Guía de alergia para residentes y atención primaria

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GUÍA DE ALERGIA PARA RESIDENTES Y ATENCIÓN PRIMARIA

GUÍA DE ALERGIA PARA RESIDENTES Y ATENCIÓN PRIMARIA Roberto Pelta Fernández (Director)

Mar Gandolfo Cano (Coordinación de autores)

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C Roberto Pelta Fernández y Mar Gandolfo Cano 2001 Reservados lodos los derechos. «No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los mulares del Copyright." Ediciones Díaz de Santos, S. A. Juan Bravo, 3-A. 28006 Madrid España Internet: http://www.diazdesantos.es E-mail: [email protected] ISBN: 978-84-7978-477-5 Depósito legal: M. 8.988-2001 Diseño do cubierta: Angel Calvete Fotocomposición: Fer Impresión: Edigrafos Encuadernación: Rústica Hilo

Director Roberto Pelta Fernández.

Médico Adjunto de Alergología, del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid.

Coordinadora de Autores Mar Gandolfo Cano.

Médico Residente de Alergología, del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid.

Autores Miguel Ángel Baltasar Drago,

Médico Adjunto de la Unidad de Alergología, del Hospital Universitari Germans Trias I Pujol de Badalona (Barcelona).

José María Bartolomé Alvárez.

Médico Adjunto de Alergología, del Hospital Clínico San Carlos de Madrid.

Ruth Barranco Jiménez.

Médico Residente de Alergología, del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid.

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Juan María Beitia Mazuecos.

Médico Residente de Alergología, del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid.

Marta Calvo González.

Médico Residente de Alergología, del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid.

Tomás Chivato Pérez. Médico Adjunto de Alergología, del Hospital del Aire de Madrid.

Mercedes Cueto Baelo.

Médico Especialista en Alergología, de la Unidad de Alergia Hospitalaria de la Clínica Santa Elena de Madrid.

Consolación De Frutos Moreno.

Módico Residente de Alergología, del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid.

María Peña Díaz Jara.

Médico Residente de Alergología, del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid.

Javier Domínguez Ortega.

Médico Residente de Alergología. del Hospital Clínico San Carlos de Madrid.

Carlos Doñamayor Hernández.

Médico Especialista en Otorrinolaringología. Ex-Médico Adjunto del Hospital General y Docente de Guadalajara. Miembro Correspondiente de la Sociedad Alemana de ORL

Teresa Dordal Culla.

Médico Adjunto de la Unidad de Alergología, del Hospital Unlversitari Germans Trias i Pujol de Badalona (Barcelona).

Eduardo Fernández Alonso. Médico Residente de Alergología, del Hospital Clínico de Valencia.

Victoria Fuentes Aparicio.

Médico Residente de Alergología, del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid.

Mar Gandolfo Cano.

Médico Residente de Alergología, del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid.

ÍNDICE DE AUTORES

Mar Guilarte Clavero.

Médico Adjunto de la Unidad de Alergología, del Hospital Universitari GermansTrias i Pujol de Badalona (Barcelona).

Francisco Javier Hernández Arbeiza.

Facultativo Especialista de Área, de la Unidad de Alergología del Hospital San Pedro de Alcántara de Cáceres.

Jerónimo Hernández García.

Jefe de la Sección de Alergología, del Hospital Virgen déla Arrixaca de El Palmar (Murcia).

Sonsoles Infante Herrero.

Médico Residente de Alergología. del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid.

Rafael Laguna Martínez. Jefe del Servicio de Alergología, del Hospital del Aire de Madrid.

José María Mateos Galván. Médico Adjunto de Alergología, del Hospital del Aire de Madrid.

Enrique Martí Guadaño.

Jefe de la Unidad de Alergología, del Hospital Universitari Germans Trias i Pujol de Badalona (Barcelona).

Consuelo Martínez Cocerá.

Jefe del Servicio de Alergología del Hospital Clínico San Carlos de Madrid.

Carmen Mogío Gómez.

Médico Residente de Alergología, del Hospital Virgen del Valle de Toledo.

Angel Moral De Gregorio.

Médico Adjunto de Alergología, del Hospital Virgen del Valle de Toledo.

Antonio Peláez Hernández. Jefe de la Unidad de Alergología del Hospital Clínico de Valencia.

Roberto Pelta Fernández.

Médico Adjunto de Alergología, del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid.

Ana Pérez Montero.

Médico Residente de Alergología, del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid.

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Alicia Prieto García.

Médico Residente de Alergología, del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid.

Ángel Rodríguez Paredes.

Médico Residente de Alergología, del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid.

Benito Rodríguez Domínguez.

Médico Residente de Alergología, del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid.

Julio Ruíz Palomino. Médico Residente de Alergología, del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid.

Juan Carlos Sáinz Gutiérrez.

Médico Residente de Alergología, del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid.

Pilar Tornero Molina.

Médico Adjunto de Alergología, Tutora MIR de Alergología, del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid.

Alicia Torres Orgaz.

Médico Residente de Alergología, del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid.

María Jesús Trujillo Trujillo.

Módico Residente de Alergología, del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid.

María Eugenia Vicente Tobar.

Médico Residente de Alergología, del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid.

José Vigaray Conde.

Médico Especialista en Alergología, de la Unidad de Alergia Hospitalaria de la Clínica Santa Elena de Madrid.

María del Carmen Vizán de Uña.

Médico Especialista en Dermatología, del Centro de Especialidades Médicas del Hospital Nuestra Señora de la Montaña de Cáceres.

A todos nuestros colegas que en el día a día se enfrentan a la complejidad del paciente alérgico, con eI ferviente deseo de ayudarles en su labor. Roberto Pella y Mar Gandolfo.

CONTENIDO Prólogo .................................................................................... 1. Mecanismos de hipersensibilidad. Marta Calvo González, Sonsoles Infante Herrgro, Julio Ruíz Palomino, Juan Carlos Sáinz Gutiérrez, Pilar Tornero Molina .................................................................................

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2. NeumoaIérgenos de interés en patología alérgica. Carmen Mogío Gómez, Ángel Moral de Gregorio…….. 3. Pruebas diagnósticas de uso habitual en alergia. Benito Rodríguez Domínguez, Victoria Fuentes Aparicio, Roberto Pelta Fernández .................................................... 4. Rinitis alérgica y su diagnóstico diferencial. Conjuntivitis alérgicas y afines. María Eugenia Vicente Tobar, Alicia Torres Orgaz, Juan María Beitia Mazuecos 5 Otra patología ORL de etiología alérgica. Carlos Doñamayor Hernández ...................................................... 6 Enfermedades de las vías respiratorias inferiores. Mar Gandolfo Cano, Ruth Barranco Jiménez, Consolación de Frutos Moreno ....................................................... 7. Dermatitis atópica. Francisco Javier Hernández Arbeiza, María del Carmen Vizán de Uña ............................ 8. Ezcema de contacto. María Jesús Trujillo Trujiilo, Ángel Rodríguez Paredes, Itziar Sánchez Mareen. María Díaz Jara, Ana Pérez Montero .....................................................

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9. 1O.

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Urticaria y angioedema. Jerónimo Hernández García. Alergia e intolerancia a alimentos y aditivos. Miguel Angel Baltasar Drago, Teresa Dordal Culla, Mar Guiralte Clavero, Enrique Martí Guadaño ................... 11. Alergia a medicamentos. Toxicodermias. José Vigaray Conde, Mercedes Cueto Baelo ....................... 12. Alergia al látex. Javier Domínguez Ortega, Consuelo Martínez Cocerá, José María Bartolomé Álvarez . . . 13. Reacciones alérgicas al Anisakis y a otros parásitos. Mar Gandolfo Cano, Roberto Pelta Fernández. 14. Alergia a venenos de himenópteros. Antonio Peláez Hernández, Eduardo Fernández Alonso .................... 15. Inmunoterapia. Tomás Chivato Pérez. Rafael Laguna a Hernández. José M. Mateos Galván ........................ 16. Urgencias alergológicas. Gema Mínguez Martín, Antonio Moreno Fernández, Belén de la Parte de la Fuente, Alicia Prieto García ...................................... 17.1. Asma ocupacional. Mar Gandolfo Cano, Consolación de Frutos Moreno, Ruth Barranco Jiménez ................. 17.2. Alérgenos y eczema de contacto. Ángel Rodríguez a Paredes. M. Jesús Trujillo Trujillo ............................... 17.3. Alimentos: Familias y protocolos. Miguel Angel Baltasar Drago, Teresa Dordal Culla. Mar Guilarte Clavero, Enrique Martí Guadaño...................................

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PRÓLOGO

Este “pequeño” libro, Guía de Alergia para Residentes y Atención Primaria viene a llenar un hueco, una necesidad sentida desde hace años a nivel de la formación de nuestros MIR, especialmente en los inicios de contacto con la especialidad. Es cierto que existen numerosos libros, tratados, monografías, artículos en revistas, etc, en los que se tratan todos estos temas de forma más o menos extensa, pero con el gran inconveniente de su dispersión y del idioma para muchos. Con esta Guía... tienen a su disposición un pequeño tratado en el que aparecen los temas a los que se van a tener que enfrentar con mayor frecuencia en la práctica diaria, escrito de forma sencilla y condensada, de consulta fácil y práctica incluso mientras elaboran una historia clínica o las peticiones de pruebas especificas. Es indudable que a lo largo del periodo de Residencia habrán de ampliar estos y otros conocimientos, como hacen de hecho, pero creo que la Guía... es una buena base de Iniciación. Su lectura ha supuesto para mí una grata sorpresa al comprobar que la gran mayoría de los capítulos están escritos por Residentes, que demuestran conocimientos extensos y profundos de los correspondientes temas, ya que ésta es la única forma de poder condensar su exposición. Los lectores me van a permitir que muestre mi satisfacción ante la labor de los MIR actuales del Servicio de Alergología del H.G.U. Gregorio Marañen, ya que han participado desde los MIR I a los que terminaron su periodo formativo en Mayo del 2000, y algunos antiguos Residentes, en la actualidad Médicos Adjuntos en otros Centros. Y naturalmente me ha recordado otro

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gran «pequeño tratado» de la especialidad como fue en su día el «Pregrado en Alergología", escrito por los doctores Senent y Gózalo, por cierto, también recientes MIR en nuestro Hospital en aquella época. Creo que la presente Gula ocupará el espacio que el paso del tiempo dejó de dicho libro. En mi opinión, la Guía... es un libro de lectura fácil de temas patológicos muy concretos y frecuentes, que debería ser difundido también entre Médicos de Atención Primaria, que no lo olvidemos nunca, son los primeros que van a tener contacto con el paciente con patología alérgica, cuyo diagnóstico y tratamiento tendrán que orientar. Por todas estas razones no quiero terminar sin encomiar la labor de Roberto Pelta, que ideó y llevó a la práctica la elaboración del libro, con la colaboración de una de nuestras MIR IV, Mar Gandolfo, a cuya magnífica labor auguro éxito seguro. María Rubio Sotes

Jefe del Servicio de Alergología del H.G.U. Gregorio Marañón. Madrid

CAPÍTULO

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Mecanismos de hipersensibilidad Marta Calvo González, Sonsoles Infante Herrero, Julio Ruíz Palomino, Juan Carlos Sáinz Gutiérrez, Pilar Tornero Molina

INMUNIDAD La inmunidad es el estado de protección del organismo frente a agentes o sustancias extrañas. Existen dos tipos de inmunidad: la innata y la adquirida, que cooperan entre sí para ser más efectivas. La inmunidad innata se caracteriza por no ser específica frente a ningún patógeno en concreto, y se pone en funcionamiento antes que la inmunidad adquirida, constituyendo la primera línea de defensa. Está integrada por el sistema anatómico (piel y mucosas, que actúan como barrera física y química al generar también sustancias que impiden la entrada de agentes extraños), el sistema fisiológico (temperatura corporal, pH de diferentes secreciones internas, factores solubles como lisozima, interferón, complemento, etc.), el sistema fagocítico y la reacción inflamatoria. La inmunidad adquirida es una respuesta con un alto grado de especificidad, que se lleva a cabo fundamentalmente por: linfocitos y células presentadoras de antígeno (APC). Funcionalmente consta de dos fases: el reconocimiento del antígeno, y la creación de una respuesta contra él.

ÓRGANOS Y CÉLULAS DEL SISTEMA INMUNOLÓGICO Los linfocitos B (LB) son los efectores de la respuesta inmune humoral. Expresan en su superficie un receptor responsable del

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reconocimiento antigénico, capaz de identificar directamente al antígeno (Ag) y emitir consecuentemente una respuesta contra él, evolucionando a célula plasmática formadora de anticuerpos (Ac). Es el tipo de inmunidad más adecuada para la eliminación de Ag exógenos. Los linfocitos T (LT] son los efectores de la respuesta inmune celular. Poseen receptores en su membrana que no son capaces de reconocer al Ag directamente, sino que necesitan que esté unido a una molécula del Complejo Mayor de Histocompatibilidad (HCM). Para ello se requiere que las APC procesen y expresen el Ag en su membrana junto con moléculas HCM. Por eso, este tipo de inmunidad es más específica contra Ag intracelulares. Existen dos tipos de LT perfectamente diferenciados: LT helper (TH) y LT citotóxico (Tc), definidos por la presencia de una glicoproteína de membrana: CD4 en TH y CD8 en Te. Los TH reconocen a los Ag unidos a una molécula de tipo HCMII, pasando a ser LT efectores secretores de citocinas y, según el patrón de éstas liberado, se producen diferentes tipos de reacciones inmunes. Los Tc reconocen a los Ag que se unen a moléculas HCM-I. Éstos no necesitan liberar citocinas, sino que poseen capacidad citotóxica intrínseca. Dentro de las APC destacan los monocitos que proceden de células precursoras en la médula ósea y migran a diferentes tejidos, denominándose entonces macrófagos. En muchos tejidos se observan además otro tipo de células de estirpe mieloide que se especializan en APC, son las células dendríticas. Según el lugar de asiento, se denominan células de Langerhans (en piel y membranas serosas) o células dendríticas intersticiales (en ganglios linfáticos, bazo y timo). La inmunidad adquirida se caracteriza por la especificidad, que permite captar sutiles diferencias entre muchos antígenos: la diversidad, que supone la creación, genéticamente determinada, de gran cantidad de receptores con diferentes especificidades antigénicas: la memoria inmunológica, responsable de que en un segundo encuentro con un mismo Ag la respuesta inducida se inicie de forma más rápida y ocurra con mayor intensidad, y por último la capacidad de diferenciar Ag propios de los extraños, evitando de este modo la autolesión. Otros tipos de células, dentro del sistema inmunológico, son los neutrófilos, eosinófilos y basófilos. Los neutrófilos se producen en la

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médula ósea, son liberados a la sangre periférica y migran a diversos tejidos En estados de infección, la médula ósea aumenta su producción, siendo así las primeras células en alcanzar el lugar de inflamación. Tienen actividad fagocítica y utilizan tanto la vía aerobia como la anaerobia para la producción de sustancias antimicrobianas. Los eosinófilos poseen también capacidad fagocítica y juegan un importante papel en la defensa contra parásitos. Los basófilos son granulocitos no fagocíticos que funcionan liberando sustancias contenidas en gránulos de su citoplasma, fundamentalmente implicadas en respuestas alérgicas Otras células, que también intervienen en respuestas inmunes de tipo alérgico, son los mastocitos. Se forman en la médula ósea y son liberados a la sangre periférica como células inmaduras, que no se diferencian hasta que no alcanzan los tejidos, pudiendo ser encontradas en una gran variedad de ellos como: piel, tejido conjuntivo y mucosas de los tractos respiratorio, gastrointestinal y genitourinario. Su actividad está mediada por sustancias contenidas en el interior de sus gránulos intracitoplasmáticos. Los órganos linfoides pueden ser clasificados en primarios, donde se sintetizan y maduran las células principales del SI (médula ósea y timo), y secundarios, donde tiene lugar el reconocimiento antigénico y secundariamente la proliferación clonal y maduración a células efectoras (bazo, nódulos linfoides, tejido linfoide asociado a mucosas (MALT) y tejido linfoide asociado al intestino (GALT)).

INMUNOGLOBULINAS Las inmunoglobulinas (Ig) son los efectores de la respuesta inmune humoral y residen en el suero formando la fracción proteica de las gammaglobulinas. Pueden ser expresadas de dos maneras, bien como Ac secretados por las células plasmáticas, bien como Ac presentes en la superficie de los LB a modo de receptor antigénico. Las Ig no destruyen por sí mismas a los Ag en virtud de la propia unión entre ambos, sino que, una vez reconocidos, deben generar una respuesta contra ellos, a través de la porción Fc, que se lleva a término por diferentes vías: opsonización, estimulación del complemento o de la respuesta celular citotóxica. La Ig G es la más numerosa formando el 80% del total. Existen 4 subtipos según las cadenas H. que son de tipo y. Atraviesan la placenta lgG1, lgG2, lgG3 y lgG4, aportando protección al feto.

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Estimulan al complemento 1gG3>lgG1>lgG2, siendo prácticamente nula tal actividad en lgG4. La lgG también estimula la opsonización. La IgM supone entre el 5-10%. Son los Ac receptores de superficie del LE3. Estructural mente es un pentámero cuyos cinco monómeros se unen mediante puentes disulfuro. Es la primera en aparecer en la respuesta inmune contra un Ag y en ser generada por el neonato. Es la más efectiva en la estimulación del complemento. No difunde bien a través de membranas. Puede aparecer en secreciones mucosas gracias a la ayuda de una estructura polipeptídica (cadena J), que le permite la unión a las células secretoras que la transportan. La IgA constituye el 10-15% del total de Ig séricas y es la más importante en secreciones externas, donde se encuentra como IgA secretora (slgA), y está constituida por un polímero de dos IgA ¡unto con una molécula de unión (una cadena J) y una glucoproteína conocida como «pieza secretora". Tiene capacidad de activar el complemento por la vía alternativa, adquiriendo así actividad antiviral al impedir la unión de virus a las células mucosas del tracto respiratorio y digestivo. Gracias a la presencia de grandes cantidades en la leche materna, juega un papel importante en la protección del recién nacido. La IgE posee una gran actividad biológica en comparación a su pequeña cantidad en el suero. Es la mediadora de las reacciones de hipersensibilidad tipo I. Se une por la porción Fe a los receptores de alta afinidad de membrana de basófilos y mastocitos. La igO, junto con la IgM, es la más expresada en la membrana de los LB. Aún no se le ha atribuido función biológica específica alguna.

ANTÍGENOS La inmunogenicidad es la capacidad inherente a una sustancia (inmunógeno) para inducir una respuesta inmune especifica. Sin embargo, la antigenicidad es la propiedad de un elemento (antigeno) de reaccionar con Ac y linfocitos específicos, cuya producción fue inducida por él. Alérgeno es el Ag capaz de Inducir la producción de Ac IgE específicos en humanos y por tanto de producir alergia. Hapteno es cualquier pequeña molécula antigénica capaz de ser fijada por Ac específicos pero no es inmunógena en si misma. Para poder funcionar como inmunógenos, los haptenos deben unirse a

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las proteínas transportadoras llamadas carriers, para poder inducir una respuesta inmune, que será, específica contra el conjugado hapteno-carrier, lo que origina la producción de Ac específicos tanto para el determinante antigénico del hapteno, epítopos no alterados por la unión al canter, como a nuevos epítopos, formados por ambas partes. Esto tiene importancia en la clínica, ya que muchas sustancias biológicas importantes como los fármacos y hormonas peptídicas pueden funcionar como haptenos que al unirse a proteínas carrier pueden producir Ac específicos. La inmunogenicidad está determinada por cuatro propiedades: 1. El tamaño molecular, 2. Composición química y estructura molecular, 3. Grado de ajeno o propio de la molécula, ya que una sustancia debe ser reconocida como extraña y 4. Susceptibilidad de ser procesada y presentada en la membrana de las APC para el desarrollo de la respuesta inmune humoral y celular. El genotipo también influye en el tipo y el grado de intensidad de la respuesta inmune, al igual que la vía de administración afecta tanto a la rapidez como al tipo de células activadas. Se define como tolerancia la falta de respuesta del SI a un Ag. Los coadyudantes son sustancias que, mezcladas con el Ag e inyectadas con él, aumentan la inmunogenicidad del mismo, prolongando la presencia del Ag, estimulando señales del SI, induciendo la formación de granulomas y favoreciendo la proliferación no específica de linfocitos. No toda la superficie del Ag es capaz de inducir una respuesta inmunitaria sino que únicamente lo hace una porción denominada epítopo, que son regiones activas de la macromolécula de un inmunógeno donde interactúan las Ig o los receptores de célula T Según el tipo celular, reconocerán diferentes epítopos en la misma molécula antigénica. Los epítopos reconocidos por células de estirpe B son formas determinadas de secuencias de aminoácidos, de tipo hidrofílico, próximos entre sí, debido a la estructura terciaria o cuaternaria de las moléculas, y accesibles en la superficie de las proteínas. Las series de aminoácidos, escondidas en el interior de las proteínas, no pueden funcionar como epítopos para las células B a no ser que la proteína esté desnaturalizada. Los Ac se unen a los epítopos por enlaces no covalentes débiles que actúan a corta distancia. Para un enlace fuerte, el lugar de anclaje del Ac y el epítopo tiene que tener formas complementarias, no pudiendo ser mayor el tamaño del epítopo que el del Ac. La fragmentación de una proteína o la reducción de los puentes disulfuro suelen destruir los epíto-

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pos no secuenciales. Los epítopos suelen localizarse en reglones flexibles y móviles, sobre todo los determinantes más antigénicos, aunque la unión suele ser de menor afinidad que si se produce en un epítopo rígido. Los epítopos reconocidos por células J. a diferencia de los de las células B, pueden ser tanto la proteína nativa, como la proteína desnaturalizada. Los LT no reconocen al Ag nativo soluble, sino cuando éste ha sido procesado en péptidos y presentado junto con la molécula del HCM por las APC. Por eso, las células T, tienen que presentar dos lugares de interacción diferentes, el receptor celular T que interactua con el epítopo, y el agrétopo que interactúa con la molécula del CMH. Los epítopos reconocidos por las células T suelen estar en el interior de la molécula, a diferencia de los de las células B que están en la superficie.

UNIÓN ANTÍGENO-ANTICUERPO La Interacción Ag-Ac es una asociación bimolecular, similar a la interacción enzimática, con una importante diferencia que es la reversibilidad. Comprende varios enlaces no covalentes, que se establecen entre el determinante antigénico o epítopo y la región variable (Vh/Vc) del Ac. Esta reacción se caracteriza por ser muy específica. A pesar de esa especificidad, pueden existir Ac que reaccionen con otros Ag: este proceso recibe el nombre de Reactividad cruzada y ocurre si dos Ag comparten un epítopo idéntico o si los Ac específicos para un epítopo también se unen a otro epítopo de similar estructura química.

