Handbuch der allgemeinen und speciellen Chirurgie: Band 3, Abt. 2 9783111552033, 9783111182568

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Handbuch der

allgemeinen und speciellen Chirurgie von

Dr.

A.

Wernlter,

Professor der Chirurgie und pathologischen Anatomie, Director des academischen Hospitales und des chirurgischen Klinikums an der Universität zu Giefsen.

Dritter Band. Zweite Abtheilung.

Giefsen, 1857. J . R i c h e r ' s e b e Buchhandlung.

Inhalt des dritten Bandes, zweite Abtheilung. Neunter Theil.

Ton den Atresien, Stenochorien und Synechien. I m A l l g e m e i n e n 1. Begriffsbestimmung 1. Ursachen, angeborene, erworbene Atresien 2. Formen und Grade der Atresien und Synechien 4. Symptome und Folgen von Atresien und Stenochorien im Allgemeinen 5. 1) *Fön den Verengerungen und Verschliefsungen des äufseren Gehörganges. Angeborene Atresien des Ohres 9. Erworbene Verengerungen und Verschliefsungen des Gehörganges 12. Behandlung der Atresien des Ohres 13. 2) Von den Atresien und Verengerungen der Nase. Vorkommen und Formen angeborener Atresien 14. Erworbene Atresien der Nase 15. Behandlung 16. 3) Von den Verengerungen des Mundes und den Verwachsungen des Zahnfleisches mit den Wangen. Vorkommen, Formen 18. Veranlassungen der Atresie des Mundes 18. Symptome und Folgen der Atresien und Synechien des Mundes 20. Behandlung der Atresien und Synechien des Mundes 21. i) Von der abnormen Adhdrem der Zunge. Vorkommen und Formen 24. Behandlung 25,

5) Von den Verengerungen des Schlundes. Formen der Schlundverengerungen 27. Angeborene Schlundverengerungen und Verschliefsungen 27. Organische erworbene Schlundstricturen; pathologisch-anatomischer Charakter29. Symptome der organischen Stricturen des Oesophagus 31. Ergebnifs der örtlichen Untersuchung bei Schlundstricturen 35. Verlauf und spätere Ausgänge der Strictur 37. Ursachen der Schlundstricturen 40. Zur Diagnose der einzelnen Formen der organischen Schlundverengerungen 41. Krankheiten, welche mit organischen Schlundstricturen verwechselt werden können. Spastische Stricturen 41. Prognose bei Schlundverengerungen 46. Behandlung der organischen Schlundstricturen 47. 6) Von den Verschliefsungen und Verengerungen des Mastdarms und des Afters 55. Bestimmung der Hauptformen 56. Angeborene Atresien und Cloaken. Bestimmung der Formen 56. Entwicklungsgeschichte der Beckenorgane in Rücksicht auf die Atresien und Cloaken des Darms 57. Hauptformen der congenitalen Aftersperren. Atresia ani congenita 58. Atresia intestini recti 59. Mastdarm-Cloaken 60. Symptome und Folgen der angeborenen Atresien und Cloaken 63,

IV

Inhalt des dritten Bandes,

Behandlung der angeborenen Atresien und Cloaken des Afters 65. Die spastische Strictur des Afters und die Fissura ani. Symptome 71. Vorkommen und Ursachen der spastischen Stricturen 73. Behandlung der spastischen Strictur und Fissura ani 74. Die organischen Stricturen des Mastdarms , Formen und pathologische Anatomie derselben 77. Symptome und Folgen der organischen Mastdarmstricturen 79. Locale Untersuchung 83. Ausgange der organischen Mastdarmstricturen 84. Diagnose 86. Von den Veranlassungen zu organischen Mastdarmstricturen 87. Behandlung der organischen Mastdarmstricturen 89. 7) Von den Verengerungen der Vorhaut, der Phimosis und Paraphimosis 97. Begriffsbestimmung 97. A) Von der Phimosis 97. Die angeborene Phimose; Formen und Entwicklungsgeschichte 97. Erscheinungen der angeborenen Phimose 98. Die erworbene Phimose; Formen , Ursachen derselben 102. Symptome und Folgen der erworbenen Phimosis 103. Behandlung der Phimosis 105. B) Von der Paraphimosis 110. Formen; Entstehungsweise 110. Symptome und Folgen der Paraphimosen 111. Behandlung der Paraphimosis 112. 8) Von den Verschliefsungen und gerungen der Harnröhre 114.

Veren-

zweite

Abtheilung.

Begriffsbestimmung 116. Von den angeborenen Verschliefsungen der Harnröhre 116. Symptome und Folgen der organischen Harnröhrenverengerung 118. Ergebnifs und Methode der örtlichen Untersuchung bei Harnröhrenstricturen 124. Pathologische Anatomie der Harnröhrenverengerungen 127. Veranlassungen der organischen Harnröhrenstricturen 131. Vollständige Harnverhaltung bei Harnröhrenstricturen 133. Prognose bei organischen Harnröhrenstricturen 134. Behandlung der organischen Stricturen der Harnröhre 135. Behandlung der Ischurie in Folge von Stricturen 156. Falsche Wege in der Harnröhre bei Stricturen 158. Spastische Verengerungen der Harnröhre 161. 9) Von den Verschliefsungen und Verengerungen der weiblichen GeschlechtsIheile 164. Bestimmung der Formen 165. Diagnose und Folgen der verschiedenen Formen der Verschliefsung der weiblichen Geschlechtstheile 166. Ursachen der Atresien und Verengerungen der weiblichen Genitalien 170. Behandlung der Atresien und Verengerungen der weiblichen Genitalien 171. 10) Von der Verwachsung der Finger und Zehenglieder, Syndactylie 175. Formen der Syndactylie 176. Ursachen 178. Behandlung der Syndactylie 178.

Zehnter Theil. T o n den in den lebenden Organismus eingedrungenen f r e m d e n K ö r p e r n . 1) Von den fremden Körpern im Ohre 184. Fremde Körper im äufseren Ohre, ihr Vorkommen und ihre Beschaffenheit 185. Symptome und Folgen durch fremde Körper im Ohre veranlafst 185,

Diagnose 187. Behandlung 188. 2) Von den fremden Körpern in der Nase und ihren Nebenhöhlen 192. 3) Von den fremden Körpern in der Kieferhöhle 195.

Inhalt'des dritten Bandes, zweite Abtheilung. Von den fremden Körpern im Munde und Schlünde 196. Fremde Körper im Munde 196. Fremde Körper im Schlünde; ihre Verschiedenheit 196. Vorkommen; vorzugsweise disponirte Stellen des Schlundes 197. Symptome und Folgen, von fremden Körpern im Schlünde erregt 198. Zur Diagnose fremder Körper im Schlünde 202.

Behandlung im Schlünde festsitzender fremder Körper 203. Zufälle und Folgen, durch fremde Körper im Magen und Darm erregt 209. 5) Von den fremden Körpern im Magen und Darmkanale 208.

v

Zufälle und Folgen, durch fremde Körper im Magen und Darm erregt 209. 6) Von den fremden Körpern im Mastdärme 211. Behandlung 213. 7) Von den fremden Körpern in dem Kehlkopfe und der Luftröhre 214. Mechanismus des Eindringens fremder Körper in die Luftröhre 215. Symptome und Folgen der Gegenwart fremder Körper in der Luftröhre 216. Diagnose 222. Prognose 223. Behandlung 223. 8) Von den fremden Körpern weiblichen Gentialien 226.

in

den

Eilfter Theil.

Ton den Pseudoplasmen und Geschwülsten. Im Allgemeinen 229. Begriffsbestimmung 230. Entwicklung der Pseudoplasmen 233. Eintheilung der Aftergebilde 241. Combinationen und gegenseitige AusBchliefsung der Aftergeschwülste 249. Secundäre Veränderungen der Pseudoplasmen 250. Zur Diagnose der Aftergebilde im Allgemeinen 255. 1) Von den Epidermalwucherungen und Geschwülsten 258. Bestimmungen des Begriffs und der Formen im Allgemeinen 258. A) Schwielen und Hühneraugen, Clavi 259. B) Einfache harte Warzen 260. C) Hauthörner 262. Behandlung 265. 2) Von den Feltgeschwülsten, Lipomen 267. Vorkommen und Fundorte der Fettgeschwülste 268. Erscheinungen der Lipome 269. Anatomische Structur der Lipome 271. Ursachen des Lipoms 271. Secundäre Veränderungen und Metamorphosen des Lipoms 272. Modificationen und Combinationen des Lipoms 273. Diagnose der Fettgeschwülste 275. Prognose und Behandlung 276.

3) Von den Fäsergeschwülsten im Allgemeinen 277. Begriffsbestimmung 277. Vorkommen und Formen der Fibroide im Allgemeinen 278. Ursachen der Fasergeschwülste im Allgemeinen 282. Combinationen und Metamorphosen der fibrösen Geschwülste im Allgemeinen 283. Allgemeine Aufzählung der fibro'iden Geschwnlstformen 285. 4) Von den Fasergeschwülsten im Besonderen 285. A) Papillome und weiche Warzen der äufseren Haut 285. Begriffsbestimmung 286. Vorkommen 286. Erscheinungen des Papilloms der Cutis 286. Anatomischer Bau des Papilloms 287. Wandernde Papillome, Naevus papillaris 288. Ausgänge des Papilloms, Uebergang in Krebs 289. Behandlung der Papillome 290. B) Von dem Molluscum und den Hautpolypen 290. Begriffsbestimmung 291. Vorkommen und Erscheinungen deq Molluscum simplex 291,

VI

Inhalt des dritten Bandes, zweite Abtheilung.

Verlauf des Molluscum simplex 292. Anatomischer Character des Molluscum simplex 292. Ursachen des Molluscum simplex 292. Molluscum contagiosum 293. Hantpolypen 293. Behandlung des Molluscum 293. C) Elephantiasis. Pachydermia 294. D) Von dem Kelo'id 294. Begriffsbestimmung 295. Erscheinungen des Kelo'id 295. Anatomischer Befund bei Kelo'id 296. Verlauf und Ausgänge des Kelo'ids 297. Vorkommen, Ursachen 297. Diagnose 297. Behandlung 298. E) Von den Polypen 298. a) Von den Polypen im Allgemeinen 298. Begriffsbestimmung 298. Eintheilung nnd Formen der Polypen 299. Erscheinungen nnd Folgen der Polypen im Allgemeinen 301. Ergebnifsder anatomischen Untersuchung bei Polypen im Allgemeinen 302. Secundare Folgen der Polypen im Allgemeinen 304. Ursachen der Polypen im Allgemeinen 305. Behandlung der Polypen im Allgemeinen 306. b) Von den Polypen des äufseren Gehörganges 309. Sitz und Vorkommen der Ohrpolypen 309. Erscheinungen und anatomische Structur der Ohrpolypen 310. Symptome der Ohrpolypen 311. Ursachen der Ohrpolypen 313. Diagnose 313. Behandlung 313. c) Von den Nasenpolypen 316. Formen und Vorkommen der Nasenpolypen 816. Symptome und Folgen der Schleimpolypen der Nase 317. Anatomische Structur der Nasenpolypen 319. Ursachen 320. Diagnose der Nasenpolypen 321. Behandlung 322. d) Von den Polypen der Stirn- und Kieferhöhle 326. Stirnhöhlenpolypen, Formen, Vorkommen 326. Symptome und ^Folgen der Stirnhöhlenpolypen 326." Behandlung der Stirnhöhlenpolypen 328. Polypen der Kieferhöhle 328. e) Von den Polypen des Thränensacks und des Thränenkanals 330. Vorkommen und Formen 330.

Erscheinungen und Folgen der Polypen der Conjunctira 330. Erscheinungen nnd'Folgen derThränensackpolypen 330. Behandlung der Thränensackpolypen 331. f) Von den Polypen des Schlundes 331. Vorkommen, Formen der Schlundpolypen 332. Behandlung 333. g) Von den Mastdarmpolypen 334. Vorkommen und Formen der Mastdarm polypen 335. Anatomische Structur der Mastdarmpolypen 335. Symptome und Folgen der Mastdarmpolypen 337. Diagnose der Mastdarmpolypen 338. Ursachen der Mastdarmpolypen 339. Behandlung der Mastdarmpolypen 340. h) Von den Polypen des Kehlkopfs und der Luftröhre 341. Vorkommen, Formen der Kehlkopfpolypen 341. Symptome und Folgen der Polypen des Kehlkopfes 342. Ergebnifs der anatomischen Untersuchung der Larynxpolypen 343. Folgen und Ausgänge der Kehlkopfpolypen 344. Ursachen der Kehlkopfpolypen 344. Behandlung der Kehlkopfpolypen 344. Polypen der Luftröhre und der Bronchien 346. i) Von den Polypen der weiblichen Harnröhre 346. Vorkommen und Formen der Harnröhrenpolypen ; Anatomie derselben 346. Symptome und Folgen der Harnröhrenpolypen 347. Ursachen der Harnröhrenpolypen 348. Secundäre Folgen der Harnröhrenpolypen 348. Behandlung der Harnröhrenpolypen 348. k) Von den Polypen der Gebärmutter 349. Begriffsbestimmung 349. Anatomische Vorbemerkungen 350. Formen der Uteruspolypen und anatomischer Bau derselben 352. Symptome der Gebärmutterpolypen 358. Diagnose 361. Ursachen 363. Behandlung 36ä. F) Von dem Fibro'id im engeren Sinne, dem Desmoi'd 366. Begriffsbestimmung 366. Vorkommen der Desmo'ide 366. Aeufsere Erscheinungen des Desmoids 367.

Inhalt des dritten

Bandes,

Spätere Metamorphosen der Desmoide 369. a) Von dem Desmoid des Uterus 373. Vorkommen 374. Anatomische Beschreibung der Uterusdesmoide 374. Entwicklungsgang, secundare Metamorphosen der Desmoide des Uterus 381. Coniplicatiohen des Uterindesmo'ids 384. Symptome und Folgen des Desmoldes des Cterus 385. Lócale Untersuchung der Gebärmutterfibroide 390. Diagnose 393. Ursachen des Geb^rmutterdesmoids 396. Behandlung des Gebärmutterdesmoids 397. b) Von den Desmolden der Knochen; insbesondere des Oberkiefers 404. Vorkommen 404. Anatomische Erscheinungen des Desmoids des Oberkiefers 404. Entwicklungsgang und secundare Veränderungen der Desmoide des Oberkiefers 407. Symptome und Ausgänge des Oberkieferdesmoids 408. Ursachen des Oberkieferdesmoids 409. Behandlung 410. G) Von den Neuromen und dem schmerz. haften subcutanen Tumor (painful tumor) 411. Begriffsbestimmung, Formen 411. Erscheinungen de« solitüren Neuroma 412. Pathologische Anatomie der Neurome 416. Ursachen der Neurome 420. Diagnose 420. Behandlung des Neuroms 421. Von dem schmerzhaften Hautknoten 422. Begriffsbestimmung, Vorkommen 422. Erscheinungen des schmerzhaften Hautknoten 423. Anatomische Untersuchung 424. H) Von den Sarcomen (fibroplastischen Geschwülsten) 425. Begriffsbestimmung, Synonyme 425. Vorkommen der Sarcome 426. Aenfsere Erscheinungen der Sarcome 427. Ergebnifs der anatomischen und mikroscopischen Untersuchung bei Sarcomen 429. Entwicklnngsgang und Metamorphosen der Sarcome 431. Ursachen der Sarcome 433. Diagnose 433. Behandlung 433.

zweite Ablheihmg.

VII

5) Von den MyeloidgeschtBÜlsten; insbesondere von der Epttlit 433. Begriffsbestimmung 433. Vorkommen und Erscheinungen der Myelo'ide 434. Anatomisch-mikroscopische Untersuchung der Myelo'ide 435. Ursachen der Myelo'ide 436. Entwicklung und Metamorphosen der Myelo'ide 436. Behandlung 437. 6) Von den Knorpelgeschicülslen 438. A) Von den beweglichen Knorpelconcrementen in den Gelenken 438. Begriffsbestimmung 439. Pathologische Anatomie der knorpeligen Gelenkconcremente 439. Vorkommen der Chondrome 445. Symptome und Folgen der Gelenkchondrome 445. Veranlassungen der Chondrome 448. Behandlung 449. B) Von dem Enchondrom; derKnorpelgeschwulst 453. Begriffsbestimmung, Synonyme 453. Vorkommen, Formen 454. Erscheinungen des Knochenenchondromi 455. Anatomische Erscheinungen des Knochenenchondroms 457. Erscheinungen der Enchondrome der Weichtheile, besonders der Drüsen 459. Secuildäre Veränderungen der Enchondrome, Verknöcherung 461. Erweichung und Eystenbildnng in Enchondromen 463. Ursachen 464. Behandlung 465. 7) Von den Knoehenausteüehsen, sen und Osleophyten 465.

Exosto-

Bestimmung des Begriffes und der Formen im Allgemeinen 466. Osteospongiosen 469. Osteosclerosen 470. Multiple, angeborene Exostosen 470. Symptome der Exostosen im Allgemeinen 472. Ursachen der Exostosen im Allgemeinen 476. Exostosen einzelner bestimmter Stellen; des Schädels 476. Wucherungen des Zahnschmelzes 484. Exostosen der Extremitäten 484. Behandlung der Exostosen 486. 8) Von den Muskelgeschwülsten im Allgemeinen und der Macroglossie im Besonderen 488.

VIH

Inhalt des dritten Bandes, zweite Abtheäung.

Von der Hypertrophie der Zange, Macroglossa, Glossocele. Erscheinungen und Folgen der Macroglossie. Pathologische Anatomie der Macroglossie 493. Veranlassungen der Macroglossie 495. Prognose 496. Behandlung der Macroglossie. 9) Von den Drüsengeschwülsten und dem Adenoid im Allgemeinen 499. Â) Von den Drüsengeschwülsten der Mamma 503. 1) Allgemeine Hypertrophie der Brust, Fettbrust 503. Begriffsbestimmung, Formen 504. Acute Form der Entwicklungsjahre 504. Hypertrophie der Mamma aufser der Pubertätsentwicklung 505. Hypertrophie der Drüsensubstanz; Fettbrust 505. Pathologische Anatomie der allgemeinen Brusthypertrophie 507. Prognose der allgemeinen Hypertrophie der Mamma 507. Behandlung 507. 2) Hypertrophie und Ectasie der Terminalblasen der Drüse 508. Pathologische Anatomie der Hypertrophie der Terminalblasen 510. Vorkommen, Ursachen der Hypertrophie der Terminalblasen 511. Behandlung 511. 3) Von den Milchcysten, Bnttergeschwületen, Galactocele 512. Begriffsbestimmung 512. 4) Von der Cirrhose der Mamma 514. Begriffsbestimmung 514. Vorkommen 515. Symptomatologie der Cirrhosis mammae 515. Pathologische Anatomie der Cirrhosis mammae 516. Diagnose der Cirrhosis mammae 519. Behandlung 519. 5) Von den Fasergeschwülsten, Desmolden der Mamma 520. Begriffsbestimmung 520. Symptome der Desmoïde der Mamma 620. 6) Von den Adenoiden der Mamma, dem einfachen und proliferen Sarcom 521. Begriffsbestimmung, Synonyme 521. Begrenzte, unbegrenzte Adenoide der Mamma 522. Erscheinungen des eingebauten Adenoid« der Mamma 522. Das nicht umschriebene Adenoid der Mamma 524.

Vorkommen, Erscheinungen des nichtcircumscripten Adenoids 525. Pathologische Anatomie der Adenoide der Mamma 527. Verlauf und Ausgänge der Adenoide der Mamma 532. Ursachen der Adenoide der Mamma 534. Behandlung des Adenoids der Mamma 536. B) Von dem Adenoid der Schilddrüse, Kropf, Struma 537. Begriffsbestimmung, Formen 538. Symptome des Kropfes 540. Pathologische Anatomie des Kropfes 543. Secundare Veränderungen in Kröpfen, Cystenbildung, Apoplexie, Verkalkung 546. Blutige, parenchymatöse Ergüsse 547. Entzündung, Anschwellen und Aufbrechen von Cy6tenkröpfen 550. Ursachen des Kropfes 550. Prognose bei dem Kröpfe 553. Behandlung des Kropfes 554. C) Von dem Adenoid und der Hypertrophie der Schleimdrüsen; insbesondere von dem Labialadenoid 563. Begriffsbestimmung, Vorkommen 563. Labialadenoid 563. D) Von den Hypertropbieen der Prostata 564. Begriffsbestimmung 565. Pathologische Anatomie der ProstataAnschwellnngen 565. Symptome und Folgen der Prostata-Hypertrophie 569. Secundare Folgen der Anschwellungen der Prostata 573. Verlauf und Ausgänge 574. Ursachen der Anschwellungen der Prostata 574. Behandlung der Prostatahypertrophieen 575. 10) Von den Balggeschwülsten 580. I. Im Allgemeinen 580. Begriffsbestimmung 580. Wesentliche Unterschiede der Balggeschwülste 581. Verschiedenheiten nach dem Inhalte der Cysten 587. Seröse Cysten 587. Blutcysten 588. Oelcysten 589. Breicysten, Atherome 589. Epidermalcysten 590. Schleimcysten 590. Synovialcysten 591. Collo'idcysten 592. Seminalcysten 593.

Inhalt des dritten

Bandes,

SecundSre Metamorphosen and Folgen der Balggeschwülste im Allgemeinen 593. Symptome der Balggeschwülste im Allgemeinen 595. Ursachen der Balggeschwülste 596. Behandlung der Balggeachwülste im Allgemeinen 597. II. Im Besonderen 600. A. Von den Dermo'idcysten 600. Begriffsbestimmung, Hauptformen 600. Einfache, insbesondere subcutane Haarcysten 601. Haar- und Zahncysten des Ovariums 603. Entwicklungsgang und Folgen der Haarund Zahncysten, besonders des Ovariums 606. Dauer der Krankheit 608. Ursachen 608. Haar- und Zahncysten aufser dem Ovarium 609. Haar- und Fettcysten des Hodens 610. Behandlung der tiefen Dermoidcysten 611. B) Die Epidermalcyste, das Atherom 612. Begriffsbestimmung 612. Cooper'sche Balggescbwülste 612. Geschlossene Atherome 613. Anatomie des Atheroms 614. Verlauf und Ausgänge der Atherome 616. Ursachen der Atherome 618. Behandlung 618. C) Von den serösen Cysten am Halse 619. 1) Das angeborene Cystenhvgrom 620. Begriffsbestimmung, Formen 620. Erscheinungen der Hygroma cysticum congenit. colli 621. Pathologische Anatomie der angeborenen Cystenhygrome 622. Ursachen des congenitalen Cystenhygroms - 624. Verlauf und Ausgänge der congenitalen Cystenhygrome 624. Prognose 625. Behandlung der angeborenen Cystenhygrome 626. 2) Von der Hydrocele colli 627. Begriffsbestimmung 628. Erscheinungen der Hydrocele colli 628. Pathologische Anatomie der Hydrocele colli 629. Blutcysten am Halse 630. Verlauf und Ausgänge 630. Behandlung 631. 3) Von der Ranula 633. Begriffsbestimmung 633. Erscheinungen der Ranula 634. W e r n h e r , Chirurgie.

3. B d .

2. Abtli.

I

zweite

Abtheilung.

IX

Pathologische Anatomie der Ranula 634. Verlauf und Ansgänge der Ranula 639. Ursachen 640. Synoviale Cysten an der vorderen Fläche des Halses 640. Behandlung 641. D) Von den synovialen Cysten, den Ganglien u. Hygromen insbesondere643. Begriffsbestimmung der Ganglien 643. a) Ganglien 644. Ihr Vorkommen 644. Erscheinungen der Ganglien 644. Pathologische Anatomie der Ganglien 645. Verlauf und Folgen der Ganglien 647. Ursachen der Ganglien 648. Behandlung der Ganglien 648. b) Das Hygroma cysticum patellare 650. Erscheinungen des Hygroma cysticum patellare 650. Pathologische Anatomie des Hygroma cysticum patellare 651. Verlauf und Ausgänge des Hygroma cysticum patellare 651. Ursachen des Hygroma cysticum patellare 652. Hygrome an anderen Stellen des Körpers 651. Behandlung des Hygroma cysticum patellare u. der Hygrome überhaupt 653. 11) Von den Cysten des Eierstocks 654. Begriffsbestimmung 655. Symptome des Ovarialcystoids 655. Pathologische Anatomie der Ovarialcysten 665. Complicationen der Ovarialcysten 673. Ursachen 673. Verlauf und Ausgänge 675. Diagnose 676. Behandlung der Ovarialcysten 682. 12) Von der Hydrocele, dem Wasserbuche. Begriffsbestimmung 700. Symptome der Hydrocele der eigentümlichen Scheidenhaut des Hoden 701. Verlauf der Hydrocele der Tunica vaginalis prop, testis 703. Von der Hydrocele congenita und der circumscripten Hydrocele des Saamenstranges 703. Verlauf unJ Ausgänge der angeborenen Hydrocele 705. Diffuse Hydrocele des Saamenstranges 706. Die eingebaute Hydrocele, Hydrocele cystica 707. Pathologische Anatomie der Hydrocele der Tunica vaginalis testis 710. Complicationen der Hydrocele der Tunica vaginalis prop, testis 711. alt. n

X

Inhalt des dritten Bandes, zweite Abtheäung.

Diagnose der Hydrocele 714. Ursachen der Hydrocele 715. Behandlung der Hydrocelen; arzneiliche Behandlung 716. Operative Behandlung der Hydrocele. Palliativoperation 718. Radicaloperation der Hydrocele 720. Behandlung der congenitalen Hydrocele 729. Behandlung der diffusen Hydrocele des Saamenstrangs 730. Behandlung der Hydrocele cystica 731. Behandlung der Complication mit Bruch 731. 13) Von der Hämatoeele, dem Blutbruche. Begriffsbestimmung, Formen 732. Ursachen der Hämatoeele parietalis 733. Symptome der Hämatoeele parietalis 733. Symptome und Verlauf der Hämatoeele vaginalis 733. Pathologische Anatomie der Hämatoeele vaginalis 735. Hämatoeele des Saamenstrangs 736. Hämatoeele parenchymatöse 736. Diagnose der Hämatoeele 736. Behandlung der Hämatocelen 737. 14) Von dem Cyslosarcom des Hodens. Begriffsbestimmung 738. Veranlassungen des Hodencysto'ids 738. Symptome des Hodencysto'ids 739. Anatomische Pathologie 740. Diagnose des Hodencysto'ids 742. Behandlung 743. 15) Von den Cysten der Knochen. Begriffsbestimmung und Formen 743. Zahnsackcystcn, Vorkommen, Symptome 745. Pathologische Anatomie der Zahnsackcysten 746. Diagnose der Zahnsackcysten 746. Seröse Cysten und Acephalocystensäcke 747. Drsachen 748. Behandlung 748. 16) Von dem Krebse im Allgemeinen. Begriffsbestimmung 749. Formen, Varietäten des Krebses im Allgemeinen 751. Vorkommen der Krebse im Allgemeinen 752. Aenlsere Symptome des Krebses im Allgemeinen 752. Pathologische Anatomie des Krebses im Allgemeinen 755. Verlauf des Krebses im Allgemeinen 760. Wachsen und Ausbreitung des Krebses im Allgemeinen 762.

Secundare Metamorphose des Krebses im Allgemeinen 767. Krebsdyskrasie 770. Todesursache bei Krebs 773. Ursachen des Krebses 773. Behandlung des Krebses im Allgemeinen 776. 1) Von dem Epithelialkrebse 785. Begriffsbestimmung 785. Vorkommen des Epithelialkrebses 785. Varietäten und äufsere Erscheinung des Epithelialkrebses 787. Pathologische Anatomie des Epithelialkrebses 790. Verlauf und Ausgänge des Epithelialkrebses 793. Ursachen 796. Behandlung 798. A) Von dem Lippen- und Wangenkrebse 799. B) Von dem Zungenkrebse 802. C) Von dem Krebse der Vorbau) und des Penis 805. 2) Von dem Markschwamme 809. Begriffsbestimmung 810. Aeufsere Erscheinungen des Markschwammes 810. Verlauf und Ausgänge des Markschwammes 812. Vielfache Markschwämme 814. Secundare Verbreitung des Markkrebses 815. Pathologische Anatomie des Markkrebses 815. Fungus haematodes 819. Fungus melanodes 819. Zottenkrebs 822. Metamorphosen des Markkrebses 823. Ursachen des Markkrebses 825. Behandlung 826. 3) Von dem Collo'idkrebse 826. Begriffsbestimmung 827. Vorkommen 827. Aeufsere Erscheinungen des Ccllo'idkrebses 828. Anatomische Untersuchung des Cotloi'dkrebses 829. Ursachen 831. Verlauf und Ausgänge 831. 17) Von dem Krebse der weiblichen Ernst. Bestimmung der Formen 832. Aeufsere Erscheinungen des Brustkrebses 833. Verlauf und Ausgänge des Brustkrebses 837. Diagnose 841. Ursachen des Brustkrebses 842. Behandlung des Brustkrebses 843.

Inhalt des dritten Bandes, zweite Abtheilung. 18) Von dem Krebse der Gebärmutier. Vorkommen, Formen 846. Symptome des Gebärmutterkrebses 847. Verlauf and Aasgänge des Gebärmutterkrebses 852. Ergebnifs der anatomischen Untersuchung 853. Ursachen des Gebärmutterkrebses 855. Zar Diagnose des Gebärmutterkrebses 856. Behandlung des Gebärmutterkrebses 858. 19) Von dem Krebse des Hodens. Vorkommen, Formen 862. Symptome des Hodenkrebses 863. Verlauf and Ausbreitung des Hodenkrebses 865. Pathologische Anatomie des Hodenkrebses 867. Zar Diagnose des Hodenkrebses 869. Ursachen des Hodenkrebses 871. Behandlung 871. 20) Von dem Krebse der Vorkommen, Formen 872.

Knochen.

XI

Pathologische Anatomie des Knochenkrebses 873. Symptome des Enochenkrebses 874. Zur Diagnose des Enochenkrebses 876. Ursachen der Enochenkrebse 876. Behandlung 876. 21) Von dem Krebse der Schädelknochen und der Gehirnhäute, dem Fungus cranii et Durae matris 877. Krebse am Schädel. Formen. Vorkommen 878. Symptome der Erebsgeschwülste, so lange sie in der Schädelhöhle eingeschlossen sind 881. Symptome des Durchbruchs and der perforirenden Schwämme am Schädel 885. Verlauf, Dauer und Ausgänge 888. Zur Diagnose 889. Ursachen 891. Behandlung 892.

Zwölfter TheU. Von der Steinkrankheit. 1) Von den erdigen Concretionen, Steinen im Allgemeinen 893.

den

2) Von den Harnsteinen 894. Vorkommen, Hauptunterschiede 896. Chemische Constitution der Stoine im Allgemeinen 897. Ursachen der Steinkrankheit; von Gries nnd Steinen 898. Nierengries. Symptome desselben 908. Steine in den Nieren und dem Nierenbecken, Pyelitis calculosa 910. Steine in den Uretheren 914. Symptome der Blasensteine 915. Untersuchung der Blase mit der Sonde 918. Zar Diagnose des Steins 921. Eigenschaften der Harnblasensteine 922. Anatomische Zustände der Harnwerkzeuge beim Steine 925. Vcrlanf und Ausgänge der Steinkrankheit 926.

Behandlung der Steinkrankheit im Allgemeinen und des Nierengrieses 927. Behandlung des Nierensteins 939. Behandlung des Blasensteins 931. Auflösung des Blasensteins durch innere Mittel 931. Unblutige Extraetion des Steins ans der Harnröhre 935. 3) Von den Steinen in der Vorsteherdrüse. Prostatasteine 936. Symptome und Folgen der Prostatasteine 938. Behandlung 938. 4) Von den Harnröhrensteinen 939. Symptome der Harnröhrensteine 941. Behandlung der Harnröhrensteine 943. 5) Von den Präputialsteinen

944.

Neunter Titeil.

Von den Atresien, Stenochorien und Synechien. Im

Allgemeinen. Begriffsbestimmung.

Unter den obigen Bezeichnungen begreift man Krankheitszuslände, welche sowohl in genetischer Beziehung, als auch hinsichtlich der Folgen, welche sie veranlassen, und der H ü l f e n , welche sie in Anspruch nehmen, sehr nahe zusammenhängen, die sich vielfach unter einander verbinden und deshalb passend zusammengestellt w e r d e n . Unter Atresie versteht man aber die widernatürliche gänzliche Verschliefsung von Oeffnungen und Schleimhautk a n ä l e n ; unter Stcnochorie, Strictura, Angustura, die widernatürliche Verengerung derselben. Zu den Atresien g e h ö r e n , sowohl in genetischer als in practischer Beziehung, auch diejenigen Fälle, in welchen ein Kanal an seiner natürlichen OefFnung geschlossen ist, sich aber in einen anderen einmündet, was besonders bei den Verschliefsungen des Afters und den Einmündungen des Darmkanals in die H a r n - oder Geschlechtswerkzeuge, den Cloaken, v o r kommt. Unter Synechie, Agglutinatio, Concretio, versteht man, abgesehen von Mündungen und Kanälen, die widernatürliche Verwachsung zweier sonst getrennter Flächen. Die Atresien und Stenochorien sind ziemlich zahlreich, indem es keine Mündung und keinen Kanal giebt, der nicht durch angeborenen Bildungsfehler, oder Krankheit, geschlossen w e r d e n könnte. Unter ihnen sind die chirurgisch wichtigsten : die Verschliefsungen und V e r engerungen der Mündungen des Nahrungsschlauches, des Mundes, Werulier,

Chirurgie.

3. Bd. 2. Abtli.

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Von den Atresien, SKenorhorien und Synechien

des Oesophagus, des A f t e r s ; die Verschliefsungen und Verengerungen der Nase, des Ohres, ferner die Verschliefsungen und Verengerungen der Harnröhre, des Präputiums, der weiblichen Geschlechtsorgane, der Vulva, der Scheide und des Orificii uteri. — Manche Atresien der in dem Inneren des Körpers liegenden Kanäle und Mündungen kommen erst in ihren Folgen zur chirurgischen Auffassung und Behandlung, z. B. die Atresie des Ductus cysticus vesicae felleae durch die Bildung einer s. g. Gallenblasenwassersucht und Gallenfistel. Die Synechien, welche hier abzuhandeln sind, sind bei weitem weniger z a h l r e i c h ; zu ihnen g e h ö r e n die Verwachsungen der Zdnge mit dem Boden und den Seiten den Mundhöhle, der Lippen und W a n g e n mit dem Zahnfleische, des Präputiums mit der Eichel, und der F i n g e r und Zehen u n t e r einander. Ursachen, a n g e b o r e n e , e r w o r b e n e Atresien.

Alle diese Zustände sind entweder angeboren, oder nach der Geburt erworben. Die angeborenen Atresien sind nur zu einem Theile als eigentliche Hemmungsbildungen zu b e t r a c h t e n , da nur die wenigsten Mündungen und Kanäle ursprünglich geschlossen sind und sich erst mit der Entwickelung des Fötus öffnen. Hierher gehören nur manche Atresien des Afters, der Cloaken, die Imperforation der Harnröhre, und die angeborene Verschliefsung des mittleren Theiles des Oesophagus. F ü r die übrigen angeborenen Atresien ist als Ursache eine pathologische Entwicklung anzunehmen, durch welche ursprüngliche Spalten völlig geschlossen w e r den. Hierher gehören die Atresien des Mundes, der Ohren, der Nase, der Augenspalte, der Vorhaut, der weiblichen Genitalien. Die a n geborenen Atresien, die sämmtlich an dem unteren Ende des R u m pfes vorkommen, die Hemmungsalresien, sind j e d o c h viel häufiger, als die letzteren, die einer Confusion des Bildungstriebs ihren Ursprung verdanken, und fast nur mit anderen graven Mifsbildungen bei nicht lebensfähigen F l ü c h t e n beobachtet werden. Auch die a n g e b o r e n e n Synechien haben eine mehrfache, und oft gemischte Entstehungsweise. Einige sind reine Bildungshemmungen, wie die Verwachsungen der verkrüppelten Zunge mit dem Boden der Mundhöhle, die Verwachsung verkrüppelter unentwickelter Finger unter e i n a n d e r ; f ü r a n d e r e dagegen ist eine ursprünglich pathologische Richtung des Bildungstriebes als Ursache a n z u nehmen, wie für die k n ö c h e r n e Verschmelzung der Finger u n t e r e i n a n d e r ; einige endlich entstehen vielleicht durch fötale E n t z ü n dungen und durch die Combination m e h r e r e r dieser Verhältnisse. Sowohl die angeborenen Atresien als die Synechien desselben Ursprunges verbinden sich sehr häufig mit mangelhafter E n t w i c k -

im Allgemeinen.

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lung, Mangel oder Atrophie der Organe, zu welchen die verschlossenen und verengten Kanäle und OefFnungen gehören. Die Ursachen der erworbenen Atresien und Stenochorien sind sehr mannichfallig. Die anatomische Disposition liegt theils in der Neigung vieler Schleimhäute, sich aufzulockern, Wucherungen zu bilden, in der lockeren, leicht infiltrirbaren Beschaffenheit der submucösen Gewebe, theils in der musculären Contractilität der meisten Schleimhautkanäle und Mündungen. Mannichfache Veranlassungen entstehen aus den Functionen dieser Kanäle und Mündungen, indem dieselben theils zur Aufnahme von Ingestis, theils zur Entleerung von In- und Excreten dienen, deren Störungen eine reiche Gelegenheit zu Irritationen darbieten. Dieselben Stellen sind ferner die gewöhnlichen Eingangspunkte und die Lieblingsstelle für die Entwicklung dyscrasischer Processe, durch welche zahlreiche chronische Entzündungen und Ablagerungen unterhalten w e r d e n . So lange die Schleimhaut mit ihrer Secretion noch besteht, ist n u r eine mehr oder weniger beträchtliche V e r e n g e r u n g des Kanales möglich, und erst mit der Zerstörung derselben auch eine völlige Verschliefsung. Die näheren Ursachen erworbener Atresien und Stricturen selbst aber lassen sich in folgende fünf - Klassen bringen : Entzündungen, chronische und acute. Sie erreichen um so sicherer das Ziel, Schleimhautkanäle und Mündungen dauernd zu v e r e n g e r n , j e langsamer sie v e r l a u f e n , j e länger sie also in den muskulären Fasern einen abnormen Reiz zur Contraction u n terhalten, und j e mehr ihnen Zeit g e g e b e n ist, ein plastisches E x sudat zu s e t z e n , dessen allmälige Organisation und Schrumpfung den Kanal verengt. Viele der hierher gehörigen Processe können kaum als Entzündungen qualificirt werden, sie stellen sich mehr nur in der Form von chronischen Irritationen, als Ueberernährungen, Hypertrophien und Hypersecretionen dar, scheinen oft längere Zeit gänzlich verschwunden und erheben sich nur vorübergehend bei gelegentlichen neuen Irritationen zur Stufe manifester Entzündungen. Ihre Producte sind bald Exsudate, welche ringförmig, oder in gröfserer Ausdehnung über den Kanal in f das submucöse Gewebe abgesetzt, weniger durch ihre Masse, als durch ihr allmäliges Schrumpfen denselben zusammenziehen, oder Carunkeln, Polypen ähnliche Wucherungen der Schleimhaut selbst, allgemeine Lockerungen und Verdickungen derselben, welche in das Lumen hineinragend es verengern. A n d e r e Verengerungen entstehen aus acuten Entzündungen, Verschwärungen, Brand, Wunden und der 1*

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Von den Atresien, Slenochorien und Synechien

Bildung von verkürzten Narben, die deren Folge s i n d , in dem Schleimhautkanale selbst, oder in dessen Nachbarschaft. 2 ) Eine zweite Reihe e r w o r b e n e r organischer Verengerungen entsteht durch Einlagerung pathologischer Neubildungen, Krebs, Markschwamm, Tuberkel, Colloid, in die Wandungen des Kanales. Krebsige Stricturen g e h e n häufig aus der einfach hypertrophischen hervor und die Gränzlinie zwischen ihnen ist, namentlich ohne anatomisch-mikroscopische Untersuchung, nicht immer s t r e n g zu ziehen. 3 ) Bei einer dritten Reihe ist Krampf des eigenthütnlichen Muskelapparates, welchen der Kanal mit seiner Mündung besitzt, wenigstens ein wesentlich mitwirkendes Moment bei der V e r e n g e r u n g eines Kanals oder einer Mündung. Bei vielen Stricturen wirkt j e d o c h der Krampf nicht allein, sondern er tritt nur zu einer schon bestehenden organischen V e r e n g e r u n g , und durch die Irritationen, die mit dieser verbunden sind, a n g e r e g t , hinzu, ihre W i r k u n g e n verstärkend. Man unterscheidet hiernach organische, spastische und gemischte Stricturen. 4 } Bei einer vierten Reihe liegt die Ursache der V e r e n g e r u n g in Druck von aufsen, von Geschwülsten, Gefäfswucherungen, Aneur y s m e n , Balggeschwülsten, massenhaften Krebsknoten u. s. w., welche den Kanal von aufsen her abplatten. 5 } Endlich können Kanäle schon dadurch auf ein Minimum ihres Durchmessers v e r e n g e r t w e r d e n , dafs der Inhalt, die Flüssigkeit, welche sie gewöhnlich durchströmt, ihnen auf einem a n d e ren W e g e entzogen wird. Der Form und Intensität der V e r e n g e r u n g und Verschliefsung nach bieten sich vielfältige Varietäten dar. Formen und Grade der Atresien und Synechien.

Atresien sind e n t w e d e r mittelbar, oder unmittelbar. Bei den letzteren liegen die Wandungen des Kanals, wenn sie noch e r kennbar s i n d , doch unmittelbar aneinander. Sic können selbst eine Strecke weit so gänzlich fehlen, dafs die benachbarten F e t t und Zellgewebsmassen direct in einander Uber gehen. Bei den mittelbaren ist der Kanal, oder seine Mündung, deren W a n d u n g e n vollständig ausgebildet sind, durch eine häutige Zwischenlage, ä h n lich wie das Ohr durch das Trommelfell, die Vagina durch das Hymen, welche für diese pathologischen Zustände normale V o r bilder sind, geschlossen. Bald ist dieselbe der Cutis gleich, dick, mit Fett unlerlagert, gefäfsreicli, bald dünn, schleimhäutig, durchscheinend, gefäfsarm. Die Lage dieser Membrana obturatoria ist

im Allgemeinen.

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bald an dem äufsersten Ende des Kanals, bald irgendwo höher oben. Es können selbst mehrere solcher membranösen Verschliefsungen an dem Ende des Kanals und höher oben zu gleicher Zeit bestehen. Die erworbenen Verengerungen sind theils circulär, theils einseitig, schmale ringförmige oder klappenartige Einschnürungen und Duplicaturen der inneren Auskleidung, oder breite, cylinderförmige, ausgedehnte Verengerungen. Sie sind einfach, oder mehrfach, der Kanal an einer, oder m e h r e r e n , von einander g e trennten Stellen verengt. Symptome und Folgen von Atresien und Stenochorien im Allgemeinen.

Die Symptome und Folgen von Atresien und Stenochorien b e ruhen im Allgemeinen auf folgenden Verhältnissen. Ein Theil der Erscheinungen gehört der Fortdauer der u r sächlichen Krankheitszustände, der Entzündung, Schleimflüsse an, welche gewöhnlich durch die V e r e n g e r u n g selbst und durch die Hindernisse, welche diese der Vollführung der Functionen bereitet, und die zeitweisen Unterbrechungen derselben, nur verstärkt zu werden pflegen. Somit bildet sich zwischen Ursachen und Folgen ein Wechselverhällnifs, welches zur gegenseitigen Steigerung führt. Die wichtigste Reihe der Erscheinungen beruht auf der Stör u n g der Functionen, auf der erschwerten, oder gänzlichen Unterbrechung der Aufnahme, Foi'tleitung oder Entleerung der Substanzen, welche den verengten oder geschlossenen Kanal zu durchlaufen haben. — Die Bedeutung der Erscheinungen und Folgen, welche aus diesen Verhältnissen h e r v o r g e h e n , richtet sich natürlich theils nach dem Grade der Verschliefsung, theils nach der Wichtigkeit des Kanals selbst und ob er einem paarigen Organe, dessen Functionen durch das gleichnamige ersetzt weiden können, oder einem unpaarigen angehört. An die directe Unterbrechung der Fortleitung reiht sich eine Anzahl secundärer Folgen. — Wo Ausführungsgänge verengt sind, wirkt die erschwerte Entleerung der Se- und Excrete nachtheilig auf die secernirenden Organe selbst zurück. Die völlige Verschliefsung der Ausführungsgänge f ü r wichtige und massenhafte Secrete, der Ausführungsgänge der Harnwerkzeuge und des Nahrungsschlauches z. B., die nur a n g e boren vorkommen, müssen nothwendig, wenn nicht bald ein Ausw e g geschafft wird, theils durch Zurückhaltung der Ausleerungen, theils durch die Erschöpfung und Entzündung, welche die v e r g e b lichen Anstrengungen zur E n t f e r n u n g des Zurückgehaltenen h e r b e i führen, den Tod veranlassen. Das Gleiche erfolgt schon, w e n n

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Von den Atresien, Stenochorien und Synechien

solche Kanäle so sehr verengt sind, dafs die Entleerung bei weitem nicht dem Bedürfnisse g e n ü g t , o d e r zeitweise durch Krampf oder mechanische Verstopfung gänzlich unterbrochen wird. Ist ein Kanal geschlossen, der nur zu gewissen Lebensperioden Ausleerungen besorgt, wie der Uterus die Entleerung des Menstrnalblutes, so treten die gefährlichen Folgen natürlich auch nur erst um diese Periode ein und die Verschliefsung kann bis dahin gänzlich v e r borgen bleiben. — W e n n die Verengerung einen minderen Grad erreicht hat, so treten die Erscheinungen und Folgen zwar minder stürmisch, für die Dauer aber häufig kaum minder gefährlich auf. Sie b e r u h e n zunächst auf den Beschwerden und Anstrengungen, welche die Durchleitung des Inhaltes durch den verengten Kanal bewirkt. S e - und Excrete w e r d e n dadurch länger und in größ e r e r Menge, als es die Gesundheit v e r t r ä g t , zurückgehalten. Die nächste Folge davon i s t , dafs die Kanäle und Behälter, welche rückwärts von der verengten Stelle l i e g e n , u n t e r dem Druck der zurückgehaltenen Flüssigkeit sich ausdehnen. Die Erweiterung steigt aufwärts bis zu den Drüsenkanälen des O r g a n e s , welches die zurückgehaltene Flüssigkeit liefert. Die Folge davon ist stets steigende Atrophie desselben und Verminderung bis zur gänzlichen Unterdrückung seiner Secretion. So vermindert sich das Quantum von Urin, Speichel u. s. w., wenn die entsprechenden Ausführungsgänge sehr verengt oder geschlossen sind. Auch in dieser Beziehung wechseln die Folgen nach der Wichtigkeit des Secrels, und j e nachdem die Ausführungsgänge p a a r i g e r , oder unpaariger, oder der gemeinschaftliche Hauptgang eines paarigen Organs erkrankt sind. Die zurückgehaltene Flüssigkeit, die Galle z. B., geht für ihre Bestimmung verloren, w e n n sie gehindert ist sich in normaler Weise in die f ü r sie bestimmten Behälter zu ergiefsen. Die Excretionsstofle, welche in dem atrophirten Secretionsorgane nicht abgeschieden, o d e r aus der zurückgehaltenen Flüssigkeit wieder aufgesaugt w e r d e n , häufen sich in dem Blute an und bedingen eigenthümliche Dyscrasieen mit ihren F o l g e n , namentlich Fieber. Die zurückgehaltenen excrementitiellen Stoffe werden vicariirend an anderen Stellen, auf serösen und Schleimhäuten, der äufseren Haut, in parenchymatösen Organen ausgeschieden, und bedingen, j e nach ihrer Qualität und Menge, so wie nach der Stelle, die zur Ausscheidung gewählt worden ist, die verschiedenartigsten Folgen, wie z. B. I c t e r u s , Oedem, urinöse Sputa u. s. w . — Die Verschliefsung und V e r e n g e r u n g eines A u s f ü h r u n g s g a n g e s unterhält immer oberhalb der verengten Stelle, theils durch den Reiz der zurückgehaltenen Ausleerungsstoffe, theils durch die verstärkten A n -

im Allgememen.

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slrengungen zur Ausleerung, welche nothwendig geworden sind, einen gewissen Grad von Irritation und Entzündung, die sich in räannichfachen Folgen äufsern, zunächst durch vermehrte Absonderung von Schleim und schleimigem E i t e r , der sich den E x c r e ten beimischt, sie v e r ä n d e r t , o d e r , wo die Ausleerung sehr e r schwert ist, sich in grofsen Massen anhäuft und die Kanäle und Behälter ausdehnt, fälschlich sogenannte Hydropsien bildet ( H y drops Tubae, Vesicae felleae etc.J. Besitzt d e r Theil des Kanals, öder des Behälters, welcher hinter der verengten Stelle liegt, eine m u s kuläre Schichte, so wird dieselbe aus gleicher Ursache, wie das Herz, hypertrophisch, wenn es seinen Inhalt durch kranke Klappen hindurchtreiben mufs, oder wie jeder Muskel, der zu übermäfsigen Anstrengungen genöthigt wird. Diese Muskelhypertrophieen äufsern sich in krampfhaften, schmerzhaften, raschen und plötzlichen Zusammenziehungen, die der Kranke nicht mehr vollkommen durch seinen Willen zu beherrschen im Stande ist. Die gereizte Schleimhaut überträgt den Reiz, welcher aus der Anhäufung der AusleerungsstofTe entsteht, zu rasch, plötzlich und zu oft auf die gleichfalls gereizten Muskelhäute. Daher krampfhafte, schmerzhafte, zu häufige, und oft unwillkürliche Entleerungen. Indem jedoch der Kanal oberhalb der Verengerung sich immer weiter ausdehnt, und seine normale Structur endlich fast vollständig einbüfst, so bildet sich nach und nach das E n t g e g e n g e s e t z t e des eben b e schriebenen Zustan los aus, indem gewöhnlich zuerst die schwächeren Austreibemuskeln, endlich auch die Schliefsmuskeln ihre Contractilität einbüfsen, so dafs die Entleerungen zuletzt vollkommen unwillkürlich, blofs durch die angespannte elastische Kraft der Wandungen bewirkt werden. So lange die Schliefsmuskeln noch einige Kraft besitzen, zeigt sich oft eine e i g e n t ü m l i c h e Mischung von krampfhafter Verhaltung und paralytischer, unwillkürlicher Entleerung. Die elastische Spannung bewirkt eine unwillkürliche E n t l e e r u n g , sobald sie mächtiger geworden ist, als die krampfhafte Verhallung. Diese Entleerungen können mit einer Regelmäfsigkeit e r f o l g e n , dafs sie den normalen willkürlichen gleichen, trotzdem dafs die unwillkürliche Verhaltung unverändert fortbesteht, dafs die Behälter nie vollständig entleert werden. Mit der fortschreitenden Vorbildung des muskulären Theils der W a n d u n gen aber werden die Entleerungen zuletzt vollkommen unwillkürlich. Sehr häufig schreitet die Entzündung oberhalb der verengten Stelle bis zur Verschwärung. Der ausgedehnte Theil des Kanals oberhalb der Verengerung ist oft nur ein einziger Jaucheheerd, dessen Absonderung sich den zurückgehaltenen Excretis beimischt

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Von den Atresien, Stcnochorien und Synerhieti

und ihre Schärfe vermehrt. Die verschwärenden Wandungen verlieren hiermit ihre Spannkraft vollständig und geben der zurückgehaltenen Flüssigkeit fast ohne Widerstand nach. Wenn endlich der Schleimhaulüberzug durch Ulcération zerstört i s t , so bilden sich Eitersenkungen und Infiltrationen von den zurückgehaltenen Flüssigkeiten, und als deren Folge, je nach der Menge, der Schärfe des Infiltrats, ob es plötzlich oder allmälig austritt, sowie nach der. Beschaffenheit des Bodens, in den es austritt, bald ausgebreitete phlegmonöse, verjauchende Entzündungen, bald mehr b e schränkte Zerstörungen, Fisteln. — In anderen Fällen führt die fortdauernde Irritation des verengten Kanales endlich zu krebsigen, cancroiden Degenerationen und ihren Folgen. Während somit Perforationen der Behälter und Extravasate des Inhaltes durch einfache ulceröse oder carcinomatöse Zerstörungen der Wandungen ziemlich häufig sind, gehören Rupturen, lediglich durch die fortschreitende Ausdehnung der zurückgehaltenen Flüssigkeit bewirkt, zu den gröfsten Seltenheiten, w o f ü r die Ursache darin zu suchen ist, dafs die Sécrétion durch den lähmenden Druck der zurückgehaltenen Flüssigkeiten früher stockt, als das Uebermafs der Ausdehnung erreicht ist, welches nöthig wäre, um einen solchen Behälter zu sprengen ; oder die Verhaltung tödet zuvor duich Entzündung, Verschwärung und dyscrasische Blutzustände. Die Folgen der Synechien sind, da von ihnen keine Functionen für das Lebeu unentbehrlicher Organe berührt w e r d e n , von bei weitem minderem Belange, als die der Atresien und Stenochorien. Sie treffen so verschiedenartige Theile, dafs ein allgemeines Bild derselben sich nicht geben läfst.

1) V o n d e n V e r e n g e r u n g e n u n d V e r s c h l i e f s u n g e n des ä u f s e r e n G e h ö r g a n g e s . Literatur. I t a r d , traité des maladies de l'oreille et de l'audition. P a r i s 182t. — B e c k , Handbuch Ober die Krankheiten des (¡ehörorganes. — N e c k e t , H a n d buch der patholog. Anatomie. B. I. — L e s c h e v i n , inèm. sur les sujets propos, pour le prix de l'ncad. royale de Chirurg. T. IV. Paris 1778. Mém. sur la théorie des malad. de l'oreille, et sur les moyens que la Chirurgie peut e m ployer etc. — L a c h m u n d , Vlisc. nat. cur. Dec. I, a. 6. Obs. 178. — W e d e i n e y e r , Graefe's Journ. für Chir. und Augenheilk. I, 1. — B a r t h o l i n , bist, anat. rar. cent. V. hist 36, T. III.— H e n k e l , neue med. und chir. A n m e r k u n gen. Berlin 1769. — ü b e r t e u f f e r , Stark's neues Archiv. B.II. — M a u n o i r ,

Verengerungen

des äufseren

Gehörganges.

9

med. Journ. 1800. — S a u n d e r s , the anatomy of the human ear, illustrated by a aeries of engravings of natural sizfe, with a treatise on the diseases of that organ, the causes of deafness and their proper treatment. Lond. 1829. — L a r r e y , notice sur une cause particulière, inconnue jusqu'à öe jour, suivie d'observations. Journ. complémentaire du dictionaire des se. méd. T. XIII. — S t e i n m e t z , v. Graefe u. ' Walther's Journ. d. Chirurg, und Augenheilk. B. XIX. — F e i s t , angeborene Mifsbildungen des. Ohres. Gemeinsame Zeitschrift für G e burlskunde- B. IV. — M. J a e g e r , klinische Beobachtungen über A u g e n - und Ohrenkrankheiten; v. .Amnion's Zeitschrift fiir d. Ophthalmologie. B. V. Hft. 1. — T h o m s o n , notice of several cases of malformation df the external ear. Monthly journ. of 1847. — T o y n b e e , dissection of the ears of deaf and "dumb patients. Provincial med. and surg. journ. 1847. — B o c h d a l e k , Beitrag zur Pathologie der Gehörwerkzeuge.- P r a g e r Vierteljahresschrift 1847.

Angeborene Atresien des Ohres.

Verengerungen und Verschliefsungen des äufseren Gehörganges kommen beide sowohl a n g e b o r e n , als später erworben' vor. Die angeborenen Verschliefsungen des äufseren Ohres w e r d e n am häufigsten gleichzeitig mit' andern Mifsbildungen, besonders mit medianen und seillichen Gesichtsspalten, mangelhafter Entwickelung der Kiefer und der Jochbeine beobachtet. Auffallend häufig treffen der Mangel des äufsern Ohres aufser mit Gesichtsspalten, mit fehlerhafter Bildung der oberen Extremitäten zusammen. Von vier E m b r y o n e n , welche ich aus u n s e r e r Sammlung in dieser Beziehung zu untersuchen Gelegenheit hatte, besteht bei dem' ersten Phocomelie, doppelte Gesichtsspalte mit Mangel des Oberkiefers und Kleinheit des U n t e r k i e f e r s ; bei. dem 2. Luxation fast sämmtlicher Gelenke, rudimentäre Bildung des Humerus, Verschmelzung der Vorderarmröhren; bei dem 3. Klumphand mit Kürze des Vorderarms, Gesichtsspalte mit Mangel des rechten Oberkiefers, Microphthalmie und Gehirnbruch; bei dem 4. gänzlicher Mangel der beiden oberen Extremitäten, Microphthalmie, seitliche Gesichtsspalte mit m a n g e l hafter Bildung des Oberkiefers und der Nase. — I t a r d nahm an, dafs die Verschliefsung des äufseren Ohres, wie bei obigen Fötus, nur bei nicht lebensfähigen Kindern vorkomme, diese Ansicht ist jedoch durch zahlreiche n e u e r e Beobachtungen w i d e r l e g t , indem eine ziemliche Zahl von E r f a h r u n g e n bei lebensfähigen Kindern, selbst bei Erwachsenen und Solchen, welche trotz dieser Mifsbildung ein höheres Alter e r r e i c h t e n , gesammelt sind ( " J ä g e r bei einer 63jährigen, T h o m s o n bei einer 43jährigen F r a u ) . — Die Mifsbildung besteht entweder auf beiden Ohren gleichmäfsig, oder ist auf das eine derselben b e s c h r ä n k t , während das andere von vollkommen normaler Beschaffenheit ist. Die bis jetzt wenig zahlreichen anatomischen Untersuchungen angeborener Atresien des Ohres zeigen, neben einigen Abweichun-

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Von den Atresien, Stenochorien und Synechien.

gen im Einzelnen, eine gewisse Uebereinstimmung im Ganzen, die sich auf folgende Hauptpunkte z u r ü c k f ü h r e n läfst. Mangelhafte Bildung der Ohrmuschel, bei höheren Graden der Ausbildung v e r bunden mit mangelhafter Entwicklung des Gesichts, Mangel des Jochbeins, mangelhafter Entwicklung der Kiefern insbesondere; Mangel des knorpeligen und knöchernen Theils des äufseren Gehörganges u n d des Trommelfells; unvollkommene Entwicklung, Enge der Trommelhöhle, Mangel oder Verschmelzung der Gehörknöchelchen. Die übrigen Theile des inneren Ohres hat man öfters vollkommen normal und für den Schall empfänglich, in andern Fällen ebenfalls verbildet g e f u n d e n . Die Ohrmuschel fehlte zuweilen gänzlich, oder war nur durch einige kleine Läppchen r e p r ä s e n t i r t , bei anderen war sie zwar vorhanden, aber mifsgestaltet, zu klein, einzelne ihrer Theile, am häufigsten Tragus und Antitragus, fehlend, verkehrt angesetzt. Sie kann jedoch aueh bei gänzlichem Mangel des Gehörganges vollkommen regelmäfsig gebildet sein ( O b e r t e u f f e r ) . Bei einigen Kranken w a r die ganze Gesichtshfilfte durch Mangel des Jochbeins, Kleinheit oder Spaltung der Kiefern, mifsgestaltet. Lippen und Gaumen fand man mehrmals ebenfalls verbildet, das Gaumengewölbe zu kurz, oder gespalten. Für die Stelle des äufseren Gehörganges fehlt bald j e d e S p u r , bald ist sie durch e i n e , oder mehre seichte blinde Gruben, in welche sich die äufsere Haut einsenkt, angedeutet. Man .fühlt, w e n n man mit dem Finger über diese Stelle w e g f ä h r t , keine Lücke in dem Knochen. — Der k n o r pelige und k n ö c h e r n e Theil des äufseren Gehörganges fehlt e n t w e d e r mit dem entsprechenden Theile des Schläfenbeins völlig, oder er ist zwar vorhanden, mit der Glasser'schen Spalte zu einem Kanäle verschmolzen, aber mit festem Zellstoff ausgefüllt ( B o c h d a lek). T o y n b e e fand bei einem unausgetragenen F ö t u s , auch den Trommelfellring, aus welchem dieser Theil des Schläfenbeins entsteht, fehlend. Dagegen stiefsen T h o m s o n und A. C o o p e r hinter dichtem Zellgewebe auf eine Art Trommelfell, während von denselben, bei anderen Kranken, der Eingang des Gehörganges vergebens hinter der Haut gesucht wurde. Die Paukenhöhle, das Labyrinth, die halbcirkelförmigen Kanäle, die S c h n e c k e , der k n ö cherne Theil der Tuba Eustachii, waren bei mehreren Untersuchungen im Ganzen normal, nur etwas zu eng. B o c h d a l e k fand die Pauckenhöhle mit Fett angefüllt. Die Gehörknöchelchen waren in keinem der Fälle, in welchen man auf sie achtete, vollkommen regelmäfsig, sondern entweder zu einer Masse zusammengeschmolzen ( T h o m s o n ) , theilweise, b e s o n d e r s Hammer und Ambos,

Verengerungen des äufseren Gehörganges.

H

oder gänzlich mangelnd, von unregelinäfsiger Gestalt; der Steigbügel mit den Fenestra ovalis verschmolzen u. s. w. Das Trommelfell scheint in einigen Fällen vorhanden gewesen zu sein, da man es durch Operationen bloßgelegt haben will, gewöhnlicher aber fehlte es gänzlich, oder war durch eine Knochenplatte ersetzt. Mit ihm fehlten der Tensor tympani und der Processus spinosus und obtusus. Den Verlauf des N. aeusticus geben die meisten Beobachter, so wie die Beschaffenheit der Schnecke, der halbcirkelförmigen Kanäle, das Labyrinth als normal an. Nur B o c h d a l e k fand auch in diesen Theilen namhafte Mängel. Die Einmündung der Tuba Eustachii und der Zellen des Zitzenfortsatzes werden dagegen wieder, wo darauf geachtet wurde, als von regelmäßiger Beschaffenheit beschrieben. Die Gehörempfindungen waren bei allen .Kranken mit angeborener Atresie des Ohres wohl etwas stumpf, doch, selbst wenn beide Ohren verschlossen waren, bei weitem nicht immer gänzlich erloschen. Von einer beträchtlichen Zahl der mit dieser Mißbildung behafteten Personen wird vielmehr berichtet, d a ß sie ziemlich gut gehört und sprechen gelernt hätten. Die Schallwellen müssen deshalb entweder durch die Tuba Eustachii und die knöcheren Wandungen des Schädels zu dem Gehörnerven g e drungen sein, oder die äufsere Haut mufs, wo der Gehörgang nicht gänzlich mangelte, sondern nur mit Zellgewebe ausgefüllt war, wie ein Tympanum gedient haben. Der Grad der Schärfe des Gehöres scheint daher weniger von der Verschliefsung des äufseren Gehörganges durch eine Uber diese Stelle weggehende Membran, selbst nicht von dem gänzlichen Mangel des äufseren Gehörganges, als von den Zustande der Paukenhöhle, der Schnecke, des Labyrinths und des Gehörnerven abzuhängen. Wo diese Theile nicht, oder nur wenig von der Norm abweichen, kann trotz vollständigen Mangels des äufseren Ohres die Gehörempfindung ziemlich genau sein. Verschliefsungen des äufseren Gehörganges blofs durch häutige Septa, die oft für doppelte Trommelfelle ausgegeben wurden, ohne sonstige Verbildung des Ohres scheinen sehr selten zu sein, wenigstens liegen nur sehr wenige hinreichend genaue Beobachtungen vor. Das Septum soll bald sehr nahe an der äufseren Mündung des Gehörganges, bald in der Nähe des Trommelfells, oder selbst mit diesem verschmelzend, vorkommen. Duverney fand den Gehörgang einige Linien vor dem Trommelfell durch eine schlaffe dicke Membran geschlossen; K ö h l e r bei einem E r wachsenen ziemlich weit vor dem Trommelfell, durch eine glatte,

12

Von den Atresien, Stenochorien und Synechien.

gespannte, mit dem Hammer nicht v e r b u n d e n e Membran; O b e r t e u f f e r sah ein solches Septum ungefähr in der Mitte des Gehörganges. Schon M a u n o i r heilte eine angeborene Taubheit durch kreuzweises Spalten einer solchen Membrana obturaloria; ähnlich T h o m s o n ; doch konnte in dem von diesem mitge-; theilten Falle die Wiederverschliefsung der Lücke nicht gehindert w e r d e n . Die Membran sei bald der äufseren Haut gleich, derb, bald dünn, trocken, gleich dem Trommelfelle. Um zu bestimmen, ob hinter dem blinden Hautsacke der Gehörgang offen sei, soll man eine Sonde aufsetzen und aus der elastischen Nachgiebigkeit g e g e n Druck auf die Anwesenheit desselben s c h l i e f s e n ( ? ) . Die angeborenen Verengerungen des Gehörganges, welche meistens auch mit zu starker Krümmung verbunden sind, werden nur dann Ursache der Schwerhörigkeit, wenn sie einen äufserst beträchtlichen Grad erreichen. Sie sind in diesem Grade der Ausbildung sehr selten. Sie gehen bald von dem k n ö c h e r n e ^ bald von dem knorpeligen Theile des Gehörganges aus und sind natürlich in dem ersten Falle vollkommen unheilbar. Erworbene Verengerungen und Verschliefsungen des (¡ehörganges.

Die erworbenen V e r e n g e r u n g e n und Verschliefsungen des Ohres sind gröfstentheils Producte von Entzündungen, Verschwärungen und Verwundungen. Am häufigsten entstehen sie nach langwierigen scrophulösen und herpetischen Entzündungen, welche mit fortwährenden scharfen Ausflüssen verbunden sind. In vielen Fällen scheinen sie nur durch die Auflockerung der Epidermis in Folge der beständigen Benetzung derselben zu entstehen. Bei anderen Kranken bildet sich eine wirkliche Verdickung der Haut d e r Ohrmuschel und der Mündung des G e h ö r g a n g e s aus, wodurch besonders diese Stelle an ihm verengt wird. Auch wiederholte rosenartige Entzündungen können denselben Ausgang herbeiführ e n . Wucherungen des Knorpels selbst werden ebenfalls als Ursachen der Verengerung angenommen, es fehlen mir jedoch die anatomischen Nachweise des Vorkommens derselben. Der Gehörg a n g wird zuweilen so e n g , dafs kaum eine Sonde eingeführt werden kann, und dafs die Flüssigkeiten, welche hinter der v e r engten Stelle abgesondert w e r d e n , nicht abznfliefsen vermögen, oder dafs die Cerumenbrocken, welche sich . dort anhäufen, w e sentlich zur Verminderung der Gehörempfindungen beitragen. Aufserdem bestehen die früher beschriebenen Erscheinungen c h r o nischer Ohrblennorrhöen, J u c k e n , Ausflufs, Gehörtäuschungen, Ohrenklingen u. s. w.

Verengerungen des äufseren Gehörganges.

13

Nach vereiternden Entzündungen des äufseren Gehörganges können vollständige Verschliefsungen desselben durch pseudomembranöse Bildungen, oder Granulationswucherungen vorkommen, wie sie von S a u n d e r s , I t a r d , D u v e r n o i s u. A. beobachtet worden sind. V e r e n g e r u n g e n des Gehörganges durch Wucherungen seines knöchernen Theiles s c h e i n e n , aufser etwa nach Verwundungen desselben, sehr selten zu sein. Einer besonderen Ursache der Verengerung des knorpeligen Theiles des Gehörganges durch v e r änderte Stellung des Unterkiefers nach Verlust der Backzähne, bei allen Leuten, gedenkt L a r r e y , und T o y n b e e theilt eine hierher gehörige Beobachtung mit, nach welcher das Gehör durch den Gebrauch eines künstlichen Gebisses w i e d e r gebessert wurde. Auch wenn die Zähne noch vorhanden sind, verengt jedes Heben des Unterkiefers die Oeffnung des Gehörganges. Mit dem Verlust der Stockzähne rückt der Gelenkkopf des Unterkiefers nach hinten und oben, und kann also allerdings eine merkliche Verengerung bewirken. Die Verengerungen der Tuba Eustachii sind ebenfalls g e w ö h n lich die Folge chronischer Catarrhe, liachenblennorrhöen, Anginen, und können gleichfalls Schwerhörigkeit und Gehörtäuschungen veranlassen. Ihre Diagnose ergiebt sich durch den Gebrauch der Sonde und des Catheters. Versuche Luft oder Flüssigkeit in sie einzutreiben, können zu keinem Resultate f ü h r e n , wenn nicht das Trommelfell durchbohrt isl, so dafs die Luft aus der Paukenhöhle entweichen kann. Behandlung der Atresien des Ohres.

In Bezug auf die Behandlung der angeborenen Atresien des Ohres hat man sich zunächst durch die bekannten Versuche zu vergewissern, ob der Kranke Uberhaupt noch Gehörempfindlichkeit besitzt. W o dieses der Fall ist, und wo eine gewisse Nachgiebigkeit der verschliefsenden Membran vermuthen l ä f s t , dafs der Kanal hinter ihr olfen s e i , kann man v e r s u c h e n , ihn durch einen Kreuzschnitt durch die Haut und durch Abtragen der subcutanen Zellgewebslagen wieder herzustellen. Wo der Gehörgang nur durch eine Membran geschlossen ist, kann das Gehör augenblicklich und dauernd wieder hergestellt w e r d e n . W e n n aber die Verschliefsung tiefer reicht, ist der Erfolg, auch wenn der knöc h e r n e Gehörgang ofien ist, wie u. A. die Erfahrungen von T h o m s o n und A. C o o p e r beweisen, doch nur vorübergehend, da es, s e h r schwer isl, die Wiederverengung des Kanals zu hindern.

14

Von den Atresien, Stemichorien und Synechien.

Wo der Gehörkanal fehlt, bleibt natürlich der Yersuch völlig erfolglos. Wenn in der Tiefe der Gang offen gefunden worden ist, müfste man durch eingelegte Charpiewieken und Bleidrähle die künstliche Oeffnung zu erhallen und zur Vernarbung zu bringen suchen. Wo der Gehörgang fehlt, der Grad der Gehörempfindung aber vermuthen läfst, dafs das innere Ohr ziemlich normal gebaut sei, hat J ä g e r vorgeschlagen, die Perforation des Zitzenfortsatzes zu machcn. Diese Operation wäre natürlich nur bei Erwachsenen anwendbar, ist aber unter den gegebenen Verhältnissen noch nicht ausgeführt worden. Wenn der Gehörgang durch ein einfaches Septum gesperrt ist, so wird man dieses ebenfalls vermittelst eines umwickelten Bistouries kreuzweise spalten, oder mit einem stumpfspitzigen Troisquart durchbohren, die Läppchen, wenn das Septuia weit nach vorn liegt, abtragen, wenn es weiter innen sich befindet, durch vorsichtige Anwendung des Höllensteins zerstören. Angeborene Verengerungen können, wenn sie sich auf den knorpeligen Theil des Gehörganges beschränken, durch Darmsaiten u. dgl. verbessert werden; Verengerungen des knöchernen Theils sind unheilbar. Für die erworbenen Verengerungen ist die Behandlung der fortwirkenden ursächlichen Krankheiten, der herpelischen, scrophulösen Blennorrhöen, durch die geeigneten allgemeinen Mittel, Alterantia, durcli Bäder, sorgfaltige Diät u. s. w., worüber der Abschnitt über Ohrentzündung das Erforderliche angiebt, die Hauptsache. Wenn diese Entzündungen gehoben sind, verschwinden Verengerungen, wenn sie nicht allzu veraltet sind, häufig von selbst. Wo dieses nicht der Fall ist, können locale Dunstbäder, Quecksilbersalbe, vorsichtige Dilatationen durch Darmsaiten u. s. w. vielleicht einige Besserung herbeiführen. Wenn der Gehörgang von einer verdickten Epidermis, wie von einer pseudomembranösen Lage ausgekleidet und verengt ist, haben Hüllensteineinsprilzungen zuweilen gute Dienste geleistet. 2) Von d e n A t r e s i e n u n d V e r e n g e r u n g e n

der Nase.

Literatur. D i e f f e n b a c h , Operationslehre.

B. I.

Vorkommen und Formen angeborener Atresien.

Angeborene Atresien der Nase sind bei lebensfähigen Subjecten sehr selten. Sie bestehen entweder nur in einer häutigen

Verengerungen des äufseren Gehörganges.

15

Verschliefsung der Nasenölfnungen, oder die Flügel sind auch mit dem Septum verwachsen. Auch die Choanenöffnung kann durch Verwachsung der Oberkiefer, Gaumen- und Kellbeinknochen g ä n z lich geschlossen sein. Einigemal fehlten die Nasenknochen, Vomer, Muscheln, gänzlich und an der Stelle der Nase bestand nur eine fleischige, nicht hohle Masse, oder ein Fleischklumpen, der im Innern eine schleimhäutige Höhle in sich einschlofs. Mit diesen höheren Graden der Mifsbildung pflegen auch die Nebenhöhlen der Nase mangelhaft entwickelt zu sein. W o die Nasenlöcher nur durch eine Membran geschlossen sind, ist diese bald der äufseren Haut gleich, bald dünn, schleimhäutig, nachgiebig, so dafs sie sich durch die ausgeschnaubte Luft wie eine Blase vortreiben läfst. Die Verschliefsung besteht e n t w e d e r nur an einem Nasenloch, oder an beiden zugleich, oder es befindet sich hinter der Verschliefsung nur eine einfache Oeffnung ohne Septum. — Bei nicht lebensfähigen Kindern sind Verschliefsungen der Nase, v e r b u n d e n mit Cyclopie u. s. w. häufiger. E r w o r b e n e Atresien der Nase.

Die erworbenen V e r e n g e r u n g e n der Nase sind die Producte von E n t z ü n d u n g e n , chronischen Blennorrhöen, V e r b r e n n u n g e n , Verwundungen. Sie beschränken sich gröfstentheils auf den v o r dersten Theil der Nase, die Nasenlöcher. — Nach V e r b r e n n u n g e n sieht man zuweilen die Oberlippe so h e r a u f g e z o g e n , dafs durch sie eigentlich die Nase geschlossen wird. Eine eigenthümliche Form ist Resultat der „Verdickung und- Verschrumpfung der Nasenflügel, welche besonders aus der tuberkulösen und hypertrophischen Varietät des Lupus hervorgeht. — Zuweilen findet man die beiden Nasenhöhlen durch allgemeine. Verdickung der Schleimhaut der Nase, besonders in der Gegend der Muscheln, sehr beträchtlich verengt. Diese Form kommt um die Zeit und kurz nach der P u bertälsentwicklung, besonders bei j ü n g e r e n , sowohl erethisch, als torpid scrophulösen Subjecten, d e r e n Nase flach, breit, deren Lippen dick, aufgetrieben, wulstig sind, vor. Gewöhnlich haben langwierige Blennorrhöen so wie aus der N a s e , so aus den Ohren und der Augenschleimhaut, bestanden. Veranlassung zur Klage giebt die Verstopfung der N a s e , daher die Beschwerden beim Athmen und Sprechen, der schnarchende, schnaubende Athem, die N o t w e n d i g k e i t , mit offenem Munde zu schlafen. Bei der örtlichen Untersuchung findet man die Nasenschleimhaut sehr stark geröthet und oft so aufgelockert, dafs sie zuweilen bis zur Nasenöffnung sackförmig heraushängt. Von Polypenbildung unterscheidet sich

16

Von den Alresten, Slenochorien und Synechien.

dieser Zustand durch die Verdickung der Schleimhaut über ihre ganze Ausdehnung sowohl an der äufseren Seite der Nase, ajs an dem Vomer. Am meisten pflegt die Schleimhaut, welche die unteren Muscheln überkleidet, aufgelockert und verdickt zu sein. Die Secretion ist immer vermehrt und der Schleim oft Übelriechend und so scharf, dafs an den Nasenrändem kleine Excorialionen entstehen. Nicht selten bilden sich wiederholt Abscesse in der verdickten Schneiderschen Haut aus, durch welche die Beschwerden wesentlich verstärkt werden. Eine bösartigere Form der Verdickung der Nasenschleimhaut, verbunden mit Auftreibung des Periostes und der Knochen, besonders des Siebbeins, ist das Product syphilitischer, mercurieller und scrophulöser Dyscrasie, oder einer Combination dieser Dyscrasieen unter einander. Es bildet sich auf dem oberen Theile der Membrana Schneideriana eine granulirende Geschwulst, von der eine sehr übelriechende, häufig blutige Absonderung geliefert wird. Die Nase wird durch harte, leimähnliche Krusten verstopft. Endlich bildet sich Caries und Necrose der Nasenknochen und des Siebbeines. Von den Verengerungen der Nase durch Polypen und bösartige Geschwülste wird später die Rede sein. Zuweilen beruht die Verengerung einer Nasenhöhle nur auf Verbiegung des Vomer, die so weit gehen kann, dafs selbst Thränen und Schleim nicht abzufliefsen vermögen. Behandlung.

Bei der Eröffnung völlig geschlossener Nasenlöcher ist es nicht allein Aufgabe, die verschliefsende Membran zu spalten, sondern dieses auch in einer Weise zu thun, dafs sich die Oeffnung durch Verkürzung der Narbe und Granulationsbildung nicht wieder schliefst. Es kommt daher Alles darauf a n , schnell einen überhäuteten Rand nach innen zu legen. Blofses kreuzweises Spalten, mit oder ohne Abtragen der Läppchen, oder rurides Ausschneiden genügt deshalb nicht. Ist nur die Nasenölinung durch eine Membran geschlossen, so soll diese durch einen schrägen T Schnitt, dessen Querbalken parallel mit dem Nasenflügel, der Längsbalken in den Winkel zwischen Septum und Lippe geführt wird, gespalten werden. Erstreckt sich die Verwachsung höher hinauf, so erweitert man auch hier mit dem Messer. Die Läppchen werden umgeschlagen und durch Röhrchen angedrängt, oder durch einige Nähte angeheftet. Ist die Verwachsung hart und schwielig, so läfst D i e f f e n b a c h zu Troisquarts mittlerer Dicke Bleiröhren

Verengerungen des äußeren Gehörganges.

17

b e r e i t e n , durchsticht mit jenem die V e r w a c h s u n g und läfst die R ö h ren liegen bis die Stichkanäle verschwielt sind. — Sind die N a s e n ö l l nungen nur verengt, narbig, h a r t ,

so

soll

man

versuchen

durch

Dilalatoren, Darmsaiten, Prefsschwamm, F e d e r k i e l e , Bleiröhren, die OefFnung nach und nach zu e r w e i t e r n .

D i e s e R ö h r e n müssen, um

einen dauernden Erfolg zu erhalten, sehr Bei den scrophulösen Verdickungen Schleimhaut leitet man eine

lange g e l r a g e n und

anlisrrophulöse

Bäder, S a l z b ä d e r gebrauchen und örtlich rantia anwenden.

Gute Dienste leisten

Kur

ein,

Adstringentia Lösungen

K u p f e r s a l z e n , Alaun, Höllenstein, Zink, B l e i , pinselungen und Einschlürfen.

werden.

Auflockerungen

der

läfst

kalte

und

Alte-

von Eisen

und

Opiumtinctur zu B e -

Man mul's öfter mit

diesen Mitteln

wechseln und zeitweise Unterbrechungen in i h r e r A n w e n d u n g e i n treten lassen. — Ebenso können S a l b e n von Präcipitat u. dgl. dienen.

Sind

rolhem und

die B e s c h w e r d e n

weifsem

sehr grofs,

so

schneidet man ohne W e i t e r e s eine Portion der e r w e i t e r t e n S c h l e i m haut, selbst mit einem T h e i l e der Muschel aus. gleich

ein

beträchtliches

nachträgliches

Stück

abzutragen,

Abiragen nicht erlaubt.

beträchtlich und Nachtheile sind besorgen. —

Huben

g e b i l d e t , so sucht

sich

man

von

Abscesse

ebenfalls,

Die der

indem

die

Blutung

ein

E r l e i c h t e r u n g ist s e h r

diesem in

Man mufs suchen,

da

Verfahren

nicht

Schneiderschen

man

sie

zu

Haut

öffnet,

einen

T h e i l i h r e r Wand abzutragen. Beruht die Verengerung auf

Verbiegung

des

Vomer

s i e so b e t r ä c h t l i c h , dal's weder

die Luft durch

die

noch die Flüssigkeiten, Schleim

und T l i r ä n e n , a u s f l i e g e n

und

Nase

ist

gehen, können,

s o ist es möglich, dadurcli eine b e t r ä c h t l i c h e E r l e i c h t e r u n g zu g e w ä h r e n , dafs man den Vomer von

der

geräumigen

Nasenhälfte

d e r e i n g e b o g e n e n Stelle vermittelst eines gekrümmten durchbohrt und

die

Oeflnung

vermittelst

eines

üb ei-

Troisquarls

hakenförmig

ge-

b o g e n e n Bleidrahts offen hält. V e r e n g e r u n g e n durch syphilitische und mercurielle W u c h e r u n g e n der Nasenschleimhaut

erfordern

die

der

Dyskrasie

entspre-

c h e n d e allgemeine Behandlung durch Holztränke, J o d u. s. w.

3_) V o n d e n V e r e n g e r u n g e n wachsungen

des Mundes

des Zahnfleisches

und

mit d e n

den

Ver-

Wangen.

Literatur. K r ü g e r - H a n s e n , v. Gräfe und Waltber's Journal B. IV. — W e r n e c k , ibid. H. XIV. — D i e f f e n b a c h , von connues sons l e nom de loupes. Paris 1775. — C h o p a r t , Essay sur les loupes. Prix de l'acad. Vol. V. — C h a m b o n , sur les loupes, ibid. — J a c o b s o n , praes. Loder, diss, de tumoribus cysticis. Jenae 1792. — L o d e r , fiber Balggeschwülste. Cbir.-med. Beobacb., Bd. I. — J figer, fiber Balggeschw., encyclopSd. Wörterbuch. Bd. IV. — A d a m s , on cancerous breast. Lond. 1801. — W a l t h e r , fiber die BalggeschwQlste. Journal von v. Walther und v. GrSfe. Bd. IV. — H o d g k i n , on some adventitious structures. Med.-chir.. transact. Vol. XV, p. 2. — V i r c h o w , Verhandlungen der Berliner Gesellschaft für Naturkunde. Bd. III. — B r u c h , zur Entwicklungsgeschichte der pathologischen Cystenbildung. Zeitschrift f. r a t Med. Bd. VIII. — M e t t e n b e i m e r , mikroscop. Untersuchung einer Hydatidenmole. Mailer's Arch. 1850. — R o k i t a n s k y , ilber die Cyste. Denkschriften der k. k. Academie der Wissenschaften. Bd. I. — Ueber den Kropf, ibid. — Handbuch. Bd. I , S. 223. — J o h n - S i m o n , general pathology. London 1850. — P a g e t , on tumors. I. c.

Begriffsbestimmung.

Unter dem Namen Balggeschwulst, Cystis, Cystoid, bat die practische Chirurgie eine Menge verschiedener Bildungen zusammengestellt, welche nur darin unter einander Ubereinkommen, dafs sie alle wesentlich aus einer faserigen, nach Innen gemeiniglich mit einem Epithel ausgekleideten Hülle und einem, wenigstens anfangs, flüssigen, oder halbflüssigen Inhalte bestehen, welche aber sonst ihrer Entstehung und Structur nach außerordentlich von einander abweichen. Wenn auch ein primäres flüssiges Exsudat die Ursache der Balgbildung werden kann, so gehört es doch zur Begriffsbestimmung der vollkommen geformten Balggeschwülste, dafs ihre Wandungen das Erzeugungsorgan für den flüssigen Inhalt sind. — Sie lehnen sich vielfach an anderweitige pathologische Hohlgebilde a n , die mit vielen unter ihnen, sowohl nach ihrer Structur, als der Entstehung, völlig übereinstimmen, denen aber das Herkommen eine anderweitige Stelle, unter den Hydropsieen u. s. w . , angewiesen hat. Durch die Bestimmung, dafs der Inhalt des Balges das Product seiner eigenen Wandoberfläche ist, unterscheiden sich die wahren Balggeschwülste von den accidentellen Bälgen, durch welche, lediglich aus zusammengedrücktem Bindegewebe, feste Tumoren, oder fremde, in den Organismus eingedrungene Körper, eingekapselt werden. Die wahre Cyste besitzt eine gewisse Selbstsländigkeil,

Von den Balggeschwülsten.

581

sie füllt sich wieder, wenn sie entleert worden w a r , Wand und Inhalt sind gewisser selbstständiger Metamorphosen fähig, während die accidentellen Bälge gänzlich von ihrem Inhalte abhängig sind, daher verschrumpfen , oder sich in dem allgemeinen Bindegewebe auflösen, sobald jener entfernt worden ist. — Die Balggeschwulst steht stets mit dem Boden, in welchem sie eingebettet, in unmittelbarer Gefäfs- und Nervenverbindung. Sie unterscheidet sich hierdurch schon von den Blasenwürmern, mit welchen sie in der äufseren Form eine gewisse Aehnlichkeit haben kann. Doch können auch abgestorbene Blasenwürmer eingekapselt und somit zu einer Art Balggeschwulst werden. Wesentliche Unterschiede der Balggeschwülste.

Die wesentlichen Unterschiede der Balggeschwülste bilden sich nach ihrer Entstehungsweise, ihrer Structur, ihrem Inhalte, sowie nach den Organen, in welchen sie vorkommen. Der Entstehung nach sind sie entweder aus der balgförmigen Abschliefsung und Ausdehnung präexistirender Hohlräume, Kanäle und Bläschen entstanden, deuterogene Bälge, oder sie sind durchaus neuer Bildung, autogene Bälge. — So unzweifelhaft auch diese doppelte Entstehungsweise vorkommt, so läfst sich doch in einem bestimmten Falle nicht immer nachweisen , welche von denselben eine Balggeschwulst genommen hat, da Structur und Inhalt in dem fertigen Balge oft ganz dieselben sind, sowohl wenn er als völlige Neubildung, als wie wenn er als pathologische Ausdehnung eines präexistirenden Hohlgebildes entstanden ist. Desgleichen entscheidet ein Inhalt eines Balges, wie er im normalen Zustande von Drüsen und Schleimsäcken geliefert wird, nicht für die deuterogene Entstehung, da derselbe auch von cystoi'den pathologischen Imitationen normaler Drüsengebilde, in der Nähe derselben, geliefert werden kann. So können Cysten, welche Colostrum, Milch, Saam e n , Synovia, ColloTdmasse u. s. w. enthalten, sowohl durch Abschnürung und Ausdehnung von Milch-, SaamengSngen, Schleimbeuteln, Colloidzellen der Schilddrüse u. s. w . , als auch als unzweifelhafte Neubildung entstehen. Die Entstehung der deuterogenen Cysten ist eine sehr mannichfache; sie können hervorgehen : a ) aus präexistirenden geschlossenen Drttsenfollikeln und Schleimbeuteln, durch vermehrte Absonderung des Inhaltes und hypertrophische Entwicklung der Umhüllungsmembran und des Epitheliums. Schleichende Entzündung ist oft die Ursache. Diese Säcke sind ursprünglich immer uniloculär. Da aber häufig viele

582

Von den Pseudoplasmen und Geschwülsten.

derselben zu gleicher Zeit entstehen, sich gruppenweise aneinander drängen, so können sie endlich durch Verschmelzung, Verdünnung und Perforation ihrer Wandungen sich gegenseitig in einander öffnen und zu multiloculären Cysten gestalten, in welchen vorspringende Leisten und durchbohrte Septa der Wandungen den Gang der Entwicklung documentiren. Auf diese Weise entstehen viele Cysten des Ovariums, des Gebärmutterhalses und der Scheide, der Malpighischen Nierenkapseln, der Schleimdrüsen u. s. w.; b ) aus der Verstopfung und Verschliefsung des Ausführungsganges einer traubigen, acinösen Drüse, worauf der peripherische, gegen die Mündung hin verstopfte Theil des Drüsenganges fortfährt zu secerniren, das Secret sich anhäuft, und dann diesen Gang, dessen Wandungen hypertrophiren, zu einer Cyste ausdehnt. Auf welche Weise die Obliteration des Drüsenganges zu Stande kömmt, ist selten recht klar. Es kann aber einfach durch Verstopfung mit dem verdickten Inhalte, oder durch narbenartige Verschrumpfung, nach Entzündungen und Verschwörungen erfolgen. Der Inhalt des zur Cyste ausgedehnten Ganges ist anfangs das normale oder wenig veränderte Secret der Drüse, kann aber später durch Umsatz, Zerfall, theilweise Resorption und veränderte Secretion so bedeutend von der normalen Zusammensetzung abweichen, dafs aus ihm der Ursprung kaum mehr zu erkennen ist. In einfachen Röhrendrüsen sind die auf diese Weise entstehenden Cysten immer ursprünglich uniloculär; in acinösen Drüsen dagegen können sie von Anfang an multiloculär sein, wenn gleich ein ganzer Drüsenast mit zahlreichen Endbläschen abgesperrt wurde und durch fortwährende Ausdehnung und Schwinden der Zwischenleisten endlich zu einer einfachen , oder nur buchtigen Cyste wird; c ) andere deuterogene Cysten entstehen durch unvollständige Rückbildung fötaler Hohlräume . des Processus perrtonaealis des Saamenstrangs, der Kanäle des W o l f ' s e h e n Körpers, die s. g. M o r g a g n i ' s e h e Hydatide am Hoden, die gestielten Hydatiden an den Fimbrien der Tuben. Durch Anhäufung des Secrets können sie zu Hohlräumen gedeihen, deren Umfang den normalen weit übersteigt. Andere wieder entstehen durch Abschnürung und Verschliefsung schleimhäutiger Kanäle, durch die Obsolescenz von Bruchsäcken, durch Verschliefsung der Tuben, des Wurmfortsatzes u. s. w; Manche Geschwülste, welche sich vollkommen hier anreihen liefsen, hat nur das Herkommen von den Cysten getrennt, so z. B. das Hydrops der Gallenblase.

Von den

Balggeschwülsten.

583

Für die autogenen Cysten lassen sich folgende Entstehungsweisen nachweisen : Viele entstehen offenbar durch Abgrenzung anfangs diffuser, seröser, serofibrinöser und blutiger Ergüsse zwischen die Fasern der verschiedenen, besonders weichen, parenchymatösen Organe. Die Abgrenzung apoplectischer Ergüsse im Gehirne, sowie die Einkapselung mancher Formen von Hydrops fibrinosus geben hierfür gute Beispiele. Oft liegen die verschiedenen Entwicklungsstufen, frische Ergüsse und vollständig abgekapselte Cysten dicht neben einander, so dafs die Uebergänge gut nachgewiesen werden können. Der Ergufs drängt die Fasern des primitiven Gewebes auseinander und bildet eine anfangs unregelmäfsige buchtige Höhle, deren Wandungen sich immer mehr durch fortwährende Erweiterung und Schwinden der Zwischenwände glätten und zu einer einfacheren Höhle gestalten. Die verdrängten Fasern des primitiven Gewebes bilden eine äufsere Hülle, eine innere, glatte, wird durch Neubildung von Bindegewebe aus den faserstoffigen Bestandtheilen des Exsudates hergestellt, und zuletzt, wie auf allen permanenten Oberflächen, mit einem Epithel versehen. Sie wird hierdurch selbstständig, secernirend. Aufser den oben erwähnten Beispielen entstehen auf diese Weise offenbar viele Cysten in Drüsen, dem Bindegewebe, accidentelle Schleimbeutel an gedrückten Stellen u. s. w. Diese Cysten sind sehr häufig multipel, areolSr, oder mit festen, faserigen oder sarcomatösen Massen durchsetzt, zu welchen sich ein Theil des Ergusses gestaltete und auswuchs. Einen ähnlichen Ursprung nehmen viele cystoTde Geschwülste, indem von einem combinirten zelligfaserigen areolären Gebilde die zelligen Bestandtheile erweichen, durch apoplectische Ergüsse zertrümmert werden/ zerfallen, durch Aufsaugung schwinden oder sich völlig verflüssigen, und den flüssigen Inhalt der Cysten bilden, welche sich aus dem faserigen Fachwerk des Bodens gestalten: Diese cystoi'den Räume, welche ebenfalls gewöhnlich in grofser Zahl bei einander liegen, sind theils völlig von einander abgeschlossen, theils zii einer areolären, vielbuchtigen Höhle in einander einmündend. In der Nähe liegen immer Uebergangsformen, aus welchen der Entwicklungsgang nachgewiesen werden kann. Die anfangs unregelmäßige, polyedrische Höhle dehntjjsich durch Anhäufung des Secrets mehr und mehr aus, glittet ihre Wandungen, und kann dadurch ^ sowie durch Verschmelzung mit benachbarten Cysten gleicher Entstehung, zu sehr umfänglichen Hohlräumen anwachsen.

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~ Von den Pseudoplasmen Und Geschwülsten.

Viele Cysten entstehen endlich durch monströses Auswachsen zelliger, oder wie Andere ( R o k i t a n s k y , S c h u h ) wollen, kernartiger Gebilde. Sie können endlich, in Betracht des mikroscopischen Gebildes, aus denen sie hervorgehen, eine wahrhaft monströse Gröfse erreichen, Ubersteigen jedoch selten den einer Erbse, einer kleinen Nufs. Auch in der Nähe solcher Cysten lassen sich gewöhnlich die noch mikroscopischen Anfänge derselben Bildung in verschiedenen Uebergangsstufen der Entwicklung nachweisen. Mit der fortschreitenden Entwicklung gestaltet sich die anfangs formlose Zellenmembran zu einer faserigen, immer dicker werdenden Schichte und füllt sich nach innen mit Kernen, die anfangs die ganze Höhle einnehmen, später nach innen zu einem coHoi'den, fettigen Inhalte zerfallen und sich an die Wände zu einem Epithel anlegen. Durch Zerfall und gegenseitiges in einander Einmünden kann aus ursprünglich sehr mäfsig grofsen Bläschen ein sehr grofses, areoläres Hohlgebilde werden. Eine letzte Form von Cysten endlich entsteht durch accidentelle, rudimentär bleibende Bildung von Drüsenräumen, denen es nicht gelingt, sich einen Ausführungsgang zu bilden. Die einfachen, oder dentritischen, verzweigten Drüsenräume werden daher durch Anhäufung ihres Secrets zu einfachen, oder mehr fächerigen Cystenräumen ausgedehnt. Die Cysten sind entweder einfach, steril, oder sie sind zusammengesetzt, oder prolifer. Die sterilen Cysten sind entweder solitär, discret, oder sie liegen nesterweise bei einander, so dafs ihre Wandungen sich gegenseitig berühren und abplatten. Die componirten Cysten sind entweder areolär, oder sie sind prolifer. Die areolären Cysten können durch Verschmelzung anfangs einfacher, discreter Cysten entstehen, oder dadurch, dafs sich durch Ergüsse zwischen die Fasern der Cystenwand in ähnlicher Weise ein areoläres Fachwerk und cystoüde Räume bilden, wie sie oben für die Entstehung der einfachen Cysten beschrieben worden sind. Prolifer können die Wandungen aller Balggeschwülste an allen Stellen des Körpers werden. Die gröfste Neigung dafür findet sich jedoch in drüsigen Gebilden, besonders den Mammis, dann den Ovarien, der Schilddrüse. Eine nähere Darstellung des betreffenden Vorganges ist insbesondere bei den Brustadenoüden schon gegeben worden. Aufserdem sind vorzugsweise die Ovarialcystoide nachzusehen. Die proliferen Bildungen bestehen aber bald nur aus kleinen,' papillären Wucherungen, welche theils vereinzelt, zerstreut, häufiger in Gruppen vereinigt stehen und in ihren

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ersten Anfangen einer Anhäufung von Granulationen gleichen. Sie bestehen aus einer zarten Umhüllungsmembran, dem Epithel der Huttercyste, einer formlosen oder schwachkörnigen Grundsubstanz, in welche eine Gefäfsschlinge sich einsenkt Indem sie sich vergrößern, werden sie kolbig, zottig, treiben neue secundare Papillen aus und gestalten sich so zu den früher schon beschriebenen blumenkohlähnlichen, blätterigen, meistens sehr gefäfsreichen intracystischen Gewächsen. Mit ihrem Anwachsen wird zugleich ihre Substanz deutlicher faserig. Sie sind somit Producte der Cystenwand, welche Papillen und wuchernde Papillen wie jede andere Oberfläche erzeugen känn. Andere mögen auch durch das Hineinwuchern des benachbarten Parenchyms in die Cystenhöhle, wie von Vielen als alleiniger Ursprung dieser intracystischen Gewächse angenommen wird, entstehen. In diesen intracystischen Gewächsen können sehr mannichfache Metamorphosen vorgehen. Ihr Gefäfsreiichlhum macht sie geeignet, sich zu entzünden und untereinander und mit der Wand der Muttercyste. zu verwachsen, die sie zuweilen gänzlich ausfüllen und in einen festen, nicht hohlen Knoten verwandeln, an wel-' chem nur die sehr distincte, leicht lösliche Umhüllungsmembran, oder die Nachbarschaft ähnlicher, noch nicht völlig ausgefüllter Höhlen, die Entstehung aus einer Cyste nachweist; Die dünne Basis, mit der sie häufig aufsitzen, erschwert den Rückflufs des Blutes aus ihnen, daher häufige Blutstockungen, Zerreifsung der Gefäfse und Blutergüsse in den frei gebliebenen Cystenraum. Sie wuchern zuweilen so reichlich, dafs sie die Wand der Muttercyste vortreiben, verdünnen, durchbrechen und sich als ein schwammartiges Gewächs aus der Höhle entwickeln. Die Wand der letzteren kann sich dabei völlig zurückziehen, verschrumpfen, so dafs der frühere Cysteninhalt nun gestielt, frei an einer Oberfläche wie ein kolbiges, traubenförmiges Gewächs herunter hängt lind manchmal durch rasches Anwachsen zu einer enormen Wucherung gedeiht. Im Inneren dieser zottigen Gewächse können ähnliche Vorgänge wie bei der ersten Bildung der Cyste stattfinden. Sie können secundäre Cysten in sich ausbilden, die einen ähnlichen Entwicklungsgang nehmen, sich vergröfsern, gegenseitig an einander drängen, unter sich und mit der Muttercyste verwachsen und dieselbe in eine mehrfächerige Höhle mit sehr ungleich grofsen Räumen gestalten. Oder sie lösen sich durch fortschreitende Verdünnung ihres Stiels und fallen freischwimmend in den Raum ihrer Muttercyste. Oder die intracystischen Gewächse füllen sich mit anderweitigen Neubildungen, fibroplastischen Geweben, Krebs-

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zellen, und machen somit einen Uebergang von der Cyste zn den cystoiden Krebsen. Andere intracystische Gewächse entstehen durch ein areoläres Auswachsen der Cystenwand. Diese areolären Wucherungen sind bald vereinzelt, eine einzelne secundare Cyste, welche anfangs mit einer Basis, welche den breitesten Theil ihres Umfanges bildet, in die Höhle der Muttercyste flachrund vortritt,' nach und nach aber durch weiteres Vortreten sich einen Stiel bilden kann, Liegen mehrere solcher flachen Areolen nahe bei- und aufeinander, so bildet sich eine areoläre kuchenförmige Verdickung der Cystenwand; treten dieselben allseitig in den Raum der Muttercyste hinein, so können sie dieselbe endlich ausfüllen, und in ein areoläres Gewebe, dessen Areolen alle von ziemlich gleich grofsem Umfange sind, verwandeln. In jedem dieser secundaren Areolen kann derselbe Vorgang von Neuem statthaben. Der Anschein dersélben Bildung kann jedoch auch dadurch entstehen, dafs viele kleine Cysten nahe beieinander in einem bindegewebigen Stroma entstehen, sich vergröfsern, aneinander drängen und durch Verdichtung der Fasern des Bodens sich Zwischenwände bilden, die mit denen, welche durch areoläres Auswachsen einer Cystenwand entstehen, vollkommen übereinstimmen. — Oder die Areolen häufen sich an einer bestimmten Stelle der Muttercystenwand, entwickeln sich sowohl nach aufsen, als sie sich nach innen, als eine gestielte, areoläre Masse, einstülpen. Einzelne der Areolen können zn grofsen Cystenränmen auswachsen, während anderé klein bleiben. Die Vergröfserung findet theils durch Anhäufung des Secrets, theils durch Perforation der Zwischenwände und gegenseitiges Ineinandereinmünden der Areolen statt. Sehr häufig findet man in einer und derselben Muttercyste solide, zottenförmige Wucherungen, neben secundaren Cysten und areolären intracystischen Gewächsen. In den Wandungen mancher Cysten endlich entwickeln sich complicirtere Gebilde, Theile der äufseren Haut, Epidermis, Cutis, mit ihren Bestandtheilen, Haare, Talgdrüsen, seltener auch Schweifsdrüsen, Knochen, Zähne und ihre Keime , die theils noch in der Wand festsitzen, theils sich frei dem Inhalte der Cyste, der gröfstentheils aus Fett-(dem Secrete der Talgdrüsen, oder aus dem Umsätze des Epithels hervorgegangen) besteht, beigemischt haben. Es sind dieses die s. g. Dermatoi'dcysten, zeugüngsähnliche Bälge, deren in Bezug auf ihren Inhalt und ihr Vorkommen noch näher gedacht werden mufs. — Endlich können sich selbst vollkommen gegliederte Theile, unvollkommene Imitationen eines Gliedes,

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Stücke eines Darmkanals u. s. w. bilden, die s. g. Bälge durch Inclusion eines Fötus in den andern. Verschiedenheiten nach dem Inhalte der Cysten.

Höchst mannichfaltig ist der flüssige Inhalt der Balggeschwülste und die ältere Chirurgie hat nach ihm vorzugsweise ihre Einthei-> lung gebildet. Sie unterschied seröse Balggeschwülste, Hygrome oder Hydatiden , Breigesehvvülste, Atherome, Honiggeschwülste, Meliceris, Fettcysten, Cystis adiposa, Ueberbeine, Ganglia u. s. w. Wenn diese Eintheilung auch wichtige Unterschiede der Balggeschwülste hervorhebt, so erschöpft sie doch einestheils durchaus nicht die vorkommenden Verschiedenheiten, anderentheils genügt sie auch defshalb nicht als Basis einer guten Eintheilung, weil die verschiedenen Flüssigkeiten in einander übergehen : die Hydatis durch Aufnahme von Fett zur Meliceris, von Kalk und zerfallenem Epithel zum Atherom, zur CoIIoidcyste, zum eingebalgten Cholesteatom, durch Blutaustritt zur Blutcyste werden kann. Diese Benennungen nach dem Inhalte weisen daher theilweise nur auf den Ursprung der Cyste, auf präexistirende Bildungen mit bestimmtem Inhalte hin, anderentheils bezeichnen sie ein bestimmtes Stadium der Entwicklung derselben. Seröse Cysten.

Die hauptsächlichsten Formen nach dem Inhalte geordnet sind aber folgende : Die seröse Cyste, das Hygrom, die Hydatis, Wasserbalg. Ihr Inhalt ist ein wasserklares, dünnflüssiges, ungefärbtes oder schwach gelblich, grünlich gefärbtes Serum, dessen Zusammensetzung wenig von dem Blutserum abweicht, bald etwas mehr, bald etwas weniger von dem Eiweifs, den Salzen, aufgelöstem Fette enthält, als jenem normal zukommt. Sie besitzen meistens nur eine mäfsige Gröfse, bis zu der einer Wallnufs etwa; d. h. sie ändern ihren Inhalt, wenn sie diese Gröfse etwa zu übersteigen anfangen, nehmen mehr Fett, Eiweifs, Kalk, Blut in sich auf, und verwandeln sich in andere der oben bezeichneten Formen. Viele bleiben ziemlich unverändert auf einer einmal erreichten mäfsigen Gröfse stehen. Ihr Balg ist dünn, durchscheinend, locker, durch verschiebliches Zellgewebe und einige sehr feine Gefäfse mit dem Boden verbunden. Mit der„Vergröfserung der Cyste wird der Inhalt trüblicher und die Wand dicker. Der Balg läfst sich in mehrere Lamellen zerspalten, eine äufsere, fibröse, die sich künstlich wohl noch in mehrere Lagen theilen läfst, und eine innere, glatte, silberglänzende

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oder röthliche, einer serösen Haut gleich. Seltener ist die innere Oberfläche aufgelockert, villös, netzförmig, und nur bei Hygromen, die ihrem Inhalte nach in andere Formen übergehen. Sie sind sehr häufig einfach, können aber auch mehrfach, areolär und prolifer sein. Sie können in allen Gebilden des Körpers vorkommen; die Lieblingsstätte ihrer Entwicklung aber ist in den secernirenden und Blutdrüsen, in der Nähe]secernirender Häute. Aufserdem findet man sie häufig in dem Gehirne, dem Plexus choroi'deus, den lockeren Zellgewebslagen, besonders des Halses und Nackens, als Hygroma cysticum colli und s. g. Hydrocele colli, in der Nähe des Kreuzbeins, sodann zwischen den tiefliegenden Muskeln und Nerven {als cysto'ides Neurom) , in Knochen , als Knochenhydatide, und häufig als Complication mit anderweitigen pathologischen Bildungen. Mehrere dieser Formen, so namentlich die Hals- und Knochengeschwülste, verdienen eine besondere Beschreibung. Blutcysten.

Sehr nahe mit den serösen Cysten verwandt sind die Blutcysten. Sie finden sich am häufigsten am Halse, in der Nähe der Schilddrüse, aufserdem auch in anderen Drüsen, auf fibrösen Häuten und Synovialscheiden, in Knochen. Ihre Entstehung scheint eine verschiedene zu sein, ist jedoch noch nicht in allen Punkten mit wilnschenswerther Genauigkeit studirt. Ein grofser Theil derselben bildet sich offenbar auf ähnliche Weise aus serösen Cysten, wie hämorrhagische Ergüsse in serösen Höhlen, der Pleura z. B., entstehen, oder wie Hydrocelen sich in Hämatocelen verwandeln, indem Blut aus den dünnwandigen Gefäfsen der Cyste austritt und sich dem Serum in verschiedenen Quantitäten beimischt. Je gröfser und älter die Cyste geworden ist, je mehr ihre Wandungen degenerirt, verkalkt, verknöchert sind, desto leichter scheinen solche Ergüsse sich zu bilden. — Andere, seltener beobachtete Blutcysten, stehen offenbar mit telangiectatischen und cavernösen Bildungen in Verbindung und sind aus ihnen hervorgegangen. Wieder andere endlich scheinen durch sackförmige Abschnürung varicöser Gefäfsausdehnungen entstehen zu können. L l o y d fand eine solche glattwandige, völlig g e schlossene Cyste, welche im Verlaufe der Saphena lag und in ihrem Inneren zwei Klappen, gleich denen der Venen, enthielt. An einer derselben safs ein Auswuchs, ähnlich einer secundaren Cyste. Der Inhalt dieser Blutcysten ist bald reines, flüssiges Blut, in welchem noch die Blutscheiben gut zu erkennen sind, bald halb

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o d e r völlig geronnenes Blut, oder eine blutige, braune, chocoladeahnliche Masse aus zerfallenem Blute, Fett, Cholestearintafeln, Kalk bestehend. Die innere Oberfläche der Cyste ist bald glattwandig, bald unregelmäßig, villös, areolär, mit vorspringenden Leisten, gleich der inneren Oberfläche des Herzens, besetzt. Ob es auch Blutcysten giebt, wie von Manchen angenommen wird, welche das Blut, das ihren Inhalt bildet, neu erzeugen, wage ich nicht zu entscheiden. Oelcysten.

Cysten, welche nur völlig aufgelöstes, flüssiges Fett,.Oel, enthalten, sind im Ganzen selten. Am häufigsten sind s i e , auch von mir mehrmals, in der Nähe der Augenlieder beobachtet w o r den. Oefters enthalten sie in ihrer Wand implantirte oder abgestofsene Cilienhaare. Beim Erkalten scheiden sich viele Margarinbrystalle aus dem Fette aus. Von den Oelcysten unterschieden sind die s. g. Buttercysten, welche sich nur in Verbindung mit den Milchdrüsen bilden können a n d durch cystenförmige Abschnürung eines Milchganges, oder Neubildung von Brustdrüsenparenchym entstehen. Sie enthalten vertrocknete, mehr oder weniger veränderte Milch, theils in Klumpen, theils halbflüssig, untermischt mit Epithel, S e r u m , zuweilen Blut und seinen Zersetzungsproducten. Andere Cysten enthalten körniges, weiches, halbflüssiges Fett, Buttersäure (?_), gleichfalls nicht mehr in seinen Erzeugungsorganen, Zellen, enthalten. Da ( f a s t ) immer bei solchen Cysten die Wand dermatoide Bildung zeigt, Haare und Haartalgdrüsen enthält, so ist es naheliegend, das Fett als ein Product des letzteren zu betrachten, doch könnte es auch durch Verfettung und fettige Zerstörung, Umsatz, des epithelialen Ueberzuges entstehen. Breicysten, Atherome.

Durch die Vermischung von Fett, Cholestearin, mit Eiweifs und besonders Kalk und halbzerfallenen Epithelialschuppen entsteht die Grütze oder dünnem fettem Glaserkitte ähnliche Substanz, welche man als Atherom zu bezeichnen pflegt. Ihre Mischung ist nach dem Vorwiegen oder Zurücktreten der einzelnen genannten Bes t a n d t e i l e eine sehr wechselnde, zuweilen fast f e s t , bröcklich, zerreiblich, wie vertrockneter Glaserkitt, verkalkter Tuberkel, zuweilen körnig, bröcklich, schollig, wie Grütze, oder dünnflüssig, wie bröcklicher, tuberkulöser Eiter. Sie kommt fast nur in Balggeschwülsten der Haut und des subcutanen Gewebes v o r , von

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denen angenommen wird, dafs sie aus der Degeneration, Obstruction einer HauttalgdrUse entstanden seien. Doch kommen sie auch an Stellen vor, wo diese normal fehlen, und unter Umständen und Formen, welche sich durch die Entvicklung aus einer Talgdrüse nicht erklären lassen. Sie werden, als eine besondere Form, als Atherom, näher beschrieben werden. Epidermalcysten.

