiziert wurde. Die Erfolgsaussichten sind dabei aber eher dürftig. Daher ist es in der Arbeit mit essgestörten Jugendlichen, die noch keine Störungseinsicht entwickeln konnten, besonders wichtig, die Anzeichen für gefährliche Schädigungen sicher zu erkennen. Spätestens wenn diese auftreten, ist es notwendig, weiterführende Hilfen in die Wege zu leiten – falls es nicht anders geht, auch gegen den Willen der betroffenen Jugendlichen. In diesem Falle empfiehlt sich eine besonders enge Zusammenarbeit mit den Eltern oder anderer sorgeberechtigter Personen.

16.7.2 Beziehung und Wertschätzung Im Alltag geht es beständig darum, den Jugendlichen Sicherheit und Wertschätzung zu vermitteln, die unabhängig von Aussehen, Gewicht oder Essverhalten

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erfahrbar bleiben müssen. Gerade bei essgestörten Jugendlichen ist es besonders wichtig, Beziehung, Sicherheit und Wertschätzung auch in Krisenzeiten weiter aufrechtzuerhalten, da die betroffenen Jugendlichen diese Bezüge von sich aus infrage stellen.

16.7.3 Gesprächsbereitschaft und Gesprächsführung Die meisten essgestörten Jugendlichen werden vor allem zu Beginn kaum über ihre Themen reden, aber umso genauer beobachten, wie Erzieher mit Situationen und Themen umgehen, die ihnen Schwierigkeiten bereiten. Professionelle Helfer werden so umgehend zum Modell für Essverhalten und Alltagsbewältigung und sollten sich dessen bewusst sein. Besonders hilfreich wird es erlebt, wenn Erzieher offen zeigen und darüber reden können, dass auch sie nicht perfekt sind, nicht alles können oder wissen und ab und zu Unterstützung notwendig haben. Dabei geht es weder darum, einen Seelenstriptease vorzulegen, noch sich der Nichtwürdigkeit zu bezichtigen, sondern darum, ein glaubhaftes Modell dafür zu sein, was von den Jugendlichen erwartet wird. Dazu gehört es auch, beharrlich zu bleiben, wenn Aufgaben nicht auf Anhieb gelingen wollen. Reden Sie, wo es angebracht ist, darüber, was Sie innerlich bewegt und zeigen den Jugendlichen dadurch, dass dies möglich und ungefährlich ist. Wichtig ist dabei, konkret über sich zu sprechen und nicht darüber, was im Allgemeinen angenommen werden kann und dergleichen. Wenn Sie den Verdacht haben, dass eine Ihnen anvertraute Jugendliche an einer Essstörung leidet, ist der erste Schritt, mit der Betroffenen ein offenes Gespräch zu führen. In der Regel versuchen essgestörte Jugendliche ihr Verhalten zu verheimlichen. Selbst wenn sie bereits bemerkt haben sollten, dass etwas nicht stimmt, wenden sie sich nicht vertrauensvoll an andere, sondern hoffen, dass niemand ihr »schlimmes« Verhalten bemerkt. Daher ist es notwendig, dass die Initiative zu einem Gespräch von jemand anderem kommt. Die erste Reaktion der Jugendlichen ist dabei fast immer das Verleugnen der Störung. Jetzt besteht ja die Gefahr, aufzufliegen und womöglich für das Fehlverhalten bestraft oder gar ausgestoßen zu werden. Anorektikerinnen befürchten, dass ihnen aufgezwungen wird, mehr zu essen, und haben panische Angst vor der folgenden Gewichtszunahme. Daher gilt es, im ersten Gespräch sehr behutsam vorzugehen. Hilfreich ist es, wenn Sie vorher genügend Beobachtungen und Informationen – eventuell auch von Freunden oder der Familie – gesammelt haben, um sich Ihrer Sache sicher zu sein und ihre Vermutung mit konkreten Beispielen untermauern zu können. Achten Sie dabei darauf, dass die Jugendliche nicht den Eindruck bekommt, dass »die anderen« hinter ihrem Rücken heimlich Informationen austauschen und womöglich gegen sie arbeiten. Wundern Sie sich nicht, wenn die Jugendliche ärgerlich und ablehnend reagiert, Ihnen womöglich Vorwürfe macht, ungerecht wird und die unterschiedlichsten Abwehrstrategien anbringt. Lassen Sie sich nicht auf gegenseitige Schuldzuweisungen ein und lassen Sie sich nicht von der Jugendlichen auf die Palme bringen.

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All diese Abwehrstrategien dienen dazu, die Essstörung weiter zu verheimlichen. Lassen Sie sich auf eine Auseinandersetzung zu einem anderen Thema ein, ist die Ablenkung gelungen und es wird umso schwerer, das Thema ein weiteres Mal anzusprechen. Da dieses erste Gespräch sehr heftig werden kann, wählen Sie eine Situation, in der Sie sich wirklich auf die Jugendliche einlassen können. Sie sollten zumindest einigermaßen ausgeglichen sein, genügend Zeit mitbringen und sicherstellen, nicht plötzlich durch anderes unterbrochen zu werden. Beharren Sie nicht auf dem Thema Essen. Eigentlich geht es nicht ums Essen, sondern um ganz andere Themen. Fragen Sie nach diesen und seien Sie bereit, gut zuzuhören. Das Thema Aussehen und Körpergewicht führt schnell in Sackgassen. Wenn Sie darüber zu diskutieren beginnen, ob die Jugendliche nun zu dick oder zu dünn ist, haben Sie sich bereits auf das nächste Ablenkungsmanöver eingelassen. Machen Sie in diesem Gespräch deutlich, dass sie die Jugendliche mögen und unterstützen wollen. Vermitteln Sie Verständnis, das die Jugendliche gerade dann braucht, wenn sie beginnt, sich mit der Störung (offen) auseinanderzusetzen. Drücken Sie auch Ihre Sorge offen aus. Versichern Sie der Jugendlichen, dass sie nicht allein ist und gesehen wird. Zeigen Sie auch, dass Sie sich mit dem Thema Essstörungen zumindest grob auskennen und wissen, wovon Sie reden. Sie sollten Essstörungen dabei weder dramatisieren noch bagatellisieren. Sagen Sie ehrlich, was Sie fühlen und denken. Sprechen Sie Ihre Ängste und Befürchtungen an und vermitteln Sie der Jugendlichen, dass Sie sie ernst nehmen. Akzeptieren Sie es, wenn die Jugendliche vorübergehend den Kontakt abbricht, womöglich den Raum verlässt und sich zurückzieht. Greifen Sie dann das Thema bald in einer neuen Situation wieder auf. In der Regel ist bereits viel erreicht, wenn die Jugendliche bei einem ersten Gespräch in Kontakt bleibt und zumindest bereit ist, Ihnen zuzuhören. Noch ist nicht der Zeitpunkt für weitergreifende Interventionen oder Ratschläge. Dennoch sollten Sie die Jugendliche ermutigen, sich ihrem Problem zu stellen und Hilfe anzunehmen. Erwarten Sie aber noch keine konkreten Zusagen oder gar Pläne. Geht die Jugendliche gar nicht auf das Thema ein oder reagiert mit zu heftigem Unmut, ist es nicht sinnvoll, auf dem Thema zu beharren. Machen Sie dann deutlich, dass Sie für die Jugendliche da sind, falls diese sich später dazu entscheiden sollte, mit Ihnen über das Thema sprechen zu wollen. Machen Sie in der Folgezeit dann immer wieder Gesprächsangebote, ohne die Jugendliche dabei zu sehr zu bedrängen. Vor allem sollten Sie auch die sonst üblichen gemeinsamen Aktivitäten und Themen aufrechterhalten. Zeigen Sie der Jugendlichen, dass Sie weiterhin an ihr als Person Interesse haben und dass die Essstörung die bisherige Beziehung nicht infrage stellt. Besteht allerdings bereits eine deutliche Mangelernährung oder gar eine akut lebensbedrohliche Situation aufgrund entsprechender Unterernährung, ist eine solche Gesprächsführung nicht möglich. Dann gelten die Empfehlungen für den Notfall. Irgendwann im Laufe der folgenden Zeit sollte es dann klar werden, dass die Jugendliche ihre Störung nicht weiter verleugnen kann. Eventuell ist es dafür not-

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wendig, eine Bulimikerin der Essattacken oder des willentlichen Erbrechens zu überführen, so peinlich und schambesetzt das für die Betroffene auch sein mag. Jugendliche mit einer Anorexie sind in der Regel sowieso wenig bis gar nicht krankheitseinsichtig. Die beschriebene Körperschemastörung gaukelt ihnen ja einen fülligeren Körper vor, als sie ihn tatsächlich haben. Entsprechend häufig wird bei einer Anorexie deswegen eine stationäre Behandlung – auch gegen den Willen der Jugendlichen – notwendig. Doch bevor es soweit kommt, sollten all die anderen Möglichkeiten der professionellen Hilfe – zu der auch die Pädagogik gehört – ausgeschöpft werden.

16.7.4 Beratungsstellen In fast allen Städten gibt es mittlerweile Beratungsstellen für Jugendliche mit Essstörungen. Ermuntern Sie die Jugendliche, sich zunächst ganz unverbindlich zu informieren. Am ehesten wird diese Möglichkeit wahrgenommen, wenn Sie die Jugendliche zur Beratungsstelle begleiten. Ob Sie beim Gespräch selbst anwesend sind oder die Jugendliche sich allein informieren will, kann oder soll, muss dann im Einzelfall entschieden werden. Falls die Jugendliche sich allein informieren will, sollten Sie vorher mit ihr abklären, ob und in welcher Art Sie hinterher über die Gesprächsinhalte informiert werden. Die Beratung sollte Faktenwissen über Essstörungen, zugrunde liegende Mechanismen, Bewältigungsmöglichkeiten, Ernährungsberatung und Informationen über Hilfsangebote umfassen. Natürlich kann ein entsprechendes Gespräch auch zur Diagnostik geführt werden, sofern die Jugendliche schon dazu bereit ist, genügend offen über ihr Essverhalten und die dahinter liegende Dynamik zu reden. Manchmal ist es für Betroffene einfacher, die ersten Gespräche mit Fremden anstatt mit unmittelbaren Bezugspersonen zu führen. Bei erwachsenen Frauen mit Bulimie führt ausschließliche Ernährungsberatung übrigens immerhin bei einem Viertel der Betroffenen zu einem deutlichen Rückgang der Essstörungssymptomatik. Obwohl für Jugendliche dazu kaum Forschungsdaten vorliegen, können ähnliche Effekte angenommen werden. Falls es in Ihrer Nähe keine entsprechende Beratungsstelle gibt, besteht immer auch die Möglichkeit, mit einem Kinder- und Jugendpsychiater, einem Psychologischen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten oder einer therapeutischen Fachkraft Ihres Vertrauens einen Beratungs- und/oder Diagnostiktermin zu vereinbaren.

16.7.5 Selbsthilfegruppen Sofern die Jugendliche zumindest bereit ist, in Erwägung zu ziehen, ein Problem mit dem Essverhalten zu haben, empfiehlt sich der Besuch einer Selbsthilfegruppe. Dort besteht die Möglichkeit, mit Menschen zu sprechen, die mit denselben The-

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men zu kämpfen haben. Schuld- und Schamgefühlen kann durch das Gemeinschaftserlebnis oft besser begegnet werden als ohne diese Unterstützung. Schon allein das Wissen darum, dass andere mit denselben Problemen kämpfen, hat oftmals einen therapeutischen Effekt. Zudem sind in Selbsterfahrungsgruppen meist Menschen anzutreffen, die bereits sehr viel Wissen über und Erfahrung mit Essstörungen haben und diesen Erfahrungsschatz weitergeben können. Die möglichen gesundheitlichen Auswirkungen von Unter- oder Mangelernährung sowie des beständigen Erbrechens wurden bereits beschrieben. Nicht nur um diesen angemessen begegnen zu können, wird irgendwann ein Arztbesuch notwendig werden. Je früher Sie eine Jugendliche zu diesem Schritt motivieren können, desto geringer sind die zu erwartenden Schäden oder Komplikationen und desto besser sind die Heilungschancen.

16.7.6 Kooperationsbereitschaft Die grundlegenden Themen der Beziehungsgestaltung sind bereits unter »Prävention« beschrieben. Innerhalb dieses Rahmens kommt der Erarbeitung einer guten Kooperationsbereitschaft der Jugendlichen besondere Bedeutung zu. Essgestörte Jugendliche haben häufig ein deutlich erhöhtes Kontrollbedürfnis. Was sie nicht kontrollieren können, verunsichert und verängstigt die betroffenen Jugendlichen. Daher ist in der Arbeit mit essgestörten Jugendlichen darauf zu achten, dass sowenig Fremdkontrolle wie möglich ausgeübt wird. Dies hört sich zunächst paradox an, erfordern doch gerade Essstörungen ein besonders hohes Maß an äußerer Kontrolle, im Extremfall bis hin zur geschlossenen Unterbringung und Zwangsernährung. Als Pädagoge befinden Sie sich also auf einer beständigen Gratwanderung. Kontrollieren Sie zu wenig, ist es wahrscheinlich, dass die Jugendlichen ihre alten Verhaltensweisen heimlich weiterpflegen. Kontrollieren Sie zu viel, verstärkt sich der Druck auf die Jugendlichen und damit oft genug die Symptomatik. Für dieses Dilemma gibt es kein einfaches Rezept. Sie müssen sich im Einzelfall und in jeder Situation neu immer wieder auf Ihr Gefühl und Ihre Erfahrung verlassen. Es ist dringend anzuraten, diesbezüglich mit allen beteiligten Kollegen, vor allem auch denjenigen anderer Fachrichtungen, in engem Austausch zu stehen. Oft ist es hilfreich, mit der betroffenen Jugendlichen einen Kooperationsvertrag auszuarbeiten, der Ziele und konkrete Verhaltensweisen sowie spezifische Absprachen enthält. Dann können sich beide Seiten immer wieder auf diesen Vertrag berufen und so manchen Konflikt entschärfen. Vergessen Sie dabei nicht, dass ein Vertrag mindestens zwei Menschen verpflichtet. Er beschreibt Rechte und Pflichten beider Seiten und beide Seiten bekräftigen ihr Einverständnis mit der eigenen Unterschrift. Danach müssen sich auch beide Seiten an die ausgehandelten Bedingungen halten. Bei Jugendlichen kann es notwendig sein, auch die Eltern, die Institution, in der Sie arbeiten, und weitere professionelle Helfer in den Kooperationsvertrag mit aufzunehmen.

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16.7.7 Eskalation und Deeskalation In der Arbeit mit essgestörten Jugendlichen ist die Gefahr einer symmetrischen Eskalation im Konfliktfall besonders hoch. Das bedeutet, beide Seiten beharren auf ihren Standpunkten und puschen sich gegenseitig immer höher in der Eskalationsschleife. Dies ergibt sich aus dem gegenseitig hohen Kontrollbedürfnis. Der Erzieher hat zum einen grundsätzlich die Aufgabe, Rahmen zu setzen und vielfältige Vorgaben zu machen. Bei Jugendlichen mit Essstörungen kommt noch die Verantwortung für die Gesundheit und im Extremfall das Leben der Jugendlichen hinzu. Dem steht das Kontroll- und Autonomiestreben der Jugendlichen gegenüber. Der Erzieher steht in der permanenten Spannung zwischen Verstehen sowie dem Fördern von Autonomie und der Notwendigkeit, Grenzen setzen zu müssen, und den Auftrag zu haben, Veränderungen herbeizuführen. Diesbezüglich ist es notwendig, immer wieder innerlich zurückzutreten und das eigene Handeln sowie dessen Motivation zu hinterfragen. Das oftmals hohe – teilweise verdeckte – Aggressionspotenzial von essgestörten Jugendlichen lädt zudem zu entsprechenden Gegenübertragungen ein. Der Erzieher entwickelt selbst Aggressionen gegenüber der Jugendlichen. Werden diese nicht reflektiert, kommt es schnell zu Übergriffen unterschiedlicher Art. Das hohe Kontrollbedürfnis betroffener Jugendlicher kommt teilweise daher, dass die Jugendlichen eine Ohnmacht empfinden, die kaum auszuhalten ist. Ein weiterer Punkt ist das Fehlen von sicheren eigenen Grenzen. Wer gegen Ohnmacht aufbegehrt und die eigenen Grenzen wenig kennt, überschreitet dabei schnell die eigenen Grenzen und diejenigen anderer. Dem Erzieher kommt in diesen Situationen die Aufgabe zu, die Jugendliche vor dem eigenen grenzenlosen Verhalten sowie sich selbst und gegebenenfalls Dritte zu schützen. Er ist also das »natürliche« Gegenüber in solchen Konflikten. Mädchen, die eine Essstörung entwickeln, haben häufig mit ihrer Weiblichkeit und ihrer Rolle als Frau zu kämpfen. Diese wird geleugnet bis überbetont. In beiden Fällen werden Männer schnell als Gegner gesehen. Zum einen halten sie einem als mögliche Geschlechtspartner beständig die eigene Weiblichkeit vor Augen, zum anderen sind sie die Gegenseite bei der Geschlechtsrollenverteilung. Zudem haben die meisten der betroffenen Jugendlichen ein gespaltenes Verhalten zu Sexualität. Viele wurden Opfer eines sexuellen Missbrauchs durch einen Mann. Daher werden männliche Erzieher von Mädchen mit Essstörungen deutlich häufiger in entsprechende Konflikte verwickelt als Frauen mit derselben Aufgabe. Dies gilt es zum einen immer wieder im Team und in der Supervision zu reflektieren und andererseits im Alltag zu berücksichtigen. Im Kapitel 20 wird intensiver auf Möglichkeiten der Eskalation und Deeskalation eingegangen. Hier soll zunächst hauptsächlich auf die Möglichkeit von sogenannten Metagesprächen eingegangen werden. Alle benannten Punkte sollten immer wieder mit der Jugendlichen thematisiert werden. Entsprechendes Konfliktverhalten kann so im Vorfeld und danach reflektiert, verstanden und verändert werden. Auch im Konfliktfall selbst kann es deeskalierend wirken, wenn nicht konkret auf

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das Kampfangebot eingegangen wird. Der Hinweis, dass gerade wieder ein bekanntes Muster beginnt, und die Frage, wie nun mit diesem Muster umgegangen werden soll, gibt beiden Seiten die Möglichkeit, ohne Gesichtsverlust aus dem schwelenden Konflikt auszusteigen. Zusätzlich ist es hilfreich, mit den Jugendlichen zu vereinbaren, dass direkt mit Menschen statt über sie gesprochen wird. Dazu gehört auch, dass alle Beteiligten direkt über sich und nicht in Allgemeinplätzen reden. Dies erlaubt das direkte Stellungnehmen zu Aussagen des anderen und zwingt dazu, auch selbst zu dem zu stehen, was man sagt. Beides fällt essgestörten Jugendlichen schwer. Zudem entwickeln sich Essstörungen häufig in Kontexten, in denen mehr übereinander als miteinander geredet wird. Diese Art der Kommunikation erfordert von allen Beteiligten, in gegenseitigem Kontakt zu stehen. Der Raum für Missverständnisse, Intrigen und Spaltungsversuche wird dadurch deutlich verringert.

16.7.8 Gewichtskontrollen Im Umgang mit essgestörten Jugendlichen sind regelmäßige Gewichtskontrollen vielfach notwendig. Es muss gut überlegt werden, ob diese durch die Erzieher oder Außenstehende durchgeführt werden sollen. Die Gewichtszunahme ist ein Angst- und Kampfthema der Jugendlichen. Einerseits kann es als schützend erlebt werden, wenn die vertrauten Personen die Kontrollen durchführen. Andererseits entwickeln sich gerade aus diesen Kontrollen heraus oft Kämpfe, die das gesamte Miteinander beeinflussen. Unter potenziell gefährdenden Umständen muss das Gewicht sowieso medizinischerseits überprüft werden. Die Erfahrung zeigt, dass es zumindest zu Beginn oft einfacher ist, das tägliche Wiegen durch Außenstehende verrichten zu lassen. Die Angst vor Gewichtszunahme entspricht in ihrer Dynamik anderen Ängsten. Essen und Wiegen bei gleichzeitig normalem Essverhalten und der Vermeidung von Abwehrmaßnahmen können insofern als Expositionstraining (s. Kapitel 8) angesehen werden. Dies ist ein eher therapeutisches Vorgehen und bedarf einiger Berücksichtigungen, wenn das Problem nicht verstärkt werden soll. Auch daher empfiehlt es sich, in engem Kontakt zum behandelnden Psychotherapeuten zu stehen und die Rahmenbedingungen immer wieder gemeinsam abzuklären.

16.7.9 Struktur Erfahrungsgemäß reagieren Jugendliche mit Essstörungen gut auf ein klar strukturiertes Umfeld. Dieses vermittelt Sicherheit, schützt vor gegenseitigen Grenzverletzungen und kann, wenn die Regeln erstmal bekannt sind, von der Jugendlichen sicher gehandhabt werden, was ihrem Kontrollbedürfnis entspricht. In einem derart strukturierten Rahmen sind zum einen die Erfolgsaussichten höher und zum anderen werden Sie weniger Auseinandersetzungen mit den Jugendlichen haben

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als in offeneren Strukturen. Zudem profitieren Jugendliche mit Essstörungen häufig von trainingsähnlichen Bedingungen, bei denen auf bestimmte Verhaltensweisen vorhersagbare positive wie negative Konsequenzen folgen. Insgesamt hat sich jedoch die Arbeit mit überwiegend positiven Konsequenzen – die erhalten werden oder eben nicht – besser bewährt als eher negativ betonte Programme. Durch entsprechende Belohnungssysteme kann auch der Leistungswille der Jugendlichen in positive Bahnen gelenkt werden. Insofern ist immer auch zu überlegen, ob mit einem auf die Jugendliche zugeschnittenen Verstärkerplan (s. Kapitel 8) gearbeitet werden soll.

16.7.10 Lebensfreude Essstörungen führen unbehandelt zu Unter- oder Mangelernährung bis hin zum Tod. Sie können als schleichender Suizid verstanden werden. Einige Theorien nehmen an, dass Essstörungen die Ablehnung des eigenen Lebens zugrunde liegt. Auch diesbezüglich sind alle Maßnahmen zum Aufbau von Selbstwertgefühl zu empfehlen. Freude, Leichtigkeit und Lachen sollten zudem feste Pfeiler im Alltagsleben sein. Einer tiefsitzenden Ablehnung des Lebens können solche Maßnahmen aber nur wenig entgegensetzen. Dann wird es notwendig, sich mit den Jugendlichen über die Lebensfragen auseinanderzusetzen. Philosophische Aspekte können dabei ebenso eine Rolle spielen wie spirituelle oder religiöse Themen. Den Jugendlichen tut es gut, sich mit Menschen auseinanderzusetzen, die für sich gültige Antworten auf diese Fragen gefunden haben und gemeinsam mit Erwachsenen eigene Antworten zu entwickeln. In Kapitel 22 finden Sie weitere Informationen zum Umgang mit Suizidalität.

16.7.11 Reintegration in soziale Gefüge In Phasen des extremen Untergewichts sowie unmittelbar nach einer stationären Behandlung brauchen die betroffenen Jugendlichen besonderen Schutz und Rückzugsmöglichkeiten. Im Laufe der Betreuung ist eine schrittweise Reintegration in soziale Bezüge anzustreben. Nach und nach soll die Jugendliche wieder mehr mit Gleichaltrigen – auch außerhalb der Wohngruppe – zu tun bekommen, (wieder) Vereine oder Jugendgruppen besuchen und auch die Schule oder Ausbildung wieder aufnehmen. Jugendlichen, die zuvor eher gut integriert waren, werden diese Schritte teils relativ leicht fallen. Dennoch stellen sie die Jugendlichen vor neue Herausforderungen, die zu den Risikofaktoren für die Auslösung von Essstörungen gelten. Entsprechend gut sollten die Jugendlichen auf diesem Weg begleitet werden. Bei Jugendlichen, die sich noch nie sicher in sozialen Bezügen bewegt haben und für die diese Schritte ganz neu sind, gilt dies in verstärktem Maße. Teilweise müssen diese Schritte durch ein soziales Kompetenztraining (s. Kapitel 8) vorbereitet oder in ein solches integriert werden.

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16.7.12 Essverhalten Bei essgestörten Jugendlichen haben sich einige Verhaltensweisen bewährt, die es erleichtern, ein angemessenes Gewicht zu erreichen und zu halten sowie das Essverhalten wieder zu normalisieren. Eine notwendige Grundlage ist die Ernährungsberatung durch entsprechend kompetente und erfahrene Kollegen. Jugendliche mit Essstörungen haben sich oft sehr ausgiebig, aber auch sehr selektiv mit Ernährung beschäftigt. Sie bringen daher ein ausgefeiltes Halbwissen mit, das sich in rigiden inneren Haltungen verfestigt und entsprechende Verhaltensweisen hervorgebracht hat. Die so gewonnenen Erfahrungen werden nicht einfach schnell über den Haufen geworfen. Viele Jugendliche werden zumindest am Anfang davon überzeugt sein, bereits alles über gesunde Ernährung zu wissen. Dieser Irrtum kann nur aufgeklärt werden, wenn ihnen ein Gegenüber zur Verfügung steht, das sich in diesem Bereich unbestreitbar besser auskennt als sie und mit der Zeit als Experte gewürdigt werden kann. Schnell angelesenes Wissen, weil man es gerade mit einer essgestörten Jugendlichen zu tun hat, reicht dafür in den seltensten Fällen aus. Bulimikerinnen wie Anorektikerinnen haben keinen regelmäßigen Essensablauf mehr. Anorektikerinnen gehen oft ohne Frühstück aus dem Haus, finden einen Vorwand, nichts zu Mittag zu essen und verspeisen am Abend als Hauptmahlzeit etwas Knäckebrot, eine Karotte und einen Apfel. Bulimikerinnen essen oft sehr unregelmäßig und abwechselnd fast nichts bis extrem viel. Für beide sind deswegen geregelte Essenszeiten und Essenspläne wichtig. Diese sollten in Zusammenarbeit zwischen Arzt, Ernährungsberater, Pädagoge und Jugendlichem erstellt werden. Es gilt gemeinsam festzulegen, wann, was und wie viel jeweils gegessen wird. Je nach Jugendlicher kann eine festgelegte Menge oder ein festgelegter Mengenbereich mit Ober- und Untergrenze sinnvoll sein. Das vorrangige Ziel bei Anorektikerinnen ist die Gewichtszunahme, bis ein gesundes Gewicht erreicht ist. Der nächste Schritt ist, dieses zu halten, oder, wenn die Jugendliche noch wächst, gemäß der Körpergröße weiter auszubauen. Letztendlich sollte mit der Jugendlichen der Erhalt eines gesunden subjektiven Wohlfühlgewichts erarbeitet werden. Der Plan einer Anorektikerin sollte dafür mindestens drei feste Hauptmahlzeiten plus zwei bis drei Zwischenmahlzeiten beinhalten, deren Einhaltung eingefordert und überprüft werden muss. Das vorrangige Ziel für Bulimikerinnen ist die Reduktion von Essanfällen sowie des nachfolgenden Erbrechens. Ihr Essensplan sollte, um Hungerattacken vorzubeugen, fünf bis sechs kleinere über den Tag verteilte Mahlzeiten beinhalten. Untergewicht reguliert sich auf diese Weise schnell. Der Abbau von Übergewicht sollte erst in einem zweiten Schritt angegangen werden. Das Gewicht sollte dabei auf so natürliche Art wie möglich reduziert werden, also über bewusste, achtsame, gesunde und den physikalischen Bedürfnissen entsprechende Nahrungsaufnahme in Kombination mit angemessener Bewegung. Auf Diäten sollte soweit als irgend möglich verzichtet werden, da diese die Wahrscheinlichkeit erneuter Essattacken enorm steigern.

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Bei anorektischen Jugendlichen kann eine freiwillige Normalisierung des Essverhaltens oftmals erst nach Fortschritten in einer psychotherapeutischen Behandlung angegangen werden. Dies ist einer der Gründe dafür, dass bei diesen Mädchen eine stationäre Behandlung, in der die Nahrungsaufnahme von außen vorgegeben werden kann, so häufig notwendig ist. Für die Normalisierung des Essverhaltens haben sich Ernährungsprotokolle als hilfreich erwiesen. Am besten eignen sich dafür Tabellen, welche die Jugendliche eigenständig ausfüllen kann. Protokolliert werden dann Zeitpunkt, Menge und Situation jeder Nahrungsaufnahme. Bulimikerinnen sollten zudem Dauer und spezifische Situationen von Essattacken – so sie auftreten – dokumentieren. In vielen Fällen ist es hilfreich, wenn die Jugendlichen auch die das Essen begleitenden Gedanken und Gefühle protokollieren. Die Protokolle werden dann mindestens einmal pro Woche mit der Jugendlichen besprochen. Hier sollte unter den Fachkollegen abgestimmt werden, mit wem die Jugendliche ihre Protokolle bespricht. Sicher ist es sinnvoll, wenn die Erzieher Bescheid wissen und im Alltag Unterstützung geben können, aber auch der zuständige Ernährungsberater, Psychotherapeut oder Arzt braucht die Informationen für eine sinnvolle Behandlungsplanung. Überhaupt sollten natürlich alle Maßnahmen zwischen den beteiligten professionellen Helfern abgesprochen werden. Sofern kein lebensbedrohliches Untergewicht besteht, hat sich ein langsamer Einstieg in das Mehressen bewährt. Mit der Zeit kann dann der Plan ausgebaut werden, sodass mehr Nahrung insgesamt aufgenommen wird, aber auch immer mehr bisher verbotene Speisen in die Ernährung integriert werden. Besonders am Anfang und in Krisensituationen ist es notwendig, das Essverhalten genau zu kontrollieren. Erzieher sollten zum Beispiel hellhörig werden, wenn Anorektikerinnen behaupten, schon in der Schule oder bei Freunden gegessen zu haben oder angeben, eine Mahlzeit »gleich« nachholen zu wollen. Rufen Sie gegebenenfalls bei den Eltern der Freundin an, und erkundigen Sie sich, ob und wie viel die Jugendliche dort tatsächlich gegessen hat. Akzeptieren Sie keine Information über Nahrungsaufnahme, die Sie nicht wirklich überprüfen können. Vor allem verlassen Sie sich nicht allein auf die Aussage der betroffenen Jugendlichen oder deren Freundeskreis. Ähnlich wie bei allen Süchten spielt sich auch bei Essstörungen das Wesentliche im Geheimen ab, sofern kein verlässlicher anderer Rahmen gesetzt wird. Bei Bulimikerinnen ist es wichtig darauf zu achten, was diese direkt nach dem Essen tun. Verschwinden sie regelmäßig oder vereinzelt, liegt der Verdacht nahe, dass sie das soeben Gegessene heimlich erbrechen. In der Hoffnung, dadurch ihr Gewicht zu reduzieren, schlucken vor allem Bulimikerinnen, aber auch Jugendliche mit Anorexie, Abführmittel, Entwässerungsmittel und andere Substanzen. Auch Abnehmhilfen, welche die Fettaufnahme in den Körper erschweren, kommen zur Anwendung. Nicht selten werden auch Versuche mit Rohrreinigern oder anderen Substanzen gemacht. Diese Praxis ist extrem gesundheitsschädigend und kann bis zum Tod der Jugendlichen führen. Es ist die Aufgabe der Erzieher, einen Rahmen zu gewährleisten, in dem dies verunmöglicht wird. Hier ist es zudem wichtig, den Jugendlichen klarzumachen, dass man über Ent-

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wässerungsmittel, Rohrreiniger und ähnliche Substanzen nicht wirklich abnimmt, da sie keinen Einfluss auf die Kalorien und das Körperfett haben. Der kurzfristige Gewichtsverlust bezieht sich nur auf den Wasserhaushalt des Körpers, der dadurch empfindlich geschädigt wird. Auch der Dauergebrauch aller anderer genannten Substanzen schädigt den Körper teilweise irreparabel. Wertvoll ist es, wenn die Pädagogen mit gutem Beispiel vorangehen, sich an dieselben Essenszeiten halten wie die Jugendliche, auf gesunde und ausgewogene Ernährung achten und all die anderen genannten Ratschläge für sich selbst befolgen. Mahlzeiten sollten, wann immer dies möglich ist, gemeinsam eingenommen werden. Nicht umsonst hat das gemeinsame Essen in allen Kulturen einen besonderen Stellenwert im Alltag, vor allem aber bei Festen, zu denen weltweit das entsprechende Festessen gehört. Idealerweise finden die Mahlzeiten in Ruhe und angenehmer Atmosphäre statt. Die Mahlzeiten sollten gemeinsame Orte der Begegnung werden und nicht nur als Notwendigkeit abgehakt werden. Ganz nebenbei gibt Ihnen das gemeinsame Essen die Möglichkeit, mitzubekommen, was und wie viel die Jugendliche tatsächlich isst, ohne dass Sie als unbeteiligter »Aufpasser« daneben sitzen müssen. Die gemeinsamen Mahlzeiten sollten nicht als Schlachtfeld missbraucht werden, um über das Essen zu streiten. Verlegen Sie diese Auseinandersetzungen auf alternative Zeitpunkte außerhalb der Mahlzeiten. Dass vereinzelt gerade während des Essens entsprechende Konflikte auftauchen, ist zu erwarten und sollte nicht überbewertet werden. Nutzt eine Jugendliche aber einen Großteil der Mahlzeiten als Kampfarena, ist zu überlegen, ob nicht eine stationäre Behandlung notwendig ist. Dies sollte mit der Jugendlichen sowie dem behandelnden Therapeuten besprochen werden. Jede Form der Zwangsernährung sollte dafür vorgesehenen und darin erfahrenen Einrichtungen überlassen werden. In der Regel sind dies Kliniken, teilweise auch Kinder- und Jugendpsychiatrien, die sich entsprechend spezialisiert haben. Zumindest zu Beginn sollte den Jugendlichen verboten werden, sich ständig in der Küche aufzuhalten oder für andere zu kochen. Dieses Verhalten stellt oft einen Ersatz für die verweigerte Nahrungsaufnahme dar, was den Jugendlichen gut erklärt werden kann. Mit der Zeit kann dann das Kochen (ob nun allein oder gemeinsam) immer mehr in den Alltag integriert werden. Gerade der Aspekt, dass es gelernt sein will, ausgewogen und gesund zu kochen sowie eine sinnvolle Vorratshaltung zu betreiben, erfordert irgendwann wieder das eigenständige Wirtschaften in der Küche. Achten Sie darauf, dass immer genügend und ausreichend vielfältige Nahrungsmittel im Haus verfügbar sind. Das Erleben von Mangel verstärkt die Wahrscheinlichkeit neuerlicher Essattacken. Den Schwerpunkt sollten Sie dabei auf gesunde und ausgewogene Nahrungsmittel legen. Süßigkeiten, sehr fette oder kalorienreiche Nahrungsmittel gehören in angemessenen Mengen zum Alltag. Der Schrank voller Süßigkeiten jedoch verleitet zu Essattacken, die vermieden werden könnten.

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16.7.13 Einstellungen Dauerhafte Veränderungen ergeben sich nur, wenn sich die inneren Einstellungen und Überzeugungen verändern. Hier helfen unter anderem die Techniken der kognitiven Umstrukturierung. Bei essgestörten Jugendlichen geht es unter anderem darum, ein neues Verhältnis zu sich und dem eigenen Körper zu entwickeln, die eigenen Denkschemata bezüglich Gewicht, Figur, Schönheitsideal und Essverhalten zu hinterfragen, die Überfokussierung auf Leistung abzulegen und einen neuen Zugang zum Umgang mit anderen Menschen zu finden. Dies alles sind Aufgaben, die selten über pädagogische Hilfen allein bewältigt werden können. In der Regel ist eine psychotherapeutische Behandlung notwendig, um diese Ziele zu erreichen. Im pädagogischen Alltag kann parallel dazu an diesen Themen gearbeitet werden. Besonders hilfreich ist dabei ein Umfeld, in dem der Jugendlichen andere, gesündere Wertvorstellungen täglich vorgelebt werden. Wie beschrieben ist es daher ausschlaggebend, welche Einstellungen die Erzieher zu den benannten Themen tatsächlich einnehmen. Pädagogen sollten auch darauf achten, welche dieser Themen in der Wohngruppe unter den Jugendlichen thematisiert werden und auf welche Weise dies geschieht. Je nachdem muss die Gruppenkultur dann gelenkt und kultiviert werden.

16.7.14 Identität Um sicher auf eigenen Beinen zu stehen, braucht es ein Gefühl dafür, wer man selbst ist. Ohne das Finden der eigenen Identität bleibt man Spielball der Menschen und Ereignisse um sich herum. In der Pubertät ist die Frage »Wer bin ich?« besonders drängend. Es gehört zu den Entwicklungsaufgaben dieses Lebensabschnitts, Antworten auf diese Frage zu entwickeln. Bei essgestörten Jugendlichen ist dieser Prozess der Identitätsfindung häufig gestört, sei es durch die eigene Unsicherheit, schlimme Lebenserfahrungen oder die bei diesen Jugendlichen üblichen Reifungsängste. Jungen mit Essstörungen stehen diesbezüglich übrigens vor einem potenzierten Problem. Die Essstörung wurde meist vor dem Hintergrund entwickelt, sich nicht männlich genug zu fühlen. Durch Diäten und intensives Training sollte ein besonders männlicher Körper erreicht werden. Das Gegenteil davon ist eingetreten. Der Körper ist schwächlich oder pummelig – und somit noch »unmännlicher« geworden. Zudem sind Essstörungen ja »Frauenkrankheiten«. An einer solchen erkrankt zu sein, erleben die meisten als weiteren Beweis ihrer Unmännlichkeit. Auch durch den Umstand, dass die meisten ihrer männlichen Mitbetroffenen schwul sind, stellen viele betroffene heterosexuelle Jungen ihre Männlichkeit noch mehr infrage. Die Identitätsfindung sowie die Entwicklung von Selbstwertgefühl verlaufen unter diesen Umständen erheblich erschwert, was in der Arbeit beachtet werden muss. Hier gilt es das Männerbild zu hinterfragen und eine positive Identität als Mann jenseits von Machogehabe und archaischen Männlichkeitsbildern zu entwickeln.

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Es ist notwendig, die Jugendlichen auf ihrer Identitätssuche zu unterstützen. Diese ist immer auch gleichzeitig die Suche nach Autonomie, Selbstständigkeit und Selbstwirksamkeit, beinhaltet also das Hinterfragen und die Loslösung von Autoritäten. Das macht den betroffenen Jugendlichen Angst, da sie einen Teil ihres Bezugsrahmens verlieren, der bisher Sicherheit gab. Gleichzeitig stellt es die Person oder Rolle des Erziehers infrage, der als Autorität dabei helfen soll, sich von Autoritäten zu lösen. Zudem kann dieser Teil der Arbeit zu Konflikten mit den Eltern der Jugendlichen führen. Jugendliche bei der Abnabelung vom Elternhaus zu unterstützen, wird von den Eltern teilweise als Abwerben der Jugendlichen verstanden oder weckt Verlustängste. Es braucht also Fingerspitzengefühl, wenn Jugendliche darin begleitet werden, eine eigene Identität zu entwickeln.

16.7.15 Bewegung Unter »Prävention« ist bereits ausführlicher auf das Thema Bewegung eingegangen worden. Hier soll nur ein Punkt ergänzt werden. Bei starkem Untergewicht kann ein Zuviel an Bewegung ähnlich verheerend wirken wie ein Fortführen des Fastens. Entsprechend muss das Bewegungsverhalten von stark untergewichtigen Jugendlichen gut kontrolliert werden. Welche Form der Bewegung und wie viel davon gefördert werden soll, muss mit dem behandelnden Arzt besprochen werden. Dies ist vor allem deshalb wichtig, weil essgestörte Jugendliche oft das Gefühl für die Grenzen der eigenen Belastbarkeit längst verloren haben. Sie hören dann mit der Bewegung nicht auf, obwohl ein gesundes Maß längst überschritten ist und bereits Erschöpfungsanzeichen auftreten. Diesbezüglich ist die Durchführung eines Körperwahrnehmungstrainings (s. Kapitel 8) oft hilfreich.

16.7.16 Gefühle Essgestörte Jugendliche tun sich oft schwer damit, die eigenen Gefühle zu erkennen und voneinander zu unterscheiden. Alle intensiven Gefühle bereiten vielen von ihnen zunächst Unbehagen und wecken Ängste – unter anderem deswegen, weil sich Gefühle nicht so einfach kontrollieren lassen und sie sich gerade starken Gefühlen relativ hilflos ausgeliefert fühlen. Es ist daher wichtig, immer wieder Situationen zu schaffen, in denen die Jugendlichen intensive Gefühle in einem positiven Kontext erleben können. Verschiedene Ansätze – zum Beispiel innerhalb der Erlebnispädagogik – gehen davon aus, dass allein solch intensive Erlebnisse für eine positive Veränderung ausreichen. Meiner Erfahrung nach stimmt dies für viele Kontexte und Jugendliche. Jugendliche aber, die extreme Probleme mit Gefühlen haben, sollten gerade in und nach intensiven Erlebnissen eng begleitet werden. Über Ängste und negative Gefühle reden zu können, reduziert diese teils erheblich. Ein Erlebnis gemeinsam mit einer Vertrau-

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ensperson zu besprechen und zu deuten, erleichtert es, dieses richtig einzuschätzen bzw. als hilfreich zu bewerten. Essstörungen gehen in der Regel mit immensen Schuld- und Schamgefühlen einher. Diese können sich auf soziale Themen, vor allem innerhalb der Familie, das Aussehen oder das Essverhalten an sich beziehen. Die mit Essstörungen verbundene Heimlichkeit verstärkt diese Gefühle. Die Jugendlichen wissen, dass sie einen wichtigen Aspekt ihrer selbst vor allen anderen verbergen. Diese Unehrlichkeit führt zum einen zu weiteren Schuldgefühlen und schürt zudem die Angst davor, abgelehnt und verstoßen zu werden, wenn andere Personen herausfinden, welches Spiel gespielt wird. Oftmals erleben die Jugendlichen sich als mit einem Makel belegt, der mit allen Mitteln geheim gehalten werden muss. Einerseits ist also eine besonders gute Beziehungsarbeit notwendig, in der die Jugendlichen erleben, dass sie wertgeschätzt werden. Andererseits wird die Schuld gerade dann als besonders groß erlebt, wenn Personen, die man mag und die sich für einen einsetzen, hintergangen werden. Oftmals hilft es, dieses Thema offen auszusprechen. Wenn Sie zeigen, dass Ihnen die Dynamik bekannt ist und dass es möglich ist, über diese Themen zu reden, erleichtern Sie den Jugendlichen den Weg aus der Isolation. Durch extremes Fasten reduziert sich nicht nur das Körpergewicht, sondern auch die erlebte Gefühlsintensität. Von vielen Jugendlichen mit Essstörungen wird dies als angenehm und sicher erlebt. Sobald mehr Gewicht zugelegt wird, nimmt auch die Intensität der Gefühle wieder zu. Die meisten Betroffenen empfinden dies zunächst als beängstigend und als Belastung. In dieser Zeit brauchen sie dann besonders viel Sicherheit und erlebbare Zuneigung. Als Erzieher sollten sie einen wachen Blick auf die Jugendlichen und ihre sich neu entwickelnden Gefühle haben, um ihnen die benötigte Sicherheit vermitteln zu können. Bei lebensbedrohlichem Untergewicht setzt ein enormer Hilfsapparat ein und die Jugendlichen erfahren ein extremes Maß an Zuwendung, Sorge und Aufmerksamkeit. Dies weckt zunächst Ängste und heftigsten Widerstand, zumal es oft genug in einem Zwangskontext geschieht, in dem die Jugendlichen sich mit der befürchteten Gewichtszunahme abfinden müssen. Die meisten gewöhnen sich mit der Zeit aber daran und beginnen, auch die Hilfe und Zuwendung zu genießen. Nimmt das Körpergewicht dann zu und ist die unmittelbare Gefährdung vorüber, haben viele die Angst, die so umsorgenden und stützenden Menschen zu verlieren. Die Fantasie ist, dass diese sich abwenden, da sie glauben, die Jugendliche sei ja wieder gesund und brauche die Hilfe nicht mehr. Dies weckt Verlustängste, denen es zu begegnen gilt. Unter anderem deswegen ist es notwendig, dass die bisherigen Betreuungspersonen auch während und nach einem Klinikaufenthalt den Kontakt halten und Sicherheit, Kontinuität sowie Stabilität vermitteln.

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16.7.17 Rückfall Essstörungen drücken sich zwar im Essverhalten aus, werden aber von einer psychischen Dynamik ausgelöst. Diese dauerhaft und stabil zu verändern, braucht meistens mehr Zeit als die erste Stabilisierung des Essverhaltens. Daher ist es nicht verwunderlich, dass im Verlauf der Behandlung immer wieder essgestörtes Verhalten auftreten kann. Dies ist nicht auf das Versagen der einen oder anderen Person zurückzuführen, sondern ein normaler Teil des Gesundungsprozesses. Ein genaues Beobachten der betroffenen Jugendlichen ist daher auch nach einer ersten Stabilisierung notwendig. Besonders die äußerlichen Anzeichen für Untergewicht oder Erbrechen sowie alle Heimlichkeiten bezüglich des Essverhaltens sollten vom Pädagogen bemerkt werden. Manchmal ist es hilfreich, mit der Jugendlichen einen Notfallplan aufzustellen. Gemeinsam mit der Jugendlichen wird entwickelt, in welchen Situationen sie sich noch besonders gefährdet fühlt, in ihr altes Essverhalten zurückzufallen. Daraufhin werden Möglichkeiten erarbeitet, wie die Jugendliche besser mit diesen Situationen umgehen kann. Die dazu notwendigen Fähigkeiten werden dann gemeinsam erarbeitet. Die Jugendliche schreibt dies alles auf. Sie kann das Aufgeschriebene entweder bei sich tragen oder an einem sicheren Ort in ihrem Zimmer aufbewahren. Die Erstellung eines Notfallplanes geschieht meist durch den behandelnden Psychotherapeuten. Wird er im Rahmen der pädagogischen Arbeit erstellt, sollte dies in enger Rücksprache mit dem Therapeuten erfolgen. Je weiter eine Jugendliche in ihrer Bewältigung der Essstörung ist, desto lockerer können die genannten Empfehlungen gehandhabt werden. Wird ein anstehender Rückfall vermutet, sollten sie wieder verstärkt angewandt werden. Ist ein Rückfall erfolgt, gelten sie wieder in vollem Maße. Besonders die Regelmäßigkeit von mehreren über den Tag verteilten Mahlzeiten und das Essen in Gesellschaft helfen öfter, einen drohenden Rückfall abzuwenden.

16.8

Psychotherapie

Meistens ist eine Psychotherapie zur Überwindung einer Essstörung notwendig. Je früher die Therapie begonnen wird, desto größer sind die Aussichten auf Erfolg. Bei Essstörungen haben sich vor allem die kognitive Verhaltenstherapie und systemische bzw. familientherapeutische Ansätze bewährt, aber auch die analytischen Richtungen können gute Erfolge vorweisen. Bei akutem Untergewicht ist eine eigentliche Psychotherapie oftmals zu belastend und kann nicht durchgeführt werden. Stützende Gespräche sollte die Jugendliche dennoch auf jeden Fall erhalten. Essstörungen entwickeln sich häufig innerhalb einer speziellen Familiendynamik. Daher wird es oft notwendig, auch die Eltern und teilweise Geschwister in eine Therapie miteinzubeziehen. Die Entscheidung, ob dies notwendig ist, muss vom

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behandelnden Therapeuten getroffen werden. Idealerweise sollte der behandelnde Therapeut bereits Erfahrungen in der Psychotherapie von essgestörten Jugendlichen haben.

16.9

Stationär-psychiatrische Behandlung

Die Arbeit mit essgestörten Jugendlichen spielt sich immer im Spannungsfeld unterschiedlicher Berufsgruppen ab. Jede davon hat jeweils ihr eigene Möglichkeiten und Grenzen. Die Grenzen der Pädagogik sind bei essgestörten Jugendlichen spätestens dann erreicht, wenn sich lebensbedrohliche Umstände ergeben. Ein Krankenhausaufenthalt ist einzuleiten, wenn einer der folgenden Punkte zutrifft. – Lebensbedrohliches Untergewicht: Spätestens bei weniger als 60 % des Normalgewichts sollten die Alarmglocken läuten. Rückversichern Sie sich auf jeden Fall bei einem Arzt, wann bei einem Ihnen anvertrauten Jugendlichen bekannten Alters und bekannter Körpergröße ein bedrohliches Gewicht erreicht ist. Letztendlich ist der BMI ausschlaggebend. Zudem ist eine schnelle Gewichtsabnahme innerhalb kurzer Zeit besonders gefährlich und sollte immer von einem Arzt überprüft werden. – Körperliche Komplikationen wie beispielsweise unzureichende Flüssigkeitsaufnahme oder hohes Fieber: Durch die erniedrigte Körpertemperatur kann bei stark untergewichtigen Jugendlichen schon Fieber von nur 38 ◦ C tödlich sein. – Häufiges Erbrechen oder hohe Frequenz von Essattacken; – ausgeprägtes selbstverletzendes Verhalten; – Suizidgefahr; – Vorliegen von Impulskontrollstörungen, insbesondere bei selbstverletzendem Verhalten und Substanzmissbrauch; – gleichzeitiges Vorliegen von anderen schwerwiegenden psychiatrischen Störungen. Idealerweise können Sie die Jugendliche davon überzeugen, freiwillig mit in eine Klinik zu kommen. Anderenfalls bleibt Ihnen nur die Alternative, eine Zwangsunterbringung einzuleiten (s. dazu Kapitel 8).

16.10

Anforderungen an Mitarbeiter

Fast alle Jugendlichen mit Essstörungen haben ein sehr großes Kontrollbedürfnis. Viele werden daher versuchen, Beziehungsgestaltung, Alltagssituationen und das gesamte Setting zu bestimmen. Da dies aber zum größten Teil die Aufgabe der Erzieher ist, sind Konflikte vorprogrammiert, denen klar und bestimmt begegnet werden sollte. Entsprechende Machtspiele sind Teil der Symptomatik und als solche

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zu behandeln. Diese Dynamik sollte auch den Jugendlichen gegenüber transparent gemacht und offen besprochen werden. Das Darüberreden, dass gerade wieder ein Machtkampf entstehen könnte, entbindet oft genug von der Notwendigkeit, diesen tatsächlich zu führen. In der letzten Konsequenz obliegt es aber immer dem Erzieher, für die notwendige Ordnung und Sicherheit zu sorgen. Er sollte in der Lage sein, diese auch unter erschwerten Bedingungen durchzusetzen und aufrechtzuerhalten. Essgestörte Jugendliche leben dabei in einer schwierigen Spannung. Einerseits sind sie klar hilfsbedürftig und strahlen dies auch nach außen aus. Andererseits sind sie in ihrem Verhalten oft äußerst aggressiv und sei es nur sich selbst gegenüber, wenn sie sich etwa zu Tode hungern oder dafür schelten, der letzten Essattacke nicht widerstanden zu haben. Unterschiedliche Pädagogen werden zu unterschiedlichen Zeiten mehr mit der Hilflosigkeit oder mehr mit der Aggression in Kontakt sein und der Jugendlichen entsprechend begegnen. Je nachdem können sie so ganz unterschiedliche Positionen und Rollen der Jugendlichen gegenüber einnehmen. Zudem kommen Jugendliche, um bei ihrem Essverhalten bleiben zu können, immer wieder in Versuchung, Teammitglieder gegeneinander auszuspielen. Das Risiko von Konflikten innerhalb des Teams ist daher besonders hoch. Deswegen ist es notwendig, dass Teams, die mit essgestörten Jugendlichen arbeiten, besonders oft, gut und offen miteinander kommunizieren. In Teamkonflikten ist zudem darauf zu achten, ob es sich wirklich um ein originäres Teamthema handelt oder eine für Essstörungen symptomatische Auseinandersetzung. Viele essgestörte Jugendliche zeigen zudem eine Borderline-Symptomatik mit allen zugehörigen Dynamiken (s. dazu auch Kapitel 17). Essstörungen können zu lebensbedrohlichem Untergewicht führen, das von den Betroffenen nicht als solches erlebt wird.Vor allem wenn Jugendliche heimlich weiter abnehmen, werden sie mit allen Mitteln versuchen, dies vor ihren Erziehern zu verbergen. Wer mit essgestörten Jugendlichen arbeitet, muss daher in der Lage sein, Untergewicht zu erkennen, bevor es lebensbedrohlich wird, um die nötigen Gegenmaßnahmen einleiten zu können. Im Extremfall kann eine Zwangsernährung in einem Krankenhaus unter ärztlicher Aufsicht notwendig werden. Wer mit essgestörten Jugendlichen arbeitet, muss bereit sein, die ihm anvertrauten Jugendlichen auch auf diesem Weg zu begleiten. Die Kriterien dafür, wann ein Arzt hinzugezogen werden muss oder wann ein Klinikaufenthalt notwendig ist, werden im Verlauf näher beschrieben. Der erste Schritt zur Begleitung von Jugendlichen mit Essstörungen ist, überhaupt zu erkennen, dass eine solche vorliegen könnte. Dies ist nicht immer einfach, da die betroffenen Jugendlichen meist alles dafür tun, ihr Essverhalten geheim zu halten. Eine gute Kenntnis der beschriebenen Symptomatik und der Erkennungszeichen ist daher in dieser Arbeit sehr zu empfehlen. Die eigentliche Diagnose muss – wie bei allen Störungen – dafür ausgebildeten Fachkräften überlassen werden. Im Umgang mit essgestörten Jugendlichen spielt meistens auch der Tod eine Rolle. Anorektische Jugendliche hungern sich unbehandelt zu Tode und auch bei bulimischen Jugendlichen kann dieser wegen Unter- oder Mangelernährung ein-

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treten. Zudem ist die Suizidrate bei Jugendlichen mit Essstörungen deutlich erhöht. Dies verursacht bei betreuenden Personen oftmals Ängste. Die eigene Sterblichkeit kann bewusst werden. Verlusterlebnisse im Freundes- oder Familienkreis werden wieder erinnert. Zudem können schnell Versagensängste auftreten, zumal wesentliche Teile der Arbeit durch andere Berufsgruppen wie Ärzte, Psychologen und Ernährungsberater geleistet werden müssen. Die Beziehungsdynamik ist wie bereits beschrieben ebenfalls nicht zu unterschätzen und kann ganz erheblich an den eigenen Kräften zehren. Daher ist es in dieser Arbeit besonders wichtig, auf die eigene Befindlichkeit zu achten und für sich zu sorgen. Die Empfehlungen zu diesem Thema aus Kapitel 6 können helfen, diese Arbeit auch über viele Jahre und Belastungssituationen hinweg gut und gern zu bewältigen. Viele Kollegen, die im sozialen Bereich arbeiten, haben die Tendenz, sich für ihre Klientel aufzuopfern, teilweise mit den hehrsten Motiven. Abgesehen davon, dass dies keinem wertschätzenden und gesunden Umgang mit der eigenen Person entspricht, sollten sich die entsprechenden Kollegen ihrer Vorbildfunktion für die Jugendlichen bewusst werden. Wie soll es gelingen, diese dazu anzuleiten, auf sich zu achten und die eigenen Grenzen zu akzeptieren, wenn ihnen täglich das Gegenteil dessen vorgelebt wird? Auch hier sprechen unsere Handlungen deutlicher für uns als alle Worte.

16.11

Elternarbeit

Als erster Anhaltspunkt für einen unterstützenden Umgang der Eltern mit ihrem Kind können die Empfehlungen für Erzieher dienen. Das meiste davon lässt sich gut auf den Familienalltag übertragen. Besonders wichtig sind dabei die Abschnitte über eigene Haltungen (Einstellungen zu Schönheit und Gewicht, Genießenkönnen, Perfektionismus, Umgang mit Gefühlen u. Ä.). Wie bei allen psychischen Störungen sollte genau abgewogen werden, welcher Teil der Elternarbeit am sinnvollsten von einem Pädagogen oder einem anderen professionellen Helfer übernommen wird. Wichtig ist, dass sich die entsprechende Fachperson wirklich in dem Gebiet auskennt, in dem die Elternarbeit geleistet werden soll. Dazu gehören praktische Erfahrung, theoretisches Wissen und die sichere Kenntnis von Methoden. Die beteiligten Fachkollegen sollten sich gut untereinander absprechen. Es ist den Familien und Jugendlichen wenig gedient, wenn mehrere professionelle Helfer sie in unterschiedliche Richtungen beraten. Oftmals ergeben sich aus der Zusammenschau der jeweiligen Erfahrungen professioneller Helfer mit dem Familiensystem Erkenntnisse, Ansatzpunkte und Perspektiven, die einer Fachgruppe allein verborgen geblieben wären. So kann dann gemeinsam an der Erkundung und Veränderung familiärer Strukturen – soweit erforderlich – gearbeitet werden. In der Elternarbeit bei Essstörungen steht zunächst die Psychoedukation (s. Kapitel 8) an erster Stelle. Darüber hinaus ist es notwendig, den Eltern zu vermit-

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teln, dass die Veränderung von Essstörungen lange Zeiträume umfassen kann. Die meisten wünschen oder fordern schnelle Veränderungen, die weder durch professionelle Helfer noch durch die Jugendlichen oder deren Eltern herbeigeführt werden können. Ein lang andauernder Hilfeprozess ist kein Versagen der einen oder anderen Seite, sondern der normale Verlauf bei diesen Störungen. Ergeben sich dennoch schnelle Veränderungen, kann dies als besonderer Glücksfall gefeiert werden. Besonders bei Bulimie sind Rückfälle häufig, bevor es zu einer endgültigen Überwindung der Störung kommt. Auch darauf sollten die Eltern vorbereitet werden. Rückfälle spiegeln ebenfalls nicht das Versagen der einen oder anderen Seite wider. Die Eltern sollten weder sich noch die Jugendlichen unter Druck setzen, da dies eher zu einer Verstärkung der Symptomatik führt, als zu deren Abbau. Die Begleitung von essgestörten Jugendlichen kann extrem kräftezehrend und belastend sein. Entsprechend gut sollten die betroffenen Eltern auf sich und ihre eigenen Bedürfnisse achten. Auch sie brauchen immer wieder Entlastung und Rückzugsmöglichkeiten sowie Gelegenheit, wieder Kraft und Energie zu tanken. Gerade dadurch, dass sie nicht immer alles können und meistern, dass sie sich Hilfe suchen und Schwächen eingestehen, können sie ihren Kindern wertvolle Vorbilder sein. Zudem gilt es, die eigene Befindlichkeit nicht von der des Kindes abhängig zu machen. Es ist in Ordnung – und für den Gesundungsprozess notwendig –, wenn Eltern lernen, dass es ihnen selbst gut gehen darf, auch wenn es ihrem Kind momentan schlecht geht. Keiner Jugendlichen mit einer Essstörung ist dadurch geholfen, dass sie sich schuldig am Leid der Eltern fühlt. Und es ist niemandem damit gedient, wenn Eltern sich völlig verausgaben, selbst krank werden oder wegen Erschöpfung als Ansprechpartner wegfallen. Natürlich ist Empathie ein wertvolles und notwendiges Element gesunder familiärer Beziehungen. Angemessene Empathiefähigkeit zu fördern ist ein wesentliches Element der Elternarbeit. Dazu gehört aber auch das Spiel zwischen Nähe und Abgrenzung, die beide ihre Berechtigung haben. Ebenso wie bei den betroffenen Jugendlichen spielen Schuldgefühle oft auch in deren Familien eine große Rolle. Es ist sinnvoller, daran zu arbeiten, wer von heute an welchen Beitrag zu einer Verbesserung leisten kann, als darüber zu streiten, wer in der Vergangenheit welchen Fehler gemacht hat. Bei intensiven oder überdauernden Schuldgefühlen der Eltern sollte diesen eine psychotherapeutische Begleitung nahe gelegt werden. Inhaltlich gilt es, den Eltern zu vermitteln, dass es nicht primär darum geht, das Gewicht oder das Essverhalten ihres Kindes zu verändern. Das sind notwendige Schritte, die aber nur ein Symptom beheben. Eine dauerhafte Veränderung wird sich dann einstellen, wenn die Jugendliche – und oft genug auch die Eltern – die dem Essverhalten zugrunde liegende Dynamik bearbeiten und zu verändern lernen. Es wird nicht einfach alles wieder gut, wenn die Jugendliche nur richtig isst. Einen besonderen Stellenwert in der Elternarbeit stellt die Reflexion der Rollen und Beziehungen in der Familie dar. Hat jedes Familienmitglied die ihm entsprechende Rolle inne oder gibt es Verwischungen? Häufig ergeben sich Probleme, wenn die Tochter etwa nicht den Platz der Tochter einnimmt, sondern als Partnerersatz oder Geliebte (auch wenn kein physikalischer Missbrauch geschieht)

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in der Familie herhalten muss. Auch wenn sie versucht, die Rolle der Mutter zu übernehmen, führt dies unweigerlich zu Schwierigkeiten. Ideal ist eine familiäre Beziehungsgestaltung, bei der Liebe, gegenseitiger Respekt und eine altersangemessene Balance von Nähe und Distanz ebenso eine Rolle spielen wie Offenheit und Ehrlichkeit. Besonders zu vermeiden gilt es Verwicklungen und Verstrickungen, bei denen sich ungesunde Beziehungsmuster zwischen den einzelnen Familienmitgliedern entwickeln. Auch doppelte Botschaften, die beispielsweise gleichzeitig Ablehnung und Zuneigung signalisieren, sind zu vermeiden. Hilfreich ist, wenn gelernt wird, direkt miteinander statt übereinander zu sprechen. Zu einer klaren Rollenverteilung gehört auch, dass Eltern ihre Autorität angemessen wahrnehmen. Die Eltern haben die Führung der Familie inne und müssen für ihre Kinder Entscheidungen treffen. Je klarer sie dabei auftreten, desto einfacher fällt den Kindern die Orientierung. Dabei ist es wichtig, sich nicht stur an rigiden Regeln zu orientieren. Mit dem Hintergrund eines festen Wertesystems sollte flexibel auf die jeweiligen Bedürfnisse aller Beteiligten eingegangen werden können. Hilfreich sind alle Maßnahmen, die zur Verbesserung der familiären Konfliktfähigkeit dienen. Oftmals herrscht in den Familien von Jugendlichen mit Essstörungen ein verstärktes Harmoniebedürfnis. Konflikte werden nicht offen ausgetragen, da diese ja die Harmonie stören würden. Mit der Zeit entwickeln sich daraus dann oft bizarre und für alle schwer zu ertragende Verhaltensmuster. Alle Maßnahmen, die den Eltern helfen, mit krankheitsspezifischen Alltagssituationen (etwa Essensverweigerung, Erbrechen oder übersteigertes Sportverhalten) umzugehen, können die Familie entlasten. Dies bedarf zum einen natürlich der Informationsvermittlung. Manchmal ist es auch notwendig, entsprechende Fähigkeiten, etwa im Rollenspiel, zu trainieren. Die Eltern müssen unter anderem einsehen, dass es kontraproduktiv wäre, ihr Kind zum Essen zu zwingen. Zum einen entstehen daraus oftmals nicht endende familiäre Kämpfe, die nicht nur die Essenssituationen unerträglich machen, zum anderen verstärkt sich beim Kind dadurch der innere Druck. Diesem wird dann durch noch mehr Sport, möglichst unmittelbares Erbrechen nach der Mahlzeit und ähnlichen Symptomen begegnet. Selbst wenn die Eltern es schaffen sollten, dies zu unterbinden, steigt die innere Anspannung der Jugendlichen immer mehr. Diese dann auszuhalten, ist für alle Beteiligten eine Überforderung. Ist ein angemessenes Essverhalten zu Hause trotz Therapie und Beratung nicht umsetzbar, ist die stationäre Behandlung ein notwendiger Schritt (vgl. dazu auch die Anmerkungen zur Ernährung und Essensgestaltung). Essgestörte Jugendliche stecken selbst in einer ambivalenten Situation und strahlen diese Ambivalenz auch aus. Einerseits sind sie stark und kontrolliert. Freiwilliges Hungern ist anstrengend und gelingt nur Menschen mit großer innerer Kraft. Demgegenüber steht eine hohe Bedürftigkeit, wie sie bereits beschrieben wurde. Eltern müssen damit umgehen lernen, dass ihr Kind gleichzeitig stark und schwach ist. Überbehütung oder Überforderung zu vermeiden, ist in dieser Situation nicht einfach. Vor allem wird es die Jugendliche deutlich – und zumindest anfänglich oft unangemessen – zu verstehen geben, wenn sie sich wieder »falsch« behandelt

Essstörungen F50

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fühlt. Hier gilt es, die Eltern dahin zu begleiten, dass sie einen sicheren eigenen Standpunkt finden und diesen in einen angemessenen Umgang mit der Tochter umsetzen. Mit der Pubertät beginnen Jugendliche, ihre eigenen Wege zu entwickeln. Jugendlichen mit Essstörungen fällt dieser Schritt besonders schwer. Die Eltern stecken dann in dem Spagat, weiterhin Sicherheit und Zuwendung vermitteln zu sollen und andererseits Freiräume zu ermöglichen. Essstörungen treten überwiegend in Familien mit engen Familienbanden auf. Es gilt, sie darin zu unterstützen, den Abnabelungsprozess ihres Kindes wohlwollend zu begleiten, auch wenn es schmerzt und eigene Verlustängste einem im Wege stehen. Jetzt ist die Zeit dafür gekommen, die eigenen Kinder schrittweise in die Selbstständigkeit zu entlassen. Das wird bei 13-Jährigen sicher anders zu gestalten sein als bei 17-Jährigen oder noch Älteren. Wichtig ist es, das Autonomiebestreben der Kinder zu unterstützen und deren sich entwickelndes Bedürfnis nach Privatsphäre zu akzeptieren. Sich von den Eltern zu lösen, gehört zu den Entwicklungsaufgaben dieses Lebensalters. Die Loslösung an sich wird stattfinden, unabhängig davon, wie die Eltern sich dazu stellen und unabhängig davon, wie gut oder schlecht die familiären Beziehungen derzeit sind oder in der Vergangenheit waren. Auf die Art der Loslösung kann jedoch wesentlich Einfluss genommen werden. Wenn die Ablösung von Eltern wie vom Kind gut bewältigt wird, entwickelt sich auf dieser Grundlage ein neues erwachsenes Miteinander. Wie für die Erzieher ist es auch für betroffene Eltern notwendig, ein lebensbedrohliches Untergewicht zu erkennen. Diesbezüglich verweise ich auf das bereits zu diesem Thema Gesagte. Als weiterführende Literatur kann ich »Essstörungen (Fortschritte der Psychotherapie)« von Corinna Jacobi, Thomas Paul und Andreas Thiel empfehlen.

Literatur American Psychiatric Association (APA) (2000). Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders. American Journal of Psychiatry, 157 (1), 1–39. Dannigkeit, N. (2004). Wie wirksam ist die Prävention von Essstörungen langfristig? Entwicklung und Evaluation eines Trainingsprogramms an Schulen. Universität Bielefeld, Fachbereich Psychologie: Unveröffentlichte Dissertation. Fairburn, C. G., Bronwell, K. D. (Hrsg.) (2001). Eating disorders and obesity. A comprehensive handbook. New York u. London: The Guilford Press. Gastpar, M., Remschmidt, H., Senf, W. (Hrsg.) (2000). Essstörungen: Neue Erkenntnisse und Forschungsperspektiven. Sternenfels: Verlag Wissenschaft & Praxis. Hay, P. J., Bacatchuk, J. (2001). Psychotherapy for bulimia nervosa and binging (Cochrane Review). The Cochrane Library, 1. Herzog, W., Munz, D., Kächele, H. (Hrsg.) (2003). Essstörungen – Therapieführer und psychodynamische Behandlungskonzepte. Stuttgart: Schattauer.

320

Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

Hoffmann, H. (1854/1988). Der Struwwelpeter. Frankfurt a. M.: Insel Verlag. Hornbacher, M. (2001). Alice im Hungerland. Leben mit Bulimie und Magersucht. Berlin: Ullstein TB. Jacobi, C., Paul, T., Thiel, A. (2004). Essstörungen. Fortschritte der Psychotherapie. Bd. 24. Göttingen: Hogrefe. Janssen, P. L., Senf, W., Meermann, R. (1997). Klinik der Essstörungen: Magersucht und Bulimie. Stuttgart: Fischer. Koppenhöfer, E. (2004). Kleine Schule des Genießens. München: Dustri. Mitchell, J., Peterson, C., Myers, T., Wonderlich, S. (2001). Combining pharmacotherapy and psychotherapy in the treatment of patients with eating disorders. Psychiatric Clinics of North America, 24, 315–323. Reich, G., Cierpka, M. (1997). Psychotherapie bei Essstörungen. Stuttgart: Thieme. Russel, G., Szmukler, G., Dare, C., Eisler, I. (1987). An evaluation of family therapy in anorexia nervosa and bulimia nervosa. Archives of General Psychiatry, 44, 1047–1056. Schuster, G. (2002). Verflixte Schönheit – Tipps für schlaue Mädchen. München: Kösel. Seyfahrt, K. (2000). SuperSchlank!? Zwischen Traumfigur und Essstörungen. München: Kösel. Sipos, V., Schweiger, U. (2003). Psychologische Therapie von Essstörungen. Lengerich: Pabst.

17

Persönlichkeitsstörungen F60

Persönlichkeitsstörungen beziehen sich nicht auf einzelne Verhaltensweisen oder Symptome, sondern dauerhafte Eigenschaften einer Person. Sie qwerden in der ICD-10 in die folgenden acht Typen unterteilt: paranoide, schizoide, dissoziale, emotional instabile, histrionische, zwanghafte, ängstliche und abhängige Persönlichkeitsstörung. Bei Jugendlichen tritt jedoch nur die emotional instabile Persönlichkeitsstörung – vor allem in ihrer Ausprägung als BorderlinePersönlichkeitsstörung – so häufig auf, dass sie hier ausführlicher beschrieben wird. Auf die anderen Typen wird jeweils nur kurz eingegangen. Die histrionische und ängstlich vermeidende Persönlichkeitsstörung treten bei Jugendlichen selten auf, die restlichen kaum. Eine dissoziale Persönlichkeitsstörung wird bei delinquenten Jugendlichen teilweise zu schnell angenommen, obwohl die diagnostischen Richtlinien meist nicht alle erfüllt sind. Extreme Ausprägungen der Störungen des Sozialverhaltens, die sich später zu einer dissozialen Persönlichkeitsstörung entwickeln, sind dagegen vergleichsweise häufig. Die einzelnen Typen sind nicht als klar voneinander abgegrenzt zu betrachten. Es gibt Überschneidungen, und ein Jugendlicher kann auch die Kriterien für zwei oder mehr Persönlichkeitsstörungen erfüllen. Die einzelnen Störungen lassen sich nach ihrer Erscheinungsform in drei Cluster unterteilen: Tabelle 36: Cluster von Persönlichkeitsstörungen

A sonderbar, exzentrisch/ zurückgezogen, unauffällig paranoide und schizoide Persönlichkeitsstörung Stabilität der Diagnose nach zwei Jahren: circa 10 %

B dramatisch, emotional, auffällig dissoziale, histrionische und emotional instabile Persönlichkeitsstörung Stabilität der Diagnose nach zwei Jahren: circa 50 %

C ängstlich, vermeidend/ zurückgezogen, unauffällig ängstliche, abhängige und zwanghafte Persönlichkeitsstörung Stabilität der Diagnose nach zwei Jahren: circa 30 %

Tabelle 36 zeigt deutlich, dass die Diagnose im Jugendalter nicht so stabil ist wie von Erwachsenen bekannt. Die Jugendlichen, bei denen die Diagnose geändert wurde, zeigten nach zwei Jahren zum größten Teil die Symptome einer anderen Persönlichkeitsstörung oder einer weiteren schwerwiegenden Störung, etwa einer Psychose oder Depression.

322

17.1

Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

Statistik

Fast alle Studien zu Persönlichkeitsstörungen beziehen sich auf Erwachsene und selbst da zeigen die Ergebnisse aufgrund unterschiedlicher Kriterien kein einheitliches Bild. Daher folgt hier nur eine kurze Darstellung einiger weniger Punkte. Es wird davon ausgegangen, dass 3–8 % der erwachsenen Bevölkerung die Kriterien einer Persönlichkeitsstörung erfüllen. In Erwachsenen-Psychiatrien steigt diese Zahl auf circa 40–50 %, in der Forensik auf circa 70–90 %. Persönlichkeitsstörungen gehören also bei Erwachsenen zu den häufigsten Ursachen für die stationär-psychiatrische Behandlung. Die große Mehrheit der Erwachsenen, die auf richterliche Anordnung zur Vermeidung weiterer Straftaten geschlossen psychiatrisch untergebracht sind, leidet unter einer Persönlichkeitsstörung, überwiegend dissozialer Ausprägung. Dies heißt jedoch nicht, dass die meisten Menschen mit Persönlichkeitsstörungen kriminell oder gefährlich wären. Für Jugendliche liegen die Zahlen wohl deutlich unter denen für Erwachsene. Die BorderlinePersönlichkeitsstörung scheint bei Jugendlichen am häufigsten vorzukommen, während eine dissoziale oder paranoide Persönlichkeitsstörung nur ganz selten auftaucht. Die Prognose ist für histrionische, zwanghafte, abhängige und ängstliche Persönlichkeitsstörung relativ gut. Die Borderline- und narzisstische Persönlichkeitsstörung können zunehmend besser behandelt werden. Für die schizoide, paranoide und dissoziale Persönlichkeitsstörung ist die Prognose derzeit noch eher ungünstig.

17.2

Ursachen und Risikofaktoren

Genetik, minimale Hirnschädigungen, neurophysiologische Veränderungen und die Lebensgeschichte scheinen in unterschiedlichem Ausmaß ursächlich für die Entstehung von Persönlichkeitsstörungen zu sein. Die Störungen des Cluster A scheinen am stärksten genetisch mitbedingt zu sein und im Zusammenhang mit psychotischen Störungen zu stehen. Im Cluster B spielt Genetik auch eine Rolle, während lebensgeschichtlichen Faktoren eine zusätzliche hohe Bedeutung zukommt. Heimaufenthalte, Trennungs- und Verlusterlebnisse, unvollständige Familien, familiäre Gewalt, eine kühle Familienatmosphäre, Misshandlung, Missbrauch und psychisch gestörte Eltern erhöhen bei Frauen vor allem das Risiko auf eine Borderline-Persönlichkeitsstörung und bei Männern das für eine dissoziale Persönlichkeitsstörung. Für das Cluster C liegen zu wenige zuverlässige Studien vor. Die wichtigsten Resilienzfaktoren sind elterliche Zuwendung, elterliche Fürsorglichkeit, elterliche Verlässlichkeit, flexibles Eingehen auf die kindlichen Bedürfnisse und Ermutigung zur Autonomie.

Persönlichkeitsstörungen F60

17.3

323

Komorbidität

Persönlichkeitsstörungen treten oft gemeinsam auf oder es zeigt sich ein vermischtes Symptombild. Die Kombination mit anderen Störungen ist häufig. Vor allem Traumafolgestörungen, Bindungsunsicherheiten, psychotische Störungen, affektive Störungen und Sucht treten oft begleitend auf.

17.4

Symptome

Bei Persönlichkeitsstörungen sind einzelne Persönlichkeitseigenschaften so stark ausgeprägt, dass sie den üblichen Alltagsvollzug behindern. Betroffene wenden daher ein eingeschränktes Repertoire von Verhaltensweisen auf alle möglichen Situationen an und sind wenig in der Lage, diese Denk-, Fühl-, Wahrnehmungsund Verhaltensmuster den Erfordernissen der Situation anzupassen. Dadurch geraten sie immer wieder mit ihren Mitmenschen in Konflikt, ohne wirklich nachvollziehen zu können warum. Eine normale Beziehungsgestaltung ist ihnen kaum möglich, worunter die meisten leiden. Zudem ist teilweise bereits das Erledigen von Alltagsaufgaben schwierig, da die ihnen zur Verfügung stehenden Muster nicht auf alle Situationen passen. Anders als bei den meisten anderen Störungen haben die Betroffenen nicht den Eindruck, dass irgendetwas mit ihnen nicht stimmt. Vielmehr erleben sie die Umwelt und andere Menschen als schwierig, ungerecht und kaum auszuhalten. Die von der Umwelt als problematisch gesehenen Muster Tabelle 37: Allgemeine Charakteristika von Persönlichkeitsstörungen

Leitsymptome betrifft mehrere Bereiche, vor allem Gefühle, Wahrnehmung, Denken, Impulskontrolle betrifft lange Zeiträume

mögliche Ausformungen ständig wechselnde heftige Gefühle

sozialer Rückzug

betrifft viele unterschiedli- häufiger Streit mit Mitche Kontexte und Situatio- menschen nen generelle Schwierigkeiten Unfähigkeit, sich veränin der Beziehungsgestaldernden Gegebenheiten tung anzupassen Einschränkungen in der Suchen und Herbeiführen schulischen und beruflivon Streit und aggressiven chen Leistungsfähigkeit Auseinandersetzungen verursacht Leid beim Unverbesserlichkeit und Betroffenen und/oder des- Schwierigkeit, eigene Fehsen Umfeld ler zu sehen

Schwierigkeiten, Gefühle bei sich und anderen zu erkennen und zu deuten starke Aufmerksamkeitssuche manipulative Verhaltensweisen wenige oder ständig wechselnde Freunde werden von Dritten eher als bösartig erlebt denn als hilfsbedürftig oder gestört soziale Isolation

324

Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

zeigen sich über einen längeren Zeitraum und über viele unterschiedliche Situationen hinweg. Sie scheinen oft unabänderlich wiederzukehren und typisch für den betroffenen Jugendlichen zu sein. Tabelle 37 zeigt die Leitsymptome und mögliche Ausprägungen von Persönlichkeitsstörungen. Persönlichkeitsstörungen zeigen sich gewöhnlich bereits in der frühen Kindheit, äußern sich aber im vollen Maße erst in der späten Jugend oder dem frühen Erwachsenenalter. Im mittleren bis hohen Erwachsenenalter verringert sich die Symptomatik häufig. Es wird zudem postuliert, dass von einer Störung der Persönlichkeit erst gesprochen werden kann, wenn sich eine feste Persönlichkeit herausgebildet hat. Die Diagnose wird daher meist erst im Erwachsenenalter vergeben. Dennoch erfüllen teilweise bereits 11-Jährige alle Kriterien einer Persönlichkeitsstörung bis auf das Alter. Daher werden häufig die Formulierungen »Persönlichkeitsentwicklungsstörung« oder »Verdacht auf sich entwickelnde Persönlichkeitsstörung« verwendet. Diese Begriffe werden auch deshalb verwendet, weil vielfach davon ausgegangen wird, dass sich Persönlichkeitsstörungen nicht erfolgreich behandeln lassen, sodass keinem jungen Menschen eine entsprechende Prognose gegeben werden möchte. Neuere Untersuchungen versprechen jedoch eine Erfolgsquote von etwa 80 %, wenn – und nur dann – Jugendliche über mehrere Jahre einen angemessenen pädagogischen und therapeutischen Rahmen erhalten. Veränderungen gehen dabei sehr langsam vonstatten und erfordern ein hohes Maß an Ausdauer und Geduld bei allen Beteiligten.

17.5

Intervention bei Persönlichkeitsstörungen allgemein

Persönlichkeitsstörungen können als Versuch der Betroffenen verstanden werden, sich bei einer gestörten Persönlichkeitsentwicklung eine künstliche Sicherheit zu schaffen. Die Betroffenen scheinen Umwelteinflüssen gegenüber zu offen oder zu verschlossen zu sein und versuchen dies (unbewusst und unwillkürlich) durch eine Pseudopersönlichkeit auszugleichen, die verschlossener oder offener ist. Da nur die Pseudopersönlichkeit in Kontakt mit der Außenwelt ist und diese relativ starr nach Schemata handelt und reagiert, finden fortan notwendige Lern- und Anpassungsprozesse nur noch eingeschränkt statt, sodass die Symptomatik sich weiter entwickelt. Die betroffenen Jugendlichen leiden unmittelbar meist weniger unter einer Persönlichkeitsstörung als ihre Umgebung. Sie werden vom Gegenüber eher als manipulativ, schwierig oder gar bösartig erlebt denn als hilfsbedürftige Menschen, die an einer Störung leiden. Daher wird meist versucht, durch Regulation, Ermahnung, Disziplinierung und Strafe eine Veränderung herbeizuführen anstatt mit Verständnis, Unterstützung, Fürsorge und Behandlung. Dadurch entsteht ein Teufelskreis, da die Jugendlichen sich nun ungerecht behandelt und als nicht gesehen erleben, was die Symptomatik verstärkt. Diese Dynamik halten professionelle wie private Bezugspersonen meist nicht lange aus. Irgendwann wird die Jugendliche verurteilt, als unertragbar empfunden und verstoßen.

Persönlichkeitsstörungen F60

325

17.5.1 Beziehung Um dieser Dynamik nicht zu verfallen, bedarf es einer besonders sorgfältigen Beziehungsgestaltung. Die wahre Person im Inneren der betroffenen Jugendlichen zu erreichen, ist selten ohne ein wertschätzendes, authentisches, persönliches und über einen langen Zeitraum aufrechtzuerhaltendes Beziehungsangebot möglich. Genau dieses können betroffene Jugendliche aber weder glauben noch aushalten. Sie werden es immer wieder infrage stellen und torpedieren. Es gilt also, der Jugendlichen einerseits ernsthaft Beziehung anzubieten und andererseits, sie vor einer zu überwältigenden Beziehungserfahrung zu schützen. Genauso gilt es, sich selbst davor zu schützen, in eine der vielen Beziehungsfallen zu tappen, die bei Persönlichkeitsstörungen eine Rolle spielen. Die Beziehungsgestaltung mit persönlichkeitsgestörten Jugendlichen muss also immer eine professionelle sein. Es gilt mit den störungsspezifischen Kommunikations- und Interaktionsmustern pädagogisch-therapeutisch umzugehen und nicht aus persönlicher Betroffenheit heraus zu handeln. Bleibt der Pädagoge aber nur in seiner professionellen Rolle, ohne sich persönlich einzubringen, wird er die Jugendliche nicht erreichen. Die Balance zwischen Nähe und Distanz bzw. Rolle und Person gilt es immer wieder neu zu finden und zu halten. So stellt jede Interaktion zwischen Erzieher und Jugendlicher ein pädagogisch-therapeutisches Arbeitsfeld dar, in dem sich die Symptomatik der Jugendlichen unmittelbar zeigt und ihr begegnet werden kann. Zum einen hilft es, um die spezifischen Beziehungsmuster zu wissen, sodass ihnen verständnisvoll begegnet werden kann, zum anderen ist es immer wieder sinnvoll, in einen Prozess der Metakommunikation zu gehen. Statt auf einen Vorwurf der Jugendlichen mit Selbstverteidigung zu reagieren, kann man sie etwa darauf hinweisen, dass sie gerade eines ihrer destruktiven Muster gebraucht und welche Erwartungen sie daran knüpft. Metakommunikation erlaubt dem Mitarbeiter wie der Jugendlichen, aus einem destruktiven Interaktionsmuster auszusteigen und in ein lösungsorientierteres Miteinander überzugehen. Trotz alledem wird die Jugendliche die Beziehung immer wieder infrage stellen. Diesbezüglich sind eine gute Beobachtungsgabe und das Hinterfragen der Interpretationen des Wahrgenommenen wichtig. Es gilt zu erkennen, wann eine Jugendliche die Beziehung aus einer echten Not heraus infrage stellt, wo sie diese manipuliert und wo sie manipuliert, um einer echten Not zu entkommen. Je nachdem kann dann ganz unterschiedlich interveniert werden.

17.5.2 Ziele vereinbaren Das Hinterfragen und Verändern von Interaktionsmustern sollte mit der Jugendlichen als explizites Ziel vereinbart werden, auf das sich immer wieder zurückgreifen lässt. Überhaupt ist es sinnvoll, sich mit der Jugendlichen auf zentrale Ziele zu einigen, die verfolgt werden sollen. Dies hilft, zwischen Kern- und Folgeproblemen zu unterscheiden und immer wieder auf das Wesentliche zurückzukommen. Im Kon-

326

Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

text von Persönlichkeitsstörungen ist die Verlockung, sich beständig um aktuell drängende Probleme zu kümmern und so nie auf die eigentlichen Themen zu kommen, enorm groß. Zudem erspart das Festlegen von Zielen manche Auseinandersetzung über unterschiedliche Wertvorstellungen. Im Zweifelsfall kann ein Verhalten einfach daraufhin überprüft werden, ob es dem vereinbarten Ziel dienlich ist oder nicht. Außerdem wird die Jugendliche immer wieder die guten Absichten des Erziehers in Abrede stellen und ihm alle möglichen negativen Motivationen vorwerfen. Auch in diesem Fall ist es hilfreich, auf die Ziele der Jugendlichen verweisen zu können, um die es ja viel mehr geht als um die Ziele des Mitarbeiters. Dessen ungeachtet sollten die Erzieher in dieser Arbeit die eigenen Ziele immer wieder überprüfen, um sich zum einen nicht zu verstricken und zum anderen, um der Jugendlichen im Bedarfsfall eine angemessene Antwort geben zu können.

17.5.3 Gefühle Betroffene Jugendliche haben meist Schwierigkeiten, Gefühle bei sich und anderen zu bemerken, zu unterscheiden und sie zu bewältigen. Teilweise können sie Gefühle kaum oder gar nicht spüren und bei anderen Persönlichkeitsstörungen werden sie von Gefühlen regelrecht überschwemmt. Gefühle werden von ihnen zunächst generell als negativ empfunden, da sie mit Erregung, Unruhe, Unsicherheit und Druck verbunden sind. Über die Zeit sollen sie lernen, Gefühlen in ihrer gesamten Bandbreite zugänglich zu sein, sie weder unterdrücken noch künstlich aufbauschen zu müssen. Einen besonderen Stellenwert nimmt dabei der Umgang mit Aggressionen ein. Aggressive Impulse werden häufig entweder generell als gerechtfertigt erlebt und unmittelbar ausgelebt oder generell als verboten betrachtet und entsprechend unterdrückt. Unterscheiden zu lernen, unter welchen Bedingungen welchen aggressiven Impulsen auf welche Art nachgegangen werden kann, stellt für die betroffenen Jugendlichen eine echte Herausforderung dar (mehr zum Thema Gefühle im Kapitel 8 und zum Umgang mit Aggressionen in Kapitel 20).

17.5.4 Umgang mit Reizen Jugendliche mit Persönlichkeitsstörungen können oft nur schwer abschätzen, welche Art und welches Ausmaß der Stimulation für sie angemessen sind. Einige ziehen sich völlig zurück und versuchen, alles zu vermeiden, mit dem sie sich auseinandersetzen müssten, andere hingegen suchen beständig nach dem nächsten Kick, der sie spüren lässt, dass sie leben. Andere wechseln zwischen den beiden Extremen. Es besteht die Gefahr, die Ruhigen – weil sie so schön unproblematisch sind – in Ruhe zu lassen, die Lebhaften dagegen stark einzugrenzen. Aber beide Verhaltensweisen sind symptomatischer Ausdruck der Schwierigkeit, sich und der Welt sicher zu begegnen. Es geht darum, mit den Jugendlichen Wege zu entwickeln, wie sie sich einerseits schützen können und andererseits ihr Bedürfnis nach Extremen ausleben

Persönlichkeitsstörungen F60

327

können. Für beides gibt es angemessene Formen, auch wenn diese nicht immer gleich auf der Hand liegen. Gerade bezüglich der Stimulationssuche muss der Erzieher zudem seine eigenen Einschätzungen hinterfragen. Viele hyperlebendige Verhaltensweisen sind an sich nichts Schlimmes, außer dass sie bestimmte Konventionen sprengen. Natürlich müssen betroffene Jugendliche lernen, sich mit der Zeit in konventionellen Rahmen sicher zu bewegen. Bis sie aber so weit sind, brauchen sie noch die eine oder andere Spielwiese. Spannende Aktivitäten, die im sicheren Rahmen ablaufen, aber dennoch den ersehnten Kick bringen, gilt es in den Alltag zu integrieren. Einige Sportarten, ungewöhnliche Hobbys und erlebnispädagogische Maßnahmen bieten sich hier an. Die Angemessenheit der selbst gewählten Stimuli gilt es zu überprüfen und gegebenenfalls einzuschreiten. Spätestens da, wo Jugendliche sich, andere, die öffentliche Ordnung oder die guten Sitten gefährden, gilt es einzuschreiten, ebenso da, wo das gemeinsame Zusammenleben über Gebühr beansprucht würde. Werden negative Stimuli gesucht, etwa sich durch heftigen Streit oder Schmerzen selbst zu spüren oder durch Rauschmittel abzuschalten, gilt es die Motivationen und Wirkmechanismen dahinter mit den Jugendlichen zu erarbeiten, sodass sie angemessenere Alternativen entwickeln können.

17.5.5 Rahmensetzung Jugendliche mit Persönlichkeitsstörung haben meist keine angemessene innere Struktur, die genügend Halt und Sicherheit vermittelt. Sie setzen sich dann häufig entweder sehr rigide eigene Grenzen oder zeigen völlig ausuferndes Verhalten. Um dieser Tendenz zu begegnen, braucht es eine klare und verlässliche Rahmensetzung durch die Pädagogen. Die Rahmen müssen je nach Störungsbild, den individuellen Bedürfnissen der Jugendlichen wie der Mitarbeiter und den institutionellen Gegebenheiten anders abgesteckt werden. Allen Rahmensetzungen gemeinsam ist aber, dass sie ein sicheres Terrain abstecken sollten, innerhalb dessen die Jugendlichen sich frei bewegen können. Sie sollen sogar aufgefordert werden, den vollen Rahmen auszunutzen und zu erkunden. Andererseits sollte die Einhaltung der Rahmenbedingungen strikt eingefordert werden. Nur so kann die notwendige Sicherheit für alle Beteiligten gewährleistet werden. Der Rahmen sollte dabei so gesteckt sein, dass er ausgetestet und überschritten werden kann, ohne dass sofort Schlimmes passiert. Es gehört zu den Entwicklungsaufgaben von Jugendlichen, ihre Begrenzungen zu prüfen, zu überschreiten und zu erweitern. Daran ändert auch die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung nichts. Jugendliche mit einer Persönlichkeitsstörung folgen oft rigiden, festgefahrenen Denk- und Wahrnehmungsschemata. Meistens bilden diese die Realität nur sehr bedingt ab und führen so zu mancherlei Schwierigkeiten. Die gezielte Veränderung von Denkmustern ist zwar ein primär psychotherapeutisches Feld, dennoch lässt sich auch im pädagogischen Rahmen an diesem Thema arbeiten. Möglichkeiten dafür sind im Kapitel 8 unter kognitive Umstrukturierung ausführlicher beschrieben.

328

Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

Des Weiteren sind alle Maßnahmen zur Stärkung von Selbstwert, sozialer Kompetenz, Selbstwirksamkeitserleben, Problemlösefähigkeiten, Stressbewältigung, emotionaler Kompetenz, Frustrationstoleranz, Kommunikationsfähigkeiten, Erkennen und Befriedigen eigener Bedürfnisse, sozialer Integration, Selbstkontrolle und Selbstwirksamkeitserleben (s. Kapitel 8) zu empfehlen. Sucht, selbstverletzendes Verhalten und Suizidalität sind drei Arbeitsfelder, die in der Arbeit mit den betroffenen Jugendlichen besonders häufig vorkommen. Zum Umgang damit verweise ich auf die entsprechenden Kapitel dieses Buchs (s. Kapitel 11, 22 und 23).

17.5.6 Team Wo Jugendliche mit Persönlichkeitsstörungen betreut werden, dauert es meist nicht lange, bis es zu Differenzen im Team kommt. Dies hat mehrere Ursachen. Zum einen sind die Jugendlichen oft selbst in Widersprüchlichkeiten gefangen, die sie auch nach außen spiegeln. Durch die ständig wechselnden Impulse und Präferenzen erleben sich die Jugendlichen selbst – und die Außenwelt die Jugendlichen – immer wieder neu und anders. So bekommen unterschiedliche Mitarbeiter ein jeweils unterschiedliches Bild des Jugendlichen, an dem sie sich orientieren und das sie auch gegen die Kollegen verteidigen. Es gilt dann, die unterschiedlichen Wahrnehmungen und Einschätzungen gegenseitig zu akzeptieren und als einen gemeinsamen Pool zu nutzen. Zudem ist es ein Symptom vieler Persönlichkeitsstörungen, dass andere Menschen manipuliert und gegeneinander ausgespielt werden. Es ist daher notwendig, im Team einen beständigen gegenseitigen Informations- und Wahrnehmungsabgleich herzustellen. Ebenso sollten sich alle Beteiligten bewusst sein, dass sie zum einen oder anderen Zeitpunkt als Team wie als Einzelne Dynamiken der betreuten Jugendlichen unbewusst aufgreifen und ausagieren werden. Ist dies allerseits als Schwierigkeit anerkannt, kann im Team offen besprochen werden, wenn sich eine entsprechende Dynamik entwickelt. Es ist gut, wenn alle Teammitglieder von Anfang an wissen, dass es in der gemeinsamen Betreuung mit hoher Wahrscheinlichkeit zu starken Teamkonflikten kommen wird und diese nicht gänzlich überraschend auftauchen. Ein guter Teil der Teamkonflikte ist in der Arbeit mit diesen Jugendlichen auf die gerade besprochene Dynamik zurückzuführen. Dieselbe Dynamik spielt sich übrigens auch zwischen Institutionen, Hierarchieebenen, in den Familien der Jugendlichen und in der Interaktion zwischen den Familien und Institutionen ab. Entsprechend intensiv sollte daher die Abstimmung mit allen Beteiligten geschehen, die zudem alle über diese Dynamiken aufgeklärt werden sollten.

17.5.7 Psychotherapie Ohne eine langfristig angesetzte Psychotherapie verändert sich bei betroffenen Jugendlichen selten etwas nachhaltig. Ein besonderes Problem dabei ist, dass sie

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sich meist selbst nicht als behandlungsbedürftig ansehen und eine geringe Therapiemotivation mitbringen. Mit wiederholten Behandlungsabbrüchen ist daher zu rechnen. Bewährt haben sich sowohl die kognitive Verhaltenstherapie als auch Psychoanalyse und systemische Ansätze. Eine ambulante Psychotherapie ist dabei nicht immer ausreichend. Greifen andere Maßnahmen nicht, sollte die stationäre Behandlung in einer Kinder- und Jugendpsychiatrie möglich sein. Da die Wartezeiten oft lange sind, ist hier eine rechtzeitige Anbahnung sinnvoll. Bei akuten Krisen mit Selbst- oder Fremdgefährdung sollte auf jeden Fall eine Psychiatrie aufgesucht werden. In diesen Fällen ist dann eine sofortige Notaufnahme möglich.

17.5.8 Medikation Meist ist eine Kombination von lang dauernder Psychotherapie und Medikation erforderlich. Je nach Ausprägung der Symptomatik kommen dafür selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, Carbamazepin, niederpotente und atypische Antipsychotika, Antidepressiva, Mao-Hemmer, Lithium und Valporat infrage. Die entsprechende Indikation sollte immer von einem Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie gestellt werden.

17.6

Kurzcharakteristik einzelner Persönlichkeitsstörungen

17.6.1 Paranoide Persönlichkeitsstörung F60.0 Leitsatz: »Alle Menschen sind potenzielle Feinde.« Tabelle 38: Mögliche Symptome der paranoiden Persönlichkeitsstörung

extreme Empfindlichkeit gegenüber Misserfolg und Abweisung Misstrauen verächtlich gegenüber anderen voller Verschwörungstheorien

nachtragend, Beleidigungen, Verletzungen, Missachtung wird nicht vergeben Beharren auf das eigene Recht Überheblichkeit

negative Unterstellungen, selbst Freundlichkeit wird negativ gedeutet/verdreht streitbar

beständige Angst, etwas könnte gegen einen verwendet werden

stellt sexuelle Treue von Partner(in) beständig infrage

Selbstbezogenheit

Diese Störung taucht im Jugendalter so gut wie nie auf. Sie kann schnell in eine wahnhafte Störung oder Schizophrenie umschlagen.

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

Intervention: – versuchen, eine vertrauensvolle Beziehung aufzubauen; – Psychoedukation; – Fehlinterpretationen ansprechen und auflösen; – Kontaktversuche zu möglichen Vertrauenspersonen anleiten.

17.6.2 Schizoide Persönlichkeitsstörung F60.1 Leitsatz: »Der Starke ist am mächtigsten allein.« Tabelle 39: Mögliche Symptome der schizoiden Persönlichkeitsstörung

keine Beziehungen gewünscht, Einzelgänger Gleichgültigkeit gegenüber Lob oder Kritik introvertiert Normen und Konventionen gegenüber gleichgültig

wirkt kalt und unnahbar, wenig Gefühle und Gefühlsausdruck kaum bis kein Interesse an sexuellen Aktivitäten ausgeprägte Fantasiewelt

eingeschränkte Fähigkeit, Freude zu empfinden verbringt Zeit lieber allein als in Gruppe Kopfmensch

Intervention: – Beziehungsaufbau, – erlebnisorientierte Aktivitäten, – kreatives Tun, – körperbezogene Aktivitäten, – Umgang mit Gefühlen, – Einbindung in die Gruppe, – Konfrontation mit positiven Gruppensituationen.

17.6.3 Dissoziale Persönlichkeitsstörung F60.2 Leitsatz: »Jeder muss schauen, wo er bleibt.« Diese Störung ist bei Jugendlichen sehr selten, Kriterium sind nicht nur die Verhaltensweisen, sondern das innere Erleben. Nicht alle dissozialen Persönlichkeiten sind kriminell und nicht alle Kriminelle sind dissozial gestört. Störungen des Sozialverhaltens gehen später öfters in eine dissoziale Persönlichkeitsstörung über. Die Kombination mit Sucht ist häufig.

Persönlichkeitsstörungen F60

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Tabelle 40: Mögliche Symptome der dissozialen Persönlichkeitsstörung

Herzlosigkeit, kein Mitgefühl beständiges und dauerhaftes Missachten der Grenzen und Rechte anderer geringe Frustrationstoleranz reduziertes Schuldbewusstsein Schuldzuweisung an andere Vandalismus

Gleichgültigkeit gegenüber Gefühlen anderer Nichtbeachten von Normen, Regeln und Gesetzen

Verantwortungslosigkeit

hohe Aggressivität

hohe Gewaltbereitschaft

rationale Erklärungen für Regelübertretungen wechselnde Sexualpartner

Unfähigkeit, aus negativen Konsequenzen zu lernen Schulden

Delinquenz

(körperliche) Grausamkeit

kann Beziehungen nicht aufrechterhalten

Intervention: Der pädagogische Umgang entspricht größtenteils dem bei Störungen des Sozialverhaltens. Allerdings lernen Jugendliche mit einer dissozialen Persönlichkeitsstörung kaum aus negativen Konsequenzen des eigenen Handelns. Andere pädagogische Mittel müssen daher verstärkt wahrgenommen werden.

