Guide du clinicien pour aborder l'obésité avec les patients (French Edition) 3031373340, 9783031373343

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Guide du clinicien pour aborder l'obésité avec les patients Sandra Christensen

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Guide du clinicien pour aborder l’obésité avec les patients

Sandra Christensen

Guide du clinicien pour aborder l’obésité avec les patients

Sandra Christensen Integrative Medical Weight Management Seattle, WA, USA

ISBN 978-3-031-37334-3 ISBN 978-3-031-37335-0  (eBook) https://doi.org/10.1007/978-3-031-37335-0 This book is a translation of the original English edition “A Clinician’s Guide to Discussing Obesity with Patients” by Christensen, Sandra, published by Springer Nature Switzerland AG in 2021. The translation was done with the help of an artificial intelligence machine translation tool. A subsequent human revision was done primarily in terms of content, so that the book will read stylistically differently from a conventional translation. Springer Nature works continuously to further the development of tools for the production of books and on the related technologies to support the authors. Translation from the English language edition: “A Clinician’s Guide to Discussing Obesity with Patients” by Sandra Christensen, © Springer Nature Switzerland AG 2021. Published by Springer International Publishing. All Rights Reserved. © The Editor(s) (if applicable) and The Author(s), under exclusive license to Springer Nature Switzerland AG 2024 This work is subject to copyright. All rights are solely and exclusively licensed by the Publisher, whether the whole or part of the material is concerned, specifically the rights of translation, reprinting, reuse of illustrations, recitation, broadcasting, reproduction on microfilms or in any other physical way, and transmission or information storage and retrieval, electronic adaptation, computer software, or by similar or dissimilar methodology now known or hereafter developed. The use of general descriptive names, registered names, trademarks, service marks, etc. in this publication does not imply, even in the absence of a specific statement, that such names are exempt from the relevant protective laws and regulations and therefore free for general use. The publisher, the authors, and the editors are safe to assume that the advice and information in this book are believed to be true and accurate at the date of publication. Neither the publisher nor the authors or the editors give a warranty, expressed or implied, with respect to the material contained herein or for any errors or omissions that may have been made. The publisher remains neutral with regard to jurisdictional claims in published maps and institutional affiliations. This Springer imprint is published by the registered company Springer Nature Switzerland AG The registered company address is: Gewerbestrasse 11, 6330 Cham, Switzerland

Aux cliniciens du monde entier Que vos patients vous enseignent et vous inspirent autant qu’ils m’ont enseigné et inspirée.

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L’obésité est la maladie chronique la plus courante aux États-Unis, avec une prévalence qui augmente dans le monde entier. Elle entraîne de graves complications qui compromettent considérablement la santé et augmentent la mortalité. La bonne nouvelle, c’est que l’obésité se soigne et que le traitement améliore les résultats. Lorsqu’elle n’est pas soignée, elle s’aggrave. Pourtant, malgré sa gravité et la disponibilité de traitements efficaces, elle reste largement sous-traitée. Pourquoi la majorité des patients atteints d’obésité ne cherchent-ils pas ou ne reçoivent-ils pas de traitement efficace ? La réalité est que beaucoup d’entre eux ne savent pas que l’obésité est une maladie et que des traitements efficaces sont disponibles. Même lorsqu’ils la considèrent comme une maladie, ils pensent qu’il est de leur responsabilité de la gérer. À moins que leurs cliniciens* ne commencent la conversation et ne mettent en place le traitement, la situation risque de ne pas s’améliorer. Malgré le fait que l’obésité soit la maladie chronique la plus courante aux États-Unis, il est encore rare que les cliniciens et les patients abordent le sujet. Ce livre a été écrit pour vous éclairer et vous encourager à parler de l’obésité avec vos patients afin qu’ils puissent recevoir le traitement dont ils ont besoin et qu’ils méritent. Le changement commence par une simple conversation entre un clinicien informé et un patient réceptif. Au moment où j’écris ceci, 42,4 % des adultes américains sont obèses et 33 % ont un indice de masse corporelle dans la catégorie pré-obésité/surpoids, ce qui signifie que plus de 75 % de la population adulte est en surpoids. Mais il ne s’agit pas seulement des adultes ; 19 % des enfants américains sont obèses et les chiffres augmentent. Chaque fois que je contemple ou partage ces statistiques avec d'autres, je me sens à la fois motivée mais aussi désespérée à l'idée de savoir que la santé de ces enfants et adultes se détériorera de plus en plus à mesure que les complications de l’obésité apparaîtront et s’aggraveront. Je suis très préoccupée par les implications en matière de santé publique et je vois un désastre se profiler si nous ne changeons pas notre trajectoire. Mais je suis aussi très motivée – une motivation qui me pousse à tout faire pour former les cliniciens, alerter les décideurs politiques et enseigner aux personnes atteintes d’obésité que c’est une maladie grave et chronique ayant un traitement efficace disponible. En tant qu’oratrice et mentor, je rencontre régulièrement des cliniciens passionnés par l’apprentissage du traitement de l’obésité. Beaucoup travaillent dans des cabinets de soins primaires très fréquentés et veulent savoir comment aider leurs vii

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patients à perdre du poids pour améliorer leur santé. Ils savent qu’ils ont beaucoup à apprendre et reconnaissent qu’il est important d’aborder le sujet, mais ne savent pas par où commencer. Je les encourage à chercher à se former sur le sujet et les oriente vers des sources et des organisations crédibles. Une fois qu’ils comprennent la physiopathologie et l’approche thérapeutique, j’oriente la conversation vers les préjugés liés au poids et la stigmatisation, qui sont au cœur des raisons pour lesquelles les cliniciens et les patients ne parlent pas franchement de l’obésité et pourquoi, trop souvent, le traitement de l’obésité n’est pas couvert par l’assurance maladie. Je suis constamment témoin de la honte et des préjugés intériorisés dont sont victimes mes patients atteints d’obésité et de la manière dont cela affecte profondément leur santé physique et émotionnelle. Ces expériences m’ont poussée à dénoncer les effets néfastes des préjugés liés au poids et à la stigmatisation depuis plus d’une décennie. Mais ce n’est que lorsque je me suis plongée plus profondément dans la littérature sur les préjugés et la stigmatisation que j’ai réalisé l’étendue des dégâts. J’ai été choquée par le volume de recherches documentant les effets délétères et la manière dont les préjugés, la stigmatisation et la discrimination peuvent infiltrer tous les aspects de la vie d’une personne. Cela m’a affectée à maintes reprises, m'empêchant parfois de poursuivre mes recherches et mon travail d’écriture. En même temps, des troubles raciaux éclataient dans le pays. La forte médiatisation des injustices raciales et des manifestations contre le racisme a souligné le besoin d’apporter un changement systémique. Je suis devenue très consciente que la discrimination raciale et la discrimination liée au poids ne sont pas des des questions distinctes mais font partie du même problème – un manque d’éducation et un manque d’engagement pour traiter toutes les personnes avec dignité et respect. Cela souligne la nécessité pour les individus et les systèmes de se remettre courageusement en question afin d'identifier et d'éradiquer les préjugés et la discrimination et créer des structures de soutien pour tout le monde. Mais ce n’était pas seulement l’injustice raciale qui était sous les projecteurs pendant que j’écrivais. Le monde était bouleversé par la pandémie de COVID-19. Au fur et à mesure de l'augmentation du nombre de malades et de morts, les cliniciens et les chercheurs ont observé que ceux qui avaient des problèmes de santé sous-jacents, dont l’obésité, étaient plus exposés aux complications graves et aux risques de mortalité. Cela m’a convaincue plus que jamais que les cliniciens devaient aborder l’obésité de front afin de réduire les risques de complications graves liés à ce virus et à ceux qui pourraient suivre, sans parler de la nécessité de réduire tous les autres risques pour la santé inhérents à l’obésité. Ma conviction a encore attisé ma passion et nourri mes écrits. Ce livre a été écrit pour vous servir de guide lorsque vous abordez le sujet de l’obésité avec vos patients. Il a été organisé de manière à ce que vous puissiez facilement trouver les informations dont vous avez besoin pour franchir la première étape, puis la suivante, et ainsi de suite. Il élargira vos connaissances sur l’obésité et vous amènera à l’aborder avec vos patients de manière efficace et professionnellement satisfaisante. Il commence par la science sur la physiopathologie et les stratégies de traitement fondées sur des données probantes afin que vous

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compreniez la maladie dont vous allez discuter. Il explore les obstacles auxquels vous et vos patients êtes confrontés afin que vous puissiez les surmonter et avoir des échanges fructueux. En plus de vous fournir les données scientifiques et les preuves des stratégies suggérées, cet ouvrage comprend de nombreux scénarios cliniques et des conversations en situation réelle qui vous indiquent comment procéder. Ces exemples montrent comment aborder le sujet dans divers contextes de pratique avec différents types de patients, afin que vous puissiez choisir les bons termes pour mener des échanges fructueux. Plus important encore, ces échanges peuvent être menés en quelques minutes seulement. Au fil des années où je me suis spécialisée dans la prise en charge de l’obésité, j’ai eu l’honneur et le privilège de travailler avec certains des meilleurs cliniciens du secteur de la santé. Ces cliniciens passionnés et compétents m’ont montré ce qui peut être accompli lorsque nous travaillons ensemble pour sensibiliser et enseigner aux autres la nécessité de traiter l’obésité comme une maladie chronique grave. C’est avec mes collègues de l’Obesity Medicine Association que j’ai travaillé le plus étroitement. C’est là que j’ai reçu la meilleure éducation clinique de ceux qui sont profondément engagés à former les cliniciens, à réduire les préjugés liés au poids et à plaider pour un accès aux traitements fondés sur des données probantes. Ces dernières années, d’autres organisations professionnelles ont vu la nécessité d’étendre leur formation sur l’obésité et j’ai eu l’honneur de participer à certaines de leurs initiatives. L’American Association of Nurse Practitioners et l’American Academy of Physician Assistants sont deux organisations fortement engagées dans la formation sur l’obésité. Leurs ressources pédagogiques contribueront grandement à inspirer et à former les cliniciens à traiter et guider dans le domaine de la médecine de l’obésité. J’ai encadré des cliniciens qui m’ont inspirée et ravie. Dès notre premier contact, ils m’ont impressionnée par leur passion et leur engagement à traiter l’obésité. Certains sont devenus des leaders dans le domaine de l’obésité et améliorent non seulement la santé de leurs patients, mais enseignent et guident également d’autres cliniciens, qui suivent leur exemple. Chacun d’entre eux plante des racines qui continuent de se ramifier, construisant une base solide pour l’avenir. Leur engagement m’inspire et renforce ma détermination à enseigner et encadrer autant de cliniciens que possible. Cela m’amène à vous. Vos patients ont besoin que vous abordiez le sujet de l’obésité et que vous leur présentiez la possibilité qu’elle puisse être gérée avec succès. Ils ont besoin de savoir que vous êtes leur allié, et non quelqu’un à éviter. Cela peut vous obliger à abandonner les anciennes approches pour en adopter de nouvelles, plus efficaces et offrant un autre éclairage sur ce qu’on leur a dit et qu’ils ont maintenant intériorisé. Lorsque vous vous adressez à vos patients atteints d’obésité, je vous encourage à abandonner vos idées préconçues et vos croyances culturelles. Ce dont je suis sûre, c’est que des progrès significatifs peuvent être réalisés lorsque nous tournons le dos aux préjugés, à la stigmatisation et à la discrimination à l’encontre de ceux qui souffrent d’obésité. C’est vraiment la clé pour ouvrir les portes à un traitement efficace pour les millions de personnes qui en ont besoin. Mon espoir est que ce livre vous inspire pour donner à vos

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patients les clés pour vous faire confiance, afin qu’ils reviennent encore et encore pour les soins de santé dont ils ont besoin et qu’ils méritent. Seattle, WA, États-Unis, Janvier 2021

Sandra Christensen

*ndlr : Il a été décidé de conserver le terme « clinicien » (clinician en anglais) qui, dans cet ouvrage, englobe les infirmières practiciennes.

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1 Reconnaître l’obésité comme une maladie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1.1 Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1.2 L’obésité est une maladie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1.3 La pathophysiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1.4 Des conséquences néfastes sur la santé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1.5 La gestion de l’obésité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1.6 L’évaluation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1.7 Le traitement complet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1.7.1 La nutrition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1.7.2 L’activité physique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.7.3 La thérapie comportementale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.7.4 La pharmacothérapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 1.7.5 La chirurgie bariatrique et les procédures. . . . . . . . . . . . 9 1.8 Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Références. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2 Reconnaître les préjugés liés au poids. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 2.1 Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 2.2 La définition de la stigmatisation liée au poids. . . . . . . . . . . . . . . 12 2.3 La prévalence. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 2.3.1 Le lieu de travail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 2.3.2 La formation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 2.3.3 Les médias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.3.4 Les parents et la famille. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.3.5 Les soins de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2.4 Les sources de préjugés et de stigmatisation dans les soins de santé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2.4.1 Les cliniciens. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2.4.2 Les stagiaires cliniciens. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 2.4.3 L’environnement de soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 2.5 Les conséquences du biais et de la stigmatisation dans les soins de santé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 2.5.1 Des soins compromis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 2.5.2 Des relations clinicien-patient mises à mal. . . . . . . . . . . 20 xi

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2.6 2.7

L’impact sur le recours aux soins de santé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Les conséquences sur la santé physique et psychologique . . . . . . 23 2.7.1 Les conséquences physiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 2.7.2 Les effets psychologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 2.8 Un espoir à l’horizon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 2.9 Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Références. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

3 Réduire les préjugés liés au poids dans les soins de santé. . . . . . . . . . 31 3.1 Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 3.2 Reconnaître les préjugés liés au poids. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 3.2.1 Étape 1 : Prendre conscience de ses propres préjugés. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 3.2.2 Étape 2 : Réduire vos préjugés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 3.2.3 Étape 3 : Sensibiliser les autres membres de l’équipe de soins de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 3.2.4 Étape 4 : Reconnaître et réduire les préjugés intériorisés de vos patients sur leur poids. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 3.2.5 Étape 5 : Mettez vos connaissances en pratique . . . . . . . 39 3.3 Les conversations cliniques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 3.3.1 Les préjugés véhiculés par le clinicien . . . . . . . . . . . . . . 41 3.3.2 Les préjugés intériorisés sur le poids. . . . . . . . . . . . . . . . 44 3.4 Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Références. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 4 Les obstacles à la discussion sur le poids . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 4.1 Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 4.2 Les barrières chez les cliniciens. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 4.2.1 Le manque de connaissances sur l’obésité . . . . . . . . . . . 50 4.2.2 Les programmes de premier et deuxième cycles. . . . . . . 51 4.2.3 La formation continue. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 4.2.4 L’auto-efficacité professionnelle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 4.2.5 Les préjugés des cliniciens en matière de poids . . . . . . . 52 4.2.6 La faible priorité accordée à l’obésité. . . . . . . . . . . . . . . 53 4.2.7 Le manque de stratégies de communication spécifiques à l’obésité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 4.2.8 La peur de mettre les patients mal à l’aise. . . . . . . . . . . . 54 4.2.9 Les problèmes de crédibilité liés à l’IMC du clinicien. . 55 4.2.10 Le manque de temps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 4.2.11 Les préoccupations concernant la prise en charge. . . . . . 57 4.3 Les barrières pour les patients. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 4.3.1 Le manque de connaissances. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 4.3.2 La conviction que c’est de leur responsabilité. . . . . . . . . 58 4.3.3 La peur d’être jugé et blâmé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 4.3.4 La peur de se voir proposer des solutions simplistes. . . . 59 4.3.5 Les préjugés et la stigmatisation intériorisés. . . . . . . . . . 60

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4.3.6 4.3.7

Un environnement de soins de santé inconfortable. . . . . 60 Les patients veulent que les cliniciens initient les discussions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 4.4 Démanteler le mur et ouvrir une nouvelle voie. . . . . . . . . . . . . . . 61 4.5 Lever les barrières des cliniciens. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 4.5.1 La formation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 4.5.2 L’enseignement de premier de deuxième cycle. . . . . . . . 62 4.5.3 La formation continue. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 4.5.4 Le manque de temps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 4.5.5 Le remboursement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 4.6 Lever les barrières chez les patients. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 4.7 Ouvrir une nouvelle voie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 4.8 Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Références. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 5 Créer un environnement propice à une conversation efficace . . . . . . 67 5.1 Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 5.2 Créer un environnement physique positif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 5.2.1 Le mobilier. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 5.2.2 Les pèse-personnes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 5.2.3 Le matériel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 5.3 Créer un environnement émotionnel positif. . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 5.3.1 Les sites Web et la documentation des cliniques. . . . . . . 72 5.3.2 Le personnel administratif. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 5.3.3 Le personnel clinique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 5.3.4 Les modules de formation et les procédures. . . . . . . . . . 74 5.4 Les scénarios cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 5.4.1 Discussion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 5.4.2 Discussion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 5.4.3 Discussion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 5.4.4 Discussion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 5.4.5 Discussion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 5.5 Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Références. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 6 Créer un cadre pour des conversations efficaces. . . . . . . . . . . . . . . . . 81 6.1 Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 6.2 Établir un partenariat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 6.3 Chercher à percevoir le point de vue du patient. . . . . . . . . . . . . . . 82 6.4 Sélectionner les patients appropriés. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 6.5 Les concepts directeurs pour la conversation. . . . . . . . . . . . . . . . . 84 6.5.1 Se concentrer sur la santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 6.5.2 Se concentrer sur le long terme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 6.5.3 Utiliser un langage approprié. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 6.5.4 Le langage centré sur le patient. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

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6.5.5 La préférence du patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 L’Entretien Motivationnel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 La philosophie de l’Entretien Motivationnel. . . . . . . . . . . . . . . . . 90 6.7.1 La collaboration. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 6.7.2 L’évocation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 6.7.3 L’autonomie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 6.8 Les principes de l’Entretien Motivationnel. . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 6.8.1 Résister au réflexe correcteur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 6.8.2 Comprendre la motivation de votre patient. . . . . . . . . . . 92 6.8.3 Écouter votre patient. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 6.8.4 Responsabiliser votre patient. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 6.9 Mettre en pratique les principes de l’Entretien Motivationnel. . . . 93 6.10 Les actions stratégiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 6.10.1 Exprimer de l’empathie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 6.10.2 Soutenir l’auto-efficacité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 6.10.3 Composer avec la résistance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 6.10.4 Exploiter la discordance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 6.11 Les techniques de micro-conseil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 6.11.1 Les questions ouvertes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 6.11.2 Les affirmations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 6.11.3 Les réflexions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 6.11.4 Les synthèses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 6.12 Les 5A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 6.12.1 Ask (demander) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 6.12.2 Assess (évaluer). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 6.12.3 Advise (conseiller). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 6.12.4 Agree (accepter). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 6.12.5 Assist (accompagner). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 6.13 Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Références. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 6.6 6.7

7 Scénarios cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 7.1 Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 7.2 Scénario clinique 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 7.2.1 Discussion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 7.3 Scénario clinique 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 7.3.1 Discussion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 7.3.2 Quatre mois plus tard. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 7.3.3 Discussion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 7.4 Scénario clinique 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 7.4.1 Discussion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 7.5 Scénario clinique 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 7.5.1 Discussion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 7.6 Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

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8 Passer à l’étape suivante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 8.1 Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 8.2 Ce que vous avez appris. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 8.3 L’étape suivante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 8.4 La sensibilisation des patients. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 8.5 Les options de traitement contre l’obésité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 8.5.1 Le cadre des soins primaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 8.5.2 Les paramètres des soins spécialisés. . . . . . . . . . . . . . . . 124 8.5.3 Les spécialistes de l’obésité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 8.5.4 Les centres de chirurgie bariatrique. . . . . . . . . . . . . . . . . 125 8.6 Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Références. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

À propos de l’auteur

Sandra Christensen  est une infirmière praticienne certifiée et spécialisée dans le traitement de l’obésité depuis 2005. Elle dirige le centre Integrative Medical Weight Management à Seattle, Washington (États-Unis), où elle propose un traitement complet et personnalisé de l’obésité. Elle est membre et siège au conseil d’administration de l’Obesity Medicine Association (OMA). Elle est co-auteure de l’OMA Obesity Algorithm et a obtenu le certificat d’éducation avancée en médecine de l’obésité de l’OMA. Sandra Christensen intervient sur le sujet de l’obésité lors de conférences et de webinaires au niveau national et local, et participe à des projets et initiatives visant à former les cliniciens au traitement de l’obésité et à plaider en faveur de l’accès aux soins. Elle est passionnée par la formation des cliniciens sur la complexité de l’obésité. Grâce à la pratique clinique, aux interventions, à l’écriture, au mentorat et à la défense des droits, elle permet aux cliniciens de traiter l’obésité avec compétence et compassion.

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Reconnaître l’obésité comme une maladie

1.1 Introduction L’obésité est un problème de santé mondial qui touche plus de 650 millions d’adultes dans le monde. Si l’on ajoute à ce chiffre 1,6 milliard de personnes en surpoids ou en pré-obésité, près d’un tiers de la population mondiale a un poids malsain [1]. L’obésité est la maladie chronique la plus courante aux États-Unis, avec 42,4 % des adultes [2] et 18,5 % des enfants de moins de 18 ans [3] vivant avec cette maladie. En outre, 33 % des adultes sont classés comme ayant une pré-obésité/surpoids [3], ce qui signifie que plus de 75 % des adultes américains ont un poids malsain. Étant donné que l’obésité entraîne de graves problèmes de santé et réduit l’espérance de vie, il est impératif que les cliniciens de tous les milieux cliniques en discutent et l’abordent avec leurs patients. Mais avant que les cliniciens puissent entamer des discussions productives sur l’obésité, ils doivent en avoir une compréhension claire : ses causes, sa physiopathologie, son diagnostic, son traitement, et la manière dont elle affecte la santé de leurs patients.

1.2 L’obésité est une maladie C’est l’Organisation mondiale de la santé qui, la première, a officiellement reconnu l’obésité comme maladie en 1997 avec la publication de Obésité : prévenir et gérer l’épidémie mondiale [4]. Cette publication révolutionnaire a identifié l’obésité comme étant une maladie chronique complexe et multifactorielle, qui affecte les personnes tout au long de leur vie, soulignant les conséquences sur la santé de ne pas la traiter en tant que telle. Ce rapport constate que l’obésité est un problème de population plutôt qu’un problème individuel, et appelle à une approche systématique afin d’élaborer des stratégies préventives et thérapeutiques pour faire face à la crise sanitaire mondiale croissante.

© The Author(s), under exclusive license to Springer Nature Switzerland AG 2024 S. Christensen, Guide du clinicien pour aborder l’obésité avec les patients, https://doi.org/10.1007/978-3-031-37335-0_1

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Cependant, ce n’est qu’en 2013, lorsque l’American Medical Association (AMA) a adopté une résolution reconnaissant l’obésité comme une maladie, que le concept a commencé à gagner du terrain [5]. La déclaration de l’AMA a suscité suffisamment d’attention pour accroître la sensibilisation et amener le système de santé et la société vers une prise en compte de la gravité de l’obésité. Dans les années qui ont suivi, plusieurs déclarations ont été faites, notamment par l’Association médicale canadienne en 2015 [6] et la Fédération mondiale de l’obésité en 2017 [7]. La déclaration la plus récente a eu lieu le 3 juillet 2020, lorsque le Parlement allemand a déclaré l’obésité comme une maladie [8]. Si ces reconnaissances officielles ont fait avancer les choses, la sensibilisation à l’obésité en tant que maladie est encore trop faible. De nombreux cliniciens, systèmes de santé, assureurs et décideurs politiques n’ont pas saisi l’importance de reconnaître et de traiter l’obésité comme une maladie chronique, ce qui souligne la nécessité d’une pédagogie et d’un plaidoyer pour que les portes du traitement s’ouvrent aux millions de personnes qui en ont besoin. Malgré la reconnaissance mondiale de l’obésité en tant que maladie, beaucoup s’accrochent encore à l’idée dépassée que l’obésité est un choix de mode de vie et que quelques changements simples suffiront à la résoudre. Mais la science brosse un tout autre tableau : l’obésité est une affection grave, complexe et chronique qui a des effets néfastes sur la santé. Selon l’Obesity Medicine Association, « L’obésité est définie comme une maladie chronique, progressive, récidivante, multifactorielle et neurocomportementale, dans laquelle une augmentation de la masse grasse favorise la dysfonction du tissu adipeux et des forces physiques anormales de la masse grasse, entraînant des conséquences néfastes sur la santé métabolique, biomécanique et psychosociale. » ([9], p. 9). L’obésité est diagnostiquée chez l’adulte lorsque l’indice de masse corporelle (IMC) est ≥ 30 kg/m2 et est classée en classe I (IMC 30,0-34,9 kg/m2), classe II (IMC 35,0-39,9 kg/m2) ou classe III (≥ 40 kg/m2) en fonction de l’IMC (Centers for Disease Control and Prevention, s.d.). L’obésité morbide est diagnostiquée lorsque l’IMC ≥ 50 kg/m2 et l’obésité extrême lorsque l’IMC ≥ 60 kg/m2 [10]. Pour les personnes d’origine asiatique, le surpoids est diagnostiqué lorsque l’IMC est ≥ 23 kg/m2 et le diagnostic d’obésité est posé à un IMC de ≥ 27 kg/m2 [11].

1.3 La pathophysiologie L’obésité est le résultat d’une interaction complexe entre la génétique et l’environnement qui se manifeste par l’accumulation d’un excès de tissu adipeux nuisible à la santé. Les mécanismes génétiques et épigénétiques contribuent à la propension à l’obésité et à son développement. Les mécanismes par lesquels le corps accumule un excès d’adiposité comprennent des erreurs génétiques et développementales, des infections, des lésions hypothalamiques, des réactions indésirables aux médicaments, un déséquilibre nutritionnel et des facteurs environnementaux qui peuvent être d’ordre socio-culturel, immunitaire, endocrinien, médical ou

1.4  Des conséquences néfastes sur la santé

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neurocomportemental. Les facteurs épigénétiques contribuent à l’obésité chez la progéniture et les générations futures [9]. Les adipocytes fonctionnent comme des glandes endocrines, produisant des hormones qui entraînent une inflammation généralisée et influencent la fonction métabolique et immunitaire dans tout le corps. En tant que tels, ils sont directement liés à la résistance à l’insuline et contribuent à de nombreuses endocrinopathies liées à la pathophysiologie de l’obésité [12]. L’hypertrophie des adipocytes et l’expansion du tissu adipeux, en particulier en présence d’obésité abdominale, contribuent à des altérations des réponses endocrines et immunitaires de ces adipocytes et de ce tissu adipeux. Ce sont ces réponses qui contribuent au développement d’une glycémie élevée, d’une pression artérielle élevée, d’une dyslipidémie et d’autres états métaboliques qui aggravent la santé [9]. Les changements anatomiques créés par le dépôt de graisse dans les organes et d’autres zones du corps entraînent des affections telles que la stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD), les maladies cardiovasculaires ou les maladies rénales, entre autres. En plus de contribuer à des perturbations de la fonction métabolique, endocrinienne et immunitaire, l’accumulation excessive de tissu adipeux exerce une force physique sur le corps, provoquant des dommages aux autres tissus corporels [9]. Le poids et l’appétit sont étroitement régulés par de multiples processus neuro-hormonaux impliquant le tissu adipeux, les organes endocriniens, les peptides du tractus gastro-intestinal et les systèmes nerveux central et périphérique [12]. L’hypothalamus joue un rôle essentiel dans le métabolisme énergétique, la régulation de l’appétit et les comportements alimentaires [13]. Lorsque la fonction hypothalamique est altérée par des facteurs génétiques et environnementaux, l’obésité peut se développer et/ou s’aggraver.

1.4 Des conséquences néfastes sur la santé Les complications de l’obésité résultent d’anomalies anatomiques et fonctionnelles cellulaires et organiques, d’adipocytes pathogènes, de dysfonctionnements endocriniens et immunitaires et de forces physiques causées par le stress sur les tissus corporels. En tant que telles, elles ne sont pas simplement des facteurs de risque ou des comorbidités. Elles représentent de graves menaces pour la santé [9]. L’obésité est à l’origine de 237 affections qui incluent certaines des plus courantes rencontrées en pratique clinique, telles que l’hyperglycémie, l’hypertension artérielle, la dyslipidémie, les maladies cardiovasculaires, la stéatose hépatique non alcoolique, l’arthrose, le reflux gastro-œsophagien, l’infertilité féminine, le syndrome des ovaires polykystiques, l’incontinence urinaire d’effort, l’hypogonadisme masculin et le cancer. L’obésité est associée au développement de vingt-deux types de cancer et est responsable d’environ 5 % des cancers chez les hommes et 10 % chez les femmes, ce qui en fait la deuxième cause évitable la plus courante de cancer [9, 14].

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1.5 La gestion de l’obésité Étant donné la nature grave de l’obésité et la menace qu’elle représente pour la santé actuelle et future, la stratégie la plus efficace consiste à d’abord traiter l’obésité. Lorsque l’obésité est traitée comme la principale menace pour la santé, les complications sont susceptibles de s’améliorer ou de se résoudre, et le développement de nouvelles complications peut être évité. Comme c’est le cas pour d’autres affections graves, les résultats sont améliorés lorsque les cliniciens interviennent tôt. Les avantages du traitement de l’obésité vont bien au-delà de la perte de poids. Les objectifs du traitement sont d’améliorer la santé, de réduire le poids corporel, d’améliorer la composition corporelle et la qualité de vie. Le traitement de l’obésité est plus efficace lorsque les cliniciens et les patients passent d’une approche centrée sur le poids à une approche centrée sur la santé. Une perte de poids de 5 à 10 % apporte des avantages cliniquement significatifs, avec une amélioration des processus anatomiques, physiologiques, inflammatoires et métaboliques liés à l’obésité. Étant donné la nature pathogène des adipocytes et les effets négatifs des forces physiques de l’adipose sur le corps, un traitement visant à réduire le tissu adipeux contribuera à la prévention, à l’amélioration et à la résolution potentielle des complications liées à l’obésité. Les améliorations cliniques observées avec la réduction du poids comprennent une amélioration du métabolisme du glucose et des lipides, une réduction de la pression artérielle, une amélioration de la fonction hémodynamique cardiaque, ainsi qu’une amélioration des affections telles que l’apnée obstructive du sommeil, l’arthrose, le syndrome des ovaires polykystiques et la dépression. La perte de poids contribue à une réduction des cancers liés à l’obésité, ainsi qu’à une meilleure réponse au traitement du cancer et à un risque réduit de récidive. En raison de la transmission épigénétique de l’obésité et du risque métabolique, la perte de poids chez les femmes et les hommes en âge de procréer peut avoir un impact positif sur la santé des générations futures [9]. Le traitement de l’obésité est plus efficace lorsqu’il est abordé comme une prise en charge des maladies chroniques. Comme pour les autres maladies chroniques, l’objectif n’est pas de guérir, mais d’améliorer la santé et la fonction, d’améliorer la qualité de vie et de prévenir les complications [15]. Le traitement est plus intensif jusqu’à ce que la maladie soit stabilisée, puis passe à la phase de maintien. Comme pour les autres maladies chroniques, l’obésité se caractérise par des périodes de stabilité suivies de rechutes. Les indicateurs de rechute sont la reprise de poids, l’aggravation des complications et/ou l’apparition de nouvelles complications. Lorsque des rechutes surviennent, le traitement doit être intensifié jusqu’à ce que la stabilité soit retrouvée avant de revenir au maintien [16]. Un suivi régulier améliore l’adhésion au traitement et est associé à de meilleurs résultats, notamment une réduction du poids, de l’IMC, du tour de taille et de la pression artérielle systolique [17]. En moyenne, seize visites en face à face par an apportent de meilleurs résultats en matière de perte de poids [18]. Lorsque

1.6 L’évaluation

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l’obésité est stable, la fréquence du suivi peut être réduite, mais doit être augmentée en cas de rechute. L’un des principaux défis du traitement de l’obésité est de gérer l’adaptation métabolique qui se produit avec la perte de poids. Le corps défend son poids et son adiposité en augmentant l’hormone stimulant l’appétit, la ghréline, et en diminuant les hormones qui favorisent la satiété, notamment la leptine, l’insuline, le peptide YY, la cholécystokinine et le glucagon-like peptide 1 [17]. En plus de ces changements hormonaux, le métabolisme de base au repos peut diminuer jusqu’à 15 % [19]. Lorsque ces adaptations se produisent, les patients peuvent ressentir davantage de faim et moins de satiété, ce qui peut compliquer l’adhésion au plan de traitement, en particulier en ce qui concerne l’alimentation. Même dans les cas où il n’y a pas de changement dans le plan de traitement, la perte de poids peut atteindre un plateau et une prise de poids peut survenir. Lorsque cela se produit, les cliniciens doivent intervenir en modifiant et éventuellement en intensifiant le plan de traitement.

1.6 L’évaluation Une évaluation approfondie et ciblée est l’un des éléments les plus importants d’un traitement complet, car les informations recueillies guideront le plan de traitement. Une évaluation approfondie comprend un bilan complet, un examen physique et des tests de laboratoire et de diagnostic. La manière dont le clinicien mène l’évaluation, en particulier l’historique de poids du patient, pose les bases d’un partenariat de confiance et de collaboration. Le but est d’identifier les facteurs physiques et psychologiques qui ont contribué à l’obésité ou qui en ont résulté. Il comprend un bilan de santé, un historique de poids, un examen des systèmes, un bilan familial, un historique socioculturel, une évaluation des systèmes de soutien, ainsi que des informations sur les habitudes actuelles d’alimentation, d’activité physique et de sommeil. L’historique du poids identifie les facteurs qui ont contribué à la prise de poids et/ou empêché la perte de poids et recueille des informations sur les efforts passés, les succès, les obstacles, les activités et les circonstances de vie qui ont affecté le poids. Il doit également inclure un examen des dépistages de santé préventifs, car de nombreuses personnes obèses retardent les rendez-vous et les dépistages de santé par peur d’être stigmatisées [20]. Un examen physique spécifique à l’obésité comprend la taille, le poids, l’IMC, la pression artérielle, la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire et le tour de taille. Il vise à identifier la présence et la gravité des complications liées à l’obésité, ainsi qu’à identifier toute dysfonction métabolique ou autres problèmes qui auront un impact sur la santé et le traitement. Les tests de laboratoire et de diagnostic sont utilisés pour identifier les complications liées à l’obésité, déterminer leur gravité et établir une base à partir de laquelle les améliorations de santé peuvent être mesurées. Les analyses liées à

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l’adiposité comprennent l’hémoglobine A1c, le bilan lipidique à jeun, un bilan métabolique complet en prêtant attention au glucose à jeun, la fonction hépatique et la fonction rénale, l’hormone stimulant la thyroïde et les niveaux de vitamine D. D’autres tests peuvent être justifiés en fonction des résultats de l’historique du poids et de l’examen physique [9]. Il est important de noter que si l’IMC est un outil de dépistage utile, il ne mesure pas réellement l’adiposité et n’évalue pas la santé physique, mentale ou fonctionnelle d’un individu. Des évaluations supplémentaires, telles que le tour de taille et l’analyse de la composition corporelle, peuvent être nécessaires pour identifier les personnes ayant une adiposité excessive qui menace la santé métabolique, même lorsque l’IMC ne tombe pas dans les catégories de surpoids ou d’obésité. Les systèmes de classification de l’obésité peuvent être utilisés pour déterminer l’étendue de la maladie et éclairer les décisions concernant l’intensité du traitement [21].

1.7 Le traitement complet Étant donné la nature chronique de l’obésité, une approche de traitement complète et à long terme est nécessaire. Un traitement efficace est individualisé, centré sur le patient et adapté à la charge de la maladie [16]. Le traitement complet utilise cinq modalités de traitement : la nutrition, l’activité physique, la thérapie comportementale, la pharmacothérapie et les chirurgies et dispositifs bariatriques. Les quatre piliers du traitement sont la nutrition, l’activité physique, la thérapie comportementale et la pharmacothérapie [9]. La chirurgie bariatrique peut également être ajoutée au plan de traitement, mais elle ne remplace pas les quatre piliers. La mise en œuvre des modalités de traitement est mieux réalisée de manière progressive. Si la prise en charge globale du mode de vie est la pierre angulaire du traitement de l’obésité, elle est souvent insuffisante [22]. En raison des nombreux défis liés à la perte de poids, à l’adaptation métabolique et à la réalité de la reprise de poids, les patients ont souvent besoin de modalités de traitement supplémentaires [23].

1.7.1 La nutrition Les interventions diététiques les plus efficaces sont celles qui sont fondées sur des sur des données probantes, qui favorisent l’adhésion du patient, qui tiennent compte de ses préférences et précisent la qualité et la quantité de calories. Une variété de plans nutritionnels sont disponibles et choisis en fonction des besoins individuels du patient. Les avantages souhaités d’une intervention spécifique pour la santé et le métabolisme sont pris en considération, ainsi que les préférences personnelles, la disponibilité des aliments, le coût, les considérations culturelles, la commodité et la probabilité d’adhésion [9]. Les plans nutritionnels doivent être

1.7  Le traitement complet

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poursuivis à long terme, bien qu’il puisse être nécessaire de les modifier ou de passer à une autre approche, en particulier s’il y a des changements dans la santé du patient ou une reprise de poids.

1.7.2 L’activité physique L’activité physique améliore la santé cardiovasculaire, mentale et musculosquelettique des personnes obèses. Les avantages comprennent des améliorations de la composition corporelle, de la régulation de la glycémie et de la dyslipidémie, ainsi qu’une diminution de la pression artérielle, de la résistance à l’insuline, du risque de certains cancers, du taux de mortalité, du risque de démence, de la douleur et de la dépression [9]. Pour ces raisons, l’activité physique est un élément important d’un plan de traitement complet. Cependant, le degré auquel elle contribue à la perte de poids varie d’une personne à l’autre. Elle peut avoir peu ou pas d’impact pour certains, tandis que d’autres peuvent obtenir des résultats plus significatifs [24]. Malgré la variabilité de la réponse pendant la phase de perte de poids, une activité physique régulière est souvent nécessaire pour maintenir la perte de poids [17]. Pour cette raison, ainsi que pour les nombreux avantages pour la santé actuelle et future du patient, elle constitue un élément important du traitement complet.

1.7.3 La thérapie comportementale Proposer des stratégies et un soutien pour accompagner les changements de mode de vie nécessaires au traitement réussi de l’obésité est l’une des interventions les plus importantes dans le traitement de la maladie. Les personnes atteintes d’obésité sont généralement conscientes de l’impact de leurs choix de mode de vie sur leur santé et leur poids, mais ont du mal à mettre en place et à maintenir des habitudes saines. Les patients ont besoin de soutien lorsqu’ils entreprennent de changer des habitudes ancrées de longue date et de se libérer des normes sociétales qui affectent l’alimentation, l’activité physique, la gestion du stress et les habitudes de sommeil. Des objectifs réalistes et centrés sur le patient aident ce dernier à maintenir des comportements sains à long terme. Un traitement complet de l’obésité exige que les personnes en surpoids prêtent attention à leur alimentation, à leur activité physique et à leur traitement médicamenteux tout au long de la journée. Une alimentation saine nécessite de planifier les repas, de faire les courses, de les préparer et de cuisiner. Dans un environnement où les aliments tout préparés, transformés et ultra-transformés sont facilement disponibles, il faut veiller à ce que la personne dispose d’options saines facilement accessibles sur le lieu de travail, lors d’événements sociaux et en voyage. Les patients ont besoin de soutien et d’encouragement pour planifier de manière proactive et, à bien des égards, aller à l’encontre des normes alimentaires actuelles de la société.