CITOCINAS Las complejas interacciones que tienen lugar entre las células del sistema inmune, sistema hematopoyético y células inflamatorias, están mediadas por un grupo de glicoproteínas denominadas, en conjunto, atocinas, cuya actuación suele ser local (autocrina o paracrina), aunque en determinadas ocasiones la célula diana puede encontrarse a cierta distancia de la célula productora (acción endocrina). Estas proteínas se caracterizan por poseer pleiotropismo (una misma citocina presenta diferentes efectos que varían en función de cuál sea la célula diana sobre la que actúa), redundancia (expresa la posibilidad de que dos o más citocinas tengan una misma función).

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sinergismo (el electo combinado de dos citocinas es mayor que la suma de sus efectos individuales) y antagonismo (la actuación de una citocina puede inhibir o disminuir el efecto de la otra). El término atocina engloba varios grupos de moléculas que se conocen también bajo otros nombres como interleuquinas, linfoquinas, monoquinas, interferones, factores de crecimiento, quimioquinas, etc. Las quimioquinas son un grupo de proteínas de bajo peso molecular, pertenecientes a la familia de las citocinas, que desempeñan importantes acciones quimiotácticas y activadoras para leucocitos. De este grupo las más importantes son las quimioquinas-a implicadas en la activación y quimiotáxis de neutrófilos; y las quimioquinasb que actúan predominantemente sobre linfocitos o monocitos. Son muchas las funciones fisiológicas que precisan de la participación de las citocinas, y su actuación es antígeno-inespecífica. Sin embargo, ¿cómo es posible que sus acciones sobre el sistema inmune den lugar a una respuesta tan específica? Esto se puede explicar mediante el estricto control al que son sometidos los receptores de las citocinas, que sólo se expresan en células que hayan interactuado con determinados antígenos y por la corta vida media de estas proteínas que asegura que su función se ejerza en un limitado campo de acción. Las células TH, en presencia de determinadas citocinas, se diferencian en TH1 O TH2. Las citocinas producidas por la respuesta TH1 actúan en la respuesta inmune celular, mientras que las producidas por TH2 se encargan de la humoral. El que una célula THO se diferencie hacia una u otra respuesta depende: 1. De la carga genética del paciente y su predisposición a la atopia, 2. De la forma en la que el antígeno es presentado al sistema inmune, 3. De la naturaleza del antígeno, por ejemplo, antígenos de virus, bacterias y micobacterias estimulan preferentemente a las células TH1 gracias al efecto de la IL-12 producida por los macrófagos, mientras que los antígenos procedentes de los helmintos y alérgenos derivan la respuesta hacia los linfocitos TH2 por la liberación de IL-4. Las citocinas producidas por cada una de estas respuestas se describen en la Tabla 1.1. La liberación de citocinas por parte de las células TH1 es responsable fundamentalmente de las reacciones de hipersensibilidad retardada (IFNy), mientras que la respuesta TH2 inicia la síntesis de IgE (IL-4), responsable de la hipersensibilidad inmediata. La activación alérgeno-específica de los linfocitos TH2 conduce a la producción de citocinas, que intervienen en la síntesis de IgE (IL-4] y en el

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Tabla 1.1. Citocinas producidas por TH, y por TH2

desencadenamiento y mantenimiento de la inflamación alérgica en los tejidos. Las características particulares de algunas de estas citocinas las tenemos representadas en la Tabla 1.2.

EL SISTEMA DEL COMPLEMENTO El sistema del complemento, definido por Paul Ehrlich como la actividad del suero que completa la acción del Ac, es el mayor efector del sistema inmune. Está constituido por un grupo de proteínas plasmáticas y de membrana que se activan en cascada y que tienen como finalidad la eliminación del agente extraño, la activación de la inflamación y la eliminación de los complejos Ag-Ac. Existen tres vías por las que se puede activar el complemento: la vía clásica, la vía alternativa y la vía de las lectinas. La vía clásica sólo se activa en la respuesta específica inducida por la interacción Ag-Ac. Las dos restantes son Ac independientes y se activan de forma espontánea en respuesta a un gran número de agentes extraños, formando parte de la primera línea defensiva de la respuesta natural. La vía de las lectinas se activa por una lectina que está presente en la membrana de muchos microorganismos denominada MBL (Manosse Bindlng Lectin), Las tres vías convergen en una secuencia terminal común, la producción del complejo de ataque a la membrana (MAC) responsable de la lisis celular, como se observa en el esquema de la cascada de activación del complemento de la Figura 1.1. Debido a su inespecificidad, el sistema del complemento necesita una estricta regulación Algunas de las proteínas que participan en dicho control se detallan en la Tabla 1.3.

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Tabla 1.2. Características de algunas citocinas

El sistema del complemento es un importante arma para el sistema inmune humoral porque presenta actividad lítica sobre células extrañas al organismo, induce la fagocitosis de determinados antígenos mediante un proceso conocido como «opsonización», se encarga del aclaramiento de los complejos inmunes circulantes, depositándolos en el hígado o en el bazo e induce una respuesta inflamatoria local, siendo capaz de amplificar o variar respuestas inmunes específicas.

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GUÍA PE ALERGIA PARA RESIDENTES Y ATENCIÓN PRIMARIA

Figura 1.1.

Vías de activación del complemento.

INFLAMACIÓN La inflamación es la respuesta de los tejidos frente a diferentes elementos lesivos que pueden ser factores endógenos o exógenos, como agentes mecánicos, físicos, químicos, biológicos e inmunológicos. Aunque en algunos casos la inflamación puede tener consecuencias nocivas, por lo general es una respuesta protectora. En la respuesta inflamatoria intervienen distintos mecanismos. La vasodilatación y el aumento de permeabilidad, debido a una serie de sustancias vasoactivas (histamina, serotonina, prostaglandinas, bradiquinina, etc), permite que las células y los mediadores químicos puedan acceder al foco inflamatorio y desarrollar en él su misión. La llegada de las células fagocitarias al foco inflamatorio se ve favorecida no sólo por los cambios vasculares, sino por otra serie de fenómenos. El primero de ellos consiste en que, durante la reacción

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Tabla 1.3. Proteínas reguladoras del sistema del complemento

inflamatoria, se produce un aumento en la leucopoyesis y la liberación de leucocitos en la médula ósea. En segundo término, en los vasos del foco inflamatorio tiene lugar un fenómeno de marginación y adherencia leucocitana, que constituye un paso previo para su posterior salida al intersticio. Este fenómeno se establece merced a la existencia, tanto en la supercie de los leucocitos como en las células endoteliales, de las llamadas moléculas de adhesión celular y sus ligandos que pertenecen fundamentalmente a tres familias: las selectinas, las integrinas y las inmunoglobulinas (Tabla 1.4). La unión de los leucocitos a la pared vascular tiene lugar en dos fases. En la primera se establecen uniones laxas que les permiten despegarse y desplazarse para unirse otra vez más adelante, fenómeno que se conoce en su conjunto con el nombre de rodamiento. Las moléculas de adhesión que intervienen en esta primera fase son las selectinas. En la segunda fase la unión es más firme, y se establece a través de las integrinas, ICAM y VCAM. La expresión y la activación de las moléculas de adhesión son moduladas por diversos mediadores de la inflamación. El tercer factor determinante de la acumulación de fagocitos en el foco inflamatorio es la qui-

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Tabla 1.4. Moléculas de adhesión que intervienen en la inflamación.

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miotaxis. Ésta es debida a la presencia de sustancias con capacidad para atraer a los leucocitos, y dirigirlos por el intersticio en una determinada dirección gracias a los receptores de superficie que tienen estas células para reconocer a dichos agentes quimiotácticos. Tras llegar los leucocitos al foco inflamatorio desarrollan su función defensiva, fundamentalmente, merced al fenómeno de fagocitosis y producción de sustancias con capacidad destructora, La fagocitosis se produce directamente o puede ser facilitada, por un proceso de opsonización o recubrimiento de la materia por determinadas sustancias llamadas opsoninas, La destrucción del agente inflamatorio se origina en el interior del fagocito, al sufrir la partícula Ingerida la acción de dos tipos de agentes: los radicales libres de oxigeno y las enzimas contenidas en los gránulos y los lisosomas. Ambos tipos de agentes, además de actuar en el interior del leucocito, son vertidos al exterior. Allí, por una parte, continúan su efecto beneficioso, pero, por otra, lesionan el tejido. La lesión tisular convierte a la reacción inflamatoria en un fenómeno paradójico, en el sentido de que, teniendo una misión defensiva, pueda dañar al organismo durante su desarrollo. Cuando el material es demasiado grande para ser ingerido, los fagocitos lo rodean, formando una cápsula que lo aísla del huésped. La inflamación aguda es de duración relativamente corta, se inicia muy rápidamente y se caracteriza por el exudado de fluidos plasmáticos y la migración de leucocitos, predominantemente neutrófilos. La inflamación crónica se caracteriza histológicamente por el infiltrado de linfocitos y macrófagos, con la proliferación de vasos sanguíneos y tejido conectivo.

MECANISMOS DE HIPERSENSIBILIDAD Aunque la función del sistema inmunitario es la defensa del organismo frente a antígenos extraños, bajo algunas circunstancias, la respuesta inmunológica puede ocasionar reacciones de tipo inflamatorio que lesionen los tejidos produciendo ciertas enfermedades o incluso la muerte. 1. Tipo I o mediada por IgE o de hipersensibilidad inmediata: la exposición a un alérgeno da lugar a la formación de Ac IgE que se fijan a los receptores de alta afinidad de la superficie de mastocitos

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y basófllos. En un nuevo contacto, el alérgeno se une, mediante un enlace transversal o en puente, a dos o más moléculas de esta IgE, unida a la superficie celular, originando la liberación de mediadores preformados (histamina, serotonina, proteasas, heparina y factores quimiotácticos para eosinófilos y neutrófilos), y la síntesis de otros (PAR, PG, leucotrienos, bradiquininas y citocinas), que darán lugar a las manifestaciones clínicas: shock anafiláctico, urticaria, angioedema, rinitis, asma. etc. (Figura 1.2). Los mediadores actúan localmente sobre los tejidos así como sobre eosinófilos, linfocitos, neutrófilos, monocitos y plaquetas y tienen un electo amplificador de la respuesta. La histamina produce sus efectos en las reacciones alérgicas a través de los receptores H1, originando contracción del músculo liso, aumento de la permeabilidad vascular e incremento en la producción de moco. Los eicosanoides son mediadores lipídicos derivados de la oxidación del ácido araquidónico, a través, sobre todo, de la ciclooxigenasa (prostanoides: PG y tromboxanos) y lipooxigenasa (leucotrienos). Debido a su rápida degradación, su actividad es fundamentalmente local, aunque también pueden regular algunas respuestas a distancia, generalmente vasculares. Producen vasodilatación. aumento de la permeabilidad vascular y contracción de la muscula-

Figura 1.2. Reacción de hipersensibilidad tipo lo mediada por IgE.

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tura lisa pulmonar. Existen dos isoenzimas de la ciclooxigenasa (COX), la COX-1, que se expresa en todas las células a niveles constantes, siendo responsable de la síntesis de PG necesarias para realizar las funciones fisiológicas, y la COX-2, que aparece y desaparece de forma rápida durante la respuesta Inflamatoria y es responsable del aumento de PG durante la inflamación. Entre las atocinas liberadas se incluyen IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, GMCSF y TNF-α que favorecen el reclutamiento de células inflamatorias como neutrófilos y eosinófilos. 2. Tipo II o citotóxico: en las reacciones citotóxicas se produce una destrucción celular mediada por Ac. La unión de Ac IgG o IgM al Ag unido a una célula, origina la destrucción celular por activación de la cascada del complemento (citólisis) o a través de células cito tóxicas dependientes de Ac (ADCC). que poseen receptores para la región Fe de las Ig. Los Ac unidos a la superficie celular también pueden actuar como opsoninas. estimulando las células fagocíticas. Son ejemplos de este mecanismo la anemia hemolítica autoinmune. la enfermedad hemolítica Rh del recién nacido y las reacciones transfusionales por incompatibilidad ABO (Figura 1.3). 3. Tipo III o mediada por inmunocomplejo: la unión de los Ag y Ac produce inmunocomplejos (Ag-Ac) que generalmente desaparecen de la circulación por la intervención del sistema fagocítico. Sin

Figura 1.3. Reacción de hipersensibilidad tipo II o citotóxica.

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Figura 1.4. Reacción de hipersensibilidad tipo III o mediada por inmunocomplejos.

embargo, el incremento de la cantidad de Ag-Ac y la presencia de aminas vasoactivas, que aumentan la permeabilidad vascular, favorecen el depósito de éstos en el endotelio vascular y los tejidos. Esto origina la activación del complemento, formándose el complejo de ataque de membrana y anafilotoxinas (C3a, C5a), potentes (actores quimiotácticos para neutrófilos, que llegarán al toco liberando las enzimas líticas contenidas en sus gránulos, dando lugar a la lesión tisular. El complemento también produce agregación de las plaquetas, que conlleva la formación de microtrombos. Esta reacción puede darse de forma localizada como el fenómeno de Arthus o la neumonitis por hipersensibilidad, apareciendo a las 4-8 horas del contacto con el Ag; o de forma generalizada, como la enfermedad del suero, que aparece días o semanas después del contacto (Figura 1.4). 4. Tipo IV o mediada por células o de hipersensibilidad tardía: sus ejemplos clásicos son la prueba cutánea de la tuberculina y la dermatitis de contacto. Está mediada por LT, principalmente TH1, aunque en algunas ocasiones pueden verse implicados los Tc. La activación de los LT, por el Ag presentado por las APC, induce la liberación de citocinas que incluyen IL-2, IFNy, MIF y TNF-(i, las

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Figura 1.5. Reacción de hipersensibilidad tipo IV o mediada por células. cuales atraen y activan los macrófagos aumentando su actividad fagocítica y su carga de enzimas líticas, que pueden ser vertidas al exterior aumentando la lesión tisular. Estos hechos tardan 48-72 horas en producirse, que es lo que tarda este tipo de reacción en aparecer. Las células predominantes son los macrófagos, mientras que en el tipo III son los neutrófilos. Si la activación persiste se induce la formación de granulomas epitelioides o de células gigantes (Figura 1.5.).

BIBLIOGRAFÍA Goldsby RA, Kindt TJ, Osborne BA Kuby Immunology. a (4. ed.). New York. W.H. Freeman and Company; 2000. Kaplan AP. a Allergy (2. ed.). Philadelphia. W. B. Saunders; 1997. Patterson R. Allergic diseases. Diagnosis and management (5." ed.). Philadelphia. Lippincott-Raven; 1997. Roitt I. Essential a immunology (8. ed.). Oxford: Blackwell Scientific Publications; 1996.

CAPÍTULO

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Neumoalergenos de interés en patología alérgica Carmen Mogío Gómez, Angel Moral de Gregorio

I. PÓLENES Los pólenes representan el 63% de la etiología de las rinoconjuntivitis de la región centro y el 40% en el resto de España; y entre los asmas extrínsecos son el 52% en la región centro y el 27% en el resto de España. Los granos de pólenes son estructuras reproductoras masculinas de las plantas con semilla. Pólenes causantes de polinosis son los de árboles y plantas que polinizan a través del aire (anemófilos) y no por insectos (entomófilos). Las plantas anemófilas tienen flores poco vistosas y sin olor, a diferencia de las flores de mucho colorido y aromáticas que atraen a los insectos (entomófilas). Existen diversos métodos para la recogida de pólenes en la atmósfera, siendo los más utilizados los volumétricos, como el Burkard que permite obtener recuentos por periodos de hasta siete días.

A. CARACTERÍSTICAS DE LOS PÓLENES AL MICROSCOPIO ÓPTICO Un grano de polen está rodeado por una cubierta de celulosa llamada intina, y por fuera está la exina, de naturaleza lipoidea. La exina presenta aperturas llamadas poros o colpos. Los poras pueden presentar una tapadera u opérculo y a veces tienen un engrasa-

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miento en el borde o annulus. Por debajo del poro puede haber repliegues de la intina o vestíbulo. La exina presenta en su superficie diferentes tipos de ornamentaciones. Los pólenes son generalmente esféricos y oscilan entre 10 y 200 micras de tamaño. Estas características son las que permiten identificar los diferentes taxones al microscopio óptico (Figura 2.1).

B. PRINCIPALES FAMILIAS BOTÁNICAS CAUSANTES DE POLINOSlS 1) BETULÁCEAS. Árboles de hoja caduca: abedul, aliso, ave llano. Abedul (Betula). Abundante en Galicia y Cordillera Cantábrica. Es muy importante en los países nórdicos. Polen trizonoporado con annulus prominentes y vestíbulo pequeño (19-22 micras) Florece en abril en España y mayo-junio en Escandinavia. Recuentos supe3 riores a 30-80 granos/m son capaces de reactivar al 90% de pacientes sensibilizados. En los países nórdicos hay días pico de 3 3.000 granos/m . En España sólo se producen valores de 150 gra3 nos/m en el norte de España. Los alérgenos principales del polen de abedul son Bet v 1(17 Kd) responsable de la reactividad cruzada con Fagáceas y con otras Betuláceas, así como Bet v 2 (15 Kd) identificado como profilina y responsable de reactividad cruzada con frutas y vegetales (manzana, pera, nuez y zanahoria). Avellano (Corylus). Escaso, presente solo en el norte de España. Polen trizonoporado con vestíbulo marcado y annulus discretos (20-22 micras). Florece en febrero. Aliso (AInus). Abundante en el norte y oeste de España. Polen pentazonoporado con annulus gruesos (20-23 micras). Florece en enero y febrero. 2) GRAMÍNEAS. Son la principal causa de polinosis en España y en el mundo. Se conocen unas 12.000 especies distribuidas universalmente desde el mar hasta la montaña. Su polen tiene un solo poro con opérculo y annulus en el borde del poro. No se pueden distinguir diferentes especies con el microscopio óptico, pudiéndolas separar sólo por su tamaño: grandes (mayores de 45 micras), medianas (30-45 micras) y pequeñas (20-30 micras). Pueden florecer desde enero hasta octubre, dependiendo de la especie, pero

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Figura 2.1.

Esquemas de pólenes alergénicos.

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principalmente en mayo y junio, aunque Poa annua lo hace en febrero. Las gramíneas más alergénicas tienen reactividad cruzada entre ellas y son: Phleum, Dactylis, Lolium, Trisetum, Festuca, Poa, Holcus, Agrostis y Anthoxanthum. Hay otros dos géneros importantes que tienen alérgenos no compartidos: Cynodon (grama) y Phragmites (carrizo). Se ha comprobado una relación directa entre la pluviosidad preestacional de octubre a marzo y las concentraciones de pólenes de gramíneas de abril a julio en ciudades como Madrid. El umbral de reactivación se encuentra entre 10-50 gra3 nos/m . Se han descrito varios grupos de alérgenos: I (35 Kd), II (11 Kd), III (11 Kd), IV (57 Kd), V (26-33 Kd) y X; siendo los más importantes I y V. 3) CUPRESÁCEAS. Son árboles y arbustos resinosos con hojas perennes escamiformes. Los géneros más importantes son Cupressus (arizónica y ciprés) y Juniperus (enebro). Repartidos por toda España se utilizan como barreras contra el viento, para repo blaciones y jardines. El ciprés (Cupressus sempervirens) abunda en cementerios y parques, y la arizónica (Cupressus arizonica) se utiliza en setos de piscinas y chales. Emparentados con Cupresáceas están la Criptomeria o cedro del Japón y el tejo. Sus pólenes son inaperturados (19-38 micras), con intina muy gruesa. La polinización se produce de octubre a abril, pero principalmente en febrero y marzo. En Toledo se han obtenido días pico de 2.660 3 granos/m . El alérgeno mayor de cupresáceas tiene 42-43 Kd y es glicoproteico. 4) OLEÁCEAS. Árboles y arbustos de los que sólo los pólenes de olivo, fresno, y aligustre se recogen en los captadores. Entre ellos existe reactividad cruzada. Olivo (Olea europaea). Árbol de hoja perenne abundante en el sudeste español. Poliniza en abril-mayo en Andalucía, y en mayojunio en el resto. Suele existir alternancia bianual en las concentraciones de pólenes, y es un polen muy aerovagante desplazándose a veces más de 300 kilómetros. En Jaén se han registrado 3 días pico superiores a 8.000 granos/m . El umbral de reactivación 3 se sitúa sobre los 200 granos/m . Polen trizonocolporado con retículo marcado (18-22 micras). Se han descrito 6 alérgenos en el polen de olivo, algunos secuenciados y clonados, la mayoría entre 15-17 Kd.

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Fresno (Fraxinus) Árbol de hoja caduca. En la mitad norte Fraxinus excelsior (Fresno común) poliniza en mayo-junio; pero Fraxinus angustifolia (Fresno de hoja estrecha) se encuentra en el centro y sur cerca de ríos, polinizando en lebrero. Polen trizonocolporado con retículo fino (16-24 micras). Aligustre Ligustrum). Entomófilo que sólo produce síntomas en julio al estar cerca o al podarlo. Polen trizonocolporado de retículo grueso (30-33 micras) 5) COMPUESTAS o ASTERÁCEAS. La mayoría son entomófilas por lo que no tienen trascendencia clínica: girasol (Helianthus), diente de león (Taraxacum), crisantemo (Chrisanthemum), excepto Ambrosía importante en Estados Unidos y Artemisia en Europa. Artemisia florece a finales de verano y otoño y tiene reactividad cruzada con otras compuestas. Polen trizonocolporado con protrusión de intina en colpos y exina gruesa formando tres medias lunas (18-24 micras). Los sensibilizados no deben tomar miel ni infusiones de manzanilla, y a veces tampoco frutos secos, como las pipas de girasol. Ambrosía no hay en España, siendo su polen trizonocolporado con espinas (22-24 micras). 6) URTICÁCEAS. Comprende dos géneros similares al micros copio: Urtica y Parietaria, pera sólo este último tiene trascendencia clínica. No existe reactividad cruzada entre ellas. Parietaria judaica abunda en la costa Mediterránea siendo la principal causa de polinosis. Son pólenes trizonoporados (13-19 micras). Polinizan de febrero a noviembre, pero sobre todo en primavera. El umbral de 3 reactivación se sitúa en 30 granos/m . 7) PLATANÁCEAS. El plátano de sombra (Platanus híbrida) abunda en calles de grandes ciudades como Madrid y Barcelona. Poliniza de forma brusca en abril. En Madrid se ha constatado algún 5 día pico de 4.000 granos/m . Polen trizonocolporado con colpos cubiertos de granulaciones y microreticulado (16-25 micras). 8) PINÁCEAS. Árboles perennes: cedro (Cedrus), abeto (Abies), pino (Pinus). Muy escasa alergenicidad. Polinizan de marzo a junio. Polen trilobulado con dos vesículas que le permiten volar a gran distancia (60-100 micras).

