Hacettepe Dahiliye Ders Kitabı [2]

Citation preview

HACETTEPE DAHİLİYE DERS KİTABI

2

Editörler Dr. Selçuk DAĞDELEN Dr. Burcu Balam DOĞU Dr. Nursel ÇALIK BAŞARAN HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANA BİLİM DALI ANKARA 2020

HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ YAYINLARI 2020

Hacettepe Dahiliye Ders Kitabı Editörler Dr. Selçuk DAĞDELEN Dr. Burcu Balam DOĞU Dr. Nursel ÇALIK BAŞARAN

Yazıların düşünsel ve akademik sorumluluğu ile yazım tercihleri yazarlarına aittir. Yayın Hakları©, 2020, Hacettepe Üniversitesi Copyright©, 2020 by Hacettepe University ISBN: ?????????????? Baskı Hacettepe Üniversitesi Basımevi Sıhhiye Yerleşkesi, Altındağ / Ankara Tel: (0312) 310 97 90 Sertifika No: 44073 Basım Tarihi: ??.?? 2020 Kitap İsteme Adresi Hacettepe Üniversitesi Kitap Satış Ofisi Sıhhiye 06100, Ankara Tel: (0 312) 305 14 87 Hacettepe Üniversitesi tarafından Hacettepe Üniversitesi Basımevi’ne 2000 adet bastırılmıştır.

Önemli uyarı Yazarlar olası çıkar çakışmalarının olmadığını, yazılarda yer alan bilgi ve görsel unsurlarla ilgili bilimsel ve hukuki sorumluluğun yazar veya yazarlarına ait olduğunu beyan etmişlerdir.

Bu kitap, bizleri yetiştiren hocalarımızın aziz hatıralarına ve yetiştirmekte olduğumuz öğrencilerin hekimlik hünerine ithaf olunmuştur. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Dahiliye Öğretim Üyeleri

Önsöz Ondokuzuncu yüzyılın tıp literatürü, korku filmi gibidir. Hekimlerin, ellerine geçirdikleri her şeyi, akıllarına gelen her yöntemi tedavi için kullandıkları görülür. Bilgiye değil, kulaktan dolma duyumlara dayanan, “içten doğma” uydurma fikirlerle hastaların yelken kürek tedavi edilmeye çalışıldığı bir dönemdir. Litrelerce kan alınır, barsaklar yüksek basınçlı lavmanlarla delik deşik edilir, hastalar buzlu sulara yatırılıp uzuvlar gangren olana dek dondurulur, dondurmak işe yaramazsa kaynar kazanlara sokulur, deriyi kabartan bitkisel merhemlerle epidermis eritilir, terkibi ikinci kez asla tutturulamayan envai çeşit bitkisel karışımlarla organlar iflas ettirilirdi. Yirminci yüzyılın başında, modern tıbbın kurucusu sayılan Dr. William Osler öncelikle bu “palavra tıbba” rest çekmiş, yeni bir çağı aralamıştır. Çağdaşı olan bazı hünerli hekimlerle birlikte, önümüze gelen her hastayı, elimize geçirdiğimiz her şeyle, bu şekilde rastgele tedavi edemeyiz, öncelikle hastalıkları tanımamız gerekir diyerek, tıbbın önceliğini tanıya yöneltmişler, kendilerine kadar olan eski devirlerden miras iki ilaç (digoksin ve morfin) dışındaki tüm o ilkel tedavi yöntemlerini reddetmişlerdir. Akıldışı eski tedavileri reddederek, yerine henüz yeni bir tedavi seçenekleri de olmadığından; yalnızca (doğru) tanı koymaya çalışan ve hastanın prognozunu tayin etmeye odaklanmış, tepkisel ve aslında bir bakıma muhafazakar yeni bir tıbbı başlatmışlardır. Tıp eğitimini de bu doğrultuda değiştirip, çalakalem ilaç ve tedavi veren hekimler yerine; hastanın hastalığını kavramaya çalışan, doğru tanı koyan hekimler yetiştirmeye yönelmişlerdir. Tıp eğitimindeki “ hasta başı vizitler” bizzat Dr. William Osler tarafından başlatılmıştır. Bu ekol, 1900’ların başında cesur bir kararla, neyi tedavi ettiğini bilmeyen eski hekimlik pratiğini kapatıp, öncelikle hastalıkları kavramaya, hastalarına titizlikle isabetli bir tanı koymaya odaklanmıştır. Bu devir, tıbbın rönesansı sayılır. Kuruluşundan itibaren çağdaşı modern tıp dünyasının bir takipçisi ve aktörü olan Hacettepe Tıp Fakültesi; hünerli hekimler, iyi klinisyenler yetiştirmeyi amaçlamıştır. Prof. Dr. Şeref Zileli’nin kurucusu olduğu İç Hastalıkları Anabilim Dalımız, mezuniyet öncesi tıp eğitiminde yatay ve dikey entegrasyon modeliyle klinik eğitim aşamasında, öğrencilerimize “ dahiliye nosyonu” kazandırmayı hedeflemiştir. Dahiliye nosyonu, hastaya saçından tırnağına bir bütün olarak bakabilmeyi; hastanın sorunlarını rasyonel bir klinik denklem haline getirebilmeyi; semptomlarından başlayıp, fizik muayene ve isabetli tetkik seçimiyle en doğru tanıyı koyabilmeyi ve hastaya en az zarar verecek en uygun tedaviyi planlayabilmeyi gerektirir. Mezuniyet öncesi İç Hastalıkları Klinik Eğitim programımızın öğrenim hedefleriyle, içeriği ve ulusal çekirdek müfredatımız gözetilerek hazırlanan bu kitap; İç Hastalıkları, Kardiyoloji, Göğüs Hastalıkları, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji anabilim dallarımız öğretim üyelerinin ortaklaşa titiz bir çalışmasıdır. Türk Tıbbına yararlı olması dileklerimizle… 

Editörler Prof. Dr. Selçuk Dağdelen Prof. Dr. Burcu Balam Doğu Dr. Öğr. Üyesi Nursel Çalık Başaran 05.12.2019, Hacettepe, Ankara

İçindekiler Göğüs Hastalıkları ve Allerji Bölüm 69: Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 631 Dr. Berrin Er, Dr. Lütfi Çöplü Bölüm 70: Astım . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .645 Dr. Fuat Kalyoncu Bölüm 71: Allerjik Hastalıklar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 651 Dr. Gül Karakaya Bölüm 72: Venöz Tromboembolizm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 659 Dr. Berrin Er, Dr. Lütfi Çöplü Bölüm 73: Plevral Efüzyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .675 Dr. Sevinç Sarınç Ulaşlı Bölüm 74: Tüberküloz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .687 Dr. Deniz Köksal Bölüm 75: İnterstisyel Akciğer Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .697 Dr. Ebru Çelebioğlu Bölüm 76: Uyku Bozuklukları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 707 Dr. Ahmet Uğur Demir

Hematoloji Bölüm 77: Anemi ve Diğer Sitopeniler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .719 Dr. Rafiye Çiftçiler, Dr. Yahya Büyükaşık Bölüm 78: Akut Lösemiler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .729 Dr. Hakan Göker, Dr. Müfide Okay Bölüm 79: Plazma Hücre Diskrazileri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .733 Dr. İbrahim C. Haznedaroğlu Bölüm 80: Trombosit Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .735 Dr. Nilgün Sayınalp Bölüm 81: Trombofili . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .741 Dr. İbrahim C. Haznedaroğlu Bölüm 82: Klinik Hemostaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 749 Dr. İ.Osman Özcebe Bölüm 83: Kronik Myeloproliferatif Neoplaziler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .759 Dr. Haluk Demiroğlu

Bölüm 84: Kan Komponentleri ve Transfüzyon Sırasında Sık Karşılaşılan Sorunlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 765 Dr. Salih Aksu Bölüm 85: Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 773 Dr. Hakan Göker, Dr. Engin Kelkitli

İş ve Meslek Hastalıkları Bölüm 86: İş ve Meslek Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .783 Dr. Nursel Çalık Başaran, Dr. Şerife Gül Öz Bölüm 87: Mesleki Akciğer Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .795 Dr. Ahmet Uğur Demir

Kardiyoloji Bölüm 88: Koroner Arter Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 807 Dr. Lale Tokgözoğlu Bölüm 89: Kronik Kalp Yetmezliğine Yaklaşım . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 817 Dr. Uğur Nadir Karakulak, Dr. Necla Özer Bölüm 90 Kalp Kapak Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 823 Dr. Levent Şahiner Bölüm 91: Ritim Bozuklukları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833 Dr. Kenan Övünç Bölüm 92: Perikardiyal Hastalıklar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 851 Dr. Uğur Canpolat

Nefroloji Bölüm 93: Asit-Baz Dengesi: Klinik Yaklaşım . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 867 Dr. Tolga Yıldırım Bölüm 94: Sıvı Elektrolit Bozuklukları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 875 Dr. Mustafa Arıcı Bölüm 95: Nefrotik Sendrom ve Glomerülopatiler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 889 Dr. Yunus Erdem Bölüm 96: Kronik Böbrek Hasarı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 897 Dr. Rahmi Yılmaz Bölüm 97: Hipertansiyon Tanı ve Tedavisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 903 Dr. Bülent Altun

Onkoloji Bölüm 98: Kanserde Erken Tanı ve Tarama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 917 Dr. Saadettin Kılıçkap Bölüm 99: Onkolojide Acil Durumlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 923 Dr. İbrahim H. Güllü Bölüm 100: Lenfoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 933 Dr. İbrahim Barışta

Bölüm 101: Akciğer Kanseri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 941 Dr. Ayşe Kars Bölüm 102: Meme Kanseri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 955 Dr. Yavuz Özışık Bölüm 103: Gastrointestinal Sistem Kanserleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 963 Dr. Şuayib Yalçın Bölüm 104: Paraneoplastik Sendromlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 971 Dr. Mustafa Erman Bölüm 105: Kanser Tedavi İlkeler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 977 Dr. Şuayib Yalçın, Dr. Ömer Dizdar Bölüm 106: Kanser Kemoterapisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 985 Dr. Şuayib Yalçın, Dr. Ömer Dizdar

Romatoloji Bölüm 107: Spondiloartritler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 995 Dr. Umut Kalyoncu Bölüm 108: Romatoid Artrit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1005 Dr. Sedat Kiraz, Dr. Levent Kılıç Bölüm 109: Sistemik Lupus Eritematozus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1019 Dr. A. İhsan Ertenli, Dr. Levent Kılıç Bölüm 110: Kristal Artritler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1037 Dr. A. İhsan Ertenli, Dr. Levent Kılıç Bölüm 111: Ailesel Akdeniz Ateşi (AAA/FMF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1047 Dr. A. İhsan Ertenli, Dr. Levent Kılıç Bölüm 112: Behçet Sendromu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1055 Dr. Ali Akdoğan Bölüm 113: Vaskülitler: Tanı ve Ayırıcı Tanıda İpuçları ve Tedavi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1061 Dr. Ömer Karadağ Bölüm 114: Sarkoidoz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1069 Dr. Şule Apraş Bilgen Bölüm 115: Sistemik Skleroz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1075 Dr. Ali Akdoğan Bölüm 116 : Sjögren Sendromu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1081 Dr. Şule Apraş Bilgen Bölüm 117: İdiyopatik İnflamatuar Myopatiler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1085 Dr. Şule Apraş Bilgen

YAZARLAR Dr. Ahmet Çağkan İnkaya

İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Dr. Ahmet Uğur Demir

Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Dr. Ali Akdoğan

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı

Dr. Alper Gürlek

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji ve



Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı







Dr. Arzu Topeli İskit

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Yoğun Bakım Bilim Dalı

Dr. Ayşe Kars

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Medikal Onkoloji Bilim Dalı

Dr. Barış Kaya

Kardiyoloji Anabilim Dalı

Dr. Berrin Er

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Yoğun Bakım Bilim Dalı

Dr. Burcu Balam Doğu

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Bilim Dalı

Dr. Bülent Altun

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı

Dr. Bülent Sivri

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı

Dr. Cafer Balcı

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Bilim Dalı

Dr. Deniz Köksal

Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Dr. Ebru Çelebioğlu

Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Dr. Ebru Ortaç Ersoy

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Yoğun Bakım Bilim Dalı

Dr. Engin Kelkitli

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı

Dr. Erkan Parlak

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı

Dr. Fuat Kalyoncu

Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Dr. Gamze Durhan

Radyoloji Anabilim Dalı

Dr. Giray Kabakç

Kardiyoloji Anabilim Dalı

Dr. Gökhan Metan

İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Dr. Gül Karakaya

Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Dr. Gülay Sain Güven

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Genel Dahiliye Bilim Dalı

Dr. Gülçin Telli Dizman

İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Dr. Hakan Göker

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı

Dr. Halis Şimşek

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı

Dr. Haluk Demiroğlu

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı

Dr. I. Pınar Zarakolu

İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Dr. İ. Osman Özcebe

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı

Dr. İbrahim Barışta

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Medikal Onkoloji Bilim Dalı

Dr. İbrahim C. Haznedaroğlu

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı

Dr. İbrahim Güllü

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Medikal Onkoloji Bilim Dalı

Dr. İhsan Ertenli

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı

Dr. Kenan Övünç

Kardiyoloji Anabilim Dalı

Dr. Lale Özışık

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Genel Dahiliye Bilim Dalı

Dr. Lale Tokgözoğlu

Kardiyoloji Anabilim Dalı

Dr. Levent Şahiner

Kardiyoloji Anabilim Dalı

Dr. Lütfi Çöplü

Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Dr. Meliha Çağla Sönmezer

İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Dr. Meltem Gülhan Halil

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Bilim Dalı

Dr. Mine Durusu Tanrıöver

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Genel Dahiliye Bilim Dalı

Dr. Miyase Bayraktar

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji ve



Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı







Dr. Murat Akova

İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Dr. Mustafa Arıcı

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı

Dr. Mustafa Cankurtaran

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Bilim Dalı

Dr. Mustafa Erman

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Medikal Onkoloji Bilim Dalı

Dr. Müfide Okay

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı

Dr. Necla Özer

Kardiyoloji Anabilim Dalı

Dr. Nilgün Sayınalp

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı

Dr. Nursel Çalık Başaran

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Genel Dahiliye Bilim Dalı

Dr. O. Macit Arıyürek

Radyoloji Anabilim Dalı

Dr. Okan Bülent Yıldız

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji ve



Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı







Dr. Onur Keskin

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı

Dr. Ömer Dizdar

Medikal Onkoloji Bilim Dalı

Dr. Ömer Karadağ

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı

Dr. Ömrüm Uzun

İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Dr. Rahmi Yılmaz

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı

Dr. Saadettin Kılıçkap

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Medikal Onkoloji Bilim Dalı

Dr. Salih Aksu

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı

Dr. Sedat Kiraz

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı

Dr. Selçuk Dağdelen

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji ve Endokrinoloji ve



Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı







Dr. Serhat Ünal

İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Dr. Serpil Öcal

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Yoğun Bakım Bilim Dalı

Dr. Sevinç Sarınç Ulaşlı

Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Dr. Şehnaz Alp

İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Dr. Şerife Gül Öz

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Genel Dahiliye Bilim Dalı

Dr. Şuayib Yalçın

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Medikal Onkoloji Bilim Dalı

Dr. Şule Apraş Bilgen

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı

Dr. Taylan Kav

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı

Dr. Tolga Yıldırım

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı

Dr. Tomris Erbaş

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji ve



Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı







Dr. Tuğrul Pürnak

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı

Dr. Uğur Canpolat

Kardiyoloji Anabilim Dalı

Dr. Uğur N. Karakulak

Kardiyoloji Anabilim Dalı

Dr. Uğur Ünlütürk

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji ve



Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı







Dr. Umut Kalyoncu

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı

Dr. Yasemin H. Balaban

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı

Dr. Yavuz Özışık

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Medikal Onkoloji Bilim Dalı

Dr. Yunus Erdem

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı

Dr. Z. Toros Selçuk

Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

GÖĞÜS HASTALIKLARI VE ALLERJİ

BÖLÜM 69 KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI Dr. Berrin Er, Dr. Lütfi Çöplü

Tanım

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH), genellikle zararlı partikül veya gazlara ciddi maruziyetin neden olduğu havayolu ve/veya alveoler anormalliklere bağlı kalıcı hava akımı kısıtlanması ve solunumsal semptomlarla karakterize, yaygın, önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır (GOLD 2017).

Epidemiyoloji

KOAH dünyada önde gelen mortalite ve morbidite nedenlerindendir ve ekonomik ve sosyal yükü çok fazladır. KOAH’ın ülkelerdeki prevalans, morbidite ve mortalitesi farklılık gösterir. Ancak sigara içme prevalansı ile KOAH arasındaki ilişki tüm ülkelerde benzerlik göstermektedir. Yapılan çalışmalarda KOAH’lı hasta sayısının 2010 yılında 384 milyon, küresel prevalansın %11,7 (CI: %8,4-10,5) olduğu bildirilmiştir. Küresel olarak her yıl yaklaşık 3 milyon kişi KOAH’tan ölmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde sigara içiminin giderek artması ve gelişmiş ülkelerde nüfusun giderek yaşlanması nedeniyle KOAH prevalansının önümüzdeki 30 yılda artacağı ve 2030 yılına kadar KOAH ve ilişkili nedenlerden ölümlerin yılda 4.5 milyonu aşacağı öngörülmektedir.Sağlıkta eşitsizlik, sigara içme alışkanlığı ve iç ortam hava kirliliği gibi risk faktörlerinin oldukça yaygın olduğu ülkemizde Sağlık Bakanlığı tarafından Küresel Hastalık Yükü (Global Burden of Study) yöntemi kullanarak 2000 yılında yapılan çalışmada ölüm nedenleri arasında KOAH’ın üçüncü sırada olduğu bildirilmiştir.

Risk Faktörleri

KOAH, genlerin ve çevrenin karmaşık etkileşimi sonucu oluşur. Sigara içimi KOAH için önde gelen risk faktörüdür, ancak ağır sigara içicilerin bile yaşamları boyunca %50’sinden azında hastalık gelişir. Sigara içenlerde 1. saniyedeki zorlu ekspirasyon volümündeki (FEV1) yıllık düşüşün sigara içmeyenlere göre daha fazla olduğu bilinmektedir. En iyi bilinen genetik risk faktörü şiddetli kalıtsal alfa-1 antitripsin (AAT) eksikliğidir ve KOAH’lı hastaların %1-3’ünü oluşturmaktadır. Genetik epidemiyoloji çalışmaları KOAH’ın bir poligenik hastalık olduğunu ve gen-çevre etkileşiminin klasik bir örneği olduğunu göstermektedir. Yaş KOAH gelişimi için bir risk faktörü sayılmaktadır. Günümüzde özellikle gelişmiş ülkelerde yapılan çalışmalarda muhtemelen tütün kullanma kalıplarındaki değişime bağlı olarak KOAH’ın her iki cinsiyette eşit sıklıkta görüldüğü bildirilmiştir. Gebelik döneminde annenin sigara kullanması, hava kirliliğine maruziyeti gibi veya çocukluk döneminde geçirilen solunum yolu infeksiyonu, çocukluk astımı, annenin sigara içimi, iç ve dış ortam hava kirliliğine maruziyet gibi akciğerin maksimum kapasiteye ulaşmasını engelleyebilecek tüm faktörler KOAH gelişimi için risk oluşturmaktadır. 631

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı

Atopi ve bronş aşırı duyarlılığının KOAH’ın ortaya çıkmasında önemli risk faktörleri olduğu öne sürülmektedir. Yetişkin astımlılarda zaman içinde KOAH gelişme riskinin, astımı bulunmayanlara göre 12 kat fazla olduğu, astımlı hastalarda %20 oranında geri dönümsüz hava akımı obstrüksiyonu geliştiği ve genel populasyonda kişinin beyanına dayalı astımın aşırı FEV1 kaybı ile bağlantılı olduğu bildirilmiştir. Düşük sosyoekonomik durum KOAH gelişiminde risk artışı ile ilişkilidir. Organik ve inorganik tozlar, kimyasal ajanlar ve buharları içeren mesleki maruziyetler, KOAH için önemi yeterince kavranmamış risk faktörleridir. İyi havalanmayan evlerde ısınma veya yemek pişirme amacıyla kullanılan biyomas yakıtların yol açtığı iç ortam hava kirliliğinin özellikle kadınlarda KOAH gelişiminde önemli bir risk faktörü olduğu bildirilmektedir. Dış ortam hava kirliliğinin KOAH gelişimindeki rolü iyi bilinmemektedir ancak yüksek düzeydeki şehir hava kirliliğinin kalp ve akciğer hastaları için zararlı olduğu bilinmektedir. Ayrıca HIV pozitif hastaların da KOAH gelişimi açısından risk altında oldukları bildirilmektedir.

Etiyopatogenez

KOAH’ın temel özelliği, tam olarak geri dönüşümlü olmayan hava akımı kısıtlanmasıdır. Küçük hava yollarının yeniden yapılanması ve parankimin amfizematöz yıkımı sonucu elastik geri çekim gücünün (recoil) azalması, FEV1’in ilerleyici azalmasına, akciğerlerin ekspirasyonda yeterince boşalamamasına ve sonuçta statik ve dinamik hiperinflasyona neden olur. KOAH’ın başlaması ve ilerlemesinde kalıcı inflamasyona ek olarak oksidatif stres artışı, proteaz-antiproteaz dengesizliği, yaşla ilgili değişiklikler ve hücresel yaşlanma, otoimmünite, infeksiyonlar, immün düzenlemede bozulma ve tamir mekanizmalarında bozulma gibi mekanizmalar katkıda bulunmaktadır.