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De nombreux lieux de travail sont devenus sédentaires et trop souvent, les gens passent leur temps libre à pratiquer des activités qui nécessitent peu ou pas de mouvement. La technologie a rendu possible d’accomplir bon nombre de nos tâches quotidiennes avec très peu d’efforts physiques. Les patients ont besoin d’un accompagnement pour trouver des moyens d’ajouter plus d’activité physique à leur routine quotidienne afin de contrer ces habitudes et ces normes sociétales. Une attention particulière doit être accordée à la planification du temps consacré aux séances d’activité physique nécessaires pour améliorer la santé et réduire ou maintenir le poids. Étant donné la nature sédentaire de nombreux emplois, les patients ont besoin d’un accompagnement sur la nécessité de se mettre debout une fois par heure et de se déplacer, même pendant quelques minutes.

1.7.4 La pharmacothérapie Un traitement efficace de l’obésité nécessite souvent une pharmacothérapie. Il est non seulement important de vérifier les médicaments pris par le patient pour déterminer si certains contribuent à la prise de poids ou l’entravent et d’apporter les modifications appropriées, mais il est également important d’envisager d’ajouter des médicaments anti-obésité au plan de traitement. Les médicaments contre l’obésité approuvés par la Federal Drug Administration (FDA) sont des outils fondés sur des sur des données probantes qui ciblent une physiologie spécifique pour combattre la maladie grâce à des mécanismes d’action dans le cerveau, le tractus gastro-intestinal et le tissu adipeux, et sont plus efficaces lorsqu’ils font partie d’un plan de traitement complet comprenant une thérapie nutritionnelle, une activité physique et un accompagnement comportemental. Les médicaments anti-obésité facilitent la gestion du comportement alimentaire, ralentissent la progression de la prise et de la reprise de poids, réduisent le poids et améliorent la santé et la qualité de vie [9]. Le choix du principe actif est fondé sur les effets métaboliques et alimentaires souhaités, ainsi que sur les contre-indications, le coût et la préférence du patient [16]. Les médicaments anti-obésité peuvent faciliter le suivi des thérapies nutritionnelles des patients en ciblant les influences hormonales qui stimulent la faim et les envies qui rendent plus difficile de résister aux tentations omniprésentes. Ils peuvent être la seule thérapie qui contre les effets de l’adaptation métabolique qui se produit après la perte de poids, avec une augmentation correspondante des hormones de la faim, une réduction des hormones de satiété et une réduction de la dépense énergétique au repos, qui entraîne souvent une reprise de poids [25]. L’obésité étant une maladie chronique, la pharmacothérapie peut devoir être poursuivie tout au long de la vie, ce qui est également le cas pour d’autres maladies chroniques telles que le diabète et l’hypertension [17,26].

Références

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1.7.5 La chirurgie bariatrique et les procédures Les quatre piliers du traitement - nutrition, activité physique, thérapie comportementale et pharmacothérapie - peuvent être insuffisants pour certains patients. Les procédures bariatriques doivent être envisagées pour les patients atteints d’obésité sévère, ceux qui bénéficieraient des avantages métaboliques que la chirurgie peut procurer, et les patients pour lesquels une perte de poids significative est nécessaire pour restaurer la bonne marche de l’organisme et améliorer la santé. Toutes les procédures bariatriques doivent être réalisées dans un centre de chirurgie bariatrique agréé par un chirurgien dûment formé. Il est important de garder présent à l’esprit que les procédures bariatriques sont un élément du traitement complet de l’obésité, et non un substitut.

1.8 Conclusion La santé actuelle et future est améliorée lorsque l’obésité est reconnue et traitée. Étant donné ses nombreuses conséquences sur la santé, plus les cliniciens interviennent tôt, meilleurs sont les résultats. Lorsque l’obésité est traitée en priorité, les autres pathologies tendent à disparaître ou se résolvent. Une perte modeste de 5 à 10 % améliore la santé et la qualité de vie et réduit le risque de complications futures. Le traitement de l’obésité est plus efficace lorsqu’il est centré sur la santé globale plutôt que sur le poids.

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Reconnaître les préjugés liés au poids

2.1 Introduction La stigmatisation liée au poids représente de nombreuses menaces pour la santé des personnes touchées par l’obésité et constitue une préoccupation clinique importante. Elle est répandue dans tous les domaines de la société et s’infiltre dans tous les aspects de la vie, y compris le lieu de travail, les établissements d’enseignement, les relations personnelles, les interactions sociales et les soins de santé [1]. Bien au-delà des commentaires blessants, ses effets sont au cœur des préjugés, de la discrimination et de la marginalisation que subissent les personnes atteintes d’obésité, ce qui affecte négativement leur santé mentale et physique. La stigmatisation liée au poids et les préjugés sont des facteurs majeurs expliquant pourquoi l’obésité n’est pas pleinement reconnue et soignée comme une maladie, pourquoi les taux d’obésité augmentent et pourquoi la santé des personnes atteintes de cette maladie se détériore plutôt que de s’améliorer. La stigmatisation liée au poids est l’une des principales raisons de l’absence de couverture d’assurance pour la prise en charge médicale de l’obésité, les médicaments contre l’obésité et la chirurgie bariatrique, ainsi que du manque de formation sur l’obésité dispensée aux cliniciens. Pour aborder de façon efficace le sujet de l’obésité avec vos patients, vous devez comprendre l’impact de la stigmatisation liée au poids sur eux et sur vousmême, ainsi que sur le cadre dans lequel vous prodiguez des soins, le système de santé et la société au sens large. Vous devez connaître et comprendre les implications en matière de santé publique de la discrimination systémique que subissent les personnes atteintes d’obésité. Tous ces facteurs entrent en jeu lorsque vous accompagnez et traitez vos patients atteints d’obésité, quelle que soit la raison pour laquelle ils recherchent des soins.

© The Author(s), under exclusive license to Springer Nature Switzerland AG 2024 S. Christensen, Guide du clinicien pour aborder l’obésité avec les patients, https://doi.org/10.1007/978-3-031-37335-0_2

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2.2 La définition de la stigmatisation liée au poids La stigmatisation liée au poids est un préjugé à l’encontre de ceux qui sont perçus comme ayant un excès de poids [2]. Elle est fondée sur de fausses croyances concernant les causes de l’obésité et des a priori négatifs sur les personnes qui en sont atteintes. La stigmatisation liée au poids comprend des attitudes, des stéréotypes, des actions et des expressions négatives qui sont préjudiciables et conduisent à cette stigmatisation, ce qui entraîne souvent une discrimination. C’est le cas de l’obésité, qui est couramment et fortement stigmatisée [3]. La stigmatisation liée au poids attribue faussement les causes de l’obésité à des comportements qui sont considérés comme étant sous le contrôle de l’individu, tels que la suralimentation, la sédentarité et les traits de caractère plutôt qu’à des facteurs génétiques ou environnementaux. Les personnes atteintes d’obésité sont souvent perçues comme étant paresseuses, malhonnêtes, démotivées, peu intelligentes, inefficaces, moins compétentes, qui ne répondent pas aux normes, négligées ou encore manquant de discipline [4]. La stigmatisation liée au poids peut être explicite et intentionnelle ou implicite et non intentionnelle. Elle peut s’exprimer de manière flagrante ou subtile. Les préjugés et attitudes explicites sont connus et reflètent des opinions et croyances personnelles, tandis que les attitudes implicites échappent à la conscience [5]. Les préjugés et attitudes explicites peuvent se manifester de manière flagrante, notamment par des commentaires désobligeants, du harcèlement, de l’exclusion ou de l’intimidation. Les croyances sous-jacentes à ces comportements sont conscientes et les actions sont menées avec intention. En revanche, les préjugés implicites qui échappent à la conscience peuvent être contraires aux attitudes exprimées consciemment. Néanmoins, le préjugé implicite est un meilleur prédicteur de préjugés et de discrimination [6].

2.3 La prévalence Les personnes atteintes d’obésité subissent la stigmatisation liée au poids, les préjugés et la discrimination sous de nombreuses formes dans nombre d’aspects de leur vie quotidienne. Ces attitudes négatives sont répandues dans la société américaine et s’infiltrent dans tous les aspects de la vie, y compris le lieu de travail, les établissements d’enseignement, les soins de santé, les médias, les relations familiales et personnelles, et les interactions sociales quotidiennes (Obesity Action Coalition n.d.). Selon l’Obesity Action Coalition, « L’obésité est un problème majeur et constitue la dernière forme de discrimination socialement acceptable dans notre société ». Faire des commentaires et des plaisanteries ouvertement désobligeants sur les personnes atteintes d’obésité est pratique courante dans la société occidentale, tout comme les dépeindre comme paresseuses, gourmandes et indisciplinées. Avoir des croyances et des attitudes négatives à leur égard est plus socialement acceptable que le racisme explicite [3].

2.3  La prévalence

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Les femmes subissent une stigmatisation disproportionnée, qui touche l’emploi, l’éducation, les soins de santé, le traitement de la santé mentale, les médias et les relations amoureuses. Les personnes issues de minorités ethniques/raciales subissent une stigmatisation supplémentaire. Cette disparité entre les sexes affecte la santé, la qualité de vie et les résultats socioéconomiques [7]. Les enfants et les adolescents sont également confrontés à la stigmatisation liée au poids et à la discrimination. Ils y sont souvent confrontés au sein des établissements scolaires ou de la part de leurs parents et des membres de leur famille, les moqueries et l’intimidation en étant les manifestations les plus courantes [8]. Les conséquences émotionnelles négatives causent des préjudices importants aux enfants, sont durables et se prolongent à l’âge adulte [9].

2.3.1 Le lieu de travail La stigmatisation liée au poids sur le lieu de travail influence les préférences en matière d’embauche, les promotions et les salaires. Elle peut même mener à un licenciement. Lorsqu’elles postulent à un emplois les personnes atteintes d’obésité peuvent être perçues comme ayant un manque de discipline personnelle, une mauvaise hygiène de vie, moins d’ambition, une productivité réduite, une faible capacité à occuper des postes d’encadrement et sont plus susceptibles d’être embauchées pour des postes nécessitant peu de contact en face à face. Elles sont moins susceptibles d’être promues ou recommandées pour une promotion par leurs responsables et ont moins de chances d’être embauchées à des postes de haut niveau que des candidats ayant les mêmes qualifications, non touchés par l’obésité (Obesity Action Coalition n.d.). Les femmes concernées par cette maladie sont plus susceptibles d’occuper des emplois mal rémunérés et peuvent gagner jusqu’à 12 % de moins que les femmes sans obésité. Les hommes sont également moins bien payés et moins susceptibles d’occuper des postes professionnels et de direction. Les personnes atteintes d’obésité sont également plus susceptibles d’être licenciées, même lorsqu’elles ont d’excellents antécédents en termes de performance et d’emploi (Obesity Action Coalition n.d.).

2.3.2 La formation La stigmatisation liée au poids est un problème important dans les établissements scolaires, de la maternelle au lycée, et se poursuit dans l’enseignement supérieur. Pour les enfants et les adolescents, la discrimination liée au poids est courante. Une étude de la National Education Association menée en 2011 a identifié la discrimination liée au poids comme la forme de harcèlement la plus problématique dans les écoles [10]. Les enfants subissent également la stigmatisation liée au poids de la part de leurs enseignants, qui ont des attentes plus faibles concernant leurs capacités physiques, sociales et académiques et évaluent plus négativement

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leurs performances que celles d’un enfant non obèse [11]. Cette stigmatisation peut continuer à affecter un enfant jusque dans l’enseignement supérieur. Par exemple, les candidats obèses ayant participé à des entretiens en face à face pour un programme de psychologie de troisième cycle ont reçu moins d’admissions que leurs homologues non obèses, malgré des qualifications similaires et des lettres de recommandation également ou légèrement plus positives. Cela se produit plus fréquemment pour les candidates féminines [12].

2.3.3 Les médias Les médias façonnent et reflètent le discours de la société sur l’obésité et les personnes qui en souffrent. Le récit prédominant est stigmatisant et délétère, avec l’idée sous-jacente que les personnes obèses font de mauvais choix et sont donc responsables de leur état. Les personnes obèses sont beaucoup plus susceptibles d’être représentées dans les médias sans que leur visage soit montré, portant des vêtements mal ajustés, consommant des aliments malsains et adoptant un comportement sédentaire [13]. Ces représentations apparaissent dans une grande variété de médias, y compris les émissions de télévision, les émissions de téléréalité, les films, YouTube et la couverture médiatique, y compris la télévision, les sites d’actualités sur Internet et la presse écrite [14]. Les émissions de téléréalité liées au poids, telles que The Biggest Loser, dramatisent et exploitent les stéréotypes de la société en présentant les participants à l’émission comme paresseux, démotivés et responsables de leur état. Elles mettent l’accent sur la perte de poids plutôt que sur la santé et véhiculent l’idée que cette perte de poids est réalisable, même si les méthodes sont malsaines, irréalistes et déshumanisantes [14]. Ces représentations biaisées sont incompatibles avec les preuves scientifiques.

2.3.4 Les parents et la famille La stigmatisation interpersonnelle liée au poids se produit au sein des familles et a des effets durables. La famille, y compris les parents, est la source la plus fréquente d’incidents de stigmatisation liés au poids pour les enfants en surpoids et obèses. Dans une enquête menée auprès de femmes ayant été obèses durant leur enfance, 53 % ont déclaré que leur mère avait fait preuve de stigmatisation liée au poids à leur égard et 44 % ont indiqué que cela venait de leur père [15]. Cette stigmatisation peut inclure des moqueries et des intimidations [8]. Les cicatrices émotionnelles ont des effets durables, qui perdurent souvent à l’âge adulte [9].

2.4  Les sources de préjugés et de stigmatisation dans les soins de santé

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2.3.5 Les soins de santé La discrimination et la stigmatisation liées au poids des patients obèses dans le domaine des soins de santé sont courantes et bien documentées [16]. Il existe un volume considérable de recherches et de données indiquant que les soins de santé sont remplis de préjugés, de stigmatisation, d’idées préconçues et de discrimination liés au poids et que les attitudes et comportements biaisés ont un impact négatif sur la qualité et la prestation des soins dispensés aux patients obèses. Lorsque ces derniers rencontrent des préjugés liés au poids dans les milieux cliniques, cela va bien au-delà d’une expérience désagréable et nuit à leur santé physique et mentale. Dans cette section, nous abordons les sources et les conséquences des préjugés et de la stigmatisation dans les soins de santé. Que vous soyez clinicien ou enseignant/formateur, il est important que vous compreniez toutes les sources de préjugés et de stigmatisation liés au poids dans le système de santé, qui comprennent les cliniciens, les enseignants, le personnel clinique, le personnel administratif, l’environnement et le système de santé lui-même. Si nous voulons améliorer les soins des patients obèses, tous les membres du système doivent être sensibilisés et faciliter les changements de nature à améliorer le parcours des personnes obèses dans les établissements de santé.

2.4 Les sources de préjugés et de stigmatisation dans les soins de santé 2.4.1 Les cliniciens Les préjugés liés au poids sont enracinés dans de fausses croyances sur les causes de l’obésité. Pour les cliniciens, il s’agit du résultat d’un manque de formation clinique sur les causes et le développement de l’obésité, renforcé par des croyances personnelles et sociétales. Les professionels de santé ont des préjugés et des attitudes explicites et implicites envers les patients obèses. Ces deux types de préjugés peuvent se déclencher automatiquement lorsqu’ils interagissent avec leurs patients obèses et peuvent influencer négativement leur comportement envers eux. Il existe de nombreuses preuves que les médecins, les infirmières, les diététiciens, les psychologues, les professionnels de santé en maternité, en gynécologie, ceux qui traitent les troubles de l’alimentation, les étudiants en médecine ont des opinions négatives sur les personnes obèses [3]. Il n’est pas rare que les cliniciens associent des stéréotypes aux patients obèses, les considérant comme paresseux, indisciplinés et manquant de volonté [4] et supposant qu’ils seront moins enclins à suivre les recommandations de traitement [17]. De façon générale, ils sont plus susceptibles d’attribuer des facteurs comportementaux comme cause et raison de la persistance de l’obésité qu’à des facteurs qui échappent au contrôle de l’individu. De nombreux cliniciens peuvent avoir de faibles attentes quant à la capacité

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de leurs patients obèses à atteindre ou à maintenir une perte de poids et risquent ainsi de considérer le traitement comme inutile [17]. Un échantillon de 2284 médecins américains a révélé que les répondants ont une forte « grossophobie », explicite et implicite, et que ce biais anti-gros est aussi répandu chez eux que dans la société en général [18]. Les chercheurs ont constaté que les attitudes explicites auto-déclarées étaient légèrement plus prononcées que les attitudes implicites, ce qui suggère que les médecins peuvent penser qu’il est socialement acceptable d’exprimer ouvertement des attitudes négatives envers les personnes en excès de poids. Le préjugé anti-gros était présent chez ces médecins, quel que soit leur sexe, toutefois plus répandu chez les médecins masculins que chez leurs consœurs. Des taux plus élevés de préjugés ont été observés chez les médecins n’ayant pas de surpoids et étaient plus répandus chez les médecins blancs [18]. Des attitudes similaires ont été constatées chez les médecins au RoyaumeUni, en France, en Australie et en Israël. Une étude sur les médecins britanniques a rapporté que les participants considèrent les personnes avec un excès de poids comme ayant une estime de soi réduite, une attractivité sexuelle moindre et une moins bonne santé. Ils voient la suralimentation, l’inactivité physique, l’addiction à la nourriture et les caractéristiques de la personnalité comme étant les ­principales causes de l’obésité [19]. Une étude sur les médecins généralistes (MG) en France a eu des résultats similaires. Sur les 600 MG ayant participé à l’étude, 30 % estiment que les patients obèses sont plus paresseux et plus enclins à se laisser aller que les personnes de poids normal, tandis que 60 % citent le manque de motivation comme le problème le plus courant rencontré lors du traitement des patients en surpoids. Ils étaient plus enclins à croire que la suralimentation était la cause principale de l’obésité et la classaient au-dessus des facteurs génétiques et environnementaux [20]. Les résultats d’une étude sur 752 MG australiens ont montré que les frustrations les plus courantes des répondants en matière de gestion du poids étaient que leurs patients étaient marginaux et manquaient de motivation [21]. Dans une étude sur 510 médecins de famille en Israël, 31 % estimaient que les personnes en surpoids ou obèses sont plus paresseuses que celles de poids normal et 25 % étaient d’accord pour dire qu’elles manquent de volonté et de motivation par rapport aux individus de poids normal [22]. Des niveaux élevés de préjugés anti-gros implicites et explicites ont également été observés chez les cliniciens spécialisés dans le traitement de l’obésité [23]. Les cliniciens dispensant des soins en maternité, tels que les médecins, les sages-femmes et autres professionnels de la santé, ont eu des attitudes stigmatisantes envers les femmes obèses au cours des soins prénataux, périnataux et postnataux [24]. Ces professionels ont exprimé un malaise, une intolérance et de la répulsion envers les femmes enceintes obèses [25,26], estimant qu’elles manquaient de compétences, de lucidité et de motivation, nécessaires pour gérer leur poids avec succès [27]. Les femmes à la maternnité font état d’interactions négatives avec les professionnels de santé, les trouvant impolis, agressifs et abrupts,

2.4  Les sources de préjugés et de stigmatisation dans les soins de santé

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ne les prenant pas au sérieux et ne répondant pas adéquatement à leurs besoins [28,29]. Des infirmières praticiennes (IP) participant à une conférence nationale ont pris part à une enquête menée par des chercheurs pour évaluer les attitudes et les croyances envers les personnes obèses. Les données ont montré que ces IP percevaient ces personnes en surpoids ou obèses comme « pas aussi bien que les autres, pas aussi accomplies que les autres, inadaptées au mariage, désordonnées et en moins bonne santé » [30]. Les infirmières expriment des attitudes négatives envers les personnes obèses, indiquant qu’elles les considèrent comme ne répondant pas aux normes, trop indulgentes envers elles-mêmes, paresseuses et inefficaces. En conséquence, 31 % déclarent qu’elles « préféreraient ne pas s’occuper de personnes touchées par l’obésité », 24 % étant d’accord avec l’affirmation que les personnes obèses « les répugnent », et 12 % indiquant qu’elles « préféreraient ne pas toucher les personnes souffrant d’obésité » (Obesity Action Coalition n.d.). Dans une étude sur 398 infirmières britanniques, 69 % attribuaient les choix d’une personne en matière de nourriture et d’activité physique comme la cause de son obésité, tandis que 33 % citaient un manque de volonté, le rapport à la nourriture étant cité comme la cause. Seules 8,2 % des infirmières pensaient que les personnes obèses étaient motivées pour changer de mode de vie [31]. Brown et Thompson [32] ont constaté que les infirmières ayant un IMC plus faible avaient un pourcentage plus élevé de perceptions négatives envers les personnes obèses. Lorsque ces chercheurs ont étudié les attitudes et les croyances de quinze infirmières de soins primaires en matière de gestion de l’obésité, ils ont constaté qu’elles étaient conscientes que l’obésité est un problème médical stigmatisé et prenaient soin d’éviter les stéréotypes liés au poids. Cependant, certaines ont exprimé leur frustration face aux patients ne répondant pas à la norme et cherchant « une solution de facilité ». Les diététiciens et les étudiants en diététique ont également des attitudes négatives envers les patients en surpoids. Ils estiment que l’obésité est causée par des problèmes émotionnels et une mauvaise fixation d’objectifs et ont de faibles attentes quant à la capacité de leurs patients à suivre leurs régimes de traitement [33]. Les étudiants en diététique supposent que les patients en surpoids et obèses ont une mauvaise hygiène alimentaire et une mauvaise santé et qu’ils sont peu susceptibles de se conformer aux recommandations de traitement [34]. Des études antérieures ont montré que les professionnels en santé m ­ entale attribuent plus de pathologies et d’attributs négatifs aux patients obèses qu’aux patients de poids moyen, même dans des situations identiques, et qu’ils tendent à considérer que le pronostic de traitement est moins favorable (Obesity Action Coalition n.d.). Ces cliniciens qui traitent les troubles de l’alimentation ne sont pas, eux-mêmes, à l’abri des préjugés liés au poids. Ceux qui ont des préjugés plus forts en la matière sont davantage susceptibles d’exprimer des attitudes plus négatives envers les patients obèses, d’attribuer l’obésité à des causes

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2  Reconnaître les préjugés liés au poids

comportementales et de percevoir des résultats de traitement moins favorables pour les patients obèses [35].

2.4.2 Les stagiaires cliniciens Un biais contre les personnes souffrant d’obésité a été documenté chez les stagiaires cliniciens. Les étudiants en stages clinique et pratique sont très influençables. Lorsqu’ils rencontrent des formateurs et d’autres membres du personnel clinique manifestant un biais envers le poids, ils sont plus susceptibles d’intérioriser ces croyances et de devenir eux-mêmes auteurs de biais et de stigmatisation [36]. Les stagiaires cliniciens observent leurs pairs, cliniciens et éducateurs, se moquant ou faisant des commentaires désobligeants à l’égard des personnes souffrant d’obésité. Une étude a montré que 50 % ont observé ces comportements chez leurs formateurs. Cette exposition aux préjugés sur l’obésité au cours des expériences cliniques et éducatives augmente la probabilité que les étudiants adoptent à leur tour des comportements biaisés et stigmatisants envers ces patients [37]. Les étudiants en médecine sont une source de biais et de stigmatisation. Dans une enquête menée auprès de 4732 étudiants en première année de médecine dans quarante-neuf écoles de médecine, 74 % présentaient un biais implicite envers le poids et 67 % un biais explicite. Les chercheurs ont constaté que les scores de biais implicite étaient comparables à ceux rapportés à l’encontre des minorités raciales, tandis que les attitudes explicites étaient plus négatives envers les personnes souffrant d’obésité que celles envers les minorités raciales, les lesbiennes, les gays et les personnes vivant dans la pauvreté. Les répondants, qui n’étaient pas noirs, de sexe masculin, avec un IMC plus faible avaient des taux de biais implicite et explicite plus élevés [38]. Une autre étude menée auprès de 354 étudiants en troisième année de médecine a montré que 33 % déclaraient un biais anti-gros explicite modéré à fort et 39 % avaient un biais anti-gros implicite, mesuré par le Weight Implicit Association Test (IAT). Les deux tiers des étudiants n’étaient pas conscients de leur biais anti-gros implicite. Le biais anti-gros explicite était plus fréquent chez les étudiants de sexe masculin et aucun facteur démographique n’était associé à un biais anti-gros implicite [39]. Dans une étude, des étudiants infirmiers praticiens ont identifié un biais significatif envers l’obésité dans le cadre clinique lors de leurs stages [37]. En plus d’observer des biais liés à l’équipement et à la confidentialité, ils ont rencontré des formateurs, des collègues et d’autres membres du personnel clinique et administratif faisant des commentaires négatifs ou des plaisanteries sur les personnes plus corpulentes, souvent dans des situations où ils pouvaient être entendus par les patients. Un étudiant a décrit l’expérience suivante : « il a vu un médecin humilier un patient pour avoir pris du poids, exprimer sa frustration devant lui lorsqu’il tentait d’expliquer sa prise de poids et mettre fin à la consultation lorsqu’il a estimé que le patient ne faisait pas d’effort pour avancer dans le programme » [37]. Les étudiants en soins infirmiers rencontrent également des cliniciens faisant preuve de

2.5  Les conséquences du biais et de la stigmatisation dans les soins de santé

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discrimination devant les patients souffrant d’obésité et signalent en avoir observé se moquer d’eux lors des examens physiques [40]. Une autre étude a examiné le biais envers le poids chez des internes en médecine, en psychologie clinique et e n psychiatrie et a étudié leurs perceptions du traitement des patients souffrant d’obésité, de ses causes, et de la façon dont leurs formateurs et pairs manifestant ce biais [41]. Ces étudiants ont rapporté que 63 % de leurs pairs, 65 % des professionnels de santé et 40 % de leurs formateurs faisaient des personnes souffrant d’obésité la cible d’attitudes négatives et d’humour et de commentaires désobligeants. Alors que 80 % des répondants se sentaient confiants dans leur capacité à traiter l’obésité, 33 % estimaient que les patients manquaient de motivation pour effectuer les changements appropriés. Plus d’un tiers des étudiants se sentaient frustrés par ce manque de motivation perçu et 36 % estimaient que les patients ne respectaient pas les recommandations de traitement. Une plus grande frustration était exprimée par ceux ayant un biais plus fort envers le poids, en particulier ceux qui pensent que l’obésité est causée par des facteurs comportementaux [41].

2.4.3 L’environnement de soins L’environnement de soins constitue un autre lieu où les personnes souffrant d’obésité sont confrontées au biais envers le poids, à la stigmatisation et à la discrimination. De nombreux établissements de santé ne disposent pas de la capacité d’accueillir de manière adéquate les personnes ayant un IMC plus élevé ou d’évaluer correctement leur santé. Le personnel administratif et clinique peut adopter un langage et des pratiques qui contribuent à ce que les patients se sentent mal à l’aise, gênés, honteux ou indésirables. Que ces facteurs soient intentionnels ou non, ils sont une manifestation du biais envers le poids, de la stigmatisation et de la discrimination. Les patients les décrivent comme des obstacles majeurs pour se faire soigner correctement [42]. Le chapitre 5 abordera ces facteurs et fournira des conseils supplémentaires sur la manière de créer un environnement physique et émotionnel dans lequel les patients souffrant d’obésité se sentent en sécurité, à l’aise et bien accueillis.

2.5 Les conséquences du biais et de la stigmatisation dans les soins de santé Le biais envers le poids et la stigmatisation ont de nombreuses conséquences négatives pour les personnes souffrant d’obésité. De la détérioration de la relation entre le clinicien et le patient à l’évitement des soins de routine et préventifs, en passant par une plus grande probabilité d’adopter des comportements malsains, le biais envers le poids et la stigmatisation ont des effets néfastes sur la santé physique et psychologique des personnes qui en font l’expérience.

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2.5.1 Des soins compromis La qualité des soins et la prise de décision du clinicien peuvent être compromises en raison des préjugés et de la stigmatisation liés au poids. Des disparités existent quant au temps que les professionnels de santé consacrent aux patients atteints d’obésité par rapport aux patients non obèses. Dans une étude, les professionels de santé primaires ont indiqué passer 28 % de temps en moins avec leurs patients obèses qu’avec les non obèses, et ils sont plus susceptibles de considérer la consultation comme une perte de temps [43]. Par conséquent, ces patients atteints bénéficient souvent d’un temps insuffisant de suivi [44] et beaucoup estiment que leurs cliniciens préféreraient ne pas les traiter du tout [43]. Étant donné les complexités de santé liées à l’obésité, les patients ont souvent besoin de plus de temps de suivi, et non moins. Les personnes ayant un IMC plus élevé sont près de trois fois plus susceptibles de dire qu’elles ont été privées de soins appropriés que celles ayant un IMC normal [45]. Les patients atteints d’obésité signalent que leurs cliniciens attribuent souvent leurs problèmes de santé et leurs affections à leur poids. Lorsqu’ils présentent des symptômes inquiétants, ces patients sont plus susceptibles de recevoir des recommandations sur leur mode de vie ou de se voir conseiller de perdre du poids plutôt que de recevoir des tests de diagnostic, des médicaments sur ordonnance ou de se voir proposer des traitements que leurs homologues non obèses [3,17]. Lorsque les cliniciens attribuent les symptômes décrits à un excès de poids, ils courent le risque de passer à côté d’autres affections, certaines pouvant être graves, et le traitement sera retardé en conséquence. Un exemple flagrant est celui d’une patiente qui a consulté plusieurs médecins sur une période de six ans pour un essoufflement, une hémoptysie et des quintes de toux tellement fortes qu’elle vomissait et souffrait d’incontinence urinaire. Tous les cliniciens qu’elle a consultés lui ont dit que la perte de poids résoudrait ses symptômes et améliorerait son système immunitaire, et peu ont cherché à pousser plus loin. Elle a finalement trouvé un médecin de soins primaires qui l’a prise au sérieux et après des tests de diagnostic et des évaluations de spécialistes, on lui a diagnostiqué un cancer du poumon [46] [47]. Bien que les femmes atteintes d’obésité soient plus à risque de cancers gynécologiques, tels que les cancers de l’endomètre et de l’ovaire, les médecins marquent une réticence à effectuer des examens pelviens [48]. Étant donné le risque accru de cancers gynécologiques liés à l’obésité, ces femmes ont pourtant besoin d’un dépistage régulier et approfondi.

2.5.2 Des relations clinicien-patient mises à mal La partialité d’un clinicien compromet la relation clinicien-patient à de nombreux niveaux. Non seulement cela porte atteinte à la relation thérapeutique, mais cela nuit également aux patients.

2.5  Les conséquences du biais et de la stigmatisation dans les soins de santé

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La partialité et la mauvaise communication entre les cliniciens et leurs patients atteints d’obésité créent un cercle vicieux qui, au final, aggrave l’obésité et la santé [49]. Un traitement stigmatisant et discriminatoire est plus néfaste lorsqu’il provient de personnes influentes telles que les cliniciens, aussi est-il d’autant plus important que ces derniers soient capables de reconnaître et de réduire leur partialité vis-à-vis du poids dans le cadre clinique [47]. Les professionnels de santé primaires font preuve de moins de respect envers leurs patients atteints d’obésité, ce qui entraîne une communication affective moins positive et une tendance à être plus avare d’informations [50]. Les médecins adoptent moins de comportements de soutient, tels que l’empathie, l’écoute, le réconfort, l’établissement d’une relation de partenariat et le dévoilement de soi avec leurs patients en surpoids et atteints d’obésité. La relation est affaiblie sans ce lien émotionnel, ce qui entraîne une moindre adhésion aux recommandations de la part des patients et une diminution de l’efficacité des conseils qui leur sont dispensés [51]. La communication des cliniciens est moins centrée sur le patient lorsqu’il fait partie de groupes stigmatisés, notamment ceux atteints d’obésité [51]. Lorsque les croyances explicites des cliniciens sur l’obésité nuisent à la communication centrée sur le patient, il en résulte une méfiance envers le clinicien, une perte de poids moindre et des résultats négatifs sur la santé mentale [52–54]. Les opinions négatives des cliniciens sur leurs patients atteints d’obésité ne passent pas inaperçues auprès de ceux-ci, lesquelsi sont susceptibles de se sentir inadéquats, indésirables et non respectés. [3]. Dans une étude dans laquelle 2400 femmes atteintes d’obésité ont été interrogées sur leur expérience avec les médecins, 69 % ont rapporté que leur médecin était source de partialité et de stigmatisation. Et 52 % ont indiqué qu’elles avaient été stigmatisées à plusieurs reprises (Obesity Action Coalition n. d.). Lorsque les patients se sentent stigmatisés, ils sont plus susceptibles de se mettre en retrait et moins susceptibles de participer pleinement à la rencontre, ce qui entraîne une incapacité ou une capacité réduite à se souvenir des conseils et instructions du clinicien ou à adhérer au traitement recommandé [3]. Dans une étude, 70 % des patients de deux groupes de patients - ceux souhaitant une chirurgie bariatrique et ceux s’inscrivant à un essai clinique pour un médicament anti-obésité - estiment que la plupart des médecins ne comprennent pas leurs difficultés[55]. Comme on peut s’y attendre, cela a un impact négatif sur la qualité de la rencontre et rend les patients moins disposés à rechercher les traitements nécessaires [3]. D’autres disparités sont observées pour les personnes de couleur. Les adultes noirs atteints d’obésité sont moins susceptibles de rapporter que leur professionel de santé leur expliquent bien les choses ou passent suffisamment de temps avec eux par rapport aux adultes blancs ayant un IMC normal. Les adultes noirs en surpoids sont également moins susceptibles de considérer que leur médecin leur consacre suffisamment de temps [56]. Une étude a examiné la probabilité que les patients atteints d’obésité changent de professionel de santé primaire en raison d’interactions négatives [57]. Les résultats ont montré que ces personnes étaient susceptibles d’en changer 52 % plus fréquemment que leurs homologues de poids normal, tandis que celles atteintes

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de pré-obésité/surpoids étaient 23 % plus susceptibles d’en changer. L’étude révèle également que ces derniers se rendent plus fréquemment aux services d’urgence et conclut que la pratique de changer souvent de médecin nuit à la continuité des soins et augmente le recours aux soins de santé [57].

2.6 L’impact sur le recours aux soins de santé Les personnes souffrant d’obésité déclarent éviter de se faire soigner par peur d’être stigmatisées [58,59]. Les environnements stigmatisants peuvent contribuer au stress anticipatoire et aux réactions de stress aigu, ce qui affecte la qualité de la rencontre avec le clinicien et a un impact sur la capacité du patient à s’engager avec ce dernier et à traiter les informations fournies [47]. Les personnes avec un IMC plus élevé subissent des taux plus élevés de préjugés liés au poids vécus et interiorisés, d’où un plus grand sentiment de honte et de culpabilité liées au corps. Ces sentiments augmentent le stress lié aux soins de santé et conduisent le patient à les éviter [42]. Cette peur d’être stigmatisé ou de subir des commentaires et des actions biaisés peut amener les personnes souffrant d’obésité à retarder, voire annuler des rendez-vous médicaux tels que des bilans de santé annuels, des suivis de routine et des visites pour des symptômes préoccupants tels que la douleur, l’essoufflement et les problèmes orthopédiques, entre autres. Par conséquent, ces patients ne bénéficient pas de dépistage adéquat pour les cancers et autres affections, ni de traitement avant l’aggravation d’une affection. Si l’on considère que les personnes obèses présentent un risque accru de nombreuses complications liées à l’adiposité, notamment le cancer, le fait qu’elles reçoivent moins de soins de santé est préoccupant. Les perceptions d’un traitement biaisé dans les établissements de soins primaires amènent de nombreux patients à moins consulter [42]. Les femmes souffrant d’obésité considèrent leur poids comme un obstacle à l’obtention de soins appropriés. Elles citent le traitement irrespectueux, les attitudes négatives des cliniciens, la gêne à être pesées, le manque d’équipement médical de taille adéquate et les commentaires des cliniciens disant qu’elles doivent perdre du poids comme autant de facteurs qui contribuent à leur décision de retarder les soins de santé. Elles déclarent retarder les dépistages du cancer tels que les examens cliniques des seins, les examens pelviens, les frottis et les mammographies, malgré une préoccupation importante concernant les symptômes du cancer. À mesure que l’IMC augmente, elles sont encore moins susceptibles de passer un frottis [58]. Si une patiente a l’impression que le clinicien sera frustré ou déçu par sa difficulté à perdre du poids ou à adhérer au plan de traitement, elle risque d’annuler ou de ne pas se présenter aux rendez-vous [60]. Une étude portant sur 216 femmes a identifié leur poids comme étant une raison de retarder ou de faire l’impasse sur les soins de santé préventifs [61]. Ces femmes évitaient de prendre de nouveaux rendez-vous si elles avaient pris du poids depuis leur dernier rendez-vous et exprimaient le souhait d’éviter de passer sur la balance au cabinet de leur médecin,

2.7  Les conséquences sur la santé physique et psychologique

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craignant qu’il ne les réprimande et leur dise de perdre du poids [61]. Une autre étude portant sur des femmes à risque de maladies cardiaques a montré que 26 % des 1011 participantes considéraient un diagnostic de maladie cardiaque comme gênant, parce que les gens supposaient qu’elles ne mangaient pas correctement ou ne faisaient pas d’exercice. Ces femmes ont indiqué qu’elles retardaient ou annulaient des rendez-vous (nécessaires à l’évaluation de la santé cardiaque) afin de se donner plus de temps pour perdre du poids. Cette attitude se retrouve dans toutes les ethnies et dans tous les groupes socio-économiques [62].

2.7 Les conséquences sur la santé physique et psychologique Lorsque les patients souffrant d’obésité rencontrent des préjugés liés au poids dans les milieux cliniques, il s’agit de bien plus qu’une expérience désagréable, cela nuit à leur santé physique et mentale. Les preuves montrent que la stigmatisation liée au poids entraîne des changements physiologiques et comportementaux en matière de santé qui sont associés à une détérioration de la santé métabolique et à une prise de poids accrue [4,63,64]. Ces effets sur la santé proviennent de la stigmatisation elle-même, ainsi que du biais interiorisé qui se produit souvent à la suite de la stigmatisation. Ces deux facteurs contribuent à la réduction de l’autorégulation et à l’augmentation du cortisol [47,65], ainsi qu’à une détresse psychologique qui déclenche des comportements d’adaptation tels que la consommation alimentaire malsaine, les troubles de l’alimentation et l’évitement de l’activité physique [66]. Plusieurs études démontrent que l’interiorisation des stéréotypes négatifs liés au poids est associée à des épisodes fréquents de boulimie et à un refus de suivre un régime alimentaire sain par rapport aux personnes qui ne les ont pas intériorisés. [4,67]. Les données recueillies au cours des premiers mois de la pandémie mondiale de COVID-19 en 2020 ont révélé que les jeunes adultes ayant subi une stigmatisation liée au poids avant la pandémie étaient plus vulnérables à une détresse causée par des changements importants et des bouleversements dans leur vie quotidienne, ainsi qu’à une augmentation des comportements alimentaires inadaptés [68].