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9) FAGÁCEAS. Árboles caducos: Haya (Fagas), Roble (Quercus pyrenaica), Encina (Quercos itex), Castaño (Castanea sativa). En primavera florecen encina, roble, haya, y el castaño lo hace en verano. El polen de encina es trizonocolporado con colpos anchos (2238 micras), poco alérgenico pero con concentraciones superiores a 3 3000 granos/m en Toledo. El polen de Castanea es muy pequeño (10-13 micras) con forma de melón y escasamente alergénico. 10) PLANTAGINÁCEAS. El llantén (Plantago) es una herbácea muy difundida. Poliniza de abril a julio y coincide con las gramíneas, compartiendo reactividad cruzada. El polen es poliporado (6-10 poros) con annulus y opérculo (22-28 micras). 11) POLYGONÁCEAS. La acedera (Rumex) es una planta herbácea que poliniza en mayo y junio, con poca alergenicidad. Polen trizonocoIporado con colpos largos y estrechos con granulaciones en el Interior (22-28 micras). 12) CHENOPOOIÁCEAS-AMARANTÁCEAS. Dos familias distintas con pólenes similares y reactividad cruzada entre ellas. De las Chenopodiáceas las barrillas (Salsola) y cenizos (Chenopodium) abundan en terrenos secos y entre Amarantáceas, destacan los bledos (Amaranthus). Polinizan en los meses de mayo a octubre. Son muy alergénicos en Castilla-La Mancha. Polen polipantoporado (40-70 poros) como una pelota de golf (10-28 micras). Dos alérgenos de 54 y 36 Kd. 13) SALICÁCEAS. Árboles caducos como álamo o chopo (Poplus) y sauce (Salix). Populus poliniza en marzo y abril, pero sus semillas, de aspecto algodonoso, lo hacen en mayo y junio con fundiendo por coincidir con la polinización de gramíneas. Polen inaperturado con intina gruesa como una rueda de neumático ( 28-32 micras). 14) ULMÁCEAS. Árboles caducos como el olmo (Ulmus), que poliniza en febrero y marzo; polen pantoporado con superficie cerebroide (26-30 micras). 15) EUFORBIÁCEAS. Herbáceas como mercurial (Mercurialis annua) poliniza de octubre a abril. Abunda en Tarragona. Polen trizonocolporado con membrana en colpos (20-25 micras).

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16) MORÁCEAS. Árboles y arbustos como moral (Moras nigra) y morera (Morus alba). Polinizan en marzo-abril. Polen diporado (1628 micras). 17) Otros pólenes menos relevantes: Pino australiano (Casuarina) abunda en Cádiz. Polen trizonocolporado con vestíbulo marcado (22-26 micras). Poliniza de octubre a abril. Palmera (Phoenix) se encuentra en Elche e islas Canarias. Polen monocolporado con forma de melón (16-20 micras). Poliniza durante todo el año. Arce (Acer) escaso en España. Poliniza en abril. Polen trizonocolporado (25-30 m). Brezo (Erica) poliniza en primavera. Polen formando tétradas. Eucalipto (Eucaliptus). Poliniza en verano. Polen trizonocolporado (20-24 m). Tilo (Tilia cordata). Florece en verano. Polen trizonocolporado con vestíbulo marcado (30-32 m). Abunda en el Norte de España.

II. ÁCAROS Pertenecen al phylum artrópodos, clase arachnida y orden acariña. Carecen de segmentación en su abdomen lo que los diferencia del resto de arácnidos (Tabla 2.I.). Hay más de 30.000 especies, de pequeño tamaño (100-300 micras), con un ciclo vital de unos tres meses, las hembras son mayores que los machos. Requieren tem= peraturas por encima de 20 C (25-30 °C) y una humedad superior al 50% (60-80%). En España son más abundantes en zonas costeras del Cantábrico y del Mediterráneo, sobre todo en épocas de lluvias. Se alimentan básicamente de escamas dérmicas y restos vegetales. Existen dos grupos fundamentales de acaras: — Ácaros domésticos, que predominan en el polvo de las casas, donde hay además granos de polen, esporas de hongos, epitelios, etc. Los más importantes son Dermatophagoides pteronyssinus y farinae, también D. Microceras y E. maynei, que abundan en almohadones de plumas, superficie de colchones, moquetas, alfombras, peluches, etc. — Ácaros de almacenamiento, predominan en lugares donde se almacenan alimentos (harinas, cereales y piensos). Los más fre-

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Tabla 2.1. Principales ácaros productores de alergia

cuentes son A. siro, L. destructor y T. putrescentiae. La fuente principal de alérgenos son las heces, sobre todo en los acaras del polvo doméstico. En los de almacenamiento provienen sobre todo del cuerpo. D. pteronyssinus y D. farinae tienen determinantes alergénicos comunes y propios. Existe reactividad cruzada entre ácaros del polvo doméstico, entre ácaros de almacenamiento (menos marcada) y entre ambos grupos. La relación de los principales alérgenos mayores es: — D. pteronyssinus y D. farinae: Der p1í y Der f 1, glicoproteínas de 25Kd con acción proteasa.

— A. siro: alérgeno de 15 Kd. — L destructor. Lep d 1 de 3 Kd y otro alérgeno mayor de 39 Kd. — T. putrescentiae: alérgeno de 16 Kd. Menos conocidas y con capacidad alergénica son: Acarus fanis, Blomia tropicalis (importante en las islas Canarias), Derma-

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tophagoides neotropicalis (en zonas portuarias), Tetranychus urticae en árboles frutales (causa de asma ocupacional en granjeros ), Paronychus citri (acaro rojo del limón). Para su correcta evitación, en general, se recomienda retirar aquello que pueda almacenar polvo (moquetas, alfombras, peluches), lavar la ropa de cama con agua caliente y usar cubiertas antiácaros, evitar el uso de humidificadores y utilizar si es preciso acaricidas.

III. HONGOS Pertenecen al reino Fungí, al estar desprovistos de clorofila necesitan de otras fuentes de compuestos orgánicos para nutrirse. Se desarrollan en estructuras (¡lamentosas y se reproducen por esporas. Su estructura elemental es la hita (forma tubular, pluricelular, con tabiques interiores generalmente) y el conjunto de hifas forma el micelio. Tienen gran capacidad mutagénica, pudiéndose presentar diversas formas de una misma especie, lo que complica su clasificación. Su composición alergénica puede variar entre la forma micelar y la espora, dificultando su estandarización. Según su forma de reproducción se pueden clasificar en: — Hongos perfectos: reproducción sexual. Incluyen Mastigomicetos. Zigomicetos, Ascomicetos, Basiodiomicetos. — Hongos imperfecto: reproducción asexual. A estos pertenecen los Deuteromicetos, que incluyen los hongos de mayor interés alergológico. Sus esporas son las partículas más abundantes en el aire, poseen un tamaño de 3-100 micras y tienen un papel muy importante por mantener el equilibrio ecológico, transformando los detritus de materiales orgánicos. En España los de mayor predominio son: Cladosporium spp., Alternarla spp., Aspergillus spp. y Peniciiiium spp. (todos del grupo de los deuteromicetos). Alternaría y Cladosporium son más frecuentes en ambientes externos, sobre plantas y en zonas putrefactas del suelo. Aspergillus y Penicillium crecen en graneros, almacenes, sótanos y ambientes domésticos (cocina, baños, armarios, paredes húmedas, bibliotecas, acondicionadores, alimentos, etc); últimamente Alternaría está recibiendo importancia como hongo de interior. Los niveles de esporas se ven

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afectados por la temperatura, humedad y lluvia, siendo durante el verano y otoño cuando se encuentra el mayor número en el ambiente. Los alérgenos mayores más importantes son; — Alternaría altérnala ( = A. tenuis): Alt a 1 de 25-50 Kd, presente tanto en la forma micelar como en la espora. — Cladosporium herbarum: Cla h 1 de 13, presente tanto en la forma micelar como de espora. — Aspergillus lumigatus: Asp f 1 de 18 Kd. principalmente en forma micelar. — Penicillium notatum: alérgeno mayor de 68 Kd.

La reactividad cruzada entre diferentes hongos está poco estudiada, pero se cree que existe entre hongos filogenéticamente cercanos, los relacionados morfológicamente y entre especies del mismo género. Se ha comprobado con estudios in vitro la existencia de alérgenos comunes entre especies y géneros, como es el caso de la A. altérnala, C. herbarum y A. fumigatus. Los hongos pueden producir rinitis, conjuntivitis y/o asma perenne, neumonitis por hipersensibllldad y aspergilosis broncopulmonar alérgica. Es necesario evitar zonas de humedad tanto en el interior del hogar (baños, sótanos, cocinas, etc.), como fuera de él (vegetación muerta, almacenes de alimentos, etc.) y tener especial cuidado en días de lluvia y de niebla.

IV.

DERIVADOS DE ANIMALES

A. MAMÍFEROS 1. GATO. (Felis domesticas) Phyllum chordata, clase mammalia, orden carnivora y familia felidae. Los alérgenos están presentes fundamentalmente en el pelo, la piel y la saliva, pudiéndose encontrar en cualquier especie de gato y su producción es mayor en los adultos. Posee alérgenos potentes, que pueden dar lugar a síntomas sin que exista un contacto directo con el mismo (casas en las que nunca ha habido gatos o a través de la rapa en el colegio), y puede haber niveles significativos en el ambiente mucho tiempo tras retirar el animal del domicilio.

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Su alérgeno mayor Fel d 1 es un dímero de 37 Kd, termoestable, asociado a las calicreínas. La seroalbúmina de gato con 69 Kd también tiene capacidad alergénica. 2. PERRO. (Cante familiaris) Phyllum chordata. clase mammalia, orden carnívora, familia canidae. Los alérgenos están en el pelo, la piel y la saliva. Su alérgeno mayor es Can f 1 de 25 Kd. Tiene otro alérgeno Can f 2 de 27 Kd. Al obtenerse distintas respuestas cutáneas con extractos de diversas razas hay dudas sobre la existencia de alérgenos específicos, pero no se ha comprobado que éstos existan; también podría deberse a que poseen, según la raza, distinta cantidad de un mismo alérgeno. 3. CABALLO. (Equus caballus) Phyllum chordata, subphyllum vertebrada, clase mammalia, subclase theria, infraclase eutheria, orden perisodactyla, suborden hippomorpha, familia equidae. Posee alérgenos muy potentes, fundamentalmente en la caspa y el pelo del animal. Los alérgenos mayores son Equ c 1 (19 Kd), Equc2 (52 Kd) y Equ c 3 (31 Kd).

B. INSECTOS CUCARACHA. Phyllum arthropoda, clase hexapoda, orden blattodea, suborden blátidos. Periplaneta americana, con un alérgeno mayor denominado Pera 1 (25 Kd), y Blatella germánica, con los alérgenos mayores Bla g 1 (25Kd) y Bla g 2(36 Kd), son las especies más estudiadas en relación con la patología alérgica. Están por lo general en lugares húmedos y cálidos (cocinas y despensas) La fuente principal de sus alérgenos no está clara (hay en el cuerpo, heces, etc.). Producen síntomas por contacto, inhalación, mordedura e ingesta (hay restos de sus alérgenos en alimentos).

C. AVES Pertenecen a una sola subclase: neornithes. Sus alérgenos proceden de las plumas. Antes sólo se debían a canarios y periquitos, y ahora también proceden de aves exóticas como loros, cotorras, cacatúas, ganso (edredones). Producen neumonitis por hipersensibilidad y el denominado síndrome plumas-huevo (asma por contacto con plumas y/o huevo, siendo los alérgenos las livetinas de ambos).

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D. OTROS ANIMALES Aunque algunos animales sean mejor tolerados que otros, todos pueden dar lugar a cuadros alérgicos. Se han descrito sensibilizaciones frente a conejo, rata y ratón, vaca, hámster, oveja, cerdo; y otras menos habituales tienen su origen en la exposición a mapaches, ciervos, elefantes, monos, reptiles, escorpiones, etc.; incluso polillas, mosquitos, escarabajos, garrapatas, cebos de pesca (gusanos) y muchos más. En el ambiente laboral son muchos los alérgenos descritos, como el látex, que también se puede encontrar en la vida cotidiana (globos, preservativos, etc.). Éstos serán tratados a fondo en el capítulo 17 de este manual.

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Pérez-Santos C. Moreno A. Los ácaros en alergia, Madrid: Laboratorios Dome/Hollister-Stier, 1991. Pérez-Santos C. Moreno A. Hongos y alergia, Madrid: Laboratorios Dome/Hollister-Stier, 1992. Pérez-Santos C. Fernández J. Fernández C. Fiandor A, Martín M. Alérgenos y Alergenicidad. En: Tratado de alergologia e inmunología clínica de la SEAIC. Madrid Luzán 5.Tomo II: 1995, 223-277.

Subiza E, Subiza J, Jerez. M. Palinología. En: Tratado de alergología e inmunología clínica, Tomo IV (Alergología Clínica II). Madrid: Luzán 5. 1986,211-256. Subiza J, Feo F, Pola J, Moral A, Fernández J, Jerez M, Ferreiro M. Pólenes alergónicos y polinosis en 12 ciudades españolas, Rev Esp Alergol Inmunol Clin, 1998, 13: 45-58.

CAPÍTULO

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Pruebas diagnósticas de uso habitual en alergia Benito Rodríguez Domínguez, Victoria Fuentes Aparicio Roberto Pelta Fernández

PRUEBAS CUTÁNEAS DE HIPERSENSlBILIDAD INMEDIATA En la actualidad las pruebas cutáneas continúan siendo la principal herramienta diagnóstica en los procesos alérgicos, al tratarse de un método seguro, sencillo en su ejecución, rápido, de escaso coste y con una gran (labilidad. El primer método descrito fue la escarificación, cutirreacción o scratch-test consistente en reproducir una reacción de habón y eritema tras practicar una abrasión cutánea con una lanceta o una plumilla. Posteriormente se describió la denominada «reacción de P-K» a «test de transferencia cutánea pasiva», basada en la sensibilización pasiva de los mastocitos cutáneos de un receptor sano con el suero de un individuo alérgico. Su uso se ha abandonado en la actualidad debido al riesgo de transmisión de infecciones como las hepatitis virales y el SIDA.

PRICK-TEST También se conoce como «técnica de puntura» o SPT (Skin Prick-Test) en la abreviatura anglosajona. El primer paso antes de proceder a ejecutar el SPT es limpiar la piel con ayuda de un antiséptico incoloro, como el alcohol de 96 grados, marcando a continuación los puntos de las pruebas con un rotulador o una cinta

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adhesiva numerada (Scotch Magic, 3M o similar). Actualmente las agujas se han sustituido por lancetas de acero inoxidable o de polimetacrilato, las cuales disponen de una fina punta, penetrando aproximadamente en la piel 3 millonésimas de mililitro del reactivo. Las utilizadas actualmente tienen una punta de 1 mm que se introduce en su totalidad en la piel aplicándolas perpendicularmente; con ellas se ha ganado en reproductibilidad, al objeto de obviar la influencia de la mayor o menor presión ejercida por la mano del técnico que lleva a cabo el SPT. Tras finalizar los tests cutáneos se retirará el exceso de reactivo de la piel con un papel de celulosa, aunque los resultados no se van a modificar si se deja el líquido en contacto con la superficie cutánea durante el tiempo que dure la prueba. Existen en el mercado las "lancetas Phazet», que llevan incorporado el correspondiente alérgeno liofilizado, pero su principal inconveniente es el coste. Además se han comercializado lancetas de plástico, pero la punta de las mismas suele penetrar escasamente en la piel, originando falsos negativos. Una variante del SPT que se aplica a los alimentos es el llamado Prick by Prick o Prick-Prick, que se efectúa pinchando en primer lugar la materia prima que se ha dispuesto sobre la piel con la lanceta, para atravesar seguidamente la superficie cutánea. Usando el alimento en crudo nos aseguramos que se hallan presentes todas las proteínas que contiene aquél, pues durante su estandarización algunas pueden llegar a destruirse, generando resultados falsamente negativos. En el caso de los medicamentos el Prick-test sólo resulta de utilidad cuando se trata de penicilina y sus derivados, enzimas como la quimopapaína y hormonas como la insulina, dextranos y sueros heterólogos, pues se comportan como antígenos completos y no como haptenos.

INTRADERMORREACCIÓN (ID) Sirviéndonos de una jeringa hipodérmica de plástico desechable, con un volumen de 1 mi y una pequeña aguja del calibre 26 que se introduce en la piel formando un ángulo de 45 grados y con la profundidad suficiente para alcanzar la dermis, se reproduce una pápula que no debe superar los 3 mm de diámetro. La cuantía de alérgeno a inyectar es de aproximadamente 0.01 a 0.03 ml, asegurándonos de que el bisel de la aguja, que debe mirar hacia arriba, penetra

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en toda la profundidad de la piel y que la presión que se ejerce sobre el émbolo de la jeringuilla es firme y constante. La desventaja con el SPT es la posibilidad de que surja un mayor número de tests cutáneos falsamente positivos, pero se trata de una técnica más sensible. Al realizar la 10 hay que evitar en lo posible el sangrado (impide el contacto adecuado del alérgeno con las capas internas de la piel), enrasando además cuidadosamente el volumen antes de la inyección, para eliminar las burbujas de aire que se hayan acumulado en la jeringuilla. Cuando no se forma pápula es que la inyección ha sido demasiado superficial o subcutánea, en vez de intradérmica, por lo que deberá repetirse en otro punto. Tanto para el SPT como cuando se trata de la intradermorreacción el área de piel que resulta de elección es la de la cara anterior del antebrazo, por tratarse de una zona muy sensible y de fácil acceso, siempre y cuando no lo impida alguna dermatosis que afecte a dicha localización. Es fundamental dejar un espacio de al menos 2 cm entre cada prueba, que permita individualizar adecuadamente las diferentes reacciones obtenidas; también debe evitarse la colocación de un exceso de extracto alergénico, puesto que puede derramarse y mezclarse con los de las pruebas vecinas. Como sucede con el Prick-test, la ID se puede practicar en la espalda pero sin aproximarse demasiado a la línea vertebral, ya que pueden aparecer falsos positivos por reflejos axónicos. La ID no se emplea cuando hay sospecha de alergia alimentaria, por el riesgo de que aparezcan reacciones anafilácticas y al ser mayor la tendencia que con el SPT a que haya falsos positivos. Algo similar sucede con los extractos de veneno de himenópteros, pues contienen sustancias capaces de degranular de manera inespecfica los mastocitos, induciendo respuestas cutáneas falsamente positivas, sobre todo si las concentraciones son iguales o superiores a 1 microgramo/ml. Los extractos utilizados para ID son más diluidos que los que se aplican para el Prick-test. Siempre que la anamnesis sugiera que el paciente está muy sensibilizado a un determinado alérgeno, no deberá practicarse una ID.

REACTIVOS PARA LAS PRUEBAS CUTÁNEAS: SOLUCIONES CONTROL Y EXTRACTOS Tanto en el caso del SPT como en la ID hay que aplicar dos soluciones a modo de control;

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— Una negativa, que es el suero fisiológico, salino (o glicerosalino al 50% para SPT y salino tamponado fenolado al 0.4% en la ID). — Otra positiva: generalmente se usa el diclorhidrato o el fosfato ácido de histamina a 10 mg/ml (1/100 = 1%) en el caso del SPT y a una concentración de 0.1 mg/ml (1/10.000 = 0.01%) para la ID, que reproducen unas pápulas por término medio de unos 6.5 mm (no debe ser inferior a 5 mm) y 11.5 mm de diámetro, respectivamente. También sirven para el control positivo agentes histaminoliberadores como el fosfato de codeína (1 mg/ml o al 0.9% en solución de glicerol al 50%) y el compuesto 48/80. Los extractos alergénicos utilizados deberán estar estandarizados, para que su composición y potencia antigénica sean conocidas, obviando así los alérgenos menos relevantes. Asimismo es clave que se adicionen los elementos necesarios para garantizar su estabilidad y esterilidad, condición a tener en cuenta sobre todo cuando no se dispone de ciertos extractos comerciales y se precisa de su elaboración en el laboratorio de Inmunoalergia. Todos los extractos alergénicos deberán mantenerse en frigorífico a una temperatura de 4 grados centígrados. Cuando los extractos se conservan con merthiolate pueden resultar irritantes, por lo que no resulta aconsejable su empleo.

INTERPRETACIÓN DE LOS TESTS CUTÁNEOS Las reacciones inmediatas obtenidas al efectuar las pruebas cutáneas alcanzan un máximo transcurridos unos 15 Q 20 minutos, mientras que la lectura de la reactividad cutánea a la histarmina o del control positivo empleado suele efectuarse a los 10 minutos de su inoculación. Podemos encontrarnos con reacciones semirretardadas mediadas por IgE o por IgG, que se evidencian a las 4-6 horas de la inyección del alérgeno, alcanzando su máximo al cabo de 8 horas y que pueden estar mediadas por un mecanismo IgEdependiente. Asimismo existen las reacciones retardadas de hipersensibilidad celular Upo Mantoux, en las que intervienen los linfocitos T y que alcanzan su máxima respuesta a las 48 horas. Por último, hablamos de reacciones duales cuando además de la típica reacción de habón y eritema que aparece en la fase inmediata, se inicia otra más tardía 4 horas después, que alcanza su acmé a

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las 6-12 horas desde que tiene lugar la aplicación del alérgeno. El significado clínico de las reacciones cutáneas retardadas no ha sido bien dilucidado hasta la actualidad. En la práctica diaria se suele considerar únicamente el diámetro mayor del habón, que se compara con el que reproduce la histamina, estableciéndose la positividad máxima de la prueba cuando se forma una pápula de mayor diámetro que la del control positivo y que se acompaña de pseudópodos. La presencia aislada de eritema, sin que se acompañe de la correspondiente pápula, carece de valor. En el caso del SPT, con independencia del control positivo, sólo se consideran positivas las pápulas cuyo diámetro mayor sea igual o superior a los 3 mm. Las pruebas positivas se van a acompañar de un eritema de unos 10 mm de calibre, que circunda la pápula. Se puede dibujar el contorno de las pápulas reproducidas con ayuda de un rotulador, transfiriéndolas a continuación a un «papel cello», al objeto de poder archivarlas. Si se trata de una ID daremos la prueba por positiva cuando aparezca un habón de 5 mm de diámetro. Tanto en el caso del SPT como en el de la ID, la aparición de pseudópodos denota la existencia de la máxima positividad. Existen una serie de variables a la hora de efectuar pruebas cutáneas, que pueden condicionar los resultados, tales como la zona de piel elegida, hora del día, estación del año, edad, enfermedades asociadas, medicación concomitante, etc. El tiempo de suspensión de ciertos fármacos se recoge en la Tabla 3.1.