Patoloji

KOAH’a ait karakteristik patolojik değişiklikler santral ve periferik hava yolları, akciğer parankimi ve akciğer damarlarında ortaya çıkar. İnhalasyon yoluyla alınan zararlı gaz ve partiküller KOAH gelişen hastaların akciğerlerinde abartılı bir inflamatuar yanıta neden olurlar. Bu kronik inflamatuar yanıt parankim dokusunda harabiyete yol açabilir (amfizem) ve normal onarım ve savunma mekanizmaları bozulur (küçük hava yollarında fibrozis). Santral hava yolları; trakea, ana bronşlar ve çapı 2-4 mm’den büyük bronşiolleri kapsar. Kronik bronşitli hastalarda santral hava yollarını döşeyen epitel ve salgı bezlerinde inflamasyon mevcuttur. İnflamasyonun temel hücreleri makrofajlar ve CD8+ T lenfositlerdir. Santral hava yollarındaki inflamasyon: goblet hücrelerinde artış, silİEr fonksiyonların kaybı, skuamöz hücrelerde artış, submukozal mukus salgılayan bezlerde genişleme, bronş düz kaslarında ve bağ dokusunda artış, kıkırdak dokusunda dejenerasyon ve mukus hipersekresyonu ile ilişkilidir. Periferik hava yolları çapı 2 mm’den küçük hava yollarını kapsar. KOAH’lı hastalarda periferik hava yollarında da inflamasyon mevcuttur. İnflamasyonun oluşturduğu doku hasarı ve bu hasarın tamir süreci sonucunda dokularda kalıcı değişiklikler ortaya çıkar. İnflamasyona bağlı olarak hava yolu duvarında oluşan kollajen miktarında artış ve nedbe dokusu oluşumu lümende kalıcı daralmaya neden olur. Ayrıca inflamasyona bağlı olarak hava yollarında ortaya çıkan mukus hipersekresyonu ve mukozal ödem de periferik hava yolu obstrüksiyonunun diğer önemli nedenleridir. Sonuç olarak KOAH’lı hastalarda hava yolu obstrüksiyonuna neden olan etkenlerden en önemlisinin periferik hava yollarında ortaya çıkan patolojik değişiklikler olduğu söylenebilir. Akciğer parankimi gaz değişiminin olduğu akciğer bölümlerini (respiratuar bronşioller ve alveoller) ve pulmoner kapiller sistemi kapsar. KOAH’lı hastalarda akciğer parankiminde en sık olarak saptanan patoloji “sentrilobüler amfizem” dir. Sentrilobüler amfizemde respiratuar bronşiollerde dilatasyon ve tahribat mevcuttur. Hafif KOAH olgularında sentrilobüler amfizem sıklıkla akciğer üst loblarına lokalize olur. Ancak ileri olgularda akciğerlerin tamamı etkilenir. KOAH’lı hastalarda pulmoner kapiller sistem de etkilenir. 632

Dr. Berrin Er, Dr. Lütfi Çöplü

α1-antitripsin eksikliği olanlarda görülen amfizem şekli “panlobüler amfizem”dir. Panlobüler amfizemde respiratuar bronşiollere ilaveten alveollerde de genişleme ve tahribat vardır. Sıklıkla akciğerlerin alt lobları etkilenir. KOAH’lı hastalarda pulmoner damarlarda görülen karakteristik değişiklik damar duvarı kalınlaşmasıdır. Bu değişiklik hastalığın erken evrelerinde henüz istirahatte pulmoner damarlardaki basınç normal iken ortaya çıkar. Pulmoner damarlarda gözlenen ilk yapısal değişiklik intima kalınlaşmasıdır. Daha sonra damar düz kas dokusunda artış ve damar duvarının iltihabi hücrelerce infiltrasyonu ortaya çıkar. Damar duvarındaki hücrelerin çoğunluğunu makrofaj ve CD8+T lenfositler oluşturur. Bu olaylar sonucunda önce efor sırasında daha sonra ise istirahatte pulmoner arter basıncında artış saptanır. KOAH’ın ileri evrelerinde düz kas dokusu, proteoglikan ve kollajen artışı ile damar duvarlarındaki kalınlaşma belirginleşir. Ancak ilerlemiş olgularda pulmoner muskuler arterlerde saptanan değişikliklerin, pulmoner kapiller sistemin amfizem nedeniyle tahrip olması sonucunda ortaya çıktığı düşünülmektedir.

Fizyopatoloji

KOAH’a özgü fizyopatolojik değişiklikler sırasıyla; Aşırı Mukus Salgılanması ve Siliyer Fonksiyon Bozukluğu: KOAH’da lökotrİEnler, proteazlar ve nöropeptidler gibi inflamatuar belirteçlerin etkisiyle mukus salgılayan bezlerde hiperplazi ve goblet hücrelerinde sayısal artış meydana gelir. Hava Akımı Kısıtlanması ve Hava Hapsi: Ekspiryumda hava akımı obstrüksiyonu KOAH’ın en önemli bulgusudur. KOAH’ta kronik hava akımı obstrüksiyonu; küçük hava yollarındaki inflamasyon, fibrozis ve lümendeki tıkaçlar, hava yolu direncinde artma ve parankimal harabiyete bağlı olarak gelişen alveol tutamakların kaybı ve elastik geri çekilmenin (recoil) azalmasına bağlı olarak ortaya çıkar. Küçük hava yolu hastalığı ve akciğer parankim hasarı nedeniyle destek yapısından yoksun kalan periferik hava yollarının ekspirasyon sırasında pozitif plevral basıncın etkisiyle dinamik kompresyona uğraması ve erkenden kapanması hava hapsine neden olur. Aşırı havalanma inspiratuar kapasiteyi azaltır ve özellikle egzersiz sırasında fonksiyonel rezidüel kapasite artar. Bu durum solunum kaslarının mekanik iş yükünü artırır, kaslarda oksijen tüketimi artar ve dispne, pulmoner gaz alışverişinde bozulma, solunum işinde artma, solunum kas yorgunluğu ve egzersiz kapasitesinde azalma görülür. Gaz Değişimi Anormallikleri: KOAH’ta pulmoner hiperinflasyon, solunum mekaniğinde bozulma, parankim harabiyeti ve pulmoner kapiller sistemdeki değişiklikler gaz değişim fonksiyonunu bozar. KOAH’lı hastalardaki hipoksemi ventilasyon/perfüzyon dengesizliğine bağlı gelişir. İleri evrelerde solunum kaslarındaki disfonksiyon ve alveolar hipoventilasyon hiperkapniye yol açabilir. Pulmoner Hipertansiyon ve Cor Pulmonale: KOAH’ın geç evrelerinde pulmoner hipertansiyon gelişebilir. Pulmoner hipertansiyon oluşmasına neden olan başlıca 3 faktör: Vazokonstrüksiyon, pulmoner arterlerin duvarlarında kalınlaşma ve lümende daralma, amfizem nedeniyle damarların tahrip olmasıdır. Hipoksik vazokonstrüksiyon sonucunda intimal hiperplazi, daha sonra da düz kas hipertrofisi/hiperplazisi gibi yapısal değişiklikler görülür. İlerleyici pulmoner hipertansiyon sağ ventrikül hipertrofisine ve sonunda sağ kalp yetmezliğine yol açabilir. Alevlenmeler: KOAH hastalarında infeksiyon, hava kirliliği ya da bilinmeyen nedenlerle tetiklenme sonucu solunum semptomlarında alevlenmeler gözlemlenir. Alevlenme sırasında hava hapsinde artış ve ekspiratuar akımdaki azalmaya bağlı olarak dispne ventilasyon/perfüzyon dengesizliğine bağlı olarak da hipoksemi görülebilir. Pnömoni, tromboemboli, akut kalp yetmezliği gibi bazı durumlar alevlenmeyi taklit edebilir. Sistemik Özellikler: KOAH’ta hava akımı kısıtlanması, hava hapsi kalp işlevini ve gaz değişimini olumsuz etkiler. Dolaşımdaki inflamatuar mediyatörler iskelet kası kaybı, kaşeksiye sebep olabilir ayrıca iskemik kalp hastalığı, kalp yetmezliği, osteoporoz, diyabet, metabolik sendrom, depresyon gibi komorbiditeleri başlatabilir ya da bu tabloları ağırlaştırabilir. 633

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı

Klinik Özellikler

Kronik ve progresif dispne, öksürük ve balgam KOAH’ın en karakteristik semptomlarıdır. Bu yakınmaları olan ve risk faktörlerine maruziyeti olan hastalarda KOAH sorgulanmalıdır ve tanı için postbronkodilatör FEV1 ölçümü yapılmalıdır. Semptomlar hava akımı kısıtlanmadan yıllar önce ortaya çıkabilir. KOAH’ta en temel semptom dispnedir. Hastalar dispneyi nefes almada güçlük, göğüste ağırlık, hava açlığı veya nefes nefese kalmak olarak ifade ederler. Kronik öksürük KOAH’ın ilk bulgusudur, başlangıçta aralıklı olabilir ve zamanla her gün gün boyu devam eden karakter kazanabilir. Hastalar genelde öksürükle birlikte inatçı balgam çıkarırlar. Balgam çıkarma zaman zaman artıp azalabilir. Balgam pürülansında artış inflamatuar belirteçlerin arttığını gösterir. Hışıltılı solunum ve göğüste sıkışma; günden güne ve gün içinde değişebilen özgül olmayan semptomlardır. KOAH komorbiditelerle seyreden bir hastalık olduğundan komorbiditelere bağlı oluşabilecek semptomlar da sorgulanmalıdır. Fizik muayenenin tanısal değeri düşüktür. İnspeksiyonda hava hapsi ve göğüs ön arka çapında artışa bağlı olarak fıçı göğüs görülebilir. Yardımcı solunum kaslarının kullanılması, ekspiryumda periferik hava yollarındaki kollapsı önlemek için yapılan büzük dudak solunumu, alt kostalarda paradoksik hareket, pretibiyal ödem, boyun venöz dolgunluğu, kaşeksi, siyanoz görülebilir. Akciğerin genişlemesi ve diafragmanın aşağı itilmesi nedeniyle tiroid kıkırdağı ile sternum arasındaki mesafe çok kısalır (tracheal tug). Hiperkapni ortaya çıktığında flapping tremor saptanabilir. Palpasyonda; hepatojuguler reflü, perküsyonda hipersonorite saptanabilir. Oskültasyonda ekspiryumun uzadığı, solunum seslerinin azaldığı ve kalp seslerinin derinden geldiği saptanır. Hava yolu tıkanıklığı nedeniyle inspiratuvar ve ekspiratuvar ronküsler duyulur. Birçok hastada akciğer bazalinde kaba raller duyulur.

Tanı Yöntemleri

Öykü ve fizik muayene KOAH tanısında çok önemlidir. Sigara içme öyküsü olan ve hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda mutlaka KOAH’tan şüphe edilmelidir. Akciğer grafisi hastalığın ilk dönemlerinde normal olabilir. Akciğer grafisinin KOAH’lı hastalarda amfizem dışında karakteristik bir özelliği yoktur. Ancak KOAH ayırıcı tanısında tüberküloz ve akciğer kanseri gibi hastalıkları dışlamak için yararlı olabilir. Amfizemin belirgin olduğu olgularda akciğerde havalanma artışı, diafragmada düzleşme, sternum arkasındaki havada artış görülebilir. Bazı hastalarda büyük büller olabilir. Havalanma artışına bağlı olarak kalp gölgesi küçüktür. Bronkoskopik ya da cerrahi volüm azaltıcı girişimin düşünüldüğü durumlarda, amfizem türünün ve dağılımının saptanması için de bilgisayarlı tomografi gerekebilir. Solunum fonksiyon testi en önemli tanı yöntemidir. Spirometrik inceleme mevcut hava akımı kısıtlanmasını göstermede en iyi standardize edilmiş, kolay, tekrarlanabilir ve en objektif yaklaşımdır. Tanı için 400 mcg salbutamol veya 1000 mcg terbutalin verildikten en az 15-20 dk sonra ölçülen FEV1/FVC oranı %70’den küçükse hava akımı obstrüksiyonu varlığı doğrulanır. Yaşla birlikte bu oran düşeceğinden son dönemde FEV1/ FVC oranı yerine normalin alt sınırı (LNN) tanımı kullanılması önerilmektedir. Arter kan gazı analizi; FEV1 %50’nin veya 1 litrenin altında olduğunda, pulmoner hipertansiyon veya solunum yetmezliği ile uyumlu bulgular ve klinik ile örtüşmeyen dispne varlığında oda havasında periferik arteriyel oksijen saturasyonu %92’nin altındaysa yapılmalıdır. Karbonmonoksit difüzyon testi ile amfizemli hastalarda difüzyon kapasitesinde azalma saptanabilir. Ayırıcı tanıda ilk düşünülmesi gereken hastalık astımdır. Astımda çoğunlukla hava yolu obstrüksiyonu geri dönüşümlüdür, ancak kronik astımı olan bazı hastaların KOAH’tan kesin olarak ayrımı yapılamayabilir ve bir hastada hem astım hem de KOAH birlikte olabilir. Öte yandan ağır kontrolsüz astımda fiks hava yolu obstrüksiyonu gelişebilir. Son yıllarda her iki hastalığın birlikte oluşu astım KOAH Overlap (AKOS) olarak tanımlanmıştır. Ayrıca nefes darlığı yapabilen kardiyovasküler hastalıklar, pulmoner tromboemboli, 634

Dr. Berrin Er, Dr. Lütfi Çöplü

obezite, anemi, interstisyel akciğer hastalıkları ve nöromusküler hastalıklar gibi diğer durumlar da akla gelmelidir.

KOAH’ta Birleşik Değerlendirme

GOLD’un 2011 raporunda KOAH’ın hastalar üzerindeki bireysel etkilerini anlamak için semptomatik değerlendirme, spirometrik sınıflandırma ve/veya alevlenme riskiyle birlikte değerlendirilmesi önerilmektedir. Bu değerlendirme klinik kullanımda çok pratik bulunmadığından basitleştirmek amacıyla GOLD 2017 raporunda farmakolojik tedaviyi yönlendirmede FEV1 dışarıda bırakılmıştır. Spirometrinin tanıda, nonfarmakolojik tedavi değerlendirmesinde ve prognoz takibinde kullanımı önerilirken tedavi kararında kullanımına gerek duyulmadığı bildirilmiştir. Semptom değerlendirmesinde modifiye medical research council (mMRC), KOAH değerlendirme anketi (CAT)’in ya da KOAH Kontrol Anketininin (CCQ) kullanılması önerilmektedir (Tablo 1 ve 2). Şekil 1’de spirometrik olarak hava akımı kısıtlanma dereceleri yer almaktadır. Bu evrelemeye göre evre 3 ve 4’teki hastalarda alevlenme riski daha fazladır. Tablo 1: Modifiye Medical Research Council (mMRC) Dispne Skalası

Tablo 2: KOAH Değerlendirme Anketi (CAT)

Birleşik değerlendirmenin en önemli parçası olan alevlenme; 2017 raporunda hafif alevlenme (sadece kısa etkili beta2 agonistler ile tedavi gerektiren), orta (kısa etkili beta2 agonistler yanı sıra antibiyotikler ve/veya oral kortikosteroidler ile tedavi gerektiren), ağır (acil servis başvurusu veya hospitalizasyon gerektiren) alevlenmeler olarak sınıflandırılmıştır. Ağır alevlenmelere solunum yetmezliği eşlik edebilir. Yılda iki ve üzerinde orta alevlenme ya da bir ve üzerinde hastane yatışı gerektiren alevlenme geçirilmesi ‘sık alevlenme’ 635

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı

olarak tanımlanmaktadır. Sık alevlenmenin en önemli prediktörü; daha önce geçirilmiş alevlenmelerdir. Hastalar 1 yıl önce geçirdikleri alevlenme sayısı ve semptom skorlarına göre 4 ana gruba ayrılırlar (A, B, C, D). GOLD 2017’ye göre yeni değerlendirme şeması Şekil 1’de gösterilmiştir.

Şekil 1: GOLD 2017’ye Göre KOAH’ta Değerlendirme Şeması

KOAH’ta Koruma Çalışmaları

Sigara, KOAH gelişiminde en önemli risk faktörüdür, bu nedenle sigara kullanan tüm hastalarda sigara bırakma sürekli teşvik edilmelidir. Sigara bırakmaya istekli hastaya yardımcı olacak kısa stratejiler Tablo 3’te gösterilmiştir. Sigara bırakma programlarında nikotin yerine koyma tedavisi, vareniklin, bupropion, nortriptilin gibi farmakolojik yöntemler ile davranışsal tedavi kombine edilmelidir. Sağlığın sosyal belirleyicileri iyileştirilmeli, iç ve dış ortam hava kirliliğini azaltmak için halk sağlığı politikaları geliştirilmeli, mesleki maruziyetler azaltılmalıdır. Gebelik ve yenidoğan dönemlerindeki risk faktörlerinin azaltılması, çocukluk dönemi infeksiyonların azaltılması, erişkin dönemde uygun beslenme ve düzenli fiziksel aktivitenin sağlanması KOAH’tan korunmada önemli konulardır. İnfluenza aşısı ciddi hastalık, ölüm ve toplam alevlenme sayısını azaltır. Pnömokok aşısı 65 yaş ve üstü tüm hastalara önerilir. Pnömokok aşısı toplum kökenli pnömoni sıklığını azaltmakla birlikte aşının pnömokoksik pnömoni sıklığını azalttığına dair yeterli veri bulunmamaktadır. Tablo 3: Sigarayı Bırakmaya İstekli Hastaya Yardımcı Olacak Kısa Stratejiler 1. 2. 3. 4. 5.

SORUN: Sistemli bir biçimde her muayenede tütün kullananları saptayın ÖNERİN: Tütün kullanan herkesi güçlü bir biçimde bırakmaya teşvik edin DEĞERLENDİRİN: Bırakma girişiminde bulunmak için istekliliği değerlendirin YARDIMCI OLUN: Tütün bırakmada hastaya yardım edin DÜZENLEYİN: Ziyaret programlayın

636

Dr. Berrin Er, Dr. Lütfi Çöplü

Stabil KOAH’ta Tedavi

KOAH’ta, farmakolojik tedavinin amaçları; semptomları azaltmak (semptomları rahatlatma, egzersiz toleransını ve genel sağlık durumunu iyileştirme) ve riskleri azaltmadır (hastalık ilerleyişini durdurma, alevlenmeleri önleme ve tedavi etme, mortaliteyi azaltma) dır. Farmakolojik tedavinin akciğer fonksiyon kaybını azalttığına dair yeterli kanıt bulunmamaktadır. Kişiselleştirilmiş bir yaklaşımla semptom ağırlığı ve alevlenme risk durumuna göre tedavi arttırılır veya azaltılır. Sigara, iç ve dış ortam hava kirliliği ve mesleksel maruziyet her hastada sorgulanmalı ve önlenmelidir. GOLD 2019 raporunda KOAH’ta gruplara verilmesi önerilen başlangıç tedavileri şekilde gösterilmiştir (Şekil 2). Tedavi başlandıktan sonra hastalar tedavi hedeflerine ulaşma ve tedavi başarısızlığına yol açan etmenler açısından şekilde gösterildiği gibi yeniden değerlendirilmelidir (Şekil 3).

Şekil 2: GOLD 2019 KOAH’ta gruplara özgü önerilen başlangıç tedavileri

Şekil 3: Yönetim döngüsü

637

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı

2017 kılavuzundan farklı olarak GOLD 2019 kılavuzunda idame tedavisi için önerilerde bulunulmuştur (Şekil 4). Başlangıç tedavisine yanıt iyiyse mevcut tedaviye devam edilir. Eğer yanıt iyi değilse; •• Dominant olan sebebi değerlendir (dispne ya da alevlenme); eğer kötü yanıtın sebebi her ikisi de ise; alevlenme yolağını kullan, •• Akış şemasında hastayı mevcut kullandığı tedavi kutusuna yerleştir, •• Yanıtı değerlendir, ayarla ve gözden geçir, •• Bu öneriler başlangıçta kullanılan ABCD gruplarından bağımsızdır.

Şekil 4: GOLD 2019’a göre idame tedavisi

KOAH’ta semptomatik tedavinin temeli bronkodilatörlerdir ve gerektiğinde veya düzenli olarak hastalığın her aşamasında kullanılmalıdır. Tablo 4’te KOAH tedavisinde yaygın kullanılan ilaç sınıfları gösterilmiştir. Kullanılacak tedavi maliyet, hasta uyumu, hastanın tedaviye yanıtı göz önüne alınarak bireysel olarak planlanmalıdır. Hastalar inhaler tedavi kullanımında eğitilmeli ve bu durum her görüşmede gözden geçirilmelidir. Ağır hastalarda hava akımı ileri derecede kısıtlı olacağından ölçülü doz veya kuru toz inhaler kullanımı sıkıntılı olabilir, bu durumda nebülizatör çözelti formundaki ilaçlar kullanılabilir. Nebülize tedaviye hasta semptomatik fayda görüyorsa devam edilmelidir.