Sehr nahe mit dem Atherom verwandt sind die reinen Epidermalcysten und die eingebalgten Cholestearingeschwülste. Die Epidermalbälge sind eigentlich nur frühere Entwicklungsstufen des Atheroms, in welchen der ganze Balg nur erst von noch unzerfallenen, theilweise verkalkten und verfetteten Epidermalschuppen ausgefüllt ist, während bei dem Atherom die inneren Lamellen schon in eine bröckliche Masse zerfallen sind. — Sie bestehen aus einem gewöhnlich sehr dünnen, fast einer Spinnwebehaut ähnlichen Balge, der eine mehr oder weniger dicke, verhornte Epidermalschichte, die oft für den Balg genommen worden ist, umschliefst. Die Epidermalschuppen, denen der äufseren Haut gleich, sind schichtenweise gelagert, die j ü n g e r e n , noch kernhaltigen, nach aufsen, die älteren , verschrumpften, kernlosen , verkalkten oder verfetteten nach innen. Sie liegen schiclitenweise, concentrisch, bis zur völligen Ausfüllung des Balges übereinander. Die Epidermalschuppen des Innern sind jedoch, selbst in solchen Balgen, die kaum die Gröfse einer starken Erbse überschreiten, olfenbar im Zerfall begriffen, aufgeweicht und beginnen sich zu lösen. Oft legen sich zwischen die verschrumpften Epilhelialschuppen Cholestearintafeln. Die Geschwulst gestaltet sich hiermit zu einem eingebalgten Cholesteatom. Alle die zuletzt genannten Formen sind sehr häufig multipel. Schleim Cysten.

Cysten, deren Inhalt Schleim ist, finden sich nur in Verbindung mit Schleimhäuten und Schleimdrüsen. Sie sind offenbar gröfstentheils nur hypertrophische Ausdehnungen präexistirender geschlossener Schleimfollikel, oder ausgedehnte, obstruirte Schleimsäcke, degenerirte Drüsen, weniger auch pathologische Imitationen derselben. Man findet sie am häufigsten in den weiblichen Geschlechtstheilen an dem Gebärmutterhalse, als monströs ausgewachsene s. g. N a b o t h ' s c h e Eier, an der Steile der C o o p e r ' schen und D u v e r n o y ' s c h e n Drüsen, am Eingange der Scheide, in den Labien, seltener auch an den Mundlippen und Wangen, in

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der Highmorshöhle und am Ende Uberall da, wo Schleimhäute und Schleimdrüsen sind. Sie stehen bald allein, bald gruppenweise beisammen, in das submucöse Gewebe versenkt, oder über die Oberfläche so vorragend, dafs sie eine polypenähnliche Gestalt annehmen. In der That gehen sie in die Polypen über. Sie sind meistens dünnwandig, durchscheinend, sowie sie etwas gröfser werden, jedoch immer nur von mälsiger Gröfse, indem sie zu bersten, ihren Inhalt zu entleeren und sich zurückzubilden pflegen, sowie sie von etwas beträchtlichem Umfange geworden sind. Doch gelangen ausnahmsweise einzelne zu einer bedeutenderen Gröfse; wie man solche namentlich in den Labien gefunden h a t , die bis zu 6 — 8 Unzen Flüssigkeit enthielten. Der aufsere Ueberzug solcher Geschwülste besteht aus der normalen Schleimhaut mit ihrem Epithel, der innere immer aus Pflasterepilhel, zwischen beiden liegt ein dünner, durchscheinender, faseriger Balg. Der Inhalt ist gewöhnlich eine dünne, durchsichtige, opaline, zähe Flüssigkeit, Schleim, in der das Mikroscop aufser Schleimstoff viele Epithelialzellen und s. g. Schleimkörperchen findet. Häufig jedoch ist auch der Inhalt abgeändert, grau, schwärzlieh, melanotisch, wie dicker Kaffee , bräunlich, übelriechend, wie Fäcalflüssigkeit, oder dünn, leicbtlliefsend, wie Serum. — Diese Cysten entzünden sich häufig, füllen sich mit schleimigem Eiter und verwandeln sich in Abscesse. Synovialcyitcn. Der gröfste Theil der Synovialcysten entsteht durch Hypertrophie präexislirender Schleimbeutel. Das Hygroma cysticum patellare und anconeum bieten hierfür die besten Beispiele. Andere entstehen an Stellen, welche andauernd gedrückt gewesen sind, aus Ergüssen in die Zwischenräume fibrösen Bindegewebes und allmälige Erweiterung derselben zu einer dickwandigen Cyste. Durch hypertrophisches Auswachsen der synovialen Zotten können sie zu proliferen Cysten werden, in deren Innern sich kolbenförmige Anhängsel bilden, die theils festsitzen, gröfseren Theils frei in dem synovialen Inhalte als s. g. Knorpelconcremente schwimmen. Bau und Inhalt der synovialen Cysten stimmt sonst mit den Schleimbeuteln völlig überein, nur ist die Synovia zuweilen etwas dick« flüssiger, zuweilen etwas dünner, mit Eiterkügelchen gemischt, blutig u. s. w. Sehr oft findet man sie zu einer colloi'den, dem Glaskörper sehr ähnlichen gelatinösen Masse erstarrt.

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Colloi'dcysten.

Die Colloidcysten, eine ziemlich unbestimmte Gruppe, welche theils in die serösen, theils in die Schleim- und Synovialcysten übergeht, zeichnet sich durch ihren Inhalt und ihre Entstehung aus. Die Colloi'dmasse ist eine weiche, zitternde, gelatinöse Substanz, wie aufgelöster Leim, wasserhell, ungefärbt, oder etwas trüblich, gelb, bräunlich, wie Bernstein, gefärbt. Sie' unterscheidet sich von dem nahe verwandten Schleim, dafs sie mit Essigsäure keine fadige Coagulation, von reichlich eiweifshaltiger Flüssigkeit, dafs sie mit Salpetersäure keinen Niederschlag, sondern nur Zusammenziehung und Trübung bildet. Sie. besteht der Hauptsache nach aus Natronalbuminaten, bietet jedoch nach dem Stande der Metamorphose sehr wechselnde Reactionen. Sie entstehen immer aus Kernen und Zellen, welche theils der Inhalt präexistirender drüsiger Hohlgebilde sind , theils in der Nähe derselben neu erzeugt werden. Diese Kerngebilde wachsen durch Aufnahme von colloider Masse zu grofsen Blasen aus, bersten, entleeren ihren Inhalt und füllen den Balg, der entweder aus der Obstruction und Ausdehnung eines Drüsenfollikels, oder durch Neubildung, aus zelligen Gebilden, in dem Bindegewebe entstanden ist. Ein anderer Theil der Kerne legt sich als Epithel an die Wand des Balges. Die Colloidcysten bilden sich gewöhnlich gruppenweise in grofser Anzahl bei einander, und sie können daher durch fortwährende Nachbildung neuer Colloidzellen und Ausdehnung der früheren zu ganz enormen areolären Geschwülsten, den gröfsten, welche in dem Körper vorkommen, anwachsen. Doch bleiben auch viele derselben klein, discret, bersten bald und bilden sich zurück. Viele derselben sind nur als Theilerscheinungen anderer Geschwülste von Interesse. — Die hauptsächlichsten secundaren Metamorphosen der Colloi'dcysten bestehen in Erweiterung, fortwährender Neubildung der Areolen, gegenseitigem Einmünden derselben in einander durch Schwinden und Perforation der Zwischenwände, Einmünden in benachbarte Höhlen, mit denen sie vorher verwachsen, in der Bildung von papillären, zottigen und cystoiden intracystischen Wucherungen, sowie in mannichfachen Veränderungen des colloiden Inhaltes durch fortwährenden Umsatz, Fettmetamorphose, Beimischung blutiger und entzündlicher Exsudate, Eiter u. s. w . — Das Nähere hierüber bei den Eierstockscystoiden, welche die ausgezeichnetsten Colloidcysten bilden.

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Seminalcystea.

Autser den oben erwähnten Schleim- und Milchcysten kommen Cysten wahrscheinlich in allen secernirenden Drüsen vor, welche das normale Secret derselben enthalten. Von besonderem Interesse sind die Seminalcysten, deren bei der Darstellung der Hydrocele näher. Erwähnung geschehen wird.—Einige Beobachtungen beweis e n , dafs auch die Schweißdrüsen zu Cystoidenbildungen a n wachsen können. Seenndlre Metamorphosen und Folgen der BalggeichwOltte im Allgemeinen.

Die hauptsächlichsten secundaren Metamorphosen und Folgen dei1 Balggeschwülste sind folgende : Ihr Wachsthum ist im Ganzen unbeschränkt, und einzelne^ können damit im Verlaufe der Zeit zu ganz efiormem Umfange (so dafs sie viele Pfunde Flüssigkeit enthalten) gedeihen. Doch itlcliniren nicht alle Formen zu so ungemessenem Anwachsen. Am gröfsteti werden die componirten, gruppenförmig angeordneten und prolifefen Cysten, durch fortwährende Nachbildung von Cystenräumen, Ausdehnung und gegenseitige Verschmelzung der vorhandenen. Andere, Schleimcysten z. B., die frühzeitig dehisciren, bleiben immer auf einem sehr bescheidenen Umfange stehen. Mit ihrem Anwachsen ändert sich, in früher schon angedeuteter Weise, ihre Hülle und ihr Inhalt; ihre Wand wird stärker, dicker, structurlose Cystenwände werden faserig, zerspalten sich irt mehrere Lamellen, werden wahrhaft fibrös, — das Epithel wird derber, trüber, der Inhalt dicklicher, reicher an F e t t , Kalk. — Die meisten Cysten wachsen gleichmäfsig, stötig, andere periodenweise rascher und bleiben dann wieder längere Zeit, oft sehr lange unverändert; der Einflufs der Entwicklungsjahre, allgemeiner fieberhafter Krankheiten, rheumatische, gichtische AfTectionen, scheinen auf das raschere Anwachsen nicht ohne Bedeutung zu sein. Der Einflufs der Balggeschwülste auf das Befinden im Allgemeinen hängt zunächst nur von ihrer Lage und Gröfse ab. Cysten, welche aus der Umbildung drüsiger Gebilde hervorgehen, heben die Functionen derselben in dem Maase a u f , als sie die Drüsensubstanz in ihre Form verwenden. — Aufserdem verdichten und verdrängen die Cysten die Gewebe ihrer Nachbarschaft und bringen sie durch Aufsaugung zum Schwinden. Selbst feste Gewebe, Knochen, werden bald zu dUnnen Lamellen, blasenförmig aufgetrieben, oder ausgehöhlt, perforirt, Knochenbrüche dadurch vorbereitet. W e m her.

Chirurgie.

3. Bd. 2. A b t h .

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Geschwülsten.

Die meisten Balggeschwülste sind im allgemeinen Sinne gutartig und recidiviren nach einer Operation nicht, oder nur scheinbar, durch Nachentwicklung schon vorhandener, unerkannt gebliebener, cystoider Bildungen. Es gilt diese Regel insbesondere für die einfachen Cysten, weniger sicher auch für die componirten und proliferen, welche man öfter, ohne gerade CompHcation mit Krebs nachweisen zu können, vielmal örtlich recidiviren sah; L e s a u v a g e bis zu 7 mal in ganz kurzen Terminen, C o o k e 5 mal in 5 J a h r e n , bis endlich allgemeiner Krebs aasbrach. Äufeerdem combiniren sich Balggeschwülste sehr häufig mit ' Anderweitigen Neubildungen, Krebs, Sarcom und Fibroid insbesondere, indem sie in deai Parenchym derselben in analoger Weise wie in Dermalen Geweben entstehen, oder welche dieselben in ihren intracystischen Wucherungen zur Ausbildung bringen. Viele eingekapselte feste Krebse sind auf die Weise aus Balggeschwülsten entstanden, dafs die parenchymatösen, intracystischen Gewächse, den Balg zuletzt gänzlich ausfüllten. Balggeschwülste sind aller der Krankheiten fähig, wie die Gewebe, aus denen sie entstehen, oder deren pathologische Imitationen sie sind. Sie können sich insbesondere entzünden. Die Entzündung bildet sich bald vorzugsweise auf der secernirenden Oberfläche des Balges selbst, bald mehr in seiner Umgebung aus, Zuweilen wird durch Entzündung und Yerschwärung die Verbindung des Sacke mit der Umgebung gänzlich gelöst, (jer Sack ausgestofsen, worauf die Wunde rasch zu heilen pflegt. Die Entzündungen der inneren Oberfläche des Sacks sind, gleich denen in anderen Secretionsorganen, immer vorzugsweise zur Eiteibindung, weniger zu festen Exsudaten, Pseudomembranen, geneigt; sie verlaufen schleichend, chronisch, und werden erst schmerzhaft, wenn der Sack durch enorme Anhäufung des Secrets sich stark zu spannen anfängt. Der Eiter i s t , wenigstens a n f a n g s , so lange nicht die Innenwand gänzlich metamorphosirt ist, dünn, schlecht, jauchend, zuweilen übelriechend, mit Luft gemischt (Gascysten). In sehr grofsen Cysten können diese Vereiterungen durch die Gröfse des Verlustes, den Durchbruch des Eiters nach anderen Höhlen, oder durch Pyämie die Ursache des Todes werden. Bricht der Sack auf, so zieht sich zwar die Wunde zusammen, bleibt aber fistulös, bis der Sack gänzlich ausgestofsen, oder bis durch Granulationsbildung seine secernirende Innenfläche gänzlich umgewandelt ist. — Schliefst sich die Oeffnung f r ü h e r , so füllt sich die Höhle von neuem und die Cyste stellt sich wieder her. Selbst wenn nach partieller Exstirpation nuf ein kleiner Theil des gacks übrig ge-

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blieben, ist eine Wiederherstellung der Cyste möglich, selbst die Regel. Sehr häufig entwickelt sich aus der Oeffnung einer aufgebrochenen Cyste ein fungöses, leicht blutendes Gewächs, welches entweder durch das Vorquellen der intracystischen, parenchymatösen Wucherungen, oder durch fangöse Granulationen gebildet wird. Spontane, oder durch medicamentöse Mittel erzwungene vollständige Rückbildung einer Balggeschwulst ist nur sehr selten und nur bei einigen Formen, bei welchen dieser Vorgang näher erwähnt werden wird, beobachtet worden. — Die meisten sind viel zu selbststttndig und in viel zu lockerer Verbindung mit dem Körp e r , als dafs irgend eine arzneiliche Behandlung den geringsten Einflufs auf ihre Rückbildung haben könnte. Verkalkungen der Cystenwand und Verkreidung ihres Inhaltes finden sich am häufigsten in einfachen Cysten innerer Organe, der Leber, Lunge, des Mesenteriums, im Herzen, dem Gehirne, seltener auch bei Cysten der äufseren Oberfläche und bei componirten Cystoiden; wenigstens pflegt die Verkalkung der Cystenwand bei den letzteren selten so vollständig zu sein, als bei den e r s t e r e n , die man nicht selten in vollständige rauhe, ungleich dicke Kalkschalen verwandelt sieht. Durch fortschreitende Kalkablagerung und Verschrumpfung kann eine Balggeschwulst endlich in einen soliden Kalkklumpen verwandelt werden. Nicht selten findet man solche Geschwülste neben einander, von denen die eine schon vollständig ausgefüllt, die andere erst in der Verkalkung' begriffen ist. Symptome der Balggesch wülste im Allgemeinen.

Die Balggeschwülste sind nach ihrer A r t , ihrem Vorkommen so mannichfach verschieden, dafs sich nur sehr wenig Allgemeingültiges über ihre Symptome sagen läfst. — Die einfachen Cysten bilden genau umgrenzte Geschwülste von regelmäfsig kugeliger oder flach ovaler Gestalt, wenn nicht ihre freie Entwicklung durch die unnachgiebige Beschaffenheit der Umgebung, Knochen, Sehnenstreifen, Fascien, gehindert worden ist. Sie können dann ganz flach gedrückt oder zwergsackähnlich eingeschnürt sein. Ein wechselnder Druck weist nach, dafs die einzelnen Abtheilungen unter einander in Verbindung stehen. Zusammengesetzte Cysten können sehr unregelmäfsige Formen haben, gelappt, traubenförmig, höckerig, indem die einzelnen Cystenabtheilungen da und dort an der Oberfläche vortreten. Die meisten Balggeschwülste' sind ohne Schmerz und Entzündung entstanden und selbst nur ausnahmsweise, durch secundär hinzutretende Entzündung, Druck gegen die Nach-

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bartheile, schmerzhaft. Ihr Auftreten ist so unmerklich, dafs das Datum ihres ersten Erscheinens selten mit Genauigkeit gegeben werden kann. Sie unterscheiden sich dadurch theilweise von eingebauten , umschriebenen Abscessen. Doch gehen die Erscheinungen beider in einander über; schleichend auftretende Abscesse, Drüsenabscesse insbesondere, können Balggeschwülsten, und diese, wenn sie sich rasch entwickeln, Abscessen so ähnlich werden, dafs nur die Betrachtung des Inhaltes, oder die anatomische Untersuchung des Balges, entscheiden kann. Die' bedeckende Haut ist unverändert, Fluctuation wird nur bei grofsen und dünnwandigen Bälgen gefühlt. Sie geht durch den ganzen Sack, wenn derselbe einkammerig, oder nur durch einzelne Abtheilungen desselben, wenn derselbe mehrkammerig ist. Sie ist dann in einzelnen Abtheilungen desselben deutlicher, in anderen versteckt. Kleine, sehr gespannte, tiefliegende Balggeschwülste fühlen sich elastisch, oder fest, wie eine Drüse, wie ein Lipom, wie eine Verhärtung an. Sehr grofse, dünnwandige, nahe an der Oberfläche liegende Balggeschwülste können gelblich, bläulich, wasserhell durchscheinend werden. — Ist eine zweifelhafte Geschwulst geöffnet worden, oder spontan aufgebrochen, so kann die Betrachtung ihres Inhaltes, dessen mannichfache Verschiedenheiten oben angegeben, der gänzliche, oder fast gänzliche Mangel an Eiterkügelchen, zu einer genaueren Diagnose führen. Ursachen der Balggeichwülate.

Auch über die Ursachen der Balggeschwülste läfst sich, bei der grofsen Verschiedenheit der Formen und ihres Ursprungs, im Allgemeinen wenig Genügendes angeben. Viele sind angeboren und wir wissen über deren Entstehung so wenig, wie über andere angeborene Bildungsfehler. FUr andere wird erbliche Disposition angenommen. Für sehr viele liegen die Ursachen ganz im Dunkeln und es führt zu keiner näheren Erklärung, sie als die Folgen eines anomalen Bildungstriebes, was sich von selbst versteht, anzunehmen. FUr eine grofse Zahl vermögen wir locale, oder allgemeine Irritationen, die vermehrten Blutzuflufs und Exsudat veranlassen, nachzuweisen: anhaltenden Druck, Quetschung und Blutergüsse, als Folge derselben; Ueberreizung von Drüsen und ihrer physiologischen Thätigkeit, Hypersecretionen; mannichfache Ursachen, durch welche das Secret derselben vermehrt und zurückgehalten wird; daher auch allgemeine Störungen, Dyscrasieen, Rheuma, Arthritis, durch welche in Zellgewebsräumen, auf secernirenden Häuten und in Drüsen eine gesteigerte Thätigkeit und Secretion

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Balggeschwülsten.

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gesetzt wird: Manche Balggeschwülste gehen entschieden aus den Folgen abgelaufener Entzündungen hervor; Ovarialcystoi'de z. B. folgen sehr häufig den Symptomen einer Oophoritis; Ganglien und synoviale Bälge ganz entschiedenen Entzündungen der Sehnenscheiden und Schleimbeutel u. s. wi i; Alle Veranlassungen, aus denen solche Entzündungen hervorgehen; 1 können daher auch Ursachen von Balggeschwülsten werden. Behandlung der Balggeschwülste im Allgemeinen.

Die Behandlung von Balggeschwülsten kann nur sehr selten auf die Zuriickbildung des Balges, die Zertheilung desselben, ausgehen, und man hat fast nur bei solchen Cysten, welche durch Ausdehnung präexistirender Räume, Drüsenfollikel, synovialer Säcke z. B. entstanden sind, Aussicht, auf diesem Wege etwas zu erreichen. So lange noch Ursachen locäler und allgemeiner Irritationen fortdauern, müssen diese vorerst durch geeignete Mittel, Ruhe , locale Blutentleerungen, Umschläge, adstringirende Umschläge und Einspritzungen u. s. w. weggeräumt werden. Später können zertheilende Mittel, namentlich J o d , flüchtige Einreibungen, Ableitungen, zertheilende Pflaster, von Nutzen werden. In der gröfseren Zahl der Fälle, in welchen diese Zertheilungsversuche nichts vermögen, ist die Operation angezeigt, deren Zweck sein kann 1 ) die Geschwulst total zu exstirpiren, oder 2 ) sie mit festen Gerinseln zu füllen, oder 3 ) sie durch Eiterung zu zerstören. Bei der Exstirpation von Balggeschwülsten mufs es zunächst immer Regel sein , den ganzen .Balg hinwegzunehmen, da der kleinste zurückgelassene Rest * als eine fortdauernde Secretionsfläche, wenigstens die Heilung sehr erschwert und der Eiterung lartge eine üble Beschaffenheit verleiht, wenn er nicht gar die Ursache der Regenteration des Balges wird. Es mufs ferner stets so viel Haut gespart werden, dafs die Wundfläche bequem und vollständig gedeckt werden kann. Bei der Exstirpation sehr grofser Balggeschwülste ist dabei darauf zu rechnen, dafs die sehr ausgedehnt gewesene Haut nach der Entfernung jener wieder verschrumpft. Doch ist es eben so nachtheilig, zu viel Haut zu erhalten , die sich nach innen umrollen und somit ebenfalls die Heilung erschweren würde. Die Richtung und Form der Hautschnitte richten sich' nach der Gröfse und Lage des Balges. Bald genügt ein einfacher Längsschnitt, der in einer passenden Richtung nach beiden Seiten etwas

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Von den P seudoplasmen und Geschwülsten.

über die gröfste Ausdehnung des Balges hinausgeht; bald sind zwei halbmondförmige oder -f- Schnitte nothwendig. — Sitzt der Balg in sehr lockerer Haut, oberflächlich, oder fast gestielt auf, so kann man ihn mit einer Hand anziehen, während ein Gehülfe die Haut zurückzieht, und ihn dann mit einem Schnitte unter seiner Basis abtragen. Die zurückgezogene Haut genügt, um die Wunde zu decken. Um den Balg nicht vorzeitig zu verletzen, führt man die Hautschnitte am .besten mit Faltenbildung und vertieft sie auf der Hohlsonde. Die Eröffnung und Entleerung des Balges ist, wenn dieser von mäfsiger Gröfse, von fester Wandung ist und in nicht zu gefährlicher Nähe liegt, zu vermeiden. Viele Bälge stehen mit der Nachbarschaft in so lockerer Verbindung, dafs sie sich leicht mit dem Scalpellstiele oder dem Finger abdrängen, oder im Ganzen, ehe sie geöffnet sind, oder auch nachdem der Sack entleert ist, ausdrehen lassen. Bei sehr dünnwandigen, kleinen Cysten dringt man am besten mit dem ersten Schnitte gleich bis in den Balg, zieht die Haut zurück und löst den Sack durch Ausdrehen, oder durch vorsichtiges Trennen mit der stumpfspitzigen Scheere oder dem Messer. Man mufs immer den exstirpirten Sack genau untersuchen, ob nichts zurückgeblieben ist. Auch wenn der Sack sehr grofs ist und seine Nachbarschaft sorgfältige Schonung erfordert, zwischen den Gefäfsen des Halses, in der Orbita, auf den verdünnten Bauchdecken z, B.,. thut man besser, ihn, nachdem er theilweise isolirt ist, zu öffnen und zu entleeren, die Häute stark vorzuziehen und durch vorsichtige, gegen den Sack gewendete Scheerenschnitte zu lösen. — Müfste von einem gröfseren Balge, wegen zu tiefer, gefährlicher Lage, ein Theil zurückgelassen werden, so soll man diesen mit einem AetzmiUel, Salpetersäure, Kali causticum berühren und die Wunde durch Eiterung heilen lassen. Um das Ausschälen zu erleichtern,'haben englische Aerzte ( G h i t e ) den Sack entleert und mit einer verhärtenden Masse, Gyps, Wachs, ausgespritzt und dann erst exstirpirt. Die Blutung ist selten so bedeutend, dafs sie Unterbindungen oder Tamponade erfordert. — Man schliefst die spritzenden Gefäfse erst nachdem der Sack völlig entfernt und die Wunde gereinigt ist. — Die Wunde soll m a n , wenn der Balg vollständig exstirpirt werden konnte, per primam zu heilen suchen, was jedoch nur selten gelingt. Nach den voranstehenden Methoden ist die Entfernung auch tief liegender Cysten möglich, so dafs die Ligatur, nach theilweiser Entblöfsung des Sackes, selten Vortheil gewähren kann.

Von den Balggeschumlsten.

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Die einfache Punction des Sackes, oder die Spaltung desselben, führt der Regel nach zu keinem erwünschten Resultate, indem die Wunde entweder fistulös bleibt, oder sich schliefst und der Sack sich wieder herstellt. Sie ist nur da angezeigt, wo der Sack und seine Hautdecken sich entzündet haben, Eiter in die Cyste abgesetzt und diese eigentlich schon in einen Abscefs verwandelt ist. Man behandelt sie dann wie einen solchen durch Eröffnung, Umschläge und geeignete Verbandmittel. Häufig läfst sich der durch Eiterung gelockerte Balg zuletzt ausziehen. — Desgleichen können die subcutane Zersprengung und die subcutane Incision des Sackes nur bei gewissen Formen, und auch bei diesen nur ausnahmsweise, zur Heilung führen. Um eine Balggeschwulst durch Eiterung zu heilen, kann man sich des Haarseils, der Wieke oder des Aetzmittels bedienen. Das erstere dient vorzugsweise bei sehr grofsen, dünnwandigen, serösen Bälgen, die wegen ihrer Gröfse, ihrer tiefen Lage zwischen Muskeln oder wichtigen Gebilden sich nicht für die Exstirpation eignen. Die Einführung des Haarseils und die bei seinem Gebrauche zu beobachtenden Cautelen und Gefahren sind dieselben, wie sie schon in Bezug auf die Behandlung der Struma cystica angegeben wurden, worauf deshalb verwiesen wird. Bei sehr dickwandigen , starren, verkalkten Balggeschwülsten mit festem, parenchymatösem, breiigem Inhalte kann das Haarseil nie indicirt sein. Das Aetzmittel wird man nicht leicht mehr als Hauptmittel, um etwa mit demselben den Sack zu ölTnen, gebrauchen, sondern nur in solchen Fällen, in welchen aus irgend welchem Grunde ein hinreichend oberflächlich gelegener Balg nicht vollständig exstirpirt werden konnte. Man bestreicht dann den zurückgelassenen Rest, so lange bis seine secernirende Oberfläche völlig mit Granulationen bedeckt ist, mit irgend einem Aetzmittel (Kali causticum, Salpetersäure, Cantharidentinctur u. s. w.), und heilt dann die Wunde durch Eiternng. Einspritzungen in den Sack können ebenfalls nur bei serösen Cysten in Anwendung kommen, deren Wandungen so dünn und beweglich sind, dafs sie sich vollständig zusammen zu ziehen vermögen. Man wählt hierzu dieselben Mittel, wie zur Injection bei Sackwassersuchten, Hydrocelen, besonders Jodlösungen.

600

Von den Pseudoptasmen

II. Im A.

und Geschwülsten.

Besonderen.

V o n den Dermo'idcysten. Literatur.

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E

Begriffibeitimmung, Hanptformen.

Mit dem Namen Dermoidcysten bezeichnet man nach L e b e r t , der diesen Namen zuerst aufgebracht hat, Balggeschwülste, deren Wandungen aus einer mehr oder weniger vollständigen Cutis bestehen, und deren Inhalt, wenigstens zum größten Theile, aus der Absonderung derselben : Fett, Talg, Schweife, Epithelialschuppen und deren Zersetzungsproducten gebildet wird. Es lassen sich von diesen Cysten, je nach den Bestandtheilen, welche sie enthalten, drei Hauptclassen bilden, die jedoch vielfach in einander übergehen, sich unter einander, sowie mit einfach serösen und adiposen Cysten und sarcomatösen Bildungen zu grofsen componirten Cystoiden vereinigen können. In die erste Classe gehören Cysten, welche auf einer mit Talgdrüsen, seltener auch mit Schweifsdrüsen versehenen dünnen Cutis nur Haare, gewöhnlich Flaum oder. Cilienhaare erzeugen, die Haarcysten. Sie werden am häufigsten oberflächlich, dicht unter der Haut, doch auch in inneren Theilen, gefunden. Die Cysten der zweiten Classe zeichnen sich dadurch aus, dafs s i e , aufser Haaren, namentlich noch andere Producte des

Von den Dermoidcysten.

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Epidermalsystemes, Zähne und ihre Keime erzeugen, aufserdem sehr häufig Knochen, in welchen jene implantirt sind, knorpelähnliche Hautstücke u. s. w. Es sind dieses die insbesondere s. g. zeugungsähnliche Bälge, Bälge mit zeugungsähnlichem Inhalte. In den Cysten der dritten Ciasse treten aufser den genannten Theilen noch höher und mehr zusammengesetzt organisirte Theile, gegliederte Knochen, Theile eines Darmkanals, Gliedmaßen, auf. — Es sind dieses die s. g. durch Inclusion eines Fötus in den anderen entstandenen Cysten. Endlich kommen Geschwülste vor, welche sich hier anreihen, obwohl sie nicht hohl sind, oder wenigstens nicht einen einzelnen gröfseren Hohlraum bilden, sondern aus fibroTden Klumpen bestehen, in welchen einzelne Zähne, Knochen, völlig -eingeschlossen, oder kaum mit ihrer Krone an der Oberfläche vorragend sind, oder welche in einer fibroiden, oder lipomatösen Grundsubstanz einzelne, zahlreiche, gröfsere und kleinere Cystchen, daneben Knochen, unförmliche oder gegliederte, frei in die Grundsubstanz eingebettet, oder in eine der gröfseren Cysten eingeschlossen, enthalten. Einfache, insbesondere subcutane Haarcysten.

Die subcutanen Haarcysten werden am häufigsten in der Umgebung der Augen, in den Augenwinkeln, öfter an dem äußeren als dem inneren, seltener in der Supraciliargegend, Selbst auf der Conjuncliva, an dem Hornhautrande, also an einer Stelle, welche normal durchaus frei von Haaren und Talgdrüsen i s t , aber auch an anderen Stellen der Körperoberflächc gefunden. Ich habe mehrmals verhältnifsmäisig ziemlich grofse Haarcysten hinter der Ohrmuschel und im Nacken, einmal am Rücken gefunden und exstirpirt. Aufserdem sind solche Cysten am Rücken, in der Schaamgegend, am Halse, zwischen Schildknorpel undSternum ( G i r a l d e s ) , an den Extremitäten, dem Schienbeine, z. B. von Y e n o t , u. s.w., gefunden worden. Sie kommen endlich in ganz gleicher Weise auch in inneren Theilen, den Ovarien, den Lungen, der Milz, den Nieren, auf serösen Häuten, der Arachnoi'dea, dem Peritonäum, in den Scheidenhäuten des Hodens (wo ich sie zweimal gefanden habe), den Mediastinen u. s. w. vor. Wahrscheinlich schliefst sich das Wachsen von Haaren auf Schleimhäuten, der Conjunctiva, den Bronchien, hier nahe an. Mehrmals habe ich Dermatoidsäcke mit Haaren besetzt aushusten sehen. Die subcutanen Haarcysten können wahrscheinlich1 an der ganzen KÖrperoberflächei vorkommen, sind jedoch nur in der Umgebung der Augenlider häufig, so zwar, dafs man als Regel annehmen kann, dafs jede an

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Von den Pseudoplasmen und Geschwülsten.

dieser Stelle vorkommende Cyste Haare enthält. Sie sind auch bei Thieren nicht selten. Die einfachen Haarcysten bleiben meistens klein, wie eine Erbse, eine Mandel, und erreichen nur sehr selten die Gröfse eines Taubeneies oder eines kleinen Apfels. Bei dieser Gröfse bleiben sie häufig unverändert stehen. Sie liegen dicht unter der Haut, an dem Umfange der Orbit«, unter dem Orbicularis, in naher Berührung mit dem Perioste , mit dem sie meistens sehr fest verwachsen sind, und graben sich oft, wenn sie gröfser werden, tiefe Höhlen in die Schläfengrube, aus denen sie nur mit Mühe ausgelöst werden können. Ihre Erscheinungen sind die der Balggeschwülste im Allgemeinen. Sie bestehen aus einem immer sehr dünnwandigen, vollständig geschlossenen Balge, welchen ich niemals, auch bei sehr alten und grofsen Geschwülsten der Art, verkalkt gefunden habe. Die dünne Beschaffenheit des Balges läfst, trotz der geringen Gröfse, die Fluctuation meistens sehr deutlich erkennen. Die Häute des Balges haben die vollkommene Organisation einer Cutis eine sehr feine Epidermis, eine dünne, areoläre Lederhaut, und in dieser Haarzwiebeln, denen sehr gröfse Talgdrüsen, wie in der normalen Haut, zur Seite sitzen. Die letzteren sind mit Hauttalg, wie die normalen Talgdrüsen, stark gefüllt. Hie und da sieht man papillenartige Erhebungen, in welche Gefäfsschlingen eingehen. Haarzwiebeln und Papillen sind bald gleichmäfsig über die ganze Balgoberfläche verbreitet, bald inselweise, zwischen welchen völlig glatte Hautstrecken liegen. Talgdrüsen sind constant vorhanden, Schweifsdrüsen, die, wie in der normalen Haut, tiefer, weiter nach aufsen, liegen, nur ausnahmsweise, sie sind verhältnifsmäfsig klein, kugelig. An manchen Cysten sind in den äufsersten Faserschichten auch Fettzellen, wie in einem Panniculus, zu erkennen. Die Wand besteht daher aus einer vollständig coastruirten Cutis, Epidermis, Corium, Panniculus, Schweifs- und Talgdrüsen, Haarzwiebeln. — Die Haare siad theils festsitzend, theils abgestofsen. Die ersteren haben vollständig die Structur und Implantation normaler Haare. Sie gleichen meistens den Cilienbaareri, selbst in Geschwülsten, welche nicht in der Nähe der Augenlider sitzen. Doch habe ich auch lange Schopfhaare, nicht immer denen des Kopfes gleich, in oberflächlichen Haarcysten gefunden. Die Zahl der festsitzenden Ha?re ist oft beträchtlich, oft aber auch spriefsen aus der Balgwand nur ganz einzelne hervor. Es gieht endlich auch vollkommen construirte Dermatoidcysten, denen nur die Haare fehlen. — Der flüssige Inhalt des Balges besteht meistens aus einer Grütze ähnlichen Substanz, wie flüssiger

Von den Dermoidcysten.

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Vernix caseosa, Talg der Talgdrüsen, mit abgestofsenen zerfallenen Epithelialschuppen untermischt. Doch findet man auch, wiewohl seltener, solche oberflächliche Haarcysten, welche helles Serum, vielleicht die Absonderung von Schweifsdrüsen, oder klares Oelj wie geschmolzene Butter, enthalten. — Knochen Und Zähne finden sich nie in diesen subcutanen Cysten. Die subcutanen Haarcysten kommen schon in sehr früher Jugeild vor, schon in den ersten Lebensjahren, und viele von ihnen scheinen angeboren zu sein. A. C o o p e r fand zwei erbsengrofse Geschwülstchen mit Haaren an dem Rande der Cornea bei einem neugeborenen Kinde. — Die meisten dieser Geschwülste, welche mir zur Behandlung kamen, fand ich bei jungen Leuten zwischen 15 und 18 Jahren. Sie bestanden alle schon seit lange, scheinen aber um die Zeit der Pubertät sich rascher vergröfsert zu haben. — Sie aus der Entartung von Talgsäcken erklären zu wollen, wie von Vielen geschehen, ist wenigstens fUr eine grofse Zahl derselben, welche an Stellen vorkommen, an welchen Talgdrüsen und überhaupt Cutis gänzlich fehlen, nicht zulässig. Diese wenigstens müssen als vollkommene Neubildungen betrachtet werden. Die Behandlung dieser subcutanen Haarcysten kann nur in der vollständigen Exstirpation bestehen. Blofse Incisionen, um den Balg durch Eiterung heilen zu lassen, helfen nicht, e r schliefst sich wieder und wächst schneller als zuvor. Unvollkommene Excisionen hinterlassen lange forteiternde Fisteln, in deren Grund man einen Rest der Wand des Balges mit Haaren und Fett findet. — Auch irritirende Injectionen haben nicht geholfen. Haar- und Zahncysten des Ovariums.

Die Haar- und Zahncysten sind am häufigsten in den Ovarien gefunden worden und die Beschreibung ihrer Eigentümlichkeiten an dieser Stelle kann als Vorbild für ihr Vorkommen an anderen Stellen dienen. Gewöhnlich ist nur das eine Ovarium erkrankt, und zwar häufiger das rechte als das linke, selten beide zugleich (unter 64 Fällen 39 rechts, 19 links, 6 beidseitig, L e b e r t j . Gewöhnlich ist' das erkrankte Ovarium in der Geschwulst gänzlich untergegangen , doch kommen auch Cysten v o r , welche gestielt nur an dem Ovarium anhängen. Die Cyste ist selten einkammerig; meistens besteht sie aus mehreren, zwei, drei und selbst sehr vielen Abtheilungen, von denen jedoch sehr häufig nicht alle die Eigenschaften dermatoi'der Cysten besitzen, sondern theils aus festen, fibroiden oder verknöcherten Massen, oder aus einfachen Colloi'd-

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Von den Pseudoplasmen und Geschwülsten.

Cysten, wie bei dem Hydrops ovarii, bestehen. Gewöhnlich g e h ö ren in solchen componirten Cysten die kleineren Abtheilungen der colloi'den, die grofsen der dermatoiden Form an. Sind beide Ovarien erkrankt, so ist zuweilen ( Y o u n g , L e b e r t ) das eine zu einer einfachen Colloidcyste, das andere zu einem Haar- und Zahnsacke ausgebildet. — Einfache Haar- und Zahncysten bleiben oft auf einem sehr möfsigen U m f a n g e , wie eine Wallnufs, ein Ei, s t e h e n ; seltener findet man dieselben beträchtlicher, bis zu dem Umfange eines Manneskopfes, und nur, wenn sie mit anderweitigen Fremdbildungen, Colloid, Fibrtfid oder Krebs complicirt sind, gelangen sie zu so enormen Massen, wie sie sich auch bei den s. g. Ovarialwassersuchten bilden. — Nur ganz kleine, einkammerige Cysten sind regelmäfsig rund, gröfsere, vielkammerige, sind unregelmäfsig, gelappt, höckerig. — Sie bestehen nach aufsen aus einer fibrösen, von der Membrana propria gebildeten Hülle, welche oft theilweise verknorpelt oder verkalkt angetroffen wird. Die Beschaffenheit der inneren Wand ist nicht bei allen Cystenabtheilungen einer zusammengesetzten Geschwulst und selbst in einer und derselben Cyste ganz gleich. Sehr häufig findet man zahlreiche, rein seröse, collo'ide, oder epitheliale Abtheilungen neben dermatoiden. Oder die Oberfläche einer gröfseren Cyste ist nur stellenweise dermatoi'd, an anderen g l a t t , serös. — Die dermatoiden Stellen treten als derbere Placken und warzenartige Knoten über das Niveau der Cystenwand v o r , leicht kenntlich an den in ihnen implantirten Haaren, o d e r , wo diese abgestofsen sind, an den weitgeöffneten Mündungen der Talg- und Schweifsdrüsen. In einigen Geschwülsten fand man die zerstreuten, behaarten Hautstücke selbst kugelig und gestielt in den Cystenraum vortretend, und ihren Stiel endlich bis zur Zerreifsung sich verdünnen, womit sie frei in den flüssigen Cysteninhalt hineinfallen. Diese Hautstücke haben vollkommen die Structur einer normalen Cutis; ein derbes, faseriges Corium, oft gegen die äufsere Fläche mit Fettbrocken, wie in einem Panniculus, durchsetzt, Papillen, in einigen sehr deutlich, dichtgedrängt, warzenförmig, in anderen weniger deutlich, oder auch fehlend, eine Epidermis, welche sich beständig in Schuppen und einzelnen Schollen abstöfst, Haarbälge, Talg- und Schweifsdrüsen wie in der normalen Haut. Die Haare sind nur zum Theile in diesen Hauts t ü c k e n , ganz wie in der normalen Cutis festsitzend, bei einem anderen Theile ist die Haarzwiebel atrophirt, das Haar ausgefallen und dem übrigen Inhalte der Cyste untermischt. Zuweilen sind die losgestofsenen Haare mit Epithelialschuppen untermischt, zu dichten K l u m p e n g l e i c h den Haarballen der Thiere, zusammenge-

Von den Dermoidcysten.

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filzt. Meistens findet man mehr losgestofsene als festsitzende Haare, die oft sehr vereinzelt, weit auseinander stehen. Sie sind theils kurz, Cilien- oder Flaumhaaren ähnlich, theils lang, lockig, wie die Kopfhaare des Weibes, am häufigsten aber findet man mittellange, rauhe, krause Haare, Schaamhaaren gleich. Sie sind, nach Farbe und Länge, seilen denen der Person gleich, bei welcher die Geschwulst gefunden worden ist, und oft in dieser selbst von verschiedener Beschaffenheit. — Aufser den Haaren findet man am häuGgsten Zähne, in der gröfseren Zahl der Geschwülste nur wenige, unter 6, weniger als in einem menschlichen Gebisse, aber auch viel mehr, bis zu 100 ( C l e g h o r n ) , selbst Uber 300 ( A u t e n r i e t h ) . Wo so viele Zähne vorkamen, lagen sie immer in mehreren Abtheilungen der Cyste zerstreut, zu 2 — 6 und mehr in einer Abtheilung, und bestanden nur zum geringeren Theile aus vollendeten Zähnen , zum gröfseren aus Zahnkeimen, Kronen. Man findet sie in jedem Stadium der Entwicklung, als blofse Zahnkeime, Kronen ohne Wurzeln, vollendete Zähne der ersten und zweiten Dentition. Sie sitzen theils fest in der fibrösen Wand des Balges, theils auf Knochenstücken von so unregelmäfsiger Form, dafs nur eine sehr lebhafte Phantasie Aehnlichkeit mit Kiefern in ihnen zu erkennen vermag, oder sie liegen abgestojsen in dem übrigen Inhalte der Cyste. Manche sind ganz, oder doch bis auf die Oberfläche der Krone, in die Wand der Cyste, oder die Knochenstucke versenkt, andere hängen nur mit der untersten Spitze der Wurzel fest. Am häufigsten findet man nur Backzähne, häufiger solche der zweiten als der ersten, oder der ersten und zweiten Dentition angehörig. Seltener findet man auch Schneidezähne oder Eckzähne, oder alle drei Sorten zugleich. Die Zahl und Ordnung, in welcher sie neben einander vorkommen, ist völlig unregelmäßig. — Die Knochenstücke, welche allenfalls als Alveolen gedeutet werden könnten, entstehen in den Wandungen des Balges, sind mit denselben oft völlig verschmolzen, oft aber auch gelöst, so dafs sie nur noch an einem Ende anhängen, oder völlig frei. — Manche Cysten enthalten nur Knochen, andere Knochen und Zähne, oder auch Haare, in mannichfachen Combinationen. — Die Form der Zähne ist selten ganz regelmäfsig, die Wurzeln häufig verbogen, ihre Zahl zu grofs, die Kronen der Zähne selbst zu klein, zuweilen selbst angefressen, cariös; manche sind so difform, dafs ihre Art gar nicht bestimmbar ist. Sehr auffallend isl es, dafs neben diesen epithelialen Bildungen nur so sehr selten Horngebilde gefunden werden. Ich kenne nur zwei Beispiele ( C r u v e i l h i e r und H e a v e s i d e ) , nach welchen

606

Von den Pseudoplasmen und Geschwülsten.

in solchen Cysten Nägel und hornartige Auswüchse angetroffen wurden. Der übrige flüssige Inhalt besteht zum gröfsten Theile aus einem g e l b e n , w e i c h e n , schmierigen F e t t , in welches die losen Haare und Zähne eingemischt sind. Manche Cysten enthalten fast n u r Fett ohne Haare und Z ä h n e , andere sind fast gänzlich mit verwirrten Haarklumpen gefüllt. W i e d e r in anderen Cysten oder Abtheilungen derselben findet sich eine mehr schmierige, atheromatöse Substanz, zerfallenes Epithel, oder eine w ä s s e r i g e , kaum fette Flüssigkeit, vielleicht Schweifs. Entwicklungsgang

and

Folgen

der Haar- und Ovariums.

Zahncysten,

besonders des

Die Haar- und Zalincysten des Ovariums wachsen immer langs a m , von unbemerkten Anfängen, und werden daher erst entd e c k t , wenn sie eine gewisse Grüfse erreicht haben, so dafs sie durch die Bauchdecken hindurch zu fühlen sind und die Nachbartheile zu belästigen anfangen. Wenn sie klein bleiben und sich nicht in eine benachbarte Höhle o f f n e n , so bestehen sie oft ein ganzes Leben hindurch, ohne Störungen zu veranlassen, und w e r den erst zufällig bei einer Seclion aufgefunden. Mit ihrer allmäligen Vergröfserung fangen sie an Unbehaglichkeit und Schmerz in der Ovarialgegend, wie bei anderen Ovarialgeschwülsten, zu e r r e g e n . Die Schmerzen sind anfangs unbestimmt, bald gröfser, bald g e r i n g e r , jedenfalls nicht specifisch von den Schmerzen bei anderen, gleich langsam wachsenden Ovurinlgeschwülsten verschieden. Dazu kommt der Regel nach eine Reihe von hysterischen E r s c h e i n u n g e n , sowie ein oft sehr reichlicher, seröser und serosanguinolenter Ausflufs aus dem U t e r u s , d e r , obgleich e r selten fehlt, doch ebenfalls nichts exquisit Ausgezeichnetes vor den Ausflüssen bei anderen Ovarial- und Uterinkrankheiten hat. Conception i s t , so lange nur ein Ovarium erkrankt i s t , möglich, u n d nicht selten wird der Tumor unmittelbar nach einer Niederkunft bemerkt. Die Menses waren häufig, aber nicht immer, g e s t ö r t , selten zu reichlich, häufiger schon bei noch jungen Frauen zu spärlich oder unterdrückt. Die weiteren Folgen eines H a a r - und Zahn -Ovarialcystoids hängen theils von dem Drucke a b , den dasselbe auf die nahe liegenden Theile ausübt, theils davon, dafs es häufig mit benachbarten Höhlen oder der äufseren Hautoberfläche verwächst, sich öffnet und seinen Inhalt austreten läfst. So hat man namentlich mehrmals Communicationen solcher H a a r - und Zahncysten mit den

Von den Dermoidcysten.

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Harnorganen, auch bei Männern, die solche Geschwülste irgendwo in dem Unterleibe hatten, und in Folge davon mannichfache Störungen der Urinausleerung : Haarpissen, Dysurie, Harnverhaltung, durch Haarknäuel, Hautstücke mit Haaren besetzt, Zähne, Knocheitstücke, welche in die Blase gelangt waren, veranlafst, beobachtet. Mehrmals wurde in Steinen, welche durch den Blasenschnitt entfernt worden waren, ein Zahn als Kern gefunden. Auf der anderen Seite veranlafst der Eintritt des Urins in die Cyste deren Verjauchung, reichliche, purulente Ausleerungen und endlich hectische Erschöpfung. Oder die Cyste bildet sich eine doppelte Oeffnung, nach aufsen, im Damme, oder irgendwo in den Weichen, so dafs Urin durch die Fisteln und Haare mit dem Urine durch die Harnröhre abgehen. Andere Haarcysten hat man sich in die Bauchhöhle öffnen und durch Bauchphthisis tödten sehen ( N i s t e n bei einem 13jährigen Mädchen}, oder in irgend einen Theil des Darmkanals, besonders häufig das S romanum, oder das Rectum; Fett und Haare gehen dann mit den Fäces ab, während diese in die Cyste eindringen und sie entzünden; oder die Cyste mündet in die Vagina, wie aus folgender, von J a s i n s k y mitgetheilter Beobachtung hervorgeht. Er fand bei einer Frau, der selbst sowohl, wie ihrem Manne, der Coitus immer schmerzhaft gewesen war, und welche ein Kind mit einer Schramme an der Wange gebar, ein KnochenstUck mit zum Theile cariösen Zähnen in die Vagina vorstehend. Ziemlich häufig hat man sich Haar- und Zahncysten durch den Nabel, oder an einer anderen Stelle der vorderen Bauchfläche öffnen sehen; es bildet sich daselbst ein Abscefs, mit dessen Eröfinung Eiter, später Wasser, oder Fett mit Haarknäueln abgehen. Solche Nabelund Abdominalfisteln erhalten sich oft sehr lange und lassen immer wieder von Zeit zu Zeit einen Haarbüschel austreten. Wahrscheinlich gehören hierher auch die s. g. Haarmolen, Haarbüschel, welche mit der Nachgeburt ausgestofsen werden. Auf Schwangerschaft und Geburt äufsern diese Cysten erst dann Einflufs, wenn ihre Gröfse die Lage und Wegsamkeit der Geburtstheile beeinträchtigt; sie scheinen Frühgeburt und Kindbettfieber zu begünstigen und werden durch Entzündung und Verjauchung lebensgefährlich. Auch aufserhalb des Wochenbettes geben Entzündungen des Sackes selbst, die sich auf das Peritonäum ausbreitet, Verjauchung, Hectik, die Hauptgefahr. Andere tödten durch secundäre Wassersucht, hochgradige nervöse Verstimmung, Verdauungsstörungen, Marasmus.

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Von den Pseudoplasmen Daner der

und

Geschwülsten.

Krankheit.

Ueber die Dauer der Krankheit im Ganzen läfst sich selten etwas Bestimmtes aussagen, da die ersten Anfänge verborgen bleiben. Da viele derselben schon bei ganz jungen Mädchen vorkommen , so ist die Dauer ihres Bestandes wahrscheinlich sehr beträchtlich. Von der Zeit an , wo sie zuerst entdeckt worden sind, bis zum Tode vergehen bald nur wenige Monate, bald viele Jahre. Ursachen.

Ueber die Ursachen der Haar- und Zahncysten des Ovariums ist uns so gut als Nichts bekannt. Es ist nicht wahrscheinlich, dafs ein grösserer Theil derselben angeboren sei, da man dieselben ( c f . H i m l y , S t u d e n c k y ) nur äufserst selten in den Leichen n e u g e b o r e n e r Kinder gefunden hat. Sie treten in dem Ovarium später a u f , als die Haar- und Zahncysten in anderen T h e i l e n , wo sie öfter angeboren beobachtet wurden. Die meisten w e r d e n erst nach dem Eintritte der Mannbarkeit gefunden. Nach L e b e r t u n t e r 5 3 Fällen 1 unter 10 J a h r e n , 8 zwischen 10 — 1 5 , 3 zwischen 15 und 20 und die übrigen in ziemlich gleichen Proportionen in dem Alter zwischen 20 und 50 Jahren. — Nach älterer Ansicht w u r d e n die Haar- und Zahncysten des Ovariums bald als Producte einer Schwängerung, bald als Inclusionen eines Keimes in den anderen betrachtet. Gegen diese Ansichten und die erste derselben insbesondere, läfst sich jedoch einwenden, dafs die Haar- und Zahncysten auch an anderen Stellen des Körpers, unter der Haut z. B., ganz in derselben Weise wie in dem Ovarium, schon angeboren, oder doch schon bei noch nicht mannbaren Kindern, bei J u n g frauen, .Männern und bei verschnittenen Thieren vorkommen; dafs viele von i h n e n , namentlich oberflächlich g e l e g e n e , nachweisbar in späteren Jahren erst entstehen, nach einer Operation recidiviren, nachwachsen, während einer langen Reihe von Jahren von kleinen A n f ä n g e n zu beträchtlichen Geschwülsten a n w a c h s e n ; dafs die H a a r - , Zahn- und Knochenbildung nur successiv in anfangs einfachen, serösen Cysten stattfindet; dafs die Zahncysten sich sehr häufig, in demselben Ovarium, oder dem zweiten, oder sonstwo in dem Untefleibe, mit der Bildung anderweitiger Cystoide verbindet, womit eine nahe Verwandtschaft dieser Zahncysten mit Cystenbildung Uberhaupt constatirt wird. Der Uterus bleibt jungfräulich und es bildet sich keine Decidua. Die Hüllen der Geschwulst selbst sind völlig verschieden von Eihüllen, Haare und Zähne

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Von den Dermoidcysten.

wachsen auf diesen Hüllen selbst und sind nicht von ihnen eingeschlossen, wie es der Fall sein müfste, wenn der Balg die Bedeutung eines Eies, und Knochen und Zähne die der Reste eines Fötus hätten; die Zähne selbst sind gröfstentheils Backzähne und gehören also nicht einer fötalen Bildung an. Die Zahl der Zähne ist oft viel geringer, oder viel gröfser, als sie einem Individuum zukommt, und es müfste eben so auffallen, warum, wenn die Ursache in der Zeugung l ä g e , von den regelmäfsigen Zähnen so wenige übrig bleiben, oder so viele Uber die rechte Zahl erzeugt werden. Eben so auffallend müfste es sein, warum immer nur Haare, Zähne und Knochen als Reste eines Fötus bleiben und nie andere Theile desselben, Stücke eines Darmkanals z. B., die nie in Ovarialcysten gefunden worden sind, u. s. w. Die Ansicht der Superfötation, oder der Inclusión eines Fötus in den anderen, als Ursache der Haar- und Zahncysten, ist hiermit gänzlich gefallen. Haar- und Zahncyjten aufier dem Oviriam.

Aufser in den Ovarien sind Haar- und Zahncysten vielfach sowohl unter der Haut, zwischen den Muskeln, als im Inneren des Körpers, sowohl auf Häuten, als in den Eingeweiden, parenchymatösen Organen, gefunden worden. Es möchte jedoch über das practische Bedürfnifs hinausgehen, bei ihrer Beschreibung an allen Fundorten in ein näheres Detail einzugehen, und g e n ü g e n , die hauptsächlichsten derselben zu nennen. Besonders häufig sind sie unter der Haut des Halses, am Gaumen, unter der Zunge beobachtet worden, immer angeboren, und oft von so beträchtlicher Gröfse, dafs sie entweder schon Geburtshindemifs wurden, oder die Respiration und Deglutition ernstlich beeinträchtigten. Die Cysten an dieser Stelle enthalten zuweilen aufser den genannten epithelialen Bildungen noch höher organisirte Theile, gegliederte Knochen, Hautslücke, welche die Form eines Gliedes völlig nachahmen, Theile eines Darmkanals, und zuweilen in gröfserer Zahl, als sie einem Individuum angehören könnten, neben zahlreichen leeren, nur mit Serum gefüllten Cysten, oder in einem faserigen Stroma eingebettet (cf. H e f s , Beitrag etc.). Für das Vorkommen der Haarcysten in den Lungen ist besonders der von Mehreren, namentlich von M o h r und K ö l l i k e r , beschriebene Fall interessant. Die grofse Haarcyste besitzt eine vollständig construirte Cutis , Epidermis, Papillen , Schweifs- und Talgdrüsen, Haare, ein festes Chorion und einen Panniculus. In der Leber fanden B a h r t und M e c k e l Dermoidcysten; i n d e m W e r o Ii e r ,

Chirurgie. 3. Bd. 2. Abth.

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Von den Pseudoplasmen und Geschwfilsten.

von dem letzteren beschriebenen Falle enthielt die Cyste mehrere articulirte Knorpelstücke; für ihr Vorkommen an dem Peritoneum liegen Beobachtungen von R u y s l i , A n d r a l , R o u x , H i l d e n u. A. vor. In der hiesigen Sammlung befinden sich zwei Fett- und Haarcysten, welche am Mesenterium aufsitzen. — Mehrmals hat man sie in der Nähe der Genitalien, am Uterus ( T r . v. H i l d e n ) , zwischen Uterus, und Blase oder Rectum ( W h i n s h i p , C h a r k o w u. A . ) , die Ovarien aber frei gefunden. Haar- und Zahncysten unter der Zunge, in Geschwülsten einer Ranula gleich, fanden S c h i l l und D u p u y t r e n (Repert. d'anat., de physiol. et de clinique chir.) In .der Orbita, als angeborene Geschwulst, bei-einem 17jährigen Manne Exophthalmos veranlassend ( B a r n e s ) . — Auf den Meningen, der inneren Oberfläche der Dura mater und in den Gehirnhöhlen wurden schon von M o r g a g n i Haarcysten und seitdem öfter beobachtet etc. etc. Der gröfste Theil dieser Dermoidcysten aufserhalb der Ovarien scheint angeboren zu sein, sicher wenigstens werden dieselben durchschnittlich in früheren Lebensjahren als die Ovarial-Dermoi'dcysten beobachtet,

H a a r - und Fettcystcn des Hodens.

Ein gröberes practiscbes Interesse knüpft sich endlich noch an die dermoiden Cysten des Hodens. Sie sind vielfach fiir u n zweifelhafte Beispiele von Inclusionen ausgegeben worden, reihen sich aber in dieser Beziehung vollkommen den Ovarialcysten an, und alles, was dort gegen die Entstehung aus Inclusionen gesagt worden i s t , gilt auch m. m. für diese Cysten. Sie sind immer angebogen, und stehen mit dem Hoden in ähnlicher Verbindung, wie die Ovarialcystoide mit dem Ovarium, so dafs sie bald völlig, an die Stelle des Hoden und Nebenhoden getreten, bald nur seitlich an denselben angewachsen sind. Der Hoden kann somit noch wohl erhalten, aber auch sehr verändert, atrophirt, in ein faseriiges, mit Fett und granulöser Masse durchsetztes Gewebe verwandelt, oder in dem Cystoi'd gänzlich untergegangen sein. In dem von G o o d s i r mitgeteilten Falle safsen an der Verbindung des Hoden mit dem Nebenhoden mehrere keulenförmige, mit Haaren und Knochen besetzte Anhänge. Der Hoden war in den meisten Fällen schon vollständig in das Scrotum herabgetreten und die Geschwulst entwickelte sich in diesem, und nur in einem Falle wurde er durch die Gröfse der Geschwulst in der Leiste zurttck* gehalten.

Von den

611

Dermoidcysten.

Die Geschwulst selbst war anfangs immer nur k l e i n , kaum merklich, so dafs sie in den ersten Lebensjahren überhaupt nicht wahrgenommen, oder doch in ihrer Eigentümlichkeit nicht erkannt wurde. Je jünger und kleiner die Geschwülste sind, desto härter und gleichmäßiger ist ihre Oberfläche. Sie waren in diesem Zustande nie schmerzhaft. In einer unbestimmbaren Periode, manchmal schon bei kleinen Kindern, in dem ersten bis dritten Lebensjahre, aber manchmal auch erst bei Erwachsenen, fängt der Tumor an plötzlich, oft ohne nachweisbare Veranlassung, oder nach bestimmten Erregungen, geschlechtlichen Excessen, rasch an zu wachsen und kann dann binnen kurzem eine sehr beträchtliche Gröfse, wie eine Faust, ein Kindeskopf, selbst noch bedeutender, erreichen. Die Geschwulst wird zugleich unregelmäfsiger, höckerig, einzelne Stellen weich, fluctuirend, andere hart. Die Knochen lassen sich durchfühlen. Werden die fluctuirenden Stellen, in der Meinung, dafs eine Hydrocele bestehe, punctirt, so entleert sich die Geschwulst nur zum geringsten Theile. Endlich entzündet sich di6 Geschwulst, das Scrotum schwillt auf, es bilden sich ÄbsceSsie tifid Fisteln, aus welchen aufser Eiter und albutninöseir Flüssigkeit Haare und Knochen vortreten und somit die Wahre Natur der Krankheit unzweifelhaft verrathen. In dem von Y e l p e a u mitgetheilten, sehr bekannt gewordenen Falle trat die ganze Fläche der Geschwulst aus dem Scrotum vor, von dessen Häuten sie sich sowohl durch ihre Farbe, Derbheit, als ihre gänzliche Unempfindlichkeit auszeichnete. Der innere Bau der Hodendermoide ist denen des Ovariums im Wesentlichen gleich. Sie bestehen aus vielkammerigen Cysten, welche mit verschiedenen Flüssigkeiten, Colloid, gefärbtem Serum ( V e l p e a u hielt die bräunliche Flüssigkeit in einer derselben für Meconium), F e t t , grützeähnlichem Brei gefüllt sind. In diesen Cysten und auf deren Wandungen finden sich Haare und unregelmäfsige Knochen, welche nur selten eine anerkennenswerte Aehnlichkeit mit den Knochen eines Fötusskelets haben. Zähne sind in Hodendermoi'den nie gefunden worden. Behandlung der liefen Dermoidcysten.

Die Behandlung der tiefen Dermoidcysten kann nur in einer den Umständen angepafsten Operation, resp. Exstirpation, bestehen. — Einzelne Ovarialcystoi'de, welche Abdominalfisteln gebildet hatten, wurden geöffnet und durch Eiterung geheilt. Bei den Hodengeschwülsten war es in einem Falle möglich, den1 Hoden zu erhalten, in allen übrigen wurde die Castration gemacht. 39»

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Von den Pseudoplasmen

und

Geschwülsten.

B. Die Epidermalcyste, das Atherom. Literatur. A. C o o p e r , chir. Abhandl. und Versophe. Abthl. II. P a g e t , on tumors. — B r a n s , Handbuch der practischen Chirurgie, Bd. I. — L e b e r t , tumeur encystée d'une glande sébacée, montrant le conduit excréteur oblitéré. C. rend, dé la soi. de Blol. 1850.' Traité d'anat. pathol. Liv. III. — W e m h er, das Atherom, ein eingebautes Epitheliom. Virchow'« Archir, Bd. VIII.

Begriffsbestimmung.

Der Character der Epidermalcysten besteht darin, dafs. ein, gewöhnlich sehr dünner, fast spinnwebenartiger Balg sich auf seiner inneren Fläche mit Zellen bedeckt, welche vollkommen die Eigenschaften angefeuchteter, verhornter Epidermalzellen annehmen und eine mehr oder weniger dicke Epidermis, oder Hornlage, als innere Auskleidung des Balges bilden. Das Product des Zerfalls dieser häufig verfetteten, oder verkalkten Epidermalschuppen ist eine grützeähnlich«, breijge Substanz, nach welcher diese, Balggeschwülste früher als Breigeschwülste, Atherome, Hauttalgcystoi'de, Sebocystoi'de beschrieben worden sind. Andere Bestandt e i l e der Haut: Papillen, Haare, Talg- und Schweifsdrüsen fehlen; diese Cysten schliefsen sich daher nur entfernt den Dermoj'dcysten an. C o o p e r ' s e h e Balggeschwülste.

Viele dieser Cysten entstehen entschieden nur aus verstopften Hauttalgsäcken. Sie sind genau genommen nur grofse Commpdones. Die Mündung des Talgsacke» der Haut läfst sich npch nachweisen ; sie ist nur durch einen verhärteten, geschwärzten Talgpfropf verstopft, eine dünne Sonde läfst sich eindrängen und in dem Sacke frei bewegen; Druck entleert den Inhalt als einen weifsen Faden. Diese Geschwülste, die s. g. C o o p e r ' s e h e n Balggeschwülste, welche streng genommen nicht zu den Balggeschwülsten gehören, da sie nur verstopfte Talgdrüsen, nicht völlig geschlossene Hohlräume. s i n d , kommen häufig nur einzeln, oft aber auch in grofser Anzahl zugleich vor. Einer ihrer kieblingssitze ist die Kopfschwarte, aufserdem findet man sie häufig am Rücken, der Brust, den Oberarmen, im Gesichte u. s. w. Ganz übereinstimmend mit ihnen sind die Geschwülste, welche sich aus verstopften, an-

Von den

Epiderhialcysten.

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geschwollenen Talgdrüsen auf Schleimhäuten, besonders der äufseren Geschlechtstheile, bilden. Ihr Inhalt ist der zurückgehaltene, zum Theil zerfallene Hauttalg. Sie bleiben meistens klein, wie eine Erbse, eine Haselmifs, und erreichen nur sehr selten die Gröfse eines kleinen Eies. Ihre Form ist, ap dem Kopfe und den Genitalien kugelig, an anderen Hautsteillen ffach. Geschlossene Atherome.

Auch die geschlossenen Atherome kommen vorzugsweise häufig an dem behaarten Theile des Kopfes, der Stirne und Schläfe insbesondere, viel seltener auch an Hals, Nacken, den Hinterbacken und Extremitäten vor. Wenn auch die Theile der Körperoberfläche, Wo sich Haar- ünd Talgsäcke finden, ihre Entstehung besonders begünstigen, so hat man sie doöh ^uch an Stellen gefunden, wo dieselben gänzlich fehlen, tief ünter der Cutis zwischen den Muskeln, in Knochen, unter der Schleimhaut der Zunge u. s . w . Ich habe unzweifelhafte Epidermalbälge sowohl aus dem Handtellei*, als von der Scheidenhaut des Saamenslrangs exstirpirt. B ä r e n s p r u n g sah sie unter einer Narbe entstehen. Sie sind sehr häufig mehrfach , zu 2 — 3 , zuweilen sehr viele, und oft sieht man neben einem grofsen Atherome noch einige kleinere in der Nähe. Die meisten liegen in oder dicht unter der Haut, ziemlich fest mit derselben verbunden, so däfe sie sich'nur mit ihr, nicht für sich allein, bewögen lassen. Je nach ihrer Gröfse drängen sie die Haut mehr und mehr vor, spannen und verdünnen sie, zuletzt zu einer fast papierdünnen Lamelle. An behaarten Stellen werden daher durch die zunehmende Ausdehnung die Haare dünn gestellt, die Mündung der Haarbälge weit geöffnet, der Bulbus atrophisch, und die Stelle deshalb frühzeitig kahl. Auch die tiefer liegenden Theile werden verdrängt, und nicht selten findet man da, wo ejn Atherom in der Kopfschwarte lag, eine seichte Vertiefung in dem Knochen. Tiefere Absorptionen der Schädelknochen, oder gar Perforationen derselben, sind bei Atheromen mindestens sehr selten. Die Beobachtungen, welche hierfür angeführt werden, lassen sich zum Theile nicht sicher auf das Atherom zurückführen. — Die Atherome entstehen ganz unmerklich, ohne allen Schmerz, und bleiben auch, wenn sie nicht gequetscht werden, oder sich zufällig entzünden, bei beträchtlicherer Gröfse, unempfindlich. Ihre ersten Anfänge stellen sich als kleine, linsenförmige und linSengrofse, mit der Haut bewegliche, pralle Geschwülstchen dar. In diesem Zustande bleiben sie oft eine sehr lange Zeit,, oder wachsen doch nur sehr langsam, bis sie endlich, meistens erst in vorgerückteren Jahren,

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Von den Pseudoplamen und Geschwülsten.

ohne alle bekannte Veranlassung, oder nach einer Quetschung, in F o l g e einer allgemeinen Erkrankung, mit einemmale rascher zu wachsen anfangen. Doch übersteigt ihre Gröfse selten die einer Nufs, einer Bjllardkugel. Von gröfseren Geschwülsten, deren E r wähnung geschieht, bleibt es zweifelhaft, ob sie wirklich zu den Atheromen gehörten, so der bekannte, von A . C o o p e r beschriebene, cocosnufsgrofse Tumor, der dem Kranken mitten auf dem Scheitel safs, und den er gerade nur mit seinem Hute, der defshalb über dem Kopfe zu schweben schien, bedecken konnte. Bei beträchtlicheren) Umfange werden sie unregelmäfsig rund, oval, leicht eingeschnürt, von der Form einer wilden Kastanie, und zuweilen treten an dem Rande oder der Oberfläche einer gröfseren Geschwulst kleinere hervor. Ihre Consistenz hängt von der Dicke ihrer Wandungen ab, die meisten gröfseren Atherome sind weich, unzweifelhaft fluctuirend, andere, mit dickeren oder verkalkten Hüllen, sind f e s t , prall. Anatomie des Atheroms.

Die anatomische Untersuchung des Atheroms ergiebt Folgendes. Es liegt in der Haut und dem subcutanen Gewebe, mit demselben nur durch einige lockere Bindegewebsfäden, zarte Gefäfse und Nerven verbunden. Es besteht aus einem B a l g e , der nach aufsen in ein filziges Bindegewebe übergeht, nach innen e i n e , im Ganzen glatte Fläche, wie eine Serosa darbietet. Dieser eigentliche Balg des Atheroms ist immer äufserst fein, oft selbst durchsichtig, so dafs er ohne weitere Präparation zu mikroscopischen Untersuchungen djenen kann. Er stellt entweder eine einfache, glattwandige Höhle dar, das einfache Atherom, oder die Wand des eigentlichen Balges dient als Brutstätte secundärer Entwicklungen, das zusammengesetzte Atherom. Die Innenfläche des einfachen A t h e roms ist mit einer mehr oder weniger dicken Schichte von Epithelialzellen, welche ganz dieselbe Entwicklung wie die der normalen Epidermis nehmen, bedeckt. Die jüngeren, runden, kernhaltigen Zellen liegen nach aufsen, dem eigentlichen Balge am nächsten, die älteren, abgeplatteten, verhornten, kernlosen, häufig verkalkten oder verfetteten Zellen nach innen. Ist dieser innere Hornbalg sehr d i c k , so findet man häufig abwechselnd Schichten von verkalkten und nicht verkalkten Epithelialschuppen, die in Kalilauge aufquellen und ihre ursprüngliche rundliche Gestalt wieder herstellen. Frisch ist diese Schichte w e i f s , f e u c h t , wie feuchter Knorpel, oder in Wasser aufgeweichte Epidermis, getrocknet v e r schrumpft sie z u einer durchscheinenden bräunlichen Hornplatte.

Von den

Epidermalcysten.

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Die innerste Oberfläche des Hornbalges ist gewöhnlich rauh, schollig, indem sich die ältesten Schichten der Epidermalzellen fortwährend in Schuppen und Klumpen , die sich mit der Nadel leicht in zahlreiche Schüppchen und Blättchen zerlegen lassen, auflöst. Sehr kleine Atherome haben keinen vollkommeh flüssigen Inhalt; die geschichteten Epithelialschuppen füllen sie vollständig aus, und man findet nur im Centrum einen etwas bröcklichen, gelblichen Kern, verkalkte, noch nicht vollständig zerfallene Epithelialschuppen. Bei gröfseren wird die Höhle von einer breiigen, grützeähnlichen, meistens sehr übel riechenden Flüssigkeit eingenommen, welche aus noch wohl erkennbaren Epithelialschuppen, €holestearintafeln, Fetttröpfchen, Kalkbröckchen und Wasser, in wechselnden Verhältnissen, zusammengesetzt ist. In manchen dieser Cysten ist der Inhalt daher fast so flüssig Wie Wasser, Oder dünner Eiter, in anderen dick breiig, mit dickeren Klumpen untermischt, oder fast bröcklicb, wie Glaserkitt. Endlich findet man welche, in denen die Menge der Cholestearintafeln so grofs ist, dafs dieselben untermischt mit Epithelialschuppen eine geschichtete, perlglänzende, feste, wachsweiche Substanz bilden, die s. g. eingebalgten Cholesteatome. Die Wand der zusammengesetzten Atherome zeigt eine grofse Mannichfaltigkeit der Bildungen, deren Zusammenhang nur aus einer Vergleichung vieler Präparate erkannt werden kann. Indem ich des Näheren halber auf meinen Aufsatz in V i r c h o w ' s Archiv, Bd. VIII, H. 2 , verweise, beschränke ich mich hier auf die Zusammenstellung des Wesentlichsten. Ih manchen Präparaten sieht man den Balg aus zwei Schichten gebildet, deren äufsere Bindegewebe, deren innere eine zarte, durchsichtige, structurlose Membran ist, welche sich nach allen Richtungen hin einreifsen läfst, ohne Faserung zu zeigen. In dieser sieht man gelbe Knötchen, mehr oder weniger, einzelne, oder in Gruppen. Die kleinsten sind dem blofsen Auge kaum erkennbar und bestehen aus Kernen und Kömchen, um welche sich Epithelialzellen, die durch Essigsäure aufgehellt und deutlicher gemacht werden, in concentrischen Schichten herum legen. Die kleinsten Körnchen sind einfache Kerne, um welche die Bildung concentrischer Schichten erst zu entstehen anfängt, die gröfseren bestehen aus Gruppen von Kernen und Zellen, um welche sich schon zahlreiche geschichtete Lamellen herumgelegt haben. Indem die einzelnen Knötchen sich vergrößern und zusammenrücken, bilden sie gröfsere, nach aufsen glatte, nach innen rauhe Platten, die denselben Bau haben, deutlich aus einem Agglomerate concentrisch geschichteter epithelialer Kugeln bestehen,

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Von den Pseudoplasmen und

Geschwülsten.

deren äufsere Zellen zum Theile kernlos geworden, oder verkalkt sind. — In anderen Geschwülsten wird die innere Lage des Balges aus einer dicken, knotigen, kuchenförmigen Schichte gebildet, in der schon das blofse Auge eine Menge hirse- und erbsengrofse Knoten erkennt, die, wie das Mikroscop nachweist, ebenfalls aus concentrisch geschichteten Epithelialzellen gebildet sind. Diese Lagen liegen theils noch in der inneren membranösen Auskleidung des Balges, theils sind sie halb, von den Rändern aus gelöst. Man trifft ferner Bälge a n , welche fast vollkommen einfach sind, nur dafs in die innere Auskleidung ihres eigentlichen Balges 2 — 3 lind mehr erbsen- bis kirschgrofse Knötchen von der obigen Structur eingesenkt sind. Diese Knötchen sind oft schon im Centrum erweicht, ihre Zellen zum Theile verkalkt, und sie fangen an, sich gleich den einfachen Atheromen und der Hauptcyste einen flüssigen Inhalt, von derselben Zusammensetzung wie diese, zu bilden. — Diese secundaren, wandständigen Knötchen können sich zu einer kleinen Nebenausbuchtung der Hauptcyste entwickeln, gewöhnlicher aber treten sie nach innen und verlieren sich in der hornigen, epithelialen Auskleidung des Balges. Man kann dann häufig noch in dem Faserbalge concentrische Faserringe, das Bett, in welchem dieselben gelegen haben, sowie in der Hornschichte der inneren Auskleidung die Zusammensetzung aus zahlreichen kleinen Kugeln sehr g u t , selbst häufig- ohne Hülfe des Mikroscops, nachweisen. Verlauf und Ausgfinge der Atherome.

Viele Atherome bleiben, wenn sie bis zu einer gewissen Gröfse gelangt sind, eine Reihe von Jahren unverändert stehen. Andere vergrößern sich abwechselnd und gehen auch wieder zu einem geringeren Umfange zurück, werden weniger weict] und fluetuirend. Spontane völlige Rückbildung ist selten, jedoch mehrfach, auch von mir einigemal, ganz unzweifelhaft beobachtet worden. Nach einer totalen Exstirpation, wobei auch der äufsere Balg mit hinweggenommen, kehren sie nicht wieder. Die Gesundheit im Ganzen lassen sie, so lange sie nicht in Verschwärung Ubergegangen sind, ungetrübt, sie selbst aber stehen unter dem Einflüssejallgemeiner Störungen, indem man sie im Gefolge von Fiebern, Erkältungen u. s. w. sich zuweilen rasch vergröfsern sieht. Sie entzünden sich im Gefolge solcher allgemeiner oder örtlicher Ursachen, Quetschungen u. s. w . , werden schmerzhaft, ihr Inhalt nimmt rasch an Menge z u ; sie verwachsen mit ihrer Hautdecke, brechen auf und entleeren eine Menge dUnnen, höchst unangenehm

Von den Epidermalcysten.

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siifslich riechenden, klumpigen Eiter. Auch kanh das Aufbrechen ohne vorgängige Entzündnng lediglich durch die fortschreitende Verdünnung der Hautdecken erfolgen. Die Oeifnung bleibt leicht fistulös und fährt fort dünnen, übelriechenden Eiter austreten zu lassen. Doch ist es auch möglich, dafs die Eiterung sich zuletzt bessert, und dafs der Balg sich mit Granulationen ausfüllt und zu einem kleinen harten Knötchen verschrumpft. Oder die Eiterung entwickelt sich vorzugsweise in der Umgebung des Sackes, der dadurch gelöst und endlich augestofsen wird. Auch geht die Atrophie und Verschwärung der Hautdecke zuweilen so weit, dafs der Sack zu seinem gröfsten Theile entblöfst und endlich selbst enücleVrt wird. P a g e t , der hierfür G r e e n und H u n t e r als Gewährsmänner anführt, behauptet, dafs die innere Oberfläche des Balges, wenn sie vollständig offen gelegt worden sei, die Eigenschaft der äufseren Haut annehmen und mit dieser ohne deutlich nachweisbare Grenze verschmelzen könne. Ich bin jedoch nicht im Stande, diese Anführung aus eigener, oder anderweitiger frem-1 der Erfahrung zu bestätigen. P a g e t sucht aus der von ihm behaupteten Eigen thUmlichkeit die Analogie der Structur der inneren Balgoberfläche mit der der äufseren Haut zu beweisen. Häufiger hat man die entgegengesetzte Erfahrung gemacht, dafs der Balg, wenn er geöffnet worden war, besonders bei alten Leuten, den Boden zu sehr übel aussehenden, oder wirklich bösartigen Wucherungen abgab. Es bilden sich leicht sehr üppige, blutreiche, leicht blutende Fungositäten, welche durch reichliche blutige und jauchige Verlüste die Kräfte angreifen und durch Marasmus tödlich werden. Die Wucherung beschränkt sich endlich nicht auf den ursprünglichen Boden des Atheroms, sondern greift sowohl in die Tiefe, als garifc besonders in die Fläche um sich; die Knochen werden angegriffen, es bilden sich grofse, um sich fressende Geschwüre mit aufgeworfenen Rändern, unzweifelhafte epitheliale Krebse. E i darf hierbei daran erinnert werden, dafs der Bau der zusammengesetzten Atherome eine so grofse Aehnlichkeit mit dem der Epitheliome hat, dafs sie, in histologischer Beziehung, als eingebalgte Epitheliome betrachtet werden könnten, und dafs, wenn sie nicht häufiger wuchern und sich auf die Nachbarschaft ausbreiten, hieran vielleicht eben nur ihr eingebauter Zustand, ihre genaue Begrenzung und die Leichtigkeit, sie vollständig zu exstirpiren, Schuld ist. Wenn sie aufgebrochen sind und angefangen haben zu wuchern, so ver^ mögen sehr ausgiebige Exstirpationen sie noch ohne Recidiv 20 heilen, mehrmals aber hat man in solchen Fällen immer tiefer

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Von den Pseudoplastnen und Geschwülsten.

greifende Rückfalle beobachtet. Doch sind glücklicherweise solche maligne Entartungen des Atheroms selten. Ursachen dee Atherome.

Ueber den Ursprung der Atherome sind die Ansichten getheilt, Man sieht sie nämlich theils als an ihrer Mündung verschlossene oder verstopfte, durch die Zurückhaltung und Anhäufung des Talges ausgedehnte Talgdrüsen, theils als Neubildungen an. Der ersten Categorie gehören auch unstreitig die s. g. Co op er'sehen Atherome, und wahrscheinlich auch viele der einfachen Atherome, an denen man noch Spuren des Ausführungsganges nachweisen kann, an. Dafs sie jedoch nicht alle aus präexistirenden, verstopften Talgdrüsen entstehen, beweist ihr Vorkommen an Stellen wo diese fehlen, die Eigenthümlichkeit ihres zusammengesetzten Baues, ihre ursprünglich nicht hohle oder flüssige, sondern feste, geschichtete Ausfüllung, die. Verschiedenheit des Inhaltes^ der zwar viel Kalk, Epidermalschuppen und Cholestearine enthält, dem aber das freie Fett der Talgdrüsen, gerade in den jüngsten Geschwülsten, fast gänzlich fehlt. Es müssen diese zusammengesetzten Atherome als central erweichte, eingekapselte, epitheliale Neubildungen betrachtet werden. Der flüssige Inhalt ist das Product der centralen Erweichung und Zersetzung. Ueber die Ursachen dieser Geschwülste ist uns so gut wie Nichts bekannt. Erbliche Anlage, mechanische Verletzungen, Unterdrückung von Hautausschlägen werden zwar angegeben, doch möchte es selten zu beweisen sein, dafs sie wirklich von Einflufs gewesen. Die Atherome kommen in jedem Lebensalter, vielleicht auch schon angeboren, vor, werden jedoch erst von dem 20. Jahre etwa an häufig, und fangen auch erst von da an rascher zu wachsen, so dafs sie meistens erst um das 30. bis 40. Jahr zijr Operation kommen. Sie sind bei beiden Geschlechtern wahrscheinlich gleich häufig, werden nur bei Männern wegen der kürzeren Haare und der häufigeren Kahlköpfigkeit derselben früher sichtbar und häufiger operirt. Behandlung.

Die C o o p e r ' s c h e n Balggeschwülste können zeitweise entleert werden, wenn man mit einer Sonde den verstopfenden Pfropf, zurückgedrängt hat. Vereinzelte verschwinden zuweilen wieder bei gehöriger Cultur der Haut durch Bäder u. s. w. Oder man schlitzt sie a u f , zerstört ihre dünnen Decken durch ein Aetzmittel und läfst sie durch Eiterung heilen. Die eigentlichen Atherome exstirpirt

Von den serösen Cysten am Halse.

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man am besten mit dem Messer, mit hinreichender Hautersparnifs, um die Wunde vollkommen schliefen zu können. Bei kleineren bildet man daher nur einen einfachen Längsschnitt, bei gröfseren nimmt man durch zwei Bogenschnitte ein entsprechendes Stück der allzuverdünnten Haut mit weg. Es ist darauf zu sehen, dafs nicht blofs der innere Epidermalbalg, sondern auch der äufsere Faserbalg mit hinweggenommen werde. Die Ausschälung ist leicht H!nd' der Balg kann gewöhnlich gröfstentheils mit dem Messerstiple Abgedrängt werden. Blutungen sind selten von Bedeutung. 1 Häufig sind die Hautränder nach der Exstirpation von Atheromen der Kopfschwarte sehr hart und starr, so dafs sie nicht gleich an den Bodden angelegt werden können, erweichen sich aber immer mit der nachfolgenden Eiterung, mit der die Wunde immer heilt. — Das einfache Aufschlitzen des Balges, um ihn durch Eiterung sich ausfüllen zu lassen, die Behandlung mit dem Aetzmittel und dem Haarseile sind der Exstirpation entschieden nachzusetzen. Sie führep viel langsamer zum Ziele und können selbst, wie sich aus dem ergiebt, was Uber die mögliche Degeneration der zusammengesetzten Atherome gesagt ist, durch Wucherung des Balges, Ausbreitung auf die Umgebung, Verjauchung und Blutung gefährlich werden. — Uebele Zufälle treten nach der vollständigen Exstirpation selten ein, doch hat m a n , wie bei anderen Verwundungen der Kopfschwarte, Erysipelas mit seinen Folgen einigemal beobachtet.

C. Von den serösen Cysten am Halse.

An der vorderen Fläche des Halses kommen seröse und synoviale Cysten sehr häufig vor, und bilden eine Anzahl von der proc-» tischen Chirurgie unterschiedene Formen, welche jedoch vielfach in einander übergehen. Die wichtigsten derselben sind 1) das angeborene Cystenhygrom, 2 ) die Hydrocele colli, 3 ) die Ranula und die synovialen Cysten oberhalb des Kehlr kopfes.

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Von den Pseudoplasmen und Geschwülsten.

1.

Das

angeborene

Cystenhygrom.

Literatur. C. H a w k i n s , on i peculiar form of congenita! tumor of tbe neck. Med.« chir. transact. Vol. X X I I . — A. W e r n h e r , die angeborenen Cyiteohygrome und die ihnen verwandten Geschwülste in anat., diagn. und therap. Beziehung. G i e b e o 1 8 4 3 . — G i I l e i , de hygromatis cysticia congenitis deque noris quibusdam eorumdem exeraplis quae in collo, et in regione sacrali obiervata sunt. Boonae 1 8 5 2 . — E . G u r l t , über die Cystengesch Wülste des Halse«. Berlin 1 8 5 5 . — y. A m m o n , die angeborenen chirurgischen Krankheiten.— B r o c h , I . e .

Begriffsbestimmung, Formen.

Die angeborenen Cystenhygrome kommen vorzugsweise an vier 'Stellen des Körpers vor : an der vorderen Seite des Halses, von dein Processus mastoYdeus längs des Bandes des Unterkiefers bis zum Kinn, anf einer Seite oder auf beiden zugleich, das Hygroma cysticum c. colli; 2 ) im Nacken, von dei Schuppe des Hinterhauptes bis zu den letzten Halswirbeln herunter, H. cyst. cong. cervicale; 3 ) in der Achselgegend, zuweilen bis zu dem Vorderarm herunter und über Schulter, Rücken und Hals sich verbreitend, das H. c. c. axillare; und 4 ) an der Sacralgegend, dem Perinäum, das H. c. c. sacrale und perineale. Von diesen vier Formen sind, die erste und dritte in practischer Beziehung die wichtigsten, weil sie fast allein nur bei lebenden und lebensfähigen Individuen vorkommen. Die nachfolgende Darstellung bezieht sich daher auch nur auf diese und ich verweise in Bezug auf die beiden anderen Formen auf meine oben citirte Abhandlung. — Von den genannten Ursprungsstellen kann die Entwicklung der Cysten weit Uber die Nachbarschaft hinaus g r e i f e n , die Cystengeschwülste des Halses sich über das Gesicht, die Parotidengegend insbesondere, sowie den Boden der Mundhöhle ausbreiten und sich in das Mediastinum hinabsenk e n ; die Hygrome der Axillargegend sich auch über den Hals und die Mediastinen ausdehnen. Die angeborenen Cystenhygrome sind Geschwülste, welche aus einer Anhäufung seröser und serosanguinolenter, nicht immer streng abgeschlossener, areolärer Cysten bestehen, die sich in dem Bindegewebe gebildet haben. Sie sind zuweilen mit beträchtlicher Faserneubildung und mehrmals mit angeborenen telangiectatischen Wucherungen complicirt gesehen worden.

Von den angeborenen Cystenhygromen.

62t

Erscheinungen des Hygroma cysticum congenit. colli.

Die angeborenen Cystenhygrome des Halses kommen eben so häufig rechts als links und nicht seilen an beiden Seiten zugleich vor, so dafs sie endlich in der Mittellinie, am Kinne, zu einer, oft epormen, Geschwulst, die wie ein grofser Kropf die ganze Vorderseite des Halses umgiebt, sich in das Mediastinum hinabsenkt, Uber Gesicht und Schultern ausbreitet, zusammenfliefst. Der erste Anfang der Geschwulst pflegt an dem Winkel des Unterkiefers, oder in der Nfihe des Processus masto'ideus zu liegen, wo sie anfangs eine kaum sichtbare, flach verlaufende Anschwellung bildet, die gewöhnlich dem Unterkieferrande dicht anliegt, zuweilen aber auch sackartig herabhängt und sich von dem Knochen abgreifen lärst. Kleinere Geschwülste fühlen sich einfach, glattwandig, prall, elastisch a n , gröfsere und die enorm grofsen Tumoren der Art, welche man beobachtete, sind höckerig, durch seichte Furchen in m e h r e r e , flach erhabene, ungleich grofse Abtheilungen getrennt, p i e Palpation der gröfseren Höcker ergiebt, dafs sie eben so vielen Abtheilungen der zusammengesetzten Cyste entsprechen. Ist die Spannung nicht allzustark, so lassen sich sowohl die Septa zwischen den einzelnen Abtheilungen, bald als dünne bewegliche, bald al? sehr derbe, knorpelharte Scheidewände durchfühlen, als auch die Beschränkung der Fluctuationen auf die einzelnen Cystenabtheilungen nachweisen. J e nach der Dicke ihrer Wandungen und, dem Grade der Anfüllung sind diese Cystenabtheilungen prall, elastisch, oder w e i c h , nachgiebig. Ausnahmsweise lassen sich hie qnd da auch derbere, fibroide Massen durchfühlen. Meistens sind alle Cystenabtheilungen in einer Masse zusammenhängend, doch kommen auch Geschwülste vor, in deren Nähe, getrennt von der Hauptmasse, noch einzelne flache Cysten, vereinzelt, oder zu zwei und drei vereinigt, zerstreut liegen. Solche getrennte Cystenabtheilungen habe ich mehrmals, namentlich in der Parotiden- und Supraqiliargegend, bei grofsen Geschwülsten am Unterkiefer b e obachtet. Aufserdem dringen die Cysten sehr häufig, zerstreut, von der Hauptmasse der Geschwulst, in die Mundhöhle, in deren Boden sie durchschimmern, längs der Trachea und der grofsen Gefäfpe in die Brusthöhle. Die Hautdecken über der Geschwulst sind in der Regel von normaler Beschaffenheit, beweglich, faltbar, oder über sehr grofsen Geschwülsten zufällig bei der Geburt verletzt. Oder sie ist über einzelnen Cysten so verdünnt, dafs sie c. mèd. — A c r e l , commentationes societatis regiae. Gottingensis 1778. T. II. — C r n v e i l h i e r , anatomie path, gcocralo. T. I. — D u p u y t r e n , des kystes sereox contenant des petit* corps blancs, appelles kystes hydatiques. Leçons orales. T. III. — H y r t l , med. Jahrbücher des ôsierr. Staats. N. F . , Bd. XXX. 1842. — M i c h o n , thèse de concours. 1851. Schmidt's Jahrb. 1852. — G o s s e l i n , recherches sur les kystes synoviaux de la main et du poignet. Mém. de l'acad. de méd. T. XVI. — B a r t h e l e m i , note sur le traitement des tumeurs synoviales par l'incision souscoutanée. Gaz. mèd. de Paris 1839. — M a l g a i g n e , Bulletin de thèrapeutrie. 1840. — N é l a t o n , kysles synoviales des fléchisseurs des doigts. Gaz. des hôp. XXXV. 1852. — J a m e s J o h n s o n , affections of the bnrsae mucosae. The Lancet 1844. — M o n r o , Abbildung und Beschreibung der Schleimsficke des menschlichen Körpers, deutsch v. Rosenmüller. Leipzig 1799. — S c h r e g e r , de bursis mueosis subeutaneis. Erlangen 1825. — C. M. K o c h , Untersuchungen des natürlichen Baues und der Krankheiten der Schleimbeutel. Nürnberg und Altdorf 1795. Dissertatio de morbis bursarum tendinum mueosarum. Lips. 1790. — H e r w i g , dissertatio de morbis bursar. Gotting. 1795. — B r o d i e , path, und ebir. Beobachtungen fiber die Krankheiten der Gelenke. A. d- E. Hannover 1821. — W e d l , Grundzüge der pathologischen Histologie. S. 424. — W. G r u b e r , BeitrSge zur Anatomie, Physiologie und Chirurgie. Prag 1846. — L u s c h k a , fiber Hygroma cysticum patellare. Arch, für physiol. Heilkunde. Jahrg. IX. Begriffsbestimmung der Ganglien. Ali allen S t e l l e n , an w e l c h e n sich S c h l e i m b e u t e l u n d S c h l e i m scheiden befinden,

können

sich

eingebalgte

Geschwülste,

deren

W a n d u n g e n aus den Hüllen der g e n a n n t e n G e b i l d e b e s t e h e n , u n d 41*

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Von den Pseudoplasmen und Geschwülsten.

welche eine mehr oder weniger modificirte Synovia enthalten, entwickeln. Man nennt sie Wassersuchten, Hygrome, wenn sie in den Schleimbeuteln vorkommen, oder die ganze Ausdehnung einer Schleimscheide einnehmen; Ganglien, wenn sie sich auf eine kleine, circumscripte Stelle der letzteren beschränken.

a} G a n g l i e n . Ihr Vorkommen.

Die Ganglien kommen vorzugsweise an dem Handgelenke, sowohl an dem Handrücken, als der VolarflSche, am häufigsten in den Sehnenscheiden des Beugers des Daumens, den Beugesehnen des kleinen Fingers, des Flexor carpi radialis, vor, können aber auch an den Beuge- und Strecksehnen aller übrigen Finger erscheinen. Ebenso sind sie nicht gerade selten an dem Fufsrucken, besonders an den Sehnen der Peronaei und dem Extensor halucis longus. Auch in der Fufssohle kommen sie vor, werden jedoch hier wegen der tiefen Lage und der festen Spannung der Fufsaponeurose, welche Uber sie weggeht, seltener erkannt, oder für tiefliegende Abscesse u. s. w. gehalten. Erscheinungen der Ganglien.

Die Ganglien erscheinen anfangs als flachrunde, ovale, regelmäßig gestaltete, gewöhnlich unschmerzhafte Geschwülste, welche auf einer der genannten Sehnen aufliegen, und über welcher die Haut von vollkommen normaler Beschaffenheit ist. Sie folgen, wenn sie nicht durch Aponeurosen, welche über sie weggehen, oder durch deren Spalten sie hindurchgedrungen sind, zurückgehalten werden, den Bewegungen der Sehnen, lassen sich, wenn dieselben erschlafft sind, sowohl der Quere, als der Länge nach ein wenig verschieben, sind aber völlig unbeweglich, wenn die Sehne gespannt ist. Sie fühlen sich hart, prall, elastisch an; Fluctuation ist fast niemals in ihnen wahrzunehmen. Sie wachsen langsam und erreichen selten eine Gröfse, welche die eines kleinen Eies übersteigt. Ihre Gestalt wird dann unregelmäfsiger, oval, wulstförmig, etwas höckerig, und zuweilen, wenn sie unter Bändern weggehen, durch diese wie ein Zwergsack in zwei Hälften getheilt, die abwechselnd praller werden, wenn man die eine oder die andere Hälfte zusammendrückt. Ganglien, welche unter dem Ligamentum carpi volare p. liegen, entwickeln sich zur einen

Von den Ganglien.

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Hälfte an dem Vorderam, zur anderen in dem Handteller. Zuweilen wird ihre Gestalt völlig unregelmäfsig, indem sie gegen die Finger in mehrere Hörner, Fortsätze, auslaufen, die in der Richtung der Beugesehnen sich erstrecken. — Die Functionsstörungen sind meistens sehr unbedeutend und richten sich hauptsächlich nach der Lage und der Gröfse des Ganglion. An den Füfsen hindern sie mehr, als an den Händen, erregen durch Druck Schmerz und machen das Tragen von Schuhen unmöglich. Sehr grofse Ganglien an den Händen, besonders im Handteller und unter dem Ligamentum c. v., erschweren das OefFnen und Schliefsen der Finger u. s. w. Manche Ganglien, besonders des Carpus, lassen bei der Untersuchung ein eigenthümliches, knisterndes Geräusch, wie durch das Reiben halbweicher Körper, halbweich gekochten Reises, der Glieder einer feinen, zusammengeballten Kette hervorgebracht, wahrnehmen. Es sind dieses die s. g. D u p u y t r e n ' s c h e n Balggeschwülste, welche jedoch u. A. schon von A c r e l sehr genau beschrieben worden sind. Dieses Reibegeräusch rührt in der That von der Anwesenheit einer meistens sehr grofsen Zahl facettirter, knorpelähnlicher Körper her, die den Hauptinhalt solcher Geschwülste ausmachen. Ein analoges Geräusch hört man in Ganglien, welche aus mehreren, mit engen Oeifnungen unter einander communicirenden Abtheilungen bestehen, beim Drucke auf dieselben, durch die Bewegung der Flüssigkeit aus der einen in die andere. Pathologische Anatomie der Ganglien.

Die anatomische Untersuchung ergiebt, dafs die Ganglien aus einem, meistens so dünnhäutigen, faserigen Balge bestehen, dafs der Inhalt, wenn die äufseren Bedeckungen weggenommen sind, durchzuschimmern vermag. Der Balg steht unstreitig mit der Schleimscheide einer Sehne in Verbindung. Nach innen ist er bald glatt, einer Serosa ähnlich, theilweise mit einem Epithel ausgekleidet, bald etwas papillös. — Der Inhalt ist nie reine, flüssige Synovia, sondern eine viel eiweifsreichere Substanz, die Aehnlichkeit mit einem steifen Stachelbeergelee, mit Glaskörper, selbst mit Linsensubstanz hat, die, wenn der Balg angestochen ist, nicht von selbst herausläuft, sondern nur langsam vorquillt, oder herausgedrückt werden mufs und auf der Tafel nicht auseinander fliefst. Sie ist gewöhnlich rein weifs, durchscheinend, seltener röthlich. Es besteht in Beziehung auf den Inhalt ein offenbarer Unterschied zwischen den Ganglien der Schleimscheiden und den Hygromen der Schleimbeutel.

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Von den Pseudoplamen

und Geschwülsten.

Die oben erwähnten Concremente sind weiche, glatte, weibliche, knorpelähnliche Körper, deren Gröfse von der eines Stecknadelkopfes bis zu der eines Maiskornes etwa wechselt. Sie sind in den eigentlichen Ganglien gewöhnlich in grofser Anzahl, bis zu mehreren Hunderten, vorhanden, so dafs sie die Cyste völlig ausfüllen, und kaum noch Raum zu etwas albuminöser Flüssigkeit zwischen sich lassen. Sie sind selten rund, meistens durch gegenseitigen Druck facettirt, wie Birnen, wie Maiskerne. Sie sind theils frei, theils hängen sie noch an den Wandungen des Sackes a n , oder liegen in demselben. Die frei gewordenen Kerne haben häuGg noch einen fadenförmigen Anhang, die Reste eines Stiels, mit dem sie früher festsafsen. Wenn hiermit auch schon bewiesen ist, dafs sie weder, wie man zuerst annahm, Entozooen sind, noch aus Niederschlägen aus dem albuminösen Inhalte der Cyste entstehen, so ist doch ihr Ursprung noch nicht völlig erwiesen. Die Meisten lassen sie, wie die Corpora aliena in den Gelenken, aus den Synovialzolten entstehen, welche auch in den Schleimscheiden und Schleimbeuteln nicht fehlen. Hiermit stimmen auch viele Beobachtungen überein. L e r o i x fand die innere Oberfläche eines Ganglion theils glatt, theils chagrinirt, zum Theile mit Franzen besetzt, welche in Gruppen standen. Die Franzen waren theils klein, theils verlängert, dünngestielt und gingen in weifsliche Knötchen über. Diese Knötchen , von der Gröfse eines Hirsekorns bis zu der einer kleinen Bohne, hatten vollkommen die Structur wie die, zum Theile noch mit franzenförmigen Anhängseln versehenen, freien Concremente. — Ganz ähnlich F r o m e n t u. A. Hier ist kein Zweifel, dafs die Concremente aus den Synovialzolten, ganz gleich wie die Corpora aliena in den Gelenken, entstanden waren. Dagegen fand H y r t l in einem Ganglion, welches zahlreiche freie Concremente enthielt, in der Wand desselben, zwischen dem serösen und fibrösen Blatte, kleine Knötchen, welche das innerste Blatt nach innen drängten und ihm ein warziges Aussehen gaben. Einige dieser Bindegewebsklümpchen hatten das innere Blatt schon so nach innen gedrängt, dafs sie wie in Beuteln aufgehängt schienen, und zum Theile schon haarfeine Stiele sich gebildet, durch deren Zerreifsen das Klümpchen frei wird. Die noch in der Wand liegenden Klümpchen waren klein, die gestielten um so gröfser, j e näher das Abreiben bevorzustehen schien. Nach dieser Beobachtung also waren die Concremente nicht in Zotten, sondern zwischen den Blättern des Balges selbst entstanden. — Diese Körperchen bestehen aus Bindegewebselementen, welche häutig in geschichteten Lagen abgesetzt sind; kleinere enthalten nach innen

Von den Ganglien.

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eine krümliche, leicht zerdrückbare Substanz, und meistens auch Fettzellen, gröfsere sind gewöhnlich hohl. In practischer Beziehung war es von besonderem Interesse, zu bestimmen, in welcher Beziehung die Ganglien zu den Schleimscheiden und den Gelenkkapseln stehen. Der gewöhnlichen Ansicht nach sind sie einfach durch ihren Inhalt ausgedehnte Schleimscheiden , eine Form des s. g. Hydrops derselben, wonach die Sehne jedesmal, wenn das Ganglion geöifnet oder exstirpirt wird, entblöfst, und die Gelenke, mit denen viele Schleimscheiden in offener Verbindung stehen, geöffnet werden muteten.- Dieser Ansicht steht jedoch entgegen, dafs die Ganglien nie so weit über die Finger hinausreichen, als die Schleimscheiden der betreffenden Sehnen sich mit Luft aufblasen lassen, als dieselben sich also ausdehnen , sowie dafs der Inhalt der Ganglien nie mit der Synovia übereinstimmt. Diese Bedenken werden auch durch andere ältere Ansichten, wonach die Ganglien, aus Hernien des synovialen Blattes durch das fibröse Blatt, oder eine Spalte der Aponeurosen, oder aus Bupturen der Schleimscheiden und Ergufs der Synovia in das benachbarte Zellgewebe entstehen sollen, nicht völlig gelöst. Mäher zur Erklärung scheint die Beobachtung G o s s e l i n ' s zu führen. Er fand an den Schleimscheiden, da wo die Ganglien gewöhnlich vorkommen, kleine, hirsekorn- bis erbsengrofse Anhängsel, welche theils mit dem Innern der Schleimscheide communicirlüll, so dafs eine feine Sonde in sie eingebracht werden konnte, theils völlig abgeschnürt waren. Sie enthielten einen ähnlichen klebrigen, gelecähnlichen Saft, wie die Ganglien, die er aus der Hypertrophie dieser Synovialfollikel ableitet, und damit die Möglichkeit, sie ohne Entblöfsung der Sehne zu öffnen, die Gleichheit des Inhaltes u. s. w. erklärt. Verlauf und Folgen der Ganglien.

Die Ganglien erscheinen häufig sehr plötzlich, unmittelbar nach einer heftigen Anstrengung, einer anhaltenden, ermüdenden Bewegung des Gelenkes, an welchem sie sitzen, gleich in ziemlich beträchtlicher Gröfse (eigrofs binnen 36 Stunden), andere wachsen langsam, nach und nach an. Für den ersten Fall ist vielleicht anzunehmen, dafs tiefsitzende Ganglien nur durch eine Spalte der Aponeurose vorgetreten und damit wahrnehmbar geworden sind. Sie wachsen im Ganzen langsam und bleiben häufig auf einer einmal erreichten Gröfse unverändert stehen. Manchmal gehen sie unerwartet wieder zurück und kommen später ebenso ohne bekannte Ursache wieder zum Vorschein. Spontane Heilungen sind

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Von den Pseudoplasmen und Geschwülsten.

nicht selten. — Weitere Metamorphosen derselben sind nicht bekannt. Entzündungen und Vereiterungen ohne bestimmte äufsere Veranlassung sind zum Mindesten äulserst selten. Ursachen der Ganglien.

Die Ganglien kommen von den Kinderjahren bis in das späte Alter vor. Sie sind bei Frauen etwas häuGger als bei Männern und sehr häufig multipel. Die Veranlassung liegt in einer schleichenden Entzündung, die eine reichlichere Absonderung und Anhäufung des Inhaltes eines Schleimbeutels bedingt. Gelegenheitsursachen geben am häufigsten mechanische Gewalten, Quetschungen, Zerrungen des Gelenkes, Ubermäfsige Anstrengungen, Druck des Schuhwerkes u. s. w. Nicht selten liegen auch allgemeinere Erkrankungen , Rheumatismen, Mercurial- und syphilitische Rheumatismen, zu Grunde. Manche Ganglien erscheinen im Gefolge, oder bei noch fortdauernden Neuralgieen. Behandlung der Ganglien.

Kleine, die Bewegung nicht störende Ganglien mögen sich selbst überlassen werden. Bei nicht allzuveralteten und grofsen Ganglien gelingt die Zertheilung häufig, durch beharrliche Einreibungen mit flüchtigen Salben, flüchtigen Oelen, zertheilenden Pflastern, Kalibäder, Quecksilbersalbe, besonders aber durch eine mit reinem Jod verstärkte Jodkalisalbc. N e l a t o n liefs Alkohol aufschlagen und verhinderte durch dichte Bedeckung das Verdunsten desselben. Doch sind auch Recidive, nachdem die Geschwulst durch solche Mittel völlig vertheilt schien, nicht selten. Druckverbände, durch Bleiplatten, welche man mit einem Riemen fest anschnallt, werden von vielen Kranken Monate lang und gewöhnlich ohne allen Nutzen getragen. Um den Inhalt des Ganglion über eine gröfsere Fläche zu verbreiten und ihm somit eine gröfsere und thätigere Resorptionsfläche zu verschaffen, hat man die Ganglien entweder zersprengt, oder subcutan gespalten. — Das Zersprengen hat man durch kräftiges Aufschlagen mit dem Knöchel, oder einem Hammer u. dgl., oder durch anhaltenden, steigenden Druck vermittelst eines mit Leder umwickelten Petschafles, während die Hand auf dem Tisch liegt, oder durch festen Druck mit den beiden Daumen bewirkt. Es ist immer eine schmerzhafte, gewaltsame Operation, die häufig mifslingt, indem der Sack, trotzdem dafs grofse Gewalt angewendet worden ist, sich nicht zersprengen läfst, oder bald wieder füllt. Lebhafte entzündliche Zufälle sind, trotzdem dafs das Zersprengen mifslang, sehr möglich.

Von den Ganglien.

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— Minder gewaltsam ist die subcutane Incision des Sackes, aber in ihren Resultaten eben so wenig sicher, indem der Sack sich ebenfalls sehr häufig wieder füllt. Die Operation besteht darin, dafs man ziemlich entfernt von dem Ganglion ein Tenotom durch eine Hautfalte einsticht, unter der Haut, seitlich von der Geschwulst, wegführt, und diese dann ihrer ganzen Länge nach spaltet. Oder man sticht das Tenotom mitten -durch die Geschwulst hindurch und spaltet diese dann subcutan nach rechts und links. M a l g a i g n e durchschneidet die Cyste nach allen Richtungen, rechts und links in einer viertelkreisförinigen Bewegung und spaltet ebenso den Boden, ohne die Sehne zu verletzen ( ? ) . H e n n i n g führt durch den Einstich ein Fischbeinstäbchen ein, um den Abflufs der Synovia 4 Tage lang zu unterhalten. Er zerstört somit alle Vortheile der subcutanen Operation. Nach der subcutanen Incision wird ein Druckverband mit Compressen oder Schwammstücken, mit Bleiwasser befeuchtet, angelegt. Die subcutane Punction, für sich allein, ist selten von E r f o l g ; der Sack füllt sich wieder. Besseren Erfolg hat man von der Entleerung desselben mit einer gerinnten Nadel gesehen, worauf man Druckverbände und Blasenpflaster über dio Cyste anwendet. Die nicht subcutane Incision und die Exstirpation, selbst leicht zugänglicher Ganglien, w e r d e n , weil man mit diesen Operationen eine Sehne blofszulegen fürchtete, und deren Absterben, oder doch ausgedehnte Entzündung und übele Eiterung b e s o r g t e , von dön meisten Chirurgen widerrathen. Wenn auch die Möglichkeit rosenartiger Entzündungen und Eiterungen, sowie die Gefahren, welche hiermit in Verbindung stehen, nicht ganz in Abrede gestellt w e r den sollen, so kann ich doch aus einer ausgedehnten Erfahrung versichern, dafs die Besorgnifs sehr übertrieben worden ist. Ich habe auf diese Weise zahlreiche Ganglien operirt und nie einen ernstlichen übelen Zufall erlebt. Man legt den Sack durch eine einfache Incision blofs, isolirt ihn, so weit es ohne Gefahr geschehen k a n n , spaltet und schneidet ihn dann bis zu seiner Basis ab. Die Wunde sucht man per primam intentionem zu heilen, was oft gelingt. In den ersten Tagen nach der Operation ist natürlich Ruhe und strenge Antiphlogose unerläfslich. Bei den Ganglien, welche feste Concremente enthalten, giebt die nicht subcutane Incision und Entleerung der Geschwulst die einzige Möglichkeit der Heilung. Sie ist auch bei dieser Form der Ganglien immer mit Erfolg und ohne ernstliche übele Folgen verrichtet worden. Doch halte ich es nicht für gerathen, die Wunde

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Von den Psetidoplasmen und Geschwülsten.

mit Charpie zu füllen, um sie absichtlich durch Eiterung heilen zu lassen. Injectionen von Jod sind von V e l p e a u , C h a s s a i g n a c u. A. nicht immer ohne bedenkliche Zufälle, und häufig ohne vollständigen Erfolg:, in Anwendung gekommen. — Das Haarseil, welches Manche versucht haben, ist gänzlich zu verwerfen.

b) D a s H y g r o m a

cysticum

patellare.

Ericheimingen des Hygroma cysticum patellare.

Unter den Cysten, welche durch Ausdehnung von Schleimbeuteln entstehen, sind das Hygroma cysticum patellare und anconaeum die bekanntesten, und können als Vorbilder für die übrigen, selteneren, die an allen Stellen vorkommen, wo sich Schleimbeutel befinden, dienen. Das Hygroma cysticum patellare entsteht in einem der Schleimbeutel, welche zwischen der Kniescheibe und der äufseren Haut l i e g e n , gewöhnlich in dem oberflächlicheren der beiden gröfseren Schleimbeutel, welche unmittelbar über der Patella sich befinden. Es bildet meistens eine flach c o n v e x e , runde Geschwulst, deren Basis genau auf der Kniescheibe aufliegt und, auch bei beträchtlicher Vergröfserung, dieselbe nicht verläfst. Sie sitzen meistens centrisch und mit ihrer ganzen Basis breit auf der Kniescheibe auf; doch kommen auch solche vor, welche mehr nur den unteren Rand derselben einnehmen, oder welche beuteiförmig an dem Unterschenkel herabhängen. Zuweilen scheint die Cyste aus zwei Abtheilungen, einer kleineren nach unten, einer grofsen nach oben, zu bestehen, eine Anordnung, welche wahrscheinlich durch die Erkrankung der mehr seitlich liegenden, oder mehrerer der an dem Knie vorkommenden Schleimbeutel zugleich, sich erklärt. — Die Geschwulst ist meistens elastisch, weich, deutlich fluetuirend, nicht schmerzhaft, die Haut über ihr von natürlicher Farbe und Beweglichkeit. Die Gröfse der Geschwulst übersteigt selten die eines halben starken Apfels, doch habe ich auch Hygrome gesehen, welche den Umfang des Kopfes eines Neugeborenen erreichten und mehr. Ihre Form ändert sich häufig bei so beträchtlicher Vergröfserung, sie werden kugelig, an der Basis eingeschnürt, birnförmig, mit einer schmäleren Verlängerung gegen das Ligamentum patellare hinab u. s. w. — Mit ihrer Vergröfserung nimmt die Dicke und Starrheit ihrer Wandungen zu. Die Fluctuation

Von dem Hygroma cysticum pateUare.