TEST DEL CUBITO DE HIELO Se emplea para el diagnóstico de la urticaria a frigore. Consiste en colocar en la cara anterior del antebrazo cubitos de hielo envueltos en un material plástico impermeable y mantenerlos durante 10 minutos. Se considera positivo cuando aparece una pápula eritematosa, elevada, de bordes geográficos y pruriginosa al cabo de unos minutos de retirar el hielo.

TEST DE ESCRITURA SOBRE LA PIEL (DERMOGRAFISMO) Consiste en escribir sobre una zona de piel sana con un objeto romo, como un depresor de lengua. Aunque es un signo típico de la

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Tabla 3.1. Intervalos orientativos de suspensión de fármacos para efectuar pruebas cutáneas

urticaria facticia puede estar presente en cualquier otra forma de urticaria, Independientemente de su etiología.

TEST DE VIBRACIÓN CUTÁNEA Y DE PRESIÓN El angioedema vibratorio es una entidad poco frecuente, demostrable al aplicar sobre la piel cualquier objeto que vibre. De esta misma manera, la presión ejercida por un peso como utilizar un cabestrillo con 7-14 kg de peso sujeto durante 10 a 20 minutos puede provocar una urticaria por presión. Asimismo, pueden utilizarse también dispositivos de aplicación gradual de la presión en gramos por milímetro cuadrado.

PRUEBAS EPICUTÁNEAS La prueba de contacto o patch test constituye el mejor método para diagnosticar una dermatitis de contacto. Se basa en la aplicación sobre la piel del paciente de una solución y luego cubrirla con un apósito impermeable. Es fundamental emplear un buen vehículo

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como solvente, que generalmente es vaselina, y mantener la concentración adecuada de las sustancias para evitar reacciones irritativas y falsos negativos. El alérgeno se Incorpora en discos de celulosa que van incluidos en parches que se pegarán sobre la piel. En la actualidad se dispone del TRUE-TEST, que consiste en una batería de parches donde tos alérgenos a testar se encuentran incluidos en una lámina adhesiva, con lo que su utilización es más rápida y sencilla. Los parches se disponen en la parte superior de la espalda, realizando una correcta oclusión para que la sustancia quede en contacto con la piel durante 48 horas. Transcurrido ese tiempo se levantan, marcando los lugares de aplicación. Se realiza una primera lectura a las 48 horas (esperando previamente 30-60 minutos para disminuir la reacción secundaria a la oclusión y el despegamiento) y una segunda lectura a las 96 horas. La interpretación de las pruebas se hace según la intensidad de la reacción: eritema mínimo(+?); eritema (+); eritema y edema(++); eritema, edema y vesículas (+++); eritema, edema, vesículas y necrosis (++++) y reacción irritativa. SI las lesiones tienen un claro componente lumínico, el diagnóstico se realizará mediante el test del fotoparche, consistente en aplicar en la espalda los productos sospechosos disueltos en vaselina en dos lugares distintos y someter a las 24 horas uno de ellos a la exposición de luz UVA. Posteriormente se cubren con un esparadrapo y se efectúa la lectura a las 48 horas, 3 y 7 días.

PRUEBA DEL ROCE, FROTAMIENTO O RUBBING TEST Se realiza en la cara anterior del antebrazo depositando el alérgeno nativo a una alta concentración; posteriormente se trota con la yema del dedo durante unos minutos pudiendo aparecer a los 3 o 4 minutos una respuesta eritematosa, que alcanza su máximo a los 20 minutos con la aparición de un habón en la zona donde se ha extendido el alérgeno.

PRUEBAS DE PROVOCACIÓN Estas técnicas consisten en reproducir de forma controlada la sintomatología en el órgano diana elegido, estando indicadas cuan-

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do no existe segundad en la anamnesis o el resultado de las pruebas cutáneas plantea dudas. 1. Test de provocación conjuntival: Consiste en instilar una gota del extracto alergónico en el saco conjuntival inferior. Debe comenzarse con altas diluciones para evitar una respuesta violenta de la conjuntiva. Se considera positiva cuando aparece prurito, lagrimeo, hiperemia conjuntival, rinorrea, obstrucción nasal o estornudos. 2. Test de provocación nasal: Consiste en introducir en la fosa nasal y hasta la altura del cornete inferior un papel impregnado en el extracto alergénico sospechoso y a una concentración idónea. Los resultados positivos se manifiestan a los cinco minutos como estornudos y rinorrea y a los 20 minutos como irritación de la mucosa. Otros métodos empleados son la nebulización, el emplazamiento de discos embebidos con el antígeno en la nariz o la inhalación a partir de una cámara de exposición. 3. Test de provocación oral: Se utiliza para el diagnóstico de certeza de la alergia a alimentos y medicamentos debido al escaso valor de las pruebas cutáneas e in vitro. Consiste en la administración de dosis progresivas del alimento o medicamento implicado según la tolerancia, hasta alcanzar la dosis terapéutica en el caso de los fármacos o la reproducción de la sintomatología referida por el enfermo. Se puede realizar de forma abierta, o bien a simple o doble ciego.

PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA Espirometría La espirometría consiste en realizar una espiración desde la posición de inspiración máxima o capacidad pulmonar total (CPT) hasta alcanzar el volumen residual, y puede ser simple o forzada cuando se realiza en el menor tiempo posible. Todo el aire que se puede exhalar tras una inspiración máxima se corresponde con la capacidad vital forzada (FVC). El volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV, o VEMS) es el que se corresponde con el volumen de aire espirado desde la CPT durante el primer segundo. El cociente FEV1/FVC expresa el volumen de aire expulsado en el primer segundo respecto al máximo volumen que puede ser expulsado durante la maniobra de espiración forzada.

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Existe un patrón ventilatorio obstructivo cuando este tiempo se alarga como sucede en el asma, la bronquitis crónica y el enfisema, que presentan un FEV1 disminuido con una FVC conservada, y habrá un patrón ventilatorio restrictivo cuando el paciente no puede alcanzar su CPT teórica, existiendo una FVC disminuida sin afectación de otros parámetros (Figura 3.1a, b, c). La espirometría permite medir volúmenes y flujos pulmonares. FEV1 y FVC son volúmenes y se miden en litros.

Figura 3.1a. Patrón ventilatorio normal. (Modificado de: Morell F el al. a

Pneumológica Pautas, dalos y técnicas en medicina ¡espiratoria. 6. edición. Madrid Luzán 5. 1997, 190-192.1

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Figura 3.1b. Patrón ventilatorio obstructivo. (Modificado de: Morell F et al a Pneumotógica. Pautas, datos y técnicas en medicina respiratoria 6. edición Madrid. Luzán 5.1997. 190-192.)

Es conveniente dar instrucciones al paciente antes de realizar la prueba de acuerdo a su capacidad intelectual, debiéndose colocar sentado, sin cinturón ni nada que le oprima, erecto y sin cruzar las piernas. Se aplicarán unas pinzas nasales y se empleará una boquilla no deformable para evitar artefactos debidos a la reducción de la luz por mordedura durante la realización de la prueba. Los niños a partir de los 5-6 años son capaces de realizarla. Puede efectuarse la espirometría en decúbito, teniendo en cuenta que los valores serán aproximadamente un 10% inferiores a los del paciente sentado.

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Figura 3.1c. Patrón ventilatorio restrictivo. (Modificado de: Morell F et al.

Pneumológica. Paulas, datos y técnicas en medicina respiratoria. 6.a edición. Madrid. Luzán 5. 1997,190-192.)

Deben realizarse como mínimo tres maniobras espiratorias y un máximo de ocho, escogiendo entre las tres que tengan una curva con mejor morfología, no debiendo presentar las dos mejores unas diferencias superiores a 100 mi o al 5%. El FEV; y FVC se escogen entre los valores mayores de los tres trazados elegidos, mientras que el flujo máximo mesoespiratorio (FEFW 25-75%) se calcula en la curva con mayor valor según la suma de FEV, y FVC. La mayoría de los programas de espirómetros actuales realizan esta selección de forma automática, pero la supervisión del técnico es imprescindible

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para la realización de una buena maniobra espiratoria e identificar posibles artefactos en su ejecución. Junto con el espirómetro será necesario un tallímetro, báscula, un termómetro para la temperatura ambiental y un barómetro para aportar los datos necesarios de cara a una correcta calibración del aparato e interpretación de hallazgos. Estos resultados se comparan con valores de referencia, para la edad, sexo y talla del paciente. Se consideran normales los valores comprendidos entre el 80 y 120% del valor teórico del FEV, y de la FVC, pero el valor normal del FEF25-75% se establece en el 50-60% del teórico. Los descensos del FEV, y la FVC (según criterios del American College of Chest Physicians) se clasifican de la siguiente manera: Severidad FVC, FEV1, o ambos (% del valor de referencia): Leve Moderada Severa Muy severa

Hasta el 65% Entre el 64% y el 50% Entre el 49% y el 35% Menor del 35%

No deben haberse administrado agentes ß-adrenérgicos en las 6 horas previas a la prueba y las teofilinas o sus derivados deben suspenderse con un mínimo de 12 horas antes de la prueba. Aunque no es necesario realizar la exploración en ayunas, tampoco es aconsejable realizar comidas copiosas, ni tomar bebidas ricas en cafeína. El paciente debe abstenerse de fumar en las horas previas. Las contraindicaciones para realizar la prueba son: incapacidad o falta de colaboración para ejecutar una maniobra espiratoria correcta (niños de corta edad o personas de edad avanzada), neumotórax, angor inestable y el desprendimiento de retina. Impedimentos relativos serían la traqueostomía, problemas bucales, hemiparesia facial o si la introducción de la boquilla generase náuseas o intolerancia al paciente. Para realizar una correcta maniobra se pide al paciente que desde la posición de reposo realice una espiración máxima y desde ésta alcance la inspiración máxima. En ese momento realizará una pequeña apnea y a nuestra orden realizará una espiración forzada de todo el aire, con el mayor impulso que pueda, de forma que alcancemos el volumen residual, para lo cual habrá que continuar animando el esfuerzo espiratorio durante unos 15 segundos más.

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Para la evaluación de la maniobra tendremos en cuenta la realización de ésta y la gráfica obtenida. Las indicaciones de realizar una espirometría incluyen la valoración inicial del paciente con enfermedad pulmonar reconocida, la detección de enfermedades pulmonares obstructivas subclínicas en fases iniciales, como prueba de seguimiento en enfermedades obstructivas y en menor medida en patología restrictiva, para realizar un test de provocación bronquial con metacolina y en la evaluación preoperatoria para identificar a pacientes de alto riesgo. La espirometría nos permite objetivar la respuesta al tratamiento al monitorizar la respuesta del FEV1, así como detectar y localizar estenosis de vías aéreas altas, laringe y tráquea intratorácica y extra torácica. En las alteraciones de tipo obstructivo se puede valorar la respuesta a un agente broncodilatador repitiendo la espirometría a los 15 minutos de aplicar aquél (0,2 mg salbutamol o equivalente) y se comparan los datos obtenidos con los resultados de la espirometría basal. Lo normal es no aumentar el FEV1 más de un 5%, pero se considera la prueba como positiva cuando se produce una mejoría del FEV1 o de la CVF mayor de 200 ml y mayor del 12% con respecto al valor teórico del paciente.

PRUEBAS DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL Se denomina hiperreactividad bronquial (HRB) a la sensibilidad anormal de las vías aéreas, que se expresa como un incremento de la obstrucción al flujo aéreo tras la exposición a diversos estímulos o agentes farmacológicos, químicos o físicos. La HRB puede ser detectada con técnicas de provocación bronquial que se engloban en dos grandes grupos: las específicas, realizadas con alérgenos y que producen broncoespasmo sólo en individuos sensibilizados a estas sustancias, y las inespecíficas, (HRBI) que producen broncoconstricción en la mayoría de los individuos asmáticos independientemente del mecanismo o etiología de su asma. Las sustancias que se utilizan para realizar las pruebas de provocación branquial inespecíficas son muchas (metacolina, histamina, carbacol, prostaglandina D2, F2 α, leucotrieno C4, D4, adenosina, suero salino hipertónico, agua destilada, etc.). La histamina y la metacolina son las más utilizadas y estandarizadas. Otra ventaja de estas dos sustancias es que permiten obtener gráficos con curvas dosis-respuesta.

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Los métodos más comúnmente empleados para evaluar la HRB incluyen la administración por vía inhalatoria de metacolina o histamina y la provocación con ejercicio.

TEST DE METACOLINA-HISTAMINA La metacolina es un agente colinérgico que actúa estimulando los receptores muscarínicos posgangliónicos de! músculo liso branquial, produciendo la contracción del mismo. Alcanza su efecto máximo a los dos minutos y se mantiene durante una hora. Su acción es prolongada, por lo que las sucesivas dosis administradas son acumulativas, si se inhala en intervalos cortos. Su efecto puede ser antagonizado por los fármacos atropínicos, como el bromuro de ipratropio, o por inhalación de los agonistas -ß2. La histamina es una amina primaria imidazólica. Provoca contracción del músculo liso bronquial a través de la estimulación de receptores H1 y de la vía refleja vagal. Su efecto puede ser bloqueado por antihistamínicos, atropina y otros anticolinérgicos y por agonistas -ß2 (tabla 3.2). Su acción es inmediata tras su administración, alcanza su efecto máximo en 1-2 minutos y se mantiene durante 15 minutos. Debido a su vida media corta, las dosis administradas sucesivamente no tienen carácter acumulativo. Estudios comparativos entre la histamina y la metacolina han demostrado que ambas pueden ser igualmente capaces de detectar la HRB, con una alta sensibilidad, moderada especificidad y alta reproductibilidad. Los efectos secundarios atribuibles a la histamina son la irritación faríngea, rubefacción y las cefaleas. Ambas técnicas son más sensibles que el test de ejercicio. Para administrar las dosis de la histamina o metacolina el aerosol se inhala mediante mascarilla facial o boquilla, con la nariz ocluida y respirando a volumen corriente durante dos minutos En este método se determina el VEMS basal 3 veces; a continuación se realiza la inhalación del diluyente y se determina el VEMS a los 30 y 90 segundos: — Si el VEMS desciende > 10% se repite la provocación otro día. — Si el descenso del VEMS es menor del 10% se hacen inhalar concentraciones progresivas del agente broncoconstrictor cada 5 minutos y se determina el VEMS a los 60 y 90 segundos.

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Tabla 3.2. Intervalo mínino entre la suspensión de la medicación, situaciones especiales e ingestión de ciertos alimentos y test de provocación bronquial

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Medida de la respuesta. Los cambios en la función pulmonar se miden mediante espirometrías seriadas tras inhalar dosis incrementadas de un agonista o después del ejercicio. Los resultados se expresan en dosis acumulativas (PD 20) o la concentración del fármaco (PC 20) que produce una caída del 20% del VEMS. 1. Determinación del grado de hiperreactividad bronquial con metacolina. PD 20 (dosis de provocación): < 50 Unidades acumulativas 50 200 Unidades acumulativas 200 800 Unidades acumulativas

Elevada HRBI Moderada HRBI Baja HRBI

2. Interpretación del test de HRB con histamina. PC 20 (método de Cockcroft): Se toleran ≥ 8 mg/ml Se toleran 1 - 8 mg/ml Se toleran 0.125 - 1 mg/ml Se toleran < 0.125 mg/ml

No HRBI Leve HRBI Moderada HRBI Severa HRBI

Por último, antes de realizar una prueba de provocación bronquial (Tabla 3.3), debemos tener en cuenta una serie de condiciones que debe reunir el paciente: 1. Estar asintomático del asma y no haber padecido en las 6 semanas previas infecciones virales de las vías aéreas. Tabla 3.3. Pruebas de provocación bronquial inespecífica

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2. Tener una espirometría normal (VEMS > 80% de sus valores habituales e índice de Tiffeneau igual o superior al 75%, con capacidad vital normal). 3. Presentar buena reproductibilidad en la evaluación funcional respiratoria previa a la provocación, no debiendo existir diferencias superiores a 100 ml en el caso del FEV1. Por ello es fundamental asegurarse de que la espiración que realiza el paciente es forzada

TEST DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL INHALATIVA ESPECÍFICA CON ANTÍGENO (TPBE) Las provocaciones bronquiales con antígeno constituyen la única forma concluyente de confirmar la etiología del asma extrínseco. Asimismo también pueden ser utilizadas para evaluar los fármacos antiasmáticos, inmunoterapia y evitación antigénica. Las principales indicaciones y contraindicaciones se resumen en la Tabla 3.4. Debe tenerse en cuenta la existencia de determinados procesos que influirían en la respuesta bronquial y que por tanto, habrán de Tabla 3.4. Test de provocación bronquial específico (TPBE)

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preguntarse antes de iniciar la prueba. Así, las infecciones respiratorias, la vacunación antigripal y contactos recientes con el antígeno pueden aumentar la respuesta bronquial a éste. Puede haber respuestas inmediatas, tardías y duales, según el periodo de tiempo transcurrido entre la administración de la dosis y la aparición de los síntomas. Todas las técnicas consisten en la inhalación de dosis crecientes del antígeno con monitorización seriada de la función pulmonar después de cada una de ellas, permitiendo de esta forma identificar la relación entre la concentración del antígeno inhalado y la respuesta bronquial. Antes de comenzar a dar las dosis del antígeno deben realizarse unas pruebas cutáneas a distintas concentraciones con controles de histamina y diluyente, con el fin de establecer la concentración inicial con la que iniciar el TPBE. Con sustancias que provocan reacción bronquial por mecanismo no mediado por IgE se debe empezar a concentraciones que no produzcan efectos tóxicos, cuidando además que sean inferiores a las que debe haber en el ambiente laboral.

TEST DE EJERCICIO El test del ejercicio o «prueba de esfuerzo" es un procedimiento que permite objetivar cuantitativa y temporalmente la relación entre el ejercicio y la obstrucción de la vía aérea. A la hora de realizar este test debe retirarse previamente la premedicación con ß2-agonistas, cromoglicato, nedocromil y teofilinas, ya que modifican la respuesta bronquial frente al ejercicio. De igual modo, es importante asegurar la estabilidad de la (unción respiratoria basal (VEMS >70% del teórico) y la ausencia de exposición antigénica. Debe medirse el VEMS a los 3-5 minutos tras el inicio del ejercicio, hasta que cese el broncoespasmo. Se han descrito respuestas tardías a las 4-6 horas. Para realizar un test de esfuerzo, se necesita el siguiente equipo; cinta rodante, cicloergómetro o carrera libre (sobre todo en niños], monitor de frecuencia cardiaca y espirómetro, así como controlar la humedad y temperatura local. La Intensidad del ejercicio debe ser la necesaria para alcanzar una frecuencia cardiaca de por lo menos el 80% de su valor teórico, manteniéndolo durante 6-8 minutos. Los resultados se expresan de forma semejante al de otras técnicas de provocación (disminución

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del 15 al 20% del VEMS, 25% del FEF 25-75%, 35% del FEF 50 y de la conductancia de las vías aéreas o SgaW).

TÉCNICAS IN VITRO Aunque tienen menor rentabilidad que las pruebas cutáneas, la determinación de IgE total y específica nos apoyará el diagnóstico ante una historia clínica compatible. Dichas técnicas serán necesarias en casos de dermografismo, dermatitis extensa o severa y si se instaura un tratamiento farmacológico a base de antihistamínicos o sustancias afines, que no permita realizar las pruebas cutáneas. La determinación de anticuerpos IgE específicos puede realizarse por diversos métodos; de forma indirecta detectando la presencia de anticuerpos por medio del test de degranulación de basófilos y el de liberación de histamina o bien cuantificando los anticuerpos presentes, por medio de técnicas de radioinmunoensayo o inmunoenzimáticas. Los valores normales de IgE total son, en el caso del adulto, inferiores a 120 ng/ml. Los niveles de IgE en los niños aumentan de forma paulatina con el crecimiento, alcanzándose cifras similares a las de un adulto hacia los 5-7 años. En personas mayores de 70 años los niveles pueden ser menores que en un adulto joven. Valores >20 U/ml en niños pequeños pueden apoyar el diagnóstico de enfermedad alérgica, pero aunque éstos sean normales no excluyen su diagnóstico. En adultos con alergia respiratoria aproximadamente un 5063% de los que padecen asma extrínseco y menos del 5% de los adultos con asma intrínseco (no atópico), presentan niveles elevados de IgE Existen diversas enfermedades que pueden cursar con elevación de IgE total: parasitosis por helmintos (áscaris, equinococo, anisakis, esquistosoma, filarías, fasciola), Infecciones por hongos y virus (aspergilosis broncopulmonar alérgica, candidiasis, mononucleosis), mieloma IgE, linfomas, neoplasias pulmonares, inmunodeficiencias, penfigoide bulloso, dermatosis acral crónica, síndrome nefrótico con cambios mínimos, fibrosis quística, poliarteritis nodosa infantil, hemosiderosis pulmonar primaria, etc. La degranulación de basófilos valora el porcentaje de dichas células que degranulan después de ponerlos en contacto con un alérgeno, comparado con los valores básales. El test de liberación de histamina mide por métodos fluorimétricos o por radioinmunoensayo (RÍA) la cantidad de aquélla que se libera después de incu-

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bar leucocitos del paciente con un alérgeno. Para la cuantificación de IgE específica se usan diversos métodos: RAST (radioallergosorbent test) que es un radioinmunoensayo en fase sólida de distintos materiales (Sephadex, agarosa, discos de papel, poliestireno, etc.) en el que se conjuga el alérgeno y se incuba con el suero a estudio. Todos aquellos anticuerpos que posean afinidad por el complejo alérgeno-partícula se unirán a él, por lo que tras lavar los complejos y añadir un anticuerpo-lgE marcado con un isótopo 125 radiactivo (I ), obtendremos unos valores proporcionales a los anticuerpos IgE del suero testado. En las técnicas de enzimoinmunoensayo (CAP, ELISA) se utiliza una enzima unida a los anticuerpos anti-lgE, pues al añadir el sustrato de ésta se genera una reacción colorimétrica que se puede cuantificar con un espectrofotómetro. Es posible determinar la existencia de reactividad cruzada entre diversos alérgenos, por medio de RAST o ELISA inhibición.

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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE USO HABITUAL EN ALERGIA

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CAPÍTULO

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Rinitis alérgica y su diagnóstico diferencial. Conjuntivitis alérgicas y afines María Eugenia Vicente Tobar, Alicia Torres Orgaz, Juan María Beitia Mazuecos

Rinitis es la inflamación de la mucosa nasal que cursa con obstrucción, rinorrea, estornudos y prurito nasal. Existen numerosas causas, siendo la alérgica la más conocida.

