Guia De Gestion Y Direccion De Enfermeria

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GUÍA DE GESTIÓN Y DIRECCIÓN DE ENFERMERÍA Ann Marriner Tomey, RN, PhD, FAAN Professor Indiana State University School of Nursing Leadership and Management Consultant Terre Haute, Indiana Sexta edición 84-8174-526-X

Madrid - Barcelona - Boston - Filadelfia Londres - Orlando - Sidney - Tokio - Toronto Es una publicación

Versión en español de la 6.a edición de la obra original en inglés Guide to Nursing Management and Leadership. Ann Marriner Tomey Copyright © 2000 Mosby, Inc. Revisión: Magda González Soriano Diplomada en Enfermería Máster en Salud Pública y Enfermería Comunitaria Profesora de la Escuela Universitaria de Enfermería del Mar. Barcelona © 2001 Edición en español Ediciones Harcourt, S.A. Velázquez, 24, 5.° Dcha. 28001 Madrid. España Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.)

Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores…). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso, fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de información. Ediciones Harcourt, S.A. Harcourt International División Iberoamericana Traducción y producción editorial: EDIDE, S.L. Casanova, 191, 3° 1a 08036 Barcelona. España ISBN edición original: 0-323-01066-0 ISBN edición española: 84-8174-526-X Depósito legal: M-2.229-2001 Impreso en España por Atanes-Laínez, S.A. Consulte el catálogo de publicaciones on-line Internet: www.harcourt.es

http://MedicoModerno.Blogspot.Com Preliminares DEDICADO REVISORES PREFACIO PARTE Primera CAPÍTULO 1

DIRECCIÓN COMUNICACIONES

CAPÍTULO 2

CONTROL DEL ESTRÉS

CAPÍTULO 3

PROCESO DE LA TOMA DE DECISIONES

Y LOS INSTRUMENTOS

CAPÍTULO 4

MOTIVACIÓN Y MORAL

CAPÍTULO 5

PODER, POLÍTICA, NEGOCIACIONES Y

RELACIONES LABORALES

CAPÍTULO 6

CONTROL DEL CONFLICTO

CAPÍTULO 7

TEORÍAS DE LIDERAZGO

PARTE Segunda CAPÍTULO 8

GESTIÓN

PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA Y

OPERACIONAL

CAPÍTULO 9

GESTIÓN ECONÓMICA, CONTENCIÓN

DEL GASTO Y MARKETING

CAPÍTULO 10 CONCEPTOS Y ESTRUCTURAS ORGANIZATIVOS

CAPÍTULO 11 CULTURA Y CAMBIOS ORGANIZATIVOS CAPÍTULO 12 SELECCIÓN Y DESARROLLO DEL PERSONAL

CAPÍTULO 13 DISTRIBUCIÓN Y PROGRAMACIÓN DEL PERSONAL

CAPÍTULO 14 EVALUACIÓN Y DISCIPLINA DEL PERSONAL

CAPÍTULO 15 OPTIMIZACIÓN CONTINUADA DE LA CALIDAD, CONTROL DEL RIESGO Y EVALUACIÓN DEL PROGRAMA

Apéndices

APÉNDICE 1 APÉNDICE 2 (Marriner-Tomey, Ann. Guia de Gestion y Direccion de Enfermeria = Guide to Managing and Directing an Infirmary, 6th Edition. Elsevier Espana, 022001.).

PARTE Primera

DIRECCIÓN

CAPÍTULO 1

COMUNICACIONES

CAPÍTULO 2

CONTROL DEL ESTRÉS

CAPÍTULO 3

PROCESO DE LA TOMA DE DECISIONES

Y LOS INSTRUMENTOS

CAPÍTULO 4

MOTIVACIÓN Y MORAL

CAPÍTULO 5

PODER, POLÍTICA, NEGOCIACIONES Y

RELACIONES LABORALES

CAPÍTULO 6

CONTROL DEL CONFLICTO

CAPÍTULO 7

TEORÍAS DE LIDERAZGO

PARTE Segunda CAPÍTULO 8

GESTIÓN

PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA Y

OPERACIONAL

CAPÍTULO 9

GESTIÓN ECONÓMICA, CONTENCIÓN

DEL GASTO Y MARKETING

CAPÍTULO 10 CONCEPTOS Y ESTRUCTURAS ORGANIZATIVOS

CAPÍTULO 11 CULTURA Y CAMBIOS ORGANIZATIVOS

CAPÍTULO 12 SELECCIÓN Y DESARROLLO DEL PERSONAL

CAPÍTULO 13 DISTRIBUCIÓN Y PROGRAMACIÓN DEL PERSONAL

CAPÍTULO 14 EVALUACIÓN Y DISCIPLINA DEL PERSONAL

CAPÍTULO 15 OPTIMIZACIÓN CONTINUADA DE LA CALIDAD, CONTROL DEL RIESGO Y EVALUACIÓN DEL PROGRAMA

Apéndices APÉNDICE 1 APÉNDICE 2 (Marriner-Tomey, Ann. Guia de Gestion y Direccion de Enfermeria = Guide to Managing and Directing an Infirmary, 6th Edition. Elsevier Espana, 022001.).

CAPÍTULO 1 COMUNICACIONES OBJETIVOS DEL CAPÍTULO • Enumerar los seis pasos del proceso de comunicación. • Enumerar al menos seis barreras en la comunicación. • Describir las formas para mejorar la comunicación. • Describir cómo tratar con personas hostiles o agresivas. • Planificar estrategias para tratar con personas beligerantes. • Describir cómo tratar a los demandantes. • Enumerar las barreras frente a la asertividad. • Describir transacciones complementarias. • Describir transacciones cruzadas. • Describir tres juegos a los que juegan las personas. • Identificar las cuatro posturas en la vida.

• Identificar al menos tres técnicas asertivas y explicar cómo utilizarlas.

Descripción del capítulo En el capítulo 1 se describen el proceso de comunicación, los sistemas de comunicación, las barreras en la comunicación, las mejoras de la comunicación, la comunicación con personas difíciles, la asertividad, el análisis transaccional y las posturas en la vida.

PRINCIPALES CONCEPTOS Y DEFINICIONES Comunicación Dar y recibir información a través del habla, los gestos, la escritura, etc. Ideación Decisión para compartir una idea Codificación Poner significado a los símbolos Transmisión Enviar el mensaje Recepción Ver y oír el mensaje transmitido Descodificación Definir palabras e interpretar gestos Retroalimentación Una respuesta evaluadora Rumores Sistema de comunicación informal Comunicación informal Informal, no según las formas prescritas Comunicación formal Según las reglas prescritas Verbal Hablada No verbal

No hablada; lenguaje corporal, tono de voz, expresiones faciales, postura, gestos, pausas Asertividad La cualidad de comprender, ponerse en el sitio del otro Análisis transaccional Una técnica para analizar discusiones Posturas en la vida Suposiciones individuales acerca de uno mismo con respecto a otros Pasivo Inactivo, actúa a raíz de Agresivo Activo, atrevido, agresivo Repetición retórica («disco rallado») Una técnica que consiste en repetir lo que uno quiere Confusión Estar de acuerdo con la verdad Afirmación negativa Aceptar los aspectos negativos de sí mismo Pregunta negativa Solicitar más información sobre sí mismo

PROCESO DE COMUNICACIÓN Todas las funciones del director incluyen la comunicación. El proceso de comunicación comprende seis pasos.

El primer paso, la ideación, empieza cuando el emisor decide compartir el contenido de un mensaje con alguien, siente la necesidad de comunicarse, desarrolla una idea, o selecciona información para compartir. El objetivo de la comunicación puede ser informar, persuadir, ordenar, preguntar o entretener. Cualquiera que sea la razón, el emisor

necesita tener un objetivo y pensar claramente, el mensaje puede ser incomprensible y sin sentido. La codificación, el segundo paso, incluye dar significado a las formas simbólicas: hablando, escribiendo o a través de la conducta no verbal. Los propios prejuicios personales, culturales y profesionales afectan los objetivos y el proceso de codificación. Es importante utilizar símbolos claramente comprensibles y comunicar toda la información que el receptor necesita saber. El tercer paso, la transmisión del mensaje, debe superar interferencias, como un discurso incomprensible, el uso ininteligible de palabras, frases largas, complejas, distorsión de los dispositivos de registro, ruidos y letra ilegible. La recepción es el siguiente paso. Los sentidos de vista y oído del receptor se activan cuando se recibe el mensaje transmitido. Las personas tienden a prestar una atención selectiva (escuchar los mensajes de su interés pero no otros) y una percepción selectiva (escuchar las partes del mensaje que se adaptan a lo que ellos quieren oír), lo cual causa una interpretación incompleta y distorsionada de la comunicación. En ocasiones, las personas escuchan el mensaje porque prevén el contenido y piensan que saben lo que se va a decir o están tan ocupadas formulando su respuesta que no oyen el mensaje. El receptor puede estar preocupado con otras actividades y, por tanto, no está preparado para escuchar. La falta de atención es uno de los obstáculos más importantes en el proceso de comunicación. La descodificación del mensaje por parte del receptor es el quinto paso. El receptor define las palabras e interpreta los gestos durante la transmisión del discurso. Los mensajes escritos permiten más tiempo para descifrarlos, mientras los receptores evalúan el significado explícito y las implicaciones del mensaje según lo que los símbolos significan para ellos. Los símbolos se someten a interpretación guiándose por los propios prejuicios personales, culturales y profesionales y pueden no tener el mismo significado para el receptor que para el emisor. El proceso de comunicación depende de la comprensión de la información por el receptor. La respuesta, o retroalimentación, es el último paso. Es importante para el director o el emisor para saber que el mensaje se ha recibido e interpretado con precisión.

http://MedicoModerno.Blogspot.Com TÉCNICAS BÁSICAS DE COMUNICACIÓN Se puede asegurar la comprensión asumiendo su valor, clarificando y confirmando y entonces puede aumentar el valor identificando las cualidades, desarrollando las ideas expresadas y equilibrando los méritos y las preocupaciones. Se debe ofrecer apoyo expresando comprensión y siendo específico (Advanced Executive Leadership Skills, 1981).

El asegurar la comprensión se facilita asumiendo el valor, clarificando y confirmando. Asumir el valor es una actitud en la que es importante que la persona escuche para abrir líneas de comunicación para que se pueda comprender lo que la otra persona piensa y siente. Es útil entender lo que la otra persona está diciendo y por qué, y a su vez aumenta las posibilidades de que la otra persona escuche. La clarificación se utiliza cuando no se está seguro de lo que la otra persona está diciendo, realizando una pregunta específica, como «¿qué quiere decir usted cuando dice…?» o haciendo una afirmación, como «no entiendo lo que usted quiere decir» o expresando un abierto interés por comentarios, como «¿y entonces?». La confirmación se utiliza cuando se piensa que se comprende lo que se ha dicho y por qué, verificando que la comprensión y la confirmación de la otra persona sobre la comprensión de uno es exacta. El repetir lo que se ha dicho indica que se ha oído lo que se ha difo, pero no necesariamente significa que uno lo entiende. El decir «entiendo lo que usted dijo» indica que se piensa entender lo que ha dicho la otra persona, pero la comprensión puede no ser la misma que la de la persona que habla. Afirmar que se entiende lo que ha dicho el conferenciante y por qué es una forma más exacta de confirmación. Aumentar el valor se diferencia de la crítica al identificar las cualidades, desarrollarlas y equilibrarlas en lugar de rechazar las ideas y acciones de otros. Nosotros criticamos a menudo diciendo a otros lo que no nos gusta de sus ideas, lo que está equivocado y lo que no funcionará. Esto conduce a la desmoralización, a actitudes defensivas y a un cambio agobiante. Podemos ser más eficaces si no criticamos. Para aumentar el valor, hay que identificar las cualidades mentalmente; pregúntese a sí mismo si puede mejorar la idea o la acción sin mencionar preocupaciones. Si es así, construya especificando las cualidades verbalmente y añádale el valor. Una cualidad es cualquier cosa que le gusta de lo que el otro dijo o hizo, o lo que usted quiere que la persona siga haciendo a pesar de la necesidad del cambio. Una cualidad puede ser una parte de una idea, una buena intención, un aspecto importante que se ha tratado, o parte de una acción. Si usted tiene dificultades para identificar un mérito, puede asegurar la comprensión preguntándole a la persona el valor de su idea o acto. La mayoría de las personas tiene buenas intenciones. Se puede aumentar el valor reconociendo las cualidades y sugiriendo una ligera mejora o cambios, proponiendo otra forma para alcanzar el objetivo sin mencionar sus preocupaciones. Si puede utilizarse un mérito que ha identificado como un ejemplo de lo que usted quiere, el cambio que sugiere es una alternativa para alcanzar la meta, o si la persona no está estrechamente comprometida con la idea o acto anteriores, usted puede desarrollarlo sugiriendo un cambio o mejora menores. Especifique las cualidades verbalmente, añada el valor sugiriendo una mejora y compruébelo para confirmar que la otra persona piensa que la acción es aceptable. Sin embargo, si la persona le solicita una evaluación o necesita saber en qué se ha equivocado para ser capaz de hacer los cambios necesarios, o si la situación requiere un cambio importante, usted debe hacer el balance. Especifique las cualidades y las preocupaciones, solicite sugerencias o

reacciones y compruébelas. Solicite sugerencias después de que haya identificado las cualidades y sus preocupaciones para conseguir que la persona involucrada encuentre una solución, haga que se comprometa con las propias ideas y que adopte las ideas de otras personas, en lugar de una confirmación de sus ideas. No solicite sugerencias a menos que usted las haga o piense que la persona necesita conocer sus ideas para la discutirlas. Después de que usted ha solicitado y recibido sugerencias, aporte su reacción, confirmadora o clarificadora, dé otra respuesta detallada y solicite la respuesta de la otra persona. Ofrecer apoyo favorece la cooperación proporcionando una retroalimentación oportuna y específica sobre los aspectos positivos de las ideas o esfuerzos de otros, reconociendo el valor de las contribuciones de otros a las suyas y de los demás. La mayoría de las personas necesita reconocimiento por sus esfuerzos y logros. Existe una relación directa entre el soporte aportado y la cooperación. Se tarda menos tiempo si los otros saben lo que es importante para usted. Sin embargo, existen varias razones para que las personas sean reticentes a apoyar a otros. Algunos temen parecer débiles o inseguros, no ven una conexión entre dar y recibir, o tienen miedo de no conseguir un logro específico en otras situaciones. Es apropiado cuando alguien muestra los primeros signos de mejora o cumple los requisitos mínimos no observados habitualmente, reúne los requerimientos básicos, o supera los requisitos mínimos. Dé soporte expresando aprecio. Sea específico al proporcionar reconocimiento, impida que otros malinterpreten su intención, impida que otros piensen que a usted le gusta todo, haga su apoyo creíble y permita a otros saber que usted presta atención a lo que ellos están haciendo. Mencionando las cualidades personales, usted refuerza esas cualidades y consigue buena voluntad y apoyo. Mencionando cuán importantes son para usted los logros de otros, les ayuda a saber que sus esfuerzos representan una diferencia y se valoran, haciéndoles sentirse más importantes y aumentando su deseo de continuar contribuyendo.

PRINCIPIOS DE COMUNICACIÓN De Ann Gillies (1994, pág. 187) han sido identificados algunos principios de comunicación. La efectividad de diversos medios de comunicación es distinta según la base cultural, de forma que en las personas de menor cultura son más efectivos los medios de comunicación orales y pictóricos; y a mayor cultura, mejor los medios escritos. Las personas con una baja autoestima son más fácilmente influenciables a través de comunicaciones persuasivas que las personas con una autoestima elevada. Es más probable que las personas oigan mensajes que sean compatibles con sus expectativas y es más probable que escuchen mensajes sobre temas que ya han leído. Cuanto más fidedigno sea el conferenciante, menos manipulador se percibirá. La opinión de la mayoría es más eficaz en actitudes cambiantes que la opinión experta.

MÉTODOS DE COMUNICACIÓN

David Whetten y Kim Cameron (1998) presentan una propuesta de cinco pasos para las presentaciones eficaces orales y escritas: estrategia, estructura, soporte, estilo y complemento. La estrategia desarrolla el objetivo para el público y ocasión específicos. La estructura traduce la estrategia en contenido específico. Se utilizan ejemplos e ilustraciones para apoyar o reforzar ideas. El estilo, o la forma de presentar las ideas, es tan importante como las ideas expresadas. El complemento significa aportar respuestas informadas a los desafíos y preguntas relacionadas con la presentación. La estrategia incluye identificar los objetivos generales y específicos, entendiendo las necesidades y las actitudes del público y diseñando el mensaje para el público. El discurso debe centrarse en la audiencia. Las situaciones más formales requieren presentaciones más formales, mientras que las situaciones informales permiten utilizar el argot. Se deben presentar ambos aspectos de los problemas si el público no está comprometido o es hostil. La estructura empieza con una previsión de las ideas principales para captar la atención de la audiencia y darles una razón para escuchar o leer. Proporciona a la audiencia un resumen del mensaje, haciéndolo más fácil para que puedan seguir la presentación. Algunas formas de estructurar una presentación son: de simple a compleja, familiar a poco familiar y de antiguo a reciente. Sólo deben marcarse algunos puntos principales, se deben hacer transiciones entre los puntos principales y la presentación debe acabar con una consideración importante, incitando a la acción o creando una buena sensación. El soporte basado en la evidencia y visual ayuda a establecer credibilidad. Es aconsejable utilizar diversas ayudas y usar medios visuales simples y efectivos para contribuir a la comprensión y la retención. El estilo de las comunicaciones orales incluye anotaciones preparadas, practicar la presentación con medios visuales y pensar en entretener al público mediante el uso del contacto visual, el espacio físico y el movimiento corporal. El estilo para las comunicaciones escritas incluye la precisión mecánica y basada en los hechos. El tono está relacionado con la palabra escogida y debe ajustarse a la formalidad de la situación. Se debe utilizar el formato apropiado para la carta comercial, memoria, propuesta o artículo. El complemento de la presentación engloba tener en cuenta los desafíos y las preguntas, preparándose para responder estas cuestiones en un formato específico. Primero reitere la objeción. Entonces declare su postura. Defienda su propuesta y hable del impacto de adoptarla.

USO DE ORDENADORES PARA LA COMUNICACIÓN El procesador Word es frecuentemente utilizado y permite escribir, revisar, almacenar e imprimir electrónicamente documentos. El software de hoja de cálculo permite la manipulación de la información en columnas

y filas como en la contabilidad y permite escribir, editar, hacer gráficos, guardar e imprimir los datos. El software de base de datos recopila y cataloga la información para que puedan localizarse muchos datos bien organizados y exponerse. El software gráfico permite utilizar, cortar y pegar iconos, siluetas y dibujos lineales para mejorar las comunicaciones escritas, mientras que el software de presentación crea medios visuales como transparencias y diapositivas para las presentaciones orales. El correo electrónico (e-mail) permite a los usuarios enviar mensajes instantáneamente, utilizando intercambios de uno por uno, o puede conectar al personal a través de una organización en uno o muchos sitios. Puede conseguir información, incluyendo gráficos y sonido, para servicios de listas y grupos de noticias. El buzón de voz contesta el teléfono automáticamente, graba un mensaje y acepta y guarda mensajes de voz. El software de calendario y horarios junto con el e-mail permite a los usuarios conectados a la red acceder a los horarios de otros. El software puede identificar el tiempo libre común y reservar inmediatamente una reunión. Pueden utilizarse salas de reunión o chats para el intercambio de mensajes escritos en tiempo real sin tener que buscar una situación física para una reunión. Gran parte del trabajo del comité puede hacerse asincrónicamente a través del correo electrónico. El World Wide Web une a los ordenadores alrededor del mundo y es una fuente principal de información (Kreider y Haselton, 1997).

SISTEMAS DE COMUNICACIÓN El estudio del proceso de pequeños grupos ha revelado varias redes de comunicación (fig. 1.1). El sistema de la cadena es rápido y exacto para los problemas simples. La persona del medio de la cadena aparece como el líder y la posición de dirección es estable. No obstante, la moral es baja por lo que es necesaria la flexibilidad para la resolución del problema. El líder aparece de la situación de centralidad más elevada que es la horquilla de la Y y el centro de la rueda. Ambos proporcionan una resolución rápida y precisa del problema. El coordinador, que se halla en el centro, generalmente es aceptado, pero los miembros periféricos son menos aceptados que los miembros en sistemas menos eficaces. La rueda es una estructura de comunicación eficiente y eficaz para los problemas simples. La estructura circular es lenta e imprecisa. La estructura no influye en la aparición de un líder. Debido a que nadie puede comunicarse con nadie, no existe ningún coordinador. Sin embargo, la moral es alta y existe una flexibilidad considerable para resolver problemas. Cuando los grupos son libres, tienden a evolucionar hacia la red de todos los canales a medida que los problemas se vuelven complejos y regresan a una estructura en rueda cuando los problemas se vuelven simples. A medida que la tarea es incierta y aumenta la complejidad deben procesarse cantidades mayores de información. Por consiguiente, es mejor una estructura adaptativa como el sistema de todos los canales para completar las tareas complicadas e imprevisibles. Esencialmente la

red correcta es la estructura que facilita la comunicación necesaria para lograr la tarea.

Comunicación descendente La línea tradicional de comunicación es desde el director hacia los escalones inferiores de la dirección (fig. 1.2). Esta comunicación descendente es principalmente directiva y ayuda a coordinar las diferentes estructuras de actividades de la jerarquía, diciéndole al personal asociado qué hacer y proporcionando la información necesaria al personal asociado para relacionar sus esfuerzos con los objetivos de la organización. Incluye adoctrinamiento oral y escrito, educación e información para influir en las actitudes y los comportamientos del personal asociado. Las formas comunes de comunicaciones descendentes son manuales del empleado, manuales operativos, hojas de descripción del trabajo, entrevista de valoración del rendimiento, consejos a los empleados, sistema de altavoz, cartas, memorias, mensajes distribuidos con los cheques de pago, carteles, tablones de anuncios, paneles de información, periódicos de la compañía, informes anuales, cadena de mando, rumores y sindicatos. La comunicación descendente produce un mayor descontento del personal asociado que la comunicación ascendente, independientemente de la calidad del mensaje.

Figura 1.1 Sistemas de comunicación: cadena, Y, rueda, círculo, todos los canales.

Figura 1.2

Comunicación descendente.

Comunicación ascendente Las técnicas de dirección más recientes estimulan la delegación de la autoridad y una mayor participación del personal en la toma de decisiones, creando así la necesidad de una comunicación ascendente precisa (fig. 1.3). La comunicación ascendente proporciona un medio para la motivación y satisfación del personal al permitir la aportación del empleado. El director resume la información y la comunica en sentido ascendente al siguiente escalón para utilizarla en la toma de decisiones. A continuación, ese escalón resume su acción y transmite la información al próximo escalón. Debido a que cada escalón tiende a sesgar el informe adornándolo con información que coloca a ese peldaño en la mejor situación, existe un proceso de filtrado natural a medida que la información se mueve hacia arriba. Cuando alcanza la cúpula de la dirección, es muy refinada. A pesar de este sesgo, el personal asociado suele encontrarse en una posición para evaluar la situación más exactamente que sus directores. Un empleado puede tener una solución mejor a un problema que el director de primera línea, el cual puede saber más sobre una situación que un director medio y así sucesivamente. Por tanto, la comunicación ascendente exacta es importante para la resolución eficaz de los problemas. El personal asociado debe sentirse libre para comunicar ascendentemente tanto la información solicitada como la no solicitada y debe tener la oportunidad de hacerlo así, o a la dirección le faltará la información necesaria y tanto los directores como el personal asociado se frustrarán. Los medios comunes para la comunicación ascendente incluyen discusiones cara a cara; políticas de puertas abiertas; reuniones del personal; servicios especiales; informes escritos; valoraciones del rendimiento; procedimientos de descontento; encuestas de actitud; buzones de sugerencias; consejo; cadena de mando; defensor del personal; informadores; rumores; sindicatos, y dirección participativa, consultiva y democrática, en general.

Figura 1.3

Comunicación ascendente.

Comunicación horizontal La comunicación lateral, u horizontal, es entre departamentos o personal en la misma jerarquía, que frecuentemente se utiliza para coordinar actividades (fig. 1.4). La necesidad de comunicación lateral aumenta la interdependencia. Por ejemplo, se vuelve más importante cuando un trabajador empieza un trabajo y otro lo termina. También es utilizada por el personal para transmitir información técnica a las autoridades lineales y puede contener aspectos subjetivos y emocionales. Los comités, las conferencias y las reuniones suelen utilizarse para facilitar la comunicación horizontal.

Comunicación diagonal La comunicación diagonal se produce entre individuos o departamentos que no están dentro de la misma jerarquía (fig. 1.5). Informal en su naturaleza y frecuentemente utilizada entre los grupos del personal y las funciones lineales y entre tipos de proyectos de organizaciones, es otra faceta de la comunicación multidireccional, que es común cuando las comunicaciones suelen fluir en todas las direcciones al mismo tiempo.

Figura 1.4

Comunicación horizontal.

Figura 1.5

Comunicación diagonal.

Rumores Los métodos informales de comunicación coexisten con los canales formales y se denominan rumores. La comunicación informal a menudo es rápida y está sujeta a distorsiones considerables. Los rumores transmiten información mucho más rápido que los canales formales porque utilizan vías de cadena ramificada que incluyen a tres o cuatro individuos a la vez en lugar de ir de una persona a otra como en las relaciones del director con el personal asociado. La comunicación se transmite a una mayor velocidad a medida que los individuos de la cadena informan a otros grupos pequeños de personas que trabajan cerca de ellos o tienen contacto entre sí. La información se extiende rápidamente a través de los rumores cuando es reciente, afecta el trabajo del personal (p. ej., aumentos de sueldo o cambios de normas) y afecta a personas que ellos conocen. Las personas que trabajan cerca o que entran en contacto con otros es probable que escuchen el mismo rumor. La información se distorsiona por numerosas razones. La información de los rumores suele estar fragmentada e incompleta. Por tanto, existe una tendencia a proporcionar las piezas perdidas. Algunas personas utilizan esta oportunidad para darse importancia, compensando así los sentimientos de inseguridad, pero también distorsionan el mensaje. Dado que los rumores son informales, sin líneas formales de responsabilidad, no tienen que responder ante su director por malinformar a otros. Los directores pueden aprender mucho escuchando los rumores y pueden remediar las distorsiones utilizando los canales informales para comunicar información correcta.

http://MedicoModerno.Blogspot.Com BARRERAS EN LA COMUNICACIÓN Thomas Gilovich (1991) declara que los errores de percepción e interpretación de datos aleatorios, la malinterpretación de datos incompletos y no representativos, la evaluación sesgada de datos

ambiguos e inconsistentes, observando lo que nosotros queremos ver, creyendo lo que nos dicen y en acuerdo supuesto con otros constituyen como conocemos lo que no es. El razonamiento defectuoso y los mensajes mal expresados son obstáculos importantes de la comunicación. La falta de claridad y precisión que son el resultado de un vocabulario inadecuado, palabras escasamente escogidas, tópicos, argot, estructuras de frases difíciles, mala organización de ideas y falta de coherencia, son comunes. El hablar demasiado rápido o demasiado lento, las palabras incomprensibles y el no destacar los puntos importantes conduce a la transmisión defectuosa de las ideas. Los informes poco organizados, largos y sin resúmenes también complican el proceso de comunicación. Las palabras significan cosas diferentes para las distintas personas. La comunicación es complicada cuando el emisor utiliza palabras que al receptor no le son familiares, no se comunica con la mentalidad del receptor, o hace el mensaje largo y complicado. Si a los emisores les falta la información u omiten hechos que ellos saben, comunicarán un mensaje distorsionado o filtrado. El filtrado, si es intencionado o no, incluye una opción sesgada de lo que se comunica. Por ejemplo, la distorsión es más probable cuando el subordinado desea promocionarse, ya que puede pasar información sobre sus cualidades y suprimir aspectos menos exitosos de su trabajo. El miedo a las consecuencias de una revelación total contribuye a tales omisiones. En otras situaciones, los individuos pueden no comunicar alguna información porque no creen que sea lo bastante importante para hacerlo. El receptor se confunde cuando signos no verbales como la expresión facial y la postura no coinciden con la comunicación verbal o cuando el emisor no admite la intención del mensaje o las emociones subyacentes. Las personas utilizan la percepción selectiva para escuchar lo que ellas quieren oír en función de sus prejuicios. Los valores, las actitudes y las carencias afectan la percepción del mensaje. El hacer un juicio de valor sobre la importancia de un mensaje basado en la opinión del emisor o en el significado esperado del mensaje permite al receptor escuchar lo que quiere oír. Una actitud es un sentimiento hacia alguien o algo que se basa en la experiencia o en la falta de ella y es una barrera común a la comunicación debido a su efecto de selección. Las creencias no comunicadas son comunes y pueden representar una diferencia considerable entre el mensaje enviado y el recibido. Por ejemplo, cuando se requiere la evaluación de un programa, el personal puede temer que los resultados se utilizarán para despedir a los trabajadores, mientras que la intención real de la dirección es utilizar los resultados para conseguir los objetivos. La confianza o desconfianza en el emisor también influyen en cómo se recibe el mensaje. El emisor es juzgado junto con el mensaje, ya que el receptor tiene dificultad para separar lo que escucha de lo que siente sobre el emisor. De hecho, pueden atribuirse motivos inexistentes al emisor. Los mensajes de los puestos más altos a menudo son considerados como autoritarios, incluso cuando no es esa su intención. Cuanto más alto en la jerarquía

proceda un mensaje, mayores oportunidades tiene de ser aceptado debido al prestigio del emisor. Si el emisor tiene un prestigio para el oyente, el mensaje normalmente es considerado creíble. Si el emisor no lo tiene, el mensaje puede no ser tenido en cuenta. El personal asociado suele prestar atención a las comunicaciones de los directores, facilitando así la comunicación descendente. No obstante, los directores pueden dar signos verbales y no verbales sobre lo ocupados e inaccesibles que están. Probablemente valoran las comunicaciones procedentes de los directivos superiores más que las del personal asociado y pueden no recompensar al personal asociado por las comunicaciones. De hecho, a veces el personal asociado es castigado por comunicarse. El personal será reticente a informar de los problemas existentes o posibles cuando ellos crean que éstos se verán como una debilidad de su valoración del rendimiento. De forma similar, los cargos intermedios pueden no informar de los problemas que reflejarían desfavorablemente sus habilidades directivas. Los símbolos de prestigio magnifican el rol y los obstáculos debidos a la categoría, aumentando la distancia psicológica y la distancia organizativa percibida. Las presiones de tiempo también se convierten en obstáculos que impiden la comunicación. Los directores no tienen tiempo para ver a todo su personal asociado tanto como desearían y el personal asociado puede no tomarse el tiempo para informar al director. Las presiones de tiempo también se utilizan como una excusa para no escuchar. La evaluación prematura de lo que se va a decir, la preocupación por sí mismo, la falta de predisposición para escuchar, la falta de receptividad a nuevas ideas y la resistencia a cambiar interfieren en la escucha. La distancia física, la complejidad organizativa, la temperatura, el ruido, los medios físicos (como oficinas, salas de reuniones y una sala de café informal) y los medios técnicos (como teléfonos, altavoces y fotocopiadora) también afectan las comunicaciones.

Diferencias de sexo Deborah Tannen (1990) declara que las mujeres hablan sobre sus problemas largo y tendido, mientras que los hombres quieren encontrar una solución u olvidarse de ellos. Las mujeres mantienen conversaciones sobre relaciones, mientras que las de los hombres son conversaciones informativas. Las mujeres tienden a ser más comunicadoras que los hombres, toman la iniciativa, interrumpen más frecuentemente los comentarios de otros, realizan la mayoría de las preguntas, mantienen las conversaciones activas y utilizan un vocabulario más amplio (Douglas, 1996). En Men Are From Mars, Women Are From Venus, John Gray (1992) indica que los hombres quieren razonar, mientras que las mujeres quieren ser escuchadas y ratificadas. En situaciones de estrés, los hombres se cierran, mientras que las mujeres se implican emocionalmente y se agobian. Las mujeres tienen dificultades para entender a un hombre que no habla, mientras que a los hombres les cuesta escuchar a las mujeres sin aconsejarlas.

Diferencias culturales La cultura es un patrón que se aprende de creencias, costumbres, lenguaje, normas y valores compartidos por un grupo de personas. La forma de expresar ese patrón aprendido de conducta diferencia a las distintas culturas. La comunicación intercultural incluye el respeto, la tolerancia y actitudes no enjuiciadoras hacia las personas con diferentes actitudes, conductas y valores; la obtención de conocimientos procedentes de otras culturas, y la consideración de diferencias culturales. Se debe asumir las diferencias; enfatizar la descripción en lugar de la evaluación y las interpretaciones, y considerar las interpretaciones como hipótesis de trabajo que hay que estudiar. La comunicación intercultural se produce cuando un individuo de una cultura comprende correctamente un mensaje enviado por alguien de otra cultura. La mala comunicación intercultural se produce cuando alguien de la segunda cultura malinterpreta el mensaje del emisor. Ninguna de las dos personas tiene exactamente el mismo fondo cultural, por lo que cada comunicación es un poco intercultural. Cuanto mayores sean las diferencias culturales, mayor será el desafío de la comunicación y la probabilidad de que el mensaje enviado no se reciba. A medida que se comparten actitudes, conductas y valores, las personas cambian y el proceso cultural continúa (Douglas, 1996; Hein, 1998).

MEJORA DE LA COMUNICACIÓN Las ideas deben estar claras antes de hablar. ¿Cuál es el objetivo del mensaje? ¿Es buscar información, informar, persuadir o iniciar la acción? Para formular un mensaje debe recopilarse la información necesaria y consultar a las personas adecuadas. El considerar los objetivos y las actitudes de los receptores ayuda al emisor a transmitir algo de ayuda o valor a los receptores. También debe determinarse el modo de comunicación (escrito u oral o a través de gestos). El contacto cara a cara incluye el comportamiento no verbal que clarifica la intención y permite la retroalimentación para validar la comprensión del mensaje. La retroalimentación a través del intercambio disminuye la oportunidad de mala interpretación. Un ambiente que permita a las personas decir lo que piensan facilita el intercambio. También debe considerarse el contexto de la comunicación y el momento en que emitimos el mensaje con respecto a su máximo impacto. ¿Debe hacerse la comunicación en público o en privado? ¿Cuál es el clima social y qué efecto tendrá sobre el tono de la comunicación? ¿Cuáles son las costumbres y las prácticas de la audiencia y cómo se adapta el mensaje a sus expectativas? Es útil para el mensaje referirlo a alguna persona predispuesta y para ser utilizado inmediatamente por el receptor. Por ejemplo, un plan de evacuación del edificio se recibirá mejor durante la semana de prevención de incendios, cuando el personal está esperando realizar ejercicios sobre fuego, que en cualquier otro momento. Las comunicaciones deben estar bien organizadas y expresarse en palabras simples, con un estilo claro y frases lo más cortas posible. La

redundancia (repetición literal del mensaje o su presentación de varias maneras diferentes) asegura la comprensión del mensaje. La cantidad de redundancia depende del contenido del mensaje y de la experiencia y antecedentes del receptor. La repetición es especialmente importante cuando la información es importante y las órdenes son complicadas. Sin embargo, la redundancia puede convertirse en una barrera para la comunicación si el mensaje es simple y el personal está familiarizado con él. Es probable que los empleados dejen de escuchar debido a que ya saben lo que se va a decir. Dado que las acciones son más importantes que las palabras, el mensaje es más convincente si el emisor actúa congruentemente. Tras las comunicaciones hay que asegurarse de que éstas se han entendido, además hay que intentar comprender y ser comprendidos. El acto de escuchar, proceso activo que requiere atención consciente, es básico para una buena comunicación. La confianza es un requisito previo, porque las enfermeras no compartirán sentimientos con personas en las que ellas no confían. El comunicador debe estar convencido de que se mantendrá la confidencialidad, que se respetarán los sentimientos y no se juzgarán, y que la información se utilizará de forma apropiada y no se empleará contra el comunicador. Una vez se ha establecido la confianza se necesita una escucha empática. Nosotros pensamos más rápidamente que hablamos, por lo que cuando escuchamos a otra persona hablar, tenemos tiempo para pensar, el cual frecuentemente se desaprovecha. Existe menos tiempo para los pensamientos irrelevantes cuando nos concentramos en lo que se está diciendo. Se puede prever lo que dirá el ponente, intentar adivinar los puntos que se tratarán a continuación, considerar cuál será la conclusión, entrever entre líneas, intentar comprender el punto de referencia del ponente, revisarlo y resumir los puntos tratados. El proceso de escucha activa consiste en abstenerse de hablar mientras se intenta comprender la actitud y los sentimientos del ponente. Hay que escuchar toda la historia, hablando lo menos posible y evitar las preguntas, argumentos o consejos. Las pausas silenciosas estimulan al ponente a continuar. La atención se indica mediante comentarios como «sí,» «ajá,» «¿y?,» reafirmaciones (repetir lo que se ha dicho), paráfrasis (decir lo que se ha dicho con diferentes palabras), aclaraciones (preguntar al ponente lo que significa), reflexiones (responder a los sentimientos comunicados) y resúmenes (revisar los principales puntos tratados). En pocas palabras, los receptores pueden concentrarse en escuchar en lugar de hacerlo en lo que ellos van a decir. Las comunicaciones escritas normalmente tienen la ventaja de estar mejor formuladas que las comunicaciones orales. También pueden ahorrar tiempo y dinero y pueden registrarse como archivos legales y fuentes de referencia. Las comunicaciones escritas se envían en sentido descendente, ascendente u horizontalmente. En general, las normas, los procedimientos, los manuales, los informes anuales, los tablones de anuncios y los periódicos propios se dirigen en sentido descendente. Las encuestas de actitud y moral, los sistemas de sugerencias y las denuncias

escritas se dirigen hacia arriba. Las cartas, las memorias y los informes pueden ser una comunicación ascendente, descendente u horizontal. Entre los jefes de departamento son horizontales. Antes de escribir, debe considerarse primero el objetivo de la comunicación. Para un mensaje planeado y organizado, el redactor desarrolla pensamientos de forma lógica, aporta evidencias para basar sus declaraciones y selecciona cuidadosamente las palabras. Los redactores deben preguntarse si la comunicación contesta a las preguntas quién, qué, cuándo, dónde y por qué, y deben evaluar el tono del documento. Dado que escribir no es fácil, es de esperar que se corrijan los borradores originales. El dictado es una valiosa técnica de comunicación. Probablemente, el dictado requiere más esfuerzo al principio, pero pronto se vuelve más fácil que la escritura a mano. En el dictado debe considerarse de nuevo el objetivo de la comunicación, y planificar y organizar los comentarios propios. Se empieza indicando quién dicta algo (una carta o informe), el tema, el tipo de papel necesario (hojas con membrete, u otras) y el número de copias necesaria. Hay que indicar el formato (encabezados, doble espacio, márgenes, nuevo párrafo), la puntuación (mayúsculas, guiones, puntos, comas, signos de interrogación, cursivas) y deletrear las palabras raras o poco familiares. Las instrucciones coloquiales se expresan a medida que se dicta. Por ejemplo: «María, enumere las siguientes declaraciones y preceda cada una con un guión». No se debe fumar, comer o masticar chicle mientras se dicta. Deben reducirse los ruidos de fondo tanto como sea posible. La puerta de la oficina debe estar cerrada durante el dictado, esto ayuda a eliminar las interferencias. El dictado debe realizarse a una velocidad de conversación normal, pronunciando clara y correctamente las palabras. El emisor puede concluir el dictado diciendo «fin del informe». Si no puede completarse el dictado, deben formularse instrucciones para una correspondencia incompleta. La persona que dicta puede desear conservar una relación de lo que se ha dictado y marcar los puntos a medida que se procesan. El protocolo del teléfono tiene en cuenta las necesidades del emisor y del receptor. Debe contestarse el teléfono rápidamente y hablar de forma clara para identificar la agencia, la unidad y a sí mismo. Debe establecerse el objetivo de la llamada telefónica, decidir el contestador apropiado y preguntar cuestiones para verificar el mensaje. Hay que contestar las preguntas con discreción, describir las opciones adecuadas e identificar las acciones para el seguimiento. A continuación se documenta el mensaje si es necesario. Para enviar un mensaje telefónico, debe recogerse la información necesaria y anticiparse a las preguntas, marcar el número, identificar al emisor y receptor del mensaje, manifestar el objetivo de la llamada, intercambiar información, identificar el seguimiento y documentar la llamada si está indicado (Wywialowski, 1997). Las comunicaciones son básicas para el funcionamiento de una organización. Las enfermeras necesitan familiarizarse con el proceso de comunicación, los sistemas de comunicación y las vías que pueden seguir

las comunicaciones. Existen numerosas barreras a la comunicación. Los directores necesitan conocerlas y superarlas.

Ventana de Jahari El proceso de dar y recibir retroalimentación se ilustra con la Ventana de Jahari (fig. 1.6). Hay dos columnas que representan el yo y dos hileras que representan el grupo. La columna de la izquierda representa las cosas que uno sabe sobre sí mismo. La columna de la derecha representa las cosas que uno no sabe sobre sí mismo. A medida que se solicita más retroalimentación del grupo, el panel se mueve hacia la derecha, aumentando el área del ruedo, mientras que lo que se sabe de uno mismo y lo que saben los otros también se representa. El panel varía a medida que cambia el estado de confianza mutua y de retroalimentación en el grupo. El ruedo se caracteriza por un intercambio de información libre y abierto entre el yo y los otros. El segundo panel, el punto ciego, contiene información que uno no sabe de sí mismo, pero que los miembros del grupo pueden saber. Una persona se comunica con los miembros del grupo de forma verbal y no verbal, y puede no ser consciente de ello. La persona con el mayor punto ciego interacciona principalmente dando retroalimentación, pero solicita muy poco. La persona puede ser un mal oyente o puede ser insensible a la retroalimentación, o puede responder a la retroalimentación con respuestas inadecuadas como enojo, llanto o marchándose, lo cual hace que los otros sean reacios a dar retroalimentación. Solicitar retroalimentación puede disminuir este panel.

Figura 1.6 Ventana de Jahari. De: Jones JE, Pfeiffer JW, editors: The 1973 annual handbook for group facilitators, La Jolla, Calif: University Associates 1973.

El tercer panel, la fachada, es cuando uno sabe algo que el grupo no sabe. La persona con la fachada más grande hace preguntas del grupo, pero no da información o retroalimentación. El grupo puede ocultar la información por miedo al rechazo, ataque u otra conducta perjudicial. Cuando se perciben elementos de apoyo en el grupo y se hace una autorrevelación, el panel puede disminuir. Es necesario descubrir alguna información para comprobar las creencias propias sobre el soporte del

grupo. Puede utilizarse la información guardada para uno mismo para controlar y manipular a los otros. El cuarto panel, desconocido, es cuando ni la persona ni el grupo sabe. La persona no solicita ni da retroalimentación. Cuando el ruedo se vuelve más grande mediante la retroalimentación y la autorrevelación, los otros paneles se vuelven más pequeños. Sin embargo, probablemente habrá siempre alguna información desconocida como la dinámica intrapersonal, recuerdos de la niñez temprana y las posibilidades latentes que son inconscientes. Una actitud receptiva a la retroalimentación y a la autorrevelación aumenta el ruedo y reduce el punto ciego, la fachada y lo desconocido. El objetivo es solicitar autorrevelación y retroalimentación para mover la información desde la fachada y el punto ciego hasta el ruedo, haciendo que la información esté disponible para todos.

COMUNICACIÓN CON PERSONAS DIFÍCILES Se necesitan técnicas de comunicación especiales para tratar con algunas personalidades, incluyendo las hostiles- agresivas, reivindicativas, negativas, poco participativas y demasiado simpáticas. Algunos tipos hostiles- agresivos atacan de forma brusca, abusiva e intimidatoria que incita a los otros a acatar sus demandas en contra de lo que creen. Estas personas tienden a saber lo que deben hacer los otros, necesitan demostrarse a sí mismas que es correcto y carecen de confianza y atención. Se debe hacer frente a una persona hostil-agresiva o, de lo contrario, se sentirá invadido y frustrado. Es importante hacerlo sin luchar o se iniciará el conflicto. Puede ser ventajoso dejar que la persona hostilagresiva se desahogue durante algún tiempo y entonces interrumpirla para hacerle frente. Puede no haber ninguna oportunidad de hablar entre las frases, haciendo necesaria la interrupción antes de que la otra persona haya terminado de hablar. También es probable que la otra persona pueda interrumpir. Entonces debe declararse firmemente: «Usted me ha interrumpido», y comenzar de nuevo, preferentemente con una sonrisa. Hay que captar la atención de la otra persona para solucionar el problema. Llamar a la persona por su nombre puede ayudar a atraer la atención de la persona. Dejar caer un libro deliberadamente es una manera más espectacular de llamar la atención. También se puede conseguir la atención poniéndose de pie. Además, la otra persona puede ser menos agresiva cuando está sentada. A continuación es necesario manifestar las ideas enérgicamente de una forma amistosa, sin despreciar a la otra persona. Es importante evitar la confrontación con la persona hostilagresiva porque probablemente dicha batalla se perderá. Incluso si la batalla se gana, la ira justificada de la persona hostil-agresiva probablemente aumente y la guerra puede perderse. Cuando alguien se pone de pie para amedrentar, puede convertirse en un amigo. Al tratar con personas hostiles-agresivas, es importante hacerles frente por uno mismo pero sin luchar. Los sujetos explosivos son otro tipo de personalidad hostil-agresiva. Las rabietas del adulto son la versión evolucionada de los berrinches de la infancia que son un mecanismo de defensa para afrontar el miedo, la

impotencia y la frustración. Las rabietas del adulto son respuestas súbitas, casi automáticas, al sentimiento amenazador. El individuo explosivo generalmente se siente primero enfadado y después culpable o desconfiado. Las personas actúan siguiendo sus percepciones, pero es probable que perciban la misma situación de diferentes maneras. Por tanto, la otra persona puede no ser consciente de que el individuo explosivo se haya sentido amenazado y sorprendido por el arrebato. Se debe dejar que los individuos explosivos finalicen la rabieta y recobren el autocontrol. Si el sujeto explosivo no termina, una afirmación neutra como «deténgase» puede interrumpir la rabieta. Entonces se puede demostrar a la persona que se la considera seriamente mediante un comentario como «comprendo que esto es importante para usted. Me gustaría discutir esto con usted pero no así». Posiblemente debe cambiarse el ritmo tomando una taza de café y buscando un lugar privado para una charla para solucionar problemas. El ataque es una respuesta agresiva a un problema no resuelto. Causa angustia en lugar de acciones positivas. No obstante, los problemas no resueltos empeoran y el estrés resultante causa un comportamiento más difícil como insinuaciones, comentarios no demasiado sutiles y bromas sin gracia. En primer lugar, es importante exponer el ataque mediante comentarios, como: «eso parecía una crítica; quería usted que fuera así?» Normalmente, los críticos negarán cualquier ataque. El ataque no es posible sin camuflar que funciona. Enfrentándose al ataque sin iniciarlo ayudará a resolver el problema. Esto proporciona al crítico una alternativa a una lucha directa. Es adecuado conseguir otros puntos de vista que confirmen o nieguen la crítica, y a continuación intentar resolver cualquier problema que haya surgido. Los ataques pueden prevenirse estableciendo reuniones regulares para resolver problemas. Los demandantes pueden dirigirse a usted directamente o pueden quejarse de otras personas «malvadas». El hecho de quejarse contribuye a que las personas parezcan intachables e inocentes, por lo menos ante sí mismos. Hay que escuchar atentamente sus denuncias, parafrasear en sentido de reconocimiento de lo que se ha escuchado y confirmar la percepción de cómo se siente el demandante. No hay que asentir ni disculparse por las alegaciones y se debe evitar el patrón de acusacióndefensa-reacusación. Es preferible simplemente declarar y reconocer los hechos sin comentarios, y proceder a continuación a la resolución del problema. Las personas de pensamiento negativo creen que cualquier tarea que no esté bajo su control fracasará y que los otros no son cuidadosos y que son interesados. Se debe procurar no dejarse llevar por la desesperación. Pueden hacerse comentarios optimistas, pero realistas sobre los éxitos pasados en situaciones similares, pero no se debe intentar discutir lo negativo de su pesimismo. Es mejor no ofrecer soluciones alternativas hasta que el problema se haya discutido exhaustivamente o pedir a las personas que actúen cuando se sientan preparadas. Durante la sesión de resolución de problemas, deben explorarse los acontecimientos negativos que puedan ocurrir si se lleva a cabo la opción. Hay que estar preparado

para actuar de forma independiente si el grupo se niega a hacerlo así y anunciar estos planes sin equivocarse. Las personas poco participativas no pueden o no hablarán cuando se necesite su aportación. Es difícil saber qué significa su silencio. La estrategia más importante es conseguir que la persona callada hable planteándole cuestiones abiertas, esperando tranquilamente una respuesta y no hablando para llenar el silencio. Si una pregunta abierta no consigue ninguna respuesta, debe hacerse un comentario sobre lo que está pasando, por ejemplo: «no estoy recibiendo ninguna retroalimentación de usted», y finalizar la observación con otra pregunta abierta como: «¿qué está pensando?» Se debe prestar atención cuando la persona habla. Si la persona no habla nunca, debe concluirse la reunión manifestando lo que se hará debido a que no se produjo ninguna controversia. Las personas extremadamente simpáticas son personas igualmente difíciles porque inducen a creer que están de acuerdo, pero fallan a la hora de actuar. Poseen una enorme necesidad de agradar y ser aceptados, y de ayudar a los otros a sentirse aceptados para aceptarse a sí mismos. Tienen problemas cuando su necesidad de aceptación choca con los aspectos negativos de la realidad. Se comprometen con actuaciones que no realizan. Una vez más, es importante resolver el problema. Hay que intentar conocer qué es lo que impide a estas personas actuar y hacerles saber que son valoradas diciéndoselo y preguntándoles por sus intereses, pasatiempos y por su familia para intentar conocerlas mejor. Se les puede preguntar qué no es tan bueno como les gustaría y qué podría interferir con las buenas relaciones. También es importante escuchar su sentido del humor y los mensajes ocultos de los comentarios en broma y estar preparado para resolver los problemas (Bramson, 1997).

ASERTIVIDAD Barreras a la asertividad Los estilos de comunicación son pasivos, agresivos o asertivos. La asertividad es el mejor estilo para los directores de enfermería y uno de los que deben fomentar con su personal. Sin embargo, existen obstáculos que las enfermeras deben superar para convertirse en asertivas. El obstáculo más generalizado es la socialización del rol sexual femenino. Mientras que a los hombres se les clasifica como agresivos, competitivos, independientes, objetivos, analíticos, familiarizados con el trabajo, fiables, autodisciplinados y emocionalmente controlados, de las mujeres se espera que sean pasivas, dependientes, subjetivas, intuitivas, empáticas, sensibles, débiles, incoherentes y emocionalmente inestables. El proceso de socialización de enfermería y la naturaleza de la enfermería son obstáculos adicionales. Tanto las escuelas de enfermería como los centros de asistencia sanitaria tienen organizaciones jerárquicas con autoridad y poder concentrados en la cima. Esta

estructura normalmente favorece el cumplimiento y la conformidad. Las enfermeras han sido enseñadas para valorar el sacrificio, la humildad y el servicio a los demás. Se les ha enseñado a no manifestar sus pensamientos o sentimientos. Aunque proporcionan cuidados físicos íntimos, no deben implicarse emocionalmente con los enfermos. Las enfermeras han sido socializadas según un rol servicial. Se espera que sigan las órdenes de los médicos y que sean profesionales, pero no se prevé un reembolso financiero similar para su educación y responsabilidades. También se espera de ellas que sean una parte del equipo asistencial sanitario, pero sin tomar decisiones o normas. Suelen mantenerse tan ocupadas que ignoran sus propios derechos. Además de estos problemas de competición entre el rol femenino y masculino, las enfermeras se enfrentan a problemas de relación entre mujeres. Los hombres son más competitivos con las mujeres que con otros hombres, y las mujeres son más competitivas con las mujeres que con los hombres. Por tanto, normalmente fracasan los intentos de desarrollar sistemas de soporte para las enfermeras. Sin embargo, surge el síndrome de la abeja reina y la destrucción. La abeja reina se identifica con los hombres, disfruta oyendo que ella es diferente de la mayoría de las mujeres y se siente superior a otras mujeres. La abeja reina habitualmente tiene que trabajar muy duro para tener éxito en una sociedad dominada por hombres. Es probable que necesite ser cooperadora y no crear dificultades para alcanzar y mantener la posición de éxito. Probablemente sienta una cierta animadversión hacia el sistema y los hombres que le han permitido alcanzar el éxito. Por tanto, es probable que se identifique con sus colegas masculinos en lugar de con otras mujeres. Sin embargo, protectora de su propia posición y consciente del alto precio que ha pagado por ella, no hace que las cosas sean más fáciles para que otras mujeres tengan éxito. La destrucción es una forma de carácter asesino que enfrenta a las mujeres entre sí. Es autodestructivo y conduce a una rabia impotente. En lugar de exponer las discordancias para resolver las diferencias, la destrucción está hecha para destruir. Puede hacerse a la vista de otras personas o de forma oculta, en público o en privado. Cuestiona los propios motivos, estresa sin necesidad y abre una brecha en la integridad de la persona. La víctima puede ser ignorada o todo lo que dice o hace puede interpretarse de la manera más negativa. Otras expectativas no realistas sobre ella tienen asegurado el fracaso. Los que destruyen pueden dar información errónea a otros sobre lo que la víctima hace y piensa o decirle mentiras sobre lo que los otros piensan de ella. Cualquiera que sea el método utilizado es manipulador, deshonesto y destructivo. Las mujeres, en general, y las enfermeras específicamente, necesitan darse cuenta de lo que están haciendo a las demás; apoyarse entre ellas, en lugar de adoptar una conducta destructiva; aprender a analizar la comunicación interpersonal, y aprendar una conducta asertiva.

ANÁLISIS TRANSACCIONAL

El análisis transaccional es una técnica que las enfermeras pueden utilizar para analizar y comprender la conducta. Fue desarrollado por Eric Berne (1996) y popularizado por Thomas Harris, Muriel James y Dorothy Jongeward. El análisis transaccional es una consecuencia de los conceptos freudianos del ello, el yo y el superyó, elementos de la psique que estimulan, supervisan y controlan el comportamiento. Berne los denomina estados del yo padre, niño y adulto.

Estados del yo El estado del yo padre controla y es la fuente de valores, opiniones, reglas, regulaciones y conciencia social. Los dos tipos principales de estados del yo padre son el padre protector y el padre crítico. El padre protector guía, enseña, aconseja y proporciona «cómo ha de ser» la información. El padre crítico prohíbe y aporta la información del «debe» y el «no debe». El estado del yo padre es el resultado de tradiciones culturales, programación social y responsabilidades. Los juicios paternales se obtienen de los padres naturales, hermanos mayores, maestros y otras figuras paternas. El estado del yo niño está dominado por las emociones y es el estado del sentimiento. En el estado del yo-ello se desencadenan sentimientos intensos por experiencias inmediatas. Las personas se encuentran en el estado niño cuando experimentan impulsos naturales infantiles como alegría, placer y alegría o enojo, hostilidad y rabia. El estado del yo niño puede ser feliz o destructivo. El niño natural es espontáneo, confiado, feliz, vividor, creativo y aventurero. El niño adaptado está reprimido y puede expresar enfado, rebelión, temor o conformidad. El adulto es el estado del yo que supervisa la propia conducta. Es el estado impasible, pensador, solucionador de problemas. El estado del yo adulto recoge información, fija metas, compara alternativas, toma decisiones, planifica y comprueba la realidad. El estado del yo adulto es un estado frío en el que se realiza la toma racional de decisiones.

Figura 1.7 Cruzada.

Transacciones. A, Complementaria. B,

Cada individuo muestra un comportamiento procedente de los tres estados del yo en momentos diferentes. Un individuo saludable mantiene un equilibrio entre ellos. No obstante, algunas personas están dominadas por uno o dos de los estados del yo y es probable que creen

problemas a los jefes. Los individuos dominados por el padre no pueden participar en la resolución de problemas porque piensan que ya tienen la respuesta y que saben lo que es correcto y erróneo. Los individuos dominados por el niño no se implican en la resolución racional de los problemas. El ser gracioso y emocional les ha ayudado a conseguir lo que querían. Es probable que sea difícil razonar con alguien dominado por el estado del yo niño. Trabajar con individuos dominados por el adulto puede ser aburrido porque trabajan muy duro. El trabajador más saludable es el resultado del equilibrio entre los tres estados del yo.

Transacciones Cuando las personas se relacionan, participan como padre, niño o adulto. Una transacción o una unidad de observación es un intercambio entre las personas que consiste en al menos un estímulo y una respuesta. El análisis transaccional se hace para identificar el estado del yo del participante y consta de tipos complementarios o cruzados (fig. 1.7). El principio básico del tipo complementario es que la respuesta al estímulo es predecible y esperada. Las transacciones de adulto a adulto son la forma de relación en muchas ocasiones (fig. 1.8). Por ejemplo, un supervisor dice: «¿podría darle la medicación a demanda al Sr. Jones antes de dar la medicación de las 8 a la Sra. Smith?» Una enfermera responde: «sí, sé que el Sr. Jones se queja de dolor por la intervención». La interacción entre padre y padre suele ser a menudo un intercambio corto de opiniones (fig. 1.9). Una enfermera le dice a otra: «Esas enfermeras recién graduadas ciertamente no saben trabajar». La otra enfermera responde: «por supuesto».

Figura 1.8 Complementaria de adulto a adulto.

Figura 1.9

Complementaria de padre a padre.

Las interacciones entre niño y niño normalmente incluyen un intercambio emocional (fig. 1.10). Si ambas partes se encuentran en el estado del yo de niño, son incapaces de pensar racionalmente y de resolver problemas. La primera enfermera dice, «yo acababa de dar a la Sra. Smith su medicación de las 8 y cuando fui a registrarla usted ya la había firmado como administrada. ¿Por qué no firma después de administrar la medicación para que no se repita?» La segunda enfermera responde, «¿Por qué no me da la oportunidad de firmar antes de que usted vaya y los administre de nuevo?» En las relaciones entre padre y niño una de las personas toma una posición psicológicamente superior a la otra (fig. 1.11). El director dice: «quiero verla en mi oficina». Respuesta de la enfermera: «sí, allí estaré».

Figura 1.10 Complementaria de niño a niño.

Figura 1.11 Complementaria de padre a niño.

Las transacciones cruzadas producen comunicaciones cerradas al menos temporalmente (fig. 1.12). La respuesta puede ser inadecuada o inesperada y puede confundir o amenazar al remitente del estímulo. La supervisora dice: «Srta. Jones, ¿puedo verla enseguida para hablar de esto en mi despacho?» La Srta. Jones contesta: «¡No! ¡No ve que estoy ocupada! Tendrá que esperar».

Las transacciones normalmente se producen en series programadas, siendo los rituales y los procedimientos del tipo más simple. Los rituales son una serie de transacciones complementarias simples que proporcionan relaciones mutuas sin un compromiso real. La mayoría de los rituales se usan tan a menudo que la forma se ha vuelto más importante que el contenido, pero mantienen la estructura para saludar a las personas y expresar las creencias religiosas. Los rituales de saludo como «Hola», «¿Cómo estás?» «Yo bien», no están diseñados para proporcionar información. La persona que va de un despacho a otro participando en rituales puede promocionarse porque es «un buen tipo». Los rituales funcionan para la persona que puede conseguir el trabajo hecho. Las personas que trabajan duro para tirar adelante pueden volverse apáticas cuando comprenden que la socialización es más eficaz para promocionarse que el trabajo duro. Los rituales pueden haber empezado como una serie de transacciones del adulto complementarias diseñadas para manipular la realidad, pero han perdido su validez procesal con el tiempo. Los pasatiempos son maneras agradables de compartir el ocio con otros y ayudan a aprender si se tienen bastantes cosas en común como para garantizar una interacción posterior. Las conversaciones cortas frecuentes incluyen temas como cocinar, modas, gastos, deportes, esparcimiento y conocimientos mutuos. No existe ninguna meta ni incluye una proximidad emocional. Las personas que se entretienen demasiado participando en pasatiempos pueden darse cuenta de que su vida es feliz, pero vacía, mientras que las personas que pasan poco tiempo conversando, pueden no divertirse mucho y sentirse acosadas. Los pasatiempos se convierten en un problema para la organización cuando son una alternativa al trabajo.

Figura 1.12 Transacción cruzada.

Juegos En Games People Play, Eric Berne escribe: «un juego es una serie continuada de transacciones complementarias ulteriores que llevan a un resultado definido y predecible ». Los juegos tienen un impacto alto o un reconocimiento potencial, pero el saldo normalmente es negativo. Los juegos han escondido órdenes que impiden a las personas y a las organizaciones convertirse en ganadores. Mientras se juega, las personas hurgan en sus propias penas y deficiencias, cometen errores, sorprenden a otros cometiendo errores, evitan sus responsabilidades y no cumplen sus obligaciones. Las personas reciben impactos negativos y

se sienten heridos mientras los problemas reales están sin resolver. La productividad es limitada porque las personas utilizan sus energías para jugar en lugar de para trabajar. La atención se centra en acontecimientos del pasado en lugar del presente. Mientras la realidad de la situación actual no se percibe, los problemas siguen sin resolverse. Las personas necesitan impactos y los impactos negativos son mejor que su ausencia. Por tanto, en ambientes de trabajo que no proporcionan impactos positivos, las personas tienen necesidad de jugar. Las personas que se aburren con su trabajo también es probable que jueguen. Los juegos disuaden la franqueza, la honestidad y la intimidad. Adoptan muchas formas. Los juegos que culpan a otros incluyen «si no fuera por usted» y «vea lo que usted me hizo hacer». Los juegos que atacan a otros incluyen «la mancha», «ahora te tengo a ti» «oso cazador», «arrinconar», «rapo», «el tumulto » y «permita la lucha entre usted y él». La autocompasión se refuerza con juegos, como «pobre de mí», «dame patadas», «tonto» «la pierna de madera», «agobiado » y «bolsa de comida». «Si no fuera por usted» es un juego de culpa en el que las personas se sienten acusadas inadecuadamente por otros por su incapacidad para lograr sus objetivos. Las personas que culpan su incapacidad para ser innovadoras con las normas rígidas pueden temer sus propias habilidades creativas. «Si no fuera por …» es una pista de que se está jugando. Cuando los directores oyen que un empleado dice esto, deben sospechar que el demandante no funcionaría mejor bajo circunstancias diferentes, pero probablemente se frustraría y solicitaría un traslado o la baja. Pueden hacerse cambios como prueba para comprobar las sospechas. «Vea lo que usted me hizo hacer» y «usted me metió en esto» son juegos de culpa estrechamente relacionados. El jugador evita la responsabilidad siendo vengativo. Es común para los trabajadores culpar a los directores de los problemas y para los directores democráticos culpar a los trabajadores de los errores o las decisiones incorrectas. El director decide si utiliza o no la aportación y las necesidades de los empleados para aceptar esa responsabilidad. Muchos juegos atacan a otros. El jugador de la «mancha» busca fallos inconsecuentes e insignificantes. En lugar de buscar propósitos, el jugador se concentra en los detalles y en los errores triviales. Cualquier impacto positivo se descuenta con una mancha. Los jugadores de la mancha también juegan a «yo sólo estaba intentando ayudarle». Las víctimas se vuelven resentidas y pueden convertirse en perseguidores jugando a «Ahora te tengo a ti». En este juego el perseguidor espera a que la víctima cometa un error o prepara a la víctima para el fallo. El director puede fijar en este juego normas demasiado elevadas para conseguir, asignando a las personas trabajos para los que no están cualificados, creando condiciones de trabajo imposibles, o dando instrucciones incompletas o confusas. El empleado puede utilizar procedimientos de denuncia o pleitos contra los directores que juegan a este juego.

El «oso cazador» provoca a menudo a alguien con falsas promesas y luego permite que caiga en la trampa. Las organizaciones juegan este juego en los contratos de prácticas cuando se hacen descripciones atractivas del trabajo. Esto suele producir un elevado recambio. Los empleados aprenden las deficiencias del trabajo y se desilusionan. Presentar tanto las ventajas como las desventajas de los trabajos es un planteamiento más realista. La víctima del juego «arrinconar» se encuentra en una situación perdida. No importa lo que la víctima haga, es erróneo. Una mujer directora está condenada tanto si es agresiva, porque eso no se considera femenino, como si no lo es, porque la agresividad es una calidad directiva deseable. Un director puede arrinconar a alguien para que no termine el trabajo a tiempo no aceptando el trabajo realizado. El «arrinconar» puede conducir al «tumulto». El tumulto suele comenzar con un comentario crítico y dar lugar a un diálogo de ataque y defensa que suele ser intenso. «Rapo» es un juego sexual. Una mujer puede llevar ropa insinuante y moverse de forma provocativa. Cuando un hombre responde, ella lo rechaza. Este juego es problemático cuando los hombres y las mujeres trabajan juntos. Las organizaciones deben perseguir la igualdad y utilizar los recursos humanos sin tener en cuenta el sexo. En «permitir la lucha entre usted y él» una persona consigue que una segunda y una tercera personas entren en la lucha. Cuando una persona le dice a una segunda los comentarios «negativos» que la tercera persona dijo de la segunda, la primera persona está incitando a la lucha. Existen varias versiones de juegos autocompasivos. Los jugadores de «dame patadas» provocan el menosprecio y hacen comentarios como «podría darme patadas a mí mismo por eso». Los jugadores «tontos» coleccionan críticas sobre su inteligencia. Los directores necesitan dar retroalimentación inmediata y realizar acciones correctoras para prevenir el juego «tonto». El jugador de la «pierna de madera» utiliza un impedimento físico o social para evitar trabajar. Puede utilizarse un contexto privado como una excusa para no alcanzar los objetivos. El director debe establecer y mantener normas para reducir este juego. Los directores también juegan a «pobre de mí». Los ejecutivos «agobiados» trabajan duro para mantener la sensación de bienestar. Es probable que trabajen por la noche y los fines de semana para parecer competentes y seguros. Los sentimientos de «no estoy bien» se ocultan mostrándose extremadamente bien. El ejecutivo agobiado también puede participar en el «juego de la bolsa de comida». Los directores llevan restos de comida casera en una bolsa de papel usada y comen en su despacho en lugar de ir a almorzar fuera en grupo. Esta técnica puede utilizarse para hacer que otras personas se sientan culpables.

Los juegos siempre implican menospreciar a alguien. Para disminuir los juegos en las organizaciones, hay que dejar de criticarse a sí mismo y a otros. No se debe jugar el papel complementario pero hay que dar y recibir impactos positivos e invertir tiempo en actividades y en relaciones personales. Los directores deben integrar los objetivos de los trabajadores y la organización, y disminuir el aburrimiento mediante el enriquecimiento laboral y el desarrollo del personal. Con una buena organización y dirección, los impactos positivos pueden convertirse en una parte intrínseca del trabajo. Los directores deben fomentar una atmósfera de «yo estoy bien, tú estás bien». Actividades como trabajar y aprender son objetivos dirigidos y tienen un gran impacto potencial. Son una manera altamente gratificante de pasar el tiempo. Los trabajadores deben tener cuidado de no asumir demasiadas actividades que descuiden los rituales y los pasatiempos, y los directores no deben sobrecargarse con actividades y dejar a los trabajadores con tiempo libre. Las relaciones normalmente consisten en compartir abiertamente experiencias con otros, en especial con personas con relaciones próximas pero a veces también con extraños. Es la manera más gratificante de pasar el tiempo. También es la más arriesgada. Aunque las relaciones se producen sin motivos ulteriores o explotación, es necesario una autoestima elevada para arriesgarse con una relación. Ello requiere y fomenta una atmósfera de: «yo estoy bien, tú estás bien».

Posturas en la vida Las posturas en la vida son más permanentes que los estados del yo. Cuando los individuos maduran, realizan suposiciones sobre ellos y los demás. Se consideran a sí mismos como bien o mal y ven a los otros como bien o mal. Hay cuatro posturas: «yo estoy bien, tú estás bien», «yo estoy bien, tú estás mal», «yo estoy mal, tú estás bien», «yo estoy mal, tú estás mal». Los sentimientos de bienestar se asocian a una sensación de poder, valor personal, comodidad, capacidad y adoración. Los sentimientos de malestar son el resultado de una sensación de incapacidad, debilidad, impotencia, inutilidad, ansiedad y un sentimiento de ser insignificante y rechazado. La mayoría de las personas desarrollan precozmente una postura en la vida durante la infancia, que tiende a reforzarse con las percepciones selectivas de la persona y sus reacciones a las experiencias. En la postura «yo estoy bien, tú estás bien», los individuos se sienten interdependientes con otros y con el entorno. Son personas felices, activas con una perspectiva positiva de la vida que necesitan refuerzo para estar bien, pero no dependen de él. Estas personas utilizan los estados del yo del niño feliz y del padre protector. Dado que se sienten bien consigo mismas, tienen muy poca dificultad para hacer que los otros se sientan bien. Las personas en la posición «yo estoy bien, tú estás mal» creen que no pueden confiar en nadie excepto en ellos mismos. Piensan que las personas son despreciables y que son probables enemigos y, por tanto, tienden a culpar a los otros. Domina el

estado del yo del padre crítico. Un director en esta posición posee una teoría filosófica X, pone en práctica un sistema de tipo Likert I y supervisa estrechamente a las personas porque no puede confiar en ellas. Una persona en la posición «yo estoy mal, tú estás bien» está llena de actitudes autodefensivas y de falta de confianza. Adoptan una situación psicológicamente inferior a otros y asumen que ellos son menos competentes y menos influyentes que otros. Los individuos en la posición «yo estoy mal, tú estás mal» son inadaptados. Piensan que ellos y los otros son despreciables. Carecen de confianza en sí mismos y en los otros, son desconfiados y están ansiosos, desconectados de los demás, alienados del medio y afligidos, y tienden a rendirse. Durante la infancia, los individuos tienen una mezcla de sentimientos de bienestar y de malestar, predominando estos últimos. El niño se siente bien cuando las necesidades físicas están cubiertas y reciben impactos positivos. La mayoría de las experiencias infantiles proporcionan impactos negativos y sentimientos de malestar. Dado que los adultos pueden satisfacer las necesidades del niño, son considerados como buenos. Por tanto, para la mayoría de las personas la posición «yo estoy mal, tú estás bien» se establece precozmente y continúa en la madurez. La socialización de las mujeres y de las enfermeras refuerza especialmente la sensación de que no están bien. Por tanto, necesitan una gran cantidad de refuerzo positivo para pasar a una posición de «yo estoy bien, tú estás bien». La asertividad puede ayudar a lograr y a mantener esa sensación. Una vez aprendida, habrá menos comportamientos pasivos y agresivos.

Técnicas asertivas Los estilos de comunicación normalmente son pasivos, agresivos o asertivos. Las personas pasivas suelen ser autonegativas e inhibidas y permiten a las demás escoger por ellas. Por tanto, sus objetivos no se logran y se sienten heridas, ansiosas y frustradas. Las personas agresivas se autoestimulan a costa de los demás. Son expresivas, escogen por otras personas, las desaprueban y consiguen sus objetivos utilizando a las demás. El comportamiento agresivo genera odio y a veces venganza. Las personas asertivas son autoestimuladoras. Son expresivas, escogen por ellas mismas y pueden lograr sus objetivos. Por tanto, es probable que se sientan bien consigo mismas. Las personas pasivas no suelen encontrar palabras para expresarse, no dicen lo que realmente quieren decir, utilizan muchas fórmulas de disculpa y esperan que las personas entenderán lo que ellas quieren sin decírselo. Suelen tener una voz débil, vacilante, ojos hundidos y manos inquietas, y asienten frecuentemente con la cabeza. La persona agresiva es escandalosa, utiliza una gran cantidad de palabras subjetivas, y en voz alta, hace acusaciones y envía mensajes en

«usted» que culpan a otros individuos. Es común un estilo impertinente, sarcástico, con un aire de superioridad y de grosería. Es probable que la persona permanezca de pie con las manos en las caderas, los pies separados, los ojos semicerrados, apuntando con el dedo y hablando en un tono superior, exigente y autoritario. Las personas asertivas exponen lo que quieren con declaraciones directas que dicen lo que quieren decir. Utilizan palabras objetivas, envían mensajes en «yo» y hacen declaraciones honestas sobre sus sentimientos. Son interlocutores atentos que transmiten interés. Utilizan el contacto visual y las expresiones verbales espontáneas con gestos apropiados y expresiones faciales mientras hablan con una voz bien modulada. El estilo usado informa sobre cómo se manejarán las situaciones. Suponga, por ejemplo, que un director ha observado que una enfermera ha estado llegando tarde al trabajo durante los últimos 3 días. El director pasivo puede no mencionar el problema en absoluto. El director agresivo podría decir: «o consigue llegar a la hora o puede ir buscando un nuevo trabajo. ¿Se cree que le pagamos por nada?» Probablemente el director asertivo le hablaría a la enfermera en privado y podría decirle: «he observado que usted ha llegado tarde los últimos 3 días. ¿Por qué no intenta llegar a trabajar a la hora?» El último planteamiento da una impresión de afecto y facilita la resolución del problema. La asertividad es el estilo más deseable para un director de enfermería. Para conseguir ser asertivo, la persistencia verbal debe sustituir a la pasividad silenciosa o al abuso verbal. La constancia es una técnica que los directores pueden usar para alcanzar un compromiso, indicando lo que ellos quieren y evitando que otras personas hablen sobre lo que las otras quieren hacer. Con la técnica de la constancia los directores indican lo que ellos quieren. Director. Espero que usted llegue puntual a trabajar. Enfermera. Es que yo soy una persona nocturna, me acuesto tarde y es difícil levantarse tan temprano para venir a trabajar. Estoy tan cansada que apago el despertador y me vuelvo a dormir. Cuando consigo levantarme, tropiezo en la oscuridad para encontrar mi ropa porque no quiero despertar a mi marido. Director. Usted está contratada para trabajar en el turno de día y espero que sea puntual. Si usted es una persona nocturna, ¿le gustaría ser asignada permanentemente al turno de noche? Enfermera. No. Entonces no podría ver a mi marido. Él trabaja de 9 de la mañana a 9 de la noche y llega a casa aproximadamente a las 21:30 horas. Yo tendría que venir a trabajar a las 22:30 y sólo podría verlo aproximadamente una hora. Conseguiría llegar a casa justamente cuando él se va a trabajar.

Director. Usted está contratada para trabajar en el turno de día y espero que sea puntual. Sin embargo, podríamos asignarla permanentemente al turno de tarde. ¿Lo querría? Enfermera. Trabajar en el turno de tarde me permitiría ver a mi marido después del trabajo y dormir. Sí, preferiría el turno de tarde. Director. Veré si podemos cambiar su horario rápidamente al turno de tarde. Espero que usted esté aquí a las 7 de la mañana hasta que consigamos cambiar su horario. La confusión, la afirmación negativa y la pregunta negativa son técnicas para tratar con la crítica, tanto la dirigida a uno mismo como la de otra fuente, sea real o imaginada. Estas técnicas ayudan a reducir la respuesta emocional negativa de ansiedad frente a la crítica, que hace que defendamos lo que deseamos hacer en lugar de hacerlo. Por tanto, el conflicto con nosotros mismos disminuye y estamos más cómodos, tanto con los aspectos negativos como positivos de nuestra personalidad. La confusión es estar de acuerdo con la verdad, estar de acuerdo con los principios o con las diferencias en lugar de negar la crítica, ponerse a la defensiva o contraatacar con una crítica. Ayuda a desensibilizar a la persona frente a la crítica y conduce a criticar menos a los demás. Marca una distancia psicológica, es una habilidad pasiva y no estimula a que la otra persona sea asertiva. También estimula a la persona a escuchar lo que dice el crítico, para responder sólo a lo que el crítico dice en lugar de a lo que es implícito y a considerar distintas probabilidades. Por ejemplo: Enfermera. Usted me pasó de tardes a días dos veces en 2 semanas. Director. Veo que le asigné el primer miércoles y el segundo viernes (de acuerdo con la verdad). Enfermera. Cuando cambio de turno, duermo menos de 7 horas. Estoy cansada, tengo problemas para funcionar y temo cometer errores. Director. Entiendo que esté usted cansada cuando cambia de turno y que tema cometer errores. Parece lógico que uno pueda cometer más errores cuando está cansado que cuando está descansado (de acuerdo con las diferencias). Enfermera. Necesitamos un sistema para evitar tener que hacer cambios de turno. Director. Estoy de acuerdo. Necesitamos políticas de personal que aseguren períodos de descanso adecuados entre los turnos (de acuerdo con el principio). Con afirmaciones negativas, las personas aceptan los aspectos negativos sobre sí mismos de forma asertiva. Lo cual reduce la necesidad de pedir disculpas por los propios errores o la necesidad de contraatacar con críticas.

Enfermera. Con su nuevo uniforme realmente se ve lo gordo que está usted. Director. Tengo sobrepeso porque como demasiado. Como casi todo lo que está a la vista excepto lo del fregadero de la cocina. He visto incluso que el gato está preocupado (afirmación negativa). Enfermera. Sí, el nuevo uniforme hace que parezca un globo. Director. Estos nuevos estilos no complementan mi figura (afirmación negativa). La afirmación negativa no es apropiada para conflictos médicos o legales ni para relacionarse con las personas próximas. La persistencia de la crítica determinará si es necesario utilizar otras técnicas asertivas. La pregunta negativa favorece la asertividad en el crítico. De manera impasible, la persona criticada solicita más información que puede ser negativa. Esto proporciona una base para resolver el problema y, por tanto, reduce la crítica repetitiva. Enfermera. Hoy no tiene buen aspecto. Directora. ¿Soy yo o lo que llevo puesto? Enfermera. Es su cara. Parece usted cansada. Directora. No me siento cansada. ¿Qué es lo que hace que parezca cansada? Enfermera. Sus ojos parecen cansados. Son tan oscuros. Tiene bolsas debajo de ellos. Directora. ¿Qué puedo hacer para que parezcan menos cansados? Enfermera. Si el problema no es la fatiga, supongo que usted podría usar un cosmético en crema sobre las bolsas y utilizar una sombra de ojos luminosa en lugar de una de color oscuro. La conducta asertiva es algo más que exigir sus derechos a los demás. En un sentido social, la asertividad es la capacidad de comunicarse con los demás sobre quién es usted, cómo vive, qué hace y qué quiere, y la capacidad de realizarlo sintiéndose cómodo hablando de sí mismo. La información libre, ofrecida sin preguntar, le aporta algo para hablar de ello y reducir los silencios incómodos. Hablar de sí mismo muestra cómo piensa, siente y reacciona a la información libre de los demás. Dicha conversación social le permite descubrir las relaciones gratificantes o identificar a las personas con las que tiene intereses comunes.

RESUMEN DEL CAPÍTULO En el Capítulo 1 se han tratado los siguientes temas: Proceso de comunicación

Técnicas básicas de comunicación Principios de comunicación Métodos de comunicación Uso de ordenadores para la comunicación Sistemas de comunicación Comunicación descendente Comunicación ascendente Comunicación horizontal Comunicación diagonal Rumores Barreras en la comunicación Diferencias de sexo Diferencias culturales Mejora de la comunicación Ventana de Jahari Comunicación con personas difíciles Asertividad Barreras a la asertividad Análisis transaccional Estados del yo Transacciones Juegos Posturas en la vida Técnicas asertivas

LECTURAS RECOMENDADAS Advanced executive leadership skills, Stamford, Conn, 1981, Xerox Learning Systems. Barr L, Barr N: The leadership equation, Austin, Tex, 1989, Eakin Press. Berne E: Games people play, New York, 1996, Ballantine. Bramson RM: Coping with difficult people, New York, 1997, Doubleday. Douglas LM: The effective nurse, St. Louis, 1996, Mosby.

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ESTUDIO DE UN CASO El centro en el que usted trabaja está evaluando cuidadosamente la productividad. Los trabajadores saben que algo está ocurriendo, pero no están informados. Por tanto, se imaginan situaciones y surgen rumores. Un día una persona normalmente tranquila y tímida explota en su presencia. Se queja de la injusticia del recorte salarial y el despido del personal. ¿Cuáles podrían ser las causas de su comportamiento? ¿Cómo podría usted actuar en ese momento? ¿Qué haría usted con respecto a los rumores?

ESTUDIO DE UN CASO Una enfermera que frecuentemente llega tarde trabaja en su unidad. ¿Cómo resolvería de manera asertiva la situación con la enfermera? Véanse las actividades para la evaluación crítica de este capítulo en la página 453. (Marriner-Tomey, Ann. Guia de Gestion y Direccion de Enfermeria = Guide to Managing and Directing an Infirmary, 6th Edition. Elsevier Espana, 022001. 4).

CAPÍTULO 2 CONTROL DEL ESTRÉS OBJETIVOS DEL CAPÍTULO • Identificar al menos seis fuentes de estrés. • Describir al menos doce síntomas de estrés. • Identificar y exponer al menos doce técnicas de control del estrés. • Describir la relación entre planificación y control del tiempo. • Identificar al menos cinco formas de racionalizar el papeleo.

• Identificar al menos cinco formas de llevar a cabo una comunicación telefónica eficaz. • Describir al menos cinco formas de contribuir a que las reuniones sean eficaces y eficientes. • Analizar la responsabilidad, la autoridad y la gestión cuando se relacionan con la delegación.

Descripción del capítulo En el Capítulo 2 se describen las causas del estrés, la respuesta al estrés, los síntomas del estrés, el control del estrés, la relajación, la gestión del tiempo, la delegación, la indecisión y la rentabilización del tiempo para la organización.

PRINCIPALES CONCEPTOS Y DEFINICIONES Estrés La respuesta inespecífica del organismo a cualquier demanda Euestrés Una forma positiva de estrés que añade excitación y desafío Distrés Una forma negativa de estrés que amenaza la efectividad Delegación Confiar una tarea a otra persona que actúa como representante de uno Responsabilidad Obligación; lo que debe hacerse para completar una tarea Autoridad Poder para tomar las decisiones finales y dar órdenes Control Responsabilidad para una realización satisfactoria del trabajo Planificación Preparación de un programa para llevar a cabo Gestión del tiempo Uso gestionado del tiempo para aumentar la productividad

CONTROL DEL ESTRÉS

Causas del estrés La adaptación a los cambios es estresante. Muchos acontecimientos de la vida producen reacciones de estrés en el individuo. La muerte del cónyuge o de un miembro de la familia, el divorcio, la separación matrimonial, el matrimonio o las segundas nupcias y la lesión o enfermedad personal son acontecimientos muy estresantes. El cambio en el estado de salud de un miembro de la familia, el embarazo, la incorporación de un nuevo miembro a la familia, la reconciliación matrimonial, las discusiones familiares frecuentes, los problemas sexuales, los cambios en la situación económica, las hipotecas, los problemas legales, la marcha del hogar de un hijo o hija, y la muerte de un amigo íntimo, son acontecimientos estresantes. Los cambios en las condiciones de vida y en los hábitos personales, como: trabajo, residencia, escuela, ocio, actividades eclesiásticas, actividades sociales, hábitos de sueño, y hábitos alimentarios causan estrés. Incluso los logros personales, las vacaciones y las fiestas son estresantes. Estos factores estresantes personales pueden afectar el rendimiento laboral. Además de los factores estresantes personales, existen muchas fuentes de estrés en el trabajo. El despido y la jubilación son altamemente estresantes. Los reajustes laborales, como variación de tareas o responsabilidad, alteraciones en las horas o las condiciones de productividad, y problemas con el jefe, todos ellos son estresantes. Incluso los logros extraordinarios son estresantes. Las malas condiciones físicas laborales, el peligro físico, la excesiva carga de rendimiento, la presión del tiempo, la responsabilidad sobre otras personas, la ambigüedad del papel y el conflicto, los desacuerdos con los superiores, los compañeros y los subordinados, las restricciones, la escasa participación en la toma de decisiones, la sobrepromoción o la infrapromoción, y la falta de seguridad laboral son factores estresantes comunes de la vida laboral. Las enfermeras se enfrentan al estrés en: situaciones de vida y de muerte; cargas laborales que incluyen esfuerzo físico y mental; conocimiento sobre cómo utilizar numerosas técnicas de equipamientos y las consecuencias de un fallo en el equipo; información a numerosos jefes; comunicación de problemas entre miembros del personal, médicos, familias y otras secciones, y al conocer las consecuencias graves de los errores. Un hospital es uno de los ambientes laborales más estresantes. Las personas suelen aumentar inútilmente su propio estrés. La diferencia entre las demandas propias o percibidas en otros y los recursos que perciben como disponibles para cumplir las demandas constituye una amenaza o estrés. Los individuos se clasifican según las demandas que ellos se imponen a sí mismos. Las personas de tipo A se fijan estándares altos, son competitivas, y se someten a sí mismas a una presión de tiempo constante. Son sujetos muy exigentes consigo mismos, incluso en las actividades de ocio y recreativas. Las personas de tipo B son menos exigentes y relajadas. Son menos competitivas y es más probable que acepten las situaciones en lugar de luchar por ellas.

Respuesta al estrés El estrés no se puede evitar. Es una reacción inespecífica del organismo a cualquier demanda. Existen dos tipos de estrés: a) el euestrés, una fuerza positiva que añade excitación y desafío a la vida y proporciona sensación de bienestar, y b) el distrés, una fuerza negativa producida por la tensión contenida que amenaza la efectividad. El experimentar euestrés o distrés dependerá principalmente de las percepciones de la persona, actividad o inactividad física, actividad o inactividad mental, nutrición sana y relaciones significativas. Un estresante es cualquier cosa que un individuo percibe como amenaza. Los estresantes producen un estado de estrés alterando la homeostasis. Existen tres fases en la respuesta al estrés (cuadro 2.1). La primera, la reacción de alarma es la movilización de los recursos para afrontar la amenaza. La segunda, en la fase de resistencia, existe un gran aumento en el consumo de energía. Una vez se ha utilizado la reserva energética, el organismo necesita tiempo para recuperarse y rellenar el suministro. Cuando el estrés continúa durante largos períodos de tiempo, la energía se utiliza, pero no se reemplaza y se produce la tercera fase, o agotamiento.

Cuadro 2.1 ESTRÉS

TRES FASES DE LA RESPUESTA AL

Reacción de alarma (movilización de recursos para afrontar la amenaza) Fase de resistencia (aumento del consumo de energía) Agotamiento (depleción de las reservas corporales de energía) Por tanto, el estrés no liberado interfiere la actividad física y el bienestar mental de la persona. Tras un acontecimiento estresante, el organismo recupera su estado de equilibrio. Los períodos estables del organismo para restaurar la energía adaptativa permiten al individuo tratar con nuevas situaciones estresantes.

Síntomas del estrés Numerosos síntomas indican que el estrés se está convirtiendo en distrés. Éstos incluyen, pero no se limitan, a los mostrados en el cuadro 2.2. Los valores elevados de estrés acumulados durante varios meses probablemente producirán reacciones físicas y psicológicas. La cantidad de estrés necesario antes de que el sujeto manifieste síntomas varía según diversos factores como herencia, hábitos, personalidad, enfermedades previas, crisis anteriores y mecanismos defensivos. Los individuos educados, inteligentes y creativos tienen un alto riesgo de desgaste. Pueden volverse adictos al trabajo, pero consiguen pocas cosas, presentan fatiga crónica, sienten que no desean ir a trabajar, presentan frecuentes bajas por enfermedad, se vuelven negativos,

culpan y censuran a los otros, se enzarzan en murmuraciones y critican a los demás.

Control del estrés Los directores de enfermería pueden prevenir y controlar el desgaste fijando metas personales y profesionales, estableciendo prioridades, practicando hábitos saludables y técnicas de relajación, mejorando su autoestima obteniendo las capacidades que necesitan, y usando los sistemas de apoyo.

Selección de valores. La clarificación de valores es una actividad útil. Los valores deben escogerse libremente a partir de alternativas haciendo especial consideración en las consecuencias de cada alternativa. Los valores deben protegerse y compartirse con otros. El valor debe integrarse en el estilo de vida de la persona y las acciones deben ser compatibles con los valores. Para clarificar los valores de la persona pueden asignarse prioridades a una relación de valores como la siguiente: Afecto Placer Deber Poder Experiencia Prestigio Salud Seguridad Independencia Autorrealización Liderazgo Servicio Ser padre Riqueza Una persona también puede hacer una relación según las características de la prioridad, como la siguiente: Ambición

Honestidad Mentalidad abierta Imaginación Buen humor Independencia Aseo personal Lógica Valor Aprecio Perdón Responsabilidad Utilidad

Cuadro 2.2 SÍNTOMAS DEL ESTRÉS Fatiga Pesadillas Depresión Despertar matutino precoz Labilidad emocional Sentimiento de no ser capaz de hacer nada Inquietud Sentimiento de que todo es demasiado Nerviosismo Despistes Renuncia o sociabilidad repentina Falta de concentración Irritabilidad Tendencia a ser demandante Ira Pérdida de apetito o bulimia

Sentimientos de no ser estimado Indigestión Inseguridad Estreñimiento o diarrea Sentimiento de ansiedad imprecisa Náuseas Pesimismo Tos Autocrítica Cefaleas Frustración frecuente Hipertensión arterial Pérdida de interés por salir Pulso rápido Pérdida de interés sobre personas y cosas Palpitaciones cardíacas Disminución del aseo personal Sudor Desorganización Dolor en los músculos del cuello y los hombros Incapacidad para relajarse o descansar Lumbago Accidentes Problemas alérgicos Artritis Dermatitis Asma Gripe

Resfriados Urticaria Crisis de colitis Trastornos menstruales Úlceras

Objetivos. Los objetivos deben ser compatibles con los valores de la persona, y deben considerarse objetivos alternativos. Para ello, hay que pensar por qué se desea ese objetivo. Es posible que se quiera obtener una promoción para el reconocimiento o por razones económicas. Si la promoción no es posible, se puede recibir reconocimiento a través del servicio comunitario. El dinero podría obtenerse de inversiones acertadas o de pagos por servicios comunitarios. El logro de los resultados deseados a través de diferentes estrategias aumenta la flexibilidad y disminuye el estrés causado por los objetivos no cumplidos.

Prevención y regulación del estrés. Cuando se reevalúan situaciones, deben evitarse operaciones molestas. Debe reducirse la frecuencia de situaciones inductoras de estrés. En cada cambio se gasta energía. Por tanto, durante los períodos de estrés elevado deben conservarse las rutinas y los hábitos tanto como sea posible. Hay que tener cuidado de no cambiar o iniciar un nuevo trabajo al mismo tiempo que se está obteniendo un divorcio. Esto también es importante a la hora de intentar dejar de fumar o perder peso. Deben evitarse los cambios innecesarios durante los períodos de estrés elevado. Posponer deliberadamente algunos cambios ayuda a aceptar de forma constructiva el cambio inevitable y reduce la necesidad de ajustes múltiples a la vez. Sin embargo, aumentar las fuentes positivas de tensión que favorecen el crecimiento, como practicar un nuevo deporte, puede ayudar a desplazar el efecto nocivo de la tensión negativa.

Bloqueo del tiempo. El bloqueo del tiempo es reservar un tiempo específico para adaptarse al factor estresante. Para reducir el estrés surgido por una promoción en el cargo lo mejor es reservarse tiempo para leer sobre gestión o para observar al director. Esto ayuda a asegurar que se encarrilan los problemas y se realizan las tareas. También disminuye la ansiedad, la prisa y los sentimientos de frustración. Hay que definir los límites del tiempo y reservar un lapso que no pueda ser interrumpido por llamadas telefónicas o visitas, salvo por una urgencia. Programar el tiempo libre, el ejercicio físico y anotar los compromisos sociales en la agenda como si fuera una reunión de trabajo.

Control del tiempo. El control del tiempo ayuda a controlar el estrés. Puede ahorrarse mucho tiempo si se conoce el sistema de valores propio y se actúa de forma coherente con él, fijando objetivos y planificando estrategias para conseguirlas. También pueden utilizarse organizadores como hacer una lista y calendarios para planificar el buen uso del tiempo propio.

Asertividad. Cuando uno es asertivo consigo mismo, la autoestima aumenta y disminuye la ansiedad, reduciéndose el estrés. Al igual que en el control del tiempo, la asertividad implica pensar sobre los objetivos y actuar consecuentemente con los valores propios, mediante el uso de hábitos de trabajo efectivos y fijando límites a las intenciones de los demás para bloquear los objetivos propios. Incluye manifestar lo que se desea y los sentimientos propios haciendo peticiones, cumplidos, controlando las críticas y fijando límites. Una persona enérgica realiza contacto visual con los demás, adopta posiciones erguidas, se sienta en una postura abierta y atenta, y habla con voz clara. Las personas enérgicas se escogen a sí mismas y alcanzan los objetivos deseados mediante una conducta de autoestimulación que reduce el estrés.

Pausas de sentimientos. Las pausas de sentimientos son útiles. Hay que utilizar tiempo para identificar un sentimiento, etiquetarlo, distinguirlo de un pensamiento, y aceptarlo por lo que es, en lugar de hacerse consideraciones sobre lo que debe ser. Hay que ser consciente si se siente alguno de los siguientes sentimientos: Entretenimiento Esperanza Tranquilidad Alegría Preocupación Amor Compasión Pasión Euforia Relajación Excitación

Satisfacción Perdón Emoción Felicidad También deben reconocerse los sentimientos negativos como: Ira Temor Ansiedad Frustración Confusión Dolor Depresión Celos Turbación Inquietud Envidia Terror A continuación hay que decidir si el sentimiento es apropiado para la situación y cómo expresarlo de una forma apropiada y segura. Los sentimientos pueden expresarse como mensajes en primera persona en lugar de mensajes en segunda persona que culpen o ataquen a los demás. Los sentimientos pueden comentarse con otra persona no implicada. Pueden admitirse fantasías sobre lo que sería idóneo hacer para controlar mejor la situación la próxima vez. Los sentimientos negativos pueden representarse de forma simbólica golpeando una almohada, dibujando un cuadro, o escribiendo un poema. Los sentimientos negativos pueden dejarse de lado implicándose en algo placentero como el ejercicio, los pasatiempos, la música, la televisión o la conversación con un amigo. Los sentimientos también pueden experimentarse indirectamente implicándose en la experiencia de otros mediante la lectura de un libro, la visión de una película o el relato de alguien.

Voz interior. La voz interior es el proceso de exclamar: «siento…», dentro de la cabeza; la persona libera de golpe los sentimientos y de forma

espontánea, en lugar de hacerlo poco a poco. La ira debe considerarse como un síntoma. El dolor debe centrarse en ayudar a aceptar la responsabilidad para los sentimientos de daño y humillación.

Anclado. Las anclas son sentimientos asociados que se inician con un acontecimiento o al recordarlo. Las anclas pueden ser sonidos, imágenes, olores, sabores o tactos que estimulan sentimientos positivos o negativos. El trino de los pájaros puede recordar una mañana feliz y tranquila con la familia y la visión de sangre puede recordar un accidente previo. El olor de hojas secas puede recordar los paseos otoñales por los bosques con un amante. Un sabor puede hacer revivir la memoria de los guisos maternos. Un ligero toque en la cara puede recordar uno de los momentos de amor más precoces y causar una sensación de bienestar. Nuestras vidas están llenas de anclas que causan asociaciones. Se pueden usar las anclas de una forma útil para experimentar los sentimientos deseados. Debido a que el tacto puede ser discreto y fácil de reproducir, puede asociarse un sentimiento positivo con un toque amistoso del cuerpo. Esto puede ser tan simple como apretar las manos y recordar la música suave, las vitrinas coloreadas y el pacífico santuario de la iglesia. La presión exacta en zonas específicas hace que el ancla actúe de forma más precisa y hay que practicarlo cuando se desea recordar un sentimiento agradable.

Clasificación. La clasificación consiste en escoger la interpretación de un acontecimiento. Una persona puede tener una interpretación optimista o pesimista. ¿El vaso está medio lleno o medio vacío? Nos convertimos en lo que pensamos y, por tanto, nos hacemos felices o miserables. Para ser más felices y divertidos, hay que centrarse en los aspectos positivos de las situaciones.

Interrupción del pensamiento. La interrupción del pensamiento ayuda a eliminar los pensamientos negativos. Los análisis excesivos en nuestra mente de episodios negativos del pasado son pensamientos poco útiles que malgastan el tiempo, reducen nuestra autoestima y favorecen los patrones de conducta inadaptada. Para prepararse para la interrupción del pensamiento, hay que recordar experiencias hermosas, agradables: un amanecer, una cascada de agua, una flor, un animal doméstico, una música favorita, un olor como el pan recién cocido, un apretón de manos. También hay que identificar pensamientos no tan positivos: soy tonto; soy gordo; no le gusto a nadie. Hay que identificar los pensamientos negativos que sean muy molestos. En privado puede permitirse momentáneamente un pensamiento negativo y gritar rápidamente: «¡Stop!» estrechándonos las manos o golpeándonos la cabeza o la pierna, lo cual nos sobresalta y el pensamiento se fuga. Inmediatamente, se debe elaborar un pensamiento agradable. Si el

pensamiento negativo regresa, el procedimiento puede repetirse. Se refuerza cuando los pensamientos negativos se detienen. Los pensamientos que producen sentimientos pueden originar conductas, por lo que si una persona cambia la manera de pensar puede cambiar la forma de comportamiento. Sin embargo, no está indicado usar la interrupción del pensamiento cuando la seguridad física o emocional y la aflicción están implicados.

Compartimentalización. La compartimentalización del pensamiento es la decisión deliberada de tener pensamientos negativos en determinados momentos del día. Durante el tiempo asignado se piensa sobre las preocupaciones, culpas o celos. La persona debe evitar tener estos pensamientos en otros momentos del día.

Cambios medioambientales. Pueden diseñarse cambios medioambientales para reducir el estrés. Esto puede ser tan exagerado como un cambio de trabajo o residencia, o tan leve como pintar una habitación con el color favorito o colgar un cuadro, una vela o un cesto. El inconveniente a corto plazo de la remodelación puede ser útil para disminuir el estrés a largo plazo. Los cambios temporales de trabajo pueden añadir variedad y estímulo.

Humor. Es muy probable que el humor relacionado con una actitud hacia la vida reduzca el estrés. Existen diversas cualidades que caracterizan este marco de la mente, como flexibilidad, espontaneidad, desconvencionalismo, astucia, alegría, humildad e ironía. Éstas son cualidades que pueden desarrollarse. La flexibilidad es la capacidad de examinar todos los aspectos de los problemas. Debe intentarse observar una situación desde varios puntos de vista diferentes: el del jefe, el del subordinado, el del cliente. La espontaneidad es la capacidad de pasar rápidamente de un humor a otro. Puede practicarse el lenguaje corporal de varias emociones, incluyendo temor, ira, tristeza y amor. Es posible liberarse de los valores actuales, lugares y ocupaciones mediante el desconvencionalismo e imaginarse viviendo un día como un animal favorito, una persona histórica famosa, un esquimal, un americano nativo o un astronauta. La astucia es no creer que las personas o las cosas son lo que parecen ser. Puede describirse una relación de las personas y las cosas para dar un ejemplo de cómo cada uno no es lo que parece ser. La alegría es la capacidad de ver la vida como un juego entretenido. Se puede considerar la vida como un juego y darle un nombre a este juego. Deben identificarse momentos de diversas emociones (alegría, diversión, temor, ira, tristeza) y representar a los ganadores y perdedores. La humildad es la voluntad de preguntar la importancia de los propios valores, ideas, logros y existencia. Uno debe pensar en el significado de la propia vida y cómo las situaciones difíciles han

aportado felicidad y las relaciones felices han incluido sufrimiento. La ironía es la capacidad de ver que las situaciones no son negras o blancas.

Centrado. El centrado ayuda a reducir el estrés devolviendo a la mente y al cuerpo su equilibrio. En la dominación del lado izquierdo, las funciones intuitivas, estéticas y creativas están reducidas en condiciones de estrés. Para centrarse, la persona debe colocar la lengua en el punto central que está medio centímetro por detrás de los dientes delanteros superiores. Esta zona al parecer estimula glándula tímica, debilita el efecto del estrés y equilibra los hemisferios cerebrales. Otras actividades que parecen equilibrar los dos hemisferios del cerebro son leer un poema con un ritmo de moda, escuchar a una persona con una voz apacible, escuchar música clásica, escuchar sonidos naturales como el ronroneo de los gatos, el trinar de los pájaros o el murmullo de los arroyos o las cascadas; ver cuadros de paisajes agradables o personas sonrientes que hacen gestos de cariño, hacer oscilar los brazos durante un paseo vigoroso, y ducharse. Una buena postura también es beneficiosa.

Nutrición. Una buena nutrición ayuda a mantener un funcionamiento corporal completo. Es importante comer una dieta equilibrada, con suplementos vitamínicos y beber abundante agua. En general, la población de Estados Unidos debe reducir el consumo de grasas y colesterol, azúcares, sal y aditivos alimentarios. Su dieta contiene grandes cantidades de grasas y colesterol, que abundan en carnes rojas, huevos, queso y comidas preparadas. El consumo excesivo de grasas se asocia con enfermedades cardiovasculares. Estos sujetos obtienen una proporción cada vez mayor de sus calorías del azúcar, lo que se asocia con obesidad, caries dental, diabetes y enfermedad cardíaca. Existe una preocupación creciente de que los aditivos y contaminantes se relacionan con el cáncer. Estos aditivos alimentarios incluyen conservantes y colorantes, saborizantes y estabilizantes para alargar la vida y hacer que los alimentos procesados sepan mejor. Además, los pesticidas y otros contaminantes químicos son perjudiciales para la salud. El aumento del consumo de grasas saturadas y azúcares, junto con una disminución de la actividad, contribuye a la presencia generalizada de obesidad. En general, las comunidades americanas necesitan aumentar el ejercicio y disminuir la ingestión calórica, especialmente de grasas y azúcares. Al mismo tiempo, debe aumentarse el porcentaje de calorías procedentes de los alimentos que contienen fibra, como frutas frescas, vegetales y cereales enteros. Normalmente, las comidas enlatadas, congeladas y preparadas no contienen fibra y suele agregársele azúcar y sal. Los cereales que se consumen suelen refinarse en harina blanca y arroz, por lo que pierden gran parte del

contenido en fibra. Aunque mejorar los hábitos alimentarios puede que no prevenga el estrés, es una manera de mantener la salud necesaria para luchar contra el estrés.

Ejercicio. El ejercicio regular e intenso puede ayudar a soportar el estrés crónico. El ejercicio aeróbico aumenta la frecuencia cardíaca durante y después del ejercicio. La elevación necesaria para producir un efecto aeróbico es del 60 al 80% de la frecuencia cardíaca máxima que el sujeto puede alcanzar, calculado a 220 menos la edad de la persona en años. Correr, ir en bicicleta y nadar son ejercicios aeróbicos especialmente buenos. La danza permite estirar y fortalecer los músculos y reducir la tensión. El ejercicio regular desarrolla capacidades mayores en varias áreas de función. Aumenta la fuerza de las contracciones cardíacas, el tamaño de las arterias coronarias, el suministro de sangre al corazón, el tamaño del músculo cardíaco y el volumen sanguíneo por latido cardíaco. Disminuye la frecuencia cardíaca en reposo y con el ejercicio, y reduce la vulnerabilidad a las arritmias cardíacas. Aumenta el contenido de oxígeno en la sangre, el volumen sanguíneo y la eficacia de la distribución de la sangre periférica y de retorno. El ejercicio aumenta el aporte sanguíneo a los pulmones y la capacidad funcional durante el ejercicio. Aumenta la masa muscular no grasa y la capacidad funcional durante el ejercicio. También reduce el esfuerzo y la tensión nerviosa producidos por el estrés psicológico y reduce la tendencia a la depresión.

Sueño. El sueño también es importante para controlar el estrés. Las necesidades de sueño disminuyen con la edad, y es posible despertarse varias veces por la noche a medida que se envejece. Esto no debe confundirse con el insomnio, que es una incapacidad prolongada para dormir. Existen tres tipos de insomnio: a) inicial, cuando se tarda más de 15 minutos en dormirse; b) intermitente, con despertares durante la noche y dificultad para reconciliar el sueño, y c) terminal, con despertar temprano e incapacidad para volverse a dormir. Los factores físicos, emocionales y nutricionales pueden contribuir al insomnio. La falta de ejercicio físico, los trastornos digestivos, los problemas del corazón y la presión arterial elevada interfieren con el sueño. Los estados emocionales preocupantes como ira, temor, culpa, depresión y ansiedad crean tensión que interfiere con el sueño. Una dieta desequilibrada, el consumo de alcohol, la cafeína y la comida copiosa antes de acostarse pueden dificultar el sueño. Para conseguir dormir bien por la noche deben reducirse progresivamente las actividades diarias antes de acostarse. El ejercicio regular favorece el sueño profundo, pero no debe realizarse durante un

par de horas antes de acostarse. De forma similar, la biorregulación y la meditación poseen propiedades reductoras del estrés que favorecen el sueño, pero no deben realizarse antes de acostarse porque pueden estimular la energía y la atención. El chocolate, la cola, el café, el té y otras comidas y bebidas que contienen cafeína deben restringirse, especialmente por la tarde. Comer en exceso, sobre todo comidas pesadas, también debe evitarse por la noche. La cama debe asociarse con el sueño, y la habitación debe estar oscura y tranquila.

Relajación Respiración abdominal. Existen numerosas técnicas que pueden usarse para estimular la relajación. La respiración abdominal es un método rápido. Cuando las personas están estresadas tienden a respirar de forma rápida, tragando aire. En consecuencia, los pulmones no se llenan completamente. El aire restante está viciado, y la oxidación de los tejidos es incompleta, lo cual produce tensión muscular. Sin llamar la atención, se puede realizar algunas respiraciones abdominales prácticamente en cualquier parte y en cualquier momento. Es mejor hacerlo durante 5 a 10 minutos, una o dos veces al día mientras se está sentado de forma erguida. Puede hacerse normalmente durante los períodos bajos o para invertir la respuesta al estrés una vez se ha desencadenado. Para realizar la respiración abdominal debe aspirarse aire lentamente a través de la nariz mientras se mantiene la espalda recta. Primero se distiende el abdomen y después el tórax, y finalmente los hombros. A continuación debe espirarse despacio y aguantar la respiración durante un segundo o dos antes de empezar con otra inhalación.

Masaje. El masaje puede aliviar la tensión, proporcionar una forma pasiva de ejercicio y favorecer la comunicación táctil. Estimula la relajación y la flexibilidad. El automasaje puede hacerse en una silla. Puede realizarse como un masaje corporal completo o en una parte del cuerpo que esté especialmente tensa. Para hacer un masaje corporal completo puede empezarse colocando ambas manos sobre la cabeza y moverlas en movimientos circulares hacia la espalda por debajo de la cabeza, el cuello y los hombros. El cuello y los hombros son sitios donde se acumula la tensión; pueden masajearse más fácilmente cruzando las manos de forma que la mano derecha masajea el hombro izquierdo y la mano izquierda masajea el hombro derecho. A continuación se colocan las manos de nuevo sobre la cabeza y se mueven en movimientos circulares sobre la frente, la cara, el cuello y el tórax. Para relajar el brazo derecho, se cogen las puntas de los dedos de la mano derecha con la mano izquierda y se mueven con la mano y el hombro en movimientos circulares con los dedos hacia arriba y el pulgar en la parte inferior. Entonces se masajea hacia abajo el lado derecho del tórax. El procedimiento se repite con el brazo izquierdo y

el lado izquierdo. Posteriormente se colocan las manos en la parte inferior del abdomen tocándolo con las yemas de los dedos. Los movimientos circulares se realizan hacia el tórax. La parte inferior de la espalda es otra área que suele estar tensa, especialmente debido al trabajo sedentario. Se colocan las manos en la parte inferior de la espalda con las yemas de los dedos tocando el cóccix. Entonces se masajea con las yemas de los dedos hacia arriba, tanto como sea posible. Un pie debe masajearse con un movimiento continuo hacia dentro, por encima del tobillo, y hacia la pantorrilla y el muslo. A continuación debe repetirse el masaje en el otro pie y la pierna. Este masaje corporal completo puede hacerse después de un baño caliente antes de acostarse para favorecer el sueño.

Relajación progresiva. La relajación progresiva también puede utilizarse para favorecer el sueño. Consiste en la contracción y la relajación de los músculos. Tensando deliberadamente los músculos es posible aprender a identificar qué músculos están tensos y aprender a relajarlos. Puede utilizarse antes, durante o después de una situación ansiosa. Si se realiza sistemáticamente una o dos veces al día, puede ayudar a mantener bajo el grado de ansiedad. La relajación progresiva puede hacerse sentado, de pie o tumbado. La probabilidad de quedarse dormido es mayor si se está tumbado. En la posición sentada, debe mantenerse la cabeza en ángulo recto con los hombros, hacia atrás contra la silla, los pies en el suelo, las piernas sin cruzar y las manos en el regazo en una posición relajada. Durante la relajación progresiva se tensan músculos específicos hasta un grado máximo y se nota cómo se ponen firmes durante unos 5 segundos. Entonces el músculo se relaja, y la sensación agradable de relajación se disfruta durante unos 10 segundos. Para una progresión desde la cabeza a los pies, se empieza frunciendo la frente y notando dónde se siente especialmente tensa. Entonces se relaja esa parte lentamente, identificando los músculos que se relajan, notando la diferencia entre tensión y relajación, y se disfruta de la sensación de relax. El cuadro 2.3 contiene instrucciones abreviadas para otras partes del cuerpo. Con experiencia en la relajación progresiva, también se puede aprender a relajarse sin tensión. Primero hay que concentrarse en la relajación de cada parte del cuerpo y luego en la relajación generalizada con una respiración profunda. Se aspira aire profundamente, se sostiene, y se espira lentamente mientras se relaja todo el cuerpo desde la cabeza a los dedos del pie, diciendo «relax», de forma que la «x» se pronuncie cuando el foco alcanza los dedos del pie.

Retroalimentación. La retroalimentación utiliza dispositivos mecánicos para conseguir una autorregulación de las respuestas autónomas. En la respuesta cutánea

galvánica se utilizan electrodos conectados a las yemas de los dedos para medir la resistencia cutánea, formada por la humedad de la piel que indica nerviosismo. Con el estrés, las arterias se contraen y se dilatan con la relajación. Una resistencia térmica en el dedo detecta cambios en la temperatura cutánea periférica que se asocian con la actividad de los músculos lisos de las arterias periféricas. Esta temperatura de la piel es especialmente útil para controlar las cefaleas migrañosas. El electroencefalograma utiliza electrodos conectados al cuero cabelludo para detectar actividad eléctrica en la corteza cerebral. Diferentes patrones de ondas cerebrales se asocian con diferentes estados mentales. La electromiografía utiliza electrodos conectados a la frente o al antebrazo para medir la tensión muscular procedente de los impulsos eléctricos generados por los músculos. Las personas con migraña y cefaleas tensionales, hipertensión y trastornos gastrointestinales han respondido bien a la retroalimentación. Debido a que los instrumentos convierten la resistencia cutánea, la temperatura cutánea, las ondas cerebrales y la tensión muscular en signos observables rápidamente, es posible saber si el sujeto está controlando sus respuestas corporales o no. También se puede aprender a leer e interpretar las señales corporales sin el uso de instrumentos para modificar sus respuestas.

Cuadro 2.3 RELAJACIÓN MUSCULAR PROGRESIVA Cierre los ojos firmemente Arrugue la nariz Coloque los dientes juntos y presione los labios contra los dientes esbozando una sonrisa Presione la lengua contra la base de la boca Apriete los dientes Frunza los labios Apriete la mejilla hacia el pecho Ponga la cabeza hacia atrás tanto como pueda Presione la cabeza contra el hombro derecho Presione la cabeza contra el hombro izquierdo Mantenga el brazo recto, apriete el puño y contraiga todo el brazo o coloque el codo apretado hacia el lado Repita este proceso con el otro brazo Aproxime los hombros uno hacia el otro Retraiga el pecho

Retraiga el estómago Contraiga los músculos del abdomen inferior, las nalgas y los muslos, y levántese en la silla Coloque los pies contra el suelo, dirija los dedos de un pie hacia la cabeza y repita la operación con la otra pierna y pie

Entrenamiento autógeno: autohipnosis. El entrenamiento autógeno produce relajación profunda a través de la autohipnosis. Estas sesiones regulares, pero breves de concentración pasiva en estímulos adaptados fisiológicamente reducen otros estímulos extraños y han ayudado a las personas con asma, artritis, estreñimiento, hipertensión, cefaleas migrañosas y trastornos del sueño. Para realizar autohipnosis, hay que acostarse con los ojos cerrados en una habitación tranquila y realizar unas cuantas respiraciones profundas. Cada sesión de entrenamiento autógeno debe durar de 2 a 10 minutos, preferentemente 20 minutos, 2 o 3 veces al día. Existen seis frases. Cuando se aprende el entrenamiento autógeno, sólo debe incorporarse una frase distinta cada semana. La primera frase se centra en la pesadez, la siguiente en la calidez, después en el latido del corazón, la respiración, el plexo solar y la frente. Entre las frases de inducción se intercalan frases de apoyo como «me estoy relajando » o «estoy tranquilo». Para la inducción de pesadez, hay que concentrarse sistemáticamente en pensar que cada parte del cuerpo se siente pesada: «mi cara es pesada. Me estoy relajando. Mi cuello es pesado. Estoy tranquilo. Mis hombros son pesados. Estoy descansando. Mi tórax es pesado. Estoy bien». Para la frase de inducción de calidez hay que sustituir «peso» por «calor» en las frases anteriores. La frase de inducción del corazón es: «mi corazón late de forma tranquila y regular». Entonces hay que concentrarse en: «mi respiración es relajada y tranquila». A continuación se colocan las manos sobre el abdomen para producir calor y se repite: «mi plexo solar está caliente». Por último, se piensa en: «mi frente está fría». Para volver al estado de alerta, hay que hacer algunas respiraciones profundas y pensar: «Me levantaré refrescado y despierto», después mover los brazos y las piernas, abrir los ojos y levantarse lentamente.

Meditación. La meditación se centra en una experiencia, contribuye a reconocer la respuesta del individuo y facilita la integración de los aspectos físicos, mentales, emocionales y espirituales de la vida del sujeto. Existen muchos métodos para la meditación. Uno de ellos puede centrarse en un objeto como una vela, un canto, escuchar música o meditar sobre la propia respiración. Para meditar sobre la respiración, pueden contarse las respiraciones: uno en aspiración, dos en espiración, tres en aspiración y cuatro en espiración. Este proceso puede repetirse hasta

que se haya cumplido el tiempo destinado a la meditación. Con la meditación, las personas normalmente experimentan una calma interior y una sensación de bienestar.

Visualización e imágenes mentales. La visualización y las imágenes mentales sirven para relajarse. Se empieza con una posición relajada y se visualizan pensamientos agradables. Se puede meditar sobre objetos coloreados visualizados como un cielo azul, una nube blanca, un árbol verde, una manzana roja o una flor rosa. Se puede imaginar que se está en un lugar favorito como en una playa de arena, en las montañas, o delante de una chimenea en la habitación favorita escuchando música. También es posible concentrarse en visiones, sonidos, olores, sabores y sentimientos de pensamientos agradables.

Poesía. Leer o escribir poesía es útil para reducir el estrés, especialmente si se está deprimido y se hace difícil el movimiento y la verbalización de palabras. Los poemas se escogen por el ritmo, el humor y los sentimientos expresados. Los poemas pueden leerse por separado o en una reunión de grupo. Los debates sobre el significado pueden ayudar a expresar los sentimientos con palabras.

Música. La música clásica suave puede ayudar a liberar sentimientos y emociones, y favorecer la relajación.

Baños. El agua es un relajante. Debe llenarse la bañera con agua a la temperatura del cuerpo y sumergirse hasta el cuello durante 15 minutos.

Refuerzo de la autoestima Las afirmaciones positivas pueden utilizarse para reforzar la autoestima. Es posible sentirse más cómodo con pensamientos positivos sobre uno mismo, disminuyendo la fuerza de autoevaluación. Pueden utilizarse varios métodos. Uno de ellos podría ser imaginar escenas positivas y verse a sí mismo como uno quiere ser. Pueden repetirse afirmaciones positivas como «soy feliz», «estoy sano» o «soy guapo». También pueden escribirse afirmaciones positivas en tarjetas, colocarlas en lugares visibles y leerlas con frecuencia. Las personas pueden turnarse para hacer comentarios positivos sobre cada uno de los otros.

Grupos de apoyo

Los sistemas de apoyo son sinérgicos. Se pueden conseguir más victorias con grupos de apoyo que solos. Los grupos de apoyo proporcionan una sensación de aceptación, consideración, amor y estimación, así como de pertenencia. Además de proporcionar apoyo emocional, estos sistemas contribuyen a proporcionar identidad social y son fuente de información, servicios y ayuda material. Existen diversos tipos de sistemas de apoyo. Normalmente, la familia es el sistema de apoyo natural que constituye el grupo de apoyo primario. Los grupos de apoyo similares al individuo también son importantes. Éstos están formados por personas que han tenido experiencias similares, se han adaptado y quieren compartir sus puntos de vista. Una enfermera jefe puede recibir apoyo de otras enfermeras jefe o un corredor de otros corredores. Las organizaciones religiosas proporcionan una congregación que fija las directrices que hay que seguir, comparte valores y aporta tradiciones. Los grupos de servicio voluntario y los grupos de autoayuda proporcionan un soporte para objetivos específicos como perder peso, dejar de beber alcohol, dejar de fumar o aceptar una mastectomía o un estoma. La familia, los amigos y compañeros normalmente se buscan antes que los sistemas de apoyo profesional, pero cuando este soporte es inadecuado existen profesionales de apoyo. Es sumamente importante que los directores cuiden especialmente su propio bienestar, ya que pueden funcionar mejor si están sanos. Estas personas requieren gran cantidad de energía para hacer de soporte de otros y no tendrán fuerzas suficientes para actuar si están lesionados. De igual forma, las enfermeras necesitan sentirse saludables y cómodas para proporcionar los mejores cuidados enfermeros. Los directores son responsables de proporcionar asistencia a los cuidadores. El director debe contribuir a proteger al personal de un estrés excesivo. Puede enseñarse al personal a identificar los síntomas de estrés y a controlarlo. Podrían ser necesarias exploraciones físicas anuales. Se deben proporcionar y estimular las vacaciones. También puede facilitarse consejo y, si es necesario, remitir a servicios o sistemas de apoyo. Existen programas de promoción de la salud, a través de la educación nutricional, además en la cafetería se deben servir alimentos nutritivos. Se deben proporcionar y estimular programas de ejercicio. Los directores deben monitorizar los grados de estrés e intervenir cuando sea necesario.

GESTIÓN DEL TIEMPO Si la productividad sólo fuera una función del tiempo, cabría esperar que todos produjeran lo mismo. Sin embargo, a pesar de que el número de horas al día es el mismo y el número de días a la semana también, algunas personas producen más que otras. Algunas personas trabajan más tiempo y más duro que otras para producir más, pero otras utilizan mejor el tiempo. Dado que las enfermeras trabajan muchas horas, deberían trabajar más rápido, no más duro, para hacer más cosas en menos tiempo.

GESTIÓN DEL TIEMPO PERSONAL Stephen Covey (1989) es el autor de Los siete hábitos de una persona altamente eficaz: lecciones de poder en el cambio de personal. Explica que primero hay que empezar por estar a favor de la actividad y aceptar las responsabilidades de las propias acciones y actitudes. Cuanto más se ejercite la libertad para escoger las respuestas, más a favor de la actividad se está. Así, surgen las oportunidades y se evitan los problemas. Segundo, hay que pensar en el final. Empezar comprendiendo de forma clara el deseo de la dirección y el destino. Las cosas se crean mentalmente antes de crearlas físicamente. La calidad se diseña y construye. Las personas ineficaces usan métodos y condiciones medioambientales antiguos, y pueden ascender con éxito en la carrera sólo para observar, una vez lo han conseguido, que la carrera es equivocada. Tercero, hay que dar preferencia a las cosas más importantes. La gestión personal consiste en organizar y controlar según las prioridades de la persona, para conseguir llegar donde se quiere. Es importante dejar menos tiempo para las cosas que son urgentes, pero que no son importantes como asuntos urgentes y reuniones no productivas, y pasar más tiempo con las cosas importantes, pero no urgentes, como las relaciones, la prevención, la planificación, la preparación, las oportunidades y el esparcimiento. Cuarto, hay que pensar en la victoria. La efectividad se consigue a menudo con esfuerzos cooperativos de dos o más personas. Una actitud victoriosa discute las opciones hasta que se alcanza una solución mutuamente satisfactoria. Se especifican los resultados deseados, las recomendaciones, las responsabilidad, los recursos y las consecuencias. En definitiva, consiste en una mentalidad abierta que favorece el sinergismo en vez de una mentalidad cerrada que conduce a estrategias perdedoras. Quinto, intentar primero comprender y después ser comprendidos. Las comunicaciones son importantes para construir relaciones exitosas. Las percepciones proceden de las experiencias. Los problemas de credibilidad normalmente incluyen diferencias. Escuchar con empatía es terapéutico. Una vez que la persona se siente comprendida, reduce sus defensas. Asimismo, una vez se comprende el punto de vista de la otra persona, es más fácil solucionar el problema con una solución triunfal. Sexto, sinergia. La sinergia procede del trabajo en equipo o de la cooperación creativa. La diversidad puede producir sinergia, en donde el todo es mayor que la suma de sus partes. La sinergia se produce al reunir diferentes perspectivas en un espíritu de respeto mutuo para buscar la mejor solución. Séptimo, renovarse. Cualquier maquinaria necesita una puesta al día para seguir funcionando. Las personas necesitan una autorrenovación física, espiritual, mental, social y emocional, por lo que es prioritario un programa equilibrado de autorrenovación.

Los hábitos incluyen conocimientos, actitudes y capacidades. Pueden aprenderse hábitos eficaces y olvidarse hábitos ineficaces. A medida que se practican los siete roles de las personas altamente eficaces, se pasa a la situación inversa. En Primero las cosas importantes, Covey (1994) describe los seis pasos autorizados para colocar primero las cosas importantes. Empezar conectando con la misión. Escribir una declaración de misión personal. Identificar hasta siete roles. Segundo, revisar los roles. Tercero, identificar los objetivos relacionados con cada rol. Concentrarse en las relaciones, prevención, preparación, planificación, aprovechar las oportunidades y esparcimiento. Cuarto, organizar la semana por actividades prioritarias para alcanzar los objetivos de cada rol. Programar las prioridades en el calendario. Quinto, integrar las cosas importantes en la vida personal. Empezar cada día previniendo lo que pasará, priorizando y valorando los compromisos importantes. Observar las oportunidades para vivir la misión. Sexto, evaluar, aprender y vivir. En Ciclo rápido de tiempo, Christopher Meyer (1993) explica cómo encauzar el objetivo, la estrategia y la estructura para avanzar rápido en lugar de trabajar más rápido. Asimismo, indica que el análisis de la estrategia y de los procesos posibilita a la dirección descubrir y corregir problemas más precozmente, así como orientar el conocimiento hacia las innovaciones mejoradas y aumentar el valor.

MAXIMIZACIÓN DEL TIEMPO DEL DIRECTIVO Actividades de inventario Los directores de enfermería pueden empezar un plan para aumentar al máximo el uso de su tiempo realizando un inventario de sus actividades. Después de registrar lo que hicieron cada 15 minutos durante una semana típica, evalúan en qué han empleado su tiempo. ¿Cuánto tiempo se ha invertido en algunas actividades? La forma de invertir el tiempo ¿estaba determinada por decisiones conscientes, hábitos, demandas de trabajo, defectos o espontaneidad? ¿Qué les gusta hacer? ¿Qué actividades aumentarían? ¿Qué desean disminuir? ¿Cómo pueden disminuir las pérdidas de tiempo? (cuadro 2.4).

Objetivos fijos A continuación, las enfermeras determinan sus objetivos a corto, medio y largo plazo. ¿Qué quieren conseguir? ¿Desean conseguirlo pronto? ¿Qué será lo que tardará más tiempo en conseguirse? La búsqueda de prioridades contribuye a resolver los conflictos de objetivos y dirige cómo invertir el tiempo.

Estrategias de planificación Una vez se han determinado y priorizado los objetivos, se planifican estrategias para conseguirlos. ¿Qué actividades deben realizarse?

¿Cuáles son las actividades poco prioritarias que pueden eliminarse? Posteriormente, el director de enfermería programa las actividades. Puede utilizarse un cuadro con tarjetas separadoras de los meses y las semanas, y clasificar las tarjetas de tareas detrás del mes apropiado y la tarjeta de la semana. A medida que se observen las responsabilidades principales para un año entero, éstas se adaptarán según los trabajos que hay que realizar y pueden utilizarse para equilibrar las cargas laborales de las tareas que tienen que realizarse en determinados momentos, como preparar el presupuesto. También pueden utilizarse varios sistemas de calendarios: en un calendario anual de una sola página pueden realizarse planes de proyectos principales; los calendarios mensuales de sobremesa pueden ayudar a programar el trabajo de un mes; un calendario por semanas o días es adecuado para controlar la economía. También pueden ser útiles hojas de trabajo diario que representen la tarea que debe realizarse cada hora. La programación por ordenador es cada vez más popular.

Cuadro 2.4

PÉRDIDAS DE TIEMPO

Mala planificación Visitas de despacho desorganizadas Fracaso para establecer objetivos Reuniones escasamente planeadas Fracaso para fijar objetivos Falta de delegación Fracaso para planificar métodos y cumplir objetivos Falta de información Falta de disposición para decir no Mala comunicación Uso inefectivo de los períodos de transición Falta de regulación Papeleo engorroso Delegación Escasa clasificación del sistema Indecisión Escasas habilidades de lectura Prisa

Escasas técnicas de escucha y memoria Gestión mediante crisis Interrupciones telefónicas

Programa de actividades Los directores de enfermería deben evaluar sus períodos de trabajo máximo y mínimo para planificar un horario detallado que sea eficaz. ¿Son más creativos y están más despiertos por la mañana o por la noche? ¿Son de inicio lento por la mañana? ¿Alcanzan su punto bajo de energía a la mitad de la tarde? El tiempo privado de la enfermera (el momento más creativo para trabajar solo) es un buen momento para programar la tarea en que no debe ser interrumpida. ¿Su horario externo primordial coincide con el mejor momento para trabajar de los demás? Si éstos alcanzan el punto bajo por la tarde, ése puede ser un buen momento para programar visitas de despacho. Puede ofrecerse café o té a los invitados, pues suele facilitar la comunicación el hecho de beber y escuchar. Debe fijarse un horario para determinadas actividades cada día. Las actividades programadas se registran. Los horarios programados y no programados se anotan y se identifican períodos de contacto y reflexión. El secretario puede disponer de horas para programar las visitas de oficina. Deben reservarse algunos minutos a primera hora de cada día para la planificación. Cada mañana puede confeccionarse una lista de lo que el director de enfermería necesita hacer por orden de importancia para planificar lo que hará durante ese día. Los archivos organizadores de escritorio, que son simplemente carpetas con etiquetas como urgente, llamadas devueltas, dictados, lecturas, archivos y baja prioridad, pueden ayudar a determinar lo que hay que hacer cada día. El tiempo libre programado puede utilizarse para ocuparse de estas actividades. Unos minutos al final del día se utilizan para evaluar cómo ha ido.

Decir no Aprender a decir no de forma cortés, especialmente con respecto al trabajo de prioridad baja, ahorra tiempo. Es aconsejable para el director de enfermería conocer las demandas, declarar y explicar su posición, comprobar la comprensión con la otra persona y evitar una actitud defensiva. Por ejemplo, cuando se le solicita hablar en una reunión, podría responder: «me encantaría discutir nuestros objetivos institucionales con el comité. Sin embargo, tengo otra reunión en ese momento. Bárbara Pérez y Susana García están muy familiarizadas con los objetivos institucionales. Quizá puedan solicitarle a una de ellas que hable. ¿No le parece?».

Uso de los períodos de transición

El director puede conseguir muchas cosas durante los períodos de transición. Puede leer correo nuevo mientras está esperando una llamada telefónica. Puede leer los informes durante los desplazamientos de ida y vuelta al trabajo, o puede escuchar cintas grabadas mientras conduce. Puede realizar ejercicios isométricos casi en cualquier momento. Las pausas para cafés y comidas pueden utilizarse para asuntos personales. Dado que muchas personas controlan su peso, las pausas para comer pueden utilizarse para hacer ejercicio como caminar y correr o para la meditación en lugar de dedicarlas a una comida copiosa.

Aprendizaje acelerado Los líderes y los directores necesitan estar familiarizados con la información relevante. Un programa de aprendizaje acelerado incluye objetivos de aprendizaje claros y realistas que puedan alcanzarse en días. Suele ser mejor que aprender rápidamente y actuar sobre la información disponible en unos días o semanas en lugar de esperar a recuperar toda la información y esperar durante meses o años para actuar. Recopile la información en un lugar. Deseche los materiales redundantes e irrelevantes, échele un vistazo rápidamente al resto. Organice los materiales en una sucesión lógica y utilice técnicas de lectura rápida para releerlo. Agrupe el material en unidades de estudio pequeñas. Resuma la información de la unidad de estudio en un párrafo corto. Estructure el material en un estilo que estudiará repetidamente. Revise el material preferentemente por lo menos dos veces al día para una comprensión rápida y memorícelo. El aprendizaje acelerado puede ayudar a los líderes a aprender gran cantidad de información sin ansiedad ni sobrecarga (Bennis, Mason y Mitroff, 1993).

Mejora de la lectura El aprendizaje de técnicas de lectura rápida como percusión, patrón L, espiral S, lectura de área y lectura según el significado puede ayudar a superar los problemas de lectura comunes de fijación de una sola palabra, regresión involuntaria por relectura, subvocalización de palabras a medida que se lee e incapacidad para concentrarse.

Mejora de la memoria Las técnicas de escucha y de memoria también ahorran tiempo. Cuando se escucha para entender, debe asumirse el valor de lo que el interlocutor está diciendo estando atento, retrasando el juicio, manteniendo el contacto visual y utilizando un lenguaje corporal atento. A continuación es necesario evaluar el contenido de la información, centrándose en las ideas fundamentales, buscando relaciones entre las ideas y seleccionando una estructura organizada como ideas principales y de apoyo, ventajas y desventajas, o colocando la información en orden cronológico. Debe analizarse la información escuchando lo que se está diciendo, identificando cómo se dice al deducir las emociones a partir del lenguaje corporal y del tono de voz, y considerando la motivación del

interlocutor para decirlo. Es posible que deban reducirse las distracciones para que el oyente pueda concentrarse. Pueden emplearse técnicas verbales, físicas y mentales para estimular la memoria (cuadro 2.5). La repetición, la clarificación y el resumen son técnicas eficaces. Las técnicas físicas para estimular la memoria son los apuntes, los archivos y los informes y el seguimiento. La centralización, la imaginación, la vinculación, la localización y la fragmentación son técnicas mentales.

Cuadro 2.5

TÉCNICAS DE MEMORIA

Técnicas verbales Técnicas físicas Técnicas mentales Repetición Tomar apuntes Centralización Clarificación Archivos Imaginación Resumen Seguimiento Vinculación Informes Localización Fragmentación La concentración centra la atención en una cosa al tiempo que bloquea las distracciones. La imaginación crea una imagen mental vívida que ayuda a recordar. Cuando la enfermera se presenta a la directora, ésta podría imaginársela en un cuadro de honor de una escuela específica para ayudar a recordar su nombre. La vinculación promueve asociaciones entre cosas que las hace más fáciles de recordar después. Las asociaciones pueden ser causa y efecto, partes de un todo, o cosas que están cerca unas de otras, que lógicamente van juntas, que contrastan entre sí, o que suceden de forma simultánea. Crear una asociación que conduce desde el punto uno hasta

el punto dos y hasta el punto tres, y crear una imagen de estas asociaciones ayudará a recordar un discurso. La localización es una técnica de memoria que utiliza una estructura conocida, a menudo el propio hogar, para colocar y recordar información situándola en localizaciones específicas. Es posible progresar a través de un programa de orientación, visualizando el vestíbulo en la oficina y pensando quién está en cada oficina a medida que se atraviesa el vestíbulo y qué servicio proporciona esa persona al nuevo personal. La fragmentación ayuda a recordar dividiendo grandes cantidades de información en piezas más pequeñas y más manejables. Puede fragmentarse la información necesaria en las secciones separadas de un informe, o la enfermera podría localizar qué aspectos se necesitan en oficinas específicas, separadas.

Pensamiento crítico El pensamiento crítico es necesario en la era de la información. Es un reflejo del estilo de pensamiento de resolución de problemas. Hay que centrarse en las cuestiones correctas, definir términos y enumerar los aspectos críticos. Hay que analizar los argumentos, identificando y examinando las suposiciones, posiciones, razones y conclusiones. Cuestionar, desafiar y clarificar preguntando quién, qué, cuándo, dónde y por qué. Distinguir entre hechos y deducciones. Solicitar más información cuando sea necesario. Juzgar la credibilidad de las fuentes. Considerar la reputación, la experiencia y los posibles conflictos de interés de la fuente. Usar la lógica, incluyendo el razonamiento inductivo y deductivo. Utilizar estrategias de pensamiento eminentes como análisis, clarificación, comparación, deducción y resolución de problemas. Evitar el pensamiento erróneo como la sobregeneralización, el uso de casos seleccionados en lugar de hechos bien fundamentados y el uso de fuentes inadecuadas. Las palabras con carga emocional que desencadenan emociones fuertes pueden camuflar las debilidades. El lenguaje extremadamente ambiguo y los términos mal definidos pueden conducir a interpretaciones múltiples. Los puntos no relacionados e irrelevantes pueden causar distracciones respecto a los puntos importantes de un argumento. La repetición en diversos lugares por varias personas se vuelve más creíble independientemente de su veracidad. Las declaraciones aceptables hacen que las conclusiones inaceptables sean más creíbles. La opinión de un experto no necesariamente es la verdad. En algunos casos, se utiliza la denigración de los oponentes para desacreditar los argumentos de los otros, por lo que las conclusiones deben separarse de la persona que presenta los problemas.

Burocracia racionalizada Puede ahorrarse mucho tiempo racionalizando la burocracia. Fijar un período de tiempo para contestar el correo previene interrupciones. Si la

situación lo justifica, puede usarse una contestación normal. Algunas respuestas pueden hacerse en la memoria de la pregunta si no se necesita ninguna copia del archivo, y las respuestas copiadas con papel copiador en las propias cartas, es decir, realizadas en el reverso de la carta pregunta ahorra tiempo y espacio de archivo. El conservar lo menos posible y sólo lo que se necesita ahorra tiempo. La codificación en color es útil, y el registro de la fecha de destrucción en los archivos reduce la necesidad de revisar los materiales después. El dictado normalmente lleva menos tiempo que escribir a mano, y las llamadas pueden utilizarse cuando no es necesario un registro. La computarización y el correo electrónico también ahorran tiempo. La información invisible (palabra hablada) puede grabarse en un bloc estenográfico almacenado por el teléfono con cada página fechada secuencialmente. No obstante, esa información es difícil de llevar a las áreas prioritarias. Puede utilizarse un bloc de anillas que no requiera papel copiador para arrancar la primera hoja y enviarla a dónde sea necesario, manteniendo el registro cronológico. La desventaja es el pequeño espacio para escribir en el impreso. El papel reciclado de cada teléfono puede usarse cuando no se necesita un registro permanente. Algunos sistemas de calendario tienen impresos para registrar conversaciones y pueden tratarse como hojas de mensaje telefónicos. La lectura selectiva mediante el examen de índices y resúmenes de lecturas al final de las respuestas e informes largos ahorra tiempo. Los directores no deben concentrarse en los detalles, a menos que sea necesario, porque se olvidan rápidamente. El examen de los puntos principales suele ser adecuado.

Uso de ordenadores para la gestión del tiempo Los ordenadores pueden reemplazar la mezcla de los procedimientos de almacenamiento y registro con un sistema uniforme. Con el uso de un ordenador, una impresora y un software adecuado y económico, puede introducirse información en una base de datos y enviarse electrónicamente a cualquier lugar que disponga de la tecnología. Un programa de interfaz gráfico puede transformar una relación de nombres y direcciones de correo informatizado en cartas, sobres con direcciones y etiquetas de correo, hacer cálculos matemáticos en la pantalla mientras se compone la carta, deletrear la revisión de todo el documento, identificar las palabras más interesantes utilizando el diccionario de sinónimos del programa, imprimir múltiples copias, hacer cambios globales en todos los documentos si se revisa la carta, y tener una vista preliminar de la carta en la pantalla antes de imprimirla. También puede verificarse un calendario para una fecha o concertar una cita, fijar una alarma para la cita, marcar un número de teléfono, enviar y recibir faxes, calcular figuras, poner la dirección a los sobres, crear una macro de las direcciones o frases frecuentemente utilizadas, crear, guardar y borrar archivos, y localizar un archivo e insertarlo en otro documento. El software del ordenador puede utilizarse para organizar proyectos y para guardar y controlar el progreso relativo para el cumplimiento de los objetivos. Los archivos deben guardarse frecuentemente y también debe hacerse una copia de seguridad en el disco duro y en un disquete o cinta. Los archivos del ordenador pueden

duplicar a los archivos en papel. Debe eliminarse el desorden en los archivos del ordenador y en papel. Las impresoras portátiles y los aparatos de fax o un adaptador para el teléfono y un equipo fax-modem dentro de un ordenador portátil permiten recibir y enviar datos a cualquier lugar en el que exista la tecnología (Allen, 1995; Lively, 1996).

Uso de las llamadas telefónicas Las llamadas telefónicas en lugar de las visitas de oficina o la correspondencia, ahorran tiempo. Las secretarias pueden hacer esperar las llamadas para que no se interrumpan otras actividades y, de hecho, pueden ser capaces de controlar gran parte de la actividad. Puede utilizarse un sistema de devolución de llamada para completar las operaciones que la secretaria no puede controlar. Si se escoge la última hora de la mañana y la última de la tarde para devolver las llamadas, probablemente éstas serán cortas, porque las personas desean irse a comer o marcharse a su domicilio. Los sistemas de buscapersonas, desviación de llamadas, devolución de llamadas, llamada en espera, velocidad de marcado, llamada a tres, buzón de voz y llamadas internacionales hacen que el teléfono sea más eficaz. Un cable largo o un teléfono portátil permiten moverse alrededor y trabajar mientras se utiliza el teléfono. Durante los períodos de transición pueden usarse teléfonos de automóvil. Es menos probable que se pierdan los impresos para mensajes telefónicos que los trozos de papel. Los mensajes telefónicos es útil recopilarlos en un lugar. Es adecuado un bolígrafo o un lápiz fijos al lado del teléfono. Debe guardarse una lista de los números de teléfono frecuentemente utilizados. Si antes de hacer una llamada se perfilan los principales temas de conversación, es menos probable olvidarse de algo y tener que volver a llamar. Puede fijarse el tono de la llamada. Una llamada de negocios que empieza por «¿qué puedo hacer por usted?» conseguirá más en menos tiempo que una llamada amistosa que empieza por «¿cómo estás? » En las llamadas internacionales también se ahorra tiempo centrándose más en los negocios que socializando. El objetivo de la conversación ayuda a decidir si es necesaria una reunión o una llamada telefónica.

Programa de visitas Las secretarias también pueden filtrar las visitas de despacho. Tienen gran parte de responsabilidad. Cuando el director programa horas de recepción, las secretarias pueden concertar citas con una duración de tiempo apropiada e informar al director del objetivo de la reunión para que pueda prepararse adecuadamente. Puede ser necesario cerrar la puerta del despacho para completar una tarea sin interrupciones. Sentarse de espaldas a la puerta puede disminuir las interrupciones porque las personas observarán que el director está ocupado.

Control del tiempo de visita

La duración de una reunión puede controlarse mejor si no se realiza en el despacho del director. El director puede utilizar el área de trabajo del personal asociado o recibir a las visitas en el área de recepción, en donde pueden marcharse cuando lo deseen. Poniéndose de pie cuando alguien entra en el despacho, el director impide que el visitante se siente, controlando así la situación. Puede valorarse la prioridad, concertando una cita para otro momento, haciendo que la visita sea corta o invitando al visitante a sentarse para una reunión larga. Muchas visitas inesperadas pueden evitarse programando de forma regular una comida con el personal asociado. Esto permite al director la oportunidad de mantenerse informado, discutir asuntos de interés común y comer al mismo tiempo. Puede informarse al personal mediante informes y normas escritas.

Uso efectivo de las reuniones El director invierte un tiempo considerable en reuniones, gran parte del cual puede considerarse perdido. Las reuniones se utilizan para la resolución participativa de problemas, compartir información y aumentar la moral. El director debe considerar primero el objetivo de las reuniones y, si no es necesaria, se decide no realizarla. Se identifica a los participantes importantes y, si no pueden asistir, la reunión no es posible. A las personas que no necesitan asistir, no se las invita. El director debe considerar alternativas a la reunión como un informe, una llamada telefónica o una conferencia. El personal asociado puede representar al director en algunas reuniones para ahorrar tiempo directivo y para promocionar a dicho personal. El director puede limitar su tiempo en reuniones asistiendo sólo a aquéllas en las que debe hacer una contribución. El hecho de programar las reuniones antes de comer y de salir facilita que las reuniones acaben puntuales. Un lugar de reuniones situado en el punto central del edificio ahorra tiempo de viaje. El objetivo de la reunión debe definirse claramente y debe proporcionarse un programa de ella antes de efectuarse. Las reuniones deben empezar puntuales, porque el tiempo es caro. Empezar una reunión 15 minutos tarde para 20 personas que ganan 1.800 ptas por hora cuesta 9.000 ptas en pérdida de tiempo. Las responsabilidades del director son establecer el objetivo de la reunión y seguir la orden del día. El director debe controlar las interrupciones, reafirmar las conclusiones, hacer las asignaciones y establecer los plazos, y finalizar la reunión puntualmente. Si el tema se termina antes de tiempo, el director clausura la reunión. Es preferible dejar tiempo después de la reunión, ya que permite que algunas personas no asistan a la reunión y estén informadas a menos que su aportación sea específicamente necesaria. Asimismo, esto también favorece que los participantes recuerden sus tareas asignadas.

Delegación El director decide qué tarea debe realizarse, dónde, cuándo y por quién. Debe asignarse responsabilidad y autoridad. El director necesita evaluar

el riesgo que implica la delegación mediante una valoración crítica de los resultados esperados y de la confianza en los recursos. La estrategia de planificación establece especificaciones, incluyendo los resultados esperados, razonamientos, requisitos y limitaciones. La autoridad delegada debe especificarse y debe anticiparse el soporte necesario. Cuando se comunica la asignación delegada, el director debe asegurarse de comprender, aportar y recibir retroalimentación y tratar las preocupaciones. Para supervisar la delegación asignada, el director debe establecer un sistema de indicaciones marcadas, revisar los informes programados y proporcionar retroalimentación en los informes preliminares. La ayuda se proporciona respondiendo a las necesidades del delegado, conociendo los informes y estando disponible para aconsejar y resolver problemas. El director sólo debe intervenir cuando esté justificado e, incluso entonces, se debe evitar la interferencia y explicar las propias acciones. La delegación inversa se puede evitar clarificando las especificaciones, evaluando los resultados supervisados y proporcionando retroalimentación a los resultados finales. El establecimiento de normas mejora las curvas de aprendizaje, el éxito y la productividad. Las normas pueden reducir la tensión, los errores y la pérdida de tiempo. El director decide qué delegar, selecciona a la persona apropiada, comunica las responsabilidades a esa persona, concede autoridad con la responsabilidad, proporciona soporte, supervisa la situación y evalúa los resultados.

Razones para delegar. La delegación ahorra tiempo y puede ayudar a desarrollarse a otras personas. La delegación aumenta al máximo el uso del talento del personal asociado. Utiliza las capacidades latentes del personal que contribuyen a su crecimiento y desarrollo. Los miembros del personal aprenden haciéndolo. Su implicación tiende a aumentar su motivación y compromiso para alcanzar los objetivos mientras permite que el director pueda controlar. También reduce los costes directivos.

Cuatro aspectos de la delegación. Los cuatro aspectos de la delegación son: a) tarea; b) persona; c) comunicación, y d) retroalimentación. La tarea correcta debe encontrarse al alcance de la práctica de la persona y ser compatible con la descripción del trabajo. La persona correcta debe tener el título o licenciatura apropiadas, una descripción del trabajo adecuada y una capacidad demostrada, y debe inspeccionarse la capacidad de cotejar para delegar en primer lugar y aceptar la responsabilidad delegada en segundo lugar. La comunicación adecuada debe ser clara, concisa, completa y correcta. La retroalimentación correcta debe solicitar información, conseguir la solución recomendada al problema por la persona y reconocer los esfuerzos de la persona (Hansten, 1998).

Proceso de delegación y toma de decisiones.

Un artículo sobre la posición del Consejo Nacional de Enfermería (http://www.ncsbn.org/files/delegati.html) describe la valoración, la planificación, la aplicación y la evaluación de la delegación. Primero, la práctica enfermera debe permitir la delegación, autorizar la delegación de tareas y autorizar a la enfermera para decidir la delegación. El que delega necesita la formación, capacidades y experiencia apropiadas, un ámbito de autoridad apropiado y demostrar la competencia actual. También necesita valorar las necesidades del paciente, las circunstancias y la disponibilidad de los recursos adecuados. El que delega necesita planificar las tareas a delegar, especificando el conocimiento y las capacidades requeridas para la naturaleza de cada tarea, solicitando competencia actual demostrada y documentada para realizar cada tarea delegada, y determinando las implicaciones para el paciente y los demás. Para asegurar una responsabilidad adecuada, el que delega acepta la responsabilidad de la realización de la tarea delegada y comprueba que el delegado lo acepta. A continuación, el que delega supervisa la realización de la tarea, facilitando directrices y expectativas claras sobre cómo debe realizarse la tarea, vigilando dicha realización para asegurar que se cumplen los estándares establecidos de la práctica, las normas y los procedimientos, interviniendo cuando sea necesario y asegurando la documentación de la tarea. Por último, el que delega evalúa el proceso de delegación, el paciente y la realización de la tarea, y recibe y proporciona retroalimentación. El que delega también adapta los planes cuando sea necesario.

Condiciones que facilitan la delegación. Varias condiciones facilitan la delegación. En primer lugar, el director necesita entender el concepto de delegación y tener una actitud generalmente positiva hacia las personas. También necesita superar los sentimientos de pérdida del prestigio debido a la delegación y desarrollar una atmósfera positiva para su personal. Debe contribuir a alcanzar resultados mediante la comunicación efectiva, en lugar de realizar él mismo el trabajo. Así, debe concentrarse en conseguir las metas y los objetivos globales en lugar de los detalles del día a día. La dirección explica las normas, las metas y los objetivos, que se desarrollarán posteriormente en cada escalón inferior del organigrama. Por ejemplo, la dirección fija el presupuesto global, pero cada departamento funciona con su propio presupuesto. También especifica las metas y los objetivos dirigidos al personal y determina las prioridades y el uso de los recursos. La gestión por objetivos favorece este proceso. Las descripciones del trabajo proporcionan una definición de la responsabilidad y la autoridad involucradas en cada posición. Todo lo que la organización debe hacer para cumplir sus objetivos forma parte del trabajo de alguien. Por tanto, las descripciones del trabajo se basan en las necesidades funcionales del centro y explican la responsabilidad de la posición del individuo y los objetivos del trabajo.

Antes de redactar las descripciones del trabajo, el director decide qué funciones deben delegarse. Para ello, el director debe ser consciente de las capacidades y las características del personal asociado. El comprobar que los empleados aprenden lo que pueden hacer y lo que no y la contribución al entrenamiento necesario es útil para superar muchos fracasos del personal. A los miembros de la plantilla se les suele solicitar que realicen actividades para las que no están cualificados o en las que no están interesados. Las personas tienden a posponer las tareas que consideran desagradables y a realizarlas mal. No es necesario delegar de forma equitativa. El conocimiento de las capacidades individuales permite al director delegar según los intereses y las capacidades del personal. Las descripciones del trabajo no siempre son una ventaja para las organizaciones pequeñas o que cambian rápidamente, ya que el personal con frecuencia asume diferentes papeles en momentos distintos. En las organizaciones más grandes y estables, es más frecuente que se requiera la generalización que la especialización. Algunos empleados cumplen de forma extraordinaria los requisitos de las descripciones del trabajo, mientras que otros no son capaces de realizar algunas de las tareas descritas. Las descripciones del trabajo pueden redefinirse según la capacidad y las necesidades organizativas de la persona. Si los empleados son incapaces de cumplir las tareas requeridas pueden transferirse a otra área, facilitarles un mayor entrenamiento, proporcionarles un ayudante para complementar las áreas débiles, o despedirlos. Los controles basados en las metas, en lugar de en las intenciones, son importantes. El director comprueba si se están realizando correctamente las responsabilidades delegadas, y si el personal sabe si están cumpliendo o no con sus responsabilidades. Las normas de actuación explican cómo el director mide los logros. Estas normas afectan a la cantidad y calidad del trabajo esperado y al tiempo permitido para su realización. Las normas deben ser lo suficientemente amplias para permitir la individualidad. Si tanto el director como el personal asociado considera que las normas son razonables y justas, ambos estarán más satisfechos con su trabajo. El personal asociado desea que se considere y aprecie su trabajo. El director cumple esta necesidad de reconocimiento y aprecio, teniendo un conocimiento general de lo que ocurre, utilizando una política de puertas abiertas, expresando su disposición para facilitar asistencia y apoyo, y mostrando interés personal por los problemas. Sin embargo, un supervisor demasiado curioso no es apreciado. Es responsabilidad del director evaluar los resultados de la delegación. Una de las formas más satisfactorias de conocer lo que está pasando es situándose entre el personal asociado. Las reuniones formales e informales, los sistemas de información, el control de calidad y el muestreo estadístico son otros medios para su realización. Aunque la inspección suele percibirse como desagradable, la mayoría del personal asociado la acepta si es necesaria. Sin embargo, se opone a las inspecciones innecesarias que perturban su rutina.

Incluso aunque las personas pueden estar satisfechas al saber que están realizando un buen trabajo, aprecian el reconocimiento de sus esfuerzos por parte de los demás. El director se equivoca cuando no elogia el trabajo bien realizado. Las personas también deben ser recompensadas por sus contribuciones continuadas a la institución mediante ascensos y promociones. Si el personal asociado se equivoca, debe ser corregido lo más pronto posible. Pero cuando el personal participa en el establecimiento de objetivos, cuando se centran en la meta en lugar de en las personalidades individuales, y cuando el entrenamiento es un proceso continuo, las correcciones que en otros casos debería hacer el director, serían innecesarias, ya que el propio sistema favorecería la autocorrección. Aprender a convivir con diferencias puede ser difícil para el director, especialmente si alguna vez ha tenido que realizar las tareas del personal asociado y ahora comprueba que se realizan de forma diferente. Es incluso más amenazador cuando el personal asociado hace un trabajo mejor que el que hizo alguna vez el director. Debe reconocerse que pueden existir diferencias en la cantidad y la calidad del trabajo realizado y los métodos utilizados por el director y el personal asociado o entre los miembros del personal.

Responsabilidad, autoridad y obligación. La asignación de responsabilidades, la delegación de la autoridad y la estimación de responsables son los conceptos más frecuentemente mencionados en relación con el proceso de delegación (cuadro 2.6). La responsabilidad conlleva obligación y se refiere a lo que debe hacerse para completar una tarea y la obligación creada por la asignación. El director y el personal asociado debe comprender las actividades de las que son responsables los miembros del personal, los resultados esperados y cómo se evaluará su realización. Los directores necesitan tener una idea clara de lo que quieren hacer antes de comunicárselo a los demás. Para explicarlo, los directores pueden plasmar sus ideas por escrito. Así, es menos probable que se den instrucciones incompletas. Sin embargo, la asignación de responsabilidades no está completa hasta que el personal asociado decide aceptar la obligación. La autoridad es el poder para tomar decisiones finales y dar órdenes. Las personas a las que se les ha asignado la responsabilidad necesitan la autoridad para dirigir la actuación de los deberes delegados. Es necesario tener una autoridad de suficiente alcance que incluya todas las actividades relacionadas sin tener que consultar frecuentemente con el director. Un problema común es conceder autoridad demasiado escasa, porque las políticas y los procedimientos organizativos suelen tener un límite y, en algunos casos, el personal puede tener un escaso control sobre las acciones de los demás.

Cuadro 2.6 ASPECTOS DE LA DELEGACIÓN Responsabilidad Autoridad

Obligación Las personas con autoridad delegada trabajan para el director. Aunque la autoridad se delega para que el personal asociado pueda cumplir con su responsabilidades, el director mantiene el control sobre la autoridad delegada y puede revocarla. La delegación de autoridad implica el conocimiento del personal asociado, las capacidades, habilidades, posible contribución y la orientación del director. Durante la fase inicial de delegación de la autoridad, el personal asociado presenta sus ideas y planes. El director plantea preguntas, explora alternativas y ayuda a identificar los posibles problemas y las formas de prevenirlos. A continuación se alcanza un acuerdo mutuo. El director ofrece continuamente apoyo proporcionando personal, recursos e información necesaria para que el personal asociado complete la responsabilidad delegada. Es importante tener buenas comunicaciones, compartir información y que haya retroalimentación. La obligación se refiere a la aceptación de la responsabilidad y la autoridad. Al aceptar la responsabilidad delegada, los miembros del personal asociado contraen una obligación para completar satisfactoriamente el trabajo y utilizar la autoridad de forma apropiada. Son responsables ante su director. Los directores también contraen obligación al ser responsables de la eficacia de la tarea realizada, de la selección del personal para completarla y del personal asociado como de su propia actuación. Las enfermeras jefe están obligadas por ser responsables de la delegación a los líderes del equipo, los cuales a su vez son responsables de la delegación a los miembros del equipo. Cada uno de ellos sigue estando obligado por haber aceptado la responsabilidad del trabajo delegado, y utilizar la autoridad delegada.

Razones para la no delegación. Existen numerosas razones para no delegar. En algunos casos, el director cree que él puede hacer el trabajo más rápidamente, le molestan las interrupciones para contestar preguntas, o no quiere supervisar estrechamente la tarea realizada. Puede conseguir cooperación de otros departamentos más fácilmente que del personal asociado o no está dispuesto a correr riesgos por miedo a ser culpado por los errores de otros. Algunos directores no confían en el personal asociado y temen que sus asociados no los mantendrán adecuadamente informados, o no confían en el personal y se quejan de que les falta entrenamiento y experiencia suficiente. También pueden argumentar que su personal asociado posee un escaso conocimiento de los objetivos organizativos y son especialistas sin el conocimiento general necesario para la resolución de problemas. En algunos casos, pueden temer incluso que su personal asociado sea mejor que ellos. Por tanto, es posible que el director prefiera hacer él mismo el trabajo y que piense que lo puede hacer mejor. El trabajo le reporta satisfacción y reconocimiento personal y prefiere hacer cosas

auténticas en lugar de planearlas con otros. Tales personas suelen ser perfeccionistas y considerarse indispensables y con deseos de dominar. Temen perder el poder y el prestigio y son conscientes de que pueden revelarse sus malos procedimientos operativos y sus prácticas.

Razones para no aceptar la delegación. Los miembros del personal tienen sus razones para no aceptar la delegación. Algunos son dependientes de su director y consideran que es más fácil preguntarle al jefe. A otros les falta autoconfianza y tienen miedo al fracaso y la crítica. Este temor a menudo se relaciona en cómo se han tratado los errores. El énfasis en los propios errores es más amenazador que el utilizar la situación como una experiencia de aprendizaje. La falta de directrices, normas y control son problemas adicionales. Las tareas no siempre están claramente definidas, ni la autoridad especificada, o la información y recursos necesarios no siempre están disponibles. Algunos miembros del personal ya trabajan en exceso. Los incentivos son inadecuados, y no quieren realizar el trabajo si es su director el que recibe el mérito.

INDECISIÓN Razones para la indecisión Las razones de la indecisión pueden dividirse en dos categorías básicas: razones emocionales y razones no emocionales. En el cuadro 2.7 se describen algunas de las razones más comunes de cada categoría.

Razones emocionales. Existen varias causas emocionales de la indecisión. Las personas pueden estar ocupadas con trivialidades para escapar de una tarea o escoger una tarea agradable para escapar de una desagradable. La falta de resolución puede usarse como una excusa para trabajar poco con comentarios, como: «no podrá conseguirlo hasta el último minuto». Algunas se hacen las víctimas de las circunstancias para ganar simpatía. Aunque es preferible delegar que jugar a «pobre de mí», existen personas que intentan que los demás realicen el trabajo mediante la indecisión.

Razones no emocionales. La ausencia de objetivos, los objetivos sin fecha límite y las estimaciones de tiempo no realistas son algunas razones para la indecisión. Algunas personas poseen información insuficiente para hacer un trabajo, un seguimiento inadecuado o tienen tantas interrupciones que no pueden acabar el trabajo. Otros están tan

comprometidos que no tienen tiempo para hacer todas las cosas que han acordado.

Técnicas para acabar con la indecisión Dividir puede ser alcanzar una conquista. Dividir un trabajo grande en tareas más pequeñas y manejables es una buena manera de superar la indecisión. Conseguir que la tarea levante el ánimo y sacar ventaja del humor. Es útil empezar por las cosas que a la persona no le gusta hacer y con las principales prioridades, y darse ánimos a uno mismo. El hecho de considerar las consecuencias de no hacer el trabajo puede motivar a algunas personas a participar en la acción. Plantearse usar el dinero ganado haciendo las cosas que gustan, y contratar a alguien para hacer lo que no gusta. Considerar intercambiar el trabajo con alguien o dividir el trabajo para poder hacer lo que gusta, como la revisión de la bibliografía, mientras alguien más hace lo que le gusta hacer, como el análisis estadístico de los datos. Comprometerse con alguien puede ayudar a superar la indecisión. Es apropiado preguntarse: «¿cuál es ahora el mejor modo de usar mi tiempo?» y a continuación, marcarse objetivos, programar períodos de tiempo realistas y recoger la información necesaria para hacer el trabajo. Evitar el exceso de compromisos y recompensarse por el trabajo bien hecho. En el cuadro 2.8 se resumen las técnicas para ayudar a terminar con la indecisión.

RENTABILIZACIÓN DEL TIEMPO PARA LA ORGANIZACIÓN Planificación Puede ahorrarse mucho tiempo con una planificación organizativa apropiada. Debe determinarse la finalidad de la existencia de la institución, definir las metas y los objetivos y ordenarlas por importancia. El director de enfermería determina quién es responsable de la coordinación de actividades, quién toma las decisiones y quién necesita ser informado sobre ciertas decisiones. También determina qué decisiones deben tomarse antes, qué acciones deben realizarse primero, y qué plazos deben fijarse. La determinación y prioridad de los objetivos centra las actividades y evita que las personas pasen el tiempo realizando tareas inadecuadas o insignificantes. Las personas que están informadas de forma adecuada sobre lo que se espera de ellas no pierden el tiempo planteándose lo que se supone que tienen que hacer. Realizar una estimación del tiempo y establecer plazos contribuye a regular el flujo de trabajo. Con una planificación apropiada pueden evitarse los problemas. Pasar menos tiempo controlando las crisis aumenta el tiempo disponible para el trabajo creativo.

Cuadro 2.7

RAZONES PARA LA INDECISIÓN

Razones emocionales

Razones no emocionales Evadir una tarea abrumadora Falta de objetivos Evadir una tarea desagradable Objetivos sin fecha límite Justificar un mal trabajo Estimaciones de tiempo no realistas Ganar simpatía Información insuficiente Conseguir a alguien para que haga el trabajo Seguimiento inadecuado Interrupciones Exceso de compromisos

Cuadro 2.8 TÉCNICAS PARA ACABAR CON LA INDECISIÓN Dividir un trabajo grande en tareas más pequeñas Preguntarse a uno mismo: «¿cuál es el mejor uso de mi tiempo ahora?» Poner en marcha una tarea Sacar ventaja del humor Fijar objetivos Considerar las consecuencias de no hacer la tarea Fijar períodos de tiempo realistas Considerar el ofrecer a alguien la realización de la tarea Conseguir la información necesaria Considerar intercambiar el trabajo con alguien Evitar comprometerse en exceso Comprometerse con alguien o apostar con alguien Autorrecompensarse

Organización El director estructura el centro para realizar las tareas necesarias para cumplir los objetivos de la institución. Las tablas organizativas son útiles para aclarar quién es responsable de quién y para qué. Las descripciones del trabajo posteriores explican estos aspectos. Con la planificación puede evitarse la diversidad de jefes, la confusión de quién es responsable de quién y quién tiene autoridad y para qué, y la duplicación de tareas. La autonomía y la independencia reducen la cantidad de tiempo empleada en controlar el conflicto. Las normas y los procedimientos contribuyen a explicar las expectativas.

Personal La selección de personal cualificado es básica para ahorrar tiempo, ya que dicho personal requiere menos tiempo de supervisión para un desarrollo y una actuación adecuados. El desarrollo posterior del personal reduce el tiempo empleado en preparar mejor al personal. El uso apropiado del personal mediante la valoración del trabajo realizado, una planificación cuidadosa del número y la mezcla del personal y el emparejamiento de los miembros de plantilla según sus intereses y capacidades para el trabajo, todavía reduce más la pérdida de tiempo. Cuando los intereses de las enfermeras están equilibrados con los objetivos organizativos y ellas se sienten apreciadas, es más probable que la satisfacción laboral aumente. Por tanto, el absentismo y el recambio de personal son menores. El director de enfermería debe controlar el absentismo crónico, intentar determinar la razón y corregirlo. También espera puntualidad, porque el retraso es una pérdida de tiempo. Si observa que los problemas personales de los empleados están afectando su trabajo, debe remitir al personal para una revisión apropiada con el objetivo de aumentar la energía para realizar su trabajo.

Dirección Es responsabilidad de los directores de enfermería delegar lo que una persona menos cualificada y menos retribuida pueda controlar. Ellos identifican las tareas a delegar, determinan la mejor persona para hacer el trabajo y comunican la asignación claramente. Permiten que el personal asociado pueda ayudar a determinar cómo se realizará la tarea y a mantener la autoridad correspondiente con responsabilidad. Los directores establecen los controles, monitorizan los resultados y proporcionan el soporte necesario. Es esencial que los directores enseñen a otros cómo hacer el trabajo en lugar de hacerlo ellos mismos. Puede ahorrarse un tiempo considerable racionalizando los sistemas de comunicación y no realizando más reuniones de las necesarias. Los directores de enfermería también deben facilitar las comunicaciones abiertas y el comportamiento asertivo, y controlar los conflictos inmediatamente, antes de que se agote el tiempo y la energía.

Control

Los directores de enfermería establecen las normas, monitorizan los resultados y realizan retroalimentación. Asimismo, adaptan la supervisión a las necesidades del empleado, inician acciones disciplinarias cuando están justificadas y despiden al personal que no cumple las normas mínimas. Una buen control ahorra tiempo y energía. Su ausencia conduce la gestión a través de la crisis.

RESUMEN DEL CAPÍTULO En el capítulo 2 se han tratado los siguientes temas: Control del estrés Causas del estrés Respuesta al estrés Síntomas del estrés Control del estrés Selección de valores Objetivos Prevención y regulación del estrés Bloqueo del tiempo Control del tiempo Asertividad Pausas de sentimientos Voz interior Anclado Clasificación Interrupción del pensamiento Compartimentalización Cambios medioambientales Humor Centrado Nutrición Ejercicio

Sueño Relajación Respiración abdominal Masaje Relajación progresiva Retroalimentación Entrenamiento autógeno: autohipnosis Meditación Visualización e imágenes mentales Poesía Música Baños Refuerzo de la autoestima Grupos de apoyo Gestión del tiempo Gestión del tiempo personal Maximización del tiempo del directivo Actividades de inventario Objetivos fijos Estrategias de planificación Programa de actividades Decir no Uso de los períodos de transición Aprendizaje acelerado Mejora de la lectura Mejora de la memoria Pensamiento crítico Burocracia racionalizada

Uso de ordenadores para la gestión del tiempo Uso de las llamadas telefónicas Programa de visitas Control del tiempo de visita Uso efectivo de las reuniones Delegación Razones para la delegar Cuatro aspectos de la delegación Proceso de delegación y toma de decisiones Condiciones que facilitan la delegación Responsabilidad, autoridad y obligación Razones para la no delegación Razones para no aceptar la delegación Indecisión Razones para la indecisión Razones emocionales Razones no emocionales Técnicas para acabar con la indecisión Rentabilización del tiempo para la organización Planificación Organización Personal Dirección Control

LECTURAS RECOMENDADAS Allen KR: Time and information management that really works, Los Angeles, 1995, Affinity. Bennis W, Mason RO, Mitroff II: High-speed management, San Francisco, 1993, Jossey-Bass. Covey SR: The 7 habits of highly effective people: powerful lessons in personal change, New York, 1989, Simon & Schuster.

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ESTUDIO DE UN CASO Un cierto número de enfermeras de su unidad están casadas, con niños pequeños, van a clases para licenciarse y se sienten estresadas. Están empezando a desarrollar un cierto negativismo. ¿Cómo abordaría este problema?

ESTUDIO DE UN CASO Usted es la enfermera responsable del turno de 3 a 11. Al regresar de la pausa para cenar, la auxiliar le informa de lo siguiente: 1.

El suero intravenoso de la Sra. Ruiz se ha extravasado.

2. El personal de quirófano está intentando trasladar al Sr. Quintana al quirófano y el paciente todavía no ha recibido su medicación preoperatoria. 3. Un padre ha preguntado si es normal que su hija, que es un nuevo ingreso quirúrgico, tenga sangre roja en el apósito. 4. Hay dos pacientes que todavía no han recibido sus bandejas de comida. 5.

Alguien derramó un jarro con flores en una habitación.

La otra enfermera de la unidad está ocupada con sus propios pacientes. Usted tiene a una alumna y a una enfermera diplomada en quien delegar. Decida quién debe hacer el trabajo y con qué prioridad. Utilice el formulario 2.1 para explicar su decisión. Véanse las actividades para la evaluación crítica de este capítulo en la página 458. (Marriner-Tomey, Ann. Guia de Gestion y Direccion de Enfermeria = Guide to Managing and Directing an Infirmary, 6th Edition. Elsevier Espana, 022001. 5).

CAPÍTULO 2 CONTROL DEL ESTRÉS OBJETIVOS DEL CAPÍTULO • Identificar al menos seis fuentes de estrés. • Describir al menos doce síntomas de estrés. • Identificar y exponer al menos doce técnicas de control del estrés. • Describir la relación entre planificación y control del tiempo. • Identificar al menos cinco formas de racionalizar el papeleo.

• Identificar al menos cinco formas de llevar a cabo una comunicación telefónica eficaz. • Describir al menos cinco formas de contribuir a que las reuniones sean eficaces y eficientes. • Analizar la responsabilidad, la autoridad y la gestión cuando se relacionan con la delegación.

Descripción del capítulo En el Capítulo 2 se describen las causas del estrés, la respuesta al estrés, los síntomas del estrés, el control del estrés, la relajación, la gestión del tiempo, la delegación, la indecisión y la rentabilización del tiempo para la organización.

PRINCIPALES CONCEPTOS Y DEFINICIONES Estrés La respuesta inespecífica del organismo a cualquier demanda Euestrés Una forma positiva de estrés que añade excitación y desafío Distrés Una forma negativa de estrés que amenaza la efectividad Delegación Confiar una tarea a otra persona que actúa como representante de uno Responsabilidad Obligación; lo que debe hacerse para completar una tarea Autoridad Poder para tomar las decisiones finales y dar órdenes Control Responsabilidad para una realización satisfactoria del trabajo Planificación Preparación de un programa para llevar a cabo Gestión del tiempo Uso gestionado del tiempo para aumentar la productividad

CONTROL DEL ESTRÉS

Causas del estrés La adaptación a los cambios es estresante. Muchos acontecimientos de la vida producen reacciones de estrés en el individuo. La muerte del cónyuge o de un miembro de la familia, el divorcio, la separación matrimonial, el matrimonio o las segundas nupcias y la lesión o enfermedad personal son acontecimientos muy estresantes. El cambio en el estado de salud de un miembro de la familia, el embarazo, la incorporación de un nuevo miembro a la familia, la reconciliación matrimonial, las discusiones familiares frecuentes, los problemas sexuales, los cambios en la situación económica, las hipotecas, los problemas legales, la marcha del hogar de un hijo o hija, y la muerte de un amigo íntimo, son acontecimientos estresantes. Los cambios en las condiciones de vida y en los hábitos personales, como: trabajo, residencia, escuela, ocio, actividades eclesiásticas, actividades sociales, hábitos de sueño, y hábitos alimentarios causan estrés. Incluso los logros personales, las vacaciones y las fiestas son estresantes. Estos factores estresantes personales pueden afectar el rendimiento laboral. Además de los factores estresantes personales, existen muchas fuentes de estrés en el trabajo. El despido y la jubilación son altamemente estresantes. Los reajustes laborales, como variación de tareas o responsabilidad, alteraciones en las horas o las condiciones de productividad, y problemas con el jefe, todos ellos son estresantes. Incluso los logros extraordinarios son estresantes. Las malas condiciones físicas laborales, el peligro físico, la excesiva carga de rendimiento, la presión del tiempo, la responsabilidad sobre otras personas, la ambigüedad del papel y el conflicto, los desacuerdos con los superiores, los compañeros y los subordinados, las restricciones, la escasa participación en la toma de decisiones, la sobrepromoción o la infrapromoción, y la falta de seguridad laboral son factores estresantes comunes de la vida laboral. Las enfermeras se enfrentan al estrés en: situaciones de vida y de muerte; cargas laborales que incluyen esfuerzo físico y mental; conocimiento sobre cómo utilizar numerosas técnicas de equipamientos y las consecuencias de un fallo en el equipo; información a numerosos jefes; comunicación de problemas entre miembros del personal, médicos, familias y otras secciones, y al conocer las consecuencias graves de los errores. Un hospital es uno de los ambientes laborales más estresantes. Las personas suelen aumentar inútilmente su propio estrés. La diferencia entre las demandas propias o percibidas en otros y los recursos que perciben como disponibles para cumplir las demandas constituye una amenaza o estrés. Los individuos se clasifican según las demandas que ellos se imponen a sí mismos. Las personas de tipo A se fijan estándares altos, son competitivas, y se someten a sí mismas a una presión de tiempo constante. Son sujetos muy exigentes consigo mismos, incluso en las actividades de ocio y recreativas. Las personas de tipo B son menos exigentes y relajadas. Son menos competitivas y es más probable que acepten las situaciones en lugar de luchar por ellas.

Respuesta al estrés El estrés no se puede evitar. Es una reacción inespecífica del organismo a cualquier demanda. Existen dos tipos de estrés: a) el euestrés, una fuerza positiva que añade excitación y desafío a la vida y proporciona sensación de bienestar, y b) el distrés, una fuerza negativa producida por la tensión contenida que amenaza la efectividad. El experimentar euestrés o distrés dependerá principalmente de las percepciones de la persona, actividad o inactividad física, actividad o inactividad mental, nutrición sana y relaciones significativas. Un estresante es cualquier cosa que un individuo percibe como amenaza. Los estresantes producen un estado de estrés alterando la homeostasis. Existen tres fases en la respuesta al estrés (cuadro 2.1). La primera, la reacción de alarma es la movilización de los recursos para afrontar la amenaza. La segunda, en la fase de resistencia, existe un gran aumento en el consumo de energía. Una vez se ha utilizado la reserva energética, el organismo necesita tiempo para recuperarse y rellenar el suministro. Cuando el estrés continúa durante largos períodos de tiempo, la energía se utiliza, pero no se reemplaza y se produce la tercera fase, o agotamiento.

Cuadro 2.1 ESTRÉS

TRES FASES DE LA RESPUESTA AL

Reacción de alarma (movilización de recursos para afrontar la amenaza) Fase de resistencia (aumento del consumo de energía) Agotamiento (depleción de las reservas corporales de energía) Por tanto, el estrés no liberado interfiere la actividad física y el bienestar mental de la persona. Tras un acontecimiento estresante, el organismo recupera su estado de equilibrio. Los períodos estables del organismo para restaurar la energía adaptativa permiten al individuo tratar con nuevas situaciones estresantes.

Síntomas del estrés Numerosos síntomas indican que el estrés se está convirtiendo en distrés. Éstos incluyen, pero no se limitan, a los mostrados en el cuadro 2.2. Los valores elevados de estrés acumulados durante varios meses probablemente producirán reacciones físicas y psicológicas. La cantidad de estrés necesario antes de que el sujeto manifieste síntomas varía según diversos factores como herencia, hábitos, personalidad, enfermedades previas, crisis anteriores y mecanismos defensivos. Los individuos educados, inteligentes y creativos tienen un alto riesgo de desgaste. Pueden volverse adictos al trabajo, pero consiguen pocas cosas, presentan fatiga crónica, sienten que no desean ir a trabajar, presentan frecuentes bajas por enfermedad, se vuelven negativos,

culpan y censuran a los otros, se enzarzan en murmuraciones y critican a los demás.

Control del estrés Los directores de enfermería pueden prevenir y controlar el desgaste fijando metas personales y profesionales, estableciendo prioridades, practicando hábitos saludables y técnicas de relajación, mejorando su autoestima obteniendo las capacidades que necesitan, y usando los sistemas de apoyo.

Selección de valores. La clarificación de valores es una actividad útil. Los valores deben escogerse libremente a partir de alternativas haciendo especial consideración en las consecuencias de cada alternativa. Los valores deben protegerse y compartirse con otros. El valor debe integrarse en el estilo de vida de la persona y las acciones deben ser compatibles con los valores. Para clarificar los valores de la persona pueden asignarse prioridades a una relación de valores como la siguiente: Afecto Placer Deber Poder Experiencia Prestigio Salud Seguridad Independencia Autorrealización Liderazgo Servicio Ser padre Riqueza Una persona también puede hacer una relación según las características de la prioridad, como la siguiente: Ambición

Honestidad Mentalidad abierta Imaginación Buen humor Independencia Aseo personal Lógica Valor Aprecio Perdón Responsabilidad Utilidad

Cuadro 2.2 SÍNTOMAS DEL ESTRÉS Fatiga Pesadillas Depresión Despertar matutino precoz Labilidad emocional Sentimiento de no ser capaz de hacer nada Inquietud Sentimiento de que todo es demasiado Nerviosismo Despistes Renuncia o sociabilidad repentina Falta de concentración Irritabilidad Tendencia a ser demandante Ira Pérdida de apetito o bulimia

Sentimientos de no ser estimado Indigestión Inseguridad Estreñimiento o diarrea Sentimiento de ansiedad imprecisa Náuseas Pesimismo Tos Autocrítica Cefaleas Frustración frecuente Hipertensión arterial Pérdida de interés por salir Pulso rápido Pérdida de interés sobre personas y cosas Palpitaciones cardíacas Disminución del aseo personal Sudor Desorganización Dolor en los músculos del cuello y los hombros Incapacidad para relajarse o descansar Lumbago Accidentes Problemas alérgicos Artritis Dermatitis Asma Gripe

Resfriados Urticaria Crisis de colitis Trastornos menstruales Úlceras

Objetivos. Los objetivos deben ser compatibles con los valores de la persona, y deben considerarse objetivos alternativos. Para ello, hay que pensar por qué se desea ese objetivo. Es posible que se quiera obtener una promoción para el reconocimiento o por razones económicas. Si la promoción no es posible, se puede recibir reconocimiento a través del servicio comunitario. El dinero podría obtenerse de inversiones acertadas o de pagos por servicios comunitarios. El logro de los resultados deseados a través de diferentes estrategias aumenta la flexibilidad y disminuye el estrés causado por los objetivos no cumplidos.

Prevención y regulación del estrés. Cuando se reevalúan situaciones, deben evitarse operaciones molestas. Debe reducirse la frecuencia de situaciones inductoras de estrés. En cada cambio se gasta energía. Por tanto, durante los períodos de estrés elevado deben conservarse las rutinas y los hábitos tanto como sea posible. Hay que tener cuidado de no cambiar o iniciar un nuevo trabajo al mismo tiempo que se está obteniendo un divorcio. Esto también es importante a la hora de intentar dejar de fumar o perder peso. Deben evitarse los cambios innecesarios durante los períodos de estrés elevado. Posponer deliberadamente algunos cambios ayuda a aceptar de forma constructiva el cambio inevitable y reduce la necesidad de ajustes múltiples a la vez. Sin embargo, aumentar las fuentes positivas de tensión que favorecen el crecimiento, como practicar un nuevo deporte, puede ayudar a desplazar el efecto nocivo de la tensión negativa.

Bloqueo del tiempo. El bloqueo del tiempo es reservar un tiempo específico para adaptarse al factor estresante. Para reducir el estrés surgido por una promoción en el cargo lo mejor es reservarse tiempo para leer sobre gestión o para observar al director. Esto ayuda a asegurar que se encarrilan los problemas y se realizan las tareas. También disminuye la ansiedad, la prisa y los sentimientos de frustración. Hay que definir los límites del tiempo y reservar un lapso que no pueda ser interrumpido por llamadas telefónicas o visitas, salvo por una urgencia. Programar el tiempo libre, el ejercicio físico y anotar los compromisos sociales en la agenda como si fuera una reunión de trabajo.

Control del tiempo. El control del tiempo ayuda a controlar el estrés. Puede ahorrarse mucho tiempo si se conoce el sistema de valores propio y se actúa de forma coherente con él, fijando objetivos y planificando estrategias para conseguirlas. También pueden utilizarse organizadores como hacer una lista y calendarios para planificar el buen uso del tiempo propio.

Asertividad. Cuando uno es asertivo consigo mismo, la autoestima aumenta y disminuye la ansiedad, reduciéndose el estrés. Al igual que en el control del tiempo, la asertividad implica pensar sobre los objetivos y actuar consecuentemente con los valores propios, mediante el uso de hábitos de trabajo efectivos y fijando límites a las intenciones de los demás para bloquear los objetivos propios. Incluye manifestar lo que se desea y los sentimientos propios haciendo peticiones, cumplidos, controlando las críticas y fijando límites. Una persona enérgica realiza contacto visual con los demás, adopta posiciones erguidas, se sienta en una postura abierta y atenta, y habla con voz clara. Las personas enérgicas se escogen a sí mismas y alcanzan los objetivos deseados mediante una conducta de autoestimulación que reduce el estrés.

Pausas de sentimientos. Las pausas de sentimientos son útiles. Hay que utilizar tiempo para identificar un sentimiento, etiquetarlo, distinguirlo de un pensamiento, y aceptarlo por lo que es, en lugar de hacerse consideraciones sobre lo que debe ser. Hay que ser consciente si se siente alguno de los siguientes sentimientos: Entretenimiento Esperanza Tranquilidad Alegría Preocupación Amor Compasión Pasión Euforia Relajación Excitación

Satisfacción Perdón Emoción Felicidad También deben reconocerse los sentimientos negativos como: Ira Temor Ansiedad Frustración Confusión Dolor Depresión Celos Turbación Inquietud Envidia Terror A continuación hay que decidir si el sentimiento es apropiado para la situación y cómo expresarlo de una forma apropiada y segura. Los sentimientos pueden expresarse como mensajes en primera persona en lugar de mensajes en segunda persona que culpen o ataquen a los demás. Los sentimientos pueden comentarse con otra persona no implicada. Pueden admitirse fantasías sobre lo que sería idóneo hacer para controlar mejor la situación la próxima vez. Los sentimientos negativos pueden representarse de forma simbólica golpeando una almohada, dibujando un cuadro, o escribiendo un poema. Los sentimientos negativos pueden dejarse de lado implicándose en algo placentero como el ejercicio, los pasatiempos, la música, la televisión o la conversación con un amigo. Los sentimientos también pueden experimentarse indirectamente implicándose en la experiencia de otros mediante la lectura de un libro, la visión de una película o el relato de alguien.

Voz interior. La voz interior es el proceso de exclamar: «siento…», dentro de la cabeza; la persona libera de golpe los sentimientos y de forma

espontánea, en lugar de hacerlo poco a poco. La ira debe considerarse como un síntoma. El dolor debe centrarse en ayudar a aceptar la responsabilidad para los sentimientos de daño y humillación.