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wird daher geringer, die äufsere Haut mehr gespannt. Schmerzen werden von den Kranken keine empfunden, und die Functionen, die Fähigkeit das Knie zu beugen, sind nur dann wesentlich beeinträchtigt, wenn das Hygrom eine sehr bedeutende Gröfse erreicht hat. Auch in den Hygromen bilden sich zuweilen Concreinente, welche ähnliche Reibungsgeräusche, wie in den Ganglien veranlassen können. Pathologische Anatomie de« Hygroma cysticum pateUare.

Die anatomische Untersuchung ergiebt, dafs das Hygroma patellare an der Stelle eines der Schleimbeutel sitzt, welche die Kniescheibe bedecken und ofTenbar durch eine Ausdehnung und Verdickung seiner Wandungen gebildet wird. Die Geschwulst ist meistens einkammerig, doch giebt es auch Hygrome, welche aus zwei völlig getrennten, oder nur durch eine enge OefTnung mit einander in Verbindung stehenden Abtheilungen gebildet werden. Die Wandungen des Balges bestehen aus den Häuten des Schleimbeutels, nur ist das äufsere Blatt um so dicker, fibrös, faserknorpelähnlich geworden, je gröfser der Umfang der Geschwulst ist. Ihre Starrheit wird dann so bedeutend, dafs sie nicht zusammenfallen, wenn die Cyste entleert worden ist. Die innere Wand des Sackes ist uneben, an dem Umfange besonders mit brückenartigen Fasern und Streifen durchzogen; oder mit Franzen und kolbigen Zotten besetzt, welche die Erzeugungsstälte der erwähnten freien Concremente sind. Doch kommen dieselben in den Hygromen Uberhaupt seltener, und meistens in minder grofser Zahl als in den Ganglien vor. Ihre Structur ist die nämliche wie bei diesen. — Der übrige Inhalt besteht aus einer flüssigen, oft blutig g e färbten , oder mit Eiter vermischten Synovia. In den Hygromen findet man nicht die gelleeähnliche Substanz wie in den Ganglien. — L u s c h k a fand einmal die innere Oberfläche eines Hygroma patellare verkalkt. Verlauf und Ausgänge des Hygroina cysticum patellare.

Das Hygroina patellare entsteht meistens unbemerkt und wächst langsam heran, bis es sich durch seine Gröfse, Schwappung und durch die Spannung, welche es beim Beugen des Kniees veranlafst, verräth. Seltener sieht man es sich plötzlich entwickeln, nach einer acuten Entzündung am Knie zurückbleiben. In dem späteren Verlaufe sind acute Entzündungen, mit entschiedener Neigung in Abscedirung überzugehen, und die spontan, aus inneren Ursachen, oder nach Verletzungen auftreten, nicht selten. Diese

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Von den Pseudoptasmen und Geschwülsten.

Entzündungen verlaufen sehr rasch. Es bildet sich, unter lebhaften Schmerzen, eine anfangs genau auf den Umfang des Schleimbeutels beschränkte, intensive Rothe, die sich später rings um das Knie, nach auf- und abwärts, gleich einer falschen Rose, ausbreitet, immerhin aber über dem Schleimbeutel am intensivesten bleibt. Wenn der Abscefs aufgebrochen oder geöffnet worden ist, entleert sich gewöhnlich ein ganz guter, dicker Eiter, und die Entzündung verliert sich sehr schnell wieder. In der Regel wild das Hygrom hiermit geheilt; zuweilen bleibt die Oeffnung eine Zeit lang fistulös. Dafs die Kniescheibe cariös angegriffen werden könne, ist mehr befürchtet, als wirklich beobachtet. Ursachen des Hygroma cysticum patellare.

Die Veranlassungen zu den Hygromen sind dieselben wie für die Ganglien : mechanische Verletzungen, Stöfse, anhaltender Druck. Das Hygroma patellare kommt daher häufig bei Personen, welche viel knieen, bei Mägden (kitchen maid k n e e ) , Betschwestern u. s. w., vor. Plötzlich, nach Quetschungen, entstehenden Hygromen gehen Blutextravasate in den Schleimbeutel voraus, die nach und nach durch Synovia verdrängt werden. Der Inhalt ist daher, je nach der Zeit, in welcher er entleert wird, fast reines Blut, oder Synovia. — Aufserdem geben Erkältungen, Rheumatismen, Mercurialrheumatismen häufige Veranlassungen. In vielen Fällen sind keine Ursachen aufzufinden und die Cyste besteht offenbar länger, als der Kranke weifs. Ich habe das Hygrom immer nur bei erwachsenen Personen gesehen. Hygrome an anderen Stellen des Körpers.

Das Hygroma cysticum anconaeum besteht aus der Anschwellung des auf der Spitze des Olecranons liegenden Schleimbeutels. Es bedeckt genau die Spitze dieses Knochenhöckers. So wie es jedoch seltener als das Hygroma patellare vorkommt, so erreicht es verhältnifsmäfsig auch nicht dessen Gröfse und seine Wandungen bleiben dünn und beweglich. Auch in diesem Hygrome hat man zuweilen freie Concremente gefunden. Ebenso stimmen die cystenförmigen Anschwellungen der übrigen Schleimbeutel im Wesentlichen mit dem für den Schleimbeutel der Kniescheibe Angegebenen überein. Die Schleimbeutel unter der Sehne des Extensor quadrieeps femoris und zwischen dem Semimembranosus und Gastrocnemius internus communiciren gewöhnlich mit der Kniegelenkskapsel, und ihre Anschwellungen stellen sich daher nicht als abgegrenzte Hygrome, sondern unter

Von dem Hygroma cysticum patellare.

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der Form der Kniegelenkswassersucht dar. Ziemlich häufig findet man Hygrome der Schleimbeulel über dem Tuber tibiae und über demCapilulum fibulae unter der Sehne desBiceps. Den Schleimbeutel über der Tuberosilas ossis ischii fand C l o q u e t zu einem kopfgrofsen Hygrom ausgedehnt, welches eine grofse Menge freier Concremente enthielt. Kleine flache Hygrome sieht man zuweilen Uber dem Acromium scapulae, über dem Kopfe des Metatarsus der grofsen Zehe u. s. w. Die Bursa inueosa iliaca fand man mehrmals zu enormen Cysten erweitert. Bei einem jungen Manne fand ich sie zu einer Cyste ausgedehnt, welche, im Becken von der Crista ossis ilii, unter dem P o u p a r t ' s c h e n Bande w e g , bis zum kleinen Trochanter herabreichte und noch auf der vorderen inneren Fläche des Schenkels eine zwei Fäuste grofse Geschwulst bildete. Sie war entzündungslos entstanden und die Abwesenheit von Fieber und den Erscheinungen irgend eines Localleidens mufste die Idee eines Congestionsabscesses, mit dein der Tumor die gröfste Aehnlichkeil hatte, zurückweisen. Er enthielt mehr als 2 Pfund einer fadenzichenden Flüssigkeit, welche die Keaction der Synovia darbot, und in welcher das Mikroscop keine Formelemente entdeckte. Die Geschwulst wurde durch Haarseil und spätere Erweiterung der Stichwunden geheilt. Aehnliche Beobachtungen hat C h a s s a i g n a c ; in einer Cyste, welche 1500 Gramines Flüssigkeit enthielt, wurden zugleich zahlreiche freie Concremente entdeckt. — Eine grofse synoviale Cyste mit freien Concrementen fand S t a n l e y an der unteren Insertion des Deltoi'deus. Behandlung des Hygroma cysticum. patellare und der Hygrome

fiberbanpt.

So lange die Hygrome noch nicht zu grofs und alt, ihre Wandungen zu dick sind, gelingt es sehr häufig, sie wieder zu zertheilen, und die Behandlung auf diesem Wege pflegt selbst im Durchschnitte rascher und mit minderen Unannehmlichkeiten und Gefahren für den Kranken zu gelingen, als wenn der Sack geöffnet und in Eiterung versetzt wird. — Wo man einen Versuch zur Zertheilung machen will, hat man die etwa noch fortwirkenden Ursachen zunächst zu berücksichtigen und ihrer Natur nach zu behandeln. Zur Zertheilung selbst dienen besonders : kräftige Ableitungen, über die ganze Ausdehnung der Geschwulst reichende Blasenpflaster, längere Unterhaltung der Absonderung vermittelst Sabina- oder Sublimatsalben, Einreibungen von Jod und Bepinseln mit Jodtinctur, zertheilende Umschläge von Ammoniak, Squillaessig, Douchen, zertheilende Pflaster von Gummi ammon., Galbanum, mit Squillaessig u. s. w., und ganz besonders auch ein methodischer

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Von den Pseudoplasmcii

und Geschwülsten.

Druckverband. Die Resorption des flüssigen Inhaltes wird sehr durch zeitweise gereichte Abführmittel unterstützt. — Ist dasHygrom in Entzündung übergegangen, und gelingt es nicht mehr, dieselbe durch eine geeignete Antiphlogose zu zertheilen, so behandelt man es ganz wie einen Abscefs, und öffnet es früh, durch einen ausgiebigen Schnitt, um die Ausbreitung der Entzündung zu verhindern. Wenn das Hygrom sehr grofs, seine Wandungen sehr dick und starr sind, sowie wenn es feste Concremente enthält, sind alle Versuche zur Zertheilung fruchtlos und es bleibt zu seiner Heilung nichts übrig, als dasselbe zu spalten und die verdickten Wände bis zur Basis abzutragen. Nur den Boden der Cyste läfst man sitzen und heilt die Wunde durch Eiterung. Diese Operation ist mit keiner besonderen Gefahr für das nahe liegende Kniegelenk verbunden. In analoger Weise wie das Hygroma cysticum patellare sind die übrigen synovialen Cysten zu behandeln.

11)

V o n den C y s t e n d e s

Eierstocks.

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?

Von den Cysten des Eierstocks.

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BegriOsbestinimung.

In den Eierstöcken kömmt eine grofse Mannichfaltigkeit der Formen von Cystengeschwülsten vor, welche streng auseinander zu halten wohl in anatomisch-pathologischer und genetischer, nicht aber in practischer Beziehung ein Interesse vorliegen kann, da sie in einander Ubergehen, sich unter einander combiniren, und weder in Bezug auf ihre Symptome, noch ihre Behandlung bis jetzt genau geschieden werden können. — Es sind dieses 1) die einkammerigen Cysten des Ovariums, das eigentliche Hydrops saccatus ovarii; 2 ) die zusammengesetzten Cysten, die folliculäre Entartung und proliferen Cysten des Eierstocks, das Cysloid des Ovariums; 3 ) die colloi'de Entartung des Eierstocks; 4 ) die gemischten Ovarialgeschwülste, Combinationen des Cystoi'ds mit Sarcom, Fibroid und Krebs. Hieran schliefsen sich, mehr in pathologisch-anatomischer und diagnostischer, als practischer Beziehung wichtig, die Cysten des R o s e n m ü l l e r ' s e h e n Körpers; die Cysten, welche durch Verstopfung und Blennorrhoe der Tuben entstehen, der Hydrops vtubae fallopii, sowie endlich diejenigen Geschwülste, welche durchaus fest sind, oder in welchen doch die Cystenbildung gegen die sarcomatöse, fibroi'de, oder krebsige Wucherung sehr in den Hintergrund tritt. Symptome des Ovarialcystoids.

Die Erscheinungen der Ovarialgeschwülste lassen sich in folgenden Gruppen unterbringen : i ) Irritationssymptome, welche der Entstehung der Geschwulst vorausgehen und ihren Verlauf begleiten; 2) die mechanischen Störungen und Veränderungen, welche von der Grofse und Lagerungsweise der Geschwulst selbst abhängen; 3) die Functionsstörungen; 4) die Rückwirkung auf das

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Von den Pseudoplasmen

und

Geschwülsten.

Allgemeinbefinden, sowie 5 ) die Folgen d e r s e c u n d a r e n V e r ä n d e r u n g e n und A u s g ä n g e . Die g r ö f s e r e Zahl d e r Ovarialcystoide entwickelt sich so u n m e r k l i c h , dafs die A u f m e r k s a m k e i t e r s t auf sie hingelenkt w i r d , w e n n sie eine g e w i s s e , leicht palpable G r ü f s e e r r e i c h t h a b e n , und durch Lage und Mafse die N a c h b a r t h e i l e zu s t ö r e n a n f a n g e n . Bei a n d e r e n g e h t , o f t lange Zeit, eine Reihe der mannichfaltigsten s. g . histerischen E r s c h e i n u n g e n v o r a u s , die sich v o r e r s t v o n s e l b s t ständigen Leiden d i e s e r A r t , und s o l c h e n , wie sie von a n d e r w e i tigen E r k r a n k u n g e n der G e s c h l e c h t s o r g a n e a b h ä n g e n , nicht u n t e r scheiden lassen. S e h r häufig stellen sich die e r s t e n A n f ä n g e des Ovarialcystoids täuschend u n t e r dem Bilde e i n e r B e u g u n g o d e r Knickung des Uterus d a r , zumal da L a g e n v e r ä n d e r u n g e n , durch das b e g i n n e n d e Cystoid selbst v e r a n l a f s l , s e i l e n f e h l e n . S e h r o f t a b e r auch wird das e r s t e w a h r n e h m b a r e A u f t r e t e n des Cystoids durch E r s c h e i n u n g e n e i n e r c h r o n i s c h e n oder a c u t e n Oophoritis e i n geleitet. Diese E n t z ü n d u n g e n haben an und f ü r sich n i c h t s C h a r a c t e r i s l i s c h e s , wonach die s p ä t e r e E n t w i c k l u n g des Cystoids v o r a u s g e s e h e n w e r d e n k ö n n t e , und sind selbst w o h l , b e s o n d e r s die häufig r e c i d i v i r e n d e n , s c h l e i c h e n d e n F o r m e n , tlieilweise F o l g e d e r Z e r r u n g und D e h n u n g , w e l c h e die r a s c h e E n t w i c k l u n g d e r Follikel begleitet. Bald stellen sich die E n t z ü n d u n g e n in w i e d e r h o l t e n leichten Anfällen, in V e r b i n d u n g mit D y s m e n n o r r h o e und A m e n o r r h o e dar, w o r a u f nach und n a c h die Geschwulst des Cystoids b e merklich w i r d , bald tritt sie mit einem acuten Anfalle a u f , nach d e s s e n Ablauf das Cystoid gleich in beträchtlicher, rasch w a c h s e n d e r Gröfse erscheint. Viele Kranke k l a g e n , bei dem e r s t e n A u f t r e t e n d e r G e schwulst, und e h e dieselbe deutlich e r k e n n b a r ist, ü b e r einen t i e f sitzenden, dumpfen S c h m e r z in e i n e r L e n d e n g e g e n d , ü b e r belästig e n d e Völle des L e i b e s u n d D r u c k im Perinäum. Die Stuhlausleer u n g e n sind beschwerlich u n d s c h m e r z h a f t , daher von d e n K r a n k e n willkürlich z u r ü c k g e h a l t e n . D e r Leib treibt sich deshalb flatulent a u f , w o d u r c h die E n t d e c k u n g d e r n o c h tief l i e g e n d e n Geschwulst noch m e h r e r s c h w e r t w i r d . Häufig zeigt sich auch schon f r ü h zeitig Oedem d e r E x t r e m i t ä t d e r k r a n k e n Seite. Uniersucht man in diesem Stadium die V a g i n a , so findet man den U t e r u s g e s u n d und in n o r m a l e r Stellung, bringt man aber den F i n g e r hoch h i n a u f , so klagt die K r a n k e ü b e r S c h m e r z , und man nimmt an der s c h m e r z h a f t e n Stelle eine g e w i s s e h ä r t l i c h e R e s i s t e n z w a h r . Noch deutlicher und a c u t e r wird d e r S c h m e r z , w e n n man das R e c t u m , von w e l chem aus b e g i n n e n d e Ovarialtumoren viel leichter als d u r c h die Vagina

Von den Cysten des Eierstocks.

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erreichbar sind, untersucht, da die Geschwulst frühzeitig sich zwischen Vagina und Mastdarm legt. Frauen, welche schon geboren haben, fühlen oft ganz ähnliche Erscheinungen, wie bei einer beginnenden Schwangerschaft; sie erbrechen nach den Mahlzeiten und des Morgens, ihre Nerven sind eigentümlich verstimmt, sie glauben Kindsbewegungen zu fühlen, sind zu Ohnmächten geneigt, und ihre Brüste schwellen an. Doch dauern meistens die Catamenien fort und alle Erscheinungen verschlimmern sich mit dem Eintreten derselben. Bei dem ersten Auftreten eines Ovarialcystoi'ds ist es oft sehr schwer zu bestimmen, ob überhaupt eine Geschwulst vorhanden, wenn dieselbe noch klein, sehr beweglich ist, wenn ihre W a n dungen dünn und schlaff, die Bauchdecken dagegen f e t t , und die Eingeweide massig oder tympanitisch aufgetrieben sind. Bei völlig erschlafften Bauchdecken fühlt man dann in der Gegend des einen Ovariums, welche ein wenig voller, als die entgegengesetzte Seite des Leibes aussieht, bei tiefem Eindrucke eine gröfsere Resistenz als auf der anderen Seite, und wird durch wiederholte genaue Untersuchung festzustellen vermögen, dafs die Gegend des einen Ovariums von einem etwa eigrofsen, glatten, dem Drucke entschlüpfenden, umschriebenen Körper eingenommen ist, in welchem der Druck keine, oder nur ganz mäfsige, dumpfe EmpGhdungen hervorruft. Leichter, als durch die Bauchwand, wird die Geschwulst jetzt schon durch die Vagina und den Mastdarm, oder wenn man durch beide zugleich explorirt, eine Sonde in den Uterus und den Finger in den Mastdarm bringt, entdeckt. Indem die Geschwulst nach und nach sich vergrößert, wird sie immer leichter zu umgreifen, sie tritt Uber das kleine Becken in die Höhe und fängt an den Raum zwischen Nabel und Darmbeinschaufel einzunehmen. Es kann dann nur selten ein Zweifel bestehen, dafs eine Geschwulst überhaupt besteht, und es kommt vielmehr nur darauf a n , zu bestimmen , ob dieselbe auch von dem Ovarium ausgeht und von welcher Beschaffenheit sie ist. Sowie sie etwa die Gröfse von dem Kopfe eines neugeborenen Kindes erreicht hat, fängt sie an die Bauchdecken vorzutreiben und wird schon durch die ungleiche Wölbung derselben erkennbar. Ihr Umfang ist nun leicht durch Palpation, die Untersuchung per vaginam und Percussion zu bestimmen. Ihre seitliche Lage, in der einen Darmbeinschaufel, läfst leicht bestimmen, dafs sie nur von dem einen Ovarium, sowie von welchem sie ausgeht. Gewöhnlich hebt sich die Geschwulst bald Uber den Rand des kleinen Beckens hinaus, zuweilen bleibt sie aber auch, selbst bei relativ beträchtlicher Gröfse, noch in dem Wernher,

Chirurgie. 8. Bd. 2. Abth.

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Von den Pseudoplasmen und Geschwülsten.

kleinen Becken, neben dem Uterus, oder hinter ihm, ini D o u g l a s ' schen R ä u m e , eingekeilt. Sobald die Geschwulst so grofs g e worden i s t , dafs sie das kleine Becken völlig ausfüllt, stellt sie sich immer in die Mittellinie, und es ist nunmehr aus ihrer Lage nicht mehr zu bestimmen, von welchem Eierstock sie ausgeht. Sie lullt dann nach und nach die ganze Bauchhöhle a u s , treibt deren Wandungen vor und verdünnt sie, endlich oft stärker, als d e r Uterus in den letzten Monaten der Schwangerschart, drängt die Gedärme hoch hinauf, so dafs dieselben nur noch ganz hoch oben in der Magengegend und der hinteren Bauchfläche durch die Percussion zu entdecken sind. — Ist die Cyste einfach, oder liegt doch eine grofse Abtheilung derselben nach vorn, so erhält der Unterleib eine ziemlich gleichmäfsige, kugelige, selten eine nach vorn überhängende Gestalt; wenn dagegen das Ovarium zu m e h reren gröfseren Cysten ausgedehnt ist, so lassen sich die einzelnen Abtheilungen als rundliche, durch seichte Ginschnitte von einander g e t r e n n t e , weichere, mehr oder weniger deutlich iluctuirende, oder härtliche Abtheilungen, an der vorderen Bauchseite sehr gut durchfühlen. Die Fluctuation stellt sich, j e nach der Structur des Cystoi'ds, in sehr verschiedener Weise dar. Sehr grofse, eüikammerjge, die g a n z e Bauchhöhle füllende Cysten fluetuiren eben so deutlich als ein freier Ascites; auch an multiloculären, aus wenigen grofsen Abtheilungen gebildeten Geschwülsten, ist in denselben die Fluctuation , sowie durch die Beschränkung der Fluctuationsstelle auf einen Theil der Geschwulst, die Zusammensetzung derselben aus m e h r e r e n Abtheilungen leicht nachzuweisen. Wo die Geschwulst aus e i n e r einzelnen grofsen Cyste, zum Reste aber aus fibroider Masse, oder einer Anhäufung ganz kleiner Cystchen besteht, fluctuirt nur die e r s t e r e , der Rest fühlt sich, sowie wenn die Geschwulst ganz auf diese Weise zusammengesetzt i s t , als eine w e i c h e , elastische, oder stellenweise härlliche, knotige Masse an. Gewöhnlich liegen die grofsen Cystenabtheilungen nach v o r n , die Untersuchung durch den Mastdarm und die Vagina ergiebt also in diesen Beziehungen kein deutlicheres Resultat. — Cysten, welche aus s e h r vielen kleinen, ziemlich gleich grofsen Abtheilungen bestehen, die meistens einen sehr dickflüssigen, colloi'den Inhalt haben, Auer tuiren g a r n i c h t , sondern fühlen sich gleichmäfsig, elastisch, wie viele feste Geschwülste an. Doch sind in Bezug auf die Fluctuation vielfache Täuschungen der Auflassungen möglich; eine durch eine dünne Scheidewand getrennte, aus zwei grofsen Abtheilungen bestehende Cyste kann ganz wie eine uniloculäre

Von den Cysten des Eierstock*i

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fLuctuiren; sehr deutlich fluctuirende Geschwülste bestehen oft nur aus einer oberflächlichen grofsen Cyste, hinter welcher der Rest aus einer sehr kleinkammerigen, areolären, oder selbst festen, (ibroiden Masse besteht; sehr dünnwandige, aber durchaus aus kleinen Cysten zusammengesetzte colloide Geschwülste fluctuiren oft täuschend ähnlich, wie einfache Cysten u. s. w. An grofsen, besonders zusammengesetzten und gemischten Cystoi'den findet schliefslich immer eine sehr starke Entwicklung der Gefäfse statt. Man ist oft im Stande, die starken, dicken Venenstränge durch die verdünnten Bauchdecken hindurch zu fühlen. Sehr g r o b e Geschwülste, welche den Raum im Becken beträchtlich verengen, bringen eine bedeutende Entwicklung eines supplementären Gefäfssystems an der vorderen Bauchwand zu Stande. So lange die Cyste noch sehr klein ist, bleibt der Uterus oft völlig in seiner normalen L a g e , wie sie gröfser w i r d , jedoch so, dafs sie noch Raum in dem kleinen Becken findet, drängt sie ihn tiefer herab und zur Seite, und bildet oft ganz ähnliche Erscheinungen und Folgen, wie bei einer Inclination, mit welcher Verwechslungen, wenn nicht die Uterinsonde entscheidet,, sehr lcicht möglich sind. Der Fundus wendet sich nach der Seite des kranken Ovariums, der Hals nach der entgegengesetzten Richtung. Gröerweichter Leim. In vielen Ovarialgeschwülsten endlich ist die Cystenbildung mit einer bedeutenden Entwicklung von Fasergewebe und nicht selten auch mit Krebs gemischt, die gemischten Ovarialcystoide,

Fort den Cysten des Eierstockt.

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das Cystosarcom und der cysloi'de Krebs des Ovariums. Die Art, wie sich Cysten und Faserbildung unter einander gruppiren, ist höchst mannichfach. Zuweilen bildet die Fasermasse einen fibroiden Kern, um welchen sich die Cysten heruralagem, oder die Fasermasse bildet die eine seitliche Hälfte der Geschwulst, während die andere von einer gröfseren, oder mehreren kleineren Cysten eingenommen ist. In manchen dieser gemischten Geschwülste bildet die Fasermasse nur einen kleinen Theil der Gesaromtmasse, während wieder andere vorkommen, welche fast ausschliefslich aus fibroider Substanz bestehen, in welche nur einige wenige, kleine, biichsenkugelgrofse Cystchen eingesenkt sind. Manche dieser gemischten Geschwülste sind ziemlich gefäfsarm, indolent, gleich den peritonealen Fibroiden des Uterus, andere dagegen, welche wohl den Sarcomen und Markkrebsen sich anschllefsen, sind äufserst blutreich, wachsen rasch, gehen zahlreiche Adhäsionen ein, erweichen und ölTnen sich in die Bauchhöhle, oder nach aufsen. Ginfache Ovarial-Fibrocysto'ide findet man zwweilen theilweise verfettet, oder verkalkt. Diesen Geschwülsten schliefsen sich endlich die durchaus soliden, nicht hohlen Ovarialgeschwülste an. Das Ovarium selbst findet man, bei Geschwülsten, deren Gröfse sie bei der äufseren Untersuchung erkennen läfst, stets vollkommen untergegangen, und nur zufällig trifft man bei der Seotion von Frauen, welche an anderweitigen Krankheiten gestorben sind, Anschwellungen des Ovariums an, in welchen dieses Organ noch nicht völlig verdrängt ist, und in welchen man die ersten Anfänge der mannichfachen cystoi'den Geschwülste vermuthen darf; Anschwellungen der Ovarialfollikel, Vermehrung, Neubildung derselben sowohl in dem Stroma, als auf der Oberfläche des Ovariums , oder alveoläre Auflockerung des Stroma desselben. Wo man das Ovarium noch wenig verändert neben dem Cystoi'd gefunden haben will, da haben wohl Verwechselungen desselben mit den Cysten des R o s e n m ü l l e r ' s c h e n Körpers, oder dem Hydrops tubae fallopii statt gefunden. Diese Geschwülste erreichen jedoch nie eine Gröfse, dafs sie Gegenstand einer eigentlich chirurgischen Behandlung werden können. Der Zusammenhang mit dem Körper, der Stiel des Cystoids, wird ursprünglich nur durch die natürlichen Befestigungen des -Ovariums in den Mutterbändern vermittelt. Sehr gröfse, besonders einfache Cysten, besitzen oft nur diesen, zu ihrem Umfange verhältnifsmäfsig sehr dünnen, beweglichen Stiel, durch welchen alle ihre Gefäfse und Nervenverbindungen hindurchgehen.

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Von den Pseudoplasmen

und

Geschwülsten.

Andere «ntfalten die Mutterbänder, drängen sich näher an den Uterus h e r a n , dem sie zuletzt dicht anliegen, oder den sie mit ihrer fortschreitenden Vergröfserung über sich hinaufziehen. Diese Geschwülste hören natürlich auf gestielt zu sein. Endlich bilden sich viele Geschwülste durch exsudative Entzündung, zahlreiche neue, völlig abnorme Verbindungen mit den Nachbarorganen, und viele sind ringsum in ihrer ganzen Ausdehnung mit den anstofsenden serösen Flächen verwachsen. Nur bei den langgestielten, beweglichen Cysten findet man die Tube der kranken Seite unverändert, bei den dem Uterus dicht anliegenden Geschwülsten ist dieselbe immer hypertrophisch, sehr verlängert, verdickt, als ein mehr als fingerdicker Strang über den Tumor herübergezogen , mit demselben fest verwachsen. Durch das fortschreitende Anwachsen des Tumors wird die frühzeitig mit ihm verwachsene Tuba häufig gänzlich aus ihrer natürlichen Lage auf die Rückseite der Geschwulst geschoben, in eine tiefe Furche derselben eingebettet u. s. w. Auch der Uterus kann bei kleinen, frei schwebenden Cysten völlig unverändert sein. Zuweilen findet man ihn sogar, besonders bei doppelten Cystoi'den, sehr klein, atrophisch. Wenn dagegen das Cystoi'd sich ihm dicht angelagert hat , nimmt er immer an der Erkrankung Antheil. Er wird verlagert, in die Tiefe des Beckens herabgedrängt, häufiger in die Höhe gezogen. Die Vaginalportion wird, besonders nach der kranken Seite hin, verstrichen. Der Gebärmutterhals wird oft mehrere ZoH lang g e zogen, seine Wandungen verdünnt. Das Horn der kranken Seite des Gebärmutterkörpers ist, entsprechend der Entwicklung der Tube, hypertrophisch, die Gebärmutterhöhle daher sehr entwickelt, schief nach der kranken Seite hin gebogen. Die Drüsen an dem Gebärmuttermunde sind häufig sehr entwickelt. — Die Vagina kann gänzlich unverändert s e i n , häufig aber auch findet man sie lang gezogen, e n g , röhrenförmig, ihre Follikel sehr entwickelt. Viele Ovarialcystoide sind offenbar hypertrophische Entwicklungen der G r a a f s c h e n Bläschen, wie bei Thieren, Pferden und besonders Schweinen, noch besser als bei dem menschlichen W e i b e , leicht nachzuweisen ist. Die Anfänge findet man sehr häufig bei der Section von Frauen der mittleren Lebenszeit. Doch mufs eine eigene Disposition dazu g e h ö r e n , dafs diese kleinen Bläschen zu den grofsen Cysten anschwellen. Mit der Vergrö-fgerung dieser Follikel findet immer auch eine hypertrophische Wucherung des faserigen Stroma des Ovariums statt. Zu mehrfachen Cysten wird diese follikuläre Entartung, indem mehrere

Von den Cysten des Eierstocks.

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Follikel zugleich anschwellen, sich mit ihren Wandungen an einander l e g e n , oder sich, wie oben beschrieben, in einander drängen und gegenseitig einmünden. Offenbar findet aber a u c h , wenn einmal der Anstois zur Follikulärwucherung gegeben ist, Neubildung von B l ä s c h e n , wie in anderen D r ü s e n , der Schilddrüse und Mamma, statt, sowie die Wandungen dieser Cysten den Boden f ü r papilläre und intracystische Hohlgebilde geben können. Die colloiden Entartungen entstehen dagegen offenbar nicht aus der E n t a r t u n g und Neubildung der Follikel, sondern in der ganzen Masse des f a s e r i g e n Stroma's des Ovariums zugleich, aus zellenförmigen Gebilden, die sich v e r g r ö f s e r n , zusammenfliefsen, sich zu gröfseren Höhlen gestalten, an die sich ein Rest der Zellen als Epithel a n l e g t , und welche man immer noch in ihren kleinsten A n f ä n g e n in g r o f s e r A n zahl in den Zwischenwänden antrifft. Complicationen d e r Ovarialcysten.

Sehr häufig trifft man Complicationen mit anderweitigen E r krankungen der Geschlechtsorgane a n , welche mit denj Cystoi'd nur in einem mehr zufälligen Zusammenhange stehen. Zuweilen sind Haufen von Cysten aufserhalb des kranken Ovariums, an den Fimbrien der Tuben, auf den breiten Mutterbändern, der Rückseite des Uterus, aufgesetzt (Cysten des R o s e n m ü l l e r - W o l f ' s e h e n Körpers)und sehr häufig findet man fibroi'de und Schleimpolypen des Uterus. Zweimal beobachtete ich Combination des Ovarialcystoi'ds mit dem Blumenkohlgewächse des Gebärmutterhalses. Nicht selten sind endlich die Combinationen des serösen Cystoi'ds mit den Haarund Zahncysten, den Verkalkungen, sowohl in demselben Ovarium, oder so, dafs das eine ein seröses Cystoi'd, das andere eine Haarund Zahncyste darstellt. Ursachen.

Die Cysten des Ovariums sind vor dem Eintritte der Pubertät selten, jedoch schon bei neugeborenen Kindern und selbst bei dem Fötus ( K i w i s c h j beobachtet worden. Sie w e r d e n häufiger mit dem Eintritte der P u b e r t ä t , und man beobachtet sie nicht selten bei Mädchen, bei welchen sich die Menses nur 1 oder 2 m a l g e zeigt haben. — Die gröfste Disposition für dieselben fällt jedoch in das Alter der vollkommenen Geschlechtsreife, zwischen das 20 te und 5 0 t e Jahr. Nach dieser Zeit nehmen sie wieder a b , oder dauern nur aus früheren Jahren her fort. Nach einer Liste bei L e e kamen sie vor : im 12ten, 13ten und 1 4 t e n J a h r e j e l m a l ; zwischen dem 15ten bis 2 0 t e n 3 m a l ; zwischen dem 2 0 t e n bis Wernber,

Chirurgie. 3. Bd. 2. Abth.

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3 0 t e n 3 7 m a l ; zwischen dem 3 0 t e n bis 4 0 t e n 3 5 m a l ; zwischen dem 4 0 t e n bis 5 0 t e n 2 6 m a l ; zwischen dem 5 0 l e n bis 6 0 t e n 1 9 m a l ; zwischen dem 60ten bis 70ten 3 m a l ; zwischen dem 70ten bis 8 0 t e n 2 mal. Nach meiner eigenen Beobachtung sollte ich j e doch a n n e h m e n , dafs sie zur Zeit der beginnenden Geschlechtsreife, zwischen dem 15ten bis 20len Jahre, häufiger sind, als die obige Liste angiebt. In der früheren Lebenszeit wiegen die einfachen, in der späteren die zusammengesetzten Cystoïde vor. Die Krankheit erscheint häufiger rechts, als links. Nach C h è r e a u kam sie u n t e r 260 Beobachtungen 109mal r e c h t s , 78mal links und 28mal auf beiden Seiten v o r ; ganz ähnlich fand sie L e e 50mal rechts, 3 5 m a l links und 8mal auf beiden Seiten, und T i l l 260mal rechts, 173 mal links und 42 mal auf beiden Seiten. Die Krankheit kommtsowohl bei Jungfrauen vor, als b e i i r a u e n , welche ein- oder mehrmal und zum Theile häufig geboren haben. Dafs sie bei solchen häufiger i s t , welche geschlechtliche Beziehungen gehabt h a b e n , versteht sich, nach dem A l t e r , in welchem die ausgebildetste Disposition b e s t e h t , schon von selbst. Doch kann nicht gesagt w e r d e n , dafs Frauen , welche ausschweifend gelebt h a t t e n , auffallend häufiger als Ehefrauen und Jungfern von den Cystoïden des Ovariums befallen würden. Frühes Heirathen soll schützen, späte Verehelichung die Disposition vermehren. Gelegenheitsursachen sind selten b e k a n n t , und die dafür ausg e g e b e n e n M o m e n t e , ein Stöfs gegen die Ovarialgogend, selten sehr bestimmt. Auch wenn das Cystoïd unmittelbar nach einer E n t z ü n d u n g , einer Peritonitis, einer Oophoritis, nach Dysmennorrhüen auftrat, so ist es häufig zweifelhaft, wie sich diese Verhältnisse als Ursache und Wirkung zu einander verhallen, indem diese Zustände ebensowohl die Wirkung des beginnenden Cystoïds s e i n , als die erste Veranlassung zu demselben geben können. Jedenfalls aber beschleunigt j e d e r neue Enlzündungsanfall die Entwicklung des T u m o r s , trägt zur Verstärkung der Wandungen der Cysten und zur raschen Vermehrung ihres Inhaltes bei. Einen ähnlichen Einflufs äufsern Schwangerschaft und W o c h e n b e t t , dem es wohl hauptsächlich zuzuschreiben ist, dafs viele Cystoïde, welche in ihren Anfängen wohl schon längst vorhanden w a r e n , im W o chenbette sich zuerst bemerklich machen. In 179 Fällen unter 260 liefsen sich als excitirende Ursachen nach C h e r e a u nachweisen : in 12 Fällen die V e r h e i r a t h u n g , in 35 die Entbindung, in 22 plötzliche Unterdrückung der Menstruation, in 8 gänzliches A u f h ö r e n derselben,, in 19 Dysmennorrhoe, in 13 F r ü h g e b u r t , in 27 Verkältung und Durchnässung, in 11 Schläge auf den Unterleib,

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in 3 2 andere Ursachen. Mit bestimmten Dyscrasieen steht das einfache Ovarialcystoid nicht in Verbindung, es recidivirt nicht nach einer Exstirpation, und zieht entfernte O r g a n e , D r ü s e n , nicht in den Bereich seiner Erkrankung. Doch complicirt sich das Cystoid häufig mit anderweitigen Fremdbildungen, sowohl in dem Ovarium selbst, als in dem Uterus und in entfernten Gebilden, mit Sarcom, Fibroi'd, Knochen, Haar- und Zahnbildung, und auch dem Krebse. Verlauf und Ausgänge.

Das Ovarialcystoid f ü h r t , sich selbst ü b e r l a s s e n , fast o h n e Ausnahme zum Tode. Die Dauer der Krankheit im Allgemeinen läfst sich schwer bestimmen, theils weil die ersten Anfange nicht genau fixirt werden k ö n n e n , theils auch weil das Alter der Kranken, die Formen des Cystoi'ds und die äufseren Einflüsse, Kurversuche, einen grofsen Einflufs haben. Unter 101 Beobachtungen, welche L e v e r zusammenstellt, erstreckte sich die Lebensdauer, durchschnittlich, nicht über 2 % J a h r e , von den ersten Symptomen an gerechnet. Damit ist schon gegeben, dais der Tod nicht selten in viel k ü r z e r e r Zeit, schon innerhalb des ersten J a h r e s , eintritt. Nach einer von mir zusammengestellten Liste erfolgte der Tod von den ersten Erscheinungen an gerechnet im l t e n J a h r e in 38 Fällen; im 2 t e n in 2 5 ; im 3ten in 17; im 4 t e n in 1 0 ; im 5 t e n in 3 ; im 6 t e n in 5 ; im 7ten in 4 ; im 8 t e n in 3 ; im 9 t e n , l O t e n und I l t e n jedesmal in 1; im 12ten und 16ten in 5 ; im 2 2 t e n in 1 ; im 2 5 t e n in 2 ; im 30ten in 1. Es liegen selbst einzelne, z e r streute Beobachtungen von noch längerer Lebensdauer vor. Spontane Heilungen sind sehr selten und wohl n u r bei ganz einfachen Cysten möglich. Sie können durch freiwilliges Oeffnen, Entleeren und Verschrumpfen der Geschwulst e r f o l g e n , sind aber auch einigemal durch allmälige, bis zum gänzlichen Schwinden der Cyste fortschreitende Resorption beobachtet worden. Das Anwachsen der Geschwulst geschieht selten stätig, gleichm ä ß i g ; auf ein r a s c h e s , mit Entzündung begleitetes Auftreten folgt häufig ein länger oder kürzer dauerndes Stadium, in w e l chem die Geschwulst fast völlig unverändert bleibt. Manche Geschwülste , besonders bei a l t e n , decrepiden P e r s o n e n , verhalten sich viele J a h r e l a n g , bis zu dem aus irgend einer anderen Ursache erfolgenden T o d e , in einem völlig unveränderten Zustande. Auch die f e r n e r e Vergröfserung erfolgt häuDg stofsweise, in u n gleichen Zwischenräumen. Man beobachtet selbst Perioden der B e s s e r u n g , dafs die Geschwulst sich etwas zusammenzieht, die Schmerzen nachlassen. Die Verschlimmerungen treffen häufig mit 43*

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den Menstrualperioden, der Schwangerschaft, einem Wochenbette, oder irgend einer allgemeinen Erkrankung zusammen. Oft sind keinerlei Ursachen einer sehr raschen V e r g r ö ß e r u n g , um das Doppelte und m e h r , nachzuweisen. Gegen das Ende der Krankheit, sowie ein cachectischer Zustand in höherem Grade sich ausgebildet hat, beobachtet man immer ein viel rascheres Anschwellen, und ein in schneller Progression vorschreitendes Sinken der Kräfte. Rasch wachsende Geschwülste erschöpten überhaupt verhältnifsmäfsig viel g e s c h w i n d e r , als solche, welche langsam und stätig anschwellen. Todesursache werden die Ovarialcystoi'de am häufigsten durch die allmälig bis zum Extrem getriebene Cachexie und Blutarmut)), durch völlige E r s c h ö p f u n g , deren Ursache theils darin liegt, dafs zuletzt die E r n ä h r u n g , wegen der Compression des Magens und der Gedärme, fast vollkommen unmöglich geworden i s t , Respiration und Blutbewegung durch die Ausdehnung der Bauchdecken und des Diaphragma gewaltig gestört sind, dafs somit die Quellen der Blutbereitung abgeschnitten sind, während zugleich die Kranke in dem albuminösen Inhalte der Cyste und den häufigen gleichzeitigen hydropischen Ergüssen eine grofse Menge Blutbestandt h e i l e , welche zur Ernährung hätten dienen k ö n n e n , nutzlos verliert. Ueberraschend schnell erfolgt oft der Tod durch völlige Depletion, wenn eine grofse Cyste entleert worden war und sich dann schnell wieder füllt, in der kürzesten Zeit also dem Blute eben so viel reichlich albuminöses Serum entzieht, als sie selbst enthält. In anderen Fällen werden Entzündungen der Cysten und des Peritonäums, durch die enorme Ausdehnung, welche sie in dem massenhaften areolären Gewebe einnehmen, durch purulente E r g ü s s e , Jaucheresorption, Pyämie, die Ursache des Todes. — Es versteht sich von selbst, dafs in den meisten Fällen sich die W i r kungen aller dieser Ursachen v e r e i n i g e n , das unglücklichc Ende herbeizuführen. Diagnose.

In diagnostischer Beziehung ist zu entscheiden, ob wirklich eine Geschwulst besteht, ob dieselbe von dem Ovarium ausgeht und von welchem der b e i d e n , von welcher Form die Anschwellung ist, in welcher Verbindung dieselbe zu den Nachbarorganen steht, sowie welche anderweitigen Complicationen etwa vorhanden sind. Dafs eine Geschwulst in dem Abdomen besteht, ist in den meisten Fällen aufserordentlich leicht entschieden, sobald der Tumor

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einigen Umfang erlangt hat. Es sind zu seiner Bestimmung die Hülfsmitlel in Anwendung zu bringen, welche oben zur E r k e n n u n g der ersten Anfänge der Geschwulst angegeben worden sind. Dafs aber auch bei vorgerückterer Krankheit noch Täuschungen m ö g lich sind, wird j e d e r irgend erfahrene Wundarzt bestätigen k ö n n e n , und beweisen es die Fälle, wo grofse Ovarialcystoi'de völlig verkannt, oder von geübten Practikern angenommen w u r d e n , ohne dafs ein Tumor überhaupt, oder doch des Ovariums, bei der Section, oder einer Operation angetroffen wurde. Um in dieser Beziehung nur einige Belege zu g e b e n , genüge es, zu e r w ä h n e n , dafs K i n g , D o l h o f f , L i z a r s die Exstirpation begonnen haben, ohne dafs Uberhaupt ein Tumor vorhanden war. K i n g hatte es versäumt im Stehen zu untersuchen; L i z a r s fand nur grofsen Fettreichthum der Gedärme. Von R a m s b o t h a m wurden Anhäufungen von harten Fäcalmassen im Cöcum für ein Ovarialcystoi'd gehalten. Desgleichen können Fettanhäufungen im Omentum täuschen. Bei histerischen Frauen findet nicht selten k r a m p f h a f t e s Zusammenballen der Gedärme statt, welches täuschend den Anschein eines Tumors in der Ovarialgegend anzunehmen v e r m a g , nur dafs es nicht andauernd ist, mit dem Nachlassen der Krämpfe schwindet, oder sich an anderen Stellen des Unterleibs, bald da bald dort wechselnd zeigt. Genauer wiederholte Untersuchungen, im Stehen sowie im Liegen, wiederholte innere Explorationen, Beachtung des Standes des Uterus, und namentlich der Gebrauch der Uterinsonde, werden vor solchen graven Fehlern bewahren. Verwechselungen mit anderen Tumoren haben sehr häufig stattgefunden und sind oft schwer zu vermeiden. Am häufigsten haben Anschwellungen des Uterus, g r o f s e , peritonäale Fibroide d e s s e l b e n , retroperitonäale Geschwülste, Schwämme, Fibroide des D o u g l a s ' s c h e n Raumes, Hydrops der Tuben, grofse Cysten des W o l f ' s c h e n Körpers, allgemeiner Ascites, Cysten des Mesenteriums und anderer Stellen des Unterleibs, Hydatiden des Netzes u. s. w. den Anschein eines Ovarialcystoids angenommen. Von solchen Täuschungen haben sich auch die besten Beobachter ( N ä g e l e in C h e l i u s Jahresbericht, A t l e e ) nicht immer zu b e wahren gewufst. Doch kommen auch Mittheilungen vor, dafs selbst Tumoren der Leber ( S o u t h 3mal unter 108 F ä l l e n ) , der Ged ä r m e , des Magens ( D i e f f e n b a c h ) für Cystoide des Ovariums gehalten worden sind. Solche Fälle b e w e i s e n , dafs die uns zu Gebote stehenden diagnostischen Mittel entschieden nicht in allen Fällen ausreichen. Die innere Exploration, das s. g. Ballotement, sowie der Gebrauch der Uterinsonde, so werthvoll sie auch f ü r die

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Diagnose s i n d , vermögen doch eben so wenig wirkliche Ovarialcystoi'de, welche dicht mit dem Uterus verwachsen sind, noch z. B. dünngestielte peritonäale Fibroide, Anschwellungen der Tuben, b e wegliche retroperitonäale Geschwülste, mit stets vollkommener Sicherheit von einander zu unterscheiden. In solchen Fällen müssen oft mehr die negativen, als die directen Symptome entscheiden. Die Diagnose des Hydrops ascites von dem Ovarialcystoid kann nur selten Schwierigkeiten darbieten, und in der That nur d a n n , w e n n beide mit einander complicirt sind. Zur vollständigen Diagnose kann es hier nothwendig w e r d e n , vorerst den Hydrops abzuzapfen, um die Geschwulst genauer umgreifen zu können. W e n n das Cystoid für sich allein besteht, oder doch nur eine so dünne Schichte W a s s e r sich zwischen ihm und den Bauchdecken befindet, dafs es leicht palpirt werden kann, besteht n u r dann eine gewisse Aehnlichkeit mit dem Ascites, wenn der Tumor einkammerig, dünnwandig und so grofs ist, dafs er die ganze Bauchhöhle bis zu den Rippen hinauf so vollständig ausfüllt, dafs seine obere Grenze nicht umgriffen werden kann. In solchen Fällen liegt die Diagnose hauptsächlich d a r i n , d a f s , wenn auch nicht durch die Palpation, doch durch Percussion bestimmt werden k a n n , dafs die übrigen E i n g e w e i d e , Gedärme und L e b e r , allein f ü r s i c h , ohne von W a s s e r bedeckt und umspült zu sein, die höchsten Theile des Unterleibs einnehmen. Namentlich wird sich der Magen vollkommen sonor herauspercutiren lassen. Die übrigen diagnostischen Hülfsmittel sind minder beweisend und conslant. Sie b e ziehen sich auf den Stand des Uterus, der bei dem Cystoi'd nicht wie bei dem Ascites h e r a b g e d r ä n g t , sondern hochstehend zu sein pflegt, auf die einfach fafsförmige, oft ungleiche höckerige Form des Unterleibs, den häufigen Mangel allgemeiner hydrämischer Erscheinungen. Bei dem Cystoid ist bis gegen das Ende hin die Gesundheit im Ganzen weniger, als bei dem Ascites g e s t ö r t , und die Form des Unterleibs ändert sich nicht, welche Lage die Kranke auch einnimmt. Beide Krankheiten nehmen endlich einen ganz verschiedenen Entwicklungsgang. Bei dem Ascites schwimmen die Gedärme in dem Wasser, und einzelne Darmschlingen können auch tief unten im Leibe herauspercutirt und die Borborygmen in ihnen gehört w e r d e n ; bei dem Cystoid sind sie hoch hinauf, oder ganz zur Seite geschoben. Welches Ovarium erkrankt s e i , das rechte oder das linke, entscheidet sich n u r aus der geschichtlichen Kenntnifs, in welcher Seite des Unterleibs die Geschwulst zuerst a u f t r a t , und wie der Uterus anfangs stand. Später, wenn das Cystoid das kleine Becken

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vollkommen ausfüllt, oder über dasselbe sich in das Abdomen hinaufgehoben hat, läfst sich ans der Lage und Richtung des Tumors allein nichts mehr entscheiden, da dasselbe sich in die Mittellinie stellt und das Vordrängen der einen oder der anderen Cystenabtheilung die Beurtheilung über die Lage mehr in der einen, oder der anderen Seite unsicher macht. In Bezug auf die Form des Tumors hat der Practiker vorzugsweise zu entscheiden : ob der Tumor einkammerig und dünnwandig i s t , oder doch neben einer sehr grofsen Cyste, welche fast den ganzen Raum ausfüllt, nur noch aus wenigen, ganz kleinen Abtheilungen besteht, welche in practischer Beziehung nicht viel in Betracht kommen, oder ob er aus mehreren, ziemlich grofsen Räumen zusammengesetzt ist, oder ob er aus vielen, fast gleich grofsen, kleineren areolären Räumen gebildet wird, sowie endlich, ob er nicht aus einer gemischten, theilweise, oder gröfstentheils festen Masse besteht. Einkammerige Cysten zeichnen sich vorzugsweise dadurch aus, dafs sie den Unterleib ganz gleichmäfsig, nicht höckerig, auftreiben , und überall sehr deutlich, fast wie ein Ascites, fluctuiren. Die Fluctuationswelle geht stets durch die ganze Geschwulst hindurch und wird an allen Stellen gleich gut gefühlt. Sie belästigen die Kranken durchschnittlich weniger als die zusammengesetzten Cystoide, wachsen langsamer, und sind weniger schmerzhaft als diese. Die local beschränkten Entzündungen des Peritonäums, welche die plötzliche, raschere Ausdehnung der einzelnen Cystenabtheilungen begleiten, fehlen. Nach einer Punction entleeren sie sich vollständig und lassen keine knotigen Massen in der Tiefe durchfühlen. Diese Cysten sind es vorzugsweise, bei welchen man das Leben, bei ziemlich gutem Gesundheitszustande, sich Uber viele Jahre erhalten s a h , und welche zahlreiche Entleerungen ohne sichtlichen Nachtheil aushielten. Bei den Cysten, welche aus mehreren grofsen Räumen zusammengesetzt werden, sind dieselben oft sehr deutlich als gröfsere Höcker, durch seichte Furchen von einander getrennt, durch die Bauchdecken durchzufühlen. In der einen oder der anderen dieser Abtheilungen kann die Fluctuation ebenfalls sehr deutlich sein, sie erstreckt sich aber nicht über die ganze Geschwulst. Da eine gröfsere Geschwulst nach vorn, die kleineren nach hinten liegen können, so ist es immer nothwendig, auch per vaginam und anum zu untersuchen. Die Punction, oder eine spontane Perforation, entleert von solchen Cysten immer nur einen Theil.

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An den areolären, colloi'den Cysten, welche aus sehr vielen, ziemlich kleinen, gleichgrofsen Abtheilungen bestehen, läfst sich Fluctuation überhaupt nicht mehr nachweisen. Sie fühlen sich wie etwas weiche, schwammige, solide Geschwülste an. Sie erreichen selten ganz die Gröfse wie die einkammerigen Cysten und die mehrkammerigen Cystoide, obwohl sie ebenfalls zu beträchtlichen Massen gedeihen können. Eine Function ändert an ihrer Gröfse fast gar nichts. — Sind Ovarialcystoide mehrmals punctirt worden, so liefert die einfache Cyste, aufser der gröfseren Quantität, so ziemlich immer dieselbe Beschaffenheit ihres flüssigen Inhaltes, die zusammengesetzten Cystoide können nach Farbe und Consistenz sehr verschiedenartige Flüssigkeiten austreten lassen, wie nach und nach verschiedene Cystenabtheilungen von dem Troisquart erreicht worden sind. Die Diagnose, ob Adhäsionen aufser den natürlichen Verbindungen des Ovariums bestehen, bezieht sich auf die Ausführbarkeit einer Exstirpation. Während in manchen Fällen mit Bestimmtheit, oder doch mit der gröfsten Wahrscheinlichkeit nachgewiesen werden k a n n , dafs Verwachsungen bestehen, kann das Entgegengesetzte, dafs keine vorhanden, vielleicht niemals mit völliger Zuversicht ausgesprochen werden. Mehrfache Adhäsionen aufser den Verbindungen mit den Mutterbändern und den Tuben müssen angenommen werden, wenn der Tumor häufig und vor kurzem noch lebhaft entzündet war, wenn der Uterus hoch hinauf, über das kleine Becken, gehoben ist, und in unmittelbarer, unbewegter Verbindung mit dem Tumor erscheint, wenn die Blase über der Schoosfuge gefühlt wird und sich auch nach der Entleerung nicht vollständig hinter dieselbe zurückzieht, wenn die Percussion eine Darmschlinge erkennen läfst, welche nicht mit den übrigen hoch hinauf in das Hypochondrium geschoben, sondern in unveränderlicher Lage an der vorderen Fläche der Geschwulst liegen geblieben ist. War der Tumor vorher punctirt worden, so ist er wahrscheinlich an der Punctionsstelle verwachsen; doch können solche Adhäsionen sich mit der Zeit, und wenn die Geschwulst sich vergröfsert, wieder lockern und lösen. B i r d fand einen Tumor vollkommen frei, obwohl er vorher dOmal abgezapft worden war. Ganz frische, ausgedehnte Adhäsionen verrathen sich durch knarrende und reibende Geräusche bei der Auscullation. Die übrigen Mittel, welche zur Diagnose der Adhäsionen angegeben werden, die Versuche, die Bauchdecken von dem Tumor abzufallen, die Beurtheilung der Beweglichkeit desselben bei dem Ballolement und dem Athmen,

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sind durchaus unzuverlässig, da man immer nur Haut und Muskeln abzufallen vermag', das Peritonäum aber fest ü b e r den Tumor h e r übergespannt bleibt, und der Grad der isolirten Verschieblichkeit grofser Geschwülste, bei der grofsen Spannung, in welcher sich sämmtliche Eingeweide unter einander befinden, nothwendig ohne Resultat bleiben mufs. — Wo neben dem Ovarialcystoi'd ein b e d e u tender Ascites besteht, ist der Tumor wahrscheinlich nicht v e r wachsen. — Kleine, etwa nur kopfgrofse Cystoi'de können h ä u fig ziemlich weit in dem Leibe hin- und hergerollt werden und lassen dadurch vermuthen (jedoch ohne Gewifsheit), dafs keinem oder doch nur lockere Adhäsionen bestehen. L e e giebt folgendes Zeichen an, welches sich jedoch nur auf die Adhäsionen mit der vorderen Bauchvvand bezieht. Sobald eine Eierstocksgeschwulst sehr grofs geworden ist, so werden die Bauchwandungen sehr v e r dünnt und die beiden Recti weit auseinander gedrängt. Dies b e merkt man sehr deutlich, wenn man die Kranken auf dem Rücken liegen und ohne Beihülfe der Hände sich aufrichten läfst. Ist die Geschwulst dann frei von Adhäsionen und beweglich, so tritt sie unmittelbar als ovale Auftreibung zwischen die beiden Rccti h e r vor, nicht aber, wenn sie adhärirt. In der frühesten Zeit der Krankheit sind besonders Verwechs-^ lungen mit Lageveränderungen des Uterus, mit Retroflexio und Retroversio u t e r i , so wie auch mit Schwangerschaft möglich. Die Aehnlichkeit zwischen den ersleren Formen und dem beginnenden Ovarialcystoid liegt, abgesehen von den bei beiden ziemlich gleichen nervösen Verstimmungen und Obstipation, in der Anwesenheit eines empfindlichen Tumors, der gegen den Mastdarm drückt und bei der Exploration durch die Vagina am hinteren oberen Theile derselben entdeckt wird. Doch ist der Muttermund in normaler Stellung, und die Uterinsonde zeigt, dafs der Uterus seine richtige Lage noch besitzt und mit jenem Tumor nicht zusammenhängt. Die Aehnlichkeit mit Schwangerschaft liegt in der successiven Anschwellung des Leibes, der äufseren Genitalien, der Brüste, die oft eine colostrumähnliche Flüssigkeit abzusondern anfangen, sowie darin, dafs die Kranke Bewegungen zu fühlen g l a u b t , welche d e nen eines Fötus so ähnlich sind, dafs selbst viele Frauen, welche schon mehrmals geboren hatten, sich täuschen liefsen. Auch k ö n nen in den erweiterten Gefäfsen des Ovariums Geräusche w a h r g e nommen w e r d e n , welche dem Placentarrauschen gleichen. Die ßiagnose liegt hauptsächlich darin, dafs man den Uterus von n o r maler Gröfse, oder wenigstens nicht dem T u m o r , den man in der

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Bauchhöhle findet, entsprechend findet, dafs derselbe auf dem Finger nicht ballotirt, sowie dafs die Menstruation häufig noch fortdauert. Die Diagnose kann daher nicht leicht Schwierigkeit haben, sobald die innere Untersuchung gestaltet wird. Endlich fehlt natürlich auch der Pulsschlag des Fötus. Doch kann bekanntlich Schwangerschaft neben einem Ovarialcystoid bestehen und bis zu ihrem normalen Ende verlaufen. Man wird dann b e m e r k e n , dafs der eine Theil des Geschwulst mehr in der Seite entstand, dafs der Unterleib sehr unregelmäfsig aufgetrieben wird, die Genitalien die bekannte dunkle Färbung annehmen u. s. w. Eine genaue Unterscheidung von Molen und Extrauterinschwangerschaft möchte nicht immer möglich sein, oder nur durch den verschiedenen Entwicklungsgang der Krankheit gegeben w e r den können. Behandlung der Ovarialcysten.

Die Diagnose der ersten Anfänge der Ovarialcysten ist zu u n s i c h e r , als dafs eine gegen dieselben mit Bestimmtheit gerichtete radicale Behandlung unternommen werden könnte. Sie kann n u r eine symptomatische sein, und die Erscheinungen von Irritation und Entzündung des Ovariums, die Dysmennorhöen, so wie die mannichfachen hier vorkommenden histerischen Zufälle, im Auge haben, welche das erste Auftreten dieser Geschwülste zu begleiten pflegen. Sobald der Verdacht eines Ovarialtumors sich mehr b e g r ü n d e t , sind natürlich alle Einflüsse zu vermeiden, dnreh welche dieser Theil irritirt, der Blutzuflufs zu demselben vermehrt w e r den könnte. Der Kranken sind daher körperliche Ruhe, Enthaltsamkeit in geschlechtlicher Beziehung, eine einfache, nicht erhitzende Lebensweise, Sorge für regelmäfsige Entleerungen, allgemeine und Sitzbäder anzuordnen u. s. w. Sobald der Ovarialtumor deutlich erkannt worden i s t , werden gewöhnlich verschiedene arzneiliche Mittel in der Absicht in A n w e n d u n g gebracht, um wo möglich eine Zurückbildung, oder doch Stillstand in der Entwicklung, langsamere Vergröfserung desselben zu Stande zu bringen. Eine vollständige Heilung einer Ovarialcyste durch medicamentöse Mittel ist jedoch vielleicht noch nie erreicht w o r d e n , oder doch jedenfalls so selten, dafs in keinem Falle mit der allergeringsten Zuversicht darauf gerechnet werden kann. W o solche Heilungen durch Badekuren ( I s c h l ) , ausleer e n d e und nlterirende Mittel erlangt worden sein sollen, sind g e gründete Zweifel über die Richtigkeit der Diagnose, oder die Dauerhaftigkeit des Erfolges sehr erlaubt. Doch sind solche Versuche

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in allen den Fällen, in welchen vorerst wenigstens eine operative Behandlung; noch nicht an der Stelle sein kann, schon um das Gemüth der Kranken zu beruhigen, aber auch weil wenigstens eine Verlangsamung und ein zeitweiser Stillstand der Entwicklung möglich sind, mit Vorsicht und Schonung des Allgemeinbefindens der Kranken, zu machen. Die Behandlung mufs kräftig und hinreichend andauernd sein, wenn sie einigen Erfolg zeigen soll, darf jedoch in keinem Falle die Kräfte sehr herabsetzen, die E r nährung schwächen, die Plasticität des Blutes sehr vermindern, wenn sie nicht das Entgegengesetzte von dem beabsichtigten Zwecke herbeiführen soll; denn stets wird man die Erfahrung mac h e n , dafs der Tumor um so rascher wächst, j e mehr die Kräfte gelitten haben und j e mehr das Blut verarmt. Es können daher, selbst wo dieses schon der Fall ist, stärkende Arzneien f ü r sich, oder in Verbindung mit den resorptionsanregenden Mitteln, sehr wohl an ihrer Stelle sein. Da man früher die Ovarialcysten zu den Wassersuchten stellte, so war es natürlich, dafs man gegen dieselben auch die nämlichen Mittel, namentlich Diuretica aller Art, wie gegen diese versuchte. Ein wirklicher Erfolg ist jedoch ( f a s t ) niemals beobachtet worden. Nächst den Diureticis sind besonders die salinischen und alkalischen Mittel versucht worden. Manche Mineralwasser, Vichy, Ischl etc. geniefsen eines gewissen Rufes, dafs durch ihren Gebrauch einige Ovarialcysten geheilt, oder doch gebessert worden sein sollen. Englische A e r z t e , besonders J e a f f r e s o n , empfehlen das Kali carbonicum. Natürlich sind auch die zur Zertheilung aller enlzündungsloscn Geschwülste empfohlenen Jod- und Quecksilbermittel zum inneren und äufseren Gebrauche angewendet worden; das Quecksilber bis zur beginnenden Salivation, das Jod als Jod-Kali, als Jodsalbe zur Einreibung in den Leib. Man wird jedoch auch von diesen Mitteln nur sehr selten einen nachweisbaren Erfolg sehen. Meistens wächst der Tumor, trotz ihrer Anwendung, ganz ungehindert, gerade wie vorher. Zuweilen sollen einfache trockene Friclionen und Percussionen des Unterleibes, von H a m i l t o n empfohlen, etwas geholfen haben. In vielen Fällen wird die Kranke durch den Gebrauch einer wohlgearbeiteten Leibbinde, die ihr nicht allein das Gewicht der Geschwulst leichter tragen hilft, sondern auch der rascheren Entwicklung der nach vorn liegenden gröfseren Cystenabtheilungen entgegentritt, sehr erleichtert. Die medicamentüse Behandlung richtet sich ferner symptomatisch gegen gewisse besonders lästige Zufalle, sowie namentlich gegen die Erscheinungen, welche die ruckweise Vergröfserung der

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Geschwulst zu begleiten pflegen. Die so häufigen Anfälle von Peritonitis sind ihrer Ausdehnung und Intensität nach vorsichtig, um die Kranken nicht allzusehr zu schwächen, durch geeignete Antiphlogistica, Calomel mit Opium, Blutegel an die Schenkelbeuge, die Vulva, oder durch eine Röhre in den vorher entleerten Mastdarm, Umschläge, zu bekämpfen. Aeufsert sich der Irritationszustand, besonders bei erst beginnenden Geschwülsten, in andauernd e n , lief sitzenden, dumpfen, intermiltirenden Schmerzen, so können Ableitungen durch Vesicanlien, Haarseile von grofsem Nutzen sein, sollen selbst in einigen Fällen die Rückbildung des Tumors bewirkt haben. W e n n die Geschwulst in Folge einer Entzündung mit einem Hohlorgane ihrer Umgebung verwachsen ist und sich durch dasselbe entleert, so sind meistens zunächst noch f o r t dauernde EntzUndungszufälle zu bekämpfen, aufserdem aber durch Einspritzungen in den Mastdarm, die Scheide u. s. w. die Entleerung zu befördern, und die entleerten, oft scharfen, entzündungserregenden Stofle möglichst schnell zu entfernen. W e n n sich eine OelFnung nach aufsen, im Damme, oder an der vorderen Bauchwand gebildet hat, so wird man dieselbe offen halten, vermittelst eines langen Rohres reinigende Einspritzungen besorgen, bis die entsprechende Cystenabthcilung völlig verschrumpft ist. Ist der Cysteninhalt in die Abdominalhöhle ausgetreten, so richtet sich die Behandlung nach den Zufällen. W a r der Cysteninhalt irritirend, so ist eine mehr o d e r weniger strenge Anliphlogose, um die Peritonitis, die in solchen Verhältnissen einzutreten pflegt, zu tilgen, die erste Erfordernifs der Behandlung. Später, sowie in allen den Fällen, in welchen entzündliche Reactionen fehlen, tritt die Anwendung resorptionsbefördernder, ausleerender Mittel, der Diuretica, Drastica, Salina, resorptionsbefördernder Einreibungen, Fomente, einer Druckbinde, in die Reihe, um das Ergossene aus der Bauchhöhle wieder zu entfernen. Wie f r ü h e r schon erwähnt w u r d e , so ist dauernde Verkleinerung, beträchtlichc Erleichterung, selbst völlige Verschrumpfung des Tumors zuweilen die Folge eines solchen E r e i g nisses. — W e g e n der häufigen Verdauungsstörungen, Stuhlvers t o p f u n g e n , sind zunächst eine vorsichtige Wahl der Diät, sowie namentlich gegen das Ende der Krankheit, wenn der Darm fast völlig gelähmt, comprimirt und unbeweglich geworden ist, ausleerende Mittel und Klystiere unentbehrlich. Die häufigen nervösen Störungen des Magens und Darmes erfordern, neben vorsichtiger Diät, beruhigende Mittel, Opium, Kirschlorbeerwasser, warme Foinentc, Bäder. Die verschiedenen Beschwerden der Harnausleerung f o r dern die Anwendung analoger Mittel, der Halb- und Sitzbäder, des

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Cathelers, von Opiaten in Iilystieren u. s. w. Die aufserordentliche nervöse histerische Reizbarkeit, welche sich sowohl in dem ersten Auftreten, als in dem späten Verlaufe der Krankheit einzufinden pflegt, fordert sowohl zu einem häufigen Wechsel in dem Gebrauche der Mittel, als zur Anwendung eigentlicher Antihisterica auf. Die operative Behandlung kann auf drei Hauptmethoden, an welche sich zahlreiche Modificationen anschliefsen, zurückgeführt werden. Diese Methoden sind die Punction, die Injection und die Exstirpation. Die Darstellung mufs sich auf eine Angabe ihres Werthes und ihrer Anwendbarkeit im Allgemeinen beschränken, und das Nähere der Details der technischen Ausführung der Operationslehre überlassen. Die Punction ist sowohl nach der zu ihr gewählten Stelle, als nach der Ausführung verschieden. In ersterer Beziehung ist die Punction durch die Bauchdecken die am häufigsten gewählte Methode, von der Punction durch die Scheide, früher schon von C a l l i s s e n , l e D r a n , jetzt besonders von K i w i s c h empfohlen, oder der durch den Mastdarm ( R a m s bo t h a m ) zu unterscheiden. In der zweiten Beziehung ist die Punction entweder einfach, so dafs die Stichöflnung unmittelbar nach der Entleerung wieder geschlossen wird, oder dieselbe soll absichtlich durch Wieken, Zinn- oder silberne Röhren, zum fortdauernden Abflufs des sich neu erzeugenden Cysteninhalles olTen gehalten, fistulös gemacht werden. Oder man soll absichtlich, oder aus Noth, weil der zähe Cysteninhalt nicht abfliefsen will, die Stichöflnung erweitern (Incision), und eine Zeitlang, bis die Cysle vcrschrumpft ist, offen halten. Die Punction durch die vordere Bauchwand giebt sehr selten eine dauernde, vollständige Heilung, oder doch nur beträchtliche Verkleinerung der Geschwulst und andauernde Erleichterung. Dieser glückliche Erfolg kann dadurch herbeigeführt werden, dafs die Cysle eng zusammengezogen mit der Nachbarschaft verwächst und sich nicht, oder doch nur sehr langsam, im Verlaufe vieler Jahre, wieder füllt, so dafs die Kranke, wenn nicht vollständige Heilung, doch eine langanhaltende Besserung davon trägt. Manchmal füllt sich die Cyste bald nach der Operation wieder, sie wird aber härtlich, hört auf zu fluetuiren und schrumpft von da an zu immer kleinerem Umfange zusammen. So ist mehrmals, u. A. von H e i d e n r e i c h , dauernde Heilung nach anscheinend vergeblicher Punction beobachtet worden. Wahrscheinlich rührt dieser Vorgang von dem Ergüsse eines plastischen Exsudates her, welches die Cyste ausfüllt und sich nach und nach zusammenzieht. Oder die Stichüffnungen, sowohl in den Bauchdecken, als der Cyste,

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schliefsen sich gegen Erwarten nicht, sondern lassen, oft mit sehr geringer Rückwirkung auf das Befinden, den Inhalt der Cyste allmälig, bis zur gänzlichen Verschrumpfung derselben, aussickern. Oder es bleibt wenigstens der Stich in der Cyste offen, wenn auch die Bauchwunde sich schliefst, der Rest tritt in die Bauchhöhle, wo er bald heftige Entzündung e r r e g t , bald fast wirkungslos bleibt und allmälig absorbirt wird. In bei weitem der Mehrzahl der Fälle aber füllt sich die punetirte Cyste sehr bald wieder, oder es tritt, bei mehrfächerigen Geschwülsten, eine andere, rasch sich vergröfsernde Abtheilung an die Stelle der eben entleerten. Diese R e cidive erfolgen oft aufserordcntlich rasch, schon im Verlaufe w e niger Tage, oft bilden sie sicli langsamer, nach Wochen, Monaten, selbst erst in Jahren aus. Zuweilen schwillt die Cyste alsbald wieder a n , bleibt aber bei einem mäfsigen Umfange stationär. J e mehr die Kranke schon erschöpft ist, j e öfter die Cyste schon punclirt worden w a r , besonders wenn die einzelnen Operationen rasch aufeinander folgen, desto rascher und mit desto gröfserer Erschöpfung pflegt das Recidiv einzutreten. Einfache Cysten geben eine günstigere Aussicht auf dauernden Erfolg, als zusammenges e t z t e , bei denen schon die Vielzahl der Cystenabtheilungen eine vollständige Heilung auf diesem Wege unmöglich macht, auch wenn die einzelne entleerte Cyste sich nicht wieder füllen sollte. Die Flüssigkeit, welche sich bei dem Wiederfüllen in der Cyste sammelt, ist häufig abweichend von der früheren Qualität, gewöhnlich weniger einfach serös, dicklicher, eiterig, jauchig, lufthaltig, übelriechend, blutig. Zuweilen entleert eine spätere Punction fast nur Luft aus der früher abgezapften Cyste. Die Folgen der Punction einer Ovarialcyste sind im höchsten Grade verschieden und im Voraus nicht zu berechnen. In manchen Fällen wird die Punction von den Kranken ganz aufserordcntlich gut vertragen und hat fast gar keine unangenehme Erscheinung in ihrem Gefolge. Die Kranken fühlen sich aufserordcntlich erleichtert; ihr Alhmen und ihre Herzbewegung werden frei, Appetit und Verdauung heben sich, die Secretion des Urins wird reichlicher, das Oedcm der unteren Gliedmafsen verschwindet, die Kräfte stellen sich rasch wieder her. Füllt sich die Cyste nur sehr langsam wieder, so ist es möglich, durch in langen Zwischenräumen wiederholte Punctionen diesen relativ sehr erträglichen Zustand sehr lange zu erhalten. Die Erfahrung hat bei manchen Frauen bewiesen, dafs sie solche Punctionen immer wieder gleich leicht und mit gleich günstigem Erfolge ertragen, und dafs es möglich ist, ihnen nach und nach enorme Quantitäten Flüssigkeit aus dem immer sich wieder füllen-

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den Cystoid zu entziehen. M a r t i n e a u punctirte eine Frau 80mal in 25 Jahren und entzog damit 6631 Pinten Flüssigkeit; C o u l s o n entzog in 50 Punctionen 1542 Pfd. Flüssigkeit. Ramsbotham erwähnt einer Frau, welche sich innerhalb 8 Jahren 129mal selbst punctirte. F o r d punctirte in 4 % Jahren 41mal; B e z a r d in 14 Jahren 665mal; B a m b e r g e r 253mal innerhalb 8 J a h r e n ; M e a d punctirte Lady P a g e in 67 Monaten 66mal und entleerte 240, M a r t i n e a u in 80 Paracenlhesen 819 Gallonen Flüssigkeit u. s. w. Schon aus der Menge der jedesmal und im Ganzen entzogenen Flüssigkeit ergiebt sich, dafs man, wo solche vielfache Punctionen e r t r a g e n w e r d e n , es immer mit einfachen Cysten zu thun h a t t e ; das zusammengesetzte Cystoid würde das gleiche Verfahren nicht ertragen haben. Die Punction der Ovarialcystcn ist aber w;eit entfernt, immer nur so unschädlich zu sein. Sie wird sehr häufig, und zwar in ganz kurzer Zeil, die Ursache des Todes. Nach L e e starben von 57 Punctirten 24 nach der ersten Paracenthese, 2 0 im ersten Monate und 12 binnen 7 Tagen; nach S a n d s C o x w a r e n von 2 0 Operirten 16 in den ersten 18 Monaten gestorben und 4 ganz kurz nach der Operation. Unter 64 Operationen, deren Resultate K i w i s c h zusammenstellt, starben nach der ersten Punction 9 in den ersten T a g e n ; etwas später 10 andere. Nach der zweiten Punction starben 6 ; nach der 3. bis 6. 15, nach noch häufigeren Enlleerungen 7. — In Bezug auf die Lebensfristung war das R e sultat folgendes : 9 Kranke unter 64 verloren das Leben in den ersten Tagen nach der Operation; vor Verlauf eines halben J a h r e s starben 8 ; vor Verlauf eines Jahres 1 1 ; vor Verlauf zweier J a h r e 14; während des dritten Jahres 9 Kranke. Sechs lebten 4 — 7 Jahre und länger. Nach einer grüfseren, aus mehreren Schriftstellern zusammengestellten Liste ergiebt sich, dafs etwa 17 Procent in den nächsten Stunden und Tagen an den Folgen der Paracenthese des Ovariums s t e r b e n , dafs vor Verlauf eines Jahres wenigstens 30 Procent erlegen sind, und dafs auch bei einer gröfseren Zahl der übrigen Kranken es sehr zweifelhaft ist, ob durch diese Operation das Leben verlängert wurde. Den zweifelhaften und ungünstigen E r folgen gegenüber stehen nur sehr wenige Fälle, wo eine wirkliche Heilung, oder nur dauernde Erleichterung und Stillstand in der Entwicklung der Geschwulst erreicht wurde. Die Ursachen des Todes nach der Paracenthese des Ovariums sind hauptsächlich Erschöpfung, Entzündung mit ihren Folgen und i n n e r e Verblutung.

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Wenn eine Quantität von vielen Pfunden stark albuminöser Flüssigkeit, welche aus dem Ovarium entleert worden w a r , sich sehr rasch wieder ersetzt, so ist diese oft ungeheuere Masse nutzlos dem Blute einer gewöhnlich schon blutleeren, durch Nahrungsmangel und Respirationsbeschwerden erschöpften Kranken entzogen worden. Man sieht daher solche Kranke ohne weitere Nebenerscheinungen ganz plötzlich in einen tödtlichen Collapsus v e r fallen, in welchem sie rasch hinsiegen. Man sieht hieraus, wefshalb rasch hinter einander folgende Paracenthesen,. nach welchen die Cyste sich immer wieder schnell füllt, so ganz besonders g e fährlich sind. Manche Kranke ertragen die erste Punction sehr gut, und finden sich sehr erleichtert, erschöpfen sich aber schnell nach einer bald darauf folgenden zweiten, zu welcher man sich, durch den Erfolg der ersten verführt, hat verleiten lassen. Andere Kranke erliegen rasch einer inneren Verblutung, in den Peritonäalsack, oder in die Cyste. Dieser unglückliche Erfolg ist besonders nach der Punction zusammengesetzter Cystoide, solcher namentlich, welche in ihrem Innern blutreiche Auswüchse e r zeugen, zu befürchten, weil ihr Blut- undGefäfsreiclithum viel gröfser, als der der einfachen Cysten ist. Die Cyste fällt kaum zusammen, füllt sich fast augenblicklich wieder, wird knotig, härllich und der Collapsus bildet sich sehr rasch aus, oder das ergossene Blut z e r setzt sich und die Kranke erliegt einem pyämischen putriden Fieber. — Tödlliche- Entzündungen bilden sich bald in dem Cysloid selbst, bald in dem Peritonäum aus. Sie sind wieder mehr nach der Operation zusammengesetzter Cystoide, als einfacher Cysten zu befürchten. Die Entzündung grofser, vielfächeriger, blutreicher Cystoide kann in äufserst kurzer Zeit, ohne dafs die Kranke Uber Schmerz geklagt hätte, durch die ungeheuere Masse von Blut, welche die grofse Ausbreitung der Flächen eines so degenerirten, entzündeten Organes dem Körper entzieht, den Tod verursachen. Fieber, Hitze des Unterleibs, consensuelle, nervöse Erscheinungen, deuten, nebst raschem Sinken der Kräfte, diesen Ausgang an. — Oder sie geht in Verjauchung über, bildet ein reichliches, übelriechendes, lufthaltiges Exsudat und tödtet die Kranke unter den E r scheinungen pyämischer Erschöpfung. Entzündungen des Peritonäums sind grofsentheils die Folge davon, dafs die Stichöffnung in der Cyste sich nicht schliefst, nach der Entleerung derselben sich von der Bauchwand entfernt, und den stolTreichen, dicken, bröcklichen Inhalt in das Cavum peritonäi austreten läfst. Andere, nicht gerade tödtliche üble Folgen der Paracenthese sind folgende. Häufig treten bedeutende Nervenzufälle im Leibe

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ein, Ziehen in der Magengegend, Schmerzen, Brechreiz, Erbrechen, Schmerzen in den Lenden, der Blascngegend u. s. w., wofür die Ursachen wahrscheinlich in allzurascher Entleerung einer mit dem Netze, den Gedärmen verwachsenen Geschwulst zu suchen sind. Oder die Kranken fühlen sich nach der Entleerung äufserst schwach, hinfällig, werden ohnmächtig. Auch hierfür können die Ursachen in der plötzlich veränderten Nervenstimmung, der veränderten Blutbewegung, der plötzlichen Beseitigung des Druckes, welchen die Geschwulst vorher auf die Geffifse des Unterleibs ausübte, die sich sonach mit einem Male überfüllen und das Blut den Centraiorganen des Gefäfs- und Nervensystemes entziehen , gesucht werden. Oder die Kranken, wenn sie auch nicht plötzlich und vollkommen collabiren, so erholen sie sich doch nicht, und sinken sichtlich rascher, als es ohne die Operation aller Wahrscheinlichkeit nach der Fall gewesen wäre. Die einfache Punction einer Ovarialcyste besitzt nach Vorstehendem also höchstens den Werth einer palliativen Operation, welche selten eine dauernde Erleichterung, noch viel seltener wirkliche Heilung verschafft, dagegen sehr häufig mit grofsen Gefahren verbunden ist und durchschnittlich offenbar das Leben der Kranken verkürzt. Wenn diese Operation auch nicht ganz aus der Reihe der erlaubten Verfahren gestrichen werden soll, so darf sie demnach doch nur nach sorgfältig bestimmter Indication ausgeführt werden. Die anscheinende Geringfügigkeit der ersten Verwundung darf nicht, wie dieses offenbar sehr häufig geschehen ist, woraus sich denn auch der unglückliche Erfolg zum Theil erklärt , dazu verführen, diese Operation als ein stets bereites unschädliches Palliativmittel ohne sorgfältige Wahl der Fälle in Anwendung zu bringen. — Die Punction kann daher nur indicirt sein : bei völlig einfachen Cysten mit dünnen, beweglichen Wandungen, sehr deutlicher, durchgehender Fluctuation, oder doch wenigstens nur bei solchen Geschwülsten, welche, gegen die Punctionsstelle hin, einen grofsen, dünnwandigen Hohlraum wendin. Je kleiner die Höhlen sind, welche von dem Troisquart erreicht werden können, desto weniger erleichtert die Entleerung der geringen Quantität Flüssigkeit, welche aus denselben abgezapft werden kann. Der Nutzen der Operation ist also im günstigsten Falle äufserst gering; wogegen die Gefahren wachsen, da die Cyste, wegen der Starrheit ihrer Wandungen und der anliegenden unentleerten Abtheilungen, nicht zusammen zu fallen vermag, die StichöiTnung daher klaffen bleibt, den meistens sehr zähen Inhalt in die Bauchhöhle austreten lälst, woraus Entzündung, Verjauchung Wertiber,

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und rascher Collapsus erfolgt. Oder an der Stelle der eben erst entleerten Cysten entwickeln sich die übrigen, durch die Operation g e r e i z t , mit unerwarteter Schnelligkeit. J e kleinhöckeriger, fester die Geschwulst ist, j e weniger die Flucluation durch sie frei durchg e h t , desto mehr ist die Punction contraindicirt. Am meisten ist sie es bei den meistens sehr blutreichen, gemischten, sarcomatüsen, fibroiden und krebsigen Cystoiden. Oft wird eine frühere Operation die Anwendbarkeit einer späteren bestimmen helfen. Wo dieselbe vollkommen g u t , mit lang anhaltender Erleichterung ertragen w u r d e , die Cyste eine Zeit lang völlig zusammengefallen war, kann man auch von späteren Punctionen ähnliche relativ günstige Erfolge erwarten. W e i t e r e Indication g e b e n , natürlich vorausgesetzt bei günstig e r Structur der Cyste und wenn die Exstirpation nicht versucht w e r d e n soll, s c h w e r e , aus dem enormen Umfange der Geschwulst h e r v o r g e h e n d e , das Leben direct bedrohende Zufälle, der höchsten Athemnoth, der gänzlichen Unfähigkeit Nahrung aufzunehmen, Hautwassersucht, O e d e m , der Anurie, sowie Complication mit S c h w a n g e r s c h a f t , gleichfalls wegen allzu enormer Auflreibung des L e i b e s , oder wegen wichtiger Störungen in der Geburtsarbeit. Da eine Schwangerschaft, trotz der Anwesenheit einer mäfsig g r o fsen Cyste, regelmäfsig verlaufen kann, so sind j e n e Zufälle j e d e n falls erst abzuwarten, ehe man die Punction versucht. Die Ausführung der Punction selbst geht nach denselben R e geln w i e für den einfachen Bauchstich. Man wählt einen sehr dicken Troisquart wegen der dickflüssigen Beschaffenheit des Cysteninhaltes. Die Punction führt man durch die Linea alba, oder einen seitlichen Theil des Leibes aus, wo man die Fluctuation am deutlichsten fühlt. Während des Ausfliefsens läfst man von GehUlfen den Leib mit langen, gekreuzten Tüchern zusammen ziehen und l e g t , nachdem der Troisquart entfernt und die W u n d e durch ein Klebepflaster, oder eine umschlungene Naht geschlossen ist, eine fest anliegende flanellene Bauchbinde a n , welche nur nach und nach gelockert werden darf. Verschiedene Versuche sind gemacht worden, um der Punction, welche meistens, auch im günstigsten Falle, nur eine rasch v o r ü b e r g e h e n d e Erleichterung gewährt, den Character einer radicalen Operation zu gewähren. B r o w n , E c c l e s wenden ein zusammengesetztes Verfahren an. Sie geben zuerst Mercur, innerlich und äufserlich, m e h r e r e W o c h e n lang, bis das Zahnfleisch angegriffen ist. Zugleich sollen Diuretica, nach der ersten Woche in Verbindung mit Tonicis g e -

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reicht werden. Dabei animalische Kosl, Bewegung im Freien. Der Unterleib soll mit Flanellbinden umwickelt und ein starker Druck auf die Geschwulst ausgeübt werden. Beobachtet man dann Stillstand, oder Abnahme der Cyste, so soll dieselbe punctirt und sodann durch dick gepolsterte, viereckige Tüchcr und Flanellbinden mehrere Wochen lang ein starker Druck auf dieselbe ausgeübt werden. Die früheren Arzneien und Einreibungen sind wenigstens noch 6 Wochen lang fort zu reichen. B r o w n empfiehlt diese Behandlung besonders fUr jugendliche, nicht herabgekommene Individuen und will in 4 Fällen dauernden Erfolg, dem j e doch von Anderen widersprochen wird, erlangt haben. In einem Falle, in welchem die Cyste sich wieder füllte, schmerzhaft wurde, vermuthete er Entzündung und Eiterung, punctirte, entleerte den Eiter und erzielte vollständige Heilung. — Wenn auch die geringe Zahl und mangelnde Genauigkeit der Nachbeobachtung nicht unbedingt zu Gunsten dieser Methode sprechen, so liegt in ihr doch auch Nichts, was einer ferneren Prüfung widerspräche. Verschiedene Verfahren beabsichtigen, die Punctionsöflnung zum fortdauernden Abflufs des Cysteninhaltes offen zu halten, um somit, in Imitation des Hydrops s. profluens, eine allmälige Verschrumpfung der Cyste zu erzielen. O l l e n r o t h punctirte mit einem dicken Troisquart, dessen Kanüle, in welche eine vorn g e schlossene, seitlich gefensterte Röhre eingeschoben wurde, er liegen liefs. Durch diese Röhre, welche nach Belieben verstopft werden kann, wird die Cyste, wie sie sich füllt, immer wieder entleert und der Unterleib durch eine passende Binde zusammengezogen. Die erste Operation O l l e n r o t h ' s , an der eigenen Schwester, die vorher schon 8mal palliativ punctirt worden war, verlief glücklich, andere Kranke starben an den Folgen der Verjauchung und der Erschöpfung durch die fortdauernde Absonderung der Cyste. K i w i s c h punctirt, wie früher schon C a l l i s s e n und unter den Neueren T i l t , die Cyste von der Scheide aus, erweitert die Oeffnung mit dem Bistourie und legt zum andauernden Abflufs eine zinnerne Röhre ein. Er findet diese Methode hauptsächlich bei einfachen Cysten, welche die Gröfse eines hochschwangeren Uterus höchstens nicht übersteigen und die sich von dem Scheidengrund aus erreichen lassen, indicirt. Es wird eine Explorativpunetion vorausgeschickt, um die Sicherheit zu gewinnen, dafs nur eine einfache Cyste besteht. Wenn dieselbe sich wieder g e füllt hat, wird die Kranke wie zum Steinschnitte gelagert, die Lage des Uterus und des Mastdarms durch Sonde und Exploration mit den Fingern genau bestimmt. Ein Gehülfe drttckt die Cyste gegen 44*

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das Becken herab. Der Operateur führt dann den l a n g e n , g e krümmten Troisquart mit zurückgezogener Spitze in die Scheide ein, stemmt ihn gegen die Cyste und drückt die Spitze mit Kraft durch. Es ist eine gewisse Gewalt erforderlich, weil die dicksten Theile der Cyste gewöhnlich nach unten liegen, sowie Vorsicht, die Nachbarorgane nicht zu verletzen. Durch die Kanüle wird dann eine lange gekrümmte Hohlsonde ohne Handhabe, und auf dieser ein schmales Knopfbistourie eingeleitet und die SlichölTnung so erweitert, dafs der Finger bequem zur genaueren Untersuchung eingebracht werden kann. Es wird sodann ein dickes Mutterrohr von Zinn eingelegt und durch eine T binde gut befestigt. Die Nachbehandlung bestand besonders in täglichen, mehrmaligen Injectionen von lauem Wasser in die Cyste und die Scheide, um j e d e Ansammlung von scharfer Flüssigkeit sorgfältigst zu beseitigen, Beobachtung vollständiger Ruhe und strenger Diät u. s. w. K i w i s c h findet die Vortheile seines Verfahrens d a r i n , dafs durch die g r o f s e , ganz nach unten gelegene Oeffnung, die Cyste sich immer vollständig entleeren könne und eine Verrückung der Stichöffnung nicht so leicht möglich sei. Ihre Nachtheile liegen in der Schwierigkeit, die Cyste ohne Nebenverletzung, zumal bei engen Geschlechtstheilen, von der Scheide aus zu erreichen, so wie darin, dafs die kleineren Abtheilungen gewöhnlich nach unten lieg e n , ihre Punction wenig leistet, während doch die Verletzung derselben schwere Folgen, Jauchung u. s. w. zur Folge haben kann. — W e n n auch K i w i s c h seine Methode auf einfache Cysten beschränkt wissen will, so ist die Diagnose d e r s e l b e n , namentlich des Theiles des Tumors, der tief im Becken liegt, selten mit aller Genauigkeit zu stellen. Die günstigen Erfahrungen, welche K i w i s c h vorlegt, sind bis jetzt zu wenig zahlreich, um ganz zu Gunsten dieser Methode zu entscheiden. Auch T i l t punetirte Geschwülste, welche in das kleine Becken vorragten, durch die Scheide, brachte einen elastischen Catheter e i n , den er liegen liefs und übte einen andauernden mäfsigen Druck auf den Unterleib aus. Die Punction durch den Mastdarm, welche T a v i g n o t empfiehlt, hätte die häufig vorkommenden Entleerungen von Ovarialcyslen auf diesem W e g e zur Empfehlung, ist aber noch nicht geprüft. Auch möchte es schwer sein, eine Röhre hinreichend lang in der Punctionsöifnung zu erhalten. Die Incision der Ovarialcysten ist selten als eine planmäfsig angelegte Methode, häufiger als Nothbehelf, in Ausführung gekomm e n , wenn nach der Punction die Flüssigkeit als zu zäh sich e r wies, als dafs sie durch den Troisquart hätte entleert werden k ö n -

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n e n , oder wenn Adhäsionen u. s. w. die Vollendung einer Exstirpation unmöglich machten. Bei der Ausführung dieses Verfahrens ist man nach zwei Methoden verfahren, indem man entweder die W u n d e in der Bauchwand nach der Entleerung der Cyste alsbald wieder schlofs, oder absichtlich zum fortdauernden Abflüsse des Inhaltes offen erhielt. Nach der ersteren Methode tritt n o t w e n digerweise das Secret des Cystenrestes in die Bauchhöhle, hindert die völlige Verschrumpfung der Cyste und kann Entzündung und Verjauchung veranlassen. Die meisten Operateure haben daher die Wunde in der Cyste offen und in Communication mit der Bauchwunde zu erhalten gesucht. Nur B r o w n hat absichtlich die Bauchwunde geschlossen, indem er erwartet, dafs der Ergufs in die Bauchhöhle werde durch Resorption entfernt w e r d e n . Hieran schliefst sich der Vorschlag der subcutanen Incision, die alle Nachtheile des Verfahrens theilt, insbesondere aber durch innere Verblutung gefährlich werden könnte. Am geeignetsten für die Incision sind die Fälle, wo die Cyste durchaus einfach, mit der vorderen Bauchwand überall verwachsen ist und ihre W a n d u n g e n so dünn sind, dafs sie sich nach der Entleerung zusammen zu ziehen vermögen. W o die Cyste aus vielen Abtheilungen zusammengesetzt, oder sehr dickwandig ist, kann die Incision nur den Tod der Kranken beschleunigen. Die besten Resultate hat diese Methode da gegeben, wo eine versuchte Exstirpation einer einfachen Cyste wegen allseitiger Verwachsung nicht vollendet werden konnte. Günstige Erfolge auf diesem W e g e haben B ü h r i n g ( u n t e r 4 Operationen 1 } , M u s s a y , D z o n d i , G a l e n c z o w s k y , B a i n b r i d g e u. A. Bauch- und Cystenwand werden in der Ausdehnung von etwa 2 % — 3 " eingeschnitten und die Wunde durch Charpiewieken und dergleichen offen gehalten. B a i n b r i d g e hat in 18 Fällen, den gröfseren Theil angeblich mit g u tem E r f o l g e , nach dieser Methode operirt. — L e D r a n öffnete den Sack mit dem Troisquart, erweiterte die W u n d e auf der Hohlsonde, hielt die W u n d e offen und suchte den Sack durch Charpiewieken und Einspritzungen in Eiterung zu versetzen und auszufüllen. D z o n d i entfernte den Sack, der durch Charpiewieken entzündet war, mit der Zange. Verschiedene Methoden sind in Anwendung gebracht worden, um die Verwachsung des Sacks mit der vorderen Bauchwand vor der Eröffnung des e r s t e r e n zu sichern. Aeltere Aerzte ( C h o p a r t , D e s a u l t , T r u k m U l i e r ) legten ein Aetzmittel auf und durchstachen den Schorf. Aehnlich unter den Neueren R e c a m i e r , P e r e i r a , T a v i g n o t und T i l l , der sich der W i e n e r Aelzpaste

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bedient. Oder man schnitt bis auf das Peritonäum, hielt die Wunde mit Charpie offen und punctirte erst, wenn man die Verwachsung gesichert hielt. Oder man zog nach der Punction ein Haarseil durch den Sack, um ihn mit der Bauchwand in Berührung zu erhalten und nach und nach durch Eiterung zu zerstören ; so C u r r i e , A l b e r s , G r a e f e , H e d e n u s , jedoch grofsentheils mit unglücklichem Erfolge. Oder man heftete den Sack durch einige Stiche an das Peritonäum. B ü h r i n g , der alle dünnwandigen Cysten, welche zusammenfallen können, zu incidiren und nur die starren, dickwandigen zu exstirpiren r ä t h , bildet am äufseren Bande das Obliquus externus von den unteren Bippen gegen die Crista ilei hin, 2 " von der Spina anterior nach hinten, eine Incision bis auf das Bauchfell und dann durch dieses bis auf die Geschwulst. Die Wundränder müssen sogleich klaffen, wenn die Geschwulst nicht adhärirend ist. Sie wird nun geöffnet, so viel man kann entleert und dann von innen nach aufsen vorgezogen. In die entleerte Höhle bringt er einen Charpiebausch mit intensiver Höllensteinsalbe bestrichen, wiederholt den Verband täglich und sucht die Kranke durch stärkende Mittel in die Höhe zu bringen. Er empfiehlt diese Methode, weil bei dieser Schnittrichtung das Secret besser abiliefsen könne und man dem Stiele der Geschwulst näher, als bei dem Schnitte durch die Linea alba sei. Aus der Incision ist man mehrfach in eine partielle Excision Ubergegangen. W i l s o n zieht die Cyste durch eine kleine Bauchwunde vor, fixirt sie im oberen Winkel durch eine Nadel, die quer über durchgestochen wird, entleert dann und schneidet ein beträchtliches Stück ab. Wenn dann die Blutung sorgfältig gestillt ist, läfst man die Cyste in die Bauchhöhle zurückgleiten, die möglichst schnell geschlossen werden soll. Aehnlich J e a f f r e s o n , W e s t u. A. Die Injectionen nach der Punction und Incision lieferten bis jetzt gröfstenlheils nur ungünstige Resultate. L i t t r e entleerte den Sack durch Incision und suchte durch Injectionen Granulationen zu erzielen. K r ü g e r - H a n s e n blies Luft nach der Punction ein, H o l s c h e r bediente sich des Portweins zur Injection. Neuere haben meistens eine Jodlösung (100 Theile Wasser, 50 Theile Weingeist, 5 Theile Jod und 5 Theile J o d - K a l i ) zur Injection benutzt und wollen zum Theile günstige Erfolge erzielt haben (s. D u p l a y , du traitement des Kystes de l'ovaire etc.; Arch. gén. de méd. 1853; M a r s c h a l d e C a l v i , t h è s e des concours; R i c o r d , A l i s o n joum. des connaiss. méd.-chir. 1850; B o i n e t , bullet, gén. de thér.J

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R o s i g n o I, unión méd. 1852; M o n o d, ibid. etc.) Die Cyste wird zuerst punetirt, vollständig entleert, dann die Jodlösung eingespritzt, sorgfältig durch Kneten mit allen Theilen der Cystenwand in Berührung gebracht und wieder entleert. Der Leib wird dann durch eine Binde über dicken Wattenlagen comprimirt, um die Cystenwandungen abzuplatten und die beabsichtigte Heilung zu befördern. Guter Stand der Gesundheit, Jugend und eine ganz einfache Cyste werden als Bedingungen der Anwendbarkeit dieser Methode vorausgesetzt. Fisteln blieben mehrmals zurück. Die ganze Methode hat sich jedoch in den Händen Anderer nicht so günstig erwiesen, als ihre französischen Empfehler sie hinstellen. Sie erscheint als eine, auf ganz verschiedene Verhältnisse übertragene, unglückliche Nachahmung der Behandlung einfacher Wassersuchten, der Hydrocele insbesondere. Die Gefährlichkeit der bisher erwähnten Methoden und die geringe Aussicht, durch dieselben radicale Heilungen zu bewirken, hat den Aerzten den kühnen Gedanken eingegeben, Ovarialcysteil zu exstirpiren. Vorgeschlagen wurde diese Operation zuerst von V a n d e r h a a r , d e la P o r t e und M o r a n d , ausgeführt von L a u m o n i e r , M a c d o n a l d , L i z a r s und seitdem von vielen Anderen, besonders englischen und deutschen Aerzten, während die französischen sich fast durchaus gegen dieselbe erklären. Auch D i e f f e n b a c h sprach sich in seinem späteren Leben entschieden gegen dieselbe aus und erklärte ihre Ausführung für auf mangelhafter Erfahrung beruhende jugendliche Verirrung. Es ist schwer, nach der Statistik ein ganz genaues allgemeines Urtheil über diese Operation zu geben, weil das Material dazu nur von vielen Orten h e r , aus theils unzuverlässigen Quellen entnommen werden kann, weil mit Sicherheit vorauszusetzen ist, dafs die günstigen Fälle bei weitem vollständiger als die ungünstigen bekannt gemacht worden sind und weil die Wahl des Verfahrens, so wie des concreten Falles, von grofsem Einflüsse auf den Ausgang sind, hierbei aber nicht immer die nöthige Sorgfalt beobachtet wurde. K i w i s c h stellt ohne Rücksicht auf diese letzteren Verhältnisse 122 Fälle zusammen. Von diesen wurde die Operation in 86 Fällen vollbracht; in 22 konnte sie wegen starken Adhäsionen etc. nicht vollendet werden und in 14 fand sich nach der Eröffnung der Bauchhöhlc kein krankes Ovarium. Von diesen Operirten genasen 58 und starben 47; 17 blieben in ihrem früheren Zustande, nachdem sie mehr oder weniger schwere Zufälle überstanden hatten. Unter den Genesenen sind mehrere, welche nach einer Operation, die nicht vollendet werden konnte, nur nicht

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starben. Es stellen sich hiernach, wenn man die völlig nutzlosen Operationen mit zu den ungünstigen rechnet, die ungünstigen Erfolge mindestens eben so zahlreich, als die Gpnesungsfälle. Offenbar aber ist das Resultat ein viel weniger günstiges, denn, abgesehen davon, dafs die Fälle mit tödtlichem Ausgange gewifs nicht eben so vollständig bekannt gemacht worden sind, als die mit glücklich verlaufenem, gehen unter den angeblich Genesenen eine Menge mit, welche zwar nicht alsbald starben, aber nach der Operation sich nicht wieder erholen konnten, Bauchfisteln behielten, oder nur nach sehr schweren Zufällen und nach langer Zeit erträglichen Zustande zurückkehrten. zu einem einigermafsen Wenn unter den Händen mancher Aerzte sich die Erfolge viel günstiger, als oben angedeutet wurde, gestellt haben sollen ( B i r d heilte sämmtliche 6 von ihm Operirte, C l a y 11 von 1 4 ) , so haben Andere fast nur unglückliche Erfolge aufzuweisen. Die Operation ist, abgesehen von manchen kleinen Modificationen, hauptsächlich nach zwei Methoden, mit grofsem und mit kleinem Dauchschnitte, ausgeführt worden. Bei der ersteren werden die Bauchdecken in der Ausdehnung von 4 — 5 " , selbst von dem Schwertknorpel bis zur Symphyse, so jedenfalls, dafs die ganze Geschwulst in Einem entwickelt werden kann, eingeschnitten, bei der zweiten wird der Einschnitt, in der Linea alba, nur 2 — 2 % " lang gemacht, die Geschwulst punetirt, entleert und der leere schlaffe Sack aus der Wunde bis zu seinem Stiele herausgezerrt. Die Erfolge waren entschieden zu Gunsten der letzteren Methode; L e e zählt 79 Operationen mit grofsem Einschnitte, von welchen 34 starben, von 23 mit kleinem Einschnitte genasen 19Aehnlich P h i l i p p s : von 55 mit grofsem Einschnitte Operirten genasen nur 2 9 ; von 27, bei denen ein kleiner Einschnitt gemacht wurde, kamen 20 davon. Oder näher : von jenen 55 mit grofsem Einschnitte Operirten starben 26, ohne Erfolg operirt wurden 6, Wirklich geheilt wurden 2 3 ; von denen mit kleinem Einschnitte Operirten starben 7 , ohne völlige Herstellung genasen wieder 7, vollständig geheilt wurden 13. Wenn hiernach der Erfolg sich entschieden zu Gunsten der Operation mit kleinem Bauchschnitte stellt, so ist doch wohl zu bedenken, dafs diese besseren Resultate weniger der geringeren Gröfse des Schnittes, als dem Umstände zu danken sind, dafs die' Fälle, welche mit kleinem Bauchschnitt operirt werden können, überhaupt die günstigeren sind, in welchen die Cyste ganz einfach, ohne Adhäsionen, mit einem langen beweglichen Stiele versehen ist, und dafs viele mit kleinem Einschnitte begonnenen Operationen,

Von dm Cysten des

Eierstocks.

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wegen der Ungunst der Verhältnisse, in die Operation mit grofsem Einschnitte verwandelt werden inufsten. Ohne d i e s e , den Erfolg der Operation überhaupt begünstigende Momente, w ä r e die Extraction der Cyste aus einer kleinen Hautwunde nicht möglich und der Operateur genöthigt gewesen, entweder die Operation unvollendet zu lassen, oder sie in die blofse Incision zu verwandeln, oder in die grofse Operation überzugehen. Die Ansichten der Aerzle (heilen sich daher jetzt noch zu Gunsten der einen und der anderen Methode, indem f ü r die erstere die kleinere Verwundung und der bekannte Erfolg, f ü r die letztere die Sicherheit der Diagnose, die Leichtigkeit des Ueberblickes und der Möglichkeit, Adhäsionen zu lösen, hervorgehoben werden. Am sichersten möchte es sein, mit kleinem Einschnitte zu beginnen und ihn nach Umständen in einen grofsen zu verwandeln. Ein grofser Mifsstand bei der Bestimmung der Indication zu einer so wichtigen Operation, wie es die Exstirpation eines Ovariums ist, besteht darin, dafs die Diagnose in vielfacher Beziehung nicht so genau gestellt werden kann, als ein so lebensgefährlicher Eingriff erfordert, da, abgesehen von den Fällen, wo dieselbe völlig verfehlt nnd gar kein kranke^ Ovarium angetroffen wurde, namentlich nicht mit hinreichender Geaauigkeit bestimmt werden kann, von welcher Beschaffenheit die Geschwulst ist, ob einfach, oder gemischt, und in wie weit die etwa vorhandenen Adhäsionen die Möglichkeit, sie aus der Bauchhöhle herauszubringen, gestatten. Die Sterblichkeit ist, wo wegen allseitiger Adhäsionen der Tumor nicht gelöst werden kann, allerdings geringer, als nach vollendeter Operation, da gerade der allseitigen Verwachsung wegen die Bauchhöhle nicht eigentlich geöffnet wird, der Zustand der Kranken aber völlig trostlos, wenn die Operation u n vollendet gelassen werden mufs. Neben diesen Schattenseiten der Operation mufs anerkannt werden, dafs sie, namentlich bei zusammengesetzten Cysten und wo Punction und Incision keine geeignete Stelle finden, das einzige Mittel zur Hülfe überhaupt und zur radicalen Heilung insbesondere ist, dafs bei dem aufserordentlich trostlosen Zustande vieler Kranken am Ende jede Operation, welche einige Aussicht auf Erfolg verspricht, Entschuldigung findet, und dafs die Kranken dieselbe, auch wenn ihnen die Lebensgefahr vollkommen bekannt ist, inständig wünschen, als das einzige Mittel, ihren L e i d e n , so oder so, ein Ende zu machen. Glückt die Operation, so sind die Kranken vollkommen befreit und können sich in kurzer Zeit vollständig erholen. Das Bedenken, dafs nun auch das andere Ovarium

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erkranken könne, liegt wenigstens sehr f e r n . Selbst beide Ovarien sind in einer O p e r a t i o n , oder kurz hintereinander exstirpirt w o r den. £ B i r d , das eine Ovarium w o g 2 0 , das a n d e r e 4 Pfd., es bestanden ausgedehnte Verwachsungen mit dem Omentum. Trotz dem war die Kranke rasch geheilt, cf. B e n n e t . ) Man kann daher die Exstirpation des Ovariums für erlaubt halten, w e n n das Uebel für die Kranke völlig unerträglich geworden i s t , und ihr Leben ernstlich schon b e d r o h t , beständig zunimmt und keine Aussicht besteht, dafs es bei mäfsigerer Entwicklung Stillstand machen werde. Die Lebensgefahr bei der Operation ist zu grofs, als dafs es erlaubt w ä r e sie zu w a g e n , ehe die Krankheit selbst einen lebensgefährlichen Grad erreicht hat. Die Hoffn u n g , dafs die Exstirpation kleiner Geschwülste minder gefährlich s e i , hat sich nicht bestätigt. Es mufs f e r n e r durch eine genau eingehende Untersuchung die Möglichkeit, die Operation zu vollenden, festgestellt, demnach wahrscheinlich sein, dafs keine, oder doch keine allzu ausgedehnten und innigen Verwachsungen bestehen. U n b e d e u t e n d e r e , oderflächliche Adhäsionen k ö n n e n ohne Nachtheil f ü r den Ausgang der Operation getrennt werden. Da das zusammengesetzte und gemischte Cystoid durch Punction und Incision nie geheilt, nur verschlimmert werden kann, so bleibt f ü r dasselbe, wenn die Umstände überhaupt eine Operation nothwendig machen, nur die Exstirpation übrig. Es wird natürlich, wie zu j e d e r grofsen Operation, vorausges e t z t , dafs der Kräftezustand der Kranken noch der Art s e i , dafs sie eine so grofse Operation zu ertragen vermag. Eine ausführliche Beschreibung der Operationen und ein näheres Eingehen in die verschiedenen Modificationen derselben liegt nicht in dem Plane dieses Handbuchs. Es sollen hier nur die Hauptregeln, die ohnedem jedem Falle angepafst w e r d e n m ü s s e n , gegeben werden. Gewöhnlich ist schon der Diagnose halber und zur einstweiligen Erleichterung eine Punction vorausgeschickt w o r d e n . Es ist dann gerathen, mit der Exstirpation zu warten, bis das Wiederanschwellen der Geschwulst die Adhäsionen, welche wahrscheinlich an der Punctionsstelle entstanden w a r e n , wieder gelöst hat. Nachdem dann die Kranke gehörig vorbereitet ist, wird sie in einem sehr geheizten Zimmer auf einen schmalen Tisch gelagert. Nach bekannten Regeln werden sodann die Bauchdecken, von i" unterhalb des Nabels, 2 — 3 " lang, bis auf das Peritonäum durchschnitten. Bei m a g e r e n Personen k a n n der Schnitt kleiner bleiben als bei

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fetten. Das Peritonäum wird darauf vorsichtig geöffnet und der Schnitt auf i" Länge auf der Rinnsonde erweitert. Ein Gehülfe drückt die Geschwulst in die Wunde und hindert das Vordringen der Eingeweide. Mit einem gut erwärmten Catheter geht man in die Bauchhöhle ein, führt ihn rings h e r u m , um zu bestimmen, ob in dem Umfange der Wunde Adhäsionen bestehen o d e r qicht. Ist dfe Geschwulst untrennbar verwachsen, so schlierst man die Bauchw u n d e wieder und läfst die Operation unvollendet, oder v e r w a n delt sie in die Incision oder partielle Excision. Ist dagegen die Geschwulst frei und liegt eine grofse dünnwandige Cyste v o r , so erweitert man die Peritonäalwunde, sticht dann einen dicken Troisquart ein, und entleert die Cyste, deren Häute m a n , wie sie zusammenfallen, mehr und mehr vorzerrt. Zur Entleerung der tiefer sitzenden Flüssigkeit führt man einen elastischen Catheter ein. Zeigen sich noch andere gefüllte Cysten, so w e r d e n diese auf dieselbe Weise angestochen und entleert, bis sich der ganze l e e r e Sack aus der Wunde herausziehen läfst. Bei diesem letzten Theile der Operation mufs besondere Sorgfalt darauf verwendet w e r d e n , dafs die Eingeweide nicht nachstürzen, oder dafs der Sack nicht plötzlich vorschiefst und unangenehme Zerrung an seinem Stiele verursacht. — Ist dagegen die Geschwulst zu dickwandig, und sind die Cysten, aus denen sie zusammengesetzt ist, zu klein, als dafs sie entleert werden könnten, finden sich Adhäsionen, so bleibt nichts übrig, als die Wunde entsprechend zu erweitern, um den Sack im G a n z e n , oder so weit er sich nicht entleeren läfst, herauszuholen. L i z a r s scheute sich nicht, unter solchen Umständen die Bauchwand selbst durch einen Kreuzschnitt zu spalten. Weiche Adhäsionen löst man mit dem Scalpelstiele, f e s t e r e mit der Klinge oder der Scheere. Adhäsionen mit Gedärmen, Netz, müssen sorgfältig g e l ö s t , die Blutung gestillt und die Eingeweide z u rückgeschoben werden. Zeigt sich auch jetzt noch die Operation unausführbar, so bleibt nichts übrig, als die Bauchwunde zu schlief e n , oder mit der Incision und partiellen Excision sich zu b e g n ü gen. — Den Stiel zieht man in die Wunde und durchsticht ihn mit e i n e r sehr s t a r k e n , aus mehreren seidenen Fäden gebildeten L i g a t u r , die man nach 2 Seiten hin fest zusammenbindet. Die isolirte Ligatur der einzelnen Gefäfse würde zu schwierig und das Abstreifen der Faden zu sehr zu besorgen sein. Ist der Stiel lang g e n u g , so dafs er ohne Zerrung bis in die Wunde gebracht werden k a n n , so schneidet man die Geschwulst so von ihm ab, dafs eine kleine Scheibe sitzen bleibt, die man in den unteren Wundwinkel einlagert und dort durch Suturen befestigt. Sie e n t -

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hält alle G e f ä f s e , und Blutungen in die Bauchhöhle sind deshalb nicht möglich. Die Wunde schlierst man durch die Naht, Heftslreifen und legt eine Binde an etc.