ETIOPATOGENIA En la rinitis alérgica, los signos y síntomas característicos son el resultado de una respuesta de hipersensibilidad tipo 1 o inmediata, mediada por Ig E, frente a diversos alérgenos. Los alérgenos que intervienen con mayor frecuencia son los que actúan por vía inhalatoria, contactando directamente con la mucosa nasal, como pólenes, ácaros, esporas de hongos y epitelios de animales. Esta respuesta inmunológica consta de una fase precoz y otra tardía. La primera se produce aproximadamente a los 20 minutos de la exposición al alérgeno y consiste en prurito, estornudos y rinorrea. Entre 10-14 horas después del contacto ocurre la fase tardía, que se manifiesta como congestión nasal, aumento de la resistencia de las fosas nasales al flujo aéreo y rinorrea, concluyendo a las 24 horas del inicio de la reacción alérgica. La obstrucción nasal se desencadena por una serie de fenómenos vasculares, como son la vasodilatación y la extravasación plasmática, que conducen a la producción de edema y secreción nasal. Esta última es consecuencia del estímulo glandular directo y de la vasodilatación aferente. Los estornudos son desencadenados por

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un mecanismo reflejo tras el estímulo de los receptores nerviosos del epitelio. El prurito es el resultado de la estimulación de terminaciones sensitivas libres adrenérgicas o colinórgicas.

CLÍNICA Los síntomas principales son: obstrucción nasal, rinorrea, estornudos y prurito nasal. Éstos pueden asociarse a otros como epistaxis, anosmia, síntomas oculares (prurito, lagrimeo y enrojecimiento conjuntival); apareciendo, en ocasiones, taita de concentración, irritabilidad, malestar y fatiga. Los signos clínicos que nos hacen sospechar una rinitis alérgica son: saludo alérgico {frecuente en los niños, que tienden a rascarse el apéndice nasal con el talón de la mano), surco nasal transverso (por el rascado repetido aparece una línea hipopigmentada, de disposición horizontal en el apéndice nasal), hábito respiratorio boquiabierto, hiperplasia gingival, lengua geográfica, nódulos linfoides faríngeos, ojeras y eczema marginal del párpado superior, pseudopannus alérgico y líneas de Dennie-Morgan (doble pliegue subpalpebral). En general, la rinitis alérgica se caracteriza por el prurito, los estornudos en salvas y la hidrorrea, mientras que el síntoma predominante de la rinitis no alérgica es la congestión nasal.

DIAGNÓSTICO Se basa en la recogida detallada de datos en la historia clínica, la exploración física y la realización de estudios inmunológicos e instrumentales adecuados. A) Historia clínica: En la anamnesis los síntomas de rinitis constituyen la base fundamental para el diagnóstico. Es importante el inicio de los mismos, su frecuencia (diaria/episódica/estacional/crónica) e intensidad, síntomas específicos, factores precipitantes, eficacia de tratamientos previos, antecedentes familiares, factores medioambientales y coexistencia de otras enfermedades alérgicas. En la exploración física la apariencia externa de la nariz puede aportar datos importantes para el diagnóstico. Se valora-

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B)

C)

D)

E) F)

G)

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rán los signos de atopia y la exploración de la mucosa mediante rinoscopia anterior. Exploraciones complementarias: El prick-test es la prueba más sencilla, económica y útil para el diagnóstico de rinitis alérgica. El hemograma es útil, especialmente para detectar eosinofilia periférica. La determinación de IgE total y específica puede orientar hacia la génesis del proceso, siendo además válida esta última si existe afectación cutánea generalizada que impide la realización de pruebas cutáneas, o si éstas no son concluyentes. El estudio de la (unción mucocíliar puede ser útil en el diagnóstico de pacientes con infecciones recurrentes de vías altas. En algunos casos puede recurrirse a la práctica del test de liberación de histamina y test de degranulación de basófilos. Radiología de senos paranasales: El estudio radiológico simple es de escaso valor para el diagnóstico de una rinitis alérgica. La TAC de senos paranasales se utiliza en el estudio de pacientes que no responden al tratamiento o como prueba previa a la cirugía si se sospecha poliposis nasosinusal. Citología y biopsia nasal: La citología nasal es de utilidad cuando se sospecha una rinitis alérgica y las pruebas cutáneas son negativas. La biopsia nasal es fundamental para el diagnóstico de tumores. Endoscopia nasal. Rinomanometría, rinometha acústica y pico de flujo inspiratorio nasal. Dichas técnicas valoran la permeabilidad al paso del aire a través de las tosas nasales. Test de provocación nasal: Consiste en la aplicación directa sobre la mucosa nasal de un alérgeno, valorándose como positivo si aparecen síntomas de rinitis. Resulta de especial utilidad en el estudio de las rinitis ocupacionales (Tabla 4.1).

RINITIS ALÉRGICAS O MEDIADAS POR IgE Están desencadenadas por un mecanismo de hipersensibilidad inmediata. Aparecen por exposición de la mucosa nasal a alérgenos inhalados, en pacientes previamente sensibilizados. Su prevalencia actualmente oscila entre un 15 y un 25%. Es más frecuente entre los

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Tabla 4.1. Diagnóstico diferencial

15 y los 35 anos, disminuyendo su incidencia al aumentar la edad (excepcional su aparición en > 55 años). Los síntomas típicos no aparecen generalmente antes de los 4 años. Prácticamente la mitad de ellas son primaverales. Entre los afectados es mayor la frecuencia de antecedentes familiares de asma y de atopia. La rinitis es factor de predisposición para padecer asma bronquial, y el tratamiento de la rinitis suele mejorar su control. Hay presencia de eosinofilia en el exudado nasal.

a) Estacional, polinosis o antiguamente denominada fiebre del heno Es la enfermedad alérgica más frecuente (75%), con una prevalencia del 10-15% en la población general. Ocurre por exposición a

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pólenes, repitiéndose cada año los síntomas en la época de polinización correspondiente. Las causas más frecuentes en España son: gramíneas (75%), olea (45%) y parietaria (17%), Aparecen síntomas típicos, asociados a los conjuntivales, prurito ótico, palatino y de mentón o submentoniano. A veces pueden surgir alteraciones sistémicas: cansancio, malestar general, depresión, irritabilidad y anorexia. Otras veces se objetivan además manifestaciones digestivas o cuadros de anafilaxia tras la ingesta de frutas, frutos secos, infusiones (generalmente camomila) y miel (hay que evitarlos). El riesgo de que se asocie asma bronquial es de un 30%. Los pacientes con polinosis empeoran en días de viento, con las salidas al campo o tras el contacto con irritantes (humos y olores fuertes).

b) Perenne Los síntomas son intermitentes o continuos, en general menos severos que en la estacional. Además, las alteraciones oculares y el prurito nasal son menos Intensos, y no suele aparecer prurito ótico, ni palatino. Los alérgenos más frecuentes son los siguientes: ácaros del polvo (proliferan en zonas húmedas y se alimentan de escamas de la piel; en zonas templadas se observa un aumento estacional de síntomas en otoño), epitelios de animales, hongos (Alternaría y Cladosporium sufren variaciones estacionales, con valores altos en verano y otoño, siendo sus esporas de menor tamaño que los pólenes, por lo que penetran con facilidad en el árbol bronquial y ocasionan con mayor frecuencia que los pólenes, asma bronquial).

c) Ocupacional Causada por sensibilización a partículas inhaladas presentes en el lugar de trabajo. Se supone una mayor prevalencia que en el caso del asma ocupacional, ya que muchos pacientes consideran que sus síntomas son llevaderos y demoran la consulta con el médico. A veces el mecanismo implicado suele ser IgE mediado (panaderos, industria farmacéutica, animales de laboratorio), otras veces farmacológico (diisocianato de tolueno) o irritativo. Los alérgenos más importantes son las harinas de cereales, sobre todo la de trigo. Puede preceder la rinitis a un asma ocupacional. Es típica su mejoría sintomática en fines de semana y en períodos de vacaciones, empeorando al volver al trabajo.

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RINITIS NO MEDIADAS POR IgE Hasta un 50% de rinitis no responden a un mecanismo alérgico demostrado.

INFLAMATORIAS 1. Rinitis perenne eosinofílica no alérgica (NARES) o rinitis intrínseca Es de carácter crónico, no infecciosa, sin causa conocida. Su característica fundamental es la abundancia de eosinófilos en el exudado nasal. Se diferencia de las alérgicas por su inicio en la edad media de la vida, gran obstrucción nasal, secreción acuosa, blanquecina y mucoide (siendo poco (recuentes el prurito y los síntomas conjuntivales). Es rara la anosmia, pero a veces el paciente desarrolla ageusia. En 1/3 de casos se asocia a hiperplasia de la mucosa nasosinusal con pólipos eosinofílicos secundarios (aumentan la obstrucción), que son más frecuentes en la pared lateral (alrededor del meato medio), pudiendo ocupar los senos, sobre todo etmoidales y maxilares. Si los pólipos se asocian a asma y a intolerancia a AINES el cuadro se denomina tríada-ASA. Hay mejor respuesta a corticoides tópicos, e incluso sistémicos, que frente a antihistamínicos y cromoglicato.

2. Pólipos nasales Pueden ser eosinofílicos (80%) o neutrofílicos (20%). Se dan con mayor frecuencia en varones, pero en la tríada ASA aparecen difusos y con ligero predominio en mujeres. El porcentaje de neutrófilos depende del mayor o menor grado de sobre infección, pero si aparecen en la infancia, es obligado descartar fibrosis quística. El tratamiento con corticoides tópicos nasales mejora los síntomas, reduce su tamaño y evita recidivas, en tanto que los corticoides sistémicos se utilizan habitualmente como un paso previo a la cirugía para reducir la masa del pólipo.

3. Rinitis infecciosas Al inicio son clínicamente indiferenciables de las alérgicas, aunque después pueden sobreinfectarse, apareciendo rinorrea purulenta.

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Agudas: 1) Víricas: rinovirus y otros (VRS, adenovirus, influenza y parainfluenza). 2) Bacterianas: generalmente secundarias a rinitis viral o sinusitis, siendo los agentes más frecuentes neumococo y haemophilus influenza. Cursan con obstrucción nasal, rinorrea mucopurulenta, presencia de costras en el vestíbulo nasal y dolor facial. Crónicas: Son poco frecuentes en países desarrollados, pero en nuestro medio hay que sospechar inmunodeficiencia congénita o adquirida, sobre lodo si los causantes son gérmenes oportunistas (Candida, Aspergillus).

a) Gérmenes específicos Sífilis, tuberculosis, rinitis diftérica crónica, rinoesclerema (Klebsiella rhinoescleromatis), lepra.

b) Hongos y levaduras Aspergillus y Candida pueden causar infección crónica nasal y de los senos paranasales. Deben tenerse en cuenta en inmunodeprimidos, y sobre todo en pacientes con SIDA.

c) Inmunodeficiencias humorales La rinitis suele ser la primera manifestación clínica. • ID común variable. • Déficit de IgA: Es la ID congénita más frecuente, favorece infecciones respiratorias de vías altas y la aparición de patología alérgica. Conviene tenerla presente en niños. • Déficits selectivos de subclases de Ig G.

d) Anomalías del aclaramiento mucociliar • Primarias: síndrome de Kartagener (sinusitis con poliposis, bronquiectasias, situs inverso, anomalías en la motilidad ciliar), Síndrome de Young (moco muy viscoso, azoospermia, poliposis nasal). • Secundarias: Son más frecuentes por cuadros infecciosos, fundamentalmente de origen vírico.

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4. Rinitis granulomatosas • Granulomatosis de Wegener y granuloma de la línea media. Etiología desconocida. Lesiones ulceradas, obstructivas y destructivas en cavidad nasal y senos. Diagnóstico por biopsia: vasculitis con necrosis, ulceración, granulomas epitelioides y necrosis fibrinoide. • Sarcoidosis: Típicas pápulas o nódulos en piel nasal y engrasamiento de la mucosa anterior de la cavidad. Biopsia: granulomas de histiocitos, células gigantes multinucleadas y necrosis focal. • Tuberculosis: Afecta a la parte anterior del tabique y cornetes. En la mucosa se ven nódulos eritematosos que obstruyen la luz nasal. Biopsia: granulomas de células epitelioides, células gigantes de Langerhans y áreas de necrosis caseosa.

5. Rinitis atrófica primaria Es crónica y rara en países desarrollados. Se caracteriza por atrofia de las estructuras nasales, ocasionando gran aumento de su calibre interno, con sequedad y costras, que se infectan originando mal olor (ocena). De etiología desconocida, aunque se han aislado bacterias en cultivos. Biopsia: metaplasia escamosa, reducción del tejido conectivo submucoso, fibrosis y obliteración de vasos. Hay que diferenciarla de las secundarias: granulomatosis, radioterapia, traumatismos.

6. Mastocitosis nasal Inicio a cualquier edad. Se caracteriza por rinorrea y obstrucción. Diagnóstico con biopsia: proliferación de mastocitos en mucosa nasal.

NO INFLAMATORIAS: 1. Rinitis vasomotora, colinérgica, idiopática o perenne no alérgica no eosinofílica Es más frecuente en mujeres de edad media. Su patogenia es desconocida. Existe una hipertonía colinérgica, que origina una des-

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carga acuosa y vasodilatador mucosa, Se caracteriza por una respuesta nasal exagerada frente a estímulos inespecíficos: cambios de temperatura corporal o de postura, ansiedad, estrés, olores fuertes, vapores y humos, aire acondicionado, corrientes de aire, etc. Tiene un inicio brusco y rápido, con episodios recortados. Predominan las salvas de estornudos e intensa hidrorrea. Las pruebas cutáneas son negativas, la Ig E total normal, y en el exudado nasal hay ausencia de inflamación y de eosinófilos, siendo el diagnóstico de exclusión. Es de difícil tratamiento, siendo fundamental evitar los factores precipitantes. Pueden ser útiles los anticolinérgicos tópicos (bromuro de ipratropio), vasoconstrictores generales, corticoides nasales y menos, los antihistamínicos.

2. Rinitis medicamentosa o yatrógena Causada por uso o abuso de fármacos. Inicialmente la mucosa es pálida y después atrófica, eritematosa y con costras. Biopsia con pérdida de cilios, metaplasia escamosa y fibrosis. Sus causas son: • Abuso de descongestionantes tópicos (aminas simpaticomiméticas e imidazoles) que en lugar de vasoconstricción producen vasodilatación de rebote por un uso prolongado, originando mayor obstrucción nasal. • Medicación sistémica: hipotensores parasimpaticomiméticos (hidralacina, metildopa y reserpina), betaestimulantes (salbutamol y terbutalina), lECAs, psicofármacos (haloperidol), anticonceptivos orales y fármacos que actúan por mecanismo idiosincrático (aspirina y otros AINES). • Abuso de otras sustancias: cocaína, alcohol y nicotina. El tratamiento consiste en retirar el agente causal y administrar corticoides tópicos.

3. Rinitis endocrina u hormonal Asociada a hipotiroidismo, acromegalia, gestación, anticonceptivos orales, menopausia, senectud, etc. Mecanismo desconocido.

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RINITIS DE CAUSA ANATÓMICA Si el síntoma fundamental en una rinitis es la obstrucción nasal, hay que pensar en una causa anatómica. Es frecuente su asociación a rinitis agudas infecciosas recurrentes. El tratamiento es quirúrgico.

1. Atresia de coanas Si es bilateral origina síntomas al nacimiento, al no poder el bebé lactar y respirar, requiriendo corrección quirúrgica en las primeras 48 horas de vida. Si es unilateral puede no detectarse hasta la edad adulta.

2. Hipertrofia adenoidea Es la causa más frecuente en niños de rinitis anatómicas. Ocasiona obstrucción nasal y secundariamente catarros recurrentes. Si origina otitis serosas medias de repetición, se debe considerar la cirugía.

3. Desviación del tabique nasal Muy frecuente, ocurre por alteración del desarrollo óseo, del crecimiento o después de traumatismos. El síntoma fundamental es la obstrucción nasal, y si compromete el paso del aire, se ha de corregir quirúrgicamente.

4. Hipertrofia de cornetes 5. Tumores Aunque raros, conviene no olvidarlos.

OTRAS: 1. Rinorrea de LCR Tras fractura traumática de la lámina cribosa del etmoides. Se caracteriza por la aparición de rinorrea acuosa (licuorrea), con fre-

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cuencia unilateral, que se diferencia del moco nasal por su contenido en glucosa. El tratamiento es quirúrgico.

2. Rinitis por cuerpo extraño Más frecuente en niños. Sospecharla ante rinorrea purulenta y maloliente unilateral.

TRATAMIENTO: 1. Medidas de desalergenización • Antiácaros: en el domicilio evitar alfombras, moquetas y estanterías con libros, efectuando una limpieza frecuente con aspiradora y trapo húmedo o «bayetas atrapapolvo», evitando el contacto con animales de pelo o plumas. • Antipolen: en épocas de polinización evitar actividades al aire libre, viajar con las ventanillas del coche cerradas, usar gafas de sol, no realizar ejercicio violento al aire libre, mantener las ventanas cerradas por la noche y usar aire acondicionado con filtros adecuados.

2. Inmunoterapia Constituye en la actualidad el único tratamiento etiológico de las enfermedades alérgicas. Está indicada en sujetos atópicos con predominio de un componente Ig E mediado, cuyos síntomas no se controlan con medidas ambientales y con el tratamiento habitual, en los que se ha demostrado una relación etiológica clara de los síntomas con el alérgeno.

3. Tratamiento farmacológico sintomático • Antihistamínicos: Son la base del tratamiento sintomático. Muy eficaces para controlar la rinorrea, los estornudos y el prurito nasal; escaso efecto frente a la obstrucción nasal. • Vasoconstrictores: Alivian la congestión por vasoconstricción y disminución del edema de la mucosa. Se pueden emplear los tópicos (oximetazolina, ximetazolina) u orales (efedrina, pseudoefedrina), durante un breve periodo de 4-5 días.

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• Corticosteroides tópicos: Muy eficaces frente a la obstrucción, disminuyendo la inflamación, la permeabilidad capilar y el edema de mucosas. Entre los más utilizados están el acetónido de triamcinoIona, la mometasona, la budesonida y la fluticasona. • Corticoides sistémicos: No indicados en casos leves-moderados. Si hay síntomas persistentes pueden utilizarse en tratamientos cortos a dosis bajas. • Bromuro de ipratropio: Anticolinérgico eficaz en el control de la hidrorrea. • Inhibidores de cisteinil-leucotrienos (zafirlukast, montelukast): Pueden ser útiles para el bloqueo y la congestión nasal, pero aún no hay evidencias suficientes que justifiquen su empleo.

4. Tratamiento farmacológico profiláctico • Cromoglicato sódico: estabilizador de la membrana del mastocito. Eficaz como preventivo usado de forma continuada. Constituye el tratamiento de elección en niños pequeños. • Nedocromil sódico: estabilizador de la membrana del mastocito. No disponible por vía tópica nasal, pero sí en colirios. • Ketotifeno: propiedades básicamente antihistamínicas, aunque también posee un efecto estabilizador de la membrana de los mastocitos.

CONJUNTIVITIS Definición: La conjuntivitis alérgica es un proceso inflamatorio bilateral, recidivante y crónico que se manifiesta por prurito intenso, lagrimeo, edema y congestión de la conjuntiva. Fisiopatología: No establecida en todas; se ha demostrado hipersensibilidad mediada por IgE en alguna de las conjutivitis alérgicas, mientras que en otras se produce una hipersensibilidad retardada de tipo celular.

Clasificación 1. Rinoconjuntivitis alérgica estacional Reacción de hipersensibilidad mediada por IgE, producida por alérgenos específicos (pólenes, ácaros, etc.). Suele asociarse a rini-

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tis y asma. El síntoma principal es el prurito acompañado de edema, hiperemia y reacción papilar leve en la conjuntiva tarsal superior. El tratamiento consiste en evitar el contacto con el alérgeno; en formas estacionales, tratamiento prolongado con estabilizadores de mastocitos (nedocromil, cromoglicato, etc.) o antihistamínicos tópicos; con rinitis u otras afectaciones sistémicas concomitantes se usan antihistamínicos orales (fexofenadina, loratadina, cetirizina, ebastina).

2. Queratoconjuntivitis atópica Es una patología alérgica grave con afectación coniuntival y corneal, asociada a dermatitis atópica. Aparecen prurito, costras y eritema, destacando la fotofobia, que indica afectación corneal. En casos graves pueden desarrollarse cicatrices corneales, queratoconos e incluso cataratas. A diferencia de la rinoconjuntivitis alérgica estacional suelen ser necesarios los corticoides tópicos, preferentemente en tratamientos cortos. Como terapéutica de mantenimiento se utilizan antihistamínicos o nedocromil.

3. Queratoconjuntivitis vernal Aparece en la preadolescencia y es activa durante 5-10 años, antes de mejorar de forma gradual. Típica de climas templados y secos. Hay dos formas clínicas que pueden coexistir, una con afectación palpebral y otra con compromiso limbar. Durante la fase aguda se trata con corticoides tópicos. El tratamiento de mantenimiento es a base de antihistamínicos. antiinflamatoria no esteroideos y estabilizadores de mastocitos.

4. Conjuntivitis papilar gigante Inflamación crónica de la conjuntiva tarsal (hiperémica y engrosada con papilas de hasta 3 mm), habitualmente en portadores de lentes de contacto. El tratamiento consiste en retirar el cuerpo extraño, extremar las medidas higiénicas y reintroducir la lente tras ciclos cortos de corticoides tópicos y estabilizadores de mastocitos.

5. Alergia de contacto Reacción de hipersensibilidad retardada de tipo IV mediada por linfocitos, debido generalmente a la utilización de colirios anestési-

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cos, antibióticos y cosméticos. Produce escozor intenso, quemazón, fotofobia y secreción acuosa abundante. El tratamiento consiste en identificar y retirar el alérgeno. La afectación conjuntival se trata con antihistamínicos tópicos.

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CAPÍTULO

5

Otra patología ORL de etiología alérgica Carlos Doñamayor Hernández

CONSIDERACIONES PREVIAS: La alergia puede comprometer muchos de los órganos que el otorrinolaringólogo está habituado a estudiar y tratar, y por ello el médico residente de alergia, el alergólogo así como el médico de Atención Primaria deben tener conocimientos básicos de exploración y fisiopatología de esa especialidad. No obstante, hay que tener en cuenta que la Otorrinolaringología estudia y trata las enfermedades de estructuras ubicadas en cavidades, que para su exploración y tratamiento requieren unas técnicas de iluminación y abordaje propias. Estas deben ser realizadas por manos expertas y, en el caso de que no se esté habituado a ellas, el paciente será remitido al especialista ORL para evitar demoras innecesarias y errores diagnósticos o terapéuticos que puedan incidir negativamente en la evolución de aquél.