Anclado. Las anclas son sentimientos asociados que se inician con un acontecimiento o al recordarlo. Las anclas pueden ser sonidos, imágenes, olores, sabores o tactos que estimulan sentimientos positivos o negativos. El trino de los pájaros puede recordar una mañana feliz y tranquila con la familia y la visión de sangre puede recordar un accidente previo. El olor de hojas secas puede recordar los paseos otoñales por los bosques con un amante. Un sabor puede hacer revivir la memoria de los guisos maternos. Un ligero toque en la cara puede recordar uno de los momentos de amor más precoces y causar una sensación de bienestar. Nuestras vidas están llenas de anclas que causan asociaciones. Se pueden usar las anclas de una forma útil para experimentar los sentimientos deseados. Debido a que el tacto puede ser discreto y fácil de reproducir, puede asociarse un sentimiento positivo con un toque amistoso del cuerpo. Esto puede ser tan simple como apretar las manos y recordar la música suave, las vitrinas coloreadas y el pacífico santuario de la iglesia. La presión exacta en zonas específicas hace que el ancla actúe de forma más precisa y hay que practicarlo cuando se desea recordar un sentimiento agradable.

Clasificación. La clasificación consiste en escoger la interpretación de un acontecimiento. Una persona puede tener una interpretación optimista o pesimista. ¿El vaso está medio lleno o medio vacío? Nos convertimos en lo que pensamos y, por tanto, nos hacemos felices o miserables. Para ser más felices y divertidos, hay que centrarse en los aspectos positivos de las situaciones.

Interrupción del pensamiento. La interrupción del pensamiento ayuda a eliminar los pensamientos negativos. Los análisis excesivos en nuestra mente de episodios negativos del pasado son pensamientos poco útiles que malgastan el tiempo, reducen nuestra autoestima y favorecen los patrones de conducta inadaptada. Para prepararse para la interrupción del pensamiento, hay que recordar experiencias hermosas, agradables: un amanecer, una cascada de agua, una flor, un animal doméstico, una música favorita, un olor como el pan recién cocido, un apretón de manos. También hay que identificar pensamientos no tan positivos: soy tonto; soy gordo; no le gusto a nadie. Hay que identificar los pensamientos negativos que sean muy molestos. En privado puede permitirse momentáneamente un pensamiento negativo y gritar rápidamente: «¡Stop!» estrechándonos las manos o golpeándonos la cabeza o la pierna, lo cual nos sobresalta y el pensamiento se fuga. Inmediatamente, se debe elaborar un pensamiento agradable. Si el

pensamiento negativo regresa, el procedimiento puede repetirse. Se refuerza cuando los pensamientos negativos se detienen. Los pensamientos que producen sentimientos pueden originar conductas, por lo que si una persona cambia la manera de pensar puede cambiar la forma de comportamiento. Sin embargo, no está indicado usar la interrupción del pensamiento cuando la seguridad física o emocional y la aflicción están implicados.

Compartimentalización. La compartimentalización del pensamiento es la decisión deliberada de tener pensamientos negativos en determinados momentos del día. Durante el tiempo asignado se piensa sobre las preocupaciones, culpas o celos. La persona debe evitar tener estos pensamientos en otros momentos del día.

Cambios medioambientales. Pueden diseñarse cambios medioambientales para reducir el estrés. Esto puede ser tan exagerado como un cambio de trabajo o residencia, o tan leve como pintar una habitación con el color favorito o colgar un cuadro, una vela o un cesto. El inconveniente a corto plazo de la remodelación puede ser útil para disminuir el estrés a largo plazo. Los cambios temporales de trabajo pueden añadir variedad y estímulo.

Humor. Es muy probable que el humor relacionado con una actitud hacia la vida reduzca el estrés. Existen diversas cualidades que caracterizan este marco de la mente, como flexibilidad, espontaneidad, desconvencionalismo, astucia, alegría, humildad e ironía. Éstas son cualidades que pueden desarrollarse. La flexibilidad es la capacidad de examinar todos los aspectos de los problemas. Debe intentarse observar una situación desde varios puntos de vista diferentes: el del jefe, el del subordinado, el del cliente. La espontaneidad es la capacidad de pasar rápidamente de un humor a otro. Puede practicarse el lenguaje corporal de varias emociones, incluyendo temor, ira, tristeza y amor. Es posible liberarse de los valores actuales, lugares y ocupaciones mediante el desconvencionalismo e imaginarse viviendo un día como un animal favorito, una persona histórica famosa, un esquimal, un americano nativo o un astronauta. La astucia es no creer que las personas o las cosas son lo que parecen ser. Puede describirse una relación de las personas y las cosas para dar un ejemplo de cómo cada uno no es lo que parece ser. La alegría es la capacidad de ver la vida como un juego entretenido. Se puede considerar la vida como un juego y darle un nombre a este juego. Deben identificarse momentos de diversas emociones (alegría, diversión, temor, ira, tristeza) y representar a los ganadores y perdedores. La humildad es la voluntad de preguntar la importancia de los propios valores, ideas, logros y existencia. Uno debe pensar en el significado de la propia vida y cómo las situaciones difíciles han

aportado felicidad y las relaciones felices han incluido sufrimiento. La ironía es la capacidad de ver que las situaciones no son negras o blancas.

Centrado. El centrado ayuda a reducir el estrés devolviendo a la mente y al cuerpo su equilibrio. En la dominación del lado izquierdo, las funciones intuitivas, estéticas y creativas están reducidas en condiciones de estrés. Para centrarse, la persona debe colocar la lengua en el punto central que está medio centímetro por detrás de los dientes delanteros superiores. Esta zona al parecer estimula glándula tímica, debilita el efecto del estrés y equilibra los hemisferios cerebrales. Otras actividades que parecen equilibrar los dos hemisferios del cerebro son leer un poema con un ritmo de moda, escuchar a una persona con una voz apacible, escuchar música clásica, escuchar sonidos naturales como el ronroneo de los gatos, el trinar de los pájaros o el murmullo de los arroyos o las cascadas; ver cuadros de paisajes agradables o personas sonrientes que hacen gestos de cariño, hacer oscilar los brazos durante un paseo vigoroso, y ducharse. Una buena postura también es beneficiosa.

Nutrición. Una buena nutrición ayuda a mantener un funcionamiento corporal completo. Es importante comer una dieta equilibrada, con suplementos vitamínicos y beber abundante agua. En general, la población de Estados Unidos debe reducir el consumo de grasas y colesterol, azúcares, sal y aditivos alimentarios. Su dieta contiene grandes cantidades de grasas y colesterol, que abundan en carnes rojas, huevos, queso y comidas preparadas. El consumo excesivo de grasas se asocia con enfermedades cardiovasculares. Estos sujetos obtienen una proporción cada vez mayor de sus calorías del azúcar, lo que se asocia con obesidad, caries dental, diabetes y enfermedad cardíaca. Existe una preocupación creciente de que los aditivos y contaminantes se relacionan con el cáncer. Estos aditivos alimentarios incluyen conservantes y colorantes, saborizantes y estabilizantes para alargar la vida y hacer que los alimentos procesados sepan mejor. Además, los pesticidas y otros contaminantes químicos son perjudiciales para la salud. El aumento del consumo de grasas saturadas y azúcares, junto con una disminución de la actividad, contribuye a la presencia generalizada de obesidad. En general, las comunidades americanas necesitan aumentar el ejercicio y disminuir la ingestión calórica, especialmente de grasas y azúcares. Al mismo tiempo, debe aumentarse el porcentaje de calorías procedentes de los alimentos que contienen fibra, como frutas frescas, vegetales y cereales enteros. Normalmente, las comidas enlatadas, congeladas y preparadas no contienen fibra y suele agregársele azúcar y sal. Los cereales que se consumen suelen refinarse en harina blanca y arroz, por lo que pierden gran parte del

contenido en fibra. Aunque mejorar los hábitos alimentarios puede que no prevenga el estrés, es una manera de mantener la salud necesaria para luchar contra el estrés.

Ejercicio. El ejercicio regular e intenso puede ayudar a soportar el estrés crónico. El ejercicio aeróbico aumenta la frecuencia cardíaca durante y después del ejercicio. La elevación necesaria para producir un efecto aeróbico es del 60 al 80% de la frecuencia cardíaca máxima que el sujeto puede alcanzar, calculado a 220 menos la edad de la persona en años. Correr, ir en bicicleta y nadar son ejercicios aeróbicos especialmente buenos. La danza permite estirar y fortalecer los músculos y reducir la tensión. El ejercicio regular desarrolla capacidades mayores en varias áreas de función. Aumenta la fuerza de las contracciones cardíacas, el tamaño de las arterias coronarias, el suministro de sangre al corazón, el tamaño del músculo cardíaco y el volumen sanguíneo por latido cardíaco. Disminuye la frecuencia cardíaca en reposo y con el ejercicio, y reduce la vulnerabilidad a las arritmias cardíacas. Aumenta el contenido de oxígeno en la sangre, el volumen sanguíneo y la eficacia de la distribución de la sangre periférica y de retorno. El ejercicio aumenta el aporte sanguíneo a los pulmones y la capacidad funcional durante el ejercicio. Aumenta la masa muscular no grasa y la capacidad funcional durante el ejercicio. También reduce el esfuerzo y la tensión nerviosa producidos por el estrés psicológico y reduce la tendencia a la depresión.

Sueño. El sueño también es importante para controlar el estrés. Las necesidades de sueño disminuyen con la edad, y es posible despertarse varias veces por la noche a medida que se envejece. Esto no debe confundirse con el insomnio, que es una incapacidad prolongada para dormir. Existen tres tipos de insomnio: a) inicial, cuando se tarda más de 15 minutos en dormirse; b) intermitente, con despertares durante la noche y dificultad para reconciliar el sueño, y c) terminal, con despertar temprano e incapacidad para volverse a dormir. Los factores físicos, emocionales y nutricionales pueden contribuir al insomnio. La falta de ejercicio físico, los trastornos digestivos, los problemas del corazón y la presión arterial elevada interfieren con el sueño. Los estados emocionales preocupantes como ira, temor, culpa, depresión y ansiedad crean tensión que interfiere con el sueño. Una dieta desequilibrada, el consumo de alcohol, la cafeína y la comida copiosa antes de acostarse pueden dificultar el sueño. Para conseguir dormir bien por la noche deben reducirse progresivamente las actividades diarias antes de acostarse. El ejercicio regular favorece el sueño profundo, pero no debe realizarse durante un

par de horas antes de acostarse. De forma similar, la biorregulación y la meditación poseen propiedades reductoras del estrés que favorecen el sueño, pero no deben realizarse antes de acostarse porque pueden estimular la energía y la atención. El chocolate, la cola, el café, el té y otras comidas y bebidas que contienen cafeína deben restringirse, especialmente por la tarde. Comer en exceso, sobre todo comidas pesadas, también debe evitarse por la noche. La cama debe asociarse con el sueño, y la habitación debe estar oscura y tranquila.

Relajación Respiración abdominal. Existen numerosas técnicas que pueden usarse para estimular la relajación. La respiración abdominal es un método rápido. Cuando las personas están estresadas tienden a respirar de forma rápida, tragando aire. En consecuencia, los pulmones no se llenan completamente. El aire restante está viciado, y la oxidación de los tejidos es incompleta, lo cual produce tensión muscular. Sin llamar la atención, se puede realizar algunas respiraciones abdominales prácticamente en cualquier parte y en cualquier momento. Es mejor hacerlo durante 5 a 10 minutos, una o dos veces al día mientras se está sentado de forma erguida. Puede hacerse normalmente durante los períodos bajos o para invertir la respuesta al estrés una vez se ha desencadenado. Para realizar la respiración abdominal debe aspirarse aire lentamente a través de la nariz mientras se mantiene la espalda recta. Primero se distiende el abdomen y después el tórax, y finalmente los hombros. A continuación debe espirarse despacio y aguantar la respiración durante un segundo o dos antes de empezar con otra inhalación.

Masaje. El masaje puede aliviar la tensión, proporcionar una forma pasiva de ejercicio y favorecer la comunicación táctil. Estimula la relajación y la flexibilidad. El automasaje puede hacerse en una silla. Puede realizarse como un masaje corporal completo o en una parte del cuerpo que esté especialmente tensa. Para hacer un masaje corporal completo puede empezarse colocando ambas manos sobre la cabeza y moverlas en movimientos circulares hacia la espalda por debajo de la cabeza, el cuello y los hombros. El cuello y los hombros son sitios donde se acumula la tensión; pueden masajearse más fácilmente cruzando las manos de forma que la mano derecha masajea el hombro izquierdo y la mano izquierda masajea el hombro derecho. A continuación se colocan las manos de nuevo sobre la cabeza y se mueven en movimientos circulares sobre la frente, la cara, el cuello y el tórax. Para relajar el brazo derecho, se cogen las puntas de los dedos de la mano derecha con la mano izquierda y se mueven con la mano y el hombro en movimientos circulares con los dedos hacia arriba y el pulgar en la parte inferior. Entonces se masajea hacia abajo el lado derecho del tórax. El procedimiento se repite con el brazo izquierdo y

el lado izquierdo. Posteriormente se colocan las manos en la parte inferior del abdomen tocándolo con las yemas de los dedos. Los movimientos circulares se realizan hacia el tórax. La parte inferior de la espalda es otra área que suele estar tensa, especialmente debido al trabajo sedentario. Se colocan las manos en la parte inferior de la espalda con las yemas de los dedos tocando el cóccix. Entonces se masajea con las yemas de los dedos hacia arriba, tanto como sea posible. Un pie debe masajearse con un movimiento continuo hacia dentro, por encima del tobillo, y hacia la pantorrilla y el muslo. A continuación debe repetirse el masaje en el otro pie y la pierna. Este masaje corporal completo puede hacerse después de un baño caliente antes de acostarse para favorecer el sueño.

Relajación progresiva. La relajación progresiva también puede utilizarse para favorecer el sueño. Consiste en la contracción y la relajación de los músculos. Tensando deliberadamente los músculos es posible aprender a identificar qué músculos están tensos y aprender a relajarlos. Puede utilizarse antes, durante o después de una situación ansiosa. Si se realiza sistemáticamente una o dos veces al día, puede ayudar a mantener bajo el grado de ansiedad. La relajación progresiva puede hacerse sentado, de pie o tumbado. La probabilidad de quedarse dormido es mayor si se está tumbado. En la posición sentada, debe mantenerse la cabeza en ángulo recto con los hombros, hacia atrás contra la silla, los pies en el suelo, las piernas sin cruzar y las manos en el regazo en una posición relajada. Durante la relajación progresiva se tensan músculos específicos hasta un grado máximo y se nota cómo se ponen firmes durante unos 5 segundos. Entonces el músculo se relaja, y la sensación agradable de relajación se disfruta durante unos 10 segundos. Para una progresión desde la cabeza a los pies, se empieza frunciendo la frente y notando dónde se siente especialmente tensa. Entonces se relaja esa parte lentamente, identificando los músculos que se relajan, notando la diferencia entre tensión y relajación, y se disfruta de la sensación de relax. El cuadro 2.3 contiene instrucciones abreviadas para otras partes del cuerpo. Con experiencia en la relajación progresiva, también se puede aprender a relajarse sin tensión. Primero hay que concentrarse en la relajación de cada parte del cuerpo y luego en la relajación generalizada con una respiración profunda. Se aspira aire profundamente, se sostiene, y se espira lentamente mientras se relaja todo el cuerpo desde la cabeza a los dedos del pie, diciendo «relax», de forma que la «x» se pronuncie cuando el foco alcanza los dedos del pie.

Retroalimentación. La retroalimentación utiliza dispositivos mecánicos para conseguir una autorregulación de las respuestas autónomas. En la respuesta cutánea

galvánica se utilizan electrodos conectados a las yemas de los dedos para medir la resistencia cutánea, formada por la humedad de la piel que indica nerviosismo. Con el estrés, las arterias se contraen y se dilatan con la relajación. Una resistencia térmica en el dedo detecta cambios en la temperatura cutánea periférica que se asocian con la actividad de los músculos lisos de las arterias periféricas. Esta temperatura de la piel es especialmente útil para controlar las cefaleas migrañosas. El electroencefalograma utiliza electrodos conectados al cuero cabelludo para detectar actividad eléctrica en la corteza cerebral. Diferentes patrones de ondas cerebrales se asocian con diferentes estados mentales. La electromiografía utiliza electrodos conectados a la frente o al antebrazo para medir la tensión muscular procedente de los impulsos eléctricos generados por los músculos. Las personas con migraña y cefaleas tensionales, hipertensión y trastornos gastrointestinales han respondido bien a la retroalimentación. Debido a que los instrumentos convierten la resistencia cutánea, la temperatura cutánea, las ondas cerebrales y la tensión muscular en signos observables rápidamente, es posible saber si el sujeto está controlando sus respuestas corporales o no. También se puede aprender a leer e interpretar las señales corporales sin el uso de instrumentos para modificar sus respuestas.

Cuadro 2.3 RELAJACIÓN MUSCULAR PROGRESIVA Cierre los ojos firmemente Arrugue la nariz Coloque los dientes juntos y presione los labios contra los dientes esbozando una sonrisa Presione la lengua contra la base de la boca Apriete los dientes Frunza los labios Apriete la mejilla hacia el pecho Ponga la cabeza hacia atrás tanto como pueda Presione la cabeza contra el hombro derecho Presione la cabeza contra el hombro izquierdo Mantenga el brazo recto, apriete el puño y contraiga todo el brazo o coloque el codo apretado hacia el lado Repita este proceso con el otro brazo Aproxime los hombros uno hacia el otro Retraiga el pecho

Retraiga el estómago Contraiga los músculos del abdomen inferior, las nalgas y los muslos, y levántese en la silla Coloque los pies contra el suelo, dirija los dedos de un pie hacia la cabeza y repita la operación con la otra pierna y pie

Entrenamiento autógeno: autohipnosis. El entrenamiento autógeno produce relajación profunda a través de la autohipnosis. Estas sesiones regulares, pero breves de concentración pasiva en estímulos adaptados fisiológicamente reducen otros estímulos extraños y han ayudado a las personas con asma, artritis, estreñimiento, hipertensión, cefaleas migrañosas y trastornos del sueño. Para realizar autohipnosis, hay que acostarse con los ojos cerrados en una habitación tranquila y realizar unas cuantas respiraciones profundas. Cada sesión de entrenamiento autógeno debe durar de 2 a 10 minutos, preferentemente 20 minutos, 2 o 3 veces al día. Existen seis frases. Cuando se aprende el entrenamiento autógeno, sólo debe incorporarse una frase distinta cada semana. La primera frase se centra en la pesadez, la siguiente en la calidez, después en el latido del corazón, la respiración, el plexo solar y la frente. Entre las frases de inducción se intercalan frases de apoyo como «me estoy relajando » o «estoy tranquilo». Para la inducción de pesadez, hay que concentrarse sistemáticamente en pensar que cada parte del cuerpo se siente pesada: «mi cara es pesada. Me estoy relajando. Mi cuello es pesado. Estoy tranquilo. Mis hombros son pesados. Estoy descansando. Mi tórax es pesado. Estoy bien». Para la frase de inducción de calidez hay que sustituir «peso» por «calor» en las frases anteriores. La frase de inducción del corazón es: «mi corazón late de forma tranquila y regular». Entonces hay que concentrarse en: «mi respiración es relajada y tranquila». A continuación se colocan las manos sobre el abdomen para producir calor y se repite: «mi plexo solar está caliente». Por último, se piensa en: «mi frente está fría». Para volver al estado de alerta, hay que hacer algunas respiraciones profundas y pensar: «Me levantaré refrescado y despierto», después mover los brazos y las piernas, abrir los ojos y levantarse lentamente.

Meditación. La meditación se centra en una experiencia, contribuye a reconocer la respuesta del individuo y facilita la integración de los aspectos físicos, mentales, emocionales y espirituales de la vida del sujeto. Existen muchos métodos para la meditación. Uno de ellos puede centrarse en un objeto como una vela, un canto, escuchar música o meditar sobre la propia respiración. Para meditar sobre la respiración, pueden contarse las respiraciones: uno en aspiración, dos en espiración, tres en aspiración y cuatro en espiración. Este proceso puede repetirse hasta

que se haya cumplido el tiempo destinado a la meditación. Con la meditación, las personas normalmente experimentan una calma interior y una sensación de bienestar.

Visualización e imágenes mentales. La visualización y las imágenes mentales sirven para relajarse. Se empieza con una posición relajada y se visualizan pensamientos agradables. Se puede meditar sobre objetos coloreados visualizados como un cielo azul, una nube blanca, un árbol verde, una manzana roja o una flor rosa. Se puede imaginar que se está en un lugar favorito como en una playa de arena, en las montañas, o delante de una chimenea en la habitación favorita escuchando música. También es posible concentrarse en visiones, sonidos, olores, sabores y sentimientos de pensamientos agradables.

Poesía. Leer o escribir poesía es útil para reducir el estrés, especialmente si se está deprimido y se hace difícil el movimiento y la verbalización de palabras. Los poemas se escogen por el ritmo, el humor y los sentimientos expresados. Los poemas pueden leerse por separado o en una reunión de grupo. Los debates sobre el significado pueden ayudar a expresar los sentimientos con palabras.

Música. La música clásica suave puede ayudar a liberar sentimientos y emociones, y favorecer la relajación.

Baños. El agua es un relajante. Debe llenarse la bañera con agua a la temperatura del cuerpo y sumergirse hasta el cuello durante 15 minutos.

Refuerzo de la autoestima Las afirmaciones positivas pueden utilizarse para reforzar la autoestima. Es posible sentirse más cómodo con pensamientos positivos sobre uno mismo, disminuyendo la fuerza de autoevaluación. Pueden utilizarse varios métodos. Uno de ellos podría ser imaginar escenas positivas y verse a sí mismo como uno quiere ser. Pueden repetirse afirmaciones positivas como «soy feliz», «estoy sano» o «soy guapo». También pueden escribirse afirmaciones positivas en tarjetas, colocarlas en lugares visibles y leerlas con frecuencia. Las personas pueden turnarse para hacer comentarios positivos sobre cada uno de los otros.

Grupos de apoyo

Los sistemas de apoyo son sinérgicos. Se pueden conseguir más victorias con grupos de apoyo que solos. Los grupos de apoyo proporcionan una sensación de aceptación, consideración, amor y estimación, así como de pertenencia. Además de proporcionar apoyo emocional, estos sistemas contribuyen a proporcionar identidad social y son fuente de información, servicios y ayuda material. Existen diversos tipos de sistemas de apoyo. Normalmente, la familia es el sistema de apoyo natural que constituye el grupo de apoyo primario. Los grupos de apoyo similares al individuo también son importantes. Éstos están formados por personas que han tenido experiencias similares, se han adaptado y quieren compartir sus puntos de vista. Una enfermera jefe puede recibir apoyo de otras enfermeras jefe o un corredor de otros corredores. Las organizaciones religiosas proporcionan una congregación que fija las directrices que hay que seguir, comparte valores y aporta tradiciones. Los grupos de servicio voluntario y los grupos de autoayuda proporcionan un soporte para objetivos específicos como perder peso, dejar de beber alcohol, dejar de fumar o aceptar una mastectomía o un estoma. La familia, los amigos y compañeros normalmente se buscan antes que los sistemas de apoyo profesional, pero cuando este soporte es inadecuado existen profesionales de apoyo. Es sumamente importante que los directores cuiden especialmente su propio bienestar, ya que pueden funcionar mejor si están sanos. Estas personas requieren gran cantidad de energía para hacer de soporte de otros y no tendrán fuerzas suficientes para actuar si están lesionados. De igual forma, las enfermeras necesitan sentirse saludables y cómodas para proporcionar los mejores cuidados enfermeros. Los directores son responsables de proporcionar asistencia a los cuidadores. El director debe contribuir a proteger al personal de un estrés excesivo. Puede enseñarse al personal a identificar los síntomas de estrés y a controlarlo. Podrían ser necesarias exploraciones físicas anuales. Se deben proporcionar y estimular las vacaciones. También puede facilitarse consejo y, si es necesario, remitir a servicios o sistemas de apoyo. Existen programas de promoción de la salud, a través de la educación nutricional, además en la cafetería se deben servir alimentos nutritivos. Se deben proporcionar y estimular programas de ejercicio. Los directores deben monitorizar los grados de estrés e intervenir cuando sea necesario.

GESTIÓN DEL TIEMPO Si la productividad sólo fuera una función del tiempo, cabría esperar que todos produjeran lo mismo. Sin embargo, a pesar de que el número de horas al día es el mismo y el número de días a la semana también, algunas personas producen más que otras. Algunas personas trabajan más tiempo y más duro que otras para producir más, pero otras utilizan mejor el tiempo. Dado que las enfermeras trabajan muchas horas, deberían trabajar más rápido, no más duro, para hacer más cosas en menos tiempo.

GESTIÓN DEL TIEMPO PERSONAL Stephen Covey (1989) es el autor de Los siete hábitos de una persona altamente eficaz: lecciones de poder en el cambio de personal. Explica que primero hay que empezar por estar a favor de la actividad y aceptar las responsabilidades de las propias acciones y actitudes. Cuanto más se ejercite la libertad para escoger las respuestas, más a favor de la actividad se está. Así, surgen las oportunidades y se evitan los problemas. Segundo, hay que pensar en el final. Empezar comprendiendo de forma clara el deseo de la dirección y el destino. Las cosas se crean mentalmente antes de crearlas físicamente. La calidad se diseña y construye. Las personas ineficaces usan métodos y condiciones medioambientales antiguos, y pueden ascender con éxito en la carrera sólo para observar, una vez lo han conseguido, que la carrera es equivocada. Tercero, hay que dar preferencia a las cosas más importantes. La gestión personal consiste en organizar y controlar según las prioridades de la persona, para conseguir llegar donde se quiere. Es importante dejar menos tiempo para las cosas que son urgentes, pero que no son importantes como asuntos urgentes y reuniones no productivas, y pasar más tiempo con las cosas importantes, pero no urgentes, como las relaciones, la prevención, la planificación, la preparación, las oportunidades y el esparcimiento. Cuarto, hay que pensar en la victoria. La efectividad se consigue a menudo con esfuerzos cooperativos de dos o más personas. Una actitud victoriosa discute las opciones hasta que se alcanza una solución mutuamente satisfactoria. Se especifican los resultados deseados, las recomendaciones, las responsabilidad, los recursos y las consecuencias. En definitiva, consiste en una mentalidad abierta que favorece el sinergismo en vez de una mentalidad cerrada que conduce a estrategias perdedoras. Quinto, intentar primero comprender y después ser comprendidos. Las comunicaciones son importantes para construir relaciones exitosas. Las percepciones proceden de las experiencias. Los problemas de credibilidad normalmente incluyen diferencias. Escuchar con empatía es terapéutico. Una vez que la persona se siente comprendida, reduce sus defensas. Asimismo, una vez se comprende el punto de vista de la otra persona, es más fácil solucionar el problema con una solución triunfal. Sexto, sinergia. La sinergia procede del trabajo en equipo o de la cooperación creativa. La diversidad puede producir sinergia, en donde el todo es mayor que la suma de sus partes. La sinergia se produce al reunir diferentes perspectivas en un espíritu de respeto mutuo para buscar la mejor solución. Séptimo, renovarse. Cualquier maquinaria necesita una puesta al día para seguir funcionando. Las personas necesitan una autorrenovación física, espiritual, mental, social y emocional, por lo que es prioritario un programa equilibrado de autorrenovación.

Los hábitos incluyen conocimientos, actitudes y capacidades. Pueden aprenderse hábitos eficaces y olvidarse hábitos ineficaces. A medida que se practican los siete roles de las personas altamente eficaces, se pasa a la situación inversa. En Primero las cosas importantes, Covey (1994) describe los seis pasos autorizados para colocar primero las cosas importantes. Empezar conectando con la misión. Escribir una declaración de misión personal. Identificar hasta siete roles. Segundo, revisar los roles. Tercero, identificar los objetivos relacionados con cada rol. Concentrarse en las relaciones, prevención, preparación, planificación, aprovechar las oportunidades y esparcimiento. Cuarto, organizar la semana por actividades prioritarias para alcanzar los objetivos de cada rol. Programar las prioridades en el calendario. Quinto, integrar las cosas importantes en la vida personal. Empezar cada día previniendo lo que pasará, priorizando y valorando los compromisos importantes. Observar las oportunidades para vivir la misión. Sexto, evaluar, aprender y vivir. En Ciclo rápido de tiempo, Christopher Meyer (1993) explica cómo encauzar el objetivo, la estrategia y la estructura para avanzar rápido en lugar de trabajar más rápido. Asimismo, indica que el análisis de la estrategia y de los procesos posibilita a la dirección descubrir y corregir problemas más precozmente, así como orientar el conocimiento hacia las innovaciones mejoradas y aumentar el valor.

MAXIMIZACIÓN DEL TIEMPO DEL DIRECTIVO Actividades de inventario Los directores de enfermería pueden empezar un plan para aumentar al máximo el uso de su tiempo realizando un inventario de sus actividades. Después de registrar lo que hicieron cada 15 minutos durante una semana típica, evalúan en qué han empleado su tiempo. ¿Cuánto tiempo se ha invertido en algunas actividades? La forma de invertir el tiempo ¿estaba determinada por decisiones conscientes, hábitos, demandas de trabajo, defectos o espontaneidad? ¿Qué les gusta hacer? ¿Qué actividades aumentarían? ¿Qué desean disminuir? ¿Cómo pueden disminuir las pérdidas de tiempo? (cuadro 2.4).

Objetivos fijos A continuación, las enfermeras determinan sus objetivos a corto, medio y largo plazo. ¿Qué quieren conseguir? ¿Desean conseguirlo pronto? ¿Qué será lo que tardará más tiempo en conseguirse? La búsqueda de prioridades contribuye a resolver los conflictos de objetivos y dirige cómo invertir el tiempo.

Estrategias de planificación Una vez se han determinado y priorizado los objetivos, se planifican estrategias para conseguirlos. ¿Qué actividades deben realizarse?

¿Cuáles son las actividades poco prioritarias que pueden eliminarse? Posteriormente, el director de enfermería programa las actividades. Puede utilizarse un cuadro con tarjetas separadoras de los meses y las semanas, y clasificar las tarjetas de tareas detrás del mes apropiado y la tarjeta de la semana. A medida que se observen las responsabilidades principales para un año entero, éstas se adaptarán según los trabajos que hay que realizar y pueden utilizarse para equilibrar las cargas laborales de las tareas que tienen que realizarse en determinados momentos, como preparar el presupuesto. También pueden utilizarse varios sistemas de calendarios: en un calendario anual de una sola página pueden realizarse planes de proyectos principales; los calendarios mensuales de sobremesa pueden ayudar a programar el trabajo de un mes; un calendario por semanas o días es adecuado para controlar la economía. También pueden ser útiles hojas de trabajo diario que representen la tarea que debe realizarse cada hora. La programación por ordenador es cada vez más popular.

Cuadro 2.4

PÉRDIDAS DE TIEMPO

Mala planificación Visitas de despacho desorganizadas Fracaso para establecer objetivos Reuniones escasamente planeadas Fracaso para fijar objetivos Falta de delegación Fracaso para planificar métodos y cumplir objetivos Falta de información Falta de disposición para decir no Mala comunicación Uso inefectivo de los períodos de transición Falta de regulación Papeleo engorroso Delegación Escasa clasificación del sistema Indecisión Escasas habilidades de lectura Prisa

Escasas técnicas de escucha y memoria Gestión mediante crisis Interrupciones telefónicas

Programa de actividades Los directores de enfermería deben evaluar sus períodos de trabajo máximo y mínimo para planificar un horario detallado que sea eficaz. ¿Son más creativos y están más despiertos por la mañana o por la noche? ¿Son de inicio lento por la mañana? ¿Alcanzan su punto bajo de energía a la mitad de la tarde? El tiempo privado de la enfermera (el momento más creativo para trabajar solo) es un buen momento para programar la tarea en que no debe ser interrumpida. ¿Su horario externo primordial coincide con el mejor momento para trabajar de los demás? Si éstos alcanzan el punto bajo por la tarde, ése puede ser un buen momento para programar visitas de despacho. Puede ofrecerse café o té a los invitados, pues suele facilitar la comunicación el hecho de beber y escuchar. Debe fijarse un horario para determinadas actividades cada día. Las actividades programadas se registran. Los horarios programados y no programados se anotan y se identifican períodos de contacto y reflexión. El secretario puede disponer de horas para programar las visitas de oficina. Deben reservarse algunos minutos a primera hora de cada día para la planificación. Cada mañana puede confeccionarse una lista de lo que el director de enfermería necesita hacer por orden de importancia para planificar lo que hará durante ese día. Los archivos organizadores de escritorio, que son simplemente carpetas con etiquetas como urgente, llamadas devueltas, dictados, lecturas, archivos y baja prioridad, pueden ayudar a determinar lo que hay que hacer cada día. El tiempo libre programado puede utilizarse para ocuparse de estas actividades. Unos minutos al final del día se utilizan para evaluar cómo ha ido.

Decir no Aprender a decir no de forma cortés, especialmente con respecto al trabajo de prioridad baja, ahorra tiempo. Es aconsejable para el director de enfermería conocer las demandas, declarar y explicar su posición, comprobar la comprensión con la otra persona y evitar una actitud defensiva. Por ejemplo, cuando se le solicita hablar en una reunión, podría responder: «me encantaría discutir nuestros objetivos institucionales con el comité. Sin embargo, tengo otra reunión en ese momento. Bárbara Pérez y Susana García están muy familiarizadas con los objetivos institucionales. Quizá puedan solicitarle a una de ellas que hable. ¿No le parece?».

Uso de los períodos de transición

El director puede conseguir muchas cosas durante los períodos de transición. Puede leer correo nuevo mientras está esperando una llamada telefónica. Puede leer los informes durante los desplazamientos de ida y vuelta al trabajo, o puede escuchar cintas grabadas mientras conduce. Puede realizar ejercicios isométricos casi en cualquier momento. Las pausas para cafés y comidas pueden utilizarse para asuntos personales. Dado que muchas personas controlan su peso, las pausas para comer pueden utilizarse para hacer ejercicio como caminar y correr o para la meditación en lugar de dedicarlas a una comida copiosa.

Aprendizaje acelerado Los líderes y los directores necesitan estar familiarizados con la información relevante. Un programa de aprendizaje acelerado incluye objetivos de aprendizaje claros y realistas que puedan alcanzarse en días. Suele ser mejor que aprender rápidamente y actuar sobre la información disponible en unos días o semanas en lugar de esperar a recuperar toda la información y esperar durante meses o años para actuar. Recopile la información en un lugar. Deseche los materiales redundantes e irrelevantes, échele un vistazo rápidamente al resto. Organice los materiales en una sucesión lógica y utilice técnicas de lectura rápida para releerlo. Agrupe el material en unidades de estudio pequeñas. Resuma la información de la unidad de estudio en un párrafo corto. Estructure el material en un estilo que estudiará repetidamente. Revise el material preferentemente por lo menos dos veces al día para una comprensión rápida y memorícelo. El aprendizaje acelerado puede ayudar a los líderes a aprender gran cantidad de información sin ansiedad ni sobrecarga (Bennis, Mason y Mitroff, 1993).

Mejora de la lectura El aprendizaje de técnicas de lectura rápida como percusión, patrón L, espiral S, lectura de área y lectura según el significado puede ayudar a superar los problemas de lectura comunes de fijación de una sola palabra, regresión involuntaria por relectura, subvocalización de palabras a medida que se lee e incapacidad para concentrarse.

Mejora de la memoria Las técnicas de escucha y de memoria también ahorran tiempo. Cuando se escucha para entender, debe asumirse el valor de lo que el interlocutor está diciendo estando atento, retrasando el juicio, manteniendo el contacto visual y utilizando un lenguaje corporal atento. A continuación es necesario evaluar el contenido de la información, centrándose en las ideas fundamentales, buscando relaciones entre las ideas y seleccionando una estructura organizada como ideas principales y de apoyo, ventajas y desventajas, o colocando la información en orden cronológico. Debe analizarse la información escuchando lo que se está diciendo, identificando cómo se dice al deducir las emociones a partir del lenguaje corporal y del tono de voz, y considerando la motivación del

interlocutor para decirlo. Es posible que deban reducirse las distracciones para que el oyente pueda concentrarse. Pueden emplearse técnicas verbales, físicas y mentales para estimular la memoria (cuadro 2.5). La repetición, la clarificación y el resumen son técnicas eficaces. Las técnicas físicas para estimular la memoria son los apuntes, los archivos y los informes y el seguimiento. La centralización, la imaginación, la vinculación, la localización y la fragmentación son técnicas mentales.

Cuadro 2.5

TÉCNICAS DE MEMORIA

Técnicas verbales Técnicas físicas Técnicas mentales Repetición Tomar apuntes Centralización Clarificación Archivos Imaginación Resumen Seguimiento Vinculación Informes Localización Fragmentación La concentración centra la atención en una cosa al tiempo que bloquea las distracciones. La imaginación crea una imagen mental vívida que ayuda a recordar. Cuando la enfermera se presenta a la directora, ésta podría imaginársela en un cuadro de honor de una escuela específica para ayudar a recordar su nombre. La vinculación promueve asociaciones entre cosas que las hace más fáciles de recordar después. Las asociaciones pueden ser causa y efecto, partes de un todo, o cosas que están cerca unas de otras, que lógicamente van juntas, que contrastan entre sí, o que suceden de forma simultánea. Crear una asociación que conduce desde el punto uno hasta

el punto dos y hasta el punto tres, y crear una imagen de estas asociaciones ayudará a recordar un discurso. La localización es una técnica de memoria que utiliza una estructura conocida, a menudo el propio hogar, para colocar y recordar información situándola en localizaciones específicas. Es posible progresar a través de un programa de orientación, visualizando el vestíbulo en la oficina y pensando quién está en cada oficina a medida que se atraviesa el vestíbulo y qué servicio proporciona esa persona al nuevo personal. La fragmentación ayuda a recordar dividiendo grandes cantidades de información en piezas más pequeñas y más manejables. Puede fragmentarse la información necesaria en las secciones separadas de un informe, o la enfermera podría localizar qué aspectos se necesitan en oficinas específicas, separadas.

Pensamiento crítico El pensamiento crítico es necesario en la era de la información. Es un reflejo del estilo de pensamiento de resolución de problemas. Hay que centrarse en las cuestiones correctas, definir términos y enumerar los aspectos críticos. Hay que analizar los argumentos, identificando y examinando las suposiciones, posiciones, razones y conclusiones. Cuestionar, desafiar y clarificar preguntando quién, qué, cuándo, dónde y por qué. Distinguir entre hechos y deducciones. Solicitar más información cuando sea necesario. Juzgar la credibilidad de las fuentes. Considerar la reputación, la experiencia y los posibles conflictos de interés de la fuente. Usar la lógica, incluyendo el razonamiento inductivo y deductivo. Utilizar estrategias de pensamiento eminentes como análisis, clarificación, comparación, deducción y resolución de problemas. Evitar el pensamiento erróneo como la sobregeneralización, el uso de casos seleccionados en lugar de hechos bien fundamentados y el uso de fuentes inadecuadas. Las palabras con carga emocional que desencadenan emociones fuertes pueden camuflar las debilidades. El lenguaje extremadamente ambiguo y los términos mal definidos pueden conducir a interpretaciones múltiples. Los puntos no relacionados e irrelevantes pueden causar distracciones respecto a los puntos importantes de un argumento. La repetición en diversos lugares por varias personas se vuelve más creíble independientemente de su veracidad. Las declaraciones aceptables hacen que las conclusiones inaceptables sean más creíbles. La opinión de un experto no necesariamente es la verdad. En algunos casos, se utiliza la denigración de los oponentes para desacreditar los argumentos de los otros, por lo que las conclusiones deben separarse de la persona que presenta los problemas.

Burocracia racionalizada Puede ahorrarse mucho tiempo racionalizando la burocracia. Fijar un período de tiempo para contestar el correo previene interrupciones. Si la

situación lo justifica, puede usarse una contestación normal. Algunas respuestas pueden hacerse en la memoria de la pregunta si no se necesita ninguna copia del archivo, y las respuestas copiadas con papel copiador en las propias cartas, es decir, realizadas en el reverso de la carta pregunta ahorra tiempo y espacio de archivo. El conservar lo menos posible y sólo lo que se necesita ahorra tiempo. La codificación en color es útil, y el registro de la fecha de destrucción en los archivos reduce la necesidad de revisar los materiales después. El dictado normalmente lleva menos tiempo que escribir a mano, y las llamadas pueden utilizarse cuando no es necesario un registro. La computarización y el correo electrónico también ahorran tiempo. La información invisible (palabra hablada) puede grabarse en un bloc estenográfico almacenado por el teléfono con cada página fechada secuencialmente. No obstante, esa información es difícil de llevar a las áreas prioritarias. Puede utilizarse un bloc de anillas que no requiera papel copiador para arrancar la primera hoja y enviarla a dónde sea necesario, manteniendo el registro cronológico. La desventaja es el pequeño espacio para escribir en el impreso. El papel reciclado de cada teléfono puede usarse cuando no se necesita un registro permanente. Algunos sistemas de calendario tienen impresos para registrar conversaciones y pueden tratarse como hojas de mensaje telefónicos. La lectura selectiva mediante el examen de índices y resúmenes de lecturas al final de las respuestas e informes largos ahorra tiempo. Los directores no deben concentrarse en los detalles, a menos que sea necesario, porque se olvidan rápidamente. El examen de los puntos principales suele ser adecuado.

Uso de ordenadores para la gestión del tiempo Los ordenadores pueden reemplazar la mezcla de los procedimientos de almacenamiento y registro con un sistema uniforme. Con el uso de un ordenador, una impresora y un software adecuado y económico, puede introducirse información en una base de datos y enviarse electrónicamente a cualquier lugar que disponga de la tecnología. Un programa de interfaz gráfico puede transformar una relación de nombres y direcciones de correo informatizado en cartas, sobres con direcciones y etiquetas de correo, hacer cálculos matemáticos en la pantalla mientras se compone la carta, deletrear la revisión de todo el documento, identificar las palabras más interesantes utilizando el diccionario de sinónimos del programa, imprimir múltiples copias, hacer cambios globales en todos los documentos si se revisa la carta, y tener una vista preliminar de la carta en la pantalla antes de imprimirla. También puede verificarse un calendario para una fecha o concertar una cita, fijar una alarma para la cita, marcar un número de teléfono, enviar y recibir faxes, calcular figuras, poner la dirección a los sobres, crear una macro de las direcciones o frases frecuentemente utilizadas, crear, guardar y borrar archivos, y localizar un archivo e insertarlo en otro documento. El software del ordenador puede utilizarse para organizar proyectos y para guardar y controlar el progreso relativo para el cumplimiento de los objetivos. Los archivos deben guardarse frecuentemente y también debe hacerse una copia de seguridad en el disco duro y en un disquete o cinta. Los archivos del ordenador pueden

duplicar a los archivos en papel. Debe eliminarse el desorden en los archivos del ordenador y en papel. Las impresoras portátiles y los aparatos de fax o un adaptador para el teléfono y un equipo fax-modem dentro de un ordenador portátil permiten recibir y enviar datos a cualquier lugar en el que exista la tecnología (Allen, 1995; Lively, 1996).

Uso de las llamadas telefónicas Las llamadas telefónicas en lugar de las visitas de oficina o la correspondencia, ahorran tiempo. Las secretarias pueden hacer esperar las llamadas para que no se interrumpan otras actividades y, de hecho, pueden ser capaces de controlar gran parte de la actividad. Puede utilizarse un sistema de devolución de llamada para completar las operaciones que la secretaria no puede controlar. Si se escoge la última hora de la mañana y la última de la tarde para devolver las llamadas, probablemente éstas serán cortas, porque las personas desean irse a comer o marcharse a su domicilio. Los sistemas de buscapersonas, desviación de llamadas, devolución de llamadas, llamada en espera, velocidad de marcado, llamada a tres, buzón de voz y llamadas internacionales hacen que el teléfono sea más eficaz. Un cable largo o un teléfono portátil permiten moverse alrededor y trabajar mientras se utiliza el teléfono. Durante los períodos de transición pueden usarse teléfonos de automóvil. Es menos probable que se pierdan los impresos para mensajes telefónicos que los trozos de papel. Los mensajes telefónicos es útil recopilarlos en un lugar. Es adecuado un bolígrafo o un lápiz fijos al lado del teléfono. Debe guardarse una lista de los números de teléfono frecuentemente utilizados. Si antes de hacer una llamada se perfilan los principales temas de conversación, es menos probable olvidarse de algo y tener que volver a llamar. Puede fijarse el tono de la llamada. Una llamada de negocios que empieza por «¿qué puedo hacer por usted?» conseguirá más en menos tiempo que una llamada amistosa que empieza por «¿cómo estás? » En las llamadas internacionales también se ahorra tiempo centrándose más en los negocios que socializando. El objetivo de la conversación ayuda a decidir si es necesaria una reunión o una llamada telefónica.

Programa de visitas Las secretarias también pueden filtrar las visitas de despacho. Tienen gran parte de responsabilidad. Cuando el director programa horas de recepción, las secretarias pueden concertar citas con una duración de tiempo apropiada e informar al director del objetivo de la reunión para que pueda prepararse adecuadamente. Puede ser necesario cerrar la puerta del despacho para completar una tarea sin interrupciones. Sentarse de espaldas a la puerta puede disminuir las interrupciones porque las personas observarán que el director está ocupado.

Control del tiempo de visita

La duración de una reunión puede controlarse mejor si no se realiza en el despacho del director. El director puede utilizar el área de trabajo del personal asociado o recibir a las visitas en el área de recepción, en donde pueden marcharse cuando lo deseen. Poniéndose de pie cuando alguien entra en el despacho, el director impide que el visitante se siente, controlando así la situación. Puede valorarse la prioridad, concertando una cita para otro momento, haciendo que la visita sea corta o invitando al visitante a sentarse para una reunión larga. Muchas visitas inesperadas pueden evitarse programando de forma regular una comida con el personal asociado. Esto permite al director la oportunidad de mantenerse informado, discutir asuntos de interés común y comer al mismo tiempo. Puede informarse al personal mediante informes y normas escritas.

Uso efectivo de las reuniones El director invierte un tiempo considerable en reuniones, gran parte del cual puede considerarse perdido. Las reuniones se utilizan para la resolución participativa de problemas, compartir información y aumentar la moral. El director debe considerar primero el objetivo de las reuniones y, si no es necesaria, se decide no realizarla. Se identifica a los participantes importantes y, si no pueden asistir, la reunión no es posible. A las personas que no necesitan asistir, no se las invita. El director debe considerar alternativas a la reunión como un informe, una llamada telefónica o una conferencia. El personal asociado puede representar al director en algunas reuniones para ahorrar tiempo directivo y para promocionar a dicho personal. El director puede limitar su tiempo en reuniones asistiendo sólo a aquéllas en las que debe hacer una contribución. El hecho de programar las reuniones antes de comer y de salir facilita que las reuniones acaben puntuales. Un lugar de reuniones situado en el punto central del edificio ahorra tiempo de viaje. El objetivo de la reunión debe definirse claramente y debe proporcionarse un programa de ella antes de efectuarse. Las reuniones deben empezar puntuales, porque el tiempo es caro. Empezar una reunión 15 minutos tarde para 20 personas que ganan 1.800 ptas por hora cuesta 9.000 ptas en pérdida de tiempo. Las responsabilidades del director son establecer el objetivo de la reunión y seguir la orden del día. El director debe controlar las interrupciones, reafirmar las conclusiones, hacer las asignaciones y establecer los plazos, y finalizar la reunión puntualmente. Si el tema se termina antes de tiempo, el director clausura la reunión. Es preferible dejar tiempo después de la reunión, ya que permite que algunas personas no asistan a la reunión y estén informadas a menos que su aportación sea específicamente necesaria. Asimismo, esto también favorece que los participantes recuerden sus tareas asignadas.

Delegación El director decide qué tarea debe realizarse, dónde, cuándo y por quién. Debe asignarse responsabilidad y autoridad. El director necesita evaluar

el riesgo que implica la delegación mediante una valoración crítica de los resultados esperados y de la confianza en los recursos. La estrategia de planificación establece especificaciones, incluyendo los resultados esperados, razonamientos, requisitos y limitaciones. La autoridad delegada debe especificarse y debe anticiparse el soporte necesario. Cuando se comunica la asignación delegada, el director debe asegurarse de comprender, aportar y recibir retroalimentación y tratar las preocupaciones. Para supervisar la delegación asignada, el director debe establecer un sistema de indicaciones marcadas, revisar los informes programados y proporcionar retroalimentación en los informes preliminares. La ayuda se proporciona respondiendo a las necesidades del delegado, conociendo los informes y estando disponible para aconsejar y resolver problemas. El director sólo debe intervenir cuando esté justificado e, incluso entonces, se debe evitar la interferencia y explicar las propias acciones. La delegación inversa se puede evitar clarificando las especificaciones, evaluando los resultados supervisados y proporcionando retroalimentación a los resultados finales. El establecimiento de normas mejora las curvas de aprendizaje, el éxito y la productividad. Las normas pueden reducir la tensión, los errores y la pérdida de tiempo. El director decide qué delegar, selecciona a la persona apropiada, comunica las responsabilidades a esa persona, concede autoridad con la responsabilidad, proporciona soporte, supervisa la situación y evalúa los resultados.

Razones para delegar. La delegación ahorra tiempo y puede ayudar a desarrollarse a otras personas. La delegación aumenta al máximo el uso del talento del personal asociado. Utiliza las capacidades latentes del personal que contribuyen a su crecimiento y desarrollo. Los miembros del personal aprenden haciéndolo. Su implicación tiende a aumentar su motivación y compromiso para alcanzar los objetivos mientras permite que el director pueda controlar. También reduce los costes directivos.

Cuatro aspectos de la delegación. Los cuatro aspectos de la delegación son: a) tarea; b) persona; c) comunicación, y d) retroalimentación. La tarea correcta debe encontrarse al alcance de la práctica de la persona y ser compatible con la descripción del trabajo. La persona correcta debe tener el título o licenciatura apropiadas, una descripción del trabajo adecuada y una capacidad demostrada, y debe inspeccionarse la capacidad de cotejar para delegar en primer lugar y aceptar la responsabilidad delegada en segundo lugar. La comunicación adecuada debe ser clara, concisa, completa y correcta. La retroalimentación correcta debe solicitar información, conseguir la solución recomendada al problema por la persona y reconocer los esfuerzos de la persona (Hansten, 1998).

Proceso de delegación y toma de decisiones.

Un artículo sobre la posición del Consejo Nacional de Enfermería (http://www.ncsbn.org/files/delegati.html) describe la valoración, la planificación, la aplicación y la evaluación de la delegación. Primero, la práctica enfermera debe permitir la delegación, autorizar la delegación de tareas y autorizar a la enfermera para decidir la delegación. El que delega necesita la formación, capacidades y experiencia apropiadas, un ámbito de autoridad apropiado y demostrar la competencia actual. También necesita valorar las necesidades del paciente, las circunstancias y la disponibilidad de los recursos adecuados. El que delega necesita planificar las tareas a delegar, especificando el conocimiento y las capacidades requeridas para la naturaleza de cada tarea, solicitando competencia actual demostrada y documentada para realizar cada tarea delegada, y determinando las implicaciones para el paciente y los demás. Para asegurar una responsabilidad adecuada, el que delega acepta la responsabilidad de la realización de la tarea delegada y comprueba que el delegado lo acepta. A continuación, el que delega supervisa la realización de la tarea, facilitando directrices y expectativas claras sobre cómo debe realizarse la tarea, vigilando dicha realización para asegurar que se cumplen los estándares establecidos de la práctica, las normas y los procedimientos, interviniendo cuando sea necesario y asegurando la documentación de la tarea. Por último, el que delega evalúa el proceso de delegación, el paciente y la realización de la tarea, y recibe y proporciona retroalimentación. El que delega también adapta los planes cuando sea necesario.

Condiciones que facilitan la delegación. Varias condiciones facilitan la delegación. En primer lugar, el director necesita entender el concepto de delegación y tener una actitud generalmente positiva hacia las personas. También necesita superar los sentimientos de pérdida del prestigio debido a la delegación y desarrollar una atmósfera positiva para su personal. Debe contribuir a alcanzar resultados mediante la comunicación efectiva, en lugar de realizar él mismo el trabajo. Así, debe concentrarse en conseguir las metas y los objetivos globales en lugar de los detalles del día a día. La dirección explica las normas, las metas y los objetivos, que se desarrollarán posteriormente en cada escalón inferior del organigrama. Por ejemplo, la dirección fija el presupuesto global, pero cada departamento funciona con su propio presupuesto. También especifica las metas y los objetivos dirigidos al personal y determina las prioridades y el uso de los recursos. La gestión por objetivos favorece este proceso. Las descripciones del trabajo proporcionan una definición de la responsabilidad y la autoridad involucradas en cada posición. Todo lo que la organización debe hacer para cumplir sus objetivos forma parte del trabajo de alguien. Por tanto, las descripciones del trabajo se basan en las necesidades funcionales del centro y explican la responsabilidad de la posición del individuo y los objetivos del trabajo.

Antes de redactar las descripciones del trabajo, el director decide qué funciones deben delegarse. Para ello, el director debe ser consciente de las capacidades y las características del personal asociado. El comprobar que los empleados aprenden lo que pueden hacer y lo que no y la contribución al entrenamiento necesario es útil para superar muchos fracasos del personal. A los miembros de la plantilla se les suele solicitar que realicen actividades para las que no están cualificados o en las que no están interesados. Las personas tienden a posponer las tareas que consideran desagradables y a realizarlas mal. No es necesario delegar de forma equitativa. El conocimiento de las capacidades individuales permite al director delegar según los intereses y las capacidades del personal. Las descripciones del trabajo no siempre son una ventaja para las organizaciones pequeñas o que cambian rápidamente, ya que el personal con frecuencia asume diferentes papeles en momentos distintos. En las organizaciones más grandes y estables, es más frecuente que se requiera la generalización que la especialización. Algunos empleados cumplen de forma extraordinaria los requisitos de las descripciones del trabajo, mientras que otros no son capaces de realizar algunas de las tareas descritas. Las descripciones del trabajo pueden redefinirse según la capacidad y las necesidades organizativas de la persona. Si los empleados son incapaces de cumplir las tareas requeridas pueden transferirse a otra área, facilitarles un mayor entrenamiento, proporcionarles un ayudante para complementar las áreas débiles, o despedirlos. Los controles basados en las metas, en lugar de en las intenciones, son importantes. El director comprueba si se están realizando correctamente las responsabilidades delegadas, y si el personal sabe si están cumpliendo o no con sus responsabilidades. Las normas de actuación explican cómo el director mide los logros. Estas normas afectan a la cantidad y calidad del trabajo esperado y al tiempo permitido para su realización. Las normas deben ser lo suficientemente amplias para permitir la individualidad. Si tanto el director como el personal asociado considera que las normas son razonables y justas, ambos estarán más satisfechos con su trabajo. El personal asociado desea que se considere y aprecie su trabajo. El director cumple esta necesidad de reconocimiento y aprecio, teniendo un conocimiento general de lo que ocurre, utilizando una política de puertas abiertas, expresando su disposición para facilitar asistencia y apoyo, y mostrando interés personal por los problemas. Sin embargo, un supervisor demasiado curioso no es apreciado. Es responsabilidad del director evaluar los resultados de la delegación. Una de las formas más satisfactorias de conocer lo que está pasando es situándose entre el personal asociado. Las reuniones formales e informales, los sistemas de información, el control de calidad y el muestreo estadístico son otros medios para su realización. Aunque la inspección suele percibirse como desagradable, la mayoría del personal asociado la acepta si es necesaria. Sin embargo, se opone a las inspecciones innecesarias que perturban su rutina.

Incluso aunque las personas pueden estar satisfechas al saber que están realizando un buen trabajo, aprecian el reconocimiento de sus esfuerzos por parte de los demás. El director se equivoca cuando no elogia el trabajo bien realizado. Las personas también deben ser recompensadas por sus contribuciones continuadas a la institución mediante ascensos y promociones. Si el personal asociado se equivoca, debe ser corregido lo más pronto posible. Pero cuando el personal participa en el establecimiento de objetivos, cuando se centran en la meta en lugar de en las personalidades individuales, y cuando el entrenamiento es un proceso continuo, las correcciones que en otros casos debería hacer el director, serían innecesarias, ya que el propio sistema favorecería la autocorrección. Aprender a convivir con diferencias puede ser difícil para el director, especialmente si alguna vez ha tenido que realizar las tareas del personal asociado y ahora comprueba que se realizan de forma diferente. Es incluso más amenazador cuando el personal asociado hace un trabajo mejor que el que hizo alguna vez el director. Debe reconocerse que pueden existir diferencias en la cantidad y la calidad del trabajo realizado y los métodos utilizados por el director y el personal asociado o entre los miembros del personal.

Responsabilidad, autoridad y obligación. La asignación de responsabilidades, la delegación de la autoridad y la estimación de responsables son los conceptos más frecuentemente mencionados en relación con el proceso de delegación (cuadro 2.6). La responsabilidad conlleva obligación y se refiere a lo que debe hacerse para completar una tarea y la obligación creada por la asignación. El director y el personal asociado debe comprender las actividades de las que son responsables los miembros del personal, los resultados esperados y cómo se evaluará su realización. Los directores necesitan tener una idea clara de lo que quieren hacer antes de comunicárselo a los demás. Para explicarlo, los directores pueden plasmar sus ideas por escrito. Así, es menos probable que se den instrucciones incompletas. Sin embargo, la asignación de responsabilidades no está completa hasta que el personal asociado decide aceptar la obligación. La autoridad es el poder para tomar decisiones finales y dar órdenes. Las personas a las que se les ha asignado la responsabilidad necesitan la autoridad para dirigir la actuación de los deberes delegados. Es necesario tener una autoridad de suficiente alcance que incluya todas las actividades relacionadas sin tener que consultar frecuentemente con el director. Un problema común es conceder autoridad demasiado escasa, porque las políticas y los procedimientos organizativos suelen tener un límite y, en algunos casos, el personal puede tener un escaso control sobre las acciones de los demás.

Cuadro 2.6 ASPECTOS DE LA DELEGACIÓN Responsabilidad Autoridad

Obligación Las personas con autoridad delegada trabajan para el director. Aunque la autoridad se delega para que el personal asociado pueda cumplir con su responsabilidades, el director mantiene el control sobre la autoridad delegada y puede revocarla. La delegación de autoridad implica el conocimiento del personal asociado, las capacidades, habilidades, posible contribución y la orientación del director. Durante la fase inicial de delegación de la autoridad, el personal asociado presenta sus ideas y planes. El director plantea preguntas, explora alternativas y ayuda a identificar los posibles problemas y las formas de prevenirlos. A continuación se alcanza un acuerdo mutuo. El director ofrece continuamente apoyo proporcionando personal, recursos e información necesaria para que el personal asociado complete la responsabilidad delegada. Es importante tener buenas comunicaciones, compartir información y que haya retroalimentación. La obligación se refiere a la aceptación de la responsabilidad y la autoridad. Al aceptar la responsabilidad delegada, los miembros del personal asociado contraen una obligación para completar satisfactoriamente el trabajo y utilizar la autoridad de forma apropiada. Son responsables ante su director. Los directores también contraen obligación al ser responsables de la eficacia de la tarea realizada, de la selección del personal para completarla y del personal asociado como de su propia actuación. Las enfermeras jefe están obligadas por ser responsables de la delegación a los líderes del equipo, los cuales a su vez son responsables de la delegación a los miembros del equipo. Cada uno de ellos sigue estando obligado por haber aceptado la responsabilidad del trabajo delegado, y utilizar la autoridad delegada.

Razones para la no delegación. Existen numerosas razones para no delegar. En algunos casos, el director cree que él puede hacer el trabajo más rápidamente, le molestan las interrupciones para contestar preguntas, o no quiere supervisar estrechamente la tarea realizada. Puede conseguir cooperación de otros departamentos más fácilmente que del personal asociado o no está dispuesto a correr riesgos por miedo a ser culpado por los errores de otros. Algunos directores no confían en el personal asociado y temen que sus asociados no los mantendrán adecuadamente informados, o no confían en el personal y se quejan de que les falta entrenamiento y experiencia suficiente. También pueden argumentar que su personal asociado posee un escaso conocimiento de los objetivos organizativos y son especialistas sin el conocimiento general necesario para la resolución de problemas. En algunos casos, pueden temer incluso que su personal asociado sea mejor que ellos. Por tanto, es posible que el director prefiera hacer él mismo el trabajo y que piense que lo puede hacer mejor. El trabajo le reporta satisfacción y reconocimiento personal y prefiere hacer cosas

auténticas en lugar de planearlas con otros. Tales personas suelen ser perfeccionistas y considerarse indispensables y con deseos de dominar. Temen perder el poder y el prestigio y son conscientes de que pueden revelarse sus malos procedimientos operativos y sus prácticas.

Razones para no aceptar la delegación. Los miembros del personal tienen sus razones para no aceptar la delegación. Algunos son dependientes de su director y consideran que es más fácil preguntarle al jefe. A otros les falta autoconfianza y tienen miedo al fracaso y la crítica. Este temor a menudo se relaciona en cómo se han tratado los errores. El énfasis en los propios errores es más amenazador que el utilizar la situación como una experiencia de aprendizaje. La falta de directrices, normas y control son problemas adicionales. Las tareas no siempre están claramente definidas, ni la autoridad especificada, o la información y recursos necesarios no siempre están disponibles. Algunos miembros del personal ya trabajan en exceso. Los incentivos son inadecuados, y no quieren realizar el trabajo si es su director el que recibe el mérito.

INDECISIÓN Razones para la indecisión Las razones de la indecisión pueden dividirse en dos categorías básicas: razones emocionales y razones no emocionales. En el cuadro 2.7 se describen algunas de las razones más comunes de cada categoría.

Razones emocionales. Existen varias causas emocionales de la indecisión. Las personas pueden estar ocupadas con trivialidades para escapar de una tarea o escoger una tarea agradable para escapar de una desagradable. La falta de resolución puede usarse como una excusa para trabajar poco con comentarios, como: «no podrá conseguirlo hasta el último minuto». Algunas se hacen las víctimas de las circunstancias para ganar simpatía. Aunque es preferible delegar que jugar a «pobre de mí», existen personas que intentan que los demás realicen el trabajo mediante la indecisión.

Razones no emocionales. La ausencia de objetivos, los objetivos sin fecha límite y las estimaciones de tiempo no realistas son algunas razones para la indecisión. Algunas personas poseen información insuficiente para hacer un trabajo, un seguimiento inadecuado o tienen tantas interrupciones que no pueden acabar el trabajo. Otros están tan

comprometidos que no tienen tiempo para hacer todas las cosas que han acordado.

Técnicas para acabar con la indecisión Dividir puede ser alcanzar una conquista. Dividir un trabajo grande en tareas más pequeñas y manejables es una buena manera de superar la indecisión. Conseguir que la tarea levante el ánimo y sacar ventaja del humor. Es útil empezar por las cosas que a la persona no le gusta hacer y con las principales prioridades, y darse ánimos a uno mismo. El hecho de considerar las consecuencias de no hacer el trabajo puede motivar a algunas personas a participar en la acción. Plantearse usar el dinero ganado haciendo las cosas que gustan, y contratar a alguien para hacer lo que no gusta. Considerar intercambiar el trabajo con alguien o dividir el trabajo para poder hacer lo que gusta, como la revisión de la bibliografía, mientras alguien más hace lo que le gusta hacer, como el análisis estadístico de los datos. Comprometerse con alguien puede ayudar a superar la indecisión. Es apropiado preguntarse: «¿cuál es ahora el mejor modo de usar mi tiempo?» y a continuación, marcarse objetivos, programar períodos de tiempo realistas y recoger la información necesaria para hacer el trabajo. Evitar el exceso de compromisos y recompensarse por el trabajo bien hecho. En el cuadro 2.8 se resumen las técnicas para ayudar a terminar con la indecisión.

RENTABILIZACIÓN DEL TIEMPO PARA LA ORGANIZACIÓN Planificación Puede ahorrarse mucho tiempo con una planificación organizativa apropiada. Debe determinarse la finalidad de la existencia de la institución, definir las metas y los objetivos y ordenarlas por importancia. El director de enfermería determina quién es responsable de la coordinación de actividades, quién toma las decisiones y quién necesita ser informado sobre ciertas decisiones. También determina qué decisiones deben tomarse antes, qué acciones deben realizarse primero, y qué plazos deben fijarse. La determinación y prioridad de los objetivos centra las actividades y evita que las personas pasen el tiempo realizando tareas inadecuadas o insignificantes. Las personas que están informadas de forma adecuada sobre lo que se espera de ellas no pierden el tiempo planteándose lo que se supone que tienen que hacer. Realizar una estimación del tiempo y establecer plazos contribuye a regular el flujo de trabajo. Con una planificación apropiada pueden evitarse los problemas. Pasar menos tiempo controlando las crisis aumenta el tiempo disponible para el trabajo creativo.

Cuadro 2.7

RAZONES PARA LA INDECISIÓN

Razones emocionales

Razones no emocionales Evadir una tarea abrumadora Falta de objetivos Evadir una tarea desagradable Objetivos sin fecha límite Justificar un mal trabajo Estimaciones de tiempo no realistas Ganar simpatía Información insuficiente Conseguir a alguien para que haga el trabajo Seguimiento inadecuado Interrupciones Exceso de compromisos

Cuadro 2.8 TÉCNICAS PARA ACABAR CON LA INDECISIÓN Dividir un trabajo grande en tareas más pequeñas Preguntarse a uno mismo: «¿cuál es el mejor uso de mi tiempo ahora?» Poner en marcha una tarea Sacar ventaja del humor Fijar objetivos Considerar las consecuencias de no hacer la tarea Fijar períodos de tiempo realistas Considerar el ofrecer a alguien la realización de la tarea Conseguir la información necesaria Considerar intercambiar el trabajo con alguien Evitar comprometerse en exceso Comprometerse con alguien o apostar con alguien Autorrecompensarse

Organización El director estructura el centro para realizar las tareas necesarias para cumplir los objetivos de la institución. Las tablas organizativas son útiles para aclarar quién es responsable de quién y para qué. Las descripciones del trabajo posteriores explican estos aspectos. Con la planificación puede evitarse la diversidad de jefes, la confusión de quién es responsable de quién y quién tiene autoridad y para qué, y la duplicación de tareas. La autonomía y la independencia reducen la cantidad de tiempo empleada en controlar el conflicto. Las normas y los procedimientos contribuyen a explicar las expectativas.

Personal La selección de personal cualificado es básica para ahorrar tiempo, ya que dicho personal requiere menos tiempo de supervisión para un desarrollo y una actuación adecuados. El desarrollo posterior del personal reduce el tiempo empleado en preparar mejor al personal. El uso apropiado del personal mediante la valoración del trabajo realizado, una planificación cuidadosa del número y la mezcla del personal y el emparejamiento de los miembros de plantilla según sus intereses y capacidades para el trabajo, todavía reduce más la pérdida de tiempo. Cuando los intereses de las enfermeras están equilibrados con los objetivos organizativos y ellas se sienten apreciadas, es más probable que la satisfacción laboral aumente. Por tanto, el absentismo y el recambio de personal son menores. El director de enfermería debe controlar el absentismo crónico, intentar determinar la razón y corregirlo. También espera puntualidad, porque el retraso es una pérdida de tiempo. Si observa que los problemas personales de los empleados están afectando su trabajo, debe remitir al personal para una revisión apropiada con el objetivo de aumentar la energía para realizar su trabajo.

Dirección Es responsabilidad de los directores de enfermería delegar lo que una persona menos cualificada y menos retribuida pueda controlar. Ellos identifican las tareas a delegar, determinan la mejor persona para hacer el trabajo y comunican la asignación claramente. Permiten que el personal asociado pueda ayudar a determinar cómo se realizará la tarea y a mantener la autoridad correspondiente con responsabilidad. Los directores establecen los controles, monitorizan los resultados y proporcionan el soporte necesario. Es esencial que los directores enseñen a otros cómo hacer el trabajo en lugar de hacerlo ellos mismos. Puede ahorrarse un tiempo considerable racionalizando los sistemas de comunicación y no realizando más reuniones de las necesarias. Los directores de enfermería también deben facilitar las comunicaciones abiertas y el comportamiento asertivo, y controlar los conflictos inmediatamente, antes de que se agote el tiempo y la energía.

Control

Los directores de enfermería establecen las normas, monitorizan los resultados y realizan retroalimentación. Asimismo, adaptan la supervisión a las necesidades del empleado, inician acciones disciplinarias cuando están justificadas y despiden al personal que no cumple las normas mínimas. Una buen control ahorra tiempo y energía. Su ausencia conduce la gestión a través de la crisis.

RESUMEN DEL CAPÍTULO En el capítulo 2 se han tratado los siguientes temas: Control del estrés Causas del estrés Respuesta al estrés Síntomas del estrés Control del estrés Selección de valores Objetivos Prevención y regulación del estrés Bloqueo del tiempo Control del tiempo Asertividad Pausas de sentimientos Voz interior Anclado Clasificación Interrupción del pensamiento Compartimentalización Cambios medioambientales Humor Centrado Nutrición Ejercicio

Sueño Relajación Respiración abdominal Masaje Relajación progresiva Retroalimentación Entrenamiento autógeno: autohipnosis Meditación Visualización e imágenes mentales Poesía Música Baños Refuerzo de la autoestima Grupos de apoyo Gestión del tiempo Gestión del tiempo personal Maximización del tiempo del directivo Actividades de inventario Objetivos fijos Estrategias de planificación Programa de actividades Decir no Uso de los períodos de transición Aprendizaje acelerado Mejora de la lectura Mejora de la memoria Pensamiento crítico Burocracia racionalizada

Uso de ordenadores para la gestión del tiempo Uso de las llamadas telefónicas Programa de visitas Control del tiempo de visita Uso efectivo de las reuniones Delegación Razones para la delegar Cuatro aspectos de la delegación Proceso de delegación y toma de decisiones Condiciones que facilitan la delegación Responsabilidad, autoridad y obligación Razones para la no delegación Razones para no aceptar la delegación Indecisión Razones para la indecisión Razones emocionales Razones no emocionales Técnicas para acabar con la indecisión Rentabilización del tiempo para la organización Planificación Organización Personal Dirección Control

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ESTUDIO DE UN CASO Un cierto número de enfermeras de su unidad están casadas, con niños pequeños, van a clases para licenciarse y se sienten estresadas. Están empezando a desarrollar un cierto negativismo. ¿Cómo abordaría este problema?

ESTUDIO DE UN CASO Usted es la enfermera responsable del turno de 3 a 11. Al regresar de la pausa para cenar, la auxiliar le informa de lo siguiente: 1.

El suero intravenoso de la Sra. Ruiz se ha extravasado.

2. El personal de quirófano está intentando trasladar al Sr. Quintana al quirófano y el paciente todavía no ha recibido su medicación preoperatoria. 3. Un padre ha preguntado si es normal que su hija, que es un nuevo ingreso quirúrgico, tenga sangre roja en el apósito. 4. Hay dos pacientes que todavía no han recibido sus bandejas de comida. 5.

Alguien derramó un jarro con flores en una habitación.

La otra enfermera de la unidad está ocupada con sus propios pacientes. Usted tiene a una alumna y a una enfermera diplomada en quien delegar. Decida quién debe hacer el trabajo y con qué prioridad. Utilice el formulario 2.1 para explicar su decisión. Véanse las actividades para la evaluación crítica de este capítulo en la página 458. (Marriner-Tomey, Ann. Guia de Gestion y Direccion de Enfermeria = Guide to Managing and Directing an Infirmary, 6th Edition. Elsevier Espana, 022001. 5).

CAPÍTULO 4 MOTIVACIÓN Y MORAL OBJETIVOS DEL CAPÍTULO • Colocar las cinco necesidades de Maslow en las tres categorías de crecimiento, relaciones y necesidades de existencia de Alderfer. • Identificar por lo menos cinco factores de higiene y cinco factores de motivación en la teoría de Herzberg. • Describir la teoría de la expectación de vroom. • Explicar cómo funciona la teoría de refuerzo positivo de Skinner.

• Describir las formas de actuar de las personas con las desigualdades percibidas. • Enumerar al menos tres creencias de las teorías X e Y de McGregor.

Descripción del capítulo En el capítulo 4 se describen las teorías de la motivación, como la teoría incentivadora de Taylor, la teoría de la jerarquía de las necesidades de Maslow, la teoría de la jerarquía de las necesidades modificada de Alderfer, la teoría de las necesidades básicas de McClelland, la teoría de la motivación e higiene de Herzberg o teoría bifactorial, la teoría de la energía psicológica de Argyris, la teoría de la expectación de Vroom, la teoría del refuerzo positivo de Skinner, la teoría de la equidad, la teoría de la motivación intrínseca, las teorías X e Y de McGregor, la teoría de la dirección participativa de Likert y la teoría Z. También se describen el desarrollo histórico de la teoría de la motivación, la moral, el bornout y la satisfacción laboral.

PRINCIPALES CONCEPTOS Y DEFINICIONES Bornout Estado de agotamiento emocional Ambiente Estados imperantes que afectan a la vida Insatisfacción Descontento Motivación Impetuosidad para iniciar o impulsar o estimular Intrínseco Esencial, inherente, no dependiente de las circunstancias externas Extrínseco No inherente, no esencial, externo, extraño Satisfacción laboral Satisfacción con el propio trabajo

MOTIVACIÓN ¿Por qué trabajan las personas? ¿Por qué algunos empleados consiguen una productividad elevada mientras otros están satisfechos con la mediocridad o menos? ¿Qué puede hacer un director para estimular la

motivación intrínseca y extrínseca? Estas preguntas son importantes para el director, ya que suscitan respuestas complejas e inciertas. Sin embargo, no existen reglas simples que pueda seguir un director para estimular al personal.

Teoría incentivadora de Taylor La teoría se deriva de los principios de la gestión científica. Frederick Taylor, pionero en este campo, creía que si las personas enérgicas con una alta productividad se enteran de que no ganan más que un trabajador vago que produce lo menos posible, pierden interés por conseguir un rendimiento óptimo. Taylor defendió que se necesita un incentivo para prevenir esta pérdida. Debería ser posible ganar más por producir más, y que el salario dependa de la productividad. Los incentivos, los ascensos, las gratificaciones extraordinarias, las ganancias compartidas, la economía compartida y los pagos proporcionales son ejemplos de métodos incentivadores. Con la aplicación de los incentivos, el empresario debe asegurarse de que los costes del sueldo no aumentan más rápidamente que la producción. Este sistema puede ejercer una considerable presión en el trabajador y crear tensiones que conduzcan a una conducta indeseable. El pago por actos conlleva que algunos trabajadores ganan más que otros. Un sueldo mayor puede aumentar la autoestima e incluso servir como un símbolo de categoría, mientras que la cantidad de motivación que proporciona el dinero es cuestionable.

Teoría de la jerarquía de las necesidades de Maslow En contraste con la creencia de Taylor de que el dinero es un motivador principal, Abraham Maslow sostuvo que las personas se motivan por el deseo de satisfacer una jerarquía de necesidades. Maslow hipotetizó que la satisfacción de las necesidades fisiológicas básicas desencadena la emergencia de necesidades más abstractas y que una necesidad satisfecha ya no sirve como motivador. Las cinco necesidades básicas que él identificó son: fisiológicas, seguridad/protección, social/pertenencia, estima y autorrealización (fig. 4.1).

Necesidades fisiológicas. El organismo necesita agua, comida, oxígeno, eliminación, descanso, ejercicio, sexo, refugio y protección de los elementos. Las personas tienen un gran instinto de autoconservación, y siempre que sus necesidades fisiológicas básicas se encuentran amenazadas, las necesidades se convierten en prioritarias. Estas necesidades son relativamente independientes y deben saciarse repetidamente para estar cubiertas. En una sociedad acomodada, las necesidades fisiológicas no son probablemente los motivadores más comunes. El director de enfermería debe determinar si las necesidades fisiológicas están cubiertas. El personal no debería trabajar demasiado. Deben

permitirse pausas para comer y para descansar. El sueldo debe ser adecuado para tener comida, casa, atención sanitaria y ocio.

Figura 4.1 Jerarquía de las necesidades de Maslow. Modificada de Maslow, Abraham II, Motivation and personality, © 1954, © 1987, © 1970 by Abraham H. Maslow. Adaptada con permiso de Prentice-Hall, Inc, Upper Saddle River, NJ.

Necesidades de seguridad/protección. Las personas necesitan seguridad física, emocional y financiera. Es necesario un ambiente estable en el que estén protegidas contra las amenazas de peligro y privación. Las personas no quieren preocuparse por unos ingresos inadecuados debido a la pérdida de trabajo, accidente o vejez. Las acciones directivas arbitrarias, el favoritismo hacia algunos empleados o la discriminación, y la administración que no regula bien las normas, son aspectos peligrosos para las necesidades de seguridad y deben evitarse.

Necesidades sociales/pertenencia. Las necesidades sociales comprenden el sentimiento de pertenencia, la aceptación del grupo, el reconocimiento como un miembro aceptado por un grupo, el ser una parte integrante de la operación, el dar y recibir amistad y las relaciones afectivas con otros. Es más probable que un grupo de trabajo unido sea eficaz que un número equivalente de personas trabajando de forma separada. La dirección, temiendo

hostilidad hacia sus objetivos, puede controlar las situaciones para prevenir un espíritu corporativista. Sin embargo, la frustración de las necesidades sociales puede estimular la resistencia y el antagonismo que posteriormente irán contra los objetivos de la dirección.

Necesidades de estima. La realización, la competencia, el conocimiento, la independencia, la categoría, el reconocimiento, el prestigio, el aprecio, la reputación y el respeto contribuyen a la autoconfianza y la autoestima. La dirección puede ayudar a cubrir estas necesidades mediante elogios, cuando se merezcan, y evaluaciones constructivas, aumentos de sueldo y cargos. A diferencia de las necesidades fisiológicas y de seguridad inferiores, las necesidades de estima no se satisfacen fácilmente.

Necesidades de autorrealización. Es dudoso que una persona siempre consiga todo lo que es capaz. Los sentimientos de realización, responsabilidad, importancia, oportunidad, ascenso y nuevas experiencias y las oportunidades de crecimiento contribuyen a alcanzar la autorrealización.

Teoría de la jerarquía de las necesidades modificada de Alderfer Clayton Alderfer propone una teoría modificada de la jerarquía de las necesidades que reduce los cinco niveles jerárquicos de Maslow a tres (cuadro 4.1). Su teoría del relación-crecimiento (ERC) sugiere que, además de un proceso de progresión y satisfacción en el que las personas están constantemente frustradas en sus intentos de satisfacer las necesidades de un estadio, también pueden reorientar su energía hacia una necesidad de estadio inferior. El modelo de Alderfer es menos rígido que el de Maslow e indica que puede ser operativa más de una necesidad (cuadro 4.2).

Teoría de las necesidades básicas de McClelland David McClelland ha identificado tres necesidades básicas que todas las personas tienen en grados variables: realización, poder y afiliación (cuadro 4.3). La necesidad de realización incluye un deseo de contribuir, sobresalir y tener éxito. Las personas con necesidades de realización altas están deseosas de responsabilidad, y de asumir riesgos calculados, y desean una retroalimentación sobre su actuación. Las personas que tienen una gran necesidad de poder quieren tener el control y desean influir sobre otras. Están más interesadas en el prestigio personal y el poder que en un rendimiento eficaz. Por el contrario, las personas con grandes necesidades de afiliación desean trabajar en ambientes humanos y buscan amistades importantes. Quieren ser respetados y evitan decisiones o acciones opuestas a las normas del grupo. Están más interesadas en una moral elevada que en la productividad. Los

directores deben emparejar las necesidades personales con sus asignaciones. Si un proyecto tiene objetivos bien definidos y tareas específicas, puede ser apropiada una persona con una gran necesidad de realización. Si un proyecto incluye tareas desagradables para el personal (como una reducción), una persona con una gran necesidad de poder puede desempeñar mejor el trabajo. Una persona con grandes necesidades de afiliación no quiere tomar decisiones que la alienarían del grupo, pero sería adecuada para fomentar la moral.

Cuadro 4.1 LA JERARQUÍA DE LAS NECESIDADES MODIFICADA DE ALDERFER Necesidades de crecimiento Necesidades de relación Necesidades de existencia

Cuadro 4.2 COMPARACIÓN DE LA JERARQUÍA DE LAS NECESIDADES DE MASLOW Y LAS DE EXISTENCIA, RELACIÓN Y CRECIMIENTO DE ALDERFER Maslow Alderfer Necesidades de autorrealización

Necesidades de crecimiento Necesidades de estima Necesidades sociales y de pertenencia

Necesidades de relación Necesidades de seguridad y protección

Necesidades de existencia

Necesidades fisiológicas básicas

Cuadro 4.3 TEORÍA DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE McCLELLAND Necesidades de Realización Afiliación Poder

Teoría de la motivación e higiene de Herzberg o teoría bifactorial Frederick Herzberg encontró que los motivadores del trabajo comprenden la realización, el crecimiento, la responsabilidad, el ascenso, el reconocimiento y el propio trabajo. Según Herzberg, si una persona está satisfecha con su trabajo, recibe una retroalimentación positiva, desarrolla capacidades y mejora su rendimiento. Herzberg mantiene que puede motivarse a los empleados dándoles tareas competitivas en las que ellos puedan asumir la responsabilidad (fig. 4.2 y cuadro 4.4).

Figura 4.2 Teoría bifactorial de las necesidades de motivación e higiene de Herzberg. Modificada de Claus KE, Bailey JT: Power and influence in health care, St. Louis: CV Mosby 1977.

Cuadro 4.4 TEORÍA DE LA MOTIVACIÓN E HIGIENE DE HERZBERG Factores de mantenimiento Factores de motivación Insatisfacción Satisfaccción Factores higiénicos Motivación Competitividad laboral Satisfacción laboral Factores extrínsecos Factores intrínsecos La insatisfacción aparece cuando las personas perciben que están siendo tratadas injustamente en sueldo, beneficios, categoría, seguridad laboral, supervisión y relaciones interpersonales. Herzberg clasifica todo esto como factores de higiene y defiende que no son motivadores porque no causan ninguna mejoría en las actitudes o el rendimiento. Tan

sólo pueden prevenir la insatisfacción y la moral escasa. Los factores de higiene no hacen un trabajo más interesante. Si las personas están muy motivadas y encuentran su trabajo interesante y desafiante pueden tolerar el descontento con factores de higiene (figs. 4.3 y 4.4).

Teoría de la energía psicológica de Argyris Chris Argyris cree que las personas se esforzarán más para satisfacer sus propias necesidades que las de la organización. Cuanto mayor es la disparidad entre las metas de los individuos y de la organización, existe mayor probabilidad de que el empleado sienta insatisfacción, estrés, conflicto, apatía o subversión. Argyris indica que si la dirección adecúa el personal al trabajo, sacando provecho del talento e intereses de las personas, hace que el trabajo sea interesante y desafiante, contribuye a que el personal satisfaga sus necesidades mediante la autorrealización, mejora las relaciones interpersonales y ejerce un estilo de dirección coherente con la teoría Y (que se expondrá más adelante).

Figura 4.3 Comparación de los modelos de Maslow y Herzberg. Modificada de Donnelly JH Jr, Gibson JL, Ivancevich JM. Fundamentals of management: functions, behavior, models. 4.a ed. Dallas: 1990, Business Publications. © by Business Publications, Inc.

Figura 4.4 motivación.

Factores de mantenimiento y de

Teoría de la expectación de Vroom Víctor Vroom popularizó la teoría de la expectación durante los años sesenta. Se basa en la teoría de campo de Kurt Lewin y ha sido ampliada

por Lyman Porter y otros. La teoría de la expectación afirma que la motivación depende de cuántas personas quieren algo y de su estimación de la probabilidad de conseguirlo (fig. 4.5). La valencia es la fuerza de la preferencia de una persona por algo. Puede ser negativa o positiva desde −1 a + 1. Si la persona no quiere algo, existe una valencia negativa. Si la persona es indiferente, la valencia es 0. Una valencia positiva indica un deseo por algo (fig. 4.6, A). La expectación es la probabilidad de conseguir algo mediante acciones específicas. Si una persona cree que una acción producirá un resultado, la expectación tiene un valor de 1. Si no se percibe ninguna probabilidad, la expectación es 0. La expectación varía de una situación a otra (fig. 4.6, B). Si alguien tiene una valencia y expectación altas, la motivación será alta. Si existe una valencia y expectación bajas, la motivación será baja. Si una es alta y la otra baja, la motivación será moderada. La teoría de la expectación ha sido ampliada posteriormente para incluir el valor del factor resultado. Para estar altamente motivado, una persona necesita considerar un objetivo atractivo, creer que ciertas acciones conducirán al resultado deseado y valorar que el objetivo vale la pena. Por tanto, para motivar al personal, los directores deben explicar las conexiones entre el trabajo y el resultado y deben recompensar el comportamiento deseable.

Teoría del refuerzo positivo de Skinner El condicionamiento operativo y la modificación del comportamiento son otros nombres para la teoría del refuerzo positivo de B. F. Skinner. La conducta puede consolidarse o debilitarse dependiendo de lo que le sigue. El refuerzo positivo fortalece la conducta. La negación del refuerzo positivo debilita la conducta, mientras que el refuerzo intermitente aumenta la resistencia a la extinción. El castigo ayudará a reducir la conducta, pero no puede enseñar nuevas conductas, y puede condicionar la evitación. Acentuar lo positivo con suficientes alabanzas y retroalimentación positiva puede aumentar la frecuencia de la conducta deseada. Sin embargo, si un subordinado admite una conducta menos deseable, el director puede responder, «aprecio su honestidad», mientras recuerda al trabajador el objetivo. Cuando no se obtienen los resultados deseados, los directores deben analizar la situación. Primero, deben evaluar la presencia de interferencias en el ambiente laboral. ¿Poseen los empleados tiempo suficiente para finalizar la tarea? ¿Permite el sistema que las enfermeras aumenten al máximo su eficacia, o deben pasar la mayoría de su tiempo corriendo desde el almacén central para recoger materiales que deberían estar rápidamente disponibles? Si los directores no localizan la causa del problema en el ambiente, deben preguntarse a sí mismos si los empleados se han utilizado adecuadamente. ¿Poseen el

conocimiento y las capacidades necesarios para hacer el trabajo? Si no es así, ¿puede enseñárseles? Si no pueden ser enseñados, pueden reemplazarse y asignárseles otras tareas?

Figura 4.5

Teoría de la expectación.

Figura 4.6 Rangos de valencia y expectación. A, Valencia. B, Expectación.

Teoría de la equidad Durante los años sesenta, Jo Stacy Adams y otros estudiaron las percepciones de equidad y desigualdad. Estos autores encontraron que los empleados valoran la justicia comparando su esfuerzo y la recompensa psicológica, social y financiera con las de los demás. La desigualdad percibida causa tensión. La cantidad de estrés es proporcional a la magnitud de la falta de equidad percibida. El estrés conduce a las personas a reducir su razón. Por tanto, la fuerza de la motivación para reducir la falta de equidad percibida es proporcional a la disonancia cognitiva. Para reducir la falta de equidad, las personas pueden alterar las aportaciones o el resultado, distorsionarlos conscientemente, cambiar la base de la comparación o marcharse. Si las personas sienten que trabajan en exceso y están mal retribuidas, es probable que disminuyan su productividad. Con menor frecuencia, los empleados se sienten hiperrecompensados y se esfuerzan por mejorar su rendimiento. Las personas se resisten a cambiar sus bases de comparación o a distorsionar sus percepciones. Normalmente, las personas no dejan una organización a menos que exista una falta de equidad exagerada. Si la equidad es igual, las personas se sienten tratadas justamente. Si no es así, están motivados para realizar acciones correctoras. Los directores deben estar atentos a la equidad percibida del sistema de recompensa (cuadro 4.5).

Cuadro 4.5

TEORÍA DE LA EQUIDAD

Una persona compara su aportación/resultado con otra persona y percibe una relación con la persona de referencia IP = IRP

Equidad OP = ORP IP < IRP

Falta de equidad OP < ORP IP > IRP

Falta de equidad OP > ORP IP = Aportación de la persona OP = Resultados de la persona IRP = Aportación de la persona de referencia ORP = Resultados de la persona de referencia

Teoría de la motivación intrínseca Edward Deci ha estudiado la motivación intrínseca y observa que algunas actividades son fines por sí mismas y no sólo medios para

conseguir un fin. No existe recompensa aparente, excepto la propia actividad. El comportamiento intrínsecamente motivado se estimula por las necesidades de las personas de sentirse competentes y autodeterminantes. Cuando no existe estimulación, las personas la buscarán y cuando éstas están hiperestimuladas, reflexionarán, se reagruparán y reafirmarán la competencia. Las personas entrarán en un proceso de búsqueda y conquista para sentirse competentes y autodeterminadas. Cuando estos sentimientos se refuerzan, su motivación intrínseca aumentará. Si las percepciones de competencia y autodeterminación están disminuidas, su motivación intrínseca disminuirá. Las recompensas extrínsecas poseen un aspecto controlador que puede disminuir las recompensas intrínsecas. Las recompensas extrínsecas insuficientes tienden a aumentar la motivación intrínseca porque las personas intentan reducir la disonancia cognitiva. Por tanto, los directores deben fomentar la estimulación a través de medios como la formación continuada y los proyectos especiales.

Teorías X e Y de McGregor Douglas McGregor ha clasificado las teorías tradicionales de dirección como teoría X. Éstas se basan en la suposición de que las personas evitarán el trabajo si es posible porque les desagrada; por tanto, la mayoría de las personas deben ser dirigidas, controladas, coaccionadas y amenazadas. La teoría X afirma que las personas quieren ser dirigidas, poseen escasa ambición, evitan la responsabilidad, pero necesitan seguridad. Un director con una filosofía de la teoría X probablemente utilizaría el miedo y las amenazas para motivar al personal, lo supervisaría estrechamente, delegaría escasa responsabilidad y no consideraría la participación del personal en la planificación. McGregor mantiene que si las personas se comportan como se describió en la teoría X se debe a lo que el sistema les ha hecho y no debido a su naturaleza inherente. Él cree que con tal de que las estrategias directivas se basen en la teoría X, los directores no descubrirán los potenciales de su personal. McGregor clasifica los últimos desarrollos en dirección como teoría Y. En esta teoría, McGregor supone que a las personas les gusta y divierte el trabajo, son autodirigidas y buscan la responsabilidad. Afirma que la mayoría de las personas tiene imaginación, inventiva, creatividad y otras capacidades intelectuales que sólo se utilizan parcialmente. Un director con una filosofía de la teoría Y utilizará incentivos positivos como la alabanza y el reconocimiento, proporciona supervisión general, da oportunidades para el crecimiento individual, delega responsabilidades y estimula la participación en la resolución de problemas. La ampliación del trabajo y la descentralización son técnicas motivadoras adicionales que pueden estimular el rendimiento del personal hasta el punto de que supere los requisitos declarados en la descripción del trabajo (cuadro 4.6).

Cuadro 4.6 X

TEORÍAS X E Y DE McGREGOR

Y Las personas odian trabajar El trabajo es natural en las personas Deben ser dirigidas para que trabajen Se autocontrolan Evitan las responsabilidades Disfrutan con la responsabilidad Creen que la realización es irrelevante Valoran la realización Son rutinarias y nada creativas Poseen potencial, imaginación y creatividad Su razón para trabajar es el dinero El dinero sólo es una razón para trabajar No desean mejorar la calidad Quieren mejorar la calidad

Teoría de la dirección participativa de Likert Rensis Likert considera que los directores eficaces se preocupan especialmente por su personal asociado, usan la comunicación para procurar que el grupo trabaje como una unidad, y fomentan las relaciones de apoyo entre todos los miembros del grupo. La dirección participativa es una teoría de relaciones humanas que puede usar la dirección mediante objetivos y estrategias de enriquecimiento del trabajo.

Teoría Z La forma japonesa de dirección participativa se conoce como teoría Z. Las empresas importantes de Japón están organizadas en Zaibatsu, pequeños grupos de 20 a 30 empresas que representan cada sector industrial importante. Cada empresa acoge a firmas satélites que proporcionan un servicio o fabrican un submontaje para la empresa madre. Los empleados se contratan para trabajar en la empresa madre hasta la jubilación. Tras una evaluación y promoción lentas en carreras no especializadas, los empleados se jubilan a los 55 años de edad. Entonces, trabajan a tiempo parcial para una empresa satélite. Las mujeres trabajan temporalmente

y sirven como amortiguador para la seguridad laboral de la fuerza obrera masculina. Sus horarios son flexibles por lo que pueden atender a sus familias, y son despedidas en períodos de escasez. La preocupación por el trabajador es evidente. Las empresas japonesas forman al personal y las relaciones profesionales, y proporcionan apoyo social. Debido a que el personal espera relaciones duraderas, son muy cautos con respecto a los conflictos interpersonales. Se destaca la cooperación y se practica la toma de decisiones colectiva. A través del ritual ofringi, las ideas pasan de director a director para su aprobación. Esto ayuda a establecer la confianza y la cooperación. Los objetivos y los procedimientos para lograrlos están descritos implícitamente. Cuando se reúnen de 2 a 10 empleados se forman círculos de calidad para identificar los problemas, explorar las opciones y tomar las decisiones. Los círculos de calidad han aumentado la productividad del trabajador, incrementan la satisfacción laboral y reducen el recambio además de resolver los problemas identificados. Las decisiones se toman por consenso. Debido a que alcanzar un consenso es un proceso duradero, sólo se tratan los temas de política y cambios de conducta. La responsabilidad también es colectiva. Se destacan todos los aspectos de los empleados a desarrollar, y se recompensan con pagas extraordinarias según el rendimiento de la empresa. La teoría Z japonesa de dirección se centra en las cuatro «S» suaves de la dirección: personal (staff), capacidades (skills), estilos (style) y objetivos superordinarios (superordinate goals). El personal son los trabajadores. Las capacidades son las habilidades de la organización o del personal clave. El estilo se refiere al estilo cultural de la organización o cómo los directores alcanzan los objetivos. Los objetivos superordinarios son los aspectos indicadores que ha determinado el personal. Menos atención se presta a las «S» duras: sistema (system), estructura (structure) y estrategia (strategy). El sistema es el mecanismo por el que la información circula a través de la organización. La estructura es la organización y la estrategia es el plan de acción.

Desarrollo histórico de la teoría de la motivación La teoría de dirección tradicional se basa en la teoría X de McGregor. La teoría tradicional trata de las necesidades primarias fisiológicas y de seguridad de Maslow y utiliza la teoría incentivadora para el refuerzo. Este último, según Herzberg, contribuye a cubrir algunas de las necesidades de higiene, pero no proporciona motivación. Los planteamientos más nuevos en dirección se basan en la teoría Y de McGregor. Las necesidades secundarias de Maslow de pertenencia, estima y autorrealización son más importantes que las necesidades primarias para la mayoría del personal. Dado que una necesidad satisfecha ya no es un motivador, los factores de higiene, como condiciones económicas y laborales no sirven como motivadores. Las

personas están más interesadas en la autonomía, la responsabilidad, la realización, el reconocimiento, la variedad en la tarea y los esfuerzos para la autorrealización. Argyris ha sugerido que el personal puede volverse más autorrealizado si sus objetivos personales son compatibles con las metas de la organización. Deben considerarse los talentos y los intereses al asignar trabajos. Por tanto, según Skinner, el refuerzo positivo aumentará las conductas deseadas. La participación es un factor principal en las nuevas técnicas de dirección. Se estimula para que el personal contribuya en las decisiones, los objetivos y los planes. La descentralización se realiza hasta la dirección mediante objetivos, permitiendo que el personal defina sus propios objetivos y determine cómo actuar para alcanzarlos. La supervisora aprueba los objetivos, se asegura de que sean compatibles con las metas de la organización y evalúa al personal utilizando sus propios objetivos como referencia. Los directores modernos delegan deberes y ayudan a los demás a trabajar de forma más eficaz. Procuran que cada persona desarrolle sus propios talentos e intentan mantener una estrecha relación entre los intereses y las capacidades del individuo y los requerimientos del trabajo. Pueden usarse el enriquecimiento y la rotación del trabajo para ayudar al desarrollo completo del personal. Cuando el personal se esfuerza activamente para conseguir estima y autorrealización y cuando sus objetivos son compatibles con los de la organización, es probable que tenga un efecto notable en la consecución de los objetivos de la organización y en la productividad.

Moral La moral es un estado de la mente relacionado con la alegría, la confianza y la disciplina. Una persona que trabaja de forma confiada, valiente y con disciplina demuestra una moral alta. Una persona que es cobarde, desordenada, deshonesta, temerosa y rebelde demuestra una moral baja. La moral se relaciona con la productividad, la calidad, la satisfacción del trabajo y la motivación. La moral se relaciona con el estilo de dirección y con las capacidades interpersonales y de comunicación del líder. El reconocimiento y la alabanza contribuyen a una moral alta. Es útil reemplazar la competición por un esfuerzo para superar la propia realización previa. Esto conduce a una mejora continua. Se considera a los demás como referencias mientras se intenta mejorar el rendimiento propio y se aprecia la propia importancia. Esto sustituye al antiguo paradigma competitivo del juego en el que el objetivo era ganar; los otros son enemigos; y yo estoy aparte y soy mejor que ellos. El líder transformacional ayuda a los demás a ganar entusiasmo a partir de la realización compartida y el permiso para asumir riesgos. Esto estimula la iniciativa, la afirmación, el compromiso, la colaboración, el aprecio y el apoyo hacia una energía altamente focalizada. La moral organizativa son las actitudes de los trabajadores hacia la calidad de vida laboral. Cada ambiente de trabajo es único, y cada trabajador tiene un punto de vista de la calidad de vida según satisfaga

sus propias necesidades. Los directores deben inspeccionar las percepciones de los trabajadores sobre la importancia de los factores de trabajo y su satisfacción con dichos factores. Los factores que frecuentemente afectan la moral son, por orden alfabético, los siguientes (Morrison, 1993, pág. 301): Ambiente físico laboral. Ascenso basado en los méritos. Ausencia de apatía. Ausencia de estrés indebido asociado con el trabajo. Bienestar económico (sueldo, gratificaciones). Compromiso del empleado, implicación e influencia. Confianza en la dirección. Desarrollo y utilización de capacidades, talentos y habilidades. Estado mental del empleado. Impacto del trabajo en la vida personal. Progreso en los objetivos de la carrera. Relaciones con el supervisor y el grupo de trabajo. Relaciones sindicatos-dirección. Respeto por el individuo. Debido a que tanto el trabajador individual como el ambiente de trabajo están cambiando, los directores necesitan supervisar constantemente el ambiente de trabajo con respecto a la moral y la satisfacción del trabajo. El aumento de los conflictos interpersonales, la crítica de las políticas, los procedimientos y las reglas y la indiferencia de las reglas, la disminución de la productividad, de la calidad del trabajo y el aumento del retraso, el absentismo y el recambio laborales son signos de moral baja. Los directores pueden observar, escuchar y formular preguntas relacionadas para evaluar la moral. Existen diferencias relacionadas con la edad y la moral. Las personas más jóvenes se comprometen más lentamente con el trabajo que los adultos más mayores. Se preocupan por las decisiones sobre su carrera en lugar de trabajar simplemente. Debido a que se han desarrollado bajo condiciones más permisivas que las personas más mayores, responden bien a los estilos de dirección participativa, más que a un ambiente autocrático. Los desafíos, la oportunidad de aprender y la implicación son más importantes para el trabajador más joven, mientras que la seguridad se vuelve cada vez más importante a medida que el trabajador envejece. El dinero es importante, pero no siempre es el

factor más importante. La automatización ha eliminado la mayoría de las necesidades para el trabajo físico y la resistencia que eran importantes en el pasado. Las personas jóvenes tienden a ser fieles a su profesión, pero no necesariamente al trabajo o al jefe. Suelen querer probarse a sí mismos, esforzarse para conseguir algo y ser reconocidos. Para los trabajadores más mayores es natural referirse a cómo se hacía en el pasado. Necesitan retroalimentación consecuente y frecuente que les ayude en el cambio. Han pasado por diversos estilos de liderazgo y pueden desconfiar del nuevo director, por lo que necesitan una comunicación directa y abierta. Es preferible solicitarles lo que el director quiere y necesita específicamente. Estas personas suelen respetar las normas. Responden favorablemente a la utilización de su conocimiento y experiencia. Les gusta saber que la antigüedad cuenta. Los hábitos, las rutinas y los horarios de trabajo pueden estar muy arraigados y ser difíciles de cambiar. La moral del director también es importante. Los primeros 3 meses de un nuevo trabajo son muy importantes para obtener una impresión. Es importante proyectar confianza y entusiasmo y construir relaciones. Debe respetarse y tratarse de forma justa y equitativa a cada trabajador para fomentar la credibilidad. Los directores deben actuar como un amortiguador para los factores estresantes externos, dejar tiempo para la planificación y no hacer cambios muy rápidamente. Asimismo, deben involucrar a las personas en las decisiones e introducir lentamente las innovaciones para contribuir a mantener una moral buena. También deben conocer el negocio y las personas, comunicar los objetivos y las expectativas claramente, explicar los valores y las prioridades, y motivar, delegar y recompensar a las personas. Es muy importante para los directores reponer sus energías con una dieta equilibrada, hacer ejercicio, descansar y relajarse para contribuir a mantener la moral.

Bornout El bornout es un síndrome de extenuación física y emocional que conduce a actitudes y conductas negativas. La causa principal es el estrés. Éste conduce a los signos de moral baja e insatisfacción en el trabajo. La prevención es la mejor estrategia. Los directores deben intentar prevenir situaciones abrumadoras. Hay que evaluar la situación, establecer prioridades y centrarse en qué trabajo hay que hacer. Conseguir los objetivos puede reducir el estrés. Cuando un individuo está ocupado haciendo lo que puede, consiguiendo objetivos, sintiéndose cómodo con lo que se está haciendo y consiguiendo el reconocimiento por el trabajo bien hecho, probablemente tendrá menos energía para estar estresado. Las comunicaciones abiertas, la identificación de sentimientos negativos y su expresión, la buena nutrición, el ejercicio físico, el descanso y la relajación, y el control del estrés deben ayudar a prevenir el bornout. El director puede contribuir a crear un ambiente de trabajo agradable, establecer objetivos realistas, hacerse demandas realistas a sí mismo y a los demás, reconocer el trabajo bien hecho de las personas, priorizar, identificar y hablar sobre sentimientos negativos, rotar las tareas indeseadas, populares e

impopulares, y facilitar una buena nutrición, ejercicio, descanso y ocio, y diversas técnicas de relajación y control del estrés (Morrison, 1993). La firmeza personal a través del compromiso, del control y los desafíos contribuye a prevenir el agotamiento. El compromiso es un tendencia a implicarse a sí mismo en todo lo que se hace para encontrar un propósito y significado en los acontecimientos, cosas y personas. El control es la influencia sobre el medio, los acontecimientos y las personas. La persona cree que puede influir en los acontecimientos de la vida en lugar de sentirse indefensa. El desafío es la anticipación de un cambio como una oportunidad en lugar de una amenaza. Las técnicas de control del estrés ayudan a prevenir el agotamiento. El ejercicio, la buena nutrición, el descanso y la relajación son útiles. Es importante fijar límites al compromiso para trabajar y prestar atención a las relaciones importantes y a las actividades satisfactorias. El agotamiento es un estado de extenuación emocional. Se caracteriza por reducción de energías, desilusión, dudas, despersonalización y frustración que conducen a la pérdida de propósito, ideas y energía. Una persona con agotamiento puede sentirse alienada, apática y exhausta. La persona tiene un riesgo alto de desarrollar síntomas de estrés, como, lumbago, cefalea, indigestión y disminución de la resistencia. Pueden aparecer dificultades familiares y problemas sociales. El agotamiento conduce al absentismo excesivo. Los factores que contribuyen al agotamiento incluyen, pero no se limitan, horas largas, insatisfacción con la calidad de trabajo, papeleo numeroso, falta de aprecio, falta de apoyo, sueldo bajo, sentimiento de impotencia y escasas oportunidades de ascenso. Es apropiado mejorar el diseño del trabajo, las políticas de personal y las relaciones entre el personal. Podría ayudar unas clases sobre control del estrés, incluyendo delegación, gestión del tiempo, meditación, técnicas de relajación y yoga. También sería útil un programa multifacético de soporte al trabajador, incluyendo programas de ejercicio, educación nutricional, control del estrés, educación sobre promoción de la salud como detección de hipertensión, actividades para dejar de fumar y planes para perder peso, y el consejo individual.

Satisfacción laboral La insatisfacción laboral contribuye a un elevado recambio de personal y a una disminución de la productividad. Contratar y seleccionar a un sustituto de alguien que deja un puesto requiere un tiempo y un dinero considerables. También lleva tiempo que el empleado se socialice con las normas de la organización. Este período de orientación es caro debido a los gastos educativos y a la disminución de la productividad. Otros empleados deben asumir más carga de trabajo hasta que el nuevo individuo pueda trabajar con calidad y, tras cada cambio de miembro, es necesario un redesarrollo del grupo. Por todas estas razones la satisfacción laboral es una preocupación de los directores de enfermería.

Se ha demostrado que la insatisfacción laboral se correlaciona con el absentismo y el recambio. Herzberg mantiene que los factores satisfactorios e insatisfactorios son mutuamente excluyentes y clasifica el sentido de realización, reconocimiento para la realización, el propio trabajo, la responsabilidad, la posibilidad de ascenso y la posibilidad de crecimiento como motivadores o satisfactorios, y las preocupaciones a causa de las condiciones laborales, las políticas, la supervisión, las relaciones interpersonales, el sueldo, el puesto y la seguridad laboral como factores de higiene o motivo de insatisfacción. Concluye que los factores de higiene no pueden motivar a los empleados sino que sólo evitan la insatisfacción. El trabajo de Herzberg continúa siendo polémico. La teoría de Maslow profundiza en los hallazgos de Herzberg. Sugiere que los factores de higiene puedan ser motivadores y que sólo cuando se han satisfecho los factores de higiene, los factores satisfactorios como la responsabilidad se convierten en motivadores. Diversos estudios de investigación han indicado que las personas con posiciones educativas, socioeconómicas y profesionales más bajas y los miembros minoritarios suelen poner más énfasis en los factores de higiene o extrínsecos del trabajo, mientras que las personas con posiciones educativas, socioeconómicas y profesionales más altas y los sujetos de raza blanca están más preocupados por los factores motivadores o intrínsecos. Según la teoría de Maslow, las necesidades fisiológicas y la seguridad son aparentemente prioritarios para los grupos socioeconómicos inferiores, mientras que para las personas con posiciones educativas y profesionales más altas, como las enfermeras, en las que las necesidades de estima y autorrealización se han vuelto prioritarias, estas necesidades probablemente han sido satisfechas. Los investigadores discrepan sobre los efectos de la supervisión en la satisfacción laboral. Las actitudes de los empleados hacia la supervisión están influidas por su percepción del papel del supervisor, su autopercepción y su grado de desarrollo. Estas diferencias individuales hacen necesario que la supervisión sea un proceso de dirección adaptativa. El deseo de influir en la toma de decisiones también está afectado por las di ferencias individuales. Además, aunque las personas presumiblemente deseen tener algún control sobre su ambiente, este deseo no es igual de intenso para todas las personas. Vroom observó que los autoritarios no se afectan relativamente por participar en la toma de decisiones, pero esa participación generalmente tiene un efecto favorable sobre la satisfacción laboral. El papel de ambigüedad, resultado del fracaso de informar a un individuo sobre qué se necesita para realizar el trabajo, es relativamente común. Incluso si la función está clara, un empleado en esa función puede resignarse si existe y persiste un conflicto de rol. Los conflictos de rol pueden producirse por varios factores y se ven afectados por las diferencias individuales. De igual forma, la satisfacción laboral es multidimensional y está sujeta a las diferencias individuales. Las mujeres muestran una mayor variación que los hombres en sus actitudes laborales. Consideran importantes las condiciones, las horas y

la facilidad, la supervisión y los aspectos sociales, mientras que los hombres destacan el sueldo, las oportunidades de ascenso, la dirección y las políticas de la empresa y una tarea interesante. Las mujeres con formación universitaria clasifican la importancia de los motivadores, como realización, reconocimiento y responsabilidad, significativamente más altos que las oficinistas administrativas sin titulación universitaria. Las personas suelen tener más satisfacción del trabajo antes de los 20 años de edad y después de los 35 años que durante el período intermedio. Las personas más jóvenes tienden a interesarse más por los ingresos mientras que las personas más mayores se interesan por la seguridad. Las enfermeras consultadas sobre sus fuentes de satisfacción identifican como motivadores la realización, el reconocimiento, el desafío, la responsabilidad, las posibilidades de ascenso, la autonomía, la autoridad, un ambiente laboral agradable, las horas de buena relación y el personal adecuado. Las enfermeras destacan la importancia de que los administradores del hospital sean respetados, los administradores de enfermería colaboradores, los directores confiados, las evaluaciones justas y la retroalimentación adecuada. Como fuentes de insatisfacción destacan la escasa planificación, la mala comunicación, las explicaciones inadecuadas sobre las decisiones que afectan el trabajo, las reglas y las regulaciones inciertas, la presión poco razonable, la tarea excesiva, la sobrecarga que afecta negativamente la calidad, la falta de personal, los médicos no cooperadores, los deberes no enfermeros y los directores no cualificados. La disminución de la productividad, el aumento del absentismo y el recambio rápido son consecuencias caras de la insatisfacción laboral, pero pueden reducirse si el director de enfermería fomenta la satisfacción laboral mediante la organización y la dirección (Marriner, 1982).

RESUMEN DEL CAPÍTULO En el capítulo 4 se han tratado las siguientes temas: Motivación Teoría incentivadora de Taylor Teoría de la jerarquía de las necesidades de Maslow Necesidades fisiológicas Necesidades de seguridad/protección Necesidades sociales/pertenencia Necesidades de estima Necesidades de autorrealización Teoría de la jerarquía de las necesidades modificada de Alderfer

Teoría de las necesidades básicas de McClelland Teoría de la motivación e higiene de Herzberg o teoría bifactorial Teoría de la energía psicológica de Argyris Teoría de la expectación de Vroom Teoría del refuerzo positivo de Skinner Teoría de la equidad Teoría de la motivación intrínseca Teorías X e Y de McGregor Teoría de la dirección participativa de Likert Teoría Z Desarrollo histórico de la teoría de la motivación Moral Bornout Satisfacción laboral

LECTURAS RECOMENDADAS Claus KE, Bailey JT: Power and influence in health care, St. Louis, 1977, CV Mosby. Donnelly JH Jr, Gibson JL, Ivancevich JM: Fundamentals of management: functions, behavior, models, ed 4, Dallas, 1990, Business Publications. Marriner A: Contemporary nursing management, St. Louis, 1982, CV Mosby. Maslow AH II: Motivation and personality, ed 3, Upper Saddle River, NJ, 1987, Prentice-Hall. Morrison M: Professional skills for leadership: foundations of a successful career, St. Louis, 1993, Mosby.

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ESTUDIO DE UN CASO Usted como director ha identificado que Ana tiene una gran necesidad de realización, Isabel de poder y Carlos de afiliación. ¿Qué asignaciones les dará para satisfacer esas necesidades y motivarlos? Véanse las actividades para la evaluación crítica de este capítulo en la página 465. (Marriner-Tomey, Ann. Guia de Gestion y Direccion de Enfermeria = Guide to Managing and Directing an Infirmary, 6th Edition. Elsevier Espana, 022001. 7).

CAPÍTULO 5

PODER, POLÍTICA, NEGOCIACIONES Y

RELACIONES LABORALES OBJETIVOS DEL CAPÍTULO • Identificar al menos cinco fuentes de poder. • Describir las formas de comunicarse con los legisladores. • Describir el proceso por el cual un proyecto de ley se convierte en Ley. • Describir las negociaciones de principios. • Comparar las tácticas de negociación blandas y duras. • Describir las cuatro fases de la afiliación sindical. • Explicar el proceso de desafiliación. • Identificar las ventajas y las desventajas de las negociaciones colectivas.

Descripción del capítulo En el capítulo 5 se describen el poder, la autoridad, la política, las fuentes, las relaciones y los tipos de poder, los procesos de negociación, las relaciones laborales, las leyes laborales, la afiliación sindical, la función de las directoras y supervisoras en la negociación colectiva y las ventajas y las desventajas de la negociación colectiva.

PRINCIPALES CONCEPTOS Y DEFINICIONES Poder

Capacidad de influir sobre otros Poder formal Poder relacionado con el cargo Poder informal Poder relacionado con el poder personal Recompensa Algo que se ofrece en compensación por una buena acción Coercitivo Que restringe, limita o impide Legítimo Lógicamente correcto Referente Un tipo de poder basado en la identificación con un líder y con lo que éste simboliza Experto Hábil, con los debidos conocimientos y entrenamiento Información Conocimientos, acceso a las noticias Relación Coalición Autoridad Poder legítimo determinado según una estructura Política Asignación autorizada de los recursos escasos Negociación Proceso de tratar asuntos Relaciones laborales Relaciones entre los trabajadores y la dirección Afiliación sindical

Organización de los trabajadores Negociaciones colectivas Organización de los trabajadores para negociar las condiciones laborales Sinergia La suma es mayor que las partes individuales

PODER, AUTORIDAD Y POLÍTICA El poder y la autoridad son dos aspectos estrechamente relacionados y que a menudo se confunden. Mientras que el poder es la capacidad para influir sobre otros, la autoridad es el derecho para dirigirles. El poder de alguien puede ser mayor o menor que la autoridad del cargo que ocupa. Aunque la autoridad se obtiene a través de un poder relacionado con el cargo, existen también otras fuentes de poder (cuadro 5.1). La política hace uso de un poder legítimo.

Fuentes de poder Recompensa. Gran parte del poder de un director deriva de la capacidad para recompensar a otras personas por su obediencia. Se dice que un director tiene poder de recompensa cuando el personal a su cargo percibe que tiene la capacidad de proporcionarles algo de valor. Las fuentes del poder de recompensa son el dinero, los puestos deseados, la provisión de espacio personal o el reconocimiento de los logros alcanzados. La recompensa contribuye a crear un sistema independiente.

Cuadro 5.1 FUENTES DE PODER Poder de recompensa Poder referente Poder coercitivo Poder del experto Poder legítimo Poder de información y de relación

Poder coercitivo. El poder coercitivo es el opuesto al poder de recompensa y está basado en el miedo a las represalias por no someterse a algo. Son fuentes de poder coercitivo los trabajos no deseados, la vergüenza

ante los demás, la congelación del salario y el despido. Este tipo de poder contribuye a crear un sistema dependiente.

Poder legítimo. Los cargos oficiales que ocupan los directores en la jerarquía organizativa les dan un poder legítimo. Éste otorga al director el derecho a tener influencia, y al personal le confiere la obligación de aceptarla. El director o directora de enfermería tiene un poder legítimo mayor que el del director hospitalario, quien a su vez lo tiene también mayor que la enfermera supervisora. Son bases del poder legítimo los valores culturales que dan a una persona el derecho a exigir de otro una conducta apropiada (p. ej., los padres respecto a los hijos), las estructuras sociales relacionadas con una jerarquía de autoridad, y los procesos electorales que legitiman el derecho de una persona a ocupar un cargo.

Poder referente. El poder referente se basa en la identificación con un líder y con lo que éste simboliza. Se admira al líder y su influencia es debida a que sus seguidores quieren ser como él.

Poder del experto. Las personas obtienen el poder del experto mediante los conocimientos, las habilidades y la información. Esta experiencia hace que aumente el respeto y la obediencia de quienes le rodean. El conocimiento de la organización y de sus reglas, regulaciones y flujo laboral ayuda a adquirir poder sobre otras personas que necesitan de estos conocimientos para satisfacer sus responsabilidades (Loveridge y Cummings, 1996).

Poder de información. Este tipo de poder procede de los conocimientos y del acceso a las noticias.

Poder de relación. Este tipo de poder procede de las coaliciones y de las relaciones interpersonales.

Fuentes de poder personal Ampliar los recursos personales. Empezar por saber cuidarse a sí mismo. Comer una dieta equilibrada. Hacer reposo. Relajarse. Hager ejercicio. Establecer relaciones. Desarrollar aficiones e intereses. Divertirse. Elaborar unos objetivos y centrarse en ellos. Identificar las oportunidades que surjan. Ser asertivo. Aprender el modo de recoger y

de revisar una información precisa. Ser una persona activa y que toma decisiones. Ampliar sus recursos personales aumentando las habilidades y continuando la formación. Demostrar que se sabe trabajar en grupo, así como establecer coaliciones y alianzas políticas. Un 90% del éxito puede estar en que se sepa poner en evidencia la valía y ofrecerse voluntario.

Fuentes de poder interpersonal Poder de relación. Éste es un poder basado en las relaciones mantenidas con una persona poderosa (o con otras personas) como forma para obtener una información precisa y fiable. Puede ampliarse la red de contactos de comunicación para aumentar de este modo el poder de relación conectándose con servidores de la red, así como con organizaciones profesionales y de voluntarios para trabajar en equipo.

Poder de información. La información es un poder si se sabe utilizarla estratégicamente. Se debe aumentar el poder de información mediante relaciones e intentar entrar en las listas más frecuentadas.

Poder de la toma de decisiones en grupo. La sinergia se produce cuando las personas se unen para tomar decisiones y siguen unidas formando un frente. Para aumentar el poder para la toma de decisiones hay que presentarse voluntario a empresas con capacidad de resolución de problemas.

Fuentes de poder relacionado con el cargo Centralidad. En una red de comunicación, el acceso a la información aumenta el poder. Para aumentar el poder de centralidad hay que adquirir un papel central y ser el eje por el que pasa la información.

Adecuación al puesto de trabajo. Aumenta el poder relacionado con el cargo. Viene determinada por: a) el grado de dependencia de otras personas, respecto al trabajo realizado por la persona que tiene el puesto; b) el número de personas que trabajan haciendo las mismas tareas, y c) el grado de conocimientos y de habilidades necesario para tener ese puesto. Los cargos generales tienen menos poder que los cargos muy técnicos y especializados, ya que son menos las personas que pueden desempeñarlos. Se puede mejorar la adecuación incrementando la

sofisticación técnica del trabajo, haciendo que las responsabilidades del propio trabajo sean exclusivas y realizando las tareas más importantes para su realización.

Flexibilidad. La flexibilidad o criterio permiten hacer juicios. Se asocia con el ciclo de vida de un cargo. Es más difícil convertir en sistemáticas las tareas nuevas que las antiguas. El número de reglas que provienen de un cargo aumentan con el número de personas que lo ocupan durante el tiempo. La flexibilidad se asocia con la novedad y la variedad. Cuanto más sistemático sea un trabajo y menos tareas se asignen a una persona, más fácil es acostumbrarse y menor el poder del cargo. Puede aumentarse el poder de flexibilidad participando en proyectos nuevos y de toma de decisiones, sugiriendo ideas nuevas, reduciendo el porcentaje de actividades sistemáticas del trabajo, ampliando las novedades y la variedad, y buscando tareas poco frecuentes en lugar de repetitivas y orientadas a la rutina.

Relevancia. Los cargos relacionados con los aspectos y los objetivos centrales de la organización tienen un mayor poder relacionado con la posición que ocupan. El instructor, el evaluador, el defensor o el representante ostentan unos cargos con mucho poder. Los instructores disminuyen la incertidumbre en los nuevos empleados y tienden a ser apreciados por las personas que se han beneficiado de sus enseñanzas. Los evaluadores tienen poder en la medida en que las personas dependen de ellos para obtener buenas evaluaciones y, en consecuencia, recompensas de la organización. El defensor identifica a la persona que tiene motivos importantes. Se puede aumentar el poder de relevancia participando en actividades centradas en las prioridades de la organización y ampliando el propio terreno laboral.

Reconocimiento. Una clave para tener éxito es un rendimiento excelente multiplicado por el reconocimiento. Una forma de obtener reconocimiento es el contacto directo mediante comunicación cara a cara. Un informe bien presentado tendrá más reconocimiento que un informe simplemente escrito. La participación en los grupos de resolución de problemas aumenta el grado de reconocimiento. La identificación por el nombre también proporciona reconocimiento y puede conseguirse presentándose uno mismo a otras personas, usando tarjetas, mandando información con una nota firmada, enviando una nota de felicitación o de agradecimiento a los colegas cuando corresponda, y compartiendo personalmente buenas ideas con los grupos.

Fuentes informales de poder

Las fuentes informales de poder están más relacionadas con el poder personal que con el relacionado con el cargo que se ocupa. Algunas personas disfrutan de un poder relacionado con su trabajo porque se encuentran en el lugar adecuado precisamente en el momento adecuado. En cambio, otros gozan de un poder personal debido a sus propias características. La educación, la experiencia, el impulso y la decisión son aspectos positivos que ayudan a establecer una credibilidad. La persona que posea estas cualidades será considerada de confianza y, por consiguiente, otras personas querrán colaborar con ella. El atractivo aumenta el acceso individual a las personas que pueden resultar de ayuda, ya que a las personas les gusta encontrarse entre otras personas de buen carácter, que generen una sensación de bienestar y que favorezcan la buena voluntad mutua. Así, contribuyen al poder personal el aspecto, las buenas maneras, el lenguaje corporal, la postura, los gestos, las miradas y la voz firme y segura. La situación también influye sobre las otras personas, ya que los individuos se comunican más con quien tienen más cerca, y la propia comunicación aumenta ya las oportunidades para tener influencia. Por ejemplo, los miembros con derecho a voto de los comités con poder están cerca de otros miembros y ello les da la oportunidad de persuadirles y de afrontar, negociar y solucionar los problemas. En general, las personas se sienten más a gusto con quien tiene unos valores, creencias y costumbres similares. La presión social de las personas que comparten unas normas sociales ayuda a amoldarse a ellas. Las coaliciones refuerzan la propia base de poder. Por tanto, las amistades y las asociaciones con personas pueden convertirse en una fuente de poder. Las relaciones interpersonales también proporcionan acceso a la red de comunicación informal. El hecho de hacer favores a alguien para que él te deba favores, origina un poder basado en la obligación. Puede aumentarse el poder por incomparecencia, cuando no hay nadie más disponible, o bien por autonomía, cuando es uno mismo quien ha de tomar una decisión. También refuerzan la base de poder el control de recursos, como la información, los procedimientos, el equipo y el personal. Aunque la religión, la política, la raza y el origen nacional son bases para aumentar el poder en algunas situaciones, en otras interfieren con ello. Por ejemplo, una enfermera con una religión determinada puede dar prioridad para el trabajo en un centro a una persona que también la profese, pero asimismo la religión puede volverse en contra de una persona que busca un cargo en un hospital afiliado a otra religión o confesión. El poder informal de la organización se refuerza mediante la experiencia, el establecimiento de objetivos profesionales y las habilidades de comunicación, junto con otros aspectos como entender la organización, compartir un sentido de unidad con sus objetivos, trabajar como tutor y establecer redes, coaliciones, negociaciones, colaboraciones, así como fomentar la colegiación y las atribuciones de poder.

Relaciones de poder El poder es interpersonal. Es una relación de dependencia. La persona X tiene poder sobre la persona Y en la medida en que Y dependa de X para la consecución de un objetivo. El poder varía inversamente con la disponibilidad de objetivos ajenos a la relación interpersonal entre ambos. Si unas enfermeras quieren trabajar en un hospital, y no les importa trabajar para una enfermera supervisora u otra, disminuye el poder de éstas. Una variable son las inversiones motivacionales en los objetivos que se están mediando. La enfermera que quiere trabajar en una unidad de cuidados intensivos coronarios dependerá más de una enfermera supervisora que otra que quiera trabajar en varias unidades. El coste de la consecución del objetivo es también un factor que debe tenerse en cuenta. Las enfermeras pueden no estar dispuestas a trabajar por las noches si no es en la unidad que elijan. Asimismo, una enfermera puede no estar dispuesta a poner una denuncia para conseguir lo que desea. Las causas de dependencia son numerosas: conocimientos, habilidades, relaciones interpersonales y autoridad en la organización. Cuando existe un conflicto de intereses entre personas con poder aparecen conductas predecibles. La coalición es una técnica para reforzar el poder. Consiste en unirse para alcanzar un sentimiento de fuerza. Sin embargo, se dé o no la coalición, probablemente habrá una negociación para intentar solucionar el conflicto. Cabe abandonar el trabajo si la negociación es inefectiva o, cuando ya no hay otras posibilidades, ajustarse y disminuir el poder. Antes de entrar en un conflicto, es útil valorar el poder de uno mismo. Aunque para ello no existe una fórmula mágica, sí hay una serie de aspectos que resultan útiles para identificar el poder que uno tiene respecto al de otras personas. ¿Quién tiene más poder? Es posible que la persona aparentemente más poderosa en realidad no lo sea. Los patrones de comunicación son útiles para valorar quién posee en realidad el poder. Mientras que la persona que estructura las opciones tiene más poder, probablemente el poder es menor en la persona que lo hace de una manera más complaciente. La persona con el mínimo interés para mantener la relación es la que tiene más poder. Asimismo, las personas que sacan el máximo provecho de patrones ritualizados tienen el máximo poder, dado que las normas institucionalizadas refuerzan la estructura de poder ya existente; además, probablemente las personas que intentan mantener el status quo de las cosas lo que hacen es proteger el poder que detentan. Las personas que conocen sus fuentes de poder pueden utilizar estos conocimientos, aunque a menudo las personas no las identifican y, por tanto, no pueden aprovecharse de ellas de una manera efectiva.

Tipos de poder En Power and Innocence, Rollo May ha identificado cinco tipos de poder. El poder por explotación es el más destructivo de todos. Somete a las personas a cualquier cosa que decida hacer quien tiene el poder. Un

ejemplo es la esclavitud. El poder por manipulación consiste en tener influencia sobre otra persona a la que se puede haber contratado por estar desesperada y llena de ansiedad. Un ejemplo de poder por manipulación es el condicionamiento operante. El poder por competición es la energía utilizada contra otra persona. Aunque en este caso una persona gana y otra pierde, ni una cosa ni otra están necesariamente relacionadas con el mérito. Un ejemplo es la competición entre varias personas por ocupar un cargo. Una persona gana y las otras pierden, incluso en el caso de que estén muy cualificadas para el trabajo en cuestión. El poder por alimentación (como el de los padres cuidando a sus hijos, el de los profesores atendiendo a sus alumnos y el de los políticos respecto a sus votantes) es la influencia utilizada por otras personas. Finalmente, el poder por integración es el que surge tras la cooperación con otras personas. Una persona puede poseer los cinco tipos de poder en momentos diferentes (cuadro 5.2).

Cuadro 5.2

TIPOS DE PODER

Poder por explotación Poder por manipulación Poder por competición Poder por alimentación Poder por integración

Autoridad La autoridad es el poder legítimo. Está determinado por una estructura y consta de reglas, roles y relaciones. Las reglas legitiman la autoridad y tienden a suspender las facultades críticas de los subordinados. Éstos tienden a hacer sin preguntas lo que su superior, dotado de una autoridad legítima, les ordena. El rol es el cargo o la posición que se ostenta. La autoridad es inherente al cargo, no a la persona. Las relaciones están a su vez relacionadas con la credibilidad, que se obtiene mediante los conocimientos y la experiencia. La autoridad se ha estructurado tradicionalmente como lineal o personal. Por autoridad lineal se entienden los escalones de autoridad y las relaciones que hay entre un superior y sus subordinados; en definitiva, es la que da estructura a una organización. La autoridad personal, en cambio, no tiene privilegios de mando. Solamente tiene el derecho a aconsejar o ayudar a los directores en el cumplimiento de sus deberes. Los consejeros personales prestan su ayuda cuando alguien lo solicita, han de «vender» sus ideas al director (sobre quien no tienen autoridad) y, asimismo, han de hacerlo siguiendo la línea de los directores, que son quienes en definitiva tienen la autoridad para implementarlas. Más recientemente ha surgido el concepto de autoridad funcional o autoridad del especialista. La autoridad funcional normalmente está limitada a la realización de unas tareas determinadas durante un período de tiempo fijo.

Es preferible que el poder de un director sea equitativo respecto a la autoridad del cargo. Ayudan a conseguir poder los conocimientos, la experiencia, el impulso y la decisión. Son fuentes de poder informal el atractivo, el reconocimiento y la disponibilidad. Son fuentes de poder más formal (para las enfermeras supervisoras) el control de los recursos, la recompensa y el poder coercitivo, la asociación con otras personas poderosas y el poder político secundario al cargo de director. Los conocimientos que tenga la enfermera supervisora con respecto a las fuentes de poder pueden ayudarla a evaluarlos y a utilizarlos.

Poder y sexo En relación con el poder existen diferencias de sexo. Ha existido la tendencia a socializar a las mujeres en los roles familiar y social para facilitar así el éxito de otras personas. Por regla general, los hombres se han socializado para estar en relación con el estado y el rango de otros. En la profesión de enfermería, es probable que el sexo se perciba de un modo diferente a como se aprecia desde fuera. Así, las enfermeras son vistas con frecuencia como estereotipos de «supermujeres», «damas de hierro» o «madres». Las «supermujeres» se encuentran a menudo aisladas, comprometidas en exceso, perfeccionistas y rehusando delegar tareas. Las «damas de hierro» tienden a ser distantes, competitivas y controladoras. Pueden sabotear seriamente el trabajo en colaboración. En cambio, las «madres» tienden a ser pasivas, pacíficas, sacrificadas y favorecedoras de la dependencia. En una organización dominada por los hombres, estos roles pueden percibirse como una disfunción (Cummings, 1995). El sexo de los empleos es evidente en sanidad, donde la mayor parte de los médicos son hombres y la mayor parte de las enfermeras son mujeres. Después de la II Guerra Mundial, los hombres tuvieron pocas oportunidades en el campo de la enfermería. Más adelante, la formación de enfermeros masculinos se vio facilitada mediante las ayudas económicas de los proyectos de ley para soldados. Como enfermeros, los hombres han experimentado a menudo una cierta tensión. Las enfermeras han esperado a menudo de sus colegas masculinos que obedecieran pacíficamente ayudándolas a trasladar de sitio a los pacientes y haciendo intervenciones propias de hombres. A medida que la sociedad empieza a enfrentarse a las profesiones específicas de sexo, es posible que se empiece a ver cada vez más hombres trabajando como enfermeros (Hein, 1998).

Responsabilización La responsabilización es un proceso necesario para conseguir poder. Para ello, pueden utilizarse recursos físicos, psicológicos y materiales. El hecho de mantener una buena salud física es básico para el poder personal. Una dieta equilibrada, el ejercicio físico, el reposo y la relajación ayudan a conservar una buena salud, lo que facilita aumentar el poder.

Los recursos psicológicos personales son también importantes para hacerse con el poder. Hay que programarse las actividades para mantener un equilibrio tanto mental como emocional. Es necesario poseer un fuerte autoconcepto personal así como conocer bien las fuerzas y las debilidades propias. Una toma de decisiones efectiva y una resolución creativa de los problemas demuestran poder. Hay que saber admitir los propios errores y buscar soluciones en lugar de culparse. Para reforzar el poder hay que mantener una perspectiva positiva. Los recursos materiales pueden ser dinero, ropas, material o personal. Gran parte del poder personal deriva del control de los recursos materiales. Es necesario ser consciente de los recursos materiales disponibles, y cómo conseguirlos. Se puede aumentar la responsabilidad adquiriendo experiencia mediante la formación oficial, la formación continuada, la formación en horas de trabajo y las lecturas. La afiliación a una organización profesional, la asistencia a reuniones y la lectura de publicaciones ayudan a aumentar tanto el poder de información como el poder de relación. También puede buscarse un poder legítimo aspirando a un cargo o una promoción a un puesto con mayor autoridad donde se puede hacer uso de las recompensas o, incluso, quizá del poder coercitivo. La responsabilización significa dar una libertad que permita a las personas hacer con éxito lo que quieren hacer en lugar de obligarles a hacer lo que quieren los directores. La eliminación de controles y de coacciones refuerza a las personas. Los directores diseñan situaciones laborales para vigorizar y estimular el refuerzo intrínseco de cada uno. En consecuencia, las personas trabajan más por una motivación intrínseca que no por las recompensas externas. Los empleados que tienen esta responsabilidad tienden a estar más satisfechos y a ser más productivos e innovadores. Asimismo, probablemente proporcionarán unos servicios y unos productos de calidad superior a los de los empleados que no lo tienen. Las enfermeras supervisoras pueden delegar en las enfermeras de forma que tomen las decisiones las que estén más cerca de la situación, favoreciendo la promoción personal y la consecución de objetivos de la organización, reconociendo la experiencia y la excelencia, y haciendo hincapié en la importancia de las contribuciones de las personas. De esta manera se aumentar la autoconfianza y la autoestima. También es posible dar a los pacientes un control cognitivo y de toma de decisiones. Así, puede informárseles de lo que les está ocurriendo y de lo que se espera que ocurra en el futuro. Asimismo, puede permitírseles tomar decisiones basadas en la información y en sus objetivos. Los directores y las enfermeras pueden tener dificultades con la reponsabilización a causa de las actitudes negativas con los otros, por inseguridades personales o por un deseo de poder. Algunos directores pueden pensar que sus subordinados evitan el trabajo, no son competentes, no muestran interés y no aceptarán responsabilidades. Otras veces el director puede tener miedo de que sus subordinados se equivoquen, que obtengan un reconocimiento o incluso de que trabajen

mejor que él. Algunas personas tienen una gran necesidad de controlar y de dirigir, por lo que pueden tener miedo de estar confusos si no supervisan el trabajo como fisgones. En tales casos, el director no controla por completo el proceso de responsabilización; asimismo, algunas personas lo rechazan por mucho que el director intente cedérselo. Basándose en los trabajos de Gretchen Spreitzer (1992) y Aneil Mishra (1992), David Whetten y Kim Cameron (1998) han identificado cinco dimensiones en la responsabilización: un sentimiento de: a) autoeficacia; b) autodeterminación; c) consecuencias personales; d) significado, y e) confianza. Cuando las personas poseen autoeficacia, se sienten competentes y seguras de sí mismas. Las personas necesitan creer que poseen la capacidad, el esfuerzo y el apoyo necesarios para realizar una tarea. Para la autodeterminación es necesario poder elegir. Un sentimiento de autocontrol es una consecuencia personal deseada. Para comprometerse con una tarea, las personas necesitan encontrarle un significado. En tal caso, alcanzan un sentimiento de confianza y notan que van a ser tratadas justamente. Whetten y Cameron (1998) han identificado nueve recetas para favorecer la responsabilización: a) expresar una visión y objetivos claros; b) favorecer experiencias personales; c) crear modelos; d) dar apoyo; e) crear una estimulación emocional; f) proporcionar la información necesaria; g) proporcionar los recursos necesarios; h) relacionar con los resultados, e i) creación de confianza. La mejor manera para expresar una visión es mediante metáforas, ejemplos de la vida real, relatos e imágenes. Los objetivos INTELIGENTES son específicos, medibles, alcanzables y relacionados con el tiempo. La visión y los objetivos deben estar asociados con los valores personales. El éxito genera éxito. Los directores han de ayudar a sus empleados a desarrollar la conciencia y la creencia de que realmente pueden llegar a tener éxito. Encontrar ocasiones para pequeños éxitos o para una estrategia mediante la cual se consigan pequeñas victorias puede ayudar a aumentar la autoconfianza y conseguir en el futuro unos éxitos mayores. Los directores pueden dividir los problemas grandes en otros más pequeños, y asignar las tareas más sencillas antes que las más complicadas. Asimismo, los directores deben servir de modelo demostrando una conducta correcta y conveniente, así como reconociendo los éxitos alcanzados por otras personas. Sirven de ayuda las observaciones sobre una tarea bien hecha, las alabanzas, las notas de agradecimiento y las ceremonias de reconocimiento de méritos. También es importante proporcionar un apoyo tanto emocional como social. Los consejos y la formación pueden también ser de ayuda durante los cambios. Así, reemplazarán las emociones negativas como la ansiedad, el miedo y las lamentaciones por emociones positivas, como la esperanza y la pasión. La información es asimismo una herramienta de poder que ayuda a las personas con autodeterminación, control personal y confianza para trabajar de una manera productiva y en armonía con los objetivos del director. Si a las personas no se les da demasiada información, sino la que es más relevante, tendrán muchas menos probabilidades de sentirse sobrecargadas. Las personas necesitan la información

relacionada con sus tareas, así como los recursos necesarios para hacer su trabajo. Estableciendo una conexión entre el trabajo individual y los resultados de la organización se ayuda a desarrollar un sentimiento de autoeficacia y de importancia personal. Según Whetten y Cameron (1998), contribuyen a adquirir un sentimiento de confianza y seguridad en sí mismos: a) la fiabilidad; b) la justicia; c) los cuidados; d) la sociabilidad, y e) la competencia. Una conducta auténtica, honorable y segura contribuye a generar confianza tanto en los empleados como en los directores.

Delegación de responsabilidad Los resultados de las investigaciones demuestran que existe una correlación positiva entre la participación y la aceptación de un cargo, el compromiso, el deseo de tener más trabajo, la productividad y el grado de satisfacción. La calidad de las decisiones puede mejorarse mediante la delegación de responsabilidades, utilizando una mayor cantidad de información relativa al problema que la que posee el director. Whetten y Cameron (1998) han identificado cinco dimensiones de la responsabilidad: un sentido de competencia, la elección, el impacto, el valor y la seguridad. No obstante, cuando se hace mal la delegación puede tener consecuencias negativas, trastornar la capacidad de finalizar las tareas, aumentar el tiempo necesario para hacerlas, incrementar la frustración y el estrés, y crear una situación de caos. Los directores han de tener en cuenta cuándo debe delegar una tarea, así como a quién y cómo hacerlo. Basándose en Victor Vroom y Philip Yetton (1973) y en Vroom y Arthur Jago (1974), Whetten y Cameron (1998) han identificado cinco preguntas que deben hacerse los directores cuando quieran realizar decisiones por delegación: ¿Tienen los subordinados la información o la experiencia necesarias (o mayor)? ¿Es fundamental el compromiso de los subordinados para implementar con éxito la tarea? ¿Aumentará la asignación las capacidades de los subordinados? ¿Comparten los subordinados entre ellos y con la dirección unos valores y perspectivas comunes? ¿Se dispone de tiempo suficiente para hacer un trabajo de delegación efectivo? También debe preguntarse, ¿quién puede asegurar la calidad necesaria? Un director puede tomar una decisión autocrática (hablar y vender) en los siguientes casos: cuando conoce la información importante, especialmente si otros no la conocen; cuando los trabajadores no comparten unos mismos valores y objetivos y no es necesario contar con ellos; cuando el tiempo es limitado, y cuando puede conseguir la calidad necesaria. Aunque los directores pueden consultar con otras personas, toman la decisión incorporando o no las ideas expresadas (hablar y escuchar) en los siguientes casos: cuando la acción ayuda a clarificar la situación; cuando aumenta el grado de compromiso; cuando es poco

probable que aparezcan conflictos de disfunción, y cuando el tiempo no constituye un elemento crítico. El director puede participar en las decisiones de grupo en los siguientes casos: cuando tiene información importante a compartir; cuando nadie más puede ofrecer el liderazgo necesario; cuando su presencia no interfiere con la manifestación de las ideas, y cuando el tiempo está bien empleado para desarrollar otras ideas. El director puede delegar una tarea en los siguientes casos: cuando el grupo posee colectivamente la información necesaria; cuando su compromiso es importante; cuando tiene los mismos objetivos que la dirección; cuando puede asegurar la calidad necesaria, y cuando el elemento tiempo no es importante. Whetten y Cameron (1998) también han identificado los 10 principios siguientes sobre la manera de delegar: 1. Empezar considerando los fines. Es importante que el director especifique los resultados que desea obtener de la delegación. También motiva mucho especificar la importancia de la tarea. 2. Delegar completamente. El director debe tener bien claro a quién asigna una responsabilidad; para qué tarea determinada; cuándo debe estar terminada, y cómo y a quién han de comunicarse los resultados. Al asignar el trabajo también debe quedar claro el grado de iniciativa. ¿Ha de esperar el trabajador a que le digan lo que debe hacer? Si es así, el trabajo no resulta demasiado estimulante. ¿Puede el trabajador formular ideas y pedir permiso para llevarlas a cabo? En este caso se limita la delegación. ¿Puede el trabajador recoger información, determinar las vías de acción y presentar unas opciones al director para que decida o bien recomendarle que las apruebe? Va aumentando el grado de decisión. ¿Pueden los trabajadores actuar por su cuenta y luego informar sobre lo que han hecho? ¿Pueden los trabajadores experimentados iniciar una acción y después hacer un informe habitual? Si los trabajadores están lo bastante maduros para solucionar los problemas, este aspecto es el que proporciona una mayor responsabilidad y el que tiende asimismo a producir un mayor grado de motivación y satisfacción con los resultados de calidad. 3. Permitir la participación en la delegación de las tareas. Los trabajadores mostrarán una mayor predisposición a aceptar las tareas delegadas en los siguientes casos: cuando entiendan la tarea, así como la importancia que ésta tiene con respecto a los objetivos de la organización; cuando posean los conocimientos y la habilidad necesarios para hacer la tarea; cuando la tarea sea compatible con sus valores e intereses y cuando puedan contribuir en lo que se les delega. 4. Establecer una igualdad entre la autoridad y la responsabilidad. Al hacer la tarea, hay que equilibrar la responsabilidad con la autoridad. 5. Trabajar dentro de la estructura de la organización. Hay que delegar en sentido jerárquico descendente. No hay que saltarse a

personas de la vía jerárquica para conseguir que los trabajadores estén más cerca de una tarea. 6. Proporcionar un apoyo adecuado para las tareas delegadas. Hay que dar a las personas lo que necesitan para hacer la tarea o bien explicarles por qué no se dispone de los recursos necesarios. 7. Centrar la responsabilidad en los resultados. Un control demasiado próximo al proceso «destruye las cinco dimensiones del refuerzo: la autoeficacia, la autodeterminación, el control personal, el significado y la confianza». 8. Delegar de manera consecuente. Utilizar la delegación para reforzar y desarrollar a otras personas, no para quitarse de encima las tareas más desagradables. 9. Evitar la delegación en sentido ascendente. Más que pedir ayuda o consejo a los trabajadores, hay que solicitarles que hagan sugerencias. Si solicitan consejo, responder con preguntas como ¿qué opina que deberíamos hacer? 10. Clarificar las consecuencias. Identificar el impacto que la tarea tiene sobre la organización y los consumidores. Dar recompensas por el éxito obtenido, aunque sea simplemente dar las gracias por un trabajo bien hecho. No todos los trabajadores quieren asumir este tipo de responsabilidad. Algunos de ellos se resisten a la delegación de tareas. Habría que preguntarse a uno mismo si lo que se pide es delegar o deshacerse de algo. ¿Se ha enseñado al trabajador qué debe hacer con lo que se le ha delegado? ¿Ha tenido práctica reciente en ello? ¿Existe una recompensa para no hacer la tarea? ¿Es un castigo hacer la tarea delegada? Una vez aclarados estos aspectos y cuando el empleado está trabajando ya en una implicación mínima o superior, aparte de prestar atención a otros empleados es poco lo que el director puede hacer ya. El trabajador que muestra resistencia a la delegación probablemente no recibirá más trabajos o encargos, con lo que perderá oportunidades para aprender y se autolimitará a sí mismo en las probabilidades de promoción (Hein, 1998).

Política La política es la asignación autorizada de los recursos escasos. Requiere tener un poder legítimo para distribuir los productos, los servicios y otros recursos menos abundantes de lo que cabría desear. Un sistema político es un sistema social que obliga a las personas a hacer aquello que habitualmente no harían. Existen varias teorías que explican la dinámica de los sistemas políticos. Según la teoría del juego, la política es un juego fascinante con reglas, árbitros y jugadores en bandos contrarios. La teoría de la elite pretende que el poder político está concentrado en las personas que tienen los cargos más altos de las grandes instituciones centralizadas. Estas personas tienden a tener un objetivo común a causa de sus orígenes, intereses similares, por lo que poseen un poder estable.

La teoría pluralista sostiene que la vida política está basada en una competición entre grupos de interés. La influencia de los grupos políticos está determinada por su organización, sus estrategias y el liderazgo políticos. Estas relaciones competitivas son inestables, dado que los grupos de interés y sus aliados duran poco y con el tiempo van surgiendo nuevas coaliciones y grupos de interés que los reemplazan. El poder de los grupos de interés está limitado por la dependencia hacia otros grupos y por la necesidad de llegar a compromisos. La teoría del intercambio afirma que la conducta política está basada en un intercambio de recursos. Las personas deciden qué quieren, qué costará y si poseen o no los recursos necesarios para hacer un intercambio.

Etapas del desarrollo político. A continuación se enumeran las etapas del desarrollo político y del activismo de las enfermeras como personas y como grupo (Cohen, Mason, Kovner et al, 1996; Yoder-Wise, 1999): • Apatía: la enfermera tiene un interés escaso o nulo en la política y no pertenece a ninguna organización profesional. • Inicio: la enfermera reconoce la importancia del activismo en el seno de las organizaciones profesionales y es posible que se afilie a una de ellas, pero no desempeña un papel activo. • Interés propio: la enfermera utiliza las organizaciones profesionales para promocionar su propia carrera y los intereses de la profesión. • Sofisticación política: la enfermera pasa del propio interés al activismo en representación del público y desempeña cargos en organizaciones profesionales locales y estatales. • Liderazgo: la enfermera actúa como líder en aspectos generales y a menudo ocupa cargos elegidos o nombrados en organizaciones profesionales.

Escalas de participación política. Existen varias escalas de participación política, desde las enfermeras inactivas y apáticas que no participan en ninguna actividad política hasta las activistas que participan en muchas actividades. A medida que las enfermeras participan en política, pueden ampliar su influencia más allá de su propio voto aislado. Las actividades políticas que pueden hacer como espectadoras son almacenar información, llevar chapas o pegatinas en el parachoques del coche, iniciar discusiones políticas, intentar persuadir a otras personas y votar. A medida que participa más y más, puede llegar a hacer contribuciones económicas, asistir a asambleas políticas y entrar en contacto con líderes políticos. Las activistas se convierten en miembros activos de los partidos políticos, asisten a las asambleas del congreso, contribuyen aportando

tiempo a las campañas políticas, solicitan fondos y se presentan a cargos. Las enfermeras supervisoras pueden animar a otras a llevar una vida políticamente más activa informándoles sobre aspectos diversos, enviándoles cartas y haciendo circular información, así como animando al personal a discutir sobre temas políticos. También pueden formar y animar a otras personas a trabajar con los legisladores dándoles clases sobre el proceso legislativo, una relación de contactos e información sobre actas de votación. La supervisora también puede animar a la participación en organizaciones profesionales, grupos de consumidores, juntas, consejos y comités legislativos, y funciones políticas. Puede mandarlas a los consejos de los miembros del personal para dar testimonio y ser escuchadas, y encargarles asimismo que asistan a actividades políticas. Un director puede normalmente apoyar actividades políticas, ejemplificar la participación, animar a otras personas a votar y dar tiempo libre para hacerlo.

Comunicación con los legisladores. Las enfermeras administradoras han comprobado que las estrategias políticas con más éxito son comunicarse con los legisladores, establecer coaliciones, conocer las normas más actualizadas, aportar testimonio, solucionar problemas, aleccionar y participar con otras enfermeras, y conocer a los legisladores. Son estrategias políticas menos efectivas: enviar correo masivo, cursar peticiones, realizar manifestaciones y liarse con otras personas para proteger los intereses de las enfermeras. Entre los factores que han contribuido a unos resultados políticos sin éxito están: la emotividad; la falta de preparación; la falta de unidad entre las enfermeras; la no elaboración de una base de poder adecuada; la no asistencia a asambleas políticas; el no ponerse en contacto con los políticos hasta que ya es demasiado tarde; la falta de publicidad, y la falta de relación mutua entre los políticos, las demás enfermeras y los miembros de la comunidad. Los legisladores pasan tanto tiempo en sesiones y en reuniones que a veces es difícil conseguir que se pongan al teléfono. Una carta es un registro por escrito que exige una respuesta, por lo que es mucho más probable que llegue a manos del legislador. Las cartas han de ser breves, preferiblemente de una página y de no más de dos. Una carta personal es mucho más efectiva que una carta formal de solicitud. En la carta hay que incluir el nombre y el número del proyecto que se está valorando, así como una breve interpretación de su contenido. También hay que mencionar brevemente el cargo que se ocupa. El nombre y la dirección de quien la escribe han de ser legibles y, cuando sea posible, hay que identificarse como enfermeras y votantes en el distrito del legislador. Hay que tener tacto al seleccionar el momento en que se presenta un tema con el legislador. Es preferible no dirigirse a los legisladores que ya participan en actividades relacionadas con otro proyecto; hay que esperar hasta que el legislador pueda prestar una completa atención al tema que se le propone. Las citas deben programarse con tiempo. La enfermera debe preparar una corta

declaración por escrito sobre la acción legislativa que prefiere y los motivos que tiene para ello, especificando el impacto directo que ello tendrá sobre los votantes. Los puntos que hay que tratar deben ser concisos e ir acompañados de recortes de periódicos, informes y otro tipo de documentos. Es preferible tratar de un solo tema cada vez. Hay que conocer el partido político al que pertenece el legislador y para demostrar respeto dirigirse a él como representante o como senador, según convenga. Hay que ser específico y razonable acerca de lo que se quiere y, asimismo, hay que pedir a los legisladores que hagan solamente lo que está en sus manos. Puede continuarse un diálogo escribiendo para agradecer una reunión y mandando nueva información cuando se disponga de ella.

Organización de asambleas políticas. Las supervisoras pueden tomar la iniciativa y organizar asambleas políticas. Es mejor empezar con un grupo pequeño que tenga experiencia en política y en organización. El grupo debería incluir a todas las organizaciones y personas importantes que deseen participar. Hay que hacer listas de los miembros de organizaciones, directorios de centros, directores, nombres de artículos de prensa, etc. Será necesario disponer de tiempo personal y de dinero para elaborar, fotocopiar y enviar las invitaciones, así como para comprar refrigerios, alquilar salones, disponer de agendas y etiquetas con los nombres y hacer una correspondencia de seguimiento. La asamblea debe hacerse en un lugar neutro. Con la invitación hay que incluir un mapa, así como una tarjeta de respuesta prefranqueada, con la dirección incluida y una solicitud de correcciones de la dirección y del número de teléfono. Antes de la asamblea, hay que preparar con tiempo breves hojas informativas y etiquetas con los nombres de los participantes. Hay que servir un mínimo de comida. El clima de la asamblea política deberá ser cómodo y profesional*.

Proceso legislativo (Estados Unidos). Dado que el proceso legislativo es complejo y muy técnico, las enfermeras han de conocerlo para decidir cuándo desean intervenir en él. El proceso legislativo de cada estado es similar al proceso nacional que se menciona a continuación. En primer lugar, se introduce una legislación. Aunque estas propuestas de leyes pueden originarse de diversas formas, la mayor parte lo hacen en la rama ejecutiva. No obstante, pueden introducir una legislación tanto personas (p. ej., miembros del Congreso) como grupos (p. ej., grupos de interés). El siguiente paso es la derivación a un comité. Se considera que un proyecto de ley ha sido leído por vez primera cuando se ha derivado a un comité. Sólo un miembro del Congreso puede introducir una legislación en el comité. No hay límite por lo que respecta al número de proyectos de ley que un miembro puede presentar. En la Cámara de Representantes y en el Senado, un proyecto de ley se numera según el

orden de presentación, se derivan al comité, se etiquetan con el nombre del patrocinador y son impresos por la Government Printing Office. Los proyectos de ley tienen el prefijo HR cuando van a la Cámara de Representantes (House of Representatives) y S cuando van al Senado. Después de su derivación a un comité permanente, la mayor parte de la legislación es derivada a su vez a un subcomité. La mayoría de los proyectos de ley no llegan más allá de este paso. Antes de convertirse en ley, cada proyecto introducido ha de pasar por la Cámara de Representantes y por el Senado de manera idéntica y antes de 2 años. Tras la derivación al comité permanente y al subcomité, es este último quien lleva a cabo las vistas. En éstos sólo participan unos pocos miembros del subcomité especialmente interesados en el tema. El presidente del subcomité utiliza la agenda, los fondos y el personal para acelerar, retrasar o modificar la legislación. Por regla general el subcomité programa vistas públicas e invita a testigos tanto públicos como privados. Las personas interesadas presentan solicitudes por escrito para testificar. Una vez informados de cuándo deben testificar, no se permiten modificaciones. Si alguien no se puede presentar cuando está previsto, puede redactarse una declaración por escrito para que conste en la vista. A los testigos que comparten unas posiciones comunes se les insta a agrupar sus opiniones y a designar un solo representante. Los grupos que comparten preocupaciones comunes y que no pueden designar un representante pueden formar un equipo. A los miembros de estos equipos se les permite en sus documentos por escrito una presentación de 6 minutos de duración de los puntos clave, y se les insta a no repetir lo que ya se ha dicho en otras representaciones. A todos los testigos se les hace rellenar una declaración por escrito con el comité al menos un día antes de su presentación, o el viernes precedente si el testimonio va a hacerse un lunes o un martes. La declaración debe estar mecanografiada en papel tamaño carta y debe incluir un resumen de los puntos principales a tratar. Los testigos no deben leer sus declaraciones por escrito, pero sí resumir los puntos clave en menos de 6 minutos. Una vez hecho el testimonio, cada miembro del subcomité puede hacer preguntas. Si después de la vista los miembros del subcomité deciden proseguir con la legislación, tienen en cuenta el escrito línea por línea y sección por sección para determinar el redactado final del proyecto, que es presentado a continuación al pleno de comité. Cuando el proyecto de ley es presentado en la Cámara de Representantes o en el Senado, el pleno del comité justifica sus acciones en un informe escrito que acompaña el proyecto. Los programas que son votados de forma unánime en el comité tienen buenas probabilidades de pasar a la Cámara o al Senado. No obstante, si el comité ha presentado divisiones es probable que luego existan debates. Después de que un proyecto ha pasado por una de las cámaras, se manda a la otra, donde se repite el mismo proceso. Si la segunda cámara aprueba el proyecto de ley tal como lo fue en la primera, se

manda al presidente para que lo firme. Sin embargo, si el proyecto de ley fue revisado o se introdujeron enmiendas, ha de volver a la cámara para que ésta apruebe las modificaciones realizadas. Si la cámara rechaza entonces el proyecto, ambas versiones se envían a un comité. Al final, tras conciliar las diferencias y una vez que el comité ha hecho un voto de aceptación del proyecto, éste se manda al presidente para que lo firme o para que dé su veto. En el caso de veto presidencial, ambas cámaras pueden desautorizarlo para convertir el proyecto en ley*.

NEGOCIACIÓN Se han identificado dos grandes maneras de negociación, la dura y la blanda. El negociador duro quiere ganar y piensa que conseguirá más beneficios con un punto de vista extremo. No obstante, los negociadores duros con frecuencia agotan sus recursos y posibilidades y, además, agravan las relaciones. Por otro lado, el negociador blando evita los conflictos y hace concesiones rápidas para llegar a un acuerdo. Al final, el negociador blando se siente explotado y amargado. La negociación de posturas es muy típica; cada parte toma una posición y la defiende. A continuación, el proceso se basa en ceder y tomar posturas de manera sucesiva. Cuanto más se defiende una postura, más comprometido se está con ella y resulta más difícil revisarla. El yo participa en el asunto y una cuestión importante es «salvar las apariencias». Además de llegar a acuerdos poco satisfactorios, la negociación de posturas es ineficiente. Cuanto más extrema y abierta sea la posición inicial y menores las concesiones, más tiempo se tarda en llegar a un acuerdo. También agrava las relaciones. La negociación de principios es otra opción que no es ni dura ni blanda. En este método se deciden los distintos aspectos según los méritos y las perspectivas de ganancias mutuas; además se insiste en conseguir unos criterios justos. Es una negociación dura en cuanto a los méritos y suave en cuanto a las personas. Existen cuatro puntos básicos en las negociaciones de principios: a) separar a las personas del problema; b) centrarse en los intereses y no en las posturas; c) generar una diversidad de opciones antes de llegar a una decisión, y d) insistir en que el resultado se base en un criterio objetivo (cuadro 5.3). Roger Fisher y William Ury (1981) analizan estas estrategias detalladamente en Getting to yes. Durante la fase de análisis, se intenta hacer una recogida y organización de los datos, así como un diagnóstico de la situación. Se observan los problemas de las personas, las emociones hostiles, las comunicaciones poco claras, los intereses y las opciones y criterios ya identificados. Durante la fase de planificación, se considera de nuevo cada uno de los cuatro principios y se generan criterios y opciones adicionales. Durante los debates, se identifican y valoran las diferencias en las ideas, los sentimientos como la frustración y la ira, y las dificultades en la comunicación. También puede analizarse cómo posibilitar las preocupaciones de cada parte mediante el empleo de criterios objetivos. Es probable que se llegue a unos acuerdos fiables si las negociaciones se

centran en los intereses, en opciones mutuamente satisfactorias y en criterios justos.

Cuadro 5.3

NEGOCIACIONES DE PRINCIPIOS

1.

Separar las personas del problema

2.

Centrarse en los intereses y no en las posturas

3. Generar una diversidad de opciones antes de llegar a una decisión 4.

Insistir en que el resultado se base en un criterio objetivo

Al separar las personas del problema, es fundamental entender la manera de pensar de los demás, puesto que ahí radica precisamente el principal problema. Como actividades hay que debatir las ideas conjuntamente, intentar ponerse en el lugar del otro, no culpar a los otros del propio problema, hacerles participar y comprometerse a través de la participación y hacer que la propuesta presentada sea compatible con sus valores. También es importante entender las emociones propias y las de los otros, explicitarlas y reconocerlas como legítimas, no reaccionar ante los brotes emocionales de los otros, y utilizar gestos amistosos simbólicos como darse las manos, abrazarse, comer juntos, disculparse y enviar una nota de felicitación o de simpatía. Las comunicaciones son un punto fundamental de las negociaciones. Hay que hablar de forma activa y reconocer lo que se está diciendo. Hay que hablar de manera tranquila para poder ser entendido. Hay que hablar acerca de uno mismo y no de los demás. Debe hablarse con un objetivo en la mente. Hay que trabajar las relaciones y enfrentarse al problema, no a las personas. Hay que centrarse en los intereses y no en las posturas, ya que el problema está en los conflictos entre las necesidades, los deseos, las preocupaciones y el miedo. Deben tenerse en cuenta tanto los intereses compartidos y compatibles como los intereses conflictivos. Hay que entender que cada parte tiene sus propios intereses y que los más importantes son las necesidades humanas básicas de seguridad, pertenencia, reconocimiento y control. A continuación, hay que inventar opciones para conseguir una ganancia mutua. Durante la llamada «tempestad de ideas» se generan tantas ideas como sea posible, pero no se llega a analizarlas. Después, hay que tener presentes las ideas más prometedoras y aportar posibles mejoras para ellas. Más tarde, deben evaluarse las ideas y las consecuencias que implica su implementación. Luego hay que decidir cuáles son las mejores opciones disponibles. Cada parte puede querer cosas diferentes de un mismo aspecto, por lo que hay que buscar maneras para encajar los distintos intereses. Hay que intentar que la opción deseada sea lo bastante atractiva como para que resulte sencillo tomar una decisión. Finalmente, hay que insistir en criterios objetivos para llegar a acuerdos prudentes de forma amistosa y eficiente. Hay que buscar criterios y

procedimientos justos, por ejemplo, intervenciones basadas en parlamentos. Algunos de los asistentes no actuarán de manera limpia. Así, algunos impondrán su postura, atacarán las ideas e incluso atacarán personalmente. En primer lugar, no debe atacarse una idea, sino que debe mirarse lo que hay detrás de ella para ver qué es lo que interesa realmente al adversario. En segundo lugar, no hay que defender su idea, sino por el contrario invitar a la crítica y al consejo. En tercer lugar, se debe interpretar el ataque a uno mismo como un ataque al problema. Al ser atacado, uno no debe contraatacar. Debe romperse este círculo vicioso rechazando más ataques. No se deben medir directamente las fuerzas de uno con las del contrario. En lugar de resistirse, hay que canalizar la energía a través de la exploración de los intereses, generando opciones que resulten mutuamente aceptables y encontrando unos criterios independientes. Algunos negociadores utilizan trucos sucios, como engañar de manera deliberada tergiversando los hechos, usando una autoridad ambigua y buscando intenciones dudosas. Así, utilizan una guerra psicológica empleando situaciones estresantes, ataques personales y amenazas. También son estrategias frecuentes las tácticas de presión, como el rechazo a las negociaciones, las demandas extremas, las demandas cada vez mayores y los retrasos calculados. Otras trampas son el ridículo para socavar el espacio psicológico de los contrarios. Para contrarrestar el ridículo, intentar mantener una postura corporal relajada, una sonrisa agradable y una mirada firme. En la llamada «táctica de la pantalla de humo» se utilizan preguntas ambiguas o inapropiadas. En tales casos, afirmar sencillamente que la cuestión propuesta es irrelevante para el aspecto de que se trata. En la «táctica del agua al cuello» se utiliza la debilidad del contrario para forzar unas concesiones. Hay que intentar ocultar los puntos débiles de uno e insensibilizar las zonas más vulnerables. La seducción implica hacer futuras promesas sobre algo que va a ocurrir. La adulación es una forma de seducción que provoca una pérdida del poder. Sin embargo, es aceptable intercambiar palabras amistosas y agradables antes de iniciar la negociación. El sexo también puede utilizarse como un arma. La enfermedad y la indefensión hacen aflorar un impulso de ayuda. El sentimiento de culpa causa malestar. Una declaración definitiva como: «sé que es usted una persona inteligente» limita la libertad del contrario. Una autodefinición como «se está abusando de mí» es una excusa para no responsabilizarse de la propia conducta. El paternalismo es un intento de convencer al contrario de que la acción se hará por el propio bien de la persona. Los favores, la adulación y los regalos son formas de congraciarse con alguien. Se habla de «actitud agresiva» cuando alguien asume la autoridad y toma rápidamente una decisión. Decir: «necesito tiempo para reflexionar», sirve para detener una actitud agresiva de este tipo. Los pacifistas ganan porque rechazan la lucha (Marquis y Huston, 1996). Existen tres pasos para negociar las reglas cuando el contrario utiliza trucos sucios (cuadro 5.4): a) reconocer la táctica; b) evocar el problema de manera explícita, y c) cuestionar la legitimidad y la necesidad de la táctica utilizando las negociaciones de principios. También en este caso, debe separarse el problema de las

personas. Hay que centrarse en los intereses y no más posiciones. Hay que inventar maneras de conseguir unas ganancias mutuas e insistir en la consecución de unos criterios objetivos (Fisher y Ury, 1981).

Cuadro 5.4 LOS TRES PASOS DE LA NEGOCIACIÓN 1.

Reconocer la táctica

2.

Evocar el problema de manera explícita

3

Cuestionar la legitimidad y la necesidad de la táctica

Peter Block (1987) describe la negociación con los aliados y los adversarios en The empowered manager. Este autor presenta una gráfica en la que el acuerdo aumenta en el eje vertical y la confianza lo hace en el eje horizontal (fig. 5.1). Los adversarios están representados en el cuadrante inferior izquierdo por un bajo grado de acuerdo y de confianza; los oponentes lo están en el cuadrante inferior derecho, con un bajo grado de acuerdo pero un alto grado de confianza. Los aliados aparecen en el cuadrante superior derecho, con un alto grado de acuerdo y de confianza, y los compañeros aparecen en el cuadrante superior izquierdo, con un alto grado de acuerdo y un bajo grado de confianza. Los neutrales, situados a la izquierda de la gráfica, son las personas con un bajo grado de confianza y un grado de acuerdo medio entre el de los adversarios y los compañeros. Los adversarios, con los que se tiene un bajo grado tanto de acuerdo como de confianza, se sirven de gran parte del tiempo propio y de las energías psíquicas propias. Se convierten en adversarios tan sólo después del fracaso de los intentos por llegar a un acuerdo negociado. Éstos son los pasos para tratar a los adversarios: a) plantear la propia visión del proyecto; b) plantear de manera neutra la mejor manera de entender la postura del adversario; c) identificar la propia contribución al problema, como formar un frente contra el adversario y descartar su postura, juntarse con éste o hablar con alguien de mayor autoridad, y d) finalizar la asamblea con los planes propios y sin demandas. Los oponentes son personas en las que se confía, pero que no están de acuerdo con los objetivos y los propósitos presentados. Los oponentes pueden sacar lo mejor de uno mismo y hacer que se clarifiquen las opiniones y estrategias propias. Éstos son los pasos a seguir con los oponentes: a) reafirmar la calidad de la relación y confianza mutua; b) plantear la propia postura; c) plantear de manera neutra la propia consideración sobre la opinión del oponente, y d) solucionar el problema. Con los aliados hay que tener un alto grado tanto de acuerdo como de confianza. Ha de tratárseles como amigos y con ellos se pueden debatir las dudas y los aspectos más vulnerables. Al tratar a los aliados, la estrategia básica es traerlos a la organización y tratarlos como miembros. Éstos son los pasos a seguir: a) afirmar el grado de acuerdo; b) reafirmar la calidad de la relación de confianza; c) reconocer las dudas y los puntos más vulnerables relacionados con el proyecto, y d) pedir ayuda y consejo.

Figura 5.1 Negociación con los aliados y los adversarios. Modificada de Block P: The empowered manager, San Francisco, 1987, Jossey-Bas.

Con los colegas existe un alto grado de acuerdo, pero un bajo grado de confianza. Hacia las personas en quienes no se confía existe una tendencia a manipularlas. Hay que tener cuidado sobre la cantidad de información que se comparte con ellas. En este caso la cuestión es la confianza, no el grado de acuerdo. Éstos son los pasos que debe seguirse con los colegas: a) reafirmar el grado de acuerdo; b) ser precavido; c) ser claro sobre lo que se quiere de ellos (p. ej., estar informado); d) preguntar qué quieren y desean, y e) intentar estar de acuerdo sobre cómo trabajar con ellos. Los neutrales no toman partido por nadie ni contra nadie, sino que muestran dudas, riesgo e incertidumbre. Éstos son los pasos que hay que seguir con los neutrales: a) afirmar la postura propia; b) preguntar cuál es su postura; c) ejercer un poco de presión para conseguir una decisión y manifestar decepción por su neutralidad, y d) preguntar qué costaría contar con su apoyo (Block, 1987).

La enfermería puede progresar si se utiliza el poder existente en las organizaciones y en la política, a través de las negociaciones de principios con las personas en las que se deposita un mayor o menor grado tanto de acuerdo como de confianza.

Proceso de negociación Las negociaciones pueden tener su origen en problemas emocionales como la ansiedad, el miedo al rechazo, la necesidad de un reconocimiento o de un estado y la deprivación de las necesidades personales. Los temas más importantes están relacionados con la política, las reglas y las regulaciones. Para hacer negociaciones, las partes interesadas han de reconocer que existe un conflicto de intereses o de incompatibilidad. La relación debe ser voluntaria, y ambas partes deben desear llegar a un acuerdo que les satisfaga mutuamente. Hay que iniciar las negociaciones creando un diálogo. El intercambio de ideas y de información ayuda a hacer que el proceso de negociación sea de tipo colaborativo y con capacidad de solucionar problemas, permitiendo así que las partes puedan expresarse claramente, que intenten entenderse una a otra y que encuentren soluciones con las que estén todos de acuerdo. Aunque, en ocasiones, es imposible llegar a un acuerdo total, el diálogo aumenta las posibilidades de conseguir operaciones productivas y viables. Para crear un diálogo hay que sondear, ofrecer ideas, trabajarlas y hacer críticas constructivas. Deben hacerse preguntas para conseguir información de la otra parte, así como determinar sus ideas y necesidades, asegurar un buen entendimiento y responder ante las preocupaciones. Al descubrir y entender las necesidades de la parte contraria, en lugar de quedarse en una posición fija es posible trabajar mutuamente en la búsqueda de unas soluciones mutuamente aceptables. La encuesta o sondeo ayuda a evitar la comunicación mal interpretada y es útil cuando se necesita verificar o descubrir una información o bien tomar una decisión basada en algo que se ha dicho. Una encuesta es una declaración o una pregunta que se hace para conseguir más información. Las encuestas abiertas animan a las personas a hablar libremente. A menudo constan de preguntas como quién, qué, cuándo, dónde, por qué, cómo, o bien frases como «explíqueme » o «dígame». Las encuestas cerradas obligan a dar respuestas tipo «sí» o «no» y a menudo incluyen palabras como «podría ser», «debería ser», «es» o «será». Las encuestas abiertas son más útiles para identificar las ideas y las necesidades de los otros y para clarificar los aspectos dudosos de lo que han afirmado. Las encuestas cerradas pueden utilizarse para asegurar que existe entendimiento, afirmando primero lo que se ha entendido y a continuación haciendo una encuesta o una pregunta cerrada para confirmarlo. Para ofrecer ideas que lleguen a ser escuchadas existen dos pasos. En primer lugar debe explicarse el propósito y luego hay que presentar los motivos propios antes de sacar unas conclusiones finales. Puede que la intención sea presentar una idea o bien apoyarla. Al indicar la propia intención hay tiempo para preparar lo que se quiere decir antes de

hacerlo y, asimismo, de preparar a la otra persona para lo que va a oír a continuación. Por ejemplo, se pueden decir cosas como «tengo una pregunta» o bien «me gustaría hacer una sugerencia». No obstante, no hay que avanzar la propia intención en el caso de que se quiera hacer una crítica o bien plantear una idea opuesta, ya que en tal caso se reducirían enormemente las probabilidades de que la otra persona quiera escuchar. Dado que la mayor parte de las personas dejan de escuchar cuando oyen la última frase, deben darse los motivos antes de las conclusiones. De este modo es más probable que la otra persona escuche las razones de las ideas que se exponen. Existen, asimismo, dos pasos para partir de la idea de otra persona cuando se quiere aumentar su utilidad. En primer lugar, reconocer la conexión y luego añadir el valor. Por ejemplo, puede decirse algo como «su comentario me hace pensar en…» Y a continuación se puede añadir un valor, sugiriendo una modificación o bien un enfoque diferente de la idea manifestada por la otra persona. En este caso, en lugar de rechazar la idea de la otra persona por la propia, se conserva una parte importante del concepto o intención originales. Cuando se está en desacuerdo con la idea o la opinión de la otra persona, a veces se desea realizar una crítica constructiva. En tales casos, en primer lugar hay que señalar sus méritos y luego hay que plantear las preocupaciones. Finalmente, debe preguntarse sobre formas posibles para conservar los primeros y eliminar las segundas. Por ejemplo, si se está negociando la redecoración del ala de un edificio o de una habitación en el hogar y se aprecian las ideas del decorador pero se considera que el precio es demasiado alto, se puede decir: «me gustan mucho el color y los muebles, pero el precio sobrepasa más o menos un 20% el presupuesto, ¿tiene alguna idea para recortar los gastos?» No es raro encontrarse con obstáculos, callejones sin salida e incluso con tácticas contraproducentes. Ante una situación que ha llegado a un callejón sin salida, debe afirmarse el deseo de continuar y de iniciar un cambio de ritmo; por ejemplo, puede decirse: «vamos a descansar 5 minutos y luego seguiremos intentando resolver el problema» o bien «encontrémonos de nuevo después de comer». En todo caso, debe mantenerse siempre un todo positivo y de colaboración. Hay que enfrentarse con las tácticas contraproducentes. Estas tácticas o trucos sucios son poco limpios y contrarios al proceso de negociación. Se trata de intentos para reforzar la postura debilitando la de la persona contraria. Estas tácticas pueden socavar tanto el grado de acuerdo como la relación existente entre ambas partes. Las tácticas son numerosas y han sido descritas ya previamente. Al enfrentarse con estas tácticas contraproducentes, en primer lugar, hay que confirmar la conducta y a continuación manifestar el impacto que ejercen sobre uno mismo o bien sobre la negociación. Sin embargo, hay que asegurarse de que se confirma la conducta de una persona y no que se la está juzgando. Hay que manifestar cómo le hace sentir a uno este tipo de conducta y, asimismo, hablar sobre la manera cómo afecta el proceso de negociación. Todo ello debe expresarse de una manera que permita a la otra persona un cambio sin necesidad de avergonzarse.

Para planificar la estrategia, hay que analizar la situación. Debe identificarse el quién, el qué, el cuándo y el dónde. Hay que determinar los hechos que rodean el asunto y tener en cuenta la relación. El paso siguiente consiste en organizar la información, anticipando las necesidades que puedan existir e identificando las posibles opciones y la opinión general. Finalmente, debe sintetizarse el abordaje, examinando las consecuencias de las opciones y planificar el debate. Al entablar un proceso de negociación, hay que manifestar el objetivo y revisar la situación. A continuación, hay que analizar las ideas y las necesidades. Las ideas han de examinarse desde los puntos de vista de ambas partes. Las ideas han de combinarse. Las soluciones deben buscarse una y otra vez. A veces hay que dar marcha atrás en las perspectivas, así como descubrir posibles insatisfacciones. Volver a exponer lo que se desea para satisfacer unas necesidades. Determinar cuál es la mejor alternativa posible. Establecer unos términos y condiciones. Resumir el grado de acuerdo al que se ha llegado y confirmar los siguientes pasos a tomar (Negotiating self-taught, 1984). Por último, se redactará un escrito complementario, especificando que se entienden bien los términos acordados.

RELACIONES LABORALES Por qué los trabajadores se afilian a los sindicatos Los trabajadores se afilian a un sindicato esencialmente con el objetivo de aumentar su poder para conseguir algunas respuestas de la dirección. Probablemente, las acciones o la pasividad de la dirección han hecho que los trabajadores lleguen al límite de lo que pueden tolerar. Así, son causa de malestar las malas condiciones laborales y las desigualdades en los incrementos de los salarios, de la promoción y de los beneficios. Los principales motivos de la afiliación son la mala calidad de la supervisión inmediata, el tratamiento arbitrario por parte de la dirección y la mala comunicación entre el empleado y el empresario. En lugar de abandonar el trabajo y perder su categoría, su seguridad y sus amigos buscando otro empleo, los trabajadores se organizan y se afilian a un sindicato.

Ley laboral (Estados Unidos) En 1935, en un intento para vencer la crisis se promulgó la National Labor Relations Act (NLRA) o Wagner Act. Esta ley impedía que algunas empresas recortasen los salarios con la esperanza de que los mayores ingresos de los trabajadores y el aumento del gasto ayudarían a disminuir la gravedad de la depresión económica. No obstante, algunos empresarios fueron a la bancarrota porque no pudieron reducir los salarios. Los empresarios no podían despedir legalmente a los trabajadores afiliados a un sindicato. La NLRA creó la National Labor Relations Board (NLRB), un comité cuyo objetivo era investigar y poner

en marcha procesos contra los empresarios que habían violado una ley en la que sólo figuraban las violaciones de éstos. En 1887 se creó las Nurses' Associated Alumnae of the United States and Canada, que en 1911 se convirtió en la American Nurses Association (ANA). En 1946, la ANA inició el Economic Security Program para ayudar a las asociaciones estatales a hacer negociaciones colectivas. El lema «sin huelga» adoptado al inicio del programa obstaculizó la posición negociadora de las enfermeras. La política de «huelga» fue revocada en 1968 (Decker y Sullivan, 1992). Dado que la NLRA tenía prejuicios a favor de los sindicatos, en 1947 fue modificada por la Taft-Hartley Act o Labor Management Relations Act. En ella, se enumeraban las restricciones de los sindicatos para restablecer la igualdad entre las empresas y los trabajadores. Sin embargo, las instituciones sanitarias no lucrativas estaban exentas de la ley. Los sindicatos presentaron problemas laborales cuando algunos de ellos se declararon en huelga durante la guerra y cuando se les culpó de la inflación posterior a ésta (Dienemann, 1990). En 1959, las leyes fueron modificadas aún más por la Landrum-Griffith Act o Labor-Management Reporting and Disclosure Act, en la que se iba en contra de los procedimientos de elección y de corrupción económica utilizados por algunos sindicatos. A consecuencia de esta ley apareció la Union Members's Bill of Rights. En la Equal Pay Act de 1963 se indicó que los hombres y las mujeres que realizasen un trabajo igual deberían recibir la misma compensación económica. La Civil Rights Act de 1964 prohibió la discriminación y favoreció el empleo basado en las capacidades y los méritos individuales. Específicamente, mencionó la discriminación respecto a raza, color, religión, sexo y origen nacional. La legislación sobre la igualdad de la oportunidad laboral tiene por ebjeto prevenir la discriminación. Se buscan activamente unas medidas activas para corregir pasadas injusticias. La Age Discrimination and Employment Act (ADEA) de 1967 fomenta el empleo de las personas mayores más en relación con sus capacidades que con su edad; la enmienda de 1978 aumentó la edad hasta los 70 años. Aunque las estadísticas muestran una tendencia hacia una edad de jubilación más precoz, en 1987 el Congreso votó la retirada de la restricción según la edad (a excepción de algunas categorías). La Rehabilitation Act de 1973 proporciona medidas activas para captar, contratar y promover a las personas minusválidas cualificadas. En 1990, el Congreso promulgó la American with Disabilities Act para eliminar la discriminación contra las personas con trastornos físicos o mentales, incluyendo procesos como las incapacidades físicas, el cáncer, la diabetes, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y los alcohólicos y drogadictos en vías de recuperación.