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V o n der H y d r o c e l e , dem W a s s e r b r u c h e . Literatur.

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Begriffsbestimmung.

Hydrocele, Wasserbruch, werden alle die umschriebenen Anhäufungen von Serum genannt, welche an dem Hoden und

Von dem,

Wasserbruche.

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Saamenstrange und den Hullen derselben vorkommen. Sie sind nach Lage und Ursprung mannichfaltig verschieden. Obschon es nicht Gehrauch ist, die Hydrocelen zu den Geschwülsten zu stellen, da die meisten derselben nur vermehrte Absonderungen und Anhäufungen des normalen Serums, Wassersüchten s i n d , so u n t e r scheiden sie sich hierin nicht von vielen Balggeschwülsten, Schleimsäcken u. s. w., welche ebenfalls nur durch eine Anhäuf u n g von Secret in seinem normalen Secretionsorgane gebildet werden. — Aufserdem würden manche Hydrocelen, auch dem h e r kömmlichen Gebrauche nach, unbestritten zu den Balggeschwülsten zu zählen sein. Die Hydrocelen unterscheiden sich nach der Stelle, wo das Wasser angehäuft ist. Sie sind demnach : 1) Hydrocelen der eigentümlichen Scheidenhaut des Hoden, Hydrocele tunicae vaginalis pr. testis. 2) Hydrocelen des Peritonäalfortsatzes, oder Hydrocelen der eigenthümlichen Scheidenhaut desSaamenstranges, nach der g e w ö h n lichen Bezeichnung, Hydrocele tunicae vaginalis prop. fun. sperm. 3 ) Hydrocelen der äufseren, aus dem Gabemaculum Hunteri gebildeten Zellhülle des Saamenstranges, oder Hydrocele tunicae vaginalis communis funiculi spermatici et testis; 4 ) oder eingebalgte Hydrocelen des Hoden oder des Saamenstranges. Ein Oedem des Hodensackes, welches manche noch hierher zählen, gehört nicht in diese Reihe. — Eine der Hydrocele analoge Geschwulst kann durch einen obliterirten, mit Wasser gefüllten Bruchsack gebildet werden. — Auch bei dem Weibe ist eine Art Hydrocele des N u c k ' s c h e n Kanals möglich. Die Hydrocelen sind ferner entweder erworben, oder congenital, d. h. das Wasser befindet sich in dem von Geburt an offen gebliebenen Peritonäalfortsatze. Die Hydrocelen sind einfach, oder complicirt, mit Bruch, oder Hodengeschwülsten, Oscheohydrocele und Hydrosaecocele. Symptone der Hydrocele der eigenthümlichen Scheidenhaut des Hoden.

Die einfache Hydrocele der Tunica vaginalis testis bildet eine gewöhnlich birnförmige Geschwulst, mit dem dickeren Ende nach unten, welche langsamer oder schneller von dem Hoden nach aufwärts gegen den Leistenring hin aufsteigt. Ihre Obcrfläche ist eben, glatt, ohne Höcker. Die Geschwulst endet gewöhnlich vor dem Leistenringe, so dafs sich der Saamenstrang mit Bequemlichkeit am oberen Ende abgreifen und nachweisen läfst, dafs aufser

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Geschwülsten.

ihm nichts aus dem Leistenkanal herauskommt und dafs der Leistenring nicht erweitert ist. Selten, und meistens nur bei angeborenen Hydrocelen, verlängert sich der Sack so spitz nach aufwärts, dafs er ein wenig in den Leistenkanal eindringt. Doch auch dann läfst er sich gewöhnlich so weit abdrängen, dafs durch einen QuergrifT nachgewiesen werden kann, dafs die "Geschwulst nicht mit der Bauchhöhle in Verbindung steht. Ausnahmsweise nimmt die Geschwulst abweichende Gestaltungen an, sie wird, indem die Häute ungleich nachgeben, höckerig, oder, durch Adhäsionen im Inneren, sanduhrförmig eingeschnürt. Sie ist, besonders bei Kindern, zuweilen so weich und schlaiT, dafs sie sich vollständig zusammendrücken und die Flüssigkeit zwischen den Fingern hin- und herschieben läfst, häufiger ist sie elastisch, fluctuirend, zuweilen so prall gespannt, dafs selbst die Flucluation nur sehr undeutlich nachgewiesen werden kann. Ihre Gröfse geht von der geringsten kaum merkbaren Anschwellung, bis zu Geschwülsten, welche nicht mehr in der Kleidung verborgen werden können, bis zu den Knieen herabhängen, und bis zu 100 Pfd. Flüssigkeit enthalten. — Selten jedoch übersteigen sie den Umfang zweier aufeinandergesetzter Fäuste, mit einem Inhalte von 8 — 10 5. Je gröfser die Geschwulst wird, desto mehr spannen sich die Häute des Scrotums, welches seine Runzeln gänzlich verliert. Sehr grofse Geschwülste verwenden auch die Haut des Möns veneris und des Penis in ihre Bedeckung. Die Schaamhaare stellen sich tiefer herab, und der hängende Theil des Penis verschwindet gänzlich; der Urin läuft ohne Strahl aus einer mit nabelartigen HautwUlsten umgebenen Vertiefung auf der vorderen Seitenfläche der Geschwulst. Stellt man den Kranken mit ausgespreitzten Beinen und vorgebeugtem Oberkörper, den Hinteren gegen ein Fenster gewendet, so sieht man in den meisten Fällen das Licht röthlich durch die Geschwulst durchschimmern. Manche Hydrocelen sind während ihres Bestandes abwechselnd durchscheinend und undurchsichtig, j e nachdem ihr Inhalt sich durch Blutergufs trübt, oder wieder aufhellt. Will die durchscheinende Beschaffenheit, die sehr selten bei Hydrocelen gänzlich fehlt, nicht recht deutlich werden, so mufs man mit der einen Hand die Haut gut anspannen, die vordere Fläche, indem man die Geschwulst zwischen die Schenkel drängt, gut beschatten. Oder man sieht durch die Röhre eines Stethoscops, ein zusammengerolltes Buch, die Hohlhand. Weniger zweckmäfsig, als durch das Tageslicht, beleuchten viele die hintere Fläche durch eine Lampe, die nicht nahe genug gebracht werden kann, ohne zu verbrennen. Meistens erkennt man deutlich

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Wasserbruche.

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einen dunkleren Punkl, der die Stelle bezeichnet, wo der Hoden liegt, dessen Schatten natürlich immer kleiner scheint, als er wirklich ist. Die Geschwulst ist, auch gegen Betastung, unschmerzh a f t , und erregt nur durch ihre Gröfse und Schwere, w e n n sie nicht unterstützt ist, Unbequemlichkeit, Ziehen in den Leisten u. s. w. und nur die Stelle, wo der Hoden liegt, pflegt die e i g e n t ü m l i c h e Einpßndlichkeit dieses Organs gegen Berührung zu zeigen. Die Haut des Scrotums ist von normaler Beschaffenheit, beweglich, abfaltbar, nur bei sehr groCsen Geschwülsten gegen das untere Bnde hin etwas ödematös, mit varicösen Venen durchzogen. Verlauf der Hydrocele der Tunica vaginalis prop. testig.

Die Geschwulst wächst bald langsam, stälig, bald r a s c h e r , in Absätzen. Sie erreicht oft binnen Jahren nicht die Gröfse, welche sie in anderen Fällen, meistens unter unzweifelhaften Erscheinungen einer Entzündung, in einer Woche erlangt (acute Hydrocele). Sehr viele Hydrocelen bleiben endlich, bei älteren Personen insbesondere, bei einer beträchtlichen Gröfse, die sie erlangt haben, unverändert stehen. Spontane Entzündungen sind bei veralteten Hydrocelen sehr selten, doch von A. C o o p e r , D u p u y t r e n , B u s c h und R o b e r t beschrieben. Sie gehen meistens in Vereiterung aus. Völlig freiwillige Heilungen sind bei den Hydrocelen Erwachsener kaum bekannt, bei Kindern kommen sie vor, oder sind doch die Consequenzen so unbedeutender, zufälliger Eingriffe, leichter Excoriationen, dafs sie den völlig spontanen unbedenklich angereiht werden können. Mit dem Alter verändern sich zum Theile die Eigentümlichkeiten der Hydrocele; ihre Wandungen werden dicker, häufig knorpelig, knöchern, der Inhalt consistenter, die Fluctuation wird daher undeutlich, das Licht fällt nicht mehr durch, die halbverknöcherten Wandungen können höckerig, ungleich, da hart werden, dort weich bleiben. Der Hoden schwindet, seine Hüllen verdicken sich, werden höckerig, er verliert nach und nach seine e i g e n t ü m l i c h e Empfindlichkeit. Von der Hydrocele congenita und der circumscripten Hydrocele des Saamenstranges.

Bei der Hydrocele congenita, zu welcher die umschriebene Hydrocele des Saamenstranges gehört, befindet sich das Wasser in dem von Geburt an olTen gebliebenen Peritonäalfortsatze. Sie hat sich entweder schon bei dem Fötus ausgebildet und zeigt sich schon unmittelbar nach der Geburt, oder es ist nur mit dem Offenbleiben der Scheidenhäute die Disposition g e g e b e n , und das

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Von den Pseudnplasmm und Geschwülsten.

W a s s e r sammelt sich erst einige Zeit nach der Geburt an. Oder die congenitale Hydrocele ist anfangs anfserordentlich klein, v e r gröfsert sich aber spater. Je nachdem der Peritonäalfortsatz seiner ganzen Länge nach offen geblieben, oder über dem Hoden, o d e r gegen die Bauchhöhle hin sich geschlossen h a t , lassen sich folgende Formen unterscheiden : Der Peritonäalfortsatz ist seiner ganzen Länge nach, von dem Peritonäum an bis über den Hoden hinaus offen geblieben und mit Wasser gefüllt, die Hydrocele processus peritonaealis et testis aperta, und bildet eine längliche, spitz birnförniige Geschwulst, welche in dem ausgedehnten Scrolum unterhalb des Hoden beginnt und sich bis in den Leistenkanal hinein fort erstreckt. Das W a s s e r läfst sich durch Druck zurücktreiben, oder sickert bei horizontaler Lage von selbst in die Unterleibshöhle zurück. Die Geschwulst ist daher abwechselnd gröfser und kleiner und der Hoden an ihrem unteren Ende leichler, oder weniger leicht durchzufühlen. Gewöhnlich sind die Hüllen dünn und schlaff und fallen d a h e r , w e n n das Wasser zurückgetreten ist, vollständig z u sammen. Die Bauchöffnung kann so weit s e i n , dafs das W a s s e r mit grofser Leichtigkeit zurücktritt, aber auch so eng, dafs anhaltende Rückenlage, oder ein andauernder fester Druck dazu gehörl, um es zurückzutreiben. Husten und Pressen vergröfsern die Geschwulst und lassen ihre Häute praller gespannt erscheinen. Die Menge des Wassers ist gewöhnlich so grofs und die Hüllen sind so dünn, dafs das Licht leicht durchscheint. Oder d e r Peritonäalfortsatz ist seiner ganzen Länge nach o f fen und hat sich nur gegen die Bauchhöhle hin geschlossen, Hydrocele processus peritonaealis funiculi spermatici et testis, clausa. Die Form gleicht der erworbenen Hydrocele der Scheidenhaut des Hoden, nur dafs sie nach oben hin mit einem eng zugespitzten E n d e in den Leistenkanal eindringt. Ihre Hüllen sind dünn und leicht durchscheinend. Bei einer dritten Form hat sich der Peritonäalfortsatz dicht über dem Hoden geschlossen, ist aber seiner übrigen Länge nach bis in den Unterleib hinein offen geblieben, die Hydrocele der Tunica vaginalis funiculi spermatici aperta. Sie bildet eine längliche, cylindrische Geschwulst, von dem Leistenkanale bis zu dem Hoden, über welchem sie durch eine seichte Furche sich abschnürt, und der deshalb an ihrem unteren Ende leicht durchgefühlt w e r den kann. Die Gröfse der Geschwulst wechselt wie bei der ersten F o r m , j e nachdem das Wasser in die Bauchhöhle zurückgetreten i s t , oder sich stärker angehäuft hat. Die Menge des Wassers ist

Von dem

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Wasserbruche.

selten so grofs, dafs die Geschwulst durchscheinend gemacht w e r den kann. Wenn der Peritonäalfortsatz sich über dem Hoden und gegen die Bauchhöhle vollkommen abgeschlossen h a t , so entsteht die Hydrocele der Tunica vaginalis funiculi spermatici clausa. — Die Geschwulst ist klein, gleicht der vorigen, läfst sich aber nicht durch Lage und Druck verkleinern. — Wenn die Verwachsung von unten herauf und von oben herabwächst, so bleibt in der Mitte des Saamenstranges eine kleine, cystenähnliche W a s s e r höhle übrig, welche oft als besondere Form, als Hydrocele cystica congenita, beschrieben worden ist. Sie kann bei Erwachsenen fortbestehen und die Gröfse einer Kirsche erreichen. Zuweilen schnürt sich die Höhle in der Mitte a b , ohne sich vollkommen zu schliefsen, die Geschwulst nimmt dann eine Sandu h r - , oder zwergsackähnliche Gestalt an. Die ZwischenöfTnung ist zuweilen so weit, dafs das Wasser leicht aus der einen Abtheilung in die andere getrieben werden kann, zuweilen aber auch so eng, dafs anhaltender Druck und dauernde Rückenlage dazu gehören. Eine Art Hydrocele congenita kann auch bestehen, ohne dafs der Hoden in das Scrotum herabgetreten ist, in dem kleinen Peritonäalfortsatze, der sich vor dem Descensus in den Leistenkanal herab erstreckt, sowie bei dem verspäteten Descensus ausbilden. Mit allen den Formen der Hydrocele congenita, welche offen mit der Bauchhöhle communiciren, verbindet sich leicht ein Bruch. Eine ähnliche Form wie die congenitale Hydrocele des Saamenstranges kann sich auch bei der Frau in dem N u c k ' s c h e n Kanale bilden. Verlauf u n d Ausgänge der a n g e b o r e n e n H y d r o c e l e .

Der angeborene Wasserbruch heilt leicht spontan, oder unter der Anwendung arzneilicher, nicht operativer Mittel. Je j ü n g e r das Subject ist, j e gröfser also die Neigung, die nur verzögerte Abschnürung zu vollenden, noch fortbesteht, desto gröfser ist auch die Hoffnung, die Heilung auf diesem W e g e sich vollenden zu sehen. Liegen "gleichzeitig Eingeweide v o r , so können diese v e r späteten Abschnürungen der Scheidenhaut Ursache von Einklemmungen werden. — Ueber die Quelle, woher das Wasser kommt, sind die Ansichten getheilt, indem aus dem Umstände, dafs die Verschliefsung des Peritonäalfortsatzes durch ein Bruchband, nachdem das Wasser vorher zurückgedrängt ist, diese Form zuweilen heilt, von Vielen geschlossen worden ist, dafs dasselbe aus der Bauchhöhle herabkomme. Da sich jedoch niemals in solchen Fällen eine W e r n l i e r , Chirurgie. 3. Bd. 2. Abth.

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Ansammlung von Wasser in der Bauchhöhle vorfindet, welche als die Quelle für das angebliche Herabsickern in den Peritonäalfortsatz angesehen werden könnte, und da sehr häuGg, trotz des genauesten Verschlusses, das Wasser sich doch wieder ansammelt, so ist es wahrscheinlicher, die Wandungen des Peritonäalfortsatzes selbst, wie natürlich bei den Formen, bei welchen die BauchöfTnung völlig geschlossen ist, als das Abscheidungsorgan des Ergusses zu betrachten. Diffuse Hydrocele des Saameostranges.

Die diffuse Hydrocele des Saamenstranges (Hydrocele par infillration) besteht in einer ödematösen Infiltration des Zellgewebes, welches innerhalb der Fascia spermatica externa die Gefäfse des Saamenstranges umgiebt. Eine solche Infiltration kommt am Häufigsten in Verbindung mit Anasarca und Oedem des Scrotums vor, hier sind jedoch nur diejenigen, ziemlich seltenen, Fälle verstanden, in welchen die seröse Infiltration sich auf das genannte Bindegewebe beschränkt und innerhalb ihrer Fascie eine genau umschriebene Geschwulst bildet. Sie combiniren sich zuweilen mit den vorher beschriebenen Hydrocelen der Scheidenhaut. — Die Fascia spermatica externa ist von dem Leistenkanale an bis zu dem Hoden herab ausgedehnt, verdickt und das Bindegewebe innerhalb derselben und zwischen den Gefäfsen mit hellem, durchsichtigem Serum infiltrirt. — Am oberen Ende gleicht das infiltrirte Gewebe dem Glaskörper, nach unten hin aber senkt sich das Wass e r , dehnt die Zellgewebsrfiume zu kleinen Cysten aus, die sich zuletzt wohl, dicht Uber dem Hoden, zu einer gröfseren, deutlich fluetuirenden Höhle vereinigen können. — Dicht über dem Hoden endet die Infiltration vor der Tunica vaginalis propria, nach aufwärts aber kann sie sich längs der Gefäfse des Saamenstranges bis in den Unterleib hinein forterstrecken. Die Geschwulst erreicht immer nur eine mäfsige Gröfse, geringer als bei der Hydrocele der Tunica vaginal, prop. testis. Der Hodensack wird daher nur wenig aufTallend ausgedehnt, seine Häute gespannt, weniger gerunzelt, und bleiben im Uebrigen unverändert. An der Stelle des Saamenstranges aber, dessen Gefäfse man nicht durchfühlt, findet sich eine, wenn der Kranke längere Zeit gelegen hat cylindrische, nach anhaltendem Stehen kegelförmige Geschwulst, welche von dem Hoden sich bis in den Unterleib hinein erstreckt. Am unteren Ende derselben wird der Hoden vollkommen umgreifbar gefühlt. Der Leistenring und Kanal können etwas ausgedehnt sein. Die Geschwulst fühlt sich nach

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oben hin härtlich an, nach unlen, dicht über dem Hoden, kann sie iluctuiren, wenn sich dort eine gröfsere Wassermenge in einer Höhle versammelt hat. Sie läfst sich etwas, jedoch nicht vollständig , durch Druck und Riickcnlage in den Unterleib reponiren. Schmerzhaft ist sie nicht; der Kranke fühlt nur einiges Ziehen in der Lendengegend. Eine Verwechslung dieser Form von Hydrocele mit Netzbruch liegt nahe und ist oft schwer zu vermeiden, wenn die Geschwulst sich bis in den Leib fortsetzt. Die Aehnlichkeit liegt in der übereinstimmenden Stelle des Vorkommens, der gleichen Gestalt und Consistenz, und der theilweisen Reponibilität. Ist der Netzbruch vollständig und leicht reponibel, so liegt darin ein entscheidender Unterschied. Viele Netzbrüche sind aber nur schwer und unvollkommen reponirbar, die Diagnose kann dann im höchsten Grade schwierig werden. Unterschiede sind, dafs die Hydrocele am unteren Ende dicker ist, als am oberen, dafs sie dort häufig fluctuirl und durchscheinend wird; dafs der Saamenstrang nirgends durchgefühlt werden kann; dafs die Geschwulst sich nicht reponiren, sondern nur aufwärts in den Leistenkanal drängen läfst; dafs sie beim Husten nicht vortritt und dafs der Finger keinen Impuls der anstofsenden Eingeweide fühlt. Von der freien, eingebalgten und congenitalen Form der Hydrocele des Saamenstranges unterscheidet sich die difluse Hydrocele durch ihre mehr pyramidenförmige Gestalt, den Mangel an Fluctuation an ihrem oberen Ende und durch die Unmöglichkeit, durch Zusammenpressen das Wasser in ihr zu verdrängen. Die eiogebalgte Hydrocele, Hydrocele cystica.

Eingebalgte Hydrocelen kommen, abgesehen von den aus der unvollkommenen Obliteration des Processus peritonaealis entstehenden, vorzugsweise am oberen Kopfe der Epididymis, dem unteren Ende des Saamenstranges, und auch unter dem serösen Ueberzuge des Hoden selbst vor. Sie sind bald einfach, bald multipel und letztere unterscheiden sich von dem gleichfalls mehrkammerigen Cystoid des-Hodens durch ihre Lage über der Albugínea, zwischen dieser und der Túnica vaginalis adnata. Sie erscheinen unter mehrfachen Formen, welche jedoch in einander übergehen und sich unter einander verbinden. Am Häufigsten findet man am Kopfe des Nebenhoden, auf der Adnata, oder zwischen dieser und der Albugínea, auch am oberen Ende des Hoden, niemals aber auch am beweglichen Blatte der Scheidenhaut, ein oder mehrere, bis zu fünf und mehr, kleine erb-

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sengrofse Bläschen, welche aus einer sehr dünnen, durchsichtigen Hülle, und einer feinen Epithelialauskleidung gebildet sind. Sie sitzen theils in kleinen Gruben des Epididymis versenkt, oder mit breiter Basis a u f , oder haben sich aus der Vaginalis adnata einen bis zu mehreren Linien langen dünnen beweglichen Stiel gebildet. Neben gestielten, finden sich häufig auch flach aufsitzende, oder Stiele mit kleinen, kolbigen, nicht hohlen Anschwellungen, zerplatzten und verschrumpften Bläschen. Zuweilen treten sie zu einer Art traubigen Gewächse zusammen, welches eine ziemlich beträchtliche Gröfse erreichen kann. — Man findet ihre Form am Häufigsten bei älteren Leuten und sehr häufig mit der gewöhnlichen Hydrocele der Tunica vaginalis testis verbunden. Ihr Inhalt besteht aus einer k l a r e n , albuminösen Flüssigkeit, die wohl einige Kryslalle, nie aber Saamenfäden enthält. — Andere Cysten liegen flach zwischen der Adnata und der Albuginea. Sie sind bald solit ä r , bald mehrfach, areolär. Sie liegen fast immer am oberen Ende des Hodens, nahe an der Epididymis, und drängen den Körper des Hoden nach abwärts, so dafs er am unteren Ende der Geschwulst umgriffen werden k a n n , oder zur Seite, seltener nach vorn. Sie enthalten selten mehr als einige Drachmen Flüssigkeit, doch a u c h , bei langjähriger D a u e r , 1 8 , 2 4 , bis selbst 40 Unzen, wie P a g e t Beispiele anführt. Die Cyste ist meistens dünnwandig, durchscheinend, aus einem f i b r ö s e n , mit feinem Epithel ausgekleideten Blatt gebildet. Der Inhalt dieser Cysten ist sehr wechselnd. Gewöhnlich b e steht e r aus einer sehr hellen, serösen Flüssigkeit, welche weniger Albumen als das Serum der gewöhnlichen Hydrocele tunica vaginalis testis zu enthalten pflegt. Bei Manchen war kaum eine Spur von Albumen nachzuweisen. Zuweilen findet man ihn aber auch trüblich, wie sehr verdünnte Milch, opalescirend. In dieser t r ü ben Flüssigkeit sind zuerst von L l o i d und L i s t o n , später von Vielen, Spermatozoiden, oft in sehr grofser Anzahl, theils noch in B e w e g u n g , theils abgestorben, oder nur in R e s t e n , die Köpfe allein, aufserdem Schleimkugeln und Zellen, in welchen sich die Saamenfäden entwickeln, gefunden worden, während eine genaue Untersuchung festgestellt h a t t e , dafs diese Cysten weder mit den Saamengängen communicirten, noch dafs der Hoden etwa verletzt worden war. Man hat daher diese Cysten Seminalcysten, Hydrocele cystica spermatica genannt und mit den übrigen Drüsencysten, der Mamma etwa, v e r g l i c h e n , welche ebenfalls eine dem Secrete der nahe anliegenden Drüse analoge Flüssigkeit enthalten. Zuweilen findet sich, ähnlich wie in den letztgenannten Drüsencysten, w e n n

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die Geschwulst mehrfächerig ist, in der einen Abtheilung ein klares, helles Serum ohne Saamenfäden, in der andern eine opalescirende, mit Saamenfäden versetzte Flüssigkeit. Bs scheint selbst, als wenn die Entwicklung derselben wiederholt stattfinden und wieder verschwinden könne, indem, wenn eine und dieselbe Cyste mehrmals punctirt wird, das einemal sich Spermatozoiden, das anderemal keine finden. Am Sichersten trifft man dieselben in den kleinen, noch wenig entwickelten Cysten an; in den sehr grofsen scheint die Disposition zu ihrer Entstehung in der Masse des Exsudats unterzugehen. Die sehr kleinen, an dem Kopfe des Nebenhoden aufsitzenden Cysten werden selten vor einer aus anderen Ursachen unternommenen Operation, oder vor der Seclion entdeckt. Sie können augenscheinlich ohne allen Nachtheil bestehen, können aber auch, wie«ihr häufiges Zusammentreffen mit der gewöhnlichen Hydrocele beweist, die Ursache eines gewissen Reizzustandes sein, der eine vermehrte Secrelion der Adnata anregt, und somit die Ursache einer gewöhnlichen Hydrocele wird. — Gröfsere Cysten entwickeln sich langsam, ohne Schmerz, und bleiben häufig bei einer mäfsigen Gröfse unverändert stehen, ohne grofse Beschwerden zu erregen. Oder sie werden endlich so grofs, dafs sie schon durch ihren Umfang auffallen und im Allgemeinen ganz ähnliche Erscheinungen, wie die gewöhnliche Hydrocele tunicae vaginalis testis darbieten. Doch ist die Geschwulst unregelmäßiger, höckerig, aus 2 Abiheilungen bestehend, wie wenn der Hoden doppelt wäre. Die eine Hälfte, die untere gewöhnlich, besteht aus dem Hoden, der sich ganz umgreifen Iäfst, und sich durch seine e i g e n t ü m l i c h e Empfindlichkeit verräth, die zweite aus einer fluetuirenden Höhle, welche den Bewegungen des Hodens folgt. Die letztere kann kleiner, aber auch gröfser, 2—3mal so grofs als der Hoden sein, e r reicht jedoch selten den Umfang, der bei Hydrocelen der Tunica vaginalis testis gewöhnlich ist. Nur sehr grofse Cysten werden durchscheinend und schmerzhafter, als die gewöhnliche Hydrocele ist; die Ursachen der gröfseren SChmerzhaftigkeit scheinen in der Spannung der Adnata zu liegen, wenigstens läfst dieselbe augenblicklich nach, sobald die Cyste punctirt und entleert worden ist, stellt sich aber wieder ein, sobald dieselbe sich wie gewöhnlich füllt. Die Cysten an dem Nebenhoden, die sogenannten M o r g a g n i ' schen Hydatiden, sind so wenig selten, dafs man kaum eine männliche Leiche öffnet, ohne Spuren derselben zu finden, sie erreichen jedoch selten eine solche Gröfse, dafs sie Ursache von besonderen Beschwerden und Gegenstand einer chirurgischen Behandlung

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w e r d e n . Die Entstehungsweise ist nicht für alle klar. Ein grofser Theil derselben scheint angeboren zu sein, und aus dem F o r t b e s t a n d e und der späteren krankhaften Entwicklung der Kanäle des W o l f ' s c h e n Körpers hervorzugehen. Sie reihen sich an die, ebenfalls häufig gestielten Cysten an den Ovarien und den Fimbrien der Tuben an, welche denselben Ursprung haben. Spontane Rückbildung der kleineren Cysten dieser Art, durch B e r s t e n , Entleeren und Verschrumpfen der Cysten, scheinen häufig zu sein. — Für die Spermatozoidcysten hat man angenommen, dafs sie durch Abschnürung und Ausdehnung von Saamenkanälen des Vas aberrans entstünden; wahrscheinlicher aber sind sie Neubildungen, fUr welche ein ähnlicher U r s p r u n g , wie für die milchhaltenden Cysten des Sarcoms der Mamma, angenommen werden mufs. Pathologische Anatomie der Hydrocele der Tunica vaginalis testis.

Die anatomischen Verhältnisse der einfachen Hydrocele der Tunica vaginalis testis sind gröfstentheils schon in der Darstellung der Erscheinungen enthalten. Es ist deshalb nur Folgendes nachzuholen. Die Scheidenhaut ist bei frischen und nicht allzugrofsen Hydrocelen fast unverändert und der Hoden von normaler Beschaffenheit, oder nur mäfsig hypertrophisch, oder auch etwas welk. — Bei veralteten werden die Hüllen verdickt, undurchsichtig, aus mehreren fibrösen Lagen gebildet, an ihrer Innenfläche rauh, zottig, mit knorpeligen und verkalkten Schilden bedeckt. Sehr selten findet man die Scheidenhaut in eine ganz gleichmäfsige Kalkschale verwandelt. Die Oberfläche des Hodens nimmt an diesen Veränderungen der Scheidenhaut weniger Antheil, doch findet man sie ebenfalls zuletzt mit Sehncnflecken oder Kalkschilden bedeckt. W o es der Fall i s t , dringen die faserknorpeligen Streifen auch in das Parenchym der Drüse. Die Saamenkanälchen werden theilweise v e r d r ä n g t , das Organ difTormirt, höckerig, platt, weniger empfindlich. Zuweilen bilden sich einzelne gestielte, knorpelähnliche Conc r e m e n t e , am häufigsten an dem Kopfe der N e b e n h o d e n , in der Nähe der M o r g a g n i ' s c h e n Hydatide. Sie bestehen selten in g r o fser Anzahl, gewöhnlich nur 1 — 2 , von der Gröfse eines Stecknadelkopfs bis zu der einer Bohne. Ihr dünner Stiel kann zuletzt einreifsen, so dafs sie frei in dem serösen Inhalte der Hydrocele schwimmen. Sie kommen vor auch wo die Scheidenhaut sonst ganz gesund ist. Ihre Textur wird aus Fasern gebildet, in w e l c h e Kalksalze bis zur anscheinenden vollständigen Verknöcherung abgesetzt sein k ö n n e n ; wahrer Knorpel kommt in ihnen nicht vor. Der flüssige Inhalt der Hydrocele w i r d , wenn die Krankheit noch

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nicht allzuveraltet ist, von einem hellen, gelblichen, oder grünlichen Serum gebildet, welches mehr oder weniger reich an Albuinen ist; selbst so, dafs es unmittelbar gerinnt, wie es an die Luft kommt, oder selbst schon in der Cyste eine halb gelatinöse Substanz bildet. J e älter die Krankheit ist und j e mehr die Häute degeneriren, desto mehr weicht auch die Flüssigkeit von der B e schaffenheit des reinen Serums ab, ganz gleich wie dieses auch in anderen serösen Höhlen, z. B. bei alten pleuritischen Exsudaten i n nerhalb verdickter, verkalkter Pleurasäcke der Fall ist. Es wird trüb, flockig, reich an Fett, Cholestearine, Kalk, Blutfarbestoff und bildet zuletzt nur einen trüben, eiterähnlichen, oder chocoladefarbigen Brei, aus dein das Wasser fast gänzlich verschwunden sein kann. Solche veraltete, verkalkte Hydrocelen mit breiigem Inhalte sind selten grofs und haben sich öfters durch Verschwörung eine feine Oeffnung, eine Scheidenhautfistel gebildet, durch welche der Inhalt beständig absickert. Der Hoden liegt meistens an der hinteren Wand etwas über der unteren Spitze, gegen die Mitte der Geschwulst. Durch zufällige Verwachsungen kann er eine andere Stelle einnehmen, an der vorderen Wand, oder ganz nach oben hin. Die Verwachsungen bestehen bald nur aus einzelnen Faden, oder aus breiten Scheidewänden, welche die Höhle in zwei völlig getrennte, oder unter einander communicirende Abtheilungen trennt. — Die Saamengefäfse werden an grofsen Wasserbrüchen auseinander gedrängt, die Arterie nach der einen, die Venen nach der anderen S e i t e , und gelangen so zuweilen bis gegen die seitliche und vordere Wand hin. Complicationen der Hydrocele der Tunica vaginalis prop. testis.

Die verschiedenen Formen von Hydrocele können sich unter einander combiniren. Mit der Hydrocele der Tunica vaginalis lestis ist das Vorkommen kleiner Cysten an der Epididymis nicht selten. Die letzteren sind wahrscheinlich das primäre Leiden, welches durch den Reiz, den es in der Nachbarschaft unterhält, den Ergufs in die Scheidenhaut veranlafst. Wenn sie selbst klein sind und viel Wasser in die Scheidenhaut ergossen i s t , so ist es unmöglich, sie vor einer Operation zu diagnosticiren. Ist das W a s ser wenig gespannt, so können sie vielleicht durch die schlaffen Häute durchgefühlt werden. Eine Punction mit dem Troisquart verkleinert nur die Höhle, ohne sie vollständig zu entleeren, oder entleert, wenn das Instrument auch nach den Cysten hin gewendet wird, Flüssigkeiten von ungleicher Beschaffenheit, gröfserer und geringerer Gerinnbarkeil.

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Complication von Hydrocelen der Tunica vaginalis teslis mit geschlossener Hydrocele des Saamenstranges ist nicht häufig. Die Geschwulst erstreckt sich höher hinauf und hat eine mehr spitz kegelförmige Gestalt, als bei der gewöhnlichen Hydrocele der Scheidenhaut des Hodens. In der Mitte der Geschwulst sieht man eine leichte F u r c h e , welche die Grenze zwischen beiden Abtheilungen bezeichnet. Die Hydrocele der Tunica vaginalis testis liegt etwas vor der Hydrocele des Saamenstranges und verdeckt sie zum T h e i l e , so dafs dieselbe erst vollkommen hervortritt, w e n n die erstere entleert worden ist. Sie ist oft so klein, dafs sie überhaupt erst so erkennbar wird, nachdem die Hydrocele der Hodenscheidenhaut entleert ist. — Aehnliche Erscheinungen bietet die Complication von diffuser Hydrocele des Saamenstranges mit Hydrocele der Scheidenhaut des Hoden dar. Hydrocele complicirt sich sehr häufig mit Bruch, Osclieohydro.cele. Diese Complication besteht entweder darin, dafs Eingeweide und Wasser sich in derselben, oder in zwei getrennten Höhlen befinden. In beiden Fällen begünstigt die Hydrocele die Entstehung und V e r g r ö f s e r u n g des Bruchs. In dem ersteren, indem eine mit der Bauchhöhle communicirende Hydrocele des Saamenstranges einen offenen W e g für den Eintritt der Eingeweide darbietet und einen präformirten, durch das Wasser ausgedehnten Bruchsack bildet, in dem z w e i t e n , indem eine voluminöse Hydrocele, wenn sie nicht durch ein Suspensorium unterstützt wird, durch ihre Schwere das Peritonäum h e r a b z e r r t , die erste Anlage zu einem Bruchsack giebt, oder einen schon vorhandenen Bruch zu v e r g r ö ß e r e n strebt. Man findet daher bei dieser Complication häufig die sogenannten sanduhrähnlichen Bruchsäcke, indem frühere Verhärtungen in dem Bruchsackhalse durch die Schwere des Hodens tiefer herabgezogen worden sind. Zuweilen sind die Hydrocele und der Bruch durch eine kleine Strecke, wo der Saamenstrang unbedeckt l i e g t , von einander getrennt und die beiden Geschwülste auch äufserlich, durch eine liefe Furche, von einander geschieden. Oefter aber berühren und decken sich die beiden Geschwülste und zwar s o , dafs die Hydrocele vor dem Bruche liegt. Zuweilen drängt sich eine Verlängerung des Bruchsacks in die Hydrocele e i n , welche sich wie eine doppelt zusammengestülpte Nachtkappe um den Bruchsack herumlegt, der an dem Eingange dieser Einstülpung eingeklemmt werden k a n n , die sogenannte Hernia infantilis, von der schon bei den Brüchen das Nähere angegeben worden ist. Die Complication eines äufseren erworbenen Leistenbruchs mit geschlossener Hydrocele des Saamenstrangs ist nur sehr selten

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beobachtet worden. Man findet dann an dem unteren Ende der Bruchgeschwulst den Hoden, und an der Rückseite derselben, zwischen den Gefäfsen des Saamenstrangs, eine z w e i t e , kleine , elastische, weiche Anschwellung, welche sich deutlich von diesem unterscheidet und zurückbleibt, wenn der Bruch reponirt w o r den ist. Mit der Hydrocele des Processus peritonaealis aperta kann Complication in der Weise statt finden, dafs die erstere zu dem Bruche hinzutritt, also eigentlich nur in einer vermehrten Anhäuf u n g des Bruchwassers besteht, ein Zustand, der bei einem b e stimmten Grade von Einklemmung häufig ist, o d e r , der häufigere Fall, dafs die Hernie in den offen gebliebenen, mit Wasser gefüllten Scheidenkanal eintritt. Dabei kann der weitere Unterschied b e s t e h e n , dafs der Scheidenkanal entweder seiner ganzen Länge n a c h , bis über den Hoden hinaus, oder nur bis an den Hoden offen ist, der Bruch also entweder die Eigenschaften einer Hernia congenita testicularis oder funicularis annimmt. Die Eingeweide sind f e r n e r entweder bis an den Grund der Hydrocele herabgetreten, oder nehmen nur den Eingang, das Wasser die Basis der Geschwulst ein. Sehr oft werden die Eingeweide, Netz, Gedärme, durch die Spannung des Wassers, oder eine e n g e , faltenförmige AbschnUrung, so an dem Eingange, noch innerhalb des Leistenkanals, zurückgehalten, dafs vor der Operation die Geschwulst wie eine reine Hydrocele bei der äufsercn Untersuchung erscheint; sie treten aber augenblicklich in die Höhle ein, sobald das Wasser durch eine Punction entleert worden ist und bieten dann die Symptome eines uncomplicirten Darm- oder Netzbruches dar. Die Eingeweide können beweglich, reductil sein, werden aber auch sehr oft unbeweglich, verwachsen angetroffen. Eine besondere Form der Einklemmung, derjenigen im Bruchsackhalse analog, entsteht hier durch das in dem Peritonäalfortsatze fortbestehende Bestreben sich abzuschnüren und zu obliteriren. Die Hydrocele coniplicirt sich ferner mit vielfachen Degenerationen des Hodens, besonders dem Markschwamme, Hydrosarcocele. Das Wasser liegt dann bald als eine dünne Schichte über die ganze Oberfläche des geschwollenen Hodens ausgebreitet, oder in einer besonderen Cyste, am oberen Ende gewöhnlich. Mit allgemeiner Wassersucht und Oedema scroti verbindet sich Hydrocele nur selten in einem sehr bemerklichen Grade, kleine Wasseranhäufungen, vielleicht erst im Tode entstanden, finden sich dagegen häufig.

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Von den Pseudoplasmen und Geschwülsten. Diagnose der Hydrocele.

Die Diagnose einer einfachen Hydrocele testis ist meistens zweifellos. Die Fluctuation, die Form der Geschwulst, der Nachweis der Stelle, wo der Hoden sich befindet, und die durchscheinende Beschaffenheit insbesondere entfernen jeden Zweifel. Die letztere Eigenschaft kann sich nur noch bei sehr mit Luft gefüllten Brüchen alter Leute, bei magerem Bruchsacke und Scrotum finden. Sie ist hier sehr selten. Wo sie daher vorkommt, e n t scheidet sie fast mit unbedingter Gewifsheit für Hydrocele, wogegen d e r Mangel dieser Erscheinung kein Beweis ist, dafs nicht dennoch Hydrocele bestehe. Verwechslungen können vorkommen : mit Hernia inguinalis. Völlig entscheidend ist der Nachweis, dafs die Geschwulst nicht durch aus der Bauchhöhle herausgekommene Eingeweide gebildet ist, dgfs sie sich daher vom Leibe abgreifen läfst und dafs der Leistenring nicht erweitert ist. Der Hoden liegt mitten in der Geschwulst und kann nicht abgegriffen, sondern nur an seiner hinteren Fläche berührt werden, und nicht, wie bei dem erworbenen Bruche, am unteren E n d e , getrennt von dein Bruchsacke. Man sieht daher auch keine Einschnürung, wie sie die Grenze zwischen Bruchsack und Hoden bezeichnet. Doch findet sich das gleiche Verhältnifs bei der Hernia congenita testicularis. Der Tumor kann nicht in den Leib reponirt w e r d e n , v e r g r ö ß e r t und verkleinert sich nicht abwechselnd, und läfst beim Husten etc. keinen Impuls wahrnehmen. Viel schwerer ist in vielen Fällen die Unterscheidung von Fungus medullaris testis. — Die Aehnlichkeit liegt in der übereinstimmenden Form der Geschwulst, die auf den Hoden und seine Scheide sich beschränkt und nicht in den Leib hinein fortsetzt, so dafs sie also von dem nicht erweiterten Leistenringe abgegriffen werden kann. Auch der Fungus medullaris flucluirt oft vollkommen deutlich, entweder weil er aus einer weichen, fast gelatinösen, oder erweichten Masse besteht, oder, und zwar hauptsächlich, weil auch zwischen ihm und der Scheidenhaut eine Schichte W a s s e r liegt (Hydrosarcocele). Die Geschwulst ist eben so unschmerzh a f t , und der Hoden so vollständig untergegangen, dafs seine eigenthümliche Empfindlichkeit an keiner Stelle mehr wahrgenommen wird. Diese Erscheinungen geben oft eine so täuschende A e h n lichkeit, dafs nur eine explorativc Punction, oder eine b e g o n n e n e Operation die Diagnose feststellen. Aufserdcin achte man auf folgende Verhältnisse : der Fungus medullaris ist immer u n d u r c h s c h e i n e n d , lastet schwerer als die Hydrocele auf der wägenden

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Hand, und seine Gestalt ist mehr kugelig, an beiden Enden gleich d i c k , oder höckerig. Sehr häufig besteht bei Fungus medullaris testis ein fieberhaft gereizter Puls, für welchen sich keine a n d e r e Ursache auffinden läfst und welcher bei der Hydrocele f e h l t ; die Haut ist etwas ikterisch gefärbt und in den Lymphdrüsen des Unterleibes oder der Leber finden sich verdächtige Knoten. Eine Function entleert nur eine geringe Quantität W a s s e r , oder nur Blut und die Geschwulst fällt nicht zusammen. Aehnlichkeit mit dem harten knotigen Krebse des Hodens findet sich, wenn die Scheidenhaut theilweise verknorpelt und v e r knöchert ist. Sie besteht in der ungleichen, höckerigen Härte der Geschwulstoberfläche. Der Unterschied liegt d a g e g e n d a r i n , dafs bei der Hydrocele die Leisten und Unterleibsdrüsen nicht anschwellen, dafs die heftigen, lancinirenden Schmerzen des harten Hodenkrebses f e h l e n , und dafs die Constitution weniger angegriffen wird. — Auch wenn die Scheidenhaut schon aufgeschnitten ist, kann die höckerige Beschaffenheit und Härte des H o d e n s , w e n n die Albugínea verdickt, verknorpelt und verschrumpft ist, den Anschein einer bösartigen Degeneration geben. Doch besitzt auch dann der Hoden, noch zum Theile wenigstens, seine e i g e n t ü m l i c h e Elasticität und Empfindlichkeit, die dem harten Krebse fehlen. Ursachen der Hydrocele.

Die Hydrocele der Túnica vaginalis testis ist eine besonders in warmen Klimatcn, aber auch bei uns sehr häufige Krankheit. Sie ist bei Kindern und in der ersten Manneszeit am häufigsten, bei Greisen wird sie selten. Nach den reichen Tabellen des Calcutta-Hospitals kam sie vor : zwischen 18 u. 20, 2 5 m a l ; zwischen 21 u. 25, 109mal; zwischen 26 u. 35, 294mal; zwischen 36 u. 4 5 , 167mal; zwischen 46 u. 59, 23mal; zwischen 6 0 u. 7 0 , 12mal. Sie ist viel häufiger einseitig, als doppelt; unter 1000 Fällen kam sie im Calcutta-Hospital 630mal einseitig und 370mal auf beiden Seiten vor. Ihre Häufigkeit ist rechts und links ziemlich gleich g r o f s , obwohl von Vielen behauptet w i r d , dafs sie links häufiger sei als rechts, weil dort auch die Entzündungen und Congestionen des Hodens häufiger wären. Veranlassungen geben alle Verhältnisse, welche einen congestiv e n , o d e r entzündlichen Zustand des Hodens und seiner Hüllen setzen. Die Hydrocele bleibt daher häufig, wie das Empyem nach Pleuritis, so nach Entzündungen des Hodens und seiner Häute» welche sich nicht vollkommen zertheilt haben, zurück, nach g o n o r rhoischen, traumatischen, syphilitischen E n t z ü n d u n g e n ; sie ist ein

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Symptom chronischer, schleichender Entzündungen aus dieser und anderen Ursachen. Sie begleitet ferner die schleichendentzündlichen und congestiven Zustände, welche die Peripherie fremdartiger Einlagerungen in den Hoden, Krebs, Tuberkel, Markschwamm einnehmen, Hydrosarcocele. — Oft ist die Entzündung, welche die Veranlassung gab, überhaupt sehr unbedeutend geblieben und kaum bemerkt worden, man kann aber ihre frühere Existenz noch in Verwachsungen, Verdickungen der Häute nachweisen. Eine l e i s e , in ihren nächsten Wirkungen bald vorübergehende Quetschung des Hodens, Erkältungen können die Veranlassungen dazu gegeben haben. Andere Hydrocelen erfolgen auf Veranlass u n g e n , welche zunächst die Harnröhre irritiren, von welcher aus erst ein congestiver Zustand, der das Gleichgewicht in der S e c r e tion und Resorption der Scheidenhaut stört, durch den Saamenstrang auf diese sich verbreitet. Man sieht daher häufig Hydrocelen als Complicationen von Verengerungen der Harnröhre, lang anhaltenden Nachtrippers, der Neuralgie des Hodens und der Harnröhre, nach anhaltendem Gebrauche des Catheters und der Bougies, bei Steinkranken, u. s. w. Eben so können andauernde A n s t r e n gungen, besonders in gebückter Stellung, durch welche der Rückflufs des Blutes in dem Saamenstrange erschwert wird, beim Gehen, Reiten, die Veranlassung geben, sowie rein mechanische Störungen des Kreislaufes, der Druck eines Bruchbandes, einer Bruchgcschwulst auf den Saamenstrang. Für sehr viele Hydrocelen e n d lich läfst sich gar keine Ursache nachweisen, sie sind Residuen einer längst v o r ü b e r g e g a n g e n e n , unbeachtet gebliebenen Ursache. Die meisten Hydrocelen sind rein locale Krankheiten, besonders diejenigen, welche bei j u n g e n Leuten auftreten. Doch können sie a u c h , wenn auch dieser Zusammenhang seltener beobachtet wird, gleich anderen Hydropsieen, mit allgemeinen Erkrankungen und den Degenerationen wichtiger innerer Organe, der Lunge, des Herzens, und den Störungen des Kreislaufes, welche von d e n selben abhängen, in Verbindung stehen. — In diesem Verhältnisse stehen sie besonders häufig bei älteren Personen, und erfordern in dieser Beziehung eine ganz besondere Aufmerksamkeit. Behandlung der Hydrocelen; arzneiliche Behandlung.

Bei Kindern verschwinden HydroceUn aller Art zuweilen spontan, oder werden durch geringfügige äufsere Einwirkungen zufällig, o d e r absichtlich geheilt, durch leichte zufällige Excoriationen, Diarrhoen in der Entwicklungsperiode u. s. w. Bei E r w a c h senen sind spontane, oder durch raedicamenlöse Mittel bewirkte

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Heilungen veralteter Hydrocelen so selten, dafs in keiner Weise auf dieselben zu rechnen ist. Nur frische Hydrocelen, welche eben erst nach einer acuten Orchitis entstanden sind, lassen einige Aussicht zu, durch antiphlogistische und die Resorption anregende Mittel, den Gebrauch eines engen Suspensoriums, der Ekelkur, kräftiger Ableitungen, beseitigt zu werden. So können auch neue Hodenentzündungen die Veranlassung zur Resorption einer veralteten Hydrocele geben, und einigemal sali man dieselben in der Krise von Fiebern verschwinden. Zufällige Heilungen sah man nach h e f tigen Quetschungen, beim Reiten, u. s. w . ; der Gang ist wahrscheinlich d e r , dafs die gespannte Scheidenhaut zerrissen wird und das Serum, mit Blut gemischt, in die Dartos austritt, von wo es sich selbst über den Unterbauch und die Schenkel verbreitet und oft eine sehr ansehnliche Geschwulst bildet. In den Zwischenräumen der Dartos aber findet das Wasser eine sehr ausgedehnte und willige Resorptionsfläche und wird daher von selbst, oder u n ter BeihUlfe resorplionsbefürdernder Umschläge, sehr bald aufgesaugt. Durch die Anschwellung des Scrotums kann die entleerte Höhle der Hydrocele so zusammengedrückt sein und verwachsen, dafs die Krankheit nicht wieder erscheint, wie das Oedem sich zerthcilt hat. Doch sind Recidive häufig. Zur medicamentösen Behandlung, um bei Kindern etwa einen Versuch zur Zertheilung zu machen, werden besonders salinische Waschungen und Umschläge von Salmiak (Amm. mur. 5 1; Acet. vin. 5 4 ; Aq. 3 6 J , Lösungen desselben oder von Kali acet. und verdünntem Weingeiste, Gssigdämpfe, Umschläge mit warmem Essig, und Bepinseln, oder Umschläge von verdünnter Jodtinctur empfohlen. Eine leichte Excoriation des Hodensacks, welche auf den Gebrauch dieser Mittel folgt, befördert die Heilung, macht abet die fernere Anwendung der Umschläge so schmerzhaft, dafs sie oft vor der Zeit ausgesetzt werden müssen. Besonders werden die sonst wirksamen Jodumschläge durch diesen Vorwurf getroffen. — Auch bei Erwachsenen hat man dieselben Mittel, aufserdem Jod und Mercurialien, innerlich und äufserlich, Brechweinstein zu Umschlägen und in der Ekelkur empfohlen, jedoch nur sehr selten Erfolg beobachtet. D u p u y t r e n sah Heilungen durch Blasenpflaster, mit denen er den Hodensack bedecken liefs. Dieses Mittel ist jedoch sehr unsicher, schmerzhaft und nicht ungefährlich, da unter Anderen G e n d r i n Gangrän des Hodensacks darauf beobachtete.

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Von den Pseudoplasmcn und Geschwülsten. Operative Behandlung der Hydrocele. Pallialivoperation.

Die Operation der Hydrocele beabsichtigt entweder nur eine zeitweise Entleerung o h n e , oder docli nur mit geringer Aussicht auf dauernden Erfolg, die palliative Operation; oder dauernde V e r schliefsung der Höhle durch ein plastisches Exsudat, oder durch Granulationsbildung, die radicale Operation. Die palliative Operation ist angezeigt : d a , wo es sich z u nächst nur um Vervollständigung der Diagnose handelt, bei nicht völlig entschiedenem Verdachte auf Complication mit Hernie, oder Hodengeschwülsten; bei sehr furchtsamen Menschen, welche eine v o r ü b e r g e h e n d e , unsichere Hülfe dem gröfseren Eingriffe vorziehen, der ihnen dauernde Befreiung verspricht; bei a l t e n , kränklichen, b e s o n d e r s brustkranken, hydropischen Personen, bei welchen überhaupt keine gröfsere Operation mehr gewagt werden kann. Vorausgesetzt wird, dafs die Flüssigkeit in hinreichender Quantität angesammelt sei, um bedeutende Beschwerden zu verursachen und dafs das Instrument eingestofsen werden k a n n , ohne Gefahr den Hoden und die Gefäfse des Saamenstranges zu verletzen, dafs die W a n d u n g e n der Höhle nicht zu dick und starr, sondern beweglich seien und dafs der Inhalt dünnflüssig und von e i n e r , von dem einfachen Serum nicht allzu abweichenden Beschaffenheit sei. Die Operation geschieht durch unmittelbare und vollständige Entleerung des Wassers vermittelst des Troisquarts oder der Lanqptte, oder durch allrnälige Entleerung vermittelst einer P u n c tion mit der Staarnadel oder der gerinnten Nadel. Die erstere Methode ist die häufiger gebraucht«. Man sucht die Lage des Hodens nochmals genau zu bestimmen, und sticht an einer Stelle ein, wo eine Verletzung desselben vermieden wird, und wo keine starken Venen über die Geschwulst laufen, g e w ö h n lich etwas unter der Mitte der vorderen Fläche der Geschwulst. Die Rückseite ist wegen der leicht möglichen Verletzung der Saamengefäfse zu vermeiden. Die Lancette verdient nur da den Vorzug vor dem Troisquart, w o , bei unsicherer Diagnose, die Scheidenhaut mit der gröfsten Vorsicht aufgeritzt werden m u f s , so wie bei Hydrocelen des Saamenstranges, welche nur wenig W a s s e r enthalten. Sie steht ihm sonst nach, weil sie leichter die V e r letzung eines Gefäfses bewirkt, das Wasser nicht so frei und vollständig abfliefsen läfst, Infiltrationen desselben, sowie von Blut in das Zellgewebe der Dartos, welches sich in die Wunde vordrängt, g e s t a t t e t , und vielfache, mehr verletzende Manipulationen, Kneten und Drücken erfordert, um die Flüssigkeit vollständig auszutreiben. Um den Abflufs des W a s s e r s zu erleichtern, mufs man, nachdem

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der Stich ausgeführt ist, die Lancette liegen lassen und schief stellen, oder auf ihrer Fläche eine breit gerinnte Hohlsonde einführen. Vor dem Einstiche hat man die Geschwulst von der entgegengesetzten Seite her uinfafst und die Haut fest gespannt. Nach der Entleerung wird die Wunde durch ein Klebepflaster geschloss e n , ein ziemlich enges Suspensorium angelegt, und dem Kranken, bis die kleine Wunde geheilt ist, was in den ersten 24 Stunden geschehen ist, Ruhe empfohlen. Vorzeitige Anstrengungen können neue Entzündungen des Hodens, Excoriationen des Scrotums, Blut und seröse Infiltrationen der Dartos und daraus selbst Brand des Scrotums nach sich ziehen. Lebhaftere Entzündungen erfordern R u h e , hohe Lagerung des Hodensacks, evaporirende Umschläge, im Nothfalle örtliche Blutentleerungen. Hat sich Blut rasch statt des Serums in die Scheidenhaut, oder die Zellräume der Dartos ergossen, und gelingt es nicht den Ergufs durch kalte, später r e sorptionsbefördernde Umschläge in Schranken zu halten, so mufs die Wunde erweitert, oder das Scrotum tief scarificirt w e r d e n . Kann die Flüssigkeit aus irgend einer Ursache, etwa weil sie in einer mehrfacherigen Cyste enthalten, oder zu dickflüssig ist, nicht abfliefsen, so murs der Versuch unvollendet bleiben, oder in die Radicaloperation verwandelt werden. Die Punction vermittelst der Nadel, einer etwas breiten Staarnadel, oder einem sehr dünnen Troisquart, ist von E c c l e s , T r a v e r s , L e v i s eingeführt. Die Absicht bei dieser Operation ist n i c h t , das Wasser mit einemmale zu entleeren, sondern nur in das Bindegewebe der Dartos, von welcher es sich oft bis über den Penis, den Unterbauch und die Schenkel verbreitet, austreten zu lassen, und dort der Resorption anheim zu geben. Die Operation besteht darin, dafs man die Scrolalhaut stark spannt und dann an einer, gewöhnlich an mehreren, vielen Stellen rasch punetirt, die Nadel einmal um ihre Achse d r e h t , um die kleine W u n d e gut zu öffnen, und dann auszieht. Aus jeder StichölTnung dringen nur ein paar Tropfen Serum, der Rest infiltrirt sich in die Dartos, die circumscripte pralle Geschwulst verwandelt sich daher in ein ausgedehntes Oedem, welches nach einigen Tagen von selbst, oder auf die Anwendung von evaporirenden Umschlägen wieder v e r schwindet. Nach der einfachen Punction mit dem Troisquart oder der Lancette sammelt sich > zumal bei Erwachsenen, das Wasser fast immer, oft schon nach wenigen Tagen, oft erst nach Wochen und Monaten zu dem früheren Umfange wieder an. Die Erleichterung ) welche der Kranke empfängt, ist daher meistens nur von kurzer

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Dauer. Einigemal habe ich nach einfachen Functionen dauernde Heilungen erzielt, indem i c h , nach möglichst vollständiger Entleer u n g des Wassers, den Hodensack mehrere Tage lang nach der Fricke'schen W e i s e mit Pflasterstreifen eingewickelt hielt. J e a r v e y liefs ebenfalls mit dauerndem Erfolge, nach der Entleer u n g durch die Punction, Umschläge mit warmem Essig machen. E c c l e s , T r a v e r s u . A. suchten Radicalheilung durch sehr zahlreiche Acupuncturen, und indem sie die Nadeln zum Theile längere Zeit, 24 Stunden liegen liefsen, zu sichern. Auch die Versuche, welche von P e c c h i o l i , L a r r e y , S t e w a r d und V i v a r e l l i mit der Electropunctur gemacht worden sind, haben zu keinem günstigen Resultate geführt. Nach einfachen Acupuncturen schon hat m a n , besonders bei Kindern, und wenn nachträglich rcsorptionsbefördernde Umschläge angewendet wurden, dauernde Heilungen beobachtet, wofür die Ursache darin zu suchen scheint, dafs die Scheidenhaut mehrfach verwundet worden und durch das äufsere seröse Exsudat eng zusammengedrängt worden ist. Radicaloperation der Hydrocele.

Die Radicaloperation der Hydrocele sucht die Höhle derselben entweder durch Granulationen, per secundam intentionein, oder durch ein plastisches E x s u d a t , per priinam intentionem zu schliefsen. Diese Zwecke werden durch zwei Hauptmcthodcn, die Incision, o d e r die Injcction, an wclche sich eine Menge minder üblicher Versuche r e i h e n , zu erreichen versucht. Hier gilt es wieder nur die Hauptzüge dieser Methoden, ihren W e r t h und ihre Anwendbarkeit im Allgemeinen fetszustellen, nicht aber in eine detaillirte Darstellung sämmtlicher operativen Technicismen einzugehen. — Die Incision ist bei allen Hydrocelen, welche überhaupt, des Alters und der Gesundheit des Kranken im Allgemeinen wegen, operirt werden dürfen, ausführbar, sie ist insbesondere, und unbedingt vor der Injection, indicirt, bei allen nicht ganz reinen Hydrocelen, w e n n Verdacht auf irgend eine Complication, mit Bruch- oder Hodenkrankheit besteht, wenn die Scheidenhäute v e r dickt sind, so dafs sie nicht zusammenfallen können, wenn eingeb a u t e Cysten, freie Concremente, oder Knorpelanhänge vorhanden sind, wenn der flüssige Inhalt dick und trübe ist, so dafs er das Licht nicht durchfallen läfst, so wie wo er nicht frei ergossen, sondern in dem Zellgewebe infiltrirt ist; wenn die Höhle sehr grofs ist, so dafs eine sehr umfängliche Fläche durch das Injectionsmittel berührt werden müfsle, sowie wenn nur erst sehr w e nig W a s s e r sich angesammelt hat, so dafs der Troisquart nicht

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ohne einige Gefahr vor Nebenverletzungen eingestofsen werden kann. Da viele dieser Verhaltnisse vor einer Operation nicht ganz sicher herausgestellt werden können, so ist die Incision überhaupt überall da vorzugsweise indieirt, wo es nicht ganz unzweifelhaft gewifs ist, dafs die Hydrocele einfach und in einem für die Injection günstigen Zustande sich befindet. Die Operation besteht im Wesentlichen darin, dafs die Haut des Scrotums, über die ganze Länge der Geschwulst h e r a b , bis ganz gegen den Grund hin, auf einer grofsen Hautfalte, oder wo sich diese nicht bilden löfst, auf mehreren kleineren, oder aus freier Hand, durchschnitten wird. Blutung und Schmerz pflegen dabei sehr gering zu sein. Man sticht dann ein spitzes Bistourie, an einer Stelle, von der man sich überzeugt hat, dafs'an ihr der Hoden nicht liegt, gewöhnlich gegen die Mitte des Tumors, ein, spaltet, indem man den Zeigefinger rasch nachschiebt, nach aufwärts und erweitert später, wenn das Wasser ganz ausgeflossen ist, die Wunde in der Tunica vaginalis mit der Scheere. Bei sehr grofsen Hydrocelen ist es nicht nothwendig, sie bis ganz nach oben hin zu spalten. Nach abwärts trennt man so weit, dafs j e denfalls kein Blindsack übrig bleibt, in welchem sich Eiter ansammeln könnte, aber auch nicht bis ganz herab, Weil sonst der Hoden durch die Elasticität der sich zurückziehenden Membranen ganz heratis gedrängt wird urtd nnr mit Einiger Mühe reponirt erhalten werden kann. Ist die Scheidenhaut sehr verdickt, so dafs ihre Ränder' steifklaffend über die sich zurückziehende Dartos vorragen, so trägt man von ihnen so viel, als man bequem erreichen kann, mit einer C o o p e r ' s c h e n Scheere ab, um die Höhle, welche mit Granulationen gefüllt werden mufs, möglichst zu verkleinern. — Ebenso entfernt man Hydatiden und knorpelige Anhänge, oder serös-irifiltrirtes Bindegewebe, welches sich oft in Masse an dem unteren Ende findet, mit- der Seiheere. Einzelne, gröfsere eingebalgte Säcke, welche nicht gestfeit Aufsitzen, werden nachträglich gespalten. Pseudomembranöse Ueberzüge der Scheidenhaut und des Hodens können oft ziemlich leicht abgezogen werden. Die Blutung steht gewöhnlich von s e i f e t , oder auf die Anwendung von kaltem Wasser. Mit dem Verbände sucht man eine über die ganze Ausdehnung der Scheidenhaut verbreitete, eiternde Entzündung und Granulationsbildung zu sichern. Man schiebt daher einen geölten Leinwandstreifen zwischen den Hoden urtd die Scheidenhaut, bedeckt die Wunde mit einem durchlöcherten Leinwandstücke und Charpie, welche man mit langen Heftpflasterstreifen und einer Binde, nach Art eines Suspensoriums befestigt und den Wei n her,

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Hodensack auf ein Kissen lagert. Das Einstreuen von dick gestofsenem Bohnenmehle statt des Leinwandstreifen, wie C o o p e r und nach ihm F r i c k e empfahlen, ist weniger zweckmäfsig, da es sich mit dem Eiter zu einer dicken Kruste verbindet und nicht gut wieder entfernt werden kann. Die weitere Nachbehandlung richtet sich nach dem Stande der Entzündung, Eiterung und des Fiebers. Tritt nicht starke Anschwellung des Hodens und Schmerz ein, so wechselt man den Verband erst, wenn die Eiterung völlig ausgebildet ist, und entfernt den Leinwandstreifen jedenfalls nicht eher, als bis er von dem Eiter gänzlich abgespült ist und dem leisesten Zuge folgtGegen das Ende der Behandlung ist darauf zu sehen, dafs nicht in der Tiefe der Wunde, hinter dem Hoden, sich Eiter ansammelt, und dafs die Hautränder sich nicht nach innen umkrätnpen und ihre UberhäuteteR Flächen einander zuwenden. Von dem beschriebenen Verfahren giebt es nur wenige Abweichungen, welche hier der Erwähnuug werth wären. Manche haben geglaubt, den Abflufs des Eiters zu erleichtern, wenn sie den Schnitt mehr zur Seite, oder ganz nach hinten hin verlegen, womit jedoch kein Vortheil erreicht und nur die Verletzung des Hodens, oder der Gefäfse des Saamenstrangs begünstigt wird. Andere haben die Wunde, ohne einen Fremdkörper einzulegen, geschlossen, und per primam intentionem zu heilen versucht, oder wenigstens die Verwundung allein, oder den etwas anhaltenderen Zutritt der Luft für genügend gehalten, um die nöthige Steigerung der Entzündung zu sichern. Die Entzündung bleibt j e d o c h , bei diesem milderen Verfahren, leicht an einer einzelnen Stelle unter dem nöthigen Grade, und der Hauptvortheil, den die Incisionsroethode gewährt, der der vollkommenen Sicherheit des Erfolges, geht hiermit verloren. Ein entgegengesetzter Fehler war es, wenn F e n g e r die Wunde mit Weingeist begofs, oder wenn N e s s i die Scheidenhaut scarificirte, mit ätzenden Salben verband u. s. w., dessen Felgen erysipelatöse Entzündungen, Verjauchung, Gangrän sein müssen. Bei doppelten Hydrocelen der Tunica vaginalis testis operirt man nie beide zugleich, sondern immer nur die eine, die älteste, gröfste, und deren Häute am meisten degenerirt erscheinen. Die Erfahrung hat gezeigt, dafs die zweite, jüngere, weniger grofse Hydrocele dann oft von selbst oder auf eine einfache Punction verschwindet. Ist es nicht der Fall, so wendet man für dieselbe später die Injection an, oder operirt sie durch den Schnitt, wenn die Folgen der ersten Operation gänzlich vorübergegangen sind.

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Je älter der Kranke ist und je weniger seine Gesundheit im Ganzen ungetrübt erscheint, desto mehr ist die Einhaltung dieser Vorschrift geboten. Recidive sind nach der Operation durch den Schnitt sehr selten, jedoch, wie ich selbst zu beobachten Gelegenheit hatte, selbst da, wo ein Leinwandstreifen zur Unterhaltung der Eiterung eingelegt worden war, nach Jahren noch möglich. Es ist anzunehmen, dafs in solchen Fallen eine kleine Stelle, besonders an der hinteren Seite, von Granulationen unbedeckt blieb, und sich später durch Anhäufung des Wassers ausdehnte, o d e r , dafs eine Hydrocele cystica an der Stelle der Hydrocele tunicae vaginalis testis sich ausbildete. Bei der Operation des Recidivs führt man den Schnitt seitwärts von der Narbe, an welcher der Hoden angewachsen ist, da wo man die deutlichste Fluctuation fühlt. Wenn das Wasser sich in einem besonderen geschlossenen Sacke befindet, einer grofsen Hyidatide, und wenn derselbe nicht gleich schon mit der Scheidenhaut gespalten worden ist, sondern sich erst später vordrängt, so mufs'es nachträglich geschehen, worauf man die Lappen -mit der Pincette vorzieht und dieselben, so weit sie nicht ganz fest ansitzen, mit der Scheere abträgt. An die Incision schliefsen sich folgende weniger gebräuchliche Methoden an die Excision, welche nur in der oben beschriebenen Weise, als Vervollständigung der Incision, wenn die Scheidenhaut sehr verdickt ühd starr ist und von dem Serotum nicht ordentlich bedeckt werden kann, wenn sie krank, verknöchert, der Hoden aber gesund ist, Anwendung verdient. Man nimmt immer nur die besonders kranke und überflüssige, nie aber die ganze Scheidenhaut weg. Die Exstirpation der ganzen Scheidenhaut, als besondere Methode, ist zu verwerfen, da sie den Hoden zu ungenügend bedeckt läfsl. K i n d e r - W o od bildet einen kleinen Einschnitt, durch welchen er, nachdem das Wasser abgeflossen ist, mit einem Haken eingeht, die Scheidenhaut anhakt, vorzieht und ein kleines Stück von ihr abschneidet. Als Pälliativöperation ist diese Excision der Scheidenhaut annöthig, als Radicaloperation von zu unsicherem Erfolge, als dafs diese Methode empfohlen werden könnte. Eine subcutane Incision ist schon von H e n n i n g , später von J o b e r t und mir versucht worden. Sie besteht darin, dafs ein schmales Tenotom an dem Grunde der Geschwulst, mit Vermeidung des Hoden eingestochen und bis zur Höhe hinaufgeschoben wird, um die Scheidenhaut von innen nach aufsen, einfach, oder mehrfach , ins Kreuz, ohne die Dartos zu verletzen, zu spalten. Die Wunde wird einfach verklebt und ein Suspensorium angelegt. 46*

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J o b e r t spaltet von aufsen nach innen. Man erwartet, dafs das Seram in die Zellen der Dartos austrete und dort resorbirt werde. Ich bin jedoch selbst von dieser von mir früher geübten Methode, die jetzt wieder von B ü h r i n g empfohlen wird, zurückgekommen, weil Recidive und Hämatocelen sehr häufig sind. Das Einlegen von Wieken ( F r a n k o , L a r r e y , P o r t e r ) , eines Stücks von einem elastischen Catheter, u. s. w., durch eine kleine Incision am Grunde des Sacks. Analog ist die ältere Methode, die Troisquartröhre in der Punctionswunde liegen zu lassen ( T h e d e n ) , sowie das Verfahren von B a u d e n s , der mit seinem engen kleinen Troisquart querüber punctirt und die Canüle, welche in der Mitte ein Fenster hat, liegen läfst. Alle diese Methoden lassen keinen genügenden Abflufs des Eiters zu, und die Wunde schliefst sich leicht zu früh, wenn sie nicht durch die angeführten Instrumente beständig offen gehalten wird, durch welche aber der Hoden einer anhaltenden nachtheiligen Irritation ausgesetzt "wird. Das Haarseil ist in verschiedener Weise und in verschiedener Absicht bei Hydrocelen gebraucht worden. — Schon P o t t , sowie später A. C o o p e r , H o l b r o o k u. A. wollen es so gebrauchen, so früh wieder ausziehen, dafs es nur adhäsive Entzündung, nicht Eiterung erregt. Bei jungen Personen soll, nach C o o p e r , C u r l i n g 11. A., nur ein einfacher seidener Faden, einen Zoll lang durch die Scheidenbaut durchgezogen, und binnen 24 bis 48 Stunden wieder entfernt werden. R i c o r d will die Fäden mit einer gewöhnlichen Nadel an 2 bis 3 Stellen so durchführen und über kleinen Pflöcken zusammen binden, dafs die Scheidenhaut sich dicht an den Hoden anlegt und mit ihm verwachsen soll. Die Fäden werden nach 24 Stunden wieder ausgezogen. O n s e n o o r t führt den Faden, oder einen Draht, durch das untere Drittlheil der Geschwulst und bindet zusammen, bis die Schlinge endlich durchgeschnitten hat. Oder eine dicke Schnur von lockeren Baumwollenfäden wird vermittelst eines Troisquart (von P o t t ist ein besonderer dazu angegeben) der Länge nach durch die Höhle geführt, und bis Eiterung entstanden, ruhig liegen lassen, dann allmälig weiter gezogen u. s. w. Die Versuche, durch ein Haarseil blofs adhäsive Entzündung zu e r r e g e n , oder die Scheidenhaut durch eine Art Naht an den Hoden anzuheilen, schlagen fast immer fehl, indem die Entzündung doclr in Eiterung übergeht. Dann aber, so wie wenn Eiterung von Anfang an beabsichtigt ist, steht die Methode der Incision aus denselben Gründen, welche gegen den Gebrauch der Wieke u. s. w. erhoben worden sind, sehr nach. Nebenverletzungen des Hodens

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sind dabei schwerer, als bei der einfachen Punclion und Incision zu vermeiden. Die Anwendung des Cauteriums, um die Höhle der Hydrocele zu öfl'nen und Eiterung zu erregen, ist schwer in ihrer Wirkung genau zu bemessen, bleibt leicht zu gering, oder greift zu tief, und zerstört nutzlos, auf eine schmerzhafte Weise, einen Theil des Sorotums. Die Wahl dieses oder jenes bestimmten, stärkeren oder schwächeren Aetzmittels ändert hierin Nichts. Die Methode ist wohl ganz obsolet. Die Injection hat den Zweck, durch irgend ein Mittel, nachdem das Wasser ausgelassen ist, gewöhnlich durch die Injection einer irritirenden Flüssigkeit, die Scheidenhaut in ihrer ganzen Ausdehnung bis zu dem Grade zu r e i z e n , dafs adhäsive Entzündung und Verklebung der gegen einander über stehenden Wandungen erfolgt. Diese Methode setzt als Bedingungen ihrer Anwendbarkeit voraus, dafs hinreichend viel Wasser vorhanden s e i , so dafs der Troisquart ohne Gefahr einer Nebenverletzung eingeführt werden kann, dafs jedoch auch die Scheidenhaut nicht zu einer enormen Gröfse ausgedehnt sei, so dafs eine überaus grofse Fläche gereizt werden müfste; ferner dafs die Scheidenhäute nicht verdickt und starr seien, so dafs sie sich anlegen können, nicht krank, verkalkt und die Gesundheit im Allgemeinen gut, so dafs adhäsive Entzündung überhaupt zu erwarten steht. Man mufs ferner vollständig überzeugt sein können, dafs die Hydrocele einfach, nicht mit der Bildung von Hydatiden, Knorpelconcrementen, Hodenanschwellung e n , oder gar mit Hernia in derselben Höhle complicirt sei. Bei sehr alten, kränklichen Männern, sowie wo Verdacht besteht, dafs die Hydrocele von allgemeinen fortwirkenden Ursachen abhänge, ist die Injection immer eine sehr bedenkliche Operation, welche leicht gefährliche Phlegmonen des Hodensacks, Abscesse, Verjauchung verursachen kann. Ihre Ausführung besteht in der Punction des Hodensacks mit einem kleinen Troisquart, nach der beschriebenen Weise, und der Injection der irritirenden Flüssigkeit. Zwischen beiden Acten läfst man gern, wenn die Höhle grofs war, einige Zeit vergehen, damit sich die Scheidenhäute etwas zusammenziehen können, und das Injectionsmittel nur eine weniger umfängliche Fläche zu berühren braucht. Zur Injection sind sehr verschiedene Mittel gewählt worden, am häufigsten weingeistige Flüssigkeiten, Rothwein, pur, oder mit 1—2 Theilen Wasser verdünnt, Portwein, mit Wasser verdünnter Brandwein, weinige Abkochungen von Adstringentien, der Pro-

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vencerrosen, Campherspiritus ( C l o q u e t ) , auf das 4fache verdünnte Jodtinctur ( M a r t i n , V e l p e a u und viele Neuere), aufserdem verdünnte Aetzmittel, Lösungen von Sublimat, Kali causticum, Zincum sulphuricum, verdünnte Aqua phagadaenica, Salpetersäure, Chloroform ( L a n g e n b e c k ) . — Oder heifses Wasser, das eben erst ausgeflossene und abgekühlte Wasser. S c h r e g e r blies Luft ein, D e b l o i s Chlorgas, H e i n e Weindämpfe u. s. w. E l I i s spritzt nur einige Tropfen Alkohol, T h o m p s o n eine ganz kleine Quantität reine Jodtinctur ein, die sie einige Minuten dort verweilen lassen. — Gewifs haben diese Mittel, wenn man sie nicht, wie dieses anfangs ( M a r t i n ) mit der verdünnten Jodtinctur der Fall war, in der Höhle zurück läfst, keine specifische, arzneilicli verschiedene Wirkung, und jedes von ihnen kann sich wirksam erweisen, vorausgesetzt, dafs es hinreichend retet. Dieselbe Wirkung kann auch erzielt werden, wenn man nur die Canüle, das Troisquart, oder eine Sonde, einigemal etwas rauh in der Höhle hinund herbewegt und die Scheidenhaut so viel wie möglich Uberall berührt. Ehe mah injicirt, schiebt man die Röhre etwas tiefer ein, bewegt sie hin und her, um sich zu überzeugen, dafs sie wirklich in der Höhle der Scheidenhaut und nicht etwa zwischen der Dartos sich befindet, und spritzt dann eine kleinere Quantität verdünnten ttothwein, als die Höhle vorher Serum enthielt, bis zur Blutwärme erhitzt, langsAm ein und hält ihn einige Minuten lang, bis ein etwas lebhafterer Schmerz entstanden ist, zurück. Es ist besser, nur wenig Flüssigkeit einzuspritzen und diese überall hin durch Kneten zu treiben, als durch sehr pralles Anfüllen die Gefahr herbeizuführeri, dafs die Scheidenhaut berste und das Injectionsmittel in die Dartos austrete. Wie lange die Flüssigkeit zurückgehalten werden soll, richtet sich nach der Empfindlichkeit des Patienten; bei sehr reizbaren kann schon eine Minute zu lang sein, bei minder empfindlichen darf sie bis zu 6—8 Minuten verweilen. Aeufserst heftigen, weit Über den Unterleib sich verbreitenden Schmerz zu erregen, ist unnöthig und ist leicht die Ursache, dafs die Entzündung ¿ich über den gewünschten Grad, bis zur Abscefsbildung, Eiterung steigert. Man vergleiche die Menge der injicirten und wieder ausgeflossenen Flüssigkeit, um sich zu überzeugen", dafs wieder alles ausgetreten sei, und entferne den Rest durch Ausdrücken, oder indem man die Spritze saugend wirken läfst. Wo die Scheidenhaut gesund scheint, bereitet man die Injectionsflüssigkeit weniger irritirend und heifs, als wo sie krank, verdickt ist.

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Die Wunde deckt man nur durch Charpie, nicht durch einen dichten Heftpflasterverband, um das Austreten kleiner zurückgebliebener Quantitäten der Injectionsmasse nicht zu hindern. Die Nachbehandlung hat dem Entzündungsgrade zu entsprechen. So lange Anschwellung und Entzündung in mäßigem Grade bleiben, ist Nichts zu thun, als dem Kranken Ruhe zu empfehlen und den Hoden gut zu unterstützen, steigert sich die Entzündung zu hoch, so verfährt man wie bei einer Orchitis, bleibt sie zu gering, so setzt man an der Diät zu, läfst den Kranken aufstehen, etwas herumgehen, macht aromatische warme Umschläge, oder drückt den Hoden etwas zwischen den Händen, bis mäfsiger Schmerz entstellt. Von vielen Neueren sind die Einspritzungen mit Jodtinctur ( 1 — 2 3 auf 1 5 Wasser, oder 2 3 auf 6 § Wasser nach M a r t i n ) , als eben so zuverlässig in dem Erfolge, als völlig unschädlich und ohne nachtheilige ; und unangenehme Nebenwirkung empfohlen. Das Mittel ist aus ostindischen Hospitälern zu Uns gekommen, wo es in gröfsem Mafsstabe versucht werden konnte, da dort die Krankheit sehr häufig ist. Nach den dortigen Erfahrungen soll nicht ein pC. der operirten Fälle ungeheilt bleiben und die Jodinjection häufig da noch erfolgreich sein, wo andere Methoden fehlschlugen. — Andere, z. B, S e d i l l o t , sowie ich selbst, vermochten jedoch keinen wesentlichen Unterschied in dem Erfolge: der Jodtinctur und anderer Einspritzungen von gleicher weingeistiger Stärke zu finden. Es ist auch nicht zu denken, dafs wenn man die Einspritzung, wie dieses jetzt immer geschieht, alsbald wieder auslaufen läfst, das Jod eine besondere specifische Wirkung äufsern könne. Nach der Injection mit Jod schwillt die Scheidenhaut wieder stärker an, als sie vorher durch Wasser gefüllt war. Im günstigen Falle resorbirt sich der neue Ergufs, schneller oder langsamer, oft, wie V e l p e a u nachgewiesen hat, erst sehr spät, in 20—24 Tagen erst, weshalb auch die HoiTnung auf dauernden Erfolg (licht zu früh aufgegeben werden soll. H u t i n ' s Untersuchungen an den Leichen alter Personen, welche mit Jodeinspritzung behandelt waren, beweisen, dafs nur bei der Hälfte derselben die Scheidenhaut völlig obliterirt ist, dafs bei der anderen Hälfte die Heilung ohne Obliteration zu Stande kam, wie dieses schon von P o t t durch Injectionen mit anderen Mittel beobachtet worden war. Hiermit erklärt sich die Leichtigkeit des Recidivs. Die Einspritzungen, sowohl die von Jodtinctur, als die von Wein u. s. w., können, wenn sie in vollkommen entsprechend ausgewählten Fällen in Anwendung kommen, einen sehr raschen Erfolg haben und den Kranken binnen 8 Tagen herstellen. Hierin

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besteht der einzige Vorzug der Injeclionen vor den Incisionen bei der Behandlung der Hydrocele. Vieles Andere, was man jenen nachgerühmt hal, besteht in der That nicht, oder wird durch wichtige Nachtheile wieder aufgewogen. Vor Allem steht die Injection der Incision in Bezug auf die allgemeine Anwendbarkeit nach. Während diese in allen Fällen, auch in complicirten, anwendbar ist, und im Nothfalle ohne weiteren Nachtheil den unmittelbaren Uebergang in die Castration gestattet, kann jene nur bei ganz einfachen Hydrocelen, die frei von Complication mit Hernie, Verdickung der Häute, Anschwellung der Hoden sind, ihre Stelle finden. Sie schadet, wenn sie in solchen complicirten Fällen versucht worden ist, und ihre Anwendung ist daher vielfach sehr mifslich, da diese Complicationen nicht immer leicht zu diagnostiren sind. Die Incision ist in jeder Beziehung sicherer, als die Injection; da die Scheidenhaut und die Oberfläche des Hodens vollkommen oifen gelegt werden, so kann keine Complication verborgen bleiben, Hydatiden, knorpelige Concremente, gelatinöse Infiltrationen der Dartos, Verdickungen der Scheidenhaut, die den E r folg der Injection vereiteln würden, werden blofsgelegt und können entfernt werden, eben so wie tiefere Erkrankungen des Hodens, welche eine völlige Aenderung des Verfahrens erheischen. Die Incision ist viel sicherer in ihrem endlichen Erfolge, indem ein Recidiv nach ihr fast unmöglich, nach der Injection aber sehr häufig ist, besonders da, wo der Erfolg sehr schnell einzutreten schien, und bald unmittelbar, schon in den nächsten Wochen nach der Operation sich zeigt, aber auch erst nach Jahren. A n s i a u x beobachtete ein Recidiv 10 Jahre nach der Injection und ich habe ebenfalls mehrere Recidive gesehen, die 3 und 6 Jahre nach der scheinbar ganz gelungenen Injection eingetreten waren. Die Behauptung, dafs die Injection leichter auszuführen, weniger schmerzhaft und mit weniger Gefahren verbunden sei, als die Incision, ist völlig unwahr. Kranke, welche beiden Operationen sich unterzogen hatten, versichern, dafs sie, wieder in der Lage, sich operiren zu lassen, sicher die Incision vorziehen würden. Sehr oft bleibt der Hoden nach der Injection eine lange Zeit geschwollen und sehr schmerzhaft; die Injection reizt, da man die Constitution nicht immer genügend beurtheilen kann, häufig zu stark, und bildet statt eines plastischen Exsudats Eiterung, Abscesse, die Wunde mufs erweitert, d. h. in die Incision verwandelt werden. Oder einige Tropfen der Injectionsmasse sind in das Zellgewebe der Dartos eingedrungen und erregen Oedem und brandiges Absterben desselben. Es ist nicht der Wahrheit gemäfs, dafs die Jodtinctur diese Folge nicht haben könne, wie behauptet worden ist.

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Die Injection, mit welchem Mittel es auch sei, verdient daher nicht unbedingt den Vorzug vor der Incisión und zum Mindesten keine allgemeine Anwendung, die sich vielmehr, wenn man nicht überhaupt der Incisión den Vorzug geben will, auf genau ausgewählte Fälle zu beschränken hat. Dringt von der Injectionsmasse eine gröfsere Quantität in die Zellen der Darios, sei es, dafs die Canüle nicht tief genug eingeschoben w a r , oder dafs man zu viel eingespritzt hatte, so kann Gangrän des Hodensacks daraus hervorgehen. Die Behauptung, dafs die Jodtinctur diese Folgen nicht haben könne, ist durch vielfache Gegenbeobachtungen widerlegt. Man mufs, wo dieser Zufall eingetreten ist, schnell Incisionen in das Scrotutn machen, die Injectionsmasse herausdrücken, resolvirende Umschläge anwenden. Ist die Injectionsflüssigkeit allzureizend gewählt worden, so können phlegmonöse und eiternde Entzündungen des Scrotums erfolgen. Behandlang der congenitalen Hydrocele.

Wenn bei der congenitalen Hydrocele die Communication mit der Bauchhöhle völlig abgeschlossen ist, so sind bei jungen Personen zunächst die oben erwähnten resorptionsbefördernden Umschläge zu versuchen und ein Suspensorium anzulegen. Reichen sie nicht aus, so kann man die Höhle mit der Staarnadel, oder einem feinen Troisquart punetiren, einen Theil des Wassers austreten lassen, worauf die früheren Umschläge sich häufig wirksam zeigen. Bei Siteren Personen, oder wenn auch dieses Verfahren fehlschlägt, kann man bei vollkommen geschlossener Hydrocele dieselben Methoden, wie bei der nicht congenitalen Form in Anwendung bringen. Wenn die BauchöfTnung nicht geschlossen ist, so kommt es vor allem darauf an, das Bestreben des Peritonäalfortsatzes, sich an dieser Stelle abzuschnüren, zu begünstigen. Man läfst den Kranken daher anhaltend ein gut schließendes Bruchband tragen und reponirt das Wasser immer wieder von neuem, wenn es trotz des Gebrauchs desselben sich wieder ansammelt. Wenn der Peritonäalfortsatz einmal an der BauchöfTnung geschlossen ist, so resorbirt sich das Wasser häufig von selbst, oder auf die Anwendung resorptionsbefördernder Umschläge, oder der Acupunclur. Der Gebrauch des Bruchbandes bewahrt den Kranken vor der Entstehung eines Bruches und, wenn die BauchöfTnung sich frühzeitig schliefst, vor der Uebertragung zufälliger, bei Hydrocelen häufiger Entzündungen, von dem Peritonäalfortsatze auf den Sack des Peritonäums selbst. In keinem Falle darf, bevor die BauchöfTnung

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nicht sicher geschlossen i s t , eine Injectiön gemacht werden. D e s a u l t , D u p u y t r e n , S c h r e g e r , V e l p e a u haben auch in diesem Falle die Injectionen, von Wein, Jodtinetur, versucht. S c h r e g e r blies Luft ein, oder spritzte dasselbe, erst abgelaufene, Wasser wieder ein. Die Wahl solcher schwach wirkenden Mittel wurde durch das Bedenken bestimmt, dafs etwas von denselben in die Bauchhöhle eindringen könnte. Je schwächer sie aber aus dieser Rücksicht gewählt werden, desto unsicherer ist natürlich ihre Wirkung. Vor der Injectiön liefs man durch einen sicheren GehUlfen, oder durch ein gut schliefsendes Bruchband die Communication mit der Bauchhöhle unterbrechen und den Druck eine Zeitlang, nachdem das Injeclionsmittel wieder abgeflossen war, fortsetzen; Jedoch abgesehen davon, dafs immer etwas versehen sein und trotz aller Vorsicht etwas in die Bauchhöhle eindringen könnte, ist zu befürchten, dafs, wie das Wasser abfliefst, Eingeweide in den leer gewordenen Raum herabtreten und an der Entzündung Theil nehmen, oder dafs sich, trotz des Abschlusses mit einem Bruchbande, die Entzündung von dem Peritonäalfortsatze auf das Bauchfell, mit welchem derselbe noch in unmittelbarer Communication steht, fortpflanze. Will man bei offener Hydrocele eine Operation riskiren, so ist es sicherer, die Scheidenhaut durch ein temporär umgelegtes Band abzuschnüren, als durch das unsichere Bruchband zusammenzudrücken. Einigemal habe ich angeborene offene Hydrocelen durch eine umschlungene Naht geschlossen, indem ich, nachdem die Bauchöffnung comprimirt war, Insectennadeln, 2—3, quer über durchstach, und vermittelst weicher Fäden von einer Nadel zur anderen kreuzend umwickelte. Ich trage jedoch jetzt selbst Bedenken, dieses Verfahren allgemein zu empfehlen, obgleich ich guten Erfolg von ihm sah. Geschlossene Hydrocelen des Saamenstranges enthalten selten so viel Flüssigkeit, dafs sie ohne Gefahr einer Nebenverletzung mit dem Troisquart punetirt werden können. Sie eignen sich daher n u r , wenn sie nicht resorbirt werden, für die Acupunctur, oder die Incision. Man öffnet sie am unteren Ende mit einem kleinen Schnitte, den man mit der Scheere nach oben erweitert. Bei gleichzeitiger Hydrocele der Scheidenhaut des Saamenstrangs und des Hodens führt man den Schnitt über beide weg. Behandlung der diffusen Hydrocele des Saamenstrangs.

Die diffuse Form der Hydrocele der gemeinschaftlichen Scheidenhaut des Saamenstrangs erfordert die Incision und Excision des infiltrirten Gewebes, so weil es ohne Gefahr einer Nebenver-

Von dem

Wasterbruche.

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letzung erreichbar ist. Doch ist diese Operation nicht ganz ohne Gefahr, wie schon Beobachtungen von P o t t beweisen, da das infiltrirte Gewebe unmittelbar mit dem subperitonäalen Zellgewebe zusammenhängt und die Entzündung und Vereiterung sich also unmittelbar auf dasselbe fortsetzen können. Da alle diese infiltrirten Zellräume zusammenhängen, so kann es auch schon genügen, wenn man nur die untersten, welche immer die weitesten sind, punctirl, das Wasser in die Dartos austreten läfst, und die Aufsaugung durch geeignete Umschläge befördert. Behandlung der Hydrocele cystica.

Die eingebalgten und insbesondere die multiloculären Hydroceleil erfordern immer, wenn sie so grofs geworden sind, dafs sie Beschwerden veranlassen, die Incision. Injectionen sind theils wegen der geringen Gröfse der Cyste nicht gut ausführbar, theils bleiben sie leicht erfolglos, indem die Cyste sich wieder füllt. Ist der Sack grofs, so sollen seine Wandungen, so weit sie zugängig sind, abgetragen werden, bilden sie eine trpubenförnjiige.-gpjstielte Geschwulst, so sollen sie mit dem Stiele gänzlich entfernt werden. Eingebalgte Hydrocelen des Saamenstranges müssen mit Vorsicht, so dafs sie nicht geöffnet werden, aus dem Saaraenstrang heraus präparirt werden. Sind sie bei der Operation angeschnitten worden, so fallen sie so zusammen, dafs sie nicht mehr zü erkennen sind. Sie regeneriren sich dann sehr leicht. — Haarseil und Injectiön sind bei mehrfächerigen Cys\öiden gefährlich. Behandlung der Complicalion mit Bruch.

Wenn eine Hydrocele mit einem Bruche complicirt i s t , so jedoch, dafs das Wasser und die Eingeweide sich in zwei verschiedenen, gänzlich von einander abgeschlossenen Höhlen befinden, so kann die Hydrocele wie gewöhnlich operirt werden, natürlich mit der Vorsicht, nicht zugleich auch den Bruchsack zu öffnen. Die Incision, bei der man sich vorsichtig mehr an das untere Ende der Geschwulst hält, entspricht am meisten dieser Vorschrift, Wenn der Bruch in derselben Höhle mit dem Wasser sich befindet, so richtet sich das Verfahren danach, ob er beweglich, odfcr durch Einklemmung oder Verwachsung unbeweglich ist. Bei beweglichem Bruche junger Subjecte verfährt man wie bei der Hydrocele tunicae vaginalis funiculi spermatici aperta. Man reponirt annimmt, so ist zu beachten, dafs seine Liste aus einer fast nur städtischen und opulenten Bevölkerung ( G e n f ) gebildet ist. Das mittlere Alter des Todes an Krebs ist bei ihm das 52. J a h r , für Wohlhabende das 62., für Arme das 60. — Dafs Kummer und Sorge die Ursache des Krebses sein könnten, ist nicht zu beweisen; wo sie bestehen, sind sie selbst meistens schon der Ausdruck der Angst über die Folgen eines verdächtigen Knotens. Die meisten Krebse kommeil bei Personen vor, welche früher nicht eigentlich kränklich, häufig bei solchen, welche vorher ganz gesund schienen, oder ihre vorläufigen E r krankungen lassen sich doch nicht in bestimmte Beziehung zu ihrem jetzigen Leiden bringen. Der Krebs ist in nördlichen Klimaten häufiger, als in südlichen, in tropischen Ist er selten. I(n CalcuttaHospital kamen unter 4080 Kranken nur 3 Krebskranke und unter 701 Frauen nur 2 Gebärmutterkrebse vor. In Nordafrika, Aegypten (nach C l o t B e y ) und Algerien scheint der Krebs sehr selten zu sein. Wie viel Einflufs hierauf die Ragenverschiedenheiten und die Lebensweise der Einwohner haben, ist unbekannt. Ebenso ist es unerwiesen, dafs die Häufigkeit des Krebses mit der Verfeinerung der Civilisation zugenommen habe. Die Diagnose ist nur genauer geworden. Der Krebs ist nicht ansteckend, wenigstens überträgt er sich nicht durch oberflächliche Berührungen, durch feste Träger und dflrch die Luft von einem Menschen auf den andern. Männern werden von ihren am Krebs des Uterns leidenden Frauen nicht angesteckt (einige Beispiele, welche das Gegentheil beweisen sollen, führt W a l s h e a n ) und die Krankheit überträgt sich nicht von der krebskranken Amme, wenn Sie in ihrer Brust noch Milch hat, auf den Säugling. Doch ist der Krebs inoculirbar; der frische Krebssaft in das Blut gebracht kann sich in den Blutdrüsen zu neuen Krebsen heranbilden ( L a n g e n b e c k ' s , L e b e r t ' s Injectionen). Die Erblichkeit durch dichtes Zusammend r ä n g e n sich verschiedene eckige Formen geben. Fast alle diese Räume communiciren u n t e r e i n a n d e r , indem durch Druck sich fast die gesammle Colloidmasse herausbefördern läfst, so dafs nur die häutigen Zwischenwände übrig bleiben. Diese CoIIoi'dsubstanz e r scheint an der Stelle des Krebssaftes a n d e r e r Krebse. Doch giebt

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PS auch häufig, sowohl an der Oberfläche, als an der Basis der Geschwulst, vollkommen nach Arl einer Cyste geschlossene Räume, deren Wandungen von verschiedener Dicke sind und deren innere Anordnung häufig noch nachweist, dafs sie aus dem Zusammehfliefsen mehrerer Areolen entstanden sind. Die Fasern sind fein, zart, zäh, nicht undulirt, sie werden wenig oder doch nur langsam durch Essigsäure verändert, zwischen ihnen eine wechselnde Menge länglicher Kerne. Die Colloi'dmasse, welche in den Areolen enthalten ist, ist eine sehr stickstoffarme, halb flüssige Substanz, welche sich weder in Weingeist noch in Essigsäure trtlbt. Sie ist meistens fast wasserklar, durchscheinend, wie Glaskörper, zuweilen etwas dichter, wie Linsensubstanz, trüblich, weifs, grünlich, bräunlich, oder blutig, selbst fast tuberkulös, breiig, durch Aufnahme von Fett, Kalk, Blut. Sie ist theils f r e i , formlos in den Areolen, und wenn dieselben geplatzt sind auf deren Oberfläche enthalten, theils in Zellen und Kbrngebilden von mannichfach wechselnder Form, deren Zusammenhang nur aus der Vergleichung zahlreicher Uebergänge e r kannt werden kann. Die Grundlage ist eine structurlose Blase, welche in dem Fachwerke der Areolen liegt und von oblongen, zu Fasern ausgezogenen Kernen, Spindelzellcn, einfachen und gewellten Bindegewebsfasern in concenlrischen Lagen umgeben ist. Bald ist nur eine einzelne Blase, bald eine ganze Gruppe von Giner solchen sich bildenden concenlrischen Faserlage umhüllt. Diese Blasen finden sich in sehr verschiedener Menge, bald nur einzeln in formloser Colloi'dmasse, bald in ungeheuerer Menge. Sie sind theils steril, nur mit formloser Colloi'dmnsse gefüllt, theils enthalten sie K e r n e , Zellenkugeln in mannichfacher Form und Anordnung. Am häufigsten runde, ovale, spindelförmige Zellen von beträchtlicher G r ö f s e , mit einem oder mehrfachen Kernen, zuweilen nach Art eines Epithels an die Wand der Blase geordnet, mit sehr z a r t e r , vergänglicher, nur bei genauer Einstellung und guter B e leuchtung sichtbarer Zellenwand. Essigsäure verändert die Zellen und Kerne nicht. Daneben viele f r e i e , granulöse Kerne. Zellen mit zahlreichen Kernen und secundärer, selbst tertiärer Zellenbrut, Mutter- und Tochterzellen, mit geschichteten Wandungen, Schachtelzellen. Sehr häufig findet man zahlreiche, dunkele Kugeln, v o n sehr scharfen Contouren und verschiedener Gröfse, theils gefärbt, theils u n g e f ä r b t , s. g. Colloi'dkugeln, wahrscheinlich aus den K e r nen hervorgegangen. Sie werden durch Essigsäure und Kali nicht verändert.

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Colloidkrebse.

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Zuweilen schwillt die Blase zu einer förmlichen Cyste an, welche theils steril, nur mit formloser Colloidmasse gefüllt ist, theils zottenförmige, kolbige Auswüchse ihrer Watidungen enthält, die unter einer structurlosen Umhüllungsmembran dieselben Elemente, wie die übrigen Theile des Colloi'dkrebses enthalten. In ähnlicher Weise tritt der Krebs auch hie und da an Oberflächen in zottiger, traubiger Form, mit der nämlichen inneren Anordnung seiher Elemente hervor. Die Gefäfse des Colloi'dkrebses gehören gröfstentheils dem Gerüste, weniger der Colloidmasse selbst an. Sie sind wenig zahlreich uttd stark. Ursachen.

Die Ursachen des Colloi'dkrebses sind uns völlig unbekannt. Wie der Epithelialkrebs zeigt er eine g e w i s s e , doch weniger beschränkte Vorliebe für bestimmte Gewebe und O r g a n e , besonders die Schleim- und serösen Häute. Er kommt, wenn auch schon bei jüngeren Personen, doch vorzugsweise im höheren Alter vor. Verlauf und Ausgänge.

Der Colloidkrebs kann sehr lange, bei gutem Stande der Gesundheit und des Befindens, auf ein Organ, in welchem er sich nur nach dem unmittelbaren Gewebszusammenhange und Contacte ausdehnt, beschränkt bleiben. Er verbreitet sich weniger, als andere Krebse, auf weite Entfernungen, sprungweise, auf die Lympii- und Blutdrüsen, so grofs auch die Ausbreitung in einem und demselben Organe, dem Darmkanale, dem Peritonäum z. B., sein kann. Er kann theilweise verfetten und verkalken; vollständige Zurückbil-, düngen und spontane Heilungen sind wöhl nie beobachtet Wörden. Der gewöhnlichste Ausgang ist in oberflächliche Exulceration. Die oberflächlichen dünnwandigen Areolen und Zelleti öffnen sich in grofser Ausdehnung und lassen ihren verflüssigten colloi'den Inhalt in grofser Menge austreten. Es bilden sich somit sehr umfängliche Geschwüre, deren äufserst reichliche Absonderung die Kräfte e r schöpft. Trotz der enormen Zerstörung sind dennoch Perforationen am Magen u. s. w. selten, da neben der raschen ulcerativen Zerstörung eine überwiegende Zellenwucherung stattfindet, die den Verlust reichlich wieder ersetzt, daher trotz der profusen Zerstörung die Masse des Krebses beständig zunimmt. In Folge dieser überreichlichen Ergüsse stellt sich Blutarmuth, Hydrämie und als ihre Folgen Wassersucht ein und werden die eigentliche Ursache des Todes. Geht die Abscheidung des ulcerativen Krebses

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Geschwülsten.

in Höhlen, die Perilonäalhöhle, so erregt die dickliche, colloide Flüssigkeit schleichende Entzündung mit ihren Eolgen. Der Colloi'dkrebs verläuft im Durchschnitte etwas langsamer, als die übrigen Krebsformen, tüdlet jedoch ebenfalls, von seinem ersten bemerklichen Auftreten an gerechnet, in 2—3 Jahren. Wo er auf ein Organ beschränkt vorkommt, giebt er gegründete Hoffnung auf langdauernde Besserung, selbst vollständige Heilung, durch eine Operation. Diese relative Heilbarkeit, sowie die abweichende histologische Bildung, hat Manche bewogen, ihn vollständig vim den Krebsen zu trennen und ihn als Colloidgeschwulst zu unterscheiden. Seine nahe Verwandtschaft mit dem Krebse, von klinischem Standpunkte aus, geht jedoch daraus hervor, dafs er sich häufig mit Markschwamm combinirl, sowohl in derselben Geschwulst, als an verschiedenen Stellen bei einer und derselben Person; dafs Markschwaram als Recidiv nach der Exstirpalion von Colloidkrebsen auftreten k a n n ; dafs zuweilen wirkliche Krebszellen neben den Colloidzellen angetrofl'en w e r d e n ; dafs er sich wie der Krebs in alle Gewebe, mit denen er in Berührung kommt, infiltrirt und sie verdrängt; dafs er sich auch über die Lymphgefäfse und Drüsen verbreitet, in ihnen, und, wiewohl seltener, in der Lunge u. s. w. secundär auftritt.

17) V o n dem K r e b s e d e r w e i b l i c h e n

Brust.

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In der Mamma kommt der harte Krebs, Scirrhus, der weiche Krebs, Markschwamm, sowie, viel seltener jedoch, auch der Cöllöi'dkrebs vom. D e r harte Krebs, sowie intermediäre F o r m e n ,

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Brustkrebse.

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zwischen ihm und dem weichen Medullarkrebs, sind am häufigsten. Harte, verschrumpfende, trockene, blutarme Krebse werden mehr bei älteren, hageren Frauen, weiche, medulläre, blutreiche, wuchernde Krebse mehr bei jüngeren Personen, oder als Recidive harter Krebse beobachtet. Die Mamma ist unter allen Organen, nach dem Magen, dasjenige, welches am häufigsten vom Krebse befallen wird. Von der grolsen Häufigkeit desselben hängt die vorwiegende Disposition zu Krebs überhaupt bei Frauen ab. Er ist in der Mamma fast immer primär. Als secundaren Krebs, nachdem er sich vorher in irgend einem entfernten Organe ausgebildet hatte, sieht man ihn fast n u r , wenn er sehr multipel auftritt. Er befällt gewöhnlich nur die eine Mamma, wie behauptet wird häufiger die rechte als die linke ( W a l s h e 59 : 39), sehr selten primär beide zugleich; secundar geht e r , wiewohl ebenfalls selten, entweder durch die Einwirkung der allgemeinen Dyscrasie, oder nach den Lymphgefäfsen, auch auf die zweite Mamma über. Aeufsere Erscheinungen des Brustkrebses«

Er entsteht primär entweder in dem intermediären Bindegewebe zwischen den Lappen der Drüse, oder in der Drüsensubstanz selbst, oder in der äufseren Haut, hesonders der Areola. Collo'i'dkrebse entstehen zuweilen als abgesonderte Knoten neben der Mamma, die sie nur verdrängen. Er bildet ursprünglich gewöhnlich nur einen einzelnen Knoten, selten entstehen deren mehrere zugleich, die sich ausbreiten und zu einem gröfseren Knoten zusammenfliefsen. Zuweilen entsteht er mit einemmale und unter entzündlichen Symptomen, über die ganze Brust, die Haut und den Panniculus zugleich. Die ersten Knoten liegen gröfstentheils oberflächlich an dem Rande der Mamma, besonders gegen den Axillarrand und die Warze hin, seltener in der Tiefe über dem Brustmuskel. Das erste Auftreten ist in fast allen Fällen so u n merklich und schmerzlos, dafs die Kranke über den richtigen Termin des Anfangs ihres Leidens selten genaue Auskunft geben kann. Der Knoten wird häufig nur ganz zufällig, beim Ankleiden, Waschen , oder bei einer aus irgend einer andern Ursache unternommenen Untersuchung der B r u s t , oder erst in den späteren Stadien, wenn Schmerzen hinzukommen, entdeckt. Ist der Krebs in dem fibrösen Zwischengewebe der Drüsenlappen entstanden, so zeigt sich ein schlecht begrenzter, unebener, harter Knoten, der sich allmälig in minder harte Streifen, welche sich weit über die Mamma, zum Rande des Pectoralis und gegen Wemher,

Chirurgie.

3. Bd. 2. Abth.

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die Achselhöhle hin ausbreiten, verlieren. Entsteht er in den Drüsenlappen, so ist es ein rundlicher, gewöhnlich sehr harter, höckeriger Knoten, der oft ziemlich gut umschrieben ist, sich mit und in der Brust etwas hin und her rollen läfst, und zur Zeit, wo er entdeckt wird, die Gröfse einer Pistolenkugel etwa zu haben pflegt. Er ist noch unschmerzhaft, nur Druck erregt eine nachtheilige, ziemlich unangenehme Empfindung. Das Allgemeinbefinden ist um diese Zeit noch g u t , das Aussehen häufig blühend, ja viele Frauen bemerken, dafs sie sich niemals besser befunden haben, als in der Zeit, auf welche sie die Entstehung ihres Krebses verlegen müssen, und dafs sie um dieselbe Zeit von früheren neuralgischen, rheumatischen Beschwerden, Verdauungsstörungen u. s. w. befreit wurden. Die Haut über dem Knoten ist noch von normalem Aussehen, abfaltbar, verschieblich, ohne varicöse Venen. Doch findet man auch schon frühzeitig, wenn die Beschaffenheit des Knotens noch sehr zweifelhaft sein kann, die Haut über demselben zu kleinen, trichterförmigen Vertiefungen eingezogen. Die Brust selbst ist über dem Brustmuskel noch vollkommen verschieblich und oft noch sehr reichlich mit Fett versehen. In diesem Zustande kann der Krebsknoten eine sehr lange Zeit verharren, unter Erscheinungen, welche eine scharfe Diagnose von vielen gutartigen Geschwülsten fast unmöglich machen. Mit der Zeit aber fängt der Knoten ohne bekannte Veranlassung, oder nach einer anderweitigen Erkrankung, in Folge einer zufälligen Verletzung, einer Schwangerschaft, zu wachsen a n , er wird unregelmäfsiger, knotiger und verliert seine Begrenzung. Es kommen in Beziehung auf die Gröfse des Knotens und des Busens, in welchem er sich ausbildet, zwei Verschiedenheiten vor, welche nicht ohne Bedeutung für die practische Betrachtung sind, wenn sie auch nicht scharf geschieden werden können, sondern durch Zwischenstufen in einander übergehen. Bei vielen Krebsen, besonders jüngerer, vollsaftiger Frauen behält der Busen seine Völle und Turgescenz. Die kranke Mamma ist mehr geschwollen, voluminöser, praller, röther und wärmer als die gesunde. Es ist noch viel Fett in ihr und in ihrer Umgebung abgesetzt. Die Warze ist turgescirend und es läfst sich aus ihr ein Saft, helles, oder blutiges Serum, oder eine milchige Flüssigkeit, auch bei Frauen, welche seit Jahren nicht mehr gestillt haben, ausdrücken. Oft ist die Quantität dieses Saftes sehr beträchtlich und ihr Aussehen guter rahmiger Milch ganz gleich. Mikroscopische Untersuchungen haben mich belehrt, dafs diese Flüssigkeit zuweilen die Bestandt e i l e des Colostrum, zuweilen die einer vollständigen Milch hat.