17.6.4 Histrionische Persönlichkeitsstörung F60.4 Leitsatz: »Alle müssen mich bewundern.« Tabelle 41: Mögliche Symptome der histrionischen Persönlichkeitsstörung

Dramatisieren, beständige Selbstdarstellung Übertreiben von Gefühlsäußerungen

beständiges Verlangen nach Bewunderung schnell wechselnde, oberflächliche Gefühle

ständiges Suchen nach Aufregendem, Ungewöhnlichem wenig rücksichtsvoll, manipulierend

unangemessen verführerisches Auftreten

Genusssucht

hohe Beeinflussbarkeit durch Personen oder Ereignisse schnell frustrierbar

theatralisches, übertriebenes Gehabe beständig im Mittelpunkt stehen wollen, egozentrisch ständig damit beschäftigt, möglichst attraktiv auszusehen hohe Kränkbarkeit

sprunghaft

»Histrione« ist die Bezeichnung für die Schauspielermaske der griechischen Antike. Die Persönlichkeitsstörung wurde früher als »hysterische Persönlichkeitsstörung« bezeichnet und tritt häufig im Verbund mit affektiven Störungen sowie dissozialer und Borderline-Persönlichkeitsstörung auf. Intervention: – Selbstwertsteigerung, – Umgang mit Gefühlen,

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– – – – – –

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Arbeit mit positiver Verstärkung, konfrontative Vorgehensweisen, eigene Bedürfnisse selbstständig befriedigen lernen, soziale Kompetenzen, Selbstwahrnehmung. Der Helfer muss sich vor Manipulationen schützen, auch hinsichtlich sexueller Kontakte oder der Beschuldigung, diese gehabt zu haben.

17.6.5 Zwanghafte Persönlichkeitsstörung F60.5 Leitsatz: »Es muss!« Tabelle 42: Mögliche Symptome einer zwanghaften Persönlichkeitsstörung

beständiger Zweifel Regeln, Ordnungen und Ähnliches werden sehr ernst genommen Skrupelhaftigkeit Rigidität, Eigensinn wollen, dass andere ihre eigenen Regeln befolgen Gefühlsleben rational bestimmt

übermäßige Vorsicht Arbeiten mit Listen, Detailverliebtheit

extremer Perfektionismus über die Maßen leistungsbezogen

Kleben an Konventionen hohes Kontrollbedürfnis wollen, dass alles immer gleich abläuft halten Unordnung kaum aus

extreme Gewissenhaftigkeit Grübelneigung Aufdrängen ungewollter Gedanken und Impulse suchen Bestätigung

Diese Störung wird auch als »anankastische« Persönlichkeitsstörung bezeichnet, was dasselbe bedeutet. Sie ist nicht mit einer Zwangsstörung (s. Kapitel 17) zu verwechseln, kann aber gemeinsam mit dieser auftreten. Intervention: – soziales Kompetenztraining, – Umgang mit Gefühlen, – Entwicklung flexiblerer Denkmuster, – gestufte Konfrontation mit Unordnung, Regelbrüchen, Veränderungen.

17.6.6 Ängstlich vermeidende Persönlichkeitsstörung F60.6 Leitsatz: »Die Welt ist voller Gefahren.« Diese Störung geht häufig mit Depression sowie abhängiger und schizoider Persönlichkeitsstörung einher.

Persönlichkeitsstörungen F60

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Tabelle 43: Mögliche Symptome einer ängstlich vermeidenden Persönlichkeitsstörung

Ängstlichkeit, Besorgnis extrem geringer Selbstwert Sehnsucht, geliebt zu werden Vermeidung von Aufgaben, die soziale Kontakte beinhalten

Anspannung fühlt sich anderen unterlegen Bedürfnis nach körperlicher Sicherheit

Angst vor Ablehnung Angst vor sozialer Kritik

keine sozialen Kontakte, wenn unklar ist, ob man gemocht wird Vermeidung aller potenziell Vermeidung alles Unbegefährlichen Situationen kannten

Intervention: – Aufbau einer tragenden vertrauensvollen Beziehung, – Selbstsicherheitstraining, – soziales Kompetenztraining, – stufenweise Konfrontation mit Neuem und als gefährlich Erachtetem, – Entspannungstechniken. – Vieles aus der Arbeit mit anderen Angststörungen (s. Kapitel 14) kann übernommen werden. 17.6.7 Abhängige Persönlichkeitsstörung F60.7 Leitsatz: »Ich bin allein nicht lebensfähig.« Tabelle 44: Mögliche Symptome der abhängigen Persönlichkeitsstörung

will, dass andere die Entscheidungen für einen treffen Sorge, allein zu sein Schwierigkeiten, eigene Entscheidungen zu treffen Passivität

Unterordnung eigener Bedürfnisse gegenüber denen anderer Furcht, verlassen zu werden beständiges Suchen von Ratschlägen Angst, Alltägliches nicht zu schaffen

mangelnde Äußerung eigener Wünsche und Vorstellungen Glaube, allein nicht zurechtzukommen Überzeugung von der eigenen Inkompetenz Verantwortung wird anderen oder Umständen zugeschrieben

Intervention: – Selbstsicherheitstraining; – soziales Kompetenztraining; – Training von Alltagsfertigkeiten; – Modellvorgabe und gezielte Hilfen, die immer mehr verringert werden; – Abhängigkeit transparent machen; – vermeiden, dass Abhängigkeitsverhältnis zum Erzieher entsteht.

334

17.7

Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

Emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typus F60.3

Die in der Jugendarbeit am häufigsten anzutreffende Persönlichkeitsstörung ist die Borderline-Persönlichkeitsstörung. Sie ist eine von zwei Typen der emotional instabilen Persönlichkeitsstörung. Tabelle 45 zeigt die typischen Merkmale der emotional instabilen Persönlichkeitsstörung. Tabelle 45: Merkmale der emotional instabilen Persönlichkeitsstörung

Tendenz, Impulse ohne Berücksichtigung der Folgen auszuleben eingeschränkte Impulskontrolle und mangelnde Handlungsplanung

sprunghafte, unvorhersehbare Stimmungswechsel oder Launen Suchen von Streit und Konflikten

Neigung zu heftigen Gefühlsausbrüchen Schwierigkeiten, wenn das Ausleben von Impulsen nicht unmittelbar möglich ist

Der impulsive Typ kommt häufiger bei Jungen vor und zeigt überwiegend die ständig wechselnden Gefühle, Schwierigkeiten in der Impulskontrolle und häufig eine erhöhte Aggressivität. Der Borderline-Typ kommt hauptsächlich bei Mädchen vor und ist mannigfaltiger. Tabelle 46: Mögliche Symptome der Borderline-Persönlichkeitsstörung

unklares Selbstbild, Identitätskrisen chronisches Gefühl der Leere

unklare Ziele und inkonsistente Lebensplanung intensive, aber unbeständige Beziehungen

Suizidalität (circa 10 % sterben durch Suizid) Angst vor dem Verlassenwerden und heftige Bemühungen, dies zu vermeiden

braucht beständige Belohnung oder Bestätigung extreme Probleme bei der Nähe-DistanzRegulierung; Suchen extremer Nähe, ohne diese aushalten zu können Depersonalisationserlebnisse Promiskuität Selbstzweifel eingeschränkte Problemlösefähigkeiten Schwierigkeit, zwischen Schwanken zwischen eigenen und fremden Überidealisierung und Gefühlen zu unterscheiden Abwertung Dritter nicht allein sein können stark fordernd mangelnder Selbstwert

eingeschränkte Fähigkeit, Grenzsetzungen zu tolerieren

unklare Vorlieben, Neigungen, sexuelle Ausrichtung selbstschädigendes oder selbstverletzendes Verhalten wenig Ausdauer bei Aufgabenerfüllung lebt von Krise zu Krise

innere Spannungszustände Schwierigkeit, Gefühle zu erkennen und auszuhalten Schwarz-Weiß-, Gut-Böse-, stark polarisiertes Denken manipulative Beziehungsgestaltung

Persönlichkeitsstörungen F60

335

Viele Jugendliche mit Borderline-Persönlichkeitsstörung sind traumatisiert und zeigen zusätzlich die zugehörigen Erlebens- und Verhaltensweisen. Die BorderlinePersönlichkeitsstörung (s. Tabelle 46) tritt häufig zusammen mit affektiven Störungen, Süchten, Essstörungen (v. a. Bulimie), Traumafolgestörungen und den Cluster-B-Persönlichkeitsstörungen auf. Der Name Borderline (Grenzlinie) entstammt der ursprünglichen Vorstellung, bei dem Störungsbild handle es sich um eine »Grenzpsychose«, also einer Störung, die zwar keine Psychose ist, aber schnell in eine solche umschlagen kann. Aktuell wird die Störung den Persönlichkeitsstörungen, und nicht den psychotischen Störungen zugeordnet. Der einfacheren Lesbarkeit wegen wird die Bezeichnung »Borderline-Persönlichkeitsstörung« zu dem Begriff Borderline zusammengefasst.

17.8

Intervention

Der wichtigste Schritt in der Arbeit mit Borderline-Jugendlichen ist es, deren Störung zu erkennen und den Jugendlichen mit diesem Wissen zu begegnen, da es ansonsten kaum möglich ist, sich deren starker Beziehungs- und Krisendynamik zu entziehen. Die Innenwelt von Jugendlichen mit Borderline besteht aus ständig wechselnden Gefühlen, Gedanken, Vorstellungen und Präferenzen. Betroffenen wie Dritten fällt es schwer, die sich daraus ergebenden, oft sprunghaften Veränderungen nachzuvollziehen und sich darauf einzurichten. Die Jugendlichen haben dann schnell das Gefühl, sich auf niemanden – am wenigsten auf sich selbst – verlassen zu können. Auf dieser Grundlage gehen sie Beziehungen ein und lösen sie auch wieder. Die Beziehungsgestaltung ist daher nicht nur Rahmenbedingung oder Grundlage, auf der pädagogische Schritte erfolgen können, sondern bereits ein intensiver und vielleicht der wichtigste Teil der pädagogischen Arbeit überhaupt.

17.8.1 Beziehung, Rahmengestaltung und Krisenmanagement Jugendliche mit Borderline-Symptomatik werden oft auf Anhieb als sehr sympathisch oder mit sofortiger Ablehnung wahrgenommen. Stützt man sein Handeln zu sehr auf diesen Eindruck, befindet man sich bereits in einer typischen Beziehungsfalle, die es zu beachten gilt. Die Beziehung – wie gut sie auch immer sein mag – muss für alle Beteiligten eine klare Arbeitsbeziehung sein, wie sie vor wenigen Seiten beschrieben wurde. Dies kann bereits zu Beginn bekräftigt werden, indem ein klarer Behandlungsauftrag mit realistischen Zielen erarbeitet wird. Es sollten verbindliche Vereinbarungen darüber getroffen werden, an welchen Symptomen in welchem Rahmen gearbeitet wird, welcher Struktur das Miteinander folgt und welche Hilfestellungen vom Erzieher zu erwarten sind. Dazu gehören auch Vereinbarungen, wie mit Krisen – die unweigerlich zu erwarten sind und einen Großteil

336

Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

der Alltagsarbeit ausmachen werden – umgegangen werden kann. Ist eine Jugendliche noch nicht zu solchen Absprachen fähig, bekommt sie die unabänderlichen Rahmenbedingungen dennoch gesagt und erklärt. Dieser Rahmen inklusive aller Vereinbarungen wird im Folgenden fortwährend von der Jugendlichen infrage gestellt und auf seine Tragfähigkeit hin getestet werden. Er muss beständig neu bekräftigt und aufrechterhalten werden, wobei es immer wieder zu überprüfen gilt, ob der ursprüngliche Rahmen einer geschehenen Veränderung noch gerecht wird und weiterhin zieldienlich ist. Ideal ist ein Setting mit klaren Rahmenbedingungen, innerhalb dessen flexibel und individuell auf die Jugendliche eingegangen werden kann. Gegenüber anderen betreuten Jugendlichen sollten jedoch keine Sonderregelungen ausgehandelt werden. Der Rahmen sollte auch geeignet sein, das jeweils richtige Maß von Stimulation herbeiführen zu können. Generell sind lange Leerzeiten für die betroffenen Jugendlichen eher zu vermeiden, da dann die Gefühle von Leere und Verlassenheit schnell überhand nehmen können. Ebenso muss die Beziehungsgestaltung beständig neu ausgehandelt werden, wobei beide Parteien jeweils selbstverantwortlich und autonom bleiben. Die Erzieher sollten sich bewusst halten, dass die Aufrechterhaltung dieses Rahmens gerade bei Jugendlichen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung oft einiges an Energie und Konfliktbereitschaft erfordert, die immer wieder aufgebracht werden muss. Der Erzieher sollte dem Jugendlichen gegenüber eine wertschätzende Haltung einnehmen und die Symptome als (dysfunktionale) Lösungsversuche anerkennen. Vor allem aber sollte er unbeeindruckt und unabhängig von aller Dynamik bleiben. Ansonsten ist die Gefahr groß, sich als Freund, Retter, Täter, Opfer oder in einer sonst nicht zuträglichen Rolle der Beziehungsgestaltung wiederzufinden. Die Jugendliche wird im Verlauf der Zusammenarbeit positive wie negative frühere Beziehungserfahrungen sowie innere Konflikte und Sehnsüchte auf den Pädagogen projizieren. Er kann an einem Tag zum einzigen Menschen stilisiert werden, der die Jugendliche überhaupt versteht, und am nächsten Tag als fieser und hinterhältiger Betrüger tituliert werden. Die Verlockung, in die Gegenübertragung zu gehen, ist dann immens und ihr sollte professionell begegnet werden können. Der Erzieher ist dabei nie wirklich »der letzte Retter« oder Grund, »nicht mehr leben zu können«, »die Ausbildung nicht zu schaffen«. Die Jugendliche muss sich mit dem realen Erzieher auseinandersetzen können und nicht mit Trugbildern, die sich ihr aufdrängen. Dazu gehört, diese Dynamik immer wieder offen anzusprechen, statt auf sie einzusteigen. Auch die eigenen (Gegenübertragungs-)Gefühle können der Jugendlichen mitgeteilt werden, ohne sich vor ihr bloßzustellen. Es geht wiederholt darum, die Jugendliche mit den Folgen ihres Verhaltens zu konfrontieren, um deren Selbstkontrollfähigkeiten zu stärken. Als Erzieher dürfen Sie sich nicht zum Teil des Systems der Jugendlichen machen lassen, sondern sollten eine unabhängige Außenposition vertreten. Ebenso werden frühere Bezugspersonen und Dritte (etwa die Eltern, Lehrer oder Therapeuten) schnell überidealisiert oder verteufelt. Auch diese Fehlwahrnehmungen gilt es zu entzerren, sodass die Auseinandersetzung mit den realen Menschen, ihren guten wie schlechten Seiten, möglich wird.

Persönlichkeitsstörungen F60

337

Jugendliche mit Borderline haben oft eine sehr feine Wahrnehmung und bekommen Nuancen von Beziehungsgestaltung und Dynamiken in Gruppen sofort mit. Sie sprechen zudem gern mit professionellen Helfern über andere Helfer, andere Jugendliche oder Familienangehörige. Sie erwarten dann eine Stellungnahme des Erziehers zu ihren oft zutreffenden und meist negativen Bewertungen. Dies stellt eine Loyalitätsfalle dar, die erkannt und umgangen werden muss. Zum einen gilt es zu unterscheiden, ob eine Jugendliche ablenkt und lieber über andere spricht als über sich. Dann kann dies offengelegt und das Thema fallengelassen werden. Geht es um Unterstützung in der Alltagsbewältigung, sollten Sie deutlich machen, zu welchen Aspekten von Kollegen, anderen Jugendlichen und so weiter Sie Stellung nehmen und wozu nicht. Sie können dabei auf Ihre Rolle und die damit einhergehenden Verhaltensweisen verweisen. Oft ist es am einfachsten, mit Fragen über Ihnen bekannten Personen genauso umzugehen wie mit solchen über Ihnen unbekannte Menschen. Fragen Sie nach der Wahrnehmung der Jugendlichen und helfen Sie ihr gegebenenfalls, alternative Bewertungen und zieldienliche Umgangsweisen mit den Personen und deren Verhalten zu entwickeln. Jugendliche mit einer Borderlinestörung haben die Tendenz, mit professionellen Helfern verschmelzen zu wollen und diese ganz für sich zu vereinnahmen. Die Versuche, übergroße Nähe zu erreichen, gilt es abzuwehren, was von den Jugendlichen als Zurückweisung ihrer selbst und als Katastrophe gewertet werden wird. Heftigste Krisen inklusive selbstverletzendes Verhalten und Suizidalität können die Folge sein. Es muss immer wieder bearbeitet werden, was unrealistische Forderungen sind und dass diesen nicht begegnet werden kann, obwohl man die Jugendliche annimmt. Hier kann auf die zuvor vereinbarten Rahmenbedingungen verwiesen werden. Die Überreaktionen sind aus der inneren Dynamik der Jugendlichen zunächst oftmals nötig, um innere Spannungen abzubauen und die erlebte Zurückweisung aushalten zu können. Aber auch in dieser Dynamik bleiben die Jugendlichen selbstverantwortlich. Sie ritzen sich nicht, weil der Erzieher dieses oder jenes tut, sondern weil sie entscheiden, auf diese Art mit dem Verhalten des Erziehers umzugehen. Es gilt alternative geeignetere Methoden des Spannungsabbaus zu entwickeln. Bis diese gefunden und etabliert sind, werden die alten Muster immer wieder auftauchen, unabhängig davon, wie sehr sich die Jugendliche bemüht oder wie gute Arbeit Erzieher oder Therapeuten leisten. Erzieher und Jugendliche tragen gemeinsam die Verantwortung dafür, dass weder die Beziehung noch der Hilfeprozess durch selbstschädigendes oder suizidales Verhalten bestimmt wird. Wo diese Verhaltensweisen zur Regulation des emotionalen Gleichgewichts oder der Beziehungsgestaltung genutzt werden, besteht die große Gefahr einer Chronifizierung. Es gilt in der aktuellen Situation und allgemein konkrete Strategien zu entwickeln, wie die Gefährdung verringert werden kann. Die Gratwanderung besteht darin, dass diese Verhaltensweisen Symptome sind, die bearbeitet werden müssen und andererseits nicht zu viel Raum und Aufmerksamkeit einnehmen dürfen. Wichtig ist zudem, sich durch Suiziddrohungen nicht erpressen zu lassen. Teilweise reicht eine klare Eingrenzung und Rahmengestaltung mit der Jugendlichen. Kann im gegenwärtigen Rahmen aber nicht für die

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

Sicherheit der Jugendlichen garantiert werden, muss die zeitweise Überführung in einen sichereren Kontext geschehen. In der Regel ist dies die Unterbringung in einer Kinder- und Jugendpsychiatrie. Die Jugendliche erfährt dann, dass ihr Verhalten ernst genommen wird und Auswirkungen hat, sie damit aber nicht die Ziele erreicht, die sie zu erreichen hoffte. Ein Beispiel mag dies verdeutlichen. Eine Jugendliche hat aus der Wochenendbeurlaubung ihre Bezugserzieherin angerufen, dass diese sofort kommen müsse, weil sie gerade vor dem offenen Fenster stehe und dem Drang, sich hinunterzustürzen, ohne deren Hilfe nicht entgehen könne. Die Erzieherin hat deutlich gemacht, dass sie nicht kommen kann und dies auch nicht ihre Aufgabe ist. Wenn die Jugendliche nicht für sich garantieren könne, müsse sie die Polizei rufen, die sie abhole und als Notaufnahme in der nächsten Kinder- und Jugendpsychiatrie vorstelle. Zudem wurden am Telefon alternative Lösungen zum Suizidversuch besprochen. Weil dies nicht ausreichte, hat die Erzieherin die Polizei informiert, welche die Jugendliche abgeholt und in der Psychiatrie vorgestellt hat. Die Jugendliche konnte sich in der Psychiatrie innerhalb von Stunden wieder fangen und tags darauf entlassen werden. Im Folgenden wurde die Dynamik mit der Jugendlichen ausführlich besprochen und geklärt. Nach zwei weiteren ähnlichen Versuchen erfolgten keine derartigen Krisenanrufe mehr. Je besser die allgemeine Zusammenarbeit zwischen Jugendhilfe, Psychiatrie und gegebenenfalls der Polizei gestaltet wird, desto einfacher wird es, in aktuellen Krisen schnell und zum Wohle aller Entscheidungen treffen zu können. Suizidalität und selbstschädigendes Verhalten hat auch bei Jugendlichen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung vielfältige Ursachen und Auslöser und muss immer ernst genommen werden. Auch wenn die Vermutung des Manipulationsversuchs manchmal noch so nahe liegen mag, kann doch meist nicht ausgeschlossen werden, dass echte Verzweiflung die Triebfeder darstellt. Zudem kann auch ein demonstrativer Suizidversuch, der überlebt werden wollte, aus Versehen zum Tod führen. Mehr dazu findet sich in den Kapiteln 22 und 23. Um Krisen die Dramatik zu nehmen, ist es hilfreich, zwischen allen Beteiligten verbindliche Krisenpläne zu entwickeln. Mit der Jugendlichen gilt es herauszufinden, welche Geschehnisse Krisen auslösen und wie sie diese Geschehnisse vorhersehen, vermeiden oder einen anderen Umgang mit ihnen finden kann. Ebenso gilt es Schritte zu entwickeln, die der Jugendlichen helfen, sich aus einer Krise herauszuarbeiten und diese erfolgreich zu bewältigen. Zu einem guten Krisenplan gehören sowohl Verhaltensweisen, die allein in der Macht der Jugendlichen liegen (etwa, sich etwas Gutes zu tun, sich körperlich auszupowern u. Ä.; s. dazu auch Kapitel 23), und solche, bei denen andere unterstützen können, etwa die Erzieher anzusprechen, mit Freunden zu telefonieren und Ähnliches mehr. Es sollten zudem die Rahmenbedingungen dafür festgelegt werden, in welcher Weise Erzieher und andere Helfer sich in der Krise ansprechen lassen und zur Verfügung stehen. So kann etwa vereinbart werden, dass an einem Heimfahrwochenende die Bezugserzieherin zwischen 12.30 Uhr und 13.30 Uhr (und nur dann) telefonisch

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zur Beratung zur Verfügung steht oder ob eine Rufbereitschaft möglich ist, falls die Jugendliche früher aus dem Wochenende zurückkommen will, weil sie es mit ihren Eltern nicht mehr aushält. Im Folgenden ist es notwendig, von allen Beteiligten die Einhaltung der Krisenpläne einzufordern. Einige der Verhaltensweisen, zu der die Jugendliche sich verpflichtet, müssen sicherlich gut eingeübt und gefestigt werden, bevor sie in einer tatsächlichen Krise gezeigt werden können. Falls Sie sich der Jugendlichen und ihrer Dynamik ausgeliefert fühlen, kann es hilfreich sein, dies offen auszusprechen, um dann gemeinsam eine neue Basis der Zusammenarbeit zu erarbeiten. Wo dies nicht in Absprache möglich ist, müssen Sie die neuen Rahmenbedingungen festlegen. Ein solcher Vorgang sollte immer im Team und in der Supervision besprochen werden. Zur hilfreichen Beziehungsgestaltung gehört auch der verantwortliche Umgang mit Zeit. Lassen Sie sich als Helfer nicht fressen. Alle Kontakte und vor allem Ihre Arbeitszeiten haben sowohl einen Anfang als auch ein Ende. Jugendliche mit Borderline-Persönlichkeitsstörung tendieren dazu, kurz vor Beendigung eines Kontaktes eine Bombe platzen zu lassen, sprich ein Thema anzusprechen oder in Stimmungen zu verfallen, die ein Weggehen unmöglich zu machen scheint. Diese Tendenz gilt es von der ersten Begegnung an zu benennen und eine klare Grenze zu ziehen. Erfährt die Jugendliche, dass Krisen und Last-Minute-Eröffnungen ihr mehr Zeit mit den Erziehern verschaffen, wird dieses Muster sich verfestigen. Indem Sie die Verhaltens- und Beziehungsdynamik der Jugendlichen immer wieder aus- und besprechen, dabei sowohl auf deren verbales wie nonverbales Verhalten eingehen, übersetzen Sie die verstrickende »Borderlinekommunikation« in eine unabhängige und eigenverantwortliche Sprache, die Erzieher wie Jugendliche nutzen können. Zudem gilt es, die Jugendlichen anzuleiten, zwischen Handeln und Agieren zu unterscheiden. Handeln bedeutet in diesem Sinne das zielgerichtete Tun, um ein offen angesprochenes Ziel mit möglichst angemessenen Mitteln zu erreichen. Agieren dagegen bezeichnet Tun, das auf geheime Ziele zurückgeht, überwiegend manipulatorischen Charakter hat oder etwas ganz anderes verfolgt, als offen angegeben wird. Wenn dies alles vor dem Hintergrund einer wertschätzenden und akzeptierenden Haltung gegenüber der Jugendlichen geschieht, ist die Grundlage für den Erfolg weiterer Maßnahmen gelegt. Psychoedukation (s. Kapitel 8) sollte möglichst zu Beginn jeder professionellen Arbeit mit den Jugendlichen stehen. Der Jugendlichen kann so vermittelt werden, dass ihr Verhalten verstehbar ist und es gute Erklärungen dafür gibt. Das wiederholte Ansprechen der störungsspezifischen individuell ausgeprägten Dynamik gelingt zudem am ehesten, wenn die Jugendliche über ihre Diagnose und die damit einhergehenden Bedingungen informiert ist. Dabei ist darauf zu achten, dass die Jugendliche trotz der Diagnose eigenverantwortlich Handelnde bleibt und die Diagnose zwar berücksichtigt werden muss, nicht aber als Entschuldigung für alle möglichen Dynamiken vorgeschoben werden darf.

340

Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

17.8.2 Identität Jugendliche mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung haben kein sicheres Gefühl ihrer selbst. Die Frage nach der eigenen Identität findet je nach Situation unterschiedliche Antworten und bleibt dadurch letztendlich unbeantwortet. Ohne zusätzliche Psychotherapie wird es kaum gelingen, eine eigene Identität zu finden. Im pädagogischen Alltag gilt es zum einen, sich bewusst zu halten, dass viele der sprunghaften Verhaltensweisen auf die innere Unsicherheit zurückzuführen sind. Diese verunsichern auch die Jugendlichen. Sie brauchen äußere Strukturen, bis sie eine eigene innere Stabilität gefunden haben. Die betroffenen Jugendlichen erleben sich abwechselnd als überfüllt von Gedanken, Vorstellungen und Gefühlen und zu anderen Zeiten leer und hohl. Dies auszuhalten, bedarf der verständnisvollen Begleitung durch Erwachsene, die auch bei Schwierigkeiten zu einem stehen, die auch in Krisen Sicherheit geben. Das Gefühl, dass es jemand Zuverlässigen gibt, der sie versteht, nicht auf ihre Spiele hereinfällt und sich nicht von der Oberfläche blenden lässt, stärkt die Hoffnung, auch für sich selbst eine entsprechende Sicherheit entwickeln zu können. Bei der Identitätssuche ist es oft hilfreich, als Erzieher selbst die Rolle eines Fragenden einzunehmen. Durch das zielgerichtete Stellen von Fragen können Jugendliche angeleitet werden, Antworten in sich zu finden, die sonst im sich beständig drehenden Strudel der Gedanken und Gefühle verborgen blieben. Andererseits kann der Erzieher seine Wahrnehmungen, Erinnerungen und Deutungen beisteuern, um bei den Antworten zu helfen. Eine Kontinuität oder auch ein Widerspruch in den Antworten, Welt- und Selbstbildern der Jugendlichen lässt sich oft von außen besser erkennen als von innen. Dabei gilt es, sorgfältig zwischen wahrgenommenen Fakten (»Du stehst seit drei Wochen eigenständig pünktlich auf.«) und deren Interpretationen (»Du hast deine Abneigung gegen den Schulunterricht wohl überwunden.«) zu unterscheiden. Beides hat seinen Wert und hilft bei der Orientierung. Doch die Deutungshoheit über sich und ihr Verhalten sollte immer bei den Jugendlichen gelassen werden, solange dies nicht akut zu Fremd- oder Eigengefährdung führt. Zudem hilft es den Jugendlichen, wenn Empathie mit den von ihnen erlebten inneren Zuständen gezeigt wird. Oftmals wird scheinbar skurriles oder abwegiges Verhalten verstehbar, wenn die inneren Beweggründe bekannt sind. Das eigene innere Chaos als Handicap gewürdigt zu wissen, kann dabei helfen, an dessen (Neu-)Strukturierung nicht zu verzweifeln. Bei den Bewertungsprozessen ist zu beachten, dass Jugendliche mit Borderlinesyndrom dazu tendieren, in Absolutismen zu denken. Sie haben eine Aufgabe entweder völlig gemeistert oder versagt, andere sind nur gut oder nichts als böse und so weiter. Die Anleitung zur Auflösung solcher Schwarz-Weiß-Szenarien ist eine wertvolle und notwendige Hilfe (s. Kapitel 8).

Persönlichkeitsstörungen F60

341

17.8.3 Aufmerksamkeitsschulung Um sich ihrer selbst klarer zu werden, bedürfen die Jugendlichen häufig einer Aufmerksamkeitsschulung. Sie sollen lernen, sich selbst wahrzunehmen, die Wahrnehmungen zu benennen, zu bewerten und zu sinnvollen Mustern zusammenzufügen. Dabei helfen zum einen Gespräche über das alltäglich Erlebte, Träume, Fantasien, Gefühle und viele weitere Themen. Zum anderen ist das Schreiben eines Tagebuchs oft ein wertvoller Schritt, sich selbst ordnen zu lernen. Für speziell vereinbarte Themen hat sich die Führung von Selbstbeobachtungsbögen (s. Kapitel 8), die dann mit Erzieher oder Therapeut besprochen werden, bewährt. So lernt die Jugendliche, sich selbst, ihr Innenleben, ihr Verhalten sowie dessen Auswirkungen wahrzunehmen. Sie kann lernen zu erkennen, was ihr nutzt oder schadet. Zu diesem Prozess gehören auch alle Aktivitäten zur Verbesserung der Körperwahrnehmung (s. Kapitel 8). Mit der Zeit können Jugendliche darüber auch ein Gefühl für Veränderungen entwickeln, die sich bei ihnen bereits ergeben haben. Trotzdem werden sie diesbezüglich noch lange Unterstützung von außen brauchen. Es ist hilfreich, wenn die Erzieher ein waches Auge auf Veränderungen haben, diese benennen und verstärken, sowie überhaupt jedes erwünschte Verhalten der betroffenen Jugendlichen verstärkt werden sollte. Ebenso gilt es, die Jugendlichen zu ermutigen, die gespürten Veränderungen zuzulassen. Jede Veränderung macht diesen zunächst Angst, die überwunden werden will. Schon die mit der Selbstsicht einhergehenden Gefühle sind dabei oft beängstigend und überwältigend. Um sich wirklich anschauen zu können, braucht es daher Wege, innere Stärke mobilisieren zu können, sowie Möglichkeiten, mit dem durch die Selbstschau entstehenden Druck umgehen zu lernen. Alle Aktivitäten, die den Selbstwert, das Selbstwirksamkeitserleben, den Umgang mit Stress, die Entspannungsfähigkeiten und die Frustrationstoleranz steigern (s. Kapitel 8), sind notwendige Schritte eines pädagogischen Konzepts für die betroffenen Jugendlichen. Diese Aktivitäten helfen auch, besser mit Kränkungen umgehen zu lernen, die Jugendliche mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung viel schneller erfahren als andere. Neben der Selbstsicht ist auch das Training der sozialen Wahrnehmungsfähigkeit notwendig. Je besser die Jugendliche lernt, die kleinen und großen Signale des alltäglichen Miteinanders überhaupt wahrzunehmen und richtig zu deuten, desto eher kann es ihr gelingen, sich harmonisch in dieses Miteinander einzufügen (s. Kapitel 8). Wenn die Selbstsicht und die soziale Wahrnehmung sich verbessern, wird es zudem leichter fallen, zwischen fremden und eigenen Gefühlen, Wahrnehmungen und Standpunkten zu unterscheiden. Die Jugendlichen werden dadurch wiederum eigenständiger, selbstsicherer und weniger abhängig von äußeren Faktoren. Die Notwendigkeit, den Umgang mit Gefühlen zu verbessern, wurde ja bereits im allgemeinen Teil über Persönlichkeitsstörungen besprochen. Besonderes Augenmerk ist bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung dabei auf das Aushalten zweideutiger oder sich gleichzeitig zeigenden, sich aber widersprechenden Gefühle zu legen.

342

Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

17.8.4 Nebenschauplätze Da es betroffenen Jugendlichen so schwerfällt, sich selbst, andere, Strukturen und Ansprüche auszuhalten, werden sie immer wieder alles Mögliche versuchen, um diesen Anforderungen auszuweichen. Dies fängt beim Verschweigen von scheinbaren Nebensächlichkeiten an, die aber für die Dynamik wichtig wären, aber auch über große Ereignisse, denen sie sich stellen müssten, wird teilweise geschwiegen oder gelogen. So bleiben häufig Missbrauchserfahrungen oder Schwierigkeiten in der Eltern-Kind-Beziehung lange Zeit unbenannt. Manchmal scheinen die Jugendlichen offen zu sein, sprechen tatsächlich aber nur triviale Themen ohne Relevanz an. Auch Dramatisieren ist beliebt. Dann wird um eine an sich unwichtige Nebensächlichkeit so viel Wind gemacht, dass deren Bearbeitung dringlicher scheint als alles andere. Selbstverletzendes Verhalten und Suizidalität kann ebenfalls die Funktion eines Ausweichmanövers zukommen, da die Jugendlichen davon ausgehen können, dass beide Themen fast immer vorrangig behandelt werden. Hier gilt es beständig wachsam zu sein, um mögliche Ausweich- oder Ablenkmanöver sicher zu erkennen und nicht auf sie einzusteigen. Jedes dieser Manöver sollte ebenso wie die Gesamtdynamik mit der Jugendlichen immer wieder ganz offen besprochen werden. Auch Begrenzungen, die sich aus diesen Manövern ergeben, sollten ganz klar mit dieser Dynamik begründet werden. Einerseits ist es notwendig, die aktuelle Belastbarkeit der Jugendlichen zu beachten und sie nicht zu überfordern, andererseits sind die betroffenen Jugendlichen oftmals viel kräftiger und viel weniger verletzlich, als sie uns in Krisen zu verstehen geben wollen. Es gilt, sie im Alltag und in der Krise mit ihren Themen zu konfrontieren, nachzuhaken, die Fragen zu stellen, welche die Jugendlichen vermeiden wollen und sich nicht mit Banalitäten oder Nebenkriegsschauplätzen abfertigen zu lassen. Vor allem in Krisen ist es am effektivsten, zwar im Hier und Jetzt zu arbeiten, dabei aber Vergangenheit und Zukunft mitzuberücksichtigen. Es geht immer wieder darum, was die Jugendliche jetzt tun kann, um an ihrer aktuellen Situation etwas zu ändern. Der erlebte Missbrauch in der Kindheit oder dass sie vor zwei Wochen von ihrem Freund verlassen wurde, spielt dabei zwar eine Rolle, kann aber in der Krise nicht zur Lösung des Problems beitragen und muss auf spätere Zeitpunkte verschoben werden. Zudem geht es darum, die Jugendliche immer wieder auf sich selbst zurückzuwerfen. Es ist nicht der neue Freund, die böse Lehrerin oder der faule Erzieher, der für ihre Probleme verantwortlich ist. Es geht darum, in all den auftauchenden Konflikten das Potenzial der Jugendlichen für Veränderungen zu stärken. Dazu gehört vor allem die Wahrnehmung, selbst etwas zur Veränderung von erlebten Miseren tun zu können. Auch hierfür sind im Voraus vereinbarte Hauptziele und Handlungswege hilfreich, auf die sich dann bezogen werden kann. Natürlich ist das alles nicht leicht. Wenig erfordert so viel Mut, wie sich den eigenen Schattenseiten zu stellen. Diesbezüglich stehen die Jugendlichen vor einer gewaltigen Aufgabe. Wo wir deren Erledigung einfordern, ist es daher unser Part, die Jugendlichen auf diesem Weg neben allem Druck wohlwollend zu begleiten und zu unterstützen.

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Zwei Besonderheiten des Ausweichens sind die Bedrohung der Erzieher und die Drohung, abzuhauen. Zum Thema Bedrohung finden Sie im Kapitel 20 unter dem Punkt »Gewaltbereite Jugendliche« und »Macht und Ohnmacht« nähere Ausführungen, die helfen, mit diesen Phänomenen umzugehen. Auch diese Dynamiken gilt es mit den Jugendlichen zu thematisieren und auf ihre Zieldienlichkeit und mögliche Auswirkungen hin zu überprüfen.

17.8.5 Traumata Es wird angenommen, dass über 70 % der betroffenen Jugendlichen traumatische Erfahrungen hinter sich haben. Ausuferndes, krisenhaftes und ausweichendes Verfahren kann auch auf diese Erfahrungen und entsprechende Trigger zurückzuführen sein. Der Umgang damit wird im Kapitel 15 näher beschrieben. Um den Anforderungen im Alltag besser gewachsen zu sein, empfehlen sich zudem Maßnahmen zur Stärkung der Selbst- oder Impulskontrolle, das Training alltagspraktischer Kompetenzen und das Training sozialer Kompetenzen (s. Kapitel 8).

17.8.6 Sexualität Viele Jugendliche mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung haben bereits früh und mit ständig wechselnden Partnern sexuelle Kontakte. Auch Prostitution kommt immer wieder vor. Erfahrungsgemäß lässt sich dies außer im geschlossenen Rahmen – und auch dort nicht immer – kaum verhindern. Statt Strafen anzudrohen, ist es dann manchmal hilfreicher, zwar deutlich zu machen, dass man dieses Verhalten weder unterstützen kann noch will, aber dennoch als Gesprächspartner für dieses Thema zur Verfügung steht. Es ist besser, wenn Jugendliche, die sich sowieso promisk verhalten, dies begleitet tun, statt heimlich. Alle Möglichkeiten zur Prävention sexuell übertragbarer Krankheiten und Schwangerschaft sollten ausgiebig mit den Jugendlichen besprochen sein. Die betroffenen Mädchen und Jungen sind dabei seltenst zuverlässig in ihren Verhütungsmethoden und suchen sich auch nicht die verantwortungsbewusstesten Partner/-innen aus. Um wenigstens ungewollten Schwangerschaften sicher vorzubeugen, sollten promiske Mädchen dazu gebracht werden, Depotpräparate, die mehrere Monate anhalten, zu benutzen. Jungen ist die Handhabung eines Kondoms beizubringen und dessen Benutzung bei jeglichem Sexualkontakt einzuschärfen. Betroffene Jugendliche versuchen teilweise, ihren Wunsch nach Nähe mit den Erziehern auch über geschlechtliche Aktivitäten auszuleben und treten entsprechend verführerisch auf. Teilweise stellen sie dabei auch aktiv zweideutige Situationen her. Ist diese Dynamik zu beobachten, sollten männliche Erzieher darauf achten, möglichst nicht allein mit betroffenen Mädchen zu bleiben. Ansonsten geschieht es immer wieder, dass sie – ungerechtfertigt – der sexuellen Annähe-

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rung oder des Missbrauchs bezichtigt werden. Dass keine sexuellen Kontakte mit betreuten Jugendlichen eingegangen werden, sollte selbstverständlich sein, kommt aber bei Männern wie Frauen im Umgang mit betroffenen Jugendlichen häufiger vor als sonst und wird hier deswegen eigens betont. Immer wieder kommt es auch vor, dass betroffene Jugendliche erzählen, mit Kollegen oder anderen wichtigen Personen (Therapeut, Jugendamtsmitarbeiter oder Heimleitung) Sex zu haben. In der Regel ist dies Teil der Spaltungsdynamik und ohne realen Hintergrund. Der Umgang mit solchen Erzählungen ist eine Gratwanderung. Zum einen sind diese meist Manipulationsversuche, andererseits geschehen Übergriffe gerade auch auf Jugendliche mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung.

17.8.7 Ruhepole Nicht zuletzt braucht es bei diesem Berg an Anforderungen immer wieder Ruhepole, bei denen die Jugendlichen zu sich finden und alle Anspannung hinter sich lassen können. Sie sollten in der Gruppe und im eigenen Zimmer Rückzugsmöglichkeiten erhalten und auch aktiv zu deren Nutzung aufgefordert werden. Mitarbeiter sollten ruhige und angenehme Aktivitäten anbieten, die nichts mit Problemen oder deren Bewältigung zu tun haben. Es tut allen Beteiligten gut, einfach angenehme Zeit miteinander zu verbringen. Wenn Jugendliche dies noch nicht aushalten, empfiehlt sich, solche Aktivitäten im Einzelkontakt anzubieten, da dann besser auf ihre individuellen Bedürfnisse eingegangen werden kann. Wellness-, Schönheits- und Körperpflegeaktivitäten sind dazu ebenso geeignet wie Entspannungsübungen, Traumreisen, Musik, Massagen, Kochen und vieles andere mehr. Oft sind es die kleinen Erlebnisse, wie etwa in einer Sommernacht zu zweit im Gras liegend den Sternenhimmel zu betrachten, die einen zur Ruhe kommen lassen. In der Auswahl der Aktivitäten sollte man sich von den Vorlieben der Jugendlichen führen lassen, wobei diese manchmal dankbar annehmen, was man selbst an Vorschlägen einbringt. Die den betroffenen Jugendlichen eigene Fähigkeit zum Dramatisieren geht oftmals mit beachtlichen kreativen Fähigkeiten einher. Malen, Schreiben, Tanzen oder Theater sind oft nach kurzen Anlaufschwierigkeiten begeisternde Medien, einfach weil es Spaß macht oder auch zur Erarbeitung einzelner Themen. Die Jugendlichen sollen erleben, dass sie gehalten werden, dass man ihre Spiele durchschaut, ihre Dynamik versteht und sie dennoch nicht fallen lässt, dass sie so sein dürfen wie sie sind, obwohl Änderungen verlangt werden, und dass über ihre Dynamik gesprochen werden kann, statt sie eskalieren zu müssen. Da die meisten Jugendlichen mit Persönlichkeitsstörungen traumatische Erlebnisse hatten, sind in der Regel auch die Empfehlungen für traumatisierte Jugendliche zu beachten. Bei Traumatisierung oder Vernachlässigung während der ersten 12–16 Monate sind zudem Bindungsunsicherheiten höchstwahrscheinlich. Ein Teil der BorderlineSymptomatik geht zudem auf ganz ähnliche Grunddynamiken zurück (s. Kapitel 21 »Bindungsstörung«) und spricht auf die entsprechenden pädagogischen Rahmensetzungen und Umgangsweisen an.

Persönlichkeitsstörungen F60

17.9

345

Psychotherapie

Für eine tief greifende und dauerhafte Veränderung ist neben pädagogischen Maßnahmen auch eine langfristig angelegte psychotherapeutische Behandlung notwendig. Bewährt hat sich vor allem die Dialektisch Behaviorale Therapie (Linehan, 2016). Kognitive Verhaltenstherapie, psychodynamische, konfliktorientierte Psychotherapie und systemische Therapieansätze haben sich ebenfalls bewährt. Dabei ist mit einer hohen Abbruchrate zu rechnen. Oft braucht es mehrere Anläufe, bis die Jugendlichen eine Psychotherapie durchhalten. Idealerweise kann diese jedes Mal beim selben Therapeuten fortgeführt werden, aber oft genug wird ein Therapeutenwechsel notwendig. Die Jugendlichen sollten dazu angehalten werden, möglichst durchzuhalten und vor allem nicht wegen jeder Kleinigkeit abbrechen oder den Therapeuten wechseln zu wollen. Spaltungs- und konflikthafte Prozesse werden auch zwischen Therapeuten und Pädagogen auftreten. Entsprechend eng sollten diese zusammenarbeiten und im gegenseitigen Kontakt stehen. Bei einer zusätzlich vorliegenden Traumatisierung ist es teilweise vorrangig diese therapeutisch zu bearbeiten (s. Kapitel 15 »Traumatisierung und Traumafolgen«).

17.10

Stationär-psychiatrische Behandlung

Eine stationäre Behandlung wird notwendig bei: – selbst- oder fremdgefährdendem Verhalten, das ambulant nicht unter Kontrolle gebracht werden kann; – mangelnder Mitarbeit im ambulanten Setting und einer Verschlechterung der Symptomatik; – entsprechend ausgeprägter zusätzlicher psychischer Störung (v. a. Essstörung, Sucht oder Psychose); – Dynamiken, die den Alltagsvollzug unmöglich machen; – drohendem Impulskontrollverlust.

17.11

Medikation

Die infrage kommende Medikation wurde im allgemeinen Teil bereits beschrieben. Jugendliche mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung neigen dazu, das volle Spektrum der möglichen Nebenwirkungen zumindest zeitweise zu zeigen. Potenziell süchtig machende Medikamente sollten nur unter genauer Aufsicht der Erzieher eingenommen und von diesen verwahrt werden.

346

17.12

Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

Anforderungen an Mitarbeiter

Die Gefahr von Verstrickungen darf in der Arbeit mit diesen Jugendlichen nicht unterschätzt werden. Es gilt, beständig auf der Hut zu sein und sich, seine Verhaltensweisen und Empfindungen immer wieder zu überprüfen. Es ist hilfreich, sich seiner eigenen Wertvorstellungen und Prinzipien bewusst zu sein. Das hilft zu erkennen, wo Zerrbilder aufgebaut werden und die Wahrheit gebogen wird. Auch die Manipulationsversuche sollten sicher erkannt und benannt werden. Wer diesbezüglich immer wieder eine Metaposition einnehmen kann, gerät in weniger Verwicklungen und kann manchen Machtkampf abwenden. Dass die Beziehung in der Arbeit mit Borderline-Jugendlichen immer eine professionelle sein sollte, wurde bereits beschrieben. Es ist wichtig zu wissen, dass die meiste Dynamik daraus entsteht, dass man selbst und die Jugendliche sich in festgelegten Rollen begegnet. Das »Spiel« findet zwischen Betreuter und Erzieher statt, nicht zwischen Privatpersonen. Auch wenn es nicht immer gelingt, sollte man dafür sorgen, sich nicht als Privatperson treffen und verletzen zu lassen. Die Balance zwischen Nähe und Distanz lässt sich mit einem Strudel im Wasser vergleichen. Der Erzieher sollte so weit in den Strudel hineinschwimmen, um dessen Kräfte zu verstehen, aber weit genug am Rand bleiben, um den Strudel jederzeit verlassen zu können und nie Gefahr zu laufen, eingesogen zu werden. Um sich gut gegen die Beziehungsdynamik abgrenzen zu können, sind ein eigener, zufriedenstellender Freundeskreis und andere gute private Beziehungen hilfreich. Dann ist die Gefahr, dass eigene Wünsche und Bedürfnisse nach Nähe mit der typischen Borderlinedynamik korrespondieren, geringer. Ist man selbst mit seiner sozialen Situation unzufrieden, sollte man sich der daraus entstehenden Wünsche und Bedürfnisse bewusst werden und erkennen, wenn man Gefahr läuft, diese über die Jugendlichen befriedigen zu wollen. Ebenso ist ein gesundes Selbstwertempfinden hilfreich, das es aushält, wenn man angegriffen und hinterfragt wird. Die Qualität der eigenen Arbeit liegt übrigens darin, den Jugendlichen ein gutes Angebot zu machen. Ob diese das Angebot annehmen oder ablehnen, sagt nichts über die Qualität des Angebots. Die Notwendigkeit der guten Zusammenarbeit im Team und die zu erwartenden Dynamiken und Konflikte wurden schon beschrieben und werden hier nur noch einmal betont. Trotz alledem werden die Jugendlichen es immer wieder schaffen, die richtigen Knöpfe zu drücken, sodass Erzieher zum einen mit ihren eigenen Themen konfrontiert werden und sich zum anderen in die Borderline-Dynamik verstrickt sehen. Das ist zwar nicht ideal, aber in der Arbeit mit den betroffenen Jugendlichen kaum zu vermeiden. Eine gute und regelmäßige Einzel- und Teamsupervision sollte daher selbstverständlicher Bestandteil der Arbeit mit persönlichkeitsgestörten Jugendlichen sein. Da sich die Dynamiken zu einem guten Teil überlappen und eine hohe Komorbidität besteht, sollten auch die pädagogischen Empfehlungen für Traumatisierung und Bindungsstörung (s. Kapitel 15 und 21) bekannt sein und beachtet werden.

Persönlichkeitsstörungen F60

17.13

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Elternarbeit

Psychoedukation (s. Kapitel 8) ist einer der wichtigsten Bestandteile der Elternarbeit. Ohne die Dynamiken hinter der Borderline-Persönlichkeitsstörung zu kennen und einige Fakten über die Störung zu wissen, ist es kaum möglich, sich hilfreich und unterstützend zu verhalten. Zudem werden auch zwischen Eltern und Erziehern ähnliche Dynamiken ablaufen, wie sie unter Teamkonflikten besprochen wurden. Wurden diese im Voraus klar benannt, kann mit deren Auftauchen deutlich besser umgegangen werden. Den Eltern sollte verständlich gemacht werden, dass die Behandlung von Persönlichkeitsstörungen in der Regel Jahre dauert und ihre Kinder manche Eigenschaften ein Leben lang beibehalten werden. Die Eltern brauchen Hilfestellung dabei, bestimmte Persönlichkeitsmerkmale und Verhaltensweisen zu akzeptieren und einen neuen Umgang damit zu finden. Dass das eigene Kind womöglich jahrelange stationäre Jugendhilfe und eventuell stationäre psychiatrische Behandlung benötigt, dass es eventuell auch nicht mehr ins Elternhaus zurückkehren wird, ist für viele Eltern ein Schock, bei dessen Bewältigung sie Unterstützung brauchen. Die meisten werden sich die Schuldfrage stellen oder die eigenen Kompetenzen (bzw. die der professionellen Helfer) infrage stellen. Diesbezüglich ist es hilfreich, auf das Störungsbild zu verweisen. Die Jugendlichen waren wahrscheinlich bereits von Geburt an anders und schwieriger zu handhaben als andere Kinder. Vor allem die Beziehungsgestaltung mit persönlichkeitsgestörten Kindern ist eine echte Herausforderung, meist Überforderung für Eltern. Wenn Eltern dann an ihre Grenzen kommen, ist dies gut nachvollziehbar. Dass nun professionelle Hilfe gefragt ist, liegt nicht am Unvermögen der Eltern, sondern am speziellen Behandlungsbedarf der Jugendlichen. Die erzieherischen Empfehlungen gelten für Eltern natürlich genauso wie für Pädagogen und sollten entsprechend vermittelt werden. Eventuell kann es notwendig werden, die entsprechenden Fähigkeiten mit den Eltern einzuüben. Es ist auch sinnvoll, die Eltern über die Resilienzfaktoren zu informieren. Hierbei geht es nicht darum, aufzudecken, was sie bisher alles falsch gemacht haben, sondern aufzuzeigen, was sie von nun an tun können, um ihrem Kind zu helfen. Bestehen heftige Verstrickungen zwischen Eltern und Kind, kann es sein, dass Eltern, Jugendliche oder die Institution eine zeitweise Unterbrechung des ElternKind-Kontaktes für notwendig halten. Eltern gilt es darauf vorzubereiten und ihnen zu verdeutlichen, dass es sich zum einen um eine störungsspezifische Dynamik handelt und zum anderen kein Abschied für immer ist. Die Chance, sich nach einer Pause neu begegnen zu können, wird im Nachhinein oft als hilfreich bewertet. Zudem sollten die Eltern über zu erwartende Abbruchtendenzen der Jugendlichen informiert werden. Manchmal müssen Maßnahmen deswegen beendet werden und manchmal wird deswegen eine Zwangsunterbringung notwendig. Zudem sind die Eltern darauf vorzubereiten, dass von den Jugendlichen extremer Druck kommen kann, wenn diese eine Maßnahme abbrechen wollen. Dies reicht von Anklagen, nichts zu essen zu bekommen oder geschlagen zu werden, bis hin zu

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

Suiziddrohungen, um die Eltern zum Einlenken zu bewegen. Auch bezüglich dieser Dynamik ist eine enge, gute und vertrauensvolle Zusammenarbeit mit den Eltern wichtig. Für weitere Informationen empfehle ich »Basiswissen: Umgang mit BorderlinePatienten« von Ewald Rahn und »Persönlichkeitsstörungen verstehen. Zum Umgang mit schwierigen Klienten« von Rainer Sachse.

Literatur Adam, A., Peters, M. (2003). Störungen der Persönlichkeitsentwicklung bei Kindern und Jugendlichen. Stuttgart: Kohlhammer. Beck, A. T., Freeman, A. (1993). Kognitive Therapie der Persönlichkeitsstörungen. Weinheim: Beltz PVU. Fiedler, P. (2001). Persönlichkeitsstörung. Weinheim: Beltz PVU. Herpetz, S., Saß, H. (Hrsg.) (2003). Persönlichkeitsstörungen. Stuttgart: Thieme. Kernberg, O. F. (1996). Borderline-Störungen und pathologischer Narzißmus. Frankfurt a. M.: Suhrkamp. Kernberg, O. F., Buchheim, P., Dulz, B., Eckert, J., Hoffmann, S. O., Kapfhammer, H.-P., Sachsse, U., Saß, H., Zaudig, M. (Hrsg.) (1989). PTT – Persönlichkeitsstörungen. Theorie und Therapie. Bd. 1–4. Stuttgart: Schattauer. Kernberg, O. F., Dulz, B., Sachse, U. (2000). Handbuch der Borderline-Störung. Stuttgart u. New-York: Schattauer. Kernberg, O. F., Weiner, A. S., Bardenstein, K. K. (2001). Persönlichkeitsstörungen bei Kindern und Jugendlichen. Stuttgart: Klett-Cotta. Kreger, R., Mason, P. T. (2003). Schluss mit dem Eiertanz. Ein Ratgeber für Angehörige von Menschen mit Borderline. Bonn: Balance Buch und Medien. Linehan, M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press. Linehan, M. (2016). Handbuch der Dialektisch-Behavioralen-Therapie (DBT) Bd. 1: Skills Training Manual: Zur Behandlung psychischer Störungen (2. Aufl.). München: CIPMedien. Niklewski, G., Riecke-Niklewski, R. (2003). Leben mit einer Borderline-Störung. Ein Ratgeber für Betroffene und ihre Partner. Stuttgart: Trias. Nissen, G. (2000). Persönlichkeitsstörung, Ursachen – Erkennung – Behandlung. Stuttgart: Kohlhammer. Rahn, E. (2003). Basiswissen: Umgang mit Borderline-Patienten. Bonn: Psychiatrie-Verlag. Saß, H. (Hrsg.) (1999). Psychotherapie der Persönlichkeitsstörungen. Stuttgart u. New York: Thieme. Sender, I. (2000). Ratgeber Borderline-Syndrom. Wissenswertes für Betroffene und Angehörige. München: CIP-Medien. Tress, W., Wöller, W., Hartkamp, N., Langenbach, M., Ott, J. (2002). Persönlichkeitsstörungen. Leitlinie und Quellentext. Stuttgart: Schattauer.

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Das Wort »Autismus« lässt sich grob als »Orientierung am Selbst bzw. auf sich selbst« übersetzen. Jugendliche mit Verhaltens- und Erlebensweisen einer autistischen Störung tun sich entsprechend schwer im sozialen Miteinander. Ihre Verhaltensweisen beziehen sich stark auf innere Bezüge und wirken – wenn man diese nicht kennt oder versteht – oft bizarr bis ängstigend. Früher ging man davon aus, dass die betroffenen Menschen nicht zu sozialen Kontakten fähig sind. Heute sind viele Eigenschaften der Jugendlichen selbst sowie Rahmenbedingungen bekannt, die es für sie leichter machen, Teil von Gruppen und der Gesellschaft zu sein. Die ICD-10-Klassifikation zählt Autismus zu den Entwicklungsstörungen (F80– F89) (Dilling, Mombour u. Schmidt, 2015). Alle dort aufgeführten Störungen beginnen in der (meist frühen) Kindheit. Sie beinhalten Entwicklungseinschränkungen oder -verzögerungen von Funktionen, die eng mit der Entwicklung des zentralen Nervensystems verbunden sind. Die in der ICD-10 verzeichneten autistischen Störungen reichen zur Beschreibung dessen, was mittlerweile über Menschen mit entsprechendem Verhalten und Erleben bekannt ist, nicht aus und die Kategorien überlappen sich. In den »Diagnostischen Kriterien DSM-5« (dem Klassifizierungssystem der Amerikanischen Psychiatrischen Vereinigung) wurden daher alle autistischen Störungen unter der Kategorie »Autismus-Spektrum-Störung« (ASS) zusammengefasst (APA, 2013; APA, 2015). Dieses Kapitel folgt der Zusammenfassung der APA. Die gegebenen Informationen beziehen sich jeweils auf ASS, sofern dies nicht explizit anders bezeichnet ist. Als gemeinsame Merkmale von ASS gelten Beeinträchtigungen in der wechselseitigen Kommunikation und Interaktion, eingeschränktes Repertoire an Interessen sowie Wiederholungen und Stereotypen von Verhaltensweisen. Diese treten grundlegend und in allen Situationen auf, beeinflussen also die Alltagsgestaltung in allen Bereichen (Bundesverband Autismus e. V., 2016). In den Medien werden Menschen mit ASS-Diagnose häufig als »Savants« dargestellt, also als Menschen mit herausragenden Fähigkeiten, die etwa zwanzig Sprachen sprechen, ein fotografisches Gedächtnis oder herausragende musikalische Eigenschaften haben. Entsprechende Fähigkeiten tauchen jedoch nur bei 0,5–1 % der betroffenen Jugendlichen auf (Schirmer, 2006).

18.1

Statistik

Laut Bundesverband Autismus (2016) liegen keine genauen Angaben zur Häufigkeit von ASS in Deutschland vor. In anderen westlichen Kulturen haben circa

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0,65 % der Menschen eine ASS, 0,1–0,2 % einen frühkindlichen Autismus, 0,1.– 0,3 % ein Asperger-Syndrom und 0,3–0,4 % eine andere tief greifende Entwicklungsstörung. Hoehne (2012) geht davon aus, dass 0,6–0,8 % der Jugendlichen ASS-typisches Verhalten und Erleben aufweisen. ASS gehören somit zu den seltenen Störungen, die nur sechs bis acht von 1000 Jugendlichen haben. Jungen gelten als drei- bis viermal häufiger betroffen als Mädchen. Nach Sappok, Kienitz und Bergmann (2012) erfüllt jeder vierte Jugendliche mit Intelligenzminderung die Diagnosekriterien einer ASS.

18.2

Ursachen

Trotz intensiver Forschung gibt es bislang kein umfassendes Erklärungsmodell, das die Entstehung von ASS vollständig und schlüssig belegen kann. Die meisten Modelle gehen jedoch davon aus, dass Autismus angeboren ist (Bundesverband Autismus e. V., 2016), sodass die Genetik eine wesentliche Rolle zu spielen scheint. Zeigt ein Mensch die Verhaltens- und Erlebensweisen einer ASS, so tun dies auch 3 % der Geschwister, 23 % der zweieiigen und 95 % der eineiigen Zwillinge. Es ist wahrscheinlich, dass viele unterschiedliche Gene an der Entstehung beteiligt sind, was auch die vielfältigen Erscheinungsbilder miterklären würde (Poustka, 2004). Das Modell der atypischen Konnektivität geht davon aus, dass untypische Nervenverschaltungen im Gehirn von Menschen mit ASS untypische Wahrnehmungsund Denkprozesse hervorrufen (Maximo, Cadena u. Kana, 2014). Einige schließen daraus, dass Menschen mit ASS-Diagnose nicht geringer oder höher intelligent seien als andere, sondern dass deren Intelligenz so anders sei, dass sie durch Intelligenztests nicht hinreichend erfasst würde. Alternative Erklärungsmodelle (z. B. Einfluss von Umweltgiften oder verschiedene überwiegend psychologische Theorien) werden diskutiert, konnten jedoch bis jetzt nicht nachgewiesen werden.

18.3

Komorbidität und Differenzialdiagnosen

Jugendliche mit einer ASS-Diagnose erfüllen häufig auch die ICD-10-Kriterien einer weiteren psychischen Störung. Der Bundesverband Autismus (2016) benennt unter anderem Angststörungen, Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) oder Depressionen. Nach Hoehne (2012) erfüllen 20–60 % der Betroffenen zusätzlich die Kriterien einer Ticstörung, 20–40 % diejenigen von ADHS und selbstverletzendem Verhalten, 25 % die einer Zwangsstörung, 25,5 % die Kriterien einer motorischen Störung sowie 20 % die einer affektiven Störung. Poustka, Bölte, Feines-Mathews und Schmötzer (2009) geben zudem an, dass 25–50 % der Jugendlichen mit frühkindlicher Autismus-Diagnose eine geistige Behinderung zeigen und 15–30 % epileptische Anfälle haben. Die Anfälle äußern sich vor allem

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in kurzem Verlust des Bewusstseins oder Ohnmacht, Krämpfen und Zuckungen, plötzlichem Erstarrtsein. Da die Erscheinungsformen von ASS so vielfältig sind, kommt eine Vielzahl anderer Erklärungsmöglichkeiten für auffallendes Verhalten in Betracht. Differenzialdiagnostisch zeigen besonders Schizophrenie, schizoide Persönlichkeitsstörung, Zwangsstörung, Tourette-Syndrom und nonverbale Lernstörungen ähnliche Symptomatiken (Hoehne, 2012). Entsprechend sorgfältig sollte die Diagnostik geschehen. Hoehne (2010) beschreibt, wie ein multiprofessionelles Diagnosemodell funktionieren kann.

18.4

Symptome

In der ICD-Klassifikation werden die folgenden Ausformungen von autistischen Störungen gelistet (Dilling et al., 2015): F84.0 Frühkindlicher Autismus: – zeigt sich vor dem dritten Lebensjahr, – charakteristisches Muster an unnormaler oder eingeschränkter Entwicklung mit Einschränkungen der sozialen Interaktion und Kommunikation sowie eingeschränktes und sich wiederholendes (stereotyp repetitives) Verhalten, – verbunden mit einer Vielzahl unspezifischer Probleme wie Ängsten, Phobien, Schlaf- und Essstörungen, Wutausbrüchen, Autoaggressionen. Andere Bezeichnungen: autistische Störung, frühkindliche Psychose, infantiler Autismus, Kanner-Syndrom. F84.1 Atypischer Autismus: – Symptomatik zeigt sich entweder erst später und/oder zeigt nicht alle Symptomatiken von F84. F84.5 Asperger-Syndrom: – ist charakterisiert durch autismustypische Einschränkungen der wechselseitigen sozialen Interaktion, – eingeschränktes, stereotypes sich wiederholendes Repertoire von Interessen und Aktivitäten, – keine allgemeine Entwicklungsverzögerung bzw. keine verminderte Sprachentwicklung oder kognitive Entwicklung, – häufig mit auffallender körperlicher Ungeschicklichkeit, – gelegentlich mit psychotischen Episoden. Die folgenden Verhaltens-, Denk-, und Erlebensweisen sind für Jugendliche mit ASS-Diagnose typisch. Sie treten je nach Jugendlichem in unterschiedlichen Kombinationen und Formen sowie unterschiedlich stark ausgeprägt auf. Grundlage für

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diese Auflistung sind neben eigenen Erfahrungen und dem Austausch mit Kollegen der Bundesverband Autismus (2016), Poustka (2004) sowie Aarons und Gittens (2007).

18.4.1 Wahrnehmungsbesonderheiten Betroffene sind in der Regel überempfindlich für Sinneseindrücke (Hypersensibilität), sind also schnell mit Sinneseindrücken überladen. Sie können dann die Flut der Informationen weder ordnen noch in ihrem Zusammenhang oder ihrer Wichtigkeit beurteilen. Das lächelnde Gesicht der Mutter kann eventuell nicht aus der Informationsflut des Blickfeldes aus einem Kinderwagen herausgefiltert werden und das Kind fühlt sich allein gelassen. Oder eine Wohngruppe ist so komplex, dass sie nicht als Einheit und Lebensraum erfasst wird. Der Jugendliche konzentriert sich stattdessen stundenlang darauf, die Zimmertür auf- und zuzumachen. Teilweise wird das »Zuviel« aber auch als schmerzhaft oder anderweitig überwältigend empfunden. Impulsdurchbrüche geschehen häufig, wenn dieses »Zuviel« nicht mehr kanalisiert werden kann. Einige schrecken bereits vor leichter Berührung zurück, können das Gefühl bestimmter Kleidung auf der Haut nicht ertragen, empfinden tatsächliche Schmerzen bei bestimmten Geräuschen (wie etwa dem Klappern der Tastatur oder bei einem bestimmten Handyklingelton) oder sind schnell geblendet. Sie reagieren dann mit Schreien, Weglaufen, sich die Ohren zuhalten oder Ähnlichem. Andere sind scheinbar unempfindlich gegenüber Kälte, Hitze oder Schmerzen. Sie bemerken diese entweder nicht oder reagieren zumindest nicht darauf. Viele zeigen eine selektive Aufmerksamkeit, nehmen also bestimmte Aspekte nicht wahr und andere besonders intensiv. Dies führt zu ausgeprägten Teilwahrnehmungen von Gesamtsituationen und dem Verlust des Überblicks über Abläufe und Anforderungen, die sich aus einer Situation ergeben. Viele können die wahrgenommenen Teilaspekte nur schwer oder gar nicht zu einer sinnvollen Gesamtheit zusammensetzen. Stereotype, Ordnungsliebe, Routinen, das Orientieren an unverbrüchlichen Regeln und sozialer Rückzug sind Hilfen, mit diesen Wahrnehmungs- und Sinngebungseinschränkungen umgehen zu können.

18.4.2 Soziale Interaktion und Beziehungsgestaltung Betroffene zeigen kaum bis gar keine Empathie für andere. Deren Gefühle und Absichten zu erkennen, fällt ihnen schwer. Auch die eigene Gefühlswelt ist vielen unklar. Zum Teil kann es ihnen schwerfallen, zwischen eigenen Gefühlen, Meinungen und Absichten und denen dritter zu unterscheiden. Betroffene scheinen Menschen wie Objekte zu betrachten und scheinbar verarbeiten sie zwischenmenschliche Wahrnehmungen in Gehirnregionen, in denen andere die Objektwahrnehmung verarbeiten. Entsprechend ungewöhnlich reagieren ASSDiagnostizierte auf andere Menschen, hier insbesondere auf emotionale Bege-

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benheiten wie etwa Ärger oder Zuneigungsbekundungen. Jugendliche mit ASSDiagnose zeigen normalerweise von Geburt an ein geringeres Kontaktverhalten. Betroffene Babys scheinen andere nicht wahrzunehmen, schauen auch bei direktem Anblicken scheinbar durch ihr Gegenüber hindurch und nehmen später kaum Blickkontakt auf bzw. halten diesen nicht. Auch später werden Dritte wenig beachtet, indem sie entweder tatsächlich nicht wahrgenommen werden oder nicht auf sie reagiert wird. Kinder mit ASS-Diagnose zeigen die Tendenz, Spiel und Spielzeuge nicht mit anderen zu teilen. Sie sind lieber allein und darum bemüht, Distanz zu wahren, was später in distanzloses Verhalten umkippen kann. Den impliziten und ungeschriebenen Regeln des sozialen Miteinanders stehen sie oft mit Unverständnis gegenüber. Sofern dies möglich ist, versuchen Betroffene all dies über den Intellekt zu kompensieren, indem sie Regeln erschließen und sich danach verhalten. Sie können sich vorstellen, wie schwierig und überfordernd dies sein muss, zumal wenn etwas nicht regelkonform abläuft. Die emotionalen Ausbrüche sind zu einem Gutteil auf die daraus entstehenden Frustrationen zurückzuführen. Denn auch wenn es oberflächlich nicht so scheint, haben auch diese Jugendlichen ein klares Bedürfnis nach Nähe und Zugehörigkeit.

18.4.3 Kommunikation Bereits von ASS betroffene Kleinkinder reagieren häufig nicht oder nur langsam auf den eigenen Namen. Ebenso zeigen sie wenig auf Dinge, die sie haben wollen oder beachtenswert finden. Die Sprachentwicklung ist typischerweise verzögert, die Brabbelphase endet teilweise einfach, statt in Sprache überzugehen. Viele Betroffene entwickeln niemals eine explizite gesprochene Sprache. Betroffene zeigen bereits früh ein eingeschränktes Imitationsverhalten, ahmen also zum Beispiel die Mundbewegungen der Mutter nicht nach oder schauen sich nichts bei älteren Geschwistern ab. Dadurch entsteht deutlich weniger soziale Entwicklung über das spielerische Einüben von Verhalten, dem nachspielenden Verarbeiten von Situationen oder dem spielerischen Vorwegnehmen von Lebensthemen (Familie spielen, Schulbesuch spielen etc.). Symbolisches Spiel wird gar nicht oder nur wenig gezeigt. Betroffene haben Schwierigkeiten, Anzeichen für Gefühle bei anderen zu erkennen sowie diese selbst zu zeigen. Die entsprechenden sprachlichen wie nichtsprachlichen Aspekte von Sprache – wie etwa Lächeln, Satzmelodie, Mimik generell oder begleitende Gesten –, werden oft nicht wahrgenommen und falls doch, können sie nicht gedeutet werden, sodass dieser Kontext der Kommunikation fehlt. Und sie selbst wenden diese »Begleiterscheinungen von Sprache« nicht oder auf untypische Weise an. Typisch für ASS ist das wortwörtliche Verstehen aller sprachlichen Inhalte, die ganz konkret genommen werden. Zum Beispiel heißt für sie »Ich bin in einer Minute wieder da« in exakt 60 Sekunden wieder da zu sein. Hält man eine solche Aussage nicht ein, wird dies als Lüge wahrgenommen. Abstrakte Ebenen und

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Inhalte von Sprache werden häufig nicht verstanden. Somit können auch Metaebenen, wie sie bei Humor, Ironie oder Sarkasmus notwendig sind, nicht nachvollzogen werden. Auch hier wird alles wörtlich genommen, ebenso bei der Nutzung von Sprachbildern und Metaphern (»Ich stehe auf der Leitung«, »Von nun an geht’s bergauf«). Teilweise werden Wörter auf ungewöhnlich bis bizarre Weise oder mit falscher Bedeutung benutzt. Dies gilt insbesondere für Begriffe, die Beziehungen ausdrücken. Sich deren Bedeutung zu erarbeiten, fällt Betroffenen besonders schwer. Teilweise wirkt es, als ob der Jugendliche zwar dieselbe Sprache spricht wie wir, dies aber so verändert, dass sie nur denen verständlich ist, die den Jugendlichen gut kennen. Manche sprechen eher in Wörtern als in Sätzen und andere benutzen Bilder oder Zeichensprache, um zu kommunizieren. Einige Betroffene sprechen hauptsächlich gehörte Wörter oder Phrasen nach (Echolalie). Einige ziehen sich ganz zurück und gehen nicht in den Austausch mit anderen. Kommunikation wird, wenn sie denn stattfindet, teilweise als Einbahnstraße genutzt. Betroffene reden dann ausführlich über ein Lieblingsthema (Küchenmaschinen, Hundepflege, Sternenbewegungen etc.), ohne dem anderen die Möglichkeit zu geben, etwas zu erwidern oder dessen Desinteresse zu bemerken. Betroffene haben oft wenige Möglichkeiten, die eigenen Bedürfnisse auszudrücken. In der Folge zeigen sie hilfloses, aggressives, frustriertes Verhalten, wenn ihren Bedürfnissen nicht entsprochen wird. Sie nehmen dann anderen Dinge einfach weg, weinen, fangen an zu schreien oder leben ihre Erregung anders aus. Je älter die Kinder und Jugendlichen werden, desto mehr werden ihnen diese Defizite bewusst. Daraus entstehen dann Frust, Angst, Ärger und ähnliche Gefühle bis hin zu ernst zu nehmenden Depressionen.

18.4.4 Bedürfnis nach Gleichförmigkeit Jugendliche mit ASS-Diagnose können schwer verallgemeinern. Wenn sie gelernt haben, dass eine Straße nicht überquert wird, wenn ein PKW naht, bedeutet dies nicht, dass dies auch für Lastwagen, Motorräder oder Polizeiautos gilt. Dass sie in der Vergangenheit nach jeder Wochenendheimfahrt wieder in die Gruppe kamen, bedeutet für sie nicht, dass sie auch diesmal sicher wieder abgeholt werden etc. Alles, was »anders« ist, bedeutet für viele, dass sie kein Konzept mehr für die Situation haben und nicht wissen, wie sie sich verhalten sollen. Von ASS betroffene Jugendliche brauchen daher meist schon von früher Kindheit an feste Alltagsroutinen. Solange diese eingehalten werden können, gelingen Alltagsabläufe oft sehr gut. Werden diese jedoch gestört, geraten sie unter Druck, und auch vergleichsweise einfache Abläufe (anziehen, abspülen) sind dann kaum mehr zu bewältigen. Teilweise reichen für solche Irritationen bereits kleine Veränderungen aus, wie zum Beispiel andere Bilder an der Wand, ein unbekanntes Spülmittel oder eine andere Reihenfolge von Tätigkeiten. In neuer Umgebung oder wenn Routineabläufe nicht eingehalten werden können, reagieren sie oft mit Unverständnis, Wut, Hilflosigkeit, Angst und den zugehörigen emotionalen Ausbrüchen und Verhaltensweisen.

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Betroffene neigen stark zur Ritualisierung und Zwanghaftigkeit (z. B. Messer müssen vor den Löffeln gespült werden, alle Schreibutensilien werden zum Arbeitsbeginn der Größe nach und genau parallel auf dem Hausaufgabentisch angeordnet etc.). Teilweise zeigen sie heftige Reaktionen, wenn diese Ordnung gestört ist. Einige können regelrecht in den Anblick gleichbleibender Bewegungen (Waschmaschine, Kreisel) versinken und sind währenddessen kaum ansprechbar. Je niedriger die Intelligenz ist, desto häufiger sind stereotype (sich ständig wiederholende) Bewegungen, die sie wie in Trance und kaum ansprechbar durchführen. Bei höherer Intelligenz entwickeln betroffene Jugendliche oft einseitige und ausgefallene Interessen und Aktivitäten, die sie ganz einnehmen, über die sie alles wissen wollen und deren kleinste Einzelheiten sie sich merken können (z. B. über Mumien, fleischfressende Pflanzen oder Zugfahrpläne). Andere zeigen eine Fixierung auf Teilaspekte, wollen zum Beispiel bei allem wissen, wie es riecht, oder interessieren sich bei allen, welche Knöpfe deren Kleidung hat. Auch Interesse an Mathematik, Primzahlen oder anderen eindeutig geordneten Systemen (wie dem Periodensystem der Chemie) sind häufig. Manche verwenden gleichbleibende, sich wiederholende ungewöhnliche Bewegungen, die in vielen Situationen geäußert werden (Stereotype). Diese können bizarr auffallend sein, wenn zum Beispiel der Kopf in einer achtförmigen Schleife bewegt wird, oder auch klein und unauffällig, wie etwa immer mit einem Finger und dem Daumen einen geschlossenen Kreis zu formen. Selbst bei normaler oder hoher Intelligenz zeigen sich betroffene Jugendliche oft wenig kreativ und tun sich auch sehr schwer mit Aufgaben, die Entscheidungen verlangen, die nicht nach einer festgelegten Routine abgearbeitet werden können.

18.4.5 Schul- und Arbeitsverhalten In der Schule zeigen ASS-diagnostizierte Kinder und Jugendliche vor allem Einschränkungen bei (vgl. Hoehne, 2012): – der Handlungsplanung (Schwierigkeit, Wesentliches von Unwesentlichem zu unterscheiden), – Zeitmanagement (Langsamkeit und Stress bei Zeitdruck), – Arbeitsgedächtnis (Koordination von Informationen, keine zwei Anweisungen gleichzeitig), – Verstehen von Neuem bzw. dem Umgang mit Veränderungen, – Transfer von Gelerntem, – schnellem Arbeiten, – Prioritäten setzen. Ihre Stärken sind hingegen: – Genauigkeit, – Sorgfalt, – geringe Fehlerquote, – sich Details zu merken,

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sich Regeln unterzuordnen, sich zu konzentrieren (wenn die Bedingungen dafür geschaffen werden), sich lange auf eine Tätigkeit einzulassen, hohe Arbeitsmotivation, logisches Denken sowie die traditionellen Arbeitstugenden (Pünktlichkeit, Fleiß, Ehrlichkeit, Gewissenhaftigkeit).

Diese Einschränkungen und Fertigkeiten sind natürlich auch in vielen anderen Situationen aktiv und können in diese übertragen werden.

18.4.6 Asperger-Syndrom Jugendliche mit Diagnose Asperger-Syndrom haben oft nur einen kleineren Teil der oben beschriebenen Symptomatik und/oder diese ist weniger stark ausgeprägt. Die Intelligenz- und Sprachentwicklung ist oft weitgehend normal. Manche betroffene Jugendliche haben in Teilgebieten eine besonders hohe Intelligenz. Die soziale Kommunikation hat jedoch meist ähnliche Einschränkungen wie oben beschrieben. Ähnliches gilt für die Wahrnehmung und Verarbeitung von Sinnesreizen aus dem eigenen Körper und der Umwelt. Auch stereotype Verhaltensmuster sind charakteristisch. Hinzu kommt oft eine motorische Ungeschicklichkeit. Diese geht teilweise darauf zurück, dass die Koordination zwischen Wahrnehmung und Bewegungsabläufen gestört ist. Ein Jugendlicher sieht etwa, dass eine Tischecke im Weg ist, kann dies aber nicht in eine Ausweichbewegung umsetzen. Zudem ist auch die visuelle Raumwahrnehmung selbst eingeschränkt. Wenn ein Raum und alle Gegenstände darin nicht als Gesamtheit erfasst werden können, ist es schwierig, sich sicher zu bewegen. Betroffene Jugendliche wirken tapsig, haben Schwierigkeiten mit der Feinmotorik, stolpern viel, ecken (ganz wörtlich) beständig an und ihnen geht – auch bei sorgfältigem Verhalten – mehr kaputt als anderen. Diesbezüglich ist ein ähnlicher Umgang wie bei ADHS (s. Kapitel 19) zu empfehlen. Der Begriff »High functioning-Autismus« ist nicht sauber vom Asperger-Syndrom abgegrenzt. Als charakteristisch werden Störungen der Artikulation, des verbalen Ausdrucks, der Hörwahrnehmung, des Wortschatzes und des verbalen Gedächtnisses genannt.

18.5

Intervention

Laut Elternaussagen sind Jugendliche mit ASS-Diagnose dann glücklich (Sappok et al., 2012), wenn – sie ein vorhersehbares und geordnetes Leben haben, – sie sich mitteilen können,

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sie sich altersentsprechend weitgehend selbstversorgen können, sie ihre Zeit sinnvoll verbringen, sie ihre freie Zeit nutzen können, sie am alterstypischen gesellschaftlichen Leben teilhaben können.

Es folgen Vorgehensweisen, die sich generell bei Jugendlichen mit ASS-Diagnose bewährt haben, um diese Ziele zu erreichen. Welche der Aspekte Sie bei einem von Ihnen betreuten Jugendlichen in welcher Form beachten sollten und können, hängt vor allem von der Individualität des Jugendlichen ab sowie vom Gesamtsetting, in dem Sie arbeiten. ASS gelten aktuell als genetisch bedingte angeborene Eigenheiten, die mit den heute bekannten Mitteln nicht ursächlich behandelt werden können. Die hier gegebenen Empfehlungen helfen lediglich dabei, mit dieser Rahmensetzung ein erfülltes Leben zu führen. Es gilt individuell zu prüfen, wo es darum geht, Ressourcen aufzubauen oder eine Einschränkung zu reduzieren und wo es darum geht, mit einer Einschränkung leben zu lernen. Dabei hat sich bewährt, die Andersartigkeit von Jugendlichen mit ASS anzuerkennen und zu nutzen. Vor allem Kombinationen, die alle (!) folgenden Elemente enthalten, haben sich in der Praxis als nützlich erwiesen: – individuell ausgerichtete sowie ASS-Standards berücksichtigende Alltagspädagogik, – Einbeziehung von Eltern und anderen wichtigen Bezugspersonen, – strukturierte Therapieansätze, die an konkretem Verhalten arbeiten, – Miteinbeziehung von Schule bzw. Ausbildung, – spezifische Krisenprävention und -intervention (z. B. bezüglich Selbstverletzung, Fremdaggression oder Schlafstörungen), – Einzelmaßnahmen, die in ein ASS-spezifisches Gesamtkonzept eingebunden sind, – Orientierung an den Ressourcen des Jugendlichen. Je mehr Sie davon berücksichtigen können, desto besser können Sie für den Jugendlichen da sein und ihn unterstützen.

18.5.1 Sicherheit, Klarheit und Gleichförmigkeit Beständigkeit, Vorhersehbarkeit und Struktur sind für Jugendliche mit ASSDiagnose eine enorme Erleichterung des Alltags. Räume oder Raumbereiche sollten klar und eindeutig voneinander abgegrenzt und in ihrer Funktion erkennbar sein. Je übersichtlicher und eindeutiger alles ist, desto einfacher für den Jugendlichen. Die Küche ist zum Beispiel überwiegend rot eingerichtet und dient nur dem Kochen und Abwasch und nicht dem Musikhören. Der blaue Teppich im Wohnzimmer ist die Spielecke, nur dort kann Spielzeug liegen gelassen werden. Das Bett ist Schlaf- und Rückzugsplatz, hier werden keine Problemgespräche geführt. Idea-

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lerweise sind alle Bereiche eindeutig und nur einfach belegt (Esstisch, Schreibtisch, Fernsehtisch). Ist dies nicht möglich, kann mit eindeutigen Markierungen wie beispielsweise Tischdecken gearbeitet werden. Grüne Tischdecken bedeuten »Essen«, blaue »Hausaufgaben«, gelbe »Fernsehen«. Zimmer sollten klar und übersichtlich eingerichtet sein. Viele Fächer, Schubladen und Regale helfen, eine gleichbleibende Ordnung beizubehalten. Idealerweise sind alle Schranktüren, Fächer etc. mit Symbolen für ihren Inhalt versehen oder beschriftet. Viele Jugendliche mit ASS-Diagnose haben kaum ein Zeitempfinden. Strukturhilfen sind für Spiel und Lernen zum Beispiel Eieruhren (du machst Mathematikhausaufgaben, bis der Wecker klingelt). Ideal sind Zeitanzeiger, die visuell klar erfasst werden können (ein Uhrzeiger, der sich bewegt; LED-Anzeigebalken, der mit abnehmender Zeit kürzer wird etc.). Am besten gelingen tägliche Routinen in immer derselben Reihenfolge, in ähnlicher Zeitdauer und zu ähnlichen Zeiten (z. B.: Wecker klingelt um 6:55 Uhr, um 7 Uhr klopft der Erzieher an die Tür, wartet kurz, kommt dann herein und weckt, dann steht der Jugendliche auf und geht zur Toilette, anschließend ins Bad, wo nach festgelegter Reihenfolge die Morgenhygiene stattfindet etc.). Bei starker Ausprägung von ASS hilft es, die einzelnen Abläufe als Fotostrecke an einer Pinnwand, mit Symbolgegenständen in einer Fächerleiste oder mit Symbolen in einer Umklappmappe zu strukturieren. Man geht dann zum Beispiel nach dem Aufstehen zur Mappe, dort liegt aufgeschlagen die Seite mit einem Klorollensymbol für den Toilettengang, dann geht der Jugendliche zur Toilette, geht zurück zur Mappe, klappt die nächste Seite auf mit dem Symbol für Bad etc. Wichtig dabei ist, dass eindeutig bleibt, wo in der Routine sich der Jugendliche befindet. Werden Gegenstände in Fächern benutzt, sollten diese in einen »Erledigt-Korb« gelegt werden, sobald die entsprechende Tätigkeit beendet ist. Für Wochenendheimfahrten kann der Jugendliche einen einfachen Abreißkalender mit drei farbigen Blättern erhalten (z. B. grün für Freitag, gelb für Samstag, rot für Sonntag). So weiß er, dass er am Tag mit dem roten Blatt wieder abgeholt bzw. zurückgebracht wird (mehr dazu bei Schirmer, 2006). Übergänge bedeuten, dass etwas Neues passiert und somit etwas anders ist. Dieses »anders« heißt, dass das bisherige Konzept nicht mehr notwendigerweise greift und es möglicherweise ein neues Konzept braucht. Jugendliche mit ASSDiagnose benötigen daher Übergangshilfen. Das fängt im Kleinen an, der Übergang vom Spiel zum Schlafengehen sollte zum Beispiel angekündigt werden, indem die Zeit angesagt (noch zehn, fünf, zwei Minuten) und angezeigt wird (eine grüne Karte bedeutet »ich kann noch spielen, es ist genug Zeit«, eine gelbe Karte »ich sollte zum Ende kommen«, eine orange Karte »ich sollte zusammenpacken«, eine rote Karte »ich muss ins Bett gehen«). Teilweise hilft es klar auszusprechen, was in diesem Moment warum getan werden soll: »Jetzt ist Abendessenzeit. Setze dich auf deinen Stuhl am Esstisch«. Je nach Einschränkung können schon kleine Veränderungen große Unsicherheit mit den zugehörigen Gefühlen (Angst, Frust, Hilflosigkeit, Aggression etc.) und Verhaltensweisen (Weinen, Rückzug, Erstarren, Schlagen etc.) hervorrufen. Behalten Sie im Blick, dass diese Reaktionen aus tiefer Verunsicherung entstehen. Ihre Aufgabe ist es zuallererst Sicherheit zu geben und dem Jugendlichen

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dabei zu helfen, trotz der Veränderung wieder ein Konzept dafür zu entwickeln, wie er jetzt mit der Situation umgehen kann. Große Übergänge (z. B. ein Schulwechsel) sollten ausführlich vorbesprochen werden. Es hilft, mit dem Jugendlichen einen Struktur- und Verhaltensplan für den ersten Schultag zu erstellen, den dieser bei sich tragen kann (z. B. als Zeitleiste, Comic oder Fotostrecke). Auch ein begleiteter Schulbesuch an den ersten Tagen kann unterstützend wirken, wie auch die Schule vorher zu besuchen, den Klassenlehrer kennenzulernen etc. (s. dazu auch Thieme, 1971/2016). Klare, eindeutige und einfache Regeln, die möglichst in unterschiedlichen Lebensbereichen (Wohngruppe, Eltern, Babysitter, Schule etc.) gleich oder zumindest ähnlich sein sollten, helfen dabei, sich zu orientieren und zu strukturieren. Dies gilt auch für Konsequenzen von Kooperation oder Regelübertretungen und dessen, was eingefordert bzw. durchgelassen wird. Dabei sollten die Regeln (immer wieder) in ihrer Sinnhaftigkeit erklärt werden. Vielen Jugendlichen hilft es, zentrale Regeln auf Papier bei sich zu tragen. Dort können die Grundregeln als einfache Sätze geschrieben oder in Symbolen dargestellt sein. Solche Regeln und Strukturen dienen letztlich dazu, sich immer sicherer und flexibler bewegen zu können. Gleichzeitig dürfen sie nicht zu einengenden Mustern verkommen und sollten stets die Individualität jedes Jugendlichen berücksichtigen. Je nach Ausprägung benötigen die Jugendlichen ganz konkreten Schutz zum Beispiel vor Mobbing, im Straßenverkehr oder davor, mit Fremden mitzugehen, von Mitbewohnern ausgebeutet zu werden und Ähnlichem. Rückzugsmöglichkeiten erlauben es, sich allen Anforderungen zu entziehen, wenn es zu viel wird oder kein Konzept zur Lösung einer Situation anwendbar ist. Räumen Sie dem Jugendlichen solche Rückzugsmöglichkeiten ein und üben Sie ganz konkret, wie ein »geordneter Rückzug« in der Wohngruppe, bei Ausflügen oder in der Schule geschehen kann. Fast alle Jugendlichen mit ASS-Diagnose zeigen Stereotypen. Diese können unterschiedliche Funktionen haben, sie vertreiben beispielsweise Langeweile oder helfen, Übererregung auszuhalten, sie haben eine Kommunikationsfunktion, wo noch keine andere Form der Kommunikation zur Verfügung steht oder helfen unerwünschte Reize zu überdecken. Eltern ebenso wie Fachleute sind sich uneins, wie der beste Umgang mit Stereotypen aussehen soll, ob diese unterbrochen werden dürfen oder müssen etc. In vielen Kontexten hat sich ein Ansatz bewährt, der auch von Schirmer (2006) ausführlich beschrieben wird. Sie suchen nach möglichen Funktionen der Stereotypen (also der positiven Absicht hinter ihnen), um dann mit den Jugendlichen Alternativen zu entwickeln, wie diese Absicht erreicht werden kann. In der Folge werden die alternativen Handlungsweisen geübt und verstärkt. Mit der Zeit hat der Jugendliche ein immer größeres Verhaltensrepertoire und kann sich entscheiden, wann er eine stereotype oder andere Handlung ausführen möchte. Es empfiehlt sich, einen Punkt nach dem anderen anzugehen, und erst wenn einer gelernt und gefestigt ist, einen weiteren in Angriff zu nehmen. Falls dies nicht möglich ist, sollten zunächst so wenige Themen wie möglich gleichzeitig behandelt

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werden. Mit fortschreitenden Fähigkeiten und Erfolgen kann später auch komplexer gearbeitet werden. Erklärungen sollten nur die notwendigen Informationen – und diese möglichst klar und eindeutig – enthalten. Kurze einfache Sätze, langsames und deutliches Sprechen, möglichst konkrete Inhalte und das Vermeiden von Abstraktem, Metaphern und Sprachbildern haben sich bewährt. Oft ist es für Lernschritte hilfreich, viele Sinne anzusprechen. Andererseits gilt zu prüfen, wie viele Reize überhaupt wahrgenommen und verarbeitet werden können. Beachten Sie zudem, dass Jugendliche mit ASS-Diagnose überfordert sind, wenn eine Aufforderung mehrere Komponenten enthält. Sprechen Sie immer nur eine Aufforderung und eine nach der anderen aus.

18.5.2 Wahrnehmungsbesonderheiten Die Kombination, für manche Reize überempfindlich zu sein, für andere unterempfindlich zu sein und zudem Schwierigkeiten damit zu haben, Reize bezüglich ihrer Wichtigkeit und Zusammengehörigkeit zu filtern, führt zu sehr speziellen Wirklichkeiten (s. Kapitel 6). Manche Aspekte des Innenlebens oder der Welt dort draußen, aber auch von Kommunikationsprozessen werden überhaupt nicht wahrgenommen. Andere Aspekte gewinnen an überstarker Bedeutung. Zusätzlich bestehen Schwierigkeiten, all diese Informationen zu einem sinnvollen Gesamtbild zusammenzufügen. Diese sehr individuelle Wahrnehmung des Jugendlichen gilt es als dessen verbindliche Wirklichkeit zu akzeptieren, innerhalb derer sein gesamtes Verhalten sinnvoll ist. Für Erzieher bedeutet dies, die eigene gewohnte Wirklichkeit beiseitezustellen und dazu bereit zu sein, sich auf die Wirklichkeit(en) des Jugendlichen einzulassen, diese zu ergründen, nachzuvollziehen und so gut wie möglich zu verstehen. Erst dann können Hilfen entwickelt werden, die in der Wirklichkeit des Jugendlichen sinnhaft sind und die ihn unterstützen, sich zunehmend in der Wirklichkeit der meisten anderen Menschen zurechtzufinden. Die Bereitschaft zur eigenen Veränderung wird in Kapitel 15 ausgeführt, Ähnliches gilt für die Arbeit mit Jugendlichen mit ASS-Diagnose. Gerda Thieme (1971/2016) fasst das wie folgt zusammen: »Die Schwierigkeiten eines autistischen Kindes liegen völlig außerhalb des bisherigen Vorstellungsvermögens Außenstehender. Es ist notwendig, eine neue Denkdimension zu entwickeln, wenn man diesen Kindern überhaupt gerecht werden will. Wer mit autistischen Kindern umgeht, sollte eine Vorstellung davon haben, was es heißt, Informationen aufzunehmen, mit denen man nichts anfangen kann, Sprache also nur ausschnittweise zu verstehen und die in einem selbst und in der Umwelt liegenden Möglichkeiten nur bedingt zu entdecken.« Schirmer (2006) beschreibt detailliert, wie sehr die Wahrnehmung von Jugendlichen mit ASS-Diagnose sich von der herkömmlichen unterscheiden kann und weist Wege auf, wie dem begegnet werden kann. Groß gemusterte Tapeten etwa machen die Raumwahrnehmung schwerer; Musik über Kopfhörer zu hören, kann helfen, sich zu konzentrieren, da störende Nebengeräusche übertönt werden; der

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Gebrauch von Parfüm kann Berührungen erleichtern oder erschweren; Unterwäsche, die links herum getragen wird, reibt an den Nähten weniger und vieles andere mehr.

18.5.3 Beziehungsgestaltung und Kommunikation Durch die beschriebenen Probleme werden Jugendliche mit ASS-Diagnose oft als nicht beziehungsfähig dargestellt oder ihnen wird unterstellt, keine Beziehung haben zu wollen. Die Erfahrung zeigt, dass dies so nicht stimmt. Der Wunsch nach Nähe und Beziehung ist oft durch Ängste, Verwirrung und andere Komplikationen überlagert und jede Beziehungsgestaltung muss sich den besonderen Wirklichkeiten der Betroffenen anpassen. Dies erfordert Fachkenntnis, echtes Interesse an der Wirklichkeit des Jugendlichen, besonderes Verständnis und Einfühlsamkeit sowie viel Geduld. Professionelle Nähe (s. Kapitel 6) hilft dabei, eine solche Beziehung aufzubauen und zu halten. Idealerweise hat ein betroffener Jugendlicher, wenn er zu Ihnen kommt, bereits eine Hauptbezugsperson. Der Kontakt zwischen ihr und dem Jugendlichen ist so weit und so gut wie möglich zu halten, da dies alle weiteren Schritte sowie jeden neuen Beziehungsaufbau enorm unterstützt. Ob mit oder ohne bestehende Bezugsperson, wichtig ist auch im professionellen Setting, zunächst eine sichere Bezugsperson zu etablieren (Stichwort: personaler sicherer Ort, s. Kapitel 15). Wenn diese Beziehung gesichert ist, kann deutlich leichter zu weiteren Beziehungen übergeleitet werden. Durch feste Dienstzeiten, Feierabend, Urlaube und Krankheiten ist es in der Regel nicht möglich, dass diese feste Beziehungsperson durchgehend anwesend ist. Allen Beteiligten sollte klar sein, dass die sich daraus ergebenden Schwierigkeiten weder dem Jugendlichen noch den Mitarbeitern anzulasten sind, sondern eine Tücke unseres Jugendhilfesystems darstellen. Zum Beziehungsaufbau – im Rahmen der Wirklichkeit des Jugendlichen – ist ein konsequent liebevoller Umgang mit dem Jugendlichen extrem hilfreich. Da es Jugendlichen mit ASS-Diagnose schwer fällt, Erfahrungen zu verallgemeinern, ist es notwendig, immer wieder und fortlaufend »gute Beziehung« anzubieten, sich also als verlässlich, vertrauenswürdig, wertschätzend zu etablieren, Gelegenheiten zu schaffen, schöne Zeiten miteinander zu erleben und Lebensfreude zu teilen. Der bereits beschriebene klar strukturierte Rahmen unterstützt Jugendliche wie Erzieher dabei. Es mag oft lange dauern und mit vielen Hürden verbunden sein, aber eine (oder mehrere) solche Beziehung(en) sind für die Jugendlichen Gold wert. Gelingt ein Beziehungsaufbau, ist dies in der Regel auch für die Mitarbeiter bereichernd. Zudem ist es ein Grundbedürfnis von Menschen, dazugehören und einen Beitrag zur Gruppe leisten zu wollen. Dies sollte auch Jugendlichen mit ASS-Diagnose ermöglicht werden. Eine Auswirkung von ASS ist so gut wie immer soziale Isolation, da den Betroffenen Beziehungen so schwer fallen. Alles, was die Integration in eine Gruppe fördert, wirkt dem entgegen. Ein Jugendlicher mit ASS-Diagnose kann in der Beziehungsgestaltung nicht nach Gefühl gehen und intuitiv entscheiden, sondern muss sich

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alle Beziehungsregeln logisch erarbeiten, um dann herauszufinden, ob und wann er diese Regeln auch bei anderen Menschen als bei denen, bei denen er sie gelernt hat, anwenden kann. Wenn er eingeübt hat, seine Erzieher auf eine bestimmte Art zu begrüßen, heißt das noch lange nicht, dass er auch Lehrer, Gleichaltrige oder Passanten so begrüßen kann und auch nicht, dass er weiß, wie er einen Erzieher begrüßt, wenn er ihm außerhalb der Gruppe begegnet. Allein dieses Beispiel macht deutlich, wie viel Unterstützung und Training es benötigt, um sich allein die grundlegenden sozialen Verhaltensweisen anzueignen – und wie viel Anstrengung und Frust damit verbunden sein kann. Wenn Jugendliche mit ASS-Diagnose durch soziale Situationen überfordert sind, ziehen sie sich häufig zurück oder versuchen die Situation zu dominieren, um für sich wieder eine klare und verstehbare Struktur zu schaffen. Entsprechenden Verhaltensweisen sollte mit diesem Hintergrundwissen begegnet werden. Da die üblichen Kommunikations- und Sozialkompetenztrainings für Jugendliche mit ASS viel zu viel voraussetzen, empfiehlt sich die Arbeit mit speziell für ASS entwickelten Trainings wie zum Beispiel das von McKinnon (2004), das in folgende acht Module eingeteilt ist: – Modul 1: Andere wahrnehmen und deren Nähe aushalten, – Modul 2: Andere anerkennen und begrüßen, – Modul 3: Mit anderen gemeinsam etwas tun durch Spiel und gemeinsame Interessen, – Modul 4: Selbstberuhigung und Selbstachtsamkeit, – Modul 5: Sprache als Kommunikationsform anerkennen und nutzen, – Modul 6: Perspektivenübernahme, – Modul 7: Problemlösen planen, kritisches Denken, – Modul 8: Fortgeschrittene soziale und sprachliche Fähigkeiten (hier setzen die üblichen Kommunikationstrainings den Anfangspunkt). Auch andere Trainings leiten dazu an, sich selbst zu reflektieren (z. B. die eigene Wirkung auf andere) oder empathischer zu werden. Außerdem werden Alltagssituationen behandelt, zum Beispiel, an welchen Zeichen (verbal oder nonverbal) man merken kann, dass der Gesprächspartner interessiert oder gelangweilt ist, wie man »normales« und »auffälliges« Verhalten definiert, wie man sich in engen Beziehungen, Freundschaften oder Partnerschaften verhalten kann, ohne den anderen zu verletzen etc. Rollenspiele und das tatsächliche Einüben spielen dabei eine große Rolle. Spezielle Empathietrainings können helfen, sich besser (oder überhaupt erst) in andere hineinzuversetzen und dadurch das soziale Miteinander zu vereinfachen. Howling, Baron-Cohen und Hadwin (1999) haben dazu ein fünfstufiges Modell entwickelt. Dort wird zunächst gelernt, Gefühle anhand von Fotos zu erkennen, danach anhand von schematischen Zeichnungen. Solche Übungen sollen das Deuten von wirklichen Gesichtsausdrücken erleichtern. Als drittes wird das Erkennen von Gefühlen durch bestimmte Situationen gefördert. Zwei Beispiele: Ein Junge bekommt ein Geschenk, was empfindet er (Freude, Enttäuschung)? Ein

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Mädchen steht vor einem kaputten Fahrrad, was fühlt sie (Ärger, Wut, Genervtsein)? Als viertes wird das Erkennen von Gefühlen trainiert, die durch erfüllte oder unerfüllte Wünsche entstehen. Und zuletzt wird das Erkennen von Gefühlen geübt, die dadurch entstehen, dass jemand glaubt, dass seine Wünsche erfüllt werden oder nicht. Den betroffenen Jugendlichen werden Regeln vermittelt, anhand derer sie nachvollziehen können, was andere (wahrscheinlich) fühlen (z. B. wenn etwas kaputtgeht, das man mag, ist man unglücklich; wenn man etwas geschenkt bekommt, freut man sich). Ähnliche Trainings gibt es zur Steigerung der eigenen emotionalen Kompetenz. Bei ihnen wird geübt, eigene Gefühle wahrzunehmen, zu unterscheiden, zu benennen, auszuhalten und angemessen auszuleben. Im Folgenden geht es dann darum, eigene Handlungen und die Dritter mit Gefühlen in Verbindung zu bringen und entsprechend mit ihnen umzugehen. Einige ASS-Patienten können lesen und schreiben, aber nicht sprechen. Etwa die Hälfte der Kinder mit Diagnose »Frühkindlicher Autismus« entwickelt keine verbale Sprache. Einige lernen leichter lesen und schreiben als zu sprechen. Da der Umgang mit Spracherwerb bzw. die Vorgehensweisen bei Jugendlichen, die nicht sprechen, nicht im Fokus dieses Kapitels stehen, verweise ich diesbezüglich auf Schirmer (2006). So viel sei aber gesagt: Für viele ASS-Betroffene ist das Internet ein beliebter Kommunikationskanal. Durch die Schriftform fallen all die problematisch empfundenen, begleitenden nonverbalen Aspekte mündlicher Kommunikation weg. Zudem muss auf eine Äußerung nicht sofort reagiert werden, was enorm entlastend wirkt. Zugang zum Internet und ein geeigneter Umgang mit ihm sind somit zentrale Elemente in der Arbeit mit diesen Jugendlichen.