2.7.1 Les conséquences physiques La stigmatisation contribue à un ensemble d’autres effets négatifs sur la santé, notamment un risque accru de mortalité toutes causes confondues [69] et une détérioration de la santé métabolique [64]. Pour les personnes faisant état d’une stigmatisation liée au poids, le risque de décès augmente de 60 %, indépendamment de l’IMC [69]. Les effets physiologiques de la stigmatisation liée au poids augmentent l’inflammation et perturbent les processus métaboliques, entraînant

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une augmentation de la protéine C-réactive [70], une amplification de la relation entre obésité abdominale et hémoglobine glyquée (ou HbA1c) [71] et un risque cardio-métabolique accru [72]. La perception d’un poids élevé - même chez les personnes dont l’IMC ne se situe pas dans la plage de pré-obésité/surpoids ou d’obésité - est associée à une élévation de la pression artérielle, de la protéine C-réactive, du cholestérol, des triglycérides, du glucose, de l’HbA1c et à une diminution du HDL [73]. Une croyance répandue est que faire honte aux personnes en surpoids peut les motiver à perdre du poids [74,75]. Les preuves montrent que c’est l’inverse qui est vrai. Le stress de la stigmatisation déclenche des changements physiologiques et des comportements qui contribuent à la prise de poids et augmentent le risque d’obésité [4,63]. Les adultes et les enfants qui font état d’une stigmatisation liée au poids ont un risque plus élevé d’en prendre et d’atteindre un IMC dans la plage de l’obésité, indépendamment de l’IMC de base [76–78]. Les patients qui se sentent jugés par leurs médecins généralistes ont du mal à entamer et réussir un régime [79]. Selon une étude, ceux qui se sentent jugés par leur médecin sont nettement plus susceptibles de tenter de perdre du poids, mais sont moins susceptibles de réussir à perdre ≥10 % de leur poids, alors que ceux qui ne se sentent pas jugés ont plus de chances de réussir [79]. Les patients souffrant d’obésité sont susceptibles de ressentir de la honte en raison des échecs répétés pour perdre du poids ou pour maintenir la baisse de poids. [80].

2.7.2 Les effets psychologiques En plus des effets néfastes sur la santé physique, les personnes qui ressentent une discrimination perçue en raison de leur poids souffrent de 2,5 fois plus de troubles de l’humeur et d’anxiété que les autres [81]. Cet effet a été observé dans d’autres pays que les États-Unis, où le risque de dépression est lié à un poids élevé [82]. Les études montrent qu’une mauvaise santé mentale est le résultat de la discrimination plutôt que l’inverse [82]. Plusieurs études établissent un lien entre la stigmatisation liée au poids et la dépression, même après avoir contrôlé les effets de l’âge, du sexe, de l’âge d’apparition de l’obésité, de l’IMC, de l’activité physique et de la suralimentation compulsive [4]. Les personnes ayant été victimes de moqueries liées au poids pendant leur enfance sont particulièrement vulnérables à la dépression, ce qui indique que les expériences négatives dans l’enfance continuent de nuire à l’âge adulte. Les candidats adultes à la chirurgie bariatrique ont signalé avoir subi des stigmatisations liées au poids au cours du mois précédent, y compris des attaques personnelles [83], ce qui est directement lié à des symptômes de dépression plus importants [84]. Dans un large échantillon d’adultes (N = 3353) avec un IMC ≥ 40 kg/m2, 40 % ont signalé avoir été maltraités en raison de leur poids, ce qui était significativement corrélé à une humeur altérée [85]. Dans une autre étude portant sur des femmes ayant subi une stigmatisation fréquente liée au poids au cours de l’enfance, de l’adolescence et de l’âge adulte, des symptômes dépressifs plus élevés ont été signalés [86].

Références

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2.8 Un espoir à l’horizon Étant donné les préjudices importants causés par la partialité, la stigmatisation et la discrimination liées au poids, des efforts structurés ont été entrepris pour sensibiliser les professionnels de la santé, les décideurs politiques et le public. Dans la Déclaration de consensus international conjointe pour mettre fin à la stigmatisation de l’obésité, un groupe multidisciplinaire d’experts du monde entier dénonce la stigmatisation systémique qui nuit à la santé et compromet les droits humains et sociaux, la qualifiant d’inacceptable dans les sociétés modernes [87]. Cette déclaration fournit des recommandations pour éliminer les préjugés liés au poids et encourage les institutions universitaires, les organisations professionnelles, les médias, les autorités de santé publique et les gouvernements à promouvoir l’éducation sur la stigmatisation liée au poids afin de favoriser un nouveau discours public sur l’obésité.

2.9 Conclusion Les préjugés vis-à-vis du poids et la stigmatisation sont répandues dans la société et dans les soins de santé et affectent tous les aspects de la vie d’un patient. Les préjugés sont une des raisons principales pour laquelle l’obésité n’est pas reconnue et traitée comme une maladie, contribuant au manque d’accès à un traitement fondé sur des sur des données probantes. Les soins de santé sont à la source de stigmatisation, ce qui compromet la santé physique et psychologique des patients et nuit à la relation médecin-patient. Les patients qui subissent des préjugés et une stigmatisation dans leur parcours de santé retardent la prise de rendez-vous ou évitent les services de soins, ce qui a d’autres conséquences négatives sur leur santé.

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Réduire les préjugés liés au poids dans les soins de santé

3.1 Introduction Pour les personnes souffrant d’obésité, la qualité des soins peut être optimisée par la reconnaissance et la réduction des préjugés liés au poids dans les milieux de soins de santé. Les professionnels de la santé, les éducateurs, les étudiants, ainsi que le personnel clinique et administratif doivent être informés de la fréquence et des effets négatifs des préjugés liés au poids, ainsi que des stratégies efficaces pour réduire la stigmatisation et la discrimination que ces patients rencontrent dans les milieux de soins de santé. Il appartient à tous les membres de l’équipe de soins de santé de mettre un frein aux expériences blessantes et démoralisantes qui contribuent à l’aliénation et à l’humiliation des personnes souffrant d’obésité. Les cliniciens sont bien placés pour montrer la voie. Les préjugés implicites peuvent nuire à l’évaluation clinique, la prise de décision et les relations clinicien-patient productives. Il est donc important de reconnaître et de réduire vos préjugés implicites afin que la santé de votre patient ne soit pas compromise par des attitudes qui échappent à votre conscience. Une fois que vous avez identifié et analysé vos propres préjugés, vous êtes mieux placé pour identifier leurs manifestations chez vos patients, vos collègues, les systèmes dans lesquels vous prodiguez des soins et la société en général. Sans une compréhension de l’impact négatif des préjugés liés au poids, il vous sera plus difficile de changer vos attitudes et comportements et d’inciter les autres à faire de même. Étant donné la fréquence des préjugés intériorisés chez les personnes souffrant d’obésité, il est essentiel que vous compreniez comment ils se manifestent chez vos patients afin de les aider à identifier et à réduire leurs préjugés intériorisés. Ce chapitre vous fournit des outils validés qui vous aideront à identifier vos préjugés ainsi que des stratégies pour les explorer et les réduire. Des scénarios cliniques illustrent certaines des manières dont les préjugés des cliniciens se manifestent dans les interactions clinicien-patient et indiquent comment interagir avec les patients de manière impartiale. D’autres scénarios cliniques montront comment © The Author(s), under exclusive license to Springer Nature Switzerland AG 2024 S. Christensen, Guide du clinicien pour aborder l’obésité avec les patients, https://doi.org/10.1007/978-3-031-37335-0_3

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3  Réduire les préjugés liés au poids dans les soins de santé

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se manifestent les préjugés intériorisés des patients et comment les cliniciens peuvent réagir de manière à les dépasser.

3.2 Reconnaître les préjugés liés au poids 3.2.1 Étape 1 : Prendre conscience de ses propres préjugés Afin de fournir des soins de qualité à leurs patients souffrant d’obésité, les cliniciens doivent identifier et surmonter leurs propres préjugés implicites et explicites liés au poids [1]. Sans examen de vos croyances et comportements, vous pouvez les entretenir inconsciemment, causant du tort à ceux envers qui vous vous êtes engagé à fournir les meilleurs soins. Les préjugés implicites sont des préjugés dont vous n’êtes pas conscient, ce qui est sensiblement différent d’un refus d’identifier ou de changer votre comportement. Lorsque vous êtes capable de reconnaître vos propres préjugés, vous êtes en mesure de remettre en question vos stéréotypes et hypothèses négatifs. Nous sommes tous influencés par les croyances et les comportements de la communauté des soins de santé et de la société, ainsi que par nos propres expériences, et nous avons tous des préjugés, même ceux d’entre nous qui soignons l’obésité. Si vous admettez que vous avez des préjugés, vous êtes mieux placé pour les dépasser. Vous êtes peut-être déjà conscient de vos perceptions à l’égard de ceux qui souffrent d’obésité, sans toutefois en avoir identifié dans d’autres domaines. Avec le temps, vous serez mieux à même de reconnaître vos pensées et comportements biaisés et d’adopter une pensée plus inclusive. Lorsque vous connaissez et comprenez vos préjugés, vous pouvez les gérer. Dans le cas contraire, ils vous guideront, influençant vos interactions de manière involontairement nuisible. L’objectif est de bien cerner votre mode de pensée afin qu’il n’interfère pas avec votre évaluation clinique, votre prise de décision et votre capacité à entretenir des relations positives avec vos patients.

3.2.1.1 Explorer vos préjugés Imaginez une personne souffrant d’obésité et prenez conscience des pensées et des sentiments qui surgissent. Ne jugez pas vos pensées et vos hypothèses, observez-les simplement avec curiosité et bienveillance. L’objectif est d’entrer en contact avec vos préjugés explicites et de permettre à vos préjugés implicites de remonter à votre conscience. Une fois que vous avez noté vos premières pensées et sentiments, posez-vous les questions suivantes. Observez vos réponses avec curiosité et compassion. 1. Lorsque je vois ou rencontre des personnes souffrant d’obésité, quelles hypothèses fais-je sur leur : – Caractère – Intelligence – Emploi

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– Statut socio-économique – Éthique de travail 2. Lorsque je travaille avec des patients souffrant d’obésité, est-ce que je porte des jugements sur leur : – Caractère – Intelligence – Comportements de santé – Motivation et capacité à s’engager dans le traitement 3. Est-ce que j’aime travailler avec des patients ayant un excès de poids ou est-ce que cela me déplaît ? 4. Lorsque je suis dans une pièce avec un patient souffrant d’obésité, suis-je à l’aise ou ai-je envie de sortir le plus rapidement possible ? 5. Combien de temps est-ce que je maintiens le contact visuel ? 6. Quel est mon langage corporel ? 7. Quelles hypothèses fais-je sur les origines du problème qu’ils présentent ? 8. Est-ce que je les considère dignes de recevoir une évaluation et un traitement approfondis ? Lors de votre prochaine rencontre avec un patient ayant un excès de poids, prenez note de vos premières associations. Observez ensuite votre comportement et votre processus de prise de décision. Remarquez-vous des réactions ou des thèmes récurrents ? Une fois que vous avez identifié vos pensées et vos hypothèses, demandez-vous d’où elles viennent. Là encore, faites-le avec bienveillance et compassion et évitez de vous juger. 1. Sont-elles basées sur vos interactions réelles avec des personnes souffrant d’obésité ? 2. Ont-elles été enseignées par votre famille ? 3. Avez-vous été influencé par les représentations dans les médias ou les commentaires de collègues, d’amis ou d’autres personnes ? 4. Comment la stigmatisation des personnes souffrant d’obésité par la société a-telle façonné vos croyances et vos attitudes ? 5. Si vous souffrez d’obésité, avez-vous ces pensées à votre propre sujet ? Comme les autres personnes souffrant d’obésité, vous avez peut-être intériorisé les préjugés de la société. Ces croyances imposées par la culture proviennent d’un manque de connaissances et d’une pensée et d’un comportement habituels qui ne sont pas remis en question.

3.2.1.2 Les outils pour évaluer les préjugés liés au poids Plusieurs outils validés sont disponibles pour évaluer les préjugés liés au poids. Ces outils identifient les attitudes implicites et explicites envers ceux qui ont un excès de poids et peuvent être utilisés par les cliniciens individuellement, dans des

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contextes éducatifs ou pour générer des discussions de groupe. S’ils sont utilisés dans un cadre de groupe, il est préférable de ne pas divulguer les réponses individuelles et de se concentrer sur des échanges qui augmentent la prise de conscience des préjugés et mènent à un comportement exempt de préjugés envers les patients.

3.2.1.3 Le Test d’Association Implicite sur le Poids Le plus connu de ces tests est le Test d’Association Implicite sur le Poids (Weight IAT). Des chercheurs de Harvard ont conçu plusieurs Tests d’Association Implicite pour identifier et étudier les attitudes et stéréotypes implicites envers les personnes en fonction de diverses caractéristiques, notamment la race, le sexe, la religion, le genre, la sexualité et le poids. Le Weight IAT est spécifiquement conçu pour révéler les préjugés implicites liés au poids et est disponible en ligne, gratuitement. À l’aide d’une tâche d’association chronométrée, le Weight IAT vous aidera à découvrir vos associations inconscientes envers les personnes en surpoids et obèses. Ce test indiquera si vous avez une préférence légère, modérée ou forte pour les personnes en fonction de leur poids. Les données collectées sont anonymes et sont mises à la disposition du public pour être utilisées par des scientifiques, des journalistes, des éducateurs et d’autres personnes afin qu’ils puissent mieux comprendre les attitudes et les stéréotypes. Le Weight IAT a été utilisé dans des recherches mesurant les préjugés implicites liés au poids avant et après des interventions éducatives visant à réduire ces préjugés (Project Implicit, s.d.). Le Weight IAT vous aidera à découvrir vos préjugés implicites afin que vous puissiez mieux les comprendre et adapter consciemment vos comportements. Le test est accessible à l’adresse suivante : https://implicit.harvard.edu/implicit/selectatest.html. Faites défiler vers le bas jusqu’au bouton intitulé « Weight IAT ». 3.2.1.4 Les tests de préjugés explicites sur le poids Plusieurs tests de préjugés explicites sur le poids sont disponibles. Le UConn Rudd Center for Food Policy and Obesity propose une boîte à outils qui fournit des informations sur les préjugés liés au poids, ainsi que des informations sur ces tests de préjugés explicites. Le lien suivant vous mènera aux tests, qui sont également répertoriés ci-dessous : https://uconnruddcenter.org/research/weight-bias-stigma/ • • • • • • • • • •

Questionnaire sur les attitudes anti-graisse (AFA) Échelle des attitudes anti-graisse (AFAS) Test des attitudes anti-graisse (AFAT) Échelle des attitudes envers les personnes obèses (ATOP) Échelle des croyances sur les personnes obèses (BAOP) Échelle de la phobie des graisses - formulaire court Mesure universelle du biais - Échelle des graisses (UMB-FAT) Échelle de l’internalisation du biais de poids (WBIS) Échelle de l’internalisation du biais de poids - Modifiée (WBIS-M) Inventaire des situations stigmatisantes (SSI) Inventaire des situations stigmatisantes - Bref (SSI Bref)

3.2  Reconnaître les préjugés liés au poids

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3.2.2 Étape 2 : Réduire vos préjugés 3.2.2.1 Vous éduquer En tant que clinicien, la chose la plus importante que vous puissiez faire est de vous éduquer sur l’obésité. Les recherches montrent que les préjugés liés au poids chez les cliniciens et les cliniciens en formation peuvent être réduits grâce à l’éducation [2]. L’accompagnement de l’obésité doit inclure l’étiologie, les risques pour la santé, les approches de traitement efficaces et les effets physiques, psychologiques et sociaux des préjugés, de la stigmatisation et de la discrimination liés au poids. Ce paradigme vous aidera à abandonner vos croyances préconçues et culturellement infligées sur l’obésité et les personnes touchées par celle-ci pour les remplacer par des connaissances fondées sur la science. En vous familiarisant avec la science de l’obésité et en la reconnaissant comme une maladie, votre état d’esprit évoluera naturellement pour aborder l’obésité comme tout autre problème médical dont souffrent les patients. En remplaçant vos préjugés par des connaissances, vous les dépasserez automatiquement. 3.2.2.2 L’éducation à l’obésité Le chapitre 1 fournit un cadre sur la science de l’obésité et comment elle peut être soignée efficacement. Si vous souhaitez approfondir votre éducation à l’obésité, de nombreuses ressources et offres de formation clinique sont disponibles. Le tableau 3.1 fournit les noms et les liens des organisations qui proposent une éducation clinique à l’obésité. D’autres ressources peuvent être disponibles au sein de votre organisation professionnelle. Le tableau 3.2 vous fournit des ressources éducatives supplémentaires sur la réduction des préjugés liés au poids. 3.2.2.3 Limitez votre exposition Bon nombre de nos attitudes et croyances proviennent de notre culture, et il est quasiment impossible de ne pas être influencé par elles. C’est pourquoi il est impératif de rester vigilant afin de limiter notre exposition aux influences stigmatisantes et discriminatoires. Une fois que vous avez identifié les sources sociétales de vos Tableau 3.1  Ressources éducatives sur l’obésité Nom de l’organisation

Lien

Obesity Medicine Association

https://obesitymedicine.org/

The Obesity Society

https://www.obesity.org/

Obesity Action Coalition

https://www.obesityaction.org/

STOP Obesity Alliance

https://stop.publichealth.gwu.edu/

The Rudd Center for Food Policy and Obesity

http://www.uconnruddcenter.org/

Obesity Canada

https://obesitycanada.ca/

World Obesity Federation

https://www.worldobesity.org/

The European Association for the Study of Obesity

https://easo.org/

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3  Réduire les préjugés liés au poids dans les soins de santé

préjugés - médias, amis, famille, collègues… - vous pouvez agir pour les éviter , dans la mesure du possible, ou tout au moins limiter votre exposition. Évitez les émissions qui dépeignent les personnes obèses comme paresseuses, gloutonnes, de faible intelligence et de mauvais caractère, ou tout autre stéréotype négatif perpétué par les médias. Si vous entendez des amis, des membres de votre famille ou des collègues exprimer des opinions biaisées sur les personnes de poids plus élevé, partagez vos connaissances sur les véritables causes de l’obésité et expliquez les préjudices causés par la perpétuation des stéréotypes.

3.2.2.4 Collaborez avec des collègues Discutez de vos expériences personnelles et de vos croyances sur l’obésité avec des collègues qui sont compétents ou souhaitent en apprendre davantage. Il a été démontré que de tels échanges réduisent les préjugés liés au poids chez les professionnels de santé [2]. Ces échanges peuvent être informels ou formels. Engagez une discussion avec un collègue de votre milieu de soins de santé, une personne que vous connaissez au sein de votre organisation professionnelle ou un ancien camarade de classe. Formez un groupe de discussion ou un club de lecture, avec des réunions en présentiel ou en distanciel. Les membres du groupe peuvent passer le test Weight IAT ou l’un des tests de biais explicites disponibles avant la réunion et parler de leur expérience lors des tests, ainsi que de ce qu’ils ont appris de leurs résultats. Un club de lecture pourra utilement puiser dans la multitude d’articles de revues sur les préjugés et la stigmatisation liés au poids et leurs effets négatifs. La liste des références à la fin du chapitre 2 et de ce chapitre fournit d’excellents articles sur ce sujet. Autre possibilité , créer un groupe de discussion en ligne via les médias sociaux ou d’autres forums. Les participants peuvent échanger sur leurs expériences et leurs stratégies et apporter un soutien aux autres lorsqu’ils reconnaissent, examinent et cherchent à réduire leurs préjugés. Tableau 3.2  Ressources éducatives pour la réduction des préjugés liés au poids Source

Lien

Prévenir les préjugés liés au poids sans nuire à la pratique clinique

http://biastoolkit.uconnruddcenter.org/

Brochure sur la compréhension de la stigmatisation de l’obésité

EN: https://www.obesityaction.org/get-educated/public-resources/brochures-guides/ understanding-obesity-stigma-brochure/ FR: https://eurobesitas.org/wp-content/ uploads/2020/11/EASO-Booklet-2019-FR2. pdf

Préjugés liés au poids dans les soins cliniques

https://obesitycanada.ca/fr/ prejuges-negatifs-relies-au-poids/

Préjugés liés au poids dans les soins de santé

https://horizonnb.ca/fr/blogs/comprendre-lobesite-les-repercussions-de-la-discrimination-etdes-prejuges-lies-au-poids/

3.2  Reconnaître les préjugés liés au poids

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3.2.3 Étape 3 : Sensibiliser les autres membres de l’équipe de soins de santé 3.2.3.1 Les cliniciens Engagez des discussions avec les autres membres de l’équipe de soins de santé, y compris vos collègues cliniciens, le personnel clinique, le personnel administratif, les étudiants, les instructeurs, les formateurs et les administrateurs. Même si vous ne pouvez pas contrôler les opinions et les attitudes des autres, le simple fait d’aborder le sujet rendra les attitudes implicites plus explicites, tant pour les individus qui ont des préjugés que pour les autres membres de l’équipe. Lorsque les préjugés sont mis en lumière, il y a bien plus de chances de pouvoir les remettre en question et de les dépasser. En ouvrant la discussion, vous trouverez probablement des alliés qui se joindront à vous dans vos efforts pour réduire les préjugés liés au poids dans votre environnement clinique. Organisez un forum où l’équipe peut parler de l’impact de ces préjugés sur les soins des patients atteints d’obésité et de la manière de les réduire. Demandez ou organisez une formation sur l’obésité et les effets néfastes des préjugés liés au poids pour l’ensemble de l’équipe. 3.2.3.2 Les éducateurs de santé Si vous êtes éducateur, abordez le sujet avec vos collègues afin d’ajouter au programme l’éducation sur l’obésité et la sensibilisation aux préjugés liés au poids. S’il n’y a pas de programme formel, discuter des préjugés liés au poids avec les étudiants, les instructeurs et les formateurs aura tout de même un impact positif. Proposez un forum où les étudiants pourront réfléchir et méditer sur leurs expériences cliniques et appliquer des stratégies pour reconnaître et réduire leurs préjugés dans leurs pratiques cliniques. Votre présence et votre soutien dans ce processus seront précieux pour leurs pratiques actuelles et futures et pour les patients qu’ils soignent. 3.2.3.3 Les compétences en matière d’obésité Les sociétés médicales professionnelles et les éducateurs ont reconnu la nécessité d’inclure l’éducation à l’obésité dans les programmes de premier et troisième cycle. Deux groupes ont développé des compétences en matière d’éducation à l’obésité dans le but d’intégrer ces normes dans les programmes de premier et troisième cycle pour les professionnels de la santé. L’Obesity Medical Education Collaborative (OMEC) est une initiative créée en 2016 par quinze organisations professionnelles dans le but de promouvoir une formation complète sur l’obésité dans l’enseignement médical de premier cycle, l’enseignement supérieur et la formation en fellowship (programme de bourse) [3]. En utilisant les six compétences de base du Conseil d’accréditation pour l’enseignement médical supérieur, les membres du groupe OMEC ont développé trente-deux compétences dans six domaines, avec des critères d’évaluation pour chaque compétence. Cette initiative devrait augmenter la compétence des cliniciens à évaluer, prévenir et traiter l’obésité [3]. À l’avenir, il est prévu que les

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3  Réduire les préjugés liés au poids dans les soins de santé

organisations de soutien étendent l’utilisation des compétences et des critères d’évaluation de l’OMEC aux programmes de formation d’infirmières praticiennes et d’assistants médecins. Pour plus d’informations sur l’OMEC, visitez https:// obesitymedicine.org/omec/. Une autre initiative, Les compétences des professionnels pour la prévention et la gestion de l’obésité, a été élaborée par le groupe de travail sur la formation des professionnels du collectif Integrated Clinical and Social Systems for the Prevention and Management of Obesity Innovation Collaborative. Ce groupe de travail était composé de représentants de vingt-trois organisations professionnelles représentant les professionnels de santé, les éducateurs et d’autres groupes qui bénéficieraient d’une formation sur l’obésité. Ce collectif a développé un ensemble de compétences éducatives comprenant dix compétences de base et vingt-trois sous-compétences sur la prévention et la gestion de l’obésité [4]. Ces compétences peuvent être intégrées dans le programme des écoles et dans les programmes de formation, les examens de licence ou la certification par les conseils d’administration dans le but de former les futurs professionnels de la santé, ainsi que les programmes de formation continue pour ceux qui sont déjà en exercice [4].

3.2.4 Étape 4 : Reconnaître et réduire les préjugés intériorisés de vos patients sur leur poids 3.2.4.1 Reconnaître les préjugés intériorisés Les cliniciens observent régulièrement des préjugés intériorisés chez leurs patients, ce qui fait que ces derniers croient aux messages qu’ils reçoivent. C’est ce qui conduit au découragement et à l’auto-accusation. Les patients qui sont dans ce cas peuvent s’estimer responsables de leur obésité et de leur échec à perdre du poids et à le maintenir, même s’ils suivent le plan de traitement de manière cohérente. Nombre d’entre eux pensent que les informations sur l’alimentation et l’exercice devraient suffire pour réussir à perdre du poids et ne reconnaissent pas la nécessité de thérapies et de soutien supplémentaires. Ils peuvent ainsi taire les informations sur leurs rechutes et leurs difficultés à suivre le plan de traitement, estimant que la faute leur en incombe. Ils peuvent aussi vouloir ne pas décevoir le clinicien ou être tenus responsables des défis auxquels ils font face. 3.2.4.2 Réduire les préjugés intériorisés L’une des méthodes les plus efficaces pour réduire les préjugés intériorisés consiste à éduquer vos patients sur la complexité de l’obésité. Cela leur permettra de mieux admettre que l’obésité est une maladie chronique, plutôt qu’un choix de mode de vie ou un échec personnel. Les informations sur les facteurs contributifs et les processus physiologiques par lesquels l’obésité se développe et s’aggrave sont essentielles à la compréhension de leur état de santé et de leur poids et les aideront à gérer et à s’affranchir de leurs préjugés intériorisés. Avec le temps, ils commenceront à réaliser que ce n’est pas de leur faute et que bon nombre des

3.2  Reconnaître les préjugés liés au poids

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stratégies qu’ils ont entendues de la part de la société et d’autres professionnels de santé concernant la gestion de l’obésité sont simplistes, inexactes et fondées sur des informations erronées. Lorsque vous remarquez chez vos patients un langage corporel qui exprime la honte ou que vous entendez leurs commentaires autocritiques, rappelez-leur doucement mais fermement qu’ils vivent avec une maladie chronique et qu’ils ne sont pas responsables de leurs difficultés à la gérer. Cette situation se reproduira. Les préjugés intériorisés peuvent parfois sembler profondément ancrés, alors ne soyez pas surpris si vous devez revenir régulièrement sur le sujet. Avec le temps, ils diminueront, bien qu’ils puissent réapparaître en période de stress. Il est de votre responsabilité d’offrir à vos patients une présence et un soutien constants. En tant que clinicien, vous êtes en mesure d’être un vecteur de guérison pour vos patients atteints d’obésité, à la fois pour leurs expériences négatives passées dans les soins de santé et pour les effets de leurs préjugés. Efforcez-vous donc de rendre vos rencontres avec les patients positives et respectueuses. En adoptant cette attitude, vous permettrez à vos patients d’intérioriser votre positivité et votre respect, ce qui changera la manière dont ils abordent leurs difficultés de poids et de santé. Lorsque vous êtes témoin des effets des préjugés intériorisés chez vos patients, faites preuve de compassion et d’écoute attentive. Vos interactions leur fourniront un exemple de l’attitude qu’ils devraient exiger d’autres professionnels de santé, mais aussi de leur famille, de leurs amis, de leurs collègues et d’autres personnes. Vous leur donnerez la force de s’exprimer s’ils sont blâmés, humiliés ou rejetés par d’autres cliniciens et personnels de santé, ainsi que par d’autres personnes de leur entourage.

3.2.5 Étape 5 : Mettez vos connaissances en pratique 3.2.5.1 S’engager à réduire les préjugés liés au poids Prenez l’engagement de réduire les préjugés liés au poids dans toutes vos rencontres avec vos collègues, votre personnel et, surtout, avec vos patients. Engagezvous à traiter vos patients souffrant d’obésité avec dignité et respect. Soyez compatissant et informé quant à la manière de fournir de meilleurs soins de santé et de réduire les effets négatifs de la stigmatisation liée au poids. Imaginez que les patients ont pu avoir des expériences négatives avec d’autres cliniciens et professionnels de santé et exercez votre capacité à leur offrir une expérience différente et réparatrice, qui leur sera bénéfique maintenant et à l’avenir. Construisez votre boîte à outils de compétences en matière de réduction des préjugés et utilisez-les fréquemment. Partagez vos connaissances et compétences avec d’autres professionnels de santé et vos patients. 3.2.5.2 Gérer vos préjugés liés au poids Restez sensible à vos préjugés liés au poids. Si vous constatez que des pensées ou des comportements biaisés se sont infiltrés dans vos interactions cliniques, faites un effort conscient pour appliquer vos nouvelles compétences et comportements.

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Identifiez ce que vous et vos patients avez en commun, ce qui assouplira votre position et vous aidera à faire preuve d’empathie avec leurs expériences. En vous efforçant de vous mettre à la place de vos patients, vous retrouverez une attitude plus posée. Vous pouvez ainsi transformer des interactions cliniques peu idéales pour ouvrir la porte à des relations plus approfondies avec vos patients. Si vous constatez que vous avez véhiculé des préjugés, présentez vos excuses à votre patient et élevez le débat. Gardez toujours présent à l’esprit que si vous ne gérez pas vos préjugés liés au poids, ce sont eux qui vous géreront, souvent de manière totalement imprévue. Et enfin, rappelez-vous que vous n’êtes pas seul à devoir gérer ces préjugés. C’est une pratique que tous les cliniciens doivent appliquer au quotidien.

3.2.5.3 Pratiquer la curiosité et la compassion Reconnaissez les défis que l’obésité et sa gestion posent aux patients, aux cliniciens, au système de santé et à la société en général. C’est un problème médical complexe, pour lequel il n’existe pas de solution simple. Reconnaissez que votre patient a probablement essayé de perdre du poids à plusieurs reprises, avec plus ou moins de succès. Si votre patient et vous-même faites tout ce qu’il faut et n’obtenez pas la réponse souhaitée au traitement, résistez à la tentation de blâmer l’une ou l’autre partie. Soyez plutôt curieux de savoir quels autres facteurs peuvent affecter les résultats. Quelle que soit la perte de poids obtenue, maintenez une relation positive avec votre patient, car cela aura un très grand impact sur sa santé actuelle et future. N’oubliez pas que beaucoup de vos patients ont pu subir des préjugés liés au poids et une stigmatisation depuis leur jeune âge. C’est une raison de plus pour les rassurer que vous êtes conscient de ce qu’ils ont vécu et que vous êtes de leur côté. Expliquez que votre objectif est d’interagir de manière non biaisée et que vous commettrez probablement des erreurs au cours du processus. Invitez-les à vous dire s’ils sentent un manque de compréhension de votre part. 3.2.5.4 Gardez l’esprit ouvert Plutôt que de présumer que les symptômes présentés sont liés au poids, explorez d’autres causes. Même si le problème médical est dû à un excès de poids, il s’agit d’une préoccupation légitime qui doit être prise en compte par un traitement de l’affection et/ou des stratégies de réduction du poids. Ne vous laissez pas prendre au piège de l’inertie thérapeutique - proposez un traitement à votre patient ou orientez-le vers des soins spécifiques à l’obésité. Et n’oubliez pas de traiter vos patients souffrant d’obésité avec le même respect et la même attention que vous le feriez pour n’importe quelle autre maladie chronique.

3.3 Les conversations cliniques Maintenant que vous avez une meilleure compréhension des préjugés et de la stigmatisation liés au poids et de leurs effets néfastes, examinons quelques courtes conversations cliniques qui démontrent le préjugé du clinicien lié au poids. Chaque scénario présente un dialogue clinique et identifie le préjugé véhiculé.

3.3  Les conversations cliniques

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3.3.1 Les préjugés véhiculés par le clinicien Scénario n°1

Un patient consulte un nouveau médecin généraliste pour une douleur à la hanche. Patient : « Depuis un mois, ma hanche me fait plus mal que jamais. Je commence à avoir du mal à faire des choses à la maison et à faire les courses. » Clinicien : « Ça fait mal parce que vous êtes obèse. Si vous perdiez du poids, vous n’auriez plus mal. » Patient : « D’accord, je vais essayer. » Le clinicien termine le rendez-vous en quittant la pièce.

Tous les problèmes de santé du patient sont causés par son poids. Le clinicien lui a consacré moins de temps qu’à un patient avec un IMC normal. Le clinicien semble également mal à l’aise avec le patient. Ce clinicien a qualifié le patient d’« obèse », un terme péjoratif qui ne s’inscrit pas dans un langage axé sur la personne.

Scénario n°2

Un patient se présente chez son médecin traitant habituel pour son bilan de santé annuel. Clinicien : « Vous avez pris presque sept kilos depuis l’année dernière. Vous devez perdre du poids, sinon votre santé en souffrira. » Patient : « Je sais que j’ai pris du poids ; cela m’inquiète. J’ai essayé de faire un régime, mais je n’arrive pas à m’y tenir. J’ai eu tellement de travail et de stress que j’ai manqué de temps pour faire la cuisine. » Clinicien : « Je dis à tous mes patients d’aller chez Weight Watchers et de s’inscrire à une salle de sport. La clé, c’est de manger moins et bouger plus. » Le patient ne répond pas et attend que le clinicien passe au sujet suivant.

Le clinicien part de l’hypothèse que la perte de poids est simple, ce qui ne correspond pas à la science. Ce clinicien ne reconnaît pas que le patient est déjà conscient de sa prise de poids et s’en préoccupe.

Scénario n°3

Un patient consulte son médecin traitant pour le suivi de son diabète. Patient : « J’ai bien essayé de perdre du poids, mais rien ne semble marcher. Je me sens tellement frustré. Pouvez-vous m’aider ? »

3  Réduire les préjugés liés au poids dans les soins de santé

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Clinicien : « Tout est une question de calories entrantes et sortantes. C’est une équation simple. Vous devez certainement trop manger et ne pas assez bouger. Si vous faites plus d’efforts, vous perdrez du poids. Simplement, mangez moins et bougez plus. » Le patient baisse les yeux sans répondre. Perdre du poids, c’est simple, le patient ne fait pas assez d’efforts.

3.3.1.1 Discussion Toutes ces interactions décrivent des situations fréquemment rencontrées par les personnes obèses avec leurs cliniciens. Ces derniers ne connaissaient pas la science de l’obésité ou les composantes d’un traitement complet. Par conséquent, ils n’ont pas été en mesure de proposer des stratégies de gestion du poids efficaces ou de fournir un traitement de suivi. Ils n’ont pas reconnu ou réduit leur préjugé sur le poids et n’ont pas remarqué qu’il avait un impact négatif sur leurs interactions avec leurs patients. Ils n’ont pas réagi lorsque leurs patients se sont désengagés de la conversation ou lorsque leur langage corporel a reflété un sentiment de honte. Dans le scénario n°1, le clinicien ne s’est pas montré ouvert à explorer la douleur à la hanche du patient, l’attribuant au poids de ce dernier. Dans le scénario n°2, le clinicien a donné des conseils non sollicités sur la nécessité de perdre du poids, sans se renseigner sur la perception ou la préparation du patient. Le clinicien a proposé des interventions non spécifiques, non fondées sur la science du traitement de l’obésité. Aucun des cliniciens n’a fait preuve de compassion ou de curiosité. La conversation productive a été interrompue par tous les cliniciens, d’où une probabilité moindre que les patients reviennent pour un suivi, des soins préventifs ou de routine. Tous ces effets auront un impact négatif sur la santé actuelle et future de leurs patients. Revisitons maintenant ces scénarios avec des cliniciens qui comprennent l’obésité et les effets des préjugés liés au poids. Scénario n°1

Un patient consulte un nouveau médecin traitant pour une douleur à la hanche. Patient : « Depuis un mois, ma hanche me fait plus mal que jamais. Je commence à avoir du mal à faire des choses à la maison et à faire les courses. » Clinicien : « Cela doit être pénible. Dites m’en plus sur ce que vous faisiez lorsque la douleur s’est aggravée. » Patient : « Il y a environ trois mois, j’ai commencé à marcher trois kilomètres avec mon ami tous les matins avant le travail. Ma hanche était un peu plus douloureuse au début, mais c’était supportable. Je pensais qu’en continuant à marcher, la douleur disparaîtrait. Mais un jour, après la marche, j’ai

3.3  Les conversations cliniques

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vraiment eu mal et depuis, je n’ai pas pu y aller parce que c’est trop douloureux. Je pensais que me reposer résoudrait le problème, mais ça empire. » Clinicien : « C’est bien de savoir que vous avez marché. Nous allons examiner cela de plus près. » Patient : « Merci. Je veux vraiment que cette douleur disparaisse. En plus, je veux reprendre la marche avec mon ami. » Clinicien : « Je soutiens votre objectif. Parlons davantage de la douleur, puis je vous examinerai pour voir ce qui se passe et ce que nous pouvons faire pour vous soulager. »

3.3.1.2 Discussion Dans cet exemple, le clinicien n’a pas automatiquement conclu que l’aggravation de la douleur à la hanche était liée à l’obésité. Il a gardé l’esprit ouvert et a initié un diagnostic approprié susceptible de conduire à un traitement approprié. En faisant preuve de compassion pour la douleur du patient et en soutenant son engagement à adopter des comportements favorables à la santé, il a renforcé leur relation. Si c’est la première rencontre du patient avec ce clinicien, il reviendra probablement à l’avenir. S’il s’agit du médecin traitant habituel du patient, il est facile de comprendre pourquoi il est revenu. Il a certainement une relation de confiance avec son médecin en raison des soins non biaisés dont il a bénéficié dans le passé. Scénario n°2

Un patient consulte son médecin traitant pour son bilan de santé annuel. Clinicien : « Je remarque que vous avez pris du poids au cours de la dernière année. Seriez-vous à l’aise pour en parler davantage ? » Patient : « Je sais que j’ai pris du poids ; cela m’inquiète. J’ai essayé de faire un régime, mais je n’arrive pas à m’y tenir. J’ai eu tellement de travail et de stress que je n’ai pas eu beaucoup de temps pour faire la cuisine. » Clinicien : « C’est bien que vous soyez préoccupé par votre poids, car cela a un impact sur votre santé. La gestion du poids est difficile, mais importante. Est-ce que cela vous aiderait de parler à un diététicien de certaines options pour des repas et des collations sains et pratiques ? » Patient : « Oui, cela m’aiderait beaucoup. Je ne veux vraiment pas continuer à prendre du poids. » Clinicien : « Je vais vous orienter vers un diététicien qui comprend les problèmes de poids et élaborera un plan personnalisé, adapté à votre mode de vie. Voulez-vous revenir me voir dans deux mois pour faire un point ? » Patient : « Bien sûr. »

3  Réduire les préjugés liés au poids dans les soins de santé

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3.3.1.3 Discussion Ce clinicien a abordé le patient avec respect et parlé de ses difficultés à perdre du poids sans jugement. Son attitude détendue a mis le patient à l’aise, lui permettant de s’ouvrir sur ses inquiétudes sur sa santé. Le clinicien a clairement compris les complexités de l’obésité et la nécessité d’une approche personnalisée et progressive, ainsi que l’importance d’un suivi régulier. En proposant un rendez-vous de suivi à un intervalle spécifique, le clinicien a exprimé son soutien et a offert sa présence constante dans le parcours de poids et de santé de ce patient. Scénario n°3

Le patient se présente chez son médecin traitant pour le suivi de son diabète. Patient : « J’ai essayé de perdre du poids, mais rien ne semble marcher. Je me sens tellement frustré. Pouvez-vous m’aider ? » Clinicien : « Je suis désolé que vous soyez si frustré. Oui, je peux vous aider. La gestion du poids est compliquée et beaucoup de gens trouvent les conseils conventionnels inefficaces. Étant donné les complexités des problèmes de poids, les gens ont souvent besoin de l’aide de leurs professionnels de santé. » Patient : « Quel soulagement ! J’ai vraiment essayé ! » Clinicien : « Je n’en doute pas. Perdre du poids est bien plus difficile qu’on ne l’imagine. Je peux vous orienter vers un spécialiste de l’obésité qui établira un bilan complet et vous donnera un plan personnalisé. Seriez-vous intéressé ? » Patient : « Oui ! Je ne savais même pas qu’il existait des spécialistes. » Clinicien : « Beaucoup de gens ne le savent pas. En fait, de nombreux professionnels de la santé ne le savent pas non plus, tout comme ils ne connaissent pas la science de l’obésité et comment la traiter efficacement, ce qui est frustrant pour les patients. Je suis heureux que vous m’ayez demandé de l’aide. »

3.3.1.4 Discussion Ce clinicien a reconnu la frustration du patient et l’a informé sur les complexités de l’obésité et de la gestion du poids. Il n’a pas dit à son patient de faire plus d’efforts ou proposé des solutions simplistes. Le clinicien savait qu’il existe des spécialistes de l’obésité et a fait une recommandation comme pour toute autre problème de santé pour lequel il ne dispose pas de l’expertise nécessaire.