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Einigemal fand ich in der vollkommen Milch ähnlichen Flüssigkeit, welche sich aus der Warze ausdrücken liefs, neben den Elementen der Milch sehr vollständig entwickelte Krebszellen. In anderen Fällen dagegen verschrumpft die Mamma vollständig; sie wird völlig platt, sehr hart, knotig, die Warze verschwindet, ohne eigentlich eingezogen zu sein. Die Haut verwächst, wird hart, blafs, höckerig. Immer ist hier auch die gesunde Mamma sehr mager. Man kann die erste Form, welche vorzugsweise bei jüngeren Weibern mit gutem Embonpoint vorkommt, den hypertrophirenden, die andere, bei alten hageren F r a u e n , den atrophirenden Krebs nennen. Indem der Krebs wächst, verbindet er sich durch peripherische Entzündung, oder krebsige Infiltration, sowohl mit der äufseren Haut, als den tieferen Theilen, der Brustfascie, die er bald überschreitet, dem Brustmuskel, den Rippen und der Pleura. In diesem unbeschränkten Ueberschreiten auf die benachbarten Gewebe liegt eine der charakteristischten, unterscheidenden Kennzeichen des Krebses von anderen, gutartigen Geschwülsten der Mamma, deren gröfste Ausbreitung immer auf diese beschränkt und welche bei der enormsten Ausdehnung daher mit ihr beweglich bleiben. Die Haut wird hart, schwielig, striemig, knotig, zunächst gewöhnlich um die Warze herum, und hört auf abfaltbar zu sein. Die Bewegungen des Arms werden erschwert; der Krebs sitzt auf dem Brustmuskel fest, dessen Bewegungen er folgt. Ist er vollkommen unbeweglich, so ist er auch mit den Rippen verwachsen. Die Warze wird bei vielen Krebsen eingezogen und verschwindet. Diese Erscheinung ist dem Krebse jedoch nichts weniger wie eigenthümlich und constant. Sie hängt von verschiedenen Ursachen ab. Zuweilen ist sie nur scheinbar, indem die Warze noch vollständig vorhanden ist und nur in einer nabelähnlichen Vertiefung liegt, welche die Anschwellung der benachbarten Haut bildet. Mit einer Sonde kann man den Rand der Warze in beträchtlicher Tiefe umgehen und ein Durchschnitt zeigt sie in unveränderter Gröfse. In anderen Fällen schwindet die Warze wirklich, am meisten bei den harten und atrophirenden Krebsen. Ihr Verschwinden hängt mit der Atrophie des Drüsengewebes der Mamma, der Milchgänge zusammen, welche durch die fibrös verschrumpfende Krebsmasse verdrängt werden. Bei weichen und miltelweichen Krebsen ist die Warze häufig nicht allein vollständig erhalten, sondern auch entwickelt, und läfst, wie oben bemerkt, häufig auf Druck Milch austreten. — Ganz 53*

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Gleiches findet sich jedoch auch bei vielen nicht krebsigen Tumoren der Mamma, Adenoiden, Sarcomen u. s. w. Die Gröfse, welche der Krebsknoten in der Brust erreicht, ist natürlich wechselnd, kleiner bei den harten, beträchtlicher bei den weichen, elastischen und medullären Krebsen; gröfser wenn der Krebs die ganze Brust einnimmt, oder mit mehreren Knoten in derselben zugleich entstanden ist, die durch Zusammenfliefsen beträchtlichere Geschwülste bilden. Durch nichtkrebsige, ödemat ö s e , oder einfach entzündliche, peripherische Infiltration scheint der Krebs häufig umfänglicher als er wirklich ist. Dieser Theil der Geschwulst kann durch Antiphlogose, Druck u. s. w. beseitigt, der Knoten kleiner und wieder beweglicher gemacht werden, wodurch der Glauben an die Heilkraft dieser Mittel gegen den Krebs verbreitet worden ist; der Krebs selbst bleibt. Doch erreicht der Brustkrebs nie die Gröfse, wie viele andere, nicht krebsige Geschwülste, Adenoide, Hypertrophieen, so dafs ein sehr beträchtlicher Umfang der Geschwulst gegen den Krebs spricht. Er übersteigt selten den Umfang einer starken Faust. Harte Krebse dehnen sich später mehr in die Breite aus und nehmen die ganze Mamma ein, weiche, medulläre und colloi'de Krebse bleiben mehr begrenzt, geschwulstförmig, und treten über der Brust, die sie deutlich zur Seite schieben, in einem distineten Knoten hervor. AuAi die Härte des Brustkrebses ist sehr verschieden. Die fibrösen, atrophirenden Krebse können eine vollkommene Steinhärte besitzen, wie sie sonst höchstens nur den Fibroiden und verkalkten Fibroiden der Mamma zukommt. Andere sind weicher, markähnlich, doch habe ich nie so weiche, zitternde, scheinbar fluetuirende Markkrebse in der Mamma gefunden, wie man sie im Panniculus, von den Knochen ausgehend u. s. w. so häufig antrifft. Je härter der Krebs ist, desto langsamer pflegt er zu verlaufen. Schmerzen fehlen bei dem Brustkrebse nur ganz im Anfange, in dem ersten Viertel- bis halben Jahre, in der späteren Zeit sehr selten, auch bei den weichen Krebsen nicht. Am gelindesten sind sie bei den seltenen Colloi'dkrebsen. Sie treten Anfangs leise, in langen Zwischenräumen und kurzen Anfällen, besonders zur Zeit der Menstruation ein, oder verstärken sich doch während derselben, besonders gegen Abend, bei feuchter Luft. Nach und nach vermehren sich die Anfälle, werden heftiger, anhaltender. Sie sind angreifend, brennend, durchschiefsend, und verbreiten sich bei vielen Frauen weit über die Mamma hinaus, über den Thorax längs der Rippen, über die Schulter, den Arm bis zu den Fingerspitzen. Sie sind an diesen Stellen oft viel quälender als in der

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Brust selbst. Sie hängen nicht nothwendig mit der Erweichung des Krebses zusammen und können bei vollkommen harten, verschrumpfenden Krebsen eben so heftig sein, als bei weichen und aufgebrochenen. Zuletzt verlassen sie die Kranken fast keinen Augenblick mehr und rauben Schlaf und Appetit. Verlauf und Ausgänge des Brustkrebses.

Der Krebs der Mamma endet fast ohne Ausnahme mit dem Tode. Spontanheilungen liegen nicht hinreichend beglaubigt vor. Alle etwas älteren Mittheilungen über angebliche Spontanheilungen lassen Zweifel über die Richtigkeit der Diagnose zu. Die atrophirenden Krebse, fibröse Degeneration derselben, machen, wenn sie auch langsamer zu verlaufen pflegen, doch nie vollständige Stillstände, und namentlich hindert diese Verschrumpfung die Vervielfältigung des Krebses nicht. Im Gegentheile pflegen gerade bei diesen fibrös verschrumpfenden Krebsen unzählige secundare Knoten in den Lymphdrüsen, der Haut, auf der P l e u r a , in den Knochen u. s. w. aufzutreten. Desgleichen hindern die selteneren gangränösen Zerstörungen weicher Brustkrebse nicht ihr Wiedererscheinen in der Wunde und an entfernten Orten. Der Brustkrebs verbreitet sich vorzugsweise durch die Lymphgefäfse, weniger durch die Venen. Die Drüsen in der Achselhöhle pflegen am frühesten inficirt zu werden. Da das erste Auftreten des primären Krebses selten ganz genau zu bestimmen ist, so kann auch selten der T e r m i n , in welchem die Drüsen inficirt zu werden anfangen, genau fixirt werden. Oft nehmen sie jedoch erst 1 — 2 J a h r e , nachdem der Brustknoten schon bekannt i s t , oft aber auch schon viel f r ü h e r , nach einigen Monaten Antheil. Man fühlt häufig einen härtlichen Strang längs des unteren Randes des Pectoralmuskels gegen die Achselhöhle hingehen, geschwollene Lymphgefäfse, und in der Achselhöhle selbst einige geschwollene Drüsen. Es sind deren immer mehr und in beträchtlicherem Mafse geschwollen, als die äufsere Untersuchung erkennen läfst; erst bei einem Versuche zur Exstirpation findet man deren noch a n d e r e , bis tief hinter dem Plexus brachialis, welche die äufsere Untersuchung nicht erkennen liefs und deren Entfernung mit der gröfsten Schwierigkeit verbunden sein kann. Bei weichen Krebsen erlangen diese Drüsen oft einen ganz enormen Umfang, und bilden grofse, sehr blutreiche, conglobirte Geschwülste, deren Oberfläche und Zwischenräume von dicken Venen durchzogen sind. Erst nachdem die Achseldrüsen eine Zeitlang g e schwollen w a r e n , pflegen auch die Drüsen über und unter der Clavicula, am Halse, über dem Thorax anzuschwellen, häufiger bei

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sehr harten, atrophirenden, langsam verlaufenden Krebsen, als bei dem acuten weichen Krebs, dessen rasche Entwicklung tödtet, ehe das Lymphsystem in so weitem Umfange inficirt sein kann. In sehr seltenen Fällen verbreitet sich die Infection auch auf die Inguinalund Bronchialdrüsen. Mit einer irgend beträchtlichen Infection der Achseldrüsen verbindet sich sehr häufig ödematöse Anschwellung des Arms, der Schulter und Brust der kranken Seite, gewöhnlich mit sehr heftigen schiefsenden Schmerzen längs des Armes verbunden. Sie kann so bedeutend werden, dafs sie einer Elephantiasis gleicht. Ihre Ursache möchte theils in der Compression der Achselvenen, mehr noch in der Obliteration der Lymphgefäfse und ihrer Drüsen zu suchen sein. Häufige phlegmonöse Rosenanfälle tragen dazu bei, die Anschwellung zu steigern. Nicht selten findet man die ganze Axillar- und Subclaviculargegend andauernd in dem Zustande einer chronischen Phlegmone mit wenig Neigung zur Verjauchung. Aufser der Anschwellung der Achseldrüsen finden sich bei vielen, besonders harten Brustkrebsen, in ihrem ganzen Umfange eine Menge kaum linsengrofser, platter Knötchen in der Haut, welche kaum, oder nicht über dieselbe vorragen, deshalb besser durch das Gefühl entdeckt werden, und völlig schmerzlos sind. Nur bei weit vorgeschrittener Krankheit verwandeln sie sich theilweise in vorragende, runde, nabelförmig eingezogene, geröthete Knoten. Aehnliche, ganz kleine Knötchen finden sich dann immer auch unter der Haut, am Rande des Brustmuskels, zwischen den Fasern desselben, durch weifsliche Krebsstränge mit einander verbunden, in grofser ^ahl. Es würde bei einer Operation unmöglich sein sie alle zu entdecken und zu entfernen, sie sind daher häufig die Ausgangspunkte des Recidivs. Sehr häufig finden sich ferner secundäre Krebse in den Knochen , besonders auch als Recidive nach einer Operation. Die Lieblingssitze dieser secundären Knochenkrebse sind die Rippen, das Sternum und von ihm aus das Mediastinum anticum, die Wirbel und der Trochanter major mit dem Schenkelhalse. Heftige, reifsende Schmerzen, oft für rheumatische ausgegeben, deuten ihre Anwesenheit an. Knoten in den Wirbeln können die Ursache von Paraplegie werden. Die Kranken werden vielfach aufserordentlich matt, unfähig sich zu bewegen und oft vollkommen bettlägerig. Die Knochen werden so fragil, dafs sie, besonders Schenkelhals und Rippen, bei geringer. Veranlassung brechen. Die Knochen können endlich so weich werden, dafs oberflächlich gelegene dem Drucke wie Wachs nachgeben. Auf die Rippen geht die Verbrei-

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tung theils als directe Fortsetzung des Brustkrebses, aber auch so, dafs das Zwischengewebe vollkommen gesund ist. Die Rippenknorpel derselben Seite sind oft vollkommen verknöchert, während die der anderen es nicht sind. Krebs der Pleura, sowohl der Costaiis als Pulmonalis, so wie des Herzbeutels, tritt besonders zu harten Krebsen und als Recidiv nach Operationen hinzu. Er erscheint in der Form platter, unregelmäfsiger Knoten, wie in Wasser verhärtete Wachstropfen, meistens in grofser Zahl und zuweilen durch mit Krebs infiltrirte Lymphgefäfse unter einander verbunden. Jeder dieser, meistens selbst stark vascularisirten Knoten ist von einem Entzündungskranze umgeben. Hydrops der Höhlen, des Pericardiums und der Pleura ist die constante Folge. Auch in der Substanz der Lunge sind secundare Krebse bei Krebs der Mamma nicht selten, complicirt mit Lungenödem und lobulären Pneumonieen. Alle diese secundaren Affectionen der Respirationsorgane finden sich vorzugsweise an derselben Seite, an welcher die Brust krebsig ist, greifen jedoch auch auf die andere über. Auf dem Herzbeutel sind die Krebsknoten zuweilen so mit Fett gemischt, dafs sie nur schwer nachzuweisen sind. In der Leber sind secundare Krebse in der bekannten Form des Cancer marrone nach Brustkrebs selten, eben so in den inneren Genitalien, dem Peritonäum u. s. w. Die secundare Infection des zweiten Busens ist überhaupt selten und tritt immer spät, fast nie durch unmittelbare Ausbreitung von der zuerst ergriffenen Brust, sondern unabhängig von dieser, als Symptom der allgemeinen Infection, oder als Recidiv nach einer Exstirpation auf. Der Brustkrebs tödtet sehr häufig ohne aufgebrochen zu sein. Es ist dieses besonders bei dem harten atrophirenden Krebse der Fall, bei welchem die Verschwärung nur ganz ausnahmsweise eintritt. Die Form des Geschwürs ist äufserst verschieden. Harte und halbharte, elastische Krebse verwachsen mit der Haut, besonders in der Nähe der W a r z e ; die Haut röthet und verdünnt sich und bricht oft an mehreren Stellen ziemlich zugleich mit oberflächlichen Fissuren und rundlichen, unregelmäfsigen Excoriationen auf, aus welchen ein seröser, selten blutiger Ausflufs, der theilweise zu gelblichen, braunen Krusten vertrocknet, erfolgt. Der Grund ist dunkelroth, glatt, ohne Granulationen, die Verschwärung greift nur langsam im Umfang und in die Tiefe, umsäumt zuweilen vollkommen die Warze und zerstört sie. Blutungen sind hier selten. Andere Geschwüre, bei weichen Krebsen, entstehen aus centralen

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Geschwülsten.

Erweichungen, partiellen brandigen Abscessen, die aufbrechen und tiefe, kraterförmige, fungöse Geschwüre, mit umgeworfenen, harten, rothen Rändern bilden. Der Grund ist mit einer rahmähnlichen Schichte zerfallener, verfetteter Krebsmasse bedeckt. Blutungen sind hier häufig und reichlich. Diese Geschwüre greifen oft tief, durch die ganze Mamma, bis auf die Rippen, das Stemum, die Achseldrüsen; einigemal hat man selbst die Pleura und die angewachsene Lunge angefressen gesehen. Der Verlauf und die Dauer des Brustkrebses bestimmen sich, wie bei anderen Krebsformen, nach der Varietät des Krebses, dem Alter, der Constitution des Individuums. Harte Krebse älterer Frauen pflegen ohne zu erweichen 2—3 Jahre langsam zu wachsen, dann plötzlich, oft binnen wenigen Monaten, rasch zuzunehmen, sich zu vervielfältigen und den Tod zu verursachen. Weiche Markkrebse wachsen überhaupt rascher und tödten oft schon in den ersten 6—12 Monaten von ihrem ersten bemerklichen Auftreten an gerechnet. Die Ursache des Todes ist bei chronischen, harten Krebsen oft nur in den Fortschritten der allgemeinen Krebsdyscrasie, der aufserordentlichen Blutarmuth, welche sich zuletzt ausgebildet hat, der Störung einer grofsen Anzahl wichtiger Organe, in welchen sich secundäre Knoten gebildet haben, zu suchen. Die Kranken magern häufig zuletzt bis zum Skelett ab, ihre Haut wird blafs, erdfahl, grau, fleckig, die Füfse schwellen, die Kraftlosigkeit wird in den letzten Monaten so grofs, dafs die Kranken das Bett kautn mehr verlassen können; ihre Verdauung liegt ganz darnieder und der Schlaf fehlt. Sie leiden an Verstopfung, seltener an Diarrhöe, Brechreiz, gänzlicher Appetitlosigkeit. Ein trockener schmerzhafter Husten, Brustschmerzen, etwas Blutspeien, weisen auf secundäre AiTection der Pleura und der Lungen hin. Der Tod tritt endlich als die Folge der bis zum Extrem getriebenen Entkräftung ein. In vielen anderen Fällen bilden Pleuritis, pleuritische Exsudate, Pneumonieen, brandige Pneumonieen und Lungenödem, die nächsten Ursachen des Todes, weniger häufig auch und hauptsächlich nur nach Exstirpationen der Mamma, bei welchen auch die Achseldrüsen mit hinweggenommen werden mufsten, phlegmonöse, verjauchende Rosen in der Axillargegend und acute Pleuritis. Die Dauer der ganzen Krankheit übersteigt in der gröfseren Hälfte der Fälle nicht 2 Jahre; acute, weiche Krebse tödten o f t schon in demselben Jahre, chronische, atrophirende Krebse ziehen dagegen ihre Dauer nicht ganz selten auf 6 , 8 und mehr J a h r e hin. Die Operation verlängert bei diesen das Leben entschieden

Von dan Brustkrebse.

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n i c h t , setzt vielmehr oft an die Stelle eines chronisch und mit milden Erscheinungen verlaufenden harten Krebses, einen weichen rasch verlaufenden, gefäfsreichen Markschwamm. Bei den weichen, acuten Schwämmen kann dagegen durch die Operation, w e n n auch nicht dauernde Heilung, doch ein Stillstand in dem Verlaufe, grofse Erleichterung, neuer Lebensmutli und vielleicht eine Verlängerung des Lebens verschafft werden. Das Recidiv tritt am häufigsten in der Narbe selbst ein und zeigt sich oft s c h o n , ehe dieselbe ganz geschlossen ist. Ein Theil der Wunde verliert sein gesundes A u s sehen, seine Umgebung wird hart, r o t h , s c h m e r z h a f t , der Grund vertieft sich und verwandelt sich geradezu in ein krebsiges Geschwür. In vielen anderen Fällen sind zurückgelassene Knötchen und inficirte Drüsen die Ausgangspunkte des Recidives. Oder das Recidiv tritt an den Stellen a u f , welche früher schon als Hauptsitze der secundaren Ablagerungen bezeichnet w o r d e n s i n d , in den Knochen, der Pleura, den Lungen u. s. w. Diagnose.

Eine vielfache Erfahrung belehrt u n s , dafs unzähligemal g u t artige Geschwülste der Mamma, A d e n o i d e , Fibroi'de u. s. w. mit Krebs, und umgekehrt, wenn auch seltener, dieser mit j e n e n v e r wechselt worden ist. Die Erfahrungen, welche man f r ü h e r ü b e r die radicale Heilung von Brustkrebsen durch Operation und Arzneimittel gemacht haben will, beruhen wohl gröfstentheils auf solchen Verwechselungen gutartiger Geschwülste mit Krebsen. Jedes ältere Museum wird Beispiele hierfür in Menge aufzuweisen haben, dafs angeblich radical geheilte Brustkrebse sich noch später als Adenoide u. s. w. nachweisen liefsen. Die Schwierigkeit besteht hauptsächlich für die ersten Stadien, so lange der Krebs noch nicht mit der Haut verwachsen und aufgebrochen ist und sich nicht etwa in secundären Geschwülsten verbreitet h a t , und ist auch jetzt noch, nachdem man die Brusttumoren doch so viel genauer hat kennen gelernt, noch immer so grofs, dafs eine ganz bestimmte Entscheidung vor der anatomisch-mikroscopischen Untersuchung nicht immer gegeben werden kann und viele O p e r a tionen angeblicher Brustkrebse mit der Hoffnung unternommen w e r d e n dürfen, dafs die Untersuchung des exstirpirten Tumors ein gutartiges Gewebe nachweisen werde. Manche Symptome, welche bislang f ü r pathognomonisch bei dem Krebse angesehen w o r d e n sind, besitzen keinen unzweifelhaften diagnostischen W e r t h ; so die lancinirenden Schmerzen, die Härte und höckerige Beschaffenheit des Tumors, das Einziehen der W a r z e , so wie der Ausflufs von

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Von den Pseudoplasmen und

Geschwülsten.

blutigem Serum aus derselben. Alle diese Symptome können bei Krebs fehlen und kommen bei vielen anderen nicht krebsigen Geschwülsten ganz in derselben Weise vor, so bei der Cirrhose der Mamma, vielen Sarcomen, besonders den atrophirenden, bei den Adenoiden, den imperfecten Hypertrophieen der Mamma und ihrer Terminalblasen, bei Fibroi'den und Enchondromen derselben. Selbst kleine, hart gespannte, oder in Gruppen vereinigte Cysten können nicht immer, wenn sie tief sitzen, von beginnenden Kiebsknoten mit Sicherheit unterschieden werden. In solchen Fällen darf die Vermuthung auf einen Krebs gestellt werden, wenn der Knoten solitär, nur in einer Mamma, nicht multipel und nicht in beiden zugleich auftritt, wie viele Fibroi'de, Sarcome und Adenoide; wenn die Lymphdrüsen sehr stark angegriffen werden, sehr beträchtliche Anschwellungen bilden, da die gutartigen Geschwülste zwar auch s. g. consenstielle Drüsenanschwellungen bilden, diese aber nur einen geringen Umfang zu erreichen pflegen; wenn der primäre Knoten den Umfang der Brust überschreitet, auf die Haut, die Brustfascie, den Brustmuskel übergreift; wenn sich in der Umgebung in der Haut, oder in entfernten Stellen andere, wahrscheinlich krebsige Knoten bilden; diese beiden letzteren Erscheinungen sind für den Krebs am meisten charakteristisch, sie weisen auf seine eigenthümlichste Eigenschaft, sich an kein Gewebe zu binden, sie alle zu durchwuchern, und seine Keime weit hin auszustreuen hin. Der aufgebrochene Brustkrebs möchte nur mit aufgebrochenen Sarcomen, aus welchen ein traubenähnlicher Schwamm hervorget r e t e n , zu verwechseln sein. Doch entscheidet auch hier, abgegesehen von dem ganz verschiedenen Aussehen des Schwammes, namentlich der Umstand, dafs solche aufgebrochenen, oft enorm grofsen Schwömme immer doch auf die Brustdrüse beschränkt bleiben, dafs sie die Axillardrüsen nur ganz gering afTiciren, dafs sich keine secundären Geschwülste in entfernten Organen bilden und dafs die Gesundheit im Ganzen sich hält. Aufserdem ist es leicht, bei solchen aufgebrochenen Geschwülsten das Mikroscop entscheiden zu lassen. Ursachen de* Brustkrebses.

In Bezug auf die Veranlassungen des Krebses der Mamma ist zu dem, was über die Ursachen des Krebses im Allgemeinen bemerkt worden ist, nur wenig zuzufügen. Er erscheint sehr selten vor dem 30. Jahre; nur weiche Krebse, Markschwämme sieht man zuweilen bei jüngeren Frauen und Mädchen bis gegen

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d a s 15. Jahr herab. E r kommt aber auch noch im spätesten Alter v o r . Der jüngeren Lebenszeit sind mehr die weichen, der älteren d i e harten und Colloidkrebse eigen. E r ist eben so häufig bei F r a u e n , welche schon geboren, als solchen, welche Jungfrauen geblieben sind, und nicht selten sieht man ihn bei schwangeren u n d säugenden Frauen. Die Lactation beschleunigt sehr die Entwicklung des Krebses. Vielfach behaupten F r a u e n , dafs Knoten, w e l c h e sie von einem Wochenbette zurückbehalten, den Anfang ihres Krebses gebildet hätten. Der Stand der Menses hat auf die Entwicklung des Krebses keinen auffälligen Einflufs; viele Frauen mit Brustkrebs sind noch ganz regelmäfsig menstruirt und bei ander e n ist der Krebs erst entstanden, nachdem zur normalen Zeit die Menses ohne Störung aufgehört hatten. Ueber den Einflufs mechanischer Verletzungen auf die Entstehung des Brustkrebses wissen wir nichts Zuverlässiges; wo er behauptet wird, mögen die Stöfse u. s. w. nur die Aufmerksamkeit auf einen schon f r ü h e r vorhandenen Knoten hingelenkt haben. Behandlung des Brustkrebses.

Für die Behandlung des Brustkrebses gelten die Regeln, welche im allgemeinen Theile angegeben worden sind. — Es liegt durchaus keine Hoffnung vor, wirkliche Brustkrebse durch irgend eine Behandlung, Antiphlogose, Druck, Salben mit Jod, Quecksilber u. s. w. zu zerlhüilun. Leicht kann aber durch eine unverständige Anwendung solcher Mittel geschadet und die Entwicklung des Krebses beschleunigt werden. Wenn daher solche Mittel aus Rücksicht um das beängstigte Gemüth der Kranken angewendet w e r den sollen, darf es immer nur mit der gröfsten Vorsicht geschehen. Es bleibt sonach nichts übrig, als die Exstirpation mit dem Messer, oder ein blofs palliatives Verfahren, da die Zerstörung mit Aetzmitteln sich für umfängliche Drüsenkrebse nicht eignet. Ueber den Werth der Operation bei dem Brustkrebse sind die Meinungen der Aerzte von einander abweichend, indem, während Viele die Operation indistinet bei allen nach ihrer Ausdehnung noch operirbaren Krebsen a n w e n d e n , Andere, und gerade die e r fahreneren Operateure, sie so gut wie ganz v e r w e r f e n . Es kann als das Resultat der neueren statistischen Untersuchungen f e s t g e halten w e r d e n , dafs durch die Operation die durchschnittliche Lebensdauer, im Ganzen, nicht verlängert, e h e r verkürzt wird und dafs das Itecidiv in der N a r b e , den Lymphdrüsen, den Knochen, der anderen Mamma, als unausbleiblich angenommen werden mufs; die Fälle, welche das Gegentheil beweisen sollen, beruhen ent-

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Von den Pseudoplasmm

und

Geschwülsten.

weder auf einer falschen Diagnose, oder sind nicht lange genug beobachtet, hinreichend sorgfältig obducirt worden. — In den meisten Fällen tritt das Recidiv sehr früh, schon in dem ersten % — % Jahre ein, und verläuft aller Wahrscheinlichkeit nach rascher, als es der primäre Krebs gethan haben würde. Doch kennt man auch einzelne Beobachtungen, dafs es erst nach 1—2 Jahren eintrat und einen nur langsam verlaufenden Krebs lieferte. — Die Operation kann daher nicht gestattet werden bei harten, langsam verlaufenden Krebsen, welche der Kranken nur wenig Beschwerden machen, und ist, ohne Aussicht auf dauernden Erfolg, nur erlaubt 1) wenn der Krebs so beschränkt ist, dafs Alles von ihm schon Erkrankte sicher entfernt werden kann; wenn keine secundaren Krebse in der Umgebung ausgestreut und die Lymphdrüsen in der Achselhöhle noch nicht erkrankt sind. Wenigstens wird durch diese Verhältnisse die Hoffnung auf einen einigermafsen dauernden Erfolg sehr vermindert und die Gefahr beträchtlich erhöht. Verdacht anf secundäre Krebse in den Knochen, in inneren Organen, verbietet die Operation unbedingt. 2) Bei sehr rasch verlaufenden, weichen Markkrebsen, wenn sie den Kranken unerhörte Schmerzen bereiten. Solche Krebse sind oft gut begrenzt, das Recidiv tritt zuweilen erst spät ein, verläuft langsamer als der primäre Krebs, und jedenfalls bereitet man der Kranken eine Zwischenzeit, in welcher sie von ihren unerträglichen Leiden befreit ist und in der ihr Gemüth sich wieder etwas erholen kann. 3 ) Bei Colloi'dkrebs e n , bei welchen am ehesten radicale Heilung zu erwarten, die jedenfalls erst spät recidiviren. 4 ) Kann man bei verdächtigen, noch indolenten Knoten in der Brust die Operation wagen, um die Besorgnisse der Kranken zu beruhigen und in der Hoffnung, auf einen gutartigen Tumor zu stofsen. Die Contraindicationen ergeben sich aus dem Vorstehenden von selbst. Man exstirpire immer in weitem Umfange und, bei ansehnlichen Geschwülsten, stets die ganze Mamma, jedoch wo möglich mit Erhaltung von so viel Haut, dafs die Wunde gedeckt werden kann. • Die Operation des Brustkrebses, wenn sie in der vorgeschriebenen Beschränkung ausgeführt wird, ist nicht direct in hohem Grade lebensgefährlich. Wenn L e b e r t die Mortalität auf % der Operirten setzt, so geht er hierin offenbar zu weit, oder hat seine Erfahrungen unter höchst ungünstigen Verhältnissen angestellt. Die directe Lebensgefahr beruht aber hauptsächlich 1) auf der Blutung, besonders bei weichen, blutreichen Markschwämmen, und wenn erweichte Achseldrüsen mit exstirpirt werden müssen. Die

Von dem

Gebärmutterkrebse.

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Gefahr der Blutung kann hier nöthigen, die Operation zu unterbrechen und die Basis der Geschwulst mit einer Gesammtligatur zu umgeben. Nicht selten treten auch, besonders nach der Exstirpation von Achseldrüsen, gefährliche Nachblutungen ein, welche den Tampon erfordern. 2 ) Auf phlegmonösen, verjauchenden Entzündungen, welche insbesondere wiederum zu fürchten sind, wenn durch die Exstirpation von Drüsen in der Achselhöhle ein sehr lockeres Zellgewebe entblöfst und der Rücklauf der Lymphe beeinträchtigt worden ist. 3 ) Auf der Verpflanzung der Entzündung auf die Pleura. Keine Kranke ist nach der Operation als geheilt zu betrachten, und es müssen deshalb alle die Vorschriften, welche im allgemeinen Theile zur Verlangsamung des Verlaufes und zu Milderung der Erscheinungen angegeben worden sind, unausgesetzt fortgebraucht werden. Erscheint der Krebs wieder in der Wunde, ehe dieselbe sich geschlossen hat, oder in der Narbe, so kann er unter Umständen durch ein Aetzmiltel zerstört, oder von neuem exstirpirt werden. Die palliative Behandlung des Brustkrebses ergiebt sich aus dem im Allgemeinen Mitgetheilten.

18) V o n dem K r e b s e

der

Gebärmutter.

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846

Von den Pseudoplasmen und Geschwülsten.

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Vorkommen, Formen.

Krebs des Uterus gehört zu den häufigsten weiblichen Geschlechtskrankheiten. W a l s h e rechnet, wohl übertrieben, mehr als % der durch Krebs verursachten Todesfälle und, ebenso etwas übertrieben, 1,6 Procent der Mortalität überhaupt, auf den Cancer uteri. Die in dem Uterus vorkommenden Varietäten sind der harte und weiche Krebs, häufig in intermediären Formen, so wie der Epithelialkrebs und die, auch in den Folgen dem Krebse nahestehenden Sarcome (Tibroplaslischen Geschwülste). Alle diese Formen treten gewöhnlich infiltrirt, seltener als distincte, abgegrenzte Geschwülste auf. Viel seltener und seilen primär in dem Uterus und auf diesen beschränkt, ist der wahre Colloi'dkrebs. Die weichen Krebse nehmen häufig die Gestalt wuchernder, blutreicher, blumenkohlähnlicher, zoltiger Schwämme an; melanotische Krebse sind in dem Uterus unbekannt. Der Gebärmutterkrebs ist gewöhnlich primär, und er hat verhältnifsmäfsig nur geringe Neigung, sich von dem Uterus auf entfernte Organe, die Leher, Lunge u, s. w. auszubreiten, geringere wenigstens als die Krebso der männlichen und der übrigen v/eiblichen Geschlechtsorgane. Er entsteht fast immer in dem Gebärmutterhalse, und breitet sich, auch nach sehr ausgiebiger ulceröser Zerstörung, nicht leicht über den Punkt hinaus, bis wohin die Scheide sich an den Uterus anheftet. In welcher der beiden Gebärmutterlippen er am frühesten zu entstehen pflegt, ist unentschieden, gewöhnlich findet man schon beide krank. Doch kann er sich auf die eine von ihnen, die vordere, oder die hintere beschränken. Von dem Gebärmutterhalse geht er später, nach unmittelbarem Zusammenhange, über den Körper des Uterus, den er jedoch fast nie vollständig ergreift, und von diesem aus über das Peritonäum, die Beckenorgane, anderntheils vorzugsweise nach abwärts, über die Scheide, die Blase und das Rectum. Die Krebsmasse aller dieser Organe steht gewöhnlich in unmittelbarem Zusammenhange, doch findet man zuweilen auch, z. B. in dem Blasengrunde, oder auf der Fläche des Peritonäums, Krebsablagerungen, welche von denen des Uterus durch eine gesunde Schichte getrennt sind.

Von dem

Gebärmutlerkrebse.

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Eben so ist es unentschieden, von welchem Gewebe des Gebärmutlerhalses der Krebs ausgeht. Oft beginnt er an dem Gebärmuttermunde, in der Schleimhaut; M o n t g o m m e r y , und nach ihm L e b e r t , sahen ihn von den Drüsenfollikeln ausgehen. Eine Krebsschichte lag auf der äufseren Seite derselben, die sich als harte Knötchen durchfühlen liersen. In dem Gebärmutterkörper entsteht der Krebs primär sehr selten ( F e r r u s 2mal untdr 32 Beobachtungen}. Er erscheint hier bald als Krebsauflagerung der inneren Fläche, bald als isolirter Knoten, von weicher Beschaffenheit, oder als areolärer Krebs selbst über die ganze Gebärmutter verbreitet. Sehr ausgedehnte Colloi'dkrebse des Peritonäums breiten sich auch über den serösen Ueberzug des Uterus aus, und dringen von da in dessen Substanz ein. Totale krebsige Infectionen des Uterus sind fast völlig unbekannt. Symptome des Gebärmutterkrebses.

In dem Verlaufe des Gebärmutterkrebses pflegt man zwei Perioden zu unterscheiden : die des nicht ulcerirten und die des ulcerirten Krebses. So wenig jedoch für diese Perioden eine bestimmte Zeitdauer anzugeben ist, eben so wenig sind sie durch bestimmte charakteristische Erscheinungen von einander geschieden. Sie gehen vielmehr ohne wesentliche Aenderung derselben in einander Uber, und der Krebs kann tödtlich werden, ehe er aufgebrochen und ulcerirt ist. Die frühesten Symptome des Gebärmutterkrebses sind höchst unbestimmt und, namentlich ohne locale Untersuchung, nicht von denen zu unterscheiden, wie sie vielen anderen, chronischen Uterinkrankheiten zukommen. Die Scheu vor der localen Untersuchung bringt es daher mit sich, dafs die meisten Uterinkrebse erst bestimmt als solche diagnosticirt werden, nachdem sie schon sehr bedeutende Fortschritte gemacht haben. Der frühere Gesundheitszustand der am Uterinkrebse leidenden Frauen giebt keinen Anhalt. Viele waren vorher vollkommen wohl, kräftig, regelmäfsig bis zum Eintritte des Krebses menstruirt, und sind es noch. Andere hatten vorher schon an langwierigem weifsem Flufs, Anämie, an Unregelmäfsigkeiten der Menstruation und an mancherlei hysterischen Beschwerden gelitten. Die ersten Symptome des Gebärmutterkrebses lassen sich auf locale nervöse Irritation und Hyperämie, auf vermehrte Schwere und veränderte Lage des Uterus und die damit bedingten Störungen seiner eigenen Functionen und derjenigen der benachbarten Organe zurückführen. Die frühesten Klagen pflegen sich auf ein

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Von den Pseudoplasmen und Geschwülsten.

allgemeines Kränkeln und Unwohlsein, dem die Frauen noch keine bestimmte Quelle zuschreiben k ö n n e n , auf Abnahme der Kräfte, Abmagerung, auf unbestimmte, k r a n k h a f t e Gefühle in der Utering e g e n d zu beziehen. Diese Gefühle w e c h s e l n , verschlimmern und verbessern sich, lassen auf Tage u n d Wochen nach und kehren eben so ohne bekannte Ursachen wieder zurück. Sie nehmen zu nach körperlichen A n s t r e n g u n g e n , anhaltendem G e h e n , Stehen, auf R e i s e n , zur Menstruationszeit, und vermindern sich wieder in der Ruhe. Viele Frauen haben vorher schon an weifsem Flufs gelitten, der sich allmälig und abwechselnd verstärkt, aber immer noch nicht s c h a r f , überreichlich und übelriechend ist. Dazu g e sellen sich Schwere im Damme, Ziehen in den Lenden und Leisteng e g e n d e n , Druck gegen den After, und gewöhnlich habituelle Verstopfung. Im w e i t e r e n Verlaufe t r e t e n als Hauptsymptome blutige und schleimige, übelriechende und scharfe Verlüste, sowie Schmerzen auf. W e n n die F r a u e n , zur Zeit, in welcher der Krebs sich ausbildet, noch menstruirt sind, so f a n g e n die Menses an unregelmäfsig, zu häufig und zu stark zu werden. Sie wiederholen sich in u n regelmäfsigen Perioden auf leichte Veranlassungen hin, nach einer körperlichen A n s t r e n g u n g , einem Gang, nach dem Beischlafe. Bei manchen F r a u e n ist fast j e d e r Coitus von etwas Blutverlust gefolgt. Selbst das D r ä n g e n zur Entleerung der meistens harten Kothmassen verursacht bei vielen eine kleine Blutung. Die Blutungen sind anfangs schwach, von k u r z e r D a u e r , verlieren sich von selbst, wenn die Frau sich Ruhe g ö n n t , verschwinden selbst auf längere Zeit, kehren aber immer w i e d e r , w e r d e n häufiger und reihen sich zuletzt in fast unmittelbarer Aufeinanderfolge an einander. Hatten die F r a u e n ihre Menses schon verloren, so erfolgen die Blutungen anfangs oft mit einer Regelmäfsigkeit und Periodicität, dafs an ein Wiedererscheinen j e n e r gedacht w e r d e n könnte. Mit der Zeit w e r den aber die Blutungen fast immer zu einer der Hauptklagen, übermäfsig, völlig erschöpfend, das Blut fliefst beständig, periodenweise schwächer und s t ä r k e r , oft u n t e r koliken- oder w e h e n ä h n lichen Schmerzen ab. E s ist anfangs d u n k e l , häufig klumpig, später wird es mit der zunehmenden Blutarmuth zu einem hellen B l u t w a s s e r , zu einem Kimbeergeleeähnlichen, blutig gefärbten Schleime. Mit der völligen Erschöpfung können die Blutungen zuletzt a u f h ö r e n . Dafs die Blutungen von Anfang an gänzlich f e h l e n , möchte nur sehr selten vorkommen. Ob der Krebs schon verschwärt ist, oder nicht, hat auf die Blutung w e n i g Einflufs, und starke Blutungen können eben so wohl bei unaufgebrochenen Krebsen bestehen, als bei aufgebrochenen fehlen.

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Von dem Gebärmutterkrebse.

Die schleimigen Ausleerungen unterscheiden sich bei dem beginnenden Krebse nicht von denen eines gewöhnlichen weifsen Flusses. Sie w e r d e n aber in dem späteren Verlaufe der Krankheit ungemein reichlich, j a u c h i g , von höchst u n a n g e n e h m e m , ekligem Gerüche, e i t r i g , glasartig, fadenziehend. Der eitrige Schleim ist häufig mit rothen Blutstreifen gemischt, oder überhaupt röthlich gefärbt. Schleimige und blutige Verlüste wechseln mit einander ab, oder mischen sich. W e n n der Krebs schon aufgebrochen ist, so wird der ausgeleerte Schleim höchst übelriechend, faulig, b r a n dig, mit abgestofsenen Krebsfetzen gemischt, s c h a r f , so dafs er Brennen in den äufseren Genitalien, Pruritus der inneren Fläche der Schenkel und Excoriationen derselben veranlafst. Bei weichen fungösen Krebsen werden die Ausflüsse oft vollkommen serös, oder kaum mit Blut tingirt, und so reichlich, dafs die Frauen sich kaum trocken zu halten vermögen. Die Schmerzen gehören bei dem Gebärmulterkrebse zu den constantesten und bedeutendsten Symptomen. Sie treten frühzeitig auf und erreichen in den meisten Fällen eine wahrhaft u n e r t r ä g liche Höhe. Sehr selten kommen sie erst g e g e n das E n d e , oder sind von Anfang an mäfsig, erträglich. Der Art und Ausbreitung nach bieten sie sehr viele Verschiedenheiten dar. Von den meisten Kranken werden sie zunächst in der Uteringegend selbst empfanden, heftig brennend, durchschiefsend, in der Richtung der r u n d e n und breiten Mutterbänder. Anhaltendes Stehen, der Beischlaf, aber auch lange Abstinenz, die locale Untersuchung, vermehren den Schmerz. Der Beischlaf ist von vielen Frauen zu A n f a n g noch gesucht, aber schmerzhaft. Andere Frauen klagen weniger über durchschiefsende Stiche, als über kolikähnliche oder wehenartige S c h m e r z e n , über dumpfes, intermittirendes D r ä n g e n , über Brennen in den äufseren Genitalien, oder in dem A f t e r , welches im Beginne der Krankheit häufig einer allerdings nicht selten gleichzeitig bestehenden Hämorrhoi'dalkrankheit zugeschrieben wird. Bei den meisten Frauen b e stehen sehr heftige neuralgische Schmerzen längs der Beckenn e r v e n , des Ischiadicus, Cruralis, des Obturatorius, b e s o n d e r s an der inneren Fläche der S c h e n k e l , häufig mit g r o f s e r Schwäche und Unfähigkeit zu Bewegungen verbunden. Oder der Sitz der Schmerzen scheint mehr in den B e c k e n k n o c h e n , dem Kreuzbein, in den Darmbeinschaufeln zu s e i n , oder er strahlt nach aufwärts, gegen die Nieren und Nabelgegend a u s , oder besteht an vielen dieser Stellen zugleich, und ist, namentlich in den Schenkelnerven und den Beckenknochen, oft weit beträchtlicher als in dem Uterus selbst. Die Blutungen selbst sind häufig mit heftigen wehenartigen

Wernhor, Chirurgie.

lid. 2. Abth.

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Von den Pseudoplasmen und Geschwülsten.

Schmerzen verbunden, nach Ablauf einer starken Blutung jedoch läfst der Schmerz, eben so gegen das Ende der Krankheit, mit der völligen Erschöpfung, etwas nach. Stets werden im Verlaufe der Krankheit die Verdauung, die Stuhl- und Urinausleerung gestört. Die Verdauung ist wie bei allen chronischen Uterinkrankheiten und wie bei Anämie a n g e griffen, der Appetit verliert sich und oft besteht wahrhafter Widerwillen besonders g e g e n nahrhafte Speisen, Magenschwache, Ekel, Brechneigung, schon durch geringe Quantität von Speisen hervorgerufen. Sie tragen dazu bei, die Schwäche der Kranken zu v e r mehren. Die meisten Kranken sind verstopft, und klagen über Drängen zum Stuhle und Schmerz bei der Entleerung der harten, geballten Kothmassen. Diese Erscheinung kann eine rein reflectorische sein, möchte sich aber schon genügend aus der Unbeweglichkeit des Reclums erklären, wenn dieses anfängt in die krebsige Infiltration hineingezogen zu w e r d e n , so wie aus dem Drucke des fast immer g e s e n k t e n , nach vorn geneigten Uterus gegen das Rectum. Zeitweise treten an die Stelle der Verstopfung heftige, flüssige Diarrhöen. Aehnliche Ursachen bedingen Störungen der Urinausleerung. Sie treten jedoch gewöhnlich erst in der zweiten Hälfte der Krankheit ein, wenn der Krebs von der Vaginalportion auf den Theil des Uterus ü b e r g e h t , welcher die Blase näher b e rührt. Indem alsdann erst eine Hyperämie des Corpus trigonuin sich ausbildet, entsteht häufiger Drang zum Uriniren, Strangurie, seltener Verhaltung, mehr durch Reflex und die Umbeugung des Uterus, als durch ,directe Verschliefsung der Blasenmündung durch Krebsw u c h e r u n g e n . Der Urin wird trübe, alkalisch. Nicht selten wird die Urinausleerung durch die krampfhafte Verschliefsung der Bluse, oder indem die Mündungen der Uretheren in die Ausbreitung des Krebses hineinfallen, so erschwert, dafs, wie bei anderen anhaltenden Verhaltungen, die Uretheren und Nierenbecken sich ausdehnen, die Nieren atrophisch werden und hiermit steigend sich Anurie u n d Urämie mit ihren bekannten Folgen ausbilden. Das Allgemeinbefinden ist wie bei ausgebildeter Krebsdyscrasie und bei Anämieen höhen Grades aus anderen Ursachen. Die Krank e n magern immer in hohem Grade a b , oft zu wahren Skeletten, ihr Teint ist g r a u , selten eigentlich ikterisch, ihre Schleimhäute w e r d e n blutleer. Sie werden schlaflos, unruhig, gedrückt, zu g e i stiger und körperlicher Anstrengung unfähig, hoffnungslos. Di« Folgen d e r Blutverlüste, Verschliefsung der grofsen Venen d e r Extremitäten, so wie die Störungen der Urinausleerung bedingen hydropische Ansammlungen in den unteren Extremitäten, den ä u f s e -

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ren Genitalien, den Höhlen. Fieber ist selten bedeutend, nur in sehr acuten Fällen, und fehlt zu Anfang der Krankheit nicht selten ganz. Später nimmt es den Charakter eines hectischen Fiebers mit starken Exacerbationen und Remissionen, häufigen und unregelmäfsigen Frostanfällen an. Die Palpation des Unterleibes giebt nur selten bei Krebs des Uterus ein bestimmtes Resultat, da nur sehr selten der Uterus so sehr geschwollen ist, dafs er durch die Bauchdecken bei mageren Personen hindurch gefühlt werden kann. Bei sehr weit fortgeschrittener Krankheit lassen sich vielleicht einzelne Verhärtungen, Producte secundärer localer Peritonäitis und retroperitonäaler Exsudate, so wie secundärer Krebse in den Beckendrüsen und Knochen durchfühlen. Auch die Untersuchung durch den Mastdarm giebt in den früheren Stadien der Krankheit, so lange dieser nicht selbst in den Krebs hineingezogen ist, nur unwichtigere Erscheinungen über den Stand des Uterus u. s. w. Am wichtigsten ist die Untersuchung durch die Scheide. Man findet die Labia g e schwollen, ödematös, häufig excoriirt, die Scheide in dem Zustande einer chronischen E n t z ü n d u n g , g e r ö t h e t , sehr empfindlich, mit Schleim gefüllt, oder mit Pseudomembranen bedeckt, verkürzt, den Uterus tiefstehend, den Gebärmuttermund nach rückwärts geneigt. Die Vaginalportion des Uterus zeigt die wichtigsten, nach dem Stande der Krankheit und der Form derselben sehr bedeutenden Verschiedenheiten. Bei dem h a r t e n , noch nicht verschwärten Krebse findet man den Muttermund geöffnet, so dafs man oft bis in die Gebärmutterhöhle eindringen k a n n , die Vaginalportion geschwollen, häufig viel breiter und kürzer als sie sein sollte, höckerig, die Höcker bei festem Drucke deutlich von sehr ungleicher Härte, und dadurch leicht von den Einrissen zu unterscheiden, die bei Frauen, welche schon geboren h a b e n , den Muttermund umgeben. Bei intermediären und weichen Krebsen nehmen die Vaginalportionen sehr unregelmäfsige Gestalten an, grofshöckerig, champignonartig, mit enger Basis aufsitzend, und bilden dann oft so grofse Massen, dafs die ganze Scheide von ihnen ausgefüllt ist. Oder man trifft an der Vaginalporlion eine Masse von weichen, blumenkohlähnlichen, dünngestielten, dichtgedrängten, zarthäutigen Wucherungen, welche bei der geringsten Berührung bluten. Der untersuchende Finger wird daher mit Blut und e i g e n t ü m l i c h übelriechendem Schleime bedeckt wieder herausgebracht. Neben und hinter diesen Wucherungen fühlt man harte, höckerige Knoten als Basis. 54*

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Wenn der Krebs schon verschwärt, aber noch nicht auf die Nachbartheile fortgeschritten ist, so findet der untersuchende Finger die Vaginalportion mehr oder weniger vollständig zerstört und an ihrer Stelle ein trichterförmiges Geschwür, dessen Spitze mehr oder weniger tief, und bis zur vollständigen Zerstörung in die Gebärmutterhöhle eindringt, so dafs von den Wandungen und dein Gebärmutiergrunde oft nur noch eine ganz dünne Schichte übrig bleibt. Es ist sehr selten dabei, dafs neben der Zerstörung, wie in anderen O r g a n e n , die Krebswucherung über die Grenze des Organes hinauswächst. Die Ränder des Geschwürs sind scharf, h a r t , callös, buchtig, mit hypertrophischen Papillen besetzt, die Haut der Nachbarschaft verhärtet, r o t h , der Boden ist h a r t , mit g r a u e n , grünen F e t z e n , abgestorbenen Resten des Bodens, oder mit J a u c h e , sehr selten mit einem weichen Schorfe bedeckt. — Das Speculum fügt zu diesen Resultaten nur wenig Bemerkenswerthes hinzu. Seine Anwendung ist wegen der chronischen Entzündung, Verhärtung und Unbeweglichkeit der Scheide j e d e n falls sehr schmerzhaft und nicht immer ohne Gefahr, indem drohende Perforationen durch dasselbe beschleunigt werden können. Die einzige Notiz, welche es zu dem schon durch das Touchiren E r kannten hinzufügt, betrifft die Färbung. Harte Krebse findet man g r a u r o t h , mit dunkel purpurrothen lividen Stellen, weiche und vegetirende Krebse sind dunkelpurpurroth, fast blauschwarz. Verlauf und Ausgänge des Gebärmutterkrebses.

In seinem weiteren Verlaufe führt der Krebs des Uterus fast immer zu Verwachsung mit den benachbarten Organen, Scheide, Blase, Mastdarm, den Beckenknochen, und sehr häufig zur Perforation der angrenzenden Hohlorgane. Sobald der Krebs aufhört auf die Vaginalportion und den Uterus beschränkt zu s e i n , verliert dieser seine Beweglichkeit, er steht tief nach vorn geneigt, läfst sich aber weder höher hinaufdrängen, noch tiefer herabziehen. Meistens wird zunächst das obere Scheidengewölbe und der Blasengrund infiltrirt, später der etwas weiter abstehende Mastdarm, der nach Mafsgabe, als seine Wandungen von dem Krebse eingenommen w e r d e n , sich verengt und unbeweglich wird. Stuhlund Urinentleerung werden daher schwieriger, angehalten, bis Perforationen erfolgen, welche die drei Höhlen in eine gemeinschaftliche Cloake verwandeln, in welcher sich Koth und Urin mit dem Blute und den Absonderungen des Krebses mischen und nicht mehr willkürlich zurückgehalten werden können. Der Zustand der Frau ist hiermit ein unendlich trauriger geworden. Das erste

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Anzeichen der stattgefundenen Perforation des Mastdarms giebt der Abgang von Darmgasen durch die Scheide. Perforationen höher gelegener Theile des Darmes, des Colon u. s. vv. sind selten. Da nur sehr selten der erste Anfang des Gebärmutterkrebses mit Genauigkeit bestimmt werden k a n n , so ist es s c h w e r , über die mittlere Dauer der ganzen Krankheit genaue Angaben zu machen. Im Ganzen scheint sie langsamer als andere Krebse, in dem Hoden, der Mamma zu verlaufen. W a l s h e bestimmt die mittlere Dauer auf 16 und l l / S 3 Monate. Sehr acute Fälle sind selten, doch sind solche, welche innerhalb 3 Monate schon tödteten, bekannt; häufiger sind sehr langwierige Fälle, von sechs- und m e h r jähriger Dauer. Der Tod ist bei dem sich selbst überlassenen Uterinkrebs der unausbleibliche Ausgang. Die Todesursache liegt bald in der völligen Erschöpfung der Kräfte, in dem Hinzutreten wassersüchtiger Exsudate in Höhlen, Lungenödem, bald in Complicationen mit Metroplilebilis, Pyäniie, Peritonäitis und peritonäalen Exsudaten. Ueisclilaf und Conception sind bei erst beginnenden Gebärmutterkrebsen noch möglich. Die Schwangerschaft kann selbst zu ihrem regelmärsigen Termine geführt und ein g e s u n d e s , wohlgenährtes Kind geboren werden. Jedenfalls aber wird durch die Schwangerschaft die Entwicklung des Krebses und sein übler Ausgang beschleunigt. Die Geburt selbst wird leicht durch Einreifsen der Vaginalportion, starke Blutungen, oder Metrophlebitis tödtlich. Ergebnifs der anatomischen Untersuchung.

Zu dem, was schon in dem allgemeinen Theile und unter der Darstellung der Erscheinungen angegeben w u r d e , ist in pathologisch-anatomischer Beziehung Folgendes noch hinzuzufügen. Der Krebs beginnt meistens in dem Gebärmutterhalse, den er infiltrirt, auftreibt, höckerig diflormirt. Ehe der Krebs sich weiter über den Körper des Uterus ausbreitet, pflegt er aufzubrechen und in ein trichterförmiges, oder wucherndes Geschwür sich zu verwandeln. Der Krebs besteht aus einem bindegewebigen Gerüste, in welchem viele fibroplastische Elemente, Spindelkörper und Kerne abgesetzt sind. Zuweilen besteht die Masse fast nur aus spindelförmigen Zellen. Der seltenere Krebs des Körpers oder des ganzen Uterus erscheint gewöhnlich in areolärer F o r m ; der Fundus oder die ganze Substanz des Uterus wird in ein grobmaschiges, areoläres Gewebe aufgelöst, in dessen Zwischenräumen eine weiche, breiige Krebsmasse abgesetzt ist; der Cancer areolaire pultace ( C r u v e i l h i e r ) . Primärer, wahrer Colloidkrebs, ist in dem Uterus s e l t e n , kommt aber secundär, von dem Peritonäum auf ihn übergehend vor. — Von dein Halse erstreckt sich das Krebsgeschwür

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nach einwärts, g e g e n die Höhle des Uterus, oft viel weiter als die B e t r a c h t u n g der ä u f s e r e n Seile vermuthen läfst, und oberflächlich bis zu dem F u n d u s hin. Endlich ist der ganze Gebärmulterhals v e r z e h r t ; an seiner Stelle ist eine grofse unregelinäfsige, g e s c h w ü r i g e Höhle, aus d e n W a n d u n g e n der Scheide und den Resten des U t e r u s , der o f t bis zu e i n e r ganz dünnen Scheibe zerstört ist, gebildet. Nur bei dem areolären und den w e i c h e n , wuchernden Krebsen ü b e r s c h r e i t e t die Krebsinfiltration den Umfang des Ges c h w ü r s um ein Beträchtliches, bei den übrigen endet sie scharf a b g e s c h n i t t e n ganz dicht ü b e r dem Geschwüre. Ausbreitung Uber das Peritonäum kommt fast nie v o r . — Der nicht infiltrirte Theil des Uterus ist selten a t r o p h i s c h , häufig vollkommen unverändert, o d e r seine Schleimhaut n u r etwas hyperämisch. In sehr vielen Fällen a b e r findet man auch den nicht krebsigen Theil des Uterus h y p e r trophisch , auf das Doppelte und 3 fache seiner natürlichen Gröfse a u s g e d e h n t , sein F a s e r g e w e b e sehr deutlich e n t w i c k e l t , die S u b stanz s u c c u l e n t , a u f g e l o c k e r t , etwas mürbe. Wo der Hals n u r erst g e s c h w o l l e n , noch nicht geschwUrig zerstört ist, kann die Gebärmutterhöhle durch A n h ä u f u n g von Schleim zu einem a n s e h n lichen Räume a u s g e d e h n t sein. Complicationen mit Abscessen in der Substanz des Uterus und seiner Umgebung, Injcction d e r Venen und L y m p h g e f ä f s e der Mutterbänder, sind bei geschwürigen Krebsen häufig. Desgleichen findet man sehr oft die noch erhaltenen Theih« d e r Schleimhaut mit weichen Polypen besetzt, oder Fibroüle in d e r Substanz d e s Uterus. Dafs diese letzteren von dem Krebse z w a r entblöfst w e r d e n , a b e r nicht an der krebsigen Infiltration selbst Theil n e h m e n , ist schon f r ü h e r e r w ä h n t . Die A n n e x e des Uterus sind selten in normalem Zustande. Die Tuben nehmen an der hypertrophischen E n t w i c k l u n g des Gebärinulterkörpers A n t h e i l ; sie sind häufig an ihren Mündungen g e s c h l o s s e n , mit Schleim gefüllt, Hydrops Tubae F., die Ovarien sind, dem Alter der meisten K r a n ken e n t s p r e c h e n d , meistens k l e i n , atrophisch, selten g e s c h w o l l e n , mit Cysten besetzt, mit den benachbarten Organen und dem Uterus selbst v e r w a c h s e n . Sehr häufig, in mehr als % der Fälle, finden sich S p u r e n v o r a u s g e g a n g e n e r , localer Peritonäitis, Verwachsungen d e s Uterus mit den Ovarien, den T u b e n , den dünnen und dicken G e d ä r m e n , dem N e t z e , bald durch l a n g g e z o g e n e pseudomembran ö s e F ä d e n , bald in g e n a u e r Anlagerung. Nicht selten sind säinuntIiche B e c k e n o r g a n e unter sich und mit den Knochen zu einem u n e n t w i r r b a r e n Knäuel zusammengewachsen. Die Beckennerven sind in diesen Klumpen eingeschlossen, ihre Scheiden verdickt, g e r ö t h e t . — Die Scheide h>l verkürzt, oft bis auf wenige, 6 — 8 C. M.,

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ihre Schleimhaut geröthet, erweicht, excoriirt, die Submucosa v e r dichtet, v e r h ä r t e t , die Papillen sind entwickelt, die Schleimsäcke ausgedehnt und mit Schleim gefüllt. W e n n der Krebs sich auf die Blase ausdehnt, so werden frühzeitig die Mündungen der Uretheren verengt, und dieselben d a h e r , oft bis zur Stärke der dünnen Gedärme, durch den verhaltenen Urin ausgedehnt, die Nierenbecken e r w e i t e r t , oft mit Eiter erfüllt, die Nieren atrophisch, entzündet. Die Blase ist, auch bevor ihre Wandungen vom Krebse infiltrirt w e r d e n , in ihrem Grunde besonders e n t z ü n d e t , ihre Schleimhaut gerölhet, ihre Muskelhaut verdickt. In sehr vielen Fällen findet man den Gebärmutterkrebs nur nach dem unmittelbaren Gewebszusammenhange fortgeschritten, in anderen aber auch die zugehörigen Drüsen des Beckens und längs der Wirbelsäule infiltrirt, grofse retroperitonäale Geschwülste zwischen Uterus und Mastdarm, die Beckenknochen mit Krebs b e setzt. Die äufseren Drüsen in der Leiste pflegen seltener und nur in unbedeutenderem Mafse zu erkranken. Die Leber, die Milz, so wie die L u n g e n sind sehr selten mit secundären Krebsen b e setzt. Sehr häufig sind die Venen des Beckens und der unteren Extremitäten durch festanhängende Gerinsel g e s c h l o s s e n , die letzteren ödeniatös. Die übrigen Organe des Körpers bieten keine constanten, dem Gebärmutierkrebs eigenthümlichen Veränderungen dar. Ursachen des Gebärmutterkrebses.

Die näheren Ursachen des Gebärmutterkrebses sind uns so wenig b e k a n n t , als die der Krebse anderer Organe. Es lassen sich n u r ganz allgemeine Verhältnisse angeben. Der Gebärmutterkrebs kommt nicht leicht vor dem 25. J a h r e vor. Einen weichen Blulschwamm fand ich, als isolirte Geschwulst, bei einem achtzehnjährigen Mädchen an dem Fundus uteri aufsitzend. Die gröfste Häufigkeit fällt zwischen das 40. und 50. und in Rücksicht auf die Zahl der lebenden Personen vielleicht um das 50. J a h r , also um die Zeit der cessirenden Menses. Doch kommt e r auch noch sehr spät, bis zum 80. Jahre vor. Die geschlechtlichen Verhältnisse üben keinen nachweisbaren Einflufs auf seine Entwicklung. E r kommt ebensowohl bei Jungfrauen, als bei Frauen und Wittwen vor, bei solchen, welche regelmäfsigundin der Ehegelebt liaben, als bei ausschweifenden Frauen. Die Mittheilungen von P a r e n t D u c h a t e l e t beweisen, dafs der Gebärmutierkrebs bei Freudenmädchen nicht häufiger ist, als bei soliden Ehefrauen. Syphilis und Vaginalblenorrhöen haben keinen nachweisbaren Einflufs auf die Entwicklung des Gebärmutterkrebses. Ebensowenig Schwangerschaft und Sterilität. Der

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Krebs kommt ebensowohl bei Frauen v o r , welche oft geboren h a b e n , als s o l c h e n , welche nur wenige Kinder hatten, oder steril blieben, sowohl bei s o l c h e n , deren Geburten und Wochenbetten leicht, als solchen, bei welchen sie schwierig verliefen. Der Gebärmutterkrebs tritt selten unmittelbar nach einer Niederkunft auf, und, wie oben bemerkt, überhaupt mehr erst zu der Zeit, in welcher die Niederkünfte seilen zu werden anfangen. Desgleichen läfst sich aus dem Zustande der Menses keine Ursache nachweisen; Unregelmäfsigkeiten derselben sind selbst oft schon Folge des Krebses. Aufserdem kommt der Krebs sowohl bei solchen Frauen v o r , welche stets regelmäfsig menstruirt waren und es bei Beginne des Krebses noch .sind, als solchen, bei welchen die Menses vorher schon unregelmäfsig, oder überreichlich waren. Bei vielen älteren Frauen waren die Menses bereits verschwunden und traten, scheinbar, mit dem Auftreten des Krebses wieder ein. Ueber den Einflufs von Stand, Constitution, Temperament, Lebensweise, geistige Stimmung, Erblichkeit, auf die Entwicklung des Gebärmutterkrebses läfst sich eben «so wenig etwas Bestimmtes s a g e n , als in gleicher Beziehung hinsichtlich der Krebse anderer Organe. Der Gebärmutterkrebs ist häufig bei Frauen der wohlhabenden Stände und in Städten. Zur Diagnose des Gebärmutterkrebses.

Der Gebärmutterkrebs theilt seine wichtigsten Erscheinungen, S c h m e r z , blutige und schleimige Ausflüsse, hysterische Verstimm u n g , Störung der Verdauung und Urinausleerung, mit einer grofsen Zahl anderweitiger Uterinkraiikheiten, so dars die Diagnose lediglich durch die locale Untersuchung und den Nachweis der A n - oder Abwesenheit der Krebsknoten gegeben weiden kann. Die wichtigsten Zustände, welche in diagnostischer Hinsicht zur Vergleichung gezogen werden k ö n n e n , sind, und zwar zunächst in Beziehung zu dem nicht aufgebrochenen Krebs : Neuralgische und hysterische Verstimmung des Uterus. Die Uebereinstimmung liegt lediglich in der Anwesenheit der Schmerzen, der Gebärmutterhals ist aber, wenn auch vielleicht etwas turgescirend, doch von natürlicher Form und Struclur, der Muttermund nicht geöffnet, die Berührung schmerzhafter als bei dem Krebse, Blutungen fehlen. Der örtliche Zustand ändert sich oft in Jahren nicht. Chronische Entzündung und Verhärtung der Vaginalportion gleicht dem Krebse darin, dafs diese Parthie vergröfsert und schmerzhaft i s t , so w i e , dafs gewöhnlich Unregelmäfsigkeiten der Ausleerungen , schmerzhafte zu häufige Menses , Blenorrhöen bestehen. Der Unterschied liegt darin, dafs die Anschwellung

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weniger unregelmäfsig höckerig, ungleich h a r t , weniger ungleich gefärbt ist, dafs die Anschwellung in langer Zeit sich nicht wesentlich ändert, dafs der Körper des Uterus meistens früher und verhältnifsuiäfsig beträchtlicher als die Yaginalportion anzuschwellen pflegt, so wie in der erfolgreichen Wirkung einer beruhigenden, antiphlogistischen Behandlung. — Die Einrisse und Höcker des Gebärmuttermundes, welche man bei Frauen findet, die schon g e boren haben, sind an und für sich von keiner unangenehmen Empfindung und Störung der Function begleitet, sie können daher nur mit dem Krebse verwechselt werden, wenn sie gleichzeitig mit einem der hier erwähnten Zustände vorkommen. Sie verlaufen radiatim gegen den Gebärmuttermund , die Höcker sind nicht empfindlich, nicht abnorm geröthet, von gleicher Consistenz. Einfache, nicht entzündliche Verlängerung der Vaginalportion ist nicht selten, besteht aber ohne Verhärtung, ohne Veränderung des Gebärmutiermundes und der Functionen. Tuberkulöse Ablagerungen sind überhaupt im Uterus selten und kommen mehr als Auflagerungen auf die Schleimhaut, denn als segregirte eingebalgte Tuberkel, und nur bei jüngeren Personen, mit exquisiter Tuberkulose vor. Das tuberkulöse Geschwür zeichnet sich durch die käsige Beschaffenheit seäner Absonderung aus. — Fibroide des Uterus gleichen dem Krebse durch die blutigen und schleimigen Ausleerungen, so wie durch die Anschwellung und Veränderung der Form des Utorus, welclic sie veranlassen. Tritt das Fibroid g e stielt aus dem Gebärmuttermunde v o r , so genügt dieses, durch die Untersuchung mit dem Finger und der Uterinsonde festzustellende Verhältnifs, um die Diagnose zu sichern. Ist das Fibroid jedoch in einer der Mutterlippen eingebettet, so kann es einem infiltrirten Krebse so ähnlich sein, dafs nur die Verschiedenheit des Verlaufes zu einer sicheren Diagnose führt. Eben so möchten die seltenen krebsigen Ablagerungen in dem Fundus u t e r i , von Fibroiden derselben Stelle, oftmals nur durch die Verschiedenheit des Verlaufes zu unterscheiden sein. Der offene Krebs kann verwechselt werden mit Geschwüren verschiedener Art, dem Chanker des Gebärmuttermundes, mit einfachen Excoriationsgeschvvüren, dem fressenden Geschwüre des Uterus. — Auf die Annahme eines Chanker führt die Jugend der meisten Kranken, die bekannte Veranlassung, das gleichzeitige Bestehen anderer syphilitischer Aflectionen, der Mangel an Schmerz und profuser Blutung, das charakteristische Aussehen des Geschwüres selbst, so wie die günstige Wirkung der Behandlung, des Mercurs und der Localmittcl, oberflächlicher Cauterisationen,

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mit Höllenstein insbesondere. — Das Excoriationsgeschwür ist immer von starkem, übelriechendem, scharfem weifseni Flusse hegleitet, dessen Folge es ist und den es zu unterhalten beiträgt, die Mitursache von mannichfachen hysterischen Verstimmungen, Blutung e n , und gleicht in allen diesen Beziehungen dem Krebse. Es bleibt jedoch oberflächlich, die Vaginalportion ist nicht verhärtet, nicht ungleich knotig, und der Uterus hört nicht auf beweglich zu sein. Die W i r k u n g adstringirender Localinittel und oberflächlicher Cauterisationen ist eine unmittelbare, günstige. Schwieriger ist das corrodirende Geschwür zu unterscheiden, welches ohne krebsige Infiltration die Vaginalportion oft in eine beträchtliche Tiefe z e r stört. Der Verlauf, der Mangel an ungleicher Induration und A n schwellung, so wie der Erfolg der Behandlung entscheiden. — In allen zweifelhaften Fällen kann die mikroscopische Untersuchung, indem man sich durch Abschaben kleine Stücke der verdächtigen Stelle verschafft, viel zur Diagnose beitragen. Behandlung des Gebärmutterkrebses.

Zur radiealen Heilung des Gebarmutterkrebses auf arzneilichem W e g e sind dieselben Mittel, wie bei dein Krebse überhaupt, und mit derselben Erfolglosigkeit, sobald es sich um wirkliche Krebse handelt, angewendet worden. Es ist deshalb unnöthig, auf dieselben zurückzukommen. Die allgemeine Behandlung hat sich daher mir die A n o r d n u n g einer zweckmäfsigen Lebensweise, palliativer Hülfen, und die Beseitigung gewisser, besonders lästiger Zufälle zu beschränken. Es kommen hierbei die schon im Allgemeinen angegebenen Grundsätze und Mittel zur Anwendung. Speciell ist nur Folgendes hervorzuheben. Von selbst verständlich hat die Kranke die gröfste Ruhe zu beobachten und namentlich Aufregungen der Geschlechtsorgane zu vermeiden. Geschlechtlicher Umgang ist daher von den meisten Frauen gänzlich abzubrechen, und nur solchen zu gestatten, welche durch gänzliche Abstinenz mehr aufg e r e g t w e r d e n , als durch mäfsige Ausübung, selbst ganz im A n fange der Krankheit, da durch denselben und insbesondere durch eine etwaige Schwangerschaft, die Entwicklung des Uebels j e d e n falls sehr beschleunigt wird. Fälle, wie sie T è a Iii e r anführt, dafs b e g i n n e n d e Krebse im Wochenbette geheilt w u r d e n , sind an und f ü r sich zweifelhaft und jedenfalls Ausnahmen. Blutungen insbesondere erfordern die gröfste Ruhe und horizontale Lage. — Bei beginnenden Krebsen ist oft durch ein antiphlogistisches, reizmilderndes V e r f a h r e n , Blutegel an die Schenkel, Silz- und allgemeine Bäder, l a u e , narcotisirte Einspritzungen, Klystiere, grofse Erleichterung verschafft worden, wirkliche Heilung natürlich nie

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bei wahren Krebsen. Die früher vielfach empfohlene Application der Blutegel an den Gebärmutterhals hat vieles Bedenkliche. Sie ist den Frauen sehr lästig-, vermehrt sehr oft die locale Irritation und Blutanhäufung, wenn auch die Bisse selbst nicht schmerzhaft s i n d , sie kann die Veranlassung heftiger Hämorrhagieen werden, oder die Stiche verwandeln sich, wie P a u l i beobachtete, in Krebsgeschwüre. Die besonders von L i s f r a n c und D u p a r q u e v e r breitete Ansicht, dafs durch die antiphlogistische Behandlung der beginnende Krebs geheilt werden könne, ist irrig. Nur gutartige Verhärtungen lassen sich durch diese Mittel schmelzen, die daher Anwendung verdienen, wo die Diagnose ganz im Anfange noch zweifelhaft ist, oder um einen wenig beweglichen Krebs, behufs einer Operation, durch Beseitigung der peripherischen Entzündung und Verhärtung beweglicher zu machen. Einspritzungen, laue und kalte Sitzbäder, allgemeine Bäder dienen, so lange sie nicht durch Blutungen contraindicirt sind, zur Beruhigung der Kranken im Allgemeinen, zur Unterhaltung der Reinlichkeit, zur Entfernung des scharfen übelriechenden Schleimes. Die Einspritzungen macht man von lauem oder kaltem Wasser, und nach Umständen von nurcotischen Decocten, von Cicuta u. dgl., oder von leicht adstringirenden Flüssigkeiten, Chamomillen, Eichenrinde , China. Stärkere Ausflüsse und reichlichere Blutungen e r fordern die Anwendung kräftiger Adstringentien und im Nothfalle des Scheidentampon. Als Slyplica können die auch sonst gebräuchlichen vegetabilischen und mineralischen Adstringentien, Catechu, Ratanhiadecocte, Tannin, Eisen, Alaun, Höllensteinlösungen dienen, am meisten empfehlen sich aber Einspritzungen mit Eisenchloridlösungen. Daneben verordnet man die auch bei anderen inneren Blutungen üblichen beruhigenden Mittel, die Digitalis, die Säuren, Ergotin, in geeigneten Verbindungen. Cauterisationen dienen, so lange der Krebs auf den Gebärinutterhals beschränkt ist, zur Verbesserung des Geschwürzustandes und namentlich zur Stillung der Blutungen. Sie sind daher insbesondere beifungösen, leicht blutenden, so wie bei ganz oberflächlichen Krebsen indicirt. Wenn der Krebs schon über den Uterus hinaus auf die Scheide und den Mastdarm übergegriiTen und diese perforirt hat, so können sie keinen Nutzen mehr gewähren und nur die Leiden der Kranken vermehren. Zur Cauterisation dienen die verschiedenen flüssigen Aelzmiltel, der Liquor Bellosti, Höllenstein, das Caulere de Filhos, am besten das Glüheisen. Seine Wirkung läfst sich am genauesten beschränken und ist nicht direct schmerzhaft, doch werden vorübergehend die consensuellen Erscheinungen,

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Harndrang und Tenesmus, Magenbeschwerden oft vermehrt. Man bringt die Aetzmittel und insbesondere das Glüheisen durch ein Spéculum, am besten von Porcellan, nachdem vorher das Geschwür gereinigt, ein und läfst es bald nur oberflächlich, wenn nur vorübergehend Blutstillung, bald t i e f , wenn Zerstörung der Fungen der Zweck i s t , wirken, und spritzt mit kaltem Wasser aus, che man das Spéculum entfernt. Diese Cauterisationen können sehr oft wiederholt w e r d e n , oberflächliche Cauterisationen etwa alle 5—6 Tage. Stellen sich nach der Cautérisation heftigere Schmerzen und consensuelle Zufälle ein, so lasse man ein allgemeines Bad nehmen und reiche eine Dosis Opium. Bei sehr grofser Schmerzhaftigkeit bleibt das Opium innerlich und örtlich fast die einzige Zuflucht, wenn die Zerstörung des Geschwürs durch das Aetzmittel und die Operation nicht mehr möglich sind. L i s f r a n c empfiehlt die Verbindung von Opium mit Mutterk o r n , auch das Chinin und das kohlensaure Eisen zeigen sich oft hülfreich, besonders bei erschöpften, blutarmen Personen. Oertlich bringt man das Opium, mit Wasser zu einem dünnen Brei angerührt, vermittelst eines Charpieballens unmittelbar auf das vorher gereinigte, oder oberflächlich cautcrisirle Geschwür. Auch die Thierkohle, innerlich, leistet bei Krebsen der Gebärmutter, zur Linderung der Schmerzen, oft ganz aufserordentlich gute Dienste. Die Exstirpationen der krebsigen Gebärmutter sind entweder partiell, oder total. Bei der partiellen Exstirpation wurden entweder nur die fungösen Wucherungen, um Blutungen zu vermindern, das Glüheisen besser aufsetzen zu können, hinweggenommen, oder der Gebiirmntterhals amputirt. — Die Amputation des Gebiirmutterhalses ist, wenn sie auf ganz geeignete Fälle beschränkt wird, eine der werthvollsten Operationen, durch welche der Kranken nicht selten langdauernde grofse Erleichterung, Beseitigung der Blutungen und der Schmerzen verschafft wird und nach welcher dieselben sich oft vollkommen wieder erholen ; sie gewährt, da viele Uterinkrebse sehr lange isolirt bleiben und sich langsam ausbreiten und die Grenze zwischen dem Gesunden und Kranken sehr scharf zu sein pflegt, mehr wie die Operation des Krebses irgend eines anderen Organes, Aussicht auf vollständigen Erfolg. Fälle, in welchen das Uebel mehrere Jahre lang nach der Operation wegblieb, sind nicht selten. Die Operation ist jedoch nur indicirt so lange der Krebs auf die Vaginalportion beschränkt und der Uterus so beweglich ist, dafs er gegen den Scheideneingang herabgezogen werden kann. Wenn diese Beweglichkeit nicht mehr besteht, so dafs man

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Gebärmutterkrebse.

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also in der Tiefe der Scheide, oder durch ein Speculiim hindurch operiren müfste, wird die Operation nicht allein viel schwieriger, sondern auch der Erfolg viel weniger sicher, weil der Mangel der Beweglichkeit darauf hindeutet, dafs der Uterus mit den benachbarten Organen abnorme Verbindungen eingegangen ist, dafs der Krebs die Grenze überschritten hat, in welcher er mit Erfolg operirbar ist. Am meisten Nutzen verschafft die Operation bei den mit ziemlich schmaler Basis aufsitzenden, f u n g ö s e n , leicht blutenden Krebsen. Die Operation, deren nähere Darstellung der Akiurgie überlassen bleiben mufs, besieht im Wesentlichen darin, dafs der Gebärinutterhals durch ein Speculum, welches zur nochmaligen Untiersuchung und Reinigung diente, während die Kranke wie zum Steinschnifte gelagert ist, mit Muzeux'- oder Luer'schen Zangen, o d e r , wenn die Masse so weich ist, dafs die Haken immer ausreifsen, mit dem Kilian'schen Haken gefafst und langsam so weit herabgezogen wird, als er, ohne allzugrofse Zerrung anzuwenden, folgt, während ein Gehülfe das Herabtreten durch einen Druck gegen die Unterbauchgegend unterstützt. Kann der Gebärmutterhals ganz vorgezogen werden, so kann man ihn mit einem g r a d schneidigen Messer abtragen, sonst dient eine kurzschneidige C o o p e r ' s c h e stumpf-spitzige Scheere mit langen Griffen, vermittelst welcher man das Kranke umschneidet. Mufs der Gebärmutterhals noch innerhalb der Scheide ubgetragen w e r d e n , so fixirt man ihn mit einer Luer'schen Zange und trägt ihn mit kurzen Schnitten, unter Leitung zweier Finger der linken Hand, mit der Scheere ab. Schcint noch nicht alles Kranke entfernt, oder dringt der Krebs nach innen in den Gebärmutterhals tiefer als nach aufsen, so kann derselbe trichterförmig ausgehöhlt w e r d e n , wobei man natürlich nicht höher hinaufdringen darf, als die Insertionen der Scheide reichen, damit nicht (was L i s f r a n c zustiefs) das Peritonäuin geöffnet werde, oder, was vorzuziehen, man cauterisirt mit einem olivenförmigen Glüheisen. Nach der Exstirpalion f u n g ö s e r , blutender Krebse sollte das Gliiheisen immer aufgesetzt werden. Die Blutung ist selten beträchtlich, man stillt sie durch das Glüheiscn oder durch Tamponade der Scheide. Die Exstirpation des ganzen Uterus möchte nur erlaubt sein, wenn derselbe vorgefallen ist, bei dem krebsig gewordenen, vollständigen Prolapsus Uteri, oder wenn derselbe wenigstens ganz vorgezogen werden kann. Wo jedoch wirklich der ganze Uterus entfernt werden inüfste, dürfte die Herstellung eines künstlichen Prolapsus nur in den allerseltcnsten Fällen noch -möglich sein.

862

Von den Pseutloplnsmeii

und

Geschwülsten.

Unler e n t g e g e n g e s e t z t e n Verhältnissen kann die Operation, trotzdem dafs sie in einzelnen Fällen g e l u n g e n i s t , in den Augen vorsicht i g e r , g e w i s s e n h a f t e r A e r z t e , keine Rechtfertigung finden, denn a b g e s e h e n von d e r Gröfse d e r s e l b e n , der unendlichen Schwierigkeit die b e n a c h b a r t e n O r g a n e , die Blase und den Mastdarm, das Bauchfell u n d die Gedärme zu s c h o n e n , schwindet mit der A u s d e h n u n g des Krebses, welche die totale Gxstirpation nölhig macht, auch j e d e Sicherheit die Grenze des Kranken zu e r r e i c h e n , sowie den Uterus u n v e r w a c h s e n mit den Baucheingeweiden anzutreffen. Der g r ö f s t e Theil der unglücklichen Frauen, bei welchen man die totale Exstirpation versucht h a t t e , starb in der O p e r a t i o n , oder s e h r bald n a c h d e r s e l b e n . Sobald die Blase o d e r der Mastdarm p e r f o r i r t s i n d , so bleibt nichts ü b r i g , als durch die sorgfältigste Reinlichkeit, Bäder, Einspritzungen, die Leiden der Frau einigermafsen zu erleichtern.

19) Von dem K r e b s e

des

Hodens.

Literatur. P o h l , pr. de herniis et speciatim de sarcocele. Lips. 1739. — H e i s e , pr. II e i l t e r , de sarcocele. Hclinsl. 1754. — S p a c h , diss, de sncro hydrocele. Argent. 1761. — W a r n e r , n n a c c o u n t o f the tcsticlcs. Lond. 1729. — F e a r o n , treatise on cancers etc. Lond. 1784. — P o t t , Abhandl. von dem Wasserbrache etc. Sämmtl. W e r k e Bd. II. — B e l l , Abh. von dem Wasserbruch, dem Fleischbruch und anderen Krankheiten der Hoden. A. d. E. Leipzig 1795. — W o l f f , diss, de sarcocele. Erl. 1799. — G o r r s s e , diss, sur le sarcocèle on cancer du testicule. Paris 18()3. — M o e n s , diss, sur le sarcocèle. Paris 1 8 0 7 . — H a m i d e n , on the sclerocele and other enlargements of the testicle. Lond. 1811. — W a d d , cases of diseased bladder and testicle. Lond. 1817. — I) a v a i d , diss, sur le sarcocèle. Paris 1816. — C o o p e r , die Bildung und Krankheiten des Hodens. Weimar 1832. — C u r l i n g , on the diseases of the testis. Lond. 1843. — B a r i n g , über den Markschwamm der Hoden. Göttingen 1833. — C r u v e i l h i e r , anat. pathologique, Liv. V, IX.

Vorkommen, Formen.

D e r K r e b s des H o d e n s , eine ziemlich häufige K r a n k h e i t , e r scheint fast ausschliefslich als conglobirtcr weicher Krebs, Markschwamm. Harte K r e b s e sind zum mindesten sehr selten und kommen f a s t n u r bei älteren P e r s o n e n vor. Von vielen älteren Beobachtungen angeblich h a r t e r K r e b s e ist es zweifelhaft, ob sie hierher g e h ö r e n , oder ob nicht V e r w e c h s l u n g e n mit Enchondrom, gutartigen Verhärtungen, s t a t t g e f u n d e n haben. Auch der Colloidkrehs ist in dem Hoden

Von dem

Hodenkrebse.

863

nicht beobachtet. Jedenfalls ist d e r w e i c h e K r e b s die ungleich häufigere Form. Durch A u f n a h m e g r o f s e r Mengen von Blut und Blutfarbestoffen wird er s e h r oft zum Blutschwamme und p i g m e n tirten Krebse. Der Krebs erscheint in den Hoden fast immer primär und befällt nur den einen derselben. Simultanes, o d e r successives E r kranken b e i d e r Hoden ist auch als Recidiv nach e i n e r Castratiön fast u n e r h ö r t . Nach L e b e r t soll d e r r e c h t e Hoden häufiger e r kranken als d e r l i n k e ; doch fehlen G r ü n d e u n d n ä h e r e B e w e i s e f ü r diese Prädisposition. Der e r s t e Anfang liegt fast immer in dem Körper des H o d e n , d e r N e b e n h o d e n wird erst secundar und der äufsere Theil des S a m e n s t r a n g s nur in den seltensten Fällen von dem Krebse ergriffen. Meistens sind j e d o c h schon beide Theile, Hoden und N e b e n h o d e n , in dem K r e b s e untergegangen, w e n n man die Geschwulst zum e r s t e n m a l e zu Gesicht bekommt. In einig e n Fällen scheint der Krebs von d e r Túnica albugínea a u s g e g a n g e n zu sein, die Höhle der Scheidenhaut g e f ü l l t zu h a b e n , w ä h r e n d die Substanz d e s H o d e n s e i n e Zeitlang u n v e r ä n d e r t blieb. Symptome des Hodenkrebses.

Der H o d e n k r e b s tritt aufserordentlich schleichend u n d u n m e r k lich auf und verläuft in seinen e r s t e n Stadien mit a n s c h e i n e n d e r g r o f s e r Milde und Langsamkeit, so dafs, etwa in dem e r s t e n J a h r e seines B e s t e h e n s , der Verdacht einer b e s o n d e r e n Bösartigkeit der Geschwulst kaum b e g r ü n d e t e r s c h e i n t . N u r selten e n t w i c k e l t er sich rasch, u n t e r fieberhaften E r s c h e i n u n g e n , nach einer t r a u matischen V e r l e t z u n g . Das e r s t e Symptom ist ein g e r i n g e s , kaum mit einem lästigen G e f ü h l e , noch nicht mit Schmerz v e r b u n d e n e s Anschwellen des H o d e n k ö r p e r s . Die Geschwulst ist h a r t , ungleich und die e i g e n thümliche Empfindlichkeit des H o d e n s g e g e n Druck noch nicht ganz geschwunden. Der H o d e n hat im Ganzen noch seine natürliche, platt ovale F o r m , der N e b e n h o d e n ist noch zu u n t e r s c h e i d e n , d e r S a m e n s t r a n g u n v e r ä n d e r t . Sehr häufig liegt jetzt schon eine d ü n n e Schichte Serum zwischen d e m Hoden und s e i n e r Scheidenhaut, Hydrosarcocele. Auch in den v o r g e r ü c k t e r e n Stadien bildet die Geschwulst das Hauptsymptom. Die A b g r e n z u n g zwischen Hoden und N e b e n h o d e n schwindet, man findet nur e i n e Masse von gewöhnlich g a n z g l a t t e r Oberfläche, d a , selbst bei s e h r beträchtlichen G e s c h w ü l s t e n , die Festigkeit der A l b u g í n e a , w e l c h e sich gleichmäfsig mit der A n -

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Von den Pseiidoplasmen

und

Geschwülsten.

häufung des Krebses entwickelt, der Ausbildung von Ungleichheiten d e r Oberfläche entgegen steht. Die platt ovale Form geht verloren, die Geschwulst wird mehr drehrund, gleich dick an beiden Enden, oder kugelig. Die Gröfse, welche die Geschwulst erreicht, kann sehr beträchtlich sein, wie zwei Fäuste, wie der Kopf eines Neug e b o r e n e n , bis zu 6, 9 Pfund Schwere und mehr. Sie ist dieser Gröfse entsprechend, s c h w e r , und verliältnifsmäfsig schwerer als eine Hydrocele, lastet beträchtlich auf der untersuchenden Hand, und belästigt ununterstülzt den Kranken sehr durch ihren Zug an dem Samenstrang und den Leisten. Entsprechend der Gröfse der Geschwulst wird der Hodensack ausgedehnt, g l a t t , am unteren Ende etwas ödematös, die Raphe verschoben, die Haut des Penis consumirl, ähnlich wie bei einer gleichgrofsen Hydrocele. — Der Samenstrang ist meistens unverändert, oder nur durch die varicöse Anschwellung seiner Venen etwas v o l l e r , als auf der anderen Seite. Bei Geschwülsten von einigermafsen beträchtlichem Umfange ist die e i g e n t ü m l i c h e Empfindlichkeit des Hoden» g e g e n Druck gänzlich verschwunden. Die Consistenz solcher gröfseren Geschwülste ist verschieden. Die meisten fühlen sich gleichmäfsig weich, elastisch, täuschend oder wirklich fluetuirend an. Das Gefühl der Fluctuation erklärt sich Iheils aus der weichen, succulenten, fast gelatinösen Beschaffenheit des Schwainmes, seiner Durchtränkung mit Blut und Blutserum, oder seiner wirklichen E r w e i chung zu flüssigem Brei, Iheils aus der Anwesenheit einer Schirille von Wasser zwischen der Albugínea und der T. vaginalis testis. Andere sind härter, elastisch, oder ungleich hart, mit härteren und weicheren Stellen neben einander. Niemals ist die Geschwulst durchscheinend, wenn nicht etwa an dem unteren Ende, wenn dort sich etwas mehr Wasser in der Scheidenhaut angesammelt hat. Manchmal giebt die Albugínea nach, an einer oder mehreren Stellen mehr als an den anderen, die Geschwulst wird dann höckerig, von ungleicher Härte, und fängt an mit dem Scrotum zu verwachsen. — D e r Schmerz ist in dem Hoden selbst bei den meisten Kranken bis gegen das Ende hin unbedeutend, und besteht mehr nur in einem lästigen Gefühl des Zuges und der S c h w e r e ; n u r ausnahmsweise, und besonders w e n n der Krebs anfängt die Albugínea zu durchbrechen und mit dem Scrotum zu verwachsen, e n t stehen heftigere durchschiefsende Schmerzen im Hoden und längs des Samenstrangs bis in den Unterleib hinein. — Da fast immer nur ein Hoden erkrankt, so können die Geschlechtsfunclionen e r halten bleiben, bis die allgemeine Entkräftung sie aufhebt.

Von dem

Hodenkrebse.

865

Verlauf und Ausbreitung des Hodenkrebses.

Der Verlauf des Hodcnmarkschwammes ist durchschnittlich langsamer, als bei den weichen Krebsen der übrigen Organe. Beispiele von mehrjähriger, 5 — 6jähriger Dauer sind nicht selten. Ausnahmsweise tödtet er jedoch auch schon binnen wenigen Mon a t e n , von seinem ersten bemerklichen Erscheinen an gerechnet. Er bricht sehr selten nur auf; er wird entweder früher operirt, oder tödtet durch die allgemeine Infection und die secundären Ablagerungen, ehe er zum Aufbruch kommt. J e rascher der Krebs verläuft, desto rascher ist Aufbruch zu erwarten. Selbst wenn der Krebs verkannt und punktirt worden ist, heilt die Wunde häufiger wieder ohne H eileres, als dafs sie einen Schwamm vortreten läfst. Zuweilen bilden sich Abscesse, die entweder hinter der festen Albugínea eingeschlossen bleiben und erst bei der Section entdeckt w e r d e n , oder auch aufbrechen und gleich einem gewöhnlichen Hodenabscefs heilen können. Der regelmäßigere Gang aber ist, dafs nach dem Aufbruch die OefFnung einen blutenden, wuchernden Schwamm hervortreten läfst, der so rasch vorvvächst, dafs er sich einklemmt und fortwährend in grofsen Stücken abstöfst. Der Markkrebs des Hodens bildet sehr frühzeitig und constant secundäre Ablagerungen. Sie gehen zunächst zuweilen in dem Ductus deferens bis zu den Samenbläschen, welche mit Krebsmasse gefüllt sind. Die Krebsmasse bildet dann nach aufwärts über den Samenstrang eine kegelförmige Verlängerung, welche sich bis in den Leistenring hinein fortsetzt. Die Lymphdrüsen in der Leiste werden selten und fast nur wenn der Krebs die Albugínea durchbrochen hat, mit dem Scrotum verwachsen, oder geschwürig g e worden ist, infiltrirt. Sehr häufig findet man die Lymphgefäfse und Drüsen im kleinen Becken, am Kreuzbein, längs der Wirbelsäule und der grofsen Gefäfse daselbst, von secundären Krebsen besetzt. Sie verfolgen die Plexus lumbales, renales, senken sich längs des Plexus sacralis und Hypogastricus in das kleine Becken hinab, gehen nach aufwärts bis zum Diaphragma und oft bis in die Brusthöhle hinein. Die Hauptmasse der geschwollenen Drüsen liegt gewöhnlich über dem 2 . - 3 . Lendenwirbel, dem Receptaculum Chyli. Sie bleiben zuweilen vereinzelt, bilden aber gewöhnlich hinter dem Perilonäum grofse, oft enorme, gelappte Drüsenmassen, welche die Eingeweide verdrängen, die Gefäfse und Nerven umhüllen und oft die ganze Bauchhöhle so ausfüllen, dafs sie leicht von vorn durchgefühlt werden können, oder dafs sie die Bauchwandungen, selbst wie in den letzten Monaten der Schwangerschaft, ausdehnen. Es sind solche Drüsenmassen von vielen Pfund Schwere, Wernhir,

Chirurgie.

B d . 2. A b t h .

5 5

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Von den Pseudoplasmen

und

Geschwülsten.

bis zu 20 Pfund und mehr, nicht ohne Beispiel. In einigen Fällen ( P r o u d f o o t ) wurde Verwachsung der Drüsenmasse mit der Bauchwand und Durchbruch der erweichten Krebsmasse durch dieselbe beobachtet. Die ganze Drüsenmasse ist von dem Peritonäum umschlossen, hinter welchem sie entstanden ist (Retroperilonäalgeschwulst). Die Drüsensubstanz selbst wird gänzlich verdrängt, an ihrer Stelle findet man dieselbe weiche, markige Krebsmasse, in verschiedenen Zuständen der Vascularisation und F ä r b u n g , e r weicht, blutig, schwärzlich, wie in dem Hoden. Die einzelnen Drüsenknoten sind durch Lymphgefäfsstränge mit sehr verdickten Wandungen unter einander verbunden. Auch die Häute des Ductus thoracicus sind oft so d e r b , dafs er eher einem Nerven, als einem Lymphgefäfse gleicht. Von der Hauptmasse gehen Stränge verdickter Lymphgefäfse ab, welche seitlich zu der Leber, den Nieren, der Milz, in das Mesenterium und zu kleineren krebsigen Drüsenknoten daselbst führen. Oft ist das Mesenterium nur eine dicke knotige, krebsige Markmasse. Durch die enorme Masse krebsiger Drüsen werden die Eingeweide verdrängt, die grofsen Gefäl'se an der Wirbelsäule comprimirt, geschlossen. Die Vena cava und ihre Hauptstämme sind von dem Krebse häufig völlig umhüllt, zusammengedrückt, und der Krebs ist durch ihre Wandungen durchgewuchert und füllt das Lumen des Gefäfses ausDas Diaphragma kann hoch hinaufgedrängt und durch die Spannung der Bauchdecken unbeweglich gemacht sein. Sehr häufig findet sich aufserdem in der Bauchhöhle noch eine Quantität helles, oder blutiges Serum abgesetzt. Es erklären sich aus diesen Verhältnissen, zum Theile wenigstens, die Verdauungsstörungen, die Fiespirationsbeschwerden und die ödernatösen Anschwellungen der unteren Extremitäten, welche die letzten Stadien der Krankheit auszeichnen. — Die Leber ist selten ganz gesund; secundäre Knoten in Form rundlicher, platter Geschwülste, Maronenkrebs, in ihr sind bei Hodenkrebs sehr häufig, öder sie ist fettig entartet. Die Knoten sind bald sehr zahlreich, klein, bald nur vereinzelt, und so g r o f s , dafs sie sich schon im Leben durch die Bauchwandungen durchfühlen lassen. — Mancherlei Erscheinungen der gestörten Leberfunction, dyspeptische Symptome, bitterer Geschmack, Uebelkeit, E r b r e c h e n , ikterische Gesichtsfarbe, dumpfe Schmerzen in der L e b e r g e g e n d , gehen aus diesen Veränderungen hervor. Viel seltener als die Leber werden die Milz und die Nieren der Sitz secundärer Ablagerungen. In mehreren Fällen fand man endlich auch die Knochen des Beckens und der Lendenwirbelsäule bei Hodenkrebs secundär mit Krebsknoten besetzt und

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Von dem Hodenkrebse.

die N e r v e n , welche hier entspringen, völlig von Krebsmasse umhüllt. Als Folge davon zeigten sich neuralgische Schmerzen längs der von hier ausgehenden N e r v e n , welche zuletzt mit Lähmung der Blase und der unteren Extremitäten endeten. Prostata und Blase wurden selten mit erkrankt gefunden. — Sehr häufig aber geht die secundäre Krebsablagerung nach aufwärts durch das Diaphragma, auch zu den Organen der Brusthöhle. Aehnliche G e schwülste, wie hinter dein Peritonäum, wenn auch von geringerem Umfange, finden sich auch hinter der P l e u r a , Retropleuralgeschwülste, und zuweilen treten sie selbst über dem Sternum an dem Halse hervor. Sie begleiten den Ductus thoracicus bis zu seiner Einmündung in die Vena subclavia. Desgleichen sind die L u n g e und die Bronchialdrüsen sehr häufig mit melanotischen Knoten besetzt, deren Anwesenheit während des Lebens sich durch trockenen Husten, B e e n g u n g andeutet. — Endlich wurden auch in den Centraiorganen des N e r v e n s y s t e m s , im Gehirne und dem Rückenmarke secundäre Knoten angetroffen. Oft sind bei dem Hodenkrebse fast alle genannten Organe zu gleicher Zeit von Krebsknoten eingenommen. Secundäre Krebse zeigen sich daher bei dem Markschwamme des Hodens f r ü h e r und in g r ö f s e r e r Zahl, weit ausgestreut, als bei dem Krebse irgend eines anderen Organes. — Wenn der Hodenkrebs exstirpirt w i r d , so recidivirt er selten in der W u n d e , es kommen vielmehr die meistens schon vorher vorhandenen secundären Knoten zur rascheren Ausbildung. Der Zustand des Allgemeinbefindens ergiebt sich aus dem schon Mitgetheilten. Jugendliche Kranke erhalten ziemlich lange ihr gutes Aussehen und ihre Körpervölle. Sie sehen jedoch häufig erhitzt, etwas ikterisch aus und ihr Puls ist fieberhaft a u f g e r e g t . Bei älteren Kranken wird der Teint frühzeitig g r a u , die K r ä f t e mindern sich, und der Körper magert endlich sehr ab. — Der Tod ist der unausbleibliche A u s g a n g der K r a n k h e i t , er erfolgt meistens, ohne dafs der Hoden aufgebrochen i s t , durch die V e r breitung des Krebses über viele wichtige Organe, und die Störung der Function derselben, die allgemeine E r s c h ö p f u n g , hydropische Exsudate. Pathologische Anatomie des Hodenkrebses.

Nur sehr selten trifft sich die Gelegenheit, den Hodenkrebs in seinen ersten Stadien anatomisch zu untersuchen. Man findet dann als ersten A n f a n g mehrere k l e i n e , stecknadelkopfgrofse Knötchen in dem Körper des Hoden, seltener in den Nebenhoden eingestreut, wobei es unentschieden i s t , ob sie in den Samenkanälchen selbst,

55 *

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Von den Pseudoplasmen

und

Geschwülsten.

oder zwischen denselben liegen. Indem die Zahl dieser Knoten sich vermehrt und sie selbst sich vergröfsern, verdrängen sie mehr und mehr die Hodensubslanz bis auf die fibrösen Septa der Läppchen, welche sich meistens sehr entwickelt finden. Bei etwas weiter fortgeschrittenen Krebsen bleiben nur noch schmale Schichten von Hodensubstanz zwischen den Krebsknoten, oder wie eine Umhüllungsmembran über denselben und unter der Albugínea ausgebreitet. Meistens aber sind bei den Hodenkrebsen, welche zur Untersuchung kommen, die Samenkanäle gänzlich verdrängt. — Die Oberfläche der Albugínea ist stark vascularisirt, selten und allseitig mit der Scheidenhaut verwachsen, gewöhnlich vielmehr durch eine dünne Schichte röthlichen Serums von ihr gelrennt. Auf dem Durchschnitte ist, trotzdem, dafs die äufsere Untersuchung keine Spur mehr davon zeigte, die Grenze zwischen Hoden und Nebenhoden noch gut zu unterscheiden. Der Krebs selbst ist nur selten aus einer gleichmäfsigen, markähnlichen Masse gebildet, gewöhnlicher findet man ihn aus einer g r o f s e r e n , oder kleineren Menge von abgegrenzten Knoten zusammengesetzt, die durch mehr oder weniger derbe fibröse Scheidewände von einander getrennt sind. Die Zahl dieser Knoten ist oft sehr beträchtlich, und keiner greiser, als etwa eine Pistolenkugel, alle von ziemlich gleicher Beschaffenheit. In anderen Krebsen sind es deren w e n i g e r e , g r ö f s c r e , von ungleichem Aussehen. Bei manchen Krebsen besteht die frische Krebsmasse aus einer fast durchsichtigen, blutarniün Substanz, Gallerte, oder einem hyalinen Knorpel ähnlich, in anderen ist sie hirnmarkähnlich, graulich-rolh, oder pigmentirt, gelblich, rostgelb, braun oder schwärzlich. Einzelne Knoten können noch ziemlich fest sein, während dicht daneben liegende halb erweicht, oder völlig verflüssigt s i n d , so dafs die fibröse Umhüllung nur noch einen blutigen, braunen Brei, oder ein helles Serum enthält. Besonders in den Zwischenräumen zwischen den einzelnen Knoten verlaufen starke Gefäfse. Secundäre Veränderungen entstehen durch Blutergüsse und deren Metamorphosen; manche Knoten gleichen einem Blutcoagulum, in anderen ist das ergossene Blut entfärbt, eine gelbröthliche FaserstofTmasse, oder der Erguís ist aufgesaugt und man findet eine apoplectische Narbe. Sehr häufig ist der HodenMarkkrebs mit Cystenbildung complicirt. Ein Theil dieser Cysten e n t steht aus serösen und blutigen Ergüssen in die Substanz des Krebses. Manche Markkrebse können als Complicationen mit Cystosarcom des Hodens, zwischen welchen keine scharfe Grenze besteht, betrachtet werden. Auch die Complication mit Enchondrom, in der früher bei dem Cystoid des Hodens beschriebenen

Von dem

Hodenkrebse.

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Weise und mit Verknöcherung in den Scheidewänden und der Albugínea, ist nicht sehr selten. In dem Samenstrange findet sich selten eine andere Veränderung, als Erweiterung seiner Gefäfse und seröse Infiltration, Verdickung seiner zellgewebigen Hülle. Die Samenarterie kann so dick wie eine Radialis werden. Doch kommt auch Ausbreitung des Krebses über den Ductus deferens und bis in den Unterleib hinein vor. Zur Diagnose des Hodenkrebses.

Alle Beobachter stimmen darin überein, dafs die Diagnose des Hodenkrebses häufig mit grofsen Schwierigkeiten verbunden ist und nicht immer, bevor eine Operation begonnen ist, oder vor der anatomischen Untersuchung, vollkommen sicher gegeben werden kann. Alle die verschiedenen Geschwülste des Hodens und seiner Hüllen können mit dem Markschwamme verwechselt werden. Die wichtigsten, hier in Betracht zu ziehenden sind : Die Hydrocele der Túnica vag. p. testis. Die Aehnlichkeit liegt in der Uebereinstiinmung der Form der Geschwulst und namentlich in der scheinbaren, elastischen oder wirklichen Fluctuation, welche auch viele Markschwämme, gleich wie die Hydrocele darbieten. Die erfahrensten Chirurgen, C o o p e r , E a r l e , haben zugestanden, dafs sie durch diese Eigenschaft getäuscht wurden und dafs sie Markschwamme für Hydrocelen gehalten haben. Die eingestofsene Canüle des Troisquaits kann selbst in der gelatinös weichen Markmasse nach allen Richtungen frei beweglich sein; doch fliefst kein Wasser oder nur eine ganz kleine Quantität aus. Der Unterschied zwischen beiden Geschwülsten liegt darin, dafs der Markschwamm von vorgerückter Entwicklung nie durchscheinend ist, dafs nirgends mehr die eigonthümliche Empfindlichkeit des Hodens gefühlt wird, dafs die Geschwulst mehr cylindrisch, an beiden Enden gleich dick, oder kugelig, oder höckerig, nicht birnförinig wie die Hydrocele, und schwerer als diese ist, dafs sie zuweilen schmerzhaft wird. Fieber, und insbesondere Drüsenanschwellungen in der Leiste und dem Unterleibe, Anschwellungen des Samenstrangs und der Venen des Scrotums, grofse Hitze der Geschwulst machen die Annahme des Markschwammes sehr wahrscheinlich. Die Hämatocele wird in vielen Fällen durch ihre plötzliche Entstehung, nach einer b e stimmten Veranlassung, sonst durch ähnliche Erscheinungen wie die Hydrocele zu unterscheiden sein. Der Verlauf beider Geschwülste ist natürlich ein wesentlich verschiedener, wie bei g u t artigen und bösartigen Krankheiten. Das Cystosarcom und das

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Von den Pseudoplasmen und Geschwülsten.

mit Enchondrom complicirte Cystosarcom möchte in vielen Fällen von dem Markschwamme, vor der anatomischen Untersuchung, nach den äufseren Erscheinungen nicht leicht zu unterscheiden sein, wenn nicht die Abwesenheit secundärer Anschwellungen und der gute Zustand des Befindens im Allgemeinen für eine gutartige Geschwulst sprechen. Die Operation heilt diese Geschwülste dauernd. Der Schmerz, die Form, Härte und Gröfse der Geschwulst können sonst so nahe übereinstimmend s e i n , dafs aus ihnen allein keine irgend sichere Diagnose entnommen w e r d e n kann. Einfach chronisch entzündliche, syphilitische und tuberkulöse Anschwellungen des Hodens gleichen besonders dem beginnenden Markschwamme, durch die m ä f s i g e , die Form des Hodens noch nicht ganz verwischende Anschwellung des Hodens, seine ungleich h a r t e , höckerige Beschaffenheit, die dumpfen, tiefsitzenden, nachlassenden Schmerzen, die Störung des Befindens und des Aussehens im Allgemeinen, welche selten mangeln. Der Verlauf ist jedoch jedenfalls überall ein v e r s c h i e d e n e r ; secundäre Anschwellungen an e n t f e r n t e n Orten fehlen. Sie bilden alle keine so beträchtlichen und w e i c h e n , fluctuirenden, elastischen Anschwellungen, als der Markkrebs, gehen im Gegentheile, besonders die syphilitischen, häufig zuletzt in Atrophie aus. Einfach entzündliche Anschwellungen lassen sich oft durch ein geeignetes V e r f a h r e n , Ruhe, Druck, den Gebrauch des Mercur etc. wieder zertheilen, oder doch zum Stillstand bringen. Tuberkulöse Anschwellungen sind mit allgemeiner Tuberkulose complicirt, sie betreffen vorzugsweise den Nebenhoden und lassen den Körper des Hoden oft vollkommen f r e i ; sie bilden frühzeitig Abscesse, welche successiv aufbrechen und tuberkulösen Eiter entleeren. Syphilitische Anschwellungen, auf welche schon die Geschichte des Verlaufs der Krankheit und die anderweitigen syphilitischen Formen, welche nicht fehlen werden, h i n w e i s e n , bilden h a r t e , höckerige, besonders bei Nacht schmerzhafte G e s c h w ü l s t e , von sehr mäfsigem Umfange. Meistens sind beide Hoden zugleich oder successiv befallen. Der Fungus benignus, das Product der a u f g e b r o c h e n e n , chronisch entzündlichen, besonders tuberkulösen Hodenentzündung, ist sehr oft mit dem aufgebrochenen Markschwamme verwechselt worden. E r entsteht d a d u r c h , dafs das chronisch entzündete, oder mit Tuberkel durchsetzte Hodenparenchym durch eine Fistelöffnung des Scrotums und der Albuginea hervorquillt, über derselben sich ausbreitet, und einen rothen, champignonartigen Schwamm bildet, dessen Oberfläche von einer Schichte von Fleischwärzchen gebildet wird. Indem die Albuginea sich immer mehr zurückzieht, kann endlich das gesammte

Von dem

Hodenkrebse.

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Parenchym des Hodens aus der Oeffnung hervorgedrängt werden. Die Geschwulst ist demnach immer nur von mäfsigem Umfange, der Gröfse des wenig geschwollenen Hodens entsprechend, die Symptome der chronischen oder tuberkulösen Hodenentzündung sind vorausgegangen, secundare Anschwellungen im Leibe fehlen. Die Exstirpation heilt ohne Recidiv. Fibroide des Hodens sind so selten, dafs kein praktisches Interesse vorliegt, ihre Erscheinungen vergleichend hervorzuheben, als homologe Geschwülste fehlen ihnen natürlich die Symptome der allgemeinen Infeclion. Dasselbe gilt von den Verhärtungen und Verknöcherungen der Scheidenhaut, welche mit dem seltenen harten höckerigen Krebse der Scheidenhaut verwechselt werden könnten, wenn nicht schon die Geschichte der Krankheit, ihre Entwicklung seil vielen Jahren, auf den Unterschied hinwiese. Ursachen des l(odenkrebse9.

Ueber die Ursachen des Hodenmarkschwammes ist uns so wenig Zuverlässiges bekannt, wie über andere K r e b s e , und alles, was in dieser Beziehung über den Einflufs verschiedener Dyscrasieen, der Syphilis, von Ausschweifungen u. s. w. gesagt worden ist, entbehrt des Beweises. Aeufsere Verletzungen, Quetschungen des Hodens, werden in einer grofsen Zahl der Fälle als Ursachen beschuldigt. — Der Hodenkrebs kommt in jedem Lebensalter vor, am häufigsten jedoch, nach meinen Erfahrungen, gegen das 20. Jahr hin. — L e b e r t setzt die disponirteste Zeit später, zwischen das 30. und 40. J a h r ; man hat den Krebs im Hoden hier jedoch auch schon sehr früh, bei nicht jährigen Kindern ( L a n g s t a f f ) , E a r l e , bei 5jährigen ( C l i n e ) , und auch bei sehr alten Leuten, nach dem 60.—70. Jahre angetroffen. Behandlung.

Die einzige Behandlung, welche dem Hodenkrebs entgegengesetzt werden k a n n , besteht in der Castration. Die arzneiliche Behandlung ist ohne Aussicht auf irgend einen Erfolg. Aber auch die Castration ist fast hoffnungslos; meistens sind zu der Zeit, in welcher der Entschlufs zur Operation erhalten werden kann, secundare Krebse in inneren Organen schon vorhanden und nachweisbar und die Operation hiermit contraindicirt. Man kennt keinen sicher nachgewiesenen Krebs des Hodens, der durch die Operation dauernd geheilt worden wäre. Das Recidiv tritt meistens schon in den ersten 6 Monaten ein, doch liegen auch einzelne Beispiele

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Von den Pseudoplasmen

und

Geschwülsten.

der Exstirpation unzweifelhafter Markkrebse des Hodens vor, in welchen das Recidiv noch nach mehreren Jahren nicht erfolgt war.

20) Von

dem Krebse

der

Knochen.

Vorkommen, Formen.

I n d e n Knochen ist der Krebs eine sehr häufig vorkommende Krankheit. Er erscheint daselbst sowohl als primäres, wie als secundares Leiden, der letztere sowohl in unmittelbarem Zusammenhange, mit Krebsen der Weichtheile, z. B. Krebsen der Rippen und des Sternums bei Brustkrebsen, als auch an entfernten Stellen, getrennt von der primären Geschwulst. Er ist sehr häufig multipel und insbesondere die secundaren Krebse erscheinen oft mit zahllosen Knoten über einen grofsen Theil des Knochengerüstes zerstreut. Die am häufigsten vorkommende Form ist der weiche, Markk r e b s , sowohl bei den Geschwülsten, welche von dem Perioste, als d e n e n , welche von der Markhaut und der Knochensubstanz selbst ausgehen. Er gestaltet sich sehr häufig zum hämatodischen K r e b s e , und durch Ausbildung zahlreicher, pulsirender Gofäfse zur bösartigen, pulsirenden Knochengeschwulst. Krebse, welche von den Knochen selbst, oder dem Perioste ausgehen, weiden häufig von zahlreichen blätterigen Spiculis, Blättehen, Stacheln, oder von unregelmäfsigen, callusähnlichen Knochenwucherungen durchsetzt, welche theils von dem Perioste ausgehen, theils durch Verknöcherung des faserigen Knochengerüstes entstehen. Man hat solche Krebse häufig als bösartige Ostei'de bezeichnet; sie sind jedoch von dem von J . M ü l l e r sogenannten Osteide zu unterscheiden. K r e b s e , welche von dem Marke ausgehen, zeigen diese Knochenneubildungen nie. Als harter Sciirhus tritt der Knochenkrebs selten und nur wenn er von dein Periost entspringt, auf; mit ihrer späteren Entwicklung werden auch diese harten Krebse zuletzt zu weichen Markschwämmen. Walire colloi'de Krebse sind in Knochen selten, doch kamen einigemal areoläre Auftreibujig des K n o c h e n s , besonders des Schädels vor, deren Höhlen mit weicher, breiiger Krebsmasse gefüllt waren. — Melanotische Knochenkrebse sind, jedoch nur selten, beobachtet worden, so wie epitheliale Krebse in Knochen fast nur als Fortsetzung von Epitheliomen der Weichtheile, als Narbenkrebse u. s. w.

Von dem

Knochenkrebse.

873

Der Krebs kann von dem äufseren Perioste und dem Zellgewebe, welches das Periost mit dem Knochen verbindet, dem Marke, oder dem Knochen selbst ausgehen. Oft entwickelt er sich an correspondirenden Stellen des inneren und des äufseren Periostes. Er tritt bald als infiltrirte, nicht umschriebene Masse, häufiger, besonders in der Marksubstanz, als umschriebene Geschwulst auf. Besonders erscheinen die secundaren Krebse der Marksubstanz gewöhnlich als circumscripte Massen, deren Gestalt sich nach den Knochenräumen richtet, in welchen sie entstehen, flach, kuchenförmig in flachen, rundlich oder cylindrisch in unregelmäfsigen, oder Röhrenknochen. Durch das Zusammenfliefsen vieler solcher Knoten entstehen wieder unregelmäfsige, anscheinend nicht umschriebene Massen. Der Krebs kommt in allen Knochen v o r , besonders häufig jedoch in den weichen, schwammigen und in den blutreichen Segmenten der harten Knochen, in den diploétischen Theilen und in den Gelenkenden der Röhrenknochen. An dem Rumpfe ist er besonders häufig an den Darmbcinschaufeln, dem Sternum und den Rippen, an den Wirbelbeinen, dem Oberkiefer und den Knochen des Schädeldaches; an den Gliedmaßen, an dem Schenkelhalse und dem Trochanler m., dein Condylus der Tibia, dem oberen Ende des Humorus, und den Knochen der Hand- und Fufswurzel. Sehr häufig erscheint e r , besonders wenn er als Recidiv eines Krebses in Wcichtheilen, den Brüsten, dem Hoden u. s. w. auftritt, mullipel in vielen, oder fast allen Knochen des Skelettes. Die Gelenkknorpel bleiben, auch bei der stärksten Entartung eines Gelenkendes, von dem Krebse unversehrt. Pathologische Anatomie des Knochenkrebses.