I. PATOLOGÍA ALÉRGICA DEL OÍDO Cómo explorar el oído: Con un otoscopio eléctrico, que tiene fuente de iluminación propia, y teniendo cuidado de acceder al conducto auditivo externo (CAE) siguiendo su eje anatómico. Eventualmente con microscopio clínico y/o otoendoscopia rígida o de 0 .

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A tener en cuenta: Forma del CAE, color del epitelio, deformidades, secreciones, cuerpos extraños, aspecto del tímpano, grado de transparencia y tensión del mismo, existencia de perforaciones, presencia de secreciones retrotimpánicas, etc.

OTITIS EXTERNA ALÉRGICA Inflamación benigna del epitelio del CAE con o sin inflamación concomitante de la membrana timpánica, y presencia eventual de secreciones. Etiología alérgica: Jabones, champús, lacas del pelo, tapones para el baño, prótesis auditivas, gotas de cloramfenicol y/o neomicina, metales como el níquel, etc. Sintomatología: Prurito, dolor, inflamación del CAE, molestias a la masticación o a la movilización del pabellón auricular, otorrea, hipoacusia. Diagnóstico: Por Inspección, pero eventualmente puede precisarse un estudio frente a alérgenos de contacto. Diagnóstico diferencial: Forúnculo del CAE, irritación del CAE por limpieza inadecuada, otitis externa supurada, eventualmente mastoiditis.

Tratamiento — Supresión del alérgeno causal. — Limpieza cuidadosa o aspirado de las secreciones del CAE. — Antiinflamatorio tópico. Beclometasona (III gotas 3-4 veces/día), — Analgésicos y/o antiinflamatorios por vía oral según demanda.

OTITIS MEDIA SECRETORA Inflamación generalmente aguda de la mucosa de la trompa de Eustaquio y de la caja timpánica con retención de secreciones en la misma. Etiología en niños: Infecciones bacterianas (Streptococcus pneumoniae [30%], Haemophilus influenzae [20%], Streptococcus ß

OTRA PATOLOGÍA ORL DE ETIOLOGÍA ALÉRGICA

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hemoliticus [10%], Branhamella catarrhalis [10%], etc.), adenoiditis crónica hipertrófica, infecciones rinosinusales, rinitis alérgica. En niños con otitis secretoras de repetición se han encontrado niveles plasmáticos significativamente bajos de lgG2 sérica, siendo mas propensos a padecer infecciones por Haemophilus influenzae. En los mismos niños se han encontrado concentraciones bajas de IgM en las secreciones rinofaríngeas. Igualmente parece ser que estos niños muestran niveles bajos de anticuerpos, con la vacunación antirrubeólica, lo que puede indicar una escasa capacidad de respuesta global frente a otros antígenos. Etiología en adultos: ototubaritis, rinitis alérgica, poliposis nasosinusal, tumores de cavum. Sintomatología: malestar general, otalgia pulsátil, autofonía, hipoacusia. Complicaciones: perforación timpánica, otitis supurada aguda, laberintitis aguda, mastoiditis, parálisis facial. Diagnóstico: por inspección otoscópica aparece el tímpano abombado (a veces pulsátil) eritematoso o amarillento con secreción retrotimpánica amarillenta o azulada (glue ear). Audiometría: hipoacusia de transmisión con GAP (diferencia entre la audición por vía área y por la vía ósea) superior a 30 dB. Timpanograma: plano o desviado al área de presiones negativas. Rx. lateral de cavum: para constatar o no hipertrofia adenoidea asociada. Rx. de senos paranasales (Waters o naso-mento-placa): para descartar o no la existencia de patología sinusal asociada. Diagnóstico diferencial: en niños generalmente no plantea dudas. En adultos, excepcional mente con el glomus timpánico y el col esteatoma retrotimpánico. Tratamiento: irá encaminado a la restitutio ad integrum de la función auditiva y de la función ventilatoria del oído medio y trompa de Eustaquio.

Tratamiento médico — Vasoconstrictores nasales. Xilometazolina al 0,1% [0,5% en niños]) (1 nebulización nasal 3 veces/día). — Antibióticos. Amoxicilina-clavulánico (375-625 mg. 3 veces/día); Claritromicina (125-250 mg 2 veces/día). — Antiinflamatorios. Diclofenaco (25-50 mg 3 veces/día); Ibuprofeno (100-400 mg 3 veces/día).

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— Mucolíticos. N-acetilcisteína (100-200 mg 3 voces/día). — Antihistamínicos. Fexofenadina (a partir de 12 años, 120 mg/día); Ebastina (5-10 mg 1 vez/día). — Lavados nasales frecuentes. Es importante mantener una correcta hidratación del paciente, así como su seguimiento y vigilancia. — Si existe patología adenoidea hipertrófica asociada, remitir al especialista ORL para que valore la conveniencia de practicar legrado adenoideo. — Si hay patología sinusal asociada, control y seguimiento terapéutico de la misma. Nota: La otitis media secretora no precisa la administración de ningún medicamento en forma de gotas tópicas a través del CAE.

Tratamiento quirúrgico Si el tratamiento módico no logra el éxito clínico deseado en un periodo de tres semanas, conviene remitir el paciente al especialista ORL, para que practique una miringotomía con aspirado de secreciones y colocación de drenaje transtimpánico por un periodo de 6 a 18 meses, según evolución. Si se demuestra patología alérgica asociada, se mantendrá el tratamiento de aquélla.

ENFERMEDAD DE MENIÈRE Etiológicamente aún sin aclarar, es una enfermedad preponderantemente unilateral (70%) del órgano cócleo-vestibular. El diagnóstico se alcanza por exclusión. Desde 1923 se sabe de la existencia de enfermedad de Meniére secundaria a procesos alérgicos. La notoria propensión a aparecer y desaparecer, activándose después de largos periodos de remisión, sugiere un componente inflamatorio. El asiento de la inmunoactividad en el oído medio al parecer reside en el saco endolinfático, pues éste puede procesar antígenos y producir una reacción local de anticuerpos. Se ha constatado que un cierto número de pacientes afectos de enfermedad de Menière están sensibilizados a determinados alérgenos, por lo que su enfermedad laberíntica puede mejorar después de la inmunoterapia.

OTRA PATOLOGÍA ORL DE ETIOLOGÍA ALÉRGICA

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En cualquier caso ésta es una cuestión sometida aún a investigación, y estos pacientes deben ser remitidos sistemáticamente al especialista ORL para su estudio y tratamiento.

SORDERA BRUSCA DE ORIGEN ALÉRGICO Hipoacusia severa, de instauración insidiosa generalmente unilateral, que puede cursar o no con acúlenos (90%), y/o sensación de presión en el oído (50%), y/o mareo (30%) y/o diplacusia (el sonido se oye dos veces) (25%). El diagnóstico se alcanza por exclusión. Es una entidad clínica rara, que sería la consecuencia de una reacción alérgica generalizada tras la inyección de una vacuna, la picadura de una abeja o avispa, o la exposición a otros alérgenos. En cuanto a su etiopatogenia, la sordera brusca seria probablemente la consecuencia de un trastorno de la microcirculación del oído interno, engendrando un edema de la estría vascular, esto es, el equivalente coclear de un edema de Quinete. En apoyo de esta teoría se invoca la existencia de sorderas bruscas cuyo origen alérgico lo confirma la circunstancia de antecedentes personales y familiares alérgicos concomitantes muy severos, así como los buenos resultados obtenidos cuando se instaura un tratamiento antihistamínico. En cualquier caso estos pacientes deben ser remitidos sistemáticamente para su estudio y tratamiento al especialista ORL, quien deberá tener en cuenta los antecedentes alérgicos del paciente.

II. PATOLOGÍA ALÉRGICA DE LA NARIZ Y LOS SENOS PARANASALES Cómo explorar las losas nasales y los senos: Con un espejo frontal o un fotóforo, orientando la luz al interior de las fosas nasales previa apertura cuidadosa del vestíbulo nasal con un rinoscopio de Killian. o Eventualmente con endoscopia rígida de 0 o 30°, o rinofibroscopio flexible. A tener en cuenta: Deformidades del tabique, deformidades y/o hipertrofias de los cornetes, color y aspecto de la mucosa, tipo y consistencia de las secreciones, grado de permeabilidad de las fosas nasales, cuerpos extraños, existencia o no de pólipos, grado de permeabilidad de los ostium sinusales (si son visibles), etc.

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VESTIBULITIS ALÉRGICA Inflamación benigna del epitelio del vestíbulo nasal con o sin rágades dolorosas, costras y descamación, a veces con secreción. Etiología alérgica: jabones, níquel y otros metales, en relación directa con sensibilización de contacto. Sintomatología: prurito, dolor, inflamación del vestíbulo, rágades, descamación cutánea, rinorrea más o menos fétida. Suele contaminarse con Staphylococcus aureus por el rascado. Diagnóstico: por inspección, eventualmente puede ser necesario un estudio de alérgenos de contacto. Diagnóstico diferencial: vestibulitis Infecciosa, forúnculo del vestíbulo por depilación de las vibrisas, vestibulitis por rinorrea en la rinitis alérgica, eventualmente cuerpo extraño nasal (presentación unilateral), impétigo, erisipela.

Tratamiento: — Supresión del alérgeno causante. — Limpieza cuidadosa de las costras y la descamación. — Antiinflamatorio tópico. Beclometasona (3-4 toques con torun da/día). — Si hay infección asociada, antibiótico en pomada. Mupirocina o ácido fusídico (3 aplicaciones / día).

RINITIS ALÉRGICA Véase el capítulo dedicado a ella. HIPERTROFIA DE CORNETES ALÉRGICA Hipertrofia benigna recidivante o persistente de los cornetes inferiores. Etiología alérgica: rinitis alérgica no tratada. Sintomatología: dificultad respiratoria nasal, rinorrea acuosa anterior y posterior, sensación de estornudo, cefalea, ronquido. Diagnóstico: por inspección (la mucosa suele estar pálida), eventualmente puede precisarse un estudio alergológico.

OTRA PATOLOGÍA ORL DE ETIOLOGÍA ALÉRGICA

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Diagnóstico diferencial: hipertrofia compensatoria por desviación septal, rinitis vasomotora, concha bullosa (hipertrofia por osteocele del cornete), hipertrofia de cornetes hormonal (embarazo, anticonceptivos), alcoholismo, rinitis medicamentosa (abuso de vasoconstrictores tópicos nasales), etc.

Tratamiento — El de la rinitis alérgica causante.

Tratamiento quirúrgico Si el paciente no mejorase tras la administración del tratamiento antialérgico a que hubiese lugar, está indicado remitirle al especialista ORL para corrección quirúrgica mediante turbinectomía parcial o turbinoplastia inferior. Conviene tener en cuenta que una hipertrofia de cornetes secundaria a una patología alérgica no tratada y corregida quirúrgicamente, puede ser seguida de recurrencia.

POLIPOSIS NASOSINUSAL Los pólipos son protuberancias de la mucosa con aspecto pediculado, superficial, edematoso o fibroso en la fosa nasal, procedentes de las cavidades sinusales o de ella misma. Esta afección puede aparecer a cualquier edad como consecuencia de sinusitis maxilar, etmoidal o frontal aguda recidivante, sinusitis crónica, procesos alérgicos, intolerancia a los AINES (en muchos casos asociada a asma bronquial: Síndrome de FernandWidal o triada-ASA), mucoviscidosis, asma, síndrome de Kartagener, factores constitucionales y/o hereditarios, trastornos hormonales, etc. Sintomatología: Dificultad respiratoria nasal de leve a grave, sensación de catarro permanente, con secreción más o menos purulenta, hiposmia o anosmia, episodios de sinusitis recidivantes, rinolalia cerrada, pesadez nasofacial, cefalea, a veces hipogeusia y eventualmente broncoespasmo asociado. Diagnóstico: Por rinoscopia anterior los pólipos resultan fácilmente identificables si son grandes. Cuando son pequeños sólo se verán mediante una exploración endoscópica nasosinusal que debe

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realizar el especialista ORL. Es importante valorar su consistencia y tamaño mediante palpación suave con la ayuda de una torunda de algodón. Rx. de senos paranasales (Waters): para valorar la extensión de la poliposis. TAC de senos paranasales en cortes axiales y coronales: No es necesaria para hacer el diagnóstico, ya que éste debe haber sido establecido por endoscopia. Sólo es imprescindible como paso previo al tratamiento quirúrgico. Estudio alérgico para identificación de alérgenos relevantes. Eventualmente test de provocación nasal. Diagnóstico diferencial: Hipertrofia de cornetes, hiperplasia edematosa de la mucosa nasal, tumores de la rinofaringe, de la fosa nasal y de los senos paranasales, papiloma invertido. Tratamiento: Irá encaminado a recuperar las funciones nasales: respiratoria, olfatoria, así como la ventilación y drenaje espontáneo de los senos paranasales.

Tratamiento médico — Si hay sinusitis añadida: • Antibióticos. Amoxicilina (250-750 mg 3 veces/día); Amoxicilina-clavulánico (375-625 mg 3 veces/día). • Antiinflamatorios. Diclofenaco (25-50 mg 3 veces/día); Ibuprofeno (100-400 mg 3 veces/día). • Mucolíticos. N-acetilcisleína (100-300 mg 3 veces/día). — Si hay procesos alérgicos concomitantes conocidos: supresión del alérgeno e hiposensibilización específica (Inmunoterapia). — Si el alérgeno es desconocido o no es posible la hiposensibilización: • Corticoides tópicos. Acetónido de triamcinolona o Budesonida (50-100 mcg en cada fosa nasal 3 veces/día): Fluticasona (50-100 mcg. en cada fosa nasal 1 vez/día). • Eventualmente antihistamínicos. Fexofenadina (120 mg/día); Ebastina (10 mg 1 vez/día). • Como tratamiento previo a la cirugía: Acetónido de triamcinolona (50-100 mcg en cada fosa nasal 3 veces/día), por un periodo de tiempo de tres semanas.

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Nota: En la intolerancia a AINES el alergólogo podrá ofrecer al paciente la correspondiente terapéutica alternativa: paracetamol, opiáceos, etc.

Tratamiento quirúrgico Si con el tratamiento médico no se obtuviese la mejoría clínica deseada, debe remitirse el paciente al especialista ORL para que practique cirugía endoscópica/microscópica nasosinusal con polipectomia y, según necesidad, septoplastia y cirugía de cornetes. Si se demuestra patología alérgica asociada, se mantendrá el tratamiento de aquella.

III. PATOLOGÍA ALÉRGICA DE LA OROFARINGE Cómo explorar la orofaringe: Con un espejo frontal o un fotóforo, orientando la luz al interior de la cavidad oral y deprimiendo suave pero firmemente la lengua con un depresor. o Eventualmente con endoscopia rígida de 0 . A tener en cuenta: Color y aspecto de la mucosa, tipo y consistencia de las secreciones, aspecto y grado de inflamación del tejido linfoide, antecedentes o no de amigdalectomía, aspecto de las encías, dentición, tipo de oclusión, aspecto de los labios, etc.

FARINGITIS ALÉRGICA Inflamación y sensación de inflamación crónica plurietíológica de la totalidad de la mucosa faríngea. (Aproximadamente el 10% de las faringitis crónicas pueden ser de origen alérgico). El sistema linfocitario alojado en la mucosa faríngea es el primero en captar los antígenos alimentarios y, además, los fenómenos ecotáxicos (a distancia) pueden comprometer la sensibilización de territorios mucosos de la faringe en casos de reacción inmunológica anormalmente exacerbada. Etiología alérgica: Alérgenos alimentarios (variables en función de las diferentes áreas geográficas: proteínas, cereales, leguminosas, solanáceas, crucíferas, rosáceas, frutos secos, cítricos, chocolate), aditivos alimentarios (colorantes, conservantes), medicamentos (tetraciclinas, sulfamidas, derivados de las fenotiazinas, sales de

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oro, barbitúricos, anestésicos locales de contacto), materiales de uso dentario (implantes dento-maxilo-faciales, amalgamas de obturación), etc. Sintomatología: Molestias subjetivas laríngeas variables, sensación de inflamación, dislagia, irritación, ardor, carraspera. Diagnóstico: Por inspección se observarán folículos linfoides faríngeos hipertróficos a veces con aspecto de «empedrado-; antecedentes alérgicos, eventualmente puede precisarse en determinados casos un estudio alergológico dirigido a las sustancias probables. Diagnóstico diferencial: Reflujo gastroesofágico (produce una agresión de la mucosa faríngea por la acción corrosiva de loa jugos gástricos), faringitis tabáquica, faringitis por taita de higiene oral, faringitis medicamentosa (puede asociarse una xerostomía: psicotropos, anticolinérgicos, betabloqueantes, hipotensores centrales).

Tratamiento — Supresión del alérgeno causante. — Antihistamínicos. Fexofenadina (a partir de 12 años, 120 mg/día); Ebastina (5-10 mg 1 vez/día). — Lavados faríngeos frecuentes: colutorios suaves con solución salina isotónica. Correcta hidratación del paciente. Seguimiento y vigilancia.

Tratamiento quirúrgico Algunos autores han preconizado la cauterización de los folículos linfoides faríngeos, con resultados terapéuticos cuestionables. Este tratamiento no es necesario si se logra evitar el contacto con el alérgeno causante.

IV. PATOLOGÍA ALÉRGICA DE LA LARINGE Cómo explorar la laringe: Si hay prótesis dentales móviles, deberán retirarse. Se empleará un espejo frontal o un fotóforo y un espejillo laríngeo previamente calentado para evitar que se empañe. Ayudándose de la mano izquierda se sujeta la lengua con una gasa y se la tracciona suave y firmemente hacia el exterior, y con la mano derecha se introduce el espejillo laríngeo en la cavidad oral hasta la

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orofaringe, orientándolo hacia la hipofaringe, y se hace incidir la luz en el mismo, para iluminar y visualizar la laringe, rogándole al paciente que emita el fonema «e» de forma prolongada e intermitente. Nota: Conviene tener cierta experiencia para practicar este tipo de exploración. Eventualmente con telelaringolupa de 70° o 90° con o sin zoom, o rinofibrolaringoscopio flexible. A tener en cuenta: Constitución anatómica, color y aspecto de la mucosa, tipo de secreciones, grado de movilidad de las cuerdas vocales, existencia o no de edemas, pólipos, etc. Hay que visualizar también las valéculas linguales, los senos piriformes, la epiglotis y la movilidad de todas estas estructuras.

LARINGITIS ALÉRGICA Es una entidad mal definida que consiste en una inflamación crónica o aguda de las cuerdas vocales y del resto de la mucosa laríngea, con o sin secreción mucosa más o menos densa. Etiología alérgica: Antecedentes de exposición a alérgenos inhalados, o sustancias de otro tipo. Sintomatología: Muy variable: desde un simple cosquilleo laríngeo, carraspera irreprimible, etc., hasta el edema laríngeo disneizante agudo. Diagnóstico: La exploración laríngea puede ser muy variable: desde la normalidad, la presencia de un mínimo edema de los bordes cordales con secreciones transparentes, hasta el edema cordal exacerbado con obstrucción de la luz laríngea. El diagnóstico etiológico se basa en la existencia de signos asociados, el terreno atópico y la encuesta alergológica. Algunos pacientes presentan ausencia de inhibidor de la C1 esterasa, por padecer un angioedema hereditario. Nota: La sospecha de laringitis alérgica debe ser tenida en cuenta ante todo episodio laríngeo edematoso severo, sin etiología evidente. Diagnóstico diferenciar. Edema de Reincke (se desarrolla bajo la mucosa del repliegue vocal), laringitis crónica del fumador y/o bebedor, laringitis por inhalación prolongada de corticoides tópicos (parece ser que pueden producir un trastorno miopático local pasajero de

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las cuerdas vocales), eventualmente epiglotitis aguda, cuerpo extraño laríngeo, carcinoma epiglótico, carcinoma de cuerdas vocales. Tratamiento: Si hay procesos alérgicos conocidos se intentará la supresión del alérgeno y la hiposensibilización (inmunoterapia). En función de la gravedad del estado del paciente:

Laringitis alérgica leve — Antihislamínicos. Fexofenadina (a partir de 12 años, 120 mg/día); Ebastina (5-10 mg 1 vez/día). — Corticoides tópicos inhalados por vía oral. Budesonida (50100 mcg 3 veces/día). — Eventualmente mucolíticos. N-acetilcisteína (100-300 mg 3 veces/día).

Laringitis alérgica grave — Corticoides por vía endovenosa, vgr. 6-metilprednisolona (80160 mg); Dúxametasona (40-100 mg) en función del peso del paciente y la gravedad, con sueroterapia para mantener permeable la vía. — Eventualmente: • Adrenalina al 1:1000 en administración de urgencia por existir un compromiso respiratorio importante, intramuscular o subcutánea (0,5 mi en adultos; 0,01 ml/kg en niños). • Oxigenoterapia según demanda. • Intubación endotraqueal y evacuación urgente a un centro hospitalario. Nota: Si el paciente presentase un cuadro disneico moderado o severo no debe realizarse ningún tipo de exploración laríngea cuando no se dispone de un equipo de intubación endotraqueal y oxigenoterapia.

DISFUNCIÓN DE CUERDAS VOCALES Trastorno respiratorio caracterizado por la aducción de las cuerdas vocales, con limitación del flujo de aire que discurre por la laringe. El movimiento de las cuerdas vocales es paradójico, con aducción inspiratoria o espiratoria temprana.

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Etiología alérgica: Antecedentes de exposición a cualquier tipo de alérgenos. Sintomatología: Sensación de cuerpo extraño a nivel laríngeo, disnea más o menos marcada, sibilancias, disfonía, "voz interrumpida», tos, carraspera. A veces coexiste con asma bronquial. Diagnóstico: Por laringoscopia generalmente no suele plantear dudas al otorrinolaringólogo. Con frecuencia estos pacientes se diagnostican erróneamente como asmáticos (algunos autores consideran que la disfunción de cuerdas vocales es una variante de asma). Las pruebas de función pulmonar y los tests de provocación bronquial inespecífica (metacolina, histamina, etc.) son útiles para filiar el diagnóstico. Diagnóstico diferencial: Edema laríngeo agudo, asma, hipersensibilidad a productos químicos, alergia a alimentos, eventualmente cuerpo extraño laríngeo, Parkinson laríngeo. Tratamiento: Es frecuente que a estos pacientes se les trate con protocolos para asma grave, e incluso, que se les practiquen intubaciones endotraqueales de urgencia. Por otra parte, estos enfermos suelen presentar un trastorno de somatización o histérico que incide en la frecuencia de presentación y agravamiento de los síntomas. En cualquier caso, deben ser sistemáticamente remitidos al especialista ORL para su estudio y tratamiento.