3.3.2 Les préjugés intériorisés sur le poids Nous examinons maintenant deux scénarios cliniques dans lesquels le patient démontre un préjugé intériorisé et le clinicien le reconnaît et le réduit.

3.3  Les conversations cliniques

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Scénario n°1

Un patient se présente chez son médecin traitant habituel pour un bilan annuel. Médecin : « Je suis heureux de vous voir. Comment allez-vous ? » Patient : « Plutôt bien. » Médecin : « Avez-vous des soucis particuliers ? » Patient : « J’ai pris du poids et je me sens frustré. Je sais ce qu’il faut faire, mais je ne le fais pas. » Médecin : « Je suis désolé que vous soyez frustré. Perdre du poids, c’est un défi, et beaucoup de gens ont des expériences similaires à la vôtre. Ditesm’en plus sur ce que vous pensez devoir faire. » Patient : « Je dois réduire mes calories et arrêter de grignoter. Je dois me contenter de trois repas par jour et éviter de manger entre les repas. Ce n’est pas sorcier. Il suffit de le faire. » Médecin : « Je vous trouve dur envers vous-même. Si c’était facile de limiter les repas à trois par jour et d’éliminer les collations, vous le feriez. Et si ce n’était pas si simple ? » Patient : « Que voulez-vous dire ? » Médecin : « Je veux dire que c’est plus compliqué que vous ne le pensez. Il y a probablement d’autres facteurs qui contribuent à votre prise de poids, pas seulement ce que vous mangez, et d’autres encore qui rendent difficile la gestion de votre alimentation. Beaucoup de gens se sentent responsables de leurs problèmes de poids, mais en réalité, c’est un problème de santé complexe et pas un choix de mode de vie. Comme c’est très complexe, les gens ont souvent besoin de l’aide de leurs professionnels de santé. Seriez-vous intéressé d’en savoir plus sur la façon dont je peux vous aider ? » Patient : « Je ne savais pas tout ça. Oui, j’aimerais en savoir plus. »

3.3.2.1 Discussion Ce médecin a entendu l’auto-critique du patient, à la fois dans les mots et le ton. Il a identifié sa conviction que ses problèmes de poids étaient liés uniquement à son alimentation et qu’il était simple de la modifier. Il a reconnu que le patient se sentait entièrement responsable de son état et qu’il s’en voulait pour son incapacité à contrôler à la fois son alimentation et son poids. Cette attitude est cohérente avec ce que l’on sait sur le biais intériorisé chez les patients obèses - ils acceptent leur responsabilité, pensent que c’est un choix personnel et peuvent être aux prises avec une alimentation inadaptée.

3  Réduire les préjugés liés au poids dans les soins de santé

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Scénario n°2

Un patient se présente chez un orthopédiste pour le suivi d’une blessure au genou. Médecin : « Comment est votre genou ? » Patient : « Il s’améliore lentement, mais il est encore assez douloureux, c’est tellement frustrant ! » Médecin : « Je comprends votre frustration. Ce n’est pas drôle d’avoir mal. » Patient : « Oui, je pense que ça fait encore mal à cause de mon poids j’en ai pris depuis ma blessure au genou. » Médecin : « C’est normal puisque vous ne pouvez pas faire de l’exercice comme avant. » Patient : « C’est une partie du problème, mais il y a plus que ça. Depuis que cela s’est produit, je mange plus. Même quand je n’ai pas faim, je continue à grignoter. » Médecin : « Il semble que le stress et l’inactivité aient un impact sur votre alimentation et que vous ayez du mal à la gérer. » Patient : « C’est parce que je n’ai pas de volonté. Personne ne me force à manger. C’est moi qui mets de la nourriture dans ma bouche. J’ai déjà eu ce problème auparavant, mais c’est pire maintenant. Je ne comprends pas, je suis déjà gros, je n’ai pas besoin de prendre plus de poids. Pourquoi est-ce que je n’arrive pas à arrêter, tout simplement ? » Médecin : « J’entends que vous vous sentez mal à propos de votre prise de poids et que vous vous en voulez, mais c’est plus compliqué que cela. » Patient : « Je n’en suis pas sûr. Je m’inflige cela à moi-même... et je ne peux m’en prendre qu’à moi-même. » Médecin : « Il n’est pas rare que les habitudes alimentaires changent après une blessure , lorsque l’activité physique est limitée. Et les personnes qui ont un excès de poids se sentent souvent responsables de leur état et des défis qui y sont associés. Aimeriez-vous consulter une diététicienne qui pourrait vous aider à gérer votre alimentation ? Elle comprend les problèmes de poids et travaillerait en collaboration avec vous pour gérer votre alimentation pendant la guérison de votre genou. Je pense que cela vous aiderait. »

3.3.2.2 Discussion Indépendamment du fait que le patient accepte ou non l’orientation, le clinicien est déjà intervenu de manière bénéfique. Il a reconnu le biais intériorisé du patient dans des déclarations telles que : « Personne ne me force à manger », « C’est moi qui mets de la nourriture dans ma bouche » et « Je m’inflige cela à moi-même... et je ne peux m’en prendre qu’à moi-même ». Ses réponses ont éduqué le patient sur les circonstances qui ont contribué à la prise de poids et à la difficulté de gérer l’alimentation. Le clinicien a également parlé directement du biais intériorisé en

Références

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affirmant : « Et les personnes qui ont un excès de poids se sentent souvent responsables de leur état et des défis qui y sont associés. » S’il est très peu probable que cette intervention élimine complètement le biais intériorisé du patient, elle en affaiblira l’emprise et lui offrira un e nouvelle perspective sur ses défis. En proposant de l’orienter vers un spécialiste qui comprend également l’obésité, le clinicien a non seulement fourni une intervention ciblée, qui préviendra probablement une prise de poids supplémentaire, mais il a également offert au patient une autre occasion d’avoir une expérience positive avec un clinicien. Son orientation est à l’opposé du fait de considérer toute intervention comme futile. Tout cela est essentiel pour une personne souffrant d’obésité et de biais intériorisé.

3.4 Conclusion La prise en charge des patients souffrant d’obésité est optimisée lorsque les préjugés liés au poids et la stigmatisation sont reconnues et réduites dans les milieux de soins, car cela met en danger la santé des patients. Tous les professionnels de santé doivent en être conscients. Les cliniciens peuvent montrer la voie en identifiant, explorant et réduisant leur partialité liée au poids, puis en en formant les autres membres de l’équipe. Les cliniciens sont capables de reconnaître la manifestation du biais intériorisé chez leurs patients et d’offrir des expériences correctives qui réduisent ce biais intériorisé et le sentiment de honte en renforçant le partenariat entre clinicien et patient.

Références 1. Fruh SM, Nadglowski J, Hall HR, Davis SL, Crook ED, Zlomke K. Obesity stigma and Bias. J Nurse Pract. 2016;12(7):425–32. 2. Geller G, Watkins PA. Addressing medical students’ negative bias toward patients with obesity through ethics education. AMA J Ethics. 2018;20(10):E948–59. 3. Kushner RF, Horn DB, Butsch WS, Brown JD, Duncan K, Fugate CS, et al. Development of obesity competencies for medical education: a report from the obesity medicine education collaborative. Obesity (Silver Spring). 2019;27(7):1063–7. 4. Bradley DW, Dietz WH, the Provider Training and Education Workgroup. Provider competencies for the prevention and management of obesity. Washington, DC: Bipartisan Policy Center; 2017. https://bipartisanpolicy.org/library/ providercompetencies-for-the-prevention-and-management-of-obesity.

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Les obstacles à la discussion sur le poids

4.1 Introduction Les cliniciens et les patients sont confrontés à de nombreuses barrières internes et externes qui les dissuadent d’aborder la question du poids en milieu clinique [1]. Chaque barrière constitue une brique qui, couche après couche, construit un mur, empêchant cliniciens et patients d’engager des conversations qui amèneraient ces derniers vers une meilleure santé. Certaines des briques peuvent être enlevées par le clinicien, tandis que d’autres nécessitent une action du système de santé, des assureurs et des décideurs politiques. Avant de démonter le mur, il est important d’explorer et de comprendre la composition de chaque brique. Cela vous permettra de mieux comprendre ce qui fait barrière. Une fois le mur démonté, nous utiliserons les briques pour paver un nouveau chemin.

4.2 Les barrières chez les cliniciens De nombreux cliniciens considèrent qu’il est de leur devoir de traiter l’obésité, mais rencontrent de nombreuses barrières [2, 3]. Ces barrières comprennent le manque de connaissances sur l’obésité et son traitement, les préjugés liés au poids, la faible priorisation de l’obésité, le manque de connaissances sur les stratégies de communication efficaces, la peur de mettre les patients mal à l’aise, les préoccupations concernant leur propre crédibilité, le manque de temps et les préoccupations concernant la prise en charge. Beaucoup de ces barrières sont réelles, tandis que certaines sont perçues. Quelle que soit leur origine, elles doivent être comprises et surmontées.

© The Author(s), under exclusive license to Springer Nature Switzerland AG 2024 S. Christensen, Guide du clinicien pour aborder l’obésité avec les patients, https://doi.org/10.1007/978-3-031-37335-0_4

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4  Les obstacles à la discussion sur le poids

4.2.1 Le manque de connaissances sur l’obésité L’une des plus grandes barrières est le manque de connaissances sur l’obésité et son traitement. Sans connaissances sur ce problème médical, il est difficile d’avoir des échanges efficaces et d’orienter les patients vers un traitement approprié. Les cliniciens sont conscients des conséquences négatives de l’obésité sur la santé, mais ne reconnaissent pas toujours qu’elle fait partie des maladies chroniques ce qui justifie une approche et une gestion spécifique. Même lorsque les cliniciens reconnaissent que l’obésité est une maladie, ils ne connaissent pas l’existence de stratégies de traitement efficaces ou n’ont pas de sources de référence [3]. Sans formation adéquate à l’obésité, les cliniciens manquent de connaissances sur l’évaluation, les stratégies de conseil et les techniques de gestion du comportement [4]. Ils ont une connaissance limitée de la manière de mener des soins cliniques non chirurgicaux appropriés en matière d’obésité et de mettre en œuvre les directives de traitement de l’obésité en matière de nutrition, d’activité physique, de pharmacothérapie et de conseil comportemental intensif [5]. Beaucoup ne sont pas conscients de la nécessité de diagnostiquer l’obésité et de la renseigner dans le dossier médical, ce qui n’est fait que dans 55 % des cas, même lorsque l’obésité a fait l’objet d’une discussion entre le clinicien et le patient [2]. La sous-documentation de l’obésité se produit également en milieu hospitalier, même lorsque les cliniciens la reconnaissent et comprennent les implications cliniques de l’absence de traitement [6]. En l’absence de diagnostic, les patients ne reçoivent pas les soins, l’orientation ou le suivi appropriés. Faute de connaissances sur la physiopathologie et les complexités de l’obésité, de nombreux cliniciens ont des notions simplistes sur la manière de l’aborder et sont moins susceptibles de comprendre la nécessité d’un traitement spécialisé. Ils ne savent pas que la spécialité de la médecine de l’obésité existe et ne connaissent pas les composantes d’un traitement complet. En raison de ce déficit de connaissances, ils considèrent que les changements de mode de vie, tels qu’une alimentation saine et une activité physique régulière, sont les seuls conseils efficaces et ne proposent pas d’autres options de traitement. S’ils reconnaissent les avantages de la chirurgie bariatrique, ils sont beaucoup moins susceptibles d’admettre qu’une prise en charge médicale, une alimentation spécialisée et des conseils comportementaux sont justifiés [2]. Sans connaissances fondamentales sur l’étiologie de l’obésité, les objectifs du traitement et les avantages pour la santé d’une perte de poids modeste, de nombreux cliniciens estiment que le traitement est inutile. Ils sont moins susceptibles de savoir qu’une perte de 5 à 10 % confère de nombreux avantages pour la santé et une réduction significative des risques. Lorsque l’on s’attend à tort à ce que le traitement ne réussisse que si le patient atteint un IMC < 25,0 kg/m2, les cliniciens sont beaucoup moins enclins à s’engager dans la discussion et le traitement. Lorsqu’ils ne sont pas en mesure de considérer l’obésité sous l’angle des soins chroniques, ils sont alors plus susceptibles de rejeter les médicaments contre l’obésité, les jugeant inefficaces lorsque leur utilisation se traduit par une perte de

4.2  Les barrières chez les cliniciens

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5 à 10 %. Ils peuvent également considérer comme un échec une perte de poids modeste résultant de modifications intensives du mode de vie, sans reconnaître les avantages pour la santé et la réduction des risques qu’elle confère.

4.2.2 Les programmes de premier et deuxième cycles Ce manque de connaissances découle d’un manque d’éducation sur l’obésité dans les programmes de premier et deuxième cycles qui préparent les professionnels de la santé à la pratique. La situation évolue, mais il est rare que les étudiants en médecine, en pratique infirmière avancée, en soins auxiliaires médicaux, en soins infirmiers auxiliaires, en psychologie, en santé mentale, en diététique et en nutrition reçoivent un enseignement qui identifie l’obésité comme une maladie et présentent les preuves actuelles d’un traitement efficace. Une revue systématique de la formation sur l’obésité, menée de 2005 à 2018, a révélé une insuffisance en la matière pour les étudiants et résidents en médecine ainsi que les chefs de clinique à travers le monde [7]. Afin d’assurer un traitement optimal, cette formation doit être incluse dans l’enseignement médical de premier et deuxième cycles [7]. Une autre étude a conclu que les facultés de médecine aux États-Unis n’y accordent pas la priorité dans les programmes d’études et ne préparent donc pas correctement leurs étudiants à la gérer [8]. Les médecins ne sont pas les seuls à ne pas être formés : les professionnels de santé spécialisés en nutrition, soins infirmiers, santé comportementale/mentale, activité physique et pharmacie ont également une compréhension limitée des causes de l’obésité [9]. À l’exception des professionnels de la nutrition, dont 78 % ont déclaré avoir reçu une formation de grande qualité, ces professionnels étaient moins susceptibles de déclarer avoir reçu une formation adéquate en matière de gestion du poids : soins infirmiers, 53 % ; santé comportementale/mentale, 32 % ; exercice physique, 50 % ; et pharmacie, 47 % [9]. Étant donné que la majorité des patients rencontrés dans la plupart des environnements cliniques présentent une pré-obésité/un surpoids ou une obésité et que de nombreuses pathologies traitées sont causées ou exacerbées par un excès de poids, il est impératif que les cliniciens en formation apprennent ce qu’est l’obésité dans leurs programmes. La connaissance de l’obésité étant fondamentale pour soigner bon nombre des pathologies qui occuperont de nombreuses heures cliniques dans leur future pratique, une formation insuffisante place les nouveaux cliniciens dans une position défavorable lorsqu’ils commencent leur pratique clinique indépendante. Les recherches indiquent qu’une formation insuffisante pour le traitement de l’obésité est le résultat d’une formation inadéquate du corps enseignant. La formation des enseignants est donc essentielle pour garantir que les cliniciens en formation terminent leur programme avec les connaissances et les compétences suffisantes pour fournir des soins adéquats en matière d’obésité [10]. Les

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4  Les obstacles à la discussion sur le poids

personnes qui encadrent les étudiants dans les sites de pratique clinique doivent également être formés au diagnostic et au traitement de l’obésité.

4.2.3 La formation continue Que les cliniciens soient nouveaux dans la pratique clinique ou qu’ils soient des praticiens chevronnés, très peu de formation continue est disponible. Ceux qui sont intéressés doivent la rechercher assidûment. Certaines organisations professionnelles ont reconnu ce besoin et y consacrent davantage d’heures de formation, mais les ressources en formation en matière d’obésité sont encore peu nombreuses par rapport au nombre d’heures consacrées aux complications de l’obésité telles que les maladies cardiovasculaires, le diabète, le cancer et la stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD). En l’absence de connaissances sur les traitements fondés sur des sur des données probantes, les cliniciens peuvent avoir tenté par le passé des approches de traitement et de communication qui n’ont pas été couronnées de succès. La frustration engendrée par ces expériences peut s’être involontairement traduite par des préjugés à l’égard de leurs patients, ce qui a contribué à des expériences négatives pour les deux parties [11]. Cela souligne l’importance de la formation au traitement de l’obésité, de l’enseignement de stratégies pour des échanges efficaces et la mise en place des procédures qui reconnaissent et réduisent les préjugés des cliniciens.

4.2.4 L’auto-efficacité professionnelle De nombreux cliniciens font état d’un manque de confiance pour engager une discussion sur le poids et l’obésité [12]. Ceux qui font état d’un manque de confiance citent comme raison principale un manque de connaissances sur l’obésité. Lorsque les cliniciens ont des connaissances insuffisantes, ils ressentent un manque d’auto-efficacité pour fournir à leurs patients des conseils appropriés sur l’obésité, la nutrition et l’activité physique [13]. L’amélioration de l’auto-efficacité professionnelle des cliniciens est considéré comme la première étape pour améliorer la prise en charge de l’obésité [12].

4.2.5 Les préjugés des cliniciens en matière de poids Bien qu’à première vue, cela peut être considéré comme un obstacle mineur, voire insignifiant, le préjugé des cliniciens en matière de poids est l’un des plus grands, voire le plus grand obstacle auquel ils sont confrontés. Lorsqu’un clinicien considère l’obésité comme un choix de mode de vie ou une faiblesse morale et qu’il a des opinions négatives sur la personne qui en est atteinte, il est peu probable qu’il engage une discussion qui sera perçue comme utile par le patient. Comme décrit au chapitre 2, les patients sont profondément affectés par les préjugés implicites

4.2  Les barrières chez les cliniciens

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et explicites des cliniciens, ce qui les rend moins enclins à revenir pour un dépistage, une évaluation et un traitement, et moins enclins à engager eux-mêmes un échange. Tant que les cliniciens penseront que l’obésité est de la faute de l’individu, très peu de progrès seront réalisés pour améliorer la santé de leurs patients qui en sont atteints. Lorsque les cliniciens consacrent moins de temps aux rendez-vous, demandent moins de tests et effectuent moins d’interventions, la santé de leurs patients s’en ressent. C’est pourquoi il faut tout mettre en œuvre pour reconnaître et réduire les préjugés des cliniciens à l’égard du poids. Comme nous l’avons vu précédemment, nous avons tous des préjugés liés au poids, ce qui fait de la reconnaissance et de la réduction de ces préjugés une démarche permanente pour tous les cliniciens, même ceux qui se spécialisent dans l’obésité. Le fait de ne pas utiliser un langage orienté patient (People First Language, PFL) lorsqu’on parle avec ou au sujet des personnes atteintes d’obésité est une forme de préjugé lié au poids qui a des effets négatifs profonds sur les patients [14]. Dans le cas de l’obésité, le PFL place la personne avant la maladie et considère l’obésité comme un état dont souffre le patient plutôt que comme une étiquette ou une identité. Se référer à un patient souffrant d’obésité comme étant obèse équivaut à se référer à une personne atteinte de cancer comme étant cancéreuse, et l’expression obèse morbide équivaut à cancéreux morbide. Si nous comprenons tous à quel point une personne atteinte d’une forme grave de cancer serait horrifiée d’être appelée cancéreuse morbide par ses professionnels de santé, nous n’appliquons pas forcément le même raisonnement à une personne atteinte d’obésité sévère qui serait traitée d’obèse morbide. Outre le fait de ne pas utiliser le PFL, les professionnels de la santé emploient couramment un langage stigmatisant, réduisant ainsi la probabilité que les patients se sentent à l’aise pour discuter de leur poids avec leurs cliniciens [15].

4.2.6 La faible priorité accordée à l’obésité Les cliniciens peuvent estimer qu’il y a des questions cliniques plus importantes à aborder, telles que les taux de lipides ou le contrôle de la tension artérielle. Cela est confirmé par l’enquête internationale ACTION, qui a révélé que 45 % des cliniciens estiment qu’il y a des questions et des préoccupations plus importantes à aborder avant de parler de l’obésité [2]. Les cliniciens peuvent ne pas reconnaître que l’obésité est souvent à l’origine de nombreuses pathologies qui doivent être prises en charge et ne lui accordent donc pas la priorité. Ils consacrent leur temps à la prise en charge d’affections qui s’amélioreraient si l’obésité était traitée en priorité. Tant que l’obésité ne sera pas considérée comme une priorité, les patients ne recevront pas l’attention clinique nécessaire pour gérer avec succès leur poids et, par conséquent, n’obtiendront pas de résultats optimaux pour les autres pathologies et complications liées au poids. Les meilleurs résultats sont obtenus lorsque les cliniciens font du traitement de l’obésité une priorité.

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4  Les obstacles à la discussion sur le poids

4.2.7 Le manque de stratégies de communication spécifiques à l’obésité Outre les lacunes en matière de formation au traitement de l’obésité, les cliniciens ne sont pas formés pour initier et poursuivre des conversations productives sur le poids. S’ils sont capables d’engager des conversations sur d’autres pathologies, ils peuvent ignorer l’existence de techniques spécifiques pour parler du poids et de l’obésité. S’ils n’ont pas conscience de la manière dont les patients ont pu être stigmatisés par le passé dans les établissements de santé, ils peuvent ne pas réaliser que les conversations sur le poids et l’obésité doivent être abordées différemment des conversations sur d’autres pathologies. Et une fois la conversation entamée, ils peuvent ne pas savoir comment évaluer si le patient est prêt et motivé avant de proposer des interventions [3]. De plus, comme nous l’avons mentionné plus haut, ils ne se rendent peut-être pas compte de l’impact négatif que les expressions et les termes couramment utilisés, tels qu’obèse, obèse morbide et gros, ont sur les patients. Heureusement, les cliniciens et les autres professionnels de santé reconnaissent de plus en plus la nécessité de faire preuve d’une plus grande sensibilité et compétence lorsqu’ils communiquent avec les patients au sujet de l’obésité [11, 16, 17]. Dans une étude, des étudiants en soins infirmiers ont rapporté qu’ils manquaient de confiance et de techniques pour discuter de la gestion du poids avec leurs patients et qu’ils ressentaient le besoin d’une formation avancée en communication dans le cadre de leur formation [18]. Les auteurs suggèrent qu’un manque de confiance et de stratégies efficaces peut conduire à éviter d’engager des conversations sur le poids et la gestion du poids avec les patients.

4.2.8 La peur de mettre les patients mal à l’aise En raison de la stigmatisation associée à l’obésité, de nombreux cliniciens sont mal à l’aise lorsqu’il s’agit d’avoir une conversation franche à ce sujet. Par peur de mettre leurs patients mal à l’aise, certains cliniciens n’abordent pas le sujet [3]. Ils peuvent supposer que leurs patients n’en parlent pas en raison de la gêne liée à leur poids [2]. Ils peuvent aussi assumer que le patient n’est pas intéressé ou motivé, et peuvent s’inquiéter des problèmes psychologiques et de l’état émotionnel du patient [2]. Les cliniciens peuvent penser que les patients sont conscients de leur poids et n’ont pas réussi à le gérer, et qu’il est donc préférable de ne pas le souligner. Les cliniciens conscients de l’impact de la stigmatisation et de la discrimination liées au poids dans le milieu de la santé peuvent craindre que le patient perçoive leurs efforts comme autant de commentaires négatifs et d’être mal perçus en dépit de leur sincérité. Compte tenu de ces préoccupations, les cliniciens ne veulent pas causer de douleur inutile. Mais cela les met dans une impasse : ils comprennent l’importance d’aborder ce grave problème de santé, mais craignent que le fait d’aborder le sujet n’ajoute à la détresse du patient et ne lui soit finalement préjudiciable.

4.2  Les barrières chez les cliniciens

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4.2.9 Les problèmes de crédibilité liés à l’IMC du clinicien Les personnes atteintes d’obésité se sentent souvent stigmatisées par leur poids. Cela est vrai qu’il s’agisse d’un patient ou d’un clinicien. Lorsque vous êtes le professionnel dont le rôle est de promouvoir et d’améliorer la santé, il peut être difficile de se sentir crédible si vous êtes aux prises avec la même pathologie, en particulier lorsqu’elle est aussi empreinte de préjugés et d’informations erronées que l’obésité. Les cliniciens ne sont pas à l’abri des effets de la stigmatisation liée au poids et peuvent subir les mêmes effets négatifs, tels qu’une alimentation inadaptée, une réduction de l’activité physique et une détresse psychologique. Les étudiants en médecine dont l’IMC est plus élevé font état d’une auto-stigmatisation implicite et explicite et présentent des niveaux plus élevés de dépression, d’anxiété et d’abus de substances [19]. Certains cliniciens souffrant d’obésité craignent que les patients ne les trouvent pas crédibles et n’apprécient pas leurs conseils ou connaissances. Ils peuvent s’imaginer que les patients pensent : « Pourquoi devrais-je vous écouter ? », « Que savez-vous d’un traitement efficace de l’obésité ? » ou « Vous ne savez manifestement pas comment m’aider si vous ne savez pas comment vous aider vous-même. » Cette préoccupation empêche les cliniciens en surpoids ou obèses d’aborder le sujet du poids avec leurs patients. Une étude a révélé que les médecins ayant un IMC normal étaient plus enclins à engager des discussions sur le poids que ceux en surpoids ou obèses [20]. Lorsque les médecins estiment que l’IMC de leurs patients était équivalent ou supérieur au leur, ils sont non seulement beaucoup plus susceptibles d’entamer des discussions sur le poids, mais aussi à renseigner un diagnostic de surpoids ou d’obésité dans le dossier médical. Les médecins dont l’IMC est normal sont plus confiants quant à leur capacité à donner des conseils sur l’alimentation et l’activité physique à leurs patients atteints d’obésité que leurs collègues dont l’IMC est plus élevé. La même étude a révélé que les médecins ayant un IMC normal pensent que les patients atteints de pré-obésité/surpoids ou d’obésité sont moins enclins à faire confiance aux conseils en matière de perte de poids de la part de médecins dont l’IMC se situe dans la fourchette du surpoids ou de l’obésité [20]. Outre le fait que les médecins dont l’IMC est normal se sentent plus confiatns, il est possible que les cliniciens dont l’IMC est normal communiquent implicitement ou explicitement ce préjugé à leurs collègues dont le poids est plus élevé, ce qui augmente le risque que ces cliniciens intériorisent ce préjugé et se sentent moins crédibles quant à leur capacité à conseiller efficacement les patients sur les questions de poids. Si les cliniciens dont l’IMC est normal peuvent s’estimer plus crédibles que leurs collègues dont l’IMC est plus élevé, les faits semblent indiquer le contraire. Une étude portant sur l’impact des conseils alimentaires prodigués par des médecins généralistes sur les patients atteints de pré-obésité/surpoids ou d’obésité a révélé que si ces patients faisaient généralement confiance à leur médecin généraliste, ils faisaient davantage confiance aux conseils alimentaires prodigués par des cliniciens ayant un IMC plus élevé qu’à ceux provenant de cliniciens ayant un IMC normal [21]. Ce biais a également été observé dans une étude menée auprès

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4  Les obstacles à la discussion sur le poids

de professionnels de la nutrition, des soins infirmiers, de la santé comportementale/mentale, de l’activité physique et de la pharmacie, qui a révélé que lorsque l’IMC des cliniciens se situait dans la fourchette normale, ils étaient plus susceptibles de déclarer avoir réussi à aider leurs patients à atteindre une perte de poids cliniquement significative que les cliniciens en surpoids ou obèses [22]. Une différence importante dans cette étude est que les professionnels ayant un IMC plus élevé n’ont pas déclaré se sentir moins à l’aise pour entamer des discussions sur le poids ou avoir moins confiance en leur capacité à aider leurs patients à gérer leur poids avec succès, et n’ont pas eu l’impression que leurs patients ne faisaient pas confiance à leurs conseils. Une étude visant à réduire la stigmatisation liée au poids chez les enseignants et les élèves-enseignants par le biais d’une intervention éducative en ligne peut fournir des informations supplémentaires. Les participants ont signalé une prévalence plus élevée d’amélioration des attitudes si le présentateur avait un excès de poids que s’il avait un poids normal [23]. Bien que cette étude n’ait pas eu lieu dans un établissement de soins de santé, les résultats suggèrent que lorsque des professionnels forment les autres sur le poids et la stigmatisation liée au poids, un IMC plus élevé peut être un atout plutôt qu’un handicap. Si les preuves montrent que les cliniciens ayant un IMC normal sont plus enclins à penser qu’ils sont plus crédibles pour donner des conseils sur le poids à leurs patients, tous ne sont pas de cet avis. Certains craignent que leurs patients supposent qu’ils ne comprennent pas l’obésité et ne peuvent pas comprendre leurs difficultés. Certains patients demandent directement au clinicien s’il a déjà eu des problèmes de poids. Lorsque la réponse est négative, il n’est pas rare que les patients disent au clinicien qu’ils se sentent trop gênés par leur poids pour en parler ou entreprendre un traitement avec lui. Ces craintes et ces expériences peuvent dissuader le clinicien d’aborder le sujet avec d’autres patients.

4.2.10 Le manque de temps Le temps est l’une des barrières les plus décourageantes. Il s’agit d’une brique importante qui bloque de nombreuses conversations. Les cliniciens, en particulier ceux qui dispensent des soins primaires, sont déjà pressés par le temps. Le temps alloué aux visites annuelles, aux visites axées sur les problèmes et aux rendez-vous de suivi est déjà plus limité qu’il ne faudrait. L’idée d’aborder un autre sujet semble impossible, surtout lorsque c’est un sujet qui doit être traité avec autant de délicatesse et de minutie que l’obésité. Comme il est rare qu’un patient prenne rendez-vous dans le seul but de parler de son poids, le sujet doit être glissé dans une visite prévue pour aborder un autre problème de santé. Dans l’enquête ACTION, le manque de temps a été cité comme raison pour ne pas entamer une conversation dans 52 % des cas. Même lorsque les cliniciens se sentent à l’aise pour parler du poids, ils ne pensent pas avoir le temps de le faire. Et lorsque le sujet est abordé, seuls 24 % des patients prennent un rendez-vous

4.3  Les barrières pour les patients

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de suivi [2]. D’autres études confirment que le temps est un facteur majeur pour expliquer pourquoi les cliniciens n’abordent pas le sujet [3, 24]. Une autre préoccupation liée au temps est la crainte qu’une fois la conversation entamée, les cliniciens ne puissent pas la limiter au temps imparti pour le rendez-vous, ce qui leur fait prendre du retard. Il s’agit d’une préoccupation légitime, car une fois que les patients sentent que leur clinicien a créé un espace sécurisant, ils peuvent s’ouvrir d’une manière qu’il est difficile de limiter au temps disponible.

4.2.11 Les préoccupations concernant la prise en charge Force est d’admettre que l’obésité est mal prise en charge aux États-Unis. Très peu d’assureurs remboursent les cliniciens pour les visites axées sur l’obésité. Cette situation s’explique par les préjugés et la stigmatisation associés à l’obésité et par le fait que cette maladie n’est pas reconnue comme justifiant un traitement fondé sur des sur des données probantes au même titre que d’autres affections telles que le diabète, l’hypertension et d’autres maladies chroniques. Les données de l’enquête ACTION ont révélé que les employeurs sont moins enclins à considérer l’obésité comme une maladie et sont donc réticents à offrir une couverture. Ils invoquent le coût des primes et des remboursements de soins (52 %) et le manque de données sur le retour sur investissement, l’efficacité du traitement et les avantages à long terme [2]. Bien que des efforts coordonnés soient déployés par des organisations professionnelles, des organismes de santé, des partenaires industriels et d’autres parties prenantes pour encourager les assureurs à prendre en charge le traitement de l’obésité, la couverture est encore limitée.

4.3 Les barrières pour les patients Les patients ont leurs propres barrières, qui viennent ajouter d’autres briques au mur. Ces barrières comprennent un manque de connaissances sur l’obésité et son traitement, la peur d’être jugés et blâmés, la peur de se voir proposer des solutions simplistes, la stigmatisation du poids intériorisée, un environnement médical qui les rend mal à l’aise, et enfin une préférence pour que ce soit le clinicien qui aborde le sujet.

4.3.1 Le manque de connaissances Le manque de connaissances sur le poids et l’obésité est également fréquent chez les personnes souffrant d’obésité. Toutefois, il se manifeste différemment de chez les cliniciens. Contrairement à ces derniers, de nombreuses personnes atteintes d’obésité ne reconnaissent pas que c’est une maladie [2]. Même si c’est le cas, elles ne

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4  Les obstacles à la discussion sur le poids

reconnaissent pas les risques pour leur santé et leur espérance de vie. Elles sont également beaucoup moins susceptibles de comprendre la chronicité de l’obésité et pensent que si elles trouvent le bon régime, elles pourront résoudre le problème et passer à autre chose. Les personnes souffrant d’obésité sont conscientes de leur excès de poids, mais ne reconnaissent pas qu’elles sont obèses. Il y a une perception commune selon laquelle l’obésité ne concerne que les personnes classées dans la catégorie de la super-obésité, qui correspond à un IMC ≥ 50 kg/m2 [2] ou de la super-super obésité, c’est-à-dire un IMC ≥ 60 kg/m2.

4.3.2 La conviction que c’est de leur responsabilité Selon l’enquête ACTION, 82 % des personnes souffrant d’obésité estiment qu’il est de leur seule responsabilité de gérer leur poids [2]. Si elles reconnaissent qu’il s’agit d’une maladie, elles ne la considèrent pas comme une affection chronique et ne pensent donc pas qu’elles ont besoin d’aide pour la gérer, comme cela serait le cas pour d’autres affections chroniques. Même lorsque les patients reconnaissent que leur poids présente des risques pour leur santé et qu’ils font de vrais efforts pour perdre du poids, nombre d’entre eux ne consultent pas un professionnel de santé pour être guidés dans cette démarche [25]. Ils cherchent plutôt des réponses auprès d’autres sources, pensant qu’ils trouveront une solution et qu’ils perdront leur excès de poids une fois pour toutes. Beaucoup ont l’impression de savoir ce qu’il faut faire pour perdre du poids et n’ont donc pas besoin des conseils d’un professionnel de santé [2]. Nombre de ces patients ne savent pas qu’il existe des protocoles de traitement complets et fondés sur des sur des données probantes, tels que des conseils nutritionnels spécialisés, des conseils comportementaux et des médicaments approuvés par la Federal Drug Administration (FDA). Bien qu’ils soient conscients des avantages de la chirurgie bariatrique et des procédures, ils ne connaissent pas les critères de la chirurgie et peuvent croire qu’il ne s’agit pas d’une option pour eux, alors que c’est peut-être le cas. Très peu d’entre eux savent qu’il existe des cliniciens en soins primaires ou spécialisés qui connaissent l’obésité et peuvent les soigner ou les orienter vers des soins appropriés. Ils sont encore moins nombreux à savoir qu’il existe des cliniciens spécialisés dans la prise en charge non chirurgicale de l’obésité ou que le domaine de la médecine de l’obésité existe.

4.3.3 La peur d’être jugé et blâmé Comme nous l’avons appris au chapitre 2, les personnes souffrant d’obésité sont souvent victimes de préjugés liés au poids et ont probablement été stigmatisées à plusieurs reprises dans le cadre des soins de santé. Ces expériences laissent des traces indélébiles et influencent la volonté des patients d’aborder le sujet avec un professionnel de santé. De nombreux patients qui ont sollicité l’aide de leur clinicien se sont vu dire qu’ils étaient responsables de leur prise de poids et/ou de

4.3  Les barrières pour les patients

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leur échec à perdre du poids ou à maintenir leur perte de poids. Ceux qui ont bien respecté les recommandations antérieures et qui n’ont pas perdu de poids ont été blâmés pour leur incapacité à en perdre. Contrairement à d’autres pathologies pour lesquelles les cliniciens ne reprochent pas aux patients de ne pas répondre au traitement, comme la chimiothérapie pour le cancer ou l’antibiothérapie pour les infections, les cliniciens sont plus susceptibles de faire porter la responsabilité de l’échec du traitement aux patients qu’à la maladie elle-même ou à l’efficacité du traitement. Indépendamment de leurs expériences passées avec les cliniciens, les patients se sentent souvent gênés par leur poids et s’accusent d’être responsables de leur état, ce qui réduit la probabilité qu’ils demandent l’aide de leur clinicien pour gérer leur poids ou qu’ils amorcent une conversation sur le sujet [26, 27].

4.3.4 La peur de se voir proposer des solutions simplistes De nombreuses personnes souffrant d’obésité ont fait de nombreuses tentatives pour perdre du poids, sans grand succès, et celles qui ont réussi ont eu du mal à maintenir leur hygiène de vie par elles-mêmes. Pour celles qui ont réussi, l’adaptation métabolique a contribué à la reprise du poids. Même si elles ont conservé les mêmes habitudes alimentaires et physiques qui ont permis une perte de poids, elles en ont repris, ce qui les a découragées et leur a donné l’impression qu’il était inutile de poursuivre leurs efforts. Comme le corps réagit à la perte de poids par une augmentation des hormones de la faim et une diminution des hormones de la satiété, il peut devenir encore plus difficile de gérer son alimentation et de limiter la quantité et le type de nourriture à ce qui était satisfaisant auparavant. De nombreuses personnes ne connaissent pas cette réalité physiologique et se sentent responsables de leurs difficultés avec la faim et le manque de satiété, ainsi que de leur reprise de poids. Parce que de nombreux cliniciens ignorent l’importance d’évaluer les connaissances et les expériences des patients en leur posant des questions sur leurs tentatives passées de perte de poids et les stratégies qui ont été efficaces, ils peuvent faire des suggestions telles que « Mangez moins, bougez plus » ou « C’est une équation simple : calories entrantes contre calories sortantes ». Des commentaires de cette nature peuvent sembler totalement inutiles et potentiellement insultants pour les personnes qui ont investi beaucoup d’efforts pour gérer leur poids au fil des ans et qui ont constaté que c’était beaucoup plus difficile et complexe que ce que le clinicien leur suggérait. Cela peut également être le cas pour les personnes qui se sont récemment engagées dans le processus, en particulier si leurs efforts n’ont pas abouti à une perte de poids. Lorsque les patients font part de leurs frustrations et que le clinicien leur répond par un commentaire tel que « Vous n’avez qu’à faire plus d’efforts », cela invalide les efforts qu’ils ont déployés, laissant les patients avec le sentiment non seulement de ne pas être vus, mais aussi de ne pas avoir d’options efficaces pour gérer leur poids. Ces expériences renforcent encore

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4  Les obstacles à la discussion sur le poids

la conviction que les cliniciens n’ont pas de stratégies efficaces à proposer, et de nombreux patients ne voient pas l’intérêt de poser à nouveau la question.