18.5.4 Entwicklungsförderung Langfristig gilt es, alle Bereiche der Entwicklung zu fördern. Ein schrittweises Vorgehen schützt vor Überforderung und hilft fortlaufend kleine (und große) Erfolge feiern zu können. Beginnen Sie mit kleinen bewältigbaren Aufgaben und den zugehörigen Erfolgserlebnissen. Steigern Sie dann langsam den Schwierigkeitsgrad, bleiben Sie aber immer in Bereichen, die gemeistert werden können. Bei Schwierigkeiten ist es gut, Hilfestellungen zu geben, etwa etwas vorzumachen oder Teilschritte gemeinsam auszuführen, doch sollten Sie weitgehend vermeiden, Aufgaben selbst anstatt des Jugendlichen zu erledigen. Beachten Sie dabei – sowohl was Aufgabenstellung als auch Hilfen angeht – die jeweilige Tagesform des Jugendlichen. Für die Entwicklung des Jugendlichen ist es hilfreich, ihn all das, was er selbst tun kann (z. B. sich anzuziehen) auch selbst tun zu lassen; auch wenn dies oft deutlich länger dauert, als es selbst zu machen oder als wir (und der Jugendliche) es uns wünschen würden. Verstärken Sie erwünschtes Verhalten und Erfolge sofort und unmittelbar, da die Jugendlichen mit zeitlichem Abstand (z. B. bei der Abendreflexion) den Zusammenhang zwischen Verstärkung und Verhalten oft nicht mehr herstellen können. Arbeiten Sie so häufig wie möglich mit positiver Verstärkung. Zum Abbau von unerwünschtem Verhalten haben sich logische Kon-

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sequenzen deutlich besser bewährt als Strafen (s. dazu auch Kapitel 15). Halten Sie bei Misserfolgen eine Balance zwischen liebevollem Auffangen und entsprechenden Konsequenzen. Den Jugendlichen mit ASS-Diagnose fällt es schwer – und manchen ist es unmöglich – an mehreren Themen gleichzeitig zu arbeiten. Setzen Sie also zum einen Prioritäten und besprechen zum anderen (sofern dies möglich ist) mit dem Jugendlichen, was in welcher Reihenfolge dran ist. Bedenken Sie, dass auch die Pubertät verzögert einsetzen und sich besonders langsam entwickeln kann. Insbesondere die psychische Reife kann deutlich später einsetzen und deutlich länger zur Ausreifung benötigen als bei anderen. Jugendliche mit ASS können lange noch sehr kindlich sein und andererseits kann es sein, dass noch in vergleichsweise spätem Alter pubertätstypische Erlebens- und Verhaltensweisen auftreten. Auch der Umgang mit eventuell schon erwachsener körperlicher Sexualität bei noch kindlichen Erlebensweisen bedarf besonderer sexualpädagogischer Vorgehensweisen sowie selbstverständlicher Unterstützung im Alltag. Je mehr Alltagskompetenzen sich ein Jugendlicher mit ASS aneignet, desto größer wird seine Selbstständigkeit und desto vielfältiger werden seine Lebensperspektiven, zum Beispiel was die Wohnform, Berufssituation oder Beziehungsgestaltung angeht. Daher lohnt sich die Arbeit an allen Bereichen, in denen der Jugendliche Einschränkungen zeigt. Dazu gehört auch, ein Repertoire an Freizeitmöglichkeiten zusammenzustellen, das der Jugendliche allein oder mit anderen zusammen nutzen kann. Achten Sie parallel dazu auf Ressourcen und eventuell besondere Fähigkeiten des Jugendlichen und unterstützen Sie diese, da über sie Selbstwert, Lebensfreude und Autonomie gefördert werden. Zudem lässt sich auch manches Defizit durch die geschickte Nutzung der eigenen Ressourcen ausgleichen. Überprüfen Sie trotz aller Förderung zur Autonomie, ob es sinnvoll ist, für einzelne Jugendliche mit ASS-Diagnose eine Anerkennung einer Behinderung zu beantragen (gegebenenfalls auch rückwirkend), sodass ihm die entsprechenden Rechte, Förderungen und Nachteilsausgleiche zugesprochen werden.

18.5.5 Essverhalten Einige Jugendliche mit ASS haben sehr ausgeprägte und einschränkende Essgewohnheiten, sie essen etwa nur Grünes, nur eine beschränkte Auswahl von Speisen oder gieren förmlich nach bestimmten Produkten, während andere verabscheut werden. Dies kann von Über- oder Unterempfindlichkeiten für bestimmte Geschmäcker, Gerüche oder Texturen herrühren. Anderen fällt die Koordination aller zum Essen notwendiger Bewegungen schwer und andere haben Stoffwechselstörungen oder Lebensmittelunverträglichkeiten. Beobachten Sie das Essverhalten des Jugendlichen genau, um eine Vermutung darüber zu entwickeln, was hinter seinem Verhalten steckt. Manchmal können die Jugendlichen selbst gut Auskunft über ihre Beweggründe geben, oft genug aber auch nicht. Haben Sie den Eindruck, es könnte an der Beschaffenheit der Speisen liegen, verändern sie diese

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zum Beispiel durch Lebensmittelfarbe, Pürieren oder Gewürze. Lassen Sie den Jugendlichen davon winzige Portionen testen und verstärken jedes Ausprobieren. Sie können auch geliebte Nahrungsmittel mit (zunächst winzigen Mengen) ungeliebten Nahrungsmitteln mischen oder diese immer im Wechsel anbieten. Haben Sie den Eindruck, dass Stoffwechselstörungen hinter dem extremen Essverhalten stecken (der Jugendliche vermeidet oder sucht z. B. glutenhaltige Nahrungsmittel), lassen Sie diesen Verdacht unbedingt von einem Arzt prüfen. Hier sei noch einmal daran erinnert, dass Stoffwechselstörungen und Lebensmittelunverträglichkeiten derzeit nicht als ursächliche Faktoren für ASS gelten. Noch ist auch unklar, ob sie bei Jugendlichen mit ASS-Diagnose häufiger auftreten als bei anderen. Einigen Jugendlichen mit ASS scheinen entsprechende Diäten zu helfen, bei anderen treten Nebenwirkungen wie Autoaggressionen oder Hypervigilanz auf. Lassen Sie einen eventuellen Verdacht auf Stoffwechselstörungen oder Lebensmittelunverträglichkeiten unbedingt vor einer möglichen Diät ärztlich überprüfen. Sollte daraus eine Diätempfehlung entstehen, achten Sie besonders gut auf (dennoch) ausgewogene und gesunde Ernährung und auf mögliche negative wie positive Begleiterscheinungen. Ähnliches gilt für eine eventuell aus der Diagnose resultierende medikamentöse Behandlung.

18.5.6 Schlafen Bei Ein- oder Durchschlafstörungen helfen eine feste Tagesstruktur und die üblichen Vorgehensweisen zum Finden einer Einschlafroutine. Allerdings können alle Maßnahmen bei Jugendlichen mit ASS deutlich länger benötigen, bis sie greifen. Achten Sie auch auf die individuelle Schlafdauer. Ein Jugendlicher wird innerhalb von 24 Stunden nicht länger schlafen, als es sein Körper benötigt. Soll er nachts durchschlafen, kann es für ihn notwendig sein, tagsüber wach zu bleiben bzw. die Zubettgeh- oder Aufstehzeit anzupassen. Ein komplett abgedunkeltes Zimmer (Verdunklungstuch, das mit Klettband am Fensterrahmen befestigt wird) erleichtert manchen das Einschlafen. Andere hören sehr gut und es hilft ihnen beim Schlafen, für absolute Stille zu sorgen oder unvermeidliche Geräusche durch für den Jugendlichen schlaffördernde Geräusche zu überdecken (z. B. Musik, weißes Rauschen etc.). Einige Jugendliche mit ASS benötigen zeitweise medikamentöse Unterstützung (z. B. zur Melatoninregulation), um in einen gesunden Schlaf(-Rhythmus) zu finden.

18.5.7 Krisen Die meisten Krisen entstehen durch gegenseitige Un- und Missverständnisse. Je besser Sie die Wirklichkeit eines Jugendlichen mit ASS-Diagnose erfassen, desto besser können Sie Krisen vorbeugen. Da die Jugendlichen anders wahrnehmen, oft keine Worte finden, um ihr Erleben und ihre Bedürfnisse auszudrücken, und Ihre

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Sprache oft nur teilweise verstehen, ist das Einfühlen in ihre Situation besonders schwer. Unter diesen Umständen ist es normal, dass Krisen trotz aller Bemühungen auftreten. Daher braucht es einen Rahmen, in dem Krisen auftauchen dürfen und aufgefangen werden können. Beobachten Sie genau, um herauszufinden, was den Jugendlichen mit ASS (generell und in einer speziellen Situation) ängstigt, frustriert, ärgert, überfordert, erschöpft etc., da viele Krisen auf solche Zustände zurückgehen. Oft steht die Angst, etwas nicht zu können oder falsch zu machen, hinter Verweigerungen und emotionalen Ausbrüchen. Sie können dann vorsorglich Prävention betreiben, um diese Krisen weitgehend zu vermeiden. Treten sie dennoch auf, ist es in solchen Situation hilfreich, auf das (vermutete) zugrunde liegende Gefühl einzugehen (also die Angst, den Frust etc.) statt auf das offensichtliche Verhalten. Erarbeiten Sie auch Wege, wie der Jugendliche Ihnen seine Gefühle in Krisenmomenten klar machen kann (z. B. ein bestimmtes Wort sagen, auf eine ausgewählte Bildtafel zeigen, eine bestimmte Bewegung ausführen etc.). Manchmal führt ASS dazu, dass sich alles um einen wahrgenommenen Reiz dreht, »Hör auf zu schreien!« kommt dann beim Jugendlichen nur als »schreien« an und verstärkt dieses. Besser ist es, das erwünschte Verhalten zu benennen: »Sei leise!«. Bedenken Sie, dass Jugendliche mit ASS-Diagnose sich ein Zusammenleben über Regeln erarbeiten, da sie die ungeschriebenen und intuitiven sozialen Gesetzmäßigkeiten nicht erfassen können. Viele Krisen gehen darauf zurück, dass eine ihnen wichtige Regel nicht eingehalten wurde oder werden kann. Nicht ganz die Hälfte der Jugendlichen mit ASS zeigt autoaggressives Verhalten, indem sie zum Beispiel ihren Kopf gegen die Wand schlagen, sich in die Hand beißen etc. Teilweise hat das dieselben Ursachen wie andere Krisen. Es kann aber auch Ausdruck einer Krankheit sein (bei einer Mittelohrentzündung wird z. B. der Kopf gegen die Wand geschlagen, um die Schmerzen zu kontrollieren) oder der Selbststimulation dienen. Manche autoaggressiven Verhaltensweisen verselbstständigen sich und treten dann als stereotype Bewegungen automatisiert und langandauernd auf. Wichtig ist daher, dass Sie herausfinden, was dem Verhalten zugrunde liegt, um gezielt reagieren zu können. Bei plötzlichem und unerwartetem Neuauftauchen einer autoaggresiven Verhaltensweise empfiehlt sich die ärztliche Abklärung, ob irgendwelche Schmerzherde vorhanden sind. Steckt Überforderung dahinter, geht es um Schonung, wird es instrumentell eingesetzt, um Ziele zu erreichen, greifen Verstärkungstechniken. In Krisenzeiten können Jugendliche mit ASS oftmals vieles nicht mehr abrufen, was sie eigentlich schon gelernt haben (sich anziehen, rechtzeitig auf die Toilette gehen etc.). Lassen Sie sich davon nicht entmutigen, setzen Sie die Anforderungen zunächst aber wieder niedriger an. Wenn der Jugendliche sich wieder ausbalanciert hat, kommen auch die zuvor erlernten Fähigkeiten wieder. Schirmer (2006) führt weitere Aspekte und Vorgehensweisen insbesondere mit Blick auf (Auto-)Aggressionen auf. Der in Kapitel 15 beschriebene Umgang mit Kontrollverlusten ist auch bei ASS hilfreich. Je mehr Sicherheit, Verlässlichkeit und Vorhersehbarkeit Sie im Alltag, in schwierigen Situationen und dann auch in Krisen herstellen können, desto besser ist es für die Jugendlichen mit ASS.

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18.5.8 Schule und Ausbildung Je nach Bundesland (Schulgesetze sind Ländersache) und den tatsächlichen Gegebenheiten vor Ort gibt es mehr oder weniger Möglichkeiten, eine dem Entwicklungsstand des Jugendlichen geeignete Beschulung zu finden. Regelschule, Inklusionsklasse, Schulbegleiter bzw. Integrationshelfer, Förderschule und spezielle Schulformen (wie etwa die Waldorfschule) können jeweils für einzelne Jugendliche mit ASS geeignet sein. Es gilt gut zu prüfen, was Ihr Jugendlicher benötigt, und was vor Ort davon möglich ist. Auf jeden Fall sollten Schulleitung und Lehrer vorab ausführlich über den Jugendlichen, ASS und spezielle Anforderungen aufgeklärt werden. Dann können gemeinsam die Möglichkeiten und Grenzen einer spezifischen Schule (und möglicherweise einem Integrationshelfer) besprochen werden. Sie sollten überprüfen lassen, ob ein Nachteilsausgleich für einen Jugendlichen sinnvoll ist und die Voraussetzungen dafür gegeben sind. Falls ja, kann beispielsweise mehr Zeit für Klassenarbeiten gegeben werden oder der Jugendliche darf zum Schreiben einen Computer benutzen. Auch sollte darauf geachtet werden, dass betroffene Jugendliche in der Klasse weder als dumm abgestempelt noch gemobbt oder schlichtweg ignoriert werden. Hoehne (2012) stellt eine Modell vor, wie Beschulung gelingen kann, nachdem ein entsprechendes Netzwerk erarbeitet wurde. Bei dem Modell können Sie sich viele Anregungen holen, auch wenn vielleicht (noch) nicht alle dort angesprochenen Aspekte bei Ihnen umsetzbar sind. Das unter Psychotherapie auftauchende TEACCHProgramm kann auch den Schulbesuch unterstützen (»Treatment and Education of Autistic and related Communication handicapped Children«/dt. »Behandlung und pädagogische Förderung autistischer und in ähnlicher Weise kommunikationsbehinderter Kinder«). TEACCH ist ein Ansatz zur Behandlung und Unterstützung von Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen mit ASS-Diagnose. Er soll die Lebensqualität steigern, indem Alltagsfertigkeiten eingeübt werden. Dazu werden unter anderem klare Strukturierungen des Alltags und Bedeutungen von Alltagserfahrungen und alltäglichen Handlungen vermittelt. So sollen Zusammenhänge erkenn- und verstehbar sowie konstruktive Routinen aufgebaut werden. Einige Jugendliche mit ASS können Abitur machen und studieren, andere bewegen sich im Bereich der geistigen Behinderung. Entsprechend weit sind die Möglichkeiten von Ausbildung und Beruf gefächert. Aufgrund der ASS-typischen Erlebens- und Verhaltensweisen sind Berufe mit viel Struktur und wenig Teamarbeit sowie kaum Kontakt mit wechselnden Menschen meist einfacher für die Betroffenen auszuüben. Alles wobei überwiegend Logik, Sorgfalt und Präzision sowie eigenständiges Arbeiten gefordert ist, wird meist besser bewältigt (z. B. Archiv- und Computertätigkeiten, Microchip-Herstellung, Lagerarbeit etc.). Bei starken ASS-bedingten Einschränkungen oder geistiger Behinderung kommen überwiegend Angebote des Zweiten oder Dritten Arbeitsmarktes infrage. Integrationshelfer können gegebenenfalls auch für Studium, Berufsausbildung oder den Berufsstart beantragt werden.

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Jugendhilfe

Jugendliche mit ASS sind so unterschiedlich, dass es keine generellen Aussagen darüber geben kann, ob und welche Form der Jugendhilfe sie benötigen. Inwieweit und in welcher Art ambulante oder stationäre Hilfen empfehlenswert oder notwendig sind, gilt es im Einzelfall mit allen Beteiligten zu klären. Die meisten der betroffenen Jugendlichen profitieren sehr von einer auf sie abgestimmten Form der Förderung. Zu dieser ist in der Regel, unbedingt zu raten. Auf jeden Fall sollten die Eltern Unterstützung bekommen, um ihr Kind besser zu verstehen und ihm zur Seite stehen zu können. Neben Psychoedukation, Selbstfürsorge und speziellen Elterntrainings sind auch Selbsthilfegruppen zu empfehlen.Ansprechpartner dafür finden Sie unter anderem auf der Seite des Bundesverband Autismus Deutschland e. V. (www.autismus.de).

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Psychotherapie

Es ist bis heute keine Behandlung bekannt, die ASS »heilen« könnte. Verschiedene Behandlungen können aber wesentlich zu einem besseren Leben von Jugendlichen mit ASS beitragen. Andere Ansätze haben sich inzwischen als nicht wirkungsvoll oder gar schädlich gezeigt. Nach Hoehne (2012) sind – empirisch gut abgesicherte und allgemein anerkannte Verfahren: generell verhaltenstherapeutische Verfahren und Therapieprogramme wie z. B.ABA-Ansatz, TEACCH oder LOVAS; – empirisch abgesicherte, aber potenziell wirksame Verfahren: Trainings sozialer und kommunikativer Fähigkeiten, z. B. Social Stories, Theory-of-mindTraining, Rollenspiele; – empirisch nicht abgesicherte, aber in bestimmten Fällen hilfreiche Verfahren: Ergotherapie, Physiotherapie, sensorische Integration; – weitere nach Elternberichten förderliche Verfahren: Reittherapie, aktive und gegebenenfalls unterstützende Freizeitgestaltung (Sport, Musik, Schach etc.); – zweifelhafte Methoden: Festhaltetherapie, Diäten, Vitamin- und Mineralstofftherapien, Sekretin, Auditives Integrationstraining (z. B. Tomatis-Therapie). Ich empfehle sehr, sich intensiv darum zu bemühen, betroffenen Jugendlichen rasch eine geeignete psychotherapeutische Behandlung oder ein entsprechendes Training zukommen zu lassen.

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Medikation

Die sozialkommunikativen Aspekte von ASS lassen sich mit Medikamenten nicht wirkungsvoll behandeln. In Verbindung mit entsprechender Pädagogik, Trainings-

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maßnahmen und Therapie helfen aber einige Psychopharmaka dabei, stereotype und sich wiederholende Handlungen und Zwänge zu reduzieren. Auch fremd- und autoaggressives Verhalten kann durch Medikamente teilweise reduziert werden. Bei Krisen erleichtern Medikamente unter Umständen das Zusammenleben kurzfristig für alle Beteiligten deutlich. Ebenso können Medikamente bei Überaktivität, Unruhe oder Schlafstörungen hilfreich sein. In einigen Fällen muss eine zusätzlich zur ASS auftretende Störung (wie etwa eine schwere Depression oder Epilepsie) zusätzlich mit Medikamenten behandelt werden. Sprechen Sie alle Möglichkeiten detailliert mit einem dafür zuständigen Facharzt durch (s. auch Poustka et al., 2009; Remschmidt, 2000).

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Anforderungen an Mitarbeiter

Die größte Herausforderung für die pädagogischen Mitarbeiter ist sicher, sich auf die komplett andere(n) Wirklichkeit(en) von Jugendlichen mit ASS-Diagnose und den daraus entstehenden Dynamiken einlassen zu können. Dabei hilft echte Neugier an »fremden Welten«, sich immer wieder bewusst zu machen, wie Jugendliche mit ASS-Diagnose wahrnehmen und denken sowie die Akzeptanz dessen, dass für die Jugendlichen ihre Wirklichkeit die einzige Realität ist. Vor diesem Hintergrund unterstützen die hier beschriebenen Vorgehensweisen die Jugendlichen, sich in einer Welt zurechtzufinden, in denen die meisten Menschen ganz anders ticken als sie selbst. Zudem erfordert der professionelle Kontakt mit Betroffenen eine hohe Bereitschaft, mit schwierigen Jugendlichen zu arbeiten, deren Eigenheiten gewohnte Erziehungserfahrungen und -grundsätze infrage stellen und die dazu herausfordern, andere und bisher unbekannte Wege zu gehen. Sich in alternative Sprach- und Kommunikationsmuster und -wege einzuarbeiten ist für die meisten eine weitere große Herausforderung. Im Erzieherberuf läuft traditionell viel über das Gespräch und die üblicherweise damit verbundenen Techniken und Lernschritte. Sich auf andere Formen der Kommunikation einzustellen ist nicht einfach. Doch ohne diese werden Sie nicht mit betroffenen Jugendlichen arbeiten können. Allein die Anweisung »Geh schon mal zu Bett, ich komm dann gleich« beinhaltet so viele Ungenauigkeiten, dass sie für den Jugendlichen eine komplette Überforderung darstellen kann (Soll ich vorher ins Bad, zur Toilette, mich umziehen, in welcher Reihenfolge, soll ich ins Bett oder zum Bett, was bedeutet »gleich«?). Viele Krisen sind vermeidbar, wenn auf diese und andere beschriebenen Eigenheiten der Kommunikation geachtet wird. Die Arbeit mit Symbolblättern, Comics etc. erfordert nochmals andere Wege, mit den Jugendlichen tatsächlich in Austausch zu kommen, ihnen etwas zu erklären oder gar ein Thema zu bearbeiten. Auch den Computer oder das Internet zur Kommunikation mit Jugendlichen und für Krisengespräche zu nutzen, dürfte für die meisten Mitarbeiter neu sein.

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Das Bedürfnis nach Gleichförmigkeit und immer wiederkehrenden Routinen bei ASS erfordert hohe Disziplin von den Mitarbeitern selbst sowie extrem gute Absprachen im Team und allen weiteren Beteiligten wie Eltern, Schule, Therapeuten etc. Und nicht zuletzt braucht es viel Geduld, wenn eine Aufgabe in genau der richtigen Reihenfolge und im Tempo des Jugendlichen ausgeführt werden muss, zum Beispiel wenn der Schulbus bald kommt und das Anziehen entsprechend zu lange dauert. Auch die gelernten Beziehungstechniken greifen nur zum Teil, sodass vieles, was sonst über Beziehung geregelt wird, durch Klarheit, Struktur und teilweise die eigene Autorität gelöst werden muss. Dies erfordert ein umso feinfühligeres Wahrnehmen von und Eingehen auf die Bedürfnisse des betroffenen Jugendlichen. Gleiches gilt auch für die Arbeit mit Verstärkern. Halten Sie sich bewusst, dass es unmittelbarer Reaktionen auf das Verhalten des Jugendlichen bedarf, damit dieser Ihre Reaktion mit seinem Verhalten in Zusammenhang bringen kann. Ihre erste Reaktion ist somit immer von immenser Bedeutung. Denken Sie auch daran, wie wichtig positive Verstärkung für die betroffenen Jugendlichen ist. Verstärken Sie zur Sprachförderung, wann immer dies geht, (auch) verbal und ergänzen Sie je nach Situation mit Gesten, Berührung, Süßigkeiten, Salzstangen, Kleinigkeiten, die blinken, sich drehen oder Geräusche machen etc. In der Öffentlichkeit fallen Menschen mit ASS-Diagnose (und deren Betreuer) oft genug negativ auf oder werden von anderen abwertend oder abwehrend betrachtet. Sie brauchen ein entsprechend dickes Fell beim Einkaufen, Busfahren oder am Badesee. Machen Sie sich bewusst, dass dies Teil Ihres Arbeitsalltags ist, wenn Sie sich für diese Art von Arbeit entschieden haben. Alle Außenstehenden haben es zudem wahrscheinlich leichter als die von ihnen betreuten Jugendlichen, und es ist Aufgabe der Anderen, sich tolerant zu verhalten. Für Ihre Arbeit mit betroffenen Jugendlichen müssen Sie sich mit zusätzlichen Symptomatiken wie Epilepsie auseinandersetzen und diese in den Erziehungsalltag sowie bei Krisen miteinbeziehen. Dies setzt ein weiter gefasstes Wissen, Denken und Handeln voraus als in manch anderen Arbeitsgebieten. Und es erfordert Kooperation mit den unterschiedlichsten Fachkräften und Institutionen. Lesen Sie dazu mehr in Kapitel 10. Die kleinen Lernschritte führen oft zu viel langsameren Veränderungsprozessen als in der Jugendhilfe üblich. Setzen Sie sich also entsprechend mit Ihren Möglichkeiten und Grenzen auseinander, damit Sie weder sich noch den Jugendlichen überfordern oder beständig im Glauben leben, nur Misserfolge zu haben. Nicht zuletzt ist der Bedarf an Jugendhilfe und/oder Behindertenhilfe für Jugendliche mit ASS fließend. So muss immer wieder überprüft werden, welche der unterschiedlichen Hilfesysteme am besten geeignet sind, dem Jugendlichen dabei zu helfen ein erfülltes und (möglichst) autonomes Leben zu führen. Fachweiterbildungen, Selbsterfahrung zur Bearbeitung eigener Themen, Supervision, Fallbesprechungen und Kollegiale Beratung sollten daher Selbstverständlichkeiten sein, über die nicht diskutiert werden muss. Trotz alledem bleibt die Arbeit mit Jugendlichen, die eine ASS-Diagnose haben, für die meisten eine beständige Herausforderung, sodass Sie die vielfältigen Wege der Selbstfürsorge gut für sich nutzen sollten.

Autismus-Spektrum-Störungen F84.0, F84.1, F84.5

18.10

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Elternarbeit

Autismus-Spektrum-Störungen sind angeboren, zeigen sich in der Regel meist früh und sind meist weitgreifend. Das macht sie zu einer Herausforderung für alle Beteiligten. Entsprechend schwere Ausformungen sind selbst von den besten Familien nicht ohne Hilfe zu bewältigen. Hinzu kommt, dass ein autistisches Kind auf viele normale Erziehungsverhaltensweisen ganz anders reagiert als andere Kinder, was Eltern häufig hilflos macht. Oft genug müssen sich Eltern bevor es zu einer Diagnose kommt, vor Freunden, Verwandten und Fachleuten wie Erzieherinnen oder Ärzten für ihr scheinbar »schräges« Erziehungsverhalten rechtfertigen, das jedoch die Reaktion auf die Besonderheit ihres Kindes ist und nicht dessen Ursache. Eltern sind nicht schuld an der ASS! Dennoch können sie als Eltern sehr viel dazu beitragen, dass es ihrem Kind besser geht. Es ist hilfreich, Eltern darin zu unterstützen, ihr Kind in seiner Individualität zu sehen, zu lieben und zu fördern – was eine enorme Herausforderung darstellen kann. Neben den in Kapitel 9 beschriebenen Grundlagen sind für Eltern eines Jugendlichen mit ASS-Diagnose die folgenden Punkte besonders wichtig: Entwickeln Sie mit den Eltern ein gemeinsames Verstehen. Fragen Sie deren Wissen und Erfahrung mit ihrem Kind ab, nehmen Sie dieses ernst und würdigen es. Dasselbe gilt für Wert- und Lebensvorstellungen der Eltern, damit diese in der gemeinsamen Arbeit berücksichtigt werden können. Die Eltern sollen ihren eigenen Erziehungsstil weiterentwickeln und dabei die Expertise und Erfahrung der Fachleute (auch deren Bauchgefühl) würdigen und miteinbeziehen. Dazu gehört auch Psychoedukation, also die Eltern über ASS-typische Besonderheiten und Dynamiken aufzuklären sowie eigene Handlungsmöglichkeiten und Hilfen zu besprechen. Die Eltern müssen sich dabei mit der Diagnose »unheilbar« ebenso auseinandersetzen wie mit dem schrittweisen Erarbeiten und Erreichen realistischer, wertvoller und erreichbarer Ziele, um ihr Kind adäquat unterstützen zu können. Konzentrieren Sie sich bei der Psychoedukation zunächst auf wenige zentrale Punkte und weiten Sie Wissen und Kompetenzen zunehmend aus. Unter anderem ist wichtig, dass Eltern die Wahrnehmungsbesonderheiten ihrer Kinder verstehen. Auch dass Jugendliche mit ASS-Diagnose oft nicht durch Beobachten lernen, sondern immer wieder zu vielen Vorgängen Erklärungen benötigen. Helfen Sie, den Wert von Verstärkersystemen, die überwiegend mit Lob und Anerkennung arbeiten, zu verstehen. Erklären Sie den Unterschied zwischen einer solchen liebevollen aber klaren Führung und Dressur. Helfen Sie individuelle positive Verstärker und Konsequenzen zu entwickeln. Anerkennen Sie, wie schwierig es ist, dem eigenen Kind mit ASS-Diagnose gut zur Seite zu stehen. Krisen sowie besonders schwere Zeiten und Rückschläge sind normal. Helfen Sie den Eltern, einen Umgang damit zu finden. Manchmal ist ein gezieltes Verhaltens- und Erziehungstraining sinnvoll, in anderen Fällen eine Elternberatung. Die Erziehung eines Kindes mit ASS-Diagnose können Eltern nicht allein bewältigen. Familie, Freunde und Fachleute um Unterstützung zu bitten, ist kein Zeichen

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

von Versagen, sondern verantwortungsvolles Handeln. Jedoch sind viele Personen vom Umgang mit Menschen mit ASS-Diagnose überfordert. Betroffene Eltern haben deshalb im Lauf der Jahre oftmals Freundeskreise, familiäre Kontakte und oft genug den Lebenspartner verloren. Kontakte zu anderen Betroffenen sind dann umso wertvoller, um sich gegenseitig zu unterstützen – sei es privat oder in spezifischen Selbsthilfegruppen. Unterstützen Sie die Eltern dabei, Freunden, Familienmitgliedern, Nachbarn oder auch den Kassiererinnen im Supermarkt zumindest kurz etwas über ASS und die Diagnose ihres Kindes zu erzählen. Dies fördert in der Regel Verständnis und Hilfsbereitschaft, statt sich über das scheinbar unmögliche Verhalten des Jugendlichen (oder der Eltern) zu ärgern. Ähnliches gilt für Lehrer, den Friseur, Trainer in Vereinen etc. Die richtige Schul- oder Ausbildungsform kann nur im offenen Gespräch mit allen Beteiligten gefunden werden. Helfen Sie auch abzuprüfen, welche schulischen Hilfestellungen möglich sind, etwa Nachteilsausgleiche oder Integrationshelfer. Wichtig ist die gute Zusammenarbeit mit den Lehrern oder Ausbildern. Es werden Schwierigkeiten auftauchen, die sich besser lösen lassen, wenn man zusammenarbeitet, statt sich gegenseitig Vorwürfe zu machen. Auch bezüglich Ausgrenzung oder Mobbing durch Gleichaltrige, die sich trotz eines guten Rahmens manchmal nicht vollständig unterbinden lassen, ist Zusammenarbeit zwischen allen Beteiligten die erfolgreichste Strategie. Unterstützen Sie die Eltern darin, ihre Wohnung entsprechend klar und funktional mit einer einprägsamen Ordnung einzurichten und Gefahrenquellen zu verringern (z. B. Steckdosen abkleben, scharfe Reinigungsmittel immer wegsperren, Türrahmen eventuell abrunden oder abpolstern, Tür zum Heizungskeller bleibt immer verschlossen, eventuell auch die Wohnungstür etc.). Bewährt haben sich Einrichtungs- und Haushaltsgegenstände die robust, leicht zu reinigen und ungefährlich sind. Die Jugendlichen benötigen zu Hause klare Strukturen wie einen festen Tagesablauf, eindeutige und verlässliche Regeln, klare Absprachen sowie viele ritualisierte Abläufe. Dies erfordert auch ein entsprechend hohes Maß an Struktur in Alltagsabläufen und allen erzieherischen Aspekten. Ideal ist es, wenn möglichst viele Abläufe und Regeln an unterschiedlichen Orten (z. B. Zuhause, bei den Großeltern, in der Schule, im Heim) gleich oder zumindest sehr ähnlich sind. Auch hier sind gute gemeinsame Absprachen gefragt. Unterstützen Sie die Eltern in der Verwendung von klarer Sprache, im Wissen, dass Betroffene alles wörtlich nehmen. Auch in diesem Punkt können Strukturhilfen dienlich sein. Zwei aufgemalte Schuhabdrücke vor der Tür und die Aufforderung »Stell dich auf die Schuhabdrücke!« ist viel klarer als »geh schon mal zur Tür«. Platzsets mit aufgezeichneten Umrissen für Geschirr und Besteck können dazu beitragen, dass der Tisch eigenständig gedeckt werden kann. Bringen Sie den Eltern auch alternative Kommunikationsformen wie Fotos, Symbolkarten oder Comics und den Umgang damit nahe. Einer der wichtigsten Punkte ist die Selbstfürsorge der Eltern. Diese werden von den Jugendlichen dringend und für einen langen Zeitraum gebraucht. Daher ist es für Eltern wichtig, so für sich zu sorgen, dass sie dies – so gut ihnen möglich ist – langfristig leisten können. Viele überfordern sich selbst, um für ihr Kind

Autismus-Spektrum-Störungen F84.0, F84.1, F84.5

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sorgen zu können. Kämpfe um scheinbar Selbstverständliches, böse Blicke oder Beschimpfungen von Nachbarn, das Einstellen auf komplett andere Wirklichkeiten und Dynamiken, zeitliche und finanzielle Beschränkungen (viele Mütter können nicht (mehr) arbeiten gehen, da sie für ihr Kind da sein müssen), Partnerschaftsprobleme, ein oft immer kleiner werdender Freundeskreis und nicht zuletzt die konstante Sorge um das eigene Kind sind reale und große Belastungen. Es gilt, die Eltern dazu anzuleiten und darin zu unterstützen, wie sie dennoch so gut wie möglich für sich selbst sorgen können. Lebensfreude ist eine der stärksten Kraftquellen und alles, was Eltern tun, um selbst Lebensfreude zu erleben, gibt ihnen mehr Energie, die sie auf ihr Kind verwenden können. Diesbezüglich ist es so gut wie immer notwendig, Hilfe anzunehmen bzw. einzufordern, da nicht alles allein gemeistert werden kann. Falls in Familie und Freundeskreis keine Hilfestellungen (mehr) zu erwarten sind, werden professionelle Hilfen umso wichtiger. Dazu gehören Hilfen, trotz der Belastung ein befriedigendes Familienleben führen zu können, was auch Eheberatung mit einschließen kann. Aus Überforderung entstehen schnell ungerechter Streit und gegenseitige Aggression, die allein teils schwer zu lösen sind. Auch zur Aufarbeitung von eigenen großen Fragen wie »Bin ich streng, lieb, professionell genug?«, »Warum ausgerechnet mein Kind?« oder auch Schuldgefühlen gegenüber dem Kind oder Groll gegen Fachleute, die dem Jugendlichen nicht so helfen (können oder wollen), wie es die Eltern wünschen würden, kann Elternberatung helfen. Denken Sie daran, dass ASS von niemandem verschuldet wurde und es bis dato nur Möglichkeiten gibt, Auswirkungen abzumildern, nicht aber, etwas ursächlich zu verändern. Besprechen Sie die Grenzen und Möglichkeiten der Familie und ebenso, wann es gut oder notwendig ist, Hilfe zu haben und wie diese erreicht werden kann (spätestens bei starken Autoaggressionen, Gefährdung von sich oder anderen betroffenen Jugendlichen oder bei Erschöpfung der Eltern): Wie ist ein Krisendienst, eine Beratungsstelle, eine Kinder- und Jugendpsychiatrie oder das Jugendamt zu erreichen? Wofür sind diese jeweils zuständig und was müssen diese wissen, um helfen zu können? Dies sind Fragen, die Sie zusammen mit den Eltern klären sollten. Einige Jugendliche mit ASS-Diagnose überschreiten die Möglichkeiten einer Familie bei weitem, in anderen Fällen reichen kleinere Hilfearten innerhalb der Familie. Auf keinen Fall sollte einer Familie – und dem betroffenen Jugendlichen – zugemutet werden, alle Hürden ohne Hilfe bewältigen zu müssen. Ein Augenmerk sollte darauf gerichtet sein, dass es allen Beteiligten so gut wie möglich geht. Je nach Einzelfall kann dies dadurch erreicht werden, dass eine Familie darin unterstützt wird, ein geeignetes Lebensumfeld für einen betroffenen Jugendlichen zu bleiben oder zu werden. In vielen Fällen ist aber auch zu bedenken, dass es für Eltern, Geschwister und nicht zuletzt den Jugendlichen selbst deutlich besser sein kann, wenn stationäre oder teilstationäre Jugend- und/oder Behindertenhilfen in Anspruch genommen werden.7 7 Unter http://www.autismus.de/fileadmin/user upload/Elternratgeber final.pdf lässt sich kostenlos ein kleiner Elternratgeber herunterladen.

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

Zur vertiefenden Einarbeitung von Mitarbeitern in ASS sowie für engagierte Eltern empfehle ich den »Elternleitfaden Autismus« von Brita Schirmer (2006). Dort werden Hintergründe ausführlich dargestellt und zahlreiche ganz konkrete und direkt umsetzbare Handlungsmöglichkeiten vorgestellt, die sich auch im professionellen Alltag vielfach bewährt haben.

Literatur Aarons, M., Gittens, T. (2007). Das Handbuch des Autismus. Ein Ratgeber für Eltern und Fachleute (vollst. überarb. Neuausg.). Weinheim u. Basel: Beltz. American Psychiatric Association (APA) (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing. American Psychiatric Association (APA) (2015). Diagnostische Kriterien DSM-5. Hrsg. v. P. Falkai u. H.-U. Wittchen. Göttingen: Hogrefe. Bundesverband Autismus Deutschland e. V. (2016). Zugriff am 28.11.2016 unter http:// www.autismus.de/was-ist-autismus.html Dilling, H., Mombour, W., Schmidt, M. H. (Hrsg.) (2015). Internationale Klassifikation psychischer Störungen. ICD-10 Kapitel V (F). Bern: Hogrefe. Hoehne, D. (2010). Regionale Leitlinien: Kompetenznetzwerk Autismus Oberschwaben. Werkstattbericht aus 5 Jahren Kooperation. Forum für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie, 20 (2), 118–129. Zugriff am 28.11.2016 unter http://www.kinderpsychiater.org/fileadmin/downloads/forum/forum 2010 2.pdf Hoehne, D. (2012). Herausforderung Autismus: Hilfen und Unterstützungsmöglichkeiten im Konsens. Vortrag vom 17.10.2012, Düsseldorf. Zugriff am 20.12.2016 unter https://www.lrabb.de/site/LRA-BB-Desktop/get/params E-1145031864/11962372/Heraus forderung%20Autismus1.pdf (Landratsamt Böblingen). Howling, P., Baron-Cohen, S., Hadwin, J.(1999). Teaching children with autism to mind-read. A practical guide. Chichester u. a.: Wiley & Sons. Klin, A., Volkmar, F. R., Sparrow, S. S., Cicchetti, D. V., Rourke, B. P. (1995). Validity and neuropsychological characterization of Asperger syndrome: convergence with non-verbal learning disabilities syndrome. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 36, 1127–1140. Maximo, J. O., Cadena, E. J., Kana, R. K. (2014). The implications of brain connectivity in the neuropsychology of autism. Neuropsychology Review, 24 (1), 16–31. McKinnon, K. (2004). Teaching social skills to children on the autism spectrum. Autism News of Orange County & the Rest of the World, 1 (3), 19–21. Poustka, F. (2004). Autistische Störungen. Göttingen: Hogrefe. Poustka, F., Bölte, S., Feineis-Mathews, S., Schmötzer, G. (2009). Ratgeber Autistische Störungen: Informationen für Betroffene, Eltern, Lehrer und Erzieher (2., überarb. Aufl.). Göttingen u. a.: Hogrefe. Remschmidt, H. (2000). Das Asperger-Syndrom. Eine zu wenig bekannte Störung? Deutsches Ärzteblatt, 97 (19), A-1296–A-1301. Zugriff am 30.11.2016 unter http://www.aerzte blatt.de/pdf.asp?id=22954 Remschmidt, H., Schmidt, M. H. (Hrsg.) (1994). Multiaxiales Klassifikationsschema für psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters nach ICD-10 der WHO. Bern: Huber. Sappok, T., Kienitz, L., Bergmann, T. (2012). Autismus: Diagnostik, Therapie und Förderung. Medizin für Menschen mit geistiger Behinderung, Bd. 2. Hrsg. v. A. Diefenbacher. Bielefeld:

Autismus-Spektrum-Störungen F84.0, F84.1, F84.5

375

Bethel-Velag. Zugriff am 28.11.2016 unter http://www.bethel.de/fileadmin/Bethel/down loads/e-book/20121218 KEH Autismus.pdf Schirmer, B. (2006). Elternleitfaden Autismus: Wie Ihr Kind die Welt erlebt; Mit gezielten Therapien wirksam fördern; Schwierige Alltagssituationen meistern. Stuttgart: Trias. Thieme, G. (1971/2016). Leben mit unserem autistischen Kind. Möglichkeiten und Grenzen einer Hilfe im Elternhaus. Ein Bericht über die ersten 12 Lebensjahre. Lüdenscheid: Hilfe für das Autistische Kind e. V. Zit. n. Autismus-Nordbaden-Pfalz e. V. Zugriff am 28.11.2016 unter http://www.autismus-nordbaden-pfalz.de/thieme.htm

19

Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom und hyperkinetische Störung F90

In diesem Kapitel werden Störungen der Aufmerksamkeit und Störungen mit hyperaktivem Verhalten behandelt. Davon betroffene Jugendliche kämpfen mit Unaufmerksamkeit, Ablenkbarkeit, Überaktivität, innerer und äußerlicher Unruhe sowie mit Impulsivität. Bisher gibt es noch keine Übereinkunft darüber, wie diese Störungsgruppe zutreffend in Untergruppen eingeteilt werden kann. Die ICD10 unterteilt in »Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung F90.0« und »hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens F90.1«. Das DSM-IV benutzt den Überbegriff Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätsstörung (ADHS). Dieser wird unterteilt in überwiegend aufmerksamkeitsgestört (Aufmerksamkeitsdefizitstörung, ADS), überwiegend hyperaktiv (Hyperaktivitätsstörung, HKS) und Mischtyp. Das Kapitel folgt der Einteilung des DSM-IV. Obwohl in Deutschland offiziell nach den ICD-10 Kriterien verschlüsselt werden muss, ist diese Unterteilung bei Fachleuten und Laien weiter verbreitet. Selbst die deutsche Ärztekammer folgt in ihren Stellungnahmen teilweise dieser Unterteilung. Die Empfehlungen bezüglich ADS, HKS und Mischtyp decken sich im Wesentlichen. Die Abkürzung ADHS wird in diesem Kapitel immer dann benutzt, wenn sich die Empfehlungen auf ADS, HKS und den Mischtyp beziehen. Nicht spezifisch berücksichtigt ist die in der ICD-10 beschriebene Kombination aus Hyperaktivität und gestörtem Sozialverhalten. Der Umgang mit von dieser Störung betroffenen Jugendlichen setzt sich zusammen aus den Empfehlungen für Jugendliche mit ADHS und den Empfehlungen für Jugendliche mit Störungen des Sozialverhaltens (s. Kapitel 20). Die Schwerpunktlegung sollte dabei mit dem behandelnden Therapeuten abgesprochen werden und liegt häufig mehr in Richtung ADHS. Hyperaktivität und Aufmerksamkeitsstörungen gehören zu den häufigsten Störungen bei Kindern und Jugendlichen. Die entsprechende Symptomatik wurde bereits im 19. Jahrhundert von vielen europäischen Ärzten beschrieben. 1885 stellte Heinrich Hoffmann in »Der Struwwelpeter« die augenfälligsten Symptome von HKS (»Zappel-Philipp«) und ADS (»Hans Guck-in-die-Luft«) recht anschaulich dar. ADS, HKS und ADHS sind derzeit als Modediagnosen im Rampenlicht des öffentlichen Interesses, die zumindest von Laien deswegen zu häufig gestellt werden. Unter Fachleuten ist umstritten, ob diese Störungen tatsächlich häufiger zu Unrecht diagnostiziert werden als andere. Einige Risikofaktoren für Fehldiagnosen wären zum Beispiel: – Die Symptome ähneln denen von einigen weiteren deutlich unbekannteren Störungen, die noch benannt werden.

Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom und hyperkinetische Störung F90

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– Mehr als 70 % der ADHS-Diagnosen werden von Haus- oder Kinderärzten vergeben. Dies sind keine Fachleute für psychische Störungen. Die saubere Abgrenzung zwischen ähnlichen Störungsbildern ist jedoch nur durch eine entsprechende Expertise möglich. – Die Diagnosen ADS und HKS sind vielen Eltern zumindest vom Namen her vertraut und werden entsprechend schnell akzeptiert. – Hyperaktiv oder aufmerksamkeitsgestört anmutende Jugendliche wecken oft Hilflosigkeit bei Betreuungspersonen. Für ADS, HKS und ADHS existiert ein reicher Markt an konventionellen und alternativen Behandlungsvorschlägen. Diesen folgen zu können, gibt Betreuungspersonen konkrete Handlungsalternativen und somit Sicherheit. – Gesunde, lebhafte Kinder und Jugendliche leben heutzutage oftmals in Rahmenbedingungen, in denen die Lebendigkeit wenig ausgelebt werden kann, und werden deshalb als Problem angesehen. So bietet eine zu kleine Wohnung in der Innenstadt wenig Raum für Bewegung, auf den schichtarbeitenden Elternteil, der tagsüber schläft, muss Rücksicht genommen werden und hellhörige Wohnungen tragen dazu bei, dass sich Nachbarn nur allzuschnell von dem »unmöglichen Lärm« belästigt fühlen. Wer bezüglich der Diagnose sichergehen will, sollte einen ihm anvertrauten Jugendlichen durch einen Psychologischen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten oder durch einen erfahrenen Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie diagnostizieren lassen. Ganz ähnliche Symptome können unter anderem auch bei den in Tabelle 47 benannten Störungen oder Bedingungen auftreten. Es sollte also immer genau überprüft werden, ob die eine oder die andere Störung vorliegt und ob eventuell mehrere Störungen gleichzeitig gegeben sind.

19.1

Statistik

Zuverlässige Daten sind nicht ganz einfach zu liefern, da sich die unterschiedlichen Studien an ganz unterschiedlichen Kriterien orientieren. Die folgenden Abschnitte sind ein Versuch, wesentliche Kriterien übersichtlich und treffend wiederzugeben. ADHS beginnt meist vor dem fünften Lebenjahr. Je nach Untersuchung sollen 3–15 % der Schulkinder betroffen sein. Legt man enge Kriterien an sind 3–5 % der unter 18-Jährigen und circa 1 % aller Erwachsenen betroffen. ADHS ist bei Jungen circa dreimal so häufig wie bei Mädchen. Unbehandelt setzen sich Symptome der Störung bei über drei Viertel der Betroffenen bis ins Erwachsenenalter fort. Trotz Behandlung bleibt bei etwa 30 % die volle Symptomatik erhalten und etwa 60 % sind als Erwachsene noch durch Einzelsymptomatiken beeinträchtigt. Ebenso sind Folgestörungen – besonders bei unbehandeltem ADHS – häufig. Vor allem Persönlichkeitsstörungen, Störungen des Sozialverhaltens, Suchterkrankungen und Delinquenz werden berichtet. 20–

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

Tabelle 47: Mit ADHS leicht zu verwechselnde Störungen und Bedingungen

traumatische Erlebnisse

psychotische Störungen

BorderlinePersönlichkeitsstörung tief greifende Entwicklungsstörungen wie etwa Autismus organische oder neurologische Störungen wie Schilddrüsenüberfunktion oder Epilepsie Einwirkung von Umweltgiften

Störung des Sozialverhaltens Intelligenzminderung oder extrem hohe Intelligenz

zu hoher Erwartungs- und Leistungsdruck durch die Eltern

beengte Wohnverhältnisse und wenig Möglichkeiten, sich draußen zu bewegen

depressive Störungen, vor allem Manien Panik- oder generalisierte Angststörung Teilleistungsstörungen

Nebenwirkung von Medikamenten

Missbrauch von Alkohol und illegalen Drogen

extremer Schlafmangel

ungünstige Familienverhältnisse, insbesondere zerstrittene Familien, Misshandlung oder Vernachlässigung

45 % der Betroffenen zeigen noch im Erwachsenenalter teilweise dissoziales oder delinquentes Verhalten. Im Durchschnitt erreichen von ADHS Betroffene geringere Bildungsabschlüsse und somit einen geringeren sozioökonomischen Status. Die soziale Integration scheint rein hyperaktiven oder nur aufmerksamkeitsgestörten Jugendlichen relativ gut zu gelingen. Die Kombination mit einer Störung des Sozialverhaltens ist dagegen brisant. Die davon betroffenen Kinder werden häufig bereits im Kindergartenalter von Gleichaltrigen ausgegrenzt und schaffen es selten, wirklich wieder Anschluss zu finden. Das soziale Scheitern wird als Hauptbelastung erlebt und ist prognostisch ungünstig. Der internationale Vergleich zeigt, dass ADHS in den unterschiedlichen Kulturen ungefähr gleich verbreitet ist. Ein Ansteigen der Auftretenshäufigkeit wird zwar vielfach propagiert, lässt sich aber durch Untersuchungen nicht belegen. Der Eindruck, dass ADHS immer häufiger vorkomme, ist wohl darauf zurückzuführen, dass das Störungsbild immer stärker in der Öffentlichkeit beachtet wird.

19.2

Ursachen und Risikofaktoren

Die Popularität der Diagnose sorgt bei Fachleuten und anderen für vielfältige Vermutungen darüber, wodurch die Symptomatik verursacht wird. Manche Ansätze beruhen dabei auf kleinen Stichproben oder Einzelfällen. Zudem wird manchmal im Umkehrschluss eine Ursache zugeschrieben, wenn eine bestimmte Behandlungsmethode Erfolge zeigt. Nachgewiesen sind bisher vor allem genetische und

Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom und hyperkinetische Störung F90

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neurologische Ursachen. Insgesamt wird von einer multifaktoriellen Verursachung ausgegangen. Tabelle 48 benennt die wichtigsten der aktuell angenommenen Ursachen bzw. Risikofaktoren. Tabelle 48: Ursachen und Risikofaktoren für ADHS

Genetik Konsum von Alkohol oder Nikotin in der Schwangerschaft (selbst in kleinsten Mengen) Geburtsgewicht unter 1,5 Kilo

Schädigungen des Frontalhirns chronischer Stress während der Schwangerschaft

Störung bei der Neurotransmitterübertragung Geburtskomplikationen

»Schreibabys«

Allergien, Lebensmittelunverträglichkeiten und Umweltgifte werden derzeit als Ursachen heftig diskutiert, konnten aber bisher nicht als ursächlich nachgewiesen werden. Dass bestimmte Stoffe bei einzelnen Jugendlichen die Symptomatik beeinflussen, ist davon unberührt. Bei etwa 10–15 % der Betroffenen verringern sich die Symptome durch entsprechende Diäten. Hoher Zuckerkonsum kann bei einzelnen Jugendlichen die Symptome verstärken, wird aber nicht als ursächlich angesehen. Für ADHS-Betroffene ist eine gesunde und ausgewogene Ernährung genauso wichtig wie für alle anderen Kinder und Jugendlichen auch. Falls mit Diätplänen gearbeitet wird, muss dies berücksichtigt werden. Das Trinken von Kaffee oder Cola kann die Symptomatik in Einzelfällen sowohl verstärken als auch verringern. Bisher konnten keine familiären oder sozialen Bedingungen als ursächlich für ADS/HKS/ADHS nachgewiesen werden. Die meisten betroffenen Kinder und Jugendlichen kommen entsprechend aus ganz normalen Familien. Dennoch wirken sich psychosoziale Faktoren darauf aus, wie stark sich eine Symptomatik entwickelt, oder wie gut diese kompensiert werden kann. Eine angespannte Situation im Elternhaus, insbesondere ein inkonsequentes und wenig durchschaubares Erziehungsverhalten, kann die Auswirkungen der Störung deutlich verschlimmern. Zudem gelten alleinerziehende Eltern, Alkoholprobleme bei Vätern, niedriges Bildungsniveau der Mutter und ein niedriger sozioökonomischer Status der Familie als prognostisch ungünstige Faktoren. Mütter von betroffenen Kindern und Jugendlichen haben viermal so häufig beeinträchtigende psychische Probleme wie Mütter von gesunden Kindern. Bislang ist aber unklar, ob dies eine Folge davon ist, ein ADHS-Kind in der Familie zu haben, oder ein Risikofaktor. Viele traumatisierte Jugendliche zeigen Symptome, die üblicherweise ADHS zugeschrieben werden. Diesbezügliche Fehldiagnosen sind wahrscheinlich häufig. Daher lohnt es sich bei betroffenen Jugendlichen immer auch, nach schlimmen Erlebnissen zu fragen, um diese Möglichkeit nicht zu übersehen.

380

19.3

Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

Komorbidität

ADHS tritt bei Älteren selten als alleinige Störung auf. Bei etwa 80 % der Betroffenen zeigt sich eine zusätzliche psychische Störung, bei etwa 60 % liegen zwei weitere psychische Störungen vor. Besonders häufig wird ADHS von Störungen des Sozialverhaltens, Teilleistungsstörungen, Schulleistungsstörungen, Depressionen und Angststörungen begleitet. Wenn zusätzlich zum ADHS eine emotionale Störung vorliegt, wird diese oftmals nicht erkannt. In Intelligenztests schneiden betroffene Jugendliche häufig schlechter ab als ihr Altersdurchschnitt. Dies scheint jedoch nicht auf eine tatsächliche Einschränkung der Intelligenz zurückzuführen zu sein. Vielmehr können Betroffene ihr geistiges Potenzial aufgrund der Symptomatik nicht voll ausschöpfen und bleiben so unter ihrer tatsächlichen Leistungsfähigkeit zurück.

19.4

Symptome

Jugendliche mit HKS und/oder ADS zeigen in ganz unterschiedlichen Situationen ein durchgehendes Muster von Unaufmerksamkeit, Ablenkbarkeit und Impulsivität. Hyperaktivität kann auch bei einem primären ADS auftauchen und ist bei HKS ein zusätzliches Leitsymptom. Das Muster aus Ablenkbarkeit, Impulsivität und Hyperaktivität muss in mindestens zwei unabhängigen Lebensbereichen durchgängig auftreten. Meist beginnt die Störung vor dem fünften Lebensjahr. Dies gilt derzeit noch als diagnostisches Kriterium. Allerdings zeigt sich teilweise auch bei älteren Kindern – vor allem ab Beginn der Pubertät – das Vollbild der Symptome, obwohl die Kindheit zunächst normal verlaufen ist. Bei jüngeren Kindern steht oft die motorische Unruhe im Vordergrund, während bei älteren Jugendlichen eher Aufmerksamkeits- und Impulskontrollstörungen dominieren. Im Geschlechtervergleich zeigen Jungen häufiger Impulskontrollstörungen und Mädchen häufiger reine Aufmerksamkeitsproblematiken. Zudem treten ganz unterschiedliche Folgeerscheinungen auf, die sich aus diesen drei Symptombereichen ergeben. Einige häufige Ausprägungen sind in Tabelle 49 dargestellt. Im Jugendalter treten die hyperaktiven Anteile häufig in den Hintergrund und äußern sich überwiegend in Form von als unangenehm und störend erlebter innerer Unruhe und einer erhöhten Reizbarkeit. Dissoziale Verhaltensweisen werden aufgrund der erweiterten Möglichkeiten von Jugendlichen nun ernsthafter. Die Gefahr, delinquent oder süchtig zu werden, ist gegenüber Nichtbetroffenen deutlich erhöht. Zu bedenken ist auch, dass unaufmerksames und impulsives Verhalten eine beträchtliche Gefahr beim Moped-, Motorrad- oder Autofahren darstellt.

Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom und hyperkinetische Störung F90

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Tabelle 49: Symptome bei ADHS

Unaufmerksamkeit Ablenkbarkeit, Unkonzen- wenig Ausdauer bei der triertheit, Vergesslichkeit, Aufgabenerledigung, entFlüchtigkeitsfehler sprechende Abneigung gegenüber diesen Aufgaben Schwierigkeiten, Erkläunvollständiges Ausführungen zu folgen und ren von Anweisungen ohne diese zu verstehen böse Absicht Tagträumen häufiges Verlieren von Gegenständen Überaktivität motorische Unruhe, nicht still sitzen können, herumzappeln, ständig in Bewegung sein fahrige, ausholende, hektische, überschießende Bewegungen viele laute Aktivitäten Impulsivität schnelles Wechseln zwischen einzelnen Aktivitäten plötzliches Handeln, ohne zu überlegen Herausplatzen von Antworten, bevor die Frage fertig gestellt wurde nicht warten können, bis man an die Reihe kommt

Streben nach unmittelbarer Bedürfnisbefriedigung

nicht mitbekommen, wenn andere einen ansprechen Vergessen von Verabredungen und Terminen

Abneigung gegen fremdbestimmte Aufgaben und solche, die Nachdenken erfordern Schwierigkeiten, Aufgaben oder Abläufe zu koordinieren und zu organisieren nicht zuhören können Unpünktlichkeit

Aufstehen und Herumlaufen, wenn längeres Sitzen angesagt wäre, Klettern über Tische und Bänke Schwierigkeiten mit allen feinmotorischen Aufgaben, auch dem Schreiben Anspannung und Gereiztheit bei Inaktivität

Geräusche machen, beständiges Spielen mit Gegenständen, Herumkritzeln permanentes, häufiges, ausführliches und schnelles Reden

vieles beginnen, nichts zu Ende führen

wenig Eigenkontrolle möglich

häufiges Nichteinhalten von Regeln

Unterbrechen und Stören von Gruppenaktivitäten, Gesprächen, Spielen sich ständig einmischen, andere unterbrechen, dazwischenreden Stimmungsschwankungen

zu allem ungefragt Stellung nehmen aufbrausend, Ausraster, Kontrollverlust, häufig in Streitereien verwickelt bis hin zu Handgreiflichkeiten Umgang mit Geld schwierig

Schwierigkeiten, komplexe Zusammenhänge darstellen zu können, dadurch Schwierigkeiten, eigene Gedanken, Motivationen, Befindlichkeiten anderen verständlich machen zu können

382

Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

Tabelle 49: Symptome bei ADHS (Fortsetzung)

Sich daraus ergebend: Versagensgefühle, Schuldgefühle Hypersensibilität, alles auf sich beziehen Schwierigkeiten mit Autoritätspersonen durch (oft) unbeabsichtigte Regelverstöße, wirken dadurch ungehorsam, oppositionell oder rebellisch Schwierigkeiten, Nähe und Distanz richtig zu regulieren; extreme Offenheit bis extremer Rückzug Schwierigkeiten, strukturiert vorzugehen schnell wechselnde intensive Beziehungen, häufige Beziehungsprobleme hohe Begeisterungsfähigkeit oftmals sehr intensiver und fürsorglicher Umgang mit Tieren

Klassenkasper

19.5

geringes Selbstwertgefühl, hohe Kränkbarkeit achtloser Umgang mit sich, anderen und Gegenständen nicht verstehen, weswegen sie getadelt werden, obwohl sie sich doch richtig anstrengen

Ängstlichkeit, Depressionen häufige Verletzungen und Unfälle

häufiges Suchen oder Vermeiden von Körperkontakt, Betroffene werden meist als distanzlos erlebt viele Missverständnisse

Schwierigkeiten, Ordnung zu halten

dissoziale Verhaltensweisen bis hin zu Delinquenz

Schwierigkeiten, Beziehungen langfristig aufrechtzuerhalten. Intoleranz gegen alles, Begeisterung und Faszinawas der eigenen aktueltion für alles Extreme und len Sichtweise widerspricht Exotische hohe Beeinflussbarkeit oftmals hohe Hilfsbereitschaft Schulschwierigkeiten, versoziale Isolation langsamtes Lesen, verminderte Informationsaufnahme durch Lesen und/oder Zuhören Sündenbock

Intervention

ADS und HKS haben gemeinsame Ursachen. In vielen Bereichen decken sich die Interventionen für die ADHS-Störungsbilder. Wo nicht spezifisch auf die eine oder andere Ausprägung verwiesen wird, gelten die Empfehlungen für alle Untergruppen. Die Arbeit mit von ADHS betroffenen Jugendlichen orientiert sich an den folgenden Hauptzielen: – Verbesserung der Aufmerksamkeit, – Reduzierung der Überaktivität bzw. der inneren Unruhe, – Verzögerung und Reduzierung der impulsiven Reaktionen sowie Ausbau der Selbststeuerungsfähigkeit, – Verbesserung der Selbstwahrnehmung, – Stärkung des Selbstwertgefühls.

Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom und hyperkinetische Störung F90

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Betroffene Jugendliche brauchen dafür eine Mischung aus Liebe, Wertschätzung und Geborgenheit einerseits sowie Klarheit, Struktur und Konsequenz andererseits. Wesentliche und bleibende Veränderungen bei ADHS können dabei seltenst durch einzelne Maßnahmen erreicht werden. Zur erfolgreichen Behandlung gehören in der Regel: – spezifische Gestaltung der Wohn- und Lebenswelt des Jugendlichen unter Miteinbeziehung des sozialen Umfelds (Eltern, Geschwister, Erzieher); – Verhaltenstherapie unter Einbeziehung von speziellen Trainingsprogrammen; – medikamentöse Therapie mit Stimulanzien, Antidepressiva oder Antipsychotika (bei ausgeprägten Symptomatiken); – spezifische Gestaltung der Schulsituation; eine entsprechende Gestaltung der Ausbildungssituation wäre natürlich ebenfalls wünschenswert, ist aber nicht in allen betrieblichen Kontexten zu erreichen; – Therapie der meist zusätzlich bestehenden Störungen. Bisher gibt es keine Belege dafür, dass eine der genannten Interventionen allein die angestrebten Verbesserungen erwirken könnte.

19.5.1 Haltung Jugendliche mit ADHS haben das Potenzial, Erzieher (sowie Eltern, Lehrer, Therapeuten) so richtig auf die Palme zu bringen. Dies ist aber weder ihr Ziel noch nützt es irgendjemandem. Es ist wichtig, sich immer wieder vor Augen zu halten, dass die Jugendlichen am allermeisten selbst unter ihren Einschränkungen und Verhaltensweisen leiden, auch wenn es oft genug nicht diesen Anschein hat. Ideal ist eine innere Haltung, die von Liebe und Wertschätzung dem Jugendlichen gegenüber geprägt ist. Zudem ist eine gehörige Portion Gelassenheit hilfreich. Es ist von Vorteil, auch in schwierigen Situationen und Krisen die Ruhe bewahren zu können. Vor dem Hintergrund einer guten, auf diesem Fundament ruhenden Beziehung wird dann auch sehr klares und konsequentes bis sanktionierendes Verhalten von den Jugendlichen akzeptiert und oft genug sogar geschätzt. Ideal wäre daher eine liebevolle Beziehung, die so gefestigt ist, dass sie der Jugendliche auch in Krisenzeiten noch als tragende Kraft spüren kann. Halten Sie sich bewusst, dass nicht der Jugendliche das Problem ist, sondern das ADHS, und akzeptieren Sie dessen Vorliegen als Handicap, das es gemeinsam zu bewältigen gilt. »Wir schaffen das gemeinsam« ist eine sehr viel hilfreichere Einstellung als die Erwartung, dass der Jugendliche sein »falsches« oder gar »böses« Verhalten endlich bleiben lässt. Finden Sie aber auch angemessene Wege, dem Jugendlichen zu vermitteln, wenn Sie an den Rand Ihrer Belastbarkeit kommen. Wut, Ärger oder Hilflosigkeit sind völlig legitime Gefühle, die auch gezeigt werden dürfen. Das gilt für Sie genauso wie den Jugendlichen. Entscheidend dabei ist die Art und Weise. Es ist hilfreich, wenn Sie den Überblick behalten und eventuelle Probleme frühzeitig vorhersehen können. Einige davon lassen sich dann

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ganz vermeiden und den restlichen lässt sich – entsprechend vorbereitet – deutlich gelassener begegnen. Jugendliche mit ADHS benötigen mehr Zeit und Aufmerksamkeit als andere Jugendliche. Ihr Bedürfnis, gesehen zu werden, ist oftmals um ein Vielfaches erhöht. Achten Sie daher darauf, immer wieder ganz gezielt Zeit mit dem Jugendlichen zu verbringen. Idealerweise finden Sie gemeinsame Aktivitäten, die Ihnen beiden wertvoll sind. So bildet sich ein Gegengewicht zu den ebenfalls als sehr intensiv erlebten Auseinandersetzungen mit dem Jugendlichen über Regeln und Grenzen. Stellen Sie dabei weder an sich noch an den Jugendlichen zu hohe Anforderungen. Niemand ist perfekt und Fehler zu machen, ist normal. Indem Sie dem Jugendlichen einen guten Umgang mit den eigenen Fehlern vorleben, werden Sie in dessen Augen umso glaubwürdiger. Außerdem geben Sie ihm damit ganz nebenbei die Erlaubnis, sich selbst und andere weniger harsch zu beurteilen. Jugendliche mit ADHS sind bestens dazu geeignet, alle bisherigen Strukturen und Vorgehensweisen infrage zu stellen. Sehen Sie dies als eine Chance an, die Rahmenbedingungen in Ihrer Arbeit neu zu überprüfen. Die von betroffenen Jugendlichen benötigte Klarheit und Struktur kann, wenn sie lebendig umgesetzt wird, das gesamte Zusammenleben einer Gruppe erleichtern.

19.5.2 Klarheit, Regeln und Strukturen Jugendliche mit ADHS brauchen besonders klare Regeln und Strukturen. Sie sind noch nicht dazu fähig, sich selbst zu kontrollieren und von sich aus einen angemessenen Rahmen einzuhalten. Die Reglementierung von Außen gibt ihnen und ihrem Umfeld die Sicherheit, dass trotz aller Symptomatik nichts »Schlimmes« passiert. Idealerweise können Sie mit dem Jugendlichen Ziele erarbeiten und die dafür notwendigen Rahmenbedingungen dann in einem Regelwerk festlegen. Dieses Vorgehen ist leider nur in stark individualisierten Kontexten möglich. Üblicherweise wird der Großteil der Regeln durch bereits bestehende Ordnungen vorgegeben, was der Jugendliche dann so zu akzeptieren lernen muss. Helfen Sie ihm, zu erkennen, dass derlei Regeln und Strukturen unabhängig von ihm und vor allem nicht gegen ihn entwickelt wurden. Wichtig ist diesbezüglich vor allem Transparenz. Der Jugendliche muss wissen, welche Regeln existieren und welchen Stellenwert sie im Gemeinschaftsleben haben. Dazu gehört auch, zu wissen, an was er sich einfach zu halten hat und wo Verhandlungsspielraum besteht. Die Regeln sollten dabei überschaubar sein. Jugendlichen mit ADHS fällt es oft leichter, sich an wenige, klare und dafür strengere Regeln zu halten als an ein komplexes Regelwerk, auch wenn dieses mehr Freiräume zulassen würde. Betroffene Jugendliche können sich Regeln oft schwer merken. Daher ist es hilfreich, ihnen die zentralen Regeln und Vereinbarungen schriftlich zu überlassen. Bei der Vermittlung des Regelwerks sind die Aufmerksamkeitsspanne und die Merk-

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fähigkeit des Jugendlichen zu berücksichtigen. Oft ist es hilfreich, bei zentralen Aussagen angemessenen Körperkontakt mit dem Jugendlichen herzustellen. Dies und kurzfristiger Blickkontakt helfen den Jugendlichen, das Gesagte besser im Gedächtnis zu behalten. Jugendliche mit ADHS profitieren davon, wenn eine Tagesstruktur erarbeitet wird, die sich immer wieder auf dieselbe Art und Weise wiederholt. Auch wiederkehrende Aufgaben werden dann am besten bewerkstelligt, wenn für jede von ihnen ein kleines Durchführungsritual besteht, an dem sich der Jugendliche orientieren kann. Erst wenn diese Routine vollständig durchgeführt worden ist, beginnt der Jugendliche mit der nächsten Aufgabe. Für viele betroffene Jugendliche ist ein Tagesplan hilfreich, in dem die wiederkehrenden Tätigkeiten (etwa Schulbesuch) fest vermerkt sind und in den die täglich wechselnden Tätigkeiten zusätzlich eingetragen werden können. Auch Pausen gehören mit Beginn- und Endzeit in diesen Plan. Ein entsprechendes Ritual könnte so aussehen, dass der Jugendliche täglich direkt nach dem Abendessen eine Liste dessen erstellt, was am nächsten Tag für ihn ansteht. Jede Tätigkeit wird dann mit Uhrzeit und Dauer in den Stundenplan des nächsten Tages eingetragen. Nach Fertigstellung des Plans wird dieser mit dem Erzieher durchgesprochen und wenn nötig überarbeitet. Danach geht der Jugendliche in sein Zimmer und packt alle Materialien, die für den nächsten Tag benötigt werden, in seine Tasche und zeigt diese wiederum dem Betreuer. Erst danach ist der Weg für andere Aktivitäten frei. Um nichts zu vergessen, kann es auch hilfreich sein, wenn der Jugendliche ein kleines Notizbuch bei sich trägt, in das er alle wichtigen Informationen einträgt. Das Notizbuch sollte dann eine sinnvolle Einteilung haben, sodass Gedanken, Aufgaben und Termine wiederauffindbar eingetragen werden können. Es hat sich bewährt, wenn ADHS-Jugendliche unmittelbar nach Erledigung einer Aufgabe entsprechend belohnt werden. Die Belohnung sollte dabei der Schwierigkeit der Aufgabe angemessen sein und reicht von einem aufmunternden »gut gemacht« bis hin zu materiellen Gütern oder gemeinsamen Aktivitäten. ADHS gehört zu den Störungsbildern, bei der sich die Arbeit mit Verstärkerplänen (s. Kapitel 8) am besten bewährt hat. Wenn mit Verstärkerplänen gearbeitet wird, sollte die Abrechnung bei stark ausgeprägter ADHS einmal am Tag erfolgen. Die Abstände können mit einem Nachlassen der Symptomatik ausgedehnt werden. Wichtig ist, dass nach der Abrechnung genügend Zeit für soziale Aktivitäten bleibt, die sich der Jugendliche so erarbeitet hat bzw. die materiellen Belohnungen vorrätig sind und sofort ausgegeben werden können. Verstärkerpläne eignen sich für alle Aktivitäten und Verhaltensweisen, bei denen der Jugendliche noch Probleme mit der Durchführung hat. Falls die Verstärkerpläne auch Bestrafung vorsehen, ist es oft günstig, dass die Bestrafung aus zusätzlichen Aufgaben besteht, die in Bereichen zu leisten sind, mit denen der Jugendliche noch Schwierigkeiten hat. Dass die Bewertungskriterien im Voraus bekannt sein müssen und unabhängig vom jeweiligen Erzieher immer dieselbe Gültigkeit haben, ist eine Voraussetzung für das Funktionieren solcher Verstärkerpläne.

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In einer Gemeinschaft hat jeder seine Aufgaben. Jugendliche mit ADHS sind da keine Ausnahme. Das Übernehmen von Verantwortung und die Einbindung in Alltagsaufgaben wie Einkaufen, Putzen oder den Abwasch gehört ebenso zur Tagesstruktur wie der Schulbesuch oder Freizeitangebote. Natürlich sind Aufgaben, die erledigt werden müssen, lästig. Andererseits zeigen sie dem Jugendlichen bei entsprechender Rahmensetzung auch, dass er für voll genommen wird und Verantwortung übertragen bekommt. Dies ist wichtiger als zersprungene Teller, die der Jugendliche in seinem Bewegungsdrang immer wieder zu heftig auf den Küchentisch gesetzt hat. Zu den festen Strukturen gehört ebenfalls, dass immer eine Aufgabe nach der anderen erledigt wird. Dies schützt den Jugendlichen davor, am Ende des Tages einem Berg angefangener, aber unvollendeter Aufgaben gegenüber zu stehen. Idealerweise hat das Zimmer eines Jugendlichen mit ADHS viele Regale, Fächer und Schubladen. Diese können dann beschriftet werden, sodass klar ist, welche Gegenstände sich wo im Zimmer befinden sollten. Dabei macht es Sinn, eine dem Jugendlichen und Betreuer logisch erscheinende Ordnung herzustellen, die sich leichter gemerkt werden kann. Alle Schulsachen können beispielsweise nach Schulfächern alphabetisch geordnet im selben Regal aufbewahrt werden. Da das Ordnunghalten selbst unter diesen Bedingungen oft schwer genug fällt, kann die Zimmerordnung gut in den Verstärkerplan übernommen werden.

19.5.3 Konsequenz Selbst die sinnvollsten Regeln und Strukturen bringen wenig, wenn sie nicht eingehalten werden. Ein entsprechend konsequentes Erzieherverhalten ist daher für Jugendliche mit ADHS besonders wichtig. Konsequenz bedeutet in diesem Kontext, dass klare Vereinbarungen getroffen werden, an die sich Erzieher wie Jugendliche zu halten haben. Dies bedeutet zuallererst Verlässlichkeit oder Zuverlässigkeit und darf nicht mit Sturheit oder Härte verwechselt werden. Eine einmal festgelegte Regel, ein einmal gegebenes Versprechen, eine einmal ausgesprochene Konsequenz sollte wann immer möglich eingehalten werden. Mitarbeiter, die sich mit solcher Konsequenz schwer tun, werden bald erfahren, dass ein guter Verstärkerplan die Arbeit diesbezüglich sehr erleichtern kann. Viele Regeln und notwendige Verhaltensweisen sind Jugendlichen mit ADHS nicht einfach selbstverständlich und müssen immer wieder geübt werden. Sie prägen sich nur dann ein, wenn sie zuverlässig eingefordert werden. Ohne eine entsprechend konsequente Haltung würden Sie dem Jugendlichen wertvolle Entwicklungschancen nehmen. Daher muss sich auch das Team verbindlich auf gemeinsame Regeln und Konsequenzen einigen. Nur so findet der Jugendliche einen verlässlichen Rahmen vor, der nicht davon abhängt, wer derzeit Dienst hat oder wie dessen Befindlichkeit gerade ist. Als Erzieher ist es wichtig, zu Ihrem Wort zu stehen. Den Worten müssen Taten folgen, wenn Sie von einem Jugendlichen ernst genommen werden wollen. Daher

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ist es wichtig, alle Ansagen im Voraus daraufhin zu überprüfen, ob sie eingehalten werden können. Es ist Ihre Aufgabe, sicherzustellen, dass einmal ausgesprochene Konsequenzen – egal, ob positiv oder negativ – auch wie angekündigt zur Ausführung kommen. Achten Sie darauf, dass auch Sie selbst sich bei den Konsequenzen an die vereinbarten Absprachen halten. Impulsives und nicht vorhersehbares Strafen ist genauso entwicklungsschädigend wie das geflissentliche Übersehen von Regelüberschreitungen. Über die Konsequenzen entscheidet dabei in der aktuellen Situation immer der Erzieher, sie stehen nicht zur Diskussion und bieten keinen neuen Spielraum für Tricks. Dies gehört zum Gesamtpaket, das dem Jugendlichen erlaubt, sich in Ihrer Obhut sicher zu fühlen. Um impulsive Jugendliche nicht beständig ins Messer laufen zu lassen, ist es sinnvoll, die Regeleinhaltung gestuft einzufordern. In den meisten Fällen ist es angebracht, eine erste freundliche Mahnung auszusprechen, diese bei Nichtbeachtung deutlich zu betonen und gegebenenfalls ein drittes Mal harscher zu äußern. Spätestens dann sollte der Jugendliche in der Lage sein, sein Fehlverhalten zu beenden. Wenn nicht, hat er mit den vereinbarten Konsequenzen zu rechnen. Diese Form der gesteigerten Ermahnung wird von einigen Jugendlichen mit der Zeit als ebenso hilfreiches Ritual wahrgenommen wie das des morgendlichen Waschens oder der Tagesplanung. Mit der Erledigung der Konsequenz sollte das Fehlverhalten dann aber auch gesühnt sein. Es ist wenig hilfreich, wenn Erzieher immer wieder auf dieselben Fehltritte zurückkommen. Geben Sie einem Jugendlichen auch die Chance, sich bei Ihnen zu entschuldigen, falls dies der Situation angemessen ist, und geben Sie ihm diesbezüglich wenn nötig Hilfestellungen. Konflikte gehören zum Leben und wollen ausgetragen werden. Dass es dabei zu Streit oder Unmut kommen kann, ist unvermeidbar. Letztendlich geht es aber darum, den Jugendlichen zu zeigen, dass und wie Konflikte gelöst werden können. Dies kann nur durch Üben gelernt werden. Wenn dabei dann der eine oder der andere sich danebenbenimmt, wird Versöhnung ein notwendiger Teil der Streitkultur. Viele Jugendliche mit ADHS sind schnell reizbar und gehen bei Auseinandersetzungen sofort an die Decke. Hier gilt es einzuschätzen, ob Gefahren drohen und ob das Verhalten sich noch im Kontrollbereich des Jugendlichen befindet. Je nachdem ist es wichtig, den Jugendlichen unmittelbar einzugrenzen oder aber ihm den Freiraum zu lassen, zunächst wieder zu sich zu kommen. Häufig sind betroffene Jugendliche dazu fähig, sich in angemessener Zeit selbst wieder beruhigen zu können, sofern sie diese gewährt bekommen. Es kann sinnvoll sein, wenn der Erzieher sich bei einer Impulsentladung zunächst zurückzieht und den Jugendlichen vor sich hin schimpfen lässt oder diesem zur Beruhigung eine Auszeit (s. Kapitel 8) erteilt. Wenn der Jugendliche sich beruhigt hat, muss das Thema natürlich wieder aufgegriffen werden. Oftmals lassen sich Konflikte mit ADHS-Jugendlichen, die heftig zu eskalieren drohten, auf diese Art erstaunlich leicht lösen. Dieses Vorgehen ist nicht geeignet, wenn der Jugendliche sich, andere oder Gegenstände gefährdet.

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Ebenso ist es ungeeignet, wenn das Ausrasten als Machtdemonstration zu verstehen ist, die den Erzieher abschrecken soll. In diesen Fällen ist es notwendig, den Jugendlichen entsprechend einzugrenzen und die Sicherheit für alle wiederherzustellen. Es ist hilfreich, wenn innerhalb der Einrichtungen Möglichkeiten bestehen, sich abzureagieren und überschießenden Bewegungsdrang loszuwerden. Ich hatte einmal mit einem Jugendlichen zu tun, der sich alle paar Stunden sowie in Stresssituationen für fünf bis zehn Minuten verdrückt hat, um einmal um den Block zu rennen. So war es ihm möglich, Schule und Ausbildung zu meistern. Ohne dieses Ventil wäre ihm dies wohl wesentlich schwerer gefallen. Achten Sie bei allen Konsequenzen auf Transparenz und Verhältnismäßigkeit.Als ungerechtfertigt erlebte Konsequenzen fordern Trotzreaktionen heraus und tragen wenig zur Verhaltensänderung bei. Je klarer das Regelwerk und je nachvollziehbarer die positiven wie negativen Konsequenzen, desto wahrscheinlicher ist, dass mit der Zeit die Einsicht und Selbststeuerungsfähigkeit wächst. Die beschriebene liebevolle Beziehung zum Jugendlichen ist die Grundlage, auf der diese Konsequenz Früchte tragen kann. Mehr zum Thema Grenzsetzungen findet sich auch im Kapitel 20.

19.5.4 Lob und Kritik Die Gestaltung des häuslichen Rahmens und des Zusammenwohnens stellt einen wesentlichen Teil der Therapie von Jugendlichen mit ADHS dar. Dies ist eines der Felder, in denen pädagogische und therapeutische Interventionen oft kaum voneinander unterschieden werden können. Klare Strukturen und ein konsequenter Umgang damit sind bereits beschrieben worden. Darüber darf aber nicht vergessen werden, dass von ADHS betroffene Jugendliche ein besonders hohes Maß an positiver Rückmeldung bedürfen. Es ist wichtig, eine Leistung immer wieder und unmittelbar nach dem Erbringen anzuerkennen und zu loben. Jeder Schritt in Richtung Ziel sollte zuverlässig, glaubwürdig und mit für den Jugendlichen erstrebenswerten Konsequenzen bedacht werden. Halten Sie sich dabei nicht zu sehr an Details auf, sondern konzentrieren Sie sich auf das Wesentliche. Wenn ein Jugendlicher sich mit dem Bodenwischen angestrengt hat, kann es vernichtend sein, statt des erwarteten Lobs auf die eine Ecke hingewiesen zu werden, die vergessen wurde. Hier ist es nicht leicht, die Balance zwischen Fordern und Schützen zu finden. Besonders dann, wenn der Jugendliche beginnt, seine ADHS vorzuschieben, um Anforderungen aus dem Weg zu gehen. In der Regel sind die betroffenen Jugendlichen jedoch keine guten Schauspieler und echte Motivation ist ihnen ebenso leicht anzusehen wie gezieltes Blockieren. Es gilt, ein Gefühl für und einen kritisch wohlwollenden Blick auf die Grenzen und Möglichkeiten des Jugendlichen zu entwickeln. Wenn keine ausgeprägte Störung des Sozialverhaltens vorliegt, ist das Motto »Im Zweifelsfall für den Angeklagten« eine gute Richtschnur. Lob wird aber nur dann als Anerkennung und Stärkung erlebt, wenn es angemessen geschieht. Auch da gilt es den Jugendlichen genau zu kennen. Überall, wo

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er in seinen Augen Leistung bringt, ist diese zu würdigen. Dies bereitet den Weg dafür, die Anforderungen für weitere Leistungen schrittweise anzuheben. Wird ein Jugendlicher für etwas gelobt, was in seinen Augen eine Selbstverständlichkeit darstellt, fühlt er sich schnell bevormundet und nicht ernst genommen. Auch diesbezüglich leisten Verstärkerpläne gute Dienste. Bei ihrer Erstellung kann mit dem Jugendlichen genau verhandelt werden, für welche Verhaltensweisen welche Konsequenzen zu erwarten sind. Um dem erhöhten Bedürfnis nach Anerkennung nachzukommen, ist es auch sinnvoll, größere Aufgaben in kleinere Teilschritte zu unterteilen. Jeder dieser Schritte kann dann für sich angemessen bewundert werden. Zudem schützt dies den Jugendlichen davor, vor zu großen Anforderungen zu verzweifeln und sich lauter unvollendeten Projekten gegenüber zu sehen. Je mehr sich die Symptomatik legt und je mehr Selbstwert und Selbstwirksamkeitserleben ein Jugendlicher entwickelt, desto mehr sollte die von außen kommende Verstärkung reduziert werden. Mit der Zeit soll der Jugendliche lernen, sich aus eigenem Antrieb anzustrengen und nicht mehr aus einer unmittelbaren Belohnungserwartung heraus. Mehr zum Thema Anerkennung findet sich auch im Abschnitt »Erfolgserlebnisse schaffen« (s. Kapitel 8). Kritik ist für Jugendliche mit ADHS ein besonders heikles Thema. Zum einen fällt es ihnen schwer, für andere selbstverständliche Regeln einzuhalten. Ganz alltägliche Aufgaben fallen ihnen ebenso deutlich schwerer als anderen. Sie erleben immer wieder, dass sie den Anforderungen einfach nicht entsprechen. Dadurch werden sie deutlich öfter ermahnt als Gleichaltrige. So fühlen sie sich dann minderwertig, ungeliebt, nicht verstanden und ungerecht behandelt. Dies wird noch dadurch verstärkt, dass sie immer wieder für Verhaltensweisen gerügt werden, die sich (noch) ihrer Kontrolle entziehen. Selbst wenn sie sich noch so sehr anstrengen, machen sie scheinbar doch wieder alles immer nur falsch. Mit Kritik sollte daher behutsam umgegangen werden. Natürlich ist es notwendig, einzugrenzen und einzufordern. Regeln und Strukturen sind gerade für ADHSJugendliche besonders wichtig. Konzentrieren Sie sich als Erzieher aber immer wieder auf das Wesentliche. Kritisieren Sie dort, wo es sich um wichtige Punkte handelt. Es ist sinnvoll, dem Jugendlichen Fehler zuzugestehen und ihm zu helfen, sich anders zu verhalten oder sich aus einer aussichtslos scheinenden Situation wieder hinauszumanövrieren. Kritik wirkt dann am besten, wenn sie sachlich vorgetragen wird und sich ganz konkret auf das aktuell vorliegende Verhalten bezieht. Beachten Sie dabei, dass die Konzentrationsspanne unter Stress oft nochmals deutlich reduziert ist und impulsive Jugendliche schnell in die innere Verweigerung gehen. Ein fünfminütiger Vortrag mag noch so treffend sein, nützt aber wenig, wenn der Jugendliche nach dreißig Sekunden den Faden verliert. Idealerweise wird Kritik in kurzen knappen Worten geäußert. Lassen Sie inhaltliche Nachfragen zu und erklären Sie – ebenfalls kurz und knapp –, weshalb Sie kritisieren. Je nach Entwicklungsstand ist es dann notwendig, den Jugendlichen darin zu unterstützen, es besser zu machen. Dies kann in Form von direkten Anweisungen geschehen (»Okay, nimm jetzt den Besen so in die Hand, führe ihn bis ganz in die Ecke . . . ). Es kann aber

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auch notwendig sein, den Jugendlichen darin zu unterstützen, selbst Lösungen zu entwickeln. Verallgemeinerungen wie »immer«, »nie« oder »dauernd« sollten so weit wie möglich vermieden werden. Dies führt meist nur zu unnützen Streits, wenn die Jugendlichen aufzeigen, wo diese Einschätzung überall nicht stimmt. Für Jugendliche mit ADHS ist es zudem besonders wichtig, Verhalten und Person voneinander zu trennen. Es ist das Verhalten, das kritisiert wird, der Jugendliche selbst ist in Ordnung und bleibt trotz aller Kritik gemocht und akzeptiert. Jugendliche mit ADHS fällt es oftmals schwer, Anweisungen zu verstehen und zu erinnern. Teilweise halten sie sich an den genauen Wortsinn und sind dann ehrlich überrascht, dass dies nicht genügt. Erklären Sie daher genau, was Sie erwarten. Und finden Sie neue Formulierungen für dasselbe, wenn der Jugendliche nicht auf Anhieb versteht. Es ist wichtig, dass er nachfragen darf. Dies ist eine der Fähigkeiten, die es ihm erlauben, besser mit der Welt zurechtzukommen. Wenn Sie Ihre Erwartungen klar aussprechen, weiß der Jugendliche, woran er ist, und gewinnt dadurch Sicherheit. Im Konfliktfall kann man sich dann wieder auf die klar ausgesprochene Erwartung berufen und dem Jugendlichen verständlich machen, weswegen er kritisiert wird. Der Fokus zwischen Lob und Kritik sollte dabei auf der Wahrnehmung vorhandener Fähigkeiten der Jugendlichen liegen. Es ist wichtig, deren gute Eigenschaften wahrzunehmen, zu benennen und zu verstärken. Wo es noch nicht so gut läuft, ist Ermutigung oft hilfreicher als Kritik. Als Erzieher ist es nützlich, ein »Positivradar« zu entwickeln und mit der Zeit zu lernen, alles wahrzunehmen, was bei dem Jugendlichen gut läuft, wo er sich anstrengt und etwas erreichen will. All dies sollte dann positiv konnotiert werden. Oft ist es hilfreich, unmittelbar oder im Hintergrund Hilfestellungen zu geben, die es dem Jugendlichen erlauben, Aufgaben erfolgreich zu Ende zu führen. Der Jugendliche darf dabei aber nicht bevormundet werden. Alles, was er selbst erledigen kann, sollte er auch eigenständig ausführen. Es geht letztendlich darum, sein Selbstwirksamkeitserleben zu stärken, und nicht darum, ihn klein und abhängig zu halten. Als Erfolgskriterium lohnt sich die Erarbeitung individueller Ziele. Fortschritte, die der Jugendliche macht, sollten anerkannt werden, auch wenn er nach wie vor hinter den Leistungen Gleichaltriger zurückbleibt. Mehr zum Thema Ziele findet sich in Kapitel 8.

19.5.5 Beziehung und gemeinsame Zeit Jugendliche mit ADHS haben ein besonders großes Bedürfnis nach Anerkennung und Beziehung. Alle Maßnahmen, die zu einer Verbesserung der Beziehung führen, sind deswegen besonders wertvoll. Gemeinsam verbrachte angenehme Zeit ist eines der wichtigsten Elemente dieser Beziehungspflege. Es reicht dabei nicht aus, dass sich der Erzieher im selben Raum befindet und die Wochenabrechnung macht, während der Jugendliche fernsieht. Wichtig sind gemeinsame Gespräche

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und Aktivitäten, die dem Jugendlichen wertvoll sind. Die gemeinsamen Zeiten können auch zur Bewältigung von Aufgaben genutzt werden, die der Jugendliche allein noch nicht schaffen würde.Achten Sie jedoch darauf, dass es wichtig ist, genügend als angenehm erlebte Zeit mit dem Jugendlichen zu verbringen. Diese Zeiten können ganz nebenbei zum Ausbau der Aufmerksamkeitsfähigkeit des Jugendlichen genutzt werden. ADHS-Betroffenen fällt es deutlich leichter, aufmerksam zu bleiben, wenn jemand anderes sich zur selben Zeit mit derselben Aufgabe beschäftigt. Gemeinsame Gesellschaftsspiele, gemeinsam erledigte Aufgaben und selbst das gemeinsame Fernsehen werden so zu therapeutisch wirksamen Interventionen. Fernsehen und Computerspiele sind dabei allerdings gesondert zu betrachten. Gerade Jugendliche mit einer ausgeprägten ADHS-Symptomatik sind oft hervorragende Computerspieler. Sie können stundenlang und mit beachtlichen Leistungen Level um Level aufsteigen. Oft ist dies einer der wenigen Bereiche, in denen sie sich rundum wohl fühlen und den meisten anderen überlegen sind. Diese Quelle für Selbstvertrauen und Selbstwertgefühl ist diesen Jugendlichen extrem wichtig und sollte ihnen nicht genommen werden. Andererseits neigen sie dazu, ihre komplette Zeit vor dem Rechner oder der Spielkonsole zu verbringen. Dies geht dann zu Lasten von Hausaufgaben, sozialen Kontakten und körperlicher Bewegung. Daher ist es notwendig, den Konsum dieser Spiele einzuschränken. Darüber entsteht oft ein permanenter Streit zwischen Erziehern und Jugendlichen, der an beider Nerven zerrt. Es ist wichtig, das Bedürfnis nach und den Wert von diesen Spielen anzuerkennen und dennoch die Spielzeit einzuschränken. Diese Gratwanderung bleibt oft Dauerthema. Idealerweise finden Sie eine Übereinkunft, zu der beide Seiten Ja sagen können, und ziehen diese dann konsequent durch. Computerspiele sind übrigens einer der häufig wirksamen positiven Verstärker in Verstärkerplänen. Das Aufmerksamkeitsbedürfnis betroffener Jugendlicher ist oft zunächst nicht stillbar. Dennoch ist es nicht notwendig, 24 Stunden verfügbar zu sein. Viel wichtiger ist es, bewusst mit der zur Verfügung stehenden Zeit umzugehen und diese sinnvoll und effektiv zu nutzen. Zuwendung zeigt sich auch darin, dass die Erzieher immer ein offenes Ohr für die Sorgen und Probleme des Jugendlichen haben. Oft reicht schon geduldiges Zuhören, in anderen Situationen sind Sie mit Ihrer gesamten persönlichen und beruflichen Lebenserfahrung gefragt. Stehen Sie dem Jugendlichen als wohlwollender Zuhörer und Berater zur Verfügung, wenn er diesen benötigt. Allerdings sollten Sie dem Jugendlichen auch helfen, zwischen gewöhnlichen Alltagwidrigkeiten und ernsteren Problemen zu unterscheiden. Wenn Sie den Jugendlichen für jede Kleinigkeit trösten, ist die Versuchung, aus jeder Mücke einen Elefanten zu machen und ein enormes Drama zu veranstalten, sehr verlockend. Jugendliche suchen oft nicht das direkte Gespräch und vermeiden zudem die offiziellen Gesprächssituationen. Diese Tendenz ist bei Jugendlichen mit ADHS oft besonders stark ausgeprägt. Bei gemeinsamen Aktivitäten beginnen die Jugendlichen in der Regel irgendwann von selbst davon zu erzählen, was sie beschäftigt. Wenn der Erzieher auf solche Momente achtet, ergeben sich daraus oft ganz nebenbei die besten und zielführendsten Gespräche. Jugendlichen mit ADHS gelingt dies

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am besten bei Tätigkeiten, die körperliche Aktivität mit einschließt. Spaziergänge, Malen, Teig kneten und Tischtennis sind beispielsweise gute Gelegenheiten. So schwer es Jugendlichen mit ADHS auch fällt, sich auf ein unmittelbares Thema zu konzentrieren, so erstaunlich ist ihre Fähigkeit, Informationen aus Nebengesprächen mitzubekommen. Oftmals ist es hilfreich, sich mit Dritten über für den Jugendlichen wichtige Themen zu unterhalten, während dieser in Hörweite aber mit etwas anderem beschäftigt ist. In solchen Gesprächen dürfen dann ruhig auch die eigenen Wünsche und Einschätzungen bezüglich des Jugendlichen und seines Verhaltens ausgesprochen werden. In der Regel wird der Jugendliche gut zuhören und die Informationen mit sehr viel weniger inneren Widerständen aufnehmen, als ihm dies im direkten Gespräch möglich wäre. Den Jugendlichen fällt es oft schwer, das, was sie meinen, in wirklich treffende Worte und Sätze zu verpacken. Vieles bleibt zunächst unverständlich und schwer zu entwirren. Dann gilt es nachzufragen und zu signalisieren, dass man wirklich verstehen möchte. Jugendliche mit ADHS fühlen sich sowieso schnell unverstanden. Verlassen Sie sich daher nicht auf Vermutungen, sondern überprüfen Sie, was Sie verstanden zu haben glauben. So kann sich der Jugendliche auch darin üben, sich mit der Zeit selbst klarer darüber zu werden, was er wirklich will und wie er dies ausdrücken kann. Ähnliches gilt für Meinungsäußerungen des Jugendlichen. Diese werden zunächst oft genug frech, provokativ oder unverschämt vorgetragen. Hören Sie dennoch zu und gehen Sie zunächst auf die Inhalte ein. Geben Sie aber auch Rückmeldungen darüber, wie derselbe Inhalt angemessener ausgedrückt werden könnte. So unterstützen Sie den Jugendlichen darin, eine eigene Meinung zu finden und zu vertreten. Aber nicht nur soziale Fähigkeiten lassen sich ganz nebenher im gemeinsamen Tun trainieren. Auch fein- und grobmotorische Fertigkeiten lassen sich über das gemeinsame Backen, Basteln, Handarbeiten, Heimwerken oder Puzzeln gut einüben. Jede Form der körperlichen Bewegung tut diesen Jugendlichen gut und sollte gefördert werden. Zum Abreagieren wirkt ein Trampolin im Garten, ein Boxsack im Keller oder ein Basketballkorb vor dem Haus oft wahre Wunder.

19.5.6 Bewegung Sportvereine sind bei sorgfältiger Auswahl für betroffene Jugendliche eine echte Bereicherung. Besonders geeignet ist ein Einzelwettkampfsport, bei dem schnell reagiert werden muss. Kampfsportarten sind wegen der Impulsivität der Jugendlichen eher weniger geeignet. Judo oder Ringen sind jedoch hilfreich, ebenso wie Squash oder Tischtennis. Aber auch ruhige und stark strukturierende Sportarten wie Bogenschießen, Angeln oder Golf werden oft mit Begeisterung betrieben. Mannschaftssportarten sind nur dann zu empfehlen, wenn der Jugendliche Talent und Begeisterung dafür mitbringt. Ansonsten baut sich schnell Frust auf und der Jugendliche hat eine Negativerfahrung mehr. Ausdauersportarten wie Joggen oder

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Aerobic sind ebenfalls empfehlenswert, werden aber teils weniger gut durchgehalten, da sie schnell als langweilig empfunden werden.