638

Dr. Berrin Er, Dr. Lütfi Çöplü

Tablo 4: KOAH tedavisinde kullanılan ilaçlar A. β2-agonistler: Kısa etkili olanlar: Salbutamol, Terbutalin, Fenoterol, Levalbuterol Uzun etkili olanlar: Formoterol, Salmeterol, Indacaterol, Arformoterol, Tulobuterol B. Antikolinerjikler: Kısa etkili olanlar: İpratropium bromide, Oxitropium bromide Uzun etkili olanlar: Tiotropium, Aclidinium bromide, Glikopironium, Umeclidinium C. Tek inhaler içinde kısa etkili β2-agonist ve kısa etkili antikolinerjik kombinasyonu: Fenoterol/Ipratroprium, Salbutamol/Ipratropium D. Tek inhaler içinde uzun etkili β2-agonist ve uzun etkili antikolinerjik kombinasyonu:Formoterol/aclidinium, Formoterol/glikopironyum, Indacaterol/glikopironium, Vilanterol/umeclidinium, Olodaterol/tiotropium E. Metilksantinler: Aminofilin, teofilin F. İnhale Kortikosteroidler: Beclomethasone, Budesonide, Fluticasone G. Tek inhaler içinde uzun etkili β2-agonist ve inhale kortikosteroid kombinasyonu: Formoterol/budesonide, Formoterol/beclomethasone, Formoterol/mometasone, Salmeterol/fluticasone, Vilanterol/fluticasone furoat H. Tek inhaler içinde uzun etkili β2-agonist, uzun etkili antikolinerjik ve inhale kortikosteroid üçlü kombinasyonu: Fluticasone/umeclidinium/vilanterol, Beclomethasone/formoterol/ glikopironium I. Sistemik kortikosteroidler: Prednisone, Metilprednisolone J. Fosfodiesteraz-4 inhibitörü: Roflumilast K. Mukolitik ajan: Erdosteine

Bronkodilatörler

Hava yollarındaki düz kas tonusunu etkileyerek bronkodilatasyona neden olurlar. Günümüzde kullanılan bronkodilatatörler; antikolinerjikler, β2-agonistler ve metilksantin türevleridir. Tek grup ilaç yerine farklı grup ilaçların birlikte kullanımı, spirometri ve semptomlarda daha büyük değişiklik sağlar. Bronkodilatatör seçiminde ve kombinasyonlarda hasta uyumu, tedaviye yanıt, yan etkiler ve ilaçların bulunabilirliği önemlidir. β2-agonistler; siklik AMP’yi artırıp hava yolu düz kaslarını gevşetirler. Salbutamol ve terbutalin kısa etkili β2-agonisttir (SABA) ve etkileri 4-6 saat sürer. Salmeterol, formoterol uzun etkili β2-agonisttir (LABA) ve etkileri 12 saatten fazla devam eder. İndakaterol ise etkisi 24 saat süren ultraLABA olarak adlandırılan β2agonisttir. En sık karşılaşılan yan etkileri taşikardi, tremor, hipokalemi ve kas kramplarıdır. Antikolinerjikler asetilkolinin muskarinik reseptör üzerindeki etkisini bloke eder. İpratropium, oksitropium gibi kısa etkili antikolinerjikler (SAMA) M2, M3 tip reseptörleri bloke ederler ve etki süreleri 8 saate kadar uzar. Uzun etkili antikolinerjiklerden (LAMA) aklidiniumun etki süresi en az 12 saat, M3 ve M1 reseptörlere seçiciliği olan tiotropiumun ve glikopironiumun etki süreleri 24 saattir. Antikolinerjik ilaçlar inhalasyon yoluyla verildiklerinde yan etkileri azdır. Ağızda metalik tat, prostat ile ilgili yakınlamalarda hafif artış en sık bildirilen yan etkilerdir. Nebülizasyon solüsyonlarının direk göze temasının akut glokom krizine neden olduğu bildirilmiştir. Metilksantin türevleri fosfodİEsteraz enzimini nonselektif olarak inhibe ederler. Hücre içi AMP konsantrasyonundaki artışa bağlı olarak hava yolu düz kasında gevşeme ve bronkodilatasyon ortaya çıkar. Eski bir metilksantin türevi olan teofilin yan etki profili ve ilaç etkileşimleri nedeniyle inhale bronkodilatör ilaçların kullanılamadığı durumlarda önerilebilir. En sık yan etkileri; baş ağrısı, uykusuzluk, bulantı ve gastrointestinal irritasyondur. Kan düzeyi 20 mg/L üzerine çıktığında ciddi aritmiler ve konvülziyon görülebilir.

Steroidler

İnhaler kortikosteroidlerin (İKS) anti-inflamatuar etkisi astımda olduğu kadar belirgin değildir. KOAH’ta tek başına İKS kullanımı önerilmemektedir. Orta ve ağır KOAH’ta LABA ile kombine kullanımı ilaçların 639

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı

tek başına kullanımına göre akciğer fonksiyonlarının ve sağlık durumunun düzelmesi ve alevlenmelerin azaltılmasında daha etkilidir. Üçlü inhale tedavi LABA/LAMA, IKS/LABA kombinasyonları veya tek başına LAMA kullanımına göre akciğer fonksiyonlarının ve sağlık durumunun düzelmesi ve alevlenmelerin azaltılmasında daha etkilidir. Ancak düzenli İKS kullanımı ağır hastalığı olanlarda pnömoni riskini arttırmaktadır. Ayrıca İKS’ler oral kandidiyazis, seste boğuklaşma, deride morartı yapabilir. Uzun dönem oral kortikosteroid kullanımı yan etki potansiyeli nedeniyle önerilmemektedir. Son çalışmalarda kan eozinofil düzeyinin 300’ün üzerinde olması hastanın IKS tedavisinden fayda göreceğini, 100’ün altında ise fayda görmeyeceğini öngörmeyi sağlayabildiği gösterilmiştir.

Fosfodiesteraz 4 inhibitörü

FosfodİEsteraz 4 (PDE4) inhibitörü roflumilast, hücre içi siklik AMP yıkımını önleyerek inflamasyonu azaltır. Kronik bronşit, ağır-çok ağır KOAH ve alevlenme öyküsü olan hastalarda: PDE-4 inhibitörü akciğer fonksiyonlarında düzelme ve orta-ağır alevlenmelerde azalma sağlar. Aynı etki LABA/İKS kombinasyonuna eklendiğinde de görülmektedir. Günde tek sefer oral yoldan uygulanır. En sık yan etkiler bulantı, iştahsızlık, karın ağrısı, ishal, uyku bozuklukları ve baş ağrısıdır. Açıklanamayan kilo kaybına sebep olabilir, bu nedenle zayıf hastalarda kullanılmaması önerilir.

Aşılar

KOAH’ta influenza alt solunum yolu infeksiyonları ve mortaliteyi azaltır, bu nedenle her yıl yapılması önerilir. 65 yaş üstü hastalarda, kalp hastalığı gibi önemli komorbiditeleri olan genç hastalarda, FEV1% 40’ın altında olan KOAH’lı hastalarda polisakkarid pnömokok aşısı önerilmektedir.

Alfa-1 Antitripsin Tedavisi

Şiddetli kalıtımsal alfa-1 antitripsin eksikliği ve amfizemi olan genç hastalarda kullanılabilir, ancak pahalı bir tedavidir.

Antibiyotikler

Uzun süreli azitromisin ve eritromisin tedavisinin bir yıldan daha uzun sürede alevlenmeleri azalttığı, akciğer fonksiyonlarını düzelme ve orta-ağır alevlenmelerde azalma sağladığı gösterilmiştir. Ancak azitromisin tedavisi bakteriyel direnç insidansında artmaya sebep olabilir.

Mukolitik ve Antioksidan İlaçlar

Ambroksol, erdostein, karbosistein, iyodin gliserol gibi mukokinetik ajanlar ve N-asetilsistein gibi antioksidan ilaçların tekrarlayan alevlenmeleri olan, visköz balgamı olan seçilmiş vakalarda alevlenmelerin azaltılabileceğini gösteren bazı kanıtlar vardır, onun dışında rutin kullanımları önerilmez.

Öksürük baskılayıcılar

Öksürük semptomunun KOAH’ta koruyucu rolü vardır, bu nedenle öksürük baskılayıcıların kullanılması önerilmez.

KOAH’ta Non-Farmakolojik Tedavi Pulmoner Rehabilitasyon Pulmoner rehabilitasyon (PR); ‘Kronik solunum hastalarının fiziksel, emosyonel durumlarını düzeltmeyi ve sağlığı geliştirici kalıcı davranışları sağlamayı hedefleyen, hasta değerlendirmesini takiben her hasta için özel olarak belirlenen egzersiz eğitimi, eğitim ve davranış değişikliği geliştirme gibi yaklaşımları içeren 640

Dr. Berrin Er, Dr. Lütfi Çöplü

kapsamlı bir uygulama’ olarak tanımlanmaktadır. B, C ve D grupları PR programına katılmak üzere yönlendirilmelidir. KOAH’ta semptomatik olarak düzelme ve alevlenmelerin azaltılması tedavide asıl amaç olduğundan PR programı farmakolojik tedavi kadar önemlidir. Her hasta için bireysel olarak egzersiz eğitimi düzenlenmeli, fiziksel aktivite artırılmalı, sigara bıraktırılmalı, gerekli olgularda beslenme desteği sağlanmalıdır. Fiziksel aktivite ve olumlu davranışların devam ettirilmesi için izlem programları oluşturulmalıdır. Pulmoner rehabilitasyonun etkili olabilmesi için en az 8 hafta süre ile uygulanması gereklidir.

Palyatif, Yaşam Sonu Bakım Palyatif bakım, oldukça semptomatik bir hastalık olan KOAH’da yaşam sonu döneminde olabildiğince semptomları baskılamaya yönelik yapılan uygulamaları içerir. Amaç hastalığın evresinden bağımsız olarak hasta ve yakınlarının yaşam kalitesinin yükseltilmesidir. En önemli semptomlardan olan dispne için opiyatlar, nöromüsküler elektrik stimülasyonu, göğüs duvarı titreşimi ve yüze fan ile hava akımı uygulanması fayda sağlayabilir. Malnutre hastalarda beslenme desteği sağlanması solunum kas gücünün ve genel sağlık durumunun iyileştirilmesini sağlayabilir. Kişisel eğitim, pulmoner rehabilitasyon ve beslenme desteği ile iştahsızlık azalabilir.

Oksijen Tedavisi Kronik solunum yetmezliğinde istirahat sırasında hipoksemisi olan hastalarda günde en az 15 saat uzun süreli oksijen tedavisi (USOT) önerilmektedir. Stabil KOAH ve egzersizle indüklenen arterİEl hipoksemisi olan hastalarda ise USOT kullanımının mortalite, genel sağlık durumu, akciğer fonksiyonları veya 6 dakika yürüme mesafesi üzerine olumlu etkisi gösterilememiştir. USOT endikasyonları: PaO2≤55 mmHg (7,3 kPa) veya SpO255 mmHg (7,3kPa) ve PaO2%55) olması şeklinde belirlenmiştir. USOT kullanan hastaların uçak yolculuğu sırasında PaO2 50 mmHg olacak şekilde oksijen kullanması gerekmektedir. Oksijen satürasyonu, dinlenme sırasında >%95 olan ve 6 dakika yürüme testinde >%84 kalan olgular daha ileri bir incelemeye gerek kalmadan uçak yolculuğu yapabilirler. KOAH alevlenme sırasında oksijen tedavisi hastanın saturasyonu %88-92 olacak şekilde ayarlanmalıdır.

Noninvaziv Mekanik Ventilasyon Kullanımı Gündüz hiperkapnisi olan ve yakın zamanda hastaneye yatırılan, taburculuktan 2-4 hafta sonra da hiperkapnisi devam eden (PaCO2 ≥52mmHg) seçilmiş bazı hastalarda noninvaziv mekanik ventilasyon (NIV) kullanımı yarar sağlayabilir. NIV akut solunum yetmezliği ile hastaneye yatan hastalarda oksijenasyonu düzeltir ve PaCO2’yi düşürür. Solunum hızını, solunum iş yükünü ve dispneyi azaltır. Uyku apne sendromunun eşlik ettiği durumlarda CPAP kullanımı yaşam beklentisini arttırır ve hastane yatış riskini azaltır.

Girişimsel Bronkoskopi ve Cerrahi Ciddi hava yolu obstrüksiyonu (FEV1 %20-45), hiperinflasyonu (rezidüel volüm (RV) >%175 veya RV/total akciğer kaksitesi (TLC) >0,58, 6 dakika yürüme testi 100-500 m olan hastalar akciğerde volüm azaltıcı işlem için aday olarak değerlendirilebilir. Bronkoskopik hacim azaltıcı işlemler (coil yerleştirilmesi veya endobronşiyal valv uygulaması) veya cerrahinin amfizemli hastalarda uygulanmasında dikkate alınması 641

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı

gereken; bilgisayarlı tomografide amfizem yaygınlığı ve paterni (homojen, heterojen), fissur bütünlüğü veya endoskopik balon oklüzyonu ve akım ölçümüyle kollateral ventilasyonun belirlenmesidir. Üst lob amfizemi olan ve rehabilitasyon sonrası egzersiz kapasitesi düşük olan seçilmiş hastalarda volüm azaltıcı cerrahi düşünülmelidir. Bronkoskopik işlemler ise ileri derecede amfizemi olan seçilmiş hastalarda düşünülebilir. Akciğer transplantasyonu; çok ağır KOAH durumunda, FEV1’i %20’nin altında olan ve beraberinde ya DLCO değeri %20’nin altında ya da homojen amfizemi olan hastalar, oksijen tedavisine rağmen pulmoner hipertansiyon ve/veya kor pulmonalesi olan hastalar ve hiperkapnik solunum yetmezliği ile yatış öyküsü olan hastalarda gündeme gelebilir. Uygun seçilmiş hastalarda yaşam kalitesinin ve işlevsel kapasitenin iyileştiği gösterilmiştir. Nakil sonrası akut organ reddi, bronşiyolitis obliterans, CMV, mantar infeksiyonları ve lenfoproliferatif hastalıklar gelişebilir.

KOAH Akut Alevlenmeler

Klasik olarak KOAH alevlenme; nefes darlığında, balgam miktarında ve balgam pürülansında artış olarak tanımlanırken, GOLD 2017 raporunda tanımlama basitleştirilmiş ve semptomlarda ek tedavi ile sonuçlanacak şekilde akut bir kötüleşme olarak ifade edilmiştir. Alevlenmeler tekrarlayan hastane yatışlarına sebep olur, KOAH’ta akciğer fonksiyonlarındaki bozulmayı hızlandırır ayrıca ciddi ekonomik yüke neden olur. Alevlenme şiddetine göre üç gruba ayrılır: Hafif, yalnızca SABA ile tedavi edilen hasta; orta, SABA yanında antibiyotikler veya kortikosteroidler ile tedavi edilen hasta; ağır, acil servise başvuran veya hastaneye yatırılan hastayı ifade eder. Alevlenmelerin asıl sebebi solunum yolu viral infeksiyonlarıdır, bununla birlikte bakteriyel infeksiyonlar, hava kirliliği, ortam sıcaklığı gibi çevresel faktörler de alevlenmeyi başlatabilir veya şiddetini artırabilir. En sık izole edilen viral etken rinovirüstür. Hastanın geçireceği alevlenme sıklığının en önemli belirteci bir öncesinde geçirdiği alevlenme sayısıdır. Pnömoni, kalp yetmezliği, pnömotoraks, plevral efüzyon, pulmoner emboli ve aritmi gibi durumlar alevlenmeyi taklit edebilir. Alevlenme nedeniyle hastaneye başvuran kişide öykü ve fizik muayene sonrasında akciğer grafisi, solunum fonksiyon testi, arter kan gazı ve elektrokardiyogram istenmelidir. Arter kan gazında PaO2’nin 60 mmHg’den, saturasyonun %90’dan düşük olması solunum yetmezliğini gösterir. Bu hastalarda orta-ağır asidoz (pH45-60 mmHg) olması noninvaziv mekanik ventilasyon gereksinimini göstermektedir. Alevlenmede kötü prognozla ilişkili bulunan faktörler; ileri yaş, düşük vücut kitle indeksi, komorbiditeler, KOAH alevlenme ile yatış öyküsü ve taburculukta uzun süreli oksijen tedavisi gereksinimi olmasıdır. Alevlenme tedavisi; kısa etkili antikolinerjik ve β2-agonist, 5 gün süreyle günde 40 mg prednizolon, gerektiğinde antibiyotik, oksijen tedavisi ve mekanik ventilasyon desteğidir. Sistemik steroidler akciğer fonksiyonlarını, oksijenasyonu iyileştirir, iyileşme süresi ve hastane yatış süresini kısaltır. Kan eozinofil düzeyi steroidden fayda görme konusunda fikir verebilir. Prednizolonu oral uygulamanın intravenöz uygulamaya benzer etkide olduğu saptanmıştır. Üç ana semptom (dispnede artma, balgam miktarında artma ve balgam pürülansında artma) varsa ya da ana semptomların ikisi mevcut olup bunların birisi balgamın pürülansında artma varsa ya da mekanik ventilasyon gerektiriyorsa (invaziv veya noninvaziv) antibiyotik verilmelidir. Antibiyotik tedavisi iyileşme süresini kısaltır, nüksü azaltır ve hastanede yatış süresini kısaltır. Hafif alevlenmelerde amoksisilin veya beta-laktam+beta-laktamaz inhibitörü veya 2. kuşak sefalosporin veya makrolidler, orta-ağır şiddetteki alevlenmelerde beta-laktam+beta-laktamaz inhibitörü veya 2. ve 3. kuşak sefalosporinler, ağır şiddette ve pseudomonas riski taşıyan alevlenmelerde P. aeruginosa’ya etkili florokinolon önerilmektedir. Hastaneye yatış ve yoğun bakımda tedavi kriterleri gösterilmiştir (Tablo 5 ve 6). Oksijen tedavisi hastanın hipoksemisini % 88-92 satürasyon düzeyinde tutacak şekilde ayarlanmalıdır. Mutlak kontrendikasyonu olmayan akut solunum yetmezliği olan KOAH hastalarında, ilk tercih edilecek ventilasyon yöntemi noninvaziv mekanik ventilasyon olmalıdır; çünkü gaz değişimini düzeltir, solunum iş yükünü ve entübasyon gereksinimini azaltır, hastanede yatış süresini kısaltır ve sağkalımı iyileştirir.

642

Dr. Berrin Er, Dr. Lütfi Çöplü

Tablo 5: Hastaneye yatış endikasyonları • İstirahat sırasında ani nefes darlığı gelişmesi gibi semptomların şiddetinde artma • Yeni fizik muayene bulgularının çıkması (siyanoz, periferik ödem gibi) • Alevlenmelerin başlangıçtaki ilaç tedavisine yanıt vermemesi • Ciddi komorbidite varlığı (kalp yetmezliği, yeni gelişen aritmi) • Sık alevlenme öyküsü • Yetersiz ev desteği

Tablo 6: Yoğun bakımda tedavi endikasyonları • Başlangıçtaki acil tedaviye yanıt vermeyen ciddi nefes darlığı • Mental durum değişikliği (konfüzyon, letarji, koma) • Oksijen desteğine ve NIMV’ye rağmen yanıt alınamayan belirgin hipoksemi (PaO24 puan: PTE olası

Tanı Yöntemleri Akciğer Grafisi

Hastaların yaklaşık %20-40’ında akciğer grafisi normaldir. Grafide saptanabilecek bulgular: Çizgisel atelektazi, plevra tabanlı opasite (Hampton hörgücü), plevra sıvısı, diyafragma yükselmesi, pulmoner arter genişlemesi, ani damar kesilmesi, sağ ventrikül belirginleşmesi, lokal damarlanma azalışıdır (Westermark işareti).

Elektrokardiyogram (EKG)

PTE’de görülebilecek özgün olmayan EKG bulguları; sinus taşikardisi, akut kor pulmonale paterni (S1Q3T3), DIII ve aVF’de Q dalgası, V1’de QR, sağ aks sapmasıdır, ayrıca sağ kalp yüklenme bulgularıyla da karşılaşılabilir.

Arter Kan Gazı

Akut PTE’de kan gazında hipoksemi, hipokapni ve respiratuvar alkaloz görülür. Hastaların %20’sinde herhangi bir bulgu olmayabilir. Kan gazı hastalık ciddiyeti hakkında bilgi verebilir, hipoksemi derinleştikçe mortalite artar.

661

Venöz Tromboembolizm

D-Dimer

D-dimer; yeni oluşan trombüsün fibrinolitik sistem tarafından parçalanması sonucu oluşan yıkım ürünüdür. Duyarlılığı yüksek, özgüllüğü ise düşüktür. Cerrahi girişim, travma, böbrek hastalıkları, malignite, immobilizasyon, ağır infeksiyonlar, lupus, gebelik gibi durumlarda da yükselebilir. Bu nedenle negatif olması tanı açısından daha değerlidir. Özellikle düşük-orta olasılıklı emboli olgularında ELISA yöntemi ile d-dimer düzeyinin 500 ng/ml altında ölçülmesi büyük oranda emboliyi dışlamayı sağlar. Yaşla birlikte özgüllüğü azaldığından yaşx10 ng/ml formülü kullanılarak yaşa göre eşik değer belirlenmelidir.