4.3.5 Les préjugés et la stigmatisation intériorisés L’intériorisation des préjugés et de la stigmatisation liés au poids est fréquente chez les personnes atteintes d’obésité, les amenant à penser qu’elles sont ellesmêmes responsables de la situation. Comme nous l’avons vu dans le chapitre 2, la stigmatisation intériorisée a de nombreux effets négatifs sur la santé physique et psychologique. En raison de ces préjugés intériorisés, les patients ayant des problèmes de poids peuvent peuvent penser qu’ils ne méritent pas l’attention et la bienveillance de leurs cliniciens en général, même si c’est à propos de leur poids. S’ils ont intégré le discours de la société, ils peuvent avoir l’impression d’être à l’origine de leur propre problème et de n’avoir à s’en prendre qu’à eux-mêmes. Compte tenu de leurs difficultés antérieures à perdre du poids et à maintenir cette perte, ils peuvent penser que demander à leur clinicien de leur consacrer du temps pour discuter de leur poids serait une perte de temps pour ce dernier. Les personnes qui ont intériorisé les préjugés sociétaux et la stigmatisation liée au poids peuvent être leurs propres critiques les plus sévères et penser qu’elles sont totalement indignes d’une aide quelconque.

4.3.6 Un environnement de soins de santé inconfortable Les patients citent fréquemment un environnement de soins de santé inconfortable comme une raison de les éviter complètement et de ne pas aborder le sujet du poids [28]. Lorsque le clinicien reçoit un patient, celui-ci a peut-être passé du temps dans une salle d’attente où les chaises n’étaient pas assez grandes, a peutêtre été pesé dans le couloir alors que d’autres patients et membres du personnel se trouvaient à proximité, et il est peut-être maintenant à l’étroit dans une chaise trop petite dans la salle de consultation. Avant que le clinicien n’entre dans la pièce, le patient a pu éprouver un malaise supplémentaire lorsque le brassard du tensiomètre n’était pas de la bonne taille et que l’assistant médical a dû en chercher un « plus grand », ou lorsqu’il a entendu la réceptionniste faire une remarque désobligeante sur le poids du patient à l’un de ses collègues. Ces expériences sont humiliantes et ne lui permettent pas de croire qu’une discussion sur le poids avec le clinicien sera plus aisée que celles qui l’ont précédée.

4.3.7 Les patients veulent que les cliniciens initient les discussions Une autre raison pour laquelle les patients ne soulèvent pas le sujet est qu’ils attendent de leurs cliniciens qu’ils le fassent [29]. Ils considèrent qu’il incombe

4.5  Lever les barrières des cliniciens

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à leur clinicien d’aborder la question du poids et de la santé, pour autant qu’il le fasse de manière sensible et respectueuse [30]. Cette préférence peut varier en fonction des expériences antérieures avec ce clinicien particulier, d’autres cliniciens et l’environnement des soins de santé, ainsi que d’autres facteurs tels que les différences de race, de sexe, de genre, de niveau d’éducation et de statut socio-économique entre les cliniciens et les patients. En raison des disparités inhérentes à ces facteurs, certains patients peuvent déjà se sentir désavantagés dans la relation, même si le clinicien est sensible et respectueux. Par exemple, une femme autochtone qui a subi des abus et qui vit dans la pauvreté ne voudra peut-être pas qu’un clinicien blanc entame une discussion sur le poids en raison des nombreuses disparités qu’elle subit régulièrement, alors qu’une femme blanche diplômée de l’enseignement supérieur attendra peut-être de son clinicien blanc qu’il aborde le sujet. Cela ne signifie pas que le clinicien ne peut pas ou ne doit pas aborder le sujet ; ce sont des exemples pour illustrer le fait que tous les patients n’attendent pas du clinicien qu’il ouvre le dialogue.

4.4 Démanteler le mur et ouvrir une nouvelle voie Maintenant que nous comprenons mieux les nombreuses barrières auxquelles sont confrontés patients et cliniciens, penchons-nous sur la manière dont nous pouvons éliminer le plus grand nombre de briques possible et les utiliser pour paver un nouveau chemin, qui mène à une meilleure santé pour les personnes souffrant d’obésité et à une expérience plus gratifiante pour les cliniciens.

4.5 Lever les barrières des cliniciens 4.5.1 La formation La stratégie la plus efficace pour lever les barrières auxquelles se heurtent les cliniciens est la formation de ces derniers. Elle a le pouvoir d’éliminer plusieurs des briques du mur, notamment le manque de connaissances, le manque d’auto-efficacité professionnelle, la faible priorité accordée à l’obésité, le manque de stratégies de communication spécifiques à l’obésité, la peur de mettre les patients mal à l’aise, les problèmes de crédibilité et, dans une certaine mesure, le manque de temps. La formation des cliniciens doit se faire à plusieurs niveaux, en commençant par les programmes de premier et deuxième cycles, en passant par les stages et les résidences, et enfin par la formation continue. La formation des cliniciens, en particulier dans les programmes de premier et deuxième cycles, dépend de la formation du corps enseignant en matière de gestion de l’obésité et de stratégies de communication efficaces spécifiques à cette pathologie. Le corps enseignant comprend les personnes travaillant dans les établissements universitaires ainsi que les responsables de l’enseignement clinique et les autres personnes participant à la formation des cliniciens.

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4  Les obstacles à la discussion sur le poids

4.5.2 L’enseignement de premier de deuxième cycle Lorsque la formation sur l’obésité est incluse dans les programmes de premier et de deuxième cycle, on constate une amélioration des résultats [7]. Dans le cadre d’une intervention, des étudiants infirmiers en pratique avancée ont suivi un cours de sept modules sur la prise en charge de l’obésité en soins primaires, comprenant des enseignements sur l’étiologie, la physiopathologie, l’évaluation, les interventions globales sur le mode de vie, la pharmacologie, la chirurgie bariatrique et les stratégies pour une mise en œuvre efficace. À l’issue du cours, les participants ont fait état d’une amélioration significative de leurs connaissances et de leur aisance dans la prise en charge des patients souffrant d’obésité [31]. Les étudiants en pratique infirmière souhaitent que leur programme d’études ne se limite pas à une formation sur l’obésité, mais qu’il comprenne aussi des instructions sur la manière d’entamer une discussion sur le poids [32]. Ce souhait est partagé par d’autres cliniciens en formation, qui reconnaissent la nécessité d’une formation sur l’obésité dans leur programme d’études.

4.5.3 La formation continue Comme c’est le cas dans les programmes de premier et deuxième cycles, il a été démontré qu’une formation sur l’obésité améliore la compréhension et la prise en charge de celle-ci par les cliniciens, ainsi que leurs compétences et attitudes professionnelles [4]. Compte tenu de la prévalence de l’obésité, de plus en plus de cliniciens sont confrontés aux effets des complications liées à cette pathologie et à la nécessité de s’attaquer à ses causes profondes. Ils reconnaissent la nécessité d’une formation sur l’obésité et de conseils sur la manière d’entamer et de poursuivre des conversations efficaces sur le poids [3, 24].

4.5.4 Le manque de temps Il s’agit d’une brique qui ne peut être enlevée que partiellement. Pour l’éliminer complètement, il faudrait un changement systémique dans le système de santé et dans la société. Toutefois, les cliniciens peuvent surmonter cet obstacle en apprenant à utiliser des stratégies de communication efficaces en termes de temps, qui leur permettent d’engager la conversation et de prévoir un suivi spécifique à l’obésité afin d’approfondir la discussion sur son traitement et sur le poids. Les stratégies pour y parvenir seront abordées dans les chapitres 6 et 7. En fonction de leur environnement médical et d’autres contraintes, les cliniciens devront peut-être se contenter de rendez-vous plus courts et moins fréquents que ce qui serait idéal, et devront peut-être orienter leurs patients vers d’autres cliniciens et des ressources communautaires afin de proposer un traitement approprié.

4.7  Ouvrir une nouvelle voie

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4.5.5 Le remboursement Le remboursement est une autre brique lourde, difficile à déloger. Les assureurs, les employeurs et les régimes de santé publics aux États-Unis détiennent les clés d’une amélioration des remboursements. Les cliniciens doivent trouver au sein du système des moyens créatifs de bénéficier d’un remboursement pour le temps qu’ils consacrent à discuter du poids et à organiser ou à fournir des soins. Une bonne connaissance de la facturation et du codage des actes médicaux est essentielle pour maximiser et obtenir un remboursement approprié. Bien que ce sujet soit important, il dépasse le cadre de cet ouvrage.

4.6 Lever les barrières chez les patients Une grande partie de la capacité à lever les barrières chez les patients repose entre les mains des cliniciens. La formation qui permet de lever les barrières chez les cliniciens lève également celles des patients. En comprenant les obstacles auxquels sont confrontés leurs patients et en prenant des mesures ciblées, les cliniciens peuvent éliminer les briques que sont le manque de connaissances sur l’obésité, la conviction des patients que la gestion du poids relève de leur responsabilité, la peur d’être jugés et blâmés, la peur de se voir proposer des solutions simplistes, les préjugés intériorisés, un environnement de soins inconfortable et le souhait des patients que les cliniciens entament la conversation. Si les cliniciens n’ont aucun contrôle sur la manière dont les patients réagissent à leurs efforts, ils ont le pouvoir de modifier leurs interactions avec les patients et de les inviter à participer à la création d’une relation de collaboration, tout en veillant à ce que l’environnement de soins soit confortable et accueillant. Dans les situations où le pouvoir d’un clinicien est limité, un plaidoyer constant en faveur des meilleures pratiques entraînera probablement les changements souhaités avec le temps.

4.7 Ouvrir une nouvelle voie Les cliniciens, les formateurs et les organisations de soins de santé ont la possibilité de réutiliser les briques qui constituaient autrefois des barrières pour paver un nouveau chemin. Cela n’est pas une mince affaire et cela nécessitera la coopération de tous les membres de l’équipe soignante, des responsables des soins de santé, ainsi que des décideurs politiques, des établissements universitaires, des employeurs, des assureurs et du public. Cela nécessitera certes un changement profond, mais c’est possible, et franchement nécessaire, si nous voulons améliorer la trajectoire de la crise de santé publique que représente l’obésité à travers le monde. La formation des cliniciens étant essentielle pour paver un nouveau chemin, les cliniciens doivent prendre la responsabilité personnelle de se former par tous les

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4  Les obstacles à la discussion sur le poids

moyens à leur disposition. Ils peuvent consulter les ressources de formation proposées par leurs organisations professionnelles et de soins de santé, ainsi que les conférences locales, régionales et nationales, y compris celles dédiées à la formation sur le traitement de l’obésité. Ces offres peuvent prendre la forme d’événements en présentiel ou en distanciel ; certaines peuvent être disponibles sous forme de webinaires en direct ou de modules éducatifs à la demande, accessibles en ligne à tout moment. Si une formation adéquate sur l’obésité n’est pas disponible, les cliniciens peuvent en faire la demande et insister pour qu’elle soit proposée. Les demandes peuvent être communiquées lors des enquêtes et des questionnaires après les conférences ou en contactant directement les organisations. Voir le tableau 4.1 pour les ressources permettant d’approfondir la formation sur l’obésité. Les organisations professionnelles et de santé peuvent s’engager à fournir et à élargir les options de formation sur l’obésité pour leurs membres cliniciens et leurs employés, y compris des présentations lors de conférences, l’organisation d’ateliers, de bootcamps et de modules en ligne, ainsi qu’en étendant la formation à l’ensemble de l’équipe de soins de santé. Les formateurs peuvent prendre la responsabilité de se former et de former leurs collègues ainsi que de consulter leurs directeurs de programme et leurs collègues enseignants pour élaborer des plans visant à inclure et/ou à étendre la formation sur l’obésité dans les programmes. Cette formation peut également être étendue aux responsables des stages cliniques. Le chapitre 3 fournit des informations et des ressources pour les formateurs qui souhaitent intégrer les compétences de base et les critères de référence en matière de formation sur l’obésité dans les programmes. Les cliniciens en formation peuvent demander aux instructeurs et aux directeurs de programmes d’y ajouter la formation sur l’obésité. Ils peuvent également demander à leurs responsables des stages cliniques d’intégrer des possibilités de formation et de gestion de l’obésité dans leurs expériences auprès des patients. Une autre option consiste à rechercher une formation sur l’obésité dans le cadre de la formation continue. De nombreuses organisations professionnelles proposent des tarifs réduits pour la formation continue aux cliniciens en formation. Tableau 4.1  Ressources en matière de formation à l’obésité Nom de l’organisation

Lien

Obesity Medicine Association

https://obesitymedicine.org/

The Obesity Society

https://www.obesity.org/

Obesity Action Coalition

https://www.obesityaction.org/

STOP Obesity Alliance

https://stop.publichealth.gwu.edu/

The Rudd Center for Food Policy and Obesity

http://www.uconnruddcenter.org/

Obesity Canada

https://obesitycanada.ca/

World Obesity Federation

https://www.worldobesity.org/

The European Association for the Study of Obesity

https://easo.org/

Références

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4.8 Conclusion Les cliniciens et les patients sont confrontés à de nombreuses barrières qui les empêchent d’avoir des conversations productives sur le poids. De nombreux cliniciens ne reçoivent pas une formation adéquate sur le traitement de l’obésité fondé sur des données probantes et manquent de confiance dans leur capacité à intervenir efficacement. Ils sont également confrontés à des barrières telles que le manque de temps, un remboursement insuffisant, un système de santé biaisé et la peur de mettre les patients mal à l’aise. Les patients manquent également de connaissances sur l’obésité. Nombre d’entre eux ont eu des expériences négatives avec les cliniciens, les environnements de soins de santé et peuvent également penser que la gestion de leur poids relève de leur responsabilité. Ces barrières peuvent être levées grâce à la formation, l’utilisation de stratégies de communication efficaces en termes de temps et l’attention portée à l’environnement de soins de santé.

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4  Les obstacles à la discussion sur le poids

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Créer un environnement propice à une conversation efficace

5.1 Introduction L’environnement clinique crée les conditions requises pour des conversations efficaces. Lorsque l’environnement est inclusif et accueillant, les patients sont plus susceptibles de vivre une expérience positive. Dans le cas contraire, c’est une tout autre expérience, dans laquelle les patients souffrant d’obésité rencontrent des préjugés liés au poids dans les dans les établissements de soins. Les expériences négatives causées par l’environnement clinique sont néfastes et augmentent la probabilité que les patients ne reviennent pas pour des soins de suivi. L’environnement physique doit être sûr, accessible, adapté, confortable, accueillant et non stigmatisant pour optimiser l’expérience émotionnelle du patient. Cela nécessite de porter attention à la fois à l’environnement physique et à la manière dont tous les membres de l’équipe de soins de santé communiquent avec les patients souffrant d’obésité. Si l’une ou l’autre expérience est inconfortable, il est plus probable que le patient ait une opinion globalement négative. Ce chapitre fournit des conseils sur la manière de s’assurer que les espaces et les équipements cliniques soient adaptés à toutes les morphologies et que tout le personnel de soutien administratif et clinique sache interagir avec les patients de manière attentive et respectueuse.

5.2 Créer un environnement physique positif Lorsqu’ils entrent dans un établissement de santé, les patients souffrant d’obésité peuvent se retrouver dans un environnement qui les oblige à naviguer entre de nombreux obstacles physiques, tels que des meubles et des équipements qui ne s’adaptent pas à leur corps de manière sûre ou confortable. Les femmes déclarent avoir « du mal à rentrer dans le moule » lorsqu’elles entrent dans un établissement de santé, citant les sièges non adaptés à leur gabarit, © The Author(s), under exclusive license to Springer Nature Switzerland AG 2024 S. Christensen, Guide du clinicien pour aborder l’obésité avec les patients, https://doi.org/10.1007/978-3-031-37335-0_5

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5  Créer un environnement propice à une conversation efficace

des blouses pas assez grandes, des draps en papier trop petits et des brassards de tensiomètre et des spéculums de taille inadéquate [1]. Les inquiétudes concernant le mobilier et les équipements inadéquats empêchent les patients de consulter leurs cliniciens [2]. Il est donc essentiel que les environnements de soins de santé soient dotés de mobilier et d’équipements de taille appropriée. Le premier obstacle peut apparaître dès que les patients ouvrent la porte de la salle d’attente. Si le passage entre la porte et le bureau d’accueil n’est pas assez large en raison de la disposition des meubles et/ou s’il est bloqué par d’autres patients sortant de la clinique, leurs premières secondes dans la clinique sont inconfortables à la fois physiquement et émotionnellement. L’obstacle suivant peut être des chaises dans la salle d’attente et les zones cliniques qui ne sont pas assez grandes ou solides, ce qui peut également être le cas pour les tables d’examen et autres meubles sur lesquels ils se tiendront debout, s’assiéront ou s’allongeront. Les portes et les couloirs peuvent également être trop étroits, créant d’autres obstacles. Pour ces raisons, il convient d’être attentif à chaque aspect de la rencontre physique, dès l’entrée du patient jusqu’à la sortie finale. Dans une étude menée auprès d’étudiants infirmiers praticiens, ces derniers ont signalé un équipement inapproprié et un manque d’intimité pour les patients souffrant d’obésité lors de leurs stages cliniques [3]. Les étudiants ont noté un manque de blouses de taille adéquate pour les examens des patients et l’utilisation de blouses en papier qui ne couvraient pas suffisamment les patients lorsqu’ils attendaient leurs cliniciens et pendant la consultation et l’examen. Ils ont également noté que lorsque le personnel clinique devait quitter la pièce pour trouver un équipement de taille adéquate, cela augmentait le risque que les patients se sentent gênés. Ces étudiants ont également signalé des procédures de pesée qui manquaient d’intimité ou de sensibilité ou qui se déroulaient dans des zones mal adaptées aux patients souffrant d’obésité. Ils ont vu des pèse-personnes dans des zones ouvertes ou placés dans des niches murales trop étroites, ce qui obligeait à les déplacer pour pouvoir peser le patient. Les étudiants ont noté que lorsque cela se faisait devant un patient, cela provoquait une gêne inutile [3]. Ces étudiants se souviennent avoir entendu l’assistant médical ou l’infirmière annoncer le poids du patient à voix haute lorsque le pèse-personne se trouvait dans une zone ouverte [3]. Certains étudiants ont entendu des infirmières, des membres du personnel clinique et des réceptionnistes faire des commentaires désobligeants sur les patients, parfois à portée de voix de ces derniers.

5.2.1 Le mobilier Les chaises et les canapés dans la salle d’attente, les salles d’examen, les salles d’intervention et les autres zones où les patients s’assoient doivent être suffisamment grands, solides et fermes pour accueillir des personnes pesant jusqu’à 270 kg. Si possible, il est conseillé d’avoir des chaises de largeurs différentes, en particulier dans les salles d’attente, afin que les patients puissent choisir la chaise

5.2  Créer un environnement physique positif

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qui leur convient le mieux. Bien qu’il soit important de fournir des meubles pouvant s’adapter à toutes les morphologies, certains patients se sentent mal à l’aise si la seule chaise à leur disposition est bien plus grande que ce dont ils ont besoin. Les canapés et les causeuses offrent d’autres options pour ceux qui se sentent gênés à l’idée de s’asseoir dans une chaise plus grande que nécessaire, avec l’avantage supplémentaire de convenir aux personnes atteintes de super obésité et de super super obésité. Idéalement, il faut avoir des chaises avec accoudoirs et d’autres sans. Les chaises sans accoudoirs évitent le risque qu’un patient plus corpulent ne se retrouve coincé entre les accoudoirs. Toutefois, pour les personnes souffrant de problèmes orthopédiques affectant les hanches et les membres inférieurs, les accoudoirs sont utiles, et dans certains cas nécessaires, pour s’asseoir et se lever d’une chaise. Tous les sièges doivent avoir une assise ferme, car cela aide les patients à s’asseoir et à se lever plus facilement. Si l’assise est trop molle ou trop basse, cela peut causer des douleurs physiques lorsque les patients s’assoient et se lèvent, ou les obliger à demander de l’aide, ce qui peut être source d’embarras. Pour éviter qu’elles ne basculent, les tables d’examen doivent être larges et solides et pouvoir supporter jusqu’à 270 kg [4]. Il en va de même pour les tables des salles d’intervention et des salles d’opération. Il est important de vérifier à l’avance qu’une table d’intervention a la capacité requise pour la personne prévue, car il peut être angoissant pour un patient d’arriver pour une intervention et de s’entendre dire qu’elle ne peut pas être réalisée en raison de la capacité de poids ou de la largeur inadéquate de la table. Des marchepieds solides munis de poignées et d’une capacité de charge adéquate doivent être mis à la disposition des patients pour leur permettre de monter sur la table d’examen ou d’intervention [4]. Tous les meubles doivent être placés de manière à permettre un accès facile et un chemin suffisamment large pour accueillir les patients lorsqu’ils se déplacent d’une zone à une autre et ne pas les mettre dans des situations gênantes lorsqu’ils croisent le personnel ou d’autres patients dans les couloirs. Les toilettes doivent être fixées au sol et pouvoir supporter des poids plus élevés. Il est conseillé d’utiliser des lunettes de toilette à ouverture frontale, en forme de U [4].

5.2.2 Les pèse-personnes L’un des équipements les plus essentiels est le pèse-personne. Lorsque les établissements de santé ne disposent pas de pèse-personnes adaptés aux personnes de poids plus élevé, l’expérience peut s’avérer extrêmement inconfortable pour elles. Malheureusement, beaucoup trop de personnes atteintes de super obésité peuvent raconter les expériences douloureuses qu’elles ont vécues lorsqu’elles sont montées sur la balance et qu’on leur a dit que leur poids dépassait la valeur supérieure. Bien que cela se produise rarement de nos jours, certaines personnes ont été pesées dans une décharge [5] ou sur une balance pour animaux afin d’obtenir une lecture précise de leur poids. Même si le personnel clinique fait preuve de tendresse et de compassion, l’expérience risque d’être humiliante et gênante.

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5  Créer un environnement propice à une conversation efficace

C’est pourquoi il est essentiel de disposer d’au moins un pèse-personne pouvant accueillir des poids supérieurs à 225 kg. Si ce n’est pas possible, il est conseillé de prendre des dispositions à l’avance pour que les patients soient pesés sur une balance ayant une capacité adéquate. Les pèse-personnes doivent être placés dans des zones privées où seuls le patient et la personne mesurant le poids peuvent voir le résultat affiché. Ils ne doivent pas être placés dans les couloirs, près des bureaux du personnel de la clinique ou dans d’autres zones publiques. Comme pour les meubles, le chemin d’accès au pèse-personne doit être suffisamment large et sans obstacles. Le plateau du pèse-personne doit être placé suffisamment loin du mur pour qu’il y ait de l’espace entre la personne et le mur. Comme la circonférence abdominale peut rendre difficile la visibilité du plateau sur lequel monte le patient, il doit y avoir une poignée ou une surface solide que le patient peut utiliser pour s’équilibrer et se stabiliser lorsqu’il monte et descend de la balance.

5.2.3 Le matériel Tout le matériel utilisé lors de la rencontre avec le patient doit pouvoir mesurer avec précision et éviter tout inconfort physique ou émotionnel au patient. Les coûts liés à l’absence d’équipement de taille appropriée sont élevés. Non seulement le personnel clinique n’est pas en mesure d’obtenir des informations précises sur l’état de santé de ses patients, mais un équipement de taille inappropriée peut causer des douleurs physique inutiles aux patients et créer des situations embarrassantes et humiliantes. Si l’absence d’équipement adéquat oblige à reprogrammer un rendez-vous, les patients subissent un désagrément inutile. Étant donné que les expériences négatives contribuent à ce que les patients obèses annulent des rendez-vous ou ne reviennent pas pour un suivi, l’attention portée à l’équipement améliore la probabilité que les patients vivent une expérience positive et reviennent à l’avenir. Des brassards de tensiomètre de grande taille et de la largeur d’une cuisse doivent être facilement disponibles et utilisés pour les personnes dont la circonférence du bras est supérieure à 34 cm. Si le brassard est trop petit, la lecture ne sera pas précise. De plus, il est possible que le brassard se détache lors du gonflage, créant une situation embarrassante pour le patient. Idéalement, des brassards de tensiomètre de taille adéquate devraient être disponibles dans chaque salle. Les mètres rubans utilisés pour mesurer le tour de taille doivent mesurer au moins 183 cm. Des blouses et des draps extra-larges doivent également être disponibles. Lorsque les blouses ou les draps ne couvrent pas correctement un patient, cela peut être inconfortable tant sur le plan physique qu’émotionnel. Lors du prélèvement d’échantillons, il est conseillé d’avoir des aiguilles extra-longues pour les prélèvements sanguins, des spéculums vaginaux de grande taille et des collecteurs d’échantillons d’urine munis d’une poignée [4]. Tout le matériel doit être préparé à l’avance afin que le personnel clinique n’ait pas à le chercher au milieu de l’intervention, ce qui pourrait créer des situations inconfortables pour les patients. En

5.3  Créer un environnement émotionnel positif

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Tableau 5.1  Mobilier et matériel sûrs, confortables et adaptés Mobilier avec une capacité de support de 600 livres (272 kg)

Matériel

Chaises fermes, certaines avec accoudoirs, d’autres sans

Pèse-personnes avec une capacité de 600 livres (272 kg) et barres d’appui

Canapés fermes

Brassards de tensiomètre de grande taille et de la largeur d’une cuisse (plus grands que 34 cm)

Tables d’examen larges et robustes

Mètres rubans à mesurer d’au moins 72 pouces (183 cm) de long

Tables d’intervention larges et robustes

Grandes blouses et draps pour patients

Marchepieds robustes avec barres d’appui

Spéculums vaginaux extra-longs

Toilettes montées au sol avec lunette en U (à ouverture frontale)

Aiguilles extra-longues pour les prélèvements sanguins Collecteurs d’échantillons d’urine munis d’une poignée

l’absence de matériel de taille appropriée, notamment de spéculums vaginaux, les cliniciens sont moins enclins à effectuer des procédures telles que les examens pelviens, ce qui contribue à réduire le dépistage chez les femmes obèses [6]. Le tableau 5.1 fournit une liste du mobilier et du matériel nécessaires pour accueillir confortablement et en toute sécurité les patients atteints d’obésité.

5.3 Créer un environnement émotionnel positif En plus de veiller au confort physique des patients, il faut veiller à ce qu’ils se sentent à l’aise sur le plan émotionnel. Depuis les informations figurant sur le site Web jusqu’à leur premier échange avec le personnel du cabinet, en passant par la documentation de la salle d’attente, les patients reçoivent des messages leur indiquant si leur expérience émotionnelle sera confortable. Compte tenu des expériences négatives que de nombreuses personnes atteintes d’obésité ont vécues en milieu clinique, elles sont particulièrement sensibles au langage et aux pratiques qui suggèrent qu’elles risquent de vivre une autre expérience désagréable. Afin que les patients aient suffisamment confiance pour prendre rendez-vous et maintenir le suivi recommandé, tous les membres de l’équipe soignante doivent être sensibilisés à l’importance d’une communication positive et formés à une interaction attentive et respectueuse. Si la plupart des conversations sur l’obésité se déroulent entre le clinicien et le patient, les patients interagissent avec d’autres membres du personnel lors qu’ils prennent un rendez-vous et s’y rendent. C’est pourquoi l’ensemble du personnel doit être formé à la manière de parler aux patients atteints d’obésité et à leur sujet, y compris en utilisant le langage centré sur le patient (People First Language, PFL). Bien qu’il ne soit pas nécessaire de les former sur la physiopathologie de

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5  Créer un environnement propice à une conversation efficace

l’obésité, il est important qu’ils comprennent que c’est une maladie chronique, nécessitant un traitement complet et à long terme. Ils doivent comprendre la prévalence des préjugés et de la stigmatisation liés au poids et leurs effets négatifs sur la santé physique et psychologique des patients, afin de bien saisir pourquoi il est essentiel de veiller à ce que les interactions soient exemptes de préjugés et de stigmatisation. La norme en matière de soins veut que toutes les conversations concernant les patients se déroulent à huis clos. Cependant, il peut arriver que les membres du personnel ne fassent pas attention et que les patients ou d’autres personnes présentes dans la clinique entendent des appels téléphoniques ou des conversations, ce qui souligne l’importance pour le personnel de parler avec précision et respect du patient et du processus de traitement, et d’utiliser le PFL. Il est essentiel que l’ensemble du personnel évite de faire des commentaires blessants ou des plaisanteries sur les patients souffrant d’obésité [4]. Même s’il est évident qu’un tel comportement est inacceptable, il convient d’insister sur ce point. Dans une étude portant sur les expériences des étudiants infirmiers praticiens avec leurs formateurs dans des structures ambulatoires de santé féminine, un étudiant a rapporté : « J’ai entendu des insultes et des stéréotypes de la part du personnel non clinique/ des réceptionnistes avant et après avoir vu certains patients. » [3]. La clé pour réduire les préjugés et la stigmatisation liés au poids est l’éducation, c’est pourquoi on ne saurait trop insister sur l’importance de la formation du personnel.

5.3.1 Les sites Web et la documentation des cliniques Avant leur premier rendez-vous, les patients consultent souvent les sites Web et les brochures des cliniques afin de déterminer le type d’expérience à laquelle ils peuvent s’attendre, d’où l’importance d’envoyer le bon message. S’il existe des informations sur le traitement de l’obésité, il est important que le message soit axé sur la santé plutôt que sur la perte de poids. Lorsque des images de patients sont utilisées dans des supports promotionnels et sur des sites Web, en particulier si un traitement de l’obésité est proposé, les images doivent être sélectionnées dans des galeries d’images montrant des personnes souffrant d’obésité sous un jour positif. Le tableau 5.2 indique comment accéder à ces galeries, qui comprennent diverses images de personnes obèses en train de cuisiner des aliments sains, de faire de

Tableau 5.2  Galeries d’images sur l’obésité Galerie d’images

Lien

Obesity Action Coalition Image Gallery

https://www.obesityaction.org/get-educated/ public-resources/oac-image-gallery/

U-Conn Rudd Center Image Gallery

http://www.uconnruddcenter.org/media-gallery

Obesity Canada Image Bank

https://obesitycanada.ca/resources/image-bank/

World Obesity Federation Image Bank

https://www.worldobesity.org/resources/image-bank

5.3  Créer un environnement émotionnel positif

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l’exercice et d’interagir avec leurs amis, leur famille et leurs collègues. Les images montrant des personnes souffrant d’obésité mangeant des aliments malsains, ne les montrant que de dos ou leur coupant la tête comme si leur corps était trop disgracieux pour montrer leur visage, perpétuent des stéréotypes stigmatisants. Bien que cela soit courant, il n’est pas conseillé de montrer des images de patients « avant et après ». Étant donné qu’un traitement réussi se traduit souvent par une réduction modeste de poids, le fait de voir des images et d’entendre des récits de personnes qui ont perdu davantage de poids peut être décourageant et minimiser les avantages considérables d’une perte modeste pour la santé. Ces images mettent l’accent sur la perte de poids plutôt que sur les bénéfices pour la santé d’un traitement efficace de l’obésité. Les salles d’attente et d’examen proposent souvent des magazines, des brochures et d’autres publications. Cette documentation doit être soigneusement sélectionnée afin d’assurer qu’elle promeut la santé et est axée sur les comportements sains, plutôt que sur les régimes, la minceur, la beauté, la séduction et la nourriture. Si le personnel clinique met l’accent sur la santé alors que l’environnement glorifie des images de corps et de beauté inatteignables ou promeut une alimentation malsaine, cela envoie un message contradictoire.

5.3.2 Le personnel administratif Étant donné que le premier contact des patients se fait souvent avec le personnel d’accueil, le cadre de conversation dans ce lieu est tout aussi important que celui dans lequel les patients interagissent avec le personnel d’assistance clinique et les cliniciens. Dans ses interactions avec les patients, les familles, le personnel interne de la clinique, les bureaux et agences externes ou les compagnies d’assurance, le personnel administratif doit savoir employer des expressions telles que la femme atteinte d’obésité ou l’homme souffrant d’obésité et s’abstenir d’utiliser les termes obèse, obèse morbide, gros et d’autres mots et expressions désobligeants. Lorsque le personnel, tel que le coordinateur chargé d’orienter les patients ou le responsable de l’assurance, interagissent avec les patients, les familles, les cliniciens externes et leur personnel, les agences et les assureurs, l’utilisation de la PFL constitue un modèle de communication respectueuse et éclairée au sujet de la maladie de l’obésité, ainsi que de la façon dont elle est traitée. Cela se fera de manière à ce que les mentalités évoluent et qu’il n’y ait plus de stigmatisation mais plutôt la reconnaissance de l’obésité comme un état de santé pouvant être traité.

5.3.3 Le personnel clinique Le personnel clinique comprend les infirmières, les travailleurs sociaux, les assistants médicaux, les techniciens, les nutritionnistes, les techniciens qui effectuent les prélèvements sanguins et d’autres professionnels et assistants. Tous interagissent avec les patients et doivent comprendre l’importance d’un langage adapté

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5  Créer un environnement propice à une conversation efficace

et respectueux, ainsi que des pratiques qui protègent la vie privée et la dignité du patient. Idéalement, toutes les mesures, y compris le poids, les signes vitaux et le tour de taille, devraient être effectuées dans un espace privé. Avant d’amener un patient dans la zone clinique, l’assistant médical doit préparer tout l’équipement à l’avance afin que le patient ait une expérience agréable ; dans le cas contraire, cela peut créer une situation inconfortable ou gênante. Par exemple, une telle situation peut se produire si on enroule un brassard de tensiomètre de la mauvaise taille autour du bras d’un patient pour se rendre compte qu’il est trop petit et qu’il faut en trouver un plus grand. Si le membre du personnel ajoute un commentaire tel que : « Ce brassard est trop petit pour vous » ou, pire encore, « Votre bras est trop gros pour ce brassard, je vais devoir aller en chercher un extra-large », le patient risque de se sentir jugé et embarrassé. Si de tels commentaires peuvent sembler anodins, les patients sont très sensibles à tout langage qui véhicule une attitude négative à l’égard de leur morphologie. Si un membre du personnel constate que le brassard est trop petit, il est préférable de dire quelque chose comme : « Je suis désolé, je n’ai pas utilisé le bon brassard. Je vais aller chercher le bon. » Il faut également prévoir de disposer d’un spéculum vaginal de grande taille avant un examen pelvien, de blouses et de draps de grande taille dans la salle, et d ’aiguilles extra-longues pour les prélèvements sanguins. Les patients doivent être pesés dans un espace privé où l’affichage ne peut être vu par d’autres personnes. Avant que les patients ne montent sur la balance, il est conseillé de leur demander s’ils veulent connaître leur poids ou non. Si ce n’est pas le cas, ils peuvent se tenir sur la balance en regardant à l’opposé de l’écran afin de ne pas avoir à le voir. S’ils veulent le connaître, ils peuvent faire face à l’écran et le voir eux-mêmes. Que le patient voie le poids ou non, celui-ci doit être renseigné dans le dossier sans commentaire. Les commentaires évaluatifs tels que « C’est bien » ou « Vous faites du bon travail », même s’ils sont visent à encourager le patient, peuvent le mettre mal à l’aise et l’amener à se sentir jugé ou à penser qu’il a déçu le membre du personnel s’il n’a pas perdu de poids ou s’il en reprend lors d’une pesée ultérieure. Bien que cela soit évident, les commentaires sur la prise de poids tels que « Vous avez pris du poids » ou « Votre poids a augmenté » peuvent être interprétés comme une critique. Si le patient veut avoir l’information, on peut tout à fait lui indiquer son poids. Toutefois, il est préférable de laisser au clinicien et au patient le soin de discuter des implications de la lecture du pèse-personne ou des signes vitaux.

5.3.4 Les modules de formation et les procédures Tous les nouveaux membres du personnel clinique et administratif devraient recevoir une formation sur la manière d’aborder l’obésité et les questions liées au poids avec les patients, leur famille et les autres membres de l’équipe clinique. Il est important qu’ils comprennent les conséquences de leurs actes et comment leur

5.4  Les scénarios cliniques

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manière d’aborder les patients peut avoir un impact positif ou négatif sur la santé et le bien-être de ces derniers. S’il n’a pas conscience du dommage qui peut être causé, le personnel peut avoir du mal à comprendre l’importance de ses actes. Une formation annuelle doit être organisée afin de s’assurer que l’ensemble du personnel est au fait des meilleures pratiques permettant d’assurer un environnement physique et émotionnel positif pour les patients atteints d’obésité. Ces formations doivent inclure des rappels et, dans l’idéal, des opportunités d’auto-réflexion sur les préjugés afin d’améliorer les rapports avec leurs patients atteints d’obésité [3].

5.4 Les scénarios cliniques Les scénarios suivants donnent des exemples d’interactions entre le personnel et les patients qui sont inadaptées ou humiliantes. Chaque scénario propose une interaction plus appropriée, sensible et respectueuse. Cela vous guidera dans l’enseignement des meilleures pratiques à tous les membres du personnel.

Scénario 1

Un assistant médical pèse un patient avant un rendez-vous avec le clinicien. Assistant médical : « Vous faites 98,6 kg. Vous avez pris du poids. Avezvous des problèmes avec votre régime alimentaire ? » Interaction appropriée Avant de peser le patient, l’assistant médical demande au patient quelle est sa préférence. Assistant médical : « Voulez-vous connaître votre poids aujourd’hui ? » Patient : « Oui, je veux bien. » Assistant médical : « Il s’affiche à 98,6 kg. »

5.4.1 Discussion Dans la première interaction, l’assistant médical n’a pas demandé au patient s’il voulait connaître son poids avant de le lui annoncer, ce qui témoigne d’un manque de respect. Le commentaire « Vous avez pris du poids » peut être perçu comme un jugement par le patient. Le commentaire supplémentaire « Avez-vous des problèmes avec votre régime alimentaire ? » est stigmatisant, car il implique que la prise de poids est due à une suralimentation. De plus, cette question n’entre pas dans le champ de compétence de l’assistant médical. Dans l’interaction appropriée, l’assistant médical a demandé au patient sa préférence et a annoncé le poids de manière appropriée, sans ajouter de commentaires.

5  Créer un environnement propice à une conversation efficace

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Scénario 2

L’assistant médical est dans la salle d’examen pour prendre la tension artérielle du patient. Il enroule le brassard de tensiomètre autour du bras du patient et se rend compte qu’il n’est pas assez grand. Assistant médical : « Ce brassard est trop petit. Il vous en faut un plus grand. » Il ouvre ensuite la porte de la salle d’examen et crie à un collègue dans le couloir : « Hé, peux-tu prendre le grand brassard pour cuisse et l’apporter en salle 3 ? Merci ! » Interaction appropriée Avant d’amener le patient en salle d’examen, l’assistant médical vérifie que toutes les tailles de brassards de tensiomètre sont bien disponibles. Il ne fait aucun commentaire sur la taille du brassard.

5.4.2 Discussion Dans le premier exemple, l’assistant médical n’a pas tenu compte du confort du patient en préparant un brassard de la bonne taille avant de prendre sa tension artérielle. Les commentaires « Ce brassard est trop petit » et « Il vous en faut un plus grand » sont indélicats et pourraient être interprétés comme un jugement sur la corpulence du patient. La détresse et la gêne de ce dernier ont été accrus lorsque l’assistant médical a crié dans le couloir qu’il fallait un brassard plus grand. Dans l’interaction appropriée, l’assistant médical a fait preuve de sensibilité en préparant le brassard de taille appropriée avant d’amener le patient dans la salle. Si l’assistant médical ne connaissait pas la morphologie du patient avant de l’amener dans la salle, il aurait trouvé le brassard sans faire de commentaire.

Scénario 3

Un responsable du planning dans une clinique est au téléphone avec un patient qui a besoin de prendre un rendez-vous. Patient : « J’ai récemment subi une chirurgie bariatrique et je voudrais consulter pour une éruption cutanée que j’ai sur l’abdomen depuis l’opération. » Responsable du planning : « Comme vous êtes obèse, nous devons programmer votre rendez-vous dans la grande salle et prévoir davantage de temps pour que l’assistant médical vous pèse et prenne vos signes vitaux. » Cette conversation est entendue par les personnes présentes dans la salle d’attente. Interaction appropriée

5.4  Les scénarios cliniques

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« Oui, nous pouvons vous recevoir. Votre rendez-vous durera 20 minutes. » Le responsable du planning a assigné au patient la salle équipée du mobilier et de l’équipement permettant de l’accueillir. Une note a été inscrite sur le planning pour notifier à l’assistant médical de vérifier la salle avant d’y installer le patient afin de s’assurer que tout l’équipement nécessaire est disponible.