Wenn der Krebs von der äufseren - Oberfläche des Knochens ausgeht, so erhebt er das Periost zu einer Art Kapsel, durch welche er von den benachbarten Weichlheilen, den Muskeln, Sehnen, Arterien und Nerven, die er nur verdrängt und abplattet, getrennt bleibt. In dem Perioste erhebt sich, besonders an der Grenze des Krebses, eine entzündliche Thätigkeit, welche zur Verdickung und theilweisen Verknöcherung dieser Membran führt. Es bildet sich daher rings um den Krebs herum ein Kranz von stacheligen, warzigen, oder plattenförniigen Exostosen. Da auch das faserige Gerüste dieser Krebse zu verknöchern pflegt, und oft sehr dichtgestellte haarförmige Stacheln, oder bimssteinähnliche lockere Knochenmassen bildet, so nehmen diese Krebse der äufseren Knochenoberfläche, trotzdem dafs das Krebsgewebe selbst weich, saftreich,

874

Von den Pseudoplasmen und Geschwülsten.

fast gelatinös ist, eine e i g e n t ü m l i c h e Härte an. Zuweilen überwiegen diese Knochenneubildungen die Krebssubstanz weit an Masse, in anderen Fällen sitzt der Krebs auf einem festen Knochenzapfen auf, der weit in seine Substanz eingeht, und von welchem zahlreiche Spicula nach allen Richtungen zur Peripherie sich ausbreiten. Die centralen Krebse der Röhrenknochen verdünnen und zerstören den Knochen von innen nach a u f s e n , ohne ihn aufzutreiben und ohne dafs in dem Krebsgerüste, oder an der Oberfläche des Knochens Knochenneubildung stattfindet. Zuletzt werden die Knochenlamellen so d ü n n , dafs eine ganz geringe G e w a l t , eine niäfsige Muskelaction z. B. hinreicht, sie zu brechen. Der früher in der Markröhre eingeschlossen gewesene Krebs wuchert nun rasch aus dieser Lücke hervor und hindert die Wiedervereinigung des Knochenbruches. Krebse in weichen spongiösen Knochen, dem Ileum z. B., treten häufig infiltrirt a u f , treiben die Markzellen auseinander, so dafs die macerirten Knochen verdickt, sehr porös und äufserst leicht erscheinen, und können zuletzt die Knocliensubstanz bis zum völligen Verschwinden verdrängen, oder so auseinander treiben, dafs nur einzelne Stücke derselben noch mitten in der Krebsmasse eing e s p r e n g t erscheinen. Nur sehr selten findet man Knochen durcli wirkliche Krebse zu einer Blase aufgetrieben. Es gehört diese Eigenschaft, Knochen blasig aufzutreiben, mehr den sarcomatösen und gutartigen Geschwülsten an. Diese Blasen sind in maccrirtcm Zustande rauh, stachelig; eine Form, die mit unter der alten Bezeichnung spina ventosa verborgen ist. In der Krebsmasse selbst finden sich alle die Nuancen d e r Weichheit, Färbung, des Blut- und Gefäfsreichthums, der E x t r a v a sate u. s. w., die für den Krebs im Allgemeinen und den weichen Krebs insbesondere angegeben worden sind. Symptome des Knochcnkrebses.

Die Knochenkrebse, sowohl die primären als die secundären, treten gröfstentheils sehr schleichend auf. Die ersten Symptome pflegen dumpfe Schmerzen, rheumatischen ähnlich, mit denen sie anfangs gewöhnlich verwechselt w e r d e n , zu sein. Sie n e h m e n nach dem Witterungseinflusse, der Behandlung, dem Gebrauche d e s Gliedes, ab u n d zu, verschwinden zeitweise bei gutem W e t t e r , auf beruhigende Mittel, Blutentleerungen, kehren aber immer an d e r selben Stelle zurück. Bei inullipeln Krebsknoten bestärkt das

Von dem

Knochenkrebse.

875

wechselnde Auftreten der Schmerzen an vielen Stellen die Annahme eines allgemeinen rheumatischen Uebels. In dieser Weise habe ich die Schmerzen an Stellen, an welchen später die Krebse vortraten, Jahre lang- andauern sehen. Die Schmerzen fixiren sich, werden heftiger, durchschiefsend und oft weit über das Glied ausstrahlend. Es bildet sich nun, wenn der Krebs von der Oberfläche des Knochens ausgeht, oder denselben durchbrochen h a t , eine Geschwulst von den allgemeinen Eigenschaften des Markschwammes, bald weich, elastisch, täuschend wie fluctuirend, bald mehr härtlich, oder an einzelnen Stellen, oder im Ganzen pulsirend, einem Aneurysma ähnlich, heifs, gegen Druck mäfsig empfindlich, oft gelappt und die einzelnen Lappen von ungleicher Consistenz. Die Gröfse solcher Geschwülste kann sehr beträchtlich werden. Die Knochenmarkschwämme werden durch Festigkeit der fibrösen Haute, welche über sie w e g g e h e n , des Periostes und des äufseren Fascien zusammengehalten, sie verwachsen daher spät mit der äufseren Haut, welche sie nur verdrängen und verdünnen, und tödten gewöhnlich früher als sie erweicht und aufgebrochen sind. Wo dieses der Fall ist, tritt aus der Wunde ein blutender, rasch wuchernder Schwamm und reichliche jauchende, blutige Ausleerungen tragen dazu bei, das Ende zu beschleunigen. Primäre , soliliire Knochenkrebse bleiben häufig lange auf die Ursprungsstelle beschränkt und ihre Ausbreitung auf Entfernungen geschieht, wie bei weichen Markkrebsen überhaupt, mehr auf dem Wege der V e n e n , zu den Blutdrüsen, als auf dem der Lymphgefäfse. Zur Diagnose des Knochenkrebses.

Der Knochenkrebs kann, besonders bei seinem ersten Auftreten, leicht verkannt und mit anderen Uebeln verwechselt werden. So lange er noch keine deutliche Geschwulst gebildet hat und d a , wo er multipel auftritt, insbesondere mit Knochenschmerzen aus verschiedenen Ursachen, rheumatischen, gichtischen, syphilitischen. Nur eine fortgesetzte Beobachtung, die Bestimmung, dafs die Knochen an den schmerzhaften Stellen zuletzt weich und nachgiebig w e r d e n , die Iienntnifs, dafs gleichzeitig Krebse in Weichtheilen bestehen, oder operirt worden waren, wird die Vermuthung auf Krebs hinlenken. — Wenn der Krebs sich nach aufsen entwickelt h a t , so ist Verwechslung mit vielfachen anderen Knochengeschwülsten möglich. Krebse in der Nähe der Gelenkfäden können für Caries centralis, Tumor albus, selbst, wenn der Ansehein der Fluctuation sehr grofs i s t , für Hydrarthron gehalten

876

Von den Pseudoplasmcn und Geschwülsten.

w e r d e n . Das rasche Wachsen der Geschwülste, ihre gewöhnlich höckerige, ungleiche Beschaffenheit, die starke Entwickelung der Venen an ihrer Oberfläche, so wie der Umstand, dafs, selbst bei sehr beträchtlichen Anschwellungen, die Bewegungen des Gelenkes doch frei und schmerzlos bleiben, können zur Diagnose führen. In bestimmten Fällen wird die diagnostische Punction erlaubt sein. Sehr tiefsitzende, gefäfsreiche Knochenkrebse sind öfter mit Aneurismen verwechselt worden. G u t h r i e unterband die Iliaca interna bei einem Krebse der Darmbeinschaufeln, in der Meinung, es mit einem Aneurysma der Glutaea zu thun zu haben. Zur Feststellung der oft wohl sehr schwierigen Diagnose kann der Zustand des Allgemeinbefindens, der Pulsationen der Arterie abwärts von der Geschwulst, die Rücksicht auf etwa gleichzeitig vorhandene Geschwülste, dienen. Ursachen d e r Knochenkrebse.

Die Knochenkrebse kommen in allen Lebensaltern, selbst a n geboren und noch in der spätesten Lebenszeit vor. Veranlassung e n werden selten angegeben. Die anfänglichen durclischielsenden wechselnden Schmerzen verleiten dazu, Rheumatismen, Gicht, Syphilis als Ursache anzunehmen, während doch jene selbst schon die Folgen latenter Krebse sein können. Mechanische Verletzungen werden sehr häufig beschuldigt. Dafs der Knochcnkrebs sehr o f t als Recidiv von Krebsen in Weichlheilen, besonders der Mamma, dann des Testis auftritt, ist oben schon angeführt. Behandlung.

Die Behandlung des Knochenkrebses kennt, aufser dem Gebrauche der vielfach schon angegebenen Palliativmittel, Nichts als die Operation, die Exslirpation, Resection und Decapilation, wo diese ausführbar s i n d , sonst die Amputation. Das Recidiv tritt meistens sehr frühzeitig, in den Blutdrüsen, oder in anderen Knochen ein, doch k e n n t man auch Beispiele von Jahre langem Wohlbefinden nach solchen Operationen, S t a n l e y über zwei, B r o d i e über vier Jahre.

'877 21) V o n der

dem K r e b s e

Gehirnhäute,

der S c h ä d e l k n o c h e n

dem F u n g u s

cranii

und

et D u r a e

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878

Von den Pseudoplasmen und Geschwülsten.

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Krebse a m Schädel.

Formen.

Vorkommen.

Von dem Krebse der einzelnen Knochen verdienen nur die des Schädels, wegen ihrer Beziehung zu dem Gehirne und seinen Häuten, hervorgehoben zu werden. Diese Geschwülste sind unter dem Namen Fungus cranii, Diploes, Pericranii, j e nach ihrer Entwickelungsstelle, von dent Knochen, ihrer Corlicalschichte, oder der D i p l o e , oder dein Cranium bekannt. Sie lassen sich in ihrer Darstellung nicht zweckniiifsig von den gleichartigen Geschwülsten der Gehirnhäute und des Gehirnes selbst t r e n n e n , Iheils weil sie mit diesen sehr häufig simultan vorkommen, und ihre Erscheinungen , so lange sie in dem Schädel eingeschlossen s i n d , mit einander übereinstimmen, Iheils weil sie in einander übergehen, indem Geschwülste, welche ursprünglich von dem Knochen, oder dem Periost a u s g i n g e n , nach Durchbohrung des Schädels mit den Meningen und dein Gehirne verwachsen k ö n n e n , und umgekehrt. Die hierher gehörigen Geschwülste sind lheil§ wirkliche Krebse, theils S a r c o m e , fibroplaslische Geschwülste. Auch andere Neubildungen, die in dem Schädel seltenen Fibroide, Tuberkel, Aneurysmen, lassen sich, so lange sie innerhalb der Schädelhöhle eingeschlossen sind, von diesen malignen Geschwülsten symptomatisch nicht unterscheiden. Die wirklichen Krebse gehören fast alle dein Encephaloid und seinen verschiedenen Varietäten, dem Fungus haematodes und der cystoiden Varietät an. — Harter, faseriger Scirrhus ist w e n i g stens sehr s e l t e n , colloide Krebse sind noch nicht beobachtet. Doch sind areoläre Auftreibungen der Schädelknochen, die Areolen m i t weicher breiiger Krebsinasse g e f ü l l t , von C r u v e i l h i e r u . a . beschrieben worden. Ueber die Ausgangsstelle der Krebse am Schädel ist seit L o u i s , von welchem wir die erste genauere Beschreibung haben, ein langwieriger Streit geführt w o r d e n , der dadurch unterhalten w u r d e , dafs den einzelnen Beobachtern eine zu geringe Zahl von Beobachtungen zu Gebote s t a n d , die ihnen erlaubte, i h r e , w e n n auch im Einzelnen richtige, doch allzu beschränkte A n s i c h t , als die allgemeine Regel anzunehmen. L o u i s , dem später W e n z e l ,

Krebs der Schädelknochen und Gehirnhäute.

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K l e i n , V V c d e m c y e r etc. beilraten, nahm die äufsere Fläche der Dura mater als die Entwickclungsstelle a n , ihnen entgegen trat W a i t h e r , d e r , auf anatomische und semiotische Gründe g e s t ü t z t , die Fungen am Schädel von dem Knochen selbst ausgehen liefs. v. S i e b o l d , wie vor ihm schon H e i s t e r und S a n d i f o r t , glaubten, die Diploö als die Ursprungsstelle bestimmen zu m ü s s e n ; G r ä f f , E b e r m a y e r und besonders O s i u s zeigten, dafs die Schwämme, bei intacler Diploe, von den Corticalschichten, und oft von sich coirespondirenden Stellen der äufseren und inneren Fläche, ausgehen könnten. Nachdem man lange a n g e nommen hatte , dafs die Schwämme nur von der äufseren Fläche der Dura mater ausgingen, zeigten G o u d a n g e s , H e b r e a r d , Baillie, Meckel, Otto, Wishard, Ebermayer, Velpeau und besonders C r u v e i l h i e r , dafs dieselben sehr häuGg auch von der inneren Fläche dieser Membran, so dafs sie das parietale Blatt der Arachnoidea als unvcrwachsene Decke behalten, oder von der ganzen Dicke derselben, nach innen und aufsen zugleich, oder eben so auf beiden Flächen derselben, an coirespondirenden Stellen entspringen; zugleich wurde aber auch nachgewiesen, dafs viele s. g. Schwämme der Dura mater ursprünglich von der Arachnoidea oder dem Gehirne entspringen und sich nur secundär mit der harten Hirnhaut in Verbindung setzen. Solche Schwämme der Arachnoidea und Pia mater wurden zuerst von M o n r o und C r u v e i l h i e r beschrieben und von M a c k e n z i e n a c h g e w i e s e n , dafs sie von dieser Entwickelungsstclle aus den Schädelknochen durchbohren können. B r i g h t und E b e r m a y e r beschrieben Schwämme, welche von den Pacchionischen s. g. Drüsen a u s g e g a n g e n sein sollten. In dem Gehirne selbst sind weiche Krebse s e h r oft beobachtet w o r d e n , doch ist von vielen derselben a n z u n e h m e n , dafs sie ursprünglich in der Arachnoidea wurzeln und sich nur in die Gehirnsubstanz hineingedrängt haben. Auch in dem Pericranium und in dem Zellgewebe, durch welches dasselbe mit dem Cranium verbunden wird, sind Krebse und Sarcome häufig beobachtet worden. Aus dieser kurzen, sehr unvollständigen geschichtlichen Uebersicht ergiebt sich also, dafs Schwämme sowohl von dem Gehirne selbst, als von allen seinen Bedeckungen ausgehen können, und dafs demnach der bisherige Streit über den atisschliefslichen Sitz dieser Geschwülste, in diesem oder jenem Gebilde der Schädeldecken, keinen Sinn mehr hat. — Sie können also insbesondere entspringen 1 ) in den weichen Schädeldecken, dem Pericranium, oder dein Z e l l g e w e b e , welches dasselbe mit den Schädelknochen v e r b i n d e t , so dafs dasselbe von der Geschwulst gleich wie ein Balg in die Höhe g e h o b e n wird,

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Von den Pseudoplasmen

und

Geschwülsten.

die Knochenoberfläche aber unverändert bleibt : der Fungus pericranii; 2 ) von den Schädelknochen selbst, entweder von den Glastafeln , oder von der Diploc, Fungus cranii und Diploes. Die Entwickelung kann von dem Knochen nach innen, gegen die Dura m a t c r , mit welcher e r v e r w ä c h s t , oder nach aufsen, oder nach beiden Richtungen geschehen. Von Fungen, welche mit der Dura mater und dem Knochen gleich fest verwachsen sind, ist anzunehmen, dafs sie ursprünglich von dem Knochen ausgegangen seien , da die Fungen, welche von der Dura mater aus den Knochen durchbohren , sich nur in die Lücke desselben einkeilen, aber nicht mit demselben organisch verwachsen. Manche Fungen entstehen an correspondirenden Stellen beider Glastafeln und lassen eine Schichte der Diploe zwischen sich unverändert. — Desgleichen entspringen 3 ) die F u n g e n der Dura mater bald von der ä u f s e r e n , bald der inneren Seite dieser Membran und bald von beiden Flächen an correspondirenden Stellen gleichzeitig, oder aus der ganzen Dicke mit Entwickelung nach beiden Richtungen hin. 4 ) Als Fungen des Gehirns, Fungus cerebri, sind endlich diejenigen dieser Geschwülste zu b e z e i c h n e n , welche von der Substanz des Gehirns und seinen H ä u t e n , der Arachnoi'dea und Pia mater entspringen. Alle diese Geschwülste der verschiedenen Ursprungsstellen sind bald solitär, bald multipel, zu 2 bis 3, und zuweilen in gröl'serer, selbst sehr grofser A n z a h l , zu 1 0 , 20 und m e h r , bis an die 100 zugleich, e n t w e d e r nur in dein Gehirne und seinen Hüllen, als auch in entfernten Organen vorhanden. Doch sind die solitären Geschwülste die R e g e l ; W a l s h e zählt unter 60 Beobachtungen nur 12 multiple Geschwülste. Die Schwämme der Knochen sind häufiger multipel als die des Gehirns und der Meningen. Die multiplen Geschwülste bestehen entweder nur in demselben Gewebe, z. B. nur in den Schädelknochen, oder nur in der Dura mater, oder in mehreren derselben zugleich, z. B. gleichzeitig in dem Gehirne und den Schädelknochen. Sehr oft sah man sie an genau correspondirenden Stellen der inneren und äufseren Oberfläche, der Schädelknochen, oder der Dura m a t e r , oder der Arachnoi'dea sich entwickeln , gewöhnlich liegt dann der gröfscre Schwamm nach a u f s e n , der kleinere compriinirt das Gehirn. — Sie können an allen Stellen der Schädelknochen, sowohl der g e w ö l b t e n , als an der Basis vorkommen. Von den Knochen oder der Dura mater ausgehend älnd sie am häufigsten in der Gegend der Seitenwandsbeine ( 1 3 u n t e r 51 Beobachtungen), dann ziemlich gleich häufig an den S c h l ä f e n , dem Stirnbein, D o r s a l - und ]STasaIgegend, dem Hinterhaupte ( 7 an j e d e r dieser Stellen), seltener an dem Felsenbeine,

Krebs der Schädelknochen und Gehirnhäute.

88!

dem Tentorium, der Falx und der Sella torcica, oder der Glandula pituitaria. — Sehr häufig gehen sie von der Dura maier der Schädelbasis aus. Praktisch wichtiger als die Unterscheidung nach der Entwickelungsstelle, die im Einzelnen doch nur anatomisch, nicht imnjer aber auch semiotisch durchgeführt werden kann, ist die Unterscheidung nach der Richtung, welche diese Geschwülste in ihrem ferneren Verlaufe nehmen. Sie können demnach von dem Gehirne, seinen Häuten, oder auch von den Knochen ausgehend, in der Schädelhöhle eingeschlossen sein und bleiben, ohne nach aufsen zu Vorsprung zu machen. Es gilt dieses, in Bezug auf den Fungus cranii und Durae matris, besonders von den Geschwülsten, welche an der Schädelbasis entspringen. Nur wenige derselben können durch das Siebbein, oder die Wandungen und OefTnungen der Orbita in Form von bösartigen Nasal - und Rachenpolypen, oder als carcinomatöser Exophthalmos, nach aufsen vortreten. Andere, ursprünglich in dem Schädel eingeschlossene, bahnen sich einen Weg nach aufsen, indem sie bald nur nach aufsen Geschwulst bilden, bald zugleich das Gehirn zusammendrängen. Wieder andere, welche von dem Perioste oder den Schädelknochen entsprungen sind, entwickeln sich nur nach aufsen, und lassen das Gehirn und seine Häute unberührt. Es liegt nahe, dafs hiernach wesentliche Differenzen der Symptomegruppen, aber auch wieder Annäherungen derselben sich begründen müssen, indem ursprünglich im Cranium eingeschlossene Geschwülste später perforiren und sich ganz nach aufsen entwickeln, oder umgekehrt primär peripherische Geschwülste nach Durchbohrung der Schädeldecken auch mit den Gehirnhäuten oder dem Gehirne selbst in Berührung kommen können. Aufserdem bestehen häufig neben nach aufsen vorspringenden Geschwülsten a n d e r e , welche noch völlig in der Schädelhöhle eingeschlossen sind. — Wenn daher auch die Geschwülste des Gehirns und seiner Häute, so lange sie in der Schädelhöhle eingeschlossen sind, mehr der inneren Medicin angehören, und völlig aufser den Resourcen der chirurgischen Behandlung stehen, so können doch ihre Erscheinungen , da dieselben häufig die Anfangs - und Begleitsymptome perforirender Geschwülste sind, hier nicht ganz übergangen werden. Symptome der Krebsgeschwülste, «o lange sie in der Scbädelhöhle eingeschlossen sind.

Geschwülste innerhalb der Schädelhöhle, dem Gehirn und seinen Häuten können eine sehr beträchtliche Gröfse erreichen und demnach aller Wahrscheinlichkeit nach eine länge Zeit bestehen, W t r n h e r , Chirurgie. 3. Bd. 2. Abth.

56

882

Von den Pseudoplasmen und Geschwülsten.

ohne sich durch irgend ein deutliches Symptom zu verrathen. Sie w e r d e n zuweilen bei P e r s o n e n gefunden, welche bis kurz vor dem Tode sich einer guten Gesundheit e r f r e u t e n , oder an einer ganz anderen Krankheit gestorben sind. Ihre Erscheinungen treten zuweilen mit einem Male auf, wenn s i e , wie e s scheint, durch eine äüfsere V e r l e t z u n g , einen S c h l a g , oder durch eine andere fieberhafte Krankheit zur r a s c h e r e n Entwickeljung gebracht w e r d e n . Aber auch ohne solche Einwirkungen äufsert sich ihr störender Einflufs zuweilen ganz plötzlich, durch Lähmungen, Bewufsllosigkeit u. s. w . , ganz wie in einem apoplectischen Anfalle. Es zeigt sich h i e r i n , dafs die Folgen derselben weniger von den» Zustande der Geschwulst selbst, als dem des Gehirns in der Umgebung derselben abhängen. W e n n das Gehirn unter dem Drucke nachgiebt, atrophirt und so lange f ü r das intellectuelle und organische Leben minder wichtige Stellen desselben interessirt s i n d , kann die Anwesenheit der Geschwülste verborgen bleiben , die sich erst ä u f s e r t , sobald durch Hyperämie , Erweichung o d e r Verhärtung ? durch Entzündung , capilläre Apoplexie u. s. w. wichtigere Theile des Gehirns in den Kreis der Krankheit hineingezogen w e r d e n . Es liegt jedoch in der Natur der S a c h e , dafs selbst kleinere T u m o r e n , besonders wenn sie an der Schädelbasis wurzeln, nicht lange ohne schwere Folgen bleiben können, indem sie das Gehirn in wachsendem Mafse comprimiren , Entzündungen , Erweichungen u. s. w. desselhen veranlassen.- Die Störungen drücken sich in allen von dem Gehirne beherrschten Functionen aus der localen und allgemeinen Empfindlichkeit, so w i e in Bezug auf die S i n n e , die B e w e g u n g , die Intelligenz, die Verdauung und die Ausleerungen, k ö n n e n sich aber im Einzelnen, durch V o r - oder Zurücktreten einzelner E r s c h e i n u n g e n , auf die mannigfaltigste Weise gruppiren, ohne dafs dafür immer auch nur ein anatomischer Grund anzugeben wäre. Desgleichen k ö n n e n ganz ähnliche Symptomegruppen von a n d e r e n , von Geschwülsten g a n z unabhängigen Gehirnkrankheiten erzeugt werden. — Die Beschaffenheit der Geschwulst macht in Bezug auf die Gruppirung der Symptome gleichfalls wenig Unterschied, so dafs, wenn nicht anderweitige Gründe für die Annahrpe einer bestimmten histologischen Beschaffenheit s p r e c h e n , aus den Symptomen allein die Diagnose höchstens auf die Anwesenheit einer Geschwulst ü b e r h a u p t , nicht aber auf ihren bestimmten Charakter gestellt werden kann. Für d e n Sitz eines Tumors an einer bestimmten Stelle des Gehirns können gewisse E r s c h e i n u n g e n , v o r wiegende Störungen leicht localisirbarer Gehirnfunctionen sprecb/fp,. Doch sind die D i a g n o s e n , welche hiernach gestellt w e r d e n , (ia.

Krebs

der Sr.hädelknochen

und

883

Gehirnhäute.

m a n n i e w i s s e n k a n n , w i e w e i t das Gehirn mit e r k r a n k t ist, h ö c h s t v a g und v i e l f a c h e n T ä u s c h u n g e n

unterworfen.

Bei d e n m e i s t e n K r a n k e n ist K o p f s c h m e r z eins d e r f r ü h e s t e n , w e n n nicht d a s e r s t e ,

und der conslantesten Symptome.

Er

fehlt

s e i l e n w ä h r e n d d e s g a n z e n V e r l a u f e s d e r K r a n k h e i t , k a n n sich a b e r in B e z u g auf s e i n e I n t e n s i t ä t , s e i n e n T y p u s , Silz u n d die E i g e n t h ü m l i c h keit s e i n e r A e u l ' s e r u n g s e h r m a n n i e h f a l t i g d a r s t e l l e n . E r ist häufig im A n f a n g e d e r K r a n k h e i t n i c h t a n h a l t e n d , stellt sich v i e l m e h r o f t in ganz regelmäfsigen P a r o x y s m e n von bestimmter Dauer und W i e d e r kehr

dar,

oder

wanne Luft,

wird

die

nur

durch

Betlwarmc,

gewisse

äufsere

Anstrengungen,

Einwirkungen,

Bücken,

Drängen

h e r v o r g e r u f e n , durch Kälte , B l u t e n t l e e r u n g e n , Nasenbluten , a u s l e e r e n d e Mittel w i e d e r b e s e i t i g t . Mit d e r Zeit pflegt e r

anhaltender,

h e f t i g e r zu w e r d e n , u n d w e i c h t d e n g e w o h n t e n Miltein nicht m e h r , bis e r z u l e t z t vielleicht b e i m a n c h e n K r a n k e n mit d e r Betäubung

und

Lähmung

wieder

schwindet.

Die

allgemeinen anfänglichen

P a r o x y s m e n d e s S c h m e r z e s k o m m e n bald in r a s c h e r , bald in s e l t e n e r Wiederkehr , mehr oder

täglich,

n a c h W o c h e n und noch s e l t e n e r ,

weniger Regelmäfsigkeit.

Die S c h m e r z e n

u n d mit

sind

häutig

e i n s e i t i g , o d e r selbst, j e d o c h n u r in e i n e r g e r i n g e n Zahl d e r auf e i n e g a n z kleine Stelle Stelle,

oder

die

des Schädeluiufanges

Hälfte des

Schädels,

an

Fälle,

beschränkt.

welcher

der

Die

Schmerz

g e f ü h l t w i r d , e n t s p r i c h t j e d o c h bei w e i t e m n i c h t i m m e r dem Sitze des

Tumors

in

der

Tiefe.

Auch

s c h w ü l s t e n w i r d e r häufig in d e m wechselt, tischen

bei

solitären

ganzen Kopfe

einseiligen

a n f a n g s b e s o n d e r s , g e r n s e i n e Stelle u n d w i r d

Schmerzen

ähnlich ,

bald

da

bald

dort

voraus, oder

folgt ihm.

oder

eigentlich durch

die

rollend,

von

lancinirend.

beständigen Schmerzanfälle

selten

s e h r v i e l e r K r a n k e n ist

im

g r i f f e n ; sie sind d a h e r h ö c h s t i r r i t a b e l ,

ein

Ncuralgieen

dem Hinterhaupte, nach v o r n ,

Das N e r v e n s y s t e m

Dem

oder

Die A r t d e s

S c h m e r z e s ist s e h r v e r s c h i e d e n , d r ü c k e n d , s c h i e f s e n d , ähnlich,

Er

rheuma-

gefühlt.

Auftreten des Schmerzes g e h t nicht selten Formicalion , e i g e n t ü m l i c h e s Kältegefühl

Ge-

empfunden.

höchsten

Grade

ange-

z o r n m ü t h i g bis z u r Manie

u n d auf d e r H ö h e d e r A n f ä l l e h ö c h s t empfindlich g e g e n L i c h t u n d Geräusch. mehr;

D e r M a g e n w i r d g e r e i z t , e r v e r t r ä g t v i e l e Speisen

die h e i l i g s t e n

Schmerzanfälle

werden

von

Erbrechen

nicht be-

g l e i t e t . — A u f s e r den K o p f s c h m e r z e n findet m a n s e h r häufig a u c h Neuralü'ieen im G e s i c h t e , in d e r Bahn d e r Z w e i g e d e s in

den Glicdmafsen ,

gleiter

derselben.

als V o r l ä u f e r

Mit

dem

Ende

Trigeininus,

der

Paralysen , o d e r

der

Krankheit

als

können

Bediese

p e r i p h e r i s c h e n S c h m e r z e n endlich in B e t ä u b u n g u n d z u l e t z t in v o l l -

56*

884

Von den Pseudoplasmen und Geschwülsten.

ständige Anästhesie übergehen. Auch diese Hyperästhesieen und Anästhesieen des Gesichts und der Gliedmafsen äufsern sich bald nnr einseitig, bald in beiden Körperhälften und in der verschiedensten W e i s e , als blofses J u c k e n , als schmerzhafte Formication, B r e n n e n , Durchschiefsen. Die Sensibilität kann im Allgemeinen so erhöht s e i n , dafs die geringste Berührung nicht ertragen wird. Von den Sinnen findet sich am häufigsten das Sehvermögen g e t r ü b t ; fast in der Hälfte der Fälle und nicht blofs bei solchen Geschwülsten, welche von der Basis des Schädels, der Nähe der Sehnerven ausgehen, wenn auch bei diesen am constantesten, sondern auch bei solchen, welche nur die obere Fläche des Gehirns berühren. Die Art der Störung ist höchst verschieden und wechselt im Verlaufe der Krankheit. Viele Kranken schielen zu Anfang, klagen ü b e r Doppelsehen, Gesichtsschwindel, Uber Funken und Farbensehen. Die Conjunctiva des Auges ist häufig injicirt, die Augenlider sind geschwollen, ödematös, der Bulbus vorgetrieben, das Auge halb g e s c h l o s s e n , Periodenweise thränend. Die Pupille kann abwechselnd eng und weit sein. Zuweilen treten spontane, lebhafte Entzündungen des Auges und Ulcerationen der Hornhaut ein. Zifletzt endet die Störung fast immer mit Gesichtsschwäche oder vollständiger Amaurose des einen oder beider Augen. Bei manchen Kranken ist völlige Erblindung fast das erste Symptom, und hat sich ausgebildet, bevor irgend eine anderweitige Erscheinung auf einen Tumor in dem Gehirne hinweist. — Aehnliche E r scheinungen zeigen sich, wenn auch s e l t e n e r , in Bezug auf das Gehör, dessen Empfindlichkeit anfangs Uberreizt sein kann, bis sie ebenfalls zuletzt gelähmt wird. Die Störungen des Geschmacks und des Geruchs sind weniger wichtig und weniger leicht zu constatiren. Die Störungen der Bewegungen äufsern sich theils in Lähmungen, theils in Krämpfen, und oft bestehen beide in demselben Gliede zugleich. Lähmungen der Bewegung bestehen in mehr als der Hälfte der Fälle von GehirngeschwUlsten. Die Lähmungen treten selten plötzlich, wie bei einem apoplectischen A n f a l l e , ein, und sie können sich nach einem solchen Anfalle wieder bessern, oder stofsweise, mit wiederholten Anfällen vorrücken; häufiger steigen s i e , mit blofser Schwäche und Gefühl der Müdigkeit b e ginnend, allmälig zunehmend. Convulsionen, schmerzhafte StÖfse längs des gelähmten Gliedes, schmerzhaftes Kriebeln geht dem E i n tritte der Lähmung oft voraus und begleitet dasselbe. Sie ist g e wöhnlich einseitig u n d die unteren Gliedmafsen sind häufiger g e -

Krebs der Schädelknochen vnd Gehirnhäute.

885

lähmt als die o b e r e n , oder die zweite Hälfte des Körpers wird erst und unvollkommener gelähmt, nachdem es die andere schon vollständig ist. Hemiplegieen der Gliedmafsen sprechen f ü r Sitz der Geschwulst auf der entgegengesetzten Seite des K o p f s ; Hemiplegieen des Gesichts für den Sitz derselben an der nämlichen Seite. Doch sind auch in dieser Beziehung Täuschungen möglich. Nicht selten verbindet sich die Lähmung mit anhaltenden Contracturen. Lähmungen für sich allein, ohne die übrigen der hier erwähnten Symptome, so wie Lähmungen auf einzelne Muskeln , d e r Zunge, der Augenlider beschränkt, sind selten. Auch convulsivische Bewegungen kommen in fast der Hälfte der Fälle, meistens nur in den gelähmten Gliedern, seltener auch in den nicht gelähmten v o r , oder verschwinden w i e d e r , nachdem die Lähmung vollendet ist. Sie gehören, in Verbindung mit den vorgenannten Symptomen, zu den zuverlässigsten Erscheinungen der Gehirngeschwülste. Sie sind, wie die Lähmungen, gewöhnlich nur halbseitig, und bestehen bald nur in convulsivischem Zittern und Sehnenhüpfen, bald in clonischen, oder tonischen, anhaltenden tetanischen Krämpfen, oder in epileptischen Anfällen. Die Intelligenz bleibt bei der gröfseren Zahl d e r Kranken, bis kurz vor dem Tode, ohne bedeutende Störung. Bei anderen Kranken finden sich f r ü h e r schon, oder von Anfang a n , leichtere Stör u n g e n , Schwäche des Gedächtnisses, im Ganzen o d e r in Bezug auf einzelne Gegenstände, Trägheit des Willens, o d e r Stumpfsinn, oder umgekehrt eine grofse Reizbarkeit, die sich in Zorn und Wuthausbrüchen bei geringen Veranlassungen, bis zur völligen Manie gesteigert, in Hallucinationen u. s. w. äufsert. Die Ernährung hält sich oft bis gegen das Ende ziemlich g u t ; die Kranken magern nur wenig a b , und ihre Gesichtsfarbe wird nicht ikterisch. Dyspepsie, Brechreiz, Erbrechen begleitet häußg die Anfälle von Schwindel und Kopfweh. Mit der zunehmenden Lähmung wird zuletzt häufig das Schlucken erschwert, die Kranken werden verstopft, die Urinausleerungen angehalten, o d e r Stuhl und Urin gehen unwillkürlich a b . — Störungen der Respiration, passive Pneumonieen und Lungenödem treten häufig in den letzten Tagen hinzu. Symptome des Durchbruch« und der perforirendeo Schwämme am Schädel.

W e n n die Geschwulst anfängt nach aufsen zu t r e t e n , so g e schieht dieses bei s o l c h e n , welche von dem Knochen selbst ausgehen, durch fortschreitende Auflockerung der Knochenzellen und Verdrängung der Wandungen d e r s e l b e n , bis die Knochensubstanz

886

Von den Pseudoplasmen

und

Geschwülsten.

endlich gänzlich geschwunden und der Krebs an ihre Stelle getreten ist. Zuweilen werden dabei an den Rändern die Knochenlamellen eine kleine Strecke weit in die Höhe gehoben. Mit der Verdrängung und Absorption des Knochens entwickelt s i c h , wie bei anderen von den Knochen selbst ausgehenden Krebsen, ein Neubildungsprocefs, der sich in der Darstellung oft sehr zahlreicher und ausgezeichneter Knochenspicula, welche die Krebsmasse selbst durchsetzen, oder als ein Kranz von Exostosen ihren Rand umgeben, sich als eine plattenförinige Hyperostose weit in die Umgebung verbreiten, äufsert. Bei den Krebsen, welche von dem Pericranium ausgehen, oder von den Gehirnhäuten aus die Schädelknochen durchbrechen, pflegt diese Knochenneubildung zu fehlen, oder sich doch nur in viel geringerem Mafse zu äufsern. Das Gerüste solcher Krebse verknöchert nicht, sie sind daher weicher, ihre Substanz nicht von den zahllosen Knochenspiefschen und Blättchen durchsetzt, die man bei dein Fungus cranii in so ausgezeichneter Weise beobachtet hat. Höchstens bildet sich in der Umgebung dieser Krebse ein schwacher Kranz von Exostosen, und ein leichter plattenförmiger Anflug zwischen Schädel und Pericranium, oder der Dura mater. W e n n der Schwamm von den Gehirnhäuten aus den Schädel durchbricht, so wird der Knochen, ohne vorher porös zu werden, durch allmälige interstitielle Absorption verzehrt. Da die Absorption von innen nach aufsen vorschreitet, so ist die Lücke innen immer gröfser als aufsen, buchtig, und die Knochenölfnung ist von einem ganz scharfen, zackigen Rand umgeben. Der Durchtritt eines Fungus der Gehirnhäute erfolgt zuweilen eben so allmälig und unmerklich, wie er innerhalb der Schadelhöhle bestehen kann, und die Geschwulst wird fast zufällig, schon von nicht unbeträchtlicher Gröfse gefunden, ohne dafs dieses Anwachsen bemerkt wurde. Bei Anderen haben sich die vorher angeführten Symptome der Geschwülste innerhalb der Schädelhöhle nach und nach bis zu einer gewissen Höhe gesteigert, und lassen nach, sowie der Tumor sich frei nach aufsen entwickeln kann. Manche Tumoren traten ganz plötzlich hervor, nachdem die heftigsten Symptome, Schluchzen, Erbrechen, Kälte der Extremitäten, heftige Krämpfe, kleiner Puls, vorausgegangen waren. Der Tumor ist anfangs flach, hart, und läfst zuweilen beim Befühlen ein knisterndes Geräusch, Pergamentknistern, wahrnehmen, wenn er den Knochen bis zu einer dünnen Lamelle absorbirt, emporgehoben, aber noch nicht durchbrochen hat. Kleinere, perforirende Geschwülste können anfangs noch reduetil s e i n , und nach ihrer Re-

Krebs der Schädelknochen und Gehirnhäute.

887

Position d e n Rand d e r Lücke durchzufühlen e r l a u b e n , a u s w e l c h e r sie hervorgetreten sind. Die Reduction ist bei manchcn P e r s o n e n o h n e Z u f ä l l e , selbst mit Erleichterung der Schmerzen v e r b u n d e n , w e l c h e bis dahin b e s t a n d e n , was man von d e r B e f r e i u n g d e s T u m o r s o d e r seiner H ü l l e n , von den scharfen R ä n d e r n d e r L ü c k e abzuleiten pflegt, bei den Meisten aber entstehen in dem V e r s u c h e z u r Reduction erneute Zufälle des Gchirndrucks und d e r G e h i r n r e i z u n g , S c h w i n d e l , B e t ä u b u n g , Ohnmacht, Krämpfe. Lfifst d e r Repositionsdruck nach, so tritt die Geschwulst bald plötzlich, r u c k weise, bald allmälig wieder hervor, womit sich d e r vorige Zustand wieder herstellt. — Mit der Zeit verliert sich die Reductilität immer, i n d e m sich die Geschwulst fest in die Ränder d e r L ü t k e mit einem e n g e n Halse einkeilt, champignonartig mit breiter Fläche ü b e r d i e selbe ausbreitet und mit den äufseren weichen S c h ä d e l d e c k e n v e r w ä c h s t . Viele p e r f o r i r e n d e Geschwülste sind von A n f a n g a n , so wie die von d e n Schädelknochen selbst a u s g e h e n d e n , völlig i r r e ductil; bei ihnen allen ist es natürlich u n m ö g l i c h , den Rand d e r Knochenlücke durchzufühlen. Gin E x o s t o s e n k r a n z r i n g s um e i n e f e s t s i t z e n d e Geschwulst kann jedoch den Rand einer L ü c k e simuliren. — Wie die Geschwulst sich vergröfsert, wird sie g e w ö h n l i c h w e i c h e r , e l a s t i s c h , wie ein Medullarschwamm, und zuweilen so deutlich fluetuirend, dafs selbst erfahrene, hochgestellte C h i r u r g e n sich zu Punctionen verführen liefsen. Ihre Gestalt ist r u n d l i c h , scharf u m s c h r i e b e n , glatt, oder gelappt. Die I n g u m e n t e w e r d e n a u s g e d e h n t , verdünnt, so dafs die Haare ausfallen, sie bleiben a b e r s e h r lange u n v e r w a c h s e n und abfaltbar. Man sieht s t a r k e v a r i c ö s e Venen in d e r Haut verlaufen. Der Schinerz bei Druck in d e r G e schwulst selbst ist g e r i n g , der Kopf jedoch häufig e i n g e n o m m e n und in der Umgebung des Tumors schmerzhaft. Die Kranken k l a g e n häufig über höchst unangenehme Gefühle von Sausen, Klopfen, Pulsiren in d e r Geschwulst und im Kopfe. Auch die u n t e r s u c h e n d e Hand nimmt diese Pulsationen wahr. Sie sind doppelter Art. Eine P u l s a t i o n , ein Heben und S e n k e n , A n - und Abschwellen d e r Geschwulst ist mit dem Herzschlag isochronisch, und h ä n g t von dem g r o f s e n Reichthume derselben an erweiterten A r t e r i e n a b , deren Pulsationen oft noch weit in der Umgebung v e r f o l g b a r sind. Diese Pulsation fehlt also, o d e r ist nur an einzelnen Stellen e r k e n n b a r bei G e s c h w ü l s t e n , d e r e n Gefäfse w e n i g e r zahlreich uUd w e i t sind. Eine z w e i t e pulsirende Bewegung ist isochronisch mit d e m A t h m e n und den Gehirnpulsationen. Diese letztere ist natürlich n u r bei solchen Geschwülsten wahrnehmbar, welche den Schädel d u r c h bohrt haben und mit dem Gehirne in V e r b i n d u n g s t e h e n , nicht

888

Von den Pseudoplasmen

und

Geschwülsten.

aber bei denen, welche nur von den Schädelknochen ausgehen. Sie fehlt aber auch bei jenen oft, oder ist doch nur sehr undeutlich-wahrnehmbar, wenn der Schwamm aus einer sehr engen Oeffnung hervorgetreten und in dieser fest eingekeilt ist, wenn er sich mit einer dicken Lage unter der Oeffnung und Uber dem Gehirne ausbreitet, wenn die Dura m a t e r , von deren äufserer Fläche er entspringt, noch ihre vollständige Elasticität besitzt u. s. w. Sobald die Geschwulst die feste Schädeldecke durchbrochen h a t , wächst sie gewöhnlich sehr rasch, fast, sichtlich und kann binnen wenig Wochen eine sehr beträchtliche Gröfse, welche der des Kopfes gleichkommt, oder sie übertrifft, erreichen. Am umfänglichsten können die Geschwülste w e r d e n , welche von den Knochen aus nach aufsen wachsen, weil sie das Gehirn am vollständigsten intact lassen. Die Haut spannt und verdünnt sich immer mehr, röthet sich und verschwärt zuletzt, worauf der Krebs in Form eines blutigen, blumenkohlähnlichen Schwammes aus der Oeffnung hervorwächst. Um diese Zeit, oder schon zuvor, wird auch das Allgemeinbefinden in ähnlicher Weise wie bei anderen ulcerirenden Krebsen angegriffen. Verlauf, Dauer und Ausgänge.

Der Tod ist die unausbleibliche Folge aller von dem Gehirne und seinen Bedeckungen ausgehenden carcinomatösen Schwämme. Er kann, wie bei den in der frühesten Lebenszeit schon auftretenden Schwämmen leicht zu bemessen war, bereits nach wenigen Monaten eintreten, das Leben kann sich aber auch, wie einzelne unzweifelhafte Beobachtungen beweisen, auf eine ziemlich lange Reihe von Jahren, 10 bis 12, hinziehen. Glaubhafte Beispiele spontaner, oder durch die Behandlung herbeigeführter Heilung liegen keine vor. Die Todesursachen können mannichfaltige sein bei den Schwämmen, welche noch in der Schädelhöhle eingeschlossen sind, die steigende, Compression des Gehirns, Lähmung wichtiger Functionen, Gehirnerweichung und capilläre Apoplexie, Wasserergufs oder Meningitis. Je mehr der Tumor mit wichtigen Gehirnparthieeri in Verbindung steht, desto früher wird er tödten, ehe er eine beträchtliche Gröfse erreicht hat. Die Tumoren der Schädelbasis tödten daher bei weitem früher, als die der Schädelwölbung. Manche Kranke starben unter den Symptomen einer Pleuritis und Pneumonie. — Auch bei den Schwämmen, welche die Schädelknochen durchbrochen haben, kann die Ursache des Todes in demselben Verhältnisse der allgemeinen Erschöpfung und Lähmung, der Entzündung des Gehirns, oder in apoplectischen und serösen

Krebs der Schädelknochen und Gehirnhäute.

889

Ergüssen liegen. Oder er wird bedingt durch die Verjauchung der Geschwulst, durch Jauche und Blutverlust, Pyämie. Nicht selten ist der Eintritt des Todes durch operative Eingriffe wenigstens beschleunigt worden. Wie bei allen gelähmten Personen ist die Disposition zu Decubitus sehr ausgebildet. Secundäre Verbreitung der Schwämme am Schädel auf entfernte Organe wird nur selten, selbst bei denen beobachtet, welche eine längere Zeit bestanden hatten. Bei den meisten aber scheint der Tod früher aus localen Ursachen einzutreten, als die Verbreitung erfolgen kann. Zur Diagnose,

Von den noch innerhalb der Schädelhöhle eingeschlossenen Geschwülsten läfst sich eine ganz bestimmte Diagnose nicht stellen. Da die Symptome nicht von den Eigenschaften der Geschwulst selbst, sondern von denen des Gehirns und seiner Häute in der Umgebung jener abhängen, von dem Grade der Compression, der Entzündung, Erweichung derselben, diese Zustände aber auch selbstständig, ohne die Anwesenheit eines Tumors, bei chronischen Entzündungen, Abscessen, capillären Apoplexieen u. s. w. bestehen können, so läfst sich in den meisten Fällen höchstens eine stark? Vermuthung für die Anwesenheit eines Gehirntumors aufstellen, fast nie aber mit voller Gewifsheit darüber absprechen. Desgleichen läfst sich nicht mit Sicherheit über die Qualität des Tumors urtheilen, da die Symptome bei den verschiedensten derselben, bei Tuberkeln, Balggeschwülsten, Cholesteatomen u. s. w. dieselben, wie bei den carcinomatösen Schwämmen sein können. Die Wahrscheinlichkeit für die Anwesenheit eines Gehirntumors ergiebt sich dann aus der mehr oder weniger vollständigen Gruppirung der oben angeführten Symptome, dem Erfolge oder Nichterfolge der Behandlung, der Dauer und den Fortschritten der Krankheit. Wenn der Tumor an dem Schädel prominirt,

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890

Von den Psettdoplasmen und

Geschwülsten.

und irreponibel geworden, so ist eine bestimmte Diagnose in dieser Beziehung, nicht mehr zu stellen. — Verwechslung mit anderweitigen Geschwülsten der Schädelknochen und der weichen Schädeldecken sind nun, bei gehöriger Beachtung der Erscheinungen und des Verlaufes, nicht leicht mehr möglich. In den Schädeldecken kommen überhaupt nicht viele Tumoren vor, welche einige Aehnlichkeit mit den carcinomatösen Geschwülsten derselben darbieten. Es sind hier nur zu nennen Encephalocele , ereclile Geschwülste, Aneurysmen, Balggeschwülste der Schädelknochen, und allenfalls das Caephalaematoma. Verwechslungen mit Encephalocele sind natürlich nur möglich in Bezug auf angeborene und in den ersten Lebenstagen sich entwickelnde Geschwülste. Sie sind aber unter diesen Verhältnissen vorgekommen ( V S c h l e i c h e r ) . Die Aehnlichkeit liegt in der Form und dem Sitze der Geschwulst, ihrer Reponibilität, den Folgen der Reposition und den doppelten Pulsationen des Tumors, die auch hier wahrgenommen werden. Die Verschiedenheit liegt darin, dafs die Encephalocele mit wenigen Ausnahmen an den Nähten vortritt, wo die perforirenden Schädelkrebse nie beobachtet worden sind (dieses Unterscheidungsmittel schwindet jedoch, sobald die Geschwulst etwas grofs geworden ist), dafs die Ränder der Schädelöflnung rund , glatt, ohne Exostosenkranz und Knochenspitzen sind. Die Encephalocele ist häutig gestielt, und ihro Oberfläche von wqicherer, mehr gleichmäßiger Consistonz als die des Gehirnschwammes. Verwechslungen mit erectilen, cavernösen Tumoren der Schädelknochen, könnten nur ganz im Anfange, so lange die Geschwülste noch Zwischen den Knochenplatten verborgen sind, entschuldigt werden. Später liegt der Unterschied hauptsächlich darin, dafs das cavernöse, erectile Gewebe sehr bald auch in die Haut sich fortsetzt. Das Verhalten der Pulsationen in der Geschwulst, bei allgemeiner Aufregung, oder beim Drucke auf die Carotiden kann bei beiderlei Geschwülsten ziemlich gleich sein. Balggeschwülste der weichen Schädeldecken, Atherome, wird Niemand mit Gehirnschwamm verwechseln. Balggeschwülsle der Schädelknochen sind sehr selten. Eine faustgrofse, mit starker Hyperostose verbundene Cyste der Seitenwandsbeine, welche ich einmal bei einem 28jährigen Manne beobachtet habe, war nur durch die. Function zu unterscheiden. Die, IJnterscheidung von dem Caephalaematoma ergiebt sich leicht aus dem ganz verschiedenen Verlaufe der beiden Krankheiten.

Krebs der Schädelknochen und Gehirnhäute.

891

Wenn der Fungtis durch das Siebbein durchbricht, so kann er den Anschein eines bösartigen Nasenpolypen annehmen, SO wie, wenn er durch die Orbita v o r d r i n g t , f ü r einen Fungus des Auges und der Periorbita gehalten werden. Die Rücksicht auf die v o r ausgehenden E r s c h e i n u n g e n , so wie auf das häufige gleichzeitige Vorkommen noch anderer Schwämme an dem Schädel, wird die Diagnose entscheiden. Die Unterscheidung nach dem Sitze des Tumor in verschiedenen Theilen des Gehirns hat nur ein theoretisches, physiologisches, aber kein praktisches Interesse und steht aufserdem auf so schwankenden Füfsen , dafs sie hier füglich Übergangen w e r d e n kann. Vage Vermuthungen lassen sich hauptsächlich bei Tumoren der Schädelbasis aus der vorzugsweisen Störung einzelner Gehirnfunctionen ableiten.

Ursachen.

Die krebsigen Schwämme des Schädels und des Gehirns kommen sowohl als primäre, wie als secundäre Krankheit, nach Krebsen der Mamma, d e s Testikels u. s. w. vor. Besonders sind Schwämme der Diploe als secundäre Krankheit nicht ganz selten. Die primären Schwämme sind in jedem Lebensalter, selbst a n g e boren beobachtet worden ( S c h l e i c h e r , S c l i n i c b e r , D o t z a u e r u. A.). Das hiesige a . - p . Cabinet besitzt den Schädel eines in der Geburt gestorbenen K i n d e s , in welchem zahlreiche, noch ganz flache Fungen in die Knochen eingebettet sind. Die gröfste Häufigkeit des Vorkommens fällt in das Alter zwischen 30 und 60 J a h r e n . Es wird behauptet, dafs sie bei dem männlichen Geschlechte etwas häufiger seien, als bei dem weiblichen. Mechanische Verletzungen w e r d e n als Ursachen häufig beschuldigt; der Krebs trat e n t w e d e r unmittelbar nach einer solchen, oder erst nach einem l ä n g e r e n freien Zwischenräume auf. In vielen Fällen mögen solche V e r letzungen den Krebs nur zur rascheren Entwickelüng und zu b e stimmteren Aeufserungen gebracht haben. Ich fand zweimal bei Personen, welche nach Schlägen auf den Kopf, wie in einem' apöplectisclien Anfalle gestorben waren, grofse gefäfsreiche Schwämme in dem Gehirne und der Schädelbasis , welche bis dahin gänzlich verborgen geblieben waren. — Ueber den Einflufs verschiedener Dyscrasieen, der Scropheln, Syphilis u. s. w. auf die Entwickelüng der Gehirnschwämme ist so wenig etwas Zuverlässiges bekannt, als hinsichtlich der Krebse anderer Stellen.

892

Von den PseudoplaSitten und Geschwülsten.

Behandlung. Die' noch innerhalb Her Schädelhöhle eingeschlossenen, so wie die von der ganzen Dicke der Schädelknochen ausgehenden Schwämme lassen nur eine palliative und symptomatische Behandlung zu. Versuche, solche Geschwülste durch zertheilende Mittel, Jod , Quecksilber zu beseitigen , müssen natürlich vollständig scheitern. Man lasse sorgfältig alles vermeiden, was den Blutandrang nach dem Kopfe vermehren k ö n n t e , dringe auf Ruhe, einfache, niäfsige, kühle Diät. — Heftige Kopfschmerzen können kalte Umschläge, örtliche und allgemeine Blutentleerungen, Ableitungen, durch Fufsbäder, das Haarseil, kühlende Laxanzen und dgl. erfordern. In manchen Fällen leistete das Chinin, in Verbindung mit Opium, gute Dienste. Ein operativer Eingriff ist nur zulässig : wenn die Geschwulst solitär i s t , wenn sie nur in dem Perioste wurzelt, oder doch Gründe vorhanden sind anzunehmen, dafs sie nur von der äufseren Glastafel ausgehe , wenn also Gehirnsymptome gänzlich fehlen. Die Zerstörung kann dann mit dem Messer, oder durch das Aetzhiittel geschehen. F i c k e r versuchte sie durch die Ligatur ( ? ) . In einigen Fällen hat man unter solchen, allerdings sehr seilen eintreffenden günstigen Verhältnissen, langdauernde Besserung erlangt, ob jemals vollständige Heilung erreicht worden ist, läfst sich nicht entscheiden. Auch bei dem Fungus durae matris hat man einigemal ( S c h m u c k e r , B e r a r d , H e r t h , ältere zweifelhafte Beobachtungen bei S e v e r i n u s und W e p f e r ) die Exstirpation versucht, immer aber nur mit schnell tödtlichem Ausgange, wie sich, da hierbei die Dura mater in grofser Ausdehnung entblöfst und weggenommen werden mufs, im Voraus nicht anders erwarten liefs. Der Schädel des preußischen Grenadiers, an welchem S c h m u c k e r die Operation machte, und welcher sich jetzt in dem hiesigen pathologischanatomischen Cabinete befindet, zeigt, dafs noch ein zweiter, nicht perforirender Schwamm an der entgegengesetzten Seite bestand und dafs der operirte selbst noch weit über die grofse Operationsstelle hinaus unter dem Schädel sich fortsetzte.

Zwölfter

V o n der

Tlieil

Steinkrankheit.

IJ Von den erdig-en Concretionen, den Steinen im Allgemeinen. Steinige Concretionen können sich aus fast allen Flüssigkeiten unseres Körpers ausscheiden, wenn dieselben zurückgehalten, durch Gndosinose concentrirt, oder durch sonst irgend einen Umstand so verändert w e r d e n , dafs ihre f e s t e n , krystallisirbaren Beständtheile nicht mehr Lösungsmittel g e n u g finden, um sich aufgelöst zu e r halten. Die wenigsten dieser Concretionen besitzen aber eine solche praktische B e d e u t u n g , dafs sie einer b e s o n d e r e n Betrachtung bedijrften. Zu diesen minder wichtigen g e h ö r e n die T h r ä n e n s t e i n e , Dacryolithen, die Speichelsteine, welche schon in Bezug auf Speichelfistel und die Ranula erwähnt w e r d e n m u f s t e n ; die T ö n sillarsteine, deren bei der Angina gedacht w u r d e ; die seltenen Nasensteine, deren in diagnostischer Beziehung wichtiges V o r kommen ich bei den Nasenpolypen anführte. Aechte Darmsleine sind äufserst selten g e w o r d e n und Alles, was ihrethalben in chirurgischer Beziehung zu erwähnen w ä r e , stimmt mit d e m , was über die fremden Körper im Darmkanale gesagt worden ist, ü b e r ein. Die Gallensteine pflegen bei den L e b e r - u n d Gallenkrankheiten in den Handbüchern der i n n e r e n Medicin abgehandelt zu w e r d e n ; wo sie bei Gallenfistelbildung und sonst in chirurgischer Beziehung wichtig w e r d e n , ist dessen beiläufig gedacht worden. Zuweilen bilden sich erdige Concretionen in Talgsäcken der H a u t ; sie sind besonders im Scrotum von auffallender Gröfse beobachtet worden.

Von der Steinkrankheit.

894 Bei

ihrer

aufserordentlichen

läufige E r w ä h n u n g . kel.

Eigentliche,

nach

der Form

cretionen, Bronchialsleine, nicht vom Menschen. und

dem Parenchym

Beziehung

nicht.

diese

der Bronchien

bei-

Tuber-

gestaltete

Con-

die i c h v o n T h i e r e n b e s i t z e , k e n n e

der Gewebe gelegen, zu b e t r a c h t e n .

bestehend,

erwähnt worden,

genügt jedoch

ich

E r d i g e C o n c r e t i o n e n m i t t e n in d e m F l e i s c h e

und Verknöcherungen saurem Natron

Seltenheit

D i e s . g . L u n g e n s l i ' i n e sind v e r k a l k t e

siiid

bei

sind als

Verkalkungen

Die Gichtknoten, aus den

gichtischen

harn-

Geschwüren

e i n e a n d e r e B e d e u t u n g h a b e n s i e in c h i r u r g i s c h e r Somit

bleiben

nur

a u s dem Urine, die Harnsteine, einer

die

erdigen

Niederschläge

näheren Beschreibung

übrig.

2 ) Von den Harnsteinen. Literatur. T. H e l m o n t , tractatus de litliiasi. Op. omn. — Be v e r o v i c i u s , do calc. ren. et vesicae, liber sing. Liigd. Hat. 1638. c. ep. et cons. el. vir. — E. A. N i c o l a i , Gedanken v. d. Erzeugung der Steine im inenscli. K. Halle 1749. — S t e e n e i n a n n , causae cur freijuenlius viri prae femims calculosi fiant. Anistelad. 1750. — C a h e n , theoret. u. pract. Al>h. v. Stein. Halle 1714. — T e n o n , recherches stir ta nature des pierres ou calculs du c. h. Mein, de l'acad. des se. 1 7 6 4 : — S c h e e l e , Untersuchungen des Blasensteins. Schwed. Abb. Ii. W W I I . — A u s t i n , on the compound party of the stones in the urinary bladder. I.ond, 1790. — L i n k , de analysi urinae et origine calculi. Gotting. 1780. — W o l laston, on goutty and urinary concretions. Philosoph, transact. 1797. — P e a r s o n , experiments and observations to slew the composit. and properties of ihe urinary concretions, Phil. transact. 1798. — F o u r c r o y , examen des expériences .et des observations de Mr. Pearson. Ann. de Chimie. Vol. XXVII. Qbs. sur les calculs urin. de la vessie de l'homme. Mem. de la soc. med. 1799. V. II. Système des connaissances chimiques. Vol. V. Sur le nombre, la nat. et les caractères des dillerens matériaux, qui forment les calcules etc. Annales d u musée de l'histoire nut. V. I. — P h i l i p , inquiry into the remote cause of urinary gravel. Edinb. 1792. — V a u q u e l i n , mèm. sur l'analyse des cale. urin. Mèm. d e l'Institut: p. I. se. phys. T. IV. — J o h n s t o n e , pract. obs. on urinary g r a v . a n d stones. Edinb. 1806. — B r a n d e , von der Verschiedenheit der S t e i n e , welche von ihrer Bildung an verseli. Stellen des Harnsjsleins herrühren. Meckel's Arch. f. Phys. B.II. — M a r c e l , on essay on the ch. history and med. treatment of cale. Lond. 1817. — W o l l a s t o n , on cyst, ox.' Phil, transact. 1810. — M e c k e l , Arch. f. Physiol. — H e n r y , med.-ch. transact. Vol. X. — B r a n d e , journ. of the royal Inst. Vol. VIII. — B u c h n e r , Kepert. B. XXI. — M a g e n d i e , recherches physiologiques et méd. sur les causes, les symptômes et Je traitement de la grnvelle. Paris 1818. — K e r n , Steinheschwerden. — B r u g n a t e l l i , litologia umana osia riccerehe chimiche et mediche sulle sostanze petrodä che- si formano in diversi parti del corpo umano etc. Pavia 1819. — W . P r o u t , an inquiry into the nature and treatment of gravel, calculus and other diseases connected with a deranged operation of the urinary organes. L'ò'rid. 1821. — W a l t h e r , über Harnsteine, ihre Entstehung etc. Journ. f. Ch. ni Augenheilkunde. B. I. — M e t z l a r , Beiträge zur hennlnifs des menschlichen H a r n s , mit einer Vorrede v. Wurzer. Frankfurt 1821. — I). F o r b e s and R. Th'. "Wells, monthly journ. of med. sc. 1846. — L a u g i e r , méin. sur les

Von den

Harnsteinen.

895

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Z t g . 1 8 4 4 . — \ d e s c r i p t i v e a n d i l l u s t r a t e d c a t a l o g u e of t h e c a l c u l i a n d o t h e r a n i m a l c o n c r e t i o n s , c o n t a i n e d in t h e M u s e u m of t h e nTyal c o l l e g e of S u r g e o n s in L o n d o n . 1 8 4 2 . — F r i c k , r e m a r q u e s s u r la d i a t h é s e d ' o x a l a t e d e c h a u x et s u r s o n t r a i t e m e n t . G a z . d e s h o p . 1 8 4 9 . — B e n e k e , z. P h y s i o l , u. P a t h , d e s p h o s p h o r s , u. o x a l s . K a l k s . Göttingen 1 8 5 0 . — Zur Entwicklungsgeschichte der Oxalurie. Güttingen 1 8 5 2 . — J . B e g b i e , o n s t o m a c h a n d n e r v o u s d i s o r d e r , as c o n n e c t e d w i t h t h e o x a l i c d i a t h e s i s . E d i n b . m o n l h l e y j o u r n . of m e d . s c . 1 8 4 9 . — L o b b , t r a c t a t u s d e d i s s o l ventibus calcules ac e n r a t i o n e calculi et p o d a g r a e o p e alimentorurn. 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E d i n b . 1 7 5 5 . — A . l i r e , L a n c e t 1 8 4 7 . — l i u r l e t t , rec. de l'acad. des se. 1700. — L e R o i , e x p o s é des d i v e r s p r o c é d é s e m p l o y é s j u s q u ' à c e j o u r p o u r g u é r i r d e la p i e r r e s a n s a v o i r r é c o u r s à l ' o p é r â t , d e la t a i l l e . P a r i s 1 8 2 5 . — S c h w e i g , ein F a l l v . C y s t i n o x y d . H e i d e l b . A n n a l e n . X I I I . I b 4 8 . — S e g a I a s , e s s a i s u r la g r a v e l l e e t la p i e r r e c o n s i d é r é e s s o u s le r a p p o r t d e l e u r s c a u s e s , d e l e u r s e l l e t s e t d e l e u r s d i v e r s e s m o d e s d e t r a i t e m e n t . P a r i s 1 8 3 5 . — G u i d i n g B i r d , d i e l l a n i s e d i m e n t e in d i a g n o s t i s c h e r , p a t h o g e n e t i s c h e r und therapeutischer Beziehung. 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896

Von der Steinkrankheit.

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Vorkommen, Hauptunterschiede.

Die wichtigsten Unterschiede, welche die Praxis in Bezug auf die erdigen Concremente der Harnwerkzeuge aufstellt, beziehen sich auf die Gröfse, den Ort ihrer Entstehung, ihre Lagerungsweise, sowie die chemische Zusammensetzung derselben. Nach der Gröfse unterscheidet man Sedimente, Gries und förmliche Steine. Sedimente nennt man die krystallinischen und amorphen Niederschläge, welche noch so fein sind, dafs sie, mit Schleim gemischt, als Wolke in dem Urin suspendirt bleiben, oder sich doch nur langsam senken und an dem Boden des Gefäfses eine Schichte feinen Pulvers absetzen. Man nennt dieselben Niederschläge Gries, Sand (Gravelle), wenn die einzelnen Körnchen so grofs sind, dafs sie recht gut mit dem blofsen Auge und durch das Gefühl unterschieden werden können. Werden sie noch gröfser und so, dafs sie kaum, oder nicht mehr durch die Harnröhre ausgeflöfst werden können, so bezeichnet man sie als Steine. Der Lagerungsstelle nach sind Steine der N i e r e n , der Uretheren, der Blase, der Prostata, der Harnröhre und des Präputiums zu unterscheiden. In Bezug auf ihre Entstehungsweise sind sie entweder das Product eines primären Fehlers der Uri-nsecretion; der Urin wird so fehlerhaft gemischt ausgeschieden, dafs hierin schon die Neigung zur Bildung von krystallinischen Niederschlägen und zum Zusammentreten der kleinen Krystalle zu grofseren Concrementen gegeben i s t , primäre, originäre Steindiathese; oder der normal ausgeschiedene Urin wird erst während seines Verweilens in den Harnbehältern, durch saure oder alkalische Gährung, so zersetzt, dafs er Niederschläge bildet; secundäre Steindiathese. — Da die Concretionen der letzteren Entstehungsweise alle in Schleimhautbehältern gebildet werden, und der Schleim dabei als Ferment eine gröfse Rolle spielt, so hat man sie wohl auch Schleimhautsteine genannt. Natürlich können nur die schwer, oder in gewissen Verbindungen unlöslichen Harnbestandtheile in Concretionen erscheinen,

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Von den Barnsteinen.

die löslicheren nur etwa in kleineren Quantitäten, als zufällige Beimischungen, zwischen den unlöslicheren eingeschlossen. — Man spricht von einer Steindiathese, wenn die Ursachen, welche die Ausscheidung von Gries und ihr Zusammentreten zu gröfseren Concrementen bedingen, andauernd, nicht etwa, wie in der sogenannten Krise von Fiebern, oder nach leichteren Verdauungsstörungen, blofs vorübergehend sind. — Natürlich ist die Ausscheidung von Gries und die Bildung des Steines selbst nicht die Krankheit an und für sich, sondern nur das Product eines krankhaften Ernährungs- und Secretionszustandes, der auf mannichfachen und sehr complicirten Ursachen beruhen kann. Eine auffallende , nicht genügend erklärte Erscheinung ist e s , dafs von manchen Kranken Jahre lang Gries in grofser Menge ausgeschieden wird, ohne dafs derselbe Neigung zeigt zu gröfseren Steinen zusammen zu t r e t e n , sowie umgekehrt nicht selten sich Steine bilden, ohne dafs vorher Gries ausgeschieden worden war. Chemische Constitution d e r S t e i n e im Allgemeinen.

Die Stoffe, welche die Hauptbestandtheile von Gries und Harnsteinen ausmachen, sind im Allgemeinen folgende. Der gröfste Theil der Harnsteine besteht entweder aus Uraten, oder aus Oxalaten, oder Phosphaten. Die Harnsäure kann fast rein für sich allein Harnsteine bilden; sie erscheint als solche besonders in dem Griese und in den Kernen; in den Schichten pflegt sie an Basen gebunden, oder untermischt mit Phosphaten aufzutreten, als harnsaures Ammonium und harnsaures Natron. — Die Oxalsäure ist immer an Kalk gebunden, zu dem sie ihre grofse Verwandtschaft schon innerhalb der Blutbahn führt, oder den sie im Urin findet. — Concretionen von harniger Säure, Xanthin, Xanthoxyd, von W O h l e r und L i e b i g zuerst genau nachgewiesen, ist nur 2 oder 3 mal, von M a r c e t , L a n g e n b e c k , L a u g i e r in kleinen Steinen, nie als Gries, gefunden worden und ohne praktische Bedeutung. Auch das durch seinen reichen Gehalt an Schwefel merkwürdige Cystin, Cysticoxyd, Blasenoxyd, ist verhältnifsmäfsig nur selten, in kleinen, oder mäfsig grofsen Steinen, oder im Urine aufgelöst, auch als Beimischung zu harnsaurem Griese, angetroffen worden. Die phosphatischen Verbindungen sind der basische phosphorsaure Kalk, der für sich allein Steine und Steinkerne bilden k a n n , oder in den äufseren Schichten auftritt; in Verbindung mit dem Trippelphosphat, phosphorsaurer Ammonium-Magnesia, in den sogenannten schmelzbaren Steinen, die phosphorsaure Ammonium-Magnesia besonders in den jüngsten äufsersten Schichten, und Inkrustationen fremder Körper; sie kann für sich allein Steine bilden, welche W e m h e r , Chirurgie. 3. Bd. 2. Abth.

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Von der

Steinkrankheit.

jedoch fast nie mit andern Schichten untermischt sind. Kohlensaurer Kalk bildet nur selten ganze Steine, er wird überhaupt nicht oft angetroffen und meistens nur als schwache Beimischung zu anderen Bestandteilen. Kieselerde ist von P r o u t , F o u r c r o y und V e n a b l e s als Beslandtheil wirklicher Harnsteine nachgewiesen, sie ist ohne praktische Wichtigkeit. Der von F o u r c r o y untersuchte Steinkern enthielt 66 Procent Kieselerde und 34 Procent organische Substanz. Die ineisten angeblichen kieselsauren Harnsteine sind wirkliche Kieselstückchen, welche Kinder in ihre Harnröhre schoben, oder von Betrügern vorgcblich ausgeleert wurden. Die meisten Harnsteine sind durch Pigmente rolh, gelb, schwärzlich g e f ä r b t , welche wahrscheinlich Zersetzungsproducte des Hämatin, aber noch wenig bekannt sind. Sie enthalten ferner als Bindemittel organische Substanzen, Schleim, Eiweils, Fibrine, weniger in den oft krystallinischen Kernen, als in den Schichten. Die Quantität ihrer organischen Grundlage wechselt s e h r , selbst in den einzelnen Schichten eines Steins. Da wo sie weit überwiegen, die erdigen Verbindungen so völlig zurücktreten, dafs die Cpncretionen weich, fast wie Wachs knetbar sind und sich zu e i n e r geringen Menge Asche verbrennen lassen, austrocknen, zusammenschrumpfen , hat man dieselben Fibrine-Steine genannt. Sie sind selten. — Die Cystin- und harnsauren Steine enthalten am wenigsten von der organischen Grundlage, mehr die aus Oxalaten gebildeten; in den phosphatischen ist bald sehr viel, bfild sehr wenig davon vorhanden. In Blasensteinen und den äufseren Schichten ist die Menge derselben immer gröfser, als in den Kernen und Nierensteinen. Ursachen d e r Steinkrankheit;

von Gries und Steinen.

Die Bildung von Gries und Stein geht entweder aus einer primären anomalen Urinsecretion, nach welcher mehr krystallisirbare Bestandtheile ausgeschieden werden, als das Lösungsmittel, das Wasser des Urins, gelöst zu erhalten vermag, oder aus einer secundären Zersetzung des Urins innerhalb der Harnbehälter h e r vor. Die Ursachen dieser Verhältnisse sind mannichfaltige, häuGg sehr complicirt u n d , so viel auch dio neuere organische Chemie zur Aufklärung derselben gethan h a t , noch bei weitem nicht in allen Punkten zur wünschenswerthen Bestimmtheit und Klarheit gebracht. Harnstoff und Harnsäure sind die excrementitiellen Producte des Umsatzes der stickstoffreichen, albuminösen und gelatinösen Gebilde des Körpers, der Häute, Muskeln und der stickstoffreichen Nahrungsmittel. Bei genügender Einwirkung des Sauerstoffs wird

Von den Harnsteinen.

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der gröfste Theil der schwerlöslichen Harnsäure in löslichere Verbindungen umgesetzt. Mit 4 Aequivalent Wasser und 3 Aequivalent Sauerstoff wird sie in Harnstoff und Oxalsäure; bei C Aequivalent Sauerstoff in Harnstoff und Kohlensäure umgesetzt. Der Urin, welcher reich an Harnsäure ist, pflegt arm an Harnstoff zu sein, und umgekehrt. Im gesunden, frischen Urine erscheint die Harnsäure nicht frei, sondern an Basen, Natron, gebundeil, mit denen sie Salze bildet, welche viel löslicher s i n d , . als die reine Harnsäure. Sie bedingt in dieser Verbindung mit den sauren phosphatischen Salzen die saure Reaction des normalen Urins. Die sauren harnsauren Verbindungen sind löslicher als die neutralen und diese löslicher als die reine Harnsäure; sie sind löslicher in warmem als in kaltem Wasser. Die Harnpigmente tragen f nach den Erfahrungen von D u v e r n o i s , wesentlich zur Löslichkeit der harnsauren Verbindungen bei. Auf diesen Sätzen beruht im Wesentlichen die Erklärung der Ursachen der harnsauren Steindiathese. Hiernach erscheinen als Grundbedingungen derselben eine absolut, oder im Verhältnifs zum Wassergehalt des [Urins, vermehrte Ausscheidung von Harnsäure, durch reichliche Nahrung überhaupt, insbesondere durch absolut und im Verhältnifs zum Verbrauche zu reichliche stickstoffhaltige Nahrung, zu reichliche Fleischdiät, oder gesteigerter Umsatz der stickstoffreichen Gebilde des Körpers; mangelhafter Umsatz der Harnsäure in Harnstoff, durch ungenügende Oxydation, bei gestörter Respiration; Austreibung der Harnsäure [aus ihren löslichen Verbindungen durch das Auftreten einer freien Säure, gewöhnlich Milch-, vielleicht auch Essigsäure, in dem Urin ; M a g e n d i e führt endlich auch Abkühlung des Urins, wenn die Temperatur des Körpers bei älteren Personen überhaupt gesunken, als Mitursache der Ausscheidung der Harnsäure an. Doch ist, wenn auch nach M a g e n d i e die Temperatur des Urins bei alten Leuten um 8° C. geringer sein kann, als bei jungen Personen, der Unterschied doch zu geringfügig, als dafs er bemerklich ins Gewicht fallen könnte. Hiernach lassen sich die entfernteren Ursachen der harnsauren Steindiathese bemessen. Es sind als solche anzuführen : Das Alter. Die grörste Disposition findet sich bei Kindern vor der Pubertät, und bei alten Leuten nach dem 40. Jahre. Die Hälfte der Steinkranken besteht aus Kindern vor dem 15. Jahre. Nach M a r c e t wurden im Norwich - Hospital unter 506 Steinschnitlen deren .235, und unter 1058 Steinschnitten in Norwich, Leeds, Bristol 509 bei Kindern unter 14 Jahren ausgeführt. Nach R e n z i kamen in Neapel auf 454 Steinkranke 216 Kinder, 191 57»

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Von der Steinkrankheä.

Erwachsene und 47 Greise; in Mailand halten von 799 Steinkranken 4 6 8 ein Alter unter 5 J a h r e n , 135 zwischen 5 — 1 0 ; 95 zwischen 10 und 2 0 ; 72 zwischen 2 0 und 40 und 24 zwischen 4 0 und 70. Dabei ist außerdem in Anschlag zu bringen, dafs Viele, welche erst in vorgerückteren Jahren operirt werden, schon seit früher Kindheit mit dem Steine behaftet sein können. Hiernach ergiebt sich die verhältnifsmäfsig grofse Häufigkeit des Steins in dem frühen Kindesaltcr. Bekannt ist, dafs harnsaurer Gries in den Tubulis der Neugeborenen eine ganz gewöhnliche Erscheinung ist, man hat jedoch auch schon gröfsere Steinconcremente, von dem Umfange einer Erbse und mehr, in der Niere oder der Blase der Leichen von Neugeborenen, oder wenige Monate alten Kindern angetroffen. Diese Steine bestehen, wie schon aus ihrer Entstehung in der Niere anzunehmen ist, grofsentheils aus Uraten, Harnsäure und harnsaurem Ammonium. Bei dem Fötus möchte die bekannte Neigung zur Bildung von Gries in den Tubulis, der ausnahmsweise zu gröfseren Concrementen anwachsen und beständig werden kann, als die Quelle der Steinbildung zu betrachten sein. Bei dem etwas älteren Kinde kommen wahrscheinlich complicirtere Verhältnisse in B e t r a c h t : die fast ausschliefslich thierische Nahrung, die häuGgen Verdauungsstörungen, Magensäure, Erkältungen, weshalb die Steine auch am häufigsten bei schlecht genährten und gepflegten rhachitischen Kindern armer Leute vorkommen. Für die Erklärung der Disposition zur Bildung von harnsauren Steinen bei alten Leuten sind alle die Verhältnisse, welche in Bezug auf Nahrung, Bekleidung, Klima u. s. w. in dem Nachfolgenden berührt werden müssen, herbeizuziehen. Die Steinkrankheit ist bei dem weiblichen Gcschlechte ungleich viel seltener, etwa wie 1 : 2 0 , wie bei dem männlichen. Die Erklärung liegt theils in dem verschiedenen Bau der Harnröhre, die bei dem Weibe den Abgang von Gries und kleinen Steinkernen aufserordentlich erleichtert, theils in der verschiedenen Lebensweise, der gröfseren Nüchternheit des Weibes, der g e ringeren Notwendigkeit sich anstrengenden, erschöpfenden A r beiten zu unterziehen, dem Wechsel der Witterung sich auszusetzen u. s. w. Ein ganz genaues Verhältnifs ist' jedoch schwer aufzustellen, da sich das Weib aus Schaam auch der Behandlung seltener unterwirft, als der Mann. Die harnsaure Steindiathese steht in naher Verwandtschaft mit der Gicht, mit der sie die gleiche Veranlassung, übermäfsige E r nährung mit stickstoflreichen Nahrungsmitteln bei Mangel an körperlicher Thätigkeit, Erkältung u. s. w. theilt. Die Gicht macht

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ihre Krisen durch reichliche harnsaure Ausscheidungen, U e b e r ladung des Urins mit harnsauren Verbindungen. Die gichtischen Concretionen unter der Haut und in der Nähe der Gelenke b e stehen aus harnsaurem N a t r o n ; Gichtanfälle und Steinleiden w e c h seln oft mit einander ab. Wie die G i c h t , oder wegen i h r , zeigt auch die harnsaure Steinkrankheit sich zuweilen erblich. Sie ist mit ihr eine Krankheit der Reichen, opulent Lebenden und tritt in gröfserer Zahl in der Lebenszeit a u f , in welcher sich auch die Gicht ausbildet. — Wie H ä m o r r h o i d e n , Abdominalstockungen, Leberleiden mit der Gicht im Verhältnifs stehen, so hiernach auch mit der Lithiasis. Eine constante E r f a h r u n g bestätigt, dafs eine übermäfsige Ausscheidung von harnsaurem Sediment und Gries mit Störungen der Verdauung, Magensäure, zusammentrifft. Der Morgenharn nach einem Excefs in den F r e u d e n der Tafel ist regelmäfsig sedimentös. Andauernde Verdauungsstörungen durch habituelle Ueberladungen können daher wohl zur Gries- und Steinbildung führen. Hierin liegt wohl der G r u n d , weshalb schlecht g e n ä h r t e , aufgefütterte Kinder so oft am Steine leiden. Aber auch f ü r Erwachsene w e r den grobe, schwerverdauliche Nahrung, Klöfse u. dgl. als Ursachen der Griesbildung aufgeführt und der Stein häufig in Gegenden gefunden , in welchen sich der gröfsere Theil der Bevölkerung auf solche W e i s e ernährt. — Der Stein kommt deshalb nicht blofs bei den wohlhabenden Fleischessern, sondern auch bei dem armen, fast nur von Pflanzenkost genährten Theile der Bevölkerung vor. Störungen der Respiration begünstigen nach d e m , was oben über den Einflufs eines vollkommenen Oxydationsprocesses auf die Umsetzung der Harnsäure im HarnstofT bemerkt worden i s t , die harnsaure Gries- und Steinbildung. Die Krankheit ist daher häufig in den L e b e n s a l t e r n , in welchen die Lust zu körperlichen Anstrengungen und Bewegungen, durch welche ein kräftiges Athmen begünstigt und der Umsatz der stickstoffreichen Excremente v e r vollsländigt w i r d , schwindet, zugleich eine gröfsere Hinneigung zu den Freuden der Tafel erwacht. In fieberhaften Zuständen finden sich viele Verhältnisse zur übermäfsigen Erzeugung und Ausscheidung der Harnsäure v e r einigt (das rothe Sediment des Fieberurins ist H a r n s ä u r e ) , der rasche Umsatz, Verminderung des Wassergehalts des Urins durch Schweifs, Uebergang freier Säuren in den Urin u. s. w. Anhaltende fieberhafte A u f r e g u n g , wie sie durch sehr erhitzende Kost, wiederholte Erkältungen etc. bedingt werden k ö n n e n , begünstigen daher die Gries- und Steinbildung. Oft zeigen sich die e r s t e n

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Spuren derselben unmittelbar nach einem Fieber, So wie schon nach längerem Bettlager, woran vielleicht die durch die vermehrte Ausdünstung beförderte Concentration des Urins das Wesentliche beiträgt. Ebenso kommt Gries- und Steinbildung nach localen Irritationen d e r Nierengegend, nach Quetschungen und Wunden derselben vor. Localkrankheiten der Harnwerkzeuge, Prostataleiden, Harnröhrenverengerungen u. s. w. können d a h e r , indem sie in j e n e n einen gereizten Zustand unterhalten, nicht blofs dadurch, dafs sie die kleinen Steine zurückhalten, Ursache der Steinbildung werden. Einen entschiedenen Einflufs auf die Urolithiasis hat die Nahrung, i n s b e s o n d e r e der absolut und im Verhältnifs zum Verbrauch zu reichliche Genufs von Fleisch. Bei vorwiegender Pflanzenn ä h r u n g ist, w e n n nicht andere bedingende Ursachen in den Vordergrund treten, die harnsaure Steinbildung sehr selten. Der Genufs h a r t e r , kalkhaltiger Wasser ist o f t , aber wohl mit Unrecht beschuldigt w o r d e n , da der aufgelöste kohlensaure Kalk als ein Linderungsmittel der bestehenden Krankheit bekannt ist. W o d e r Stein in G e g e n d e n , deren Wasser kalkhaltig i s t , endemisch vorkommt (schwäbische Alb), da sind wohl andere Ursachen schuld. Ebenso sind saure Obst- und Traubenweine, der Rheinwein, der f r ü h e r deshalb im üblen Rufe s t a n d , grofsentheils mit Unrecht beschuldigt worden. T e x t o r nennt gewisse Frankenweine geradezu Heilmittel gegen die Lithiasis. Am ganzön R h d n e , wo der Consum der geringeren Weine enorm ist, ist der Stein sehr s e l t e n , ebenso da w o , wie, in manchen Grafschaften von England und in der Normandie, fast nur Cider getrunken wird. Nur ü b e r mäfsig saure W e i n e , deren Säure nicht an Basen gebunden ist, oder genügend Basen in den ersten Wegen findet, um als kohlensaute Alkalien in den Urin überzugehen, könnten auf die A u s scheidung der Harnsäure aus ihren löslicheren Verbindungen h i n wirken. Mehr ist der Genufs der concentrirten, starken Liqueurweine, welche e r h i t z e n , Abdominalstockungen hervorrufen, den Appetit ü b e r r e i z e n , die Niere irriliren, ohne ein entsprechendes Quantum von Wasser mit sich zu führen, der gemischten, alkoholhaltigen und sauren Getränke, Punsch u. dgl. zu beschuldigen. Der Stein ist daher häufig, wo man Liqueure, Spritweine, Punsch u- dgl., gewöhnlich neben reichlicher - Fleischkost, viel geniefst, und ist seltener g e w o r d e n , wo Thee und Bier diese Getränke mehr verdrängt haben. — Die Häufigkeit des Steins ist überhaupt g e r i n g e r g e w o r d e n , seitdem Fertigkeit im Vieltrinken nicht mehr zu den noblen Passionen gehört.

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Störungen der Hautausdünstung durch wiederholte Erkältungen, Hautausschläge, bedingen erhöhte Thätigkeit der Niere und Neigung zu harnsauren Niederschlägen. Reichliche Schweifte, etwa durch den Genufs warmer Getränke, vermehren nicht, wie man wegen der Concentration des Urins vermuthen könnte, die Disposition zum Stein. Warme Getränke, warme Mineralwässer sind im Gegentheil bekannte Erleichterungsmittel. Nach bekannter Erfahrung kommt der Stein in gewissen Gegenden endemisch vor. In manchen herrschen mehr die Urate ( F r a n k e n , die Alp), in anderen mehr die Oxalate vor. Die Ursachen dieser endemischen Disposition sind wahrscheinlich complicirte und nicht immer leicht genau zu bestimmen. Die Nahrung, Beschäftigung und Lebensweise der Einwohner, Temperaturverhältnisse, die herrschenden W i n d e , die Bodenformation, können hierbei von Einflufs sein. Der Stein ist häufig in warmen Klimaten, Italien, der Nordküste von A f r i k a , Ostindien; seine Häufigkeit nimmt in kalten Ländern ab. Die gfofsen, jährlichen Temperaturunterschiede haben weniger Einflufs, als der rasche plötzliche Wcchsel bei Tng und Nacht, Tag- und Nachtwind, der Stein ist deswegen häufiger in Küstengegenden, Inseln, als im Binnenlande. Kalkboden soll seine Häufigkeit begünstigen ( ? ) . Doch wechseln die endemischen Verhältnisse oft auf sehr kurze Distanz e n , so dafs z. B. der Stein in manchen Grafschaften von E n g land sehr häufig (Norwich), und in anderen, nahe beiliegenden ( N o r f o l k ) viel seltener i s t , ohne dafs in Klima, Nahrung und L e bensweise sehr bestimmte Ursachen aufgefunden w e r d e n könnten. Ohne auf eine Statistik des endemischen Vorkommens des Steins einzugehen, genüge es anzuführen, dafs derselbe häuGg ist in Nordfrankreich und dem gröfsten Theile der englischen Grafschaft e n ; und in ganz Italien, sowohl der Lombardei als in Neapel. Für unsere nähere Umgebung ist besonders das endemische Vorkommen des Steins auf der Würtemberger Alp, den Hohenzollernschen F ü r s t e n t ü m e r n , von wo sich die endemische Disposition nach dem südlichen Baden, Altbaiern, die Gegend von München und Landshut, sowie nach F r a n k e n , Würzburg hin fortzieht, bemerkenswerth. Nördlich von den mitteldeutschen Gebirgen, Rhön, Thüringerwald, ist der Stein selten. Sodann ist der Stein wieder häufig in dem Erzherzogthume Oestreich, dem Triestiner Küstengebiete, Dalmatien. Ueber den Einflufs von Gebirg und Ebene auf das Vorkommen des Steins läfst sich nichts Bestimmtes nachweisen.

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Die grofse Verwandtschaft der Oxalsäure zu dem Kalke läfst sie im Urine immer nur in Verbindung mit demselben auftreten. Die Bedingungen ihrer Ausscheidung in Harnconcrementen können mehrfache sein. Da die Oxalsäure, gleich anderen Pflanzensäuren, unverändert in den Urin übergeht, so hat man den Genufs von vegetabilischen Nahrungsmitteln und Arzneien, welche Oxalsäure enthalten, Sauerampfer, Rhabarberstengel, Liebesäpfel, Rhabarber, als Ursache beschuldigt. Die Oxalurie und oxalsaure Steine kommen aber häufig auch da vor, wo diese Substanzen nur sehr ausnahmsweise und nur in kleinen Quantitäten genossen werden, so z. B. in der schwäbischen Alp und in Franken, während in Gegenden, wo, wie in Frankreich, Sauerampfer, oder, wie in England Rhabarberstengel, vielfach genossen werden, diese Steine nicht besonders häufig sind. Viel häufiger entstehen offenbar die oxalsauren Sedimente durch einen ganz nahe verwandten Procefs, wie die harnsauren, aus einem fehlerhaften Umsatz thierischer und pflanzlicher Gebilde. Die gewöhnliche Quelle der Oxalsäure ist die Harnsäure und sie entsteht durch eine unvollkommene Oxydation derselben, die dabei.einen Schritt weiter, als bei der Bildung der Urate geht, aber immer vor dem gesundheitsgemäfsen Grade gehemmt wird. Unter Aufnahme von 3 Aequivalent Sauerstoff und 4 Aequivalent Wasser liefert die Harnsäure 2 Aequivalent Harnstoff und 3 Aequivalent Oxalsäure. 6 Aequivalent Sauerstoff würden Harnstoff und Kohlensäure geliefert haben. Die nahe Verwandtschaft der oxalsaureri mit der harnsauren Diathese ergiebt sich auch daraus, dafs die oxalsauren Sedimente sehr häufig mit den harnsauren untermischt erscheinen, dafs häufig in der einen Niere oxalsaure, in der anderen harnsaure Steinkerne sich finden, sowie dafs harnsaure und oxalsaure Schichten oft mit einander abwechseln, wobei die oxalsauren, als die Producte der minder weit fortgeschrittenen Krankheit, häufiger das Centrum einnehmen, als umgekehrt; dafs, mit der sauren Gährung des Urins außerhalb des Körpers, neben harnsauren Krystallen immer auch oxalsaure ausgeschieden werden; dafs die Injection von Harnsäure in die Venen, oder der reichliche Genufs von Harnsäure und harnsauren Alkalien, die Quantität des Harnstoffe und der Oxalsäure in dem Urine aufserordentlich vermehrt u. s. w. Die Ausscheidung von oxalsauren Concrementen ist häufig wo die Oxydation gehemmt ist, bei Lungenleiden, in der Reconvalescenz schwerer Krankheiten, Typhen. — Der Ueberschufs von Oxalsäure in dem Urine kann ferner durch unvollkommenen Umsatz von Zucker, Stärke und pflanzensauren Alkalien, wobei dieselben statt in Kohlensäure, in

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die sauerstoffarmeren oxalsauren Salze ü b e r g e h e n , gebildet w e r den. Oxalurie entsteht daher durch den habituellen Genufs von Süfsigkeiten, Zucker, zuckerhaltigen G e t r ä n k e n , von vorwiegend vegetabilischer Nahrung, mussirender Getränke, des Champagners. Wahrscheinlich kann Oxalsäure auch durch den Genufs doppelt kohlensaurer Alkalien, w e n n ihnen ein Theil ihres Sauerstoffs e n t zogen wird, entstehen. Die Bedingungen der Cystindiathese sind so gut wie unbekannt. Dieser Stoff entsteht jedenfalls durch einen anomalen Umsatz thierischer Gebilde; sein auffallender Gehalt an Schwefel stellt ihn dem Taurin n a h e , weshalb V o g e l ( S c h w e i g , ein Fall von Cystinoxyd. Heidelb. Annalen 1 8 4 8 , XIII) vermuthet, dafs die Leber bei seiner Bildung eine Rolle spiele. Cystinkrystalle kommen öfter mit solchen von harnsaurem Natron untermischt vor. Nach der Entfernung van Cystinsteinen dauert die Bildung von Cystin in dem Urine gewöhnlich fort und es sind nur wenige Beispiele bekannt, dafs Cystinsteine mit Schichten vpn anderen Stoffen umlagert w u r d e n , oder dafs auf die Cystindiathese eine andere, dann gewöhnlich die h a r n s a u r e , gefolgt wäre. Auffallend häufig kamen Cystinsteine bei mehreren Gliedern einer Familie, bei Brüdern, und meistens bei j ü n g e r e n Leuten vor. Die grofse Seltenheit der Steine aus Harnoxyd erlaubt nicht, über die .Bedingungen der Entstehung derselben irgend etwas Bestimmtes auszusagen. Sie sind wahrscheinlich nahe verwandt mit denen der Harnsäurebildung. Die phosphatischen Steine entstehen sehr selten aus einer primär anomalen Ausscheidung des Urins, in Folge übermäfsiger Alkalescenz des Blutes, nach dem zu reichlichen Genüsse von reinen und kohlensauren Alkalien, in s c h w ä c h e n d e n , typhösen und scorbutischen Krankheiten; viel häufiger durch die alkalische Gährung des Urines innerhalb der Harnbehälter. W e n n Stoffe, welche in faulender Gährung begriffen s i n d , mit dem Urine in Berührung kommen, so setzt sich der Harnstoff desselben unter Zutritt von 2 Aequivalent W a s s e r in Kohlensäure und Ammonium um. Ein Theil desselben entzieht die Harnsäure ihren löslicheren Verbind u n g e n ; es schlagen sich daher zunächst Sedimente von h a r n saurem Ammonium n i e d e r , welche deshalb auch gewöhnlich die nächsten Schichten um harnsaure und oxalsaure K e r n e bilden. Ein anderer Theil des Ammoniums zerlegt die n o r m a l e n , sauren phosphatischen Salze, die als solche leicht löslich sind und verwandelt sie in neutrale schwer lösliche Verbindungen. Die neutrale phosphorsaure Magnesia ist schwerlöslich, das phosphorsaure

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Ammonium zwar löslich, in Verbindung mit Magnesia a b e r , mit der es immer zu einem Trippelsalz vereinigt vorkommt, unlöslich.-— So bilden sich Sedimente, welche aus Uraten und Phosphaten gemischt sind. J e weiter aber die alkalische Gährung f o r t schreitet, desto mehr verschwinden die Urate und desto reiner treten die Phosphate, besonders das phosphatische Trippelsalz, auf. Als das Gährungsferment wirkt innerhalb des Körpers der Schleim und der Eiter der entzündeten Schleimhaut der Harnbehälter, insbesondere der Blase. Chronische Entzündung der Blase ist daher Vorbedingung dieses Processes. J e länger der Urin mit ihnen in Berührung ist und je schneller sie selbst faulen, desto rascher findet j e n e r Umsatz statt. Sie wirken, noch innerhalb des K ö r p e r s , wie die putriden Fermente eines unreinen Gefäfses auf den ausgeleerten Urin. Wo nicht schon ein Steinkern da ist, haben die phosphatischen Sedimente wenig Neigung zusammen zu krystallisiren, oder durch den immer reichlich vorhandenen Schleim zusammenzubacken. Man findet daher verhältnifsmäfsig selten C o n c r e m e n t e , welche rein aus Phosphaten zusammengesetzt sind, oder als Kerne f ü r andere Schichtcn dienen. Die obige Darstellung erklärt jedoch, wie auf einen phosphatischen Kern Schichten von Uraten, harnsaurem Ammonium insbesondere, als Producta der beginnenden Harngährung folgen können. Die reinen Phosphate bilden gewöhnlich die Hufsersten Schichten über Kernen von Uraten o d e r Oxalaten. Desgleichen sind fast alle von nufsen her einged r u n g e n e Kerne stets mit Schichten von Phosphaten überzogen. ( D e r Catalog des Museums der Wundärzte enthält die Abbildung einer inkrustirten Nadel, welche zunächst mit Schichten von Uraten umgeben ist.) Diese Steinkerne sind die Ursache der entzündlichen . Blennorrhoe; denn j e gröfser und rauher die Steine w e r d e n , j e mehr sie die Blase reizen, j e mehr die Wandungen derselben degeneriren und reichlich eitrigen Schleim liefern, desto rascher erfolgt die alkalische Harngährung und der Niederschlag phosphatischer Erden. Begünstigend auf die phosphatische Diathese wirken noch : ein kränklicher Allgemeinzustand, grofse Körperschwäche, u n g e nügende Ernährung, wie bei geschwächten alten L e u t e n , dyscrasischen K i n d e r n ; Zustände, welche, wie die Diathesis purulenla, die eitrigen Blennorrhoen der Blase befördern. Man findet daher phosphatische Concremente selten bei Personen von sonst g e s u n d e r Constitution. — F e r n e r Verhältnisse,, welche vollständige A u s leerungen des Urins e r s c h w e r e n , so dafs der Urin also in der Blase im Ganzen, oder in abgesonderten Theilen derselben, länger

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zurückgehalten wird. Phosphatische Niederschläge bilden sich daher bei primären, oder secundären Blasenlähmungen, nach Rückenmarkleidfen, E r s c h ü t t e r u n g e n , F r a c t u r e n der W i r b e l s ä u l e , beim Malum Pöttii, s o w i e , w e n n der Urin in Divertikeln, Hernien der Blase, in abscedirten Höhlen d e r Prostata, in Zellgewebsräumen zurück und in langer Berührung mit der eitrigen Absonderung dieser Stellen gehalten wird. Die steinigen Inkrustationen der Blase und in Blasenfisteln bestehen daher immer aus Phospliaten. Auf die Bildung der Harnsteine haben noch gewisse mehr äufserliche und mechanische Verhältnisse Einflufs, welche hier schliefslich angereiht werden sollen. — Zunächst die Anwesenheit eines Kerns in den H a r n w e r k z e u g e n , um welchen sich die k r y stallisiibaren Harnbestandtheile anlegen können. — Am häufigsten bilden die in der Niere entstandenen Grieskörner selbst diese Rolle; es können aber auch die sonderbarsten Dinge, welche von aufsen her, durch Zufall, krankhaften Geschlechtstrieb, fehlerhafte Heilversuche u. s. w. in die Blase gelangt sind, dazu dienen; so z. B. Nadeln, welche am häufigsten in die weibliche Harnröhre eingeschoben, öder verschluckt, und bis zur Blase f o r t g e w a n d e r t s i n d ; Grashalme, Strohstücke, P f e i f e n r ö h r e n , schmale Büchschen, welche etwa als Catheter dienen sollten; abgebrochene Stücke von Cathetern und Bougies ( e i n e a u f g e r o l l t e , inkrustirte Bougie giebt der Catalog der W u n d ä r z t e ) , — Knochensplitter nach Beckenb r ü c h e n , Kugeln und S c h r o t e , G l a s s c h e r b e n H o l z s p l i t t e r , Erbsen u. dgl. Der Catalog der Sammlung der W u n d ä r z t e enthält 2 Steine, deren Kern aus Kalkoleat und Margarat b e s t e h e n , , und welche durch Einspritzung von Seife in die Blase entstanden waren. — Der Kern mancher Steine wird offenbar durch ein Blutgerinsel, oder durch Schleim gebildet. Schon in dem gesunden Urine dient der Schleim als Gährungsmittel und in der Schleimwolke bilden sich die ersten krystallinischen Niederschläge, wie um einen fein zertheilten Kern. Solche Steine, welche Blut oder Schleim als Kern enthielten, werden später häufig h o h l , die Höhle mit einer schwarzen Kruste ausgekleidet, welche ihre Entstehung noch nachw e i s t ; oder die centrale Höhle enthält frei liegende Concremente, welche man kann hin und her rappeln hören. Von besonderem Interesse sind die S t e i n e , welche als Kern ein anderes pathologisches Product des Körpers enthalten. Mehrmals fand man Gallensteine als Blasensteinkerne bei Personen, bei welchen heftige Gallenkoliken vorausgegangen waren. Unser Museum besitzt einen etwa Daumen g r o f s e n , r e i n e n , krystallinischen Cholestearinstein, welchen ich einer Bauerfrau aus der Harnröhre ausgezogen habe.

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Von der Steinkrankheit.

Schwere Leberleiden und Unterleibsentzündungen waren vorausgegangen und der Urin enthielt viel Galle. Nach mehrtägigem Drängen war der Stein aus der Harnröhre zur Hälfte herausge 7 treten. — F e r n e r hat man Z ä h n e , Haarballen und Knochenstücke als Sleinkerne gefunden, welche aus Haar- und Zahnoysten in die Blase g e l a n g t e n ; oh auch Entozooen, wie früher vielfach angenommen wurde, ist zweifelhaft, da offenbar häufige Verwechslungen mit Fibrinegerinseln statt fanden. F e r n e r wird die Entstehung von Steinen durch alle die Verhältnisse begünstigt, durch welchc der Abgang des Urins und kleiner S t e i n k ö r n e r , Gries, erschwert w i r d , Verengerungen der H a r n r ö h r e , des Präputiums, Anschwellungen der Prostata, Lähmungen der Blase, Divertikelbildung derselben u. s. w. Nierengries.

Symptome desselben.

Der G r i e s , welcher sich schon in den Nieren ausscheidet, b e s t e h t , wie aus der Darstellung der Ursachen im Allgemeinen h e r v o r g e h t , fast stets aus Uraten, reiner Harnsäure, seltener aus harnsauren Salzen, harnsaurem Ammonium und Natron, und Oxalaten. Phosphate sind als Nierengries, wenn diese Organe nicht schon sehr tief degenerirt sind, selten. Das Cystin, welches mit harnsaurem Gries untermischt und für sich allein vorkommen kann, ist bis jetzt ohne praktische Bedeutung. Gries- und Steinbildung combiniren sich häufig, oder die erslere geht der letzteren vora u s , indem einige Grieskörner zurückgehalten werden und zuletzt zu Steinen anwachsen. Doch giebt es viele P e r s o n e n , welche Jahrelang von Zeit zu Zeit Gries entleeren , ohne dafs es j e zur Steinbildung bei ihnen käme. Der Gries entsteht schon innerhalb der Tubuli, in welchen die Grieskörner einzeln, oder in kleinen G r u p p e n , in kleinen Drusen vereinigt, oft s o , dafs sie dieselben fast völlig ausfüllen, häufig angetroffen worden sind. Die Symptome des Nierengrieses sind, besonders ihrer I n t e n sität nach, sehr verschieden. Manche Kranke leeren fortwährend, oder abwechselnd beträchtliche Quantitäten Gries aus, ohne viel zu leiden, und ohne dafs die Sedimente Neigung zeigen, zu gröfseren Concrementen zusammen zu treten. Bei anderen treten nur interc u r r i r e n d , etwa nach Erkältungen, Verdauungsstörungen u. s. w. bestimmtere Beschwerden von Seiten der Harnorgane auf. Der Urin, welcher vorher trüb und sedimentos war, wird oft kurz v o r h e r , ehe sich Gries ausscheidet, vollkommen klar, und setzt auch beim Erkalten kein Sediment ab. Die Menge, in welcher er a b gesondert wird, i s t , zuweilen fast bis zur Unterdrückung, vermin-

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dert, er ist hoch gefärbt, sehr concenlrirt. Der Ausscheidung des Grieses selbst geht gewöhnlich ein fieberhaft gereizter Zustand voraus. Der Appetit fehlt, die Zunge ist belegt, trocken, die Haut trocken heifs, der Puls beschleunigt, der Durst grofs. Die Verdauung ist immer g e s t ö r t ; die Kranken klagen über A u f s t o ß e n , Flatulenz, Stuhlverhaltung. Sie sind sehr aufgeregt, klagen tiber Mangel an Schlaf, Kopfweh. Dazu kommen Druck in der L e n d e n gegend , gewöhnlich in beiden zugleich, seltener in einer allein, stechende Schmerzen, welche längs der Uretheren h e r a b , bis zu der Blase z i e h e n , Brennen beim Harnen, consensuelle Schmerzen in der Spitze der Eichel, dem H o d e n , der inneren Fläche d e r Schenkel. Die Heftigkeit der Schmerzen, welche in der Nierengegend und längs der Uretheren empfunden w e r d e n , richtet sich wohl grofsentheils nach der Gröfse der Grieskörncr und der gröfseren oder geringeren Leichtigkeit, mit welcher dieselben aus den Tubulis, dem Nierenbecken und durch die Uretheren ausgeflöfst werden. Doch sieht man auch bei manchen Personen anhaltend grofse Grieskörner mit dem Urine fast ohne alle Beschwerden abgehen und bei andern die heftigsten Symptome, auch wenn der Gries sehr fein und spärlich ist. Ja es können alle Symptome der heftigsten Nierenkolik bestehen, ohne dafs der Urin Gries e n t hält. Gröfsere Grieskörner und kleinere Steinkerne, welche durch die noch nicht durch vorgängigen Durchgang anderer Steine e r weiterten Uretheren abgehen, können die ullurlicftigsten, ziehenden, krampfhaften Schmerzen, von den Lenden zur Blase h i n , e r r e g e n (Colica nephriticaj, welche sich mit heftigen, consensuellen Schmerzen im Magen, den Gedärmen, den übrigen Harnwerkzeugen, mit heftigem Blasenkrampf, Harndrang, S t r a n g u r i e , T e n e s m u s , mit Brechreiz, krampfhaftem Anziehen des Hodens verbinden. Auf der Höhe eines solchen Anfalles fühlen sich die Kranken so aufserordenllich angegriffen, dafs sie z i t t e r n , der Schweifs ihneit ausbricht, wohl Stuhl und Urin sich unwillkürlich auspressen. Der Urin enthält dann oft Blut, aufgelöst, oder in kleinen Gerinseln. Der Anfall verliert sich zuweilen ganz plötzlich, wenn der Gries völlig ausgeschieden und mit dem Urin entleert i s t , o d e r mehr allmälig, nach mehrfachen Exacerbationen und Remissionen. Die chemische Beschaffenheit des Nierengrieses hat auf die E r scheinungen keinen wesentlichen Einilufs. Bei dem aus Oxalaten bestehenden Griese soll der Kolikanfall plötzlicher, ohne Vorboten, doch sonst mit minderer Intensität und geringerem Fieber v e r l a u fen. Bei dem harnsauren Griese ist der Urin immer stark sauer, durchsichtig, hochroth, wie spanischer W e i n , stark d u f t e n d , mit

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Von der

Steinhrankheit.

dem ausgeprägtesten Harngeruch. Aufser den gröberen sandartigen Körnern werden immer viel liarnsauere feinere Sedimente ausgeleert, oder setzen sich nach dem Erkalten ab, deren raikroscopisches und chemisches Verhalten leicht die Harnsäure und ihre Verbindungen erkennen läfst. Es sind vierseilige rhomboedrische Tafeln oder Prismen, von gelber, ziegelrother, rostbrauner, Orangef a r b e , w i e Krümelzucker, zum Theile sternförmig, oder in Bündeln vereinigt, an den Ecken abgestumpft, fafsförmig. Die beigemischten fiarnsauren Salze lösen sich leicht in warmem Wasser, die von reiner Harnsäure bleiben zurück. Chemisch werden sie bei Behandlung mit Salpetersäure, Auflösen und Erhitzen bis zur zwiebelgelben Färbung und Zusatz von ein wenig Ammonium, durch die dann entstehende herrlich p u r p u r r o t e F a r b e , Murexidreaction, erkannt. Die beigemengten harnsauren Salze sind grofsentheils harnsaures Natron, — harnsaures Ammonium und harnsaurer Kalk kommen überhaupt seltener und weniger als Nierengries, als bei dem Uebergang aus der harnsauren Giihrung in die alkalische durch Umsatz des in den Urinbehältern zurückgehaltenen Urins vor. Die Sedimente von Oxalaten sind häufig dem harnsauren Griese und Sediment in geringeren Quantitäten beigemischt. Sie sind grofsentheils von schwärzlicher, olivengrüner F a r b e , doch giebt es auch weifse oxalsaure Sedimente. Sehr selten bilden sie die Masse des Grieses allein. Sie erscheinen, wo sie sich freiwillig ausscheiden, immer kryslallinisch, in der Form durchscheinender, stark lichtbrechender, glänzender Quadratoclaedcr, die man mit Briefcouverten verglichen hat. Sie sind in Wasser und Essigsäure unlöslich, yrodurch sie sich von den etwa ahnlichen Krystallen von Kochsalz und phosphorsaurer Ammonium-Magnesia unterscheiden. Die phosphatischen Sedimente und Gries bestehen gewöhnlich aus phosphorsaurem Kalk und phosphorsaurer Ammonium-Magnesia, selten aus einem dieser Salze allein. Sic sind leicht an ihrer Krystallform und ihrem chemischen Verhallen zu erkennen. Sie sind unlöslich in heifsem Wasser und Alkalien, von welchen die etwa beigemischte Harnsäure und die harnsauren Salze aufgelöst w e r den. Von dem oxalsauren Kalke unterscheiden sie sich durch ihre leichte Löslichkeit in Essigsäure, von welcher der erstere ungelöst bleibt. Meistens genügt zur Diagnose die bekannte Krystallform d e r mikroscopischen Krystalle. Steine in den Nieren und dem Nierenbecken, Pyelitis calculosa.