Akciğer Sintigrafisi

Sintigrafi; bilgisayarlı tomografi (BT) sonrası daha nadir kullanılmaya başlanmıştır. Klinik olasılığın yüksek olduğu ancak BT’nin tanısal olmadığı, kontrast madde allerjisi veya böbrek yetmezliği olan hastalarda alternatif olabilir. Perfüzyon sintigrafisi özgül değildir; amfizem, bronşektazi, akciğer apsesi, pnömoni, fibrozis, malignite, pulmoner damar problemleri gibi durumlarda da perfüzyon defekti saptanabilir. Bu durumlarda ventilasyon sintigrafisi de istenmelidir. Klinik olasılığın düşük olduğu olgularda perfüzyon sintigrafisinin normal olması tanıyı dışlamak için yeterlidir. Tek başına sintigrafi yeterli değildir, klinik skorlama ile birlikte değerlendirilmelidir. Yüksek klinik olasılık ve yüksek olasılıklı ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi olan olguların %96’sında BT anjiografi ile emboli saptanmıştır.

Spiral BT Anjiografi

Kontrastlı BT anjiografi ile ana pulmoner arterler dışında segmental ve subsegmental dallar da görüntülenebilir. Ayrıca PTE dışındaki akciğer patolojileri ve kardiyak görüntülemeye de olanak verir. BT anjioda sağ ventrikül/sol ventrikül diyastol sonu çapı oranı ≥0.9 olması sağ ventrikül disfonksiyon belirteci olarak kullanılmaktadır. İşlem sırasında kontrast madde kullanıldığından böbrek yetmezliği ve kontrast allerjisi durumlarında işlem kontrendikedir. Anjiografi sırasında BT venografi de yapılarak alt ekstremite proksimal venleri görüntülenebilir ve DVT tanısı konulabilir, ancak bu işlem uygulanan radyasyon dozunu artırdığından DVT şüphesinde doppler ultrasonografi yapılması önerilir.

Alt Ekstremite Venöz Ultrasonografi

PTE büyük oranda alt ekstremite proksimal venlerinden kaynaklanmaktadır. DVT şüphesi olan hastalarda alt ekstremite kompresyon ultrasonografisi yapılması önerilir. Ultrasonografi ile DVT saptanan hastalarda ek tetkik gerekmeksizin antikoagülan tedaviye başlanabilir. Ultasonografi tanısal olmadığı, PTE tanısı kanıtlanamayan durumlarda 7 ve 14. günlerde seri ultrasonografik izlem önerilir.

Ekokardiyografi

PTE’li hastaların ekokardiyografisinde sağ ventrikül dilatasyonu, septal duvarda paradoksal hareket ve sola deviasyon, sağ ventrikül disfonksiyonunu gösteren orta veya ağır hipokinezi, sağ atriumda mobil trombüs, pulmoner hipertansiyon, patent foramen ovale bulguları saptanabilir. Ekokardiyografide diyastol sonu sağ ventrikül/sol ventrikül çapı oranı ≥0.9 olması mortalite ile ilişkili bulunmuştur. Ekokardiyografi ayrıca emboli kliniği ile karışabilecek aort diseksiyonu, perikard tamponadı, miyokard infarktüsü, kardiyojenik şok gibi diğer kliniklerin ayırt edilmesinde yararlıdır. Şok tablosunda acil servise getirilen hastada masif emboli şüphesi varlığında anjiografi çekilemediği olgularda yapılacak ilk tetkik ekokardiyografi olmalıdır. Transözofageal ekokardiyografi sağ kalp ve sol ana pulmoner arter proksimalindeki büyük trombüsleri daha iyi göstermektedir.

662

Dr. Berrin Er, Dr. Lütfi Çöplü

Pulmoner Anjiografi

PTE tanısında altın standart testtir, ancak noninvaziv testlerin gelişmesiyle birlikte günümüzde çok nadir uygulanmaktadır.

Kardiyak Belirteçler

Laboratuvar tetkiklerinde lökositoz, CRP, LDH, AST, sedimentasyon yüksekliği gibi nonspesifik bulgular görülebilir. PTE’de akut sağ kalp yetmezliği sonucu sağ ventrikül dilatasyonu gelişir ve sağ kalbin oksijen ihtiyacı artar. Kalp kasında gelişen mikroinfarktüsler sonucu kardiyak troponin T ve I salınımı artar. Artmış troponin düzeyi sağ ventrikül disfonksiyonunu gösterir ve erken dönemde mortalite ile ilişkilidir. Beyin natriüretik peptit (BNP) de sağ ventrikül hücrelerinden yüksek dolma basıncında salınır, bu nedenle sağ ventrikül disfonksiyonu ve erken dönem mortalite ile ilişkilidir.

Tanı Yaklaşımı

Tanı algoritması; hastanın kliniği, yaşı, akciğer rezervi, ek hastalık varlığı, birimin olanakları göz önünde bulundurularak belirlenir. Acil Polikliniğe Ayaktan Başvuran Stabil Hasta Öncelikli olarak klinik skorlama yapılır. Klinik skorun düşük-orta olduğu hastada d-dimer’in negatif olması büyük oranda PTE tanısını dışlamayı sağlar. Klinik skorlamanın yüksek olasılıklı olduğu durumlarda doğrudan görüntüleme yapılması önerilmektedir. Özellikle renal yetmezlik, gebelik, kontrast allerjisi gibi durumlarda BT anjiografi öncesi alt ekstremite ultrasonografi yapılması önerilmektedir. Hipotansiyon veya senkopun eşlik etmediği nonmasif emboli grubunda BT veya sintigrafi öncelikle tanısal algoritmalar Şekil 1 ve 2’de gösterilmiştir. Akciğer grafisi normal olan hastalarda sadece perfüzyon sintigrafisi istenebilir. Sintigrafi normalse PTE tanısı dışlanır. Akciğer grafisinde anormallik varsa ek patolojileri dışlamak için öncelikle BT anjio istenmelidir.

Hastanede Yatan PTE Kuşkulu Hastalarda Tanı

Hastanede yatan, ileri yaş, komorbiditeleri olan hastalarda d-dimer yararlı olmayabilir, bu nedenle bu grup hastalarda doğrudan görüntüleme yapılması önerilir.

Masif PTE Düşünülen Hastalarda Tanı

Masif emboli olgularında ölüm ilk 1 saatte %50 olduğundan, şok tablosunda, ani nefes darlığı, siyanoz, sağ kalp yetmezliği, hipotansiyon ile başvuran hastada emboli şüphesi varsa hemen standart heparin ile antikoagülan tedavi başlanmalıdır. Uygun bir zaman bulunursa BT anjio çekilmelidir. Hemodinamik instabilite nedeniyle BT anjio çekilemeyen hastalarda reperfüzyon kararı verebilmek ve kardiyak tamponad gibi diğer nedenlerin dışlanması için yatak başı ekokardiyografi yapılmalıdır. Ekokardiyografide sağ ventrikül fonksiyonları normal olan hastada masif PTE dışlanır. Yatak başı alt ekstremite doppler ultrasonografi ile de DVT kanıtlanabilir. Masif PTE şüphesinde önerilen tanı ve tedavi algoritması Şekil 3’te gösterilmiştir.

663

Venöz Tromboembolizm

Şekil 1: PTE kuşkusunda BT öncelikli tanısal yaklaşım (1 No’lu kaynaktan alınmıştır)

664

Dr. Berrin Er, Dr. Lütfi Çöplü

Şekil 2: PTE kuşkusunda sintigrafi öncelikli tanısal yaklaşım (1 No’lu kaynaktan alınmıştır)

665

Venöz Tromboembolizm

Şekil 3: Masif PTE kuşkusunda tanı ve tedavi algoritması (1 No’lu kaynaktan alınmıştır)

Tedavi Öncesi Risk Değerlendirmesi

PTE tanısı konulan hastalarda erken dönem mortalite açısından yüksek riskli (masif), orta riskli (submasif) veya düşük riskli (nonmasif) sınıflaması yapılması tedavi kararını ve prognozu belirler. 30 günlük mortalite riskine göre sınıflama Tablo 4 ve Şekil 4’te gösterilmiştir. Hemodinamik olarak stabil hastalarda prognoz tayini için klinik risk skorlamaları kullanılır. Bunlardan en günceli pulmoner emboli şiddet indeksi (PESI) ve basitleştirilmiş PESI’dir (Tablo 5). PESI’ye göre sınıf 1 ve 2’deki hastalar veya basitleştirilmiş PESI’ye göre 0 puan alan hastalar düşük risk grubundadır ve ayaktan tedavi edilebilirler. Hemodinamik olarak stabil hastaların bir kısmında sağ ventrikül disfonksiyon bulguları saptanmaktadır. Orta riskli (submasif) PTE olarak adlandırılan bu grupta daha ciddi hipoksemi ve daha yaygın tromboz yükü görülmektedir, bu hastalarda mortalite ve nüks riski artmaktadır. Akut sağ ventrikül yetmezliğine bağlı kardiyovasküler kollaps ve hipotansiyon geliştiğinde yüksek riskli (masif) PTE olarak adlandırılır. Bu hastalarda klinik risk skorlaması yapılması gerekmez. Mortalite %1525’dir, erken dönemde tanı ve reperfüzyon tedavisi gerekir.

666

Dr. Berrin Er, Dr. Lütfi Çöplü

Tablo 4: Risk durumuna göre yaklaşık mortalite oranları Yüksek (Masif) Orta (Submasif) Düşük (Nonmasif)

Hipotansiyon + -

Sağ ventrikül disfonksiyonu + + -

Mortalite (%) 15-25 5-15 1-2

Tablo 5. PESI ve basitleştirilmiş PESI skorları Değişken Yaş Erkek cinsiyet Kanser öyküsü Kalp yetersizliği öyküsü

PESI Yaş/yıl +10 +30 +10

Kronik akciğer hastalığı öyküsü Nabız >110/dk Sistolik kan basıncı 30/dk Vücut ısısı 125) Basitleştirilmiş PESI: Düşük risk: 0, Yüksek risk: ≥1)

Şekil 4: Akut PTE’li hastalarda erken mortalite riskine göre sınıflama (1 No’lu kaynaktan alınmıştır)

Akut Dönemde Tedavi Yaklaşımı

Ventilasyon perfüzyon dengesizliğine bağlı olarak hipoksemi ortaya çıkar, arteriyel oksijen saturasyonu 90’ın altında olan hastalara oksijen desteği başlanmalıdır. Hipoksemisi derin olan hastalarda nazal yüksek 667

Venöz Tromboembolizm

akım oksijen tedavisi veya mekanik ventilasyon desteği gereksinimi olabilir. Mekanik ventilasyon sırasında pozitif basınç uygulanması sağ kalbe dönen kanı azaltarak hastanın dekompanse olmasına sebep olabilir, bu açıdan dikkatli uygulanması gerekir. Akut PTE’de tedavi planlanırken klinik risk skorlaması ve tedaviye bağlı oluşabilecek kanama gibi komplikasyonlar göz önünde bulundurulmalıdır. Yüksek klinik şüphe varsa kanama riski yüksek değilse tanı kesinleşene kadar antikoagülan tedavi başlanmalıdır. Aktif iç organ kanaması ve yeni oluşmuş spontan intrakranial kanama antikoagülan tedavi için kesin kontrendikasyon oluşturur. Bu durumda DVT varsa vena kava inferior filtresi takılabilir. Risk değerlendirilmesine göre önerilen tedavi stratejisi Şekil 5’te gösterilmiştir.

Şekil 5: Risk değerlendirmesine göre önerilen tedaviler (1 No’lu kaynaktan alınmıştır).

668

Dr. Berrin Er, Dr. Lütfi Çöplü

Antikoagülan tedavi yeni trombüs oluşumunu engeller. Akut atak döneminde intravenöz standart heparin (SH), subkutan düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH), subkutan fondaparinuks ve yeni oral antikoagülanlar (YOAK) kullanılır. Nüks gelişimini önlemek için sekonder profilaksi amacıyla en az 3 ay süreyle (3-6 ay) oral K vitamini antagonisti veya YOAK’lar ile tedaviye devam edilir.

Standart Heparin

Unfraksiyone heparin etkisini antitrombin ile bağlanarak FXIa, FXa, FIXa, trombin inhibisyonu yapar. Başlangıçta yükleme dozu olarak 80 IU/kg heparin bolus olarak uygulanır, ardından 18 IU/kg/sa hızda sürekli infüzyona geçilir. Heparin; yarılanma ömrü kısa olması, aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTZ) ile etkinliğinin izlenebilmesi ve protamine sülfat ile nötralize edilebilmesi nedeniyle kanama riski yüksek olan hastalarda DMAH’lara göre daha avantajlıdır. Hedef aPTZ değeri, hastanın bazal aPTZ değerinin veya normalin üst sınırının 1.5-2.5 katı olacak şekilde infüzyon hızı ayarlanır (Tablo 6). Hedef değere ulaşana kadar 6 saatte bir aPTZ takibi yapılır. Heparin hamilelik ve laktasyon döneminde güvenle kullanılır. Bir aydan uzun süreli heparin kullanımı osteoporoza yol açabilir. Heparin hiperkalemi riski yaratabilir, 1 haftadan uzun süreli kullanılacaksa potasyum kontrol edilmelidir. Heparin; sodyuma aşırı duyarlılığı olan hastalarda, ağır trombositopenide (1)

Gıda parçacıkları

Özofagus rüptürü

Sıvının karakteri Püy

Ampiyem

Visköz

Mezotelyoma

Debris

Romatoid plörezi

Bulanık

İnflamatuar eksüdatif veya lipid birikimi

Ançüez

Amip absesi

Sıvının Kokusu Amonyak

Ürinotoraks

Pütrid

Anaerobik ampiyem

Eksuda/Transuda ayırımı

Transudatif efüzyon hidrostatik ve onkotik basınç arasındaki dengenin bozulması sonucunda ortaya çıkar. Genelde hastanın mevcut klinik tablosu transuda vasfındaki efüzyonun nedenini açıklamaya yeterli olur (Tablo 2). 677

Plevral Efüzyon

Tablo 2: Transudatif plevral efüzyon nedenleri Her zaman transudatif efüzyon yapan durumlar Atelektazi

Plevra içindeki negatif basıncı arttırarak

Serebrospinal sıvının plevral aralığa sızması

Torasik spinal cerrahi veya travma ve ventriküloplevral şantlar

Kalp yetmezliği

Akut diürez sınırda eksüdatif özellik gösterebilir

Hepatik hidrotoraks

Genellikle asit sıvıının plevra boşluğuna geçmesi veya hipoalbuminemiye bağlı onkotik basınçtaki azalma sonucu gelişir

Hipoalbuminemi

Onkotik basınçta azalma sonucu gelişir

İyatrojenik

İntravenöz kataterin plevral aralığa geçmesi

Nefrotik sendrom

Azalmış plazma onkotik basıncı

Periton diyalizi

Diyalizat sıvısının peritondan plevral aralığa geçmesi

Ürinotoraks

Tek taraflı obstrüktif üropati nedeni ile gelişir

Transudatif plevral efüzyona neden olabilen ama genelde eksudatif efüzyon yapan durumlar

Amiloidoz

Plevral yüzeyde hasara neden olduğu için genelde eksudatif efüzyon görülür ancak böbrek yetmezliği ve kalp yetmezliğinin eşlik etmesi durumunda transudatif efüzyon izlenir

Şilotoraks

Çoğunluğu eksudatif efüzyondur

Konstriktif perikardit

Bilateral efüzyona neden olur

Hipotiroidi

Miksödemde transuda veya eksuda vasfında efüzyon görülebilir. Özellikle perikardiyal efüzyonla eş zamanlı plevral efüzyon oluşursa plevral sıvı transudadır

Malignite

Erken lenfatik obstrüksiyon, obstrüktif atelektazi veya eşlik eden hastalıklar (kalp yetmezliği, karaciğer yetmezliği, vb.) nedeni ile %3 ila 10 arasında transudatif efüzyon görülür

Pulmoner emboli

Genelde eksudatif efüzyon izlenir

Sarkoidoz

Evre 2 ve 3 hastalıkta efüzyon görülebilir

Süperior vena kava obstrüksiyonu

Genelde şilöz efüzyon görülür

Tuzaklanmış akciğer

İnflamasyon nedeni ile

Eksuda vasfındaki efüzyonun nedenini bulmak için farklı tanı yöntemlerini kullanmak gerekebilir. İnfeksiyonlar (kapiller geçirgenlik artışı), maligniteler, immünolojik yanıtlar, lenfatik anormallikler, infeksiyon dışı inflamasyon, iatrojenik nedenler ve sıvının diyafram altından geçişi (akut veya kronik pankreatit, şilöz asit, peritoneal karsinomatozis, vb.) eksudatif efüzyona neden olabilmektedir (Tablo 3).

678

Dr. Sevinç Sarınç Ulaşlı

Tablo 3: Eksudatif plevral efüzyon nedenleri İnfeksiyöz Bakteriyel pnömoni Tüberküloz plörezi Parazitler Fungal Hastalıklar Atipik pnömoni Nocardia, Aktinomiçes Subfrenik abse Hepatik abse Splenik abse Hepatit Spontan Özofagus rüptürü

Plevral malignite veya inflamasyonla beraber negatif intraplevral basıncın artması Tuzaklanmış akciğer Kolesterol efüzyon

İyatrojenik Santral venöz kataterin yer değiştirmesi İlaca bağlı (Nitrofurantoin, Dantrolen, Metiserjit, Ergot alkaloidleri, Amiodoron vb) Özofagus perforasyonu Özofageal skleroterapi Enteral beslenme tüpünün plevral aralıkta olması Pulmoner malignite nedeni radyofrekans ablasyon

Kollajen doku hastalıkları Lupus plörezisi Romatoid plörezi Miks kollajen doku hastalığı EGPA Granülomatöz polianjitis FMF

Malignite İlişkili Karsinom Lenfoma Mezotelyoma Lösemi Şilotoraks Paraproteinemi (MM, Waldenstrom makroglobülinemi

Endokrin Bozukluklar Hipotiroidi Ovaryen hiperstimülasyon sendromu

Diğer inflamatuar bozukluklar Pankreatit Benign asbest plörezisi Pulmoner emboli Radyoterapi Üremik plörezi Sarkoidoz Post-kardiyak hasar sendromu Hemotoraks ARDS

Lenfatik Bozukluklar Malignite Şilotoraks Sarı tırnak sendromu Lenfanjioleiyomiyomatozis Lenfanjiektazi

Efüzyonun abdominal boşluktan plevral aralığa geçmesi Pankreatit Pankreatik psödokist Meigs’ Sendromu Şilöz asit Malign asit Subfrenik abse/Hepatik abse/Splenik abse

FMF: ailevi Akdeniz ateşi; MM: multipl miyelom; ARDS: akut respiratuar distress sendrom

Plevral sıvının aspire edilmesini takiben eksuda veya transuda olarak tanımlanması, ayırıcı tanının yapılması ve daha sonra yapılacak araştırmalar ve tedavinin planlanması açısından önemlidir. Yaklaşık 20-40 mL sıvı, uygun antikoagülan içeren (EDTA veya heparin) tüplere biyokimyasal (5 mL), mikrobiyolojik (5-10 mL), sitolojik (10-25 mL) incelemeler için konulmalı ve pH ölçümü için de heparin ile kaplanmış enjektör ile laboratuvara gönderilmelidir. pH ölçümü en geç 1 saat içinde ve kan gazı cihazında yapılmalıdır. Aerob ve anaerob kültürlerde pozitif tanı oranını artırmak için ekimler direkt olarak kanlı besiyerine ve yatak başında yapılmalıdır. Torasentez ile alınan sıvıda, rutin olarak sitoloji, glukoz, laktat dehidrogenaz (LDH), LDH sıvı/LDH serum, protein, protein sıvı/ protein serum, yayma ve hücre profili bakılmalıdır. Plevral sıvının eksuda ve transuda ayırımı Light kriterleri kullanılarak yapılmaktadır.

679

Plevral Efüzyon

Aşağıdaki kriterlerden birisinin mevcut olması plevral sıvının eksuda olarak nitelendirilmesi için yeterlidir: •• Plevral sıvı protein/serum protein > 0,5 •• Plevral sıvı LDH/serum LDH > 0,6 •• Plevral sıvı LDH > serum LDH için laboratuvar normal değerinin üst sınırının 2/3’ü. Kalp yetmezliği tedavisinde diürez yapılması plevral sıvı protein ve LDH konsantrasyonunu artmasına neden olabilir. Bu nedenle Light kriterleri kullanıldığında transuda niteliğindeki bir sıvı yanlış olarak eksuda olarak sınıflandırılabilir. Bu hastalarda albumin gradientinin 1,2 g/dL’nin üzerinde olması veya protein gradientinin de 3,1 g/dL’nin üzerinde olması efüzyonun transudatif olduğunu gösterir. Ayrıca N-terminal prob-type natriuretic peptid (NT-pro BNP) hem sistolik hem de diyastolik kalp yetmezliğinde kullanılan hassas bir belirteçtir. Light kriterlerine göre eksuda olarak sınıflandırılan ancak konjestif kalp yetmezliğine bağlı olduğu düşünülen sıvıların doğru olarak nitelendirilmesi için NT-pro BNP kullanılabilir. En sık kullanılan kestirim değeri 1500 pg/mL’dir. Plevral sıvı ve kan düzeyleri kıyaslanabilir olduğu için sadece kan düzeyinin ölçülmesi yeterlidir.