La Vietnam Veterans Act de 1973/1974 analizó los derechos laborales y los privilegios de los veteranos de guerra. Así, permitió que algunas enfermeras volvieran a trabajar después de haber estado en la guerra del Golfo Pérsico y existiendo un excedente laboral en aquella época. En 1974, la Public Law 93-360, las enmiendas Nonprofit Health Care Amendments a la Taft-Hartley Act, ampliaron a los trabajadores del sector privado los derechos de la negociación colectiva federal. Esta ley introdujo los procedimientos de notificación que deben preceder a una huelga y reafirmó el derecho de los trabajadores a afiliarse o no a un sindicato. Las enmiendas de 1974 a la NLRA ocasionaron las siguientes modificaciones: • Se exige a los sindicatos que den una notificación antes de 10 días de empezar una huelga. • Durante el período de notificación no se permiten ni la huelga ni el cierre patronal. • Se exige que los sindicatos notifiquen de antemano y por escrito al trabajador, a un mediador federal y al Conciliation Service el término o la modificación de un contrato. • Se exige la mediación de un mediador federal y del Conciliation Service. • Se permite establecer un comité de investigación para resolver los conflictos. • Se permite a los trabajadores quedar exentos del requisito de afiliarse o ayudar económicamente a un sindicato por motivos religiosos. Estas medidas ampliaron la protección legal de las enfermeras en las negociaciones colectivas. Debido a la disminución del papel de los sindicatos en las industrias manufactureras, aquéllos acogieron bien esta ampliación del mercado (Gillies, 1994; Vestal, 1995). Las enmiendas Taft-Hartley Amendments dieron a la NLRB la responsabilidad de determinar la composición y el tamaño de las unidades de negociación. Sin embargo, todas las decisiones de la NLRB estaban sujetas a revisión por 12 cortes de apelación federales, lo que hizo que se rechazasen las unidades de negociación separadas para las enfermeras diplomadas. En 1984, la NLRB tomó una decisión histórica al reconocer a dos amplias unidades de trabajadores profesionales y no profesionales que la corte federal de apelaciones había rechazado en 1987 (St. Francis Hospital II NLRB 948, 1984). En 1987, la NLRB designó ocho unidades de negociación: las enfermeras diplomadas; los médicos con trabajo; el resto de profesionales; los empleados técnicos; los empleados especializados en mantenimiento; el personal administrativo y de oficina, y el resto de empleados no profesionales. Quedaron exentos las residencias, los hospitales psiquiátricos y las unidades de rehabilitación. La NLRB nunca había hecho uso antes de su poder de

promulgación de reglas para establecer unidades de negociación. En mayo de 1989, el American Hospital puso un requerimiento judicial contra las reglas, y en julio de 1989 la corte del distrito federal de Chicago promulgó un interdicto permanente contra esta regla. Sin embargo, en abril de 1990 el Tribunal Supremo de Apelaciones de Estados Unidos dio marcha atrás a la decisión de la cámara baja. En 1991, el Tribunal Supremo de Estados Unidos apoyó las reglas de la NLRB respecto a que los sindicatos pueden organizar ocho grupos separados de trabajadores hospitalarios. Ello abrió a los sindicatos el mercado de la industria sanitaria poco sindicalizada (Grohar-Murray y DiCroce, 1997; Management Science Associates, 1997; Marquis y Huston, 1996, 1998; National Labor Relations Act, 1935; Tappen, 1995; Vestal, 1995). Aunque la Family and Medical Leave Act (FMLA) de 1993 pretendía cubrir el embarazo y el permiso de maternidad, terminó por ser mucho más general. Así, la ley requiere que las empresas con 50 o más trabajadores den un permiso no remunerado y con derecho a la reincorporación laboral de hasta 12 semanas por año. Los candidatos deben haber estado trabajando durante al menos 12 meses y haber prestado al menos 1.250 horas de servicio durante los 12 meses inmediatamente previos al permiso. Un trabajador tiene derecho al permiso por los siguientes motivos: a) nacimiento de un hijo; b) adopción o acogida de un niño; c) proporcionar asistencia a un hijo, cónyuge o padres con enfermedad grave, y d) cuando el trabajador es incapaz de realizar las funciones del trabajo a causa de enfermedad grave. En estos casos, el trabajador tiene derecho a volver a trabajar en el mismo cargo (o en uno equivalente), así como a tener unos similares beneficios, compensaciones y condiciones laborales y a ausentarse con permiso durante un tiempo reducido o de manera intermitente si ello es necesario médicamente a causa de una enfermedad grave del trabajador, hijos, cónyuge o padres. En lugar de parte del permiso sin sueldo, la empresa puede pedir al trabajador que utilice tiempo de permiso por enfermedad y por vacaciones acumuladas y pagadas. Durante el permiso, la empresa deberá seguir cotizando los subsidios de salud del trabajador. Las notas deberán mantenerse junto con la información médica, ser confidenciales y estar separadas del archivo personal del trabajador (Grohar-Murray y DiCroce, 1997). En 1994, la decisión de el Tribunal Supremo de Estados Unidos en el pleito National Labor Relations Board (NLRB) versus Health Care and Retirement Corporation of America fue que las enfermeras con licencia que trabajaban en la residencia Heartland Nursing Home de Urbana, Ohio, eran consideradas como «supervisoras » que actuaban en interés de la empresa al realizar sus deberes asistenciales para con los pacientes, por lo que no eran tributarias de la protección ofrecida por la NLRA enmendada. En 1996, la NLRB reinterpretó la NLRA y promulgó una decisión que incluía un análisis detallado de los deberes de las enfermeras y en el que se definía el trabajo de supervisión según la ley laboral. En la decisión de la NLRB (no en la del Tribunal Supremo), las enfermeras no supervisoras continuaban teniendo el derecho a

organizarse con el objeto de una negociación colectiva (Grohar-Murray y Di-Croce, 1997; Hein, 1998; Marquis y Huston, 1998). La sección 7 de la NLRA sobre los derechos de los trabajadores dice lo siguiente: «Los trabajadores tendrán el derecho de autoorganizarse, formar, unirse o ayudar a organizaciones, realizar negociaciones colectivas con el objetivo de relacionarse o de tener protecciones o bien otro tipo de ayudas mutuas, y tendrán asimismo el derecho de abstenerse de alguna o de todas estas actividades, a excepción de la medida en que un derecho de estas características podría verse afectado por un acuerdo en el que se requiriese un miembro en una organización laboral como condición para el empleo y según se autoriza en la sección 8(a)(3).» La sección 2(11) de la NLRA define «supervisor» del siguiente modo: «El término supervisor significa cualquier persona con autoridad que, en interés de la empresa, pueda contratar, trasladar, suspender, despedir, alterar, promover, licenciar, asignar, recompensar o castigar a otros trabajadores, o tener responsabilidad sobre ellos, o adaptarse a sus reivindicaciones, o recomendar de manera efectiva llevar a cabo alguna de estas acciones, si en relación con lo anteriormente dicho el ejercicio de este tipo de poder no es simplemente de carácter administrativo, sino que requiere además un criterio independiente.» Todos estos aspectos tienen implicaciones para enfermería, sobre todo teniendo en cuenta que las enfermeras diplomadas cada día trabajan más como supervisoras de personal que no posee una titulación. Ello excluye a muchas enfermeras de las unidades de negociación. El título VII prohíbe que una empresa se comporte de una manera tal que cree un ambiente laboral hostil u ofensivo por lo que respecta a la raza, la religión, el sexo o el origen nacional de los trabajadores. Para sostener una demanda por acoso o discriminación, el demandante debe demostrar que la conducta soportada en el trabajo fue lo bastante grave y dominante como para crear un ambiente laboral abusivo. Por regla general, la queja de conducta de acoso o discriminación toma la forma de una inacción o pasividad por parte de un supervisor. El Tribunal Supremo de Estados Unidos estableció una responsabilidad indirecta sobre las empresas por las acciones o pasividades de sus supervisores en el contexto del acoso sexual. Si un trabajador está siendo acosado por un supervisor, la empresa es responsable indirecta del acoso. Además, esto es así tanto si se refiere a acoso sexual como si se trata de bromas o un detrimento de trabajo tangible, por ejemplo, en forma de recorte del salario, despido o descenso de categoría. La única defensa que tiene la empresa es alegar que existía una política antiacoso efectiva y que los trabajadores no la utilizaron o evitaron hacer daño a otros. A partir de 1999, estas reglas no se han ampliado más allá de la discriminación sexual. Así, los supervisores no son individualmente responsables de las violaciones del título VII de la ADA o de la ADEA

porque no son «trabajadores» en el término definido en estas organizaciones (McCrory, 1999). La House of Delegates de la ANA de 1999 apoyó la afiliación con el American Federation of Labor Congress of Industrial Organizations (AFLCIO), una federación de sindicatos comerciales y profesionales. La constitución del AFL-CIO exige que los miembros de la federación no formen parte de otros sindicatos federados. En lugar de defenderse de otros sindicatos, ello aportaría a las asociaciones estatales de enfermeras algo de protección, así como disponer de más tiempo y recursos para la formación, la organización y la representación de las enfermeras diplomadas. La House of Delegates de la ANA de 1999 también recomendó el establecimiento y la financiación de una iniciativa de defensa laboral para elaborar y evaluar modelos mediante los cuales la ANA y las asociaciones estatales de enfermeras pudieran asegurarse de que las que no están siendo representadas por una unidad de negociación colectiva tengan también acceso a dicha defensa (materiales de la 1999, ANA House of Delegates).

Prácticas de trabajo injusto por la dirección. Las prohibiciones de la sección 8(a) de la NLRA sobre dirección se conocen como «prácticas de trabajo injustas». Incluyen los siguientes aspectos: interferencia, 8(a)(1); dominación, 8(a)(2); discriminación, 8(a)(3); discriminación, 8(a)(4); y rechazo a la negociación, 8(a)(5). Es una práctica de trabajo injusta el control, la coacción o alguna otra manera de interferir con los trabajadores durante el ejercicio de su derecho a afiliarse. Durante la elaboración o administración de una organización laboral, la dirección puede no contribuir económicamente o, por otro lado, ejercer control o interferencias. La empresa no puede hacer una discriminación en términos de contratar, ocupar ni otros tipos de relación para animar o desanimar a los miembros de una organización laboral. Asimismo, la empresa tampoco puede hacer discriminación contra un trabajador por presentar cargos o por dar un testimonio. La empresa tampoco puede rehusar la negociación con los representantes de los trabajadores.

Prácticas de trabajo injusto por los sindicatos. Antes de 1935, el poder de la dirección de una empresa tenía pocas limitaciones. Aunque desde 1935 hasta 1947 los empresarios tuvieron que enfrentarse a las prácticas de trabajo injustas, las organizaciones laborales no llegaron a definirlas. En 1947, la Labor Management Relations Act enmendó la NLRA y añadió restricciones respecto a las organizaciones laborales. Entre estas restricciones figuraban: interferencia, 8(b)(1); discriminación inducida, 8(b)(2); rechazo a la negociación, 8(b)(3); huelgas y boicots, 8(b)(4); cuota de entrada, 8(b) (5); imposición de trabajadores innecesarios, 8(b)(6); y reconocimiento de los piquetes de huelga, 8(b)(7). Las organizaciones laborales no pueden restringir o coaccionar a una empresa por lo que respecta a la selección de un representante para la negociación colectiva. El

sindicato no puede hacer que la empresa discrimine a un trabajador que no sea miembro de aquél. Asimismo, un representante sindical de los trabajadores tampoco puede rechazar una negociación con la empresa. Teniendo en cuenta los debidos procedimientos de notificación, cuando las negociaciones han fracasado, una organización de trabajadores puede hacer una huelga contra la empresa. Un boicot primario es una huelga que acuerdan los miembros sindicales contra su empresa. La situación ilegal o legal de las huelgas y de los boicots depende de los objetivos y de las tácticas utilizados por el sindicato. Los sindicatos laborales no pueden forzar a una empresa a unirse a cualquier tipo de organización ni a cesar de utilizar unos productos específicos o de hacer negocios con un tercero, con lo que incurriría en cláusulas ilegales. Los acuerdos llamados hot cargo son estipulaciones sobre la utilización por parte de la empresa de los productos que dan al sindicato el poder sobre otras organizaciones. También es ilegal hacer un boicot secundario dirigido contra un cliente o proveedor de la empresa. Una organización laboral no puede forzar a una empresa para que negocie con ellos si los trabajadores están representados por otro representante sindical. Las organizaciones laborales no pueden tampoco forzar «que ninguna empresa asigne un trabajo específico a los trabajadores en una organización laboral concreta … más que a los trabajadores de otra organización laboral», y tampoco pueden ir en contra de otros trabajadores rechazando atravesar los piquetes de fuerza. Los piquetes informativos no están prohibidos porque no interfieren con el funcionamiento de la empresa. Asimismo, son legales los piquetes informativos para hacer que un trabajador conozca una organización laboral, a excepción de que la empresa haya reconocido a otra organización laboral (en un plazo de 12 meses previo a una elección válida) y también en el caso de que el piquete actúe sin autorización. El sindicato no puede cobrar unos precios o una cuota de entrada altos, ni hacer que un trabajador pague por los servicios no prestados (una práctica conocida como imposición de trabajadores innecesarios).

AFILIACIÓN SINDICAL Fase de organización Para formar un sindicato, un representante sindical debe establecer contactos internos. En un hospital o en otro centro asistencial, el representante necesita disponer de al menos una enfermera por turno para ayudarle en el proceso de afiliación. El representante debe ser conocido por una mayoría de las enfermeras, conocer también las leyes y ser capaz de emplear tiempo libre para ese trabajo. Los representantes determinan el grado de interés escuchando, haciendo preguntas y proporcionando información, todo ello de una manera informal. Una vez pasado un período de evaluación, los representantes se encuentran, discuten el ambiente existente, identifican el grado de frustración de los trabajadores, enumeran los tipos y la amplitud de los problemas laborales, y evalúan los intereses de las enfermeras en la afiliación sindical. Si el grado de interés es mínimo, deben retrasarse los

intentos de afiliación. Si las enfermeras muestran interés, se planifica una campaña. Antes de establecer una organización laboral formal debe existir compromiso por parte de las enfermeras. Para conseguirlo, los representantes sindicales realizan reuniones informales. En estas reuniones de organización las tareas son coordinar los esfuerzos, desarrollar un sentido de unidad, identificar los problemas y preocupaciones, informarse sobre las negociaciones colectivas y participar activamente con las enfermeras. A continuación los organizadores deben trabajar en lugares situados fuera de la empresa y en su tiempo libre. Los organizadores se ponen en contacto con la organización a la que quieren representar buscando información y tarjetas de autorización. La organización laboral puede mandar una carta a la empresa informando a la dirección que las enfermeras de su centro se están organizando y que este aspecto está protegido por la ley. En el cuadro 5.5 se muestra una relación de las preguntas que el director puede hacer para averiguar si los miembros de su personal se encuentran ya en la fase de organización.

Fase de reconocimiento Antes de que una organización laboral pueda actuar en representación de un grupo, los organizadores deben conseguir que al menos un 30% de las enfermeras firmen las tarjetas de autorización individuales. El control de tarjetas de autorización es una incitación, pero la dirección no puede prohibirla en la empresa durante el tiempo no laboral. Antes de comenzar una negociación colectiva, es necesario que la empresa reconozca a la organización laboral. Algunos trabajadores reconocerán la organización laboral voluntariamente si tienen pruebas de que representan a la mayoría del personal. Sin embargo, ocurre con frecuencia que los trabajadores rehúsan reconocer de manera voluntaria a la organización laboral basándose exclusivamente en una dudosa representación de la mayoría. Por tanto, es necesario conseguir un visto bueno de la NLRB.

Cuadro 5.5 PREGUNTAS PARA AVERIGUAR SI LOS MIEMBROS DEL PERSONAL SE ENCUENTRAN YA EN LA FASE DE ORGANIZACIÓN Un «sí» a las preguntas puede indicar que el personal se encuentra ya en la fase de organización • ¿Ha visto alguna vez tarjetas de autorización de sindicatos en los locales del centro? • ¿Ha oído rumores sobre la realización de reuniones patrocinadas por los sindicatos fuera del centro? • ¿Ha tenido noticias sobre reuniones mantenidas por los trabajadores en su domicilio?

• ¿Se ha observado un aumento en el número de actividades sociales de trabajo colegial? • ¿Ha observado una repetida presencia de personas extrañas o de ex empleados hablando con los trabajadores fuera del centro cuando éstos entran y salen del trabajo? • ¿Ha visto a trabajadores hablando juntos en pequeños grupos, interrumpiendo la conversación, marchándose o callándose cuando usted o bien otros miembros de la dirección se acercaban? • ¿Ha existido un aumento significativo del número de quejas laborales sobre los salarios o las condiciones laborales? • ¿Ha habido un aumento de las quejas de los trabajadores en relación con los horarios, los escalones jerárquicos del personal, el contenido o la frecuencia de los programas de formación en el centro o bien clasificaciones laborales poco claras o superpuestas? •

¿Ha habido un cambio en la pauta de movimiento del personal?

• ¿Conoce otros factores que parezcan salirse de lo normal y que aparentemente estén separando a los administradores de los trabajadores? La NLRB no inicia unas elecciones hasta que una organización laboral lo solicita. Una petición de elecciones debe acompañarse de tarjetas de autorización firmadas por el 30% de los trabajadores del grupo, lo que indica la existencia de un interés importante. Antes de hacer una petición formal, por regla general las organizaciones laborales obtienen las firmas de al menos el 50% de los posibles miembros. Antes de programar unas elecciones se realiza una vista preliminar. Ello proporciona a los participantes una oportunidad para manifestar sus opiniones. El director regional de la NLRB se encarga de evaluar que la empresa se encuentra bajo la jurisdicción del comité, determina el cumplimiento de los otros criterios, la unidad de negociación y la elegibilidad de los votantes, y fija la fecha, el lugar y las horas que durarán las elecciones. Habitualmente éstas se realizan durante las horas de trabajo, en los locales de la empresa y aproximadamente al cabo de un mes de la vista preliminar. Pueden votar todos los trabajadores de la unidad de negociación que figuraban en la nómina de la empresa durante un período previo y determinado de antemano. Con esta regla se impide que la empresa pueda contratar trabajadores para que voten en las elecciones. Las unidades de negociación existentes en un centro se mantiene en un número mínimo. Entre las unidades de negociación apropiadas figuran los siguientes: a) trabajadores técnicos, como técnicos de radiología, técnicos de cirugía y enfermeras licenciadas; b) trabajadores de servicio y de mantenimiento, como los cocineros y los encargados de la lavandería y la limpieza; c) trabajadores administrativos, como los

recepcionistas, los secretarios y los empleados de las centralistas, y d) los trabajadores profesionales, como las enfermeras. No pueden votar los cónyuges de los trabajadores, los trabajadores temporales y los de dirección. Se considera como «personal de dirección» las personas con autoridad para contratar, despedir y mandar. Incluye a la dirección de enfermería, las enfermeras supervisoras y las enfermeras con algún cargo. Como miembro de la dirección, el director o la directora de enfermería no puede tampoco votar. Durante el período previo a las elecciones, la empresa debe enviar por correo a la NLRB la notificación del lugar, el día y la hora en que tendrán lugar las elecciones. El día de las elecciones, un inspector del comité regional establece la mecánica electoral y no permite que se haga electoralismo en las cercanías del lugar de la votación. Los trabajadores depositan los votos en secreto. El recuento de los votos se realiza en la oficina regional. El cómputo de los votos es remitido a la oficina del Consejo General de Washington, D.C., que es quien toma la decisión final sobre los resultados. Si los trabajadores no desean estar ya representados por la organización laboral, pueden iniciar unas elecciones de descertificación; para ello, deben contar con un 30% del personal a su favor. Si se niega un comité de negociación a causa del cómputo de los votos, la organización laboral no puede intentarlo de nuevo con los mismos trabajadores antes de transcurrida una moratoria de 12 meses; asimismo, la dirección debe rectificar los problemas identificados durante el período de intento de organización. Si un sindicato gana las elecciones, ambas partes se preparan para negociar.

Fase de negociación del contrato Para las negociaciones del contrato se utilizan los siguientes abordajes: gradual, total y mixto. El abordaje gradual es progresivo e intenta resolver los problemas uno a uno. El abordaje total considera que no se ha resuelto nada hasta que ha conseguido resolverse todo. Este tipo de abordaje permite calcular los efectos que las variables interdependientes ejercen una sobre otra. El abordaje mixto utiliza los dos tipos. El método progresivo se emplea para avanzar desde los problemas más sencillos hasta los más difíciles. Las decisiones no son irrevocables, se negocia y las decisiones se trabajan una y otra vez hasta que las negociaciones sean aceptadas por las dos partes. Los representantes del sindicato presentan las soluciones a los miembros para que las ratifiquen con su voto o para que rechacen la oferta. Si se aceptan las soluciones, los trabajadores y los representantes de la dirección firman el acuerdo, que se convierte así en vinculante. Si se rechazan, los representantes se reúnen para continuar negociando el contrato. Durante las negociaciones del contrato el sindicato está a la ofensiva y la dirección a la defensiva. Mientras que es el sindicato quien hace la mayoría de las demandas, la dirección se defiende y se prepara ante una posible huelga. La amenaza de una huelga refuerza la posición del negociador del sindicato.

En el mundo de la sanidad, las huelgas requieren unos procedimientos de notificación más especiales y elaborados que los utilizados en otras empresas. Con esto se consigue un retraso en los ingresos o la derivación a otros centros asistenciales. Asimismo, en los pacientes ambulatorios pueden realizarse planes asistenciales alternativos. Algunos pacientes hospitalizados pueden trasladarse a otros centros y se programa un personal de supervisión especial para la atención de los restantes. La NLRB clasifica la negociación colectiva en tres grupos: ilegal, voluntaria y obligatoria. Las negociaciones ilegales violan la NLRA, así como otras leyes. Las negociaciones voluntarias no han de entrar necesariamente en la negociación, a menos que ambas partes consientan que así sea. Las negociaciones voluntarias incluyen aspectos como el número de miembros del equipo de negociación, las cuotas del sindicato, los salarios de gestión y los costes del paciente. Las negociaciones obligatorias son las relacionadas con los aspectos del trabajo, las horas laborales y la remuneración. Los contratos comienzan a menudo con un preámbulo en el que se manifiestan los objetivos de ambas partes, así como una promesa de cooperación. A continuación aparece una declaración acerca del reconocimiento del sindicato por parte de la empresa como el representante negociador de trabajadores específicos (con especificación de los trabajadores excluidos). Una cláusula de seguridad del sindicato requiere que se unan a él nuevos trabajadores. La seguridad del sindicato se protege estableciendo en el contrato una closed shop, una union shop, una agency shop o una declaración de mantenimiento de los miembros. La closed shop requiere a la empresa que contrate y retenga tan sólo a los miembros del sindicato con buena reputación. No obstante, este aspecto está prohibido por la Labor Management Relations Act de 1947 para las empresas y los trabajadores de las industrias relacionadas con el comercio interestatal. Una union shop requiere que todos los trabajadores se hagan miembros del sindicato dentro de un intervalo de tiempo específico después de ser contratados (habitualmente de 30 a 60 días) y que se mantengan como miembros mientras sigan trabajando en la empresa. Una agency shop requiere que todos los trabajadores de una unidad de negociación que no sean miembros de un sindicato paguen una cantidad fija y equivalentes a las cuotas de la organización, con una base regular y como condición para el empleo. El dinero puede ir a los fondos de la organización o a una institución benéfica. La cláusula de mantenimiento de los miembros del sindicato requiere que éstos mantengan su condición de miembro durante un período de tiempo específico, por ejemplo, mientras dura el contrato. Se presta gran atención a todo lo relacionado con la remuneración económica, incluyendo jornales, salarios, diferencias salariales, horas extras, pago de las vacaciones, ajustes según el coste de la vida, longevidad y aumentos por méritos. No obstante, también se presta mucha atención a la remuneración no económica, como los seguros, los planes de jubilación, los servicios para los trabajadores (comidas

gratuitas, aparcamiento), permisos, vacaciones, fiestas, ausencias y ayuda para la formación. Por regla general el sindicato lucha por obtener recompensas según la categoría. También se negocian las directrices de los procesos disciplinarios, los procedimientos de reivindicación y los estándares profesionales. Tras la aceptación del contrato por los miembros del sindicato mediante voto, éste es firmado por los trabajadores y los representantes de la empresa, pasando a partir de entonces a tener un carácter vinculante.

Administración del contrato En la implementación del acuerdo, la fase final del proceso de sindicación, se interpreta y refuerza el acuerdo a que se ha llegado durante las negociaciones. Cuando una de las partes no acata los términos del contrato, puede interponerse una reivindicación. Las reivindicaciones suelen establecerse con mayor frecuencia contra la dirección, dado que ésta ejerce un papel más activo que el sindicato en la administración del contrato. El procedimiento para establecer una reivindicación suele mencionarse en el contrato. Deben identificarse y corregirse las causas de las reivindicaciones para prevenir así que aparezcan otras en el futuro. Los diferentes tipos de reivindicaciones requieren reacciones diferentes tanto de la dirección como de los líderes del sindicato. Una reivindicación legítima es la que aparece cuando una de las partes viola el acuerdo establecido por ambas. Las principales causas de este tipo de reivindicaciones son la ignorancia del acuerdo y la falta de compromiso por parte de la dirección. No es raro encontrarse con directores que trabajan sin haberse leído siquiera el contrato y con la actitud de que las relaciones laborales son una tarea. Por otro lado, los ayudantes del sindicato están más motivados para entender el acuerdo; además, para llegar a la posición que ocupan han de tener un interés especial en las relaciones laborales. En consecuencia, la mayor parte de las reivindicaciones legítimas van en contra de la dirección de la empresa. Es aconsejable establecer unos programas de formación para que los miembros de la dirección se familiaricen con el contrato, así como para conseguir que las relaciones laborales sean objetivos prioritarios de la dirección. Las reivindicaciones imaginarias son las que ocurren cuando una de las partes cree equivocadamente que la otra ha cometido una violación. A veces son los trabajadores los que imaginan una reivindicación porque no han entendido bien cuáles son sus derechos. El ayudante del sindicato debe corregir estas malas interpretaciones antes de que la reivindicación imaginaria se convierta en una de formal. Las reivindicaciones políticas ocurren por razones ajenas a la empresa. Puede que la dirección quiera parecer apoyar a los directores subordinados y a los ayudantes a los miembros del sindicato, por lo que no asesoran de manera adecuada al demandante. La mejor manera de evitar las reivindicaciones políticas es crear un ambiente de colaboración entre el trabajo y la dirección.

Las llamadas reivindicaciones obstaculizadoras se idean para crear malestar en la parte contraria. Suelen utilizarlas con frecuencia los sindicatos junto con las negociaciones. Por regla general, la dirección deniega las reivindicaciones, forzando así al sindicato a abandonarla o bien a solicitar un arbitraje. Si el contrato señala que ambas partes compartirán los gastos de arbitraje, las reivindicaciones obstaculizadoras suelen desestimarse. Las organizaciones deben contar con un procedimiento de reivindicación, aunque no formen parte de un sindicato. Ello permite a los trabajadores tener acceso a la dirección en lo concerniente a aspectos de su interés, así como a conseguir una intención justa por parte de aquélla. Las reivindicaciones deben responderse de manera rápida y mediante la utilización de un procedimiento. Las reivindicaciones pueden negociarse de manera centralizada o descentralizada. En un proceso descentralizado, el supervisor inmediato intenta solucionar el máximo de problemas que sea posible, por lo que las reivindicaciones raramente progresan. Ello favorece la aparición de una relación laboral estrecha entre la dirección y el personal. No obstante, pueden ocurrir decisiones inconsecuentes a causa del número de personas diferentes que participan en el proceso. En un procedimiento de reivindicación centralizado, el director inmediato niega su validez, que pasa al siguiente escalón de dirección o al departamento de personal. Por tanto, en este caso, las decisiones se toman de manera consecuente en muchas unidades, ya que es pequeño el número de personas que participan en el proceso. Sin embargo, en este tipo de negociación no se fomenta la cooperación entre la dirección y el personal.

Arbitraje. La mayor parte de los contratos permiten que la parte contraria busque un arbitraje cuando no se resuelve de forma satisfactoria una reivindicación, aunque en tal caso ambas partes deben estar de acuerdo en quién ha de ejercer como árbitro. Los árbitros profesionales suelen salir de la American Arbitration Association y del Deferal Mediation and Conciliation Service. El pago de los costes se especifica en el contrato. Aunque con frecuencia ambas partes comparten estos costes, en algunos contratos se especifica que debe pagar quien pierda. En cualquier caso, el arbitraje no surge de manera automática, sino que debe solicitarlo la parte insatisfecha. Ambas partes seleccionan a un representante, se revisa la reivindicación, se realiza una búsqueda de hechos y se entrevista a los testigos. La preparación del caso desde el punto de vista del contrario favorece tener en cuenta ambas partes y elaborar un caso con mayor fuerza. Asimismo, la presentación del caso a un amigo que actúe como abogado ayuda a descubrir los puntos débiles y también a fortalecerlo. Para la vista deben prepararse documentos por triplicado, ya que han de tener una copia el árbitro, el oponente y el presentador del caso. En la vista pueden utilizarse testigos, aunque debe confirmarse que estén disponibles. También

debe informarse a los testigos del lugar y la hora de la vista, así como de lo que se espera de ellos. Una vista es similar a los procesos que se realizan en los tribunales. El árbitro hace unas observaciones de abertura y la parte que inicia la vista expone su objetivo y los resultados a que se quiere llegar. La parte contraria puede responder a continuación o esperar hasta más adelante. Los testigos son presentados e interrogados alternativamente. En primer lugar, testifica un testigo de la parte que ha iniciado la vista y luego otro de la parte contraria, que es repreguntado. La parte que ha iniciado la vista hace unas observaciones finales, seguidas a su vez por las observaciones de la parte contraria; en cada una de estas observaciones cada parte aporta las evidencias más oportunas que favorezcan su causa. El árbitro estudia las evidencias y toma una decisión. La decisión puede darla en forma de resumen al poco tiempo de la vista, o bien por escrito a ambas partes antes de un mes. La decisión del árbitro es exigible en los tribunales.

Desafiliación Cuando los trabajadores ya no desean estar representados por el sindicato, pueden solicitar unas elecciones de desafiliación. También la dirección puede solicitar unas elecciones si tiene una duda razonable de que el sindicato no representa a la mayoría de los trabajadores. Las elecciones de desafiliación son similares al proceso de afiliación. En primer lugar, para abrir un expediente debe firmar la solicitud al menos un 30% de la unidad de negociación. En realidad, para garantizar el éxito de unas elecciones lo mejor es que firmen más del 50% (mejor cerca del 75%) de los trabajadores. La petición la presenta la empresa a la NLRB. Puede presentarse al terminar un contrato, aunque lo ideal es que se presente durante el período de 30 a 90 días previo a su finalización. Tras recibir una petición de desafiliación, la NLRB distribuye una notificación sobre ella al sindicato, a los solicitantes y a la empresa. Se pide a la empresa que remita a la NLRB lo siguiente: a) los nombres y las direcciones de otros sindicatos interesados; b) las copias de los contratos actuales y recientes que cubren la petición de desafiliación de los empleados, y c) los nombres y las clasificaciones laborales de todos los trabajadores que figuran en la unidad de negociación. Si existen dudas acerca de la representación, puede programarse una vista previa a las elecciones. Si ni el sindicato ni la empresa solicita una vista previa, se fija la fecha y la hora de las elecciones. La selección de la fecha es importantísima para el éxito de las elecciones. La campaña se limita a las 24 horas previas a las elecciones, de manera que el proceso de desafiliación no se vea interrumpido por un fin de semana. Los mejores días para hacer las elecciones son los miércoles, los jueves y los viernes. También es oportuno escoger un día que asegure un número máximo de asistentes, por ejemplo, un día de cobro. Las elecciones deben celebrarse durante las 3 semanas siguientes a su confirmación por la NLRB.

Las campañas de desafiliación son similares a las campañas de afiliación. Los miembros de la dirección deben mantener varias reuniones con los trabajadores (individuales, en pequeños grupos y con toda la unidad) para asegurar al personal que está bien representado por la empresa y de que las cosas pueden ir mejor sin la presencia de un sindicato. No obstante, una desafiliación no puede conseguirse tan sólo mediante reuniones hechas durante la campaña. La dirección debe ganarse la confianza de los trabajadores con el tiempo y utilizando unas buenas técnicas de gestión. La NLRB realiza luego las elecciones en la fecha especificada. Si el sindicato las pierde, la dirección deja de negociar con él. En caso contrario, se negocia el próximo contrato. En el cuadro 5.6 se definen los principales términos utilizados en las negociaciones colectivas.

HUELGAS Tipos de huelgas Huelgas económicas. Los trabajadores intentan que la empresa satisfaga sus demandas retirándole sus servicios. Un trabajador no puede ser despedido por participar en una huelga económica, pero sí puede ser sustituido.

Huelgas por trabajo injusto. Este tipo de huelgas son debidas a una injusticia cometida por una empresa o un sindicato.

Huelgas por simpatía. Los trabajadores de una empresa se declaran en huelga en apoyo de otra empresa. Los trabajadores pueden negarse a cruzar los piquetes de huelga.

Huelgas jurisdiccionales. En este tipo de huelgas existe un paro laboral relacionado con la asignación de trabajo a uno o más sindicatos. Los trabajadores pueden declararse en huelga porque la empresa ha asignado un trabajo concreto a otro sindicato.

Huelgas de reconocimiento. Existe un paro laboral para forzar a la empresa a negociar con una organización concreta.

Huelgas ilegales. Este tipo de huelgas son las violentas, las huelgas secundarias o boicots y las huelgas por sorpresa o no autorizadas por el sindicato obrero (Dienemann, 1990; Vestal, 1995).

FUNCIÓN DE LAS DIRECTORAS Y SUPERVISORAS DE ENFERMERÍA EN LA NEGOCIACIÓN COLECTIVA Las enfermeras supervisoras deben evaluar sus habilidades de dirección y seguir realizando cursos de formación continuada para mejorarlas. Es particularmente importante que las enfermeras supervisoras dominen las técnicas motivacionales, ya que deben trabajar a través de otras personas. Han de escuchar atentamente las preocupaciones del personal y representar sus deseos hasta los escalones más altos de la dirección. Las enfermeras de administración necesitan conocer también el funcionamiento de las relaciones laborales. El director o directora de enfermería no debe actuar como negociador jefe durante las negociaciones colectivas, ya que en tal caso actuaría en función de adversario. En estos casos, la representación legal suele ir a cargo del representante. Durante las negociaciones, la directora de enfermería es la encargada de definir qué es lo más adecuado para la atención de enfermería de los pacientes. Una vez que se ha negociado el contrato, las directoras de enfermería han de conocer bien sus términos y tener copias de éste. Los problemas deben solucionarse a medida que salgan y mediante técnicas de resolución específicas.

Cuadro 5.6 PRINCIPALES TÉRMINOS UTILIZADOS EN LAS NEGOCIACIONES COLECTIVAS (ESTADOS UNIDOS) Agency shop: una empresa en la que se requiere a los trabajadores que estén sindicados para poder acceder al empleo Arbitraje: procedimientos de utilización de los servicios de un tercero para resolver conflictos Árbitro: la persona escogida por consenso de ambas partes para decidir un conflicto que les afecta Tarjetas de autorización: tarjetas firmadas por los trabajadores para autorizar ser representados por un sindicato específico Representante sindical: una persona o grupo de personas que, aceptada por los trabajadores y escogida por los miembros de la unidad de negociación, se encarga de representarlos en la negociación colectiva Unidad de negociación: un grupo de trabajadores que el estado o la National Labor Relations Board reconoce como unidad apropiada para llevar a término una negociación colectiva

Afiliación: el reconocimiento oficial de una organización laboral como el representante sindical exclusivo de los trabajadores de una unidad de negociación concreta Negociación colectiva: un proceso legal utilizado por los trabajadores organizados para negociar con una empresa los salarios y los aspectos relacionados que se reflejan en el contrato laboral Violaciones del contrato: actos que rompen los términos de un contrato Punto muerto: retraso en las negociaciones cuando ninguna de las partes quiere comprometerse en un aspecto determinado Desafiliación: retirada del reconocimiento oficial de un sindicato como representante de negociación exclusivo de una unidad de negociación Reivindicación: cualquier queja que presente una empresa o un sindicato acerca de un aspecto laboral Procedimientos de reivindicación: pasos que ambas partes han de estar de acuerdo en seguir para resolver conflictos Mediación: un proceso para resolver los conflictos laborales en el que un mediador ayuda a cada una de las partes a alcanzar su propio acuerdo Open shop: una empresa en la que no se requiere a los trabajadores que pertenezcan a la unidad de negociación De: Foley M, Center for Labor Relations: Key terms used in collective bargaining, Washington, DC, American Nurses Association.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA NEGOCIACIÓN COLECTIVA La negociación colectiva tiene sus ventajas y sus desventajas. Puede conseguirse un cierto grado de igualdad de poder entre los administradores y el personal asociado, ya que este último es superior en número. También favorece el profesionalismo. Las enfermeras tienen un mejor control de su trabajo. Los procedimientos de reivindicación son viables y es posible establecer una contratación de trabajo y conseguir así una distribución sistemática y equitativa. Asimismo, se disminuye el tratamiento injusto de los trabajadores. Se influye sobre la calidad de los servicios. Puede también aumentarse la seguridad económica. No obstante, también puede aparecer una relación adversaria entre la administración y el personal afiliado, por lo que, en ocasiones, no es posible evitar las huelgas. Muchas enfermeras consideran la afiliación sindical como algo no profesional. Los sindicatos pueden también interferir con la dirección de las organizaciones. En ocasiones, es difícil conseguir un liderazgo en los sindicatos, ya que son pocas las enfermeras con experiencia en cargos de autoridad. Las mujeres tienden a considerar un empleo como un trabajo y no como una carrera profesional, lo que reduce su interés por los puestos de liderazgo; además, si la unidad de

negociación y la asociación profesional son la misma, a veces las personas encargadas de la administración han de abandonar su puesto como miembro en una organización laboral, con lo que disminuye aún más el número de posibles líderes (cuadro 5.7).

Cuadro 5.7 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA NEGOCIACIÓN COLECTIVA Ventajas Desventajas Igualdad del poder Relación de adversarios Procedimientos de queja viables No pueden prevenir las huelgas Distribución equitativa del trabajo Puede resultar difícil conseguir el liderazgo Se favorece el profesionalismo Conducta no profesional Las enfermeras controlan el trabajo Interferencias con la dirección

RESUMEN DEL CAPÍTULO En el capítulo 5 se han tratado los siguientes temas: Poder, autoridad y política Fuentes de poder Recompensa Poder coercitivo Poder legítimo Poder referente Poder del experto Poder de información Poder de relación Fuentes de poder personal

Fuentes de poder interpersonal Poder de relación Poder de información Poder de la toma de decisiones en grupo Fuentes de poder relacionado con el cargo Centralidad Adecuación al puesto de trabajo Flexibilidad Relevancia Reconocimiento Fuentes informales de poder Relaciones de poder Tipos de poder Autoridad Poder y sexo Responsabilización Delegación de responsabilidad Política Etapas del desarrollo político Escalas de participación política Comunicación con los legisladores Organización de asambleas políticas Proceso legislativo (Estados Unidos) Negociación Proceso de negociación Relaciones laborales Por qué los trabajadores se afilian a los sindicatos Ley laboral (Estados Unidos)

Prácticas de trabajo injusto por la dirección Prácticas de trabajo injusto por los sindicatos Afiliación sindical Fase de organización Fase de reconocimiento Fase de negociación del contrato Administración del contrato Arbitraje Desafiliación Huelgas Tipos de huelgas Huelgas económicas Huelgas por trabajo injusto Huelgas por simpatía Huelgas jurisdiccionales Huelgas de reconocimiento Huelgas ilegales Función de las directoras y supervisoras de enfermería en la negociación colectiva Ventajas y desventajas de la negociación colectiva

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ESTUDIO DE UN CASO Alguien de su unidad quiere un aumento de sueldo, pero usted tiene una cantidad de dinero limitado a su disposición. Describa cómo aplicará las negociaciones de principios ante tal situación.

ESTUDIO DE UN CASO En el hospital donde trabaja, la duración del ingreso de los pacientes ha disminuido mucho y el censo de pacientes también. El tiempo de las enfermeras se ha recortado. Las enfermeras están cada vez más insatisfechas y se habla de la afiliación sindical. Como directora, ¿qué puede hacer para disminuir la sensación de necesidad de una afiliación sindical? Véanse las actividades para la evaluación critica de este capítulo en la página 467. * De: Davis CK, Oakley D, Sochalski JA. Leadership for expanding nursing influence on health policy, JONA 12:15-21, enero de 1982. * El proceso legislativo se estudia con más detalle en Kalisch BJ, Kalisch PA: Politics of nursing, Philadelphia: JB Lippincott, 1982. (Marriner-Tomey, Ann. Guia de Gestion y Direccion de Enfermeria = Guide to Managing and Directing an Infirmary, 6th Edition. Elsevier Espana, 022001. 8).

CAPÍTULO 6 CONTROL DEL CONFLICTO OBJETIVOS DEL CAPÍTULO • Identificar como mínimo cinco fuentes de conflicto.

• Identificar como mínimo cinco tipos de conflicto y describirlos. • Describir reacciones al conflicto. • Identificar cinco propuestas para la resolución del conflicto, describirlas e identificar los momentos adecuados para utilizar cada una de ellas. • Describir la técnica de grupo nominal. • Explicar las negociaciones de funciones.

Descripción del capítulo En el capítulo 6 se describen las fuentes de conflicto, los tipos de conflicto, las reacciones al conflicto, las tácticas de intensificación del conflicto, las etapas del conflicto, las propuestas para gestionar el conflicto, las tácticas de disminución del conflicto y las estrategias para controlar el conflicto de las personas, entre las personas, del grupo, entre los grupos y de la organización. Además se describen con detalle la técnica de grupo nominal, las negociaciones de funciones y la tabla de decisiones.

PRINCIPALES CONCEPTOS Y DEFINICIONES Conflicto Desacuerdo, pelea, batalla, contienda Ambigüedad de función Persona que no sabe lo que se espera de ella Sobrecarga de funciones Persona incapaz de cumplir con lo que se espera de ella dentro del tiempo asignado para ello Técnica de grupo nominal Método de participación del grupo en la toma de decisiones Negociaciones de funciones Proceso para evitar los conflictos, las ambigüedades y la sobrecarga de funciones

TEORÍA DEL CONFLICTO El conflicto, estrechamente relacionado con cuestiones políticas y de poder, es inevitable y puede ser constructivo o destructivo. Puede ofrecer un beneficio personal individual, proporcionar prestigio al ganador, ser un incentivo para la creatividad y servir como motivador poderoso. En efecto, parece que para el funcionamiento eficaz es necesario un grado adecuado de conflicto o de ansiedad. El conflicto que, en lugar de ser evitado, ignorado o reprimido, es dirigido, puede utilizarse de manera eficaz. Si el conflicto excede la etapa vigorizante se convierte en debilitante. El

conflicto es un aviso para la dirección de que algo no va bien y debe ir seguido de una búsqueda de soluciones nuevas hacia la resolución del problema, la aclaración de objetivos, el establecimiento de las normas del grupo y la determinación de los límites del grupo. Sin embargo, no es necesario eliminar el conflicto. Si los directores establecen las fuentes y los tipos de conflicto y cómo gestionarlos, pueden reducir la tensión de los individuos y de la organización, y aumentar la eficacia (cuadro 6.1).

Fuentes de conflicto Las diferencias culturales pueden contribuir a actitudes, valores, creencias y conductas diferentes. El conflicto puede aumentar debido a que los individuos implicados actúan de distinta manera. Definen el problema de forma diferente, poseen fragmentos distintos de información, dan más o menos importancia a diversos aspectos o tienen puntos de vista divergentes de su propio poder y autoridad. La diversidad de metas y objetivos o las estrategias de procedimiento opuestas para conseguir propósitos mutuamente aceptables provocan conflicto. Las variaciones en los sistemas personales de valores o en las percepciones de las responsabilidades éticas pueden conducir a la divergencia en las elecciones tanto de propósitos como de métodos, produciendo así conflictos. Cuando las personas trabajan juntas en una organización compleja existen numerosas fuentes de conflicto. El conflicto aumenta con el número de escalas de organización y con el número de especialidades; cuando el grado de organización aumenta y algunos grupos dependen de otros el conflicto es mayor. Tanto la competición por recursos escasos, como las jurisdicciones ambiguas y la necesidad de consenso contribuyen al conflicto. Las barreras comunicativas dificultan la comprensión y las separaciones en el tiempo y en el espacio, más que la cooperación mutua, favorecen los enfrentamientos. Aunque las políticas estandarizadas, las reglas y los procedimientos que regulan la conducta provocan relaciones más predecibles y disminuyen el número de decisiones arbitrarias, imponen controles añadidos sobre los individuos; los hombres y las mujeres que valoran la autonomía es probable que se opongan a tal control. Evidentemente las fuentes de conflicto son infinitas y el número de conflictos aumenta con el número de diferencias no resueltas.

Cuadro 6.1 MODELO PARA LA GESTIÓN DEL CONFLICTO Determinar la fuente del conflicto De la persona Entre personas Del grupo Entre grupos

De la organización Analizar la fuente del conflicto Diferencias culturales Hechos diferentes Fragmentos distintos de información Diferentes percepciones del episodio Diferente definición del problema Puntos de vista divergentes respecto al poder y la autoridad Conflicto de funciones Número de estratos de la organización Grado de asociación Grupos dependientes de otros Competición por recursos escasos Jurisdicciones ambiguas Necesidad de consenso Barreras de comunicación Separación en el tiempo y en el espacio Acumulación de conflictos no resueltos Considerar propuestas alternativas para la gestión del conflicto Prevención Acomodación Transigencia Colaboración Competición Elegir la propuesta más apropiada Realizar la estrategia de control del conflicto Evaluar los resultados

Tipos de conflicto

Estructuralmente, el conflicto es de base vertical u horizontal. Con frecuencia las diferencias entre los directivos y el personal (conflicto vertical) están relacionadas con una comunicación inadecuada, intereses opuestos y ausencia de percepciones y actitudes compartidas. En las situaciones verticales, los directivos a menudo intentan controlar la conducta del personal y el personal se opone provocando, con frecuencia, que los directivos apliquen el poder que les confiere el cargo a través de reglas burocráticas impersonales. El conflicto del personal, que generalmente es de base horizontal, con frecuencia consiste en una lucha entre campos relacionados con actividades, habilidades y autoridad y, a menudo, está relacionado con luchas entre departamentos. Las diferencias interdepartamentales están relacionadas con el grado de interdependencia entre los departamentos; la interdependencia requiere colaboración y al final proporciona el motivo para el conflicto. La necesidad de consenso, la secuencia de trabajo y el uso frecuente de facilidades o de servicios compartidos son áreas de interdependencia agravadas por los diferentes fines de cada departamento. Tanto las personalidades como la postura de los individuos implicados afectan actitudes, tales como confianza y cooperación, tan importantes como las estructuras de comunicación y de interacción. Hay varios tipos de conflicto de funciones (cuadro 6.2). El conflicto de los remitentes se origina en el propio remitente que da instrucciones contradictorias o espera respuestas conductuales contradictorias o mutuamente excluyentes. Por ejemplo, la enfermera supervisora puede exigir una mayor calidad de la atención del personal de enfermería, rechazar que la directora de enfermería pueda despedir a los trabajadores incompetentes y, en un esfuerzo por recortar gastos, rechazar un aumento de la plantilla inadecuado o el permiso para realizar horas extraordinarias.

Cuadro 6.2

TIPOS DE CONFLICTO

Del remitente Del grupo Entre remitentes Entre grupos Entre funciones Ambigüedad de funciones Persona-función Sobrecarga de funciones Entre personas

El conflicto entre los remitentes aumenta cuando un individuo recibe mensajes contradictorios de dos o más fuentes. Por ejemplo, la dirección puede llevar a cabo un plan de incentivos para estimular la producción y las presiones próximas pueden desaprobar que se rompa el ritmo de trabajo. En entornos universitarios, el decano puede esperar que los directores de departamento actúen como administrativos y el profesorado puede esperar que actúen como sus defensores. La organización matricial que impone la dirección de proyectos en una estructura funcional crea conflictos de funciones entre los remitentes. Siempre que alguien es responsable ante más de una persona, puede esperar conflictos de funciones entre los remitentes. El conflicto entre las funciones puede producirse cuando un individuo pertenece a más de un grupo. Muchas funciones simultáneas dentro de una misma organización o expectativas contradictorias como resultado de pertenecer a más de una organización son fuentes que promueven este tipo de conflicto. Por ejemplo, una persona puede esperarse tener que asistir a dos reuniones de comisiones distintas. Las expectativas laborales fácilmente pueden interferir con la vida familiar. El individuo tiene que desarrollar un sistema de elemento de compensación para determinar cómo comportarse en ciertas ocasiones. El conflicto persona-función es consecuencia de la disparidad entre funciones internas y externas. Un individuo tiene funciones y expectativas percibidas basadas en valores propios y percepciones de uno mismo. Cuando los propios valores, necesidades o capacidades son incompatibles con el requisito de la función se crea un conflicto personafunción. Las expectativas conductuales que sobrepasan el propio conocimiento y la habilidad también producen tensión. Si una enfermera considera que las personas son importantes, pero debe tratar a los pacientes en una gran clínica de manera relativamente impersonal, está sujeta a padecer un conflicto persona-función. El conflicto entre las personas es frecuente entre individuos cuyas posturas requieren relacionarse con otras personas que desempeñan varias funciones en la misma u otras organizaciones. Generalmente el conflicto entre las personas no es personal sino más bien el resultado de la actuación de cada una de ellas como protagonista para el departamento de esa persona. Por ejemplo, la directora de enfermería compite con otros directores de departamento por los recursos. En ocasiones, el conflicto que surge a partir de la naturaleza de las funciones implicadas se complica a causa de hostilidades personales. El conflicto del grupo se produce cuando el grupo se enfrenta a un problema nuevo, cuando desde fuera se imponen nuevos valores al grupo o cuando cierta función externa al grupo entra en conflicto con cierta función interna del grupo. En un entorno académico, las presiones que tienen los estudiantes licenciados en enfermería preparados por la facultad con grado de máster y los estudiantes graduados preparados por la facultad con grado de doctor producen un conflicto dentro del grupo. Los miembros de la facultad se ven implicados en un conflicto por sus responsabilidades de enseñanza, la continuidad de su propia educación y la satisfacción de las expectativas de servicio a la

comunidad y de trabajo erudito. Un grupo que se enfrenta a un problema nuevo puede precisar un cambio en las relaciones de funciones que requiera negociaciones de funciones. Cuando el conflicto está dentro del grupo se vuelve muy grande, pueden formarse dos nuevos grupos y ocasionar un conflicto entre grupos. El conflicto entre los grupos es frecuente cuando dos grupos tienen fines diferentes y sólo pueden conseguirlos a expensas del otro. El conflicto puede ser entre grupos del mismo ámbito o entre grupos de diferentes ámbitos dentro de una organización. La competición entre grupos también produce conflictos. La resolución puede alcanzarse mediante la dominación de un grupo sobre el otro,mediante un compromiso que raramente satisface a uno de los grupos o mediante una integración de fines que se consigue cuando cada grupo reconoce la función del otro grupo en el sistema. El conflicto entre grupos no es necesariamente disfuncional; puede estimular la creatividad, la innovación y el progreso. Una organización libre de conflictos indica estasis, una situación que proporciona pocos retos para los miembros del grupo. La ambigüedad de funciones es una situación en la que los individuos no saben qué se espera de ellos y se da con frecuencia en las organizaciones. Las descripciones inadecuadas del puesto de trabajo, las explicaciones incompletas de las tareas asignadas, los rápidos cambios tecnológicos y el aumento de la complejidad de las organizaciones contribuyen a la ambigüedad de las funciones y producen incertidumbre y frustración. Si los individuos no pueden corresponder a las expectativas que se espera de ellos experimentarán una sobrecarga de funciones. Esta sobrecarga no implica que se cuestionen la legitimidad de la demanda o de lo que se espera; más bien, la persona es simplemente incapaz de cumplir con tanto dentro de un período de tiempo limitado. Como consecuencia, se sacrifica la calidad por la cantidad, el yo es amenazado y se desarrolla frustración.

Reacciones al conflicto Existen numerosos mecanismos psicológicos para hacer frente a las propias reacciones conductuales ante el conflicto, pero esta tensión conduce a reacciones somáticas, por ejemplo, enfermedades cardiovasculares y alteraciones gástricas. En el cuadro 6.3 se enumeran las reacciones más comunes al conflicto. La sublimación es uno de los mecanismos psicológicos más constructivos dado que se reprimen los sentimientos inaceptables y se canalizan hacia actividades socialmente aceptables. La energía procedente de la hostilidad y de la cólera, que sería destructiva si se expresara directamente, se desvía con resultados positivos en otras actividades como el footing, el tenis o los servicios a la comunidad. El ejercicio físico enérgico a menudo disminuye la agresión entre personas.

Las personas descontentas con los resultados de su conducta pueden aumentar sus esfuerzos; trabajando más y durante más tiempo es posible aumentar la productividad. Sumergirse en la actividad, un mecanismo de defensa mediante el cual una persona se mantiene ocupada para evitar pensar en los problemas, proporciona una mejora temporal, pero no resuelve los problemas. La identificación consiste en aumentar la propia autoestima imitando la conducta de otra persona. Se interiorizan los valores y las creencias de otra persona y tanto los logros como los sufrimientos se experimentan a través del otro individuo. Como dice el refrán, «si no puedes vencerles, asóciate a ellos». Un individuo puede compensar una incapacidad real o imaginada en una área sustituyendo un alto grado de habilidad en otra área; por ejemplo, alguien que carece de habilidades sociales puede sobresalir en el sector académico. Los fines pueden reinterpretarse para conseguir un fin no satisfecho o bien éste puede reducirse o sustituirse por otro fin. Una persona promocionada a vicepresidente con pocas esperanzas de convertirse en presidente puede decidir que la vicepresidencia es una posición satisfactoria. Un aspirante rechazado a un puesto de trabajo puede encontrar otro empleo que le proporcione más satisfacciones.

Cuadro 6.3

REACCIONES AL CONFLICTO

Sublimación Racionalización Desplazamiento Ejercicio físico activo Llamar la atención Fijación Aumento de los esfuerzos Formación de reacción Retirada Identificación Fantasear Represión Reinterpretación de los fines Proyección Conversión

Sustitución de los fines La racionalización proporciona explicaciones aceptables para creencias o conductas inaceptables. Los directivos pueden encontrar motivos para despedir a alguien que no les gusta o para incrementar la cuenta de gastos porque «cualquiera lo hace». Llamar la atención puede incluir aspirar a puestos de trabajo muy visibles, dedicarse a gritar o hablar de manera excesiva, vestir ropa muy vistosa o atrevida y llevar peinados poco corrientes o conducir coches llamativos. Estas demostraciones sólo son destructivas si desvían la atención de la resolución del problema. Cuando los individuos reprimen conductas y valores inaceptables y sustituyen las actitudes y las conductas opuestas, están utilizando un mecanismo llamado formación de reacción. Por ejemplo, un empleado al que se le ha denegado un aumento de sueldo merecido puede defender al director y apoyar enérgicamente las normas relacionadas. Otro mecanismo que suelen utilizar las personas para hacer frente a la tensión es fantasear. Fantasear permite pensar en cualquier cosa; por ejemplo, la ayudante de la enfermera puede soñar despierta que es la enfermera supervisora. Aunque soñar despierto, mirar la televisión e ir al cine son formas constructivas de relajación, estar sometido a demasiadas fantasías interfiere en la propia productividad. Las personas pueden protegerse de sus propios sentimientos y rasgos inaceptables atribuyéndolos a otros. Este mecanismo de defensa se llama proyección. Por ejemplo, un estudiante incapaz de encontrar la respuesta a una prueba puede afirmar que la pregunta no está clara. Una persona fracasada que quiere impedir el éxito de otra afirma que el compañero es hostil y poco cooperador. La proyección es una manera destructiva de satisfacer necesidades.

Cuadro 6.4 TÁCTICAS DE INTENSIFICACIÓN DEL CONFLICTO Competición Honradez Dejar de escuchar Etiquetar Tratar con personalismos Aumento de los problemas Riñas Formación de coaliciones Amenazas Presionar a los demás Ofensas deliberadas

El desplazamiento redirige emociones hacia otras ideas, personas u objetos distintos de la fuente de las emociones. Por ejemplo, después de que el director corrige a la enfermera supervisora, ésta puede desplazar la agresión dando órdenes bruscas al personal. Algunos individuos que reaccionan al conflicto pueden recurrir al negativismo, rechazando cada idea y acción y colocándolas en el peor punto de vista. La fijación consiste en el mantenimiento de una cierta conducta mal adaptada incluso aunque sea obvio que no es efectiva en esa situación. Quien depende de este mecanismo de evitación cometerá repetidamente el mismo error. La retirada expulsa a la persona de un área de frustración. Por ejemplo, una enfermera frustrada por las condiciones de trabajo del hospital puede dedicarse a la enseñanza. Este mecanismo puede ser constructivo si la persona se aparta de una situación peligrosa. La represión lleva la información y los recuerdos dolorosos hacia el inconsciente, pero el material no se olvida realmente; un individuo puede saltar hacia conductas anteriores, incluso infantiles. Cuando los miembros del personal hacen una regresión pueden trasladar sus actitudes respecto a sus padres hacia sus superiores y esperar que el superior actúe como un padre. Algunas personas incluso pueden mostrar rabietas. La regresión suele alejar del presente y raramente es constructiva. Un individuo puede transformar inconscientemente un conflicto emocional en síntomas físicos, por ejemplo, la frecuente cefalea tensional. La parálisis de un brazo para evitar escribir un informe o perder la voz para evitar discutir acerca de un tema desagradable son formas extremas de un mecanismo llamado conversión. Todas las personas utilizan mecanismos psicológicos; son las defensas inconscientes contra la autoestima dañada, la ansiedad y la culpabilidad y otros sentimientos amenazadores e incómodos. Los mecanismos de defensa sirven a un propósito, sólo son perjudiciales cuando son excesivos.

Tácticas de intensificación del conflicto La competición intensifica el conflicto; uno intenta superar al otro y muchas veces a la inversa. Cuando un individuo cree que tiene la razón, a menudo deja de escuchar y pierde una oportunidad de aprender. Poner etiquetas a alguien, por ejemplo, llamándole perezoso intensifica el conflicto. Identificar la conducta y los resultados negativos puede ayudar a resolver problemas. Por ejemplo: «con frecuencia llegas tarde; esto significa que no has recibido el informe del cambio de turno en el momento oportuno y que cuando se inicia el turno los pacientes no reciben el cuidado que necesitan. Han de decirte que te has equivocado y siempre parece que hay un mal comienzo». El trato con personalismos intensifica el conflicto y no es adecuado. Hay que separar la persona del problema. El aumento de los problemas incluye problemas de otras

épocas; hay que concentrarse. Con frecuencia, los enfrentamientos empeoran el conflicto, excepto cuando se identifica el problema que causa el malestar y se realiza una propuesta para resolverlo. La formación de coaliciones implica a otras personas y es una estrategia de poder. Presionar a los otros y amenazar intensifica el conflicto. Una de las situaciones más difíciles de controlar son las ofensas deliberadas porque pueden conducir a la venganza (cuadro 6.4).

Etapas del conflicto El conflicto puede dividirse en cuatro etapas progresivas (cuadro 6.5): latente, percibido, sentido y manifiesto. El conflicto latente es una fase de anticipación en la que los antecedentes, como la escasez de recursos, pronostican una conducta de conflicto. Cuando es necesario un cambio, la dirección se anticipa a las diferencias de opinión respecto al deseo del cambio, a cómo debe llevarse a cabo y a cómo deben tratarse las consecuencias.

Cuadro 6.5

ETAPAS DEL CONFLICTO

Latente: condiciones previas que pronostican una conducta del conflicto Percibido: conocimiento cognitivo de la existencia de una situación tensa Sentido: se dan sentimientos y actitudes que desarrollan el conflicto Manifiesto: conducta pública resultante de las tres etapas anteriores El conflicto percibido, del que puede o no hablarse, indica conocimiento cognitivo de una situación tensa. Las percepciones personales pueden contribuir a una valoración correcta o incorrecta de la situación y afectan la cantidad de amenaza y de posible pérdida que el individuo prevé. Los conflictos pueden percibirse cuando no hay situaciones antecedentes, como cuando los individuos tienen un conocimiento limitado de los hechos o no conocen las opiniones y los valores de los otros. Por ejemplo, un director puede considerar que existen recursos limitados o que otro quiere utilizar los mismos materiales cuando, en realidad, hay cantidad suficiente para todos o, con todo, nadie está interesado. Las percepciones personales también pueden ayudar a evitar el conflicto. Para ignorar el conflicto puede utilizarse un mecanismo de supresión que implica una baja pérdida posible o sólo la mínimamente amenazadora. Un mecanismo de fijación de la atención ayuda a la selección por parte del individuo de qué condiciones cambiar o ignorar. Durante la fase de conflicto sentido se dan estados afectivos como el estrés, la tensión, la ansiedad, la ira y la hostilidad. Los sentimientos y las actitudes pueden crear o evitar el conflicto. La confianza, por ejemplo, es un factor significativo en el desarrollo de un conflicto manifiesto. Si los individuos implicados tienen actitudes confiadas, comparten información y control y reconocen su respectiva

vulnerabilidad. En ausencia de confianza, los individuos pueden ocultar información, de manera que no puede ser utilizada contra ellos, o deforman las comunicaciones a su favor. Pueden conspirar para aumentar su control sobre los otros y esforzarse para disminuir el control de los otros sobre ellos. Naturalmente, las actitudes confiadas pueden evitar el posible conflicto y, en efecto, su ausencia puede crear conflicto. Dos individuos autosuficientes es más posible que tengan un conflicto manifiesto que dos que sean uno dominante y otro sumiso. La personalización o despersonalización de la situación afecta la evolución del conflicto. Cuando la situación está personalizada, el individuo es amenazado o juzgado de forma negativa. Con una propuesta despersonalizada, se identifica la conducta, más que el individuo, como la creadora del problema. «Estás equivocado » está personalizado, mientras que «tus puntos de vista son muy diferentes de los míos» está despersonalizado. Los comentarios personalizados aumentan la ansiedad; una propuesta despersonalizada conduce a la resolución del problema. El conflicto manifiesto es una conducta pública como resultado de un conflicto latente, percibido y sentido. Puede ser constructivo o destructivo para la resolución del problema. No obstante, la agresión, la competición y otras defensas se aprenden de forma inconsciente, mientras que la resolución de problemas requiere un esfuerzo más intencionado y consciente.

GESTIÓN DEL CONFLICTO Propuestas para gestionar el conflicto Algunas propuestas frecuentes para gestionar el conflicto son la evitación, la acomodación, el compromiso, la colaboración y la competición (cuadro 6.6). La evitación crea situaciones pérdida-pérdida mediante métodos no asertivos y no cooperativos; el conflicto simplemente no se dirige. Esta propuesta puede ser apropiada cuando la otra parte es más poderosa, el asunto es importante, no se tiene la suerte de satisfacer los fines o el coste es más alto que el beneficio de la resolución. También puede utilizarse cuando la resolución de un problema es más apropiada para otros, cuando se necesita más información o cuando se desea disminuir la tensión y lograr la calma. Retirarse de un conflicto no lo resuelve y el individuo que se retira, con frecuencia, esconde la ira que le corroe en una situación que le consume la energía necesaria para propósitos más constructivos.

Cuadro 6.6 PROPUESTAS PARA GESTIONAR EL CONFLICTO Evitación: no asertiva y no cooperativa Acomodación: cooperativa pero no asertiva Compromiso: asertiva y cooperativa

Colaboración: asertiva y cooperativa Competición: asertiva pero no cooperativa La acomodación es cooperativa, pero no asertiva. Implica el propio sacrificio, a diferencia de la competición, se desatienden las propias necesidades en beneficio de las finalidades del otro. Es apropiada cuando el adversario tiene razón, el adversario es más poderoso o el resultado es más importante para los demás. Puede utilizarse cuando es importante mantener la armonía o cuando es necesario acumular méritos de tipo social para asuntos posteriores más importantes. Para hacer un cumplido al adversario y acentuar puntos de acuerdo, puede favorecerse un pacto en asuntos de menor importancia, aunque los problemas reales todavía se tengan que tratar. El compromiso conjuga la asertividad y la cooperación; dirige los problemas de manera más eficaz que la evitación, pero menos que la colaboración. Los individuos están menos dispuestos a ceder que en la acomodación, pero más que en la competición, porque buscan respuestas convenientes mutuamente aceptables. Dado que ambas partes consideran que sacrifican algo, sólo están satisfechas en parte y se produce un clima de pérdida- pérdida. El compromiso es útil para alcanzar respuestas convenientes durante períodos de tiempo limitados cuando los objetivos sólo son moderadamente importantes y las partes tienen un poder equivalente. La colaboración es asertiva y cooperativa. Es una estrategia gananciaganancia; contribuye a la resolución eficaz del problema porque ambas partes intentan encontrar soluciones mutuamente satisfactorias. Este método integra puntos de vista desde diferentes perspectivas con el compromiso creado a partir de la participación y de la resolución de sentimientos hostiles. Se identifican los problemas, se examinan las alternativas y se consideran todos los aspectos hasta que se resuelven las dificultades. No obstante, puede llevar más tiempo de lo que se merecen los resultados. Generalmente es el método más eficaz de resolución de conflictos. Debería utilizarse para asuntos importantes y también para encontrar soluciones creativas a problemas entre las personas. La competición es un método dirigido por el poder que es asertivo, pero no cooperativo. En la competición se es agresivo y se persiguen los propios objetivos a expensas de aquellos de los demás; esto crea una situación ganancia-pérdida, sin embargo, es apropiada cuando se precisa una decisión rápida o impopular, cuando la persona conoce bien la situación y es capaz de tomar una decisión acertada, o cuando uno debe protegerse de personas agresivas. Si esta estrategia se utiliza con demasiada frecuencia, los colegas pueden tener miedo de admitir los errores y acabar diciendo simplemente lo que creen que el agresor quiere oír. Un director siempre puede recurrir a la autoridad y dar órdenes a un subordinado, pero dado que la resolución es forzada, casi con toda seguridad ésta no será satisfactoria (Thomas y Kilmann, 1974).

Cualquier intento por comprender los puntos de vista alternativos y por buscar soluciones de manera activa que permitan que cada parte alcance sus objetivos debe apoyarse sobre una base de confianza mutua. Esta confianza crea un clima que favorece una resolución beneficiosa del conflicto.

Tácticas de disminución del conflicto Escuchar es una buena manera de disminuir los conflictos; si se dispone del propio tiempo para escuchar a las personas se demuestra que se tiene interés por ellas. La otra persona puede ser capaz de hablar acerca del problema y de resolverlo, especialmente si se le hacen preguntas que le conduzcan hacia su solución, por ejemplo: ¿cuál es el problema?, ¿qué opciones tienes?, ¿qué sucederá si las realizas?, ¿cuál crees que es la mejor manera de gestionar la situación?, ¿qué vas a hacer? Es importante demostrar tacto e interés por los demás; puede ayudar apelar a la disminución, diciendo cosas del tipo «no quiero discutir sobre esto». Las muestras de buena voluntad, por ejemplo: «vamos a tomar un café y lo hablamos», y permitir que afloren los sentimientos es bueno. Después de hablar sobre cómo uno se siente, a menudo los propios sentimientos se desvanecen; generalmente después de hablar sobre los sentimientos la persona se siente mejor. La pregunta negativa es una técnica asertiva para pedir más información e intentar resolver el problema. Cuando una persona se siente criticada tiende a ponerse a la defensiva, lo cual intensifica el conflicto; entonces, a la otra persona le es más difícil hacerle entender que hace mal. Cuando se pide más información, puede que aquel que critica acabe defendiendo al acusado. En las metacomunicaciones se debate acerca de la comunicación mientras se está produciendo. «Estoy intentando hablarte y tú te estás alejando de mí». Es importante responder a todas las comunicaciones, los hechos y los sentimientos. «Sé que es mi fin de semana de ocio, pero estoy furioso porque tengo que trabajar»; una vez más, expresar los sentimientos ayuda a desvanecerlos. Centrarse en los hechos ayuda al análisis de la realidad y a la resolución de problemas. El fraccionamiento divide el problema en partes más gestionables. Escribir las posturas ayuda a las personas a cambiar desde polos opuestos hacia posturas más cercanas al punto medio; con frecuencia, después, las personas harán manifestaciones menos radicales. La resolución de problemas es una manera muy eficaz de disminuir los conflictos. Cuando todas las tácticas anteriores fallan, pueden establecerse criterios externos (cuadro 6.7).

Estrategias para controlar el conflicto Existen tres maneras de ocuparse del conflicto: la estrategia gananciapérdida, la estrategia pérdida-pérdida o la estrategia ganancia-ganancia (cuadro 6.8). Los métodos ganancia-pérdida incluyen el uso de poder del cargo, poder mental o físico, fracaso al responder, regla mayoritaria y aprobación de una postura minoritaria por encima de la mayoritaria. Las estrategias pérdida-pérdida incluyen compromiso, sobornos para realizar

tareas desagradables, arbitraje por parte de una tercera persona neutral y recurrir al uso de reglas generales en lugar de considerar los méritos de los casos individuales. En las estrategias de ganancia-pérdida y de pérdidapérdida, con frecuencia las diferentes partes personalizan los problemas centrándose en los otros en lugar de hacerlo en el problema; atentos a sus diferencias personales, evitan la cuestión más importante de cómo resolver mutuamente el problema. Se enfatizan las soluciones en lugar de los objetivos y los valores. Más que identificar las necesidades mutuas, planificar actividades para su resolución y resolver el problema, las partes implicadas observan el problema desde su propio punto de vista y luchan por la victoria total.

Cuadro 6.7 TÁCTICAS DE DISMINUCIÓN DEL CONFLICTO Escuchar Demostrar tacto e interés por los demás Apelar a la disminución Mostrar buena voluntad Expresar los sentimientos Preguntas negativas Metacomunicación Responder a todas las comunicaciones Fraccionamiento Escribir las posturas Resolución de problemas Establecer criterios externos

Cuadro 6.8 ESTRATEGIAS PARA CONTROLAR EL CONFLICTO GANANCIA-PÉRDIDA PÉRDIDA-PÉRDIDA GANANCIA-GANANCIA Poder por posición Compromiso Consenso Poder mental o físico

Sobornos Resolución del problema Fracaso al responder Arbitraje Colaboración Regla mayoritaria Reglas generales Aprobación de una postura mayoritaria Competición A diferencia de ellas, las estrategias ganancia-ganancia se centran en los objetivos; enfatizan el consenso y las propuestas integradoras para tomar decisiones. El proceso de consenso exige centrarse en el problema (en lugar de hacerlo en los demás), en el conjunto de los hechos, en la aceptación de los aspectos útiles del conflicto y en la evitación de términos medios y de conductas autodirigidas. Así, la decisión del grupo, a menudo, es mejor que la mejor decisión individual. Las estrategias de resolución de problemas incluyen la identificación del problema y de las necesidades de cada parte, la exploración de alternativas, la elección de la alternativa más aceptable, la planificación, la definición de funciones, la implementación y la evaluación de la decisión.

Conflicto de las personas El conflicto de las personas se produce dentro de la propia persona y, generalmente, comprende una lucha de valores, deseos o actividades incompatibles. El conflicto está interiorizado; deben fijarse los objetivos personales y las prioridades y resolver el problema. Para el director es importante conocerse y trabajar para resolver el conflicto tan pronto como sea posible y seguir física y psicológicamente bien. El director también debe ayudar a los compañeros a conocerse y a resolver los problemas (Douglas, 1996; Marquis y Huston, 1996; Wywialowski, 1997).

Conflicto entre las personas El conflicto entre las personas es inevitable, pero el director puede reducir su impacto entrenando al personal en comunicación asertiva y en exposiciones justas. Tomar parte en exposiciones justas exige que los individuos con una denuncia primero pidan una reunión con su oponente; una vez que se hayan acordado el lugar y la hora, ambas partes deben determinar si el director debe o no estar presente. Además, una exposición justa exige que ambas partes conozcan el propósito del encuentro, de manera que nadie puede estar desprevenido

-cada uno puede prepararse-. El encuentro debe empezar con una explicación del problema. El director, si está presente, debe actuar como mediador y pedir al que formula la denuncia que explique el problema observado al oponente. Después, el oponente puede explicar su comprensión de cómo ve el problema al otro; una vez que ambos han hablado, cada uno de ellos puede aclarar las diferencias sobre la exposición del problema. Posteriormente, el oponente describe su percepción del problema; esta descripción debe ir seguida por la explicación de la comprensión del que formula la denuncia de cómo el oponente ve el problema. De nuevo hay una pausa para las aclaraciones. Una exposición clara del problema ayuda a esclarecer los efectos negativos de la conducta de cada persona. Este proceso de retroalimentación, que exige que cada parte repita exactamente lo que la otra ha dicho, fuerza a que todos se escuchen atentamente; si no fuese por esta interacción, uno podría estar tan ocupado pensando en lo que dirá después que no oiga lo que se está diciendo. El proceso de retroalimentación no implica repetir lo que otro dice, dado que la comprensión del significado es más importante que la memorización completa de las palabras. Con frecuencia las diferencias empiezan a desaparecer cuando ambas partes escuchan realmente por primera vez a la otra. La exploración de las alternativas al problema y las ramificaciones de sus opciones permite que las partes puedan identificar y pedir cambios en la conducta de la otra y, a su vez, responder a las peticiones de la otra. La discusión debe finalizar con un acuerdo sobre el cambio y el establecimiento de las condiciones que lo acompañan. Debe hacerse una exposición final para debatir el éxito o el fracaso del acuerdo (Bach y Goldberg, 1974). Entre las estrategias útiles para mediar los conflictos entre personas se incluyen las siguientes (Loveridge y Cummings, 1996): •

No culpar a nadie del problema.

•

Centrarse en el problema, no en las personalidades.

•

Proteger el propio respeto de cada una de las partes.

•

Facilitar una exposición abierta y completa de los problemas.

•

Dar el mismo tiempo a cada parte.

• Fomentar la expresión tanto de los sentimientos positivos como de los negativos. • Fomentar que cada parte escuche activamente e intente comprender el punto de vista de la otra parte. •

Ayudar a desarrollar soluciones alternativas.

•

Resumir los puntos clave y el programa.

• Después, llevar hasta el final el programa y reforzar positivamente según sea más apropiado. •

Facilitar la resolución de nuevos problemas en caso necesario.

El conflicto entre las personas puede ser consecuencia de acoso sexual. El que manda debe responder por el acoso de los otros y su única defensa será una política eficaz contra el acoso en el lugar de trabajo; las clases sobre acoso sexual son adecuadas. El conocimiento del acoso sexual en el lugar de trabajo se intensificó en 1991 durante el juicio por el nombramiento del juez Clarence Thomas a la Corte Suprema de Estados Unidos. Cada año se presentan miles de denuncias por acoso sexual en Estados Unidos. Parece que es más probable que las mujeres sean las acosadas, a menudo por compañeros de trabajo. Parece que en el entorno hospitalario hay una alta frecuencia de acoso sexual; a menudo, las enfermeras son acosadas por médicos, pacientes y compañeros de trabajo. El acoso puede incluir repetidas peticiones para salir, bromas y chistes sexuales, miradas y gestos sugerentes, roces y caricias reales o atrapar e inclinarse sobre una trabajadora. Esto puede conducir a una moral baja, ineficacia y a una disminución de la productividad como consecuencia del desconcierto y la ira relacionados con el acoso sexual. Con frecuencia las mujeres no hacen nada, excepto intentar evitar al acosador, a causa de que creen haber hecho alguna cosa y sienten culpabilidad de provocar la conducta del otro, o bien tienen miedo a las represalias. El acoso sexual es una cuestión legal a la que debe hacerse frente inmediatamente. Hay que ser asertivo y hacer frente al asunto: «quiero ser muy clara y no toleraré este acoso sexual. No quiero que me cuentes chistes sucios, que me roces al pasar y que me pidas para salir ofreciéndote a servirme el desayuno en la cama». Después debe escucharse la respuesta del acosador, esperar una disculpa y aceptarla, dejando clara la propia postura. «Acepto tus disculpas, pero seguiré las normas frente al acoso sexual e informaré de ello a mi supervisor. Tomaré medidas respecto a cualquier nuevo acoso. El acoso sexual es ilegal.» Esto deja clara la postura del acusado e implica medidas legales. Se debe realizar un informe. Si la situación se produce de nuevo, hay que afrontar la conducta de inmediato y seguir las normas de la empresa (Douglas, 1996). En su libro Women Breaking Through Overcoming the Final 10 Obstacles at Work, Deborah Swiss (1996) describe la resolución del acoso. Las mujeres entrevistadas aconsejaron a las otras mujeres a confiar en sus instintos. Si se sienten acosadas, probablemente es que lo están; entonces deben valorar su situación de riesgos/ventajas, decidir cómo finalizar el acoso y decidir si hacerle frente de manera informal o rellenar una denuncia formal. Se aconseja a las mujeres que elijan una opción para acabar con el acoso que las haga sentir bien con ellas mismas. Una puede gestionar el acoso de manera privada enfrentándose directamente con el individuo ofensor o puede necesitar hacerlo público. Puede escribirse una carta al acosador, incluso aunque nunca se envíe; ésta ayudará a organizar las ideas para hacerle frente. El consejo de un

amigo sobre cómo abordar al ofensor ayudará a adquirir confianza. Si se quiere ser menos directo, puede enviarse una versión subrayada del informe de la empresa sobre el acoso sexual al ofensor. Pueden colocarse copias de las normas en el tablón de anuncios. Puede enviarse un mensaje claro, anónimo y genérico o puede utilizarse un intermediario que ayude a enfrentarse directamente con el acosador. Es aconsejable apuntar las fechas y los detalles del acoso -anotando incidentes concretos que puedan ser comprobados por los demás- en un registro privado; si el acoso continúa, debe tenerse documentación para tomar medidas formales. Por otro lado, posteriormente puede leerse el registro para asegurarse de que no se ha hecho nada para fomentar el acoso y para ayudar a aliviar la autoculpabilidad y el desconcierto. Si el riesgo no es demasiado alto, un enfrentamiento directo puede ser asertivo. Permitir que el acosador salve las apariencias una vez que haya finalizado el acoso disminuirá la probabilidad de dañar la propia carrera. Una denuncia formal es apropiada si el ofensor acosa a mujeres, realiza amenazas explícitas si no se garantizan los favores sexuales o utiliza el contacto físico. Es aconsejable tener planes alternativos como el siguiente: si el enfrentamiento con el acosador no funciona, informar al director; si éste no muestra interés, informar de la situación al supervisor o a otra persona apropiada. Se anima a las mujeres a hablar del acoso con una amiga; de lo contrario el acoso puede minarlas emocionalmente y disminuir su autoconfianza.

Conflicto del grupo La creación de un equipo puede ayudar a evitar y a resolver conflictos. El primer paso en la creación de un equipo consiste en planificar, fijar objetivos y valorarlos. La exposición de la misión esencial del equipo se realiza mediante brainstorming y compartiendo las exposiciones de las misiones individuales. La técnica de grupo nominal es muy eficaz para desarrollar los objetivos y las prioridades de actuación del equipo (cuadro 6.9). En primer lugar los miembros del grupo anotan en distintos trozos de papel cuáles consideran que deben ser los objetivos de actuación del equipo. El líder del grupo se centra en el problema del grupo exponiendo el asunto y evita las interrupciones de las ideas pidiendo a los participantes que trabajen en silencio e independientemente. Este paso proporciona tiempo para pensar, evita las presiones por postura y por conformidad, impide centrarse en una idea concreta a causa de una protesta personal y ayuda a evitar la elección prematura entre ideas. En segundo lugar, durante una sesión de petición por turnos, cada persona expone, por turnos, un objetivo del equipo, que posteriormente se escribe en una pizarra o un papel para que todos lo vean. Es probable que la participación equitativa y el hecho de compartir todas las ideas promueva la creatividad del grupo. Citando un objetivo, se fomenta que

cada miembro participe por igual. Para la segunda vuelta, cada miembro ha participado y se ha sentado precedente y de esta manera la competición por parte de miembros agresivos o de posición alta se reduce. Si una persona ha citado todos los objetivos, pasa el turno y otros miembros continúan citando sus objetivos, por turnos, hasta acabarlos. Sin embargo, puede producirse un «hitch-hiking»; una idea expresada por un miembro puede estimular la creación de una idea en otro miembro que no estuviese previamente escrita en su lista. Esta idea puede añadirse a la lista del miembro y citarla durante la sesión de petición por turnos.

Cuadro 6.9

TÉCNICA DEL GRUPO NOMINAL

Expresar las ideas en un papel Sesión de petición por turnos Debate consecutivo para la aclaración Votos preliminares Análisis de los votos Debate de los votos preliminares Segunda votación Es frecuente que muchas de las ideas que tiene un individuo sobre el problema no sean expresadas a causa del miedo a automanifestarse y del desconcierto. Cuando una persona expresa varias ideas de una vez, estas ideas tienden a asociarse con esa persona; sin embargo, con el método de petición por turnos, es difícil recordar quién ha presentado cada idea y se fomenta una manifestación de todos. La lista escrita puede ser la base de registrar un acta que sirve como fuente de información a partir de la cual el grupo continúa trabajando. Durante este paso el líder del grupo debe observar qué ideas se registran tan rápidamente como sea posible y en las palabras empleadas por el compañero. La lista completa debe ser visible para todos los miembros del grupo. Arrancar las hojas completas y pegarlas en las paredes funciona y es una primera recompensa en la que el grupo puede ver la importante colección de ideas generadas. Las ideas escritas son más objetivas y menos personales que los comentarios orales dado que tanto la personalidad como la postura del que las expresa se ven limitadas por la expresión escrita. El líder del grupo debe aconsejar una relación sencilla de ideas, explicando que posteriormente se procederá a su debate. No debe permitirse la discusión de las ideas, los argumentos a su favor y las conversaciones colaterales mientras se realizan las listas. El tercer paso consiste en un debate consecutivo para la aclaración. Durante este paso cada idea se expone en orden; esto proporciona una

oportunidad para aclarar ideas, manifestar diferencias de opinión, expresar la lógica que hay detrás de las ideas y evitar centrarse excesivamente en cualquiera de las ideas. La responsabilidad del líder del grupo es aclarar el propósito de este paso y marcar el ritmo del grupo. Los argumentaciones pueden acortarse explicando que se ha tomado nota de ambos puntos de vista y pasar al siguiente punto. Es mejor no pedir que cada uno aclare sus propios ítems dado que esta petición podría colocarlos en el centro; en cambio, se puede preguntar a los miembros del grupo qué significa para ellos cada uno de los ítems. Cuando se considere necesario, el compañero puede realizar aclaraciones. Este método ayuda a reducir la identificación de los diferentes ítems con individuos concretos. El cuarto paso consiste en el voto preliminar sobre la importancia de cada ítem. En el proceso del grupo nominal los individuos realizan juicios independientes, expresan sus juicios de forma matemática ordenando los diferentes ítems, utilizan el valor medio de los juicios independientes para la decisión grupal, hablan acerca de los resultados y realizan una segunda votación (Delbecq, Van de Ven y Gustafson, 1975). Los métodos alternativos para determinar una decisión grupal son el consenso, la regla mayoritaria y la relación independiente. Cuando se utiliza el consenso, los miembros del grupo pueden falsear sus juicios para mantener la cohesión del grupo y, por tanto, puede producirse una regresión hacia el término medio. Alzar las manos para obtener una regla mayoritaria está sujeto a la presión social y las posiciones minoritarias no cuentan; por tanto, puede no reflejar realmente la preferencia del grupo. El listado independiente, sin embargo, vence las presiones de postura, personalidad y conformidad, pero no indica el grado de importancia. Por ejemplo, una relación de ítems podría parecerse al que se muestra en el cuadro 6.10. Un análisis de los votos en el cuadro 6.10 indica que los ítems 1, 4, 5 y 6 se consideran los más importantes a partir de la frecuencia. La información acerca del grado de importancia puede observarse al ordenar los ítems. La ordenación de la lista podría parecerse a la que se muestra en el cuadro 6.11. Utilizando una escala del 5, como más importante, al 1, como menos importante, un análisis de los votos indica que los ítems 6, 4, 1, 5 y 8 se consideran los más importantes en orden descendiente del 6 al 8. Este método es más probable que refleje la preferencia real del grupo.

Cuadro 6.10 ANÁLISIS POR FRECUENCIA Ítem Votos 1 5 2 1

3 2 4 5 5 5 6 5 7 1 8 2

Cuadro 6.11 ANÁLISIS POR ORDEN Ítem Votos Totales 1 1-2-5-5-1 14 2 2 2 3 3-2 5 4 4-3-2-4-2 15 5

1-2-1-3-1 8 6 5-5-4-5-4 23 7 1 1 8 3-3 6 El líder del grupo pide a cada individuo que seleccione un número específico de ítems más importantes de la lista. Los individuos parecen más capaces de ordenar correctamente entre 5 y 9 ítems. Se pide a cada miembro que tome este número específico de tarjetas de índice 3 X 5, que identifique este número de ítems a partir de la lista, que ponga el número del ítem en la esquina superior izquierda de la tarjeta y que escriba algunas palabras identificativas en el centro de la tarjeta (fig. 6.1). Después, se pide a los participantes que extiendan las tarjetas, elijan el ítem que consideren más importante y pongan el número más alto en la esquina inferior derecha de la tarjeta y lo subrayen. Si se han escogido 5 ítems, el número más alto debe ser el 5; si se han escogido 9, el número más alto debe ser el 9. Esta tarjeta se pone al revés y se valoran las tarjetas restantes y, para la tarjeta menos importante, se pone un 1 en la esquina inferior derecha y se subraya. Esta tarjeta se pone al revés y se selecciona el siguiente ítem más importante y se ordena como uno menos que el número más alto: por ejemplo, 8 para 9 ítems o 4 para 5 ítems. Después se escoge el ítem siguiente al más bajo y se marca con un 2 y así sucesivamente hasta que se deje y se numere el ítem del medio. Este proceso favorece una toma de decisiones esmerada. Cuando se ha completado la ordenación de las tarjetas, el líder del grupo las recoge y las baraja y cuenta los votos en una lista escrita de los diferentes ítems a valorar. El quinto paso consiste en un análisis del voto preliminar. Pueden examinarse patrones de voto inconsecuentes y pueden debatirse los ítems que han recibido muchos votos o muy pocos. El sexto paso, el debate, probablemente permitirá tener en cuenta correcciones de información errónea, malos entendidos e información desigual, proporcionando, por tanto, una indicación de preferencias más adecuada que únicamente el voto.

El paso final consiste en una segunda votación, que determina el resultado del proceso, documenta el juicio del grupo y cierra el proceso del grupo nominal.

Figura 6.1 índice.

Ilustración del orden en la tarjeta

Las negociaciones de funciones -el proceso de prevención de conflictos de funciones, de ambigüedades de funciones y de sobrecarga de funciones- son importantes una vez que se han fijado las prioridades. Durante este proceso los miembros del grupo aclaran la función de cada individuo en el equipo y ayudan a resolver cualquier desacuerdo sobre las funciones de los miembros del equipo. Inicialmente los miembros del grupo envían un mensaje escrito a cada miembro del equipo, indicando lo que necesitan que el otro miembro del equipo haga, más o menos, o igual, para que ellos puedan hacer determinada función (fig. 6.2). Las partes esenciales del mensaje son a quién y de quién. Debe limitarse el número de mensajes de funciones enviados a un individuo cualquiera para evitar una sobrecarga de información. El mensaje debe expresar claramente cómo quiere el remitente que se comporte el que lo recibe y cómo le ayudará un cambio. Cada mensaje de funciones debe indicar la necesidad de más, menos o igual de alguna actividad. Más de un mensaje en la «misma» categoría indica soporte para la otra persona. Los que reciben el mensaje responden indicando lo que pueden o no pueden hacer, explicando el porqué y ofreciendo soluciones alternativas; por ejemplo, «no puedo hacer x, pero puedo hacer y, cosa que ayudaría a resolver tu problema» o bien «si hago x, me gustaría que tú hicieses y». Las personas que reciben el mensaje analizan los mensajes de funciones que han recibido en las categorías de «hacer más, hacer menos y hacer lo mismo», de acuerdo con el remitente del mensaje y sus respuestas a este mensaje. ¿Pueden saber los que reciben el mensaje lo que se espera de ellos? ¿Puede ocurrir que personas diferentes quieran que hagan más o menos la misma actividad al mismo tiempo? ¿Tienen tiempo de conocer todas las peticiones que se les

realizan? La definición de funciones ayuda a identificar la ambigüedad de funciones, el conflicto de funciones y la sobrecarga de funciones. Una vez se han negociado las funciones, se escribe un contrato (fig. 6.3) que define el problema, identifica qué hará cada persona implicada y fija una fecha para realizar una comprobación. La negociación implica unas buenas habilidades de comunicación. Pueden identificarse necesidades, ideas e información mediante encuestas abiertas para hacer aclaraciones. Las encuestas cerradas pueden utilizarse para concretar especificaciones y para confirmar la comprensión. Cuando se ofrecen ideas de información debe indicarse el propósito que se tiene («apoyo tu idea»). Es preferible presentar razones antes que conclusiones dado que de esta manera es posible que se escuchen mejor y es más probable que el que habla sea considerado razonable. Para añadir ideas, debe reconocerse la conexión («el comentario de Bill me ha hecho pensar en…») y después añadir valor. Para criticar de manera constructiva, antes de los problemas deben exponerse los méritos. Posteriormente debe preguntarse las maneras para mantener los méritos y eliminar los problemas. Debe enfrentarse a las tácticas improductivas, confirmando la conducta y expresando su impacto. («Esto parece un ataque personal. ¿Es lo que lo intentabas? Me molesta que me traten de esta manera».) Para salir de este punto muerto, puede indicarse que se desea continuar y posteriormente iniciar un cambio de ritmo. («Vayamos a tomar un café e intentamos resolver este problema».)

Figura 6.2

Formulario del mensaje de funciones.

Figura 6.3

Contrato de funciones.

Para llegar a un acuerdo, debe debatirse el propósito del encuentro y hacer un análisis de la situación; identificar las necesidades y las restricciones, examinar las ideas desde ambos puntos de vista y determinar la mejor alternativa. La controversia puede finalizar resumiendo el acuerdo y confirmando los siguientes pasos (Negotiating Self-Taught, 1984). La tabla de decisiones es la siguiente fase más importante del desarrollo del equipo y tiene que ver con quién debe estar implicado en la toma de decisiones y con la naturaleza de esta implicación. Para determinar quién debe estar implicado en la toma de decisiones, debe valorarse quién tiene la información necesaria para tomar una decisión adecuada y quién es el responsable para implementar esta decisión; este último debe entender la decisión y comprometerse con ella. Las personas pueden estar implicadas en la toma de decisiones de varias maneras. Algunas están directamente implicadas dado que tienen la información necesaria y son las responsables de implementar la decisión. La implicación de algunas puede estar limitada a una aportación o una consulta. Los otros necesitan ser informados sobre la decisión y alguno debe ser responsable de la dirección del proceso completo de la toma de decisiones.

Una tabla de decisiones ayuda a visualizar el proceso de toma de decisiones (fig. 6.4). Las decisiones que se han de tomar se relacionan en la parte inferior de la página y las personas implicadas en la parte superior de una cuadrícula patrón. Una M en un cuadro indica quién dirige el proceso; una D indica quién está directamente implicado; una C indica a quién debe consultarse y una I indica quién debe ser informado. Cualquiera que esté esperando para implementar la decisión, evidentemente, debe ser informado (Rubin, Plovnick y Fry, 1975, 1978).

Conflicto entre los grupos El conflicto entre los grupos es frecuente y puede ser disfuncional. Igual como sucede con el conflicto entre las personas, la resistencia entre los grupos puede ser consecuencia de la falta de confianza, las malas comunicaciones y las falsas suposiciones. Las personas oponen resistencia hacia aquello que perciben como amenazador. Las acciones entre los grupos pueden amenazar los derechos territoriales y contribuir a una sobrecarga de funciones y al conflicto. Mediante la evitación de situaciones ganancia-pérdida, el énfasis de los objetivos y de la eficacia de la organización, la rotación del personal entre grupos para facilitar la comprensión y el aumento de la interacción y de la comunicación entre grupos se puede ayudar a reducir el conflicto entre los grupos. Cuando un grupo reconoce su necesidad para resolver algún conflicto entre los grupos, primero debe decidir cómo empezar. Un estudio de la tabla organizacional determinará quién debe estar implicado. ¿Quién debe representar al grupo, una persona o un comité? ¿Debe ser alguien que ya sea amigo de los miembros del otro grupo? ¿Alguien con sentimientos intensos o moderados hacia la posición? ¿Cuál es la posición del grupo y cuanta negociación es aceptable? Esto ayuda a hacer énfasis en los objetivos comunes y hablar de las coacciones. En las situaciones de conflicto de grupo debe utilizarse el mismo proceso utilizado en conflictos entre las personas: fijar y ordenar los objetivos, la negociación de funciones y la toma de decisiones.

Conflicto de la organización Las organizaciones en conflicto manifiestan los síntomas colectivos de sus miembros. El personal siente frustración en el trabajo; si no considera que se utilizan sus habilidades, experimenta una pérdida de autoestima e impotencia que le conduce a la retirada de la situación en lugar de conducirlo a un intento de resolver los problemas. Los miembros del grupo también se dedican a murmurar y a culpar a los otros por los problemas. La formación de subgrupos es frecuente. Los miembros de la organización identifican la misma tarea y los problemas de mantenimiento del grupo, pero actúan de manera opuesta a la información, aumentando con ello sus frustraciones. Sin embargo, el personal no tiene las mismas frustraciones ni manifiesta la misma conducta disfuncional fuera de la organización.

Figura 6.4 Tabla de decisiones. M, dirige el proceso; C, fue consultado antes de la decisión; D, toma la decisión; I, fue informado de la decisión.

Los factores de la organización que aumentan el conflicto son el número de estratos de la organización, el número de especialidades, el grado de asociación y la dependencia de algunas partes con otras. Cuanto mayor sea el número de especialidades, más posibilidades hay para que surjan conflictos. Una mayor necesidad de asociarse con otros y una mayor dependencia de los otros aumentan el riesgo de conflicto. También aumentan el conflicto la competición por unos recursos escasos, las competencias ambiguas y la necesidad de consenso. Las barreras en la comunicación, incluyendo la separación en el tiempo y en el espacio y los valores diferentes, aumentan el conflicto. La acumulación de conflictos no resueltos aumenta el reto de controlar el conflicto. Un director debe tranquilizar a una parte durante el conflicto de organización para facilitar el proceso y después tratar el problema subyacente posterior. Los directores deben fomentar que el personal les haga frente y que resuelva sus problemas él mismo. Es de esperar un cambio adecuado de conducta que puede precisar entrenamiento de la sensibilidad, desarrollo del equipo y herramientas educativas. El director debe valorar la relación de aspectos como la estructura de la organización, los títulos, las descripciones de los diferentes puestos de trabajo, las políticas y los procedimientos con el conflicto manifiesto. La tabla de responsabilidades puede ayudar a aclarar los conflictos de jurisdicción. Puede designarse un consultor para valorar la situación y aconsejar (Marquis y Huston, 1996). El consultor debe analizar la estructura de la organización, el liderazgo y la autoridad de la institución, las pautas de comunicación, el grado de cooperación y de competición entre grupos, las normas y los objetivos del grupo, los procesos de resolución de problemas y de toma de decisiones del grupo y diversas funciones de los individuos dentro del grupo. La investigación de la organización puede ayudar a proporcionar la información necesaria para resolver el problema.

Una vez se han recogido y analizado los datos, el consultor facilita la retroalimentación. Los miembros de la organización pueden votar en público si están o no de acuerdo con las observaciones del consultor; una votación en público facilita el saber de quién son las ideas. Si hay desacuerdo, el consultor ayuda al grupo a aclarar los motivos de las diferencias y modifica su informe hasta que refleje la manera de pensar del grupo. Posteriormente, el consultor pide a todos los miembros del grupo que escriban algunas frases sobre cómo creen que ellos contribuyen a la situación, de tal manera que puedan admitir su propia participación en el problema. Es probable que los individuos mantengan el status quo por miedo a que si se enfrentan a los problemas sufran consecuencias graves. El consultor comparte su teoría con el grupo, ayuda a crear una conciencia de conducta disfuncional, ayuda a los individuos a hacer frente a sus propios sentimientos, fomenta la fantasía y el análisis de la realidad y prepara a los miembros del grupo para nuevas conductas.

Prevención del conflicto La creación esmerada de la estructura de la organización, la planificación estratégica y global, la dirección y el desarrollo de la organización y la cuidadosa selección y colocación del personal ayudan a prevenir conflictos en la organización. Las mismas estrategias también previenen conflictos entre grupos, en los grupos y entre las personas. Aunque el conflicto puede reducirse, no puede prevenirse por completo. El conflicto puede ser constructivo o destructivo; sacando provecho de los aspectos positivos, los negativos parecen más llevaderos.

RESUMEN DEL CAPÍTULO En el capítulo 6 se han tratado los siguientes temas: Teoría del conflicto Fuentes de conflicto Tipos de conflicto Reacciones al conflicto Tácticas de intensificación del conflicto Etapas del conflicto Gestión del conflicto Propuestas para gestionar el conflicto Tácticas de disminución del conflicto Estrategias para controlar el conflicto

Conflicto de las personas Conflicto entre las personas Conflicto del grupo Conflicto entre grupos Conflicto de la organización Prevención del conflicto

LECTURAS RECOMENDADAS Bach GR, Goldberg H: Creative aggression: the art of assertive living, New York, 1974, Avon Books. Delbecq AL, Van de Ven AH, Gustafson DH: Group techniques for program planning: a guide to nominal group and Delphi processes, Glenview, Ill, 1975, Scott Foresman. Douglas LM: The effective nurse, ed 5, St. Louis, 1996, Mosby. Loveridge CE, Cummings SH: Nursing management in the new paradigm, Gaithersburg, Md, 1996, Aspen. Marquis BL, Huston CJ: Leadership roles and management functions in nursing, Philadelphia, 1996, Lippincott. Negotiating self-taught, Stamford, Conn, 1984, Learning International. Rubin IM, Plovnick MS, Fry RE: Improving the coordination of care: a program for health team development, Cambridge, Mass, 1975, Ballinger. Rubin IM, Plovnick MS, Fry RE: Managing human resources in health care organizations: an applied approach, Reston, Va, 1978, Reston. Swiss DJ: Women breaking through: overcoming the final 10 obstacles at work, Princeton, NJ, 1996, Peterson's/Pacesetter Books. Thomas KW, Kilmann RH: Thomas-Kilmann conflict mode instrument, Sterling Forest, Tuxedo, NY, 1974, XICOM. Wywialowski EF: Managing client care, ed 2, St. Louis, 1997, Mosby.

BIBLIOGRAFÍA Baker KM: Improving staff nurse conflict resolution skills, Nurs Econ 13:295-298, Sept-Oct 1995. Dove MA: Conflict: process and resolution, Nurs Manage, pp 30-32, April 1998. Forte PS: The high cost of conflict, Nurs Econ 15:119-123, May-June 1997. Hayes PM: Team building: bringing RNs and NAs together, Nurs Manage 25:52-54, May 1994. Karrass CL: Negotiate to close, New York, 1987, Simon & Schuster. Kusbell E, Rub S: Dealing with conflict: the Margaret Chapman case, JONA 26:34-40, Feb 1996. Likert R, Likert JG: New ways of managing conflict, New York, 1984, McGraw-Hill. Lowenstein AJ, Glanville C: Cultural diversity and conflict in the health care workplace, Nurs Econ 13:203-209, July-Aug 1995.

Martin K, Wimberly D, O'Keefe K: Resolving conflict in a multicultural nursing department, Nurs Manage 25:49-51, Jan 1994. McElhaney R: Conflict management in nursing administration, Nurs Manage, pp 49-50, March 1996. Megel ME, Elrod MEB, Rausch AK: Conflicts experienced by quality assurance/improvement professionals: a Delphi study, J Nurs Care Qual 10(2):75-82, 1996. Sherer JL: Resolving conflict the right way, Hosp Health Netw, pp 52-55, April 20, 1994.

ESTUDIO DE UN CASO Dos enfermeras de su unidad quieren el mismo fin de semana libre. Es necesario que trabaje alguien. ¿Qué haría como directora para resolver el conflicto? Véanse las actividades para la evaluación crítica de este capítulo en la página 471. (Marriner-Tomey, Ann. Guia de Gestion y Direccion de Enfermeria = Guide to Managing and Directing an Infirmary, 6th Edition. Elsevier Espana, 022001. 9).

CAPÍTULO 7 TEORÍAS DE LIDERAZGO OBJETIVOS DEL CAPÍTULO • Identificar las dos dimensiones de la conducta de liderazgo y como mínimo tres actividades de cada dimensión. • Confeccionar una relación de los tres aspectos de una situación que estructure la función del líder según identificó Fiedler en la teoría de la contingencia. • Identificar la variable a partir de la cual la teoría de liderazgo circunstancial de Hersey y Blanchard predice el estilo de liderazgo más adecuado. • Describir las diferencias entre liderazgo transaccional y transformador. • Identificar como mínimo tres de las estrategias para asumir la dirección según identificaron Bennis y Nanus. • Esbozar las cinco prácticas básicas y dos conductas específicas para cada práctica identificadas por Kouzes y Posner en The leadership challenge: how to get extraordinary things done in organizations. • Identificar al menos dos teóricos en cada una de las siguientes fases de dirección: dirección científica, organización clásica, relaciones humanas y ciencia de la conducta.

• Identificar como mínimo cinco de los conceptos en los que se ha puesto énfasis en cada fase de dirección. • Comparar las teorías de Maslow, Herzberg y McGregor. • Describir cada uno de los cuatro tipos de sistemas de dirección de Likert.

Descripción del capítulo En el capítulo 7 se describen varias teorías de liderazgo y el desarrollo del concepto de dirección.

PRINCIPALES CONCEPTOS Y DEFINICIONES Dirigir Mostrar, marcar el camino, guiar el rumbo Transacción Negociación de los asuntos Transformación Cambio en la naturaleza de alguien o de algo Carisma Cualidad inspirativa que poseen algunos líderes Circunstancial Apropiado a las necesidades de diferentes situaciones Contingencia Duda de la aparición de un suceso Dirección Acto de planificar, organizar, proveer de personal y controlar Dirección científica Se centra en la mejor manera de llevar a cabo una tarea Organización clásica Se centra en la planificación, la organización y el control de la organización como un todo Relaciones humanas Se centra en el efecto que tienen los individuos sobre el éxito de una organización

Ciencia de la conducta Se centra en la validación científica

TEORÍAS DE LIDERAZGO Hay numerosas teorías de liderazgo. Los siguientes apartados incluyen las diferentes alternativas, empezando por la idea más antigua y avanzando hacia las ideas actuales. Cuando las enfermeras están familiarizadas con ellas, pueden seleccionar y adaptar la propuesta más adecuada para hacer frente a diferentes situaciones. Como modelo, el líder del personal de enfermería puede reducir la atmósfera autocrática y, por tanto, algunos conflictos de funciones. Los líderes hacen las cosas correctamente, aceptan el reto del cambio, se centran en los objetivos y tienen un tiempo marcado en el futuro. Preguntan por qué y utilizan estrategias basadas en las trayectorias hacia el potencial humano. Por otra parte, los directores hacen las cosas correctamente, optan por la continuidad y se centran en las estructuras y en los procedimientos actuales. Preguntan quién, qué, cuándo, dónde y cómo porque utilizan programas para llegar al destino y evalúan la actuación humana (cuadro 7.1).

Teoría del gran hombre La teoría del gran hombre sostiene que unas cuantas personas nacen con las características necesarias para ser grandes. Los líderes son muy maduros y demuestran simultáneamente una conducta de liderazgo instrumental y una de soporte. Las actividades instrumentales comprenden la planificación, la organización y el control de las actividades de los subordinados para lograr los objetivos de la organización. La obtención y la distribución de recursos como el personal, el equipo, los materiales, los fondos y el espacio son especialmente importantes. El liderazgo de soporte está socialmente orientado y permite la participación y la consulta de los subordinados sobre decisiones que les afectan. Las personas que utilizan ambas conductas de liderazgo, instrumental y de soporte, se consideran «grandes hombres» y se supone que son líderes eficaces en cualquier situación. Muchos consideran esta teoría poco atractiva dado que establece que los líderes no se hacen, sino que nacen, lo que indica que el liderazgo no puede perfeccionarse.

Cuadro 7.1 COMPARACIÓN ENTRE LIDERAZGO Y DIRECCIÓN Líder Director Consigna Hacer las cosas correctamente

Hacer las cosas correctamente Motivación Cambio Continuidad Centro de atención Objetivos Estructuras y procedimientos Tiempo Futuro Presente Métodos Estrategias Programas Preguntas ¿Por qué? ¿Quién, qué, cuándo, dónde y cómo? Resultados Trayectorias Destinos Personas Potencial Actuación

Teoría del carisma Las personas pueden ser líderes debido a que son carismáticas, aunque se sabe relativamente poco acerca de esta característica intangible. ¿Qué quiere decir ser carismático? La mayoría están de acuerdo en que es una cualidad inspirativa que poseen muchas personas que con su sola presencia logran que los otros se sientan mejor. El líder carismático inspira mediante la obtención del compromiso emocional de los seguidores y despierta fuertes sentimientos de lealtad y entusiasmo. Mediante un liderazgo carismático pueden superarse obstáculos que se

creían insalvables; sin embargo, debido a que el carisma es tan vago, algunos pueden percibirlo mientras que otros no. Gary Yukl (1994) ha hecho una relación de los descubrimientos de las investigaciones de Robert House, Bernard Bass y Jay Conger, y Rabindra Kanungo sobre el carisma. House descubrió que los seguidores de los líderes carismáticos confían en las opiniones del líder, tienen opiniones parecidas; muestran afecto, obediencia y aceptación indiscutible hacia el líder, y están emocionalmente implicados y consideran que pueden contribuir a la misión. Descubrió que los líderes carismáticos creen firmemente en sus propias opiniones, tienen una gran autoconfianza y necesidad de poder. Es probable que mediante sus conductas fijen un ejemplo, comuniquen grandes expectativas a sus seguidores y muestren confianza en ellos, y despierten motivaciones para la misión del grupo. La investigación de Conger y Kanungo describió el carisma como un fenómeno atribuido. Descubrieron que es más probable que el carisma se atribuya a un líder que sea partidario de una visión distinta al status quo, que aparezca durante una crisis, que valore correctamente la situación, que comunique autoconfianza, que utilice el poder personal, que haga autosacrificios y que utilice estrategias no convencionales. Bass propuso que los líderes carismáticos se percibían a ellos mismos como poseedores de intenciones y de destinos sobrenaturales y que los seguidores podían idolatrarles y adorarles como figuras espirituales o superhombres. Esta obediencia ciega puede conducir a resultados nocivos como el suicidio colectivo. Los líderes transformadores utilizan el carisma para el bien.

Teoría del rasgo Hasta mitades de los años cuarenta la teoría del rasgo era la base para la mayoría de las investigaciones sobre liderazgo. Los primeros estudios en esta área mantenían que los rasgos eran hereditarios, pero las teorías posteriores indicaban que los rasgos podían adquirirse a través del aprendizaje y la experiencia. Los investigadores identificaron los rasgos del liderazgo como: energía, fuerza, entusiasmo, ambición, agresividad, decisión, aplomo, autoconfianza, simpatía, afecto, honestidad, imparcialidad, lealtad, seguridad, dominio técnico y habilidad para la instrucción. Preguntándoles a ellos mismos qué rasgos de líderes poseían, diversos investigadores llegaron a conclusiones diferentes, pero identificaron algunos rasgos del liderazgo comunes: 1. Los líderes han de ser más inteligentes que el grupo que dirigen. Sin embargo, una persona muy inteligente puede no encontrar responsabilidades que le motiven suficientemente, puede preferir trabajar con ideas abstractas e investigar y puede tener dificultades para relacionarse con el grupo. 2. Los líderes deben poseer iniciativa, habilidad para observar e iniciar campos de acción que otros no toman en cuenta.

3. La creatividad es una ventaja. Tener originalidad -habilidad para considerar nuevas soluciones a problemas e ideas nuevas para que sean productivas- es útil. 4. La madurez emocional, junto con la integridad -sentido de resolución y dirección, persistencia, seguridad y objetividad-, es otro rasgo importante. Los líderes maduros hacen lo que dicen que harán y son consecuentes con sus acciones. Con frecuencia trabajan muchas horas, se aplican intensamente e infunden entusiasmo a los seguidores. Para resistir las horas de trabajo, superar los obstáculos y mantener la realización continuada es necesario poseer energía, fuerza y buena salud. El aplomo es autoconfianza. Se espera que los líderes se vean a ellos mismos capaces de resolver problemas de manera eficaz manejando con éxito las dificultades que se les planteen. 5. Las habilidades comunicativas son importantes. El líder debe comprender a los otros y hablar y escribir claramente. 6. A menudo los líderes utilizan la persuasión para conseguir el consentimiento de los seguidores. El líder puede hacer sugerencias, facilitar datos secundarios, hacer preguntas, comprometerse y solicitar acciones para persuadir a los otros. 7. Los líderes deben ser suficientemente observadores para distinguir a sus aliados de sus contrarios y para colocar a sus subordinados en las posiciones adecuadas. 8. Los líderes participan en actividades sociales. Pueden relacionarse con todo tipo de personas y adaptarse a diversos grupos. Accesibles, amistosos y serviciales, los líderes consiguen la confianza y la lealtad de los demás de manera que hacen posible que las personas estén dispuestas a cooperar. El líder autoritario mantiene un férreo control, planifica, toma decisiones y da órdenes. Los líderes autocráticos tienden a ser directivos, críticos y punitivos; pueden tomar decisiones que no son de gran interés para el grupo. Además, se atribuyen una posición más alta que los miembros del grupo, lo cual disminuye las comunicaciones abiertas y la confianza. Tienden a tener un buen rendimiento, cuantitativa y cualitativamente, pero poca autonomía, creatividad o automotivación; esto puede ser apropiado en situaciones de urgencia, cuando el líder sabe qué hacer, pero no estimula a la gente (1). Los líderes democráticos mantienen un control menor, más que pedir resultados hacen preguntas y sugerencias, e implican al grupo en la planificación, la resolución de problemas y la toma de decisiones. La participación tiende a aumentar la motivación y la creatividad. Funcionan cuando las personas tienen conocimientos y habilidades y trabaja bien en equipo. Puede ser incómoda. A menudo es menos eficaz que el control autocrático.

Cuadro 7.2 COMPARACIÓN ENTRE LIDERAZGO AUTOCRÁTICO, DEMOCRÁTICO Y LAISSEZ-FAIRE

Autocrático Democrático Laissez-faire Fuerte control Menos control No hay control Da órdenes Ofrece sugerencias No es directivo Toma las decisiones Hace sugerencias Renuncia a la toma de decisiones El líder realiza la planificación El grupo realiza la planificación No hay planificación Directivo Participativo No se implica Favorece la dependencia Favorece la independencia Favorece el caos El líder laissez-faire es muy permisivo, no directivo, pasivo e inactivo. Los miembros del grupo pueden trabajar de forma independiente y posiblemente con malentendidos porque no hay planificación o coordinación y poca cooperación. Es posible que se produzca el caos a menos que surja un líder informal. Este estilo puede funcionar con trabajadores muy maduros y autónomos, pero es más probable que sea ineficaz e improductivo. La teoría del rasgo aumenta el conocimiento sobre el liderazgo, pero tiene imperfecciones. En todas las investigaciones de la teoría se han identificado pocos rasgos, si es que los hay. No son mutuamente excluyentes y hay un solapamiento considerable entre categorías o definiciones de las características. No está claro qué rasgos son los más

importantes, cuáles son los necesarios para conseguir el liderazgo y cuáles lo son para mantenerlo. La teoría del rasgo no ve la personalidad como un todo integrado, no realiza acuerdos con los subordinados y elude las influencias ambientales y los factores circunstanciales. Los investigadores del Ohio State Leadership Studies confeccionaron una lista de aproximadamente 1.800 ejemplos de conducta de liderazgo que no tuvieron en cuenta dos dimensiones: la consideración y la estructura de iniciación. La consideración implica comportarse de manera amistosa y de apoyo, buscar el bienestar de los demás, demostrar interés, tratar a los demás como iguales, tomarse tiempo para escuchar, consultar a los demás sobre asuntos importantes, acceder a aceptar sugerencias y realizar favores personales. La estructura de iniciación es la manera como el líder estructura las funciones para conseguir los objetivos. Incluye la asignación de tareas, la definición de procedimientos, la fijación de plazos, el mantenimiento de pautas, la sugerencia de nuevas propuestas y la coordinación de actividades. Los investigadores de la University of Michigan se centraron en la identificación de las relaciones entre la conducta del líder, el proceso del grupo y la actuación del grupo. Descubrieron que hay tres tipos de conducta de liderazgo que marcan la diferencia entre los líderes eficaces y los ineficaces: a) conducta orientada hacia las tareas; b) conducta orientada hacia las relaciones, y c) liderazgo participativo. La conducta orientada hacia las tareas incluye actividades de planificación, programación y coordinación. La conducta orientada hacia las relaciones incluye una actuación amistosa y considerada, demostrando confianza y confidencia, expresión de afecto y de reconocimiento. El liderazgo participativo utiliza los encuentros del grupo para conseguir la participación conjunta en la toma de decisiones, la mejora de las comunicaciones, la promoción de la cooperación y facilitar la resolución de conflictos.

Teoría de la situación La teoría de la situación fue muy popular durante los años cincuenta. Esta teoría indica que los rasgos necesarios de un líder son distintos según las situaciones. Entre las variables que determinan la efectividad del estilo de liderazgo hay factores como la personalidad del líder; los requisitos de actuación del líder y de los seguidores; las actitudes, las necesidades y las expectativas del líder y de los seguidores; el grado de contacto interpersonal posible; las presiones de tiempo; el entorno físico; la estructura de la organización, la naturaleza de la organización; el estado del desarrollo de la organización; y la influencia del líder fuera del grupo. Una persona puede ser líder en una situación y un seguidor en otra o bien puede ser líder en un momento determinado y un seguidor en otros momentos debido a que el tipo de liderazgo necesario depende de la situación.

Teoría de la contingencia

Durante los años sesenta Fred Fiedler introdujo el modelo de liderazgo contingencial. Refutando la teoría del estilo de liderazgo ideal, sostuvo que un estilo de liderazgo será eficaz o ineficaz dependiendo de la situación. Identificó tres aspectos de una situación que estructuran el papel del líder: a) relaciones entre los miembros del grupo y el líder; b) estructura de la tarea, y c) poder por posición. Las relaciones entre los miembros y el líder implican la cantidad de confianza y de lealtad que los seguidores tienen respecto a su líder. El liderazgo se valora mediante una escala de la atmósfera del grupo (cuadro 7.3). Fiedler también utilizó un índice sociométrico de la puntuación del colaborador menos preferido (CMP). Se pidió a los seguidores que pensasen en todos aquellos con los que habían trabajado alguna vez y que clasificasen al colaborador menos preferido en una escala adjetiva bipolar de ocho puntos, que incluía adjetivos como amistoso y cooperador. Una puntuación alta describe a la persona en términos favorables y una puntuación baja es una valoración negativa. Aunque las puntuaciones del CMP son difíciles de interpretar y es difícil decir lo que miden, Fiedler indicó que los marcadores altos están orientados hacia las relaciones y que los marcadores bajos están orientados principalmente hacia las tareas. Las tareas están muy estructuradas si es fácil definir y medir una tarea; si es difícil definir una tarea y medir el progreso hacia su finalización, están poco estructuradas. Fiedler utilizó cuatro criterios para determinar el grado de estructura de las tareas: a) claridad de los objetivos, es decir, los seguidores comprenden el alcance de un objetivo; b) el alcance de una decisión puede verificarse, es decir, conociendo quién es el responsable de ello; c) diversidad de maneras de llegar al objetivo, es decir, número de soluciones, y d) especificidad de la solución, es decir, número de respuestas correctas. La enfermería técnica, que se centra en los procedimientos, puede tener unas tareas muy estructuradas, pero las situaciones que implican relaciones humanas y juicios de valor pueden tener numerosas soluciones sin una respuesta correcta específica y, por tanto, tener unas tareas poco estructuradas. El poder por postura hace referencia a la autoridad intrínseca de una postura, el poder para utilizar recompensas y castigos y el apoyo de la organización hacia las decisiones que se toman desde esta postura. Los directores de enfermería, los supervisores y, algunas veces, los coordinadores de la atención a los pacientes tienen un alto poder por postura con derecho a contratar y despedir, promocionar y ajustar salarios. Las personas con poco poder por postura pueden ser elegidas, funcionar como interinas, o estar sujetas a una destitución por parte de un igual o de los subordinados. Los directores elegidos de las comisiones tienen poco poder por postura. Los líderes de los equipos y las enfermeras del grupo generalmente tiene poco poder por postura. Dadas las condiciones críticas, Fiedler sostuvo que puede de predecirse el estilo de liderazgo más productivo (tabla 7.1).

Cuadro 7.3 GRUPO

ESCALA DE LA ATMÓSFERA DEL

Describe la atmósfera de tu grupo marcando los siguientes ítems: 8 7 6 5 4 3 2 1 1. Amistosa :____: ____: ____: ____: ____: ____: ____: ____: Poco amistosa 2. De aceptación :____: ____: ____: ____: ____: ____: ____: ____:

De rechazo 3. Satisfactoria :____: ____: ____: ____: ____: ____: ____: ____: Frustrante 4. Entusiasta :____: ____: ____: ____: ____: ____: ____: ____: Poco entusiasta 5. Productiva :____: ____: ____: ____: ____: ____:

____: ____: No productiva 6. Cálida :____: ____: ____: ____: ____: ____: ____: ____: Fría 7. Cooperativa :____: ____: ____: ____: ____: ____: ____: ____: No cooperativa 8. De soporte :____: ____: ____: ____:

____: ____: ____: ____: Hostil 9. Interesante :____: ____: ____: ____: ____: ____: ____: ____: Aburrida 10. Próspera :____: ____: ____: ____: ____: ____: ____: ____: Infructuosa De: Fiedler FE. A theory of leadership effectiveness. Nueva York: McGrawHill, 1967, p. 269. Si una tarea está estructurada pero al líder no le gusta y, por tanto, debe ser diplomático, o bien si la tarea es ambigua, pero al líder le gusta y, por tanto, procura la colaboración de los trabajadores, el estilo de

liderazgo considerado y de aceptación probablemente será el más productivo. Cuando un líder está a disgusto se enfrenta con tareas ambiguas, el estilo directivo es más productivo. El estilo de liderazgo más productivo es el contingente con las variables de la situación. Las pruebas empíricas no aportan conclusiones del modelo de contingencia. Es difícil afirmar que se han registrado mediciones de directores psicológicamente distantes y de directores psicológicamente cercanos. Las correlaciones se utilizaron para predecir la dirección, incluso cuando no eran estadísticamente significativas. El modelo es principalmente académico por cuanto no se ha utilizado en el desarrollo de la dirección para mejorar la actuación del grupo y la eficacia de la organización y en cuanto que el complejo modelo de contingencia tridimensional de Fiedler ha contribuido a las teorías del liderazgo (Fiedler, 1967; Fiedler y Chemers, 1974; Fiedler, Chemers y Mahar, 1976).

Teoría del objetivo House derivó la teoría del objetivo a partir de la teoría de la expectativa. La teoría de la expectativa sostiene que la gente actúa de la manera como lo hace porque espera que su conducta produzca resultados satisfactorios. En la relación entre el camino y el objetivo, el líder facilita que se concluya la tarea reduciendo los obstáculos para conseguir el objetivo y premiando a los seguidores que finalicen sus tareas. El líder ayuda al personal a valorar las necesidades, explora las alternativas, ayuda a los compañeros a tomar las decisiones más beneficiosas, gratifica al personal por la consecución de tareas y proporciona oportunidades adicionales para satisfacer el cumplimiento de los objetivos. House observó que los estudios realizados durante los años cincuenta revelaban que los líderes que estructuraban las actividades para el personal generalmente tenían grupos de trabajo más productivos y una evaluación superior de la actuación por parte de los superiores. La estructuración incluye planificación, organización, dirección y control a través de actividades, como, por ejemplo, aclarar las expectativas del personal, programar el trabajo, realizar asignaciones, determinar procedimientos y fijar pautas. La estructuración de la actividad puede aumentar la motivación, reduciendo la ambigüedad de funciones y teniendo en cuenta los controles impuestos desde el exterior. Por el contrario, los líderes considerados tienen trabajadores más satisfechos. Crean una atmósfera de amistad, calidez y soporte, manteniendo el bienestar personal de sus subordinados. La consideración del líder parece especialmente importante en trabajos rutinarios. Las personas que desempeñan una gran variedad de tareas pueden considerar que sus tareas son más satisfactorias y tienen menos necesidad de apoyo social.

Tabla 7.1 Resumen de las investigaciones de Fiedler sobre el liderazgo

Situación del grupo Correlación entre el estilo de liderazgo y la productividad Condición Relaciones líder-miembros del grupo Estructura de la tarea Poder por postura

1 Buenas Estructurada Fuerte Directivo 2 Buenas Estructurada Débil Directivo 3 Buenas No estructurada Fuerte Directivo 4 Buenas No estructurada Débil Permisivo 5

Moderadamente malas Estructurada Fuerte Permisivo 6 Moderadamente malas Estructurada Débil No hay datos 7 Moderadamente malas No estructurada Fuerte No se ha encontrado relación 8 Moderadamente malas No estructurada Débil Directivo De: Donnelly JH Jr, Gibson JL, Ivancevivh JM. Fundamentals of management functions, behavior, models. Dallas: Business Publications, © 1981 de Business Publications, Inc. House admitió que las diferencias individuales afectarían la percepción de la conducta del líder por parte del personal. Por ejemplo, el personal experimentado puede preferir un estilo orientado hacia la tarea, mientras que los individuos menos maduros, menos experimentados y, por tanto, menos seguros, pueden preferir un líder considerado. El personal con una gran necesidad de éxito probablemente preferirá un líder orientado hacia la tarea, pero la persona con una gran necesidad de relación preferirá un líder considerado. La teoría del objetivo introduce el personal como variable (House, 1971).

Teoría de liderazgo circunstancial

La teoría de liderazgo circunstancial predice el estilo de liderazgo más adecuado a partir del grado de madurez de los seguidores. Paul Hersey y Kenneth Blanchard ilustran esta teoría en un modelo de cuatro cuadrantes (fig. 7.1). La línea horizontal registra desde un interés bajo en el cumplimiento de las tareas en el lado izquierdo del modelo hasta un interés alto en el lado derecho. La línea vertical representa desde un interés bajo en las relaciones interpersonales en la parte inferior del modelo hasta un interés alto por las relaciones en la parte superior. Por tanto, el cuadrante inferior izquierdo representa un tipo laissez-faire de estilo de liderazgo con poco interés por la producción o las relaciones; el cuadrante inferior derecho representa un estilo de liderazgo autocrático, con un interés considerable por la producción, pero con poco interés por las relaciones. El cuadrante superior derecho señala un alto interés tanto por las tareas como por las relaciones. El cuadrante superior izquierdo representa un estilo de liderazgo que acentúa las relaciones, pero muestra poco interés por las tareas. El grado de madurez del grupo o de un individuo se representa debajo de los cuatro cuadrantes en un continuo desde una madurez alta en la izquierda hasta una inmadurez en la derecha. Los grados de madurez están sobrepuestos en los cuadrantes con líneas discontinuas. El mejor estilo de liderazgo para los diferentes grados de madurez se muestran mediante una línea curva en los cuatro cuadrantes. Para determinar el estilo de liderazgo más apropiado, debe valorarse el grado de madurez del individuo o del grupo, trazarlo en el continuo de la madurez y proyectar una línea en un ángulo derecho desde ese punto hasta que corte la línea curva. El cuadrante donde se produzca el corte representa el estilo de liderazgo más apropiado. A medida que aumenta la madurez se necesita menos estructuración y menos soporte emocional. Por el contrario, un estilo de tarea alta y relación baja se considera el mejor para una madurez por debajo de la media. Los estilos de liderazgo de los cuadrantes 2 y 3 se recomiendan para el grupo o el individuo medio.

Figura 7.1 Teoría del liderazgo circunstancial. De: Hersey P, Blanchard KH. Management of organizational behavior: utilizing human resources, 3.a ed., Upper Saddle, NJ: Prentice Hall, 1977.

Este modelo está de acuerdo con el continuo de madurez-inmadurez de Chris Argyris, que indica que a medida que la persona madura progresa desde un estado pasivo hacia uno activo y desde la dependencia hacia la independencia. Con madurez pasan de una necesidad de estructura y poca relación a través de una disminución de la necesidad de estructura y un aumento de la necesidad de relación hasta poca necesidad por cualquiera de las dos. El progreso no siempre es uniforme; la tensión puede provocar que los miembros del grupo sufran una regresión y los líderes deben modificar sus conductas en consecuencia. Por tanto, la teoría de liderazgo circunstancial enfatiza la importancia del nivel de madurez del grupo y el líder debe adaptar los estilos de liderazgo de acuerdo con ello.

Liderazgo transaccional El liderazgo transaccional consiste en una actitud de intercambio que identifica las necesidades de los seguidores y proporciona incentivos por enfrentarse con aquellas necesidades a cambio de la actuación esperada. Es un contrato para las gratificaciones mutuas que tiene beneficios contingentes. El líder es un vigilante que fija los objetivos para los empleados, se centra en las actividades del día a día y utiliza la dirección como una excepción. Es una propuesta competitiva centrada en las tareas que tiene lugar en una jerarquía.

Liderazgo transformador

El liderazgo transformador promueve el desarrollo de los empleados, atiende las necesidades y los motivos de los seguidores, se inspira en el optimismo, influye en los cambios de percepción, proporciona estimulación intelectual y fomenta la creatividad de los seguidores. El líder es un modelo que utiliza la individualización de la consideración, proporciona un sentido de dirección y fomenta la autogestión. Es una red cooperativa centrada en el proceso. El Cuadro 7.4 resume los puntos clave de algunas actitudes de liderazgo transaccional y de liderazgo transformador. Bass (1985) ha descrito los líderes transformadores en términos de carisma, liderazgo inspirativo, individualización de la consideración y estimulación intelectual. Warren Bennis y Burt Nanus (1985) indicaron que los líderes hacen cosas correctas mientras que los directores hacen correctas las cosas. El líder se centra en la eficacia; los directores buscan la eficiencia. Bennis y Nanus identifican cuatro estrategias para asumir el mando: a) atención a través de la visión; b) significado a través de la comunicación; c) confianza a través de la postura, y d) organización de uno mismo. La visión del líder debe ser clara, atractiva y realizable. La comunicación a través de historias, alegorías, fábulas, parábolas, analogías y, así sucesivamente, ayuda a dar significado a la visión. La posición del líder debe ser clara dado que es más probable que los compañeros sean confiados cuando conocen la opinión de la organización del líder. Las comunicaciones abiertas, la honestidad y la consecuencia son importantes para fomentar la confianza. Los líderes son unos continuos aprendices y utilizan la organización como entorno de aprendizaje. Se organizan ellos mismos a medida que fomentan un ambiente de aprendizaje.

Cuadro 7.4 COMPARACIÓN ENTRE LIDERAZGO TRANSACCIONAL Y TRANSFORMADOR Transaccional Transformador Jerarquía Competitivo Se centra en las tareas Actitud de intercambio Identifica las necesidades de los seguidores Proporciona incentivos por enfrentarse a las necesidades Intercambio por la actuación esperada Contrato para gratificaciones mutuas

Beneficios contingentes Vigilante Fija objetivos para los empleados Se centra en las actividades del día a día Utiliza la dirección como excepción Red de trabajo Cooperativo Se centra en el proceso Promueve el desarrollo de los empleados Atiende las necesidades y los motivos de los seguidores Se inspira en el optimismo Influye en el cambio de percepción Proporciona estimulación intelectual Fomenta la creatividad de los seguidores Modelo Individualiza la consideración Proporciona sentido de dirección Fomenta la autogestión James Kouzes y Barry Posner (1987, 1990) identificaron cinco prácticas básicas y diez conductas específicas que implica el liderazgo: a) desafiar el proceso mediante la búsqueda de oportunidades y experimentar y asumir riesgos; b) inspirar una visión compartida mediante la prevención del futuro y el alistamiento de los otros; c) permitir a los otros que actúen fomentando la colaboración y reforzando a los otros; d) modelar la manera de fijar un ejemplo y planificar pequeñas victorias, y e) fortalecer el ánimo mediante el reconocimiento de las contribuciones individuales y celebrando los logros. Bass y Bruce Avolio (1993) indicaron que los líderes transformadores cambian la organización realineando la cultura de la organización con la nueva visión y la modificación de suposiciones, valores y normas. Identificaron cuatro componentes que caracterizan a los líderes transformadores: a) influencia idealizada; b) motivación inspirativa; c) estimulación intelectual, y d) consideración individualizada. Estiman que las organizaciones deben mantener una base de cualidades transaccionales eficaces mientras se mueven en la dirección de las cualidades transformadoras.

William Hitt (1993) definió el liderazgo como algo que influye en las personas, de manera que el líder se esforzará gustosamente en los objetivos del grupo. Identificó 5 tipos de conocimiento necesario para un líder: a) conocerse a sí mismo; b) conocer el puesto de trabajo; c) conocer la organización; d) conocer la empresa, y e) conocer el mundo. También identificó 6 funciones esenciales del líder: a) valoración; b) clarividencia; c) preparación; d) autorización; e) creación de un equipo, y f) fomento de la calidad. Hizo una relación de los atributos esenciales para el liderazgo como la identidad, la independencia, la autenticidad, la responsabilidad, la valentía y la integridad.

Modelo de liderazgo integrador A partir de una revisión de las teorías sobre el liderazgo es obvio que no hay un estilo de liderazgo que sea el mejor. Los líderes raramente están orientados totalmente hacia las personas o hacia las tareas; el líder, los seguidores, la situación, todo influye sobre la eficacia del liderazgo. Por tanto, parece que lo más apropiado es una integración de las teorías de liderazgo. Los líderes han de ser conscientes de su propia conducta y de la influencia que ejercen sobre la de los demás, de las diferencias individuales de los seguidores, de las características del grupo, de la motivación, de la estructura de las tareas, de los factores ambientales y de las variables circunstanciales, y ajustar su estilo de liderazgo de acuerdo con ello. El liderazgo precisa una conducta adaptativa.

DESARROLLO DEL CONCEPTO DE DIRECCIÓN El conocimiento del desarrollo del concepto de dirección puede ser útil para los líderes de enfermería a la hora de crear sus propios estilos de dirección. Una única teoría de dirección no es suficiente en sí misma para guiar cada una de las acciones del líder de enfermería. Aunque sea a través de una propuesta ecléctica, sacando conclusiones de las mejores y más interesantes teorías en cada situación, los directores de enfermería pueden crear estilos de dirección individuales para enfrentarse con sus necesidades concretas.

Dirección científica Las teorías de dirección no permanecen estáticas; desde la introducción de los primeros principios de dirección científica hace aproximadamente un siglo, el concepto de dirección ha estado marcado por un cambio constante.

Taylor. Frederick Taylor (1856-1915) está generalmente reconocido como el padre de la dirección científica. A través de la utilización de estudios con cronómetro, empleó los principios de observación, medida y comparación científica para determinar la manera más eficaz de concluir una tarea. Taylor dirigió estudios de tiempo y movimiento a trabajadores, analizó su funcionamiento y fijó pautas de trabajo. Por

regla general, encontró que podía obtenerse el mismo resultado con un tiempo inferior, con menos movimientos o más cortos. Cuando se determinó la manera más eficaz de terminar una tarea, se instruyó a los trabajadores para que siguiesen este método. Se contrató a los trabajadores más productivos e, incluso cuando se les pagó una bonificación a modo de incentivo, se redujeron los costes laborales por unidad. En 1898, Taylor, ingeniero que trabajaba en una fábrica de acero, aplicó su experiencia pionera en dirección científica al servicio de Bethlehem Steel y, posteriormente, se convirtió en consultor independiente para empresas. Mediante la identificación de las responsabilidades de dirección y separándolas de las funciones de los trabajadores, Taylor dejó a un lado los juicios por la experiencia y desarrolló una propuesta sistemática para determinar los métodos de producción más eficaces. Consideraba que la función de dirección debía planificarse; para aumentar al máximo la producción, debían regularizarse las condiciones y los métodos de trabajo. Era responsabilidad de la dirección seleccionar y formar a los trabajadores, más que permitirles que escogiesen sus propios puestos de trabajo y los métodos, y que se formasen ellos mismos. Se introdujo un sistema de incentivos por el cual se pagaba a los trabajadores de acuerdo con sus tasas de producción para minimizar el absentismo y reducir la resistencia a métodos mejorados, aumentar la producción y producir mayores beneficios. La dirección científica de Taylor redujo los esfuerzos inútiles, fijó pautas de actuación, fomentó la especialización y enfatizó la selección de los trabajadores cualificados que podían rendir en un lugar de trabajo concreto. Sus obras Shop Management (1903) y The Principles of Scientific Management (1911) difundieron sus ideas por Europa y Estados Unidos.

Gilbreth. Frank Gilbreth (1868-1924) y Lillian Gilbreth (1878-1972) también realizaron trabajos pioneros en estudios de tiempos y movimientos. Ensalzaron los beneficios de la simplificación del puesto de trabajo y de la fijación de pautas de trabajo, así como los efectos de los planes de incentivos laborales y de la fatiga en el cumplimiento de las tareas. Como aprendiz de albañil, cada operario enseñó a Frank Gilbreth una manera distinta de colocar los ladrillos; para aumentar su confusión, los operarios utilizaron una serie de movimientos para enseñarle, unos para un ritmo lento y otros distintos para un ritmo rápido. Deseando saber qué métodos serían los más eficaces, el joven albañil empezó a estudiar los movimientos de los operarios. Gilbreth redujo de 18 a 14 el número de movimientos necesarios para colocar un ladrillo mediante la creación de una nueva forma de apilarlos; creó una plataforma ajustable para eliminar paros excesivos, inclinaciones inútiles y viajes superfluos; prescribió una consistencia del mortero que evitaba tener que golpear excesivamente el ladrillo con la paleta. Este sistema de «trabajo rápido» eliminó la precipitación y también aumentó el rendimiento, suprimiendo movimientos innecesarios. Los trabajadores podían cobrar salarios más altos porque hacían más en menos tiempo.

Los Gilbreth estuvieron entre los primeros que utilizaron películas para analizar los movimientos de los trabajadores. Dado que las primeras cámaras no funcionaban a velocidades uniformes, Gilbreth creó un microcronómetro, un reloj con una gran aguja que medía 1/2.000 de un minuto. El reloj se fotografiaba junto con la tarea y se utilizaba para estudiar los patrones de movimiento. En la mano de los operarios se les sujetó una pequeña bombilla eléctrica intermitente, de manera que se podía estudiar la velocidad y la dirección del movimiento. Para su estudio de los movimientos de las manos, Gilbreth creó 17 clasificaciones para dichos movimientos, como, por ejemplo, «encontrar », «seleccionar», «agarrar», «colocar» y «descansar », que designó como therbligs (Gilbreth escrito con la th cambiada). Los Gilbreth también crearon el diagrama de flujo y el gráfico del proceso para registrar sus observaciones. El proceso del trabajo se esquematizaba para indicar operaciones, retrasos, inspección, transporte y almacenamiento y, posteriormente, se estudiaba el proceso para acortar, combinar o eliminar pasos. Los Gilbreth recomendaban las instrucciones escritas para evitar los malos entendidos y empezaron un sistema de valoración de méritos para los trabajadores. Lillian Gilbreth es conocida como la primera mujer de la directiva. Su tesis doctoral, The Psycholoy of Management (1914), fue publicada con el nombre de L.M. Gilbreth, escondiendo el hecho de que se trataba de una mujer. Fue una de las primeras contribuciones hacia la comprensión de los factores humanos en la industria. Su trabajo sobre los efectos de la fatiga complementaron los esfuerzos de su marido. Los Gilbreth y sus 12 hijos son los protagonistas del popular libro Cheaper by the Dozen.

Gantt. Henry Gantt (1861-1919), un discípulo de Taylor, también se interesó por los problemas de la eficacia. Contribuyó a la dirección científica, más que introduciendo nuevos conceptos, puliendo los trabajos anteriores. El diagrama de Gantt, un precursor del diagrama PERT, representa la relación del trabajo planificado o acabado en un eje con la cantidad de tiempo necesario o utilizado en el otro eje. Gantt también creó un programa de remuneración extra por el cual los operarios recibían el salario garantizado de un día, más una bonificación o incentivo por la producción por encima de la estándar para estimular un rendimiento más alto. Gantt recomendaba que los operarios se seleccionaran científicamente y que se les proporcionaran instrucciones detalladas de sus tareas. Abogaba por una propuesta más humanitaria mediante la dirección, enfatizando el servicio, más que los objetivos de los beneficios, reconociendo la utilidad de los incentivos no dinerarios, como la seguridad del puesto de trabajo, y fomentando el desarrollo del personal (Gantt, 1910, 1916, 1919).

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Organización clásica Los criterios de la organización-administración clásica empezaron a ser populares en 1930. Más que inductivos, son deductivos, y más que centrarse únicamente en la producción, consideran la organización como un todo. Las actividades directivas se clasifican como planificación, organización y control. Empezaron a usarse los conceptos de escalas, extensión del control, autoridad, responsabilidad, relaciones entre el personal, descentralización y departamentalización.

Fayol. Henri Fayol (1841-1925), conocido como el «padre de la escuela del proceso de dirección», era un industrial francés interesado en los asuntos de dirección y producción. Fayol estudió las funciones de los directores y concluyó que la dirección es universal; esencialmente todos los directores, independientemente del tipo de organización o de su escala en la organización, tienen las mismas tareas: planificar, organizar, dar órdenes, coordinar y controlar. A partir de sus observaciones, Fayol derivó algunos principios generales de la administración. Como partidario de la división del trabajo, sostuvo que la especialización aumentaba la eficacia. Fayol recomendaba la centralización a través del uso de una cadena en forma de escala o grados de autoridad, responsabilidad acompañada de autoridad y unidad de mando y dirección, de manera que cada empleado únicamente recibe órdenes de un superior. Consideraba que a pesar de que los intereses individuales debían subordinarse a los intereses de la empresa, debía permitirse que los trabajadores opinasen e implementasen planes y debían ser remunerados adecuadamente por sus servicios. Fayol fomentó el desarrollo de la armonía del grupo a través del tratamiento igualitario y de la estabilidad de la ocupación del personal. Como partidario convencido del orden, abogaba por «un lugar para cada cosa y cada cosa en su lugar». También recomendó que la dirección se enseñara a los compañeros (Fayol, 1925).

Weber. Max Weber (1864-1920), un sociólogo alemán, se ganó el título de «padre de la teoría de la organización » por su conceptualización de la burocracia, poniendo énfasis en la reglas en lugar de hacerlo en los individuos y en la competencia sobre el favoritismo como la base más eficaz para la organización. Conceptualizó una estructura de autoridad que facilitaría el logro de los objetivos de la organización. Según Weber, las tres bases de la autoridad son: a) autoridad tradicional, aceptada porque parece que las cosas siempre han sido de esta manera, como, por ejemplo, el mando de un rey en una monarquía; b) carisma, tipificado por Abraham Lincoln y Otto von Bismarck, y c) autoridad racional y legal, considerada racional en organizaciones formales dado que la persona ha demostrado el conocimiento, la

capacidad y la habilidad para satisfacer la posición. Weber reconoció que si los subordinados no consideran que una persona está cualificada para el puesto, pueden no aceptar su autoridad. Partidario de una base racional y legal de la autoridad, sugirió que se evitase el liderazgo tradicional y carismático a través de la selección sistemática del personal. Si los directores son escogidos por su competencia; su autoridad está claramente definida y se les han dado medios legales para ejercer su autoridad; la continuidad de la directiva se mantendrá. En la burocracia de Weber los directores no son elegidos sino nombrados. Son funcionarios de carrera que trabajan por sueldos fijos y que no son propietarios de lo que administran. Igual que el resto del personal, están sujetos a normas estrictas que se aplican de manera impersonal y uniforme. Todo el personal es seleccionado por la competencia; la división del trabajo, la autoridad y la responsabilidad están claramente definidos, y las posiciones están organizadas en una jerarquía.

Mooney. Trabajando independientemente de Fayol y Weber, James Mooney (1884-1957) llegó a ideas parecidas. Mooney consideraba que la dirección era la técnica de las personas que dirigían y la organización, la técnica de las funciones relacionadas. La organización es la responsabilidad de la dirección. Mooney enumeró 4 principios universales de organización: (a) la coordinación y la sincronización de actividades para lograr un objetivo puede conseguirse en parte a través de (b) efectos funcionales, la realización de la descripción del propio puesto de trabajo, y (c) un proceso escalar que organiza (d) la autoridad en una jerarquía. Por consiguiente, las personas tienen derecho a dirigir a partir de su puesto en la organización (Mooney y Reily, 1931, 1939).

Urwick. Lyndall Urwick (1891-1939) combinó las ideas de Fayol y de Mooney con las de Taylor. Su sistema de organización conceptual mezcló la dirección científica y la teoría de la organización clásica en los inicios de la teoría de la dirección clásica. Describió el proceso de dirección como planificación, coordinación y control, y popularizó conceptos como: equilibrio de la autoridad con responsabilidad; extensión del control; unidad de mando; uso de plantillas generales y especiales; uso adecuado del personal; delegación, y departamentalización.

Relaciones humanas El movimiento de las relaciones humanas empezó en los años cuarenta y centró su atención en el efecto que tienen los individuos en el éxito o en el fracaso de una organización. La teoría de la dirección y de la organización clásica concentra su atención en el entorno físico y no analiza el elemento humano: la teoría de las relaciones humanas enfatiza el entorno social.

Los intereses principales del movimiento de las relaciones humanas son los individuos, el proceso del grupo, las relaciones interpersonales, el liderazgo y la comunicación. En lugar de centrar su atención en la estructura de la organización, los directores animan a los trabajadores a desarrollar su potencial y les ayudan a satisfacer sus necesidades de reconocimiento, logro y sentido de pertenencia.

Barnard. Chester Barnard (1886-1961) estudió las funciones del poder ejecutivo cuando era un directivo de la New Jersey Bell Telephone System. Barnard observó las responsabilidades del director como definición de objetivos, adquisición de recursos y coordinación de actividades. Dándole importancia a la cooperación entre la dirección y la tarea, observó que el grado de cooperación depende de incentivos no financieros, que la organización informal puede ayudar a conseguir. Los canales formales de comunicación deben conocerse y deben ser tan cortos como sea posible. Barnard dijo que la autoridad depende de la aceptación de los seguidores y enfatizó el papel de las organizaciones informales añadiendo comunicación, reuniendo las necesidades individuales y manteniendo la cohesión. Dado que las unidades pequeñas son los bloques de construcción para las organizaciones complejas, el trabajador contribuye a la organización grande, así como a la unidad básica de trabajo. El estudio de Barnard, que tuvo lugar al final del período clásico antes de que se enfatizaran las relaciones humanas, influyó en el desarrollo de un enfoque conductual (Barnard, 1938, 1940).

Follett. Durante los años veinte, Mary Follett (1868-1933) subrayó la importancia de coordinar los aspectos psicológicos y sociológicos de la directiva. Observando la organización como un sistema social y la dirección como un proceso social, consideró que la subordinación era ofensiva. Follett distinguió entre poder con otros y poder sobre otros e indicó que el poder legítimo se produce mediante una conducta circular por la cual los superiores y los subordinados se influyen mutuamente unos a otros. La ley de la situación dicta que una persona no recibe órdenes de otra persona sino de la situación; por ejemplo, durante una urgencia las enfermeras trabajarán incluso durante el tiempo de descanso para comer. El problema de esta idea es que es difícil para los trabajadores conocer la situación total. Follett recomendaba que los directores estudien la situación total para conseguir unidad, dado que ella consideraba que el control se obtiene a través de la cooperación entre todos los elementos, las personas y los materiales. Su trabajo sirvió de enlace entre la época clásica y la de las relaciones humanas (Follett, 1949).

Estudios de Hawthorne. Los estudios de Hawthorne, a pesar de que se criticaron por la pobreza de los métodos de investigación utilizados, estimularon un interés

considerable hacia los problemas humanos en el ámbito de trabajo. Llevados a cabo en la planta de Chicago Hawthorne de la Western Electric por investigadores de la University of Harvard bajo la dirección del psicólogo Elton Mayo (1880-1949) y escritos por el sociólogo Fritz Rothlesberger, los estudios investigaron los efectos de los cambios en la iluminación sobre la productividad. En el grupo experimental se cambió la iluminación y en el grupo control se mantuvo constante. A medida que la iluminación aumentaba en el grupo experimental, aumentó la producción de ambos grupos. Cuando la iluminación disminuyó en el grupo experimental, la producción siguió en aumento para ambos grupos hasta el momento en que la iluminación alcanzaba la penumbra, punto en el que había una disminución significativa de la productividad. Los investigadores concluyeron que la iluminación tenía poco efecto sobre la producción. Los efectos de la cantidad y la duración de los descansos en el trabajo, los refrescos, la serie de los días y las semanas laborales, la temperatura y la humedad fueron observados sobre 5 voluntarios con poco o ningún efecto demostrado. Se estudió un plan de incentivos en un grupo de trabajo a destajo; los investigadores anticiparon que los trabajadores rápidos presionarían a los trabajadores lentos para aumentar su rendimiento. Sin embargo, observaron que las normas del grupo estaban establecidas y los trabajadores no fueron presionados para romper la tasa mediante superproducción o por interferir mediante una producción inferior. Los trabajadores aflojaron cuando era evidente que conseguirían el ritmo del día. Evidentemente, las normas de trabajo tenían más influencia que los planes de incentivos salariales. Los estudios de Hawthorne dieron un empuje al movimiento de las relaciones humanas.

Lewin. A principios de los años treinta Kurt Lewin (1890-1947), psicólogo judío, huyó de Alemania hacia Estados Unidos donde restableció el estudio de dinámica de grupos. Lewin mantenía que los grupos tienen personalidades propias: compuestos de las personalidades de los miembros. Demostró que las fuerzas del grupo pueden superar los intereses individuales. Confirmó la importancia del control del grupo por encima del rendimiento y acuñó los conceptos de espacio de vida, espacio de libre movimiento y fuerzas de campo para describir la presiones del grupo sobre los individuos. Lewin recomendaba la supervisión democrática. Su investigación indicó que los grupos democráticos donde los participantes resuelven sus propios problemas y tienen oportunidad de consultar al líder son más eficaces. Por otro lado, el liderazgo autocrático tiende a promover la hostilidad y la agresión o la apatía y a disminuir la iniciativa. Durante la Segunda Guerra Mundial, dirigiendo experimentos para cambiar los hábitos alimentarios de la población hacia un mayor consumo de carne de órganos, encontró que sólo el 3% de las mujeres que asistieron a las conferencias (método autocrático) cambiaron sus conductas, mientras que el 32% de las mujeres que participaron en un debate después de la conferencia (método democrático) empezaron a comer más carne de

órganos. Lewin fue uno de los primeros en aplicar la psicología de la Gestalt para estudiar la personalidad del individuo (Lewin, 1951).

Moreno. Jacob Moreno (1892-1974) creó la sociometría para analizar la conducta del grupo. Con la pretensión de que las personas sentían atracción, rechazo o indiferencia hacia las demás, creó el sociograma para representar convenios y escalas de preferencias hacia las demás. Este proceso de clasificación puede utilizarse para calcular qué trabajadores son capaces de mantener relaciones interpersonales armoniosas. A partir de ello, los grupos de trabajo pueden organizarse con un mínimo pronosticado de tendencias destructivas para una eficacia máxima y para promover la moral alta. Moreno también contribuyó al psicodrama (terapia individual), al sociodrama (relacionado con funciones sociales y culturales) y técnicas de role-playing para el análisis de las relaciones interpersonales.

Ciencias de la conducta Durante los años cincuenta los defensores de las ciencias de la conducta se interesaron por lo que muchas teorías de dirección científica, clásica y de relaciones humanas habían aceptado sin validación científica. Las ciencias de la conducta promueven el uso de procedimientos científicos para estudiar el aspecto psicológico, sociológico y antropológico de la conducta humana en las organizaciones. Los científicos de la conducta indican que la dirección no es estrictamente un proceso técnico, que no puede ser fortuita y que no debería ejecutarse a través de la autoridad; más bien, dieron importancia a mantener una actitud positiva hacia las personas, a instruir a los directores, a ajustar la acción supervisora a la situación, a satisfacer las necesidades de los empleados, a fomentar el sentido del éxito de los empleados y a obtener un compromiso a través de la participación en la planificación y en la toma de decisiones.

Maslow. En 1943 Abraham Maslow (1908-1970) inició la escuela de la conducta humana con la creación de su teoría de una jerarquía de necesidades. Ideó una estructura jerárquica para las necesidades humanas clasificadas en 5 categorías: a) fisiológicas; b) de seguridad; c) de pertenencia; d) estimación, y e) autorrealización. Las necesidades fisiológicas son las más importantes y las más necesarias para sobrevivir; incluyen las necesidades de oxígeno, agua, comida, sueño, sexo y actividad. La seguridad incluye estar libres de varios tipos de peligro, amenaza y privación, como, por ejemplo, daños físicos, apuros económicos, mala salud e incidentes innecesarios e inesperados. Las necesidades de pertenencia están compuestas por relaciones afectuosas con otros, la aceptación de la pareja, el reconocimiento como miembro de un grupo y el compañerismo. La estimación comprende el propio respeto, la autoevaluación positiva y el respeto por los demás. La autorealización está compuesta de autosatisfacción y consecución de la

propia capacidad. En la jerarquía de Maslow, las necesidades físicas deben satisfacerse antes que las siguientes necesidades y así sucesivamente, y la satisfacción de las necesidades de autorrealización sólo es posible después de que se hayan satisfecho todas las otras necesidades. Una vez satisfecha una necesidad ya no es motivadora y la siguiente necesidad se vuelve predominante. A medida que una necesidad empieza a ser satisfecha, disminuye en importancia como motivadora en relación a las otras necesidades, algunas de las cuales nunca se satisfarán por completo y nunca dejarán completamente de motivar. El trabajo de Maslow ha influido mucho en la dirección y ha estimulado la investigación posterior. Aunque, en general, la idea de Maslow es correcta, las necesidades humanas son más complejas de lo que una simple relación podría indicar. Dado que no existen dos personas iguales, las necesidades varían en cuanto al tipo y a la intensidad entre una persona y otra. Las personas se diferencian en la cantidad de satisfacción que necesita antes de que el siguiente objetivo se vuelva prioritario; por ejemplo, algunas personas tienen suficiente con 6 horas de sueño al día, pero otras necesitan 10 horas para funcionar. Respecto a las diferencias culturales e individuales pueden atribuirse diversos grados de importancia a las necesidades. Una persona puede desear reconocimiento, mientras que para alguna otra puede ser más importante el sentido de pertenencia a un grupo. Las personas tienden a dar importancia a aquello que no tienen. Es socialmente más aceptable pedir que se satisfagan las necesidades físicas que el que se preste atención a objetivos sociales o psicológicos. El proceso de motivación se ve complicado por el hecho de que las necesidades cambian. Cuando se acepta un puesto de trabajo, el salario, las horas de trabajo y la situación geográfica pueden ser muy importantes; poco después, las necesidades sociales y la necesidad de logro y de reconocimiento pueden considerarse prioritarios. Las personas también satisfacen sus necesidades de distintas maneras; algunas pueden obtener reconocimiento por la cantidad y la calidad del trabajo que realizan, mientras que otras incluso pueden obtener más atención a través de una conducta negativa, como, por ejemplo, un trabajo inferior y lentitud. Hay algunas situaciones que parecen oponerse a la teoría de Maslow; aunque la mayoría de nosotros si tenemos hambre comemos, algunas personas ayunan para conseguir necesidades de ámbitos superiores. El trabajo de Maslow marcó el inicio de la ciencia de la conducta; muchos de los trabajos posteriores se han basado en su teoría (Maslow, 1970).

Herzberg. En 1959, Frederick Herzberg (1923) y sus colaboradores utilizaron el método de sucesos críticos para entrevistar a 200 ingenieros y contables de la zona de Pittsburgh acerca de las situaciones laborales que les fueron satisfactorias o insatisfactorias. Se analizaron los diferentes relatos de acuerdo con el contenido y se clasificaron ficaron de acuerdo con los factores del ámbito de trabajo que realizaba cada uno de ellos. Los investigadores descubrieron que los factores laborales en situaciones asociadas con la satisfacción eran diferentes de los factores

de las situaciones asociadas con insatisfacción. Los motivadores identificados fueron el éxito, el reconocimiento, el propio trabajo, la responsabilidad, el progreso y el potencial para el crecimiento. Estos factores trabajo-satisfacción (factores del propio trabajo) pueden aumentar el grado de realización y satisfacer necesidades de un orden superior. En el modelo de la jerarquía de las necesidades de Maslow, los desmotivadores identificados fueron la supervisión; la conducta social; las condiciones de trabajo; las relaciones interpersonales con los superiores, y el efecto sobre la propia vida privada. Estos factores del trabajo-contexto (factores ambientales circundantes) no pueden motivar, pero pueden disminuir la realización y causar la insatisfacción en el propio trabajo. En el modelo de Maslow estos factores satisfacen necesidades de órdenes inferiores. La teoría de Herzberg es muy discutida y ha estimulado muchas investigaciones, algunas de las cuales apoyan la teoría mientras que otras no lo hacen. Su estudio ha sido objeto de muchas críticas. Únicamente investigó dos ámbitos de trabajo y sólo utilizó una medida de la actitud laboral. No da cuenta de datos de validación o de confianza. Las afirmaciones de sucesos críticos estaban sujetas a pérdidas de memoria y a la percepción subjetiva. El simple hecho de que uno es más probable que culpe a los otros que a uno mismo cuando se le pregunta acerca de una experiencia desagradable, mientras que consiente de buena gana en asumir la responsabilidad cuando sucede alguna cosa agradable, explicaría los descubrimientos de Herzberg. No se tomaron observaciones o mediciones de la conducta del puesto de trabajo; podían identificarse categorías erróneas y los relatos tan sumamente subjetivos podían clasificarse incorrectamente. Sin embargo, Herzberg desarrolló una taxonomía de las situaciones laborales basada en la investigación que ha contribuido a una mejor comprensión de la motivación humana; su estudio complementa el de Maslow (Herzberg, 1977) (v. figs. 4.2 y 4.3).

McGregor. Douglas McGregor (1932) desarrolló las implicaciones de la dirección de la teoría de Maslow. Observó que el propio estilo de dirección depende de la propia filosofía de los seres humanos y clasifica estas suposiciones como teoría X y teoría Y. En la teoría X el énfasis del director se pone en el objetivo de la organización. La teoría asume que a las personas no les gusta trabajar y lo evitarán; por tanto, los trabajadores deben ser dirigidos, controlados, obligados y amenazados de manera que puedan satisfacerse los objetivos de la organización. De acuerdo con la teoría X, la mayoría de las personas quieren ser dirigidas y evitar la responsabilidad debido a que tienen poca ambición; desean seguridad. Los directores que aceptan las suposiciones de la teoría X pensarán y planificarán con poca ayuda de los colaboradores. Delegarán poco, supervisarán estrechamente y motivarán a los trabajadores con miedo y amenazas, sin utilizar sus potenciales. En la teoría Y, el énfasis se pone sobre los objetivos de los individuos. La suposición del director es que a las personas no le disgusta trabajar

intrínsecamente y que el trabajo puede ser una fuente de satisfacción. Los directores de la teoría Y asumen que los trabajadores tienen la autodirección y el autocontrol necesarios para satisfacer sus objetivos y responderán a recompensas por llevar a cabo esos objetivos. Consideran que en condiciones favorables las personas buscan responsabilidad y muestran imaginación, habilidad y creatividad. De acuerdo con la teoría Y, los potenciales humanos sólo se utilizan en parte. Los directores que creen las suposiciones de la teoría Y permitirán la participación; delegarán, y más que una supervisión estrecha supervisarán de forma general; apoyarán la ampliación del ámbito laboral, y utilizarán incentivos positivos como el elogio y el reconocimiento. McGregor sugiere que cuando las personas son incapaces de satisfacer sus necesidades de los estadios más altos, experimentan frustraciones personales que les provocan conductas negativas. Algunos directores responden a las consecuencias de la frustración personal con medidas punitivas sin determinar la causa. Los directores con una orientación de relaciones humanas hacen que las condiciones de trabajo sean agradables y proporcionan recompensas no relacionadas con la actuación del ámbito laboral. McGregor considera que ambas propuestas son ineficaces y recomienda que se estructure la situación laboral de manera que los trabajadores puedan satisfacer sus objetivos personales mientras trabajan para los objetivos de la organización. Sugirió la colaboración entre el director y el trabajador para integrar los objetivos. La tabla 7.2 muestra las relaciones entre las teorías de Maslow, Herzberg y McGregor (McGregor, 1960).

Ouchi, Pascale y Athos. En 1981,William Ouchi publicó Theory Z: How american business can meet the japanese challenge. En 1981, Richard Pascale y Anthony Athos dan una descripción más extensa de The art of japanese management: Applications for American Executives. Ouchi compara las organizaciones japonesas con las organizaciones de Estados Unidos. Las organizaciones japonesas tienen «empleo para toda la vida; evaluación y promoción lenta; trayectorias de carreras no especializadas; mecanismos implícitos de control; toma de decisiones colectiva; responsabilidad colectiva, e interés integral», mientras que en Estados Unidos las organizaciones tienen «empleo a corto plazo; evaluación y promoción rápidas; trayectorias de carreras especializadas; mecanismos explícitos de control; toma de decisiones individual; responsabilidad individual, e interés segmentado». Pascale y Athos explicaron que en Estados Unidos las organizaciones tienden a favorecer la estrategia, la estructura y los sistemas, mientras que las organizaciones japonesas se centran en el personal, las habilidades, el estilo y los objetivos superordenados (Ouchi, 1981; Pascale y Athos, 1981).

Argyris. Chris Argyris (1923), centrando su investigación en la coexistencia de las necesidades personales y de la organización, descubrió que los

individuos tienen prioridad por satisfacer sus propias necesidades. Encontró que cuanto mayor es la disparidad entre las necesidades del individuo y las de la organización, más tensión, conflicto, insatisfacción y subversión se produce. Argyris recomienda que los líderes ayuden a los trabajadores a conseguir su autorrealización implementando una filosofía de la teoría Y y sostiene que esto ayudará a la propia personalidad a crecer desde la pasividad y la dependencia hacia la actividad y la independencia. La incongruencia entre la personalidad madura y la dirección basada en los principios clásicos convierte a los trabajadores en subordinados, dependientes y pasivos y, como consecuencia, causa malestar psicológico e insatisfacción laboral. Los directores pueden hacer que los ámbitos laborales tengan más sentido, sacando partido del talento de las personas y permitiéndoles que participen en la planificación, la fijación de objetivos y la resolución de problemas (Argyris, 1953, 1957, 1964, 1993; Argyris, Putnam y Smith, 1985; Argyris y Schon, 1978).

Likert. La teoría de la dirección de Rensis Likert (1903-1981) se basa en su estudio en el Institute for Social Research de la University of Michigan. Identificó tres tipos de variables en las organizaciones: a) causal; b) intermedia, y c) resultado final. Las variables causales incluyen la conducta de liderazgo, la estructura de la organización, las políticas y los controles. Las variables intermedias son percepciones, actitudes y motivaciones. Las variables de resultado final son medidas de beneficios, costes y productividad. Likert consideraba que los directores podían actuar de manera perjudicial hacia la organización dado que ellos evalúan los resultados finales con la exclusión de variables intermedias; por tanto, creó el cuestionario «escala de Likert» que incluye medidas de variables causales e intermedias. La escala de Likert cuantifica varios factores relacionados con el proceso de la conducta de liderazgo, la motivación, la influencia de la dirección, la comunicación, los procesos de toma de decisiones, la fijación de objetivos y el desarrollo del personal.

Tabla 7.2 Relación entre las teorías de Maslow, Herzberg y McGregor Maslow Herzberg McGregor Necesidades fisiológicas

Factores desmotivadores Teoría X Necesidades de seguridad Necesidades de pertenencia Necesidades de estimación

Motivadores Teoría Y Necesidades de autorrealización Modificada de: Kelly J. Organizational behaviour, edición revisada, Homewood III: Irwin, 1980; 220. Likert también identificó cuatro tipos de sistemas de dirección: a) explotador-autoritario; b) benevolente- autoritario; c) consultivo, y d) grupo participativo. Asoció el primer sistema con la realización menos eficaz. Los directores demuestran poca confianza con los colaboradores e ignoran sus ideas; por tanto, los colaboradores no se sienten libres para hablar de su ámbito laboral con sus directores. La responsabilidad de los objetivos de la organización está en la parte superior; los objetivos se establecen mediante órdenes. La poca comunicación que se utiliza está dirigida hacia abajo, a menudo es inexacta y es aceptada con recelo. Aunque los directores no conocen los problemas de sus colaboradores, toman decisiones sin ninguna colaboración de sus inferiores. La vigilancia y las sanciones se utilizan como funciones de control por parte de la dirección superior. Al no permitir ninguna entrada, los trabajadores se resisten enérgicamente a los objetivos de la organización y desarrollan una organización informal propia. En el sistema benevolente-autoritario, el segundo tipo de sistema, el director es superior a los colaboradores. Algunas veces busca las opiniones de los colaboradores, pero ellos no se sienten demasiado libres para debatir sobre su trabajo con los directores. La dirección superior y la media son las responsables de la fijación de los objetivos. Hay poca comunicación y está dirigida mayoritariamente hacia abajo después de ser censurada por el director y es recibida con cierto recelo. Las decisiones se toman en la parte superior con alguna delegación. Los directores tienen cierto conocimiento de la situación de los colaboradores y, ocasionalmente, éstos son consultados para la resolución de problemas. Los objetivos se establecen a través de órdenes con algunos comentarios que indican que se reciben con una resistencia moderada. Las recompensas y las sanciones se utilizan como funciones de control por parte de la dirección superior. Generalmente existe una organización informal que se resiste a la formal.

En el tercer sistema, el sistema consultivo, el director tiene una confianza considerable en los colaboradores. Generalmente se buscan sus opiniones y ellos se sienten libres para debatir sobre su trabajo con el director. La responsabilidad de la fijación de objetivos es bastante general. Aunque existe una comunicación considerable, tanto hacia arriba como hacia abajo, tiene una exactitud limitada y se acepta con ciertas precauciones. Los directores están bastante familiarizados con los problemas a los que se enfrentan sus colaboradores. La política general se fija en la parte superior de la organización con delegación; los objetivos se fijan después de un debate, y la toma de decisiones se produce en toda la organización. Las funciones de control se delegan a escalones inferiores, donde se utilizan recompensas y autogestión. En ocasiones, una organización informal se resiste a los objetivos formales. La dirección participativa, el cuarto sistema, está asociada con la actuación más efectiva. Los directores tienen total confianza en sus colaboradores. Siempre se buscan las opiniones de los colaboradores y éstos se sienten completamente libres para debatir acerca de su trabajo con el director. Los objetivos se fijan en todos los escalones. Hay una gran cantidad de comunicación -hacia arriba, hacia abajo y hacia los lados-, que es exacta y se recibe sin prejuicios. Los directores están muy bien informados de los problemas a los que se enfrentan sus colaboradores y la toma de decisiones está bien integrada en toda la organización con la total implicación de los colaboradores. Dado que los objetivos se establecen a través de la acción del grupo, hay poca o ninguna resistencia hacia ellos. No existe ninguna organización informal que se resista a los objetivos de la organización formal, porque los objetivos de ambas son los mismos. El control está extensamente compartido a través del uso de la autogestión y de la resolución de problemas. Likert fue un firme partidario de la dirección participativa y de las relaciones de apoyo. Su concepto de linking-pin (anilla de unión) se basa en estudios sobre las diferencias entre los buenos y los malos directores valorados mediante su productividad. Encontró que los buenos directores tenían más influencia sobre sus propios directores de la que tenían los malos directores y que sus procedimientos de dirección eran mejor recibidos por parte de sus colaboradores. Por consiguiente, Likert sugirió que los directores forman grupos de relaciones de soporte y que estos grupos están enlazados solapándose con grupos de directores. Esto facilita tres tipos de comunicaciones -hacia arriba, hacia abajo y hacia los lados-. Cuando los directivos medios tienen la oportunidad de interaccionar con sus directores, los trabajadores pueden tener entrada y hay ocasión de que los objetivos de los individuos y los de la organización sean parecidos (fig. 7.2) (Likert, 1961).

Blake y Mouton. Robert Blake (1918) y Jane Mouton (1930) mantienen que hay dos dimensiones importantes del liderazgo: a) interés por las personas, y b) interés por la producción. Representaron su idea en un gráfico de 9 X 9 u 81 cuadros (fig. 7.3). Las dos dimensiones son independientes, de

manera que un director puede estar alto en las dos, bajo en las dos o alto en una y bajo en otra. El eje vertical representa el interés del director por las personas y el eje horizontal representa el interés por la producción. Cada eje es una escala del 1 al 9, desde un interés mínimo por las personas o la producción hasta un interés máximo. Los 5 estilos básicos están localizados en cada esquina y en el centro. El director de tarea en 9,1 tiene la atención más alta hacia la producción y el interés más bajo hacia las personas. Este director enfatiza la eficacia del funcionamiento a través de controles y ve a las personas como instrumentos de producción. Los trabajadores cobran por hacer lo que les dice sin preguntar. Como se refleja en el gráfico, el 1,1: director debilitado, tiene una falta de interés por la producción y por las personas. Este estilo puede encontrarse en algunos directores que consideran que se les ha negado repetidamente la promoción o que han sufrido algún otro revés y que, por tanto, lo compensan a través de un bajo grado de implicación en su ámbito laboral. El 5,5: director de personal de la organización, representa un interés moderado tanto hacia las personas como hacia la producción, pero no necesariamente al mismo tiempo; el énfasis del director cambia. El 1, 9: director del ámbito social, es solícito y simpático pero tiene poco interés por la producción. Blake y Mouton consideran que la dirección en equipo, 9,9, es el estilo de dirección óptimo. Estos directores integran su interés por las personas y por la producción. Se hace frente a los problemas directamente y se fomenta el respeto y la confianza mutua, así como la interdependencia (Blake y Mouton, 1978).

Fiedler. Durante los años sesenta, Fred Fiedler (1922) introdujo el modelo de contingencia de eficacia de liderazgo. Identificó tres dimensiones importantes de una situación para su modelo de contingencia: a) relaciones líder-miembros; b) estructura de la tarea, y c) poder por postura. Las relaciones líder-miembro se refieren a la cantidad de confianza y lealtad que los seguidores tienen hacia sus líderes. La estructura de la tarea se refiere al número de soluciones correctas a un problema. El poder por postura depende de la cantidad de soporte de la organización disponible hacia el líder (Fiedler, 1967; Fiedler y Chemers, 1974; Fiedler, Chemers y Mahar, 1976).

Figura 7.2 Concepto de linking-pin. Las flechas indican la función de linking-pin. De: Likert R, Likert JG. New ways of managing conflict. Nueva York: McGraw-Hill, 1976.

Figura 7.3 Gráfico de dirección. De: Blake RR, Mouton JS. The new managerial grid. Houston: Gulf, 1978.

Hersey y Blanchard. Paul Hersey (1930) y Kenneth Blanchard (1939) ampliaron el estudio de Blake, Mouton y Fiedler estudiando más detalladamente la madurez de los seguidores. A medida que la madurez de los seguidores aumenta, el tipo de liderazgo requiere menos estructura y soporte emocional. Los grupos con una madurez por debajo de la media funcionan mejor bajo líderes con orientaciones alta tarea-baja relación. Los grupos con una madurez media funcionan mejor bajo líderes con orientaciones alta tarea-alta relación o alta relación-baja tarea. El estilo de liderazgo más eficaz depende de la madurez del grupo (Hersey, 1984; Hersey y Blanchard, 1969, 1982; Hersey y Duldt, 1989).

Drucker. En sus numerosos escritos acerca de la dirección, Peter Drucker (1909) mantiene que la única manera que tiene la dirección de justificar su existencia es a través de resultados económicos. Sin embargo, reconoce consecuencias no económicas de las decisiones de la dirección, como la satisfacción del propio trabajo o como resultado secundario del interés en el desarrollo económico. Identifica tres áreas de dirección: a) dirección de un negocio; b) dirección de directores, y c) dirección de trabajadores. Para determinar la estructura y la organización necesarias se recomiendan análisis de actividad, decisión y relaciones. Drucker ha estudiado las ventajas y las desventajas de la descentralización, apoya la descentralización y dice que, más que ser pasivos, los directores deben crear mercados y productos. Drucker introdujo la dirección por objetivos como una manera de dirigir directores. Confiando en el autocontrol en lugar de confiar en el control desde arriba, los directores, más que por sus directores, son dirigidos mediante objetivos de actuación. Para la dirección por objetivos, el director desarrolla el marco de trabajo y los colaboradores proporcionan los objetivos, de acuerdo con ambos. Los colaboradores presentan informes de progreso al director. Los objetivos se desarrollan para cada escalón de dirección en la jerarquía y cada unidad en la organización. El director examina los objetivos por compatibilidad con otras unidades y por contribución a los objetivos del siguiente escalón de la jerarquía. Drucker sostiene que es más productivo para los trabajadores fijar sus propias normas y cuantificar su propia actuación que hacerlo por la fijación de estándares mínimos. Para dirigir al trabajador, Drucker recomienda que los puestos de trabajo se designen para ajustarse al trabajador, que los trabajadores tengan más control sobre sus tareas laborales y que el trabajador sea considerado el recurso más decisivo de la empresa. Durante décadas Drucker ha sido uno de los teóricos líderes en el estudio y la práctica de la dirección a través de sus destacados artículos en la Harvard Business Review y de numerosos libros. Ha enfatizado la importancia de la dirección en el futuro. Considera que es inútil predecir el futuro, que el futuro ya ha sucedido y que deben identificarse los

principales sucesos que han ocurrido e identificar los efectos predecibles, como, por ejemplo, los demográficos, incluyendo la superpoblación del mundo con un aumento de la baja densidad de población de los países desarrollados. Para finales de los años noventa ha indicado la importancia de la dirección de los recursos para el conocimiento de la sociedad (Drucker, 1964, 1974, 1980, 1985, 1992, 1998).

Odiorne. George Odiorne (1920-1992), director del Bureau of Industrial Relations de la University of Michigan, anteriormente había sido director adjunto de personal en la General Mills, Inc. donde fue pionero en la instalación de un sistema de dirección por objetivos. Defendió la eficacia de la dirección a través de los objetivos personales y de la empresa y ha escrito acerca de la responsabilidad del ejecutivo para implementar un sistema de dirección por objetivos. También recomendaba la formación por objetivos como una estrategia económica para la formación de la directiva (Odiorne, 1965).

Peters. Durante los años ochenta y noventa Tom Peters ha hecho reflexionar a través de seminarios y de algunos libros. En el libro In search of excellence, él y Robert Waterman (1982) enfatizaron en la importancia de dirigir la ambigüedad y la paradoja, de tener inclinación a delegar las acciones, a permanecer cerca del cliente para conocer sus necesidades y anticiparse a sus deseos, a fomentar la autonomía y la entrepreneurship, a reforzar la participación elogiando a los héroes, a poner en marcha la productividad a través de las personas, a demostrar valores a través de intervenciones directas, a mantener lo que es seguro en lugar de dedicarse a la diversificación, a mantener una plantilla simple con pocos colaboradores y a mantener atributos simultáneos de tira y afloja. En 1985, Peters y Nancy Austin enfatizaron en la importancia del entusiasmo y de suscitar su excelencia a través de innovaciones basadas en el equipo, en A passion for excellence. En 1987, escribió un manual para una dirección innovadora, Thriving on chaos y, en 1992, una guía para la optimización económica, Liberation management. The Tom Peters seminars (1994) presentaba los esquemas y las tablas de materias para las conferencias de un seminario típico de 2 días de duración. En The circle of innovation (1997), Peters continuó describiendo como el líder transformador obsesionado vive su vida intensamente y se entrega siguiendo las tendencias actuales.

Kotter. John Kotter presentó su investigación acerca de temas relacionados con el liderazgo en numeroso libros, incluidos, pero no únicamente, The general managers (1982), Power and influence (1985), The leadership factor (1988), A force for change (1990) y Leading change (1996). La

investigación se basa principalmente en rasgos, dirección y asuntos de transacción.

Liderazgo transformador El liderazgo transformador se popularizó durante los años ochenta y noventa propugnando la necesidad de liderazgo frente a dirección, la importancia de los valores y el compromiso de servicio.

Bass. En Leadership and performance beyond expectations (1985), Bernard Bass argumentó la necesidad de carisma, fuerza inspirativa, consideración individualizada y estimulación intelectual para ostentar un liderazgo transformador en lugar de transaccional o de un liderazgo con contingente de refuerzo.

Bennis y Nanus. Warren Bennis recomendó la importancia de liderar, más que de dirigir. En Leaders: the stretegies for taking charge (1985), él y Burt Nanus propusieron una variación en el modelo de liderazgo transformador. Describieron la necesidad de: autodirección para liderar a otros; atención a través de la observación; aceptación a través de la comunicación; confianza a través de la postura; despliegue del yo, y autoridad. En el segundo informe basado en su estudio del liderazgo, On becoming a leader (1989), Bennis describe cómo una persona se convierte en líder, cómo lidera y cómo las organizaciones pueden fomentar o dificultar a los líderes. En Organizing genius (1997), Bennis explica la historia de 7 grupos y concluye describiendo las características de los grandes grupos. En The leader's edge (1989), Nanus describe cuatro habilidades conceptuales: a) previsión; b) dominio de la interdependencia; c) aprendizaje anticipado, y d) alta integridad. Cuatro funciones: a) responsable de la dirección; b) promotor del cambio; c) portavoz, y d) instructor. Tres habilidades de acción: a) diseño de la organización; b) iniciativa, y c) dominio del cambio.

Kouzes y Posner. En The leadership challenge: how to get extraordinary things done in organizations, James Kouzes y Barry Posner (1987, 1990) identificaron cinco prácticas y diez conductas para implementar estas prácticas. 1. Desafiar el proceso buscando oportunidades mediante (a) el enfrentamiento y el cambio del status quo, y (b) las experimentaciones y el riesgo, y aprendiendo de los fracasos y de los éxitos. 2. Inspirar una visión compartida mediante (a) la prevención del futuro imaginando escenarios ideales, y (b) la incorporación de personas atrayéndolas hacia objetivos comunes. 3. Permitir a los demás que actúen mediante (a) el trabajo en conjunto y la colaboración, y (b) la participación en el poder y en la información para ampliarla. 4. Servir de modelo mediante, (a) la conducción del ejemplo y de los hechos, y (b) la creación de

compromisos para la acción a través de pequeños éxitos. 5. Estimular la confianza mediante (a) la compensación con las acciones y el reconocimiento con las contribuciones, y (b) la celebración de los logros. En Credibility (1993) identificaron la credibilidad como la piedra angular del liderazgo y describieron cómo los líderes pueden fomentar la iniciativa, los riesgos y la productividad a través de la confianza en las personas y utilizando, más que las posturas, los principios para dirigir el conflicto. Ampliaron a siete los elementos necesarios de refuerzo: a) fijar estándares claros; b) esperar lo mejor; c) prestar atención; d) personalizar el reconocimiento; e) proporcionar información; f) celebrar con los demás, y g) consolidar el ejemplo, en Encouraging the heart (1999).

Tichy. Noel Tichy y Stratford Sherman presentaron Control tour destiny or someone else will (1993) como una obra en tres actos: a) el despertar; b) la visión, y c) la revolución como forma de vida. Tichy y Mary Anne Devanna consideraron que los líderes transformadores controlarían la calidad de vida dentro y fuera del ámbito de trabajo. También presentaron la transformación colectiva como un drama en tres actos: a) reconocimiento de la necesidad de revitalizar; b) creación de una nueva visión, y c) institucionalización del cambio en The transformational leader (1986, 1997). En The leadership engine (1997), Tichy y Eli Cohen enfatizaron sobre la importancia de fomentar líderes en todos los escalones y de la necesidad de una transformación cuántica, no sólo del aumento de una mejora de la calidad.

Blanchard. Durante los años ochenta y noventa Ken Blanchard escribió numerosos libros. En Gung go! (1998), él y Sheldon Bowles relatan lecciones aprendidas observando el laborioso trabajo de las ardillas, el control para conseguir el objetivo por parte de los castores y la forma cómo las ocas se aclaman unas a otras.

Greenleaf. Robert Greenleaf escribió Servant leadership (1977, 1991). Conceptualizó la idea del empleado como líder a partir del libro de Hermann Hesse The journey to the east (1956), donde el sirviente que realiza las tareas domésticas ayuda a mantenerse el espíritu de la reunión mediante su extraordinaria presencia. Cuando el sirviente deja el grupo, el grupo se siente desarmado y abandona la fiesta. El liderazgo del empleado primero es utilizado para servir, después se produce una aproximación de simpatía, progresa hasta participar en las decisiones y estructura la comunidad. Mediante el estudio del trabajo de Greenleaf, Larry Spears ha identificado diez características del líder-criado: a) acción de escuchar; b) empatía; c) curación; d) conocimiento; e) persuasión; f) conceptualización; g) previsión; h) administración; i) compromiso en el desarrollo de las personas, y j) formación de la

comunidad. Spears ha editado las siguientes antologías sobre el liderazgo del criado: Insights on leadership: service, stewardship, spirit y servant leadership (1998) y Reflections on leadership: how Robert K. Greenleaf's theory on servant leadership influenced today's top management thinkers (1995). Max DePree, autor de Leadership is an art (1989) y de Leadership jazz (1992), está influenciado por Greenleaf. Resalta la importancia de conectar la voz y el tacto. La transformación personal puede estar relacionada con los trabajos de Parker Palmer The courage to teach: exploring the inner landscape of a teacher's life (1998) y To know as we are know/a spirituality of education (1983). Considera que la buena enseñanza proviene de la identidad y de la integridad del maestro, no sólo de una buena técnica, y que el trabajo interno puede ayudar a crear comunidades de aprendizaje. En The road less traveled (1978), M. Scott Peck se remite a la nueva psicología del amor, los valores tradicionales y el crecimiento espiritual. En You don't have to go home from work exhausted (1990, 1992), Ann McGee-Cooper describe un programa para volver con alegría, energía y equilibrio a la vida privada. Peter Vaill considera que el desarrollo del ejecutivo es un desarrollo espiritual y utiliza una metáfora, Managing as a performing art (1989), para describir sus ideas. Peter Block escribió The empowered manager: positive political skills at work (1987), y estableció que la retórica acerca del liderazgo visionario, el servicio dirigido al cliente y la mejora de la calidad van dirigidos sólo a cambios externos. Posteriormente escribió Stewardship: choosing service over self-interest (1993). El sirviente les considera a ellos mismos responsables. Lidera mediante el servicio. Los libros de Stephen Covey The 7 habits of highly effective people (1989), Principle-centered leadership (1990) y First things first (Covey, Merrill y Merrill, 1994) explican cómo dirigir las relaciones en lugar de darle vueltas a las prioridades. Joseph Jaworski describe su transformación personal en Synchronicity: the inner path of leadership (Jaworski y Flowers, 1996, 1998).

Organizaciones de aprendizaje Senge. En su libro The fifht discipline: the art and practice of the learning organization (1990), Peter Senge describe cinco disciplinas: a) sistemas racionales; b) dominio personal; c) modelos mentales; d) visión compartida, y e) equipo de aprendizaje. En The fifth discipline fieldbook (Senge, Kleiner, Roberts et al, 1994) describe los instrumentos y las estrategias para crear una organización de aprendizaje. Se remite a la participación como base del aprendizaje, para prevenir la inutilidad del aprendizaje de la organización, en lugar de la participación como base de autoridad. Las opiniones de Senge acerca de los sistemas racionales han sido influidas por muchas personas y muchos libros. En belonging to the universe Fritjol Capra, David Steindl-Rast y Thomas Matus (1991) explican los cambios a partir de la visión de las cosas como estructuras en vez de como procesos, a partir de pensamientos lineales hacia

sistemas racionales. Por ejemplo, un árbol no es sólo una estructura; es un proceso de fotosíntesis que une el sol y la tierra. Margaret Wheatley (1992) observa la naturaleza y en Leadership and the new science concluye que todo es un manojo de potencialidad y que el orden surge del caos. Actualmente la nueva ciencia describe la vivencia natural de las personas mejor que los modelos mecánicos. En Beyond the limits (1992), David Meadows, Dennis Meadows y Jorgen Randers indican que en algunas áreas ya se han excedido los límites globales; por ello no tiene sentido continuar con el mismo tipo de crecimiento. En The breakthrough strategy (1988), Robert Schaffer recomienda una propuesta sencilla y directa para caminar con pasos cortos, pero seguros hacia avances estratégicos, buscando proyectos que no malgasten recursos adicionales y escogiendo indicadores que muestren resultados rápidos. Existen numerosos libros acerca de las simulaciones, el uso de la tecnología informática y las técnicas de localización. En Improving performance, Geary Rummler y Allen Brache (1995) hacen referencia al proceso de mejora de las relaciones para formar un enlace entre los individuos y la estrategia de la organización. El libro es una guía práctica para una visión holística de la estructura de la organización, los tramos del proceso y las interdependencias. Christopher Meyer indica que el Fast cycle time (1993) se consigue no tanto trabajando más rápido sino alineando la organización para aprender más rápido; algunas veces para ir más deprisa hay que reducir la velocidad. En Creating the corporate future: plan or be planned for, Russell Ackoff (1981) describe la planificación interactiva como una propuesta participativa de sistemas para el desarrollo de la organización. The path of least resistance (1989) y Creating (1991), ambos de Robert Fritz, proporcionan ejercicios e ideas para desarrollar el dominio personal y la creatividad. Sin embargo,Argyris influyó en los modelos mentales y estudió las organizaciones de aprendizaje durante mucho tiempo; entre otros libros ha publicado Organizational learning: a theory of action perspective (Argyris y Schon, 1978), Action science (Argyris, Putnam y Smith, 1985) y Knowledge for action (1993). En Organizational culture y leadership (1985, 1997), Edgar Schein describe cómo aparece la cultura y cómo se producen los cambios sucesivos desde el nacimiento a los primeros cambios juveniles hasta la edad media de la vida, y de la madurez hasta posiblemente la vejez y la muerte. En Creating shared vision (1990), Marjorie Parker cuenta un caso acerca de cómo una empresa noruega de aluminio posee un esbozo de la visión personal que cada empleado tiene de la organización y lo relaciona con otras imágenes metafóricas. La exposición de estas visiones personales se manifestaba en un mural de un jardín en la que cada planta tenía un significado metafórico. El aprendizaje de los equipos está influido por las conversaciones. The Abilene paradox de Jerry Harvey (1988) es una metáfora de cómo los grupos pueden acordar tomar medidas que contradicen las opiniones individuales de los miembros sobre lo que es correcto, y que acaban donde nadie desea. En You just don't understand: women and men in

conversation (1990), Deborah Tannen hace referencia a los diferentes estilos de comunicación de los hombres y las mujeres y fue la semilla para Men are from Mars, women are from Venus (Gray, 1992). Los hombres tienden a resolver problemas mientras que las mujeres quieren establecer relaciones. Aunque Henry Sims publicó The thinking organization: dynamics of organizational social cognition en 1986, el libro The fifth discipline (1990) de Senge abrió el camino hacia las organizaciones de aprendizaje. El libro se basa en la ciencia, la psicología y la sabiduría espiritual. El libro de campo contiene historias de triunfos, ensayos, ideas y ejercicios para individuos y equipos. En Working with emotional intelligence (1998), Daniel Goleman aplica los conceptos de su libro Emotional intelligence (1997) al ámbito de trabajo. En este marco de trabajo de competencia emocional identifica el autoconocimiento, la autorregulación y la motivación como importantes para la competencia personal y la empatía y las habilidades sociales como importantes para la competencia social. Enfatiza la importancia de enseñar la competencia emocional y proporciona las líneas básicas para el entrenamiento, incluyendo cómo valorar el ámbito de trabajo y el individuo, cómo comunicar las valoraciones con la máxima exactitud, cuantificar la buena disposición, motivar, realizar cambios autodirigidos, centrarse en objetivos claros y dirigibles, evitar recaídas, proporcionar retroalimentación de la actuación, fomentar la práctica, dar soporte, proporcionar modelos, animar, reforzar el cambio y evaluar. Para tener éxito en las organizaciones es más importante la Inteligencia Emocional que el coeficiente intelectual (CI) o la habilidad técnica.