19.5.7 Begeisterungsfähigkeit Jugendliche, aber vor allem Kinder mit ADHS zeigen oft einen ganz eigenen Charme, mit dessen Hilfe sie sich trotz aller Problematik schnell die Herzen von professionellen Helfern erobern. Sie verlangen einem zwar viel ab, doch die Arbeit mit ihnen wird vielfach auch als bereichernd erlebt, da sie teilweise viel zurückgeben können. Ihre Begeisterungsfähigkeit, die auch zu spontanen und impulsiven Dankesreaktionen führt, trägt sicher ihren Teil dazu bei. Jugendliche mit ADHS sind oft sehr hilfsbereit und offen für die Nöte anderer. Sie kümmern sich meist ausgiebig um Menschen und Tiere, die sie in Not oder als bedürftig erleben. Engagement bei der Jugendfeuerwehr, dem Technischen Hilfswerk oder dem DLRG wird oft über lange Zeiträume und mit Begeisterung ausgeübt. Diese Tätigkeiten führen häufig auch zu sozialer Anerkennung, die diese Jugendlichen so nötig brauchen. Die Begeisterungsfähigkeit von Jugendlichen mit ADHS macht sie zu idealen Partnern für spontane, schnelle und kreative Aktionen. Der Hang zur Exotik und die Begeisterungsfähigkeit für Skurriles können schnell dazu führen, sich Randgruppen anzuschließen. Dem kann entgegengewirkt werden, wenn nach Hobbys gesucht wird, die extreme oder skurrile, aber angemessene Inhalte haben. Zudem sind alle Aktivitäten anzuraten, die das Selbstwertgefühl, soziale Kompetenzen, Selbstkontrolle, Problemlösefähigkeiten und Stressbewältigung fördern. Auch alle Interventionen zum Selbstmanagement (Selbstbeobachtung, Selbstbeurteilung, Selbstverstärkung) sind wertvoll. Oftmals leistet ein Selbstinstruktionstraining gute Dienste (s. zu diesen Themen auch Kapitel 8).

19.5.8 Tiere Jugendliche mit ADHS haben häufig einen sehr guten Zugang zu Tieren und kümmern sich liebevoll und fürsorglich um ihnen anvertraute Geschöpfe. Tiere fordern wenig von dem ein, womit die betroffenen Jugendlichen Schwierigkeiten haben. Besonders Hunde zeigen zudem ganz offen ihre Zuneigung und akzeptieren »ihr Herrchen« einfach so, wie es ist. Auch Körperkontakt gewähren viele Tiere gern und ausgiebig. So entstehen oft tiefe und innige Verbindungen mit dem Tier, die das Selbstbewusstsein der Jugendlichen stärken. Zudem können sich betroffene Jugendliche im Kontakt mit Tieren meist überdurchschnittlich lange konzentrieren. Der Kontakt mit Tieren ist somit von nicht zu unterschätzendem Wert, dabei kann es sich um Haustiere, Mitarbeit auf einem Bauernhof oder spezifische Tiertherapien handeln. Wird dem Jugendlichen ein eigenes Tier anvertraut, stärkt dies seine Verantwortungsfähigkeit. Dennoch sind auch die Tiere selbst schützenswert

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und es sollte im Zweifelsfall ein Erwachsener bereit sein, die Verantwortung für dieses Tier zu übernehmen, falls sich der Jugendliche dazu noch überfordert zeigt.

19.5.9 Hänseleien Andere Jugendliche wissen übrigens meist sehr genau, wie sie von ADHS Betroffene zum Explodieren bringen können und nutzen dies gern aus. Es reicht ja meist eine nur kleine Stichelei, um einen riesigen Effekt zu erzielen. Hier ist es wichtig, die betroffenen Jugendlichen zu schützen und die anderen entsprechend einzugrenzen. Andererseits sind Hänseleien unter Jugendlichen etwas Normales, mit dem auch Jugendliche mit ADHS umzugehen lernen müssen. Ihnen zu helfen, solche Situationen zu erkennen und anders als mit Wut zu reagieren, ist ein wichtiger Bestandteil der pädagogisch-therapeutischen Arbeit. Dieser Aspekt ist eine der vielen Gratwanderungen, die in der Arbeit mit ADHS-Jugendlichen immer wieder bewältigt werden müssen. Das ABC-Modell und alle Maßnahmen zur Förderung der Selbstkontrolle sind dafür besonders hilfreich (s. Kapitel 8).

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Psychotherapie

Verhaltenstherapie und daraus abgeleitete Trainingsverfahren haben sich für die Behandlung von ADHS bisher am besten bewährt. Auch die Wirksamkeit systemischer Therapie ist belegt. Nondirektive oder psychoanalytisch ausgerichtete Verfahren konnten bisher noch keinen ausreichenden Wirksamkeitsnachweis erbringen. Über die Wirksamkeit von Familienaufstellungen oder Systemaufstellungen liegen derzeit zwar ebenfalls keine wissenschaftlichen Ergebnisse vor, aber mehrere meiner Kollegen berichten positive Veränderungen der Symptomatik nach entsprechenden Aufstellungen. Psychomotorik, Ergotherapie, Reittherapie und Entspannungsverfahren reichen zwar als alleinige Therapien bei ADHS nicht aus, sind aber als Ergänzungen ein wertvoller Beitrag zur Bewältigung einer ADHS. In der Regel reicht eine ambulante Psychotherapie, wenn sie in das multimodale Behandlungsmodell eingegliedert ist, zur Behandlung einer ADHS aus. Die Behandlung in einer Tagesklinik oder einer Kinder- und Jugendpsychiatrie ist vor allem dann angezeigt, wenn die Symptomatik besonders schwer ausgeprägt ist, besonders schwere zusätzliche Störungen vorliegen, wenn Familien oder die Jugendhilfe an die Grenzen ihrer Leistungsfähigkeit kommen oder wenn eine ambulante Therapie keinen ausreichenden Erfolg gezeigt hat.

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Medikation

Kaum ein Thema aus dem Bereich der psychischen Störungen wird in der Öffentlichkeit so kontrovers diskutiert, wie die Medikation bei ADHS. Von Teufelswerk ist dabei genauso die Rede wie von der einzigen Rettung für die Betroffenen. Beide Extreme sind falsch. Richtig ist, dass nicht alle Kinder und Jugendlichen mit ADHS medikamentös behandelt werden müssen. Dennoch gibt es Verläufe und Situationen, in denen bisher keine bessere Hilfe bekannt ist. Bei einer milden Symptomatik sollten überwiegend verhaltenstherapeutische, soziale und pädagogische Maßnahmen gewählt werden. Eine Medikation wird aber notwendig, wenn eine besonders starke Ausprägung der Symptomatik vorliegt, die über viele unterschiedliche Situationen hinweg auftritt und den Betroffenen oder sein Umfeld erheblich beeinträchtigt. Diese Bedingungen sind vor allem in sich zuspitzenden Krisen gegeben, wenn etwa ein Schulverweis droht oder keine sozialen Kontakte des Jugendlichen mehr möglich sind. Auch wenn alle anderen bisher ergriffenen Maßnahmen keinen ausreichenden Erfolg gebracht haben und eine deutlich ausgeprägte Symptomatik besteht, sollte mit Medikamenten behandelt werden. In diesen Fällen schaffen die Medikamente erst die Grundlage, auf der andere therapeutische und pädagogische Maßnahmen überhaupt greifen können. Die Abklärung, ob eine Medikation notwendig ist, sollte immer nur durch einen Facharzt für Kinder- und Jugendpsychotherapie oder einen entsprechend spezialisierten Kinderarzt geschehen.

19.7.1 Medikamententypen Wenn eine Medikation ansteht, werden zunächst Stimulanzien in Betracht gezogen, vor allem Methylphenidat (Ritalin®, Medikinet®, Concerta®). Methylphenidat beginnt innerhalb weniger Stunden zu wirken und die Wirkung baut sich genauso schnell wieder ab. Die Wirkung steigt also beständig an und wieder ab. Manche Patienten empfinden bei Wirkeintritt einen Kick. Depotpräparate wirken länger und verhindern diese Schaukelbewegung. Andererseits können sie nicht schnell abgesetzt werden, da ihr Wirkende abgewartet werden muss. Atomoxetin (Strattera®) ähnelt in der chemischen Struktur den trizyklischen Antidepressiva. Der Wirkeintritt erfolgt erst nach vier bis sechs Wochen und die Wirkung baut sich auch über einen längeren Zeitraum ab. Es wirkt über 24 Stunden beständig gleich. Atomoxetin ist besonders geeignet bei ADHS plus Sucht oder plus Angststörungen. Greifen Stimulanzien nicht oder liegt eine zusätzliche depressive Störung vor, können auch mit Antidepressiva gute Erfolge erzielt werden. Hier sind vor allem Imipramin (Tofranil®) und Moclobemid (Aurorix®) zu nennen. Bei entsprechenden Begleitstörungen kann auch die Behandlung mit Antipsychotika angezeigt sein, besonders bei stark dissozialen und aggressiven Symptomen. Dabei handelt es sich vor allem um Thioridazin (Melleril®, Melleretten®) und Pipamperon (Dipiperon®). Weitere Informationen zu den unterschiedlichen Medikamententypen finden Sie in Kapitel 5.

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Stimulanzien fallen teilweise unter das Betäubungsmittelgesetz. Diese und Antipsychotika erzielen auf dem Schwarzmarkt und in der Drogenszene teilweise beachtliche Preise. Auch deswegen sollten Jugendliche mit dissozialen Zügen und Persönlichkeitsstörungen eher mit Antidepressiva und solche mit einer Suchterkrankung eher mit Atomoxetin behandelt werden, sofern diese anschlagen. Muss doch auf Stimulanzien oder Antipsychotika zurückgegriffen werden, ist es notwendig, die Ausgabe der Medikamente und deren Einnahme genau zu überprüfen.

19.7.2 Wirkweise der Medikamente Die beschriebenen Medikamente wirken auf der Ebene der Synapsen und sorgen für eine bessere Reizweiterleitung innerhalb des Gehirns und dadurch zu einer besseren Informationsverarbeitung (mehr dazu im Kapitel 5). Durch sie wird eine Reduzierung von Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität sowie eine Erhöhung von Konzentration, Ausdauer und Aufmerksamkeit angestrebt. Dies gelingt bei etwa 80–90 % der betroffenen Jugendlichen. Die Jugendlichen sind dann – ruhiger: können länger stillsitzen, machen weniger Bewegungen und Nebengeräusche, fühlen sich innerlich entspannter; – konzentrierter: können genauer und länger arbeiten sowie besser zuhören und Inhalte besser aufnehmen; – weniger impulsiv: können geordneter und strukturierter denken und handeln, können sich besser an Regeln halten und denken vor dem Handeln eher nach; – weniger aggressiv: können sich besser beherrschen und geraten seltener in Streit und körperliche Auseinandersetzungen. Das Denken und Bewusstsein der Jugendlichen bleiben dabei klar und auch ihre Persönlichkeit bleibt ihnen erhalten. Wer bereits mit betroffenen Jugendlichen gearbeitet hat, kann leicht nachvollziehen, weswegen die Medikamente oft als Segen erlebt werden. Sind es doch gerade die angesprochenen Veränderungen, die bisher nicht erreicht werden konnten, was Jugendliche wie Mitarbeiter oft genug an den Rand der Verzweiflung gebracht hat. Medikamente schaffen so eine Grundlage, auf der weitere Veränderungen erarbeitet werden können. Sie bringen den Jugendlichen überhaupt erst in eine Verfassung, in der dieser aktiv an pädagogischen und therapeutischen Zielen mitarbeiten kann. Allerdings wirken die Medikamente nur so lange, wie sie eingenommen werden und die Wirkung lässt nach, sobald sie abgesetzt werden. Bei Methylphenidat ist die Wirkung bereits nach vier bzw. acht Stunden verflogen. Atomoxetin, Antidepressiva und Neurolpetika wirken dagegen noch mehrere Wochen nach. Auch lösen die Medikamente keine Probleme, die über die genannten Wirkungen hinausgehen. Sie vermitteln zum Beispiel keine gute Erziehung, lehren einen nicht den Umgang mit Wut und Frust, vermitteln weder Schulwissen noch Arbeitstechniken, erklären einem nicht, worauf es sich die Aufmerk-

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samkeit zu richten lohnt, und vermitteln keine Techniken der Verhaltenssteuerung. All diese Inhalte müssen weiterhin über pädagogische und therapeutische Maßnahmen erarbeitet werden. Medikamente unterstützen dabei nur. Die Motivation und Fähigkeit der Jugendlichen, sich auf diese Ziele einzulassen, ist bei erfolgreicher Medikation jedoch deutlich höher und die Interventionen können jetzt erst richtig greifen. Dies benötigt jedoch Zeit. Eine medikamentöse Therapie hat nur dann den erwünschten Erfolg, wenn die verordneten Medikamente regelmäßig, zuverlässig und über einen längeren Zeitraum hinweg eingenommen werden. Teilweise ist die Einnahme der Medikamente bis ins Erwachsenenalter angezeigt.

19.7.3 Nebenwirkungen Die häufigsten Nebenwirkungen sind Schlaf- und Appetitstörungen. Auch Herzrasen, Bluthochdruck, Übelkeit, Schwindel, Kopf- und Bauchschmerzen können auftreten. Seltener sind eine erhöhte Reizbarkeit, Gefühle von Depression oder Ängstlichkeit und Stimmungsschwankungen. Auch Tics und Bewegungseinschränkungen können vereinzelt auftreten. All diese Nebenwirkungen verschwinden in der Regel – aber nicht immer – innerhalb weniger Wochen. Ebenso verschwinden sie bei Absetzen der Medikamente.Während der Einnahmephasen kann sich bei vorpubertären Kindern das Wachstum verzögern, nicht aber bei Jugendlichen. In der Regel wächst der Körper nach Absetzen der Medikamente nach. Bei Überdosierungen können psychotische Symptome auftauchen. Entgegen anders lautenden Publikationen führt die medikamentöse Behandlung von ADHS mit Stimulanzien nicht zur Sucht. Das Gegenteil ist eher der Fall. Das Risiko, eine Suchterkrankung zu entwickeln, steigt bei Jugendlichen mit ausgeprägter ADHS-Symptomatik gerade dann, wenn sie keine medikamentöse Unterstützung erhalten, erheblich. Die Fahrtüchtigkeit von betroffenen Jugendlichen und jungen Erwachsenen wird durch die medikamentöse Therapie mit Stimulanzien oder Antidepressiva nicht eingeschränkt, sondern sogar verbessert. Dennoch fallen Stimulanzien unter das Betäubungsmittelgesetz. Damit es bei Verkehrskontrollen keine bösen Überraschungen gibt, empfiehlt es sich, dass betroffene Jugendliche eine ärztliche Bescheinigung mit sich führen, die über die Behandlung Auskunft gibt. Über mögliche Spätfolgen wird viel diskutiert. Bisher konnte weder bewiesen werden, dass solche eintreten können, noch, dass sie nicht zu erwarten sind.

19.7.4 Einnahme Art und Häufigkeit der Einnahme richtet sich nach dem jeweiligen Medikament. Kurzzeitig wirkende Präparate müssen teilweise mehrfach täglich eingenommen werden, während bei anderen größere Abstände ausreichen. Um die gewünschte

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Wirkung zu erhalten, müssen die Medikamente genau nach den Angaben des Arztes eingenommen werden. Unregelmäßigkeiten bei der Einnahme können den gesamten Erfolg infrage stellen. Die Medikamente liegen meist in Form von Tabletten oder Tropfen vor. Ob ein Medikament in den Ferien oder am Wochenende abgesetzt werden kann, hängt von der Art des Medikaments und der Symptomatik ab. Alle Aspekte der Einnahme müssen sorgfältig mit dem behandelnden Arzt abgesprochen werden. Bevor mit einer medikamentösen Therapie begonnen wird, muss immer die Erlaubnis der Eltern eingeholt werden. Der behandelnde Arzt hat diese zuvor über Wirkweise, Nebenwirkungen und Einnahme des Medikaments sowie über alternative Behandlungsmöglichkeiten zu beraten. Nach Beginn der Medikation ist es wichtig, mögliche Veränderungen der Symptomatik sowie Veränderungen im schulischen, heimischen und Freizeitbereich zu dokumentieren. ADHS gehört zu den psychischen Störungen, auf die sich wenige Ärzte wirklich spezialisiert haben. Um eine sachgerechte Beratung und Behandlung zu gewährleisten, sollten Sie zur Abklärung einer medikamentösen Therapie von ADHS immer einen entsprechend erfahrenen Kinder- und Jugendpsychiater oder einen spezialisierten Kinderarzt konsultieren.

19.8

Schule

Schule und Ausbildung sind zwei besondere Problemfelder für Jugendliche mit ADHS. Idealerweise wird auch das Lernumfeld dort speziell auf die Bedürfnisse der betroffenen Jugendlichen ausgerichtet. Dies ist in Regelschulen leider selten möglich und von Ausbildungsträgern selten gewünscht. Das Thema Unterricht und ADHS würde den Rahmen dieses Buchs sprengen. Hierfür verweise ich auf die reiche Auswahl an teilweise sehr guter Literatur verschiedener Schulbuchverlage. Im Folgenden nur ein paar kurze Anmerkungen. Bei einer ausgeprägten ADHS haben Jugendliche meist schon so viele schulische Misserfolge hinter sich, dass sie die Freude am Lernen längst verloren haben. In diesem Fall ist es notwendig, zunächst die Freude am Lernen neu zu wecken, bevor mit leistungsorientiertem Unterricht begonnen werden kann. Mit der Zeit können dann auch die Leistungsanforderungen schrittweise gesteigert werden. Der schulische Kontext folgt anderen Gesetzen als ein Gruppenalltag. Das jeweilige Prinzip hinter den Ausführungen zu Haltung, Struktur, Konsequenz, Lob und Kritik gilt aber für Jugendliche mit ADHS im Allgemeinen und sollte, wo immer dies möglich ist, in den schulischen Alltag übertragen werden. Hausaufgaben gehören zwar zum schulischen Kontext, müssen aber zu Hause oder in der Wohngruppe erledigt werden. Oft genug sind sie Anlass für tägliche Kämpfe, die mit der Zeit allen Beteiligten auf die Nerven gehen und das gesamte Wohnklima vergiften können. Eine Patentlösung für dieses Problem gibt es leider noch nicht, aber die folgenden Punkte können manchmal die Konflikte verringern: Die Hausaufgaben sollten

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jeden Tag nach einem gleich bleibenden Ritual erledigt werden. Der Jugendliche kann beispielsweise zunächst alle zu erledigenden Aufgaben als Stichworte (Mathebuch Seite 34, Aufgabe 2b) auf eine Liste schreiben. Umfangreichere Aufgaben lohnt es sich in Unterpunkte zu gliedern, die nacheinander bewältigt werden können. Zu Beginn wird der Jugendliche dabei noch Unterstützung brauchen, sich die Fähigkeit mit der Zeit aber zu eigen machen. Danach erledigt er die erste Aufgabe und streicht sie durch. Erst dann wird mit der nächsten Aufgabe begonnen. Die Hausaufgabenzeit sollte dabei einem festen Rhythmus folgen, der die Konzentrationsspanne des Jugendlichen berücksichtigt. So kann etwa vereinbart werden, dass alle 15 Minuten fünf Minuten Pause gemacht werden. In dieser Zeit zeigt der Jugendliche zunächst das bisher Geleistete dem Erzieher, der dies entsprechend würdigt, und verschafft sich dann etwas Bewegung. Sind alle Aufgaben erledigt, geht der Erzieher die Aufgaben mit dem Jugendlichen durch und stellt sicher, dass auch alles gemacht ist. Beim Durchgehen der Hausaufgaben ist es hilfreich, die »Was-hast-du-alles-gutgemacht«-Brille aufzusetzen. Finden Sie richtig geschriebene Wörter, gelungene Zeichnungen, gut gelöste Aufgaben und loben Sie den Jugendlichen dafür. Finden Sie dazu Elemente, die Sie aufrichtig loben können, weil Sie wissen, dass eine Leistung des Jugendlichen dahinter steckt. Konzentrieren Sie notwendige Kritik auf Wesentliches. In einem Bioreferat ist die Rechtschreibung zum Beispiel meist völlig irrelevant, solange der Inhalt stimmt. Der Jugendliche weiß selbst, dass er mit den schulischen Anforderungen heftig zu kämpfen hat. Geben Sie ihm nicht noch zusätzlich Anlass, sich als völliger Versager zu sehen, der aber auch nichts richtig machen kann. Jugendliche mit ADHS sind besonders leicht ablenkbar und brauchen für die Hausaufgaben einen ruhigen Ort allein, an dem sie die Tür hinter sich zumachen können. Um nicht von Nebengeräuschen abgelenkt zu werden, empfiehlt sich die sanfte Beschallung mit Musik (ohne Text und ohne plötzliche Schwankungen), einer Meeresrauschen-CD oder das Plätschern eines Zimmerbrunnens. Der Schreibtisch sollte groß genug und bis auf die unmittelbar benötigten Materialien leer sein, da alles, was herumliegt, die Aufmerksamkeit magisch auf sich zu ziehen scheint. Idealerweise steht der Schreibtisch mit Blick auf eine leere Wand. Keinesfalls sollte er in Richtung Fenster gedreht stehen, da alles da draußen viel interessanter scheint als die Schulbücher. Um der inneren Unruhe Herr zu werden, hilft es vielen Jugendlichen, wenn sie nebenher Kaugummi kauen bzw. Obst, Gemüse oder Nüsse (ohne Schale) knabbern können. Das kann manche Kritzelei im Schulheft verhindern. Nicht alle Schulaufgaben müssen im Sitzen erledigt werden. Dem Jugendlichen hilft es, zwischendurch die Körperposition wechseln zu können. Das Biobuch liest sich genauso gut auf dem Teppich liegend, Schreibarbeiten können abwechselnd an Schreibtisch und Stehpult erledigt werden und der Lernstoff für die nächste Klausur lässt sich besonders gut im Gehen abfragen. All diese Hilfen können aber auch ablenkend und destrukturierend wirken. Die Balance zwischen Bewegungsmöglichkeiten und Ablenkung muss immer wieder

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neu gefunden werden. Der gesamte Ablauf der Hausaufgaben lässt sich wiederum gut in einem Verstärkerplan unterbringen.

19.9

Kooperation

Jugendlichen mit ADHS fällt es schwer, Verhaltensweisen von einem Kontext in den anderen zu übertragen. Erwünschtes Verhalten muss daher in jedem Kontext einzeln erarbeitet und verstärkt werden. Das heißt, für den schulischen Kontext sind die Lehrer verantwortlich, für die Wohngruppe die Erzieher und zu Hause die Eltern. Weder können die Lehrer dafür sorgen, dass der Jugendliche in der Gruppe funktioniert, noch die Eltern dafür, dass es in der Schule klappt. Um den Jugendlichen nicht zu sehr mit unterschiedlichen Regelsystemen zu verwirren, ist es notwendig, sich zwischen allen Beteiligten gut abzusprechen und gegenseitig zu informieren. Dem Jugendlichen hilft es ungemein, wenn in Schule, Wohngruppe und Elternhaus ähnliche Regeln gelten. Daher ist es notwendig, allen beteiligten Personen zumindest Grundinformationen über ADHS und die Grundzüge des pädagogisch-therapeutischen Vorgehens zu vermitteln. Bereits einzelne Personen, die ausscheren – etwa der geschiedene Elternteil, bei dem der Jugendliche ein Wochenende im Monat verbringt –, erschweren dem Jugendlichen die Gewöhnung an ein sinnvolles Regelwerk. Erwünschte Verhaltensweisen bauen sich dann am schnellsten auf und festigen sich dann am zuverlässigsten, wenn der Jugendliche die erlernten Regeln und Strukturen in allen seinen Kontexten nutzen kann. Für Jugendliche mit ADHS ist es notwendig, dass zentrale Erziehungspersonen sich in den wichtigen Punkten einig sind. Erlaubt der eine, was die andere verbietet, weiß er nicht mehr, woran er sich halten kann. Hat der Jugendliche dieses Muster aber einmal durchschaut, wird er es geschickt ausnutzen und die unterschiedlichen Regelwerke gegeneinander ausspielen. Haben unterschiedliche Personen in zentralen Punkten unterschiedliche Meinungen, ist von Erwachsenen zu erwarten, dass sie sich zum Wohle des Jugendlichen dennoch einigen können. Wenn wirklich einmal keine Einigung erzielt werden kann, sollte deswegen kein Glaubenskrieg geführt werden. Dies würde den Jugendlichen nur zusätzlich verunsichern, zumal er früher oder später gezwungen wäre, sich für eine Seite zu entscheiden und die andere zu verraten. Stattdessen lassen sich Realitätstests durchführen. Man beginnt mit der einen Methode und wenn sie Erfolg zeigt, bleibt man dabei, wenn nicht, schlägt man die andere vorgeschlagene Route ein. Im nicht lösbaren Konfliktfall sollte der Rat eines von allen anerkannten Experten eingeholt werden.

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19.10

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Anforderungen an Mitarbeiter

Die Arbeit mit von ADHS betroffenen Jugendlichen bringt alle Beteiligten immer wieder an ihre Grenzen. In der Arbeit mit ihnen kommen bei professionellen Helfern besonders häufig Aggressionen gegenüber dem Jugendlichen, aber auch Gefühle von Hilflosigkeit und Erschöpfung auf. Entsprechend gut sollten sich Pädagogen in diesem Arbeitsfeld supervidieren lassen. Auch eigene Freiräume müssen in der Arbeit mit dieser Klientel beständig neu erarbeitet werden. Ein zentrales Thema wird immer wieder der Umgang mit den eigenen und fremden Grenzen sein. Es ist wichtig, sich gegenüber Jugendlichen mit ADHS immer wieder freundlich, aber klar abzugrenzen. Geschieht dies nicht, droht das eigene Ausbrennen und eine permanente Selbstüberforderung. Mehr zu diesem Thema finden Sie in Kapitel 6.

19.11

Elternarbeit

Eltern, deren Kinder wegen ADHS stationär betreut werden, sei es in der Jugendhilfe oder Psychiatrie, haben bereits einen langen Weg mit dem Kind hinter sich. Enttäuschungen, nervliche Belastungen, Gefühle von Schuld und Versagen, Misserfolgserwartungen, wechselseitige Ablehnung zwischen Eltern und Kind, Vorwürfe oder Unverständnis aus dem Verwandtenkreis, der Nachbarschaft oder der Schule haben sie oft über Jahre begleitet. Eltern von Kindern mit ADHS haben zudem oft das Gefühl, nie genug zu tun, und dann auch noch das Falsche. Entweder bekommt der betroffene Jugendliche nicht den Rahmen, dessen er bedarf, die Geschwister kommen zu kurz, die Hausarbeit bleibt liegen oder andere Misstände treten auf. Dieser Weg, der immer wieder die eigenen Kräfte übersteigen kann, wird von den meisten Eltern zu Recht als sehr belastend empfunden. Ein erstes Ziel in der Elternarbeit ist daher, zunächst für Entlastung zu sorgen. Dabei kann es sich genauso um ganz konkrete Hilfen im Alltag wie um einen besseren Umgang mit Schuld- und Versagensgefühlen handeln. Die konkrete Situation der Eltern ist diesbezüglich genauso zu berücksichtigen wie die Rahmenbedingungen, die ein Jugendlicher mit ADHS benötigt. Für viele Eltern ist es deutlich entlastend, gesagt zu bekommen, dass ein Kind oder Jugendlicher mit ADHS immer eine Belastung für das gesamte Familiensystem bedeutet und der Umgang mit ihm mehr Energie und Kraft kostet als andere Kinder, manchmal mehr, als ein Elternteil bewältigen kann. Entlastend ist auch, dass ADHS nicht durch Erziehungsfehler entsteht, sondern der schwierige Umgang mit dem Jugendlichen durch das ADHS verursacht wurde. Die Tatsache, dass die Eltern sich nun professionelle Hilfe holen, ist zudem in keinster Weise als Versagen zu verstehen. Es ist genau umgekehrt. Sie haben erkannt, dass ihr Kind eine ernst zu nehmende Störung und einen außergewöhnlichen Unterstützungsbedarf hat, den sie allein nicht abdecken können. Indem sie professionelle Helfer

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hinzuholen, zeigen sie, dass sie weiterhin verantwortlich für ihr Kind und dessen Bedürfnisse sorgen wollen. Wie bei anderen Störungen auch, hat die Psychoedukation (s. Kapitel 8) bei ADHS einen besonderen Stellenwert. Je besser die Eltern über die einzelnen Aspekte von ADHS und dessen Behandlung Bescheid wissen, desto besser wird es ihnen gelingen, angemessen mit sich und dem betroffenen Jugendlichen umzugehen. Besonders wichtig ist die Beratung hinsichtlich konkreter, umsetzbarer Veränderungen in der Beziehungsgestaltung mit dem eigenen Kind. Es gilt, eine neue Basis zu legen, auf der sich die meist angeschlagene Beziehung wieder normalisieren kann und erzieherisches Verhalten wieder besser zu greifen beginnt. Die Ausführungen zur inneren Haltung, Struktur, Konsequenz, Lob und Kritik gelten für Eltern genauso wie für Erzieher. Es hilft Eltern wenig, wenn der Jugendliche in der Wohngruppe oder der Schule Besserungen zeigt, diese jedoch nicht in den familiären Kontext übertragen kann. Dazu braucht es zu Hause eine ganz ähnliche Rahmengestaltung wie im Jugendhilfekontext. Zentrale Punkte sind dabei unter anderem – das Anerkennen der ADHS als ein Problem, das die Eltern gemeinsam mit dem Jugendlichen bewältigen wollen; – eine positive Grundhaltung dem Jugendlichen gegenüber sowie eine liebevolle Beziehung zu ihm, die auch in Belastungssituationen noch spürbar bleibt; – positive Zuwendung, Lob und Belohnung für angemessenes Verhalten; – klare, verständliche Regeln und Grenzsetzungen, die konsequent eingefordert werden; – angemessene Konsequenzen für Fehlverhalten; – stabiler Tagesablauf und Alltagsrituale, die Tag und Woche strukturieren; – Zuwendung und Zeit für den Jugendlichen in angenehmen Situationen; – spezifische Strategien und Fähigkeiten zur Bewältigung von Krisen. Diese Veränderungen können nicht von heute auf morgen umgesetzt werden und bedürfen teilweise großer Veränderungen im heimischen Kontext und im Familiengefüge. Von den Eltern kann nicht unbedingt erwartet werden, dass sie diese Veränderungen aus eigener Kraft bewältigen. Dazu brauchen sie in der Regel Anleitung und teilweise ein regelrechtes Training. Voraussetzung für solche Trainingsmaßnahmen ist die Kooperationsbereitschaft aller wichtigen Familienmitglieder.Auch müssen Ressourcen wie Zeit, Energie,Veränderungsbereitschaft und ein Organisationsrahmen, der dies möglich macht, vorhanden sein. Die bestehenden Trainingsprogramme folgen dabei meist verhaltenstherapeutischen Grundsätzen und beinhalten die beschriebenen Themen. Oftmals ist es hilfreich, auch in der Familie die Arbeit mit Verstärkerplänen einzuführen. Ist die Eltern-Kind-Beziehung durch den Störungsverlauf über die Maßen belastet, können familientherapeutische Interventionen oft gute Hilfe leisten. Manchmal normalisiert sich die Beziehung aber von allein wieder, wenn Eltern und Jugendliche unterbringungsbedingt mehr Abstand voneinander haben und Begegnungen unter neuen Vorzeichen stattfinden.

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Trotz allen guten Willens, trotz aller Aufklärung, trotz allen Trainings und trotz aller Veränderungen, die sich die Eltern erarbeiten, wird der Jugendliche nicht plötzlich zum Engel werden. Das Verhalten bleibt in der Regel schwierig, auch wenn ein einfacherer und besserer Umgang mit der Symptomatik gefunden werden konnte. Dies gilt es den Eltern frühzeitig zu vermitteln, damit diese weder zu hohe Erwartungen an sich noch den Jugendlichen bzw. das Helfersystem stellen. Es ist kein Zeichen von Versagen der einen oder der anderen Seite, wenn die Symptomatik – eingeschränkt – erhalten bleibt und sich nach wie vor Schwierigkeiten aus dem gemeinsamen Umgang ergeben. In der Regel wissen Geschwister sehr genau, wie sie einen von ADHS betroffenen Jugendlichen auf die Palme bringen können. Meist reichen ganz kleine, kaum bemerkbare Sticheleien und der Jugendliche kann sich kaum mehr halten. Dieser Umstand ist mit den Eltern und den Geschwistern anzusprechen. Wenn sie es gut genug erklärt bekommen, sind Geschwister meist bereit, den Jugendlichen von nun an eher zu unterstützen als zu hänseln. Doch dies trifft nicht auf alle Geschwister und nicht auf alle Situationen zu. Oft wird es notwendig, die Geschwister im Umgang mit dem Jugendlichen zu disziplinieren, damit dieser wieder eine Chance im Familiensystem erhält. Wo dies besonders schwerfällt, sind spezialisierte Erziehungsberatungsstellen und familientherapeutische Interventionen zu empfehlen. Bei besonders ausgeprägten Symptomatiken und krisenhaften Entwicklungen ist bei ADHS wie beschrieben eine Medikation notwendig. Diese ist nur mit Einverständnis der Eltern möglich. Damit diese eine gute Entscheidungsgrundlage haben, müssen sie vorher über alle Aspekte der medikamentösen Therapie aufgeklärt werden. Dies geschieht am besten über einen Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie. In der Beratung ist es wichtig, alle Fragen und Befürchtungen der Eltern ernst zu nehmen. Wird die Entscheidung für eine Medikation getroffen, gilt es, die Eltern darin zu unterstützen, zu gewährleisten, dass ihr Kind bei Besuchen zu Hause die Medikamente weiterhin zuverlässig einnimmt. Idealerweise ziehen Eltern, Erzieher, Lehrer, Therapeut und andere professionelle Helfer gemeinsam an einem Strang, um den Jugendlichen so gut wie möglich zu unterstützen. Dazu ist es notwendig, sich immer wieder gegenseitig zu informieren und zu besprechen, um die einzelnen Vorgehensweisen aufeinander abzustimmen und zu koordinieren. Gerade bei ADHS kommt den Eltern dadurch eine besondere Stellung innerhalb der Therapie der Störung zu. Wenn es möglich ist, sich auf einen gemeinsamen Grundrahmen und entsprechende Strukturen und Verhaltensweisen zu verständigen, können nach Absprache auch Alternativen ausprobiert werden. Spezielle Ernährungsprogramme oder homöopathische Behandlungen werden von vielen Eltern propagiert und es ist auf jeden Fall sinnvoll, diese Wünsche in die gemeinsame Planung mit aufzunehmen. Eltern von Jugendlichen mit ADHS sind oft genug selbst von dieser Störung betroffen und haben mit ganz ähnlichen Problemen zu kämpfen wie ihre Kinder. Sie haben also all die Eigenschaften, die ihr Kind am meisten unterstützen würden, selbst nicht. Dies oder andere Einschränkungen, sei es durch den Lebenskontext

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(etwa alleinerziehende Eltern) oder weitere psychische Störungen, gilt es in der Elternarbeit aufzugreifen und zu bearbeiten. Weiterführende Informationen finden sich in »ADHS bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen. Symptome, Ursachen, Diagnose und Behandlung (Rat und Hilfe)« von Cordula Neuhaus und in »AD(H)S – Die AufmerksamkeitsdefizitHyperaktivitätsstörung. Ein Ratgeber für Eltern, Erzieher und Lehrer« von Ulrike Schäfer und Wolf-Dieter Gerber.

Literatur Aust-Claus, E. (2000). Das ADS-Buch: Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom. Neue Konzentrationshilfen für Zappelphilippe und Träumer. Ratingen: Osterbrink-Verlag. Ball, C. (2001). Attention-deficit hyperactivity disorder and the use of methylphenidate: A survey of the views of general practitioners. Psychiatric Bulletin, 25, 301–304. Barkley, R. A. (2005). Das große ADHS-Handbuch für Eltern (2., erw. Aufl.). Bern: Huber. Barkley, R. A., Fischer, M., Smallish, L., Fletcher, K. (2003). Does the treatment of attentiondeficit/hyperactivity disorder with stimulants contribute to drug use/abuse? A 13-year prospective study. Pediatrics, 111, 97–109. Döpfner, M., Fröhlich, J., Lehmkuhl, G. (2000). Hyperkinetische Störungen. Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie, Bd. 1. Göttingen: Hogrefe. Döpfner, M., Schürmann, S., Fröhlich, J. (1997). Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten (THOP) (3., veränd. Aufl.). Weinheim: Beltz PVU. Martinius, J. (2001). Aufmerksamkeitsdefizitstörung, hyperaktiv, verhaltensgestört oder was? Pädiatrische Praxis, 59, 397–406. Neuhaus, C. (2002). Das hyperaktive Kind und seine Probleme. Berlin: Urania. Neuhaus, C. (2007). ADHS bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen. Symptome, Ursachen, Diagnose und Behandlung. Rat und Hilfe. Stuttgart: Kohlhammer. Reimann-Höhn, U. (2002). ADS – So stärken Sie Ihr Kind: Was Eltern wissen müssen und wie sie helfen können. Freiburg: Herder. Schäfer, U., Gerber, W.-D. (2006). AD(H)S – Die Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung. Ein Ratgeber für Eltern, Erzieher und Lehrer. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht. Steinhausen, H.-C. (Hrsg.) (2000). Hyperkinetische Störungen bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen (2., überarb. und erw. Aufl.). Stuttgart: Kohlhammer. Traywick, T. B., Lamson, A. L., Diamond, J. M., Carawan, S. (2006). A comparison of preferred treatment outcomes between children with ADHD and their parents. Journal of Attention Disorders, 9, 590–597.

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Störungen des Sozialverhaltens F91–92

Eine Störung des Sozialverhaltens zeichnet sich dadurch aus, dass die allgemeinen Verhaltensregeln immer wieder durch aggressives, dissoziales und rebellierendes Verhalten sowie durch Missachtung der Rechte anderer gebrochen werden. Soziale Normen und Gesetze werden nicht altersgemäß befolgt. Der Kriterienkatalog der ICD-10 ist im Grunde genommen nichts anderes als eine Auflistung dieser Verhaltensweisen. Insofern ist davon auszugehen, dass es sich bei den Störungen des Sozialverhaltens nicht um eine einheitliche Störungsgruppe handelt, sondern um ein Phänomen mit ganz unterschiedlichen Ursachen und Wirkmechanismen, die im Einzelnen ergründet werden müssen. Dennoch gibt es Gemeinsamkeiten, die hier dargestellt werden. Die Störungen dieser Gruppe gehören zu den gängigsten Gründen, weswegen Eltern, Lehrer, Therapeuten oder auch Gerichte Kindern und Jugendlichen professionelle Hilfe zukommen lassen wollen. Störungen des Sozialverhaltens treten häufig mit emotionalen Störungen gemeinsam auf. Ist dies der Fall, gelten die Empfehlungen für diese Störungen zusätzlich zu denen dieses Kapitels. Die jeweilige Gewichtung muss individuell und in Absprache mit dem behandelnden Therapeuten gefunden werden. Die Empfehlungen für Interventionen dieses Kapitels sind auch für Arbeit mit impulsgestörten Jugendlichen und solchen mit einer dissozialen Persönlichkeitsstörung hilfreich. Es gilt dabei immer zu prüfen, ob neben dem unangepassten Verhalten andere Faktoren zu berücksichtigen sind, zum Beispiel Traumatisierungen oder aktuelle unhaltbare Lebensumstände.

20.1

Statistik

Tabelle 50 fasst einige wissenswerte Zahlen über gestörtes Sozialverhalten zusammen.

20.2

Ursachen und Risikofaktoren

Die in Tabelle 51 benannten Faktoren erhöhen das Risiko, eine Störung des Sozialverhaltens zu entwickeln. Sie stehen dabei nicht unabhängig voneinander und bedingen sich teilweise gegenseitig. Besonders hoch ist das Risiko, wenn mehrere der Faktoren zusammentreffen. Längst nicht alle Kinder und Jugendlichen, die diesen Bedingungen ausgesetzt sind, entwickeln eine Störung des Sozialverhaltens. Die in Kapitel 2 vorgestellten

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

Tabelle 50: Zahlen zu Störungen des Sozialverhaltens Prävalenz – 1–2 % der Grundschüler – 4–6 % der Jugendlichen Verhältnis Junge/ Mädchen – 4 bis 5 zu 1 – Jungen zeigen Symptomatik früher und ausgeprägter – häufiger in Städten als auf dem Land Delinquente Handlungen ohne Störung des Sozialverhaltens im Hintergrund geschehen durch weniger als 2 % der Kinder und 5 % der Jugendlichen.

Anteil an der psychiatrischen Gesamtmorbidität: – circa 50 % in später Kindheit – circa 40 % im Jugendalter Komorbidität: ADHS, Sucht, affektive Störungen, Angststörungen, Suizidalität, paranoide Erlebensweisen

Folgestörungen im Erwachsenenalter: dissoziale Persönlichkeitsstörung, Sucht, affektive Störung, Angststörungen sowie Arbeitslosigkeit, geringe Ausbildungsabschlüsse, keine zuverlässigen Freunde

Verlauf Symptomatik verschärft sich bis zum circa zwanzigsten Lebensjahr immer mehr. Bei Beginn vor dem zehnten Lebensjahr sind über 50 % im Erwachsenenalter noch dissozial auffällig. Bei Beginn in der Pubertät flacht die Symptomatik meist zwischen 20 und 30 Jahren ab. Der Beginn nach der Pubertät ist selten. Wenige Jugendliche haben eine wirklich ausgeprägte Symptomatik, diese haben jedoch ein hohes Risiko, später Mehrfach- bzw. Gewaltverbrecher zu werden.

Tabelle 51: Risikofaktoren für Störungen des Sozialverhaltens

Genetik

– wird vielfach als Ursache angenommen, ist aber nicht belegt

Biologie mittlerer Einfluss

– – – –

Geburtskomplikationen Alkoholkonsum während Schwangerschaft (Gehirnschädigung) Mangelgeburt und Kopfwachstum bis 2. Lebensjahr nicht aufgeholt geringe Intelligenz

familiäre Bedingungen hoher Einfluss

– – – – – – – – – – – – – – – –

häufige Familienstreits Partnerschaftsprobleme der Eltern mangelnde Konfliktlösefähigkeit der Eltern Erziehung: autoritär, strafend, inkonsequent, unklare Regeln kein sicherer Bindungsaufbau in den ersten 18 Monaten Duldung oder Verstärkung von delinquentem Verhalten mangelnde Beaufsichtigung der Kinder Vernachlässigung Misshandlung Sündenbockfunktion des Kindes Diskrepanz zwischen elterlichen Erwartungen und Fähigkeiten des Kindes aggressive Eltern geringe Kontrollüberzeugung der Mutter psychisch kranke Verwandte Kinderreichtum ungünstige Wohnverhältnisse

– – – – –

Zugehörigkeit zu einer Randgruppe soziale Isolierung oder Ablehnung durch Gleichaltrige Anschluss an deviante Gleichaltrigengruppe Armut geringe Schulbildung, wenig ausgeprägte verbale Fähigkeiten

gesellschaftliches Umfeld mittlerer Einfluss

Störungen des Sozialverhaltens F91–92

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Resilienzfaktoren gelten alle auch für Störungen des Sozialverhaltens. Resilienz bezeichnet Schutzfaktoren, die das Auftreten von psychischen Störungen unwahrscheinlicher machen. Die Herstellung der entsprechenden Resilienzbedingungen und die Verminderung der Risikofaktoren wäre die effektivste Art der Prävention. Leider ist dies oft nicht umsetzbar. Je früher sich Symptome eines gestörten Sozialverhaltens zeigen, desto schwieriger wird eine normale Sozialisationsentwicklung des Jugendlichen mit den entsprechenden Entwicklungsschritten. Oft entsteht der folgende Teufelskreis: ungünstige Ausgangsbedingungen → Zeigen schwierigen Verhaltens → häufige Bestrafungen, Ablehnung durch Eltern, Gleichaltrige und Lehrer → Frust, geringe soziale Bindungen, geringer Selbstwert → schwierigeres Verhalten → mehr Ablehnung und Frust → Anschluss an ähnlich gestrickte Jugendliche → gegenseitige Normenübernahme und Beheimatung in delinquenten Subkulturen.

20.3

Komorbidität und Differenzialdiagnostik

Störungen des Sozialverhaltens gehen häufig einher mit Hyperkinetischer Störung, Missbrauch von Medikamenten, Alkohol oder anderen Drogen, Depressionen und Angststörungen. Das Suizidrisiko ist ebenfalls erhöht. All diese Störungen können, auch wenn sie allein auftreten, ähnliche Symptome hervorrufen wie eine Störung des Sozialverhaltens (z. B. Beschaffungskriminalität bei Drogenabhängigkeit). Ebenso ist zu prüfen, ob Traumatisierung, aktuell belastende Lebenssituationen (Mobbing, familiäre Spannungen, Überforderung in der Schule etc.), Impulskontrollstörungen, manische Episoden oder eine Borderline-Persönlichkeitsstörung das auffallende Verhalten nicht besser erklären, als eine Störung des Sozialverhaltens (AWMF, 2010).

20.4

Symptome

Die Symptome (Tabelle 52) werden in der Regel von den Eltern bemerkt, aber selten als behandlungsbedürftig angesehen. Jeder fünfte Teenager glaubt übrigens, dass er professionelle Hilfe braucht, aber nur ein Siebtel der tatsächlich auffälligen Jugendlichen erhält eine angemessene Behandlung. Die ICD-10 unterscheidet zwischen Störung des Sozialverhaltens mit/ohne soziale Bindungen, die sich nur auf die Familie bezieht, die sich hauptsächlich durch oppositionelles Verhalten äußert und die mit einer emotionalen Störung einhergeht. Die Empfehlungen dieses Kapitels beziehen sich auf all diese Untergruppen. Bei einer hyperkinetischen Störung des Sozialverhaltens gelten zusätzlich die Empfehlungen zu ADHS (s. Kapitel 19).

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

Tabelle 52: Symptomatik von Störungen des Sozialverhaltens (gemäß ICD-10)

Leitsymptome: – deutliches Maß an Ungehorsam und Streiten – Tyrannisieren und Quälen anderer – ungewöhnlich häufige oder schwere Wutausbrüche – Grausamkeit gegenüber anderen Menschen oder Tieren – erhebliche Destruktivität gegenüber Eigentum – Zündeln – Stehlen – häufiges Lügen – Schuleschwänzen – Weglaufen von zu Hause Leitsymptome bei überwiegend oppositionellem Verhalten: – keine schweren dissozialen Handlungen – Aufsässigkeit, Ungehorsam, Feindseligkeit, Trotz – Nichteinhalten von Regeln und Anforderungen Erwachsener – gezieltes Ärgern und Provozieren – anderen Verantwortung für die eigenen Fehler zuschreiben – Wutausbrüche und geringe Frustrationstoleranz

20.5

häufige Symptome: – schnell reizbar, Ärger, Groll, Rachsucht – Gehässigkeit, Hänseln, Mobbing – Streit mit Autoritätspersonen – Ablehnung jeder Art von allgemeinen Vorschriften – Suchen von Streit und Suchen körperlicher Auseinandersetzungen – Versprechen nicht einhalten – Waffengebrauch (Stock, Bierkrug, Messer . . . ) – absichtliches Zerstören oder Beschädigen von Gegenständen – Schuleschwänzen – Delinquenz jeder Art (kleine Ladendiebstähle, Handtaschenraub, Einbruch, Drogendealen) – Begehen von sexuellem Missbrauch – eingeschränkte soziale Wahrnehmung – eingeschränkte Beziehungsfähigkeit Differenzialdiagnosen: – Gehirnschäden, Beschaffungskriminalität bzw. Verhaltensänderungen durch Drogen, Depression, Manie, Psychose, posttraumatische Belastungsreaktion, Impulskontrollstörung, BorderlinePersönlichkeitsstörung, Alkoholembryopathie

Intervention

Die Empfehlungen dieses Kapitels greifen nicht nur bei Jugendlichen mit einer Störung des Sozialverhaltens, sondern können überall dort hilfreich sein, wo Jugendliche dissoziales Verhalten zeigen. Im Kapitel über ADHS werden manche Themen, die hier angesprochen werden (z. B. Impulskontrolle und Selbstwert), ausführlicher aufgegriffen und können dort nachgelesen werden. Jugendliche mit einer Störung des Sozialverhaltens haben diese häufig bereits in der Kindheit entwickelt und die Symptomatik hat sich über die Jahre gefestigt. Aufgrund ihrer Symptomatik werden sich dissozial verhaltende Jugendliche zudem deutlich häufiger aus Einrichtungen herausgeworfen als andere Jugendliche. Mir sind Fälle von 15-Jährigen bekannt, die bereits gut über zehn Maßnahmen hinter sich haben. Diese Jugendlichen haben gelernt, dass es sich nicht lohnt, Beziehungen

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einzugehen, dass Regeln sich je nach Institution ändern, also keine allgemeine Gültigkeit haben, und dass es dessen ungeachtet nirgendwo einen Platz für sie gibt, an dem sie angenommen werden und bleiben können. Daher ist es besonders wichtig, Hilfemaßnahmen langfristig und mit gleich bleibenden Bezugspersonen und Regelsystemen zu planen. Der Aufbau von dauerhaften und verlässlichen Beziehungen zu Erziehern ist einer der wichtigsten Erfolgsfaktoren für diese Arbeit. Die Erfahrung langfristig und trotz aller Verhaltensprobleme angenommen und ausgehalten zu werden, trägt zudem wesentlich zum Aufbau eines gesunden Selbstwertgefühls bei. Maßnahmen, die zu früh beendet werden, nehmen Jugendlichen die Chance, eine solche Beziehung jemals erleben zu können. Zudem sollten gerade Jugendliche, die sich mit der Regeleinhaltung schwer tun, nicht beständig durch Einrichtungswechsel mit unterschiedlichen Regelsystemen konfrontiert werden. Einige Fachleute gehen davon aus, dass es bei Jugendlichen mit gestörtem Sozialverhalten durchschnittlich ein Jahr braucht, um eingefahrene Verhaltensstrukturen aufzugeben. Ein weiteres Jahr wird dafür benötigt, neue Verhaltensstrukturen zu entwickeln, und ein drittes Jahr dafür, diese Strukturen soweit zu festigen, dass sie auch außerhalb der kontrollierenden Umgebung, in der sie gelernt wurden, eigenständig beibehalten werden. In der Pubertät sind Aufsässigkeit, Opposition, verstärkte Aggressionsäußerungen sowie seltene, kleinere Regelüberschreitungen völlig normal. Sie tauchen in der einen oder anderen Form bei fast allen Jugendlichen auf und verschwinden über die Zeit ganz von selbst. Untersuchungen zeigen, dass fast 100 % der 18-Jährigen bereits eine bis mehrere delinquente Verhaltensweisen gezeigt haben (Schwarzfahren, Bagatelldiebstähle, illegale Drogen ausprobiert u. Ä.). Die meisten dissozialen Verhaltensweisen von Jugendlichen sind Ausdruck eines entwicklungsbedingten notwendigen Zwischenschritts des Erwachsenwerdens und kein Ausdruck einer Störung. Bei aller notwendigen Eingrenzung von sich dissozial verhaltenden Jugendlichen sollte dies mit bedacht werden. Je früher die Störung bei einem Jugendlichen erkannt wird und entsprechende Hilfemaßnahmen eingeleitet werden, desto entspannter bleibt die Lage für alle Beteiligten. Effektive Prävention könnte beispielsweise bereits durch gezielte Schwangerschaftsberatung beginnen. Auch wenn Familien mit mehrfachen Risikofaktoren regelmäßige Betreuung erfahren würden, könnte ein guter Teil der Symptomatik abgefangen werden, bevor sie für Kinder, Eltern und Gesellschaft zu einem wirklichen Problem wird. Leider stehen vor allem diejenigen Familien mit den größten Risikofaktoren einer solchen Betreuung häufig am misstrauischsten gegenüber. Zudem liegt ein Großteil der Risikofaktoren im sozialen Umfeld der Jugendlichen. Auf den Jugendlichen beschränkte Maßnahmen greifen ohne Miteinbeziehung von Familie und sozialem Umfeld nur selten. Ebenso sind viele abweichende Verhaltensweisen die unmittelbare Reaktion auf belastende Lebenssituationen wie Trennung der Eltern, Mobbing, schulische Überforderung, Misshandlung oder Vernachlässigung. Eine Verhaltensänderung ist oftmals erst dann möglich, wenn Verbesserungen in diesen Umweltbedingungen oder dem Umgang damit erreicht werden.

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20.5.1 Beziehung und Eingrenzung Eine gute, liebevolle und wertschätzende Beziehung sollte auch bei sich dissozial verhaltenden Jugendlichen die Grundlage der gemeinsamen Arbeit bilden. Anderenfalls besteht die Gefahr, sich im täglichen Umgang überwiegend an der Symptomatik statt an der Person zu orientieren. Forschungsergebnisse zeigen zudem, dass die Etablierung einer langfristig verfügbaren Beziehungsperson, die einen Jugendlichen unterstützt und an diesen glaubt, die Wahrscheinlichkeit, eine Störung des Sozialverhaltens zu überwinden, deutlich verbessert. Zudem brauchen Jugendliche mit einer Störung des Sozialverhaltens immer wieder klare Grenzsetzungen und spürbare Konsequenzen, wenn diese Grenzen überschritten werden. Dies engt ein, weckt Widerstand und wird besonders von Jugendlichen, die in ihrer Lebensgeschichte oft gegängelt wurden, schnell als unzumutbare Bevormundung erlebt. Eine tragfähige Beziehung, auf deren Grundlage Eingrenzungen und deren konsequente Einforderung tatsächlich als Hilfen statt als Gängelung erlebt werden, schützt vor dieser Dynamik. Unterscheiden Sie zudem sehr klar zwischen Konsequenzen und Strafen. Strafen sollen unangenehm bis schmerzhaft sein. Jugendliche sollen davon abgehalten werden bestimmte Dinge zu tun, da dann unangenehme Strafen folgen. Konsequenzen ist der weiter gefasste Begriff und schließt Strafen mit ein. »Konsequenz« heißt übersetzt nichts anderes als »Folge«. Jugendliche nehmen Konsequenzen viel leichter an, wenn sie diese als logische Folge aus ihrem Verhalten verstehen. Wenn Sie als Mitarbeiter in Jugendhilfeeinrichtungen Konsequenzen so entwickeln, dass sie als Ziel haben, das Zusammenleben zu erleichtern oder zu ermöglichen und Sie dieses Ziel transparent machen können, werden Konsequenzen nochmals leichter angenommen. So macht es einen enormen Unterschied, ob ein Jugendlicher zur Bestrafung auf sein Zimmer geschickt wird, oder ob gesehen wird, dass er aktuell mit einer sozialen Situation überfordert ist und als Konsequenz die Möglichkeit bekommt, in seinem Zimmer zur Ruhe zu kommen. Wenn Jugendliche Impulsdurchbrüche haben, ist es eine sinnvolle Konsequenz, keine Trinkgefäße aus Glas bereitzustellen. Aus einem Plastikbecher zu trinken ist dann vielleicht weniger schön als aus einem Glas, aber dennoch keine Strafe. Seien Sie zudem sehr klar darin, wo Sie von Strafen oder Konsequenzen reden. Viele Erzieher beschönigen Strafen, indem sie diese als Konsequenz bezeichnen. Wenn Sie so vorgehen, nehmen Sie dem Jugendlichen die Möglichkeit, zwischen Strafen und anderen Konsequenzen zu unterscheiden. In der Folge werden alle unangenehmen Konsequenzen als Strafe erlebt werden. Ganz ohne Strafen auszukommen ist ein hehres Ziel. Omer und von Schlippe (z. B. 2004, 2010, 2012) beschreiben Wege, wie dies in Familie, Schule und stationärer Jugendhilfe gelingen kann. Einige Einrichtungen und spezialisierte Wohngruppen arbeiten sehr erfolgreich mit diesen Konzepten. Zumindest als Ergänzung des eigenen Handlungsrepertoires empfehle ich sehr, sich mit diesen Ansätzen und Methoden vertraut zu machen. Grenzziehung und Konsequenzen sind also nicht primär als Strafmaßnahmen zu verstehen, sondern sollen den Jugendlichen

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helfen, ihr eigenes Verhalten und dessen Konsequenzen besser wahrnehmen und kontrollieren zu lernen. Sie dienen dazu, den Jugendlichen und andere vor Schaden zu bewahren. Um dies zu gewährleisten, ist bei Jugendlichen, die noch nicht gelernt haben, die Bedürfnisse und Grenzen anderer überhaupt wahrzunehmen oder gar zu respektieren, zu Beginn eine sehr enge Grenzziehung oft die einzige Alternative. Über die Zeit soll dann der gesetzte Rahmen immer weiter geöffnet und dem Jugendlichen die volle Autonomie über sein Leben zurückgegeben werden. Das Gefühl der Zugehörigkeit bestimmt zudem wesentlich die Gewissensbildung. Menschen haben vor allem dann ein schlechtes Gewissen, wenn sie Verhalten zeigen, das zum Ausschluss aus derjenigen Gruppe führen könnte, der sie sich zugehörig fühlen. Das Gefühl der Zusammengehörigkeit von Erzieher und Jugendlichem ist somit ein wertvoller Bestandteil der Wertevermittlung und Gewissensbildung. Jugendlichen fällt es leichter, sich an einen gegebenen Rahmen zu halten, wenn sie dessen Sinn und Zweck nachvollziehen können. Regeln sollten daher immer erklärt und begründet werden können. Erarbeitet man mit dem Jugendlichen Ziele und Lebensvisionen, für die es sich aus Sicht des Jugendlichen anzustrengen lohnt, kann man gemeinsam mit ihm Regeln entwickeln, die ihm helfen, diese Ziele und Visionen zu verfolgen. Oft werden »Absprachen«, die auf diese Weise mit dem Jugendlichen getroffen werden, leichter akzeptiert als allgemeine »Regeln«, obwohl die Inhalte meist dieselben sind. Andererseits sind manche Regeln und Grenzen von der Gesellschaft, dem Gesetz oder der Institution vorgeschrieben. Hier gilt es, den Jugendlichen darin zu unterstützen, zu akzeptieren, dass es Rahmensetzungen gibt, die er einfach hinzunehmen hat, egal wie unsinnig sie ihm erscheinen oder wie schwer es ihm fällt, diese einzuhalten. Zudem kann es Rahmensetzungen geben, die aus der persönlichen Wertewelt des Pädagogen notwendig werden. Auch diese müssen vom Jugendlichen akzeptiert oder wenigstens hingenommen werden. Der Erzieher sollte jedoch – gegebenenfalls in der Supervision – immer wieder überprüfen, ob seine persönliche Wertewelt der Arbeit mit den Jugendlichen zuträglich ist oder nicht. Bereits zu Beginn einer Maßnahme sollten klare, verständliche und dem Entwicklungsstand des Jugendlichen gerechte Regeln ausgesprochen oder entsprechende Absprachen getroffen werden. Dies gilt sowohl für erwünschte wie unerwünschte Verhaltensweisen als auch für positive wie negative Konsequenzen für diese. Es gilt, einen für die Jugendlichen und andere sicheren Rahmen zu gewährleisten, innerhalb dessen die Jugendlichen eigene und freie Entscheidungen treffen können. Die Einhaltung dieses Rahmens sollte dann konsequent eingefordert und erwünschte Verhaltensweisen durch Anerkennung und Belohnung verstärkt werden. Regelüberschreitungen sollten konsequent angesprochen und gegebenenfalls zeitnah mit Konsequenzen bedacht werden. Jedes Verhalten, das Autoritätspersonen ignorieren, wird von sich dissozial verhaltenden Jugendlichen als erlaubtes Verhalten interpretiert. Dies heißt nicht, dass Sie jeden Konflikt unmittelbar und sofort austragen müssen. Omer und von Schlippe (2004) sprechen davon, »das Eisen zu schmieden, solange es kalt ist«. Das bedeutet, Konflikte wenn möglich

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dann auszutragen, wenn Mitarbeiter wie Jugendliche sich in einer ausreichend ruhigen Stimmung befinden, statt dann, wenn die Gefahr von Überreaktionen besonders stark ist. Sobald ein Jugendlicher heftig erregt aus dem Gruppenraum stürmt, laut Schimpfworte brüllt, Türen knallt und Ähnliches, ist sicher nicht der beste Zeitpunkt für eine Klärung. In solchen Situationen sind Gewährenlassen und gegebenenfalls Beruhigen oft die beste Wahl. Werden dabei bestimmte Gruppenregeln übertreten, kann der Erzieher zum Beispiel sagen: »Das habe ich gesehen, ich werde später darauf zurückkommen«. Der Jugendliche bekommt so signalisiert, dass er und seine Regelüberschreitung gesehen wird. Doch er muss sich nicht jetzt, im ungünstigsten Zeitpunkt, deswegen mit dem Mitarbeiter auseinandersetzen. Bei solchen Interventionen ist es erforderlich, den Jugendlichen dann später wirklich zuverlässig auf die Regelüberschreitung anzusprechen und den Umständen entsprechend angemessene Konsequenzen zu vereinbaren oder auszusprechen. Auch wenn Sie als Erzieher noch ganz aufgebracht von einer vorangegangenen Auseinandersetzung sind, oder aus anderen Gründen aktuell nicht das Gefühl haben, die Situation professionell klären zu können, ist es hilfreich, direkt anzusprechen, dass etwas nicht in Ordnung war, was aber später geklärt werden kann. Jugendliche mit dissozialen Verhaltensweisen legen häufig besonderen Wert auf Macht und Status. Es ist daher notwendig entsprechende Statusspiele unter den Jugendlichen zu erkennen und zu unterbinden. Andererseits kann man Status im Gruppenalltag auch ganz gezielt einsetzen, indem soziale Verhaltensweisen zu Privilegien und dissoziale Verhaltensweisen zum Verlust von Privilegien führen. Hier sind Verstärkerpläne und Stufenprogramme, bei denen sich Jugendliche nach im Voraus festgelegten Regeln Status erarbeiten können, besonders effektiv (s. Kapitel 8). Auch negativen Gruppendruck gilt es zu erkennen und zu unterbinden. Allerdings kann Gruppendruck auch positiv genutzt werden. Wenn dem Jugendlichen und der beteiligten Gruppe die Auswirkung eines bestimmten Verhaltens des Jugendlichen auf die Gruppe verdeutlicht wird, hat die Gruppe ein Interesse daran, entsprechenden Einfluss auf dieses Verhalten zu nehmen. Ist die Gruppe stabil genug, diesen Einfluss auf angemessene Art und Weise auszuüben, ist dies oft effektiver als alle Versuche eines Erziehers. Wichtig ist jedoch, darauf zu achten, dass die Gruppe und alle Gruppenmitglieder sich tatsächlich auf angemessenen Druck beschränken. Wer bezüglich Regelüberschreitungen bereits auf Kleinigkeiten reagiert, erspart sich dadurch manch größere und weitreichendere Auseinandersetzung. Ob ein freundlicher Hinweis auf getroffene Absprachen, eine deutliche, womöglich barsche Ermahnung oder das Aussprechen und Durchführen einer Konsequenz angemessen ist, orientiert sich dabei an Situation und Art des Fehlverhaltens. Die beständige Konfrontation mit Fehlverhalten sowie die zuverlässige Verstärkung sozialer Verhaltensweisen öffnen dem Jugendlichen neue Wege und erlauben ihm, sich des eigenen Verhaltens und dessen Auswirkungen immer bewusster zu werden. Kritik und Konfrontation sollte sich dabei immer auf konkrete und unmittelbare Verhaltensweisen beziehen, sodass der Jugendliche sie sicher zuordnen kann.

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Grundlage dafür ist eine wertschätzende bis liebevolle Haltung gegenüber dem Jugendlichen. Ohne diese wird ein solches Vorgehen schnell unmenschlich oder als reine Gängelung erlebt. Das Aufstellen von Regeln und das Einfordern ihrer Einhaltung ist nur dann sinnvoll, wenn die Erzieher bereit und fähig sind, dies gegenüber dem Jugendlichen durchzusetzen. Vor einer Regelsetzung, der Formulierung einer Anforderung oder der Aussprache einer Konsequenz sollten Sie daher prüfen, was Sie zur Umsetzung tun können und wollen. Formulieren Sie dabei klar und eindeutig, was Sie erwarten. Machen Sie deutlich, ob es sich um eine Bitte oder Möglichkeit handelt, die abgelehnt werden kann, oder um eine Anforderung, deren Umsetzung Sie sicher einfordern. Komplexe Anforderungen können dabei in kleinere Teilschritte, die besser überschaubar sind und einzeln behandelt werden können, unterteilt werden. Zudem müssen Sie die Umsetzung der Anforderung kontrollieren und entsprechende Konsequenzen folgen lassen können. Auch falls Sie als Mitarbeiter sich aktuell nicht in der Lage fühlen, einer Grenzverletzung sofort mit angemessenen Konsequenzen zu begegnen, kann es das Beste sein, »das Eisen zu schmieden, solange es kalt ist«. Manchmal ist es notwendig, den Jugendlichen nicht zu überfordern und sich zunächst auf Veränderungen in einem Bereich zu konzentrieren. Weitere Bereiche können dann sukzessive hinzugenommen werden. Wer mit sich dissozial verhaltenden Jugendlichen arbeitet, muss sich darüber klar werden, an welchen Punkten er Grenzen zieht, die getestet werden können, und welche Grenzen nicht überschritten werden dürfen. Nachdem Jugendliche allgemein – und solche mit dissozialen Zügen im Besonderen – Grenzen austesten, werden die gesetzten Grenzen immer wieder überschritten werden. Wer die Grenze bei respektloser Sprache zieht, wird immer wieder dennoch mit Schimpfworten konfrontiert werden. Wer die Grenze erst bei körperlichen Übergriffen setzt, muss dann in Kauf nehmen, dass es immer wieder zu körperlichen Übergriffen kommt. Der Erzieher muss dazu fähig sein, die Grenzverletzungen auszuhalten und ihnen effektiv sowie konsequent zu begegnen. Durch die Wahl der Grenzziehung hat der Erzieher einen wesentlichen Einfluss darauf, an welcher Front und mit welchen Verhaltensweisen die Grenzstreitigkeiten ausgetragen werden. Eine relativ frühe Grenzziehung bedeutet, bereits bei Kleinigkeiten in die Auseinandersetzung zu gehen und diese im Sinne des Erziehers und zum Wohle des Jugendlichen zu Ende führen zu können. Dafür finden die Grenzkriege überwiegend in einem Feld statt, in dem noch viel Handlungsspielraum gegeben ist. Wer die Grenze relativ spät zieht, erspart sich manche Auseinandersetzung, muss dafür aber in Kauf nehmen, dass Grenzverletzungen für ihn, für den Jugendlichen und/oder dessen Umfeld entsprechend heftige Folgen haben. Wenn eine Einrichtung körperliche Angriffe auf Mitarbeiter als Entlassungskriterium hat, wäre es nicht fair, die Grenze erst dort zu ziehen. Der Jugendliche braucht die Möglichkeit, Grenzen auszutesten, sie überschreiten zu können und die Konsequenzen dafür zu erfahren. Dieser Vorgang muss mit ihm reflektiert und an dessen Veränderungen gearbeitet werden. Die Grenzziehung muss also einerseits genügend Raum lassen, um dem Jugendlichen, anderen Beteiligten und dem Erzieher die Möglichkeit zu geben, Grenzstreitigkei-

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ten auszutragen, und andererseits alle Beteiligten vor allzu negativen Auswirkungen von Fehlverhalten zu schützen. Wichtig ist zudem, dass Erzieher sich über ihre eigene Haltung gegenüber Werten, Normen und Regeln bewusst werden. Sie sollten diese benennen, begründen und vertreten können. Dies erlaubt ihnen eine Orientierung dafür, welche Verhaltensweisen akzeptabel sind und welche zu unterbleiben haben. Wer sich seiner eigenen Werte und Normen sicher ist, kann flexibel und individuell auf Situationen eingehen, anstatt sich stur an einen Regelkatalog zu halten, der nie alle Eventualitäten berücksichtigen kann. Zudem werden die Jugendlichen die Werte und Normen hinter den Grenzziehungen immer wieder hinterfragen. Je authentischer Erzieher diese begründen können, desto eher werden sie von den Jugendlichen akzeptiert werden. Wer sich seiner eigenen Werte sicher ist, wird diese zudem auch seinem eigenen Handeln zugrunde legen. Die Gefahr, bei Grenzziehung, Konsequenzsetzung und Sanktionierung selbst grenzverletzend und ungerecht zu werden, wird dadurch erheblich verringert.

20.5.2 Gewaltbereite Jugendliche In Bezug auf die Untergruppe der gewalttätigen Jugendlichen ist zudem zu berücksichtigen, dass Täter sich bewusst Opfer suchen. Sie werden vor allem dann gewalttätig, wenn sie selbst keine eigenen ernsthaften Verletzungen, keine (juristischen oder einrichtungsinternen) Sanktionen, keine Vergeltung und keinen Prestigeverlust zu befürchten haben. Dies bedeutet auch, dass sie Übergriffe ohne Zeugen begehen oder mit solchen, die Gewalt dulden oder gar unterstützen. In diesem Sinne macht sich, wer Gewalt ignoriert, zum Komplizen der Täter. Einzuschreiten gilt es spätestens dann, – wenn andere bedroht, verletzt, gequält, gedemütigt oder ausgegrenzt werden. – wenn Gefahren für den Jugendlichen oder Dritte drohen. – wenn das gemeinschaftliche Leben oder die guten Sitten bedroht sind. – wenn Gemeingut gefährdet wird oder Gesetze überschritten werden. – wenn Jugendliche Konflikte noch nicht allein durch Aushandeln lösen können. – wenn die Grenzen der eigenen Belastbarkeit oder zumindest eines weiteren Beteiligten überschritten würden. – wenn Grenzen bewusst ausgetestet werden und Jugendliche nach der Sicherheit eines klaren Nein suchen. – wenn Ziele mit unlauteren Mitteln verfolgt werden. Würde dies geduldet, lernte der Jugendliche, dass dissoziales Verhalten Erfolg bringt. Um diese Grenzen zu wahren, kann es notwendig werden, dem Jugendlichen auch körperlich entgegenzutreten, um ein für ihn oder andere gefährliches Verhalten zu verhindern. Hier gilt es Ihre eigenen körperlichen Grenzen und Möglichkeiten gut einzuschätzen. Es hilft niemandem, wenn der Jugendliche Sie verletzt, weil Sie sich ihm in den Weg gestellt haben. Falls Sie eine körperliche Auseinandersetzung

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eingehen, sollten Sie ziemlich sicher sein, als Gewinner aus dieser hervorzugehen. Außerdem gilt es darauf zu achten, dass Sie nur soviel Kraft und Einsatz einbringen, wie notwendig ist, um Schlimmeres zu verhindern. Der Fokus sollte darauf liegen, den Jugendlichen festzuhalten bis er sich beruhigt hat, nicht ihn zu verletzen. Alles andere wäre Gewalt Ihrerseits. Wer damit gar keine Erfahrung hat, kann sich eventuell spezielle Grifftechniken zu diesem Zweck beibringen lassen. Insgesamt sollten körperliche Auseinandersetzungen vermieden werden, sofern andere Handlungsalternativen erfolgversprechend sind. Wurden sie dennoch eingegangen, sollten sie im Nachhinein mit dem ganzen Team, der Leitung, dem Jugendlichen und allen weiteren Beteiligten reflektiert werden. Ebenso sollten sie in der Supervision angesprochen werden. Angriffe von Jugendlichen auf Erzieher sind insgesamt eher selten. Ich persönlich wurde bisher selbst dann nicht angegriffen, wenn ich mich zwischen zwei sich prügelnde Jugendliche gestellt habe. Doch eine Garantie dafür gibt es nicht. Körperliche Übergriffe kommen – überwiegend auf männliche Mitarbeiter – immer wieder vor und ihnen muss dann begegnet werden. Eine gute Beziehungsgestaltung ist der beste Schutz vor Übergriffen. An zweiter Stelle kommen die allgemeinen Rahmenbedingungen von Institution und Situation sowie der Umgang mit Grenzen. Über 80 % der gewaltsamen Eskalationen haben sich im Vorfeld angekündigt. Je besser die entsprechenden Anzeichen erkannt werden und je gezielter Mitarbeiter dann deeskalierend arbeiten, desto eher können Übergriffe beider Seiten verhindert werden. Jugendliche, die bewusst immer wieder gewalttätig werden, erleben Gewalt oft als Lebensgefühl, das begeistert. Sie schwanken zwischen Selbstüberschätzung und Minderwertigkeitsgefühlen und nutzen die Opfer, um ihr eigenes Selbstbewusstsein aufzuputschen. Gewalttätigkeit setzen sie mit Stärke und Sicherheit gleich, während Friedfertigkeit als Schwäche gedeutet wird. Oftmals können sie Respekt nicht von Angst unterscheiden und wähnen sich respektiert, wenn andere ihnen aus Angst gefällig sind. Gewaltausübung macht diesen Jugendlichen Spaß, erhöht deren Selbstwert, gibt ihnen Sicherheit, führt zu Status und Anerkennung, führt (z. B. durch Erpressung) zu materiellem Gewinn, entspannt oder gibt erst den gewissen Kick. In der Arbeit mit ihnen gilt es einerseits, sie zu unterstützen, diese Ziele auf anderen Wegen zu erreichen, und andererseits, die Konsequenzen für ausgeübte Gewalt so hoch anzusetzen, dass sie den Nutzen der Gewaltanwendung übersteigen. Gewalt darf sich nicht lohnen. Dissoziales Verhalten in Form von offener expliziter Gewaltausübung ist bei Jungen deutlich häufiger als bei Mädchen. Die Psychodynamik bei Mädchen, die dennoch gewalttätig werden, ist jedoch im Wesentlichen dieselbe wie bei Jungen und erfordert daher dieselben Umgangsweisen. Insgesamt äußert sich Gewalttätigkeit bei Mädchen aber eher durch indirekte, verbale Gewalt, üble Nachrede oder Ausgrenzung. Diese Vorgehensweisen sind oft subtiler und schwerer zu entdecken als handfeste Gewalt, in ihren Folgen aber genauso destruktiv. In der Arbeit mit Mädchen ist daher häufig ein sehr viel genaueres Hinsehen notwendig, um Schwächere schützen zu können. Es ist die Aufgabe der Einrichtungsleitung, die Rahmenbedingungen so zu gestalten, dass Mitarbeiter und andere Jugendliche möglichst keine Angst vor ge-

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walttätigen Übergriffen zu haben brauchen. Dazu gehört unter anderem eine wertschätzende Grundhaltung gegenüber allen Beteiligten, genügend Personal, um eine 24-Stunden-Präsenz der Mitarbeitern gewähren zu können und um sich in Krisenzeiten intensiv um Einzelne kümmern zu können, ein funktionierendes Hilferufsystem, über das ein Mitarbeiter vor Ort jederzeit und unmittelbar Unterstützung anfordern kann, und die Schulung von Mitarbeitern im Umgang mit potenziell gewalttätigen Jugendlichen. Mitarbeiter dürfen nicht in die Lage kommen, sich von Gewaltandrohungen in ihrem pädagogischen Handeln beeinflussen zu lassen. Geschieht dies dennoch, braucht es eine unmittelbare Unterstützung durch die Leitung, die es den Mitarbeitern ermöglicht, wieder die Kontrolle zu übernehmen. Das kann zum Beispiel durch eine Neuordnung der Regeln, zeitweises Einsetzen von mehr Personal zur Krisenbewältigung, eine klare Ansage an den Jugendlichen, eine Beurlaubung, Verlegung oder Entlassung des Jugendlichen geschehen. Alle Mitarbeiter, die mit gewaltbereiten Jugendlichen arbeiten, sollten über ein breites Spektrum an Möglichkeiten zur Deeskalation verfügen. Studien zeigen, dass sich circa 70 % der gewalttätigen Übergriffe auf Mitarbeiter hätten vermeiden lassen, wenn die Dynamik rechtzeitig erkannt worden wäre und die Mitarbeiter genügend Handlungsalternativen zur Deeskalation zur Verfügung gehabt hätten. Dies darf im Umkehrschluss nicht bedeuten, dass Mitarbeitern die Schuld für Übergriffe zugeschrieben wird. Täter, Erzieher, institutioneller Rahmen und Opfer befinden sich in mannigfaltigen gegenseitigen Wechselwirkungen, die es zu berücksichtigen gilt, um Gewalt zu verhindern. Die meisten gewalttätigen Übergriffe bahnen sich über einen längeren Zeitraum an. Wenn in einer Einrichtung die Möglichkeiten gegeben sind, diese Anbahnung bereits in frühen Stadien zu erkennen und zu unterbrechen, wird es kaum noch zu tatsächlichen Übergriffen kommen. Trotz einer angemessenen Konzeption, genügend Personal und gut geschulten Mitarbeitern kann es dennoch zu Bedrohungssituationen durch Jugendliche kommen. Idealerweise können sich Erzieher zumindest äußerlich davon unbeeindruckt zeigen und auch diese Situationen selbstsicher lösen. Gelingt dies nicht und es kommt dennoch zur Gewalttätigkeit, sollten Mitarbeiter in der Lage sein, sich selbst und andere zu schützen. Es ist hilfreich, sich im Ernstfall körperlich verteidigen zu können. Bereits eine Wochenendschulung in Grifftechniken, die es erlauben, auch größere oder stärkere Menschen abzuwehren und festzuhalten, bis Hilfe kommt oder ein Jugendlicher sich beruhigt hat, kann die Souveränität der Mitarbeiter deutlich steigern. Je souveräner Mitarbeiter auftreten, desto unwahrscheinlicher werden wiederum Gewalttätigkeiten der Jugendlichen. Gewaltbereite Jugendliche spüren sehr genau, ob ein Mitarbeiter im Ernstfall klein beigeben müsste oder als echtes Gegenüber ernst genommen werden muss. Diesbezüglich ist auch ein effektives Notrufsystem hilfreich, das dem Erzieher vor Ort die Sicherheit gewährt, dass innerhalb kürzester Zeit Verstärkung erscheint. Kann ein Erzieher oder ein Team einen gewaltbereiten Jugendlichen nicht sicher eingrenzen, ist zum Schutz aller das Rufen der Polizei eine Lösungsalternative. Für die Einrichtungsleitung muss die Sicherheit aller Beteiligten oberste Maxime bleiben. Auch das Erstatten einer Anzeige, das Rufen der Polizei oder die Verständi-

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gung des Bewährungshelfers stellen legitime pädagogische Interventionen dar, die dem Jugendlichen ermöglichen, die Auswirkungen seines Verhaltens zu erkennen. Werden gewaltbereite Jugendliche zu sehr geschützt, wird in Kauf genommen, dass immer neue Opfer unter ihnen zu leiden haben. Zudem lernen die Jugendlichen, dass für sie andere Regeln gelten als für den Rest der Welt. Dies macht sie auf Dauer nur noch gefährlicher. Gelingt es nicht, einen Rahmen zu gestalten, in dem Mitarbeiter wie Jugendliche sich sicher fühlen können, bleibt als letzte Konsequenz nur die Entlassung gewaltbereiter Jugendlicher. Je nach Situation können dann Einrichtungen der Justiz, eine Kinder- und Jugendpsychiatrie oder eine spezialisierte Jugendhilfeform angezeigt sein. Schwer traumatisierte Jugendliche werden manchmal gewalttätig, wenn Umgebungsfaktoren denen des Ursprungstraumas ähneln. Die Jugendlichen reagieren dann unwillkürlich so, als ob sie wieder in der ursprünglichen traumatisierenden Situation wären. In diesem Falle gilt es, die Traumatisierung psychotherapeutisch aufzuarbeiten und im Alltag mögliche Auslöser so gut wie möglich zu vermeiden (s. auch Kapitel 14). Manchmal kann eine gespannte Situation allein dadurch entschärft werden, dass ein oder mehrere Erwachsene zusätzlich in der Wohngruppe anwesend sind. Idealerweise lässt sich die Mitarbeitersituation entsprechend gestalten. Teilweise werden dadurch ernsthafte und gefährliche Situationen schlagartig entspannt. Daher könnte sich die Wahrnehmung einschleichen, dass die Verstärkung gar nicht notwendig gewesen sei. Es gilt sich dann bewusst zu machen, dass, gerade weil Verstärkung da war, deren Eingreifen nicht notwendig wurde. In Ausnahmefällen, wo keine offizielle Verstärkung erreichbar ist, können dies auch Freunde eines Pädagogen sein, die dieser einlädt. Diese werden – weil Außenstehende – von den Jugendlichen in Krisen oft nicht angegangen, doch ihre bloße Anwesenheit verschiebt das Machtverhältnis deutlich zugunsten des Mitarbeiters. Dieser ist dadurch entspannter und kann entsprechend freier handeln und reagieren. Wo immer Jugendliche anderen schaden, ist es notwendig, sie dabei zu unterstützen, die Folgen für die Opfer nachvollziehen zu lernen und diesen gegenüber Empathie zu entwickeln. Ebenso ist wo immer möglich eine Form der Wiedergutmachung einzufordern. Dies verhilft nicht nur dem Geschädigten zu seinem Recht, sondern erlaubt auch dem Täter, sich danach wieder gerechtfertigt in den gemeinsamen Kontakt zu begeben.

20.5.3 Trennung von Person und Verhalten und die positive Absicht Jugendliche mit einer Störung des Sozialverhaltens definieren sich nicht selten über ihre lange Geschichte von Fehlverhalten. Einige wenige sind stolz darauf, was sie schon alles verbrochen haben, die meisten jedoch leiden darunter, sich selbst als böse, falsch oder unerwünscht wahrzunehmen. In beiden Fällen darf der Erzieher nicht in dieselbe Falle tappen. Gerade bei sich dissozial verhaltenden Jugendlichen gilt es, Person und Verhalten getrennt wahrzunehmen und dem Jugendlichen

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diese Trennung deutlich zu vermitteln. Es gibt nicht den Dieb, Vergewaltiger oder Brandstifter, sondern Jugendliche, die gestohlen, vergewaltigt oder Brände gelegt haben. Der Jugendliche hat seinen Wert und seine Würde als Mensch – unabhängig davon, welche Vergehen er begangen hat oder welche Verhaltensweisen er aktuell noch zeigt. Es gilt, dem Jugendlichen erfahrbar zu machen, dass man ihn als Person annimmt und wertschätzt, sein Verhalten aber ablehnt und eine Verhaltensänderung einfordert. Die Wertschätzung des Jugendlichen muss sich dabei im täglichen Umgang und der Beziehungsgestaltung widerspiegeln. Der wichtigste Faktor dabei ist, dem Jugendlichen positive Aufmerksamkeit zu schenken, also beispielsweise Blickkontakt aufzunehmen, zu sehen und zu kommentieren, wo er etwas gut macht, und angenehme Zeit mit ihm zu verbringen. Eine wertschätzende Beziehung ist auch deswegen so wertvoll, weil viele dissozial handelnde Jugendliche aufgrund ihrer Geschichte ein deutlich angeschlagenes Selbstwertgefühl haben. Von einer ihnen wichtigen Person aufrichtig gemocht oder wenigstens wertgeschätzt zu werden, hilft, das Gefühl der eigenen Unzulänglichkeit zu überwinden und sich wieder wertvoll zu fühlen. Sind Jugendliche stolz auf ihre Vergehen, ist es oft hilfreich, sie dabei zu unterstützen, die Ressourcen zu entdecken, die es ihnen ermöglicht haben, diese Vergehen auszuführen. Oft genug zeigen sich dann Ressourcen, auf welche die Jugendlichen auch nach den üblichen gesellschaftlichen Maßstäben stolz sein können. Gelingt es zudem, angemessene Aktivitäten zu finden, bei denen die Jugendlichen diese Ressourcen anwenden können, ist der Weg zur Veränderung bereits gut angebahnt. Zudem steckt hinter jedem (Fehl-)Verhalten eine positive Absicht (s. Kapitel 6 »Haltung, Werte und grundlegende Konzepte«). Diese kann immer als Verbindung zum Jugendlichen genutzt werden, da Sie die positive Absicht immer wertschätzend unterstützen können – selbst dann, wenn Sie den Weg, auf dem sie erreicht werden soll, aufs Schärfste verurteilen. Wenn ein Jugendlicher sich bedroht fühlt und vorsichtshalber als erster zuschlägt, ist die positive Absicht »eigene Sicherheit«. Sicherheit zu bieten ist eine unserer vordringlichen Aufgaben bezüglich Jugendlichen mit psychischen Störungen, was uns hinsichtlich der positiven Absicht zu Verbündeten macht. Über das Anerkennen und Würdigen der positiven Absicht werden Sie oft viel mehr erreichen, als über das bloße Eingehen auf das offen gezeigte Verhalten.

20.5.4 Verantwortungsübernahme Viele dissoziale Verhaltensweisen von Jugendlichen stellen Versuche dar, sich in einer als feindlich oder unsicher erlebten Welt zu behaupten. Aus der Entwicklungsgeschichte der Jugendlichen heraus sind viele dieser Verhaltensweisen gut nachvollziehbar. In diesem Falle ist es förderlich, die ungünstigen Bedingungen in der Entwicklungsgeschichte ernst zu nehmen und als Erschwernisse zu würdigen aber nicht als Begründung für aktuelles Fehlverhalten zu akzeptieren. Der Slogan »Verstehen, aber nicht einverstanden sein« aus der konfrontativen Päd-

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agogik drückt diesen Umstand treffend aus. Ihre Vorerfahrungen mögen es den Jugendlichen schwerer machen, sich richtig zu verhalten, entheben sie jedoch nicht der Verantwortung für ihr aktuelles Verhalten. Die Jugendlichen sind zwar nicht verantwortlich für ihre Ausgangsbedingungen, aber dafür, wie sie mit diesen Bedingungen umgehen. Verantwortungsübernahme ist dabei generell ein zentrales Thema in der Arbeit mit diesen Jugendlichen. Über kurz oder lang müssen die Jugendlichen akzeptieren, dass sie zu jedem Moment Entscheidungen treffen, die für sie und andere Konsequenzen haben. Sie entscheiden daher beständig neu, ob sie ihrem alten Verhalten weiter folgen oder aber einen neuen Weg einschlagen wollen. Die Übernahme von Verantwortung lernen Jugendliche am schnellsten, wenn sie selbst unmittelbar davon betroffen sind, ob sie ihrer Verantwortung nachkommen oder nicht. Es gilt alters- und entwicklungsgerechte Aufgaben zu stellen, die diese Kriterien erfüllen. Zum Beispiel kann ein Jugendlicher die Verantwortung für die Brotbevorratung übertragen bekommen. Kommt er dieser nicht nach, muss er zum einen hungern und zieht sich zum anderen den Unwillen der restlichen Gruppe zu. Viele erlebnispädagogische Maßnahmen haben ganz ähnlich Effekte. Wird etwa ein Zelt nicht sorgfältig aufgebaut, regnet es leicht hinein, wird tagsüber kein Holz gesammelt, kann abends nicht gekocht werden. Diese Aufgaben haben den Vorteil, dass die Folgen unmittelbar und ohne Vermittlung der Erzieher geschehen und somit auch nicht diesen in die Schuhe geschoben werden können. Bei vielen anderen Aufgaben können mit den Jugendlichen Wenn-dann-Bedingungen ausgehandelt werden, die danach vom Erzieher eingefordert werden. Eine solche Vereinbarung kann etwa beinhalten, dass der Jugendliche eigenständig rechtzeitig aufsteht, sodass er den Schulbus erreicht. Verschläft er, wird er zwar vom Erzieher geweckt, muss aber mit dem Fahrrad zur Schule und sich dort für sein Zuspätkommen rechtfertigen. Bei solchen Vereinbarungen ist darauf zu achten, dass die Einhaltung der Wenn-dann-Bedingungen für den Jugendlichen aufwändiger ist als für den Erzieher und die Konsequenz für fehlende Verantwortungsübernahme unangenehmer ist, als es schleifen zu lassen. Bekommt ein Jugendlicher erfüllbare Aufgaben übertragen, die tatsächlich für ihn oder das Gemeinschaftswohl relevant sind, kann dies zudem sein Selbstvertrauen stärken. Sich dissozial verhaltende Jugendliche sind oft Meister der Verantwortungsabgabe. Schuld sind immer die anderen. Eigene Anteile werden solange geleugnet, wie sie ihnen nicht konkret nachgewiesen werden können. Hier ist beständiges Feedback durch die Erzieher gefragt, das den Jugendlichen immer wieder auf seine Eigenverantwortlichkeit zurückwirft. Im akuten Konfliktfall wird dies von Jugendlichen nur selten akzeptiert. Daher ist es häufig notwendig, die Thematik, wenn sich die Situation entspannt hat, nachzubesprechen. Moralisierende Debatten bringen dabei meist wenig. Hilfreicher ist es, mit dem Jugendlichen Ziele zu vereinbaren, die er tatsächlich erreichen will. Im Folgenden kann dann in jeder Situation ganz einfach geklärt werden, ob ihn das konkrete Verhalten seinem Ziel näher gebracht hat oder nicht. So können lange Diskussionen über unterschiedliche Wertvorstellungen vermieden werden. Vor allem aber muss sich der Jugendliche keinem

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vorgegebenen Konzept von Gut und Böse oder Richtig und Falsch unterwerfen, um die Verantwortung für sein Handeln zu übernehmen. Ein weiterer Aspekt selbstverantwortlichen Handelns ist das Erkennen von Risikofaktoren, die dem Jugendlichen dissoziale Verhaltensweisen wahrscheinlicher machen, sowie die Entwicklung eines guten Umgangs mit diesen Faktoren. Hat ein Jugendlicher etwa erkannt, dass er alle seine Straftaten im alkoholisierten Zustand begangen hat, gilt es für ihn, seinen Umgang mit Alkohol neu zu bedenken, falls er zukünftig nicht mehr delinquent werden will. Wer überwiegend im Kontakt mit seinen Freunden in Schwierigkeiten gerät, sollte seinen Freundeskreis neu überdenken. Jugendliche, die Risikofaktoren noch nicht selbst erkennen und vermeiden können, bedürfen dabei der Unterstützung durch die Erzieher. Alle Formen der Stimuluskontrolle (s. Kapitel 8) können dabei helfen.

20.5.5 Ziele Die wohl wichtigste Frage in punkto Verantwortungsübernahme ist aber, ob der Jugendliche eine vereinbarte Veränderung überhaupt erreichen will oder nicht. Hier sind Erzieher immer wieder zur Motivationsarbeit aufgerufen, die ganz unterschiedlich aussehen kann. Der Königsweg führt auch hier über die positive Absicht (s. Kapitel 6 »Haltung, Werte und grundlegende Konzepte«). Werden die positiven Absichten eines Jugendlichen erkannt und anerkannt, können schnell Wege aufgezeigt (oder neu entwickelt werden), wie Jugendhilfe dem Jugendlichen helfen kann, die entsprechenden Ziele zu erreichen. Hat ein Jugendlicher tatsächlich zumindest ein eigenes wirkliches Ziel, das von den Erziehern gut geheißen werden kann, können viele Vereinbarungen rund um dieses Ziel getroffen werden (s. auch Kapitel 8 »Grundinterventionen«). Oder das Regelwerk der Gruppe wird so gestaltet, dass Kooperation seitens des Jugendlichen für diesen mit deutlich weniger Aufwand verbunden ist als die Nichtkooperation. Auch das Aufzeigen von Konsequenzen, die sich aus der Akzeptanz oder Nichtakzeptanz einer Forderung ergeben, kann hilfreich sein. Jugendliche lassen sich zudem häufig auf eine KostenNutzen-Analyse unterschiedlicher Verhaltensweisen ein, wenn diese ehrlich mit ihnen erarbeitet wird. Aufgabe des Erziehers ist dabei unter anderem, Hinweise auf möglicherweise übersehene langfristige Kosten und Nutzen zu geben. Mit der Zeit sollten sie dann lernen, die möglichen Auswirkungen des eigenen Verhaltens auch ohne Hilfe der Erzieher vorwegnehmen zu können. Dafür ist es hilfreich, wenn die Jugendlichen im Alltag immer wieder ganz konkret auf ihre Verhaltensweisen und die Auswirkungen desselben hingewiesen werden. Positives Verhalten und die entsprechenden Auswirkungen sollten dabei ebenso Beachtung finden wie negatives. Zudem sind sich Jugendliche der Wirkung ihres eigenen Auftretens oft nicht bewusst. Sie glauben etwa, ganz sachlich zu argumentieren, und bemerken nicht, dass ihre Sprache dabei immer lauter wird, sie dem Erzieher immer näher kommen und sich bereits bedrohlich wirkend vor ihm aufbauen. Auch diesbezüglich tut beständige Rückmeldung gut. Kann ein Jugendlicher diese gar nicht

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annehmen, hilft oft die Aufzeichnung per Video. Viele Jugendliche sind ernsthaft überrascht und betroffen, wenn sie das eigene Auftreten einmal von außen sehen und hören können.

20.5.6 Wahrnehmung und Interpretation Erzieher, die mit betroffenen Jugendlichen arbeiten, sollten besonders darauf achten, ihre Wahrnehmung zu trainieren, um Jugendliche und Situationen differenziert wahrnehmen zu können. Es sind oft genug kleine Unterschiede, welche Entwicklungsschritte deutlich machen oder die Grenze zwischen angemessenem und unangemessenem Verhalten markieren. Strengt sich ein dissozial handelnder Jugendlicher an und erreicht dabei kleine Fortschritte, ist es notwendig, diese zu bemerken, zu würdigen und in der Alltagsgestaltung zu berücksichtigen. Geschieht dies nicht, bekommt der Jugendliche das Gefühl, dass es sowieso keinen Unterschied macht, ob er sich anstrengt oder nicht, und hört auf, sich Mühe zu geben. Kooperation muss sich für ihn lohnen, wenn sie beibehalten werden soll. In der Arbeit mit diesen Jugendlichen geht es beständig darum, genau hinzusehen, das Gesehene zu bewerten und entsprechend zu handeln. Das Gegenstück zum genauen Sehen wäre die Nichtbeachtung. Die aktive Wahrnehmung allein wirkt dabei bereits beziehungsstiftend. Sie setzt bei dem Mitarbeiter ebenso die Fähigkeit zur Aufmerksamkeit voraus wie den Willen, genau hinzuschauen. Das Gegenstück zur Bewertung wäre die Gleichgültigkeit. Wenn Jugendliche und deren Verhalten Erziehern gleichgültig wären, gäbe es keinen Grund zur Intervention seitens des Erziehers und keinen Grund für den Jugendlichen, sich auf den Erzieher einzulassen. Interventionen der Erzieher, die auf eine genaue Wahrnehmung der Situation und eigene Bewertungen zurückgehen, werden von Jugendlichen, die sich zudem wertgeschätzt wissen, in der Regel mit deutlich geringerem Widerstand angenommen. Die Position des Erziehers als Autoritätsperson wird dadurch ebenso gestärkt wie dessen Rolle als zuverlässige Bezugsperson. Verstärkerpläne können helfen, einen klaren Rahmen zu setzen, die Wahrnehmung zu schärfen sowie angemessen auf erwünschtes wie unerwünschtes Verhalten reagieren zu können (s. Kapitel 8 und 19). Jugendliche mit einer Störung des Sozialverhaltens haben häufig erhebliche Wahrnehmungsdefizite. Sie nehmen beispielsweise deutlich weniger Blickkontakt auf als andere und verpassen so einen Großteil der eine Aussage begleitenden nonverbalen Kommunikation, die dieser oft erst ihre eigentliche Bedeutung gibt. Zudem interpretieren sie ihre Wahrnehmungen oft einseitig. Meist werden Dritten überwiegend negative oder feindliche Motive unterstellt und deren Verhalten entsprechend gedeutet. Auch Emotionen anderer werden oft falsch interpretiert. Spezielle Trainings zur sozialen Wahrnehmung können daher einen echten Unterschied bewirken, aber auch schon die beständige Forderung, in relevanten Situationen Blickkontakt aufrechtzuhalten, zeigt irgendwann Wirkung. Zudem ist es immer wieder notwendig, die Interpretationen der Jugendlichen zu hinterfragen. Beschwert ein

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Jugendlicher sich etwa darüber, dass ein Lehrer ihn wieder unmöglich provoziert hat, kann es helfen, mit ihm zu erarbeiten, ob »Provokation« die einzige Erklärungsmöglichkeit für das Verhalten des Lehrers ist und welche Motive das Verhalten sonst gehabt haben könnte. Häufig gelingt dies deutlich besser nach der akuten Stresssituation, wenn sich der Jugendliche wieder etwas beruhigt hat. Alle Formen der kognitiven Umstrukturierung (s. Kapitel 8) sind diesbezüglich hilfreich. Sich in andere hineinzuversetzen, fällt Jugendlichen mit einer Störung des Sozialverhaltens besonders schwer. Wer nicht weiß, was er auslöst, hat wenig Anlass dazu, sich zu verändern. Daher ist es notwendig, mit den Jugendlichen immer wieder einzuüben, die Perspektive anderer einzunehmen und zu bedenken, wie sich eine Situation aus dieser Perspektive darstellt. Rollenspiele sind dafür ebenso geeignet wie das Diskutieren unterschiedlicher Sichtweisen oder das Erzählen einer Begebenheit aus der Sicht eines anderen. In diesem Fall hilft es besonders, wenn in der Schilderung ein Schwerpunkt auf Wahrnehmung, Gedanken und Gefühle des anderen gelegt wird. So wird die Empathiefähigkeit verbessert. Dass bestimmte Verhaltensweisen weniger mit der Person als mit den aktuellen sozialen Rollen zu tun haben, ist diesen Jugendlichen auch schwer zugänglich. Es gilt, sie darin zu unterstützen, Person und Rolle unterscheiden zu lernen. Diesbezüglich ist Rollentausch ein wertvolles Hilfsmittel. Um in einem Konflikt zu klären, kann etwa der Erzieher die Rolle des Jugendlichen einnehmen und der Jugendliche die des Erziehers. Meistens wird den Jugendlichen schnell bewusst, wie viel des Verhaltens an der Rolle liegt, wenn sie aus dieser Rolle heraus entscheiden sollen. Oft fällt ihnen nichts anderes ein, als drakonische Strafen auszusprechen, und sie sind im Folgenden positiv überrascht, dass der tatsächliche Erzieher auf andere Lösungen kommt. Manchmal ist es bei einem solchen Rollentausch hilfreich, dem Jugendlichen Berater zur Seite zu stellen, die ihn auf mögliche Folgen von Entscheidungen hinweisen. Wenn sich dissozial verhaltende Jugendliche lernen, andere verstärkt wahrzunehmen, deren Sichtweisen nachzuvollziehen und angemessenere Schlüsse daraus zu ziehen, sind sie einen guten Schritt weiter auf ihrem Weg zu einer selbstverantwortlichen Lebensführung.