Yayma

Plevral sıvıdaki hücrelerin dağılımı ve oranı, plevral efüzyon etiyolojisine yönelik ayırıcı tanı spektrumunu daraltır, ancak hastalığa özgün değildir. Torasentez zamanı ile akut plevral hasarın ilişkisi baskın olan hücre tipini belirlemektedir. Plevral hasarın erken döneminde nötrofil hakimiyeti varken, plevral hasar ortadan kalkıp süre uzadıkça mononükleer hücre hakimiyeti ortaya çıkar. Nötrofil: Nötrofil sayısının >50.000/mikroL olması sadece komplike parapnömonik efüzyon ve ampiyem durumunda izlenir. Bakteriyel pnömoni, akut pankreatit ve lupus plörezide izlenen eksüdatif efüzyonun toplam hücre sayısı 10.000/mikroL’nin üzerindedir. Tüberküloz plörezi ve malignite nedenli kronik eksudatif efüzyonlarda toplam hücre sayısı 5000/mikroL’nin altındadır. Lenfositoz: Lenfosit sayısının %85-90 arasında olması tüberküloz plörezi, lenfoma, sarkoidoz, kronik romatoid plörezi, sarı tırnak sendromu veya şilotoraksta görülür. Malign plevral efüzyonların yarısında lenfosit hakimiyeti görülür ancak lenfosit yüzdesi %50 ila 70 arasında değişmektedir. Eozinofili: Plevral sıvıdaki eozinofil sayısının toplam hücre sayısının %10’nundan fazla olması durumudur. Plevral efüzyondaki eozinofili durumu plevral aralığın hava veya kanla ilişkisini ortaya koymaktadır. En sık nedeni torasenteze bağlı plevral aralığa kan ve hava geçmesidir. Pnömotoraks, hemotoraks, pulmoner enfarkt, benign asbest plörezisi, parazitik hastalıklar, EGPA, fungal infeksiyonlar, ilaçlar, plevral efüzyonla beraber olan katamenial pnömotoraks, malignitelerde eozinofili görülebilir. Bazofili: Plevral sıvıdaki bazofil sayısının toplam hücre sayısının %10’nundan fazla olması durumudur. Plevranın lösemik infiltrasyonu nedeni ile görülür. Mezotelyal hücreler: Mezotelyal hücreler normal plevral sıvıda çok az izlenirken, ağırlıklı olarak transudatif efüzyonlarda görülür. Eksudatif efüzyonda mezotelyal hücrelerin sayısının %5’ten daha fazla olması durumunda tüberküloz tanısından uzaklaşılır.

Biyokimya Analizleri

Protein: Transüdatif efüzyonların total protein düzeyi 3 g/dL’nin altındadır. Tüberküloz plörezide plevral efüzyon total protein düzeyi 4 g/dL’nin üzerindedir. Plevral efüzyon total protein düzeyi 7-8 g/dL aralığında olması Waldenström makroglobülinemi veya multipl miyelom tanılarını düşündürmelidir. LDH: Plevral efüzyonun LDH düzeyi ampiyem, romatoid plörezi, malignite ve plevral paragonimiazis durumlarında 1000 IU/L’nin üzerindedir. Pnömosistis jirovecii pnömonisine bağlı gelişen plevral efüzyonun plevral sıvı LDH/ serum LDH oranı >1 ve plevral sıvı protein/ serum protein oranı 200 mg/dL olması psödoşilotoraks veya şiliform efüzyonu düşündürür. Trigliserid: Plevral efüzyon trigliserid düzeyi >110 mg/dL olması şilotoraks tanısını destekler, 1012

110 mg/dL

15 mg/gün, >1 ay)

DÜŞÜK RİSK (1,5-3 kat)

• Düşük vücut ağırlığı (BMI1,5 mg/dl olmasıdır. Hepatotoksisite gelişmesi halinde tüm ilaçlar kesilir. Diğer hepatit nedenlerini dışlamak amaçlı kullanılan diğer hepatotoksik ilaçlar ve alkol sorgulanmalı, viral hepatit için serolojik testler istenmeli, hepatobilier ultrason yapılmalıdır. Tedaviye ara vermenin mümkün olmadığı ağır TB olgularında (ör: milyer TB olgusu) hepatotoksik olmayan rejimle tedavi sürdürülür. Karaciğer testleri normale döndüğünde standart tedaviye geçilmeye çalışılır. Beklemenin mümkün olduğu olgularda, tedavi karaciğer fonksiyon testleri normale dönene (15 mg/kg), 2 aydan uzun süre kullananlarda ve böbrek yetmezliği olanlarda risk artar. Hastalar görmeyle ilişkili semptom gelişmesi halinde, EMB’yi kesip doktora başvurması konusunda uyarılmalıdır. Optik nörit gelişirse EMB tamamen tedaviden 695

Tüberküloz

çıkarılır. EMB kesilmesine rağmen görme semptomları düzelmiyorsa İNH’ın kesilmesi önerilmektedir. İNH da nadiren optik nörite neden olabilmektedir. SM’nin ototoksik etkisi daha çok vestibüler toksisite şeklindedir. Hastalarda bulantı, kusma, baş dönmesi ve nistagmus gelişebilir. Yaşlı hastalarda, potent diüretik (furosemid) kullananlarda toksisite riski artmaktadır. Bu yan etkinin gelişmesi halinde SM kesilir. Hipersensitivite reaksiyonları tüm ilaçlara bağlı gelişir. Cilt reaksiyonlarıyla ya da sistemik bulgularla ortaya çıkabilir. En sık klinik bulgu ateş ve ciltte döküntüdür. Döküntü genellikle eritematöz ve kaşıntılıdır. Maküler ya da papüler olabilir. Daha çok gövdeyi tutar. Gelişmesi halinde tüm ilaçlar kesilir. Aksi halde anaflaksiye varan tablolar gelişebilir. Döküntüler peteşi tarzında ise RİF’e bağlı trombositopeni akla gelmelidir. Döküntüler geçince ilaçlar teker teker deneme yoluyla düşük doz başlanıp giderek artan dozlar verilerek yeniden uygulanır. Sorumlu ilaç saptanır. Tedaviden çıkarılan ilaca bağlı olarak tedavi süresi yeniden belirlenir. RİF’e bağlı gelişen ciddi hipersensitivite reaksiyonlarında (trombositopeni, hemolitik anemi, akut böbrek yetmezliği, trombotik trombositopenik purpura) RIF kesilir ve bir daha hiç verilmez.

Kaynaklar

1. T.C. Sağlık Bakanlığı Tüberküloz Tanı ve Tedavi Rehberi 2. Baskı Ankara, 2019. 2. Horsburgh CR, Barry III CE, Lange C. Treatment of tuberculosis. N Engl J Med 2015; 373:2149-60. 3. Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, et al. Official ATS/CDC/IDSA Clinical practice guidelines: Treatment of drug-susceptible tuberculosis. CID 2016; 63:e147-95. 4. Guidelines for the treatment of drug-susceptible tuberculosis and patient care, 2017 update. Geneva: World Health Organization: 2017. WHO/HTM/TB/2017.05 5. Lewinsohn DM, Leonard MK, LoBue PA, et al. Official ATS/IDSA/CDC Clinical practice guidelines: Diagnosis of tuberculosis in adults and children. CID 2017; 64(2):11-15.

696

BÖLÜM 75 İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARI Dr. Ebru Çelebioğlu İnterstisyel akciğer hastalıkları klinik seyir, tedavi ve prognoz açısından farklılıklar gösteren 200’ün üzerinde hastalığı kapsayan geniş bir terimdir. Difüz parankimal akciğer hastalıkları olarak da adlandırılmaktadır. Bu grupta yer alan hastalıklar radyolojik, fizyolojik ve patolojik görünümlerinin benzemesi nedeniyle birlikte değerlendirilmektedirler. Altta yatan nedene göre sınıflandırılmakta, nedenin bulunamadığı durumlarda idiyopatik interstisyel pnömoniler olarak gruplandırılmaktadırlar (Tablo 1). Tablo 1: İnterstisyel akciğer hastalıkları İdiyopatik interstisyel pnömoniler Majör Kronik fibrozan İdiyopatik pulmoner fibrosis (İPF) İdiyopatik nonspesifik interstisyel pnömoni (idiyopatik NSİP) Sigara ilişkili Respiratuar bronşiyolitle ilişkili İAH (RB-ILD) Deskuamatif interstisyel pnömoni (DİP) Akut/subakut Kriptojenik organize pnömoni (COP) Akut interstisyel pnömoni (AİP) Nadir Idiyopatik lenfositik interstisyel pnömoni (LİP) İdiyopatik plöroparankimal fibroelastozis Sınıflanamayan idiyopatik interstisyel pnömoniler

Eozinofilik pnömoniler Idiyopatik (akut eozinofilik pnömoni, kronik eozinofilik pnömoni) Eozinofilik granülomatöz polianjitis (Churg-Strauss) Hipereozinofilik sendrom Belirli bir nedene bağlı eozinofilik pnömoni (parazit, ilaçlar) İatrojenik İlaca bağlı Radyasyon pnömonisi/ fibrozisi

Bağ doku hastalıkları ve vaskülitler Romatoid artrit Skleroderma Sistemik lupus eritematozus (SLE) Sjögren sendromu Dermatomiyozit/ polimiyozit Sınıflandırılamamış bağ doku hastalığı Ankilozan spondilit Vaskülitler: Good- Pasture sendromu, granülomatozisli polianjitis (Wegener), mikroskopik polianjitis, eozinofilik granülomatöz polianjitis (Churg-Strauss) Mesleksel ve çevresel etkilenme Hipersensitivite pnömonisi (organic tozlar) Pnömokonyozlar (inorganic tozlar) Granülomatöz Sarkoidoz Hipersensitivite pnömonisi Kronik berilyum hastalığı Granülomatöz vaskülitler Kalıtsal Tüberoskleroz Nörofibromatozis Ailesel interstisyel fibrozis Sınıflandırılamayan Langerhans hücreli histiyositozis Lenfanjioleiomyomatozis Pulmoner alveolar proteinozis

697

İnterstisyel Akciğer Hastalıkları

İnterstisyel akciğer hastalığı (İAH) görülme sıklığı hakkında, bu hastalıklarla ilgili epidemiyolojik çalışmaların sınırlı olması nedeniyle net bilgi vermek zordur. Ancak idiyopatik pulmoner fibrosis (İPF) ve sarkoidozun en sık görülen hastalıklar olduğu söylenebilir.

İAH Olan Hastaya Yaklaşım Öykü İAH şüphesi ile başvuran hastada ilk yapılması gereken detaylı öykü alınmasıdır. Bağ doku ilişkili İAH ve sarkoidoz daha çok 20-40 yaş arası görülmekteyken, İPF hastaları genelde 50 yaş üzerindedir. Lenfanjioleiomiyomatozis ve tüberosklerozun akciğer tutulumu premenopozal kadınlarda görülmekteyken, romatoid artritin akciğer tutulumu erkek cinsiyette daha sıktır. Öyküde mesleksel ve çevresel maruziyetler detaylı sorgulanmalıdır. Geçmişte olan maruziyetlerle hastalığın ortaya çıkışı arasında uzun zaman geçmiş olabilir. Hastanın hobileri, hayvan besleyip beslemediği ve sigara öyküsü öğrenilmelidir. Bazı interstisyel hastalıklar sigara ilişkilidir (Tablo 1). Hastanın çevresel ve mesleksel asbest varlığı öğrenilmelidir. Semptomların ne kadar süredir olduğu önemlidir. Eozinofilik pnömoni ve kriptojenik organize pnömonide semptomlar günler haftalar içinde ortaya çıkmaktayken, İPF’de ve kronik hipersensitivite pnömonisinde aylar- yıllardır semptomlar olabilir. Geçmişte bağ doku veya inflamatuar barsak hastalığı tanısı almış olmak, akciğere radyoterapi öyküsü, kullanılmakta olan reçeteli ve reçetesiz satılan ilaçlar İAH ile ilişkili olabileceği için detaylı sorgulanmalıdır. İAH’na neden olabilecek bazı ilaçlar Tablo 2’de görülmektedir. “Pneumotox”da pulmoner toksisiteye neden olabilecek ilaçlar detaylı bulunabilir. Tablo 2: İnterstisyel akciğer hastalığına neden olabilecek ilaçlar Antibiyotikler

Antiaritmik ilaçlar

Ethambutol

Amiadorone

Nitrofurantoin

Tokainid

Antiinflamatuar ilaçlar

Antineoplastic ajanlar

Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar

Bleomisin

TNF-alfa blokörleri

Busülfan

Sulfasalazine

Siklofosfamid

IL-1 blokörleri

Azatioprin

Altın

Metotreksat

Abatasept

Karmustin, lomustine

Tosilizumab

Dosetaksel

Yasadışı ilaçlar

Etoposid

Kokain, eroin, metadon

Gefitinip

698

Dr. Ebru Çelebioğlu

Semptomlar Hastalar sıklıkla progresif olarak artan efor dispnesiyle başvururlar. Hastalığın erken dönemlerinde, radyografik bulguların kötü olmasına ragmen bazı hastalar aktivitelerini azalttıkları için dispne hissetmeyebilirler. Ani başlangıçlı dispne Langerhans hücreli histiyositozis, lenfanjioleiomiyomatozis gibi hastalıklarda pnömotoraks düşündürmelidir. Diğer bir sık görülen semptom persistan kuru öksürüktür. Hava yollarının da etkilendiği sarkoidoz, respiratuvar bronşiyolit, hipersensitivite pnömonisi, lenfanjitis karsinomatoza gibi durumlarda şiddetli olabilir. Prodüktif öksürük İAH’nın beklenen bulgusu değildir. Vaskülitlerde görülebilen difüz alveolar hemoraji varlığında hemoptizi görülebilir. Göğüs ağrısı İAH’nın sık karşılaşılan semptomlarından değildir, ani başlangıçlı ise pnömotoraks düşündürebilir. Sarkoidozda substernal ağrı olabilir. Wheezing, eozinofilik granülomatöz polianjitis (Churg-Strauss) ve eozinofilik pnömonide görülebilir. İAH’da semptomların çoğu özgül değildir, sistemik bir hastalık düşündürecek akciğer dışı semptomlar olabilir (eklem ağrıları, ateş, kilo kaybı).

Fizik inceleme Özgül bir fizik inceleme bulgusu olmasa da, oskültasyonda raller ve ‘velcro raller’ birçok İAH’da duyulur. İnspiryum sonunda duyulan ‘velcro raller’ radyolojik anormalliklerin henüz farkedilmediği erken dönemlerde duyulabilir. Bununla birlikte, granülomatoz hastalıklarda ve sarkoidozda ral duyulması tipik değildir. Inspiratuar squeak (martı çığlığı), sarkoidoz, hipersensitivite pnömonisi gibi hava yolu tutulumu ile giden hastalıklarda duyulabilir. Çomak parmak varlığı ilerlemiş hastalık olduğunu düşündürür. İPF’ de ve aspestozda sıklıkla görülürken sarkoidoz ve hipersensitivite pnömonisinde nadirdir. İlerlemiş pulmoner fibrozis varlığında kor pulmonale gelişebilir ve buna bağlı olarak periferik ödem, ikinci kalp sesinde belirginleşme gibi kor pulmonale bulguları saptanabilir. Sistemik hastalıklarda ise akciğer dışı bulgular saptanabilir (Tablo 3).

Laboratuvar İAH olan hastalarda etiyolojiyi aydınlatmak amacıyla rutin olarak hepatik ve renal fonksiyonların değerlendirilmesi, tam kan sayımı ve tam idrar tetkiki yapılması gerekir. Antinükleer antikorlar (ANA) ve romatoid faktör (RF) bakılması önerilmekle birlikte, antikorların pozitif olduğu her hastada bağ doku hastalığı olmayabilir. Bazı hastalarda izlemde bağ doku hastalığı semptom ve bulguları ortaya çıkabileceğinden bu açıdan yakın takip gerekir. Gerekli görülen hastalarda Jo-1, kreatinin kinaz, SS-A, SS-B, Scl-70 antikorlarına bakılabilir. Vaskülit düşünülen ve özellikle alveolar hemoraji saptanan hastalarda antinötrofil sitoplasmik antikor (ANCA) ve antiglomerül bazal membrane antikoru bakılması değerlidir. Tam kan sayımında eozinofili, eozinofilik pnömonilerde ve eozinofilik granülomatöz polianjitisde (Churg Strauss Sendromu) görülebilir. Tam idrar tetkikinde (hematuria, proteinüri) ve böbrek fonksiyonlarında bozukluk pulmoner-renal sendromları akla getirmelidir. Sedimentasyon hızı ve CRP özgül olmamaları nedeniyle tanıda pek yardımcı değildir. Serum anjiotensin dönüştürücü enzim (ACE) düzeyi, düşük duyarlılık ve özgüllük nedeniyle genellikle sarkoidoz tanısında faydalı olmamaktadır.

699

İnterstisyel Akciğer Hastalıkları

Tablo 3: İAH’nda akciğer dışı bulgular ve ayırıcı tanı Fizik muayene bulgusu

Ayırıcı tanı

Makülopapüler döküntü

İlaç ilişkili, amiloidoz, bağ doku hastalığı

Heliotropik raş

Dermatomiyozit

Telanjiektazi, sklerodaktili, dijital ülser

Sistemik skleroz (scleroderma)

Reynaud fenomeni

Scleroderma, SLE

Café-au-lait, nörofibromlar

Nörofibromatozis

Subkütan nodüller

Romatoid artrit, ANCA ilişkili vaskülitler

Eritema nodozum

Sarkoidoz, inflamatuar barsak hastalığı

Üveit

Sarkoidoz, ankilozan spondilit

Keratokonjonktivitis sikka

Sjögren sendromu

Periferik lenfadenopati

Sarkoidoz,lenfanjitis karsinomatoza, lenfoma

Perikardit, perikardiyal efüzyon

Radyasyon pnömonisi, bağ doku hastalığı,

Kardiyomiyopati

Sarkoidoz, SLE, ANCA ilişkili vaskülitler

Artrit

ANCA ilişkili vaskülitler, romatoid artrit, SLE, sarkoidoz

Glomerulonefrit

ANCA ilişkili vaskülitler, sarkoidoz, Goodpasture

Nefrotik sendrom

İlaç ilişkili, amiloidoz, sarkoidoz, SLE

Tükrük bezi tutulumu

Sarkoidoz, Sjögren

Plevral tutulum

Bağ doku hastalıkları, asbestosis

Hepatosplenomegali

Sarkoidoz, amiloidoz, bağ doku hastalığı, Langerhans hücreli histiyositozis

Solunum fonksiyon testleri İAH şüphesi olan her hastaya solunum fonksiyon testleri yapılır, difüzyon kapasitesi (DLCO) ölçülür, istirahat ve egzersizde nabız oksimetre ile oksijen satürasyonu değerlendirilir. Birçok İAH’nda total akciğer kapasitesi, fonksiyonel residüel kapasite ve residüel hacim azalmıştır ve restriktif tipte bozukluk söz konusudur. Zorlu vital kapasite (FVC) ve birinci saniye zorlu ekspirasyon volümü (FEV1) akciğer hacimleriyle orantılı olarak düşüktür ve sonuç olarak FEV1/FVC oranı normaldir veya artmıştır (>0,80). FEV1/FVC oranının düşük olduğu ( 30 kg/m2- çocuklarda yaş ve cinsiyete göre %95 persentilin üstü) ile tanı konur. Hipoventilasyon başka bir parankim, havayolu, damarsal, göğüs duvarı hastalığı, ilaç kullanımı, nörolojik bozukluk, kas güçsüzlüğü veya idiyopatik santral alveoler hipoventilasyon sendromuyla ilişkili olmamalıdır. Uyku ile ilişkili hipoksemi: Polisomnografi, evde alınan uyku kaydında veya noktürnal oksimetre ile ≥ 5 dakika süresince oksijen saturasyonu (SpO2) ≤ %88 (çocuklarda SpO2 ≤ %90) olması, uykuda hipoventilasyon olmaması ile tanı konur. Obstrüktif uyku apne sendromu: Uyku sırasında üst havayolu –burundan başlayarak epiglottise kadar uzanan farinks, retroglossal alan- daralma, kapanma ile tekrarlayan soluk durmaları (apne) veya azalmalarıyla (hipopne) ve sık uyanma (uyku bölünmesi, uyanma elektrofizyolojik uyanma şeklindedir) ile beliren bir bozukluktur. Risk Etkenleri: Obezite, üst havayolundaki anatomik darlıklar, hipotiroidizm, akromegali gibi üst havayolunda yumuşak doku birikimi, makroglossi, genetik nedenler, farinksi dilate eden hipoglossal kas gibi kasların uyku sırasında etkinliğinde azalma.

Kolaylaştıran Etkenler: i. Uyku sırasında solunum kontrolündeki değişiklikler sonucu davranışsal kontrolün azalması ve uyanıklıktaki istemli kontrolün ortadan kalkması ile metabolik kontrol (PaCO2 ve pH’daki değişiklikler) önem kazanır. Üst havayolu açıklığını koruyan mekanizmalar uyku sırasında azalır. ii. Üst havayolunun evrimleşme ile birlikte kemik çatıdan yoksun elastik uzun bir tüp şeklini alması kapanmasını kolaylaştırır.