DIVERSIDAD ENTRE LÍDERES Diversidad La diversidad debe definirse de una manera extensa y completa. Los empleados deben entender que se valora la diversidad de cada uno. La diversidad puede afectar a valores de los individuos, a percepciones de uno mismo o de los demás y a oportunidades laborales. Las dimensiones principales comprenden la edad, la etnia, el sexo, las capacidades mentales y físicas, la raza y la orientación sexual. Las dimensiones secundarias comprenden el estilo de comunicación, la educación, la condición social de la familia, la lengua materna, la situación geográfica, los ingresos, la experiencia militar, la función en la organización, la religión, la experiencia laboral y el estilo de trabajo. Las organizaciones deben valorar la diversidad principal y la secundaria. Al principio, las organizaciones se centran en las expectativas, las normas y las presunciones de funcionamiento; a medida que la organización asciende en el continuo de la implementación de la diversidad, la diversidad en los estilos, las comunicaciones y la resolución de problemas gana una mayor acogida. En Implementing diversity, Marilyn Loden (1996) identifica cinco segmentos de una curva de adopción de diversidad: innovadores, promotores del cambio, pragmáticos, escépticos y

tradicionalistas. La adopción es acelerada por la compatibilidad, el alto aprovechamiento, la observabilidad, la simplicidad y el análisis, y es retardada por la complejidad, la incompatibilidad, el poco o nulo aprovechamiento, la falta de observabilidad y el escaso o nulo análisis. Los diferentes intereses y las necesidades de todos los segmentos de la diversidad deben tenerse en cuenta en un programa para asegurar una adopción rápida y exitosa. Parece que la tendencia hacia la diversidad separa los profesionales eficaces de los que simplemente reciben un sueldo para implementar la diversidad. La tendencia a valorar la diversidad incluye la creencia de que la diversidad beneficia a todos y es buena para el individuo, así como para la empresa. La diversidad debe ser completa, requiere inversión de tiempo y de recursos y requiere un cambio de cultura a largo plazo. Fomentar el soporte entre los que están dispuestos a adoptar el cambio a la vez que se reduce la implicación de las personas resistentes ayuda a minimizar la reacción. La creación de una empresa modelo con estrategias y argumentos económicos valorados en la diversidad ayudaría a consolidar la adopción. Mientras que un buen aprendizaje puede no asegurar el cambio cultural, el aprendizaje inadecuado puede perjudicar los esfuerzos para diversificar. Centrarse en las necesidades comunes de inclusión, oportunidad y respeto puede ayudar a cerrar las brechas existentes entre los diversos grupos de empleados. El soporte administrativo es el factor más importante para predecir el éxito de la implementación. La segmentación ayuda a que la adopción se produzca más rápidamente, con menos confusión y menos conflictos. Generalmente los innovadores buscan oportunidades para crear. Los promotores del cambio se encuentran entre los primeros para tentar nuevas ideas y están interesados en el autoaprendizaje. Los pragmáticos tienen sospechas acerca de la practicidad del cambio y, más que actuar con rapidez, tienden a esperar; quieren asegurarse de que las cosas «sean buenas para las personas». Los escépticos están predispuestos a retrasar la implementación del cambio; empiezan a considerar el cambio cuando ellos mismos están fuera de los valores generalizados. Los tradicionalistas tienden a evitar totalmente la implicación; necesitan confirmaciones continuas y repetidas por parte de los líderes de su importancia estratégica y de que la adopción del cambio es menos desagradable que la continua resistencia. La distribución y el contenido del aprendizaje debe ser diferente para los distintos segmentos. Loden identificó los mejores ejercicios: a) fijar el contexto para el cambio; b) proporcionar comunicación continua; c) utilizar el cambio movido por los datos; d) proporcionar aprendizaje basado en el conocimiento y la habilidad; e) fomentar el aprendizaje continuo; f) obtener mentores multiculturales; g) proporcionar beneficios flexibles y programas; h) relacionar las gratificaciones con la dirección eficaz de la diversidad, e i) crear una causa común.

Diferencias de sexo. Existen diferencias entre los estilos de liderazgo de los hombres y de las mujeres. Las mujeres tienden a ser más democráticas y participativas, comparten poder e información, favorecen la consulta y

aumentan la autovaloración de los miembros del grupo. Para influir en los demás hacia la consecución de objetivos, utilizan habilidades interpersonales, carisma y una red de trabajo. Los hombres tienden a ser más directivos y autocráticos. Utilizan la estructura de la autoridad formal de la organización y sus posturas como base de poder. Con la dirección de las organizaciones a partir del individualismo competitivo, la discreción y el control hacia la confianza, el trabajo en equipo y la información compartida, parece ser que pasados los años noventa las mujeres se pueden considerar mejor dotadas para el liderazgo. En el libro clásico The managerial woman, Margaret Hennig y Anne Jardim (1966, 1977) describieron por qué las mujeres están en desventaja, en comparación con los hombres, para progresar en las empresas; cómo son socializadas para ser enfermeras y no médicos, o secretarias y no jefes; y por qué, como «abejas reina», las mujeres que están elegidas para estar arriba no quieren compartir su poder con otras mujeres. Este libro y Games mother never taught you: corporate gamesmanship for women de Betty Harragan (1977) describen los laberintos que todavía existen que dificultan el progreso de las mujeres en los negocios. Harragan elabora una metáfora futbolística para explicar cómo han de actuar las mujeres. Jo Ann Ashley (1976) se dirige específicamente a Hospitals, paternalism and the role of the nurse. En Breaking into de boardroom: what every woman needs to know, Jinex Melia (1986) indica que son las propias mujeres las que no dejan entrar a las mujeres en la sala de juntas. Melia dice que los hombres se apuñalan por la espalda los unos a los otros para ganar, mientras que las mujeres lo hacen sólo por hacerlo. Con la ayuda de la legislación Equal opportunity employment, las mujeres han sido capaces de impactar en los negocios. Ann Morrison, Randall White y Ellen Van Velsor (1987) realizaron un estudio de 3 años para determinar los factores de éxito o de fracaso en Breaking the glass ceiling: can women reach the top of America's largest corporations?, una barrera transparente que pocas mujeres son capaces de romper. Descubrieron que, en la mayoría de los factores que se midieron, los hombres y las mujeres no puntuaban de forma diferente. Las pocas diferencias entre los sexos estadísticamente significativas que surgieron fueron las siguientes: Es más probable que los hombres ejecutivos se sientan iguales respecto a las demandas de tiempo y de energía que las mujeres ejecutivas. Los hombres ejecutivos se sienten más de acuerdo con su entorno y es más probable que perciban las cosas como hacen sus iguales que las mujeres ejecutivas. Los hombres ejecutivos están más cómodos que las mujeres ejecutivas en un entorno donde es deseable la conformidad hacia la autoridad intelectual y donde los criterios para la excelencia están claramente especificados («consecución a través de la conformidad»).

Es más probable que las mujeres ejecutivas se muevan en direcciones nuevas y originales que los hombres ejecutivos. Es más probable que las mujeres ejecutivas se comporten como individuos y que personalicen sus experiencias que los hombres ejecutivos. Muchas de las 76 mujeres ejecutivas dijeron que necesitaban asumir riesgos, pero destacar constantemente; ser duras, pero no «marimachos»; ser ambiciosas, pero no esperar un tratamiento igualitario, y asumir responsabilidades y seguir el consejo de los demás. Las seis lecciones aprendidas fueron: a) conocer el negocio a fondo; b) controlar la propia carrera; c) adquirir confianza; d) confiar en los demás; e) ir por la «línea inferior», y f) combinar vida y trabajo. En On our own terms, Liane Enkelis, Karen Olsen y Marion Lewenstein (1995) presentaron 14 retratos de líderes de negocios mujeres que han roto la barrera transparente. Para saber cómo las mujeres dirigen de forma diferente a los hombres, Sally Helgesen tuvo que conocer cómo dirigían los hombres; hizo referencia a la tesis de Henry Mitzberg de 1968, publicada en 1973 como The nature of managerial work. Mitzberg siguió a 5 hombres ejecutivos durante todo el día y descubrió que trabajan a un ritmo frenético sin descansos. Sus días estaban llenos de interrupciones, discontinuidad y fragmentación. Tenían poco tiempo para actividades que no estuviesen directamente relacionadas con su trabajo. Tenían preferencia por los encuentros activos y mantenían una compleja red de relaciones con personas ajenas a la empresa. Se sumergían en sus trabajos, tenían poco tiempo para la reflexión, tenían dificultad para compartir información y se identifican con el trabajo. Helgesen (1990) realizó estudios diarios en 4 mujeres, 2 de las cuales eran empresarias. Descubrió que las mujeres trabajan a un ritmo regular con pequeños descansos durante todo el día. El ritmo era regular y rápido, pero no frenético. No consideraban las tareas no programadas como interrupciones. Recuperaban tiempo para las actividades no directamente relacionadas con el trabajo. No sacrificaban momentos familiares importantes o limitaban sus lecturas de asuntos relacionados con el trabajo. Preferían la acción, pero se programaban el tiempo para leer el correo. También mantenían una compleja red de relaciones con personas ajenas a la empresa. Se centraban en la ecología del liderazgo, se programaban el tiempo para compartir información y veían sus identidades complejas y con muchas facetas. Los hombres han sido socializados para trabajar desde la salida del sol hasta el ocaso, mientras que las mujeres saben que el trabajo no se acaba nunca. El trabajo de la mujer es cíclico e interminable. Están orientadas hacia el proceso y disfrutan más haciendo el trabajo que habiéndolo hecho. Las mujeres utilizan repetidamente la metáfora de la voz; dirigen con la voz. Descubrió que los ejecutivos mujeres de más éxito sabían que tenían identidades diferentes con diversas funciones tanto en la vida pública como en la vida privada.

En Everyday revolutionaries Helgesen (1998) hace referencia a cómo la entrada de las mujeres en tareas de dirección desde 1970 ha cambiado la manera cómo se dirigen las empresas, cómo se estructuran las familias, cómo se organizan las comunidades, cómo se conciben y se venden los servicios y cómo crecen los hijos. La entrada de las mujeres en la arena pública ha ocurrido al mismo tiempo que un rápido cambio económico y tecnológico. La economía postindustrial se ha visto influida por las mujeres, pioneras en nuevas maneras de aprendizaje e improvisadoras de sus propias vidas en lugar de conformarse a las necesidades de las grandes organizaciones. El libro Men and women of the corporation (1977, 1993) de Rosabeth Kanter lanza la hipótesis de que la gran mayoría de mujeres que dirigen empresas superarían el problema de la discriminación por sexos. Sin embargo, muchas mujeres están situadas en puestos medios e iniciales; no son muchas las mujeres que han alcanzado puestos superiores o que han roto los estereotipos de sexo. Para Reach for the top Nancy Nichols (1977, 1994) entrevistó a mujeres que se describían a sí mismas como transformadoras. Desempeñaban un liderazgo interactivo, por lo cual fomentaban la participación, compartían el poder y la información, aumentaban la autovaloración de las personas y animaban a los demás en su trabajo. A finales de los años setenta, Arlie Hochschild y otros colaboradores (1989) entrevistaron a 50 familias, incluyendo artesanos, estudiantes y profesionales, en Berkeley, California. Los resultados se publicaron en The second shift e indicaron que los hombres que compartían las tareas domésticas se sentían tan presionados como sus mujeres; sin embargo, la mayoría de hombres no compartía las tareas domésticas. A medida que las mujeres se han incorporado a la economía, se ha producido una aceleración en el campo laboral y en el hogar; como consecuencia, las mujeres dicen estar cansadas, enfermas y emocionalmente agotadas. Las mujeres que realizan toda la tarea doméstica y tienen un empleo han pasado a ser conocidas como «supermadres»; con todo, la mujer de raza negra que trabaja para mantener a su familia se conoce como matriarca en lugar de «supermadre». En Backlash: the undeclared war against women, Susan Faludi (1991) describió el resentimiento de los logros de las mujeres, que está caracterizado por antagonismo y victimismo. Algunos hombres blancos enojados consideran que la presencia creciente de las mujeres en los puestos directivos les está privando a ellos de puestos de trabajo bien pagados y de seguridad en sus puestos de trabajo. America's competitive secret: utilizing women as a management estrategy informa de los resultados de una encuesta telefónica de Judy Rosener (1995) a hombres ejecutivos de todo el país. Un análisis del contenido reveló cuatro relaciones de trabajo: supervisar mujeres, trabajar con mujeres como iguales, competir con mujeres y trabajar para mujeres. Los asuntos de mayor interés para los hombres fueron la pérdida de poder y de control, la pérdida de identidad masculina y de autoestima y el aumento del malestar o inactividad sexual. Las

mujeres tienen algunas de las mismas aspiraciones y asumen tareas desafiantes, pero reservar tiempo por razones familiares sigue siendo un problema para ellas. Los hombres consideran que las mujeres prestan atención al detalle, la compasión, las diferentes perspectivas, la sensibilidad y a un deseo de trabajar duro en el puesto de trabajo. Los hombres negros piensan diferente acerca de trabajar con mujeres; se compadecen de la baja utilización de las mujeres en los puestos directivos, pero también consideran que las mujeres deben trabajar lejos de ellos. Las corporaciones deben aumentar la conciencia del sexo a través de formación específica, incluyendo role playing, vídeos, estudios de casos y desarrollo de habilidades. La infrautilización de las mujeres se produce mundialmente. El número de mujeres japonesas con aspiraciones es bastante pequeño y hay un aumento de las mujeres japonesas que solicitan que se las traslade al extranjero. Las mujeres americanas e inglesas, especialmente las mujeres casadas, se sienten infrautilizadas. Algunos consideran que las mujeres son el recurso natural más subdesarrollado del mundo. En Career strategies for the working woman, Adele Scheele (1994) describe el descubrimiento de uno mismo en el trabajo, la creación de relaciones con la dirección, los clientes y los colaboradores y el estallido de la propia ambición. Recomienda buscar jefes según lo que se necesite, estudiar líderes en la organización, leer perfiles y biografías de las mujeres que lo han conseguido, desarrollar los propios talentos en habilidad, hacerse visible y trabajar en un entorno seguro uniéndose a organizaciones profesionales y cívicas. Pamela Gilberd (1996) da The eleven commandments of wildly successful women: 1. Crea tu propia definición de éxito mediante un entusiasmo a través del cual poder amar tu trabajo, considerando que mereces el éxito, haciéndote las preguntas correctas, ensanchando tu visión del mundo, uniendo tu carrera y tus objetivos personales y dando a tu propia definición de éxito la prueba del tiempo. 2. Responsabilizarte de tu carrera adoptando una actitud de propietaria, describiendo lo que quieres, manteniendo la imagen en la mente, utilizando transiciones para evaluar tus elecciones laborales, estando dispuesta a cambiar de ritmo y creando tus propias soluciones. 3. Cambia tu pensamiento y tu vida utilizando el poder de la opinión para crear el éxito, adoptando una actitud de «¿por qué no?», escogiendo la cantidad de tus circunstancias, recordando la importancia de la flexibilidad, ensanchando tu zona de bienestar y practicando el optimismo. 4. Cuando el resto esté contra ti, desafíalos viéndote a ti misma como un jugador, realizando el primer paso, negándote a creer en la sabiduría convencional, haciendo lo que conoces mejor, pidiendo soporte cuando lo necesites, sabiendo cuándo necesitas ayuda y pidiéndola y estando dispuesta a aprender.

5. Fantasea con tu futuro pero crea tu plan para crear una visión a partir de tus sueños, conociendo tu destino, creando tu propia suerte, haciendo una preparación del plan y utilizando planes de acción para que tus sueños se conviertan en realidad. 6. Prepárate, arriésgate conociendo tu tolerancia al riesgo, comprendiendo el riesgo y sus consecuencias, mirando a largo plazo, sin miedo al síndrome imposter, recurriendo a la experiencia pasada, confiando en tu intuición, disponiendo de un plan al que recurrir y utilizando el trabajo en red. 7. Cuando alguien diga «no puedes», di «mírame» haciendo referencia a tus obstáculos, manteniendo tu sentido del humor, ignorando a los que dicen que no, siguiendo tu pasión con convicción y recordando tus éxitos pasados. 8. Conviértete en financieramente inteligente comprendiendo las grandes finanzas, encargándote de aprender lo que necesitas saber, investigando y escribiendo tu propio programa de negocio y fijando objetivos financieros sólidos. 9. Mira los errores como indicadores, no como barricadas, asumiendo que los errores son profesores útiles, evitando los errores realmente grandes, aprendiendo a reconocer las señales de alerta y siguiendo el camino después de un error. 10. Disfruta de tu trabajo y de tu vida definiendo y enriqueciendo tu lado creativo, alimentando tu propio crecimiento, empezando de nuevo cuando seas demasiado mayor para tu trabajo y creando incentivos y trabajo en equipo. 11. Mantén el ciclo de éxitos compartiendo lo que sabes para ayudar a que otros tengan éxito, considerando que cada persona es diferente, aprendiendo a ser un buen tutor y participando en organizaciones que más adelante tendrán otros éxitos. En Seven secrets of succesful women, Donna Brooks y Lynn Brooks (1997) indican que la gente exitosa: a) comprende la importancia de un tutor/defensor/animador/instructor; b) sabe cómo aumentar su visibilidad; c) sabe cómo desarrollar un trabajo en red eficaz; d) ha aprendido a comunicarse eficazmente; e) sabe cómo equilibrar trabajo y hogar; d) sabe cuándo asumir riesgos repentinos, y g) comprende las políticas de la organización. La segunda parte del libro describe detenidamente las diferencias de sexo. En Success on our own terms, Virginia O'Brien y Lynn Martin (1998) explican que una clave para tener éxito es encontrar una cultura que armonice con los valores. Advancing women in business–the Catalyst guide de Catalyst (1998) indica que los esfuerzos para maximizar los talentos de las mujeres probablemente sólo tendrán éxito si una organización adopta una propuesta extensa de resolución de problemas. Debe darse tanto la cota interna como la externa del progreso de las mujeres. La investigación interna permite a las empresas establecer la posición

actual de las mujeres en la organización examinando los datos de incorporación, de conservación y de progreso; desarrollar objetivos a corto y largo plazo para mejorar una vez que se ha determinado la línea base, y evaluar la eficacia de las iniciativas que se produjeron a partir de las cotas cuantificando y presentando el progreso hacia objetivos específicos.

Diferencias raciales. William Wilson (en Grusky, 1994) identifica tres etapas de relaciones con la raza en Estados Unidos: a) economía de las plantaciones y opresión según la raza; b) expansión industrial, conflicto de clases y opresión racial, y c) transición progresiva desde las desigualdades raciales hacia irregularidades de clases. La diversidad racial es visible y está sujeta a estereotipos, en los que la persona es considerada como miembro de un grupo y las imágenes que los otros tienen del grupo se atribuyen a la persona, y a prejuicios, donde actitudes negativas predeterminadas hacia las personas se basan en una identidad grupal. Taylor Cox y Ruby Beale (1997) identifican numerosas maneras de Developing competency to manage diversity, como proporcionar formación del conocimiento, proporcionando oportunidades para el adiestramiento en casa; creando relaciones entre organizaciones con organizaciones con grupos dominantes diferentes; proporcionando cierto apoyo para los encuentros dentro y fuera de la organización para dialogar; proporcionando una relación sobre diversidad; patrocinando celebraciones culturales de la diversidad; proporcionando traslados al extranjero; permitiendo tiempo para viajar o patrocinando viajes para el desarrollo de la carrera; proporcionando apoyo financiero para cursos sobre diversidad en las universidades, para cursos de lenguas extranjeras y conferencias nacionales sobre diversidad; patrocinando actos sociales culturales; creando fuerzas de tareas de diversidad; patrocinando actividades educativas y mesas redondas sobre diversidad; añadiendo asuntos sobre diversidad cultural en reuniones con los colaboradores, y ayudando a los empleados a obtener las tareas que piden los puestos de trabajo. Con frecuencia el ámbito de trabajo es solitario y poco agradable para los directores no tradicionales. Algunas veces la gente de color y las mujeres no tienen información pues se les oculta para sabotearlos. Pueden tener problemas para encontrar modelos de funciones y tutores. Pueden carecer de comprensión de la organización, estar cómodos trabajando a su propia manera, tener dificultades para equilibrar la carrera y la familia, reaccionar ante los hombres blancos que les amenazan, luchar desde el grupo oprimido y tener muchos prejuicios. Es importante ayudar a los nuevos directores a conocer los trabajadores clave de manera que posteriormente se sientan cómodos tratando con ellos (Morrison, 1992).

Diferencias de orientación sexual.

Las lesbianas, los gays y los bisexuales son menos visibles que algunas otras minorías. Es menos probable que se consideren como enfermos mentales que años atrás, pero todavía corren el riesgo de perder el empleo, el alojamiento y las relaciones familiares (Trickett, Watts y Birman, 1994).

Discapacidades. Muchas discapacidades son visibles y afectan a personas de diferentes edades con una gran variedad de discapacidades físicas. La cultura de la discapacidad está construida sobre una afinidad basada en la identificación de incomprensiones compartidas de las experiencias vitales (Trickett, Watts y Birman, 1994).

SEGUIDORES Necesitamos grandes seguidores, así como grandes líderes. Los líderes sólo contribuyen aproximadamente en el 20% al éxito de la organización; los seguidores realizan el restante 80%. Pasamos más tiempo informando a los otros que haciendo que nos informen. Algunos líderes han sido tan buenos seguidores que sus iguales les han pedido que asuman responsabilidades de liderazgo. En Leadership is an art, DePree sugiere que el liderazgo y el seguimiento implican intimidad y acuerdos personales que las personas realizan con los compañeros del trabajo. Los seguidores se ven a sí mismos iguales que los líderes y trabajan para el bien común. Los seguidores conformistas creen que siempre deben satisfacer al jefe y los seguidores alienados tienden a atacar a los líderes. Los seguidores menos eficaces tienen una visión global limitada, considerando principalmente sus propias necesidades y considerando raramente las presiones que tiene el líder. Los seguidores excelentes, más que como adversarios, trabajan en cooperación con los líderes. Los seguidores eficaces no siempre están de acuerdo con el líder, pero es posible que utilicen las siguientes líneas básicas: cuando están en desacuerdo con el líder, no discuten el desacuerdo en público sino en privado. Durante una crisis o un plazo límite no se acercan al líder. Presentan la situación como un problema conjunto, no como una idea estúpida del líder. Van a la reunión con posibles soluciones. Durante el brainstorming de alternativas tienen en cuenta el punto de vista del líder. No se acercan al líder cuando está furioso dado que es posible que el conflicto se intensifique. En The power of followership, Robert Kelley (1992) recomienda que los seguidores se formulen las siguientes 6 preguntas para elegir su lucha de manera adecuada: 1.

¿Cuál es la apuesta de la organización?

2.

¿Qué pasará si dejo de funcionar?

3. ¿Tiene el líder la experiencia y la autoridad legítima para dar esta orden? 4. ¿Se están olvidando los costes humanos y los valores de la sociedad? 5.

¿Qué función me han pedido que desempeñe?

6.

¿Cuál es su apuesta personal?

Los seguidores mantienen opiniones independientes y críticas. Están alerta de los líderes que actúan sin restricción. Kelley también hace una relación de 10 pasos para una conciencia valiente: 1.

Sé proactivo…

2.

Reúne tus hechos…

3.

Antes de tomar posición, busca consejo…

4.

Desarrolla tu fortaleza…

5.

Trabaja dentro del sistema…

6.

Formula tu posición de manera que se conozca…

7. Educa a los demás sobre como tu punto de vista sirve a sus mejores intereses… 8.

Toma medidas colectivas…

9. Si encuentras la resistencia del líder, busca una autoridad superior… 10. Ten un apoyo financiero y emocional para ejercitar otras alternativas… Janice Ellis y Celia Hartley (1995) indican los siguientes puntos para ser un buen seguidor: 1.

Demuestra tener confianza en ti mismo…

2.

Identifica claramente tus responsabilidades como seguidor…

3.

Identifica claramente tus expectativas del líder…

4.

Apoya a tu líder y a tu grupo…

5.

Desafía a tu líder y a tu grupo…

6.

Sigue los canales de comunicación y las responsabilidades…

IMPLICACIONES PARA LA DIRECCIÓN DE ENFERMERÍA

Al estudiar el desarrollo del concepto de dirección se puede observar que ha habido una tendencia desde la dirección autocrática hasta la democrática y desde un enfoque sobre la eficacia hasta una mayor atención por el bienestar del personal. Aunque los enfoques han cambiado, los elementos de cada uno de ellos mantienen su validez y el director de la enfermería puede utilizarlos. Por ejemplo, los estudios de tiempo de Taylor y los estudios de movimiento de Gilbreth en la época científica son muestras de cómo la enfermera puede estudiar la complejidad de la atención para predecir las necesidades de los colaboradores y estudiar la eficacia de la atención de enfermería. Para visualizar el elemento tiempo de la planificación y el control puede utilizarse una adaptación del diagrama de Gantt. Los directores de enfermería deben conocer sus tareas de dirección tal como las definió Fayol: planificación, organización, dirección, coordinación y control. Su concepto de dirección puede ayudar a definir la función del director y sus principios de dirección pueden ayudarles en sus actuaciones. La asistencia, junto con la función de organización, puede obtenerse a partir de la conceptualización de la burocracia y de la autoridad de Weber y de la popularización de Urwick de conceptos como autoridad equilibrante con la responsabilidad, la unidad de dirección, la unidad de mando y la extensión del control. En gran parte el entorno social es el resultado de la organización y de la dirección. El estudio de Barnard, Follett, Mayo y Lewin durante la época de las relaciones humanas recuerda al director de enfermería la importancia del desarrollo de los trabajadores hacia su potencial y de la satisfacción de sus necesidades de reconocimiento, logro y sentido de pertenencia. Es de esperar que, para determinar su propio estilo, los directores de enfermería tendrán en cuenta los resultados de la investigación de Lewin respecto al liderazgo autocrático y democrático. Pueden utilizar la sociometría de Moreno para estudiar la conducta grupal de los trabajadores. A partir de los estudios de la ciencia de la conducta se ha aprendido mucho acerca de la dirección. La enfermera puede aplicar la teoría de la jerarquía de las necesidades de Maslow al cuidado de cada paciente, a las funciones de cada trabajador o a grupos de personas. La importancia del éxito, el reconocimiento, la responsabilidad y el progreso como factores motivadores y satisfactorios se enfatizan en la teoría de los dos factores de Herzberg. La investigación de McGregor, Argyris, Likert, Blake y Mouton apoya los beneficios de actitudes positivas hacia las personas, del desarrollo de los trabajadores, de la satisfacción de sus necesidades y del compromiso a través de la participación. Fiedler indica que un estilo de liderazgo puede ser eficaz o no en función de la situación. Los administradores de enfermeras pueden utilizar este estudio para valorar sus situaciones laborales y determinar el estilo más eficaz o escoger la situación laboral de acuerdo con la que se ajuste mejor a sus estilos. El líder también puede incorporar el trabajo de Drucker y de Odiorne sobre dirección por objetivos para las fases de planificación, dirección y control del proceso de dirección. Estudiando el desarrollo del concepto de dirección, los directores de enfermería pueden definir sus funciones de dirección, desarrollar sus

filosofías de dirección, aprender instrumentos y técnicas para la implementación de sus responsabilidades y aumentar la comprensión de cómo trabajar con otros para conseguir los objetivos.

RESUMEN DEL CAPÍTULO En el capítulo 7 se han tratado los siguientes temas: Teorías de liderazgo Teoría del gran hombre Teoría del carisma Teoría del rasgo Teoría de la situación Teoría de la contingencia Teoría del objetivo Teoría del liderazgo circunstancial Liderazgo transaccional Liderazgo transformador Modelo de liderazgo integrador Desarrollo del concepto de dirección Dirección científica Taylor Gilbreth Gantt Organización clásica Fayol Weber Mooney Urwick Relaciones humanas Barnard Follett

Estudios de Hawthorne Lewin Moreno Ciencias de la conducta Maslow Herzberg McGregor Ouchi, Pascale y Athos Argyris Likert Blake y Mouton Fiedler Hersey y Blanchard Drucker Odiorne Peters Kotter Liderazgo transformador Bass Bennis y Nanus Kouzes y Posner Tichy Blanchard Greenleaf Organizaciones de aprendizaje Senge Diversidad entre líderes Diversidad

Diferencias de sexo Diferencias raciales Diferencias de orientación sexual Discapacidades Seguidores Implicaciones para la dirección de enfermería

LECTURAS RECOMENDADAS Ackoff RL: Creating the corporate future: plan or be planned for, New York, 1981, John Wiley & Sons. Argyris C: Executive leadership, New York, 1953, Harper & Bros. Argyris C: Personality and organization, New York, 1957, Harper &: Bros. Argyris C: Integrating the individual and the organization, New York, 1964, John Wiley & Sons. Argyris C: Knowledge for action, San Francisco, 1993, Jossey-Bass. Argyris C, Putnam R, Smith DM: Action science, San Francisco, 1985, Jossey-Bass. Argyris C, Schon DA: Organizational learning: a theory of action perspective, Reading, Mass, 1978, Addison-Wesley. Ashley JA: Hospitals, paternalism, and the role of the nurse, New York, 1976, Teachers College Press. Barnard CI: The functtons of the executive, Cambridge, Mass, 1938, Harvard University Press. Barnard CI: The nature of leadership, Cambridge, Mass, 1940, Harvard University Press. Bass BM: Leadership and performance beyond expectations, New York, 1985, Free Press. Bass BM, Avolio BJ: Transformational leadership and organizational culture, PublAdm Q 17:112-121, Spring 1993. Bennis W: On becoming a leader, Reading, Mass, 1989, AddisonWesley. Bennis W: Organizing genius, Reading, Mass, 1997, Perseus Books. Bennis W, Nanus B: Leaders: the strategies for taking charge, New York, 1985, 1997, Harper & Row. Blake RR, Mouton JS: The new managerial grid, Houston, 1978, Gulf. Blanchard K, Bowles S: Gung Ho! New York, 1998, William Morrow and Co. Block P: The empowered manager: positive political skills at work, San Francisco, 1987, Jossey-Bass. Block P: Stewardship: choosing service over self-interest, San Francisco, 1993, Berrett-Koehler. Brooks DL, Brooks LM: Seven secrets of successful women, New York, 1997, McGraw-Hill. Capra F, Steindl-Rast D, Madison T: Belonging to the universe, San Francisco, 1991, Harper.

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ESTUDIO DE UN CASO Es el nuevo coordinador de atención a los pacientes. El anterior era muy autocrático. ¿Cómo empezará a cambiar el clima autocrático hacia un estilo participativo?

ESTUDIO DE UN CASO Acaba de aceptar el papel de líder de enfermería para facilitar la atención a largo plazo. Identifique el proceso de dirección y haga una relación de las actividades necesarias para planificar, organizar, proveer al personal, dirigir y evaluar. Véanse las actividades para la evaluación crítica de este capítulo en la página 473. (Marriner-Tomey, Ann. Guia de Gestion y Direccion de Enfermeria = Guide to Managing and Directing an Infirmary, 6th Edition. Elsevier Espana, 022001. 10).

CAPÍTULO 7

TEORÍAS DE LIDERAZGO

PARTE Segunda CAPÍTULO 8

GESTIÓN

PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA Y

OPERACIONAL

CAPÍTULO 9

GESTIÓN ECONÓMICA, CONTENCIÓN

DEL GASTO Y MARKETING

CAPÍTULO 10 CONCEPTOS Y ESTRUCTURAS ORGANIZATIVOS

CAPÍTULO 11 CULTURA Y CAMBIOS ORGANIZATIVOS CAPÍTULO 12 SELECCIÓN Y DESARROLLO DEL PERSONAL

CAPÍTULO 13 DISTRIBUCIÓN Y PROGRAMACIÓN DEL PERSONAL

CAPÍTULO 14 EVALUACIÓN Y DISCIPLINA DEL PERSONAL

CAPÍTULO 15 OPTIMIZACIÓN CONTINUADA DE LA CALIDAD, CONTROL DEL RIESGO Y EVALUACIÓN DEL PROGRAMA

Apéndices APÉNDICE 1 APÉNDICE 2 (Marriner-Tomey, Ann. Guia de Gestion y Direccion de Enfermeria = Guide to Managing and Directing an Infirmary, 6th Edition. Elsevier Espana, 022001. 10).

CAPÍTULO 8

PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA Y

OPERACIONAL OBJETIVOS DEL CAPÍTULO • Identificar al menos dos diferencias entre la planificación estratégica y la planificación operacional. • Describir al menos cinco cambios de los sistemas sanitarios que deben tenerse en cuenta en la planificación estratégica. • Identificar al menos cinco ventajas de la planificación estratégica. • Explicar las relaciones existentes entre propósito, filosofía, meta y objetivos. • Explicar la relación existente entre política y procedimiento.

Descripción del capítulo En el capítulo 8 se describen el proceso de planificación, la historia de la planificación estratégica, el propósito y el proceso de planificación estratégica, la visión, los valores, los propósitos o misión, la filosofía, las metas, los objetivos, las estrategias, la política y los procedimientos.

PRINCIPALES CONCEPTOS Y DEFINICIONES Planificación estratégica Planificación a largo plazo, habitualmente a 3-5 años Planificación operacional Planificación a corto plazo que analiza y maneja las actividades cotidianas Creencia Convicción de que ciertas cosas son verdaderas Visión Imagen mental de algo no visible en la realidad Valor La valía, la utilidad, la importancia de alguna cosa Misión/propósito Una meta a conseguir; expresión de una misión o propósito Filosofía Afirmación de las creencias y los valores que dirigen la conducta Meta El fin al que quiere llegarse Objetivo Algo que se desea o por lo que se lucha; las cosas que se hacen para conseguir la meta Política Un plan de acción para conseguir las metas y los objetivos Procedimiento Secuencia cronológica de los pasos a seguir en un proceso Protocolos

Documentos de consenso Plan de la empresa Plan para presentar tanto nuevas líneas, como nuevos productos o servicios

PROCESO DE PLANIFICACIÓN Existen dos principales tipos de planificación organizativa: la planificación estratégica o a largo plazo y la planificación operacional o a corto plazo. La planificación estratégica piensa en el futuro, habitualmente a un plazo de 3-5 años. Comienza con un análisis a fondo de los aspectos más fuertes y más débiles del ambiente interno, así como de las oportunidades externas y de las posibles amenazas existentes; en definitiva, pretende establecer unas metas realistas para el futuro. Determina la dirección de la organización, la asignación de los recursos y de las responsabilidades, y el marco temporal. Las metas de la planificación estratégica son más genéricas y menos específicas que las metas de la planificación operacional. Las enfermeras supervisoras trabajan normalmente con la planificación operacional. Ésta se realiza conjuntamente con el establecimiento de los presupuestos, por regla general, unos pocos meses antes del comienzo del nuevo año fiscal. Se encarga de desarrollar el mantenimiento de los distintos departamentos y de mejorar los objetivos a cumplir para el año próximo.

Historia de la planificación estratégica Las empresas privadas empezaron a utilizar la planificación estratégica a mediados de los años cincuenta, en un momento en que la demanda de productos comenzó a estabilizarse, luego a declinar y después se abasteció de productos procedentes de competidores del extranjero. En el ámbito de la sanidad comenzó a mediados de los años setenta, cuando el gobierno federal estableció las regulaciones de subvención restringidas. Los aseguradores a terceros también desarrollaron sus propias restricciones, con lo que la cotización pasó de la competencia del gobierno federal a la de los individuos y de otros competidores. Todo ello produjo un aumento de los precios y de la competencia. En sanidad surgieron sistemas alternativos, como los acuerdos con un profesional preferido, las organizaciones para el mantenimiento de la salud, los programas de autoayuda y de bienestar, y los servicios ambulatorios. Los directores ejecutivos intentaron realizar un rediseño del trabajo para aumentar la productividad mediante recorte de costes y realización de fusiones, empresas conjuntas y aumento de las redes informales. La tecnología de coste elevado se ajustó a un entorno competitivo, con una mejor adecuación de los cuidados en las unidades de urgencias, en la asistencia terciaria y la domiciliaria. Simultáneamente, la población iba envejeciendo y un número cada vez mayor de habitantes se encontraba infraasegurado o sin seguro médico. La calidad de vida y la

ética también se convirtieron en cuestiones importantes. Consecuentemente, durante los años ochenta, la planificación estratégica en los cuidados de salud y la literatura médica adquirieron una gran importancia. Durante los años noventa, hubo una tendencia a desplazarse desde los profesionales especializados individuales a los profesionales multidisciplinarios en asistencia primaria; se cambió de la confianza en la asistencia del médico al empleo de personal sanitario de soporte; de los cuidados hospitalarios episódicos a la atención ambulatoria; de la asistencia institucionalizada a los cuidados alternativos; de los tratamientos individualizados a los generales que cubrían a toda la población; de los cuidados curativos no coordinados a los cuidados preventivos e integrados; de los cuidados agudos a los crónicos; de la perspectiva tecnológica a la humanista; de la población joven a la población anciana; de la maestría en el contenido a la maestría en el proceso; de ser dirigido profesionalmente a ser dirigido desde el punto de vista de la gestión; de la competencia a la colaboración; del desconocimiento de los costes a la concienciación del gasto; del cobro por servicio a un sistema de capitación; de las historias clínicas en formato de papel a los registros clínicos informatizados, y de la ausencia de datos sobre las prácticas más adecuadas a la obtención de los últimos avances (cuadro 8.1).

Propósito de la planificación estratégica La planificación estratégica aclara creencias y valores: ¿cuáles son los puntos fuertes y débiles del centro?, ¿cuáles son las posibles oportunidades y amenazas?, ¿a dónde se dirige la organización?, y ¿de qué forma? Proporciona instrucciones a la organización, aumenta su eficiencia, elimina programas malos o infrautilizados, elimina la duplicación de esfuerzos, concentra los recursos en los servicios importantes, aumenta la comunicación y coordinación entre actividades, proporciona la oportunidad para divulgar ideas, permite la adaptación a un entorno cambiante, establece objetivos realistas, y que puedan ser alcanzados aun sin dejar de suponer un desafío, y ayuda a conseguir los objetivos marcados.

Cuadro 8.1 LOS 90

TENDENCIAS EN LA DÉCADA DE

Desplazamiento desde Desplazamiento hacia Proveedor asistencial individual Las necesidades del médico Especialidades Apoyo en la atención del médico

Cuidados hospitalarios episódicos Cuidados institucionalizados Tratamiento individualizado Cuidados curativos Cuidados agudos Orientación tecnológica Población joven Dominio de los contenidos Gobierno profesional Competitividad Despreocupación por los costes Tarifa por servicio prestado Historia clínica en formato de papel Ausencia de datos sobre la mejor praxis Equipo asistencial multidisciplinario Necesidades del usuario/asegurador Atención primaria Uso de profesionales paramédicos Atención ambulatoria continuada Cuidados alternativos Tratamiento para la población Cuidados preventivos Cuidados crónicos Orientación humanista Población mayor Dominio de los procesos Gobierno gerencial Cooperación

Concienciación de los costes Capitación Historias clínicas informatizadas Aparición de datos sobre la mejor praxis Los directores necesitan una visión que sea realista y alcanzable. El desarrollo de una visión estratégica implica el análisis del entorno de la organización, su capacidad y recursos; el desarrollo y construcción de una imagen conceptual; la clarificación de ideas; el desarrollo de una declaración de principios; la identificación de objetivos y propósitos, y la implantación de estrategias para conseguirlos. La visión estratégica debe ser transparente, cohesionada, coherente y flexible (cuadro 8.2).

Proceso de la planificación estratégica Es importante que los directores generales o altos cargos se comprometan a seguir la planificación estratégica. De otro modo, dicha planificación puede ser considerada como mera burocracia. Los directores deben conocer la importancia de la planificación a largo plazo y cómo llevarla a cabo. Mientras que en una evaluación externa se tienen en cuenta las oportunidades y las amenazas, en una evaluación interna se analizan y comprueban más bien los aspectos más débiles y los aspectos más fuertes de una organización. Una auditoría situacional o una evaluación ambiental analiza las fuerzas que han actuado y que actúan sobre el pasado, el presente y el futuro de la organización. Se buscan las expectativas de las personas situadas fuera de la empresa, como por ejemplo, la opinión de los líderes, de las mutuas de seguros y de los usuarios. También se recogen las expectativas de las personas con intereses dentro de la empresa, como los médicos, el personal, los directivos y los pacientes. El equipo de dirección puede utilizar un gráfico para representar la auditoría de situación. En el eje horizontal se representan el pasado, el presente y el futuro. En el eje vertical aparecen los criterios para aspectos como los usuarios, la competencia, el mercado de acciones, el ambiente, la demografía, la economía, las leyes, la política, la tecnología, los recursos y las instalaciones, las finanzas y los recursos humanos.

Cuadro 8.2 PROCESO DE PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA Evaluación externa Oportunidades y amenazas Evaluación interna

Aspectos fuertes y aspectos débiles Aspectos estratégicos prioritarios y programas Visión Valores Misión o propósito Filosofía Metas Estratégicas De organización Operacionales De división De unidad Objetivos Estrategias Directrices en el tiempo Planes Políticas Procedimientos Implementación Evaluación Producción/operaciones Finanzas Mercado También resulta útil realizar el análisis de trabajo en un gráfico llamado SWOT (aspectos fuertes, aspectos débiles, oportunidades y amenazas). Cada cuadrante del papel se señala como una de las cuatro categorías, y a continuación se enumeran los factores apropiados en los otros cuadrantes para tener así una visión global de la auditoría de situación. Los aspectos fuertes y débiles internos incluyen el desarrollo de la gestión, la calificación del personal, la experiencia de los médicos, la abundancia o escasez de personal, la situación económica, el flujo de

fondos, la compra-venta del mercado, la cuota de mercado, las instalaciones, la localización y la calidad de los servicios. Las oportunidades pueden ser la contratación de médicos y enfermeras, los tipos de derivación, los programas nuevos, los mercados nuevos, la diversificación, el crecimiento de la población, la mejora de la tecnología y las nuevas instalaciones. Las amenazas pueden ser la escasez de enfermeras, la disminución del grado de satisfacción de los pacientes, la reducción del número de usuarios asegurados, el aumento de las facturas por cobrar, la disminución de demanda de servicios, la competencia, las regulaciones, los pleitos, los cambios de leyes, la sindicación y la pérdida de acreditación. Tras realizar la auditoría de la situación, el equipo de dirección revisa la filosofía del centro, identifica su visión y sus valores, escribe una declaración de propósitos o misión, identifica las metas y los objetivos de la organización, planifica las estrategias para conseguir los objetivos, identifica los recursos requeridos, establece las prioridades, ajusta las pautas de tiempo y determina las responsabilidades. Los planes de la empresa son los que se hacen para nuevas líneas, como productos o servicios nuevos que satisfagan los estándares de los planes estratégicos (cuadro 8.3). Incluyen la planificación estratégica, la operacional y la económica. En la portada se anota el nombre de la empresa, la actividad y el año, junto con los nombres y los números de teléfono de la persona o personas de contacto. El resumen ejecutivo consta de unas 2 páginas y es una visión global breve de todo el plan. El índice debe señalar al menos cada sección principal del informe. La introducción describe la naturaleza de la organización e identifica la filosofía, las metas, los objetivos y los resultados esperados. El análisis de mercado identifica el producto, el precio, el momento y las promociones para el nuevo producto o servicio. El análisis de la competencia describe e identifica los aspectos más competitivos. El desarrollo del producto identifica los recursos necesarios, así como el marco de tiempo para desarrollar el nuevo producto o servicio; además, también presenta un plan de control de calidad. El plan operacional identifica la localización deseada, así como las instalaciones, el equipo y el personal necesarios. El plan de mercado describe el propósito, las metas, las estrategias, la contratación de personal y los planes económicos para hacer la planificación. El plan de organización presenta un gráfico en el que se hacen descripciones de los trabajos y resúmenes breves de cada uno de ellos. El programa de desarrollo identifica las tareas y los marcos de tiempo. El plan económico identifica los costes de desarrollo y proyecta los gastos y los ingresos (Burton y McBride, 1991; Swansburg, 1996).

Cuadro 8.3

PLAN DE LA EMPRESA

Portada Resumen ejecutivo

Índice de las secciones Introducción Descripción de las actividades Análisis de mercado Análisis de la competencia Desarrollo del producto o servicio Plan operacional Plan de mercado Plan de organización Programa de desarrollo Plan económico Los altos cargos (como los altos ejecutivos, los presidentes y los jefes de división) realizan una planificación estratégica a 3-5 años vista. Los mandos intermedios (como los supervisores y los especialistas clínicos) realizan una planificación intermedia que dura de 6 meses a 2 años. Los mandos inferiores (como los directores de las unidades de enfermería, los líderes de equipo, los asesores y las enfermeras de Atención Primaria) realizan una planificación operacional que dura de 1 semana a 1 año (Douglas, 1996) (cuadro 8.4).

VISIÓN La visión es una imagen mental o el poder de la imaginación para ver algo que no es visible en la realidad. Al realizar la planificación estratégica la visión debe ser el futuro deseado (cuadros 8.5 y 8.6).

VALORES Los valores son la valía, la utilidad o la importancia de alguna cosa. Los líderes, los directores y el personal deben determinar en qué consisten sus valores y mantener luego unos planes y acciones compatibles con ellos. Una declaración de valores es un instrumento de planificación (cuadro 8.7).

Cuadro 8.4

ESCALAS DE PLANIFICACIÓN

Planificación estratégica Altos cargos Planificación intermedia Mandos intermedios

Planificación operacional Mandos inferiores

Cuadro 8.5 INSTRUMENTOS DE PLANIFICACIÓN Visión Valores Propósito o misión Filosofía Metas Objetivos Política Procedimientos

DECLARACIÓN DEL PROPÓSITO O MISIÓN Las organizaciones existen para cumplir un propósito determinado. La clarificación de este propósito o misión constituye una alta prioridad en el proceso de planificación. La mayor parte de los servicios de enfermería existen para proporcionar una atención profesional de alta calidad a los usuarios. Además, algunos de ellos facilitan también la docencia y la investigación. Cada área de especialidad cuenta con unos propósitos específicos propios que contribuyen a conseguir el propósito o meta del centro. Por ejemplo, el propósito del departamento de formación interno es orientar al personal respecto a su trabajo y ofrecer unos programas de formación que consigan mejorar la calidad del trabajo. Asimismo, una unidad de quemados existe para proporcionar a los pacientes con quemaduras una buena atención de enfermería. El propósito o misión influye sobre la filosofía, las metas y los objetivos. Por ejemplo, si existe una unidad de cuidados continuados para ayudar a los pacientes a ajustarse a sus necesidades, deben llevarlo unas enfermeras especialmente formadas en las técnicas de educación y de asesoramiento. Sin embargo, si el propósito de la unidad es tan sólo reducir los costes para el paciente y para el hospital, puede hacerse lo mismo en una unidad de cuidados mínimos en la que trabajadores no profesionales ofrezcan unos servicios de alcance reducido. Periódicamente debe comprobarse la coherencia de las relaciones existentes entre el propósito, la filosofía, las metas y los objetivos. En el cuadro 8.8 se ofrece un ejemplo de declaración de propósito o misión.

FILOSOFÍA

La filosofía expresa una visión y ofrece una declaración de las creencias y de los valores que orientan el trabajo en el centro. Debe constar por escrito, figurar en documentos apropiados y ser revisada de manera periódica. Si la filosofía se expresa en términos vagos, abstractos y poco comprensibles, carece de toda utilidad. Las filosofías conflictivas entre unidades cuyas actividades se superponen provocan confusiones y deben evitarse siempre. Los trabajadores tienden con mayor frecuencia a interpretar la filosofía que ven en las declaraciones y las acciones de los líderes del centro. Por tanto, es importante que las acciones se correspondan con las creencias.

Cuadro 8.6 DECLARACIÓN SOBRE LA VISIÓN DE UN HOSPITAL GENERAL La visión de un hospital general es la de convertirse en el principal centro sanitario que ofrezca asistencia en la comunidad en los siguientes aspectos: Ser la principal red asistencial integrada que proporciona unos servicios de atención de salud continuados Crear un ambiente que supere las expectativas de los usuarios Desarrollar soluciones creativas para los problemas Proporcionar unos servicios viables y de buena relación costeefectividad para los usuarios Trabajar en colaboración con otras organizaciones sanitarias importantes

Cuadro 8.7 VALORES

MUESTRA DE DECLARACIÓN DE

Los valores que persigue un hospital general son los siguientes: Calidad Compasión Justicia Integridad Innovación Responsabilidad fiscal Al desarrollar o reevaluar una filosofía, el director debe tener en cuenta la teoría, la formación, el ejercicio profesional, la investigación y la función de la enfermera en el proceso de organización global. Gaye Poteet y Alice Hill (1988) han descrito tres métodos a utilizar en la incorporación de la teoría de la enfermería en el marco de la filosofía de un centro. Un método ecléctico es aquel que selecciona ideas procedentes de varias teorías de enfermería y las incorpora en las declaraciones de filosofía, en que puede

adoptarse una teoría y otra descartarse por completo. También es útil acompañar una explicación de la teoría a la filosofía. Myra Levine y Dorothea Orem se centran más en la terapéutica de enfermería. Dorothy Johnson y Sister Callista Ray subrayan más el papel del usuario. Por su parte, Imogene King,Margaret Newman, Ida Orlando, Josephine Patterson, Loretta Zderad, Joyce Travelbee y Ernestine Wiedebach analizan la interacción. Finalmente, Martha Rogers se centra en el entorno y en las interacciones de los seres humanos (MarrinerTomey y Alligood, 1998).

Cuadro 8.8 MISIÓN

DECLARACIÓN DE PROPÓSITO O

El propósito o misión de un hospital general es proporcionar unos servicios asistenciales integrados para promover la salud tanto física como mental, para prevenir las enfermedades, las lesiones y la incapacidad, y favorecer la curación del cuerpo, la mente y el espíritu. La instrucción, los programas de servicios públicos y la investigación facilitarán la consecución de una atención de salud de alta calidad Es importante hablar también de los grados necesarios de habilidad, la preparación avanzada que exigen algunos cargos, la necesidad de la formación continuada, la provisión de oportunidades de formación a los estudiantes, y modalidades específicas de ejercicio profesional. En la filosofía también puede plasmarse el valor de aplicar los resultados de la investigación en el trabajo, las ayudas de investigación y el papel de la enfermería en la organización (cuadro 8.9).

METAS Y OBJETIVOS Las metas y los objetivos expresan unas acciones destinadas a conseguir el propósito y la filosofía. De hecho, si se quiere que el propósito o misión y la filosofía sean algo más que unas buenas intenciones, han de traducirse en unos objetivos explícitos. Cuanto más cuantitativa sea la meta a alcanzar, más probable es que se cumpla y menos probable que se distorsione. Las metas tienen un papel central en el proceso de gestión global (planificación, organización, contratación de personal, dirección y control). La planificación define las metas a conseguir. La institución se organiza de acuerdo con ello y contrata el personal necesario para conseguirlas. La dirección estimula al personal a la consecución de los objetivos, y el control compara los resultados conseguidos con los objetivos a fin de evaluar los logros finales. Las metas y los objetivos pueden valorar los servicios prestados, los aspectos económicos, la utilización de los recursos (personal, fondos e instalaciones), las innovaciones y las responsabilidades sociales. Los objetivos son más selectivos que globales; asimismo, son múltiples y abarcan una amplia gama de actividades. Los objetivos a corto, medio y largo término deben estar equilibrados, ser interdependientes y estar ordenados según su importancia. Es frecuente tener más objetivos a corto término que no a largo término.

Cuadro 8.9

UN EJEMPLO DE FILOSOFÍA

FILOSOFÍA DE UN HOSPITAL GENERAL Un hospital general se compromete a valorar y a satisfacer las necesidades físicas, emocionales, espirituales, ambientales, sociales y de rehabilitación de los ciudadanos residentes en la comunidad que atiende. Se reconocen la valía, la dignidad y la autonomía de las personas (usuarios, trabajadores y otros), así como el derecho de cada persona a decidir y responsabilizarse de su propia vida. Al valorar las necesidades de atención de salud y su suministro se tendrán en cuenta las características individuales de cada persona. Se utilizarán actividades educativas, investigación y programas de servicio público para realizar innovaciones y mejoras en la atención de salud de la comunidad. Para poder ofrecer servicios con una buena relación costeefectividad, el personal de un hospital general trabajará en colaboración con los usuarios, así como con otras organizaciones La teoría clásica afirma que deben ser la junta directiva y los altos cargos de la administración quienes determinen las metas del centro. En cambio, los investigadores conductistas abogan porque los trabajadores participen también en el establecimiento de las metas y en la identificación de las metas reales y de las metas planteadas. Las metas reales pueden identificarse observando las decisiones y las acciones cotidianas. Son factores que influyen sobre el proceso de la toma de decisiones el interés del servicio, los motivos de beneficio, las regulaciones gubernamentales, la representación de los sindicatos y los objetivos personales. Es apropiado que sean la junta directiva y los altos cargos de la administración quienes establezcan las metas y los objetivos de la organización; que sean el vicepresidente y los directores de enfermería, así como los coordinadores de la atención del paciente quienes establezcan las metas y los objetivos del servicio de enfermería; que sean los asociados del personal quienes establezcan las metas y los objetivos de la unidad; y que sean las enfermeras quienes determinen sus propias metas y objetivos con su inmediato superior. La superposición creada por el trabajo del vicepresidente y del director de enfermería sobre las metas del servicio de enfermería, así como la contribución de la coordinadora de la atención del paciente con el servicio de enfermería y su unidad, son factores que ayudan a facilitar la continuidad y la compatibilidad de las distintas metas. La participación en la determinación de las metas y los objetivos aumenta el grado de compromiso y transforma las metas planteadas en metas reales. Dado que las metas son algo dinámico, cambian con el paso del tiempo. Deben revisarse de manera periódica para poder cambiarlas de una manera más evolutiva que no radical. Asimismo, deben ser específicas y no vagas, así como estimulantes pero alcanzables. También debe disponerse de los elementos de ayuda necesarios (cuadro 8.10). Las metas se centran en lo que tiene importancia y su enunciado es más amplio que el de los objetivos. Los objetivos son unas formas más

específicas de conseguir una meta. Se recomienda que los objetivos sean alcanzables, específicos, tributarios de medición y que estén orientados a los resultados (que empiecen su enunciado por un verbo, es decir, algo que "debe" hacerse). Cada objetivo debe tratar acerca de un resultado único a alcanzar antes de una fecha determinada. Las estrategias sirven para identificar la manera cómo la organización conseguirá tener una visión del problema. Es apropiado establecer unos objetivos a largo plazo y otros a corto plazo. Un instrumento de planificación útil consiste en elaborar un gráfico de cuatro columnas (una para las metas/objetivos, otra para las estrategias/acciones, otra para las fechas y persona o personas responsables, y otra para los logros) (Swansburg y Swansburg, 1999; Yoder-Wise, 1999) (cuadro 8.11).

Políticas Las políticas y los procedimientos son medios para conseguir las metas y los objetivos. Las políticas explican cómo se consiguen los objetivos y actúan a modo de directrices para definir la evolución general y la perspectiva de las actividades permisibles en la consecución de la meta. También sirven como base para tomar futuras acciones y decisiones, ayudan a coordinar los planes, a controlar la realización y a incrementar la coherencias de las acciones; lo hacen aumentando la probabilidad de que distintos directivos tomen unas decisiones similares al enfrentarse a unas situaciones asimismo similares. En consecuencia, la moral aumenta si el personal percibe que se le está tratando de una forma igualitaria. Las políticas también sirven como medio para que un directivo delegue una función.

Cuadro 8.10 UN EJEMPLO DE META Y OBJETIVOS Meta Desarrollar e implementar programas de formación para el personal que satisfagan las necesidades de un aumento de sus conocimientos

Objetivo Desarrollar y aplicar al menos 12 programas de formación para el personal antes de finalizar el año fiscal

Estrategias Continuar desarrollando, implementando y evaluando los programas de formación para el personal Evaluar, revisar e implementar el programa de orientación para el nuevo personal Desarrollar, implementar y evaluar en cada servicio programas destinados a conocer mejor los nuevos productos Las políticas deben tener una perspectiva exhaustiva, han de ser estables y también lo bastante flexibles, de modo que puedan aplicarse

a situaciones algo diferentes, pero no lo suficiente como para exigir unas normas separadas. Es importante que las políticas sean coherentes, ya que en caso contrario aparecen incertidumbres y se contribuye a la aparición de sentimientos de prejuicio, tratamiento diferencial e injusticia. La justicia es una importante característica atribuible a la aplicación de una política. Todas las normas políticas deben constar por escrito y ser comprensibles. Las políticas pueden ser implícitas o explícitas. Las políticas implícitas son las que no figuran por escrito ni se dictan directamente, sino que se establecen mediante unos patrones de decisiones. Sus efectos pueden ser tanto favorables como desfavorables, y representan una interpretación de una conducta observada. Así, el tratamiento cortés de los usuarios puede ser implícito o explícito. La presencia o ausencia de trabajadores de más de 50 o 55 años, las minorías, las mujeres y las embarazadas pueden permitir una interpretación de políticas ya implícitas. En cambio, a veces las políticas son implícitas simplemente porque nadie se ha molestado en expresarlas. En otras ocasiones son deliberadamente implícitas por tratarse de cuestiones ilegales o bien por reflejar una ética dudosa. Finalmente, a veces implican la existencia de unos conflictos con la política explícita. Deben evitarse siempre estas dobles interpretaciones.

Cuadro 8.11 INSTRUMENTO DE PLANIFICACIÓN Metas/objetivos Acciones/estrategias Fechas/persona(s) cargo Logros 1. Desarrollar e implementar al menos 12 programas de formación para el personal antes de finalizar el año fiscal A. Desarrollar clases acerca de la evaluación del rendimiento para directivos intermedios Enero de 2000 Enfermera docente Recogida de materiales (primera semana); lecciones por escrito (segunda semana); instrumentos de docencia (tercera semana); impresión del curso (cuarta semana). B. Implementar una clase de evaluación del rendimiento para directivos intermedios Febrero de 2000 Enfermera docente Clase (febrero)

C. Evaluar la clase respecto a la evaluación del rendimiento Febrero de 2000 Enfermera docente Examen al final de la clase; notas antes de una semana Las políticas explícitas pueden ser orales o escritas. Las primeras son más flexibles que las segundas y pueden ajustarse fácilmente a los cambios de las circunstancias. Sin embargo, las políticas orales son menos deseables que las escritas, dado que pueden ignorarse. El proceso de redacción de las políticas revela la existencia de discrepancias y omisiones y hace que el directivo medite sobre ellas, lo que contribuye a la claridad final de lo que se escribe. Una vez escritas, todo el personal tiene acceso fácil a ellas, no es posible darles otro sentido al transmitirlas, permite corregir malentendidos, disminuye la posibilidad de interpretaciones equivocadas, pueden ser controladas por todo el personal y quienquiera que lo desee y, finalmente, pueden también utilizarse como guía y orientación. Las políticas por escrito son indicativas de la honradez de la organización y generan confianza en la dirección. Una desventaja de las políticas escritas es la desgana que suele haber para revisarlas cuando ya no están actualizadas. Sin embargo, incluso las políticas orales se vuelven obsoletas. Los directivos deben revisar las políticas de la organización periódicamente y, si no lo hacen, el personal puede solicitar una revisión. Las políticas pueden aparecer de varios modos: creadas, solicitadas o apeladas e impuestas (cuadro 8.12). Las políticas creadas o internas suelen ser elaboradas por los altos directivos para guiar a sus subordinados en las funciones que deben llevar a cabo. La estrategia de la política creada emana de los objetivos de la organización tal como están definidos por los altos directivos y su alcance puede ser bastante amplio, permitiendo así a los asociados elaborar otras políticas suplementarias, o bien tener un alcance restrictivo y dejar poco margen a otras interpretaciones. Todas las decisiones de los directivos inferiores deben cumplir la política de alcance más amplio definida por los altos cargos. En ocasiones las políticas son generadas por los cargos intermedios e impuestas hacia arriba. El grado en que ello ocurre está influido por el ambiente de la organización y por la idoneidad de las políticas generadas por los altos cargos. Asimismo, a veces las políticas pueden ser formuladas directamente desde ambas direcciones. Cuando los asociados no saben cómo solucionar un problema, no están de acuerdo con una decisión previa o desean revisar alguna cuestión, apelan al director para que tome una decisión definitiva. A medida que las apelaciones llegan a la dirección y se toman decisiones, aparecen

unos precedentes conocidos como "políticas apeladas", así como una guía para posibles acciones futuras de la dirección. Las políticas desarrolladas a partir de una solicitud o apelación suelen ser incompletas, incoordinadas y poco claras. Así, cuando se toman unas decisiones para una situación determinada sin tener en cuenta los posibles efectos que ello pueda tener sobre otros aspectos de la organización, se establecen unos precedentes no pretendidos. Esta elaboración injustificada de políticas dificulta mucho saber cuáles son las políticas realmente existentes. En ocasiones a los directivos no les gusta enfrentarse a aspectos determinados hasta que se ven obligados a hacerlo, por lo que retrasan las políticas finales hasta que no se han establecido unos precedentes. Las políticas apeladas pueden ser previsoras y coherentes, especialmente cuando el directivo sabe que la decisión que tomará se convertirá automáticamente en una política a seguir en la organización. No obstante, cuando existen varias apelaciones simultáneas, es el momento para buscar en ellas posibles huecos y necesidades de actualización y de clarificación, de modo que finalmente predominen las políticas primitivas. Es lógico pensar que los centros asistenciales requieran unas políticas o protocolos concretos sobre cuidado de los pacientes, anotación de las órdenes de los médicos, administración de los fármacos, seguridad del paciente, historias clínicas y control de la infección.

Cuadro 8.12 APARICIÓN DE LAS POLÍTICAS Políticas creadas Políticas apeladas o solicitadas Políticas impuestas Las políticas impuestas o externas son introducidas en la organización por fuerzas externas a ella, por ejemplo, el Gobierno o los sindicatos laborales. Las políticas de la organización deben ajustarse a las leyes locales y estatales. Las políticas laborales son dirigidas por los contratos sindicales y la negociación colectiva. Quienes dirigen la política son los grupos sociales y profesionales, por ejemplo, la American Nurses Association, la National League for Nursing y las organizaciones eclesiásticas, escolares y benéficas. El proceso de planificación implica definición, comunicación, aplicación y mantenimiento de las políticas. La aparición de una política determinada puede originarse en cualquier escalón de una organización y ha de implicar al personal afectado. El personal dispone de una valiosa información para la elaboración de una política fiable y, asimismo, puede asegurar que ésta realmente se implementará. Antes de poner por escrito una política, hay que tener en cuenta si existen problemas específicos y recurrentes, su frecuencia, si son de naturaleza temporal o permanente y si la elaboración de una declaración escrita y formal sería o no de ayuda para clarificar la manera de pensar y para favorecer la eficiencia del personal.

Cuando se escribe una política, deben utilizarse como guías el propósito, la filosofía, las metas y los objetivos. Las políticas deben ser coherentes y ayudar a solucionar o a prevenir la aparición de problemas concretos. Deben consistir en unas declaraciones claras y concisas que establezcan unas áreas de autoridad y, quizá, que incluyan también una referencia a las políticas que apoyan (con el objeto de conseguir de este modo un número mínimo de excepciones). Los directivos necesitan disponer tanto de una guía suficiente como de un margen de libertad de acción. Antes de formalizar una política, es aconsejable que la declaración sea revisada y aprobada por los superiores y los directivos afectados. Las políticas no tienen ninguna utilidad si nadie conoce su existencia. Para introducir y explicar las nuevas políticas es muy útil la comunicación oral. También es oportuno enviar al personal afectado una carta sobre su propósito, así como una copia de la política aún no formalizada. Las políticas por escrito pueden remitirse más adelante. Las políticas deben estar redactadas de una manera específica, concisa y completa; asimismo, deben guardarse en un manual de políticas fácilmente accesible a todo el personal al cual son aplicables. El manual deberá estar bien clasificado, es decir, contener un índice de las secciones y de los temas. Las políticas antiguas deben ser fácilmente reemplazables por las políticas revisadas. Una vez que una política ha sido escrita y aprobada, se procede a su aplicación. La elaboración de políticas constituye un proceso continuado; así, la política debe ser constantemente reevaluada y reescrita según convenga (fig. 8.1). También es importante implantar una vigilancia continuada para determinar que la política se entiende y se aplica de manera adecuada. El análisis periódico y la evaluación de las políticas ya existentes puede indicar la necesidad de llevar a cabo una revisión. Debe también animarse al personal para que formule, revise y corrija las políticas. En los cuadros 8.13 a 8.17 se presentan ejemplos de generación y revisión de políticas, procedimientos y protocolos de enfermería.

Figura 8.1 Algoritmo para políticas/procedimientos/protocolos.

Cuadro 8.13 PROCESO DE ELABORACIÓN DE POLÍTICA/PROCEDIMIENTO/PROTOCOLO

Cuadro 8.14 PROPUESTA PARA POLÍTICA/PROCEDIMIENTO

Cuadro 8.15 PROCESO DE REVISIÓN DE POLÍTICAS/PROCEDIMIENTOS/PROTOCOLOS

Cuadro 8.16 CUESTIONARIO DE REVISIÓN DEL PROCEDIMIENTO

Cuadro 8.17 FORMULARIO DE REVISIÓN DE POLÍTICA

Procedimientos Los procedimientos constituyen una guía de acción más específica que las políticas. Al enumerar las secuencias cronológicas a seguir, ayudan a conseguir un alto grado de regularidad. Los procedimientos se realizan de forma inter o intradepartamental, por lo que no afectan el conjunto de la organización en la medida en que lo hacen las políticas. Los manuales de procedimientos constituyen una base de orientación y desarrollo del personal, así como una referencia cuyo acceso es fácil por parte de los trabajadores. Los manuales estandarizan los procedimientos y el equipo; asimismo, constituyen una base para la evaluación. Disponer de unos buenos procedimientos puede redundar en ahorro de tiempo y de trabajo. En el cuadro 8.18 se presenta un ejemplo de procedimiento para tomar la presión arterial.

Cuadro 8.18 PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENTO

Determinación de la presión arterial A. Definición: grado de presión ejercido contra la pared arterial a medida que la sangre fluye mediante la acción de bombeo del corazón B. Propósito: determinar los cambios en la pared arterial, el estado del corazón y el volumen sanguíneo C. Materiales necesarios: 1. Estetoscopio 2. Esfigmomanómetro de mercurio 3. Manguitos (de 12-14 cm para los adultos; de 18-20 cm para los adultos de hábito corporal grande; de 2,5-9,5 cm para los niños) D. Localización de los materiales: 1. Estetoscopio, esfigmomanómetro y manguitos: en las unidades de enfermería 2. No es necesario solicitar los materiales E. Pasos a seguir en el procedimiento Puntos clave 1. Reunir el equipo y comprobar que funcione Asegurar el buen estado de todas las conexiones Descartar la existencia de fugas en los tubos de goma y la bomba de inflado Comprobar que el extremo de la columna del manómetro de mercurio esté situado en el punto «cero» 2. Limpiar los auriculares del estetoscopio con un poco de alcohol 3. Lavarse las manos

4. Entrar en la habitación del paciente y comprobar su nombre Evaluar las posibles condiciones ambientales que puedan influir en la toma de la presión 5. Explicar el procedimiento al paciente Es muy importante conseguir la cooperación del paciente, ya que el dolor modificará las lecturas de la presión arterial Identificar otros factores que puedan alterar la determinación de la presión arterial (p. ej., ejercicio físico, comidas, peso, cambios de postura, vejiga urinaria llena) 6. Colocar al paciente en una postura relajada, reclinado o sentado y con el brazo flexionado, la palma de la mano hacia arriba y colocando todo el antebrazo paralelo al corazón (IV espacio intercostal) y sobre una superficie lisa Si el brazo se coloca por encima del corazón, la lectura será falsamente baja; por el contrario, si se coloca por encima del corazón, la lectura será falsamente elevada Hay que estar en silencio para poder oír bien los ruidos de la presión arterial 7. Colocarse a no más de 90 cm del esfigmomanómetro y teniendo a la vista la columna del mercurio 8. Seleccionar un manguito de tamaño adecuado Tamaño medio: 12-14 cm; 18-20 cm para los adultos corpulentos; 2,5-9,5 cm para los niños 9. Medir la longitud de la bolsa de forma que se adapte a dos tercios de la distancia que hay entre el hombro y el codo. Debe ser un 20% más ancha que el diámetro del brazo o bien un 40% más ancha que su circunferencia Si el manguito es demasiado estrecho, la lectura de la presión será falsamente elevada; en cambio, si es demasiado ancho, la lectura será falsamente baja 10. 10. Palpar la arteria humeral (en la superficie interna del brazo) y colocar el centro de la bolsa directamente sobre ella y a unos 2,5 cm por encima del espacio antecubital 11.

Aplicar el manguito ceñido y suavemente

Si el manguito no se aprieta lo suficiente, la lectura será falsamente elevada

12. Palpar la arterial radial colocando los dedos índice y medio sobre el pulso radial. Inflar el manguito hasta que desaparezca el pulso de la arteria radial. Identificar esta lectura como «lectura sistólica por palpación» 13. Esperar 30-60 segundos antes de reinflar el manguito 30 cm por encima del lugar donde se ha hecho la lectura sistólica por palpación Es necesario que transcurra este tiempo de espera para que salga la sangre retenida en las venas. Si no se hace, puede no identificarse el llamado «hueco auscultatorio» (al inicio el ruido aparece a un nivel alto, después desaparece por completo y reaparece de nuevo de 10 a 40 mm después); en este caso, se hace una lectura falsamente baja de la presión sistólica 14. Colocar el estetoscopio de forma que tenga hacia adelante las puntas de los auriculares 15. Colocar el estetoscopio (de diafragma o bien de campana) sobre la arteria humeral, en la fosa antecubital, ejerciendo la mínima presión posible y sin dejar espacio entre la piel y el aparato Si se realiza una presión excesiva se deforma la arteria y se ausculta el ruido por debajo de la presión diastólica real 16. Fijar el tornillo de la bomba e inflar el manguito rápidamente hasta 30 mm por encima de la lectura de la presión sistólica por palpación La columna de mercurio (Hg) debe estar en posición vertical. Si está inclinada, se obtendrá una lectura de la presión falsamente elevada. El extremo de la columna de mercurio debe estar situado exactamente en el nivel «cero» 17. Desinflar el manguito a razón de 2-4 mm por cada latido cardíaco (hasta el cero) Si se desinfla el manguito demasiado rápidamente, se obtendrá una lectura de la presión falsamente elevada 18. Anótese la lectura de la presión de la columna de mercurio cuando se ausculten los dos primeros ruidos regulares (fase I de Korotkoff) Si existen dificultades para auscultar los ruidos, antes de inflar otra vez el manguito levantar el brazo del paciente unos segundos para que la sangre venosa drene hacia abajo; después, bajar el brazo, desinflar y auscultar los ruidos; otro método es hacer que el paciente abra y cierre el puño 10 veces después de haber realizado la lectura de la presión

19. Desinflar el manguito a una velocidad uniforme de 2-4 mm mientras los ruidos cambian por las siguientes fases: desde ser débiles y claros como golpecitos (fase I de Korotkoff) hasta tener unas características de chasquido (fase II de Korotkoff), de tono más bajo, como de crujido (fase III de Korotkoff), de disminución brusca (fase IV de Korotkoff) y, finalmente, de completa desaparición (fase V de Korotkoff) En los adultos, el mejor índice de la presión diastólica es el punto en el que desaparecen los ruidos. En cambio, en los niños el mejor índice de presión diastólica es el punto en que se amortiguan los ruidos (fase IV) 20. Eliminar el aire del manguito y retirarlo del brazo del paciente 21.

Devolver el equipo a su sitio

A. Gráficos 1. Gráfico de presión sistólica/presión diastólica en la historia que figura al pie de la cama del paciente 2. Gráfico de presión sistólica/presión diastólica en la hoja de seguimiento de la historia del paciente Si los ruidos se auscultan hasta cero, anotar la sistólica, la fase IV (ruido de disminución) y la desaparición completa (p. ej., 148/72/0 o 10/60/50) 3. Especificar la posición del paciente: «D» (decúbito); «B» (bipedestación); «S» (sedestación); «BD» (brazo derecho), y «BI» (brazo izquierdo) La mejora de los procedimientos aumenta la productividad y disminuye los costes. También puede reducirse el cansancio en la realización del trabajo, aplicando una simplificación que se esfuerce en conseguir la máxima productividad en cada una de sus partes. En primer lugar, mediante la identificación de áreas de problemas se decide cuál es la cuestión que debe simplificarse. A continuación se analiza meticulosamente y en detalle el trabajo seleccionado. Para los análisis de movilidad y de procedimiento es útil dibujar gráficos con los componentes del trabajo y su flujo. Una actitud interrogativa ayuda a determinar qué trabajo se realiza así como quién, cuándo, dónde y cómo debe hacerse. ¿Cuál es el propósito del procedimiento? ¿Necesita llevarse a cabo? ¿Puede suprimirse? Por ejemplo, ¿es realmente necesario disponer de «camas cerradas» y «camas quirúrgicas», o bien pueden utilizarse «camas abiertas» para todos los propósitos del hospital? ¿Quién realiza el trabajo? ¿Puede hacerlo mejor otra persona, o puede asignarse a alguien con menos

capacidad? ¿Existe una duplicación de los esfuerzos? ¿Pueden combinarse dos o más actividades? ¿Mejorará el procedimiento si se modifica la secuencia temporal? ¿Puede reducirse el transporte cambiando la localización? Una vez contestadas estas preguntas, el trabajo consiste en reorganizar, combinar o eliminar los componentes. Después hay que comunicar los métodos que han sido mejorados para que puedan así implementarse. Los procedimientos por escrito exigen un formato constante en el que se tenga en cuenta la definición, el propósito, los materiales necesarios y cómo localizarlos, la solicitud y la eliminación, las fases a seguir en el procedimiento, los resultados esperados, las precauciones a tomar, las implicaciones legales, las responsabilidades del médico, la enfermera y el paciente, y una representación adecuada. Cada fase del procedimiento que llegue a la consecución de una meta es del todo necesario y, además, ha de tener una relación adecuada con respecto a las otras fases. Debe mantenerse un equilibrio entre la flexibilidad y la estabilidad. Al igual que ocurre con el manual de políticas, el manual de procedimientos debe ser fácilmente accesible y estar bien organizado, contando con un índice de secciones y un índice de temas. Asimismo, cada procedimiento antiguo ha de ser fácilmente reemplazable por el procedimiento revisado. Dado que existe una tendencia a añadir nuevos procedimientos en lugar de revisar los más antiguos, es importante revisar y repasar periódicamente este manual. Al realizar la revisión, para determinar si se ha seguido el procedimiento, debe comprobarse su efectividad y cómo ha funcionado con el personal. Los procedimientos han de ser realistas y estar escritos en un lenguaje sencillo y fácilmente comprensible. Las modificaciones deben estar fechadas y entregarse al personal que deba seguirlo. Antes de gastar un tiempo valioso en escribir un procedimiento, debe pensarse primero si es realmente necesario. Mediante una preparación dentro de la jornada laboral, ¿es realmente necesario tener en cada unidad unos procedimientos sobre cómo alimentar a los pacientes y hacer las camas? Las metas pueden conseguirse de muchas formas, por lo que a las estudiantes de enfermería se les enseñan más principios básicos que procedimientos. Existen libros de texto con procedimientos de enfermería y muchos productos disponibles con direcciones incorporadas. Parece muy importante que el manual de procedimientos contenga una información que puede variar de un centro a otro. Además, para un procedimiento determinado no es necesario realizar todas las partes. El personal nuevo y las enfermeras correturnos pueden ser de gran ayuda a los directores de enfermería si éstas les preguntan qué contenidos piensan que son los más importantes del manual de procedimientos. El proceso de planificación constituye un elemento fundamental de la gestión. Deben aprenderlo las enfermeras encargadas de la gestión, ya que cuando lo realicen no será por casualidad. La planificación es un proceso en gran medida conceptual, pero sus resultados son claramente visibles. La declaración del propósito o misión, la filosofía, las metas, los objetivos, las políticas y los procedimientos son todos ellos

consecuencias de la planificación. En conjunto, preparan la base para una realización no problemática de la administración.

RESUMEN DEL CAPÍTULO En el capítulo 8 se han tratado los siguientes temas: Proceso de planificación Historia de la planificación estratégica Propósito de la planificación estratégica Proceso de la planificación estratégica Visión Valores Declaración del propósito o misión Filosofía Metas y objetivos Políticas Procedimientos

LECTURAS RECOMENDADAS Burton EJ, McBride WB: Total business planning: a step by-step guide withforms, New York, 1991, John Wiley & Sons. Douglas LM: The effective nurse leader and manager, St. Louis, 1996, Mosby. Marriner-Tomey A, Alligood MR: Nursing theorists and their work, St. Louis, 1998, Mosby. Poteet GW, Hill AS: Identifying the components of a nursing philosophy, J Nurs Adm 18:29-33, Oct 1988. Swansburg RC: Management and leadership for nurse managers, ed 2, Boston, 1996, Jones & Bartlett. Swansburg RC, Swansburg RJ: Introductory management and leadership for nurses, ed 2, Boston, 1999, Jones & Bartlett. Yoder-Wise PS: Leading and managing in nursing, ed 2, St. Louis, 1999, Mosby.

BIBLIOGRAFÍA Bombard CF: Strategie planning: a practical approach, JONA 23:41-45, July-Aug 1993. Brooks BA, Rosenberg S: Incorporating nursing theory into a nursing department strategie plan, Nurs Adm Q 20:81-86, Fall 1995. Bryant L, Dobal M, Johnson E: Strategie planning: collaboration and empowerment, Nurs Connections 3:31-36, Fall 1990.

Certo SC, Peter JP: Strategie management: concepts and applications, ed 2, New York, 1991, McGraw-Hill. Dienemann J: Nursing administration: strategie perspec tives and application, Norwalk, Conn, 1990, Appleton & Lange. Dobson P, Starkey K: The strategie management blueprint, Oxford, UK, 1993, Blackwell. Fogg CD: Team-based strategie planning: a complete guide to structuring, facilitating, and implementing the process, New York, 1994, AMACOM. Georgantzas NC, Acar W: Scenario-driven planning: learning to manage strategie uncertainty, Westport, Conn, 1995, Quorum Books. Gillies DA: Nursing management: a systems approach, Philadelphia, 1994, WB Sauriders. Marquis BL, Huston CJ: Leadership roles and management functions in nursing: theory and application, Philadelphia, 1996, Lippincott. Martin M: Achieving the right balance with strategic planning, Nurs Manage 29:30-31, May 1998. McCabe LR: Simplify and energize policy development, Nurs Manage 29:43-45, Oct 1998. Popcorn F, Marigold LYS: Clicking: 16 trends to future fit your life, your work, and your business, New York, 1996, HarperCollins. Stahl DA: Health care networks: opportunities and threats for subacute care, Nurs Manage 28: 28-29, July 1997. Stoffels JD: Strategie issues management: a comprehensive guide to environmental scanning, New York, 1994, Pergamon.

ESTUDIO DE UN CASO El Lake View Hospital es un hospital general que tiene 98 camas. En el apéndice se muestra su gráfico de organización. Es uno de los dos hospitales que atiende a una comunidad industrial formada por aproximadamente 90.000 ciudadanos. Los pacientes son dados de alta del hospital en pocos días, por lo que en las unidades médico-quirúrgicas está aumentando el porcentaje de camas libres. Al mismo tiempo existe un aumento en la demanda de servicios geriátricos y ambulatorios. Asimismo, también se ha incrementado la demanda de atención domiciliaria. Véanse las actividades para la evaluación crítica de este capítulo en la página 475. (Marriner-Tomey, Ann. Guia de Gestion y Direccion de Enfermeria = Guide to Managing and Directing an Infirmary, 6th Edition. Elsevier Espana, 022001. 11).

CAPÍTULO 9

GESTIÓN ECONÓMICA, CONTENCIÓN

DEL GASTO Y MARKETING OBJETIVOS DEL CAPÍTULO • Definir la financiación.

• Identificar por lo menos tres prerrequisitos para aprender a realizar un presupuesto. • Enumerar por lo menos cuatro tipos de presupuestos. • Enumerar por lo menos tres ventajas e inconvenientes de los presupuestos. • Describir por lo menos cinco estrategias para contener gastos. • Explicar los costes fijos y variables en relación con su punto umbral de rentabilidad. • Enumerar por lo menos tres factores a considerar cuando se presupuestan servicios enfermeros. • Identificar por lo menos cinco factores a considerar a la hora de realizar una auditoría de marketing y hacer una pregunta para evaluar cada uno de estos factores. • Describir las cuatro p del «marketing mix». • Describir la parrilla de consultoría del grupo de Boston sobre el potencial de crecimiento y las posibilidades de rendimientos con el fin de identificar estrategias de marketing. • Identificar las cuatro etapas que forman el ciclo vital de un producto. • Identificar por lo menos tres formas de establecer precios. • Enumerar por lo menos cuatro elementos de promoción.

Descripción del capítulo En el capítulo 9 se describen la historia de la financiación de los cuidados de salud y la gestión de presupuestos, los tipos de presupuestos, la contención del gasto, los costes de los servicios de enfermería, la economía personal y el marketing.

PRINCIPALES CONCEPTOS Y DEFINICIONES Contabilidad Sistema que permite el registro de la situación financiera de la empresa Presupuesto Plan para la asignación de recursos y control para que los resultados se ajusten a los proyectos Contención del gasto Establecimiento de unos costes dentro de unos límites determinados Economía Producción, distribución y consumo de riqueza

Determinación de costes Cálculo del coste de productos determinados Marketing Análisis, planificación, establecimiento y control de programas para el intercambio de valores con los segmentos diana del mercado con el fin de conseguir los objetivos de la empresa Intercambio Dependencia de recursos Sector público Grupos de personas u organizaciones que tienen un interés real o potencial por una empresa o que tienen impacto sobre ésta Mercado Plaza potencial donde tiene lugar el intercambio o transacción de recursos Imagen Suma de creencias, ideas e impresiones de una persona sobre un objeto u otra persona Auditoría Identificación, recogida y evaluación de información que debe examinarse para evaluar las relaciones existentes en el mercado Segmentación Subdivisiones del mercado global «Marketing mix» Producto, precio, plaza y promoción Ciclo de vida Comprende las etapas de introducción, crecimiento, madurez y declive de un producto en el mercado Cálculo del punto umbral de rentabilidad Equilibrio entre costes directos e indirectos e ingresos Costes directos Costes específicos de un programa

Costes indirectos Costes generalizados como el mantenimiento y la administración asignados al programa Costes variables Costes que varían en proporción directa al volumen Costes fijos Costes no relacionados con el volumen Costes semifijos Costes fijados dentro de un intervalo de actividad Costes semivariables Costes que se fijan a punto cero en la salida y aumentan con el volumen

HISTORIA DE LA FINANCIACIÓN DE LOS CUIDADOS DE SALUD Durante los años treinta, la mayoría de los cuidados de salud se financiaban de forma privada. Los planes de mutualidades aumentaron durante los años cincuenta. En esa época se utilizaba un sistema de precios basados en el coste. El precio del servicio se basaba en costes directos (sueldos, beneficios y material) e indirectos o de infraestructura (contabilidad, administración, abastecimiento interno, historiales clínicos, amortización, gastos de intereses, pago de deudas, retorno de inversiones, deudas no cobradas y otros elementos no contabilizables). Cuantos más tratamientos y servicios suministraban, los profesionales sanitarios más ingresos obtenían. Este planteamiento retrospectivo aumentó los beneficios de los hospitales, los costes de la sanidad y, consecuentemente, supuso un aumento de las primas de las mutuas. Durante los años sesenta se desarrolló el sistema Medicare y condujo al establecimiento de unos precios moderados en el mercado sanitario. Esto significaba unos precios basados en la competitividad, que forzaron a los profesionales a adaptarse a los precios del mercado o a perder dinero. El coste de la sanidad se fue incrementando por el envejecimiento de la población, que provocó un aumento de las necesidades sanitarias, el uso progresivo de tecnología cara, los tratamientos nuevos y caros y los costes administrativos. Previamente, las aseguradoras o mutuas pagaban a los hospitales por los servicios prestados. Las compañías de seguros pagaban la factura y ello tenía un escaso efecto sobre los asegurados. Durante los años ochenta, las compañías de seguros y las mutuas aumentaron sus primas de forma muy importante para adecuarse al aumento progresivo de los costes. Consecuentemente, los usuarios

tuvieron que pagar una mayor parte del coste y se concienciaron de los elevados costes de la sanidad y de la necesidad de ser más selectivos. Un sistema de reembolso prospectivo fomenta el establecimiento de servicios sanitarios con una buena relación coste-eficacia. La Tax Equity Fiscal Responsability Act de 1982 introdujo el sistema del case-mix (mezcla de casos) dentro del sistema Medicare, basándose el sistema en grupos de diagnósticos relacionados (DRG). En Estados Unidos el presidente Reagan aprobó la HR 1900 (P.L. 98-21) como un sistema de pago prospectivo basado en 467 categorías de DRG que proporcionaban categorías de facturación de tratamiento según el diagnóstico para la mayoría de hospitales de Estados Unidos con reembolso por el sistema Medicare. Esta ley utilizaba un concepto prospectivo más que el marco de tiempo retrospectivo. El reembolso se realizaba según el caso o costes relacionados con el tratamiento de DRG específicos y no por día o gasto hospitalario total dividido por los días de ingreso hospitalario. La unidad de pago, de esta forma, era el diagnóstico y no los días de ingreso en el hospital. Las tarifas se determinaban a partir de los costes rurales y urbanos locales, regionales y nacionales, en lugar de los propios costes del hospital. Existían pagos incentivados cuando la duración del ingreso era inferior a la media y suplementos cuando el coste superaba los estándares, de forma que los hospitales se beneficiaban de la contención del gasto. Anteriormente los hospitales eran reembolsados por los costes de forma retrospectiva y su incentivo para contener gastos era escaso. El sistema de pago prospectivo se aplica en todos los hospitales adscritos al sistema Medicare, exceptuando los hospitales de cuidados a largo plazo, rehabilitación, pediatría y psiquiatría. Los resultados de los DRG incluyen una disminución en el número de pacientes en la unidad de urgencias a causa de un alta precoz, un aumento de la gravedad de las enfermedades entre los pacientes ingresados, un aumento en el uso de instalaciones ambulatorias y en la asistencia domiciliaria y una mayor importancia del coste-eficacia. Durante los años ochenta se popularizó el sistema de los cuidados gestionados. La coordinación de servicios sanitarios de coste elevado se convirtió en el objetivo de las compañías de seguros. Desde 1988 se ha observado un rápido crecimiento en la gestión de casos o de organizaciones de revisión que controlan los cuidados suministrados y vigilan a los profesionales de cuidados de salud. Las trayectorias clínicas utilizan criterios de resultados como indicadores de calidad. Es necesaria la cooperación entre los profesionales sanitarios para conseguir los resultados esperados de la forma más eficaz posible. Las compañías de seguros han desarrollado políticas para controlar costes que dirigen a los beneficiarios lejos de profesionales cuyos precios están por encima de la media del mercado. Para el año 2000, las compañías de seguros piden asistencia de descuentos. Las mutuas realizan descuentos o deducciones de los ingresos por asistencia a pacientes que los profesionales sanitarios han tenido que cancelar. La disposición exclusiva del financiero proporciona cobertura solamente para servicios suministrados por un profesional o centro contratados,

excepto en el caso de que se trate de una urgencia o mientras se esté fuera de la zona geográfica habitual. Las Health Maintenance Organizations (HMO) proporcionan servicios de cuidados de salud globales para aquellos sujetos cubiertos con un pago periódico fijo. La financiación es la tarifa fija pagada al profesional por miembro y mes por unos servicios sanitarios especificados. Los servicios de seguros proporcionan un análisis estadístico de las tendencias demográficas, económicas y de utilización para predecir primas o costes sanitarios. Los usuarios escogen al médico de su preferencia a partir de una lista disponible. El médico de atención primaria es una especie de guardián que evalúa al paciente y determina si es necesario derivarle al especialista o al hospital. La idea es mantener la salud de los usuarios y reducir los servicios médicos, diagnósticos y hospitalarios. Mediante el sistema de financiación, el riesgo económico en la prestación de cuidados se traslada desde el usuario o asegurado al sistema de prestación o profesionales de la atención sanitaria. Las visitas al médico o la necesidad de servicios son gastos, no ingresos para el financiero. Los hospitales tienen incentivos para reducir el número de ingresos, su duración y para reducir las variaciones de la estancia hospitalaria de pacientes con el mismo diagnóstico. Consecuentemente, la utilización de los hospitales ha descendido de forma espectacular y éstos tienen muchas camas vacías. Los hospitales pueden subcontratar algunos servicios, como diálisis y otros, por un coste menor. Debido a que los hospitales tienen costes fijos importantes en sus instalaciones físicas, puede revertirse la tendencia de los años ochenta y noventa de prestar cuidados fuera del hospital. Los hospitales pueden encontrarse implicados en servicios como la atención domiciliaria y la residencia para terminales, que eran prestados fuera del entorno hospitalario. Los directores de hospital pueden convertirse en gestores del sistema sanitario. Las Preferred Provider Organizations (PPO) negocian una tarifa especial, generalmente reducida, para beneficiarios de planes de seguros generalmente con una tarifa fija por servicio, con incentivos de tarifas reducidas para los usuarios cuando utilizan los profesionales preferidos. Los Individual Provider Arrangements (IPA) permiten a los profesionales sanitarios prestar servicios médicos en sus consultorios de cuidados gestionados o a través de los planes de pago previo. Éste fue uno de los primeros planes alternativos de pago por adelantado con una serie de beneficios prestados por un grupo de profesionales en una zona geográfica determinada. Durante los años cuarenta, la empresa Kaiser Permanent fue uno de los primeros financieros en proporcionar un plan de estas características. Hoy en día existe una competividad de gestión entre los financieros de pago por adelantado como HMO, PPO e IPA, lo que conduce al alta precoz de los pacientes, la jubilación anticipada de las enfermeras más veteranas mejor pagadas, un estrecho margen entre las categorías educativas de Associate Degree (AD), Bachelor of Science (BS, licenciado en ciencias) y máster en ciencias de enfermería, aumentos salariales menores, sustitución de enfermeras por personal no diplomado, menos preparado y peor pagado, sustitución de médicos y psicólogos con mayor utilización de

práctica enfermera avanzada, uso de las enfermeras como revisoras de la utilización y la fusión o ajuste de compañías aseguradoras. La oferta y la demanda conduce a unos precios basados en la demanda. Se pagan precios más elevados por productos o servicios con mucha demanda. Una menor demanda conduce a precios más bajos. Ello hace que la actividad empresarial sea importante tanto dentro de la organización como en el mercado exterior. Los empresarios admiten riesgos para obtener beneficios. Es necesaria una planificación estratégica para determinar qué actividades pueden tener mayor demanda y obtener los mejores beneficios. Por ejemplo, un hospital puede poseer un servicio de comidas propio en lugar de contratar este servicio y puede abrir un servicio de cafetería al público de la comunidad para obtener beneficios. Es conveniente que los financieros preparen un plan empresarial para sus nuevos negocios. Deben identificar el producto o servicio nuevos; deben analizar la competitividad existente para identificar el perfil de competitividad; deben identificar los recursos necesarios, las instalaciones, el equipamiento y el personal; deben identificar el intervalo de tiempo necesario para desarrollar el producto o servicio, y deben desarrollar un plan de control de calidad. Debe realizarse una previsión financiera para predecir el futuro a partir del pasado y presentar información, junto con un análisis de coste-beneficios (cantidad de dinero que se retorna por cada unidad monetaria que se invierte) y un análisis de punto umbral de rendimiento para determinar el precio. Es importante planificar el marketing a partir del coste de compra (precio), identificar el producto o servicio (producto), determinar el mercado (plaza) y planificar una campaña de publicidad y determinar el medio para el coste mínimo (promoción). (Véase la explicación sobre las cuatro p del «marketing mix» más adelante en este mismo capítulo). Los empresarios son líderes (Douglass, 1996; Ellis y Hartley, 1995; Hein, 1998; Loveridge y Cummings, 1996; Marquis y Huston, 1996; Marrelli, 1993; Swansburg, 1996).

DIRECCIÓN Y GESTIÓN DE PRESUPUESTOS Los directores responsables del presupuesto indican la planificación fiscal proactiva, determinan los recursos necesarios, guían la justificación de recursos, negocian los recursos necesarios, localizan nuevas fuentes de recursos, analizan gastos, preven, reconocen y abordan, de forma creativa, los problemas presupuestarios, crean un entorno de trabajo económicamente hábil, implican a los miembros del grupo en la planificación fiscal y ayudan a los grupos a encontrar formas innovadoras para aumentar su rentabilidad económica (cuadro 9.1). El gestor fiscal coordina la planificación fiscal, planifica los presupuestos, organiza la justificación, establece el proceso presupuestario, determina los recursos necesarios dentro de los límites impuestos, coordina gastos y controla el presupuesto, documenta las necesidades a otros estamentos administrativos, organiza los recursos necesarios, explica la realización de presupuestos a terceros y evalúa la tecnología (Huber, 1996; Marquis y Huston, 1996).

Cuadro 9.1 DIRECCIÓN Y GESTIÓN DE PRESUPUESTOS Dirección Gestión Indica una planificación económica proactiva y no reactiva Coordina la planificación fiscal para ser consecuente con los objetivos y propósitos de la empresa Determina los recursos necesarios Planifica los presupuestos Guía la visión para justificar los recursos Organiza la justificación de los presupuestos Negocia los recursos necesarios Establece el proceso de presupuestación Localiza nuevas fuentes de recursos Determina los recursos necesarios dentro de los límites impuestos Analiza gastos Coordina los gastos y controla el presupuesto Prevé, reconoce y aborda los problemas presupuestarios de forma creativa Documenta las necesidades a otros estamentos administrativos Crea un entorno de trabajo hábil desde el punto de vista económico Organiza los recursos necesarios Implica a los miembros del grupo en la planificación fiscal Explica la realización de presupuestos a terceros Ayuda a los grupos a encontrar formas innovadoras para aumentar su rentabilidad económica Evalúa tecnología Modificado de: Huber D. Leadership and nursing case management. Philadelphia: Saunders, 1996. Marquis BL, Huston CJ. Leadership roles

and management functions in nursing: theory and application. Philadelphia: Lippincott, 1996.

PRESUPUESTOS Un presupuesto es un plan para la asignación de recursos y para asegurarse de que los resultados se ajustan a los planes pautados. Los resultados se expresan en términos cuantitativos. Aunque los presupuestos generalmente se asocian a elementos económicos como ingresos y gastos, también pueden existir elementos no económicos que cubren los resultados, los materiales y el equipamiento. Los presupuestos ayudan a coordinar los esfuerzos de la organización determinando qué recursos serán utilizados y por quién, cuándo y con qué objetivo. Frecuentemente son preparados para cada unidad organizativa y para cada función dentro de la unidad. La planificación se realiza para un período de tiempo concreto, generalmente un año fiscal, pero puede subdividirse en períodos mensuales, trimestrales o semestrales. El período presupuestado está determinado por la frecuencia deseada de comprobaciones y debe completar un ciclo normal de actividad. Sirve de ayuda utilizar períodos presupuestarios que coinciden con otros dispositivos de control como los informes de gestión, balances, e informes de beneficios y pérdidas. Debe considerarse hasta qué punto pueden realizarse previsiones exactas. Si la previsión del presupuesto es demasiado lejana, entonces pierde utilidad. Por otra parte, factores como las fluctuaciones estacionales hacen imposible predecir necesidades a largo plazo a partir de presupuestos a corto plazo. Por tanto, los directores deben necesariamente ir revisando los presupuestos a medida que disponen de más información. Los órganos de gestión máxima y la junta de directores pueden preparar también presupuestos a largo plazo de 3, 5 o más años, pero no se utilizan como presupuestos directamente operativos.

REQUISITOS PARA REALIZAR UN PRESUPUESTO Existen una serie de condiciones necesarias para el desarrollo y establecimiento de un programa presupuestario. En primer lugar, existe la necesidad de una estructura organizativa coherente, con líneas de autoridad y responsabilidad bien establecidas. Todos los empleados deben conocer sus responsabilidades y la persona que coordina estas responsabilidades; tienen la autoridad delegada y conocen lo que deben hacer, por tanto, son responsables de sus actuaciones. Deben existir diagramas organizativos y descripciones de los diferentes trabajos, y deben establecerse objetivos y propósitos para cada área de responsabilidad. A través de este proceso se desarrollan los presupuestos para ajustarse al patrón de autoridad y responsabilidad. Se utilizan datos estadísticos no monetarios como: el número de ingresos, la duración media del ingreso hospitalario, el porcentaje de ocupación y el número de días por paciente para planificar y controlar el

proceso presupuestario. Debe haber alguien que se responsabilice de la recolección y el procesado de los datos estadísticos. Se redactan informes de gestión que sean consistentes con el plan organizativo. Cada área de responsabilidad informa sobre sus ingresos y gastos, suministrando además datos históricos que son valiosos para la planificación y la gestión de control presupuestario para su evaluación, ya que puede compararse el rendimiento con los planes iniciales. Los directores de enfermería centran su atención en el principio de gestión que detecta lo que no funciona según los planes establecidos, de forma que se puedan ejercer las acciones necesarias. Resulta esencial que el programa presupuestario disponga de un soporte de gestión. Aunque la presupuestación se realiza en cada departamento, debe ser evaluada por la administración superior. Los directores deben dedicar su tiempo y energías al proceso de los presupuestos. Y ello lo harán cuando estén familiarizados a través de la formación presupuestaria, con los principios que rigen los presupuestos y con su utilidad para la planificación y el control. En el manual del presupuesto deben detallarse la política presupuestaria formal y los procedimientos que se aplican, definiéndose los objetivos del programa presupuestario, autoridad y responsabilidad para presupuestar y deben incluirse las instrucciones para el desarrollo de presupuestos. Debe disponerse de muestras de impresos aleatorizados. Debe presentarse un calendario de actividades presupuestarias con la programación para cada etapa del programa. Deben explicarse con detalle los procedimientos de revisión, modificación y aprobación de presupuestos.

ECONOMÍA APLICADA Los artículos económicos son mercancías o servicios comprados por consumidores o usuarios a partir de los prestadores para suministrar un beneficio al consumidor. Las mercancías y servicios se adquieren a través de un intercambio, generalmente monetario. La riqueza es el valor de los recursos del consumidor. Los ingresos son los recursos adicionales obtenidos con el tiempo. Los consumidores no son tan ricos como para comprar todo lo que desean, de forma que deben ser selectivos al realizar sus compras. La utilidad es el beneficio que el consumidor obtiene de la compra de mercancías y servicios. Ayuda a determinar lo que el consumidor está dispuesto a pagar. La utilidad marginal es obtenida de forma adicional por el consumo de una unidad más. No es la misma para todos los consumidores o para las unidades adicionales. Los amantes del chocolate están dispuestos a pagar más por una chocolatina que otra persona a la que no le guste, pero a lo mejor no desean pagar una segunda o tercera chocolatina. Las personas tienden a maximizar su utilidad total. Para ello, debe consumirse una mezcla de artículos de forma que la última unidad tenga la misma utilidad marginal por unidad monetaria gastada.

La oferta y la demanda influyen sobre los costes. La oferta es la cantidad de mercancías o servicios que los prestadores desean suministrar a un precio determinado. La demanda es la cantidad de mercancías o servicios que los consumidores desean comprar por ese precio. Para obtener un precio equilibrado, la cantidad ofrecida y solicitada deben ser la misma. Cuando la oferta sube y la demanda baja, el precio suele bajar. Cuando la oferta disminuye y la demanda aumenta, el precio suele subir. La elasticidad de la demanda es el grado en que la demanda por un artículo o servicio disminuye en respuesta a un aumento del precio o bien aumenta en respuesta a una disminución del precio. La demanda de la sanidad suele ser rígida. La escala de economías indica que el coste de suministrar mercancías o servicios desciende cuando la cantidad aumenta y los gastos se comparten con el volumen más grande. Los grandes volúmenes pueden finalmente conducir a menores beneficios ya que son necesarios más personal y material. Los incentivos estimulan la actuación. Los gestores pueden utilizarlos para fomentar un uso adecuado de recursos escasos. Las deducciones por el seguro médico son incentivos para fomentar una conducta deseable. La eficacia del mercado es la asignación y utilización óptima de mercancías y servicios a partir de la oferta y la demanda. Para aumentar la igualdad puede recurrirse a la redistribución de recursos. El fracaso del mercado aparece cuando el mercado libre no opera de forma eficaz y puede ser debido a la falta de información, la falta de pago directo del paciente, el monopolio, la intervención del gobierno y la ineficacia inducida y por otros factores externos.

CONTABILIDAD La contabilidad es un sistema que acumula registros de entrada sobre la situación financiera de una empresa. La ecuación fundamental de la contabilidad es: Activo o bienes = pasivo + balance de fondos El activo está formado por los recursos de valor de la deuda de la empresa u organismo. El pasivo es lo que la empresa debe. El saldo de fondos es el activo de la empresa. El balance es un informe financiero que muestra la posición económica de la empresa en un intervalo de tiempo determinado. El informe de ingresos o informe de ingresos y gastos muestra los resultados económicos de las actividades de la empresa durante un período determinado de tiempo. La depreciación es la asignación de un porción del coste en un pasivo con varios años de vida durante los cuales se utilizará el pasivo. El libro de contabilidad es un cuaderno o archivo de ordenador que registra los asientos financieros de

la empresa en orden cronológico. Los resúmenes de contabilidad son conjuntos de registros individuales con información parcial del libro de contabilidad de forma que pueda determinarse y registrarse el balance de cualquier cuenta. La contabilidad de fondos es un sistema opcional usado por empresas no lucrativas para establecer un sistema característico y completo de registros de contabilidad para cuentas separadas de los activos de la empresa. Estos activos pueden ser restringidos y los fondos no restringidos se separan para objetivos concretos como inversiones, renovaciones o construcciones (Finkler y Kovner, 1999). Deben entenderse varios términos para interpretar los informes de contabilidad. La entidad es la unidad organizativa definible. El contable considera solamente transacciones entre una entidad y otra. No se consideran aquellas transacciones que se realizan dentro de cada entidad o que no la afectan. Si cada departamento constituye una entidad, puede compararse el rendimiento entre ellos. Sin embargo, si la empresa se considera una entidad global, no se tendrá en cuenta la transferencia de recursos de un departamento a otro. Las cuentas implican solamente transacciones, cambios definibles en la situación económica de una entidad: ingresos, gastos, depreciación. La valoración del coste evalúa artículos según su coste menos cualquier depreciación que puedan sufrir. La doble entrada compara el activo, lo que la entidad debe o lo que posee, con el pasivo, lo que la entidad debe a otros. Los contables deben hacer balance de los pasivos totales con los pasivos totales y obtener el saldo. La doble entrada posibilita conocer la situación financiera de la entidad en un momento determinado. La acumulación permite determinar los activos y los pasivos globales entrando la transacción en el registro de contabilidad en el momento del compromiso y no esperar hasta que se haga efectiva la factura o pago. La correspondencia es el principio de ajustar ingresos y gastos durante un período presupuestario. Existen varias prácticas estándares de contabilidad. La consistencia implica que las categorías de las transacciones no se modifican durante o entre los informes si no se anotan los cambios producidos y proporciona cifras comparables. La materialidad implica que las transacciones pueden combinarse por motivos de contabilidad a menos que una transacción posea un impacto significativo por sí misma. El conservadurismo es la acción de subestimar los ingresos y exagerar los gastos para obtener un margen de seguridad. Las prácticas del comercio son específicas para éstas. Ejemplos de prácticas en el comercio son la contabilidad de fondos especiales diseñados por donantes y una contabilidad separada para las donaciones.

TIPOS DE PRESUPUESTOS Presupuestos operativos o de ingresos y gastos El presupuesto operativo ofrece una visión global de las funciones de una empresa, proyectando las operaciones planeadas, generalmente para el año siguiente. La tabla operativa muestra un análisis de entradasalida de los ingresos y gastos esperados. Entre los factores que la

dirección de enfermería puede incluir en sus presupuestos operativos se encuentran el sueldo del personal, los incentivos para los empleados, los seguros, el material médico-quirúrgico, el material de oficina, el alquiler, la calefacción, la electricidad, el abastecimiento de víveres, el servicio de lavandería, los fármacos y las drogas, las reparaciones y el mantenimiento, la amortización, la educación continuada, los viajes a reuniones o seminarios profesionales, la asistencia a cursos de formación, los libros, las revistas, las suscripciones, las cuotas profesionales, las tarifas legales, las celebraciones, como las fiestas de navidad, y las jornadas o actos para jubilados. Se planifican los gastos controlables y los no controlables. El director determina el número de personal necesario y las aptitudes de cada uno. Los salarios y la calidad de los materiales utilizados son otros gastos controlables. Gastos indirectos como el alquiler, la electricidad y la amortización del equipamiento no son controlables. Estos gastos y la posibilidad de aumentos en el precio de los materiales o costes del trabajo durante el período presupuestado requieren que cualquier presupuesto operativo incluya algunos fondos de provisión para aquellos cambios que se escapan del control de la institución. El presupuesto operativo maneja principalmente salarios, suministros y servicios de contratación. Factores no financieros como el tiempo, los materiales y el espacio pueden trasladarse a su valor en unidades monetarias. También puede asignarse un valor monetario a las horas de trabajo, las horas de interacción entre enfermera y paciente, las unidades de materiales, las horas de equipamiento y el suelo.

Presupuestos del personal Estos presupuestos estiman el coste del trabajo directo necesario para satisfacer los objetivos del centro. Determinan el reclutamiento, la contratación, la asignación, los despidos y la suspensión del personal. La dirección de enfermería decide el tipo de cuidados enfermeros necesarios para satisfacer la necesidad de cuidados de salud de la población de pacientes ingresados. Se determina así el número y la composición del personal necesario, así como la estructuración de turnos según meses y áreas. Los patrones actuales de dotación del personal, el número de puestos vacantes y los informes del año anterior pueden servir de base para el análisis y las propuestas. La ocupación de pacientes y la complejidad general de los casos afecta los patrones de dotación del personal. Deben considerarse también las variaciones estacionales. Los presupuestos de personal también están afectados por la política de personal como el sueldo, según el puesto y el número de días de permiso para formación y asuntos personales. El coste de las horas extra debe compararse con el coste de los nuevos puestos. Debe considerarse el coste del recambio de personal, su reclutamiento y orientación.

Presupuestos de las inversiones

Estos presupuestos se relacionan con la planificación a largo plazo. Los gastos de capital incluyen cambios físicos como la sustitución o la expansión de la planta, el equipamiento principal y las existencias. Generalmente son inversiones importantes y reducen la flexibilidad en la presupuestación porque se tarda mucho tiempo en recuperar los costes. Por ejemplo, a un paciente se le puede cobrar por tratamiento o por día de utilización de un equipamiento, pero pueden tardarse muchos meses e incluso años para recuperar el coste de dicho equipamiento. El director del hospital normalmente establece un máximo para los gastos de inversiones. Con este presupuesto, la dirección de enfermería debe establecer las prioridades oportunas, en caso de que las demandas excedan los fondos disponibles. Cuando se rellenan las peticiones de inversiones de capital, es recomendable incluir nombres de fabricantes y suministradores, créditos de transacción y estimaciones del gasto de compra, entrega, instalación y mantenimiento. Deben añadirse justificaciones por escrito para cada inversión solicitada. Los inventarios son útiles para realizar presupuestos. Si los suministros se comprueban de forma sistemática, se dispondrá de valores para el uso y la sustitución con el fin de proyectar necesidades futuras. Los servicios centrales de suministro aumentan el control presupuestario y un espacio de almacenamiento facilita el mantenimiento de un inventario. Un sistema de estanterías de material en reserva para cada unidad con un servicio de sustitución dos veces al día puede constituir un sistema simplificado de registro. El material y el equipo desechable debe ser evaluado cuidadosamente para determinar si es más económico que el material reutilizable.

Presupuestos del dinero en efectivo Estos presupuestos están concebidos para conseguir fondos suficientes para poder ser utilizados en caso necesario y para utilizar cualquier beneficio generado por el fondo. Aseguran que la institución disponga del dinero en efectivo suficiente, pero no en exceso, durante el período presupuestario. Ello es necesario porque los ingresos no siempre coinciden con los gastos. El director debe prever fluctuaciones en los recursos producidas por factores como la variación estacional. Si el director dispone de poco dinero en efectivo, no podrá comprar los recursos necesarios. Por otra parte, si existe un exceso de efectivo, se pierden ganancias que este dinero podría generar. Los requisitos del presupuesto en efectivo no tienen por qué afectar los beneficios de forma significativa, pero aseguran la liquidez y son signo de una gestión prudente. Al utilizar un presupuesto en efectivo, la dirección de enfermería estima la cantidad de dinero que debe obtenerse de los usuarios y otras fuentes y asigna dicho dinero en efectivo a los gastos previstos. Si el presupuesto está bien planificado, suministrará el efectivo necesario y se obtendrán intereses sobre el exceso de fondos (cuadro 9.2).

Presupuestos flexibles

Algunos costes son fijos y no cambian con el volumen de negocio. Otros costes varían de forma proporcional según los cambios en el volumen. Algunos gastos variables son imprevisibles y pueden determinarse solamente una vez iniciado el cambio; por ello, surge la necesidad de los presupuestos flexibles, para mostrar los efectos de los cambios en el volumen de negocio sobre los gastos. Una revisión periódica de los presupuestos ayuda a los directores a compensar los cambios sucedidos. Pueden pronosticarse las relaciones entre el volumen de negocio y los costes variables a través de un análisis histórico de costes y el desarrollo de costes estándares.

Cuadro 9.2

TIPOS DE PRESUPUESTOS

Presupuesto operativo (ingresos y gastos diarios para hacer funcionar la organización sanitaria) Ingresos (entradas, retorno de inversiones y propiedades) Gastos (costes) Personal (empleados) Material (reserva de artículos: oficina, fármacos, material médicoquirúrgico) Otros gastos (viajes, formación, suscripciones, alquileres, reparaciones, amortización) Presupuestos de inversiones (el capital se define, a menudo, como algo que cuesta más de un valor establecido y que se utiliza más de una vez) Presupuesto en efectivo (dinero disponible para uso inmediato)

Aproximación histórica a la presupuestación. El planteamiento histórico es especialmente eficaz para calcular la relación existente entre volumen de negocio y los costes variables cuando una empresa fabrica pocos productos y cada uno de ellos contribuye con un porcentaje relativamente estable al volumen total de ventas. A través del planteamiento histórico, la dirección de enfermería puede observar que existen más fracturas durante la temporada de esquí. Consecuentemente, se utiliza más material de yeso en ese período y existe la necesidad de aumentar la dotación de personal en la sala de traumatología. Una enfermera de la comunidad en una pequeña ciudad universitaria puede observar que existe una menor utilización de los servicios de planificación familiar durante los meses de verano y en diciembre, cuando los estudiantes están de vacaciones. Consecuentemente, existe una menor necesidad de dispositivos anticonceptivos y de personal durante estos meses. Puede existir un aumento en la demanda de vacunas justamente antes de que la escuela elemental abra sus puertas en otoño. Al representar gráficamente los volúmenes bajos y elevados, la dirección de

enfermería puede predecir los costes esperados para cada área entre los volúmenes extremos. Esta perspectiva histórica ayuda a determinar la cantidad de recursos que deben almacenarse, así como los patrones de dotación del personal que deben adoptarse.

Coste estándar. Puede desarrollarse para pronosticar el coste del trabajo y el material. Al multiplicar el coste estándar por el volumen se pronostica el coste variable. Las enfermeras que supervisan los cuidados en la comunidad pueden pronosticar el número estándar de visitas al centro y el número de píldoras anticonceptivas necesarias para cada cliente de planificación familiar que escoge los anticonceptivos como sistema. Multiplicando el número de píldoras necesarias para cada cliente por el número de pacientes que utilizan este sistema, la enfermera supervisora puede pronosticar las existencias necesarias y su coste. También puede pronosticar el número de visitas necesarias al centro y, por tanto, planificar el personal.

PRESUPUESTO DESDE EL PUNTO CERO Muchos sistemas de presupuestación asignan fondos a los diferentes departamentos según los gastos habidos en el año anterior. A continuación los directores de cada departamento deciden el uso de estos fondos. Este procedimiento generalmente permite el enriquecimiento y el aumento de tamaño de los programas, pero casi nunca es un indicador de disminuciones o supresiones de programas. Casi nunca se analiza la caída en desuso del programa y ello conduce al aumento de los costes. Con el presupuesto desde el punto cero no se da ningún programa por aceptado en principio. Debe justificarse cada programa o servicio cada vez que se solicitan fondos. Los directores deciden lo que se va a hacer, lo que no se hará y en qué grado de actividad será establecido. Se prepara un informe para la aprobación. Dicho informe incluye una lista de actividades que conforman un programa, el coste total, la descripción del grado de utilidad que puede analizarse desde varios ángulos de dotación económica, así como también las consecuencias, de incluirlas o excluirlas a partir del presupuesto. El director puede identificar la actividad, establecer el objetivo, enumerar las actividades relacionadas, esquematizar formas alternativas de realizar actividades y proporcionar el coste de los recursos necesarios. Después del desarrollo de informes para la aprobación, éstos se clasifican por orden decreciente de beneficios para el centro. Pueden dividirse según si su prioridad es alta, media o baja y pueden revisarse para establecer un orden de preferencia para su dotación económica. Los recursos se asignan según la prioridad del informe para la aprobación. El coste de cada informe se añade al coste de los informes aprobados hasta que se alcanza un acuerdo sobre el gasto. A continuación se excluyen los informes de orden inferior.

Una ventaja principal del presupuesto desde cero es que fuerza a los directores a establecer prioridades y a justificar la utilización de los recursos. Sin embargo, se trata de un proceso laborioso.

REVISIÓN PERIÓDICA DEL PRESUPUESTO Los directores deben revisar el presupuesto a intervalos periódicos, comparar el rendimiento real con el previsto y realizar los cambios oportunos. Sin embargo, si los cambios son demasiado frecuentes o importantes, el presupuesto original se vuelve inútil. Una forma de minimizar la variación entre el presupuesto anual y el revisado es la previsión de factores como el aumento del coste laboral y la inflación sobre los materiales. Cuando se observan discrepancias entre el rendimiento real y el presupuestado, la dirección debe determinar la causa de dicha variación para realizar los ajustes adecuados para los planes de futuro. Una variación no es motivo para cambiar el presupuesto. Puede ser un síntoma que debe alertar a la dirección sobre la necesidad de realizar investigaciones y buscar una explicación. Lo que debe ser cambiado no es el presupuesto sino la situación.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS Ventajas y desventajas de los presupuestos flexibles La ventaja principal de estos presupuestos es el estudio y análisis necesario para preparar uno. Se analizan los costes fijos y variables, así como su efecto sobre el coste total. No obstante, los presupuestos flexibles son muy costosos de preparar y son muy laboriosos. Resulta difícil predecir variaciones de volumen a corto plazo, y resulta improbable que la información obtenida dé lugar al ahorro de los gastos variables.

Ventajas de los presupuestos Los presupuestos planifican un programa detallado de actividades. Ayudan a fijar la contabilidad a través de la asignación de la responsabilidad y la autoridad. Establecen objetivos para todas las unidades, ofrecen un estándar de rendimiento y refuerzan la naturaleza continua de la planificación y del proceso de control. Los presupuestos fomentan que la dirección lleve a cabo un análisis cuidadoso de operaciones y base sus decisiones en consideraciones valiosas. Consecuentemente, se reducen las decisiones precipitadas. Pueden detectarse puntos débiles en la organización y se pueden tomar las medidas correctoras necesarias. Pueden proyectarse las necesidades de personal, equipamiento y recursos, minimizando los derroches. Las cuestiones económicas pueden manejarse de forma ordenada y pueden coordinarse y equilibrarse las actividades del centro. Desventajas de los presupuestos Los presupuestos convierten todos los aspectos del rendimiento organizativo en valor económico para una unidad única

comparable de medición. Por tanto, solamente se considerarán aquellos aspectos fáciles de medir, ignorándose factores con la misma importancia como son el desarrollo organizativo y los esfuerzos de investigación. Los síntomas pueden ser tratados como causas. Deben explorarse los motivos de los síntomas; una disminución en los ingresos del departamento de planificación familiar puede estar relacionada con la forma en que los clientes son tratados en dicho departamento, la existencia de un servicio nuevo competitivo en el vecindario o a otros factores. El presupuesto puede convertirse en un fin en sí mismo en lugar de ser un medio para conseguir los fines. Los objetivos presupuestarios pueden reemplazar a los objetivos de la institución por tener un control autocrático de ella. Existe el problema de presupuestar en exceso; el presupuesto se convierte en una carga, carece de significado y resulta caro. Es necesario predecir, pero ello está sujeto a la incertidumbre porque el control presupuestario está sujeto al juicio, la interpretación y la evaluación del hombre. Es necesario tener aptitudes y experiencia para un buen control presupuestario. La planificación presupuestaria es laboriosa y cara.

PROCESO DEL PRESUPUESTO Antes de iniciar la preparación del presupuesto es necesario identificar las responsabilidades en la planificación económica. Los altos cargos, el director, el comité responsable de presupuestos, el comité de dirección y los responsables de cada departamento a menudo se ven implicados en el proceso de presupuestación. Los altos cargos o la junta de gobierno son responsables de la planificación general. Seleccionan el comité responsable del presupuesto, determinan los objetivos presupuestarios y revisan y aprueban el presupuesto principal. El director es el responsable de la formulación y ejecución del presupuesto correlacionando los objetivos de la junta de gobierno o altos cargos, con las directrices para la preparación de presupuestos y la supervisión de su preparación. El responsable, o responsables de presupuestos, que son responsables de los procedimientos e informes que atañen a los presupuestos, establece un intervalo de validez, tiene los formularios preparados y supervisa la recolección de datos y la preparación del presupuesto. El director, o comité presupuestario sirven como responsables de dirección, que aprueban el presupuesto antes ser sometido a la junta de gobierno. Los responsables de cada departamento establecen y revisan objetivos y preparan los presupuestos para sus departamentos. El primer paso en el proceso presupuestario es el establecimiento de objetivos y directrices operativas que impliquen a toda la organización. La junta de gobierno debe aprobar un plan a largo plazo, de 3 a 5 años, que refleje las futuras necesidades de los cuidados de salud de la comunidad y las actividades de otros profesionales sanitarios existentes en la comunidad. Debido a que la situación sufre modificaciones con el tiempo, en el plan se introduce flexibilidad. A continuación los objetivos operativos deben trasladarse a objetivos de gestión cuantificables para cada unidad organizativa. Los responsables de departamento utilizan los objetivos organizativos como marco para el desarrollo de los objetivos departamentales. Debe desarrollarse un plan

formal para la preparación y revisión del presupuesto, incluyendo la asignación de responsabilidades y los horarios. Mensualmente deben recogerse datos históricos, económicos y estadísticos, de forma que puedan observarse las variaciones estacionales. Es importante preparar y coordinar los presupuestos departamentales. Durante esta fase se gestiona la previsión de unidades en servicio, los patrones de dotación del personal, los gastos de sueldos y de otro tipo y los ingresos, y con todo ello, puede establecerse un informe preliminar. A continuación, se revisan los presupuestos departamentales y se prepara el presupuestos principal. En este punto, pueden incorporarse al presupuesto principal los presupuestos operativos, de nóminas, no salariales, las inversiones y el dinero en efectivo. A continuación se comprueba la viabilidad económica del presupuesto principal, y se aprueba el documento final, distribuyéndose a las diferentes partes implicadas. Durante el período presupuestado, deben existir informes periódicos sobre su rendimiento a partir de los centros responsables.

CONTENCIÓN DEL GASTO El objetivo de la contención del gasto es mantener los costes dentro de unos límites aceptables por el volumen, la inflación y otros parámetros. Ello implica ser consciente, controlar y gestionar el coste y los incentivos para prevenir, reducir y controlar los gastos.

Conocimiento de los costes Se trata de centrar la atención del responsable en el coste. Se aumenta la concienciación organizativa de lo que representan los costes, el proceso disponible para su contención, cómo pueden gestionarse y por quién. La delegación de la planificación del presupuesto y su control hasta los responsables de cada unidad aumentan dicha concienciación. Antes de tener asignadas responsabilidades, la dirección debe recibir un curso sobre presupuestación y debe ser orientada hacia el proceso de presupuestación de la institución. La dirección debe disponer de un manual de presupuestos que contenga impresos de presupuestos, calendarios y períodos de presupuestación.

Exposición de los costes La exposición de los costes en zonas frecuentadas como la cafetería aumenta la concienciación, por ejemplo, al mostrar el precio por unidad de material que desaparece con frecuencia y enviando listas de costes estimados de pérdidas inventariadas. Los programas de desarrollo del personal, las reuniones de la unidad y los carteles informativos ayudan a aumentar la concienciación. Resulta revelador etiquetar con el precio el material de suministro y enviar impresiones de precios de material y servicios de cada unidad. La revisión de una factura sistematizada de un paciente en una reunión también puede ser eficaz.

Vigilancia de los costes

Se centra en saber cuánto se gastará y dónde, cuándo y por qué. Identifica,muestra y monitoriza los costes. Se identifican los costes del personal. Se analizan: la incorporación, las suplencias, el absentismo y el tiempo de baja laboral, y se controlan las existencias. Una gráfica de intercambio con el almacén central puede ayudar a evitar la acumulación de material y permitir la identificación de los elementos perdidos.

Gestión de los costes Se centra en lo que puede hacerse para controlar los costes y quién puede hacerlo. Son importantes los programas, los planes, los objetivos y las estrategias. Deben establecerse responsabilidades en el control. Un comité puede identificar planes y estrategias a corto y largo plazo. Puede utilizarse un buzón de sugerencias, así como concursos para identificar la sugerencia que ahorra más dinero. El dinero se ahorra con sistemas como formar un pool de personal para maximizar la flexibilidad en la dotación del personal, teniendo en cuenta: las variaciones en el censo de pacientes, la formación del personal, el cierre de unidades para su limpieza o remodelación y el fomento de vacaciones del personal cuando el censo de pacientes sea bajo, el equilibrio de la sobrecarga laboral entre los diferentes turnos para minimizar picos y valles en la asignación de tareas, el solapamiento de turnos, la inmunidad de casos excepcionales, informes de amonestaciones, los impresos correctores, la optimización en la orden y el suministro de fármacos, el control de los suministros centrales, el descontrol en los analgésicos orales, la modificación de los servicios de alimentación, el traslado de pacientes por voluntarios, la reducción del tiempo de enfermería consumido en otras funciones y la utilización de servicios de relaciones laborales para el de alta, las consultas externas, los cuidados progresivos y los ambulatorios contratados.

Incentivos de los costes Estos incentivos motivan la contención del gasto y recompensan las actitudes deseables. Los concursos pueden consistir en: obtener sugerencias más ahorrativas, ideas para cuidados óptimos, y elecciones como la enfermera del mes, los cuales ayudan a reconocer los esfuerzos del personal.

Evitación de los costes Ello implica abstenerse de comprar material, tecnología o servicios. Deben analizarse cuidadosamente los costes de suministro y equipamiento. Se debe comparar el precio y la eficacia del material desechable respecto al reutilizable. La recepción, el almacenamiento, la entrega de material desechable, el trabajo y los costes del procesado del material reutilizable forman parte de este análisis. Deben identificarse los materiales, el equipamiento y los servicios que sean más baratos y

eficaces, por lo cual se evitarán los elementos más costosos y menos eficaces.

Reducción de los costes Implica gastar menos en artículos y servicios. El grado de reducción depende del tamaño de la institución, su eficiencia previa, las aptitudes de los superiores y la colaboración de los empleados. Los programas de seguridad que reducen el coste de las indemnizaciones de los trabajadores y los programas de absentismo que reducen las bajas por enfermedad, el tiempo de baja y el traslado del personal, ayudan a reducir costes. Programas para adoptar un estilo de vida sano como el fomento del ejercicio, la alimentación sana y equilibrada en la cafetería y las clases para dejar de fumar pueden ayudar a los trabajadores a mantenerse sanos y, con ello, reducir las bajas por enfermedad, el absentismo y el gasto sanitario. También ayuda a reducir costes el volumen de compra (obtener un precio más barato), la buena conservación del material y un manejo cuidadoso del equipamiento para reducir gastos de reparaciones. Los costes también pueden reducirse a través del control de las existencias.

Control de las existencias. El director debe determinar el grado más económico del inventario porque los suministros representan un factor de coste significativo. Para determinar el grado más económico de las existencias, debe tenerse en cuenta la compra, el orden, el almacenamiento y el coste de existencias a corto y largo plazo. El coste de compra es el precio pagado por artículo. El coste puede estar relacionado con el volumen de la compra, disminuyendo el coste por artículo a medida que aumenta el volumen de compra. El coste de compra equivale a PD, donde P es el coste o precio por unidad y D es el número de unidades compradas. El coste de la compra implica presupuestos por escrito, solicitud y análisis de ofertas, pedidos por escrito, recepción del material, contabilidad del material y pago de la factura. El coste de compra puede ser relativamente importante la primera vez que se adquiere el artículo y puede ser relativamente menor cuando se procesan compras habituales. La orden de compra varía con el número de éstas: cuanto más órdenes por año se realizan, mayor es el coste anual. El coste de pedidos anuales equivale a (D/Q)O, donde D es el número de unidades compradas, Q es el tamaño de la compra y O es el coste promedio de una sola compra. El coste de gestión es el gasto implicado en el manejo de las existencias. Implica gastos como el almacenamiento, el seguro y la protección. Para mantener bajo el coste de gestión de la compra, deben realizarse compras pequeñas y frecuentes; este planteamiento entra en conflicto directo con mantener bajo el coste de pedidos de compra. El coste de gestión equivale a:

HQ + (IPQ)/2 Donde H es el coste de almacenamiento por artículo y Q es el tamaño de la compra. El elemento de oportunidad de coste es: (IPQ)/2 donde I representa la tarifa más elevada posible de retorno al grado de interés actual, P es el precio por unidad y Q es el volumen de compra. Debe considerarse el costo de la escasez o agotamiento de existencias cuando se maneja una cantidad insuficiente de material. El director debe considerar las consecuencias de quedarse sin existencias. No solamente se trata de una pérdida de ventas, sino que también se resiente la satisfacción al cliente. Aunque este gasto es difícil de determinar, es real. El coste total se expresa de la siguiente forma:

Donde: TC = coste total PD = coste de compra DO/Q = coste de pedidos de compras anuales HQ+ IPQ/2 = coste de gestión L = coste de exceso de mercancías S

= coste de agotamiento de mercancías El volumen de compra económica se expresa como:

Donde: EOQ = volumen de compra económica D= número de unidades o demanda P= coste de compra C= coste anual de gestión de una unidad de las existencias Es mejor realizar una compra de gran tamaño cuando la demanda es elevada, el coste del pedido es alto y el de gestión es bajo. Sin embargo, es mejor realizar una compra de menor volumen cuando el artículo tenga poca demanda, el coste del pedido sea pequeño y el de gestión sea elevado. Es preferible tener un recambio de existencias elevado. Puede producirse un recambio bajo cuando la política de compra sea mala, haya una acumulación de existencias o disminuya la demanda del artículo. El recambio de existencias puede calcularse como sigue: Recambio de existencias = Coste total del material/Existencias Para determinar el momento ideal de hacer una compra, el director debe conocer el gasto medio del artículo y el tiempo necesario para recibir el material; también debe multiplicar el uso diario medio del artículo por el número de días que se tarda en recibirlo para no quedarse sin existencias. Algunos directores utilizan el método ABC para el mantenimiento de existencias. A indica un número pequeño de mercancías que representan un porcentaje importante del presupuesto y están cuidadosamente controladas; B indica las mercancías de coste moderado que están controladas de alguna manera, y C se refiere a mercancías fungibles y baratas, que prácticamente no están sometidas a control.

Control de los costes Se trata del uso eficaz de los recursos disponibles a través de una previsión, planificación, preparación presupuestaria, documentación y monitorización cuidadosas. La rentabilidad económica compara costes e identifica los resultados más beneficiosos a través de la especificación de programas; la identificación de objetivos; el análisis de alternativas; la comparación de costes por programa, unidad de servicio y volumen de servicio necesario; la evaluación del efecto del resultado, y la determinación del resultado del coste y su rentabilidad. Pueden utilizarse los sistemas de clasificación de pacientes para predecir la dotación adecuada del personal. La gestión del tiempo puede ayudar a controlar costes. Aumentar la eficacia de las reuniones, reducir gestiones administrativas repetitivas, optimizar los sistemas de comunicación y racionalizar el sistema ayuda a ahorrar tiempo. Actividades para fomentar la retención del personal como un buen programa de orientación, la elección y formación cuidadosa del personal nuevo y ayudar al personal a sentirse cómodo y apreciado, pueden reducir la necesidad de incorporar personal, orientarlo y desarrollarlo. Una selección cuidadosa del material y el equipamiento y los cursos de capacitación para instruir al personal en su utilización, puede ahorrar frustraciones y daños. Una facturación adecuada del material y del equipamiento a través de códigos de barras y recibos de factura pueden ayudar al sistema sanitario a recuperar el dinero perdido por material que no es facturado a los pacientes. La delegación de tareas adecuadas al personal auxiliar puede ayudar a ahorrar un tiempo más caro en enfermeras y dedicarlo a actividades que precisan más conocimientos y aptitudes. Enseñar a delegar, supervisar y desarrollar equipos puede ayudar a controlar costes a largo plazo.

Análisis de coste-eficacia y coste-beneficio La evaluación del coste-eficacia o de rendimiento es un método de evaluación económica que ordena programas según el coste destinado a conseguir el objetivo. Se mide en unidades no monetarias como menos reingresos en el hospital o menos embarazos no deseados en la adolescencia. El análisis de coste-beneficio es un procedimiento que determina el coste de instalar y explotar un programa y lo convierte en cantidad monetaria. También convierte todos los beneficios del programa en dinero. La razón obtenida refleja la relación entre coste y beneficios. El análisis de coste-beneficio se mide en unidades monetarias que llevan a una conclusión sobre si el ahorro del programa supera a los costes. Si la razón o relación coste-beneficio es igual o superior a 1, se considera que la inversión es buena. Si la razón es inferior a 1, no resulta recomendable continuar con el programa porque la cantidad de dinero que entra es inferior a la cantidad invertida. A menudo hay que estimar el valor de salvar una vida y de ajustar el resultado de la calidad que se determina como años de vida ajustados a su calidad (QALYS). Cada aumento en los costes variables puede no proporcionar un incremento comparable en la potencia de trabajo. Por ejemplo, la adición de un empleado reduce el volumen de servicio en el

tiempo ya que disminuye el incremento de trabajo para cada empleado. Un empleado adicional puede incluso provocar una disminución del rendimiento del grupo ya que aumentan los problemas de comunicación y los conflictos interpersonales. Se utiliza el análisis de equilibrio para calcular el punto umbral de rendimiento para cada programa (Gillies, 1994; Loveridge y Cummings, 1996; Rocchiccioli y Tilbury, 1998; Sullivan y Decker, 1999).

Cálculos del punto umbral de rentabilidad. Una declaración estándar de ingresos (Proforma Income Statement) es una proyección de las operaciones y actividades de la empresa. Este documento y la declaración estándar de liquidez (Proforma Cash Flow Statement) se utilizan para desarrollar el balance estándar (Proforma Balance Sheet). Ello refleja los ingresos a generar y los costes a tener en cuenta en un período de tiempo. Puede utilizarse para ayudar a calcular puntos umbral de rentabilidad. El coste total equivale a todos los costes directos que puedan identificarse hasta su origen, más los costes indirectos como el mantenimiento, la administración y la construcción asignados a dicho origen. El hallazgo de costes es un intento de hallar el coste total y de asignar costes indirectos. Los costes indirectos asignados pueden incluir el abastecimiento interno calculado según los metros cuadrados, las mercancías según los metros cuadrados, el laboratorio según el número de análisis y los servicios de dietética según el número de comidas servidas. Las relaciones entre coste-volumen-beneficio pueden representarse en una gráfica umbral de rentabilidad. El director debe considerar los costes variables, fijos, semifijos y semivariables a la hora de realizar un análisis umbral de rentabilidad. Los costes variables cambian en proporción directa al volumen (fig. 9.1). Dos jeringas desechables probablemente cuestan el doble que una. Los costes fijos lo son relativamente de forma global, con independencia de los cambios en el volumen (fig. 9.2). Una enfermera recibe un sueldo determinado con independencia del número de inyecciones que administre. Los costes perdidos son costes fijos que no pueden recuperarse, aunque el servicio no se suministre. Los costes semifijos son fijos, pero dentro de un intervalo de actividad (fig. 9.3). Una enfermera puede administrar un determinado número de inyecciones por turno y las posteriores serán administradas por una segunda enfermera contratada. Los costes semivariables se fijan a punto cero en la salida y aumentan con el volumen (fig. 9.4). El punto umbral de rentabilidad se muestra en la gráfica de rentabilidad cuando los ingresos igualan los gastos (fig. 9.5). La fórmula para el análisis umbral de rendimiento es: R= FC + VC + P Donde: R= ingresos totales

FC= coste fijo VC= coste variable P= beneficio

Figura 9.1 Costes variables.

Figura 9.2 Costes fijos.

Figura 9.3 Costes semifijos.

Figura 9.4 Costes semivariables.

El coste medio es el coste total dividido por el volumen de unidades de servicio. El coste medio disminuye a medida que el volumen de pacientes aumenta porque existen más pacientes que comparten los costes fijos. Los costes mixtos contienen elementos de coste variables y fijos.

Los costes marginales son costes extra creados al suministrar cuidados a más de una unidad de servicio. Es la diferencia en los costes totales antes y después de añadir una unidad de servicio más. Las decisiones sobre cambios deben decidirse según los costes marginales frente al coste total o medio.

Figura 9.5 Costes de punto umbral de rentabilidad.

La estimación del coste es la previsión de costes. Se trata de un proceso complicado que implica la división de los costes históricos en los componentes fijos y variables y en ajustar los costes históricos según la inflación para predecir costes en el futuro. Para ajustar el coste según la inflación, el coste histórico se multiplica por el valor actual del índice adecuado de precios dividido por el valor de dicho índice cuando se obtuvo el coste. El análisis de regresión considera costes como la variable dependiente y las unidades de servicio como la variable independiente. El coeficiente de la variable independiente representa los costes variables y el valor constante de la regresión representa los costes fijos. El margen contributivo es el precio menos el coste variable por unidad de servicio y representa el beneficio económico adicional por cada unidad de servicio adicional (Finkler y Kovner, 1999).

Estrategias de decisión de los costes Utilizar una estrategia teniendo en cuenta los gastos implica tener una perspectiva amplia de los costes de la institución sin limitarse a los costes medibles y directos. Albert Einstein dijo: «No todo lo que cuenta puede contarse, y no todo lo que puede contarse cuenta» (Brinker, 1996, p. D4-1). Este planteamiento utiliza una perspectiva de coste total que incluye un amplio rango de costes de explotación tangibles e intangibles. Una auditoría de costes es importante para la creación de una estrategia de gestión de costes. La auditoría proporciona una evaluación de la posición del coste de la institución, lo compara con la de los competidores y evalúa su rentabilidad en el futuro. Ello permite una

evaluación de los procesos actuales de gestión de costes dentro de la institución. Una parte del personal de contabilidad puede necesitar aprender sobre necesidades de información de la gestión. Es importante definir qué documentos son importantes. Los directores y el personal deben ser valorados en sus esfuerzos de contención de gastos con datos concretos y no datos exhaustivos y abrumadores que impidan una visión crítica. Los formatos de los documentos deben ser claros y sencillos. La capacidad de los contables debe ajustarse a las necesidades de la gestión y del personal. Los directores deben cambiar su perspectiva de la reducción del coste y convertir un ejercicio negativo en algo que puede ser creativo y excitante. A continuación los directores deben implicar a los empleados en este proceso desafiante y excitante. Es necesaria una gestión eficaz de la comunicación para aumentar la concienciación de los empleados para entender la contención de gastos. Al tener más empleados implicados en la tarea se puede obtener una mayor influencia. Puede realizarse un brainstorming con los empleados de todos los escalones, que a su vez puede contribuir a la contención del coste. Son necesarios unos ingredientes clave para los empleados como incentivos por las acciones sencillas y gratificaciones por los resultados obtenidos. Para la comunicación pueden realizarse charlas personales, presentaciones en vídeo, comunicaciones internas, boletines y reuniones de equipo. Las reuniones y charlas con los empleados pueden ayudar a aliviar miedos e incertidumbres sobre la gestión del gasto. Muchas ideas no precisan su desarrollo e implementación simultáneos. Deben considerarse factores que puedan establecerse de forma rápida, barata y lo más eficaz posible. Los éxitos a corto plazo pueden celebrarse como consecuciones hacia una optimización a largo plazo, a medida que se modifican las actitudes y las relaciones entre directores y personal. Los éxitos en la contención del gasto deben ser recompensados. El reconocimiento es una recompensa para la mayor parte de logros de una institución. Puede tratarse de un reconocimiento formal, como un premio de empleado del mes o un reconocimiento público en forma de fotografía y una reseña en el boletín de comunicación interna o en otro medio; o bien puede tratarse de un reconocimiento informal como una palmadita en la espalda o un simple gracias. Los empleados pueden olvidar rápidamente los comentarios positivos pero acordarse de los negativos, por lo que pueden utilizarse pequeños regalos de empresa con el logotipo, que además se regalan a los clientes, para recordar físicamente el reconocimiento del director. Pueden utilizarse los reconocimientos de clase como el empleado del mes para crear modelos de rol y héroes. Puede recompensarse con dinero las ideas que propongan una reducción de costes, generalmente dentro de un plan. Una estrategia de gestión de costes eficaz puede tardar en ser completamente establecida. La persistencia es una cualidad de los buenos directores que recortan gastos. El compromiso a largo plazo a una estrategia satisfactoria de gestión de costes ayuda a que la institución tenga un perfil competitivo.

El recorte de gastos supone con frecuencia una reducción de personal. El aumento progresivo del número de despidos puede tener un efecto de creciente ineficacia por la inestabilidad que provoca. Una jubilación precoz es preferible a un despido. Los efectos negativos derivados pueden contrarrestar los ahorros directos. El personal con mayor rendimiento puede sentirse inseguro y aceptar otros puestos, la moral y la productividad pueden disminuir, los empleados pueden dejar de sugerir formas de reducir gastos y es probable que aumenten el absentismo y las quejas (Richardson, 1988). Puede aparecer un sabotaje silencioso en forma de desaprovechar las horas de trabajo productivo dedicándose a despotricar de la empresa; también puede aparecer el síndrome de «estar y vegetar» en el que los empleados pierden su entusiasmo y se niegan a mejorar su trabajo; o pueden aparecer «desviaciones» que alteren la empresa al no proporcionar un buen servicio (Morin, 1995). La reestructuración de las relaciones laborales, la utilización de aptitudes cruzadas y la obtención de una mayor implicación por parte del empleado pueden suponer efectos significativos para el aumento de la productividad. Los recortes generales pueden conducir a quejas por parte de los clientes, una incapacidad para realizar el trabajo o tiempo perdido por la escasez de mercancías y mantenimiento que consecuentemente aumenta los costes de forma importante. Los recortes concretos son los más eficaces. Algunos directores se centran en controlar los gastos directos y recortar los servicios nimios como el café gratis. Ello puede conducir a mayores pérdidas, ya que los empleados se pasan el tiempo quejándose de los privilegios perdidos en lugar de dedicarse a la tarea. Los puntos blandos que conducen indirectamente al recorte de costes a veces son los primeros gastos que se recortan. A veces es necesario gastar dinero para ahorrar o generar más dinero. La formación del personal, los viajes para adquirir nuevas experiencias, las reuniones de personal en horas de trabajo, las inversiones y el mantenimiento pueden conducir indirectamente a la reducción de los gastos. Los planteamientos de inversión o de tecnología intensiva pueden conducir a una reducción de costes, pero también pueden generar costes globales más importantes y establecer un proceso doloroso (Richardson, 1988). Debe utilizarse con cautela la gestión del gasto basado en la actividad, porque un porcentaje elevado del coste en las instituciones sanitarias es indirecto y los costes indirectos no se distribuyen de forma homogénea por todas las unidades. Los procesos informáticos de costes basados en la actividad traducen la información económica en un arma de gestión a través de la alineación de costes con actividades y asignando costes directamente a la práctica de enfermería. Pueden ayudar a diferenciar actividades con valor añadido de las que no lo tienen (Cokins, 1996; Storfjell y Jesup, 1996). Estrategias para la gestión del gasto pueden ser el desarrollo de instituciones formativas, aumentar la satisfacción del empleado y simplificar y optimizar las medidas de rendimiento (Brinker, 1996; Ostrenga et al., 1992; Tomasko, 1996).

COSTE DE LOS SERVICIOS DE ENFERMERÍA Se sigue el siguiente modelo de ecuación tradicional: NT X (ANHS + BAI + ICA) = TNC por DRG Donde: NT = cantidad de tiempo de enfermería por grado de intensidad de un DRG ANHS = Sueldo medio por hora de enfermería BAI = Beneficios a través de la institución ICA = Coste indirecto TNC = Coste de enfermería total El modelo de ecuación de McCloskey es el siguiente (Huber, 1996; McCloskey, 1989): NT/NI X (ANHS +BAI + EC + ICA) = TNC Donde: NT = Cantidad de tiempo de enfermería NI =

Intervención de enfermería (en lugar del grado de intensidad de un DRG) ANHS = Sueldo medio por hora de enfermería BAI = Beneficios a través de la institución EC = Coste del equipamiento (ausente en el modelo tradicional) ICA = Coste indirecto TNC = Coste de enfermería total (en lugar del coste por DRG). Por lo general, los problemas claves relacionados con el coste de enfermería estriban en: la ausencia de comparación en los datos utilizados; las múltiples definiciones del coste, y la omisión de variables que afectan los cuidados enfermeros. Es necesario establecer un foro donde directores, investigadores, educadores y personal puedan compartir sus ideas sobre el coste-eficacia. Se necesitan modelos para describir las relaciones entre coste, calidad y precio de las funciones de enfermería. Hay que continuar comparando métodos para determinar el coste de los cuidados enfermeros y para identificar datos que son necesarios para ello y relacionarlos con los datos mínimos identificados por Harriette Werley y otros. El tipo de cuidados, los resultados esperados y el coste de los cuidados pueden relacionarse con el precio de los cuidados enfermeros. Las enfermeras deben preocuparse por ofrecer unos cuidados con una buena relación coste-eficacia y de alta calidad.

ECONOMÍA PERSONAL Este apartado ayudará al lector a entender principios económicos y financieros más amplios, aplicándolos a la situación personal de cada lector.

Evaluación de la economía personal Para evaluar la economía personal, el lector debe realizarse las siguientes preguntas: Activo: ¿Cuánto tiene? Deudas: ¿Cuánto debe? Ingresos: ¿Cuánto gana? Gastos: ¿Cuánto gasta? Ahorro: ¿Ahorra lo suficiente? Después de utilizar las hojas de ejercicios 9.1 y 9.2 para evaluar su activo y pasivo y su liquidez, considere realizar cambios en su economía personal intentando encontrar formas de gastar menos y ahorrar más y busque patrones de gasto que puedan indicar la existencia de problemas.

El dinero genera dinero Asegúrese de que su dinero produce intereses siempre que sea posible. Usted puede también necesitar dinero en efectivo en un momento dado o colocar activos de forma que puedan convertirse en efectivo. Los bancos, las cajas de ahorro y las sociedades de crédito ofrecen una amplia variedad de productos financieros que rinden intereses y están asegurados por el gobierno y que incluyen las cuentas de depósito en bolsa, cuentas de ahorro y cuentas que rinden intereses. La tasa de intereses es variable. Puede haber una penalización si su saldo se sitúa por debajo de unos mínimos. También pueden cobrarle comisiones anuales, comisiones de mantenimiento mensuales y comisiones por cheque emitido.

Objetivos económicos Utilizando la hoja de ejercicios 9.3, establezca y priorice sus objetivos económicos. Evalúe si dichos objetivos son realistas. La consecución de sus objetivos depende de los puntos siguientes: •

La prontitud con que desea conseguirlos.

•

La cantidad que puede ahorrar.

•

El riesgo que se puede aceptar.

•

La compensación del riesgo aceptado.

No existen riesgos de perder dinero si invierte su dinero en cuentas de ahorro garantizadas por el gobierno, con un límite impuesto, pero estas cuentas proporcionan un interés bajo. Los fondos basados en el mercado bursátil y los certificados de depósito dan algo más que las cuentas de

ahorro sin asumir prácticamente riesgos. Las obligaciones dan más intereses pero están sujetas al riesgo del mercado. Cuando los intereses suben, el mercado bursátil sube y el valor de las obligaciones desciende. Las acciones bursátiles han llevado a los inversores a obtener dividendos anuales de dos cifras. La actitud frente al riesgo que se desea aceptar va a influir sobre el tipo de inversión que se elija. Si usted no puede conseguir sus objetivos en el intervalo de tiempo establecido, puede tener que: a) retrasar uno o más objetivos; b) apartar más dinero para ahorrar, o c) asumir un mayor riesgo con la esperanza de que sus ahorros crezcan más rápidamente.

Estrategias de inversión Su objetivo es conservar el capital y someterlo a un crecimiento que sea superior a la tasa de inflación. Para ello, usted debe asignar y diversificar sus fondos. Una proporción importante de sus inversiones y ahorros deben estar colocados en productos de bajo riesgo. Una proporción más reducida debe estar colocada en productos de alto riesgo. Se debe diversificar el riesgo (figura 9.6). El cuadro 9.3 enumera algunas inversiones con riesgo bajo,medio y elevado. Para ahorrar se necesita disciplina. Los ahorros deben considerarse como una renta fija, como si fuera una factura que se debe pagar cada mes. Las deducciones en la nómina puede constituir una forma de ahorro antes de recibir el dinero y los pagos bancarios automáticos pueden realizar depósitos en fondos de mutuas o planes de ahorros. La planificación para estudios y la jubilación requiere planes de ahorro importantes. Los activos pueden protegerse a través de diferentes seguros: sanitarios, incapacidad, automóviles, hogar y de vida.

Figura 9.6

Pirámide del riesgo.

Cuadro 9.3 INVERSIONES DE RIESGO BAJO, MEDIO Y ALTO INVERSIONES Y AHORROS DE BAJO RIESGO Certificados de depósito Cuentas corrientes con intereses

Fondos basados en el mercado bursátil Cuentas de ahorro Obligaciones Letras y obligaciones del tesoro INVERSIONES CON RIESGO MEDIO Fondos mutuales de crecimiento y renta Fondos mutuales de obligaciones de alta calidad Obligaciones corporativas y municipales de alta calidad Fondos mutuales de renta Valores de renta Valores de crecimiento a largo plazo Fondos mutuales de valores de crecimiento a largo plazo Rentas de bienes inmuebles Anualidades de aplazamientos de impuestos Acciones de empresas INVERSIONES CON RIESGO ALTO Fondos mutuales de valores de crecimiento agresivo Colecciones Valores tecnológicos de empresas de nueva creación Oro y otros metales preciosos Obligaciones de alto rendimiento Fondos mutuales de alto rendimiento Fondos mutuales que se invierten en empresas de tecnología punta Participaciones en compañías de petróleo y gas Valores de empresas pequeñas conectadas con el mercado no especializado Es importante tener un buen asesoramiento financiero. Un abogado puede ayudar a planificar el patrimonio inmobiliario y el testamento. Un asesor de hacienda puede ayudar a reducir impuestos en varias transacciones financieras. Un agente de bolsa y un agente de seguros

independiente pueden proporcionar recomendaciones valiosas (Young, 1988).

MARKETING El marketing es el análisis, planificación, establecimiento y control de programas cuidadosamente formulados y diseñados para realizar intercambios voluntarios de valores con segmentos diana del mercado, con el fin de conseguir los objetivos de la empresa. Se basa fundamentalmente en el diseño de lo que ofrece la empresa en términos de necesidades y deseos del mercado, así como en la utilización de un sistema de precios, comunicación y distribución eficaces con el fin de informar, motivar y servir a los mercados (Kotler, 1982).

Marketing social Constituye un segmento en auge del marketing no lucrativo en esta era de crecimiento poblacional rápido y de problemas económicos, sociales y ambientales. Las empresas deben considerar los deseos a corto plazo y el bienestar a largo plazo de los consumidores y adoptar las decisiones más adecuadas para los consumidores y la sociedad en general a largo plazo. El marketing social aplica marketing genérico para cambiar conductas sociales de una población diana o para conseguir el bienestar de la sociedad en general. Por ejemplo, las instituciones sanitarias organizan campañas antitabaco, de educación alimentaria, de ejercicios, de vacunaciones, de detección del cáncer, de salud coronaria, de prácticas sexuales seguras y de salud en el trabajo. El marketing puede ir dirigido hacia una conducta puntual o continuada, puede tener una implicación elevada o baja y puede dirigirse a una conducta individual o de grupo. La conducta continuada de grupos con elevada implicación es la más difícil de cambiar. El marketing social puede intentar influir sobre una demanda negativa o inexistente y puede dirigirse a una población relativamente analfabeta. A menudo se enfrenta a cuestiones delicadas que son difíciles de abordar o con beneficios que son relativamente invisibles, mientras se espera un cambio a largo plazo. Si se tiene éxito en el cambio de conducta, su mantenimiento también es importante. Todas las empresas tienen cuatro responsabilidades sociales básicas: a) económicas: ser rentables; b) legales: obedecer la ley y actuar dentro de la legalidad; c) éticas: hacer lo debido, justo y necesario, y d) filantrópica: ser un buen ciudadano y contribuir con recursos a la mejora de la calidad de vida en la comunidad (Kotler y Andreasen, 1991; Kotler y Armstrong, 1996; Kotler y Roberto, 1989; Pride y Ferrell 1997; YoderWise, 1999).

Tendencias en marketing Los avances tecnológicos han provocado cambios en el marketing. Antes de la revolución industrial, los vendedores ambulantes llevaban la mercancía hasta la puerta del consumidor. Llevaban cacerolas y ollas grandes a comunidades con muchos hijos y ollas más pequeñas a los jubilados. En la actualidad la tecnología puede utilizarse para obtener un

planteamiento individualizado a gran escala para grandes mercados. La revolución industrial supuso el inicio de la producción en masa, creó una sociedad uniforme y condujo al marketing diseñado a partir de ciencias económicas y a modelos de consumidores basados en conductas racionales. Se definieron grupos diana en el marketing cuando las personas querían lo mismo. En las culturas que valoran la realización personal y el disfrute de la vida antes que formar parte de un grupo, la presión consumista sobre las masas puede no funcionar. El nuevo patrón indica que las personas desean cosas diferentes y son menos fieles a las marcas comerciales. A medida que las personas desean productos y servicios adaptados a sus necesidades, la demanda individual surge junto con el mercado de masas. Una gama de productos modulares puede ofrecer a los clientes muchas opciones diferentes, requiriendo la producción de un número limitado de variantes. Puede existir solamente un número determinado de colores, estilos y tamaños, pero muchas posibilidades de combinación. Ello crea una gran diversidad que el individuo puede buscar en los medios de comunicación y obtener todas las opciones juntas, así como un sistema rápido e interactivo que sea disponible las 24 horas del día (cuadro 9.4). Las personas no cambian fácilmente sus hábitos, con lo que los avances electrónicos no reemplazan todo lo anterior, sino que ofrecen posibilidades adicionales, por tanto, pueden utilizar el fax o el e-mail además del correo tradicional. Para dirigirse a grupos diana, las empresas utilizaban antiguamente un sistema de bombardeo de publicidad que era genérico y homogéneo y que se basaba en la investigación de mercados, los modelos genéricos y las conductas conocidas (que pueden no ser vigentes). En la actualidad, las empresas utilizan con mayor frecuencia el diálogo para escuchar y reaccionar frente a las conductas de hoy en día, utilizando los medios de comunicación y las bases de datos de marketing con el fin de establecer relaciones personales con sus clientes (Postma, 1999).

Cuadro 9.4

TENDENCIAS EN EL MARKETING

Desde A Masificado Individual Genérico Específico Limitado en la elección Abundante Impreso Electrónico

Pasivo Interactivo Lento Rápido, más rápido, superrápido De 9 de la mañana a 5 de la tarde Servicio de 24 horas Empresa que busca mercado Empresa que escucha y reacciona Relación unilateral Diálogo Investigación de mercado Bases de datos de marketing Modelos genéricos Bases de datos de marketing Publicidad temática y genérica Medios de comunicación Informe sobre conductas Conductas reales Gestión de grupos diana Gestión de relaciones personales con el cliente

Tendencias culturales de Popcorn y Marigold Los directores deben considerar las tendencias para obtener ventajas competitivas a largo plazo. Faith Popcorn y Lys Marigold (1996) identificaron 16 tendencias que son las siguientes: Salvar la sociedad (save our society): es una renovación de la conciencia social en relación a cuestiones éticas, educativas y del medio ambiente. Las personas se incorporan a grupos que fomentan la responsabilidad social. Las sociedades empresariales de marketing pueden estimular que sus filiales lleven a cabo un marketing responsable. Permanecer vivo (being alive): es un deseo para conseguir más años con un buena calidad de vida. Las personas cada vez adquieren mayores

responsabilidades sobre su propia salud porque son conocedoras de que una alimentación inadecuada, el tabaco, la bebida, las drogas, el entorno insalubre o las prácticas sexuales peligrosas pueden suponer la incapacidad o la muerte. Es el momento de comercializar productos y servicios que proporcionen una buena salud. Combatir la vejez (down aging): es sentirse y actuar como si se fuera más joven. Las personas compran juguetes para adultos, se visten como jóvenes, utilizan las vacaciones para vivir aventuras y practican la cirugía estética. Los adultos mayores pueden ser buenos voluntarios para las causas sociales. Pagar al contado (cashing out): es el concepto que describe como hombres y mujeres se cuestionan el precio que deben pagar por ejercer un trabajo de gran responsabilidad o escoger un estilo de vida menos complicado. Disponer un caparazón (cocooning): es el término que explica la tendencia a quedarse en el domicilio, donde uno se siente protegido del mundo exterior imprevisible. Gracias a los avances tecnológicos, se puede comprar, conectar con el banco, distraerse e instruirse sin tener que salir de casa. Echar el ancla (anchoring): es la tendencia a buscar raíces espirituales y a través del bienestar del pasado asegurarse el futuro. Las personas tienden a volver a la iglesia, ya que éste puede ser el lugar ideal para realizar programas sociales. Crear clanes (clanning): es la tendencia a juntar grupos con creencias similares donde la persona puede ser validada a través del consenso. Tener 99 vidas (99 lives): es una actividad que implica hacer malabarismos con muchos roles y responsabilidades. Las personas recurren al fax, los teléfonos móviles y los restaurantes de comida rápida. Es utilizar el marketing para unir varias empresas en una, por ejemplo dotar una lavandería con fotocopiadora, fax y una bicicleta estática para realizar ejercicios; esto puede satisfacer varias necesidades a la vez. Adoptar la ergonomía (ergonomics): es el deseo de recibir un servicio personalizado. Se trata de adaptar el trabajo a las condiciones psicológicas y fisiológicas del hombre. Permitir pequeños caprichos (small indulgences): es una reparación emocional que permite a las personas recompensarse a sí mismas con lujos alcanzables en respuesta al estrés. Para algunas será tomar un helado el fin de semana que las compensará de la dieta sana durante la semana, para otros será realizar un viaje de fin de semana cuando no puedan pagarse unas vacaciones de lujo. Los directores de marketing deben detectar las privaciones que sufren las personas y buscar pequeños caprichos para levantar el ánimo.

Realizar la aventura fantasía (fantasy adventure): es una escapada emocional de las tensiones del día a día a través de aventuras sin riesgo, como los parques de atracciones, la comida exótica y los recorridos turísticos. Aplicar el pensamiento femenino (female think): es una tendencia a tener una perspectiva de cuidar y compartir desde un punto de vista más familiar y en contraposición con el modelo jerárquico orientado hacia los objetivos. Buscar la emancipación del hombre (emancipation): es la acción que permite que el hombre sea un individuo en lugar de estrictamente un negocio. Actuar como consumidores vigilantes (vigilante consumers): es la demanda de productos y servicios de calidad. Las instituciones deben centrarse en productos y servicios de alta calidad y dirigidos al cliente. Derribar los iconos (icon toppling): es cuestionarse y a veces rechazar los actuales y tópicos hitos de negocio y gobierno. Utilizar el placer como venganza (pleasure revenge): es un contraataque frente a las normas y reglas cuando no se obtienen los resultados deseados. Es la persecución del placer a través de caprichos como fumar, beber, atracones y no realizar ejercicio (Kotler y Armstrong, 1996; Popcorn y Marigold, 1996).

Dirección y gestión de la planificación de estrategias en el marketing Los altos cargos definen la misión de la empresa, es decir, una declaración de objetivos; éstos son establecidos y detallados en cada unidad. Es importante realizar un análisis previo de las ventajas, las desventajas, las oportunidades y las amenazas. Los directores también diseñan la cartera de la empresa, que es una relación de productos y servicios proporcionados por dicha empresa (cuadro 9.5). También es importante explorar las oportunidades del mercado a través de una parrilla de expansión del mercado. (cuadro 9.6)

Cuadro 9.5 DIRECCIÓN Y GESTIÓN DE PLANES ESTRATÉGICOS PARA EL MARKETING DIRECCIÓN A NIVEL CORPORATIVO Definición de la misión de la institución Establecimiento de los objetivos y propósitos de la institución Diseño de la cartera de servicios de la institución GESTIÓN DE LA UNIDAD DE MARKETING Desarrollo de planes de marketing a partir del plan estratégico

Instauración de los planes Evaluación de los resultados Aplicación de las acciones correctoras necesarias

Cuadro 9.6 MERCADO

PARRILLA DE EXPANSIÓN DEL

Productos existentes Nuevos productos Mercados existentes 1. Penetración en el mercado 3. Desarrollo del producto Mercados nuevos 2. Desarrollo del mercado 4. Diversificación Las empresas disponen de las siguientes oportunidades de marketing: a) penetración en el mercado cuando se disponde de productos ya existentes en mercados existentes; b) desarrollo del mercado, colocando productos ya existentes en nuevos mercados; c) desarrollo de producto, colocando nuevos productos dentro de mercados ya existentes, y d) diversificación, colocando nuevos productos en mercados nuevos. Los directores de la unidad de marketing son los responsables de desarrollar planes de marketing a partir de la estrategia de la empresa, de su establecimiento, evaluación de resultados y acciones correctoras a considerar (Kotler y Armstrong, 1996; Pride y Ferrell, 1987, 1997).

Investigación del mercado Es la aplicación del proceso de investigación al marketing. Implica los pasos siguientes: a) definición del problema y preguntas de sondeo; b) diseño del proyecto de investigación; c) recogida de datos; d) análisis de datos, y e) interpretación y explicación de los hallazgos. Se debe obtener información no sesgada para evitar supuestos y falsos malentendidos que pueden conducir a un marketing de mala calidad (cuadro 9.7). El primer paso es definir el problema y enunciar las preguntas para el sondeo. El problema puede ser el fracaso por conseguir el objetivo. Las preguntas de sondeo pueden identificar la información necesaria para resolver el problema. La concreción de un problema indefinido en una afirmación precisa y sujeta a investigación constituye un reto. El proyecto de investigación debería ser diseñado para ser fiable y válido. Fiabilidad implica posibilidad de repetición. Validez es medir lo

que se intenta medir. La hipótesis es un supuesto informado sobre el problema en cuestión. Un estudio exploratorio presenta una hipótesis de trabajo que debe convertirse en algo más específico. Un estudio descriptivo suministra un dibujo preciso de las características de la situación y puede utilizar variables estadísticas y elementos predictivos. Los estudios causales asumen que una variable está producida por otra y comprueba que la variable independiente provoca un cambio en la variable dependiente. Pueden recogerse datos primarios y secundarios. Los primarios se recogen directamente a partir de los sujetos. Los secundarios son informes y otro tipo de datos procedentes de fuentes internas o externas que pueden utilizarse para estudiar el problema. Existen varias formas de obtener datos. Los sondeos por correo son encuestas que se envían a los sujetos. Son adecuados cuando los sujetos están diseminados por una zona geográfica amplia y se dispone de unos fondos limitados. El entrevistador graba sondeos telefónicos. Las entrevistas telefónicas acompañadas del ordenador consisten en que el entrevistador teclea las respuestas en el ordenador durante la entrevista. La tasa de respuestas telefónicas es mejor que los sondeos por correo, porque cuesta menos responder al teléfono, pero se limitan a personas que disponen de teléfono. Los sondeos por correo electrónico constituyen una alternativa a los sondeos por correo y teléfono, pero una vez más están limitados a personas con correo electrónico. Las entrevistas personales pueden ser en el domicilio, de puerta a puerta, en grupo con varias personas o en lugares públicos. Puede realizarse una entrevista local con un ordenador en un lugar público introduciendo la encuesta en el ordenador, enseñando al sujeto cómo responder a las preguntas y dejar que las teclee a su ritmo. En las observaciones, los investigadores observan una conducta manifiesta y la registran junto con notas sobre las condiciones físicas y los episodios relacionados.

Cuadro 9.7

INVESTIGACIÓN EN MARKETING

Definición del problema y las cuestiones a investigar Diseño del proyecto de investigación Fiabilidad Validez Hipótesis Estudios exploratorios Estudios descriptivos Estudios causales Recolección de datos Datos primarios

Datos secundarios Sondeos Entrevistas Correo Teléfono Correo electrónico Entrevistas personales Ordenador público Encuestas Observaciones Muestreo Aleatorio Estratificado Área Cupo Análisis de datos Interpretación y notificación de los hallazgos El muestreo consiste en la selección de sujetos a partir de la población total. La población consiste en todos los sujetos que son de interés para el investigador. Una muestra es un número limitado de sujetos de dicha población, que pueden ser seleccionados de varias formas. El muestreo aleatorio es generalmente el mejor método para obtener una muestra y proporciona a todos los sujetos la misma oportunidad para formar parte de la muestra. El muestreo estratificado divide a la población en grupos y se realiza una muestra de probabilidad para cada grupo. El muestreo de área selecciona sujetos a partir de una zona concreta. El muestreo por cupo no constituye muestras de probabilidad porque no todo el mundo tiene la misma oportunidad de estar dentro de la muestra. Las variables son únicas, por ejemplo, llevar gafas o haber sido sometido a un procedimiento concreto. Los controles generalmente se limitan a dos o tres variables como edad, sexo y educación para facilitar la representatividad de las categorías de respondedores. Los datos con frecuencia se analizan utilizando una interpretación estadística y a continuación se interpretan y describen. El informe generalmente se prepara como un documento formal por escrito pero también puede comprender una presentación verbal (Kotler y Armstrong, 1996; Pride y Ferrell, 1997).

Conceptos de marketing Intercambio. El marketing se basa en la dependencia o intercambio de recursos. Las empresas ofrecen satisfacciones como artículos, servicios o beneficios a los mercados, que a su vez suministran los recursos necesarios como artículos, servicios, tiempo, dinero o energía (cuadro 9.8). El intercambio comprende cuatro condiciones: a) por lo menos existen dos partes; b) cada parte ofrece algo que la otra considera valioso; c) cada parte es capaz de comunicarse y suministrar, y d) cada parte es libre de aceptar o rechazar la oferta de la otra (Kotler, 1982).

Cuadro 9.8 MODELO DE INTERCAMBIO • El vendedor tiene algo valioso, como productos, servicios e ideas para el comprador • El comprador tiene algo valioso como dinero, crédito, servicios y productos para el vendedor Datos tomados de: Pride WM, Ferrell OC. Marketing: concepts and strategies. Boston: Houghton Mifflin, 1997.

Público. «El público es un grupo característico de personas y/o organizaciones que tienen un interés real o potencial y/o un impacto sobre una empresa» (Kotler, 1982). El público, en principio, adopta recursos y restricciones y está formado por suministradores, donantes y normas de reglamentación. Las aportaciones o entradas están gestionadas por la organización pública interna, como la junta de altos cargos, los directores, el personal y los voluntarios, con el fin de conseguir la misión de la organización. Se utiliza público intermediario para fomentar y distribuir artículos y servicios a los consumidores. El público consumidor como pacientes, usuarios y estudiantes consumen la producción de la organización. El público recíproco se interesa por la organización y ésta se interesa por aquél. Los pacientes son un ejemplo. El público buscado es el deseado por la organización, pero que puede no estar necesariamente interesado por ésta. Por ejemplo, puede buscarse como público a personas acomodadas que son donantes potenciales. Existe también un público no deseado, interesado por la organización, pero que a ésta no le interesa. Un público no deseado es el formado por pacientes de urgencias en un servicio de cuidados no urgentes. El público se relaciona entre sí y con la organización y se influyen mutuamente en lo que respecta a actitudes y conductas. El público lo forman grupos que tienen un interés real o potencial sobre la organización o que tienen un impacto sobre ésta.

Mercado.

«El mercado es la plaza potencial para la explotación de recursos». Se trata de «un grupo concreto de personas y/o instituciones que disponen de unos recursos que desean intercambiar para obtener unos beneficios concretos» (Kotler, 1982). Un mercado está compuesto por compradores reales o potenciales y es la plaza donde las personas negocian para transferir artículos o servicios. La organización sanitaria acude al mercado laboral para obtener empleados, al mercado profesional para obtener médicos y al mercado financiero para obtener capital.

Imagen. «Una imagen es la suma de creencias, ideas e impresiones que una persona tiene de un objeto» (Kotler, 1982). El público con una imagen positiva de una organización se acercará a ésta, mientras que si tiene una imagen negativa de ella, la evitarán o despreciarán. Existen dos teorías opuestas sobre la formación de la imagen. La teoría determinada por el objeto mantiene que la persona percibe la realidad del objeto. Ve el objeto y procesa los datos sensoriales de forma similar a pesar de las diferencias en su procedencia. Por tanto, cuando la persona ve un edificio en un marco agradable, percibe que es un hospital agradable. La teoría determinada por una persona mantiene que las personas tienen diferentes grados de contacto con el objeto; selectivamente perciben diferentes aspectos del objeto y a través de las formas individuales de procesado de los datos sensoriales, experimentan una distorsión selectiva. En este caso, algunas personas pueden percibir el hospital como agradable y otras no. La imagen depende de las acciones y de las comunicaciones. No es suficiente con buenas acciones sobre las que nadie habla y de promesas sin acciones. Una imagen favorable y potente se genera a partir de un público satisfecho que explica a los demás sus opiniones.

Toma de decisiones del comprador. Tanto los sujetos como las empresas siguen procesos similares al tomar decisiones de compra. En primer lugar, se identifica el problema o la necesidad. En segundo lugar, se identifican las especificaciones necesarias para resolver el problema y a continuación se realiza una búsqueda de productos, servicios o ideas para satisfacer la demanda. Se evalúan alternativas, se toma una decisión de compra y a continuación se vuelve a valorar el rendimiento, el producto o servicio (Kotler y Armstrong, 1996; Pride y Ferrell, 1997) (fig. 9.7).

Proceso de marketing El marketing consiste en informar al mercado sobre los servicios suministrados y ajustarlos a sus necesidades. Este proceso ha evolucionado a través de diferentes filosofías (cuadro 9.9).

El marketing de masas aparece cuando el vendedor produce en cantidad y distribuye y promueve un producto o servicio para todos los clientes. Existe el marketing de variedad de producto cuando el vendedor proporciona variedad a los clientes disponiendo de dos productos o más con diferentes prestaciones. El marketing diana consiste en que el vendedor identifica los segmentos diana del mercado, seleccionando unos mercados o población concretos y a continuación desarrolla productos o servicios y distintas formas de marketing para cada segmento diana (cuadro 9.10). El proceso de marketing consta de varias etapas.

Segmentación del mercado. Puede hacerse una auditoría para identificar las bases para segmentar el mercado y desarrollar perfiles de estos segmentos. El marketing implica informar al mercado de los servicios que se suministran y ajustar estos servicios a la demanda del mercado. Se trata de un proceso complejo que generalmente incluye una auditoría, la segmentación del mercado, los segmentos diana del mercado, la instauración, la evaluación y el control. La auditoría de marketing comprende la identificación, la recogida y la evaluación de información que debe ser examinada para evaluar las relaciones existentes en el mercado. Es necesario identificar el mercado y sus segmentos: ¿cuál es el tamaño del área a servir?, ¿se trata de un área rural, urbana o ambas?, ¿cuántos clientes potenciales existen?, ¿cuál es su edad, ocupación, clase económica e intereses?, ¿cuántos de ellos conocen los servicios de la empresa?, ¿existen variaciones estacionales?, ¿cuál es el grado de satisfacción de los clientes con los servicios que se ofrecen en la actualidad? Debe evaluarse la empresa: ¿cuál es su misión?, ¿cuál es su filosofía, objetivos y prioridades?, ¿qué servicios proporciona?, ¿cómo son sus servicios en comparación con los de la competencia?, ¿qué condiciones de la industria afectan la empresa?, ¿cuáles son los controles internos y externos que le afectan?

Figura 9.7 Modelo de entorno del marketing.

Cuadro 9.9 FILOSOFÍAS DEL MARKETING • Marketing de masas • Marketing de variedad de productos • Marketing diana Cuando se analizan en profundidad los servicios, se deben anotar las superioridades características: ¿cuáles son los servicios más utilizados?, ¿por qué?, ¿qué servicios están infrautilizados?, ¿por qué?, ¿existen lagunas? En caso afirmativo, ¿cómo pueden llenarse?, ¿cómo pueden obtenerse el material, suministros y personal?, ¿quién paga los servicios?

Cuadro 9.10

PROCESO DE MARKETING

Segmentación del mercado Identificar las bases para segmentar el mercado Desarrollar perfiles de los segmentos

Marketing diana Desarrollar medidas de atracción para los segmentos Seleccionar el segmento diana Posicionamiento del mercado Desarrollar un posicionamiento para cada segmento diana Desarrollar el «marketing mix» para cada segmento diana Instauración Evaluación y control Datos tomados de: Kotler P, Armstrong G. Principles of marketing, 7. ed. Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall, 1996. a

¿Cómo son los competidores?, ¿cuántos hay?, ¿van aumentando o disminuyendo?, ¿quién es el competidor principal?, ¿a qué áreas sirven?, ¿cómo son su tamaño y potencia en comparación?, ¿cómo son sus precios en comparación? ¿Cuál es el perfil de los clientes actuales o futuros para los servicios ofrecidos?, ¿existe diferencia en el perfil de clientes entre los servicios?, ¿cuál es la frecuencia de uso de los clientes de los servicios? ¿Cuáles son las percepciones del mercado enfermero?, ¿cuáles son las percepciones internas de la contratación de enfermeras? Pueden formarse grupos reducidos para discutir por qué las enfermeras decidieron trabajar para la organización, los aspectos positivos y negativos de su trabajo y las formas de mejorar sus condiciones de trabajo. Pueden realizarse entrevistas a los directores de programas de formación en enfermería para conocer la percepción que se tiene de la organización, a dónde van los estudiantes que se gradúan y por qué y la forma en que el personal de la organización sanitaria puede influir en estas decisiones. ¿Cuál es la política de precios de la empresa? ¿Cómo se determinan los precios? ¿Cómo son revisados por el personal, clientes y competidores? ¿En qué área se proporciona el servicio?, ¿qué accesibilidad tienen los clientes?, ¿a qué distancia tienen que viajar los clientes para obtener el servicio?, ¿el personal estaría dispuesto a viajar para proporcionar servicios? En caso afirmativo, ¿a qué distancia?, ¿la institución cobraría por gastos de desplazamiento? ¿Cuál es el objetivo de las promociones?, ¿llegan al público a las que van dirigidas?, ¿son eficaces?, ¿qué medios de difusión se utilizan?, ¿a dónde llegan estos medios?

Pueden utilizarse muchos elementos de evaluación para recoger datos para la auditoría. Son frecuentes las encuestas administradas por correo, teléfono o entrevistas personales, entrevistas en profundidad y a través de observaciones. También es útil un panel de consumidores para debatir los puntos importantes. La existencia de un mediador ayuda a mantener un grupo representativo de consumidores que debaten sobre una materia concreta en grupos reducidos. Los grupos nominales tienen el objetivo de llegar a un consenso sobre una cuestión determinada. Para la obtención de datos hay que revisar documentos y planificar y suministrar diseños científicos de investigación. Es importante escoger una muestra; ¿quién será incorporado?, ¿cuál será el tamaño de la muestra? Las muestras más grandes son más fiables que las pequeñas, ¿cómo se escogerá la muestra? La muestra aleatoria es la más fiable. Pueden ser de utilidad algunos métodos estadísticos como la frecuencia de distribuciones, medias, desviaciones estándares, análisis de regresión, correlación, análisis factorial, análisis discriminativo y análisis agrupado. Los métodos estadísticos son técnicos; por tanto, es recomendable realizar una consulta estadística. Pueden desarrollarse perfiles basados en variables demográficas, geográficas, psicográficas y relacionadas con el producto. Las variables demográficas incluyen: edad, sexo, educación, ámbito económico, ocupación, raza, etnia, religión, tamaño familiar y ciclo familiar vital. Las variables geográficas son: país, región, zona urbana, suburbana o rural, tamaño de la ciudad, condado y estado, clima y densidad del mercado. Las variables psicográficas incluyen: personalidad, clase social, estilo de vida, beneficios deseados, estado de preparación (inconsciente, consciente, informado, interesado, deseoso, intención de comprar) velocidad de instauración (innovador, instauración precoz, instauración mayoritaria precoz, instauración mayoritaria tardía, rezagado), tipo de usuario (no usuario, ex usuario, usuario potencial, usuario primerizo, usuario regular) intensidad de usuario (leve, media o intensa) clase de lealtad (ninguna, media, fuerte, absoluta) y actitud hacia el producto (entusiasta, positiva, indiferente, negativa, hostil). Las variables relacionadas con el producto incluyen las expectativas de beneficio, sensibilidad del precio, lealtad a la empresa y volumen de utilización (Kotler y Armstrong, 1996; Pride y Ferrell, 1997).

Objetivos del mercado. Establecer un objetivo implica desarrollar medidas de atracción y seleccionar los segmentos diana a quien dirigirse. La segmentación identifica subgrupos del mercado global con características similares (cuadro 9.11). Existen tres estrategias principales de marketing relacionadas con los segmentos o poblaciones:

• El marketing diferenciado se dirige directamente a varios segmentos específicos. •

El marketing concentrado se dirige a un segmento específico.

• El marketing no diferenciado ignora los segmentos y se dirige a un mercado global.

Posicionamiento del mercado. El posicionamiento del producto se deriva de la forma en que los clientes describen los atributos importantes del producto o servicio. Los directores deben escoger y suministrar una estrategia de posicionamiento para conseguir una competitividad ventajosa, que con frecuencia consiste en ofrecer más valor por menos precio o justificar un precio más elevado con más beneficios. La diferencia promovida debe ser importante, superior, distintiva, asequible y tributaria de obtener beneficios. Dicha diferencia debe ser comunicada al comprador y éste debe percibirla con claridad.

Cuadro 9.11 PROCESO DE SELECCIÓN DE LOS SEGEMENTOS DIANA Identificar la estrategia de selección del grupo diana Determinar las variables de segmentación que hay que utilizar Desarrollar unos perfiles de segmento del mercado Evaluar los segmentos del mercado Seleccionar unos segmentos diana de mercado Datos tomados de: Pride WM, Ferrell OC. Marketing concepts and strategies. Boston: Houghton Mifflin, 1997.

«Marketing mix». Para cada grupo diana se desarrolla una especie de marketing. Comprende tener en cuenta las cuatro p: producto, precio, plaza y promociones (cuadro 9.12). El producto es lo que se ofrece para su consumo y satisfacer así una necesidad o deseo. El inventario de servicios y el análisis de costes, beneficios y mercados diana indican qué productos están sobreexplotados, infrautilizados y cuáles tienen una buena relación de coste-eficacia y cuáles se perciben como fuertes o débiles. Esta información debe utilizarse para determinar la especie apropiada del producto. Una línea de productos está compuesta por servicios parecidos que se agrupan para gestionar el proceso, la calidad, los costes y el marketing de forma más eficaz. El análisis de línea de productos es un

método para analizar productos en términos de aportaciones y producción y se construye sobre los principios de contabilidad del coste total. Debido a que es importante determinar el coste real por caso, se siguen todos los costes de un ingreso. Todos los costes globales fijos de un hospital se asignan a los pacientes y a líneas de productos. Se determinan todos los costes desde el ingreso hasta el alta y se comparan con el reembolso obtenido por caso. Es importante la duración de la estancia por línea de producto. Cuando la estancia del paciente es muy larga, el coste total puede superar el reembolso por caso, aunque el gasto diario sea razonable.

Cuadro 9.12

«MARKETING MIX»

Producto Precio Plaza Promociones El análisis de línea de productos muestra las relaciones entre entradas o aportaciones y salidas o producción, proporciona información sobre beneficios y pérdidas de una línea de productos, relaciona todos los costes con una línea de producto, aumenta la concienciación del coste por parte del personal, facilita la planificación, fomenta la eficacia, estimula una mejor revisión y control de los recursos y fomenta una mejor toma de decisiones. Un grupo de consultoría de Boston desarrolló un sistema de clasificación de crecimiento y beneficios potenciales para identificar estrategias de mercado para los productos (fig. 9.8). Estos autores mostraron una parrilla colocando en el eje vertical el crecimiento potencial y los beneficios a lo largo del eje horizontal. Un potencial de crecimiento y beneficios bajo se localizan en la esquina inferior izquierda; el factor aumenta hacia arriba y a la derecha de la parrilla. Los productos con bajo beneficio y crecimiento potencial se etiquetan como basura (dogs). Son un peso para la organización y, si es posible, deben ser eliminados. Los productos situados en el cuadrante superior izquierdo tienen beneficios bajos, pero un elevado potencial de crecimiento. Se etiquetan como cuestionables (question marks). Es posible establecer un marketing agresivo para aumentar su volumen y, por tanto, sus beneficios, aunque es arriesgado. Los productos muy rentables (cash cows), con una elevada rentabilidad, pero escaso potencial de crecimiento se sitúan en el cuadrante inferior derecho. Este producto puede mantenerse para utilizar los beneficios obtenidos para financiar otras empresas o para cubrir pérdidas en otros sectores. En el cuadrante superior derecho se sitúan los productos estrella, que tienen una elevada rentabilidad y potencial de crecimiento. Aquí debe colocarse el dinero promocional para aumentar el volumen y el rendimiento. Después de aumentar el crecimiento, las estrellas nacientes se convierten normalmente en productos muy rentables.

Figura 9.8 Parrilla de la empresa de consultoría de Boston.