20.5.7 Werte Werte, Überzeugungen, Glaubenssätze und Moral bestimmen einen Großteil unseres Verhaltens. Indem immer wieder Diskussionen zu diesen Themen durch die Erzieher angeregt werden, können die Jugendlichen ihre eigenen Ansichten zu diesen Themen überprüfen und verändern. Vor allem betroffene Jungen haben häufig einen sehr hohen, teilweise übersteigerten Ehrbegriff, der ihr Verhalten leitet. Dieser muss hinterfragt werden, kann aber auch gut genutzt werden, wenn sie für Absprachen auf ihre Ehre angesprochen werden. Dies gelingt aber nur dann, wenn ihre Ehrvorstellungen zumindest punktuell vom Erzieher anerkannt und wertgeschätzt werden. Alles andere käme einem billigen Trick gleich, der von den Jugendlichen schnell durchschaut würde.

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20.5.8 Macht und Ohnmacht Macht und Ohnmacht sind für sich dissozial verhaltende Jugendliche meist zentrale Themen. Viele unterteilen ihre Mitmenschen in diejenigen, denen sie sich unterwerfen müssen, und diejenigen, die sie sich gefügig machen können. Dies ist einer der Gründe, warum es so wichtig ist, Statusspiele sicher zu erkennen und entweder für eine prosoziale Entwicklung zu nutzen oder zu unterbinden. Machtkämpfe zwischen Erziehern und Jugendlichen gehören bei dieser Klientel zum Alltag und sollten regelmäßig vom Erzieher gewonnen werden. Natürlich kann man Jugendliche mit ihren Kampfansagen auch immer wieder ins Leere laufen lassen, um zu demonstrieren, dass man dieses Spiel nicht nötig hat. Um mit dieser Methode Erfolg zu haben, muss man aber auf anderen Gebieten die Anerkennung des Jugendlichen gewonnen haben und für diesen eine Autorität darstellen. Ansonsten wird das Nichteingehen auf Machtspiele als Rückzugsverhalten und Schwäche gewertet. »Autorität« stammt vom lateinischen »Auctoritas« und bedeutet »Ansehen« oder »Einfluss«. Heute versteht man unter Autorität eine soziale Position, die einem Menschen oder einer Institution zugeschrieben wird, sodass sich andere in Denken und Handeln nach ihr richten. Autorität entsteht entweder durch eine Vereinbarung (wenn etwa eine Führungsperson gewählt wird), bei vorausgehender Erfahrung, dass eine Person mächtig, durchsetzungsfähig oder kompetent ist, durch Charisma (die Fähigkeit, andere positiv für sich einzunehmen), göttliche Offenbarung (Kaiser von Gottes Gnaden, Propheten und teilweise Religionsvertreter wie Priester oder Imam) oder Tradition (»es war schon immer so«). Jugendliche mit dissozialen Verhaltensstörungen halten sich eben gerade nicht an Traditionen, zudem sind die wenigsten von uns hochcharismatische Erzieherpersönlichkeiten und noch seltener werden wir von den Jugendlichen als »göttliche Offenbarung« erlebt. Dies bedeutet, dass es unsere Aufgabe ist, uns »Autorität« zu erarbeiten, das heißt, uns so zu verhalten, dass die Jugendlichen in uns ein ernst zu nehmendes Gegenüber wahrnehmen und bereit sind, uns Autorität zuzusprechen. Dabei hilft gute Beziehungsarbeit sowie ein autoritativer Erziehungsstil. Es ist immer von Vorteil, wenn der Erzieher den Zeitpunkt und die Rahmenbedingungen eines Machtkampfs bestimmt. Daher ist es sinnvoll, bereits am ersten Tag und den ersten Wochen genau darauf zu achten, wo ein Jugendlicher voraussichtlich in Widerstände gehen oder seine Macht auszuspielen versuchen wird. Solche Anlässe können dann gezielt herbeigeführt werden, wenn der Erzieher die Rahmenbedingungen dafür als günstig ansieht. Es ist sicher hilfreich, wenn der Erzieher bei diesen Gelegenheiten körperlich und geistig fit ist, genügend Kollegen zur Unterstützung in der Nähe sind und die Gruppensituation Raum für die ernsthafte Auseinandersetzung lässt. Schwelende Konflikte sollten ebenso vom Mitarbeiter aktiv angegangen werden, da sonst die Gefahr besteht, dass sie gerade dann zum Ausbruch kommen, wenn der Erzieher am wenigsten gut damit umgehen kann. Bezüglich der kaum vermeidlichen Machtspiele ist es oft sinnvoll, diese, sobald sie erkannt werden, beim Namen zu nennen und den Jugendlichen danach zu fragen, was er damit erreichen will und wie er meint, dass der Erzieher nun reagieren

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solle. Dies verlegt die Auseinandersetzung auf eine völlig andere Ebene und öffnet Wege zum konstruktiven Umgang mit dem Bedürfnis nach Macht und Kontrolle. So wichtig es oft ist, Machtspiele zu gewinnen, so notwendig ist es, darauf zu achten, dass der Jugendliche dabei sein Gesicht wahren kann und nicht beginnt, sich generell ohnmächtig zu fühlen. Wer sich ohnmächtig fühlt, ist oft bereit, auch unangemessene Verhaltensweisen einzusetzen, um dem Gefühl der Ohnmacht zu entfliehen. Viele dissoziale Verhaltensweisen entstehen erst aus diesen Ohnmachtsgefühlen heraus. Die positive Absicht (s. Abschnitt 6.4) hinter Fehlverhalten ist dann, sich selbstwirksam und eigenmächtig zu erleben. Selbstbemächtigung ist wiederum ein Ziel, das in so gut wie allen Hilfeplanvereinbarungen seinen Platz finden kann, was dem Jugendlichen deutlich macht, dass seine Ziele ernst genommen werden. Viele betroffene Jugendliche haben Erwachsene überwiegend (oder ausschließlich) als schwach oder böse erlebt. Nicht selten unterteilen sie die Menschen in »Täter« und »Opfer«. Sie sind oft in einem Umfeld aufgewachsen, in dem sich die Starken genommen haben, was sie wollten und in denen »die Guten«, die nicht gewaltbereit waren, sich unterordnen mussten. Indem Sie als Autorität auftreten und Ihre Macht positiv nutzen – um zum Beispiel darauf zu achten, dass die Bedürfnisse aller möglichst gut berücksichtigt werden, es gerecht zugeht und alle Jugendlichen sich bei Ihnen sicher fühlen können –, zeigen Sie eine wertvolle Alternative auf. Es ist möglich stark und gut zu sein. Ein Jugendlicher muss sich nicht entscheiden, ob er »Täter« oder »Opfer« sein will, sondern kann in seine Größe wachsen, seine Eigenmacht erleben, sein Leben eigenständig gestalten und dabei ein guter Mensch bleiben. Indem Sie solch einen Umgang mit Macht und Autorität vorleben, sind Sie dem Jugendlichen ein unschätzbares Vorbild. Zudem ist es wichtig, die Jugendlichen darin zu unterstützen, Situationen der Ohnmacht auszuhalten. Sie werden in ihrem Leben immer wieder erleben, an bestimmten Bedingungen nichts ändern zu können und diese einfach hinnehmen zu müssen. Gelingt ihnen dies nicht, werden sie sich selbst und andere in solchen Situationen permanent in Schwierigkeiten bringen. Andererseits gilt es, den Jugendlichen zu helfen, herauszufinden, wo und wie sie angemessen und erfolgreich Einfluss auf sich und andere nehmen können. Wer sich generell als handlungsfähig und selbstwirksam erlebt, kann auch Situationen, in denen er sich einfach anpassen muss, deutlich besser hinnehmen. Ein spezielles Spielfeld der Machtthematik sind Passivität und Verweigerung. Dieses Thema tritt vor allem dann auf, wenn es nicht gelingt, mit dem Jugendlichen ein Ziel zu erarbeiten, das dieser von sich aus erreichen will. Immer dann, wenn professionelle Helfer Veränderungen wollen, der Jugendliche aber nicht, befindet dieser sich in der Machtposition. Nichtstun und sich verweigern kostet ihn nicht viel, untergräbt aber zielsicher sämtliche Bemühungen aller Beteiligter. Der Königsweg aus dieser Misere wäre, mit dem Jugendlichen motivierende Ziele zu erarbeiten. Wurde bereits eine an sich tragfähige Beziehung zu dem Jugendlichen aufgebaut, ist es oft sinnvoll, in Phasen der Verweigerung zunächst wenig einzufordern, dafür aber viel Beziehung anzubieten. Häufig gelingt es den Jugendlichen dann, sich wieder auf die Beziehung einzulassen und den Machtkampf nicht wei-

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ter aufrechterhalten zu müssen. Leider klappt das nicht immer. Manchmal ist es daher notwendig, dem Jugendlichen die Passivität unangenehmer zu machen als zumindest eine Minimalkooperation. Dies kann etwa durch den Verlust von Privilegien, Status und Freiheiten geschehen. Wichtig ist es dann, einzelne Bereiche zu finden, die dem Jugendlichen wichtig sind und innerhalb derer er auf die Kooperation der Erzieher angewiesen ist. So kann das Taschengeld etwa erst dann ausgezahlt werden, wenn eine bestimmte Aufgabe erledigt ist, oder ein Jugendlicher, der vorgibt, krank zu sein und nicht zur Schule zu können, muss den gesamten Tag in seinem Zimmer im Bett bleiben und bekommt Tee und Zwieback als Krankennahrung. Gruppenaktivitäten oder gar der abendliche Ausgang, Fernsehen oder Videospiele sind dann natürlich nicht möglich. Wird ein solcher Weg gewählt, muss sehr genau darauf geachtet werden, dass sich keine Eskalationsspirale entwickelt, bei der der Jugendliche sich verweigert, sein Handlungsspielraum eingeschränkt wird, er dadurch mehr verweigert und so weiter. Werden dem Jugendlichen trotz allem Druck immer wieder Wege angeboten, ohne Gesichtsverlust aus dieser Spirale auszusteigen, verbessern sich die Chancen einer für alle befriedigenden Lösung erheblich. Verweigerung ist dabei häufig ein Ausdruck von erlebter Hilflosigkeit. Fühlt ein Jugendlicher sich den Erziehern, einer Institution oder Situation ausgeliefert, erscheint Passivität und Verweigerung manchmal als die einzige Möglichkeit, wenigstens einen Teil der Kontrolle über das eigene Leben zurückzuerlangen. In solchen Fällen ist es am wirkungsvollsten, mit dem Jugendlichen Handlungsalternativen zu entwickeln, mit deren Hilfe er sein Bedürfnis nach Eigenständigkeit angemessen ausdrücken und verfolgen kann. Wegzulaufen oder dies anzudrohen, ist ein eigener Weg, mit Macht und Ohnmacht umzugehen. Jugendlichen, die weglaufen wollen, wird dies in der Regel gelingen. In diesen Fällen gilt es einzuschätzen, ob nach einer Entweichung eine unmittelbare Gefahr droht oder ob abgewartet werden kann. Bei unmittelbarer Gefahr sollte möglichst umgehend eine Fahndungsmeldung an die Polizei erfolgen, sodass diese sich auf die Suche machen kann. Es kann auch sinnvoll sein, Mitarbeiter und unter Umständen andere Jugendliche in die Suche miteinzubeziehen. Zudem sollten Personen angerufen werden, bei denen der Jugendliche sich womöglich melden wird. Bei Minderjährigen sollten im Regelfall die Eltern informiert werden. Bereits im Voraus sollte im Team und mit der Leitung besprochen werden, wie im Fall einer Entweichung zu verfahren ist. Dies gibt dem betroffenen Mitarbeiter Handlungssicherheit und er kann dem Jugendlichen und der Situation gelassener begegnen. Läuft ein Jugendlicher immer wieder weg, sollten neue Möglichkeiten der emotionalen Anbindung und der Motivation geklärt werden. Zudem gilt es, die positive Absicht (s. Kapitel 6 »Haltung, Werte und grundlegende Konzepte«) hinter einer Entweichung zu ergründen, diese anzuerkennen und darauf einzugehen. Teilweise bestehen verheimlichte Bedrängnisse (etwa Unterdrückung durch andere Jugendliche), denen der Jugendliche nicht anders zu begegnen weiß. Ich habe gute Erfahrungen damit gemacht, mit entwichenen Jugendlichen per SMS in Kontakt zu bleiben. Dies ist weniger bedrängend als ein Telefonat, das meist weggedrückt wird,

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sichert aber zumindest eine minimale Anbindung und beweist den Jugendlichen, dass sich jemand um ihr Wegsein kümmert. Bewährt hat sich vor allem die Anfrage »Muss ich mir Sorgen machen?« mit nichts weiter als der Unterschrift. Das betont die Beziehung und nicht das »Vergehen«. Es hängt von vielen Faktoren ab, ob ein zurückkehrender Jugendlicher eher eine Standpauke oder ein warmes Willkommen erhalten sollte. Im Allgemeinen hat sich bewährt, nach einer Entweichung eher intensiver in die Beziehung zu gehen, statt unpersönlich oder isolierend (z. B. Zimmerarrest) zu arbeiten.

20.5.9 Umgang mit Gefühlen Der Umgang mit Gefühlen fällt Jugendlichen mit einer Störung des Sozialverhaltens häufig besonders schwer. Viele können Gefühle nicht ausreichend differenzieren, manche könne sie nicht zulassen, andere werden von Gefühlen, die sie nicht kontrollieren können, übermannt. Nur ganz wenige können ihre Gefühle offen und selbstsicher zeigen und zu ihnen stehen. Durch einen sicheren Umgang mit Gefühlen (s. S. 8) wird zum einen der Stress bei den betroffenen Jugendlichen verringert und zum anderen deren Empathiefähigkeit gestärkt. Der Umgang mit Schuld und Schuldgefühlen nimmt diesbezüglich eine Sonderstellung ein. Von Schuld wird gesprochen, wenn ein Jugendlicher eine Handlung begangen (oder unterlassen) hat, dies negative Auswirkungen hatte, die dem Jugendlichen vorhersehbar schienen, wobei ihm jedoch alternative Verhaltensweisen zur Verfügung gestanden haben, die weniger negative Auswirkungen gehabt hätten. Trifft mindestens eines dieser Kriterien nicht zu, hat der Jugendliche zwar die Verantwortung für sein Verhalten und dessen Auswirkungen zu übernehmen, ist im engeren Sinne aber nicht schuldig geworden. Wer tatsächlich schuldig geworden ist, sollte die Möglichkeit zur Sühnung seiner Schuld erhalten. Ideal ist eine wie auch immer geartete Wiedergutmachungsleistung oder Entschädigung des Opfers. Wo dies nicht möglich ist, kann über soziales Engagement und/oder Strafen ein Ausgleich geschehen. Opfer wie Täter haben ein Recht auf einen Ausgleich dieser Art. Vergebung hat dabei eine heilsame Kraft. Erfährt ein schuldig Gewordener, dass sein Opfer ihm vergibt und ihn als gleichwertiges Gegenüber akzeptiert, verändert dies oft ganze Lebensläufe. Ebenso wertvoll ist es, wenn Jugendliche daran herangeführt werden können, denen zu vergeben, die an ihnen schuldig geworden sind. Bezüglich des Täters sind Wiedergutmachung und Bestrafung zwei Möglichkeiten, dem Täter und dem Umfeld erfahrbar zu machen, dass die Schuld gesühnt wurde und ein Neuanfang gerechtfertigt ist. Eine Gerichtsverhandlung oder eine andere Form der Gerechtigkeitsfindung ist dafür ein wertvolles Ritual. Durch eine Selbstanzeige kann ein Jugendlicher zeigen, dass er bereit und fähig ist, die Verantwortung für sein Fehlverhalten zu übernehmen und eine Veränderung anzustreben. Es sollte selbstverständlich sein, dass Jugendliche auf Gerichtsverhandlungen vorbereitet und in diesen begleitet werden. Mit dem Jugendlichen sollte im Vorfeld

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geklärt sein, dass ihn begleitende Mitarbeiter eventuell als Zeugen aufgerufen werden und dann der Wahrheit verpflichtet sind. Natürlich wird die Aussage immer auch eine persönliche Färbung enthalten, dennoch sollte der Richter sich ein möglichst objektives eigenes Bild der Geschehnisse machen können. Die Mitarbeiter sollten weder beschönigen noch dramatisieren. Falls die Verhandlung zu einer Inhaftierung führt, ist es ideal, wenn die Möglichkeit besteht, den Jugendlichen während der Haftzeit weiter zu begleiten.

20.5.10 Selbstwert Jugendliche mit einer Störung des Sozialverhaltens haben meist ein sehr negatives Selbstbild. Viele ihrer dissozialen Verhaltensweisen dienen dazu, sich und anderen zu beweisen, dass sie dennoch etwas wert sind. Entsprechendes Gewicht sollte darauf gelegt werden, die Jugendlichen zu animieren, ihre Stärken zu zeigen und sich selbst wahrnehmen zu lernen. Im Alltag sollten Situationen geschaffen werden, welche die Jugendlichen herausfordern und in denen sie sich beweisen können. Wurden diese gemeistert, ist den Jugendlichen dafür gebührende Anerkennung zu zollen. Erwünschtes Verhalten sollte wo immer möglich vom Erzieher erkannt und positiv verstärkt werden. Alles zum Thema Selbstwert, Selbstwirksamkeit und Selbstkonzept (s. Kapitel 8) ist diesbezüglich hilfreich. Wer gelernt hat, über eigene Schwächen oder Missgeschicke lachen zu können, greift deutlich seltener zu dissozialen Mitteln, um diese Schwächen zu überspielen. Viele Situationen sind unklar und lassen ganz unterschiedliche Deutungsmöglichkeiten zu. Selbstunsichere Jugendliche erleben dies als Gefahr und reagieren, indem sie angreifen oder in die Verteidigung gehen. Der Rückgriff auf dissoziale Verhaltensweisen ist dann wahrscheinlich. Werden Jugendliche dazu angeleitet, Mehrdeutigkeit und Unsicherheit als normale Bestandteile vieler Situationen zu akzeptieren und auszuhalten, können diese gelassener angegangen werden, ohne auf dissoziales Verhalten zurückgreifen zu müssen. Den meisten Erziehern sind aus ihrer Ausbildung viele Vertrauensspiele bekannt. Diese werden von dissozialen Jugendlichen meist gut angenommen, wenn sie als Mutproben tituliert werden. Die Grenzen der einzelnen Teilnehmer sollten dabei immer geachtet werden. Wer sich eine Aufgabe (noch) nicht zutraut, darf dies äußern. Allen Jugendlichen ist deutlich zu machen, dass es oft mehr Mut braucht, Angst und Unsicherheit zuzugeben, anstatt sich einer überfordernden Situation zu stellen, um das Gesicht zu wahren.

20.5.11 Aggressionen Aggressionen gehören zum Leben. Weder können noch sollen sie gänzlich vermieden werden. Es geht eher darum, zu erkennen, wann Aggressionen auftreten, ob diese gerechtfertigt sind und was ein guter Umgang mit ihnen sein kann. Jugend-

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liche brauchen Wege, Aggressionen für sich und andere ungefährlich ausagieren zu können. Alle Tätigkeiten, die starke körperliche Bewegung beinhalten, sind prinzipiell dafür geeignet. Besonders Jungen erleben während der Pubertät immer wieder Testosteronschübe, die sie deutlich aggressiver werden lassen, als sie selbst es gewohnt sind. In vielen Wettkampfsportarten können Aggressionen auf eine positive Art eingesetzt und abgebaut werden. Alle Empfehlungen zum Thema Stress und Impulskontrollsteuerung (s. Kapitel 8) helfen auch beim Umgang mit Aggressionen. Auch Entspannungsübungen können Aggressivität auf Dauer gut reduzieren. Besonders wichtig ist diesbezüglich zudem der Aufbau von Selbstwertgefühl, das Training der sozialen Wahrnehmung, die Erhöhung der Frustrationstoleranz und der Aufbau von gewaltfreien Problemlösestrategien. All diese Methoden brauchen Zeit. Bis sie greifen, wird ein aggressiver Jugendlicher immer wieder über die Stränge schlagen. Es geht dann darum, einen Rahmen zu schaffen, in der dies von allen Beteiligten ausgehalten werden kann.

20.5.12 Alternativen zur Dissozialität Aufgrund ihrer negativen Erfahrungen haben viele Jugendliche mit einer Störung des Sozialverhaltens bereits aufgegeben, an eine positive eigene Zukunft zu glauben. In diesen Fällen wird eine Verhaltensänderung nur gelingen, wenn eine positive und aus der Sicht der Jugendlichen lohnende Zukunfts- und Lebensperspektive erarbeitet wird. Diese ist eng mit der Sinnfrage verbunden, die sich vor allem pubertierende Jugendliche verstärkt stellen. Hier ist der Mitarbeiter mit seiner gesamten Lebenserfahrung und seinen eigenen Antworten (und Fragen) gefordert. Diese gilt es mit dem Jugendlichen zu teilen, ohne sie ihm überzustülpen. Antworten auf die Sinnfrage versuchen vor allem religiöse Gemeinschaften zu geben. Religiösen Jugendlichen sollte daher auf jeden Fall die regelmäßige Teilnahme an Gottesdiensten sowie regelmäßige Treffen mit Gleichgläubigen ermöglicht werden. Dabei darf es keine Rolle spielen, ob der Mitarbeiter an diese Inhalte glaubt oder ihnen kritisch gegenübersteht. Auch wenn bisher nicht religiös eingebundene Jugendliche Fragen zu spirituellen Themen stellen, bedürfen sie glaubwürdiger Gegenüber. Hat ein Erzieher selbst keinen gläubigen Hintergrund oder stellt der Jugendliche Fragen bezüglich anderer religiöser Richtungen, ist es die Aufgabe des Mitarbeiters, ihm Kontakte zu kompetenten Ansprechpartnern zu vermitteln. Dissoziale Verhaltensweisen, Delinquenz und Gewalt bereichern das Leben vieler Jugendlicher, indem sie für Abenteuer, Spaß und Spannung sorgen, nach denen es viele Jugendliche regelrecht drängt. Oftmals verliert dissoziales Verhalten erst dann seinen Reiz, wenn es gelingt, legale und sozialverträgliche Aktivitäten in den Alltag zu integrieren, die ähnlich Spaß machen, ähnlich herausfordern, ähnlich grenzerweiternd wirken, ähnlich stolz machen und einen ähnlichen Kick geben. Viele Sportarten, vor allem aber erlebnispädagogische Maßnahmen bieten dafür eine reiche Auswahl an Möglichkeiten. Sport und Erlebnispädagogik bieten zudem gute Möglichkeiten, Teamfähigkeit und gegenseitiges Vertrauen zu fördern. Auch

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zum Abreagieren sind Sport und manche erlebnispädagogischen Aktivitäten hervorragend geeignet. Sich körperlich auszupowern, ist ein probates Mittel, mit Frust und Aggressionen besser umgehen zu lernen. Ist die körperliche Erregung erstmal überwunden, lässt sich viel leichter analysieren, was schief gelaufen ist und wo Veränderungsmöglichkeiten liegen. Viele dissozial handelnde Jugendliche würden sich gern anders verhalten, wenn sie nur wüssten, wie. Daher sind spezielle Verhaltenstrainings zur Erweiterung der Handlungsalternativen ein notwendiger Bestandteil der pädagogischen Arbeit. Je mehr Handlungsalternativen einem Jugendlichen zur Verfügung stehen, desto wahrscheinlicher ist es, dass eine der Situation angemessene Verhaltensweise darunter ist. Wer etwa sozial angemessene Möglichkeiten kennt, die eigenen Bedürfnisse und Ansichten zu vertreten und sich gegenüber anderen durchzusetzen, kommt weniger in Versuchung, Macht zu missbrauchen und andere abzuwerten oder zu unterdrücken. Zu den Bereichen Alltagskompetenz, Problemlösen, Stressbewältigung, Entspannung, Sozialverhalten, Konfliktlösung, Impulskontrolle, Kommunikation und Frustrationstoleranz finden sich Anregungen im Kapitel 8. Dabei ist zu berücksichtigen, dass Menschen vor allem unter Stress unbewusst und unwillkürlich auf diejenigen Verhaltensweisen zurückgreifen, die ihnen am meisten vertraut sind. Dies bedeutet, dass Jugendliche so lange auf alte Verhaltensmuster zurückgreifen werden, bis die neuen Verhaltensweisen fest eingeschliffen sind und ganz automatisch abgerufen werden. Entsprechende »Rückfälle« sind daher prozessnotwendig und nicht als Versagen des Jugendlichen oder des Erziehers zu behandeln.

20.5.13 Soziales und familiäres Umfeld Viele der Risikofaktoren für die Entwicklung und Aufrechterhaltung einer Störung des Sozialverhaltens liegen im sozialen Umfeld des Jugendlichen. Häufig ist eine dauerhafte Veränderung ohne Berücksichtigung des Umfelds daher nicht möglich. Liegen aktuelle Probleme vor, die einer gesunden Entwicklung im Wege stehen, ist es notwendig, zunächst diese anzugehen, etwa eine dem Leistungsstand des Jugendlichen geeignete Schulform zu wählen oder Mobbing durch Ausbildungskollegen zu unterbinden. Dies bedarf der guten Zusammenarbeit mit Schule, Ausbildungsplatz und anderen Institutionen, mit denen der Jugendliche in Verbindung steht. Wo die Behebung der Widrigkeiten nicht möglich ist – etwa bei einer dauerhaften Streitbeziehung der Eltern, die zu keiner Beratung bereit sind –, gilt es, mit dem Jugendlichen Wege zu erarbeiten, mit diesen Umständen besser umzugehen. Jugendliche orientieren sich stark an Gleichaltrigen. Ist ein Jugendlicher in einer dissozialen Gruppe beheimatet, wird es ihm kaum gelingen, sich zukünftig sozial zu verhalten. In diesem Fall ist es notwendig, mit dem Jugendlichen eine kritische Sicht auf seine bisherige Bezugsgruppe zu erarbeiten, ohne diese pauschal abzuwerten. Meistens werden die Herauslösung aus einer solchen Gruppe und der Aufbau eines neuen Freundeskreises notwendig. Verständlicherweise begegnen Jugendliche die-

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sen Bestrebungen meist mit heftigem Widerstand. Wenn es gelingt, mit den Jugendlichen positive Ziele für ihr Leben zu erarbeiten, kann man sie selbst überprüfen lassen, ob ihre alten Freunde diesen Zielen zuträglich sind oder nicht. Dies hilft meist mehr als alle Hinweise durch Erzieher. Eine gute und gefestigte Beziehung zwischen Erzieher und Jugendlichem erleichtert es dem Jugendlichen enorm, sich von bisherigen Bezugsgruppen zu lösen und Schritte in eine neue Richtung zu gehen. Zudem sollten Jugendliche, die sich von ihrem alten Freundeskreis lösen wollen, sehr gut darin unterstützt werden, sich einen neuen Freundeskreis aufzubauen. Mitarbeiter sollten ein waches Auge darauf haben, wann der Jugendliche mit neuen Gegenständen auftaucht oder mehr Geld ausgibt, als ohne Weiteres nachvollzogen werden kann. Eine neue Kette, Kleider ein anderes Handy als bisher sollten Mitarbeitern auffallen, um überprüfen zu können, wo diese Dinge herstammen. Oft weist dies darauf hin, dass der Jugendliche geklaut, gedealt oder sich prostituiert hat. Auch die Bedrohung von Schwächeren, die ihm dann »freiwillig« etwas »leihen« oder »schenken«, ist eine Möglichkeit. Bei einmaligen Vorfällen kann oft wenig interveniert werden. Tauchen jedoch öfters unvermutet neue Sachen auf, sollte mit dem Jugendlichen vereinbart werden, dass er seine Bezugswege offenlegt oder Unerklärliches abgeben muss. Dabei ist darauf zu achten, dass unterlegene Gruppenmitglieder oder Schulkameraden sich oft nicht trauen, zu verraten, dass sie gezwungen wurden, etwas herzugeben oder zu tauschen. Die Identifizierung von Risikofaktoren im Familiensystem und deren Bearbeitung ist ein sehr heikles Thema. Einerseits gilt es den Jugendlichen gegenüber anzuerkennen, dass es Faktoren in deren Leben gab, die sie in ihrer Entwicklung beeinträchtigt haben, andererseits dürfen die Eltern den Jugendlichen gegenüber nicht schlecht gemacht werden. Es gilt, deren Bemühungen und somit auch deren Begrenzungen anzuerkennen und sie als Eltern weiterhin wertzuschätzen. Eltern sind Vorbilder und sollen dies auch bleiben. Dass Jugendliche lernen müssen, sich in einzelnen Aspekten von den Eltern zu lösen und eigene Wege zu gehen, ist ein normaler und notwendiger Schritt des Erwachsenwerdens. Idealerweise werden die Jugendlichen dazu angeleitet, selbst zu entscheiden, was sie von ihren Eltern übernehmen wollen und wo eigene Wege notwendig sind. Mögliches Fehlverhalten der Eltern früher oder heute muss zwar erkannt und benannt werden dürfen, wo aber die Eltern als Gesamtes vom Jugendlichen abgelehnt oder durch den Erzieher abgewertet werden, entwickelt sich eine Dynamik, die den Jugendlichen langfristig in seiner Entwicklung maßgeblich beeinträchtigt.

20.5.14 Wohnraumgestaltung Die Gestaltung der Wohnumgebung prägt zum einen die gesamte Atmosphäre einer Gruppe und kann zum anderen wesentlichen Einfluss auf das Verhalten einzelner Gruppenmitglieder haben. Ideal sind schöne, wohnliche Räumlichkeiten, die sowohl genügend Raum für Aktivitäten mit der Gesamtgruppe als auch Rückzugsmöglichkeiten erlauben. Idealerweise fließen die Vorstellungen der aktuellen

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Gruppenbewohner ebenso in die Raumgestaltung mit ein wie die der zuständigen Erzieher. Die Einrichtung für sich dissozial verhaltende Jugendliche sollte möglichst robust und gleichzeitig ansehnlich sein. Hässliche, ungeliebte, billig wirkende und heruntergewirtschaftete Möbel und Einrichtungsgegenstände fordern den unachtsamen Umgang mit diesen geradezu heraus und nichts regt mehr zu Vandalismus an als bereits kaputte oder angeknackste Gegenstände. Gezielter Vandalismus ist bei Jungen selten und kommt bei Mädchen fast gar nicht vor. Dennoch zeigt sich die bei Jugendlichen häufige Tendenz, wenig wertschätzend und sorgsam mit Gegenständen umzugehen, bei Jugendlichen mit einer Störung des Sozialverhaltens besonders deutlich. Auch im Zorn oder einer impulsiven Abreaktion kann schnell einmal etwas zu Bruch gehen. Dadurch verursachte Schäden sollten möglichst umgehend, idealerweise noch am selben Tag, behoben werden. Zerstörte oder beschädigte Gegenstände sollten umgehend aus der Wohnumgebung entfernt werden, um nicht zu weiterer Zerstörung anzuregen. Am effektivsten ist es, wenn die verursachenden Jugendlichen den Schaden selbst reparieren, und, wenn dies nicht möglich ist, zumindest bei der Reparatur helfen oder diese finanzieren müssen. Wo dies die finanziellen Mittel der Jugendlichen übersteigt, können sie den Schaden durch andere Arbeiten zu einem fairen Stundenpreis zumindest anteilmäßig abarbeiten. Zum einen hilft dies den Jugendlichen, die Konsequenzen des eigenen Handelns im eigenen Leben zu erfahren, zum anderen gibt ihnen die Reparatur die Möglichkeit der Wiedergutmachung. Ist diese geschehen, können sie sich wieder, ohne schlechtes Gewissen und ohne beständig darauf angesprochen zu werden, in den Gruppenalltag integrieren. Wichtig ist es, bei der Wiedergutmachung auf die Verhältnismäßigkeit zu achten. Es macht einen Unterschied, ob ein Jugendlicher absichtlich den Gruppenfernseher zertrümmert, um seinem Protest gegen eine Maßnahme der Erzieher Ausdruck zu verleihen, oder ob der Fernseher bei einer freundschaftlichen Kabbelei unter Jugendlichen versehentlich zu Bruch geht.

20.5.15 Geschlossene Unterbringung und erlebnispädagogische Angebote Einige wenige Jugendliche sind trotz aller Unterstützung überhaupt nicht in der Lage, sich auf die regulären Angebote der Jugendhilfe einzulassen. Um diesen Jugendlichen dennoch die Chance zur Veränderung und sozialen Integration zu geben, sollten dann zwei Alternativen angedacht werden. Die eine ist eine Erziehung im Zwangskontext, wie ihn nur geschlossene Einrichtungen der Jugendhilfe oder geschlossene Stationen einer Kinder- und Jugendpsychiatrie bieten können. Die speziellen Rahmenbedingungen dieser Einrichtungen erlauben es, manche Jugendliche zu erreichen, die sich sonst überall verweigert haben. Die zweite Alternative sind erlebnispädagogische Angebote in Lebenswelten, in denen sie auf die Zusammenarbeit mit den Erziehern angewiesen sind. Entsprechende Rahmenbedingungen lassen sich dabei oft nur in Auslandsprojekten herstellen. Sowohl geschlossene Unterbringung als auch Auslandsprojekte werden aus ganz unterschiedlichen Gründen derzeit sehr kritisch hinterfragt. Auf diese Diskussion einzu-

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gehen, würde den Rahmen dieses Kapitels sprengen. Meine Erfahrung bringt mich jedoch zu dem Schluss, dass beide Alternativen jeweils für eine spezielle kleine Zielgruppe häufig die beste Alternative darstellen, sofern die Maßnahmen in einem professionellen pädagogisch-therapeutischen Kontext geplant und durchgeführt werden. Besonders wichtig ist dabei, den Transfer des Gelernten in Folgemaßnahmen gut abzusichern. Dieser Zielgruppe solche Alternativen generell zu verweigern, führt zu fortwährendem Scheitern anderer Jugendhilfemaßnahmen mit allen sich daraus ergebenden kurz- und langfristigen negativen Konsequenzen. Zudem belegen mehrere Studien, dass gut geführte individualpädagogische Maßnahmen im Ausland sowohl höhere generelle Erfolgsraten haben als auch höheren schulischen Erfolg erzielen als vergleichbare Maßnahmen im Inland (z. B. Macsenaere u. Klein, 2010; Caritas, 2016; Klein, Arnold u. Macsenaere, 2011). Mehr zu intensivpädagogischen Auslandsmaßnahmen finden Sie unter anderem in Klawe (2013) und Baierl (2014).

20.6

Psychotherapie

Zur psychotherapeutischen Behandlung von Jugendlichen mit einer Störung des Sozialverhaltens haben sich vor allem kognitive Verhaltenstherapie und systemische Ansätze bewährt. Psychoanalytische und nondirektive Verfahren haben sich als wenig effektiv gezeigt. Selbsthilfegruppen scheinen nicht zu helfen und soziale Trainingsgruppen, die ausschließlich aus sich dissozial verhaltenden Jugendlichen bestehen, sind sogar kontraindiziert. Eine diesbezügliche Ausnahme bilden spezielle und professionell durchgeführte Anti-Gewalt-Trainings.

20.7

Stationär-psychiatrische Behandlung

Die Angebote der stationären Jugendhilfe reichen in Verbindung mit ambulanter Psychotherapie meist zur Behandlung von Jugendlichen mit einer Störung des Sozialverhaltens aus. Eine stationäre psychiatrische Behandlung wird aber notwendig bei akuter Fremd- oder Selbstgefährdung, unzureichenden Erfolgen bei weniger intensiven Behandlungsangeboten oder zusätzlichen stationär behandlungsbedürftigen Störungen. Zeigt ein Jugendlicher suizidale Tendenzen, steht deren Behandlung vor der Behandlung der Störung des Sozialverhaltens, wohingegen Substanzmissbrauch, hyperkinetische und emotionale Störungen pädagogisch und therapeutisch parallel bearbeitet werden können. Die jeweilige Gewichtung sollte dann mit dem behandelnden Psychotherapeuten abgesprochen werden.

Störungen des Sozialverhaltens F91–92

20.8

433

Medikation

Bei besonders ausgeprägten Symptomatiken kann es hilfreich sein, neben pädagogischen Hilfen und Psychotherapie auch Medikamente in Erwägung zu ziehen. Die Indikation sollte dann mit einem Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie abgeklärt werden. In Betracht kommen dabei vor allem Stimulanzien, atypische sowie niederpotente Antipsychotika und Antidepressiva (weitere Informationen s. Kapitel 5).

20.9

Anforderungen an Mitarbeiter

Jugendliche mit einer Störung des Sozialverhaltens hinterfragen die Glaubwürdigkeit von Erwachsenen und Autoritätspersonen besonders stark. Andererseits sind sie bereit, sich selbst ausgewählten Führungspersönlichkeiten unterzuordnen und sich an diesen zu orientieren. Daher sollten Sie als Pädagoge sich in der Arbeit mit dieser Klientel Ihrer Vorbildfunktion beständig bewusst sein. Sie werden danach beurteilt werden, wie glaubhaft Sie sind, ob Sie sich an das halten, was Sie von den Jugendlichen einfordern und ob Ihr Verhalten Ihren Aussagen entspricht. Die Jugendlichen werden genau registrieren, wie es um Ihr Sozialverhalten bestimmt ist, welche Werte Sie tatsächlich leben, wie Sie mit Frust, eigenen Aggressionen und eigenen Fehlern umgehen. Bestehen Sie diese fortwährende Prüfung, sind Ihre Chancen gut, von den Jugendlichen als Vorbild anerkannt zu werden, dem es zu folgen gilt. Dies heißt nicht, dass Sie perfekt sein müssen. Gerade der souveräne Umgang damit, nicht alles richtig zu machen, nicht alles zu können oder zu wissen, macht Sie in den Augen der Jugendlichen umso glaubwürdiger. Wenn die Jugendlichen an Ihnen beobachten können, dass man nicht alles gleich meistern muss, sich aber manches erarbeiten kann, geben Sie ein besonders taugliches Rollenmodell ab. Zudem brauchen Sie eine hohe Konfliktbereitschaft. Sie sollten dazu bereit sein, Fehlverhalten bereits im Kleinen zu benennen, Veränderungen einzufordern und die Forderung nach Veränderung gerade auch in Angst machenden Situationen aufrechtzuerhalten. Die dadurch entstehenden Spannungen gilt es auszuhalten und einen gesunden Umgang damit zu entwickeln. In Konflikten gilt es sicher und gewaltfrei die eigenen Maximen durchzusetzen, was eine hohe soziale Kompetenz und gute Fähigkeiten zur Eskalation und Deeskalation von Konflikten voraussetzt. Sie sollten dafür sensibel werden, wann sich ein Konflikt anbahnt, welches die ersten Warnsignale sind und wie deeskaliert werden kann, bevor eine Situation zur Krise wird. All dies gelingt am ehesten auf der Grundlage einer besonders ausgeprägten wertschätzenden Haltung gegenüber den Jugendlichen. Zu schnell macht sich sonst eine Schließermentalität breit und Sie geraten in einen Sog der gegenseitigen Eskalation. Zu schnell werden Sie sonst selbst zum gewalttätigen Gegenüber,

434

Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

das seine Macht missbraucht. Ihre Motivation für konfrontative, eingrenzende und sanktionierende Vorgehensweisen sollten Sie diesbezüglich beständig überprüfen. Geschehen diese wirklich aus pädagogischen Erwägungen oder entstammen sie der eigenen Hilflosigkeit oder gar Rache? Die Gefahr, in der Arbeit mit dissozialen Jugendlichen weit über die eigenen Grenzen hinaus belastet zu werden und dann aus der Aggression heraus oder nur noch zum Selbstschutz zu handeln, ist nicht zu unterschätzen. Ideal wäre es, die Überforderung im Vorfeld zu erkennen und abwenden zu können. Gelingt dies nicht, sollte man sich das ehrlich eingestehen und an Veränderungen für die Zukunft arbeiten. Eine gute Supervision sowie die Bereitschaft, sich die eigenen Schattenseiten einzugestehen, helfen in diesem Prozess. Eigenes ungerechtfertigtes Verhalten lässt sich oftmals dennoch positiv nutzen, wenn es gelingt, diesbezüglich den Jugendlichen gegenüber ehrlich zu sein. Auch hier gilt es, den Jugendlichen ein gutes Vorbild zu sein, wie mit Fehlverhalten umgegangen werden kann. Dies alles setzt ein hohes Maß an persönlicher Stabilität voraus. Sie sollten zu sich selbst, zu Ihren Stärken wie zu Ihren Schwächen und vor allem zu Ihren Schattenseiten stehen können. Eine große Klarheit bezüglich der eigenen inneren Haltung und der eigenen Wertvorstellungen – besonders gegenüber Gewalt und gegenüber Menschen, die sie ausüben – ist zudem hilfreich. Betroffene Jugendliche bringen oftmals eine belastende Lebensgeschichte mit, haben Schlimmes erlebt oder Schlimmes begangen. Als Erzieher gilt es, dies auszuhalten und trotz alledem pädagogisch handlungsfähig zu bleiben. Hierzu gehört in besonderem Maße den Jugendlichen und sein Verhalten getrennt zu beurteilen. Auch wer vergewaltigt, gequält, zerstört und dies womöglich genossen hat, verdient es, als Mensch angenommen und wertgeschätzt zu werden. Gelingt diese Trennung nicht oder belasten diese Themen zu stark, sollte man sich eine andere Zielgruppe für die tägliche Arbeit suchen.

20.10

Elternarbeit

Eltern von Jugendlichen mit einer Störung des Sozialverhaltens vertreten meist andere Werte als professionelle Helfer, stecken selbst in schwierigen Lebenslagen, handeln häufig selbst dissozial und haben oft genug schlechte Erfahrungen mit professionellen Helfern gemacht. Viele sind dementsprechend misstrauisch, haben Angst, für das Fehlverhalten der Kinder beschuldigt zu werden, fürchten, den Kontakt zu den Kindern verboten zu bekommen oder dass eigenes Fehlverhalten aufgedeckt wird. Unter diesen Umständen ist es folgerichtig, wenn sie sich zunächst möglichst wenig kooperativ und verschlossen zeigen. Vor allem anderen ist es notwendig, die Eltern als Personen und in ihrer Rolle, deren Lebenswelt und aktuelle Situation sowie ihre Bewältigungsstrategien wertzuschätzen und zu würdigen. Es gilt, sich das Vertrauen der Eltern zu verdienen, um gemeinsam mit ihnen auf der Seite ihrer Kinder stehen zu können.

Störungen des Sozialverhaltens F91–92

435

Zwischen Eltern und professionellen Helfern im stationären Bereich entwickelt sich nur allzu leicht die Tendenz, darum zu konkurrieren, wer denn nun die bessere Bezugsperson für das Kind darstellt. Dies gilt es mit allen Mitteln zu vermeiden. Eltern und Erzieher stehen in zwei grundsätzlich unterschiedlichen Rollen und Kontexten. Beide haben ihre je eigene Perspektive und Expertise. Dem Jugendlichen ist am besten geholfen, wenn beide Parteien in gegenseitiger Achtung und Anerkennung zusammenarbeiten. Ein guter Einstieg ist, wenn es gelingt, die Eltern dabei zu unterstützen, Lösungen für eigene Problemlagen (Arbeit, Wohnung, Finanzen, Behördenkontakte, Krankheit, Isolation, Familienstreit) zu finden. Erst dann wird oftmals der Blick auf das schwierige eigene Kind wieder frei. In der Psychoedukation (s. Kapitel 8) gilt es, die elternbedingten Risikofaktoren und Veränderungsmöglichkeiten ohne Schuldzuweisungen zu vermitteln. Dies bedarf hoher Achtsamkeit und ist nur bei einer wertschätzenden Grundhaltung den Eltern gegenüber möglich. Es geht nicht darum, herauszufinden, wer wann was falsch gemacht hat. Viel wichtiger ist es, sich jetzt darauf zu konzentrieren, was die Eltern als wichtigste Bezugspersonen aktuell dazu beitragen können, ihr Kind zu unterstützen. Einsicht in eine Veränderungsnotwendigkeit aufzubauen, ist daher ein heikler Schritt, der aber nicht übergangen werden darf, wenn man sich die Mitarbeit der Eltern erarbeiten will. Die größten Veränderungsmöglichkeiten für ihre Kinder ergeben sich daraus, die eigenen aktuellen Probleme gelöst zu bekommen. Als einzelner Faktor sticht dabei die Verbesserung der Beziehung beider Eltern untereinander heraus. Lernen die Eltern, wieder besser miteinander umzugehen, wird das Kind davon entbunden, zu glauben, sich für den einen und gegen den anderen entscheiden zu müssen. Es ist immer wieder zu beobachten, wie sich Jugendliche plötzlich entspannen und sozial neu ausrichten, wenn die Elternbeziehung sich verbessert. Ein weiterer Schritt ist die Vermittlung von elterlichen Erziehungsqualitäten, die einem liebevollen autoritativen Erziehungsstil entsprechen, der in den Grundzügen den genannten Maximen folgt. Besonders wichtig ist dabei, die Eltern anzuleiten, ihre Rolle als Autoritätspersonen einzunehmen, sie bei der Wahrnehmung und Deutung des nonverbalen Kommunikationsverhaltens ihrer Kinder zu unterstützen, in der Erziehung konsistent und konsequent statt hart oder beliebig zu sein sowie zwischen Verhalten (das abgelehnt wird) und Person (die angenommen wird) zu unterscheiden. Die Eltern sollten zudem dazu angeleitet werden, ihre Kinder zwar zu unterstützen, sie bei Regelverstößen aber die negativen Folgen ihres Verhaltens selbst erfahren zu lassen. Es gilt, die Jugendlichen in die Verantwortung zu nehmen, um ihnen ein Lernen durch Erfahrung zu ermöglichen. Wichtig ist zudem, dass die Eltern dissoziale Verhaltensweisen ihres Kindes weder gutheißen noch offen oder verdeckt verstärken. Eine generelle Erweiterung der elterlichen Fähigkeit, mit auftauchenden Problemen gut umzugehen, ist prognostisch sehr günstig. Dazu gehört auch die Bereitschaft, sich in Krisen rechtzeitig Hilfe und Unterstützung zu holen. Eine Beratung über Zugangswege zu angemessenen Hilfsangeboten und entsprechenden Vorgehensweisen ist dafür notwendig.

436

Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

Falls in der Familie krasse Missstände gegenüber dem Jugendlichen herrschen (Misshandlung, Unterdrückung, Vernachlässigung, Missbrauch, Sündenbockzuweisung u. Ä.) gilt es, diese zu benennen und den Jugendlichen vor erneuten Übergriffen zu schützen. In den meisten Fällen ist es dabei hilfreich, wenn der Kontakt zwischen Eltern und Jugendlichem im geschützten Rahmen aufrechterhalten werden kann. Nicht zuletzt gilt es, die Eltern darin zu unterstützen, ihrem Kinde die altersangemessene Loslösung vom Elternhaus zu ermöglichen. Sie sollten ihr Kind loslassen können, ohne es auszustoßen. Dann ist der Weg frei für eine neue, erwachsenere und reifere Beziehungsgestaltung zwischen Eltern und Kind. Zur weiteren Vertiefung empfehle ich »Aggressiv-dissoziale Störungen (Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie)« von Manfred Döpfner und anderen sowie »Training mit Jugendlichen. Förderung von Arbeits- und Sozialverhalten« von Franz und Ulrike Petermann.

Literatur Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) (2010). Störungen des Sozialverhaltens. Zugriff am 22.11.2015 unter http://www.awmf. org/uploads/tx szleitlinien/028-020 S1 Stoerungen des Sozialverhaltens F91 F92 11 -2006 11-2011 01.pdf Baierl, M. (2014). Intensive Sozialpädagogische Einzelbetreuung (ISE) von traumatisierten Kindern und Jugendlichen. In S. Gahleitner, T. Hensel, M. Baierl, M. Kühn, M. Schmid (Hrsg.), Traumapädagogik in psychosozialen Handlungsfeldern. Ein Handbuch für Jugendhilfe, Schule und Klinik (S. 133–141). Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht. Döpfner, M., Lehmkuhl, G., Petermann, F., Schmidt, M. (2007). Aggressiv-dissoziale Störungen (Leitfaden Kinder- und Jugendpsychiatrie). Göttingen: Hogrefe. Döpfner, M., Schürmann, S., Fröhlich, J. (1997). Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten (THOP) (3., veränd. Aufl.). Weinheim: Beltz PVU. Dutschmann, A. (2000). Verhaltenssteuerung bei aggressiven Kindern und Jugendlichen. Tübingen: dgvt-Verlag. Essau, C., Conrath, J. (2004). Aggressionen bei Kindern und Jugendlichen. München: Ernst Reinhardt. Holtappels, H. G., Heitmeyer, W., Melzer, W. (Hrsg.) (2004). Forschung über Gewalt an Schulen. Weinheim: Juventa. Ittel, A., Salisch, M. von (Hrsg.) (2005). Lügen, lästern, leiden lassen. Aggressives Verhalten von Kindern und Jugendlichen. Stuttgart: Kohlhammer. Klawe, W. (2013). Das Ausland als Lebens- und Lernort. Interkulturelles Lernen in der Individualpädagogik. Eine Expertise. Dortmund: Comedia oHG. Klein, J., Arnold, J., Macsenaere, M. (2011). InHAus – Individualpädagogische Hilfen im Ausland: Evaluation, Effektivität, Effizienz. Freiburg: Lambertus.

Störungen des Sozialverhaltens F91–92

437

Macsenaere, M., Klein, J. (2010). Individualpädagogische Hilfen im Ausland: Evaluation, Effektivität, Effizienz. Zugriff am 07.12.2016 unter https://aim-ev.de/sites/default/files/ Statements Macsenaere Klein[1].pdf Omer, H., Schlippe, A. von (2004). Autorität durch Beziehung. Die Praxis des gewaltlosen Widerstands in der Erziehung. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht. Omer, H., Schlippe, A. von (2010). Stärke statt Macht: Neue Autorität in Familie, Schule und Gemeinde. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht. Omer, H., Schlippe, A. von (2012). Autorität ohne Gewalt. Coaching für Eltern von Kindern mit Verhaltensproblemen. »Elterliche Präsenz« als systemisches Konzept. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht. Petermann, F., Petermann, U. (2007). Training mit Jugendlichen. Förderung von Arbeitsund Sozialverhalten. Göttingen: Hogrefe. Plück, J., Döpfner, M., Lehmkuhl, G. (1999). Aggressivität und Dissozialität von Kindern und Jugendlichen in Deutschland. In H. Timmermann, E. Wessela (Hrsg.), Jugendforschung in Deutschland. Eine Zwischenbilanz. Opladen: Leske + Budrich. Schwabe, M. (2001). Was tun mit den Schwierigsten? Brauchen wir neue, besondere pädagogische Konzepte für sogenannte maßnahme-resistente Kinder und Jugendliche? Evangelische Jugendhilfe, 1, 3–22. Stolle, D. (2003). Dissoziale Jugendliche zwischen Straße, Hilfe und Justiz. Salzhausen: Iskopress. Streeck-Fischer, A. (2000). Jugendliche mit Grenzenstörungen – Selbst- und fremddestruktives Verhalten in stationärer Psychotherapie. Praxis für Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie, 49, 497. Weidner, J., Kilb, R., Kreft, D. (Hrsg.) (1997). Gewalt im Griff: Neue Formen des AntiAggressivitäts-Trainings. Weinheim: Beltz. Weidner, J., Kilb, R. (2006). Konfrontative Pädagogik. Konfliktbearbeitung in Sozialer Arbeit und Erziehung. Wiesbaden: Verlag für Sozialwissenschaften.

21

Bindungsstörungen

»Die ›emotionale Bindung‹ eines Menschen an eine Bindungsperson ist dadurch gekennzeichnet«, so Karl Heinz Brisch »dass sie ein zwar unsichtbares, aber fühlbares emotionales Band ist, das eine Person zu einer anderen Person anknüpft und das diese zwei Menschen über Raum und Zeit sehr spezifisch miteinander verbindet« (Brisch, 2008, S. 89). Jeder, der schon einmal von einer geliebten Person getrennt war, weiß, dass trotz einer – eventuell auch länger dauernden Abwesenheit des Anderen – eine tiefe Verbundenheit weiter besteht. Ruppert (2003) sieht Bindung dagegen nicht statisch, sondern als einen »Vorgang durch den zwei oder mehr Menschen durch Gefühle [. . . ] voneinander abhängig werden und in der Folge emotional aufeinander reagieren« (S. 15). Auch diese Dynamik kennt jeder, der schon einmal verliebt war. »Bindungsfähigkeit« ist im Wesentlichen ein neueres Wort für das, was in älteren Veröffentlichungen als »Urvertrauen« bezeichnet wird. Nach der Bindungstheorie (Bowlby, 2006) entsteht Bindung (Urvertrauen) innerhalb der ersten zwölf Lebensmonate, indem der Säugling erfährt, wie seine Bedürfnisse durch eine Hauptbindungsperson (oft, aber nicht notwendigerweise die Mutter) befriedigt bzw. negative Zustände durch diese Person beendet werden. Stellen Sie sich ein Neugeborenes vor, das bei liebevollen, fähigen und ausgeglichenen Eltern auf die Welt kommt. Diese schließen es in ihr Herz und tun alles, damit es ihrem Kind gut geht. Wenn sie es hochheben, werden die Hände weicher, um ihm nicht weh zu tun, und das Köpfchen wird gehalten, damit der Hals nicht umknickt. Das Kind wird umarmt, gestreichelt und gewiegt. Die Eltern haben ihr Kind beständig im Auge und haben schnell herausgefunden, welches Schreien Angst, Hunger, Kälte, Langeweile oder eine volle Windel bedeutet und versorgen es entsprechend. Ein so umsorgtes Kind lernt: »Die Welt ist ein guter Ort. Ich bin geliebt. Ich habe alles, was ich brauche. Für mich ist gesorgt. Ich bin sicher. Auf andere Menschen kann ich mich verlassen« etc. Stellen Sie sich dasselbe Kind vor, das in eine liebevolle aber überforderte Familie hineingeboren wird. Manchmal, wenn es hochgehoben wird, sind die Finger so angespannt, dass es weh tut. Manchmal wird vergessen, das Köpfchen zu halten und es tut weh oder macht Angst, wenn der Kopf so stark überstreckt wird. Die Eltern reagieren zwar auf das Weinen, wissen dies aber nicht gut einzuschätzen. Mal bekommt es die Windeln gewechselt, obwohl es Hunger hat, oder wird immer wärmer angezogen, obwohl es sowieso schon schwitzt. Die Nuckelflasche ist manchmal so heiß, dass sie den Mund verbrennt und manchmal ist die Flüssigkeit darin so fest, dass das Kind trotz aller Mühe nicht an sie herankommt. So ein Kind lernt: »Die Welt ist prinzipiell gut, aber ich bin mir nicht sicher, ob ich wirklich geliebt bin. Es ist nicht für alles gesorgt. Manchmal ist Mangel. Es ist nie ganz sicher. Andere Menschen sind eigentlich okay,

Bindungsstörungen

439

aber wirklich auf sie verlassen kann ich mich nicht« etc. Stellen Sie sich nun dasselbe Kind vor, das zu Eltern auf die Welt kommt, die – aus welchen Gründen auch immer – ganz anders mit dem Kind umgehen. Auch wenn es stundenlang schreit, kümmert sich niemand. Oft hat es Hunger, Durst oder volle Windeln. Eventuell wir es immer wieder heftig geschüttelt oder geschlagen, sobald es besonders viel schreit. So ein Kind lernt: »Die Welt ist ein schlimmer Ort. Ich muss ums Überleben kämpfen. Ich lebe im Mangel. Andere Menschen sind gefährlich. Ich muss für mich selbst sorgen, bin damit aber hoffnungslos überfordert. Ich bin immer in Gefahr« etc. Diese Empfindungen werden zu Grundüberzeugungen, zu Filtern, auf deren Basis wir alles Spätere wahrnehmen und interpretieren. Auch dafür ein Beispiel: Stellen Sie sich ein dreijähriges Kind vor, das im Kindersitz im Auto angeschnallt ist. Die Mutter will nur schnell einen Brief zur Post bringen und parkt das Auto in der prallen Sonne. Doch sie wird aufgehalten und kommt länger nicht zurück. Für das erste Kind aus unserem Beispiel ist dies zwar eine sehr unangenehme Zeit, aber es weiß, dass ihm nicht wirklich etwas passieren wird, die Mama wird wiederkommen, ihm etwas zu trinken geben, es trösten und alles wird gut werden. Die Mutter kommt dann auch, tröstet, gibt etwas zu trinken und für das Kind ist seine Grundüberzeugung bestätigt: »Ich bin sicher. Auf Mama ist Verlass. Ich bin geliebt« etc. Das dritte Kind aus unserem Beispiel erlebt in derselben Situation, dass es wieder einmal in Gefahr ist, Verdurstung droht, vielleicht kommt die Mama niemals wieder. Es weint laut, Passanten schauen ins Fenster, helfen aber nicht. Selbst wenn die Mama kommt, tröstet und etwas zu trinken gibt, hat sich für das Kind zuvor die Grundüberzeugung bestätigt: »Die Welt ist gefährlich. Ich kann mich auf niemanden verlassen – weder auf meine Mutter noch andere Menschen« etc. Durch diese Filter wird dafür gesorgt, dass wir immer wieder Erfahrungen machen, die unsere am Anfang des Lebens erworbenen Grundüberzeugungen bestätigen. Das erste Kind würde von Fachleuten als »mit sicheren Bindungen« beschrieben, das mittlere als Kind mit Bindungsunsicherheiten und das dritte würde sicherlich die ICD-10-Kriterien einer Bindungsstörung erfüllen. Sichere Bindungen bedeuten also im Wesentlichen Gefühle wie Sicherheit, Geborgenheit und Zugehörigkeit, während unsichere Bindungen Unsicherheit, Einsamkeit und Hilflosigkeit mit sich bringen. Halten Sie kurz inne, um zu überlegen, zu welcher Kategorie wohl die meisten der Jugendlichen gehören, mit denen Sie arbeiten. Solange nichts Furchtbares und Traumatisierendes geschieht, wird das erste Kind sein Leben lang in einer Welt leben, die grundlegend von Sicherheit und Vertrauen geprägt ist. Sichere Bindungen führen also unter anderem zu einer positiven Sicht auf sich und die Welt, dem Gefühl von Zugehörigkeit, der Entwicklung von Fähigkeiten wie Aufgaben zu bewältigen, mit Problemen umzugehen und Hilfe annehmen zu können. Zudem erleichtern sichere Bindungen die gelingende Integration mit Gleichaltrigen, die Regulation von Gefühlen und Durchhaltevermögen. Trotz aller heute bekannten Behandlungsmethoden wird das dritte Kind ein Leben lang eher negativ auf sich und andere schauen, die Welt als gefährlichen Ort erleben, andere als (potenziell) gefährlich ansehen, eigene Bedürfnisse verdrängen oder überbetonen, sich wenig

440

Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

zutrauen und auch andere schwerlich um Hilfe bitten können. Dadurch und durch fehlende frühe Förderung ist häufig die gesamte emotionale, kognitive und soziale Entwicklung deutlich eingeschränkt. Allerdings lässt sich dieses Welterleben graduell verändern und es ist unendlich wertvoll von der Einschätzung »die Welt ist schlecht und alle sind gefährlich« zu »in dieser Welt kann beständig Schlechtes passieren; manchen Menschen kann ich vertrauen, aber ich muss dennoch immer auf der Hut sein« zu kommen. Je sicherer sich ein Jugendlicher – prinzipiell und aktuell – durch eine Bindungsperson fühlt, desto neugieriger und offener wird er die Welt und ihre Möglichkeiten erforschen und entsprechende Lernerfahrungen machen. Je unsicherer er ist, desto mehr wird er dieses Verhalten einschränken und sich vorwiegend um Schutz bemühen. Unsichere Bindungen führen also auch dazu, sich weniger zu(zu)trauen und die Möglichkeiten des Lebens weniger zu nutzen. Dadurch wird die gesamte Entwicklung gehemmt. Die Übergänge zwischen sicherer, unsicherer und gestörter Bindung sind fließend und die ICD-10-Kriterien reichen bei weitem nicht aus, um alle Folgen von gestörter Bindungsentwicklung abzudecken (Brisch u. Hellbrügge, 2015). Die Empfehlungen diese Kapitels haben sich bei Jugendlichen bewährt, die in ihren ersten zwölf Lebensmonaten eher schlechte oder tatsächlich furchtbare Erfahrungen gemacht haben, um bei ihnen eine Verschiebung ihrer Filter hin zum Positiveren zu bewirken – unabhängig davon, ob ihre Probleme durch ICD-10 klassifiziert werden können oder nicht.

21.1

Statistik

In einer Normalpopulation zeigen 60–65 % der Säuglinge mit zwölf Monaten eine sichere Bindung, 35–40 % dagegen eine unsichere (Grossmann u. Grossmann, 2003). Dies würde bedeuten, dass mehr als jeder dritte Jugendliche entsprechende Bindungsunsicherheiten zeigt. Ziegenhain (2010) berichtet in einer Zusammenschau mehrerer Studien unterschiedlicher Autoren von ähnlichen Zahlen. Allerdings sei die aktuelle Forschungssituation nicht eindeutig. Es scheint so, dass circa 15 % aller Kinder hochunsichere Bindungen zeigen. Die ICD-10-Kriterien einer Bindungsstörung scheinen insgesamt etwa 1 % aller Kinder, über 10 % der älteren Heimkinder, über 25 % der Pflegekinder und circa 40 % der misshandelten Kleinkinder zu zeigen. Da die ICD-10-Kriterien für Bindungsstörungen nicht alle Folgen gestörter Bindungen erfassen, kann davon ausgegangen werden, dass deutlich mehr Jugendliche behandlungsbedürftige Bindungsunsicherheiten haben. Traumatisierung kann sich– vor allem wenn die Traumatisierung durch Menschen geschah – ganz ähnlich auswirken wie eine Bindungsstörung, sodass ein Großteil der traumatisierten Jugendlichen ähnliche Dynamiken zeigt.

Bindungsstörungen

21.2

441

Risiko- und Resilienzfaktoren

Bindungsstörungen treten als Folge von Erlebnissen während der ersten zwölf Monate auf, durch die das Kind erlebt, dass es gefährdet ist und/oder seine Bedürfnisse nicht bzw. nur bedingt befriedigt werden. Es ist keine organische Ursache für Bindungsstörungen bekannt (Brisch u. Hellbrügge, 2015; Spitczok von Brisinski, 2016). Hoehne (2012) benennt Vernachlässigung, Misshandlung, Missbrauch und generell Traumatisierung als Hauptrisikofaktoren in dieser Zeit. Brisch und Hellbrügge (2015) sehen in multiplen Traumatisierungen des Kindes und/oder der Eltern – wie z. B. durch sexuelle oder körperliche Gewalt, massive Vernachlässigung, Deprivation, häufig wechselnde Bezugssysteme und multiple Verluste – die Hauptrisikofaktoren für Bindungsstörungen. Daher sind auch alle Empfehlungen für den Umgang mit traumatisierten Jugendlichen bei Bindungsstörungen relevant (s. Kapitel 15 »Traumatisierung und Traumafolgen«). Bindungsstörungen in Familien lassen sich über Generationen nachweisen. Die Kinder von Müttern mit sicheren Bindungen haben zu 75 % ebenfalls sichere Bindungen, die von sicher gebundenen Vätern zu 65 %. Der Unterschied ist wahrscheinlich darauf zurückzuführen, dass Mütter in der Regel mehr Erziehungsaufgaben übernehmen. Eltern mit sicherer Bindung sind somit der größte Resilienzfaktor bezüglich Bindungsstörungen. Unsicher gebundene Eltern haben dagegen vermehrt Kinder mit unsicheren Bindungen und traumatisierte Eltern vermehrt Kinder mit hochgradigen Bindungsunsicherheiten, insbesondere vom desorganisierten Typ. Dies lässt zunächst an genetische Bedingungen denken, folgt jedoch der Dynamik der transgenerationalen Weitergabe (Brisch u. Hellbrügge, 2015): Unverarbeitete Traumata von Vater oder Mutter führen schon vor der Geburt zu gestörter Eltern-KindInteraktion und zu ängstlichen oder ängstigenden Verhaltensweisen, hilflosem Pflegeverhalten sowie zu unklarer, unzuverlässiger, keiner oder schädlicher Interaktion. Die Eltern-Kind-Interaktion kann starke Gefühle des Elternteils jedweder Art triggern (s. Kapitel 15 »Traumatisierung und Traumafolgen«), z. B. Sehnsucht nach Nähe, Hilflosigkeit, Schmerz oder Zurückweisung. Dadurch reinszenieren die Eltern ungewollt (und ohne Hilfe zunächst unkontrollierbar) eventuell das eigene Trauma mit dem Kind. Ein Beispiel: Das Schreien des Kindes triggert eventuell Hilflosigkeit und der Vater flüchtet, statt sich um das Kind zu kümmern, oder er schüttelt es heftig. Oder die starke körperliche Nähe zwischen Mutter und Kind triggert bei der Mutter eigene Erfahrungen mit Grenzüberschreitungen, was bei ihr ebenfalls mit Ablehnung, Gewalt, abrupten Handlungsabbrüchen und ähnlichen schädigenden Verhaltensweisen verbunden sein kann. Zudem finden Übertragungsprozesse der eigenen Traumaaffekte wie Wut, Scham, Erregung oder Ohnmacht statt. Nach Ziegenhain (2010) ist das Kind dadurch im Konflikt zwischen dem Bedürfnis, bei der Bindungsperson nach Sicherheit zu suchen, und der Furcht vor der Person, wodurch hochunsichere Bindungen entstehen können. Feinfühligkeit der Eltern wirkt all dem entgegen und gilt als der entscheidende (Resilienz-)Faktor in der Vermeidung von Bindungsstörungen (Brisch u. Hell-

442

Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

brügge, 2015). Die Person mit der größten Feinfühligkeit wird die Hauptbindungsperson des Säuglings. Die fünf Kriterien für Feinfühligkeit sind: – Wahrnehmung des Verhaltens des Kindes, – stimmige Interpretation des Verhaltens und Rückschluss auf die Bedürfnisse, des Kindes, – unmittelbare Reaktion (führt beim Kind zu Erleben von Selbstwirksamkeit statt Ohnmacht), – angemessene Reaktion (führt zur Befriedigung der Bedürfnisse des Säuglings), – konstante Reaktion (führt zu Vorhersehbarkeit und Sicherheit für den Säugling). Hinzu kommen die Annahme des Kindes in seiner Individualität, die Trennung der eigenen Bedürfnisse von denen des Kindes und die Fähigkeit, einen Ausgleich zwischen den eigenen Bedürfnissen und denen des Kindes zu schaffen. Die sprachliche Interaktion – insbesondere das Aussprechen eigener Gefühle sowie der (vermuteten) Gefühle des Säuglings und beidseitiger Verhaltensweisen – helfen dem Säugling, Handlungszusammenhänge im Miteinander sowie die eigenen inneren Zustände zu begreifen. Auch häufiger Blickkontakt hilft bei der gegenseitigen Affekteinstellung. Feinfühlige, sanfte und angenehme Berührungen und entsprechender Körperkontakt schaffen Geborgenheit und das Gefühl sicher gehalten zu werden. R R Mit SAFE und BASE (Brisch, 2015, 2016) hat Karl Heinz Brisch zwei Trainingsprogramme geschaffen, wie man diese Aspekte Eltern sowie Profis nahebringen kann. Je mehr sich solche und ähnliche Programme verbreiten, desto besser können Bindungsstörungen bei der/den folgenden Generation/-en vermieden werden. Diese Trainings helfen auch Fachleuten dabei, betroffene Jugendliche bei der Nachreifung und beim Erleben korrigierender Bindungserfahrungen zu unterstützen. Weitere Resilienzfaktoren finden Sie im Kapitel über Traumatisierungen, da sich diese weitgehend mit denen für Bindungsstörungen decken (s. Kapitel 15 »Traumatisierung und Traumafolgen«).

21.3

Komorbidität

Bindungsstörung ist ähnlich wie Traumatisierung einer der großen Risikofaktoren für die Entstehung anderer psychischer Störungen. Jugendliche mit unsicheren Bindungen erfüllen daher häufig ebenfalls die ICD-10-Kriterien von einer oder mehreren anderen psychischen Störungen. Differenzialdiagnostisch ist vor allem die Abgrenzung zu ASS, ADHS, Traumafolgestörungen sowie Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen wichtig (AWMF, 2013). Es gilt zu bedenken, dass ein Jugendlicher sowohl die Kriterien einer Bindungsstörung erfüllen kann als auch die Kriterien einer oder mehrerer dieser genannten Störungen. Nach Ziegenhain (2010) entwickeln sich aus diagnostizierbaren Bindungsstörungen häufig

Bindungsstörungen

443

Persönlichkeitsstörungen. Entsprechend sorgfältig sollten Sie im Alltag und in der Verlaufsdiagnostik auf entsprechende Anzeichen achten.

21.4

Symptome

Die Diagnosekriterien für Bindungsstörungen sind je nach Klassifikationssystem unterschiedlich. Tabelle 53 zeigt, wie ICD-10 Bindungsstörungen unterteilt. Tabelle 53: ICD-10-Kriterien für Bindungsstörungen (Quelle: http://www.icd-code.de/icd/code/F94.1.html)

F94.1

F94.2

Reaktive Bindungsstörung des Kindesalters Info: Sie tritt in den ersten fünf Lebensjahren auf und ist durch anhaltende Auffälligkeiten im sozialen Beziehungsmuster des Kindes charakterisiert. Diese sind von einer emotionalen Störung begleitet und reagieren auf Wechsel in den Milieuverhältnissen. Die Symptome bestehen aus Furchtsamkeit und Übervorsichtigkeit, eingeschränkten sozialen Interaktionen mit Gleichaltrigen, gegen sich selbst oder andere gerichtete Aggressionen, Unglücklichsein und in einigen Fällen Wachstumsverzögerung. Das Syndrom tritt wahrscheinlich als direkte Folge schwerer elterlicher Vernachlässigung, Missbrauch oder schwerer Misshandlung auf. Exkl.: Asperger-Syndrom (F84.5), Bindungsstörung des Kindesalters mit Enthemmung (F94.2), Missbrauch von Personen (T74.-), Normvariation im Muster der selektiven Bindung, Psychosoziale Probleme infolge von sexueller oder körperlicher Misshandlung im Kindesalter (Z61). Bindungsstörung des Kindesalters mit Enthemmung Info: Ein spezifisches abnormes soziales Funktionsmuster, das während der ersten fünf Lebensjahre auftritt mit einer Tendenz, trotz deutlicher Änderungen in den Milieubedingungen zu persistieren. Dieses kann zum Beispiel in diffusem, nichtselektivem Bindungsverhalten bestehen, in aufmerksamkeitssuchendem und wahllos freundlichem Verhalten und kaum modulierten Interaktionen mit Gleichaltrigen; je nach Umständen kommen auch emotionale und Verhaltensstörungen vor. Inkl.: Gefühlsarme Psychopathie, Hospitalismus. Exkl.: Asperger-Syndrom (F84.5), Hyperkinetische Störungen (F90.-), Hospitalismus bei Kindern (F43.2), Reaktive Bindungsstörung des Kindesalters (F94.1).

Die Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (AWMF, 2013) empfiehlt zur Diagnose von Bindungsstörungen jedoch die Kri-

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

terien der RDC-PA (Research Diagnostic Criteria-Preschool Age) zu verwenden (Tabelle 54). Mehr dazu bei Scheringa (2003). Tabelle 54: Reaktive Bindungsstörung: Revidierte DSM-IV Kriterien nach RCDP-PA (AWMF, 2013)

A. Ein Muster von deutlich gestörtem und nicht altersadäquatem Bindungsverhalten, bei dem das Kind sich selten oder minimal bevorzugt an eine umschriebene Bindungsperson wendet für Trost, Unterstützung und Umsorgung. Die Störung kann sich als 1., 2. oder 3. manifestieren. 1. Ein gehemmtes, emotional zurückgezogenes Muster, bei dem das Kind sich selten oder minimal an irgendeine erwachsene Bezugsperson wendet mit folgenden Symptomen: sucht selten oder minimal Trost, wenn emotional belastet, → mindestens drei Symptome spricht selten oder minimal auf Trost an, eingeschränkter positiver Affekt und exzessive Irritabilität, Traurigkeit oder Angst, reduzierte oder fehlende soziale und emotionale Reziprozität (d. h. reduziertes Teilen von Affekten, soziales »referencing«, wechselweise an der Reihe sein, Blickkontakt). 2. Ein enthemmtes, wahlloses Muster, bei dem das Kind ein nichtselektives Bindungsverhalten zeigt. Zeigt ein übertrieben vertrautes Verhalten mit reduzierter oder fehlender Zurückhaltung gegenüber fremden Erwachsenen, → mindestens zwei Symptome meldet sich selten zurück bei der erwachsenen Bezugsperson, selbst nach Weggehen in unbekannter Umgebung, ist mit minimalem oder keinem Zögern bereit, mit unbekannten Erwachsenen mitzugehen. 3. Ein gemischtes Muster von Inhibition und Enthemmung mit zwei oder mehr Kriterien von 1. und 2. B. Kriterien für eine tief greifende Entwicklungsstörung sind nicht erfüllt. C. Das Kind hat ein Entwicklungsalter von mindestens neun Monaten.

Alle Klassifikationssysteme gehen bei der Beschreibung von Bindungsstörungen von einem gemeinsamen Konstrukt der Bindungsstörungen aus. Dagegen nennen Rutter, Kreppner und Sonunga-Barke (2009) Argumente dafür, dass es sich bei Bindungsstörungen eher um zwei grundsätzliche Störungen handeln würde: Einen Typ, der sich überwiegend in Hemmung zeige und eine gute Prognose habe, und einen enthemmten Typ, mit einer auch längerfristig ungünstigen Prognose.

Bindungsstörungen

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In der Regel wird von vier grundlegenden Bindungsarten ausgegangen (Brisch u. Hellbrügge, 2015; Grossmann u. Grossmann, 2003). In der Gesamtbevölkerung zeigen etwa 60–65 % eine sichere Bindung, 20–25 % eine unsicher-vermeidende, 5–10 % eine ambivalent-vermeidende Bindung und 10–15 % zeigen ein desorganisiertes Bindungsmuster. Kinder von Eltern, die eine Traumatisierung (noch) nicht verarbeitet haben, zeigen jedoch zu 75–80 % das desorganisierte Muster. Entsprechend wichtig ist primäre bis tertiäre Prävention. 1. Sichere Bindungen zeigen sich zum Beispiel durch ein eher ausgeglichenes Grundbefinden, das für alle Gefühle zugänglich ist, guten Kontakt zu Bindungspersonen und gemeinsames Erleben von Freude. Gefühle zeigen und sich entscheiden zu können, worin man einer Bindungsperson folgt und wo man sich von ihr abgrenzt, kennzeichnen ebenfalls sicher gebundene Personen. Das Selbstwertgefühl ist bei ihnen differenziert (jedoch eher positiv) und in sozialen Kontakten werden eher prosoziale Strategien angewendet. Unsichere Bindungen sind durch Abwehr, Aggression und/oder Ängstlichkeit und Passivität geprägt. 2. Unsicher-vermeidende Bindungen zeigen sich dadurch, dass Gefühle durch den Verstand abgewehrt und auch wenig gezeigt werden, wenig Suchen von Nähe, dem Vermeiden von Auseinandersetzungen sowie die schwache Tendenz, sich Hilfe zu suchen. Das Selbstbild ist idealisiert (negativ oder rigide), insgesamt weisen die Personen wenig Flexibilität auf und betroffene Jugendliche zeigen eher Täterverhalten. 3. Unsicher-ambivalente Bindungen sind charakterisiert durch wenig freies Denken, Fühlen und Handeln bezüglich der Umsetzung eigener Vorstellungen und Wünsche, Überanhänglichkeit bis zur Abhängigkeit, niedriges Selbstwertgefühl, beständiges Zuwendung- und Hilfesuchen, mit dem beständigen Gefühl, zu wenig zu bekommen. Solche Jugendliche machen eher Opfererfahrungen. 4. Unsicher-desorganisierte Bindungen zeigen sich durch widersprüchliche Verhaltensweisen bezüglich Nähe und Distanz. Sie haben keine einheitliche Struktur und können wechselnd auch ambivalente und vermeidende Muster zeigen. Häufig spielt Traumatisierung dabei eine Rolle und die dort beschriebenen Symptomatiken inklusive Dissoziationen können alle auftreten. Jugendliche mit diagnostizierter Bindungsstörung gehören meist zu dieser Kategorie. Jugendliche mit schwer gestörten Bindungen erleben in sich eine Ambivalenz zwischen der Sehnsucht nach Nähe und Zugehörigkeit bzw. der kompletten Abwehr derselben und dem Streben nach Autonomie. So schwankt auch deren Symptomatik immer wieder zwischen diesen Polen, was für alle Beteiligten enorme Belastungen mit sich bringt. Tabelle 55 macht die Spannbreite der Symptome deutlich. Insgesamt werden Konflikte und soziale Differenzen als bedrohlich und feindlich erlebt und Dritten werden (besonders aber nicht nur im Konfliktfall) negative Absichten unterstellt. Die meisten Betroffenen haben ein geringes Selbstwertgefühl, das durch pseudocooles Auftreten überspielt wird. Autoaggressive und selbstverletzende Verhaltensweisen sind bei ihnen häufig. Bedeutsam ist auch, dass betroffene

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Tabelle 55: Polarität Sehnsucht nach und Abwehr von Zugehörigkeit (vgl. AACAP Practice Parameter, Zeanah et al. in Ziegenhain, 2010)

Sehnsucht nach Zugehörigkeit

Abwehr von Zugehörigkeit

wahllos positiver affektiver Austausch, keine gefühlte zuverlässige Zugehörigkeit, Distanzlosigkeit und wahlloses Vertrauen gegenüber Fremden, Promiskuität

starke Abwehr von Kontakten, starke soziale Hemmungen, Schwierigkeiten, sich jemandem zu nähern oder zu öffnen, Bindungslosigkeit, wenig positiver affektiver Austausch mit anderen

exzessives Hilfesuchen

mangelnde Trostsuche bei Bedürftigkeit, Mangel an Hilfesuchen

überangepasstes Verhalten bis hin zur Unterwerfung, versucht Bezugspersonen ganz für sich einzunehmen

oppositionelles bzw. aggressives Verhalten, Schul- und Ausbildungsabbrüche, kaum erreichbar über Strafmaßnahmen

Jugendlicher klebt an Bezugsperson

Jugendlicher nimmt Bezugsperson kaum zur Kenntnis, sozialer Rückzug, Sichunsichtbar-Machen

Überfürsorglichkeit gegenüber einer Bezugsperson

dominant-bestrafendes Verhalten gegenüber Bezugspersonen, Rollenwechsel

Rückzug, ängstliche Verhaltenswiesen, Angst vor neuen Situationen

extremes Explorationsverhalten, Weglaufen, Streunen, hohes Unfallrisiko, Promiskuität

Jugendliche spätestens ab der Pubertät beginnen, sich Vorbilder zu suchen, die sie meist in älteren Jugendlichen ohne sichere Bindung und dissozialen Verhaltensweisen finden. Attraktiv sind dann auch alle Gruppen ohne große gegenseitige Verpflichtungen oder andererseits solche mit wenigen aber klaren hierarchischen Strukturen. Hier liegt einer der großen Risikofaktoren für Radikalisierung in jedweder Form. Ohne Intervention ist daher die Gefahr der Beheimatung in Gangs und anderen dissozialen Randgruppen groß, was schnell zu einem Leben in Delinquenz bzw. Anstalten des Strafvollzugs führen kann. Betroffene zeigen zudem ein hohes Unfallrisiko mit entsprechenden Verletzungen und möglicherweise daraus resultierenden Einschränkungen. Ähnliche physiologische und psychologische Mechanismen wie bei Traumatisierung führen häufig zu wechselnden psychosomatischen Beschwerden. Mehr dazu und zum Umgang damit in Kapitel 15 »Traumatisierung und Traumafolgen«.Vor allem wenn überwiegend Verwahrlosung und Deprivation erlebt wurde, zeigen sich häufig stereotype Verhaltensmuster, denen dann ähnliche Dynamiken zugrunde liegen können wie bei ASS (s. Kapitel 18 »Autismus-Spektrum-Störungen F84.0«). Stark ausgeprägte Bindungsunsicherheiten und tatsächliche Bindungsstörungen führen zu Beziehungsdynamiken, die für die Jugendlichen selbst sowie alle, die mit ihnen leben oder arbeiten extrem anstrengend werden können. Besonders brisant ist die Ambivalenz zwischen »Sehnsucht nach Nähe« und »niemandem vertrauen können«. Sobald ein Erzieher (oder anderer Mensch) als nett und womöglich glaubwürdig wahrgenommen wird, beginnt für betroffene Jugendliche das Dilemma, sich zwischen der »Sehnsucht nach Nähe« und der »Sicherheit durch

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Abstand« entscheiden zu müssen. Dies führt zu einem dauerhaft hohen Stress mit allen diesbezüglichen Auswirkungen wie etwa Reizbarkeit, Erschöpfung oder psychosomatischen Beschwerden. Adrenalin und Cortisol sind dauerhaft erhöht und führen unter anderem zu Überwachsamkeit und überwältigenden Gefühlen, die sich in Kontrollverlusten bzw. Impulsdurchbrüchen zeigen können. Im Beziehungsverhalten pendeln sie oft zwischen extremer Nähe und extremer Ablehnung, was eine enorme Belastung für professionelle wie private Beziehungen darstellt. Insbesondere dann, wenn eine Beziehung zu gut und somit die Nähe vermeintlich zu gefährlich zu werden droht, beginnen häufig die folgenden Dynamiken einzeln oder gemischt: Der Stresspegel wird zu hoch und es kommt zu schwierigen Verhaltensweisen, welche die Beziehung beenden oder so belasten, dass getrost wieder Abstand genommen werden kann. Oder der junge Mensch sorgt immer wieder (in fast allen Fällen unbewusst!) durch Fehlverhalten dafür, dass Spannungen zwischen ihm und dem Erzieher bestehen, welche die Sehnsucht nach Nähe dämpfen und einen aushaltbaren Abstand erlauben. Solche Verhaltensweisen gilt es als Kooperationsangebote zu würdigen, da sie den Jugendlichen erlauben trotz ihrer negativen Filter, Ängste und Unsicherheiten in der Beziehung zu bleiben. Oder der Erzieher wird (in der Regel unbewusst) daraufhin getestet, ob er wirklich vertrauenswürdig ist. Da wird etwa sein Auto zerkratzt und genau beobachtet, ob er einen jetzt schlägt oder verstößt, oder ihm wird etwas gestohlen, er wird angelogen etc. Erst wenn eine Person diese Tests mehrfach und über lange Zeit bestanden hat, kann die Jugendliche den nächsten Schritt in Richtung Nähe und sichererer Bindung vollziehen. Manche Kinder und Jugendliche können sich nicht vorstellen, dass eine liebevolle oder anderweitig positive Beziehung anhält. Dann ist es für sie einfacher jetzt ein Ende mit Schrecken – um deren Grund sie wissen – herbeizuführen, als in der ständigen Angst zu leben, dass sie jederzeit verstoßen werden könnten. Die Vorstellung »geliebtes Kind« zu sein, stellt für manche das Selbstkonzept so sehr infrage, dass dieser Bedrohung (unbewusst und unwillkürlich) ein Ende gesetzt werden muss. In den beiden letztgenannten Fällen werden die Jugendlichen, wenn die Beziehung »zu gut« zu werden droht, Verhaltensweisen zeigen, welche die Beziehung so strapazieren, dass sie extrem infrage gestellt wird, denn je enger ein Kontakt wird, desto bedrohlicher wird dieser erlebt. Wenn ein Jugendlicher nach einem für ihn bzw. alle ungewöhnlich schönen Tag plötzlich in Stimmung wie Verhalten kippt und all das Schöne kaputt zu schlagen droht, greift wahrscheinlich genau dieses Muster. Für all diese Beziehungsdynamiken ist letztendlich überwältigende Angst der Motor. Jugendliche mit gestörten Bindungen sind daher nicht wirklich frei, sich für diese oder andere Beziehungsgestaltungen zu entscheiden. Sie sind als Symptomatik und für das Wiedererlangen von Sicherheit prozessnotwendige Schritte anzusehen. Entsprechende Krisen werden bei Jugendlichen mit gestörten Bindungen über Monate bis Jahre auftreten, unabhängig davon, wie gut die Rahmenbedingungen sind, wie professionell die Mitarbeiter sich verhalten oder wie motiviert die Jugendlichen sind. Es ist notwendig, dass Einrichtung und Mitarbeiter einen Rahmen zur Verfügung stellen, in dem diese Krisen immer und immer wieder aufgefangen und bearbeitet werden können. Für Mitarbeiter

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ist dafür das Konzept der professionellen Nähe (s. Kapitel 6) eine der besten mir bekannten Hilfen. Können diese Dynamiken nicht aufgefangen werden, erleben die Kinder und Jugendlichen erneut, dass sie sich auf niemanden verlassen können und immer wieder verstoßen werden, sodass ihre Symptomatik sich zunehmend verfestigt. Auch Prostitution oder häufig wechselnde Sexualpartner können Ausdruck der Ambivalenz zwischen »Nähe« und »Angst vor dieser« sein, denn auf diese Art kann einerseits große Nähe erlebt und gleichzeitig ein hoher Abstand beibehalten werden. Die meisten betroffenen Jugendlichen leben mit einem permanenten »Zuwenig«. Das ursprüngliche Bindungsbedürfnis ist in den ersten zwölf Monaten nicht gestillt worden und lässt einen entsprechenden »Hunger« zurück. Es wird aber niemand einen 14-Jährigen stundenlang auf dem Arm tragen, nichts von ihm verlangen, zur Befriedigung all seiner Bedürfnisse bereitstehen etc., und die betroffenen Jugendlichen würden dies aufgrund ihres Autonomiebestrebens auch nicht annehmen können. So bleibt jede Zuwendung, jede Bedürfnisbefriedigung zu wenig, da sie nie an das heranreichen kann, was ein gut versorgtes Baby erfährt. Oft ein Leben lang bleibende Fragen für Jugendliche mit starken Bindungsunsicherheiten sind: »Wer bin ich (auch als Gegenüber)?«, »Wer ist der andere und was will er von mir?«, »Wofür werde ich gemocht oder abgelehnt?« Viele können Erregung (und alle damit verbundenen Gefühle) nur schwer deuten, da diese oft eine Mischung darstellt aus Glück über Nähe und Zugehörigkeit, Angst vor Zurückweisung, Verlassenwerden oder Bestrafung und der Sorge vor eigenen Kontrollverlusten. Entsprechend wichtig ist das Training emotionaler Kompetenzen. Betroffene Jugendliche haben weder eine sichere Wahrnehmung für die eigenen Grenzen noch für die Grenzen anderer. Dies führt zu Distanzlosigkeit und/oder überstarkem Abwehren von Kontakten, aber auch zu ungewollten und unbemerkten Grenzüberschreitungen gegenüber Dritten, deren Konsequenzen dann als unvorhersehbar und ungerecht empfunden werden. Zudem macht es anfällig für neue Opfererfahrungen. Bei Problemen und Herausforderungen zeigen sich betroffene Jugendliche wenig kreativ und greifen immer wieder auf dieselben früh erworbenen Lösungsstrategien zurück, auch wenn sich diese als wenig zielführend erwiesen haben oder aktuell wenig Erfolg versprechen. Trotz aller Hilfen bleiben Unsicherheit, Ohnmachtsgefühle, Hilflosigkeit und Frustrationen bei betroffenen Jugendlichen oft lebenslange Begleiter. Veränderungen der Bindungsfähigkeit benötigen lange Zeiträume, verlässliche langfristig (mehrere Jahre, idealerweise bis zur Verselbstständigung) zur Verfügung stehende Bezugspersonen und bindungstheoretisch fundierte Vorgehensweisen. Ich erinnere mich, dass Karl Heinz Brisch einmal in einem Vortrag betonte, dass bei schwer bindungsgestörten Jugendlichen nach drei Jahren intensiver bindungstheoretisch fundierter Pädagogik und Therapie eine Prognose möglich sei.

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Intervention

Jugendliche mit unsicheren Bindungen benötigen vor allem anderen ein sicheres versorgendes Umfeld und mindestens eine zuverlässige, liebevolle Bezugsperson, die langfristig zur Verfügung steht (Brisch u. Hellbrügge, 2015; AWMF, 2013). Zudem gilt es die Wirklichkeit (s. Kapitel 6) der betroffenen Jugendlichen anzuerkennen. Für diese ist die Welt gefährlich und anderen Menschen kann man nicht trauen. Für die eigenen Bedürfnisse zu sorgen ist vordringlichstes Ziel und gleichzeitig eine große Überforderung. Die sich daraus ergebenen oben beschriebenen Erlebens- und Verhaltensmuster sind deren Welt. Ohne diese Wirklichkeit zu kennen, anzuerkennen und in allen erzieherischen Bereichen zu berücksichtigen, werden Sie den Jugendlichen schwerlich hilfreich zur Seite stehen können. So gilt es zum Beispiel die Ambivalenzen, das innere Gespaltensein der Jugendlichen zu erkennen und aufzufangen sowie die sich daraus ergebenden Verstrickungsangebote zu erkennen und abzulehnen. Es ist wichtig, Grenzen zu setzen, um einen sicheren Entwicklungs- und Nachreifungsrahmen zur Verfügung stellen zu können. Anerkennen Sie das Leid der Vergangenheit und den bis heute gespürten Verlust, helfen Sie den Jugendlichen aber auch, den Blick darüber hinaus auf das Heute und zukünftig Positive zu lenken. Orientieren Sie sich an den Ressourcen der Jugendlichen und fördern Sie deren Entwicklung. Der Schwerpunkt dabei liegt zunächst auf Nachreifen, Beziehungsfähigkeit und Persönlichkeitsentwicklung. Ein mittlerer Stresslevel führt zu den besten Lernergebnissen. Langeweile oder Überforderung hemmen dagegen Lernprozesse. Jugendliche mit unsicheren Bindungen befinden sich häufig in Zuständen der Unter- mehr noch in Zuständen der Übererregung. Die zugrunde liegenden Mechanismen sind dieselben wie bei Traumatisierung (s. Kapitel 15). Schaffen Sie also einen Lebensraum, in dem die Balance zwischen An- und Entspannung immer wieder neu hergestellt werden kann. Dazu gehören Rückzugsmöglichkeiten, Gemütlichkeit und die Arbeit mit Entspannungstechniken genauso wie Räume und Gelegenheiten, wild und aktiv zu sein sowie das Angebot entsprechender Tätigkeiten. Schaffen Sie immer wieder Anreize, die herausfordern und solche, zur Ruhe zu kommen.

21.5.1 Milieu Im Wesentlichen benötigen Jugendliche mit Bindungsunsicherheiten dieselben Rahmenbedingungen wie traumatisierte Jugendliche. Von Brisch stammt die mündliche Aussage, dass die größte Traumatisierung diejenige ist, mit unzureichenden Bindungen aufwachsen zu müssen. Daher wird hier auf die fünf sicheren Orte in Kapitel 15 verwiesen. Achten Sie zu Beginn und bis ein erstes Nachreifen geschehen ist auf Tagesstrukturen, Routinen und Grenzsetzungen, wie sie für kleine Kinder üblich wären. Arbeiten Sie dabei möglichst viel mit positiver Verstärkung und beschränken Eingrenzungen auf die notwendigen Elemente. Vermeiden Sie Strafen und arbeiten Sie stattdessen mit logischen Konsequenzen. Deren Ziel ist es,

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trotz bestehender Schwierigkeiten miteinander zu leben bzw. zu arbeiten. Auf diese Art halten Sie Widerstände zu Beginn eher gering. Achten Sie als Rahmensetzung auch darauf, den Kontakt bzw. die Nutzung von oder Identifikation mit Personen oder Symbolen mit dissozialen Bezügen zu reduzieren. Dies schließt unter anderem Poster, Musik, Filme, Kleidung, Internetseiten und Bildschirmspiele mit ein, bezieht sich aber auch auf den Freundeskreis oder andere Gruppenzugehörigkeiten (Hooligans, Punks, Neonazis etc.) und gegebenenfalls die Herkunftsfamilie.

21.5.2 Bindungsperson Aus der Pflegefamilien- und Adoptionsforschung ist bekannt, dass die Qualitäten der Hauptbindungsperson einen wesentlichen Einfluss auf die Bindungsentwicklung älterer Kinder haben. Alter bei Platzierung, vorherige Unterbringungen und Dauer des Aufenthalts in der Ersatzfamilie sagten weniger über die Bindungsentwicklung voraus als die Qualitäten der Hauptbindungsperson(en) (Verissimo u. Salvaterra, 2006; Scheuerer-Englisch, 2008). Auch wenn sich diese Daten nicht ohne Weiteres auf Heimerziehung übertragen lassen, wird doch deutlich, wie zentral die Rolle der Hauptbindungsperson einzuschätzen ist. Eine solche Person möglichst früh zu etablieren ist daher eine vordringliche Aufgabe. Die Person sollte natürlich präsent sein und möglichst langfristig (mehrere Jahre oder besser bis zur Verselbstständigung) zur Verfügung stehen. Es geht um eine konstante und zuverlässige Bezugsperson, die liebevoll und einfühlsam ist. Sie sollte eigene sichere Bindungen haben sowie stabil und emotional belastbar sein (s. auch Scheuerer-Englisch, 2008). Wichtig ist zudem professionelle Rollensicherheit, Rollensicherheit als Erwachsene(r) sowie die Fähigkeit, auf sich zu achten, um eine Balance zwischen den Bedürfnissen des Jugendlichen und den eigenen Bedürfnissen immer wieder herzustellen. Siehe dazu auch der personale sichere Ort (s. Kapitel 15). Marvin, Cooper, Hoffmann und Powell (zit. nach ScheuererEnglisch, Suess u. Pfeifer, 2003) fassen sehr treffend zusammen, welche Erwartungen die betroffenen Jugendlichen üblicherweise bezüglich der Hauptbindungsperson haben, sinngemäß: Sei immer größer, stärker, klüger als ich und dabei liebenswürdig. Wenn möglich, folge meinen kindlichen Bedürfnissen und wenn nötig übernimm die Führung. Die Bindungsperson setzt den sicheren Rahmen und gibt Zeit, Raum sowie Strukturen und Grenzen vor. Sie vermittelt zunächst zwischen »Welt« und Jugendlichem und hilft diesem, positive Erfahrungen mit sich und anderen zu machen. So eine Person (und/oder so eine Beziehung), die einem wertvoll ist und die man nicht verlieren möchte, ist für viele betroffene Jugendliche eine neue Erfahrung. Andere haben erlebt, dass schon viele Profis versucht haben, diesen Platz einzunehmen, aber die damit verbundenen Versprechen nicht einhalten konnten. Für manche kann diese Person besonders in Krisenzeiten dasjenige sein, weswegen es sich zu leben lohnt. Die Bindungsperson bedeutet Anbindung und Einbindung. Langfristig kann das Erleben, geliebt zu werden und selbst lieben zu können, den gestörten Bindungsmustern durch heilsame Erfahrungen entge-

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genwirken –, auch wenn dem unweigerlich viele Kämpfe vorausgehen werden. Idealerweise begleitet diese Person den Jugendlichen dann auch bei allen wichtigen Terminen und vor allem bei solchen, die ängstigen können oder bei denen neue Erfahrungen mit anderen Menschen gemacht werden (müssen). Je feinfühliger die Person auf den Jugendlichen eingehen kann, desto besser. Sie benötigt auf jeden Fall bindungstheoretisches Grundwissen sowie Sensibilität für bindungsrelevante Situationen und Verhaltensweisen. Hilfreich ist ein gutes Wissen, um die eigenen Bindungsbedürfnisse (z. B. durch Selbsterfahrung, Supervision) sauber von denen des Jugendlichen trennen zu können, sowie ein Anerkennen der eigenen Verletzlichkeiten. Wer sich dieser bewusst ist, kann deutlich professioneller reagieren, wenn die eigenen wunden Punkte berührt werden. Bereits innerhalb eines Jahres entstehen neue Bindungen zwischen Jugendlicher und professioneller Bindungsperson. Diese dann wieder zu verlieren, bedeutet eine neue Verstärkung der Erfahrung, sich besser nicht zu intensiv auf irgendjemanden einzulassen, was die gestörte Bindung verstärkt. Daher sind mehrjährige Maßnahmen mit langfristig positiven Beziehungen notwendig, um eine unsichere Bindung tatsächlich positiv zu beeinflussen. Teilweise haben die Jugendlichen den Bedarf (nicht nur das Bedürfnis), die Beziehung auch über das Ende einer Maßnahme hinaus zu halten. Überprüfen Sie, inwieweit Sie dazu in der Lage und bereit wären. Soweit zur Theorie. In der Praxis ist es eventuell nicht möglich, eine Person zu finden, die all diese Kriterien innerhalb des gegebenen beruflichen Rahmens erfüllen kann. Und wenn Sie sich jetzt fragen, wie Sie diese Rolle jemals ausfüllen sollen, bedenken Sie bitte, dass hier ein Ideal beschrieben wird. Je mehr Sie davon umsetzen können, desto besser. Und immer dann, wenn ein Ideal nicht erreicht werden kann, ist schon viel getan, wenn das Schlimmere verhütet wird. Doch streichen Sie auch keinen Aspekt leichtsinnig weg. Die Etablierung einer Bindungsperson mit den beschriebenen Qualitäten und Aufgaben ist zentral für korrigierende Bindungserfahrungen. Für einen Jugendlichen eine so zentrale Stellung einzunehmen – und sei es zeitweise –, ist Herausforderung und Bereicherung zugleich (s. zum Thema Bezugsperson auch Schroll, 2007).