5.4.3 Discussion Dans la première interaction, le responsable du planning a utilisé un langage péjoratif (obèse) en s’adressant au patient, ce qui n’est pas conforme au PFL. Cette attitude est non seulement blessante pour le patient, mais elle perpétue l’utilisation d’un langage désobligeant, d’autant plus que cela pourrait être entendu par d’autres personnes dans la clinique. D’autres mortifications ont été causées lorsque le responsable du planning a fait référence à la « grande » salle et a exprimé le besoin de prévoir « davantage de temps » en raison de la taille du patient, ce qui a été entendu à la fois par le patient et par d’autres personnes dans la clinique. Ces commentaires étaient humiliants pour le patient et pour toute autre personne ayant des problèmes de poids qui aurait pu les entendre. Dans l’interaction appropriée, le responsable du planning a correctement identifié que ce patient doit être vu dans une salle équipée du mobilier et du matériel de taille appropriée, l’a noté de manière proactive sur le planning et a informé l’assistant médical à l’avance, le tout sans faire de commentaires au patient. Ces actions témoignent de sensibilité et de respect et préparent le terrain pour que le patient vive une expérience sereine et non humiliante.

Scénario 4

Une patiente se présente à la réception pour un rendez-vous avec son médecin traitant qui prend en charge son obésité. D’autres patients sont assis dans la salle d’attente. Réceptionniste : « Bonjour Sarah, êtes-vous ici pour votre rendez-vous de perte de poids ? » Interaction alternative Réceptionniste : « Bonjour Sarah, comment allez-vous ? Je vais leur dire que vous êtes là. »

5  Créer un environnement propice à une conversation efficace

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5.4.4 Discussion Dans le premier exemple, la réceptionniste n’a pas protégé la vie privée de la patiente. Bien qu’elle soit aimable et sympathique, elle a divulgué aux autres patients présents dans la salle d’attente des informations médicales confidentielles de la patiente. Cela constitue non seulement une violation de la confidentialité, mais cela peut aussi blesser la patiente et la mettre mal à l’aise. Dans l’interaction appropriée, la réceptionniste s’est montrée aimable et sympathique, tout en protégeant la vie privée de la patiente.

Scénario 5

Un patient rencontre le coordinateur des assurances pour discuter de la prise en charge de la chirurgie bariatrique. Coordinateur des assurances : « Il semble que votre assurance ne prenne pas en charge la chirurgie bariatrique. » Patient : « C’est très décevant. J’ai vraiment besoin d’aide pour mon poids, et c’est ce que mon infirmière praticienne a recommandé. » Coordinateur des assurances : « Ma sœur a suivi le programme Weight Watchers et elle a perdu plus de 30 kg. Elle a dit que ce n’était pas si difficile. Peut-être que vous devriez l’essayer aussi. » Interaction alternative Coordinateur des assurances : « Il semble que votre assurance ne prenne pas en charge la chirurgie bariatrique. » Patient : « C’est très décevant. J’ai vraiment besoin d’aide pour mon poids, et c’est ce que mon infirmière praticienne a recommandé. » Coordinateur des assurances : « Je suis désolé que vous n’ayez pas de couverture. Voulez-vous que je demande au planificateur de vous prendre un rendez-vous avec votre infirmière praticienne pour discuter d’autres options de traitement ? »

5.4.5 Discussion Dans la première interaction, le coordinateur des assurances est sorti de son rôle pour endosser celui de clinicien. Il est inapproprié pour le coordinateur de suggérer des options de traitement. La suggestion que perdre 30 kg « n’était pas si difficile » n’est pas cohérente avec la science du traitement de l’obésité. De plus, cela met le patient en position d’échec s’il n’obtient pas des résultats similaires ou si ses efforts précédents ont été infructueux. Dans l’interaction alternative, le coordinateur a fait preuve d’empathie et a orienté le patient de manière appropriée vers le clinicien pour une discussion plus approfondie sur les options de traitement.

Références

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5.5 Conclusion Les conversations sur l’obésité sont plus efficaces lorsqu’elles se déroulent dans un cadre de soins de santé inclusif et accueillant pour les personnes en surpoids. Pour ce faire, il faut créer un environnement physique et émotionnel positif. Il faut veiller à ce que l’environnement bâti et l’ensemble du mobilier et des équipements soient sûrs et adaptés aux patients souffrant d’obésité. L’ensemble du personnel doit être formé à la communication adaptée et respectueuse. Les expériences négatives liées à l’environnement physique ou émotionnel sont préjudiciables aux patients et diminuent la probabilité qu’ils aient recours à des soins de santé à l’avenir.

Références 1. Merrill E, Grassley J. Women’s stories of their experiences as overweight patients. J Adv Nurs. 2008;64(2):139–46. 2. Mensinger JL, Tylka TL, Calamari ME. Mechanisms underlying weight status and healthcare avoidance in women: a study of weight stigma, body-related shame and guilt, and healthcare stress. Body Image. 2018;25:139–47. 3. Hauff C, Fruh SM, Graves RJ, Sims BM, Williams SG, Minchew LA, et al. NP student encounters with obesity bias in clinical practice. Nurse Pract. 2019;44(6):41–6. 4. Bays HE, McCarthy W, Christensen S, Tondt J, Karjoo S, Davisson L, Ng J, Golden A, Burridge K, Conroy R, Wells S, Umashanker D, Afreen S, DeJesus R, Salter D, Shah N. Obesity algorithm eBook. Obesity Medicine Association; 2020. https://obesitymedicine.org/ obesity-algorithm/. 5. Bramblette S. I am not obese. I am just fat. Narrative Inquiry in Bioethics. 2014;4(2):85–8. https://doi.org/10.1353/nib.2014.0030. 6. Ferrante JM, Fyffe DC, Vega ML, Piasecki AK, Ohman-Strickland PA, Crabtree BF. Family physicians’ barriers to cancer screening in extremely obese patients. Obesity (Silver Spring). 2010;18(6):1153–9.

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Créer un cadre pour des conversations efficaces

6.1 Introduction Des conversations efficaces sur l’obésité et le poids sont le point de départ d’un traitement efficace et d’une amélioration de la santé. Malgré les obstacles, il est possible de structurer une conversation de manière à aborder le sujet de manière respectueuse et succincte. Ce chapitre vous fournira un cadre, ainsi que des techniques spécifiques à appliquer. Vous y trouverez des conseils sur la manière de sélectionner les patients qui seront réceptifs à vos questions, d’aborder le sujet, de structurer la conversation initiale de sorte qu’elle puisse se dérouler en cinq minutes ou moins, et de préparer le terrain pour de futures discussions.

6.2 Établir un partenariat Une relation clinicien-patient collaborative et respectueuse est une base à partir de laquelle des conversations efficaces peuvent avoir lieu. Quelles que soient les connaissances d’un clinicien sur l’obésité, des conversations productives se produisent lorsque les cliniciens s’attachent à établir un partenariat de confiance qui informe et responsabilise. Un effort conscient doit être fait dès le départ pour contrer les effets des préjugés, de la stigmatisation et de la discrimination que les patients ont subis dans le cadre des soins de santé. Pour ce faire, il faut être attentif au langage et aux comportements qui peuvent indiquer des expériences négatives antérieures et offrir une expérience collaborative et respectueuse, exempte de jugement. Par vos paroles et vos comportements, vous pouvez faire passer ce message : C’est vous et moi contre la maladie. L’attitude que vous adoptez durant la conversation est plus importante que les mots que vous employez. Tenter d’adopter de nouveaux comportements peut sembler maladroit au début, mais avec le temps et l’expérience, les compétences s’améliorent. Nous apprenons souvent autant de nos erreurs que de nos succès. © The Author(s), under exclusive license to Springer Nature Switzerland AG 2024 S. Christensen, Guide du clinicien pour aborder l’obésité avec les patients, https://doi.org/10.1007/978-3-031-37335-0_6

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6  Créer un cadre pour des conversations efficaces

Vos patients ressentent votre volonté sincère de bien faire. Lorsqu’ils savent que vous êtes de leur côté et que vous commettez une erreur de communication, il leur est plus facile de vous pardonner, de maintenir le contact et de passer à autre chose. Lorsque vous reconnaissez que vous avez commis une erreur ou que vous avez manqué de tact, rétablissez la situation en vous excusant et en exprimant votre désir de maintenir une relation positive. Lorsque les patients ressentent une véritable curiosité et compassion de la part de leurs cliniciens, ils se sentent vus et acceptés. Avec le temps, ils intérioriseront ces qualités, ce qui se traduira par un état d’esprit plus curieux et le développement d’une plus grande auto-compassion. Ces deux éléments sont nécessaires pour établir et maintenir les habitudes de santé requises pour gérer avec succès l’obésité. Ce type d’interaction contraste fortement avec l’expérience trop fréquente dans laquelle les patients intériorisent les préjugés de leurs professionnels de santé.

6.3 Chercher à percevoir le point de vue du patient L’une des stratégies les plus efficaces pour établir un partenariat entre le clinicien et le patient consiste à s’enquérir du point de vue de ce dernier concernant son poids, sa santé et sa motivation. Le fait de s’enquérir du point de vue du patient avec intérêt et sincérité est une intervention thérapeutique en soi. Non seulement ce questionnement fournit aux cliniciens des informations précieuses qui orienteront la conversation et le plan de traitement, mais les patients intériorisent le processus et acquièrent une meilleure capacité d’auto-interrogation qui leur permet d’entrer en contact avec leur propre bon sens et leurs propres réponses. Vos questions doivent être posées dès les premières phases d’une conversation sur le poids et se poursuivre tout au long de la discussion. Si vous prodiguez des soins de gestion de l’obésité à votre patient, le processus d’interrogation est un outil clinique inestimable qui doit être poursuivi tout au long du traitement. Si vous voyez le patient pour une autre raison alors qu’il est soigné pour l’obésité par un autre clinicien, vos questions sur ses expériences de traitement lui apportent un soutien précieux et renforcent son engagement. Si votre patient a renoncé aux soins pour l’obésité, votre intérêt et votre empathie peuvent raviver son engagement à retrouver une meilleure santé. Dans un tel cas, les outils de recherche et de compréhension peuvent être exactement ce dont votre patient a besoin pour se réengager. Indépendamment de la raison pour laquelle ils consultent, les patients atteints d’obésité reçoivent souvent des conseils non sollicités pour perdre du poids, sans que l’on s’enquière de leurs efforts actuels ou passés. On leur demande rarement leur point de vue sur leur poids, leur santé, leur motivation, leurs tentatives antérieures ou s’ils sont actuellement engagés dans une démarche de perte de poids. Ces expériences donnent aux patients le sentiment d’être jugés et de ne pas être vus, en particulier dans les cas où ils sont en train de perdre du poids ou en ont perdu dans le passé et parviennent à maintenir leur perte de poids. Non seulement

6.3  Chercher à percevoir le point de vue du patient

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ces expériences minent la relation clinicien-patient, mais elles peuvent également la détruire complètement et contribuer à ce que les personnes atteintes d’obésité choisissent de retarder ou d’éviter tout soin de santé [1]. Le scénario suivant illustre cette expérience trop courante. Un patient consulte un orthopédiste pour un problème de douleur au genou. Le patient consulte régulièrement un spécialiste de l’obésité et a perdu près de 30 kg au cours des quinze derniers mois. Le patient fait du vélo d’appartement pendant 15 à 30 minutes par jour depuis neuf mois et une douleur au genou est apparue récemment au cours de l’une de ces séances. Depuis, il ne peut plus faire de vélo à cause de la douleur et vient consulter l’orthopédiste pour un bilan. Ce dernier a pris connaissance des antécédents du patient concernant son problème de genou et, sans s’enquérir de ses antécédents en matière de poids ou d’activité physique, lui dit : « Votre genou vous ferait moins mal si vous perdiez un peu de poids. » Ce clinicien a fait preuve de partialité et n’a pas cherché à connaître le point de vue du patient ou à établir une relation clinicien-patient. En conséquence, l’expérience a été stigmatisante et invalidante pour un patient qui gère activement son obésité et pratique régulièrement une activité physique. Les recherches montrent qu’il existe des divergences entre la perception des cliniciens et celle des patients quant à la motivation de ces derniers à gérer leur poids. Les cliniciens ont une conviction explicite que les patients ne sont pas motivés pour perdre du poids [2–5], alors que les patients font état de niveaux de motivation beaucoup plus élevés [6]. Ces divergences sont dues au fait que les cliniciens ne s’enquièrent pas de la motivation de leurs patients et se contentent de suppositions biaisées, ce qui souligne la nécessité pour les cliniciens de chercher à percevoir le point de vue de leurs patients. De nombreux patients ont fait de nombreuses tentatives pour perdre du poids et maintenir cette perte, et ils ont une idée de ce qui a fonctionné et de ce qui n’a pas fonctionné. Ils sont souvent conscients de leurs points forts et des difficultés qu’ils ont rencontrées. Les questions sur leurs tentatives précédentes – ce qui a fonctionné, ce qui n’a pas fonctionné, et leur point de vue sur les facteurs qui ont contribué au résultat de ces événements – fournissent aux cliniciens des informations précieuses sur la façon de formuler un plan de traitement. Ces questions sont également l’occasion pour les cliniciens d’informer leurs patients sur les défis liés à la gestion du poids et sur la nature chronique de l’obésité. Trop souvent, les patients intériorisent l’idée qu’ils n’ont pas fait assez d’efforts malgré toutes leurs tentatives. Ils pensent que leurs difficultés passées à perdre du poids, à maintenir des comportements de santé cohérents, ou le fait qu’ils aient repris du poids tout en maintenant constamment leurs comportements de santé sont la preuve qu’ils ont manqué quelque chose. Lorsque les cliniciens perçoivent cette conviction, ils peuvent rappeler aux patients que leurs

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6  Créer un cadre pour des conversations efficaces

problèmes de poids ne sont pas tant liés à leurs efforts qu’aux défis physiologiques et environnementaux auxquels ils sont confrontés. Cela aide les patients à se libérer d’une partie de leur honte et de leurs biais intériorisés, renforçant ainsi l’alliance thérapeutique. Cela renforce le concept de : C’est vous et moi contre la maladie.

6.4 Sélectionner les patients appropriés Lorsque vous envisagez d’aborder la question du poids avec vos patients, vous pouvez vous sentir dépassé par le nombre de ceux qui pourraient bénéficier d’un tel échange. Comme il est impossible d’ouvrir la conversation avec tout le monde, surtout au début, il est préférable de commencer avec quelques patients et de créer une dynamique. Cela vous permet de mettre en pratique vos compétences et d’affiner votre approche avant d’élargir votre champ d’action. Il est préférable de choisir les patients qui, selon vous, sont les plus susceptibles d’être réceptifs, qui seront probablement ceux avec lesquels vous entretenez déjà une relation positive et de confiance. Il est conseillé d’aborder le sujet lors d’un rendez-vous où un temps suffisant a été prévu. Une situation idéale est le bilan annuel de santé, au cours duquel l’accent est mis sur l’examen des antécédents médicaux, des problèmes de santé existants, des préoccupations des patients et de la détection des soucis de santé qui pourraient devenir préoccupants à l’avenir, afin qu’ils puissent être soignés avant de devenir problématiques. Les visites de suivi du diabète et d’autres visites de suivi prévues pour gérer les complications de l’obésité sont autant de bonnes occasions pour avoir ces conversations.

6.5 Les concepts directeurs pour la conversation Lors de toute conversation sur le poids, les cliniciens doivent être guidés par trois concepts : se concentrer sur la santé, se concentrer sur le long terme et utiliser un langage approprié.

6.5.1 Se concentrer sur la santé Dès lors que l’on initie des conversations sur le poids et l’obésité, l’accent doit être mis sur la santé plutôt que sur le poids ou l’apparence. Les conversations et les traitements sont plus efficaces lorsqu’ils sont centrés sur la santé plutôt que sur le poids. Pour cela, les cliniciens doivent changer leur état d’esprit, passant d’une discussion sur le poids à un soutien à la santé. Les conversations centrées sur la santé augmentent la probabilité que les patients adoptent des comportements qui préviennent, atténuent ou résolvent les complications liées à l’obésité, améliorent la qualité de vie et conduisent à une gestion réussie de la santé et du poids à long

6.5  Les concepts directeurs pour la conversation

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terme. Les patients rapportent que lorsque leurs cliniciens entament des discussions avec une injonction de perdre du poids sans faire aucune référence à leur santé, ils ressentent cela comme un jugement plutôt qu’une préoccupation pour leur santé. En conséquence, ils retardent les soins par crainte de recevoir des conseils non sollicités pour perdre du poids de la part de leurs cliniciens [7]. En aidant les patients à établir un lien entre leurs préoccupations, symptômes et fonctionnement actuels et leurs choix de mode de vie, on augmente leur motivation et leur détermination. Cette stratégie met l’accent sur le présent, plutôt que sur un avenir lointain. La plupart des patients se soucient de leur santé, mais ont du mal à faire le lien entre leurs choix d’aujourd’hui et leur santé future. Les cliniciens sont souvent bien plus conscients des complications potentielles de l’obésité que leurs patients. Il est plus difficile de relier les choix d’aujourd’hui aux conséquences en matière de santé dans cinq à dix ans, voire vingt ans, que de les relier à ce que l’on ressentira demain dans sa vie.

6.5.2 Se concentrer sur le long terme Étant donné la nature chronique de l’obésité, il est préférable de se concentrer sur le long terme. L’obésité ne sera pas résolue en un seul rendez-vous. Comme elle nécessitera une série de conversations sur plusieurs mois, voire plusieurs années, il vaut mieux mener chaque rencontre de manière à ce qu’elle débouche sur des conversations ultérieures. Dans le cas où vous n’auriez qu’une seule conversation avec un patient donné, il est conseillé d’envisager les échanges que ce patient pourrait avoir avec d’autres cliniciens à l’avenir et de s’efforcer d’en faire une expérience positive. Une prise en charge réussie de l’obésité exige que tous les membres de l’équipe soignante, même ceux qui ne connaissent pas les autres membres de l’équipe ou ne pratiquent pas avec eux, fassent ce qui est possible et préparent le terrain pour de futures conversations. Une expérience positive et respectueuse augmente considérablement les chances que les patients soient disposés à discuter de leur poids avec les professionnels de santé à l’avenir. Parfois, les patients ne seront pas réceptifs à vos efforts. Dans ce cas, il est préférable de respecter leurs souhaits, de mettre fin à la conversation et de leur dire que votre porte reste toujours ouverte. Vous respectez ainsi leur autonomie et leurs souhaits. Il est approprié et conseillé d’aborder à nouveau le sujet lors de futures rencontres, lorsqu’ils seront peutêtre plus réceptifs. La réceptivité future est fondée sur l’expérience qu’ils ont eue avec vous dans le passé, ce qui souligne l’importance de maintenir un partenariat clinicien-patient positif.

6.5.3 Utiliser un langage approprié Le langage est un outil puissant, d’où l’importance du type de langage que nous utilisons lors de discussions avec les patients sur le poids et l’obésité. Étant donné

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6  Créer un cadre pour des conversations efficaces

les préjugés et la stigmatisation dont sont victimes de nombreuses personnes atteintes d’obésité, en particulier dans le domaine des soins de santé, les cliniciens doivent utiliser un langage qui permette aux patients de se sentir bien accueillis et respectés, et éviter tout langage stigmatisant et déshumanisant. L’objectif premier de toute conversation est d’établir une relation de collaboration et de respect entre le clinicien et le patient, car cela augmentera la probabilité que les patients continuent à se faire soigner. Comme nous l’avons vu au Chapitre 2, lorsque les patients subissent des préjugés et une stigmatisation, ils sont beaucoup moins enclins à revenir pour des soins de suivi et les résultats en matière de santé s’en ressentent. Un principe directeur important consiste à aborder les patients souffrant d’obésité avec le même respect, la même compassion et la même attitude clinique que lorsque vous abordez des patients atteints de tout autre problème de santé, qu’il soit chronique – diabète, hypertension, maladies auto-immunes – ou aigu, comme les infections ou les blessures. Cet état d’esprit vous permet de rester concentré sur le fait que l’obésité est une maladie chronique et que les patients ont besoin que vous les soigniez comme n’importe quel autre patient souffrant d’un problème de santé grave. En gardant cela présent à l’esprit, vous comprenez l’importance d’utiliser un langage thérapeutique et responsabilisant, et non stigmatisant. Un langage non stigmatisant augmente la motivation à changer de comportement, en particulier lorsque l’accent est mis sur des comportements de santé spécifiques plutôt que sur le poids.

6.5.4 Le langage centré sur le patient Le langage centré sur le patient (People-First language PFL) en matière d’obésité favorise les soins axés sur le patient et doit toujours être utilisé lorsqu’on parle à des patients atteints d’obésité ou à propos d’eux. Le PFL place la personne avant la maladie et est utilisé par les cliniciens lorsqu’ils se réfèrent à d’autres maladies chroniques et mentales telles que le diabète, la dépression et l’autisme. Il est également employé lorsqu’on fait référence ou qu’on s’adresse à des personnes handicapées ou à des personnes en situation de pauvreté ou sans-abri. Le PFL pour l’obésité est soutenu par plusieurs associations professionnelles nationales et internationales aux États-Unis, au Canada et en Europe, et la liste ne cesse de s’allonger (Obesity Action Coalition, s.d.; Obesity Canada, s.d.). Ces organisations comprennent l’importance d’éviter un langage biaisé et sont des exemples de ce que les organisations peuvent faire pour promouvoir un langage non stigmatisant. En matière d’obésité, le PFL évite d’utiliser des termes tels qu ’obèse et obèse morbide et privilégie des expressions telles que la personne souffrant d’obésité ou la personne atteinte d’obésité. Ce sont des expressions qui témoignent du respect et placent la personne avant la maladie. Le tableau 6.1 présente les termes à privilégier et ceux à éviter.

6.5  Les concepts directeurs pour la conversation Tableau 6.1  Langage approprié

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Termes à privilégier

Termes à éviter

Personne atteinte/souffrant d’obésité

Gros

Personne vivant avec l’obésité

Obèse

IMC élevé

Obèse morbide

Plan alimentaire/habitudes alimentaires

Corpulent

Activité physique

Poids élevé Régime Exercice

Bien que le PFL ait été adopté et promu par les principales organisations de lutte contre l’obésité et qu’il ait été mis en avant dans les programmes de formation sur l’obésité, de nombreux professionnels de santé ont du mal à l’utiliser systématiquement, même lorsqu’ils ont été informés de son importance pour réduire la stigmatisation et améliorer la relation avec le patient [8]. Trop souvent encore, les cliniciens emploient le terme obèse dans la littérature médicale, les présentations professionnelles et les conversations cliniques. Même lorsque les organisations professionnelles établissent clairement que toute formation sur l’obésité doit utiliser le PFL et que les intervenants acceptent de l’utiliser, il arrive encore que ces derniers ne s’y conforment pas totalement. De toute évidence, il reste du travail à faire, non seulement pour sensibiliser davantage au PFL dans le domaine de l’obésité, mais aussi pour qu’il soit utilisé de manière plus systématique. Si vous entendez d’autres cliniciens ou membres du personnel utiliser des termes tels qu’obèse, obèse morbide ou d’autres termes péjoratifs, il est important de rappeler, avec respect, la nécessité d’utiliser le PFL en toutes circonstances. Cette sensibilisation en temps réel contribuera à modifier la façon de penser et le comportement des membres de l’équipe soignante. Il n’est pas rare d’entendre des patients se qualifier eux-mêmes ou d’autres personnes d’obèses ou d’obèses morbides. Si cela se produit lors d’une discussion entre un clinicien et un patient, saisissez l’occasion d’informer votre patient sur le PFL et encouragez son adoption. Cette nouvelle perspective aidera vos patients à se voir sous un jour nouveau, dans lequel ils se placent avant leur maladie et peuvent commencer à se libérer du biais et de la honte qu’ils ont intériorisés.

6.5.5 La préférence du patient Le fait de demander aux patients quelles sont leurs préférences en matière de langage est une marque de respect et permet aux cliniciens de connaître les termes spécifiques avec lesquels chaque patient est à l’aise. Des questions directes telles que : « Lorsque nous parlons de votre poids, quels types de mots et de langage

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6  Créer un cadre pour des conversations efficaces

vous conviendraient le mieux ? » sont efficaces. Certains patients exprimeront leurs préférences, tandis que d’autres n’auront peut-être pas pris en compte l’impact du langage et auront besoin de conseils et de temps pour les déterminer. Le mot obésité n’a pas la même connotation pour tout le monde. Étant donné la stigmatisation qui entoure l’obésité, le mot lui-même peut mettre les patients mal à l’aise lorsqu’ils le prononcent ou l’entendent. Si un patient n’est pas sûr de ses préférences, lui poser des questions qui l’informent et lui proposent des options peuvent l’aider à y voir plus clair. Voici un exemple : « L’obésité est un terme clinique, mais certains patients sont mal à l’aise avec ce terme et lui préfèrent des expressions telles que surpoids, poids malsain, surcharge pondérale. Avez-vous une préférence ? » Cette approche normalise la gêne du patient, l’invite à y réfléchir davantage et établit un partenariat de collaboration entre le clinicien et le patient. Dans la littérature et les discussions cliniques, les expressions « l’obésité est une maladie » et « la maladie de l’obésité » sont souvent utilisées dans le but de présenter l’obésité comme un problème de santé plutôt que comme un choix de mode de vie. Si ces expressions sont nécessaires dans les discussions professionnelles, elles peuvent mettre les patients mal à l’aise lorsqu’elles sont employées lors des discussions entre cliniciens et patients. Certains patients se sentent soulagés d’entendre que « l’obésité est une maladie » ou lorsqu’on leur dit qu’ils sont atteints d’une maladie, car ils aspirent depuis longtemps à ce que cela soit identifié comme un problème de santé plutôt que comme une défaillance personnelle ou un choix de mode de vie, tandis que d’autres n’aiment pas l’idée qu’ils ont une « maladie ». Une approche sensible consiste à parler de l’obésité comme d’une affection chronique et à éviter d’utiliser le mot maladie dans les discussions entre cliniciens et patients. Si vous le souhaitez, vous pouvez attendre d’être plus avant dans la discussion pour demander au patient quelle est sa préférence : « Lorsque je parle d’obésité avec d’autres cliniciens, je la qualifie de maladie afin de sensibiliser et de souligner le fait qu’il s’agit d’un problème de santé et non d’un choix personnel. Certains patients sont gênés d’entendre le mot maladie à propos de leur poids, tandis que d’autres éprouvent un soulagement. D’autres encore ressentent les deux. Quelle est votre préférence ? » Cette question invite non seulement vos patients à explorer leurs pensées et leurs sentiments et à mieux comprendre leur propre expérience, mais elle les encourage également à exprimer leur propre vérité. Cela montre aux patients que vous connaissez bien l’obésité, que vous les soutenez et que vous les défendez. De plus, cela envoie le message que vous êtes du côté du patient, ce qui est très important compte tenu des préjugés liés au poids que les patients ont rencontrés dans le cadre des soins de santé. Tous ces concepts – l’interêt d’établir une relation de partenariat, de chercher à percevoir le point de vue du patient, de sélectionner les patients appropriés, ainsi que la nécessité d’utiliser un langage respectueux et non biaisé tout en axant constamment la conversation sur la santé d’une manière qui bénéficiera au patient à long terme – fournissent un cadre à partir duquel la conversation peut s’engager. Deux cadres théoriques fondés sur des données probantes, l’Entretien Motivationnel (EM) et les 5A du conseil en matière d’obésité (décris plus loin), fournissent des orientations supplémentaires sur la manière de mener des conversations qui intègrent ces concepts.

6.6  L’Entretien Motivationnel

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6.6 L’Entretien Motivationnel L’Entretien Motivationnel (EM) est une approche de conseil fondée sur des données probantes, utilisée par les cliniciens lorsqu’ils discutent de problèmes de santé pour lesquels un changement de comportement est nécessaire pour une prise en charge réussie [9]. Comparé aux conseils conventionnels, l’EM s’est avéré supérieur dans le traitement d’un large éventail de pathologies physiologiques et psychologiques et s’est révélé efficace pour améliorer les comportements de santé, conduisant ainsi à l’arrêt du tabac, à la réduction du cholestérol, à la réduction de la pression artérielle, à l’amélioration de l’alimentation et de l’activité physique, et à la réduction de la consommation d’alcool [10]. Étant donné que les résultats en matière d’obésité dépendent davantage des comportements des patients que des recommandations des cliniciens, il est nécessaire d’adopter une approche qui contribue efficacement au changement de comportement. L’EM s’est avéré efficace pour conseiller les patients sur le poids et l’obésité, car il conduit à un changement de comportement [11,12]. Ce style empathique de communication thérapeutique centré sur la personne est apparu lorsque le psychologue William Miller est devenu plus attentif aux éléments de ses conseils qui provoquaient un changement. Dans un moment particulièrement émouvant, alors qu’il faisait la démonstration de son approche comportementale structurée pour traiter les problèmes de consommation d’alcool à des psychologues en Norvège, il a reconnu que ce n’étaient pas les techniques qu’il employait qui étaient bénéfiques, mais plutôt l’empathie qu’il exprimait et la manière dont elle renforçait la motivation et réduisait la résistance [13]. De retour dans son pays, il a élaboré un modèle et des directives cliniques pour l’EM, qui ont été publiés pour la première fois en 1983. Depuis lors, l’EM est de plus en plus utilisé par les cliniciens dans le traitement de la dépendance et dans la gestion des problèmes de santé, en particulier ceux qui sont de nature chronique, car il suscite des changements de comportement qui améliorent les résultats en matière de santé ainsi que les relations clinicien-patient [9]. L’EM est un style clinique qui intègre l’empathie centrée sur la personne avec des techniques de thérapie comportementale, mettant l’accent sur le développement et le renforcement d’une relation de collaboration entre le clinicien et le patient et en suscitant la motivation des patients à modifier leur comportement pour améliorer leur santé [9]. Compte tenu de la tendance prédominante des cliniciens à donner des conseils lorsqu’ils discutent du poids et de l’obésité avec leurs patients, et de son impact négatif sur la santé de ces derniers, un style de conversation clinique permettant de renforcer l’alliance thérapeutique et d’améliorer les comportements en matière de santé est plus que nécessaire. L’EM est dérivé de la théorie socio-cognitive qui applique les processus d’attribution, de dissonance cognitive et d’auto-efficacité [14]. Il se concentre sur la création d’une relation clinicien-patient à partir de laquelle l’EM peut être utilisé pour provoquer un changement de comportement qui améliore la santé. La relation est fondée sur les concepts de collaboration, d’évocation et d’autonomie [15], qui sont nécessaires pour établir une relation de confiance axée sur les

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6  Créer un cadre pour des conversations efficaces

objectifs du patient plutôt que sur ceux du clinicien. Cette approche relationnelle conceptualise la motivation comme un élément dérivé du processus interpersonnel, plutôt que comme un trait de personnalité du patient [14]. Le changement qui en résulte est attribué à la synergie de la relation. La dissonance cognitive est créée en opposant le comportement actuel à ses conséquences négatives. Grâce à l’application de processus empathiques, à l’utilisation des principes psychosociaux de la motivation et à la formulation d’un feedback objectif, la dissonance est canalisée vers un changement de comportement qui favorise l’auto-efficacité [14]. L’objectif de l’EM n’est pas de résoudre le problème, mais d’aider les patients à croire qu’un changement est possible. L’EM fait passer le clinicien d’une logique de conseil à une logique d’écoute réfléchie et pertinente. L’EM permet d’identifier, d’explorer et de résoudre l’ambivalence des patients face au changement de comportement. L’ambivalence – le fait d’éprouver deux sentiments apparemment opposés à l’égard d’un changement – est un élément naturel du processus de changement de comportement. Le rôle du clinicien est de s’adapter à l’ambivalence du patient et de l’explorer de manière à la rendre plus explicite et compréhensible pour les deux parties. Pour ce faire, il évoque les motivations verbales du patient en faveur du changement, appelées « discours de changment » ainsi que sa résistance à ce changement, appelée « discours de maintien ». Une fois que le patient l’a exprimé, le clinicien amplifie et reflète le discours de changement, ce qui le renforce davantage. Le fait que les patients s’entendent euxmêmes plaider en faveur du changement, ce qui est un principe directeur de l’EM, est un outil puissant et générateur de changement. Lorsque l’argument du « discours de maintien » a été identifié et verbalisé, le clinicien fait preuve d’empathie à l’égard de cette attitude, plutôt que de la renforcer ou de la contester, car il a été démontré que la confrontation est contre-productive [15]. En cas de résistance, le principe de l’EM guide le clinicien vers l’expression de la compassion et de la compréhension, et encourage à éviter la confrontation. Lorsque les réponses du clinicien sont conformes à ce principe, le discours de changement du patient se renforce de manière significative et le discours de maintien diminue. À mesure que le patient exprime son désir, sa capacité, ses raisons et son besoin de changer, et qu’une motivation suffisante se manifeste, le clinicien intervient de manière à renforcer l’engagement du patient et à convertir sa motivation en objectifs et en plans spécifiques [13]. C’est le terreau fertile à partir duquel le changement s’opère.

6.7 La philosophie de l’Entretien Motivationnel L’EM vise à aider les cliniciens à créer un style de conversation plutôt que de leur fournir des techniques. Les cliniciens sont plus efficaces lorsqu’ils intègrent la philosophie de l’EM dans leur approche et se concentrent sur leur « manière d’être », plutôt que de suivre une formule de techniques étape par étape. L’un des principes de l’EM est d’établir un rapport dans les premières phases de la relation

6.7  La philosophie de l’Entretien Motivationnel

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clinicien-patient et de maintenir ce rapport à mesure que la relation progresse [16]. La philosophie de l’EM se compose de trois éléments clés : la collaboration, l’évocation et l’autonomie [9].

6.7.1 La collaboration Une relation de collaboration entre le clinicien et le patient est essentielle au succès de l’EM. Une telle relation repose sur la création d’un partenariat fondé sur les points de vue et les expériences du patient, plutôt que sur le statut d’expert du clinicien [9]. Comme il ne s’agit pas d’une relation hiérarchique, les décisions sont prises en collaboration, et comme le clinicien ne se positionne pas en tant qu’expert, cela évite au patient d’être un participant passif dont le clinicien dirige le comportement. Cela réduit également la confrontation, qui peut mettre le patient sur la défensive et susciter une résistance de sa part [9].

6.7.2 L’évocation L’esprit de l’EM cherche à faire appel à la motivation et aux ressources du patient pour changer et à les relier à ses objectifs personnels, ses valeurs, ses aspirations et ses rêves [9]. Il exige des cliniciens qu’ils s’abstiennent d’imposer leurs opinions ou de tenter de convaincre les patients de changer et qu’ils fassent plutôt ressortir les motivations et les compétences du patient pour opérer un changement. Si la motivation ne vient pas du patient, elle n’aboutira pas à un changement durable.

6.7.3 L’autonomie C’est le patient qui détient le pouvoir d’un véritable changement. Lors qu’ils appliquent l’esprit de l’EM, les cliniciens acceptent les décisions prises par les patients et se distancient des résultats, tout en maintenant une présence bienveillante [9]. Paradoxalement, c’est cette attitude qui est la plus susceptible de faciliter un changement de comportement. Lorsque les cliniciens font preuve de respect envers l’autonomie de leurs patients, ils augmentent les chances que ces derniers exercent cette autonomie dans leur propre intérêt. Le respect de l’autonomie des patients renforce leur capacité à mobiliser leur pouvoir pour faire des choix bénéfiques pour la santé. L’intégration de ces trois éléments dans la conversation clinique contraste fortement avec le point de vue traditionnel selon lequel le clinicien est l’expert et le patient le récepteur passif. Toutefois, étant donné qu’il est établi que le fait de se placer en expert en recommandant aux patients de perdre du poids contribue à les désengager non seulement de la relation clinicien-patient, mais aussi de

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6  Créer un cadre pour des conversations efficaces

la recherche de soins de santé en général, une nouvelle approche est nécessaire [1]. Les éléments de collaboration, d’évocation et d’autonomie constituent une approche plus efficace.

6.8 Les principes de l’Entretien Motivationnel Dans leur ouvrage Motivational Interviewing in Health Care: Helping Patients Change Behavior, Rollnick et al. [9] présentent les quatre principes directeurs de l’EM, à savoir : (1) résister au réflexe correcteur, (2) comprendre la motivation de votre patient, (3) écouter votre patient, (4) responsabiliser votre patient. Ces quatre principes – résister, comprendre, écouter, responsabiliser – se déclinent sous l’acronyme RULE (de l’anglais : Resist, Understand, Listen, Empower) [9].

6.8.1 Résister au réflexe correcteur Les personnes exercent généralement des professions médicales ou paramédicales pour soigner et amener les gens à une meilleure santé. Ces aspirations contribuent à un « réflexe correcteur » qui les fait intervenir automatiquement ou par réflexe pour corriger la trajectoire de leurs patients lorsqu’ils constatent que ces derniers s’engagent sur une voie malsaine [9]. Lorsque cela se produit, cela peut avoir un effet paradoxal sur la motivation de leurs patients en provoquant une résistance et en renforçant leurs arguments contre le changement. Il incombe donc aux cliniciens de reconnaître et de résister à cette tendance à intervenir et à corriger. Le réflexe correcteur entre en jeu lorsque la conversation tourne à un échange dans lequel le clinicien tente de persuader le patient de changer et est en désaccord avec lui sur la meilleure voie à suivre. Lorsque le clinicien applique l’esprit de l’EM, c’est le patient qui plaide en faveur du changement, et non le clinicien [9].

6.8.2 Comprendre la motivation de votre patient S’ils ne comprennent pas ce qui est important pour leurs patients, les cliniciens ne pourront pas appuyer le discours de changement de ces derniers [9]. Étant donné que la motivation est découverte et renforcée par le biais de processus interpersonnels, l’enquête sur les préoccupations, les valeurs et les motivations des patients ne fournit pas seulement des informations précieuses aux cliniciens, mais constitue également une intervention thérapeutique en elle-même. Bien que ce processus puisse paraître chronophage, il peut en fait permettre de gagner du temps. Demander aux patients ce qu’ils veulent changer et comment ils peuvent le faire prend bien moins de temps que d’essayer de les convaincre de changer et de tenter ensuite d’imposer une stratégie. Lorsque la motivation vient du patient, il est plus probable que celui-ci effectue les changements nécessaires à l’amélioration de sa santé.

6.9  Mettre en pratique les principes de l’Entretien Motivationnel

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6.8.3 Écouter votre patient L’écoute est une composante nécessaire de toute conversation efficace. L’approche collaborative de l’EM reconnaît que les patients sont leurs propres experts et que la plupart de leurs réponses résident en eux [9]. Le rôle du clinicien est de poser des questions évocatrices et d’écouter les réponses avec un intérêt empathique. Lorsque le patient parle plus que le clinicien, c’est un signe d’engagement. Lorsque le clinicien écoute attentivement et que son patient se sent entendu, la relation est renforcée. Une écoute de qualité consiste non seulement à entendre les mots qui sont prononcés, mais aussi les messages et les sentiments qui se cachent derrière ces mots. Lorsque le clinicien cherche à trouver un sens et des thèmes plus profonds, il est en mesure de réfléchir à ses impressions et de les partager avec son patient, ce qui permet aux deux parties de mieux saisir la vérité du patient – ses motivations, ses idées sur ce qui est nécessaire et son engagement à effectuer les changements requis. Ce type d’écoute évite au clinicien d’avoir à fournir toutes les réponses, prévient les résistances et, en fin de compte, permet de gagner du temps. Une bonne règle de base pour les cliniciens est d’écouter plus que de parler.