Los productos tienen un ciclo de vida. Las etapas de dicho ciclo son las siguientes (fig. 9.9): La etapa de introducción es el inicio de un nuevo producto cuando se desconoce relativamente la respuesta del cliente al producto así como su crecimiento potencial. La etapa de crecimiento aparece cuando aumenta el número de clientes y el tamaño del mercado. La etapa de madurez aparece cuando se consigue el mercado máximo para el producto. Se entra dentro del mercado para obtener su parte. Las estrategias de marketing durante la etapa de madurez van dirigidas a obtener y mantener la parcela de mercado para la empresa. La última es la etapa de declive, cuando el mercado disminuye por la aparición de nuevas ideas, productos, tecnologías o cambios en las necesidades de los clientes.

Los interrogantes se dan durante la etapa introductora, ya que el futuro supone un riesgo, aunque el potencial de crecimiento es elevado. Los productos estrellas se forman en la fase de crecimiento, cuando la rentabilidad y el crecimiento potencial son elevados. Durante la madurez se observan los productos muy rentables, cuando la rentabilidad es elevada, pero el potencial de crecimiento es bajo. Los productos basura aparecen durante la fase de declive, cuando baja el crecimiento y la rentabilidad (Strasen, 1987). La novedad sigue una moda que alcanza su punto más alto enseguida y sufre un declive rápido (fig. 9.10, A). Una moda es un estilo actualmente popular (fig. 9.10, B). El estilo es un modo básico de expresión que es característico (fig. 9.10, C). Por ejemplo, la ropa puede ser informal o de gala; el arte puede ser abstracto o realista. Un estilo puede permanecer durante décadas estando y no estando de moda y con períodos de renovado interés (Kotler P et al, 1996; Kotter y Armstrong, 1996).

Figura 9.9 Ciclo de vida de un producto.

Figura 9.10

A, Tendencia. B, Moda. C, Estilos.

El precio es otra de las consideraciones principales. Debido a que generalmente son los médicos y no los pacientes los que determinan los servicios utilizados y las facturas sanitarias normalmente las pagan las mutuas o el seguro, deben tenerse en cuenta costes no monetarios como el tiempo y la comodidad. La redución de los costes no monetarios debe suponer un beneficio para el centro sanitario y el consumidor. Existen varios objetivos en el precio: • El precio para maximizar el beneficio intenta establecer el precio máximo que la demanda del producto o servicio va a soportar. • El precio de la cuota de mercado sacrifica los beneficios a corto plazo por la dominación del mercado a largo plazo e intenta identificar el precio que maximiza la porción de mercado más importante para la empresa. • El precio estrella del mercado adjudica un precio y una rentabilidad elevados en un producto o servicio que tiene una demanda elevada y sin competición. • El precio de beneficios actuales intenta maximizar los ingresos actuales. • El precio de beneficio del objetivo intenta conseguir un beneficio satisfactorio. • El precio promocional, perdedor, establece un precio inferior al coste o de la competencia para introducir a los clientes al nuevo producto o servicio. Los beneficios se recuperan cuando los clientes compran más productos. • El precio de prestigio establece precios inusualmente elevados para transmitir una imagen de calidad o prestigio. Los factores implicados en el precio incluyen el coste del producto, la demanda y la competitividad. A la hora de considerar el coste de productos o servicios, se puede utilizar el precio del margen de beneficio, añadiendo un porcentaje determinado al coste, un plus al precio de coste supone añadir una cantidad fija al coste y el precio diana establece un precio que rinde unos beneficios concretos con una determinada demanda. A la hora de considerar la demanda del producto o servicio, se puede utilizar el precio de valor percibido estableciendo el precio de acuerdo con la percepción del valor del

producto o servicio que tiene el cliente, o bien con el precio de discriminación, variando el precio de un cliente o lugar respecto a otro. Puede existir una escala de pago variable de acuerdo con los ingresos del paciente. Un hospital de una corporación puede cobrar más o menos que otros, dependiendo de los ingresos del paciente o si la instalación está situada en un barrio rico o pobre. A la hora de considerar el precio de competición o tarifa, se utiliza la sabiduría del mercado. En el precio de oferta sellada la oferta más baja se queda con la transacción (Strasen, 1987). La plaza implica: localización física, apariencia del entorno, accesibilidad y disponibilidad, utilización de recursos, competencia y cortesía del personal, mecanismos de derivación y distribución. El objetivo es proporcionar el servicio al consumidor con una distribución eficaz y unos inconvenientes mínimos. La promoción de marketing informa a los consumidores potenciales sobre la existencia y disponibilidad de productos y servicios y los persuade de los beneficios que les va a representar. Es importante ajustar los servicios a los deseos del consumidor. La promoción conduce a la concienciación, el entendimiento, el interés, la decisión, la utilización, la satisfacción, la reutilización y la recomendación. Los elementos para la promoción incluyen los siguientes: a) los anuncios publicitarios, que es cualquier forma pagada de promoción; b) las ventas personales, que es una presentación oral a cargo de un vendedor frente a un comprador; c) promoción de ventas, que son incentivos a corto plazo para comprar productos o servicios, y d) la propaganda, que es la promoción no pagada por la empresa. La publicidad pagada incluye la colocación de anuncios en: diarios, revistas y boletines, correo directo, folletos publicitarios, vallas publicitarias, páginas amarillas, radio y televisión. Puede utilizarse material impreso, por ejemplo, calendarios, cerillas, bolígrafos, adhesivos para el teléfono, boletines y folletos sobre tópicos como la dieta, el ejercicio, el control de tóxicos y los primeros auxilios. La venta personal incluye la recaudación de fondos y las reuniones de ventas como las presentaciones a grupos de la comunidad sobre la promoción de la salud, el abuso de sustancias, el control de peso, la planificación familiar y los cuidados pediátricos. La promoción de ventas incluye ofertas de presentación, muestras gratis, cupones, descuentos, incentivos, panfletos gratis y tarjetas de crédito especiales. La mejor forma de propaganda es la opinión de un cliente satisfecho. Otros tipos de propaganda pueden encontrarse en los anuncios de los servicios públicos, las campañas de relaciones públicas, las agencias de conferenciantes, las entrevistas, los congresos de salud y los programas de cribado (Strasen, 1987). La promoción ha sufrido una revolución gracias a la tecnología. Los ordenadores personales y las aplicaciones multimedia tienen una amplia disponibilidad y realizan gráficos, presentan imágenes en movimiento y con sonido. Los ordenadores portátiles multimedia son sistemas compactos portátiles tan pequeños que pueden llevarse a cualquier parte e incluso pueden utilizarse sin cable de conexión. Son

muy adecuados para representantes que viajan continuamente. Existe un dispositivo óptico que permite escribir sobre una pantalla electrónica sin tener que teclear sobre un teclado. La televisión facilita las comunicaciones visuales. El teletexto es una forma popular de interacción que permite escoger opciones numéricas a través de un control remoto estándar. Las personas pueden obtener información sobre temas como el tiempo, la situación del tráfico, los vuelos de llegada a los aeropuertos y los índices del mercado bursátil. A continuación los intereses expresados por las selecciones realizadas pueden ser sometidas a marketing a través del teletexto. Pueden hacerse reservas cuando se quiere programar un viaje. La televisión de respuesta directa es interactiva, ya que utiliza la publicidad para hacer que los clientes llamen a un número determinado. La mayoría de llamadas se realizan en los 10 minutos siguientes del anuncio. El videotexto de TV es un servicio de información electrónica que permite escoger una página de teletexto desde un menú. Es necesario marcar un número telefónico para obtener acceso a una página específica que muestra una serie de servicios. El Near Video-on Demand permite a los clientes ver películas que se exhiben de forma regular por un canal. El cliente paga por la película que ve. Los costes de inversión del Near Video-on Demand son considerablemente inferiores a los del Video-on Demand, que equivale a tener una tienda de alquiler de vídeos en casa (Postma, 1999). Los ordenadores pueden suministrar bases de datos fácilmente accesibles y recuperables. Éstas pueden ser utilizadas para decisiones de marketing. Los boletines electrónicos son sistemas de redes informáticas que conectan muchos ordenadores a través de la línea telefónica o el satélite. Permiten al sistema de marketing interaccionar con las fuentes de datos y con los clientes de forma casi instantánea. Los boletines permiten a los clientes intercambiar ideas para la resolución de problemas, aprender de los demás y proporcionar a la institución nuevas ideas sobre los productos y servicios del marketing. Internet es una red de ordenadores conectados por teléfono, que posibilita la comunicación entre las personas de todo el mundo a través del correo electrónico, grupos de debate, chats y muchos servicios más. Conecta a compañías con clientes por todo el mundo a través de redes informáticas. Aunque la creación de Internet ya tiene varias décadas, la World Wide Web no se desarrolló hasta 1992. Este sistema organiza la información disponible en Internet a través de páginas interconectadas que pueden incluir texto, gráficos, sonido y vídeo. Los programas de software que facilitan la navegación por la web han hecho que ésta se convierta en un elemento de comunicación multimedia (Pride y Ferrell, 1997). Los aparatos de fax, el software de automatización de las ventas, los boletines personales, la videoconferencia, la televisión por cable e Internet han supuesto una revolución para el marketing (Kotler, 1999; Kotler y Kotler, 1996).

Instauración Puede realizarse de forma progresiva o en forma de programa completo. El diseño e instauración de un programa de marketing supone proyectos

caros y requiere personal competente en marketing. Pueden contratarse consultores externos cuando no existe personal cualificado disponible dentro de la organización. El tratamiento de los conflictos políticos locales, la llegada a comunidades que quedan fuera del área de influencia y con demandas propias y la clasificación de las demandas reales de las expectativas superficiales son tareas que suponen un desafío. El marketing local se centra en el mercado del país de origen. Aunque no exista como tal un plan internacional de marketing, en ocasiones, los distribuidores internacionales o las empresas extranjeras compran productos o servicios, creando una exportación limitada. El marketing internacional incluye la planificación del marketing entre países. El marketing global implica la adopción de estrategias para el marketing en todo el mundo (cuadro 9.13). La integración a mercados internacionales y globales supone incluso un mayor desafío que el marketing local. Existen diferencias entre: climas políticos, historias, ámbitos culturales, formas de negociar, leyes, sistemas legales y regulaciones, tecnologías, etapas de desarrollo económico, economías y geografía local. Más que afrontar un sólo tipo de condiciones de mercado, el marketing internacional debe abordar las diferencias existentes entre cada país y en el mercado propio de cada país (Cateora y Graham, 1999; Pride y Ferrell, 1997).

Evaluación y control. La última fase del proceso de marketing es su evaluación y control. Implica: identificación de objetivos y propósitos, medición de los resultados planeados y reales, determinación de los motivos para la variación entre los resultados planeados y los reales, corrección de actuaciones basándose en un análisis causal y revisión de los objetivos. La evaluación puede realizarse con menor o mayor frecuencia: puede ser diaria, semanal, mensual, anual o con un mayor intervalo, para determinar si la instauración del proceso consigue los resultados deseados.

Cuadro 9.13 INSTAURACIÓN DE MARKETING GLOBAL Marketing local Exportación limitada Marketing internacional Marketing global Datos tomados de: Pride WM, Ferrell OC. Marketing: concepts and strategies, Boston: Houghton Mifflin, 1997.

Ética del marketing sanitario.

Históricamente,muchos profesionales han afirmado que el marketing sanitario podría sacrificar calidad por volumen, desplazar el poder de la toma de decisiones público que no está capacitado para ello, reducir los estándares profesionales y poner en peligro la imagen profesional y, por tanto, no ser ético. En la actualidad, muchos grupos profesionales utilizan el marketing para aumentar la concienciación de los servicios sin sacrificar sus estándares. Algunos argumentan que el marketing ha aumentado la sensibilidad por las necesidades de los pacientes. Otros recomiendan contratar más enfermeras como maniobra de marketing. La American Marketing Association's Academy for Health Services Marketing ha desarrollado una guía de ética profesional para el marketing sanitario. Esta guía anima a respetar la primacía del bienestar del cliente y la confidencialidad en su relación; suministrar comunicación para informar, no para decepcionar; ser competitivo y realizar comparaciones justas, y vigilar la aplicación de los estándares. Las relaciones públicas del marketing han ayudado a que las campañas de marketing sean un éxito (Dienemann, 1990; Harris, 1998; Sullivan y Decker, 1999; Swansburg, 1996).

RESUMEN DEL CAPÍTULO En el capítulo 9 se han tratado los siguientes temas: Historia de la financiación de los cuidados de salud Dirección y gestión de presupuestos Presupuestos Requisitos para realizar un presupuesto Economía aplicada Contabilidad Tipos de presupuestos Presupuestos operativos o de ingresos y gastos Presupuestos del personal Presupuestos de las inversiones Presupuestos del dinero en efectivo Presupuestos flexibles Aproximación histórica a la presupuestación Coste estándar Presupuestos desde el punto cero Revisión periódica del presupuesto

Ventajas y desventajas Ventajas y desventajas de los presupuestos flexibles Ventajas de los presupuestos Desventajas de los presupuestos Proceso del presupuesto Contención del gasto Conocimiento de los costes Exposición de los costes Vigilancia de los costes Gestión de los costes Incentivos de los costes Evitación de los costes Reducción de los costes Control de las existencias Control de los costes Análisis de los coste-eficacia y coste-beneficio Cálculo del punto umbral de rentabilidad Estrategias de decisión de los costes Coste de los servicios de enfermería Economía personal Evaluación de la economía personal El dinero genera dinero Objetivos económicos Estrategias de inversión Marketing Marketing social Tendencias en marketing Tendencias culturales de Popcorn y Marigold

Dirección y gestión de la planificación de estrategias en el marketing Investigación del mercado Conceptos de marketing Intercambio Público Mercado Imagen Toma de decisiones del comprador Proceso de marketing Segmentación del mercado Objetivos del mercado Posicionamiento del mercado «Marketing mix» Instauración Evaluación y control Ética del marketing sanitario

LECTURAS RECOMENDADAS Brinker BJ: Performance measurement: emerging practices in cost management, Boston, 1996, Warren, Gorham & Lamont. Cateora PR, Graham JL: International marketing, Boston, 1999, Irwin\McGraw-Hill. Cokins G: Activity-based cost management: making it work, Chicago, 1996, Irwin. Dienemann J: Nursing administration: strategie perspectives and application, Norwalk, Conn, 1990, Appleton & Lange. Douglass LM: The effective nurse: leader and manager, ed 5, St. Louis, 1996, Mosby. Ellis JR, Hartley CL: Managing and coordinating nursing care, Philadelphia, 1995, Lippincott. Finkler SA, Kovner CT: Financial management for nurse managers and executives, ed 2, Philadelphia, 1999, Saunders. Gillies DA: Nursing management: a systems approach, ed 3, Philadelphia, 1994, Saunders. Harris TL: Value-added public relations: the secret weapon of integrated marketing, Chicago, 1998, NCT/ Contemporary Publishing Group. Hein EC: Contemporary leadership behavior: selected readings, ed 5, Philadelphia, 1998, Lippincott.

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ESTUDIO DE UN CASO Describa el escenario de este caso como si fuera su protagonista. Utilizando las hojas de ejercicios 9.1, 9.2 y 9.3 evalúe los activos y pasivos, calcule la liquidez personal y evalúe los objetivos económicos prioritarios.

ESTUDIO DE UN CASO Una escuela de enfermería ha iniciado desde hace un año un programa de enfermería profesional. Debido a la gran demanda del programa, el segundo año se admite el doble de estudiantes en relación al primer año. Utilizando la hoja de ejercicios 9.4, represente el ciclo vital del programa y las clasificaciones de oportunidad de crecimiento y rendimiento del grupo de Boston.

ESTUDIO DE UN CASO Se está produciendo un cambio en los servicios, de forma que se ha pasado de la situación en que los exámenes físicos los realizaban los médicos y ahora lo hacen las enfermeras profesionales. Consecuentemente, existe una menor utilización de guantes grandes y ha aumentado la necesidad de guantes de talla pequeña. ¿Qué factores debe considerar a la hora de determinar el número de guantes que debe pedir y con qué frecuencia? Véanse las actividades para la evaluación crítica de este capítulo en la página 478. (Marriner-Tomey, Ann. Guia de Gestion y Direccion de Enfermeria = Guide to Managing and Directing an Infirmary, 6th Edition. Elsevier Espana, 022001. 12).

CAPÍTULO 10

CONCEPTOS Y ESTRUCTURAS

ORGANIZATIVOS OBJETIVOS DEL CAPÍTULO • Describir las relaciones existentes entre la composición de la dirección, las estructuras horizontales o verticales y descentralización o centralización. • Describir las formas en que un director puede facilitar los ajustes para las fusiones y las adquisiciones. • Diferenciar la autoridad de los directivos jerárquicos y la autoridad de los cargos no jerárquicos. • Identificar al menos tres principios organizativos. • Describir las ventajas y las desventajas de la estructura burocrática. • Identificar al menos tres modelos de organización orgánica o adaptativa. • Describir el modelo corporativo.

Descripción del capítulo En el capítulo 10 se describen los factores que afectan las estructuras organizativas, los conceptos y los tipos de estructuras organizativas, incluidos los sistemas sanitarios.

PRINCIPALES CONCEPTOS Y DEFINICIONES Organigrama Es un gráfico que muestra las relaciones existentes entre las distintas partes de una organización Composición de dirección Hace referencia al número y a la variedad de personas que actúan de delegados del director Centralizar Concentrar el poder o la autoridad Descentralizar Distribuir el poder y la autoridad Fusión Es la combinación de dos o más empresas para formar una sola Autoridad jerárquica

Es la cadena formal de mando Autoridad no jerárquica Es de asesoramiento o bien orientada al respeto natural con los servicios que se presentan Organización Es un grupo consolidado de elementos; es un todo sistematizado Estructura Formación o patrón de ordenación Jerarquía Es un grupo de personas organizado según un rango, grado o clase Burocracia Es la administración a través de los departamentos y las subdivisiones dirigidas por un director-administrador que sigue una sistemática inflexible Adaptación Capacidad de cambiar para adecuarse a circunstancias nuevas o distintas Matriz Formación de células en el seno de la estructura organizativa Corporación Es un grupo

FACTORES QUE AFECTAN LAS ESTRUCTURAS ORGANIZATIVAS Las estructuras organizativas se encuentran afectadas por las presiones económicas, políticas, sociales y tecnológicas de la sociedad y, además, siguen los cambios en la integración vertical y horizontal, en la dispersión geográfica y en el volumen. La estructura delimita las responsabilidades, los canales o las vías de comunicación y el ámbito en el que han de tomarse las decisiones. La estructura organizativa debe facilitar aspectos como la visión, la misión o el propósito, la filosofía, las metas, los objetivos, las estrategias, las políticas y los procedimientos. De ser unas estructuras jerárquicas simples con unos canales o vías de comunicación formal, unos «feudos» funcionales y una división del trabajo en el que dominaba la fragmentación y la simplificación, las estructuras

organizativas han cambiado y han pasado a ser unas complejas organizaciones horizontales con equipos interfuncionales, un libre acceso a la información y sin límites para responsabilizar a los trabajadores y enriquecer su trabajo mediante la realización de múltiples tareas distintas (Gore, Murray y Richardson, 1992; Martin, 1995; Swansburg, 1996) (cuadro 10.1). En el pasado, solamente los expertos podían realizar tareas complejas; además, la información estaba localizada en un sólo lugar y el proceso de la toma de decisiones estaba centralizado en la capacidad de los directores. Los planes se revisaban periódicamente. Si un nuevo trabajador necesitaba un despacho debía proporcionárselo, también debía indicarle dónde estaba colocada cada cosa. El mejor contacto era el de tipo personal. En la actualidad, los no especialistas pueden hacer tareas propias de expertos, todo el conjunto toma decisiones y la organización es a la vez centralizada y descentralizada. La información se encuentra al mismo tiempo en muchas localizaciones y, asimismo, es posible hacer una modificación instantánea de los planes. Los nuevos trabajadores pueden ahora elegir para sus tareas cualquier despacho, así como tener contactos efectivos de múltiples maneras. Incluso, las cosas se anuncian ellas mismas donde se encuentran (cuadro 10.2).

Cuadro 10.1 TENDENCIAS QUE AFECTAN LAS ESTRUCTURAS ORGANIZATIVAS ACTUALES Antes Ahora Dirección jerárquica Organizaciones horizontales y con equipos interfuncionales Canales de comunicación formal Acceso libre a la información «Feudos» funcionales Organización sin límites División del trabajo Responsabilización de los trabajadores Fragmentación y simplificación del trabajo Enriquecimiento del trabajo a través de la realización de tareas múltiples y un aumento de los conocimientos Simple Compleja

Cuadro 10.2

INFLUENCIAS TECNOLÓGICAS

Antes Ahora La información estaba localizada en un sólo lugar La información está simultáneamente en muchos sitios Solamente los expertos podían realizar tareas complejas Los no especialistas generalistas pueden realizar tareas propias de expertos La organización era centralizada o descentralizada La organización es simultáneamente centralizada y descentralizada Los directores tomaban las decisiones Todo el conjunto toma decisiones El personal necesitaba que le indicasen su despacho El personal puede trabajar en cualquier despacho El mejor contacto era el de tipo personal El contacto efectivo puede conseguirse de múltiples maneras El personal necesitaba que le indicasen dónde estaban las cosas Las cosas se anuncian ellas mismas donde se encuentran Los planes debían revisarse periódicamente Los planes pueden modificarse de manera instantánea Modificado de: Wall DK, Proyect MM: Critical pathway implementation guide: a methodology for managing critical pathways. Chicago: Precept Press, 1997. Los líderes evalúan la estructura organizativa, animan a los trabajadores a seguir la cadena de mando, aconsejan a los que no lo hacen, modelan la responsabilidad personal y moral, ayudan al personal a valorar cómo encajan sus funciones en la estructura, facilitan las comunicaciones hacia la dirección, facilitan la creación de grupos informales, explican la cultura de la organización y emplean personal asesor. Los directores conocen bien la estructura, mantienen y clarifican la unidad de mando, establecen una capacidad de control, proporcionan organigramas, siguen la cadena de mando, utilizan la organización informal, conocen bien la cultura de la organización y utilizan el personal asesor (cuadro 10.3).

ORGANIGRAMA

Un orgranigrama es un gráfico que muestra las relaciones existentes entre las distintas partes de una organización. Ilustra las relaciones de organización formales, las líneas de responsabilidad, las personas responsables y los canales o vías de comunicación. Al elaborar un organigrama, los directores han de tener muy en cuenta las relaciones laborales actuales. Así, es posible que una organización formal no funcione bien tal como figuraba en un organigrama antiguo. Por el contrario, puede haber aparecido una estructura alternativa que funcione de manera muy efectiva. En consecuencia, es esencial que el director conozca lo que está ocurriendo realmente en la empresa. El proceso de elaboración de un organigrama exige revisar los trabajos existentes, descubrir relaciones antes no examinadas y clarificar posibles asociaciones imprecisas. El organigrama puede utilizarse para perfilar un control administrativo, elaborar políticas y hacer una planificación (incluyendo cambios en la organización) con el objeto de evaluar los aspectos débiles y fuertes de la estructura actual. También puede utilizarse para mostrar las relaciones existentes con otros departamentos y empresas, orientar al personal nuevo o presentar el diseño estructural de la empresa a otras personas. El diagrama visual de un organigrama constituye un método para comunicar la estructura organizativa de la empresa más efectivo que una descripción de ella por escrito. No todos los directores utilizan los organigramas. Así, los directores autocráticos que quieren controlar y manipular a otras personas opinan que su poder disminuye si los asociados conocen lo que ocurre en el ambiente laboral. Es más difícil hacer un organigrama de las estructuras adaptativas, puesto que son de por sí más fluidas y tributarias de modificaciones. Los organigramas se actualizan cuando se hacen modificaciones. En ellos no se representa la estructura informal de la empresa, puede resultar difícil definir la estructura formal y no se describen los deberes y las responsabilidades. Los gráficos organigramas pueden, asimismo, favorecer las relaciones y las comunicaciones rígidas. En la empresa pueden haber personas susceptibles respecto al cargo que ocupan en la organización y no desean revelar cuál es su posición. La elaboración, la distribución y el archivo de los organigramas puede también resultar un proceso caro.

Cuadro 10.3 LIDERAZGO Y DIRECCIÓN EN RELACIÓN CON LA ESTRUCTURA ORGANIZATIVA Líder Director Evalúa la estructura organizativa Conoce bien la estructura Anima a los trabajadores a seguir la cadena de mando

Mantiene la unidad de mando Aconseja a los trabajadores que no siguen la cadena de mando Clarifica la unidad de mando Modelo de la responsabilidad personal y moral Establece una capacidad de mando Ayuda al personal a valorar cómo encajan sus funciones en la estructura Proporciona organigramas Facilita las comunicaciones hacia la dirección Sigue la cadena de mando Facilita la creación de grupos informales Utiliza la organización informal Explica la cultura de la organización Conoce bien la cultura de la organización Emplea el personal asesor Utiliza al personal asesor Modificado de: Marquis BL, Huston CJ: Leadership roles and management functions in nursing: theory and application, 2.a ed., Filadelfia: Lippincott, 1996. Aunque existen otras modificaciones, los organigramas más frecuentes son los verticales, en los que figuran los directivos arriba y unas líneas jerárquicas que indican la autoridad descendente (figs. 10.1 y 10.2). En un organigrama tipo izquierda-derecha, en cambio, se muestra a los directivos a la izquierda y los escalafones inferiores a la derecha (fig. 10.3). Mediante este esquema se sigue el hábito de lectura normal, se muestra la longitud relativa de las líneas jerárquicas, se simplifican las líneas de autoridad y las de responsabilidad, y se revelan los problemas existentes en el seno de la estructura. Asimismo,mediante un organigrama concéntrico o circular se muestra a los directivos en el centro y a los escalafones jerárquicos sucesivos en círculos concéntricos (fig. 10.4). Sirve para mostrar el flujo excéntrico de la autoridad jerárquica desde los directivos y, por supuesto, van disminuyendo las implicaciones de cada categoría. La estructura informal puede superponerse a la estructura formal o bien estructurarse mediante la utilización de sociogramas. Los sociogramas analizan los datos sobre las elecciones, la comunicación y la interacción existentes entre los miembros de un grupo pequeño de personas. Puede

preguntarse al personal con quién prefieren trabajar, o bien observar y anotar en el sociograma sus interacciones con las otras personas. Ocurre a menudo que el líder es la persona con mayor número de relaciones. Los miembros del grupo primario son los más aceptados por los otros miembros del grupo. Los directores deben utilizar este tipo de información para aumentar la producción, dado que los grupos de trabajo basados en los sociogramas generalmente son más productivos que los diseñados de una manera arbitraria.

Figura 10.1

Relaciones del personal.

Figura 10.2

Organigrama vertical.

Figura 10.3

Organigrama tipo izquierda-derecha.

Figura 10.4

Organigrama circular.

Cuadro 10.4 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS ORGANIGRAMAS

Ventajas Desventajas Contribuyen a tener unas estructuras organizativas fiables Quedan pronto obsoletos Facilitan la localización de líneas de responsabilidad y autoridad Muestran solamente las relaciones formales Muestran líneas de comunicación formales No muestran las comunicaciones informales Indican el grado en que las personas se ajustan a la organización Pueden mostrar la manera cómo se supone que deberían ser las cosas y no como son realmente Ayuda a los trabajadores a entender su misión Pueden crear confusiones en la autoridad y en la categoría Las ventajas de los organigramas son que contribuyen a tener unas estructuras organizativas fiables, a localizar líneas de responsabilidad y autoridad, a mostrar las líneas de comunicación formales, a ayudar a los trabajadores a entender su misión, e indican especialmente el grado en que las personas se ajustan a la organización (cuadro 10.4). No obstante, los organigramas se quedan pronto obsoletos, muestran solamente las relaciones formales, no muestran la comunicación informal, pueden mostrar la manera como se supone que deberían ser las cosas y no como son realmente y, finalmente, pueden crear confusiones en la autoridad y en la categoría (Marquis y Huston, 1996; Marquis y Huston, 1998).

Cadena de mando La cadena de mando es la línea jerárquica de autoridad y de comunicaciones. En las jerarquías, la autoridad y las comunicaciones parten desde arriba y la autoridad y la responsabilidad están alineadas. En las estructuras más modernas, la cadena de autoridad es horizontal, las comunicaciones fluyen en todas direcciones y la autoridad y la responsabilidad están delegadas hasta los escalafones funcionales más bajos posible (Marquis y Huston, 1998; Swansburg y Swansburg, 1999).

Centralismo El centralismo indica la localización de un puesto en el seno de la organización en el que se producen comunicaciones frecuentes. Está determinado por la distancia organizativa. Los trabajadores que están a una distancia organizativa más corta pueden recibir más información

que los trabajadores que están a mayor distancia. Los directores que figuran en la zona media tienden a tener una visión organizativa más amplia dado que en ellos el centralismo procede de las comunicaciones de arriba, las de abajo y las horizontales (Marquis y Huston, 1996, 1998).

Unidad de mando La unidad de mando está representada por la línea vertical sólida que une los escalafones en el organigrama. Indica que una persona tiene un director que le manda. Esto aún ocurre en algunas estructuras, por ejemplo, en la enfermería de atención primaria. Sin embargo, los profesionales de salud participan cada vez más en organizaciones tipo matriz, en las que responden ante más de una persona (Marquis y Huston, 1996, 1998; Swansburg y Swansburg, 1999).

Autoridad La autoridad es el poder oficial necesario para actuar. Es el poder necesario para dirigir la tarea de otras personas (Marquis y Huston, 1996, 1998).

Responsabilidad personal La responsabilidad es un deber o una asignación. Una persona necesita tener la autoridad necesaria para cumplir la asignación que le han encomendado (Marquis y Huston, 1996, 1998).

Responsabilidad moral Es una responsabilidad de índole moral. Aunque un director puede delegar la responsabilidad personal, sigue teniendo siempre la responsabilidad moral (Marquis y Huston, 1996, 1998).

Composición de la dirección La composición de la dirección ha sido objeto de preocupaciones ya desde los tiempos bíblicos. Así, Éxodo 18:13-26 es un relato de la forma en que Moisés tuvo que solucionar el problema de llevar a los israelitas fuera de Egipto. Jethro, su suegro, observó que Moisés, que estaba dando consejos al pueblo todo el día, no podría atender a todas las personas incluso algunas debían esperar mucho tiempo para explicarle sus problemas. Jethro le sugirió que delegase su autoridad seleccionando gobernadores para millares, centenares, cincuentenas y decenas de personas, quienes enseñarían las leyes al pueblo y dejarían que Moisés se ocupase tan sólo de las excepciones. Las investigaciones iniciales en cuanto a la composición de la dirección fueron de tipo cuantitativo y estaban pensadas para diseñar fórmulas que permitiesen calcular el número óptimo de personas delegadas por un director. El general Hamilton, un oficial británico de la Primera Guerra

Mundial, llegó a la conclusión de que los directores de los escalafones más bajos podían mandar a más personas que los directores de los escalafones más altos. Pensó que una composición efectiva era la de 3 a 6 personas, especialmente en los escalafones más altos de la dirección. Henri Fayol, un industrial francés que fue de los primeros en escribir acerca de la gestión científica, utilizó una filosofía similar para establecer la jerarquía directiva. El principio de Hamilton ha sido elaborado por A.V. Graicunas, un consultor lituano cuyo análisis matemático de las posibles relaciones ilustra los complejos procesos sociales existentes entre los directores y sus delegados, y entre éstos y el personal; la complejidad aumenta de una manera especial cuando aumenta el número de delegados. Graicunas demostró que mientras el número de delegados escogidos por un director aumenta en proporción aritmética, el número de posibles interacciones lo hace en proporción geométrica. Las interacciones geométricas pueden clasificarse como relaciones directas individuales, relaciones directas en grupo y relaciones cruzadas. Si un director tiene dos asociados, x e y, puede tener dos relaciones directas individuales, una con x y otra con y. El director puede también hablar con cualquiera de ellos en presencia del otro, con lo que se crean ya relaciones de dos grupos. Así, existen relaciones cruzadas entre x e y y entre y y x. Por tanto, ahora existen 6 posibles interacciones entre un director y 2 delegados: 2 directas, 2 de grupo y 2 cruzadas. Si se añade un tercer delegado, aparecen 7 relaciones de grupo y 4 relaciones cruzadas, es decir, 18 posibles interacciones. La fórmula de Graicunas es la siguiente:

en la que R representa todos los tipos de relaciones y n es igual al número de subordinados. Los resultados se muestran en la tabla 10.1. La fórmula de Graicunas calcula el número de posibles relaciones, pero no hace referencia a la frecuencia real ni a la diversa importancia que pueda tener. En la práctica, probablemente el número de relaciones que un director debe mantener no es tan grande. También cabría preguntarse si la relación en la que el director habla a x en presencia de y es diferente de la relación existente cuando habla a y en presencia de x. Graicunas considera que se trata de situaciones psicológicas diferentes. Sin embargo, es poco probable que las personas lleguen a participar en todas las relaciones teóricamente posibles. A pesar de todo, la fórmula de Graicunas ilustra cómo una situación puede hacerse compleja cuando aumenta el número de asociados responsables ante el director. El número óptimo depende de muchas consideraciones que afectan el tiempo disponible del director. Asimismo, la competencia y la aptitud de los directores y de su personal afectan también a su tiempo disponible. Por su formación y sus aptitudes personales, algunos directores pueden

trabajar con un mayor número de personas que otros. Cuanto mejor preparados estén los delegados para sus tareas, menos tiempo deberá emplear el director para enseñarles, poner en claro su responsabilidad y corregir sus equivocaciones.

Tabla 10.1 Número variable de delegados y número resultante de posibles relaciones Número de delegados Número de relaciones 1 1 2 6 3 18 4 44 5 100 6 222 7 490 8 1.080 9 2.376 10 5.210 11 11.374

12 24.708 13 53.404 14 114.872 18 2.359.602 Los rápidos cambios de la tecnología, los procedimientos y las políticas aumentan también los aspectos relacionados con la formación y la necesidad de solucionar problemas. La disponibilidad del consejo de expertos y de servicios para los directores puede también aumentar su tiempo disponible y ensanchar la composición de la dirección. Sin embargo, más personal no significa necesariamente que se pueda alcanzar un buen control, ya que también deberá controlarse a los nuevos delegados que prestan su ayuda. A veces resulta más económico aumentar las responsabilidades de los escalafones directivos más bajos. Cuanto más clara sea la autoridad delegada, menor será el tiempo que necesitarán los directores para explicar las responsabilidades y las tareas. Los directores no necesitarán tomar las decisiones que los delegados puedan tomar. Si las tareas de los delegados no están definidas de una manera clara, si no se acompañan de la autoridad necesaria o si superan su competencia, aumentará el tiempo de control. Un director emplea la mayor parte de su tiempo en explicar planes, dar instrucciones y recibir información sobre los problemas existentes y los progresos realizados. Mediante unas comunicaciones claras y concisas se transmite la información de una forma más rápida y más exacta. Gran parte de la comunicación puede ser por escrito. Sin embargo, no es posible tratar algunas situaciones mediante documentos de planificación, declaraciones políticas, informes por escrito,memorias y otros documentos escritos. En estos casos, es preciso el contacto personal. Además, algunas situaciones que pueden solucionarse por escrito es mejor tratarlas mediante el contacto personal, por ejemplo, aquellas que implican situaciones delicadas y actitudes personales. Por otro lado, los contactos personales requieren mucho tiempo. Si los planes son claros, los delegados sabrán lo que se espera de ellos sin necesidad de tener que hacer consultas frecuentes al director. Si son los mismos delegados quienes efectúan la planificación, será necesario, por otro lado, un mayor grado de control. No obstante, unas políticas claras que guíen la planificación reducirán también las consultas al director. Unas declaraciones claras y completas sobre la política a seguir pueden asimismo simplificar el proceso de toma de decisiones de los directores y permitir un aumento de sus delegados. El hecho de tomar

una decisión por cada problema individualmente requiere más tiempo que elaborar una política de decisiones a tomar que prevea los posibles problemas que puedan aparecer en el futuro. Las exigencias respecto a los delegados varían según la complejidad de las funciones que desempeñan. La aleatorización disminuye los requisitos de tiempo, ya que en ese caso, se sabe de antemano lo que se espera de cada uno. Un trabajo sistemático requiere menos tiempo que un trabajo más innovador. Sin embargo, cabe esperar que a medida que aumenta el grado de dificultad en la realización de una tarea satisfactoria, también aumentan las exigencias al director. Así, cuando aumenta la variabilidad de las funciones el director debe tener en cuenta más factores e interrelaciones, lo que siempre le lleva más tiempo. Al necesitar un mayor grado de coordinación, las funciones interdependientes requieren un mayor tiempo de dirección que las funciones independientes. Cuanto mayor es la separación geográfica existente entre los delegados y el director, más limitado es el alcance de control. Asimismo, cuanto mayores son las responsabilidades no relacionadas con la dirección, menor es el tiempo que el director ha de dedicar a la asesoría. Los directores de las estructuras organizativas horizontales tienen una composición más amplia de dirección que los de las estructuras verticales; asimismo, los directores de escalafón bajo tienen un alcance más amplio que los directores de escalafón alto.

Escalafones de la dirección Por regla general, los directores con cargos de gran responsabilidad toman decisiones con la ayuda de algunas guías o estructuras, coordinan las influencias internas y externas, y consideran la organización como un todo. Estos directores son el director ejecutivo que es la persona que ostenta el cargo jerárquico más alto, y el director/ a de enfermería. Los nombres de los cargos pueden variar, pero suelen ser el de presidente, vicepresidente o director. Los directores con cargos medios realizan las operaciones cotidianas y participan también en cierta medida en la planificación a largo plazo y en la elaboración de la política de la organización. Los nombres de los cargos también pueden variar, pero suelen ser el de supervisor, director de unidad o enfermera jefe. Los directores de primer escalafón son los que trabajan en una unidad específica y están en contacto con los problemas cotidianos más inmediatos. También aquí los nombres varían, pero suelen ser el asesor de casos clínicos, coordinadora de la práctica enfermera, enfermera de cuidados primarios, jefe de equipo o enfermera encargada (Marquis y Houston, 1996, 1998; Rocchiccioli y Tilbury, 1998). La tendencia consiste en ampliar la extensión de la dirección de altos cargos a organizaciones múltiples, la de los directores de cargos medios a unidades múltiples, y la de los directores de cargos más bajos a los asesores externos de casos concretos.

Estructuras horizontales y verticales

Una estructura horizontal se despliega en este sentido, según el número de funciones organizativas que puedan identificarse por separado. Existen pocos escalafones de dirección. En cambio, una estructura vertical se desarrolla en esa dirección, según el alcance de una composición organizativa que defina las relaciones existentes entre los escalafones. Puesto que tanto las estructuras horizontales como las verticales tienen sus ventajas y sus desventajas, lo mejor es mantener un equilibrio razonable de dimensiones. Con el paso del tiempo, los cambios efectuados en el seno de una organización ocasionan desequilibrios, por lo que las estructuras deben revisarse de manera periódica. La estructura horizontal acorta la distancia administrativa entre los cargos más altos y más bajos de la organización, por lo que reduce las distorsiones que pueden ocurrir a través de líneas de comunicación más cortas. En este tipo de estructura, las comunicaciones son más directas, simples, rápidas y evidentes para los trabajadores. Otra ventaja de la estructura horizontal es que los grupos grandes presentan con ella una mayor variedad de habilidades y son, asimismo, capaces de solucionar una mayor diversidad de problemas. Esta estructura parece también contribuir a aumentar la moral de los trabajadores, así como a desarrollar un personal capaz y con confianza en sí mismo. Conlleva a una dirección general y un tratamiento democrático, que es lo que prefieren la mayoría de las personas. Esta clasificación social mínima es compatible con una filosofía social y una política igualitaria, aspectos que son muy estimados hoy en día. Sin embargo, una estructura horizontal puede resultar impracticable en organizaciones grandes. En los grupos grandes existe una mayor dificultad para llegar a un consenso y, también, se requiere un mayor grado de coordinación. Una estructura horizontal ejerce una enorme presión en cada directivo, dado que los directores tienen una gran autoridad y la sanción es también grande si fracasan. Los directores con sobrecarga de trabajo no tienen tiempo para seleccionar, evaluar y formar a sus subordinados, ni tampoco poseen la suficiente energía para pensar y planificar adecuadamente. También se encuentran con dificultades para tomar y comunicar las decisiones a sus subordinados. Asimismo, al alternar con delegados puede disminuir su autoridad. Las estructuras verticales tienden a ser de por sí autoritarias, lo cual es el método más efectivo en aquellas situaciones en las que se precisan unos cambios rápidos y una coordinación precisa. En una estructura vertical, se presta más atención a los mensajes de los directores que a los de los compañeros, con lo que se pasa por los niveles jerárquicos con rapidez. La estrecha composición de la dirección permite que el personal pueda evaluar con frecuencia las decisiones que se toman. Al ser los grupos pequeños, se tarda menos tiempo en tomar decisiones y, además, los miembros tienen más oportunidades para participar y entender las metas que se quieren alcanzar. Este tipo de interacciones facilitan la cohesión del grupo. Los cargos jerárquicos resultan caros debido a que es necesario disponer de un gran número de ejecutivos con sueldos altos. Cada cargo

jerárquico adicional que se añade dificulta más la comunicación. Además, la distorsión aumenta con el número de cargos jerárquicos por los que ha de pasar la comunicación. En consecuencia, una estructura vertical reduce la capacidad de entendimiento entre el escalafón más alto y el escalafón más bajo y, además, aumenta el carácter impersonal de la organización.

Descentralización y centralización La descentralización es el grado de difusión de la toma de decisiones en toda la organización. Es relativa, ya que el grado de descentralización es mayor cuando las decisiones que se toman en escalafones jerárquicos bajos (y, por tanto, menos supervisados) son importantes y afectan más funciones. Existen varios factores que deben tenerse en cuenta cuando se determina el grado óptimo de descentralización que debe tener una organización. En lo que respecta a los altos cargos de dirección, debe existir una actitud positiva hacia la descentralización; además, debe contarse con personal competente en quien poder delegar la autoridad. Sin excluir que este personal necesita tener acceso a la información necesaria para tomar decisiones. También debe considerarse el número de personas que deben relacionarse entre sí para solucionar un problema. En general, cuanto más grande es una organización mayor es el número de decisiones complejas que deberán tomarse, un aspecto que puede llegar a sobrecargar a los altos cargos directivos e incluso a retrasar la decisión. En las unidades descentralizadas más pequeñas disminuye el número de decisiones que debe tomar cada director, lo que aumenta el tiempo disponible para afrontar cada problema. Las empresas tienden a estar más centralizadas durante sus primeros años de formación. Si la empresa se amplía de manera gradual, lo más probable es que siga siendo centralizada. En cambio, una empresa que crece rápidamente a través de adquisiciones es más probable que se descentralice; por consiguiente, la descentralización es más frecuente en las empresas que operan en áreas geográficas dispersoras. Algunas funciones tienden a ser más fácilmente descentralizables que otras, por ejemplo, la producción, el marketing y algunas compras. En cambio, las finanzas, la contabilidad, el procesado estadístico de los datos y la compra de equipo importante suelen ser procesos más bien centralizados. El concepto de unidad operativa se ha desarrollado a partir de la descentralización y ha cobrado popularidad a partir de la Segunda Guerra Mundial. Es particularmente característico de las organizaciones grandes y con múltiples líneas de productos. La organización se divide en unas unidades controlables, denominadas unidades operativas, que se autoabastecen y cuentan con su propio personal y dirección. Cada una de las unidades compite con las otras buscando beneficios; esta disposición motiva a los directores para que tomen decisiones que maximicen los beneficios. El director tiene una gran libertad para tomar decisiones respecto a operaciones. El concepto de unidad operativa favorece la descentralización haciendo que la responsabilidad de

conseguir beneficios no recaiga en la cúpula directiva, sino en varios directores. Las ventajas de la descentralización parecen superar a las desventajas. La descentralización aumenta la moral de los trabajadores y facilita las relaciones interpersonales. Cuando las personas tienen voz y voto en la dirección organizativa, se sienten más importantes y más deseosas de contribuir. Este aumento de la motivación proporciona a su vez un sentido de individualidad y de libertad que favorecen la creatividad y el compromiso de los trabajadores en el éxito del sistema en el que están inmersos. La descentralización favorece asimismo la informalidad y la democracia en la dirección; además, facilita que se tomen decisiones o se lleven a cabo. Por tanto, las decisiones pueden ser más efectivas porque las toman personas que conocen la situación y saben cómo ponerlas en la práctica. Dado que los directores no han de esperar la aprobación de sus superiores, aumenta la flexibilidad y disminuye el tiempo de reacción. Es menor el número de personas que necesitan intercambiar información, por lo que las comunicaciones son rápidas y efectivas. También mejora la coordinación, especialmente por lo que respecta a los servicios, la producción con las ventas, y los costes con los ingresos. Reciben también una atención más adecuada los productos o las operaciones de poca importancia en el proceso de producción global. Los planes pueden probarse experimentalmente en una unidad, modificarse si es necesario y volver a probarlos antes de establecerlos en otras unidades. También se eliminan los riesgos de pérdidas de personal o de servicios. La descentralización ayuda también a determinar la responsabilidad moral. A través de divisiones semi-independientes y con frecuencia competitivas, hace que resulte visible una dirección débil. Mediante la premisa de que las cosas se aprenden haciéndolas, la descentralización ayuda a los directores porque les permite mandar. De esta manera se genera un fondo de directores que facilita enormemente el problema de la sucesión en el mando. Además, por regla general, existen menos conflictos entre los altos cargos y las unidades. La descentralización libera a los altos cargos de los trabajos propios de la administración diaria, permitiéndoles realizar la planificación a largo plazo, la elaboración de metas y objetivos, así como su integración en el sistema. Sin embargo, la descentralización puede también ocasionar la aparición de problemas de distinta índole. Así, una organización puede no ser lo bastante grande como para justificar un proceso de descentralización, o bien puede resultar difícil dividir la organización en unidades operativas capaces de funcionar por sí mismas. En ocasiones, son los mismos altos cargos quienes no desean la descentralización, dado que pueden creer que ello disminuye su autoridad o bien pueden poner en duda la capacidad de las personas en las que deberían delegar su autoridad. Asimismo, otras veces creen que la mayor parte de las personas prefieren depender de otras y que no quieren asumir la responsabilidad de tomar decisiones. Así, puede aparecer en la organización un sentido de fragmentación y de poca concienciación. En ocasiones, las unidades pueden llegar a individualizarse y a competir

hasta tal punto que sacrifican los objetivos globales por la consecución de beneficios a corto plazo, con lo que en definitiva trabajan en contra de los intereses globales de la organización. A causa de la existencia de conflictos entre las unidades, puede resultar asimismo difícil obtener una mayoría de votos y hay que llegar a unos pactos de compromiso. Si el voto mayoritario es retrasado, en ocasiones, ya es demasiado tarde para conseguir una intervención efectiva. La descentralización implica un aumento de los costes. Requiere disponer de un mayor número de directivos y de personal. A veces se infrautilizan estos directivos. También puede ocurrir que las unidades no utilicen de manera adecuada el consejo de los asesores que se encuentran en la sede central de la organización. También es probable que se dupliquen las funciones existentes entre las unidades y la sede central. Puesto que el proceso de descentralización aumenta el número de directivos, aparecen en el sistema unos directivos con poca experiencia que cometerán sin duda algunas equivocaciones. Los directores de una unidad, en ocasiones, no informan de los problemas que tienen a los altos cargos. Existen, asimismo, problemas con las políticas de control y de falta en uniformidad. Persisten además algunas restricciones de la autonomía. Aun con la descentralización, los altos cargos siguen siendo responsables de los objetivos y metas a largo plazo, de las políticas en el sentido más amplio, de la selección de los principales ejecutivos y de la aprobación de los gastos más importantes.

División en departamentos. La división depende de la composición de los directivos, de la organización del trabajo y de la necesidad de cooperación. El propósito principal es subdividir la estructura organizativa de manera que los directores puedan especializarse en unas actividades limitadas. La organización de la empresa influye sobre la conducta y la efectividad del grupo. Si el grupo está organizado de una manera adecuada, es mucho más sencillo conseguir los objetivos de la empresa. Los dos tipos de división en departamentos más frecuentes son el de inversión y el de producción. Mientras que la división de inversión o transformación incluye como bases la función, el tiempo y los números, la división de producción o redimientos o meta comprende el producto, el territorio y los clientes. La estructura o transformación hace un especial hincapié en la especialización. Refuerza los conocimientos profesionales reuniendo en el mismo departamento a personas que tengan una experiencia similar. Por ejemplo, dependiendo del enfoque puede haber enfermería cardíaca, enfermería respiratoria o enfermería de trasplantes. Así, en lugar de avanzar por una jerarquía administrativa, las enfermeras progresan dentro de su propia área de práctica. No obstante, la estructura enfocada a la transformación o inversión de entrada da más importancia a los conocimientos profesionales que a los rendimientos la organización. Además, los conflictos aumentan a medida que disminuyen la comunicación y la cooperación. Esta estructura según las inversiones proporciona asimismo una formación para los directivos

generales menos apropiada que la estructura orientada a los rendimientos. La división según la función agrupa actividades con similitud de conocimientos o de tareas necesarias para conseguir unos rendimientos. Es una estructura lógica, simple y utilizada con frecuencia que facilita la especialización y contribuye a que las operaciones resulten rentables. Agrupa las funciones que pueden ser llevadas a cabo por unos mismos especialistas y con el mismo tipo de instalaciones y de equipo. Una menor demanda de un producto puede contrarrestarse por una mayor demanda de otro. Por tanto, se conseguirá una utilización máxima tanto del personal como del equipo y de las instalaciones. También resulta rentable combinar las actividades de tipo administrativo. Hay un director responsable de todas las actividades mutuamente relacionadas; en consecuencia, es más fácil y mejor la coordinación alcanzada. La empresa se beneficia de algunas personas con conocimientos, por lo que sólo los altos cargos son capaces de coordinar las funciones principales. Por ejemplo, el hospital puede organizarse en unidades médicas, quirúrgicas y de pediatría. La división según la función también presenta sus desventajas. A medida que aumenta la dimensión de la empresa, la centralización se hace excesiva y dificulta un control efectivo. Los delegados pueden asimismo enlentecer las comunicaciones y retrasar la toma de decisiones. También se dificulta la medida de la función. La división según la función no proporciona una buena formación para los directivos generales. Los directores se especializan en una función específica, tienen pocas oportunidades para aprender otras funciones y, cuando se convierten en directores generales, pueden poner más interés en su función previa y menos en otras funciones. Los factores relacionados con el tiempo son otra base de división. Mientras que los ámbitos asistenciales agudos requieren una cobertura de 24 horas diarias durante los 7 días de la semana, en los servicios preventivos suele precisarse tan sólo una cobertura de 8-12 horas diarias durante 5-6 días por semana. La división por número divide el trabajo no diferenciado en unas unidades manejables. Un cierto número de trabajadores se asigna a cada director; se utiliza con frecuencia en los países subdesarrollados, aunque está desapareciendo ya en los más industrializados. La estructura de producción o rendimientos hace un especial hincapié en la división por atención al cliente. Recoge todo el trabajo a realizar bajo la supervisión de un director y, por lo que hace referencia a los recursos necesarios, disminuye la dependencia respecto a otras unidades. Esto permite disponer de un alto grado de autonomía y, asimismo, permite identificar fácilmente el cliente, los trabajadores y los rendimientos. Utiliza también unos sistemas y procedimientos altamente aleatorizados. La planificación familiar, los consejos durante el embarazo y la salud escolar constituyen ejemplos de los servicios disponibles en algunos departamentos de salud.

No obstante, estas unidades pueden reforzar sus propios rendimientos a costa de disminuir el interés por la producción de la empresa. También puede darse una duplicación de equipos y de servicios. En ocasiones, el equipo no se utiliza al máximo, o bien un equipo de menor escala resultaría menos efectivo. Asimismo, el agrupamiento de diversas habilidades en una sola unidad puede disminuir la experiencia del personal al debilitarse sus refuerzos profesionales. Un producto o grupo de productos muy relacionados pueden también constituir la base de división de departamentos autónomos. En este caso, en lugar del proceso, el hincapié se pone en el producto. Es posible conseguir la mejora, la expansión y la diversificación del producto porque existe un director responsable de todas las actividades relacionadas con ese producto específico. En una gran empresa esto provocaría la aparición de pequeñas unidades flexibles en las que los agrupamientos funcionales resultarían demasiado complejos. Con este método se saca un buen provecho de productos específicos. La organización basada en los productos cada día ha cobrado más popularidad. Es frecuente que las escuelas de enfermería se organicen según los «productos» producidos: enfermeras médicas, enfermeras quirúrgicas, enfermeras de obstetricia, enfermeras de pediatría, enfermeras de psiquiatría y enfermeras de salud comunitaria. La división por territorios resulta particularmente útil en actividades físicamente dispersadas en las que cada localidad posee unos centros que proporcionan unos servicios similares. Con este método se consigue atender a los clientes locales de manera muy eficiente. Los directores tienen en cuenta las circunstancias locales que un director central podría fácilmente pasar por alto. Asimismo, se utiliza a delegados del lugar que ya están familiarizados con el entorno. Reduce el tiempo de espera y puede también disminuir los costes de transporte tanto de los materiales brutos como de los productos ya acabados. Resulta especialmente útil para la producción y la venta cuando existen problemas de deterioro de los materiales. Sin embargo, la dirección financiera funciona mejor si está centralizada. La división según los clientes tiene sentido cuando el servicio prestado es importante y el interés principal radica en el bienestar del cliente. Por ejemplo, una organización puede contar con una consulta de obstetricia, otra de pediatría y otra para adolescentes. Estas organizaciones pueden estar abiertas por las noches y los fines de semana para atender a las personas que trabajan. También las escuelas de enfermería pueden ofrecer clases nocturnas a las estudiantes que trabajan. De este modo, se utilizan mejor las instalaciones y el cliente queda más satisfecho. Sin embargo, pueden existir presiones para la consideración y el tratamiento especiales de grupos específicos, con lo que, en ocasiones, aumentan los problemas de coordinación (Galbraith, 1995).

Agrupaciones.

Las agrupaciones dos o tres unidades clínicamente similares que comparten recursos (p. ej., personal, equipo y materiales docentes). Las agrupaciones favorecen la colaboración y la consulta entre las enfermeras, disminuyen el aislamiento propio de un sistema de descentralización y refuerzan el carácter comercial de los profesionales al aumentar tanto sus conocimientos como sus habilidades. Las unidades que forman agrupaciones de trabajo de este tipo deben desarrollar acuerdos por escrito en los que se describa su modo de funcionamiento, se destaquen cuáles son los recursos compartidos y, asimismo, se ponga en contacto al personal mediante servicios internos y aspectos sociales. Durante los tiempos de trabajo compartido y cuando las tareas no sean agobiantes, el personal deberá también estar dispuesto a trabajar de esta manera. La formación facilita unos servicios de enfermería de cualidad, satisfactorios y con una buena relación coste-efectividad (Ouellette et al, 1989).

Relaciones entre la línea jerárquica y la no jerárquica Autoridad jerárquica. La organización jerárquica es el tipo más antiguo de estructura. Consiste en una cadena de mando o en una relación director-personal o líder-subordinado. El director delega su autoridad en un mando intermedio, quien a su vez la delega al personal subordinado. Esta progresión de mando es la base del término autoridad jerárquica. La relación de mando consiste en una línea directa que va del director general al mando intermedio y que en los organigramas se dibuja mediante una línea continua (v. fig. 10.1). Los puestos que configuran esta autoridad están relacionadas con la consecución de los objetivos de la organización. Esta disposición favorece un proceso rápido de toma de decisiones, ya que se da a cada mando la autoridad sobre sus áreas respectivas y solamente han de realizar consultas con sus directores jerárquicos inmediatos. Se evita así el que un mando culpabilice a otro, además, todos los trabajadores entienden claramente la autoridad por jerarquía. El director tiene el derecho de dar órdenes, exigir responsabilidades y castigar a los trabajadores que las incumplan.

Autoridad no jerárquica. Las relaciones no jerárquicas son de asesoramiento o están orientadas hacia el respeto natural con los servicios que se prestan. En los organigramas se representan mediante una línea discontinua. Estos cargos se encargan de controlar los detalles, localizar los datos necesarios y proporcionar consejo sobre problemas de gestión. Funcionan a través de la influencia que ejercen, ya que no tienen autoridad para aceptar, utilizar, modificar o rechazar los planes de la organización. Hacen que una organización sea más efectiva, pero ésta puede funcionar bien sin ellos.

Los dos principales tipos son el administrativo y el especialista. En la categoría de administrativos se incluye personal adjunto y el consejo consultivo. En la de especialistas se incluye el personal asesor, de servicios, de control y en funciones.

Personal adjunto. Un miembro elegido del personal puede ser llamado adjunto, ayudante personal o ayudante administrativo, y es responsable ante un director. El principal propósito del adjunto es ampliar la capacidad del director para realizar una gran cantidad de trabajo, realizando las tareas más rutinarias. Aunque sus obligaciones varían de un director a otro, incluyen actividades como contestar el correo, recoger datos para tomar decisiones, reunir la información procedente de varios informes, preparar documentos, elaborar presupuestos, interpretar planes para otras personas y sustituir al director en diversas reuniones y funciones. Los adjuntos no desempeñan unas funciones específicas. Sus obligaciones varían según las tareas que les son encomendadas. No actúan por cuenta propia, sino en representación de un director. La única autoridad específica que poseen procede de la que tiene su director y es limitada, por lo general para una tarea determinada y durante un tiempo breve. Mediante una autoridad de tipo delegado, los adjuntos pueden dar instrucciones en nombre del director y tomar decisiones que afectan la organización. Es importante que los adjuntos y las personas con las que trabajan entiendan bien el alcance de su influencia, ya que con frecuencia ocurren casos en que las personas no entienden o malinterpretan sus funciones. Algunos creen que los adjuntos son innecesarios y que sus tareas deberían delegarse a otros directores. Cuando un adjunto se hace cargo de tareas que corresponden a otros, pueden aparecer malentendidos y una mala cooperación. Algunos adjuntos dan la impresión de que son ellos los directores y no los encargados de representarlos.

Consejo consultivo. Está formado por altos cargos de administradores. El director general toma una decisión tras recibir la información procedente del consejo que, por su parte, posee la experiencia suficiente para tomar decisiones claras para la empresa. Se trata de un grupo coordinado cuyo objeto es maximizar los resultados conseguidos. Actúan como asesores recogiendo y compartiendo información; asimismo, son muy útiles gracias a las actividades de supervisión que realizan. Aunque los militares han utilizado a este tipo de consejo consultivo ampliamente, esta función no es tan habitual en el mundo de los negocios. Las rotaciones de los miembros del consejo consultivo a diversas áreas y estructuras de la organización favorece una mejor comprensión de los problemas jerárquicos.

Personal asesor.

El personal asesor se encarga de aconsejar a los diversos directores de la línea jerárquica. Estudian los problemas, recogen y analizan datos, proporcionan alternativas y preparan planes. Los directores pueden aceptar, rechazar o bien modificar el trabajo que han realizado. Aunque siempre se escuchan sus ideas, no siempre son llevadas a la práctica, lo cual pone al personal asesor a la defensiva, porque su trabajo consiste precisamente en vender ideas. Es importante que su trabajo consista en asesorar y no en sugerir o confirmar lo que los directores desean oír. Las posibilidades de aceptación de una idea aumentan cuando los asesores han debatido las recomendaciones propuestas con los directores afectados por la decisión que se tomará al final y, asimismo, cuando han recibido la aprobación de éstos antes de someter el plan al juicio del director general. Es importante realizar una evaluación meticulosa del plan. Cuanto mejor preparado esté, más probable es que el asesor sea escuchado y se establezcan sus sugerencias. Si el personal trabaja de manera aislada, prepara informes sin escuchar a los directores o debatirlos con ellos, es probable que sus sugerencias sean acogidas negativamente y con recelo.

Personal de servicio. El personal de servicio no es de tipo asesor. Realiza un trabajo centralizado que se ha separado de la línea jerárquica para evitar duplicaciones y para conseguir un mejor rendimiento económico y un mejor control. Por ejemplo, en un hospital pueden ser los servicios de dietas y lavandería. Los directores confían en que el personal haga la tarea que tienen encargada y no la controlan personalmente.

Personal de control. El personal de control tampoco tiene como objetivo el asesoramiento. Ejercen un papel de control sobre la línea jerárquica. Así, poseen un control directo o indirecto sobre el rendimiento del resto del personal. Su control es directo cuando actúan como adjuntos de un director, e indirecto cuando revisan el cumplimiento de los procedimientos y la interpretación de las políticas y los informes del hospital. Son miembros del personal de control los encargados del control de calidad y de otras acciones administrativas.

Personal en funciones. La autoridad en funciones se produce cuando se da poder a un especialista para que tome decisiones sobre actividades específicas que quedan fuera de la línea de mando formal. Esta autoridad puede ser delegada por los directores generales, del personal o de servicios, y puede ejercerse sobre trabajadores que quedan bajo la autoridad de éstos. El personal en funciones tiene una autoridad limitada y un poder restringido que se limita a las normas que deben cumplirse en sus áreas especializadas. Esta autoridad suele ser de tipo impersonal y se materializa en forma de programas, informes de inspección y órdenes

por escrito. Interrumpe la cadena de mando y viola el principio según el cual cada mando debe ser responsable solo ante su director jerárquico. Aunque esta función se realiza con el objeto de conseguir una mayor comodidad y eficiencia, su poder debe limitarse, ya que podría lesionar la autoridad jerárquica, destruir la división en departamentos y originar confusiones.

Conflictos entre la línea jerárquica y la no jerárquica Es probable que surjan conflictos en cualquier situación en la que dos o más personas deban relacionarse para conseguir unos resultados. Los conflictos en la jerarquía aparecen cuando existe una falta de entendimiento sobre las tareas y las funciones de otras personas y cuando no están claras sus responsabilidades personales, morales y de autoridad. Los campos jerárquicos y los no jerárquicos tienen unas responsabilidades y rendimientos diferentes. Mientras que los cargos jerárquicos son generales, los no jerárquicos son especializados. Los directores jerárquicos son probablemente personas pragmáticas que han recibido su cargo por haber realizado un servicio competente. Aunque pueden no tener una gran formación, les enorgullece disfrutar de buen sentido común. Los cargos no jerárquicos probablemente se consideran a sí mismos como expertos gracias a su amplia formación, a su experiencia en las áreas en las que han trabajado o a ambas cosas. Además de sus diferencias por lo que respecta a las responsabilidades y las características generales, también difieren en su fidelidad a los cargos. Los directores jerárquicos se identifican más con su grupo; en cambio, los cargos no jerárquicos se inclinan a sentirse más unidos a sus colegas profesionales y a la organización considerada como un todo. Los directores jerárquicos suelen quejarse de que los cargos no jerárquicos son poco prácticos y demasiado académicos. A veces, los especialistas no conocen bien la situación global en la que trabajan. Si su consejo procede de una perspectiva poco amplia y especializada, su asesoramiento resulta poco práctico porque ignora las ramificaciones que puede tener una situación determinada. Asimismo, los cargos no jerárquicos pueden ser considerados como una interferencia externa que no entiende bien los problemas jerárquicos o técnicos. Las consultas provocan retrasos. Los cargos no jerárquicos pueden acusar a los cargos no jerárquicos de que no les mantienen informados para desacreditarlos y apropiarse el mérito de ideas que han funcionado bien, mientras, por otro lado, les culpan de las ideas que han terminado en un fracaso. Los directores jerárquicos suelen, asimismo, creer que los cargos no jerárquicos carecen de responsabilidad o que asumen demasiada autoridad. Por otro lado, los cargos no jerárquicos se quejan de que los directores jerárquicos les ignoran, les rechazan o no les utilizan de una manera adecuada. Así, los directores jerárquicos pueden tomar unas decisiones en situaciones especializadas sin consultarles, o bien preguntarles cuando ya es demasiado tarde. A los directores jerárquicos se les ve a menudo como personas precavidas, conservadoras y reacias a las

nuevas ideas. Quieren hacer las cosas como siempre las han hecho. Otras veces los cargos no jerárquicos opinan que los directores jerárquicos no les dan la suficiente autoridad en una área concreta que conocen bien y están preocupados por la manera en que aquéllos establecerán los planes y las ideas.

Mejora entre las relaciones jerárquicas y las no jerárquicas Pueden crearse ciertas condiciones para mejorar la integración de las relaciones entre la jerarquía y la no jerarquía. Así, es útil que los directores y los cargos participen en la elaboración de los planes y los objetivos, así como en su establecimiento. La participación aumenta la conciencia de cada uno respecto a los rendimientos globales que deben conseguirse. Hay que enseñar a todos las tareas y las funciones que tienen los otros miembros del equipo. También deben establecerse y difundirse claramente las líneas de responsabilidad personal, responsabilidad moral y autoridad de cada cual. Es más probable que exista un ambiente de trabajo en equipo en las estructuras que permitan una interacción entre la jerarquía y los cargos, y en las que existan comunicaciones abiertas con hincapié en la resolución de los problemas.

ESTRUCTURA ORGANIZATIVA Formal Aunque la clave de una dirección efectiva radica en la planificación, la estructura organizativa es la que proporciona el marco formal en el que tiene lugar el proceso de la gestión. La estructura organizativa debe proporcionar con efectividad un sistema de trabajo, una red de comunicaciones y, asimismo, una identidad propia a las personas y a la organización en la que trabajan; si se tiene en cuenta todo ello aumentará el grado de satisfacción global. En las empresas existen estructuras tanto formales como informales.

Informal La organización informal es la que radica en las relaciones personales y sociales que no aparecen en el organigrama. Pueden consistir en un grupo que suele trabajar conjuntamente, en las tareas que se realizan en una unidad concreta o en las personas que asisten a una clase. La organización informal se basa más en las relaciones personales que en el respeto de autoridad a un mando. Ayuda a los miembros a satisfacer objetivos personales y les proporciona satisfacción social. Mediante la estructura informal de la organización, puede aumentarse el grado de reconocimiento de las personas que integran un orden jerárquico bajo. La autoridad informal no está sometida a una línea jerárquica basada en un cargo. Procede del respeto natural que se tiene a los conocimientos y la capacidad de un colega.

La estructura informal proporciona un control social de la conducta. El control puede ser interno o bien externo. Cuando se ejerce presión para hacer que un miembro se ajuste a las expectativas de un grupo, el control es interno. Un ejemplo sería hacer bromas sobre lo sucios que están los cordones de los zapatos de un miembro del grupo. Por otro lado, el control externo es el que se hace para intentar ajustar la conducta de una persona pero desde fuera del grupo, por ejemplo, cuando lo hace el director. La estructura informal también tiene sus propios canales de comunicación, capaces de difundir la información de una manera más amplia y más rápida que el sistema de comunicación formal. No obstante, este tipo de comunicaciones pueden contener rumores que no son ciertos. La mejor manera de corregir un rumor es que los directores proporcionen una información precisa. También es mejor que no digan que están corrigiéndolo, ya que de hacerlo así puede que en realidad lo fomenten y los hechos que enumeran pueden ser tomados como un subterfugio para rechazarlo. La estructura organizativa informal es importante para la dirección. El director debe conocer su existencia, estudiar sus técnicas de funcionamiento, prevenir antagonismos y utilizarla para satisfacer los objetivos de la empresa.

Principios organizativos Algunos principios organizativos ayudan a aumentar la eficiencia de una estructura burocrática. Así, la organización debe tener unas líneas jerárquicas claras y que vayan desde el ejecutivo con la máxima autoridad hasta el trabajador sin ningún tipo de mando y con unas responsabilidades mínimas. Debe existir asimismo, una unidad de mando y cada trabajador ha de estar bajo el mando de un solo superior. Todos los trabajadores deben saber a quien han de dar cuenta de su trabajo. La autoridad y la responsabilidad de cada trabajador ha de estar definida muy claramente y por escrito. De este modo se disminuyen posibles ambigüedades. Asimismo, los trabajadores han de saber qué se espera de ellos y cuáles son sus limitaciones. Así se evitan los huecos entre responsabilidades mutuas y la superposición de autoridades; asimismo, se ayuda a determinar el punto adecuado en el que deben tomarse las decisiones. Aunque muchas personas opinan que no es necesario disponer de un escrito en el que figuren sus responsabilidades, puede ser útil hacer que escriban cuáles creen que son sus funciones y tomar nota de las duplicaciones y de los conflictos de jurisdicción que puedan observarse. Cuando alguien deja una empresa, no es raro que nadie sepa a ciencia cierta qué hizo exactamente esa persona. En tales circunstancias, puede resultar difícil justificar un cambio y ofrecer una explicación que tenga sentido. Aunque para realizar una delegación efectiva es necesaria una definición clara de las funciones, ello no garantiza su existencia. La claridad de definición de las funciones permite a los trabajadores saber qué se espera de ellos, a quién deben informar y a quién deben acudir

en busca de ayuda. En cambio, una ambigüedad en las funciones ocasiona ansiedad, frustración, insatisfacción, actitudes negativas y disminución de la productividad. Las descripciones sobre la tarea aumentan asimismo tanto la productividad como el grado de satisfacción del empleado; sin embargo, no deben ser tan exactas como para impedir las innovaciones. Los coordinadores de la atención a los pacientes deben delegar responsabilidades al escalafón más bajo de la organización donde exista la información y la competencia suficientes para conseguir un rendimiento efectivo y un buen proceso para la toma de decisiones. Normalmente, si en lugar de una supervisión estrecha se aumenta la delegación de tareas y la supervisión es más general, se aumenta el rendimiento, la productividad y el grado de satisfacción de los trabajadores. Al trabajador hay que darle una autoridad formal que se ajuste a la responsabilidad que se le ha delegado. No es raro encontrarse con directores que delegan autoridad y que luego la retiran tomando decisiones ante situaciones que supuestamente habían delegado. Por ejemplo, si las coordinadoras de la atención de los pacientes son las que dirigen la calidad asistencial que se da en las salas de las que son responsables, no han de aceptar en su equipo a miembros que han sido contratados por el director sin consultarlo antes. Asimismo, las coordinadoras de la atención de los pacientes no han de decir a éstos que pueden bañarse sin consultar antes a la persona que se encargará de bañarlos. Lo mejor es que sean el paciente y la auxiliar de enfermería quienes decidan cuándo pueden llevarse a cabo este tipo de tareas según las órdenes del médico y los principios del director. La delegación de responsabilidades personales debe acompañarse de una delegación de responsabilidades morales. Probablemente los sistemas de control más efectivos son aquellos que proporcionan un informe directo a la persona responsable, con lo que aumenta la motivación y el curso de la tarea. Cuando se da a un director un informe que es más una evaluación del rendimiento que una guía de actuación, el resultado tiende a provocar conflictos y sólo raramente contribuye a una mejora del rendimiento. La delegación de funciones junto con responsabilidades tanto personales como morales resulta especialmente difícil para los directores, ya que en el fondo siguen siendo responsables de las acciones de sus delegados. Así, son responsables del rendimiento de los delegados, por lo que el principio de la composición de la dirección cobra una gran importancia. Cada persona tiene un grado limitado de coordinación que depende de varios factores. Por tanto, una persona puede coordinar mejor los puestos de trabajo similares que no los que no lo son. Cuanto más interdependientes son los trabajos, mayor es el grado de coordinación necesario. A medida que aumenta el grado de complejidad de las tareas del delegado, es preciso disminuir la capacidad de mando. También debe tenerse en cuenta la estabilidad de la empresa. Si la empresa ha estado funcionando de una manera similar durante un largo período de tiempo, probablemente los problemas que aparecen ya se han

solucionado antes, por lo que en tal caso la coordinación es menos difícil que cuando debe hacerse frente a una situación nueva en la que aparecen numerosos problemas también nuevos. La capacidad de mando no suele ser uniforme en todos los escalafones de una organización. Los altos cargos con responsabilidad interdependiente y muy variada probablemente tendrán una capacidad de mando más pequeña que los directores de un escalafón inferior cuyo trabajo consiste en controlar a personas que están realizando unas tareas parecidas en un área concreta. La capacidad de mando debe permitir que los directores tengan tiempo para manejar los aspectos más humanos de las relaciones, por ejemplo, prestar una atención individualizada a los trabajadores, comunicar información sobre las políticas de la empresa y escuchar las sugerencias, las quejas y los problemas. Por otro lado, necesitan disponer de una capacidad de mando lo bastante amplia como para estar ocupados de manera que no interfieran con las responsabilidades delegadas a otras personas. Para definir la capacidad de mando suelen utilizarse tres tipos de divisiones: a) la función o proceso; b) el producto o servicio, y c) la localización geográfica. La función se asocia a la especialización. La especialización puede aplicarse tanto a las personas como a los departamentos o divisiones. Por ejemplo, una enfermera puede dar la medicación y hacer los tratamientos, otra poner las vías intravenosas y la auxiliar bañar a los pacientes y cambiar la ropa de las camas. Puede asimismo haber una división entre las enfermeras de una planta de cirugía según las especialidades quirúrgicas. Cuando una persona es responsable de más de una tarea, es preferible que las tareas sean similares. La eficiencia es máxima cuando los trabajadores realizan los trabajos que mejor saben hacer y con los que continuará aumentando su habilidad; sin embargo, también puede ocurrir que lleguen al aburrimiento. No es raro encontrar dentro de una organización a personas a las que han sido asignadas varias tareas no relacionadas en absoluto una con otra. Aunque en algunas situaciones determinadas esta manera de asignar el trabajo puede funcionar, no es considerado como una buena organización y es probable que al sustituir a las personas no se obtengan los mismos éxitos. Para llenar los huecos de la estructura organizativa, es más viable contratar a personal nuevo que hacer cambios para ajustarla. El hecho de tener a personas con unas tareas idénticas o similares y disponer de divisiones con unas funciones específicas puede también ser útil para ampliar la capacidad de mando. De manera similar, también puede influir sobre la estructura el hecho de disponer de unidades que proporcionan unos servicios específicos (p. ej., unidad de cuidados coronarios intensivos) o que pueden ofrecer unos productos determinados. La organización según la localización geográfica es más viable cuanto más alejadas están entre sí las operaciones a llevar a cabo. Muchas empresas utilizan asimismo una combinación de estos métodos. Por ejemplo, una escuela de enfermería puede estar organizada de las siguientes maneras: según los campus (división regional); según los grados de formación pregraduadas, graduadas y formación continuada (división por productos); según el tipo de

pacientes (ingresados, ambulatorios, médico-quirúrgicos, maternoinfantiles), o bien asignando miembros individuales de la facultad para que enseñen una materia según su especialización (división funcional). La estructura organizativa debe ser lo suficientemente flexible para permitir su ampliación y reducción en respuesta a las condiciones cambiantes y sin que por ello se vea alterado su diseño básico. También debe ser lo más sencilla posible, dado que la incorporación de delegados de autoridad adicionales complica las comunicaciones y, además, porque una utilización excesiva de comités puede obstaculizar el progreso (Gailbraith, 1995). La estructura organizativa formal es definida por una decisión ejecutiva previamente planificada. Puede representarse con un gráfico para mostrar las relaciones existentes entre las personas y los cargos que desempeñan. Así, describe los cargos, las responsabilidades de cada tarea y las relaciones que establecen. Las dos formas básicas de estructura organizativa formal son el modelo jerárquico, o burocrático, y el modelo adaptativo, u orgánico.

Estructura burocrática Una jerarquía o burocracia es un diseño organizativo pensado para facilitar una administración a gran escala mediante la coordinación del trabajo de un personal numeroso. Se asocia a conceptos como subdivisión, especialización, aptitudes técnicas, reglas y estándares, impersonalidad y eficiencia técnica. En la figura 10.5 se ilustra una jerarquía burocrática típica en la que las supervisoras son responsables frente a la directora de enfermería. Ésta, a su vez, debe responder ante el director del hospital, y éste ante la junta directiva. Las supervisoras tienen también autoridad sobre las enfermeras asociadas, quienes deben a su vez responder ante sus propias directoras.

Gestión dual. La gestión dual separa la responsabilidad técnica de la responsabilidad administrativa. Existe una jerarquía en la que los profesionales técnicos toman unas decisiones de tipo técnico y controlan asimismo las materias exclusivamente técnicas; además, existe otra jerarquía en la que la dirección toma las decisiones relativas a aspectos como el personal y el presupuesto. Esta jerarquía dual otorga el mismo escalafón a los directores y a los profesionales técnicos. Asimismo, en cada jerarquía proporciona diversos títulos y descripciones de las tareas.

Figura 10.5

Jerarquía burocrática.

Ventajas de la estructura burocrática. Es adecuada para un trabajo que requiera un gran número de personas con una formación moderada para realizar tareas sistemáticas. La orientación es sencilla, dado que los trabajadores llevan a cabo unos pocos procedimientos que, además, pueden describirse en forma de tareas. Además, las órdenes pueden transmitirse con rapidez.

Desventajas de la estructura burocrática. Sin embargo, el modelo burocrático también tiene sus desventajas. Así, puede resultar perjudicial para las personalidades equilibradas predisponerlas a un estilo de liderazgo autoritario, a aumentar la insistencia en el derecho de la autoridad y del escalafón, y a fomentar una necesidad patológica de controlar a los demás. Si los directores no poseen la misma competencia técnica que los trabajadores, pueden sentirse inseguros e incluso tener miedo ante ellos. En ocasiones, la conducta autocrática se convierte en un mecanismo de defensa mediante la utilización del poder, del establecimiento estrategias de recelo sobre los trabajadores y de aplicación de las normas mediante unas reglas arbitrarias o rígidas. La utilización de incentivos y sanciones para conseguir la conducta adecuada puede llegar a hacerse antipática para el personal. También pueden aparecer unas conductas serviles a causa de una competencia con otros trabajadores para conseguir unos intereses individuales. Puede, asimismo, surgir un cierto distanciamiento secundario a la especialización que, a su vez, ocasiona impersonalidad. El personal puede también desarrollar una fijación ritualista para las tareas sistemáticas, experimentar monotonía y sensación de alejamiento, fijarse en subobjetivos y mostrar resistencia a los cambios (Gillies, 1994).

Estructura no jerárquica dependiente de la jerárquica Una organización jerárquica y no jerárquica es aquella en la que se altera una estructura jerárquica simple para proporcionar ayuda a los directivos. Las funciones jerárquicas son la dirección y el control. Las

funciones no jerárquicas están separadas de las funciones de la cadena de mando, implican una especialización y ofrecen soporte a los directivos. Estas funciones implican tareas que los ejecutivos no pueden hacer por estar demasiado ocupados. La función no jerárquica consiste en servir a la jerarquía de la organización y en olvidarse de los intereses personales, para alcanzar los objetivos de largo alcance de los directivos. Los mandos no jerárquicos pueden elaborar políticas y procedimientos, hacer formación y en servicio en el horario laboral y mejorar la calidad (v. fig. 10.1). Las ventajas de la estructura de tipo jerárquico y no jerárquico son que el director puede delegar en expertos no jerárquicos las tareas para las que no tiene el suficiente tiempo o habilidad. Sus desventajas son que a veces los directores obtienen los méritos debidos a las recomendaciones hechas por directores no jerárquicos. Los directores no jerárquicos pueden aumentar su influencia, usurpar la autoridad del director y tomar decisiones sin consultarle antes. El director puede también ignorar las recomendaciones hechas por el director no jerárquico.

Estructura jerárquica dependiente de la no jerárquica El director no jerárquico tiene cierta autoridad sobre los directivos. El delegado de una función específica (p. ej., contratación de personal, desarrollo o mejora de la calidad) tiene autoridad para dar órdenes a los directivos para que establezcan los planes. La ventaja de esta estructura radica en que puede aumentar la moral del personal. No obstante, cuando se rompe la cadena directiva jerárquica de la organización, pueden también aparecer conflictos, confusiones y malas comunicaciones.

Modelos organizativos orgánicos Los modelos organizativos orgánicos o adaptativos son unas estructuras organizativas más modernas y con un mayor grado de libertad, apertura y flexibilidad que los antiguos modelos burocráticos. En este tipo de estructuras es más fácil adentrarse en los límites que separan las relaciones externas de las internas. También se utilizan cargos temporales, por ejemplo, asesores. Las suposiciones, las intenciones y las estructuras de los modelos adaptativos son distintas de las que tienen los modelos burocráticos. Han aparecido secundariamente a investigaciones sobre la conducta realizadas para facilitar la satisfacción, la creatividad y, también, la eficiencia en el trabajo. Otorgan un mayor reconocimiento a la estructura informal y animan al grupo a mejorar sus propias normas. Los modelos adaptativos reconocen las realidades y están precisamente diseñados para satisfacerlas. También tienden a una menor utilización de los organigramas, dado que las relaciones laborales son más flexibles. Tampoco tienen demasiado sentido las descripciones de las

tareas que deben realizarse. Los modelos son bastante ambiguos y, en consecuencia, requieren el trabajo de personas independientes, autónomas y con un elevada tolerancia frente a las ambigüedades. Asimismo, tienden de por sí a tener una dirección participativa. Más que de una supervisión, la motivación de los trabajadores procede de las necesidades del sistema, de factores relacionados con las tareas y de la presión de los colegas. Asimismo, más que en evaluaciones subjetivas de los directores, los incentivos están basados en los resultados individuales y de grupo. Estas estructuras orgánicas se hallan asimismo relacionadas con las organizaciones de proyectos.

Grupos de trabajo. En proyectos especiales algunas veces se utilizan los llamados grupos de trabajo que tienen una misión o propósito, un líder y una fecha teórica de finalización. Para que tengan el máximo éxito, el proyecto previsto ha de ser a corto plazo. Debe existir un número disponible de miembros que puedan reincorporarse luego fácilmente a la organización. Se retira a unos profesionales de sus tareas habituales y se le da un puesto temporal, habitualmente con el objeto de hacer investigaciones, análisis y planes. Estos profesionales se utilizan también, aunque con menor frecuencia, para tomar decisiones y para llevar a cabo acciones. El grupo de trabajo permite que un grupo de profesionales con la debida cualificación combinen su experiencia y se concentren en un proyecto de una forma tal que no les sería posible hacerlo si desempeñasen su trabajo habitual. La flexibilidad estructural se consigue añadiendo miembros cuando se necesita su colaboración, y retirándolos de la misión cuando ya no son necesarios. Puede resultar un método muy eficiente para solucionar problemas y también puede ofrecer una oportunidad a los directivos para formarse. También puede desatar energías creativas e introducir innovaciones. Por otro lado, en ocasiones, resulta negativo para la organización. Así, un profesional clave puede estar ausente de su tarea habitual durante un período de tiempo indeterminado. Cuando los miembros experimentan una supervisión diferente a medida que se transfieren de un equipo a otro, pueden hacerse más críticos respecto a los profesionales con una menor capacidad. La asignación de un grupo en una empresa puede asimismo hacer que estos profesionales se consideren mejores que sus colegas. Suelen sentirse independientes y al margen de su grupo de trabajo habitual. No es raro tampoco que el profesional en cuestión sea promocionado y apartado de su trabajo primario una vez ha finalizado la responsabilidad en la misión de grupo. En ocasiones, resulta difícil readmitir en su puesto de trabajo a un miembro procedente de una misión de grupo y, en caso de conseguirlo, puede aumentar la ansiedad del trabajador. Otras veces lo que empieza siendo una misión de grupo a corto plazo y para solucionar un problema determinado se convierte en un acuerdo permanente y no deseado.

Dirección por proyectos.

El diseño organizativo por proyectos se utiliza para grandes empresas de largo alcance en las que se elaboran unos diferentes grupos de proyectos que se van realizando a través de las diversas fases de su existencia. Este método es útil en los siguientes casos: para proyectos únicos en los que la tarea es poco familiar y compleja para el trabajador; cuando es necesario contar con un alto grado de planificación, coordinación, investigación científica y desarrollo, y, finalmente, cuando existe un lapso largo tiempo entre la planificación y la producción. Existen varios tipos de unidades de proyectos. El tipo general, o jerárquico, y el tipo de gestión, que es el más frecuente. Las actividades del proyecto se realizan en el seno de unos grupos jerárquicos dirigidos por los directores de departamento. El director general coordina las actividades que se llevan a cabo. En este tipo de organización no existe una autoridad central fuerte y, en consecuencia, es probable que se tomen unas decisiones que van más a favor del grupo jerárquico que en provecho del proyecto. También se requiere más tiempo para dirigir y tomar decisiones, dado que es necesario la coordinación y la aprobación de todos los grupos jerárquicos. Existe una dirección no jerárquica, así como unos directores, cada uno de los cuales tiene su propio personal y una autoridad completa sobre los proyectos de que se ocupa. Todas las personas que participan en un proyecto informan directamente al director, que es la persona que posee el control más alto en cada uno de los proyectos. De este modo, se dispone de un tiempo de reacción rápido y se disminuye el tiempo empleado en la dirección. La dirección, según el proyecto está muy bien considerada por las organizaciones externas; asimismo, las personas que participan en ella tienden a ser fieles al proyecto porque solamente realizan este trabajo. La dirección no jerárquica cuenta también con desventajas. Aunque las personas están interesadas en la tecnología necesaria para llevar a cabo, no son quienes la desarrollan ni tampoco quienes establecen las organizaciones jerárquicas más esenciales. Tiende a existir un escaso intercambio técnico entre los proyectos, así como una utilización ineficiente de los elementos de producción. Puesto que se está llevando solamente un proyecto, los directores no pueden siempre mantener en utilización todos los elementos de producción. Mediante este método de dirección, los elementos de la producción no se comparten con otros proyectos y, por tanto, existe una duplicación de las actividades jerárquicas entre un proyecto y otro. También hay una falta de continuidad en la carrera profesional. Puede aparecer un cierto grado de ansiedad ante la eventual finalización del proyecto, dado que las personas que trabajan en él no saben dónde serán destinadas después. A medida que el proyecto ya se ha empezado y va llegando al final, también es difícil equilibrar la cantidad de trabajo. Tampoco se emplea con frecuencia una dirección agregada. La organización tipo matriz combina conceptos procedentes de las organizaciones tanto jerárquicas como no jerárquicas. Se dividen los proyectos y la autoridad se comparte entre los directores del proyecto

y jerárquicos. El director del proyecto utiliza para finalizarlo o unos profesionales asignados todavía a otras áreas jerárquicas. Por tanto, el trabajador tiene dos directores. El tiempo de reacción es muy rápido. La organización tipo matriz suele ser bien recibida por las organizaciones externas. No enlentece el desarrollo de la tecnología. Facilita el intercambio de tecnología entre los proyectos y proporciona una continuidad a la carrera profesional, dado que los trabajadores permanecen en sus áreas jerárquicas. Sin embargo, pueden surgir conflictos entre el director del proyecto y los directores jerárquicos. Los trabajadores tienen dos directores, y la responsabilidad moral se hace más difusa (Davis y Lawrence, 1977). Existe aun otro tipo de diseño en el que el director del proyecto puede monitorizarlo, pero actuando tan sólo en carácter de asesor del director general. El director del proyecto controla gracias a la influencia que tiene. El director del proyecto tiene responsabilidad, pero no autoridad. Los trabajadores han de informar a un solo jefe, el director general. La dirección por proyectos ofrece varias ventajas. Visualiza bien los proyectos y se centra en los resultados obtenidos. Consigue un buen control sobre el proyecto, un menor tiempo de desarrollo, una mejora de la calidad y unos costes más bajos. Todo ello redunda en un aumento de los rendimientos y en unas buenas relaciones con el cliente. La dirección por proyectos facilita la coordinación entre las áreas en función y también es orientativo y útil para los profesionales que trabajan en él. Pueden, asimismo, ayudar a aumentar la moral y a hacer ascender a los directores. No obstante, la dirección por proyectos presenta también numerosas desventajas. Requiere hacer cambios en los patrones de interacción e interrumpe los patrones ya establecidos de jerarquía, capacidad de mando, unidad de control, asignación de recursos, división de departamentos, prioridades e incentivos. Se deshacen también los grupos de trabajo y en su lugar aparecen grupos interjerárquicos. También es frecuente la duplicación. Se utiliza un consenso entre departamentos que tiende a aumentar el temor de que un departamento invada el terreno de otro. A medida que aparecen nuevos patrones de control, pueden surgir confusiones. El poder es la capacidad para influir sobre la conducta de otras personas. La autoridad es el poder derivado del puesto que una persona ocupa. La influencia puede ser poder, pero sin autoridad. Algunas veces los directores del proyecto utilizan la autoridad; otras veces, en cambio, han de utilizar la influencia. El personal puede informar a más de una persona con diferentes tipos de autoridad. En la dirección por proyectos, es más probable que sean problemáticos los escalafones múltiples de dirección que los escalafones de la dirección jerárquica. Asimismo, la ambigüedad de la autoridad provoca a menudo frustraciones entre el personal. Para conseguir los recursos, los directores de proyecto tienden a depender de los directores jerárquicos. Esta dependencia puede

originar un conflicto sobre los recursos. Por tanto, es posible que el proyecto ocasione una dispersión de los profesionales con más talento y que, en consecuencia, la competencia por el talento destruya la estabilidad de la organización e interfiera en sus intereses de largo alcance poniendo fin a las empresas tradicionales. Algunos profesionales se quejan asimismo de que no existen incentivos para su Yo. El personal que trabaja en un proyecto tiende a presentar ansiedad a causa de la posible pérdida de su puesto de trabajo, a estar frustrado por las tareas que se le asignan dentro de él, y a estar confundido por existir en el proyecto una falta de definición de los papeles. Están preocupados por los posibles contratiempos de sus carreras profesionales y, asimismo, están molestos por la aparente falta de preocupación acerca de su desarrollo personal. Aparecen así conflictos de fidelidad que ponen en peligro la lealtad a la organización. El hecho de trasladar al personal puede interrumpir asimismo su formación. Algunas veces lo que se aprende en un proyecto no puede transferirse a otro proyecto. Los planes de largo alcance están en peligro si las personas que los manejan están más preocupadas por su propio futuro personal. Existen varios factores que contribuyen al fracaso de una dirección según el proyecto. Los más frecuentes son la existencia de una base inicial no demostrada para el proyecto, la mala selección del director del proyecto, la falta de apoyo de la empresa, la utilización de unas técnicas de dirección inadecuadas, el empleo de unas malas definiciones de papeles y tareas, y la ausencia de una fecha de finalización teórica del proyecto. Sin embargo, para prevenir los fracasos pueden tomarse algunas precauciones. Siempre es necesario contar con una planificación. El proyecto debe estar concebido en su totalidad y con una completa descripción de los resultados. Deben asimismo seleccionarse unos directores cualificados y con unas funciones bien definidas. Es útil que su cargo asegure la respuesta por parte de las otras personas del proyecto. Necesitan disponer de la autoridad suficiente para los siguientes aspectos: controlar los fondos, hacer presupuestos y programar el proyecto; seleccionar a subcontratistas; y ser capaces de seleccionar, añadir y eliminar personal, según sea necesario. También deben participar en actividades de gestión importantes, en especial, por lo que se refiere a elaboración de políticas de la organización y a otras decisiones relacionadas con sus proyectos. Dado que los directores jerárquicos no desean obedecer las órdenes de un director de rango inferior que se ve de pronto convertido en el director de un proyecto, los directores generales pueden seleccionar ya de entrada a personas que ocupen posiciones de responsabilidad elevada, asignarles unos títulos, apoyar su relación en los jerárquicos y hacer que den sus informes a un director de categoría equivalente o superior al que tienen los directores jerárquicos. Una de las principales responsabilidades del proyecto es dotarlo de personal. Algunas veces varios proyectos compiten por disponer de un mismo director con mucho talento. Puede ocurrir que los directores en

funciones no quieran dejar libre a la persona solicitada, o que sea por el contrario ésta la que no desee el traslado. Las personas pueden dudar ante un traslado a causa de varias razones: a) existencia de una división de las responsabilidades entre la organización en funciones y la organización del proyecto; b) menor deseo por el nuevo trabajo, o c) temor a ser despedidos al final del proyecto. Como incentivo, la dirección puede ofrecer un aumento del salario. También pueden surgir oportunidades de promoción en la estructura directiva no jerárquica que requiere el nuevo proyecto. Deben hacerse unos esfuerzos especiales para volver a colocar a las personas encargadas del proyecto a medida que éste va finalizando, de este modo se consigue aumentar su seguridad. No obstante, todas las medidas mencionadas son caras. A continuación, el director del proyecto establece unos controles de tiempo. Es el director quien determina qué tareas se requiere de cada departamento para finalizar un proyecto y cuál debe ser su secuencia más apropiada. Cada departamento detalla lo que necesita saber de otros departamentos y luego se compromete a estimar el tiempo que necesita para llevar a cabo la parte que le corresponde. Mediante una programación guiada puede elaborarse un programa completo. Sin embargo, este programa debe revisarse con frecuencia para comparar los progresos realizados con las fechas límite teóricas. Esta red puede ser el punto focal del establecimiento del proyecto. Los directores elaboran unos nexos de información que son útiles para el proyecto y que les ayudan, asimismo, a replantear las nuevas tareas a medida que va cambiando su dinámica. El director del proyecto también debe determinar el control de costes. Las decisiones más seguras pueden hacerse dividiendo un resumen comprensible del coste en lotes de trabajo. A continuación los encargados de tomar decisiones pueden proporcionar unos informes de compromiso, y el director del proyecto actuar en consecuencia a los datos aproximados de los costes. Tras revisar estos últimos, así como los gastos actuales, el director puede ya trasladar al personal de las tareas menos productivas a las más productivas para conseguir disminuirlos. Para mantener un control de calidad, el director define los objetivos del proyecto en estándares de calidad, describe los criterios de rendimiento y monitoriza los progresos individuales y globales comparándoles con unos estándares. Es útil recompensar la responsabilidad y el rendimiento, así como intentar acomodar los objetivos personales de los trabajadores del proyecto al tiempo que alcanzan sus objetivos.

Tipo matriz. Los diseños organizativos tipo matriz intentan combinar las ventajas de las estructuras jerárquicas y de las de proyectos. La organización jerárquica formal proporciona apoyo a la organización del proyecto. En una organización jerárquica, es el director funcional jerárquico quien

tiene la autoridad para determinar y establecer los rendimientos, seleccionar al personal, determinar el pago y las promociones, asignar el trabajo al personal y evaluar tanto al personal como el proyecto. Los directores son responsables ante sus superiores, pero trabajan de manera independiente. En una organización tipo matriz, el director jerárquico comparte responsabilidades con el director del proyecto, dado este tipo de organización es importante realizar una dirección según los objetivos del proyecto. Al principio es posible que el director jerárquico experimente un sentimiento de pérdida de categoría, autoridad y control. Por tanto, es importante que los directores sean capaces de persuadir a otras personas utilizando sus cualidades personales y los conocimientos que tienen sobre el proyecto (fig. 10.6). Para poder llevar a cabo las aprobaciones y las firmas, el director jerárquico y el director del proyecto han de colaborar uno con otro. En la organización tipo matriz, la intención es que el proceso de la toma de decisiones esté localizado en los estamentos más bajos de la estructura organizativa, lo que favorece el consenso de grupo. La mayor parte de las decisiones las toman los cargos medios, con lo que los altos cargos quedan libres para poder realizar una planificación de largo alcance. En comparación con las estructuras jerárquicas dependientes de las no jerárquicas o al revés, las organizaciones tipo matriz están más descentralizadas, poseen un menor número de escalafones en la toma de decisiones y también una menor adherencia a las reglas formales (fig. 10.6). La organización tipo matriz aumenta el contacto entre las personas; aunque, su complejidad hace inevitable la aparición de conflictos. En ella es esencial un aumento de la comunicación. También es necesario identificar y saber enfocar las diferencias que pueden aparecer, dado que en este tipo de organización, la conducta es de colaboración mutua. Se favorece un trabajo en equipo entre los departamentos y se utilizan asesores para interrelacionar las diversas partes. Los mandos necesitan, asimismo, una debida formación en relaciones humanas. La utilización de organigramas en los que se muestren las responsabilidades de cada tarea y las categorías respectivas puede disminuir la probabilidad de conflictos. Las organizaciones tipo matriz favorecen la flexibilidad en la gestión de los cambios y la incertidumbre. Permiten a los mandos equilibrar los objetivos conflictivos dando más importancia a los aspectos técnicos, mediante una utilización efectiva de los recursos disponibles. Al estar localizados los procesos de toma de decisiones en los escalafones bajos de la organización, se dan oportunidades para que el personal pueda desarrollarse y estar motivado. Mejora también el grado de compromiso; asimismo, se deja más tiempo a los altos cargos para que hagan una planificación de largo alcance.

Figura 10.6 Modelo adaptativo tipo matriz para una escuela de enfermería.

Dado que los trabajadores están más familiarizados con las estructuras burocráticas, es muy necesario orientar al personal hacia la estructura y la filosofía propias de la organización tipo matriz. Unas vías jerárquicas rígidas, unos límites inflexibles que separen tareas y responsabilidad, una asignación ambigua de los recursos a las divisiones y las fidelidades específicas que existen en el modelo burocrático, no son aspectos apropiados en las organizaciones dinámicas, en las que se superponen (y a veces son incluso contradictorios) tanto los intereses como los rendimientos. Sin embargo, a causa de los múltiples papeles y, a menudo, ambiguos que tienen este tipo de organizaciones, algunos trabajadores pueden sentirse frustrados e inseguros. Las organizaciones tipo matriz se utilizan cada vez con mayor frecuencia en los sistemas de atención de la salud. Debido a la formación generalista y al tiempo empleado con los pacientes, las enfermeras están bien cualificadas para coordinar la atención tanto clínica como no clínica de los pacientes. Ello puede incluir una atención integrada en la que participen especialistas en nutrición, terapia ocupacional, farmacéuticos, médicos, fisioterapeutas y asistentes sociales (Davis y Lawrence, 1977) (cuadro 10.5).

Dirección colegial.

La dirección colegial restringe la autoridad monocrática manteniendo una división y un equilibrio de poder entre los altos cargos mediante la asunción de responsabilidades colectivas. Los países donde se utiliza con mayor frecuencia son Alemania y Países Bajos, y también se aplica en Austria, Suiza y Francia. Por tanto, también se denomina dirección o gestión de tipo europeo. Los directores suelen representar áreas funcionales de la organización. Pueden tener o no un presidente. Si lo tienen, puede tratarse de uno más de ellos y sencillamente hablar en nombre de los demás directores, aunque otras veces puede coordinarlos o incluso ser director general o director administrativo. Los directores pueden ser también subdirectores.

Cuadro 10.5 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA ORGANIZACIÓN TIPO MATRIZ Ventajas Desventajas Exige una gestión dual Autoridad dual (1 línea, 1 proyecto) Es adecuada para los trabajos complejos Es complicada Se centra en los productos y las funciones Puede considerarse como creadora de confusiones Es adecuada para los ambientes laborales inciertos Tiene una estructura compleja Es adecuada para las tecnologías no habituales Necesita un personal bien formado Existe un alto grado de interdependencia entre las funciones Las comunicaciones son complejas Gestión en colaboración Son necesarias grandes habilidades de relación interpersonal Utilización flexible y eficiente de los recursos escasos Es necesario disponer de habilidades para trabajar en grupo y en equipo Es adaptativa Existen conflictos de funciones

Es innovadora Existen ambigüedades de funciones La toma de decisiones se hace cerca de las operaciones Requiere hacer reuniones frecuentes Es fluida Requiere tiempo Mejora las habilidades interpersonales y el control de los conflictos para conseguir los objetivos, así como la satisfacción del trabajador Requiere un aprendizaje especial en el manejo de conflictos y de las relaciones interpersonales Datos de: Davis y Lawrence, 1997; Decker y Sullivan, 1992; Ellis y Hartley, 1995; Gillies, 1994; Grohar-Murray y DiCroce, 1997; Huber, 1996; Loveridge y Cummings, 1996; Nader y Tushman, 1997; Swansburg, 1996; Swansburg y Swansburg, 1999; Yoder-Wise, 1999. El proceso de toma de decisiones varía de un país a otro, pero en cualquier caso es la junta directiva quien toma las decisiones de tipo político. Los directores deben persuadirse e influirse mutuamente. Aunque los presidentes pueden no tener un gran poder en el proceso de la toma de decisiones, sí tienen un gran poder de veto. La dirección colegial presenta varias ventajas. Limita el liderazgo autocrático, produce una gestión democrática y asegura una representación de cada área funcional. A causa de su responsabilidad colectiva, los directores están mejor informados sobre las otras áreas funcionales, lo que amplía el planteamiento para solucionar problemas. La dirección colegial previene tomar decisiones precipitadas, favorece una planificación de largo alcance y fomenta una valoración objetiva de las funciones. También posibilita la camaradería. No obstante, la dirección colegial presenta también sus limitaciones. Así, la necesidad de llegar a un consenso puede enlentecer el proceso de la toma de decisiones. El consenso basado en el compromiso puede constituir, asimismo, una solución inferior. También se consigue un respaldo mutuo cuando los directores se dan unos a otros un apoyo frente a programas que de por sí no son viables. La dirección colegial es cara y requiere mucho tiempo por parte de los ejecutivos, que deben ocuparse de asuntos relativamente poco importantes o de lo que podrían hacer otras personas; ello provoca una difusión de las responsabilidades. El proceso de dirección puede llegar incluso a veces a cesar, en especial, cuando deben determinarse unas políticas o programas a seguir. Las diferencias de opinión pueden, asimismo, ser duras y ocasionar descortesías y una especie de guerra fría. Las comunicaciones tienden a ser más de tipo vertical que no horizontal.

Por tanto, existe el problema de la coordinación. Si se favorece la acción de grupo puede reprimirse a un director con una gran fuerza creativa. A causa de los problemas inherentes a la dirección colegial, algunas organizaciones se están pasando ya a un modelo de dirección por comités con un alto cargo para coordinar la política que debe seguirse.

Gobierno compartido. El gobierno compartido fue uno de los cambios más radicales que se hicieron en los años ochenta. Se trata de un sistema de gobierno basado en la profesionalidad para aumentar el grado de responsabilización individual en el seno del sistema de la toma de decisiones y que aumenta notablemente la autoridad y el control de las enfermeras. Las comunicaciones de grupos profesionales adoptaron una estructura igualitaria cuando se desarrollaron unos comités conjuntos para asumir el poder y responsabilizarse ante los procesos de la toma de decisiones. Sin embargo, ha existido una gran resistencia por parte de las directoras de enfermería, que no querían cambiar sus roles autocráticos y detentores del poder de la toma de decisiones para pasar a convertirse en profesoras, asesoras, colaboradoras y facilitadoras de un proceso comparctido de la toma de decisiones. Un modelo típico de gobierno compartido es la estructura tipo comité, en la que las enfermeras no jerárquicas pertenecen a unos comités de enfermería a los que se han asignado unas tareas directivas o unas funciones clínicas específicas. Los comités están formados habitualmente por una enfermera no jerárquica o una gestora administrativa nombrada por gestor y por representantes jerárquicos y no jerárquicos. Los presidentes del comité de enfermería y los gestores de enfermería componen el consejo o gabinete de enfermería, que es quien toma las decisiones finales sobre las recomendaciones hechas en los distintos comités.

Dirección participativa. La dirección participativa es el fundamento del gobierno compartido. No obstante, permite la participación tan sólo en el proceso de elaboración de las decisiones, que son finalmente tomadas por otra persona. En este modelo, las enfermeras no jerárquicas son miembros de fórums o de comités y se les han designado unos temas. Los directores también son miembros. Las recomendaciones van a un comité ejecutivo que posee representación no jerárquica así como miembros directivos. La enfermera ejecutiva conserva la autoridad del poder de la toma de decisiones y puede estar o no de acuerdo con las recomendaciones realizadas por el comité.

Autogobierno. El autogobierno va más allá de la dirección participativa y del gobierno compartido, ya que crea unas estructuras en las que las enfermeras se gobiernan por sí mismas. Estos modelos de práctica profesional

disponen la autonomía, la autoridad y el control de los servicios a clientes con los profesionales que les atienden. Las enfermeras representantes del personal no jerárquico son miembros de los consejos y tienen autoridad para unas funciones específicas. Los presidentes del consejo componen la junta directiva, que es la encargada de establecer las decisiones operativas finales para la organización. Se elaboran unos estatutos locales en los que se especifican la autoridad, la responsabilidad, los canales de comunicación y la coordinación de la estructura de autogobierno. Los consejos tienen autoridad para tomar decisiones y son responsables asimismo de los resultados obtenidos. Es importante clarificar qué decisiones deberá tomar el consejo, qué decisiones compartidas deberán tomar el personal no jerárquico y los directores, y qué decisiones serán responsabilidad de la junta directiva. Habitualmente los consejos tienen una función práctica de responsabilidad y gobierno, acerca del desarrollo profesional y de la óptima conducta de las enfermeras (Marquis y Huston, 1996; Porter-O'Grady y Finnigan, 1984; Yoder-Wise, 1999).

Sistemas. El diseño por sistemas es un modelo organizativo de tipo adaptativo u orgánico. Su establecimiento se ha visto facilitado por la utilización de los ordenadores. Pueden aplicarse planteamientos de sistemas a las estructuras burocráticas que se consideran sistemas cerrados o bien a los modelos adaptativos considerados como sistemas abiertos. El diseño sigue el flujo del trabajo y de la información. Se tienen, asimismo, en cuenta las relaciones, el tiempo y los puntos de decisión.

Modelo mixto. En ocasiones, el método más viable puede ser un modelo mixto. Un diseño burocrático puede funcionar muy bien en las tareas y funciones más habituales. Los diseños adaptativos u orgánicos pueden resultar, asimismo, muy útiles en investigación y en desarrollo. Sin embargo, el éxito de un diseño organizativo depende en gran medida de las habilidades del director.

Modelo corporativo. Una corporación es cualquier grupo de personas que actúe como un organismo. A las corporaciones se les exige que registren sus estatutos de incorporación, en los que se especifican los propósitos y las funciones de la organización. Las corporaciones pueden ser privados o públicas y registradas (lucrativas) o no lucrativas. Una corporación pública está sometida a las regulaciones gubernamentales, puede hacer y comerciar materiales y se espera de ella que redunde en un beneficio para los propietarios de dichos materiales. La mayor parte de los hospitales privados que son propiedad de inversores funcionan para corporaciones lucrativas, pero de ámbito privado. No obstante, muchas empresas de gestión hospitalaria son corporaciones públicas que se

encargan de gestionar tanto los hospitales lucrativos como los no lucrativos. La mayor parte de las corporaciones privadas son más pequeñas que las corporaciones públicas. El crecimiento de las corporaciones lleva a fusiones, adquisiciones de la mayoría de acciones de una empresa y a otras transacciones comerciales cuyo objeto es incrementar el valor del negocio. En el campo de la asistencia sanitaria han surgido grandes corporaciones multihospitalarias. Las enfermeras tienen oportunidades de ocupar cargos de liderazgo y de dirección en las corporaciones y, asimismo, pueden dirigir sus propias corporaciones. A medida que ha disminuido la participación del hospital y los servicios se han trasladado fuera del hospital, en los nuevos sistemas asistenciales ha aumentado la participación de los médicos. Los servicios prestados aún tienden a basarse en la enfermedad, así como a estar dominados por los médicos y a ser intervencionistas y caros. La tendencia actual es la descentralización, utilizando empresas que poseen acciones y múltiples entidades en régimen subcorporativo. Esta tendencia ha originado la aparición de una reestructuración de la función de enfermería. Para que un servicio de enfermería sea una entidad de tipo corporativo debe ser capaz de mantener sus propias actividades sin depender de otras unidades. Debe definirse claramente la práctica de enfermería, así como identificar su contribución a la obtención de beneficios. La misión o propósito y los objetivos de la empresa que tiene acciones deben quedar reflejados en la filosofía, el propósito y los objetivos de la entidad corporativa de enfermería. También debe describirse la relación del plan con el mercado para poder satisfacer las necesidades de éste. La remuneración de las enfermeras debe también reflejar el valor de su trabajo en el mercado laboral. A medida que la enfermería se convierte en una profesión cada vez más descentralizada y de tipo sociedad anónima, en lugar de conservar una estructura piramidal aumenta la importancia de crear una red laboral. Un consejo de coordinación puede centralizar las actividades de los consejos individuales en temas como la práctica, la formación, la investigación y el control de calidad. También existe la oportunidad de que los presidentes de los consejos individuales se reúnan para debatir conjuntamente los aspectos que hay que tratar, coordinarse y tomar aquellas decisiones que afecten toda la empresa corporativa de enfermería. El personal de enfermería de tipo corporativo debe reunirse al menos una vez al año con los siguientes objetivos: a) revisar (y modificar si es necesario) y aprobar los estatutos locales de enfermería; b) revisar, debatir y modificar, según convenga los rendimientos, los objetivos y el proceso de planificación, a corto y a largo plazo, de la organización de enfermería; c) debatir los aspectos que susciten más preocupación y, si es necesario, someterlos a votación; d) revisar, debatir y aprobar las actividades del consejo de coordinación; e) proporcionar oportunidades

para que aparezcan redes informales, y f) ofrecer sesiones de formación (Porter-O'Grady y Finnigan, 1984).

Fusiones. En esencia, una fusión significa que una organización agrupa sus elementos con otra. La economía actual está forzando a las organizaciones asistenciales a realizar procesos de fusión y recorte de personal, así como a hacer un mayor hincapié en la relación costeefectividad que en la atención y la calidad de los servicios prestados al paciente. Existen algunas relaciones multiinstitucionales que pueden compartir elementos (p. ej., un servicio de lavandería centralizado, un departamento de compras o una unidad de atención domiciliaria). No obstante, las fusiones suelen provocar una reestructuración de la relación existente entre una organización sanitaria y otra. Estas actividades pueden producir la aparición de muchos y dispares sentimientos entre el personal. Es oportuno que la directora de enfermería evalúe las actitudes del personal ante la fusión mediante la realización de cuestionarios, entrevistas personales o sesiones en grupo. Para ocupar puestos de liderazgo solamente debe utilizarse el personal que apoye la fusión. Asimismo, los directores han de mantener informado al personal acerca de los cambios que se van produciendo. Las comunicaciones abiertas pueden minimizar las opiniones pluralistas acerca de la fusión. En ocasiones, el personal necesita ayuda para entender al cultura de la nueva organización, por lo que los directores pueden ayudarles a comprender las características peculiares del resultado de la fusión. Asimismo, los directores deben evaluar de manera periódica cómo responde el personal a la fusión, identificar los problemas que aparezcan y solucionarlos (Kooi, White y Smith, 1988).

Sistemas de atención de la salud. Las organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO, Health Maintenance Organizations) son asociaciones formadas por unos profesionales de la salud y unos servicios que proporcionan una atención de salud a cambio de una cantidad de dinero fija pagada por adelantado y durante un período de tiempo especificado. Las organizaciones para el mantenimiento de la salud contratan a los profesionales y los servicios necesarios para proporcionar la atención de la salud. Por regla general, no se permite al usuario que busque una atención de la salud que quede fuera de lo que se especifica en el contrato. Quienes ven primero al paciente son los médicos de atención primaria, que deciden la necesidad o no de derivarlos a un especialista. Por tanto, no se garantiza a los pacientes el derecho a consultar a un especialista a menos que lo haya autorizado el «guardián» previo que constituye el médico de atención primaria. Las organizaciones de atención de la salud (PPO, Preferred Provider Organizations) son grupos de profesionales de la salud y hospitales que establecen un contrato con un usuario, una compañía de seguros o

una empresa para proporcionar una atención de la salud a un grupo. Los servicios no son fijos ni se pagan previamente y permiten un mayor grado de elección que las organizaciones para el mantenimiento de la salud. Por tanto, estas organizaciones son más caras y los usuarios pagan un porcentaje mayor de honorarios por los servicios prestados que no entren dentro de la cobertura de la organización de profesionales. Las asociaciones asistenciales individuales (IPA, Individual Practice Associations) proporcionan una cobertura mediante seguro, unas tasas de servicios de salud y una factura de pago por servicio prestado. Las organizaciones hospitalarias de médicos (PHO, Physician Hospital Organizations) permiten que un hospital y el personal médico tengan unos contratos de atención gestionada compartidos. Varían por lo que se refiere a la administración, las credenciales, el gobierno, el contrato de atención gestionada y la estructura. La iniciativa suele partir del hospital, que incorpora una organización no lucrativa con un hospital y una junta de médicos. Los fraudes del programa Medicare, el abuso, los aspectos no lucrativos y el equilibrio de poder entre los hospitales y los médicos son temas que orientan las perspectivas legales y políticas a una gestión de los riesgos, así como a proporcionar lo que el mercado asistencial exige. El manejo de los conocimientos y de la infraestructura son aspectos críticos para la supervivencia de las organizaciones hospitalarias de médicos, ya que les obligarán a desarrollar unas redes de gestión para ofrecer un espectro de servicios más amplio sin perder competitividad en el mercado. Para tener éxito es importante centrarse en el exterior y la orientación hacia los usuarios. La gestión de la atención de la salud y de las relaciones son importantes componentes de las organizaciones hospitalarias de médicos, para que éstas puedan ofrecer de manera oportuna una atención de la salud que tenga una buena relación coste-efectividad (página web First Health Associates Consulting Team, creada el 5 de junio de 1999). Las organizaciones de gestión de servicios (MSO, Management Service Organizations) proporcionan una gestión de la atención médica y se encargan de la contratación de médicos, los sistemas de información, los sistemas de facturación y de recogida de datos, la monitorización de la calidad y también de otros servicios (página web Pelinet Internet Services, Pelican Coast Publishers, 1997). Las fusiones tienen lugar cuando una organización compra otra que tiene aproximadamente las mismas dimensiones. Se habla en cambio de adquisiciones cuando una organización es considerada mayor que otra. En ambos tipos de procesos se adquieren unos productos o servicios complementarios que están relacionados por la existencia de unos clientes y unas tecnologías comunes. Al aumentar las dimensiones de la organización, se incrementan también su poder e influencia a través de los productos o los servicios, el acceso al mercado, las redes de distribución, el acceso al capital, las economías de escala, la tecnología, el personal, la diversificación, el nombre, la reputación y los recursos de gestión. Estas organizaciones aumentan

sus beneficios económicos, eliminando a los trabajadores con responsabilidades comunes en las dos entidades. Ello pone nerviosos a los trabajadores, crea tensión en la cultura de la organización e implica a menudo la aparición de conductas no deseadas. Las directoras de enfermería deben solucionar sus propios sentimientos negativos y ayudar a los trabajadores a entender y a ajustarse a las modificaciones (Douglas, 1996) (figs. 10.7 y 10.8). El objetivo de los sistemas asistenciales integrados es mantener a las personas sanas y tratarlas cuando sea necesario con el menor coste posible, con lo que adquieren una importancia fundamental la atención de salud primaria y la atención gestionada (fig. 10.9). Los esfuerzos se destinan a mejorar los resultados de salud mediante unos costes reducidos, pero asegurando un buen grado de satisfacción en el paciente. Ello requiere inventiva y conocimientos para gestionar nuevos sistemas de atención de la salud. En la actualidad, existe una tendencia a minimizar el número de directores y de escalafones de dirección, a la retención y formación de los trabajadores que posean múltiples conocimientos, a los procesos de la toma de decisiones basados en los datos, y la mejora continua de la calidad. Los hospitales, las clínicas, los cuidados ambulatorios, la atención de agudos, la atención domiciliaria y la atención de crónicos se fusionan y relacionan en la llamada promoción de la salud integrada (GroharMurray y DiCroce, 1997). Parece algo deseable contar con un porcentaje moderado de integración. En los casos en que la organización principal se instala e intenta integrarse de una manera rápida e intensa, imponiendo sus propias políticas y procedimientos, ocurre con frecuencia que se abandona la dirección de la empresa adquirida y se pierde el personal; por tanto, la organización abandona la influencia que ganó con la adquisición. Si la integración se produce demasiado lentamente, las personas presentan un alto grado de ansiedad al no saber qué es lo que puede ocurrirles. Ello ocasiona la aparición de conductas indeseadas y puede ocurrir que los mejores trabajadores acepten otros cargos.

Figura 10.7 Estructura organizativa de colaboración en una fusión. Modificada de: Nadler DA, Gerstein, MS, Shaw RB et al. Organizational architecture: designs for changing organizations, pág. 94, San Francisco: Jossey-Bass, 1992.

Figura 10.8 Estructura organizativa de adquisición instrumental. Modificada de: Nadler DA, Gerstein, MS, Shaw RB et al. Organizational architecture: designs for changing organizations, pág. 96, San Francisco: Jossey-Bass, 1992.

Figura 10.9 Sistema de atención de salud integrado. Modificada de: Grohar-Murray ME, DiCroce HR. Leadership and management in nursing. Stanford, Conn: Appleton & Lange, 1997;144.

Cuando no existe integración, la organización principal puede adoptar un planteamiento de no intervención y dejar que la empresa adquirida se gestione separadamente. Con la posible excepción de los controles económicos limitados y las revisiones de la productividad por la junta, la empresa adquirida sigue siendo autónoma. En las integraciones acopladas, algunas de las actividades o funciones de la empresa adquirida están integradas en la organización principal, mientras que otras quedan independientes y separadas. En las adquisiciones de asociación débil, están integrados un número mínimo de actividades. En estos casos, la empresa adquirida funciona en gran medida como una entidad independiente. En las integraciones de acoplamiento moderado existe un mayor grado de integración. Aunque las organizaciones integradas pueden aún identificarse como empresas, las operaciones y los procedimientos clave están muy relacionados con la organización principal. En la integración completa, las organizaciones están consolidadas o fundidas en una (cuadro 10.6).

Cuadro 10.6

GRADOS DE INTEGRACIÓN

Ninguno Parcela separada Asociación débil Moderado Acoplamiento Integración operacional Completo Consolidado

Modificado de: Nadler DA, Gerstein, MS, Shaw RB et al. Organizational architecture: designs for changing organizations, San Francisco: Jossey-Bass, 1992.

Fase de valoración. Durante la fase de valoración, la organización debe decidir su plan estratégico, su capacidad para controlar los requisitos para formar una empresa conjunta y la disposición para enfrentarse a los cambios. ¿Constituye la empresa conjunta una acción estratégica adecuada para solucionar el problema o bien existen otras alternativas menos complicadas? ¿Es temporal el problema y no merece realizar una empresa conjunta, o bien es un problema a largo plazo que se solucionaría mejor mediante un proceso de integración? Todos los socios deben estar de acuerdo por lo que respecta a los rendimientos y la compatibilidad a largo plazo. Los objetivos convergentes son los que se comparten más a menudo y, probablemente, la principal razón que ha llevado a pensar en la realización de una empresa conjunta. Los objetivos compatibles son aquellos que controla cada organización y que son peculiares de ella y compatibles con otros objetivos. Merecen una valoración especial los objetivos de posible conflicto. Pueden existir diferencias en el estilo de dirección, en las estrategias o en cualquier móvil que represente una posible amenaza para la viabilidad de la empresa. Es mejor manifestar los problemas eventuales y solucionarlos antes de la realización de la empresa colectiva que no tener sorpresas desagradables cuando surjan posteriormente (cuadro 10.7). Debe tenerse en cuenta seriamente los requisitos funcionales y de gestión internos que son necesarios para la empresa conjunta. Al tener que compartir responsabilidades, los socios deberán cooperar y ser flexibles. A veces algunos directores presentan dificultades para abandonar el poder y el control. Para ayudar a facilitar el cambio es útil disponer de un plan específico para su establecimiento. ¿Está dispuesta la organización para saber controlar el cambio? ¿Existe un plan deliberado de acción para minimizar los trastornos que pueden surgir durante la instauración del cambio? ¿Se entiende bien la relación existente entre el plan estratégico y la empresa conjunta? ¿Se comprenden bien las oportunidades que se están buscando? ¿Proporciona la otra organización los recursos, los conocimientos y otros móviles necesarios? ¿Es demostrado de forma fiable y económicamente respetable la otra organización? ¿Son compatibles los estilos de gestión y las culturas? ¿Existe cooperación, flexibilidad y conocimiento en las personas para solucionar los conflictos y vivir la experiencia que implica una empresa conjunta? ¿Están las personas dispuestas a comprometerse, aprender y a hacer unas contribuciones comparables? ¿Entienden los negocios relacionados con las empresas conjuntas?

Cuadro 10.7 EMPRESAS

FASES DE UNA UNIÓN DE

Fase 1:

Valoración

Fase 2:

Planificación y diseño

Fase 3:

Instauración

Fase 4:

Desarollo

Modificado de: Nadler DA, Gerstein, MS, Shaw RB et al. Organizational architecture: designs for changing organizations, San Francisco: Jossey-Bass, 1992.

Fase de planificación y de diseño. Tras llegar a un consenso sobre la integración, los socios deben planificar y diseñar la empresa conjunta. El principal cometido de la segunda fase es planificar la estructura, la contratación de personal, el estilo de gestión y los sistemas de soporte. ¿Cómo participa cada socio en las operaciones? ¿Quién toma las decisiones? ¿Quién informa qué y a quién? ¿Cómo estará distribuido el personal en la empresa? ¿Cómo se relacionarán las organizaciones unas con otras? Las posibilidades de éxito aumentan cuando es uno de los socios quien gestiona principalmente la empresa conjunta. El director general de la nueva empresa necesita disponer de autonomía para conseguir rápidamente la capacidad de respuesta que el éxito exige. Cuando ambos socios están muy implicados en las operaciones, se enlentece el proceso de la toma de decisiones. Necesitan unos estilos y unas orientaciones compatibles, un entendimiento común de las necesidades de la empresa colectiva y, asimismo, conocimientos en la resolución de conflictos y en las relaciones humanas. El hecho de conseguir la relación necesaria implica comprometerse, esforzarse y disponer de tiempo. Los directores han de ser capaces de controlar muchas ambigüedades e incertidumbres. Un estilo de participación que solicite la aportación de todos los socios tiende a conseguir un mayor compromiso con los planes que si se aplica un estilo autocrático. El director de la nueva empresa debe ser su líder y quien la controle. Asimismo, el director y el personal necesitan establecer tanto una identidad independiente como una fidelidad hacia la empresa. El personal de empresa se formó a partir de personas procedentes de ambas organizaciones y siguiendo una estructura de colaboración. No obstante, en general no debe emplearse personal de la organización pasiva, dado que ello puede originar en ésta problemas de fidelidad, así como una interferencia en la dirección. El personal debe estar cualificado para realizar las tareas necesarias y, asimismo, debe ser competente y respetado. El sistema de recompensas que se establezca ha de ser compatible con los criterios de rendimiento y con las expectativas de la nueva empresa.

Fase de instauración. La instauración se centra en un buen inicio y en el establecimiento del proyecto. Influye la cultura de la organización y los principales cambios

organizativos que habitualmente implican aspectos relacionados con el poder, la ansiedad y el control. Durante la fase de cambio, las personas y los grupos compiten a menudo por el poder. Los cambios amenazan el equilibrio del poder formal y del informal. A medida que aumenta el grado de incertidumbre, también lo hace la conducta política de las personas que quieren proteger su puesto y aumentar su poder. Aparece entonces una competencia por poseer el control. Si se espera que una empresa conjuntiva tenga éxito, los directores pueden competir por los cargos y prometer puestos al personal basados más en la red organizativa que en los requisitos del trabajo. Si se prevé un fracaso, entonces los directores quieren protegerse a ellos mismos y, en consecuencia, conservan el compromiso, la energía y los recursos de la empresa y contribuyen a crear una especie de profecía de su fracaso. Durante los cambios organizativos, los trabajadores suelen estar preocupados por lo que les ocurrirá, experimentan ansiedad y estrés. Habitualmente, la redistribución de los trabajadores, los materiales y los sistemas durante la fase de cambios provoca un cierto grado de pérdida del control de dirección y un deterioro del rendimiento. Los directores pueden ayudar a moldear la dinámica política asociada a los cambios apoyándolos y obteniendo, asimismo, el apoyo de los grupos de poder clave. Si se asegura a los trabajadores ansiosos puede estabilizarse la organización. Los directores pueden, asimismo, dar garantías de lo que no va a experimentar cambios, avisar a los trabajadores por anticipado acerca de los cambios que ocurrirán y asegurar la necesidad de que se produzcan; en definitiva, transmitirles mensajes coherentes.

Fase de desarrollo. En esta fase hay que desarrollar el personal de la nueva empresa. Es importante que se identifiquen con ella y que mantengan una independencia respecto a las organizaciones asociadas. La empresa conjunta debe considerarse como algo distinto de las organizaciones asociadas. Es necesaria una fidelidad a la empresa conjunta y cortar los lazos formales con las organizaciones asociadas. Si las cosas se ponen mal, los trabajadores no deben pensar en que han de regresar a la organización principal. Por el contrario, deben comprometerse con la empresa conjunta. El plan estratégico puede ayudar a los trabajadores a evaluar si se ajustan bien a las futuras opciones de la empresa. Los trabajadores necesitan un desarrollo para saber controlar las características de las futuras organizaciones. Se puede imaginar que las organizaciones serán redes que cooperarán unas con otras para sobrevivir en el seno de un mercado competitivo. Las formas organizativas serán fluidas y transitorias, con límites confusos. Se utilizarán unos sistemas sociales y técnicos para crear unos sistemas de trabajo de alto rendimiento. La norma será disponer de equipos en todos los estamentos; además, los equipos tendrán una autonomía relativa. Las normas y los valores dominarán por encima de las reglas y la supervisión directa, facilitando la cohesión necesaria para conseguir una coordinación y dirección adecuadas. Se hará un mayor hincapié en el aprendizaje de sistemas de valores y en preparar a los

trabajadores para que entiendan bien los aspectos generales de la estrategia y las tareas específicas que deben realizar para conseguir el plan estratégico (Nadler, Gerstein, Shaw et al, 1992). John Cotter (1995) nos recuerda la ley de Pareto, que afirma que el 20% de los factores de la mayoría de situaciones explican aproximadamente el 80% de lo que ocurre, y aconseja prestar gran atención al 20% de los factores que determinan el futuro y que realmente importan, así como en el 20% del personal que conseguirá que ocurra el 80% de lo que hay que demostrar.

RESUMEN DEL CAPÍTULO En el capítulo 10 se han tratado los siguientes temas: Factores que afectan las estructuras organizativas Organigrama Cadena de mando Centralismo Unidad de mando Autoridad Responsabilidad personal Responsabilidad moral Composición de la dirección Escalafones de la dirección Estructuras horizontales y verticales Descentralización y centralización División en departamentos Agrupaciones Relaciones entre la línea jerárquica y la no jerárquica Autoridad jerárquica Autoridad no jerárquica Personal adjunto Consejo consultivo Personal asesor Personal de servicio

Personal de control Personal en funciones Conflictos entre la línea jerárquica y la no jerárquica Mejora entre las relaciones jerárquicas y las no jerárquicas Estructura organizativa Formal Informal Principios de organizativos Estructura burocrática Gestión dual Ventajas de la estructura burocrática Desventajas de la estructura burocrática Estructura no jerárquica dependiente de la jerárquica Estructura jerárquica dependiente de la no jerárquica Modelos organizativos orgánicos Grupos de trabajo Dirección por proyectos Tipo matriz Dirección colegial Gobierno compartido Dirección participativa Autogobierno Sistemas Modelo mixto Modelo corporativo Fusiones Sistemas de atención de la salud Fase de valoración

Fase de planificación y de diseño Fase de instauración Fase de desarrollo

LECTURAS RECOMENDADAS Cotter JJ. The 20% solution: using rapid redesign to create tomorrow's organizations today, New York, 1995, John Wiley & Sons. Davis SM, Lawrence PR: Matrix, Reading, Mass, 1977, Addison-Wesley. Decker PJ, Sullivan EJ: Nursing administration: a micro/macro approach for effective nurse executives, Norwalk, Conn, 1992, Appleton & Lange. Douglass LM: The effective nurse: leader and manager, ed 5, St. Louis, 1996, Mosby. Ellis JR, Hartley CL: Managing and coordinating nursing care, ed 2, Philadelphia, 1995, Lippincott. First Health Associates Consulting Team: Positioning your PHO to meet changing market demands (http://www.fhainc.com/vl.3_positioning_your_pho.htm), accessed June 5, 1999. Galbraith JR: Designing organizations: an executive briefing on strategy, structure, and process, San Francisco, 1995, Jossey-Bass. Gillies DA: Nursing management: a systems approach, ed 3, Philadelphia, 1994, Saunders. Gore C, Murray K, Richardson B: Strategic decision-making, London, 1992, Cassell. Grohar-Murray ME, DiCroce HR: Leadership and management in nursing, Stamford, Conn, 1997, Appleton & Lange. Huber D: Leadership and nursing care management, Philadelphi0a, 1996, Saunders. Kooi D, White RE, Smith HL: Managing organizational mergers, JONA 18:10-16, March 1988. Loveridge CE, Cummings SH: Nursing management in the new paradigm, Gaithersburg, Md, 1996, Aspen. Marquis BL, Huston CJ: Leadership roles and management functions in nursing: theory and application, ed 2, Philadelphia, 1996, Lippincott. Marquis BL, Huston CJ: Management decision making for nurses: 124 case studies, Philadelphia, 1998, Lippincott. Martin J: The great transition: using the seven disciplines of enterprise engineering to align people, technology, and strategy, New York, 1995, AMACOM. Nadler DA, Gerstein MS, Shaw RB et al: Organizational architecture: designs for changing organizations, San Francisco, 1992, Jossey-Bass. Nadler DA, Tushman ML: Competing by design: the power of organizational architecture. New York, 1997, Oxford University Press. Ouellette JN, Martin LL, Holmes RB et al: Clustering: decentralization and resource sharing, Nurs Manage 20:31-35, June 1989. Pelinet Internet Services, Pelican Coast Publishers: HMO (http://www.medicalsocieties.org/hmo.htm), 1997, accessed June 5, 1999. Porter-O'Grady T, Finnigan S: Shared governance for nursing: a creative approach to professional accountability, Rockville, Md, 1984, Aspen Systems Corporation.

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ESTUDIO DE UN CASO Tras estudiar el caso que se describe en el apéndice, encuentre una posible reestructuración de las unidades para maximizar las ventajas del hospital que atiende las necesidades de la comunidad. Considere la forma de convertir las unidades médico-quirúrgicas y poco frecuentadas del Lake View Hospital para acomodarlas a la demanda creciente de servicios de asistencia ambulatorios y de atención domiciliaria de personas ancianas. Desarrolle un nuevo organigrama, señalando la composición de la dirección, la estructura horizontal o vertical, la posible descentralización o centralización y la línea de autoridad. Utilice la hoja de ejercicios 10.1, enumere las ventajas y las desventajas de la nueva organización y coméntelas con los alumnos.

ESTUDIO DE UN CASO

El Lake View Hospital se encuentra en una fase en que se añaden a la dirección de los servicios de enfermería responsabilidades, como la asistencia ambulatoria de la la atención primaria, la atención a residencias y la atención domiciliaria. En sus áreas de trabajo respectivas, el personal administrativo ha pasado a cargos ejecutivos y los directores han pasado a vicepresidentes. Utilice el organigrama que figura en el apéndice y realice las modificaciones que correspondan. véanse las actividades para la evaluación crítica de este capítulo en la página 484. (Marriner-Tomey, Ann. Guia de Gestion y Direccion de Enfermeria = Guide to Managing and Directing an Infirmary, 6th Edition. Elsevier Espana, 022001. 13).

CAPÍTULO 11 CULTURA Y CAMBIOS ORGANIZATIVOS OBJETIVOS DEL CAPÍTULO • Describir la interrelación de valores, actitudes, percepción, personalidad y papeles. • Identificar cuatro factores de la cultura organizativa. • Identificar cómo los directores pueden utilizar a los héroes. • Describir una red cultural. • Identificar al menos dos rituales. • Definir tres estrategias para lograr un cambio eficaz. • Definir al menos tres tipos de cambio. • Describir las cinco vías que deben planificarse cuidadosamente para facilitar un cambio complejo en la organización. • Identificar los tres estadios del desarrollo de una organización y explicar qué ocurre en cada uno de ellos.

Descripción del capítulo En el capítulo 11 se describen la cultura del individuo y la organizativa, la diversidad, el proceso de cambio, el cambio cultural, los aspectos conductuales del cambio organizativo, la resistencia al cambio, la planificación y las estrategias para el cambio.

PRINCIPALES CONCEPTOS Y DEFINICIONES Valores Convicciones y creencias básicas acerca de lo que es deseable o importante

Actitudes Estado mental de disposición Percepciones Conciencia, conocimiento Personalidad Conjunto relativamente estable de características y temperamentos Papeles Comportamientos esperados en determinadas situaciones Indicador tipo Método de autoexamen de la fuerza y la debilidad de uno mismo Myers-Briggs y cómo unas personas se diferencian de las otras Suposiciones Hipótesis, presunciones, algo que se toma por supuesto Símbolos Objetos o actos con una significación singular Lenguaje Elección de palabras y sonidos que se emplean para expresar pensamientos y sentimientos Comportamientos Acciones o gestos Cultura organizativa Forma habitual de pensar y comportarse que es compartida por los miembros de una organización Héroe Persona respetada por sus cualidades relevantes Red cultural Medios de comunicación informales primarios en la organización Rituales

Rutinas del día a día Cambio Pasar a ser diferente Asesor del cambio Alguien que ayuda a llevar a cabo el cambio Desarrollo organizativo Etapas de nacimiento, juventud y madurez de las organizaciones

CULTURA DE LOS INDIVIDUOS La percepción es un proceso psicológico que tiene sentido independientemente de lo que se ve, oye, huele, saborea o toca. Está afectada por las experiencias previas de cada persona y el sistema de valores personales; de esta manera cada individuo puede percibir la misma situación de formas diferentes. También hay diferencias en la capacidad para procesar datos, recordar hechos y explorar alternativas.

Valores Los valores representan las convicciones básicas acerca de lo que es correcto, bueno o deseable; como resultado de ello, ayudan a la persona a decidir qué forma de conducta es preferible. El sistema de valores recoge una lista de valores del individuo en orden según su importancia relativa y proporciona el establecimiento de actitudes, percepciones, personalidad y papeles. Estos valores nublan la objetividad y la racionalidad al contener interpretaciones de lo que es correcto y erróneo e implicaciones sobre la preferencia de ciertas conductas o unos resultados sobre otros. Son relativamente estables y perdurables y generalmente influyen en las decisiones y los comportamientos.

Actitudes Las actitudes son estados mentales de disposición que se organizan gracias a la experiencia y ejercen influencias específicas sobre la respuesta de una persona a las otras, los objetos y las situaciones con las que están relacionadas. Las actitudes, como los valores, se aprenden de los padres, los maestros y los compañeros, pero las actitudes son menos estables que los valores. Influyen en las decisiones y el comportamiento y están cerca del núcleo de la personalidad. A finales de los años cincuenta, Leon Festinger propuso la teoría de la disonancia cognitiva para explicar la relación entre actitudes y conducta. La disonancia cognitiva significa una inconsistencia percibida o una incompatibilidad entre actitudes y conducta. Festinger mantenía que esta inconsistencia es desagradable y que las personas intentarán reducir la disonancia y, consecuentemente, la incomodidad. Las

personas buscan un estado de estabilidad con un mínimo de disonancia. Por ejemplo, si alguien piensa que le están pagando más de lo que merece, es probable que trabaje más, pero si cree que le pagan poco, puede moderar la marcha y trabajar menos (Festinger, 1957 ).

Percepciones La percepción supone recibir, organizar e interpretar los estímulos. Las percepciones, por tanto, influyen en la conducta y forman las actitudes. Las personas seleccionan varios puntos que influyen en sus percepciones y, por consiguiente, a menudo perciben equivocadamente a otras personas, grupos u objetos. La percepción selectiva significa que las personas seleccionan la información que apoya sus puntos de vista. Conocerse a uno mismo aumenta la precisión de la percepción de los demás. Las personas tienden a identificar sus propias características en los demás. Por consiguiente, es más probable que las personas que se aceptan a sí mismas vean a las demás de forma favorable. Un estereotipo es un juicio realizado acerca de las personas teniendo en cuenta el sexo o los antecedentes étnicos y que puede contribuir a la percepción selectiva. Una predicción autosatisfactoria se produce cuando las personas esperan ciertas conductas, emplean la percepción selectiva para observarla y tratan a los demás como si fuera así. Por ejemplo, si una directora de enfermería cree que ciertos grupos étnicos son vagos e irresponsables, es posible que no les asigne tareas estimulantes. Esto puede dar lugar a aburrimiento y desmotivación, lo que refuerza el estereotipo, creando una predicción autosatisfactoria.

Estilos cognitivos Las personas recogen y procesan la información de forma diferente. Myers-Briggs indican que las personas captan la información a través de la sensibilidad y la intuición y procesan o evalúan la información a través del pensamiento y el sentimiento. La sensibilidad se centra sobre detalles o atributos específicos más que sobre las relaciones entre los factores. La intuición enfatiza las cosas comunes y las generalizaciones entre los factores. El pensamiento evalúa sistemáticamente la información, mientras que el sentimiento da un sentido interno de lo que hay que hacer.

Actitudes frente al cambio La tolerancia de la ambigüedad y el punto de control influyen en las actitudes de las personas frente al cambio. Los entornos cada vez son más caóticos, complejos, provisionales y sobrecargados con información. La capacidad de procesar la información está afectada por la propia actitud frente el cambio. La tolerancia de la ambigüedad se refiere a

cómo una persona es amenazada por la impredictibilidad o tiene dificultades para afrontar situaciones complejas. Las personas que tienen una tolerancia de la ambigüedad y la complejidad se adaptan mejor. La tolerancia y la ambigüedad incluyen al menos tres factores: novedad, complejidad e insolubilidad. La novedad es la tolerancia de información y situaciones nuevas y poco familiares. La complejidad es la tolerancia de múltiples partes no relacionadas. La insolubilidad es la tolerancia de situaciones que son difíciles de resolver debido a información no disponible y a soluciones alternativas no identificadas. Existen puntos de control internos y externos. Un punto de control interno significa que la persona se siente responsable del éxito o del fracaso de una situación. Un punto de control externo significa que la persona siente que algo o alguien más ha provocado los resultados. Una persona que tiene un punto de control interno es más adaptable que otra que tiene un punto de control externo.

Necesidades interpersonales Las orientaciones interpersonales no son el comportamiento real sino que son las tendencias para comportarse de ciertas formas. Están influidas por las necesidades básicas de cada uno referidas a las relaciones con los demás. Las personas necesitan a otras personas y tienden a buscar relaciones compatibles con los otros en situaciones sociales. Existen al menos tres necesidades básicas: inclusión, control y afecto. La inclusión supone introversión, extroversión, acercarse e incluir a otros, y esperar ser incluido por los demás. El control es la necesidad de equilibrar la influencia y el poder en una relación. Las personas también tienen la necesidad de afecto, que es la necesidad de intimidad y el deseo de relaciones personales estrechas con los demás (Wheeten y Cameron, 1998).

Personalidad La personalidad es un grupo relativamente estable de características, temperamentos y tendencias que está formada de forma significativa por factores hereditarios, sociales, culturales y ambientales.

Papeles La teoría del papel (rol) es un conjunto de conceptos, definiciones e hipótesis que predicen cómo los actores interpretarán determinados papeles y en qué circunstancias se pueden esperar determinadas conductas. Los papeles son actos o comportamientos que se esperan en una persona que ocupa una cierta posición social. Las posiciones son localizaciones en los sistemas sociales, como una enfermera o un maestro. Las personas que ocupan una posición colectiva comparten conductas comunes. Los comportamientos específicos asociados con las posiciones constituyen los papeles o roles. Las posiciones y los roles tienen contrapartidas o contrarroles como enfermera-usuario,maestroestudiante o líder-seguidor.

Las posiciones pueden adscribirse o conseguirse. Una persona tiene un control nulo o mínimo sobre posiciones adscritas como la edad, el sexo o el orden de nacimiento en una familia. Es posible que exista un cierto grado de control sobre las posiciones conseguidas como el estado civil, la ocupación y la clase social. La estructura del rol incluye personas, conductas y posiciones. El individuo, o el actor, el yo, referente o propio, tiene un grupo de atributos que se pueden describir desde una serie de puntos de vista. Un interaccionista atendería a la interacción de los papeles, el psiquiatra a la personalidad y el estructuralista a las tareas de posición. Las conductas son acciones asumidas por el actor que interpreta el papel. Estos actos se aprenden y están influidos por normas. Suelen ser voluntarios y dirigidos por objetivos. La prescripción se refiere a lo que debería hacer una persona en una posición determinada. Las posiciones requieren a menudo habilidades, inteligencia o temperamento específicos y se pueden ocupar en función de la edad, el sexo y la educación de cada uno. Las posiciones suelen asociarse con títulos como enfermera o maestro. Las personas que ocupan posiciones son intercambiables, pero las posiciones no lo son. La socialización del rol es un proceso de adquisición de los papeles específicos e implica las expectativas del papel, el aprendizaje del papel y la representación del papel. Las expectativas del papel son creencias asumidas por los demás acerca de los comportamientos específicos inherentes a las posiciones específicas; pueden ser generales o concretas, formales o informales y con un espectro amplio o estrecho. Algunas expectativas son muy claras, mientras que otras no lo son. Las expectativas generales permiten una mayor libertad en el establecimiento del papel que las específicas. Por ejemplo, las enfermeras deberían ser amables y gentiles en general. De una forma más específica, las enfermeras emplean habilidades de comunicación en dos sentidos. Algunas expectativas formales están escritas, como los códigos éticos y de objetivos de conducta, mientras que las expectativas informales se comunican indirectamente. Las expectativas según la edad y el sexo tienen un espectro amplio en tanto que trascienden a otros papeles. Las expectativas que se aplican sólo en algunas posiciones tienen un espectro limitado. De esta forma, se espera que las enfermeras que trabajan en unidades de cuidados intensivos cardíacos lean e interpreten electrocardiogramas y se espera que sólo los directores de enfermería elaboren un presupuesto. El aprendizaje del papel implica localizarse a uno mismo correctamente en la estructura social. Empieza en la lactancia y en la primera infancia mientras uno se prepara para asumir responsabilidades de adulto. Supone el desarrollo de habilidades básicas como el lenguaje, la competencia interpersonal y la asunción del papel. La asunción del papel es la capacidad de la persona para expresar las percepciones de cómo ella y los demás se comportarían en determinadas posiciones. Jugar a enfermeras es un ejemplo de aprendizaje de la asunción del papel.

La representación del papel se refiere a conductas y está relacionada con el número de posiciones que uno asume, la intensidad de la implicación en estas posiciones y su prioridad. Uno asume múltiples posiciones en cada momento, una situación que a veces causa conflicto y dificultad para la representación del papel. Puede no haber tiempo suficiente para implementar cada papel de una forma efectiva, y puede haber conflictos entre las expectativas de varios papeles. Una enfermera profesional que asiste a un curso tendrá menos tiempo para cuidar de sus hijos. La intensidad de la implicación es el grado de esfuerzo ejercido para representar un papel. Puede variar desde la no implicación a la implicación absorbente. Por ejemplo, una enfermera puede simplemente pagar por ser miembro de una organización o puede convertirse en un miembro activo y participar en varios comités. La prioridad corresponde a la cantidad de tiempo que una persona invierte en representar un papel en comparación con los demás. El estrés del papel o la disonancia del papel es la diferencia entre su representación y sus expectativas. Cuanto mayor es la diferencia, mayor es el estrés. La ambigüedad del papel deriva de una falta de expectativas claras. La conmoción del papel se origina en las discrepancias entre los papeles previstos y reales. El conflicto del papel es una consecuencia directa de papeles contradictorios o mutuamente excluyentes.

INDICADOR TIPO MYERS-BRIGGS El indicador tipo Myers-Briggs es un método útil para realizar autoexploraciones para comprender la fortaleza y la debilidad de uno mismo y cómo unas personas difieren de otras. Peter Myers e Isabel Briggs-Myers (1980) han identificado cuatro dimensiones de tipo psicológico: actitud frente a la vida, aptitud para la percepción, capacidad de juicio y orientación hacia el mundo exterior. Cada una de las cuatro dimensiones tiene dos categorías, lo cual forma 16 tipos diferentes, como se muestra en la tabla 11.1. A las personas introvertidas les gusta trabajar solas, pensar antes de actuar, no les gustan las interrupciones, quieren estar tranquilas para concentrarse, pueden trabajar en un proyecto durante largo tiempo, les interesan las ideas, son cuidadosas con los detalles, pueden tener dificultades para recordar nombres y rostros, y pueden tener problemas de comunicación. A las personas extrovertidas les gusta estar rodeadas de gente, se comunican libremente, pueden actuar sin pensar, les gusta la variedad y la acción y pueden impacientarse con los trabajos lentos. Las personas sensibles tienden a ser buenas en los trabajos de detalle, no suelen estar inspiradas, raramente cometen errores de hecho, son pacientes con los detalles rutinarios, les gusta emplear las habilidades que dominan, les gustan las formas establecidas de hacer las cosas, y trabajan regularmente paso a paso hasta el final.

A las personas intuitivas les gusta resolver problemas nuevos, les apasiona aprender habilidades nuevas, siguen sus inspiraciones, y trabajan en ráfagas de energía para alcanzar la conclusión rápidamente.

Tabla 11.1

Indicador tipo Myers-Briggs

Dimensiones Categorias opuestas Actitud frente a la vida Introversión Extroversión Aptitud para la percepción Sensibilidad Intuición Capacidad de juico Racionalidad Emoción Orientación hacia el mundo exterior Criterio Percepción Las personas racionales valoran la lógica, organizan las ideas en secuencias lógicas, tienden a ser breves y metódicas, y pueden parecer impersonales. Las personas emocionales valoran el sentimiento, tienden a ser amistosas y agradables, pueden infravalorar el pensamiento y tienden a divagar. Suelen ser más fuertes en las habilidades sociales que en la capacidad ejecutiva. A las personas juiciosas les gusta planificar su trabajo y seguir el plan, toman decisiones rápidamente, y consiguen que se realicen las cosas. Las personas perceptivas son curiosas, pueden empezar demasiados proyectos, y pueden tener problemas para finalizarlos o para llegar a una conclusión. Los directores deberían conocer sus estilos propios y los de las personas con las cuales trabajan. Cuando los directores conocen sus propias limitaciones, pueden consultar a los tipos opuestos para compensar. Al conocer la fortaleza y la debilidad de sus colaboradores, pueden

maximizar las fortalezas, minimizar las debilidades y constituir equipos poderosos (Barr and Barr, 1989; Briggs-Myers and Myers, 1980).

DIVERSIDAD La diversidad es un estado de diferencia y comporta variedad. En la diversidad reside la fuerza. En el centro de la diversidad está la personalidad de cada uno. Otros factores internos son: edad, sexo, raza, etnicidad, capacidad física y orientación sexual. Los factores externos son: educación, experiencia laboral, ingresos, religión, estado civil, status de los padres, hábitos personales, hábitos recreativos, localización geográfica o ambiente social y aspecto. Los factores organizativos son: campo de trabajo, clasificación de la función o roles laborales, división, departamento, o ambiente laboral, categoría laboral, escalón directivo, punto de trabajo y afiliación sindical. El respeto a la diversidad proviene del descubrimiento y el reconocimiento que de estas diferencias se derivan cosas buenas. El multiculturalismo se refiere al mantener varias culturas diferentes. El cruce de culturas se refiere a la mediación entre culturas. El transculturalismo significa establecer puentes entre diferencias significativas en la práctica cultural. Las diferencias culturales son comunes en varias áreas, incluyendo las siguientes: 1. Valores y normas. Las personas en Estados Unidos pueden valorar la orientación individual, la independencia y la confrontación directa con el conflicto, mientras que en otras culturas pueden preferir la orientación, la conformidad y la armonía de grupo. 2. Creencias y actitudes. Las personas en Estados Unidos pueden valorar la igualdad, la equidad entre sexos y el control individual sobre su propio destino y desafiar a la autoridad, mientras que en otras culturas pueden ser más jerárquicas, respetuosas con la autoridad, con aceptación de papeles diferentes para hombre y mujer, y mantener la creencia de que el individuo debe aceptar su destino. 3. Procesos mentales y estilo de aprendizaje.Las personas en Estados Unidos puede ser lineales, lógicas y ordenadas en el planteamiento para resolver un problema, mientras que en otras culturas pueden hacerlo de manera lateral, holística, simultánea y aceptar las dificultades de la vida. 4. Sentido de pertenencia y espacio. La cultura en Estados Unidos puede ser informal y emplear los apretones de manos, mientras que otras culturas pueden ser más formales y emplear abrazos y reverencias, a la vez que apretones de manos. 5. Relaciones con la familia y los amigos. Las personas en Estados Unidos pueden buscarse en la familia nuclear, valorar la juventud y valorar la responsabilidad de uno mismo, mientras que en otras culturas pueden valorar la familia extensa, respetar la edad y manifestar lealtad y responsabilidad hacia la familia.

6. Tiempo y conciencia del tiempo. Las personas en Estados Unidos pueden valorar la prioridad y ser lineales y exactas con respecto a la conciencia del tiempo, mientras que en otras culturas pueden emplear el tiempo para disfrutar de las relaciones y ser elásticas y relativamente conscientes del tiempo. 7. Comunicación y lenguaje. Las personas en Estados Unidos pueden emplear comunicaciones directas y explícitas con énfasis en el contenido, mientras que en otras culturas pueden emplear comunicaciones indirectas e implícitas que enfatizan el significado contextual que se encuentra alrededor de las palabras. 8. Alimentos y hábitos alimentarios. Las personas en Estados Unidos pueden contemplar la comida como una necesidad y consumir comida rápida, mientras que en otras culturas pueden contemplar la cena como una experiencia religiosa y social. 9. Vestido y aspecto. Las personas en Estados Unidos pueden vestirse para tener éxito y aceptar un amplio abanico de códigos de vestido, mientras que en otras culturas pueden considerar el vestido como un signo de posición y prestigio. Pueden seguir reglas religiosas. 10. Hábitos y prácticas de trabajo. Las personas en Estados Unidos pueden enfatizar la labor, valorar intrínsecamente el trabajo y recompensar a los trabajadores de acuerdo con los logros individuales, mientras que en otras culturas pueden poner el énfasis en las relaciones, considerar el trabajo como necesario para vivir y recompensar la categoría profesional y las relaciones. El etnocentrismo es creer que la raza, la cultura o los valores de cada uno son superiores a los de los demás. Es el grado más bajo de sensibilidad intercultural. Hay varios estadios en el desarrollo de la sensibilidad intercultural. La negación de las diferencias es la incapacidad para interpretar la diferencia cultural. El aislamiento en grupos homogéneos no permite apreciar e interpretar las diferencias culturales. La separación permite tener un cierto conocimiento de las diferencias culturales, pero a menudo da lugar a amplias categorías indiferenciadas como «asiáticos» o «negros». Sólo existen categorías amplias para culturas diferentes con un afecto relativamente benigno basado en la ignorancia. La defensa contra la diferencia es el reconocimiento de diferencias culturales acompañado por una evaluación negativa de las variaciones de la cultura dominante. Cuanto mayor es la variación, más negativa es la evaluación. Esto se puede caracterizar por un pensamiento dualista de nosotros y ellos acompañado de un estereotipo claramente negativo y de intentos por convertirlos a la cultura dominante. La minimización de la diferencia es el reconocimiento y la aceptación de diferencias culturales superficiales como las costumbres alimentarias. Se asume que todos los seres humanos son esencialmente iguales. Se enfatiza la similitud de las personas y los valores básicos. La aceptación de la diferencia es el reconocimiento y la apreciación de diferencias culturales en los comportamientos y los valores. Enfatiza la adquisición de conocimiento sobre las culturas, incluyendo un aumento del conocimiento de la propia cultura. La adaptación a la diferencia incluye un

desplazamiento del esquema de referencia hacia comprender y ser comprendido a través de las fronteras culturales, la empatía y las habilidades de comunicación que permiten la comunicación intercultural. Uno es capaz de desplazar conscientemente su perspectiva hacia una visión global cultural alternativa y actuar de formas culturalmente apropiadas. La integración de la diferencia es la internalización de esquemas de referencia biculturales. Es la aceptación de una identidad que no se basa enteramente en una cultura (Gardenswartz y Rowe, 1995; Loden, Rosener y Rosener, 1991; Stewart y Bennett, 1991).

GESTIÓN DE LA DIVERSIDAD CULTURAL El líder o el director necesita ayudar al personal con diversidad cultural mediante la construcción de la conciencia, el control de la discriminación y la reducción de los prejuicios. La misión organizativa y la declaración de objetivos deberían orientar la diversidad cultural. Las personas que desean tratar con aspectos de la diversidad deberían recibir apoyo y animar las comunicaciones abiertas. El desarrollo y la instauración de una revisión cultural, incluyendo grupos de atención, entrevistas y cuestionarios, ayudan a describir la cultura. Los grupos homogéneos dotados de un ambiente seguro para la resolución de problemas pueden hacer recomendaciones en este sentido. El contacto durante largo tiempo entre personas diferentes cultural y étnicamente puede hacer aumentar el conocimiento. Trabajar con grupos diversos puede requerir más tiempo y esfuerzo debido al tratamiento necesario del conflicto antes que sobresalga un grupo maduro. La importancia de la diversidad cultural debería ser aparente en la filosofía organizativa y los objetivos. Para facilitar la sensibilidad intercultural se pueden emplear programas de orientación, seminarios, representaciones, formación de habilidades y talleres de trabajo. Las redes informales de entrenamiento, tutoría, supervisión y modelado de roles pueden ayudar al desarrollo personal. Los líderes deberían ser modelos de roles para la integración de las diferencias. Las personas deberían ser conscientes de que el personal extranjero o minoritario puede no considerarse a sí mismo de un estrato inferior al de la mayoría y que algunos miembros de la mayoría pueden haber tenido la sensación que formaban parte de un grupo oprimido en algún momento. Las personas con estilos de vida diferentes no deberían tratarse como si necesitaran intervenciones porque pueden ser felices con sus opciones. Las crisis emocionales puede que no sean fruto de la ira sino que se trate de un estilo comunicativo. Los directores deberían invertir tiempo para conseguir conocer al personal y ayudar a que experimenten una percepción de dignidad y valor. Los directores deberían reconocer y valorar la diversidad. Todos los directores deberían participar en el control de la discriminación. La discriminación es el tratamiento equivocado de las personas basado en factores irrelevantes como raza, sexo, edad o minusvalía. La incorporación, la selección, la retención y la promoción de activos de mujeres y de miembros de minorías, el control de su progreso, los comités de acción afirmativa para monitorizar la imparcialidad de las políticas y su instauración, y los grupos asesores representantes de las minorías pueden ayudar al control de la discriminación. Los directores y el

personal pueden estar formados sobre las acciones apropiadas que deben adoptarse cuando se toma conciencia de la conducta discriminatoria. Los debates abiertos entre representantes de los grupos en conflicto pueden ayudar a minimizar la discriminación y deberían enfocarse sobre las fuerzas de cada grupo que llevan a la situación para ayudar a alcanzar los objetivos organizativos. Criterios claramente escritos y recursos y apoyos iguales para el desarrollo profesional de todos los empleados pueden ayudar a reducir el riesgo de discriminación inversa, que ocurre cuando una persona de un grupo étnico determinado es escogida frente a otra persona que no es de ese grupo y tiene mejores credenciales. Las personas deben ser conscientes de que los signos físicos no siempre denotan la pertenencia a una raza específica o a un grupo étnico. Los jamaicanos y los puertorriqueños no son negros africanos y los hispanos pueden tener rasgos asiáticos. Los directores deberían establecer estándares de rendimiento y asegurar la imparcialidad. La reducción de los prejuicios es más difícil que el establecimiento de la conciencia o el control de la discriminación. El prejuicio es una percepción interna y abstracta. Las organizaciones pueden intentar controlar las manifestaciones de los prejuicios. Las personas que observan y comunican los prejuicios pueden ayudar a reducirlos. Desaconsejar los comentarios raciales y referentes a los sexos suele disminuir el número de comentarios de este tipo (Rocchiccioli y Tilbury, 1998; Tappen, 1995; Yoder-Wise, 1999).

CULTURA ORGANIZATIVA La cultura organizativa es la forma habitual de pensar y comportarse que es compartida por todos los miembros de la organización y debe ser aprendida y adoptada por los recién llegados antes de que sean aceptados. La cultura es aprendida, compartida y transmitida. Es una combinación de suposiciones, valores, símbolos, lenguaje y conductas que manifiestan las normas y los valores de la organización. Existen aspectos objetivos fuera de las mentes de los miembros de la organización e incluyen artefactos como retratos de líderes, monumentos, historias, ceremonias y rituales. Los aspectos subjetivos están relacionados con suposiciones y actitudes como presunciones compartidas, valores, significados y acuerdos de cómo deben hacerse las cosas. Los valores son las creencias básicas de la organización. Las organizaciones con culturas fuertes tienen un complejo sistema de valores que son discutidas abiertamente por parte de los directores y aceptadas por los miembros. Ellos establecen los estándares que deben conseguirse en la organización. Son la esencia de la filosofía de la organización; proporcionan un sentido de dirección, guían la conducta diaria, sirven como un sistema de control informal, ayudan a las prioridades del grupo y planean las estrategias. Los héroes personifican los valores de la cultura organizativa. Muestran que el éxito es alcanzable, fijan un estándar de rendimiento, preservan lo que es especial en la organización, motivan a los empleados, sirven como modelo de roles y simbolizan la organización para el mundo exterior.

La red cultural es el medio de comunicación informal principal en la organización que conlleva los valores colectivos y la mitología heroica. Los directores deberían emplear esta red para comprender lo que está ocurriendo y conseguir que se realicen las tareas (Deal y Kennedy, 1982) (cuadro 11.1). Los artefactos, o artículos elaborados por el trabajo humano, incluyen un abanico de símbolos verbales y físicos, como historias, mitos, formas verbales o visuales de humor, rituales, ceremonias, analogías y metáforas. Los gestos son una forma no verbal de comunicación. Cotillear es hablar o rumorear acerca de los demás. El argot es un vocabulario especializado o un idioma específico de una forma de trabajar. Un chiste es una anécdota divertida. La jerga es un vocabulario especializado de los idiomas aparte del lenguaje estándar. Un gesto proporciona una señal. El eslogan es un reclamo o un lema. Las historias pueden describir conflictos, héroes o tradiciones. La leyenda es la historia de un santo o de algún acontecimiento maravilloso. Los mitos son relatos tradicionales ficticios con una base histórica empleados para entretener. La saga es una historia larga de aventuras o hazañas heroicas. Las canciones son poemas o versos que se cantan. Las formas verbales de humor pueden ser refranes, y las formas visuales pueden ser caricaturas situadas en tablones de anuncios. Los rituales son rutinas del día a día que muestran a los empleados cómo deben comportarse. Los criterios y los procedimientos clarifican las rutinas. Las inducciones, las promociones, la planificación de los retiros y las jubilaciones son rituales que refuerzan los valores. Las ceremonias son rituales extravagantes que ofrecen una evidencia visible de los valores de la organización. Las ceremonias mantienen visibles los valores, las creencias y los héroes.

Cuadro 11.1 LENGUAJE Argot Canciones Chistes Cotilleos Eslóganes Gestos Humor Jerga Metáforas Mitos

FORMAS CULTURALES

Proverbios Rituales Rumores Señales Signos Tabúes NARRACIONES Historias Leyendas Mitos Sagas PRÁCTICAS Ceremonias Rituales Tabúes SÍMBOLOS Alteraciones Objetos Representaciones Las analogías hablan de similitudes entre cosas que, por otra parte, son improbables o que tienen un parecido parcial. Por ejemplo, la organización es como un campo de batalla. Las metáforas son figuras del lenguaje en el que una cosa se asemeja a otra y se habla de ella como si fuera la otra cosa. Se puede hablar de las organizaciones de la forma siguiente: a) antropología (familia, patriarca, hijo pródigo); b) mecánica (línea de montaje, fábrica, máquina bien engrasada); c) televisión (comedia de situación, telenovela); d) militar (batallas, campo de batalla, capitán, enemigos, tropas); e) deportes (estratega, estrellas, equipos), y f) zoológico (avestruz, zorro astuto) (Decker y Sullivan, 1992; Huber, 1996; Swansburg y Swansburg, 1999; Trice y Beyer, 1993; Wilkins, 1989).

Tipos de culturas William Schneider (1994) ha identificado cuatro culturas centrales con un liderazgo y un enfoque de dirección. La cultura de control es

autoritaria, conservadora, impersonal, dura, realista, sistemática, impulsada por el trabajo, objetiva y prescriptiva. La cultura colaborativa es adaptativa, colegial, democrática, informal, participativa, personal, relacional, de apoyo y confiada; el líder funciona como entrenador, integrador, creador del equipo y creador de confianza. La cultura de competencia es desafiante, eficaz, no emotiva, formal, impersonal, intensa, objetiva, racional e impulsada por el trabajo; el líder es un autor de pautas visionario y asertivo que incorpora a las personas más competentes y después les exige el máximo esfuerzo. La cultura cultivada es atenta, emocional, capacitadora, humanista, nutritiva, impulsada por las personas, personal, promocionadora y relajada; el líder es catalizador, cultivador, potenciador, inspirador, promotor y administrador. Robert Cooke y Denise Rousseau (1987) han identificado tres tipos de culturas: a) positiva; b) pasiva-defensiva, y c) agresiva-defensiva. En una cultura positiva sus miembros son proactivos e interactivos para conseguir satisfacer sus necesidades. La cultura se basa en el humanismo, las normas de afiliación, el éxito y la autoactualización. En las culturas pasiva-defensiva y agresiva-defensiva las personas protegen su seguridad y su situación de forma reactiva y cautelosa. La cultura pasiva-defensiva se basa en normas convencionales, de aprobación, dependientes y de evitación. La cultura agresiva-defensiva se basa en normas de poder, de oposición, competitivas y perfeccionistas. Los líderes necesitan difundir el negativismo en normas de oposición y actúan como modelos de rol de conductas deseables, animando a una transición cultural hacia normas más positivas.

Marcos de referencia integrados o diferenciados Las organizaciones pueden ser coherentes con la acción, el contenido y los símbolos. La coherencia de acción se da cuando los contenidos son coherentes con las prácticas formales e informales y los artefactos. La coherencia del contenido es la congruencia entre los contenidos. La coherencia simbólica ocurre cuando hay congruencia entre los artefactos y las prácticas formales e informales. La integración significa que una organización tiene una cultura única con un elevado grado de coherencia y consenso. Las culturas altamente integradas pueden ser represivas y no adaptativas. La diferenciación reconoce y permite la variedad de culturas en la organización, como las subculturas (Sullivan y Decker, 1997).

Subculturas. Las subculturas tienen los mismos elementos que las culturas, incluyendo patrones distintos de ideologías compartidas y series de formas culturales. Son colectivas, dinámicas, con carga emocional, con base histórica e intrínsecamente simbólicas. El grado de singularidad de las subculturas varía. Algunas se parecen a la cultura dominante en la cual están embebidas y otras se desvían enormemente de ella. Cuanto más singular es la subcultura, más anima a sus miembros a

debilitar su compromiso con la cultura dominante y a violar aspectos significativos de ella. Las organizaciones suelen ser multiculturales, con múltiples subculturas dentro de ellas. La frecuencia de las interacciones proporciona la base de las subculturas. Las subculturas requieren largos períodos de estrecha asociación para desarrollar ideologías distintivas. Son las experiencias compartidas lo que estimula que tenga sentido el colectivo. Las características personales compartidas como la edad, la educación, la etnicidad, la preparación ocupacional y la clase social facilitan también que tenga sentido, porque las personas no necesitan reemplazar mucho sus antiguas creencias y valores cuando encuentran un territorio común con las demás. La cohesión también es importante para las subculturas y es facilitada por grupos pequeños; acuerdo en los objetivos del grupo; tareas que requieren interdependencia; características similares de los miembros, como intereses y valores; aislamiento físico de los demás; amenazas del exterior, y éxito, fracaso o crisis en los resultados. Cuando los grupos están cohesionados, los miembros se atraen entre sí, pasan tiempo juntos y, por consiguiente, se influyen mutuamente. Las subculturas tienden a formar normas fuertes que gobiernan la conducta de sus miembros. La cohesión social no es la misma en la subcultura. Cuando los vecinos responden a un desastre natural, tienen cohesión social durante un tiempo. Pero cuando las circunstancias que les llevan a estar juntos acaban, también lo hace la influencia mutua y los fuertes vínculos emocionales. Las subculturas son más perdurables que la cohesión social. La ocupación de las personas es la fuente más generalizada de subculturas en una organización. Una ocupación consta de una serie de tareas y los participantes en la ocupación reclaman derechos exclusivos para realizar y controlar estas tareas. Los miembros de la ocupación se identifican ellos mismos con los otros miembros de esta ocupación y comparten creencias, normas y valores de diversas formas. Lenguaje, mitos, rituales, canciones y tabúes ayudan a los miembros a desahogar sus emociones y aprender maneras de organizar sus actividades de forma que no estén sobrecargados. Los miembros forman autoimágenes e identidades sociales favorables a partir de su propio trabajo, por lo que pasan a ser parte de la presentación de sí mismos. Los miembros de organizaciones laborales pueden vivir unos cerca de otros, pasar tiempo juntos, animar a sus hijos a entrar en la misma profesión y enlazar familias a través del matrimonio. La subcultura adquiere así una tendencia al etnocentrismo.

Contraculturas. Las contraculturas se desarrollan para oponerse a la cultura dominante. Fusiones, innovadores rebeldes, empleados crónicamente descontentos, y conductas ilegales o con ciertas desviaciones animan a la formación de contraculturas (Trice y Beyer, 1993). Los líderes ayudan a moldear la cultura al identificar y proyectar una visión, demostrar una filosofía, modelar los valores, establecer pautas,

crear sistemas y apoyar una política de gratificaciones. Los líderes deberían asegurar la congruencia entre los planes estratégicos y los procesos de toma de decisiones. Necesitan identificar las normas reales, establecer las normas deseadas, identificar y cerrar los vacíos culturales y apoyar los cambios culturales. Los líderes ayudan a los demás a comprender y encontrar sentido a los acontecimientos y a tratar con el cambio, la inestabilidad y lo inesperado. Los líderes necesitan ayudar a que los miembros de la organización se adapten al ciclo de vida dinámico de la organización. La interacción abierta y colaborativa entre los líderes y los seguidores es importante (cuadro 11.2).

GESTIÓN DEL CAMBIO Fuerzas que influyen en el cambio Existen fuerzas internas y externas que influyen en el cambio. Las fuerzas internas surgen de operaciones interiores que pueden derivar de cambios externos e incluyen prioridades de cambio, necesidad de contención del gasto, cambios en el patrón de empleo de personal, variaciones en la filosofía, cambios en el proceso de trabajo y necesidad de calidad de la vida laboral. Las fuerzas externas incluyen: economía en la atención de la salud, tecnología, reestructuración, diversidad y demografía cambiante (Douglas, 1996; Martin, 1995). Los líderes son modelos de rol idealistas que se centran en el futuro. Los directores procesan los cambios y comprenden las direcciones futuras (cuadro 11.3).

Estrategias para efectuar el cambio Aunque trabaje con individuos, grupos o sistemas, el director de enfermería está seguro de estar implicado en la gestión del cambio. Se han identificado varias estrategias para gestionar el cambio.

Cuadro 11.2 TENDENCIAS: CAMBIOS DE PARADIGMA QUE PRODUCEN EL CAMBIO De A Atomismo Holismo Fragmentación Integración Énfasis en las partes separadas

Énfasis en las relaciones Determinado Indeterminado Control Confianza Certidumbre/predictibilidad Incertidumbre/ambigüedad/cambio rápido Reducción Aparición Aislado/controlado Contextual/autoorganizado Partes que definen el conjunto El conjunto es más grande que la suma de las partes Gestión de arriba abajo Liderazgo de abajo arriba Jerarquía Redes no jerárquicas Reactivo Imaginativo/experimental Poder desde arriba Poder desde los centros que interactúan Competición Cooperación Punto de vista único Puntos de vista múltiples Conocer Descubrir Calidad del trabajo

Calidad de vida Datos de: Zohar D. Rewiring the corporate brain: using the new science to rethink how we structure and lead organizations, San Francisco: Berrett-Koehler, 1997.

Cuadro 11.3 LIDERAZGO Y DIRECCIÓN PARA EL CAMBIO Líder Director Tiene la visión para identificar el cambio necesario Valora las fuerzas impulsoras y de contención Es un modelo de rol Identifica e implementa las estrategias Es sensible a las iniciativas para regular el tiempo Busca la contribución de los subordinados Es creativo para identificar soluciones Apoya e incentiva los esfuerzos individuales Se centra en el futuro Comprende las direcciones futuras Datos de: Carr DK, Johansson HJ. Best practices in reengineering: what works and what doesn't in the reengineering process, New York: McGraw-Hill, 1995; Marquis BL, Huston CJ. Leadership roles and management functions in nursing: theory and application, 2.a ed., Filadelfia: Lippincott, 1996.

Estrategias empíricas racionales. Se basan en la creencia de que las personas son racionales y se comportan de acuerdo con su propio interés racional. Por tanto, las personas deberían desear adoptar un cambio si está justificado y si se les enseña cómo pueden beneficiarse del cambio. Los directores de enfermería que emplean estrategias empíricasracionales probablemente busquen personas apropiadas para posiciones específicas. Desean tener personas que desempeñen tareas para las cuales estén bien cualificadas, por lo que los directores de enfermería prestan una atención considerable la contratación y la selección de personal. Se recomienda el desarrollo del personal a través del estudio independiente, la educación en servicio, la formación continuada y los programas de grado formales. Los análisis

de sistemas, la investigación de operaciones y el establecimiento de los hallazgos de la investigación son coherentes con la filosofía empírica-racional, como la planificación futurista de gran alcance.

Estrategias reeducativas normativas. Se basan en la presunción de que las personas están comprometidas con las normas socioculturales. No se niega la inteligencia y la racionalidad de las personas, pero las actitudes y los valores también se tienen en cuenta. El director presta atención a los cambios en los valores, las actitudes, las habilidades y las relaciones además de proporcionar información. Al creer que la unidad básica de la organización social está compuesta por individuos, el director promueve el desarrollo de miembros del personal con medios como consejo personal, grupos de entrenamiento, grupos pequeños y aprendizaje experimental, ya que las personas necesitan participar en su propia reeducación. Se facilitan los programas de desarrollo organizativo y es típico recoger datos sobre la organización, ofrecer retroalimentación y análisis de los datos a las personas apropiadas, planificar las formas de mejorar el sistema y entrenar a los directores y a los asesores del cambio interno. Las relaciones de los asesores del cambio interno con otro personal pueden ser un instrumento importante para reeducar a los demás.

Estrategias de poder coercitivas. Implican la sumisión de los menos poderosos al liderazgo, los planes y las direcciones de los más poderosos. Estas estrategias no niegan la inteligencia y la racionalidad de las personas o la importancia de sus valores y actitudes, sino que más bien reconocen la necesidad de emplear fuentes de poder para llevar a cabo el cambio. Las huelgas, las sentadas, las negociaciones, la confrontación de conflictos y las decisiones y fallos de administración son estrategias de poder coercitivas (Bennis, Benne y Chin, 1969).

Proceso del cambio Descongelar, desplazar y congelar de nuevo son las tres fases del cambio (fig. 11.1). Descongelar es el desarrollo a través del conocimiento del problema de una necesidad de cambio. Incluso si se ha identificado un problema, las personas deben creer que puede haber una mejoría antes de que quieran cambiar. La coacción y la inducción de la culpa y la ansiedad se han empleado para descongelar. Retirar a las personas de la fuente de sus antiguas actitudes y ponerlas en un nuevo ambiente, el castigo y la humillación de las actitudes indeseables y las recompensas para las actitudes deseables contribuyen al cambio.

Figura 11.1 Proceso de cambio.

El estrés puede causar insatisfacción con el status quo y convertirse en un factor de motivación para el cambio. Deben valorarse los puntos de estrés y de tensión. El cambio puede empezarse con un cierto grado de estrés, pero ordinariamente no debería iniciarse en el punto de máximo estrés. Es más apropiado que se empiece con una organización de la política a seguir que considere las estructuras formales e informales. La efectividad del cambio puede depender de la cantidad de implicación en la investigación y la resolución de problemas de todo el personal. Desplazar es trabajar para el cambio mediante la identificación del problema o la necesidad del cambio, explorando las alternativas, definiendo objetivos y fines y estableciendo el plan del cambio. Volver a congelar es la integración del cambio en la personalidad de uno mismo y la consecuente estabilización del cambio. Con frecuencia el personal vuelve a conductas anteriores una vez que los esfuerzos para cambiar han cesado. Los cambios relacionados en los sistemas de vecindad, el momento para perpetuar el cambio y las alteraciones estructurales que apoyan los cambios de procedimientos son factores estabilizadores.

Tipos de cambio Las variables de el marco de objetivos comunes, la razón de poder entre el asesor de cambio y el sistema cliente y lo deliberado del cambio son factores diferenciadores en los distintos procesos de cambio.

Cambio coercitivo. Se caracteriza por un marco de objetivos no-comunes, un desequilibrio en la razón de poder y lo deliberado hacia un sentido.

Cambio emulativo. En este caso, el cambio se estimula a través de la identificación con las figuras del poder y su emulación.

Adoctrinamiento. Emplea el marco de objetivos comunes, tiene una razón de poder desequilibrada y es deliberado. Los subordinados son instruidos en las creencias de las fuentes de poder.

Cambio interactivo. Se caracteriza por un marco de objetivos comunes, el poder justamente repartido, pero no deliberado. Las partes pueden estar inconscientemente comprometidas a cambiarse una a otra.

Cambio natural.

Estos cambios incluyen accidentes y actos divinos. No implican marco de objetivos ni son deliberados.

Cambio por socialización. Tiene una relación directa con el cambio interactivo. La persona se conforma con las necesidades de un grupo social. Cuando el lado del poder es máximamente deliberado, el cambio se convierte en adoctrinamiento.

Cambio tecnocrático. La recogida y la interpretación de datos ocasionan el cambio. Un tecnócrata simplemente refiere los hallazgos del análisis para llevar a cabo el cambio.

Cambio planificado. El cambio planificado supone un marco de objetivos comunes, una razón de poder igualado y que sea deliberado (cuadro 11.4). Ronald Lippitt, Jeanne Watson y Bruce Westley han identificado 7 fases del cambio planificado. Primero, el cliente debe sentir la necesidad de un cambio. El director, como asesor de cambio, puede estimular un conocimiento de la necesidad de cambio, ayudar al cliente a ser consciente de los problemas e indicar que es deseable un estado diferente de los asuntos. El asesor del cambio evalúa las motivaciones y capacidades para el cambio del cliente y le indica sus motivaciones y los recursos. De esta forma se produce la descongelación.

Cuadro 11.4 COMPARACIÓN DE LAS TEORÍAS DEL CAMBIO PLANIFICADO Lewin Lippitt Havelock Rogers 1.

Descongelar

1.

Diagnosticar el problema

2.

Valorar la motivación y la capacidad para el cambio

3. Valorar la motivación del asesor del cambio y los recursos 1.

Construir una relación

2.

Diagnosticar el problema

3.

Adquirir los recursos relevantes

1.

Conciencia

2.

Interés

3.

Evaluación

2.

Desplazar

4.

Seleccionar el objetivo de cambio progresivo

5.

Escoger el rol adecuado para el asesor del cambio

4.

Escoger la solución

5.

Obtener aceptación

4.

Análisis

3.

Congelar de nuevo

6.

Mantener el cambio

7.

Finalizar la relación de ayuda

6.

Estabilización y autorrenovación

5.

Adopción

Datos de: Bennis, Benne y Chin, 1969; Gilles, 1994; Havelock, 1973; Huber, 1996; Lippitt, Watson y Westley, 1958; Rocchiccioli y Tilbury, 1998; Rogers, 1995; Swansburg, 1996; Swansburg y Swansburg, 1999; Tappen, 1995; Yoder-Wise, 1999. Inmediatamente después, deben establecerse las relaciones de ayuda, y empieza el proceso de desplazamiento. Los directores, como asesores del cambio, deben identificarse con los problemas de los clientes aunque permanecen neutrales de forma que pueden seguir siendo objetivos. El asesor del cambio precisa ser considerado como un experto comprensible y accesible. El éxito o el fracaso de la mayor parte de las acciones planificadas dependerá principalmente de la cualidad y capacidad de trabajo de la relación entre el asesor del cambio y el cliente. El problema debe ser identificado y clarificado. La recogida y el análisis de los datos pueden facilitar este proceso. Deberían examinarse las posibilidades alternativas para el cambio. Se planifican los fines y los objetivos. Se examinan los recursos emocionales y materiales del cliente. Se determinan las estrategias para el cambio. El éxito del cambio planificado es evaluado por la instauración de los planes. Es el trabajo activo de modificación que completa el proceso de desplazamiento.

El proceso de nueva congelación ocurre durante la sexta fase (generalización y estabilización). Con demasiada frecuencia los clientes vuelven a sus planes anteriores una vez que los esfuerzos para el cambio han cesado. La difusión del cambio a los sistemas vecinos y a otras partes del propio sistema ayuda a la estabilización del proceso. El momento del cambio, la evaluación positiva del cambio, las recompensas para el cambio y los cambios relacionados de procedimientos y estructurales incrementan la estabilización. La relación de ayuda finaliza o se establece un tipo diferente de relación de continuidad. La dependencia es el principal factor determinante cuando acaba la relación (Lippitt, Watson y Westley, 1958). Las 7 fases de Lippitt, las 6 fases de Ronald Havelock y las 5 fases de Everett Rogers pueden agruparse en las 3 fases de Kurt Lewin, como se ilustra en el cuadro 11.4. Además, Margaret Wheatley (1992, 1996) se refiere a la teoría del caos. Las organizaciones son sistemas abiertos que se autoorganizan y se autorrenuevan y que tienen esquemas aparentemente caóticos y aleatorios. Wheatley señala que el orden surge del caos. Recomienda ejercer una dirección de una forma no lineal, remarcando las relaciones de las partes para formar un todo. Visión, información y relaciones son especialmente importantes. Edward Deevy (1995) habla de la importancia de la flexibilidad y del rigor para la supervivencia de las organizaciones. Daryl Conner (1993, 1998) ha identificado 5 características personales de comportamiento flexible, que son las siguientes: positivo, centrado, flexible, organizado y proactivo. Peter Senge (1990) ha estudiado las organizaciones en estudio que insisten en la flexibilidad y la responsabilidad. Cree que lo que marca la diferencia entre las organizaciones en estudio y las organizaciones tradicionales es el dominio de las 5 disciplinas de una organización en estudio: a) pensamiento sistemático; b) dominio personal; c) modelos mentales; d) elaboración de una visión compartida, y e) análisis en equipo. Este autor presenta estrategias e instrumentos para construir una organización en estudio en The Fifth Discipline Fieldbook (Senge, Kleiner, Roberts et al, 1994).

Papel del director como asesor del cambio Como asesor del cambio, el director identifica el problema, evalúa la necesidad y la motivación del cliente y le capacita para el cambio, determina alternativas, indica los recursos, determina los roles de ayuda apropiados, establece y mantiene una relación de ayuda, reconoce las fases del proceso del cambio y guía al cliente a través de ellas, y escoge y establece las técnicas para el cambio planificado (Grohar-Murray y DiCroce, 1997; Lippitt, Watson y Westley, 1958; Loveridge y Cummings, 1996; Swansburg, 1996; Tappen, 1995). Havelock (1973) indica que los asesores del cambio facilitan el cambio planificado al ser catalizadores, aportan soluciones, ayudan en el proceso y enlazan recursos. Harry Woodward, Steve Bucholz y Karen Hess (1987) señalan que los asesores del cambio clarifican, comparten y engranan el compromiso. Clarifican escuchando, centrando y reafirmando. Aportan señalando la desviación entre lo escuchado y lo hablado, explicando el propósito, supervisando el cambio, enlazando el cambio con las preocupaciones de los trabajadores

y desenredándolo al especificar cómo se dará respuesta o no a sus preocupaciones. Hacen encajar el compromiso al preguntar si se comprende, solicitar ideas, sugerir ideas y estar de acuerdo con las etapas de la acción.

Análisis del área de fuerzas El análisis del área de fuerzas de Lewin proporciona un marco de referencia para resolver problemas y planificar el cambio. El status quo se mantiene cuando las fuerzas impulsoras y las fuerzas de contención son iguales (fig. 11.2), y el cambio tendrá lugar cuando varía la intensidad relativa de las fuerzas opuestas. Por consiguiente, cuando se planifica un cambio, el director debería identificar las fuerzas impulsoras y de contención y valorar sus intensidades. Las fuerzas impulsoras pueden ser la presión por parte del director, el deseo de complacer al director, la percepción de que el cambio mejorará la propia autoimagen y la creencia de que el cambio mejorará la situación. Las fuerzas de contención son la conformidad con las normas, la moral y la ética; el deseo de seguridad; la percepción de amenaza económica o amenaza al prestigio y la homeostasis de uno mismo, y los mecanismos reguladores para mantener la situación siempre constante. Cuando ya se han identificado las fuerzas impulsoras y de contención, el director determina sus intensidades relativas. ¿Cuáles son los principales factores que favorecen o impiden el cambio?, ¿cuáles son importantes o moderadamente importantes?, ¿cuáles tienen el menor efecto a favor o contra el cambio? Estos datos podrían apuntarse de forma decreciente en intensidad en una lista y en dos columnas con los encabezamientos «impulsoras» y «de contención» (cuadro 11.5).