21.5.3 Beziehung Prägende Elemente der Beziehungsgestaltung sind die Ambivalenzen der Jugendlichen wie zum Beispiel der Wunsch nach Liebe und Zuwendung gegenüber dem gefühlten Kontrollverlust, sobald eine Bindung eingegangen wird; der Angst vor dem Verlassenwerden gegenüber der Angst, von der Bindungsperson erneut misshandelt oder grob enttäuscht zu werden; die Angst vor dem Nichtversorgtwerden gegenüber starken Autonomiebestrebungen. Ein weiteres zentrales Element ist der Unglaube, dass Beziehungen wahrhaftig liebevoll, sicher und beständig sein können. Alle Beziehungen sind von diesen Elementen durchdrungen. Sie drücken sich in einer Mischung der oben beschriebenen Beziehungsbesonderheiten aus, wie zum Beispiel dem Nichtausdrücken von Beziehungswünschen, den Versu-

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chen alles allein zu regeln, klammerndem Verhalten oder ambivalenten Gefühlen, wenn Autonomie nicht gelingt. Häufig kippen diese Bestrebungen auch je nach Situation und emotionaler Befindlichkeit. Dann wechselt das Beziehungsverhalten beispielsweise vom förmlichen Kleben an der Bezugsperson hin zu ihrem völligen Ignorieren (oder umgekehrt). Die typisch krisenhafte Beziehungsdynamik betroffener Jugendliche wurde bereits beschrieben. Einige der daraus resultierenden Verhaltensweisen verhindern das übliche Fürsorgeverhalten oder blockieren Autonomiebestrebungen und stehen dem Ziel der Bindungsentwicklung somit förmlich entgegen. Ohne Kenntnis der zugrunde liegenden Ambivalenzen werden diese Verhaltensweisen zu schnell als »gute gefestigte Beziehung« oder »der Jugendliche wünscht keine Beziehung« fehlgedeutet. Gleichzeitig sind die betroffenen Jugendlichen nicht per se »beziehungsunfähig«. Sie benötigen jedoch teils enorme und langfristige Unterstützung, um ihre Beziehungsfähigkeit trotz ursprünglich hochunsicherer Bindungen zu trainieren. Umso wichtiger sind die Etablierung einer »guten« Bindungsperson, die als sicherer Hafen genutzt werden kann, sowie diese Bindungsperson darin zu unterstützen, ihrer Aufgabe gerecht zu werden. Behalten Sie im Auge, dass jeder Jugendliche nährende Beziehungen mit der entsprechenden Zuwendung braucht, auch wenn er dies aufgrund von unsicheren Bindungen eventuell nicht zeigen kann oder äußerlich ablehnt. Auch die meisten auffälligen Verhaltensweisen können als Ausdruck ambivalenter Bindungswünsche gesehen werden. Professionelle Nähe (s. Kapitel 6) ist eines der wichtigsten Werkzeuge und Haltungsprinzipien der Beziehungsgestaltung bei hochunsicheren Bindungen. Sie hilft, die krisenhaften Schwankungen zwischen Nähe und Distanz in der Beziehung als Ausdruck der Ambivalenzen der Jugendlichen anzunehmen, und nicht mit persönlicher Betroffenheit, Verletzung oder falschem Stolz zu reagieren. Auch die anderen in Kapitel 6 genannten Rahmensetzungen helfen dabei. Je mehr Wissen über die typischen Bindungsdynamiken Sie haben, desto leichter wird eine professionelle Nähe gelingen. Geduld, Ausdauer und Beständigkeit – die oft jahrelang aufrechterhalten werden muss –, sind die Grundlagen dafür, dass aus Urangst Vertrauen wachsen kann. Als Mitarbeiter sind Sie Projektionsfläche und das Spielfeld, auf dem Beziehungen eingegangen und deren Dynamiken erprobt werden können. Es ist zentral, dies gut von persönlicher Betroffenheit abzugrenzen. Zunächst – und vielleicht über lange Zeit – wird der Jugendliche nur schwer oder gar keine individuellen Beziehungen erkennen und würdigen können. Denn sein Beziehungserleben ist zunächst deutlich mehr von seinen inneren Dynamiken geprägt als vom Gegenüber, dessen Person und Verhalten. Anerkennen Sie auch das hohe Sicherheits- und Kontrollbedürfnis betroffener Jugendlicher, um flexibel zwischen Grenzsetzungen und Gewährenlassen pendeln zu können. Professionelle Nähe ist auch deshalb wichtig, weil die Bindungsdynamiken unsicher gebundener Jugendlicher eine Großzahl an Verstrickungsangeboten beinhalten, die es zu erkennen und abzulehnen gilt. Diese decken sich im Wesentlichen mit denen von Jugendlichen mit der Diagnose impulsiver Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ und können in Kapitel 17 nachgelesen werden.

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Wichtig ist auch, genau darauf zu achten, welche Versprechungen dem Jugendlichen (auch implizit) gegeben werden. Wenn Sie in Kontexten arbeiten, in denen Maßnahmen nach einem Jahr (oder früher) beendet werden, muss das Beziehungsangebot entsprechend begrenzt ausgesprochen und ausgedrückt werden. Mit einer halben Stelle und im Schichtdienst sind Sie nur sehr begrenzt verfügbar und eben nicht »immer für dich da«. Vor allem können Sie nicht versprechen, dass bei Ihnen bzw. in Ihrer Einrichtung all das nachgeholt werden kann, was früher vermisst wurde (z. B. versorgt werden, getragen werden), da auch das nicht einhaltbar ist. So intensiv eine Beziehungsgestaltung mit einem betroffenen Jugendlichen auch sein soll und kann, müssen Sie doch darauf achten, dass diese nicht intim wird, das heißt alles, was Sie und der Jugendliche gemeinsam erleben, muss prinzipiell kommuniziert und reflektiert werden dürfen (z. B. in Teambesprechungen oder gegenüber dem Jugendamt), nichts darf heimlich geschehen. Dies schützt zum einen den Jugendlichen vor Zwang, Missbrauch, Misshandlung und als übergriffig erlebter Nähe und schützt zum anderen Sie vor ungerechtfertigten Vorwürfen, zu viel oder grenzüberschreitende Nähe mit dem Jugendlichen zu leben. Bindung entsteht bei normaler Entwicklung vorsprachlich, also noch bevor Erfahrungen in Worte gefasst, ausgedrückt oder verarbeitet werden können. Dafür werden alle Sinneswahrnehmungen wie Berührung und Körperkontakt, Geruch, Geschmack, Hören und Sehen genutzt. Hauptkommunikationsweg für die Bindungsentwicklung beim Säugling ist die Körperlichkeit. Dies gilt auch für das Nachholen bzw. Nachreifen von Bindungen. Erlebnispädagogik, Sport, Wahrnehmungsspiele, Psychomotorik, Snoozelen und viele andere Techniken bzw. Methoden bieten dafür einen definierten und strukturierten Rahmen, den Sie nutzen können. Generell sind aber auch alle Erfahrungen gut, die basale Stimulation anregen (gewiegt werden, Lichtreflexe, Wiegenlieder, Summen, Mobiles, Massagen etc.) sowie alles, was ein positives Erleben von Körperlichkeit ermöglicht (Wellness, Fangspiele, Schwimmen und Plantschen, Teig kneten, gutes Essen, Parfüms und Duftöle etc.). Zur Bindungsförderung ist es wichtig, entsprechende Aktivitäten zu finden, die der Jugendliche gemeinsam mit Ihnen erfährt. Körperkontakt wird von vielen zunächst abgewehrt, er ist ungewohnt und bedrohlich, der Jugendliche fühlt sich zu groß dafür oder Ähnliches. Beginnen Sie also einfühlsam und sanft möglichst viele Sinne angenehm anzusprechen. Es hat sich bewährt, dies zu Beginn ritualisiert oder mit anderen Begründungen zu tun (z. B. in Form von Begrüßungsritualen wie Hand geben, Zubettgeh- oder Weckroutinen, Eincremen, Kämmen, Haare waschen etc.), oder auch Igelballmassage bzw. Bewegungsspiele, bei denen Berührungen eine Rolle spielen, einzusetzen (z. B. Fangen, Klatschspiele, Spiele, die unter dem Namen »New Games« geführt werden, gemeinsame Arbeiten etc.). Auch gemeinsam am Lagerfeuer oder offenem Kamin zu sitzen (ob mit oder ohne Essenszubereitung wie Grillen), der Besuch im Streichelzoo, gemeinsam Trampolin zu springen und viele Geräte auf Spielplätzen sprechen viele Sinneskanäle gleichzeitig an. Bei passenden Gelegenheiten zu singen oder Geschichten zu erzählen verstärkt den Bindungseffekt. Die Geschichten können unterhaltsam oder auch typische Kindergeschichten sein. Auch die

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gezielte Arbeit mit Narrativen (einer speziellen Erzählform) als wertvollem und wirksamen pädagogisch-therapeutischem Werkzeug bei Bindungsunsicherheiten hat sich bewährt. Mehr dazu können Sie bei Lacher, Nichols und May (2005) und Hiller und Hensel (2017) nachlesen. Beginnen Sie zudem sanft und einfühlsam, unverbindliche Berührungen in den Alltagsumgang einzubauen (auf die Schulter klopfen, vor die Brust boxen, bei Lob kurz am Oberarm berühren, zum Trost Hand auf den Rücken legen oder in den Arm nehmen etc.). Achten Sie dabei gut darauf, die Grenzen des Jugendlichen zu wahren, ihn nicht zu bedrängen, Angebote zu machen, aber keine Nähe einzufordern (s. den entsprechenden Abschnitt in Kapitel 15). Alle Inhalte von Trainings für soziale Kompetenzen, Konfliktbewältigung, Erhöhung der Frustrationstoleranz und zur Erhöhung des Selbstwerterlebens erleichtern, sich auf Beziehungen einzulassen und diese positiv zu erleben. Da alle Kinder Bindungen an ihre Eltern und Familie haben, sind die Würdigung dieser Bindungen sowie Hilfestellungen, diese positiv zu gestalten, unerlässlich (s. Kapitel 9 und im Folgenden). Prüfen Sie, welche Bindungen zu welchen (früheren) Bezugspersonen bestehen und wie diese so gestaltet oder beendet werden können, dass es die Beziehungsfähigkeit der Kinder und Jugendlichen stärkt. Dazu gehören auch Abschiedsrituale und Trauermöglichkeiten für Beziehungen, die wichtig waren oder sind, aber nicht mehr aufrechterhalten werden können. Durch den engen Zusammenhang von Traumatisierung und Bindungsunsicherheit decken sich die zugehörigen Beziehungsdynamiken weitgehend. Daher sind auch die Empfehlungen zur Beziehungsgestaltung aus Kapitel 15 relevant. Viele der klassischen Rahmenbedingungen von Jugendhilfe sind bezüglich der Bedürfnisse und Bedarfe von Jugendlichen mit Bindungsstörungen kontraproduktiv (z. B. Schichtdienst, kurze Verweildauer, hohe Mitarbeiterfluktuation etc.). Umso wichtiger ist es, sich bewusst zu halten, dass ein Großteil der von Ihnen betreuten Jugendlichen große Bindungsunsicherheiten aufweisen, auch wenn sich diese teilweise nicht in einer ICD-10-Diagnose fassen lassen. Es lohnt sich politisch und innerhalb Ihrer Einrichtung an Veränderungen zu arbeiten, die dabei helfen, der Mehrzahl der von Ihnen betreuten Jugendlichen besser gerecht zu werden. Und es ist wertvoll nach Alternativen zu suchen, um trotz eines ungünstigen Rahmens möglichst viele der genannten Komponenten in Rahmensetzung und Alltagsgestaltung berücksichtigen zu können.

21.5.4 Beziehungskonstanz Die zentrale Bedeutung von langfristigen positiven Beziehungen wurde bereits mehrfach betont, denn »[j]eder neue Wechsel kann Vertrauen zerstören und gefährdet die Bindungsfähigkeit, deshalb ist die Hilfeplanung an dem Grundsatz möglichst stabiler und dauerhafter Zukunftsplanungen auszurichten« (ScheuererEnglisch, 2008, S. 14). Dies gilt es bei allen Überlegungen zu Veränderungsprozessen miteinzubeziehen. Teilweise ist es hilfreich, eine konstante Bezugsperson

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außerhalb der tatsächlichen Unterbringung zu etablieren, wenn vorhersehbar ist, dass die Unterbringung keine dauerhafte sein wird. Dies können in Situationen von Fremdunterbringung auch ein Elternteil oder beide Elternteile sein, die dann entsprechender Unterstützung bedürfen. Ebenso können ehemalige Pflegeeltern diese Rolle langfristig ausfüllen, falls der Jugendliche aus irgendeinem Grund nicht mehr bei diesen bleiben kann. Nehmen professionelle Helfer die Rolle der langfristigen Bezugsperson ein, ist dies immer auch eine Frage der Finanzierung. Da diese Rolle für betroffene Jugendliche so essenziell wichtig ist, lohnt es sich, auf Veränderungen im Jugendhilfesystem zu drängen, sodass die Bewilligung einer entsprechenden Finanzierung zukünftig möglicherweise eine Selbstverständlichkeit darstellt. Darüber könnten viele Krisen abgewehrt oder aufgefangen und Abbrüche von Maßnahmen verringert werden. Das könnte Erfolge verstärken oder erst möglich machen und auf lange Sicht letztlich Kosten im Jugendhilfesystem einsparen helfen: »Der Wechsel des gesamten Beziehungs- und Lebenskontextes bei Fremdunterbringung bedeutet den Verlust und Zusammenbruch der kindlichen Orientierungs- und Regulationsstrategien: Übergänge müssen deshalb möglichst gleitend, für das Kind nachvollziehbar und bezüglich der kindlichen Gefühle (Trauerprozess, Verwirrung) einfühlsam und regulierend gestaltet werden« (Scheuerer-Englisch, 2008, S. 14).

Dies gilt auch für Verlegungen in eine neue Gruppe oder eine neue Einrichtung. Veränderungen sollten angekündigt und der Jugendliche darauf vorbereitet werden. Er benötigt Gelegenheiten und Hilfe, seine Gefühle und den Abschied bewusst gestalten zu können. Zur Verabschiedung und zum Willkommen im Neuen sollten ihm positive Botschaften mitgegeben werden. Wichtig ist bei jedem Wechsel des gesamten Beziehungs- und Lebenskontextes eine Perspektivklärung mit dem Jugendlichen vorzunehmen, sodass er weiß, ob es sich bei der neuen Situation um eine Übergangssituation (wie bei einem Clearing, einer Zwischenunterbringung oder Jahresmaßnahme) handelt, oder ob er eingeladen ist, sich zu beheimaten. Kontakte zur Ursprungsfamilie sowie ehemaligen aber noch wichtigen Bezugspersonen sollten gefördert und wo immer möglich beibehalten werden. Es gilt anzuerkennen, welche Beziehungen dem Jugendlichen wichtig sind und dieses wertschätzend zu berücksichtigen: »Alle Bindungen, auch unsichere können wertgeschätzt werden, da alte Bindungen nicht ersetzt werden, sondern neue zu den bestehenden hinzukommen« (Scheuerer-Englisch, 2008, S. 15). Die generelle Bedeutung der Ursprungsfamilie wird in Kapitel 9 erläutert. Überprüfen Sie, welche Bindungen bestehen und wie diese gefördert werden können. Natürlich gilt es genauso darauf zu achten, wo der Jugendliche geschützt werden muss, um neue Deprivations- oder Gewalterfahrungen zu vermeiden. Baierl (2014) beschreibt ausführlich die Arbeit mit Bezugspersonen, die an (früherer) Traumatisierung beteiligt waren, aber für den Jugendlichen dennoch wichtig sind. Die dort gegebenen Empfehlungen greifen auch bei Jugendlichen mit Bindungsunsicherheiten. Insgesamt sollten alle erwachsenen Bezugspersonen für Bindungsprozesse sensibilisiert werden.

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21.5.5 Nachreifen Gestörte Bindungen hemmen die gesamte psychosoziale Entwicklung. Betroffene Jugendliche haben meist in vielen Bereichen Nachholbedarf gegenüber Gleichaltrigen. Der Jugendliche sollte daher Gelegenheiten bekommen nachzureifen. Das bedeutet möglichst viel von dem nachzuholen, was am Anfang seines Lebens versäumt wurde. Leider ist dies nicht wirklich möglich. Zum einen, weil kein 15Jähriger tatsächlich stundenlang getragen werden kann, wenn er nicht schlafen kann oder nur schreien muss, damit jemand anderes dafür sorgt, dass seine Bedürfnisse befriedigt werden. Zum anderen ist das Autonomiebedürfnis in diesem Alter längst so hoch, dass eine solche Versorgung klar abgelehnt würde. Dennoch kann und soll viel nachgeholt werden. Ein solches Nachreifen birgt die Chance neuer Bindungserfahrungen und einer Stabilisierung der Grundbindungsfähigkeit (Brisch u. Hellbrügge, 2015). Überlegen Sie sich, wie Sie mit einem kleinen Kind umgehen würden und prüfen Sie dann, was sich davon im Alltag mit diesem Jugendlichen umsetzen lässt. Es hat sich beispielsweise bewährt, Kleinkindtätigkeiten in den Alltag zu integrieren. Da gibt es beim Heimkommen des Jugendlichen erst einmal heißen Kakao und Kekse, das Zimmer wird kindlich eingerichtet und der Jugendliche darf ruhig sein Kuscheltier im Bett oder auch sonst dabei haben. Kinderspiele wie Lego, Sandkasten, Puppen, Autos, Seilhüpfspiele oder Verstecken können genauso angeboten werden wie auf den Spielplatz zu gehen, Kinderlieder zu singen oder Kinderfilme zu sehen. Im Zweifelsfall kann mit der Fernsehsendung »Sendung mit der Maus« angefangen werden, die ja auch von vielen Erwachsenen noch gern geschaut wird. Wichtig ist, dass Sie all diese Tätigkeiten selbstverständlich anbieten, eventuell allein damit beginnen, sodass der Jugendliche dazukommen kann, um dann gemeinsam zu spielen. Gut bewährt hat sich auch alles, was sich dazu eignet, die Matschphase nachzuholen (Arbeit mit Knete und Ton, Backen, Staudamm bauen etc.). Es kann zuweilen hilfreich sein, kindliches Spielzeug, Kinderfilme etc. herumliegen zu haben, sodass sich der Jugendliche heimlich dessen bedienen kann, ohne dies vor anderen zeigen zu müssen. Dass Bindung vorsprachlich entsteht, wurde bereits angesprochen. Neben den dort genannten Punkten ist es wichtig zu bedenken, dass betroffene Jugendliche viele ihrer Erfahrungen (noch) nicht in Sprache fassen können. Manches war schon immer unbewusst, manches kann nicht erinnert werden, manche Erinnerungen stammen aus der vorsprachlichen Zeit und sind nur als (vage) Gefühle, Eindrücke oder Körperempfindungen abrufbar bzw. zeigen sich als solche, wenn sie »erinnert« werden. Manches kann (noch) nicht erlebt werden (z. B. Geborgenheit), manches kann gedanklich nicht begriffen werden und manches kann nicht ausgesprochen werden. Das Resultat ist eine Sprachlosigkeit der Betroffenen, die es umso schwerer macht, die inneren Ambivalenzen zu erkennen und zu benennen, mit Gefühlen umzugehen, mit anderen in Kontakt zu kommen, eigene Erfahrungen zu verarbeiten oder einem Erzieher deutlich zu machen, worum es dem Jugendlichen wirklich geht. Entsprechend behutsam muss auf Sprache geachtet und mit Sprache umgegangen werden. Und Sie müssen sich darauf einstellen,

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vieles nichtsprachlich zu transportieren. Dies gilt gleichermaßen für den Jugendlichen, der, wenn ihm sprachliche Ausdrucksmöglichkeiten fehlen, auf vielfältige andere Arten und Weisen ausdrückt, was in ihm vorgeht, was oft als unangepasstes oder Fehlverhalten gedeutet wird. Bedenken Sie auch den Frust, den der Jugendliche aushalten muss, wenn er keine Sprache findet, um sich verständlich zu machen. Dies gilt auch für die Erzieher, die den betroffenen Jugendlichen wichtige Inhalte, Botschaften und Erfahrungen irgendwie nahebringen wollen. Diese Jugendlichen können vieles über Sprache (noch) nicht verstehen, sondern müssen die Inhalte, die sonst über Sprache ausgedrückt werden, erleben. Immer und immer wieder brauchen die Betroffenen positive Erlebnisse, bis aus diesen Erfahrungen eine neue Sicht auf Wirklichkeit entstehen kann. Dafür benötigt es sprachfreie Zugänge wie beispielsweise Kommunikation über Körperberührung und Körperwahrnehmung sowie dem Finden von nonverbalen Ausdrucksmöglichkeiten (Tanzen, Musik, Kunst, Gestik, Mimik etc.). Bewährt hat sich auch, das Verhalten der Jugendlichen zu spiegeln, um es diesen bewusst zu machen. Unbedingt gilt es die Versprachlichung von Erfahrungen zu fördern, indem Sie zum Beispiel über Erlebnisse und gemeinsame Aktivitäten sprechen und den Jugendlichen ermuntern, dies auch zu tun. Sie können das aussprechen, was Sie meinen, vom Jugendlichen verstanden zu haben (z. B. »Ich glaube, du bist gerade so wütend, weil du die Entscheidung als ungerecht empfindest«) und Sie können Dynamiken, Erlebensweisen und Verhalten erklären. Auch alle Trainings emotionaler Kompetenz beinhalten die Fähigkeiten, Gefühle wahrzunehmen, zu erkennen, zu benennen und sie auf angemessene Art auszudrücken. Wenn Jugendliche zu wichtigen Fragen oder Themen schweigen oder immer nur mit »weiß nicht« antworten, kann dies ehrlicher Ausdruck ihrer Sprachlosigkeit sein. Es sollte nicht vorschnell oder generell als Verweigerungshaltung oder Desinteresse interpretiert werden.

21.5.6 Partizipation, Autonomie und Transparenz Die Ambivalenz zwischen Autonomiebestrebungen und Versorgungswünschen wird immer wieder dazu führen, dass die Jugendlichen sich entweder durch zu enge Rahmensetzungen gegängelt oder durch zu große Freiheiten allein gelassen fühlen. Umso wichtiger ist es eine gute Balance zwischen Versorgung und Partizipation zu finden. Eine Vollversorgung würde als zu bedrohlich abgewehrt, stünde dem Autonomiestreben entgegen, würde nicht anerkennen, was die Jugendlichen bisher schon für sich geleistet haben und sie letztlich in ihrer Hilflosigkeit bestärken. Eigenverantwortung müssen sie erst lernen. Es gilt daher genau zu überprüfen, welche Versorgungsleistungen (generell und in einer bestimmten Situation) dem Jugendlichen selbstverständlich gewährt werden. Denken Sie diesbezüglich auch daran, dass der Nachreifungsprozess oft andere und weitreichendere Versorgungsprozesse erfordert, als der von Gleichaltrigen. Prüfen Sie aber auch, wobei der Jugendliche mitsprechen, mitentscheiden oder eigenständig entscheiden soll und darf, bzw. wo dies für ihn noch eine Überforderung darstellen würde. Auch hier

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benötigt es einen generellen klaren Rahmen, innerhalb dessen flexibel auf einzelne Situationen und Bedürfnislagen eingegangen werden kann. Auf der einen Seite gilt es also, den Jugendlichen zu versorgen, auf der anderen Seite geht es um Stärkung der Selbstwirksamkeit sowie der Fähigkeit, für die eigenen Bedürfnisse zu sorgen. Zudem benötigt der Jugendliche Hilfestellungen, Nähe und Distanz als Handelnder und (Mit-)Gestaltender zu erleben. Er benötigt einen Rahmen, in dem er die Balance zwischen Bindung und Freiheit immer wieder austesten und neu finden kann. Dazu gehört auch das Austesten und Überschreiten von Grenzen. Mehr dazu finden Sie in Kapitel 20 »Störungen des Sozialverhaltens«. Um nachvollziehen zu können, weswegen Sie Grenzen setzen, Feierabend und Urlaube machen, das eine oder andere vom Jugendlichen einfordern, warum Sie welche Konsequenzen wählen und warum Maßnahmen beendet werden oder Bezugspersonen gehen, benötigen betroffene Jugendliche ein hohes Maß an Offenheit und Transparenz. Bedenken Sie hierbei, dass bei ihnen die Tendenz besteht, anderen Menschen (vor allem im Konfliktfall) negative Absichten zu unterstellen sowie die anderen zentralen Aspekte der Wirklichkeiten betroffener Jugendlicher. Erklären Sie viel – und immer wieder –, seien Sie ehrlich und spielen mit offenen Karten, sodass der Jugendliche mit der Zeit überprüfen und erleben kann, dass Sie vertrauenswürdig sind und Ihren Worten Glauben geschenkt werden darf.

21.5.7 Krisen Anlässe für Krisen, deren Dynamik sowie Krisenprävention und -intervention sind bei Jugendlichen mit starken Bindungsunsicherheiten im Wesentlichen dieselben wie bei traumatisierten Jugendlichen. So ist auch deren Adrenalinspiegel allgemein erhöht, steigt bei Stress schnell und stark an und braucht lange, um sich abzubauen; Gefühle können überwältigend und Dissoziationen sowie Kontrollverluste müssen berücksichtigt werden. Daher verweise ich diesbezüglich auf das Kapitel 15 »Traumatisierung und Traumafolgen«. Erwähnt sei hier nur, dass die Reinszenierung bekannter Beziehungsstrukturen eine häufige Dynamik im Durchleben von Krisen der betroffenen Jugendlichen ist. Selbst wenn frühere Beziehungsstrukturen negativ waren, sind diese doch bekannt und vorhersehbar, bieten deshalb Sicherheit und öffnen wenig Raum für Enttäuschungen. Die Zusammenhänge zwischen solchen Reinszenierungen und dem Selbstkonzept der Jugendlichen wird in Kapitel 15 ausführlich beschrieben. Die Ambivalenz, einerseits Nähe zu suchen und andererseits Distanz und Autonomie aus Eigenschutz zu wahren, wird immer wieder dazu führen, dass Sie dem Jugendlichen zum Beispiel Freiheit bieten, wo er Versorgung wünscht und umgekehrt. Dies wird auf beiden Seiten immer wieder zu Streit und Frust führen und teilweise auch Teamkonflikte auslösen, wenn mehrere Mitarbeiter gerade einen Aspekt als den »wahren« oder »wichtigen« ansehen, während andere gerade auf den entgegengesetzten Punkt fokussieren. Achten Sie diesbezüglich auch auf Beziehungsfallen, wie zum Beispiel die Identifikation mit dem »armen Hasen« oder »Freiheitskämpfer«, der im Jugendlichen steckt, um dann

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stellvertretend dessen Kämpfe zu kämpfen. Machen Sie sich selbst (und Ihrem Team) immer wieder bewusst, wie stark die Ambivalenzen betroffener Jugendlicher sind und dass es um eine gemeinsame Sicht der Ambivalenzen geht, statt um die »Wahrheit« zu streiten. In Krisen wie im Alltag ist es hilfreich, hinter allem Verhalten der Jugendlichen die Not des enttäuschten Kindes zu sehen. Dies hilft auch, sich bewusst zu halten, dass hinter jedem Verhalten eine positive Absicht steht, mit der Sie sich verbünden können.

21.6

Psychotherapie

Nach AWMF (2013) ist eine Psychotherapie erst dann sinnvoll, wenn eine sichere Umgebung für den Jugendlichen gewährleistet ist. Allerdings beziehen sich die dann genannten Therapieformen hauptsächlich auf Eltern-Kind-Trainings für jüngere Kinder. Nach Brisch und Hellbrügge (2015) gibt es noch keine Therapieform, die hinreichend Erfolg bei Jugendlichen mit gestörten Bindungen verspricht. Für eine leidliche Prognose benötige es eine langjährige Kombination aus – emotional zuverlässiger und konstanter Bindungsperson, – Förderung der Eltern-Kind-Interaktion (möglichst mit standardisierten Programmen), – begleitende Elternarbeit, – weitergehende psychotherapeutische Maßnahmen, nachdem eine emotionale Stabilisierung durch die Etablierung einer tragfähigen Beziehung und begleitender Elternarbeit erreicht wurde. Ähnlich wie bei Traumatisierungen beginnt die Therapie mit bindungsgestörten Jugendlichen mit Stabilisierung und dem Aufbau von Ressourcen. Das wichtigste Erfolgskriterium ist hierbei die Etablierung einer über eine lange Dauer präsenten (über Jahre, idealerweise bis zur Verselbstständigung) feinfühligen Hauptbezugsperson. Die Bedeutung von Pädagogik, Elternarbeit und langfristigen Maßnahmen wird daraus klar ersichtlich. Zusätzlich dazu haben sich einige Therapieformen darin bewährt, begleitende Aspekte (wie z. B. Selbstwertgefühl, soziale Kompetenzen, Gefühlsregulation) erfolgreich zu verändern. Zu diesen vielversprechenden Therapieformen zählen insbesondere die Systemische Therapie, die kindzentrierte und psychodynamische Spieltherapie, die kognitive Verhaltenstherapie und imaginative Verfahren. Auch tiergestützte Therapie und nonverbale Therapieformen können hilfreich wirken. Da viele betroffene Jugendliche traumatisiert sind, sollte immer auch geprüft werden, ob eine Traumatherapie nicht die besten Erfolgschancen beinhaltet.

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21.7

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Medikation

Medikation ändert nichts Ursächliches und wird von der AWMF (2013) auch nicht zur Behandlung von Bindungsstörungen empfohlen. Bei komorbiden Störungen (wie z. B. Depression oder ADHS) kann eine entsprechende Medikation jedoch erforderlich werden. Auch können Medikamente helfen, Symptome zu lindern (Aggressionen, Übererregung, Schlafstörungen etc.). Informieren Sie sich diesbezüglich sorgfältig bei einem Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie Ihres Vertrauens.

21.8

Jugendhilfe

»Die Grundvoraussetzung für die Therapie der Bindungsstörungen ist eine verlässliche, stabile und vorhersagbare Umwelt für das Kind. Es ist essentiell, dass eine emotional zuverlässige und konstante Bezugsperson vorhanden ist, die dem Kind Versorgung, Stimulation, Unterstützung, Struktur und Überwachung bieten kann« (von Gontard, 2010, S. 79). Ist dies im Elternhaus möglich, sind entsprechende familienunterstützende Maßnahmen sinnvoll, »[f]alls dieses durch die derzeitige Bezugsperson eindeutig nicht gewährleistet werden kann, ist eine Fremdplatzierung in einer Pflege- oder Adoptionsfamilie sowie in geeigneten therapeutischen Heimen unbedingt erforderlich. Eine enge Zusammenarbeit mit dem Jugendamt nach Artikel 1 § 4 im Rahmen des neuen Bundeskinderschutzgesetzes (01.01.2012) in Verbindung mit §§ 8a und 8b SGB VIII Paragraph 8a ist hierbei unerlässlich«(AWMF, 2013). Für Jugendliche ist die Option einer Pflege- oder Adoptionsfamilie in der Regel weder gegeben noch indiziert.Während der Pubertät und Folgezeit ist die Loslösung von familiären Strukturen eines der vorrangigsten Entwicklungsthemen. Daher ist in dieser Altersgruppe meist stationäre Jugendhilfe angesagt. Bitte beachten Sie, dass ausdrücklich »therapeutische Heime« genannt werden. Stationäre Jugendhilfe ist auch dann das Mittel der Wahl, wenn sich die Situation aufgrund des Verhaltens des Jugendlichen so zuspitzt, dass sie die Bewältigungskapazität einer Familie übersteigt.

21.9

Elternarbeit

In Kapitel 9 zur Elternarbeit wird ein generell sinnvoller Rahmen für die Zusammenarbeit mit Eltern beschrieben. Da Jugendliche mit Bindungsunsicherheiten sehr große Schwierigkeiten in der Beziehungsgestaltung mit Bezugspersonen (inklusive der Eltern) haben, spielt Elternarbeit hier eine noch größere Rolle als bei den meisten anderen Störungsbildern. Machen Sie sich diesbezüglich auch mit den Empfehlungen für Elternarbeit bei Traumatisierung vertraut (s. Kapitel 15).

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Anerkennen und würdigen Sie dabei die betroffenen Eltern, da die leiblichen Eltern nicht ersetzbar sind, unabhängig davon, was sie eventuell getan oder zu tun versäumt haben. Die Empfehlungen der AWMF (2013) fokussieren in der Elternarbeit auf entwicklungspsychologische Beratung, Sensibilisierung für die individuellen Fähigkeiten des Jugendlichen, Stärkung des elterlichen Selbstwertgefühls sowie Hilfen bei der Lösungsfindung für aktuelle Probleme. Brisch und Hellbrügge (2015) betonen unter anderem die Förderung von Feinfühligkeit, die Sensibilisierung für Bindungsprozesse sowie die Aufarbeitung eigener Traumata als zentrale Elemente der Elternarbeit. In der Praxis bewährt hat sich eine Kombination von möglichst vielen der folgenden Punkte: – Sensibilisierung für Bindungsprozesse bei allen Beteiligten, – Beratung und Psychoedukation der Eltern, – Auf- bzw. Ausbau elterlicher Feinfühligkeit, – Auf- bzw. Ausbau vorhandener Eltern-Kind-Beziehungen, – Motivation der Eltern fördern, neue Bezugsperson für das Kind anzuerkennen und vor dem Kind zu würdigen, – Hilfen bei Bindungsproblemen der Eltern, – Lösung von aktuellen Problemen oder Hilfe bei der Lösung von Lebensproblemen der Eltern, inklusive eventueller Traumatisierungen, – Aufbau von Selbstwirksamkeitserleben und Verantwortungsübernahme, – Aufbau von Selbstakzeptanz, – Umgang mit den eigenen Gefühlen sowie denen der Jugendlichen, – Wahrung der eigenen Grenzen und Selbstfürsorge der Eltern. Ein zentraler Punkt in der Zusammenarbeit mit Eltern bindungsgestörter Jugendlicher ist die gemeinsame Erarbeitung eines realistischen Veränderungsrahmens, der beinhaltet, von den Eltern nicht mehr zu fordern, als diese in ihrer spezifischen Lebenssituation leisten können. Dazu gehört auch, die Eltern darin zu unterstützen, keine zu hohen oder unerfüllbaren Versprechungen gegenüber dem Jugendlichen zu tätigen. Es ist für Eltern und Jugendliche besser, weniger zu versprechen und dies dann einhalten zu können, als mehr in Aussicht zu stellen und daran dann zu scheitern und dadurch zu enttäuschen. Beachten Sie, dass die Eltern von Jugendlichen mit Bindungsunsicherheiten oft genug selbst (hoch)unsichere Bindungen haben. Im Umgang mit diesen ist dann all das zu beachten, was Sie auch bei den Jugendlichen beachten würden. Denken Sie diesbezüglich unter anderem an die Ambivalenz zwischen Autonomie (selbst Entscheidungen treffen) und Beziehung (vom Mitarbeiter gemocht zu werden und mit diesem zu kooperieren) oder auch die Tendenz, andere Personen als feindlich zu erleben und ihnen (nicht nur im Konfliktfall) negative Motivationen zuzuschreiben. Es geht also immer wieder darum, den Eltern Sicherheit zu geben, sich immer und immer wieder als (wahrhaftig!) wohlwollend zu zeigen und mit all den Beziehungsdynamiken zu rechnen, die bei Menschen mit Bindungsunsicherheiten zu erwarten sind. Diese sind den Eltern nicht vorzuwerfen, sondern als Rahmensetzung in jeder Elternarbeit zu berücksichtigen. Das Suchen von und Arbeiten mit der positiven Absicht (s. Kapitel 6) ist

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hier eine nicht zu unterschätzende Hilfe. Besuchskontakte zwischen Jugendlichen und Eltern fördern die Pflege und Entwicklung der bestehenden Bindungen, helfen bei der Entfaltung positiven Elternverhaltens und auch dabei, die Eltern realistisch einzuschätzen (Scheuerer-Englisch, 2008). Ein extrem wirkungsvoller Meilenstein ist erreicht, wenn durch Elternarbeit bewirkt oder beibehalten wird, dass die Eltern die Erzieher als für den Jugendlichen wertvolle Bezugspersonen akzeptieren und dies auch gegenüber dem Jugendlichen zum Ausdruck bringen. Dass Erzieher die Eltern auf dieselbe Weise würdigen, sollte selbstverständlich sein. Alle Elternkontakte gilt es sorgfältig durch eine Person zu begleiten, zu welcher der Jugendliche eine gute Bindung hat – idealerweise konstant durch den Bezugserzieher. Dieser trifft auch alle Absprachen mit den Eltern, macht Termine, nimmt Absagen entgegen, klärt offene Fragen etc. Auf keinen Fall sollten diese Dinge vom Jugendlichen geregelt werden, da dieser im Konfliktfall allein, verunsichert und überfordert wäre. Zum anderen käme er womöglich in die Position, zwischen Eltern und Fachkräften vermitteln zu müssen und die dadurch entstehenden Loyalitätskonflikte wären Gift für die Bindungsentwicklung. Konflikte zwischen Bindungspersonen bedrohen das Sicherheitsempfinden des Jugendlichen, zum Beispiel »durch Verlustdrohungen oder Schuldzuweisungen an das Kind für negative elterliche Gefühle, offene und verdeckte Rivalität der Bezugspersonen, gegenseitige Abwertung oder fehlende Bindungstoleranz« (Scheuerer-Englisch, 2008, S. 16), wenn eine Partei beispielsweise nicht will, dass die andere Person auch vom Jugendlichen gemocht wird. Als Erzieher sollten Sie daher konfliktmindernd zwischen Bindungspersonen vermitteln (z. B. zwischen zwei Elternteilen, der Großmutter und der Mutter, Jugendamt und Eltern, oder Erzieher und Eltern). In solchen Fällen ist es besonders hilfreich, wenn die Elternarbeit nicht durch den Bezugserzieher des Jugendlichen geschieht, sodass zum einen Jugendliche wie Eltern jeweils eine eigene Unterstützungsperson haben und zum anderen zwischen diesen vermittelt werden kann. »Bei Besuchskontakten ist sicherzustellen, dass keine entsprechenden Konfliktbotschaften an das Kind oder Auseinandersetzungen vor dem Kind stattfinden. Bedrohungen der ›gefühlten Sicherheit‹ von Pflegeeltern wirken sich auf die Sicherheit des Kindes und die nachgeordnete Verhaltensorganisation des Kindes aus. Bei Besuchskontakten und Rückführungsprozessen ist die Fähigkeit zur Bindungstoleranz aller Bindungspersonen eine entscheidende Einflussgröße auf die kindliche Sicherheit« (Scheuerer-Englisch, 2008, S. 16).

Bindungsunsicherheiten entstehen im ersten Lebensjahr und stehen somit fast ausschließlich in Zusammenhang mit elterlichem Verhalten in dieser Zeit. Eine Mutter zum Beispiel, die ihr Kind direkt nach der Geburt zur Adoption freigibt, da sie weiß oder glaubt, diesem keine gute Mutter sein zu können, handelt eventuell im besten Interesse des Kindes und trägt durch diese Trennung doch zu Bindungsunsicherheiten bei. Entsprechend behutsam muss mit dem Thema Schuld umgegangen werden. In den Kapiteln 15 und 9 wird darauf näher eingegangen. Falls Eltern schwer vernachlässigt, missbraucht oder anderweitig gequält haben,

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sollten dieselben Empfehlungen wie in Kapitel 15 »Traumatisierung und Traumafolgen« beachtet werden. Dies gilt in ähnlicher Weise für ehemalige Pflege- oder Adoptiveltern, denen gegenüber das Kind (noch) starke Beziehungswünsche hat. Bedenken Sie, dass die Jugendlichen trotz schlechter Erfahrungen Bindungen an ihre Eltern haben und dass besonders bei Bindungsunsicherheiten alle Bindungen wertzuschätzen sind (Scheuerer-Englisch, 2008). Alle Kinder und Jugendlichen suchen Identifikationspersonen und der (eventuell heimliche und zunächst verleugnete) Wunsch, die Eltern mögen die Hauptbezugspersonen sein, ist bei den meisten (wenn nicht allen) ebenso präsent. Diese Sehnsucht wird häufig auf den Bezugserzieher übertragen. Aussagen wie »du bist jetzt meine Mama« oder »am liebsten würde ich ganz bei dir wohnen« sprechen diesbezüglich eine deutliche Sprache. Solche und ähnliche Verstrickungsfallen gilt es zu erkennen und (wertschätzend) abzulehnen. Jedes Kind hat (leibliche) Eltern und wir als Professionelle können diesen Platz niemals einnehmen (auch nicht als Pflege- oder Adoptiveltern). Wo immer wir dies dennoch zu tun versuchen, schaden wir dem Jugendlichen (s. Kapitel 9). Um die Bindung zu den leiblichen Eltern zu fördern (und um solche Verstrickungsfallen gut zu vermeiden), sollte dem Jugendlichen aufgezeigt werden: »Deine Eltern sind deine Eltern. Deine Eltern bleiben deine Eltern. Deine Eltern sind wertvoll.« Einschränkungen der Eltern gilt es zu erklären und zu würdigen. Nicht um eventuelles Fehlverhalten zu entschuldigen, sondern um dem Jugendlichen zu helfen zu verstehen, was zwischen ihm und seinen Eltern geschehen ist. Ebenso haben sich die Arbeit mit Elternmythen und Narrativen für dieses Ziel bewährt (s. Kapitel 9). Eine eventuelle transgenerationale Weitergabe ist bei Jugendlichen mit Bindungsunsicherheiten längst geschehen. Durch Förderung all der schon genannten Themen können Eltern dennoch wesentlich dazu beitragen, die Bindungssicherheit ihres Kindes positiv zu beeinflussen. Falls zudem jüngere Kinder in der Familie sind, oder diese erwartet werden bzw. geplant sind, haben sich ProR (Brisch, 2015) bewährt. Scheuerer-Englisch (2008) benennt gramme wie SAFE weitere Programme. In der praktischen Arbeit hat es sich bewährt, mit den Eltern von Anfang an zu besprechen, dass es in der Zusammenarbeit nicht darum gehen soll, wer früher was falsch gemacht hat, sondern darum, wer (ab heute) etwas zu einer Verbesserung beitragen kann und welchen Rahmen es dafür benötigt.

21.10

Anforderungen an Mitarbeiter

Die physiologischen, psychischen und sozialen Dynamiken bei (hoch)unsicheren Bindungen ähneln denen einer Traumatisierung so sehr, dass hier auch die Ausführungen in Kapitel 15 gelesen werden sollten. Die Arbeit mit (hoch)unsicher gebundenen Jugendlichen beinhaltet Prozesse, die stark herausfordern. Die beschriebenen Ambivalenzen oder das typische Fremd- und Selbstbild führen zu problema-

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tischen Verhaltensweisen und komplexen Beziehungstänzen. Dadurch bieten sich auch vielfältige Gelegenheiten für gegenseitige (ungewollte) Verletzungen. Dies alles und insbesondere die extremen Beziehungserfahrungen – auch der Mitarbeiter – bringen eine hohe emotionale Belastung mit sich (Brisch u. Hellbrügge, 2015). Wer mit Jugendlichen, die Bindungsunsicherheiten zeigen, arbeitet, sollte im Dienst wirklich präsent, liebevoll und einfühlsam sein. Eigene Stabilität, sichere eigene Bindungen sowie emotionale Belastbarkeit helfen, dem oft enormen Druck standzuhalten. Rollensicherheit als Erwachsener sowie als Erzieher ist notwendig, um sicher und zuverlässig einen lebensbejahenden Entwicklungsrahmen für den Jugendlichen aufzubauen, zu gestalten und zu halten. Dazu benötigt es auch die Bereitschaft, Strukturen und Regeln vorzugeben sowie deren Einhaltung einzufordern. Dies ist auch deswegen notwendig, weil die betroffenen Jugendlichen viel weniger als andere Jugendliche Verhaltensweisen »wegen der guten Beziehung zum Erzieher« zeigen. Oft ist es gerade diese, die zu gefährlich zu werden droht und deswegen schwierige Verhaltensweisen hervorruft. Sie benötigen also andere Möglichkeiten, um als Autorität (und somit sicherer Hafen) zu fungieren. Autorität kann und soll bei Bindungsstörungen nicht nur über die Beziehung hergestellt werden. Mehr zum Thema positiver Autorität finden Sie in Kapitel 20 »Störungen des Sozialverhaltens« und Kapitel 6. Bindungstheoretisches Grundwissen sowie möglichst hohe Sensibilität für bindungsrelevante Situationen sind notwendig, um in den entscheidenden Punkten und Situationen bindungsfördernd zu handeln. Und natürlich ist es umso besser, je feinfühliger Sie sind. Denken Sie daran, dass sich Feinfühligkeit auch bei Erwachsenen und Profis trainieren lässt. Sie müssen bereit dazu sein, sich auf die durch Bindungsunsicherheiten geprägten Wirklichkeiten Betroffener einzulassen und diese als deren Realität anzuerkennen. Nutzen Sie dazu Ihre Rollensicherheit sowie den Rahmen Ihrer Institution als sichere Basis, um neugierig und offen zur Erforschung des Ungewöhnlichen aufbrechen zu können. Suchen Sie ganz gezielt nach positiven Absichten vor dem Hintergrund der so gefundenen Wirklichkeiten. Sich mit diesen zu verbünden ist oft einfacher, effektiver und mit weniger Kampf bzw. Krisen verbunden, als sich primär am offenen Verhalten zu orientieren. Bei all dem brauchen Sie Geduld, da Änderungen oft langsam, mühsam und zunächst klein erscheinen und prozessbedingtes Zurückfallen in alte Strukturen häufig sein wird. Diesbezüglich helfen eine klare Ressourcenorientierung sowie ein wacher Blick auf positive Veränderungen. Diese gilt es auch im Kleinen zu bemerken, anzuerkennen sowie sie sich, Dritten und nicht zuletzt dem Jugendlichen bewusst zu machen. Die üblicherweise komplexen Beziehungsdynamiken wurden bereits ausführlich beschrieben. Scheuerer-Englisch (2008) betont, dass auch Verhaltensauffälligkeiten meist Bindungssignale sind. Er führt weiter aus, dass die Bearbeitung der eigenen Themen der Betreuungspersonen dazu führt, eine gefühlsoffenere Haltung gegenüber den Jugendlichen zu entwickeln und Beziehungsprozesse eher reflektieren zu können, statt sich in diesen zu verstricken. Halten Sie bei sich und allen Beteiligten das Wissen wach, dass Krisen für diese Jugendlichen prozessnotwendig sind. Ohne

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die bereits beschriebenen Beziehungsdynamiken und die daraus entstehenden Krisen können schwerlich neue und heilsame Bindungserfahrungen gemacht werden. Entsprechende Krisen sind also kein Anzeichen von Versagen, sondern Markierungspunkte des individuellen Bindungsentwicklungsweges eines Jugendlichen. Neben den in diesem Band empfohlenen Kriseninterventionen haben sich auch die Vorgehensweisen von Omer und von Schlippe (2004, 2010, 2012) bewährt, die ich zur intensiveren Einarbeitung empfehle. Ein Teil der möglichen Beziehungsfallen (wie z. B. sich auf den Platz der Eltern zu stellen) wurde bereits angesprochen. Die Vorstellung – oder das Erleben – für einen Jugendlichen der rettende Anker zu sein, kann ebenso wie eine wahrgenommene Ähnlichkeit eine Überidentifizierung mit dem Jugendlichen hervorrufen. Die teilweise als exklusiv und besonders erlebten Aspekte der komplexen Beziehungstänze (»Nur dir kann ich vertrauen«; »Wenn du mich wirklich gern hast, machst du jetzt xy«; »Du bist an allem schuld« etc.) sind verführerische Verlockungen, die professionelle Nähe zu verlassen und zeitweise oder generell aus immer größerer persönlicher Betroffenheit zu handeln. Die im zweiten Abschnitt dieses Unterkapitels stehenden Qualitäten sowie eine hohe Achtsamkeit helfen dabei, dem zu widerstehen sowie sauber zwischen den Bedürfnissen und Gefühlen des Jugendlichen und den eigenen zu unterscheiden. Das Kennen der eigenen Verletzlichkeiten hilft bei dieser Unterscheidung und um professionell zu reagieren, wenn eigene wunde Punkte (die wir alle haben) berührt werden. Sie sind gefordert, die Beziehung/Bindung zum Jugendlichen eng, aber nicht intim zu gestalten, es muss eine professionelle Nähe sein, die kommunizierbar ist und mit anderen reflektiert werden kann. Zudem ist die Elternarbeit oft besonders schwierig, da Eltern häufig ebenfalls mit Bindungsunsicherheiten sowie den entsprechenden Erlebensund Verhaltensweisen leben. Dies prägt dann auch jeden Kontakt mit Ihnen als professionellem Helfer. Aus dem Genannten wird deutlich, dass Sie Unterstützung benötigen, »mit den Verhaltensauffälligkeiten und multiplen Belastungen und Regulationsproblemen der Kinder fertig zu werden, unbewusste Reinszenierungskreisläufe zu unterbinden, den Kindern eine stabile, verlässliche und einschätzbare Beziehungsumgebung zu geben, in der korrigierende Erfahrungen möglich werden. Vor allem: Affektspiegelung und Gefühlsregulation« (Scheuerer-Englisch, 2008, S. 12). Supervision, Fallbesprechungen, kollegiale Beratung und Ähnliches mehr sollten in diesem Sektor absolute Selbstverständlichkeiten sein, deren Notwendigkeit weder von Geldgebern noch Leitungen oder Mitarbeitern selbst infrage gestellt wird. Ohne diese Unterstützung mit hochunsicher gebundenen Jugendlichen zu arbeiten, halte ich für fahrlässig. Als Berater, Fortbilder und Supervisor erlebe ich immer wieder, wie schnell und unaufhaltsam sich negative Dynamiken aufbauen, wo diese Unterstützung fehlt. Und ich erlebe, wie viel professionell und für alle Beteiligten sicher aufgefangen werden kann, wenn diese Unterstützung selbstverständlich bereit steht und von den Mitarbeitern genauso selbstverständlich genutzt wird. Ein weiterer Sicherheitsfaktor für alle Beteiligten ist ein kompetentes, kooperatives Team mit Bindungswissen und Bindungskompetenz, in dem die auftauchenden Prozesse und

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Dynamiken reflektiert werden können. Ein Team ist auch deswegen notwendig, um Strukturen und Sicherheit aufrechtzuerhalten, wenn der Bezugsbetreuer bzw. die Hauptbezugsperson des Jugendlichen frei hat, im Urlaub oder krank ist, andere Termine wahrnimmt, den Arbeitsplatz wechselt oder anderweitig nicht zur Verfügung steht. Und natürlich ist es notwendig, dass Sie auch selbst für sich sorgen, um immer wieder eine Balance zwischen den Bedürfnissen des Jugendlichen und den eigenen Bedürfnissen sowie zwischen den Anforderungen der Arbeit und des Privatlebens herstellen zu können. Mehr dazu findet sich in Kapitel 7 »Anforderungen an Mitarbeiter«. Auch wenn sich dies oft nicht in einer Diagnose widerspiegelt, ist davon auszugehen, dass bei einem Großteil der in stationärer Jugendhilfe betreuten Jugendlichen mittlere bis hohe Bindungsunsicherheiten bestehen. Leider fehlen diesbezüglich noch klare Forschungsergebnisse (AWMF, 2013). Der sichere Umgang mit Jugendlichen, die Bindungsunsicherheit zeigen, ist demnach eine Grundanforderung an Erziehungspersonen in diesem Bereich.

Literatur AWMF (2013). Leitlinien zu psychischen Störungen im Säuglings-, Kleinkind- und Vorschulalter (S2k). Zugriff am 24.11.2016 unter http://www.awmf.org/uploads/tx szleitlinien/ 028-041l S2k Psychische Stoerungen Saeugling Kleinkind Vorschulalter 2013-10.pdf Baierl, M. (2014). Zusammen auf der Seite des Kindes stehen – Eltern- und Familienarbeit. In M. Baierl, K. Frey, (Hrsg.), Praxishandbuch Traumapädagogik. Lebensfreude, Sicherheit und Geborgenheit für Kinder und Jugendliche (S. 108–115). Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht. Bowlby, J. (2006). Bindung und Verlust. Bd. 1: Bindung. München u. Basel: Ernst Reinhardt. Brisch, K. H. (2008). Bindung und Umgang. In Deutscher Familiengerichtstag (Hrsg.), Siebzehnter Deutscher Familiengerichtstag vom 12. bis 15. September 2007 in Brühl (Brühler Schriften zum Familienrecht, Band 15) (S. 89–135). Bielefeld: Verlag Gieseking. R – Sichere Ausbildung für Eltern: Sichere Bindung zwischen Eltern Brisch, K. H. (2015). Safe und Kind (6. Aufl.). Stuttgart: Klett-Cotta. R – Babywatching. Zugriff am 25.08.2016 unter http://www.kh Brisch, K. H. (2016). B.A.S.E. brisch.de/13-0-BASE.html Brisch, K. H., Hellbrügge, T. (Hrsg.) (2015). Bindung und Trauma: Risiken und Schutzfaktoren für die Entwicklung von Kindern (5. Aufl.). Stuttgart: Klett-Cotta. Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (Hrsg.) (2007). Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen im Säuglings-, Kindesund Jugendalter (3. Aufl., S. 311–317). Köln: Deutscher Ärzte Verlag. Dilling, H., Mombour, W., Schmidt, M. H. (Hrsg.) (2015). Internationale Klassifikation psychischer Störungen. ICD-10 Kapitel V (F). Bern: Hogrefe. Gontard, A. v. (2010). Säuglings- und Kleinkindpsychiatrie: ein Lehrbuch. Stuttgart: Kohlhammer. Grossmann, K., Grossmann, K. (Hrsg.) (2003). Bindung und menschliche Entwicklung. John Bowlby, Mary Ainsworth und die Grundlagen der Bindungstheorie. Stuttgart: Klett-Cotta.

Bindungsstörungen

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22

Suizidalität

Die Auseinandersetzung mit dem Gedanken, sich selbst das Leben zu nehmen, oder der Entschluss, dies tatsächlich zu tun, stellt keine psychische Störung dar, aber circa 90 % der Suizid(versuch)e werden von Menschen mit einer psychischen Störung begangen. Zwei Drittel der Jugendlichen mit Selbsttötungsabsichten zeigen die Symptome einer Depression, circa die Hälfte ist drogensüchtig und ein Viertel leidet unter einer Angststörung. 40–60 % der Jugendlichen mit einer psychischen Störung haben zumindest einen ernsthaften Suizidversuch hinter sich. Bei den 15bis 19-Jährigen ist Suizid nach Verkehrsunfällen die zweithäufigste Todesursache. Über 90 % der Jugendlichen, die einen Suizidversuch überlebt haben, sind im Nachhinein froh darüber, nicht gestorben zu sein.

22.1

Statistik

Verlässliche Zahlen zu Suizidalität zu erheben, ist kaum möglich, da von einer unbekannten Dunkelziffer auszugehen ist. Einige Experten schätzen, dass 10–20 % der Todesfälle Jugendlicher durch Unfälle oder Drogen tatsächlich auf Suizidalität bzw. Parasuizidalität zurückzuführen sei. Tabelle 56 benennt diesbezüglich wichtige Kennwerte. Als harte Methoden gelten Tod durch Erhängen, Erschießen, Erstechen, Sprung aus der Höhe, Legen/Werfen auf Bahnschienen, Ertränken oder Stromschlag, wohingegen die Einnahme von Substanzen wie Medikamente oder Drogen, Schnittverletzungen oder das Einatmen von Gas als weiche Methoden benannt werden. Harte Methoden führen deutlich wahrscheinlicher zum Tod als weiche. Die Wahl der Methode lässt nur bedingt einen Rückschluss auf die Ernsthaftigkeit der Selbsttötungsabsicht zu.

22.2

Ursachen und Risikofaktoren

Tabelle 57 zeigt die Hauptfaktoren für ein erhöhtes Suizidrisiko bei Jugendlichen. Bei circa 30 % der Suizid(versuch)e ist kein unmittelbarer Auslöser feststellbar. In diesen Fällen ist die Prognose vor allem in Kombination mit harten Methoden eher ungünstig. Zudem gelten alle für Depression und selbstverletzendes Verhalten beschriebenen Risikofaktoren auch für Suizidalität. Für das Risiko ausschlaggebend sind hauptsächlich die subjektive Bewertung der eigenen Situation sowie das

Suizidalität

469

Tabelle 56: Zahlen zu Suizidalität bei Jugendlichen

bevorzugte Suizidmethoden von Jugendlichen: Tabletten und Öffnen der Pulsadern; seltener: Sprung aus der Höhe oder vor den Zug Circa 18 % aller Jugendlichen entwickeln Depressionen. 10–15 % aller Depressiven töten sich selbst.

Jungen bringen sich doppelt so häufig um wie Mädchen. Mädchen versuchen viermal so häufig wie Jungen, sich umzubringen.

Suizide bei unter 12Jährigen sind extrem selten. Kinder, die häufig Unfälle haben, zeigen dieselben Risikofaktoren wie suizidale Jugendliche.

8–20 % aller Jugendlichen zeigt irgendwann (para-)suizidale Gedanken oder Gefühle.

Nach einem überlebten Suizidversuch versuchen 85 % mindestens einen zweiten Suizid. 10 % davon enden tödlich.

80 % aller Suizide wurden vorher angekündigt.

Jungen wählen meist »harte«, Mädchen meist »weiche« Methoden. öfter im Frühjahr und Herbst sowie montags

10 % der Suizide sind Imitationssuizide.

öfter bei Schülern als bei Auszubildenden

Pro Jahr sterben in Deutschland 200–300 Jugendliche und 30–40 Kinder durch Suizid.

Weltweit sterben mehr Menschen durch Suizid als durch Gewalttaten und kriegerische Auseinandersetzungen zusammen. Die Suizidrate in Städten ist doppelt so hoch wie auf dem Land; in Drogenhochburgen 50 % häufiger als anderswo. Auf einen Suizid kommen vierzig Suizidversuche. Suizidrate seit zwanzig Jahren beständig rückläufig

Tabelle 57: Faktoren für ein erhöhtes Suizidrisiko bei Jugendlichen

längerfristige Faktoren geringes Selbstwertgefühl

wenig sicheres Bindungsverhalten Traumatisierung in der Kindheit (Vernachlässigung, Missbrauch, Misshandlung) psychische Störung, vor allem Depression, Schizophrenie, Sucht, Persönlichkeitsstörung bereits erfolgter Suizidversuch Suizid(versuch) in der Familie

Isolation, wenig Freunde oder empfundene Einsamkeit depressive oder psychotische Eltern Verlust eines Elternteils durch Scheidung oder Tod

schwierige Lebensumstände (Arbeitslosigkeit, schulische Überforderung, Mobbing, Armut) soziale Randgruppe

akute Faktoren Ankündigung eines Suizids, Beschäftigung mit Suizid akut belastende Ereignisse, zum Beispiel Streit mit den Eltern (75 %) Zerbrechen einer Beziehung

große Veränderung im Lebensalltag (Umzug, Klinikaufenthalt, Schulwechsel, Ausbildungsbeginn) erlebte Kränkung oder Zurückweisung Beitrag biologischer und Beginn einer antidepressigenetischer Faktoren unge- ven Medikation klärt angespannte Familiensitua- Neigung zu impulsiven Suizid im sozialen tion Reaktionen Umkreis oder in Medien

470

Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

Zusammenspiel von Risikofaktoren, sozialer Unterstützung und den persönlichen Fähigkeiten zum Umgang mit den erlebten Schwierigkeiten. Die wichtigsten Resilienzfaktoren gegen Suizidalität sind eine gute Eltern-Kind-Beziehung, ein intakter Freundeskreis, gute soziale Kompetenzen und die Einbindung in eine religiöse Gemeinschaft.

22.3

Motive

Die meisten Jugendlichen mit Selbsttötungsabsichten wollen durch den eigenen Tod einer als unerträglich erlebten Situation entgehen, aus der sie keinen anderen Ausweg sehen. Überleben die Jugendlichen, findet sich fast immer eine Möglichkeit, die Situation oder deren Bewertung zu verändern. Entsprechend sind die Jugendlichen im Nachhinein so gut wie immer dankbar, noch zu leben. Etwa ein Drittel will über den Suizid(versuch) auf eine eigene Notlage aufmerksam machen, von der geglaubt wird, dass sie von niemandem gesehen oder ernst genommen wird. Eine Rolle spielen häufig auch der Wunsch, niemandem mehr zur Last zu fallen, jemandem zu zeigen, wie sehr man ihn liebt, Rache zu nehmen oder herauszufinden, ob man wirklich geliebt wird. Psychotische Jugendliche hören oft Stimmen, die ihnen nahe legen, sich umzubringen. In diesen Fällen sind die Auslöser oft rein innerpsychisch und können von außen nicht wahrgenommen werden, was zu völlig überraschenden Suizidhandlungen führen kann. Auffallend ist, dass homosexuelle Jugendliche deutlich häufiger versuchen, sich zu töten, als heterosexuelle. Da es außer der sexuellen Orientierung keine Anzeichen für wesentliche Unterschiede zwischen diesen beiden Gruppen gibt, kann davon ausgegangen werden, dass die nach wie vor vorhandene Stigmatisierung von Homosexualität in unserer Gesellschaft dafür ausschlaggebend ist. Ein entsprechend offener, selbstverständlicher und wertschätzender Umgang mit Homosexualität und homosexuellen Menschen durch Erzieher und in Institutionen könnte dem Suizidrisiko dieser Jugendlichen deutlich entgegenwirken.

22.4

Anzeichen für akute Suizidalität

Die meisten Jugendlichen beschäftigen sich lange vor dem eigentlichen Entschluss intensiv mit der Frage, ob sie sich nun selbst töten wollen oder nicht. Häufig sind sie noch während der Durchführung suizidaler Handlungen ambivalent. Die eigentliche Entscheidung kann dabei nur Minuten vor der Ausführung liegen. Entsprechend gibt es meistens wahrnehmbare Anzeichen dafür, dass ein Jugendlicher sich mit Selbsttötungsabsichten trägt. Allerdings gibt es – wenn auch selten – Ausnahmen, in denen im Vorfeld nichts auf einen Suizid hinweist. Dies ist besonders dann der Fall, wenn Jugendliche ganz impulsiv aus einer belastenden Situation her-

Suizidalität

471

aus einen Suizid(versuch) begehen, beispielsweise wenn ein belastendes Ereignis den Jugendlichen völlig unerwartet überrollt. Keines der in Tabelle 58 genannten Anzeichen ist ein sicherer Hinweis auf Suizidalität. Dennoch ist es sinnvoll, ihr Auftauchen zu registrieren und in der pädagogischen Arbeit zu berücksichtigen. Das ist besser, als sich nach einem Suizid(versuch) eingestehen zu müssen, dass es Anzeichen gegeben hat, auf die nicht reagiert worden ist. Ebensowenig bedeutet die Abwesenheit dieser Anzeichen, dass Suizidalität ausgeschlossen werden kann. Auch wenn die meisten Jugendlichen Suizid(versuch)e auf irgendeine Art ankündigen, ist die gewählte Form oft so verschlüsselt, dass sie erst im Nachhinein erkannt und richtig gedeutet werden kann. Tabelle 58: Mögliche Anzeichen für Suizidalität bei Jugendlichen

unvorhersehbare Änderun- Ankündigung eines Suigen von Verhaltensweisen zids, ernsthaft, als Scherz und Gewohnheiten oder Gedankenspiel Beschäftigung mit dem Aussagen wie: »Wenn ich Thema Tod und Sterben nicht mehr da wäre, ginge (in Gesprächen, Liedtexes allen besser« oder »Es ten, Filmen etc.) hat eh’ alles keinen Sinn.« gedankliche Beschäftigung sozialer Rückzug oder mit einem Verstorbenen soziale Isolation Abgeklärtheit gegenüber sonst erregenden Themen Regeln persönlicher Angelegenheiten, zum Beispiel Zimmer grundreinigen Traurigkeit, Verzweiflung, Ängste, Hilflosigkeit, Energielosigkeit Aufsässigkeit und Rebellion verändertes Essverhalten oder Körpergewicht Vernachlässigung des Aussehens, manchmal bis zur Verwahrlosung erhöhter Alkohol- oder Drogenkonsum

Aussöhnung mit Freunden und »Feinden« Reizbarkeit, Irritierbarkeit, Niedergeschlagenheit oder Ratlosigkeit Konzentrationsschwierigkeiten, träumen, abwesend wirken Ablehnen von Hilfe trotz offensichtlicher Überforderung Veränderungen im Schlafrhythmus Verhalten ohne Berücksichtigung von Langzeitfolgen körperliche Beschwerden

Äußern bedeutungsschwerer Sätze bei Verabschiedungen Beschäftigung mit Suizidmethoden

plötzliche Ausgeglichenheit nach einer konfliktreichen Zeit Verschenken von persönlichen Wertgegenständen häufiges Weinen

Verlust von Interesse an Themen und Aktivitäten, die sonst gesucht wurden Schwierigkeiten, Lob oder Zuwendung anzunehmen Veränderungen im Kleidungsstil riskantes bis lebensgefährliches Verhalten Persönlichkeitsveränderungen

472

22.5

Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

Intervention

Suizidalität tritt bei Jugendlichen meist in Verbindung mit einer psychischen Störung auf. Diese zu erkennen und zu behandeln, ist eine elementare Vorraussetzung für jede weiterführende Arbeit.

22.5.1 Lebensbejahung Wer mit (para)suizidalen Jugendlichen arbeitet, sollte seine eigenen Einstellungen zu Suizid genau überprüfen. Zum einen werden wir unbewusst und unwillkürlich immer das weitergeben, wovon wir wirklich überzeugt sind. Wer Suizid als legitimen Ausweg sieht, wird Jugendlichen dies gewollt oder ungewollt vermitteln. Zum anderen sind Tod und Sterben mit vielen Tabus belegt. Ein freies Handeln ist aber nur dann möglich, wenn die eigene Wahrnehmung und die eigenen Handlungsalternativen nicht durch Angst blockiert werden. Professionelle Helfer sollten daher eine klare lebensbejahende Haltung haben und Suizid innerlich nicht als Lösungsalternative akzeptieren. Wenn Jugendliche die Sinnfrage stellen, sollten Mitarbeiter diese zumindest für sich beantworten können und bereit sein, den Jugendlichen darin zu unterstützen, eine eigene Antwort zu finden. Sie sollten weiterhin bereit und fähig sein, offen mit Selbsttötungsabsichten und allen damit zusammenhängenden Themen umgehen zu können.

22.5.2 Risikoabschätzung Alle Hinweise auf mögliche Selbsttötungsabsichten sind immer ernst zu nehmen. Es gilt eine Risikoabschätzung vorzunehmen und sich entsprechend der Einschätzung zu verhalten. Weder soll Panikmache geschehen noch eine Gefahr übersehen werden. Bei Unsicherheit darüber, ob und wie ernst ein Jugendlicher suizidal ist, sollte immer und so zeitnah wie möglich ein Psychologischer Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut oder ein Kinder- und Jugendpsychiater zur Abklärung hinzugezogen werden. Ist dieser unsicher, sollte der Jugendliche immer als Notfall in einer Kinder- und Jugendpsychiatrie vorgestellt werden. Dort wird dann abgeklärt, ob eine stationäre Krisenintervention notwendig ist oder ob andere Hilfen besser geeignet sind. Dazu haben Kinder- und Jugendpsychiatrien einen 24-StundenBereitschaftsdienst. Falls die Situation dies erlaubt, werden die Kollegen dort es Ihnen danken, wenn Sie sich möglichst zu normalen »Geschäftszeiten« melden. Ist aber Dringlichkeit geboten, sollten Sie sich nicht scheuen, auch nachts oder an Feiertagen vorstellig zu werden. Für Beratung und Information ist auch die Telefonseelsorge rund um die Uhr erreichbar. Es darf bei dieser Abklärung nicht um einen Abstoßprozess gehen. Der Jugendliche braucht gerade jetzt besonders dringend die volle Aufmerksamkeit und Zuwendung seiner bisherigen Bezugspersonen. Wenn dies möglich ist, sollte in suizidalen

Suizidalität

473

Krisen ein Betreuerwechsel oder die Verlegung in eine neue Gruppe oder gar eine neue Institution vermieden werden. Dennoch ist zu klären, welche Unterstützung in welchem Kontext jetzt das Überleben sichert. Oft genug ist dies die geschlossene Psychiatrie. In Tabelle 59 werden einige Kriterien zur Einschätzung des Suizidrisikos benannt. Weitere Hinweise für ein hohes Suizidrisiko sind: eine schwer ausgeprägte psychische Störung, Suizidversuch in der Vorgeschichte, akute hohe Belastung, objektiv schwer lösbar scheinende Probleme, haltlose Versprechungen von Angehörigen, Neigung zu impulsiven Handlungen, bereits erfolgte Beschaffung des Suizidmittels oder Ankündigung eines festen Suizidtermins. Dabei ist zu beachTabelle 59: Kriterien zur Risikoeinschätzung bezüglich Suizidalität

niedriges Risiko kein gezielter Todeswunsch Absprachefähigkeit klar vorhanden und Distanzierung von aktueller Todesabsicht weiche Methoden niedrige Substanzdosen eingenommen Substanzen mit niedriger Gefährdung

rechtzeitige Entdeckung wahrscheinlich stark appellativer Charakter spontan Jugendlicher ist nüchtern

kaum oder keine Risikofaktoren

mittleres Risiko Ambivalenz Absprachefähigkeit nur bedingt gegeben

hohes Risiko klarer Todeswunsch Absprachefähigkeit zweifelhaft oder nicht gegeben

überwiegend weiche Methoden mittlere Substanzdosen eingenommen vorwiegend vom Jugendlichen subjektiv als gefährlich gesehene Substanzen

harte Methoden

rechtzeitige Entdeckung möglich appellative Komponenten gedankliche Beschäftigung mit Suizid leichte Intoxikation durch Alkohol oder andere Rauschmittel Risikofaktoren liegen vor

hohe Substanzdosen eingenommen gezielte Auswahl objektiv gefährlicher Substanzen, vor allem solche, die vom Jugendlichen als sicher lebensgefährlich angesehen werden und gefährlich sind oder deren Sammlung rechtzeitige Entdeckung unwahrscheinlich geringer Appellcharakter ausgeprägte Planung und Vorbereitung starke Intoxikation durch Alkohol oder andere Rauschmittel viele oder ausgeprägte Risikofaktoren, vor allem Isolation, angespannte Eltern-Kind-Beziehung, Suizid(versuche) in der Familie oder dem nahen Umfeld

474

Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

ten, dass es sich hierbei nur um Hinweise handelt. Auch bei scheinbar geringem Risiko kann ein Jugendlicher sich tatsächlich töten wollen, und auch bei einem als Appell gedachten, scheinbar ungefährlichen Suizidversuch kann etwas schief gehen und der Jugendliche sich »versehentlich« doch umbringen (z. B. wenn er nicht wie geplant rechtzeitig gefunden wird und verblutet). Nicht zu unterschätzen ist der Modellcharakter von Suiziden im Umfeld des Jugendlichen oder in den Medien (auch in Büchern, Spielfilmen oder Videospielen). Je näher oder ähnlicher sich der Jugendliche dem dortigen Suizidenten fühlt, desto wahrscheinlicher wird ein eigener Suizid auch dann, wenn zuvor nicht über Selbsttötung nachgedacht wurde. Dieser Effekt hält durchschnittlich etwa zwei Wochen an. Ob Chatrooms oder Internetforen zum Thema Suizid eher helfen oder eher eine Gefährdung darstellen, ist bisher noch nicht genügend untersucht. Viele und vor allem weibliche Jugendliche erzählen Suizidgedanken ausschließlich im Freundeskreis. Besteht ein begründeter Verdacht, obwohl der Jugendliche suizidale Absichten verneint, kann es hilfreich sein, sich im Freundeskreis eines Jugendlichen gezielt umzuhören oder das Thema unverbindlich zur Sprache zu bringen. Der damit eventuell einhergehende Vertrauensbruch ist weniger gravierend als ein tatsächlich gestorbener oder durch den Suizidversuch dauerhaft geschädigter Jugendlicher.

22.5.3 Überleben sichern Das erste Ziel im Umgang mit suizidalen Jugendlichen ist die Sicherung des Überlebens. Dies bedeutet zunächst die Beendigung von (para)suizidalen Handlungen oder Gedanken, notfalls durch die geschlossene Unterbringung in einer Kinderund Jugendpsychiatrie. Die Jugendlichen sollen dabei so eng wie möglich in die Planung und Durchführung der Maßnahmen zu ihrem Schutz einbezogen werden. Über Entscheidungen und Abläufe, die von außen getroffen werden, sollten sie so gut wie möglich informiert werden. Dies stärkt deren Autonomie, wirkt dem Gefühl des Ausgeliefertseins entgegen und ermöglicht ihnen am ehesten eine aktive Mitarbeit an einer Lösung. Auf lange Sicht gilt es, den Jugendlichen in seiner Eigenständigkeit zu fördern und übergroße Abhängigkeiten von Dritten zu reduzieren.

22.5.4 Lösen aktueller Probleme Ist das Überleben gesichert, geht es zunächst darum, die Jugendlichen darin zu unterstützen, ihre als unerträglich empfundenen Probleme zu lösen. Dazu gehört die unmittelbare Entlastung (etwa bei Mobbing) genauso wie die Umgestaltung chronisch belastender Umstände (z. B. durch schulische Nachhilfe, Beziehungsberatung der Eltern u. Ä.). Nur wenn die Jugendlichen tatsächlich erfahren, dass es auch in ihrem Fall bessere Problemlösungen gibt, als sich umzubringen, kann

Suizidalität

475

der Suizidalität langfristig begegnet werden. Nachdem fast alle Suizid(versuch)e geplant sind, gilt es längere Zeiten von Depressivität zu erkennen oder noch besser zu verändern (s. Kapitel 13). Allein das zeitweise Herausnehmen aus der als unerträglich empfundenen Situation kann dabei neue Sichtweisen und neue Wege des Umgangs mit der Situation aufzeigen.

22.5.5 Suizidalität ansprechen Wenn Sie den Verdacht haben, dass ein Jugendlicher sich mit Selbsttötungsabsichten beschäftigt, sollten Sie ihn ganz direkt darauf ansprechen. Die weitverbreitete Sorge, ihn erst dadurch auf die Idee zu bringen, ist unbegründet. In der Woche vor einem Suizid(versuch) suchen die meisten Jugendlichen gezielt den Kontakt zu Eltern, Erziehern, Lehrern, Ärzten oder anderen Bezugspersonen und warten darauf, ob sie auf ihre suizidalen Absichten angesprochen werden. Werden sie nicht angesprochen, folgern sie häufig daraus, dass sie nicht gemocht, nicht wahrgenommen oder nicht ernst genommen werden, was die Selbsttötungsabsichten verstärkt. Viele Jugendliche geben zudem verdeckte Hinweise und hoffen, dass diese aufgegriffen werden, etwa indem über den Tod eines Verwandten gesprochen wird oder ein sonst gut gehütetes Tagebuch (mit Suizidgedanken) plötzlich offen in der Wohnung liegt. Fast alle Jugendlichen, die einen Suizidversuch überlebt haben, berichten, dass sie sich häufigere und offenere Aussprachen mit Gleichaltrigen, vor allem aber mit erwachsenen Bezugspersonen gewünscht hätten. Ebenso hätten sie sich mehr Anerkennung und Zuwendung sowie die Akzeptanz ihrer Jugendlichkeit durch diese gewünscht. Entsprechend sind das In-Kontakt-Treten, eine Erhöhung des Beziehungsangebotes und verstärkte Kommunikation wesentliche Bestandteile der Suizidprävention. Nehmen Sie die Leiden, Ängste und Probleme der Jugendlichen ernst. Ausschlaggebend für Selbsttötungsabsichten ist die subjektiv empfundene Belastung, die von außen selten objektiviert werden kann. Ebenso wie die Selbsttötungsabsichten und die Verzweiflung gilt es andererseits die auch dann noch vorhandene Normalität und Handlungsfähigkeit des Jugendlichen ernst zu nehmen. Sprechen Sie die Ambivalenz zwischen Leben- und Sterbenwollen offen an und erarbeiten Sie Wege, die ein Weiterleben möglich machen. Machen Sie zudem deutlich, dass es unsinnig wäre, sich umzubringen, solange die Ambivalenz noch da ist. Wer sich heute entscheidet, weiterleben zu wollen, kann sich morgen immer noch umbringen, wer sich heute umbringt, kann sich morgen nicht umentscheiden. Allein, dass der Jugendliche noch lebt und Sie mit ihm sprechen können, zeigt, dass es einen Teil in ihm gibt, der Leben will. Diesen Teil gilt es mit dem Jugendlichen zu ergründen und zu stärken. In ihrer Ambivalenz sind suizidale Jugendliche extrem kränkbar, es gilt, dies zu berücksichtigen. Je verlässlicher und zuverlässiger ein Helfer sich zeigt, desto geringer ist die Gefahr von Enttäuschungen, die als Kränkung erlebt werden. Andererseits kann niemand alle Wünsche eines anderen erfüllen. Zudem sind viele Kränkungen Projektionen der Jugendlichen und entsprechen mehr deren Innen-

476

Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

welt als den äußeren Gegebenheiten. Dies aufzudecken, bedarf der behutsamen Begleitung.

22.5.6 Aggressionen Viele Suizid(versuch)e sind offen oder verdeckt aggressive Akte. Bei fast allen Suizidenten spielen neben der Depression auch Aggressionen eine wesentliche Rolle. Die Jugendlichen brauchen Raum, ihren Aggressionen angemessen Ausdruck geben zu können. Gespräche sind dazu ebenso geeignet wie künstlerische Betätigung oder Bewegung. Sofern kein Weglaufrisiko besteht, können Gespräche zum Beispiel gut im Gehen geführt werden. Aber auch die Möglichkeit, sich richtig auspowern zu können, ist wichtig. Aggressionen sind lebensnotwendige Gefühle und genauso erlaubt wie Freude und Begeisterung. Dies gilt es mit den Jugendlichen zu erarbeiten und dann Wege des guten Umgangs mit Aggressionen zu finden. Ebenso sind alle anderen Gefühle des Suizidenten als Ausdruck seiner Innenwelt wertzuschätzen, auch wenn sie von außen ungerechtfertigt oder bizarr erscheinen. Freuen Sie sich über das Vertrauen, das der Jugendliche Ihnen zeigt, indem er seine Gefühle preisgibt. Ebenso sind Ihre eigenen Gefühle wertzuschätzen. Auch Angst, Wut oder Erschöpfung darf dem Jugendlichen gegenüber geäußert werden. Zeigen Sie dem Jugendlichen, dass auch die sogenannten negativen Gefühle normal und erlaubt sind, und dass ein Umgang mit ihnen gefunden werden kann. Vor allem aber leben Sie dem Jugendlichen vor, dass negative Gefühle weder einen Beziehungsabbruch bedeuten noch die Beziehung als solche infrage stellen.

22.5.7 Soziale Netzwerke Vor allem ist wichtig, dass der Jugendliche sich so, wie er ist, angenommen fühlen darf. Wo immer dies möglich ist, sollten (para)suizidale Jugendliche unmittelbar (wieder) in soziale Netzwerke integriert werden. Das kann durch die Aktivierung alter Freundschaften ebenso geschehen wie über den Aufbau eines neuen Freundeskreises oder durch die Etablierung erwachsener zuverlässiger Bezugspersonen. Solange die Selbsttötungsabsichten akut sind, gewährt dies zudem einen sozialen Schutz durch die höhere Kontaktdichte. Es bedarf einer Risikoabwägung zwischen Aktivierung und Stärkung der Autonomie, Überkontrolle oder den Jugendlichen mit seinen Problemen alleinzulassen. Oft haben die Jugendlichen das Bedürfnis, sich eine Vertrauensperson ihrer Wahl auszusuchen. Dies ist nicht immer der Bezugserzieher oder sonst eine scheinbar nahe liegende Person. Sofern die Person geeignet ist (also z. B. nicht die fünfjährige Schwester oder der selbst labile Freund) und ihre Wahl kein Ausweichmanöver darstellt, ist diese Hinwendung zu unterstützen. Das Zusammensein mit Freunden und Gleichaltrigen kann einen wertvollen Schutzfaktor für Jugendliche mit Selbsttötungsabsichten darstellen und sollte unterstützt werden. Allerdings bleibt der Mitarbeiter für die Risikoeinschätzung

Suizidalität

477

und Rahmengestaltung verantwortlich. Diese an andere Jugendliche abzugeben, ist nicht legitim.

22.5.8 Absprachen und Verträge Selbst im geschlossenen Setting ist es kaum möglich, einen Jugendlichen 24 Stunden unter Kontrolle zu haben. Daher gilt es für die Zwischenzeiten verbindliche Absprachen zu treffen, die sich beide Seiten verpflichten einzuhalten. Wichtig ist zum Beispiel, eine konkrete Vereinbarung über den Zeitpunkt des nächsten Wiedersehens zu vereinbaren und zu besprechen, wie der Jugendliche die Zeit bis dahin gestalten wird, was er tun oder nicht tun wird. Zudem sollte ein Notfallplan erarbeitet werden, in dem der Jugendliche für sich festlegt, was er tut, wenn Belastungen zunehmen oder der Drang, sich das Leben zu nehmen, stärker wird. Der Notfallplan sollte nur Verhaltensweisen beinhalten, die der Jugendliche tatsächlich jederzeit ausführen kann und darf. Er sollte Verhalten, das dem Jugendlichen erlaubt, für sich selbst zu sorgen (etwa Entspannungsübungen, auf das Kopfkissen einschlagen, zeichnen), ebenso beinhalten wie Kontaktmöglichkeiten zu Freunden und professionellen Helfern, die dann je nach Absprache erreichbar sein müssen. Vielen Jugendlichen hilft ein schriftlich abgefasster und unterschriebener Vertrag zwischen Mitarbeitern und ihnen, der festlegt, dass sie sich in einem bestimmten Zeitraum (etwa bis zum nächsten Morgen um 10.00 Uhr) weder das Leben nehmen noch Verhalten zeigen, das den eigenen Tod herbeiführen könnte. Im Gegenzug verpflichtet sich der Mitarbeiter zu bestimmten Verhaltensweisen bis dahin (etwa alle zwei Stunden Kontakt mit dem Jugendlichen aufzunehmen und, wenn dieser das wünscht, einen Spaziergang mit ihm zu unternehmen). Der Jugendliche und das Helfersystem sollen so gemeinsam die Verantwortung für ein Weiterleben übernehmen. Die Gewichtung der Verantwortungsübernahme richtet sich nach den Selbststeuerungsmöglichkeiten und der Motivation des Jugendlichen.

22.5.9 Mit dem Tod ist nicht alles aus Teilweise hat es Erfolg, mit den Jugendlichen über die möglichen Folgen eines Suizidversuchs zu reden. Zum einen, was geschehen könnte, falls man überlebt, etwa eine bleibende Behinderung. Zum anderen aber auch, was bei vollzogenem Suizid geschehen wird. Wer wird ihn finden? Wann? Bei welcher Gelegenheit? Wie wird dieser reagieren? Wie damit fertig werden? Wer wird ihn betrauern? Wie werden die Freunde weiterleben? Wie die Eltern? Auch die Frage nach einem möglichen Leben nach dem Tod oder Wiedergeburt kann gestellt werden und ob man sich das verbauen will. Mit dem Tod ist nicht alles aus. Zumindest für die Hinterbliebenen geht das Leben weiter, eventuell auch für den Jugendlichen und eventuell in einer anderen Welt. Viele Jugendliche hatten sich dies zuvor nicht bewusst gemacht und können sich nach so einem Gespräch eher von der Suizidalität distanzieren.

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

22.5.10 »Nur« demonstrativ Die Zuordnungen »appellativ« und »demonstrativ« werden oft abwertend gebraucht und der Suizid(versuch) dann weniger ernst genommen. Viel sinnvoller wäre es zu fragen, was denn demonstriert werden soll oder welchen Appell der Jugendliche uns gegenüber mit seinem (para)suizidalen Verhalten ausspricht. Dann kann auf diese Inhalte wieder pädagogisch reagiert werden, ohne den Jugendlichen oder seine Lösungsversuche abwerten zu müssen. Wenn Mitarbeiter sich durch (para)suizidales Verhalten manipuliert sehen, sollten sie diese Zuschreibung gut überprüfen, bevor sie danach handeln. Zum einen kann die Zuordnung falsch sein, zum anderen kann Manipulation einen legitimen Lösungsversuch für eine als anders nicht lösbar erscheinende Situation darstellen. In diesem Fall geht es wieder darum, mit dem Jugendlichen alternative Wege der Problemlösung zu erarbeiten. Erst wenn die neuen Wege gefestigt sind, können die alten aufgegeben werden. Manipuliert ein Jugendlicher tatsächlich, ist das Ausmaß der dennoch vorhandenen Suizidalität abzuklären. Im Zweifelsfall steht das Überleben vor allen anderen pädagogischen Zielen. Wenn das gesichert ist – und nur dann –, können alle pädagogischen Umgangsweisen mit Manipulationsversuchen durch Jugendliche in Erwägung gezogen werden.

22.5.11 Spiritualität und Glaube Die Einbindung in eine religiöse Glaubensgemeinschaft stellt einen der wichtigen Resilienzfaktoren dar. Jugendlichen mit Selbsttötungsabsichten sollte daher ermöglicht werden, den Kontakt zu einer Glaubensgemeinschaft, der sie zugehören, aufrechtzuerhalten. Haben sie keine solche Anbindung, werfen aber religiöse Fragen auf, sollten ihnen unabhängig von Glaubensüberzeugungen der Mitarbeiter kompetente Ansprechpartner aus der Umgebung vermittelt werden. Hat ein Mitarbeiter selbst einen religiösen Hintergrund, kann es wertvoll sein, diesen mit einzubringen. Des Weiteren sind alle Maßnahmen zur Stärkung von Selbstwert, sozialer Kompetenz, von Problemlösefähigkeiten, Stressbewältigung, emotionaler Kompetenz, Frustrationstoleranz, Kommunikationsfähigkeiten, Erkennen und Befriedigen eigener Bedürfnisse, sozialer Integration, kognitiver Umstrukturierung, Selbstkontrolle und Selbstwirksamkeitserleben (s. Kapitel 8) zu empfehlen. Dass der Jugendliche bei akuter Suizidalität nicht längere Zeit allein gelassen wird, Fenster und Balkontüren in höheren Gebäuden geschlossen sind und potenziell gefährliche Gegenstände aus der unmittelbaren Umgebung entfernt werden, sollte selbstverständlich sein. Trotz aller Umsicht wird, wer sich wirklich umbringen will, auch einen Weg finden, dies zu tun. Ihre Verantwortung als professioneller Helfer ist es, die Umstände so zu gestalten, dass ein Weiterleben so wahrscheinlich wie irgend möglich gemacht wird. Haben Sie das getan, liegt der Rest der Verantwortung beim Jugendlichen.

Suizidalität

479

Aus rechtlichen Gründen empfiehlt sich eine sehr genau Dokumentation aller Maßnahmen, die zur Abwehr eines möglichen Suizids und zur Risikoeinschätzung getroffen wurden. Zudem empfehle ich die Lektüre der Kapitel über Depression und Sucht. Nachdem zwei Drittel aller suizidalen Akte im Zusammenhang mit einer depressiven Störung geschehen und die Hälfte von Süchtigen begangen werden, ist es hilfreich, die entsprechenden Verhaltensweisen und Hintergründe zu kennen.

22.5.12 Nach erfolgtem Suizidversuch Nach einem erfolgten Suizidversuch ist zunächst die medizinische Versorgung des Jugendlichen sicherzustellen. Ist dies geschehen, sollte so zeitnah wie möglich die Vorstellung bei einem Kinder- und Jugendpsychiater oder einem Psychologischen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten zur Abklärung der eventuell weiter bestehenden Suizidgefährdung veranlasst werden. Je früher und einfühlsamer diese Abklärung geschieht, desto eher gelingt es dem Jugendlichen, offen und ehrlich zu antworten. Häufig empfiehlt sich die zumindest tageweise Unterbringung in einer Kinder- und Jugendpsychiatrie zur unmittelbaren Krisenintervention direkt nach einem erfolgten Suizidversuch. Wird dieser Weg gewählt, ist der Jugendliche unbedingt auch über den Krankenhausaufenthalt hinweg durch die ihm vertrauten professionellen Helfer zu begleiten. In welcher Form dies geschieht, kann mit dem Klinikpersonal abgesprochen werden. Da die Suizidgefährdung unmittelbar nach der Entlassung aus einer Psychiatrie oft deutlich erhöht ist, muss der Jugendliche dann besonders engmaschig betreut werden. Eine ambulante Psychotherapie sollte möglichst umgehend aufgenommen werden, falls der Jugendliche nicht sowieso bereits in psychotherapeutischer Behandlung ist. Die Therapie, in der das Thema offen angegangen werden kann, zeigt dem Jugendlichen zudem, dass er ernst und wahrgenommen wird. Dies ist eine der Voraussetzungen dafür, dass der Jugendliche selbst an eine mögliche Verbesserung seiner Situation glauben kann. In der Alltagsgestaltung gelten die beschriebenen Empfehlungen weiter. Besonders die Aufrechterhaltung eines intensiven Beziehungsangebotes sowie die Bereitschaft, sich mit den Ambivalenzen des Jugendlichen auseinanderzusetzen, ist dabei wertvoll. Dem Jugendlichen Vorwürfe oder Schuldzuweisungen zu machen, wäre hingegen kontraproduktiv. Das Rückfallrisiko ist bis zu zwölf Monate nach einem Suizidversuch noch besonders hoch. Mindestens so lange sollte der Jugendliche entsprechend intensiv betreut und beobachtet werden. Ein Suizidversuch sollte immer mit dem gesamten Team, der Leitung und in der Supervision angesprochen werden, um einen gemeinsamen Umgang mit der Situation zu entwickeln.

480

Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

22.5.13 Nach vollzogenem Suizid Hat ein Jugendlicher sich tatsächlich umgebracht, ist dies meist für alle Beteiligten ein Schock, der nicht einfach zu bewältigen ist. Als Pädagoge fällt Ihnen dabei die Aufgabe zu, die hinterbliebenen Jugendlichen wie auch die Eltern in ihrer Trauer zu begleiten. So bleibt Ihnen kaum Zeit und Raum, sich intensiv um die eigene Bewältigung zu kümmern. Umso wichtiger ist es, jetzt alle Unterstützung, die Sie privat und durch professionelle Helfer bekommen können, anzunehmen und teilweise einzufordern. Es ist die Verantwortung der Leitung, Ihnen entsprechende Profis zur Seite zu stellen. Kommt die Leitung dieser Verantwortung nicht von allein nach, empfiehlt es sich, bei ihr eine entsprechende Unterstützung einzufordern. Die zurückgebliebenen Jugendlichen wie Mitarbeiter brauchen Raum und Rituale, um zu trauern. Über den Suizid und den Verstorbenen muss offen geredet werden können. Nicht selten sind neben – oder anstatt – Trauer auch Wut, Enttäuschung, Gefühlskälte, Ohnmacht und andere Gefühle präsent, die alle ihre Berechtigung haben und einen Ausdruck finden müssen. Es gehört zur Verantwortung der Mitarbeiter und der Leitung, einen Rahmen dafür zur Verfügung zu stellen. Die unter Elternarbeit benannten Punkte sind zum größten Teil auch für die hinterbliebenen Jugendlichen relevant. Nach dem erfolgten Suizid ist das Risiko eines Imitationssuizids besonders hoch. Daher gilt es nun, die verbliebenen Jugendlichen gut einzubinden und genau auf mögliche Anzeichen von Suizidalität zu achten. Es ist zudem sinnvoll, dieses Thema offen in der Gruppe anzusprechen und Bewältigungsmöglichkeiten zu erarbeiten. Der Tod eines Jugendlichen ruft immer auch die Behörden auf den Plan. In der Regel wird auch überprüft, ob die betreuende Einrichtung oder einzelne Mitarbeiter den Tod des Jugendlichen (mit)verschuldet haben. Daher sollten der einzelne Mitarbeiter wie auch die Einrichtung sich unmittelbar um einen Rechtsbeistand kümmern. Eine Rechtschutzversicherung, die auch in diesem Fall zuständig wird, sollte für alle Einrichtungen ein Muss sein. Mitarbeiter sollten überprüfen, ob sie über den Arbeitgeber genügend abgesichert sind, oder eine eigene Versicherung abschließen.

22.6

Psychotherapie

Jugendliche, die sich mit Selbsttötungsabsichten beschäftigen, sollten auf jeden Fall psychotherapeutische Unterstützung erhalten. Bewährt haben sich vor allem Verhaltenstherapie, Psychoanalyse und systemische Ansätze. Ob die Therapie ambulant oder stationär geschehen sollte, liegt im Ermessen des behandelnden Therapeuten.

Suizidalität

22.7

481

Medikation

In einigen Fällen empfiehlt sich die Unterstützung durch Psychopharmaka. Eine entsprechende Entscheidung sollte nur ein Kinder- und Jugendpsychiater treffen, wobei die Einwilligung der Eltern immer einzuholen ist. Infrage kommen vor allem Antidepressiva und atypische Antipsychotika. Je nach Medikament kann zu Beginn einer medikamentösen Behandlung das Suizidrisiko kurzfristig erhöht sein, da zunächst eine antriebsteigernde und dann eine antidepressive Wirkung einsetzt. Dieser mögliche Mechanismus und sinnvolle Gegenmaßnahmen sollten mit dem behandelnden Arzt besprochen werden.

22.8

Anforderungen an Mitarbeiter

Die Arbeit mit suizidalen Jugendlichen spricht bei Mitarbeitern beständig existenzielle Themen an: Tod, Sterben und Lebenssinn, aber auch Verantwortlichkeit, Schuld und Hilflosigkeit – im Fall eines erfolgten Suizids womöglich die Angst vor juristischen Sanktionen oder dem Verlust des Arbeitsplatzes. Um diese beständigen Anfragen aushalten zu können, bedarf es hoher eigener Stabilität sowie Lebensbedingungen, die es einem erlauben, sich diesen Themen zu stellen. Zudem bedarf es einer besonders engen Zusammenarbeit im Team und mit der Einrichtungsleitung, um sich die Verantwortung gegenseitig tragen zu helfen. Regelmäßige Supervision, die zu Krisenzeiten auch unmittelbar eingefordert werden kann, sollte eine Selbstverständlichkeit sein. Immer wieder geht es darum, das eigene Handeln zu überprüfen, eigene Verantwortlichkeiten zu klären und sich des eigenen Handlungsrahmens bewusst zu werden. Innerhalb dessen gilt es die Verantwortung zu übernehmen. Außerhalb dieses Rahmens kann und darf keine Verantwortung übernommen werden. Dies ist besonders nach einem erfolgten Suizid wichtig, wenn sich unwillkürlich die Schuldfrage aufdrängt. In dieser Situation ist professionelle und gegebenenfalls seelsorgerliche Hilfe angefragt. Auch wenn der Satz »Wenn einer sich wirklich umbringen will, kann ihn niemand darin hindern« geglaubt wird, wischt er weder die Schuldgefühle fort noch beantwortet er die vielen anderen Fragen.

22.9

Elternarbeit

Die Eltern eines Jugendlichen mit Selbsttötungstendenzen sollten umgehend informiert und so gut wie möglich in die Arbeit eingebunden werden. Streit mit den Eltern gehört zu den häufigsten Auslösern für Suizid(versuche). Insofern kommt den Eltern bei der Bewältigung von Suizidalität ihrer Kinder eine besondere Rolle zu. Alle Empfehlungen für Pädagogen treffen in ähnlicher Form auch für die Eltern

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

zu. Besonders wertvoll ist dabei, wenn die Eltern es schaffen, ihrem Kind zu zeigen, dass es von ihnen geliebt, gesehen, wertgeschätzt und so angenommen wird, wie es ist. Dabei sollten die Eltern nicht klammern, sondern dem Jugendlichen erlauben, die altersangemessene Ablösung aus dem Elternhaus zu vollziehen. Es ist hilfreich, wenn den Eltern die folgenden Punkte vermittelt und ihnen bei deren Realisierung geholfen werden kann: – Suizidalität und Suizidversuche sind als Ausdruck innerer Not zu verstehen, welche die Jugendlichen anders noch nicht ausdrücken können. – Ihre Kinder brauchen jetzt besondere Unterstützung. Sich zurückzuziehen oder eine vorwurfsvolle oder strafende Haltung würde das Problem verstärken. – Alles, was zur Verbesserung der Beziehungen in der Familie beitragen kann, ist jetzt hilfreich. Eigene Veränderungsmöglichkeiten sollten geprüft werden. Es geht dabei nicht darum, wer wann was falsch gemacht hat, sondern darum, wer ab heute welchen Beitrag zu einer Verbesserung leisten kann. – Schuldgefühle und Abwehrmechanismen sind normal, können aber bearbeitet werden. – Chronische Schwierigkeiten im Familiensystem wirken sich negativ auf die Suizidalität aus. Dies könnte als Anlass für eine Veränderung genommen werden. – Eltern, die selbst unter einer psychischen Störung leiden oder in schwierigen Lebenssituationen stecken, können ihr Kind unterstützen, indem sie selbst Hilfe annehmen. – Hilfe anzunehmen oder gar einzufordern, ist eine Form der Verantwortungsübernahme und kein Zeichen von Schwäche. Darüber hinaus sind Eltern über die Hintergründe von Suizidalität, Warnzeichen und Umgangsweisen mit suizidalen Jugendlichen zu informieren und im Umgang mit ihren Kindern zu begleiten. Oft fällt es Eltern schwer, überhaupt über das Thema Suizidalität zu sprechen. Dies ist ein Aspekt, in dem sie ihren Kindern häufig sehr nahe sind, da diese oft dieselben Hemmungen haben. Eine Sprache für ein bislang unaussprechliches Problem zu finden, ist oft schon der erste Schritt einer Lösung. Je besser Sie mit den Eltern zusammenarbeiten, desto eher wird auch die gemeinsame Verantwortung gesehen. Wenn alle Schritte mit den Eltern abgesprochen waren, bleibt nach einem erfolgten Suizid oder Suizidversuch auch weniger Anlass für Schuldzuweisungen an die Einrichtung oder einzelne Mitarbeiter. Nach einem vollzogenen Suizid ist zunächst zu prüfen, ob die Eltern die betroffene Institution und die beteiligten Mitarbeiter noch als Gegenüber anerkennen und akzeptieren können. Dies ist umso wahrscheinlicher, je besser die Kooperation bisher und vor allem im Umgang mit der Suizidalität des Jugendlichen war. Doch selbst dann ist die Zusammenarbeit durch den Suizid oft schwer belastet. Es ist nachvollziehbar und muss respektiert werden, wenn Eltern der Einrichtung oder einzelnen Mitarbeitern Vorwürfe machen, diesen nicht mehr vertrauen oder rechtliche Schritte einleiten. Es ist dann Aufgabe der Leitung, zu prüfen, ob tatsächlich Versäumnisse vorliegen, und sich schützend vor die betroffenen Mitarbeiter zu

Suizidalität

483

stellen, sofern keine groben Versäumnisse geschehen sind. Die Situation ist dabei für keinen Beteiligten einfach und lässt sich oft genug nicht befriedigend lösen. Hinzu kommt, dass Maßnahmen der Jugendhilfe oder der Psychiatrie nicht notwendigerweise über den Tod des Jugendlichen hinaus finanziert werden. Es gilt also zu klären, ob man noch einen persönlichen Auftrag durch die Eltern hat und ob es noch einen organisatorischen Rahmen dafür gibt. Mit den meisten Kostenträgern lässt sich eine ambulante Weiterbetreuung der Eltern in diesen Ausnahmesituationen vereinbaren. Gelingt dies nicht, muss die Einrichtung und jeder Einzelne prüfen, ob und welche Unterstützung dennoch weiterhin angeboten werden kann. Bleibt die Kooperation bestehen, gilt es, die Eltern durch den Trauerprozess zu begleiten. Gefühle von Wut (auf sich, die Betreuer, Gott, Ärzte, den Jugendlichen), Schuld, Niedergeschlagenheit, Depression, Versagen oder Angst sind dabei häufig. Es kann aber auch zu einer völligen Gefühlskälte kommen, die vor der überwältigenden Trauer schützt und alles andere als ein Zeichen von Herzlosigkeit ist. Diesen Gefühlen gilt es zu begegnen, sie auszuhalten und einen Umgang damit zu finden. Meistens beginnt eine Suche nach dem Warum, die eng mit der Frage nach eigener und fremder Schuld verknüpft ist. Meist lässt sich diese Frage nicht wirklich beantworten. Der Auslöser eines Suizids ist selten der alleinige Grund, und die Spekulationen verwirren sich in »wenn« und »hätte«. Weitere häufige Themen sind: – nicht glauben können, dass Suizid die Todesursache war; – Scham und Sorge vor Stigmatisierung im eigenen Umfeld; – Angst davor, weitere Angehörige zu verlieren, und daraus entstehend überbehütendes oder überfürsorgliches Verhalten gegenüber hinterbliebenen Geschwistern; – Zuflucht in Alkohol oder illegale Drogen; – Partnerschaftsprobleme; – Depression oder eigene Suizidgedanken. Diese Palette aufzuarbeiten, liegt meist nicht mehr innerhalb der Möglichkeiten der Mitarbeiter einer Jugendhilfeeinrichtung und entspricht in der Regel auch nicht mehr deren Auftrag. Diesbezüglich ist es notwendig, die Eltern darin zu unterstützen, andere weiterführende Hilfen zu finden und in Anspruch zu nehmen. Diese können im medizinischen oder psychosozialen Sektor ebenso liegen wie in der Seelsorge. Bis dahin können die Eltern darin unterstützt werden, so gut wie möglich mit der Situation umzugehen. Dazu gehört: – Über den Verstorbenen reden, über gute wie schlechte Erfahrungen mit ihm, auch über dessen Tod und Todesart, über den Schmerz, die Trauer, die Wut, die Schuldgefühle und die Wunde, die all dies gerissen hat. – Raum und Gelegenheiten zum (gemeinsamen) Weinen finden. – Freunde und Bekannte mobilisieren, die in dieser Situation unterstützen können, sei es durch Zuhören, das Übernehmen von Alltagsaufgaben (z. B. Babysit-

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ting) oder anderes. Leiten Sie dazu an, um Hilfe zu bitten, wo diese gewünscht wird. – Weisen Sie auf Selbsthilfegruppen hin, die oft wertvolle Unterstützung bieten. – Helfen Sie bei der Entwicklung von Abschiedsritualen wie Trauerfeier, Abschiedsbrief, Verschenken von persönlichen Gegenständen des Jugendlichen an dessen Freunde oder Ähnliches. – Weisen Sie darauf hin, dass Trauer und Heilung Zeit brauchen, oft Monate oder Jahre. Zur weiteren Vertiefung empfehle ich »Suizid. Therapeutische Interventionen bei Selbsttötungsabsichten« von Wolfram Dormann. Die Telefonseelsorge ist deutschlandweit unter den kostenlosen Rufnummern 0800-1110111 oder 0800-1110222 zu erreichen.