6.8.4 Responsabiliser votre patient Le principe de responsabilisation est essentiel pour aider les patients à s’intéresser activement à leur santé, car les meilleurs résultats sont obtenus lorsque les patients sont activement impliqués dans leurs propres soins [9]. Le rôle des cliniciens est de faciliter la capacité de leurs patients à trouver et à renforcer leur motivation, puis de les guider pour la traduire en actions significatives et cohérentes. Si les cliniciens ont souvent une idée claire du pourquoi du changement, ce sont les patients qui savent le mieux comment il peut être accompli. Les cliniciens responsabilisent leurs patients lorsqu’ils les invitent à puiser dans leurs propres forces et ressources et les soutiennent pour les appliquer à l’amélioration de leur propre santé. Donner l’espoir que le changement est possible et exprimer la conviction que les patients ont la capacité d’effectuer les changements nécessaires sont des actions responsabilisantes. Lorsque les cliniciens reconnaissent et valorisent l’autonomie de leurs patients, ces derniers se sentent responsabilisés.

6.9 Mettre en pratique les principes de l’Entretien Motivationnel Les quatre principes directeurs – résister au réflexe correcteur, comprendre la motivation du patient, l’écouter, le responsabiliser – brossent le tableau de deux personnes interagissant d’une manière qui évoque une danse et non une lutte [9]. Afin de créer des interactions semblables à l’évolution de deux partenaires sur

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6  Créer un cadre pour des conversations efficaces

une piste de danse, les cliniciens ont besoin d’un ensemble d’actions stratégiques, ainsi que de compétences spécifiques, connues sous le nom de techniques de micro-conseil.

6.10 Les actions stratégiques Il existe quatre actions stratégiques que vous pouvez entreprendre pour aider vos patients à trouver leur motivation et à la mettre en œuvre. Ces actions sont les suivantes : (1) exprimer de l’empathie, (2) soutenir l’auto-efficacité, (3) composer avec la résistance, (4) exploiter la discordance. Ces actions garantissent que vos interactions avec vos patients seront conformes à l’esprit et aux principes de l’entretien motivationnel.

6.10.1 Exprimer de l’empathie L’empathie est la capacité à entrer dans les pensées, les expériences et les sentiments d’une autre personne et de les comprendre – de voir le monde à travers ses yeux. L’empathie n’est pas synonyme d’accord, c’est la capacité de se mettre à la place d’une autre personne afin de mieux la comprendre. Lorsque vous exprimez de l’empathie pour les pensées et les sentiments de vos patients, ils se sentent entendus et compris et seront plus enclins à se livrer de manière plus profonde et honnête. Des commentaires tels que « Je comprends votre frustration » ou « Votre point de vue est logique » sont des expressions d’empathie.

6.10.2 Soutenir l’auto-efficacité L’auto-efficacité est la conviction en sa propre capacité à effectuer un changement. Sans elle, le changement est impossible. La plupart des patients ont probablement essayé à plusieurs reprises de modifier un comportement problématique ou de mettre en place un nouveau comportement de santé sans succès, ce qui les a découragés et les a amenés à douter de leur capacité à effectuer les changements nécessaires. C’est pourquoi il est essentiel que les cliniciens communiquent leur conviction que leurs patients sont capables de réaliser les changements auxquels ils aspirent. Une stratégie consiste à identifier et à mettre en valeur les compétences et les points forts que vos patients possèdent déjà. En établissant un lien entre leur capacité à changer et à être efficaces dans d’autres domaines de leur santé et de leur vie, vous leur donnez l’espoir qu’ils pourront puiser dans ces forces pour effectuer le changement qui se profile. Voici quelques exemples de commentaires qui soutiennent l’auto-efficacité : « Vous prenez régulièrement vos médicaments pour la tension artérielle, je sais que vous serez capable d’ajouter ce nouveau médicament à votre routine » et « Lorsque vous êtes confronté à un défi au travail, vous persévérez jusqu’à ce qu’il soit résolu. Je sais que vous serez capable d’appliquer cette force à ce nouveau défi de santé. »

6.11  Les techniques de micro-conseil

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6.10.3 Composer avec la résistance La résistance naît de l’ambivalence du patient à l’égard du changement ou d’un conflit entre le point de vue du patient et celui du clinicien. Elle peut également survenir chaque fois que le patient ressent une atteinte ou une perte d’autonomie. Dans ce cas, la bonne stratégie est de composer avec cette résistance plutôt que de la confronter. L’objectif étant de danser et non de lutter, les cliniciens doivent désamorcer la situation afin de préserver la relation et d’éviter que les patients ne ressentent le besoin de défendre leur position. Si vous ne composez pas avec la résistance, vos patients risquent de renforcer leurs arguments contre le changement. Lorsque vous invitez vos patients à définir le problème et ce qui peut être fait pour le résoudre, plutôt que d’imposer votre point de vue, la probabilité d’une résistance est considérablement réduite. Si vous rencontrez une résistance de la part d’un patient, vous pouvez la désamorcer par des commentaires tels que : « J’ai l’impression que vous pensez que je n’ai pas bien compris votre point de vue. Voulez-vous me l’exposer à nouveau ? »

6.10.4 Exploiter la discordance En identifiant et en exploitant la discordance entre les objectifs des patients et leurs actions actuelles, vous pouvez renforcer leur motivation à changer. En aidant les patients à saisir le conflit entre leurs comportements actuels et leurs objectifs, leurs valeurs et leurs rêves, vous pouvez renforcer leur motivation et les rapprocher des changements qui correspondent à ces objectifs, valeurs et rêves. Exploiter la discordance est davantage un processus qu’une action ponctuelle, car il faut du temps aux patients pour reconnaître pleinement que leurs comportements peuvent les éloigner de leurs objectifs au lieu de les en rapprocher. Bien qu’il s’agisse d’une action stratégique importante, les cliniciens doivent veiller à ce qu’elle n’interfère pas avec les principes de l’entretien motivationnel. Lorsqu’elle est menée habilement, elle n’induit pas de résistance. Voici un exemple de réflexion qui met en lumière la discordance tout en maintenant la relation thérapeutique : « Vous avez exprimé votre désir d’améliorer votre endurance, mais vous avez du mal à marcher régulièrement. Qu’est-ce qu’il faudrait, selon vous, pour effectuer le changement que vous souhaitez ? »

6.11 Les techniques de micro-conseil Lors qu’ils appliquent l’entretien motivationnel, les cliniciens peuvent utiliser des techniques de micro-conseil qui permettent de générer les informations et la motivation nécessaires pour une rencontre efficace avec le patient. Ces techniques – questions ouvertes, affirmations, réflexions et synthèses – peuvent se résumer sous l’acronyme OARS (de l’anglais : Open-ended questions, Affirmations, Reflections, Summaries). Non seulement l’OARS fournit aux cliniciens des comportements spécifiques, mais il synthétise les concepts de l’EM.

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6  Créer un cadre pour des conversations efficaces

6.11.1 Les questions ouvertes Les questions ouvertes exigent plus qu’une réponse par oui ou par non. Elles invitent à une réflexion plus approfondie qui permet d’aller de l’avant. Lorsque les patients développent à la fois leurs raisons et la possibilité de changer, ils deviennent plus attentifs à ce qui les motive à agir. Explorer ses propres processus de pensée et ses comportements peut apporter de la clarté sur ce qui est important et ce qui est nécessaire par la suite. Les questions ouvertes facilitent l’engagement du patient dans le traitement. Voici un exemple de question ouverte : « Que faudrait-il pour dormir davantage, plus souvent ? »

6.11.2 Les affirmations Les affirmations sont des déclarations qui reconnaissent et renforcent les points forts des patients et la manière dont ils peuvent être utilisés pour favoriser un changement positif. Elles offrent aux patients l’occasion de se voir d’une manière plus favorable et de reconnaître que le changement est possible, ce qui est particulièrement important si les tentatives précédentes ont échoué. Pour être efficaces, les affirmations doivent être à la fois pertinentes et sincères. Les affirmations soutiennent l’auto-efficacité. « Vous avez relevé ce défi avec courage. Vous avez persisté même lorsque c’était difficile. »

6.11.3 Les réflexions L’écoute réflexive exprime l’empathie, ce qui la rend essentielle à un entretien motivationnel efficace. Une réflexion efficace permet de saisir l’essence de ce que le clinicien a observé dans le langage corporel, le ton et le choix de mots du patient, et de l’intégrer à l’intuition et aux perceptions du clinicien. Il s’agit d’une compétence plus difficile à maîtriser, car elle exige d’être à l’écoute des pensées et des sentiments sous-jacents dont le patient n’est peut -être pas conscient. Les réflexions aident les patients à clarifier leurs raisons pour ou contre le changement et à mettre en lumière les discordances dans leur raisonnement. La réflexion peut consister à tout simplement répéter les mots des patients ou à les reformuler de manière à saisir le message profond que vous avez perçu. Voici un exemple de ce dernier scénario : « Vous vous souciez beaucoup de la prévention des problèmes de santé futurs. »

6.11.4 Les synthèses Les synthèses ont généralement lieu à la fin d’un rendez-vous, mais peuvent aussi être utilisées pour les transitions au cours du rendez-vous. Si un patient s’écarte du sujet, les synthèses peuvent être utilisées pour le ramener au sujet en question.

6.12  Les 5A

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Les synthèses attirent l’attention sur les éléments importants de la discussion, mais peuvent également mettre en évidence les deux aspects de l’ambivalence du patient ou développer la discordance. Lorsque les sujets abordés ont suscité de fortes émotions, les synthèses offrent au patient un cadre de réflexion sur ce qui a été discuté et ressenti, et permettent de retrouver un calme émotionnel avant que le patient ne réintègre le monde extérieur. Une synthèse permet de déplacer l’attention des défis passés vers les opportunités à venir. Elle établit des mesures et décrit l’étape suivante. Les synthèses garantissent que le clinicien et le patient sont sur la même longueur d’onde. Voici un exemple de synthèse qui ramène le patient au sujet abordé : « Vous êtes venu aujourd’hui dans le but de discuter de votre plan alimentaire, mais nous avons passé les cinq dernières minutes à parler de votre collègue. Revenons à votre plan alimentaire. » Voici un exemple de synthèse à la fin d’un rendez-vous : « Aujourd’hui, vous vous êtes engagé à planifier vos menus et à faire les courses tous les samedis afin de respecter votre plan alimentaire. »

6.12 Les 5A Le modèle des 5A (de l’anglais ask, assess, advise, agree, assist) constitue un cadre efficace pour conseiller les patients et a été universellement utilisé pour enseigner aux cliniciens comment encourager un changement de comportement chez leurs patients [17]. Il a d’abord été développé par le département américain de la Santé et des Services sociaux en tant que cadre pour l’arrêt du tabac [17] et s’inspire du modèle transthéorique de changement de comportement de Prochaska et DiClemente [18]. Ce modèle est utilisé en Australie pour les conseils en matière de tabagisme, de consommation d’alcool et d’activité physique [19], ainsi qu’au Canada et dans d’autres pays pour les conseils en matière d’obésité [20]. Le modèle original des 5A a été modifié par le Réseau canadien de l’obésité, aujourd’hui connu sous le nom d’Obesity Canada, dans le but de fournir des conseils sur l’obésité. Il est ancré dans la théorie du changement de comportement – gestion de soi, soutien, préparation, évaluation, modification du comportement et renforcement de l’auto-efficacité [20]. Il s’est avéré être un cadre efficace pour conseiller les patients sur leur poids [11,21]. Le modèle des 5A comporte cinq éléments – demander, évaluer, conseiller, accompagner, aider – qui s’accordent avec l’approche de l’entretien motivationnel en matière de conversation. Alors que l’EM fournit des conseils sur le style de conversation, le modèle des 5A donne une structure en identifiant les phases et les tâches nécessaires pour faire passer la conversation du stade de l’interrogation à celui de l’action. Les principes et techniques de l’EM sont intégrés dans la conversation qui se déroule dans le cadre des 5A. Comme pour l’EM, le modèle des 5A est centré sur le patient et met l’accent sur l’importance d’une relation de collaboration entre le clinicien et le patient. Il soutient également les concepts directeurs qui consistent à se concentrer sur la santé, sur le long terme et à employer un langage approprié.

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6  Créer un cadre pour des conversations efficaces

Le modèle des 5A offre un cadre qui permet de gagner du temps et qui peut être utilisé dans des structures de soins très fréquentées, qu’il s’agisse de soins primaires, de soins spécialisés ou d’autres structures. Cette section présente l’utilisation du modèle des 5A pour initier des conversations délicates, encourager les patients qui sont prêts à s’engager à commencer un traitement et leur apporter le soutien nécessaire. Pour ceux qui ne sont pas prêts, des conseils seront donnés sur la manière d’augmenter la probabilité qu’ils reviennent pour un traitement à l’avenir. Si le modèle des 5A identifie cinq phases distinctes, dans les conversations en situation réelle, ces phases s’enchaînent et se combinent. La délimitation de chaque phase vous permet de mieux comprendre chacune d’entre elles et souligne leur rôle dans l’approche globale. Le modèle peut être adapté à des rendez-vous de courte durée ou développé si l’on dispose de plus de temps. À moins que le rendez-vous n’ait été prévu dans le but de discuter du traitement de l’obésité, il est probable que la conversation initiale aura lieu lors d’un rendez-vous prévu pour d’autres raisons, d’où l’importance de la mener de manière efficace et efficiente. Il se peut qu’il n’y ait que le temps pour effectuer les deux premiers A, en anglais ask et assess, c’est-à-dire demander et évaluer. Dans ce cas, un suivi spécifique à l’obésité devra être planifié pour compléter la conversation, que ce soit avec vous ou avec un clinicien à qui vous adressez le patient. Bien que des études montrent que les 5A ne sont efficaces en soins primaires que lorsque les cliniciens incluent chaque phase dans une seule conversation [22], il est difficile d’y parvenir dans la plupart des structures de soins en raison des contraintes de temps et de facteurs liés à l’état de préparation des patients, d’où la nécessité de dépasser l’idée que tout doit être abordé en un seul rendez-vous [17].

6.12.1  Ask (demander) À ce stade de la conversation, il s’agit de poser des questions et de limiter les déclarations au minimum. Certaines questions seront ouvertes, tandis que d’autres ne donneront lieu qu’à des réponses en un seul mot. Les deux types de questions sont importants, car ils fournissent aux cliniciens des informations qui détermineront la manière d’orienter la conversation.

6.12.1.1 Demander la permission Lors que l’on initie une discussion sur le poids, la première question devrait consister à demander au patient sa permission de parler de son poids. Cette approche diffère de l’ouverture de discussions sur d’autres problèmes de santé, qui n’impliquent généralement pas de demander la permission. Le poids étant un sujet sensible et de nombreux patients ayant reçu par le passé des conseils non sollicités de la part de cliniciens pour perdre du poids, le fait de demander la permission donne le ton d’une discussion centrée sur le patient et qui respecte son autonomie. Le fait de demander la permission témoigne d’un niveau de respect que de nombreuses personnes atteintes d’obésité n’ont pas connu dans les établissements de soins de santé.

6.12  Les 5A

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Voici quelques exemples de questions initiales : • • • •

Me permettez-vous de parler de votre poids ? Serait-il acceptable que nous parlions de votre poids ? Puis-je vous parler de votre poids ? Seriez-vous ouvert à une conversation sur votre poids ?

Si le patient accepte, la conversation doit se poursuivre. Dans le cas contraire, il est préférable de respecter ses souhaits. Il est conseillé d’exprimer ce respect par une déclaration telle que : « Je respecte vos souhaits. Si vous êtes ouvert à une discussion à l’avenir, n’hésitez pas à me le dire. Je veux que vous sachiez que la porte est toujours ouverte. »

6.12.1.2 Poser des questions sur l’état de préparation Une fois la permission obtenue, les questions suivantes doivent porter sur l’état de préparation du patient. Voici quelques exemples de questions permettant d’évaluer l’état de préparation : • Avez-vous des préoccupations concernant votre poids ? • Avez-vous des préoccupations concernant l’impact de votre poids sur votre santé ? • Avez-vous des préoccupations concernant votre poids et votre qualité de vie ? • Vous sentez-vous prêt à travailler sur votre poids ? • Quelle est l’importance pour vous de travailler sur votre poids ? • Seriez-vous prêt à discuter de stratégies pour gérer votre poids ? • Êtes-vous ouvert à discuter de stratégies pour gérer votre poids ? • Seriez-vous d’accord pour que je vous aide à gérer votre poids ? • Souhaitez-vous discuter avec moi de stratégies de gestion du poids ? Bien que les déclarations doivent être réduites au minimum, il peut être bénéfique pour les cliniciens de dire qu’ils ont des connaissances sur l’obésité et la gestion du poids et/ou des ressources thérapeutiques avant de poser des questions sur l’état de préparation du patient. De telles déclarations indiquent que le clinicien comprend la complexité des problèmes de poids et que les patients peuvent avoir confiance en lui pour leur fournir des informations précises et des ressources thérapeutiques, contrairement aux solutions simplistes que beaucoup ont reçues par le passé. En fonction des expériences antérieures, les patients peuvent être réticents à poursuivre la discussion, même s’ils sont prêts et disposés à aborder la question de leur poids. Là encore, il est conseillé de respecter leurs souhaits. Voici des exemples d’affirmations suivies de questions qui explorent l’état de préparation du patient : • Je comprends les complexités du poids. Seriez-vous prêt à discuter de stratégies avec moi ? • Je peux vous aider à gérer votre poids. Cela vous intéresserait-il de discuter de stratégies avec moi ?

6  Créer un cadre pour des conversations efficaces

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• J’ai suivi une formation supplémentaire sur les problèmes de poids. Seriez-vous prêt à discuter de stratégies avec moi ? • Je suis sensible aux défis que pose la gestion du poids. Seriez-vous prêt à discuter de stratégies avec moi ? La disposition au changement Les réponses des patients fournissent des informations sur leur propension à changer, et cela va de l’absence d’intérêt à la détermination à changer. Le modèle des Stades du Changement de Prochaska identifie les cinq stades du changement – précontemplation, contemplation, préparation, action, maintien – qui peuvent vous aider à identifier la disposition au changement de vos patients [18]. La Figure 6.1 fournit de plus amples détails sur ces stades. Les patients au stade de la précontemplation ne sont pas prêts et peuvent ne pas être intéressés par une discussion plus approfondie. Toutefois, certains d’entre eux peuvent être intéressés et accepter votre offre. Le ton de la conversation et les informations reçues peuvent les faire passer du stade de la précontemplation à celui de la contemplation. Les personnes qui en sont au stade de contemplation ont conscience que leur poids est un problème et envisagent de prendre des mesures. Certains peuvent être prêts à passer à l’action, tandis que d’autres ne le sont pas encore. Si le patient n’est pas intéressé par cette démarche pour le moment, il convient de le respecter. Toutefois, il est important d’inviter les patients à revenir sur le sujet à une date ultérieure et de leur fournir des informations qui les aideront à passer au stade suivant, telles que des brochures, des liens vers des sites Web fournissant des informations précises sur l’obésité et des options de traitement fondées sur des sur des données probantes, ainsi que vos coordonnées au cas où ils souhaiteraient obtenir des ressources et un soutien supplémentaires. • J’entends que vous n’êtes pas intéressé pour le moment. Nous pourrons en reparler lorsque vous vous sentirez prêt. Je dispose d’options de traitement et de ressources une fois le moment venu. Avez-vous des questions avant de clore ce sujet ? • Je n’ai pas l’impression que vous soyez prêt à vous engager dans cette voie pour le moment. Est-ce exact ? • La gestion du poids est un défi et il est important d’être prêt. Nous pourrons revenir sur cette question ultérieurement. Peut-être vous sentirez-vous différemment avec le temps ou si votre situation venait à changer. N’hésitez pas à me

Précontemplation (Pas prêt)

Contemplation (Se préparer)

Préparation (Prêt)

Action (Engagé dans le changement)

Maintien (Maintenir le changement de comportement)

Fig. 6.1  Modèle transthéorique du changement. (Adapté de : Prochaska JO, DiClemente CC. Stages and processes of self-change of smoking: toward an integrative model of change. J Consult Clin Psychol. 1983;51(3):390–5)

6.12  Les 5A

101

contacter lorsque vous serez prêt. Avez-vous d’autres questions avant de clore le sujet ? • Je vois que vous avez d’autres priorités pour le moment. N’hésitez pas à me contacter lorsque votre situation changera. Avez-vous des questions avant de clore le sujet ? Le fait de demander aux patients s’ils ont d’autres questions leur donne l’occasion de clarifier tout ce qui est confus et de demander des informations supplémentaires. Cela leur permet également d’évaluer votre fiabilité et votre engagement à établir une relation clinicien-patient respectueuse, ce dont ils peuvent douter au vu de leurs expériences antérieures. Lorsqu’un patient choisit de ne pas poursuivre la conversation ou de ne pas entreprendre de traitement au moment où le sujet est abordé, il ne s’agit pas d’un échec. Une question de santé importante a été soulevée, ce qui aidera non seulement le patient à établir un lien plus profond entre poids et santé, mais préparera également le terrain pour de futures conversations. Le fait de respecter ses souhaits renforce la relation thérapeutique. Les patients qui en sont au stade de préparation sont prêts à changer. Une fois que vous avez obtenu leur permission de discuter du poids, vous pouvez passer à l’étape suivante : évaluer.

6.12.2  Assess (évaluer) Les informations obtenues en posant des questions sur l’intérêt et l’état de préparation mènent naturellement au stade suivant : évaluer, qui consiste à évaluer l’état de santé. L’évaluation comprend l’IMC, le stade d’obésité et l’identification des facteurs de risque et de complications liés au poids. L’IMC et les facteurs de risque et de complications liés à l’obésité peuvent déjà figurer dans le dossier médical, et c’est peut-être ce qui a incité le clinicien à entamer la conversation. Si ces informations ne sont pas disponibles, elles peuvent être évaluées à ce stade si le temps le permet. Le diagnostic et l’évaluation doivent être renseignés dans le dossier du patient. Même lorsque l’obésité a été diagnostiquée, elle n’est pas toujours renseignée dans le dossier. Une étude portant sur près de 6 200 dossiers médicaux dans un cabinet d’enseignement des soins primaires a révélé que le diagnostic n’était renseigné dans le dossier que pour 21,1 % des patients souffrant de surpoids ou d’obésité [23].

6.12.3  Advise (conseiller) Au cours de ce stade de la discussion, les cliniciens informent le patient sur la nature chronique et récurrente de l’obésité, sur les avantages pour la santé d’une perte de poids, même modeste, de 5 à 10 %, sur la nécessité d’une stratégie de

102

6  Créer un cadre pour des conversations efficaces

traitement à long terme et sur les options thérapeutiques disponibles. Cette information doit inclure une évaluation personnalisée de l’état de santé du patient et de la manière dont le traitement peut réduire les risques et améliorer la santé. Avant de recommander un traitement, il est préférable de déterminer si cela intéresse le patient en lui posant des questions telles que : • Maintenant que vous avez plus d’informations sur ce que cela implique, souhaitez-vous discuter des options de traitement ? • Sur la base de votre compréhension, souhaitez-vous discuter des options de traitement ? • Souhaitez-vous entreprendre un traitement ? • Souhaitez-vous que je vous recommande des options de traitement ? Les réponses à ces questions indiqueront si le patient est prêt à agir ou s’il préfère envisager un traitement ou le reporter à une date ultérieure. Si le patient choisit de ne pas entreprendre un traitement, il convient de lui fournir des informations et des ressources à ce sujet et de l’inviter à revenir lorsqu’il sera prêt ou s’il se pose des questions entre-temps. Si le patient est d’accord, un suivi doit être prévu dans trois à six mois afin de reprendre la discussion. Le fait de savoir que la discussion se poursuivra augmente la probabilité que le sujet reste présent à l’esprit du patient. Lorsque les patients choisissent d’entreprendre le traitement, la conversation passe au stade suivant : accepter.

6.12.4  Agree (accepter) Au cours de ce stade, le clinicien et le patient conviennent de l’opportunité d’un traitement et se mettent d’accord sur des objectifs de traitement réalistes. Les objectifs de traitement doivent être formulés en collaboration, plutôt que d’être imposés au patient par le clinicien. Ce sont les patients qui auront la tâche difficile de changer de comportement et de mettre en œuvre le plan de traitement, il faut donc que les objectifs reflètent leurs priorités et préférences. De nombreux patients ont des attentes irréalistes en matière de perte de poids. Il est donc important de convenir d’une perte initiale de 5 à 10 % et de souligner les avantages d’une perte modeste pour la santé physique et mentale. La régulation du poids étant complexe et influencée par de nombreux facteurs, dont certains échappent au contrôle du patient, la conversation doit porter sur les changements de comportement plutôt que sur des objectifs de poids spécifiques. Les recherches montrent que les patients se découragent s’ils n’atteignent pas leurs objectifs, ce qui souligne l’importance de se concentrer avant tout sur les changements de comportement [20]. S’il s’agit de la première discussion sur le poids entre le patient et vous et qu’il ne reste que peu de temps lors du rendez-vous, la discussion devra être reportée à un rendez-vous de suivi. S’il n’est pas possible de fixer un rendez-vous de suivi,

Références

103

il convient d’orienter le patient vers d’autres spécialistes et de s’entendre sur la nécessité de poursuivre le traitement et les avantages de le faire.

6.12.5  Assist (accompagner) Une fois qu’un accord a été trouvé sur les objectifs de traitement et les avantages pour le patient de l’entreprendre, le clinicien l’aide à identifier les éléments facilitateurs tels que les facteurs de motivation, les systèmes de soutien et autres ressources, ainsi que les obstacles d’ordre social, médical, émotionnel et financier. Une discussion sur les options de traitement et les ressources disponibles doit avoir lieu, le clinicien aidant le patient à organiser le suivi. Si vous prenez en charge le traitement de l’obésité, un plan de rendez-vous spécifiques à l’obésité sera établi, au cours desquels une évaluation plus approfondie sera réalisée et un plan de traitement sera formulé et mis en œuvre. Si le patient doit être orienté vers un spécialiste, il convient de lui proposer un plan clair pour le stade suivant. Le chapitre 8 fournit des conseils sur les options de traitement et les ressources.

6.13 Conclusion Les conversations sur le poids et l’obésité sont plus efficaces lorsque l’accent est mis sur la santé du patient. Pour ce faire, il faut établir une relation de partenariat respectueuse et collaborative entre le clinicien et le patient, dans laquelle le point de vue du patient est sollicité et valorisé. L’utilisation d’un langage approprié et non stigmatisant, en particulier le PFL, est essentielle pour garantir que la conversation soit respectueuse envers le patient. L’entretien motivationnel fournit un cadre pour construire cette relation et susciter la motivation du patient lui-même. Le modèle des 5A donne la structure à partir de laquelle la conversation peut évoluer, depuis l’amorce du sujet jusqu’à l’initiation du traitement et au-delà. Les discussions sur l’obésité ne sont pas un événement ponctuel ; chaque conversation doit préparer le terrain pour la suivante.

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104

6  Créer un cadre pour des conversations efficaces

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7

Scénarios cliniques

7.1 Introduction Ce chapitre vous présente quatre scénarios cliniques et cinq conversations illustrant les concepts abordés dans cet ouvrage. Chaque conversation est suivie d’une discussion sur les concepts et les techniques intégrés dans la conversation et sur la façon dont le style et le contenu ont permis au patient de s’engager plus avant pour l’amélioration de sa santé. Chaque clinicien montre comment établir un partenariat solide et de confiance avec le patient et comment préparer le terrain pour de futures conversations.

7.2 Scénario clinique 1 Sadhavi est une femme indienne de 41 ans souffrant d’obésité (IMC 34,4) qui consulte son infirmière praticienne en endocrinologie pour un suivi après avoir été diagnostiquée d’un diabète de type 2 il y a un an. Son diabète est maintenant sous contrôle, mais elle présente un taux élevé de triglycérides, un taux de cholestérol HDL faible et un taux élevé d’enzymes hépatiques. Sa tension artérielle n’est pas totalement contrôlée. Elle a des antécédents familiaux de diabète de type 2, d’hypertension et de maladies cardiovasculaires. Après avoir passé en revue les résultats des analyses et convenu de poursuivre le même traitement, il reste cinq minutes du temps imparti au rendez-vous. La clinicienne décide d’entamer une conversation sur le poids. • Infirmière praticienne : « Maintenant que votre diabète s’est amélioré, seriez-vous d’accord pour parler de votre poids ? » • Sadhavi : « Oui. »

© The Author(s), under exclusive license to Springer Nature Switzerland AG 2024 S. Christensen, Guide du clinicien pour aborder l’obésité avec les patients, https://doi.org/10.1007/978-3-031-37335-0_7

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7  Scénarios cliniques

• Infirmière praticienne : « Que pensez-vous de la manière dont votre poids affecte votre santé ? » • Sadhavi : « Ça me ralentit. J’ai du mal à suivre mes enfants et je suis presque sûre que cela contribue à mes douleurs au genou. Ma grand-mère a dû subir une dialyse rénale et je ne veux pas que cela m’arrive. » • Infirmière praticienne : « Il semble que vous soyez motivée pour vous sentir mieux et prévenir de futurs problèmes de santé. » • Sadhavi : « C’est vrai. Je suis soulagée que les chiffres de mon diabète soient bons, mais je pense que je me sentirais beaucoup mieux si je perdais du poids. Je suis trop jeune pour me sentir ainsi. » • Infirmière praticienne : « Je peux vous aider avec votre poids. Seriez-vous prête à revenir pour un autre rendez-vous afin que nous puissions en parler davantage ? » • Sadhavi : « C’est la première fois qu’un professionnel de santé me fait une telle proposition. Pensez-vous vraiment pouvoir m’aider ? » • Infirmière praticienne : « Les problèmes de poids sont courants et nous disposons d’outils pour les aborder. Je vous en dirai plus lors de votre prochain rendez-vous. » • Sadhavi : « Je n’avais jamais envisagé les choses sous cet angle auparavant. Je pensais devoir me débrouiller toute seule. » • Infirmière praticienne : « Voici quelques formulaires que j’aimerais que vous remplissiez. Nous les examinerons ensemble lors de votre prochain rendez-vous. Ils m’aideront à mieux comprendre comment votre poids a affecté votre santé et ce que vous avez essayé de faire pour le gérer. » • Sadhavi : « D’accord. » • Infirmière praticienne : « Avez-vous des questions avant de terminer ? » • Sadhavi : « Non, merci. À la prochaine fois. »

7.2.1 Discussion Ce scénario illustre une conversation harmonieuse et réussie qui a abouti à ce que Sadhavi accepte de commencer un traitement contre l’obésité. Ayant constaté que Sadhavi a su maîtriser son diabète, l’infirmière praticienne a saisi l’occasion d’aborder la question de l’obésité. Comme il subsistait des problèmes métaboliques – triglycérides élevés, HDL-C faible et enzymes hépatiques élevées – l’infirmière praticienne savait qu’il était important d’intervenir pour améliorer la santé métabolique et prévenir le développement de complications liées à l’obésité. L’infirmière praticienne a entamé la conversation à la fin d’un rendez-vous au cours duquel elle disposait de suffisamment de temps pour commencer à évaluer l’état de préparation de Sadhavi. Après lui avoir demandé la permission de parler de son poids, l’infirmière praticienne a posé une question ouverte (« Que pensez-vous de la manière dont votre poids affecte votre santé ? ») qui a mis l’accent

7.2  Scénario clinique 1

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sur la santé et a sollicité le point de vue de Sadhavi. La réponse de Sadhavi a révélé sa capacité à faire le lien entre son poids et sa santé actuelle (son poids la ralentit et contribue à ses douleurs au genou) et sa santé future (elle veut prévenir les complications liées au diabète, dont elle a été témoin chez un membre de sa famille). Le fait qu’elle établisse ces liens indique qu’elle est prête à poursuivre la conversation. L’infirmière praticienne a répondu par une remarque (« Il semble que vous soyez motivée pour vous sentir mieux et prévenir de futurs problèmes de santé. »). Sadhavi a confirmé que cette remarque était juste et a parlé davantage des facteurs qui la motivent, à savoir qu’elle veut suivre ses enfants et se sentir plus énergique. Elle a également établi un lien plus profond entre son poids et ses activités quotidiennes et a reconnu qu’une perte de poids lui permettrait de se sentir mieux. Sur la base de ces indicateurs de préparation, l’infirmière praticienne a abordé le sujet du traitement contre l’obésité en proposant d’abord de l’aider, puis en demandant directement à Sadhavi si elle accepterait de revenir pour en parler davantage. La réponse de Sadhavi (« C’est la première fois qu’un professionnel de santé me fait une telle proposition. Pensez-vous vraiment pouvoir m’aider ? ») exprime son espoir que l’infirmière praticienne puisse l’aider, ce à quoi cette dernière a répondu en la rassurant que l’obésité est courante et qu’il est possible de la soigner. La réponse de Sadhavi (« Je n’avais jamais envisagé les choses sous cet angle auparavant. Je pensais devoir me débrouiller toute seule. ») indique que Sadhavi pensait être seule responsable de la gestion de son poids et qu’elle s’est probablement sentie seule et dépassée par la situation. Cette réponse a ouvert la porte à l’infirmière praticienne pour présenter l’obésité comme un problème de santé qu’elles aborderont ensemble. Elle a rassuré Sadhavi sur le fait qu’il s’agirait d’un partenariat en lui disant qu’elles examineraient ensemble les formulaires afin que l’infirmière praticienne puisse en apprendre davantage sur les expériences de Sadhavi. Tout au long de la conversation, l’infirmière praticienne a utilisé les principes de l’entretien motivationnel (EM) pour établir un partenariat respectueux et collaboratif dans lequel le point de vue et les facteurs de motivation de Sadhavi ont été sollicités et valorisés. Lorsque l’infirmière praticienne a posé des questions ouvertes, elle s’est attachée à obtenir des informations pertinentes et à limiter la conversation au temps imparti. La question « Que pensez-vous de la manière dont votre poids affecte votre santé ? » a invité Sadhavi à partager son point de vue sur le lien entre poids et santé. Au fur et à mesure que Sadhavi partageait ses réflexions, sa motivation s’est renforcée. L’infirmière praticienne a compris la portée de ce qui pouvait être couvert en peu de temps et a limité l’utilisation des 5A aux questions et à l’évaluation, tout en organisant un rendez-vous de suivi spécifique à l’obésité au cours duquel d’autres discussions auront lieu. Lors du premier rendez-vous consacré à l’obésité, l’infirmière praticienne a déjà recueilli des informations précieuses sur les facteurs de motivation de Sadhavi, son désir d’être en meilleure santé et ce qui est important pour elle. Ces informations guideront le reste de l’évaluation et la formulation du plan de traitement, qui sera personnalisé en fonction de s motivations de Sadhavi : se sentir

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7  Scénarios cliniques

plus énergique, réduire ses douleurs au genou et prévenir les complications liées au diabète.

7.3 Scénario clinique 2 Eduardo est un homme latino de 61 ans qui consulte un chirurgien orthopédique pour la première fois en raison d’une forte douleur au genou droit. Il souffre d’obésité (IMC 44,1), d’hypertension et d’hyperlipidémie. Il a des antécédents familiaux d’obésité et de maladies cardiovasculaires. Son père a eu un infarctus du myocarde fatal à l’âge de 64 ans. Cette discussion commence après que le chirurgien ait terminé son examen du genou d’Eduardo. • Chirurgien : « Il semble que vous ayez de l’arthrose au genou. Le cartilage de votre articulation s’est détérioré et c’est ce que nous appelons une arthrose grade 4. Compte tenu de sa sévérité, je recommande une arthroplastie totale du genou. Nous pouvons également discuter d’autres options de traitement, mais elles ne vous procureront qu’un soulagement temporaire et ne résoudront pas le problème. » • Eduardo : « Je ne suis pas très enthousiaste à l’idée de subir une opération. Quelles autres solutions pouvez-vous me proposer ? » • Chirurgien : « Je peux injecter un produit dans l’articulation qui diminuera l’inflammation et soulagera probablement la douleur. Les réactions varient d’une personne à l’autre, allant d’un soulagement minime à significatif, qui persiste de quelques semaines à plusieurs mois. Il n’y a aucun moyen de savoir comment vous réagirez au traitement, mais la plupart des gens obtiennent un certain soulagement. » • Eduardo : « Que se passe-t-il après que cela s’estompe ? » • Chirurgien : « Nous pouvons vous administrer une autre injection, mais vous ne pouvez recevoir qu’un maximum de trois injections par an. La plupart des gens obtiennent un soulagement plus important dès la première injection et des réponses variables avec les injections supplémentaires. À terme, vous aurez besoin d’une prothèse du genou. » • Eduardo : « D’accord, je pars sur l’injection. » • Chirurgien : « En plus de la cortisone et de la chirurgie, il y a un autre facteur qui pourrait soulager votre genou. Seriez-vous prêt à parler de votre poids ? » • Eduardo : « D’accord. » • Chirurgien : « Le poids du corps exerce une pression sur les articulations portantes telles que les genoux. Une réduction modeste de votre poids soulagerait en partie cette pression, ainsi que le risque d’autres problèmes de santé tels que les maladies cardiovasculaires. Je peux vous orienter

7.3  Scénario clinique 2

109

vers un spécialiste de l’obésité qui procèdera à une évaluation complète et élaborera un plan personnalisé. Voulez-vous que je vous donne ses coordonnées ? » • Eduardo : « Non merci. Cela ne m’intéresse pas. Faisons l’injection. » • Chirurgien : « Je respecte votre décision. Si vous changez d’avis, n’hésitez pas à me contacter et je vous donnerai le nom du spécialiste. La réception va planifier votre injection. Je vous verrai à ce moment-là. » • Eduardo : « Merci. » Eduardo est revenu deux semaines plus tard pour sa première injection de cortisone.

7.3.1 Discussion Cette conversation était judicieusement placée, à la fin d’un rendez-vous au cours duquel Eduardo recevait un traitement pour une complication liée à l’obésité, même si elle ne l’a pas incité à entreprendre un traitement. Tout au long de la conversation, le chirurgien s’est concentré sur la santé du patient, avec une vision à long terme. C’est le fait de constater que l’obésité avait un impact sur l’arthrose d’Eduardo et que son risque cardiovasculaire était élevé en raison de l’obésité et du décès prématuré de son père d’une crise cardiaque qui a incité le chirurgien à soulever le sujet. Le chirurgien a abordé le sujet de manière respectueuse en demandant à Eduardo la permission de parler de son poids, ce qui est la norme en matière de soins et constitue une approche favorable à l’établissement d’une relation respectueuse avec un nouveau patient. En raison des contraintes de temps, le chirurgien n’a pas posé de questions ouvertes à Eduardo pour connaître son point de vue sur son poids et sa santé. Le chirurgien s’est attaché à expliquer à Eduardo les avantages d’une réduction de poids, en tenant compte de sa douleur actuelle et de son risque cardiovasculaire, et lui a proposé une option de traitement. Lorsqu’Eduardo a refusé, le chirurgien a respecté son autonomie, a préservé la relation et a laissé la porte ouverte à une discussion future. Eduardo n’a pas expliqué pourquoi il refusait la prothèse du genou ou le traitement contre l’obésité et, faute de temps, le chirurgien n’a pas insisté, ce qui correspond à une réalité clinique concrète. Le chirurgien a estimé qu’Eduardo n’était pas prêt pour le traitement et a résisté au réflexe correcteur en ne cherchant pas à le convaincre du contraire. Malgré les contraintes, le chirurgien a misé sur le long terme en instaurant le partenariat et en plantant des graines pour des conversations futures.