Figura 11.2 Status quo.

Cuadro 11.5 FUERZAS IMPULSORAS Y DE CONTENCIÓN Fuerzas impulsoras Fuerzas de contención Rango Factor Rango Factor

1 Presión del director 4 Conformidad 4 Satisfacción del director 4 Seguridad 2 Mejorar la autoimagen 2 Amenaza económica 2 Mejorar la situación 3 Amenaza al prestigio Escala 1 = Poca fuerza 2 = Fuerza moderada 3 = Fuerza importante 4 = Fuerza mayor Modificado de: Lippitt R, Watson J, Westley B. The dynamics of planned change, New York: Harcourt, Brace & World, 1958; 126. Para ayudar a visualizar estas fuerzas, el director puede dibujar un esquema como se muestra en la figura 11.3, escrito con palabras clave para identificar las fuerzas, y dibujar flechas hacia la línea del status quo para representar la intensidad de las fuerzas. Cuanto más larga es la línea, más intensa es la fuerza. Inmediatamente después, el director planifica las estrategias para reducir las fuerzas de contención e intensificar las fuerzas impulsoras. Los directores pueden llevar a cabo algunos ejercicios de estudio experimental para facilitar el cambio de las normas del grupo, explicar a

cada persona su papel en el cambio, poniendo énfasis en la seguridad, y ofrecer algunos símbolos de la postura para reducir la amenaza al prestigio de las personas. También deberían asesorar a los trabajadores para identificar cómo el cambio mejorará su situación. Deberían adoptarse etapas para mejorar la autoimagen. Por ejemplo, se les pueden enseñar a las personas nuevas tareas para prepararse ellas mismas para el cambio, para reducir la amenaza a su prestigio y su temor a ponerse en ridículo cuando hagan algo nuevo, y para mejorar su autoimagen. Si los directores perciben que los trabajadores quieren complacerles, pueden informarles de que desean el cambio y ofrecerles un refuerzo positivo para ello. Manteniendo en mente los objetivos, el director debería valorar los resultados de la instauración de las estrategias y revisar los planes en caso necesario.

Cambio cultural en las organizaciones En una cultura adaptativa, los miembros de una organización apoyan los esfuerzos de cada uno para identificar y resolver problemas. Los miembros creen que pueden afrontar los problemas; tienen confianza y entusiasmo, y son receptivos al cambio. En una cultura disfuncional, los miembros siguen con comportamientos que han funcionado en el pasado, pero que ya no son efectivos. El vacío cultural se produce cuando los miembros no se adaptan al cambio y siguen funcionando fuera de su costumbre incluso cuando no tienen éxito. El choque cultural se produce cuando los miembros comprenden que la organización ha perdido contacto con su situación, misión y creencias.

Figura 11.3 Componentes de las fuerzas de contención e impulsoras.

Ralph Kilmann (1989, 1991) han identificado 5 etapas de cambio planificado organizativo: a) iniciar el programa integrado para el cambio cultural; b) diagnosticar los problemas; c) programar las vías; d) instaurar las vías, y e) evaluar los resultados (cuadro 11.6). Las 5 vías son las siguientes: a) cultura; b) habilidades de dirección; c) construcción del equipo; d) estructura de la estrategia, y e) sistema de recompensa (cuadro 11.7). Precisan ser instauradas en este orden para que tengan el máximo éxito. La vía cultural ayuda a explicar las diferencias organizativas en la toma de decisiones y las acciones, por mucho que la personalidad explica las diferencias en los individuos. La vía cultural revela las normas de la organización. Pone en evidencia la vieja cultura y ayuda a crear una nueva cultura. Sin una cultura

adaptativa no es posible realizar mejoras, por lo que se deben eliminar las barreras culturales antes de proceder por otra vía.

Cuadro 11.6 CINCO ETAPAS DEL CAMBIO ORGANIZATIVO PLANIFICAD Iniciar el programa integrado para el cambio cultural Diagnosticar los problemas Programar las vías Instaurar las vías Evaluar los resultados

Cuadro 11.7 CINCO VÍAS PARA EL CAMBIO CULTURAL Cultura Habilidades de dirección Construcción del equipo Estructura de la estrategia Sistema de recompensa Primero, es necesario clarificar las normas existentes. Por ejemplo, se les puede pedir a los miembros que elaboren una lista con las ventajas y las desventajas actuales. Los miembros pueden entonces citar lo que ellos quieren que sean las normas e identificar los vacíos culturales. Los vacíos culturales suelen estar relacionados con lo siguiente: a) ayuda en la tarea, es decir, normas relacionadas con la ayuda a los demás; b) innovación de la tarea, es decir, normas relacionadas con la realización de nuevas actividades, probando diferentes puntos de vista, y siendo creativos; c) relaciones sociales, es decir normas acerca de la unión de los negocios con el placer y relaciones sociales con los compañeros de trabajo; d) libertad personal, es decir, normas para satisfacer a cada individuo, usando la autoexpresión y ejerciendo la discreción (cuadro 11.8). Los vacíos culturales suelen ser más grandes en los estratos inferiores de la organización. Entonces el siguiente paso consiste en terminar con los vacíos culturales. Si los directores y sus colaboradores deciden que deberían producirse cambios, pueden hacerlo. Las culturas adaptativas tienen un control interno. El control es una realidad social, pero no necesariamente objetiva. Para establecer las normas deseadas, se les puede pedir a los miembros que elaboren una lista de las normas que ellos piensan que darían lugar al éxito organizativo. En ese momento se necesitan grupos de trabajo para crear un sistema de sanciones para desarrollar y reforzar las nuevas normas. Los grupos de trabajo deberían decidir lo que habría que hacer si un miembro viola una norma nueva o sigue la conducta

deseada. El sistema de sanciones abierto es probablemente más equitativo que las viejas sanciones inconscientes.

Cuadro 11.8 VACÍOS CULTURALES Pautas de ayuda en la tarea Pautas de innovación de la tarea Pautas de relaciones sociales Pautas de libertad personal Ahora es importante apoyar el cambio cultural. Si la nueva cultura no es apoyada por las restantes 4 vías, es probable que la cultura revierta a las vías disfuncionales. Las vías de las habilidades de dirección y la construcción del equipo desarrollan el liderazgo para apoyar la cultura adaptativa. La vía de la estrategia-estructura documentará los nuevos sistemas y la vía del sistema de gratificaciones o incentivos apoyará las nuevas normas. Para el empleo de las habilidades, se les enseña a los directores 5 vías para gestionar el problema: a) sensibilidad ante los problemas; b) definición de los problemas; c) hallazgo de las soluciones; d) instauración de las soluciones, y e) evaluación de los resultados (cuadro 11.9). A continuación, los directores examinan su tipo de personalidad. Los directores deberían conocer su propio estilo, así como los estilos de sus trabajadores, de forma que puedan compensar sus inclinaciones naturales y limitaciones conocidas y desarrollar equipos de trabajo fuertes, porque el tipo de personalidad de cada uno determina cómo asimilará la información y tomará decisiones. Los directores también precisan aprender el análisis de las creencias: cómo conocerlos, clasificarlos según la cantidad de certidumbre e importancia, y sintetizarlas. Las creencias o ideas anticuadas pueden conducir a sistemas inadecuados de estrategia-estructura y de gratificación o incentivos. En un clima de sinceridad, los trabajadores deberían ser capaces de examinar las creencias previamente no expresadas, de forma que no queden ocultas por creencias equivocadas.

Cuadro 11.9 VÍAS PARA EMPLEAR LAS HABILIDADES DE DIRECCIÓN Sensibilidad ante los problemas Definición de los problemas Hallazgo de las soluciones Instauración de las soluciones Evaluación de los resultados La vía de construcción del equipo activa la nueva cultura y las habilidades a través de toda la organización. La construcción del equipo

supone lo siguiente: a) reunificación de los grupos de trabajo; b) identificación de los problemas del grupo de trabajo; c) identificación de las soluciones y desarrollo de planes de acción; d) instauración de los planes, y e) evaluación y desarrollo de los resultados (cuadro 11.10). En esta vía también se incluye la construcción dentro del equipo. Todos los componentes de la organización necesitan aprender cómo tratar con personas difíciles, comprender su propio estilo de personalidad y apreciar los estilos de los demás. En la vía de estrategia-estructura, la estrategia ajusta la dirección y la estructura organiza los objetivos, las tareas, las personas y otros recursos para cumplir los planes. Esto supone hacer operativa la estrategia, diseñar subunidades e instaurar la estructura (cuadro 11.11). La vía del sistema de gratificación o incentivos asegura que los asociados son recompensados por hacer bien las cosas por los motivos adecuados.

Cuadro 11.10

CONSTRUCCIÓN DEL EQUIPO

Reunificación de los grupos de trabajo Identificación de los problemas del grupo de trabajo Identificación de las soluciones y desarrollo de planes Instauración de los planes Evaluación y desarrollo de los resultados

Cuadro 11.11 VÍA PARA LA ESTRUCTURA DE LA ESTRATEGIA Operativizar la estrategia Diseñar las subunidades Instaurar la estructura

DESARROLLO ORGANIZATIVO Las organizaciones progresan a través de etapas del desarrollo: nacimiento, juventud y madurez (cuadro 11.12). La creación de una organización nueva y su supervivencia como un sistema viable son preocupaciones primarias durante la etapa del nacimiento. Ganar estabilidad y desarrollar una reputación y orgullo son los centros de la etapa de la juventud. La etapa de la madurez supone alcanzar la singularidad y la adaptabilidad y contribuir a la sociedad. Las organizaciones nacen y crecen y atraviesan las etapas cada vez más complejas de la vida. Deben desarrollarse internamente y generar nuevos procesos de control para ajustar la cantidad de turbulencia y complejidad en el entorno. En cada etapa el entorno puede volverse más desconocido, inestable y difícil. En cada etapa se desarrolla una crisis. Se necesita cambiar sus estructuras organizativas y de toma de decisiones para

ajustar esta nueva complejidad. La nueva organización se enfrenta a descripciones, programas, políticas y procedimientos del trabajo en desarrollo. Sin embargo, a medida que la organización crece y se hace más compleja, estas políticas no cubren las excepciones. Como resultado, la organización desarrolla una serie de posiciones jerárquicas para establecer criterios sobre las excepciones a las descripciones y políticas existentes del trabajo. Cuando la organización se hace más grande y más compleja, los directores jerárquicos se encuentran sobrecargados. No tienen tiempo para tratar todas las excepciones y no pueden dar sentido a la situación. Como consecuencia, en la tercera etapa se requiere el cumplimiento del método por el desarrollo de objetivos más amplios. No obstante, cuando la organización se hace cada vez más compleja, surgen conflictos entre las facciones y la organización regresa al origen jerárquico de nuevo.

Cuadro 11.12 ETAPAS DE DESARROLLO DE UNA ORGANIZACIÓN Nacimiento: creación y supervivencia como un sistema viable Juventud: estabilidad, reputación, orgullo Madurez: singularidad, adaptabilidad, contribución a la sociedad Un sistema descentralizado de departamentos reduce las interconexiones entre divisiones y reduce el número de comunicaciones necesarias para tomar decisiones. Pero como el ciclo revolucionario continúa, se desarrolla un conflicto entre los departamentos descentralizados. En la última etapa, se desarrolla un sistema vertical de información de forma que los sistemas de contabilidad aleatorizada e información estadística de cada departamento se consolidan en el vértice y los recursos se distribuyen a partir de éste entre los departamentos. Los contactos humanos establecidos entre los miembros de los departamentos se convierten en el sistema principal para arreglar las cosas, porque toda la compleja información en sistemas turbulentos no se puede reducir a números. Se emplean enlaces, equipos, comités, grupos de trabajo y roles integradores.

ASPECTOS CONDUCTUALES DEL CAMBIO ORGANIZATIVO Muchas personas no se dan cuenta de los factores que inician el cambio o influyen en su dirección. Incluso sabiéndolo, algunas fuerzas están fuera de su control. Algunos factores que producen el cambio en una organización provienen de la sociedad, como los nuevos conocimientos y tecnologías, las nuevas demandas sociales, las necesidades y demandas cambiantes de los clientes y la competición creciente. Incluso cuando se conoce antes y de forma anticipada, no pueden ser controlados por una organización.

La eficacia de una estructura organizativa es difícil de medir y los factores que contribuyen al éxito o al fracaso pueden ser imposibles de aislar. Puede que la estructura organizativa no sea el problema. Algunas personas ineficaces pueden alterar una estructura que, por otro lado, es sólida, y personas válidas pueden hacer que una estructura mala funcione. Los costes laborales elevados, el equipamiento inadecuado, la publicidad inefectiva, las necesidades cambiantes de los clientes y la competencia creciente puede contribuir a que los beneficios sean inadecuados. Algunos síntomas reflejan ineficacia dentro de la organización e indican la necesidad de un cambio. Si una toma de decisiones lenta y errónea es un problema, se pueden cuestionar las calificaciones de la persona en la toma de decisiones, el grado en el que se sitúa la responsabilidad y el acceso a la información necesaria. Las malas comunicaciones, la falta de innovación y el fracaso en áreas funcionales son otros síntomas que indican la necesidad de un cambio. El diagnóstico del problema es extraordinariamente importante para el cambio planificado. Algunos problemas se pueden corregir con ajustes menores, mejor que con grandes reorganizaciones. Sin embargo, incluso un pequeño cambio en una parte de la organización puede causar una reacción en cadena en toda la organización. Este efecto dominó crea problemas con la coordinación y el control y ocasiona la necesidad de efectuar una planificación completa. El cambio altera el equilibrio. El equilibrio se puede mantener sólo si las fuerzas opuestas son iguales. La producción se puede mantener cuando las fuerzas que fomentan la producción, como la presión del director para producir, el deseo de atención favorable por parte del director para alentar la estima de uno mismo, y el deseo de obtener gratificaciones a través del plan de incentivos, igualan a las fuerzas que limitan la producción, como el estándar informal del grupo frente la rotura del ritmo, la resistencia a la formación, y el sentimiento de que el trabajo y el producto no son importantes. No obstante, cuando las fuerzas en una dirección u otra cambian en su relación mutua, se forma una nueva agrupación y el cambio es inevitable. Los cambios suponen conclusiones, transiciones y comienzos. Las personas están afligidas cuando pierden alguna cosa, cuando están amenazadas por la pérdida de algo y cuando nunca habían tenido o nunca tendrán algo (Jeffreys, 1995). Con el cambio, las personas pasan por un proceso de duelo, que Elizabeth Kubler-Ross (1969) ha identificado como negación, enfado, negociación, depresión y finalmente aceptación. Las 3 etapas de la pérdida y el duelo son: a) protesta; b) desesperación, y c) reorganización. Si las personas se esfuerzan por lograr la aceptación y la reorganización, pueden mostrar desvinculación (retraimiento), falta de identificación (tristeza y preocupación), desorientación (confusión) o desencanto (ira). Los trabajadores desvinculados pueden renunciar y despedirse o renunciar y esperar o jubilarse. Tienden a no hacer preguntas, a no solicitar información, a no discutir y sólo hacen lo estrictamente necesario, y puede ser difícil saber qué piensan. Con la falta de identificación, las personas pierden su autoidentidad y son vulnerables,

como una langosta que se ha deshecho de su caparazón y puede así crecer. Pueden estar de mal humor, recordar viejas historias, insistir en el pasado, seguir haciendo el antiguo trabajo y resistirse a las nuevas tareas. Con la desvinculación o desorientación, las personas pierden de vista dónde encajan en la organización. No conocen las prioridades, hacen las cosas equivocadamente, se fijan en todos los detalles y consiguen que los demás se cuestionen la actuación. Las personas desvinculadas o desencantadas saben que el pasado se acabó, y pueden volverse iradas y negativas. Pueden hablar en un tono de voz alto o no querer hablar, mostrar autocompasión, declararse en huelga, sabotear o intrigar. El desencanto puede dar lugar a problemas personales y conductas destructivas (Belasco, 1990; Kanter, 1985, 1989; Leveridge y Cumming, 1996; Marquis and Huston, 1996, 1998; Woodward and Woodward, 1994).

Resistencia al cambio Hay que ser cauteloso cuando se realizan cambios organizativos. Los cambios suponen un trastorno para las personas afectadas por ellos y, a menudo, se producen resistencias. Ofrecer a la estructura una oportunidad para trabajar puede ser mejor que cambiarla. Aunque cambiar la estructura organizativa puede parecer fácil sobre el papel, es bastante complicado en la realidad. Afecta las actitudes y la efectividad del personal cuyo prestigio y situación se ven amenazados. La resistencia al cambio es un fenómeno común si se inicia mediante estímulos positivos, como el crecimiento o la promoción de un empleado, o fuerzas negativas, como una mala administración. El personal desarrolla intereses personales, preferencias, hábitos y resistencias hacia la estructura existente. Las personas tienden a considerar los efectos del cambio en sus vidas, situaciones y futuro personales más que en el bienestar de la organización. El cambio supone el riesgo de error, el miedo al fracaso cuando se intenta hacer alguna cosa nueva, la resistencia a admitir la debilidad, el miedo a perder una satisfacción actual o una expectativa fatalista basada en intentos de cambio previos que fallaron. El cambio es más amenazador en presencia de inseguridad. Incluso los cambios lógicos y necesarios producen resistencia (Maurer, 1996). Las causas de resistencia al cambio incluyen las siguientes: autointerés amenazado; desconcierto; inseguridad; hábitos; complacencia; percepciones inexactas; percepción de pérdida de poder, incentivos o relaciones; desacuerdo objetivo; reacciones psicológicas; baja tolerancia al cambio; si el cambio va contra las tendencias actuales, y si el sistema ha sido estable durante largo tiempo (Grohar-Murray y DiCroce, 1997; Loveridge y Cummings, 1996; Morrison, 1993; Swansburg, 1996; Swansburg y Swansburg, 1999). Robert Fritz (1996, 1999) explica que las organizaciones oscilan o avanzan. Si oscilan, el éxito queda neutralizado. Si avanzan, el éxito es posible. Los éxitos producen nuevos éxitos, pero con la oscilación, el éxito es a corto plazo. La oscilación ocurre durante un período largo de tiempo, por tanto, puede ser difícil de observar ya que la organización se desplaza en la dirección deseada gran parte de este tiempo.

Un conflicto de intereses causa oscilación entre tensión y resolución. Por ejemplo, hay tensión en un deseo de cambio, lo que da lugar a la resolución en el esfuerzo de cambio. Pero esto crea tensión en un deseo de continuidad, lo que da lugar a evitar el cambio. Esto posteriormente origina tensión en un deseo de cambio, lo que produce un esfuerzo de cambio, lo que causa tensión en un deseo de continuidad, lo que da lugar a evitar el cambio. Las organizaciones suelen oscilar entre toma de decisiones centralizada y descentralizada, expansión y limitación, crecimiento y estabilidad, inversión y moderación del gasto, y beneficios a largo o a corto plazo (fig. 11.4). Los protocolos de resolución de problemas identifican un problema y entran en acción para resolverlo, lo que disminuye la intensidad del problema, lo que da lugar a menos acción y después a reintensificar el problema. Esto es una oscilación porque cuando los problemas se resuelven, la motivación para el cambio se reduce. La resolución de los problemas se centra en cómo eliminar una situación no deseada en lugar de soñar la situación deseada. Las organizaciones que tienen éxito suelen emplear una pauta de mejora continua de la calidad en la tensión estructural. El personal tiene claros los resultados deseados y trabaja en procesos de mejora. Entonces el éxito se mide frente a estándares que reflejan la mejoría hacia el ideal. Las organizaciones avanzan cuando hay tensión estructural. Esto requiere comprensión estructural, liderazgo y estudio organizativo. Si la estructura se mantiene inalterada, la conducta volverá a la conducta organizativa previa. Un cambio en la estructura facilita el cambio de la conducta organizativa. El cambio estructural es jerárquico porque el propósito de la organización es dirigirse hacia las estrategias que son las etapas para desplazar la organización desde el estado actual hasta el ideal deseado. La progresión crea un ciclo que da lugar a resultados que son evaluados. Esto conduce a ajustes y refinamientos, que ocasionan nuevas acciones o mejora continua de la calidad y una mayor capacidad con el tiempo porque sigue renovando la tensión estructural. Las organizaciones sin visión no pueden crear tensión estructural y oscilarán en lugar de avanzar. Los valores que dominan en una organización desplazarán a los valores menos competitivos, reduciendo así la oscilación. El liderazgo es un factor muy importante para clarificar la visión. Los directores necesitan ser claros sobre la visión ideal y la realidad presente para crear la tensión estructural necesaria. Toman decisiones sobre intereses conflictivos según los valores. Cuando la dirección es débil, los trabajadores apoyan sus propios intereses, lo cual origina conflictos Los directores necesitan crear situaciones equitativas e incentivar a las personas por sus méritos y los logros del equipo. Las organizaciones se renuevan a sí mismas mediante el estudio, y es más motivador cuando sirve para conseguir un resultado deseado. El estudio o aprendizaje que se relaciona directamente con la visión ideal y los valores de la organización es un instrumento poderoso para el cambio hacia la expansión de la capacidad. Los cambios graduales realizados en fases progresivas suelen producir menos trastornos que los cambios radicales, profundos e imprevistos.

Los cambios en la estructura que resultan de acontecimientos nítidamente definidos que ya han sido planificados –como cambios en el tamaño, el ámbito o los objetivos– son más fáciles de ejecutar que los cambios en el personal, que afectan las relaciones humanas infinitamente complejas. Una planificación cuidadosa, un calendario de comunicaciones adecuado, una retroalimentación correcta y la confianza del empleado en la gestión pueden reducir la resistencia al cambio.

Figura 11.4 Oscilación. Modificada de: Fritz R. Corporate tides: the inescapable laws of organizational structure. San Francisco: BerrettKoehler, 1996.

Informar al personal de las razones para el cambio puede reducir posteriormente las resistencias, especialmente cuando se refuerzan las ventajas del cambio. El personal puede estar implicado por las demandas para su puesta en marcha, incluyendo sentimientos, sugerencias y talentos; deberían respetarse sus sentimientos negativos, al igual que los positivos. La comunicación honesta con el personal acerca de los cambios, el ofrecimiento de un refuerzo específico, las preguntas sobre qué ayuda necesita para afrontar la situación y reconocer sus contribuciones para la introducción de los cambios pueden disminuir su resistencia.

Tipos de cambio organizativo La estructura organizativa suele crecer verticalmente, después horizontalmente, y pasar de una estructura de tipo funcional a otra de tipo dividido Inicialmente hay un crecimiento vertical, pero a medida que se incrementan la cantidad de trabajo y su complejidad, se desarrolla el crecimiento horizontal. Generalmente las organizaciones se desarrollan a partir de un tipo funcional, que se divide en departamentos para las funciones principales, hasta uno dividido por productos o territorios.

Planificación del cambio Los planes para cambiar empiezan con una evaluación de la organización existente. Una auditoría organizativa proporciona un

análisis detallado de la organización, revela hasta qué punto se han cumplido los objetivos y examina el empleo del personal y el crecimiento de los individuos. Una auditoría organizativa se empieza por la recolección y la revisión de todo el material escrito disponible sobre la organización, incluyendo el informe de la misión o el propósito, el ámbito de la organización, los fines y los objetivos, el gráfico organizativo, las descripciones del trabajo, los informes anuales, la valoración de los resultados y las calificaciones necesarias y no necesarias por el personal en sus posiciones presentes. El asesor observa si los materiales revisados son coherentes, busca los vacíos y el solapamiento en el funcionamiento y determina si todas las actividades contribuyen a los objetivos principales de la organización. Se analiza la división en departamentos, la duración media de los directores, el balance y el énfasis. Se estudian las relaciones de autoridad. Se consideran los modelos de liderazgo, la delegación, la descentralización, la existencia de comités y la prestación de controles. La organización se puede comparar con lo que se imagina como una organización ideal o con competidores para identificar áreas de necesidad y proponer los cambios recomendados. El personal puede ser supervisado para identificar las áreas que necesitan una mejora. El enfoque cuantitativo se puede emplear cuando las tasas son apropiadas, como representar el rango de dirección. Entonces se diseñan varios modelos organizativos y se desarrolla la descomposición de la posición empleando el personal existente. Se identifica el personal que se necesita pero no está disponible en el momento presente y las personas que están disponibles pero no están cualificadas. Para cada puesto debe existir una descripción del trabajo y los requerimientos necesarios. Las cualificaciones de cada persona se pueden comparar con los requerimientos del trabajo y se hacen observaciones. Las cualidades que se pueden desarrollar en el trabajo dentro de límites de tiempo razonables deberían separarse de las habilidades precisas que pueden ser adquiridas. Las habilidades que no se emplean deberían estar relacionadas a los requerimientos de otros trabajos para los que el individuo puede estar mejor cualificado. Los cambios de personal son normales, pero están acelerados durante los cambios organizativos. Los directores deben cambiar periódicamente, porque si no se vuelven obsoletos. Algunos aumentan rápidamente su conocimiento y sus habilidades en el área de la dirección. No obstante, otros son inflexibles, demasiado conservadores y negativos. La obsolescencia ejecutiva es cada vez más frecuente con los rápidos cambios que se producen en la sociedad. Los directores que previamente actuaron de forma competente pueden estar sobrecargados con obligaciones cada vez más complejas o pueden haber sido promovidos durante una urgencia a una posición para la cual no estaban preparados de forma adecuada. ¿Qué se puede hacer en caso de un empleado no cualificado? Al desarrollar una estrategia, se deberían considerar las consecuencias que produce sobre el individuo y sobre el grupo. La estrategia debería depender de las circunstancias particulares. Un empleado incompetente

puede ser orientado hasta conseguir un resultado satisfactorio. Se debería identificar qué le falta y poner los medios para corregirlo. Se puede conseguir mediante disciplina en el trabajo, instrucción en el servicio, formación en la escuela y aplicación independiente. Se puede redactar un contrato entre el empresario y el subordinado incompetente, especificando qué habilidades deben desarrollarse, hasta qué dominio y en qué espacio de tiempo. Los ejecutivos incompetentes pueden ser trasladados a puestos para los cuales estén más cualificados. Pueden desplazarse de la línea directiva a la línea ejecutiva. El cambio es más atractivo cuando la línea ejecutiva está a un escalón organizativo más alto que la línea directiva, comporta prestigio y conserva el salario actual. Se les puede decir a los ejecutivos que hay un problema en el área nueva y que ellos deben resolverlo. Este método comporta un aumento de la moral y de la lealtad. Elimina la incompetencia de la autoridad de la línea directiva que podría causar daño, pero utiliza el conocimiento y las habilidades del ejecutivo para resolver problemas específicos. Éste es un método caro. El despido es la vía más extrema de tratar la incompetencia. Es directo o indirecto. En el método directo los empleados son informados de que su trabajo no cumple los criterios mínimos y que se espera que abandonen la organización. El método indirecto puede suponer no dar a los empleados incompetentes nada que hacer, ocultando su información, dejando sus nombres fuera de las memorias, excluyéndolos de las conferencias y, en general, amargándoles tanto la vida, que acaben dimitiendo voluntariamente. Se pueden contratar nuevos directores, especialmente cuando se dispone de nuevas tareas durante la reorganización. Suelen aportar nuevas ideas, objetividad y entusiasmo en el trabajo. La contratación es importante para el desarrollo de una reserva ejecutiva. Los mejores directores no necesitan buscar trabajo: los buscan a ellos. La organización debería permitir que se conociera su necesidad y buscar buenos directores. Organizaciones similares pueden ser una fuente de directores con nuevas ideas y diferentes planteamientos. Se pueden contratar graduados a partir de los programas universitarios. Captar personal a través de anuncios en publicaciones profesionales y a través de agencias de colocación, todo ello es útil para localizar posibles directores y personal bien cualificado. Las promociones dentro de la organización proporcionan incentivos y contribuyen a la reserva de ejecutivos. Sin embargo, una parte del personal puede no estar interesada en la tarea directiva y algunos empleados competentes y satisfechos pueden carecer de potencial directivo. Después de decidir la revisión de la organización, se requiere el desarrollo de procedimientos operacionales para poner en marcha los cambios. Estos procedimientos definen las actividades que son necesarias para el trabajo específico e identifican los cambios necesarios. Los procedimientos operativos revisados deberían ser inclusivos, mostrar todos los detalles y asegurar el cambio coordinado.

Se debería mantener el flujo de trabajo y confirmar los estándares. Probablemente se necesitan actividades especiales durante el período de transición. Los procedimientos operativos revisados deberían ser percibidos como cambios planificados y cuidadosamente pensados, y no solamente como recursos provisionales.

Estrategias del cambio organizativo Las visiones de lo que puede llegar a ser la organización, en lugar de lo que es o ha sido, permiten el cambio organizativo. Con este propósito, los directores necesitan crear una atmósfera abierta en la que se puedan responder las preguntas. Recibir bien las críticas en lugar de prohibirlas ayuda al personal a ser autocrítico de una forma adecuada. Negar los problemas tiene graves consecuencias. Se necesita un buen plan de contratación para incorporar personal competente y altamente motivado. Hay que poner en marcha programas de desarrollo de la carrera profesional. Todos los empleados necesitan sentir que lo que consiguen es importante para la organización y que el cambio necesario para mantener la vitalidad de la organización sobrepasa sus intereses personales. David Coleman y Raman Khanna (1995) han identificado cuestiones en el manejo del cambio como conciencia, conocimiento, análisis, evaluación y aceptación. Michael McMaster (1996) ha definido las fases del proceso de transformación de la forma siguiente: 1.

Alerta. Es conocer que se quiere o se necesita algo.

2. Formulación. El proceso iterativo de diálogo facilita el paso desde las propuestas hasta las posibilidades. 3. Experimentación. Los experimentos aislados y los proyectos piloto prueban las propuestas. 4. Integración. Los proyectos aislados se añaden en alguna localización. 5.

Desarrollo. Se integran mejoras continuas.

6. Dominio. Instruir e instruirse da lugar a la comprensión y la excelencia. John Kotter (1996) subraya un proceso en 8 etapas para llevar a cabo el cambio de la siguiente forma: a) establecer un sentido de urgencia; b) crear una guía de coalición; c) desarrollar una visión y una estrategia; d) comunicar la visión del cambio; e) potenciar la acción de base amplia para los empleados; f) generar triunfos a corto plazo; g) consolidar el rendimiento y producir más cambio, y h) asegurar los nuevos planteamientos en la cultura. Este autor comenta que no realizar estas etapas es un motivo para que los esfuerzos de transformación fracasen,

en el libro de James Champy y Nitin Nohria. Fast Forward: The Best Ideas on Managing Business Change (1996). David Carr y Henry Johansson (1995) destacan las 16 mejores prácticas en la nueva puesta en marcha de la forma siguiente: 1. Reconocer y articular una necesidad «extremadamente apremiante»…. 2.

Empezar y mantener apoyo a la línea ejecutiva….

3.

Comprender la «disposición al cambio» de la organización….

4. Comunicar de forma efectiva la compra de acciones. Después comunicar más…. 5.

Crear equipos de primera categoría….

6.

Emplear un marco estructurado….

7.

Usar los asesores de una forma efectiva….

8.

Enlazar los objetivos con la estrategia corporativa….

9.

Escuchar la «voz del cliente»….

10. Seleccionar los procesos correctos para la nueva puesta en marcha…. 11. Mantener el objetivo: no intentar poner de nuevo en marcha demasiados procesos…. 12.

Mantener los equipos como el vehículo clave para el cambio….

13. Pasar rápidamente a una situación «lo que se debe poner de nuevo en marcha es la comprensión del proceso»…. 14.

Escoger y emplear los sistemas de medida correctos.

15.

Conocer los riesgos y desarrollar planes de emergencia….

16.

Tener planes para la mejora continua….

David Nadler (1998) ha identificado 12 etapas en 3 categorías para enfrentarse al poder, la ansiedad y el control de la forma siguiente: A.

Necesidad de dar forma a la dinámica política del cambio:

1.

Construir el apoyo de grupos de poder clave.

2.

Emplear la conducta del líder para generar apoyo.

3.

Emplear los símbolos y el lenguaje de forma deliberada.

4.

Definir los puntos de estabilidad.

B. 5.

Necesidad de motivar el cambio: Crear insatisfacción con la situación actual.

6. Construir la participación en la planificación e instaurar el cambio. 7.

Incentivar la conducta de apoyo al cambio.

8. Proporcionar a las personas tiempo y oportunidades para desligarse de lo anterior. C. 9.

Necesidad de gestionar la transición: Desarrollar y comunicar una imagen clara de la situación futura.

10. Emplear múltiples puntos de influencia. 11. Desarrollar estructuras de control de la transición. 12. Recoger y analizar el refuerzo. Otros autores hablan de la importancia de comunicaciones persuasivas, participación, formación, apoyo, modelado de papeles, nuevos planes estructurales, incentivos extrínsecos y desplazamiento lento (Grohar-Murray y DiCroce, 1997; Morrison, 1993; Nadler, Shaw, Walton et al, 1995; Nevis, Lancourt, y Vasallo, 1996; Smith, 1996). Timothy Galpin (1996) aclaran que la resistencia se puede deber a que las personas no conocen, no son capaces o no quieren. Cuando no conocen, el director debería comunicar el qué, el por qué, el cómo, el cuándo, el quién y el dónde. Cuando no son capaces, el director les informa y les enseña las nuevas habilidades y las técnicas de actuación. Cuando no quieren, el director establece objetivos y disposiciones, proporciona instrucción y retroalimentación, incentiva y reconoce.

RESUMEN DEL CAPÍTULO En el capítulo 11 se han tratado los siguientes temas: Cultura de los individuos Valores Actitudes Percepciones Estilos cognitivos Actitudes frente al cambio Necesidades interpersonales

Personalidad Papeles Indicador tipo Myers-Briggs Diversidad Gestión de la diversidad cultural Cultura organizativa Tipos de culturas Marcos de referencia integrados o diferenciados Subculturas Contraculturas Gestión del cambio Fuerzas que influyen en el cambio Estrategias para efectuar el cambio Estrategias empíricas racionales Estrategias reeducativas normativas Estrategias de poder coercitivas Proceso del cambio Tipos de cambio Cambio coercitivo Cambio emulativo Adoctrinamiento Cambio interactivo Cambio natural Cambio por socialización Cambio tecnocrático Cambio planificado Papel del director como asesor del cambio Análisis del área de fuerzas

Cambio cultural en las organizaciones Desarrollo organizativo Aspectos conductuales del cambio organizativo Resistencia al cambio Tipos de cambio organizativo Planificación del cambio Estrategias del cambio organizativo

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ESTUDIO DE UN CASO Durante los últimos años, las enfermeras han realizado todos los cuidados básicos en la unidad en la que usted es el coordinador de la atención al paciente. En un esfuerzo por reducir costes, el hospital está contratando técnicos para trabajar con las enfermeras e instaurar un modelo de «compañeros en prácticas». ¿Qué hará usted como coordinador de la atención al paciente para ayudar a cambiar la cultura organizativa?

ESTUDIO DE UN CASO Usted va a empezar a emplear las trayectorias clínicas en vez de los planes de cuidados de enfermería en la unidad. ¿Cuáles son las fuerzas impulsoras y de contención relacionadas con esta innovación?, ¿cómo llevaría usted a cabo la instauración de los 5 vías para poner en marcha un cambio planificado organizativo? Véanse las actividades para la evaluación crítica de este capítulo en la página 487. (Marriner-Tomey, Ann. Guia de Gestion y Direccion de Enfermeria = Guide to Managing and Directing an Infirmary, 6th Edition. Elsevier Espana, 022001. 14).

CAPÍTULO 12

SELECCIÓN Y DESARROLLO DEL

PERSONAL OBJETIVOS DEL CAPÍTULO

• Describir por qué las medidas de retención son al menos tan importantes como los esfuerzos de reclutamiento. • Identificar tres actividades relacionadas con la selección de personal. • Interpretar la acción positiva. • Comentar al menos cuatro fenómenos culturales y su influencia en el proceso de la entrevista. • Describir las especificaciones del trabajo. • Describir las ventajas y las desventajas de los escalafones clínicos como promoción profesional. • Describir la importancia de la orientación. • Confeccionar una lista de al menos seis vías para conseguir el desarrollo del personal. • Describir la valoración profesional como parte de la propia promoción. • Esquematizar cuatro etapas del progreso del grupo, o equipo, y la principal actividad en cada etapa. • Comparar grupos y equipos.

Descripción del capítulo En el capítulo 12 se describen la función del líder y la gestión del director para el reclutamiento, la selección y contratación de personal para puestos de trabajo, la igualdad de oportunidades y la acción positiva, la diversidad cultural, la American With Disabilities Act, el análisis del puesto de trabajo, la orientación, el desarrollo del personal, la planificación de la carrera profesional, el proyecto de la carrera profesional, el proceso del grupo y el desarrollo del equipo.

PRINCIPALES CONCEPTOS Y DEFINICIONES Personal Personas empleadas en una empresa o departamento Reclutamiento Proceso de alistar personal para puestos de trabajo Retención Capacidad para retener a los empleados una vez que han sido contratados Acción positiva Acciones emprendidas para remediar las prácticas discriminatorias del pasado

Diversidad cultural Variaciones de comunicación, espacio, organización social, tiempo, control ambiental y variaciones biológicas entre culturas Orientación Familiarización con un entorno y adaptación a él Análisis de un puesto de trabajo Estudio de una tarea para determinar qué conocimientos, habilidades, aptitudes y características personales se necesitan para sostener determinadas responsabilidades Evaluación de un puesto de trabajo Proceso de determinación del valor de la remuneración por una tarea en relación con otras tareas Diseño de un puesto de trabajo Especifica los requerimientos de una tarea, los métodos laborales y su relación entre las necesidades organizativas y sociales y las capacidades personales del empleado Rotación de un puesto de trabajo Una técnica de ampliación horizontal de la tarea Enriquecimiento de un puesto de trabajo Acercamiento vertical al diseño de una tarea que emplea más capacidades y habilidades del empleado Descripciones de un puesto de trabajo Especificaciones que forman parte de los requerimientos de la tarea Carrera profesional Avance clínico vertical Desarrollo del personal Instrucción de los empleados Preceptor Profesor o instructor Tutor Consejero prudente y fiel

Planificación de la carrera profesional Plan estratégico para la propia carrera Proceso del grupo Cómo funciona el grupo

SELECCIÓN DE PERSONAL Los líderes predicen y planifican el futuro. Sirven como modelos de los roles, promueven la imagen de la organización, identifican y reclutan personas bien cualificadas y asignan al personal nuevo para que tengan éxito tanto ellos como la organización. Los directores comparten la responsabilidad de la contratación y la retención de personas bien cualificadas. Ayudan a establecer criterios para la selección de personal y estructuran las entrevistas para aumentar la validez y la fiabilidad del reclutamiento. Aplican su conocimiento de los requerimientos legales para la contratación y adoptan decisiones de colocación basándose en las capacidades del empleado y las necesidades de la organización (cuadro 12.1).

Reclutamiento y contratación La contratación de personal cualificado en cualquier organización es básica para su establecimiento, mantenimiento y crecimiento. Por tanto, es importante llevar a cabo un reclutamiento activo y una selección de aspirantes cualificados como primer incentivo. Las formas de reclutamiento activo incluyen las recomendaciones de los empleados y la transmisión oral; los anuncios en periódicos locales, boletines de organizaciones de enfermería y revistas de enfermería; las publicaciones laborales de divulgación como semanarios o manifiestos; los tablones de anuncios; las jornadas de las profesiones; los mercados laborales; los contactos con las escuelas de enfermería; las agencias de colocación; las jornadas de puertas abiertas; los congresos de enfermería, y los cursos de especialización continuada, de poca duración y asociados con la oferta de créditos tanto para personal externo como para empleados (cuadro 12.2).

Cuadro 12.1 PAPEL DEL LÍDER Y EL DIRECTOR EN EL RECLUTAMIENTO Lider Director Predice el futuro Comparte la responsabilidad del reclutamiento y de la contratación del personal Planifica el futuro

Estructura el proceso de la entrevista Modelos de rol para el reclutamiento Incrementa la validez y la fiabilidad del reclutamiento Emplea el proceso de la entrevista para promover la imagen de la organización Ayuda a establecer los criterios de selección Identifica y recluta personas bien cualificadas Aplica el conocimiento de los requisitos legales para la contratación Asigna el puesto de trabajo al nuevo empleado para que tenga éxito Asigna el puesto de trabajo según las virtudes del empleado y las necesidades organizativas Modificado de: Marquis BL, Huston CJ. Leadership roles and management functions in nursing: theory and application. Filadelfia: 1996. La transmisión boca a boca puede ser muy efectiva, pero también puede dar lugar a la contratación de amigos y familiares del personal empleado actual; esta práctica puede favorecer el nepotismo y violar la igualdad de oportunidades en los requisitos de empleo. Los anuncios en revistas profesionales, periódicos, radio y televisión, agencias de colocación y los contactos con las escuelas de enfermería ofrecen al empresario que busca personal un campo amplio para la selección y oportunidades para la contratación entre los grupos minoritarios. La contratación de miembros de grupos minoritarios puede precisar de un reclutamiento activo para cumplir con los planes públicos.

Cuadro 12.2 FORMAS DE RECLUTAMIENTO Recomendaciones de los empleados Tablones de anuncios Jornadas de la profesión Boca a boca Mercados laborales Anuncios en periódicos Agencias de colocación Revistas

Jornadas de puertas abiertas Publicaciones laborales Boletines Congresos de enfermería Cada institución debe contar con alguien responsable del reclutamiento. Los responsables deben conocer las cualificaciones de enfermería y las necesidades de la institución. Deben ser capaces de representar a la institución con franqueza y entusiasmo. Es importante que esta persona se relacione bien con los demás. Se deben solicitar referencias de los empleados y animar a los aspirantes de la empresa; sin embargo, no hay que mostrar favoritismo. Para ayudar en la selección del mejor candidato para el puesto de trabajo, hay que invertir un presupuesto adecuado para los anuncios necesarios, y estos anuncios deben representar a una institución que cuida de sus empleados y de los pacientes. Esta imagen también se ha de reflejar en las jornadas de puertas abiertas, durante los congresos y en las jornadas de la profesión en institutos y facultades. El contenido del anuncio es más importante que la forma. El anunciante debe determinar las necesidades y los deseos de los posibles aspirantes y demostrar cómo la institución satisfará esas necesidades. Los nuevos diplomados probablemente están interesados en la orientación completa, la educación en el servicio, el desarrollo del personal y los programas internos. Algunas enfermeras estarán interesadas en el reembolso de la matrícula y la disposición de tiempo para trabajar en actividades educativas. Las personas solteras pueden estar más interesadas en las prestaciones sanitarias que las personas casadas cuyos cónyuges posean cobertura familiar. Las enfermeras de más edad estarán cada vez más interesadas en los planes de jubilación. Enfermeras de refuerzo, autobuses fletados por la empresa para las personas que viven en áreas suburbanas, programas de atención infantil, trabajo a tiempo parcial y políticas flexibles de personal pueden atraer a enfermeras inactivas. El responsable del reclutamiento necesita valorar los intereses de las enfermeras y mostrar cómo la institución puede resolver sus preocupaciones. El responsable del reclutamiento debe responder a las preguntas de forma inmediata. Deben recogerse y evaluarse los registros de las preguntas anotando el origen (cómo se enteró de la convocatoria el aspirante al trabajo) y la disposición (contratado o no y duración del ejercicio). El método de reclutamiento más productivo debe ser maximizado. Los aspirantes de fuera de la ciudad o de fuera del estado deben recibir ayuda con información sobre la comunidad y la vivienda. Las principales fuentes de personal son las personas que buscan su primer empleo, empleados insatisfechos y personas en paro. Estas clasificaciones son importantes, porque las categorías indican los tipos de información que el director de enfermería debería obtener, e influyen sobre el proceso de selección. Los diplomados recientes o las

enfermeras que no han practicado desde la graduación pueden tener una idea limitada de las oportunidades de trabajo. La elección de un primer empleo puede estar influida sobre todo por: educación, éxito, preferencias geográficas, salario, ocupación de su pareja y presión de sus compañeros. Es probable que desempeñen diversas tareas antes de establecerse. Esta diversidad de trabajos, junto con las responsabilidades familiares crecientes y la madurez, ayuda a desarrollar las capacidades de la enfermera. Los empleados insatisfechos a menudo no están buscando otro empleo, pero es probable que sean receptivos a noticias de convocatorias y de ofertas de trabajo. Si los directores de enfermería atribuyen la insatisfacción a la mala utilización del talento y las capacidades de la persona, pueden pensar cómo emplear a esta persona de una forma más efectiva dentro de su propia organización. La insatisfacción laboral no es infrecuente, ya que cada trabajo tiene inconvenientes. Los empleos que requieren capacidades laborales especiales recibirán solicitudes de enfermeras que están buscando un trabajo mejor con menos desventajas. Contratar a un trabajador en paro que ha sido despedido de un trabajo anterior a causa de una infracción o una disputa con el empresario anterior requiere una valoración cuidadosa. El director de enfermería puede querer contratar a enfermeras que fueron despedidas por negarse a falsificar registros o a realizar una tarea para la cual no estaban preparadas de forma adecuada. Puede que no quieran contratar a una enfermera que fue despedida por su elevado absentismo y su irresponsabilidad, a menos que la enfermera pueda explicar adecuadamente la situación y asegure al director de enfermería que el problema ha sido resuelto. Por ejemplo, el posible empleado puede haber estado atendiendo a un niño moribundo en esa época o haber sufrido una crisis de pareja que puede haberle llevado incluso al divorcio. Es improbable que las aspirantes a enfermera hayan sido despedidas de trabajos anteriores a causa de períodos de inactividad. Si es así, el director de enfermería debe tener en cuenta las posibilidades de que la enfermera regrese a su anterior trabajo cuando el período haya finalizado. La antigüedad y otros intereses creados pueden influir en los deseos de las enfermeras de volver a sus puestos anteriores. Debe prestarse una atención especial a los esfuerzos de retención del personal, debido a los costes de reclutar, seleccionar, contratar y formar empleados, la menor calidad de la atención cuando se orienta a los trabajadores nuevos y el desgaste emocional de formar continuamente a empleados. Las entrevistas cuando un empleado se despide, especialmente los cuestionarios anónimos, pueden ayudar a identificar los motivos de la renuncia de cada persona. Las preguntas tras la marcha enviadas por correo al domicilio de los empleados anteriores al cabo de 1 o 2 meses después de su marcha pueden proporcionar información más exacta que la entrevista en el momento de la marcha. Después de un período de tiempo, una persona puede ser menos emotiva y más objetiva con cierta distancia del trabajo y puede sentirse

más anónima y con menos miedo de las posibles represalias. Además, la supervisión de la actitud se puede utilizar con los empleados actuales para identificar las fuentes de insatisfacción o preocupación. Se pueden emplear grupos dirigidos para identificar y resolver problemas. Una vez se han identificado los motivos de tensión, se pueden planificar estrategias para reducirlos. Es importante identificar las necesidades psicosociales del personal para ofrecerles ascensos, responsabilidad, éxito y reconocimiento. Las enfermeras quieren participar en las tomas de decisiones y ejercer el control sobre sus propias vidas.

Detección de personal potencial La inversión en enfermeras bien cualificadas puede producir una tasa elevada de rendimiento y los errores, cuando no se logra contratar a una enfermera prometedora o se contrata a alguna que no consigue cumplir las expectativas de la organización, pueden ser equivocaciones caras. En general, hay tres filosofías fundamentales en el proceso de detección: 1. El director debe filtrar a los aspirantes que no cumplen con la imagen de la organización. Aunque esta práctica es común en algunas empresas, no se trata de un proceso estándar para seleccionar al personal sanitario. 2. El director debe intentar ajustar el trabajo a un aspirante prometedor. Algunos ejemplos son los puestos a tiempo parcial, los turnos en jornada partida y las oportunidades para personas minusválidas. 3. Habitualmente el director debe intentar adecuar el aspirante al trabajo. Esta filosofía supone que tanto la persona como el puesto son únicas. Se pueden identificar las cualidades esenciales y deseables del aspirante. Cada uno de los miembros del comité de búsqueda y selección puede elaborar una lista con las cualidades que cree que son esenciales y deseables para un aspirante a un trabajo específico; los miembros del comité pueden después debatir las cualidades y llegar a un consenso (Hoja de ejercicios 12.1 - gráfica de selección sistemática). Después, se puede desarrollar un formulario de valoración para calificación (Hoja de ejercicios 12.2), creando una lista con las cualidades esenciales y deseables con columnas para el sí, el no, referentes a si el aspirante posee la cualidad o no, y otra columna para los comentarios.

Solicitudes y currículum. Una vez que los aspirantes han sido incentivados, deben aportar los datos biográficos. El formulario es una forma rápida de recoger información demográfica. Los datos de la historia personal: antecedentes de formación, experiencia laboral y otra información de interés, se pueden emplear para lo siguiente:

• Determinar si el aspirante cumple los requisitos contractuales mínimos como una formación mínima o una experiencia laboral mínima. • Proporcionar datos anteriores útiles para planificar la entrevista de selección. • Obtener nombres de referencias con los que se puede contactar para obtener información adicional sobre la experiencia laboral y el carácter general del aspirante. • Recoger información personal para la administración, es decir, número de la Seguridad Social, número de familiares dependientes y otros.

Cartas de referencia. Se pueden pedir cartas de referencia a las empresas citadas en la solicitud, jefes anteriores o ambos. Sin embargo, estas cartas pueden ser inexactas y confusas porque las personas que las redactan puede que no hayan tenido suficiente contacto con la enfermera como para familiarizarse con sus capacidades, o puede que incluso nunca hayan conocido a la enfermera. A causa de la gran movilidad del personal de enfermería, es posible que algunos miembros actuales de la plantilla hayan trabajado con el empleado, y que el director actual que se haya incorporado a la organización después que el aspirante se hubiera despedido, puede tener que escribir la carta de referencia a través de un contacto personal inadecuado. Puede que el aspirante no conozca el paradero actual de sus directores anteriores. Para prevenir estos problemas, los empleados deben pedir que se les proporcione una carta de referencia en el momento del despido, aunque esta medida puede no resolver necesariamente el problema. No existe la seguridad de que la persona que escribe la carta puede expresarse bien o incluso que desee ser fidedigno. El comentario anterior indica que las cartas de referencia deben usarse con precaución. Debe ponerse un mayor énfasis en los comentarios hechos por los directores y los compañeros de trabajo anteriores, porque tienden a hacer evaluaciones más críticas que los subordinados y las amistades personales. Hay que subrayar sobre todo las características citadas de forma consistente y el tono general de los informes.

Entrevista. Hay que concertar una entrevista previa al empleo para predecir el éxito en el trabajo con los aspirantes más cualificados. La información obtenida de la solicitud y las cartas de referencia debe tenerse en cuenta durante la entrevista. Los propósitos de la entrevista son obtener información, ofrecer información y determinar si el aspirante cumple con los requisitos para el puesto. El entrevistador juzga la formalidad del aspirante, la predisposición a asumir responsabilidades

para el trabajo, la complacencia y la capacidad para trabajar con los demás, el interés en el trabajo, la adaptabilidad, la coherencia de los objetivos con las oportunidades disponibles y la conformidad de las formas y el aspecto a los requerimientos del trabajo. El entrevistador plantea preguntas, explica políticas y procedimientos y ayuda a que el aspirante se ponga al corriente sobre el puesto. Finalmente, el entrevistador debe predecir si el rendimiento global del aspirante será satisfactorio. El valor de la entrevista viene determinado por la capacidad del entrevistador para evaluar a los aspirantes y para predecir con exactitud su éxito futuro. La entrevista tiene propósitos definidos y debe evitar los rumores sociales, aunque un breve período de reflexión y práctica puede facilitar la entrevista. Uno de los propósitos principales es conocer datos acerca del posible empleado. Por tanto, al entrevistador le corresponde concentrarse en escuchar, además de proporcionar la información necesaria y responder a las preguntas del aspirante. Los directores deben evitar dar información sobre lo que les place o les disgusta, no deben hacer comentarios contrarios y deben evitar los juicios prematuros. También han de estar atentos al efecto halo, es decir, el juicio basado en las apariencias. Aunque las personas llevan ropas que reflejan su personalidad, es probable que seleccionen para la entrevista la que proyecta la imagen que ellos quieren transmitir. Es aconsejable ejercitar a los directores en el arte de la entrevista. Esta preparación puede incluir los métodos para establecer comunicación con el entrevistado, las técnicas de entrevista, la comunicación terapéutica y la predicción del rendimiento del aspirante en el trabajo. Es útil elaborar un documento estructurado para la entrevista y adaptado a las necesidades de la empresa o del puesto específico. El detalle de una descripción de la tarea para definir y especificar sus dimensiones en el documento aumenta la fiabilidad del entrevistador. Es útil hacer constar el perfil personal que se exige a la persona a contratar, incluyendo formación, experiencia, capacidades, aptitudes e intereses. La entrevista estándar favorece prácticas de contratación no discriminatorias y es particularmente importante cuando se hace la entrevista a más de una persona. El encabezamiento del documento contiene la fecha, el nombre del aspirante, el puesto deseado y el nombre del entrevistador. En el cuerpo del texto se categorizan los rasgos requeridos para el puesto. Esto permite al entrevistador valorar al aspirante de forma más sistemática. Un área puede ser la historia laboral. ¿Indica la historia laboral de los aspirantes que poseen capacidad para aprender y comprender los requisitos del trabajo al cual optan? De una forma más específica, ¿hay evidencia de falta de capacidad? ¿Han tenido anteriormente experiencia en el desempeño de las mismas tareas u otras similares? ¿Están familiarizados con el equipamiento y los procedimientos? ¿Han colaborado en proyectos o grupos de trabajo especiales? ¿Han sido ascendidos en el trabajo? La formación es otra área que se evalúa. ¿Los aspirantes han tenido una formación adecuada? ¿Existe evidencia de formación continuada laboral? ¿Han

participado en actividades de especialización continuada o en la adquisición de conocimientos mediante autoformación por la lectura de libros y revistas y viendo programas especiales de televisión relacionados con el tema? ¿Participan activamente en las organizaciones profesionales? Ciertamente, debe valorarse la formalidad de los aspirantes. ¿Es probable que vayan a tener una buena conducta de asistencia y a mantener unos hábitos de trabajo correctos? ¿O hay evidencia de malos hábitos laborales o rendimiento en el trabajo? ¿Qué indican los informes anteriores de asistencia y seguridad? El sentido de responsabilidad de los aspirantes plantea la misma preocupación. ¿Buscarán ayuda cuando la necesiten y tomarán la iniciativa cuando esté indicado para conseguir realizar su trabajo? ¿Completarán sus tareas hasta el final? ¿Hay evidencia anterior de pensamiento y acción independientes o tienden a mentir a los demás sobre los problemas? Finalmente, ¿son capaces de asumir el liderazgo cuando es necesario? ¿Los aspirantes son cooperadores y capaces de avanzar con los demás y asumir su tarea como miembros de un equipo, o prefieren trabajar solos? ¿Hay evidencia de éxito o de enfrentamiento con directores, compañeros y personal delegado? ¿Están abiertos a las críticas, o reaccionan a ellas de una forma excesiva? ¿Los aspirantes están implicados en la comunidad? ¿Se han mostrado abiertos y sinceros durante la entrevista? Otras áreas que hay que investigar son el interés por el trabajo, el aplomo, las formas, el aspecto y las aspiraciones. El entrevistador saluda al aspirante, se presenta a sí mismo y hace algunos comentarios breves acerca de la empresa y el puesto vacante. El entrevistador confirma el puesto al cual aspira la persona y le explica el plan de la entrevista. Se comenta la información de la solicitud y se piden aclaraciones si es preciso. Se comentan las cualificaciones del aspirante empleando preferentemente un documento de entrevista estructurado. Si el aspirante parece cualificado, se pueden comentar con más detalle la organización y el puesto, y posteriormente se pueden explicar los procedimientos de contratación antes de terminar la entrevista. Durante la entrevista, el entrevistador explica el propósito y el plan acerca de lo que desea tratar. Esto ayuda a crear un clima positivo. El entrevistador obtiene información sobre todo escuchando más que hablando y puede animar al candidato al puesto a hablar libremente planteando preguntas abiertas. Estas preguntas no dirigidas ayudan a revelar los sentimientos y las actitudes. Algunos ejemplos de preguntas no dirigidas son los siguientes: ¿Qué le cualifica a usted para esta tarea?, ¿qué aspectos de su último trabajo le gustaron?, ¿cómo eran sus relaciones con sus compañeros? Las preguntas cerradas son dirigidas y a menudo se pueden responder con un sí o un no. Obtienen menos información que las preguntas abiertas, pero son adecuadas para obtener información objetiva y basada en los hechos. A continuación se citan algunos

ejemplos de preguntas cerradas: ¿Quién fue su último jefe? ¿Cuánto tiempo trabajó para esa empresa? ¿Se llevaba usted bien con sus colegas? ¿Cree usted que está cualificado para este trabajo? La técnica del embudo incorpora tanto preguntas abiertas como cerradas. Cuando se emplea esta técnica, el entrevistador empieza con una pregunta abierta como, ¿qué temas le gustaban más en la escuela? Esto proporciona información objetiva y mantiene un tono que no es amenazador. Después el tema de la conversación se estrecha al plantear una pregunta de autoevaluación como: ¿por qué cree usted que le gustaban estos cursos en concreto? Esto permite obtener información subjetiva. El entrevistador cierra la conversación sobre un tema particular planteando preguntas directas para clarificar la autoevaluación. Una pregunta directa podría ser: ¿qué clases eligió usted como optativas para enfermería? Una lista de temas para explorar y la técnica del embudo pueden ayudar a que la secuencia de preguntas del entrevistador tenga un orden lógico y a decidir qué tipo de preguntas hay que plantear. Inicialmente puede ser útil rellenar los temas y las posibles preguntas. Las preguntas se pueden modificar durante la entrevista (tabla 12.1). Después de obtener información del candidato, está indicado que el entrevistador ofrezca información sobre el puesto de trabajo, las políticas, la empresa y cómo se informará al entrevistado de la decisión. Se le da la oportunidad al aspirante para que plantee preguntas. El entrevistador cierra la entrevista diciéndole al aspirante cuándo y cómo puede esperar conocer la decisión. Por ejemplo, el entrevistador puede decir: «tendré entrevistas con más aspirantes durante esta semana, puede esperar noticias mías a principios de la próxima semana, recibirá una carta referente a nuestra decisión dentro de 2 semanas».

Tabla 12.1 Temas y cuestiones que deben explorarse durante una entrevista para un puesto de trabajo Temas para explorar Pregunta abierta Pregunta de autovaloración Pregunta directa Formación ¿Por qué escogió ir a esta escuela? ¿Qué cursos fueron más útiles y en qué medida? ¿Qué cursos escogió como optativos?

Empleos anteriores ¿Dónde ha trabajado? ¿Qué le gustó más de su último trabajo? ¿Qué le gustó menos de su último trabajo? ¿Cuánto tiempo trabajó allí? ¿Cuál fue su cargo? ¿En qué áreas de servicio trabajó? Experiencias vitales ¿Qué experiencias vitales ha tenido que ayuden a calificarle para este trabajo? Cómo compaginará este trabajo con la crianza de sus hijos? ¿Durante cuánto tiempo ha hablado español? ¿Con qué frecuencia emplea el lenguaje de signos? Objetivos profesionales ¿Cuáles son sus objetivos profesionales? ¿Cómo planifica alcanzar sus objetivos? ¿Qué planifica hacer en los próximos 5 años? Los datos recogidos durante la entrevista se emplean como base para las suposiciones y las deducciones. Deben contrastarse durante la entrevista a medida que se recoge nueva información. Es posible realizar suposiciones positivas y negativas a partir de la propia información. Por ejemplo, si un candidato no ha trabajado por espacio de 3 meses entre cada trabajo anterior, la suposición negativa puede ser que esta persona renunció, estaba desorientada o es perezosa. Una deducción positiva puede ser que el aspirante estaba aclarando sus fines y completando sus objetivos personales. Las deducciones suelen reflejar mejor a la persona que las hace que al aspirante, lo cual es particularmente importante para la interpretación de los tests. Mujeres u hombres, aspirantes de minorías étnicas y personas con minusvalías deben ser tratados de la misma forma profesional. Hay que plantear las mismas preguntas generales y basarse en los mismos estándares para todos ellos. Hay que seguir un plan de entrevista estructurado para ayudar a conseguir la imparcialidad en la entrevista y hay que tratar a todos los candidatos con equidad, igualdad y coherencia. Los entrevistadores pueden hablar acerca de las cualificaciones, las capacidades, las experiencias, la educación y los intereses de los

aspirantes; los deberes y las responsabilidades del puesto de trabajo; dónde está ubicado el trabajo, el recorrido, el equipamiento y los servicios disponibles, y las misiones, los programas y los resultados de la organización. Esto es aceptable, pero no hay que preguntar acerca de linaje, nación de origen, raza, sexo, color, edad, estado civil, número o edad de los hijos, direcciones anteriores, creencias religiosas o minusvalías. Aunque se puede preguntar sobre formación académica y profesional, escuela a la que acudió y capacidad para leer, escribir y hablar un idioma extranjero, el entrevistador puede no preguntar sobre la tendencia racial o religiosa de las escuelas, la fecha de escolarización o el idioma nativo propio. Se puede preguntar acerca de las organizaciones profesionales, pero no todas las afiliaciones. Puede que no se pida una fotografía antes del empleo. Se puede solicitar el nombre y la dirección de una persona de contacto en caso de urgencia, pero no el nombre y la dirección de un familiar. Es aceptable preguntar por los familiares que trabajan en la empresa o el nombre y la dirección de los padres si el aspirante es menor de edad. Se pueden hacer preguntas sobre las convicciones actuales que se relacionan con el cumplimiento del trabajo, evitando las preguntas acerca de las amonestaciones. El comportamiento discriminatorio es impropio incluso cuando no es intencionado y la apariencia es tan importante como la realidad. Se han empleado preguntas no relacionadas con el trabajo de una forma discriminatoria y deben evitarse. No hay que preguntar sobre el estado civil o las relaciones de pareja ya que se podría dar un significado inapropiado a las preguntas sobre los planes de matrimonio o temas familiares. Tampoco hay que preguntar sobre lo que la otra persona hace o gana; cómo se siente con respecto a la vida laboral, los planes de viajes o la posible recolocación del aspirante; la historia clínica del embarazo o cualquier pregunta relacionada con él, o si hay niños, cuántos y sus edades. Se deben emplear el nombre o el apellido para todos los candidatos y también para las personas que participan en el reclutamiento. A los candidatos con minusvalías también se les deben hacer preguntas relevantes para el trabajo. Se puede comentar si la persona necesita cualquier adaptación o asistencia especial durante el proceso de contratación o entrevista y su capacidad para realizar las funciones esenciales de la tarea con o sin una adaptación razonable. Hay que evitar los comentarios sobre enfermedades graves o condiciones físicas o mentales anteriores o actuales; la naturaleza y la gravedad de una minusvalía aparente; los problemas que una persona puede tener a causa de una minusvalía; o cómo la persona se convirtió en discapacitada. Los informes de amonestaciones sin condena carecen de sentido debido a que hay que presumir que las personas son inocentes hasta que se demuestre lo contrario. Se puede solicitar un informe de las amonestaciones del candidato para trabajos en los que sea relevante. Cuando se comenta la ubicación, hay que mencionar los datos especiales: lagos, parques y áreas urbanas; dotaciones deportivas,

culturales y recreativas de otro tipo, y las posibilidades respecto a la vivienda, por ejemplo, alquiler o compra. Se deben evitar las referencias a la felicidad personal del aspirante y no sugerir que se está interesado en contratar a una mujer, una persona con minusvalía o una persona con una discapacidad, sólo con el propósito de adaptarse al perfil de los planes públicos de acción positiva/igualdad de oportunidades. Hay que tener en cuenta a los aspirantes a un puesto a través de las cualificaciones. Las entrevistas tienen limitaciones. La fiabilidad y la validez son cuestionables. El mismo entrevistador tiene una fiabilidad interrelacionada mayor que otros entrevistadores. La fiabilidad interrelacionada es menor en las entrevistas no estructuradas que en las estructuradas. Aunque la entrevista sea fiable, puede que no sea un predictor válido de rendimiento laboral. La validez tiende a aumentar con un enfoque en equipo. Los entrevistadores parecen estar más influidos por la información desfavorable que por la favorable. Las actitudes y los sesgos de los entrevistadores afectan la forma cómo se califica a los candidatos. Afortunadamente, existen intervenciones para reducir la subjetividad. Los sesgos se reducen con múltiples entrevistas empleando un enfoque en equipo con un formato de entrevista estructurada para cada aspecto del trabajo. Es útil la preparación de las personas para hacer entrevistas. Se pueden emplear supuestos para analizar la capacidad de resolución de problemas de los aspirantes (Arthur, 1998; Champy, 1995; Gillies, 1994; Marquis y Huston, 1996; Sullivan y Decker, 1997).

Tests/pruebas. Los tests de personalidad e intereses se aplican a veces, pero no precisan un psicólogo preparado. Los tests de habilidad se emplean raramente para contratar enfermeras. Sin embargo, se han empleado ejercicios, análisis de problemas, entrevistas de selección simuladas, presentaciones orales y debates para seleccionar el personal de directivo. Los tests son útiles para seleccionar ayudantes administrativos. Los tests pueden medir el conocimiento y las habilidades que se poseen y estimar el ritmo al que un aspirante puede adquirir el conocimiento y las habilidades necesarios para el puesto. Miden las aptitudes administrativas y mecánicas, la inteligencia natural, y las capacidades mentales, perceptuales y psicomotoras.

IGUALDAD DE OPORTUNIDADES Y ACCIÓN POSITIVA El empresario está sujeto a una serie de requerimientos legales que se han promulgado para proporcionar la igualdad de oportunidades y la acción positiva en el puesto de trabajo. Los requisitos para proporcionar la igualdad de oportunidades, en Estados Unidos, están contenidos en el Título VI y el Título VII de la Civil Rights Act de 1964, el Título IX de los Education Amendments de 1972, la Equal Pay Act de 1963 y la Age

Discrimination in Employement Act de 1967. Los requisitos de la acción positiva están contenidos en la Orden Ejecutiva 11.246, Sección 503 de la Rehabilitation Act de 1973 y en la Sección 402 de la Vietnam Era Veterans Readjustement Assistance Act de 1974. El Título VI y el Título VII de la Civil Rights Act de 1964, modificados por la Equal Employement Act de 1972, prohíbe la discriminación a causa de la raza, el color, la religión, el sexo o la nación de origen en cualquier término, condición o privilegio del empleo. El Título IX de los Education Amendments de 1972 prohíbe la discriminación respecto al sexo en cualquier programa o actividad educativa que reciba asistencia financiera federal. La Equal Pay Act, corregida por los Education Amendments de 1972, exige el mismo salario para hombres y mujeres que realizan sustancialmente el mismo trabajo, que precisa una misma habilidad, esfuerzo y responsabilidad en condiciones laborales similares en el mismo establecimiento. La Age Discrimination in Employement Act de 1967, corregida, prohíbe la discriminación por edad, respecto a personas de entre 40 y 70 años. La Orden Ejecutiva (OE) 11.246 (corregida por la OE 11.375) prohíbe a todas las empresas contratadas por el gobierno la discriminación contra cualquier empleado o aspirante a un empleo y exige que los empresarios adopten una acción positiva para asegurar que los candidatos son contratados y que los empleados son tratados durante su trabajo sin reservas por su raza, color, religión, sexo o nación de origen. Las Secciones 503 y 504 de la Rehabilitation Act de 1973 prohíben la discriminación a causa de minusvalía en el empleo y en programas y actividades que reciben fondos federales. La Sección 503, además, exige a los empresarios que avancen en el empleo de personas cualificadas minusválidas. La Sección 402 de la Vietnam Era Veterans Readjustement Assistance Act de 1974 exige a los empresarios que adopten la acción positiva para emplear y avanzar en el empleo de veteranos cualificados discapacitados y veteranos de la guerra de Vietnam. La acción positiva en la Orden Ejecutiva 11.246 requiere del empresario que haga esfuerzos extra para reclutar, contratar y promover a miembros cualificados de grupos excluidos anteriormente. Esto se basa en la premisa de que si no se adopta esta acción para superar la exclusión y la discriminación sistemáticas basadas en la nación de origen, la raza, el color, el sexo o la religión, las prácticas de empleo perpetuarán el statu quo indefinidamente. Además de eliminar todas las prácticas discriminatorias existentes, la acción positiva requiere actuaciones que van más allá de la no discriminación neutral. Una parte importante de un programa de acción positiva debe reconocer y retirar las barreras y establecer medidas positivas para remediar las prácticas discriminatorias pasadas. Estas medidas incluyen ayuda adicional para preparar a las personas desprotegidas para los trabajos. Es

notable que los fallos del Tribunal Supremo afirman que estas medidas no se restringen a los trabajadores que han sido individualmente víctimas de discriminación. El desarrollo de un programa de acción positiva incluye la adición del propósito de la acción positiva en la filosofía de la organización, el desarrollo de políticas y procedimientos de acción positiva, la asignación de un director responsable del programa, la inclusión de responsabilidades de acción positiva en las descripciones correctas del puesto de trabajo, y la publicación de las obligaciones de acción positiva internamente a todos los empleados y externamente a las fuentes de reclutamiento, a las organizaciones de las minorías y de mujeres, a las organizaciones de personas discapacitadas, a las organizaciones de servicios de veteranos adecuadas, a las agencias de colocación comunitarias, y a la comunidad en general. La política de acción positiva se difunde internamente mediante su inclusión en el manual de protocolos, los informes anuales y otros medios, como el correo interno de la empresa. También se puede exponer en los tablones de anuncios. Las cláusulas de la no discriminación se incluyen en los acuerdos sindicales. En las publicaciones de la organización se recogen artículos sobre el programa de acción positiva, su progreso y las actividades de los trabajadores desprotegidos. Cuando se describen los trabajadores en los manuales o los folletos de propaganda, deben incluirse hombres y mujeres de grupos minoritarios y no minoritarios. La junta directiva debe debatir los propósitos de la política y las responsabilidades de las personas para su integración con el personal directivo. Deben programarse reuniones especiales con todos los empleados y comentar la política de orientación y las clases de preparación de la directiva. Se procede a un análisis del personal, por categorías y departamentos, para identificar dónde están actualmente empleadas las minorías, las mujeres y los hombres y descubrir las áreas de máxima concentración y de infrautilización. Se tiene en cuenta la disponibilidad de miembros de minorías, mujeres y personas discapacitadas que poseen las habilidades requeridas cuando se determina si están infrautilizadas: ¿cuántos miembros de minorías, mujeres y personas discapacitadas existen en el área geográfica en la que la empresa recluta personal?, ¿qué porcentaje de todo el personal en el área pertenece a minorías, es de mujeres o de personas discapacitadas?, ¿cuántos no tienen empleo?, ¿cuántos se pueden reclutar en la comunidad local o la nación?, ¿existen programas de preparación para los miembros de minorías, las mujeres y las personas discapacitadas en los conocimientos que la empresa necesita?, ¿la empresa puede preparar al personal de los grupos minoritarios, las mujeres y las personas discapacitadas? Una empresa puede ser capaz de preparar auxiliares de enfermería, pero necesita confiar en otras instituciones para preparar a enfermeras licenciadas prácticas o vocacionales. ¿Existen personas desprotegidas que ya estén empleadas por la empresa y que se puedan trasladar o promocionar? Deben desarrollarse programas para corregir la infrautilización cuando hay pocos

miembros de minorías, mujeres y personas discapacitadas en una categoría laboral de lo que sería de esperar por su disponibilidad. Cuando la directiva ha completado su análisis de uso y disponibilidad, establece los objetivos y los plazos para mejorar su utilización. Para corregir las deficiencias identificables, la directiva necesita objetivos que sean mensurables y alcanzables. Los objetivos para las minorías y las mujeres se presentan por separado. Estos objetivos y los plazos de tiempo para su cumplimiento, son partes principales del programa escrito de acción positiva. Deben desarrollarse programas para conseguir estos objetivos y ser aplicados después. Esta fase empieza con una revisión del proceso de empleo para identificar las barreras. Se examinan los procedimientos de reclutamiento y el proceso de selección, incluyendo: los requerimientos laborales, las descripciones del puesto de trabajo, las solicitudes, las pruebas y la entrevista. Se revisa el sistema de ascenso, incluyendo instrucción o preparación, tareas, progresos laborales, antigüedad, traslados, promociones y políticas de actuación disciplinaria. También se estudia la nómina y la estructura salarial, los incentivos, las condiciones de empleo y los contratos sindicales. Se realizan los cambios apropiados y se establece una auditoría y un sistema de información interno para promover y evaluar el programa de acción positiva. Los registros de derivaciones, colocaciones, traslados, promociones y despidos deben conservarse durante 3 años. Se preparan informes formales referentes a la consecución de los objetivos y los plazos de forma regular. El responsable del programa de acción positiva revisa los informes con los directores, informa a la junta directiva sobre la efectividad del programa y emite recomendaciones para la mejoría de los resultados no satisfactorios. El estado de cumplimiento no se juzga sólo a través de si se han alcanzado los objetivos en el período de tiempo previsto para hacerlo. Una revisión del contenido del programa y los esfuerzos que se hacen para la consecución de los objetivos son factores que se tienen en cuenta para determinar su efectividad. Es importante recordar que los objetivos no son cuotas inflexibles que deben alcanzarse sino que son rendimientos razonablemente alcanzables mediante un buen esfuerzo de confianza. Por tanto, los objetivos deben ser realistas, mensurables y alcanzables en el tiempo establecido. Cuando se entrevista a aspirantes para puestos de trabajo, hay que recordar que algunas exigencias para el empleo son razonables y otras no. El propósito de la pregunta determina su adecuación. Las preguntas adecuadas tienen una relación directa con la capacidad del aspirante para realizar el trabajo. Las preguntas inapropiadas pueden recibir respuestas que limiten las oportunidades de la persona a causa de su ascendencia, raza, color, edad, religión, sexo, estado civil, hijos o minusvalías. Algunos datos necesarios para la nómina o con fines personales, como la edad, los papeles de ciudadanía y el número de personas dependientes, se pueden obtener después de que la persona haya firmado el contrato. Las preguntas al aspirante acerca de preferencias religiosas, sexo, estado civil, tasación de su crédito, número y edades de las personas

dependientes, o planes matrimoniales o familiares, no son apropiadas. Las preguntas que identificarán a la persona como mayor de 40 años o las preguntas generales sobre minusvalías no son adecuadas. Hay que pedir a los aspirantes que prueben que son mayores de 18 años de edad y que son capaces de desempeñar las funciones relacionadas con el trabajo. Se les puede preguntar por una dirección de contacto y el tiempo de residencia en una ciudad o una comunidad, pero no se les puede solicitar información sobre su renta o sus bienes. Las cuestiones acerca de su capacidad para leer, escribir o hablar un idioma son aceptables, pero las referentes a su lengua principal o la forma cómo adquirieron la habilidad para emplear un idioma no lo son. Se puede preguntar sobre el derecho legal de la persona a permanecer en el país, pero no son aceptables las preguntas sobra la naturaleza de los padres o el cónyuge. Se le puede pedir al aspirante que cite sus afiliaciones a clubes, organizaciones, sociedades y asociaciones, excluyendo las que pueden indicar la nación de origen, la raza, el color o la religión. Las preguntas sobre la totalidad de los miembros de su familia no son apropiadas. Las preguntas generales acerca del servicio en las Fuerzas Armadas tampoco son correctas. Cuando se entrevista a candidatos de grupos minoritarios, no hay que pretender conocer o interesarse en una cultura étnica o emplear un idioma autóctono étnico o extranjero que no se habla bien. Es incorrecto hablar acerca de los amigos propios de esa minoría o esperar que el candidato conozca a todos los otros miembros de ese grupo. La falta de contacto visual no se debe juzgar de forma negativa, ya que algunas culturas interpretan la mirada directa como una falta de respeto. El entrevistador debe estar atento ya que el lenguaje corporal y el tono de voz ofrecen mensajes que producen confianza o recelo y sugieren apoyo o indiferencia. El director debe ser consciente de que algunos aspirantes de minorías pueden no tener aspiraciones y objetivos profesionales bien definidos porque sus oportunidades pueden haber sido limitadas y pueden tener la sensación que tienen un escaso control sobre sus carreras. Los aspirantes de minorías suelen haber cambiado con frecuencia de trabajo buscando un sueldo mejor. Por tanto, los antecedentes de trabajo estable y de progresión en el trabajo pueden ser poco útiles para evaluar a los aspirantes de minorías que han tenido unas oportunidades limitadas.

DIVERSIDAD CULTURAL Las personas llevan consigo mismas presunciones, actitudes y conductas relacionadas con su herencia cultural. El reconocimiento y el respeto de las diferencias culturales ayudan a unas relaciones posteriores positivas. Los líderes y los directores necesitan ser conscientes de cómo su propio bagaje cultural afecta a su rendimiento. Las personas de un grupo cultural varían ampliamente, aunque la mayoría de ellas suelen estar de acuerdo en normas y rasgos comunes. La comunicación es un aspecto importante de la cultura de cada uno. Esto incluye expresiones verbales y no verbales. Los malentendidos pueden derivar del silencio, las palabras empleadas, el tono y el volumen de voz, y

los movimientos corporales. Lo que una persona dice y hace se puede interpretar de diversas formas. Si no se comprende la herencia cultural de una persona, la interpretación puede ser incorrecta. Alguien hablando en voz alta y animadamente puede ser interpretado equivocadamente como agresivo, ambicioso o rudo. Alguien hablando con voz suave y baja puede considerarse pasivo, temeroso o tímido. El contexto del discurso se refiere al empleo de la emoción en las comunicaciones. Los hispanos, los irlandeses y los italianos americanos suelen usar las emociones, mientras que los negros, los alemanes y los judíos americanos lo hacen raramente. La cinética es el empleo de gestos, posturas y movimientos oculares durante la comunicación. Los esquimales de Alaska parpadean para indicar acuerdo. Los irlandeses y los italianos americanos emplean gestos, posturas y movimientos oculares para enfatizar cada punto. Las personas de algunos grupos socioeconómicos de la India evitan el contacto ocular con las personas de grupos socioeconómicos inferiores o superiores y con las personas del sexo opuesto. Los dialectos y los estilos del lenguaje suelen diferenciarse entre los grupos culturales. Algunas culturas transmiten sentimientos y emociones a través del tacto. Otras consideran que el contacto físico es una intrusión o lo consideran con connotaciones sexuales. Existen cuatro zonas en el espacio interpersonal: a) íntima; b) personal; c) consultiva social, y d) pública. Cada zona tiene una distancia distintiva y técnicas de familiaridad para la comunicación verbal y no verbal. La zona íntima es de 0 a 45 cm, se reserva para las relaciones personales estrechas y se considera tabú en algunas culturas. El espacio personal, entre 45 y 125 cm, es donde se permite el contacto con familiares y amigos y algunas interacciones de consejo. La zona consultiva social, entre 125 y 375 cm, es para las interacciones sociales casuales. La zona pública, más allá de los 375 cm, está fuera de la esfera de implicación personal, y la comunicación verbal suele ser formal. El espacio preferido en Estados Unidos está entre 60 y 90 cm. A los asiáticos no les importan espacios más cercanos, mientras que los negros americanos no quieren que se invada su espacio personal. Las personas tienden a orientarse en el pasado, el presente y el futuro. Las personas que valoran el pasado mantienen las tradiciones y no es probable que se marquen objetivos para el futuro. Las personas que se centran en el presente tienden a despreciar el pasado y no planifican para el futuro. Las personas con orientación hacia el futuro, planean y se organizan. Las personas en Estados Unidos tienden a ser individualistas y quieren controlar sus propias vidas. Los americanos chinos, hispanos, vietnamitas y puertorriqueños tienden a considerar que la familia es la organización social más importante. Algunos grupos culturales, como los italianos y los procedentes de los Apalaches, extienden sus familias más allá de las líneas de sangre.

El control ambiental se refiere a la capacidad para controlar la naturaleza y dirigir el entorno. Algunos grupos creen que pueden controlar la naturaleza; otros se sienten controlados por ella. Todavía hoy otros, como muchas naciones nativas americanas, que creen que la humanidad debería intentar vivir en armonía con la naturaleza. También hay variaciones biológicas entre las culturas. Los signos, el color, el tamaño corporal y algunas diferencias enzimáticas están relacionados con la herencia cultural. Comprender las variables culturales puede ayudar a los líderes y a los directores a reclutar, contratar, dirigir y evaluar al personal. Comprender las variables culturales puede ayudar a uno a comprenderse mejor a sí mismo también (Giger y Davidhizar, 1990).

AMERICANS WITH DISABILITIES ACT Existen tres categorías de personas con discapacidades o minusvalías que están protegidas por la Americans with Disabilities Act (ADA) (Ley para los Americanos con discapacidades): a) personas que tienen una afectación física o mental que limita sustancialmente una o más actividades vitales principales; b) personas que tienen un informe o una historia de una afectación física o mental que limita sustancialmente una o más actividades vitales principales; c) personas que están siendo estudiadas por si tienen una afectación tanto si la tienen como si no. La minusvalía en una actividad vital principal incluye el autocuidado, la marcha, la respiración, la audición, la visión, el habla y el aprendizaje. Las afectaciones físicas incluyen, aunque no están limitadas a ellas, las alteraciones ortopédicas, visuales, del habla y de la audición; parálisis cerebral, epilepsia, distrofia muscular, esclerosis múltiple, cáncer, diabetes, tuberculosis y seropositividad para el VIH, drogadicción, y alcoholismo. Las afectaciones mentales incluyen, aunque no están limitadas a ellas, retraso mental, síndrome cerebral orgánico, enfermedad emocional o mental y trastornos específicos del aprendizaje. Otros estados cubiertos por la ADA son: homosexualidad o bisexualidad, travestismo, transexualismo, pedofilia, exhibicionismo, voyeurismo, trastornos de la identidad sexual, ludopatía, cleptomanía y trastornos por el uso de sustancias psicoactivas. La ADA excluye de su cobertura a los consumidores activos de drogas cuando se adopta una acción adversa frente a otra persona basada en ese consumo. Algunas condiciones temporales pueden ser consideradas una minusvalía, dependiendo de su duración y de hasta qué punto limitan una o más actividades vitales principales. Las personas calificadas como afectadas por una minusvalía deben reunir los requisitos esenciales que marca la empresa para ser elegidos, con o sin: a) modificación razonable de las reglas, pautas y prácticas de la empresa; b) eliminación de las barreras arquitectónicas, comunicativas o de transporte, o c) provisión de ayudas o servicios auxiliares.

Las personas que suponen una amenaza para la salud o la seguridad de los demás no son catalogadas como protegidas por la ADA. La determinación no se puede basar en generalizaciones o estereotipos, sino que debe basarse en una valoración individualizada que se apoya en la evidencia médica actual o en la mejor evidencia objetiva disponible para valorar: a) la naturaleza, la duración y la gravedad del riesgo; b) la probabilidad de que la posible lesión ocurra realmente, y c) si una modificación razonable de las pautas, las prácticas o los procedimientos disminuirán o eliminarán el riesgo. No se precisan modificaciones que alteran fundamentalmente la naturaleza del programa, el servicio o las actividades. Una empresa debe tener procedimientos por los cuales las personas que identifican posibles dificultades para cumplir con los estándares esenciales de rendimiento pueden recibir una asistencia y una guía adecuadas. Cuando una persona cree que no puede cumplir uno o más de los estándares sin adaptaciones o modificaciones, la empresa debe determinar con una base individual si se pueden hacer o no las adaptaciones o modificaciones necesarias. Las adaptaciones razonables son definidas por la ADA para incluir: a) hacer que los servicios existentes sean fácilmente accesibles para las personas con minusvalías y que los puedan usar, y b) realizar una reestructuración del trabajo, esquemas de trabajo a tiempo parcial o modificaciones, adquisición o modificación del equipamiento o los instrumentos, ajuste o modificación apropiadas de los exámenes, los materiales de prácticas o las pautas, provisión de lectores o intérpretes cualificados, y otras adaptaciones similares para las personas con minusvalías. Cada empresa debe basarse en sus recursos legales y tomar decisiones informadas.

REMODELACIÓN DEL TRABAJO Análisis El análisis del trabajo afecta al reclutamiento, la contratación, la orientación y los programas de instrucción del empleado, la evaluación del rendimiento, la ubicación, los traslados y los ascensos; por tanto, influye en la atención de enfermería. Puede determinar tasas equitativas de pago y de puestos en el escalafón de enfermería dentro del sistema de personal global de la organización. El personal de enfermería puede ser compensado de forma satisfactoria revisando la escala salarial nacional, estatal, regional y local y empleando escalas salariales y valoraciones del rendimiento. Es responsabilidad del director de enfermería informar al analista del ámbito de autoridad en los puestos de enfermería para que puedan ser mejorados. Esto es especialmente apremiante en la profesión de enfermería, porque los puestos de enfermería han sido catalogados más bajos que los de otros profesionales con formación, experiencia y responsabilidad comparables. El análisis del trabajo es el estudio de un puesto para determinar qué conocimiento, habilidad, aptitud y características personales se necesitan para desempeñar ciertas responsabilidades con éxito. El

análisis no incluye ningún intento de cambiar la tarea. Más bien, se empieza por localizar o desarrollar una descripción de la tarea y los requerimientos del puesto. Cuestionarios, entrevistas, observación y registros proporcionan información acerca del título y el resumen de la tarea, funciones realizadas, tipo de supervisión ofrecida y recibida, equipamiento empleado, condiciones de trabajo y relaciones con otros puestos. El análisis del trabajo determina unos requerimientos mínimos (tipo y grado de conocimiento, habilidad, aptitud y características personales) y consiguientemente establece los estándares para estos factores como formación, experiencia, inteligencia, personalidad y fuerza física (Caroselli, 1992).

Evaluación La evaluación del trabajo es un proceso de medida del equivalente remunerativo de un trabajo en relación con otros puestos, tanto internos como externos a la organización. Suponiendo que los trabajadores estarán más satisfechos si perciben retribuciones adecuadas, el objetivo de la evaluación es comparar trabajos y establecer un sueldo base razonable, ofreciendo a los empleados que ocupan puestos de responsabilidad salarios superiores que los que desempeñan trabajos con menos exigencias. Se emplean: sistema de puntuación, clasificación de trabajos, gradación de trabajos y comparación trabajo a trabajo. Se tienen en cuenta la formación, las habilidades mentales y manuales, la responsabilidad de los recursos (personal, materiales y fondos), el esfuerzo físico y psicológico y las condiciones de trabajo, como la exposición a elementos peligrosos o desagradables. Con el sistema de puntuación el director de enfermería asigna valores numéricos a cualificaciones específicas. En el cuadro 12.3 se muestra un ejemplo. Cuando se han asignado valores numéricos a diversos factores del trabajo, se pueden sumar para determinar una nota. Las notas de varios trabajos pueden ordenarse y las comparaciones trabajo a trabajo pueden proporcionar una base para establecer el sueldo.

Cuadro 12.3 EVALUACIÓN DEL TRABAJO Cualificaciones Puntos Formación Inferior a la educación secundaria 10 Educación secundaria 20 Educación secundaria y un curso de preparación especial

30 Licenciatura o 3 años de trabajo en un programa de estudio y superación de los exámenes de acreditación 40 Bachillerato y superación de los exámenes de acreditación 50 Maestría en una área de especialidad apropiada para el puesto 60 Doctorado en una área de especialidad apropiada para el puesto 70 Habilidades mentales El trabajo es sencillo y repetitivo y se realiza siguiendo instrucciones 10 El trabajo supone una serie de obligaciones que se realizan de acuerdo con procedimientos pero precisa estar alerta para identificar los cambios necesarios 20 El trabajo supone una serie de obligaciones complicadas y algunas acciones independientes para adaptar los procedimientos a situaciones específicas 30 El trabajo supone planificación, organización, instauración y evaluación de acciones relacionadas con la atención al paciente 40 El trabajo supone el desarrollo de políticas y procedimientos, la organización de funciones, el desarrollo de patrones para empleo de personal y la preparación de presupuestos 50 Habilidades manuales

El trabajo supone las habilidades manuales normales, como levantar, empujar, doblar, escribir, archivar 10 El trabajo supone habilidades manuales superiores a las normales, como medidas exactas, administración de medicamentos y tratamientos, manipulación de instrumentos, mecanografía, contabilidad 40 El trabajo supone una habilidad manual considerable, como administrar tratamientos complejos y la manipulación de equipamiento complejo 50 Responsabilidad de los recursos Personal No supervisa a nadie 10 Supervisa a menos de 10 personas 20 Supervisa hasta 25 personas 30 Supervisa hasta 50 personas 40 Supervisa hasta 100 personas 50 Supervisa a más de 100 personas 60 Finanzas Sin responsabilidad presupuestaria 10 Responsable de un presupuesto de hasta 10.000 $ 20

Responsable de un presupuesto de hasta 25.000 $ 30 Responsable de un presupuesto de hasta 100.000 $ 40 Responsable de un presupuesto de más de 100.000 $ 50 Esfuerzo Mental Requiere poca decisión o juicio 10 Requiere una cierta atención mientras se realizan tareas repetitivas de acuerdo con unas directrices 20 Requiere un esfuerzo mental para resolver problemas 30 Requiere un esfuerzo mental considerable para tomar decisiones y resolver problemas 40 Requiere un esfuerzo mental continuo para enfrentarse a las situaciones más difíciles 50 Físico Trabajo sencillo que requiere un esfuerzo físico pequeño, generalmente sentado 10 Esfuerzo físico leve, empleo de materiales ligeros, frecuentemente sentado 20 Esfuerzo físico sostenido, raramente sentado, actividad continua 30

Esfuerzo físico considerable, actividad continua, no sentado 40 Condiciones de trabajo Buenas condiciones de trabajo: luz, ventilación, libre de elementos desagradables como suciedad, calor, humedad, olores, ruido 10 Condiciones de trabajo medias con exposición ocasional a elementos desagradables y peligrosos 20 Condiciones de trabajo regulares con exposición frecuente a elementos desagradables y peligrosos 30 Condiciones de trabajo malas con exposición continua a elementos desagradables y peligrosos 40 La evaluación del trabajo es un proceso más sistemático que científico y su elevada fiabilidad no asegura su validez. Los valores empleados para elegir y ponderar los factores pueden no ser coherentes con los valores de otro personal, o los valores seleccionados pueden ser diferentes entre los grupos de trabajo. Aunque se pueden determinar las relaciones relativas entre las retribuciones mediante la evaluación del trabajo, los valores absolutos son negociados a menudo por la persona o los sindicatos. El número de reivindicaciones relacionadas con la retribución suele aumentar después de la introducción de la evaluación del trabajo porque el personal tiene ahora una base objetiva para las reivindicaciones. Antes de la evaluación del trabajo, los empleados tenían pocas justificaciones concretas sobre las cuales establecer criterios. Reindivicaban que no estaban recibiendo un sueldo suficiente y la dirección insistía que sí. Con la evaluación del trabajo, los empleados tienen razones sobre las cuales basar sus demandas. El período de transición es especialmente molesto. Los problemas relacionados con el ajuste de renumeración actual del trabajador a la nueva estructura de salarios pueden interferir con las líneas tradicionales de promoción. Ajustar el sueldo de un trabajador al alza hacia la nueva tasa es aceptable para los empleados, pero algunos pueden sentirse agraviados por los atrasos. Sin embargo, los atrasos pueden socavar los presupuestos de la empresa. Por tanto, la dirección debe decidir que los atrasos son retroactivos sólo hasta una fecha

determinada. El caso de un empleado que previamente ha sido compensado de forma excesiva crea una situación más difícil. Para prevenir la insatisfacción, se puede asegurar al personal que no se reducirá el sueldo a nadie como resultado de una nueva tabla salarial. No obstante, es posible negar cualquier aumento de sueldo a las personas que fueron compensadas en exceso hasta que los salarios de los demás hayan ascendido y todos se hayan equiparado a la nueva tabla salarial. Esto, por supuest, puede desanimar a la persona que cobra demasiado, pero la situación previa es desmoralizadora para el resto de los empleados. Otras opciones más aceptables pueden ser ascender a la persona a un trabajo que se corresponda con el sueldo u ofrecer al empleado que cobra en exceso una serie de responsabilidades adicionales en su puesto actual para hacer que el trabajo se corresponda con el sueldo. Cuando la persona abandona el puesto, el salario para ese trabajo se puede equiparar a un salario menor de acuerdo con la tabla salarial.

Planificación La planificación del trabajo especifica el contenido del trabajo (lo que requiere el trabajo), los métodos de trabajo (cómo hacerlo) y las relaciones entre las necesidades organizativas, sociales y personales del trabajador. Supone observar, registrar y examinar los trabajos actuales para hacer que la tarea sea más eficiente y para proporcionar incentivos a los trabajadores, reduciendo así los costes y mejorando la satisfacción laboral.

Simplificación Otra técnica, la simplificación del trabajo, elimina las partes más difíciles del trabajo de forma que el trabajador puede hacer más de lo que resta. Por ejemplo, una enfermera puede ser contratada para poner en marcha todos los goteros. La enfermera de tratamientos, la responsable del equipo y la enfermera auxiliar no deben colocar vías intravenosas y, por tanto, pueden administrar otras medicaciones y tratamientos a más pacientes. Sin embargo, la simplificación del trabajo tiende a conducir posteriormente al aburrimiento. También se pueden asignar más tareas al personal. Por ejemplo, las enfermeras responsables pueden enseñar a las auxiliares a realizar tratamientos adicionales. Esto puede aliviar algo la monotonía, pero muchos trabajadores ya están muy ocupados, y las nuevas tareas pueden acabar siendo más significativas que las otras.

Rotación La rotación del trabajo es otra técnica de extensión horizontal del trabajo. Las enfermeras pueden rotar haciendo cambios de puestos y de tareas entre diferentes unidades y diferentes pacientes en las unidades, pero esta práctica complica la continuidad de la atención y a menudo, da lugar a una frustración adicional. Las enfermeras de salud comunitaria

pueden rotar por las diferentes tareas clínicas. Por ejemplo, una enfermera puede trabajar en la sala de recién nacidos sanos durante un mes; planificación familiar durante el mes siguiente, y en la sala de vacunaciones, tuberculosis o enfermedades venéreas en otros momentos. De nuevo, esto puede interrumpir la continuidad de la atención.

Enriquecimiento El enriquecimiento del trabajo es un enfoque vertical de la remodelación del trabajo que comprende un rango más completo de capacidades y habilidades del personal. Cuando se planifica el enriquecimiento del trabajo, hay que considerar: la variedad de experiencias prácticas como el grado de conocimientos y habilidades diferentes que se necesitan para llevar a cabo una tarea; la identidad del trabajo como el grado hasta el que se puede hacer una tarea desde el principio hasta el final con un resultado visible; la significación del trabajo como el grado hasta el que una tarea tiene impacto sobre los demás; la autonomía, como el grado de independencia y de discreción que se tiene para planificar y establecer la tarea; y la retroacción, como el grado hasta el cual se recibe una regresión clara sobre la eficacia del propio rendimiento. Estas dimensiones centrales del trabajo contribuyen a los estados psicológicos que afectan los resultados de la tarea. La variedad de habilidades, la identidad de la tarea y la significación de la tarea contribuyen a la experiencia y la importancia del trabajo. Se puede experimentar la responsabilidad de los resultados a través de la autonomía y el conocimiento de los resultados a través de la retroacción. Esto contribuye a la motivación, el rendimiento laboral de alta calidad y la satisfacción, que a su vez contribuyen a un menor absentismo y movimiento personal. Por ejemplo, las enfermeras de salud comunitaria pueden tener «su propia» red de consultorios además de su número de encargos o demandas. La continuidad se mantiene porque las enfermeras están siempre en estos consultorios. Necesitan desarrollar su experiencia, conocimientos y habilidades en todas las áreas clínicas. Previamente las unidades hospitalarias han pasado de la enfermería funcional o en equipo a la enfermería primaria de forma que las enfermeras pueden proporcionar una atención global al paciente y pueden asumir una responsabilidad adicional. El enriquecimiento del trabajo pretende aumentar la motivación y la productividad a la vez que reducir el absentismo y el movimiento de personal. Sin embargo, puede incrementar la ansiedad, el conflicto y los sentimientos de explotación. Los grados de habilidades del personal limitan la cantidad de enriquecimiento laboral posible, debido a que algunos trabajadores carecen de habilidades de gestión y pueden no ser capaces o no quieren planificar y controlar sus tareas. Puede ser que los supervisores no quieran confiar en los trabajadores y el personal puede sentirse explotado.

Especificaciones Las especificaciones del trabajo derivan del examen y están afectadas por la evaluación y la planificación del trabajo. Generalmente contienen descripciones que son los requisitos para el trabajo, las obligaciones y las responsabilidades principales y las relaciones organizativas de un puesto determinado. La categoría del trabajo indica las principales responsabilidades y establece este trabajo como separado de los demás. La especificación del trabajo es un resumen de los deberes principales de una forma completa, aunque no detallada. Se pueden citar las relaciones laborales y las afiliaciones profesionales. Se puede incluir la formación, la experiencia y los rasgos del trabajador como aptitud, intereses y temperamento. Se pueden mencionar las exigencias físicas y las condiciones de trabajo. Las descripciones de los trabajos deben ser actualizadas, exactas y realistas en términos de los recursos disponibles. Las solicitudes estándar para todos los trabajos dentro de una categoría facilitan la comparación. Las especificaciones del trabajo deben clasificar las obligaciones en un orden lógico, explicarlas de forma separada y concisa y emplear verbos para describir las acciones. Han de ser específicas y no vagas y deben evitar las generalizaciones empleando palabras cuantitativas siempre que sea posible. Para indicar la frecuencia, se debe anotar diariamente, periódicamente u ocasionalmente cuando no se puede determinar el porcentaje del tiempo total invertido en una actividad determinada. Las especificaciones del trabajo son útiles para las decisiones acerca del reclutamiento, la ubicación y el traslado. También se pueden utilizar para guiar y evaluar al personal. Las especificaciones del trabajo ayudan a prevenir conflictos, frustraciones y el solapamiento de tareas. En el cuadro 12.4 se ofrece una muestra de especificación del trabajo.

Promoción profesional Marie Zimmer planificó unas promociones clínicas para los profesionales, es decir crear un ambiente laboral que educara y estimulara el desarrollo profesional y reconociera la excelencia clínica para satisfacer las necesidades del desarrollo profesional, y reconocimiento y los requisitos institucionales para una plantilla de enfermería estable y experimentada. Eran unas promociones clínicas con escalafones para la promoción vertical, que proporcionaban reconocimiento para las enfermeras que elegian permanecer en la cabecera del enfermo. La promoción profesional proliferó durante los años setenta y a principio de los años ochenta. Las promociones se planificaron de diferentes tamaños y formas. Inicialmente eran necesarios los escalafones de 3 a 5 para la promoción clínica vertical. Actualmente las promociones se extienden de 1 a 5 áreas y es probable que se vayan añadiendo más para la promoción profesional. Los programas profesionales pueden variar desde un simple escalafón 2 para la promoción clínica hasta sistemas con múltiples áreas y múltiples escalafones con medidas de evaluación. El Practice Alternatives for Career Expansion (PACE) es un programa de Estados Unidos de escalafón 6 que incluye 4 áreas de movilidad

profesional: clínica, investigación, formación y administración. Algunos aspectos especiales son un programa de residencia, un equipo de consulta PACE, un sistema de valoración de resultados y un consultor de la promoción profesional. El programa de residencia es un curso desarrollado para enfermeras de cuidados para su promoción a escalafones superiores. La progresión a un escalafón 4 es obligatoria para cualquier área. Contiene clases didácticas estructuradas y experiencias prácticas planificadas individualmente. El equipo de consulta PACE está compuesto por un director de enfermería, un coordinador de atención al paciente y varias enfermeras de plantilla que responden a una invitación de la unidad para consultas acerca del programa PACE. El programa PACE estimula el desarrollo de nuevas especificaciones del trabajo y sistemas de valoración de los resultados. Las especificaciones del trabajo son definidas desde el punto de vista del comportamiento para cada escalafón y cada área y sirven como un instrumento de evaluación del rendimiento. El consultor de la promoción profesional está disponible para comentar las oportunidades profesionales dentro de la institución, los aspectos del programa de desarrollo de la promoción profesional, las oportunidades de formación y cuestiones generales que se refieren a la movilidad ascendente (Vestal, 1995).

Cuadro 12.4 MUESTRA DE DESCRIPCIÓN DE TRABAJOS MUESTRA DESCRIPTIVA DE UN PUESTO DE TRABAJO Director del Servicio de Enfermería Descripción del trabajo Relación general de obligaciones: realizar el trabajo administrativo para la planificación, la coordinación y la dirección del servicio de enfermería. Supervisión recibida: trabajos bajo la dirección general del director del hospital. Supervisión ejercida: controlar el personal asignado como una parte significativa de las obligaciones.

Ejemplos de obligaciones (Cualquier puesto puede no incluir todas las obligaciones de la lista, ni los ejemplos de la lista incluyen todas las tareas que se pueden encontrar en puestos de esta clase.) Dirige y administra el servicio de enfermería, incluyendo la atención a los pacientes ingresados y ambulatorios; desarrolla e instaura protocolos y estándares de atención a los pacientes para todas las áreas del servicio de enfermería. Participa en la planificación y el desarrollo de los protocolos y prácticas hospitalarias; trabaja estrechamente con el personal administrativo y médico en la coordinación de las funciones del

servicio de enfermería con las funciones de los demás departamentos y servicios del hospital. Desarrolla e instaura el empleo de personal y los patrones proporcionales para cubrir la atención a los pacientes y las necesidades de los servicios médicos; dirige la planificación amplia de la instrucción interna y de programas de orientación para el personal de enfermería; dirige las actividades de investigación para la formación continuada y coordina la experiencia clínica de los estudiantes de enfermería. Desarrolla las filosofías y los objetivos del servicio de enfermería de acuerdo con las políticas del hospital; estimula y proporciona vías para la participación del personal en la consecución de estos objetivos; interpreta los objetivos del servicio de enfermería para el personal administrativo y médico. Participa en varios comités del hospital y la comunidad para la coordinación de los servicios de enfermería con otros servicios de atención al paciente y educativos; participa en actividades organizativas profesionales y representa al hospital en el trabajo con diversas empresas de servicios y grupos de voluntarios. Dirige la preparación de los presupuestos para el empleo de personal del servicio de enfermería, el equipamiento y los suministros; desarrolla sistemas y patrones para los registros e informes de la atención a pacientes. Dirige el reclutamiento, la selección, el traslado y la promoción del personal de enfermería y el mantenimiento de los registros de personal. Lleva a cabo trabajos relacionados, si es preciso.

Cualificaciones para la obtención del puesto Conocimientos, habilidades y capacidades: conocimiento extenso de la teoría y la práctica profesional de enfermería. Conocimiento amplio de los principios y las prácticas modernas del hospital y la administración de enfermería. Capacidad para planificar, organizar y dirigir actividades de enfermería a gran escala y completas. Capacidad para supervisar, entrenar y motivar a los empleados. Capacidad para comunicarse de forma efectiva oralmente y por escrito. Capacidad para establecer y mantener relaciones de trabajo efectivas con el personal administrativo y médico, los empleados, los usuarios y otras empresas. Formación: graduación de un curso de 4 años en una escuela con obtención de un grado de maestría en enfermería y un curso principal de trabajo en administración de enfermería o formación. Experiencia: 5 años de experiencia profesional en enfermería, incluyendo 3 años con responsabilidades administrativas.

Requerimientos especiales necesarios: posesión de una licencia o permiso para practicar como una enfermera cualificada, según los requerimientos del State Board on Nursing, permiso que sólo se puede usar durante el tiempo necesario hasta que se tome una decisión sobre la licenciatura.

Especialista clínico I Descripción del trabajo Relación general de obligaciones: realizar el trabajo profesional de enfermería avanzado para un área de especialidad médica reconocida. Supervisión recibida: trabajos bajo la dirección general de un superior administrativo. Supervisión ejercida: controla el personal asignado o una parte completa accesoria a las otras obligaciones.

Ejemplos de obligaciones (Cualquier puesto puede no incluir todas las obligaciones de la lista, ni los ejemplos de la lista incluyen todas las tareas que pueden encontrarse en puestos de esta clase.) Realiza trabajos de enfermería profesional avanzados en áreas médicas especializadas como salud mental, atención respiratoria y otras especialidades médicas reconocidas de acuerdo con procedimientos estándar de enfermería y dirección médica. Entrevista al paciente para obtener información general sobre los antecedentes y la identificación de problemas; evalúa la conducta del paciente y valora las necesidades inmediatas y de gran alcance; organiza y dirige sesiones de psicoterapia individuales y en grupo. Participa como miembro de un equipo profesional médico, psiquiátrico o de salud pública social en la evaluación, desarrollo e instauración de los planes de atención a la salud. Pasa visita con el médico para revisar la situación de los pacientes; desarrolla planes de cuidados de enfermería; participa en la atención a pacientes críticos. Participa en la orientación y la formación interna del personal profesional de enfermería en la enseñanza de métodos y procedimientos nuevos, avanzados o complicados; interpreta los servicios de enfermería a los pacientes y al personal del hospital. Lleva a cabo trabajos relacionados, si es preciso.

Cualificaciones para la obtención del puesto Conocimientos, habilidades y capacidades: conocimiento completo de la teoría y la práctica profesional de enfermería.

Conocimiento completo de los principios y las prácticas modernas de los cuidados de enfermería en una especialidad médica reconocida. Capacidad para motivar y formar a los empleados. Capacidad para comunicarse de forma efectiva oralmente y por escrito. Capacidad para establecer y mantener relaciones de trabajo efectivas con los pacientes, los empleados, los usuarios y otras empresas. Formación: obtención de un grado de maestría en enfermería. Experiencia: 2 años en una especialidad clínica de enfermería apropiada. Requerimientos especiales necesarios: posesión de una licencia o permiso como una enfermera cualificada, según los requerimientos del State Board on Nursing, permiso que sólo se puede usar durante el tiempo necesario hasta que se tome una decisión sobre la licenciatura.

Enfermera diplomada I Descripción del trabajo Relación general de obligaciones: realizar las funciones generales del trabajo profesional de enfermería. Supervisión recibida: trabajar bajo la dirección directa de una enfermera de rango superior. Supervisión ejercida: controlar el personal asignado o una parte completa, accesoria a las otras obligaciones.

Ejemplos de obligaciones (Cualquier puesto puede no incluir todas las obligaciones de la lista, ni los ejemplos de la lista incluyen todas las tareas que se pueden encontrar en puestos de esta clase.) Realiza el cuidado de enfermería profesional de acuerdo con los procedimientos estándar de enfermería y dirección médica. Evalúa las necesidades de cuidados del paciente; inicia los planes de cuidados de enfermería; coordina los servicios al paciente. Toma la temperatura, el pulso, la respiración y la presión sanguínea; administra la medicación prescrita y comunica síntomas, reacciones y la situación de los pacientes; ayuda a los médicos en las exploraciones, los tratamientos y las pruebas diagnósticas; prepara y coloca ropas, compresas y vendajes; instruye a los pacientes en medidas de salud y autocuidado; instruye al personal de enfermería no profesional y a auxiliares del hospital. Lleva a cabo trabajos relacionados, si es preciso.

Cualificaciones para la obtención del puesto Conocimientos, habilidades y capacidades: conocimiento de trabajo de la teoría y la práctica profesional de enfermería. Capacidad para comunicarse de forma efectiva oralmente y por escrito. Capacidad para establecer y mantener relaciones de trabajo efectivas con los pacientes, los empleados, los usuarios y otras empresas. Formación: graduación en una escuela de enfermería. Experiencia: ninguna. Requerimientos especiales necesarios: posesión de una licencia o permiso para practicar como una enfermera cualificada, según los requerimientos del State Board on Nursing, permiso que sólo se puede usar durante el tiempo necesario hasta que se tome una decisión sobre la licenciatura. Modificado de: Descripciones de Trabajo. Denver General Hospital, Denver. Las ventajas de los escalafones de la promoción profesional son: posibilidad de aumentar la autoimagen positiva, aumento de la motivación, mejora de la satisfacción personal y profesional, oferta de una oportunidad de desarrollo profesional, oferta de un sistema de incentivos para los logros obtenidos, estimulación del desarrollo de la revisión por parte de los compañeros, mejora del reclutamiento y la contratación, y mejora de la relación coste-eficacia a través de un menor desgaste y el mantenimiento de enfermeras experimentadas. Los posibles problemas de los distintos escalafones de la promoción profesional son la dificultad para planificarlos y su posible efecto psicológico negativo. Una enfermera experimentada contratada recientemente puede entrar en el escalafón de la promoción profesional al mismo tiempo que una enfermera recientemente diplomada y sin experiencia; puede haber menos incentivos monetarios entre los escalafones clínicos que entre los escalafones administrativos. La competencia es difícil de definir y las enfermeras que siguen la promoción pueden ser evaluadas por los gestores en lugar de por sus compañeras (McKay, 1986).

ORIENTACIÓN La iniciación o introducción ocupa los primeros 2 o 3 días de la orientación. La pueden hacer los empleados del departamento de personal para todos los trabajadores nuevos. Incluye: historia de la organización, visión, propósito, estructura, horas de trabajo, tiempo de vacaciones, descanso, tiempo de baja, días de cobro, estándares y evaluación del rendimiento, contratos de trabajo, procedimientos para reivindicaciones, servicio de aparcamiento, servicio de comedor, servicios sanitarios y oportunidades de formación. Ésta es más información de la que los nuevos

empleados pueden recordar. Es recomendable tener la información en forma de manual y referirse al manual durante la introducción. Tanto los nuevos empleados como las enfermeras experimentadas en puestos nuevos necesitan orientación. El director presenta a la enfermera el nuevo trabajo, los protocolos de la empresa, los servicios y los otros trabajadores. La orientación es importante y el director que no dedica tiempo a atender a un nuevo empleado está cometiendo un grave error. Transmitir las normas de funcionamiento y qué se espera exactamente de la enfermera disminuye la incertidumbre, alivia la ansiedad y previene malentendidos innecesarios. La propia seguridad suele aumentar cuando se considera a alguien capaz de ayudar a ajustarse a la nueva situación. La forma como las enfermeras son tratadas durante su primer día en un trabajo nuevo puede ser básica para su futura satisfacción y rendimiento laboral. La iniciación y la orientación posterior se deben llevar a cabo con tiempo debido a la sobrecarga de información. Puede ser útil una relación de datos para la orientación que indique el contenido, el marco temporal y quién es el responsable de la instrucción (cuadro 12.5). Es adecuado emplear un protocolo de orientación (cuadro 12.6). La orientación sobre la institución incluye, en general un paseo por los servicios; una descripción de la estructura organizativa; un comentario de las diferentes funciones departamentales: una presentación de la filosofía, los objetivos y los estándares; una interpretación de los protocolos y los procedimientos administrativos, y posiblemente una explicación sobre las relaciones del hospital con la comunidad. Después, la enfermera necesitará una orientación del servicio de enfermería, incluyendo relaciones interdepartamentales, organización departamental, controles administrativos, filosofía, objetivos, protocolos, procedimientos y descripciones de las tareas. Después de la orientación general, las nuevas enfermeras pueden ser asignadas a una enfermera experimentada para la orientación sobre su tarea específica. Las nuevas enfermeras necesitarán dar una vuelta por la unidad para que conozcan la ubicación de los suministros, el equipamiento y los libros de protocolos y procedimientos. Es importante la información acerca de cómo funciona la unidad, los métodos prácticos específicos y los sistemas de comunicación. Las presentaciones al resto del personal pueden ayudar a la nueva profesional a sentirse bienvenida. Son recomendables las visitas frecuentes para observar si la enfermera está cómoda y que la orientación está progresando correctamente. Es útil la documentación sobre la orientación. La documentación puede ser simplemente una relación que cataloga información como la estructura organizativa, los protocolos específicos, los planes de incendios y desastres, una visión de los servicios y los procedimientos, con espacio para la firma. Se puede guardar en el archivo personal. Los programas de prácticas de enfermería son frecuentes para ayudar a las enfermeras recién diplomadas a realizar el ajuste desde el papel de estudiante hasta el puesto de enfermera de plantilla. El instructor y la

enfermera-jefe suelen trabajar juntos para identificar las necesidades de docencia-instrucción, planear los esquemas de rotación y evaluar el rendimiento de la persona en prácticas. Las clases incluyen de una forma regular orientación, resolución de problemas e información sobre la fisiopatología. Hay una concentración en todo el campo de las habilidades técnicas. Algunos programas presentan también instrucción para el liderazgo. Los programas de prácticas de enfermería ayudan a los nuevos diplomados a desarrollar su autoconfianza, disminuir los grados de frustración, aumentar la planificación de la atención de enfermería, mejorar la atención al paciente, mejorar la satisfacción laboral y reducir el movimiento personal. La formación en servicio ayuda a mantener al día las habilidades y el conocimiento de los empleados. Suele referirse a cómo usar el equipamiento nuevo, los nuevos procedimientos de atención al paciente y los nuevos servicios. La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) exige que la formación en servicio se ofrezca de forma continuada y que se documente la asistencia del empleado. Al acercarse el final del período de prueba, se recomienda una evaluación sistemática. La enfermera debe conocer qué características serán evaluadas. Pueden asegurarse dos juicios independientes, como el del director y el de la enfermera-responsable, y se emplean para valorar la fiabilidad de la evaluación. Los resultados de la evaluación son indicativos del éxito del proceso de selección.

Cuadro 12.5 MUESTRA DE UNA RELACIÓN DE DATOS PARA LA ORIENTACIÓN Actividad Margen de tiempo Quién es responsable Historia de la organización Día 1 Departamento de Personal Visión, propósito de la organización Día 1 Departamento de Personal Estructura de la organización Día 1 Departamento de Personal Información de la nómina

Día 1 Departamento de Personal Visita por los servicios Día 1 Departamento de Desarrollo de Personal Presentación de los directores de la unidad y propósitos de los departamentos Día 1 Departamento de Desarrollo de Personal Responsabilidades como empleado y organizativas, reglas de conducta Día 1 Departamento de Personal Vídeo sobre prevención de incendios y seguridad Día 1 Departamento de Desarrollo de Personal Políticas de personal Día 2 Departamento de Personal Visita a la unidad Día 2 Preceptor Presentaciones del personal de la unidad Día 2 Preceptor Protocolos de trabajo, empleo de personal, políticas de protocolización Día 2 Preceptor Recertificado de RCP

Día 2 Departamento de Desarrollo de Personal Asignación de cargas de trabajo Día 3 Preceptor Introducción a las gráficas Día 3 Preceptor Informes de accidentes Día 3 Preceptor Empleo de servicios como nutrición, terapia ocupacional, fisioterapia, farmacia, rayos X, laboratorio clínico Día 3 Preceptor Descripción del trabajo Día 3 Preceptor Estándares de rendimiento Día 3 Preceptor Desarrollo del personal Día 3 Preceptor Sistema de valoración del empleado Día 3 Preceptor Políticas de promoción y traslado Día 3

Preceptor Trabajo con el preceptor mientras se asume mayor responsabilidad Semana 2 Preceptor La orientación sola no socializa a las personas con la organización. La socialización es compartir actitudes y valores a través del moldeado del papel, los mitos y las leyendas. Es menos estructurada que la orientación. Todos los empleados necesitan socialización. Infundir la claridad del sistema de valores a través de la organización es el proceso de socialización para el espíritu de equipo que se encuentra en las organizaciones excelentes. Se correlaciona con una disminución de la insatisfacción, el absentismo y el desgaste (Gillies, 1994; Marquis y Huston, 1996, 1998; Sullivan y Decker, 1997).

DESARROLLO DEL PERSONAL El desarrollo del personal va más allá de la orientación. Es una formación liberal continuada de toda la persona para desarrollar su potencial completamente. Trata de los sentidos estéticos y de la formación técnica y profesional, y puede incluir: orientación, preceptorías, tutorías, listas de habilidades, prácticos, formación en servicio, cursos, conferencias, seminarios, clubes de revistas o libros, instrucción programada, y estudio independiente y cursos de actualización.

Cuadro 12.6 MUESTRA DEL PROTOCOLO DE ORIENTACIÓN DÍA 1 8:00 – 10:00 AM Bienvenida del Departamento de Personal Distribución del Manual del Empleado; visión general de la historia organizativa, visión, propósito, estructura, información sobre la nómina 10:00 – 10:15 AM Se ofrece café, pan y fruta 10:15 – 11:30 AM Visita a los servicios por el Departamento de Desarrollo de Personal 11:30 – 12:00 AM

Presentación de los directores de la unidad y propósitos de las unidades por el Departamento de Desarrollo de Personal 12:00 AM – 1:00 PM Almuerzo con los jefes de la unidad 1:00 – 2:15 PM Responsabilidades como empleado y organizativas, reglas de conducta por el Departamento de Personal 2:15 – 2:30 PM Pausa, se ofrece refrigerio 2:30 – 4:00 PM Vídeo sobre prevención de incendios y seguridad por el Departamento de Desarrollo de Personal DÍA 2 8:00 – 10:00 AM Políticas de personal por el Departamento de Personal 10:00 – 10:30 AM Presentación en la unidad, pausa con el preceptor 10:30 – 12:00 AM Visita a la unidad con el preceptor Presentación al personal de la unidad Protocolos de trabajo, empleo de personal, políticas de protocolización 12:00 AM – 1:00 PM Almuerzo con el personal de la unidad 1:00 – 4:00 PM Recertificado de RCP por el Departamento de Desarrollo de Personal DÍA 3 Trabajo todo el día con el preceptor en la unidad y turno Asignación de cargas de trabajo Introducción a las gráficas

Informes de accidentes Empleo de servicios como nutrición, terapia ocupacional, fisioterapia, farmacia, rayos X, laboratorio clínico DÍA 4 Trabajo todo el día con el preceptor en la unidad y turno Descripción del trabajo Estándares de rendimiento DÍA 5 Trabajo todo el día con el preceptor en la unidad y turno Desarrollo del personal Sistema de valoración del empleado Políticas de promoción y traslado SEMANA 2 Trabajo con el preceptor en la unidad y turno, asumiendo gradualmente más responsabilidades hasta una carga de trabajo completa el quinto día de la segunda semana Los directores de enfermería desempeñan un papel importante en el fomento del desarrollo del personal y tienen una responsabilidad en la revisión de los objetivos para el programa de desarrollo del personal y para proporcionar presupuesto para estas actividades. Participan en la identificación de necesidades y analizan cómo los efectos de la formación cambian en los servicios de enfermería. Además, deben ser prudentes para diferenciar las necesidades de desarrollo del personal de las necesidades administrativas. Si las enfermeras de plantilla saben cómo realizar un procedimiento, pero no lo hacen porque no disponen de los recursos y el equipamiento necesarios, la necesidad es administrativa más que de formación. Los directores de enfermería son responsables legalmente de la calidad de los servicios de enfermería. Su capacidad para documentar el desarrollo del personal les proporciona una evidencia de soporte. A la inversa, la recepción del desarrollo del personal está muy relacionada con el sistema de incentivos que exista. Es útil el refuerzo positivo a través del reconocimiento, como un elogio verbal en la unidad o el reconocimiento de los méritos en una carta. El desarrollo del personal también puede estar relacionado con la retención, los aumentos de sueldo, las promociones a otros puestos o el despido.

Preceptoría Las preceptorías pueden emplearse para ayudar a reclutar, contratar, orientar y desarrollar al personal. Se pueden usar antes de que los estudiantes se gradúen para orientarles hacia la empresa y reclutarlos

para su contratación. Si los estudiantes han trabajado en una empresa antes de la graduación y están familiarizados con ella, pueden tomar decisiones más firmes sobre dónde trabajar, es menos probable que no estén preparados para la situación laboral y, por tanto, probablemente serán retenidos durante más tiempo. La preceptoría también proporciona al personal de la empresa una oportunidad para evaluar estudiantes y determinar si son candidatos adecuados para el empleo. Durante la preceptoría el profesorado facilita, controla y evalúa el aprendizaje del estudiante. El profesorado dirige a los estudiantes hacia los recursos, ofrece sugerencias respecto a los problemas de atención del paciente y plantea debates en las conferencias. Los miembros del profesorado son responsables de la instrucción de los estudiantes y les animan a aplicar el contenido de las clases. El preceptor o monitor es responsable de la calidad de la atención al paciente y favorece la instrucción del estudiante. Los preceptores son enlaces entre los estudiantes y la empresa. Ayudan a los estudiantes a aprender habilidades y cómo organizar el trabajo. Proporcionan experiencias de la vida real para los estudiantes antes de la graduación para ayudar a disminuir las dificultades de transición desde la escuela hasta el trabajo. La educación profesional de la preceptoría se puede comparar con el sistema de «antiguos amigos» o los abuelos que vigilan a los nietos. Permite a los estudiantes usar y aumentar su conocimiento y sus habilidades de forma que pueden asumir responsabilidades cada vez mayores. Ganan experiencia con una serie de pacientes y los diferentes valores del personal. Tienen oportunidades de comentar y corregir los conflictos profesionales-burocráticos. Las preceptorías son una posible arma de reclutamiento para la empresa y pueden incrementar la satisfacción laboral de las enfermeras. Los preceptores pueden incluso aprender de los estudiantes y es probable que encuentren que el papel del preceptor es atractivo y estimulante. También existen desventajas en las preceptorías. Añaden responsabilidades a la enfermera de plantilla y requieren tiempo. A veces las enfermeras ocupadas tienen poco tiempo para dedicar a los estudiantes. Se hace difícil para el profesorado evaluar a los estudiantes porque realizan poca observación directa de su trabajo. El empleo de preceptores requiere una planificación y una coordinación considerables. Las descripciones de este papel deben aclarar quién escoge las experiencias de aprendizaje para el estudiante, quién le supervisa y quién le evalúa. Deben desarrollarse y emplearse instrumentos de evaluación práctica del estudiante, el preceptor y el profesorado. Se necesita soporte educativo y de servicio administrativo. Los miembros del profesorado sirven como preceptores de preceptores. Es deseable que existan más clases para preparar a los preceptores. Está indicado comentar y aclarar las descripciones del papel, elaborar relaciones de conocimientos para los estudiantes y guías para la evaluación por el preceptor de los estudiantes. Es útil la información sobre los métodos docentes, el consejo y la evaluación.

Encontrar un tiempo y un espacio para las clases de preparación y liberar tiempo para los preceptores puede crear problemas. Conceder créditos de formación continuada para las clases de preparación y la experiencia del preceptor se puede considerar como una forma de recompensar al preceptor. También se puede emplear el modelo de preceptor por parte del departamento de desarrollo del personal y las enfermeras después de contratar a un graduado. El profesorado de desarrollo del personal puede presentar un contenido formal en los programas de orientación y desarrollo que son reforzados por los preceptores en las unidades.

Tutoría Los preceptores son modelos de rol que pueden convertirse en tutores. Los tutores dedican su tiempo, su energía y soporte material a enseñar, guiar, asistir, aconsejar e inspirar a una enfermera joven. Es una relación educativa que no se puede forzar. Consejeros próximos y de confianza, generalmente de 40 o 50 años, informan a enfermeras más jóvenes, generalmente de 20 o 30 años, sobre valores, costumbres y recursos de la profesión. El tutor es un confidente que personaliza el modelado del rol y sirve como punto de referencia para tomar decisiones. El tutor es un recurso personal que apoya el desarrollo de la persona más joven a través de su influencia y promoción. Existen varias fases en el proceso de tutoría (cuadro 12.7). Al principio, durante la etapa de invitación, los tutores deben querer dedicar su tiempo y su energía a enseñar a alguien que tiene objetivos, quiere aprender y tiene una respetuosa confianza en el tutor. Los profesionales más jóvenes tienen un objetivo en su promoción profesional, una visión de lo que quieren llegar a ser; los tutores son personas que han alcanzado este objetivo y quieren compartir los secretos de su éxito. Entonces hay un período de preguntas, cuando la persona más joven tiene dudas y temores de ser incapaz de alcanzar los objetivos. El tutor ayuda a clarificar estos objetivos a través del autoanálisis. Después, los tutores comparten información sobre el poder y los protocolos, explican cómo alcanzaron el éxito, y sirven como punto de referencia. La fase transicional es la fase final, cuando los tutores ayudan a los estudiantes a personalizar el aprendizaje y se dan cuenta de sus propias fuerzas y unicidad. Las enfermeras más jóvenes están preparadas para ser tutores y explicar a otras cómo se han convertido en lo que son. La tutoría debe proporcionar una oportunidad para compartir información, revisar el trabajo, ofrecer retroalimentación, explorar las cuestiones, planificar las estrategias y resolver los problemas. Ayuda a socializar a los principiantes en las normas, los valores y los estándares profesionales. Se promueven el ascenso y el éxito en la promoción profesional, incrementando así la autoconfianza, la autoestima y una mayor satisfacción personal.

Cuadro 12.7 FASES DEL PROCESO DE TUTORÍA Invitación

El tutor emplea tiempo y energía para formar a un profesional más joven que está dirigido por objetivos, ganas de aprender y confianza respetuosa al tutor Preguntas El aprendiz experimenta dudas sobre sí mismo y se cuestiona los objetivos El tutor ayuda a clarificar los objetivos y proporciona orientación Transición El tutor ayuda al estudiante al personalizar la formación y es consciente de las propias fuerzas y de su unicidad El aprendiz está preparado ahora para ser un tutor

PROYECTO PROFESIONAL Elección de un campo de la enfermería Existen muchas oportunidades en la enfermería. Desde los años treinta hasta los años noventa alrededor del 70 % de la enfermería se hizo en los hospitales. Las enfermeras de hospital pueden llevar a cabo la enfermería médica, quirúrgica, obstétrica, pediátrica y psiquiátrica o la enfermería de subespecialidades como los cuidados intensivos coronarios. Otras posibilidades son la enfermería de salud comunitaria, la atención domiciliaria, la atención en centros sociosanitarios, la enfermería de empresa, la docencia en enfermería, el trabajo en una consulta o una clínica privada, la enfermería de rehabilitación, los cuidados a enfermos crónicos y la promoción de la salud. El gobierno federal ofrece otras opciones, como el servicio en el Ejército, la Armada o la Fuerza Aérea, o trabajar para el servicio de enfermería de la Veterans' Administration o los Indian Health Services (en Estados Unidos). Otras posibilidades son enseñar, atender consultas, dirigir investigaciones, o servir como un miembro de plantilla de una organización profesional y establecerse como enfermera independiente. Para fijar los objetivos a corto y a largo plazo, se tiene en cuenta la importancia del salario, los beneficios complementarios, los planes de jubilación, el horario de trabajo y las posibilidades de promoción. También se tiene en cuenta el clima deseable y la localización geográfica. Los objetivos a corto plazo ayudan a tomar posturas para los objetivos a largo plazo. Es recomendable adquirir alguna experiencia clínica antes de aspirar a puestos docentes o de consulta. Hay que tener en cuenta las tendencias para los objetivos a largo plazo. La población cada vez es más mayor y presenta más enfermedades crónicas; la reforma de la atención sanitaria se centra en el acceso a una atención de alta calidad y económica; la atención está pasando desde el hospital

hacia la comunidad; la atención ambulatoria y la atención domiciliaria están aumentando; y se está potenciando la promoción de la salud.

Localización de salidas profesionales Después de decidir qué tipo de enfermería se quiere hacer y el área geográfica donde se quiere ejercer, es preciso localizar las salidas profesionales. Las revistas profesionales anuncian puestos y los servicios colegiales de colocación y las oficinas de empleo tienen bolsas de trabajo. En las reuniones profesionales suele haber reclutadores. Se puede preguntar a amigos, conocidos y familiares si conocen nuevas salidas. Se puede contactar directamente con los empresarios.

Currículum Un currículum es un resumen de la información sobre la propia formación, los empleos previos y la historia profesional y personal. Normalmente es un requisito previo para una entrevista, porque el empresario emplea el currículum para determinar a quién se debe entrevistar. Por tanto, el currículum debe elaborarse cuidadosamente y hay que actualizarlo de forma periódica. El currículum debe imprimirse en papel de alta calidad de 210 por 297 mm con una impresora láser; nunca deben escribirse a mano. El contenido ha de estar bien organizado, con títulos en mayúscula y en minúscula para facilitar la lectura. El contenido ha de ser conciso y a la vez completo, pero no atestado. El currículum debe contener la siguiente información:

Identificación. El nombre completo, la dirección y el número de teléfono deben aparecer al principio del currículum.

Puesto de trabajo. Incluir o excluir un puesto de trabajo como objetivo del trabajo es discutible. Hay quien dice que esto limita el espectro de empleo, mientras que otros argumentan que el director de personal debe conocer qué puesto está buscando la enfermera. Es correcto disponer de currículums separados para cada puesto, adaptando el objetivo del puesto de trabajo y remarcando las características que cualifican a la enfermera para un puesto trabajo concreto.

Formación. En orden cronológico inverso, hay que confeccionar una lista con los nombres y los lugares de las escuelas a las que se ha asistido, las fechas y los diplomas o certificados conseguidos. La formación continuada, como talleres de trabajo, formación en servicio y cursos de

estudio domiciliarios, indican un interés en la automejora y es correcto incluirlos. Si la puntuación media es elevada, es adecuado citarla.

Experiencia laboral. Se debería citar en una lista los trabajos anteriores en orden cronológico inverso, identificando el nombre y el lugar de cada empresa, las fechas de empleo, el título del puesto y las responsabilidades. Los graduados recientes pueden citar sus experiencias clínicas como estudiantes. Es correcto dar el motivo por el que se dejó el anterior puesto.

Fuerzas armadas. Si el solicitante ha servido en las Fuerzas armadas, debe incluirse un resumen del expediente militar. Algunos de los datos que deben incluirse son la rama de servicio, los años en el servicio, el rango alcanzado, los premios y distinciones, las misiones especiales, las habilidades y los conocimientos adquiridos.

Afiliaciones. Hay que citar la pertenencia y las actividades en sociedades, secciones y comités de organizaciones profesionales, sociedades científicas y grupos cívicos y sociales. Las afiliaciones religiosas y políticas deben citarse con cautela.

Condecoraciones y premios. Becas, condecoraciones y premios se pueden citar haciendo constar la condecoración, la organización que la concedió, el lugar y la fecha.

Referencias. Si se dispone de referencias, hay que explicar que se pueden obtener si se solicitan. Siempre se debe comprobar la disposición de las personas que podrían servir como referencias. También se puede recopilar un archivo con cartas de referencia pidiendo a profesores, supervisores y compañeros que las escriban «a quien pueda interesar» en el momento de abandonar un puesto. Éste es un momento oportuno para hacer esta demanda porque el rendimiento de la enfermera está vívido en la mente de la persona de referencia. Puede evitar que ésta tenga que escribir más de una carta cuando las copias son aceptables, y el solicitante no tiene que preocuparse más adelante por localizar a la persona. Recoger un archivo propio de cartas permite que se puedan enviar las cartas de referencia más informativas y más apropiadas. Se guardan las cartas originales y se envían las fotocopias precisas junto con el currículum. Se pueden realizar varias copias con la firma original para ahorrar tiempo.

Carta de presentación. El currículum debe acompañarse de una carta de presentación que explique el interés del solicitante en trabajar para la empresa específica, las cualificaciones y los intereses específicos que aporta el solicitante, su disponibilidad y cómo se le puede localizar.

Entrevista. Una entrevista permite al empresario determinar si el solicitante cumple los requisitos que se buscan para el puesto y permite al solicitante obtener información acerca de la empresa. El entrevistador valora rápidamente las formas y el aspecto del aspirante. Se le puede preguntar al solicitante sobre su formalidad, su responsabilidad y su capacidad para trabajar con otros. Se puede explorar la compatibilidad de los objetivos del aspirante con las opciones disponibles.

Obtención del puesto de trabajo. Es probable que una enfermera solicite más de un trabajo a la vez. Cuando se ha aceptado el puesto, hay que informar a las otras empresas de la decisión de una forma amable y profesional para que la enfermera puede solicitar en el futuro un puesto de trabajo en estas empresas.

VALORACIÓN PROFESIONAL La valoración profesional es un plan estratégico para la propia promoción. Proporciona directivas para la instrucción formal, la experiencia, la formación continuada, las asociaciones profesionales y los contactos. Las enfermeras necesitan valorar sus propios valores y definir el éxito por ellas mismas. La seguridad del trabajo, el sentimiento de cumplimiento y las oportunidades para la promoción profesional suelen ser consideradas importantes. Otros temas que deben tenerse en cuenta son el horario laboral, el salario, los incentivos complementarios, los planes de jubilación, el clima organizativo y geográfico y la localización. Las enfermeras también necesitan valorar sus conocimientos. ¿Qué hacen bien, qué hacen mal, qué quieren hacer, qué no quieren hacer o qué pueden desarrollar? La secuencias son las siguientes: a) valorar los intereses y los conocimientos; b) determinar los objetivos; c) desarrollar una planificación, y d) buscar las estrategias para mantener esa planificación. Es adecuado confeccionar una relación de intereses y conocimientos y realizar planes a 1, 5 y 10 años vista. El esquema del tiempo se puede ilustrar en una valoración de la profesión con una plantilla de tiempo de 10 años en la parte superior del papel. Después se pueden escribir los años de experiencias específicas con el epígrafe «Fechas» y los tipos de formación con el epígrafe «Experiencias». Es posible centrarse en clases

de formación continuada durante un tiempo o trabajar en un grado avanzado durante ciertos períodos. El mantenimiento continuo de la valoración refleja los esfuerzos de promoción: escritos, presentaciones personales, contactos y desarrollo profesional. El curriculum vitae (CV) y el currículum se emplean indistintamente para presentarse a sí mismo por escrito. El CV es un listado de los logros educativos, profesionales y escolares que se emplean con mayor frecuencia en medios académicos. El currículum es un resumen conciso en pocas páginas de la formación y la experiencia. El CV debe tener un formato atractivo y contener información como objetivo profesional, formación, experiencia laboral, afiliaciones profesionales, formación continuada, investigación, publicaciones y presentaciones. Si no ha habido resultados hasta la fecha en una categoría, es mejor omitir esa categoría del CV. El currículum se actualiza periódicamente, en especial cuando se solicita un trabajo. Es útil mantener los archivos de información, añadiendo las actividades de formación continuada, las pertenencias a organizaciones, las consultas, los comités, la investigación, las publicaciones y las presentaciones de forma que se disponga de una información exacta para actualizar el currículum. El currículum debe ir acompañado de una carta de presentación para indicar y explicar el propósito de enviar el currículum al remitente: interés en un puesto. El solicitante debe presentarse a sí mismo personalmente para una entrevista. Son frecuentes las entrevistas uno a uno. Es típico preguntarle al aspirante: ¿cuáles son sus objetivos? , ¿cuáles son sus utilidades y sus debilidades?, ¿por qué quiere usted trabajar aquí?, ¿qué tiene usted que ofrecer a esta empresa? En las entrevistas en serie el aspirante ve a una persona después de otra. Es aconsejable tener un aspecto atractivo, tener una actitud positiva, mantenerse coherente y tratar a cada entrevistador como si sólo dependiera de esta persona la toma de una decisión. Las entrevistas en serie son cada vez más frecuentes cuando se aspira a trabajos en los escalafones jerárquicos más altos. Los entrevistadores están interesados en la relación con su área específica de responsabilidad. Durante las entrevistas en grupo se valoran las habilidades de comunicación, cuando el solicitante es entrevistado por varias personas a la vez. A veces se emplean entrevistas de tensión para evaluar las reacciones de un aspirante al estrés. Pueden dejar una sensación muy negativa sobre el trabajo; el aspirante debe intentar recordar que esta prueba no es un ataque personal. Después del cribado inicial se puede volver a pedir una entrevista con los candidatos más efectivos. Es interesante contactar con colegas dentro y fuera de la organización. Es útil identificar a personas que han influido en la propia profesión, que pueden servir como tutores, que pueden proporcionar una guía profesional y que pueden servir para dar una referencia. Acudir a organizaciones profesionales donde se pueden encontrar colegas con intereses similares puede ser otra opción. También es interesante ofrecerse voluntario para trabajar en comités. Asistir a congresos y reuniones. Tener preparadas tarjetas de visita e intercambiarlas con los colegas. Mantener contacto con los colegas, preguntarles por lo que se

necesita y ofrecerse al propio tiempo para hacer un seguimiento de los contactos. Las profesiones típicamente progresan a través de estadios como: reconocimiento; experimentos; establecimiento; crecimiento medio; mantenimiento; estancamiento, y declive. El reconocimiento supone identificar la profesión como idónea y conseguir la formación adecuada. Los experimentos supone conseguir los primeros puestos de trabajo. El establecimiento supone la adaptación a una rutina de trabajo diaria, escoger una especialidad, traslados y ascensos, y ampliación de las propias perspectivas de la organización y la profesión. El crecimiento medio es cuando la persona establece su identidad profesional, escoge entre varias vías profesionales alternativas y adquiere una mayor responsabilidad. El mantenimiento es cuando la persona ayuda al desarrollo de otras, y perfila el futuro de la organización. El estancamiento y declive es cuando planifica la jubilación, tiene una carga de trabajo reducida y menos poder, y puede ayudar a desarrollar su sustitución. El reconocimiento normalmente se produce entre los 15 y los 22 años, los experimentos y el establecimiento entre los 22 y los 38 años, el crecimiento medio y el mantenimiento entre los 38 y los 55 años, y el estancamiento y el declive entre los 55 y los 70 años. Sin embargo, algunas mujeres se responsabilizan de una familia antes de la etapa de reconocimiento, y deben interrumpir su profesión para ello. Es más frecuente entre las mujeres que entre los hombres que se tenga una trayectoria discontinua debido a las responsabilidades familiares. Las personas también pueden cambiar la profesión durante las etapas de su vida (Steers y Black, 1994). Se progresa también en la valoración profesional mediante: la revisión sistemática de revistas profesionales; recogida y archivo de artículos y materiales por temas; desarrollo de una biblioteca profesional; obtención de certificados profesionales; presidencia de un comité para desarrollar las habilidades de liderazgo; presentación de una actividad en servicio, y promoción de un grupo de apoyo.

PROGRESO DEL GRUPO El progreso del grupo es muy importante para su desarrollo. Cómo funciona el grupo, cómo se comunica, cómo se establece y cómo alcanza los objetivos, son todos aspectos relacionados con la dinámica del grupo. Tanto la conducta orientada a la tarea como la orientada al mantenimiento son necesarias para un progreso adecuado del grupo. Las personas que asumen roles en la tarea del grupo coordinan y facilitan los esfuerzos de grupo para identificar el problema, exploran las opciones alternativas, identifican las ramificaciones de las opciones, escogen la opción más viable y establecen y evalúan el plan. Existen numerosos papeles en la tarea de grupo y cualquier miembro del grupo puede desempeñan una serie de estos papeles en participaciones sucesivas (cuadro 12.8).

El iniciador-colaborador propone nuevas ideas para enfocar de diferentes formas de un problema, aclara los objetivos, ofrece soluciones, sugiere temas para la agenda y establece los límites de tiempo. El buscador de información busca datos objetivos sobre el problema, mientras que el buscador de opinión aclara los valores pertinentes al problema y sus soluciones. Al contrario que el buscador de información, el donante de información identifica hechos, comparte experiencias y hace generalizaciones. Los donantes de opinión exponen sus creencias y lo que ellos piensan que el grupo debe valorar. Se centran en los valores más que en los hechos. El elaborador desarrolla sugerencias, ilustra puntos y predice resultados. Las relaciones son aclaradas por el coordinador. El orientador resume la cuestión, las actividades y los puntos de partida para ofrecer perspectiva del progreso del grupo hacia su objetivo. La evaluación del problema, el contenido y el proceso es llevada a cabo por el crítico, que puede medir el rendimiento del grupo frente a los estándares. El activador estimula el grupo a aumentar la cantidad y la calidad de su trabajo. El técnico de procedimientos facilita la acción del grupo preparando la sala para el encuentro, distribuyendo los materiales, mejorando el equipamiento audiovisual y generalmente funcionando como la persona que va directa al material que se necesita. El registrador tiene en cuenta la cuestión, las sugestiones y las decisiones.

Cuadro 12.8 GRUPO

PAPELES EN EL PROCESO DE

PAPELES EN LA TAREA DE GRUPO PAPELES EN EL MANTENIMIENTO DEL GRUPO PAPELES DISFUNCIONALES Iniciador-colaborador Vigilante Agresor Buscador de información Animador Dominador Buscador de opinión Armonizador Buscador de reconocimiento Donante de información Compromisario Defensor de intereses

Donante de opinión Seguidor especiales Elaborador Observador Bloqueador Coordinador Autor de estándares Autoconfesor Orientador Buscador de ayuda Crítico Vanidoso Activador Técnico de procedimientos Registrador Los papeles de construcción del grupo y de mantenimiento del grupo se centran en cómo las personas se tratan entre sí mientras llevan a cabo una tarea. El vigilante regula la comunicación y emprende acciones para asegurar a cada uno una oportunidad de ser escuchado. Los animadores desprenden afecto y aprobación. Ofrecen elogios y alabanzas e indican aceptación y comprensión de las ideas y valores de los demás. Los armonizadores crean y mantienen la cohesión del grupo, aliviando la tensión a través de su sentido del humor y ayudando a los demás a reconciliar sus desacuerdos. Los compromisarios promueven el progreso del grupo flexibilizando las posturas, admitiendo los errores, modificando sus ideas en favor de la cohesión del grupo, manteniendo el autocontrol para la armonía del grupo o estableciendo compromisos para mantener orientada la acción del grupo. El seguidor, actúa como una audiencia pasiva, sigue adelante con el grupo. El observador de grupo conserva registros del progreso del grupo y da interpretaciones para la evaluación de los procedimientos. La calidad del progreso del grupo es comparada con patrones por el autor de estándares. Algunos miembros del grupo pueden intentar satisfacer sus necesidades individuales con independencia de las tareas del grupo o de los papeles de mantenimiento. Por ejemplo, los agresores satisfacen sus necesidades a expensas de los demás desaprobando a otros y desacreditando su

postura. El dominador defiende la autoridad o la superioridad mediante halagos, interrumpiendo a los demás y dando directivas de forma autoritaria. Los buscadores de reconocimiento llaman la atención sobre ellos mismos fanfarroneando y actuando de formas inhabituales. El defensor de intereses especiales habla en nombre de los intereses del grupo y plantea cuestiones que cumplen mejor esta necesidad. El bloqueador es negativo, resistente y desagradable sin motivo aparente y vuelve a poner las cuestiones sobre la mesa cuando el grupo las ha rechazado. El autoconfesor emplea el grupo para expresar sentimientos personales, mientras que el buscador de ayuda expresa desvalorización, inseguridad y confusión personal que provoca respuestas de simpatía. El vanidoso tiene una falta de implicación en el proceso de grupo y parece indiferente. Una alta incidencia de papeles individuales en un grupo requiere un autodiagnóstico que aporte las soluciones necesarias para el grupo. Puede ser revelador tener un observador instruido que registro quién cumple qué papeles durante una reunión. De una forma similar a la que se muestra en la Hoja de ejercicios 12.6 un observador registra cada vez que un participante desempeña un papel determinado (Tuckman, 1965).

DESARROLLO DEL EQUIPO Los grupos discurren a través de etapas de progreso (cuadro 12.9). En general forman, organizan, resuelven problemas, establecen soluciones y disuelven. Durante la etapa de formación, es probable que las personas se sientan ansiosas, temerosas, dubitativas y autoprotectoras. El líder se concentra en lograr que los miembros se sientan cómodos, explicando el propósito, desarrollando un clima de trabajo y ejerciendo el liderazgo. La tensión tiende a ser alta, la suspicacia, la hostilidad y la resistencia son frecuentes, y el desacuerdo surge con el conflicto de poder que tiene lugar durante la fase de organización o de tormenta. El líder necesita aclarar los objetivos, los protocolos y los procedimientos, el código de conducta y los patrones de comunicación para ayudar a los miembros a progresar. Durante la resolución del problema se desarrollan diversos aspectos: lealtad, confianza, veracidad, dignidad, orgullo y cohesión de grupo. El líder busca aprobar las recomendaciones por consenso mediante un enfoque sistemático y lógico. El grupo tiene estructura y propósitos, los roles se aclaran y las relaciones interpersonales se estabilizan durante la etapa de realización. El líder debe ayudar al grupo a centrarse en temas, conductas o problemas, no en una persona. El líder debe animar a los miembros del grupo a ayudar a construir la autoconfianza y la autoestima de los demás, mantener relaciones constructivas y tomar la iniciativa para hacer mejor las cosas. El líder debe predicar con el ejemplo. Los miembros pueden tener sensaciones positivas o negativas sobre la disolución. El líder ha de expresar aprecio y ofrecer un refuerzo positivo.

Cuadro 12.9

ETAPAS DEL PROGRESO DE GRUPO

Formación Organización Resolución de problemas

Establecimiento de soluciones Disolución Datos de: Caraselli M. Quality driven designs: 36 activities to reinforce TQM concepts. San Diego: Pfeiffer, 1992; Parker GM. Team players and teamwork: the new competitive business strategy. San Francisco: JosseyBass, 1990; Tuckman BW. Developmental sequence in small groups. Psych Bull 1965; 63(6):384-399; Zenger JH et al. Leading teams: mastering the new role. New York: Irwin, 1994. De acuerdo con James Lundy (1992) TEAMS significa Together Each Achieves More Success (es decir, juntos, cada uno consigue más éxito). Dilenschneider ha afirmado: «a nuestra edad, la independencia y la capacidad para conseguir que las cosas se realicen suelen ser mutuamente excluyentes» (Lucas, 1998). David Coleman y Raman Khanna (1995) han descrito el individualismo como los velocistas que son personas no coordinadas que trabajan con un objetivo. El grado de coordinación del trabajo en grupo es como una carrera en la que hay un esfuerzo coordinado, pero independiente. El grado dinámico del grupo es como una tripulación de remeros que aplica un esfuerzo concertado con un objetivo. De la misma forma que hay diferencias entre individuos y grupos, hay diferencias entre grupos y equipos (cuadro 12.10). El equipo está autorizado a hacer lo que se precisa. Los miembros del equipo necesitan conocer el propósito del equipo, los objetivos y los rendimientos a alcanzar. Es importante establecer el objetivo y planificar las estrategias para cumplir este objetivo. Tienen que haber planes para medir los rendimientos (cuadro 12.11).

Cuadro 12.10 DIFERENCIAS ENTRE GRUPOS Y EQUIPOS Grupo Equipo Se comparte información Los objetivos se identifican en resultados colectivos Los miembros no aceptan necesariamente los objetivos comunes Los objetivos son comprendidos y aceptados por los miembros Tendencia a tener opiniones mayoritarias y minoritarias Las decisiones son por consenso y los miembros son escuchados y valorados Crítica destructiva Diálogo con resolución

Sentimientos personales ocultos Expresión libre acompañada de escucha Poco debate acerca de cómo funciona el equipo Autoexamen sobre el funcionamiento del equipo Los individuos protegen su papel y su lugar Los papeles son comprendidos Responsabilidad individual Responsabilidad individual y colectiva Habilidades variadas y al azar Habilidades complementarias Energía neutral y a veces negativa Sinergia Liderazgo que es nombrado o elegido Liderazgo compartido Modificado de: Mears P, Voehl F. Team building: a structured learning approach. Delray Beach, Fla. St. Lucie Press; Robins SP. Organization behaviour: concepts, controversies, applications, 7.a ed. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, 1996.

Cuadro 12.11 COMPONENTES CLAVE DE LOS EQUIPOS EFECTIVOS Sentido claro de la dirección Miembros con talento Responsabilidades claras y atractivas Procedimientos operativos eficientes Relaciones interpersonales constructivas Sistema de refuerzo activo Relaciones externas constructivas Datos de: Huszczo GE. Tools for team excellence: getting your team into high gear and keeping it there. Palo Alto, Calif: Davies-Black 1996. El líder debe reclutar y contratar a personas con talento. El inventario de talentos del equipo debe ser conocido. Los miembros del equipo han de conocer las virtudes y las debilidades de los demás. Los miembros del

equipo necesitan desarrollar continuamente su conocimiento y sus habilidades. Aunque las organizaciones han de emplear procedimientos de selección y proporcionar instrucción y oportunidades de formación, los miembros individuales del equipo también tienen la responsabilidad de actualizar su propio conocimiento y sus habilidades. Los miembros del equipo han de conocer sus papeles y desarrollarse a sí mismos para cumplir con estos papeles. Escuchar, resolver problemas, tratar conflictos, conocer las tácticas de comunicación, poseer asertividad y la tarea de básica de equipo son importantes aspectos que hay que aprender. Los equipos necesitan protocolos como una forma disciplinada, aunque no demasiado rígida de conseguir que se hagan las cosas. También es útil para los miembros del equipo familiarizarse consigo mismos y con las personalidades de los demás. El conocimiento del indicador de tipo MyersBriggs puede ayudar a los miembros del equipo a planificar estrategias para resolver conflictos entre ellos. Es importante validar diferentes valores y motivos, establecer el respeto por los deferentes puntos de vista e integrar una serie de perspectivas en la toma de decisiones para asegurar que todos los miembros del equipo participan. Para recalcar la identidad del equipo se pueden emplear símbolos como camisetas, chaquetas o sombreros. Los miembros del equipo han de mostrar respeto y aprecio por los demás. También es importante para la organización tener un sistema de evaluación e incentivo para reforzar las conductas deseables. Los miembros del equipo precisan comprender que no pueden hablar mal unos de otros. También han de mostrar lazos diplomáticos con los jugadores clave fuera de su propio equipo (Carr, 1996; Harrington-Mackin, 1996; Harvey y Drolet, 1994; Huszczo, 1996; Lewis, 1993; Parker, 1990: Porter-O'Grady, 1998; Robbins, 1996; Zenger et al, 1994). Las culturas organizativas que están orientadas a las personas, dirigidas hacia un objetivo y conducidas con calidad, ayudan al desarrollo del equipo (cuadro 12.12). El papel del director en el desarrollo de los equipos de autodirección es el siguiente: • Mostrar disposición a ayudar a establecer equipos. • Instaurar objetivos y expectativas. • Controlar la realización. • Proporcionar retroalimentación al equipo para ayudarle a autocorregir si procede. • Desarrollar relaciones. • Instruir y formar a los miembros del equipo. • Adquirir los recursos necesarios como formación, consulta, apoyo y equipamiento. • Permitir el tiempo de progreso.

Cuadro 12.12 CARACTERÍSTICAS DE LAS CULTURAS QUE AYUDAN A LOS EQUIPOS Valoran los requerimientos interpersonales de los empleados Promueven las relaciones cooperativas más que competitivas Animan a la responsabilidad individual Reconocen las contribuciones individuales Tienen visiones positivas del futuro Tienen objetivos a corto y a largo plazo Tienen estándares de calidad Creen en sus productos y servicios Están orientadas a las personas Apoyan a la comunidad De: Hicks RF, Bone D. Self-managing teams. Menlo Park, Calif, Crisp Publications, 1990. • Proteger al equipo de los obstáculos políticos que pueden aparecer cuando las personas de la jerarquía se sienten amenazadas porque creen que están perdiendo poder en la toma de decisiones. En el cuadro 12.13 se recoge relación de incentivos de los equipos autodirigidos. El director puede ayudar a asegurar el éxito del equipo durante sus primeros pasos seleccionando miembros que trabajen bien juntos, resuelvan sólidamente los problemas, tengan actitudes positivas, estén orientados al futuro, estén dispuestos a asumir riesgos y estén interesados en trabajar en un equipo autodirigido. El líder debe reunirse en privado con cualquier miembro del equipo que no sea efectivo y confrontar con él la conducta indeseable. El líder ha de escuchar para comprender el punto de vista de la otra persona, restablecer las normas del equipo y negociar un acuerdo sobre un comportamiento nuevo. Hay que ofrecer ayuda positiva para los cambios deseables. Si la conducta de la persona sigue siendo ineficaz, las opciones son la asignación de una nueva tarea para un mejor ajuste o el despido.

Cuadro 12.13 INCENTIVOS DE LOS EQUIPOS AUTODIRIGIDOS Productividad aumentada Compromiso con la organización Compromiso con el trabajo

Compromiso común con los objetivos y los valores Esfuerzo aumentado para los objetivos establecidos Propiedad y responsabilidad compartidas en las tareas Planteamiento proactivo de los problemas Respuesta más rápida al cambio Aumento del desarrollo del empleado Prácticas de trabajo flexibles Motivación por la presión de los compañeros más que por órdenes de la dirección Menos necesidad de intervenciones de la dirección Satisfacción aumentada del empleado Mejor clima de trabajo Sinergia Modificado de: Harrington-Mackin D. The team building tool kit. New York: American Management Association, 1994; Hicks RF, Bone D. Selfmanaging teams. Menlo Park, Calif, Crisp Publications, 1990. También es importante elaborar una experiencia de éxito. Documentar y comunicar el éxito hace más fácil el enfoque de nuevas etapas. La retroalimentación verbal sobre la organización acerca de los logros del equipo es muy poderosa. El director debe asegurarse de que el compromiso, el tiempo y los recursos están disponibles para tener éxito. Ha de animar al equipo a avanzar lo bastante lentamente para hacerlo de forma correcta y, por tanto, moverse más deprisa a largo plazo. Los empleados deben empezar a experimentar autonomía, responsabilidad, realización y pertenencia que contribuyen a la satisfacción y a la sinergia en el trabajo (Hicks y Bone, 1990). El líder puede educar a los miembros del equipo de forma que ellos sepan qué hacer; permitirles que sepan cómo hacerlo, y autorizarles a hacerlo (Harrington-Mackin, 1996; McCoy, 1996; Parker, 1990). Es adecuado hacer una valoración de las necesidades para planificar el desarrollo del personal. Primero, identificar el conocimiento y las habilidades que se desean. Después reconocer el grado actual de conocimiento y habilidades y determinar las discrepancias. A continuación, identificar los recursos disponibles para satisfacer las necesidades, planificar y establecer las estrategias de formación apropiadas y evaluar los resultados. ¿Cómo reaccionaron los estudiantes al proceso de formación?, ¿hubo un cambio de conducta indicativo de comprensión?, ¿hubo un impacto sobre la organización?, ¿fue beneficioso el desarrollo del personal? Los incentivos del desarrollo del personal

pueden ser: mejora del rendimiento en la tarea, menor coste si hay que rehacer la tarea y por los errores fijos, disminución de los costes de supervisión, mayor reputación del servicio, aumento de la seguridad laboral, aumento del enriquecimiento del trabajo, aumento de la preparación transversal, moral más alta, menos desgaste, menos gasto de reclutamiento, mayor empleo de la tecnología, instauración más rápida de las directivas estratégicas y ventaja de planificación más competitiva. Benjamin Franklin dijo: «una inversión en conocimiento paga el mejor interés» (Bowser, 1998; Davenport y Prusak, 1998; Marquis y Huston, 1998). Hay que tener en cuenta la diversidad cuando se planifican actividades de formación. Los estudiantes tienen diversos estilos de formación, por tanto, que es recomendable emplear diversos métodos de enseñanza. También hay que tener en cuenta las variables culturales. Las personas educadas en un sistema jerárquico tradicional pueden considerar al profesor como una autoridad incuestionable y pueden ser reticentes a hablar en clase. Los angloparlantes no nativos pueden sentirse inseguros para hablar en los debates o las actividades en grupo. Pedirles su opinión puede ayudarles a expresarse oralmente. Los líderes y los directores no han de subestimar el poder de la conversación. Una historia es una buena forma de transmitir un conocimiento significativo. Las organizaciones probablemente deben trasladar su atención de los documentos a los debates. Las personas estructuramos la realidad con el lenguaje. Por consiguiente, Sue Hammond (1998) recomienda la pregunta atenta, que aprecia y valora lo mejor de lo que es; imagina lo que podría ser; dialoga acerca de lo que debería ser, y después aventura lo que será. Aquello en lo que nos centramos se convierte en nuestra realidad. El empleo de historia, tradición y hechos positivos distingue la pregunta atenta de otras visiones basadas en sueños y deseos. Las personas se encuentran más cómodas hablando de lo que conocen en futuro. El diálogo es un instrumento poderoso. Se diferencia del debate, que usa el poder y las respuestas conocidas para probar y ganar un punto. El diálogo emplea preguntas para informarse a través de compartir y escuchar con respeto. Dialogar juntos puede ayudar a establecer vínculos y relaciones personales (Davenport y Prusak, 1998; Marquis y Huston, 1998; McMaster, 1996; Odenwald, 1996; Zohar, 1997). La pedagogía (enseñar a los niños) se diferencia de la andragogía (enseñar a los adultos). Para enseñar a los niños, es correcto crear un clima de autoridad en el que el profesor toma las decisiones, establece los objetivos, da explicaciones, evalúa y anima la competencia. Para los adultos se utiliza un clima más relajado e informal, en el que el profesor y los estudiantes toman decisiones, establecen objetivos, procesan actividades, evalúan juntos y animan a la colaboración (Marquis y Huston, 1998). Hay varios principios de formación y transferencia de conocimiento. Las personas necesitan ser capaces de ligar lo que están aprendiendo con lo que ya saben. Necesitan un conocimiento y unas habilidades de base. También precisan confianza para creer que pueden aprender y estar dispuestos a intentar nuevas habilidades. Están más motivados a

aprender si creen que la formación dará lugar a resultados deseables. La retroalimentación inmediata y específica mejora el rendimiento. El autocontrol y la retroacción se vuelven más importantes cuando la persona aumenta su competencia. Se puede enseñar el contenido de una forma concentrada o distribuida. El material complejo que se enseña a lo largo de un período se suele retener durante más tiempo que el material que se enseña de una forma concentrada. Es necesario el almacenamiento del conocimiento y las habilidades en la memoria a largo plazo para transmitirlo. Los elementos idénticos o la preparación en un contexto similar al ambiente real de trabajo facilitan la transmisión, como la variabilidad de los estímulos, lo que incorpora a la preparación una serie de situaciones que se encontrarían en el trabajo real. Los principios generales también refuerzan la transmisión de conocimiento al tener que aplicar los estudiantes estos principios a una serie de situaciones que se podrían encontrar en el puesto de trabajo. Reincidir en la prevención facilita el mantenimiento a largo plazo de las conductas aprendidas. Las personas pueden identificar situaciones de alto riesgo y planificar estrategias calcadas para afrontarlas y pueden emplear escenarios «y si» para practicar los nuevos conocimientos y habilidades. Se dispone de numerosos sistemas e instrumentos de enseñanza, incluyendo, pero sin limitarse: conferencia, debate, juego de roles, estudio de casos, simulaciones, entretenimientos, actividades en grupos pequeños, películas, grabaciones, vídeo, modelos, materiales gráficos, imágenes fijas, dibujos, gráficas, carteles, caricaturas y folletos. La tecnología ha dado lugar a páginas Web, Internet, e-mail, listas, líneas de conversación, llamadas telefónicas, derivaciones telefónicas, llamadas de conferencia, correo de voz, fax, audioconferencias, videoconferencias, instrumentación virtual, vídeo interactivo y multimedia. Están aumentando el videoteléfono (una forma de videoconferencia o conferencia de sobremesa), la videoconferencia, los correos con vídeo/imagen, la transmisión de imagen/fax y la conferencia despacho a despacho o las comunicaciones integradas de voz/datos (Billings y Halstead, 1998; Lloyd, 1994).

RESUMEN DEL CAPÍTULO En el capítulo 12 se han tratado los siguientes temas: Selección de personal Reclutamiento y contratación Detección de personal potencial Solicitudes y currículum Cartas de referencia Entrevista Tests/pruebas

Igualdad de oportunidades y acción positiva Diversidad cultural Americans with Disabilities Act Remodelación del trabajo Análisis Evaluación Planificación Simplificación Rotación Enriquecimiento Especificaciones Promoción profesional Orientación Desarrollo del personal Preceptoría Tutoría Proyecto profesional Elección de un campo de la enfermería Localización de salidas profesionales Currículum Identificación Puesto de trabajo Formación Experiencia laboral Fuerzas armadas Afiliaciones Condecoraciones y premios Referencias

Carta de presentación Entrevista Obtención del puesto de trabajo Valoración profesional Progreso del grupo Desarrollo del equipo

LECTURAS RECOMENDADAS Arthur D: Recruiting, interviewing, selecting & orienting new employees, ed 3, New York, 1998, AMACOM. Billings DM, Halstead JA: Teaching in nursing: a guide for faculty, Philadelphia, 1998, WB Saunders. Bowsher JE: Revolutionizing workforce performance: a systems approach to mastery, San Francisco, 1998, Jossey-Bass Pfeiffer. Caroselli M: Quality driven designs: 36 activities to reinforce TQM concepts, San Diego, 1992, Pfeiffer. Carr C: Choice, change & organizational change: practical insights from evolution for business leaders & thinkers, New York, 1996, American Management Association. Champy J: Reengineering management: the mandate for new leadership, New York, 1995, Harper Business. Coleman D, Khanna R: Groupware: technologies and applications, Upper Saddle River, NJ, 1995, Prentice Hall. Davenport TH, Prusak L: Working knowledge: how organizations manage to know, Boston, 1998, Harvard Business School Press. Giger JN, Davidhizar R: Transcultural nursing assessment: a method for advancing nursing practice, Int Nurs Rev 37:199-202, 1990. Gillies DA: Nursing management: a systems approach, Philadelphia, 1994, WB Saunders. Hammond SA: The thin book of appreciative inquiry, ed 2, Piano, Tex, 1998, Thin Book. Harrington-Mackin D: The team building tool kit, New York, 1994, American Management Association. Harrington-Mackin D: Keeping the team going: a tool kit to renew & refuel your workplace teams, New York, 1996, American Management Association. Harvey TR, Drolet B: Building teams building people: expanding the fifth resource, Lancaster, Pa, 1994, Technomic. Hicks RF, Bone D: Self-managing teams, Menlo Park, Calif, 1990, Crisp Publications. Huszczo GE: Tools for team excellence: getting your team into high gear and keeping it there, Palo Alto, Calif, 1996, Davies-Black. Job Descriptions, Denver General Hospital, Denver. Lewis JP: How to build and manage a winning project team, New York, 1993, American Management Association.

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Zabkar FK: We hired our boss, RN XXIV: 19-22, April 1997.

ESTUDIO DE UN CASO Usted es responsable de contratar personal para su unidad. Dispone de una plaza para enfermera de plantilla. Tiene cuatro aspirantes. Todas están graduadas en la misma escuela de enfermería con una misma formación y todas han tenido experiencias clínicas similares. Tres son blancas y una es negra. ¿Qué criterios utilizaría usted para tomar su decisión? ¿Cuál es la política de acción positiva en su institución? ¿Cuál es la combinación de diversidad en su unidad? ¿Cuál es el fondo cultural de los usuarios a los que usted atiende? ¿Cuál será su decisión y por qué?

ESTUDIO DE UN CASO Un graduado reciente va a empezar en su unidad la próxima semana. Empleando la Hoja de ejercicios 12.4, confeccione una relación de la orientación que necesita el empleado e identifique quién debería hablarle sobre cada cosa. ¿Asignaría usted un graduado nuevo a un preceptor y, si es así, ¿qué parte debería desempeñar el preceptor en la orientación?, ¿cuál es su papel como coordinador de la atención al paciente?, ¿qué debería hacer el departamento de servicio interior del hospital? Identifique algunas de las necesidades de formación de los nuevos graduados e identifique los medios para facilitarlas a largo plazo. Véanse las actividades para la evaluación crítica de este capítulo en la página 492. (Marriner-Tomey, Ann. Guia de Gestion y Direccion de Enfermeria = Guide to Managing and Directing an Infirmary, 6th Edition. Elsevier Espana, 022001. 15).

CAPÍTULO 13

DISTRIBUCIÓN Y PROGRAMACIÓN DEL

PERSONAL OBJETIVOS DEL CAPÍTULO • Identificar por lo menos cinco sistemas de proporcionar cuidados al paciente o de distribución del personal. • Comparar y contrastar por lo menos tres sistemas de proporcionar cuidados al paciente o de distribución del personal. • Explicar la relación entre la gestión de casos y la gestión de cuidados, si existe. • Enumerar por lo menos seis tipos de políticas relacionadas con la programación del personal. • Describir las ventajas y desventajas de la programación centralizada y la descentralizada.

• Identificar por lo menos tres tipos diferentes de distribución del personal y explicar las ventajas y desventajas de cada uno. • Describir cómo calcular el número de personal anual necesario para cubrir vacaciones, fiestas y absentismo laboral.

Descripción del capítulo En el capítulo 13 se describen sistemas laborales para la distribución del personal, los turnos de trabajo posibles, las variaciones en la programación del personal, las variables que afectan la distribución del personal, la movilidad por ajustes, la evolución de la promoción de la salud en la comunidad y la gestión de cuidados.

PRINCIPALES CONCEPTOS Y DEFINICIONES Método del caso Cada paciente tiene asignada una enfermera por turno para su cuidado global Enfermería funcional División del trabajo según la jerarquía Enfermería de equipo Enfermeras licenciadas o cualificadas que forman equipo con las auxiliares de enfermería y las supervisan Enfermería modular Enfermera de la comunidad que actúa, en general, como coordinador Enfermería primaria Enfermeras licenciadas que proporcionan cuidados globales a unos pocos pacientes a la vez Gestión de cuidados Sistema global de servicios sanitarios establecidos a través de una red de hospitales, médicos y otros profesionales de la salud, que cuenta con alta tecnología y que es accesible económicamente a toda la población Gestión de casos Gestión y coordinación de los cuidados a un paciente que los recibe en los diferentes ámbitos según los episodios de su enfermedad Práctica en colaboración Colaboración interdisciplinaria de la práctica enfermera

Práctica diferenciada Diferenciación entre enfermería profesional y técnica Práctica en equipo Equipo interdisciplinario Programación del personal Horarios de trabajo del personal Programación centralizada Programación para una sola localización Programación descentralizada Programación para distintas áreas Autoprogramación Cada empleado coordina su propio trabajo Turnos de trabajo rotatorios Alternancia del horario laboral entre mañana, tarde y noche Turno permanente Personal que trabaja siempre en el mismo horario Programación en bloque Repetición de la misma programación Dotación variable del personal Determinación del número y la composición del personal según las necesidades de los pacientes Sistemas de clasificación de pacientes Cálculo de las necesidades de personal según la gravedad del paciente Fórmula de dotación del personal Cálculos que se utilizan para determinar las necesidades de personal

SISTEMAS LABORALES PARA LA DISTRIBUCIÓN DEL PERSONAL

Los cambios en los sistemas laborales para la distribución del personal constituyen una respuesta a la necesidad de cambios. Durante los años veinte, se popularizaron el método del caso y la enfermería privada. En los años cincuenta, hubo una predominancia de la enfermería funcional en respuesta a la escasez de profesionales. Durante esos años, se introdujo la enfermería de equipo para maximizar los conocimientos y las habilidades de las enfermeras profesionales y para supervisar al personal auxiliar. A finales de los años sesenta y también durante los setenta se instituyó la enfermería primaria, en que el cuidado era realizado de forma global por una enfermera profesional. Durante los años ochenta, se popularizó la gestión de casos y en los años noventa, surgió la gestión de cuidados como estrategia económica derivada de la reforma sanitaria. Se estimuló el trabajo en equipo, de naturaleza interdisciplinario. Cada uno de estos sistemas presenta ventajas y desventajas (cuadro 13.1).

Método del caso Cada enfermera tiene un paciente asignado al cual presta cuidados durante su horario laboral. El paciente tiene una enfermera diferente en cada turno y sin garantías de que al día siguiente sea la misma profesional quien le proporcione cuidados. El coordinador de los cuidados del paciente, que no tiene la obligación de asignar siempre la misma enfermera al paciente, supervisa y evalúa los cuidados proporcionados en la unidad. Este método fue popular durante los años veinte junto con la enfermería privada y subrayaba la importancia del cumplimiento de las órdenes del médico (Tappen, 1955).

Enfermería funcional Durante los años cincuenta, cuando existían pocas enfermeras licenciadas, las auxiliares de enfermería realizaban el cuidado de los pacientes. En la enfermería funcional predomina la estructura jerárquica. La enfermera de farmacia, de tratamiento y de cabecera son ejemplos de este sistema. El método funcional incorpora una gestión científica clásica, que enfatiza la eficacia, la división de tareas y un rígido control. Es un sistema eficiente y el menos costoso, porque precisa pocas enfermeras licenciadas. Se utilizan descripciones de los procedimientos para describir los estándares de cuidados y las necesidades psicológicas del paciente normalmente no son tenidas en cuenta. Los cuidados tienden a ser fragmentados y despersonalizados. Las enfermeras licenciadas se ocupan de labores de gestión y no asistenciales, y el personal auxiliar proporciona la mayoría de cuidados al paciente. Aunque se trata de un sistema eficiente, no fomenta la satisfacción entre paciente y equipo asistencial. La reglamentación de las tareas puede aburrir a las enfermeras porque carecen de la satisfacción de ver los efectos del cuidado global del paciente. Por otra parte, la enfermería funcional puede ser muy útil durante épocas de escasez de personal cualificado. Los cuidados estandarizados para pacientes con necesidades similares puede ser más eficaz que otros sistemas, y algunos miembros

del equipo pueden encontrar satisfacción en realizar correctamente una tarea rutinaria (Gillies, 1994; Huber, 1996; Marrelli, 1993; Tappen, 1995).

Enfermería de equipo Después de la Segunda Guerra Mundial, todavía había escasez de enfermeras licenciadas, aunque el número de personal auxiliar había aumentado. Durante los años cincuenta se creó la enfermería de equipo con el fin de mejorar los servicios de enfermería en los hospitales y las residencias; se utilizaron los conocimientos y las aptitudes de enfermeras profesionales, la cuales también supervisaban el creciente número de personal auxiliar de enfermería. El resultado fue una mejora en la satisfacción del paciente y del equipo de cuidados. La enfermería de equipo se basa en una filosofía que busca la consecución de objetivos a través de la acción del equipo. Se estimula a cada miembro del equipo para que haga sugerencias y comparta sus ideas con los demás. Cuando los miembros ven que sus sugerencias son tenidas en cuenta, aumenta su satisfacción por el trabajo y aumenta su motivación para superarse. El equipo está dirigido por una enfermera profesional o técnica que planifica, interpreta, coordina, supervisa y evalúa los cuidados enfermeros. El supervisor asigna los miembros del equipo a los pacientes ajustando las necesidades de éste con los conocimientos y aptitudes de los miembros del equipo. También hacen el trabajo que los otros miembros de equipo no están cualificados para realizar. Establecen objetivos y prioridades en los cuidados del paciente; centralizan la información a través de la utilización de un Kardex: deciden la planificación de los cuidados dirigiendo reuniones sobre cuidados y desarrollando planes de cuidados; establecen las responsabilidades de la tarea; suministran las sustituciones durante las ausencias laborales como pausas, comidas y reuniones, y coordinan y evalúan las actividades del equipo. Los miembros del equipo notifican a su líder, que a su vez informa al coordinador de los cuidados. Es una forma de descentralizar que libera al coordinador de los cuidados de tener que gestionar la unidad.

Cuadro 13.1 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS DIFERENTES SISTEMAS LABORALES PARA LA DISTRIBUCIÓN DEL PERSONAL Sistema de distribución Ventajas Desventajas Método del caso Cuidado integral del paciente Diferentes enfermeras, diferentes turnos, diferentes días Enfermería funcional

Eficacia Las enfermeras realizan trabajo de gestión El personal auxiliar lleva a cabo el cuidado de los pacientes Enfermería de equipo Trabajo en equipo Posibilita que el coordinador de los cuidados de los pacientes pueda dedicarse a gestionar la unidad Las reuniones de enfermería ayudan a resolver problemas y a formar al personal Plan de cuidados enfermeros Tiempo necesario para coordinar el trabajo delegado Enfermería modular Util cuando existe escasez de enfermeraslicenciadas La enfermera licenciada planifica los cuidados El personal auxiliar lleva a cabo los aspectos técnicos de los cuidados Enfermería primaria La enfermera cualificada proporciona el cuidado global al paciente La enfermera cualificada tiene una responsabilidad de 24 horas La enfermera delegada está al lado del paciente cuando la enfermera cualificada tiene su día libre Designación de responsabilidades Se facilita la continuidad de los cuidados Reduce el número de errores por la repetición sucesiva de órdenes Menos quejas de los pacientes Acorta la estancia hospitalaria Limita los conocimientos de la enfermera a un número limitado de pacientes

La enfermera delegada puede cambiar el plan de cuidados sin comentarlo con la enfermera responsable Gestión de cuidados Basada en unidades Puede utilizarse con cualquier sistema de cuidados enfermeros Vías críticas estandarizadas Se cuestiona la continuidad de los cuidados Gestión de casos Se centra en todo el proceso de la enfermedad Subraya la consecución de objetivos Incorpora la gestión de cuidados Los cuidados están coordinados por un gestor de casos Enfermería primaria de segunda generación Vías críticas Análisis de las variaciones Informes entre turnos Reuniones del equipo de cuidados Permite el control de calidad Planteamiento interdisciplinario Esfuerzo para coordinar Una de las características principales de la enfermería de equipo es la realización de reuniones sobre los cuidados enfermeros. Su objetivo principal es el desarrollo y la revisión de los planes de cuidados enfermeros, proporcionando la posibilidad de identificar y resolver problemas. La precisión en la identificación de los problemas aumenta cuando se comparte la información. La creencia de que el equipo sabe más sobre una cuestión que una persona sola aumenta la apreciación del trabajo en equipo. Llegar a un consenso aumenta el cumplimiento de las decisiones tomadas. La identificación de un problema y la determinación precoz de los objetivos durante la reunión debe preceder necesariamente a la planificación de la intervención. Durante la reunión, puede desarrollarse un plan de cuidados o éstos pueden actualizarse según las necesidades. Las reuniones de equipo también proporcionan la oportunidad de identificar y trabajar sobre las necesidades formativas del equipo. Las

enfermeras pueden revisar los estándares de cuidados comparando la situación actual del paciente con el ejemplo en el libro de texto. Pueden revisar procedimientos y aprender cuidados enfermeros especializados y el manejo de equipamiento de uso infrecuente. Al estudiar los incidentes más importantes, pueden evitar la repetición de problemas e identificar los componentes que contribuyen a un buen trabajo asistencial. Las reuniones del equipo también proporcionan la posibilidad de debatir y resolver problemas entre los miembros, así como prevenirlos en el futuro. Consecuentemente, se refuerza el espíritu del equipo. El supervisor del equipo es el responsable de planificar y dirigir la reunión, que deberá tener una duración y ámbito limitados. Una reunión de entre 15 y 30 minutos a la misma hora cada día ayuda a que forme parte de la rutina diaria. Es preferible fijar una hora que interfiera lo menos posible con la actividad diaria y en un lugar tranquilo. El supervisor debe disponer que la unidad quede bien cubierta durante la reunión porque es básico librarse momentáneamente de las responsabilidades de cuidados para evitar interrupciones. El equipo debe estar informado sobre la hora, el lugar y el objetivo de la reunión, de forma que pueda planificar su tarea y que esté preparado. Puede fomentarse su interés dejando que sea el personal quien decida sobre qué pacientes desean hablar en la próxima reunión, y sugerir que un miembro del equipo registre los problemas de los pacientes y las soluciones ofrecidas durante la reunión. Sobre el supervisor recae también la responsabilidad de preparar un entorno adecuado para la reunión y controlar: temperatura, ventilación, iluminación de la sala y disposición de las sillas. Puede encargarse un refrigerio. El supervisor presenta la cuestión y da inicio a la reunión puntualmente, para evitar que los rezagados sigan retrasándose. Es adecuado realizar un breve resumen de la situación del paciente. El supervisor debe controlar la evolución de la reunión, registrar los problemas y soluciones al plan de cuidados enfermeros o bien delegar esta tarea, debe transmitir sus conocimientos y resumir los puntos principales. El supervisor sirve como modelo de rol refiriéndose al plan de cuidados mientras recibe y emite informes, designando tareas y administrando cuidados enfermeros. El plan de cuidados enfermeros es otra característica principal del equipo enfermero. Para cada paciente debe desarrollarse un plan de cuidados que identifique los problemas actuales y los que pueden presentarse en el futuro. El plan debe ser realista para que no aparezcan problemas morales derivados de la fijación de objetivos inalcanzables. El plan debe ser individualizado, reflejar la interrelación de las necesidades psicosociales y fisiológicas del paciente y debe implicar su participación y la de su familia. Se deben identificar los problemas, los objetivos mutuamente factibles y las respuestas obtenidas. Los cuidados se evalúan según el grado de cumplimiento de los objetivos impuestos. El equipo enfermero debe contribuir a la satisfacción del paciente y a las necesidades del equipo. Cada paciente debe tratarse de forma individualizada y única. El equipo puede identificar sus contribuciones y la correlación entre su actuación y los resultados obtenidos en el

paciente. Una estrecha colaboración en el equipo contribuye a lograr un espíritu de compañerismo. Debido a que cada miembro del equipo realiza muchas tareas sobre un número limitado de pacientes en lugar de una tarea única para un gran número de pacientes, existe una mayor probabilidad de aparición de errores y la necesidad de dedicar más tiempo para controlarlos. La delegación de tareas también lleva su tiempo. Aunque los supervisores de equipo probablemente son los que menor contacto tienen con el paciente, son los responsables de su evaluación, planificación y comunicación con el médico. La continuidad de los cuidados no es un dato conocido, porque los pacientes no están asignados siempre al mismo equipo y una asignación grande de tareas impide el cuidado individualizado del paciente. La sustitución frecuente de los miembros del equipo impide que el supervisor conozca bien al personal que está bajo su dirección y que pueda adecuar sus aptitudes con las necesidades de los pacientes que también están bajo su responsabilidad. El equipo enfermero es parecido a la enfermería funcional cuando el supervisor administra la medicación y los tratamientos que otros miembros de su equipo no tienen capacidad para realizar. En estos casos, las reuniones de equipo suelen omitirse porque son difíciles de adecuarse a los días de trabajo intenso y el plan de cuidados (si se realiza) generalmente se basa en tareas funcionales relativas a las órdenes del médico. El plan de cuidados raramente muestra al paciente como un ser global y consecuentemente no suele ser completo. Raramente se consideran cuestiones como las precauciones con la medicación, el aporte hídrico, adaptaciones a la dieta y al entorno, medidas de protección, apoyo psicológico, educación del paciente, rehabilitación y derivaciones de pacientes. En realidad, las características clave del equipo de enfermería: reuniones sobre los cuidados enfermeros y el plan de cuidados enfermeros, a menudo reciben una atención insuficiente, lo que da lugar a unos cuidados rutinarios (Gillies, 1994; Huber, 1996, Marrelli, 1993; Tappen, 1995).

Enfermería modular o de la comunidad Este tipo de enfermería constituye una modificación de la enfermería de equipo y primaria. Utiliza equipos más pequeños para pacientes geográficamente agrupados. A veces se utiliza cuando no existen suficientes enfermeras cualificadas para practicar la enfermería primaria. Cada enfermera cualificada, ayudada por personal auxiliar, proporciona los cuidados máximos a un grupo de pacientes. La enfermera cualificada planifica los cuidados, proporciona los máximos cuidados posibles y dirige al personal auxiliar en los aspectos más técnicos de los cuidados. El papel de la enfermera cualificada está más cercana al del coordinador y al de procesador de información, que al de supervisor. La enfermería modular reduce la sensación de aislamiento y de objetivos poco realistas que, a menudo, se asocian a la enfermería primaria. Cuando el personal de enfermería se asigna de forma consecuente al mismo módulo, puede aumentar la continuidad y calidad

de los cuidados enfermeros. Puede dedicarse más tiempo al cuidado directo. Es posible la vigilancia estrecha del paciente. La moral del grupo aumenta cuando se sabe que el trabajo está bien realizado. Es menos costoso que la enfermería primaria, pero más caro y menos eficaz que la enfermería de equipo. Puede ser necesario introducir algunos cambios físicos para instaurar la enfermería modular o de la comunidad. Por ejemplo, puede colocarse un carro de medicación en la sala general en lugar de utilizar una sala especialmente diseñada para ello. Pueden tenerse los Kardex en el carrito. Las gráficas de medicación pueden estar en la habitación del paciente. Los Kardex del paciente y las placas de identificación del personal pueden llevar un código de colores (Huber, 1996; Marrelli, 1993).