Obstrüktif Uyku Apne Sendromu Tanı Kriterleri (Tablo 2) Tablo 2: Obstrüktif uyku apne sendromu tanı k riterleri A. Aşağıdakilerden biri: 1. Uykululuk, yorgunluk, insomni semptomları. 2. Gözlenmiş olan (tanıklı) apne, habitüel (hemen her gece) horlama. 3. Hastanın boğulacak gibi nefes tutma ile kalkması. 4. Komorbiditeler: Hipertansiyon, duygudurum bozukluğu, bilişsel işlev bozukluğu, koroner arter hastalığı, inme, konjestif kalp yetmezliği, atrial fibrilasyon veya tip 2 diabetes mellitus. B. PSG (veya evde uyku testi) ile çoğunluğu obstrüktif solunumsal olay indeksi ≥5 C. PSG (veya evde uyku testi) ile çoğunluğu obstrüktif solunumsal olay indeksi ≥15

Tanı: A ve B’nin birlikte olması veya C ile konur. Erişkin toplumlarda yapılan araştırmalarda OUAS erkelerde ve kadınlarda sırasıyla %3-7 ve %2-4.5 sıklıklarında bildirilmiştir. Uykuda solunum bozuklukları ile gelişen olaylar aşağıdaki şemada özetlenmiştir (Şekil 1):

710

Dr. Ahmet Uğur Demir

Şekil 1: Uyku sırasında görülebilen solunum bozuklukları

Uyku apne hipopneleri ile yukarıda şemada gösterilen değişiklikler uyku süresince tekrarlar. Uyku apnesinde izlenen uyku bölünmesi, intermitan hipoksemi, semptatik etkinlik artışı, göğüs içi basınç değişikliklerinin klinik sonuçları aşağıdaki Tablo 3’de özetlenmiştir. Tablo 3: Uyku apnesinin klinik sonuçları. Hipoksemi Polisitemi Pulmoner Arter Basınç ↑ İntermitan Hipoksemi İnsülin Direnci (Metabolik Sendrom)

Semptatik Etkinlik ↑ Kalp Hızı Değişkenliği ↑ Hipertansiyon Ritim Bozukluğu Kalp Duvarı Üzerinde Stres↑ İnme Kalp Yetmezliği

Uyku Bölünmesi Kaza /Yaralanma Riski, Yaşam Kalitesinde Bozulma Seksüel Disfonksiyon, Metabolik Bozukluk (Leptin Direnci, Obezite)

Göğüs içi Basınç ↑ Kalp Duvarı Üzerinde Stres↑ Gastro-Özofagiyal Reflü

OUAS Tedavisi

Pozitif Basınç Tedavisi: Üst havayolunda hava yastığı oluşturarak tıkanmayı engeller. İlk uygulandığı geceden itibaren etkilidir. Sürekli aynı basınç (CPAP), inspiryum ve ekspiryumda farklı basınç (BPAP), gerektiğinde otomatik (Oto-CPAP) gibi farklı türleri vardır. 711

Uyku Bozuklukları

Cerrahi Tedavi: Anatomik bozukluğa yönelik uygulanabilir. Bunun dışında basınç tedavisini kullanamayan veya istemeyen veya CPAP kullanımı ile solunum bozuklukları düzelmeyen hastalarda önerilebilir. Ağız içi aparey: Temel olarak dili ileriye çekmek veya alt çeneyi önde tutmak şeklinde işlev görmektedir.

Genel önlemler: Kilo verme, alkol ve benzodiazepinlerden kaçınmadır. Alkol ve benzodiazepinler üst havayolu dilatör kas aktivitesini azaltır, üst havayolu tıkanma sıklığını arttırır, uyanmayı zorlaştırır, önceden horlamayan kişilerde horlamaya, horlayan kişilerde obstruktif apneye, OUAS’da apne artışına neden olabilir.

Bugün için etkin bir farmakolojik tedavi yoktur. Santral Uyku Apne Sendromu: Uykuda solunum bozukluklarının çoğunluğu santral olaylarsa tanı konur. OUAS’a göre nadirdir. Motor nöron hastalığı, santral sinir sistemini depresyonu (konjenital alveoler hipoventilasyon), solunumu deprese eden ilaçlar (opiodiler), kalp yetmezliğinde olduğu gibi akciğerlerde konjesyon sebebiyle uyanma ve hiperventilasyon, hipokapni ve PaCO2’nin apne eşiğinin altına düşmesi ile oluşabilir. Sıklıkla solunum uyarım dengesinin bozulması sonucu Cheyne-Stokes solunumu eşlik eder. Tedavide altta yatan nedenin tedavisi, oksijen, basınç tedavisi, basıncın ventilasyondaki değişikliğe göre düzenlendiği adaptif servoventilasyon (ASV) kullanılır.

III. Santral Kökenli Hipersomniler: Aşırı gündüz uykululuk, uyanık kalınması gereken durumlarda dayanılmaz uyku ihtiyacı veya istenmeyen dalma veya uyuyakalma ile tanımlanır. Durumun ağırlığına göre monoton uğraş/iş ile daha dikkatli olunması gereken araba sürme/tehlikeli işler gibi durumda kişi uyuyakalabilir. Bu iş ve sosyal yaşamda kişinin zorlanmasına, sorun yaşamasına, kazalara sebep olabilir. Uykululuk durumu Epworth Uykululuk Ölçeği gibi kişinin kendi dolduracağı soru formları ile incelenebilir. Tanı için çoklu uyku latans testi, daha az sıklıkla olmak üzere uyanıklığı sürdürme testi kullanılmaktadır.

Çoklu uyku latans testi: Gece polisomnografi ile en az 6 saat uyku kaydı görüldükten 1.5-3 saat sonra ikişer saat ara ile 3-4 kez alınan polisomnografi kaydında herhangi bir uyuma veya uyanık kalma isteği belirtilmeden yatan hastalarda kayıt alınır.

Narkolepsi: Aşırı gündüz uykululuğa, REM uyku ile ilişkili belirtilerin veya PSG bulgularının eşlik ettiği bir bozukluktur. Katapleksi, uykuya dalarken veya uyanırken hipnagojik veya hipnopompik halüsinasyonlar, uyku paralizisi (karabasan) ve dinlendirici olmayan uyku ana semptomlardır.

Katapleski: Birden fazla, kısa (16 gr/dL (kadınlar) veya Hematokrit>%49 (erkekler); >%48 (kadınlar) veya Artmış eritrosit kitlesi (normalin %25 üstü) 2. Yaşa göre hiperselüler ve her 3 seriye ait panmyeloz gösteren kemik iliği ve pleomorfik megakaryositler 3. JAK2V617 (exon 14) veya JAK2 exon 12 mutasyonu varlığı Minör kriter 1. Eritropoetin düzeyi düşüklüğü Tanı için her 3 major kriter ya da ilk 2 major ve minör kriter gereklidir. Eğer Hb erkeklerde sürekli 18,5 gr/dL ve kadınlarda 16,5 gr/dL üstünde ise major kriter 3 ve minör kriter de varsa major kriter 2 (kemik iliği biyopsi) şart değildir. 760

Dr. Halûk Demiroğlu

Tablo 2: Esansiyel trombositemi (ET) tanı kriterleri Major Kriterler 1.Trombosit sayısı ≥450 X 109/L 2. Kemik iliği biyopsisinde büyük, matür ve hiperlobule çekirdekli megakaryositlerde artış; grade 1 myelofibrosiz olabilir, eritroid ve myeloid seride önemli artış yok 3.BCR-ABL1 pozitif KML, PV, PMF ve myelodisplastik sendrom ya da diğer myeloid lösemi kriterlerine sahip olmamak 4. JAK2, CALR veya MPL mutasyonunun varlığı Minör kriter 1. Klonal marker varlığı veya reaktif trombositoz olmaması Tanı için her 4 major kriter ya da ilk 3 major ve minör kriter gereklidir.

Tablo 3: PRE-PMF tanı kriterleri Major Kriterler 1.Megakaryosit proliferasyonu ve atipi, grade 1> olmayan retikülin fibrozu, yaşa göre kemik iliği hiperplazisi, artmış granulopoez ve azalmış eritropoez 2. WHO kriterlerine uyan BCR-ABL1 pozitif KML, PV, ET ve myelodisplastik sendrom ya da diğer myeloid lösemi kriterlerine sahip olmamak 3. JAK2, CALR veya MPL mutasyonunun varlığı; bu mutasyonlar yoksa klonal marker (ASXL1, EZH2, TET2 gibi en sık karşılaşılan mutasyonların varlığı); minör reaktif fibroz varlığı ya da hiç fibroz bulunmaması Minör kriterler 1. Altta yatan komorbiditeye bağlı olmayan anemi 2. Lökositoz (≥11 X 109/L) 3. Palpable splenomegali 4. LDH yüksekliği Tanı için her 3 major kriter ve en az 1 minör kriter gereklidir.

Tablo 4: Primer myelofibrozis (PMF) tanı kriterleri Major Kriterler 1.Megakaryosit proliferasyonu ve atipi, grade 2 veya 3 kollajen veya retikülin fibrozu 2. WHO kriterlerine uyan BCR-ABL1 pozitif KML, PV, ET ve myelodisplastik sendrom ya da diğer myeloid lösemi kriterlerine sahip olmamak 3. JAK2, CALR veya MPL mutasyonunun varlığı; bu mutasyonlar yoksa klonal marker (ASXL1, EZH2, TET2 gibi en sık karşılaşılan mutasyonların varlığı); reaktif fibrozun bulunmaması Minör kriterler 1. Altta yatan komorbiditeye bağlı olmayan anemi 2. Lökositoz (≥ 11 X 109/L) 3. Palpable splenomegali 4. LDH yüksekliği 5. Lökoeritroblastik kan tablosu Tanı için her 3 majör kriter ve en az 1 minör kriter gereklidir.

761

Kronik Myeloproliferatif Neoplaziler

Prognoz

Genel olarak MPN tanısı alan hastaların yaşam süresi yaş ve cinsiyete göre ayarlanmış kontrol popülasyonundan kısadır. Ortalama yaşam süresi ET’de 20 yıl, PV’de 14 yıl ve PMF’de 6 yıldır. Tanı yaşı 60 altı olduğunda üstteki ortalama yaşam süreleri sırasıyla 33, 24 ve 14 yıldır. Genel olarak ET ve PV’de ileri yaş, lökositoz ve tromboz varlığı yaşam açısından risk faktörü oluşturur. Yirmi yıllık süre içinde lösemik dönüşüm PV’de %10 ve ET’de %5’ten düşüktür. Fibrotik dönüşüm biraz daha fazladır. PV’de karyotipik anomalilerin varlığı, lösemik dönüşüm için risk faktörüdür. 60 yaş üstü ve önceden geçirilmiş tromboz varlığı, arteriyel tromboz açısından risk faktörüdür. PMF için en kapsamlı prognostik belirleyici DIPPS-plus (dynamic international prognostic scoring system) modelidir. Burada yaş (65>); hemoglobin (10 gr/dL); periferik kanda en az %1 blast varlığı; konstitüsyonel semptomların varlığı; kompleks karyotip veya +8, -7/7q-, i(17q), inv(3), -5/5q-, 12p- veya 11q23 rearanjmanından bir veya ikisinin varlığı; eritrosit transfüzyon ihtiyacı ve trombosit değerinin 60 yaş ve/veyatromboz öyküsü mevcut)

DÜŞÜK RİSK

JAK2 mutasyonu pozitif

JAK2 mutasyonu negatif

-Hematokrit 3+ ya da İdrar dedimentinde silendir (cast) varlığı (eritrosit, hem, granüler, tübüler, miks) Mikroskopik hematüri (>5 RBC/ Hpf) ya da Piyüri (5 WBC/ Hpf) ya da Hematüri + Piyüri Serum kreatininin artışı

1024

Dr. A. İhsan Ertenli, Dr. Levent Kılıç

Tablo 7: Lupus Nefriti Histopatolojik Sınıflandırma Sınıf I

Minimal Mesengial Lupus Nefriti

Sınıf II

Mesengial Proliferatif Lupus Nefriti

Sınıf III

Fokal Lupus Nefriti Subendotelial immüne birikim, %50 glomerülde tutulum Etkilenen glomerüllerde > %50’sinde, < %50 tutulum = Segmental



Sınıf IV-S (A), Sınıf IV-S (A/C), Sınıf IV-S(C) Sınıf IV-G (A), Sınıf IV-G (C)

Sınıf V

Membranöz Lupus Nefriti Global veya segmental subepitelyal immüne birikim

Sınıf VI

İlerlemiş Sklerozlu Lupus Nefriti ≥ %90 glomeülde global skleroz, aktivite yok

Erkek hastalarda ve dsDNA titresi yüksek hastalarda daha sıktır. Proteinüri en sık bulgudur, hastaların yarısında hematüri de eşlik eder. En sık nefritik sendrom (%30-40) ve nefrotik Sendrom (%25) görülür, hızlı ilerleyen glomerülonefrit (RPGN) daha nadirdir. Lupus nefritinin sınıflandırılması öncelikle histolojiktir (Tablo 7). Renal biyopsi, tutulumun ciddiyetini, doğasını, kapsamını ve geri dönüşümünü değerlendirmede yardımcıdır ve tedavi ve prognoz için önemli bir kılavuzdur. mg/gün); yaklaşık yarısı nefrotik sendrom ve çoğunda hipertansiyon gelişir. Lupus nefritinde oldukça iyi bir kliniko patolojik korelasyon vardır. Klinik bulgulardan histopatoloji tahmin nedilebilirse de böbrek biyopsisi tanıyı doğulmak ve lezyonların aktifliği-kronikliği, dolayısıyla tedaviyle düzelebilirliği hakkında bilgi sağlar. Renal tutulum klinikopatolojik ilişki Tablo 8 gösterilmiştir. Renal tutulum, uzun yıllar boyunca tekrar veya arttırılmış tedavi gerektiren alevlenmelerle seyreden bir hastalık olma eğilimindedir. Lupus nefriti olan hastalarda, ilerleyen dönemlerde hızlandırılmış ateroskleroz önem kazanır; sistemik inflamasyon, kan basıncı, hiperlipidemi ve hiperglisemi kontrolüne dikkat edilmelidir.

1025

Sistemik Lupus Eritematozus

Tablo 8: Renal Tutulum Klinikopatolojik İlişki Mezengial IIa

IIb

Fokal prol.

Diffüz prol.

Membranöz

HT

-

-

±

sık

geç bulgu

Proteinüri

-

0.5 gr/g, hücre cast)

Renal (proteinüri >0.5 gr/g ya da hücresel cast)

Nörolojik hastalık (epilepsi, psikoz)

Nörolojik (epilepsi, psikoz, mononöritis multiplex, miyelit, kraniyal ve periferal nöropati, akut konfüzyonel durum,) Hemolitik anemi

Hematolojik bulgular; Hemolitik anemi, lökopeni ( 3 tane

Tekrarlayan genital ülser Göz tutulumu

Ön veya arka üveit, vitreusta hücre varlığı, retinal vaskülit

Deri lezyonları

Eritema nodozum. Psödofollikülit, papülopüstüler lezyonlar, akneiform lezyonlar

Paterji testi pozitifliği

24-48 saat sonra değerlendirilen

Tekrarlayan oral ülser + 2 kriter varlığı Tekrarlayan oral ülser + 1 kriter varlığı “Incomplete Behçet”

Tedavi Behçet sendromunun farklı klinik tablolara neden olabilmesi, ataklar ile seyretmesi, hastalık seyrinin tahmininin zor olması, tedavinin planlanmasında güçlükler yaratmaktadır. Organ tutulumlarının varlığı ve hastalığın şiddeti göz önüne alınarak tedavi düzenlenmelidir. Amaç, semptomların kontrolü, atakların baskılanması ve kalıcı organ hasarı gelişimini önlemektir. Hastaların doğru bilgilendirilmesi ve eğitiminin; gereksiz endişelerin ortadan kaldırılması, tedaviye uyum ve gelişebilecek ciddi tutulumların erken tedavisi açısından önemi unutulmamalıdır. Oral hijyene dikkat edilmelidir. Mukokütanöz bulguların tedavisinde lokal steroidler, non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar (NSAİİ), kolşisin kullanılabilir. Düzenli aralıklarla kullanılan penisilin tedavisi cilt bulguları ve artrit atak sıklığını azaltmakta etkilidir. Düşük doz kısa süreli oral steroidler, hayat kalitesini önemli ölçüde etkileyen, mukokütanöz tutulumların tedavisinde etkilidir. Ancak, hastaların kötü kullanımı sonucu istenmeyen yan etkilerin görülebileceği de akılda tutulmalıdır. Eritema nodozum ve artrit varlığında, kısa süreli istirahat semptomların kontrolünü kolaylaştıracaktır. Dirençli mukokütanöz bulguların tedavisinde azatiyoprin başta olmak üzere diğer immünsüpresif veya anti-inflamatuar tedaviler kullanılabilir. Artritli hastaların tedavisinde NSAİİ, düşük doz steroid, kolşisin salazopirin, azathioprin etkilidir. Göz ve diğer ciddi organ tutulumu olan hastaların tedavisi multidisipliner bir yaklaşımla planlanmalı, hastalar yakından takip edilmelidir. Bu hasta grubunda yüksek doz steroid ve immünsüpresif ajanlar tedavinin temelini oluşturur. Göz tutulumu olan hastalarda siklosporin ve azathioprin yaygın olarak kullanılmaktadır. Siklosporin santral sinir sitemi tutulumu olan hastalarda kullanılmamalıdır. Diğer inflamatuar romatizmal hastalıklardan farklı olarak, Behçet sendromunda interferon-α göz ve ciddi organ tutulumu üzerine etkili olan diğer bir ajandır. Tedavide daha az steroid kullanılması yanı sıra, etkisinin uzun süreli olması nedeni ile tercih edilmektedir. Kullanımında grip benzeri semptomlara yol açması ve depresyonu tetiklemesi kısıtlılıklarıdır. Biyolojik ajanlar, romatolojik hastalıkların tedavisinde yaygın olarak kullanılan etkili tedavi seçenekleridir. Anti-tümör nekroz faktörü (TNF)-α ajanlar (özellikle infliksimab ve adalinumab) ile göz, vasküler ve gastrointestinal sistem tutulumu olan hastaların tedavisinde başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Santral sinir sistemi tutulumu olan az sayıda hastada anti IL-6 tedavisinin fayda sağladığı bildirilmiştir. Bir fosfodiesteraz-4 inhibitörü olan apremilast ile mukokütanöz tutulumu olan hastaların tedavisinde başarı elde edilmiştir. Vasküler tutulumu olan hastalarda antiagregan ve antikoagülan kullanımı tartışmalıdır. Düşük doz aspirin bu grup hastada kullanılmaktadır ancak etkinliği gösterilmemiştir. Antikoagülanların kullanımına, anevrizmalı hastalarda artmış kanama riskinden dolayı dikkat edilmelidir. Semptomatik hastalarda akut dönemde kullanılabilirler, uzun dönem kullanımları konusunda tartışmalar devam etmektedir.

1058

Dr. Ali Akdoğan

Kaynaklar 1. Behcet H. Uber rezidivierende aphthose, durch ein Virus verursachte Geschwure, am Mund, am Auge, und an den Genitalien. Dermatol Wochenschr 1937; 105: 1152–57. 2. Piga M, Mathieu A. Genetic susceptibility to Behcet’s disease: role of genes belonging to the MHC region. Rheumatology (Oxford) 2011; 50(2): 299-310. 3. Direskeneli H. Autoimmunity vs autoinflammation in Behcet’s disease: do we oversimplify a complex disorder? Rheumatology (Oxford) 2006; 45(12): 1461-5. 4. Yurdakul S, Yazici H. Behçet’s syndrome. Best Pract Res Clin Rheumatol 2008; 22(5): 793-09. 5. Alpsoy E. Behçet’s disease: A comprehensive review with a focus on epidemiology, etiology and clinical features, and management of mucocutaneous lesions. J Dermatol 2016; 43(6): 620-32. 6. Calgüneri M, Kiraz S, Ertenli I, et al. The effect of prophylactic penicillin treatment on the course of arthritis episodes in patients with Behçet’s disease. A randomized clinical trial. Arthritis Rheum 1996; 39(12): 2062-65. 7. Naganuma M, Iwao Y, Inoue N, et al. Analysis of clinical course and long-term prognosis of surgical and nonsurgical patients with intestinal Behçet’s disease. Am J Gastroenterol 2000; 95(10): 2848-51. 8. Tunc R, Keyman E, Melikoglu M, et al. Target organ associations in Turkish patients with Behçet’s disease: a cross sectional study by exploratory factor analysis. J Rheumatol 2002; 29(11): 2393-96. 9. Criteria for diagnosis of Behçet’s disease. International Study Group for Behçet’s Disease. Lancet 1990; 335(8697): 1078-80.

10. Hatemi G, Christensen R, Bang D, et al. 2018 update of the EULAR recommendations for the management of Behçet’s syndrome. Ann Rheum Dis 2018; 77(6): 808-18.