Literatur Clark, D. C. (1992). »Rational« suicide and people with terminal conditions or disabilities. Issues in Law and Medicine, 8, 147–166. Dorrmann, W. (2006). Suizid. Therapeutische Interventionen bei Selbsttötungsabsichten. Stuttgart: Klett-Cotta. Durkheim, E. (1997). Der Selbstmord. Frankfurt a. M.: Suhrkamp. Freeman, A., Reinicke, M. (1995). Selbstmordgefahr? Bern u. a.: Huber. Seiffge-Krenke, I. (2004). Psychotherapie und Entwicklungspsychologie. Heidelberg: Springer. Seiffge-Krenke, I. (2007). Psychoanalytische und tiefenpsychologisch fundierte Therapie mit Jugendlichen. Stuttgart: Klett-Cotta.

23

Selbstverletzendes Verhalten

Selbstverletzendes Verhalten im hier beschriebenen Sinne ist kein eigenes Störungsbild, sondern ein Phänomen, das bei ganz unterschiedlichen Störungen eine Rolle spielen kann. Ohne eine begleitende psychische Störung ist das wiederholte selbstverletzende Verhalten so gut wie nie zu beobachten. In der Welt der Psychotherapie wird selbstverletzendes Verhalten zwar seit über hundert Jahren beschrieben, aber erst seit den 1970er Jahren nimmt es bei Jugendlichen zu. Bei Mädchen werden Essstörungen gerade von selbstverletzendem Verhalten als häufigste zu behandelnde Einschränkung im psychischen Bereich abgelöst. Selbstverletzendes Verhalten kann dabei sehr unterschiedliche Gründe haben und ganz verschiedene Formen annehmen. Alle Ausformungen haben aber gemeinsam, dass sie bei Familienangehörigen, Freunden und professionellen Helfern extreme Gefühle auslösen können, die bewältigt werden wollen. Grundsätzlich sind vier Formen selbstverletzenden Verhaltens zu unterscheiden: 1. offene Selbstverletzung, bei der sich Jugendliche – oft wie unter einem Zwang stehend – bewusst Verletzungen zufügen und dies Vertrauenspersonen gegenüber auch bestätigen können; 2. selbstschädigendes Verhalten im Rahmen schwerer Entwicklungsstörungen, geistiger Behinderung und Ähnlichem, das eher anfallartig auftritt; 3. artifizielle Störung, bei der sich Betroffene Schädigungen zufügen, um Krankheitssymptome vorzutäuschen, an die sie in der Folge selbst glauben; 4. Simulation, bei der Betroffene sich Verletzungen zufügen, um damit gezielt einen bestimmten Zweck zu erreichen, beispielsweise eine Klassenarbeit nicht mitschreiben zu müssen. Hier wird nur die erste Form, die offene Selbstverletzung, besprochen, wobei die Abgrenzung zur Simulation nicht immer ganz einfach ist. Selbstverletzendes Verhalten äußert sich vor allem durch: – Ritzen – oberflächliches bis tiefes Schneiden am eigenen Körper (circa 70 %); – sich mit heißem Wasser, Bügeleisen, Zigaretten und anderem Verbrennungen zufügen (30–40 %); – sich schlagen, den Kopf an die Wand schlagen, gegen Gegenstände schlagen (circa 30 %); – Kratzen, teilweise bis es blutet (circa 20 %), und Öffnen von verheilenden Wunden (circa 20 %); – Haare ausreißen oder sich Knochen brechen (jeweils circa 10 %); – ausgeprägtes Nägelkauen und Sichbeißen (Hände, Lippen und andere Körperteile); – intensives Reiben der Haut, bis es zu Verbrennungen kommt.

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

Der Gesamtwert von über 100 % ergibt sich daraus, dass dieselbe Jugendliche oft mehrere Arten des selbstverletzenden Verhaltens ausübt. Die Verletzungen werden sich zu drei Vierteln an Armen und Beinen zugefügt, der Rest verteilt sich auf Kopf und Rumpf. Teilweise wird Rauschmittelmissbrauch sowie Bulimie und Anorexie ebenfalls zu den selbstverletzenden Verhaltensweisen gezählt. Diese sind als abgegrenzte Störungsbilder jedoch gesondert zu betrachten. Sich Piercen oder Tätowieren zu lassen, ist in der Regel kein Ausdruck von selbstverletzendem Verhalten. Geschieht es aber sehr ausgeprägt oder verheilen die Wunden beständig nicht, lohnt sich eine Überprüfung. Die meisten Jugendlichen halten das selbstverletzende Verhalten aufgrund starker Scham- und Schuldgefühle geheim, teilweise über Jahre hinweg. Nur ein kleiner Anteil präsentiert sich offen mit diesem Verhalten, daraus entstehenden Narben oder Verbänden. Hinweise auf mögliches selbstverletzendes Verhalten sind: – Tragen langärmliger Kleidung zu allen Gelegenheiten, auch Gelenkschützer oder Stulpen; – Blutspuren an der Kleidung; – unglaubwürdige Erklärungen für Wunden; – wiederholte Verletzungen der Haut in Form von Schnitten oder Kratzern, Abschürfungen oder Verbrennungen.

23.1

Statistik

Es wird davon ausgegangen, dass sich 0,6–1 % der deutschen Gesamtbevölkerung selbst verletzen. Laut Untersuchungen haben sich etwa 11 % der deutschen 14Jährigen bereits mehrmals gezielt selbst verletzt. In speziellen Subkulturen steigt dieser Anteil. In der Gothic-Szene etwa berichten über 70 % der Jugendlichen, sich bereits mehrfach selbst verletzt zu haben. Bei Jugendlichen mit BorderlinePersönlichkeitsstörung steigt der Anteil ebenfalls auf über 70 %, bei anderen Persönlichkeitsstörungen auf um die 10 % und bei Essstörungen auf 25–40 %. Es sind deutlich mehr Mädchen betroffen. Die Berichte reichen von einem Verhältnis von zwei zu eins bis neun zu eins, wobei der Jungenanteil kontinuierlich steigt. Selbstverletzendes Verhalten tritt selten vor dem elften Lebensjahr auf. Über ein Viertel der Betroffenen hat vor dem 16. Lebensjahr damit begonnen, etwa ein weiteres Drittel zwischen 16 und 18 Jahren. Über 25-Jährige greifen selten zum ersten Mal zu selbstverletzendem Verhalten. 75 % der Betroffenen haben sich mehr als fünfzig Mal selbst verletzt und bei nur 2 % blieb es bei einem einmaligen Vorkommnis. Bei über 40 % der Betroffenen dauert das Verhalten länger als fünf Jahre an, bei circa 15 % länger als zehn Jahre. Je früher das Verhalten gezielt psychotherapeutisch behandelt wird, desto besser ist die Prognose.

Selbstverletzendes Verhalten

23.2

487

Ursachen und Risikofaktoren

Selbstverletzendes Verhalten tritt als Phänomen bei ganz unterschiedlichen Störungsbildern und – wenn auch sehr selten – bei Gesunden auf. Eine einheitliche Verursachung konnte bisher nicht gefunden werden. Sicher scheint, dass mehrere Faktoren zusammenwirken müssen, damit ein Mensch zu selbstverletzendem Verhalten greift. Bisher gibt es keine Hinweise auf eine genetische Mitverursachung. Serotoninmangel wird als körperlicher Faktor diskutiert. Überwiegend sind die Ursachen jedoch im psychosozialen Bereich zu suchen. Als Hauptrisikofaktoren gelten: – Umstände, die eine sichere Bindung an Bezugspersonen innerhalb der ersten beiden Lebensjahre verhindern oder erschweren; – der Verlust eines Elternteils durch Scheidung oder Fremdunterbringung; – chronische Krankheiten oder mehrfache Operationen; – sexueller Missbrauch, körperliche Misshandlung oder emotionale Vernachlässigung; – andere Traumatisierungen; – impulsive Verhaltensweisen in der Familie; – Gewalt zwischen Familienmitgliedern. Diese Faktoren scheinen zu einer erhöhten Vulnerabilität zu führen, sodass später bereits vergleichsweise geringe Vorkommnisse selbstverletzendes Verhalten auslösen können. Bei Jugendlichen, die sich selbst verletzen, werden häufig die folgenden Eigenschaften gefunden: – Ängste bis hin zur Existenzangst; – daraus resultierend defensiver Lebensstil, der vorwiegend dem Überleben dient; – erhöhte Aggressionsbereitschaft (die meist als böse erlebt und unterdrückt oder nach innen gekehrt wird); – deutlich verringertes Selbstwertgefühl bis hin zur Frage der Existenzberechtigung oder Selbsthass; – Gefühle von sozialer Ablehnung, Isolation und Einsamkeit; – Schwierigkeiten, Gefühle zu erleben, zu unterscheiden, auszuhalten, zu äußern und zu zeigen; – eingeschränkte Empathiefähigkeit; – Gefühl von Machtlosigkeit und Versagensängste; – eingeschränkte Impulskontrollsteuerung; – Ausrichten an unmittelbaren Stimmungen statt an längerfristigen Wünschen und Zielen; – eingeschränkte Copingfähigkeiten (Problemlösen, Stressbewältigung). Das selbstverletzende Verhalten an sich geschieht meist in Situationen, bei denen akute Angst- oder Ärgergefühle vorhanden sind. Es findet selten spontan statt. Häufig geht der Selbstverletzung ein längerer innerer Kampf gegen den Drang,

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

sich zu verletzen, voraus. Schmerz wird teilweise direkt während der Handlung empfunden, was zu unbeabsichtigten schweren bis tödlichen Verletzungen führen kann. Teilweise wird aber auch genau der Schmerz gesucht und bewusst herbeigeführt. Selbstverletzendes Verhalten ist ein Versuch der betroffenen Jugendlichen, mit der beschriebenen Misere irgendwie umzugehen. Dem selbstverletzenden Verhalten können dabei ganz unterschiedliche Funktionen zukommen. Meist besteht eine Mischung aus mehreren dieser Funktionen, die zudem den Betroffenen oft nicht bewusst sind. Die Hauptfunktionen selbstverletzenden Verhaltens setzen sich zusammen aus: – Abbau von innerer Anspannung zum Beispiel durch Schuld-, Ärger-, Einsamkeitsoder Versagensgefühle, weil ihr anders noch nicht begegnet werden kann: Der Spannungsabbau setzt meist unmittelbar mit der Selbstverletzung ein. – Ein Impulskontrollverlust oder eine Übererregung soll vermieden oder reduziert werden: Selbstverletzendes Verhalten dient dann dazu, die Kontrolle über sich zurückzuerhalten. – Erleben des eigenen Ichs als wirklich reale Person: Selbstverletzendes Verhalten beendet dann Zustände der Dissoziation, Derealisation, Depersonalisation oder anderer (prä)psychotischer Zustände. – Mittel gegen innere Leere und Depression: Selbstverletzendes Verhalten wird dann in der Folge von den Betroffenen als weitere Niederlage empfunden, was zu neuerlichem selbstverletzenden Verhalten führt. – Suizidvermeidung: Sich selbst zu verletzen, geht in Richtung Suizid, ohne diesen vollenden zu müssen. – Selbstbestrafung, weil die Jugendlichen den eigenen hohen Ansprüchen nicht gerecht werden, weil sie anderen tatsächlich oder vermeintlich Schlechtes angetan haben oder weil sie sich als böse oder unwerte Menschen erleben. Häufig geschieht dies aus einem inneren Konflikt heraus, indem die Jugendlichen eigentlich auf Dritte wütend sind, sich aber nicht gestatten, diesem die Wut zu zeigen. Wut oder andere negative Gefühle gegenüber Dritten werden von diesen Jugendlichen häufig als sündhaft oder bedrohlich erlebt. Auch könnte die geäußerte Wut zur Racheakten des Gegenübers oder schlimmer noch zu dessen Abkehr von dem Jugendlichen führen. – Narzisstische Erhöhung der eigenen Identität: Die Jugendlichen sind stolz darauf, Schmerzen aushalten zu können oder sich über das selbstverletzende Verhalten von anderen abzuheben. Diese Jugendlichen tragen ihre Wunden häufig offen zur Schau. Davon betroffene Jugendliche haben eine besonders schlechte Prognose. – Auflösung eines Täter-Opfer-Konflikts: Die Jugendlichen inszenieren sich gleichzeitig als Täter und Opfer und vereinen so kurzfristig sich widerstreitende Persönlichkeitsanteile. Häufig besteht eine gleichzeitige Identifikation mit Familienangehörigen (auch Generationen zurück), die Täter bzw. Opfer waren.

Selbstverletzendes Verhalten

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– Auflösung des Konflikts zwischen Gesehen-werden-Wollen und Sich-nicht-fürbeachtenswert-Halten: Selbstverletzendes Verhalten geschieht im Geheimen, ist aber in der Folge für alle sichtbar. – Ausdruck von innerer Not, die anders noch nicht geäußert werden kann: Diese Form wird oft als »Aufmerksamkeitssuche«, »demonstrativ« oder »appellativ« gering geschätzt, wodurch der Jugendliche erneut gekränkt wird. Hilfreicher wäre die Frage, worauf die Jugendliche aufmerksam machen will, was die Jugendliche demonstriert, welchen Appell sie gibt und wie dem sinnvoll begegnet werden kann. Die betroffenen Jugendlichen sind hierbei aber meist ambivalent. Einerseits weisen sie auf ihre Not hin, andererseits lehnen sie Hilfsangebote ab oder bezeichnen diese als nicht ausreichend. Dies spiegelt genau das Dilemma des Jugendlichen wider, löst aber bei allen, die helfen wollen, über kurz oder lang Aggressionen aus. Hier gilt es, gut auf Übertragung und Gegenübertragung zu achten. Auch gilt es zu bedenken, dass ein Großteil des selbstverletzenden Verhaltens im Geheimen passiert. Über der Hälfte der Betroffenen wollte und konnte die Selbstverletzungen über mehrere Jahre vor der eigenen Familie komplett verheimlichen. – Lustgewinn, durchaus auch im sexuellen Sinne: Diesen Jugendlichen hilft oftmals die Anleitung zum lustvollen Ausleben weniger gefährdender sexueller Praktiken. – Flucht vor Überforderung, Macht, Manipulation: Diese Funktion ist eine der eher seltenen und entwickelt sich erst mit der Zeit, wenn die Jugendliche die Erfahrung gemacht hat, über selbstverletzendes Verhalten bei anderen viel in Bewegung setzen zu können. Selbstverletzendes Verhalten wird oft mit einer Sucht verglichen. Dies gilt sicher nicht für alle Jugendlichen, doch einige Verläufe weisen das folgende Muster auf: Durch selbstverletzendes Verhalten können unangenehme Erlebensweisen innerhalb kürzester Zeit beendet werden, ähnlich wie dies bei vielen Drogen geschieht. Einige Betroffene ritzen immer tiefer und immer häufiger (Toleranzentwicklung), es wird ein innerer Zwang zum selbstverletzenden Verhalten erlebt (Suchtdruck), wird diesem nicht nachgegeben, führt dies teilweise zu Reizbarkeit und Ängstlichkeit. Auch Halluzinationen sowie paranoide Zustände werden berichtet (Entzugserscheinungen). Zudem wird viel Zeit für die Beschaffung von Schneideinstrumenten verwendet, die teilweise regelrecht gehortet und versteckt werden. In solchen Verläufen scheint sich eine ganz ähnliche Psychodynamik zu entwickeln wie bei anderen nichtstofflichen Süchten auch (s. dazu Kapitel 11).

23.3

Komorbidität

Andauerndes selbstverletzendes Verhalten tritt fast ausschließlich in Verbindung mit psychischen Störungen auf, insbesondere bei Borderline-Persönlichkeits-

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

störung, Traumafolgestörungen, Essstörungen, Störungen der Impulskontrolle, Sucht, Persönlichkeitsstörungen allgemein, dissoziative Störungen und depressiven Störungen. Bei betroffenen Mädchen wird zudem eine deutlich erhöhte Promiskuität berichtet. Über 50 % der betroffenen Jugendlichen haben mindestens einen Suizidversuch hinter sich und über 80 % berichten wiederholte Suizidgedanken. 0,7 % der sich selbst verletzenden Jugendlichen sterben innerhalb eines Jahres und 2,6 % innerhalb von zwei Jahren durch Suizid. Daher ist es in der Arbeit mit ihnen besonders wichtig, auf Anzeichen möglicher suizidaler Absichten zu achten (s. Kapitel 22). Dennoch ist nicht jede Selbstverletzung als suizidaler Akt zu sehen. Betroffene Jugendliche sollten die Möglichkeit haben, ihre Wunden zu offenbaren und medizinisch versorgen zu lassen, ohne eine sofortige Einweisung in die Psychiatrie wegen Suizidalität befürchten zu müssen. Das ist eine Gratwanderung, die nicht immer einfach zu bewältigen ist. Häufig ist es sinnvoll, mit der Jugendlichen einen Ärztlichen oder Psychologischen Psychotherapeuten zu wählen, dem beide vertrauen und der sich in der Thematik auskennt. Im Ernstfall kann dieser dann zu Rate gezogen werden und eine Entscheidung treffen. Im Zweifelsfall steht die Sicherung des Überlebens vor anderen pädagogischen Maßnahmen. Wo also unklar ist, ob eine akute suizidale Absicht hinter der Selbstverletzung stand, sollte die Jugendliche immer einem Ärztlichen oder Psychologischen Psychotherapeuten vorgestellt werden.

23.4

Intervention

Da selbstverletzendes Verhalten so unterschiedliche Ursachen, Funktionen und Erscheinungsformen hat, ist es notwendig, individuelle pädagogische Maßnahmen zu entwickeln und durchzuführen. Als gemeinsame Basis pädagogischer Interventionen gelten die folgenden Punkte: – Sich selbst verletzende Jugendliche brauchen eine besonders tragfähige, verlässliche, wertschätzende und überdauernde Beziehungsgestaltung. Das Existieren von bereits einer solchen Beziehung verbessert die Prognose erheblich. Selbstverletzendes Verhalten führt dabei Beziehungen aber schnell an ihre Grenzen, sowohl die Verletzungen als auch die häufige Beziehungsambivalenz der Jugendlichen sind für Freunde, Familie und professionelle Helfer schwer auszuhalten. Dies sollte mit der Jugendlichen offen, aber nicht anklagend als gemeinsame Erschwernis der Beziehungsgestaltung besprochen werden. Ebenso bedarf es einer immer wieder neuen Regulierung von Nähe und Distanz. – Pädagogik allein reicht normalerweise nicht aus, um selbstverletzendes Verhalten zu beenden. In Verbindung mit Psychotherapie und teilweise medikamentöser Therapie trägt der pädagogische Rahmen aber wesentlich zu einer Veränderung bei.

Selbstverletzendes Verhalten

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– Jugendliche, die sich selbst verletzen, haben in der Regel mindestens eine psychische Störung. Diese sollte entsprechend behandelt und die pädagogischen Empfehlungen für diese Störung beachtet werden. – Selbstverletzendes Verhalten wird erst dann beendet werden, wenn sich eine Lösung für die zugrunde liegende Problematik abzeichnet. Die angegebenen Ursachen, Eigenschaften und Funktionen geben erste Anhaltspunkte, woran es sich lohnen könnte zu arbeiten. Ebenso gilt es, die unmittelbaren und langfristigen Auslöser für selbstverletzendes Verhalten aufzuspüren und einen neuen Umgang mit ihnen zu finden. – Druck, das selbstverletzende Verhalten sofort zu beenden, bevor Alternativen entwickelt und gefestigt wurden, erhöht den Druck und verschärft die Thematik daher eher. – Es ist sinnvoll, mit den Jugendlichen Stufenpläne zu erarbeiten, wie diese Schritt für Schritt Alternativen zu selbstverletzendem Verhalten entwickeln können. – Selbstfürsorge und Selbstverantwortung sollten, wo immer möglich, unterstützt und eingefordert werden. Wo dies zu gefährlich ist, brauchen die Jugendlichen Schutz und Erwachsene, welche die Verantwortung übernehmen helfen. – Der Alltag sollte so normal wie möglich gestaltet werden. Auch alle Pflichten und Aufgaben der Jugendlichen gehören hierzu. Es hilft nicht, ihnen alle Probleme aus dem Weg zu räumen. – Jugendliche, die sich selbst verletzen, brauchen einen klaren Rahmen, der verlässliche Grenzen, aber auch Erlebnisräume bietet. Eine Tagesstruktur mit wenig Leerlauf hilft den Jugendlichen zudem, sich von selbstverletzendem Verhalten zu distanzieren. – Der Jugendlichen sollte viel Aufmerksamkeit geschenkt, gemeinsame angenehme Aktivitäten sollten ausgeübt werden, besonders in konfliktfreien Zeiten. – Alle konstruktiven Lösungsversuche von Problemen und Konflikten sollten gewürdigt und positiv verstärkt werden. – Das selbstverletzende Verhalten sollte zum Thema gemacht werden. Wenn Jugendliche ein Stimmungsprotokoll führen und dies dreimal täglich mit dem Erzieher besprechen, können bis zu 70 % der selbstverletzenden Akte der Jugendlichen verhindert werden. Es lassen sich aber auch andere Situationen schaffen, in denen Gespräche möglich werden. Die Gespräche sollten nicht in unmittelbarem Zusammenhang mit frisch aufgetretenem selbstverletzenden Verhalten stattfinden, um dies nicht zu verstärken. – Selbstverletzendes Verhalten sollte nicht durch zu starke nachträgliche Aufmerksamkeit verstärkt werden. Stattdessen im Voraus Aufmerksamkeit schenken. – Selbstverletzendes Verhalten zu bestrafen, der Jugendlichen diesbezüglich Vorwürfe zu machen oder mit Schuldgefühlen zu arbeiten, verstärkt das Verhalten in der Regel. – Selbstverletzendes Verhalten sollte – so lange es notwendig ist – toleriert werden, aber dennoch mit Konsequenzen (nicht Sanktionen!) belegt sein. Die Konsequenzen sollten gemeinsam vereinbart werden, zum Beispiel, dass die Jugendliche genau aufschreibt, wie sich der Druck entwickelt hat, welche Auslöser

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Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

vorhanden waren, welche Gedanken und Gefühle welche Rolle gespielt haben, welche Gegenmaßnahmen ergriffen wurden. Das Aufgeschriebene wird dann mit dem Erzieher oder später in der Therapie besprochen. Ironie und Zweideutigkeiten werden von betroffenen Jugendlichen oft nicht verstanden und als negativ oder abwertend erlebt. In Krisensituationen tut Nähe und Kontakt gut. Potenziell gefährliche Gegenstände sollten dann sicher weggepackt werden. Bei extremem selbstverletzenden Verhalten kann es sinnvoll sein, der Jugendlichen ein Zimmer zur Verfügung zu stellen, in dem sich nur ein Bett und ungefährliche Gegenstände befinden. Persönliche Gegenstände kann sich die Jugendliche bei Bedarf einzeln beim Erzieher abholen und zurückbringen. Das Zimmer kann so als sicherer Rückzugsraum genutzt werden. Es kann dann notwendig sein, die Jugendliche auf gefährliche Gegenstände hin zu filzen, bevor sie sich in dieses Zimmer zurückziehen kann. Ein derlei fortgeschrittenes selbstverletzendes Verhalten erfordert fast immer die stationär-psychiatrische Behandlung. Erzieher sollten sicherstellen, dass im Bedarfsfall eine medizinische Versorgung gewährleistet ist, in der die Verletzungen ohne Vorwürfe und Verurteilungen der Jugendlichen behandelt werden. Dass Ärzte Fragen stellen, verstehen wollen und auch eine Abschätzung der Suizidalität vornehmen, muss die Jugendliche aber aushalten. Verbandsmaterial, Pflaster und Desinfektionsmittel sollten immer in der Gruppe vorrätig sein. Wer sich selbst verletzen will, wird dies auch tun, unabhängig davon, wie gut oder wie eng der pädagogische Rahmen ist, der gesetzt wird. Erzieher sollten die möglichen Anzeichen für eventuelle Suizidalität kennen und erkennen (s. Kapitel 22). Dies trägt zum einen dazu bei, bei alltäglichen Krisen gelassener bleiben zu können, und zum anderen, bestehende Gefährdungen besser abwenden zu können. Alle Methoden zur Verbesserung von Selbstwert, Umgang mit Gefühlen, Erkennen und Befriedigen der eigenen Bedürfnisse, Impulskontrolle, Selbstmanagement, sozialer Kompetenz, Problemlösen, Stressbewältigung, Selbstwirksamkeit und Entspannungstechniken (s. Kapitel 8) sind zudem hilfreich.

23.5

Psychotherapie, stationär-psychiatrische Behandlung und Medikation

Zur Behandlung der assoziierten psychischen Störungen sowie des selbstverletzenden Verhaltens an sich ist eine Psychotherapie unerlässlich. Kognitive Verhaltenstherapie, Psychoanalyse und systemische Ansätze zeigen diesbezüglich gleichermaßen Erfolge. Je nach Störungsbild kann auch der Einsatz von Psychopharmaka notwendig werden. Die stationäre Behandlung in einer Kinder- und Jugendpsychiatrie kann notwendig werden, wenn sich die Situation krisenhaft zuspitzt, die Verletzungen

Selbstverletzendes Verhalten

493

immer schwerer oder immer häufiger werden, suizidale Tendenzen bestehen, alle anderen Maßnahmen nicht greifen oder eine begleitende psychische Störung sich entsprechend ausgeprägt entwickelt.

23.6

Alternativen zu selbstverletzendem Verhalten

Bei akutem Druck, sich selbst zu verletzen, haben sich die folgenden Methoden bewährt: – sich fragen, was hinter dem Drang steht, was damit erreicht werden soll, um dann Alternativen zu finden, dies auf anderen Wegen zu erreichen – dabei kann ein Tagebuch oder ein Gespräch helfen; – sich andere Formen der Stimulierung gönnen (extrem laute Musik, sich auf die Bassbox legen, sich durch Bewegung erschöpfen, etwas mit heftigem Geschmack essen, sich selbst sexuell befriedigen); – körperliche Aktivitäten jeder Art (Sport, auf ein Kissen einschlagen, Wohnung putzen); – Ablenkung (lesen, Musik hören, Hausaufgaben machen usw.); – sich etwas Gutes tun (was auch immer Freude bereitet); – sich Gesellschaft suchen (Freunde einladen oder besuchen, telefonieren); – kreatives Tun (einfach so oder auch Gefühle künstlerisch ausdrücken durch Gedichte, Geschichten, Zeichnungen, Bilder, Skulpturen, Musik machen); – sich von Gelegenheiten und Orten, die selbstverletzendes Verhalten möglich machen, fernhalten; – konkrete Ersatzhandlungen für selbstverletzendes Verhalten ausführen: • Gummiband ums Handgelenk tragen und schnalzen lassen; • Eiswürfel oder Gefrierakku so lange halten, bis es schmerzt (eventuell in ein Tuch packen, sodass keine Erfrierungen auftreten); • kalte Dusche oder kaltes Bad nehmen; • etwas sehr Scharfes essen (Peperoni, Chilischote, Tabasco); • einen kleinen Stein oder eine Erbse in den Schuh stecken und etwas gehen; • sich mit Filzstiften, Henna oder anderem rote Striche auf die Haut malen; • sich Teig, Hennapaste oder Ähnliches auf die Haut schmieren, trocknen lassen und abzupfen (simuliert das Öffnen von verheilenden Wunden); • den Gegenstand, mit dem man sich sonst verletzen würde, benutzen, um etwas anderes zu bearbeiten (Plastikflasche zerschneiden, in ein Holzbrett ritzen, Joghurtbecher mit heißem Wasser schrumpfen lassen); • sich vornehmen, 15 Minuten dem Drang zu widerstehen; sind diese um, sich das erneut 15 Minuten vornehmen, bis der Druck nachlässt, in der Zwischenzeit andere Aktivitäten suchen. • Alkohol, illegale Drogen oder Tabletten (außerhalb der eventuell verordneten medikamentösen Behandlung) sind keine geeigneten Alternativen!

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23.7

Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

Anforderungen an Mitarbeiter

Kaum ein anderes Symptom weckt so viele und so heftige Gefühle wie selbstverletzendes Verhalten. Hilflosigkeit, Wut, Angst, Ekel und Schuldgefühle werden von betroffenen Mitarbeitern immer wieder genannt. Mit diesen Gefühlen umgehen zu lernen, ist eine notwendige Voraussetzung dafür, die Jugendliche auf ihrem Heilungsweg begleiten zu können. Wer mit den eigenen Gefühlen nicht umzugehen lernt, ist in Gefahr, die Jugendliche abzulehnen und abstoßen zu wollen, was deren Symptomatik wiederum verstärken würde. Emotionale Stabilität sowie eine lebensbejahende Haltung sind diesbezüglich wertvoll. Selbstverletzendes Verhalten muss als Symptom wie viele andere auch angesehen werden, um den Jugendlichen unvoreingenommen zur Seite stehen zu können. Es sollte als Lösungsversuch anerkannt werden können, auch wenn auf bessere Lösungsstrategien hingearbeitet wird. Vorwürfe an die Jugendliche verstärken dagegen die Symptomatik. Die eigenen Probleme mit selbstverletzendem Verhalten und die dazugehörenden Themen und Gefühle können mit der Jugendlichen besprochen werden. Erzieher sind dann Vorbild für den Umgang mit Negativem, Unangenehmem und Stressigem. Um der Beziehungsambivalenz betroffener Jugendlicher sicher begegnen zu können, braucht es ein besonders deutliches Beziehungsangebot, das sie und ihr Verhalten nicht verurteilt, aber auch keine Nähe einfordert, die noch nicht ausgehalten werden kann. Nähe und Distanz muss jedoch für den Erzieher ebenso gut ausbalanciert sein. Ideal wäre es, nahe genug an der Jugendlichen zu sein, um deren Dynamik zu erfassen, und distanziert genug, um nicht selbst unter den Verletzungen zu leiden. Vor allem gilt es sich immer wieder in Erinnerung zu rufen, dass betroffene Jugendliche die intensive Beziehungsarbeit meist weder bewusst wahrnehmen noch würdigen und schon gar nicht zurückgeben können. Auch gilt es Rollensicherheit zu zeigen. Bei selbstverletzendem Verhalten werden leicht die Rollen von Opfer, Täter und Retter bzw. Verfolger eingenommen, die zudem schnell zwischen den Beteiligten wechseln können. Halten Sie sich so gut wie möglich frei von diesen Rollenzuschreibungen. Wo Sie bemerken, in eine dieser Rollen gedrängt zu werden, oder diese anderen zuzuschreiben, gilt es, möglichst rasch daraus auszusteigen. Oft hilft es, die damit verbundene Dynamik zu benennen und dadurch bearbeitbar zu machen. Ähnliches gilt für all die Übertragungs- und Gegenübertragungsphänomene, die im Umgang mit selbstverletzendem Verhalten bei Jugendlichen meist eine Rolle spielen. Selbstverletzendes Verhalten wird dabei auch bei der besten Beziehungsgestaltung immer wieder gewählt werden. Selbstverletzendes Verhalten dauert meist über Jahre an und tritt häufig auch nach längeren symptomfreien Zeiten erneut auf. Oft sind die entsprechenden Auslöser von außen gesehen minimal und kaum nachvollziehbar. Gelassenheit sowie Geduld mit sich und der Jugendlichen helfen, diese langen Zeiträume und wiederholte Rückfälle auszuhalten. Wer sich bewusst ist, dass selbstverletzendes Verhalten oft erst nach Jahren aufgegeben werden kann, ist eher dazu in der Lage, symptomfreie Zeiten und ohne Selbstverletzung bewältigte Krisen als Erfolge zu verzeichnen,

Selbstverletzendes Verhalten

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anstatt Rückfälle als Scheitern anzusehen. Es gilt, weder sich noch die Jugendliche unnötig unter Druck zu setzen. Der Fokus der Aufmerksamkeit sollte auf der Behandlung der zugrunde liegenden Störung, Probleme und Vulnerabilität liegen. Werden diese entsprechend angegangen, kann das selbstverletzende Verhalten irgendwann aufgegeben werden. Dennoch sollte das selbstverletzende Verhalten regelmäßig offen angesprochen und thematisiert werden, statt nur dann darauf Bezug zu nehmen, wenn eine neue Selbstverletzung droht oder bereits geschehen ist. Alternativen zur Selbstverletzung sollten angeboten und die dafür notwendigen Materialien vorgehalten oder mit der Jugendlichen besorgt werden. Wer mit selbstverletzenden Jugendlichen arbeitet, sollte bereit und fähig sein, genau hinzusehen, um Anzeichen für eine sich ankündigende oder bereits geschehene Selbstverletzung zu bemerken. Ebenso gut sollten alle Anstrengungen und Erfolge der Jugendlichen wahrgenommen, gewürdigt und verstärkt werden. Im Alltag ist es hilfreich, sich mehr auf diese zu beziehen und spannungsfreie Phasen zu gestalten, als überwiegend auf die herausstechenden Ereignisse der Selbstverletzung Bezug zu nehmen. Es gilt zudem, eine Balance zwischen der Eigenverantwortung der Jugendlichen und deren Sicherung durch die Erzieher zu finden. Hierzu gehört sowohl die Bereitschaft, Freiräume testen zu lassen, als auch die Bereitschaft, enge und restriktive Rahmen zu setzen. Die Erzieher sollten dazu in der Lage sein, Blut zu sehen, kleinere Verletzungen versorgen zu können und zu erkennen, wann ein Arzt aufgesucht werden muss. Anzeichen für Suizidalität sollten sicher erkannt werden. Bei der Wundversorgung ist über Gummihandschuhe, Desinfektionsmittel und ähnliche Maßnahmen dafür zu sorgen, dass für Mitarbeiter wie Dritte keine Infektionsgefahr besteht. Bezüglich selbstverletzendem Verhalten entstehen leicht gegenseitige Vorwürfe und Schuldzuweisungen zwischen der Jugendlichen, deren Eltern und den beteiligten Fachkräften. Diese Schuldzuschreibungen sind in der Regel haltlos und nie produktiv. Erzieher müssen darin unterstützt werden, selbst keine Schuldzuweisungen vorzunehmen und einen sicheren Umgang mit Schuldvorwürfen zu finden. Der Fokus sollte immer darauf liegen, wer ab jetzt welchen Beitrag zu einer Verbesserung leisten kann. Gute Teamarbeit, regelmäßige Supervision und schnelle Unterstützung im Krisenfall sollten eine Selbstverständlichkeit darstellen. Zudem sollten im Vorfeld klare Absprachen darüber getroffen werden, wie in welcher Situation vorzugehen ist. Mit dieser Sicherheit können Erzieher der Jugendlichen viel gelassener begegnen, um manchen Druck erst gar nicht entstehen zu lassen.

23.8

Elternarbeit

Alle für den Umgang mit selbstverletzendem Verhalten bei Jugendlichen ausgesprochenen Empfehlungen gelten natürlich auch für die Eltern. Für sie ist es meist

496

Teil II: Ausgewählte psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters

besonders schwer auszuhalten, dass ihr Kind sich »so etwas« antut. Darin brauchen sie besondere Unterstützung. Um die Dynamiken zu verstehen und ihr Kind auch weiterhin gut begleiten zu können, ist eine gute Psychoedukation (s. Kapitel 8) hilfreich. Gerade über selbstverletzendes Verhalten und den Umgang damit ranken sich viele Mythen, Ängste und Befürchtungen, denen begegnet werden muss. Wichtig ist auch, Eltern auf den wahrscheinlich langen Hilfeprozess vorzubereiten, damit sie nicht unnötig Druck auf die Jugendlichen ausüben. Ebenso gilt es den meist vorhandenen Schuldgefühlen der Eltern zu begegnen und sie zu einem sinnvollen Umgang damit anzuleiten. Die folgenden Punkte sind für den Umgang der Eltern mit ihrem Kind besonders wichtig: – Ihr Kind hat sich nicht plötzlich verändert, nur weil selbstverletzendes Verhalten bekannt geworden ist. Nur haben Eltern und Kind jetzt ein zusätzliches Problem, das gemeinsam bewältigt werden will. Selbstverletzendes Verhalten ist weder zu dramatisieren noch zu verharmlosen. – Ihr Kind braucht Unterstützung und Wertschätzung jetzt in besonderem Maße. Eltern sollten ihrem Kind gerade jetzt zeigen, dass es gemocht wird und die Eltern weiterhin zu ihm halten. – Ihr Kind muss wissen, wie Sie zu ihm stehen. Sind negative Gefühle da, sollten diese offen angesprochen werden. Nur dann kann Ihre Tochter auch glauben, wenn Sie als Eltern sich ihr gegenüber positiv äußern. – Selbstverletzendes Verhalten ist Ausdruck einer schweren inneren Notlage, die einer speziellen fachkundigen Behandlung bedarf. – Selbstverletzendes Verhalten kann nicht einfach so beendet werden. Entsprechende Versprechungen oder Druck führen zu neuerlichem »Versagen« der Jugendlichen und verstärken die Thematik. – Es lohnt sich, die Beziehungsgestaltung und die Kommunikationsmuster der Familie daraufhin zu untersuchen, ob sie selbstverletzendes Verhalten eher fördern oder dem entgegenwirken. Hier geht es nicht um die Suche von Schuld, sondern um das Finden von möglichst umfassenden Möglichkeiten, wie die Eltern ihr Kind unterstützen können. – Manchmal müssen auch die Eltern erst lernen, Gefühle auszudrücken und darüber zu reden. – Es gilt jeweils eine gute Balance zwischen Nähe und Distanz sowie Freiheit und Bindung zu finden. Hier ist es besonders wichtig, der Jugendlichen weiterhin ihre Intimsphäre zuzugestehen. Außer bei akuter Gefahr ist es zu respektieren, wenn die Jugendliche sich zurückzieht. Vor dem Öffnen der Zimmertür sollte angeklopft und die Antwort abgewartet werden, Tagebücher sind als geheim zu respektieren. – In den Arm nehmen und anderer angemessener Körperkontakt tut den Jugendlichen oft gut. Andererseits wehren sie diesen häufig vehement ab. – Zeigen Sie Interesse am Kind, seinem Alltag, seinen Träumen, Sorgen und Nöten sowie dem selbstverletzenden Verhalten.

Selbstverletzendes Verhalten

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– Selbstverletzendes Verhalten darf nicht zum Hauptthema des Familienlebens werden. – Rückfälle können auch nach langen selbstverletzungsfreien Zeiten geschehen. Sie geschehen nicht aus Absicht und trotz eventuell gegebener Versprechungen, dass so etwas nie wieder vorkommt. Solche Versprechungen sind daher eher als Absichtserklärungen zu werten. Dies sollte auch mit der Tochter/dem Sohn so besprochen werden. – Selbstverletzendes Verhalten ist schwer auszuhalten und führt bei Eltern oftmals zu Ängsten, Aggressionen oder Depressionen. Sich diesbezüglich professionelle Unterstützung zu holen, ist keine Schande, sondern Ausdruck eines verantwortungsbewussten Umgangs mit sich selbst und dem Kind. Selbsthilfegruppen, Beratungsstellen und Psychotherapie sind wertvolle Hilfsangebote für die Eltern. – Die eigene Hilflosigkeit führt häufig dazu, die Schuld bei anderen zu suchen. Anschuldigungen an professionelle Helfer und daraus entstehende Konflikte sind ein häufiges Phänomen der Gesamtbehandlung. – Selbstverletzendes Verhalten bedeutet nicht, dass aus dem Kind nichts mehr werden kann. Auch Prinzessin Diana, Romy Schneider, Johnny Depp, Collin Farell und Angelina Jolie sind bzw. waren laut Presseberichten von dieser Symptomatik betroffen. Zur Vertiefung empfehle ich das Buch »Selbstverletzendes Verhalten« von Ulrich Sachsse. Die folgenden Internetseiten beschäftigen sich ebenfalls mit dem Thema selbstverletzendes Verhalten: – http://www.ulrich-sachsse.de; – http://www.rotelinien.de (Seite für Angehörige); – http://www.rotetraenen.de (Seite für Betroffene); – http://www.blumenwiesen.org (Seite für Betroffene).

Literatur Bühring, P. (2005). Heidelberger Schulstudie: Risikoverhalten 14-Jähriger. Deutsches Ärzteblatt, 102 (18), A-1264. Sachsse, U. (2002). Selbstverletzendes Verhalten. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht. Smith, M. (2002). Hilfen für Menschen mit selbstverletzendem Verhalten. Arbeitsbuch. Bonn: Psychiatrie-Verlag.

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Abschließende Bemerkungen

Es ist niemals möglich, alle relevanten Aspekte eines Themas schriftlich zu erfassen. Zur weiteren Vertiefung empfehle ich die angegebenen Fachbücher. Zudem habe ich zu einigen Themen Spielfilme, Romane oder Jugendbücher aufgelistet. Diese Darstellungsform ermöglicht eher ein Miterleben und unterstützt das Erfassen störungsspezifischer Aspekte auf einer ganz anderen Ebene als sachliche Kommentare. Wer sich lokal über Institutionen und Einzelpersonen informieren will, die sich mit Jugendlichen, psychischen Störungen und angrenzenden Gebieten auseinandersetzen, findet in Jugendamt, Kinder- und Jugendpsychiatrie und Krankenkasse in der Regel gute Ansprechpartner. Diese kennen üblicherweise die wichtigsten Kontaktpersonen in diesen Bereichen. Zudem führt die Telefonseelsorge (08001110111 oder 0800-1110222) fast überall Listen mit Therapeuten, Institutionen, Selbsthilfegruppen, Seelsorgern und anderen, die sich in diesem Themenkomplex auskennen. Es würde mich freuen, über Rückmeldungen von Lob wie Kritik mit anderen in diesem Bereich tätigen Kollegen in einen Austausch zu treten. Vorträge und Fortbildungen zum Thema dieses Buchs sowie angrenzenden Gebieten sind auf Anfrage ebenso möglich wie Beratung, Supervision oder die Entwicklung von Einrichtungs- und Gruppenkonzepten. Weitere Informationen hierzu finden Sie unter www.vonwegen.biz.

Teil III: Anhang

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Jugendbücher, Romane und Filme zum Thema

Zum Nachvollziehen einer Symptomatik und ihrer Auswirkungen sind erzählende Darstellungen oft eine wertvolle Hilfe. Dies gilt sowohl für Mitarbeiter wie für Jugendliche (und teilweise deren Eltern). Oftmals fällt es Jugendlichen zudem leichter über »das Mädchen im Buch« zu reden, als über eigene Erfahrungen. Diesbezüglich können Bücher und Filme eine gute Gesprächshilfe sein. Es gibt mittlerweile eine Vielzahl von Büchern und Filmen, die Störungen recht treffend darstellen. Die nachstehende Liste ist nur ein kleiner Auszug davon. Die hier aufgelisteten Filme und Bücher sind mir nicht alle persönlich bekannt, einige wurden mir von Kollegen empfohlen, sodass ich keine Garantie für deren Qualität abgeben kann. Sie sind zunächst zur eigenen Lektüre gedacht. Ob sie einem betroffenen Jugendlichen bzw. dessen Eltern empfohlen werden können, muss im Einzelfall entschieden werden. Die Vorgehensweisen von Psychiatrie und Psychotherapie haben sich in den letzten dreißig Jahren enorm verändert. Alle Filme oder Bücher, die in früheren Zeiten spielen, eignen sich zwar dazu, Symptomatiken nachzuvollziehen, schüren bei Betroffenen aber eher Ängste, was die Behandlung betrifft, sofern ihnen die Fortschritte und heutigen Methoden nicht nahe gebracht werden können.

Allgemein – Club der Roten Bänder (Richard Huber), Fernsehserie, (2015/16) – Die Fernsehserie zeigt am Beispiel von Jugendlichen im Krankenhaus viele Elemente von unter anderem Pubertät, Resilienz, Krebs, Asperger-Autismus, Magersucht, Tod und Sterben sowie Freundschaft.

A) Pubertät und Jugend – Club der toten Dichter (Peter Weir), Spielfilm, 1998 – Crazy (Benjamin Lebert), Jugendbuch, 1999, auch als Spielfilm – Herz im Kopf (Michael Gutmann), Spielfilm, 2002 B) Psychische Störungen/Psychiatrie – 1:0 für die Idioten (Karlijn Stoffels), Jugendbuch, 2014 – Das Eismeer in mir: Gedanken von Kindern und Jugendlichen mit Essstörungen, Depressionen und Psychosen (Andreas Jordan), 2013

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Teil III: Anhang

– Nun red doch endlich (Mirjam Pressler), Jugendroman, 1989 – Spiel nicht verrückt (Sonya Sones), Jugendbuch, 2007 – Wenn die Seele überläuft. Kinder und Jugendliche erleben die Psychiatrie (Marie-Luise Knopp u. a.), Berichte von Jugendlichen aus der Psychiatrie, 2002 ADHS – Der quicklebendige kleine Prinz und sein Geheimnis: Eine märchenhafte Art mit ADHS bzw. Hyperaktivität umzugehen, Gertrude Englert, 2012 – Kopfüber, Kopfunter (Anja Tuckermann), Spielfilm, 2013 – Mein Freund Twist. Ein Junge hat ADS (Susan Shreve von Klopp), Jugendbuch, 2005 – Mein großer Bruder Matti: Kindern ADHS erklären, Anja Freudiger, Kinderbuch, 2012 – Wenn ich doch nur aufmerksam sein könnte! Ein hyperaktiver Jugendlicher berichtet (Felix Dietz), Betroffenenbericht eines 14-Jährigen, 1999 Aggressionen/Dissoziales Verhalten/Gewalt/Mobbing – Ab in den Knast (Uwe Britten), Jugendroman, 1999 – American History X (Tony Kaye), Spielfilm, 1998 – Ausgelost. Mobbing in der Highschool (Beth Goobie), Jugendbuch, 2005 – Du hast aber Mut (Brigitte Blobel), Kinderroman, 1998 – Engel und Joe (Vanessa Jopp), Spielfilm, 2002, auch zum Thema Sucht – Freiheitsstrafe. Tagebuch eines jugendlichen Gefangenen (Jan Berger), 2000 – Kein Wort zu niemandem (Jana Frey), Jugendroman, 2010 – Knallhart (Detlef Buck), Spielfilm, 2006 – Mobbing macht doch jeder!: (Polizeiakte J.B.6a) (Thomas Grieser), Jugendbuch, 2013 – Schrei in der Stille (Carry Slee), Jugendbuch 2011 – Unter Freunden (Thomas Fuchs), Jugendbuch, 2015 – Weil es mir Spaß macht (Jan Simoen), Jugendbuch 2011 – Weil ich gut bin (Miguel Alexander), Spielfilm, 2001 Angst – Antons Albtraum (Ben Fuhrmann), Kinderbuch, 2016 – Der Regenbogenfisch hat keine Angst mehr (Marcus Pfister), Kinderbuch, 2014 – Ich wär so gerne abends groß (Anja Freudiger), Kinderbuch, 2011 – Ich will mutig sein/Vorlesegeschichten vom Angsthaben und Sich-Trauen (Elisabeth Zöller, Brigitte Kolloch, Eva Czerwenka/Ellermann), Kinderbuch, 2005 – Kirsten Boie erzählt vom Angsthaben (Kirsten Boie), Kinderbuch, 2012 – Wie Hasenherz die Angst besiegt (Mathilde Stein, Mies van Hout), Kinderbuch Angststörungen Agoraphobie – Close (Marcus Lenz), Spielfilm, 2005

Panikattacken – Verrückt vor Angst: Noras Geschichte. Ein Mädchen in der Jugendpsychiatrie (Jana Frey), Jugendbuch, 2014 Autismus – Der Funke: Die Geschichte eines autistischen Jungen, der es allen gezeigt hat (Kristine Barnett), Erfahrungsbericht, 2014

Jugendbücher, Romane und Filme zum Thema

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– Ich bin Loris: Kindern Autismus erklären (Pascale Hächler, Barbara Tschirren, Martine Mambourg), Kinderbuch, 2014 – Jason und PhoenixBird. Alles andere als typisch (Nora Raleigh Baskin), Jugendbuch, 2010 – Schattenspringer: Wie es ist, anders zu sein (Daniela Schreiter), Comic in Buchform, 2014 – Schattenspringer: Per Anhalter durch die Pubertät (Daniela Schreiter), Comic in Buchform, 2015, Panini Verlag – Supergute Tage (Mark Haddon), Jugendbuch, 2015 Bipolare Störung – Die grüne Schere (Chris Weissmann), Jugendbuch, 2014 – Mr. Jones (Mike Figgis), Spielfilm, 1992 Borderline-Persönlichkeitsstörung – Betty Blue. 37,2 Grad am Morgen (Philippe Djian), Roman, 1988, auch als Spielfilm – Durchgeknallt (James Mangold), Spielfilm, 2001 – Ein bisschen verrückt: Going slightly mad (Sabine Kurz), Jugendbuch, 2011 – Ich – mein größter Feind. Leben mit dem Borderline-Syndrom (Timm Flemming), Betroffenenbericht, 2007 – Mama, Mia und das Schleuderprogramm (Christiane Tilly), Kinderbuch, 2012 Depression – Als die Sonne herunterfiel (Ainta Bänninger), Kinderbuch, 2016 – Die Geschichte eines Mädchens: Wie eine Jugendliche ihre Depressionen überwindet (Silvia Kirschner), 2009 – Die grüne Schere (Chris Weissmann), Jugendbuch, 2014 – Ich sah in den Spiegel und erkannte mich nicht (Angelika Walk), Roman, 2002 – Mein schwarzer Hund: Wie ich meine Depression an die Leine legte (Matthew Johnstone), 2008 – Mein trauriges Buch (Michael Rosen), Bilder-Text-Buch, 2006 – Mit Kindern redet ja keiner (Kirsten Boie), Kinderbuch, 2005 Essstörungen – Alles so leicht (Meg Haston), Jugendbuch, 2015 – Bitte iss wieder... Eine Mutter kämpft, um ihren Teenagersohn von der Magersucht zu befreien (Bev Mattocks), Erfahrungsbericht, 2014 – Das Lächeln der Leere (Anna Höpfner), Jugendbuch, 2014 – Kotzt du noch oder lebst du schon?: Mein Leben mit Bulimie (Diana Fey), Biografie, 2015 – Luft zum Frühstück. Ein Mädchen hat Magersucht (Jana Frey), Jugendroman, 2005 – So Hungry, Geschichte einer Magersucht (Gerda van Erkel), Jugendroman, 2005 – Was fehlt, wenn ich verschwunden bin (Lilly Lindner), Jugendbuch, 2015 Flucht und Migration – Akim rennt (Claude Dubois), Kinderbuch, 2016 – Alle da!: Unser kunterbuntes Leben (Anja Tuckermann), Kinderbuch, 2014 – Bestimmt wird alles gut (Kirsten Boie), Kinderbuch, 2016 – Checkpoint Europa: Flucht in ein neues Leben (Manfred Theisen), Jugendbuch, 2016 – Hesmats Flucht: eine wahre Geschichte aus Afghanistan (Wolfgang Böhmer), Jugendbuch, 2014 – Zuhause kann überall sein (Irena Kobald), Kinderbuch, 2015

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Teil III: Anhang

Gewalt in der Familie – Augenblicke (James Howe), Jugendbuch, 2005 – Die Mitwisserin (Ranka Keser), Jugendbuch, 2000 – Eisige Kälte (Maron Fuchs), Jugendbuch, 2014 – Elefanten sieht man nicht (Susan Kreller), Kinderbuch, 2015 – Geht’s uns was an? (Volker Degener), Jugendbuch, 1981 – Klein (Stina Wirs´en), Kinderbuch, 2016 – Vom Glücksballon in meinem Bauch: Kinder erleben häusliche Gewalt (Bildungsstelle Häusliche Gewalt Luzern), Bilderbuch mit Begleitmaterial, 2016 Missbrauch – Das Lied in der Weide (Ruth White), Jugendbuch, 1995 – Das Messer aus Papier (Marc Talbert), Jugendbuch, 2002 – Dunkles Schweigen (Brigitte Blobel), Jugendbuch, 2013 – Ich werde die Bilder im Kopf nicht los: Mein Leben nach dem Missbrauch (B. Anna), Jugendbuch, 2014 – Im Chat war er noch so süss! (Anette Weber), Jugendbuch, 2006 – Mit Papa war’s nur Blümchensex (Nele Hoffmann), Roman, 2014 – Regenbogenfüße (Patricia Schröder), Jugendbuch, 1999 – Wenn Vater heimkommt: Ein Junge zwischen Missbrauch und Gewalt (Manfred Ruge), Roman, 2014 Psychisch kranke Eltern – Annikas andere Welt: Hilfe für Kinder psychisch kranker Eltern (Sigrun Eder, Petra Rebhandl Schartner), Kinderbuch, 2013 – Mamas Monster: Was ist nur mit Mama los? (Erdmuthe von Mosch), Kinderbuch, 2011 – Mit Kindern redet ja keiner (Kirsten Boie), Kinderbuch, 2005 – Nele im Nebel (Ortrud Beckmann), Jugendroman, 2013 – Papas Seele hat Schnupfen (Claudia Gliemann), Kinderbuch, 2014 – Sonnige Traurigtage (Schirin Homeier), Kinderfachbuch, 2006 – Was ist bloß mit Mama los? Wenn Eltern in seelische Krisen geraten. Mit Kindern über Angst, Depression, Stress und Trauma sprechen (Karen Glistrup), Ratgeber, 2014 Psychose und Schizophrenie – 23 – Nichts ist so wie es scheint (Hans-Christian Schmid), Spielfilm, 1998 – A Beautiful Mind (Ron Howard), Spielfilm, 2001 – Das weiße Rauschen (Hand Weingartner), Spielfilm, 2001 – Ekel (Roman Polanski), Spielfilm, 1965 – Helle Sonne, dunkler Schatten (Ruth White), Jugendroman, 2002 – Ich habe Dir nie einen Rosengarten versprochen. Bericht einer Heilung (Hanna Green und Joanne Greenberg), Roman, 1978, wurde auch verfilmt – Ich will doch bloß sterben, Papa: Leben mit einer schizophrenen Tochter (Michael Schofield), Erfahrungsbericht, 2015 – Wahnsinn im Kopf (Lori Schiller und Amanda Bennett), autobiografische Darstellung, 1996 Selbstverletzendes Verhalten – Cut. Bericht einer Selbstverletzung (Patricia McCormick), Jugendroman, 2004 – Die Klavierspielerin (Elfriede Jelinek), Roman, 1983, wurde auch verfilmt – Schmerzverliebt (Kristina Dunker), Jugendbuch, 2003

Jugendbücher, Romane und Filme zum Thema

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Sucht – Fix und fertig (Wolfgang Gabel), Jugendroman, 1992 – Fragt mal Alice (Anonym), Tagebuch einer 15-jährigen amerikanischen Drogenkonsumentin, 1995 – Jim Carroll. In den Straßen von New York (Scott Kalvert), Spielfilm, 1995 – Mein Leben als Kiffer (Amon Barth), autobiografischer Jugendroman, 2005 – No Exit (Daniel Grey Marshall), Jugendroman, 2006 – Requiem for a Dream (Darren Aronofsky), Spielfilm, 2003 – Trainspotting (Danny Boyle), Spielfilm, 1997 – Wir Kinder vom Bahnhof Zoo (Christiane F.), Roman, 1978, auch als Spielfilm Suizid Bei allen Filmen und Büchern zum Thema Suizid ist genau zu prüfen, ob sie Jugendliche zu einem Imitationssuizid animieren könnten. Je mehr sich die Jugendlichen mit dem Suizidenten oder dessen Situation identifizieren, desto größer ist die Gefahr der Imitation. Entscheiden Sie deshalb gut, ob ein Buch oder Film für einen Jugendlichen geeignet ist.Vorab sollten Sie auf jeden Fall das gesamte Buch gelesen oder den gesamten Film gesehen haben. – Allein unter Schildkröten (Marit Kaldohl), Jugendroman, 2016 – Dann mach ich eben Schluss (Christine Feh´er), Jugendroman, 2014 – Das Jahr ohne Pit: Ein Tagebuch (Maja Gerber-Hess), Jugendbuch, 2000 – Hanna (Renate Günzel-Horatz), Jugendbuch, 2000 – Ich werde immer da sein, wo du auch bist (Nina LaCour), Jugendroman, 2011 – Logan (Kyle Lawrence), Jugendfilm, 2010 – Warum haben wir nichts gesagt (Jan de Zanger), Jugendbuch, 2000 – Wie im freien Fall. Björns letzte Reise (Erica Brühlmann-Jecklin), Roman, 2007 Tod und Trauer – Abschied von Rune (Wenche Oyen, Marit Kaldhol), Kinderbuch, 1987 – Bis dann, Simon (David Hill), Jugendbuch, 2017 – Das Schicksal ist ein mieser Verräter (John Green), Jugendroman, 2014, auch als Spielfilm – Der Ernst des Lebens macht auch keinen Spaß (Christoph Wortberg), Jugendroman, 2016 – Du fehlst mir, du fehlst mir! (Peter Pohl, Kinna Gieth), Jugendbuch,1994 – Ebbe und Flut: Ein Film über vier Jugendliche, deren Vater oder Mutter gestorben sind (Medienprojekt Wuppertal), 2011 – Für immer (Kai Lüftner, Katja Gehrmann), Kinderbuch, 2016 – Leb wohl, lieber Dachs (Susan Varley), Kinderbuch, 2012 – Opas Engel (Jutta Bauer), Kinderbuch, 2003 – Wohnst du jetzt im Himmel? (Jo Eckardt), Kinderfachbuch Trauerhilfe, 2004 Trauma – Dann wird alles wieder gut: Heilungsschritte nach einem Trauma (Petra May), Kinderbuch, Verkehrsunfall, 2015 – Das Dorf (M. Night Shyamalan), Spielfilm, 2004 – Das Fest (Thomas Vinterberg), Spielfilm, 1997 – Der große Schreck: Psychoedukation für Kinder nach traumatischen Ereignissen (Sabine Ahrens-Eipper, Katrin Nelius), 2015, KJP-Verlag Halle/Saale – Der verlorene Sohn: Der Kampf eines Kindes um Liebe und Anerkennung (Dave Pelzer), Biografie, Missbrauch, 2004

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Teil III: Anhang

– Die Angst in mir ist wie ein großer Fluss (Dorothy Allison), Roman, 1994 – Die Schüler von Winnenden: Unser Leben nach dem Amoklauf (Daniel Bachmann), Biografie, 2014 – Gestohlene Kindheit (Peter Kosminsky), Spielfilm, 1997 – Keine Geheimnisse mehr (Nina Weinstein), Jugendbuch, 1999 – Liebste Abby (Hadley Irwin), Jugendbuch, 1991 – Max in den Wolken (Karen-Susan Fessel), Jugendroman, 2005 – Nachtseite (Michael Ryan), Roman, 1996 – Rambo I (Ted Kotcheff), Spielfilm, 1982 – Restless (Gus Van Sant), Spielfilm, 2011 – Sie nannten mich »Es«: Der Mut eines Kindes zu überleben (Dave Pelzer), Biografie, Missbrauch, 2000 – Wie im Himmel (Kay Pollak), Spielfilm, 2004 Zwang – Besser geht’s nicht (James L. Brooks), Spielfilm, 1997 – Tyrannen im Kopf (Terry Spencer Hesser), Jugendroman, 2001

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Glossar

In diesem Glossar werden die wichtigsten Fachbegriffe des Praxishandbuchs sowie in psychiatrischen und psychologischen Berichten häufig vorkommende Ausdrücke und Redewendungen kurz erklärt. Ich bitte um Rückmeldung, falls zusätzliche Begriffe aufgenommen werden sollten. Abhängigkeit Bezieht sich hier zunächst auf die Abhängigkeit von Substanzen (Medikamente, Alkohol, illegale Drogen, Koffein . . . ). A. zeichnet sich dadurch aus, dass der Abhängige nicht mehr frei über den Gebrauch der entsprechenden Substanz entscheiden kann. Zeichen für Abhängigkeit sind a) ein unwiderstehliches Verlangen danach, die Substanz einzunehmen; b) die Unfähigkeit, aufzuhören, wenn damit begonnen wurde, die Substanz einzunehmen; c) die Notwendigkeit, immer größere Mengen der Substanz zu konsumieren, um dieselbe Wirkung zu erzielen. Abhängigkeit in diesem Sinne kann sich auch gegenüber bestimmten Tätigkeiten entwickeln. Diese werden dann immer häufiger oder intensiver ausgeführt, selbst wenn die Person sich damit schadet, etwa Spielsucht oder Internetsucht. Abstinenz Komplette Enthaltsamkeit gegenüber einer Substanz. Trockene Alkoholiker etwa trinken gar keinen Alkohol mehr, sind gegenüber Alkohol abstinent. Abwehrmechanismus Begriff aus der → Psychoanalyse. Meist unbewusst ablaufender → kognitiver Vorgang, der verhindern soll, dass bedrohliche, angsterregende Motive, Konflikte oder Fantasien bewusst oder gar wirksam werden. ADHS kurz für → Aufmerksamkeitsdefizit- und → Hyperaktivitätssyndrom ADS kurz für → Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom Advocatus Diaboli Wörtlich »Anwalt des Teufels«. Der Begriff stammt ursprünglich aus der katholischen Kirche. In Heiligsprechungsprozessen hatte der A. D. die Aufgabe, die mögliche Sündhaftigkeit dessen aufzudecken, über dessen Heiligsprechung entschieden wurde. Heute ein Begriff für die Rolle desjenigen in einem Entscheidungsprozess, der auf Schwierigkeiten, Unstimmigkeiten und die negativen Seiten einer zu entscheidenden Sache hinweist.

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Teil III: Anhang

Affekt Gefühlszustand meist von besonderer Intensität, aber kurzer Dauer. Geschieht etwas ungeplant und aus einer starken Gefühlsregung heraus, geschieht es »im Affekt«. affektiv auf die Stimmung, auf die Gefühle bezogen oder von diesen herstammend Aggravation absichtliche Übertreibung tatsächlicher vorhandener Symptome einer Krankheit oder Störung Aggression Auf Angriff ausgerichtete Gefühle, Gedanken und/oder Verhaltensweisen. Oftmals treten alle drei genannten Ebenen gleichzeitig auf. Aggressivität Neigung zur Äußerung von → Aggression, Angriffslust agieren Hier Begriff aus der → Psychoanalyse. Unbewusste Fantasien, Wünsche, Konflikte und Ähnliches werden sich von einem Menschen nicht bewusst gemacht und somit nicht bewusst erlebt oder gar benannt. Stattdessen drücken sie sich in Handlungen aus (etwa bestimmte Termine nicht wahrzunehmen, Ereignissen spezielle Bedeutungen zuschreiben), ohne dass dem Agierenden dieser Zusammenhang bewusst wird. agitiert erregt, innerlich und äußerlich unruhig, ruhelos akut aktuell, direkt, unmittelbar, kurzfristig, momentan, im Gegensatz zu → chronisch Ambiguität Doppelsinnigkeit, Mehrdeutigkeit Ambivalenz gleichzeitiges Vorliegen von zwei nicht miteinander zu vereinbarenden Gefühlen, Wünschen oder Absichten Amenorrhoe Ausbleiben der Regelblutung, kann zum Beispiel bei starker Unterernährung im Rahmen einer → Anorexie vorkommen Amnesie Gedächtnisverlust oder starke Einschränkungen der Erinnerungs- und Lernfähigkeit; kann allgemein sein oder sich nur auf einen einzelnen Zeitabschnitt beziehen amnestisch Sich auf → Amnesie beziehend. Ein Klient ist amnestisch, wenn er Erinnerungslücken hat. Analyse kurz für → Psychoanalyse

Glossar

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analytisch kurz für psychoanalytisch Anamnese Vorgeschichte eines Klienten anamnestisch Sich auf die Vorgeschichte beziehend. »Anamnestisch bekannt« heißt, aus der Vorgeschichte bekannt, kann sich auch auf die → Anamnese durch einen Kollegen oder vorhandene Akten beziehen. anankastisch zwanghaft Anhedonie Unfähigkeit, Freude zu empfinden, oder sich über etwas freuen zu können Anker Begriff aus dem → NLP. Anker bezeichnet die Verknüpfung eines (oft äußeren) Reizes mit einem inneren Zustand, sodass dieser über den Reiz zugänglich gemacht werden kann. Man kann etwa das Reiben des Nasenrückens mit dem inneren Zustand erhöhter Konzentration verbinden. Durch das Reiben des Nasenrückens kann man sich dann später wieder in einen hochkonzentrierten Zustand versetzen. Anpassungsstörung Psychische Störung in Form einer weit über das normale Maß hinausgehende Reaktion auf schwere Lebensereignisse. Eine A. kann sich hauptsächlich in → depressiven oder Angstsymptomen äußern, aber auch durch Verhaltensstörungen. Anorexie/Anorexia nervosa Magersucht, Störung des Essverhaltens. Betroffene nehmen sich selbst als dick war und hungern sich ohne Behandlung zu Tode. Anoxie Sauerstoffmangel anterograde Amnesie → Amnesie für einen Zeitraum nach einem schädigenden Ereignis (z. B. → Trauma oder Gehirnerschütterung) Antidepressiva Klasse von Medikamenten, die hauptsächlich zur Behandlung von → Depressionen dient, Einzahl: Antidepressivum Antipsychotika Medikamente mit Hauptwirkung gegen → psychotische Symptome. Ihr Haupteffekt richtet sich gegen Angst, Erregung, Verwirrung → Halluzinationen und → Wahn. Antriebssteigerung erhöhte Bereitschaft zu Aktivitäten, teilweise einhergehend mit Unruhe und dem Drang, etwas zu tun

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anxiolytisch der Angst vermindernd, Angst lösend Apathie Gleichgültigkeit, Empfindungslosigkeit, Antriebslosigkeit, Lustlosigkeit, Motivationslosigkeit, emotionale Unerreichbarkeit Aphasie Einschränkung der Sprache oder des Sprachverständnisses durch Gehirnverletzungen Archetyp Begriff, der von C. G. Jung geprägt wurde. Angeborene Bereitschaft für feste Handlungs-, Beziehungs-, und Erlebnismuster, die jedoch individuell geprägt gelebt werden können. Mit »Vater« oder »Mutter« sind etwa universelle spezifische typische Verhaltens-, Beziehungsund Erlebensweisen verknüpft, die dennoch von jedem anders gelebt werden. Artikulation deutliche Lautbildung, Aussprache artikulieren zum Ausdruck bringen, aussprechen Assoziation »Verknüpfung«, »Verbindung«. Verknüpfung unterschiedlicher seelischer Inhalte, die → bewusst oder → unbewusst sein können. Die Verknüpfung zeigt sich dadurch, dass von einem Inhalt zum nächsten übergegangen wird oder beide in einen Zusammenhang gebracht werden. Assoziation, freie Technik aus der → Psychoanalyse, bei der der Klient möglichst frei aussprechen soll, was immer ihm gerade in den Sinn kommt. Dies kann themenbezogen oder gänzlich frei geschehen. Aufgrund der so gefundenen → Assoziationen werden → Deutungen über die Erlebens- und Verarbeitungsweisen des Klienten getätigt. assoziieren Verb zu → Assoziation assoziiert verbunden, verknüpft Ataxie gestörte Bewegungskoordination Ätiologie Lehre vom Ursprung von Krankheiten. Im Sprachgebrauch wird damit meist der Ursprung oder die Entwicklungsgeschichte einer Krankheit bezeichnet. atypisch »Nicht den Eigenschaften eines bestimmten Typus entsprechend«. Begriff für Störungen, die nicht den üblichen Kriterien einer bestimmten Störung der → ICD-10 entsprechen, aber dennoch dieser Störungsgruppe zuzuordnen sind.

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auditiv das Hören betreffend Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom psychische Störung, bei der die Aufmerksamkeitsspanne sowie das Denk- und Lernvermögen eingeschränkt sind; tritt oft in Verbindung mit → Hyperaktivität auf auslenkbar Beeinflussbar. Gefühle etwa sind auslenkbar, wenn man stimmungsmäßig auf eine veränderte Situation reagieren kann. Autismus Psychische Störung mit innerlichem und äußerlichem Rückzug aus dem Leben. Die Betroffenen erleben sich meist als fremd und wie getrennt von allen Ereignissen in der Außenwelt. Autogenes Training Von Professor Johannes Heinrich Schultz entwickeltes Verfahren der → Selbsthypnose. Der Übende stellt sich Körperempfindungen vor, wie sie gewöhnlich in → Trancezuständen auftreten, und versetzt sich dadurch selbst in einen Trancezustand. AT wird heute meist als Entspannungsverfahren eingesetzt. Das »Autogene Training« (= »eigenständiges Üben«) zielt eigentlich darauf ab, dass ein Klient sich ohne fremde Hilfe/Hilfsmittel in eine → Trance bzw. einen Entspannungszustand versetzen kann. Die gängige Praxis, die Übungen vorzusprechen oder auf Tonträgern zu verkaufen, widerspricht diesem Ziel und ist daher kein wirkliches Autogenes Training. Oft wird »Autogenes Training« fälschlicher Weise als Überbegriff für unterschiedliche Entspannungsmethoden verwendet. autonomes Nervensystem → vegetatives Nervensystem Aversion Abneigung aversiv unangenehm Befund Ergebnis einer ärztlichen Untersuchung Begriffszerfall Symptom bei → Psychosen. Wörter werden in falschen Bedeutungen gebraucht. Beschäftigungstherapie → Ergotherapie Beschluss Kurzbezeichnung dafür, dass ein Patient gegen seinen Willen auf richterliche Anweisung in einer Klinik behandelt wird Bewusstheit Gewahrsein dessen, was man denkt fühlt und tut

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Bewusstsein Gesamtheit und Ausdruck aller einem Menschen gegenwärtigen psychischen und kognitiven Vorgänge, ebenso das Wissen über uns selbst als eigenständige Wesen Bewusstseinsstörung krankhafte Veränderung des → Bewusstseins in qualitativer und/oder quantitativer Hinsicht Bewusstseinstrübung Einschränkung des Bewusstseins in quantitativer Hinsicht bilateral Beide Seiten betreffend. Bilaterale Nervenbahnen verlaufen links und rechts der Wirbelsäule. Bilaterale Gespräche finden mit zwei Menschen oder Gruppierungen ab, die unterschiedliche Standpunkte vertreten, die beide im Gespräch Beachtung finden. bipolar »zweipolig«, auf zwei Endpunkte hin verlaufend, Bezeichnung für eine → manischdepressive Störung bei der → depressive und → manische Episoden auftauchen BMI → Body-Mass-Index Body-Mass-Index Formel zur Ermittlung von Unter-, Über- oder Normalgewicht. Das Körpergewicht in Kilogramm wird durch die Körpergröße in Metern zum Quadrat geteilt (z. B. Körpergewicht = 68 kg, Körpergröße = 1,72 m, BMI: 68 geteilt durch 2,95 = 23,05). Anhand von Tabellen, die Alter und Geschlecht berücksichtigen, kann dann abgelesen werden, ob das Gewicht im gesunden Bereich liegt oder nicht. Borderline Grenzlinie, teilweise kurz für → Borderline-Persönlichkeitsstörung Borderline-Persönlichkeitsstörung → Persönlichkeitsstörung, die sich unter anderem durch eine gestörte Nähe-DistanzRegelung, sprunghafte → Affekte und innere Leere sowie innere Unsicherheit ausdrückt. In der ICD-10 wird sie als »emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderlinetyp« bezeichnet. Borderline-Störung Unsauberer Begriff, der für Unterschiedliches verwendet wird: 1. → Borderline-Persönlichkeitsstörung, 2. in der → Psychoanalyse Begriff für eine Störung im Grenzgebiet zwischen → Neurose und → Psychose, 3. milde oder → atypisch verlaufende → Schizophrenie. Botenstoff → Neurotransmitter

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Bulimie/Bulimia nervosa Essstörung, die mit Heißhungerattacken und stark gesteigertem Appetit einhergeht. Teilweise stopfen sich die Betroffenen mit Essen voll und führen danach aktiv das Erbrechen herbei. cerebral → zerebral chronisch Langanhaltend im Gegensatz zu → akut. Schmerzen gelten als chronisch, wenn sie mindestens sechs Monate immer oder die meiste Zeit über spürbar sind. clean Englisch für »sauber«: Ausdruck für Drogenfreiheit Compliance Mitarbeits- und Kooperationsbereitschaft eines Patienten Coping Englisch für »Bewältigen«: Fähigkeit, Anforderungen gerecht zu werden Craving »Verlangen«: (Über)starkes Bedürfnis, eine → Droge wieder zu konsumieren, nachdem ihre unmittelbare Wirkung nachgelassen hat. Zeichen von → Abhängigkeit. Danebenreden Aufgreifen von Gesprächsinhalten des Gegenübers in deutlich anderer Form als gemeinhin üblich. Dies geschieht unabsichtlich. Der Betroffene versteht den Sinn tatsächlich entsprechend verdreht. Mögliches → Symptom der → Schizophrenie. DD kurz für → Differenzialdiagnose Delir Zustand, der beim → Entzug auftreten kann, vor allem bei Entzug von Alkoholikern zu beobachten. Der Zustand kann mit Verwirrtheit, Wahnvorstellungen und starken körperlichen Beschwerden, vor allem starkes Muskelzittern, einhergehen. Ein Alkoholdelir kann lebensbedrohlich sein und erfordert deshalb das sofortige Hinzuziehen eines Arztes. Delirium → Delir Delirium tremens → Delir dement an → Demenz leidend, eine Demenz betreffend Demenz durch hirnorganische Schädigungen bedingte Intelligenz- und Gedächtnisstörung

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demografisch »Bevölkerungsbeschreibend«: Daten, welche die Verteilung eines Phänomens in der Bevölkerung betreffen. Demografische Daten sind etwa Geschlecht, Alter oder Schichtzugehörigkeit. Denkschemata feste individuelle Denkmuster, die in spezifischen Situationen abgerufen werden Denkstörung, formal Störung des Denkablaufs. Das Denken verläuft zum Beispiel extrem verlangsamt, Gedanken brechen plötzlich ab und können vom Betroffenen nicht wieder aufgenommen werden, oder es erscheinen so viele Gedanken auf einmal, dass keiner davon wirklich verfolgt werden kann. Denkstörung, inhaltlich Störung der Gedankeninhalte. Dazu gehören unter anderem → Zwangsgedanken, → Wahn oder die Zuschreibung von Bedeutungen zu Ereignissen, die so nicht gegeben sind. Dependenz → Abhängigkeit dependent abhängig Depersonalisation Verlust oder Einschränkung des sicheren Gefühls, wer man ist, was einen ausmacht. Dies kann unter anderem die folgenden Aspekte beinhalten: Man hat den Eindruck, dass die eigene Person/Persönlichkeit sich auflöst, man kommt sich selbst als Fremder vor, man hat den Eindruck, einzelne Körperteile würden nicht mehr zum eigenen Körper gehören, man hält sich für einen anderen (z. B. für Jesus). Depression Psychische Störung, die sich unter anderem durch Antriebslosigkeit, Kraftlosigkeit, den Verlust der Lebensfreude, Schuldgefühlen und körperlichen Beschwerden ausdrücken kann. Im Jugendalter kommen häufiger auch Unruhe und aggressives Verhalten als Symptome vor. depressiv an einer → Depression leidend, niedergeschlagen Deprivation wörtlich: »Beraubung«, kann unter anderem Vernachlässigung, den Wegfall äußerer Reize oder auch soziale Ausgrenzung bedeuten Derealisation Gefühl der Unwirklichkeit, also ob alles, was passiert, nicht wirklich passieren würde Desensibilisierung Verminderung der → Sensibilität. Unter »systematischer Desensibilisierung« versteht man eine Technik der → Verhaltenstherapie zur Reduktion von Ängsten. Der → Klient nähert sich schrittweise dem bislang angstbesetzten → Reiz. Dies wird solange fortgeführt, bis der Klient dem zuvor angstbesetzten Reiz angstfrei begegnen kann. Ein Mensch mit Hundephobie schaut dabei beispielsweise zuerst Bilder von Hunden an, beobachtet dann kleine Hunde

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hinter einem sicheren Zaun, dann größere, dann angeleinte ohne Zaun, bis er zuletzt auch Hunde streicheln kann oder sich in deren Gegenwart nicht mehr unangemessen fürchtet. Deutung Hier Begriff aus der → Psychoanalyse und deren zentrales therapeutisches Vorgehen. Der Analytiker nennt dem Patienten (mögliche) Bedeutung(en) der von diesem geäußerten Träume, Symptome, Versprecher und Widersprüche. Deutungen beziehen sich zum Beispiel auf unbewusste Konflikte oder Motive, auf die das Geäußerte zurückzuführen ist. Durch die Deutung sollen unbewusste Inhalte bewusst gemacht werden. Diagnose Ergebnis der → Diagnostik, Benennung einer festgestellten Störung bzw. Krankheit Diagnostik Prozess der Feststellung, ob und wenn ja welche Krankheit oder Störung bei einem Menschen vorliegt. D. schließt oftmals auch die Sammlung und Auswertung von Informationen mit ein, die mit einer möglichen Krankheit oder Störung in Zusammenhang stehen können, etwa Lebensumstände oder Beziehungsmuster. diencephal das Zwischenhirn betreffend Diencephalum Zwischenhirn Differenzialdiagnose 1. Feststellung einer Krankheit oder psychischen Störung bei gleichzeitiger Abgrenzung zu einer dieser ähnelnden Krankheit oder Störung. 2. Begriff, der in Gutachten benutzt wird, um deutlich zu machen, dass noch diagnostische Unklarheit zwischen zwei sich äußerlich ähnelnden Störungen bzw. Krankheiten besteht. In diesem Fall werden in der Regel beide aufgeschrieben und zwischen sie das Wort »Differenzialdiagnose« oder dessen Abkürzung »DD« gestellt. Disposition Neigung, auf bestimmte → Reize oder Ereignisse auf eine bestimmte Art zu reagieren, zum Beispiel mit Magenbeschwerden auf Belastungssituationen. Dispositionen können angeboren sein oder im Lauf des Lebens erlernt werden. Dissoziation Abkoppelung des inneren Erlebens von den äußeren Gegebenheiten, zum Beispiel beim Tagträumen. Nach Traumatisierung tritt Dissoziation oft ungewollt und unkontrollierbar als Erinnerung an oder Wiedererleben von Aspekten des traumatischen Geschehens auf. dissoziiert abgespalten, Gegenteil von → assoziiert dissozial antisozial, sich gegen die Normen einer Gesellschaft stellend Dopamin eine der chemischen Substanzen, die als → Botenstoffe fungieren

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Droge Ursprünglich Bezeichnung für getrocknete (»Droge« kommt von »trocken«) Pflanzen oder Pflanzenteile, aus denen Wirkstoffe für die Herstellung von Arzneien gewonnen wurden. Der Begriff wurde später ausgeweitet auf alle Arzneien. Heute wird der Begriff meist nur noch für Rauschmittel wie Cannabis, Heroin oder Ecstasy verwendet. Im allgemeinen Sprachgebrauch sind mit »Drogen« meist nur die illegalen Drogen gemeint. Kaffee, Nikotin oder Alkohol, die alle auch unter den Begriff »Droge« fallen, werden zum Beispiel davon abgegrenzt. DSM-IV R »Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders« in der vierten Version, revidierte Fassung. Darstellung der diagnostischen Kriterien psychischer Störungen, die von der Amerikanischen Psychiatervereinigung (APA) herausgegeben wird. Amerikanisches Pendant zur → ICD-10 der WHO. dysfunktional nicht funktional, nicht zielführend, in der Funktion gestört Dyskinesie gestörter Bewegungsablauf aus psychischen Gründen dysphorisch bedrückt, reizbar, freudlos dysthym Begriff für eine depressive Grundstimmung vergleichsweise leichter Ausprägung Dysthymie psychische Störung aus der Gruppe der → Depressionen mit anhaltender leicht depressiver Grundstimmung Edukation Bildung, Belehrung, Vorgang des Informierens; vgl. → Psychoedukation EEG 1. kurz für »Elektroenzephalographie«: Messung der gesamtelektrischen Aktivität, durch Messfühler die auf der Kopfhaut angebracht werden 2. kurz für »Elektroenzephalogramm«: bildliche Darstellung der Ergebnisse der Elektroenzephalografie Eigenbeziehungstendenz Ereignisse in der Umgebung werden auf sich selbst bezogen. Alles, was geschieht, steht scheinbar in Beziehung zu einem selbst. Symptom bei → Psychosen. EKG 1. kurz für »Elektrokardiographie«: Technik zur Messung der Herztätigkeit, Summe aller elektrischer Aktivität aller Herzmuskelfasern wird gemessen 2. kurz für »Elektrokardiogramm«: bildliche Darstellung der Ergebnisse der Elektrokardiographie

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EMDR »Eye Movement Desensitation and Reprocessing«. Von Dr. Francine Shapiro entwickelte Methode zur schnellen Behandlung → posttraumatischer Belastungsreaktionen, bei der Augenbewegungen eine zentrale Rolle spielen. Emotion Gefühl Empathie Einfühlung, Einfühlungsvermögen empathisch einfühlsam Entgiftung Vorgang zu Beginn einer Drogentherapie. Der Klient nimmt die Droge so lange nicht mehr, bis sie und ihre Abbauprodukte vollständig aus seinem Körper ausgeschieden wurden. Diese Zeit muss professionell begleitet werden, unter anderem weil → Entzugserscheinungen auftreten können, die sehr unangenehm bis lebensgefährlich sein können. Enthemmung Verhalten wird dadurch gesteuert, dass bestimmte Handlungsimpulse verstärkt und andere gehemmt werden. Bei der E. fallen die hemmenden Mechanismen weitgehend weg. Die Person tut somit Dinge, die sie sonst nicht tun würde. Sexuelle Impulse etwa werden in den meisten gesellschaftlichen Situationen gehemmt. Im Zustand der E. kann es sein, dass diesen auch in dafür unpassenden gesellschaftlichen Situationen nachgegeben wird. Entzug Vorgang oder Zeitdauer des absichtlichen oder unabsichtlichen Nicht-mehr-Einnehmens einer Substanz, von der eine → Abhängigkeit besteht, oder einer → Droge, die zuvor in → toxischen Mengen konsumiert wurde. Entzugserscheinung psychische und/oder körperliche Symptome, die während des → Entzugs auftreten Episode Einige Störungen verlaufen teilweise mit Unterbrechungen. Dies sind unter anderem → Depressionen, und → Psychosen. E. bezeichnet eine Zeit, innerhalb der die Symptome einer Störung vorhanden sind. Ergotherapie Behandlung Es Begriff aus der → Psychoanalyse, Bezeichnung für die Instanz des Unbewussten Exploration Erkundung, Zeitraum oder Vorgang der Datengewinnung

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Exposition Aussetzung. Ein Klient wird einem → Reiz ausgesetzt, um einen besseren Umgang mit diesem Reiz zu lernen. Ein Mensch mit unangemessener Hundeangst kann etwa immer wieder der Begegnung mit Hunden ausgesetzt werden, um zu einem entspannten Umgang mit Hunden zu finden. Externalisierung Wörtlich: Verlagerung nach außen. Hier: Verlagerung innerer Erfahrungen und Abläufe in die Ausenwelt. Statt zum Beispiel sich selbst als aggressiv zu erleben, werden die Personen in der Umgebung als aggressiv wahrgenommen. Extraversion Neigung, sich eher den Geschehnissen der äußeren Welt zuzuwenden als den Geschehnissen des eigenen Innenlebens extravertiert zur Extraversion neigend Exzess Ausschweifung, Maßlosigkeit exzessiv über die Maßen, besonders stark ausgeprägt, zuviel F-Diagnose Kurzform für die Bezeichnung einer psychischen Störung gemäß dem Kapitel F der → ICD-10 Fixieren Begriff dafür, dass ein Patient so an ein speziell dafür vorgesehenes Bett gebunden wird, dass er weder sich noch anderen Schaden zufügen kann. Eine Fixierung muss ärztlich angeordnet werden und darf nur von dafür geschultem Personal vorgenommen werden. Sie ist nur dann anzuwenden, wenn weniger intensive Eingriffe die Sicherheit des Patienten oder anderer nicht gewährleisten können. Dies ist eine Intervention, die der besonderen Dokumentation und Überwachung bedarf. Ein fixierter Patient darf nicht allein gelassen werden. Fixierung → Fixieren Flashback Wiederauftreten eines Zustands, der unter Drogeneinwirkung erreicht wurde, obwohl die Droge schon längere Zeit nicht mehr genommen wurde und der Wirkstoff sich nicht mehr im Körper befindet. LSD etwa kann → Halluzinationen hervorrufen. Solche Halluzinationen können noch nach Jahren unvermittelt wieder auftreten. Forensik Hier: Unterabteilung von Psychiatrie oder Psychologie, die sich mit Fragen des Gerichtswesens befasst, etwa Glaubwürdigkeitsgutachten oder solche zur Schuldfähigkeit. Wird auch für psychiatrische Abteilungen verwendet, die der Behandlung psychischer Störungen im Strafkontext (v. a. Gefängnis) dienen.

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forensisch sich auf die → Forensik beziehend, die Forensik betreffend Fremdgefährdung Zustände oder Verhaltensweisen einer Person, die andere Menschen gefährden, beispielsweise starke Aggressionen oder das Anzetteln von Schlägereien frühe Störung Störung, die ihren Beginn im Säuglingsalter oder gar davor hat. Man geht davon aus, dass grundlegende Zugänge zu sich selbst und der Welt um einen herum in dieser Zeit erlernt werden, etwa grundlegendes Vertrauen in sich oder seine Mitmenschen. Störungen, die aus dieser Zeit herrühren, beeinträchtigen auch weiterhin den Zugang der betroffenen Klienten zu sich und der Welt. Funktionsstörung (des Gehirns) Störung, welche die üblichen Verarbeitungswege im Gehirn behindert oder verunmöglicht g → gesichert Gedankenabriss Gedanken können nicht zu Ende gedacht werden, weil sie zwischendurch einfach aufhören und der Betreffende sich nicht mehr daran erinnern kann, was er soeben noch gedacht hat. Symptom bei → Psychosen. Gedankenblockade Schwierigkeiten, überhaupt einen Gedanken zu entwickeln und zu halten; Symptom bei → Psychosen Gedankeneingebung Gefühl, dass man nicht die eigenen Gedanken denkt, sondern einem die Gedanken von jemand anderen eingegeben werden; Symptom bei → Psychosen Gedankenentzug Gefühl, dass Dritte einem die eigenen Gedanken entziehen; Symptom bei → Psychosen Gedankeninterferenz Schwierigkeiten, einen Gedanken zu Ende zu denken, da immer wieder andere Gedanken dazwischen schießen; Symptom bei → Psychosen Gedankenlautwerden Gefühl, dass die eigenen Gedanken für alle anderen hörbar werden; → Symptom bei → Psychosen Gedankenübertragung Gefühl, die Gedanken anderer lesen und/oder kontrollieren zu können, oder umgekehrt, dass diese die eigenen Gedanken lesen und/oder kontrollieren können; Symptom bei → Psychosen Gegenübertragung Reaktion auf die → Übertragung eines Gegenübers. Man fühlt und verhält sich dann unbewusst so, wie es der übertragenen Rolle entsprechen würde.

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-gen Endsilbe, die anzeigt, dass das Voranstehende durch etwas hervorgerufen wird. »Halluzinogen« etwa bedeutet → Halluzinationen verursachend. gesichert Wird teilweise von Diagnostikern vor oder hinter eine Diagnose geschrieben, um zu dokumentieren, dass es keinen Zweifel an der Diagnose gibt. Teilweise wird dies einfach mit »g« abgekürzt. Gruppentherapie Therapieform, in der eine Klientengruppe mit einem oder mehreren → Therapeuten arbeitet. Neben den → Interventionen des Therapeuten spielen die → Prozesse und Beziehungen zwischen den Gruppenmitgliedern eine entscheidende Rolle in der Behandlung. Habituation Gewöhnung. H. beschreibt, den Vorgang, dass ein → Reiz nach einiger Zeit oder wiederholten Malen der → Exposition nicht mehr dieselbe Reaktion hervorruft wie zu Anfang. Man ist etwa beim zwanzigsten Vorstellungsgespräch nicht mehr so nervös-erregt wie beim ersten. Halluzination Sinneswahrnehmung, die auf eine gestörte Informationsverarbeitung im Gehirn zurückgeht. Die betroffenen Personen haben Wahrnehmungen, die sich in der physikalischen Welt nicht wiederfinden. Sie sehen etwa Personen, die nicht vorhanden sind, oder hören Stimmen. halluzinogen → Halluzinationen bewirkend/hervorrufend hebephren sich auf → Hebephrenie beziehend, an einer → Hebephrenie leidend Hebephrenie Untergruppe der → Psychosen, die in der Regel ohne oder ohne ausgeprägte → Halluzinationen und → Wahnvorstellungen auftritt. → Agitiertheit, läppisches Verhalten und Antriebslosigkeit sind häufigere Symptome. Beginnt meist in der Jugendzeit, selten früher. Hemmung Innerer Vorgang, der verhindert oder erschwert, dass einem Handlungsimpuls nachgegeben wird. Wird man von seinem Gegenüber gereizt, kann es ein, dass man den → Impuls bekommt, diesen zu schlagen. Eigene Moralvorstellungen oder das Wissen, das der andere stärker ist, können diesen Impuls hemmen. hirnorganisch Sich auf das Körperliche im Gehirn beziehend. Eine hirnorganische Störung beruht auf einer körperlichen Veränderung im Gehirn (etwa durch Unfall oder Alkoholexzesse). HKS kurz für → hyperkinetisches Syndrom

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holistisch ganzheitlich hyperüber-, besonders stark ausgeprägt Hyperarousal Übererregung hyperkinetisch 1. sich viel bewegen müssen, unruhig sein 2. sich auf ein → hyperkinetisches Syndrom (HKS) beziehend, an einem HKS leidend hyperkinetisches Syndrom Psychische Störung, die unter anderem durch innere Unruhe, Bewegungsdrang, Ablenkbarkeit und Konzentrationsstörungen gekennzeichnet ist. Hypertonie 1. Bluthochdruck 2. starke, deutlich erhöhte Muskelspannung Hypervigilanz Überwachsamkeit: stark erhöhte Bereitschaft, auf → Reize zu reagieren und diese als gefährlich zu interpretieren. Hypnose gezielte Herbeiführung des Bewusstseinszustands einer → Trance Hypnosetherapie Form der → Psychotherapie, die sich vor allem der unterschiedlichen Techniken der → Hypnose bedient Hypnotherapie → Hypnosetherapie hypounter-, besonders niedrig ausgeprägt hypomanisch Erlebens-, Denk- und Verhaltensweisen wie bei einer → Manie, aber weniger stark ausgeprägt Hypotonie 1. niedriger Blutdruck 2. geringe, deutlich verringerte Muskelspannung ICD-10 »International Classification of Diseases«: Veröffentlichung der Weltgesundheitsorganisation in der zehnten Revision, in der die diagnostischen Kriterien für Erkrankungen aufgelistet sind. Im Kapitel »F« werden die diagnostischen Kriterien für psychische Störungen dargestellt.

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Ich Begriff aus der → Psychoanalyse, Instanz des Bewusstseins oder des Selbsts Ich-dyston eine einen selbst betreffende Gegebenheit, zum Beispiel wird ein → Symptom als störend und nicht zu einem gehörig erlebt; trifft auf die meisten → Symptome → psychischer Störungen zu Ich-synton eine einen selbst betreffende Gegebenheit, beispielsweise ein → Symptom wird als normal und selbstverständlich zu einem gehörig erlebt; trifft vor allem auf die → Symptome von → Persönlichkeitsstörungen zu Illusion Sinnestäuschung, verfälschte Wahrnehmung tatsächlich vorhandener Gegebenheiten. Im Unterschied zur → Halluzination ist also ein Sinnesreiz gegeben, der aber mit einer eigenen subjektiven Interpretation belegt wird. Impuls In der Regel kurzer, plötzlicher Antrieb zur Ausführung einer Handlung. Impulse können von außen oder aus der Innenwelt des Betroffenen stammen. Impulsdurchbruch Bezeichnung dafür, dass einem Impuls nachgegeben wird, den man normalerweise kontrolliert hätte, kurzfristiger Verlust der → Impulskontrolle Impulsivität Neigung, unüberlegt, unerwartet und/oder spontan zu handeln Impulskontrolle die Fähigkeit, eigene → Impulse zu kontrollieren, also zu entscheiden, welchen Impulsen nachgegeben wird und welchen nicht inadäquat unangemessen Indikation Anzeige dafür, dass eine bestimmte Art der Behandlung für eine bestimmte Störung erfolgversprechend ist. Bei stark ausgeprägtem → psychotischen Erleben besteht beispielsweise meist eine Indikation für medikamentöse Behandlung, bei akuten Selbstmordtendenzen besteht häufig die Indikation für stationäre Behandlung in einer Psychiatrie. »Gegenindikation« bzw. »Kontraindikation« beschreibt, dass ein Verfahren für eine spezielle Störung unwirksam oder gar schädlich ist. indiziert Angezeigt, angesagt. Eine → Intervention ist indiziert, wenn sie bei Berücksichtigung möglichst vieler Aspekte als geeignet erscheint. Induktion Übernahme oder Übertragung von Einsichten, Erlebens- oder Reaktionsweisen von einer Person auf eine andere

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induktiv Adjektiv zu → Induktion induziert durch → Induktion entstanden Insomnie Schlaflosigkeit Intelligenz Das, was ein Intelligenztest misst. In der Regel wird unter Intelligenz die geistige Leistungsfähigkeit eines Menschen verstanden. interpersonal Vorgänge betreffend, die sich zwischen zwei oder mehr Personen abspielen Intervention hier: Überbegriff für alle gezielten Maßnahmen im psychologischen oder pädagogischen Kontext, die zu einer Veränderung führen sollen Intoxikation Vergiftung; Zustand, in dem sich ein Gift (in der Regel eine → Droge) im Körper befindet und wirkt Introversion Neigung, sich eher den Geschehnissen des eigenen Innenlebens zuzuwenden als den Geschehnissen der äußeren Welt introvertiert zu → Introversion neigend Intrusionen Erinnerungen an → traumatische Erlebnisse, die sich einem Menschen regelrecht aufdrängen, sodass er sie nicht abwehren kann, meist in Form von Bildern oder Gefühlen Inzest Geschlechtsverkehr zwischen Blutsverwandten Inzidenz Neuerkrankungsziffer; normalerweise in Prozentzahlen angegebene Häufigkeit des Neuauftretens einer psychischen Störung oder Krankheit in einem bestimmten Zeitraum, meistens ein Jahr IQ Intelligenzquotient: durch einen Intelligenztest ermittelte Kennzahl zur Beschreibung der Intelligenzausprägung eines Menschen. Die Zahl 100 bezeichnet dabei den Durchschnitt. Ein IQ von weniger als 85 wird als unterdurchschnittlich, ein IQ von über 115 als überdurchschnittlich gewertet. Die weitere Einteilung folgt in beiden Richtungen in Fünfzehnerschritten.