Dieselben S u b s t a n z e n , welche in den Nieren als Gries v o r k o m m e n , können sich daselbst auch, wenn sie nicht rechtzeitig in

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die Uretheren eintreten und in die Blase hinabgleiten, zu g r ö ß e r e n Steinen, durch fortwährenden krystallinischen Niederschlag gestalten. Am häufigsten sind die harnsauren Nierensteine, nach ihnen die oxalsauren und Cystinsteine, sehr selten kommen Nierensteine v o r , deren Kern aus Phosphaten besteht. Zuweilen hat die Diathese während der V e r g r ö ß e r u n g des Steines gewechselt, so dafte sich Schichten von kleesaurem Kalke über einen harnsauren Kern abgelagert haben, oder umgekehrt. Sehr gewöhnlich leiden beide Nieren zugleich und die Steine in ihnen sind meistens von der gleichen chemischen Constitution. Doch kommen auch in beiden Nieren, o d e r in einer allein, Steine von verschiedener chemischer Zusammensetzung, Urate und Oxalate vor. Die Steine können in der Nierensubstanz, den erweiterten, zerstörten Tubulis, den Nierenkelchen, oder dem Nierenbecken liegen. Man hat sowohl die Tubulär-, als die Corticalsubstanz fast ganz gefüllt mit sandartigen Krystallen gefunden, hier und da die sandarligen Krystulle in kleinen Höhlen zu k l e i n e n , e r b s e n grofsen Steinchen vereinigt, welche noch deutlich den krystallinischen Bau zeigen. Häufiger, als in der Nierensubstanz, finden sich Steine in den Nierenkelchen, von denen sie oft wie von einer Kapsel umschlossen s i n d , in dem Nierenbecken und dem e r w e i terten Anfange des Urethers. Ihre Gröfse variirt von der eines Hirsekorns bis zu Massen von der Gröfse eines Hühnereies und dem Gewichte von 4 3 u. mehr. Ihre Gestalt ist unregelmäßig oval, w a r z i g , und gern nehmen s i e , wenn sie verhältnifsmfifsig sehr grofs geworden sind, eine höchst unregelmäfsige, zackige, corallenähnliche Gestalt a n , indem sie sich mit zapfenähnlichen Fortsätzen in die erweiterten Nierenkelche und die Mündung des Urethers e i n senken. In sehr erweiterten Nierenbecken ist o f t eine gröfse Zahl von Steinen mit Eiter und Blut gemischt bei einander. Die kleineren Nierensteine bestehen immer nur rein aus einer Substanz, die g r ö f s e r e n , welche lange in dem Nierenbecken v e r weilt und dasselbe entzündet und in Vereiterung versetzt haben, überziehen sich mit Schichten, deren nächste gewöhnlich aus h a r n saurem Ammonium, die äufsersten zuweilen aus Phosphaten b e s t e hen. Zur Erklärung der Entstehung der äufseren Schichten g e l ten dieselben Gesetze, wie für die Vergröfserung älterer Blasensteine, worauf deshalb hier zu verweisen ist. Nur bei einzelnen und kleinen Nierensteinen, o d e r einem einzelnen, in einem Kelche etwa eingekapselten Steine, können die Nieren selbst noch in einem ziemlich normalen Zustande sich b e finden. Gewöhnlicher sieht man an den Leichen v o n Personen,

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Ton der Sleinkrankheit.

welche an den Folgen von Steinen in den Nieren gestorben sind, diese im höchsten Grade destruirt. Die Zerstörung ist oft in beiden Mieren sehr ungleich, so dafs während die eine völlig zerstört ist, die andere sich in einem Zustande befindet, in welchem sie noch ganz gut fungiren konnte. Die Schleimhaut des Nierenbeckens ist verdickt, ecchymotisch, gcrölhet, mit Pseudomembranen bedeckt. Die Warzen sind abgeplattet, atrophisch. Sind die Steine sehr g r o f s , oder haben sie den Abduls des Urins und des Eiters gegen den Urelher gehindert, so ist das Nierenbecken zu einem g r o f s e n , dickwandigen Sacke ausgedehnt, die Nierensubstanz aber gänzlich, oder bis auf geringe Spuren in der Rinde und den Zwischenwänden verdrängt. Die Gröfse dieses Sackes kann der eines Mannskopfes gleichkommen. Er enthält aufser den Steinen, phosphatischen Niederschlägen, Blut, eiterigen Urin, und Fetzen von FaserstolTgerinseln. Die Symptome des Nierensteines müssen je nach der Gröfse und der Lage des Steines, ob er beweglich oder eingekapselt, glatt oder zackig ist, den Urelher frei läfst oder verstopft, ob nur eine Niere, oder ob beide und in welchem Grade jede erkrankt ist, gröfse Verschiedenheiten darbieten. Es mischen sich hier noch die Erscheinungen der localen Irritation verschiedenen Grades mit denen der Vereiterung, Pyämie, der Unterdrückung der Urinsecrelion und Urämie in der verschiedensten Weise. Natürlich gehen meistens die Erscheinungen des Harngrieses längere oder kürzere Zeit voraus und helfen sehr wesentlich die Diagnose bestimmen. Manche Kranke, bei welchen der Urin regelmäfsig an dem Steine vorbeigehen kann, klagen über wenig m e h r , als über dumpfe, drückende, oder spannende Gefühle in der Nicrengegend, welche zeitweise nachlassen, verschwinden, besonders nach anhaltender Ruhe und sorgsamer Diät, dann wieder exaeerbiren, und namentlich nach anstrengenden erschütternden Bewegungen heftig werden und in lebhaflen Stichen längs der Uretheren gegen die Blase herab schiefsen. Diese Schmerzen dauern oft schon seit J a h r e n , ohne dafs ein anderes auffallendes Symptom hinzukommt. Der Urin ist bald klar, bald trübe, wird in den Exacerbationen häufig blutig und setzt, wenn er ruhig gestanden, ein eitriges Sediment, Eiter mit phosphatischen Krystallen gemischt, ab. Blutpissen ist oft das erste Symptom, durch welches man, wenn die Schmerzen gering sind, auf ein Leiden der Nieren hingewiesen wird. Wird das Nierenbecken zu einem gröfseren Sacke ausgedehnt, so läfst die Anschwellung desselben in der Nierengegend durch Gesicht, Palpation und Percussion sich nachweisen.

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Die Nierengegend der kranken Seite ist etwas vorgetreten, voller, die Rippen sind hinaufgeschoben. Durch die erschlafften Bauchdecken hindurch läfst sich eine, oft beträchtlich grofse, glatte oder höckerige Geschwulst durchfühlen. Fluctuation wird selten wahrnehmbar sein. Nach oben verschmilzt sie rechterseits mit der Leber, links mit der Milz, nach unten erstreckt sie sich bis unter den Kamm des Darmbeins. Sie verdrängt das Colon und Cöcum nach einwärts. Sie konnte daher mit Geschwülsten der Leber, des Ovariums, oder des mit Koth gefüllten Cöcums verwechselt werden, Sie i s t , aufser gegen Druck und starke Bewegungen, Beugungen des Körpers, wenig empfindlich. Die Percussion wird die sonst unveränderte Gröfse der Leber und die Grenze des Colons genauer bestimmen. Wenn mehrere Steine dicht bei einander in dem Sacke liegen, so hat man zuweilen das Reiben derselben zu hören, oder die Kranken das Knirschen zu fühlen geglaubt. Der Urin enthält, wenn die Erkrankung der Miere Fortschritte gemacht hat, immer beträchtliche Qiiantiläten Eiter, der sich mit Schleim, erdigen Sedimenten und Blut gemischt als eine dicke Schichte an den Boden des Gefäfses. setzt. Doch kann er auch jetzt noch, selbst an einem und demselben Tage, abwechselnd klar und hell sein, vielleicht j e nachdem die noch gesunde Niere, wenn der Urelher der anderen vorübergehend verstopft i s t , oder beide ihn liefern. Fieber, mit unregelmäßigen, oft von den Nieren ausgehenden Frösten, mit hektischen Erscheinungen, welche zuletzt in wahrhaft colliqualiye Zustände übergehen können, fehlt jetzt nie. Sehr gefährlich werden die Folgen, wenn beide Nieren leiden und die Uretheren durch die Steine sich verstopfen. Die Urinausleerung verschwindet dann bis auf ein Minimum, oder fehlt eine Anzahl Tage gänzlich. Die Geschwulst in den Lenden schwillt stärker auf und wird gegen Berührungen höchst schmerzhaft. Der Leib wird tympanitisch aufgetrieben, empfindlich, die Schmerzen unerträglich, dazu Ohnmächten, kalte urinöse Schweifse, Erbrechen, wiederholte Fröste, bis plötzlich, unter Abgang von v i e r blutigem Eiter, der Flufs des Urins wieder frei wird. Solche Anfälle haben sich bei demselben Kranken oft schon mehrmals wiederholt. Da die meisten der hier angeführten Erscheinungen auch vorkommen können, wo sich der Stein nicht in der Niere, sondern in der Blase befindet, so ist zur Vervollständigung der Diagnose stets eine genaue Untersuchung der letzteren vorzunehmen. Der Verlauf und die Ausgänge, welche die Pyelitis calculosa nimmt, sind sehr verschieden. Sie verläuft bald äufserst acut, bald chronisch. Wenn nur die eine Niere erkrankt ist, so kann W e m her,

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Von der Steinkrankheit.

sich das L e b e n viele J a h r e noch in zeitweise s e h r erträglichen Zustande e r h a l t e n , indem die unverletzt gebliebene Niere etwas h y p e r t r o p h i r t und die Functionen der atrophirten mit übernimmt K l e i n e r e S t e i n e k ö n n e n noch zuletzt durch den erweiterten Urether a b g e h e n u n d die Niere befreien. — Sind beide Nieren erkrankt, so w i r d i m m e r . die Urinsecretion u n g e n ü g e n d w e r d e n und ein u r ä m i s c h e r Zustand sich ausbilden. Heftige Entzündungsanfalle können d u r c h i h r e Intensität, durch Verbreitung auf das Peritonäum, d u r c h s e r ö s e s und eiteriges Peritonäalexsudat, u n d namentlich, bei V e r s t o p f u n g des U r e t h e r s , durch gänzliche L ä h m u n g der Niere u n d A n u r i e tödten. Oder der Eiter breitet sich a u s u n d bricht, n ä h e r o d e r mehr e n t f e r n t von der N i e r e n g e g e n d , nach aufsen, o d e r nach innen in einen Theil des Darmkanals, durch, es bildet sich e i n e i n n e r e oder äufsere Nierenfistel. Steine in den Urelheren.

Die S t e i n e , w e l c h e in den U r e t h e r e n g e f u n d e n w e r d e n , sind zum g r o f s e n Theile in den Nieren entstanden, und n u r noch nicht völlig in die Blase h e r a b g e s t i e g e n , oder w e g e n i h r e r zu beträchtlichen Gröfse in dem Harnleiter eingeklemmt. Die S t e i n e , welche in dem U r e t h e r selbst e n t s t e h e n , sind e n t w e d e r Inkrustationen dess e l b e n , o d e r nur f r e m d e , von aufsen e i n g e d r u n g e n e Körper. Die e r s t e r e n kommen n u r bei s e h r v e r a l t e t e r , weit fortgeschrittener Steinkrankheit v o r , u n d sind u. A. von H o w s h i p , Fourcroy, M a r c e t beobachtet w o r d e n . E i n e inkrustirte Nadel, welche v e r schluckt w o r d e n w a r , fand W a l t h e r in einem U r e t h e r . W e n n ein Stein sich in einem U r e t h e r f e s t g e s e t z t h a t , so w e r d e n die E r s c h e i n u n g e n den eben a n g e f ü h r t e n s e h r ähnlich sein. D e r U r e t h e r , w e n n er nicht durch f r ü h e r e n D u r c h g a n g von Steinen a u s g e d e h n t i s t , legt sich dicht um das Concrement herum a n , so dafs d e r Urin in ihm vollständig verhalten w i r d , und dehnt sich ü b e r der verstopften Stelle mehr und mehr und bis z u r W e i t e der dünnen G e d ä r m e aus. Die Zahl der Steine ist gewöhnlich gering, ein e i n z e l n e r am häufigsten; einigemal fand man d e n U r e t h e r zu einem S a c k e , mit vielen Concrementen g e f ü l l t , a u s g e d e h n t . E i n zelne Steine nehmen, indem sie sich innerhalb des UretheTS durch A n l a g e r u n g von Phosphaten v e r g r ö f s e r n , die cylindrische Gestalt desselben a n , u n d sind n o c h , w e n n sie endlich durch die Blase a b g e h e n , hieran kenntlich. Die S c h m e r z e n , sowohl in der Richt u n g der U r e t h e r e n , als consensuell in der B l a s e , den S c h e n k e l n u. s. w . , sind den oben beschriebenen ähnlich und von v e r s c h i e d e n e r Intensität, j e nach der g r ö f s e r e n oder g e r i n g e r e n Schwierig-

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keit und Schnelligkeit, mit welcher der Stein herabrückt. Der Kranke kann oft das allmälige Herabsteigen des S t e i n e s , nach der wechselnden Stelle, wo der intensivste Schmerz gefühlt wird, deutlich angeben. Am schwierigsten überwindet der Stein die Krümmung des Urethers, da wo sich dieser über die Linea innominata herabbeugt, sowie die Einmündung in die Blase. E r bleibt daher gerade an diesen Stellen leicht stecken und überzieht sich mit einer Schichte von Phosphaten, die gewöhnlich durch beigemischtes Blut schwarz gefärbt sind. — Gelangt er endlich noch in die Blase, so hören die bisherigen Symptome auf und die E r scheinungen des Blasensteins stellen sich ein, im Gegentheile k ö n nen endlich ganz ähnliche Ausgänge wie bei den Nierensteinen sich ausbilden. — Bleibt der Stein dauernd innerhalb des Urethers stecken und verstopft denselben vollständig, so dafs der Urin nicht mehr in die Blase gelangen kann, so atrophirt die Niere und v e r wandelt sich in ein kleines, dünnhäutiges Säckchen. Oder der u r i n ö s e E i t e r bricht nach dem Darmkanale, oder d e r äufseren Haut hin v durch und es bildet sich eine Urethralüstel, von welcher jedoch n u r sehr wenige Beobachtungen vorliegen. Symptome der Blasensteine.

Auf die Gegenwart eines Steines in der Blase schliefst man theils aus den subjectiven Empfindungen des K r a n k e n , den ver*änderten Functionen der Blase und der Beschaffenheit des Urines, theils aus den Resultaten der physikalischen Untersuchung, insbesondere mit dem Steinsucher. Die Erscheinungen d e r ersten Reihe hängen von gewissen secundären Veränderungen der Blase und der übrigen Harnwerkzeuge a b , welche auch ohne Stein für sich b e s t e h e n , oder unter Umständen bei demselben fehlen können. Sie k ö n n e n daher für die Anwesenheit eines Steines n u r eine starke Vermuthung begründen und ihr Mangel die Möglichkeit des Vorhandenseins eines Steins in der Blase nicht ganz ausschliefsen. Eine sichere Diagnose in beiden Beziehungen giebt erst die sinnliche Wahrnehmung des Steins durch die directe Untersuchung. Wenn d e r Kern zu dem Steine sich schon in der Niere g e bildet h a t , so sind die Symptome des Nierensteines und seines Herabsteigens durch den Urether vorausgegangen. Ausnahmsweise können diese Erscheinungen jedoch auch fehlen, oder so unbedeutend g e w e s e n s e i n , dafs sie unbemerkt blieben; So lange noch keine secundären Veränderungen in den Blasenwandungen sich ausgebildet haben, und die Gesundheit, die Empfindlichkeit im Gänzen noch nicht angegritl'en sind, erregt ein Stein in der Blase oft 58*

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nur höchst unbedeutende, zweideutige Localerscheinungen, ein gewisses Gefühl der S c h w e r e , Druck im Damme, einen etwas häufigeren Drang zum Uriniren. Sowie aber die Blasenschleimhaut durch die Gegenwart des Steines mehr und mehr verändert wird, entstehen zunächst Schmerzen von verschiedener Art und Intensität, die aber bei den meisten Kranken zuletzt so qualvoll, schlafraübend w e r d e n , dafs sie als eine der Hauptursachen der allgemeinen Zerrüttung des Allgemeinbefindens anzusehen sind. Das Gefühl der S c h w e r e , des Drängens gegen Damm und After vermehrt sich; der Kranke fühlt oft, besonders bei rasch wechselnden Körperstellungen, nach erschütternden Bewegungen, den Stein in d e r Blase hin und her rollen. Die Schmerzen werden durch solche stolsende Bewegungen, durch Fahren auf holperigen W e g e n , Reiten, sehr gesteigert, während Ruhe, und eine Stellung, in welcher der Stein g e g e n den minder empfindlichen und gereizten Thcil der Blase, den Blasengrund fällt, Bauch- und Rückenlage mit erhöhtem K r e u z e , den Schmerz sehr lindert. Die Ausleerungen des Urines werden immer schmerzhafter, namentlich die häufig wiederholten, krampfhaften Anstrengungen, die letzten Tropfen auszutreiben, wobei der Stein g e g e n den empfindlichsten Theil der B l a s e , den Blasenhals angedrängt wird. Nach der Entleerung dauern diese k r a m p f h a f t e n , schmerzlichen Contractionen in abnehmendem Mafse noch eine Zeitlang f o r t , bis sich das Bedürfnis zum Uriniren von neuem einstellt. Dazu gesellen sich mannichfallig wechselnde Reflexschmerzen , Brennen in der ganzen Länge der Harnröhre bis zur E i c h e l , schmerzhaftes Anziehen der Hoden, Schmerzen im Damme, längs der inneren Seite der Schenkel, selbst bis zur Fufssoble, Koliken, Mierenschmerzen; bei Frauen schmerzhafter Pruritus der Scheide u. s. w. Die Kranken werden durch diese lästige Empfindung in der Eichel veranlafst, viel an ihrem Gliede zu zerr e n , daher bei Erwachsenen ein ungewöhnlich langes Glied, bei Kindern ein l a n g e s , schlauchförmig ausgezogenes Präputium nicht unwichtige Nebensymptome des Blasensteins sind. Kinder und Frauen w e r d e n durch diese brennenden Gefühle häufig zur Onanie verführt. Die Gegenwart des Steines in der Blase erzeugt eine entzündliche Blennorrhoe der Schleimhaut derselben, welche sich oft bis zur Mündung der Harnröhre, wo sie als ein schmaler rother Saum hervortritt, fortsetzt. Bei Frauen findet sich eben so die Vaginalschleimhaut entzündet und reichlich absondernd. Durch die Beimischung von eiterigem Schleime, den er oft schon in dem Nier renbeoken erhälty wird der Urin bei jeder älteren Steinkrankheit t r ü b e , j u m e n t ö s * eigenthümlich stark ammoniakalisch riechend,

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scharf, brennend. Er wird neutral oder entschieden alkalisch und bildet eine Wolke, oder einen weifsen Bodensatz von Eiter und Phosphaten. Zu Zeiten ist der Urin mit Blut gefärbt, oder es folgt eine kleine Menge Blut nach der Entleerung desselben. Besonders ist dieses der Fall, wenn die Schmerzen in der Blase in Folge erschütternder Bewegungen sich sehr gesteigert hatten. Unter solchem Zusammenhang ist der Blutabgang durch die Harnröhre ein Symptom, welches sehr für die Gegenwart eines Steines in der Blase spricht, während Blutabgang nach Anstrengungen, ohne Blasenschmerz, vielfach auch sonst, namentlich bei Nierenkrankheiten , Nierensteinen vorkommt. Der Drang zum Uriniren wird sehr vermehrt. Je länger die Krankheit gedauert hat, j e gröfser und rauher der Stein i s t , je empfindlicher die Blase geworden, desto mehr verliert sie ihre Capacität und desto früher werden selbst geringe Quantitäten Urin schon empfunden, desto häufiger, plötzlicher und desto gewaltsamer stellt sich der Drang zur Entleerung ein. . Die t r a n k e n werden, besonders des Nachts, durch den häufig sich wiederholenden Drang zum Uriniren sehr gequält und um alle Ruhe gebracht. Der Drang ist so häufig und gewaltsam, dafs auch der Mastdarm sich entleert und nach und nach zu einem Prolapsus sich vortreibt. Hämorrhoi'dalanschwellungen gehen aus derselben Quelle hervor. Sehr bezeichnend, wenn auch nicht unbedingt beweisend, ist die plötzliche Unterbrechung des Urinstrahles. Sie rührt daher, dafs der Stein gegen die Blasenmündung angeflöfst w i r d , und diese wie durch ein Kugelventil schliefst. Der Urin (liefst daher wieder, wenn der Drang vorübergegangen, oder der Kranke eine Stellung angenommen hat, bei welcher der Stein von der Blasenmündung wegfällt. Manche Kranke können nur in bestimmten Stellungen, sehr stark vorgebeugt z. B., uriniren. Zuweilen wird der Urinabgang, wenn ein Stein sich in die Blasenmündung einklemmt, gänzlich unterbrochen. Alle diese Erscheinungen werden durch zufällige intercurrirende Krankheiten, Erkältungen, Verdauungsstörungen, wesentlich gesteigert; viele Kranken, welche im fieberfreien Zustande und so lange ihre Gesundheit im Allgemeinen sonst nicht gestört ist, sehr wenig von dem Steine leiden, werden jedesmal heftig aflicirt, sobald eine solche intercurrirende Störung hinzukommt. Mit der Zeit kann es jedoch nicht ausbleiben, dafs durch die Störung der Urinausleerung, durch die Schmerzen und die Schlaflosigkeit, die Gesundheit im Ganzen angegriffen wird. Die Quantität der Urinabsonderung wird wie bei jeder Störung der Urinausleerung und

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durch die häuGg gleichzeitig bestehende Nierenvereiterung und Atrophie vermindert. Es bildet sich daher stets zunehmend ein urämischer Zustand mit hektischem Fieber, oft wiederholten unregelmäßigen Frösten, Abnahme der Verdauung, raschem Sinken der Kräfte aus. Untersuchung der Blase mit der Sonde.

Die blofs unbestimmte Vermuthung, welche die angegebenen Erscheinungen über die Anwesenheit eines Steines in der Blase g e b e n , müssen durch die directe Untersuchung berichtigt werden. Nur sehr selten können Steine von ganz ungewöhnlicher Gröfse mit den Fingiern zwischen dem Mastdarm, oder der Scheide und der Unterbauchgegend durchgefühlt werden. Gewöhnlich bedient man sich der Sonde, oder des Catheters, und schliefst auf die Gegenwart eines Steines, wenn man den harten, klingenden A n s t o ß g e g e n einen Körper, der diesem Stofse ausweicht, wiederholt mit aller Bestimmtheit wahrgenommen hat. Das beste Instrument zur Untersuchung ist ein metallener Catheter, von Silber oder Stahl, mit ganz kurzer Schnabelkrümmung, der M e r ^ c i e r ' s c h e Catheler, dessen äufsere Oeffnung, oder dessen Augen gut geschlossen werden können. Instrumente mit grofser Krümmung schneiden in der gefüllten Blase zu grofse Segmente ab, und lassen daher nicht leicht zu, alle Punkte derselben zu berühren. Kleine, festsitzende Steine entgehen ihnen daher leicht. Solide Instrumente leiten den Schall b e s s e r , erlauben aber nicht die Füllung der Blase, wenn sie während der Untersuchung ausgetrieben w i r d , zu e r s e t z e n , oder nach Belieben zu entleeren. Hohle unverschlossene Instrumente lassen die Füllung zu früh auslaufen,' oder r verursachen selbst täuschende T ö n e , ' w e n n der Urin von der krampfhaft gereizten Blase durch die Augen des Instrumentes getrieben wird. Unter Umständen kann ein stärker g e krümmtes Instrument, oder eine Strecksonde nützlich s e i n , z. B. wenn ein Stein sich hinter der geschwollenen Prostata verbirgt. Künstliche Instrumente zur Aufsuchung des Steines in der Blase, Instrumente von besonders gut klingenden Metallen, Glockemnetall, die Verbindung des Steinsuchers mit dem Stethoscop ( M o r e a u d e S t : L u d g £ r e , P f r i e m , B e h i e r , L e R o i J u. s. w. sind ohne praktischen Werth. Die Schwierigkeit liegt nicht darin, den Anstofs an den Stein zn fühlen und zu hören, sondern den Stein zu finden, und den Anstofs an einen Stein von den ähnlichen Empfindungen, welche die Berührung eines harten Vorsprungs in der Blase, eines polypösen Gewächses, einer Prostata oder Blasenhypertrophie, g e -

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w ä h r t , sicher zu unterscheiden. Am besten sind noch die lithontriptischen I n s t r u m e n t e , ein graduirter B r i s e p i e r r e , o d e r eine Civial'sche Z a n g e , die zugleich die Gröfse des Steines genau zu bestimmen gestatten. Man untersucht bei gefüllter Blase und in verschiedenen Stellungen den K r a n k e n , zunächst indem derselbe mit hoch erhöhtem Kreuze auf dem Rücken liegt, so dafs der Stein g e g e n den Blasengrund z u r ü c k f ä l l t , dann aber a u c h , w e n n der Stein so nicht gefunden wird, im Stehen u. s. w. Die auf die gewöhnliche Weise eingeführte Sonde wird sanft nach verschiedenen Richtungen hin bewegt, alle Punkte der Blase werden wo möglich mit ihr berührt, bis man den Anstois an den Stein gefühlt hat. Ist die Prostata so g e s c h w o l l e n , dafs ein Stein sich hinter ihrem Yorsprunge v e r bergen k ö n n t e , so dreht man die Concavität des Schnabels nach a b w ä r t s , oder hebt mit zwei F i n g e r n , die man in den Mastdarm einführt, den Blasengrund in die Höhe. Eine Strecksonde erleichtert die Untersuchung solcher Fälle sehr. Findet man den Stein n i c h t , so läfst m a n , ohne diese Instrumente zu e n t f e r n e n , den Kranken seine Lage ä n d e r n , h e r u m g e h e n , und setzt dann die Untersuchung fort. Oder man läfst während der Untersuchung den Urin theilweise in Absätzen ausfliefsen, indem man hofft, dafs der Stein damit seine Lage ändere und dem Instrument entgegen g e bracht w e r d e . Nicht blofs über die Gegenwart hat die Sonde Auskunft zu g e b e n , sondern auch über die Beschaffenheit und die Lage des Steines und den Zustand der Harnwerkzeuge. Zur approximativen Messung der Gröfse des Steines, deren Kenntnifs zur Wahl des Heilverfahrens von der gröfsten Wichtigkeit i s t , bedient man sich meistens ebenfalls nur der Sonde. Auf einen grofsen Stein schliefst man, w e n n die Spitze des Instrumentes ihn sehr leicht findet, ü b e r a l l , wohin sie sich auch w e n d e t , immer wieder auf i h n . s t ö f s t ; auf einen ganz ungemein grofsen Stein, wenn das Instrument kaum zwischen ihm und der Blase einzuführen ist. Sehr kleine Steine dagegen w e r d e n nur schwierig, ganz flüchtig berührt, sie weichen der Berührung aufserordentlich leicht aus und sind schwer wieder zu finden. Die Gröfse mittlerer Steine beurtheilt man aus der Länge der Curve, die das I n s t r u m e n t , w e n n es von der anderen Seite h e r ü b e r g e f ü h r t wird, ü b e r ihnen beschreibt, oder indem man sie mit dem Schnabel g e g e n die Schoosfuge anzudrücken sucht. — Zur ganz genauen Messung sind eigene graduirte Instrumente, Lithometre ( L e R o i , V e l p e a u ) , oder die lithontriptischen Instru-

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mente vorgeschlagen. Sie geben j e d o c h nur sichere Resultate, werfn der Stein von regelmäfsig r u n d e r Gestalt ist. Ueber die Zahl der Steine kann einige Vermuthung schon aus ihrer sonst bekannten chemischen Zusammensetzung geschöpft werden, indem bekanntlich gewisse Verbindungen fast nur solitäre Steine, andere gern eine Mehrzahl von Steinen liefern. Vermittelst der Auscultation der Unterbauchgegend kann das knirschende Aneinanderreihen zahlreicher S t e i n e , während die Blase sich entl e e r t , gehört werden. Ist mit dein lilhontriptischen Instrumente ein Stein gefafst w o r d e n und wird dann mit ihm weiter untersucht, so kann der Anstois an andere Steine gefühlt werden. Stöfst die S o n d e , während sie hin und her bewegt w i r d , nach rechts und links a n , so' darf wenigstens auf zwei Steine geschlossen w e r d e n , stöfst die Sonde immer wieder zwischen d i e s e l b e n , die sie nach den Seiten hin v e r s c h i e b t , so darf man auf eine noch gröfsere Zahl vermuthen. Eine noch weiter gehende Bestimmung ist schwer zu erlangen und ohne praktischen W e r t h ; nachtheiliger für die Wahl des Verfahrens ist e s , wenn m e h r f a c h e , mit ihren Facetten dicht aneinander liegende Steine nicht erkannt, und nur f ü r einen einzelnen gehalten w e r d e n . Nach der Operation schliefst man auf noch zurückgebliebene S t e i n e , w e n n der zuerst e n t f e r n t e auf einer Seite abgeplattet, facettirt ist. Auch die Gestalt der Steine läfst sich einigermafsen aus ihrer vermuthlichen Zusammensetzung erschliefsen. Einzelne Steine sind rundlich, oder oval, mehrfache haben sich gegenseitig abgeplattet und verunstaltet. Der Catheter vermag diese Unregelmäfsigkeiten der Gestalt, sowie die Rauhigkeit ihrer Oberfläche zu erkennen. Die Härte ergiebt sich gleichfalls aus der Zusammensetzung; die härtesten sind die aus Oxalaten, die weichsten die aus Phosphaten gebildeten, die harnsauren Steine stehen in der Mitte. Ein harter Stein giebt beim Anstofs einen h e l l e n , scharfen K l a n g , weiche einen dumpfen Ton. Von weichen Steinen läfst sich leicht ein kleines Fragment abstofsen und zur Untersuchung gewinnen. Die Möglichkeit, den Stein in der Blase hin und her zu rollen, ihn mit der S o n d e , die unter ihm w e g g e f ü h r t w i r d , a b z u h e b e n , zwischen der Sonde und dem F i n g e r , der in den Mastdarm g e f ü h r t i s t , zu b e w e g e n , ihn bei verschiedenen Anfüllungszuständen der Blase seine Stelle ändern zu lassen, beweisen, dafs er weder angewachsen , noch eingeschachtelt ist. Die Unbeweglichkeit eines a n g e wachsenen, in einem Divertikel der Blase, dem erweiterten Urachus, einer Höhle des prostatischen Theils der Mündung des Urethers ingeschachtelten Steines, ergiebt sich aus den entgegengesetzten

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Erscheinungen. Fast vollkommen eingeschachtelte Steine können nur mit Mühe, mit der Spitze der Sonde, und immer nur an derselben Stelle gefühlt werden. Sie veranlassen wenig Schmerz, da sie in der Blase sich nicht bewegen. Liegen sie gegen den Grund der Blase hin, so kann der Stöfs der Sonde gegen einen harten K ö r ' per und zugleich eine harte Geschwulst in den Wändungen der Blase von dem Mastdarm aus gefühlt werden. Liegen mehrere facettirte Steine in einem Divertikel bei einander, so kann auch das Stethoscop einigen Aufschlufs gewähren. Zur Diagnose des Steins.

Auch die Sonde giebt nicht immer eine sichere Diagnose; trotz sorgfältiger wiederholter. Untersuchung ist ein Irrthum , in doppelter Beziehung möglich und häufig vorgekommen, so dafs selbst grofse und zahlreiche Steine unentdeckt blieben, oder das eine Mal gefunden, ein anderesmal verfehlt wurden, anderenteils häufiger Steine da mit aller Zuverlässigkeit angenommen wurden, wo sich keine in der Blase befanden. Wenn die subjectiven Symptome die Gegenwart eines Steines in der Blase haben vermuthen lassen, so kann derselbe doch der Sonde entgehen, weil er zu klein und leicht ist, deshalb zu schnell ausweicht, oder weil er in einem Divertikel der Blase, zwischen den fleischigen Falten derselben, in einer Hernia vesicae, oder in dem vertieften Blasengrunde hinter der angeschwollenen Prostata liegt. Oder der Fehler liegt nur in der Untersuchung, der Anwendung unzweckmäßiger Instrumente, eines Catheters, dessen allzugrofse Krümmung nicht alle Punkte der Blasenwand zu berühren erlaubt. Oft wiederholte, mit Rücksicht auf die angegebenen Verhältnisse unternommene Untersuchungen in verschiedenen Stellungen und bei verschiedener Anfttllung der Blase müssen Zuletzt zu einer Uberzeugenden Diagnose führen. Folgenreicher ist der Irrthum, wenn ein Stein angenommen wird, wo sich keiner in der Blase befindet. In Folge dieses Irrthums sind von erfahrenen Chirurgen Kranke operirt worden und zum Theile gestorben ( V e l p e a u 4 Operationen, 2 mit tödtlichem Ausgange, C h e s e l d e n , D e s a u l t , L e b l a n c , S. C o o p e r und besonders M o r e a u ) , bei denen sich gar kein Stein in der Blase befand. Am häuGgsten sind die Unebenheiten einer s. g . Yessie ä colonnes, selbst wenn sie nicht sehr dick oder hart waren, wenn die Spitze der Sonde an ihnen hängen blieb, mit dem Steine verwechselt worden; aufserdem haben polipöse Excrescenzen der Blase, Exostosen der Beckenknochen, des Schaambeins ( H o u s t e t ,

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G a r e ' n g e o t , J . C l o q u e t , B e i m a s , B r o d i e ) , des Ischion ( D a m o u r e t t e ) , des Sacrom ( H a b e r ) , verknöcherte Kysten in den Blasenwandungen ( B o y e r ) , den Anschein von Steinen gewährt. Eigenscharten der Harnblasensteine.

Die Harnblasensteine bieten nach der M e n g e , in welcher sie gleichzeitig gefunden werden, ihrer Lagerungsweise und Verbindung, ihrer F o r m , zahlreiche Verschiedenheiten dar. — Steine, welche in der Blase selbst ursprünglich entstanden sind, sind gewöhnlich solitär, die aus den Nieren, bei fortdauernder Sleindialhese h e r a b gestiegenen, können in einer Mehrzahl und selbst in sehr grofser Menge vorkommen. Die chemische Zusammensetzung und die Lageruhgsweise sind nicht ohne Einflufs auf das Zahlenverhältnifs. Oxalsäure und Cystinsleine sind gewöhnlich solitär, harnsaure Steine und Concretionen aus harnsauren Verbindungen findet man nicht selten zu 2 und 3. Die in sehr grofser Anzahl vorkommenden bestehen fast alle aus Phosphaten und liegen gröfstentheils in Divertikeln der Blase, dicht gedrängt bei einander, gegenseitig abgeflacht. Beispiele so zahlreicher Steine geben u. A. F l e u r e n t , d e r 2 3 Steine aus einer Blase, C o l l e t , der 50 Steine einem Mönch a u s z o g , an welchem der Steinschnilt zum dritten Male ausgeführt w u r d e , R o u x , der mehr als 100, D e s a u l t , der mehr als 300 Steine in einer Blase zählte. R i b e s fand bei der Section eines Mannes, den man schon 3 mal operirt hatte, noch Uber 300 Steine und A. C o o p e r deren noch 176, nachdem e r durch die Operation schon einige 20 entfernt halte. Doch sind die Beispiele so sehr zahlreicher Steine selten und Uberhaupt bildet das Vorkommen mehrfacher Steine die Ausnahme; K l e i n fand bei seinen zahlreichen Operationen nur 12mal 2 — 6 S t e i n e , L i s t o n unter 27 Steinkranken nur 7, die mehr als einen Stein hatten. Liegen 2 und 3 g r ö f s e r e Steine bei einander, so bestimmen sie häufig gegenseitig ihre Gestalt, so dafs die ungewöhnliche Form des e i n e n , den die Operation entfernt hat, das ZurUcksein a n d e r e r erkennen läfst. Nur sehr Selten schmelzen mehrere Steine durch neue Niederschläge, welche sich gemeinschaftlich über sie ablagern, zu einem gröfseren Concremente zusammen. Einen solchen Stein, der aus 3 grofsen harnsauren Steinen durch einen gemeinschaftlichen phos*phatischen Ueberzug zu einem enormen Steine zusammengeflossen i s t , giebt u. a. die 3. Tafel des Catalogs des Museums d e r Wundärzte. Die Steine sind entweder frei beweglich in der Blase, o d e r festsitzend.. Kleine bewegliche Steine haben keine bestimmte Lage

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in der Blase, sondern ändern dieselbe vielmehr nach der Stellung, welche der Kranke einnimmt; gröfsere Steine lagern sich in den Blasengrund, den sie niederdrücken, hinter die meistens v e r gröfserte Prostata; sehr grofse Steine füllen die eng zusammengezogene Blase fast völlig aus. Festsitzende Steine sind entweder Inkrustationen von Auswüchsen in der Blase, von Polypen u. $. w,, oder sie sind durch Fungositälen, welche sich in die Lücken ihrer rauhen Oberfläche eingedrängt haben, festgehalten, oder sie liegen in einer Nebenhöhle der Blase, in einem angeborenen Divertikel, einem Blasenbruche, den Aushöhlungen einer erweiterten Prostata» am häufigsten in einer der Vertiefungen der Schleimhaut, welche sich zwischen den Streifen einer s. g. Vessie ä colonnes gebildet haben. Je gröfser der Stein wird, desto enger wird im Verhält-: nifs zu der Weite der Aushöhlung der Eingang, zu derselben, so dafs zuletzt der Stein fast vollkommen eingesackt erscheinen kann, Sleine, welche langsam die Uretheren herabsteigen, können sich innerhalb derselben so vergröfsern, dafs sie den Eingang in die Blase nicht zu überschreiten vermögen. Sie treten dann nur mit einem kleinen Ende in die Blase hinein, und treiben mit ihrem gröfseren Theile die Wandungen des Urethers zu einer Nebenhöhle auseinander, oder schieben sich zwischen die Häute der Blase. Sehr rauhe Steine, welche lange unverrückt an einer Stelle liegen, zerstören zuweilen die Blasenwandungen durch Ulceration und gelangen so in eine geschwürige Nebenhöhle. Die mannichfaltigen Verschiedenheiten der Gestalt, Farbe, Gröfse der Blasensteine richten sich hauptsächlich nach ihrer chemischen Zusammensetzung, ihrer Zahl, ihrer Lage. — Steine aus oxalsaurem Kalke sind im Ganzen kugelig r u n d , aber sehr häufig mit dichtgedrängten, grofsen, warzenartigen Auswüchsen besetzt, die sogenannten Maulbeersteine; kleine Steine, sind zuweilen glatt, abgeschliffen, wie Hanfkörner. Ihre Farbe ist ein dunkelcs, schmutziges Grau oder Braungrau, Schwärzlichgrün. Seltener sind die gewöhnlich fast vollkommen runden, grauweifsen Steine von oxalsaurem Kalke, welche auf ihrer Oberfläche mit kleinen, regelmäfsigen octaedrischen, dichtgedrängten Krystallen besetzt sind. —. Alle oxalsauren Steine sind sehr hart" und schwer. — Steine aus reiner, nur mit Pigment verbundener Harnsäure sind grofsentheils von d u n k e l e r , orange Rostfarbe, braunrothgelb, ovalrund, glatt, oder ganz flach warzig. Gröfsere Concretionen dieser Zusammensetzung werden häufig flachoval, wie abgeschliffene Flufskiesel. Niehl selten bilden sie auch ein dünneres und dickeres Ende, wie Flaschenkürbisse; solche Steine haben offenbar mit ihrem.feinen

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Ende in einer Aushöhlung der Blase gelegen. — Liegen mehrere hRrnsaure Steine in einer Höhle eng bei einander, so flachen sie sich gegenseitig ab und nehmen pyramiden- oder würfelförmige Gestalten an. Kleine harnsaure Steine sind erbsenförmig, rund, flach, eckig. Die Steine von harnsaurem Ammonium sind schmutzig g r a u b r a u n , etwa wie Milchkaffee, der Form nach ähnlich wie die h a r n s a u r e n ' S t e i n e , doch selten rein. Nur selten findet man pigmentlose, weifse oder fast weifse, helhveifsgelbe Steine aus Harnsäure. Concretionen aus Verbindungen der Harnsäure mit Kalk n. s. w. w e r d e n heller gelb, l c d e r f a r b e n ; ihre Gestalt unregelm ä ß i g e r . Cystihsteiue sind hell wachsgelb, ovalrund, von u n regelmSfsigem krystallinischem Bau, die Oberfläche kleinwarzig, unregelmäfsig krystallinisch. Steine aus Trippelphosphaten sind gewöhnlich von unregelmäßiger Gestalt, r a u h , wie Brocken von Mauerkalk, o d e r von erdiger Oberfläche, rundlicher, oder durch die Umgebung bestimmter Gestalt. J e älter und gröfser der Stein w i r d , desto rauher wird g e wöhnlich seine Oberfläche; doch können auch rauhe Maulbeers t e i n e , corallenähnliche zackige Concremente der Nierenbecken durch neue phosphatische Ueberzüge eine regelmäfsigere Oberfläche bekommen. W e n n sich um eine glatte Oberfläche von Phosphaten u. s. w. eine neue Schichte des Oxalats legt, so nimmt diese die rauhe Beschaffenheit, welche den rauhen Maulbeersteinen zukommt, nicht an. Die Gröfse der Blasensteine wechselt von der eines Sandkorns bis zu der eweier Fäuste und dem entsprechend das Gewicht von dem Geringsten bis zu mehreren Pfunden ( K i n g beschreibt einen Stein von 26 5 bei einem 4 6 j ä h r i g e n ; G r a e f e 22 3 bei einem 35jährigen Manne u. s. w . ) . Die kleinsten Steine sind harnsaure und oxalsaure K e r n e , Cystinsteine und Steine aus harnsaurem Ammonium, die sogenannten Hanfsaamensteine. Bei den g r ö ß t e n Steinen bestehen die aufseren Schichten fast immer aus Kalkphosphatcn. Harnsaure Verbindungen erreichen eine mittlere G r ö f s e ; ebenso übersteigen die oxalsauren Kalksteine nicht leicht den Umfang eines E i e s ; wenn sie gröfser werden, umlagern sie sich mit Phosphaten. Auf dem Durchschnitte zeigen sich die Blasensteine entweder nur aus einer einzigen Substanz zusammengesetzt, oder man sieht Schichten verschiedener Art um einen Kern gelagert. Das letztere ist bei gröfseren Steinen das gewöhnlichere Vorkommen. Völlig unvennischt sind am häufigsten die Steine aus Cystin und oxalsaurem Kalke. K u r selten findet man Cystinsteine von phosphatischen Schichten umlagert, fast nie aber Cystin in aufseren Schich-

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ten um einen anders construirten Kern. Einen gemischten Stein, aus Schichten von Cystin und harnsaurem Ammonium, um einen Kern von kleesaurem Kalk, stellt G. B i r d 1. c. dar. Der Durchschnitt der Cystinsteine zeigt einen strahligen, unregelmäfsig krystallinischen Bau. Die Strahlen gehen von einem gemeinschaftlichen Centrum nach der Peripherie und besitzen einen eigenthümlichen Wachsglanz. Die reinen Oxalatsteine sind unregelniäfsig, conccntrisch geschichtet; oder von drüsigem Ansehen, wie Malachit, heller und dunkler g e f ä r b t ; die ungefärbten Oxalatsteine zeigen, wie auf ihrer Oberfläche, so auch auf dem Durchschnitte einen unregelmäfsig krystallinischen Bau. Reine Harnsäure findet sich nur in ganz kleinen Steinen und Kernen. Sie zeigt sich hier häufig krystallinisch. In gröfseren Steinen sind die äufseren'Schichten nicht mehr reine Harnsäure, sondern immer harnsaure Salze, besonders harnsaures Ammonium, untermischt mit Phosphaten. Das h a t a s a u r e Ammonium kann Kerne und Steine von mäfsigem Umfange bilden, sie sind grauweifs, bräunlichgrau, unregelmäfsig geschichtet, ziemlich bröcklich, von erdigem Bruche. Die Phosphate bilden am häufigsten die äufseren Schichten, sie können jedoch auch Steine f ü r sich allein darstellen, oder als Kerne in gemischten Steinen auftreten, und selbst als Nierensteine von beträchtlichem Umfange, w e n n auch nur selten. Die Steinschichten von Trippelphosphat sind unregelmäfsig krystallinisch, häufiger e r d i g , ohne Strahlen, concenlrische Schichten und Sirahlen, porös, zerbrechlich. Die Steine aus phosphorsaurem Kalke bieten oft einen strahligfaserigen Bau dar, oft aber auch sind sie compact erdig. W e n n Lamellen mit einander abwechseln, so besteht der Kern gewöhnlich aus Harnsäure, oder oxalsaurem Kalke. Die äufseren Schichten können gebildet werden von harnsauren Salzen, u n t e r mischt mit Phosphaten, deren Menge in den äufsersten Lagen mehr zunimmt, bis die oberflächlichste aus reinen Phosphaten besteht. Zuweilen findet man eine phosphatische Schichte von e i n e r dünnen Lage harnsaurem oder oxalsaurem Kalke umgeben. Zuweilen wechseln Schichten von harnsauren und oxalsauren Salzen mit einander ab. Die harnsauren Steine sind grofsentheils deutlich concentrisch geschichtet, doch IrifTl man auch deren, die unregelmäfsig, porös erdig, oder unregelmäfsig krystallinisch, warzig sind. Anatomische Zustände der Harnwerkzeuge beim Steine.

Der Zustand der Harnwerkzeuge ist zum grofsen Theile schon in Rücksicht auf die Nierensteine angegeben worden. Das Hauptsächlichste, was noch nachzuholen, ist Folgendes. ,Die. Blasensteine

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wirken, wie andere Hindernisse der Urinausleerung, auf die Nieren und Uretheren zurück; das Nierenbecken dehnt sich daher aus, es bildet sich eine Hydronephrose, die Nierensubstanz atrophirt; womit auch die Urinsecretion leidet. Der Zustand des Nierenbeckens und der Urelheren, wenn Steine in denselben verweilten, oder durchgingen, ist früher angegeben. — Die Blase wird durch die -Gegenwart des Steines entzündet und durch das Hindernifs, welches ihrer Entleerung entgegen steht, hypertrophisch. Die anatomischen Folgen der Entzündung gehen von denen des leichtesten Catarrhs bis zu denen tief greifender Verschwärung und fungöser Auflockerung. Die Blasenwandungen verdicken und ziehen sich um so. mehr um den Stein herum zusammen, j e älter, gröfser und rauher derselbe ist. Die Blase verliert somit ihre Ausdehnbarkeit und Geräumigkeit. Besonders zeigt die Muskellage oft eine sehr beträchtliche Dicke; die Muskelfasern haben sich zu einzelnen dicken Bündeln vereinigt, zwischen welchen die Schleimhaut zu Höhleo von verschiedener Tiefe sich aussackt; eine s. g. Vessie ä colonnes. In diesen Divertikeln, in welchen die eitrige Blennorrhoe vorzugsweise intensiv auftritt, verbergen sich häufig kleinere Steine und zuweilen in grofser Zahl. Bei sehr veralteter Steinkrankheit kann die Blase selbst zum Theile sich inkrusliren. — Die Prostata ist bei alten, am Stein leidenden Personen immer geschwollen, sowohl ihre seitlichen, als ihr mittlerer Lappen. Hänfig sind die Mündungen ihrer Ausführungsgiinge erweitert, verschwärl. Verlauf und Ausginge der Steinkrankheit.

Wenn auch einzelne Beispiele bekannt sind, dafs Steine selbst von beträchtlichem Umfange in Blase und Nieren viele Jahre g e tragen worden sind, ohne grofse Beschwerden zu veranlassen und die Gesundheit im Wesentlichen zu stören, so ist doch das Gegentheil bei weitem häufiger und totale Spontanheilungen sind äulserst selten. Sie können erfolgen durch spontanen Abgang kleiner Steine durch die Harnröhre, oder Durcheitern derselben durch die Vagina, den Mastdarm und das Zellgewebe des Dammes. Sonst begleitet die Steinkrankheit den ganzen leidenvollen Rest des Lebens und steigert ihre Erscheinungen und bösen Folgen immer mehr, j e umfänglicher und rauher der Stein, und j e empfindlicher die Blase wird. Sie untergräbt die Gesundheit durch steten Schmerz, beständigen Drang zum Uriniren, Schlaflosigkeit, Vernichtung der Verdauung, durch steigenden Mangel der Urinsecretion, und tödtet zuletzt, meistens nach langen, qualvollen Leiden, durch gänzliche Erschöpfung, durch die Folgen der Nieren- und Blasenvereiterung,

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hektisches Fieber, durch Urämie u n d , zuweilen plötzlich, durch s. g. Nervenschlag, durch Verstopfung der U r e l h e r e n , Arrtirie, Urinextravasat, Nieren- und B l a s e n e n t z ü n d u n g , durch Blutungen. Vollständige Kunstheilungen sind möglich, doch nur selten erreichbar. Die E n t f e r n u n g des Steines aus der Blase reicht nicht aus, w e n n nicht zugleich die Diathese erloschen ist, keine neuen Steink e r n e in der Niere zurück sind. Daher geben die Steine, welche durch Inkrustation f r e m d e r , von aufsen her e i n g e d r u n g e n e r K e r n e entstanden s i n d , die beste Aussicht auf vollständige Heilung. Bei fortbestehender Diathese erscheint das Recidiv f r ü h e r oder später und oft sehr bald, indem die in den Nierenbecken und Uretheren zurückgehaltenen Kerne nur darauf zu warten s c h e i n e n , dafs die Blase leer w i r d , um in dieselbe einzutreten. Die oxalsauren Steine recidiviren nach der E n t f e r n u n g etwas s e l l e n e r , als die h a r n s a u r e n ; die schlechteste Aussicht g e w ä h r e n die phosphatischen Inkrustationen saurer K e r n e , da sie eine alte Steinkrankheit und tiefe Degenerationen der Harnwerkzeuge voraussetzen. Sämmtliche Operationsmethoden des Steins sind an und f ü r sich gefährlich und bedrohen das Leben in einem Verhältnisse ungefähr wie 1 : 4. Ein n ä h e r e s Eingehen hierauf ist jedoch der operativen Chirurgie zu überlassen. Doch auch nach völlig glücklicher Operation vermag der Kranke häufig sich nicht wieder zu e r h o l e n , weil es unmöglich i s t , die secundaren Erkrankungen de/1 Harnwerkzeuge, die Atrophie und Vereiterung der Nieren i n s b e s o n d e r e , wieder auszugleichen, die Urinsecretion und Ausleerung wieder h e r z u stellen. — Kinder und Weiber geben eine bessere Aussicht auf vollständige Herstellung als e r w a c h s e n e Männer und Greise, Kinder, weil bei ihnen zur Zeit der Operation die durch ihre A ' t e r s yerhältnisse bedingte Disposition erloschen sein k a n n , Weiber wegen der günstigen anatomischen Verhältnisse ihrer Harn- und Geschlechtswerkzeuge. Behandlung der Steinkrankheit im Allgemeinen und des Nierengrieses.

Die Behandlung des harnsauren Grieses ergiebt sich g r o f s e n theils aus der Kenntnifs der Veranlassung, deren Beseitigung den Haupttheil derselben ausmacht. Wo erst eine gröfsere Disposition zur Griesbildung besteht, der Urin nur mit Harnsäure überladen ist, die sich nicht schon in der Niere, s o n d e r n erst in dem Geschirre ausscheidet, g e n ü g t es, dafs der Kranke sich w a r m , in Wolle kleidet, sich viel B e w e g u n g , doch nicht bis zur Uebermüdung macht, allzu anhaltende erschöpfende geistige A n s t r e n g u n g vermeidet, reichlich B r u n n e n -

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wasser; oder ein kohlensaures Mineralwasser trinkt, seine Fleischdiät beschränkt, ohne durch allzureichliche und schwer verdauliche Pflanzenkost seinen Magen zu beschweren, und für freie, tägliche, mehrmalige Stuhlausleerung sorgt. Wenn der Gries sich schon in den Nieren abscheidet und sein Abgang mit Koliken verbunden ist, so ist vor aljen Dingen der Zustand der Harnwerkzeuge zu untersuchen, weil sehr häufig die Griesbildung von einer Krankheit der Prostata, der Harnröhre, der Blase, welche einen local gereizten Zustand unterhalten, mit bedingt wird, dessen Beseitigung die erste Grundlage der Behandlung sein mufs. Man ordne ferner Diät und Verhalten, wie oben schon angedeutet worden ist. Fleischdiät ist nicht gänzlich zu verbieten, aber zu beschränken; man empfehle diinne Suppen, Obst, leichte Gemüse, ein leichtes Fleisch in mäfsigen Mengen. Ein leichter, nicht saurer, abgelagerter Wein, mit Wasser, Selterswasser, ist Solchen, welche an Weingenufs gewöhnt sind, in sehr mäfsiger Menge zu gestatten, der Genufs schwerer, geistiger Weine, starker Biere, Punsch, Liqueure u. dgl. ist vollständig zu versagen. Magensäure erfordert die strengste Diät, sowie die Anwendung geeigneter Digestiv- und säuretilgender Mittel. Uebermäfsige Anstrengungen aller Art, geistige und körperliche, langes Arbeiten in die Nacht hinein, anstrengendes Gehen, Reiten, Excesse der Tafel und des Geschlechtsgenusses sind zu verbieten. Der Kranke kleide sich warm, in Flanell auf den blofsen Leib und gebrauche häufig ein warmes Bad. Innerlich dienen beruhigende, antiphlogistische, diuretische Getränke, viel Wasser, alkalische Säuerlinge, die Wasser von Selters, Geilnau,'.bei geschwächter Verdauung der eisenhaltige Säuerling von Wildungen, zwischen durch ein salinisches Abführmittel. Mit diesen Mitteln mufs eine längere Zeit und mit besonderer Rücksicht auf die Verdauung fortgefahren werden. Bei starkem fieberhaft gereiztem Zustande, lebhafter Nierenkolik, Harndrang u. s. w. ist ein noch kräftigeres, entschieden antiphlogistisches und beruhigendes Verfahren angezeigt. Der Kranke soll dann zu Bett liegen, eine ganz strenge Diät führen, prolongirte einfache Wasser, oder alkalische Bäder und erweichende Umschläge über die Nierengegend gebrauchen. J e nach der Lebhaftigkeit der localen Irritation und des Zustandes der Kräfte im Allgemeinen, der Constitution, entscheidet man sich zu .örtlichen, wohl auch wiederholten Blutentleerungen, oder zu einem Aderlasse. Wenn der Reizzustand so grofs ist, dafs der Kranke sich fortwährend erbricht, so müssen innerliche Mittel so lange vermieden werden, bis durch Diät, Bäder, Blutenlleerungen,

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erweichende Umschläge, Klystiere oder Suppositorien mit Opium, die Empfindlichkeit des Magens hinreichend herabgestimmt ist. Man verbindet dann die Anwendung der obengenannten diluirenden, diuretischen Getränke, der alkalischen, säuerlichen Mineralwässer von Karlsbad, Vichy, Contrexeville, Spaa, Recoaro, Wildungen mit alternirenden Dosen narcotischer und ausleerender Mittel. Da von den Kranken vielleicht das eine oder das a n d e r e dieser W ä s ser nicht gut vertragen w i r d , oder dieselben nicht mehr die g e wünschte Wirkung tliun, so erscheint es passend, mit denselben von Zeit zu Zeit zu wechseln. Die Gründe, warum das eine oder das andere dieser Wässer nicht gut vertragen w i r d , sind nicht immer anzugeben. Jedenfalls lege man von Zeit zu Zeit ein salinisches Abführmittel oder eine Dosis Calomel mit Opium dazwischen, besonders wo Stockungen in dem Unterleibe, in der Leber namentlich, bestehen. Da Gries und Koliken zuweilen von selbst verschwinden, ohne dafs vollständige Heilung eingetreten ist, so dürfen die genannten Mittel nicht zu früh ausgesetzt werden, sondern müssen lange Zeit, mit öfteren kurzen Unterbrechungen, auch w e n n der Urin vollkommen klar geworden ist, fortgenommen w e r d e n . — Es ist dabei jedoch nicht zu übersehen, dafs bei einem allzu anhaltenden Gebrauche starker, alkalischer W ä s s e r , der Lösungen von reinen und kohlensauren Alkalien, die Diathese u m schlagen und alkalische Sedimente gebildet werden können, so wie ja auch bei Gesunden durch den zu starken Gebrauch derselben der Urin sedimentös werden k a n n ; so wie, dafs Personen mit lebhaftem Harndrang die stärkere diuretische Wirkung der kräftigeren unter denselben, indem dieselben den Blasenkrampf steigern, oft nicht vertragen. Es ist daher nothwendig, in Bezug auf das e r s t e r e Verhältnifs, die alkalischen Wässer zuweilen auszusetzen und den wechselnden Zustand des Urins genau zu b e o b a c h t e n , oder stärkere mit schwächeren, weniger urintreibenden, mehr abführenden zu vertauschen. Wenn bei sehr heftigen Nierenkoliken die Urinsecrelion fast gänzlich stockt, so ist vorerst der Gebrauch innerer Mittel in flüssiger Form zu vermeiden und die Behandlung auf prolongirte warme Bäder, Umschläge Uber die Nierengegend, Blutentleerungen, beruhigende Klystiere zu beschränken. Das T e r p e n thin, welches man in solchen Fällen und wenn bei lebhafter Nierenkolik kein Gries abgeht, empfohlen h a t , ist ein sehr zweideutiges Mittel, welches durch seine harntreibende W i r k u n g leicht Gries macht, wo die Kolik von ganz anderen Ursachen abhängt. Ueber die Behandlung des Grieses aus Cystin ist nichts b e k a n n t ; sie ist wahrscheinlich der des harnsauren Grieses ganz Wcrnher,

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analog einzurichten. Dasselbe gilt für die Behandlung der oxalsauren Diathese. Der Kranke vermeide aufserdem die Nahrungsmittel, deren Genufs die Bildung von Oxalaten begünstigt, des Z u c k e r s , rein stärkehaltiger und vegetabilischer N a h r u n g , der moussirenden G e t r ä n k e ; der Nutzen der doppelt kohlensauren Alkalien ist hier zweifelhaft. Die Behandlung der phosphatischen Diathese erfordert vor Allem Berücksichtigung des gewöhnlich sehr angegriffenen Allgemeinbefindens, den Gebrauch der Tonica und Adstringentia, der China, des Eisens, der eisenhaltigen Mineralwässer, der diuretischen Adstringentien, der Folia uvae ursi u. s. w., bei grofser Reizbarkeit des Körpers und der Blase i n s b e s o n d e r e , in Verbindung mit Opium. Dabei müssen natürlich alle directen und indirecten Hindernisse der Urinausleerung beseitigt werden. Sehr reichliche Ansammlungen von Gries und Sediment innerhalb der Blase e r fordern vorsichtige Injectionen, Douchen mit lauem W a s s e r , wenn die Kraft des Urinstrahles allein nicht ausreicht, um sie auszuspülen. — Die Diät darf selten so mager s e i n , als bei der harnsauren D i a t h e s e ; sie mufs den Verdauungskräften entsprechend nahrhaft eingerichtet w e r d e n , Fleisch, W e i n , Milchspeisen sind am meisten zu e m p f e h l e n ; als eigentliche Arzneimittel hat> man die vegetabilischen Säuren b e t r a c h t e t , wobei jedoch nicht zu übers e h e n , d a f s , wenn dieselben Alkalien in den ersten Wegen a n t r e f f e n , sie als kohlensaure Alkalien in dem Urine ausgeschieden werden. Man hat daher ihre Wirkung grofsentheils nur von ihrer verdauungsverbessernden und diuretischen Kraft abzuleiten und von dem directen Gebrauche kohlensaurer Alkalien ganz ähnliche günstige W i r k u n g e n g e s e h e n . Behandlung des Nierensteines.

Die Regeln zur Behandlung des Nierensteines, in so weit sie sich auf die Tilgung der Diathese beziehen, sind in denen, welche in Bezug auf den Nierengries gegeben wurden, schon enthalten. — Gröfsere Nierensteine, welche keine nach aufsen vorspringende, fluctuirende Geschwulst bilden, lassen nur eine palliative Behandlung zu, welche die entzündlichen und krampfhaften Zufälle, die Vereiterung, sowie die Störungen der Urinsecrelion, welche durch die G e g e n w a r t solcher Steine bedingt w e r d e n , nach bekannten Regeln zu bekämpfen hat. Bildet sich eine fluctuirende Geschwulst in der L e n d e , ein Nierenabscefs, so soll er vorsichtig geöffnet, o d e r , wenn er von selbst aufgebrochen i s t , die Fistel vorsichtig, hauptsächlich unblutig, erweitert werden. Die Lage der in der

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Tiefe der Fistel liegenden Steine bestimmt man durch -die Sonde und zieht s i e , wie schon in Bezug auf NierenOsteln angegeben w u r d e , mit der Kornzange aus. Die s e h r . unregelmäfsige Gestalt der meisten Nierensteine gebietet jedoch hierbei die gröfste V o r sicht. Da gewöhnlich noch Steine verborgen bleiben und nachk o m m e n , so darf man der Wunde nicht e r l a o b e n , sich zu f r ü h zu schliefsen. Die Steine in den Uretheren erfordern ganz dieselben b e ruhigenden, antiphlogistischen und harntreibenden Mittel, Bäder, Opiate, Blulentleerungen, welche schon mehrfach aufgeführt w o r den sind. Die Versuche, das Herabsteigen solcher Steine durch erschütternde B e w e g u n g e n , Fahren in stofsenden W a g e n , B r e c h mittel, zu befördern, können leicht durch Ueberreizung mehr Nachtheil als möglicherweise Nutzen, der überhaupt sehr zweifelhaft ist, bringen. Behandlung dei Blasenstein».

Die Behandlung des Blasensteins b e z w e c k t , aufser d e r Beseitigung d e r , der Steinbildung zu Grunde liegenden Ursache, entweder die vollständige Entfernung des Steins aus der Blase, oder nur die Beseitigung einzelner Symptome und Folgen d e s selben, die radicale und pallative Behandlung des Steins. Die letztere fällt mit der Behandlung der gewöhnlichen Folgen d e s Steins, der Cystilis und Blasenblennorhoe, des Blasenkrampfes, der Vereiterung der Blase, der Ischurie und Enuresis, der Anwendung der bekannten schmerzstillenden Mittel u. s. w. zusammen, worüber die Regeln aus Früherem als bekannt vorausgesetzt w e r d e n können. Zur radicalen Entfernung des Steins aus der Blase hat man folgende Methoden versucht : 1 ) Die Auflösung des Steins innerhalb der Blase durch c h e mische Mittel; 2 ) die unblutige Exlraction durch die H a r n r ö h r e ; 3 ) die Zertrümmerung des Steins, Lithontripsie; 4 ) den Steinschnitt. Auflösung des Blasensteins durch innere Mittel.

Die Auflösung des Steins in der Blase ist durch verschiedene Arzneimittel, welche durch den Mund, oder in Form von Bädern gegeben w e r d e n , durch auflösende Einspritzungen und durch die Wirkung der galvanischen Säule versucht worden. Die steinauflösenden Mittel sind dieselben, welche auch g e g e n die Steindialhese, Lithiasis und gegen den Gries gebraucht w e r d e n . — 59 *

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Die V e r s u c h e , den Stein in der Blase aufzulösen, sind schon alt u n d finden sich s c h o n bei H i p p o e r a t e s und G a l e n ; sie sind j e d o c h e r s t in d e r n e u e r e n Zeit, nachdem man n ä h e r e Kenntnifs von d e r chemischen Zusammensetzung der Steine und des Urins erlangt h a t , auf e i n e rationellere Basis g e s e t z t w o r d e n . Seitdem ist die g r o f s e Zahl d e r f r ü h e r g e r ü h m t e n vegetabilischen Infusionen und Decocte und der mannichfachsten Geheimtniltel, w e l c h e nur als Diluentia, o d e r reizmildernd, u r i n t r e i b e n d , wirken k o n n t e n , v e r lassen w o r d e n . Am wirksamsten sind die doppelt kohlensauren Alkalien, b e s o n d e r s das N a t r o n bicarbonicum. E s mufs, um vollkommen w i r k sam zu sein, in viel W a s s e r , am besten kohlensaurem W a s s e r , einem natürlichen S ä u e r l i n g , aufgelöst g e r e i c h t w e r d e n , etwa in d e r Quantität von 1 — 2 3 und mehr auf 2 — 3 £ W a s s e r im Tag. Viele natürliche M i n e r a l w ä s s e r , w e l c h e sich als trcffliche Lilhontriptica erprobt h a b e n , v e r d a n k e n ihre Wirksamkeit vorzugsweise ihrem Gehalte a n Natroncarbonalen. Hierher g e h ö r e n besonders die w a r m e n Quellen von Karlsbad u n d Vichy, welche in dieser Beziehung einen s e h r w o h l b e g r ü n d e t e n Ruf besilzen, sodann w e r d e n Marienbad, Cauterets, Recoaro, E g e r - F r a n z e n s b a d , S e l t e r s , O b e r s a l z b r u n n e n u. s. w . g e r ü h m t , die alkalischen E i s e n w ä s s e r , W i l d u n g e n u. s. w . Die W i r k u n g besonders d e r beiden e r s t g e n a n n t e n , w a r m e n , alkalisch-salinischen, a b f ü h r e n d e n W ä s s e r auf die Mild e r u n g d e r lästigsten Sleinsymptome, und selbst z u r Auflösung u n d gänzlichen Beseitigung d e s Steins, ist unzweifelhaft. Sie zeigt sich am e n t s c h i e d e n s t e n bei den h a r n s a u r e n Steinen und den h a r n s a u r e n V e r b i n d u n g e n , a b e r auch kaum minder günstig g e g e n C o n cretionen aus Trippelphosphaten. Wahrscheinlich sind sie auch nicht unwirksam g e g e n Cystinsteine. Dagegen ist i h r e W i r k u n g s e h r g e r i n g bei d e n seltenen Steinen aus basisch-phosphorsaurem K a l k e , den g e m i s c h t e n , s. g. schmelzbaren Steinen aus basischp h o s p h o r s a u r e m Kalke und Trippelphosphaten und bei den Oxals ä u r e n Steinen. Da alle diese S t e i n e , mit Ausnahme der letzten, s e l t e n , und auch diese nicht s e h r häufig s i n d , so erweisen sich j e n e Mineralwässer w e n i g s t e n s g e g e n ^ der Steine wirksam. Sie lösen j e n e Steine theils direct auf, theils zerstören sie das animalische Bindemittel und lassen den Stein in seine Lamellen zerfallen, o d e r v e r w a n d e l n ihn in ein grobes, schmieriges Pulver, welches, sowie im g ü n s t i g s t e n Falle die letzten S t e i n k e r n e , von dem reichlich v e r m e h r t a b g e s o n d e r t e n Urine ausgespült werden. Diese S t e i n f r a g m e n t e t r a g e n u n v e r k e n n b a r e Spuren an sich, dafs sie F r a g m e n t e e i n e s g r ö f s e r e n Steines s i n d , nicht etwa n e u e , basische

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Niederschläge, es sind F r a g m e n t e von Lamellen, o d e r rauh, p o r ö s , höchst mürbe ( d a h e r der Gebrauch der alkalischen Mineralwässer als V o r b e r e i t u n g zur S t e i n z e r r e i b u n g dienen k ö n n t e ) U n d bei h a r n sauren Steinen ohne alkalische Auflagerung. Nach einem m e h r tägigen Gebrauche d e r Kur wird der Urin z u e r s t neutral und dann alkalisch, und zugleich minder trüb, h e l l , in v e r m e h r t e r Q u a n t i t ä t abgeschieden und zugleich b e s s e r n sich die V e r d a u u n g und Constitution, die H a r n b e s c h w e r d e n lassen auf eine s e h r b e m e r k e n s w e r t h e W e i s e n a c h , so dafs z. B. a n s t r e n g e n d e B e w e g u n g e n viel besser e r t r a g e n w e r d e n , als f r ü h e r . Das Endresultat einer c o n s e q u e n t , mit dem e n t s p r e c h e n d e n diätetischen Verhalten d u r c h g e f ü h r t e n Kur, w a r in fast allen Fällen eine s e h r b e d e u t e n d e B e s s e r u n g der Gesundheit im Allgemeinen und der localen S t e i n b e s c h w e r d e n i n s b e s o n d e r e . In einigen Fällen blieben die Krankert von ihren bisherigen Leiden gänzlich befreit, namentlich wenn ^ i e nicht v e r s ä u m t e n , dieselben Mittel, in m i n d e r e r Dose, eine Zeit lang f o r t z u g e b r a u c h e n . Die U n t e r s u c h u n g mit der Sonde erwies dann e n t w e d e r den Stein nur v e r k l e i n e r t und mit der B e s s e r u n g der Constitution, der Beseitigung d e r Steindiathese gewissermafsen zur Ruhe g e k o m m e n , oder a u c h , wie d a f ü r einige nicht zu bezweifelnde Beweise von P e t i t , C h e v a l l i e r etc. v o r liegen, gänzlich a u f g e l ö s t , o d e r die letzten kleinep R e s t e mit dem Urin ausgespült. Die Gröfse des Steins macht in Bezug auf diese Verhältnisse natürlich n u r einen Unterschied d e r Zeit, so wie auch die Zusammensetzung des Steins aus den g e w ö h n l i c h e n Schichten von harnsauren V e r b i n d u n g e n und Trippelphosphaten d e r g ü n s t i g e n W i r k u n g nicht e n t g e g e n s t e h t , da beide Stoffe u n g e f ä h r gleich gut aufgelöst w e r d e n . — W e n n sonach u n t e r g ü n s t i g e n V e r h ä l t n i s s e n eine vollständige B e f r i e d i g u n g der Steinkranken durch den Gebrauch j e n e r Mittel möglich i s t , so ist doch z u z u g e s t e h e n , dafs bei der gi öfseren Zahl nur eine v o r ü b e r g e h e n d e B e s s e r u n g erlangt w i r d , u n d dafs selbst eine V e r s c h l i m m e r u n g des Leidens möglich i s t , indem e n t w e d e r die f r ü h e r glatte Oberfläche des Steins von dein Mittel a n g e g r i f f e n , rauh und somit i r r i t i r e n d e r wird als v o r her, ohne dafs es g e l ä n g e ihn vollständig a u f z u l ö s e n , o d e r indem die Diathese umschlägt, und ein f r ü h e r langsam w a c h s e n d e r h a r n s a u r e r Stein sich rasch durch A u f l a g e r u n g phosphatischer Schichten v e r g r ö f s e r t . Minder zweckmäfsig als die Bicarbonate sind die caustischen A l k a l i e n , w e l c h e man eine Zeitlang j e n e n vorziehen wollte 1 . Sie schmecken w e n i g e r a n g e n e h m , g r e i f e n den Magen m e h r an, u n d verwandeln sich doch in dem Körper in k o h l e n s a u r e V e r b i n d u n g e n .

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Am unangemessensten war ihre A n w e n d u n g , wo man sie nur in verhältnifsmäfsig wenig Wasser aufgelöst reichte, wozu ihre c o n centrirtere F o r m leicht verführte. Die Seife, spanische und venetianische Seife, Kali und Natronm a r g a r a t , bildet einen B e s t a n d t e i l vieler Speciflca und Geheimmillel gegen den Stein ( z . B . des alten Mittels der Mifs S t e v e n s , Seife und calcinirle Eierschaalen). Boraxsaures Natron ist von W e t z l a r und D u v e r n o y empfohlen worden. Die alkalischen E r d e n , kohlensaurer Kalk, Magnesia sind vielfach gegeben worden und haben sich zur Milderung der Zufälle nützlich erwiesen. Ihre beste A n w e n d u n g ist, sie in viel W a s s e r mit überschüssiger Kohlensäure aufgelöst zu r e i c h e n , oder gleiche Theile Kalkwasser mit Molken, von j e d e n täglich etwa 1 Pfund. Ihre Wirkung kann jedoch n u r in Verbesserung der Verdauung, Verdünnung des Urins, Milderung der Steinschmerzen bestehen, ohne HolTnung, durch sie den Stein aufzulösen. Die Säuren, mineralische wie vegetabilische, sind in der Voraussetzung g e g e b e n worden, dafs sie im Stande sein möchten, die phosphalischen Steine anzugreifen. Dafs die letzte Voraussetzung wenigstens nicht begründet ist, indem die mineralischen Sauren doch n u r an Basen g e b u n d e n , die vegetabilischen, wenn sie nicht in übergrofsen Dosen gereicht w e r d e n , in kohlensaure Alkalien umgesetzt im Urine erscheinen, ist bekannt. Die Versuche, den Stein innerhalb der Blase durch Einspritzungen a u f z u l ö s e n , haben bis jetzt den Erwartungen nicht entsprochen, sind jedoch auch nicht so wirkungslos geblieben, dafs sie davon abschrecken könnten, die Versuche immer wieder aufzunehmen. — Für die harnsauren Steine waren verdünnte Laug e n , Tür die Phosphate verdünnte Salzsäure, für die Oxalate v e r dünnte Salpetersäure bestimmt. B e r z e l i u s empfahl für die h a r n sauren Concretionen den Borax, U r e die Hippursäure als Lösungsmittel. Sie sollten entweder einfach in die Blase selbst, mittelst des doppelläufigen Catheters, Sonde ä double courrant, den schon H a i e s und später J . C l o q u e t angab, eingespritzt, oder in einen besonderen Apparat, der den Stein in einen Sack isolirl, e i n g e bracht werden. Bekanntlich giebt C i v i a l e a n , dafs er durch die Unmöglichkeit, ein solches brauchbares Instrument von einem Materiale, welches selbst der Einspritzung widersteht, zu construiren, auf die Idee der Steinzerreibung gebracht worden sei. Einen dazu bestimmten Apparat, der den Stein in einen Sack von T h i e r därmen 'einschliefsen soll, hat R o b i n e t a n g e g e b e n , ohne ihm praktische Anwendbarkeit zu verschaffen.

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Die Versuche von P e l o u z e haben b e w i e s e n , dafs die obengenannten Auflösungsmittel, in L ö s u n g e n , deren Concentralion allenfalls von der Blase vertragen werden konnte, auch aufserhalb der Blase ganz aufserordentlich langsam auf die Steine wirken, dafs sie dieselben gemeiniglich nur etwas mürber machen, ohne sie aufzulösen, dafs s i e , bei Menschen a n g e w e n d e t , von Einigen eine Zeit lang ohne grofsen Nachtheil ertragen w e r d e n , bei den Meisten aber alsbald Reizsymptome hervorrufen, welche dazu zwing e n , das Verfahren auszusetzen, ehe etwas erreicht war. Bei mehreren mir bekannt gewordenen Versuchen waren die Folgen alsbald sehr stürmisch und Gefahr drohend. Die Entdeckung, dafs durch die Volta'sche Säule W a s s e r und Salzlösungen zerlegt werden k ö n n e n , hat auf die Idee geführt, den Stein in der Blase, durch Zersetzung des Urins, auf diesem W e g e aufzulösen. B o u v i e r - D e s m o r t i e r und G r u i t h u s e n haben die ersten erfolglosen Versuche hierüber angestellt, P r e v o s t und D u m a s sie an Steinen aufserhalb des Körpers, und an einem a n d e r e n , den Sie einem Hunde in die Blase gesteckt halten, B o n n e t an einer Stute fortgesetzt. Die Möglichkeit, einen Stein auf diese Weise mürbe zu machen und ihn endlich a u f z u l ö s e n , ist bewiesen, diese Erfahrung aber noch nicht praktisch anwendbar gemacht. P r e v o s t ' s Apparat bestand aus einem elastischen C a t h e t e r , der zum Conductor für zwei Platindrähte, welche durch Federkraft von einander gehalten w e r d e n , diente. Die Drähte enden j e d e r mit einer elfenbeinernen Halbkugel, welche z u sammengelegt den Conductor schliefsen. P r e v o s t bediente sich einer Säule von 130 Plattenpaaren. L e R o i hat den Apparat etwas verändert. Unblutige Extraction des Steins aus der Harnröhre.

Der unblutigen Extraction des Blasensteins durch die Harnröhre sind bei dem Manne sehr beschränkte Grenzen g e s e t z t , da die Harnröhre im höchsten Falle, und nicht o h n e Gefahr und bleibenden Nachlhcil, bis zu einem Durchmesser von —5'" vermittelst immer dickerer Bougies ausgedehnt werden kann. Diese Methode ist daher fast nur bei Steinen, welche schon in die Harnröhre eingedrungen und stecken geblieben w a r e n , wovon später gehandelt wird, in Anwendung gekommen. Bei Weibern läfst die aufserordentliche Nachgiebigkeit ihrer H a r n r ö h r e , welche weder von einer Prostata, noch von c a v e r nösen Körpern umgeben ist, den freiwilligen A b g a n g sehr grofser Steine und die rasche Erweiterung des Kanals zu, so dafs selbst

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sehr grofse. Steine unblutig ausgezogen werden können. B e r t r a n d i und S o l i n g e n schon bewirkten zu diesem Zwecke die Erweiterung durch Quellmeisel von Enzianwurzel; A. C o o p e r erweiterte die Harnröhre durch Schwammwieken und Zangen binnen 2 Tagen so, dafs ein Stein von i " Länge und f " Dicke ausgezogen werden konnte. O k e s erweiterte den Kanal binnen 3 Tagen s o , dafs ein Stein von 3 § " im grofsen Durchmesser und 4 5 Schwere entfernt werden konnte. W e i f s und A. C o o p e r geben ein eigenes Dilatatorium an, mit welchem G r e e n die Harnröhre eines.Weibes selbst in 2£ Stunden so erweiterte, dafs er mit den Fingern bis in die Blase eingehen konnte. Diese Versuche, deren noch viele ähnliche Beispiele angeführt werden könnten, sind natürlich sehr schmerzhaft, nicht ohne Gefahr heftiger Entzündungen und Krampfzufälle, mit Fieber, Verbreitung der Entzündung bis auf das Peritonäum, und schwächen den Blasenhals so, dafs leicht vollkommene Incontinenz zurückbleibt. Die Darstellung der zahlreichen Methoden des Steinschnittes, sowie die der Steinzerreibung, sowie eine vergleichende Würdigung derselben unter sich und mit den bisher beschriebenen Verfahrungsweisen, mufs der operativen Chirurgie Uberlassen bleiben.

3 ) Von den Steinen in der Vorsteherdrüse. Literatur. W o l l a s t o n , Philos, t r a n s a c t . 1 7 9 7 . — M a r c e t , 1. c. — B r e c h e t , diet, de méd. I V . — W i l s o n , Lectures on the urinary organs. — B r o d i e , m e d . ch. transact. V . X I I . — S m i t h , ibid. Vol. XI. — L o i r , J o u r n . d e ch. m. 1839. — C r u v e i l h i e r , anat. pathologique, liv. 30. — S t r a u c h , de calculo urinario in prostatica u r e t h r a e p a r t e sito. Halis Sax. 1851. — L e y d i g , Ztschrfl. f. Wissenschaft!. Zoologie 1850. — V i r c h o w , Würzburger Verhandlungen 1852. — D e m a r q n a y , n o u v e a u p r o c é d é opératoire pour l'extraction des calculs de la' portion m e m b r a n e u s e d e l'uréthre et de la prostat. — F i c h t e , F a l l v o n L i tbiasis d e r Prostata. W ü r t e m b e r g e r Correspondenzblatt 1852. — L a f a r q u e , calcul vesico prostatique. Union méd. 1852.

Prostatasteine.

Die Steine in der Prostata sind von doppeltem Ursprünge. Es sind entweder Harnsteine, welche aus der Blase gekommen und in einer abscedirten Höhle der Prostata stecken geblieben sind, sich in dem prostatischen Theil der Harnröhre vergröfsert und nach und nach in die Drüse hineingedrängt haben, oder sie sind in den erweiterten Ausführungsgängen der Prostata selbst aus dem Secrete der Drüse entstanden. Die ersteren können die

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verschiedenen Zusammensetzungen der Blasensteine darbieten, sie umlagern sich a b e r , insofern sie mit dem Urine I n Verbindung bleiben, innerhalb der Prostata stets mit einer Schichte von Trippelphosphaten. Die eigentlichen Prostatasteine entstehen in den Gängen der Prostata. Sie bestehen, wie zuerst W o l l a s t o n (Philosoph, transact. 1797) bewies und B e r z e l i u s bestätigt, aus phosphorsaurem Kalke, mit etwas kohlensaurem Kalke, E i w e i ß und einem eigenen P i g m e n t e , oder sie entstehen ( M e c k e l ) aus Concretionen von Natron-AIbuminat und umlagern und durchtränken sich erst später mit Kalksalzen ( w e n n nicht Verwechslungen mit Phlebolithen). M e c k e l fand die Masse weich, sie liefs sich vollständig zu Asche v e r b r e n n e n , war in Aelher und Alkohol nnlöslich, in Alkalien schwer löslich, stellte sich daher als eine e i g e n t ü m l i c h « P r o t e i n verbindung, Natron-AIbuminat dar. Sie sind nichts weniger als selten, bleiben aber gewöhnlich so klein und belästigen während des Lebens so wenig, dafs sie nur zufällig bei einer Section g e funden werden. Sie liegen in kystenartigen Erweiterungen der Ausfuhrungsgänge der Prostata, oder in den erweiterten Mündungen derselben. C i v i a l e fand deren öfter auch in der Harnröhre, neben dein Veru montanum, in zähen Schleim eingehüllt, und o b gleich sie ohne Mühe herausgenommen werden konnten, schienen sie doch schon an dieser Stelle seit lange gelegen zu haben. — Ist die cystinartige Höhle nur klein, so enthält sie vielleicht nur ein Concrement, gröfsere deren 2—3 und zuweilen Gnden sich sehr g r o f s e , welche 100 und mehr einschließen. Ein Prostatalappen kann somit in eine einzige Höhle verwandelt sein, die eine Menge solcher Steinchen enthält. Die Prostata ist im Uebrigen häufig nicht besonders krank und nicht einmal besonders v e r g r ö ß e r t angetroffen worden. Die Prostatasteine sind meistens alle von ziemlich gleicher Gröfse, wie Sand- oder Hirsenkörner, deutlich krystallinisch oder concentrisch geschichtet, durchscheinend, von heller, grünlicher, schwärzlicher oder granatrother Farbe, fast wie schön geschliffene edle Steine. Sie scheinen wenig Neigung zu haben, zusammenzuschmelzen, da man sie oft in solcher Zahl dicht gedrängt bei einander und durch gegenseitigen Druck facetlirt findet. — Sie werden jedoch ausnahmsweise auch g r ö f s e r , rauh, unförmlich, besonders wenn die Höhle, in welcher sie liegen, mit der Harnröhre oder Blase communicirt. Sie vergröfsern sich dann, wie a n d e r e S t e i n k e r n e , durch die Auflagerung von Trippelphosphaten und können somit ein ziemlich beträchtliches Gewicht ( P r o u t 4 Steine zusammen 575 Gr.) und die Gröfse einer grofsen

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Bohne etwa erreichen. Sie liegen dann gewöhnlich nicht mehr völlig von der Prostata eingeschlossen, sondern ragen zum Theile in die Harnröhre hinein. Symptome und Folgen der Prostatasteine.

Kleinere Prostatasleine verralhen ihre Anwesenheit wälirend des Lebens durch kein bestimmtes Symptom und werden nur zufällig bei der Seclion gefunden. Oder die Folgen sind nur die einer angeschwollenen und irrilirlen Prostata : häufiges Drängen zum Uriniren, schwierige Entleerung, zuweilen Abgang von Blut und zähem Schleim, Drang zum Stuhl u. s. w. Dazu dumpfe, tiefsitzende, vage Schmerzen im Damme. Die Symptome des Nierenund Blasensteins sind nicht vorausgegangen. Explorirt man, während zugleich ein metallener Catheter in der Harnröhre liegt, durch den Mastdarm, so fühlt m a n , wenn der Stein nahe an der hinteren Fläche der Drüse liegt, deutlich eine umschriebene Härte, ist auch vielleicht im Stande, ein reibendes Geräusch, ein eigent ü m l i c h e s K n i s t e r n , wenn viele Steine dicht bei einander liegen ( A d a m s ) , wahrzunehmen. Ragt der Stein gegen die Harnröhre vor, so kann er von dieser aus erreicht, g e f ü h l t , oder mit einer dicken, weichen ßougie ein Abdruck genommen werden. — Die Absonderung des Prostataschleimes ist meistens sehr reichlich. Die Prostatasteine g e h e n , wahrscheinlich häufiger als es bekannt wird, durch die Harnröhre ab. W i l s o n sah deren innerhalb 15 J a h r e n etwa 4 mal so viel solcher Steine abgehen, als die Prostata grofs sein konnte. Sie können in irgend einem Theile der Harnröhre stecken bleiben und sich vergrüfsern. Dafs sie auch in die Blase gelangen und den kern für Harnsteine abgeben könnten, ist zwar vielfach angenommen, aber nicht genau beobachtet. W o es nicht der Fall ist, hindern sie mehr oder weniger die Ausleerung des Urins und unterhalten Vereiterungen und fungöse W u c h e r u n g e n in der Prostata, mit deren F o l g e n , Fistelbildung u. s. w. Behandlung.

Mittel, die Bildung von Prostatasleinen zu hindern, oder ihre V e r g r ö ß e r u n g zu hintertreiben, kennt man nicht. Wenn sie nach keiner Seite v o r r a g e n , so kann die Behandlung darin bestehen, dafs m a n , wie bei Anschwellungen der Prostata, von Zeit zu Zeit eine dicke Bougie, oder eine Sirecksonde, in die Blase bringt, um das Caliber d e r Harnröhre und den Ausflufs des Urins zu erhalten. W e n n sie gegen die Harnröhre vorragen und leicht beweglich s i n d , so ist es mehrmals gelungen, sie vermittelst der

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Weifs'schen Zange ( B r o d i e in \2 Sitzungen gegen 6 0 ) , der Hunter'schen Zange, einem Lithoclasle, auszuziehen. Sind sie von dem Mastdarm aus leicht fühlbar und gelingt es eine Leilungssonde durch die Harnröhre in die Blase zu bringen, so kann man wie B e r a r d , D u p u y t r e n , einen kleinen Einschnitt in den Damm und die Prostata m a c h e n , um zu dein Steine zu gelangen. Dem a r q u a y lagert den Kranken wie zum Steinschnitle, bildet, wo möglich nachdem ein Calhcter in die Blase gebracht i s t , einen Zoll vor dem After einen halbzirkelförmigeri Schnitt durch die Haut, das Zellgewebe und die vorderen Fasern des Sphincter, löst die vordere Wand des Reclums von der Pars membranacea und der unteren Fläche der Prostata, welche nun leicht eingeschnitten werden kann. — Ist aber der Stein von keiner Seite aus deutlich fühlbar, so wird man besser thun, sich auf palliative Mittel zu b e s c h r ä n k e n , als den Kranken e i n e r , schon der Schwierigkeit der Diagnose h a l b e r , unsicheren und lebensgefährlichen Operation zu unterwerfen.

4 ) Von den Harnröhrensteinen. L i t e r a t u r . S c h w a r z , J o u r n . f. Chir. u. Ahlkde. I). X . — B r o w n , Edinb. J o n r n . of med. sc. Gereon and Jul. Maß. B. XIV. — L i s f r a n c , A r c h . gèn. d e mèd. V. X X . — T a r i e r , östr. med. Jahrb. B. XI. — V i e . d ' A z y r , I. c. — W a l l h e r , 1. c. — L e v a s s e u r , J o u r n . do mèd. militaire. V. XI. — B o u t i g n y , J o u r n . de Ch. m. 1833. — K ö h l e r , Beschreibung der Loder'schen Sammlung. — D u m e r i l e t D e n e u x , Arch. gén. de m. X X V . — M a c p h e r s o n , Lond. med. Gaz. 1843. — l ' h i l i p p s , Mém. de méd. militaire. 1844.

Die S t e i n e , welche in der Harnröhre gefunden w e r d e n , sind gröfstentheils kleine Blasen- und N i e r e n s t e i n e , welche von dem Urine ausgeflöfst und in der Harnröhre stecken gehlieben sind. In der neueren Zeit hat die Zertrümmerung des Steines in der Blase eine häufige Gelegenheit zum Eindringen kleiner Fragmente in die Harnröhre gegeben. Bei dem Manne ist der Zufall viel häufiger als bei dem W e i b e , dessen k u r z e , weite und dehnbare, weil nicht von cavernösen Körpern und Prostata umgebene H a r n r ö h r e , einen sehr raschen Durchgang, selbst sehr grofser Steine erlaubt. In der männlichen Harnröhre sind es die Pars membranacea , die Aushöhlung des Bulbus und die Pars navicularis, in welcher am häufigsten Steine angehalten werden. Prostatische

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Von der

Steinkrankheit.

Steine können zur Hälfte in der H a r n r ö h r e , theils in der Blase liegen. Einen ungewöhnlich, wie ein Winkelmaas geformten Stein, dessen dicherer, fast eigrofser Thcil in der Pars prostalica der Harnröhre, der schmälere cylinderförmige in der Blase lag, ist in dem Catalog der Wundärzte Tab. X abgebildet. Es können sich jedoch auch Steine in der Harnröhre selbst bilden, oder aus kleinen Kernen durch Agglomeration oder neue Niederschläge zu grofsen Steinen anwachsen. Solche Steine sind, besonders bei Kindern, mit angeborener Vorhaulenge beobachtet worden. Sie können bei ihnen ganz unglaubliche Grüfsen erlangen. In dem Giefser pathologisch-anatomischen Museum befinden sich drei Harnröhrensteine ungewöhnlicher Gröfse von Knaben. Der gröfste unter ihnen ist 3 " 4 " ' lang, an seinem dicksten Theile etwas über 1 " dick und 1 Loth 5 Qu. schwer. Er ist in der Mitte am dicksten, nach beiden Seiten allmälig spitzer zulaufend, mäfsig g e bogen, drehrund, durchaus glatt, weifs, und zeigt auf dein Durchschnitte keine Spur eines Kernes. Zwei andere sind 2 " und resp. 2 " 4 " ' lang, etwas unregelmäßiger gestaltet, rauher, sonst mit dem obigen Ubereinstimmend. Ein von einer Frau freiwillig abgegangener Harnröhrenstein ist lang, am dicksten Theile 8 | " ' dick, drehrund, glatt. Häufiger entstehen sie oder vergröfsern sich hinter angeborenen oder erworbenen Verengerungen. Einen erbs e n g r o ß e n Stein beobachtete ich bei einem 12jährigen Knaben, der mit angeborener Verengerung der Harnröhrenmündung behaftet w a r , und bei welchem der Stein, vollkommen beweglich, in der Harnröhre auf und ab spielte. Steinige Concretionen können endlich in erweiterten Lacunen in Schleimsäcken der Harnröhre entstehen. Bei einem jungen Manne, welcher wegen eines Trippers in das hiesige Hospital eingetreten war und an tuberkulöser Vereiterung der Niere starb, fand sich ein ganz eigerithiimliches Hindernifs der Urinausleerung und gegen die Einführung von Cathetern u. s. w. Von der Mündung der Harnröhre an bis zu der Pars prostatica fanden sich zahlreiche erweiterte Schleimsäcke und in jedem derselben ein h a r t e s , spiefsförmiges Kalkconcrement festsitzend, dessen Spitze nach vorn hin gewendet, bei jedem Versuche, ein Instrument einzuführen, auf die schmerzhafteste Weise sich aufrichtete. Es dürfen ferner hier die fremden Körper, Nadeln, Haarnadeln, Grashalme, Steinstücke und dgl. mit betrachtet w e r d e n , welche aus Spielerei, abnormem Geschlechtstrieb, zur Selbslhülfe bei Harnröhrenkrampf u. s. w. in die Harnröhre geschoben worden sind, die Catheterstücke, 'welche beim Calhetrisiren von einem Krampf

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der Harnröhre erfafst und tiefer hineingezogen worden sind. Kleinere Gegenstände der Art können in der Harnröhre verweilen und sich inkrustiren. Symptome der Harnrflhrensteine.

Die Zufälle, welche durch die Gegenwart eines Steines in d e r Harnröhre bedingt w e r d e n , sind bald sehr a c u t , dringend und schon aus der Anamnese klar, bald mehr schleichend und v e r b o r gen. Die Beispiele sind nicht s e l t e n , dafs Steine 10—12 J a h r e bei Kindern, sowie bei Erwachsenen, in der Harnröhre verweilten, ohne andere Erscheinungen, als einen gewissen Druck, häufigeren Drang zum Uriniren u n d , ihrer Gröfse und Lage entsprechend, etwas Beschwerde beim Uriniren selbst, zu veranlassen. Sie lagern sich in accidentell geschaffene Ausbuchtungen der Harnröhre, oder der Urin erhält sich auf ihnen eine R i n n e , über welches er, wenn auch in dünnerem Strahle, abfliefsen kann. Die Diagnose solcher inolTensiver Harnröhrensteine ist nicht immer leicht. Man darf auf ihre Anwesenheit schliefsen, wenn die eben a n g e g e b e n e n Störungen der Harnausleerung bestehen und w e n n eine harte, unbewegliche Geschwulst in der Harnröhre vom Damme und dem Mästdarm aus gefühlt werden kann. Mehrfache Steine', die sich dicht b e r ü h r t e n , liefsen öfter eine Art Crepitation wahrnehmen. Der Catheler wird von dem Steine aufgehalten, oder läfst, w e n n er über ihn w e g g e h t , rauhe Reibung empfinden; eine weiche Wachshougic erhält von dem Steine einen entsprechenden, scharfen Eindruck. Die Diagnose wird s c h w i e r i g e r , wenn der Stein hinter einer engen S t r i c t u r , welche ganz ähnliche S y m p t o m e , .wie die angegebenen, veranlafst, oder in einer engen Ausbuchtung gänzlich eingeschlossen liegt. Bei anderen Kranken sind die Zufälle eines in der Harnröhre stecken gebliebenen Steines von Anfang an d r i n g e n d , oder w e r den es bei solchen, welche einige Zeit inoffensiv geblieben, durch das allmälige Anwachsen oder irgend einen Zufall. Sie bestehen, j e nach der Gröfse, Härte und zackigen Beschaffenheit des Steines, in mehr oder weniger heftigem H a r n d r a n g , Krampf und Schmerz der H a r n r ö h r e , mehr oder w e n i g e r vollständiger Urinverhaltung, Blulpissen, Fieber mit wiederholten Schüttelfrösten. Wird der Stein nicht bald e n t f e r n t , so wird die entzündete H a r n r ö h r e durch V e r schwärung und Brand perforirt. Der Stein tritt aus der Harnröhre heraus. Es bilden sich UrininGltralionen, welche mehr o d e r w e niger rpsch vorschreiten. Waren die umgebenden Gewebe durch vorgängige Entzündung v e r d i c h t e t , so kann der Stein In eine

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Von der Sleinkrankheit.

Ausbuchtung derselben sich lagern und Jahre lang fast unverrückt verweilen. Es ist selbst möglich, dafs die Fistelöffnung in der Harnröhre sich über ihm schliefst, so dafs, wenn er endlich ausgeschnitten w i r d , kein Tropfen Urin ausfliefst. Auf diese W e i s e sind Harnsteine zwischen Blase und Mastdarm, im D a m m e , dem Scrotum ( d i e s. g. Scrolalsteine), ohne Conununication mit den Harnweikzeugen, öfter gefunden worden und haben hier Jahrelang ziemlich ohne Nachtheil verweilt. Oder es bildet sich endlich eine vollkommene Harnfistel, die in ihren Ausbuchlungen freie Steine und Inkrustationen enthält, von denen ersteren es zweifelhaft sein kann, ob sie die Veranlassung zur Fislel gegeben, oder erst durch das Verweilen des Urins in ihr entstanden sind. Ein freiwilliger A b g a n g des Steines durch die Fistel ist mehrfach beobachtet, und hie und da die Vorbereitung zur spontanen Schliefsung der Fistel g e w o r d e n . Tritt der Urin plötzlich in das unverdichtete Gewebe des Dammes und des Scrotums, so bilden sich ausgebreitete Urininfiltrationen mit allen ihren früher beschriebenen Folgen. Behandlung der Harnröhrensteine.

W o die Zufälle der Harnröhrensteine sehr heftig sind, erfordert die Behandlung zunächst die Anwendung beruhigender Mittel, eine allgemeine Blutenllcerung, das warine Bad, ein starkes Opiat und dergl. Zur Entfernung des Steines selbst aus der Harnröhre können drei Methoden dienen : die unzcrslückte Extrartion des S t e i n e s , mit oder ohne vorgängige Erweiterung der H a r n r ö h r e ; die Zertrümmerung desselben in der Harnröhre; und der Harnröhrenschnitt. Die unzerstückte Exlraclion ist besonders bei Frauen durch die Nachgiebigkeit der Harnröhre derselben begünstigt. Die E r w e i t e r u n g kann durch eigene Diktatoren ( W e i f s ) , o d e r durch Wachsschwamm bewirkt werden, und ist bei Frauen binnen wenig Stunden bis zu einem so enormen Grade möglich, dafs Steine von der Gröfse eines Ei's ausgezogen werden können. Sio ist aber immer s e h r irritirend, hinterläßt leicht, wenn sie zu rasch und weit getrieben w u r d e , Lähmung des Blasenhalses und erfordert daher immer, besonders aber bei Kindern, wegen der grofsen Reizbarkeit d e r s e l b e n , grofse Vorsicht. Zur Extraclion dienen, wenn der Stein nicht zu weit nach hinten liegt, schmale Kornzangen, deren Blätter übers Kreuz gehen und sich deshalb in der Harnr ö h r e weit öffnen l a s s e n ; die Zangen von C i v i a l e und L e R o i , welche mit einer durch beide Branchen querüber gehenden Schraube versehen sind, um sie in der Harnröhre öffnen oder schliefsen zu

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Hartiröhrenstetnen.

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können. Auch ein schmaler Löffel, eine Curette, eine Drahtschlinge, oder ein kleiner stumpfer Haken, die man bis hinter den Stein zu führen sucht und dann aufrichtet, können hier gut dienen. Bildet die Enge der Harnröhrenmündung ein Hindernifs, so kann man sie nach unten hin scariflciren. Sitzt der Stein weiter rückwärts, so leistet die Zange von H a l l e s ( H u n t e r ) , deren federnde Arme nur stark sein müssen, so dafs sie sich hinreichend kräftig öfinen, die Modificationen dieser Zange von C i v i a l e , L e R o i und A m u s s a t , bessere Dienste. Diese Zangen sind gleich der Hu n t e r sehen, haben aber zwischen den Zangenarnien noch einen beweglichen Stempel, der dieselben kräftiger auseinander zu treiben und den Stein zu zerstückeln erlaubt. Die Zange von C i v i a l e hat zwei, die von L e R o i drei und die von A m u s s a t vier federnde Arme. Eine Zange von S e g a l a s ist diesen ähnlich, nur gekrümmt, so dafs sie den Stein hinter der Krümmung der Harnröhre zu fassen gestattet. Ferner dienen zur Extraction tief sitzender Steine die Curette articulée von L e R o i , d e r D u b o w i t z k i einen beweglichen Stempel gab, und der Harnröhrenpercuteur en miniature von S e g a las. Bei dem Gebrauche aller dieser Instrumente mufs die Hainröhre hinter dem Stein, damit derselbe nicht in die Blase zurückweicht, zusammengedrückt werden. Dieser Druck treibt den Slein zwischen die Arme des Instrumentes. Wenn die Harnröhre vor dem Steine verengt ist, so wird die Erweiterung, wenn der Stein unbeweglich silzt, Schwierigkeiten darbieten, indem er den Dilatatoren nicht erlaubt, gehörig einzudringen. Zangenförmige Instrumente, welche die verengte Stelle auseinander treiben und zugleich die hinter ihr feslsilzenden Steine fassen und nach und nach ausziehen, vermögen in solchen Fällen die Urinausleerung rasch zu bessern und die vollständige Heilung vorzubereiten. Das Verfahren zum Harnröhrenschnitt ist verschieden, j e nachdem der Slein die Harnröhre so weit offen läfst, dafs eine Leitungssonde an ihm vorbeigebracht werden k a n n , oder nicht. Im ersten Falle ist das Verfahren gleich dem bei dem Seitensteinschnitt, eine kleine Boutoniére, in dem zweiten etwas schwieriger, indem entweder unmittelbar auf den Stein eingeschnitten werden mufs, oder gegen das Ende einer Hohlsonde, welche nur bis an den Stein gebracht ist. In allen Fällen ist das Verfahren nicht ganz gefahrlos. Fremde Körper, welche in die Harnröhre hineingeschoben worden s i n d , werden in ähnlicher Weise wie Steine entfernt. Nadeln, welche gewöhnlich mit dem Kopfe vorangeschoben worden sind, fixirt man und sucht sie in den Augen eines Catheters oder

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Von der Steinkrankheit.

mit einer Wachsbougie zu fangen. D i e f f e n b a c h drückte eine tief in der Harnröhre silzende Nadel mit der Spitze durch den Damm und zog sie aus einem ganz kleinen Einschnitte hervor. Steine, welche aus der Harnröhre in einen Abscefs getreten, erfordern die Behandlung der Harninfiltration und der Harnfisteln, frühzeitige und hinreichend weite Incisionen, um sowohl den Stein zu entfernen, als dem infiltriiten Harne einen freien Ausweg zu verschallen.

5 ) Von den Präputialsteinen. Steine hinter der Vorhaut, Präputialsteine, sind natürlich nur bei angeborener, oder erworbener Phymose möglich. Sie entstehen am häufigsten bei Kindern, seltener bei Erwachsenen, können** sich aber von der Kindheit an bis in ein weit vorgerücktes Alter erhalten. Ihre leicht zugängliche Lage läfst sie meistens früher entfernen, als sie sehr grofs geworden sind, man hat sie jedoch auch von ganz erstaunlicher Gröfse und Zahl angetroffen, Vic. d ' A z y r fand einen 3 % schweren Stein unter der Vorhaut, W a l t h e r 22 Steine unter der Vorhaut eines 30jährigen und 60 unter der eines 21jährigen Mannes, L e v a s s e u r entfernte einen 7 3 schweren Präputialstein bei einem 44jährigen Manne, der mit angeborener Phimose behaftet war. Dieser Stein hatte seit dein Ö. Jahre angefangen sich zu entwickeln. In der hiesigen Sammlung befinden sich zwei Präputialsteine, von welcher der eine 1"5'" lang bei einer Dicke von 1" mifst und 1 Loth j Qu. schwer ist. Ein anderer ist lang mit einem Q u e r d u r c h m e s s e r von 1"'. Die Präputialsteine bestehen aus Phosphaten, deren Ausscheidung aus der Alkalischen Gährung des hinter der verengten Vorhaut zurückgehaltenen Urins zu erklären ist. Der Schleim und Eiter der entzündeten Vorhaut liefert das Gährungsferment. Auch können Steine, welche aus der Harnröhre gekommen sind und hinter dem Präputium zurückgehalten werden, als Kerne dienen.— Die Steine sind weifs, zerbrechlich, kalkig, zuweilen schaalenförmig, zuweilen mehr zuckerhulfürmige Massen, mit einer Verlängerung in die Pröputialmündung. Die Folgen der Anwesenheit eines Präputialsteines bestehen in Jucken und Brennen, durch welche Kinder zur Masturbation verführt werden, Entzündung der Vorhaut, Eichellrippern mit ihren Ausgängen. — Die Behandlung ist die der Phimose.

Alphabetisches Sachregister. A. Abaissement des Uterus I I I , 520. Abdomen-Punktion II, 287. — - W u n d e n , nicht penetrirende I I , 268. — -Wunden, penetrirende II, 279. Abdominal-Aneurysmen I I I , 739. — -Plethora I V , 86. — -Piilsation III, 789. Abführmittel gegen E n t z ü n d u n g I, 75. Ableitungen gegen Entzündung 1, 273. Abertivmethode bei Syphilis I, 415. Abscefs I, 108. 275. 288. 305. 548. 562. II, 59. 65. 145. 308. I I I , 596. 833. — bei Epithelialkrebs IV, 789. — bei Fractur I I , 472. 515. — blutiger, der Scheidenhaut des Hodens IV, 734. — congestiv. vide Senkungsabscefs. — der D r ü s e n , scrophulöser I , 316. — der Gelenke I, 890. I I , 322. — der G e l e n k e , acuter I, 865. — der Gelenke, heifser I, 900. — der Gelenke, kalter I, 900. — der hinteren Schlundwand IV, 45. — der Knochen I, 484. 862. — der Leber I , 534. II, 173. 270. 390. — der L u n g e I, 534. II, 245. — der Milz I I , 276. — der Nieren IV, 909. 930. — der Schneider'schen Membran IV, 16. — der Parotis II, 340. — des Dninms I, 803. II, 412. — des Gehirns II, 207. — des Halses I, 802. — des Psoas I , 824. 828. — des Zellgewebes I, 395. 507. W e r n h e r , Chirurgie. 4. Bd.

Abscefs - E r ö f f n u n g durch schneidende W e r k z e u g e I, 124. — galliger I I , 391. — - H a u t I, 89. 108. 112. 872. — heifser I, .112. — im Krebs IV, 768. — im Schädel IV, 889. — kalter I, 115. 130. 828. — kothiger II, 352. 365. I I I , 309. — lobulärer I, 517. 548. — metastatischer I, 517. 548. 828. — secundärer I, 245. Absplitterung bei Knochenbrüchen II, 447. Accidentelle Ganglien IV, 412. — Schleimbeutel I I I , 705. Acephalocysten in K n o c h e n IV, 744. Achillessehne-Wunden I I , 106. Acme der E n t z ü n d u n g I, 33. Acne rosacea I, 323. — syphilit. I, 401. Acrochordon IV, 293. A c r o m i o n - F r a c t u r II, 621. Acrothymion IV, 293. Acupunctur bei Pseudarthrosen I I , 531. Adenoid IV, 454. 461. 499. — bei Krebs I V , 760. — der.. Labialdrüsen IV, 563. — der M a m m a IV, 521. — der M a m m a , eingebalgtes IV, 522. — der Schilddrüse IV, 537. — der Schleimdrüsen IV, 563. Aderlafs bei E n t z ü n d u n g I, 59. — m i t Verletzung der Arterie I I I , 823. — Phlebitis dabei I, 528. Aedoitis gangraenosa 1, 192. Aequilibralmethode (Moysisoviez) II, 726. Aestiges A n e u r y s m a I I I , 807. Aetzmittel bei Abscefseröffnungen I, 125.

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Alphabetisches

Aetzmittel gegen Entzündung I , 75. Afteratresie IV, 55. — -Blut bei Bindern und Schafen I, 249. — -Condylome IV, 72. — -Fissur IV, 71. — -Fistel IV, 85. — -Gebilde IV, 239 vide Geschwülste. — -Milzen III, 836. 847. — -Producte IV, 230. 233. vide Geschwülste. — -Sperre IV, 55. — -Strictur, spastische IV, 71. — -Vorfall III, 917. — widernatürlicher II, 351. III, 459. IV, 56. — widernatürlicher (Indication) II, 297. Agenesia recti IV, 58. Agglutinalo IV, 1 vide Synechie. Agglutination der Gebärmutterwandungen IV, 380. Albumin im entzündlichen Blute I, 20. Alkalcscenz des Blutes I, 25. — des Blutes, erhöhte, I, 335. Altersatrophie an den Knochen I, 849. — -Brand I, 135. 200. — -Brand, schmerzhafter I, 210. Alveolen-Myeloiden (Epulis) IV, 434. Amaurose 1,225. II, 117. 211. IV,884. Amblyopie II, 219. Ambustio I, 623. Amenorrhoe II, 433 IV, 505. 656. Amenorrhoea primär. IV, 535. Amphiarthrose nach Fractur II, 488. Amputation des Penis 1 1 , 3 / / . Indication IV, 808. Anämie I, 519. II, 114. 191. III, 755. IV, 35. 360. 387. 771. Anchylosis vide Ankylosis. Aneurysma I, 833. II, 122. III, 748. IV, 553. 630. — arterioso-venosum III, 823. — biioculäres III, 765. — cirsoideum III, 751. 806. — cylindroidcum III, 751. — der Anonyma III, 784. — der Aorta abdominalis (Unterleibsarterien) III, 788. — der Aorta thoracica III, 777. — der Carotis III, 786. — der Subclavia III, 785. — des Schädels III, 878. — dissecans ». interstitialis (dissecting) III, 752. 782. — dissecting I, 498. — en form d'ampoule III, 751. — falsches (spurium) I, 498. III, 75/. — falsches, bei Fractur II, 483. 517. — fusiforme (spindelförmiges) III, 751. — herniosum s. mixtum III, 752.

Aneurysma mit Haargefälsschwamm III, 809. — per anastomosin III, 836. — peripheiioum und semiperiphericum III, 751. — per transfusionem III, 823. — racemosum (s. spongiosum, s. anastomoticum, s. cirsoideum, verzweigtes) III, 752. 806. IV, 540. — racemosum d. a. ophthalmica III, 812. — racem. der Kopfschwarte III, 815. — racem., gestieltes III, 811. — saeeiforme III, 751. — saeeiforme, äufseres III, 753. — sous l'aspect de poche à collet III, 751. — spongiosum III, 836. — spontane Heilung III, 768. — spontanes I, 498. III, 750. Aneurysmatische Diathese III, 756. Aneurysma, traumatisches III, 750. — träum, circumscriptum III, 752. — träum, diffusum III, 752. — Unterschied von Geschwülsten III, 775. — varicosum III, 752. 823. Aneurysme à bosselures inégales III, 751. Angeborene Fistel II, 330. — Halsfistel II, 348. — Luxation III, 18. — Luxation der Kniescheibe III, 218. — Luxation der Schulter III, 75. — Luxation des Handgelenkes III, 134. — Luxation im Hüftgelenke III, 189. — Luxation im Knie III, 229. Angina I, 574. 582. 668. 854. IV, 403. — catarrhalis I, 582. — Ilippocratis I, 917. — rheumat. I, 917. — scorb. I, 333. — syphilit. I, 390. — tonsill. I, 582. Angioleucite I , 540 vide Lymphangitis. Angustura IV, 1 vide Strictura. Ankylosis I , 164. 346. 478. 792. 812. 818. 871. 876. 905. 951. II, 456.490. III, 587. 733. IV, 447. — allgemeine, vielfache III, 739. — angularis III, 733. — complicirte III, 734. — des Kiefergelenks IV, 19. — einzelner Gelenke III, 739. — par fusion III, 736. — par intermède III, 736. — par invagination III, 737. — recta III, 588. 733. — spuria I, 888. II, 475. III, 588. 733. — vera II, 475. III, 733. Anomale Gicht I, 41. Anschoppungen des Uterus IV, 358.

Sachregister. Anschwellung IV, 232. Anteflexio uteri III, 561. IV, 386. Anteversio uteri III, 561. Anthrax I, 774. — epidemie I, 620. — syphil. I, 403. Antiphlogistische (einfache) Behandlung der Syphilis I, 458. Antrum Higm, fibr. Polyp IV, 404. Antyllus's (Philagrius)-Ligatur bei Aneurysma III, 802. Anuria IV, 134. 850. Anus vide After. Aorta abdominalis — Aneurysma III, 788. — thoracica — Aneurysma III, 777. Aphthen I, 189. 265. 575. 613. 854. Aphthöse Eruption der Brustwarzen I, 592. — Schleimhautentzündung I, 662. Aponeurosenentzündung, syphilit. I, 407. Apoplectische Cysten IV, 767. Apoplexie I, 247. 465. 649. 855. II, 36. 55. 80. 120. 127. 181. 261. III, 782. IV, 409. 478. 882. 888. — in Kröpfen IV, 548. Apostemma I, 108. vide Abscefs. Apparat, ligamentos. ant. der Wirbelsäule, Entzündung I, 922. Appareil de repulsion (Dupuytren) b. Anus praeternaturalis II, 372. Appendices epiploicae , vermehrte I I I , 261.

Aqua herniaria III, 257. IV, 713. Arachnitis I, 614. 886. Arctura unguis I, 997. Areolärkrebs IV, 827. Ateria anonyma Aneurysma III, 784. — Carotis Aneurysma III, 786. — Iliaca, Krankheiten I, 203. — Subclavia — Aneurysma III, 785. Arterielle Blutungen II, 110. 117. — cavernöse Geschwulst III, 836. — Constitution I, 36. — Telangiectasie III, 838. Arteriellisirung der Venen I, 516. III, 878. Arterien, Atherom I, 497. III, 756. — -Blutung I, 499. — -Entzündung I, 489. — -Erweiterung I, 498. III, 750. — -Obliteration I, 142. 494. — -Verengung I, 496. — -Verfettung III, 758. — -Verkalkung I, 497. — -Verknöcherung I, 203. 205. Arteriitis I, 134. 210. 489. 507.548. III, 769. — adhaesiva I, 214. — allgemeine (?) I, 492. — pauperum I, 350. — rheumaticum I, 350.