Enfermería primaria A finales de los años sesenta y principios de los setenta, algunas enfermeras profesionales que estaban descontentas con la fragmentación de los cuidados y la falta de contacto directo con el paciente instituyeron la enfermería primaria. Este método se basa en la filosofía de que el paciente, en lugar de ser un cúmulo de tareas, constituye el centro de atención de enfermería. La enfermería primaria se caracteriza por considerar una enfermera cualificada que proporciona cuidados enfermeros totales a 4-6 pacientes. La enfermera cualificada es la responsable del cuidado de estos pacientes durante 24 horas y durante todo su ingreso. La enfermera delegada cuida al paciente ciñéndose al plan de cuidados desarrollado por la enfermera primaria mientras ésta tiene su día libre. La enfermera delegada debe contactar con la enfermera primaria en relación con posibles cambios en el plan de cuidados. El número de pacientes asignados a una enfermera varía según la duración de la estancia, la complejidad de los cuidados, el número de personal médico y el auxiliar implicado en la asistencia del paciente, la disponibilidad de los sistemas de apoyo y el turno de trabajo. La enfermera del turno de mañana tiene un mayor número de pacientes asignados; la enfermera de tarde tienen un número algo menor y la del turno de noche es fundamentalmente una enfermera auxiliar por su reducido contacto con el paciente y su familia. La enfermera primaria hace la entrevista de ingreso y desarrolla el plan de cuidados que debe seguirse, incluyendo el apartado de docencia y el plan de alta, que comparte con la enfermera delegada. La enfermera primaria tiene autonomía y autoridad para dirigir el cuidado de sus pacientes. Consecuentemente, hay un responsable y ello facilita la continuidad de los cuidados. La enfermería primaria reduce el número de personas que intervienen en la cadena de ejecución de las tareas y reduce el número de errores resultantes. Otras ventajas son la utilización de personal auxiliar móvil y el aumento de la satisfacción por parte de la enfermera y el paciente. La enfermera puede identificar el resultado de su intervención en el paciente. El paciente sabe que tiene una enfermera disponible y que ésta debe atender a menos pacientes que otros sistemas de distribución de tareas. Las investigaciones indican

que los pacientes presentan menos complicaciones y su ingreso es más corto cuando reciben los cuidados enfermeros a partir de una enfermera primaria. No obstante, este sistema restringe las aptitudes de una enfermera a un número limitado de pacientes. El resto de pacientes no pueden beneficiarse de ella y si un paciente está cuidado por una enfermera no capacitada, puede evolucionar peor que cuando está cuidado por muchos profesionales diferentes y por lo menos en este último supuesto algunos de éstos pueden satisfacer sus necesidades. También existe el problema de que la enfermera delegada puede cambiar el plan de cuidados sin exponer sus motivos con la enfermera primaria. Por ello, es básico que la enfermera primaria comunique sus planes a la enfermera delegada verbalmente y por escrito. El éxito de la enfermería primaria parece depender de la calidad del equipo enfermero y del soporte administrativo (Gillies, 1994; Huber, 1996; Marrelli, 1993; Tappen, 1995).

Gestión de casos Este sistema tiene sus raíces en la psiquiatría y la asistencia social que se centró en los estudios de cuidados ambulatorios a largo plazo durante los años veinte. Fue utilizado por la enfermería comunitaria en los años treinta y se adaptó a los cuidados en el entorno de urgencias y ambulatorio durante la mitad de los años ochenta. Se centra en todos los episodios completos de la enfermedad, incluyendo los diferentes entornos que intervienen en los cuidados del paciente. Existe un gestor de casos que coordina los servicios que se proporcionan al paciente y su familia. Se consideran las opciones para los cuidados alternativos, las modificaciones en la vivienda y los servicios comunitarios y sociales que el paciente puede precisar. Pueden negociarse disposiciones con profesionales no privilegiados con el fin de reducir costes de reclamaciones. La gestión de casos puede ir más allá de los límites departamentales y disciplinarios. Existen varios modelos de gestión de casos. La enfermera puede proporcionar cuidados y coordinarlos, o solamente actuar como coordinadora. La enfermera puede trabajar en distintos ámbitos como ambulatorio, urgencias o en residencias para cuidados a largo plazo, o puede realizar visitas a domicilio. La gestión de casos hace énfasis en la consecución de resultados en intervalos de tiempo designados con unos recursos limitados. A veces la gestión de casos se denomina enfermería primaria de segunda generación. La gestión de casos implica vías críticas, análisis de las variaciones, informes entre turnos, consulta de casos, reuniones del equipo asistencial y control de calidad. En las vías críticas se describen resultados esperados a cumplir en un intervalo de tiempo determinado. En el análisis de las variaciones se registran los cambios a partir de la vía crítica, su causa y la acción correctora escogida. Esta información queda reflejada en los informes entre turnos. La consulta de casos puede estar indicada cuando la situación del paciente difiere de la vía crítica como se observa en el informe entre turnos. La consulta de casos se

realiza aproximadamente una vez a la semana durante unos minutos inmediatamente después del informe entre turnos, para abordar las variaciones. También puede llevarse a cabo de forma informal siempre que un miembro del equipo identifica una variación y consulta al resto sobre ello. Para resolver el problema, se debe focalizar sobre la variación y los resultados deseados, se deben aportar ideas para llegar al resultado deseado y utilizar la comunicación abierta para evaluar un plan. Para cerrar la sesión puede realizarse un resumen. Las reuniones del equipo de cuidados proporcionan un planteamiento interdisciplinario a la solución de problemas. El gestor de casos debe identificar no más de tres objetivos prioritarios y decidir qué miembros del equipo deben estar presentes tras valorar: paciente, familia, médico, servicios sociales, terapeutas y otro personal implicado. El gestor de casos debe determinar el momento y lugar para la realización de la reunión, tomar las decisiones necesarias y enviar una nota informativa con fecha, hora, lugar y personal que debe asistir y escribirlo en el Kardex. El gestor de casos inicia la reunión, enumera los objetivos, inicia el debate, documenta los planes y dispone un tiempo limitado para su evaluación. El control de calidad valora la variación existente entre lo esperado y lo que realmente ha ocurrido. Es importante que haya colaboración (Bower, 1992; Cesta, 1998; Cohen y Cesta, 1997; Easterling et al, 1995; Gillies, 1994; Marrelli, 1993; Mullahy, 1998 a,b; Murer et al, 1997; Powell, 1996; Siefker, Garrett y Genderen, 1997; Tappen, 1995).

Práctica en colaboración Puede incluir equipos interdisciplinarios, la interacción enfermera-médico en práctica colaborativa, o una colaboración enfermera-médico para proporcionar cuidados. La colaboración debe ser de cooperación y asertiva. La interacción entre enfermeras y médicos u otros miembros del equipo asistencial debe capacitar el conocimiento y las aptitudes de las diferentes profesiones para influir sobre la calidad del cuidado proporcionado al paciente de forma sinérgica. Es importante en los modelos de cuidados gestionados que han proliferado durante los años noventa (Del Togno-Armanasco, 1993; Etheredge, 1989). La ANA y la American Medical Association establecieron el National Joint Practice Committee (NJPC) en 1972 con fondos procedentes de la W.K. Kellogg Foundation. El informe daba su apoyo a la práctica en colaboración y sugería que el aumento de la colaboración daba lugar a un aumento de la calidad de los cuidados y de la satisfacción del paciente y la enfermera, y una menor supervisión de las enfermeras por parte de los médicos. Al adoptar una enfermería primaria, el proceso de decisión enfermero, el registro de pacientes integrado, la existencia de un comité de práctica conjunta y la revisión conjunta de casos, se vio que aumentaba la colaboración entre enfermera y médico. Durante los años noventa, hubo un trasvase rápido de atención sanitaria hospitalaria a la comunidad. Con el rápido envejecimiento de la población, el aumento de enfermedades crónicas, los equipos interdisciplinarios y el avance de la tecnología, creció en importancia

una infraestructura de redes informáticas para la comunidad. Siguiendo el sistema Delphi, se desarrolló un prototipo de sistema informático para la enfermería de la comunidad, y se publicó una clasificación internacional de la práctica enfermera. Para conseguir una buena comunicación, se vio la importancia creciente de un sistema de clasificación común. El primer sistema de clasificación de enfermería se inició en 1973 y se conoce como NANDA, North American Nursing Diagnosis Association. Con los años, este sistema se ha ido mejorando y un equipo de investigadores de la Universidad de Iowa formaron el Nursing Diagnosis and Extension Classification para mejorar, aumentar, validar y clasificar los diagnósticos enfermeros en colaboración con la NANDA para elaborar de esta forma una taxonomía completa y validada de diagnósticos enfermeros (se puede acceder a la web de la University of Iowa College of Nursing, desde el 15 de Julio de 1999). Los investigadores han dirigido el trabajo de clasificación a través del Center for Nursing Classification de la University of Iowa College of Nursing. La Nursing Interventions Classification (NIC) se ha relacionado con los diagnósticos enfermeros de la NANDA y los problemas del Omaha System se están relacionando con la Nursing Outcomes Classification (NOC). La NOC ha sido reconocida por la ANA Congress of Nursing Practice Steering Committee on Databases to Support Clinical Nursing Practice como útil para la práctica de la enfermería clínica y se ha incluido en la National Library of Medicine para incluirse en la Unified Medical Language System (UMLS) Metathesaurus (acceso a la web de la University of Iowa College of Nursing el 15 de Julio de 1999). El sistema de clasificación Omaha System fue desarrollado por miembros y supervisores de la Visiting Nurses Association of Omaha. Se desarrollaron tres partes: a) clasificación de problemas; b) esquema de intervención, y c) escala de priorización de los problemas relacionados con los resultados esperados, desarrollados por la enfermería de la comunidad (Pesut y Herman, 1999). La ANA House of Delegates, aprobó en 1999 la recomendación de «propugnar la pronta integración de los lenguajes enfermeros estándares reconocidos por la ANA (SNL), incluyendo el Nursing Management Minimum Data Set (NMMDS) para comparar datos enfermeros en diferentes poblaciones, geografía y tiempo» (material del ANA House of Delegates). Durante los años noventa, la atención primaria se convirtió en el centro de la atención sanitaria. Los programas de enfermería presentaron un importante incremento en el número de estudiantes a medida que la enfermería avanzada tenía un papel clave en la atención primaria. La educación médica hizo un cambio desde la especialización a favor de la medicina general. Hubo un aumento de las HMO, PPO y sistemas de atención sanitaria interdisciplinaria.

Gestión de cuidados Durante los años ochenta, la gestión de cuidados se centró en las unidades de cuidados de enfermos agudos. Durante los años noventa, la atención se desplazó de los cuidados agudos a la promoción de la salud y la gestión de la enfermedad en los cuidados a enfermos crónicos y terminales. La gestión de cuidados implica la financiación sanitaria y la

gestión de riesgos en las enfermedades agudas, crónicas y terminales, dando lugar a la proliferación de HMO, PPO y de sistemas de atención integrada. La gestión de cuidados está influida por las demandas del mercado y sus objetivos cambian rápidamente y con frecuencia. No existe una definición única de gestión de cuidados que haya durado mucho tiempo, y es probable que el cambio sea continuo. Existen varias diferencias entre los programas de seguros tradicionales y la gestión de cuidados. En el primer caso, el paciente puede visitar a cualquier profesional sanitario con acceso ilimitado a especialistas y solamente quedan cubiertos la enfermedad o lesión agudas. La gestión de cuidados utiliza una red de profesionales sanitarios, cubre la atención primaria y preventiva y restringe el acceso a las especialidades. El sistema tradicional de seguros asumía todos los riesgos financieros y utilizaba múltiples profesionales para proporcionar cuidados sin tener conocimiento del plan global de asistencia al paciente. Las auditorías retrospectivas solamente se hicieron según la demanda. La gestión de cuidados transfiere el riesgo a los profesionales, hace que el médico de la atención sanitaria del paciente gestione y coordine dichos cuidados y practica revisiones prospectivas de los costes, utilización y calidad del tratamiento recibido (Hicks, Stallmeyer y Coleman, 1993; Knight, 1998; Kongstvedt, 1997; Kongstvedt y Plocher, 1998; Steinberg, 1997).

Práctica diferenciada Generalmente se refiere a la diferenciación entre enfermería profesional y técnica. La complejidad en la toma de decisiones, la oportunidad de los cuidados y la estructura del entorno son sus características principales. La Midwest Alliance in Nursing Organization facilitó la definición de la práctica diferenciada. Las enfermeras profesionales tienen una diplomatura universitaria. Proporcionan cuidados directos a los pacientes con interacciones complejas de diagnósticos enfermeros y se relacionan con los familiares desde antes del ingreso hasta después del alta en una serie de entornos más o menos estructurados. Hasta los años noventa, la enfermera técnica recibía un título como delegada y proporcionaba cuidados enfermeros a pacientes con enfermedades frecuentes y a sus familiares en entornos estructurados. Con el desplazamiento de la atención sanitaria a la comunidad y en un intento de reducir el coste sanitario, en la comunidad se utilizan enfermeras técnicas y personal no graduado, así como en situaciones menos estructuradas. El modelo original de Integrated Competencies of Nurses (ICON) abordó la entrada en la práctica de funciones, desarrollando un modelo de práctica diferenciada. Las enfermeras licenciadas valoraban, planificaban y evaluaban. Las enfermeras delegadas con título se encargaban de proporcionar los cuidados. En el turno de día, una enfermera profesional y dos o tres delegadas cuidaban a 10-15 pacientes. El ICON II fue una respuesta a la escasez de enfermeras «apadrinando» a todas las enfermeras cualificadas dentro de la función profesional. El modelo de Mathey de Primary Practice Partners responde a la escasez de enfermeras recomendando a los cuerpos militares antiguos,

técnicos médicos de urgencias y técnicos graduados para que con un aprendizaje especializado adquieran la categoría de enfermeras cualificadas. Estas categorías laborales y otras pueden aumentar los modelos de práctica diferenciada. Los modelos de práctica en colaboración de los años noventa instruyó a personal de tareas domésticas, que tenía más tiempo inactivo que las enfermeras auxiliares, para convertirse en enfermeras delegadas. Durante los años noventa hubo un aumento de personal no profesional.

FORMACIÓN DEL PERSONAL La formación del personal disponible influye mucho en el sistema laboral utilizado. Cuando hay pocas enfermeras cualificadas o pocas enfermeras licenciadas, se forma rápidamente personal auxiliar. Se trata de una acción costosa y relativamente peligrosa, ya que el personal auxiliar carece de la formación necesaria para la labor que debe desempeñar o para reconocer lo que debe ser notificado. Después de que el personal auxiliar haya realizado toda la tarea que puede, todavía queda mucho por realizar. Consecuentemente, existe mucho tiempo de inactividad. Esta mezcla de equipo lleva fácilmente a la enfermería funcional. El equipo enfermero es adecuado cuando existen algunas enfermeras licenciadas, un número algo mayor de enfermeras cualificadas y un menor número de personal auxiliar. Las enfermeras licenciadas y cualificadas planifican y dirigen los cuidados, distribuyen la medicación y realizan los tratamientos más complicados. Aunque ello da lugar a un mejor cuidado físico, aún así el equipo no está suficientemente preparado como para entender la base fisiopatológica de los síntomas, planificar intervenciones de enfermería y detectar cambios en la situación del paciente en fases iniciales, de forma que pueda informar rápidamente los datos importantes al médico. También existe una escasez de educación del paciente y de respuesta a las necesidades psicosociales. La enfermería modular es adecuada cuando existen más enfermeras cualificadas disponibles y la enfermería primaria funciona especialmente bien con un equipo formado únicamente por enfermeras cualificadas. Las investigaciones sobre los equipos formados exclusivamente por enfermeras cualificadas indican un aumento de la satisfacción del equipo, el paciente y el médico. Existe un aumento en la orientación profesional, simpatía personal entre los colegas y grado de colaboración con el resto del personal. Las relaciones profesionales son más comunes y existe mayor movilidad en las unidades porque las enfermeras pueden cubrirse entre sí. Existe una mayor competencia en las aptitudes, intervenciones creativas, cuidados personalizados y continuidad de los cuidados. Un equipo formado únicamente por enfermeras cualificadas es económico. Se ha comprobado que ahorra costes a través de menor: movilidad, absentismo laboral por enfermedad, ausencias, horas muertas y horas extras. Las enfermeras cualificadas proporcionan mejores cuidados en menos horas. Los pacientes presentan menos complicaciones, estancias hospitalarias más cortas y menos tasas de reingreso. Los

hospitales además obtienen más beneficios cuando la estancia de los pacientes es corta, con una concentración de tratamientos. No obstante, la frecuente escasez de enfermeras hace improbable conseguir equipos formados únicamente por enfermeras cualificadas. Es posible conseguir una aplicación pura del método del caso, la enfermería funcional, la enfermería de equipo, la enfermería modular y la enfermería primaria, pero ello casi nunca se da en estado puro. Por el contrario, lo frecuente es encontrar elementos procedentes de más de un sistema laboral combinados y utilizados simultáneamente. La gestión de casos se utiliza en varios entornos. Durante los años ochenta, la gestión de cuidados se basaba en las unidades. Durante los años noventa, la gestión de la enfermedad y de casos se convirtieron en una parte de la gestión de cuidados en la comunidad y la práctica en colaboración.

PROGRAMACIÓN DEL PERSONAL Las políticas de personal influyen profundamente en su programación. Para determinar la política de personal, se deben considerar las siguientes cuestiones (Marquis y Huston, 1996, 1998; Swanburg, 1993; Swansburg y Swansburg, 1999): • Cuál es la mejor forma de programar el personal: ¿centralizada o descentralizada?, ¿en áreas clínicas o unidades de enfermería? • ¿Quién es el responsable de la programación o de los ajustes diarios? • ¿Dónde están anotados los horarios de enfermería y dónde se mantiene la copia? • ¿Cuál es la duración de la programación: 1, 2, 4 o 6 semanas? • ¿Con cuanta antelación conoce el personal su horario de trabajo? • ¿Existe un ajuste en la programación del personal basándose en la identificación de las necesidades de los pacientes? • ¿Hay rotación del equipo? • En caso afirmativo, ¿con qué frecuencia: diaria, semanal, mensual? • ¿Qué intervalo de tiempo debe existir entre la rotación de turnos? • ¿Qué día inicia la semana laboral: domingo o lunes? • ¿Existen 2 días libres cada semana o una media de 2 días a la semana? • ¿Con qué frecuencia se garantizan los fines de semana libres? • ¿Cuantos días comprende el fin de semana: viernes, sábado, domingo? • Los días libres, ¿son separados o consecutivos? • ¿Qué duración máxima y mínima tienen los turnos de trabajo?

• ¿Cuántos días de vacaciones y fiesta se permiten? • ¿Con cuánta antelación el personal debe solicitar los días libres? • ¿Cómo se planifica el período vacacional? • ¿Se utiliza personal a tiempo parcial? • En caso afirmativo, ¿cuál es la relación más económica entre personal a tiempo completo y parcial? • ¿Se permite que el personal de ayuda a tiempo parcial especifique cuándo puede trabajar o no? • ¿Precisa personal de ayuda a tiempo parcial que trabaje los fines de semana? En caso afirmativo, ¿con qué frecuencia? • ¿Se utiliza personal «flotante»? • ¿Cuáles son los procedimientos de bajo censo? • ¿Existe una política de intercambio de días libres? • ¿Cuál es la política de solicitud en situación de emergencia?

Programación centralizada Las dos ventajas principales de la programación centralizada son la equidad para con los empleados a través de una aplicación lógica, objetiva e imparcial de la política del centro y las oportunidades para contener costes a través de una mejor utilización de los recursos disponibles. La programación centralizada también libera a la dirección de enfermería de tareas laboriosas, pudiendo dedicar su tiempo a otras actividades. Sin embargo, este tipo de programación también tiene sus críticas. La ausencia de tratamiento personalizado para los empleados es la queja principal, además la programación centralizada ha hecho aflorar a la superficie problemas organizativos y de dirección previamente no reconocidos. Estos problemas pueden reducirse cuando: a) se identifican la filosofía y los objetivos del centro; b) se definen los objetivos, los rendimientos y la estructura organizativa; c) se establecen políticas de programación; d) se instauran prácticas estándares de cuidados enfermeros; e) se determina el tipo de los cuidados en relación con las necesidades del equipo; f) se tienen en consideración dentro de la programación del personal las necesidades del paciente, la política de personal como las vacaciones y los días libres, así como la formación del equipo, y g) se determina la calidad de los cuidados. La resistencia a la programación centralizada puede reducirse cuando la dirección de enfermería prepara y controla sus propios presupuestos, entiende y aprueba la política de programación y tiene una comunicación abierta con el programador. Debe definirse la

responsabilidad y puesto del personal, para evitar confusiones en estas cuestiones y en la autoridad cuando el personal toma decisiones que corresponden a responsables de dirección. La línea de autoridad responsabiliza la toma de decisiones y el equipo debe apoyar dicha línea en la toma de decisiones. Las funciones del gestor son: la programación de los empleados según la política de personal; el establecimiento de procedimientos para el control de posturas y la reasignación del personal; el mantenimiento de los informes para la línea de dirección; la búsqueda de información y preparación de informes para ayudar a la línea de autoridad a preparar presupuestos de personal, y el mantenimiento de comunicaciones con otros departamentos pertinentes, como el de personal y el de nóminas. La línea de responsabilidades de los directores incluyen: el desarrollo de un patrón principal de personal; el establecimiento de procedimientos para el ajuste del personal; la clarificación de requisitos para cada posición y tipo de trabajo; la contratación, la formación, la promoción, la disciplina y los despidos de empleados cuando convenga, y la definición y el control del presupuesto para personal. Pueden utilizarse ordenadores para la programación centralizada. Antes de instaurar un sistema informático, se debe realizar un análisis de políticas y procedimientos y deben recogerse datos básicos. Constantes en el sistema de procesado de la información son la política del centro en relación con la naturaleza de la programación: turnos convencionales, alternantes o rotatorios; demanda del trabajo; secuencia de fines de semana libres, y uso de la ayuda a tiempo parcial. En el ordenador pueden introducirse variables como el censo, las situaciones agudas de los pacientes, los requisitos especiales, las tareas especiales, las vacaciones y los días de fiesta. Las ventajas de la programación centralizada incluyen una buena relación de coste-eficacia a través de la movilidad del personal administrativo y una mejor utilización de las enfermeras licenciadas, disminuyendo el tiempo consumido en otras actividades que no son el cuidado del paciente; es una programación lógica y sin sesgos; se aplican de forma equitativa las directrices del centro; la programación se planifica por adelantado de forma que los empleados saben cuál es su horario y pueden planificar su vida personal, y la disponibilidad de datos para controlar el efecto del tamaño del equipo y su composición, la calidad de los cuidados y su coste. Sin embargo, el equipo puede desconfiar del ordenador y la dirección de enfermería puede creer que hay una pérdida de control y puede resistirse al uso de la tecnología (Decker y Sullivan, 1992; Saba y McCormick, 1996) (cuadro 13.2).

Programación descentralizada Cuando la dirección tiene autoridad y asume responsabilidades, puede distribuir personal en sus propias unidades a través de un sistema de equipamiento descentralizado. En este sistema, el personal tiene la sensación de que recibe una atención más personalizada. La distribución

de personal es más fácil y menos complicado cuando se realiza por áreas pequeñas que en relación a todo el centro. Cada director aprende las responsabilidades y los retos de distribuir el personal. Con la filosofía de la confianza compartida y mutua, los directores pueden trabajar conjuntamente para resolver problemas de personal crónicos. Por sus conocimientos y experiencia, los directores pueden formar un sistema de apoyo y ofrecer asesoramiento informado entre sí. Los directores de enfermería y los supervisores son liberados de responsabilidades de personal y disponen de más tiempo para otras tareas.

Cuadro 13.2 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA PROGRAMACIÓN CENTRALIZADA Y DESCENTRALIZADA DEL PERSONAL Ventajas Desventajas Centralizada Sistema equitativo Contención de costes Ausencia de tratamiento personalizado Descentralizada Los directores tienen autoridad El personal recibe atención personalizada La planificación del personal es más sencilla La planificación del personal es menos complicada Tratamiento injusto Programación usada para amonestar e incentivar Laborioso para los directores Utilización menos eficaz de los recursos Contención más dificultosa de costes No obstante, algunos miembros del equipo pueden recibir tratamiento personalizado a expensas de otros y pueden utilizarse los horarios como un sistema de amonestación e incentivo. La programación del personal, que es muy laboriosa, hace que los directores no puedan dedicarse a otras tareas o les obliga a trabajar en este tema fuera de su horario laboral. La programación descentralizada puede utilizar los recursos de forma menos eficaz y, consecuentemente, la contención de gastos es más difícil.

Autoprogramación Se trata de un sistema coordinado por enfermeras de plantilla (cuadro 13.3). Es un proceso con el que las enfermeras y el resto de personal desarrollan e instauran conjuntamente los horarios de trabajo, considerando las directrices y variables que afectan a dicho equipo. Se pueden dejar unas 2 semanas para que el personal indique los días, turnos, fines de semana, fiestas y vacaciones que desean. A continuación se necesitan otras 2 semanas para negociar y finalizar un programa que satisfaga al personal y las necesidades de la unidad. El personal puede negociar antes y después del turno de trabajo y en los descansos y a la hora de comer. Pueden escribirse notas entre sí y esperar respuesta. La autoprogramación puede ayudar a crear un clima donde puede practicarse la enfermería profesional. Ahorra al director mucho tiempo en la preparación de horarios y modifica el papel del director de supervisor a tutor. Aumenta la cantidad de tiempo que el personal emplea en programarse y ayuda a desarrollar un equipo más responsable y profesional. También aumenta la capacidad de los miembros del equipo para negociar entre sí. La autoprogramación se ha asociado a un aumento en la percepción de autonomía, aumento de la satisfacción por el trabajo, mayor colaboración en el trabajo, aumento de la moral y motivación del equipo, disminución del absentismo, menor movilidad y reducción del tiempo de programación. También se ha demostrado su eficacia para reclutar y contratar personal. El personal necesita negociar y tener aptitudes para resolver los conflictos de la negociación (Decker y Sullivan, 1992; Swansburg, 1996; Swansburg y Swansburg, 1999; Tappen, 1995; YoderWise, 1999).

Turnos de trabajo alternantes o rotatorios Aunque algunos centros o determinado personal de las instituciones utilizan turnos convencionales, los turnos rotatorios son comunes entre las enfermeras. La frecuencia de la alternancia entre mañana y tarde o entre día y noche, o la rotación a través de los tres turnos, varía según el centro. Algunas enfermeras pueden trabajar los tres turnos en 7 días. La alternancia y la rotación en los turnos provoca estrés en las enfermeras. Las claves ambientales, como el amanecer o la puesta de sol, varían según un ciclo previsible. Instrumentos que señalan horas, minutos y segundos se corresponden con el ciclo diario natural y permiten conocer la ubicación de la persona dentro de este ciclo. La rutina laboral y social se sincronizan con el ritmo circadiano interno ya que los ritmos corporales se sincronizan para coincidir con las actividades diarias. Por ello, cuando las condiciones ambientales cambian al alterarse el horario laboral, las horas de descanso, la hora de levantarse, las comidas y las actividades sociales y de ocio, el organismo debe acomodarse y adaptarse a estos cambios ambientales. Los biorritmos circadianos precisan tiempo para ajustarse a la discrepancia

entre el ciclo de actividad de la persona y las nuevas demandas del entorno. La capacidad de las funciones corporales para ajustarse varía considerablemente según los sujetos. Una persona puede tardar entre 23 días y 2 semanas para ajustarse a un ciclo de vigilia-sueño diferente. Los turnos de trabajo alternantes y rotatorios afectan a la salud de las enfermeras y a la calidad de su trabajo. Un cambio rápido de turno puede provocar estrés. Las enfermeras se quejan de inquietud y nerviosismo cuando intentan dormir, insomnio o somnolencia en momentos inapropiados, anorexia, trastornos digestivos, trastornos en el hábito intestinal, cansancio, menor tiempo de reacción, disminución del rendimiento laboral y tendencia a cometer errores. Se dan cambios en los patrones de la temperatura corporal, presión arterial y la micción y posiblemente una disminución de la resistencia a las enfermedades. Son más probables los errores en la medicación, fracasos con el equipo y errores en la solución de problemas.

Cuadro 13.3 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS DIFERENTES MÉTODOS DE PROGRAMACIÓN DEL PERSONAL Método de programación Ventajas Desventajas Autoprogramación Coordinada por las enfermeras Ahorra tiempo al director para programar horarios Ayuda a fomentar la responsabilidad Aumenta la percepción de autonomía Aumenta la satisfacción por la tarea Aumenta el espíritu de equipo Aumenta la moral Disminuye el absentismo Disminuye la movilidad Eficaz para el reclutamiento y la contratación del personal Aumenta la cantidad de tiempo que el personal consume en programar horarios Turnos de trabajo rotatorios Los equipos pueden alternar

Rotación entre turnos Aumenta el estrés Afecta la salud Afecta la calidad del trabajo Afecta negativamente el desarrollo de grupos de trabajo Elevada movilidad Turnos permanentes Facilita la participación en actividades sociales Satisfacción por el trabajo Compromiso con la organización Menos problemas de salud Menos retrasos Menos absentismo Menos movilidad La mayoría de enfermeras desean el turno de día Los recién licenciados ocupan fundamentalmente los turnos de tarde y noche Dificultad para evaluar los turnos de tarde y noche Las enfermeras no están sensibilizadas con el trabajo o problemas de otros turnos Programación en bloque o cíclica Se repite el mismo turno Las enfermeras no están tan cansadas Se reducen las bajas por enfermedad El personal conoce la programación de antemano El personal puede programarse una vida social Menor tiempo gastado en programar turnos El personal recibe un trato equitativo Ayuda a establecer grupos de trabajo estables

Disminuye el personal flotante Fomenta el espíritu de equipo Fomenta la continuidad de los cuidados Rigidez Programación variable Utiliza el censo de pacientes para determinar el número y la composición del personal Pocas necesidades para llamar a personal sin programar Para garantizar que las enfermeras compartan equitativamente su parte de trabajo durante los fines de semana, días de fiesta y noches, los turnos alternantes y rotatorios actualmente se centran en los patrones temporales de una enfermera individual y no en grupos de trabajo bien integrados. La rotación del personal de forma individualizada es contraria al desarrollo de grupos de trabajo. Como modelo puede aplicarse la rotación de equipos en los aeropuertos impuesta por la Federal Aviation Agency (FAA). La FAA hace rotar a equipos enteros compuestos por 4 o 5 controladores más personal en prácticas y un director, escogidos por sus calificaciones, tiempo de experiencia y compatibilidad prevista. Sus turnos se programan con un año de antelación de forma que cada miembro puede planificar su vida personal con fiabilidad. Las urgencias y las vacaciones que surjan son abordadas por el propio equipo. El absentismo afecta la carga laboral de los colegas del equipo que deben asumir el trabajo del ausente; por ello, la identificación del equipo reduce el absentismo por su propia presión. Los controladores tienen una tasa de movilidad muy baja. En los hospitales, la rotación por equipos en lugar de individualmente puede contribuir a la formación del equipo. Si un grupo de personal trabaja siempre en colaboración, pueden ayudarse entre sí a través de la dependencia de la fase de orientación en el desarrollo de grupo y en el conflicto que se experimenta durante la fase organizativa, cuando aparecen las negociaciones de funciones y se delimitan responsabilidades. El equipo tiene la posibilidad de convertirse en un grupo cohesionado e interdependiente, con una buena comunicación y una capacidad efectiva para resolver problemas. No obstante, en general existe una elevada movilidad en el personal de enfermería, lo que complica el desarrollo de equipos. Quizás una mayor atención al desarrollo del equipo provocaría una disminución de la movilidad.

Turnos de trabajo permanentes Los turnos permanentes reducen el estrés y los trastornos de salud asociados a los turnos alternantes o rotatorios. También proporcionan ventajas psicológicas, educativas y sociales. Cuando las enfermeras

pueden escoger el turno que mejor se adapta a su vida personal, pueden participar en actividades sociales (distracciones, deportes y organizaciones comunitarias, profesionales o religiosas) incluso con una asistencia regular. Pueden continuar con su formación, planificando cursos que se adapten a su horario laboral. Los planes para el cuidado de los hijos pueden ser estables. Las enfermeras desarrollan un sentido de pertenencia a un turno y perciben que trabajan mejor porque el turno se adapta a sus necesidades. En estudios realizados con enfermeras de Montreal, las enfermeras que trabajaban en turnos permanentes tenían puntuaciones mayores en las escalas psicológicas como la de salud mental, la satisfacción laboral, la implicación social y el compromiso con la organización. Tenían menos trastornos de salud, poco absentismo y movilidad, y eran más puntuales en su horario. Aunque el turno de día no es siempre el preferido, sí es el más probable. Consecuentemente, la asignación a un turno preferido puede tenerse que realizar según el binomio edad-prioridades. Ello generalmente da lugar a un predominio de licenciados recientes que se incorporan a los turnos de tarde y noche. Los directores pueden tener dificultades en la evaluación del personal de los turnos de tarde y noche a menos que hagan algunas observaciones durante dichos turnos; por tanto, es más fácil que los supervisores de tarde y noche evalúen el personal permanente de estos turnos. Otra desventaja de los turnos permanentes es que las enfermeras pueden no ser sensibles por el trabajo o los problemas de otros turnos.

Programación en bloque o cíclica La programación en bloque o cíclica utiliza el mismo esquema de forma repetida. En una rotación de 6 días, el personal los trabaja seguidos y tiene por lo menos 2 días libres a continuación. Esta pauta se repite cada 6 semanas. El personal puede programarse para tener fines de semana libres alternos y 1 día libre durante la semana de forma que no trabaja más de 4 días consecutivos. Pueden programarse varios bloques. Debido a que las enfermeras no acaban exhaustas después de trabajar demasiados días consecutivos, las bajas por enfermedad se reducen. Teniendo un solo miembro del equipo de vacaciones cada vez y repartiendo los días de fiesta entre los trabajadores, las vacaciones y las fiestas pueden programarse para evitar los cambios en el bloque. Sin embargo, algunas enfermeras señalan que disponer de un solo día libre no es suficiente para descansar, pero las enfermeras que actualmente no trabajan más de 4 días consecutivos indican que un día es suficiente para poder descansar. Existen varias ventajas en el sistema rotatorio. El personal conoce de antemano sus horarios de trabajo y, consecuentemente, puede planificar su vida personal. Las ausencias por acontecimientos sociales disminuyen porque el equipo puede planificar su actividad social ajustándola a su turno de trabajo. Existe una menor preocupación por la programación del personal, tiempo para programar, tiempo para mantener el

programa y conflictos con días libres preferidos. El equipo recibe un trato más justo por la distribución equitativa de días de guardia populares o impopulares. Se simplifica la programación de la cantidad y la composición suficientes de personal. Una vez se ha determinado la composición ideal, ésta se va repitiendo. Ayuda a establecer grupos estables de trabajo y reduce el personal flotante, promoviendo el espíritu de equipo y la continuidad de los cuidados. La programación inicial consume tiempo y la disminución en la flexibilidad del equipamiento de personal puede percibirse como una desventaja, especialmente para aquellas personas que precisan la flexibilidad (Decker y Sullivan, 1992; Swansburg, 1993; Swansburg, 1996; Swansburg y Swansburg, 1999).

Programación variable del personal Se trata de un método que utiliza las necesidades del paciente para determinar el número y la composición necesaria de personal. La medida del tiempo se realiza a través de los cuidados directos e indirectos del paciente. Se desarrolla un sistema de clasificación de pacientes y se diseñan tablas para determinar el número de horas de enfermería necesarios, dependiendo del número de pacientes existentes en cada categoría. Proporciona la información necesaria para determinar los requisitos de personal según la aptitud que posean. Para complementar el equipo básico pueden utilizarse grupos de enfermeras, personal flotante y ayuda a tiempo parcial, para así conseguir un equipo variable. Si se realiza un estudio de las necesidades previas de personal, se consigue una redistribución del trabajo en las horas punta y un leve exceso de personal en determinadas áreas para crear personal flotante que pueda servir para las necesidades imprevistas, probablemente no será necesario recurrir a personal suplente no programado (cuadro 13.4).

Turno de 8 horas independiente y 5 días de trabajo semanal Los turnos de 40 horas semanales repartidos en 5 días se popularizaron a finales de los años cuarenta. Fue un cambio radical desde los turnos de 10 horas durante 5 días con turnos independientes y pocas fiestas. Desde entonces es el patrón predominante. Los turnos generalmente se inician a las 7 de la mañana hasta las 3:30 de la tarde, de las 3 de la tarde hasta las 11:30 de la noche y de las 11 de la noche hasta las 7:30 de la mañana, con media hora de descanso para comer y un solapamiento de media hora entre los turnos para que exista continuidad de los cuidados (Grohar-Murray y DiCroce, 1997; Marrelli, 1993).

Turno de 10 horas al día y 4 días de trabajo semanal

La Unidad de Coronarias del Saint Elizabeth Community Health Center de Lincoln, Nebraska, estableció un sistema de 10 horas de trabajo al día durante 4 días con un fin de semana libre cada 2 días. Los turnos eran de 7 de la mañana a las 5:30 de la tarde, de la 1 de la tarde a las 11:30 de la noche y de las 9 de la noche a las 7:30 de la mañana. Una rotación cíclica del personal permitió como mínimo disponer de 14 horas libres entre los turnos y un fin de semana de 4 días cada 6 semanas para las enfermeras que estuvieran en la rotación. La semana laboral empezaba en domingo y el fin de semana comprendía sábados y domingos para todos los turnos. El problema principal era el cansancio, pero se vio que ello no constituía un problema grave como ya se había previsto. Los fines de semana largos y los días libres extras eran alicientes (Bauer, 1971). Además, se disponía de tiempo para acabar el trabajo, los picos de trabajo podían cubrirse y existía una disminución del tiempo de trabajo extra y de los costes. Sin embargo, algunas personas consideraron que el turno de 10 horas era muy largo y que se producía solapamiento (Grohar-Murray y DiCroce, 1997; Marrelli, 1993; Swansburg, 1993, 1996).

Cuadro 13.4 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA PROGRAMACIÓN VARIABLE DEL PERSONAL Ventajas Desventajas 8 horas Tradicional 10 horas Hay tiempo para finalizar el trabajo Fines de semana largos Días libres extras Disminución de las horas extras Se cubren los picos de trabajo Reducción de costes Jornada laboral más larga Cansancio Solapamiento de turnos Dificultad para encontrar sustitutos 12 horas Menos requisitos de distribución de personal

Menor coste por paciente y día Mejor conocimiento de los pacientes Hay tiempo para hacer los nuevos ingresos No se ha de correr tanto Mejor continuidad de los cuidados Posibilidad del desarrollo en equipo Menor cantidad de informes diarios Menos tiempo para dedicar a la programación de personal Disminución del tiempo dedicado a trayectos Menos gastos personales en gasolina, comida, canguros Horas extras Aumento del cansancio al final de la semana laboral Aumenta la tensión al finalizar la semana laboral Aumento de accidentes menores Aumento de los errores en la medicación La vida doméstica y social se resiente del trabajo semanal Plan Baylor/opción del fin de semana Es necesario menos personal para trabajar los fines de semana Fines de semana libres con mayor frecuencia Se trabajan menos horas y está mejor pagado Mejora de la distribución del personal Aumento de la moral Aumento de las enfermedades Aumento del absentismo

Turno de 10 horas al día y turno de 5 o 6 horas independiente El Roger Williams General Hospital en Providence, Rhode Island, estableció 2 turnos de 10 horas y un turno de 5 horas. Los turnos independientes comprendían de las 7 de la mañana a las 5 de la tarde, de las 5 de la tarde a las 10 de la noche y de las 9 de la noche a las 7 de

la mañana. Una programación cíclica de 2 semanas suponía una secuencia de 2 días de trabajo, 2 días libres, 3 días de trabajo, 2 días libres, 2 días de trabajo y 3 días libres con 2 equipos trabajando horarios complementarios. Las enfermeras más jóvenes demostraron una actitud más positiva hacia el turno de 10 horas y citaron las oportunidades sociales como un beneficio importante. Sin embargo, el horario de 10 horas contribuyó a un mayor cansancio, una menor comunicación entre médicos y enfermeras y la discontinuidad de los cuidados en el paciente (Colt y Corley, 1974). El servicio de enfermería del Sacred Heart Hospital de Eau Claire, Wisconsin, pudo sacar provecho de enfermeras cualificadas inactivas, desarrollando un turno nocturno de 6 horas y un turno de día de 10 horas. Los turnos eran de las 7 de la mañana a las 5 de la tarde, de las 5 de la tarde a las 11 de la noche y de las 11 de la noche a las 7 de la mañana. Los problemas que surgieron fueron las horas extras, que podían ser debidas en parte a ajustes y a la ausencia por enfermedad de enfermeras en el turno de 10 horas: un déficit difícil de reemplazar y que sobrecargó al resto de miembros del equipo y redujo la moral (Minor, 1971).

Turno de 10 horas independiente y 7 días de trabajo semanal El Evergreen General Hospital de Kirkland, Washington, estableció un plan 7-70 que incluía un turno de 10 horas independiente y 7 días de trabajo, seguido por 7 días libres consecutivos. Dos equipos se alternaban por semanas desde el martes hasta el lunes. No había rotación de los turnos. Cada equipo disponía de turnos permanentes de día, tarde y noche. Los turnos eran de las 6:45 de la mañana a las 5:15 de la tarde, de las 12:45 de la tarde a las 11:15 de la noche y de las 9:15 de la noche a las 7:45 de la mañana. Inicialmente no había paga extra por días libres o de vacaciones porque ya se compensaba con una paga de 80 horas cuando solamente se trabajaban 70. Posteriormente se instauraron las vacaciones, dependiendo de la antigüedad del puesto y que variaba entre las 70 horas anuales por cada 1-3 años trabajados hasta las 140 horas anuales por 11 años o más trabajados. Las ventajas del turno de 10 horas y 7 días de trabajo incluyeron el aumento en la continuidad de los cuidados, la mayor consistencia en los cuidados entre los días laborables y los fines de semana, la mejora de la comunicación, el mejor entendimiento de las necesidades del paciente debido a un mayor tiempo pasado con éste, la mejor y más consistente educación del paciente, la mayor flexibilidad para satisfacer las necesidades del paciente independientemente de la pauta de hospitalización y el aumento de la satisfacción laboral por el conocimiento previo del horario de trabajo y por los períodos prolongados de reposo que facilitaron una vida doméstica más normal y un mayor control sobre los asuntos personales. Hubo una disminución de las bajas por enfermedad y por movilidad. Sin embargo, al finalizar los 7 días de trabajo, las enfermeras estaban cansadas (Hutchins y Cleveland, 1978).

Turno de 12 horas independiente y 7 días de trabajo semanal Algunos centros adoptaron el turno de 12 horas independiente, empezando a las 7 o 7:30 de la mañana y finalizando a las 7 o 7:30 de la tarde. Una utilización más eficiente del personal de enfermería reducía las necesidades de personal; consecuentemente, ello reducía el gasto por paciente y día. Las enfermeras percibían que podían conocer mejor al paciente porque disponían de tiempo para estudiar el curso evolutivo y podían visitarlo con mayor frecuencia. Disponían de más tiempo para organizar los nuevos ingresos antes del cambio de turno y se daban cuenta de que podían proporcionar mejores cuidados al paciente porque iban más desahogadas. Percibían que existían menos lagunas de comunicación y que la continuidad de los cuidados era mejor. Consecuentemente, existía una mayor relación enfermera-paciente y aumentaba la satisfacción por el trabajo y la moral. Las relaciones laborales mejoraron también. El personal trabajaba siempre con el mismo grupo y, por tanto, era posible el desarrollo del trabajo en equipo. Existían menos roces y desaparecía el turno de las 3 a las 11 al que culpaban de los problemas existentes. Al existir menos cambios de turnos, se producían menos malentendidos en relación con las órdenes del médico y había menos cambios en los procedimientos y tareas. Era preciso menos tiempo para la planificación del personal, con lo que supervisoras y enfermeras responsables podían dedicar su tiempo a otras tareas. El tiempo libre total aumentaba ya que el aprovechamiento del tiempo aumentaba. Se reducía el tiempo en viajes. Existían menos gastos personales en canguros, gasolina y comidas. Las enfermeras afirmaban que disponían de más tiempo para descansar y disfrutar de su tiempo libre y volvían al trabajo recuperadas. La flexibilidad en los horarios personales aumentaba la moral del equipo. Existe cierta preocupación por la paga de las horas extras. La 1996 Amendments to the Fair Labor Standards Act permite que cada centro calcule la paga de las horas extras basándose en un período de 14 días consecutivos de trabajo. Consecuentemente, solamente se pagan horas extras si se sobrepasan las 80 horas en un período de 2 semanas. Algunas enfermeras se quejan de que el tiempo extra del que disponen para formarse e investigar no es ningún aliciente. El cansancio mental y la tensión aumentan al finalizar la semana de trabajo. Se han descrito aumentos en accidentes menores y errores en la medicación. Sin embargo, otros autores no han descrito tales aumentos por la acumulación de cansancio. Las enfermeras también se quejan de que su hogar y su vida social se resienten durante la semana que trabajan. La amplia variedad de modelos de horarios de trabajo indica que no existen sistemas válidos o erróneos. Por el contrario, existe una gran variabilidad a la hora de considerar la mejor programación de trabajo en

una situación determinada (Grohar-Murray y DiCroce, 1997; Marrelli, 1993; Swansburg, 1993, 1996).

Plan Baylor: alternativa del fin de semana El Baylor University Medical Center de Dallas, Texas, inició un plan alternativo de 2 días. Las enfermeras tenían la opción de trabajar dos turnos de 12 horas los fines de semana y cobrar lo mismo que por 36 horas de turnos de día, o 40 horas de turnos de noche o por trabajar 5 turnos de 8 horas de lunes a viernes. Este plan precisa una gran cantidad de personal, asignación de puestos de trabajo en fines de semana y una movilidad reducida. Algunos hospitales han establecido el plan Baylor, lo que indica que la paga extra del fin de semana compensa las vacaciones, los días de fiesta y las bajas por enfermedad. En algunos hospitales las enfermeras trabajan turnos de 12 horas cuando lo hacen en fin de semana. De esta forma, menos cantidad de personal debe trabajar los fines de semana y, consecuentemente, el personal puede disfrutar de más fines de semana libres. Mientras aumenta el absentismo y las bajas por enfermedad, hay una mejora en la contratación y la distribución de personal (Grohar-Murray y DiCroce, 1997; Marrelli, 1993; Swansburg, 1993, 1996).

VARIABLES QUE AFECTAN LA DISTRIBUCIÓN DEL PERSONAL Aunque la distribución en cada centro está determinada por la filosofía y las directrices institucionales y de enfermería, existen factores dependientes del paciente, el personal y el entorno que afectan al patrón de distribución del personal. El tipo de pacientes ingresados, las expectativas, las fluctuaciones en los ingresos, la duración de la estancia hospitalaria y la complejidad de los cuidados son factores que complican la distribución del personal (cuadro 13.5). La política de relaciones laborales, la descripción de los puestos, la composición y la cualificación requeridos, los horarios y la política de rotaciones, el absentismo y la competitividad laboral también afectan a la distribución del personal. A la hora de planificar patrones de distribución del personal, también deben considerarse los factores ambientales, como la planificación de cada sala, planta u hospital, el número de camas, la disponibilidad de recursos y equipos, la estructura organizativa y los servicios de apoyo de otros departamentos y centros. Periódicamente se realiza una propuesta presupuestaria, enviando un resumen de los ingresos y gastos para su revisión. La propuesta de cambios en el presupuesto debe acompañarse de una justificación comentada. Los directores son los responsables de establecer un presupuesto que satisfaga las necesidades de personal de la unidad, incluyendo los fines de semana, los días festivos, las vacaciones y las bajas por enfermedad durante períodos de mucho y poco trabajo.

Estudios sobre la distribución del personal Para predecir el número, la formación y la composición del personal necesario se utilizan tres tipos principales de estudios. Los cuidados enfermeros necesarios pueden tenerse en cuenta a partir de los sistemas de clasificación de pacientes, asignando pacientes a categorías según el diagnóstico, la precisión de los cuidados o el grado de autosuficiencia. El número, el grado y la composición del personal necesario puede determinarse anotando el número de pacientes de cada categoría. A continuación, puede elaborarse un presupuesto de personal de enfermería con una buena relación coste-eficacia basándose en las necesidades de los pacientes y en la formación del personal enfermero. Los sistemas de clasificación de pacientes pueden combinarse con planes de cuidados enfermeros y pueden determinarse los costes por cada paciente. Pueden diseñarse sistemas que cobran al paciente por los cuidados que reciben.

Cuadro 13.5 VARIABLES QUE AFECTAN LA DISTRIBUCIÓN DEL PERSONAL Los presupuestos de carga de trabajo indican la cantidad de trabajo producido por una unidad de servicio, en términos de unidades de servicio, los cuales se utilizan para calcular el presupuesto de gastos Los informes de actividad determinan variables estadísticas sobre la actividad actual centrándose en el número de unidades de servicios proporcionados en comparación con su capacidad El censo diario promedio es la media de pacientes que reciben cuidados diarios durante un tiempo determinado La estancia media de hospitalización es el número promedio de días que un paciente permanece en el centro Las unidades de servicio ajustadas permiten una planificación presupuestaria basándose en las unidades de servicio de trabajo ajustadas según la diversidad de pacientes El cálculo de horas de cuidados determina la media de horas de cuidados proporcionados por paciente durante 24 horas para cada categoría y la suma o las horas totales de cuidados precisas para todos los pacientes El gasto presupuestario en personal es el presupuesto para todo el personal asignado a una unidad El personal fijo son los empleados que no dependen del volumen de pacientes El personal variable se adecua al número previsto de horas de cuidado necesarias El establecimiento de puestos de trabajo debe implicar la libertad del director para utilizar el personal a tiempo completo o parcial para

llegar al número de equivalentes a tiempo completo que son necesarios para satisfacer las necesidad de cuidados Los costes laborales se determinan calculando en dinero el salario base, los diferenciales, las horas extras, la antigüedad y los incentivos para cada empleado de la unidad El presupuesto de gastos (excepto los del personal) es una combinación de los gastos directos de la unidad más los gastos indirectos de estructura El presupuesto de beneficios son los ingresos que genera la unidad Modificado de: Finkler SA, Kovner CT. Financial management for nurse managers and executives. Filadelfia: WB Saunders, 1993; 315-347. Pueden determinarse los intervalos de tiempo estándar necesarios para cada procedimiento enfermero, enumerando y analizando los procedimientos que cada paciente precisa. Así puede calcularse el tiempo requerido para cada paciente y la suma para todos los pacientes de una unidad. Pueden utilizarse fórmulas deducidas a partir del análisis estadístico del muestreo de datos para predecir el número de horas de cuidados enfermeros necesarias. Sin embargo, la distribución del personal es una función en la que intervienen factores económicos, disponibilidad del mercado, creatividad e innovación.

Sistemas de clasificación de pacientes Estos sistemas fueron introducidos cuando la dirección se dio cuenta de que las necesidades de personal de enfermería dependían más de los cuidados enfermeros que el paciente necesita que de su diagnóstico médico. Los tres estilos básicos de sistemas de clasificación de pacientes son: a) descriptivo; b) relación de comprobación, y c) estándar de tiempo unitario. En el estilo descriptivo, la enfermera clasifica al paciente dentro de la categoría que más estrechamente describe los cuidados recibidos. Se basa en una escala continua de precisión en la que la categoría 1 pueden ser los autocuidados y la categoría 4 la dependencia total de los cuidados, incluyendo la alimentación, los cuidados de la piel, el baño completo, el reposo en cama completo y los cambios posturales frecuentes. No es necesario que el paciente reciba todo el cuidado de una categoría determinada para ser clasificado dentro de ésta. La enfermera escoge la categoría que mejor describe al paciente. El problema principal de este estilo es la fiabilidad entre diferentes clasificadores, ya que interviene la subjetividad en la interpretación del grado de cuidados del paciente. El estilo descriptivo es una guía de comprobación rápida, pero la escasa fiabilidad entre clasificadores lleva a una amplia variabilidad en la relación enfermera-paciente. Muchos directores han abandonado este estilo subjetivo de clasificación de pacientes. La clasificación de pacientes en el modelo del tipo relación de comprobación divide la sistemática de los cuidados en categorías de actividades, como comer y bañarse. Dentro de cada categoría se

describen grados de actividad. Los grados en la categoría de la alimentación pueden ir desde el autocuidado, la ayuda para sentarse, la ayuda para darle de comer y la frecuencia en darle de comer. A cada grado de actividad se le asigna una puntuación comprendida entre el 1 para los cuidados sistemáticos o autocuidado y el 4 para los cuidados máximos. La enfermera comprueba el grado de actividad de cada paciente en cada una de las categorías y obtiene los puntos para cada paciente y así puede determinar el grado de cuidado exigido. Ello generalmente se hace con cada turno o diariamente. También se trata de un sistema subjetivo. El sistema estándar de tiempo o unidad de valor relativo (RVU) asigna un valor (generalmente una medida de tiempo) a varias actividades de cuidados enfermeros. Estas actividades generalmente se agrupan según categorías como la dieta, el aseo y la movilidad. Existe una variación considerable en la complejidad de estos sistemas (Ellis y Hartley, 1995; Gillies, 1994; Lewis y Carini, 1984; Swansburg, 1993, 1996; Swansburg y Swansburg, 1999).

Estándares de tiempo A la hora de establecer los estándares de tiempo para los cuidados enfermeros, se debe considerar tanto el cuidado directo como el indirecto. El primero se refiere al paciente e incluye: alimentación, aseo, tratamiento y administración de medicaciones. El cuidado indirecto se refiere a todas aquellas actividades que no son cuidado directo, como la preparación y el aseo tras la administración de medicaciones y tratamientos, trabajo clínico, realización de informes, comunicaciones y pausas para el café y la comida. Una vez se ha identificado el número y tipo de cuidados que cada paciente precisa, así como el tiempo que se consume en llevarlos a cabo, se suma el tiempo necesario para cubrir todos los pacientes de una unidad y dividirlo por el número de horas de trabajo productivo en un turno y así determinar el número de personal necesario. La composición del personal de enfermería necesario puede predecirse dividiendo los cuidados necesarios con la categoría necesaria para proporcionarlos, añadiendo el tiempo de cada categoría, dividiendo según las horas productivas de un turno y obteniendo el número de tipo específico de personal necesario para satisfacer las necesidades del paciente. Una vez conseguido esto, al paciente se le puede cobrar según el grado de cuidados requeridos. Las enfermeras de atención primaria afrontan las necesidades sanitarias de grupos de la comunidad, mientras que las enfermeras domiciliarias proporcionan cuidados a usuarios en su propio domicilio. También existen centros ambulatorios en la comunidad. Para los servicios de enfermería domiciliaria y de residencias, la distribución del personal está determinada por el número de pacientes que deben ser visitados al día. Generalmente se asigna un estándar de tiempo por visita. Se destina un promedio de 45 minutos por cada visita de 4 a 6 usuarios, dependiendo de la cantidad de trabajo, pero la necesidad de

pacientes domiciliarios ha aumentado. Por ello, puede utilizarse un sistema de RVU para determinar el personal necesario (Loveridge y Cummings, 1996).

Fórmulas de distribución del personal Cuando se determina el número de personal a contratar, se deben considerar las horas que deben cubrirse, las vacaciones, los días de fiesta, el absentismo y el tiempo de formación del personal. Si las enfermeras trabajan 5 días a la semana y se necesitan cubrir 7 días, se debe tener 1,4 enfermeras para tener 1 enfermera de guardia los 7 días y 2,8 enfermeras para tener 2 enfermeras de guardia los 7 días. Ello se obtiene multiplicando el número de personal necesario de guardia por los días de la semana que se necesitan cubrir y dividiendo por el número de días que cada empleado trabaja por semana para determinar el personal necesario para cubrir. La tabla 13.1 muestra algunos ejemplos. Esta fórmula no sirve para vacaciones, días de fiesta, absentismo o tiempo para la formación del personal. Para calcular cómo cubrir las vacaciones, se debe multiplicar el número de vacaciones anuales por el número de personal disponible con igual categoría apropiada. Dividiendo el número total de días de vacaciones para cada categoría, por el número total de días trabajados al año se determina el número de personal necesario para cubrir las vacaciones. Por ejemplo: Número de días de vacaciones anuales X Número de personal a tiempo completo con la misma categoría = Días totales de vacaciones según la categoría Días totales de vacaciones según la misma categoría ÷ Días totales trabajados por persona y año = Número de personal a tiempo completo necesario para cubrir las vacaciones Para determinar la cobertura de días de fiesta, se debe multiplicar el número total de personal preciso (cobertura de 7 días por categoría) por el número de días de fiesta para determinar qué días de fiesta han de cubrirse. A continuación se divide el número total de días de fiesta por los días trabajados por año y persona para obtener el número de personal necesario para cada categoría en cada día de fiesta.

Número de personal X Número de días de fiesta = Número de días de fiesta que deben cubrirse Número de días de fiesta ÷ Número de días trabajados por año y persona = Número de personal necesario para cubrir los días de fiesta anuales Se utiliza el porcentaje de absentismo para calcular la cobertura por absentismo Semanas/año X días trabajados/semana X el porcentaje de absentismo = Días de ausencia por persona y año Necesidades de personal (7 días/semana) X días de ausencia por persona/año = Cobertura para el absentismo Cobertura del absentismo ÷ días de trabajo por persona/año totales = Personal a tiempo completo necesario para cubrir el absentismo anual

Tabla 13.1

Fórmulas de distribución del personal

Número preciso Días de la semana Número de días de la semana laboral Número de personas necesarias

1 X 7 ÷ 5 = 1,4 2 X 7 ÷ 5 = 2,8 3 X 7 ÷ 5 = 4,2 4 X 7 ÷ 5 = 5,6

5 X 7 ÷ 5 = 7,0 También puede calcularse el personal necesario para cubrir la formación del personal al año Número de horas precisas o recomendadas para la formación del personal al año X Número de personal = Número de horas al año de formación del personal que deben cubrirse Número de horas de formación de personal que deben cubrirse ÷ Horas de trabajo/día ÷ Días totales trabajados/persona = Personal a tiempo completo necesario para cubrir la formación de personal Puede desarrollarse una regla variable para distribuir el personal con el fin de ahorrar tiempo a la hora de calcular el número de puestos de trabajo presupuestados necesarios para satisfacer un equipo estándar de personal, preparando una tabla que identifique el número de personas necesarias de guardia, número de personas necesarias para cubrir los días de fiesta y número de personas necesarias para cubrir días adicionales de vacaciones, días de fiesta, enfermedad y ausencias laborales. La tabla 13.2 muestra unos ejemplos.

Personal necesario para satisfacer la demanda fluctuante Personal a tiempo completo. Se contrata para satisfacer las necesidades medias de personal de un centro. El ajuste más común cuando existe un aumento del trabajo consiste en trasladar personal de una zona con menor ocupación a la zona con exceso de trabajo. Resulta económico para el centro, pero rompe la unidad de los grupos de trabajo, hace que la enfermera trasladada se sienta insegura y contribuye a la insatisfacción por el trabajo y a una mayor movilidad de personal. Algunas unidades precisan unos conocimientos especializados y unas aptitudes que no todas las enfermeras conocen. La formación mixta sirve de ayuda. En el sistema de colaboración entre plantas, la existencia de dos unidades por planta se utiliza de ayuda mutua. Las enfermeras cualificadas de una unidad están formadas también en la segunda unidad y saben que si son trasladadas, ello será a la unidad colindante. Con ello, se reduce la molestia de los cambios, la flexibilidad es posible y se mantiene la calidad de los cuidados. Lo mejor es disponer de un equipo complementario o flotante compuesto por enfermeras a tiempo completo que estén formadas en varias áreas diferentes y que gusten del reto que supone tipos diferentes de pacientes y entornos. No obstante, la mayoría de enfermeras prefieren la estabilidad. En consecuencia, el equipo flotante probablemente sea un equipo a tiempo parcial de personal nuevo que espera un puesto permanente. Otra opción es disponer de un equipo a tiempo completo que trabaje turno doble y horas extras. La enfermera ya deberá estar orientada hacia esa área y la continuidad de los cuidados se ve facilitada. Sin embargo, existen desventajas. El gasto del centro aumenta. Las enfermeras pueden llegar a la fatiga laboral, los errores aumentan con el cansancio y las horas extras pueden interferir con su vida personal (Decker y Sullivan, 1992; Swansburg, 1993; Swansburg y Swansburg, 1999).

Tabla 13.2 Fórmulas de distribución del personal Número necesario para guardias Número necesario para cubrir los días libres 15,6 días extras + 6% 18,2 días extras + 7% 20,8 días extras + 8% 23,4 días extras + 9%

1 1,4 1,46 1,47 1,48 1,49 2 2,8 2,92 2,94 2,96 2,98 3 4,2 4,38 4,41 4,44 4,47 4 4,6 5,84 5,88 5,92 5,96 5 7,0 7,30 7,35

7,40 7,45 Datos tomados de: Decker PJ, Sullivan EJ. Nursing administration: a micro/macro approach for effective nurse executives. Norwalk, Conn: Appleton & Lange, 1992; Marquis BL, Huston CJ. Management decision making for nurses: 124 case studies. Filadelfia: Lippincott, 1998; Yoder-Wise PS. Leading and managing in nursing, 2.a ed., St. Louis: Mosby, 1999.

Personal a tiempo parcial. Las horas de trabajo flexibles pueden constituir un incentivo para enfermeras inactivas que inician un empleo a tiempo parcial y, con ello, se reduce la escasez de personal. La mayoría de enfermeras son mujeres que deben combinar su profesión con la función de esposa, madre y ama de casa. El trabajo a tiempo parcial puede ampliar el horizonte de la mujer más allá de su hogar, aumentar sus ingresos, proporcionar satisfacción personal y ayudarle a mantener los conocimientos de enfermería. No es infrecuente que las enfermeras deseen trabajar a tiempo parcial a la vez que mantienen una formación continuada. Las enfermeras a tiempo parcial tienden a trabajar más horas impopulares y algunas prefieren turnos de tarde o noche exclusivamente. Cuando las otras responsabilidades de las enfermeras a tiempo parcial se reducen, constituyen buenas candidatas a un turno de dedicación completa. A veces es posible que dos personas compartan una misma tarea. Obviamente, existen desventajas en la utilización de las enfermeras a tiempo parcial. Los gastos formativos y administrativos son proporcionalmente mayores para la ayuda a tiempo parcial que a tiempo completo. Por ejemplo, probablemente cuesta lo mismo formar a una enfermera a tiempo parcial que una enfermera a tiempo completo, suponiendo un mayor coste por horas trabajadas. El mantenimiento de la continuidad de los cuidados es complicado, porque dos personas o más a tiempo parcial pueden sustituir puestos presupuestados a tiempo completo. También existen desventajas para el empleado. La enfermera a tiempo parcial puede no tener derecho a bajas por enfermedad o a vacaciones pagadas y es probable que no sea considerada para una promoción. A veces los incentivos se reparten en el trabajo parcial. La ayuda temporal constituye otra opción. Algunos centros contratan ayuda temporal durante las vacaciones. El University of Virginia Hospital de Charlottesville ha utilizado camas temporales y equipos de aseo para reducir la escasez de personal durante los fines de semana (Rinker, Norris y Jordan, 1975). El Rochester Methodist Hospital en Rochester, Minnesota, ha utilizado la «jornada de incentivo» para reducir la escasez de personal durante el fin de semana. Las enfermeras cualificadas consiguen un día libre extra (jornada de

incentivo) si trabajan un fin de semana adicional en un intervalo de 4 semanas (Fisher y Thomas, 1974). Algunas enfermeras desean trabajar estando de guardia localizable todo el año. En algunas áreas existen empresas externas de trabajo temporal. Su utilización puede reducir enormemente la cantidad de tiempo que los directivos medios consumen en la búsqueda de personal. El supervisor simplemente llama a la empresa solicitando personal enfermero, y la empresa realiza los contactos necesarios. Dicha empresa posee un registro de enfermeras disponibles con un horario muy flexible y autosuficiente. Ello permite trabajar a algunas enfermeras que, de otro modo, no podrían hacerlo y les ayuda a mantener sus aptitudes. Para estas enfermeras resulta más fácil volver a la práctica activa con dedicación completa que si hubieran permanecido inactivas. Su disponibilidad puede aumentar la moral y pueden introducir nuevas ideas y estimular la creatividad en el personal del hospital. No obstante, las empresas de trabajo temporal también tienen desventajas. La adecuación entre el currículum y la categoría de la enfermera y el puesto y tareas a desempeñar es un problema importante. Aunque algunas empresas de trabajo temporal mantienen información sobre la orientación del trabajo y los manuales de procedimiento de las instituciones para las que trabajan, ello constituye una opción. Lo más probable es que el personal del hospital deba dedicar bastante tiempo orientando al personal de ayuda temporal en su tarea, los errores pueden aumentar y la continuidad de los cuidados se pone en peligro. Las enfermeras temporales tienen los mejores horarios, dejando para el personal del hospital las horas menos atractivas. Consecuentemente, la moral del personal puede resentirse. Puede servir de utilidad la creación de un servicio de colocación centralizado y dirigido por la junta estatal de enfermería o por la asociación estatal de enfermería, con el fin de adecuar la categoría e intereses de las enfermeras con las plazas libres y prever así los puestos vacantes en todo el estado. Existen muchas variables que deben tenerse en cuenta cuando se planifica la distribución de personal. Cuanta mayor es la precisión en la valoración de estas variables, mejor contención de los gastos se conseguirá, a la vez que se mantiene una elevada calidad de los cuidados proporcionados (Douglas, 1996; Grohar-Murray y DiCroce, 1997; Koch y Fairly, 1993). La dirección dispone de varias opciones poco recomendables para abordar la cuestión de una guardia o turno no cubiertos. Puede considerar una de las siguientes (Marrelli, 1993): 1. Utilizar personal flotante diario o una empresa de trabajo temporal de enfermeras.

2. Pedir a una enfermera que trabaje en el puesto de la enfermera que está de baja por enfermedad y cancelarle un turno posterior de esa semana. 3. Pedir a una enfermera a tiempo parcial que trabaje un turno adicional. 4. Sustituir el personal licenciado por otro con una categoría diferente. 5. Pedir a un miembro del personal que haga unas horas extras y a otro que se incorpore unas horas antes de su turno. 6.

Pasar ese turno sin sustituto.

7.

Cubrir el turno por la propia dirección.

Despidos forzosos La disminución de pacientes ingresados y el cambio en los patrones en los cuidados han originado que determinadas instituciones realizaran despidos forzosos o rectificaran su política de funcionamiento. Unas medidas activas de rectificación pueden eliminar o minimizar la necesidad de tener que realizar despidos forzosos. La rectificación constituye un proceso extenso y sistemático que estudia los programas ineficaces y costosos y engendra ideas para sustituirlos con programas que generen ingresos. Las unidades a investigar son: cuando la tasa de ocupación esté por debajo del 60%; cuando las horas de trabajo anuales por paciente se hayan incrementado en varios puntos del porcentaje; cuando hayan aumentado las categorías del personal fijo en un escaso porcentaje de los equivalentes a tiempo completo; cuando no se cumplan los objetivos de productividad; cuando los gastos superen los ingresos, y cuando queden fuera de servicio (Bruce y Patterson, 1985). Encontrar nueva tareas para los departamentos actuales puede retrasar la necesidad de despidos masivos. Ejemplos de ello son los contratos del exterior para la formación continuada y los servicios de lavandería y la captación de trabajo a través de servicios en expansión o nuevos como los geriátricos. Los períodos con poco trabajo pueden aprovecharse para formar al personal y aumentar su competitividad, para la formación cruzada del personal y que puedan trabajar en más de un área, para llevar a cabo proyectos especiales y para actualizar directrices y procedimientos. El déficit presupuestario puede reducirse con la disminución de las horas extras, estimulando la realización de días de fiesta y vacaciones y permisos sin cargas, reduciendo la ayuda temporal y postergando la contratación de personal (Borg y Jensen, 1985). Antes del despido, puede utilizarse el desgaste, la jubilación anticipada temporal y la conversión de puestos de trabajo de tiempo completo a tiempo parcial. Cuando sea necesario instaurar los despidos, existen muchas cuestiones que hay que considerar: ¿se basará el despido en la edad, en la aptitud para el trabajo, la calificación o una combinación de

todos estos factores? Resulta rendible implicar a la dirección de coordinadores de los cuidados del paciente para decidir los criterios para despedir al personal. Si se utiliza el criterio de la edad, ¿existe alguna política de despidos? Los despidos a través de traslados, descensos de categoría y el seguro de desempleo hacen que éstos sean mucho más complicados y laboriosos e implican aproximadamente a cinco veces más de personal de lo que se estipuló inicialmente. El personal que sabe que su puesto está en peligro puede experimentar más estrés que el personal ya despedido. Las enfermeras pueden estar frustradas y enfadadas porque se las traslade fuera de su área de especialidad. Pueden no adecuarse a su nuevo puesto y pueden presentar demandas de agravios que son laboriosas y costosas tanto para el personal como para la dirección. Muchas enfermeras desearían antes ser despedidas y obtener la ayuda del desempleo que tener una tarea para la que no se sienten cualificadas. La orientación y el aprendizaje del nuevo trabajo también cuesta tiempo y dinero. La enfermera puede estar demasiado enfadada para formar al personal que va a sustituirla. Las que permanecen pueden preocuparse por ser las responsables de enfermeras inexpertas en sus unidades. Las que permanecen pueden abandonar el centro tan pronto como encuentren otro trabajo de su interés. Muchas personas cualificadas pueden abandonar voluntariamente, pero explicarán sus experiencias desagradables en la comunidad. También existen cuestiones de comunicación que deben abordarse. Muchas personas prefieren ser informadas de su despido a través de una comunicación personal, antes que a través de una relación escrita. Es frecuente tener una reunión pública con un seguimiento escrito inmediato. Muchas personas quieren información sobre por qué son necesarios los despidos, la extensión y los efectos potenciales. Pueden querer estar informadas lo antes posible para llevar a cabo las disposiciones necesarias. Debe prestarse atención a la moral a través de una buena comunicación y a la participación en el proceso de decisión. Puede ser de ayuda una oficina de comunicación central a la que el personal puede llamar o acudir para aclaraciones o demanda de información. Puede proponerse una reunión para explicar reglas, presentar hechos y responder preguntas con la intención de reducir la ansiedad. Es especialmente conveniente conocer la política y el procedimiento de despidos de la organización. También debe explicarse la política de reincorporación de forma que el personal que permanece y el despedido conozca sus derechos y responsabilidades en futuros puestos vacantes. Pueden formarse grupos de apoyo para permitir una minimación del enfado y para compartir sentimientos. Son adecuados los talleres de control del estrés. Puede formarse un comité de contratación para adecuar el personal afectado a otras posibilidades laborales o puede establecerse un proceso de revisión para responder a objeciones. Al personal afectado se le puede ofrecer una evaluación de sus aptitudes y un asesoramiento laboral. Es básico llevar a cabo procedimientos concisos y claros en

relación a la adecuación de las aptitudes del personal y las posibilidades existentes. Deben ofrecerse oportunidades de formación para preparar personal para nuevos trabajos, y los empleados futuros deben recibir información sobre la política de despidos del centro antes de ser contratados (Meehan y Price, 1988). Se debe prestar atención a las relaciones públicas con la comunidad.

Productividad. La productividad es el producto o trabajo producido a través de unos recursos específicos, medida por producción o salidas dividida por inversión o entradas. Por ejemplo, la productividad puede determinarse como las horas de personal fijo divididas por las horas de personal proporcionado y multiplicado por 100. La mejora en la productividad implica más trabajo o producto producido con un coste global menor. La productividad puede aumentarse disminuyendo las horas de personal proporcionado y manteniendo o aumentando las horas del personal fijo. A menudo se decide a través del sistema de clasificación de pacientes: medidas como el censo diario promedio, el número de pacientes y días por mes, número de pacientes tratados y número de procedimientos realizados, constituyen medidas de productividad. Pueden realizarse varias acciones con el fin de aumentar las salidas a la vez que se mantienen o reducen las entradas. Admitir que se puede hacer mejor, implicar al personal, buscar ideas y recomendaciones a través del personal, crear desafíos, interés por parte de la dirección hacia los logros y las preocupaciones de los trabajadores y las felicitaciones y los incentivos por una buena labor pueden ser de utilidad. También pueden marcar diferencias la evaluación de problemas, recursos y realidades en la organización; la utilización de análisis de flujo del trabajo y la simplificación de los procedimientos de trabajo; la optimización del tiempo ayudando al personal a mantener y programar sus horarios, así como la disminución de los tiempos de espera. Existen muchas formas de aumentar la productividad: se debe fomentar un clima de productividad preguntando al personal qué les ayudaría a ser más productivos y aplicar sus ideas. Se deben establecer objetivos para logros progresivos. Procurar que el personal se marque objetivos personales y determine su rendimiento frente a los objetivos propuestos. Buscar nuevos planteamientos frente a problemas conocidos y mejorar los productos y servicios. La formación del personal, la atención a los procesos, la ética y la estética aumentan la productividad a través de fomentar la atención hacia lo que se debe hacer de la forma correcta (Swansburg, 1996).

RESUMEN DEL CAPÍTULO En el capítulo 13 se han tratado los siguientes temas: Sistemas laborales para la distribución del personal Método del caso

Enfermería funcional Enfermería de equipo Enfermería modular o de la comunidad Enfermería primaria Gestión de casos Práctica en colaboración Gestión de cuidados Práctica diferenciada Formación del personal Programación del personal Programación centralizada Programación descentralizada Autoprogramación Turnos de trabajo alternantes o rotatorios Turnos de trabajo permanentes Programación en bloque o cíclica Programación variable del personal Turno de 8 horas independiente y 5 días de trabajo semanal Turno de 10 horas al día y 4 días de trabajo semanal Turno de 10 horas al día y turno de 5 o 6 horas independiente Turno de 10 horas independiente y 7 días de trabajo semanal Turno de 12 horas independiente y 7 días de trabajo semanal Plan Baylor: alternativa del fin de semana Variables que afectan la distribución del personal Estudios sobre la distribución del personal Sistemas de clasificación de pacientes Estándares de tiempo Fórmulas de distribución del personal

Personal necesario para satisfacer la demanda fluctuante Personal a tiempo completo Personal a tiempo parcial Despidos forzosos Productividad

LECTURAS RECOMENDADAS ANA House of Delegates materials, 1999. Bauer J: Clinical staffing with a 10-hour day, 4-day work-week, JONA 1:12-14, Nov-Dec 1971. Borg JH, Jensen DL: Managing layoffs: a comprehensive approach, Nurs Manage 16:31-37, Aug 1985. Bower KA: Case management by nurses, Washington, DC, 1992, American Nurses Association. Bruce A, Patterson D: Resizing hospital nursing organizations, an alternative to downsizing, Nurs Manage 18:33-35, Aug 1985. Cesta TG, Tahan HA, Fink LF: The case manager's survival guide: winning strategies for clinical practice, St. Louis, 1998, Mosby. Cohen EL, Cesta TG: Nursing case management: from concept to evaluation, ed 2, St. Louis, 1997, Mosby. Colt AM, Corley TF: What nurses think of the 10-hour shift, Hospitals 48:134-142, Feb 1974. Decker PJ, Sullivan EJ: Nursing administration: a micro/macro approach for effective nurse executives, Norwalk, Conn, 1992, Appleton & Lange. Del Togno-Armanasco V, Hopkin LA, Harter S: Collaborative nursing case management: a handbook for development and implementation, New York, 1993, Springer. Douglas LM: The effective nurse leader and manager, ed 5, St. Louis, 1996, Mosby. Easterling A et al: The case manager's guide: acquiring the skills for success, Chicago, 1995, American Hospital Publishing. Ellis JR, Hartley CL: Managing and coordinating nursing care, ed 2, Philadelphia, 1995, Lippincott. Etheredge MLS, editor: Collaborative care: nursing case management, Chicago, 1989, American Hospital Publishing. Finkler SA, Kovner CT: Financial management for nurse managers and executives, Philadelphia, 1993, WB Saunders, pp. 315-347. Fisher DW, Thomas E: A "premium day" approach to weekend nurse staffing, JONA 4:59-60, Sept-Oct 1974. Gillies DA: Nursing management: a systems approach, ed 3, Philadelphia, 1994, WB Saunders. Grohar-Murray ME, DiCroce HR: Leadership and management in nursing, Stamford, Conn, 1997, Appleton & Lange. Hicks LL, Stanmeyer JM, Coleman JR: Role of the nurse in managed care, Washington, DC, 1993, American Nurses Association. Huber D: Leadership and nursing care management, Philadelphia, 1996, WB Saunders. Hutchins C, Cleveland R: For staff nurses and patients‐the 7-70 plan, Am J Nurs 78:230-233, Feb 1978.

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ESTUDIO DE UN CASO Usted es responsable del presupuesto de su unidad. Tiene un puesto para una enfermera cualificada vacante que puede ocupar con una enfermera licenciada o con dos trabajadores no licenciados. ¿Qué haría y por qué?

ESTUDIO DE UN CASO Utilizando el caso del apéndice, determine un sistema de distribución del personal para ser utilizado en una de las unidades del Lake View Hospital. Programe la forma en que se realizarán los turnos y cómo se definirán éstos y cómo se instaurará la semana laboral (turnos de 8, 10 o 12 horas en asignación permanente o rotatoria). Determine el número y cualificación precisos. Justifique las razones de su decisión, así como las ventajas y las desventajas, con sus compañeros de estudio. Véanse las actividades para la evaluación crítica de este capítulo en la página 498. (Marriner-Tomey, Ann. Guia de Gestion y Direccion de Enfermeria = Guide to Managing and Directing an Infirmary, 6th Edition. Elsevier Espana, 022001. 16).

CAPÍTULO 14 PERSONAL

EVALUACIÓN Y DISCIPLINA DEL

OBJETIVOS DEL CAPÍTULO • Enumerar por lo menos cinco objetivos para la evaluación del personal. • Enumerar por lo menos seis errores frecuentes en el proceso de evaluación. • Describir cinco métodos de evaluación del personal. • Describir la evaluación de 360 grados. • Explicar diferentes formas de habilitar una sala para llevar a cabo el proceso de evaluación. • Enumerar por lo menos cinco principios de la acción disciplinaria. • Identificar por lo menos tres componentes de un programa de acción disciplinaria. • Comparar la disciplina sin amonestación con la disciplina progresiva. • Explicar la modificación de conducta. • Enumerar por lo menos tres tipos de empleados problemáticos. • Identificar por lo menos tres tipos de asesoramiento al empleado. • Explicar el asesoramiento ante el cese del contrato laboral.

Descripción del capítulo En el capítulo 14 se describen los métodos de puesta en práctica de la gestión del rendimiento, las entrevistas y los informes de evaluación del personal, las implicaciones legales, los principios de acción disciplinaria, los componentes de un programa de acción disciplinaria, la modificación de la conducta del empleado, los empleados problemáticos, el asesoramiento al empleado y por cese del contrato laboral.

PRINCIPALES CONCEPTOS Y DEFINICIONES Evaluación Valoración, determinación de lo que es válido Evaluación entre iguales Evaluación de un miembro del grupo realizada por otros miembros Entrevista de evaluación Evaluación oral Informe de evaluación Evaluación escrita

Disciplina Formar, controlar, amonestar Faltas Amonestación; consecuencias negativas Modificación de la conducta Cambios en la forma de proceder Refuerzo Acciones que fortalecen una conducta o aumentan su probabilidad de aparición Modelado Refuerzo de sucesivos intentos para conseguir la conducta final deseada Extinción Aniquilación, destrucción Abuso de sustancias Uso erróneo de fármacos/drogas Irritación Furia, cólera, tumulto Retraimiento Reserva, aislamiento Productividad Resultados Absentismo Ausencia del trabajo Proceso justificado Requisitos de procedimientos para asegurar su fiabilidad Cese Finalización de algo Asesoramiento dirigido

El asesor indica a una persona lo que debe hacer Asesoramiento no dirigido El cliente decide lo que debe hacer Asesoramiento por cese del contrato laboral Ayuda prestada al personal despedido para encontrar otro trabajo Los líderes fomentan la evaluación entre iguales, promueven la motivación y el desarrollo, reducen la ansiedad asociada y transmiten sentimientos de confianza siendo justos y honestos. Los líderes facilitan una comunicación bidireccional, estimulan el crecimiento a través de la tutoría y dan soporte a los empleados que intentar corregir déficit en su rendimiento laboral. Los directores utilizan un sistema formal, documentos aleatorizados, buscan datos justos y objetivos, determinan las necesidades de formación e instrucción, controlan los déficit de rendimiento, mantienen la documentación del proceso de evaluación y realizan una retroalimentación informal y frecuente (cuadro 14.1).

PROPÓSITOS DE LA EVALUACIÓN El proceso de la evaluación constituye un sistema periódico y formal para evaluar la forma en que el personal desarrolla sus tareas en un período de tiempo determinado. Los propósitos de la evaluación son: a) determinar la competencia en el trabajo; b) reforzar el desarrollo del personal y motivarlo para conseguir mejores logros; c) descubrir las aspiraciones del empleado y reconocer los logros alcanzados; d) mejorar la comunicación entre la dirección y el personal delegado, y alcanzar el entendimiento sobre los objetivos del trabajo y de la institución; e) mejorar el rendimiento examinando y fomentando una mejor relación entre las enfermeras; f) ayudar a la función de tutoría y asesoramiento de la dirección; g) determinar las necesidades de orientación y formación de las enfermeras; h) realizar un inventario de las aptitudes del personal y reevaluar la distribución y programación de forma consecuente; i) seleccionar enfermeras aptas para trabajos más importantes y mejor remunerados, y j) identificar empleados no satisfactorios (Swansburg, 1996; Tappen, 1995).

ERRORES FRECUENTES EN EL PROCESO DE EVALUACIÓN Para la evaluación del rendimiento, se usan criterios basados en opiniones. Debido a que la opinión humana está sujeta a la influencia de los prejuicios, el sesgo y otros factores subjetivos y externos, los intentos de conseguir una evaluación objetiva y precisa puede ser extremadamente difícil. Existen varios errores que pueden afectar las escalas de rendimiento. El director debe ser consciente de los errores más frecuentes y debe intentar minimizarlos.

El efecto de halo del error es el resultado de dejar que una tendencia influya sobre la evaluación del resto de tendencias o en clasificar todas las tendencias según una única impresión general. Un error lógico es considerar una enfermera muy buena en una característica sólo porque dicha enfermera posee otra característica que está relacionada lógicamente con la primera. A veces los empleados reciben buenos informes en el pasado reciente porque hicieron bien su trabajo en el pasado distante, o un rendimiento muy bueno en un trabajo reciente puede anular un rendimiento mediocre anterior del período de evaluación. Es más probable que un director puntúe mejor de lo que merece a un empleado que le resulta compatible y puede no ver determinados defectos porque él también los tiene. La persona que nunca se queja tiene mayores posibilidades de tener puntuaciones más altas que la persona que se queja de forma constante.

Cuadro 14.1 LIDERAZGO Y DIRECCIÓN EN LA EVALUACIÓN DEL RENDIMIENTO Líder Director Fomenta el proceso de evaluación entre iguales Utiliza un sistema formal para la evaluación del rendimiento Promueve la motivación y el desarrollo a través del proceso de evaluación Utiliza documentos aleatorizados como base para la evaluación del rendimiento Reduce la ansiedad inherente al proceso de evaluación Busca datos justos y objetivos para las evaluaciones de rendimiento Transmite confianza al ser honesto y justo Determina las necesidades de formación e instrucción a partir del proceso de evaluación. Facilita la comunicación bidireccional a través de las entrevistas de evaluación Controla los déficit de rendimiento Estimula el crecimiento personal a través de las tutorías Mantiene la documentación del proceso de evaluación Da soporte a los empleados que intentan corregir sus déficit de rendimiento laboral Realiza retroalimentación informal y frecuente

Modificado de: Marquis BL, Huston CJ. Leadership roles and management functions in nursing: theory and application, 2.a ed., Filadelfia: Lippincott, 1996. El error crítico es el opuesto del efecto en halo. El evaluador es extremadamente crítico. Los directores muy perfeccionistas pueden catalogar al personal peor de lo que es. El director puede comparar cómo se hacía el trabajo antes en relación a cómo se hace ahora y tiene más probabilidades de puntuar a personal que desarrolla tareas con las que está más familiarizado que aquel personal que desarrolla tareas no rutinarias. Los buenos trabajadores en equipos no cohesionados tienen mayores probabilidades de tener puntuaciones más bajas que si estuvieran trabajando con un buen equipo. Las personas poco conocidas pueden ser juzgadas por las compañías que frecuentan. Un error reciente puede anular un año de excelente trabajo. Si el trabajador se rebela, el director puede dar rienda suelta a su irritación disminuyendo su puntuación. El inconformista o con un rasgo de personalidad que no es apreciado, probablemente será puntuado peor que sus méritos de trabajo. El error de contraste se produce por la tendencia de los directores a puntuar a la enfermera de forma opuesta a como es percibida por la propia directiva. Un rango estrecho de puntuaciones puede ser el resultado de un error de tendencia central. Cuando la puntuación de la característica previa influye la puntuación del siguiente valor, existe un error de proximidad. Debido a que los evaluadores tienden a disponer de su propio sistema estándar o marco de referencia sobre el que se desarrolla la evaluación, la comparación de puntuaciones de diferentes evaluadores se convierte en un problema. Algunos directores pueden ser poco exigentes o indulgentes, mientras que otros pueden ser muy rígidos en sus juicios. El director puede tomar precauciones para minimizar los errores de juicio. Por ejemplo, puede utilizar una técnica de distribución forzada para superar un exceso de indulgencia y los errores de tendencia central. Una lista de comprobación de incidente crítico puede reducir el efecto halo y los errores lógicos de puntuación. Pueden utilizarse sistemas de clasificación, comparaciones pareadas y técnicas de elección forzada (Decker y Sullivan, 1992; Gillies, 1994; Huber, 1996; Marquis y Huston, 1996; Yoder-Wise, 1999).

MÉTODOS Y GESTIÓN DE LA EVALUACIÓN Registros anecdóticos Se trata de descripciones objetivas de conducta que quedan registradas por escrito o en un impreso. La anotación debe incluir a quién se observó, quién lo hizo, cuándo y dónde. Comprende una descripción del entorno o antecedentes y el incidente, puede incluirse su interpretación y recomendaciones. Deben evitarse términos con connotaciones de valores como bueno o malo.

La conducta característica no puede determinarse sin la existencia de varios incidentes que muestren una conducta similar. El director o coordinador delegado del cuidado de los pacientes puede sumar ejemplos en el tiempo para acumular observaciones. El tiempo dedicado específicamente a las observaciones puede dividirse según la cantidad de personal a observar. El director a continuación se concentra en el trabajador escogido durante un breve período de tiempo. Es recomendable realizar varias observaciones breves durante un período para corregir según las variables temporales y para identificar patrones repetidos de conducta. Una ventaja del registro anecdótico es que la descripción no se ciñe a una estructura rígida. Sin embargo, pueden aparecer problemas cuando el intérprete intenta relacionar anotaciones que pueden tener escasa o ninguna relación entre sí. Aunque los registros anecdóticos son un método sistemático de recogida de observaciones, no garantizan que las observaciones sean sistemáticas o que se vayan a observar conductas relevantes. Además se tarda un tiempo considerable en registrar las observaciones (Yoder-Wise, 1999).

Listas de comprobación Con ellas el director puede evaluar categóricamente la presencia o ausencia de características o conductas deseadas. Estas listas son especialmente útiles para determinar variables tangibles como el inventario de material, pero también pueden utilizarse para evaluar aptitudes de enfermería. Se recomienda enumerar únicamente las conductas esenciales para un rendimiento satisfactorio, y es ventajoso determinar de antemano la conducta que va a observarse. Pueden utilizarse los mismos criterios en cada situación. No obstante, no garantiza que la conducta observada sea persistente o que lo observado constituya una situación representativa. La lista de comprobación tampoco es práctica para evaluar relaciones interpersonales (Dienemann, 1990; Douglas, 1996; Ellis y Hartley, 1995; Gillies, 1994; Marquis y Huston, 1996).

Escalas de puntuación Se trata de un sistema que va más allá del registro de la ausencia o presencia de una conducta deseable. Localiza la conducta dentro de una línea continua y anota características cuantitativas y cualitativas. La escala de puntuación numérica normalmente incluye números con los que se evalúa una relación de conductas: Observación de las horas de trabajo 1 2 3 4 5 Capacidad para llevarse bien con los demás 1 2 3 4 5 No es un sistema muy fiable por el valor inconsistente que se atribuye al número. Este inconveniente puede superarse parcialmente añadiendo algunos términos cuantitativos como se muestra en el cuadro 14.2.

Puede aumentarse la fiabilidad del sistema desarrollando una escala estándar con ejemplos comparativos para establecer una serie de valores estándares. La dificultad estriba en encontrar unos estándares comparativos adecuados. Puede desarrollarse una escala de comparación entre enfermeras (fig. 14.1).

Cuadro 14.2 ESCALA DE PUNTUACIÓN Puntúe al miembro del equipo según los ítems que vienen a continuación Las respuestas tienen los siguientes valores: 1 = Nunca 2 = A veces 3 = Aproximadamente la mitad de las veces 4 = Normalmente 5 = Siempre A. Observación de las horas de trabajo 12345 B. Capacidad para llevarse bien con los demás 12345 Mientras la directiva pueda ponerse de acuerdo sobre las aptitudes de unas cuantas enfermeras conocidas por todos, puede entonces desarrollarse una escala de comparación que constituya una referencia común para puntuar al resto del equipo de enfermeras. La escala de puntuación gráfica se diferencia de la numérica en que se utilizan palabras en vez de números (fig. 14.2). Las escalas de puntuación gráfica con frecuencia comprenden características personales y generales extremadamente amplias y que se puntúan entre pobre y excelente o entre bajo y alto. Los evaluadores tienen un asesoramiento escaso o nulo sobre qué tipo de conducta laboral capacita a una persona para obtener una puntuación determinada y, consecuentemente, deben utilizar su propio juicio para clasificar las conductas.

Figura 14.1 Escala de comparación de enfermera a enfermera.

Figura 14.2 Escala de puntuación gráfica.

La escala de puntuación gráfica descriptiva es similar a la escala gráfica, excepto en que presenta una descripción más elaborada de la conducta que se evalúa (fig. 14.3). BARS son las siglas de behaviorally anchored rating scales (escalas de puntuación basadas en la conducta), a veces también conocidas como BES, behavioral expectation scales (escalas de expectativa de conducta). Son similares a las escalas de puntuación gráfica en que una persona recibe una puntuación dentro de una serie de dimensiones o cualidades. Sin embargo, las BARS difieren en el sistema de identificación de criterios y la alternativa de respuestas ordenadas a lo largo de la escala están descritos o ligadas. Las BARS evalúan conductas que conciernen a requisitos específicos del trabajo y proporcionan ejemplos de conductas de trabajo específicas y que corresponden a un rendimiento bueno, medio y pobre. Ello reduce la cantidad de juicio personal necesario por parte del evaluador.

Figura 14.3 Escala de puntuación gráfica descriptiva.

La desventaja principal de las BARS es el tiempo y coste necesarios para implicar a un número importante de empleados en la determinación de las dimensiones de rendimiento efectivo y los ejemplos de conducta en varios grados de rendimiento para cada variable. Para cada trabajo se necesitan BARS diferentes. En primer lugar, se aplican a conductas observables físicamente, y no a aptitudes conceptuales. Sin embargo, debe reducir los errores de puntuación y proporcionar datos más completos, con significado, válidos y fiables. Los empleados muestran una mayor aceptación y compromiso a este sistema de evaluación por la implicación en su diseño. Tienen un conocimiento total de los requisitos del trabajo y evidencian una actitud menos defensiva y conflictiva porque la persona se evalúa según conductas específicas y no según su personalidad. Con ello este sistema identifica déficit de rendimiento y necesidades de formación. BOS son las siglas de behavioral observation scales (escalas de observación de la conducta). Este sistema capitaliza algunas de las ventajas de las BARS mientras que evita algunas de sus desventajas. Las BOS también se ocupan de incidentes importantes de la conducta del trabajador. El evaluador enumera una serie de incidentes importantes para cada dimensión de rendimiento y puntúa el grado en que la conducta se ha observado en una escala de 5 puntos que comprenden desde el casi nunca al casi siempre. Además es relativamente fiable, bien aceptado y entendido, y proporciona una retroalimentación útil, aunque es relativamente laborioso y costoso de desarrollar (cuadro 14.3). En lugar de una elección descriptiva, la escala de puntuación de frecuencia proporciona una elección cuantitativa. El director puede clasificar la conducta de los empleados según un criterio concreto, como el 10% en la parte inferior, el 20% en la siguiente, el 40% en el medio, el 20% en el siguiente y el 10% en la parte superior (figs. 14.3 y 14.4). Para mantener la perspectiva, el director puede disponer de una relación con los nombres del equipo en una columna y la conducta a ser puntuada al lado. Al puntuar una conducta cada vez, comprueba la variación en las evaluaciones porque es de esperar que exista variación en el rendimiento. La distribución forzada debe utilizarse con precaución.

Se basa en una curva normal acampanada, con poco personal en los dos extremos (alto y bajo) y la mayoría del personal puntúa en la zona media. Sin embargo, esta distribución asume que el grupo es representativo de la población total y ello no es válido para un grupo de enfermeras (Dienemann, 1990; Douglas, 1996; Ellis y Hartley, 1995; Gillies, 1994; Marquis y Huston, 1996; Yoder-Wise, 1999).

Figura 14.4 Escala de puntuación en porcentajes.

Cuadro 14.3 ESCALA DE OBSERVACIÓN DE LA CONDUCTA Rodee el número que más se acerca a su valoración del miembro del equipo en las siguientes cualidades: Puntualidad Casi nunca 12345 Casi siempre Llevarse bien con los demás Casi nunca 12345 Casi siempre

Ordenamiento del personal Esta clasificación obliga al director a clasificar al personal en orden descendente desde la posición máxima hasta la mínima, aunque se crea que no existen diferencias. La ordenación implica que el director compare cada enfermera con el resto, pero dicha comparación no se establece sistemáticamente en el método. La comparación por parejas fuerza al supervisor a comparar cada enfermera con el resto. Como se muestra en el cuadro 14.4, si el director clasifica a las enfermeras, puede encontrarse con 6 pares posibles; este número puede calcularse de la siguiente forma: N(N−1)/2 = 4(3)/2 =12/2 = 6 A continuación se presenta cada pareja al superior, quien debe determinar cuál de las dos es mejor. Las enfermeras elegidas deben ser significadas (fig. 14.5).

Los resultados pueden representarse de forma gráfica para una mejor visualización de la ordenación del personal (fig. 14.6).

Cuadro 14.4 EJEMPLO DE ORDENAMIENTO UTILIZANDO LA COMPARACIÓN POR PAREJAS Enfermeras Parejas posibles Ana Roca AR con SG SG con PP Sonia Gonzalo AR con PP SG con SS Pilar Pedrosa AR con SS PP con SS Sara Sánchez

Figura 14.5 Comparación por parejas.

Figura 14.6 Visualización de la ordenación.

Las desventajas principales de las comparaciones en parejas es que no sirven para un número de personal importante y requieren una dedicación considerable de tiempo por parte del supervisor (Douglas, 1996; Marquis y Huston, 1998).

Gestión por objetivos La gestión por objetivos (MBO, management by objectives) es un elemento para obtener una planificación y evaluación eficaces. Subraya la consecución de objetivos en lugar de características de personalidad. Centra su atención en el logro individual, motiva a las personas a superarse y determina su rendimiento en términos de resultados. El MBO es un método de gestión por el que la directiva y la enfermera identifican áreas principales en las que la enfermera trabajará, determina estándares de rendimiento y califica los resultados según dichos estándares. Decide los resultados que una enfermera debe conseguir en un período de tiempo concreto. Para desarrollar la gestión por objetivos, las enfermeras, en primer lugar, deben revisar la misión y los objetivos del grupo. Pueden determinar estas variables analizando lo que hacen o lo que creen que hacen. Deben describir sus tareas y aclarar sus objetivos. Ello ayuda a identificar las responsabilidades principales del trabajo. A continuación, se enumeran las responsabilidades principales del trabajo. Deben enumerarse los resultados esperados, más que las actividades. Puede conseguirse preguntándose a sí mismas el porqué de la tarea que se realiza y por qué es importante. Por ejemplo: • ¿Cuál es la tarea? Ayudar a los miembros del equipo a organizar su trabajo diario. •

¿Por qué? Para optimizar la utilización de su tiempo.

•

¿Por qué? Para ser lo más productivo posible.

• ¿Por qué? Para suministrar cuidados enfermeros correctos y con una buena relación coste-eficacia, completando el trabajo identificado en los planes de cuidados enfermeros de forma eficaz. Las responsabilidades laborales principales de una enfermera con funciones de gestión o dirección están relacionadas con la productividad, la calidad de los cuidados, la moral, la movilidad, la formación del personal, la autoformación y la acción de afirmación. Una vez se han identificado las responsabilidades laborales principales, se determinan los grados esperados de consecución de objetivos. Los criterios para los grados esperados de logros deben estar orientados hacia los resultados, establecidos antes de los hechos, deben estar ligados al tiempo, ser realistas y alcanzables, deben ser medibles y verificables, por escrito y acordados tanto por el director como por el personal delegado. Los errores frecuentes que deben evitarse cuando se desarrollan objetivos son escribir demasiados objetivos o demasiado

complejos; utilizar unos estándares demasiado elevados o bajos; utilizar un período de tiempo demasiado largo o corto; que no sean medibles o que el coste sea demasiado elevado. Después de que los delegados hayan revisado la misión y los objetivos del grupo y hayan determinado las responsabilidades laborales principales y los grados esperados de consecución de logros, deben reunirse con el director para establecer prioridades y desarrollar planes para la consecución de los objetivos marcados. El director determinará si los objetivos enumerados son compatibles con los objetivos globales de la organización. El director y los delegados deben mantener revisiones periódicas para comprobar el progreso obtenido y realizar los ajustes necesarios. Debe realizarse una revisión anual para comparar los resultados reales con los grados esperados de logros, así como determinar los objetivos para el período siguiente. La filosofía subyacente es una creencia según la cual las personas rinden mejor y desarrollan mejor su trabajo en un entorno de participación en la gestión, estándares de rendimientos elevados que se construyen sobre la potencia individual, una retroalimentación rápida que acentúa las recompensas positivas y adecuadas. El equipo es estimulado a «hacer su trabajo» mientras que se mantiene la fiabilidad individual. El director desarrolla la función de escuchar y aclarar y reajusta responsabilidades según las diferencias individuales. Las mejores evaluaciones se asocian a una actitud más favorable hacia la MBO, un mayor éxito de los objetivos, una mejora de las relaciones entre el director y la plantilla asociada, una claridad en los objetivos, una opinión general de que el director ha sido de ayuda y apoyo, una impresión de que los delegados han influido en asuntos que son de su incumbencia y un aumento de la estima y la satisfacción por el director. Más elogios y menos críticas de los objetivos por parte del director se asocian a una mayor consecución de los objetivos. Cuando se usa una MBO, resulta recomendable utilizar un sistema de incentivos que recompense una planificación eficaz, así como la consecución de objetivos. Las ventajas de la MBO para el personal consisten en que: los estándares de la evaluación se basan en las características de una persona y trabajo específicos; las enfermeras poseen estabilidad y cierto control sobre su futuro; las enfermeras conocen los estándares con los que serán juzgadas; las enfermeras conocen los objetivos de la directiva, las prioridades y las fechas límite; las enfermeras tienen un mayor conocimiento de su posición con el director en relación al progreso relativo; éste es un sistema mejor de evaluación que los rasgos de personalidad; este sistema se centra en el futuro, que puede ser modificado, en lugar de focalizar sobre el pasado, y estimula un aumento del rendimiento y la moral individuales. Las ventajas para el director son: que reúne datos del personal e información sobre su rendimiento para actualizar las fichas; que conoce las necesidades de formación del personal dentro de la organización; que es una base para las promociones y los incentivos; que es una

relación con el equipo que convierte al director en un tutor y no en un juez, y que es una mejor planificación de la gestión y de la utilización del personal. La MBO dirige las actividades laborales hacia objetivos organizativos, facilita la planificación, proporciona estándares para control, suministra criterios de evaluación objetivos, reduce el conflicto y la ambigüedad de las funciones, y utiliza y motiva los recursos humanos. La MBO tiene limitaciones porque no es un sistema fácil de instaurar y precisa un gran esfuerzo de mantenimiento; la directiva debe ser instruida y respaldada para que aprenda a aplicar los principios del sistema y que dicha competencia se mantenga en el tiempo; el sistema MBO asume que las enfermeras y los directivos definirán estándares adecuados que serán útiles al centro; el sistema asume que la directiva conocerá sus limitaciones; los directivos son los responsables de evaluar resultados reales más que actividades que parecen indicar resultados; algunos directores son incapaces de gestionar según los objetivos; algunas enfermeras pueden no desear verse implicadas en el establecimiento de objetivos; directivos y personal pueden engañar la MBO: aunque los directores establezcan los objetivos, las enfermeras pueden determinar sus propios objetivos de acuerdo con lo que sus directores esperan de ellas; la MBO subraya los resultados pero no suministra los métodos para conseguirlos; las enfermeras pueden frustrarse si piensan que de ellas pueden esperar objetivos cada vez más altos; la superposición de objetivos dificulta su evaluación; la MBO lleva a una evaluación cuantitativa y puede descuidar los factores cualitativos, y la MBO no proporciona datos comparativos para las promociones y aumentos de sueldo (Ellis y Hartley, 1995; Gillies, 1994; Marquis y Huston, 1996; Marquis y Huston, 1998; Marrelli, 1993; Odiorne, 1965, 1969; Tappen, 1995; Yoder-Wise, 1999).

Autoevaluación La autoevaluación fomenta la dignidad y el respeto por uno mismo. Constituye un planteamiento menos estructurado utilizado en organizaciones participativas que fomentan la aceptación por parte del empleado de planes de optimización y utiliza al director como un tutor en lugar de un juez. El personal es la mejor fuente de información sobre su trabajo. La autoevaluación asegura que el personal está preparado para el debate y asegura la percepción de la equidad. El personal puede temer la amonestación; puntuarse bajo a uno mismo para evitar desacuerdos con el director; o tener un elevado concepto de sí mismo para influir en el supervisor. A veces los empleados infravaloran sus logros o no se sienten cómodos atribuyéndose puntuaciones elevadas. Si se utiliza como método único, la autoevaluación es insuficiente. Si la autoevaluación no es coherente con otros datos disponibles, el director debe confrontar las diferencias que encuentre (Grote, 1996; Marquis y Huston, 1996; Rocchiccioli y Tilbury, 1998; Swansburg, 1996; Swansburg y Swansburg, 1999).

Evaluación entre iguales Se trata de un proceso en el que un grupo de enfermeras licenciadas evalúan la competencia profesional de otras enfermeras cualificadas. Proporciona un mecanismo de retroalimentación para compartir ideas, comparando el rendimiento de la enfermera con unos estándares, reconociendo una competencia excelente e identificando áreas en las que es necesaria más formación. Este proceso puede aumentar el crecimiento personal y profesional y la satisfacción laboral por el reconocimiento de los iguales. Una vez se ha decidido que una institución va a utilizar dicho sistema, deben desarrollarse unos elementos de evaluación. En la actualidad se están revisando los elementos que se están utilizando y la literatura existente sobre éstos. También pueden revisarse varios estándares. El elemento desarrollado puede abordar la competencia técnica y las relaciones humanas, la comunicación, la capacidad organizativa, el liderazgo y otras aptitudes. También debe determinarse el proceso y a continuación el personal debe estar orientado dentro del sistema. El equipo debe estar orientado hacia los componentes de la evaluación entre iguales antes de que ésta sea instaurada, así como también durante la orientación. Resulta adecuado suministrar copias del proceso de evaluación entre iguales y los formularios utilizados para dicha revisión. Se debe enseñar a rellenar los impresos, la forma en que el comité de evaluación utiliza los materiales y qué preguntas deben esperarse durante la entrevista. El proceso incluye: la revisión de un impreso de autoevaluación de un empleado (incluyendo los objetivos a corto y largo plazo), cartas de referencia, trabajo de comité, proyectos especiales, formación adicional y contribuciones a enfermería; evaluación del rendimiento de la enfermera por su director inmediato; revisión del rendimiento en el pasado; planes de cuidados y gráficas de pacientes realizados por la enfermera; evaluación; observación de la enfermera; entrevistas con pacientes; resumen de los hallazgos, y presentación de los hallazgos y recomendaciones a la enfermera. Resulta adecuado dejar al candidato algún tiempo para preparar un expediente de revisión. A la enfermera se le asigna un líder que le ayuda a aclarar directrices y procedimientos, así como comprobar que los documentos estén completos. Debe decidirse quién evaluará a quién. Puede designarse, escogerse o seleccionarse aleatoriamente a un comité, que en cualquier caso debe representar varias categorías profesionales y a una amplia variedad de especialidades. Los miembros deben estar familiarizados con las responsabilidades del comité. Las recomendaciones del comité serán por consenso, registrándose las opiniones no conformes. Una vez evaluado el candidato, debe existir una entrevista de evaluación entre iguales para la retroalimentación. Toda retroalimentación debe quedar bien registrada. No están permitidos los informes «de oídas». El responsable del comité de revisión o persona delegada es la que debe organizar la entrevista y ayudar al candidato a

sentirse cómodo y bien recibido. La entrevista puede proporcionar el reconocimiento de un rendimiento excelente, la identificación de áreas en las que es necesaria una mayor formación, las recomendaciones en relación a las necesidades de formación y posiblemente una recomendación de clasificación. La evaluación entre iguales puede suponer una amenaza y ser laboriosa. Existe el riesgo de puntuar demasiado alto o bajo a los candidatos. Las amistades pueden influir sobre las evaluaciones. Los iguales pueden omitir sugerencias para optimizar el trabajo de las personas con las que trabajan. Los directores pueden sentirse amenazados. Sin embargo, a las enfermeras se les imputará la responsabilidad de su rendimiento laboral cuando son evaluadas teniendo en cuenta estándares realistas y alcanzables (Marquis y Huston, 1996, 1998; Rocchiccioli y Tilbury, 1998; Swansburg, 1996; Swansburg y Swansburg, 1999; Tappen, 1995).

Evaluación realizada por el usuario o el subordinado La evaluación de profesores por parte de los estudiantes es un hecho común en el ámbito educativo. Los pacientes pueden evaluar los cuidados que reciben. El equipo puede, asimismo, evaluar a los directores y líderes (Rocchiccioli y Tilbury, 1998).

Retroalimentación completa de 360 grados Se trata de un sistema multirrecursos de evaluación y que incluye la retroalimentación de la autoevaluación, subordinada, entre iguales y de tipo administrativo. Crea una retroalimentación creíble, reduce el sesgo del supervisor, favorece un entorno de camaradería, promueve el desarrollo profesional, pasa de un sistema antiguo a uno de rendimiento, y permite la recompensa de los buenos trabajadores. No obstante, la amistad o la competencia pueden sesgar el proceso; algunas personas pueden confabularse; algunos encuestados son más críticos que otros y algunos equipos son más fuertes que otros. Para la evaluación on-line pueden utilizarse ordenadores dotados con un sistema que permita la confidencialidad de los datos (Edwards y Ewen, 1996; Grote, 1996).

Entrevista de evaluación Existen varios tipos de entrevistas de evaluación. Se incluye los sistemas de: «hablar y vender», «hablar y escuchar», resolución de problemas y establecimiento de objetivos. Cuando se utiliza la técnica de «hablar y vender », es el director quien habla mientras que los delegados escuchan. El director informa al empleado sobre los resultados de la evaluación e intenta persuadirlo para que mejore. Este sistema asume que el director tiene competencia para evaluar a los delegados y que éstos desearán corregir sus puntos débiles. En este sistema de juicio, el entrevistador se arriesga a perder la lealtad del empleado e inhibe un juicio independiente. Se crean problemas para guardar las apariencias.

Los empleados generalmente reprimen la conducta defensiva e intentan esconder su hostilidad para protegerse a sí mismos. El método de «hablar y vender» utiliza una motivación extrínseca positiva y negativa y es especialmente satisfactorio cuando el empleado respeta al entrevistador. Tiende a perpetuar valores y prácticas existentes. Este método funciona especialmente con empleados jóvenes o nuevos o con sujetos a quien se ha asignado tareas nuevas. Estos empleados desean asesoramiento y seguridad por parte de una figura autoritaria. En estas condiciones, los directores suelen ser respetados por su posición, conocimientos y experiencia. No obstante, este método fomenta la conducta dependiente y dócil o rebelde. Después de una evaluación de tipo «hablar y vender» el empleado con frecuencia desea buscar otro trabajo. Cuando se utiliza el método de «hablar y escuchar», el director habla durante aproximadamente la mitad de la entrevista y deja que los delegados hablen el resto del tiempo. El entrevistador enumera los puntos fuertes y débiles en el rendimiento laboral del entrevistado y a continuación escucha sus respuestas. Aunque este método también se incluye en el papel de enjuiciamiento, el entrevistador escucha los desacuerdos y permite que aparezca la conducta defensiva sin intentar negar ninguna respuesta. Ello tiende a eliminar la conducta defensiva. El empleado adquiere confianza y se siente aceptado mientras el entrevisador escucha, reflexiona y resume. Con ello se reduce la reticencia a cambiar y el empleado desarrolla una actitud más favorable hacia el director. Aunque este método fomenta la comunicación y permite al entrevistador modificar su opinión, la necesidad de cambio puede no estar desarrollada en el empleado. El sistema de «hablar y escuchar» funciona especialmente bien cuando existe una buena relación entre el entrevistador y el entrevistado. El primero puede aprender sobre las necesidades y aspiraciones del personal, pero el segundo puede no saber cuáles son sus necesidades y aspiraciones. No existen planes para la formación del personal. Con el método de resolución de problemas, el entrevistador asume el papel de ayuda para estimular el crecimiento y desarrollo del entrevistado. Se admite que pueden aparecer cambios sin tener que corregir fallos y que la conversación sobre los problemas puede conducir a mejoras porque dicha controversia desarrolla nuevas ideas e intereses mutuos. El personal entrevistado es quien habla mientras el entrevistador escucha, reflexiona sobre ideas y resume. La motivación intrínseca se estimula a través de la mayor libertad, aumento de las responsabilidades y la conducta centrada en la resolución de problemas; con ello el cambio se ve facilitado. Tanto el director como el empleado aprenden uno del otro. El personal puede tener una visión más precisa de su trabajo en relación con los demás, y el director obtiene conocimientos sobre las condiciones de trabajo del personal. No obstante, éste puede carecer de ideas y los cambios pueden ser diferentes de lo planeado por el entrevistador. Aunque este método resulta excelente para la resolución de problemas y el desarrollo del personal, no advierte al personal ni les da a conocer cuál es su posición, los evalúa para un posible traslado o promoción, proporciona una

puntuación o un registro de evaluación, o suministra a la junta directiva un inventario de aptitudes. El establecimiento de objetivos está orientado hacia el futuro. Centra su atención en la consecución de logros por parte del empleado y, consecuentemente, estimula la consecución de logros. La filosofía que descansa tras la MBO es el trabajo en equipo. La junta directiva establece los objetivos organizativos y los empleados establecen objetivos individuales. Este método integra los objetivos institucionales y personales. Clarifica objetivos y, debido a que se centra sobre resultados y no en los métodos, estimula a la persona más cercana a un trabajo para que decida la forma de realizarlo. La MBO implica una gestión participativa. Un líder autocrático probablemente dictará los objetivos a los delegados. Aunque ello puede no ser compatible con una filosofía de gestión participativa, es mejor que el personal sepa lo que se espera de ellos que no saberlo. El tipo de entrevista de evaluación utilizado depende fundamentalmente del objetivo de la evaluación, de la filosofía de gestión del director y de las directrices de la institución. Durante la entrevista el director puede crear una atmósfera consistente con el estilo de la entrevista de evaluación. Para crear una imagen autoritaria en el método de hablar y vender, el director debe entrevistarse con el empleado en su despacho y permanecer detrás del escritorio, preferiblemente en una posición más alta que la del empleado (fig. 14.7).

Figura 14.7 Disposición en la entrevista de tipo «hablar y vender».

Para crear una atmósfera de igualdad en los sistemas de hablar y escuchar, de solución de problemas o de establecimiento de objetivos, el entrevistador y el empleado pueden sentarse en la esquina de una mesa frente a frente (fig. 14.8).

Sentarse frente a una mesa ayuda a crear una situación adecuada para colaborar en el entorno de la solución de problemas y en el establecimiento de objetivos. Sentarse lado a lado o en la esquina de una mesa ayuda a crear una situación de igualdad y a establecer una relación de colaboración (fig. 14.9). La comunicación no verbal es importante y debe ser coherente con la expresión verbal. La escucha activa puede acompañarse con el contacto ocular, los gestos de afirmación y las expresiones faciales y permite al entrevistado saber hasta qué punto el entrevistador intenta entender las actitudes y los sentimientos del empleado. El entrevistador puede reafirmar lo que el empleado ha dicho. Aunque ello permite indicar al entrevistado que el entrevistador le está escuchando, no garantiza que el significado del mensaje sea captado. Parafrasear significa expresar el mensaje con menos palabras y más simples. Si el entrevistado dice: «No lo entiendo, tal persona primero me dice que haga aquello de esta forma y a continuación me dice que lo haga de esta otra forma», el entrevistador puede parafrasear: «Le está confundiendo». Se deben pedir aclaraciones si la intención no queda clara o decir, por ejemplo: «¿Quiere usted decir….?» La reflexión sobre sentimientos como: «Se le ve orgulloso de eso» ayudan a mostrar entendimiento. Es especialmente importante resumir lo que se ha explicado al final de la entrevista.

Figura 14.8 Disposición para la resolución de problemas.

Figura 14.9 Disposición para el establecimiento de objetivos.

La evaluación del director sobre el rendimiento de la enfermera debe ser continuada y no anual. Con ello, se maximiza la retroalimentación para aprender. Director y enfermera deben fijar una entrevista para la

evaluación cuando ambos no tengan prisa y deben realizarla en un sitio privado. Debe dejarse un intervalo de tiempo adecuado y no debe haber interrupciones. El objetivo de la entrevista debe quedar claro; ambos deben estar preparados para comparar notas, sabiendo que las notas de asesoramiento no formarán parte del expediente de personal. Debe subrayarse la formación de la enfermera y sus logros en relación con objetivos específicos. Durante el intercambio de ideas entre el director y la enfermera, deben hablar de la conducta real y observada más que de los rasgos de personalidad. La enfermera debe ser estimulada a tomar la iniciativa en el establecimiento de objetivos para mejorar su rendimiento, y el papel del superior es apoyar, guiar y validar el plan de la enfermera. Si el director cree necesario realizar comentarios desfavorables, éstos se deben insertar entre los comentarios favorables. Es importante que el director no cree una atmósfera en la que parezca que se está juzgando al trabajador. Cuando el director enumera las necesidades de mejora, la autoestima de la enfermera se ve amenazada y ésta puede ponerse a la defensiva. Cuanto mayor es la amenaza hacia la autoimagen, peor es la actitud hacia las evaluaciones y existirán menores progresos en el rendimiento laboral. Si la enfermera se pone a la defensiva o adopta una actitud agresiva, el director debe aceptar sus comentarios sin reparos. Mantenerse tranquilo y no dar excusas puede ayudar a la enfermera a salir airosa. Antes de finalizar la entrevista, deben explorarse los caminos en los que el director puede ayudar a la enfermera a conseguir sus objetivos. La enfermera de plantilla abordará su tarea con más entusiasmo y confianza si cree que dispone del respeto y apoyo del director (Maier, 1976).

Informes de evaluación El informe de evaluación debe redactarse conjuntamente entre el director y la enfermera. Debe ser fiable, válido y preciso, mostrar los progresos realizados por la enfermera y procurar ejemplos que reflejen los juicios de valor esgrimidos. Si ambas partes tienen notas que han ido contrastando periódicamente, y si la enfermera ve que el director intenta ayudar antes que culpabilizar, la enfermera se verá más libre para ser honesta en la evaluación de puntos fuertes y débiles. Si las enfermeras no han trabajado de forma satisfactoria, ya serán conscientes de ello. Si su rendimiento no ha mejorado suficientemente desde las entrevistas previas, deben ser informadas de que estos puntos débiles serán incluidos en el informe. Cualquier mejora debe ser anotada y la enfermera debe saber exactamente cuál es su situación. Puede ser necesario explicarles que deben realizar determinados progresos en un tiempo limitado o de otra forma serán despedidas. Puede utilizarse la evaluación permanente y acumulativa mediante registros para evaluar la forma en que la enfermera puede servir al centro. Pueden utilizarse como base de incrementos salariales, promociones o finalizaciones de contrato. Estos registros con frecuencia

se utilizan como fuente de información en las cartas con referencias que se envían a otros centros.

Implicaciones legales en las evaluaciones del rendimiento laboral La Equal Pay Act de 1963, que prohíbe la percepción de salarios diferentes, por causa del sexo, si se realiza un mismo trabajo; la Civil Rights Act de 1964, que prohíbe la discriminación según la raza, color, religión, sexo u origen geográfico, y la Age Discrimination in Employment Act de 1967, que prohíbe la discriminación entre personas de 40 y 70 años de edad, requieren todas ellas que el patrón o empleador documente la calidad del rendimiento del empleado antes de tomar decisiones sobre su selección, formación, transferencia, contratación y promoción (Gillies, 1994). El contenido más defendible desde el punto de vista legal de las evaluaciones debe basarse en el análisis del trabajo, debe ser objetivo y verificable, específico y relacionado con el trabajo, y no global. No deben evaluarse rasgos individuales como las actitudes. Los procedimientos legalmente defendibles deben formar un sistema formal, aleatorizado y uniforme para todo el personal de una categoría laboral determinada. Debe comunicarse al personal los estándares del rendimiento, los resultados del rendimiento, el proceso de apelación y las leyes antidiscriminatorias. Los evaluadores deben tener instrucciones escritas sobre cómo realizar una evaluación imparcial. Es deseable utilizar a más de un evaluador y éstos deben observar directamente al trabajador que se evalúa. Los requisitos de documentación deben ser consistentes para todo el personal de una categoría laboral, en las puntuaciones extremas debe existir documentación de incidentes críticos, y debe recogerse completamente por escrito evidencias sobre las evaluaciones, el asesoramiento sobre déficit de rendimiento y ayudan a tomar acciones correctoras antes de que se tomen decisiones de finalizar un contrato (Decker y Sullivan, 1992).

DISCIPLINA DEL PERSONAL Necesidad de disciplina La falta de conocimiento sobre la política y los procedimientos de una institución es la causa principal de la necesidad de adoptar acciones disciplinarias. La directiva debe orientar al personal desde el primer día de empleo. No puede esperarse que las enfermeras sigan reglas que desconocen o que sean poco claras o que se impongan de forma laxa. Consecuentemente, todo nuevo empleado debe recibir un manual del empleado. Este manual expone en forma de ítems las reglas y los procedimientos por los que se rige el centro y especifica el tipo de disciplina que se impondrá a los infractores. Se debe fomentar que los nuevos empleados lean dicho manual y que expongan sus dudas sobre su contenido.

Durante la orientación el director debe explicar con detalle las reglas que con mayor frecuencia se violan y exponer su importancia y función. Se recomienda que la directiva lleve a cabo reuniones regularmente con el personal para debatir cambios o para revisar la política del centro. Las reglas y regulaciones estarán expuestas de forma rotunda y bien visible. La mayoría de empleados no sufren problemas de disciplina, pero existe una minoría que precisa una estimulación más que positiva. Estos pocos casos son potencialmente más peligrosos. Aproximadamente la mitad de los casos de reivindicaciones con demanda de árbitro por parte de los sindicatos implican una acción disciplinaria. En la mitad aproximada de estos casos, la dirección dio marcha atrás o modificó su decisión cuando la apelación individual fue confirmada. Consecuentemente, es de vital importancia que la acción disciplinaria se tome con muy buen criterio. El programa de acción disciplinaria y el procedimiento de desagravio debe ser uniforme para todo el personal de una categoría o clasificación específicos. La directiva debe disponer de un programa aleatorizado de acción disciplinaria con procedimientos descritos e impresos incluidos.

Principios de acción disciplinaria Tener una actitud positiva. La actitud del director es muy importante para evitar o corregir una conducta no deseable. Si el personal se trata con desconfianza, existen mayores probabilidades de que se hagan realidad los problemas que el director pueda prever. Las personas tienden a hacer lo que se espera de ellos que hagan; por tanto el deber del director es mantener una actitud positiva esperando lo mejor del personal.

Investigar cuidadosamente. Las ramificaciones de la acción disciplinaria son tan serias que el director debe proceder con mucho cuidado. Se deben recoger los hechos, comprobar las acusaciones, hablar con testigos y pedir a los empleados acusados su versión de lo sucedido. El director debe aceptar la versión del empleado hasta que se comprueben las acusaciones. El director puede desear consultar con otros directivos o con el propio director general. Si la situación es lo suficientemente grave como para precisar realizar una acción antes de realizar una investigación completa, es mejor suspender al empleado con la posibilidad de rehabilitarlo después de la investigación que tomar acciones más drásticas.

Actuar con rapidez. El director no debe ser expeditivo y superficial en la determinación de los hechos. Si una enfermera sufre un expediente disciplinario de forma injusta o innecesaria, los efectos sobre el resto del equipo pueden ser graves. Sin embargo, si el expediente disciplinario se

retrasa, la relación entre la amonestación y la ofensa puede quedar menos clara. Teniendo en cuenta lo desagradable que es poner en práctica una acción disciplinaria, el director puede hacer lo posible para retrasar la amonestación. Cuanto mayor es el retraso, el equipo antes lo olvida y es probable que cuando se ejecute la amonestación el personal crea que no se merece el expediente disciplinario, por tanto, en el futuro los efectos educativos positivos de dicha disciplina serán menores.

Proteger la intimidad. La acción disciplinaria afecta la intimidad de la enfermera. Por ello, lo mejor es aclarar la situación en privado. Si se ayuda a la enfermera a solventar esta situación, existen menos posibilidades de rencor y una mayor posibilidad de colaboración en el futuro. Sin embargo, puede ser necesario elaborar una amonestación pública si la enfermera no se toma en serio las críticas que se le hacen privadamente.

Centrar la actuación. Cuando se abre un expediente disciplinario a una enfermera, el director debe subrayar que lo inaceptable fue la actuación, no el empleado. Si el empleado fuere inaceptable, indudablemente debe ser despedido.

Determinar las reglas de forma consecuente. Los empleados afectados deben ser tratados de forma equitativa en transgresiones similares. Un tratamiento igualitario se basa en aplicar reglas con amonestaciones específicas para determinadas actuaciones y número de ofensas. La coherencia en las amonestaciones reduce la posibilidad de favoritismo, fomenta la previsibilidad y fortalece la aceptación de los castigos.

Ser flexible. La aplicación coherente es complicada porque los sujetos y las circunstancias nunca son los mismos. La amonestación debe determinarse solamente después de revisar todo el expediente del empleado. El director debe considerar la duración de los servicios, los logros o los problemas del pasado, las aptitudes y lo imprescindible que es el trabajador para el centro. También deben tomarse en consideración las intenciones de la enfermera, las circunstancias atenuantes y si la situación constituye un caso de prueba y si establecerá un precedente para el futuro. Si el director aplica amonestaciones idénticas para casos aparentemente similares, aquéllas pueden ser excesivamente severas para una persona y suaves para otra.

Asesorar al empleado.

El empleado debe ser informado de que su conducta no es aceptable. Los expedientes personales con anotaciones anecdóticas pueden ser un elemento de gestión útil, pero tienen escaso valor para confirmar la acción disciplinaria si la enfermera no es informada rápidamente de su contenido.

Realizar una acción correctora que sea constructiva. El director debe asegurarse de que la enfermera entiende que su conducta fue contraria a los requisitos del centro y debe explicar por qué es necesaria dicha regulación. La enfermera debe ser asesorada sobre cuál es la conducta requerida y cómo se pueden evitar acciones disciplinarias en el futuro.

Efectuar un seguimiento. El director debe investigar discretamente para determinar si la conducta de la enfermera en cuestión se ha modificado satisfactoriamente. Si la enfermera continúa recibiendo acciones disciplinarias, el director debe reevaluar la situación e intentar determinar la causa de la actitud de la enfermera. El director debe intentar llegar a un acuerdo con la persona conflictiva y averiguar los motivos de su transgresión.

Amonestaciones Amonestación oral. Para violaciones menores de las normas que hayan ocurrido por primera vez, el director puede optar por realizar una advertencia oral en privado. Con tacto, puede corregir la desviación indicando a la enfermera la forma correcta de afrontar la situación o amonestarla. La amonestación oral tiene un valor limitado, es una advertencia que se realiza de forma relativamente amigable. Debido a que no hay constancia escrita y que la amonestación se expresa en privado, resulta difícil probar que se ha hecho esta advertencia. Con el paso del tiempo el director puede dudar y no saber exactamente lo que se dijo y a quién ni en qué condiciones. Cuando se realiza una advertencia oral, es recomendable que el director escriba una nota anecdótica sobre el tiempo, el lugar, la ocasión y el fundamento de la amonestación. Los comentarios orales pueden olvidarse con facilidad, pero un tratamiento demasiado formal de ofensas menores iniciales puede ser contraproducente.

Amonestación por escrito. Si la falta es más grave o repetida, la amonestación puede ser por escrito. Se indica que el director y el personal desarrollen un plan escrito de optimización donde se defina lo que el personal hará para

que su rendimiento sea el aceptable, así como lo que el director hará para cambiar el entorno de la situación, si es necesario. Debe establecerse un límite de tiempo. Pueden definirse amonestaciones adicionales en caso de que la conducta del empleado no mejore lo suficiente durante dicho período de tiempo. La nota escrita debe incluir el nombre del trabajador, el nombre del director, la naturaleza del problema, el plan para corregirlo y las consecuencias si se repite en el futuro. Se recomienda que el trabajador firme el informe para indicar que lo ha leído, ha recibido una copia o ambas cosas. Debe darse una copia al empleado y debe quedar otra en su expediente personal. Si el empleado cree que la firma de dicho documento va a indicar que admite su culpabilidad y, por tanto, se niega a firmarlo, el director puede pedir a otro director que firme como testigo de que el documento fue debatido con el trabajador y que éste recibió una copia. Resulta adecuado que la dirección y el departamento de personal revisen dicho informe. Al final del intervalo de tiempo designado, el director y el empleado deben tener otra reunión para determinar si los términos del acuerdo se han cumplido. Se espera que la enfermera pueda ser felicitada por haber realizado progresos y que no serán necesarios otros procedimientos. Sin embargo, si no aparecen cambios o éstos son insuficientes, debe identificarse y documentarse la naturaleza continua del problema. Probablemente será necesario determinar amonestaciones adicionales.

Otras amonestaciones. Se pueden aplicar multas por faltas como llegar tarde. La pérdida de privilegios puede incluir el traslado a un turno peor y la pérdida de preferencia en la distribución laboral. Las amonestaciones más graves son el despido, el descenso de categoría y la suspensión del trabajo y sueldo, que precisan aprobación de la junta directiva. El despido puede ser adecuado en situaciones en las que es mejor despedir a la enfermera mientras se lleva a cabo una investigación. La enfermera se puede reincorporar sin pérdida de su sueldo si queda libre de culpa tras la investigación, o puede ser suspendida si se la encuentra culpable de una falta grave. El descenso de categoría es una solución cuestionable. Crea sentimientos negativos que pueden ser contagiosos y probablemente coloca al infractor en una postura para la que posee un exceso de aptitudes. La suspensión se hace necesaria como última instancia.

Componentes de un programa de acción disciplinaria Códigos de conducta. El empleado debe ser informado de la naturaleza y el significado de los códigos de conducta. Pueden utilizarse los libros de ética del centro, los manuales de política y los programas de orientación. La enfermera

de equipo debe entender que las reglas son razonables y directamente relacionadas con el funcionamiento eficiente y eficaz del centro.

Amonestaciones autorizadas. Durante la acción disciplinaria, el expediente del personal debe indicar que se ha realizado una investigación justa antes de la determinación de culpabilidad y la aplicación de amonestaciones. El programa de acción disciplinaria del centro debe indicar que la acción actual se está administrando sin predisposiciones y está directamente relacionada con la falta realizada.

Registros de faltas y medidas correctoras. Los registros tienen una importancia vital cuando se confirma la acción disciplinaria. El expediente personal debe indicar claramente la falta, los esfuerzos de la dirección para corregir el problema y las amonestaciones resultantes.

Derecho de apelación. La disposición formal del derecho de apelación del empleado forma parte de todo programa de acción disciplinaria. Una apelación por encima del director asegura un tratamiento equitativo y fomenta la aceptación del proceso disciplinario por parte del empleado. Del mismo modo, los directores justos no deben temer la revisión de sus acciones por terceras personas.

Disciplina sin amonestaciones La disciplina progresiva se inicia con una amonestación oral, a continuación con una amonestación escrita, después con la suspensión del trabajo y sueldo y si no se toma una acción correctora, el último paso es la suspensión del trabajador. La disciplina sin amonestación proporciona una suspensión disciplinaria con sueldo para demostrar que el director es sincero y que desea que el empleado cambie y que permanezca en el centro. Se empieza con una documentación completa para reconocer y acrecentar el rendimiento deseable, confrontar al personal que no satisface los estándares y apoyar a los trabajadores en la corrección de sus problemas mientras se mantiene su autoestima. Este sistema está diseñado para influir al trabajador a que acepte sus responsabilidades, que cambie de conducta y que recupere un estándar aceptable de rendimiento. Sin amonestación existe un recordatorio oral o por escrito y una propuesta de toma de decisiones. Permite solucionar problemas y mejorar las relaciones. Se centra sobre la responsabilidad del personal y el proceso de toma de decisiones. Inicialmente, el director permite que el empleado sepa lo que se espera de él y su responsabilidad. Se utiliza un memorándum para comprobar la interacción. Al hacer la corrección, el empleado puede hacer «borrón y cuenta nueva» y que la información sobre el incidente se elimine de su expediente. De lo contrario, el empleado recibe un día de su sueldo por

responsabilizarse de su conducta y actuar por su bien y por el del centro. Ello ayuda a disminuir la rabia asociada al paso final. En caso necesario, el empleado será despedido del centro de forma justa, humanitaria y permanente. Las decisiones de actuar bien o mal y de seguir o no las reglas del centro son responsabilidad del empleado. Es más eficaz pedirle que asuma la responsabilidad con su conducta que la amonestación. Ésta puede provocar cumplimiento, pero no entrega o dedicación. La búsqueda de un acuerdo sobre por qué un problema debe solucionarse y las consecuencias lógicas que representan para el empleado la persistencia de dicho problema ayuda a obtener el compromiso del empleado (Douglas, 1996; Ellis y Hartley, 1995; Grote, 1995).

MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA DEL EMPLEADO ¿Puede modificarse la conducta del empleado modificando la de su director? ¿La conducta que recurre en presencia del director está reforzada por éste? ¿Resulta posible que con no hacer nada ya se esté haciendo algo? En estos tres casos la respuesta es afirmativa. La conducta lleva a consecuencias y las consecuencias que se derivan afectan la probabilidad de recurrencia. Debido a que la conducta es una función de la consecuencia, es importante que los directores de enfermería identifiquen la relación de contingencia existente. Las consecuencias pueden ser favorables, punitivas, ausentes o insuficientes. Las consecuencias positivas aumentan la probabilidad de recurrencia de la conducta que las originó. La ausencia de consecuencias reduce su probabilidad y unas consecuencias insuficientes tienen un escaso efecto. Las consecuencias punitivas tienen unos efectos variables e imprevisibles. La amonestación no es lo contrario de una consecuencia favorable. No es una consecuencia.

Refuerzo El refuerzo positivo aumenta la probabilidad de recurrencia de la conducta deseada. Es más efectivo cuanto antes se aplique tras la conducta deseada y debe estar claramente conectado con la conducta que el director desea favorecer. El refuerzo positivo puede ser tan sutil como una sonrisa o un gesto de asentimiento de la cabeza cuando alguien habla. Todo lo dicho cuando el director sonríe o asiente con la cabeza queda reforzado y aumentará su frecuencia de recurrencia. El reconocimiento es un elemento reforzante poderoso. Expresiones como: «el Sr. Jiménez debe sentirse mucho mejor ahora que usted ya ha finalizado sus cuidados matutinos » y «usted recogió información muy valiosa durante su entrevista con la Sra. Pérez» son ejemplos de ello. La frase: «estoy contento de verle aquí hoy» refuerza la asistencia, mientras que decir: «me he dado cuenta de que ayer usted faltó» denota una atención hacia dicha ausencia. El director de enfermería puede incluso estimular la aparición de conductas nuevas a través de la aceptación verbal de la respuesta deseable. Las palabras se utilizan para describir la conducta que el

director de enfermería desea fomentar. Un comentario del tipo: «realmente aprecio a las enfermeras que asisten a los cursos de capacitación» probablemente aumentará la asistencia a dichos cursos. Para reforzar conductas, pueden utilizarse una serie de estímulos como la retroalimentación, la atención, el elogio, la prevención de la amonestación, las compensaciones económicas por méritos, las tareas especiales, la asistencia a tutorías o las entradas para partidos o diversiones. Sin embargo, los directores de enfermería deben considerar que cualquier estímulo puede ser reforzado o evitado según la persona y situación concreta, de forma que los directores deben realizar una cuidadosa selección de estímulos que refuerzan al individuo en una situación determinada. Por ejemplo, las entradas para asistir a un partido pueden constituir un aliciente para algunos, pero una desilusión para otros. El reconocimiento es uno de los elementos de refuerzo más sencillos, baratos y universalmente eficaces.

Modelado El modelado es una técnica de modificación de la conducta utilizada cuando la respuesta ejecutada no satisface los criterios aceptados. Al reforzar sistemáticamente las aproximaciones sucesivas a la conducta deseada, el director de enfermería puede modelar las respuestas a la conducta deseada y conseguir que la enfermera prospere. El director aporta unas consecuencias favorables después de observar cualquier intento en el camino deseado de la conducta y a continuación retiene las consecuencias hasta que el progreso es un hecho. Cuando se trabaja con una enfermera que siempre está ausente o llega tarde, el director puede aceptar que la enfermera ha venido a trabajar: «veo que hoy solamente ha llegado 30 minutos tarde». Más adelante: «veo que hoy solamente ha llegado 15 minutos tarde». El director puede inicialmente elogiar a un nuevo empleado por intentar realizar una tarea nueva y a continuación resaltar el progreso en sus aptitudes si éste es un hecho. Una vez se ha alcanzado el grado deseado de rendimiento, éste puede mantenerse aportando consecuencias favorables de forma intermitente. Un exceso de consecuencias positivas producen un efecto de saturación y pierden su efecto sobre la conducta. Un rendimiento reforzado de forma intermitente es más resistente a la invalidación de la conducta.

Invalidación La retirada de elementos de refuerzo provoca una disminución en la probabilidad de incidencia de la conducta en cuestión y contribuye a su invalidación. Por tanto, si el director no menciona o recompensa una conducta indeseada, la ausencia de acción debe contribuir a su invalidación. Contrariamente, cualquier elemento de refuerzo que se presenta con frecuencia, pero no se asocia a otro refuerzo perderá su eficacia. Promesas de «aumentos» o de «contratar más ayuda y aliviar la carga de cuidados» carecen de sentido si no se asocian a un aumento del sueldo o del personal y su distribución. Los directores que elogian constantemente a todo el personal por todo lo que hacen observarán que sus palabras pierden eficacia como elementos de refuerzo. Cuando

las consecuencias resultantes no merecen la pena el esfuerzo realizado, la conducta también se invalida.

Amonestación El director puede reducir la probabilidad de aparición de una respuesta asociando la conducta con un estímulo adverso. Los trabajadores que llegan tarde tendrán un descuento de su sueldo por el tiempo de retraso. No habrá paga de horas extras para personas que no finalicen su trabajo en el tiempo estipulado. Los empleados que no satisfacen los estándares de trabajo serán despedidos. El despido de unos cuantos trabajadores que no cumplen con los estándares requeridos puede tener un impacto inmediato sobre el resto del personal, que inicialmente trabajarán más para evitar ser despedidos. Sin embargo, si la dirección no hace nada para reforzar una conducta de trabajo más productiva, es probable que aparezca una conducta de evitación. Los empleados pueden cubrirse entre sí, robar al centro lo que creen les pertenece o dimitir. Al utilizar estímulos adversos para controlar la conducta, la dirección se asocia a sí misma con dichos estímulos y se convierte en un revulsivo. Una vez los directores han iniciado una estimulación aversiva, no pueden detenerse hasta que consigan corregir la conducta o, de otro modo, la supresión del estímulo puede actuar como refuerzo positivo. Aumentarán la frecuencia de las ausencias, los retrasos, las excusas, la racionalización, la evitación de culpas, y otras conductas si éstas reducen satisfactoriamente la estimulación aversiva. Si el director bruscamente pregunta a una enfermera por qué un determinado trabajo no se ha realizado (estímulo aversivo), y después se calla, cuando la enfermera responde que pensaba que alguien lo estaba haciendo, se está reforzando la evitación de la culpa. Aunque la amonestación hace que la conducta aparezca con menor frecuencia, no enseña nuevas conductas alternativas y probablemente aumentará las conductas de evitación. La mayoría de problemas de motivación están causados por la amonestación, la ausencia de consecuencias o consecuencias insuficientes (Berni y Fordyce, 1973).

Modificación de la conducta del empleado con escaso rendimiento Además de ser consciente de las formas sutiles con las que una conducta puede reforzar, modelar, o reducir la conducta de los otros, el director de enfermería puede aplicar una modificación de la conducta al personal con escaso rendimiento. En primer lugar, se debe identificar el problema de rendimiento y analizar los antecedentes, la conducta y las consecuencias. ¿Qué sucedió antes de que la conducta apareciera? Cada vez que la enfermera A llega tarde al trabajo, es porque había trabajado en el turno de tarde del día anterior. Cada vez que surgía un procedimiento de urgencia, la enfermera B se ponía insolente con sus compañeras. La supervisora C tenía una actitud condescendiente con su equipo después de que el médico la amonestara. ¿Qué pasa después de la aparición de la conducta? Alguien ya había hecho parte del trabajo de

la enfermera A cuando ésta llegaba a la sala. Las enfermeras respondían rápidamente a las insolencias de la enfermera B durante el procedimiento de urgencia. El equipo de la supervisora C la evitaba. Una vez se ha identificado el problema de rendimiento, se debe determinar la frecuencia de la línea de base. Dicha medida es la frecuencia que aparece antes de instaurar cualquier intento de modificación. Si las enfermeras están interesadas en modificar su propia conducta, ellas mismas pueden recoger los datos de base. La conducta debe ser definida con precisión, debe ser observable y consecuentemente medible. Deben mantenerse registros por escrito, preferiblemente en un soporte portátil que esté presente cuando la conducta aparezca, de forma que la enfermera pueda registrarlo inmediatamente. Es de utilidad una tabla en forma de recuento y ajustada a cada necesidad, porque así se pueden ver los datos en relación con el tiempo. Si la conducta aparece diariamente, debe existir un registro de 1 semana. Si existen grandes variaciones en la conducta entre un día y el siguiente, las observaciones deben registrarse durante 2 semanas. Para directores muy ocupados puede utilizarse una técnica de muestreo según el tiempo, seleccionando de forma aleatoria períodos cortos para observar y registrar las conductas. Resulta eficaz solamente para conductas muy frecuentes. El director debe considerar si el intervalo de recuento de datos es representativo de la situación normal y debe utilizar una frecuencia de base estable como indicación de iniciar una intervención (fig. 14.10). Si se transfiere la información desde la tabla a un gráfico que represente frecuencia en relación al tiempo, resulta fácil visualizar el efecto de la estrategia de intervención. Se puede dibujar una línea vertical ondulada en el gráfico para indicar el punto en que se inició la intervención (fig. 14.11). Después de identificar las variables relevantes, la supervisora y la enfermera seleccionan un refuerzo adecuado, una invalidación, una amonestación o cualquier combinación de estrategias de intervención para reducir la frecuencia de la conducta indeseada. Si el rendimiento deseado recibe amonestación, ésta debe ser eliminada. Por el contrario, en lugar de hacer que los trabajadores rápidos acaben el trabajo de todo el personal, se les puede dejar tiempo para lo que deseen, como leer en la biblioteca o meditar en la capilla, tener un día libre con una frecuencia específica o recibir un aumento de sueldo por trabajar más que los demás. Si se recompensa una conducta no deseable, dicho incentivo debe ser eliminado. En lugar de hacer que otros finalicen el trabajo de los empleados lentos, el supervisor debe informar a los trabajadores que éstos son los responsables de su trabajo y que deben acabarlo antes de volver a su domicilio y que no recibirán paga de horas extras por finalizar su trabajo normal.

Figura 14.10

Hoja de recuento.

Figura 14.11

Gráfico.

Si la conducta deseada no ha sido recompensada, el supervisor debe pensar en algo, que puede ser tan sencillo como reconocer ocasionalmente los méritos de la enfermera oralmente. Los logros de las enfermeras pueden ser reconocidos en el boletín informativo que publique el centro. Pueden crearse premios para reconocer conductas deseables. Si se identifican obstáculos, éstos deben ser eliminados. Las enfermeras pueden ser enviadas a un asesoramiento profesional para ayudarles a trabajar en situaciones de crisis que interfieran con su rendimiento. El supervisor puede intentar obtener los recursos que las enfermeras necesitan para llevar a cabo su trabajo. Las enfermeras también deben tener la educación necesaria para hacer lo que se espera de ellas. Pueden precisar formación formal, una instrucción práctica, o simplemente una retroalimentación. Los delegados son la mejor fuente de información sobre lo que puede servir como refuerzo positivo, porque lo que es deseable para los directores puede tener un efecto negativo para la plantilla. Una vez se ha planificado la estrategia de intervención, ésta debe ser establecida y se registrará la frecuencia de respuesta. Debe evaluarse la eficacia de la estrategia. Si no funciona, debe ser analizada y revisada. Una vez se obtiene la conducta deseable, ésta debe mantenerse por medio de un refuerzo intermitente (Berni y Fordyce, 1973).

EMPLEADOS PROBLEMÁTICOS Los drogadictos, los trabajadores enojados o introvertidos, los que frecuentemente presentan absentismo laboral y los empleados que cesan en su puesto constituyen retos para la dirección de enfermería. En cada caso el supervisor debe advertir los síntomas de cada problemática, ayudar al empleado a resolver sus problemas y evaluar los resultados.

Drogadicción y alcoholismo No es un hecho infrecuente entre las enfermeras. Afecta todas las clases socioeconómicas, culturas y razas. Solamente el 5% o menos de todos los alcohólicos son corrompidos de baja clase social. Entre las enfermeras alcohólicas estudiadas, la mayoría se encontraban dentro del mejor grupo de su promoción, tenían licenciaturas superiores, tenían trabajos exigentes y de alta responsabilidad y su historial profesional era excelente. Las enfermeras con problemas de abuso de alcohol y drogas, a menudo, muestran problemas psicosociales (cuadro 14.5). Pueden detectarse cambios en la personalidad, como enojo, retraimiento y cambios súbitos de humor. Debido a la disminución del interés por las actividades, aumenta el aislamiento de la persona. Algunos cambios sociales pueden ser debidos a comer solo y evitar las reuniones sociales. También aparecen cambios en el aspecto externo de la persona. Son frecuentes los cambios en la forma de vestir, el aspecto descuidado, el enrojecimiento facial, los ojos enrojecidos, la cara hinchada y los temblores en las manos. Los cambios mentales incluyen mala memoria, confusión y disminución de la conciencia vigil. La conducta general también se modifica. Aparecen con mayor frecuencia respuestas inadecuadas y enojo. Las excusas por la conducta mostrada se vuelven más complicadas. Aumenta la intolerancia y la suspicacia por el resto del personal, así como el nerviosismo. Se observa una evitación del resto del personal. Disminuye la eficacia laboral, disminuye la calidad y la cantidad del trabajo y el ritmo de trabajo sufre altibajos. Se olvidan algunas tareas asignadas. Llegar tarde e irse pronto, tomarse demasiado tiempo en los descansos y hora de comer se convierten en patrones habituales de conducta. Aumentan los accidentes. Es importante que el personal conozca la importancia de notificar cuando detecta una drogadicción, porque con frecuencia no es la dirección quién identifica el problema, especialmente si el supervisor se encarga de más de una unidad (Hutchinson, 1987).

Cuadro 14.5 SIGNOS Y SÍNTOMAS DE UNA POSIBLE DROGADICCIÓN SIGNOS Problemas psicosociales Enojo

Cambios súbitos de humor Retraimiento y aislamiento Cambios sociales Comer solo Evitar las reuniones sociales Cambios en el aspecto personal Cambios en el vestir Aspecto descuidado Enrojecimiento facial Ojos enrojecidos Cara hinchada Temblores en las manos Cambios en el estado mental Mala memoria Confusión Disminución de la conciencia vigil Cambios en la conducta general Respuestas inadecuadas Excusas complejas para justificar la conducta Intolerancia con los demás Suspicacia Nerviosismo

SÍNTOMAS Aliento con olor a alcohol Habla gangosa Marcha inestable Errores de juicio Cuando una enfermera acude a trabajar en estado de embriaguez aguda, el supervisor debe comprobar los signos objetivos y pedir a una

segunda persona que valide sus observaciones. El olor a alcohol, el habla gangosa, la marcha inestable y los errores de juicio son síntomas de embriaguez. La enfermera que se encuentre en esta situación debe ser apartada de su trabajo, se le debe informar rápidamente y con firmeza sobre su conducta y se le enviará a su domicilio para que descanse y se recupere. A continuación se registra el incidente. El supervisor debe describir la situación sucedida, anota la acción tomada e indica los planes de futuro y hace que el empleado firme el registro al volver al trabajo. La negación a firmar debe ser constatada por el director y un testigo. Sally Hutchinson (1986) ha descrito tres etapas en la trayectoria de autodestrucción que la enfermera puede presentar cuando existe una adicción: el conocimiento, la adhesión y la compulsión. En la primera, la enfermera toma contacto con el alcohol o las drogas y pasa a su vez por tres fases: iniciación, conexión y experimentación. La iniciación es la primera toma de contacto con drogas y, a menudo, se ejercita como un paciente. En la fase de conexión el uso de alcohol y drogas se asocia al alivio de dolor. Durante la fase de experimentación, la persona utiliza varias drogas para encontrar la de elección. La fase de adhesión tiene también tres fases: diálogo con uno mismo, desilusión y hábito. La adhesión o entrega es la decisión de abusar del alcohol y las drogas como parte del estilo de vida de la persona. Precisa encontrar una materia prima. Después de encontrarla, la persona dialoga con sí misma para justificarse su uso con el fin de aliviar un dolor psicológico o físico. La negación, la negociación y la justificación constituyen diálogos comunes. Después de un autodiagnóstico, viene el proceso de desilusión. La persona se desilusiona por su conciencia y su conducta habitual. Se siente desilusionada por su familia, amigos y compañeros, por los valores de enfermería y sociedad. La persona se convierte en una adicta al alcohol o las drogas. Empieza a utilizar sustancias de forma habitual para aliviar el estrés. El alcoholismo es más sencillo de sobrellevar que la drogadicción. La enfermera alcohólica suele faltar a su trabajo por las frecuentes resacas, mientras que la enfermera drogadicta debe trabajar horas extras para poder comprar droga. Para ello, se utilizan muchas estrategias retorcidas. La tercera etapa, la de compulsión, tiene dos fases: el ansia y la claudicación. Es cuando la adicción física se hace dominante. Algunas personas permanecen en la etapa de conocimiento hasta durante un año, pero una vez se ha producido la adhesión, aparece la etapa de compulsión. Los problemas crónicos de rendimiento son más frecuentes que en la embriaguez aguda. Cada vez que se observan estos problemas de rendimiento, deben ser anotados, incluyendo fecha, hora, persona que lo observó y persona observada, así como una descripción del incidente y de las circunstancias que lo rodearon. En una reunión previamente convocada, la enfermera afectada se confronta con la observación y con la forma en que ésta afecta su rendimiento y cuidados enfermeros. Se permite que la enfermera dé una explicación. Se exploran alternativas y se planifica la toma de decisiones. Cuando se identifica la existencia de

una drogadicción, la persona afectada debe ser estimulada a tomar una decisión voluntaria. El supervisor debe remitir a la enfermera a una terapia para la embriaguez y debe reunirse periódicamente con ella para controlar los progresos realizados. El supervisor no debe desempeñar el papel de terapeuta. Hutchinson (1987) ha identificado cuatro etapas de recuperación: premotivación, ruptura decisiva, recuperación precoz y recuperación durante un tiempo indefinido. Durante la etapa de premotivación la persona puede decidir suprimir las drogas para contentar a alguien. La persona puede pensar en utilizar las sustancias solamente de forma ocasional y emplea un fuerte sistema de negación. Durante la etapa de ruptura decisiva la negación disminuye y la persona admite su problema de adicción. Durante la etapa de recuperación precoz, la persona empieza a afrontar la pérdida de la sustancia, redescubre valores y gana una imagen de sí misma sin drogas. La etapa de recuperación por tiempo indefinido se inicia aproximadamente a los 6 meses de la recuperación precoz. La persona afectada admite sus sentimientos sobre sí misma y para con los demás. Aumenta su respeto por sí misma y por sus aptitudes. Empieza a controlar su vida. Ésta es la fase en la que la enfermera puede volver a su trabajo y ser productiva de nuevo. En lugar de abrir expedientes disciplinarios o despedir a la persona con disminución de su rendimiento laboral, existe un número cada vez mayor de organizaciones que están intentando ayudar a estas personas a recobrar su salud y productividad a través de programas de ayuda. Los primeros programas se centraron en el abuso de alcohol y drogas, pero estos servicios se han ido ampliando hasta incluir el asesoramiento económico, legal y los problemas de pareja; la adicción al juego, al trabajo y los trastornos alimentarios. Los programas han aumentado la productividad del personal, reducido el absentismo laboral y reducido los costes de los seguros. La evaluación, el diagnóstico y la intervención precoces benefician al empleado y al centro. Muchas asociaciones estatales de enfermería han iniciado programas de ayuda entre compañeros. Idealmente la asociación interviene de forma precoz en el proceso de drogadicción, antes de que la acción legal sea necesaria. Los informes frecuentes de sospecha de drogadicción se realizan a través de una llamada telefónica confidencial o se traducen en la derivación a un responsable del programa de ayuda entre compañeros. El responsable confirma la situación y puede instruir al director de enfermería sobre los procesos de documentación, verificación e intervención. Un representante regional o interventor local contactan con la persona afectada y tienen una reunión con ella. El interventor local normalmente describe el objetivo de su visita con la persona afectada, presenta información sobre la drogadicción e identifica las conductas y circunstancias en las que el trastorno es evidente. Se refuerza el hecho de que la enfermedad es progresiva. Se presentan varias opciones de tratamiento. Se debaten cuestiones como la hospitalización, la cobertura de seguros, la utilización de la baja laboral por enfermedad y de los días de vacaciones, y las responsabilidades familiares. Si la persona niega el trastorno o se niega

a recibir tratamiento, el empleador puede remitirla a la junta estatal de enfermería. Cuando una enfermera con trastornos participa en un programa de ayuda entre compañeros, se le asigna un abogado. Dicho abogado mantiene el contacto con la enfermera afectada durante su tratamiento y hasta que se consigue su recuperación sólida. El contrato establecido entre el abogado del programa de ayuda entre compañeros y la enfermera normalmente identifica las restricciones de empleo, la realización de análisis aleatorios de orina para detección, la asistencia a reuniones de Alcohólicos Anónimos o Drogadictos Anónimos, la asistencia a grupos de apoyo de enfermería y las visitas al abogado. Cuando la persona con el problema de drogadicción se niega a ser asesorado o es incapaz de seguir el plan de cuidados establecido, se le indica que el tratamiento es obligatorio si quiere continuar con su trabajo. Si aún así se niega a participar en el tratamiento, se le rescinde su contrato según la política del centro.

Empleados enojados o introvertidos La dirección de enfermería a menudo debe tratar con empleados enojados o introvertidos. Estas dos cualidades constituyen respuestas de lucha y huida de la ansiedad. La enfermera enojada tiene más probabilidades de ser considerada problemática. La persona introvertida puede ser bien considerada. Sin embargo, ambos casos necesitan ayuda. La ansiedad aparece por la frustración ante expectativas no satisfechas o por la pérdida del autorrespeto. La ansiedad se transforma en sentimientos o acciones para encontrar alivio. La conducta enojada, hostil y destructiva constituye una respuesta primaria frente a la frustración. Con ella se intenta dominar la situación. El empleado enojado puede volverse hostil y utilizar un lenguaje crítico, sarcástico y obsceno con sus compañeros de trabajo. Consecuentemente, las relaciones interpersonales se resienten y puede disminuir la productividad del trabajo. La irritación también puede afectar a los pacientes y a terceros. Las personas introvertidas no invierten energía emocional en los que les rodean. El miedo a descubrirse o de que otros dependan de ellos supone una amenaza. El retraimiento es un mecanismo de protección para evitar ser herido. La persona introvertida acude a las reuniones pero no se implica en ellas. No es autoritaria y no protege sus derechos. Puede recibir más responsabilidades de las que le tocan por sus ganas de colaborar y por ser educado. Ello da lugar a la aparición de más sentimientos de uso, abuso e impotencia. La dirección de enfermería debe saber reconocer la aparición de conductas agresivas y pasivas entre los empleados, enseñarles y mostrar una conducta autoritaria, y fomentar la solución de los problemas. Los directores deben ayudar a que haya un buen

entendimiento entre el personal y a que se entiendan sus responsabilidades laborales, a desarrollar confianza y fomentar la armonía en el equipo. Se debe estimular a los empleados a que expresen lo que sienten sin el temor de represalias. Los directores deben ser sinceros, firmes y justos. Las expectativas de trabajo deben ser claras y el personal debe ser recompensado o recibir disciplina en su justa medida.

Disminución de la productividad Se trata de un efecto secundario de los problemas del personal. La dirección debe asegurarse de que el rendimiento deseado no sea amonestado o que el deseado sea incentivado. Deben aclararse las expectativas. Se enseñará a los empleados a realizar el trabajo que se espera de ellos. Si el aburrimiento es un problema, se puede plantear la rotación laboral y los proyectos especiales.

Absentismo También se trata de un efecto secundario de los problemas de personal. Son factores contribuyentes a una dirección ineficaz, unas malas relaciones laborales, el aburrimiento, la ausencia de control sobre las decisiones que afectan a la vida personal y el exceso de trabajo. Algunos trabajadores son inmaduros y carecen de autodisciplina para dedicarse a su tarea. Otros permanecen al margen para evitar tareas desagradables o aburridas. Algunos están poco motivados, trabajan lo mínimo para no ser despedidos y no consideran su trabajo como un medio para lograr un fin. El hipocondríaco utiliza el absentismo para atraer la atención y compasión de los demás. Puede utilizarse un absentismo abusivo para conseguir una atención de la dirección. Algunos trabajadores pueden estar cansados por un exceso de trabajo, pueden haber perdido su entusiasmo por el trabajo o pueden estar enojados. La dirección debe asegurarse de que hay una política de asistencia al trabajo, que dicha política no fomenta la ausencia y que se aplica siempre. Deben mantenerse registros de asistencia, y deben establecerse procedimientos de reivindicación formal. La existencia de una política de asistencia documentada influye en gran medida sobre la tasa de absentismo. La política tradicional de baja por enfermedad ha incentivado a empleados absentistas y les ha fomentado la falta de honestidad admitiendo la paga por enfermedad; o pueden ser amonestados perdiéndola. Los empleados que reciben una paga por enfermedad presentan una mayor tasa de absentismo que los que no la reciben. Algunos centros precisan el certificado de un médico antes de que un empleado reciba una paga por enfermedad, para reducir la utilización fraudulenta de la baja por enfermedad. Debido a que la mayoría de empleados están enfermos durante 1 o 2 días cada vez, algunos hospitales no compensan los dos primeros días de enfermedad. A partir del tercer día ya existe compensación. Otros centros pagan el tiempo fuera del trabajo. Cada empleado recibe un tiempo pagado que incluye las vacaciones, los días de fiesta y la baja

por enfermedad, con pocas restricciones en relación a su utilización. Normalmente dicha cantidad de dinero se calcula según la antigüedad. Simplifica el mantenimiento de registros, pero proporciona un incentivo para disponer de los días asignados, ya se esté enfermo o no. Los datos sobre el absentismo deben recogerse y analizarse para examinar los patrones y las tendencias de cada sujeto individual y globalmente de todo el personal. El registro de la fecha, la razón (justificada o no), el día de la semana que se falta, si va junto con un día libre, la categoría del trabajador, el turno, la titularidad, la edad, el sexo, el estado civil y cualquier otra información que se crea de relevancia pueden proporcionar información para detectar tendencias y localizar problemas. El absentismo suele ser más frecuente en determinadas categorías laborales o departamentos, en determinados turnos o días de la semana o en un equipo que trabaja bajo un director determinado. Los problemas deben ser identificados para que los directores puedan desarrollar medidas de control. Los datos de base también son útiles para determinar el éxito del programa de control. Una política de disciplina progresiva que imponga sanciones cada vez mayores resulta adecuada. Esta política permite que el empleado conozca de antemano las consecuencias de su conducta. La disciplina progresiva a menudo se inicia con una amonestación oral que se registra y va aumentando en una amonestación por escrito, reducción del sueldo, suspensión del trabajo y sueldo y despido.

Despido de empleados Trabajar con empleados que serán despedidos (ya sea de forma voluntaria o involuntaria) también constituye un reto para la dirección de enfermería, que debe ayudar al empleado a afrontar los sentimientos asociados. Es frecuente percibir una sensación de pérdida y dolor. Es normal pasar por un período de shock o negación seguido por otro de desorganización, enojo, culpabilidad y soledad. Esto va seguido de un período de desorientación y una fase de restablecimiento. El director puede ayudar a los empleados que finaliza su contrato proporcionándoles una oportunidad para hablar sobre sus sentimientos. La manifestación de sentimientos sobre el despido, la autoimagen, el hecho de no seguir trabajando o de ocupar otro puesto y la consecución de otros intereses ayuda a reducir la ansiedad. También es útil ayudar al empleado a planificar su futuro. No es infrecuente que los empleados que serán despedidos se desentiendan de su trabajo y que trabajen muy poco antes de finalizar. El supervisor puede asignar tareas consideradas importantes y que pueden ser acabadas antes de que el trabajador cese o que pueden ser transferidas a un tercero cuando ello suceda. Rituales como las tarjetas de buenos deseos para el futuro y las fiestas de despedida sirven para facilitar la despedida y proporcionan un rito de separación que facilita el proceso de cese.

ASESORAMIENTO A LOS EMPLEADOS El asesoramiento ayuda a mejorar el estado mental del empleado, aumentando su entendimiento, autocontrol, confianza en sí mismo y, consecuentemente, su capacidad para trabajar de forma eficaz. El asesoramiento cumple con diferentes actividades. Proporciona una oportunidad para dar consejos, ofrecer tranquilidad, mejorar la comunicación, liberar la tensión emocional, aclarar ideas y reorientar. En el momento de dar consejos, un gestor explica al empleado lo que cree que éste debe hacer. No obstante, resulta casi imposible entender los problemas complicados de otra persona y, por tanto, el consejo puede no ser de ayuda. El asesoramiento puede fomentar sentimientos de inferioridad y de dependencia del gestor. Dar seguridad al empleado le proporciona coraje para afrontar problemas y la confianza de que se está abordando la situación de forma adecuada. Una falsa seguridad es peligrosa. Puede impedir que el empleado obtenga la ayuda profesional que necesita. Se consigue un escaso apoyo cuando el empleado sabe que el gestor no puede prevenir el resultado. Aunque se consigue proporcionar cierta tranquilidad, este sentimiento desaparece cuando la persona se enfrenta nuevamente al problema. El asesoramiento mejora las comunicaciones hacia arriba y abajo. Permite que los empleados expresen sus sentimientos en relación a sus directores. Aunque los nombres individuales deben ser confidenciales, los sentimientos pueden agruparse en categorías y ser interpretados por la dirección. La gestión de asesoramiento permite al gestor explicar la política de la empresa y las actividades para con el empleado, consiguiendo de este modo una comunicación hacia abajo. La catarsis o liberación de tensión emocional aparece con frecuencia cuando el personal tiene la oportunidad de hablar de sus frustraciones. Las personas se relajan y su discurso se hace más coherente y racional en el momento de explicar sus problemas a un receptor comprensivo. A continuación, como se ha eliminado el bloqueo emocional que afecta al pensamiento, éste se hace más racional. Las personas pueden darse cuenta de que sus emociones no son las adecuadas para la situación. Ello puede ayudar a las personas a reconocer y aceptar sus limitaciones y tratar de encontrar una reorientación o cambio de valores o de objetivos. Cuando es necesaria una reorientación, el supervisor debe aconsejar al empleado que pida ayuda a un profesional. El asesoramiento dirigido aparece cuando el gestor escucha los problemas del empleado, decide cómo solucionarlos y explica al empleado lo que debe hacer. El gestor fundamentalmente da consejos. Este tipo de asesoramiento produce cierta liberación emocional, puede ser tranquilizador y fomenta la comunicación. Puede aclararse el pensamiento de forma limitada. Casi nunca aparece la reorientación. El asesoramiento no dirigido está centrado en el empleado. El gestor escucha y estimula al empleado para que explique sus problemas,

identifique las alternativas posibles, explore las variaciones de cada opción y determine la solución más adecuada. Aparece una liberación emocional más frecuentemente en el asesoramiento no dirigido que en el dirigido. Se estimula la clarificación de ideas y la reorientación. Pueden utilizarse métodos para dar seguridad pero el asesoramiento debe ser limitado. Este planteamiento puede ser muy beneficioso, pero los directores deben tener la precaución de no descuidar sus responsabilidades directivas habituales. El asesoramiento no dirigido es más laborioso y costoso que el dirigido. Para que sea eficaz, el empleado debe tener la inteligencia para identificar los problemas y reforzar las soluciones y la estabilidad emocional para afrontarlos. El gestor no dirigido debe tener la precaución de no permitir que los empleados con dependencia emocional eviten sus responsabilidades laborales. El asesoramiento en colaboración es un compromiso entre el asesoramiento dirigido y el no dirigido. Es el esfuerzo colaborador entre gestor y empleado a través de un intercambio de ideas para ayudar a solventar el problema. El gestor colaborador empieza por escuchar como lo haría el gestor no dirigido. Sin embargo, a medida que la entrevista avanza, el asesor colaborador ofrece información e ideas y debate los problemas con un amplio conocimiento del punto de vista del centro. Ello puede ayudar a modificar la perspectiva del empleado. El asesoramiento en colaboración combina las ventajas del tipo dirigido y no dirigido y evita la mayoría de sus desventajas. Teniendo en cuenta el derecho del empleado a su intimidad, resulta adecuado que el supervisor remita al empleado a la ayuda profesional cuando existen problemas personales que estén interfiriendo con su rendimiento laboral, o cuando la persona necesita una reorientación. Los directores deben ser tutores, no gestores de asesoramiento (Davis, 1981).

ASESORAMIENTO ANTE EL DESPIDO Aunque pocas enfermeras acaban siendo despedidas, en épocas de recesión económica se producen despidos por reducción de los puestos de trabajo. El asesoramiento en los despidos puede utilizarse para minimizar el desajuste profesional y emocional que se produce al ser despedido un empleado de su trabajo. Los motivos más frecuentes para despedir a enfermeras son el rendimiento laboral escaso, la falta de puntualidad, el absentismo, la drogadicción, la conducta poco adecuada y la reducción del personal. El despido de esta naturaleza normalmente es un proceso progresivo. Sin embargo, en algunos casos la enfermera puede ser despedida de forma fulminante. Entre estos casos se encuentran el abuso de los pacientes y visitantes, la insubordinación, la embriaguez, la posesión de drogas, el robo, las apuestas, la conducta desordenada, la destrucción intencionada de la propiedad, el quedarse dormida durante la tarea y la falsificación de documentos.

Los procedimientos de despido utilizados deben ser coherentes con la política del centro. El despido normalmente comprende varias fases, empezando por una amonestación oral. Si el empleado no modifica su conducta ofensiva en respuesta a dicha amonestación oral, deben utilizarse amonestaciones por escrito con entrevistas correctoras. Deben existir pruebas bien documentadas y suficientes para hacer efectivo un despido. La enfermera supervisora puede utilizar notas anecdóticas para registrar las cualidades fuertes y débiles del trabajador. Estas notas deben contener información objetiva sobre quién fue observado por quién, dónde y cuáles fueron los antecedentes del incidente. Debe existir un número suficiente de observaciones para poder establecer un patrón de conducta. Las amonestaciones por escrito junto con las entrevistas correctoras deben hacer constar el grado esperado de rendimiento y la consecuencia derivada si no se satisfacen los estándares. Antes del despido normalmente se utiliza la suspensión del trabajo y sueldo. La nota de asesoramiento debe estar firmada por la dirección de enfermería y el trabajador. Si éste se niega a firmar, un testigo puede validar que el trabajador ha leído las notas de asesoramiento y que se niega a firmarlas. Debe analizarse un escaso rendimiento en el trabajo. ¿Se ha indicado al empleado lo que se espera de él? En caso negativo, se le debe advertir. ¿Practica lo suficiente como para mantener sus aptitudes bien entrenadas? En caso negativo, deben realizarse sesiones prácticas. Debe realizarse una retroalimentación específica y descriptiva. Son adecuadas las demostraciones y que el empleado demuestre los conocimientos adquiridos. La retroalimentación debe estar conectada directamente con el acto en lo posible. El refuerzo positivo por una actuación correcta es tan importante como identificar los puntos débiles y hacer planes para superarlos. También es importante el seguimiento, anotándose los cambios sucedidos. Puede utilizarse un planteamiento de búsqueda de soluciones al problema para las faltas de puntualidad y el absentismo. ¿Por qué la persona no es puntual o se ausenta con tanta frecuencia? Si una persona tiene dificultades para encontrar quién cuide a sus hijos y entrar a trabajar a las 7 de la mañana, ¿no se le podría cambiar el horario a otro de 8 de la mañana hasta las 4:30 de la tarde? Ello permitiría que el empleado cumpliera con sus obligaciones de progenitor y ayudaría a proporcionar una transición progresiva en el cambio de turno. Si a la persona le gusta salir de noche y tiene dificultades para levantarse por la mañana, ¿no se le podría asignar a un turno de tarde? ¿El trabajador hace 2 turnos por problemas económicos? ¿Existe asesoramiento y ayuda económicos? ¿Existen problemas familiares que están interfiriendo con la asistencia al trabajo? ¿Tiene la persona resaca cuando acude a trabajar? Los servicios sociales disponibles para los pacientes también deben servir para el personal, por ejemplo, con la creación de grupos de autoayuda como Alcohólicos Anónimos, familias monoparentales y protección para mujeres. También son útiles los servicios sociales, como el sacerdote o el asesoramiento familiar. Los fracasos repetidos para satisfacer los estándares de rendimiento laboral, la ausencia de cumplimiento con la política del centro y la

reducción de puestos de trabajo son causas justas para llegar al despido. En cada caso el proceso debe ser progresivo. El empleado debe conocer qué rendimiento se espera de él para evitar ser despedido. El personal despedido precisa servicios de ayuda. El centro debe disponer de una política de despidos que incluya indemnizaciones, vacaciones y fiestas acumuladas, baja por enfermedad y seguros. La persona puede precisar información sobre el seguro de desempleo. Es el momento oportuno para que el gestor del centro ayude a los empleados despedidos a reevaluar puestos futuros. ¿Dónde quieren vivir? ¿Qué tipo de clima desean? ¿Qué tipo de trabajo les interesa y satisface más? ¿Cuál es su formación y aptitudes? ¿Qué pueden hacer para prepararse mejor y conseguir sus objetivos? ¿Cuál es la importancia del sueldo, incentivos, planes de jubilación, horario laboral y oportunidades de progresar? Una vez el empleado cesa en su trabajo, decide lo que quiere hacer y en qué lugar, puede precisar ayuda para localizar las bolsas de trabajo. Las fuentes de información son las revistas profesionales, las agencias de colocación y los servicios estatales o universitarios. A las reuniones profesionales a menudo acuden personas que reclutan personal. Los amigos, los familiares y los compañeros pueden ayudar a localizar trabajos y a contactar directamente con los reclutadores. Los empleados que cesan probablemente precisarán ayuda para preparar su currículum, escribir cartas de presentación y realizar entrevistas. En la carta de presentación, currículum o instancia de trabajo no necesitan explicar el motivo por el que dejaron su último trabajo. Sin embargo, deben estar preparados para abordar esta cuestión durante la entrevista de trabajo. Deben ser honestos sobre los motivos de su despido, hablar sobre el tratamiento que han recibido, si lo hubiera, y centrarse en los conocimientos y aptitudes que han aprendido en el último trabajo y que pueden aplicar al siguiente. No deben criticar el centro en el que trabajaron. Cuanto antes se acepta el hecho de que uno ha sido despedido, antes se puede reordenar la situación y empezar de nuevo. El director debe ser muy claro sobre los motivos del despido. Éste no debe llegar como una sorpresa. En un proceso progresivo, el empleado debe conocer las consecuencias de no satisfacer el estándar de rendimiento. Cualquier despido forzoso de personal debe realizarse con aviso suficiente y fechas previstas. Los empleados deben ser informados sobre la política y los procedimientos de reivindicación para reflejar si el trato recibido ha sido justo. El asesoramiento en el despido puede ayudar a la persona a conocer las preguntas que debe hacer sobre emolumentos y garantías, cómo explicarlo a su familia, cómo solicitar ayuda de los amigos y conocidos y cómo ajustarse a un presupuesto para proteger su economía hasta que se consiga otro trabajo. El asesoramiento profesional y el asesoramiento en la búsqueda de un trabajo son útiles. Ser despedido supone un estrés y puede tener unos efectos bastante negativos sobre la persona. El asesoramiento en el despido puede ayudar a reducir la problemática personal y profesional implicada, que inevitablemente aparecen cuando se es despedido del trabajo.

RESUMEN DEL CAPÍTULO En el capítulo 14 se han tratado los siguientes temas: Propósitos de la evaluación Errores frecuentes en el proceso de evaluación Métodos y gestión de la evaluación Registros anecdóticos Listas de comprobación Escalas de puntuación Ordenamiento del personal Gestión por objetivos Autoevaluación Evaluación entre iguales Evaluación realizada por el usuario o el subordinado Retroalimentación completa de 360 grados Entrevista de evaluación Informes de evaluación Implicaciones legales en las evaluaciones del rendimiento laboral Disciplina del personal Necesidad de disciplina Principios de acción disciplinaria Tener una actitud positiva Investigar cuidadosamente Actuar con rapidez Proteger la intimidad Centrar la actuación Determinar las reglas de forma consecuente Ser flexible Asesorar al empleado

Realizar una acción correctora que sea constructiva Efectuar un seguimiento Amonestaciones Amonestación oral Amonestación por escrito Otras amonestaciones Componentes de un programa de acción disciplinaria Códigos de conducta Amonestaciones autorizadas Registro de faltas y medidas correctoras Derecho de apelación Disciplina sin amonestaciones Modificación de la conducta del empleado Refuerzo Modelado Invalidación Amonestación Modificación de la conducta del empleado con escaso rendimiento Empleados problemáticos Drogadicción y alcoholismo Empleados enojados o introvertidos Disminución de la productividad Absentismo Despido de empleados Asesoramiento a los empleados Asesoramiento ante el despido

LECTURAS RECOMENDADAS Berni R, Fordyce WE: Behavior modification and the nursing process, St. Louis, 1973, Mosby.

Davis K: Human behavior at work: organizational behavior, New York, 1981, McGraw-Hill. Decker PJ, Sullivan EJ: Nursing administration: a micro/macro approach for effective nurse executives, Norwalk, Conn, 1992, Appleton & Lange. Dienemann J: Nursing administration: strategic perspectives and application, Norwalk, Conn, 1990, Appleton & Lange. Douglas LM: The effective nurse leader and manager, ed 5, St. Louis, 1996, Mosby. Edwards MR, Ewen AJ: 360 feedback: the powerful new model for employee assessment & performance im- provement, New York, 1996, American Management Association. Ellis JR, Hartley CL: Managing and coordinating nursing care, ed 2, Philadelphia, 1995, Lippincott. Gillies DA: Nursing management: a systems approach, ed 3, Philadelphia, 1994, WB Saunders. Grote D: Discipline without punishment, New York, 1995, American Management Association. Grote D: The complete guide to performance appraisal, New York, 1996, American Management Association. Huber D: Leadership and nursing care management, Philadelphia, 1996, WB Saunders. Hutchinson S: Chemically dependent nurses: the trajectory toward selfannihilation, Nurs Res 35:196-200, July-Aug 1986. Hutchinson S: Chemically dependent nurses: implications for nurse executives, JONA 17:23-29, Sept 1987. Hutchinson S: Toward self integration: the recovery pro- cess of chemically dependent nurses, Nurs Res 36:339-343, Nov-Dec 1987. Maier NRF: The appraisal interview: three basic approaches, La JoUa, Calif, 1976, University Associates. Marquis BL, Huston CJ: Leadership roles and management functions in nursing: theory and application, ed 2, Philadelphia, 1996, Lippincott. Marquis BL, Huston CJ: Management decision making for nurses: 124 case studies, Philadelphia, 1998, Lippincott. Marrelli TM: The nurse manager's survival guide: practical answers to everyday problems, St. Louis, 1993, Mosby. Odiorne GS: Management by objectives: a system of managerial leadership, Belmont, Calif, 1965, Pitman Publishing. Odiorne GS: Management decisions by objectives, Englewood Cliffs, NJ, 1969, Prentice-Hall. Rocchiccioli JT, Tilbury MS: Clinical leadership in nursing, Philadelphia, 1998, WB Saunders. Swansburg RC: Introductory management and leadership for clinical nurses: a text-workbook, Boston, 1993, Jones & Bartlett. Swansburg RC: Management and leadership for nurse managers, ed 2, Boston, 1996, Jones & Bartlett. Swansburg RC, Swansburg RJ: Introductory management and leadership for nurses: an interactive text, Boston, 1999, Jones & Bartlett. Tappen RM: Nursing leadership and management: concepts and practice, ed 3, Philadelphia, 1995, FA Davis. Yoder-Wise PS: Leading and managing in nursing, ed 2, St. Louis, 1999, Mosby

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ESTUDIO DE UN CASO

Usted hace entrevistas de evaluación una vez al año con informes de seguimiento del personal que trabaja en su unidad, y desea crear una atmósfera de igualdad en la planificación y resolución de problemas. ¿Qué haría usted para conseguir la atmósfera deseada?

ESTUDIO DE UN CASO Un miembro del equipo ha transgredido una regla del centro. ¿Qué principios de acción disciplinaria observaría usted cuando se amonesta de forma oral a esta persona? ¿Qué haría en caso de repetirse dicha transgresión?

ESTUDIO DE UN CASO Una de las enfermeras de su unidad presenta últimamente un aspecto desaliñado, con frecuencia tiene los ojos rojos, está más enojada y no ha sido puntual en varias ocasiones durante las últimas semanas. Hoy le ha detectado un aliento de alcohol cuando ha acudido a trabajar. ¿Cómo trataría usted la situación en calidad de supervisor de la unidad? Véanse las actividades para la evaluación crítica de este capítulo en la página 502. (Marriner-Tomey, Ann. Guia de Gestion y Direccion de Enfermeria = Guide to Managing and Directing an Infirmary, 6th Edition. Elsevier Espana, 022001. 17).

CAPÍTULO 15

OPTIMIZACIÓN CONTINUADA DE LA

CALIDAD, CONTROL DEL RIESGO Y EVALUACIÓN DEL PROGRAMA OBJETIVOS DEL CAPÍTULO • Comparar y contrastar los papeles de los líderes y los directores en relación a la optimización de la calidad. • Describir las tendencias en la historia de la optimización continuada de la calidad. • Identificar tres héroes en la optimización de la calidad y su contribución en este campo. • Identificar y describir por lo menos cinco elementos que pueden utilizarse para facilitar la optimización continuada de la calidad. • Esquematizar un proceso de optimización continuada de la calidad. • Enumerar las actividades a incluir en un calendario de acontecimientos para la evaluación de un programa. • Identificar y describir por lo menos seis fuentes internas y seis externas de confusión.

• Identificar y describir por lo menos seis diseños de investigación. En la descripción se deben identificar las fuentes de confusión y aquellas que pueden continuar siendo un problema. • Enumerar cinco pasos en el proceso de control del riesgo. • Relacionar por lo menos tres fuentes para identificar riesgos potenciales. • Describir la importancia de la satisfacción del cliente en relación con el control del riesgo. • Describir el proceso de investigación aplicado a la optimización de la calidad. • Explicar la relación existente entre agravio, negligencia y mala práctica.

Descripción del capítulo En el capítulo 15 se describen la historia, los elementos y los procesos relacionados con la optimización continuada de la calidad (OCC), la evaluación del programa, las influencias legales, las modificaciones de las reglas y el control del riesgo sanitario.

PRINCIPALES CONCEPTOS Y DEFINICIONES Optimización continuada de la calidad Resolución preventiva de problemas que conduce a un servicio ejemplar Control del riesgo Desarrollo y establecimiento de estrategias para prevenir los efectos negativos sobre el paciente, reducción de las pérdidas económicas y mantenimiento de las directrices del centro Satisfacción del cliente Control del riesgo dirigido a las relaciones públicas para obtener, mediante un esfuerzo, la complacencia del usuario Evaluación Valoración Validez Determinación de lo que debe medirse Invalidez interna Variables extrañas que confunden los efectos de la variable experimental

Invalidez externa Factores que reducen la generalización de los hallazgos Estadística Factores o datos de tipo numérico que son reunidos, clasificados y tabulados para presentar información significativa sobre una materia determinada Daños Errores legales Negligencia Daños no intencionados que dan lugar a un efecto negativo por no actuar de forma razonable y prudente Mala práctica Actos de negligencia realizados por personas con formación profesional Responsabilidad legal Estar sujeto a una acción legal Demandante Parte que denuncia una falta Demandado Parte que debe responder de una falta Los líderes prevén unos cuidados de alta calidad, fomentan a los demás para que se impliquen en la optimización de la calidad, estimulan el establecimiento de un estándar elevado, son dinámicos, facilitan la cualidad interdisciplinaria y, consecuentemente, promueven una cultura construida en torno a la calidad. Los directores organizan servicios basados en la calidad; seleccionan estándares, medidas de estos estándares y elementos para compararlos con otros; facilitan la recogida y el análisis de datos; determinan discrepancias entre los cuidados proporcionados y los estándares fijados, y facilitan la optimización continuada de la calidad (cuadro 15.1).

Cuadro 15.1 LIDERAZGO Y DIRECCIÓN DE LA OPTIMIZACIÓN DE LA CALIDAD Líder Director Promociona los cuidados de alta calidad

Organiza servicios que funcionan según la calidad Fomenta la participación en la optimización de la calidad Selecciona estándares y los contrasta frente a otros Fomenta el establecimiento de estándares elevados Selecciona métodos entre los varios existentes Es proactivo y no reactivo Facilita la recogida y análisis de datos Facilita la optimización de la calidad interdisciplinaria Determina las discrepancias entre los cuidados proporcionados y los estándares Construye una cultura de la calidad Facilita la optimización continuada de la calidad Modificado de: Huber D. Leadership and nursing care management. Filadelfia: WB Saunders, 1966; Marquis BL, Huston CJ. Leadership roles and management functions in nursing: theory and application, 2a ed., Filadelfia: Lippincott, 1996.