TOS COMO EQUIVALENTE ASMÁTICO Tos no productiva persistente con mínimas sibilancias o disnea. Puede interferir el sueño nocturno, el trabajo y las actividades sociales. Etiología alérgica: Antecedentes de exposición a alérgenos inhalados. Asma extrínseco. Sintomatología: Tos, como único síntoma, libre de secreciones (improductiva). Como variante de asma es la causa más común de tos en niños. Diagnóstico: Elaboración cuidadosa de ía historia clínica, teniendo en cuenta que las pruebas de función respiratoria pueden ser normales, por lo Que eventualmente puede optarse por practicar un test de metacolina o histamina. Diagnóstico diferencial: Tos ferina, cuerpo extraño laríngeo, eventualmente neurosis de conversión o simulación.

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Tratamiento: Si hay procesos alérgicos conocidos se intentaré llevar a cabo la supresión del alérgeno e hiposensibilización (inmunoterapia). — Corticoides tópicos inhalados por vía oral. Budesonida (50-100 mcg 3 veces/día). — Antiasmáticos. Nedocromil sódico (2 inhalaciones cada 8 horas o 3 inhalaciones cada 12 horas); Kelotifeno (0,5-1 mg 2 veces/día).

BIBLIOGRAFÍA Altermatt HJ. Gebbers JO, Muller C et a l : Human endolymphatic sac: Evldence for a role in inner ear immune defence. ORL, 1990; 52:143146. Braun JJ, Haas Conraux C. La polypose nasosinussiene, epidemiologie et clinique sur 350 cas. Ann Oto Laring. (Paris),1992; 109:189-199. Derebery MJ, Rao VS, Slglock TJ et al.: Menlere's disease: An immune complex mediateted illnes? Laryngoscope, 1991; 101: 225. Fields CL, Roy TM, Ossorio MA. Variable vocal cord dyslunction. South Meó J, 1992:85:422-424. Schiff M. Immunologic aspeéis of otologic disease. En: Bow CA et al (eds.).: The molecular pathology of autoimmune diseases. Chur, Suiza: Harwood Academic Pub; 1993; 37: 715-724. Slammberger H. Functional endoscopic sinus surgery. Philadelphia. B.C. Decker, 1991.

CAPÍTULO

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Enfermedades de las vías respiratorias inferiores Mar Gandolfo Cano, Ruth Barranco Jiménez, Consolación de Frutos Moreno

ASMA BRONQUIAL Definición El asma bronquial es una alteración inflamatoria de las vías aéreas que produce síntomas debido a la obstrucción bronquial variable y reversible (ya sea espontáneamente o tras tratamiento), y que cursa con un aumento de respuesta de la vía aérea frente a gran variedad de estímulos, que se denomina hiperreactividad bronquial.

Epidemiología El asma es la enfermedad crónica más (recuente en la infancia. Según los resultados de uno de los estudios epidemiológicos de mayor alcance, llevados a cabo en nuestro país (ALERGOLÓGICA), cuyos resultados son comparables con otros similares efectuados en otras áreas geográficas, se aprecia la siguiente tendencia; hay una elevada incidencia a partir de los 5 años, descendiendo algo después de la adolescencia, para sufrir un nuevo aumento en el rango de edad comprendido entre los 15 y los 24 años. Con posterioridad declina la tendencia de la enfermedad, siendo más prevalente en mujeres de 40 a 50 años. Durante la infancia es más frecuente en los varones, pero se iguala la proporción en la adolescencia.

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Aproximadamente el 50% de los pacientes asmáticos tienen familiares de primer grado que padecen esta enfermedad. Es más frecuente en las ciudades, en zonas de contaminación ambiental y en climas húmedos.

Etiopatogenia y fisiopatología En el asma se asocian tres factores fundamentales: inflamación, broncoespasmo e hipersecreción mucosa. Se considera como una enfermedad inflamatoria de las vías aéreas inducida en la mayoría de los casos por alérgenos ambientales, que conduce a la aparición de hiperreactividad bronquial frente a distintos estímulos, como el ejercicio, el aire frío, irritantes inespecíficos, infecciones respiratorias, etc. Entre el 70 y el 80% de los asmas son de etiología alérgica (asma extrínseco), produciéndose por un mecanismo de hipersensibilidad tipo I. La reacción alérgica se inicia con la unión del alérgeno y dos moléculas adyacentes de IgE unidas a la superficie de mastocitos y basófilos pulmonares. Esta interacción da lugar a la activación de sistemas enzimáticos intracelulares, que producen finalmente la liberación de mediadores primarios y secundarios. Entre los primarios o preformados se encuentran los siguientes: histamina, factor quimiotáctico de eosinófilos, factor quimiotáctico de neutrófilos, factor quimiotáctico para otros leucocitos y enzimas, como triptasa y calicreína. Los mediadores secundarios se producen a partir de los fosfolípidos de membrana de mastocitos y basófilos, que dan lugar al ácido araquidónico, metabolizándose éste por dos rutas enzimáticas. A través de la vía de la cicloxigenasa da lugar a tromboxanos y prostaglandinas, y mediante la acción de la lipooxigenasa, a los leucotrienos. Todos estos metabolitos producen distintas acciones que culminan en la inflamación de las vías aéreas característica del asma bronquial. Si la exposición al alérgeno se prolonga en el tiempo, ocurrirá una remodelación a nivel bronquial con la aparición de fibrosis y disminución del calibre de bronquios y bronquiolos, que hace irreversible la broncoconstricción. Este fenómeno se debe a la liberación de factores de crecimiento celular que activan la producción de colágeno por los fibroblastos, dando lugar a la hipertrofia e hiperplasia de la musculatura lisa bronquial. Entre los alérgenos implicados en el desarrollo del asma extrínseco se encuentran los aeroalergenos (pólenes, ácaros, hongos o epitelios de animales) y los alérgenos ocupacionales.

ENFERMEDADES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS INFERIORES

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Los alérgenos de los pólenes que producen asma san los que proceden de árboles y plantas con polinización anemófila. Los pólenes de árboles predominan en invierno y principios de la primavera, los pólenes de gramíneas durante la primavera, en tanto que los de malezas polinizan en verano y otoño. Las crisis asmáticas suelen coincidir con las distintas épocas de polinización, aunque en ocasiones se desencadenen por estimulantes inespecíficos que actúan sobre la hiperreactividad bronquial de base. Los principales alérgenos del polvo doméstico son los ácaros pertenecientes a la familia Dermatophagoides (D. pteronyssinus y D. farinae). Los niveles de ácaros del polvo doméstico son más abundantes en regiones de clima húmedo (humedad mayor del 50%). La mayoría de los pacientes alérgicos a los ácaros tienen síntomas a lo largo de todo el año, y no refieren crisis agudas de asma con la exposición al polvo doméstico. Esto se debe a que los ácaros tienen más importancia como fuente acumulativa de alérgenos, condicionando la aparición de hiperreactividad bronquial. Los hongos desencadenan crisis asmáticas sin una clara estacionalidad. Los que se desarrollan con más frecuencia en el interior úe las viviendas son el Aspergillus y el Penicillium, favoreciendo su crecimiento la oscuridad, la humedad, la falta de ventilación, la calefacción central y los sistemas de humidificación. Los hongos del exterior de las casas más comunes son la Alternaria y el Cladosporium, que predominan en zonas rurales y el máximo pico de esporas se produce en verano y otoño. Los pacientes sensibilizados a epitelios de animales suelen referir un claro empeoramiento de la disnea al entrar en el domicilio, hecho que no aprecian los individuos sensibilizados a los ácaros. El asma ocupacional, al que dedicaremos un apartado específico, es inducido por un alérgeno presente en el entorno laboral o en los hobbies que desarrolla el paciente (v. Apéndice 17.1). El asma intrínseco constituye entre el 20 y el 30% de los asmas bronquiales, Su etiología es desconocida y afecta con más frecuencia a individuos mayores de 40 años. El dato fisiopatológico característico del asma es la reducción del diámetro de las vías respiratorias por la contracción del músculo liso, la congestión vascular, el edema de la pared y las secreciones bronquiales espesas. Esto produce un incremento de la resistencia de las vías respiratorias, disminución de los volúmenes espiratorios forzados y de la velocidad del flujo, hiperinsuflación pulmonar y torácica, aumento del trabajo de la respiración, alteración de las funciones de los mus-

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culos respiratorios, cambios de la retracción elástica, distribución anormal de la ventilación así como del flujo sanguíneo pulmonar y alteración de los gases arteriales (hipoxemia en la crisis asmática, con hipocapnia y alcalosis respiratoria en la mayoría de los casos).

Clínica El asma típico cursa con crisis recurrentes de tos, opresión torácica, sibilancias, disnea e intervalos libres de síntomas. La opresión torácica es el síntoma más (recuente, refiriéndola el paciente como la sensación de incapacidad para realizar una inspiración completa. La tos que se desencadena con el ejercicio físico o la risa es sugestiva de asma. Los accesos de tos seca aparecen en fases iniciales de la enfermedad, siendo en algunos pacientes el único síntoma (tos como equivalente asmático). La tos productiva caracteriza a la tase de resolución de la enfermedad y consiste en la expulsión de tapones de moco con forma cilíndrica (espirales de Curschmann), que al microscopio muestran eosinófilos y cristales de Charcot-Leyden. La disnea es la sensación de falta de aire, siendo característico el aumento de la misma en las primeras horas de la noche y de madrugada, debido a las modificaciones de la función respiratoria secundarias al ciclo circadiano. Las sibilancias se originan por el paso de aire a través de la vía aérea estrechada a una velocidad de flujo mayor de la normal. Su ausencia no excluye el diagnóstico de asma. En la crisis asmática grave o prolongada puede existir una completa desaparición del murmullo vesicular, sin auscultación de sibilancias (silencio auscúltalo no), con intervención de la musculatura accesoria, taquicardia, taquipnea, hipercapnia con acidosis metabólica y con frecuencia, instauración de pulso paradójico. Ocasionalmente se producen atelectasias por las secreciones y menos frecuentemente otras complicaciones como neumotórax espontáneo y neumomediastino.

Clasificación Según la gravedad el asma se clasifica en 4 grados o niveles.

ENFERMEDADES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS INFERIORES

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1. Leve intermitente — Síntomas: < 1-2 veces/semana. Asintomático en periodos intercríticos. — Síntomas nocturnos: < o igual a 2 veces/mes. — VEMS: > o igual al 80% del teórico. Variabilidad < 20%,

2. Leve persistente Es el tipo de asma más (recuente (2/3 del total). — Síntomas: > o igual a 2 veces/semana, < 1 vez/día. Las exacerbaciones pueden alterar la actividad física o el sueño. — Síntomas nocturnos: > 2 veces/mes. — VEMS: > o igual al 80 % del teórico. Variabilidad = 20-30%. Recupera su nivel normal con tratamiento broncodilatador.

3. Moderado persistente — Síntomas: a diario. Las exacerbaciones pueden alterar la actividad física y el sueño. Uso de (ß2 agonistas a diario. — Síntomas nocturnos: > 1 vez/semana. — VEMS = 60-80% del teórico. Variabilidad > 30%. Recupera sus valores normales con broncodilatadores.

4. Grave persistente — Síntomas: continuos. Exacerbaciones frecuentes con importante limitación de la actividad física y el sueño. — Síntomas nocturnos; frecuentes, prácticamente diarios — VEMS: < o igual al 60 % del teórico. Variabilidad > 30%. Se mantiene por debajo del nivel normal a pesar del tratamiento broncodilatador.

Diagnóstico 1. Historia clínica. Se debe preguntar al paciente por: — Síntomas, presencia de tos, sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica, producción de esputo y posible asociación con rinitis, sinusitis, poliposis nasal o dermatitis atópica.

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— Patrón de la clínica: si los síntomas son perennes o estacionales, continuos o episódicos, e inicio y frecuencia de las crisis. — Factores precipitantes: si empeora en el campo, con el polvo doméstico, con animales, en zonas húmedas, con irritantes inespecíficos (tabaco, productos químicos u olores tuertes), con la ingestión de determinados alimentos (sulfitos) o de fármacos (síndrome ASA-triada: intolerancia a AINEs + asma bronquial + poliposis nasosinusal), con las infecciones respiratorias, en la fase premenstrual, en la gestación o en el climaterio (asma intrínseco), etc. Si mejora en la playa o con la lluvia, en el embarazo y en la menopausia (asma extrínseco); etc… — Características de las crisis: tratamiento habitual y respuesta al mismo, visitas a urgencias e ingresos hospitalarios, limitación de la actividad del paciente, etc. — Antecedentes: familiares y personales de atopia.

2. Exploración general en la crisis asmática — Auscultación respiratoria: acortamiento de la inspiración y alargamiento de la espiración. El signo típico son las sibilancias, aunque pueden no aparecer. — Pueden acompañar al asma otros datos clínicos como los característicos de la rinitis, conjuntivitis y eczemas en flexuras.

3. Determinación de la etiología. (V. cap. 3) Debe existir relación con los datos de la historia clínica para implicar al alérgeno con el que obtengamos resultados positivos en las pruebas diagnósticas, como agente etiológico del asma bronquial. — Prick-test: es el método más importante para confirmar la impresión clínica de un componente alérgico. — Determinación de IgE específica en sangre frente a los alérgenos que se sospechan implicados. Indicaciones: tests cutáneos no valorables (dermografismo, tratamiento antihistamínico, etc.) o cuando nos queden dudas a pesar de su negatividad, así como en niños pequeños en los que la reactividad cutánea está disminuida. Técnica: enzimoinmunoensayo (CAP Pharmacia). Sensibilidad: menor que las pruebas cutáneas.

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4. Exploración funcional respiratoria. (V. cap. 3) — Espirometría y curvas flujo volumen: la confirmación del diagnóstico se obtiene demostrando una obstrucción reversible de la vía aérea. Los valores obtenidos pueden ser normales, especialmente si el paciente está asintomático en ese momento. Puede demostrarse la reversibilidad de la obstrucción, que se define como un incremento del FEV1 mayor o igual al 12-15%, con respecto al valor obtenido en la espirometría basal (test broncodilatador positivo]. Si existe una alteración ventilatoria de tipo obstructivo los valores obtenidos son: disminución del FEV1, del índice de Tiffeneau (FEV1/FVC) y de los flujos mesoespiratorios. — Provocación bronquial inespecífica con metacolina o histamina: consigue demostrar la existencia de hiperreactividad bronquial cuando la espirometría basal es normal. — Medidores del pico de flujo espiratorio máximo (peak-flow): se usa para valorar la respuesta terapéutica y en el diagnóstico del asma ocupacional. Los asmáticos presentan una variabalidad entre los valores de la mañana y la noche superior al 15%. — Provocación bronquial específica con el alérgeno Implicado: se usa para confirmar el diagnóstico de asma ocupacional.

5. Otras pruebas complementarias — Sangre periférica y esputo: es frecuente la aparición de eosinofilia. En el esputo se pueden encontrar cristales de CharcotLeyden. — Electrocardiograma: suele ser normal, salvo en la crisis asmática, en que puede haber taquicardia sinusal. En el asma crónico puede haber signos de sobrecarga cardíaca derecha. — Radiografía de tórax: generalmente es normal, aunque en la crisis puede haber signos de hiperinsuflación. Es útil para descartar posibles complicaciones; neumomediastino, neumotórax, atelectasias o neumonías. — Radiografía de senos paranasales: en el asma crónico puede haber engrasamientos mucosos, pólipos, veladuras y niveles hidroaéreos.

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Diagnóstico diferencial Se debe hacer fundamentalmente con otras enfermedades que cursan con sibilancias y disnea. 1. Obstrucción mecánica de las vías aéreas: parálisis de las cuerdas vocales, membranas glóticas, estenosis postraumática (intubación orotraqueal), traqueobroncomalacia por policondritis recidivante, tumoraciones (neoplasias) y cuerpos extraños. Diagnóstico diferencial por: anamnesis sugestiva, espirometría con obstrucción espiratoria e inspiratoria y test broncodilatador negativo. Diagnóstico definitivo: examen endoscópico. 2. Disfunción laríngea: trastornos funcionales de la laringe (algunos pacientes con trastornos de la personalidad) que pueden provocar sibilancias paroxistas y disnea resistentes al tratamiento habitual. Diagnóstico diferencial: la espirometría puede mostrar obstrucción extratorácica. Diagnóstico definitivo: la nasofaringoscopia permite visualizar la obstrucción. 3. Bronquitis crónica y enfisema pulmonar, los bronquíticos crónicos presentan tos productiva muy frecuentemente y obstrucción irreversible de las vías aéreas (el test broncodilatador es negativo). Los enfisematosos presentan dilatación de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal en la radiografía de tórax y hallazgos espirométricos y de la distensibilidad (compliance) característicos. 4. Asma cardial: producido por la hipertensión pulmonar venosa debida a la enfermedad del ventrículo izquierdo o de la válvula mitral. Diagnóstico diferencial por' aparición de cardiomegalia en la radiografía de tórax, así como hipertensión pulmonar venosa o edema intersticial; en el ecocardiograma puede verse la valvulopatía mitral o aórtica, y la dilatación o hipertrofia del ventrículo izquierdo. 5. Tromboembolismo pulmonar, debe sospecharse en caso de disnea brusca o aparición súbita de sibilancias (aun en pacientes asmáticos), con o sin dolor torácico, y especial mente si presentan alguna lesión localizada en abdomen o miembros inferiores que pudiera comprometer el flujo san guíneo venoso. Diagnóstico definitivo: con una gammagrafía radioisotópica pulmonar en la que se encuentran anormalidades en la perfusión o con una TAC helicoidal, que es mucho más sensible.

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6. Tumor carcinoide: al igual que otras neoplasias pulmonares puede provocar sibilancias unilaterales. En ocasiones asocia un síndrome carcinoide caracterizado por sensación de sofoco en cara y parte superior del cuerpo, diarrea, hipotensión y taquicardia. Diagnóstico definitivo: determinación en orina de 5 - hidrox iindoIacético. 7. Infiltrados pulmonares y eosinofilia: neumonía eosinofílica, parasitosis, aspergilosis broncopulmonar alérgica, granulomatosis broncocóntrica y vasculitis pulmonares. Se sospechará el diagnóstico por persistencia de los infiltrados, a pesar de la mejoría clínica con tratamiento antiasmático.

Tratamiento 1. Tratamiento etiológico 1.1. Normas de desalergenización ambiental: para evitar o disminuir la exposición al alérgeno. (V. cap. 2 y 4). 12. Inmunoterapia específica e individualizada: es el único tratamiento que puede modificar la evolución natural del asma bronquial alérgico. (V. cap.15).

2. Tratamiento farmacológico 2.1. Según la gravedad del asma: — Leve intermitente: ß2-agonistas, como broncodilatadores de rescate. En el asma por ejercicio: ß2-agonistas o cromonas 15-30 minutos antes del esfuerzo físico. — Leve persistente: corticoides inhalados o cromonas, con ß2agonistas de rescate. — Moderado persistente: ß2-agonistas de larga acción y 10-15 minutos después, corticoides inhalados. Además, ß2-agonistas de rescate. — Grave persistente: igual que el anterior a dosis más altas. Se pueden asociar corticoides orales y/o antileucotrienos. En casos resistentes al tratamiento se pueden usar como terapia adicional el bromuro de ipratropio y las teofilinas orales.

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2.2. Fármacos Broncodilatadores: — ß2-agonistas: vía inhalativa. • ß2-agonistas de corta duración (4 horas): Salbutamol (2 inhalaciones de 200 mcg/ 4-6 horas; sin sobrepasar 1200 mcg/ día en adultos y 700 mcg en niños). Terbutalina (2 inhalaciones de 250 mcg/ 6 horas en aerosol y 1 inhalación de 500 mcg/ 6 horas en polvo seco; sin sobrepasar al día 6 mg en adultos y 4 mg en niños). • ß2-agonistas de larga duración (12 horas); Salmeterol (2 inhalaciones de 25 mcg/12 horas en aerosol y 1 inhalación de 50 mcg/ 12 horas en accuhaler). Formoterol (2 inhalaciones de 12 mcg/ 12 horas en aerosol y 1 inhalación de 12 mcg/12 horas en polvo seco). — Teofilinas: vía oral, fuera de las comidas, para no interferir su absorción, o por vía intravenosa. Se deben determinar niveles de teofilinemia para evitar la aparición de efectos secunda rios. En el caso de las "formas retard” el rango terapéutico se fija entre 8 y 20 microgramos, debiendo efectuarse la extracción de sangre a las 4 horas de la toma del fármaco (a las 2 horas si es una teofilina simple). — Bromuro de ipratropio: usado fundamentalmente en el tratamiento de la EPOC, ya que en asmáticos su poder broncodilatador es limitado.

Antiiflamatorios: — Corticoides inhalados: importante enjuagar la boca con agua bicarbonatada por riesgo de desarrollar una candidiasis orofaríngea. • Dipropionato de beclometasona: 2 inhalaciones de 250 mcg/ 8-12 horas en aerosol presunzado. • Budesonida: 2 inhalaciones (200 mcg en adultos y 50 mcg en niños)/ 8-12 horas en aerosol presurizado; 100-200-400 mcg/8-12 horas en polvo seco (Sistema turbuhaler), • Fluticasona: 200 mcg/ día en niños; en adultos: 250-500 en asma leve y 500-1000 mcg en asma moderado y grave Disponible en aerosol presurizado (50 y 250 mcg) y accuhaler (100 y 500 mcg). — Corticoides sistémicos: Por vía oral (Prednisona), se deben administrar por la mañana para disminuir el efecto supresor

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sobre la secreción endógena de cortisol. Por vía parenteral (hidrocortisona y 6- metil prednisolona). Si se usan más de una semana se deben retirar en pauta descendente y con precaución para evitar un síndrome de insuficiencia suprarrenal. — Cromonas: indicadas en la prevención de los síntomas bronquiales del asma inducido por ejercicio y del asma alérgico, en especial en el asma leve en niños y adolescentes. • Cromoglicato sódico: 20 mg/6 horas durante meses. • Nedocromil sódico: más potente, a razón de 2 inhalaciones (4 mg)/8-12 horas, durante al menos un mes.

ALVEOLITIS ALÉRGICA EXTRÍNSECA La alveolitis alérgica extrínseca o neumonitis por hipersensibilidad es una bronquioloalveolitis producida por antígenos procedentes de polvos orgánicos e inorgánicos de bajo peso molecular, cuyas partículas no superan las 5 µm y que por vía inhalatoria alcanzan los bronquiolos, alveolos e intersticio pulmonar.

Etiología Debido a la gran cantidad de estos productos que el hombre puede inhalar, los agentes implicados son muy numerosos y diversos. Entre ellos destacan: 1. Antígenos termofílicos: Mycropolispora faeni y Thermoactinomyces vulgaris, que afectan a granjeros, agricultores, trabajadores de la caña de azúcar, rociadores de viñedos, cultivadores de hongos e individuos que viven y/o trabajan en espacios con aire acondicionado. 2. Hongos: Alternaría, Aspergillus y Penicillium, en trabajadores de la madera, malta y limpiadores de queso. 3. Proteínas vegetales: responsables de las enfermedades de los cultivadores de tabaco, té, etc. 4. Proteínas animales: procedentes de los excrementos, saliva, orina y plumas de aves, que originan el «pulmón del criador de aves". 5. Productos químicos: como nitrofurantoína e isocianatos, que producen el pulmón de los trabajadores de la industria química.