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7  Scénarios cliniques

7.3.2 Quatre mois plus tard • Chirurgien : « Bonjour Eduardo, comment va votre douleur au genou depuis l’injection ? » • Eduardo : « Cela s’est amélioré pendant quelques mois, mais maintenant ça fait plus mal que jamais. » • Chirurgien : « La dernière fois, nous avons évoqué la possibilité d’une arthroplastie du genou. Seriez-vous prêt à en discuter à ce stade ? » • Eduardo : « Oui, peut-être. Je ne veux pas le faire, mais je me rends compte que j’en ai besoin. J’ai peur que ça ne se passe pas bien. Mon ami a eu des complications lorsqu’il a eu sa prothèse du genou. Je ne veux pas que cela m’arrive. » • Chirurgien : « Nous savons que les résultats de l’opération sont meilleurs lorsque les patients se situent en dessous d’un certain seuil de poids. Seriez-vous prêt à discuter de votre poids ? » • Eduardo : « Je pense que oui. La dernière fois, vous vouliez m’envoyer chez un spécialiste, mais je ne voulais pas y aller. » • Chirurgien : « Je m’en souviens. Quelles étaient vos raisons ? » • Eduardo : « J’avais une échéance imminente au travail et je n’avais tout simplement pas l’énergie de gérer autre chose à côté. De plus, j’ai perdu du poids tellement de fois et je le reprends toujours. Je ne veux pas me sentir à nouveau en échec. » • Chirurgien : « Beaucoup de gens ont du mal à perdre du poids et à ne pas en reprendre. La science a évolué et nous avons maintenant une meilleure compréhension de la complexité du problème, et nous disposons de traitements plus efficaces. » • Eduardo : « Quels types de traitements ? » • Chirurgien : « Le spécialiste de l’obésité dont je vous ai parlé la dernière fois fera un bilan complet et vous proposera un plan personnalisé comprenant des conseils en matière de nutrition et d’activité physique, des stratégies comportementales et éventuellement des médicaments. » • Eduardo : « D’accord, je vais essayer. Je ne peux pas vivre avec cette douleur et je veux que mon opération réussisse. Mais il n’y a pas que mon genou qui me préoccupe, mon père est mort d’une crise cardiaque alors qu’il avait trois ans de plus que moi. Il avait aussi un problème de poids. » • Chirurgien : « C’est bien d’entendre que votre santé est importante pour vous et que vous voulez éviter les complications qu’à connues votre père. L’obésité a une composante génétique, ce qui a probablement contribué aux difficultés que vous avez rencontrées. Le spécialiste de l’obésité voudra en savoir plus sur vos objectifs de santé et sur ce qui vous motive à

7.3  Scénario clinique 2

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vous préoccuper de votre poids, afin que vous puissiez élaborer ensemble une stratégie de traitement personnalisée. » • Eduardo : « C’est bon à savoir. »

7.3.3 Discussion Lors de cette conversation, le chirurgien s’est appuyé sur les sujets abordés lors de la discussion précédente et Eduardo s’est montré plus réceptif. Cela est probablement dû au ton de la conversation précédente, qui semble avoir fait passer Eduardo du stade de la précontemplation à celui de la contemplation. Il a révélé les raisons pour lesquelles il refusait une prothèse du genou et un traitement contre l’obésité, et le chirurgien a habilement lié les deux problèmes de santé de manière à amener Eduardo à s’engager dans un traitement contre l’obésité et à se préparer à une arthroplastie du genou. Au début de la conversation, Eduardo a fait part de son inquiétude quant aux complications possibles après une arthroplastie du genou. Le chirurgien a établi un lien entre l’obésité et les complications chirurgicales avec le constat et la question suivantes : « Nous savons que les résultats de l’opération sont meilleurs lorsque les patients se situent en dessous d’un certain poids. Seriez-vous prêt à discuter de votre poids ? » Une fois qu’Eduardo s’est ouvert sur sa décision de ne pas entreprendre un traitement contre l’obésité, le chirurgien l’a incité à à en parler davantage en affirmant, sans porter de jugement, l’autonomie d’Eduardo (« Je m’en souviens. »), puis en lui posant une question ouverte pour l’inviter à partager son point de vue (« Quelles étaient vos raisons ? »). Eduardo a fait part de ses barrières, principalement le fait qu’il était débordé au moment de la dernière conversation et qu’il avait déjà eu du mal à maintenir sa perte de poids et qu’il craignait un nouvel échec. La réponse compatissante du chirurgien (« Beaucoup de gens ont du mal à perdre du poids et à ne pas en reprendre. La science a évolué et nous avons maintenant une meilleure compréhension de la complexité du problème, et nous disposons de traitements plus efficaces. ») a normalisé l’expérience d’Eduardo et lui a donné de l’espoir pour ses futures tentatives, tout en éveillant sa curiosité quant au type de traitements disponibles. Après que le chirurgien a souligné l’approche personnalisée du traitement contre l’obésité, Eduardo a établi un lien plus profond entre l’obésité et son risque cardiovasculaire et la façon dont une réduction du poids pouvait améliorer le résultat de l’intervention chirurgicale. Ces connexions ont révélé et renforcé sa motivation à prendre en main son poids. Cette conversation a permis à Eduardo de passer du stade de la réflexion sur le traitement contre l’obésité (contemplation) à celui de l’acceptation (préparation).

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7  Scénarios cliniques

7.4 Scénario clinique 3 Judith est une femme blanche de 67 ans qui consulte son médecin généraliste, qu’elle connaît depuis dix-sept ans, pour son bilan de santé annuel. Elle souffre d’obésité (IMC 42,6), de prédiabète, de fibrillation auriculaire (diagnostiquée il y a dix mois) et d’un antécédent de cancer de l’endomètre à l’âge de 63 ans. Judith a été orientée vers un cardiologue pour la fibrillation auriculaire et a commencé à prendre un bêta-bloquant. Au cours de l’année écoulée, elle a pris près de 10 kg, son prédiabète s’est aggravé et ses triglycérides sont maintenant élevés. Elle a des antécédents familiaux de maladies cardiovasculaires et d’Alzheimer. • Médecin : « Comment allez-vous depuis que vous avez reçu votre diagnostic de fibrillation auriculaire ? » • Judith : « C’était bouleversant et effrayant. Après avoir surmonté mon cancer de l’endomètre, je pensais en avoir fini avec les problèmes de santé pour un moment. Je ne veux pas avoir de tels problèmes. J’ai des petits-enfants que je veux voir grandir ! » • Médecin : « J’entends à quel point votre santé est importante pour vous. Comment vous sentez-vous maintenant ? » • Judith : « Je vais mieux maintenant. Au début, j’étais tellement épuisée. Ça va mieux maintenant, mais le nouveau médicament me ralentit. » • Médecin : « Les bêta-bloquants sont connus pour cela. Ils contribuent également à la prise de poids. Me permettez-vous de parler de votre poids ? » • Judith : « Oui. Je sais que j’ai pris du poids depuis que tout cela est arrivé. Combien ai-je pris ? » • Médecin : « Neuf kilos cinq au cours de l’année écoulée. » • Judith : « Oh là là. Dans quelle mesure pensez-vous que le médicament y contribue ? » • Médecin : « Je ne sais pas exactement. Mais nous savons que le surpoids augmente le risque et la gravité de la fibrillation auriculaire. » • Judith : « Pourquoi le cardiologue ne m’a-t-il pas dit que le médicament provoquerait une prise de poids ? » • Médecin : « Je ne sais pas, mais je suis désolé que vous n’en ayez pas été informée. Malheureusement, certains cliniciens prescrivent des médicaments qui provoquent une prise de poids et n’en discutent pas avec leurs patients. Je comprends que vous soyez frustrée. » • Judith : « Eh bien, je suis contente que nous en parlions maintenant. » • Médecin : « Moi aussi. La prise de poids peut également augmenter le risque que le prédiabète évolue vers un diabète. » • Judith : « Je ne veux surtout pas que le diabète vienne s’ajouter à tout le reste ! »

7.4  Scénario clinique 3

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• Médecin  : «  Aimeriez-vous discuter des stratégies pour perdre du poids ? » • Judith : « Oui, mais je me sens tellement submergée par tout le reste que je ne sais pas par où commencer. » • Médecin : « J’ai suivi une formation spécialisée dans le traitement contre l’obésité. Seriez-vous prête à travailler avec moi pour contrôler votre poids ? » • Judith : « Peut-être. En quoi cela consiste-t-il ? » • Médecin : « Je travaille avec une équipe pluridisciplinaire ici à la clinique. Je gérerai votre traitement, mais vous verrez d’autres membres de l’équipe qui ont également une formation spécialisée. Nous créerons un plan personnalisé qui comprend la nutrition, l’activité physique, des stratégies comportementales et éventuellement des médicaments. Nous nous rencontrerons régulièrement pour mettre en œuvre et renforcer le plan. » • Judith : « Je ne savais pas qu’il y avait autant de ressources disponibles. J’espère que ce n’est pas trop difficile. Je me sens vraiment dépassée avec tout ce qui se passe dans ma vie. » • Médecin : « Nous allons procéder étape par étape. Notre premier objectif est d’arrêter la prise de poids. Une fois cette étape franchie, nous pourrons parler de votre prochain objectif. » • Judith : « Cela semble raisonnable. Comment allons-nous commencer ? »

7.4.1 Discussion Cette conversation s’est déroulée dans le contexte d’un partenariat chaleureux et collaboratif entre Judith et son médecin généraliste. En raison de leur parcours, ce dernier disposait d’un capital relationnel qu’il pouvait mettre au service de la santé de Judith. Ayant fait le lien entre l’obésité et les problèmes de santé de Judith – fibrillation auriculaire, prédiabète, hypertriglycéridémie, antécédents de cancer de l’endomètre et antécédents familiaux de maladies cardiovasculaires et de maladie d’Alzheimer – il a engagé la conversation avec l’intention de mobiliser ce capital en abordant la question de l’obésité de Judith. Au vu de leurs interactions précédentes, le médecin était plutôt confiant quant à la réceptivité de Judith. La conversation a été fructueuse dans la mesure où le partenariat s’est approfondi et où Judith a accepté de revenir pour un traitement contre l’obésité, avec une motivation accrue pour améliorer sa santé. Le médecin a entamé la conversation en évoquant un problème de santé récent et sérieux – la fibrillation auriculaire – qui est lié à l’obésité et dont le traitement (un bêta-bloquant) a aggravé l’obésité. Judith a alors exprimé une inquiétude pour sa santé et parlé de ce qui la motive à l’améliorer – le fait de vouloir voir grandir ses petits-enfants. Le médecin adjoint a répondu par une observation (« J’entends à quel point votre santé est importante pour vous. ») suivie d’une question ouverte

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7  Scénarios cliniques

ciblée (« Comment vous sentez-vous maintenant ? »). Sachant que les bêta-bloquants contribuent à la prise de poids et à la fatigue, il a formulé la question de manière à recueillir des informations sur l’impact du médicament sur la vie quotidienne de Judith et à orienter la conversation sur son poids. La question a été efficace et a amené Judith à réfléchir davantage aux effets du médicament. Le médecin a informé Judith des effets des bêta-bloquants sur la prise de poids dans le but de l’aider à se sentir moins responsable. Il est à souhaiter que cela réduise la probabilité que Judith se sente coupable et qu’elle sera mieux à même de se concentrer sur l’amélioration de sa santé. Judith a été, à juste titre, contrariée que le cardiologue ne lui ait pas parlé du risque de prise de poids lié aux bêta-bloquants. Cette colère est partagée par d’autres patients qui ont pris à leur insu des médicaments qui provoquent ou aggravent l’obésité et qui ont été laissés seuls pour en supporter les effets, et pire encore, qui se sont sentis seuls responsables de leur prise de poids. Le médecin a ajouté une incitation supplémentaire en expliquant le lien entre la prise de poids et la progression du prédiabète vers le diabète, ce que Judith a rapidement compris. Le médecin, en fonction des signes de l’état de préparation de Judith, lui a parlé de sa formation spécialisée en gestion de l’obésité et lui a demandé directement si elle serait prête à travailler sur son poids. À la demande de Judith, le médecin l’a informée sur la structure de traitement complet et personnalisé, a discuté des objectifs initiaux du traitement et l’a rassurée en lui disant que tout se déroulerait par étapes afin qu’elle ne se sente pas dépassée. Judith a accepté de commencer le traitement. Tout au long de la conversation, le médecin a maintenu l’accent sur la santé et a utilisé un style de conversation conforme à l’esprit de l’EM – collaboration, évocation et autonomie. Il a appliqué les principes de l’EM : comprendre la motivation du patient, l’écouter et le responsabiliser. Les techniques de microconseil OARS – questions ouvertes, affirmations, réflexions et synthèses – ont été employées. La conversation a suivi le modèle des 5A. Si la majeure partie de la conversation a été consacrée à poser des questions et à évaluer, le médecin adjoint a également conseillé, organisé et aidé afin de mener la patiente vers l’étape suivante.

7.5 Scénario clinique 4 Layla est une femme noire de 47 ans qui vient consulter son nouveau médecin généraliste pour son bilan de santé annuel. Son dernier bilan remonte à deux ans et trois mois, et c’est la dernière fois qu’elle a été vue par un professionnel de santé ou qu’elle a bénéficié d’un dépistage préventif. Elle souffre d’obésité (IMC 38,3), de prédiabète, de stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD) et d’hypertension. Elle doit prendre un médicament contre l’hypertension, mais n’en a plus depuis plusieurs mois. Lors de ce rendez-vous, sa tension artérielle est élevée.

7.5  Scénario clinique 4

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• Médecin : « Je suis heureux que vous soyez venu aujourd’hui. Nous avons fait faire votre frottis, j’ai demandé une mammographie et nous allons vous remettre sous traitement pour votre tension artérielle. » • Layla : « Oui, je suis contente de le faire. J’avais vraiment pas envie de venir, mais j’ai besoin de mes médicaments pour la tension artérielle. Mon oncle vient d’avoir un accident vasculaire cérébral et je ne veux pas que cela m’arrive. » • Médecin : « Vous faites bien de faire le lien entre l’hypertension artérielle et le risque accru d’AVC. » • Layla : « Je vous préfère au médecin que j’ai vu la dernière fois. Il me disait toujours que je devais perdre du poids. Je ne suis pas revenue parce que je ne voulais pas l’entendre. Tout ce qu’il me disait, c’était : « Vous devez manger moins et bouger plus, et vous perdrez du poids. » Il n’avait aucune idée du nombre de fois où j’ai essayé, ni de la difficulté de perdre du poids. » • Médecin : « J’entends à quel point cela a été frustrant pour vous. Seriezvous à l’aise pour parler de votre poids avec moi ? » • Layla : « Tant que vous ne me harcelez pas ou que vous ne me dites pas de faire plus d’efforts. Si faire plus d’efforts était la solution, je n’aurais pas de problème de poids. » • Médecin : « Que diriez-vous de prendre un rendez-vous pour revenir et en discuter plus longuement ? Les traitements ont évolué et je dispose de stratégies sûres et efficaces. Il est rare que l’on puisse y arriver seul. La plupart des gens ont besoin du soutien et de l’expertise d’un clinicien qui comprend les problèmes de poids. » • Layla : « Quel genre de stratégies ? » • Médecin : « Je ferai un bilan complet afin de mieux comprendre ce qui a fonctionné pour vous et ce qui n’a pas fonctionné. Ensuite, nous élaborerons un plan personnalisé. » • Layla : « En quoi cela consistera-t-il ? » • Médecin : « Je vous donnerai des recommandations personnalisées en termes de nutrition, d’activité physique et d’autres modifications de votre mode de vie. Nous pourrions envisager des médicaments contre l’obésité approuvés par la Federal Drug Administration (FDA). Nous travaillerons ensemble et tout se fera étape par étape. » • Layla : « Et pour mon prédiabète et ma stéatose hépatique ? C’est ce qui me préoccupe le plus. » • Médecin : « Le traitement que je vais vous recommander améliorera ces deux pathologies. Lorsque l’on soigne l’obésité en priorité, cela permet souvent d’améliorer d’autres problèmes de santé et de réduire le risque d’en développer d’autres. »

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7  Scénarios cliniques

• Layla : « Est-ce que c’est vous qui me suivrez, ou bien quelqu’un d’autre ? » • Médecin : « Je gérerai votre traitement, mais je vais vous orienter vers un nutritionniste et je vous fournirai d’autres ressources qui vous aideront. » • Layla : « Est-ce que ce sera un de ces nutritionnistes coincés qui me dira de manger de la laitue et de repousser mon assiette ? » • Médecin : « Non, mais je comprends votre inquiétude. Il comprend les problèmes de poids et travaillera avec vous pour formuler un plan qui vous convienne. » • Layla : « C’est bien. Je ne tiendrai pas longtemps avec quelqu’un qui ne comprend pas. Je vais essayer. »

7.5.1 Discussion Cette conversation montre comment les expériences biaisées dans les soins de santé laissent des cicatrices qui empêchent les patients de revenir pour des soins préventifs et de suivi. Ce médecin nous a montré comment le fait de se concentrer sur l’expérience et le point de vue du patient peut commencer à guérir ces cicatrices en créant une expérience positive et respectueuse, ici et maintenant. À bien des égards, Layla était la patiente idéale car elle a été extrêmement franche sur ses expériences avec le clinicien précédent, sur la façon dont elle l’avait dissuadée de revenir, et sur ce qu’elle attendait du médecin et de toute personne à qui elle pourrait être adressée. Bien que Layla ait commencé la conversation en disant qu’elle n’avait pas envie d’être là, elle a fini par accepter d’entreprendre un traitement contre l’obésité. Le médecin a donné le ton d’un partenariat de collaboration en félicitant Layla d’être venue et en résumant ce qui avait déjà été accompli au cours du rendez-vous. Cela a amené Layla à révéler ce qui l’avait motivée à prendre rendez-vous, à savoir le récent accident vasculaire cérébral (AVC) de son oncle et son désir de prévenir un tel accident chez elle. Le médecin a encore renforcé le lien que Layla a établi entre hypertension et AVC, préparant le terrain pour introduire le rôle du traitement contre l’obésité dans le contrôle de la pression artérielle et la réduction du risque d’AVC. Se sentant en sécurité et acceptée, Layla a expliqué pourquoi elle n’était pas revenue se faire soigner plus tôt : elle craignait de rencontrer un clinicien qui ne comprendrait pas l’obésité et qui lui prodiguerait des conseils non sollicités pour perdre du poids. Le médecin a réagi avec empathie (« J’entends à quel point cela a été frustrant pour vous. ») et lui a demandé la permission de parler de son poids. Layla a accepté, mais a posé des limites claires : « Tant que vous ne me harcelez pas ou que vous ne me dites pas de faire plus d’efforts. » Layla a ensuite expliqué qu’elle avait essayé de perdre du poids à de nombreuses reprises sans succès. Comme les tentatives de perte de poids antérieures peuvent être un indicateur de l’état de préparation actuel, le médecin a

7.6 Conclusion

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demandé à Layla si elle souhaitait parler du traitement contre l’obésité. Il l’a informée de l’existence de traitements sûrs et efficaces, a souligné que de nombreuses personnes ont besoin du soutien de cliniciens qui comprennent l’obésité, et lui a proposé un traitement personnalisé et progressif. Layla a fait part de ses préoccupations concernant le prédiabète et la NAFLD, d’autres indicateurs de sa motivation à améliorer sa santé. Le médecin a fait le lien entre l’obésité et ces deux pathologies et a souligné que le traitement contre l’obésité améliorerait tous les problèmes de santé qui préoccupent Layla. En apprenant que le traitement impliquait de consulter un nutritionniste, Layla a clairement indiqué que consulter un nutritionniste qui ne comprend pas l’obésité ne fonctionnerait pas dans son cas. Le médecin a fait preuve d’empathie envers cette inquiétude et l’a rassurée en lui disant que tous les membres de l’équipe de traitement comprenaient les défis de l’obésité et collaboreraint avec elle. Ce médecin a intégré les concepts de l’entretien motivationnel (EM) et le modèle des 5A dans la conversation. Son objectif principal était d’établir un partenariat clinicien-patient de confiance avec Layla. Malgré les protestations initiales de Layla, elle s’est montrée étonnamment réceptive aux efforts du médecin. Cela nous rappelle que nous pouvons réaliser que certains patients sont plus disposés à ce que nous engagions la conversation qu’ils ne le paraissent à première vue. Cela souligne l’importance d’être curieux et compatissant et de faire preuve d’empathie à propos des expériences vécues par les patients atteints d’obésité, en particulier ceux qui portent les cicatrices visibles des interactions passées dans les établissements de soins de santé.

7.6 Conclusion Dans chacun de ces scénarios, les cliniciens ont transmis un message fort et puissant : « C’est vous et moi contre la maladie. » Ils ont montré à leurs patients qu’ils étaient de leur côté en privilégiant la relation et en offrant leur empathie, leur curiosité, leur compassion et leur présence constante. Ils étaient plus soucieux de créer une expérience positive que d’essayer de convaincre le patient d’adopter leur point de vue. Les concepts de l’entretien motivationnel (EM) et le modèle des 5A ont fourni le cadre à partir duquel ces conversations productives ont pu se dérouler.

8

Passer à l’étape suivante

8.1 Introduction Chaque chapitre de cet ouvrage vous fournit tous les éléments dont vous avez besoin pour entamer des conversations productives avec vos patients, des conversations qui les mèneront vers une meilleure santé. Ce chapitre résume ce que vous avez appris en passant en revue les points forts de chaque chapitre, afin de vous permettre de rafraîchir vos connaissances et de consolider votre capacité à les mettre en pratique. Ce chapitre vous donne également un aperçu de ce qui se passe une fois que vous réussi à inciter vos patients à passer à l’étape du traitement. Vous recevrez des informations qui vous guideront dans la sensibilisation des patients à la maladie de l’obésité et à la nécessité d’un suivi à long terme. Vous en apprendrez davantage sur les structures dans lesquelles l’obésité est traitée et sur la manière d’orienter les patients vers des spécialistes de l’obésité et des centres de chirurgie bariatrique. Pour ceux qui souhaitent approfondir leurs connaissances, des ressources éducatives supplémentaires sont fournies.

8.2 Ce que vous avez appris Dans le chapitre 1, vous avez appris que l’obésité est une maladie chronique, progressive et récidivante qui doit être abordée comme n’importe quelle autre affection chronique. Vos connaissances approfondies de la physiopathologie vous permettent de mieux comprendre – ce qui fait défaut à de nombreux cliniciens – les nombreuses complexités de l’obésité, les facteurs qui y contribuent et les risques importants qu’elle présente pour la santé. Vous savez maintenant que les objectifs du traitement sont d’améliorer la santé, de réduire le poids corporel, d’améliorer la composition corporelle et d’améliorer la qualité de vie. Vous savez que lorsque l’obésité est soignée en priorité, d’autres pathologies s’améliorent ou se résolvent, et d’autres complications peuvent être évitées. Vous êtes parfaitement © The Author(s), under exclusive license to Springer Nature Switzerland AG 2024 S. Christensen, Guide du clinicien pour aborder l’obésité avec les patients, https://doi.org/10.1007/978-3-031-37335-0_8

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8  Passer à l’étape suivante

conscient que plus tôt l’on intervient, meilleurs sont les résultats. Toutes ces connaissances vous éviteront de tomber dans l’inertie thérapeutique et vous mobiliseront pour soulever ce problème avec vos patients. Dans le chapitre 2, nous avons abordé la prévalence et la gravité des préjugés liés au poids et la façon dont ils se manifestent dans tous les aspects de la vie de vos patients. Vous savez que les préjugés et la stigmatisation liés au poids sont à l’origine du fait que l’obésité n’est pas reconnue et soignée comme une maladie. Vous avez appris à quel point ces préjugés sont fréquents dans les établissements de santé et leur impact négatif sur la santé physique et psychologique de vos patients. Votre connaissance de toutes les façons dont les patients sont stigmatisés dans les établissements de santé vous sensibilise à la nécessité d’identifier et de réduire les préjugés liés au poids dans votre environnement professionnel et à l’importance d’aborder vos patients de manière non biaisée. Le chapitre 3 vous a fourni des stratégies visant à réduire les préjugés liés au poids dans le cadre des soins de santé, y compris des outils que vous pouvez utiliser pour identifier, explorer et gérer vos propres préjugés. Vous avez reçu des ressources qui vous permettront de mieux comprendre l’étiologie et le traitement de l’obésité, et vous comprenez mieux comment ces connaissances permettent de réduire les préjugés liés au poids. Vous avez également reçu des ressources pédagogiques supplémentaires sur ces préjugés. Vous avez appris comment vous pouvez sensibiliser les autres membres de l’équipe soignante et pourquoi il est important que vous soyez un agent du changement. Si vous êtes enseignant, vous avez reçu des ressources qui peuvent être utilisées pour intégrer la formation sur l’obésité dans le programme d’études et vous comprenez à quel point c’est essentiel pour réduire les préjugés liés au poids chez les professionnels de santé. Enfin, vous avez appris à reconnaître et à réduire les préjugés intériorisés chez vos patients dans le but d’améliorer leur santé. Le chapitre 4 a exploré les nombreuses barrières qui vous empêchent, vous et vos patients, d’avoir des discussions efficaces sur le poids. Nous avons imaginé que chaque barrière était une brique et que l’une après l’autre, elles construisaient un mur qui empêche cliniciens et patients d’avoir des conversations productives. Vous avez appris que de nombreuses briques résultent d’un manque de formation clinique sur l’obésité et d’un manque d’information sur les stratégies permettant d’en parler en connaissance de cause et avec sensibilité. Mais il n’y a pas que le manque de formation qui ajoute des briques ; le manque de temps, le faible remboursement, les préjugés liés au poids et la peur des cliniciens de mettre les patients mal à l’aise constituent également des barrières. Les barrières des patients ont également été explorées, nombre d’entre elles étant enracinées dans les préjugés intériorisés sur le poids. Vous avez appris à identifier ceux de vos patients et à reconnaître leur rôle dans la difficulté à engager une discussion productive. Après avoir exploré chaque barrière, vous avez appris à démonter le mur, brique par brique, et à paver un nouveau chemin. Ce processus exige que vous vous formiez à la complexité de l’obésité et que vous partagiez ensuite vos connaissances avec vos patients et vos collègues. Enfin, vous avez reçu des conseils sur la manière d’engager des conversations efficaces en termes de temps.

8.3  L’étape suivante

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Dans le chapitre 5, vous avez appris à créer un environnement propice à des conversations efficaces. Vous avez appris l’importance de veiller à ce que l’environnement physique soit sûr, accessible, adapté, confortable, accueillant et non stigmatisant. Lorsque ce n’est pas le cas, cela constitue une autre manifestation des préjugés liés au poids, contribuant à ce que les patients retardent ou évitent les soins de santé. La nécessité de créer un environnement émotionnel positif a été soulignée, car le langage et les pratiques du personnel administratif et soignant ont un impact important sur le fait que les patients vivent ou non une expérience respectueuse et non stigmatisante. Vous avez appris qu’en matière d’obésité, le langage centré sur le patient (People First Language, PFL) est la norme de soins et que le fait de ne pas l’utiliser témoigne d’un préjugé à l’égard du poids. Le chapitre 6 vous a fourni un cadre pour initier des conversations efficaces, en insistant sur l’importance d’établir un partenariat respectueux et collaboratif avec vos patients, ainsi que sur la nécessité de centrer la conversation sur la santé. L’Entretien Motivationnel (EM) vous a donné des conseils sur la manière de susciter la motivation de vos patients, de maintenir la conversation centrée sur leurs objectifs et de respecter leur autonomie. Les 5A de la gestion de l’obésité vous ont fourni une structure qui vous guidera tout au long du processus, depuis l’initiation d’une discussion jusqu’à la mise en place du traitement, tout en restant centré sur le patient et en préservant le partenariat thérapeutique. Des conseils sur la manière de sélectionner les patients qui seront les plus réceptifs à votre message vous ont été fournis. Dans le chapitre 7, des scénarios cliniques et des exemples d’échanges ont montré comment entamer des conversations dans différents contextes de pratique avec différents patients. Chaque scénario était suivi d’une explication sur les stratégies et les principes employés pour construire la relation clinicien-patient et amener les patients à accepter de suivre un traitement. Ces scénarios et les explications démontrent comment vous pouvez mettre en pratique toutes vos connaissances.

8.3 L’étape suivante Maintenant que vous savez comment initier des conversations efficaces avec vos patients, l’étape suivante consiste à les informer sur l’obésité et à les orienter vers un traitement. Si c’est vous qui allez prendre en charge le traitement contre l’obésité de vos patients, l’étape suivante consiste à planifier un rendez-vous pour un bilan médical et physique spécifique à l’obésité, au cours duquel vous procéderez à une évaluation complète et formulerez un plan de traitement. Vous pouvez prendre en charge tout ou partie du traitement ou orienter votre patient vers d’autres cliniciens, professionnels ou ressources communautaires, selon les besoins. Si vous ne prenez pas en charge le traitement, il conviendra de l’orienter vers les spécialistes appropriés.

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8  Passer à l’étape suivante

8.4 La sensibilisation des patients Lorsque les patients envisagent un traitement ou le commencent, ils ont besoin d’informations sur l’obésité et sa prise en charge. Que vous preniez en charge les patients ou que vous les dirigiez vers d’autres cliniciens et ressources, il est important de leur donner une vue d’ensemble de leur état et de son traitement. Si le temps le permet, vous pouvez en parler avec le patient. Dans le cas contraire, il est conseillé de lui fournir des supports didactiques reprenant les éléments abordés ci-dessous. Même si la discussion a déjà eu lieu, il reste utile de fournir au patient des supports didactiques, car ils renforcent ce qui a été abordé avec le clinicien et permettent au patient de s’y référer après la conversation. Ces supports peuvent prendre la forme de documents imprimés, de brochures ou d’informations disponibles sur les sites Web des cliniques. La sensibilisation doit commencer par une introduction au concept selon lequel l’obésité est une maladie chronique qui nécessite une approche thérapeutique à long terme. Les cliniciens doivent expliquer les risques pour la santé qui y sont associés et les bénéfices d’une réduction modeste du poids de 5 à 10 %, en soulignant les risques spécifiques pour le patient. Les patients doivent être informés qu’un traitement efficace existe et qu’ils n’ont pas à se débrouiller seuls. Ils doivent être informés qu’un bilan approfondi sera effectué et qu’un plan personnalisé leur sera proposé. Les cliniciens doivent présenter la relation clinicien-patient comme un partenariat, rassurer les patients sur le fait que toutes les décisions seront prises en collaboration et que chaque élément du plan de traitement sera mis en œuvre de manière progressive. Les cinq modalités du traitement global – nutrition, activité physique, conseils comportementaux, pharmacothérapie, chirurgie et procédures bariatriques – doivent être présentées de manière à ce que les patients aient une vue d’ensemble des composantes du traitement. Si une chirurgie bariatrique est envisagée, les patients doivent être informés qu’une telle intervention est un aspect du traitement, mais qu’elle ne remplace pas les quatre piliers que sont la nutrition, l’activité physique, les conseils comportementaux et la pharmacothérapie. Ils doivent être informés que les rendez-vous seront plus fréquents au début afin de définir un plan de traitement efficace et de leur apporter le soutien dont ils ont besoin pour mettre en œuvre et suivre ce plan, et que leur fréquence diminuera une fois l’état de santé stabilisé. Il est important de les rassurer en leur disant qu’en cas de difficultés ou de rechutes, la fréquence des rendez-vous peut être augmentée jusqu’à ce que la stabilité soit rétablie.

8.5 Les options de traitement contre l’obésité À mesure que de plus en plus de cliniciens reconnaissent que l’obésité est une maladie chronique grave, ils se forment sur la manière d’offrir un traitement dans leur contexte de soins actuel. Qu’ils soient praticiens en soins primaires ou spécialisés, ils trouvent des moyens de proposer un traitement allant des modèles

8.5  Les options de traitement contre l’obésité

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pluridisciplinaires complets à la coordination du traitement avec d’autres professionnels et ressources, en passant par la prise en charge de tous les aspects du traitement par un clinicien unique. Bien que le temps, les ressources et le remboursement en matière de traitement contre l’obésité soient limités dans de nombreux environnements de soins, les cliniciens trouvent des moyens créatifs pour soigner l’obésité. Si la situation est loin d’être idéale dans de nombreux établissements, les choses s’améliorent lentement. Cette section vous fournira des informations sur les méthodes de traitement les plus courantes. Quelle que soit la personne qui dispense le traitement, des rendez-vous réguliers spécifiques à l’obésité permettent d’optimiser les résultats. Bien qu’il soit optimal de prévoir au moins seize rendez-vous au cours de la première année (1), cela n’est pas toujours possible pour tous les patients. La fréquence des rendez-vous peut être limitée par le temps, le coût, la disponibilité des cliniciens, les ressources thérapeutiques, les moyens de transport et de nombreux autres facteurs. Lorsqu’il existe des obstacles empêchant des rendez-vous plus fréquents, il est préférable de se concentrer sur un suivi régulier, même si les rendez-vous ne peuvent avoir lieu qu’une fois tous les deux à trois mois.

8.5.1 Le cadre des soins primaires Ce qui peut être accompli dans un cadre de soins primaires dépend du temps, des ressources et d’autres facteurs. Les professionnels de soins primaires qui ont suivi une formation supplémentaire en matière d’obésité intègrent un traitement complet de cette maladie dans leur pratique de soins primaires. Ils engagent des conversations avec les patients concernés lors des bilans annuels de santé, des soins de suivi ou lorsqu’ils les soignent pour d’autres pathologies. Lorsque les patients acceptent le traitement, ces cliniciens les aident à le mettre en place. Certains font revenir leurs patients pour des rendez-vous spécifiques à l’obésité qui seront intégrés à leur routine quotidienne, d’autres reçoivent leurs patients dans le cadre de cliniques spécialisées dans le traitement de l’obésité qu’ils gèrent un ou plusieurs jours par semaine au sein de leur cabinet. Certaines de ces cliniques sont pluridisciplinaires, tandis que d’autres ne comptent qu’un seul clinicien. Certains cliniciens de soins primaires prennent en charge l’obésité mais orientent les patients vers d’autres professionnels de santé et ressources communautaires pour certains aspects du traitement. C’est le cas, par exemple, lorsqu’un clinicien de soins primaires procède à une évaluation complète de l’obésité, élabore un plan de traitement personnalisé et assure un suivi régulier pour gérer la réponse du patient au traitement, prescrire et surveiller les médicaments contre l’obésité, apporter les modifications nécessaires au plan de traitement et orienter le patient vers des spécialistes en matière de nutrition, d’activité physique, de coaching en santé ou en santé mentale. Quel que soit le modèle de pratique, si les cliniciens de soins primaires n’obtiennent pas une réponse adéquate au traitement, ils doivent adresser leurs patients à un spécialiste de l’obésité ou à un centre de chirurgie bariatrique.

8  Passer à l’étape suivante

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Certains professionnels de soins primaires ne traitent pas l’obésité mais orientent leurs patients vers des cliniciens et des professionnels compétents en interne. Ceux qui ne disposent pas de ressources internes orientent leurs patients vers des cliniciens et des ressources externes. Le tableau 8.1 présente une liste des ressources potentielles d’orientation. Lors que vous orientez vos patients vers un traitement en externe, il est conseillé de prévoir un suivi dans les deux à six mois pour s’assurer que le patient bénéficie bien du traitement et qu’il se rend régulièrement à ses rendez-vous. Ce suivi peut prendre la forme d’un rendez-vous, d’un appel téléphonique ou d’une communication électronique. Tout problème d’accès, de suivi ou d’autres obstacles peut alors être résolu afin que le traitement puisse commencer ou reprendre.

8.5.2 Les paramètres des soins spécialisés Les cliniciens spécialisés intègrent de plus en plus le traitement de l’obésité dans leur pratique. Lorsqu’ils traitent les complications de l’obésité, ils reconnaissent que lorsqu’elle est traitée en priorité, les complications s’améliorent ou se résolvent. C’est pourquoi certains proposent un traitement complet de l’obésité dans leur cadre de soins spécialisés, selon des modèles similaires à ceux des soins primaires. C’est le cas, par exemple, de l’endocrinologie, de l’obstétrique et de la gynécologie, de la gastroentérologie, de l’orthopédie, de la cardiologie, de la néphrologie, de la médecine du sommeil et de la rhumatologie. Si un traitement contre l’obésité n’est pas disponible en interne, ils adressent leurs patients à des spécialistes de l’obésité et à des centres de chirurgie bariatrique.

8.5.3 Les spécialistes de l’obésité Les spécialistes de l’obésité peuvent exercer dans des cliniques de soins primaires et spécialisés ou dans des cliniques spécialisées dans le traitement de l’obésité. Ces cliniques peuvent être indépendantes ou affiliées à un organisme de soins de Tableau 8.1  Ressources d’orientation Nutrition

Activité physique

Comportemental

Spécialistes

Nutritionnistes

Kinésithérapeutes

Coachs de santé

Spécialistes de l’obésité

Programmes commer- Physiologistes de ciaux de perte de poids l’exercice

Psychothérapeutes

Centres de chirurgie bariatrique

Cours de cuisine

Entraîneurs sportifs

Spécialistes des troubles alimentaires

Ressources communautaires

Programmes et cours communautaires

Groupes de soutien

8.6 Conclusion

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santé ou à un système hospitalier. Certaines sont pluridisciplinaires et comptent dans leur équipe soignante des spécialistes de l’obésité, des nutritionnistes, des coachs de santé, des professionnels de la santé mentale et d’autres types de professionnels. Dans d’autres, les cliniciens fournissent tous les éléments d’un traitement complet. Certains centres de traitement complet de l’obésité disposent à la fois de professionnels non chirurgicaux et chirurgicaux. Les patients sont évalués et pris en charge par des spécialistes de l’obésité et sont orientés vers des cliniciens et chirurgiens pour une chirurgie bariatrique, mais continuent d’être pris en charge par les spécialistes non chirurgicaux.

8.5.4 Les centres de chirurgie bariatrique Les centres de chirurgie bariatrique proposent un traitement chirurgical pluridisciplinaire. Ils sont généralement dotés de chirurgiens, d’infirmières praticiennes, d’assistants médicaux, d’infirmières diplômées, de nutritionnistes et de professionnels de la santé mentale, ainsi que d’un personnel de soutien clinique et administratif. Certains centres de chirurgie disposent de spécialistes de l’obésité non chirurgicaux qui prennent en charge l’obésité et en assurent une gestion à long terme. Le tableau 8.2 fournit des ressources pour trouver des cliniciens spécialisés dans le traitement chirurgical et non chirurgical de l’obésité.

8.6 Conclusion Cet ouvrage vous a préparé à engager des conversations productives sur l’obésité avec vos patients. Votre connaissance de la gravité de l’obésité et du rôle du traitement dans l’amélioration de la santé, de la qualité de vie et de la prévention des complications vous guidera et vous inspirera pour ouvrir la conversation. Lorsque vous ferez le premier pas, il vous conduira au suivant, puis au suivant, et ainsi de suite. Au fur et à mesure que vos compétences et votre confiance grandiront, vous Tableau 8.2  Ressources pour trouver des spécialistes de l’obésité et des centres de chirurgie bariatrique Organisme

Lien vers le site Web

American Society for Metabolic and Bariatric Surgery

https://asmbs.org/patients/find-a-provider

Obesity Action Coalition

https://obesitycareproviders.com/

Obesity Canada

https://locator.obesitycanada.ca/?_ ga=2.24132794.1288463157.16096268811241536302.1608340333#!/

Obesity Medicine Association

https://obesitymedicine.org/find-obesity-treatment/

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8  Passer à l’étape suivante

vous surprendrez à entamer la conversation plus tôt et plus souvent. Vous verrez alors la santé de vos patients s’améliorer à chaque conversation.

Références 1. Apovian CM, Aronne LJ, Bessesen DH, McDonnell ME, Murad MH, Pagotto U, et al. Pharmacological management of obesity: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(2):342–62.