HISTORIA DE LA OPTIMIZACIÓN CONTINUADA DE LA CALIDAD A finales de los años cincuenta, la planificación, la organización y la evaluación de los servicios de cuidados se convirtieron en una preocupación pública. En 1952, se formó la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). La American Nurses Association (ANA) y la National League for Nursing (NLN) publicaron conjuntamente manuales en 1959 para ayudar a establecer unos estándares en los servicios de cuidados. Durante los años sesenta, la ANA inició una sección de práctica enfermera para desarrollar los estándares de la práctica enfermera, que se convirtió en la base de los programas de control de calidad. La ANA también desarrolló un proceso para evaluar la calidad de los cuidados al paciente. En octubre de 1972, el XCII Congreso aprobó la Public Health Law 92603, una enmienda a la Social Security Act que daba instrucciones para el establecimiento de las Professional Standards Review Organizations (PSRO) para revisar la calidad y el coste de los cuidados recibidos por usuarios de los sistemas Medicare, Medicaid y Maternal Child Health. Las instalaciones de los servicios de cuidados debían desarrollar unos programas de control en 1976, o de otra forma el Estado lo haría por ellos. Consecuentemente, el control de la calidad ha recibido una atención

considerable. La ANA promovió directrices para los estándares de la práctica enfermera bajo el sistema PSRO; la American Hospital Association y la JCAHO practicaron una revisión retrospectiva de los cuidados. Individuos e instituciones desarrollaron criterios y procesos para la determinación de la calidad de los cuidados. La JCAHO ordenó la realización de auditorías de los cuidados, realizadas en los estándares iniciales de control de calidad y en 1975 aumentó el número de auditorías multidisciplinarias. La enfermería se convirtió entonces en el contribuyente principal para la evaluación de la documentación. Más recientemente, la JCAHO ha hecho que la propia enfermería examine trimestralmente los problemas existentes de cuidados enfermeros, que documente la evaluación del problema, y establezca el plan para su corrección, y que evalúe la eficacia de las acciones tomadas. Durante los años setenta se pusieron en marcha mecanismos para medir los cuidados enfermeros, pero en los estudios de control de calidad se obtuvo o publicó una cantidad limitada de datos. El programa de control de calidad recomendado por la JCAHO consistió en una revisión retrospectiva de cuidados a los pacientes a través de una auditoría con historias cerradas que se centró en los resultados de los cuidados al paciente. La contención del gasto se convirtió en una cuestión principal durante los años ochenta. Se introdujo el Prospective Payment System (PPS) federal, que utiliza una serie de GDR para determinar el reembolso económico a un hospital por los cuidados suministrados a pacientes adscritos al sistema Medicare. Los servicios ambulatorios que a menudo no tenían reembolso económico durante los años setenta, se convirtieron en las alternativas preferidas a los servicios de cuidados durante los años ochenta. Se observó que los servicios ambulatorios, los cuidados a largo plazo y la asistencia domiciliaria eran formas menos costosas para suministrar ciertos cuidados. El centro de los servicios de cuidados se desplazó del profesional al usuario, fundamentalmente en los asegurados y las aseguradoras (Huber, 1996; Koch y Fairly, 1993; Loveridge y Cummings, 1996; Vestal, 1995). Durante los años ochenta se introdujo en los servicios de cuidados el control de calidad total como: lo que se debe hacer en primer lugar, a tiempo y siempre, para la optimización de servicios y satisfacción del cliente. Las fábricas en Europa durante la Revolución Industrial utilizaron la medición y la estandarización. A principios del siglo XX, la industria de Estados Unidos adoptó un control de calidad y supervisión de productos. Durante la Segunda Guerra Mundial la industria de Estados Unidos produjo grandes cantidades de material militar con un descenso de calidad. La expansión de la industria continuó después de la Segunda Guerra Mundial. Los japoneses empezaron a centrarse en la calidad a través de un entrenamiento y participación total de los trabajadores en la consecución de la optimización de la calidad. Llamaron a expertos en calidad de Estados Unidos para formar al personal japonés. Autores como W. Edwards Deming, Joseph Juran, Philip Crosby, Avedis Donabedian y Donald Berwick fueron importantes en el movimiento de optimización de la

calidad. Deming (1982), con su filosofía del control en 14 puntos fue el responsable fundamental de la formación de ingenieros en Estados Unidos para optimizar la calidad del material militar durante la Segunda Guerra Mundial y fue una figura clave en la formación de los japoneses. Juran (1981, 1989) y su trilogía de procesos interrelacionados en la planificación de la calidad, control de la calidad y optimización de la calidad también fue utilizada para formar a los japoneses. Crosby (1979) enumera 14 pasos que subrayan la formación de todos los empleados, la utilización de equipos, el establecimiento de objetivos y el reconocimiento a los empleados por su implicación. Este autor es conocido por su concepto de defectos del cero. Donabedian y Berwick aplicaron principios de control de la calidad a los servicios de cuidados. Donabedian (1986) es conocido por sus criterios de estructuración, procesos y resultados en la evaluación de la calidad. Berwick (1989) subrayó la importancia de los procesos de optimización para mejorar la calidad. Durante los años noventa, la calidad se convirtió en el foco de atención. El objetivo era suministrar asistencia sanitaria de calidad en el contexto sanitario más adecuado y de la forma más económica posible. Los usuarios empezaron a pedir su implicación en el proceso de decisión y a pedir información sobre calidad y costes. Ello dio lugar a una intensa competencia entre los profesionales, los servicios de cuidados y la optimización de la calidad se convirtió en una cuestión clave para la supervivencia y el éxito de las instituciones.

PROTAGONISTAS DEL CONTROL DE LA CALIDAD Deming es el genio que revitalizó la industria japonesa centrándose en el control global de la calidad y en la OCC. La reacción en cadena de Deming es la siguiente: a) optimizar la calidad; b) disminuir los costes, con menos errores, menos repeticiones en la tarea, menos retrasos y una mejor utilización del tiempo y los materiales; c) optimizar la productividad; d) capturar el mercado ofreciendo una mejor calidad a precios más bajos; e) permanecer vigente en el sector de la empresa, y f) crear empleo. El cuadro 15.2 describe los 14 puntos clave del método de control de Deming (Aguayo, 1990; Hunt, 1993; Mears, 1994; Walton, 1986, 1990). Juran defiende un sistema de control total de la calidad (TQM). Su trilogía de la calidad está compuesta por tres actividades: planificación, control y optimización de la calidad (Hunt, 1993; Juran 1988, 1989, 1992; Juran, Goyna y Bingham, 1979) (cuadro 15.3). Crosby define la calidad como el cumplimiento de los requisitos. Este autor cree que el sistema para crear calidad debe basarse en la prevención de errores en lugar de su evaluación. Ha identificado 14 pasos para la optimización de la calidad, algunos de los cuales son parecidos (Crosby, 1979, 1984, 1992; Hunt, 1993) (cuadro 15.4).

Cuadro 15.2 LOS 14 PUNTOS DEL MÉTODO DE CONTROL DE DEMING 1. Crear una constancia en el objetivo de la optimización de productos y servicios. Deming indica que el objetivo es permanecer en

la empresa y proporcionar puestos de trabajo a través del mantenimiento, la investigación, la innovación y la optimización continuada 2. Adoptar una nueva filosofía. Los errores y el negativismo deben ser inaceptables 3. Suprimir la dependencia de las inspecciones indiscriminadas. Deming mantiene que la calidad surge con la optimización del proceso y no a partir de inspecciones y que los trabajadores deben participar en la optimización del proceso. Cuando se aborda la cuestión de la calidad en la fase de inspección, los trabajadores cobran por cometer el error y a continuación pagan para corregirlo, lo que finalmente es muy costoso 4. Terminar la práctica de incentivos solamente con dinero. Los usuarios obtendrán una mejor calidad si tienen una relación larga con un solo empresario en lugar de comprar más barato y de peor calidad del vendedor más sencillo 5. Mejorar constantemente el sistema de producción y servicio. La dirección debe siempre buscar formas de reducir gastos y aumentar la calidad 6. Instituir un entrenamiento. No puede esperarse que los trabajadores hagan bien su trabajo si nadie les explica cómo realizarlo 7. Instituir un liderazgo. Deming cree que el personal que no lo hace bien es porque están en el lugar equivocado. La responsabilidad del líder es identificar aquellos trabajadores que precisan una atención individual, encontrar un lugar adecuado para ellos en la organización y ayudarles a mejorar en su trabajo 8. Eliminar el temor. Muchos trabajadores tienen miedo a hacer preguntas o señalar incidentes por miedo a ser culpados del problema. Pueden continuar haciéndolo mal o no. Para conseguir la mejor calidad y productividad, el personal debe sentirse seguro 9. Romper las barreras entre diferentes áreas de personal. A menudo distintos departamentos compiten entre sí o tienen objetivos que son contradictorios. Es mejor disponer de un equipo de trabajo para resolver los problemas 10. Eliminar los eslóganes, exhortaciones y objetivos diana para el personal. Es mejor que sean los propios trabajadores los que desarrollen sus propios eslóganes 11. Eliminar cupos numéricos porque solamente tratan números, no calidad. A menudo, contribuyen a la ineficacia y al coste elevado porque los trabajadores hacen cupos a toda costa para mantener el empleo

12. Eliminar barreras que supongan trabas para el orgullo del trabajador. El personal desea hacer un buen trabajo. Deben eliminarse barreras como equipo y material defectuosos y directores ineficaces 13. Instaurar un programa enérgico de educación y formación. Directores y personal deben ser formados sobre nuevos métodos y sobre el trabajo en equipo 14. Realizar actuaciones para conseguir la transformación. Directores y personal precisan un plan de actuación para llevar a cabo su misión de calidad. Debe existir un número importante de personas que entiendan los 14 puntos sobre la optimización continuada de la calidad Modificado de: Walton M. The Deming management method. Nueva York: Putnam, 1986; Walton M: Deming management at work. Nueva York: Putnam's Sons, 1990.

Cuadro 15.3 TRILOGÍA DE CALIDAD DE JURAN PLANIFICACIÓN DE LA CALIDAD 1.

Identificar a los clientes

2.

Determinar sus necesidades

3. Desarrollar características de producto que respondan a las necesidades del cliente 4. Desarrollar los procesos que producen estas características de producto 5.

Transferir los planes resultantes de la actuación

CONTROL DE CALIDAD 1.

Evaluar el rendimiento actual de la calidad

2.

Comparar el rendimiento actual con los objetivos de la calidad

3.

Actuar sobre las diferencias

OPTIMIZACIÓN DE LA CALIDAD 1. Establecer la infraestructura necesaria para asegurar una optimización anual de la calidad 2. Identificar las necesidades específicas para la optimización, que se convierten en los proyectos de optimización 3. Establecer un equipo para el proyecto con responsabilidades para su cumplimiento 4. Proporcionar los recursos y la formación necesarios para que el equipo diagnostique los problemas que encuentre, desarrolle una solución y establezca controles para mantener los beneficios

Modificado de: Juran JM. Juran on leadership for quality: an executive handbook. Nueva York: Free Press, 1989. La optimización de la calidad es diferente del control de calidad (tabla 15.1). El proceso de optimización incluye las siguientes fases: • Identificar los clientes y sus expectativas y resultados utilizando sistemas de brainstorming, grupos de trabajo y entrevistas. • Describir el proceso actual utilizando diagramas de flujo y grupos de debate.

Cuadro 15.4 LOS 14 PASOS DE CROSBY PARA LA OPTIMIZACIÓN DE LA CALIDAD 1.

Compromiso de la dirección

2. Utilización de equipos de optimización de la calidad compuestos por personal con conocimiento del proceso y compromiso hacia las actuaciones 3. Medidas de calidad para identificar áreas que necesitan mejora y cambios 4. Determinación del coste de la calidad y de la ausencia de calidad 5.

Reconocimiento de la calidad por parte de todo el personal

6.

Acciones correctoras a través de oportunidades para mejorar

7.

Planificación de los defectos cero: hacerlo bien la primera vez

8.

Formación del empleado para la optimización de la calidad

9. Día del defecto cero para demostrar el compromiso hacia la calidad 10. Establecimiento de objetivos en la dirección a los defectos cero 11. Eliminación del error causal al eliminar barreras 12. Reconocimiento de la consecución de objetivos 13. Consejos sobre la calidad para ayudar al personal en la optimización de la calidad 14. Repetirlo todo otra vez Modificado de: Crosby PB. Quality is free: the art of making quality certain. Nueva York: McGraw-Hill, 1979. Crosby PB. Quality without tears: the art of hassle-free management. Nueva York: Penguin Group, 1984; Crosby PB. Let's talk quality. Nueva York: McGraw-Hill, 1989.

• Determinar y analizar la discrepancia existente entre las expectativas deseadas y la realidad, utilizando hojas de comprobación, registros, gráficas de tiempo, gráficas de tendencia, histogramas y controles. • Centrar la oportunidad de la optimización, utilizando una matriz de decisión, diagramas de Pareto y una votación.

Tabla 15.1 Comparación entre control de la calidad y optimización de la calidad Control de calidad Optimización de la calidad

Orientada hacia la detección Orientada hacia la prevención Reactiva Proactivo Objetivos concretos Interfuncional Conseguir hechos Creación de estándares Tradición y seguridad Experimentación y riesgo Ocupación Productividad Liderazgo no explícito Liderazgo implícito El líder es el director El líder es el motor El empleado es prescindible El empleado es un usuario Reponsabilidad de unos pocos Responsabilidad de todos

Resolución de problemas por parte de la dirección Resolución de problemas que implica a todos Pensamiento nosotros-ellos Perspectiva organizativa Cinismo Nuevo optimismo • Identificar las causas principales de la ineficacia a través del brainstorming, los diagramas de afinidad, los diagramas de causa y efecto, los diagramas de árbol, los diagramas de relaciones, el análisis de campo y los grupos de debate. • Generar y seleccionar soluciones al problema a través del brainstorming, utilizando matrices de decisión y diagramas en árbol. • Diseñar un trazado de prueba a través del brainstorming, el análisis de campo de fuerza, la actuación planificada, el diagrama en árbol y el diagrama de flujo. • Establecer el análisis de prueba mediante hojas de comprobación, registros e histogramas. • Evaluar los resultados, utilizando hojas de comprobación, registros, controles, grupos de debate, histogramas y gráficos de tendencias. • Extraer conclusiones, utilizando los diagramas de Pareto, grupos de debate y análisis de campo. • Estandarizar el cambio utilizando el análisis de campo, el brainstorming, la actuación planificada, los diagramas en árbol y de flujo. • Monitorizar las ventajas conseguidas a través de las hojas de comprobación, gráficos de tendencias, controles, histogramas y gráficos de control.

OPTIMIZACIÓN CONTINUADA DE LA CALIDAD Deming introdujo el ciclo de planificar-dirigir-comprobar-actuar (PDCA) (Walton, 1990). FOCUS-PDCA corresponde a las siglas de la siguiente relación (Walton, 1990): Focalizar un proceso que debe mejorarse. Organizar un equipo que conozca dicho proceso. Clarificar el conocimiento actual sobre el proceso en cuestión. Unificar las causas de variación en el proceso.

Seleccionar la optimización del proceso. Planificar la optimización y continuar con la recogida de datos. Dirigir la optimización, la recolección y análisis de los datos. Comprobar los resultados y lecciones aprendidas del esfuerzo del equipo. Actuar para mantener la ventaja conseguida y continuar optimizando el proceso. Los supuestos básicos del ciclo PDCA son que: a) las decisiones deben basarse en hechos en lugar de presentimientos e intuiciones; b) el personal que realiza el trabajo es quien mejor lo conoce; c) el equipo puede obtener mejores resultados que el individuo que trabaja solo; d) el equipo debe ser entrenado en los procesos de resolución de problemas, y e) ayuda a presentar la información de forma gráfica (Sandras, 1989; Walton, 1990). Los métodos del ciclo PDCA son los siguientes (Cofer y Greeley, 1998; Martin, 1995; Ritter y Brassard, 1998; Swansburg, 1996): Planificación: Organizar el cambio. Identificar las oportunidades. Desarrollar la visión de la situación. Recoger datos para definir problemas y oportunidades. Utilizar elementos de OCC, para recoger datos y razonamientos. Decidir las iniciativas de optimización. Actuación: Establecer el cambio planificado. Instaurar iniciativas. Practicar un análisis de prueba. Identificar costes, personal y material necesarios. Educar al equipo y a los directores sobre los cambios en el proceso. Comprobar: Observar el efecto del cambio. Vigilar el progreso de las iniciativas.

Reunir al equipo para discutir los cambios. Delegar en el equipo para la vigilancia de los resultados. Comparar los datos nuevos con los originales, utilizando elementos de OCC. Utilizar elementos de OCC para monitorizar resultados. Actuar: Ajustar según sea necesario. Incorporar cambios en la política del departamento. Informar y formar a todo el personal implicado. Notificar la nueva política a los individuos clave. Buscar nuevas oportunidades. La fase de planificación implica la identificación de clientes, sus necesidades, áreas que no les satisfacen y propuestas de mejora. Deming identificó 7 gráficos de ayuda: diagrama de causa y efecto, gráfico de flujo, gráfico de Pareto, histograma, gráfico continuo (tendencia), diagrama de dispersión y gráfico de radar. Pueden utilizarse otros elementos para presentar información de forma gráfica, incluyendo hojas de comprobación, gráficos circulares, gráficos de tiempo, matrices de decisión, gráficos de afinidad, diagramas en árbol, diagramas de relaciones, análisis de campo y gráficos de barras. Los procesos que pueden utilizarse para visualizar y tomar decisiones incluyen: obtención de patrones de referencia, observaciones, entrevistas, encuestas, auditorías, técnica del grupo nominal, brainstorming, círculos de calidad, grupos de debate, planificación de la actuación y votaciones.

Herramientas y procesos aplicados a la optimización continuada de la calidad Un gráfico de barras es una serie de barras que representan cambios sucesivos en el valor de una variable o diferencias entre dos grupos de datos. Un gráfico sencillo de barras puede medir un grupo de datos en los que no es necesario subdividir (fig. 15.1). El gráfico de barras agrupadas puede dividir valores totales en subtotales (fig. 15.2). El histograma y el gráfico de Pareto son gráficos de barras (Cofer y Greeley, 1998). Tomar patrones de referencia es un proceso para identificar las mejores prácticas y compararlas con la práctica empleada en el centro en cuestión para aumentar su rendimiento. Se basa en el aprendizaje y copia de los demás. El proceso es como sigue: a) identificar del equipo de referencia o patrón; b) identificar lo que debe copiarse; c) obtener información a través de búsquedas de la bibliografía; d) administrar controles entre los participantes en el proceso a través de encuestas

escritas o telefónicas o visitas in situ; e) comparar los datos patrón con la práctica y resultados actuales desarrollados en el centro; f) tomar prestadas las mejores ideas y adaptarlas a los procesos importantes del centro, y g) vigilar los resultados (Gift y Mosel, 1994; Hunt, 1993; Karlof y Otsblom, 1993; Nicholas, 1998; Stowell, 1997; Swansburg y Swansburg, 1999).

Figura 15.1 Gráfico de barras simple.

Figura 15.2 Gráfico de barras agrupadas.

El brainstorming es un proceso ideado para crear un flujo libre de ideas sin temor a las críticas y después analizar lo positivo en las ideas que se han generado (Cofer y Greeley, 1998; King y Schlicksupp, 1998; Ritter y Brassard, 1998). (V. Capítulo 3.) Se utiliza un diagrama de causa y efecto o diagrama en «espina de pescado» para identificar las raíces principales de un problema o resultado. Se identifica el problema y a continuación se utiliza el brainstorming para identificar las causas que lo originan. Se empieza con el resultado y a continuación se identifican las categorías causales como las instalaciones o el equipo, los materiales o los suministros, los métodos y el personal y los ítems dentro de estas categorías que causan el problema. Se debe preguntar «por qué» cuatro o cinco veces. Se identifican los escalones primero, segundo y tercero de cada causa, hasta que ésta se hace lo suficientemente pequeña como para ser abordada. Ello puede esquematizarse como si se estudiara un esqueleto de pescado o puede realizarse como una esquematización jerárquica en el ordenador (Brassard y Ritter, 1994; Cofer y Greeley, 1998; McCloskey

y Collett, 1993; Oddo, 1995; Rocchiccioli y Tilbury, 1998; Yoder-Wise, 1999) (fig. 15.3). Las hojas de comprobación son cuadrículas que pueden utilizarse para recoger y clasificar datos en bruto. Se trata de buenos elementos para monitorizar los indicadores clave del rendimiento. Estos datos en bruto pueden utilizarse para generar histogramas, gráficas de Pareto, gráficas dinámicas y otros instrumentos que presenten información de forma gráfica (Band, 1994; Cofer y Greeley, 1998; McCloskey y Collett, 1993; Oddo, 1995; Sandras, 1989; Thomas, Gallace y Martin, 1992; Wheatley, 1997) (tabla 15.2). Una matriz de decisión es una cuadrícula que ayuda a priorizar las opciones. En primer lugar se hace un brainstorming para identificar las opciones. A continuación éstas se evalúan y se eliminan las opciones no factibles, dejando solamente las que son viables. A continuación estas opciones son enumeradas en la zona izquierda de la cuadrícula. Al principio de cada columna se identifican los criterios para evaluar cada opción. El grado de adecuación entre cada ítem y su criterio puede puntuarse como sigue: 1 = escaso, 2 = adecuado y 3 = bueno. El criterio puede valorarse como sigue: 1 = sin importancia, 2 = importante y 3 = muy importante. A continuación se puede calcular una puntuación ponderada multiplicando la puntuación por el peso del criterio. La puntuación se registra a la izquierda de la diagonal que divide la zona de puntuación, quedando la puntuación ponderada a la derecha de la diagonal (Band, 1994; Cofer y Greely, 1998; Sandras, 1989) (tabla 15.3).

Figura 15.3 Diagrama de causa-y-efecto o diagrama en «espina de pescado».

Tabla 15.2 Personal/día Domingo Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes

Hoja de comprobación

Sábado Total semanal/persona

Ana /// // / / / 8 Beatriz / // // // // 9 Celia // /// /// //// /// 15 Total diario 1 7 7

6 7 3 1 32 Un histograma es un gráfico de barras que puede utilizarse para comparar patrones de aparición a lo largo del tiempo. Muestra la frecuencia con la que aparecen acontecimientos comparables e ilustra la variación en dicha incidencia. Puede utilizarse para identificar tendencias y para analizar variaciones. La determinación debe realizarse por lo menos 25 veces durante el período estudiado para obtener datos útiles. Los datos en bruto se obtienen posiblemente utilizando una relación de comprobación para representar el histograma. El rango de los datos se calcula sustrayendo el punto más pequeño del mayor. La raíz cuadrada del número total de puntos obtenidos determinará el número de barras que deben utilizarse en el histograma. Se divide el rango global por el número de barras para determinar el intervalo que contiene cada barra. Utilizar una hoja de comprobación para agrupar los datos en bruto en intervalos. El número de elementos incluidos en cada intervalo determina la altura de cada barra. Un histograma con un máximo en el punto medio y de base estrecha indica una escasa variancia en el rendimiento. Un histograma con máximo medio y con una base amplia indica una variancia del rendimiento mucho mayor. Los histogramas con máximos en la derecha o la izquierda están sesgados y probablemente indican que ocurrió algo inesperado durante el proceso. Los histogramas con dos picos son bimodales y probablemente contienen grupos de datos incompatibles que deben ser separados. Los histogramas anómalos deben recalcularse antes de ser considerados como procesos defectivos (Band, 1994; Cofer y Greely, 1998; McCloskey y Collett, 1993; Oddo, 1995) (fig. 15.4). Un gráfico de flujo ayuda a analizar la forma en que se realiza una tarea (fig. 15.5). Los símbolos de este gráfico son los siguientes: O: operación; →: transporte; □: inspección; D: retraso, y Δ: almacenamiento. Una operación es el rendimiento actual del trabajo, por ejemplo, administrar una inyección. El transporte representa el movimiento físico: la recolocación de una persona o cosa de un lugar a otro, como el movimiento de una jeringa desde la sala de medicación hasta la cabecera del paciente. La inspección estriba en determinar si el trabajo necesario se ha llevado a cabo de forma adecuada. Las enfermeras deben asegurarse de que administran la medicación adecuada al paciente que le corresponde y que utilizan el modo correcto en el momento adecuado. Un retraso es una interrupción no planeada en el flujo del proceso. El almacenamiento es una interrupción prevista en el proceso o al finalizar éste. Cuando se construye un gráfico de flujo, se debe decidir si se sigue el flujo de material o de actividades del trabajador, ya que ambas cosas pueden no ser lo mismo.

De forma secundaria a la optimización de métodos, se deben eliminar actividades o combinar etapas cuando sea posible, así como cambiar la secuencia de actividades según sea necesario para mejorar el rendimiento de varias etapas. A continuación se analiza el método propuesto utilizando un diagrama de flujo. Se considera el impacto potencial sobre las personas. Se realizan análisis de prueba y se subsanan errores (Band, 1994; Cofer y Greeley, 1998; Harbour, 1994; Jackson y Twaddle, 1997; McCloskey y Collett, 1993; Oddo, 1995; Rocchiccioli y Tilbury, 1998).

Tabla 15.3

Matriz de decisión

Criterios Facilidad de instalación 2 Coste 3 Puntualidad 2 Valor añadido 3 Impacto de la calidad 3 Puntuación potenciada Ordenación Controles 3/6 3/9 3/6 2/6 3/9 36 1 Entrevistas

1/2 1/3 1/2 3/9 2/6 22 2 Observaciones 1/2 1/3 1/2 2/6 2/6 19 3

Figura 15.4 Histograma.

Un gráfico de Gantt es una parrilla con una dimensión de tiempo en la parte superior que puede estar en minutos, horas, días, semanas, meses, años o décadas dependiendo del intervalo de tiempo en que se valora el proceso. Las tareas que hay que realizar se enumeran en la parte de la izquierda de la parrilla. Se coloca una x en la celda donde una determinada tarea debe realizarse. Se traza una línea entre las celdas cuando la tarea requiere un período de tiempo. Este método se utiliza para controlar actividades de producción necesarias para completar un proyecto (Swansburg y Swansburg, 1999). (V. Capítulo 3.)

La técnica del grupo nominal es un proceso para desarrollar objetivos y prioridades en el equipo. Cada individuo apunta ideas en silencio sobre un papel. Cada participante puede aportar una idea cada vez durante una reunión colectiva. Las ideas se escriben en una pizarra o papel. Las ideas se van plasmando alrededor de un círculo hasta que todas han sido expuestas. A continuación tiene lugar un debate para aclarar cuestiones antes de una votación preliminar. Los participantes pueden ordenar los primeros 5 a 7 ítems, adjudicando el peso más importante al número más elevado. A continuación los votos se ponderan multiplicando su número por la prioridad de cada ítem. Si aparecen más de nueve ítems como prioridades, puede realizarse un segundo debate y votación para sopesar los ítems máximos. Una vez identificados los ítems, puede utilizarse el brainstorming para el tratamiento de las cuestiones (Cofer y Greeley, 1998; Oddo, 1995). (V. Capítulo 3.) Una gráfica de Pareto es un gráfico de barras que presenta categorías de datos en orden descendente de frecuencia o importancia desde la izquierda a la derecha. Se denomina así en honor de Pareto, un economista que advirtió que el 80% de la riqueza en Italia durante el siglo XIX estaba controlada por el 20% de la población. El principio de Pareto afirma que la mayoría de efectos proceden de unas pocas causas (fig. 15.6). Una vez se identifica la causa principal de un problema, éste puede ser resuelto, obteniendo un impacto considerable (Band, 1994; Brassard y Ritter, 1994; Cofer y Greeley, 1998; Martin, 1995; McCloskey y Collett, 1993; Oddo, 1995; Sandras, 1989; Swansburg, 1996; YoderWise, 1999).

Figura 15.5 Gráfico de flujo del proceso.

Los gráficos en forma de radar son presentaciones circulares de datos en el antes y después para demostrar el progreso realizado o perdido. Se debe decidir qué indicadores deben medirse. Se dibuja un círculo y se divide en segmentos iguales que muestran el número de indicadores. Se establece la escala de puntuación. Se puntúa cada indicador utilizando la escala y se coloca el hallazgo en la línea de ese indicador. Se dibuja una línea que conecta las puntuaciones. El proceso se repite

posteriormente, utilizando una línea diferente para unir las segundas puntuaciones obtenidas para así comparar las puntuaciones antiguas con las nuevas (Cofer y Greeley, 1998; Oddo, 1995) (fig. 15.8). Los gráficos circulares comparan el tamaño relativo de datos diferentes dentro de un círculo en lugar de barras. Se recogen los datos y se les asigna un porcentaje del total (fig. 15.7). Se dibuja un círculo y éste se divide en partes proporcionales equivalentes al porcentaje de cada indicador parcial. Los diferentes segmentos pueden sombrearse de forma diferenciada (Cofer y Greeley, 1998). La técnica de evaluación y revisión de programa (PERT) es un sistema modelo para la planificación que identifica actividades clave en un proyecto y secuencia estas actividades en un diagrama de flujo con la duración de cada fase del programa asignado (Swansburg y Swansburg, 1999). (V. Capítulo 3.)

Figura 15.6 Gráfico de Pareto.

Figura 15.7 Gráfico circular.

Un gráfico continuo es una línea que presenta variaciones de los datos a lo largo del tiempo. Permite una evaluación rápida de patrones y tendencias. Es adecuado para monitorizar tendencias dependientes del tiempo y cambios en los procesos (Cofer y Greeley; McCloskey y Collett, 1993; Oddo, 1995; Yoder-Wise, 1999) (fig. 15.9).

Los diagramas de dispersión ayudan a determinar las relaciones existentes entre dos variables. Reflejan correlaciones pero no explican las causas. Se debe identificar dos variables a comparar. Se recogen los datos y se anotan los valores más elevados y más pequeños para cada variable. Se trazan ejes para cada variable desde el valor más elevado al más bajo. Se representa cada punto de intersección entre las dos determinaciones y se analiza el patrón. Si los puntos representados siguen una agrupación desde el cuadrante inferior izquierdo hasta el superior derecho, indica que existe una correlación positiva. Si los puntos se agrupan desde el cuadrante superior izquierdo hasta el inferior derecho ello indica que existe una correlación negativa. Si los puntos están dispersos de forma aleatoria, es que no existe correlación entre las variables (Band, 1994; Cofer y Greeley, 1998; McCloskey y Collett, 1993; Oddo, 1994; Sandras, 1989) (fig. 15.10). En los años noventa, varios autores han esquematizado procesos para el control del riesgo en los cuidados y los cambios en la optimización de la calidad. Otto Lerbinger (1997) esquematiza las lecciones aprendidas de las crisis de la siguiente forma: Evaluar la vulnerabilidad personal y organizativa… Buscar formas de reducir la vulnerabilidad… Ejercitar una vigilancia constante y establecer sistemas de control… Comunicarse e identificarse con un amplio rango de poseedores de intereses… Agilizar y ampliar el proceso de la toma de decisiones… Aplicar una perspectiva de tiempo variable… Examinar el impacto inmediato, a corto y largo plazo… Reconocer la importancia de la cultura corporativa y de sus estructuras de apoyo. Steve Albrecht (1996) escribió sobre cómo proteger una organización en crisis y sobre cómo detener una crisis antes de que empiece. Este autor abordó un planteamiento formado por 5 etapas que es el siguiente: Primera etapa: iniciar un estudio de evaluación del riesgo…

Figura 15.8

Gráfico en forma de radar.

Figura 15.9 Gráfico continuo.

Segunda etapa: asignar funciones y debatir obligaciones… Tercera etapa: responder al informe de evaluación del riesgo… Cuarta etapa: escribir planes de respuesta a la crisis… Quinta etapa: crear un subcomité de revisión de incidentes… David Ulrich (1997) identificó cuatro etapas para conseguir la capacidad de cambio como se muestra a continuación: Primera etapa: identificar factores clave de éxito para construir la capacidad de cambio… • Cambio principal: disponer de un patrocinador del cambio que promueva y dirija la iniciativa del cambio. • Crear una necesidad compartida: asegurar que cada sujeto sepa lo que debe cambiar y de que la necesidad de cambio sea superior a su resistencia.

• Modelar una perspectiva: ejecutar el resultado deseado desde la perspectiva del cambio. • Compromiso de movilización: identificar, implicar y ponerse en manos de los interesados que deben estar implicados para conseguir el cambio.

Figura 15.10

Diagrama de dispersión.

• Cambiar sistemas y estructuras: utilizar recursos humanos y elementos de control (personal, desarrollo, evaluación, recompensas, diseño de la organización, comunicación, sistemas, etc.) para asegurar que el cambio queda establecido dentro de la infraestructura de la organización. • Control del progreso: definir puntos de referencia, hitos y experimentos con los que medir y demostrar el progreso. • Hacer que el cambio sea duradero: asegurar que el cambio se realiza a través de planes de integración, de seguimiento y un compromiso continuado… Segunda etapa: realizar un perfil de hasta qué punto se están controlando los factores clave del éxito… Tercera etapa: identificar las actividades de mejora para cada factor de éxito… Cuarta etapa: Considerar los 7 factores como un proceso iterativo, no como un acontecimiento… Michael Hammer (1996) dijo: «Se consigue un rendimiento superior si se dispone de un diseño de proceso superior, el personal adecuado para realizarlo y el entorno adecuado para que dicho personal trabaje. » Jim Fuller (1997) estableció las 5 etapas en el proceso de definición del proceso como sigue: Primera etapa: identificar el proyecto… •

Definir el porqué del cambio…

•

Definir lo que se hará y los resultados previstos…

•

Crear un análisis preliminar de coste-beneficio…

•

Analizar el riesgo…

• Definir la relación entre el proyecto y otros proyectos de optimización del rendimiento… •

Evaluar oportunidades en el futuro…

•

Evaluar la facilidad organizativa…

Segunda etapa: crear un documento por escrito que defina la actuación… Tercera etapa: crear una declaración objetiva del proyecto… Cuarta etapa: validar la definición… Quinta etapa: crear una matriz de prioridades en el proyecto… Jack Hagan (1994) dice: «El desarrollo de un plan de calidad requiere un marco sobre el que empezar. El siguiente modelo básico puede aplicarse a cualquier plan.» Primera fase: una filosofía de la calidad. Esta fase incluye el establecimiento de: a.

Una perspectiva.

b.

Una política clara.

c.

Objetivos primarios de calidad.

d.

Directrices para satisfacer estos objetivos.

Una vez establecidos estos puntos, la compañía ya tiene una filosofía de la calidad. Segunda fase: tácticas. Esta fase suministra los métodos y las formas para hacer operativa la filosofía establecida, a través de: a.

Programas y proyectos específicos.

b. Creación de un proceso continuado de revisión para ayudar a la empresa a conocer su progreso y realizar los ajustes necesarios cuando ello sea necesario. Este modelo básico puede adaptarse de forma específica a un plan de calidad utilizando el siguiente proceso compuesto por 8 etapas. 1. Obtener el compromiso de la dirección a través de su patrocinio… 2.

Formar al equipo…

3.

Desarrollar una perspectiva…

4.

Desarrollar una declaración de principios…

5.

Desarrollar objetivos y directrices…

6.

Revisar los proyectos y programas actuales…

7.

Desarrollar y establecer un proceso formal de revisión…

8.

Instaurar el plan…

Hagan (1994) recomienda las siguientes directrices: Planificar de forma adecuada: concisión y sencillez. Crear un atractivo: innovaciones. Instaurar: implicar a todo el mundo. Controlar: mostrar los resultados. Hacer que sea duradero: subrayar la optimización continuada. Procurar una gratificación: reconocer unos buenos resultados. Mantener su éxito: centrar el entusiasmo en el cliente. Rolf Smith (1997) ha identificado 7 pasos de cambio como se muestra a continuación: Primer paso: eficacia; hacer las cosas correctamente. •

Establecer prioridades.

•

Centrar el problema.

•

Hacer lo importante en primer lugar.

•

Ser más eficaz.

Segundo paso: eficiencia; hacer bien las cosas que deben hacerse. •

Seguir los procedimientos.

•

Entender los estándares.

•

Eliminar los conflictos.

•

Ser más eficiente.

Tercer paso: optimización; hacer las cosas mejor. •

Pensar sobre lo que se está haciendo.

•

Buscar formas para mejorar las cosas.

•

Escuchar sugerencias.

•

Ayudar, asesorar y dirigir a los demás.

Cuarto paso: restricción; suprimir obstáculos. •

Suprimir lo que no es válido.

•

Simplificar.

•

Preguntarse el porqué de las cosas.

•

Centrar el problema continuamente.

Quinto paso: adaptación; hacer cosas que otras personas hacen. •

Observar más a los demás.

•

Buscar documentación sobre la buena práctica.

•

Pensar antes de actuar.

•

¡Copiar!

Sexto paso: diferenciación; hacer cosas que nadie hace. •

Pensar sobre lo que se piensa.

•

Preguntarse: «¿por qué no?»

•

Combinar nuevas tecnologías.

•

Centrar los problemas diferentes, no parecidos.

Séptimo paso: utopía; hacer cosas que son irrealizables. •

Cuestionar los supuestos que se han asumido.

•

Descentrar: hacer un poco el loco.

•

Transgredir las normas.

•

Lo que hoy es imposible, quizá….

•

¿No sería increíble si….?

•

¿Dónde está la situación mágica de verdad?

George Land y Beth Jarman (1992) dijeron: «…ya no existe crecimiento a través de una extensión limitada de similitudes o parecidos, sino a través de compartir e intercambiar diferencias, creando lo que no ha existido nunca antes y convertir en realidad el potencial desconocido y no explotado del sistema.»

EVALUACIÓN DEL PROGRAMA Constituye una parte esencial de una gestión eficaz. Consiste en la evaluación de una serie de actividades diseñadas para determinar el valor del programa o de sus elementos integrantes. La investigación evaluadora

es la utilización de métodos científicos de investigación para realizar una valoración. La evaluación del programa puede ser formativa o aditiva. Las evaluaciones formativas proporcionan información sobre el programa durante las etapas de desarrollo. Las evaluaciones aditivas suministran información para juzgar un programa desarrollado. La evaluación puede ser descriptiva o comparativa. Los programas pueden ser evaluados por muchos motivos. Las instituciones federales, estatales o locales pueden requerir una evaluación del programa. La evaluación puede utilizarse para optimizar programas de forma sistemática o para determinar su situación. Puede utilizarse para evaluar el efecto de nuevas tecnologías en los programas y ayudar a determinar qué partes responsables del éxito de un programa pueden aplicarse a otras partes del sistema. Una vez decidido qué programa va a ser evaluado y el objetivo de dicha evaluación, debe existir una persona que se responsabilice de ella. La credibilidad es el argumento principal que tiene un evaluador externo. Una persona que forme parte del programa puede tener dificultades para ser objetivo sobre sus ventajas y desventajas por causa de su orgullo y lealtad al trabajo o por temor a perderlo. Por otra parte, un evaluador interno puede ser tan objetivo como uno externo y además conoce el programa, su historia y circunstancias; dicho conocimiento facilita la evaluación.

Calendario de acontecimientos Una de las primeras cosas que el evaluador debe hacer es desarrollar un calendario que muestre las tareas que deben realizarse, el horario y organización del proyecto. Un calendario de acontecimientos para la evaluación del programa consiste en hacer una relación de actividades en el borde izquierdo del calendario y las fechas programadas arriba. Se estima la fecha prevista para cada actividad. Es un elemento valioso para planificar y juzgar el progreso de la evaluación del programa (cuadro 15.5).

Selección y funciones del comité Cada institución precisa comités multidisciplinarios para establecer criterios y un proceso para la optimización de la calidad y para evaluar los cuidados, hacer recomendaciones y realizar el seguimiento. Un responsable entusiasta y con atención a los detalles ayudará a conseguir un programa satisfactorio. Los miembros del comité deben estar interesados en el control de calidad y deben conocer los canales de comunicación, los recursos del hospital, la población de pacientes y las necesidades enfermeras. Una representación de enfermeras, médicos, farmacéuticos, terapeutas, dietistas y gobernantas procedentes de varias unidades ayuda a que se produzca una amplia variedad de ideas. Unos intervalos de reunión predeterminados permiten que el personal pueda asistir a ellas y los comités extensos permiten suministrar personal para realizar la tarea.

Marco conceptual Estructura, proceso y resultado o cualquiera de sus combinaciones constituye el planteamiento común para la evaluación. El planteamiento de la estructura se centra en el sistema de suministro por el que se establecen los cuidados enfermeros. Los miembros del comité evalúan principios, procedimientos, descripciones de los puestos de trabajo, orientación de los horarios, guardias y registros gráficos. El planteamiento del proceso mide la actuación de la enfermera mientras proporciona cuidados enfermeros. Tanto la enfermera como el paciente pueden ser entrevistados para recoger pruebas sobre su actuación y función profesionales. El planteamiento de los resultados mide los resultados de los cuidados suministrados al paciente y evalúa si se alcanzaron los objetivos marcados, teniendo en cuenta las manifestaciones clínicas, los conocimientos del paciente y el autocuidado del mismo. Durante los años noventa, los resultados se convirtieron en el foco de acreditación de estándares. Las auditorías pueden ser coincidentes o retrospectivas. Las primeras evalúan los cuidados a medida que se proporcionan y pueden incluir: las observaciones del equipo; la inspección de un paciente; la auditoría de una historia clínica; las entrevistas con el equipo y los pacientes y reuniones de grupo que incluyen al usuario, la familia y el equipo. Las auditorías retrospectivas juzgan los cuidados después de haber sido suministrados a través del estudio de la historia clínica o la planificación de los cuidados una vez dado de alta el paciente, encuestas después de los cuidados, entrevistas con el paciente o todos estos procesos a la vez.

Cuadro 15.5 CALENDARIO DE ACONTECIMIENTOS Enero–febrero Marzo–abril Mayo–junio Julio–agosto Septiembre–octubre Noviembre–diciembre Información al personal sobre el objetivo de la evaluación y su responsabilidad X Definición de objetivos X Determinación de criterios

X Desarrollo de instrumentos X Formación a recolectores de datos X Prueba piloto X Recogida de datos X Análisis de datos X Informe de los hallazgos X Corrección de deficiencias X Reevaluación (seguimiento) X

Revisión de la bibliografía Una revisión de la bibliografía permite conocer los instrumentos, los criterios y los estándares que han sido desarrollados y permite que los miembros del comité se beneficien de los logros y los errores de otros.

Modelo para realizar una evaluación La formulación de los objetivos del programa es esencial para su evaluación. Los objetivos deben ser claros, específicos y verificables. El evaluador deberá desarrollar indicadores para medir hasta qué punto se han conseguido los objetivos. Estos indicadores de resultado del programa son las variables dependientes del estudio. Pueden utilizarse los estándares establecidos por organizaciones de acreditación como la ANA, NLN y la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations para determinar objetivos y criterios (American Nurses Association, 1996 a, b). A continuación, deben decidirse los métodos para la recolección de datos. Existen numerosas fuentes para la recolección de datos,

incluyendo las encuestas, entrevistas, observaciones, puntuaciones, estadísticas gubernamentales, registros de formación, manuales de política y procedimientos, registros económicos, documentos como informes de reuniones o transcripciones de análisis y tests.

Desarrollo de métodos Una definición operativa de calidad de los cuidados implica el desarrollo de métodos. Éstos pueden ser de tipo general y adecuados para todos los pacientes o estructuras, o bien ser aplicables solamente a un proceso específico o a un grupo homogéneo en el que las diferencias en las puntuaciones son debidas a variaciones en el concepto que se evalúa antes que a otros factores. Con frecuencia se utiliza el diagnóstico médico, el síntoma, la agudeza, la edad y el entorno sanitario para determinar la homogeneidad. Se está desarrollando una taxonomía de diagnósticos enfermeros. La identificación de grupos de pacientes homogéneos para el desarrollo y aplicación de métodos precisa a su vez del desarrollo de numerosos elementos. Una vez identificado el grupo de pacientes o proceso específico, la prioridad se centra en la selección de objetivos, criterios e ítems. El objetivo es una declaración de lo que desea conseguirse. Los criterios son los estándares o escalas con las que se emiten juicios de valor. Los criterios describen lo que está implícito en el objetivo concreto, declaraciones verificables de la estructura, proceso o resultado deseados. Se escriben para una situación concreta y deben ser inteligibles, clínicamente correctos y alcanzables. El brainstorming es una forma frecuente de actuar para identificar ítems. Se identifican los problemas actuales (aquellos que los pacientes generalmente experimentan) y los potenciales (con un riesgo elevado de aparición), y se determina la estructura, el proceso o el resultado para resolverlos o prevenirlos. Inicialmente se recomienda la producción de tantas ideas como sea posible sin su evaluación inmediata. Posteriormente, los ítems pueden ir siendo eliminados, comprobados en su aplicación, sometidos a un formato uniforme, ser definidos con mayor precisión y cuantificados. La realización de un estudio piloto para recoger datos con el instrumento puede ayudar a aclarar si los ítems deben mantenerse, descartarse o ser modificados. Deben desarrollarse escalas y valores. Mediciones comunes son una relación de comprobación para determinar si existe una característica; puntuaciones para dar valor a una medición como bueno, medio o malo y la ordenación por comparación como por encima o por debajo del estándar. Las escalas pueden ser nominales, ordinales de intervalos o de ratios. El tipo más sencillo es la nominal. Sus categorías son colectivamente exhaustivas y mutuamente excluyentes, indicando que existe una categoría para todas las observaciones y que cada observación puede ajustarse a una categoría solamente. El sexo, el estado civil y la presencia o ausencia de una patología son ejemplos de ello. Las escalas ordinales clasifican las observaciones dentro de un orden específico de más o menos, como bueno, medio o malo. Las

escalas de intervalo se ordenan con mediciones iguales entre cada clase, pero la unidad de medida se determina arbitrariamente. Ejemplos de ello son el termómetro y el esfigmomanómetro. Las escalas de ratio contienen las propiedades de las anteriores más un punto de cero absoluto. Resulta posible multiplicar y dividir porque cada número tiene una relación con cualquier otro. Ejemplos de ello son el mercado de divisas.

Fuentes de invalidez interna y externa Es importante establecer la validez y la fiabilidad. La validez es la medición de lo que se supone debe medirse y es difícil de establecer. La validez superficial es un análisis de la apariencia válida del método. Simplemente se inspecciona el método y se decide si tiene validez superficial. Es la evaluación más sencilla de la validez, pero se trata de un criterio cuestionable por el elevado grado de subjetividad que lleva implícito. La validez de contenido es el criterio de que el contenido del instrumento es el adecuado y está estrechamente relacionado con lo que se va a medir. Lo determina un jurado de expertos. La validez de construcción es especialmente importante cuando están implicados fenómenos o conceptos que no son directamente observables como la capacidad intelectual, las características humanas y el ajuste de personal. La construcción es una definición hipotética que define claramente el fenómeno observable. La validez de construcción se orienta a la teoría. Un instrumento contiene validez predictiva cuando pronostica una conducta en el futuro. Puede determinarse comprobando el pronóstico después de un tiempo. La validez coincidente revela la conducta que se está demostrando y es especialmente importante en las auditorías coincidentes. A la hora de diseñar una investigación, el evaluador debe prestar una consideración especial a las fuentes de invalidez interna y externa. Variables externas pueden confundir los efectos de la variable experimental y, por tanto, se consideran como fuentes de invalidez interna. Los factores que reducen la capacidad de generalización son fuentes de invalidez externa. Existen varias fuentes de invalidez interna. La historia es un problema cuando aparece un acontecimiento extrínseco al propósito del estudio entre la situación pretest y postest y confunde el efecto de la variable experimental. Se trata de un tratamiento oculto o un acontecimiento modificador que aparece además del tratamiento. El problema de la historia es una explicación más plausible del cambio cuanto más tiempo pasa entre la situación pretest y postest. Puede ser controlado con el aislamiento experimental, que casi nunca puede utilizarse cuando se implican personas. Por ejemplo, se ha desarrollado una técnica de entrenamiento de grupo para reducir el prejuicio racial contra los afroamericanos. Se reúne a un grupo de sujetos con prejuicios, se les somete a un pretest, se les entrena y luego se les somete a un postest. Si un líder político afroamericano resulta asesinado durante dicho período, podría sospecharse que la historia supuso una variable de confusión dentro del efecto experimental. La disminución de los

prejuicios puede probablemente atribuirse a la compasión por el líder asesinado, más que a la terapia. La maduración constituye otro problema de invalidez interna. Se trata de un cambio sistemático a lo largo del tiempo en una situación biológica o psicológica de una persona, incluyendo: envejecimiento, cansancio, o hambre. La prescripción de actividad planificada para fomentar la deambulación en los niños de 12 a 15 meses o el control esfinteriano vesical en los niños de 2-3 años sería cuestionable porque los niños normalmente adquieren estas aptitudes en estos intervalos. La comprobación o poner a prueba es el efecto de la práctica o el efecto de haber hecho el pretest sobre las puntuaciones del postest. El efecto de la práctica es mayor para el mismo test que para cualquier otra forma alternativa de dicho test. El efecto de la práctica de un test suele durar unos 3 meses. Las personas que realizan un test de consecución de objetivos, de inteligencia o de personalidad por segunda vez en un período de 3 meses normalmente lo hacen mejor que si es la primera vez, aunque es improbable que se hayan vuelto más inteligentes o mejor ajustados. La instrumentación se convierte en un problema cuando existen cambios en el método de medición a lo largo del tiempo. Los cambios en los tests, las opiniones, los dispositivos de medición o las calibraciones producen problemas de método. Los resultados de un test generalmente no pueden ser comparados con los resultados de otro test diferente. El deterioro de los métodos o la antigüedad de unas escalas móviles produce problemas de invalidez. Las observaciones producen problemas de instrumentación. Existen diferencias intraobservador por la fatiga, el proceso de formación, el proceso de aumento de las aptitudes con la práctica y el establecimiento de una buena compenetración. Existen diferencias en observaciones realizadas por la misma persona en momentos distintos. Unas veces se puede ser más indulgente que otras. Con la experiencia se adquiere mayor habilidad. También existen diferencias interhumanas, como los conocimientos y las aptitudes. Los investigadores que observan una conducta negativa en pacientes psiquiátricos antes y después de un tratamiento pueden tener una mayor conciencia de la conducta negativa en la segunda observación y, por tanto, registrar más conductas o pueden registrar menos conductas negativas menores la segunda vez, a causa del elevado grado de conducta negativa que han observado previamente. En cualquier caso, resulta difícil determinar el efecto del tratamiento. La regresión estadística se convierte en un problema cuando se seleccionan grupos por sus puntuaciones extremas. El fenómeno de la regresión hacia la media es la tendencia inevitable de las personas cuyas puntuaciones son extremas (muy por encima o por debajo de la norma) en el primer test y lo son menos en el segundo. Los pacientes elegidos para un grupo de tratamiento debido a su gran ansiedad mostrarán una menor ansiedad en el segundo test independientemente del tratamiento.

La selección es un problema cuando el grupo experimental difiere del grupo control. Por ejemplo, puede existir un problema de selección cuando se intenta comparar una sala control con una sala experimental porque los pacientes fueron asignados en función de características sistemáticas como los síntomas de presentación o su historial. La aleatorización es una forma de control para evitar la selección. Este problema aparece con frecuencia cuando los sujetos ya se han incluido en grupos de estudio por otras razones aparte del estudio. La mortalidad experimental es una pérdida diferencial de sujetos de grupos de comparación, Incluye los casos perdidos sobre los que se tienen solamente datos parciales, y aquellos casos que se niegan a participar. El grupo experimental puede aparecer más fuerte o más inteligente solamente porque el débil y el estúpido fueron eliminados. Los fumadores y los bebedores importantes son los que primero suelen eliminarse de los grupos de terapia reductora, dejando así los pacientes que darán mejores resultados con el tratamiento. Los investigadores también deben ser conscientes de los problemas de invalidez externa que complican la generalización de los hallazgos. Los sujetos disponibles al experimentador pueden no representar a la población y consecuentemente los resultados de la investigación no pueden generalizarse. El muestreo aleatorio resuelve este problema. La variable independiente debe definirse operativamente de forma que sea posible la duplicación de la investigación. Se consideran la interferencia de múltiples tratamientos, el efecto Hawthorne, el efecto novedad y el efecto del experimentador. Cuando se administran dos o más tratamientos de forma consecutiva a los mismos sujetos, es difícil, por no decir imposible, conocer la causa de los resultados y aparece una interferencia de múltiples tratamientos. Cuando un sujeto del estudio toma conciencia de que lo es, puede cambiar su conducta no por efecto del tratamiento, sino porque sabe que está siendo observado. Éste es el efecto Hawthorne. El sujeto puede reaccionar de forma positiva o negativa por la novedad del tratamiento, dando lugar con ello al efecto de la novedad. El efecto del experimentador aparece cuando el sujeto está influido por el experimentador. Signos sutiles de la conducta como sonreír y asentir con la cabeza durante una entrevista pueden influir sobre el sujeto de forma no intencionada. La sensibilización pretest es lo mismo que el problema de comprobar la validez interna, excepto en que se relaciona con la generalización de los resultados, convirtiéndolo en un problema de validez externa. Para conseguir la validez externa es necesario la identificación de las variables dependientes y la selección de instrumentos para medirlas. También debe considerarse si el efecto será duradero o si es probable que se obtengan resultados diferentes en momentos diferentes. En la situación del líder político negro americano asesinado, al reducir el prejuicio contra los americanos negros en un grupo de tratamiento, existía un problema de validez interna histórica. Ahora hay un problema de validez externa del tipo de interacción del tratamiento con el tiempo. El prejuicio racial puede haberse reducido temporalmente como resultado del asesinato del líder, pero probablemente ello no durará

mucho. Los tratamientos para dejar de fumar pueden ser muy satisfactorios después de la amenaza del cáncer, pero con el tiempo pierden sus buenos resultados. Se debe tener validez interna para obtener la validez externa, que es la capacidad de generalizar los resultados de la investigación. En la evaluación del programa puede haber pocas intenciones de generalizar los resultados. La fiabilidad implica capacidad de repetirse y es más fácil de determinar que la validez. Las puntuaciones obtenidas por las observaciones de diferentes evaluadores de un mismo acontecimiento en el mismo momento o por el mismo evaluador en diferentes momentos son comparativas. El método de test-retest implica la administración del mismo test otra vez después de un período de tiempo con la esperanza de que los resultados sean comparables. El hecho de que las personas puedan recordar ítems de la primera vez que realizó el test o que las personas cambian con el tiempo pueden dar lugar a problemas. Este método es adecuado para características estables pero resulta un problema para aquellos rasgos inestables. El método de la separación por la mitad compara mitades del test para determinar su consistencia interna. La fiabilidad se sugiere cuando los resultados de ambas mitades son similares. Para utilizar este método, ambas mitades deben contener un número suficiente de ítems para ser fiables. Los métodos estadísticos para comprobar la fiabilidad incluyen el test de Kuder-Richardson para la consistencia interna y la fórmula de SpearmanBrown para la obtención de un coeficiente para el test total.

Diseños de investigación A continuación, el evaluador debe diseñar la evaluación. ¿Se tratará de una evaluación puntual o será un proceso continuo? ¿Se evaluará un programa o se compararán programas? ¿Se utilizará un diseño experimental o cuasi-experimental? Son diseños de tipo experimental el grupo control pretest-postest, el grupo control solamente postest, el diseño de cuatro grupos de Solomon y el diseño factorial.

Diseños experimentales. En el grupo control pretestpostest, los sujetos experimentales son divididos aleatoriamente en dos grupos de comparación como sigue:

Donde: R = individuos asignados aleatoriamente O = observación X = tratamiento experimental

Los grupos control y experimental se distribuyen aleatoriamente. Ambos grupos se consideran equivalentes durante la observación inicial. Durante la observación final, la diferencia entre los dos grupos debe ser resultado de una variable aplicada a un solo grupo y no al otro. El diseño experimental de grupo control verdadero pretestpostest controla las variables de historia, maduración, administración del test, instrumentación, regresión, selección y mortalidad. Deben considerarse los efectos Hawthorne y de la novedad porque no se controlan la interacción de la administración del test y el experimento. En el grupo control solamente postest, los sujetos experimentales se dividen aleatoriamente en dos grupos y se comparan como sigue:

Los grupos control y experimental se distribuyen aleatoriamente. No se administra un pretest. El tratamiento se aplica a un grupo solamente. Debido a la selección aleatoria, se asume que los grupos son equivalentes antes de administrar el tratamiento a un grupo y que la diferencia observada en el postest es debida al tratamiento. Este diseño controla la historia, maduración, administración del test, instrumentación, regresión, selección, mortalidad y la interacción del test y del experimento. Resulta un diseño superior al diseño con control pretest-postest a menos que haya problemas con la aleatorización. Este diseño es adecuado cuando el pretest sea poco práctico y es conveniente para mantener el anonimato. El diseño de cuatro grupos de Solomon es mejor, pero puede no valer la pena doblar el esfuerzo. Este diseño utiliza cuatro grupos seleccionados aleatoriamente. Combina los diseños de grupo control pretest-postest y de control postest solamente de la siguiente forma:

Se considera el diseño experimental más deseable porque permite al investigador examinar los efectos del tratamiento en cuatro comparaciones independientes. El diseño de cuatro grupos de Solomon controla: historia, maduración, administración de tests, instrumentación, regresión, selección, mortalidad e interacción entre el test y el experimento. Sin embargo, tanto esfuerzo puede no ser necesario. El diseño factorial permite observar a algunos sujetos a todas las escalas de todas las variables experimentales y puede utilizarse

cuando la situación está bajo el control total del experimentador, lo que casi nunca sucede.

Diseños cuasi-experimentales. El evaluador normalmente no puede controlar el tiempo y los sujetos a los que se aplican las variables experimentales. Sin embargo, el investigador puede ser capaz de seleccionar el tiempo y las personas a las que se realizan las observaciones y, consecuentemente, puede obtener cierto control a través del uso de diseños cuasiexperimentales. Una serie temporal implica una serie de mediciones en un intervalo de tiempo determinado con una variable experimental introducida en un determinado momento en la secuencia siguiente: OOOOXOOOO La maduración está controlada porque no es probable que origine diferencias entre cada una de las observaciones. La administración de la prueba, la regresión y la selección están controladas. La historia es el problema más probable y cuanto mayor es el tiempo de observación, mayor es el problema. La instrumentación es también un problema potencial. Es importante no cambiar los métodos o su calibración. Lo mejor es que este diseño sea repetido por varios investigadores en situaciones diferentes. Cuando se utiliza el diseño de muestras de tiempo equivalentes, el tiempo disponible para realizar las observaciones se divide en períodos equivalentes de tiempo como se muestra a continuación: XO XO XO XO XO Los intervalos para realizar observaciones se seleccionan de forma aleatoria. Este diseño controla la historia, la maduración, la administración de tests, la instrumentación, la regresión, la selección y la mortalidad. El efecto de tratamiento múltiple es un problema y la generalización de los hallazgos está limitado a poblaciones parecidas. En el grupo de control no equivalente, la línea discontinua (- - - -) significa que los grupos no son muestras idénticas:

En este diseño se realiza un pretest y un postest a los grupos control y experimental. Sin embargo, los grupos no se seleccionan de forma aleatoria y no tienen una equivalencia de muestreo. Es mejor que un diseño de un grupo pretest-postest porque así se controla la historia, la maduración, la administración del test y la instrumentación. La regresión, la mortalidad y la interacción entre la selección y la maduración deben ser considerados como problemas potenciales.

Los diseños con contrapeso a veces se denominan «cuadrado latino», diseños cambiados, diseños cruzados y experimentos de rotación. A continuación se muestra un ejemplo: X1O X2O X3O X4O X2O X4O X1O X3O X3O X1O X4O X2O X4O X3O X2O X1O Se aplican cuatro tratamientos experimentales de forma aleatoria a cuatro sujetos o grupos. Los diseños de contrapeso controlan la historia, la maduración, la administración de tests, la instrumentación, la regresión, la selección y la mortalidad. La interferencia del tratamiento múltiple es un problema. Puede aumentarse la potencia del diseño con la duplicación. En el diseño pretest-postest de muestra separada, se administra un pretest a un grupo y un postest a otro de la forma siguiente:

Este diseño simulado de antes y después es débil, pero es mejor que un diseño de grupo único pretestpostest, porque controla la administración del test, la regresión y la selección. La historia, la maduración y la mortalidad no están controladas y la instrumentación debe ser cuestionada.

En el grupo control pretest-postest de muestras separadas, los dos grupos son sometidos a un pretest, uno recibe el experimento y los dos son sometidos a un postest. Este excelente diseño controla la historia, la maduración, la administración de test, la instrumentación, la regresión, la selección y la mortalidad. Debido a que se trata de un diseño caro, probablemente nunca ha sido utilizado.

En el diseño de múltiples series de tiempo, se realizan una serie de mediciones en un período de tiempo en dos grupos separados con una variable experimental introducida en un punto determinado en la secuencia de uno de los grupos como sigue a continuación:

Este excelente diseño puede utilizarse para comparar un centro con otro parecido. Se controla la historia, la maduración, la administración de tests, la instrumentación, la regresión, la selección y la mortalidad y es el mejor de los diseños más viables. Su potencia aumenta a través de las medidas repetidas. El diseño de ciclo institucional recidivante es un arreglo que empieza con un diseño inadecuado y añade características para controlar las fuentes de invalidez. Se convierte en una acumulación de comprobaciones preventivas que se aproxima a la experimentación.

En el diseño de análisis de regresión-discontinuidad, la línea continua indica que los grupos no son equivalentes. Difieren en cantidades conocidas a lo largo de una variable. El tratamiento se aplica a sujetos o grupos que superan un determinado escalón de una variable más que no de forma aleatoria. Este diseño controla la historia, la maduración, la administración de tests, la regresión y la selección. Debe cuestionarse la instrumentación y la mortalidad.

Métodos de recogida de datos Los métodos más comunes de recogida de datos son la observación, las entrevistas, las encuestas y el análisis del contenido de historias clínicas y plan de cuidados. Cuando se utiliza la observación, el comité de control de calidad determina lo que debe observar, desarrolla procedimientos de observación y entrena a los observadores. Las observaciones deben planificarse y registrarse sistemáticamente y deben estar sujetas a controles. La observación es adecuada para auditorías coincidentes. La conducta se observa y registra tal como aparece y puede anotarse el proceso. Debido a que la observación no precisa la participación del observado, es relativamente independiente de la predisposición del sujeto para participar y ello hace que los sujetos estén fácilmente disponibles. La observación es un método comparativamente económico que conduce a la utilización de instrumentos sencillos para la búsqueda de datos y su registro. Aunque la observación puede detenerse en cualquier momento, se limita a la duración del proceso. La aparición de un acontecimiento puede ser difícil de pronosticar y consecuentemente el observador puede desaprovechar su tiempo esperando que algo ocurra. La presencia de un observador además puede influir sobre la conducta del sujeto. Las observaciones pueden ser difíciles de registrar, están sujetas al sesgo del observador y pueden variar entre diferentes observadores. Consecuentemente, los observadores precisan una formación. Elementos que ayudan a superar el sesgo y variabilidad del observador son las especificaciones a las tareas del observador, un registro inmediato y detallado, observaciones promedio y la utilización de un equipo de grabación como cámaras y cintas. Pueden utilizarse las entrevistas a clientes y personal para evaluar los cuidados. Las entrevistas pueden ser: a) no dirigidas, en que el sujeto habla sobre lo que quiere; b) centradas, en que el sujeto habla sobre una relación de temas; c) no estandarizadas, en que el entrevistador hace las preguntas; d) semiestandarizadas en que el entrevistador realiza un número determinado de preguntas e investigaciones, o e) estandarizadas, en que el entrevistador realiza todas las entrevistas de la misma forma utilizando las mismas palabras sin dobles sentidos. El entrevistador puede reducir los malentendidos sonsacando información, aclarando, preguntando en profundidad y observando la comunicación no verbal. No es necesario que los sujetos estén alfabetizados. La

entrevista proporciona más flexibilidad y un mayor índice de respuestas que las encuestas. Sin embargo, se trata de un método caro porque precisa mucho tiempo. El sujeto puede estar nervioso o puede querer contentar al entrevistador, y el registro de las respuestas puede ser problemático. Las encuestas son menos laboriosas y, en consecuencia, económicamente más viables que las entrevistas. Son en especial útiles cuando los sujetos están dispersos en una gran superficie geográfica. Son necesarias menos aptitudes para administrar una encuesta que para realizar una entrevista. Las encuestas suponen una menor presión sobre el sujeto para que responda inmediatamente, estandarizan las instrucciones y las preguntas y son anónimas. Sin embargo, los participantes deben estar alfabetizados. No obstante, con frecuencia solamente se retorna un pequeño número de encuestas y resulta difícil evaluar el efecto de los que no han respondido. Pueden omitirse ítems o pueden haber malentendidos. Una elección forzada puede no ser la real y el sondeo no es posible. Al preparar una encuesta debe tenerse en cuenta el marco de referencia de los sujetos, el grado de información y la aceptación social del ítem. El lenguaje debe ajustarse al de los sujetos. Deben evitarse preguntas largas o comprometidas y las dobles negaciones, y cada pregunta debe contener una única idea. El pretest es útil para identificar problemas con el instrumento. Una proporción elevada de omisiones, «otros», «no sabe» o respuestas de todo o nada indican preguntas mal hechas. La adición de especificaciones y comentarios y variaciones en las respuestas cuando las preguntas son reordenadas también indican que hay problemas. El porcentaje de retorno de las encuestas está influido por la existencia de una carta de presentación que pide colaboración, el patrocinio de la autoridad sanitaria, un formato atractivo, corta duración y facilidad para ser rellenada y ser devuelta y las posibilidades de responder. La mejor respuesta se consigue con que el personal esté interesado en el tema. El análisis de contenido de historias clínicas y planes de cuidado es un método frecuente para recoger datos. Es un método de observación y medición que es sistemático, objetivo y cuantitativo. Generalmente la frecuencia de los acontecimientos se anota en una relación de comprobación. Entonces pueden emitirse declaraciones descriptivas sobre la frecuencia de los acontecimientos y los cambios en la situación. Sin embargo, se puede tardar mucho tiempo en revisar todos los registros; los sistemas de clasificación pueden ser demasiado ambiguos para que un fenómeno se ajuste a una categoría; la historia clínica escogida puede no representar el fenómeno, y los prejuicios en el sistema de puntuación pueden sesgar los resultados.

Muestreo El muestreo es la técnica de seleccionar una muestra a partir de la población global que se está estudiando. Los evaluadores quieren

generalizar sus conclusiones respecto a la calidad de los cuidados suministrados a la población total. La idoneidad del tamaño de la muestra es importante, especialmente con muestras pequeñas, si los miembros del comité de control de calidad tienen confianza en sus inferencias. Cuanto más homogénea es la población, menor es el tamaño necesario de la muestra para que ésta sea representativa. Las restricciones presupuestarias y de tiempo influyen especialmente sobre el tamaño de la muestra. La mejor técnica de muestreo es el aleatorio, que permite que cada paciente tenga las mismas oportunidades de ser incluido en la muestra. Frecuentemente se utiliza una tabla de números aleatorios que se encuentra al final de la mayoría de libros de estadística. Para utilizar este método, las historias clínicas están numeradas. Los evaluadores cierran los ojos y señalan a un número sobre la tabla para empezar la selección. A partir de aquí se continúa de forma progresiva por columnas o filas hasta que se selecciona el número adecuado de historias. Puede utilizarse una ruleta. Se selecciona para revisión el número de historia clínica que coincide con el número de la ruleta. Y así sucesivamente hasta que se consigue el tamaño de muestra adecuado. Una tercera posibilidad es colocar papelitos con el número de las historias clínicas o con el nombre del paciente dentro de un contenedor. El evaluador va extrayendo papelitos hasta conseguir el tamaño deseado de la muestra. El muestreo sistemático consiste en seleccionar a uno de cada n pacientes La selección puede realizarse según una lista de ingreso, alta o alfabética. El evaluador empieza aleatoriamente y a continuación selecciona de forma sistemática. El tamaño del intervalo viene determinado por el porcentaje de población deseado en el tamaño de la muestra. Por ejemplo, si se quiere que la muestra sea un 10% de la población, el evaluador escoge un paciente de cada diez. El muestreo estratificado divide la población en secciones y a continuación elige una muestra aleatoria de cada sección para asegurarse que las variables importantes están representadas. Por ejemplo, los pacientes pueden ser clasificados según los sistemas orgánicos por el diagnóstico principal. Si el 30% de los ingresos hospitalarios se clasifican como casos cardiovasculares, el 30% de la muestra se extraerá de entre estos casos. El muestreo agrupado utiliza muestras pequeñas procedentes de varias secciones de la población. Puede seleccionarse un determinado número de auditorías de cada unidad hospitalaria. En lugar de seleccionar aleatoriamente 100 historias clínicas de pacientes, pueden seleccionarse aleatoriamente 10 historias de cada una de las 10 unidades hospitalarias. El muestreo en múltiples etapas selecciona un porcentaje de la población y a continuación muestrea aleatoriamente subunidades más pequeñas. Por ejemplo, dentro de un sistema hospitalario importante, el evaluador selecciona aleatoriamente qué hospitales van a ser auditados. A continuación, se selecciona aleatoriamente el área específica dentro de los hospitales seleccionados que va a ser auditada. Finalmente, se

escogen aleatoriamente las unidades concretas de estas áreas y los pacientes específicos dentro de ellas. El muestreo incidental o de conveniencia utiliza sujetos a los que se tiene un acceso fácil. Pueden entrevistarse los familiares de pacientes que están en la cafetería del hospital en un momento determinado o los pacientes que están en sus habitaciones en un momento concreto. La muestra promedio no es totalmente representativa de la población total media. Se trata de un intento de aproximación. La diferencia entre la muestra promedio o media y la población total es lo que se llama error de muestreo.

Análisis de datos Se prefiere la simple puntuación y puede estar sujeta a variables descriptivas. La frecuencia de distribución indica el número de observaciones asignadas a categorías específicas. Las medidas de tendencia central pueden calcularse a partir de las frecuencias. La media es el valor promedio. Se calcula sumando todas las puntuaciones y dividiendo el valor por el número total de puntuaciones. La moda es la puntuación que aparece con mayor frecuencia y la mediana es la puntuación que está en la zona media, quedando la mitad de los valores por encima y la mitad por debajo (Burns y Grove, 1996; Campbell y Stanley, 1963; Polit-O'Hara, Hunger y Polit, 1996).

HISTORIA DE LAS INFLUENCIAS REGULADORAS Y CAMBIOS EN LA LEGISLACIÓN La idea del seguro médico se remonta hasta el siglo XVIII en Londres donde los trabajadores pagaban para asegurarse de que los miembros de su familia podrían recibir asistencia de cuidados médicos en caso necesario. Este sistema funcionó bien hasta la aparición de la epidemia de cólera de 1831, cuando no hubo fondos suficientes para satisfacer las necesidades de tanta población enferma. En Estados Unidos, la sanidad era muy sencilla antes de la depresión de los años treinta. La mayoría de cuidados médicos eran remedios sencillos ya que no había medicamentos o tecnología avanzada. La tasa por servicio prestado normalmente se pagaba al final de la visita y podía incluso ser un trueque, como, por ejemplo, una gallina por los cuidados médicos prestados. La mayoría de la población podía permitirse los cuidados médicos. Los hospitales estaban financiados por donaciones filantrópicas, pero los cuidados de los centros subvencionados por donaciones, a menudo, eran de peor calidad que los que recibía la población que pagaba por ellos. Sin embargo, durante la depresión la mayoría de personas en Estados Unidos no pudieron permitirse pagar los cuidados médicos y muchos hospitales tuvieron que cerrar por la caída en las donaciones caritativas. No existían los seguros para cuidados médicos ni tampoco fondos de tipo local, estatal o federal para afrontar los costes. Existía un seguro de incapacidad en el que el empresario pagaba una

porción del salario de un trabajador enfermo, pero no había ayuda para los gastos médicos. Los avances tecnológicos y el desarrollo de los antibióticos durante los años cuarenta supuso una optimización de la sanidad, no obstante, su coste se convirtió en prohibitivo para la mayoría de los ciudadanos de Estados Unidos. Se ideó un sistema de pago por adelantado que aliviara el peso sobre la persona enferma durante una enfermedad y que asegurara el pago del médico y del hospital. El primer seguro conocido en Estados Unidos se estableció en Oklahoma en 1927 donde la población de la comunidad compraba cuotas al médico para construir un hospital y entonces con ello eran candidatos para recibir la asistencia médica que necesitaran. En 1929 en Dallas se inició un programa de pago por adelantado para maestros en el Baylor University Hospital. Ese mismo año se creó en Los Ángeles un programa similar para empleados municipales suscrito por la compañía de seguros Kaiser. Mientras médicos, hospitales y legisladores soportaron los programas de cuidados médicos pagados por adelantado, en 1933 la American Hospital Asociation (AHA) desarrolló los estándares nacionales para dirigir estos programas. En 1939, médicos, legisladores y hospitales colaboraron en la creación del Blue Cross Plan. Desde los años cuarenta hasta los años sesenta, se vivió un período de expansión de los cuidados médicos, fundamentalmente subvencionado por el Gobierno Federal. La Hill-Burton Act (The Hospital Survey and Construction Act de 1946), fue el inicio de una extensa subvención de los recursos para cuidados médicos por parte del Gobierno Federal. Ello facilitó la educación y la investigación médicas, así como el progreso tecnológico. Las directrices se centraron en un aumento del acceso a unos cuidados de calidad. La Hill-Burton Act estimuló la construcción de hospitales. En 1965, se presentaron los sistemas Medicare y Medicaid para cubrir el derecho a los cuidados médicos de calidad en los ancianos, los pobres o los mayores de 65 años y con derecho a la Social Security, o en los sujetos en vías de jubilación. El estudio de la Social Security de 1963 mostró que aproximadamente la mitad de jubilados carecían de seguro médico privado y era frecuente que el trabajador perdiera su seguro médico pagado por su empresario hasta el momento de la jubilación. Mientras que las compañías de seguros eran reticentes en asegurar a ancianos, en 1973 se aprobó una ley para extender la cobertura de Medicare a personas con discapacidad permanente y total. La parte A está totalmente subvencionada por fondos federales y cubre la asistencia hospitalaria. La parte B es voluntaria, parcialmente subvencionada y cubre los servicios ambulatorios. El gran número de ciudadanos tributarios de beneficiarse de este sistema, la inflación y los avances tecnológicos aumentaron el gasto soportado por el Gobierno Federal. El sistema Medicaid, que ayuda a los estados a suministrar cuidados médicos a los pobres, es paralelo al sistema Medicare. Mientras que la subvención de los estados es federal, aquéllos son los responsables de su administración. A principios de los años setenta el Gobierno Federal entendió que ya no podía subvencionar la cobertura ilimitada a todos los ciudadanos adscritos al sistema Medicare. Se aplicó una política de contención de gastos como la revisión de la utilización, el control de los servicios y el control del gasto

del capital. En 1972, se hizo una enmienda a la Social Security Act para crear la Professional Standards Review Organization (PRSO). Los médicos revisaron los pacientes de Medicare para controlar el uso y los costes de la asistencia de cuidados. Desde 1971 a 1974 funcionó el Economic Stabilization Program, de origen federal para controlar tasas en cada estado. El National Health Planning and Resources Development Act de 1974 autorizó y estableció un programa de certificación obligatoria nacional (CON) para control la expansión del capital en la sanidad. A principios de los años ochenta, el Gobierno Federal no podía cubrir los gastos sanitarios solamente con leyes y empezó a combinar mercado y estrategias legislativas. La Omnibus Budget Act de 1981 y la Tax Equity and Fiscal Responsability Act (TEFRA) de 1982 combinaron estas estrategias. Estas leyes permitieron a las HMO ofrecer planes de cuidados competitivos y se fomentó la competitividad. La TEFRA Act de 1982 estableció el coste operativo por caso y exigió el desarrollo de un sistema prospectivo de precios. La Peer Review Improvement Act de 1982 revocó el PSRO Program e inició el Peer Review Organization (PRO). La Social Security Amendment de 1983 estimuló una política de precios prospectiva basada en los DRG para control de la utilización y el coste de los servicios. El National Health Planning y Resource Development Act fue revocado en 1986, anulando consecuentemente la exigencia CON. En 1984, se autorizó a los Programs of the Uniformed Services (CHAMPUS) a reembolsar a los profesionales institucionales basándose en los DRG. La Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act de 1985 fue vigente en enero de 1987 y exigió que todos los hospitales adscritos al sistema Medicare aceptaran pacientes del CHAMPUS. La PRO revisa Medicare y CHAMPUS, siguiendo los mismos elementos genéricos de cribado. La legislación facilitaba la competencia entre los servicios sanitarios (Koch y Fairly, 1993; Kreider y Haselton, 1997). Durante casi un siglo varios grupos habían recomendado propuestas para la reforma de la sanidad. En 1915, un grupo recomendó centrarse en la prevención y en compartir los costes sanitarios entre empresarios, empleados y gobierno. En 1932, una comisión estimuló a los médicos a formar grupos profesionales para compartir responsabilidades y lograr una sanidad coste-eficaz y de alta calidad. En 1933, el presidente Franklin Roosevelt inició la Social Security Act, cuya intencionalidad era incluir un seguro sanitario nacional. En 1946 el presidente Harry Truman introdujo un plan de reforma sanitaria nacional, declarando que la salud es un derecho, no un privilegio. En 1972, el presidente Richard Nixon fomentó la toma de responsabilidades por parte de los empresarios para que contribuyeran a la cobertura de cuidados médicos de sus empleados. En 1993, el presidente Bill Clinton fomentó una profunda reforma sanitaria. El presidente Clinton describió los 6 principios básicos de la Health Security Act: a) seguridad, en que se garantizan beneficios amplios para todos los ciudadanos de Estados Unidos; b) simplicidad, en que debe efectuarse un recorte de la burocracia y consecuentemente se simplifica el sistema; c) ahorro, en que se controla el coste de los cuidados; d) calidad, en que se optimiza la calidad de cuidados; e) elección, en que se

conservan y aumentan las opciones disponibles, y f) responsabilidad, en que todos los ciudadanos son responsables de la sanidad. La seguridad se consigue suministrando a todos los ciudadanos de Estados Unidos un extenso bloque de beneficios sanitarios que no pueden ser suprimidos. La simplicidad se consigue reduciendo los trámites administrativos, en los que se gastan tiempo y miles de millones de dólares. El ahorro puede conseguirse a través de la compra compartida. La calidad implica mantenerse y suministrar a los consumidores información para que puedan juzgar por sí mismos la calidad del servicio recibido. La elección implica el derecho de poder escoger un profesional de cuidados que más interese para proteger la relación médico-paciente. La responsabilidad implica que todo empleado y empresario debe contribuir al coste de la sanidad (The White House Domestic Policy Council, 1993). La reforma de la sanidad promovida por Clinton fue compleja y coherente, con partes que se engranaban entre sí para formar un todo lógico. Se subrayó en la cobertura y amplitud universal de la sanidad, incluyendo la medicina preventiva, los fármacos de prescripción, los cuidados de salud mental, los beneficios de cuidados a domicilio y los cuidados a largo plazo. El plan fue diseñado para enlentecer la tasa actual de aumento del coste sanitario hasta que dicho aumento fuera comparable a la tasa de inflación a la vez que se suministra acceso a unos cuidados económicos y de alta calidad. El plan de Clinton no fue aprobado pero facilitó el paso hacia la medicina gestionada en los servicios de HMO, IPA y PPO que se caracterizan por el pago por adelantado, la amplia cobertura y la existencia de cuidados preventivos. Los estándares de calidad con frecuencia están dictados por organismos profesionales y se promulgan a través de códigos de ética profesional, estándares de cuidados, estándares de rendimiento y directrices de actuación, que pueden ser controlados a través de sistemas de acreditación, revisión entre colegas y procesos de certificación. Las juntas estatales de enfermería ayudan a reforzar el cumplimiento de los estándares adaptado al acta de actuación de enfermería de cada estado. Existen puntos controvertidos porque múltiples asociaciones de enfermería han desarrollado sus estándares utilizando diferentes criterios y formatos. La American Organization of Nurse Executives, la American Association of Colleges of Nursing, la National League for Nursing y la American Nurses Association han unido sus esfuerzos para coordinar y estandarizar formatos y criterios con fines a conseguir unos estándares de certificación y de práctica profesional (Rocchiccioli y Tilbury, 1998). La American Nurses Association dispone de unos estándares de enfermería que incluye los Standards of Clinical Nursing Practice y estándares para áreas específicas de enfermería como las drogadicciones, la gestión de enfermería, las prácticas avanzadas, la rehabilitación cardíaca, la sanidad universitaria y la salud comunitaria, la formación continuada y el desarrollo de equipos, las instalaciones penitenciarias, las discapacidades del desarrollo o el retraso mental, la diabetes, la medicina legal, la genética, la práctica enfermera en gerontología, los cuidados médicos domiciliarios, la informática para enfermería, la oncología, la

otorrinolaringología, la enfermería parroquial, la enfermería clínica pediátrica, la psiquiatría y la salud mental y la enfermería respiratoria. Estos manuales exponen estándar de cuidados enfermeros, incluyendo los siguientes puntos: a) evaluación; b) diagnóstico; c) identificación de resultados; d) planificación; e) establecimiento, y f) evaluaciones. Los estándares de actuación profesional incluyen: a) calidad de los cuidados; b) evaluación de la actuación; c) formación; d) colegiación; e) ética; f) colaboración; g) investigación, y h) utilización de recursos. La ANA (1995, 1996) también ha publicado el Nursing Quality Indicators y el Nursing Care Report Card for Acute Care para ayudar a evaluar riesgos y para optimizar la calidad de los cuidados. Los tres organismos de acreditación voluntaria para la enfermería de la comunidad son el Community Health Accreditation Program (CHAP) de la National League for Nursing, The National Home Caring Council y la JCAHO. El CHAP es una de las dos organizaciones de ámbito nacional autorizado para proporcionar acreditación de los cuidados domiciliarios y en 1998 se convirtió en la primera organización nacional de acreditación que se juzgó como autoridad de las residencias para enfermos deshauciados pertenecientes a Medicare (NLN, 1998). La acreditación para los cuidados a largo plazo suministrada por la JCAHO también es voluntaria Las residencias (nursing homes) deben obtener licencias estatales y federales para su funcionamiento tras superar los estándares requeridos. Desde la aprobación de la Omnibus Budget Recognition Act (OBRA) en 1987 y su instauración en 1990, han aumentado las actuaciones legislativas y los controles estatales y federales.

JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALTHCARE ORGANIZATIONS En 1948, se creó la Joint Commission on Accreditation (JCOA). En 1951, se convirtió en la Joint Commission on Accreditation of Hospitals (JCAH) y, en 1987, pasó a denominarse Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). Esta organización independiente de acreditación voluntaria publicó los primeros estándares para la acreditación de hospitales en 1953. En 1965, la Health Care Financing Administration (HCFA) reconoció a la Joint Commission y convirtió sus estándares en patrón de referencia de calidad y que satisfacían la mayoría de estándares de Medicare. En 1970, la JCAH cambió sus estándares de revisión de los requisitos mínimos a un grado óptimo de cuidados y en 1975 obligó a que todos los hospitales dispusieran de un plan de control de calidad utilizando criterios explícitos y verificables que pudieran ser utilizados en auditorías retrospectivas de las historias clínicas. En 1979, se escribieron estándares que subrayaban un programa coordinado para todo el país para el control de calidad en los cuidados médicos y enfermeros. La estructura y proceso de los estándares subrayó las actividades de control de calidad centradas en problemas cuyas soluciones tuvieran una amplia repercusión sobre los resultados de los cuidados en los pacientes. En 1980, se estableció un estándar de control de calidad que se ha ido revisando desde entonces. En 1985, se sustituyó el planteamiento de más largo alcance y basado en los problemas por un

control sistemático y más concreto y en la evaluación de aspectos importantes de los cuidados a los pacientes. Los estándares se centraron sobre departamentos específicos, en los que cada uno de ellos realizaría su propio sistema de control y evaluación, con auditorías simultáneas de los cuidados del paciente y de la historia clínica que permitirían la resolución de problemas mientras el paciente estuviera ingresado. En 1988, los estándares de control de calidad de enfermería fueron revisados para ser objetivamente evaluados frente a los criterios y estándares ya establecidos. El análisis de los resultados determinó aquellas áreas problemáticas y se desarrolló un plan para corregir las prácticas deficientes. Se esperó una reevaluación de la eficacia de la acción correctora. En 1991, la JCAHO publicó un documento compuesto por 10 fases para la evaluación, medición y optimización de la calidad de los cuidados: a) asignación de responsabilidades; b) delimitación del ámbito de los cuidados; c) identificación de los aspectos importantes de los cuidados; d) identificación de indicadores; e) establecimiento de umbrales de evaluación; f) recolección y organización de los datos; g) evaluación de los cuidados; h) actuaciones para optimizar los cuidados; i) evaluación de actuaciones y optimización de los documentos, y j) comunicación de la información. Durante los años 2000 se prevén cambios importantes en respuesta a un marco y un entorno de cuidados que evoluciona rápidamente. Los esfuerzos se centran en el control continuado de las actuaciones; la utilización de equipos activos multidisciplinarios que actúan en colaboración; una selección más aleatoria de los datos para revisión; informes sobre datos globales; utilización de la informática para gestionar y analizar datos; conexiones entre paciente, organización y estructura de las funciones; acontecimientos centinela; causas principales; optimización del rendimiento y un rendimiento continuado que proporcione la optimización continuada de la calidad; control de la práctica médica que forma parte del sistema, y realización de auditorías aleatorias y sin previo aviso. La Joint Commission solía publicar manuales anuales de acreditación para los hospitales, que identificaban la política administrativa general y los procedimientos y estándares. A finales de los años noventa, la Joint Commission publicó el CAMH: Comprehensive Accreditation Manual for Hospitals: the official handbook, que es un manual encuadernado por el sistema de anillas que contiene la política de acreditación, estándares, puntuaciones, normas globales y criterios de decisión. Este manual está formado por tres partes que contienen 15 capítulos en total (JCAHO, CAMH actualización del 4 de noviembre de 1998, UM-5): Primera parte: funciones centradas en el paciente Derechos del paciente y ética de la organización Evaluación de los pacientes Cuidados de los pacientes Formación

Continuidad de los cuidados Segunda parte: funciones de la organización Optimización del rendimiento Directiva Control del entorno de los cuidados Control de los recursos humanos Control de la información Vigilancia, prevención y control de la infección Tercera parte: estructuras con funciones Gobierno Gestión-control Equipo médico Enfermería En 1999, el manual contenía 488 estándares. Este manual está sometido a actualizaciones trimestrales para incorporar información adicional sobre el proceso de acreditación. También mensualmente se publican los Briefings on JCAHO. Cualquier hospital puede pedir la acreditación a la Joint Commission para evaluar su grado de cumplimiento con los estándares. El cumplimiento viene determinado por información verbal, observaciones en el propio hospital y documentos. Pueden obtenerse las siguientes puntuaciones (JCAHO, CAMH actualizado el 4 de noviembre de 1998, UM10): Puntuación 1: cumplimiento importante que indica que el hospital satisface todas las prestaciones del estándar y sus intenciones. Puntuación 2: cumplimiento significativo que indica que el hospital satisface la mayoría de prestaciones del estándar y sus intenciones. Puntuación 3: cumplimiento parcial que indica que el hospital satisface algunas prestaciones del estándar y sus intenciones. Puntuación 4:

cumplimiento mínimo que indica que el hospital satisface solamente unas pocas prestaciones del estándar y sus intenciones. Puntuación 5: ausencia de cumplimiento que indica que el hospital no satisface las prestaciones del estándar y sus intenciones. NA: no aplicable, indica que el estándar no se aplica en el hospital. El manual contiene los siguientes puntos (JCAHO, CAMH actualización del 4 de noviembre de 1998 UM-6 y -7): • Expectativas de estandarización estatal que deben ser satisfechas para conseguir la acreditación. • Declaraciones de intención que explican el motivo, significado e importancia de los estándares y las expectativas que deben ser satisfechas para conseguir la acreditación. • Ejemplos de estrategias, actividades o procesos de instauración que pueden ser utilizados para satisfacer la intención de los estándares. • Ejemplos de pruebas de actuación que aportan ideas sobre las fuentes que pueden explorarse como pruebas de que la organización hospitalaria cumple con los estándares requeridos. • La escala de puntuación refleja los 5 puntos de cumplimiento con los estándares. • La cuestión de la puntuación se centra en expectativa de actuación estándar. • La puntuación identifica los grados de cumplimiento con los estándares y sus intenciones. • El resumen global contiene instrucciones para trasladar las puntuaciones individuales a un estándar en forma de parrilla y para determinar el elemento de puntuación de la parrilla a partir de los resultados establecidos. La optimización del rendimiento implica el diseño de procesos, el control del rendimiento a través de la obtención de datos, el análisis del rendimiento actual y la optimización y su mantenimiento. Los criterios para establecer prioridades a partir de las numerosas oportunidades para optimizar incluyen la selección de procesos con riesgo elevado o el volumen importante o con propensión a tener problemas y que deben ser vigilados y optimizados. Una vez se han implantado las estrategias de optimización, debe evaluarse nuevamente el rendimiento (JCAHO, CAMH, actualizado el 3 de agosto de 1998, PI-1). Las funciones centradas en el paciente indican que los derechos de los pacientes deben ser respetados y

las actuaciones deben realizarse de forma ética (JCAHO, CAMH Refresh Core, Enero 1998, RI-1). Debe realizarse una evaluación para identificar el tipo de cuidados necesarios para satisfacer las necesidades iniciales y posteriores del paciente (JCAHO, CAMH Refresh Core, enero 1998, PE-1). Los cuidados hospitalarios solamente son una parte de un sistema integrado de escalas de cuidados, profesionales sanitarios, entornos y servicios que se alinean a lo largo de una línea continua de cuidados. Dentro del continuum de cuidados deben coordinarse actividades y procesos (JCAHO, CAMH Refreshed Core, enero 1998, CC-1). Debe llevarse a cabo la educación del paciente y su familia para fomentar una conducta saludable, ayudar a la recuperación del paciente y capacitarlo para que pueda tomar decisiones sobre su propio cuidado (JCAHO, CAMH, Refreshed Core, enero 1998 PF-1). Las funciones organizativas incluyen asegurarse de que el centro diseña procesos y los controla, que los analiza y optimiza para mejorar los cuidados del paciente (JCAHO, CAMH actualizado el 3 de agosto de 1998). La dirección debe planificar, diseñar, dirigir, integrar, coordinar y optimizar los servicios (CAMH actualizado el 3 de agosto de 1998). La dirección también debe gestionar y optimizar el entorno de los cuidados para los pacientes, miembros del equipo y otras personas que trabajan en el hospital (JCAHO, CAMH actualizado el 1 de febrero de 1998). La dirección es la responsable de contratar personal competente y de crear un entorno que facilite la autoformación del personal y la formación continuada (JCAHO, CAMH, actualizado el 3 de agosto de 1998). La gestión de la información implica aumentar la colaboración y compartir información para mejorar los cuidados del paciente mientras exista un equilibrio con la seguridad y la facilidad de acceso, y la utilización de datos globales y comparativos para evaluar las oportunidades de optimización (JCAHO, CAMH Refreshed Core, enero 1998). Es importante la vigilancia, la prevención y el control de las infecciones adquiridas en el propio hospital y las procedentes de fuera (JCAHO, CAMH Refreshed Core, enero 1998). La administración de los hospitales implica el desarrollo de una misión, la perspectiva, las directrices y las normas que los dirijan (JCAHO, CAMH actualizado el 3 de agosto de 1998). La gestión incluye las responsabilidades del director y la junta directivas y las relaciones entre el y el organismo de dirección (JCAHO, CAMH Refreshed Core, enero 1998). Se espera que los miembros del cuerpo facultativo participen activamente y que asuman el liderazgo profesional (JCAHO, CAMH, Refreshed Core, enero 1998). La enfermera ejecutiva participa en las funciones de liderazgo del hospital y ayuda a suministrar el número suficiente de enfermeras licenciadas para proporcionar cuidados sanitarios de calidad (JCAHO, CAMH Refreshed Core, enero 1998). A mediados de los años ochenta la Agenda for Change creó un sistema de acreditación basado en el rendimiento que es flexible, se centra sobre el paciente y facilita la optimización de la salud del paciente, pero desde entonces la medición de la calidad en los cuidados ha cambiado de forma espectacular. El establecimiento de expectativas, la recolección de datos y la evaluación de cómo se cumplen las expectativas son pasos para medir el rendimiento para obtener información en el proceso de decisión y en su

optimización. Los estándares son grupos de expectativas con las que se pueden comparar el rendimiento actual y futuro. Se centran en hacer bien el trabajo. Identifican las funciones y los procesos que deben utilizarse para conseguir buenos resultados en la asistencia al paciente. Por otra parte, los indicadores se centran sobre el rendimiento previo de la organización. Se trata de medidas cuantitativas utilizadas para recoger y organizar datos sobre las funciones y procesos relacionados con resultados que suministran signos precoces de advertencia frente a patrones y tendencias no deseables, identificando con ello oportunidades para mejorar el rendimiento (JCAHO, CAMH Refreshed Core, enero 1998, USI-1-2). El colectivo de empresarios, compañías de seguros, organismos gubernamentales y ciudadanos han expresado la necesidad de datos comparativos del rendimiento y de información significativa sobre los resultados de los pacientes. Consecuentemente, la Joint Commission ha desarrollado un sistema que mide indicadores (IMSystem) que incluye los indicadores sobre los cuidados cardiovasculares, el control de infecciones, el uso de medicamentos, los cuidados obstétricos, oncológicos, preoperatorios y traumatológicos. Este sistema precisa solamente de elementos necesarios para los indicadores y a menudo utiliza datos que ya han sido recogidos por la mayoría de organizaciones sanitarias (JCAHO, CAMH Refreshed Core, enero 1998 IMS). La Joint Commission entiende que los hospitales deben satisfacer los requisitos de múltiples organismos y organizaciones que establecen estándares y una normativa para la industria sanitaria y que pueden absorber recursos que pueden ser utilizados para proporcionar y mejorar los cuidados al paciente. La Joint Commission ha intentado identificar duplicados entre los estándares de diferentes organizaciones con el fin de simplificar el cumplimiento de las prestaciones. Consecuentemente, los hospitales pueden utilizar los informes de incidencia de la Occupational Safety and Health Administration (carpeta OSHA 200) para demostrar que la instalación está determinando y controlando acontecimientos adversos (JCAHO, CAMH Refreshed Core, enero 1998, SCA-1). El proceso de control trienal local de la Joint Commission irá evolucionando para incluir datos de medición de rendimiento para evaluar la optimización continuada de la calidad en los resultados. Los usuarios de la sanidad desean datos objetivos que permitan establecer comparaciones entre las organizaciones de cuidados para poder tener una guía en la adquisición de cuidados de calidad por un precio justo. En varios años se incrementará la instauración de un proceso de acreditación más objetivo y basado en los datos y que incluya datos sobre los resultados (JCAHO, CAMH actualizado el 4 de noviembre de 1998, PM-1). Se están utilizando muchas estrategias para afrontar las auditorías aleatorias y sin previo anuncio. Estas estrategias se centran en mantener implicado al empleado en el proceso. La formación sobre la optimización continuada de la calidad puede realizarse empezando por los directivos, los gestores y los supervisores, hasta llegar a todos los empleados. Para abordar cada capítulo del Comprehensive Accreditation Manual for Hospitals pueden formarse equipos interdisciplinarios con sus

actualizaciones trimestrales y tratar así los estándares establecidos en cada capítulo. El equipo puede reunirse una vez al mes o al trimestre para identificar los estándares que se han cumplido y para generar planes e informes de actuación. En la reunión puede aplicarse un brainstorming para optimizar la calidad. El público puede asistir a auditorías de la JCAHO realizados en hospitales similares. Pueden colgarse letreros en los lavabos o en la cafetería que resalten los elementos clave de determinados estándares que deben conseguirse. El personal puede llevar a cabo auditorías internas o simulacros en los que se hacen preguntas como si fueran los auditores. Pueden realizarse preguntas aleatorias al público en la cafetería. Pueden administrarse recompensas por las respuestas correctas como una bebida o el postre gratis. El personal puede visitar todos los turnos cada día con preguntas. Éstas pueden publicarse en el boletín interno semanal. Los resultados de la optimización de la calidad pueden anunciarse en el control de enfermería. Se han utilizado empresas consultoras de auditoría externa, cintas de vídeo y de audio, programas de ordenador, libros, boletines, juegos como el Jeopardy e historias sobre proyectos de optimización del rendimiento (Briefings on JCAHO, marzo 1997 y junio 1999). El personal puede estar informado sobre los resultados del proceso de acreditación de la JCAHO a través de contacto personal directo, reuniones de personal, correo electrónico, boletines, cartas y avisos. Las organizaciones que tratan con la institución pueden ser avisadas o informadas (Briefings on JCAHO, marzo 1997). El ORYX es un intento de seguir resultados a través de la informática. Al principio los diferentes hospitales enviaban datos diferentes. Consecuentemente, no podían establecerse comparaciones entre éstos. Existe una evolución hacia unas medidas centrales comunes para todos los centros (Briefings on JCAHO, noviembre 1998, p. 12; Kreider y Haselton, 1997). Un acontecimiento centinela es un resultado inesperado que implica una muerte o un daño físico o psicológico grave que precisa una investigación y respuesta inmediatas. Las organizaciones acreditadas deben identificar y responder a todos los acontecimientos centinela que ocurran dentro de ellas a través de un análisis profundo de las causas, instaurando una mejora para reducir el riesgo y controlando la eficacia de las mejoras. Aquellas organizaciones que completen un análisis de causas aceptable en los casos de acontecimientos centinela no serán colocadas en situación de vigilancia de su acreditación (JCA, CAMH, actualizado el 3 de agosto de 1998, AC-5). No es necesario que el centro informe a la Joint Commission sobre la existencia de un acontecimiento centinela. Se recomienda que ello se mantenga de forma confidencial y que no se informe a los medios de comunicación. Deben comprobarse las leyes de protección estatal sobre información privilegiada o confidencial frente a los requisitos de la declaración voluntaria, antes de aprobar la política institucional sobre acontecimientos centinelas. La JCAHO recomienda contactar con un auditor de este organismo que realizará una investigación local sobre el acontecimiento centinela en calidad de miembro adjunto de uno de los

comités de revisión entre colegas del hospital y de forma temporal con el único objetivo de revisar el análisis de causas y preservar la confidencialidad. Otros pasos para garantizar la confidencialidad de los informes de análisis de causas incluyen lo siguiente: a) estampar la palabra «confidencial» en todas las páginas de un informe de acontecimiento centinela; b) asegurar el privilegio de la revisión entre colegas, que todos los documentos estén desarrollados por miembros de un comité de revisión entre colegas cualificado; c) si el abogado del hospital puede establecer que el documento está protegido como «documento legal: producto en previsión de litigio » o como «información privilegiada entre abogado y cliente», pedir que el análisis de causas sea revisado por un abogado defensor; d) en el informe no debe aparecer el nombre del paciente o profesional implicado; e) eliminar las identificaciones en los informes a la JCAHO, y f) consultar al consejo legal si la JCAHO precisa la revisión del análisis de causas para confirmar que la información está protegida (Briefings on JCAHO, abril 1998). La Health Care Quality Improvement Act de 1986 proporciona una protección básica para médicos que participan en un proceso de revisión entre profesionales. La JCAHO está intentando aprobar leyes para proteger la información sometida a revisión entre profesionales. Mientras tanto, los hospitales contratan a profesionales revisores externos para realizar dicha revisión porque los hospitales pueden indemnizar a los revisores externos para protegerlos frente a cualquier responsabilidad legal (Briefings on JCAHO, septiembre 1998). Los acontecimientos centinela pueden incluir, entre otros, el fallecimiento o la pérdida mayor permanente asociada a un error de medicación; suicidio durante el ingreso; fuga; cualquier procedimiento realizado en un paciente erróneo o en un lado o parte equivocada del cuerpo; muerte perinatal; asalto u homicidio; caídas de los pacientes o reacción hemolítica por transfusión de sangre de grupos incompatibles. Otras áreas de riesgo elevado incluyen el robo de recién nacidos, reclusión/encierros y caídas (JCAHO, guía BOJ's 1999 de estándares y puntuaciones).

OUTCOME AND ASSESSMENT INFORMATION SET El Outcome and Assessment Information Set (OASIS) consiste en un grupo de datos que: a) representa ítems centrales de una evaluación integral para los cuidados domiciliarios de pacientes, y b) forma la base para la medición de resultados en los pacientes respecto a la optimización de la calidad basada en los resultados (OBQI). Es un componente principal del sistema de Medicare en los cuidados domiciliarios. La intención es que este sistema albergue y controle los buenos resultados de los cuidados domiciliarios y que forme parte integrada de las condiciones revisadas de participación en los organismos de asistencia sanitaria a domicilio (HHA) certificadas por Medicare. Este sistema se ha desarrollado durante más de 10 años y la mayoría de los ítems proceden de un programa de investigación nacional subvencionado por la HCFA cofundado por la Robert Wood Johnson Foundation para desarrollar un sistema de medición del resultado para los cuidados domiciliarios. A continuación se clasificaron los ítems a través de investigaciones clínicas y empíricas, con

la adición de otros ítems que fueron considerados básicos para la evaluación del paciente y añadidos por un grupo de trabajo formado por expertos en cuidados domiciliarios. Los datos de OASIS pueden utilizarse para los siguientes objetivos: a) medir los resultados de los pacientes; b) realizar una evaluación del paciente y una planificación de los cuidados individuales en el adulto; c) preparar datos estadísticos globales, y d) facilitar la optimización del rendimiento. La HCFA ha dictaminado que las HHA deben recoger los datos OASIS y enviarlos a su organización de auditoría estatal. Los datos OASIS se transmiten con formato electrónico al sistema estatal. Los organismos estatales son los responsables de recoger y preparar datos OASIS para su recuperación a partir de la reunión centralizada (web de la HCFA accedida el 18 de febrero de 1999).

CONTROL DEL RIESGO SANITARIO La gestión del riesgo sanitario es algo bastante nuevo. Las pérdidas económicas eran escasas antes del año 1965, cuando el caso de Darling contra el Charleston Community Memorial Hospital sentó un precedente para responsabilizar directamente a los hospitales del fracaso de su administración o del personal en la vigilancia correcta y la supervisión de los cuidados dentro del centro. Además, los estados empezaron a liberalizar las leyes de compensación de sus trabajadores en programas que facilitaban el aumento de las demandas. Entonces los hospitales empezaron a crear alternativas a las compañías aseguradoras de mala práctica, incluyendo el seguro autogestionado. Medicare obligó a los hospitales con seguro autogestionado a disponer de programas de control del riesgo. La Joint Commission empezó a requerir programas de control del riesgo en 1989. Varios estados obligan a declarar cualquier accidente que dé como resultado un daño a la seguridad o la vida de un paciente o empleado (Vestal, 1995). El control del riesgo implica el desarrollo e instauración de estrategias para prevenir el daño al paciente, reducir las pérdidas económicas y conservar los objetivos del centro. El control del riesgo se centra sobre la supervisión de responsabilidades. Evalúa las áreas donde las demandas pueden prevenirse. Al reducir la frecuencia y la gravedad de las lesiones a los pacientes, puede disminuirse la probabilidad de litigio y de sus costes asociados. El proceso de control del riesgo incluye la identificación del riesgo, el análisis, el tratamiento, la evaluación y el seguimiento (Stull y Pinkerton, 1988). El primer paso en el control del riesgo es la identificación de posibles riesgos de accidentes, lesiones y pérdidas económicas. Los esfuerzos deben centrarse sobre acciones preventivas como suministrar un entorno físico seguro, reforzando la satisfacción del cliente y proporcionando un servicio de alta calidad. Debe revisarse el sistema de control actual que abarque a todo el centro. Debe evaluarse si el sistema de control es completo, incluyendo las auditorías, los informes de comités, los informes de incidencias, las encuestas a los pacientes y las reclamaciones verbales. Debe deteminarse, si es necesario, establecer otros sistemas para suministrar datos para el control del riesgo.

Después de recoger todos los datos pertinentes, éstos deben ser analizados para determinar la frecuencia y la gravedad de los problemas en categorías generales. A continuación debe desarrollarse y establecerse un plan para reducir los riesgos en lo posible. Deben revisarse los procedimientos de seguridad y se regularizarán las normas y los códigos relacionados con los cuidados del paciente, su consentimiento y seguridad. Deben identificarse las necesidades de formación del personal, el paciente y la familia y debe instaurarse un plan educativo. Deben evaluarse los resultados del programa de control del riesgo y ser notificados a los grupos adecuados. Los programas de control del riesgo deben incluir apartados de satisfacción del cliente, seguridad, optimización continuada de la calidad y control de responsabilidades (Decker y Sullivan, 1992; Grohar-Murray y DiCroce, 1997; Marrelli, 1993; Martin y Tate, 1997; Paolella, 1995; Rocchicciolo y Tilbury, 1998; Yandrick, 1996; Yoder-Wise, 1999).

SATISFACCIÓN DEL CLIENTE El cliente insatisfecho es la causa más probable de denuncia. Por tanto, es importante identificar incidentes que puedan conducir a demandas, formar a los pacientes y los familiares sobre los cuidados y tratar las demandas del paciente. Para abordar las reclamaciones del paciente, se le debe escuchar y dejar que se exprese antes de hablar. No se debe actuar de forma defensiva. Se evitará una reacción emocional. Se debe negociar. Se pide al paciente cuáles son sus expectativas y se le explica lo que puede y lo que no puede hacer. Acordar actuaciones a realizar en un intervalo determinado de tiempo. Se realizará un seguimiento. Una actitud comprensiva puede ser muy eficaz. También es importante enseñar al personal sobre las relaciones con los pacientes y cómo evitar y optimizar las reclamaciones.

SEGURIDAD Debe aplicarse un programa de seguridad a los pacientes, los familiares y otros visitantes, así como también al personal. Deben controlarse los riesgos por negligencia de custodia. Debe haber planes para actuar contra desastres naturales, incendios, descarga eléctrica y cortes de fluido eléctrico. Debe existir un programa de mantenimiento de equipos (Stull y Pinkerton, 1988).

Consejo de Seguridad Nacional La preocupación por la seguridad se remonta a la antigüedad, con los egipcios, los griegos y los romanos y en la Edad Media se establecieron directrices que regulaban las condiciones de trabajo. Durante la Revolución Industrial, la seguridad se convirtió en una cuestión importante para la industria. En 1913, se fundó el National Council for Industrial Safety (posteriormente renombrado como National Safety Council). Se creó un foro para el desarrollo de estándares nacionales. Se formaron otros grupos y se empezaron a recoger estadísticas sobre las tasas de accidentes y lesiones en la industria.

Se identificaron enfermedades laborales y cuestiones sobre seguridad, así como métodos para controlar materiales peligrosos o tóxicos y se desarrollaron fórmulas para proteger al personal que los manipulaba. Las cuestiones de seguridad en el trabajo recibieron una atención importante. A partir de la Segunda Guerra Mundial, la cuestión de la seguridad laboral no solamente ha reducido lesiones y muertes sino que también ha mostrado a los administradores que el dinero destinado a medidas de seguridad revierte en beneficios al cien por cien. El National Safety Council estimula la colaboración entre el trabajador, los gestores y el Gobierno para desarrollar leyes y actualizar los estándares de seguridad. Este comité busca mejorar los métodos de investi gación y patrocina proyectos especiales de investigación. Los desafíos para el futuro son las modificaciones en el personal, las nuevas tecnologías y los riesgos, las exposiciones ambientales, las enfermedades de transmisión sanguínea y el abuso de drogas y alcohol. La misión del National Safety Council es promover la salud y proteger la vida proporcionando cuidados, conocimiento y competencia a los profesionales de la salud en todos los campos. Existe una responsabilidad moral en la filosofía de la prevención de accidentes. El empresario es responsable de asegurar un entorno laboral seguro y saludable y los empleados son responsables también de seguir las directrices y estándares de la seguridad laboral (National Safety Council, 1992).

Ley de seguridad y salud laborales Esta ley de 1970 y la Mine Safety and Health Act de 1977 tienen el objetivo de garantizar unas condiciones de trabajo seguras y saludables para conservar los recursos humanos de la nación. Estas leyes establecieron por primera vez directrices y estándares para todo el país. El Secretary of Labory el Occupational Review Committee son responsables de la administración y el cumplimiento de estas leyes. Las actividades de investigación y educación son responsabilidad de la Secretary of Health and Human Services y están informados por el National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). La Assistant Secretary of Labor for Occupational Safety and Health actúa como organizadora de la Occupational Safety and Health Administration (OSHA). La OSHA controla los siguientes procesos: a) desarrollo de estándares sobre salud y seguridad laborales; b) desarrollo de normas sobre salud y seguridad; c) inspecciones e investigaciones para comprobar el cumplimiento, y d) citaciones y propuestas de sanciones para la falta de cumplimiento con los estándares. Las responsabilidades principales de la OSHA son las siguientes: a) promulgar, modificar y revocar estándares de salud y seguridad; b) aprobar o rechazar planes estatales para los programas; c) obligar a los empleados a que mantengan un registro de los datos sobre seguridad y salud; d) dirigir investigaciones e inspecciones y librar citaciones y proponer sanciones; e) presentar demandas judiciales para restringir situaciones de peligro inminente, y f) proporcionar programas de formación, asesoramiento,

respaldo económico para planes estatales y registros estadísticos de enfermedades, lesiones y accidentes. La Occupational Safety and Health Review Commission (OSHRC) es una junta cuasi-judicial formada por 3 miembros que atiende casos cuando las acciones de la OSHA son contestadas por empleados y empresarios. Las decisiones del comité pueden ser revisadas por tribunales estatales y federales. La NIOSH es el organismo federal responsable de la investigación, educación y formación. Sus representantes pueden inspeccionar organismos y asegurarse el cumplimiento de las leyes pero no están autorizados a imponer las normas de la OSHA. Las funciones principales de la NIOSH son las siguientes: a) desarrollar programas educativos; b) desarrollar estándares de salud y seguridad laborales, y c) dirigir investigaciones. La responsabilidad de establecer métodos de investigación y de dirigir estudios estadísticos depende del Bureau of Labor Statistics. Con escasas excepciones, la OSHA implica a todos los empresarios de los 50 estados (Estados Unidos) y a todas las posesiones con uno o más trabajadores y que llevan a cabo actividades económicas que afectan al comercio. Están exentos de cobertura todos los empleados del gobierno federal, estatal y local y las explotaciones mineras y sus empleados. Bajo la OSHA, el empresario es responsable de proporcionar un entorno laboral saludable y seguro y de hacer cumplir los estándares que se aplican. Los empleados deben cumplir con los estándares que les aplican. El empresario es responsable de las sanciones estatales y federales por la violación de estándares. Los empleados están sujetos a las sanciones de sus empresarios. Todos los estándares promulgados por la OSHA se publican en el Registro Federal. La OSHA obliga a los empresarios a mantener registros de todas las enfermedades y los accidentes laborales y de notificarlos a la OSHA o a la autoridad estatal en un plazo de 48 horas. La OSHA puede permitir dos tipos de variaciones de los estándares: las temporales y las permanentes. Los empresarios deben mostrar causas que justifiquen ambas variaciones y deben informar a los empleados de su aplicación. Las auditorías en el lugar de trabajo generalmente se realizan sin previo aviso. La investigación de peligros inminentes son prioridad máxima, seguidos por las demandas de los empleados en relación a riesgos y reinspecciones. Los procedimientos de inspección general incluyen una reunión abierta, una visita para documentar las infracciones presentadas, entrevistas con los trabajadores y una sesión de conclusiones. Las citaciones y las sanciones varían según la gravedad de la infracción realizada. Las citaciones de infracciones deben ser exhibidas cerca de donde ocurrió el accidente. Si un empresario desea contestar a un caso, debe contactar con la oficina que inició la acción. La OSHA estimula a los estados a asumir responsabilidades para administrar y hacer cumplir las leyes sobre seguridad y salud laborales. Las áreas que precisan normas incluyen entre otras a los

microorganismos de transmisión sanguínea, las directrices para levantar pesos, las regulaciones sobre el confinamiento, las directrices ergonómicas, las directrices respiratorias y las salidas. Los administradores deben identificar las tareas a realizar, los elementos necesarios, deben evaluar el entorno donde se realizará cada tarea, la organización donde tiene lugar cada tarea y realizar los cambios necesarios para proporcionar un entorno laboral seguro para el empleado (Kavianian y Wentz, 1997; National Safety Council, 1992).

CONTROL DE RESPONSABILIDADES Deben desarrollarse e instaurarse directrices y procedimientos para el enfoque de incidentes y denuncias. Algunos incidentes pueden estar relacionados con errores de medicación, caídas, procedimientos (especialmente los invasivos), negación del paciente o de su familia a tratarse e insatisfacción del paciente o su familia para con los cuidados recibidos. Debido a las connotaciones negativas que conlleva la palabra incidente, algunos centros utilizan en su lugar el término acontecimiento, suceso o situación. Hacer un informe de un incidente no implica la admisión de culpa, sino que se informa sobre algo que no forma parte de los cuidados habituales. Es preferible que los formularios de informe de incidente contengan preguntas del tipo sí o no o de elección múltiple. Debe limitarse la narrativa. El observador debe proporcionar un recuento de los hechos sin juzgarlos, de lo que vio, oyó, sintió u olió. No deben exponerse impresiones, interpretaciones ni opiniones. Toda la información necesaria debe estar en un solo lugar. La documentación tiene una importancia crítica. La calidad de dicha documentación a menudo determina el resultado de la acción legal. La historia clínica es un documento legal que puede presentarse a un tribunal de justicia. Enfermeras y personal deben conocer de forma precisa toda la documentación. Las enfermeras también deben saber cómo testificar en un tribunal y cómo servir de testigos expertos (Stull y Pinkerton, 1988). La ley de agravios es una rama de la ley civil que se refiere a los errores legales provocados por una persona contra otra persona o sus propiedades. Los agravios pueden ser intencionales o no intencionales. La negligencia es un agravio no intencional que da como resultado un daño por el fracaso de la persona para actuar de forma razonable y prudente. La despreocupación implica no pensar antes de actuar o no prestar atención a lo que se está haciendo. Se puede ser cuidadoso y aún así actuar negligentemente por falta de prudencia. La mala práctica consiste en acciones negligentes realizadas por profesionales con formación especializada. La mala práctica refleja negligencia, pero no toda la negligencia es mala práctica. Cuando existe una responsabilidad legal por actos negligentes, se puede obligar al culpable a pagar por las lesiones resultantes. La mala práctica médica concierne a actos negligentes de cualquier profesional de cuidados a la

hora de ejercer responsabilidades sobre el cuidado de los pacientes. La mala práctica enfermera concierne específicamente a la responsabilidad de los cuidados del paciente. Causas frecuentes de demandas de mala práctica contra enfermeras son los errores de medicación por leer mal una orden o no aclarar una orden incompleta o ambigua o en la técnica de administrar inyecciones. La conducta negligente depende del propio acto y de las circunstancias concurrentes, incluyendo los siguientes puntos: a) naturaleza de la función de enfermería; b) aptitudes de la enfermera para realizar la función; c) urgencia de la situación, y d) daño previsible si el cuidado no se aplica. La enfermera de urgencias no se encuentra bajo los mismos estándares de cuidado esperados en circunstancias más normales. Ser un menor no exime a la enfermera de responsabilidades por actos de mala práctica y se considera que el estado mental y físico de la enfermera no son relevantes. Las reglas de la responsabilidad personal indican que las personas son responsables de sus propios actos enrevesados aunque alguien más pueda compartir dicha reponsabilidad bajo otra ley. Los supervisores normalmente no son acusados de actos negligentes por actuaciones llevadas a cabo por personal bajo su mando, porque todos los profesionales son responsables de sus propios actos negligentes. Sin embargo, un supervisor puede ser acusado de negligencia por asignar una tarea a un trabajador no capacitado o sin la supervisión suficiente. Si un supervisor cree que algunos trabajadores ponen en riesgo la seguridad del paciente y pueden desencadenar un litigio, ello debe ser documentado y debe informarse al director del hospital. La doctrina de la demanda superior se aplica al gobierno de Estados Unidos porque éste ha acordado ser demandado por actos negligentes realizados por sus empleados bajo la Federal Tort Claims Act (FTCA). En virtud de la promulgación de estatutos especiales, las enfermeras empleadas por la Veterans Administration y el US Public Health Service disponen de completa inmunidad de responsabilidad personal por actos de negligencia en la ejecución de sus responsabilidades de gobierno. Sin embargo, los pacientes agraviados pueden demandar al gobierno por daños sufridos. Las enfermeras de salud laboral están potencialmente expuestas a un mayor riesgo de ser denunciadas por conducta negligente en relación a otras enfermeras por el efecto conjunto de la doctrina de demanda superior y las leyes de compensación del trabajador. Estas leyes generalmente evitan que un empleado demande a un empresario, de forma que el empleado agraviado solamente puede demandar a la enfermera. La enfermera tiene la obligación legal de aplicar los procedimientos médicos ordenados por un médico licenciado o por un médico delegado a menos que la enfermera crea que con ello se produciría un daño. La falta de cumplimiento de las órdenes del médico pone a la enfermera en situación de responsabilidad por daño al paciente si no existe una razón para cuestionar la orden. Consecuentemente, las enfermeras deben saber cómo llevar a cabo el procedimiento y el efecto de éste sobre el paciente. Cuando la enfermera cuestiona las órdenes del médico, debe

comentárselo con mucha discreción. Si el médico insiste, la enfermera debe comunicar la cuestión a su supervisor o responsable. La seguridad del paciente debe ser la preocupación principal. La enfermera tiene la responsabilidad legal de no obedecer la orden cuando existan motivos suficientes para creer que dicha actuación supondría un perjuicio para el paciente. No es necesario obtener consentimiento legal cuando es necesario administrar cuidados inmediatos para salvar la vida de un paciente y éste no pueda obtenerse del paciente o de su representante legal. Un consentimiento constructivo o implícito por ley es efectivo. Los menores no tienen capacidad legal para dar su consentimiento válido para un tratamiento médico, pero se considera que los menores que no viven con sus padres y que están casados, están emancipados y tienen capacidad para dar su consentimiento. La ley asume que todo adulto está mentalmente capacitado hasta que se demuestre lo contrario. Después de que una persona haya sido declarada mentalmente incapacitada en un proceso judicial, no puede dar su consentimiento válido. Cuando el paciente se considera clínicamente incompetente pero no legalmente incompetente, las enfermeras deben buscar la participación de los familiares del paciente para la toma de decisiones. Cuando los familiares no se ponen de acuerdo sobre un tratamiento, éste debe aplazarse hasta que se adjudique un guardia legal del paciente, con la autoridad suficiente para tomar las decisiones médicas necesarias. El consentimiento informado lo da un paciente que tiene pleno conocimiento sobre lo que consiente. Puede darse verbalmente o por escrito. Ambos tienen validez legal, pero se recomienda que el consentimiento sea por escrito. Al paciente se le debe explicar la naturaleza del tratamiento propuesto y los riesgos implicados al dar su consentimiento. Pueden pedirse responsabilidades o existir negligencia si se reducen los peligros de un procedimiento para poder obtener el consentimiento del paciente. La mayoría de casos de reclusión en los procedimientos de cuidados implica encerrar a pacientes mentalmente enfermos en sus habitaciones. Un centro puede ser responsabilizado por la conducta de una enfermera empleada que ilegalmente recluye o retiene a un paciente contra su voluntad por orden del director. El demandante es la parte que acusa en una denuncia por mala práctica. El acusado o demandado es la parte que responde. Todas las demandas por mala práctica enfermera están compuestas por los siguientes elementos: a) la demanda de que la enfermera tenía con el demandado un deber de proporcionar cuidados; b) la demanda de que la enfermera debía satisfacer un estándar específico de cuidados, y c) una demanda económica para compensar al demandado por el daño ocasionado (Bernzweig, 1990). El maltrato es un daño intencional que implica el contacto no permitido e intencional con otra persona o su extensión a la ropa, los objetos, el coche, etc. No es necesario que haya un intento hostil por parte del acusado o agresor. Es la ausencia del consentimiento del demandante por

el contacto con el agresor lo que se juzga. No es necesario el contacto directo con el demandante, y existe integridad personal aún cuando el demandante está bajo los efectos de la anestesia o dormido. El demandado es responsable de todo daño causado, incluyendo las consecuencias imprevisibles de su conducta. La agresión implica un trastorno mental de la integridad personal, incluyendo el miedo y la humillación. No incluye el contacto real. Los términos de las actuaciones civiles en los casos de agresión y maltrato incluyen el manejo forzado de un paciente inconsciente, forzar a un paciente a levantarse de la cama y caminar, forzar a un paciente a recibir un tratamiento aunque se haya obtenido el consentimiento, porque la resistencia implica la supresión, trasladar a un paciente que protesta de la cama a una camilla o silla, amenazar con pegar o pegar a un niño o adulto si no es en defensa propia, y en algunos estados también es punible realizar pruebas de alcohol, sangre, orina u otros análisis por conducir presuntamente bebido sin que se haya obtenido el consentimiento. Algunos estados han aplicado estatutos de consentimiento en códigos de circulación para el privilegio de la conducción. Daños intencionados como la agresión y el maltrato no suelen estar cubiertos por el seguro de mala práctica. Las enfermeras tienen la obligación legal de proteger los derechos de la intimidad y la confidencialidad del paciente. La intimidad implica algo que no debe ser público. Es secreto. La información confidencial no debe divulgarse incluso en un tribunal de justicia. Los tribunales tienen un acceso limitado a las historias clínicas y a los registros del equipo sanitario, incluyendo todas las enfermeras, los médicos, los técnicos, el personal auxiliar, los terapeutas, los asistentes sociales, los abogados de pacientes, los empleados de salas y los agentes designados del centro. Consultores, capellanes y estudiantes no son miembros registrados y no deben participar en declaraciones, exámenes o reuniones sobre pacientes, a menos que éstos hayan dado su permiso expreso. El personal administrativo puede revisar la historia clínica del paciente sin el consentimiento previo para evaluar el personal, realizar análisis estadísticos y revisar la calidad de los cuidados. Se recomienda que se designe un auditor de la JCAHO que realizará una investigación de acontecimiento centinela en el lugar de los hechos y en calidad de miembro adjunto de uno de los comités de revisión entre colegas del hospital, siendo catalogado como «miembro estatutario». Muchos organismos sanitarios están contratando auditores externos para revisiones entre colegas para realizar este tipo de revisiones porque el organismo puede indemnizar al consultor externo para que lo proteja de cualquier responsabilidad civil. El médico que asiste es el único que mantiene el derecho a revisar informes después del alta del paciente y sin su consentimiento o el de sus representantes. Al ser dado de alta el paciente, con él se debe transferir la información suficiente para garantizar la continuidad de los cuidados. Aunque el consentimiento del cliente no es necesario, es mejor obtenerlo. Es necesario que existan acuerdos de traslado entre los centros que derivan y reciben al paciente, especificando el intercambio de información necesaria para la continuidad

de los cuidados, según convenga. Los avances tecnológicos, las bases de datos informatizadas y los sistemas de telemedicina han creado preocupación sobre la intimidad del paciente y la confidencialidad de la información sanitaria (Dienemann, 1990; Gillies, 1994). La difamación consiste en una comunicación verbal o por escrito que lesiona la reputación de una persona. La difamación verbal es calumnia y la escrita es libelo. La calumnia es menos grave que el libelo. Resulta adecuado que los centros de cuidados dispongan de una política y procedimientos para que los usuarios puedan dejar constancia de demandas de forma objetiva y confidencial. Algunos centros sanitarios han sido denunciados por evaluaciones desfavorables, avisos de terminación de contrato inadecuados e información compartida con los próximos empresarios (Dienemann, 1990; Douglas, 1996). Existen tres consideraciones legales para el control de personal diverso. Las personas están protegidas contra la discriminación sutil y manifiesta por el Título VII de la Civil Rights Act de 1964. Los trabajadores tienen la responsabilidad de ser justos y ecuánimes. La diversidad de lenguas, palabras, significados, acentos y dialectos conduce a malentendidos. Las personas que proceden de culturas no asertivas pueden mostrar reticencias al realizar preguntas. Las diferencias culturales pueden conducir a conflictos y expectativas no cumplidas. Los directores pueden aprender sobre la diversidad cultural y aumentar su propia sensibilidad y hacia los modelos culturales y desarrollar un extenso programa de diversidad cultural para el personal trabajador (Marquis y Huston, 1998).

DECLARACIONES La declaración bajo juramento puede constituir una experiencia terrible, pero con el conocimiento de los procedimientos implicados y unas pocas normas, la experiencia puede ser menos estresante. El aspecto personal es importante. Se debe ir con un aspecto pulido y convencional. Un traje suele ser adecuado. Si se acude a testificar justamente antes, después o durante el turno de trabajo es adecuado llevar el uniforme. También es importante exhibir una conducta tranquila. Se debe proyectar una imagen pulida, sincera y colaboradora. Se deben conocer los hechos antes de ir a testificar. Es adecuado revisar los documentos, especialmente si uno tiene parte de responsabilidad en ellos. Nunca debe falsificarse el documento del organismo sanitario. Puede ser de utilidad realizar un esquema o diagrama si es importante resaltar la colocación de personas y objetos. En el tribunal se graba todo lo que se dice, de forma que se debe pronunciar con claridad. Las preguntas deben responderse verbalmente porque los movimientos de cabeza y otras respuestas gestuales son difíciles de registrar y están sujetas a su interpretación. Es probable que se le pregunte a uno sobre información personal y profesional como: lugar de residencia, edad, estado civil, educación, titulaciones y antecedentes laborales. Hay que asegurarse de entender bien las preguntas antes de responder a ellas. Una respuesta errónea por falta de entendimiento de la

pregunta puede afectar los resultados. Es adecuado realizar una pausa antes de responder la pregunta para pensarse bien la respuesta y para que el abogado pueda alegar objeciones. Si el abogado veta una pregunta, no hay que responderla hasta que se resuelva la cuestión. El letrado indicará cuándo una respuesta es necesaria. Las respuestas deben ser breves, se debe decir la verdad y responder solamente a lo que se ha preguntado. Se deben proporcionar los hechos favorables y evitar palabras cuestionables como «pienso, creo y quizá». A veces, cuestiones sobre cantidad, distancia y tiempo son cruciales. No hay que forzar la capacidad de adivinación. Si no se puede establecer un juicio fiable, la respuesta adecuada es: «No lo sé». Cuando se pide identificar una prueba como una historia clínica, hay que estudiarlo cuidadosamente e indicar si se reconoce o no. La parte que primero llama a testificar a un testigo tiene la primera oportunidad para realizar preguntas. Posteriormente, la parte contraria del primer letrado es la que hace las preguntas (Kilmon, 1985).

TESTIGOS EXPERTOS Debido al aumento de los litigios por mala práctica y que los médicos sirven como testigos expertos para enfermeras en menor proporción que antes de los años setenta, las enfermeras han aumentado sus actuaciones como testigos expertos. Algunas asociaciones estatales de enfermería están desarrollando unos bancos de testigos expertos en enfermería. Las enfermeras pueden escribir una carta de intenciones describiendo sus aptitudes como enfermera experta, historial profesional y cartas de referencia. Algunas asociaciones estatales proporcionan formación continuada en relación a cuestiones legales y sobre cómo ser un testigo experto con el fin de asegurarse un número suficiente de testigos adecuadamente preparados. Los abogados a menudo desean reunirse con los expertos antes de seleccionarlos. Ellos también precisan el historial profesional y las cartas de referencia. Los abogados con frecuencia contactan con expertos a través del teléfono y les proporcionan un breve resumen del caso. A continuación la enfermera debe decidir qué casos acepta. El caso debe ajustarse al campo de competencia del experto. Los expertos deben revisar únicamente registros que pertenezcan a su especialidad. El experto compara los hechos del caso con estándares de cuidados y ofrece su opinión profesional. El experto debe entender claramente si el abogado quiere que aquél defienda a la enfermera o que ponga en duda su credibilidad. Los casos seleccionados no deben implicar cuestiones sobre lugares donde el experto ha trabajado o con personas que han trabajado con él porque podría darse una opinión sesgada. La negociación de las tarifas debe incluir el tiempo necesario para revisar la documentación, escribir un informe y proporcionar el testimonio (Salmond, 1986).

RESUMEN DEL CAPÍTULO En el capítulo 15 se han tratado los siguientes temas: Historia de la optimización continuada de la calidad

Protagonistas del control de la calidad Optimización continuada de la calidad Herramientas y procesos aplicados a la optimización continuada de la calidad Evaluación del programa Calendario de acontecimientos Selección y funciones del comité Marco conceptual Revisión de la bibliografía Modelo para realizar una evaluación Desarrollo de métodos Fuentes de invalidez interna y externa Diseños de investigación Diseños experimentales Diseños cuasi-experimentales Métodos de recogida de datos Muestreo Análisis de datos Historia de las influencias reguladoras y cambios en la legislación Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations Outcome and Assessment Information Set Control del riesgo sanitario Satisfacción del cliente Seguridad Consejo de Seguridad Nacional Ley de seguridad y salud laborales Control de responsabilidades Declaraciones Testigos expertos

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ESTUDIO DE UN CASO Usted es la enfermera supervisora de noche y tiene bajo su cuidado a 20 enfermos en situación crítica que debe controlar con la ayuda de una enfermera en prácticas y dos auxiliares. Existen muchas medicaciones y tratamientos a administrar. Usted no ve posible que junto con la enfermera de prácticas pueda dar toda la medicación y tratamientos y no cree que las auxiliares tengan aptitudes para realizar parte de este tema. ¿Cuál será su actuación? Véanse las actividades para la evaluación crítica de este capítulo en la página 508. (Marriner-Tomey, Ann. Guia de Gestion y Direccion de Enfermeria = Guide to Managing and Directing an Infirmary, 6th Edition. Elsevier Espana, 022001. 18).

CAPÍTULO 15 OPTIMIZACIÓN CONTINUADA DE LA CALIDAD, CONTROL DEL RIESGO Y EVALUACIÓN DEL PROGRAMA

Apéndices APÉNDICE 1 APÉNDICE 2 (Marriner-Tomey, Ann. Guia de Gestion y Direccion de Enfermeria = Guide to Managing and Directing an Infirmary, 6th Edition. Elsevier Espana, 022001. 18).

APÉNDICE 1

Se trata de un hospital general de 98 camas, con el esquema organizativo que se muestra. Es uno de los dos hospitales que atienden a una comunidad que vive de la industria y que tiene una población de aproximadamente 90.000 habitantes. Los pacientes son dados de alta en pocos días, con lo que cada vez existen más camas libres en las unidades médicoquirúrgicas. Simultáneamente, existe un aumento progresivo en la demanda de servicios de geriatría y cuidados extrahospitalarios, También ha habido un aumento de la demanda de atención domiciliaria. Organigrama del Hospital Lake View (Marriner-Tomey, Ann. Guia de Gestion y Direccion de Enfermeria = Guide to Managing and Directing an Infirmary, 6th Edition. Elsevier Espana, 022001. 19).

APÉNDICE 2 CAPÍTULO 1:

COMUNICACIONES

1. Diario de reflexiones: realice observaciones en el entorno clínico o reflexione sobre experiencias previas. ¿Qué sistema de comunicaciones se utiliza? Descríbalo. Entreviste a una enfermera o a

una supervisora y pregúntele qué barreras a la comunicación constituyen un problema. Pida a una enfermera o a una supervisora su opinión para mejorar las comunicaciones. ¿Qué tipo de personas problemáticas están implicadas? ¿Cómo se relaciona el personal con estas personas problemáticas? ¿Cómo pueden tratarlo mejor? ¿Cuáles cree usted que son las barreras a la comunicación y qué puede hacerse para mejorarla? Realice un análisis transaccional en algunas interrelaciones que haya observado. ¿Qué juegos ha observado durante un tiempo determinado en un lugar específico? 2. Actividad con ordenador: busque artículos relacionados e información en Internet. Comparta sus hallazgos con sus compañeros. 3. Utilice la hoja de ejercicios 1.1. «Distinguir entre hechos y deducciones». 4. Dibuje cinco cuadrados conectados de forma diferente en dos hojas. Una persona permanece de espaldas al resto de la clase y describe las conexiones existentes entre los cuadrados. Los compañeros deben dibujar los cuadrados tal como son descritos, sin poder obtener más información. Una segunda persona mira hacia la clase y describe lo mismo. Los compañeros vuelven a dibujar los cuadrados que se describen. Se permiten preguntas y respuestas. Compare la precisión de los dos métodos. ¿Hay diferencias? En caso afirmativo, ¿qué método obtuvo los resultados más precisos? 5. Utilizando la hoja de ejercicios 1.2, observe las adiciones, omisiones y tergiversaciones cuando un hecho es explicado por varios voluntarios. 6. Utilizando la hoja de ejercicios 1.3, escoja cómo actuaría usted ante un rumor sobre recorte de salarios. Si es posible, formen grupos reducidos. Los estudiantes deben explicar los motivos de su elección uno a uno y a continuación deben intentar llegar a un consenso. 7. En clase, escriba guiones para trabajar con personas problemáticas. ¿Cuál puede ser la causa de su conducta? ¿Cómo la abordaría cuando aparezca? Asuma funciones con sus compañeros de estudios y representen situaciones para manejar personas problemáticas utilizando la hoja de ejercicios 1.4. 8. Lleve un diario sobre algunas de sus interacciones con los demás. Realice un análisis transaccional sobre ellas y analice si su comportamiento fue pasivo, agresivo o autoritario. Si su conducta fue pasiva o agresiva, decida cómo puede comportarse asertivamente. 9. Escriba un guión sobre el uso de un registro roto y represéntelo con un compañero de estudios. Escriba otros guiones según convenga y represéntelos.

10. Alguien critica al equipo de enfermería y a la organización en general. Escriba un guión utilizando información negativa y represéntelo con un compañero de estudios.

Hoja de ejercicios 1.1 Distinción entre hechos y deducciones Un hecho es una información que puede ser verificada. Una deducción es una afirmación que parece ser objetiva pero requiere su verificación a través de información a la que no se puede acceder fácilmente. Cuando la deducción se confunde con un hecho, hay malentendidos en la comunicación y el receptor cree cosas no declaradas ni supuestas. Ello interfiere en una comunicación eficaz. En la historia que se describe a continuación, usted verá lo difícil que puede ser diferenciar entre hecho y deducción y la facilidad con que las personas extraen conclusiones. Hernández, el supervisor, llamó a un empleado que llegó a su unidad con 15 minutos de retraso. Hernández llamó al empleado a su despacho y le dijo: Me alegra ver que ha podido llegar a pesar de los problemas de tráfico. Quería hablar con usted sobre sus retrasos y ausencias del trabajo. Como usted sabe, tenemos normas muy concretas que dicen que el empleado debe notificar si supone que va a llegar más de 10 minutos tarde. Debo empezar a tomar algunas acciones sancionadoras cuando un empleado no es puntual al trabajo más de tres veces en un mes. Sé que llevar dos niños al colegio a veces implica que no pueda llegar puntual al trabajo, pero aún así debo pedirle que haga algo para evitar que la situación se repita en el futuro. Las normas indican que se hará una amonestación por escrito y se pasará a la suspensión de empleo y sueldo antes del despido. Si usted continúa llegando tarde o no acude a trabajar, tendré que seguir estas normas aunque me pese hacerlo. Por favor, haga lo posible para que no tenga que llegar a estos extremos. Usted puede volver a consultar la historia. Sin debate, decida si clasificaría cada afirmación siguiente como un «hecho» o una «deducción». Indique su decisión colocando una x en el espacio adecuado. Intente hacerlo en 3 minutos. A continuación, los participantes deben debatir por qué han dicho «hecho» o «deducción». Hecho Deducción 1. El empleado de la historia ha llegado tarde hoy. 2. El empleado es una mujer. 3. Hubo problemas de tránsito que afectaron al empleado ese día. 4. El empleado tiene dos hijos.

5. El empleado lleva dos niños al colegio. 6. El supervisor debe advertir al empleado por escrito.

Hoja de ejercicios 1.2 Hoja de observación de rumores Cinco voluntarios deben salir de clase. El líder llama al primer voluntario y le lee el siguiente escrito después de decir: «Sólo vi el accidente pero no puedo esperar a hacer un informe porque llego tarde al trabajo»: La ambulancia iba hacia el oeste, giró a la derecha en el cruce para llegar al hospital cuando un coche deportivo rojo que iba hacia el este intentó girar hacia la izquierda. Cuando los dos conductores se dieron cuenta de que giraban hacia el mismo carril, hicieron sonar sus bocinas pero siguieron girando sin reducir la velocidad. De hecho, el coche deportivo pareció que aceleraba antes de que chocara. El primer voluntario llama al segundo y le explica la historia. A continuación el segundo voluntario llama al tercero y le explica la historia y, así sucesivamente, hasta que el cuarto voluntario informa del accidente al quinto voluntario, que hace de policía. El público debe anotar lo que se añade, omisiones y tergiversaciones cada vez y debatir los resultados. Voluntario Añadidos Omisiones Tergiversaciones 1. 2. 3. 4. 5. Tomada de: J. William Pfeiffer, John E. Jones, eds.: A handbook of structured experiences for human relations training. Volume II. La Jolla: University Associates Publishers Inc., 1974.

Hoja de ejercicios 1.3 Actuación ante los rumores El centro donde trabaja está sufriendo un proceso de auditoría. Se está evaluando la productividad. Está circulando el rumor de que va a haber un recorte en los salarios. La ansiedad aumenta y aparecen conductas negativas. Como director, ¿cómo actuaría ante esta situación?

a. Permanecer tranquilo y esperar que se demuestre que el rumor es falso. b.

Dejar que el rumor vaya desapareciendo.

c.

Utilizar a personas con influencia.

d.

Reunir al departamento.

e.

Dar información formal.

f.

Iniciar un contra-rumor.

g.

Difundir el mensaje a través de los supervisores.

Hoja de ejercicios 1.4 Trabajar con personas personas difíciles Planificación de estrategias para tratar con personas difíciles. Estrategias Hostiles-agresivos Reivindicativos Negativos Poco participativos Demasiado simpáticos

CAPÍTULO 2:

CONTROL DEL ESTRÉS

1. Diario de reflexiones: identifique las técnicas para el control del estrés que usted utiliza y cuándo. Revise otras técnicas y decida si debe probarlas. Planifique sus estrategias para experimentar con más técnicas para el estrés. Escriba su declaración personal de objetivos. Identifique hasta siete roles. Identifique hasta cuatro objetivos para cada rol. Programe sus prioridades en su calendario. 2. Actividad con ordenador: busque información sobre el control del estrés, del tiempo y la delegación de tareas en Internet. Comparta sus hallazgos con sus compañeros.. 3. Invente una situación o trabaje una situación real y utilice la hoja de ejercicios 2.1 para planificar la delegación efectiva de tareas. 4. Utilizando las hojas de ejercicio 2.2 y 2.3, enumere los factores estresantes más importantes para usted y los síntomas que indican que está estresado. Identifique sus factores estresantes principales y piense en formas de prevenirlos como salir de casa unos minutos antes para evitar problemas de tráfico, o coger la tarjeta de crédito

para que no se haya de preocupar sobre si lleva suficiente dinero cuando pone gasolina en el coche. 5. Mire la lista de valores de la hoja de ejercicios 2.4 e indique el valor que tiene para usted (elevado, medio o bajo). 6. Escriba tres de sus objetivos. Evalúe la coherencia de cada uno con sus valores. 7. Descanse un momento y piense cómo se siente: calmado, excitado, feliz, esperanzado o satisfecho; o enfadado, nervioso, confundido, deprimido, avergonzado o frustrado. 8. Mire las tiras cómicas del diario. Revíselos periódicamente. Mire una comedia en la televisión. Vaya a ver una película divertida o lea un libro divertido. 9. Para practicar la gestión del tiempo, registre todo lo que hace cada 15 minutos durante una semana típica y evalúe cómo distribuye usted su tiempo. Identifique los elementos que le hacen perder tiempo. 10. Establezca un objetivo y planifique estrategias para conseguirlo. 11. Valore sus momentos más cargados y menos y planifique su agenda convenientemente. 12. Prepare una lista diaria de «cosas para hacer».

Hoja de ejercicios 2.1 Modelo para una delegación eficaz de tareas 1.

Identifique la tarea que debe realizar.

2. Identifique las aptitudes o la formación necesaria para llevar a cabo la tarea. 3. Identifique la persona mejor capacitada para realizar la tarea en términos de capacidad y disponibilidad de tiempo. 4. Escriba una descripción clara de lo que desea que el empleado haga. 5.

Identifique los resultados esperados y cuándo.

6. Describa el grado de responsabilidad y autoridad que tendrá el empleado. Después de dar la información necesaria al empleado, indíquele que repita la tarea que le ha sido delegada.

Hoja de ejercicios 2.2 Factores estresantes Confeccione una relación de sus principales factores estresantes.

Escuela/trabajo Personal 1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5.

Hoja de ejercicios 2.3 Síntomas del estrés Enumere los síntomas que indican que está estresado: 1. 2. 3. 4. 5. A continuación enumere las estrategias que puede emplear para ayudar a controlar el estrés. Describir por qué cada una de las estrategias puede funcionar para usted. 1. 2. 3. 4. 5. Hoja de ejercicios 2.4

Valores

Puntúe los valores enumerados a continuación adjudicándoles el valor de alto, medio o bajo. Valor Alto Medio Bajo Afecto Deber Competencia Salud Independencia

Liderazgo Responsabilidades familiares Placer Poder Prestigio Seguridad Autorrealización Servicio Riqueza

CAPÍTULO 3: PROCESO DE LA TOMA DE DECISIONES Y LOS INSTRUMENTOS 1. Diario de reflexiones: realice observaciones en un entorno clínico o reflexione sobre experiencias anteriores. Responda a las siguientes cuestiones: ¿qué técnicas de razonamiento creativo ha observado al usarlas?, ¿qué elementos de toma de decisiones ha observado?, ¿cómo se abordan las cuestiones éticas en el centro donde trabaja?, ¿qué departamentos están representados?, ¿existe algún representante de enfermería en este comité?, ¿cómo funciona este comité? 2. Actividad con ordenador: busque información sobre los diferentes elementos de la toma de decisiones y las cuestiones relacionadas en Internet. Comparta sus hallazgos con sus compañeros. 3. Utilizando la hoja de ejercicios 3.1, resuelva el problema en el estudio de un caso sobre el aumento de personal del texto. 4. Utilizando la hoja de ejercicios 3.2, determine cuál es su decisión en el estudio de un caso sobre el aumento de personal del texto y los diferentes puntos de vista éticos que pueden estar implicados. 5. Identifique un problema o intente elaborar una relación de usos de un lápìz. Divida la clase por la mitad. La mitad debe utilizar el brainstorming para resolver el problema o generar una relación de usos del lápiz. El resto utiliza la técnica de escribir sobre la misma cuestión. Compare los resultados. Debata sus sentimientos sobre la utilización de estas técnicas. 6. Realice una autoevaluación y determine su propio grado de desarrollo de la moral: premoral, convencional o autónoma.

7. Desarrolle una gráfica de Gantt para realizar una tarea, prepare un test, limpie la casa o realice una tarea parecida. Escriba los pasos que deben realizarse en la parte izquierda de la hoja. Ponga un marco de tiempo en la parte superior de la hoja. Dibuje una línea en la parrilla cuando el paso se está realizando y haga una cruz cuando se haya finalizado. 8. Dibuje una gráfica PERT para las actividades relacionadas con una nueva instalación sanitaria. Considere la finalización del edificio; ordene equipamiento y material; reclutamiento, contratación y orientación del personal; desarrollo de objetivos; desarrollo de presupuestos e ingreso de los primeros pacientes. 9. Utilice un árbol de decisión para decidir cuándo y dónde realizar una fiesta de una unidad del centro. Considere alternativas como hacerlo por la tarde o la noche; en el propio centro, un domicilio particular o un lugar público; invitación solamente a los trabajadores o incluir a sus familiares. Piense en las posibles consecuencias. Vea las figuras 3.2 y 3.3 como ejemplos.

Hoja de ejercicios 3.1 Instrumento para la resolución de problemas Definición del problema: Exploración de alternativas y resultados esperados para cada una de ellas. Considere el tiempo para instaurarlo, coste del establecimiento y probabilidad de aceptación de la instauración. ¿Cuál es la mejor alternativa?

Hoja de ejercicios 3.2 Decisiones éticas Dado un problema concreto, ¿cuál sería su decisión utilizando las siguientes teorías de filosofía ética? Utilitarismo: máxima cantidad de bondad y felicidad para la mayoría o ejercer el menor daño posible. Egoísmo: lo mejor para uno mismo, sin tener en cuenta a los demás. Formalismo: reglas de oro. Normas éticas: obediencia de leyes, normas, códigos profesionales y autoridad competente. Justicia: beneficios a los más desprotegidos.

CAPÍTULO 4:

MOTIVACIÓN Y MORAL

1. Diario de reflexiones: reflexione sobre varias teorías respecto a la motivación e identifique la que le incentive más. Explique el motivo. ¿Hay alguna que no le convenza? En caso afirmativo, ¿por qué? Pregunte a un director de enfermería qué es lo que hace para

incentivar a sus trabajadores. Pregunte a algunos compañeros que le indiquen lo que les motiva. 2. Actividad con ordenador: busque información de las diferentes teorías sobre la motivación por Internet. Compare sus hallazgos con sus compañeros. 3. Enumere cinco necesidades que tenga ahora y adáptelas en la clasificación de Maslow. 4 Coloque estas mismas necesidades en la clasificación de Alderfer. 5. Haga dos columnas en una hoja. En una enumere lo que sucede cuando usted está satisfecho de su trabajo. En la segunda columna enumere lo que sucede cuando no lo está. ¿Estas selecciones apoyan la teoría de Herzberg? 6. Utilizando la hoja de ejercicios 4.1, identifique la valencia y las expectativas de tres cosas que usted desea hacer. ¿Cómo afectan a su motivación? 7. Piense sobre algo que tenga que hacer. ¿Recibe algún refuerzo por hacerlo? ¿Cómo afecta su motivación la respuesta que obtiene? 8. ¿Alguna vez ha sentido que se le trata de forma no equitativa? En caso afirmativo, cómo respondió? ¿Fue su conducta coherente con la teoría de la igualdad? 9. Revise la relación de creencias en las teorías X e Y de McGregor. ¿Cómo clasifica su filosofía?

Hoja de ejercicios 4.1 Valencia, expectativas y motivación Enumere tres cosas que desea y a continuación identifique su valencia, expectativas y motivación para cada una de ellas.

CAPÍTULO 5: PODER, POLÍTICA, NEGOCIACIONES Y RELACIONES LABORALES 1. Diario de reflexiones: haga observaciones en un entorno clínico o reflexione sobre experiencias previas. ¿Cuál es su fuente principal de poder? ¿Cuál es la fuente principal de poder para alguien que usted conoce? ¿Ha tenido alguna vez tratos con un legislador? En caso afirmativo, ¿en qué forma? ¿cómo puede implicarse usted en política?, ¿alguna vez ha participado en una negociación o ha observado negociaciones? En caso afirmativo, ¿se utilizaron tácticas blandas o agresivas?, ¿se utilizaron principios de negociación? En caso afirmativo, ¿de qué forma?, ¿se utilizaron trucos o artimañas? En caso afirmativo, ¿cuáles?, ¿cómo funcionaron?, ¿ha observado alguna vez aspectos de una negociación colectiva?, ¿qué ocurrió?

2. Actividad con ordenador: busque información sobre poder, política, negociaciones y/o relaciones laborales en Internet. Comparta sus hallazgos con sus compañeros. 3. Utilizando la hoja de ejercicios 5.1, identifique sus fuentes de poder y confeccione una relación de ellas. 4. Forme un grupo en clase. Desarrolle una situación en la que sea precisa una negociación. Escoja los bandos y practique los principios de la negociación. 5. Utilizando la hoja de ejercicios 5.2, identifique las estrategias para negociar con las partes de cada cuadrante. 6. Forme pequeños grupos y debata la función del director en las cuatro fases de la afiliación sindical. Utilice la hoja de ejercicios 5.3 para ayudar a identificar las características de estas cuatro fases. 7. Esquematice el proceso de desafiliación utilizando la hoja de ejercicios 5.4. 8. Entreviste a un miembro de un sindicato sobre las ventajas y las desventajas de los sindicatos. Utilice la hoja de ejercicios 5.5 para ayudar a identificar las ventajas y las desventajas del proceso de negociación colectiva en general.

Hoja de ejercicios 5.1 Fuentes de poder Enumere sus fuentes de poder: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Hoja de ejercicios 5.2 Estrategias de negociación 7.

8.

Utilizando la siguiente parrilla, identifique estrategias para negociar con partes que tienen diferentes grados de acuerdo y confianza. Muy de acuerdo Poco de acuerdo Confianza 1. 1. 2. 2. 3. 3. 4.

4. 5. 5. Desconfianza 1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5.

Hoja de ejercicios 5.3 Fases de la afiliación sindical Describa las cuatro fases de la afiliación sindical: Primera fase: Segunda fase: Tercera fase: Cuarta fase:

Hoja de ejercicios 5.4 Proceso de desafiliación o baja Esquematice los pasos en el proceso de baja: Primer paso: Segundo paso:

Hoja de ejercicios 5.5 Ventajas y desventajas de la negociación colectiva Identifique las ventajas y desventajas de la negociación colectiva: Ventajas

Desventajas 1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5. 6. 6. 7. 7. 8. 8.

CAPÍTULO 6:

CONTROL DEL CONFLICTO

1. Diario de reflexiones: reflexione sobre un entorno organizativo. ¿Cuáles son las fuentes más comunes de conflicto en dicho entorno? ¿Cómo responde a las personas al conflicto? ¿Qué tipo de conflicto tiene usted en su vida? ¿Cómo lo gestiona? ¿Qué podría hacer diferente para conseguir mejores resultados? 2. Actividad con ordenador: busque información relacionada con conflictos en Internet. Comparta sus hallazgos con sus compañeros. 3. Piense en una situación en la que ha tenido que gestionar un conflicto. ¿Cuáles fueron las fuentes del conflicto? ¿Cuál sería la mejor forma de abordarlo: evitarlo, acomodarse, comprometerse, colaborar o competir? ¿Cuáles serían los síntomas si usted abusara del modo elegido? 4. Forme un grupo reducido en clase y utilice un proceso de grupo nominal para resolver el problema, decidir el contenido de la clase, posibles actividades en clase, establecer objetivos, etc.

5. Ejecute propuestas de negociación para un proyecto con un grupo reducido. 6. Utilizando la hoja de ejercicios 6.1, construya una gráfica de decisión para un proyecto con un grupo reducido.

Hoja de ejercicios 6.1 Diagrama de decisión Construya un diagrama de decisión para un proyecto con algunas personas, insertando el código adecuado en las celdas que corresponden a las tareas de cada miembro.

Códigos: M: Dirige el proceso C: Consultor D: Toma la decisión I: Informado de la decisión

CAPÍTULO 7:

TEORÍA DEL LIDERAZGO

1. Diario de reflexiones: realice observaciones en el entorno clínico o reflexione sobre experiencias previas. Responda a las siguientes preguntas: ¿Cómo describiría el estilo de su liderazgo? ¿Cómo son los estilos de liderazgo que ha observado? ¿Son adecuados para cada

situación y por qué? ¿A qué estilos responde usted mejor? ¿Cómo podría ser usted un líder más transformacional? 2. Actividad con ordenador: busque información relacionada con varias teorías de liderazgo o concepto de dirección. Comparta sus hallazgos con sus compañeros. 3. Utilizando la hoja de ejercicios 7.1, escriba su filosofía de liderazgo y debátala con un compañero de estudios. 4. Utilizando la tabla 7.1 del texto, describa el ambiente donde trabaja o estudia. 5. Utilizando la figura 7.1 del texto, considere su grado de madurez, su ubicación en el modelo de cuatro cuadrantes y qué tipo de liderazgo desea y precisa. 6. Enumere cinco deseos importantes. ¿A qué categoría de la jerarquía de Maslow pertenecen? ¿Sus necesidades varían con el tiempo? 7. Confeccione una relación de lo que sucede cuando siente satisfacción por su trabajo y otra relación de lo que sucede cuando siente insatisfacción por su trabajo. Compare y contraste ambas relaciones. ¿Apoyan la teoría de la motivación e higiene de Herzberg? 8. Considere los directores que poseen las características de las teorías X e Y. ¿Con cuál de ellos trabajaría? ¿Cuál de ellos quiere usted ser? ¿Qué puede hacer usted para convertirse en el director que desea ser?

Hoja de ejercicios 7.1 Filosofía de liderazgo Escriba su propia filosofía de liderazgo utilizando las siguientes preguntas a modo de guía: •

¿Qué características o rasgos debe poseer un líder eficaz?

•

¿Qué conductas específicas muestra un líder eficaz?

• ¿Qué actividades son adecuadas para que las desarrolle un líder?

CAPÍTULO 8: PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA Y OPERACIONAL 1. Diario de reflexiones: realice observaciones en un entorno clínico o reflexione sobre experiencias previas. Responda a las siguientes preguntas: ¿cuál es la perspectiva del centro?, ¿qué valores se apoyan?, ¿cuál es la filosofía del departamento de enfermería?, ¿es compatible con la misión o filosofía organizativa superior?, ¿cómo se instaura la filosofía de enfermería en una unidad? ¿El centro dispone de un plan estratégico?

2. Actividad con ordenador: busque artículos e información relacionados en Internet. 3. Utilizando el caso para estudio del Lake View Hospital del texto, complete las siguientes tareas: a. Considere la tendencias actuales y haga una auditoría de la situación utilizando la hoja de ejercicios 8.1. Haga hipótesis sobre la información no aportada en el estudio del caso, basándose en lo que sucede en su comunidad. b. Realice un análisis SWOT con la hoja de ejercicios 8.2. c. Escriba los objetivos del Lake View Hospital. d. Escriba la filosofía del Lake View Hospital. e. Desarrolle los objetivos y propósitos de una unidad. f. Escriba un ideario para el Lake View Hospital. g. Escriba un procedimiento para el Lake View Hospital.

Hoja de ejercicios 8.1 Auditoría de situación Criterios Pasado Presente Futuro Clientes Competitividad Presencia en el mercado Entorno atos demográficos Economía Legislación Política Tecnología Instalaciones Finanzas Recursos humanos

Hoja de ejercicios 8.2 Análisis SWOT Puntos fuertes Puntos débiles Oportunidades Amenazas

CAPÍTULO 9: GESTIÓN ECONÓMICA, CONTENCIÓN DEL GASTO Y MARKETING 1. Diario de reflexiones: realice observaciones en un entorno clínico o reflexione sobre experiencias pasadas. Responda a las siguientes preguntas: ¿cuáles son las fuentes de ingreso en su centro?, ¿cuál es el precio unitario por los servicios enfermeros (p. ej., horas de cuidados, precios de habitaciones)?, ¿cuál es el gasto de 24 horas de cuidados de un paciente o por visita o cualquier otra unidad?, ¿varía el coste según la cantidad y tipo de cuidados (p. ej., UCI)?, ¿los sistemas Medicare, Medicaid y las compañías aseguradoras privadas reembolsan al hospital con la misma tarifa por el mismo cuidado?, ¿cuáles son las diferencias en reembolso y cómo se gestiona el déficit?, ¿el centro dispone de un plan de marketing?, ¿quién es el responsable del plan, si existe? 2. Actividad con ordenador: busque en Internet cuestiones sobre financiación sanitaria, presupuestos y marketing. Comparta los hallazgos interesantes con sus compañeros de estudios. 3. Evalúe su situación económica personal utilizando la hoja de ejercicios 9.1, 9.2 y 9.3. Haga un listado de opciones con las que podría controlar gastos de su presupuesto personal. 4. Forme grupos reducidos en clase y haga una sesión de brainstorming para obtener formas con las que las enfermeras puede controlar el gasto hospitalario. 5. Un miembro de la clase puede obtener una relación de precios de material y equipamiento de un centro sanitario local y compartirlo con el resto de la clase. 6. Forme un grupo reducido en la clase y realice una breve auditoría de marketing de su programa de enfermería respondiendo a las preguntas siguientes: ¿a qué área geográfica atiende?, ¿quiénes son los estudiantes potenciales?, ¿qué servicios se ofrecen?, ¿quiénes son los competidores?, ¿cómo son los servicios entre sí?, ¿cuál es la comparación de precios?, ¿en qué zona se ofrece el servicio?, ¿cuál es su accesibilidad a los estudiantes?, ¿a qué distancia han de desplazarse los estudiantes para obtener el servicio?, ¿existe la posibilidad de que el profesorado viaje para suministrar el servicio?, ¿cómo se da publicidad al programa de enfermería?

7. Identifique el mercado potencial que se ajusta a su programa de enfermería: estudiantes de enfermería; grado educativo: bachillerato, diplomatura, licenciatura; área funcional: práctica clínica, enseñanza, administración, investigación, consultoría, y área de práctica: general, médica, quirúrgica, maternidad, pediatría, psiquiatría, geriatría, salud comunitaria, cuidados domiciliarios. 8. Forme un grupo reducido en clase y haga una sesión de brainstorming para determinar formas con las que puede aumentar la publicidad de su programa de enfermería y reclutar a más personal de la profesión. 9. Dibuje una parrilla que muestre el crecimiento potencial y las oportunidades de beneficio de la firma consultora de Boston. 10. Utilizando la hoja de ejercicios 9.4, que muestra el ciclo vital en la primera columna y la clasificación del grupo de Boston en la segunda, identifique el grado apropiado de beneficios elevados o bajos y en la tercera columna se muestra la oportunidad de crecimiento para dicho ciclo vital y la clasificación relacionada del grupo de Boston en la tercera columna. 11. Forme grupos reducidos. Utilizando la hoja de ejercicios 9.5 identifique una situación en el centro con la que esté familiarizado y enumere todos los gastos que pueda imaginarse. Identifique si cada gasto es variable, semivariable, fijo o semifijo. 12. Utilizando la hoja de ejercicios 9.5 identifique los gastos para la formación y si cada gasto es variable, semivariable, fijo o semifijo.

Hoja de ejercicios 9.1 Evaluación de activos y pasivos Activos Cantidad (Ptas) Cuentas corrientes ___________ Cuentas de ahorro ___________ Certificados de depósito ___________ Fondos en el mercado monetario ___________ Otros ahorros

___________ Acciones ___________ Obligaciones ___________ Fondos de mutualidad ___________ Valor en el mercado de la vivienda ___________ Otros bienes muebles ___________ Valor en efectivo del seguro de vida ___________ Cesión de rentas vitalicias ___________ Equidad en los fondos de pensiones ___________ Equidad en los planes de reparto de beneficios ___________ Colecciones ___________ Metales preciosos ___________ Antigüedades ___________ Automóviles ___________ Mobiliario

___________ Pieles y joyas ___________ Préstamos pendientes de cobrar ___________ Otros activos Pasivos Facturas actuales ___________ Saldo de la tarjeta de crédito ___________ Saldo de la hipoteca ___________ Préstamo mobiliario ___________ Préstamo de automóviles ___________ Préstamo de estudiante ___________ Otras deudas ___________ Saldo neto actual (activos menos pasivos) ___________

Hoja de ejercicios 9.2 Ingresos Mensuales (Ptas) Anuales (Ptas) Salario

Liquidez personal

___________ ___________ Bonos ___________ ___________ Ingreso por autoempleo ___________ ___________ Nuevo ingreso por alquiler de propiedad ___________ ___________ Intereses ___________ ___________ Dividendos ___________ ___________ Otros ___________ ___________ Total ___________ ___________ Gastos Alquiler o hipoteca ___________ ___________ Tasas por la propiedad

___________ ___________ Impuesto sobre la renta ___________ ___________ Pagos de la tarjeta de crédito ___________ ___________ Seguro del automóvil ___________ ___________ Seguro del propietario del hogar ___________ ___________ Alimentación ___________ ___________ Material ___________ ___________ Muebles ___________ ___________ Transporte ___________ ___________ Cuidado de los niños ___________

___________ Ropa y aseo personal ___________ ___________ Facturas del médico ___________ ___________ Facturas del dentista ___________ ___________ Gastos educativos ___________ ___________ Distracciones, espectáculos ___________ ___________ Regalos ___________ ___________ Contribuciones ___________ ___________ Dinero de bolsillo ___________ ___________ Otros ___________ ___________

Total ___________ ___________ Superávit o déficit (ingresos menos gastos) ___________ ___________

Hoja de ejercicios 9.3 Prioridades en los objetivos económicos A corto plazo (1 año) A medio plazo (1–5 años) A largo plazo (5–10 años) A muy largo plazo (más de 10 años) Comprar un coche Comprar una casa Hacer mejoras en el hogar Cambiar de empleo Empezar un negocio Tener hijos Pagar la educación de los niños Asegurarse un ingreso suficiente por discapacidad Cubrir al superviviente en caso de muerte Hacer unas vacaciones soñadas Comprar una segunda residencia Reducir deudas Aumentar las donaciones a organizaciones caritativas Conseguir una pensión de jubilación suficiente Jubilación anticipada Otros Otros

Hoja de ejercicios 9.4 Ciclo de beneficios y oportunidades de crecimiento Ciclo vital Clasificación del grupo de Boston Beneficios altos o bajos; oportunidad de crecimiento alta o baja Introducción Cuestionables Crecimiento Estrella Madurez Muy rentables Declive del mercado Basura

Hoja de ejercicios 9.5 1.

Costes

Describa brevemente la situación en el espacio inferior.

2. En el diagrama inferior, enumere cada gasto por separado que se asocia a la situación superior e identifique si se trata de un gasto variable, semivariable, fijo o semifijo. Coste Variable Semivariable Fijo Semifijo

CAPÍTULO 10: CONCEPTOS Y ESTUCTURAS ORGANIZATIVOS 1. Diario de reflexiones: realice observaciones en un entorno clínico o reflexione sobre experiencias previas. Responda a las siguientes preguntas: ¿cuál es la estructura organizativa del centro?, ¿cómo apoya la estructura a los objetivos de la organización?, ¿dónde se sitúa el cargo máximo de enfermería en la organización? Compare la posición de enfermería con la del estamento médico y con otros departamentos potentes. Describa las similitudes y diferencias en la

gestión de responsabilidades entre directores de enfermería de primer grado, grado medio y grado máximo. 2. Actividad con ordenador: compruebe las redes sanitarias, matrices, descentralización y otros conceptos de interés en Internet. Comparta los hallazgos interesantes con sus colegas. 3. Dibuje un organigrama formal del centro donde trabaja. Observe la composición y escalafones de gestión, y si la estructura es horizontal o vertical, descentralizada o centralizada, y la línea jerárquica existente. 4. Observe la jerarquía de autoridad y las influencias en su lugar de trabajo. ¿Se ajusta la realidad a la estructura formal? 5. Piense en cómo utilizaría la jerarquía sobre el personal para optimizar un procedimiento con el que trabaja. 6. Identifique la estructura organizativa de por lo menos un centro. Utilizando la hoja de ejercicios 10.1, identifique las ventajas y las desventajas de la estructura. 7. Utilizando la hoja de ejercicios 10.2 decida si los principios organizativos están instalados en la estructura que usted ha identificado. 8. Las organizaciones se enfrentan a un entorno rápidamente cambiante y a una competitividad cada vez más agresiva. Las relaciones más equitativas entre directiva y delegados, la necesidad creciente de colaborar y compartir decisiones, y la erosión de la jerarquía y la autoridad como bases de influencia han supuesto un aumento de la necesidad por parte de los directivos para aumentar su poder personal adquiriendo conocimientos técnicos y competitividad. Identifique qué haría usted para adquirir conocimientos técnicos y competitividad.

Hoja de ejercicios 10.1 Ventajas y desventajas de la estructura Enumere las ventajas y las desventajas de la estructura organizativa. Ventajas Desventajas 1.___________________________________ 1.___________________________________ 2.___________________________________ 2.___________________________________ 3.___________________________________

3.___________________________________ 4.___________________________________ 4.___________________________________ 5.___________________________________ 5.___________________________________ 6.___________________________________ 6.___________________________________ 7.___________________________________ 7.___________________________________ 8.___________________________________ 8.___________________________________ 9.___________________________________ 9.___________________________________ 10.___________________________________ 10.___________________________________ 11.___________________________________ 11.___________________________________ 12.___________________________________ 12.___________________________________ 13.___________________________________ 13.___________________________________ 14.___________________________________ 14.___________________________________ 15.___________________________________ 15.___________________________________

Hoja de ejercicios 10.2 organizativos

Principios

Enumere los principios organizativos y compruebe si la estructura designada cumple o no el principio.

Lista de principios organizativos Cumple No cumple 1. _____________ _____________ 2. _____________ _____________ 3. _____________ _____________ 4. _____________ _____________ 5. _____________ _____________ 6. _____________ _____________ 7. _____________ _____________ 8. _____________ _____________ 9.

_____________ _____________ 10. _____________ _____________

CAPÍTULO 11: CULTURA Y CAMBIOS ORGANIZATIVOS 1. Diario de reflexiones: realice observaciones en el entorno clínico o reflexione sobre experiencias pasadas. Responda a las siguientes preguntas: ¿está el centro sometido a un proceso de cambios?, ¿cuáles son algunos de ellos en caso afirmativo?, ¿cuál es la reacción del personal? 2. Actividad con ordenador: busque en Internet artículos o información relacionada con la cultura y los cambios organizativos y comparta sus hallazgos con sus compañeros. 3. Todas las empresas expresan unos rasgos culturales determinados que se plasman en rituales y símbolos que sirven para comunicarse y perpetuar los valores, creencias y conductas de los miembros de la organización. Dentro de cada empresa se desarrollan subculturas que reflejan rasgos más específicos correspondientes a categorías laborales concretas. Las enfermeras licenciadas forman una categoría laboral porque realizan un trabajo concreto y de él obtienen su identidad profesional. Pueden realizar actividades conjuntas fuera de su área de trabajo. Utilizando las hojas de ejercicios 11.1 y 11.2, identifique algunos rituales y símbolos de la empresa en general y más concretamente de las enfermeras licenciadas dentro del centro con el que está familiarizado. 4. Identifique un cambio en su vida que le gustaría llevar a cabo. Utilizando la hoja de ejercicios 11.3, aplique el análisis de campo de Lewin. Identifique las fuerzas impulsoras. Planifique estrategias para suprimir las fuerzas de contención y reforzar las impulsoras. 5. Identifique el grupo al que pertenece. Enumere las normas. ¿Cuáles son sus deberes y obligaciones? Escriba cómo quisiera que fueran las normas. Identifique vacíos culturales utilizando la hoja de ejercicios 11.4.

Hoja de ejercicios 11.1

Rituales

Enumere los rituales generales y los específicos para las enfermeras licenciadas: Rituales generales Rituales específicos

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Hoja de ejercicios 11.2

Símbolos

Enumere símbolos generales y específicos de las enfermeras licenciadas dentro de la organización. Símbolos generales Símbolos específicos 1. 2. 3. 4.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Hoja de ejercicios 11.3

Análisis de campo

Identifique un cambio que desea llevar a cabo:____________________________________________________________________ __ Identifique las fuerzas impulsoras y de contención: Fuerzas impulsoras Fuerzas de contención 1. 1. 2. 2. 3. 3.

4. 4. 5. 5. Planifique estrategias para reforzar las fuerzas impulsoras y contrarrestar las de contención: Potenciación de las fuerzas impulsoras Demarcación de las fuerzas de contención 1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5.

Hoja de ejercicios 11.4

Vacíos culturales

Enumere las normas de la organización, las que usted quisiera que hubiera e identifique los vacíos culturales. Normas de la organización Normas deseables Vacíos culturales 1. 1. 1. 2. 2.

2. 3. 3. 3. 4. 4. 4. 5. 5. 5. 6. 6. 6. 7. 7. 7. 8. 8. 8. 9. 9. 9. 10. 10. 10.

CAPÍTULO 12: SELECCIÓN Y DESARROLLO DEL PERSONAL 1. Diario de reflexiones: realice observaciones en el entorno clínico o medite sobre experiencias previas. Debata el proceso de

reclutamiento o contratación de personal en una organización. ¿Cuáles son los criterios empleados en la contratación de personal? ¿Quién toma estas decisiones? Identifique los puntos fuertes y débiles del proceso. Describa los requisitos académicos y la formación continuada necesarios para las enfermeras que trabajan en una organización. ¿Qué hace el gestor para asegurarse de que estas condiciones se cumplen? Reflexione sobre su promoción profesional y actividad formativa. Compárela con las etapas profesionales habituales. 2. Actividad con ordenador: busque artículos o información relacionada con la selección y desarrollo del personal. Comparta sus hallazgos con sus compañeros de estudio. 3. En la preparación para contratar una enfermera de plantilla, utilice las hojas de ejercicios 12.1 y 12.2 para identificar cualidades básicas y deseables y para determinar si la candidata es adecuada o no. 4. En la preparación para contratar una enfermera, utilice la hoja de ejercicios 12.3 para preparar una parrilla de temas a debatir, incluyendo preguntas abiertas, autoevaluación y preguntas directas para abordar los puntos que usted considera importantes. 5. Escriba un anuncio para un puesto de enfermera en su unidad. Decida los métodos que va a utilizar para reclutar el personal de su unidad. 6. Forme parejas en clase y haga entrevistas para puestos concretos de trabajo. 7. Actualice su currículum. Inicie o mantenga un archivo con sus logros. 8. Utilizando la hoja de ejercicios 12.4, identifique lo que los nuevos empleados deben conocer. 9. Utilizando la hoja de ejercicios 12.5, enumere sus intereses y aptitudes. 10. Haga un esquema sobre su promoción profesional. 11. Diseñe su tarjeta de presentación laboral. 12. Utilizando la hoja de ejercicios 12.6, «Parrilla de papeles en la tarea de grupo», identifique el número de veces que los miembros de un grupo adquieren diferentes papeles durante una actividad de la clase o reunión de grupo. 13. Identifique la fase de progreso del grupo al que pertenece.

Hoja de ejercicios 12.1 sistemática

Gráfica de selección

Cualidades Básicas Deseables Entorno Formación Instrucción Logros Aptitudes Experiencia laboral Importante Estable Personalidad Relaciones interpersonales Carácter Actitudes Valores Capacidad mental Inteligencia Motivación Intereses Aspiraciones Grado de energía Capacidad física Apariencia Salud Especial Otros puntos

Hoja de ejercicios 12.2 evaluación de cualidades

Impreso de

El candidato posee: Calidad imprescindible Sí ? No Comentarios Formación específica en enfermería (diplomatura) 1 año de experiencia Cualidad deseable Experiencia en salud comunitaria Experiencia en educación sanitaria

Hoja de ejercicios 12.3

Parrilla de entrevista

Prepare una parrilla de temas a debatir, incluyendo preguntas abiertas, de autovaloración y directas.

Hoja de ejercicios 12.4

Orientación

Identifique las actividades que los nuevos empleados deben conocer o sobre las cuales deben ser orientados y quién debe enseñarles cada actividad.

Hoja de ejercicios 12.5

Intereses y aptitudes

Enumere sus intereses y aptitudes como base para planificar el futuro. Intereses Aptitudes 1. 1. 2. 2. 3. 3. 4.

4. 5. 5. 6. 6. 7. 7. 8. 8. 9. 9. 10. 10.

Hoja de ejercicios 12.6 en la tarea de grupo

Parrilla de papeles

CAPÍTULO 13: DISTRIBUCIÓN Y PROGRAMACIÓN DEL PERSONAL 1. Diario de reflexión: realice observaciones en el entorno clínico o medite sobre experiencias previas. Identifique el modelo de enfermería y de programación del personal en el centro donde trabaja. ¿Qué factores determinan la distribución del personal? ¿Cómo se organiza el trabajo en la unidad o departamento? Identifique las tareas de las personas responsables de la unidad. Describa el sistema de clasificación de pacientes que se utiliza, si se hace. ¿Cuál es la relación existente entre el sistema de clasificación de pacientes y la distribución del personal, la asignación de presupuestos y el control de la calidad?

2. Actividad con ordenador: compruebe información en Internet sobre sistemas laborales para la distribución del personal, la atención domiciliaria, los cuidados a largo plazo, los centros de cuidados de la salud, las enfermeras y los cuidados gestionados, y comparta sus hallazgos con sus compañeros de estudios. 3. Identifique el sistema utilizado para proporcionar cuidados al paciente en por lo menos un entorno clínico con el que está familiarizado. Utilice la hoja de ejercicios 13.1 para identificar las características básicas de los sistemas para proporcionar cuidados al paciente tratados en este capítulo. 4. Forme parejas para comparar y contrastar tres sistemas para proporcionar cuidados al paciente. 5. Forme grupos reducidos y debata las relaciones existentes entre la gestión de los cuidados y la gestión de casos. 6. Forme un grupo reducido con dos o tres compañeros de estudios y realicen las siguientes actividades: a. Enumere por lo menos 6 cuestiones de política relacionada con la programación del personal. b. Describa las ventajas y las desventajas de una programación centralizada o descentralizada utilizando la hoja de ejercicios 13.2. c. Identifique por lo menos tres patrones diferentes de distribución del personal y debata las ventajas y las desventajas de cada uno utilizando la hoja de ejercicios 13.3.

Hoja de ejercicios 13.1 Sistemas para proporcionar cuidados al paciente Enumere las características de cada uno de los sistemas para proporcionar cuidados al paciente: Método del caso 1.

2.

3.

4.

5.

Enfermería funcional

1.

2.

3.

4.

5.

Enfermería de equipo

1.

2.

3.

4.

5.

Enfermería modular

1.

2.

3.

4.

5.

Enfermería primaria

1.

2.

3.

4.

5.

Gestión de casos

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

Gestión de cuidados

Hoja de ejercicios 13.2 Programación centralizada y descentralizada

Identifique las ventajas y las desventajas de la programación centralizada y descentralizada. Centralizada Descentralizada Ventajas 1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5. Desventajas 1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5.

Hoja de ejercicios 13.3 distribución del personal

Patrones de

Identifique por lo menos tres patrones de distribución del personal y las ventajas y las desventajas de cada uno.

Patrones de distribución del personal Ventajas Desventajas 1. ____________________________ a. a. b. b. c. c. d. d. e. e. 2. ____________________________ a. a. b. b. c. c. d. d. e. e. 3. ____________________________ a. a.

b. b. c. c. d. d. e. e.

CAPÍTULO 14: EVALUACIÓN Y DISCIPLINA DEL PERSONAL 1. Diario de reflexiones: realice observaciones en el entorno clínico o reflexione sobre experiencias previas. Responda a las siguientes preguntas: ¿cómo y cuándo se evalúa al personal?, ¿existe un proceso de acción disciplinaria vigente? En caso afirmativo, ¿cómo es? Explique la forma en que su centro trata a los empleados con drogadicción. ¿Cuáles son las directrices y procedimientos que aplican a los empleados con drogadicción en su centro? ¿Cuál es el papel del director o gestor? ¿Cuáles son los criterios para la notificación a la administración de enfermería y a la dirección de enfermería? ¿Quién es el responsable de hacer las notificaciones? 2. Actividad con ordenador: busque en Internet información sobre tipos de evaluaciones del rendimiento laboral, disciplina y modificación de conductas. Comparta sus hallazgos con sus compañeros. 3. Analice un instrumento de evaluación y comparta sus resultados con un compañero de estudios. Utilice las hojas de ejercicios 14.1 y 14.2 como guía en este proceso. 4. Practique una entrevista de evaluación con un compañero de estudios. Evalúe la participación de la clase a través del estilo de entrevista de evaluación de su elección. Explique cómo se sintió al ser evaluado y evaluar con el método escogido. 5. Rellene la hoja de ejercicios 14.3 para distinguir entre los diferentes métodos de evaluación del personal. A continuación escriba el guión de una entrevista de evaluación de relación autoritaria y de relación en equidad laboral. Disponga el mobiliario en consecuencia y represente el guión con un compañero de estudios. 6. Utilizando la hoja de ejercicios 14.4 identifique una conducta que quisiera cambiar. Determine la conducta de base. Determine su frecuencia. Planifique las estrategias de refuerzo e invalidación.

7. Comparta su plan de modificación de conducta con un compañero de estudios y solicite su refuerzo positivo. 8. Ofrezca su apoyo al plan de modificación de conducta a un compañero de estudios. 9. Utilice las hojas de ejercicios 14.5, 14.6 y 14.7 para distinguir entre diferentes tipos de empleados problemáticos y de asesoramiento al empleado. 10. En clase explique experiencias con personas drogadictas o alcohólicas. ¿Cuáles son los síntomas que presentan? ¿Cómo se trata la situación? ¿Cómo puede ser tratada? 11. Haga que por lo menos un compañero de estudios contacte con la asociación estatal de enfermería para obtener información sobre el comité de evaluación entre iguales. Invite a un miembro de dicho comité o de la junta estatal de enfermería. Debata las diferencias entre los papeles de la asociación estatal de enfermería y la junta estatal de enfermería en relación a la drogadicción o alcoholismo. 12. Represente una situación de cómo tratan a un empleado enojado.

Hoja de ejercicios 14.1 evaluación del personal

Objetivos de la

Enumere por lo menos cinco objetivos en la evaluación del personal: 1. 2. 3. 4. 5. Hoja de ejercicios 14.2

Errores en la evaluación del rendimiento del personal Enumere por lo menos seis errores comunes existentes en la evaluación del rendimiento: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Hoja de ejercicios

14.3 Métodos de evaluación del personal

Describa cinco métodos de evaluación del personal: 1. 2. 3. 4. 5. Hoja de ejercicios

Modificación de conducta

Conducta a modificar: ___________________________________ Conducta de base: Domingo Lunes Martes Miércoles

14.4

Jueves Viernes Sábado Horas: 12 de la noche 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 del mediodía 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Lista de estrategias de refuerzo de la conducta

Lista de estrategias de invalidación de la conducta

Hoja de ejercicios 14.5 problemáticos

Empleados

Enumere por lo menos tres tipos de empleados problemáticos y describa brevemente su conducta: 1. 2. 3. Hoja de ejercicios 14.6

Asesoramiento al empleado Describa por lo menos tres tipos de asesoramiento al empleado: 1. 2. 3. Hoja de ejercicios 14.7

Asesoramiento ante el despido Explique este asesoramiento utilizando las siguientes preguntas como guía: 1.

¿Cuál es el objetivo del asesoramiento ante el despido?

2. ¿Cuáles son algunas de las fuentes potenciales de asesoramiento ante el despido? a. b. c. d. e. 3. ¿Qué servicios pueden ser útiles para el empleado que finaliza su contrato y que se recomiendan ante un despido?

CAPÍTULO 15: OPTIMIZACIÓN CONTINUADA DE LA CALIDAD, CONTROL DEL RIESGO Y EVALUACIÓN DEL PROGRAMA 1. Diario de reflexiones: realice observaciones en el entorno clínico o reflexione sobre experiencias pasadas. Describa el programa de optimización continuada de la calidad en un centro de cuidados. ¿Qué elementos y procesos se utilizan para la optimización continuada de la calidad? ¿Qué procedimientos se utilizan para realizar el control del riesgo? ¿Quién es el responsable del programa? ¿Ha habido demandas contra el centro? ¿El centro está sindicalizado? 2. Actividad con ordenador: busque en Internet información sobre la optimización continuada de la calidad, el control del riesgo, los estándares de la American Nurses Association, JCAHO y OASIS. 3. Evalúe el diseño de investigación de un informe de investigación relacionado con el control del riesgo. 4. Forme grupos reducidos. Identifique diseños de investigación y debata los problemas de invalidez que están bajo control y los que no lo están. 5. Rellene las hojas de ejercicios 15.1 y 15.2 para reforzar su conocimiento del riesgo y su control.

6. Investigue sobre el programa de satisfacción del cliente que funciona en un centro de cuidados local. 7. Pregunte a alguien que pertenezca a un comité de control de la calidad sobre las tareas realizadas por dicho comité. 8. Vea una película o programa de televisión que incluya a un caso judicial para familiarizarse con los procedimientos legales. 9. Revise las normas a recordar a la hora de declarar como testigo rellenando la hoja de ejercicios 15.3.

Hoja de ejercicios 15.1 del riesgo

Proceso de control

Describa brevemente las cinco etapas existentes en el proceso de control del riesgo: 1. 2. 3. 4. 5. Hoja de ejercicios 15.2

Riesgos potenciales Describa por lo menos tres fuentes para identificar estos riesgos potenciales: 1. 2. 3. Hoja de ejercicios 15.3 Declarar

como testigo Enumere las normas que deben tenerse en cuenta a la hora de declarar como testigo en un juicio: 1. 2. 3. 4. 5. 6.(Marriner-Tomey, Ann. Guia de Gestion y Direccion de Enfermeria = Guide to Managing and Directing an Infirmary, 6th Edition. Elsevier Espana, 022001. 20).