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Arteriitis spontanea I, 491, — traumatica I, 491. Arteriotomie bei Entzündung I, 59. Arthralgie I, 906. II, 322. Arthritis I, 342. II, 111. 397. IV, 900. — anomale I, 41. 345. Arthritische Caries I, 480. — Concremente I, 347. — Entzündung I, 37. 40. Arthritischer Eiter I, 104. Arthritische Geschwüre I, 342. — Knoten I, 346. Arthrocace I, 865. 890. 906. IV, 447. — coxae senil. I, 939. — senilis I, 937. Arthrochondritis I, 870. 878. Arthrophlogosis I, 865. Ascariden I, 225. Ascites I, 504. IV, 386. 663. 678. Asphyxie bei Bruch des Sternum II, 583. — durch Kälte I, 645. Asthenische Entzündung I, 44. Asthma humidum I, 350. Astragalus-Fractur II, 808. — -Luxation III, 232. Atherom IV, 612. 589. — Cooper's IV, 618. — der Arterien I, 497. IV, 756. Atresia IV, 1. — angeborene IV, 2. — ani II, 440. — ani congenita IV, 56. — ani mit Cloaca vaginalis IV, 63. — ani urethralis IV, 62. — ani vaginalis IV, 62. — ani vesicalis IV, 62. — der Nase IV, 14. — der weiblichen Geschlechtstheile IV, 164. — des äufseren Gehörganges IV, 8. — des Ductus cyst, vesie. felleae IV, 2. — des Mundes IV, 7. — hymenalis IV, 166. — intestini recti IV, 50. — labiorum pudendi IV, 166. — mittelbare und unmittelbare IV, 4. — nymphaea IV, 166. — orificii präputii IV, 17. — pudendi externa IV, 166. — urethrae IV, 114. — urethrae, angeborene IV, 116. — vaginae membranacea IV, 165. — vaginalis IV, 165. Atrophia der Hoden II, 315. III, 375. 897. 907. — der Nieren IV, 912. — des Gehirns II, 182. IV, 483. — excentrica senilis (der Knochen) I, 564. 849. II, 452. IV, 483. Atrophireüde Krebse IV, 753.

948

Alphabetisches

Atrophie, schmerzhafte granulöse der Mamma IV, 514. AuHiegeu, brandiges, I, 181 vide Decubitus. Augapfel-Fistel II. 217. — -Quetschung II, 220. — -Wunde II, 215. Auge, Erschütterung II, 212. — fremde Körper II, 217. Augenbrauenwunde II, 210. Augenhöhlenwunde II, 214. Augenliderwunden und -Quetschung II, 218. Augenlider, spitze Condylome I, 385. Ausartungen IV, 231. 236 vide Geschwülste. Aussackung des Mastdarms IV, 335. Ausschlagsgeschwüre I, 355. Ausschwitzung vide Exsudat.

Beinfrafs I, 47t vide Caries. Beugung, permanente des Knies III, 639. Bewegliche Knorpelconcremente in Gelenken IV, 438. Biliöse Entzündung I, 36. Bildungsstoff IV, 233. Bindegewebe vide Zellgewebe. Blähkropf IV, 540. Bläschensyphilid I, 401. Blasen-Abdominalbrüche III, 287. — -Bildung I, 79. — -Bildung bei Verbrennung I, 624. — -Blennorrhoe I, 909. IV, 906. — -Brüche II, 418. III, 283. — -Catarrh IV, 569. — -Dammbrüche III, 287. — -Divertikel IV, 923. — -Ectopia II, 418. — -Entzündung IV, 133. 915. — -Entzündung ihrer Umgebung 1,804. — -Erschütterung II, 278. — -Fistel II, 417. B. — -Fistel-Incrustat. IV, 907. -- -Hypertrophie IV, 918. Bälge mit zeugungsähnlichem Inhalte IV, — -Incrustation IV, 907. 601. — -Irritabilität I, 693. 732. IV, 569. Bänder, fibröse , Entzündung I, 866. — -Krebs IV, 846. Balanitis I, 680. -Lähmung I, 914. II, 175. 566. Balanoblennorrhoe I, 680. IV, 944. — -Leistenbrüche III, 283. Bulggeschwülste IV, 263. 280. — -Oxyd-Steine IV, 897. — accul enteile IV, 580. — -Pflaster gegen Entzündung I, 75. — areoläre IV, 584. — -Polyp ihres Halses IV, 346. — autogene IV, 581. — -Scheidenbrüche III, 288. — Cooper's IV, 612. — -Scheidenfistel II, 427. — des Schädels IV, 889. — -Schenkelbrüche III, 287. — deuterogene IV, 581. — -Steine 1, 732. IV, 898. 912. 9/5. — Dupuytren's IV, 645. — -Steine, eingeschachtelte IV, 921. — mit Knorpelconcrementen I, 1007. — -Steine, festsitzende IV, 923. — mit Papillom IV, 285. — -Stich I, 807. IV, 157. — multiloculäre IV, 581. — -Syphilid I, 401. — prolifere IV, 584. — -Wunden II, 306. — unitoculäre IV, 581. — -Wunden bei Fractur des Beckens — wahre IV,-580. II, 591. — zeugungsähnlichen Inhalts IV, 586. — -Würmer IV, 581. Balgkropf IV, 540. Blastema IV, 233. Bandage amidonnee (Seutin) II, 503. Blatter, bösartige I, 241. — innamoviblc (Larrey) II, 503. — schwarze I, 241. Basis Cranii, Caries I, 829. 917. Bleiwasser gegen Entzündung I, 69. Batracosioplastie nach Jobert IV, 642. Blennorrhoe I, 108. 350. 656. 660. IV, Bauch-Bruch II, 269. III, 469. 305. — -Eingeweide-Vorfall II, 281. — der Blase, entzündliche I, 909. IV, — -Speicheldrüse, Entzündung I, 579. 906. — -Wunden, penetrirende II, 279. — der Tonsillen I, 586. Becken-Fractur II, 306. 586. — der Vagina, einfache I, 725. — -Knochen-Caries I, 825. — der Vagina, virulent. I, 725. — -Knochen-Exostose lV, 921. — des Mastdarms IV, 337. — -Venen-Entzündung I, 537. — des Ohrs IV, 12. 311. — -Veränderung bei Coxalgie I, 953. — des Thränensacks IV, 330. — -Veränderung bei Fsoitis I, 823. — des Uterus IV, 387.

Sachregister. Blinddarmhemie IX, 382. III, 280. Blumenkohlgewächs des Uterus IV, 356. 673. 822. — des Uterus, cancroides, krebsiges IV, 357. — des Uterus, einfaches, papilläres IV, 357. — polypöses IV, 301. Blut-AdcrkDOtcn III, 875. — -Heulen II, 38. 146. — -Bruch IV, 732. — -Cysten III, 861. IV, 588. — -Cysten am Halse IV, 630. — -Drüsen, Infection IV, 247. — -Egel bei Entzündungen I, 65. — -Egel, verschluckte IV, 210. — -Eitergährung I, 500. — -Entleerung, allgemeine, bei Entzündung I, 59. — -Entleerung, derivator. I, 77. — -Entleerung, lócale bei Entzündung I, 61. Bluter-Dyskrasie II, 110. Blut-Ergufs II, 36. — -Erguís bei Fracturen II, 516. — -Erguís in die Bauchhöhle II, 293. 847. — -Extravasat in Kröpfen IV, 548. — -Geschwülste, cavernöse I I I , 836. — -Harnen bei Schafen und Kindern I, 249. — -Krebs IV, 752. 819. — -Kügelchen des entzündlichen Blutes I, 20. — -Leere vide Anämie. — -Pfropf I, 494. 505. II, 119. — -Pissen IV, 912. — -Schwär I, 774. — -Schwamm III, 836. — -Schwamm bei Markschwamm IV, —

816.

-Schwamm , lappiger (Schuh) I I I , 836. — -Seuche bei Schafen und Rindern I, 249. — -Sturz II, 127. — -Träufeln 11,127. — -Vergiftung I, 500. — -Verlust II, 191. Blutung I, 143. 150. 232. 289. 372. 514. II, 29. 109. 220. III, 781. 815. IV, 304. 408. 688. 784. 844. 859. 889. 927. — active, erethische II, 127. — arterielle I, 499. II, 110. — aus dem Uterus IV, 306. 359. 382. 389. 848. — bei Entzündung I, 18. — bei Fractur der Nasenbeine II, 539. — bei Varix III, 884.

949

Blutung bei Wunden II, 3. — der cavernösen Körper des Penis II, 311. Blutung der Nase I, 617. IV, 306. 317. 409. 505. — des Magens IV, 210. — des Mastdarms IV, 337. — hämorrhoidale I, 344. III, 924. — in Folge des Arterienulcus I, 497. — in Gelenken I, 900. — nach reducirten Nabelschnurbrüchen III, 454. — parenchymatöse II, 127. — passive, paralytische II, 127. — secundare II, 129. — venöse II, 110. Bösartige Verhärtung I, 86. Borborygmen III, 277. Bräune I, 582. IV, 220. 222. — bei Schweinen, Bindern n. Pferden I, 249. — faulige I, 586. Brand 1,80. Í32. 507. — bei Bubo I, 382. — bei Elephantiasis I, 562. — bei Verbrennung I, 624. — -Blusen I, 137. — der Knochen I, 151 vide Necrosis. — der Reichen 1, 200. — der Vorhaut IV, 104. 111. — des Mastdarms IV, 212. — des Penis I, 691. — des Schlunds IV, 202. — des Scrotums IV, 719. 729. 733. — des Zellgewebs I, 244. 787. — durch Arteriitis I , 210. — entzündlicher I, 134. 136. — feuchter I, 135. 541. — -Fieber I, 139. 526. — fortschreitender I, 140. — heifser I, 133. 136. Brandige Brüche III, 307. — Mundfäule I, 186. — Chanker I, 373. — Rose I, 248. Brandiges Aufliegen 1,181 vide Decubitus. — Emphysem I, 137. Brand in Folge von Entzündung I, 174. — kalter I, 133. 136. — kritischer I, 136. — metastatischer I, 136. — -Narben I, 91. — nicht entzündlicher I, 136. — schwär I, 774. — scorbntischer I, 134. 196. — spontaner I, 496. — stillstehender I, 140. — traumatischer I, 135. — trockener I, 135. — weifser I, 211.

950

Alphabetisches

Bmsd'ors (Desault, Wardrop) Ligatur bei Aneurysma III, 805. Brechet's Klammerpincetten bei Varicocele III, 911. Brechmittel gegen Entzündung I, 75. Breicysten IV, 589. Breiter Fufs III, 707. Brides der Urethra IV, 130. Bronchialstein IV, 894. Bronehiectasie I, 757. 760. Bronchien fremde Körper IV, 216. Bronchitis I, 641. IV, 803. Bronchocele IV, 538. Brüche III, 249 vide Hernia. Bruch, aufsteigender III, 380. — -Bänder I I I , 322. — -Band bei Varicocele III, 905. — bei Hydrocele IV, 705. 712. — beweglicher III, 274. — beweglicher, Radicalheilung III, 331. — der Blase III, 283. — der Hornhaut II, 216. — der Knochen vide Knoclienbruch. — der Tunica vaginalis und des Nuck'schen Kanals III, 374. — der weifsen Linie I i i , 4 7 0 . Brüche des Coecum und Processus vermiformis III, 280. — des Darms, bewegliche III, 276. Bruch des Gehirns II, 159. 198. IV, 9. — des Gimbernatischen Bandes I I I , 395. — des Hüftbeinlochs III, 410. — des Mastdarms III, 421. 505. Brüche des Netzes III, 277. — des Schenkelrings III, 388. — des Unterleibs III, 250. — eingeklemmte, Behandlung III, 343. Bruch-Einklemmung I I I , 267. 296> IV, 713. — -Entzündung III, 261. 316. — -Inhalt III, 259. Brüche mit den inneren weiblichen Genitalien III, 288. Bruch-Obstruction III, 319. — -Pforte III, 251. — -Sack III, 253. — -Sack, doppelter III, 258. — -Sack , fleischiger ( Cloquet) I I I , 378. — -Sack, obliterirter, mit Wasser gefüllt IV, 701. — -Sack, rosenkranzähnlicher III, 256. — -Sack, stundenglasförmiger III, 256. IV, 712. — -Statistik III, 268. — unbeweglicher, Behandlung III, 341. — vollkommener und unvollkommener III, 251. — -Wasser I I I , 257.

Brust-Abscesse I, 594. 598. — -Aneurysma III, 777. Brust-Bein vide Sternum. — -Brüche III, 483. — -Drüse vide Mamma. — -Fell vide Pleura. — -Fistel I, 757. — -Höhle, Paracentese I, 765. 11,260. — -Krebs IV, 535. — -Pumpen I, 600. — -Quetschung und Erschütterung II, 243. — -Tuberkel (Mamma) IV, 522. — -Warzen-Entzündung I, 592. — -Warzen-Hypertrophie IV, 506. — -Warze , spitze Condylome I, 385. — -Wassersucht IV, 507. — weibliche, Entzündung. I, 590. — -Wunden II, 242. — -Brut-Zellen bei Krebs IV, 792. Bubo, activer I, 381. — am Halse I, 394. — indolenter I, 381. — insons I, 379. „ Bubon d'emblée I, 379. Bubonocele III. 358. 388. Bubo, primärer, idiopathischer I, 379. — sympathetischer, einfacher, entzündlicher I, 379. — venereus I, 379. — virulenter I, 379. Bulbus oculi, Exstirpat. I, 801. — oculi, Phthise I, 799. — oculi, Ptosis II, 214. — oculi, Quetschung II, 220. — oculi, Wunde II, 215. Bursa mueosa, accidentelle III, 705. IV, 583. — mueosa anconaei, Hygrom IV, 652. — mueosa, Cysten IV, 591. — mueosa, Entzündung I, 118. 866. — mueosa, Knorpclconcrement IV, 439. — mueosa genu, Hygrom IV, 650. — mueosa iliaca, Geschwulst IV, 653. — mueosa iliaca , Knorpelconcremente IV, 445. — mueosa iliaca, Senkungsabscefs, Entleerung I, 916. — mueosa infrahyoïdea, Geschwulst IV, 640. — mueosa, subungualis, Geschwulst (Fleischmann) IV, 636. — mueosa suprahyoidea, Geschwulst IV, 640. — mueosa, Wassersucht I, 895. 1007. Buttercysten IV, 589. Buttergeschwülste IV, 512.

Sachregister. C. Cacbexia ulcerosa I, 260. Calraneus, Fractur II, 809. Callose Harnröhrenstrictur IV, 129. Calloses Geschwür I, 268. Callusbildung an den Schädelknochen II, 160.

— bei Fractur II, 464. Callas, definitiver II, 468. — provisorischer II, 468. Caler mordax I, 8. Canil. lacrym. vide Thränenkanal. — vertebralis, Exostosen 1, 933. Cancer vide Carcinoma IV, 749. — aquaticus I, 186. — areolaire pultacé IV, 853. — gélatiniforme IV, 827. — maronné, der Leber IV, 839. Cancroid IV, 785 vide Epithelioma. Canorum oris I, 186. Capilläre Telangiectasie III, 838. Capsula sequestralis I, 168. Capjt obstipum I, 934. II, 228. HI, 605. Carbo I, 781. Carbunkel bei Milzbrand I, 241. Carbunkelkrankheit bei Rindern I, 249. Carbunculus benignus I, 774. — malignus I, 781. Carcinoma vide Krebs. — mammae, hydatides (Bell) IV, 522. Carditi» II, 245. 261. Caries'l. 116. 273. 312. 470. 820. 861. 864. IV, 474. — arthrit. I, 480. — bei Struma IV, 549. — carnosa I, 474. — der Basis Cranii I, 829. 917. — der Beckcnknochen. I, 825. — der Gelenkköpfe I, 829. — der Kniescheibe I, 975. — der Nasenknochen IV, 16. — der Nasenmuschcln IV, 193. — der Orbitalwand I, 80. — der Kippen I , 916. — der Wirbelsäule 1 , 906 vide Siiondtlartbrocace. — ' d e r Zähne I, 331. IV, 409. 745. — des Felsenbeins IV, 312. — des Kehlkopfs I, 409. — des Kreuzbeins I, 920. — des Processus mastoideus I, 671. 6:3. — des Sternum I, 801. — humida der Alten I, 481. — localis I, 472. — manifesta, aperta I, 472. — necrotica I, 471. 475. — occulta I, 472. — ossi6cans (Cumin) I, 476.

Caries peripherica I, 472. — profunda, centralis I, 472. — rheumatische I, 480. — scorbut. I, 335. 480. — scrophul., tubcrcul. I, 478. — sicca der Alten I, 481. — spongiüser Knochen I, 832. — sypbilit. I, 394. 409. — totalis I, 472. Cariöse Jauche I, 474. Caro luxurians I r 127. Carotiswunde II, 231. Cartilagineous exostosis of the medullary membran IV, 454. Cartilago vide Knorpel. Castration III, 908. IV, 743. 871. Cataplasmen (bei Entzündung) I, 70. Catarrh IV, 304. Catarrhalische Entzündung I, 36. 38. — Schleimhäutentzündung I, 657. Catarrh bei Syphilis I, 396. — der Langen I, 303. — der Nase I, 303. 571. IV, 317. 321. 328. — des Kehlkopfs IV, 342. — des Schlundes, chronischer IV, 30. Catbetrismus der Tub. Eust. I, 679. — forcirter IV, 157. Carcinoma IV, 749. vide Krebs. Carunkel der Harnröhre IV, 130. Cauterisation der Urethra IV, 160. Caverne, gcschwürige I, 257. Caiernöse Blutgeschwülste 111,836. 847. — erectile Geschwülste des Schädels IV, 890. — Geschwülste in VVeichtheilen 111,853. — Knochengeschwülste, pulsirende III, 855. — Umwandlung ganzer Gliedmafsen III, 851. Cavum Pleurae, Exsudat I, 748. — Pleurae, Paracentese I, 765. Cellulose (einfache) Polypen des Uterus IV, 355. Cellulofibröse Polypen des Uterus IV, 353. Centrainervensystem Irritabilität I, 29. Cephalämatoma III, 494. IV, 890. Cerebralphlebitis I, 515. Cerebrospinalflüssigkeit, Ausflufs derselben II, 155. Chanker bei Necrose I, 160. — brandiger I, 373. — des Uterus IV, 857. — einfacher I, 322. 367. — indurirter, Hunter'scber I, 371. — phagedänischer, diphtheritiseber I, 372. — primärer I, 367. — secundärer I, 390. — serpiginöser I, 373.

952

Alphabetisches

Cbannelated polypns des Uteras IV, 354. Cbeilocace I, 186. Chemosis analis III, 501. Chirartbrocace I, 870. 980. Chlorose I, 24 vide Anämie. Chlorzink bei Syphilis I, 456. Cholestearine I, 19. 101. IV, 254. 329. 532. — bei Harnstein IV, 907. Cholesteatom IV, 590. 615. — des Schädels IV, 889. Chondritis I, 878. — der Gelenke I, 870. 878. Chondrom IV, 438. 454. Chorda venerea I, 688. Chorea II, 81. — rhachitica I, 911. Choroidea-Wunden II, 219. Ciliarkörperwonden II, 218. Cirrhosis Mammae IV, 514. Cirsocele III, 895. Claudicatio congenita I, 850. Clavi IV, 259. Clavicola vide Schlüsselbein. Clitoris, falscher Tripper I, 682. Cloake II, 427. 440. IV, 227. — congenita'IV, 56. — bei Necrose I, 171. — durch Krebs IV, 852. Cloaca vaginalis mit Atresia ani IV, 63. Cloake mit vollständiger Atresie IV, 62. le Clou bei Gefafswunden II, 122. Coecumbruch II, 382. III, 280. Colica ncphretica II, 416. IV, 909. — testicnlaris I, 704. Collateralkreislauf bei Arterienverschüefsbng II, 120. Colloidcysten IV, 592. — des Orariums IV, 604. Colloide Entartung des Ovariums IV, 655. 670. Colloid-Geschwulst IV, 832. — -Krebs IV, 752. 827. — -Kugeln IV, 830. — -Masse bei Struma IV, 544. Collonema IV, 429. 431. Collum femoris, Verkürzung I, 843. Coloboma II, 213. Colpocele III, 436. Coma I, 819. Combustio I, 623. Coramedones IV, 612. Commotio II, 32 vide Erschütterung. Communicationsfistel H, 332. 391. — bei Mastdarmfistel II, 403. Compensation bei Verkrümmung der Wirbelsäule III, 720. Compensirende Verkrümmungen III, 594. Compressenr enterotom II, 380. Compression des Gehirns I, 819.

Compre8sions-StrictnrdesSchlundesIV,45. Compressio cerebri II, 180. IV, 888. — ' zur Heilung von Aneurysmen III, 793. Concremente, arthritische I, 347. — erdige IV, 893. — in Gelenken I, 851. — in Hauttalgsäcken IV, 893. — in Hygroma cyst. patellare IV, 651. — knorpelige in Gelenken IV, 439. Concretio IV, 1 vide Synechie. Concretionen IV, 233. Condylome I, 384. 728. Iii, 926. IV, 260. — breite (lata) I, 388. — des Afters IV, 72. — spitze (acuminata) I, 384. — subcutane I, 385. — syphilitische IV, 285. Conferven im Eiter I, 103. 357. Congestion I, 12. 17. 645. Congés tions-Abscefs videSenkungsabscefs. Congestivstadium bei Entzündungen I, 8. Conglomerirter Tumor IV, 460. Conjunctiva-Polypen IV, 330. Conjunctivitis I, 303. 614. 798. II, 68. IV, 327. 884. Consensuelle Erscheinungen bei Entzündungen I, 9. Constitutio arterialis I, 36. Contagium I, 140. 235. 242. 358. 541. — im Eiter I, 103. — syphilit. I, 363. Contorsio der Gelenke II, 320. Contractur I, 91. 346. 478. 506. 792. 810. 834. II, 104. 203. III, 587. IV, 885. — bei Fractur II, 489. — bei Muskelentzündung I, 816. — der Muskel, syphilitische I, 407. — der Wirbelsäule III, 714. IV, 507. — der Wirbelsäule, paralytische III, 718. — der Zehen III, 712. — des EUenbogengelenks III, 618. — des Handgelenks III, 620. — des Hüftgelenks IU, 632. — des Kniegelenks III, 639. — des Schultergelenks III, 617. — des Tibiotarsal- und des Fufswurzelgelenks III, 663. Contracturen , angeborene III, 589. — erworbene III, 590. Contrafissurae II, 151. Contrafracturae.il, 151. Contre-coup II, 34. Contusio vide Quetschung II. 32. Convnlsio II, 54. 116. 120. 172. 186. 494. IV, 64. 72. 885. — cerealis I, 218. — der Glottis IV, 34. — der Urethra IV, 133.

953

Sachregister. Convubion des Diaphragma II, 232. — des M. sternocleidomastoideus III, 608. Convnlsivisches Znsammenballen dee Gedärme IV, 677. Cocper'sche Atherome IV, 618. Cooperi Balggeschwülste IV, 612. Coroeawunde II, 216. Coma cutaneum IV, 262. Corona veneris I, 392. Corpora aliena vide fremde Körper. — amylacea IV, 255. — cartilaginea articulorum IV, 438. — cavernosa, syphil. Affection I, 408. — cavernosa, Venen I, 502. — mobilia articulorum IV, 439. Corps fibrenx adénoi'ds der Mamma (Velpeau) IV, 522. Corpus vitreum, Wunden II, 220. Conp de häche (Dupuytren) II, 799. Co.\agra I, 938. Coxalgia I, 841. 938. Coxatthrocacc I, 821. 916. 935. 938. Craaium, fractura et fissura II, 148. — Fungus IV, 321. — Geschwülste IV, 889. — Hyperostose IV, 886. — Krebs IV, 877. — Neerose II, 207. Crepitation bei Fractnr II, 460. Creriniimns IV, 551. Creänenkropf IV, 540. 551. Croip IV, 220. 222. Croipbäote I, 89. Croipöse Ablagerung I, 39. — Scbleimhautenlzündung I, 661. Crnita infiammatoria I, 21. — pleuritica I, 21. Cryitallina syphil. I, 366. Curatnr III, 587. — der Finger III, 623. Cuts-Entzündung I, 606. Cyaiose II, 112. III, 723. 782. IV, 553. Cycbpie IV, 16. Cycanche parotidea I, 574. Cyphose III, 723. Cyfbosis bei Coxalgie I, 944. 954. — paralytica I, 906 vide Spondylarthr. — scoliotica I, 913. Cy'sia IV, 329. 580. — apoplectische IV, 767. — bei Colloidkrebs IV, 831. — bei Hernia III, 237. 262. 377. — bei Krebs IV, 760. 819. — bei Macroglossa IV, 495. — bei Myeloìden IV, 437. — bei Telangiectasie III, 836. 859. — der Knochen IV, 743. — der Mamma IV, 525. — des Eierstocks IV, 654. V « r n h e r , Chirurgie. 4. Bd.

Cysten des Oberkiefers IV, 405. — des Ovariums IV, 385. — des Ovariums, einkammerige IV, 655. — des Ovariums, prolifere IV, 655. 668. — des Ovariums, zusammengesetzte IV, 655. 668. — des Rosenmüller'schen Körpers IV, 655. 671. — des Zahnsacks IV, 744. — -Hygrom, angeborenes IV, 620. — -Hygrom des Hinterhaupts III, 495. — in der Schenkelbeuge III, 402. — in Desmolden IV, 372. — in Enchondromen IV, 461. 463. — in Lipomen IV, 275. — -Kropf IV, 540. 546. — mit Blut IH, 861. — mit Milch IV, 512. — -Papillome IV, 285. — -Polype IV, 836. — -Polype des Uterus IV, 352. — prolifere bei Struma IV, 545. — -Sarcom IV, 502 vide Cysto-sarcom. — -Sarcom bei Hodenkrebs IV, 868. — secundare IV, 585. — seröse IV, 587. — seröse, am Hals IV, 619. — synoviale IV, 643. — synoviale am Hals IV, 640. Cysticercus in Knochen IV, 743. Cysticoxydstein IV, 897. Cystinstein IV, 897. Cystis IV, 580. Cystitiä J, 273. II, 279. 307. IV, 915. Cystocele III, 283. — vaginalis I H 436. Cystoíd IV, 580 vide Cyste. — -Bildung IV, 454. — des Hodens IV, 738. — des Ovariums IV, 655. Cystoid-Enchondrom IV, 744. — -Krebse IV, 586. Cystoider Krebs des Ovariums IV, 671. Cysto'ides Neurom IV. 588. Cystosarcom IV, 502. Cystosarcoma Mammae' (Müller) IV, 522. Cystosarcom des Hodens IV, 738. — des Ovariums IV ,671. Cystotomie II, 428. Cytoblastema IV, 233.

D. Dacryolithen IV, 893. Damm-Abscefs II, 412. — -Bruch III, 428. — -Phlegmone II, 396. 410. Darmunhangsbrüche II, 382. HI, 265.

61

954

Alphabetüches

Darm-Bein-Brach II, 589. — -Brüche, bewegliche III, 276. — -Drüsen, scrophulöse Verschwärung I, 308. — -Einstülpung II, 357. —• -Entzündung vide Enteritis. — -Erschütternng II, 278. — -Geschwüre I, 549. II, 198. Darmkanal, fremde Körper IV, 208. — -Lähmung II, 566. — -Wanden II, 288. Darmnaht (Indication and Methoden) II, 299. Darmscheere (Dupuytren) II, 376. Darmschnitt IV, 211. Dannsteine IV, 893. Darmwandsbrüche III, 265. Daumen-Luxation III, 139. Decapitation bei Fractnr II, 516. Decidualpolyp des Uteras IV, 355. Decidua reflexa IV, 351. Deciduareste I, 535. Decidua vera IV, 381. Decubitus 1,134.152. 332. 514. IV, 889. — gangraenosus I, 181. Defecte II, 330. Definitiver Callus II, 468. Degeneration IV, 231. 236. vide Geschwülste. — carcinomatöse, vide krebsige Degeneration. — hypertrophische I, 556. — sarcomatöse I, 570. Deglutitio sonora II, 204. Delirium, fieberloses, Verwundeter 11,87. — nervosum potat. bei Fractnr 11,519. — potatorum II, 236. — tremens potatorum, Verwundeter II, 87. Demarcations-Entzündung I, 141. — -Graben I, 142. — -Linie I, 141. Depression des Fundus uteri III, 548. Derivantia gegen Entzündung I, 273. Derivator. Blutentleerung I, 77. Dermatitis I, 606. Dermatoceras IV, 262. Dermatoidcysten IV, 500. 586. 589.600. Dermo'idgeschwülste des Hodens IV, 610. Descensus uteri III, 520. IV, 86. Desmoid IV, 277. 366. — -Cysten IV, 372. — der Kiefernhöhle IV, 328. — der Knochen IV, 404. — der Mamma IV, 520. — des Oberkiefers IV, 404. — des Uterus IV, 358. — des Uterus, interstitielles IV, 374. — des Uteras, submucöses IV, 374. — des Uterus, subperitoneales IV, 374.

Desmo'id des Uterus and seiner Annexei IV, 373. — polypenförmiges IV, 335. 350. — polypenförmiges des Uterus IV, 36:. 376. — Verkalkung IV, 369. — Verknöchernng IV, 369. Diaphragma-Bruch III, 475. — -Krampf II, 232. — -Lähmung II, 175. — -Wunde II, 266. Diarrhoe, entzündliche I, 79. Diarthrosen II, 478. Diastase III, 2. — bei Fractur II, 459. — bei Unterschenkelbrucb über den Knöchel, Behandlung II, 804. Diastasen der Suturen des Schädels II, 152. Diastasis spontanes der Symphysi sacroiliaca I, 919. Diathesis, aneurysmatische III, 756. — bei Harnsteinkrankheit IV, 896. — knochenbildende IV, 476. — purulenta I, 110. 116. — scorbutica I, 330. — scrophulöse I, 41. — ulcerosa I, 110. 116. Dilatation der Harnröhre IV, 136. Diphtherischer Chanker I, 372. Diphtheritische Schleimhautentaünduiig I, 661.

Dissecting aneurysma I, 498. III, 782. Dispositio ad haemorrhagias (hereditär») H, 110. Distorsio III, 2. — der Gelenke II, 320. Divertikelbrüche III, 265. Divertikel der Blase IV, 923. — der Gallenblase II, 394. — des Schlunds II, 349. IV, 31. 43. Dolores osteocopi I, 404. Douglas'scher Raum-Desmo'id IV, 374. Drastische Laxanzen gegen Entzündung I, 76. Drüsen-Abscesse IV, 596. — -Abscesse, scrophulöse I, 316. — -Enchondrome IV, 459. — -Entzündung I, 542. — -Geschwülste der Mamma IV, 503. — -Geschwülste IV, 499 vide Adenoid. — -Geschwür I, 265. — -Hypertrophie IV, 499 vide Adenoid. — -Kropf (Rokitansky) IV, 540. 544. Druse bei Einhufern II, 63. Ductus cyst, vesic. felleae Atresia IV, 2. — omphalo-entericus, Ueberrest II, 351. — thoracicus, Krebs IV, 866. — thorac., Obliteration I, 545. Dunstbad bei Entzündung I, 71.

Sachregister. Dupuytrens Balggesehwülste II, 645. — Darmscheere II, 376. Dura mater-Krebs IV, 877. Durchschneidung des N. symp. I, 53. Dyscraeia herpetica I, 858. — bei Pseadoplasm. IV, 240. — ulcerosa I, 111. 116. Dyscraaische Entzündung I, 35. Dysenteria I, 235. IV, 338. Dysmenorrhoe II, 433. III, 923. IV, 387. 656. Dysmorphosteopalinclastes II, 525. Dysphagie IV, 42. — compressoria IV, 45. — luaoria IV, 46.

E. Ebnrnitas ossinm I, 861. IV, 468. Eccbymosen I, 42. 179. 246. 288. 505. 512. 517. 547. 556. 743. II, 22. 29. 37. 65. I I I . 127. 147. 321. 484. IV, 431. 813. Echiuffement I, 686. Echinococci in Knochen IV, 743. Ectaiia der Terminalblasen der Mamma IV, 508. Ecthyma-Geschwür I, 356. — syphilitica I, 401. Ectopia cordis III, 484. — der Harnblase II, 418. Ectropium I, 321. 799. II, 213. Eczema-Geschwür I, 356. — syphil. I, 401. Eicheltripper I, 680. IV, 944. Eientock vide Ovarium. Eileiter vide Tnba Fallopii. Eingeklemmte Brüche II, 352. Eingeweide des Bauchs, Vorfall II, 281. Eingypsung bei Fractnr II, 508. Einkipselung des Gehirnextravasats II, 193. Einkapseln fremder Körper II, 24. 50. Einkäilung bei Fractnr II, 459. Einklemmung bei Brand I, 176. — bei Nabelbrüchen in, 459. — bei Schenkelbrach III, 405. — der Brüche III, 267. 296. — der Brüche mit Entzündung 111,298. — spastische (?) der Brüche III, 297. Einkiickung der Knochen II, 446. Einreibungen gegen Entzündung I, 271. Einspritzungen vide Inject. Einstülpung der Gebärmutter III, 548. — des Darms II, 357. Einwärtskehrung des Knies III, 652. Eiter I, 96. — ^alkalischer) I, 527.

955

Eiter bei Necrose I, 157. — -Bruet I, 748. — -Flufs I, 108. — -Gährung I, 482. 500. — -Kügelchen I, 98. 520. — -Pfropfe 771. 776. — -Resorption I, 500. — -Senkung I, 114. 555. 595. II, 235. 243. 268. 329. 506. 583. IV, 557. 784. — -Serum I, 98. — -Stock I, 108. 776. Eiterung I, 96. Eiterungsfieber I, 109. 113. Eiweifs-Geschwülste IV, 425. Eiweifshaltige Fibroido IV, 426. Electropunctur vide Galranopnnctur. Elephantiasis 1,506. 545. 559. 986. III, 884. IV, 294. 494. — der Genitalien I, 567. — der Nase I, 571. — der weiblichen Genitalien I, 570. — des Penis I, 567. — des Scrotam I, 567. Ellenbogen-Bruch II, 655. — -Gelenk-Contractur III, 618. — -Gelenk-Entzündung I, 870. 978. — -Gelenk-Luxation III, 89. — -Gelenk-Wassersucht I, 898. Elytrocole III, 436. Elytrorraphie III, 546. Embolischer Krebs IV, 766. Emetica gegen Entzündung I, 75. Emphysem 1,243. 772. II, 247. IV, 219. 220.

— bei Decubitus I, 183. — bei Hospitalbrand I, 231. — brandiges I, 137. — der Lungen II, 575. — des Augenlids II, 223. — traumat. II, 237. 539. Emprosthotonus II, 95. Empyem I, 523. 748. II, 251. 255. 273. Encephalia verticillaris III, 490. Encephalitis II, 202 vide Gehirnentzündung. Encephalocele III, 488. IV, 890. — frontalis III, 490. — occipitalis inferior III, 490. — orbitale III, 490. — sphenoidalis III, 490. — sphenomaxillaris III, 490. Encephaloid IV, 751. 810 vide Krebs. Enchondrom IV, 434. 453. 502. — bei Hodencysto'id IV, 741. — bei Hodenkrebs IV, 868. — cystoides IV, 744. — der Drüsen IV, 459. — der Knochen IV, 457. — des Hodens IV, 862.

956

Alphabetisches

Enchondrom, gemischtes IV, 453. — Verknöcherung und Verkalkung IV, 461. 476. Endemie bei Syphil. I, 364. Endemischer Kropf IV, 551. Endocarditis I, 492. 886. Endometritis I, 535. Englische Behandlung der Syphil. I, 458. Enroulement (Vidal) III, 913. Enteritis I, 247. 333. 629. 854. II, 198. III, 27. IV, 64. 85. Enterocele III, 276. Enterrhaphie (Indication und Methoden) II, 299. Enterotom (Dupuytren) II, 376. Euterotyphus I, 575. 577. Enterovaginalfislel II, 440. Entozoenbälge in Knochen IV, 743. Entzündliche Blasenblennorrhoe IV, 906. — Diarrhoe I, 79. — Erweichung I, 48. — Hypertrophie I, 49. — Induration I, 85. — Wassersucht I, 48. 79. Entzündliches Blut I, 18. — Fieber I, 29. — Oedem I, 48. 79. Entzündung, allgemeine I, 1. — -Anfang I, 33. — arthritische I, 37. — asthenische I, 44. — Ausgänge 1,34. — bei Wunden II, 4. — biliöse I, 36. — -Brand I, 134. 174. — catarrhalische I, 36. 38. — der Brüche III, 261. — des Gehirns II, 197. — dyscrasische I, 35. — eingeklemmter Brüche III, 298. — erethische I, 44. — exanthematische I, 37. — -Geschwulst I, 6. — hämorrhoidale III, 925. — herpetische I, 37. — -Höhe (Acme) I, 33. — idiopathische I, 35. — krebsige I, 37. — kritische I, 46. — latente I, 43. — -Mittel, innere, dagegen I, 64. — neuroparalytische I, 44. — nicht eingeklemmter Brüche III, 316. — ödematöse I, 378. — putride I, 42. — rachitische I, 37. — rheumatische I, 36. 39. — -Rothe I, 5. — -Schmerz I, 3. — schwammige IV, 810 vide Krebs.

Entzündung, scorbutische I, 42. — scrophulöse I, 37. 41. — -Spannung I, 6. — specifische I, 35. — -Stadien I, 11 33. — symptomatische I, 35. — syphilit. I, 37. — tuberkulöse I, 37. — typhöse I, 42. Enucleation der Desmoide d. Uter. IV, 398. Eperon (Dupuytren) bei Anus praeternat. II, 354. Epidemie bei Anthrax I, 525. — bei Furunkel I, 525. — bei Parotitis I, 525. — bei Puerperalfieber I, 524. — bei Phlebitis I, 525. — bei Rosen, bösartigen I, 525. — bei Wechselfieber, bösartigen 1,525. — bei Typhus I, 525. — bei Zellgewebsentzündungen I, 525. Epidermal-Cyste IV, 590. 612. — -Geschwülste IV, 258. — -Krebs IV, 785 vide Epithelioma. — -Wucherungen IV, 258. Epididymitis I, 702. Epiglottisverknöcherung IV, 44. Epilepsie II, 207. 414. — nach Kriebelkrankheit I, 225. Epiphyse des Caput hum., Lösung II, 636. Epiphysen, Loslösung II, 447. lEpiplocele III, 277. Epiplon vide Netz. F.|iisiorraphie III, 545. Epispadie II, 419. Epitheliales Cancroid IV, 785 vide Epithelioma. Epithelialkrebs IV, 785 vide Epithelioma. Epithelioma IV, 289. 295. 301. 342. 617. 751. 785. — der Lippen IV, 799. — der Vorhaut und des Penis IV, 805. — der Wangen IV, 799. — des Mastdarms III, 504. — öaehes IV, 787 (Schuh). — subcutanes IV, 789. Epiphyten I, 357. Epizootieen I, 250. Ephelis syphilit. I, 398. Epulis IV, 404. 433. Erdige Concretionen IV, 893. Erectile cavernöse Geschwülste des Schädels IV, 890. Erethische Entzündungen I, 44. Erfrierung, I, 645. Erfrierungsbrand I, 134. Ergotismus I, 218. Ergufs vide Extravasat und Exsudat. Erschütterung II, 32. — der Brust II, 243.|

957

Sachregister. Erschütterung der Hüfte II, 711. — der Leber II, 270. — der Milz II, 275. — der Niere II, 277. — der Urinblase II, 278. — des Auges II, 212. 220. — des Gehirns und des Rückenmarkes II, 166. 174. 562. — des Herzens II, 245. — des Magens und der Gedärme II, 278. — des Sternum I, 801. — des Unterleibs II, 269. Erysipelas I , 40. 266. 345. 378. 562. 607. II, 19. 54. IV, 483. 845. — ambullans I, 607. 628. — asthenic. I, 620. — chron. II, 59. — des Kopfes II, 144. 149. — des Ohres I, 667. — erraticum I, 613. — faciei I, 322. 611. 11,206. IV, 409. —

gangraenos. I, 620.

_ genuinum I, 607. 628. — neanator. I, 193. 615. — oedemat. I, 543. — phlegmonosum I, 787. III, 890. IV, 840. — spurinm I, 607. — vagum puerperar. I, 546. — verum I, 607. 628. II, 25. Erysipelatöse Entzündung 1,112. II, 335. Erweichung I, 196. — entzündliche I, 48. — des Gehirns III, 788, — des Rückenmarks I, 933. Erweiterung der Arterien I, 498. — der Lyraphgefafse I, 564. — der Venen I, 564. III, 875. Erythem bei Verbrennung I, 624. Erythema traumat. simpl. I, 607. Eustach. Röhre vide Tuba Eustachii. Eventration II, 269. III, 446. Eversio genu III, 660. Exanthemat. Entzündung I, 37. — Schleimhautentzündung I, 662. Exanthem bei Rotz U, 65. — durch Jodgebrauch I, 455. — syphilit. I, 396 vide Syphiliden. Exarticulation bei Fractur II, 516. Exccntrische Atrophie der Knochen I, 564. 849. 872. Excoriationen, syphilit. I, 370. Excoriationsgeschwür des Uteras IV, 858. Excrescenzen, polypöse I, 658. — sarcomatöse des Ohrs I, 667. Excrescentia cutis Cornea IV, 262. Exencephalie III, 489. Exercirknochen III, 738. Exfoliation der Knorpel I, 881. Exfoliatio sensibilis I, 476.

Exomphalus III, 442. Exophthalmus IV, 327. 409. — carcinomatöser IV, 881. Exostosis 1,346. 818. 861/926. II, 322. IV, 465. 469. 886. — am Kehlkopf IV, 342. — angeborene IV, 470. — an und in Gelenken IV, 440. — bei Enchondrom IV, 461. — bei Knochenkrebs IV, 873. — bei Periostitis I, 812. — bei Varices I, 289. III, 880. — der Beckenknochen IV, 921. — des caput femor. nnd der Pfanne I, 844. — des Metatarsus der grofsen Zehen III, 701. — fungosa maligna' IV, 454. — im Wirbelkanal I, 938. — multiple IV, 470. — schwammige IV, 469. — supracondylo'idea IV, 472. — symmetrische IV, 470. — syphil. IV, 406. Expansion der Knochen (Scarpa) 1, 860. Explorativtroisqnarts IV, 258. 276. Exstirpatio uteri IV, 860. Exsudat bei Entzündung I, 48. — der I'seudoplasm. IV, 251. — eitriges I, 746. — hämorrhagisches I, 745. — plastisches I, 82. 744. — pseudoplastisches I, 48. 743. — seröses I, 745. Extensionsapparate bei Schenkelhalsbrach II, 718. — bei Fractur, beständige II, 611. Extraction, unblutige der Harnsteine IV, 935. Extravasat I, 246. — bei Brustwunden II, 252. — bei Entzündung I, 48. — bei Stichwunden II, 23. — blutiges II, 516. — blutiges in der Bauchhöhle II, 293. — blutiges in Gelenken I, 900. — galliges II, 285. — im Gehirn II, 170. 180. — in der Brusthöhle I, 748. — kothiges II, 289. — urinöses II, 305.

F. Faecal-Abscesse II, 352. 365. — -Extravasat II, 289. Falsches Gelenk I, 170. II, 477, IV, 472. Falsche Wege in der Harnröhre IV, 158.

958

Alphabetisches

Farcin II, '62. Fasciae unientes II, 10. Fascienentzündung, syphilit. I, 407. Fascieulirte Krebse IV, 426. Faser, elastische in Geschwülsten IV, 279. — -Geschwülste IV, 277, — -Geschwülste der Mamma IV, 520. — -Geschwülste, hohle IV, 280. — -Haut, entzündliche des Bluts 1,21. — -Kern-Geschwülste IV, 279.300.425. — -Kern-Geschwülste des Uteras IV,846. — -Kropf IV, 640. 546. — -Polyp, vesicalärer des Uteras IV,353. — -Stoff ride Fibrin. Faalfieber I, 235. Febris bei Brand I, 189. 526. — bei Entzündung I, 29. — hectica I, 81. 113. 526. II, 6. 324. — inflamm. I, 29. 74. — intermittens II, 420. — intermittens maligna IV, 499. — intermittens traam. pernic. II, 6. — lenta I, 74. — putrida I, 235. — puerper. typhosa I, 535. — tratunat. II, 5. Feigwarzen I, 384. 388. Felsenbein-Fractur I, 674. Fémur vide Oberschenkel. Ferrum candens bei Absceäeröffnung I, 125. — gegen Entzündung I, 75. Fersenfufs III, 710. Fett-Anhäufung IV, 267. — -Abh&nfung im Netz IV, 677. — -Brüche III, 294. IV, 268. — -Brost IV, 503. —' ' -Cyste , des Hodens IV, 610. — des entzündlichen Blutes I, 19; — -Geschwülste IV, 267 vide Lipoma. — -Gewebe vidé Zellgewebe. — -Haut-Geschwür I, 265. — -Haut-Geschwür, scrophnlös. I, 309. Fettmetamorphose IV, 253. 284. — bei Struma IV, 550. — bei Tumor cavernosus III, 854. — der Arterien III, 758. — der Muskeln III, 673. 735. — der Myeloïde IV, 436. — in Gelenken n i , 595. Fettmuttermal III, 862. — angeborenes IV, 275. — vasculäres III, 836. Fettsucht IV, 267. 507. Feuchte Wärme gegen Entzündung I, 69. Feuermal III, 836. Feuermuttermäler III, 863. . Fibrin im entzündlichen Blut« I, 19. — Mangel I, 338. Fibrin-Steine IV, 233. 898.

Fibro-cattilagtaöses Barcom IV, 460. Fibrochondritis pelvis I, 919. Fibröse Gebilde, Entzündung I, 39. — Gewebe, Entzündung I, 807. — Häute, syphil Affect. I, 403. — Gelenkapparat-Entzündung I, 866. — Polypen der Highmorshöhle IV, 404. Fibrös hypertrophische Polypen des Uterus IV, 355. Fibroide IV, 277. 426. 454. — bei Ovarialcystoid IV, 655. 671. — bösartige IV, 426. — des Schädels IV, 878. — des Uterus IV, 857. — des Uterus mit Krebs IV, 854. — eiweißhaltige IV, 426. — im engem Sinne IV, 366. — recidivirende IV, 426. — verknöcherte IV, 476. Fibro-nucleated tumot-s IV, 426. Fibroplastische Geschwülste IV, 425 vide Faserkerngeschwülste. Fibula-Fractur vide Knochenbrach des Unterschenkels. — -Luxation des oberen Endes III, 231. Fieber vide Febris. — -Kuchen I, 290. III, 886. Finger, Entzündung I, 981. — Fractur II, 689. — -Glieder-Verwachsung IV, 175. — permanente Beugung III, 623. Fischmilchähnliche Geschwulst IV, 810. — Geschwulst der Mamma (Abernethy) IV, 522. Fissura (Knochen) II, 444. — ani I, 395. IV, 71. — cranii IT, 148. Fistel I, 123. 884. II, 330. IV, 8. — angeborene II, 330. — bei Entzündung der tanicae serosa« I, 746. — bei Krebs II, 337. — bei Kropf IV, 558. — der Brusthöhle I, 757. — der Gallenblase IV, 2. — der Harnröhre I, 372. 376. II) 313. IV, 942. — der Lunge IV, 222. — der Milchgänge I, 597. — der Nieren IV, 918. — der Orbita I, 799. — der Parotis I, 577. — der Samengänge II, 315. — der Samenkanälchen I, 707. 711. — der Speichelwege II, 225. 339. — der Thränenorgane II, 539. — des Bulbus oculi II, 217. — des Darms II, 295. III, 307. — des Gehirns II, 209. — des Gelenke« III, 713.

Sachregister. Fistel de« Kehlkopfs und der Luftröhre II, 236. — des Magens II, 303. — des Schlunds II, 241. — -Haut I, 89. 259, 274. II, 335. — -Oeffnungen bei Necrose 1,156.159. — unvollkommene äufsere II, 332. — unvollkommene innere II, 332. — ricariirende II, 336. — vollkommene II, 332. Fistola ani 1,805. 11,395. 111,926. 933. IV, 85. 212. — ani incompleta externa II, 402. — ani incompleta interna II, 403. — biliaris II, 390. — colli congenita II, 348. — colli pharyngea congenita II, 349. — trachealis congenita II, 350. — recti II, 395. — recto-perinealis II, 395. — recto vaginalis II, 440. — renalis II, 414. — (tercoralis II, 351. — ureterica II, 414. IV, 915. — urethralis I, 805. — urethral» penis II, 419. — urethrale perinealis II, 419. — urinar. II, 279. 308. 409. IV, 120. — urinaria vesicalis II, 417. — vesico- et urethro-vaginalis II, 427. Fistulöses Geschwür I, 274. Flechte, fressende I, 317. Fleisch-Geschwülste IV, 454. Fleischaiann'scbe Schleimhäute! IV, 636. Fleischpolypen IV, 300. Fleischwärzchen I, 91. 118. Fluctuation I, 113. Fluor albus I, 376. 570. III, 923. IV, 347. 858. 385. 605. 606. 660. 848. Foetus in Foet. IV, 587. 601. — -Knochen bruch II, 450. Follikel der Baut, Hypertrophie I, 567. 572. — der Schleimhaut, Entzündung I, 654. — der Synovialscheiden-Geschwulst IV, 647. Folliculäre Polypen des Uterus IV, 353. Folliculi sebacei mit spitzen Condylomen I, 384. Fomentationen bei Entzündung I, 71. Foramina grandi» I, 171. — optic., Fractur II, 212. Forcirter Cathetrismus IV, 157. Fractur« assuralis II, 447. — completa, perfecta II, 447. — cum impressione II, 151. — der einzelnen Knochen vide Knochenbruch II, 443. — incompleta II, 444. — obliqua II, 447.

959

Fractura transversa II, 447. Fremde Körper IV, 84. — — Einkapselung II, 24. im Auge II, 217. im Darmkanal IV, 208. im Gehirn II, 199. im Kehlkopfe IV, 214. im Magen IV, 208. im Mastdarm II, 396. IV, 211. im Munde IV, 196. im Ohre IV, 184. 318. im Schlund II, 241. IV, i96. im Schniskanal II, 46. in der Kieferhöhle IV, 195. in der Luftröhr« IV, 214. — — in der Nase IV, 192. in der Stirnhöhle IV, 193. in der Tuba Eustachi! IV,. 185. in den weiblichen Genitalien IV, 226.

Frenulum linguae, Fehler IV, 25. Fressende Flechten I, 317. Fricke's Pflastereinwicklung des Hodens I, 718. Friesel I, 192. 225. Fröschleingeschwulst IV, 638. Frostbeulen I, 645. Froststadium der Entzündung I, 33. Fungus benignus testis IV, 870. — cerebri IV, 880. — cranii IV, 321. 427. — cranii et durae matris IV, 877. — des Stirnbeins IV, 826. — Diploüs IV, 878. — durae matris III, 495. — hämatodes III, 836. IV, 752. 81». — medulläres IV, 751. 810 videKrebs. — melanodes IV, 762. 814. — Pericranii IV, 878. Functionsstörung bei Entzündung I, 9. Funicularbruch (Malgaigne) III, 376. Furia infernalis I, 252. Furunculäre Entzündung der Brost 1,593. Furunculus I, 226. 774. — syphil. I, 403. Fufs, breiter III, 707. — -Galle bei Pferden I, 905. — -Gelenk-Entzündung I, 979, — -Gelenk-Luxation III 792. — -Gelenk-Wassersucht I, 898. — -Geschwüre I, 286. — -Luxation III, 231. — -Schweifs Ilf, 704. — -Schweifs, zurückgetriebener I, 854. — -Wurzel-Entzündung I, 870. — -Wurzel-Gelenk-Contractur III, 663. — -Wurzel-Knochen-Fractnr II, 807.

960

Alphabetisches a.

Gährungspilze I, 194. Galactocele IV, 612. Galea apdneurot. Wunden II, 143. Gallen-Abscefs II, 391. — -Blase, Divertikel H, 394. — -Blase, Hydrops II, 390. IV, 2. 582. — -Blasen-Wunden II, 284. — -Fett IV, 264. — -Fistel II, 890. IV, 2. — -Steine II, 390. IV, 893. — -Steine als Kern von Harnsteinen IV, 907. Gallert-Geschwulst IV, 426. — -Krebs IV, 827. Galliges Extravasat II, 285. Galvanocaustik IV, 809. 334. 345. Galvanopunktur HI, 893« — bei Hydrocele IV, 720. — bei Telangiectasie III, 873. — zur Heilung von Aneorymen III, 797. Ganglien I, 1007. IV, 644. — accidentelle IV, 412. — syphilit. I, 407. Gangraena I, 133. 648. IV, 478. — infantilis I, 186. 201. — neonator. I, 186. 202. — nosocomialis I, 229. — senilis I, 200. — senilis vera I, 204. — sicca I, 201. — spontanea I, 200. Gangranöse ScbleimhautentzQndungI,661. Gangränöses Stadium bei Entzücdungsbrand I, 177. Gargarismen I, 584. 587. 689. Gascysten IV, 694. Gastritis I, 247. 641. II, 278. — scorbut. I, 333. Gastrocele IH, 470. Gastromalacie, schwarze I, 519. Gebärmutter vide Uterus. Gefaß-Ausdehnung III, 748. — -Bildung bei Entzündung I, 14. — -Geschwülste III, 748. IV, 454. — -Kropf IV, 640. — -Muttermal III, 836. 861. — -Schwämme EU, 836. IV, 336. — -Schwamm, lappiger (Schuh) 111,836. — -Stämme am Halse, Wunde II, 231. — -Warzen, wandernde IV, 285. 288. — Wunden II, 109. Gegenbriiche II, 161. Gegenstoß n , 34. Gehirn-A bscers II, 207. IV, 889. — -Atrophie II, 182. IV, 483. — -Bruch II, 159. 198. IH, 488. IV, 9 vide Encephalocele. — -Desorganisation II, 172.

Gehirn-Drack I, 819. H, 158. 180. IV, 888. — -Entzündung I, 263. 629. 649. 819. II, 150. 158. 172. 197. 202. 214. — -Erschütterung II, 166. 563. — -Erweichung 1,81. H, 168. III, 788. IV, 319. 478. 888. — -Extravasat II, 170. — -Fistel II, 209. — fremde Körper H, 199. — -Fungus IV, 880. — -Haut-Bruch III, 489. — -Haut-Entzündung bei Syphil. 1,412. — -Haut-Krebs IV, 877. — -Irritation IV, 477. — -Lähmung II, 117. — -Quetschung II, 178. — -Venen I, 502. — -Erweiterung II, 207. — -Wasserbruch III, 489. — -Wunden II, 195. Gehörfehler IV, 12. Gehörgang, äusserer, Polypen IV, 309. — äußerer , Verengung und VerSchließung, angeborene IV, 8. — äußerer , Verengung und Verschließung, erworbene IV, 12. — Entzündung I, 665. — fremde Körper IV, 188. Gehörnerv, Desorganis. I, 673. Gehörorgan, Entzündung I, 664. Gekrösschlinge (Indication) II, 297. Gelatinkrebs IV, 752. Gelatinöse Sarcome IV, 460. Gelenkabscefs I, 890. II, 322. — acuter I, 865. — heißer I, 900. — kalter I, 900. Gelenk-Bänder-Entzündung I, 289. 866. — -Concremente I, 851. — Einspritzung und Punktion I, 904. — -Entzündung I, 790. 865. 870. 8T8. — -Entzündung, arthrit. I, 346. — -Entzündung, chronische IV, 445.. — -Exostosen IV, 440. — falsches II, 477. — -Fistel IH, 713. — Knorpelconcremente, bewegliche I T , 438. — -Köpfe, Caries I, 829. — -Mäuse HI, 695. IV, 439. — -Rheumatismus I, 692. 865. 883. — -Rheumatismus, fixer I, 887. — -Rheumatismus, vager I, 887. — -Steifigkeit Tide Ankylose. — -Verschwörung I, 865. 890. 906. — -Wassersucht vide Hydrarthus 1,89)8. — -Wunden H, 320. — -Zotten IV, 439. Genitalien, Elephantiasis I, 567.

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Sachregister. Genitalien, männliche, Wunde II, 310. — weibliche, Elephantiasis I, 570. — weibliche, fremde Körper IV, 226. — weibliche, Varices III, 914. Genu eztrorsnm III, 660. — introrscm III, 652. — valgum III, 652. — varnm III, 660. Gequetschte Wanden II, 7. Gerinsel in Aneurysmen III, 763. Gerissene Wnnden II, 7. 28. Geruchsinn, Störung, Verlust IV, 317. Geschmacksinn, Störung IV, 317. Geschwülste IV, 229. — am Halse IV, 45. — am Nervus vagus IV, 45. — bösartige (maligne) IV, 235. 244. — der Knochen, pulsirende, cavernöse III, 855. — erectile, cavernöse des Schädels IV, 890. — Faserkern- IV, 279. 300. — fibronncleated IV, 279. — fibroplastische vide Faserkerngeschwülste. — fischmilchäbnliche I V , 810. vide Krebs. — gutartige IV, 235. 244. — heterologe IV, 243. — homologe IV, 243. — Infiltration IV, 237. — Lebensdauer IV, 248. — multiple IV, 237. — polypenförmige IV, 299. — segregirte IV, 237. — Unterschied von Aneurysmen 111,775. — venös-cavernöse III, 836. Geschwulst bei Entzündung I, G. Geschwnlstförmige erhabene Telangiectasie III, 836. Geschwür I, 257. — abdominelles I, 293. — arthritisches (gichtisches) I, 342. — asthenisches I, 268. — atonisches I, 268. — bei Elephantiasis I, 562. — brandiges I, 271. — buchtiges I, 273. — callöses I, 268. — complicirtes I, 264. — der Haut, syphil. I, 395. — der Knochen I, 470 vide Caries. — des Darms II, 198. — des Schlunds IV, 43. — Diathese I, 110. 116. — einfaches I, 264. — entzündliches (inflammat.) I, 266. — erethisches I, 267. — fauliges I, 271. — fistulöses I, 274. W t i o h a r , Chirurgie. 4. Bd.

Geschwür, fnngöses, I, 272. — habituelles I, 262. — herpetisches I, 355. Geschwürige Caverne I, 257. Geschwür im Darmkanal I, 549. — krätziges (scabios.) I, 355. — krebsiges I, 236. — impetiginöses I, 355. — indolentes I, 268. — mercurielles I, 462. — mercurielles, gemischtes I, 466. — ödematöses I, 270. — phagedänisches I, 271. — physconöses I, 293. — schwammiges I, 272. — schwieliges I, 268. — scorbutisches I, 329. — scrophulöses I, 300. — sinuöses I, 273. Geschwürshaut (von Walther) I, 258. Geschwürsjauche I, 257. Geschwür, syphilit. I , 236. 361 vide Chanker. — syphilit. callöses I, 371. — syphilit., erhabenes, hypertrophisches (elevat.) I, 371. — syphilit, oberflächliches I, 370. — torpides I, 268. — unterminirtes I, 231. — varicöses I, 286. — venerisches I, 861 vide Chanker. — venöses I, 293. — vicarirendes I, 262. — viscerales I, 293. — wanderndes I, 272. Gesichtsknochen, Exostose IV, 479. Gesichtsrose I, 611. II, 207. IV, 409. Gibbus III, 723. Gicht I, 342 vide Arthritis. Gifte I, 541. Gland. thyreoidea vide Schilddrüse. Glaskörper, Wunden II, 220. Glüheisen bei Abscefseröffnungen I, 125. — gegen Entzündung I, 75. Gliedschwamm I, 866. 889. 900. Globules epitheliales IV, 792. Glossitis I, 853. II, 226. IV, 496. Glossocele 1, 227. IV, 489. Glossocome (Galen) II, 509. Glottis, fremde Körper IV, 215. Glottiskrampf IV, 35. Glottitis oedematosa I, 658. Gonalgia und Gonarthrocace I, 870. 974. II, 750. III 656. Gonnorrhoea I, 682. 705. Gonnorrhoische Vaginitis I, 722. Granulationen I, 91. 118. Gravelle IV, 896. Greisenbrand I, 200.

62

962

Alphabetisches

Grenonillette soushyofdienne IV, 640. Gnmmata bei Necrose I, 160. — syphilit. I, 405.

H. Haarbildung in Fettmuttermälern III, 862. Haarbüschel IV, 607. Haar-Cyste IV, 274. —/ — bei Harnsteinen IV, 908. des Hodens IV, 610. des Ovariums IV, 603. 673. — — subcutane IV, 601. — -Gefäfsschwamm III, 834. 836. — -Mole IV, 607. — -Seil vide Setaceum. Habitaelle Geschwüre I, 262. Hämatocele IV, 732. 869. — parietalis IV, 782. — parenchymatosa IV, 736. — spontanea IV. 733. — traumatica IV, 783. — vaginalis fnnicnli IV, 736. — vaginalis testis IV, 733. Hämatbdischer Krebs in Knochen IV, 872. H&matothorax II, 247, 575. Hämatoncns II, 38. Hämophilia II, 110. Hämophthalmas II, 220. Hämorrhagia III, 781 vide Blutung. — bei Schleimbautentzündung I, 657. — (im engeren Sinne) II, 127. — traumat. II, 109 vide Blutung. Hämorrhagische Harnröhrenstrictur IV, 127. Hämorrhaphilia II, 110. Hämorrhoidal-Anlage III, 922. — -Blutungen I, 344. III, 924. — -Entzündung III, 925. — -Geschwür I, 263. 293. 342. — -Knoten I, 389. III, 916. IV, 72. 670. — -Säcke IV, 335. Hämorrhoiden I, 290. 732. 909. II, 396. III, 916. IV, 121. 901. 917. — äufsere III, 918. — bei Uterus^rebs IV, 849. — blinde III, 917. — feste III, 918. — fließende III, 917. — innere III, 918. — unterdrückte I, 854. Hämospasie I, 77. III, 792. IV, 508. Hängebauch II, 269. Hakenfufs IH, 710. Halitos serosus I, 741. 768. Hals-Abscefs I, 802. — -Bubonen I, 394.

Hals-Fistel, angeborene II, 348. — -Geschwülste IV, 45. — seröse Cysten IV, 619. — -Wunden II, 227. Handgelenk-Luxation III, 125. — permanente Beugung III, 620. — -Wassersucht I, 898. Handwurzel-Gelenk-Entzündang I , 870. 980. — -Knochen-Fractur II, 685. — -Knochen-Luxation III, 135. Hanfsamensteine IV, 923. 924. Harn-Blase vide Blase. — -Fistel I, 805. II, 279. 313. 409 vide Urinfistel. — -Gries IV, 896. Harnigsaure Steine IV, 897. Harn-Infiltration I, 806. H, 411. — -Leiter vide Ureter. — -Pigmente IV, 899. — -Röhre vide Urethra. — -Röhren-Scheidenfistel II, 427. — -Sand IV, 896. — -saure Steine IV, 898. — -Sedimente IV, 896. — -Steine I, 909. IV, 666. 894. — -Steine in Hernien III, 286. — — unblutige Extraction IV, 935. Hasenauge II, 213. Haupt der Medusa i n , 877. Häutiger Trichter (Scarpa) bei Anas praeternat. II, 362. Haut, äufsere, Entzündung I, 41. 606. — -Anhänge IV, 293. — -Ausschlag, syphilit. I, 396 vide Syphilid. — fibröse, syphilit. Affection I, 403. — -Follikel, Hypertrophie I, 567. 572. Hautgeschwür I, 265. — scorbutisches I, 333. — scrophulöses I, 308. — syphilit I, 395. Hant-Hörner IV, 262. — -Knoten, schmerzhafter IV, 422. — -Papillen IV, 287. — -Polypen IV, 293. — -Sarcom IV, 294. — -Talgcystoiden IV, 612. — -Talgsäcke, Concretionen IV, 893. — -Talgsäcke, Entzündung I, 775. — seröse, Entzündung I, 739. — -Warzen IV, 260. — -Warzen, weiche IV, 285. — -Wucherung bei Syphilis I, 384. — -Wunden n , 103. — -Wunde bei Fractur II, 512. Heiliges Feuer I, 219. Heifse Abscese I, 112. Hemiopie II, 219. Hemiplegie IV, 885.

Sackregister. Hemmnngsatresie IV, 2. Hektisches Fieber I, 31.113. 526. II, 324. Hepatisation I, 85. — der Langen I, 514. 638. II, 244. Hepatitis II, 271. 285. 390. — chron. II, 173. Hermaphroditismus III, 289. Hernia I, 832' I I I , 249. — abdominalis III, 469. — abdominalis lateralis III, 473. — cerebri II, 159. — congenita funicnlaris IV, 713. — congen. testicularis (Malgaigne) III, 375. IV, 713. — cruralis III, 888. — der Darmanhänge II, 382. — der Harnblase II, 418. — der Langen II, 249. — des Baachs II, 269. — des Coecam II, 382. — diaphragmatica II, 267. III, 475. — dorsualis III, 423. — (encysted) of the tnnica vaginalis (A. Cooper) III, 877. — eingeklemmte II, 352. — femoralis III, 388. — foraminis ovalis I I I , 410. — funiculi umbilicalis III, 446. — iliaca posterior III, 423. — infantilis (Hey) III, 258. 377. IV, 712. — inguinalis III, 358. — ingain. ext. III, 368. — ingain. ext. incompleta III, 369. — ingain. ext. mit int. III, 379. — ingain. int. III, 378. — ingain. int. directa III, 378. — in vicinia umbilici III, 470. — ischiadica III, 423. — ligamenti Gimbernati I I I , 395. — liniae albae III, 470. — obtnratoria III, 410. — perinaealis III, 428. — pudendalis III, 432. — recti I I I , 421. 505 — umbilicalis I I I , 442. 457. — vaginalis III, 436. — ventralis III, 469. — vesicae arin. IV, 921. Hernie soas publienne III, 410. — vulvaire III, 432. Herpes exedens I, 317. — präputialis I, 368. 370. — rodens I, 317. Herpetische Dyskrasie I, 358. — Entzündung I, 37. — Entzündung des Ohrs I, 667. — Geschwüre I, 355. Heri-Entzündung I, 816. II, 245. — -Erschütterung 11,245. — -Fehler I, 351.

963

Herz-Hypertrophie III, 809. IV, 7. 542. — -Krebs, seeandärer IV, 807. — - W u n d e n H , 260. 574. Heteroplasien IV, 243. Hiebwunden II, 7. t 6 . Highmorshöhle, fibr. Polype IV, 404. Hinken, freiwilliges I, 938Hirnentzündung vide Gehirnentzündung. Hoden-Atrophie II, 315.111,375.897.907. — -Cystoid IV, 738. — -Cystosarcom IV, 738. — -Dermato'id IV, 610. — -Enchondrom IV, 862. — -Entzündung I( 578. 702. — Fett- und Haar-Cysten IV, 600. — fungus benignus IV, 870. — -Geschwulst, syphilitische I, 408. — -Krebs IV, 862. — Markschwamm I, 712. I V , 713. 742. — -Sack vide Scrotum. — -Tuberkel IV, 870. — -Wunden II, 315. Höcker III, 723. Hohlkolben in Krebsen (Rokitansky) I V , 728. Homöoplasien IV, 243. Homologe Geschwulst IV, 243. Hornbildung in Dermatoidcysten I V , 606. Horn der Haut IV, 262. — -Haut-Bruch II, 216. — -Haut-Wunde U , 216. Hospitalbrand I, 134. 140. 229. — pulpöser I, 230. — ulceroser I, 231. Hüftbein-Bruch U I , 423. — -Loch-Bruch III, 410. — -Loch-Bruch, hinterer III, 423. Hüftgelenk-Contractur I Q , 632— -Entzündung I, 841. 938. — -Luxation H I , 153. — -Luxation, angeborne III, 189. Hüftmuskel-Entzüudung I, 937. Hüft-Quetschang II, 711. Hühner-Augen IV, 259. — -Brust I I I , 723. Humerus Tide Oberarm. Hundswnth H , 71. — rasende I I , 75. — stille II, 75. Hunter's (Anel) Ligatur bei Aneurysma III, 802. Hunter'scher Chanker I, 371. Hyalin-Krebse IV, 426. Hydatiden IV, 302. 587. — -Brust (A. Cooper) IV, 622. — der tun. albug. test. I, 569. — -Krankheit des Hodens (A. Cooper) IV, 738. — -Kropf IV, 640. — Morgagni'sche IV, 709.

964

Alphabetisches

Hydrämie II, 114. 17, 387. 771. Hydrops des Schaltergelenkes I, 897. Hydrargyrose I, 375. 462. II, 455. — der Sehnenscheiden I, 1007. — bei Syphilis I, 396. — der Tuben IV, 385.J Hydrarthrus I, 865. 889. 894. II, 322. — der Ureteren IV, 123. 490. IV, 446. — des Ellenbogengelenks I, 898. — des Fufsgelenks I, 898. — anfserer I, 895. — des Kniegelenks I, 897. IV, 653. — des Gehirns IV, 319. — des Schultergelenks I, 897. — des Handgelenks I, 898. — des Ellenbogengelenks I, 898. — des Kniegelenks I, 897. — des Fufsgelenks I, 898. — des Pericardium IV, 839. — des Handgelenks I, 898. — entzündlicher I, 48. 79. — heifser I, 867. — fibrinosus IV, 583. Hydrocele I, 408. 703. 709. III, 381. — saccatus ovarii IV, 655. — saccatus profluens per rectum IV, 900. 907. IV, 121. 700. 742. 665. — bei Hern, ingain. III, 371. 376. — colli IV, 588. 627. — seröser Säcke I, 514. 539. — circumscripta des Saamenstrangs IV, Hydropsien IV, 580. 703. Hydrops tubae Fallopii IV, 655. 671. 854. — vesicae felleae II, 390. — congenita IV, 703. 705. Hydrosarcocele I, 709. IV, 701. 713. — cystica IV, 707. 863. — cystica spermatica IV, 708. — des Nuck'schen Kanals IV, 701. Hydrothorax I, 748. III, 781. — des Peritonäalfortsatzes IV, 701.703. Hygroma IV, 587. 643. — diffusa des Samenstranges IV, 706. — colli et cellulare colli IV, 628. — eingebalgte IV, 707. — cysticum anconaeum IV, 591. 652. — eingebalgte des Hodens und des Sacolli IV, 588. — — cong. axillare IV, 620. menstrangs IV, 701. — par infiltration IV, 706. — — cong. cervicale IV, 620. cong. colli IV, 620. — process, peritonaealis et testis aperta — — cong. perineale IV, 620. IV, 704. — — cong. sacrale IV, 620. — process, peritonaealis funiculi sper— — des Hinterhaupts III, 495. mat. et testis clausa IV, 704. patellare IV, 591. 650. — tunicae vaginal, comm. funic, sperm, Hyperämie Andral's I, 3. et testis IV, 701. — tunicae vaginal, funic, sperm, aperta Hyperüstesie II, 140. Hyperencephalie III, 400. IV, 704. — tunicae vaginal, funic, sperm, clausa Hyperextension des Knies III, 662. Hyperostose II, 470. IV, 468. IV, 705. — tunicae vaginal, propr. funic, sperm. — des Schädels IV, 886. IV, 701. Hypertrophie IV, 230 vide Geschwulst. — tunicae vaginal, propr. testis IV, 701. — bei Krebs IV, 760. Hydrocephalus IV, 888. — der Blase IV, 918. Hydroencepbaloceie III, 489. — der Drüsen IV, 499 vide Adenoid. Hydrometra IV, 372. — der Labialdrüsen IV, 563. Hydronephrose I, 910. IV, 926. — der Mamma IV, 503. Hydrophobia II, 71. — der Mamma nach Birkett IV, 521. Hydrops III, 826. IV, 624. — der Muskel IV, 7. — antri Highm. IV, 195. 329. — der Muttermundslippe IV, 362. — articuli I, 865. 889. 894. II, 490. — der Prostata I, 734. IV, 120. 56-5. — articuli externos I, 895. 918. — der Schleimdrüsen IV, 563. — articuli, heifser I, 867. — ascites IV, 678. — der Zunge IV, 489. — bei Erysipelas I, 619. — des Bindegewebs I, 566. IV, 494. — bei Noma I, 195. — des Herzens III, 809. IV, 7. 542. — bei Phlebitis I, 504. — des Netzes III, 262. — cystic, subcutan, colli IV, 628. — des Neurilemma IV, 416. — der Brusthöhle IV, 507. — des Uterus III, 572. — der Gallenblase IV, 2. 582. — des Uterus bei Krebs IV, 854. — der Pleura IV, 839. — des Zellgewebs I, 770. — der Schleimbeutel I, 895. 1007. — entzündliche I, 49. 84.

969

Sachregister. Hypertrophischer Polyp des Uterus nach Malgaigne und Crareilhier IV, 355. Hypochondria III, 503. 723. 883. 922. Ilypospadie II, 419. IV, 116. Hypostatische Entzündung I, 333. — Erfüllungen I, 246. 520. Hypostase I, 17. II, 78. — der Lunge II, 68. Hysterie I, 908. II, 140. IV, 42. 169. 228. 347. 358. 661. 847. 856. 606. Hysteroptosis III, 520.

I. Ichor I, 102. Icterus II, 285. IV, 6. Idiopathische Entzündung I, 35. Idiosyncrasie bei Rose I, 616. Idiotie IV, 420. 484. Ignis 8t. Antonii I, 218. Ileus IV, 66. 85. 210. Imbibitionsrfithe I, 17. 492. Imitationen IV, 239. — der Schleimdrüsen IV, 320. Impetiginöse Qeschw. I, 355. Impetigo I, 802. 308. 877. — bei Mammitis I, 693. — bei Syphilis I, 375. 397. 401. Impfung des syphil. Eiters I, 368. Impressionen der Schädelknochen Ii, 158. Incarceration der Bruche III, 296. vide Einklemmung. Incarnatio nnguis I, 997. Inclination des Uterus III, 561. IV, 86. 381. Inclusion eines Fötus in den andern in Cysten (?) IV, 601. Incrustation der Blase IV, 907. — der Scheide nnd Schamlippen II, 429. Induration I, 260. — atrophica I, 86. — bösartige I, 86. — der Mamma IV, 509. — einfache I, 49. — entzündliche I, 85. — entzündungslose I, 86. — hcifse I, 93. Indnrirter Chanker I, 371. Inflammatio I, 1. (vide Entzündung) Infiltration I, 260. — von Harn I, 806. II, 411. — von Koth I, 806. Inflexio uteri III, 561. IV, 381. Infractio II, 446. Infundibulo (Scarpa) bei Anns praeternaturalis II, 353. 362. Infusorien im Eiter I, 103.

Injection in die Tuba Eust. (Menière) I, 679. — in Gelenken I, 904. Inoculation des syphiL Eiters I, 868. Insekten-Larven in der Nase IV, 193. — -Stich II, 54. Intercostal-Abdominalbrüche III, 470. Intermuscularbriiche III, 380. Interparietalbrüche III, 380. Interstitialbrüche III, 880. Intervertebralbänder-Entzündung 1,922. Intumescenz IV, 232. Intussusception der Scheide I, 728. — des Darms II, 369. — recti III, 505. IV, 335. Inunctionskur bei SyphiL I, 448. 864. Invagination des Darms II, 357. Inversion der Gebärmutter 111,548. 661. IV, 377. 393. Iaversio genn III, 662. Iris, spitze Condyl. I, 885. — -Vorfall II, 216. — Wunden II, 218. Iritis II, 220. Irrigationen bei Fractur II, 618. Irritabilität der Harnblase 1,693. IV, 569. — der Nervencentra I, 29. — der Spinalnerven I, 932. — des Gchirni IV, 477. Ischiocele III, 423. Ischuria I, 687. II, 410. IV, 133. Ischuria spastica IV, 161.

J. Jadelofscher Schädel IV, 482. Jauche I, 102. — bei Caries I, 474. — bei Geschwüren I, 257. Jobert's Batracosioplastie IV, 642* Jochbein-Bruch II, 641. Junod'scher Apparat gegen Entzündang I, 77 (Häraospnsie).

K. Kälte durch Verdunsten I, 69. — gegen Entzündung I, 66. Kahnbeinluxation III, 243. Kalender nach Fractur II, 521. Kalk-Concremente in Aneurysmen LH, 763. — -Concremente in der Harnröhre IV, 130. — -Metamorphose IV, 266. — -Oleat als Kern von Harnst. IV, 907,

966

Alphabetisches

Kalte Abscess« I, 115. 130. 828. — Uebergiefsungen I, 66. 68. — Wasserumschläge I, 67. Kapselverbände (bei Fractur) II, 507. Kebldeckelverknöeherung IV, 44. Kehlkopf-Brach II, 560. — -catarrh IV, 842. — -fistel II, 236. — fremde Körper IV, 214. — Necrose (Caries) I, 409. — Polyp IV, 341. — Schwindsucht II, 661. — -wanden II, 233. Keilbein (I) — Luxation III, 245. Keloid IV, 294. — syphilit. (Ricord) I, 403. Keratitis ulcerosa IV, 884. Kiefer-Exostose IV, 479. — -gelenk, Ankylose IV, 19. Luxation III, 41. IV, 491. Kieferhöhle, Desmoide IV, 328. — fremde Körper IV, 195. — Hydrops IV, 195. — Markschwämme IV, 328. — Perform., Trepanat. IV, 329. — Polype IV, 328. — Sarcome IV, 328. Kiefer-Necrose I, 465. IV, 484. — Osteosarcom IV, 427. Kieselsaure Harnsteine IV, 898. Kindbettfieberepidemie I, 623. Kindsadern III, 875. Kitchen maid knee IV, 652. Klappe bei Anus praeternaturalis II, 354. Kleisterrerband II, 502. Klumpfuß n i , 665. — fixirter III, 669. — paralytischer I, 910. III, 672. — rhachitischer III, 681. — spasmodiseber HI, 671. Klumphand III, 620. IV, 9. Knickbein III, 652. IV, 446. Knickungen des Uterus III, 561. Kniebdhfor III, 652. Kniegelenk-Contractur III, 639. — -entzündung I, 870. 974. — Wassersucht I, 897. Kniescheibe, Caries I, 975. — Fractur H, 756. — Hygroma cysticum IV, 650. — Luxation III, 206. Knieschmerz bei Coxalgia I, 941. 955. — consensueller, sympathischer I, 842. 919. Knochenabsceüs I, 484. 862. Knochenatrophie, excentrische, senile II, •452. Knocbenauswücbse I V , 465 vide Exostose. — ' primäre IV, 467.

Knochenauswüchse, secundäre IV, 467. Knochenbildende Diathese IV, 476. Knochenbildung Tide Verknöcherang. — bei Hodenkrebs IV, 868. — in Markschwämmen IV, 815. Knochen, Brand I, 151 vide Necrosis. Knochenbruch II, 320. 443. — beider Condylen des Humerus II, 653. — beider Unterschenkelknochen in der Diaphyse II, 775. — beim Fötus II, 450. — beim Scorbut I, 336. — der Condylen des Schenkelbeins II, 752. — der Epiphyse des Troch. maj. II, 734. — der Fibula in der Mitte H, 789. — der Fingerphalangen II, 689. — der Fufswurzelknochen II, 807. — der Gräte des Darmbeins H, 689. — der Handwurzelknocben II, 685. — der Kniescbeibe II, 756. — der Mittelfufsknochen II, 813. — der Mittelbandknochen II, 686. — der Nasenbeine H, 638. — der Rippen II, 569. 572. — der Rippenknorpel U, 579. — der Tibia in der Mitte II, 786. — der Wirbel II, 561. — des Acromion II, 621. — des Astragalus II, 808. — des Beckens II, 306. 686. — des Brustbeins II, 580. — des Calcaneus II, 809. — des Chirurg. Halses des Hamerns II, 630. — des Collum humeri mit Luxation II, 637. — des Collum scapulae II, 623. — des Condyl. ext. humeri U, 652. — des Condyl. int. hnmeri II, 660. — des Felsenbeins I, 674. — des Jochbeins II, 541. — des Kehlkopfs II, 560. — des Körpers der Scapula II, 624. der Ulna II, 671. des Humerus II, 643. des Radius II, 672. — des Kreuz- o. Steifs-Beins II, 687. — des Oberarms II, 627. — — dicht über den Condylen n , 646. mit Einkeilung H, 639. — des oberen Endes des Radius II, 565. — des Oberkiefers II, 643. — des Oberschenkels H, 690. dicht unter den Trochanteren II, 737.

Sachregister. ICnochenbruch des Oberschenkels durch den Troch. mnj. II, 731. im mittleren Drittheil II, 742. — — über den Condylen II, 747. — des Olecranon II, 655. — des Process. coracoideus II, 623. — des Process. coronoid. ulnae II, 663. — des Radius nahe dem Handgelenke II, 672. — des Radius u. der Ulna in der Mitte II, 666. — des Schädels II, 148. — des Schambeins II, 590. — des Schenkelhalses II, 692. — des Schlüsselbeins II, 599. — des Schulterblatts II, 621. — des Sitzbeins II, 592. — des Sternum II, 580. — des Tubercul. maj. hum. II, 628. — des Unterkiefers II, 545. — des Unterschenkels über den Knöcheln II, 791. — des Vorderarms II, 655. — des Zungenbeins II, 658. — directer II, 449., — doppelt rerticaler des Beckens II, 594. — durch das Foram. optic. II, 212. — durch die Pfanne II, 693. — indirecter, durch Gegenschlag II, 449. — mehrfacher II, 448. — unvollständiger II, 444. — vollständiger II, 447. Knochencarciuom Tide Knochenkrebs.

— Colloidkrebs IV, 827. — -concremente I, 847. —

-Cysten IV, 743.

— -desmoide IV, 404. — des Schädels, Krebs IV, 877. — -enchondrom IV, 457. — -ende, spongiöse Entz. I, 870. 873. — -einknickung II, 446. — -eatzündung I, 41. 857. — -entzündnng, syphil. I, 405, — excentr. Atrophie I, 872. — Expansion (Scarpa) I, 860. — -frais I, 471. vide Caries. — -geschwlir I, 266. 470 vide Caries. — -geschwulst, bösartige, pulsirende IV, 872. pulsirende III, 836. — — — cavernöse III, 855. — -hautentzündung I, 807. syphil. I, 405. — -hydatide IV, 588. — -kerne I, 747. — -krebse I, 467. 472. 900. II, 454. IV, 744. 762. 872. secundäre IV, 838.

967

Knochenlade I, 168. — -mark-Entzündung I, 534. — — -schwamm vide Knochenkrebs. — -naht II, 536. — -narbe bei Fractur II, 464. — Phlebitis II, 519. — Regeneration I, 863. — Schwammgewächs IV, 404. — -spalten II, 444. — -speck IV, 454. — spongiöse, Caries I, 832. — tuberkel I, 472. —

-venen-EntzündnDg I, 633.

—

-Zerschmetterung II, 448.

—

-kerne I, 747.

— -weichsucht II, 458.

Knöchel, Fraetnr II, 791. Knötchen, Syphilid. I, 400. Knollenkrebs IV, 295. Knopfnaht H, 11. Knorpelbildung vide Verknorpetang. Koorpelconcremente I, 1007. IV, 691. — bei Hydrocele tunic. vag. testis IV, 710. — bewegl. in Gelenken IV, 488. — freie I, 878. — in Ganglien IV, 645. — in Gelenken III, 595. Knorpel (der Gelenke), Entzündung I, 870, 878. — Exfoliation I, 881. — -geschwülste IV, 438, 453. — Usure I, 846. — Verknöcherung desselb. I, 846. — -zotten in Gelenken III, 735. Knotenkropf IV, 540, 544. Knoten, Syphilid. I, 402. Kolik bei Anns präternaturalis II, 860. Kopfbrandbeulen bei Schweinen I, 249. Kopfschwarte, chron. Entz. IV, 477. — Wunden II, 143. Kothabscesse II, 352. 365. III, 309. Kothbrechen III, 305. Kotheinklemmnng III, 298. Kothcxtravasat II, 289. KothRstel II, 295. 35/. III, 307. 459. Kothinfiltration I, 806. Krämpfe I , 30. 199. 816. 871. 875. II, 203. I V , 365. 421. 473. 478. 495. vide Convulsion. — bei Kriebelkrankheit I, 222, 224. — der Athem- u. Scblingorgane II, 79. Krätzgeschwüre I, 355. Krampfadern III, 875. Krampfaderbrnch III, 894. Krampfstad. der Entz. I, 33. Krebs I , 261. I I , 413. IV, 236. 818. 342. 426. 502. 594. 748. — -abscefs IV, 768. — atrophirender IV, 753.

968

Aiphabetisches

Krebs bei Ovarialcystoid IV. 655. 671. — -Cystoide IV, 686. — der Gehirnhäute IV, 877. — der Highmorshöhle IV. 404. — der Knochen I , 472. 900. II, 454. IV, 752. 872. — der Leber, secundar. IV, 235. 807. — der Mamma I, 597. 600. IV, 832. 519. 535. — der Pleura I, 761. — der Schädelknochen IV, 877. — der Schilddrüie IV, 538. — der Tónica albugínea testis IV, 863. — der Venen IV, 765. — der Zange IV, 802. — des Herzens, secnnd. IV, 807. — des Hodens IV, 712. 714. 862. — des Mastdarms IV, 885. — des Penis IV, 102. 805. — des Uterus I, 536. IV, 356.362.385. 845. — -dyskrasie IV, 770. — embolischer IV, 766. — -entiündnng IV, 768. — epithelial. IV, 617. — -erweichung IV, 768. — fasciculirter IV, 426. — hämatod. in Knochen IV, 872. — harter IV, 752. — hyaliner IV, 426. Krebsige Degenerat. I , 555. 661. 715. 855. IV, 8. 284. 356. 617. 776. bei Desmoid IV, 872. — — bei Induration I, 88. bei Pbimosis IV, 101. bei Syphilis I, 418. — — der Narben I, 92. des Mastdarms III, 926. IV, 77. Krebsige Entzündung I, 37. — Geschwüre I, 236. — Phlebitis IV, 286. 815. Krebsiger Gxophthalmos IV, 881. Krebsige Strictur IV, 4. Krebs in den Samenblasen IV, 865. — molanodischer IV, 819. — mit Fistel U, 337. — -nabel IV, 753. — polypenf. IV, 335. 350. — Saft IV, 755. — spontane Heilung (?) IV, 762. — -stroma IV, 755. — -warze IV, 788. — weicher IV, 318. 342. 751. 8/0. — -zellen I, 105. IV, 757. Kreuzbein, Fractnr II, 587. Kreuzotter II, 55. Kriebelkraukheit I, 134. 218. Kriegstyphus I,. 235. Krise I, 33. 345. Krise durch Urin I, 28.

Kritische Entzündung I, 46. Kronwarze IV, 261. Kropf IV, 537. — -bildung, thierähnl. IV, 29. 31. — endemischer IV, 551. — -fistel IV, 558. — -lymphatischer IV, 539. 544. — parenchymatöser III, 540. — substernaler IV, 543. — verkalkter IV, 641. 548. Kugeln, eingekapselte D, 50.

L. Labialadenoid II, 563. Labia uteri, Hypertroph. IV, 362. Labrisulciuin I, 186. Labyrinth, des Ohrs, Entzündung I, 668. Lähmung I, 225. II, 172. 174. 185. 482. III, 298. 765. IV, 473. 478. — der Blase I, 914. II, 175. 566. — der Muskel I, 744. — der N. phren. II, 175. — der unteren Extr. I, 914. — des Darmkanals n. der Blase II, 566. — des Diaphragm. II, 175. — des Gehirns u. Rückenmarks n , 117. — des Mastdarms I, 914. H, 175. — des M. sternocleidomastoideus III, 608.

— des Rückenmarks I , 182. 912. II, 117. — des Schlundes IV, 43. Längsbrüche II, 444. Längswunde II, 7. Lagophthalmos II, 213. Lamina cribrosa fossae ovalis IQ, 392. Laminated epithelial capsules IV, 792. Laparocele III, 469. Lappenwunden n , 7. 17. Lappiger Blut-Gefäfsschwamm (Schuh) III, 836. Laryngotomie I, 645. 856. II, 65. 233. 361. IV, 207. 224. 824. 334. 345 vide Tracheotomie. Larynx vide Kehlkopf. Latente Entzündung I, 43. Lateralbrüche Hl, 266. Lateralflexion des Uterus III, 661. Lateralversion des Uterus III, 561. Laxantia gegen Entzündung I, 75. Lazarethtyphus I, 235. Lebensdauer der Geschwülste IV, 248. Leberabscefs I, 534. II, 173. 270. 390. — metastatischer I, 617. 548. Leber Cancer marroné IV, 839. Leberentzündung II, 271. 285. 390. Lebergeschwülste IV, 913.

969

Sachregister. Leberkrebs IV, 285. — secundärer IV, 807. — spontane Heilung (?) IV, 762. Leber, Maronenkrebs IV, 866. — Quetschung a. Erschütterung II, 270. Leberruptur II, 274. Leberwunden II, 284. 575. Leichengift I, 507. 541. II, 58. Leistenbeule, sypbilit. 1, 379. Leistenbrach III, 35$. 900. — äußerer III, 868. — äufserer angeborener III, 374. — äufserer b. Weibe III, 373. — äufserer erworbener III, 369. — äufserer kurzhalsiger III, 372. — äufserer unvollkommener III, 369. — innerer III, 378. Leistenkanal, Anatomie III, 359. Lepra I, 318. 566. — -Geschwüre I, 356. — syphilit. I, 397. 400. Leucoma II, 216. Leucorrhoe IV, 358. Leucorrhoea (Vagina) I, 722. 727. IV, 358. Lieben syphiliticus I, 400. — circumscripta I, 401. Lienitis I, 32. II, 276. Ligamentum apicum spinal., Verknöcherung I, 927. — epistroph., Entz. I, 922. — intervertebral., Entz. I, 922. — teres, Schwinden I, 847. 850. Linse, Wunde II, 218. Liparocele III, 294. Liparoscirrhus (Abernethy) IV, 274. Ligatur der Samenvenen III, 910. Lipoma I, 833. IV, 267. 454. — an Bruchstellen III, 294. — arborescens IV, 275. 442. — circumscript. IV, 269. — colloides IV, 275. — der Mamma IV, 504. — diffusum IV, 269. — durchwachsenes IV, 273. — gestieltes des Kehlkopfs IV, 342. — mit Telangiectasie III, 836. 861. — mixtum IV, 273. Lippenkrebs IV, 799. Lippen, Verwachsung I, 642. — Wunden II, 224. Lithiasis I, 344. II, 305. 414. IV, 893. Lithontriptica IV, 932. Littre'sche Brüche III, 265. Lobuläre Abscesse I, 517. Lordosis I, 913. III, 724. — bei Coxalgia I, 944. 954. Loslösung der Epiphysen II, 447. — der Epiphyse des Caput hum. 11,636. Louvrier's Inunctionskur I, 449. W « r o h e r , Chirurgie.

4. Bd.

Lues hereditaria I, 409. — secundäre I, 390. — universalis I, 366. 390. — venerea I, 361. Luette urethrale IV, 568. Lufteintritt in die Venen II, 123. Luftfisteln II, 236. Luftröhre, fremde Körper IV, 214. Luftröhrenfistel II, 236. Luftröhrenschnitt vide Laryngt. Luftröhre, Wunde II, 233. Luftstreifschüsse II, 48. 243. Lumbago I, 820. Lumbalbrücbe III, 470. Lungen-Abscefs I, 534. II, 245. — -Abscefs, lobulärer I, 617. 548, — -Abscefs, metastat. I, 517. 548. — -Brüche 11, 249. III, 484. — -Catarrh I, 303. — -Emphysem II, 675. — -Entzündung vide Pneumonie. — -Erschütterung II, 244. — -Fisteln I, 759. IV, 222. — -Hepatisation I , 614. 638. H, 244. IV, 39. — -Hyperämie II, 178. — -Hypostase I, 246. II, 68. — -Oedem I, 140. 614. IV, 36. 839. — -Sack-Exsudat I, 748. — -Steine IV, 894. — -Tuberkulose I, 750. 921. II, 897. IV, 607. — -Verschwärung IV, 39. — -Vorfall I, 750. II, 249. — -Wunde II, 245. 674. Lupia lipomatodes IV, 267. Lupus I, 317. IV, 15. — excorticans I, 317. 320. — exuberans I, 318. — hypertrophicus I, 317. — maculosus I, 317. 320. — pustulosus I, 317. 319. — serpiginosus I, 317. — superficialis I, 317. — syphil. I, 403. — tuberculosus I, 317. 319. — tumidus I, 317. — ulcerosus I, 317. 319. — vorax I, 317. Luxation II, 820. III, 1. — am Fufsgelenke II, 792. — angeborene III, i8. IV, 9. Luxatio axillaris directa III, 61. Luxation bei Fractur II, 516. — complicirte III, 3. — der Fibula am oberen Ende III, 230. — der Handwurzelknochen III, 135. — der Kniescheibe III, 206. — — angeborene III, 218. — — nach aufsen JU, 207.

63

970

Alphabetisches

Luxation der Kniescheibe nach nufsen unvollkommene III, 210. — — nach innen III, 212. — — verticale III, 213. — der Metatarsalknochen III, 246. — der Mittelhandknochen (an der Handwurzel) III, 138. — der Phalangen der Finger III, 151. — der Tibia nach hinten I I I , 228. 646. 697. nach vorn III, 221. seitliche III, 227. — der Ulna bei Bruch des Radius II, 677. — der Wirbel II, 563. I I I , 27. — — der fünf unteren des Halses III, 33. — — zwischen 1. und 2. Halswirbel III, 32. — der Zähne II, 547. — der Zehenphalangen III, 247. — des Astragalus III, 235. — des Calcaneus I I I , 242. — des Daumens (1. Phalanx an dem Metatarsus) III, 139. 1. Phalanx hinter den Metatarsus III, 140. — des ersten Keilbeins III, 245. — des Femur auf die Darmbeinschaufel nach oben und hinten III, 157. — — directement en arrière I I I , 157.

166.

— — directement en bas III, 157. 166. — — en haut et en dehors I I I , 156. 157. — — hinter die Spina inferior anterior und anf die Incisura lunata III, 175. — — nach hinten und unten auf den Sitzbeinstachel (incisura ischiaüica minor) III, 166. — — nach oben u. innen III, 156.16S. — — nach vorn und oben auf den horizontalen Ast des Schambein« III, 168. — — nach vorn und unten, gegen das Foramen ovale III, 172. — — unter die Spina anterior superior III, 176. — des Fufses nach hinten III, 233. — des Fufses und Astragalus III, 231. — des Kahn- und Würfelbeins III, 243. — des Kniegelenks mit Hautwunde III, 226. — des Knies, angeborene III, 229. — des Metatarsus des Daumens am Os multangulum majus III, 138. — des Os capitatum u. hamatum III, 136. — des Os naviculare III, 135. — des Os pisiformc III, 135. — des Schenkels, angeborene I, 939. — des Schlüsselbeins III, 48.

Luxation des Schlüsselbeins hinter das Sternum III, 51. — — Ober das Acromion IQ, 53. — — unter das Acromion I I I , 64. — — vor das Sternum I I I , 60. — des Schultergelenks vide Luxatio homeri III, 57. — des Sternums II, 581. — des Unterkiefers III, 41. Luxatio humeri, angeborene III, 76. — — dorsalis I I I , 61. infraglenoidea III, 60. — — infraspinata III, 61. 68. — — intercostalis III, 61. — — intracoraeoidea III, 60, 65. mit Fractur II, 637. III, 69. — — nach hinten III, 61. nach unten (infraglenoidea) III, 60. 6t. — — nach vorn (oder oben und vorn) HI, 60. partielle III, 61. — — primäre und secundäre i n , 59. Recidiv III, 71. — — retroglenoidea III, 61. — — subacromialis III, 61. — — subclavicularis I I I , 60. — — subcoracoidea HI, 60. 61. — — subglenoidea III, 66. — — unter der Incisura subscapularis III, 60. veraltete IH, 72. — iliaque III, 156. 157. —

ilio-pubienDe I I I , 1 5 6 .

169.

— im Ellenbogengelenk III, 89. — — beider Vorderarmknochen nach divergirender Richtung H I , 111. — — beider Vorderarmknochen nach hinten III, 90. — — beider Vorderarmknochen nach hinten und aufsen III, 101. beider Vorderarmknochen nach innen III, 105. — — beider Vorderarmknochen nach vorn III, 106. beider Vorderarmknochen nach vorn mit Fractar des Olecranon und Processus coronoideus III, 109. — — isolirte der Ulna nach hinten I H , 113. — — isolirte des Radius nach aofsen i n , 123. — — isolirte des Radius nach hinten III, 121. — — isolirte des Radins nach vorn III, 116. — im Handgelenke III, 125. — — angeborene III, 134. beider Vorderarmknochen nach hinten III, 129.

Sachregister. Luxation im Handgelenk beider Vorderarmknochen nach vorn III, 126. der Ulna nach vorn III, 133. — — des Radins nach vorn III, 132. — im Hüftgelenke III, 153. — — angeborene III, 189. — im Kiefergelenk IV, 491. — praeglenoidea III, 60. — sacro-sciatique III, 157. 166. — sons pectorale III, 60. — sous pubienne III, 156. Î72. — snbscapnlaire i n , 60. — suscotiloidienne III, 156. 168. — suspubienne III, 156. 168. — spontanea I, 871. 875. — — bei Gonarthrocace I, 977. cozae I, 938. der Wirbel I, 923. femor. I, 948. capit. rad. I, 978. — unvollständige III, 2. — veraltete I, 851. III, 9. — vollständige IU, 2. Lymphabscesse I, 115. 130. 828. — wahre I, 116. Lymphadenitis I, 41. 543. 550. 659. 772. 822. II, 57. 59. 65. IV, 495. — am Halse I, 576. — bei Krebs IV, 764. — consensuelle bei Krebs IV, 764. — der Schenkelbenge III, 403. Lymphangitis I , 134. 178. 232. 244. 535. 540. 611. 613. 629. 772. 984.11, 57. 65. — bei Krebs IV, 764. — chronica I, 546. 559. — endemica I, 541. Lymphdrüsenentzündung vide LymphÄdenitis. Lymphdrüsengeschwulst bei Syphilis (Bubo) I, 379. Lymphdrüsen, Infection IV, 247. — scrophnlöse Geschwüre I, 300. 304. 312. Lymphe, Mischungsfehler I, 301. Lymphgefäfsknänl-Entzündung I, 775. Lymphgefäfsentzündung vide Lymphangitis. Lymphgefâfserweiterung I, 564. Lymphgefäfse, ihr Verhalten bei Entzündung I, 14. Lymphgefäfsverschlieisung I, 545. Lymphkugeln I, 620.

M. Macrogloesa IV, 489. Maculae scorbuticae I, 881.

971

Maculae syphiliticae I, 398. Männerbrust, Hypertrophie IV, 508. Männliche Genitalien, Wunden I I , 310. Magenblutung IV, 210. Magenbrüche III, 470. Magenerschütterung II, 278. Magenfistel II, 303. Magen, fremde Körper IV, 208 Magenkrebs (Colloid) IV, 827. Magenschnitt IV, 53. 211. Magen-Wunden II, 302. Mal des ardens I, 219. Mal des Mächoirs II, 93. Malleoli, Fractar II, 791. Malleus (humidus) II, 62. Malum coxae senile I, 937. — Pottii I, 906 vide Spondylarthr. Mamma, Adenoid IV, 521. eingebautes IV, 522. — Cirrhosis IV, 514. — Colloldkrebs IV, 827. — Cysten IV, 525. — Desmo'id IV, 520. — Drüsengeschwülste IV, 503. — Ectasie und Hypertrophie ihrer Terminalblasen IV, 608. — Enchondrom IV, 459. — Entzündung I, 590. — FasergeschwUIste IV, 520. — Geschwulst, chronische, nach A. Cooper IV, 521. — Hypertrophie IV, 503. 521. — Krebs I , 597. 600. IV, 519. 535. 832. — — atrophirender IV, 835. — — hypertrophirender IV, 835. — Lipom IV, 504. — männl., Hypertrophie IV, 508. Sarcom IV, 431. — Milchgeschwulst IV, 512. — parenchymatöse Entzündung 1,595. Mammary sarcom (Abemethy) IV, 522. Mamma, Sarcom, einf. (Müller) IV, 521. — Sarcom proliferes (Müller) IV, 621. — schmerzhafte granulöse Atrophie IV, 514. — Verhärtung IV, 509. — Verschrumpfung IV, 509. Mammitis I, 590. Mandeln, Entzündung I, 582. Mania puerperarum II, 116. Margarat als Kern von Harnsteinen, IV, 907. Mariscae I, 384. HI, 918. — der Schamlefze III, 916. Markgeschwülste IV, 433. Markkrebs IV, 810 vide Krebs. Markschwamm IV, 909 vide Krebs. Marksubstanz der Knochen, Entzündung I, 534.

972

Alphabetisches

Marochettische Bläschen (?) II, 75. Maronenkrebs in der Leber IV, 866. Mastdarm-Abscefs IV, 212. — -Aussackung IV, 335. — -Blutung IV, 337. — -Bruch III, 505. — -Colloïdkrebs IV, 828. — -Cloaken IV, 60. — Entzündung .1, 816. — Entzündung seiner Umgebung I, 804. — -Fistel I , 805. II, 395. III, 926. 933. IV, 85.. 212. — -Fistel, unvollkommene äu£serell,402. — -Fistel, unvollkommene innere II, 402. — fremde Körper II, 396. IV, 211. — Intusception IV, 335. — Krebs III, 504. 926. IV, 335. 846. — krebsige Degenerationen IV, 77. — -Lähmung I, 914. II, 176. — -Polypen III, 926. IV, 334. — -Prolapsus III, 499. IV, 133. 335. 338. 917. — -Scheidenfistel II, 440. — -Schleimflurs IV, 337. — -Strictur 1,732. III, 926. IV, 55. 212. — -Stricturen, organische IV, 77. — -Vorfall III, 499. IV, 133. 335. 338. 917. Mastitis I, 590. IV, 518. Masticatoriscbe Krämpfe II, 79. Mastodynie IV, 535. Materia puriformis I, 104. 108. Maturation bei Abscessen I, 110. Maturationsficber I, 113. Maulbeersteine IV, 923. Maxiila inferior vide Unterkiefer. — superior vide Oberkiefer. Mediastinen-Phlegmone I, 801. Medulla spinalis und vertebralis vide Rückenmark. Medusabaupt III, 877. Meibomische Drüsen, scrophulöse Verschwärung I, 308. Melanose (.bei scrophul. Ablagerung) 1,311. Melanotischer Krebs IV, 819. — Markschwamm IV, 814. Meliceris IV, 273. Membrana Schneideriana, AbscesselV, 16. — — bösartige Geschwülste IV, 321. Meningen, Fungus IV, 880. Meningitis I, 798. II, 145. 150. 172. 202. — bei Syphilis I, 412. Menorrhagie IV, 660. Menses, vorzeitige IV, 338. Menstrualgeschwüre I, 293. Mercurialgeschwüre I, 375. — gemischte I, 375. 462. 466. Mercurialien bei Syphilis I, 442. Mercnrialiamns I, 462. — bei Syphil. I, 407.

Mercurielle Stomatitis I, 340. Merocele III, 388. Metacarpalknochen, Fractur II, 687. — Luxation II, 138. Metamorphose IV, 234. — fettige in Gelenken III, 595. Metastase bei Tripper I, 691. Metastatische Abscesso I, 517. 548. 828. Metatarsalknochen, Fractnr II, 687. — Luxation III, 246. Metatarsus der grofsen Zehe, Exostose III, 701. IV, 485. Metritis III, 553. IV, 399. 660. — polyposa I, 661. Metroperitonitis IV, 387. Metrophlebitis I, 515. IV, 365. 383. 853. — miasmat. I, 539. — puerperale I, 535. — septica I, 539. Metroptosis III, 520. Metrorrhagien I, 537. Microglossia IV, 24. Microphthalmie IV, 9. Mikroscop. Erscheinungen bei Entzündung I, 11. Microstoma IV, 18. Milchanschoppungen I, 598. Milclicysten IV, 512. Milchfieber I, 511. 537. Milchfistel I, 597. Milcbknoten I, 598. Milchmetastaseu (?) I, 518. 539. Milzabscefs II, 276, Milz-Brand I, 37. 134. 140. 24t. -Carbunkel I, 241. 771. — -Entzündung I, 32. II, 276. — -Erschütterung II, 275. — -Ruptur II, 277. — -Wunden II, 288. 575. Mirmeciasis I, 218. Miserere III, 365. Mißbildungen IV, 9. Mittelfleischbruch III, 427. Mittelfell, Phlegmone I, 801. Mittelfufsknochen, Fractur II, 813. — Luxation III, 246. Mittelhandknochen, Fractur II, 687. — Luxation III, 138. Moc-mnin lever truss III, 905. Molimina ad haemorrhagias II, 129. Molluscum IV, 290. — contagiosum IV, 293. — non contagiosum IV, 291. — pendulum IV, 291. — simplex IV, 291. — verum IV, 291. Morbus coxarum I, 938. Morgagnische Hydatide IV, 582. 709. Morve II, 52.

Sachregister. Moxa gegen Entzündung I, 76. Mucosa vide Schleimhaut. Mückenkopf II, 219. Mürbheit durch Entzündung I, 7. Mumificatio I, 133. Mumificaiionsbrand I, 2G0. 493. Mutnificationsschorf I, 781. Mumps I, 574. Mundfaule, brandige I, 186. Mundfistel II, 339. Mund, fremde Körper IV, 196. — -klemme II, 94. — -Schleimhaut, Entzündung, I, 575. — -sperre II, 94. — spitze CondyL I, 385. — -Stein II, 341. — Verbrennnng I, 640. — Verengerung n. Atresie IV, 17. Mnres (Fettmuttermal) III, 862. Muskelcontractur, syphil. I, 407. Muskelentzündung I, 814. 866. II, 104. — an der Hüfte I, 937. — des Psoas I, 820. Muskelfasern, quergestreifte, in Cystoidbildungen IV, 489. Muskel-Geschwülste IV, 488. — -hypertrophie IV, 7. — -krämpfe I, 816. 871. 875. — — bei Coxarthr. I, 949. — -lähmung I, 744. — -rhenmatismus I, 815. — -ruptur II, 104. — —

-Verfettung I I I , 673. 735. -Verjauchung I, 925.

— -verknöcherung I, 819. III, 738. — -verknorpelang I, 819. — -wunden II, 103. Muscheln, fremde Körper IV, 194. — der Nase, Caries IV, 193. Mutterkornbrand I, 218. Mutterbänder, Desmoid IV, 374. Muttermundslippen, Hypertroph. IV, 362. Muttertrompete vide Tuba Fallopii. Mutterzellen IV, 279. Mycocephalus II, 219. Myelitis II, 178. Myeloid IV, 426. 455. — -Geschwülste IV, 433. — -zellen bei Knochencysten IV, 744. — verknöchertes IV, 476. Myocarditis I, 492. 816. Myositis I, 814. 866. II, 104. — an der Hüfte I, 837. — des Psoas I, 820. Myotomie III, 732. N. Nabelbruch III, 442. — angeborener III, 446.

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Nabelbruch, falscher HI, 470. — -ringbruch III, 457. — -schnorbruch III, 446. —

-Venenentzündung I , 525.

Naboth'sche Eier IV, 351. 690. Nachblutung II, 49. 129. III, 802. Nachtripper I, 686. 693. IV, 669. — beim Weibe I, 726. Naevus maternus lipomatodes Waltheri i n , 836. 862. IV, 275. — papillaris, verrucosus (Thomson) III, 863. IV, 285. 288. Nagelbett, Entzündung I, 981. Nagel b. Gefäfswuuden II, 122. — -geschwür, bösart. I, 991. — ins Fleisch gewachsener I, 993. 997. — -wurzel, Entzündung I, 981. Naht der Knochen II, 536. — umschlungene II, 11. Narben I, 49. — -bilduqg I, 90. — -krebs IV, 295. 767. Nasen-Atresie n. Verengerung IV, 14. — Beine, Fractur H, 688. — Bluten H, 57. 617. IV, 316. 317. 409. 505. — Catarrh I, 303. 571. IV, 817. 321. 326. — -Elephantiasis I, 571. — fremde Körper IV, 192, — -knochen, Necrose n. Caries IV, 16. — -löcher, Verschliefsung I, 829. — -Polypen IV, 316. bösartige IV, 881. 891. — -Steine IV, 194. 893. — -Wunden H, 223. Nebenbrüste IV, 510. 612. Nebenhoden, Entzündung I, 702. Nebenkröpfe IV, 539. Necrosis I , 133. 151. 183. 233. 334. 534. 811. 864. IV, 474. — bei Caries I, 471. — bei Fractur n , 615. 472. — bei Noma I, 191. — centralis I, 154. — cerealis I, 218. — der Geschwülste IV, 284. — der Kiefer IV, 465. 484. — der Nasenknochen IV, 16. — der Orbitalwand I, 800. — der Schädelknochen I, 793. II, 145. 207. — des Kehlkopfs I, 409. — des Sternums I, 801. — externa I, 154. — infantilis I, 186. — interna I, 154. — partialis I, 154. — peripherica I, 154. — syphil. I, 153. 160. 394. 40$,

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Alphabetisches

Necrosis totalis I, 154. — tubercul. I, 161. 162. — DStllaginea I, 218. Nephritis II, 277. 805. Nerven, Entzündung I, 1008. — -centTa, Irritabilität I, 29. — -mark, Entzündung I, 1008. — -quetschung II, 140. — -régénération I, 1010. II, 141. — -stamme am Halse, Wände II, 232. — -wanden II, 97. 138. Nervus abducens, Störung II, 156. — acusticus, Désorganisât. I, 673. — — Störungen II, 156. ¡— facialis, Druck IV, 313. Störung I, 673. II, 156. — iscbiadic., Entztindung I, 1008. — medianus, Entzündung I, 1008. — opticus, Neurom IV, 414. — phrenicus, Lähmung II, 175. — snpraorbital., Wunden II. 211. — sympath., Darchschneidung I, 53. — — Entzündung I, 925. — trig., Störungen I, G73.