1059

BÖLÜM 113 VASKÜLİTLER: TANI VE AYIRICI TANIDA İPUÇLARI VE TEDAVİ Dr. Ömer Karadağ

Tanımlar ve Sınıflandırma Vaskülit tanım olarak ‘damar duvarının inflamasyonu’ anlamına gelmektedir. Damar duvarında inflamasyon; akut dönemde damar lümeninde daralma, oklüzyon ve ruptüre kadar gidebilir. İyileşme döneminde ise nadiren tam iyileşme veya çoğunlukla aşırı onarıma veya onarımda başarısızlığa bağlı olarak damar duvarında daralma, oklüzyon ve bazen anevrizma gelişimi gözlenebilir. Bu patolojik sürecin sonucunda inflamasyon gelişen damarın perfüzyonunu sağladığı dokuda iskemi, kanama, zaman içerisinde nekroz ve organ fonksiyon kayıplarına yol açabilir. Primer (idiyopatik) vaskülitler oldukça nadir hastalıklardır. Buna karşın hızlı seyirli ve mortalitesi yüksek olabilmektedir. Günlük pratikte infeksiyon veya ilaç alımı gibi başka bir nedene bağlı gelişen yani sekonder vaskülitler daha sık olarak görülmektedir. Vaskülitler, etyolojik nedene bağlı olarak iki büyük grupta değerlendirilmektedir. Vaskülitlerin görülme sıklıkları yaş, cinsiyet, ülkenin coğrafik konumu gibi birçok faktöre göre değişebilmektedir. Ülkemizin içinde bulunduğu eski ipek yolu üzerindeki kuşakta en sık olarak Behçet hastalığının görülmektedir (prevalansı binde 1-8 arasında). Pediatrik hastalarda kısmen farklı olsa da diğer vaskülitlerin hepsinin toplam prevalansının ise milyonda 100’ün altında olduğu söylenebilir. 2012 yılındaki ikinci Chapel Hill konferansında alınan kararlara göre Primer Vaskülitler tutulan damar çapına göre sınıflandırılmaktadır. (Tablo 1) Genel kabul olarak aorta ve majör dalları ile analog venler büyük damarlar, ana visseral arterler ve venleri ile ilk dalları orta çaplı damarlar, daha küçük çaplı intraparankimal arteriol, kapiller venül ve venler ise küçük çaplı damarlar olarak adlandırılmaktadır.

1061

Vaskülitler: Tanı ve Ayırıcı Tanıda İpuçları ve Tedavi

Tablo 1: Primer Vaskülitlerin Sınıflandırılması (2012 Chapel Hill Konferansı kabulüne göre) 1. Büyük Damar Vaskülitleri Dev hücreli arterit Takayasu Arteriti 2. Orta çaplı damar vaskülitleri Poliarteritis Nodoza Kawasaki Hastalığı 3. Küçük Çaplı Damar Vaskülitleri ANCA asosiye vaskülitler Mikroskopik poliangiitis Granulomatöz poliangiitis (Wegener) Poliangiitisli eozinofilik granulomatozis İmmün kompleks vaskülitleri Anti GBM hastalığı Kriyoglobulinemik vaskülit IgA vaskülit (HSP) Hipokomplementemik ürtikeriyal vaskülit (antiC1q) 4. Değişken çaplı damar vasküliti Behçet hastalığı Cogan sendromu 5. Tek organ vasküliti Primer SSS vasküliti Lökositoklastik angiitis İzole aortitis Kutanöz arterit 6. Sistemik hastalıkla ilişkili vaskülit Romatoid vaskülit Lupus vaskülit Sarkoid vasküliti Diğer 7. Olası bir nedene bağlı vaskülit HBV asosiye vaskülit HCV ilişkili kryoglobulinemik vaskülit Sifiliz ilişkili aortit İlaca bağlı immün kompleks vasküliti İlaca bağlı ANCA asosiye vaskülit Kanser asosiye vaskülit 1062

Dr. Ömer Karadağ

Klinik ve Laboratuvar Bulguları Vaskülitlerde görülen semptom ve bulgular tutulan damar çapına göre farklılık göstermektedir. Vaskülitin etkilediği organ ya da sistemlere göre bulgular zaman içerisinde ortaya çıkar ve her hastanın bulguları aynı olmayabilir. Bulguların ortaya çıkış zamanı da hastalar arasında farklılık gösterebilir. Örneğin bir hastada tüm bulgular aylar içerisinde gelişirken bir başka hastada yıllar içerisinde daha sınırlı olarak gelişebilir. Vücudumuzun damarsal yapıları göz önüne alındığında her organ ve doku sistemi ile ilgili semptom ve bulguların görülebileceği tahmin edilebilir (Tablo 2). Bu nedenle vaskülitler, birçok farklı hastalığın ayırıcı tanısı içerisinde yer alabilmektedir. Tablo 2: Vaskülitlerde görülebilecek belirti ve bulgular

Genel semptomlar

Ateş Halsizlik Yorgunluk Kilo kaybı Yaygın kas ağrısı Artralji/artrit

Deri

Peteşi Purpura Ülser Nodül Livedo retikülaris

Üst solunum sistemi

Nazal akıntı Nazal septum perforasyonu İşitme kaybı Subglottik stenoz Epistaksis Sinüzit

Akciğer

Hemoptizi Dispne Nodül-kavite

Göz

Orbital kitle Üveit Retinal vaskülit Görme kaybı Diplopi

Kalp

Myokard infarktı/angina Kardiyomiyopati

Gastrointestinal sistem

Karın ağrısı Alt-üst gastrointestinal sistem kanaması Organ enfarktı

Böbrek

Hematüri Proteinüri Böbrek fonksiyon bozukluğu

Nörolojik

Nöropati Başağrısı Serebrovasküler olay Myelit

Diğer romatolojik hastalıklar ve malignitelerde de görülebilen konstitusyonel semptomlar (halsizlik, yorgunluk, kilo kaybı, gece terlemesi) ile artralji/artrit, miyalji gibi kas iskelet sistemi belirtileri de tüm vaskülitlere eşlik edebilir. 1063

Vaskülitler: Tanı ve Ayırıcı Tanıda İpuçları ve Tedavi

Cilt tutulumu genellikle küçük/orta çaplı damar vaskülitlerinin bulguları oldukça çeşitlidir; örnek olarak purpura, nodül, ülser, livedo retikülaris verilebilir. Ayırıcı tanısında birçok hastalık olabilir. Palpable purpura gibi cilt lezyonu, artralji ve/veya glomerulonefrit yapan formları birçok vaskülitte görülebilir. İhtimali tanılar arasında ANCA asosiye vaskülitler, Immunglobulin A Vasküliti (Henoch-Schönlein purpurası, HSP), kriyoglobulinemik vaskülit ve klasik poliarteritis nodosa (PAN) olabilir. Primer vaskülitlerde genel olarak hastalığın şiddetine bağlı akut faz yanıtında yükseklik(Eritrosit Sedimentasyon Hızı, C-reaktif protein), hastalığın süresine göre kronik hastalık anemisi eşlik edebilir. Ancak infeksiyon ve malignitelerin dışlanması önemlidir. Sistemik vaskülit olan her hastada tanı patolojik inceleme ile desteklenmelidir. Biyopsi alınmadan önce çalışılacak patoloji merkezi ile işbirliği sağlanmalı, uygun miktarda doku uygun şekilde elde edilmelidir. Örneğin IgA vasküliti ön tanısı olan bir hastada IgA boyaması için serum fizyolojikle muamele edilmiş spanç içerisinde taze doku gerekir. Ayrıca dokunun fiksasyonu ve diğer boyamalar için formaldehit içerisinde doku iletilmelidir. Ciltte orta çaplı damar vasküliti ön tanısı için punch biyopsi yeterli olmamakta, mümkünse eksizyonel olarak daha derinden biyopsi alınmalıdır. Vaskülit ayırıcı tanısı yapılırken hastaların şikayet ve bulgularının detaylı şekilde sorgulanmalıdır. Bunun yanı sıra yardımcı olabilmesi açısından aşağıdaki soruların cevaplanması çok önemlidir: 1. Hastanın vasküliti mi yoksa vasküliti taklit eden bir hastalığı mı mevcut? 2. Bu vaskülitin gelişmesinde sekonder bir neden (ilaçlar, infeksiyon, malinite vb.) var mı? 3. Düşünülen vaskülit ne kadar yaygın? Hangi doku ve sistemler tutulmuş? 4. Tanının radyolojik ve patolojik olarak doğrulanması mümkün mü? 5. Hangi tip vaskülit mevcut? Genel olarak vaskülitleri taklit eden hastalıklar arasında vaskülit tipine göre değişebilmekle birlikte: •• İnfeksiyonlar (infektif endokardit, tüberküloz, HIV-insan immunyetmezlik vürus infeksiyonu) •• Antifosfolipid sendromu •• Maligniteler •• Sarkoidoz •• Sistemik Lupus Eritematozus (SLE) •• Fibromuskuler displazi, ileri ateroskleroz •• İlaçlar (Hidralazin, propiltiurasil), kokain, allopürinol) sayılabilir. Bu noktada vaskülitlerin alt tipleri ve genel ayırdedici özellikleriyle devam etmek uygun olacaktır. Dev hücreli (Temporal) arterit: Genellikle 50 yaş ve üzerindeki kişilerde görülen bir çeşit büyük damar vaskülitidir. En sık belirtileri arasında yeni başlayan baş ağrısı, çenede yemek yerken yorulma, omuz ve kalçalarda ağrı sayılabilir. Baş ağrısı hastaların dörtte üçünde görülür. Ara sıra görülenden daha farklı karakterde ve ağrı kesicilere yanıt vermeyen bir baş ağrısıdır. Temporal bölgelerde hassasiyet hissedilir, bazen küçük nohut büyüklüğünde sertlikler ele gelebilir. Saç ve saçlı deride rahatsızlık, hassasiyet görülebilir. Yüzde %20-30 hastada polimiyaljia romatika (PMR) denilen omuz, boyun ve kalça çevrelerinde kuşak tarzı ağrının hakim olduğu hastalık eşlik edebilir. Hastaların bir kısmında gelip geçici görme kaybı görülebilir. Ani görme kaybı, göz damarlarında tıkanmaya bağlı olarak gelişebilir ve hastalığın acil durumlarındır. 1064

Dr. Ömer Karadağ

Çoğu hastada en az bir kronik hastalık belirtisi mevcuttur (Derece ile ölçülen ve 38 dereceyi geçen ateş, halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı). Dev hücreli arterit için Doppler ultrasonografi (US) ile temporal arterlerinin incelenmesi önemlidir. Temporal arter US’da ödem (Halo) görünümü oldukça tanısaldır ve biyopsi için lokalizasyon belirlenmesinde yardımcı olabilir. Takayasu arteriti: Çoğunlukla genç (%90’ında anti nükleer antikor (ANA) testi pozitiftir. Her kollajen doku hastalığında olduğu gibi sistemik skleroz hastalarında da birçok otoantikor varlığı ile ilişki bildirilmiştir. Bu otoantikorların hepsinin değerlendirilmesi günümüzde mümkün değildir. Anti-sentromer antikor pozitifliği daha çok limitli sistemik skleroz hastalarında saptanır ve PAH gelişimi ile ilişkilidir. Anti-topoizomeraz-I antikor ve anti RNA polimeraz III antikor pozitifliği daha çok difüz sistemik skleroz hastalarında görülür ve sırası ile İAH ve skleroderma renal kriz gelişimi ile ilişkilidir. ANA testi pozitif hastalarda nükleolar boyanma paterni saptanması sistemik skleroz tanısını akla getirmelidir. Akut faz reaktanlarında yükseklik, hastalık tutulumlarının tümünde hastalık aktivitesi ile korele değildir ancak akut faz reaktanlarının yüksek seyretmesi kötü prognostik bir göstergedir. Sistemik sklerozda organ tutulumlarının tanı ve takibinde bu organlara özgün testler ve görüntüleme metodları kullanılır. İAH tanı ve takibinde YRBT ve solunum fonksiyon testleri, PAH’lu hastalarda ekokardiyografi, altı dakika yürüme testi, hemodinamik parametreler, brain natriuretic peptide (BNP) sıklıkla kullanılan test ve görüntüleme yöntemlerinden bazılarıdır.

Tanı Raynaud fenomeni ve cilt bulguları varlığında klinik olarak kolaylıkla sistemik skleroz tanısı konulabilir. Sistemik skleroz klasifikasyon kriterlerinde (Tablo 1) metakarpofalangeal eklem proksimalinde sistemik skleroz ile uyumlu cilt değişiklikleri varlığının tanı için yeterli olduğu belirtilmiştir. Daha erken dönemde hastaların sınıflandırılabilmeleri için aynı klasifikasyon kriterlerinde; kapillaroskopik bulgular, otoantikorlar ve sistemik skleroza ait diğer organ tutulumları da yer almaktadır.

Tedavi Sistemik skleroz halen mortalitesi yüksek bir hastalık olmakla birlikte hastalık komplikasyonlarına yönelik başarılı tedavi yöntemleri geliştirilmeye devam etmektedir. Skleroderma renal krizin mortalitesi ACE İnh. ile tedavi sonrası belirgin azalmıştır. Günümüzde hastalığın İAH gibi fibrotik komplikasyonlarının tedavisi için immünsüpresif tedavi, DU, PAH gibi vaskülopati ilişkili komplikasyonlarının tedavisi için vasodilatör ajanlar kullanılmaktadır. Klinikte tedavi başarısı için erken tanı ve uygun hasta seçimi en önemli noktalardır. Otolog kemik iliği nakli ile başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Ancak tedavi ilişkili mortalite yaygın kullanımı önünde önemli bir sorundur. Otolog kemik iliği nakli ile arzulanan başarıya ulaşılmasının ancak uygun hasta seçimi ile mümkün olabileceği vurgulanmaktadır. Sistemik skleroz tedavisinde kullanılan ilaçlar Tablo 2’de özetlenmiştir. Pirfenidon, nintedanib gibi anti-fibrotik tedaviler sistemik skleroz hastaları tedavisinde halen denenmektedir. İmmünsüpresif, vasodilatör ve anti-fibrotik ajanlarının kombinasyonu ile gelecekte daha başarılı sonuçlar elde edilebilir.

1078

Dr. Ali Akdoğan

Tablo 1: American Collage of Rheumatology / European Leage Against Rheumatism Sistemik Skleroz Sınıflandırma Kriterleri Kriter

Puan

Her iki elde parmaklar ve metakarpofalangeal eklemlerin proksimalinde deri kalınlaşması (yeterli kriter)

9

Parmaklarda deri kalınlaşması (yanlızca yüksek olanı skorlayın)

Şiş (puffy) parmaklar Sklerodaktili

2 4

Parmak ucu lezyonları (yanlızca yüksek olanı skorlayın)

Parmak ucu ülserleri Pitting skar

2 3

Telenjiektazi

2

Anormal tırnak yatağı kapilleri

2

Pulmoner arteriyel hipertansiyon veya İnterstisyel akciğer hastalığı (maksimum skor 2)

Pulmoner arteriyel hipertansiyon İnterstisyel akciğer hastalığı

Raynaud fenomeni Sistemik skleroz ilişkili otoantikor (maksimum skor 3)

2 2 3

Anti sentromer antikor Anti-topoizomeraz-I antikor Anti-RNA polimeraz III antikor

3 3 3

Çalışmalara alınacak hastalarda kullanılmalıdır. Parmakları içermeyen deri kalınlaşması olan hastalarda veya skleroderma benzeri hastalık varlığı ile kliniğin daha iyi açıklandığı durumlarda kullanılması uygun değildir. Sistemik skleroz klasifikasyonu için toplam skor ≥ 9 olmalı (Sensitivite %91, Spesifite %92) Skleroderma benzeri hastalıklar: Nefrojenik sklerozan fibrozis, generalize morfea, eosinofilik fasiit, skleroderma diabeticorum, skleromikstedema, eritromeralji, porfiria, liken sklerosis, graft-versus-host hastalığı, diyabetik şeriopati

Tablo 2: Sistemik skleroz tedavisi Klinik

Tedavi

Raynaud fenomeni

Kalsiyum kanal blokörleri, iv iloprost, PDE5 inhibitörleri, fluoksetine

Dijital ülser

İv iloprost, PDE5 inhibitörleri, bosentan

Pulmoner arteriyel hipertansiyon

ERA (ambrisentan, bosentan, macitentan), PDE5 inhibitörleri (sildenafil, tadalafil), Riociquat, Epoprostenol, Diğer prostosiklin analogları (iloprost,treprostinil)

Deri ve pulmoner pulmoner fibrozis

Metotreksat – deri tutulumu Siklofosfamid, Mikofenolat mofetil – pulmoner fibrozis Otolog kemik iliği nakli

Skleroderma renal kriz

ACE inhibitörleri

Gastrointestinal tutulum

PPI, prokinetik ilaçlar Antibiyotikler - Bakteriyel aşırı çoğalma

Denenmekte olan tedaviler: Anti-IL-6, anti-TGF, anti-CD20 antikorlar, pirfenidon, nintedanib PDE5: fosfodiesteraz 5, ERA: endotelin reseptör antagonisti, ACE: anjiotensin dönüştürücü enzim, PPI: proton pompa inhibitörü, IL: interlökin, TGF: transforme edici büyüme faktörü

1079

Sistemik Skleroz

Kaynaklar 1. Bhattacharyya S, Wei J, Varga J. Understanding fibrosis in systemic sclerosis: shifting paradigms, emerging opportunities. Nat Rev Rheumatol 2011; 8(1) :42-54. 2. Steen VD, Medsger TA. Changes in causes of death in systemic sclerosis, 1972-2002. Ann Rheum Dis 2007; 66(7): 940-4. 3. Denton CP, Khanna D. Systemic sclerosis. Lancet 2017; 390(10103): 1685-99. 4. Herrick AL. The pathogenesis, diagnosis and treatment of Raynaud phenomenon. Nat Rev Rheumatol 2012; 8(8): 469-79. 5. Martín JE, Bossini-Castillo L, Martín J. Unraveling the genetic component of systemic sclerosis. Hum Genet 2012; 131(7): 1023-37. 6. Asano Y. Systemic sclerosis. J Dermatol 2018; 45(2): 128-38. 7. van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, et al. 2013 classification criteria for systemic sclerosis: an American College of Rheumatology/European League against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum 2013; 65(11): 2737-47. 8. Kowal-Bielecka O, Fransen J, Avouac J, et al; EUSTAR Coauthors. Update of EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2017; 76(8): 1327-39.

1080

BÖLÜM 116 SJÖGREN SENDROMU Dr. Şule Apraş Bilgen Sjögren sendromu (SS) dış salgı bezlerinin lenfositik infiltrasyonu ile karakterli sistemik otoimmün bir hastalıktır. En sık ‘sikka sendromu’ olarak tanımlanan göz, ağız, farenks, larenks ve/veya vajinayı etkileyen kuruluk ile kendini gösterir. Hastaların 1/3’ünde sikka kompleksine sıklıkla; kas-iskelet, cilt, hematolojik, pulmoner, renal ve nörolojik tutulum ile karakterize ekstraglanduler belirti ve bulgular eşlik eder. Sistemik tutulum gelişen hastaların %15’inde ciddi hastalık seyri gelişebilir. Diğer otoimmün hastalıklar içinde nispeten sık görülür. Bildirilen yıllık insidans 4/1000, prevelans rakamları ise %0.1-4.8 arasında değişir. Hastaların yaklaşık %90’ı kadındır ve ortalama hastalık başlangıç yaşı 50 yaş üzerindedir. SS eşlik eden başka bir hastalık olmaksızın gelişirse primer SS (pSS) olarak sınıflandırılırken, sistemik lupus eritematosus (SLE), romatoid artrit (RA), skleroderma gibi diğer bağ dokusu hastalıkları ile birlikte gelişirse sekonder SS olarak sınıflandırılır. Etiyopatogenezi tam olarak bilinmemektedir, genetik olarak eğilimli bireylerde çevresel faktörlerin tetiklediği kompleks, çok yönlü otoimmün bir reaksiyon olarak ortaya çıkmaktadır. B lenfosit disregulasyonu ve hiperaktivitesini takiben antikor üretimi ve immun kompleks oluşumunun patogenezde majör rol oynadığı düşünülmektedir. Sonuç olarak; dış salgı bezlerinin lenfositik infiltrasyonu, primer olarak sekresyon üreten asiner yapılarda dejenerasyon, nekroz, atrofi ve fonksiyon kaybına neden olur.