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irreversibel nicht umkehrbar, nicht wieder in den ursprünglichen Zustand rückführbar Joint Bezeichnung für eine haschischhaltige Zigarette Katalepsie langes Verharren in einer Körperposition, zum Beispiel bei → Psychosen Katamnese 1. Entwicklungsgeschichte eines Menschen nach einer Behandlung 2. Erhebung dieser Entwicklungsgeschichte, vgl. → Anamnese kataton Zustand der gestörten Willkürbewegung; wird meist gebraucht, wenn Menschen sich aus psychischen Ursachen nicht oder nur schwer bewegen können Katharsis Reinigung. Das Wiedererleben oder Wiedererinnern von stark negativ besetzten Erlebnissen unter heftiger emotionaler Beteiligung und mit deutlichem Ausdruck der wiedererlebten Emotionen, wie etwa schluchzen oder brüllen. Manche Therapierichtungen gehen davon aus, dass ein Klient durch eine Katharsis von den negativen psychischen Auswirkungen eines früheren Erlebnisses befreit werden kann. kinaesthetisch das Körperempfinden betreffend Klient als hilfesuchend definierter Mensch, der entsprechende fachliche Unterstützung erhält; im Kontext dieses Buchs ein Mensch, der wegen einer psychischen Störung Unterstützung erhält; vgl. → Patient Kognition jegliche Art der geistigen Aktivität, beispielsweise Denken, Fantasieren, aber auch Überzeugungen oder Einstellungen kognitiv die geistige Aktivität betreffend kognitive Umstrukturierung Technik des Erlernens von neuen Denkmustern. Dies kann sich auf die Form oder den Inhalt der Gedanken beziehen. Koma länger anhaltende tiefe Bewusstlosigkeit Komorbidität gleichzeitiges Vorliegen von zwei oder mehr psychischen Störungen oder Krankheiten bei einer Person

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Komplikation Behinderung, Erschwernis Konditionieren (operantes/klassisches) Begriff aus der → Verhaltenstherapie. Verbinden von Reizen mit Reaktionen. Beim klassischen Konditionieren wird ein neutraler Reiz mit einem Reiz kombiniert, der eine Reaktion beim Empfänger des Reizes auslöst. Durch die Konditionierung erfolgt dann auf den früher neutralen Reiz dieselbe Reaktion wie auf den ursprünglichen Reiz. Beim operanten Konditionieren wird Verhalten belohnt oder bestraft. Nach der Konditionierung wird belohntes Verhalten häufiger gezeigt (Verstärkung) und bestraftes Verhalten seltener (Löschung). Konfrontation 1. → Exposition 2. In der Regel verbales Wahrnehmbar- oder Bewusstmachen von Inhalten jeglicher Art. So kann man etwa einen Klienten damit konfrontieren, dass er regelmäßig zu spät kommt und man sich darüber ärgert, indem man ihm dies mitteilt. konfrontativ sich auf Konfrontation beziehend, Konfrontation betreffend konjunktivale Injektion Die Adern im Auge werden sichtbar, wodurch die Augen gerötet erscheinen. Auswirkung beim Konsum bestimmter → Drogen. Konkordanzrate Wahrscheinlichkeit, mit der ein Phänomen zusammen mit einem anderen Phänomen auftritt. Die Konkordanzrate wird meist in Prozent angegeben. konnotieren Mit Bedeutung belegen. Wird etwas positiv konnotiert, wird ihm eine positive Bedeutung zugeschrieben. Konstruktivismus Weltmodell, das davon ausgeht, dass sich jeder Mensch und jede Menschengruppe ein eigenes → Modell der Welt erstellt und diesem Modell entsprechend fühlt und denkt konstruktivistisch sich auf → Konstruktivismus beziehend Kontingenz Bezeichnung dafür, dass zwei Phänomene gemeinsam auftreten. Dies kann gleichzeitig oder zeitlich versetzt geschehen. kontraindiziert Ein Medikament oder eine → Intervention ist kontraindiziert, wenn deren Anwendung im gegebenen Fall entweder unwirksam oder gar schädlich und unangemessen gefährlich wäre. Kontrazeption Empfängnisverhütung

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kontrazeptiv empfängnisverhütend Kontrollverlust Zustand, in dem man die Kontrolle über das eigene Wahrnehmen, Denken, Fühlen oder Handeln verliert. Kontrollverluste treten häufig nach Traumatisierungen und bei Impulskontrollstörungen auf. Konversion Umwandlung psychischer Konflikte in körperliche Symptome – beispielsweise in Form von Lähmungen –, die den Konflikt symbolisch zum Ausdruck bringen Konvulsion krampfartiges unwillkürliches Zusammenziehen einzelner Muskeln, Muskelgruppen oder der Gesamtkörpermuskulatur Korrelat Entsprechung. Schmerzen haben ein »körperliches Korrelat«, wenn sie auf Veränderungen im Körper zurückgeführt werden können. Dass kein körperliches Korrelat gefunden wird, heißt nicht notwendigerweise, dass auch keines vorliegt und ist in sich selbst noch kein Beweis für eine psychische Ursache. Krankheitsgewinn Vorteil, den ein Mensch aus dem Vorliegen einer Krankheit oder Störung bezieht. Der Gewinn kann gewollt oder ungewollt sowie bewusst oder unbewusst sein. Meist handelt es sich um einen unbewussten und unwillkürlichen Gewinn. In der westlichen Kultur können Schonung und Anteilnahme zwei Aspekte von Krankheitsgewinn sein. Ein hoher Krankheitsgewinn kann es einem Klienten erschweren, eine Störung loszuwerden. Krise 1. Zeitpunkt einer Erkrankung, in der sich plötzliche große Veränderungen in der → Symptomatik ergeben 2. Lebenssituation in der sich große Veränderungen ergeben

»Krise« wird in der Alltagssprache meist nur für negative Veränderungen gebraucht, beinhaltet ursprünglich aber positive wie negative Umwälzungen. Krisenintervention → Intervention, die einen Menschen darin unterstützen soll, eine → Krise zu bewältigen. Meist handelt es sich um Sofortmaßnahmen, die unmittelbar und ohne große Planung geschehen müssen. Labilität Instabilität, leichte und schnelle Wandelbarkeit latent verborgen, inaktiv, nicht offen zu Tage tretend larviert maskiert, verdeckt: Bezeichnung für eine → Depression, die sich überwiegend durch körperliche Beschwerden zeigt

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Leidensdruck Ausmaß, in dem ein Mensch an einer Krankheit, Störung, Verhalten oder Situation leidet. Man geht davon aus, dass Menschen mit einem hohen Leidensdruck eine größere → Veränderungsmotivation entwickeln als solche mit niedrigerem Leidensdruck. Leitsymptom zentrales Symptom einer psychischen Störung Lethargie Teilnahmslosigkeit, Trägheit, Initiativlosigkeit, Kraftlosigkeit Libido Begriff der → Psychoanalyse: Psychische Energie, die aufbauenden (im weitesten Sinne erotischen) Lebensäußerungen zugrunde liegt. Ihr Gegenpart ist der auf Zerstörung ausgerichtete Todestrieb. Der Begriff »Libidoverlust« wird gebraucht, um zu bezeichnen, dass ein Mensch seine sexuellen Begierden nicht oder kaum mehr verspürt. Life-Event »Lebensereignis«. Für einen Menschen bedeutsame größere Veränderung, die Einfluss auf seine Lebensstruktur hat und mit der er umgehen muss. Diese Ereignisse können positiv wie negativ sein. Es wird davon ausgegangen, dass ein einzelnes großes oder auch die Anhäufung mehrerer kleinerer solcher Ereignisse für Menschen Belastungen darstellen, die zu Krankheiten oder Störungen führen können. Logopädie Stimm- bzw. Spracherziehung Lösungsorientierung Therapeutische Grundhaltung, sich weniger der problematischen Aspekte einer Gegebenheit zu widmen als den möglichen Lösungswegen. Dies zeigt sich unter anderem bereits in der Wahrnehmung und Bewertung einer Gegebenheit, aber auch in dem daraus folgenden Umgang mit ihr. LSD Lysergsäurediäthylamid, stark → halluzinogen wirkende Droge malignes neuroleptisches Syndrom selten auftauchende lebensgefährliche → Nebenwirkung bei der Behandlung mit → Antipsychotika; gekennzeichnet unter anderem durch Fieber, Bewegungseinschränkungen, Bewusstseinsveränderungen, Ohnmacht, Herzbeschwerden, Schwindel oder starkes Schwitzen Manie Heitere bis euphorische Grundstimmung, die den Umständen nicht angemessen ist. Eine Manie kann sich aber auch in Gereiztheit, Unruhe, Enthemmtheit und Ähnlichem mehr äußern. manisch sich auf eine → Manie beziehend, einer → Manie entsprechend

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Teil III: Anhang

MAS Multiaxiales Klassifikationsschema für psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters, → ICD-10-Kriterien für Kinder und Jugendliche Maskierungsgefühle Gefühle, die erlebt werden, um andere Gefühle nicht aushalten zu müssen, z. B. kann Wut Traurigkeit verdecken, wenn diese zu schmerzhaft wäre und deshalb nicht ausgelebt wird. Metakommunikation Die Kommunikation darüber, wie die Kommunikation zwischen zwei oder mehr Kommunikationspartnern abläuft. Dies schließt → verbales und → nonverbales Verhalten ebenso ein wie zum Beispiel Bewertungen und Empfindungen. Durch M. kann das gegenseitige Kommunikationsverhalten bewusst gemacht werden. Metapher Ursprünglich: Gebrauch eines Wortes in einem übertragenen Sinn, der einen Zusammenhang zwischen dem gewählten Wort und der bezeichneten Sache beschriebt. Ein Beispiel ist das Wort »Sonne« in dem Satz »Du bist meine Sonne«. Geschichte, die Zusammenhänge in andere Kontexte übertragen darstellt. Milieutherapie Behandlung von → Störungen durch die entsprechende Gestaltung der physikalischen und sozialen Umgebung Minussymptomatik → Negativsymptomatik Miosis Verkleinerung, Verengung der Pupille, beispielsweise nach der Einnahme von bestimmten → Drogen Modalität 1. Art und Weise, auf die etwas geschieht 2. Sinnesmodalität: Sehen, Hören, Riechen, Schmecken, Fühlen Modell 1. Abbild der Wirklichkeit, das bestimmte Zusammenhänge nachbildet und deutlich macht, Konstrukt 2. Vorbild Mortalität Sterblichkeit, Sterblichkeitsrate: Anzahl der Todesfälle in einem bestimmten Zeitraum (meist ein Jahr) auf 1000 Einzelpersonen einer Gesamtgruppe (z. B. Einwohner, Depressive) Mortalitätsrate Anteil der Personen einer Gesamtgruppe, die innerhalb eines festgelegten Zeitraums versterben

Glossar

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Muskeltonus Spannungszustand eines Muskels oder der Gesamtheit aller Muskeln im Körper Mutismus psychische Störung, die sich hauptsächlich durch das Nichtsprechen äußert Nachhallerinnerung Wiedererleben eines schlimmen Erlebnisses aus der Vergangenheit, als ob es aktuell wieder passieren würde Narrativ Narrativ bedeutet übersetzt »Erzählung« und bezeichnet die Technik, bei der über Geschichtenerzählen Verarbeitungs- und Veränderungsschritte angestoßen werden. Wird häufig bei Traumatisierungen und Bindungsstörungen angewandt. Nebenwirkung Wirkung eines Medikaments oder einer anderen Behandlung, die ursprünglich nicht beabsichtigt wurde negative Verstärkung → Verstärkung Negativismus Vor allem im Rahmen einer → Schizophrenie auftretendes → Symptom. Aktiver Negativismus: Der Klient tut das Gegenteil des von ihm Verlangten. Passiver Negativismus: Der Klient tut nicht das von ihm Verlangte. Negativismus kann selektiv auftreten und beispielsweise nur die Aufforderungen des Therapeuten oder Pädagogen betreffen, nicht aber Aufforderungen von anderen Betroffenen. Negativsymptomatik Symptomgruppe bei psychotischen Störungen, die hauptsächliche durch das Wegfallen von bisherigen Fähigkeiten gekennzeichnet sind. Dies sind unter anderem Bewegungseinschränkungen, zum Beispiel in Form von Verlangsamung, Antriebslosigkeit, Reduzierung und Abflachung des Gefühlslebens, reduzierte Ausdrucksfähigkeit und anderes mehr. Neologismus das Bilden von neuen Wörtern, die bisher so nicht existieren Neurologie Fachgebiet der Medizin, Lehre von den Nerven und ihrer Funktionsweise neurologisch die Nerven betreffend Neuroleptikum veraltet für → Antipsychotika neuroleptisch sich auf ein → Neuroleptikum beziehend, antipsychotisch

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Teil III: Anhang

Neurolingistisches Programmieren → NLP Neurose 1. Begriff aus der → Psychoanalyse. Form der psychischen Störung, die auf Lebensereignisse zurückgeht. Eine Neurose beeinflusst das Denken, Fühlen und Handeln, nicht aber das Selbst einer Person. 2. Bezeichnung für psychische Störungen, die auf keine körperlichen Ursachen zurückgeführt werden können und die nicht als Geisteskrankheit gelten. Neurotransmitter Chemische Stoffe, die bei der Informationsübertragung im Gehirn eine wesentliche Rolle spielen. Sie werden an einem Nervenende ausgeschüttet, wenn ein entsprechendes elektrisches Signal dort ankommt, überbrücken die Distanz zum nächsten Nerv und lösen dort wiederum ein elektrisches Signal aus. NLP Konzept darüber, wie Menschen sich verändern und kommunizieren. Das Konzept wird in allen Bereichen, in denen Kommunikation eine Rolle spielt, angewendet, auch in der → Psychotherapie. Die therapeutischen Konzepte basieren hauptsächlich auf den Ideen der → Hypnosetherapie und der → systemischen Therapie. Nosologie Krankheitslehre; systematische Erforschung, Beschreibung und Klassifizierung von Krankheiten bzw. psychischen Störungen sowie deren Ursachen und Verbreitung Nystagmus Augenzittern Ödem Flüssigkeitseinlagerungen im Körper olfaktorisch das Riechen und Schmecken betreffend o. p. B kurz für »ohne → pathologischen → Befund«; Bezeichnung dafür, dass bei einer ärztlichen Untersuchung keine Anzeichen einer Krankheit entdeckt wurden operant → Konditionieren (operantes) optisch das Sehen betreffend orientiert (allseits) Ausdruck der psychiatrischen Diagnosestellung. Er bedeutet, dass ein Untersuchter weiß, wer er ist und wo er ist, ebenso kennt er Uhrzeit, Wochentag, Monat und Jahr. PA kurz für → Psychoanalyse oder psychoanalytische Therapie

Glossar

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Pacing Wörtlich »in Gleichschritt treten«. Verhaltensweisen wie Atmung oder Fußwippen, Körperhaltung oder Charakteristika wie etwa die Sprechlautstärke des Gegenübers werden gespiegelt und darüber ein Gleichklang erreicht. Häufig führt dies zu einer Erhöhung der → Empathie. Pädagogik Begriff aus dem Griechischen, der wörtlich ungefähr mit »Kinderführung« übersetzt werden könnte. Bezeichnung für die wissenschaftliche Auseinandersetzung mit Erziehung und Bildung oder für Theorien, die für die Erziehung und Bildung handlungsweisend sind. Panikanfall → Panikattacke Panikattacke plötzlich und unvermittelt auftretende heftige Angstanfälle mit Atemnot, Herzrasen, Zittern; Angst, zu sterben oder verrückt zu werden Panikstörung psychische Störung, die hauptsächlich durch das Auftreten von → Panikattacken gekennzeichnet ist paradox widersinnig, ungewöhnlich paradoxe Intervention → Intervention, die auf den ersten Blick widersinnig erscheint, wie etwa einem Klienten zu sagen, er solle das → Symptom, das er loswerden möchte, bewusst im Alltag bei sich hervorrufen. Je nach Schule gibt es sehr unterschiedliche paradoxe Vorgehensweisen mit unterschiedlichen Begründungen. Paradoxe Interventionen folgen dabei jeweils der inneren Logik des Klienten. Paradoxe Interventionen werden hauptsächlich in der → Systemischen Therapie genutzt, haben mittlerweile aber auch Eingang in viele andere Bereiche gefunden. Paragraph 1631 Paragraph des Bundesgesetzbuch, der das Vorgehen einer → Zwangseinweisung eines Minderjährigen mit Einverständnis der Eltern regelt. Die Zwangseinweisung muss von den Eltern beim zuständigen Familiengericht beantragt werden. Häufig bekommt ein betroffener Minderjähriger zur Wahrung seiner Rechte einen Verfahrenspfleger zur Seite gestellt. Paranoia Verfolgungswahn; starke Überzeugung mit Wahncharakter darüber, dass dunkle Machenschaften gegen einen selbst geplant sind und man sich entsprechend in Acht nehmen muss Paranoid unter → Verfolgungswahn leidend, Verfolgungswahn betreffend Paraphilie psychische Störung, die dadurch gekennzeichnet ist, dass die sexuelle Befriedigung hauptsächlich oder ausschließlich über unübliche Objekte oder Verhaltensweisen erlangt werden kann

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Teil III: Anhang

Parästhesie gestörte oder krankhafte Körperempfindung wie zum Beispiel Kribbeln oder Taubheitsgefühle parasuizidal Empfindungen, Gedanken und Verhaltensweisen, die nicht direkt und gezielt zu einem Suizid führen, aber den eigenen Tod wahrscheinlicher machen oder in Kauf nehmen, werden als parasuizidal bezeichnet. Es besteht noch nicht die feste Absicht, sich umzubringen, dennoch werden Situationen herbeigeführt, die zum Tod führen können, beispielsweise in Form von riskanten Überholmanövern oder dem Ausüben von Risikosportarten. Pathogenese Entstehung einer Krankheit Pathologie Lehre von den Krankheiten pathologisch krankhaft Patient Mensch, der als krank definiert wurde und daher eine Behandlung zur Gesundung erfährt Peer Englisch: ursprünglich die in der Hierarchie Gleichgestellten. Wird vor allem in »Peergroup« verwendet und bezeichnet dann die Gleichaltrigengruppe oder diejenige Gruppe, der ein Mensch sich zugehörig fühlt. Peerpressure Druck, den die Gleichaltrigengruppe auf einen Jugendlichen ausübt. Dies kann explizit durch Drohungen oder implizit durch eigene Normen und Werte geschehen. Perseveration Das gedankliche Haftenbleiben an einem Begriff oder Thema. Der Begriff oder der Inhalt wird dann beständig wiederholt. → Symptom bei → hirnorganischen Störungen oder bei Psychosen. persistierend anhaltend, andauernd Persona Begriff, der ursprünglich aus dem Lateinischen stammt und die Maske bezeichnet, die Schauspieler zur damaligen Zeit vor ihr Gesicht hielten, um ihre Rolle zu verdeutlichen. Bei C. G. Jung ein → Archetyp, der die Gesamtheit der nach außen gezeigten Persönlichkeit umfasst. Persönlichkeit Summe aller Eigenschaften, die einen Menschen in seiner Einzigartigkeit ausmachen. Es wird angenommen, dass die P. sich bis ins Erwachsenenalter entwickelt und danach relativ stabil bleibt.

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Persönlichkeitsstörung Gruppe psychischer Störungen, bei der einzelne Eigenschaften so ausgeprägt und unflexibel sind, dass sie die Alltagsgestaltung und das soziale Miteinander des Betroffenen erheblich einschränken. Perversion veralteter Begriff für → Paraphilie Phänomen Erscheinung, ein mit den Sinnen wahrnehmbares Ereignis Phänomenologie Lehre von den Erscheinungen; genaue Beschreibung, Benennung und Unterscheidung von mit den Sinnen wahrnehmbaren Ereignissen phänomenologisch sich auf die → Phänomenologie beziehend, aus dem Blickpunkt der → Phänomenologie gesehen Phobie Angst vor einem → Reiz, die in diesem Ausmaß dem Reiz nicht angemessen ist und den Alltag des betroffenen Menschen beeinträchtigt Plussymptomatik → Positivsymptomatik PME Progressive Muskelentspannung ist eine von Edmund Jacobson entwickelte Entspannungstechnik. Über die Anspannung und Entspannung bestimmter Muskelgruppen erreicht der Klient einen Entspannungszustand. Schnell erlernbare Entspannungstechnik, die sich auch für Gruppen und Anfänger gut eignet. PMR Progressive Muskelrelaxation, alternative Bezeichnung für → PME polimorph vielgestaltig positive Verstärkung → Verstärkung Positivsymptomatik Teil der → Symptome einer → Psychose, die dem bisherigen Repertoire des Patienten etwas hinzufügen, zum Beispiel optische Halluzinationen oder das Hören von Stimmen posttraumatisch nach einem → Trauma auftretend potent (niedrig-/hoch-) wirksam, in Bezug auf Arzneimittel

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Teil III: Anhang

Potenzial Möglichkeit, Befähigung potenzialorientiert sich an dem → Potenzial eines Menschen orientierend, unabhängig davon, ob dieses bisher schon voll genutzt wurde oder nicht Prävalenz Häufigkeit einer psychischen Störung oder Krankheit zu einem bestimmten Zeitpunkt oder in einer bestimmten Zeitperiode Prävalenzrate Anzahl der Erkrankten oder Häufigkeit des Merkmals im Verhältnis zur Anzahl der untersuchten Personen Prävention Verhütung,Vorsorge. Maßnahmen, die ergriffen werden, um eine Krankheit, eine psychische Störung oder ein anderes nicht gewünschtes Ereignis erst gar nicht entstehen zu lassen oder die Verschlechterung oder das Wiederauftreten desselben zu verhindern. Primärprävention betrifft alle Menschen (rechtzeitiges Abwenden des Ereignisses), Sekundärprävention richtet sich an Risikogruppen (Vermeidung dessen, dass das beginnende Ereignis sich verschlimmert), Tertiärprävention befasst sich mit bereits betroffenen Menschen (Vermeidung dessen, dass das Ereignis wieder eintritt). Primärpersönlichkeit Persönlichkeit vor Beginn einer psychischen Störung Primärprozess In der Psychoanalyse werden diejenigen seelischen Funktionsweisen, die unbewusst automatisch und nach dem Lustprinzip ablaufen als Primärprozesse bezeichnet. Primärvorgang → Primärprozess problemorientiert sich an den Problemen orientierend, wegen denen ein Mensch in Behandlung kommt Prodromalphase Ein mitunter jahrelanges Vorstadium, bevor sich eine → akute → Psychose mit den dafür typischen → Symptomen zeigt. Alle typischen Symptome können dabei in abgeschwächter Form schon auftreten. Besonders Beziehungs- und Leistungsprobleme, veränderte Stimmungen und Reizbarkeit sowie Einschränkungen in der Alltagsbewältigung sind häufige erste Anzeichen einer sich entwickelnden → Psychose. Eindeutigere → Symptome wie → Halluzinationen oder → Wahn treten meist erst gegen Ende der Prodromalphase bzw. mit Beginn der akuten Phase auf. Prognose Vorhersage Prozess Abfolge von Zuständen eines Systems

Glossar

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Prozessorientierung sich am → Prozess bzw. Verlauf orientierend Psychiater Arzt, der sich auf die Behandlung psychischer Störungen spezialisiert hat PsychKG kurz für Landesunterbringungsgesetz, welches unter anderem das Vorgehen bei einer → Zwangseinweisung gegen den Willen eines Minderjährigen und den Willen der Erziehungsberechtigten regelt Psychoanalyse Eine Richtung der → Psychotherapie. Von Sigmund Freud begründet. Die PA setzt besonders auf die Auflösung von inneren, meist unbewussten Konflikten zur Behandlung psychischer Störungen und gehört zu den von den deutschen Krankenkassen anerkannten Psychotherapieverfahren. Psychodrama PD ist eine Form der Psychotherapie mit überwiegend Elementen aus der Theaterarbeit und des szenischen Spiels. Wird von den deutschen Krankenkassen nicht anerkannt und bezahlt. Psychoedukation Vermitteln von Informationen über eine psychische Störung, Behandlungsmöglichkeiten und den eigenen Umgang damit; beinhaltet auch die Vermittlung von Fähigkeiten, die Störung besser zu bewältigen. psychoedukativ auf → Psychoedukation bezogen, → Psychoedukation betreffend Psychologe Bezeichnung für einen Menschen, der ein Studium der → Psychologie an einer Universität abgeschlossen hat Psychologie Seelenkunde, Wissenschaft von der Beschreibung, Erklärung und Vorhersage von menschlichem Verhalten und Erleben Psychologischer Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut Geschützter Begriff aus dem deutschen Gesundheitswesen. Er bezeichnet einen → Psychologen oder Pädagogen, der sich nach Abschluss des Studiums in einer Ausbildung von fünfjähriger Teilzeit oder dreijähriger Vollzeit in einem anerkannten Psychotherapieverfahren speziell für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen qualifiziert hat. Der Titel entspricht dem Facharzt im medizinischen Bereich. Psychologischer Psychotherapeut Geschützter Begriff aus dem deutschen Gesundheitswesen. Er bezeichnet einen → Psychologen (in Ausnahmefällen auch Angehörige anderer Berufsgruppen), der sich nach Abschluss

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Teil III: Anhang

des Studiums in einer Ausbildung von fünfjähriger Teilzeit oder dreijähriger Vollzeit in einem anerkannten Psychotherapieverfahren qualifiziert hat. Der Titel entspricht dem Facharzt im medizinischen Bereich. Psychomotorik 1. Zusammenspiel von psychischen Prozessen und der Bewegung beim Menschen 2. Therapieform, die das genannte Zusammenspiel zur Behandlung nutzt. Über die Bewegung sollen psychische Prozesse verändert werden. psychomotorisch sich auf → Psychomotorik beziehend, zur → Psychomotorik gehörend Psychopathologie Lehre von den psychischen Erkrankungen, wird im klinischen Alltag oft gleichbedeutend wie → Symptomatik verwendet Psychopharmaka Medikamente mit Wirkung auf die Psyche bzw. psychische Phänomene Psychose 1. Begriff aus der Psychoanalyse. Tief greifende psychische Störung, die das Erleben des »Selbst« verändert oder infrage stellt. 2. Störungsgruppe in der ICD-10, die durch deutliche Veränderungen im Denken, Fühlen, Handeln und Selbsterleben gekennzeichnet ist. Unter anderem können → Halluzinationen, → Denkstörungen, → Derealisation und → Depersonalisation auftreten. psychosenah Begriff für Symptome, die noch nicht eindeutig psychotisch sind, aber bereits als nicht mehr aus dem gesunden Empfinden und Erleben heraus erklärbar sind Psychotherapeut 1. Person, die mit Methoden der → Psychologie behandelt 2. Person, die heilkundliche Psychotherapie ausübt

In Deutschland geschützter Begriff, der nur von → Psychologischen Psychotherapeuten, Psychologischen Kinder- und Jugendlichentherapeuten sowie Ärzten mit Psychotherapieweiterbildung geführt werden darf. Psychotherapie wörtlich: Behandlung der Seele 1. Behandlung von Menschen mit psychologischen Methoden 2. Behandlung von psychischen Störungen psychotisch 1. eine → Psychose habend 2. sich auf eine → Psychose beziehend/zur Psychose gehörend psychotrop auf die Psyche einwirkend

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Qualität bezeichnet in der Formulierung »in allen Qualitäten orientiert«, dass eine Person weiß, wer sie ist, ihren aktuellen Aufenthaltsort, die aktuelle Zeit und andere Rahmeninformationen weiß Rationalisierung Begriff aus der → Psychoanalyse; ein → Abwehrmechanismus. Handlungen werden logisch erklärt, um die ihnen zugrunde liegenden ängstigenden Motivationen nicht erkennen zu müssen Reaktanz Widerstand, Abwehr gegen eine innere oder äußere Einschränkung der eigenen Freiheit Realitätsverlust → Symptom hauptsächlich bei → Psychosen und Gebrauch von → Drogen. Der Betroffene kann nicht mehr zwischen → Reizen der Außenwelt und solchen der Innenwelt unterscheiden. Er hat beispielsweise → Halluzinationen, die für ihn real sind und die sein Verhalten und Empfinden bestimmen. Reframing Umdeutung. Ein Klient lernt beim Reframing, ihn betreffende Phänomene mit einer anderen Bedeutung zu belegen als bisher, die es ihm besser ermöglicht, mit dem Phänomen umzugehen. Fordern Eltern etwa, dass ein Jugendlicher zu einer bestimmten Zeit zu Hause sein soll, interpretiert dieser dies oft als »böswillige Einmischung in mein Leben«. Stattdessen kann er es als Ausdruck der Sorge der Eltern um ihn bewerten und damit als Zeichen dafür, dass sie ihn mögen. Wichtig beim Reframing ist, dass die neu gegebenen Bedeutung für den Klienten glaubhaft und wahr ist sowie ihm dabei hilft, besser mit einer Begebenheit umzugehen. regrediert sich in einem Zustand der → Regression befindend Regression Vorgang oder Zustand des Auftretens von Gefühlen, Gedanken, Handlungen, Erlebensweisen, wie sie eigentlich jüngeren Kindern zu eigen sind. Dies kann einzelne Elemente oder das gesamte Erleben betreffen. In der Psychoanalyse wird mit Regression das Zurückgehen von Teilen der Persönlichkeit auf eine frühere Entwicklungsstufe bezeichnet. Rehabilitation Gesamtheit aller Maßnahmen, die dazu dienen, die körperliche, geistige und seelische Gesundheit wiederherzustellen Reiz Vorgänge und Erscheinungen, welche die Sinnesorgane eines Lebewesens erregen. Reize können der Innenwelt (internal) oder der Außenwelt (external) des Lebewesens entspringen. Reizgeneralisation Eine Reaktion, die ursprünglich für einen speziellen → Reiz gegolten hat, wird auf andere Reize übertragen. R. spielt beispielsweise bei Angststörungen eine Rolle, wenn immer mehr Situationen zu Auslösern für die Angst werden.

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Teil III: Anhang

Relaps → Rückfall Remission vorübergehendes Abklingen oder Verschwinden von → Symptomen einer Krankheit oder Störung remittiert vorübergehend abgeklungen, vorübergehend verschwunden Residuum Stadium im → chronischen Verlauf einer schizophrenen Störung. Nach Abklingen eines → akuten → Schubs bleiben Einschränkungen zurück, die eindeutig eine Verschlechterung zum Zustand vor dem letzten Schub darstellen. Diese können langandauernd sein, sind jedoch nicht unbedingt → irreversibel. Die Einschränkungen bestehen in der Regel aus Komponenten der → Negativsymptomatik. Resilienz Widerstandsfähigkeit, Bewältigungsfähigkeit; die Fähigkeit, gesund und störungsfrei zu bleiben Ressource wörtlich: Hilfsmittel; Möglichkeit, Eigenschaft, Fähigkeit, die zum Erreichen eines bestimmten Zieles eingesetzt werden kann Ressourcenorientierung Die Grundhaltung, eine Person primär als fähig wahrzunehmen. Dies geht damit einher, sich weniger mit den Problemen oder Einschränkungen dieser Person oder einer Gegebenheit zu beschäftigen, sondern mit deren Stärken und Möglichkeiten. Vor allem beinhaltet dies eine konsequente Wahrnehmung von Gegebenheiten, die sich daran ausrichtet, welche Möglichkeiten oder → Ressourcen diese beinhalten, anstatt sie als Einschränkungen oder Ausdruck eines Defizits zu sehen. retrograde Amnesie → Amnesie für den Zeitraum vor einem schädigenden Ereignis (z. B. Trauma, Gehirnerschütterung) reversibel Umkehrbar. Man spricht von reversiblen Schäden oder Beeinträchtigungen, wenn davon auszugehen ist, dass sie beseitigt werden können. Rezidiv Rückfall; Wiederauftreten von → Symptomen nach einer Zeit der Symptomfreiheit rezidivierend Zeitweise wiederkehrend. Eine rezidivierende → Depression zeichnet sich etwa dadurch aus, dass die → Symptome nur zeitweise auftreten und in den Phasen dazwischen abgeklungen sind.

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Rigidität Starrheit, Unbeweglichkeit; Gegenteil von Flexibilität Rigor Muskelstarre. Die Muskeln sind so stark angespannt, dass eine Bewegung nur schwer oder gar nicht möglich ist. Rollendistanz das Wissen um vorgegebene Rollen und Erwartungen sowie die Fähigkeit, diese mit den eigenen Bedürfnissen und Absichten in Verbindung zu bringen Rückfall Wiederauftreten von Symptomen nach einer Zeit der Symptomfreiheit Rückfallprophylaxe Intervention zur Verhütung des Neuauftretens einer → Störung, deren → Symptome derzeit abgeklungen sind Schemata (kognitive) Feste Denkmuster, die in den dafür vorgesehenen Situationen automatisch ablaufen und ein schnelles, der Situation angemessenes Handeln ermöglichen. Werden die Schemata starr oder auch auf andere Situationen angewandt, kann es zu Problemen durch unangemessenes Verhalten kommen. schizoid abgespalten, keine oder nur sehr wenig sozialen Kontakt brauchend schizophren 1. an einer Schizophrenie leiden 2. eine Schizophrenie betreffend Schizophrenie psychische Störung aus der Gruppe der → Psychosen schizophrenieform wie eine Schizophrenie erscheinend, einer Schizophrenie ähnlich, zu einer Schizophrenie gehörend Schub Bezeichnung für eine → Episode des erneuten oder verstärkten Auftretens von Symptomen einer psychischen Störung, vor allem im Bereich der Psychosen schwingungsfähig Bezeichnet, dass ein Mensch sich innerlich auf → Reize und Situationen einlassen kann. Er kann in → Emotionen und → Verhalten angemessen darauf reagieren. sedieren beruhigen, ruhig stellen, müde machen sediert beruhigt, ruhig gestellt, müde

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Teil III: Anhang

Sekundärprozess In der Psychoanalyse werden seelische Funktionsweisen, die bewusst oder vorbewusst, willkürlich und nach dem Realitätsprinzip verlaufen, als Sekundärprozesse bezeichnet. Selbstgefährdung Zustände oder Verhaltensweisen, die den Menschen, den diese betreffen, in Gefahr bringen, zum Beispiel Selbsttötungsabsichten oder extreme Verwirrung. Selbsthypnose Vorgang, in dem man sich selbst in eine → Trance versetzt Selbstinstruktionstraining Training, in dem ein Klient lernt, sich selbst Anweisungen für den jeweils nächsten erforderlichen Schritt einer Handlung zu geben; kommt unter anderem in → Problemlösetrainings zum Tragen Selbstkonzept Selbstbild, Wissen um die eigene Person mit all ihren Eigenschaften Selbstwirksamkeitserleben die Überzeugung, durch das eigene Handeln etwas gezielt herbeiführen oder verhindern zu können Sensibilität Wahrnehmungsfähigkeit, Empfindsamkeit, Empfindlichkeit; Ausmaß, in dem → Reize wahrgenommen werden können Sensitivität die Wahrscheinlichkeit, ein vorhandenes Phänomen als solches zu erkennen Serotonin eine der Substanzen, die als → Botenstoffe fungieren Setting Äußere Rahmenbedingungen. In Pädagogik und Therapie wären dies unter anderem Räumlichkeit, Ort, Zeit, Anzahl der beteiligten Personen und Freiwilligkeit. somatisch körperlich, auf den Körper bezogen somatisches Syndrom → Symptomatik innerhalb einer → Depression mit körperlichen Symptomen Somatisierung Umwandlung seelischer Konflikte und anderer seelischer Vorgänge in körperliche Beschwerden somatoform Bezeichnung für ein Phänomen, das sich zwar körperlich ausdrückt, sich aber überwiegend auf psychische Ursachen zurückführen lässt

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Somnambulismus Schlafwandeln. Schlafähnlicher Zustand, in dem die Betroffenen jedoch ähnlich handeln wie im Wachzustand. Nach dem Erwachen kann dies nicht erinnert werden. Somnolenz Bewusstseinsstörung, Schlaftrunkenheit. Die betroffenen Personen sind weckbar. Steigerung einer Somnolenz ist ein → Koma. Soziotherapie Behandlung von Menschen mit psychischen Störungen durch Methoden der Sozialarbeit Spiritualität Geistigkeit, gelebte Verbindung mit dem Göttlichen Spontanremission Verschwinden oder deutliche Verbesserung einer Krankheit oder → Störung, ohne dass eine entsprechende → Intervention durchgeführt worden wäre standardisiert einem Standard angepasst, sich auf einen Standard beziehend Stereotype Bewegungen Sich wiederholende relativ gleichförmige Bewegungsmuster, normalerweise von Kopf, Oberkörper und/oder Händen wie z. B. Körperschaukeln, Haaredrehen oder Fingerschnipsen. Teilweise treten auch selbstverletzende stereotype Bewegungen auf, z. B. in die Hand beißen, Kopf gegen die Wand schlagen, auf die Augen drücken etc. Stimmenhören Akustische → Halluzination, durch welche die betroffene Person die Wahrnehmung hat, dass jemand oder mehrere zu ihr sprechen würden. Oft sind die Inhalte des Gehörten negativ, etwa abwertendes Reden über die betroffene Person oder Beschuldigungen. Die Stimmen können auch befehlend oder auffordern auftreten und zu Handlungen raten, denen die Person dann wie unter Zwang zu folgen müssen glaubt. Das → Symptom kann unter anderem bei → psychotischen Störungen und → Depressionen, aber auch unter Drogeneinwirkung auftreten. Stimulans Substanzen (z. B. bestimmte Drogen, aber auch Medikamente), welche psychisch und körperlich anregen, teilweise auch die Stimmung verbessern Stimulanzien Medikamente, die eine anregende Wirkung haben Stimulation Anregung, Reizung Stimuli Mehrzahl von → Stimulus stimulieren anregen

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Teil III: Anhang

Stimulus → Reiz Störungsorientierung Die Behandlung richtet sich an der diagnostizierten Störung oder Krankheit aus. Je nach Störung/Krankheit erfolgt eine unterschiedliche Behandlung. Der Behandlungserfolg wird daran gemessen, ob oder wie weit die Störung/Krankheit abklingt oder nicht. Stress Belastung Stressor Auslöser von Stress Stupor Zustand der Erstarrung zum Beispiel bei großer Angst. Der Zustand kann nur den Körper betreffen oder auch → kognitive Funktionen. Willensentscheidungen sind im Stupor eingeschränkt bis unmöglich. Oftmals erscheinen die Personen nur äußerlich erstarrt und sind innerlich mit → Halluzinationen beschäftigt oder nehmen Reize aus der Außenwelt zwar wahr, reagieren aber nicht ersichtlich auf diese. Mögliches → Symptom bei → Schizophrenie, besonders im Zusammenhang mit → katatonen Symptomen. Sucht → Abhängigkeit suggerieren zur Wahrnehmung eines speziellen Phänomens verführend, vorschlagen, einreden, beeinflussen, unterschieben Suggestibilität Bereitschaft oder Fähigkeit, Suggestionen aufzunehmen und umzusetzen Suggestion Hinzugebung, Eingebung, Vorschlag, Unterschiebung Suizid vollzogene Selbsttötung, Selbstmord suizidal Sich auf → Suizid beziehend/auf Suizid ausgerichtet seiend. Ein Mensch mit Selbsttötungsgedanken oder -absichten wird als suizidal bezeichnet. Suizident jemand, der sich mit dem Gedanken an → Suizid beschäftigt oder einen solchen versucht, Mensch mit Selbsttötungsabsichten Suizidversuch Versuch, sich selbst zu töten, der aber überlebt wurde Symptom wahrnehmbare Begleiterscheinung einer körperlichen Erkrankung oder einer psychischen Störung

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Symptomatik Gesamtheit der Symptome einer Krankheit oder psychischen Störung Symptomorientierung Die Behandlung wird am → Symptom ausgerichtet. Je nach Symptom erfolgt eine unterschiedliche Behandlung. Behandlungserfolg wird daran gemessen, ob und wie sich das Symptom verändert. Synapse Verbindungsstelle zwischen zwei Nerven Syndrom Kombination von → Symptomen, die miteinander in regelhafter oder gesetzmäßiger Verbindung stehen. Symptomgruppe, die häufig gemeinsam auftritt. System sich von der Umwelt abgrenzende Einheit von mehreren Elementen, die sich jeweils gegenseitig beeinflussen und die einem gemeinsamen Sinn oder einer gemeinsamen Aufgabe folgen systemisch sich auf ein → System oder mehrere → Systeme beziehend systemische Therapie Überbegriff für unterschiedliche Richtungen der → Psychotherapie, die den Mensch als → System ansehen. Wird teilweise mit Familientherapie gleichgesetzt, obwohl es zwar eine gemeinsame Schnittmenge gibt, beide Ansätze aber nicht identisch sind. Tachykardie Herzrasen, Steigerung der Herzfrequenz auf über 100 Schläge pro Minute taktil Auf Berührung bezogen. Kitzeln zum Beispiel ist ein taktiler → Reiz. Teilleistungsstörung Reizverarbeitungsschwäche im Gehirn, die sich unabhängig von der Intelligenz speziell auf einzelne Leistungsbereiche auswirkt, etwa die Lese- und Rechtschreibefähigkeit oder die Rechenfähigkeit. THC Tetrahydrocannabinol, → psychotrop wirkender Stoff der Cannabispflanze Therapeut Behandler, Heiler, Anwender eines Heilverfahrens Therapie wörtlich: Dienst am Kranken; Heilung, Behandlung von Krankheiten bzw. psychischen Störungen Token Economy → Verstärkerplan

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Teil III: Anhang

Toleranz Hier: die Veränderungen im Stoffwechsel einer Person, die über einen längeren Zeitraum hinweg Suchtstoffe zu sich nimmt und sich dadurch an diese gewöhnt. Je höher die Toleranz, desto mehr eines bestimmten Suchtstoffes wird benötigt, um eine gleich bleibende Wirkung zu erzielen. Dieser Vorgang wird als »Toleranzentwicklung« bezeichnet. toxisch giftig Trance 1. Veränderter Zustand des → Bewusstseins, der mit einer Fokussierung der Aufmerksamkeit einhergeht und der unter anderem bei → Hypnose auftritt. Meist ist die Aufmerksamkeit verstärkt auf einzelne Aspekte des inneren Erlebens ausgerichtet. In Trance ist die → Suggestibilität gesteigert. In vielen Kulturen spielt Trance, in die sich der Heiler versetzt oder in die der zu Heilende geht, eine wesentliche Rolle bei der Behandlung von Krankheiten bzw. psychischen Störungen. 2. Zustand der erhöhten Offenheit gegenüber Wahrnehmungen aus der spirituellen Welt. Transfer Übertrag Trauma 1. Extremes Ereignis oder Erlebnis, das von allen Menschen als furchtbar, schlimm und bedrohlich empfunden würde. Beispiele für Traumen sind unter anderem Naturkatastrophen, schwere Unfälle, Vergewaltigung. Im Sprachgebrauch wird der Begriff oft fälschlicherweise gleichbedeutend mit → Traumatisierung verwendet. 2. Verletzung, Wunde, Knochenbruch Traumatisierung durch ein → Trauma verursachter Zustand oder Entwicklung einer psychischen Störung oder seelischen Leidens Tremor Zittern, etwa als → Symptom bei Alkoholentzug Trieb 1. Strebung oder Drang, welcher der Befriedigung lebensnotwendiger Bedürfnisse und dem Erhalt eines Lebewesens oder seiner Spezies dient 2. Begriff aus der → Psychoanalyse: Strebung, die ohne Mitwirkung des Bewusstseins entsteht und eine innere Spannung erzeugt, die dadurch abzubauen versucht wird, dass eine dem Trieb entsprechende Handlung ausgeführt wird Trigger Auslöser; → Reiz, der bei → traumatisierten Menschen Gefühle und Verhaltensweisen auslösen kann, als ob diese das → Trauma aktuell erleben würden triggern auslösen, → Trigger

Glossar

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Über-Ich Begriff aus der → Psychoanalyse, Instanz des Gewissens Übertragung emotionale Reaktion einer Person auf einen anderen Menschen, die sich nicht direkt auf die konkrete Begegnung mit diesem bezieht, sondern auf frühere (meist frühkindliche) Vorerfahrungen dieser Person mit anderen Menschen, oft den eigenen Eltern unipolar nur eine Ausprägung besitzend Unterbewusstsein Gesamtheit aller Informationsverarbeitungsprozesse des menschlichen Geistes, die nicht bewusst geschehen Urteilsfähigkeit Fähigkeit, Situationen und Zusammenhänge richtig einzuschätzen und angemessene Urteile darüber zu fällen V. a. Abkürzung für → »Verdacht auf« vegetativ das vegetative bzw. autonome Nervensystem betreffend oder von diesem ausgehend vegetatives Nervensystem Teil des menschlichen Nervensystems, das nicht direkt über den Willen beeinflussbar ist und deswegen auch »autonomes Nervensystem« genannt wird. Das VNS steuert unter anderem Atmung, Herzschlag, Blutdruck, Pupillengröße, Verdauung und den Stoffwechsel. verbal Gesprochen, gesprochene Sprache/Wörter benutzend, im Gegensatz zu nonverbal = ohne gesprochene Sprache/Wörter. Körpersprache etwa wird als nonverbal bezeichnet. Verdacht auf wird einer → Diagnose vorangestellt, wenn der Diagnostiker begründete Hinweise auf das Vorliegen der entsprechenden Störung hat, aber noch nicht sicher sein kann, dass die Diagnose wirklich zutrifft Verdrängung Begriff aus der → Psychoanalyse. Bedrohliche oder sonstwie unakzeptable Wahrnehmungen, Erinnerungen, Gedanken und Fantasien werden aus dem Bewusstsein verbannt und dadurch → unbewusst. Es geht dabei nicht um ein kurzfristiges Vergessen durch Ablenkung. Der Vorgang ist von der Intention her endgültig, auch wenn verdrängte Bewusstseinsinhalte manchmal unwillkürlich wieder bewusst werden und durch spezielle Techniken auch willkürlich wieder bewusst gemacht werden können. Verdrängtes hat weiterhin Einfluss auf unser Denken, Fühlen und Handeln. verflacht (Affekte) Bezeichnung dafür, dass Gefühle nicht mehr in ihrer vollen Bandbreite erlebt werden können. Qualität und Ausmaß der jeweiligen Gefühle sind eingeschränkt.

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Verfolgungswahn → Paranoia Verhaltensanalyse Form der → Diagnostik in der → Verhaltenstherapie. Es werden nach einem bestimmen Muster die Wechselwirkungen der Faktoren bestimmt, die zur Entstehung und Aufrechterhaltung eines Verhaltensmusters oder einer psychischen Störung beitragen. Verhaltenssteuerung Methode, um gewünschtes zielgerichtetes Verhalten herbeizuführen Verhaltenstherapie Richtung der → Psychotherapie, die sich hauptsächlich an den Erkenntnissen der Lerntheorie orientiert. Inneres (z. B. Gedanken und Gefühle) wie äußeres (z. B. Schläge) Verhalten soll durch Neulernen, Umlernen und Verlernen verändert werden. Seit einigen Jahren setzt sich der Begriff → kognitive Verhaltenstherapie immer mehr durch, um zu betonen, dass den inneren Verarbeitungsweisen besondere Aufmerksamkeit gezollt wird. Verhaltenstherapie ist in Deutschland anerkannt und wird von den Krankenkassen bezahlt. Verstärker → Reiz, der in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang zu einer Handlung geschieht und deren Auftretenswahrscheinlichkeit zukünftig erhöht Verstärkerentzug Technik der Verhaltenstherapie, die dafür sorgen soll, dass einem Verhalten keine → Verstärker folgen. Dadurch, dass das Verhalten nicht verstärkt wird, verschwindet es mit der Zeit. Verstärkerplan Methode der Verhaltenstherapie, bei der Klienten nach genau festgelegten Regeln → Verstärker für gewünschte Verhaltensweisen bekommen. In der Regel können Punkte erworben werden, die entweder unmittelbar gegen einen kleineren → Verstärker eingetauscht werden oder gesammelt und gegen einen größeren Verstärker eingelöst werden können. Verstärkerverlust Symptom, meist im Rahmen einer → Depression. Tätigkeiten oder Reize, die früher Freude oder Wohlbefinden verursacht haben, werden nun gleichgültig hingenommen oder als unangenehm oder beschwerlich erlebt. Verstärkung durch einen → Verstärker hervorgerufener Anstieg der Wahrscheinlichkeit, das eine Handlung zukünftig wieder ausgeführt wird; positive Verstärkung: dem Verhalten folgt ein als angenehm empfundener Reiz, negative Verstärkung: nach dem Verhalten fällt ein als unangenehm erlebter Reiz weg Videofeedback Rückmeldung an ein Gegenüber, bei dem auch Videoaufzeichnungen genutzt werden Vigilanz Wachsamkeit, Bereitschaft und Fähigkeit, auf → Reize zu reagieren

Glossar

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visuell die optische Wahrnehmung, das Sehen betreffend vorbewusst etwas, das derzeit zwar nicht bewusst ist, aber prinzipiell leicht bewusst (gemacht) werden kann VT Abkürzung für → Verhaltenstherapie Vulnerabilität Wörtlich: Verletzlichkeit. Generelle Anfälligkeit dafür, eine Krankheit oder psychische Störung zu entwickeln. Dabei spielen biologische, soziale und individuelle Faktoren eine Rolle. Wahn Unzutreffende Annahmen und Vermutungen über Ereignisse sowie entsprechende Einstellungen zu diesen. Diese beruhen stark auf inneren Verarbeitungsmustern und wenig auf im Außen überprüfbaren Komponenten. Daher sind sie der rationalen Diskussion kaum zugänglich. Wahnphänomene können einzeln bei ansonsten unauffälligen Menschen auftreten, sind aber häufiger im Rahmen von → Psychosen anzutreffen. Häufige Wahninhalte sind die Idee, verfolgt und bedroht zu werden, zufällige Ereignisse in der Außenwelt mit sich persönlich in Beziehung zu setzen sowie die Überzeugung, in seinem Denken, Fühlen und/oder Handeln von anderen auf oft wundersame Weise kontrolliert zu werden. wahnhaft aus einem → Wahn entstehend, zu einem → Wahn gehörend, einem → Wahn entsprechend WHO World Health Organisation/Weltgesundheitsorganisation Widerstand Das (in der Regel unbewusste) Sichwehren dagegen, dass etwas Unbewusstes bewusst wird. Widerstand kann sich gegen alles richten, was ein derartiges Bewusstwerden hervorrufen könnte. Von Außen betrachtet sieht dies beispielsweise so aus, dass sich eine Person gegenüber Aussagen oder Handlungen eines anderen Menschen abgrenzt, dies teilweise auch gut begründen kann, ohne sich aber über den eigentlichen Grund dieser Abgrenzung bewusst zu sein. zerebral = cerebral 1. das Gehirn betreffend 2. vom Gehirn ausgehend Zielorientierung Das Vorgehen innerhalb einer → Psychotherapie orientiert sich vorwiegend daran, welche Ziele durch sie erreicht werden sollen. Z. n. kurz für »Zustand nach«, etwa in der Diagnosestellung eines Kindes, das sexuell missbraucht wurde: »Z. n. sexuellem Missbrauch«

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Teil III: Anhang

ZNS Abkürzung für zentrales Nervensystem. Bezeichnung für die Nerven von Rückenmark und Gehirn. Das ZNS steuert unter anderem alle bewussten und willkürlichen Informationsverarbeitungsprozesse beim Menschen. Zwangseinweisung Einweisung in eine (psychiatrische) Klinik gegen den Willen des Patienten. Darf nur bei akuter Fremd- oder Selbstgefährdung veranlasst werden. Das Vorgehen wird im → Paragraph 1631 BGB (bei Einwilligung der Erziehungsberechtigten) oder im jeweiligen Landesunterbringungsgesetz (→ PsychKG) (gegen den Willen der Erziehungsberechtigten) geregelt. Zwangsgedanken beständig wiederkehrende Gedanken und Vorstellungen, die sich Betroffenen aufdrängen Zwangshandlung Beständig wiederkehrende Verhaltensweisen, die sich dem Betroffenen aufdrängen und die als unsinnig, beängstigend und negativ erlebt werden. Werden sie unterlassen, sind starke Angstgefühle die Folge, sodass die Verhaltensweisen immer wieder ausgeführt werden. Zwangsimpulse beständig wiederkehrende Verhaltensanregungen, die sich dem Betroffenen aufdrängen und die als unsinnig, beängstigend und negativ erlebt werden Zwangsstörung Drang, bestimmte Dinge zu denken oder zu tun, obwohl diese als meist als unsinnig erkannt werden, sowie extreme Angst, wenn diesem Drang nicht nachgekommen wird (z. B. Waschzwang)

Literatur Kriz, J. (2007). Grundkonzepte der Psychotherapie. Schlüsselbegriffe. Weinheim: Beltz PVU. Peters, U. H. (2000). Psychiatrie und medizinische Psychologie von A–Z. Wörterbuch. München: Urban & Schwarzenberg.

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Stichwortverzeichnis

A ABC-Modell 106, 394 Abgrenzung 163, 280, 401 abhängige Persönlichkeitsstörung 321, 333 Abhängigkeit 151 f., 175 Ablenkbarkeit 217, 376, 380 Ablösung 311, 319 Ablösung vom Elternhaus 178, 319, 430, 482 Absicht 254 Absprachen 81, 239, 370, 372, 411, 462, 477 Abstinenz 167 Abstoßprozess 472 Abwehrmechanismen 39, 482 Abwehrstrategien 301 ADS 376, 380, 382 affektive Störungen 32, 53, 149, 217, 323, 331, 334 f., 432 Aggressionen 53, 80, 96, 172, 238, 254, 276, 326, 366, 387, 427, 476 Aggressivität 149, 268 Agieren 339 Agoraphobie 232, 241 Aktionismus 227 Aktivierung 222 Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung 376 akute Intoxikation 151, 173 Akutphase 190, 198, 208 Alkohol 52, 152, 154, 254 Allergien 379 Ambivalenz 62, 64 f., 86, 128, 191, 318, 341, 445 f., 448 f., 451 f., 456–459, 461, 463, 470, 473, 475, 479, 489 f. Beziehungsambivalenz 494 Beziehungsgestaltung 253 Bindung 445 Bindungsorganisation 248 Bindungswunsch 452 Einstellung 173 Gefühle 452 Muster 445 Situation 318 American Psychiatric Association 29 amnestisches Syndrom 151 Amphetamine 150, 154, 174 anale Phase 38 analytische Psychotherapie 37, 174, 313 anankastische Persönlichkeitsstörung 332 Anerkennung 65, 71, 81, 94, 99, 123, 131, 247, 265, 389, 475

Angst 52, 87, 232, 487 Ängste im Helfersystem 209 Angsterkrankungen 214 ängstlich vermeidende Persönlichkeitsstörung 321, 332 Angststörung 52, 56, 64, 149, 232, 235, 239 f., 249, 290, 350, 380, 468 Angstsymptome 238, 240 Anker 115, 465 Anorexie 286, 486 Anpassungsstörung 232, 257 Anti-Gewalt-Training 432 Antidepressiva 51, 229, 241, 243, 329, 395, 433, 481 Antipsychotika 50 f., 53–56, 193, 201, 209, 243, 329, 383, 395 f., 433, 481 Behandlung 54 hochpotente 54 Nebenwirkungen 54 niederpotente 54, 329, 433 zweite/dritte Generation 54 Anxiolytika 56, 241 Apathie 191 Appetit 297 Ärger 68, 254, 354, 487 Armut 185, 406 artifizielle Störung 485 ASS 349–374, 442, 446 ASS-Diagnose 349–351, 354, 356–362, 364–367, 369–371, 373 atypische Anorexie 290 atypische Antipsychotika 329, 433, 481 atypische Bulimie 290 Aufklärung 296 Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätsstörung 350, 376 Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom (ADHS) 46, 48, 53, 57, 116, 121, 149, 153, 235, 249, 350, 356, 376, 378, 380 f., 432, 442, 500 Aufmerksamkeitsschulung 341 Ausbildung 247, 357, 367, 398 Ausdauersportarten 197 Auslandsprojekte 431 Ausweichverhalten 342 Auszeit 87, 118, 387 Authentizität 87, 325 Autismus 351, 378 Autismus-Spektrum-Störung 349

548 Autogenes Training 97, 197 Autonomie 27, 112, 117, 202, 304, 364, 445, 452, 457, 461 autoritativ 23, 88, 133, 150, 246, 279, 423, 435 autoritativer Erziehungsstil 23, 88, 150, 246, 423 Autorität 70, 72, 74, 77, 87, 135, 163, 370, 423, 464 B Bachblüten 276 Baldrian 56 Bedeutungsgebung 191 Bedrohung 245, 249, 251, 258, 278, 343, 447 Bedürfnisaufschub 171 Bedürfnisse 95 Befund 28 Begeisterungsfähigkeit 393 Behandlungsauftrag 335 Belohnung 110, 385 Benzodiazepine 56, 241 Beratung 70 Beratungsstellen 278, 302 Beruhigungsmittel 158 Beschaffungskriminalität 165, 408 Beschluss 123 Bestrafung 119, 410, 426, 448 Betroffenheit 70 Betäubungsmittelgesetz 57, 152, 396 Bewegung 109, 197, 223, 296, 311, 392, 428 Beziehung 69, 80, 85, 116, 129, 135, 162, 200, 204, 219, 252, 260 f., 264, 277, 279, 295, 325, 335, 346, 361 f., 390, 409 f., 424, 447, 452, 454, 459, 461, 465, 475, 490 Beziehungen professionell 66, 447 Beziehungsangebot 64, 69, 116, 160, 162, 172, 200, 279, 325, 453, 494 Beziehungsarbeit 66, 263, 312, 423, 494 Beziehungsfalle 64, 325, 335 Beziehungsfähigkeit 23, 260, 449, 452, 454 Beziehungsgestaltung 66– 68, 72, 85, 89, 123, 160, 163, 168, 194, 199, 204, 252, 259, 262, 264, 279, 303, 318, 323, 325, 336, 352, 361, 364, 402, 415, 418, 436, 447, 451–453, 460, 490, 494, 496 Bildungsunsicherheiten 249, 323, 344, 446 Bindung 11, 22 f., 38, 43, 63 f., 67, 86, 96, 116, 127, 137, 149, 172, 234, 245 f., 248–252, 254, 259, 264, 267, 274, 277–279, 284, 323, 344, 346, 406 f., 438–456, 458–467, 469, 487, 496, 527 Bindungserfahrungen 442, 451, 465 Bindungsperson 445, 462 Bindungsstörungen 64, 67, 96, 254, 439– 444, 446, 454, 464

Teil III: Anhang Bindungsunsicherheiten 439–441, 448 f., 454 f., 458, 460–466 Binge-Eating 286 f., 289, 291 Biografiearbeit 272 f. bipolare Störung 53, 217 Blitzentspannung 98 Body-Mass-Index 292 BorderlinePersönlichkeitsstörung 67, 249, 321 f., 331, 334 f., 339 f., 378, 407, 486, 490 Bulimie 286 f., 289 f., 292, 302, 486 Burnout 80, 90, 230 C Cannabis 147, 155, 185 Carbamazepin 329 chronische Krankheiten 46 chronische Schmerzen 52, 290 Classification 29 Cluster 321, 335 Co-Abhängigkeit 176, 179 Craving 151 D Deeskalation 72, 270, 304, 416 Delinquenz 46, 149, 377, 380, 446 Delir 56, 151 demonstrativer Suizidversuch 338 Denkmuster 105 f., 224, 260 Denkschemata 310 Depersonalisation 191, 235, 488 Depot-Medikation 54 Depression 38, 48, 52, 56, 103, 116, 119, 213, 235, 249, 290, 321, 332, 350, 369, 378, 380, 460, 468, 490 depressive Episode 35, 218 Depressivität 475 Deprivation 245 Derealisation 191, 488 Designerdrogen 152–154 Deutung 39 Dexamphetamin 57 Diagnostik 27 Dienen 66 Differenzialdiagnosen 34, 249, 350, 408 dissoziale Persönlichkeitsstörung 321, 330, 405 dissoziale Störungen 53 Dissozialität 248, 343 Dissoziation 251–253, 255, 258, 263, 265, 268, 270, 279, 445, 458, 488 dissoziative Störungen 236, 490 Diät 307, 310, 365, 368, 379 Dokumentation 479 Dopamin 49 Double-Bind-Theorie 186 Downer 150, 152, 168 f. Drogen 52, 147, 197, 202, 254

Stichwortverzeichnis drogeninduzierte Psychose 185 Drogenmissbrauch 30, 147– 150, 159, 177, 248, 299 Drogentest 170 Drogentod 153 DSM-5 245 f., 349 DSM-IV 286, 376, 444 Dysthymie 218 E Ecstasy 154, 174, 185 ehrenamtlich 80, 138 ehrenamtliches Engagement 90, 116, 133, 168, 393 Ehrlichkeit 200, 318, 356 Eigenbeziehungstendenz 189, 196 Eigengefährdung 175, 340 Eigenmedikation 229 Eigenverantwortlichkeit 132, 178, 205, 342, 419 Einstellungen 165, 295, 310, 316, 472 Einstiegsdroge 153 Eltern 59, 124, 127, 130, 203, 239, 246, 248, 276, 303, 316, 357, 371, 401, 425, 434, 438, 441, 454, 462, 481 Eltern-KindBeziehung 150, 235, 246, 342, 402, 461, 470 Eltern-Kind-Interaktion 441, 459 Elternarbeit 72, 127, 132, 136, 177, 231, 239, 249, 278, 459, 461 f. Elternbeziehung 133, 435 emotional instabile Persönlichkeitsstörung 321, 334 emotionale Kompetenz 101 emotionale Störungen 32, 258, 405, 432 Empathie 259, 317, 340, 352, 422 Engelstrompete 155 Entgiftung 165, 175 Enthaltsamkeit 104 Entlastung 81, 210 Entspannung 96, 120, 128, 237, 449 Entspannungstechniken 96, 103, 114, 120, 169, 226, 237, 241, 251, 296, 333, 449, 492 Entspannungsübungen 104, 266, 344, 428, 477 Entweder-oder-Denken 106 Entwicklungsaufgaben 84, 247, 310, 327 Entzug 52, 151, 154 Entzugserscheinungen 151, 179, 489 Erfolgserlebnis 99, 116, 169, 363 erfolgter Suizidversuch 469 Erlebnispädagogik 75, 106, 109, 311, 327, 419, 428, 453 erlebnispädagogische Angebote 431 Erlebnisräume 491 Ernährung 201, 266, 365 Ernährungsberatung 302, 307 Ernährungsprotokoll 308

549 Ersatzbefriedigung 298 Erwartungen 143 f., 450 Erziehungsarbeit 13, 62, 69 Es 38 Eskalation 134, 265, 270, 304 Eskalationsspirale 425 Ess-Brech-Sucht 292 Essanfälle 287, 292, 307 Essenszeiten 93, 201 Esslust 298 Essstörungen 46, 103, 121, 149, 214, 235, 286, 335, 351, 485 f., 490 Essverhalten 297, 307, 365 Exposition 42, 237 Expositionstraining 100, 305 Expressed Emotions 186 Externalisierung 86 F F-Diagnose 29 Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie 28, 48, 50, 124, 198, 209, 214, 229, 239, 329, 377, 460 Fahrtüchtigkeit 397 Fallbesprechungen 70, 91, 370, 465 Familie 65, 70, 134, 247, 295, 373, 429, 454 Familienatmosphäre 186 Familienaufstellung 46, 394 Familiendynamik 313 Familiengericht 124 Familienhierarchie 178 Familiensystem 44, 62, 133, 288, 316, 401, 403, 430, 482 Fantasiereisen 98, 101, 109, 197, 266 Fehldiagnose 28, 215, 376 Fehler 74, 89, 384 Fehlernährung 293 Fehlverhalten 63, 68, 74, 88, 121, 129, 300, 387, 402, 412, 414, 417, 424, 430, 433, 447, 457, 463 Feinfühligkeit 441 f., 461, 464 Feldenkrais 109 Filmriss 151 Flashbacks 151, 157, 257 Forensik 322 formale Denkstörungen 190 Forschungsergebnisse 42, 466 freies Assoziieren 39 Fremdgefährdung 123, 175, 432 Fremdmotivation 167 Freunde 104, 172, 227, 237, 247, 277, 281, 295, 371, 417, 429, 474, 476 Frühdyskinesien 55 Frustration 171, 226, 353, 448 Frustrationstoleranz 22, 100, 150, 296, 328, 341, 424, 428, 454

550 G Gase 156 Geborgenheit 439 Geburtskomplikationen 22, 248, 379, 406 Gedankenblockade 189, 196 Gedankeneingebung 190 Gedankenentzug 190 Gedankeninterferenz 189, 196 Gedankenlautwerden 190 Geduld 221, 280, 299, 361, 370, 452, 464 Gefühle 101, 191, 221, 252 f., 260, 267, 273, 279, 311, 326, 341, 352 f., 362 f., 426, 439, 441, 445, 476 Gefühlskarten 101 Gefühlstagebuch 101 Gegenübertragung 40, 64, 86, 304, 336 Gehirnstoffwechsel 22, 185, 214, 234 Gelassenheit 160, 280 Gemeinwohl 59 generalisierte Angststörung 232, 241, 378 Genetik 230, 322, 350, 378 f., 406 genetische Veranlagung 22, 214 Genießen 103 f., 226 genitale Phase 38 Genussfähigkeit 150, 297 Genusstraining 103, 171, 226, 298 Gerichtsverhandlung 426 Geschlechtsrollen 304 Geschlechtsrollenidentität 38 geschlossene Unterbringung 153, 431, 473 f. Gespräche 95, 127, 136, 163, 206, 265, 272, 282, 341, 390, 491 Gesprächsbereitschaft 220, 300 Gewalt 64, 67, 261, 414, 434, 441 Gewaltbereitschaft 343, 414 gewalttätige Übergriffe 416 Gewalttätigkeit 416 Gewichtszunahme 53, 193, 201, 218, 300, 305 Gewissen 38, 411 Glauben 76, 428, 478 Glaubwürdigkeit 87, 433 Gleichaltrige 24, 223, 226 f., 248 f., 264, 362, 372, 439 Gleichaltrigengruppe 104, 224, 406 Gothic-Szene 486 Grenzen 60, 63 f., 70, 80, 88 f., 92, 133, 168 f., 202, 261, 266, 370, 414, 448, 450, 454, 458, 461, 491 Grenzsetzung 68, 70, 135, 202, 327, 388, 410, 449, 452 Grenzverletzungen 88, 256, 266, 305, 413 Grenzziehung 149, 410, 413 Grenzüberschreitungen 64, 88, 93, 169, 262, 327, 413, 441, 448 Grifftechniken 415 Grübeln 224 Gruppendruck 148, 412

Teil III: Anhang H Halluzinationen 187, 189 f., 198, 203, 489 Halluzinogene 152, 185 Haltung 59, 71, 81, 159, 219, 258, 310, 336, 383, 413 f., 433, 464, 472 harte Drogen 152 harte Methoden 468, 473 Hausaufgaben 398 hebephrene Schizophrenie 195 Heimlichkeit 86, 159, 170, 176, 312 Heißhunger 155, 193, 298 Helfersystem 138, 209, 280, 403, 477 Heroin 147 f., 152, 157 f. hierarchische Ordnung 45 Hilfebedarf 27, 61, 140, 142 Hilflosigkeit 112, 192, 251, 253 f., 315, 354, 377, 383, 401, 439, 441, 448 Hilfsbereitschaft 116, 372, 382, 393 Hirnschädigungen 156, 185, 294, 322 histrionische Persönlichkeitsstörung 331 hochpotente Antipsychotika 55 Hoffnung 129, 196, 221, 230 Homosexualität 289, 310, 470 Hopfen 56 Humor 90, 274, 354, 427 Hunger 201, 271, 297 f., 438 Hyperaktivität 255, 376, 380, 396 Hyperaktivitätsstörung 376 hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens 376, 407 hyperkinetische Störungen 407, 432 Hypnosetherapie 37, 97 Hysterie 38 I ICD-10 13, 19, 24, 29, 31 f., 92, 146, 150, 195, 217, 232, 245, 258, 286, 349, 376, 439 f., 443 Ich 38 Identifikation 39, 450, 458, 488 Identität 117, 168, 310, 340, 417, 488 Identitätsfindung 310 Imitationssuizide 469 Impulsivität 57, 376, 380 f., 392, 396 Impulskontrolle 114, 120, 387 Impulskontrollstörung 149, 249, 314, 380, 405, 407 Impulskontrollverlust 345, 488 inadäquate Affektivität 191 Indexpatient 44 Individualität 35, 84 f., 357, 359, 371, 442 individueller Heilversuch 51 inhaltliche Denkstörungen 190 institutioneller Kontext 141 Integration 104 f., 207, 260, 272 f., 289, 328, 361, 368, 378, 431, 439, 478 Intelligenztest 350, 380 Interpretation 88, 118, 173, 220, 421, 442

Stichwortverzeichnis Intoxikation 151, 155, 175, 473 Introjektion 39 Intrusionen 253 Invalidisierung 183 irrationale Einstellungen 107 J Jahresrhythmus 93 Johanniskraut 53, 56, 229 Justiz 170, 417 K kalter Entzug 175 Kampfsport 103, 109, 392 katatone Schizophrenie 195 Katatonie 187, 192 Kinder- und Jugendpsychiatrie 36, 48, 56, 123, 143, 175, 199, 228, 238, 242, 329, 338, 373, 417, 472, 479, 492 Kindeswohl 59, 278 kindliche Anorexie 290 Kognitionen 105 kognitive Umstrukturierung 42, 101–103, 105, 112–114, 120, 171, 225, 237, 310, 327 kognitive Verhaltenstherapie 41, 208, 228, 238, 241–243, 275, 313, 329, 345, 432, 459, 492 Kokain 156 kollegiale Beratung 70, 264, 370, 465 kollegialer Austausch 70, 80 Kommunikation 88, 108, 305 Kommunikationstraining 108, 243, 362 Kompensation 39 Konditionieren klassisches 42 operantes 42 Konfliktbereitschaft 160, 336, 433 Konflikte 38, 113, 178, 387, 398, 411, 445, 462 Konfrontation 237 konfrontative Pädagogik 419 Konkurrenz 134 Konsequenzen 271, 306, 359, 386, 402, 410, 448, 458 Konstruktivismus 60 konstruktivistisches Weltbild 44, 60 Kontakt halten 220 Kontaktbereitschaft 160 Kontrollbedürfnis 288, 303, 332, 452 Kontrollverlust 114, 116, 154, 188, 251, 262, 265, 268–271, 279, 366, 381, 447 f., 451, 458 Kontrollwahn 191 Konzept 161 Kooperation 60, 80, 85, 138, 162, 229, 248, 359, 370, 400, 420 Kooperationsbereitschaft 71, 303, 402 Kooperationsleitfaden 140 Kooperationspartner 72, 138, 262

551 Körperbewusstsein 109 Körpergefühle 101 körperliche Auseinandersetzung 95, 396, 414 f. körperliche Symptome 219, 221, 294 Körperschemastörung 290, 302 Körperwahrnehmung 103, 109, 237, 341, 457 Körperwahrnehmungstraining 311 Kosten-Nutzen-Analyse 420 Kraftquellen 80, 89, 209, 230, 296, 373 Kränkbarkeit 475 Krisen 46, 91, 141, 252, 264, 335, 338, 365 f., 369, 371, 416, 447, 458, 465, 492 Krisenintervention 72, 465, 479 Krisenplan 205, 338 Kritik 389 L larvierte Depression 215 Latenzphase 38 Lebensbejahung 127, 472 Lebensfreude 72, 75 f., 80, 103, 236, 251, 260–262, 274, 298, 306, 361, 364, 373 Lebensgefahr 306, 311, 314 f. Lebensmittelunverträglichkeit 365, 379 Leistungsfähigkeit 224 Leitung 91, 415, 480 Liebe 383 Limbisches System 49 Lisdexamphetamin 57 Lithium 329 Lob 99, 202, 224, 265, 371, 388, 390, 402, 454 Lösungsmittel 156 Lösungsorientierung 45 Loyalitätsbindungen 186 Loyalitätsfalle 337 LSD 157, 185 Lustgewinn 489 M Macht 64, 70, 80, 88, 412, 423 Machtkampf 315, 346, 423 Machtspiele 314, 423 Magersucht 292 Mahlzeiten 93 malignes neuroleptisches Syndrom 55 Mangelernährung 293, 301, 306 Manie 227, 378, 408 Manipulation 64, 478, 489 Manipulationsversuche 85, 344, 346 manisch-depressive Störung 30, 53, 218 Männerbild 310 Manualtherapie 42 Mao-Hemmer 329 Maßlosigkeit 160 Medikamente 48, 52 f., 114, 158, 175, 193, 276, 368 f., 396, 403, 460

552 Medikation 51, 193, 208 f., 229, 239, 242, 251, 276, 329, 345, 368, 395, 403, 433, 460, 481, 490, 492 mehrgenerationaler Ansatz 44 Melissenblätter 56 Metakommunikation 86, 304, 325, 423 Methylphenidat 57 Migration 22, 185, 214 Migrationshintergrund 185, 248 Minimalkooperation 425 Minussymptomatik 187, 193, 195 Missbrauch 67, 72, 156, 322, 378, 407, 436, 441, 443, 453 Missbrauchserfahrungen 267, 342 Misshandlung 22, 249, 278, 322, 378, 406, 436, 441, 443, 453, 487 Mitarbeiterfürsorge 81, 91 Modellverhalten 236 Motivation 71, 130, 164, 208, 279, 420, 461, 477 Multiaxionales Klassifikationsschema 31 multifaktorielle Genese 21 multiple Persönlichkeitsstörung 181 multiprofessionelle Kooperation 85 Mutismus 190 Mutproben 427 N Nähe-Distanz-Regulation 163, 325, 401, 490 narrativ-biografische Diagnostik 28 Narzissmus 488 Nebenschauplätze 342 Nebenwirkungen 52 f., 55, 57, 193, 345, 397 Negativsymptomatik 187, 195, 198 Neologismus 190 Nerven 49 Nerven-Botenstoffe 49 neue Bindungserfahrungen 456 Neurosen 40 Neurotransmitter 49 Noradrenalin 49 Normalität 19, 206, 265, 277, 281 Notdienst Psychiatrie 472 Notfall 124, 143 f., 173, 472 Notfallplan 313, 477 Notrufsysteme 81, 416 O offene Selbstverletzung 485 Ohnmacht 75, 80, 88, 251, 279, 304, 351, 423, 441 Ohnmachtsgefühle 289, 424, 448 Opfer 182, 262, 271, 304, 414, 417, 426 Opferempathie 417 Opiate 157 orale Phase 38 Orientierung 74

Teil III: Anhang P pädagogische Intervention 63 Panikattacken 239 f. Panikstörung 232, 240, 378 paradoxe Intervention 46 Paranoia 48, 156, 191 paranoide Persönlichkeitsstörung 321 f., 329 paranoide Schizophrenie 195 parasuizidal 225, 469 Partizipation 117, 261, 268, 457 Partydrogen 150 Passivität 424 Peergroup 104, 172 Perseveration 196 Perseverieren 189 Personalschlüssel 91 Perspektivenübernahme 362, 422 persönliche Betroffenheit 68, 70 Persönlichkeitsentwicklungsstörung 214, 324 Persönlichkeitsstörung 149, 187, 214, 235 f., 290, 321, 324, 344, 377, 443, 486, 490 phallische Phase 38 Phasenprophylaktika 53 Phobie 38, 232, 241, 351 Pilze 158 Plussymptomatik 187 Polytoximanie 152 f. positive Absicht 59, 71–73, 87, 96, 109, 121, 127 f., 130, 132, 135, 264, 269, 271 f., 359, 417 f., 420, 424 f., 459, 461 positive Verstärkung 110, 116, 363, 370, 449 positives Denken 107, 116, 237, 243 Positivradar 390 Positivsymptomatik 187, 195 posttraumatische Belastungsstörung 232, 257 Prävention 21 Problemlösefähigkeiten 23, 150, 207, 241, 268, 328, 393 Problemlösetraining 111, 226 Problemlösung 132, 478 Prodrom 187 Prodromalphase 187, 196 f., 208, 210 professionelle Helfer 13, 21, 27, 62, 129, 133, 138, 182, 252, 281, 300, 303, 316 f., 403, 424, 434, 455, 472, 480, 490, 497 professionelle Hilfe 178 f., 276, 373, 401, 405, 407 professionelle Nähe 65–69, 80, 85, 135, 254, 262, 279, 361, 448, 452, 465 professioneller Rahmen 69 professionelles Selbstverständnis 60, 66, 80, 85, 139 progressive Muskelentspannung 98, 197, 266 Projektion 39, 336, 475 Promiskuität 334, 446, 490 Prostitution 149, 165, 343, 448 Protest 148, 165, 431

Stichwortverzeichnis Prävention 207, 268, 296, 366, 409, 445 Pseudopersönlichkeit 324 Psychanalyse 208 psychische Störung 13, 19, 21, 24, 62 Psychoanalyse 37, 208, 241, 329, 345, 394, 432, 480, 492 psychoanalytische Therapie 228 Psychoedukation 112 f., 131 f., 136, 164, 177, 198, 204 f., 210, 222, 230, 237, 239, 272, 276, 316, 330, 339, 347, 368, 371, 402, 435, 461, 496 psychopathologischer Befund 28 Psychopharmaka 48, 51, 239, 369, 481, 492 Psychose 40, 48, 53, 109, 119, 149, 151, 173, 181, 215, 236, 321, 323, 351, 378, 397, 470, 488 psychosexuelle Entwicklung 38 Psychosomatik 221 psychosomatisch 238, 240 f., 249, 266, 446 f. psychosomatische Beschwerden 238, 240 f., 249, 290, 446 Psychotherapie 37, 41, 63, 70, 131, 174, 208, 228, 238 f., 275, 294, 313, 328, 345, 367 f., 394, 432, 459, 479 f., 490, 492 Psychotherapieformen 37 psychotische Aura 192 PTBS 232, 257 Pubertät 19, 131, 133, 196, 216, 232 f., 287, 289, 294, 310, 364, 428, 446, 460 Punktesysteme 121 pädagogische Intervention 94, 229 R Rahmen 59, 66, 78, 117, 161, 204, 236, 264, 268, 327, 335, 361, 450, 453, 460 Rahmensetzung 59, 71, 204, 268, 304, 344, 357, 411, 450, 454, 461 Rahmensetzungen 254 Randgruppe 248, 393, 406, 446 Rationalisierung 39 Rauschmittelmissbrauch 486 Reaktionsbildung 39 Realitätsbewusstsein 206 Realitätstests 107, 225, 400 Rechtsbeistand 480 Reflexionsfähigkeit 80, 91 Reframing 108 Regeln 169, 384, 411 Regelüberschreitungen 169, 387, 411 f. Regression 39, 192, 216, 253, 255 Reizkonfrontation 100 Reizkontrolle 119, 172 Religion 78, 90, 93, 167, 470 Residuum 187, 192 Resilienz 21, 114, 133, 197, 235, 322, 470 Resilienzfaktoren 23, 76 f., 80, 114, 133, 149 f., 246, 248 f., 261, 273, 442, 470

553 Ressourcen 72 f., 127, 130, 252, 277, 357, 364, 418, 449, 459 Ressourcenorientierung 72 f., 135, 265, 273, 418, 464 Rezeptor 49, 53 rezidivierende Depression 213 rezidivierende depressive Störung 218 Rigor 192 Risikoabschätzung 472 Risikofaktoren 21 f., 77, 80, 113, 193, 197, 214, 234, 248 f., 258, 261, 288, 379, 405, 420, 442, 446, 468, 487 Ritual 77–79, 93–95, 242, 274, 291, 355, 385, 387, 426 Rituale 94, 399, 480 Rolle 64–67, 86, 134, 140, 142, 317, 325, 336, 422, 450, 455 Rollenklarheit 80, 85, 129, 279 Rollensicherheit 60, 85 f., 296, 450, 464 Rollenspiele 42, 225, 362, 368, 422 Rollentausch 422 Rollenverhalten 346 Routine 78, 352, 355, 358, 367, 370, 385, 449 Rückfall 50, 52, 54, 113, 166, 193, 205, 207, 313 Rückfallprophylaxe 113 Rückfallprävention 420 Rückfallrisiko 479 Rückzugsmöglichkeiten 344 Rückfallprophylaxe 207, 226 Rückfallprävention 204 Rückfallrisiko 186 Rückzug 80 Rückzugsmöglichkeiten 225, 230, 263, 306, 359, 430, 449 S Safran 53, 229 saisonal abhängige Depression 218 schädlicher Gebrauch 151 Scham 178, 182, 252 f., 266, 441, 486 Schemata 324 Schicksal 75 schizoide Persönlichkeitsstörung 321, 330, 351 schizophrenes Residuum 195 Schizophrenia simplex 195 Schizophrenie 46, 181, 194, 211, 329, 351 schizophrenogene Eltern 186 schizotype Störung 181, 194 f. Schlafbedürfnis 201, 217 f. Schlafstörungen 32, 52, 57, 155, 351, 357, 369, 460 Schmerz 215, 247, 266, 273, 441, 488 Schmerzmittel 158, 165 Schönheitsideal 288 Schub 54, 64, 193, 205 Schuld 38, 132, 203, 210, 252, 272, 312, 347, 426, 462, 483

554 Schuldgefühle 30, 203, 249, 317, 373, 486 Schuldzuweisungen 221, 462, 479 Schule 398 Schulleistungsstörungen 380 Schulversagen 149 Schwangerschaft 153, 406 Schwarz-Weiß-Denken 106, 224, 340 Schweigepflicht 142, 174 Schwindel 215 Schönheitsideal 293, 295 Sedativa 56 Sekten 188 Selbstanzeige 426 Selbstbemächtigung 70 f., 424 Selbstbeobachtungsbögen 115, 237, 341 Selbstbestrafung 488 Selbstbewusstsein 111, 393 Selbstfürsorge 79–81, 259, 268, 368, 370, 372, 461, 491 Selbstgefährdung 123, 432 Selbsthilfegruppen 136, 172, 180, 299, 302, 368, 372, 432, 484, 497 f. Selbstinstruktionstraining 115, 243, 393 Selbstkontrolle 114, 328, 393 f., 478 Selbstmedikation 148, 165, 183, 185, 197, 254 selbstschädigendes Verhalten 338, 485 Selbstsicherheit 23, 168, 243, 247, 295 Selbststeuerung 114 Selbstständigkeit 168 Selbsttötungsabsichten 468, 472 Selbstverantwortung 491 selbstverletzendes Verhalten 48, 53, 147, 249, 274, 290, 314, 328, 337, 342, 468, 485 Selbstvertrauen 30, 391 Selbstwert 38, 90, 99, 101, 427 Selbstwertdefizite 116 Selbstwertgefühl 116, 247, 295, 418 Selbstwertsteigerung 116 Selbstwirksamkeit 101, 107, 116 f., 169, 237, 250, 252, 261, 427, 442, 458, 492 Selbstwirksamkeitserleben 71, 117, 130, 150, 226, 228, 247 f., 328, 341, 389 f., 461, 478 Selbstüberschätzung 227 selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer 329 Serotonin 49, 52, 234 Sexualität 267, 288 f., 296, 304, 343, 364 sexueller Missbrauch 22, 31, 71, 259, 304, 343, 487 sichere Bindung 440 f., 445 f., 487 sicherer Ort 70, 261–263, 270, 361 Sicherheit 53, 64, 70, 87, 209, 219, 236, 238 f., 247 f., 254, 260–263, 265–267, 273, 277, 281, 299, 366, 416, 418, 439, 441 f., 458, 466 Simulation 103, 485

Teil III: Anhang Sinnfrage 472 somatisierte Depression 215 somatoforme Störungen 32, 236 SORKC-Modell 41 soziale Kompetenz 23, 118, 234, 247, 264, 268, 296, 393, 454 soziale Kontakte 203, 333 soziale Netzwerke 476 soziale Phobie 34, 232 soziale Verstärker 110 soziale Wahrnehmung 118, 341, 421 sozialen Phobien 238 sozialer Abstieg 183 soziales Kompetenztraining 105, 117, 252, 306, 332 f. soziales Umfeld 429 Sozialkontakte 172, 223 Sozialphobie 119, 233, 241 Spaltung 176 Spannungsabbau 337, 488 Spätdyskinesien 55 Speed 154 Spiritualität 76 f., 90, 167, 246, 260, 263, 273, 428 Sport 75, 103, 109, 197, 216, 223, 266, 318, 368, 392, 428 f., 453 Stabilisierung 260, 265, 267, 276, 281, 313, 456, 459 stationäre Behandlung 123, 142, 228, 308, 329, 338, 345, 394, 492 stationäre Krisenintervention 472 stationäre Therapie 314, 432 stationärer Klinikaufenthalt 299 Status 412, 423 Stigmatisierung 129, 183, 206 Stillzeit 153 Stimmenhören 189 f. Stimmungsprotokoll 491 Stimulanzien 57, 395, 433 Stimulation 326, 453 Stimulationssuche 327 Stimuluskontrolle 118 f. Störungen des Sozialverhaltens 46, 116, 149, 214, 235, 330, 377 f., 380, 405 Störungen der Impulskontrolle 490 Störungen des Sozialverhaltens 67, 250, 321 Störungseinsicht 299 Streitkultur 387 Stress 96, 114, 120, 185, 240, 254, 268, 296, 355, 428 f., 447, 458 Stressbewältigung 197, 207, 226, 237, 243, 251, 393, 478 Stressbewältigungstechniken 120 Struktur 305, 384

Stichwortverzeichnis Strukturen 248, 261, 281, 340, 359, 372, 450, 460, 464 Stufenpläne 491 Sublimierung 39 Substanzmissbrauch 432 Substitutionsmedikation 175 Sucht 38, 46, 56 f., 147, 186, 214, 235, 290, 323, 328, 335, 377, 468, 489 f. Suchtgefahr 236 Suchtgefährdung 57, 380, 397 Suchtmittelmissbrauch 183 Suchtmuster 166, 174 Suchtrisiko 213 Suizid 30, 306, 468, 490 erfolgter Suizid 480, 482 Imitationssuizid 474, 480 Suizidalität 48, 50, 52, 123, 149, 173, 183, 189, 207, 213, 225, 229, 238, 249, 274, 290, 328, 337, 342, 432, 468, 490, 492 Suiziddrohungen 337 Suizident 468 Suizidgefahr 52, 314 Suizidgefährdung 479 Suizidrisiko 213, 236, 316, 468, 473 Suizidvermeidung 488 Suizidversuch 468 appellativer Suizidversuch 478 demonstrativer Suizidversuch 478 erfolgter Suizidversuch 479 Supervision 60, 70, 80 f., 91, 135, 230, 264, 281, 339, 370, 415, 434, 451, 465, 479, 481 Symptomverschreibung 46 Synapsen 49, 396 System 45 Systemaufstellung 46, 394 systemisch 44 Systemische Therapie 44, 174, 208, 241, 243, 313, 329, 345, 394, 432, 459, 480, 492 T Tag-Nacht-Rhythmus 201 Tagebuch 341 Tagesplan 385 Tagesstruktur 92, 170, 201, 222, 365, 385, 449, 491 Täter 86, 252, 254, 279, 414, 424, 426 TEACCH 367 f. Team 76, 80, 90, 176, 265, 328, 370, 465 f. Teamkonflikte 328, 458 Teilleistungsschwächen 214 Teilleistungsstörungen 380 Telefonseelsorge 472 Teufelskreis 324, 407 der Angst 237 der Depression 230 Therapieaufgaben 228

555 Ticstörung 350 tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie 37 Tiere 393 Time-out 118 Tod 77, 79, 153, 257, 293, 306, 308, 315, 481 Token 121 Token Economy 121 Toleranzentwicklung 151 Tourette-Syndrom 351 Tradition 94 Trance 97 f., 197, 355 Transparenz 384 Trauer 279, 480, 483 Trauma 173, 343 Traumaarbeit 280 f. Traumafolgestörungen 96, 246, 249, 256, 258, 323, 335, 442, 490 Traumata 232, 248, 258, 343, 441, 461 Traumatisierung 22, 67, 80, 99, 116, 166, 214, 245 f., 248 f., 251, 254, 258–260, 264, 272, 276, 278, 281, 344 f., 378 f., 405, 417, 440 f., 445, 449, 455 Trennungsangst 232 Trigger 114, 173, 249, 253–255, 263, 267, 271, 279, 343, 441 triyzklische Antidepressiva 52 U Über-Ich 38 Überforderung 80, 89, 130, 188, 254, 363, 366, 369, 373, 409, 449, 457, 489 Übergangsrituale 94 Übergeneralisierung 224 Übertragung 39, 64, 86, 336, 441 Übertragungsfallen 279 Umgang mit negativen Gefühlen 102 Unaufmerksamkeit 380 Unbewusstes 38 Unruhe 215 unsichere Bindung 440, 445, 449, 452 Unsicherheit 84, 439, 448 Unterbewusstsein 38 Unterernährung 294 Unvollkommenheit 74 Upper 150, 168 Urvertrauen 38, 438 V Valporat 329 Vandalismus 431 Veränderung 61 Veränderungspotenzial 27 Verantwortung 46 Verantwortungsübernahme 90, 247, 418– 420, 461, 482 Verbindlichkeit 140, 163

556 verbotene Lebensmittel 298 Verdachtsdiagnose 34 Verdrängung 39 Verfolgungswahn 154, 158, 191 Vergebung 426 Verhaltensanalyse 41 Verhaltensstörungen 290 Verhaltenstherapie 41, 174, 208, 383, 394, 480 Verhaltenstraining 429 Verhaltensweise 71 Verheimlichung 206 Verheimlichungstendenz 161 Verhütung 153, 343 Verleugnung 300 Verlustängste 312 Verlässlichkeit 366 Vermeidung 100, 176 Vermeidungsverhalten 236 Vernachlässigung 67, 245, 249, 278, 344, 378, 406, 409, 436, 441, 487 Verschiebung 39 Verstärker 99, 110, 370 f. Verstärkerentzug 118 f. Verstärkerpläne 110, 121, 202, 272, 306, 385 f., 400, 402, 412, 421 Verstärkerprogramme 100 Verstärkung 42, 110 Verstrickung 64 f., 70, 86, 326, 346 f., 463 Vertrag 303 Vertrauen 129, 135, 140, 247, 261, 439, 452 Vertrauensspiele 427 Vertraulichkeit 140 Verweigerung 424 Videofeedback 421 Voraussicht 115 Vorbild 68, 70, 74, 87, 161, 300, 309, 424 Vorbildfunktion 161, 316, 433 Vorurteile 210 Vulnerabilität 21, 290, 487 W Wahn 184, 191, 194 wahnhafte Störung 181, 195, 329 Wahnvorstellungen 53, 192, 195, 203 Wahrheit 61 Wahrnehmung 63, 88, 190, 252, 266, 269, 352, 356, 360, 421, 442 Wahrnehmungsdefizite 421 Wahrnehmungseinschränkung 197 Wahrnehmungsschulung 114 Wahrnehmungsveränderungen 189

Teil III: Anhang Wechselwirkung 45 Weglaufen 343, 425 weiche Drogen 152 weiche Methoden 468 Weiterbildung 91 Weltgesundheitsorganisation 29 Weltwahrnehmung 87 Werte 59, 414, 422 Wertschätzung 60, 65, 71, 85, 123, 127, 135, 299, 325, 383, 416, 418, 433, 496 WHO 29 Widerstand 61, 96 Wiedergutmachung 417, 426 Wirklichkeit 44, 60, 62 f., 66, 71, 77, 87, 111, 130, 265, 360 f., 365, 369, 449 Wirklichkeitskonstruktionen 19, 44, 61, 86 Wohnungsgestaltung 430 Würde 65, 418 Wut 253 f., 267, 279–281, 354, 441, 480, 483 Y Yoga 109 Z Zerstörung 431 Zieldienlichkeit 46 Ziele 62, 114, 122, 164, 303, 325, 384, 390, 411, 419 f. Zielklärung 111 Zimmergestaltung 386 Zirkularität 45 Zugehörigkeit 116, 163, 411 Zukunftsperspektive 428 Zulassungsbestimmungen für Psychopharmaka 50 Zurückweisung 80 Zuwendung 391, 475 Zwang 38, 52, 239 zwanghafte Persönlichkeitsstörung 332 Zwangseinweisung 123, 175, 199, 302, 314 Zwangserkrankungen 214 Zwangsernährung 309, 315 Zwangsgedanken 242 f. Zwangshandlungen 242 Zwangsimpulse 242 Zwangskontext 122, 131 Zwangsstörung 53, 121, 187, 232, 238, 242, 290, 332, 350 f. Zwangsunterbringung 347 Zyklothymie 218

Weil jedes Kind es wert ist!

Martin Baierl / Kurt Frey (Hg.) Praxishandbuch Traumapädagogik Lebensfreude, Sicherheit und Geborgenheit für Kinder und Jugendliche 3. Auflage 2016. 294 Seiten, mit 23 Abb. und 1 Tab., kartoniert ISBN 978-3-525-40245-0 eBook: ISBN 978-3-647-40245-1

Es gehört zu den grundlegenden Zielen in der Arbeit mit traumatisierten Kindern und Jugendlichen, sie darin zu unterstützen, wieder Vertrauen in sich und andere zu setzen, und sie zu ermutigen, das Leben in die eigenen Hände zu nehmen. Je schlimmer das Geschehen und je größer die Verletzung, desto wichtiger ist es, sich auf die gesunden Anteile zu konzentrieren, sie zu würdigen und zu stärken. Doch wie kann dies im erzieherischen Alltag gelingen? Mit dem Praxishandbuch lassen sich traumapädagogische Kompetenzen weiterentwickeln. Es vermittelt aktuelles traumatologisches Grundwissen und steckt voller erprobter Methoden und wertvoller Praxiserfahrungen. »Insgesamt ein sehr praxisnahes Buch, das trotz der unterschiedlichen Autoren inhaltlich ›aus einem Guss‹ erscheint und für Menschen unbedingt empfehlenswert ist, die mit traumatisierten Mädchen und Jungen zu tun haben (auch mit solchen, von denen traumatisierende Lebensereignisse zwar nicht bekannt sind, deren Verhaltensweisen jedoch mit dem ›gesunden Menschenverstand‹ nicht erklärbar scheinen).« Kontext (Lisa Rettelbach)

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Notwendig und hilfreich – pädagogische Möglichkeiten der Traumabearbeitung

Silke Birgitta Gahleitner / Thomas Hensel / Martin Baierl / Martin Kühn / Marc Schmid (Hg.) Traumapädagogik in psychosozialen Handlungsfeldern Ein Handbuch für Jugendhilfe, Schule und Klinik 2. Auflage 2016. 296 Seiten, mit 11 Abb. und 6 Tab., kartoniert ISBN 978-3-525-40240-5

eBook: ISBN 978-3-647-40240-6

Plötzlich erstarren, verstummen, um sich schlagen, panisch werden: Traumatisierte Kinder und Jugendliche fallen auf. Psychosoziale Fachkräfte in ambulanten und stationären Betreuungssettings, in der Schule oder im Kindergarten fühlen sich oft überfordert. Enttäuschungen und Verletzungen auf beiden Seiten sind die Folge. Dieses Buch sensibilisiert für Traumata und deren Auswirkungen und berücksichtigt dabei verschiedene psychosoziale Handlungsfelder und unterschiedliche Zielgruppen. Es vermittelt psychotraumatologisches Wissen für den pädagogischen Alltag, damit Fachkräfte kompetent handeln und Heranwachsende traumatische Lebensereignisse besser bewältigen können. »In seiner Vielfalt spricht das Buch nicht nur die konzeptionelle Seite der Traumapädagogik an, sondern auch viele rein anwendungsbezogene Aspekte des Praxisalltags. Auf die Frage nach den Bedürfnissen unterschiedlicher traumatisierter Zielgruppen, kann der Band mehr Antworten vermitteln als jeder andere Sammelband in diesem Themenbereich zuvor.« Trauma & Gewalt (Christina Frank)

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Alltag mit psychisch auffälligen Jugendlichen

Martin Baierl Familienalltag mit psychisch auffälligen Jugendlichen Ein Elternratgeber 2. Auflage 2014. 240 Seiten, mit 18 Tab., kartoniert ISBN 978-3-525-40413-3 eBook: ISBN 978-3-647-40413-4

Wenn klar wird, dass das eigene Kind unter einer psychischen Störung leidet, steht das Familienleben Kopf. Dieser Ratgeber bietet betroffenen Eltern Orientierung. Immer mehr Jugendliche ritzen sich, hungern absichtlich oder stecken dauerhaft in einem Stimmungstief. Hier ist die Unterstützung der Eltern besonders gefragt: Zusätzlich zu den normalen Klippen der Pubertät muss eine psychische Krise oder gar Störung überwunden werden. Der Ratgeber von Martin Baierl hilft mit störungsspezifischem Hintergrundwissen und praxisnahen Tipps zur Alltagsgestaltung, diese familiäre Herausforderung zu meistern. Hinweise zur Selbstfürsorge und zum Umgang mit professionellen Helfern sowie ein Glossar runden den Band ab. »Fazit: ein Ratgeber, der seinen Namen verdient. [...] Sehr empfehlenswert für betroffene Eltern und interessierte Leser.« Gehirn und Geist (Johanna Senghaas) »... eine fundierte Fundgrube an Wissen rund um Menschen mit psychischen Auffälligkeiten.« Sozialmagazin (Detlef Rüsch)

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Flüchtlingskindern im pädagogischen Alltag kompetent begegnen – einen sicheren Ort bieten

Martin Kühn / Julia Bialek Fremd und kein Zuhause Traumapädagogische Arbeit mit Flüchtlingskindern 2017. 165 Seiten, Paperback ISBN 978-3-525-70191-1 eBook: ISBN 978-3-647-70191-2

Wie kann es im pädagogischen Alltag gelingen, für Kinder und Jugendliche mit Fluchterfahrung ein größtmögliches Maß an Sicherheit herzustellen? Wie kann mit Sprachbarrieren oder interkulturellen Unterschieden umgegangen werden? Wie kann in diesem Kontext Selbstfürsorge gelingen? Das Buch bietet praktisch nutzbares Wissen zu psychotraumatologischen Grundlagen und traumapädagogischen Handlungsmöglichkeiten für Kita, Schule, Jugendhilfe und Ehrenamtler in der Flüchtlingshilfe. Dabei orientieren sich Julia Bialek und Martin Kühn – zwei erfahrene Traumafachberater – an der Pädagogik des Sicheren Ortes, deren Ziel es ist, die Handlungsfähigkeit und Selbstwirksamkeit betroffener Mädchen und Jungen wieder herzustellen. Interkulturelle Unterschiede und Sprachbarrieren stellen in diesem Zusammenhang eine besondere Herausforderung für die Fachkräfte dar. Es werden praktische Möglichkeiten und Methoden zum Kommunikationsaufbau praxisorientiert dargestellt: Wie kann es gelingen, eine gemeinsame Sprache zu finden? Ebenso werden die Themen Stressreduktion, Stabilisierung und Krisenintervention im Kontext von Psychohygiene bzw. Selbstfürsorge für Fachkräfte erörtert.

Verlagsgruppe Vandenhoeck & Ruprecht

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