Klinik Bulgular SS’da karakteristik ve en sık görülen belirtiler kuru göz, kuru ağız, bitkinlik ve ağrıdır. Ağız kuruluğu ile ilişkili olarak; dudaklarda kuruluk, diş çürümeleri, diş kaybı, diş eti hastalıkları, dilde yanma-acıma, yutmaçiğneme problemleri, konuşma zorluğu ve tükürük bezlerinde şişme görülebilir. Gözde kuruluk ise kendini gözlerde kaşıntı, batma-yanma ve kum batması hissi ile gösterir. Kuru göz, korneada aşınmaya, göz infeksiyonlarına ve göz kapağının iltihaplanmasına yol açabilir. Diğer dış salgı bezleri daha az etkilenir; solunum yollarının etkilenmesi ile kuru öksürük, infeksiyonlar, sindirim sisteminde sorunlar, vajinal kuruluk sonucu disparoni ve sık vajinal infeksiyonlar gelişebilir. Dış salgı bezleri dışında tutulum, yani sistemik tutulum hastaların üçte birinde görülür (Tablo 1). En sık görülen genel semptom halsizlik, yorgunluktur (%70-80). Kronik ağrı, fibromyalji, poliartralji, depresyon, anksiyete de sık görülür. Simetrik, intermittan, noneroziv artropati gelişebilir (%15-20). Primer SS da en sık el küçük eklem ve el bilek tutulumu gözlenir. Hastaların %10-20’sinde kuru öksürük ve dispne ile dikkati çeken intersitisyel akciğer hastalığı (ILD), daha çok interstisyel nefrit ile kendini gösteren fakat geniş spektrumlu renal tutulum sık görülür. Bu hastaların 1081

Sjögren Sendromu

düzenli olarak renal fonksiyonlar açısından taranması gerekir. Periferal ve santral sinir sistemi tutulumu gelişebilir. Tablo 1: Primer Sjögren Sendromunun Sistemik Bulguları Sıklık (%)

Klinik bulgular

Lenfadenopati

10

Lenfadenopati, splenomegali

Glandular

30-50

Sert, diffüz, ağrısız parotis bezi şişliği

Eklem

50

Artralji, artrit

Cilt

23-67

Kserozis, Raynaud fenomeni, eritema nodosum, livedoretikülaris, cilt vasküliti

Pulmoner

10-20

Kuru öksürük, burunda kuruluk, dispne, intersitisyel akciğer hastalığı

Renal

30

Distal RTA, nefrojenik diabetes inspidus, proksimal tubuler asidoz, hipokalemi

Kas

44

Myalji, kas güçsüzlüğü, myozit

Periferal sinir sistemi

10

Aksonal sensorimotor PNP, mononöritis mültipleks, kranial nöropatiler, radikülonöropati, otonomik nöropati

Santral sinir sistemi

20-25

Motor veya duyusal defisitler, nöbetler, serebellar sendromlar, psikiyatrik anomaliler, demans, spinal kord tutulumu, subakut aseptik menenjit, kore, optik nörit, kognitif disfonksiyon

Hematolojik

20

Normokrom normositik anemi, trombositopeni, hafif lökopeni, lenfopeni

Serolojik

36-62

Antinükleer antikorlar, romatoid faktör, Anti-Ro/La antikorları, hipergamaglobulinemi, hipokomplementemi, krioglobulinemi

Ekstraglanduler klinik bulgular arasında mortalitesi en yüksek olan lenfomadır. Hastaların %5’inde görülür, bazen SS’a tanı konulmasına sebep olur. pSS’da en sık görülen histolojik lenfoma alt-tipi extranodal marginal zone of mucosa associated lymphoid tissue (MALT) lenfomadır. Maltomalar en sık parotis ve submandibular tükrük bezlerinde görülse de diğer mukozal bölgeler de etkilenebilir. Bu hastalarda benign parotis poliklonal hiperplazisi ve lenfoma ayrımı önemlidir. Benign büyümeler genellikle bilateral olup artış ve azalma gösterirken, lenfomalar tek taraflı sert, fikse yapıdadır. MRI ve biopsi tanısaldır. SS ile komplike NHL’lar genel olarak yavaş gelişen, low-grade neoplazmlardır; bununla birlikte nüks ve %10 hastada yüksek grade lenfomaya dönüşme riskinden dolayı ömür boyu izlem gerektirir. Lenfoma gelişimi için klinik risk faktörleri; kalıcı tek taraflı tükrük bezi büyümesi, lenfadenopati, splenomegali, kutanöz vaskülit, krioglobulinemi ve glomerülonefrit varlığıdır. PSS; hepatit C, otoimmun tiroid hastalıkları (Hashimato tiroiditi), otoimmun kronik aktif hepatit ve primer bilier siroz ile birliktelik gösterebilir.

Ayırıcı Tanı SS tanısını koymada hastalığın sinsi başlangıcı, değişken seyri ve geniş spektrumlu klinik bulguları nedeni ile zaman zaman zorluk yaşanabilir. SS belirtileri kimi zaman lupus, romatoid artrit ve multipl skleroz gibi gibi hastalıkların belirtileri ile de örtüşebilmektedir. SS açısından değerlendirilen hastalarda, kuruluğa neden olabilen antidepresan ve antihipertansif ilaç kullanımı mutlaka sorgulanmalıdır. Tanısal yaklaşımda SS’a benzer belirti ve bulgulara yol açabilecek viral/bakteriyel infeksiyonlar ve kronik hastalıklar dışlanmalıdır (Tablo 2). 1082

Dr Şule Apraş Bilgen

Tablo 2: Sjögren Sendromu ayırıcı tanısı 1.Yaşa bağlı glanduler atrofi

9.İlaç yan etkileri

2.Dehidratasyon

-opioidler

3.Baş-boyun radyoterapi öyküsü

-trisiklik antidepresanlar

4.Tükrük bezi travması

-antikolinerjik ilaçlar (atropin, skopolamin)

5.Tükrük bezi tümörü

-sempatomimetik ilaçlar (efedrin)

6.Viral/Bakteriyel infeksiyonlar (TBC, Lepra, spiroketler, parvovirus B19, HCV ve HIV)

-benzodiazepinler

7.Diabetes mellitus

-selektif serotonin reuptake inhibitörleri

8.Sarkoidoz

fenotiazinler

Tanı

Sjögren sendromundan şüphelenilen hastalarda oral/oküler kuruluk ve gözyaşı/tükrük bezi (TB) fonksiyonu değerlendirilmelidir. Hikaye ve fizik muayene bulgularına ek olarak; Schirmer testi, Rose-Bengal testi, rutin yarık-lamba muayenesi, tükrük akımı hızı, sialografik/sintigrafik TB fonksiyon değerlendirmesi, ANA, Anti SS-A/SS-B ve romatoid faktör gibi serolojik testlerin değerlendirilmesi gereklidir. Anti SS-A ve SS-B, SS tanısı için spesifik değildir, diğer otoimmun hastalıklarda ve sağlıklılarda da bulunabilir. SS’lu hastaların 1/3’ünde antikor testleri negatif olduğundan tek başına tanısal değerleri yoktur. En spesifik test minör tükrük bezi biyopsisidir (MTB). Ayırıcı ve tanı koydurucu tek bir klinik veya laboratuvar bulgu olmadığından, klinik ve laboratuvar bulguların kombine değerlendirilmesi ile tanı konur. Nonspesifik oral ve oküler kuruluk belirti ve bulguları ile birlikte; anti Ro veya anti La antikorlarından birinin pozitifliği veya pozitif MTB varlığı kuvvetle SS düşündüren belirti ve bulgulardır. Sjögren sendromu tanısı bu belirti ve bulguları bünyesinde barındıran gözden geçirilmiş AECG ( American Europian Consensus Group Criteria) sınıflama kriterlerine dayanmaktadır (Tablo 3). Tablo 3: Sjögren sendromu AECG ( American Europian Consensus Group Criteria) sınıflama kriterleri I. Oküler semptomlar; aşağıdaki sorulardan en az birine pozitif yanıt - 3 aydan uzun süren, sürekli, rahatsız edici göz kuruluğu var mı? - Gözlerde kum batma hissi var mı? - Günde 3 kezden fazla suni gözyaşı kullanma ihtiyacı var mı? II. Oral semptomlar; aşağıdaki sorulardan en az birine pozitif yanıt - 3 aydan uzun süren ağız kuruluğu hissi var mı? - Erişkin dönemde tekrarlayan veya kalıcı tükrük bezi şişliği var mı? - Kuru gıdaları çiğnerken sıklıkla sıvı alma ihtiyacı var mı? III. Okuler kuruluğun Schirmer testi veya diğer oküler kuruluk skorları ile objektif değerlendirilmesi IV. Histopatoloji; minör tükrük bezi biyopsisinde fokal lenfositik siyaladenit, fokus skor ≥ 1 V.Tükrük bezi tutulumunu gösteren objektif tanısal testlerden en az biri - Azalmış tükrük akımı (≤1.5ml/15dakika) - Majör kanallarda obstrüksiyon kanıtı olmaksızın diffüz siyalektazi ile uyumlu parotis sialografisi - Tükrük bezi sintigrafisinde gecikmiş uptake, azalmış konsantrasyon ve/veya ekskresyon VI.Pozitif anti SS-A (Ro) ve/veya anti SS-B(La) antikorları TB patolojisi veya SS-A/SS-B otoantikor pozitifliği zorunlu olmak üzere tanı için 4/6 kriter gerekli 1083

Sjögren Sendromu

Sjögren Sendromunun Tedavisi Sjögren sendromlu hastalar için erken tanı ve tedavi yaşam kalitesinin iyileştirilmesinde ve komplikasyonların önlenmesinde büyük önem taşır. Erken tanısı diş problemleri, korneal ülserasyon, kronik oral infeksiyon ve siyaladenit gibi komplikasyonları önlemek ve gelişebilecek ciddi ekstraglandular bulguların izlemi açısından yararlıdır. SS’nun kür edici tedavisi yoktur. Ancak belirti-bulguları ve hastalık seyri sırasında ortaya çıkabilecek organ tutulumları gibi sorunları-komplikasyonları kontrol altına almak mümkündür. Hastalık, geniş bir klinik çeşitliliğe sahip olduğundan ve her hastada farklı tutulumlarla kendini gösterdiğinden hastaya özel tedavi planlanır. Dış salgı bezlerinin tutulumu ile sınırlı hastalıkta genellikle belirtilere yönelik topikal tedaviler ön plana çıkarken, dış salgı bezi dışı tutulumlarda bağışıklık sistemini düzenleyen ilaçlar kullanılır. Sikka semptomlarının tedavisinde hasta eğitiminin yeri oldukça önemlidir. Oral hijyene dikat edilmesi, alkol ve sigara kullanımından kaçınılması önerilmelidir. Lokal tedavide prezervatifsiz yapay gözyaşı damlaları ve lubrikan merhemler, oral ve vajinal nemlendirme başlangıç tedavilerdir. Refrakter okuler semptomları olan hastalarda oftalmik %0.05 siklosporin damla kullanmak yararlıdır. Topikal tedaviler yeterli değilse kseroftalmi semptomlarının tedavisinde pilokarpin ve cevimeline gibi glanduler sekresyonu stimule eden farmakolojik sekretagog tedaviler denenmelidir. Kserostomili hastalara şekersiz sakız çiğneme ve sık su içmesi önerilmelidir. Ekstra-glanduler (sistemik) majör organ hastalığında birinci basamak tedavi oral/parenteral kortikosteroidlerdir. SS tedavisinde spesifik onayları olmasa da metotreksat, azatiopirin gibi immunsupresif ajanlar steroid-sparing ajanlar olarak başarılıdır. Hidroksiklorokin kas-iskelet semptomlarının tedavisinde yararlı olmaktadır. Son yıllarda hastalığı oluşturan mekanizmaların giderek daha iyi anlaşılması biyolojik ajanların seçilmiş hastalarda kullanılmasına olanak vermektedir.

Kaynaklar 1. Tzioufas AG, Mvragani CP, Mariette X. Sjögren’s Syndrome and Lympho-Proliferation in Autoimmune Diseases. Ed. Bijilsma WJ. Eular Textbook on Rheumatic Diseases 2013: 594-15. 2. Both T, Dalm Virgil ASH, van Hagen PM, et al. Reviewing primary Sjögren’s syndrome: beyond the drynessFrom pathophysiology to diagnosis and treatment. Int J Med Sci. 2017; 14(3): 191-00. 3. Mendes Teixeira LS, Wotherspoon A. Marginal zone lymphoma: Associated autoimmunity and auto-immune disorders. Best Practice and Research Clinical Haematology 2017; 30; 65-76.

1084

BÖLÜM 117 İDİOPATİK İNFLAMATUAR MYOPATİLER Dr Şule Apraş Bilgen Giriş: İdiopatik inflamatuar myopatiler (IIM); subakut, kronik, bazen de akut başlayan heterojen bir grup otoimmün kas hastalığını kapsar. Ortak özellikleri, orta veya ciddi derecede kas güçsüzlüğü yapmaları ve kas biopsisinde mononukleer inflamatuar infiltrat bulunmasıdır. IIM’de myozit dışında geniş çeşitlilikte organ tutulumlarının da görülmesi morbidite ve erken mortaliteye yol açabilmektedir. Bu hastalıklar hem erişkinde, hem de çocukluk çağında sonradan kazanılmış ve potansiyel olarak tedavi edilebilir geniş bir grubu temsil ettiğinden erken tanı klinik olarak büyük önem taşır.

Epidemiyoloji Nadir görülen hastalıklardır. İnsidansı 11/milyon kişi-yıl ve prevelansı 14/100bin olup pik yaşlar erişkinler için 45-60 yaş, çocuklar için 5-15 yaşlardır. İnklüzyon cisimcikli myozit (IBM) dışındaki tüm alttipler kadınlarda daha sık (2/1)iken, IBM erkeklerde 2 kat fazla görülür. IBM 50 yaş üzeri grubu etkiler ve bu yaş grubunun en sık görülen kazanılmış myopatisidir.

Alttipler En sık görülen IIM’ler; polimyozit (PM), dermatomyozit (DM), immün aracılı nekrotizan myopati (IMNM veya NM) ve inkluzyon-cisimli myozit (IBM) olmak üzere 4 farklı alt gruba ayrılır. Bu hastalıklar primer olarak otoimmün bir patogeneze dayalı olup; PM ve IBM’de olduğu gibi sitotoksik T hücreleri, DM’deki gibi kompleman aracılı mikroanjiopati, NM’de olduğu gibi makrofaj ve muhtemelen otoantikor aracılı gelişmektedir. PM ve DM iyi bilinenleridir. NM; muhtemelen farklı bir otoimmün myopati formunu temsil eder, kas biopsisinde de PM ve DM’de olduğu kadar inflamatuar infiltrat görülmez. IBM de bazı otorlerce IIM’lerin bir üyesi olarak değerlendirilir. Gerçekten de kas biopsisinde PM’dekine benzer inflamatuar infiltratlar görülür ve IBM’li hastalarda immün sistem aktivasyonunun diğer kanıtları da vardır. Bununla birlikte IMB’li hastalar; PM, DM ya da nekrotizan myopatiler gibi tek bir kuvvetsizlik paterni ile karakterli değildir ve immunsupresyona kalıcı yanıt vermezler. Patolojik kanıtlar da IBM’in daha çok Alzheimer hastalığı ve ALS’de görülen amiloid-β ve/veya TAR DNA-binding protein 43’ün anormal birikmesi ile karakterli myodejeneratif bir hastalık olduğunu düşündürür.

Klinik Özellikler Bu bölümde ağırlıklı olarak PM/DM ele alınmış olsa da ayırıcı tanı açısından önemi olduğundan diğer tip IIM’ler de gözden geçirilecektir. 1085

İdiopatik İnflamatuar Myopatiler

DM ve PM’in ikisi de miyozit ve sistemik tutuluş ile karakterlidir. DM daha da nadir bir alttip olarak myozit olmaksızın gelişebilir. Kas tutulumu dışında organ tutulumu, cilt bulguları ve malinite riski açısından DM’den farksız bu grup amyopatik DM olarak tanımlanır. DM hem erişkin hem de çocukları etkiler, çocukluk çağında en sık görülen IIM’dir. PM ise yaşamın ikinci dekadından sonra görülür, çocukluk çağında çok nadir ortaya çıkar. DM diğer IIM’lerden mor-eritematöz menekşe rengi bir deri döküntüsü ile ayrılır. Genellikle bu döküntüler kas güçsüzlüğünden önce başlar. En sık üst göz kapaklarında (periorbital ödemle birlikte-heliotrop raş), yüzde, gövdenin üst kısımlarında, eklemlerin dorsal yüzlerinde (Gottron makül veya squamlı menekşe rengi Gottron papülleri), diz, dirsek, göğüs ön duvarı (V sign) ve omuzlarda (shawl sign) görülür. Cilt lezyonları tipik olarak güneş maruziyeti ile kötüleşir. Tüm formlarda kas güçsüzlüğü ile karakterli myopati ortak özelliktir. Myopati; PM ve DM’de haftalar ve aylar içinde subakut olarak gelişirken, NM’de akut bir şekilde günler içinde gelişir. Tersine kas güçsüzlüğü yıllar içinde sinsi bir şekilde gelişmişse, asimetrik ya da distal kuvvetsizlik ve fasial kuvvetsizlik ya da ‘skapular kanatlaşma’ varsa; kuvvetle limb-girdle muscular distrophy veya diğer immün aracılı olmayan kas hastalıkları düşünülmelidir. PM/DM’li hastalar proksimal kas gücü gerektiren aktiviteleri yapmakta güçlük çekerler. Bu aktiviteler; sandalyeden kalkmak, basamak çıkmak, saç yıkamak olabilir. Ciddi olgularda disfaji ve/veya disfoni gelişir. Böyle olgularda diafragmatik kuvvetsizlik mekanik ventilasyon gerektirebilir. Otoimmün myopatiler ağrısız kas güçsüzlüğü ile karakterli olsa da, bazı olgularda hatırı sayılır derecede myalji görülebilir. Myalji yakınmasının olması otoimmün myopati tanısını ekarte ettirmez. IBM hastalarında ise distal kas gücü gerektiren aktiviteler; objeleri tutma, tokalaşma, düğme iliklemede güçlük yaşanır. Yüz kasları en sık IBM’de etkilenirken diğer formlarda çok nadir tutulur. IIM’de faringeal kaslar ve boyun fleksorları sık tutulur, fakat IBM’de oldukça ciddi bir etkilenme söz konusudur, yutma güçlüğü ve başı tutmada güçlük gelişebilir. İleri hastalıkta özellikle NM veya DM/PM’nin agresif formlarında solunum kasları etkilenebilir. Ciddi kuvvetsizlik hemen daima kas atrofisi ile birliktedir. Tendon refleksleri genellikle korunur, ancak atrofi gelişirse tendon refleksleri alınamayabilir. Klinik olarak DM/PM multisistemik otoimmün hastalıklardır. Bu hastalıklarda sıklıkla görülen kas dışı belirtiler; bitkinlik, ateş, kilo kaybı gibi konstitusyonel bulgular, artralji, artrit, Raynaud fenomeni (RF), dilate kardiomyopati, aritmiler, disfaji, disfoni, subkutan kalsifikasyonlar ve intersitisyel akciğer (ILD) hastalığıdır. Bu hastalıklarda kardiak ve pulmoner tutulum başlıca mortalite sebepleridir. PM; skleroderma (SSc), Sjögren sendromu ve MCTD gibi diğer romatolojik hastalıklarla birlikte görülebilirken; DM’li hastaların %30’unda altta yatan malignensi söz konusudur. Özellikle 50 yaş üzeri hastalarda malignensi insidansında artış görülür. Tanı koyduğumuz DM hastalarında detaylı malignensi taraması yapmak ve takipte en az 3 hatta 5 yıl malignensi açısından ihtiyatlı olmak zorunluluğu vardır. Son 2 dekadda tanımlanan myozit-spesifik otoantikorlar (MSA)’lar spesifik hastalık fenotipleri ile güçlü korelasyon gösterir (Tablo 1) ve hastalık seyri açısından tahminde bulunmamıza yardımcı olur. En sık görülen MSA’lar anti-sentetaz antikorlarıdır, amino-açil-tRNA sentetazlara karşı oluşurlar (ASA). Bunların içinde de en sık görülen histidil-tRNA sentetaza karşı oluşan anti-Jo-1 antikorlarıdır (%20-25). ASA’lar anti-sentetaz sendromu olarak bilinen; myozit, ILD, non-eroziv artrit, tamirci eli, Raynaud fenomeni, ateş ve bazen de DM raşı ile birliktelik gösteren farklı bir klinik fenotipe işaret eder. Anti-sentetaz sendromu en az bir klinik bulgu ve ASA varlığı ile karakterlidir. Bunun yanı sıra ASA titresi; CK düzeyi, eklem ve kas hastalığının aktivitesi ile ilişkili görünmektedir. Özellikle ILD varlığında; ASA poziflerde başlangıç tedavisine yanıt, ASA negatiflere göre daha iyidir, ancak relaps oranı daha sıktır. Bugüne kadar her biri %1-5 arasında görülen 8 tip anti-sentetaz antikoru tanımlanmıştır: PL-7 (treonil), PL-12 (alanil), EJ (glisil) OJ (isolösil), KS (asparajinil), Ha (tirozil), ZO (fenialanil). ASA prevelansı juvenil myozitlerde %3’ün altındadır. Bir diğer MSA olan anti Mi-2, ASA’ların aksine sadece DM populasyonunda bulunur. Bu hastalarda tipik olarak daha ciddi cilt tutulumu olsa da steroid tedavisine yanıt gayet iyidir; Mi-2 negatifler ile kıyaslanınca malignensi riski daha azdır. Anti-SRP (signal recognition particle) antikorları ise otoimmün myopatilerin %4’ünde bulunur. Anti-SRP, tamamen myozitlere spesifik değildir, kas güçsüzlüğü olmayan SSc ve romatoid artritli hastalarda 1086

Dr Şule Apraş Bilgen

da gösterilmiştir. IIM’lerde anti-SRP antikorları; nekrotizan myozit, sistemik bulgular ve standart immunsupresif tedavilere yanıtsızlık ile ilişkilidir. Anti-SRP pozitif hastalarda ciddi kuvvet kaybı, hızlı ve ilerleyici bir hastalık seyri gözlenir. Esas olarak Afro-Amerikan orijinli hastalarda belirlenmiştir. Juvenil myozitlerde çok nadirdir. Tablo 1: Myozit spesifik otoantikorlar ve klinik birliktelikler Otoantikor

%

Klinik özellik

Anti-ARS (Amino-açil-tRNA sentetaz

30-40

PM/DM: Antisentetaz sendromu

Anti-Mi-2