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Epidemiología Los factores que influyen en el desarrollo de esta enfermedad dependen de la frecuencia e intensidad de la exposición al antígeno responsable, aunque también se ha observado un cierto grado de predisposición genética en el origen de la misma. Él hábito tabáquico, al contrario que en otras patologías respiratorias, parece tener cierta capacidad protectora frente al "pulmón del criador de aves». Se consideran actividades de riesgo todas aquellas en las que se manejan sustancias orgánicas capaces de estar contaminadas por hongos termofílicos, así como los trabajos en los que debido a las condiciones de humedad y temperatura favorezcan su crecimiento.

PATOGENIA Aunque es un tema no suficientemente aclarado, parece existir cierta predisposición genética, puesto que no todos los individuos expuestos la desarrollan. En relación con el complejo mayor de histocompatibilidad (HLA), existe una mayor expresión de HLA-B8 y HLA-BW40 en pacientes con «pulmón del criador de aves» y de HLA-B8 en aquellos con «pulmón del granjero». En cuanto a los mecanismos de hipersensibilidad implicados, parece tratarse de un mecanismo inmunológico mixto, de tipo III al inicio de la enfermedad, que se combina con uno tipo IV en los estadios más avanzados.

Anatomía patológica Los hallazgos histopatológicos varían dependiendo del estadio en el que se encuentre la enfermedad. En la fase aguda, al cabo de una hora tras la exposición al antígeno, éste es fagocitado por los macrófagos alveolares, produciéndose posteriormente una vasculitis de los capilares alveolares con formación de trombos de fibrina y de un infiltrado de neutrófilos, células mononucleares y eosinófilos que, en caso de persistir la exposición, da lugar a la formación de granulomas no caseificantes que desaparecen al cronificarse la enfermedad, originándose una fibrosis intersticial.

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Clínica Se han observado tres formas clínicas de la enfermedad: 1. Forma aguda: se inicia entre 4-8 horas después de una exposición intensa pero intermitente, y consiste en tos, en general poco productiva, opresión torácica, disnea que se agrava con el esfuerzo, mialgias y fiebre elevada, remitiendo en horas y reapareciendo con las exposiciones. El broncoespasmo precoz puede desaparecer en poco tiempo, reapareciendo el cuadro completo en 4-6 horas. En la auscultación pulmonar se detectan crepitantes bibasales y en campos medios. La radiografía de tórax puede ser normal en un primer estadio o revelar un patrón intersticial y alveolar bilateral, de predominio en campos inferiores, que remite en pocos días si la afectación es poco intensa o que evoluciona a un patrón retículo-nodular típico de la fase subaguda. El hemograma muestra leucocitosis con desviación izquierda y sin eosinofilia. La gasometría arterial presenta hipoxemia con hipocapnia compensadora. Las pruebas de función pulmonar ofrecen un patrón restrictivo o mixto. 2. Forma subaguda: se produce en exposiciones continuadas con pequeñas cantidades de antígeno, siendo el cuadro de tos, expectoración y disnea más larvado en el tiempo, acompañándose de astenia, pérdida de peso y febrícula recurrente. Se auscultan crepitantes bibasales. El hallazgo radiológico más característico es un patrón intersticial, reticular o retículo-nodular en bases y campos medios. La función pulmonar presenta un patrón mixto, observandose obstrucción al flujo aéreo con afectación de la pequeña vía aérea. 3. Forma crónica: se instaura a lo largo de varios meses tras exposiciones durante períodos prolongados a concentaciones bajas del alérgeno y suele ir precedida de episodios agudos o subagudos. Se caracteriza por disnea de esfuerzo progresiva, tos y cianosis en estadios avanzados, evolucionando hacia la fibrosis pulmonar. La radiología varía desde un patrón reticular grueso hasta un patrón en panal de miel, típico de una fibrosis pulmonar irreversible. Las alteraciones en la función pulmonar se exacerban conduciendo a una insuficiencia respiratoria crónica permanente.

Diagnóstico En la historia clínica hay que hacer especial hincapié en el ambiente laboral, el lugar de residencia y las aficiones del paciente.

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En general él mismo establece una estrecha relación entre el contacto con el antígeno y la aparición de los síntomas, observando una mejoría importante en el periodo vacacional, pudiendo encontrarse entonces asintomático. La exploración tísica, los hallazgos radiológicos, las pruebas de función pulmonar junto con la gasometría también ayudan al diagnóstico. El lavado broncoalveolar es útil y, en algunos casos, fundamental para el diagnóstico. El número total de células está aumentado, con una mayor cantidad de linfocitos sobre todo a expensas de la clase T, donde la proporción T/B es mayor que la de la sangre periférica y hay un predominio de la subpoblación CD8 respecto a los CD4, de modo que el cociente CD4/CD8 está disminuido. El test de transformación linfoblástica antígeno específico y la detección de linfoquinas, en general, son positivos en sangre periférica y en los linfocitos del lavado broncoalveolar. En lo referente a la inmunidad humoral, existe un aumento de IgG e IgM con respecto a la albúmina, siendo la proporción IgG/ Alb > 1. Los anticuerpos precipitínicos, que se detectan mediante inmunodifusión radial, son sobre todo del tipo IgG, aunque también pueden ser IgA o IgM, frente al antígeno responsable y, si bien es uno de los hallazgos más característicos, no es patognomónico de la enfermedad ya que están presentes en individuos expuestos asintomáticos, indicando tan sólo contacto con el antígeno. Los niveles de IgE y de los factores del complemento no se modifican, ni siquiera en la fase aguda de la enfermedad. En cuanto a las pruebas cutáneas existe controversia puesto que no están bien estandarizados los antígenos. La respuesta clásica es semirretardada, apareciendo a las 4-6 horas tras la inyección intradérmica del antígeno una induración con un halo eritematoso, cuya anatomía patológica corresponde a una reacción tipo III con depósitos de complemento e inmunoglobulinas. Las técnicas de provocación bronquial específica consisten en la inhalación de un extracto preparado a partir del material antigénico supuestamente implicado, con una estrecha monitorización del paciente; se objetiva una disminución del FEV1 y de la FVC al cabo de 4 y 8 horas tras la provocación.

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Diagnóstico diferencial En la fase aguda de la enfermedad puede ser confundida con neumonías de origen vírico, bacteriano, por micoplasma o tuberculosis miliar. En la forma subaguda, se debe diferenciar de la sarcoidosis y de la bronquitis crónica. La forma crónica es semejante a todas aquellas enfermedades pulmonares que cursan con afectación difusa intersticial y a la fibrosis pulmonar idiopática.

Pronóstico Cuando el diagnóstico es precoz y se evita el alérgeno implicado, en general, el paciente se recupera por completo aunque puede persistir una leve disfunción de las pequeñas vías aéreas. Si la exposición no cesa y el diagnóstico es tardío, conduce a una fibrosis pulmonar con la consiguiente insuficiencia respiratoria crónica irreversible e incapacitante. Se considera factor de mal pronóstico la presencia de niveles elevados de la enzima galactosil-hidroxilisil-glucosil-transferasa, que interviene en la biosíntesis del colágeno favoreciendo la fibrosis.

Tratamiento La única medida eficaz es la evitación del alérgeno implicado. Si esto no es factible se emplearán medidas preventivas como son el uso de filtros de aire, mascarillas de protección, etc. En la fase aguda el tratamiento consiste en oxigenoterapia, antipiréticos, antibióticos en caso de sobreinfección, hidratación abundante y corticoides, metilprednisolona a dosis de 1 mg/kg/día o equivalente con una reducción paulatina hasta suspender la medicación en función de la remisión del cuadro.

ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA La Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica (ABPA) fue descrita por Hinson et al. en 1952 por primera vez y se caracteriza por asociar asma, presencia de infiltrados recurrentes en la radiografía de tórax y aumento de eosinófilos en sangre y esputo. Se produce tras

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la colonización del tracto respiratorio por el hongo Aspergillus fumigatus. Este moho también puede provocar otras enfermedades respiratorias, como asma mediado por IgE, aspergilosis invasiva, aspergiloma, neumonitis por hipersensibilidad y neumonía necrotizante crónica.

Etiopatogenia Aunque no está perfectamente determinada, reacciones de hipersensibilidad de tipo I, III y IV parecen intervenir en la etiopatogenia de la ABPA. Las esporas del hongo son inhaladas por el paciente y colonizan el árbol bronquial formando micelios, lo que constituye una liberación continua de antígenos. La presencia de antígeno estimula mediante IgE a los mastocitos pulmonares que liberan mediadores responsables del broncoespasmo, tapones mucosos y del edema secundario; también se forman anticuerpos precipitantes de tipo IgG e IgM, que constituyen complejos Ag-Ac y fijan complemento. La presencia de granulomas puede sugerir la participación de mecanismos de hipersensibilidad tipo IV.

Criterios diagnósticos 1. Asma. 2. Reactividad cutánea inmediata frente a Aspergillus fumigatus. 3. Anticuerpos precipitantes frente a A. fumigatus. 4. Aumento de IgG e IgE especificas contra A. fumigatus. 5. Infiltrados pulmonares recidivantes en la radiografía de tórax. 6. Aumento de IgE total (> 1.000 ng/ml). 7. Eosinofilia en sangre periférica. 8. Bronquiectasias centrales. De estos criterios, son esenciales para el diagnóstico de ABPA los 4 primeros. Ocasionalmente pueden encontrarse otros criterios denominados menores o secundarios, como la presencia de reactividad cutánea dual frente a Aspergillus, en el test intradérmico, cultivos repetidos de Aspergillus en el esputo o historia de expectoración de tapones o moldes parduzcos o marronáceos.

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Estadios 1. Agudo: cursa con tos, esputo purulento, disnea, sibilancias, fiebre, dolor torácico, malestar general o hemoptisis. La [gE total se eleva considerablemente y aparecen infiltrados radiológicos. 2. Remisión: ocurre después de realizar tratamiento con corticoides. No hay infiltrados radiológicos y la IgE total desciende, aun que persistan niveles superiores a lo normal. Este estadio puede ser permanente. 3. Exacerbación: aparecen nuevos infiltrados y se eleva la IgE total. Con corticoides se resuelven los infiltrados y se reducen los niveles de IgE. 4. Asma corticodependiente: al intentar disminuir las dosis de corticoides aparecen nuevos infiltrados o no se consigue controlar el asma. La IgE total puede estar normal o muy alta y la IgE e IgG frente a A. fumigatus suelen estar elevadas. 5. Fibrosis: se produce como consecuencia de los episodios repetidos de exacerbaciones. Cursa con alteraciones restrictivas pulmonares y fibrosis radiológica. En este estadio es fundamental la corticoterapia.

Diagnóstico 1. Historia clínica: episodios recurrentes de broncoespasmo junto con fiebre e infiltrados pulmonares obligan a descartar una ABPA. 2. Tesis cutáneos: prácticamente todos los pacientes desarrollan una respuesta cutánea inmediata. En el 25% aparece reacción dual. Un test cutáneo negativo excluye el diagnóstico. 3. Análisis de sangre: encontramos eosinofilia periférica (>1.000 3 eos/mm ), IgE total muy elevada (>1.000 ng/ml) y anticuerpos precipitantes que son generalmente IgG (no patognomónicos de ABPA). La determinación de IgG e IgE especificas para A. fumigatus nos ayudará a diferenciar la ABPA de pacientes con asma extrínseco y reacción cutánea inmediata frente al Aspergillus. 4. Análisis del esputo: podemos encontrar eosinófilos y micelios del hongo. Un cultivo negativo no descarta la enfermedad. 5. Radiografía de tórax: aparecen infiltrados pulmonares transitorios, impactaciones mucosas y bronquiectasias proximales. Puede ser normal, sin que descarte el diagnóstico. 6 Espirometría: encontramos un patrón restrictivo durante las exacerbaciones en la mayoría de los pacientes (obstructivo, rara vez).

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7. Provocación bronquial específica presentan caída del FEV1 a la media hora, que se recupera y vuelve a descender a las 4-6 horas, acompañándose de fiebre y leucocitosis en ocasiones. 8. Biopsia: se ven dilataciones bronquiales llenas de secreciones espesas donde se pueden apreciar hitas.

Diagnóstico diferencial Se realizará con el síndrome de infiltración pulmonar con eosinofilia (PIE), neumonías víricas o bacterianas, tuberculosis, linfoma, sarcoidosis, vasculitis de Churg-Strauss, síndrome hiper-lgE, alveolitis alérgica extrínseca y aquellos procesos cuyo agente etiológico sea el Aspergillus: aspergiloma, aspergilosis invasiva, asma bronquial por Aspergillus IgE-mediado, etc.

Tratamiento Erradicar el hongo es el tratamiento ideal pero casi nunca es posible. El uso de ketoconazol puede disminuir los niveles de IgG anti-Aspergillus y mejora la sintomatología asmática, pero tiene efectos tóxicos muy importantes. Nuevos fármacos imidazólicos podrían ser efectivos y seguros pero no existen estudios controlados. Así pues, el objetivo del tratamiento debe ser intentar controlar el asma y evitar tas complicaciones. De elección para las exacerbaciones son los corticoides sistémicos (prednisona a dosis de 0,5 mg/kg/dia) unas 2-4 semanas, hasta lograr la remisión clínica, radiológica y analítica (descenso de IgE total). Después debe hacerse un seguimiento durante tres meses, manteniendo dosis decrecientes de corticoides y monitorización de la IgE, vigilando también la evolución clínica y radiológica. El tratamiento se puede suspender a los tres meses si no aparecen nuevos infiltrados, debiendo entonces revisar al paciente cada 4-6 semanas. Una elevación súbita de la IgE a un valor dos veces mayor de lo normal puede indicar una posible reagudización, por lo que deberá reiniciarse el tratamiento con prednisona. Los corticoides inhalados a altas dosis (beclometasona a razón de 1.600 microg/día) podrían ser útiles para intentar disminuir las dosis de esteroides orales.

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CAPÍTULO

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Dermatitis atópica Francisco Javier Hernández Arbeiza, María del Carmen Vizán de Uña

GENERALIDADES En 1935, Wise y Sulzberger introdujeron el término de dermatitis atópica intentando unificar los múltiples eczemas con denominaciones varias dispersos en la literatura (prurigo eczema constitucional, prurito diatésico de Besnier, neurodermatitis constitucional, neurodermatitis difusa de Brocq). Realizaron una clasificación en fases de la enfermedad que aún se mantiene vigente. El eczema atópico (EA) o dermatitis atópica es una enfermedad inflamatoria cutánea, caracterizada por la morfología de las lesiones, su patrón de distribución, el curso crónico y recidivante, y por producir intenso prurito. Los pacientes suelen presentar una historia personal y/o familiar de atopia (asma, rinitis y conjuntivitis alérgica] y predisposición a producir una respuesta IgE. El síntoma principal y más característico es el prurito.

EPIDEMIOLOGÍA Es una enfermedad universal que afecta a todas las razas, más frecuente en países templados y fríos, y en zonas urbanas con alto desarrollo industrial. La prevalencia de la dermatitis atópica (DA) se ha incrementado en la última década por causas no claras; polución atmosférica, mayor exposición a aeroalergenos (alimentos, convivencia con animales domésticos), uso excesivo de jabones y

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detergentes que provocan sequedad cutánea y un acceso más fácil a la asistencia módica. En estudios amplios de población, se apunta una prevalencia según la edad de 0,7-2,4%, siendo los niños los más afectados y ambos sexos por igual, con predominio en el varón en la edad infantil.

ETIOPATOGENIA La etiología de la DA es multifactorial y existe una relación compleja entre la genética, los factores inmunológicos, la barrera de la piel, la farmacología, el entorno y la psicología, que contribuyen al desarrollo y severidad de la enfermedad.

HERENCIA Existe una historia familiar positiva de atopia en el 50 a 70% de los casos. Se ha propuesto una herencia autosómica dominante con expresividad variable. No se ha asociado con un HLA específico, pero se ha relacionado con un defecto del cromosoma 11q13 que codifica una variante de la subunidad beta de alta afinidad receptora de la IgE (FcaRI-beta) y probablemente existe una alteración genética de las proteínas de la membrana del monocito atópico, que aumenta la producción de fosfodiesterasas y prostaglandina E-2.

FACTORES INMUNOLÓGICOS En la DA existe una respuesta inmunológica alterada tanto humoral como celular. En la piel existe un predominio de las células cooperadoras CD4 respecto a las células supresoras CD8, que presentan un patrón de respuesta Th2, asociado con activación de las células B, aumento de producción de Ig E y eosinofilia. Las células de Langerhans son las iniciadoras de la inflamación alérgica, ya que, a través del receptor de alta afinidad para la IgE de su superficie permiten la unión del alérgeno, su procesamiento y su presentación a los linfocitos T infiltrantes, conduciendo tanto a la activación de la célula de Langerhans (la cual sintetizará y liberará sus citocinas proinfIamatorias), como a la activación de la célula T.

DERMATITIS ATÓPICA

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Estas células T CD4+ estimuladas pertenecen al subtipo celular Th2 y producen IL-4, IL-5 e IL-13. La IL-4 estimula la síntesis de Ig E por las células B e induce la expresión de receptores de baja afinidad (CD 23) en diversas células. La liberación de citocinas y mediadores produce infiltrado celular de eosinófilos con liberación de proteína básica mayor, que origina degranulación mastocitaria. La IL-12 liberada por eosinófilos y macrófagos induce un cambio en el patrón de secreción de citocinas de las células T específicas, pasando a presentar un patrón Th1 con un aumento de TNFa, IFN 7 e IL-2. Este patrón bifásico en la respuesta inmune Th2/Th1se correlaciona con los hallazgos clínico-histopatológicos de edema con espongiosis seguidos de liquenificación, hiperplasia epidérmica y fibrosis dérmica. Las infecciones por Staphiylococcus aureus, que aparecen en más del 90% de las lesiones de dermatitis atópica, contribuyen a mantener la inflamación cutánea crónica mediante la producción de unas toxinas bacterianas denominadas superantígenos, como las enterotoxinas A y B y la toxina 1 del síndrome del shock endotóxico. Autoalergenos en dermatitis atópica: Actualmente las investigaciones se dirigen a conocer la implicación exacta del reconocimiento entre la IgE y autoalergenos en el mantenimiento crónico de la DA. Los autoalergenos son proteínas intracelulares, liberadas al exterior de la célula tras el daño tisular inducido por la inflamación. Entre éstos destacan: Hom s 1, es el más frecuente y se expresa en la epidermis; Hom s 2, muestra secuencias similares con antígenos presentes en plantas, animales, bacterias y levaduras; Hom s 5, es la citoqueratina del tipo 11. Los datos disponibles sugieren que la amorre actividad es iniciada o al menos precedida por una sensibilización frente a alérgenos ambientales, siendo aquélla paralela al daño tisular. La IgE dirigida contra autoalergenos aumenta durante las exacerbaciones, a diferencia de la IgE contra alérgenos exógenos que aumenta después de la exposición.

CARACTERÍSTICAS DE LA PIEL DEL ATÓPICO Es seca, prurigmosa, irritable, con marcada tendencia a la infección, consecuencia de la pérdida de la función barrera debido a diversos factores: a) Alteración de los lípidos cutáneos, en los atópícos se ha demostrado un déficit de la enzima δ-6-desaturasa dificultándose el paso de ácido linoleico a ácido γ-linolónico, provocando

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un déficit de este último y alteraciones en el metabolismo del ácido araquidónico y, por tanto, de la síntesis de prostaglandinas y leucotrienos. Por otra parte, se ha comprobado un aumento de la actividad de la enzima fosfolipasa A2 y una disminución en la concentración de acetilceramidas. Las ceramidas actúan a modo de cemento entre los queratinocitos, desempeñando un papel muy importante en el transporte de ácido linoleico en la epidermis, b) Anomalías en la sudoración: Los atópicos parecen presentar una hiperreactividad a la estimulación colinérgica, con un aumento de la respuesta sudorípara a la metacolina. c) Pérdida transepidérmica de agua aumentada: Unida a una menor capacidad de la capa córnea para retenerla, lo que contribuye al defecto de la barrera epidérmica, d] Disminución en el umbral de prurito: los pacientes atópicos tienen una mayor facilidad para presentar picor y de mayor duración, ante un estímulo determinado.

ALTERACIÓN EN LA FOSFODIESTERASA Existe una actividad elevada de la fostodiesterasa del AMPc leucocitario, que determina una respuesta inflamatoria e inmune anómala, con mayor tendencia a la liberación de histamina por los basótilos y a la producción de Ig E in vitro.

RESPUESTA VASCULAR PARADÓJICA El aumento de la actividad de la fosfodiesterasa condiciona una disminución del AMPc y esto, a su vez, provoca un bloqueo de la actividad betaadrenérgica y el aumento de la actividad alfaadrenérgica, que explicaría la tendencia de estos pacientes a la vasoconstricción responsable de su palidez facial, frialdad de manos, dermografismo blanco y la respuesta paradójica a la histamina, metacolina y nicotina.

FACTORES PRECIPITANTES Climáticos y estacionales: El clima húmedo y templado es beneficioso, favoreciendo la humidificación del estrato córneo, a diferen-

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cia del aire seco y frío que resulta perjudicial. Por ello la dermatitis tiende a mejorar en verano. En primavera y otoño, suele haber fases de reagudización. Ambientales: Se consideran en este apartado a determinados inhalantes, como escamas dérmicas de animales, plumas, polvo doméstico, hongos, incluso los que llegan a través de la superficie cutánea como prendas de lana o de fibra, etc., y determinados alimentos. Ya se ha comentado el papel de la sobre infección del Staphylococcus aureus en la patogenia de la enfermedad, concediéndole además un papel precipitante de la misma. Psicológicos o emocionales: Esta enfermedad se asocia a una “personalidad atópica”, con labilidad emocional, ansiedad, hiperactividad, hostilidad, agresividad reprimida, irritabilidad y alteraciones del sueño; algunas veces el cuadro clínico se exacerba con eventos emocionales decisivos (nacimiento de un hermano, escolarización, problemas familiares, etc.).

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE LA DA Las lesiones cutáneas de la DA abarcan un amplio espectro: pápulas de prurigo, áreas de eczema, placas de liquenificación y excoriaciones por rascado reiterado. Las encontramos aisladas o en combinación, variando en el mismo paciente según las distintas edades. Prurito: Es el síntoma principal y más importante, hasta el punto que su ausencia casi descarta el diagnóstico de DA. Es una sensación desagradable que provoca el rascado reiterado. En la DA se distingue el prurito estricto, provocado por estímulos inmunológicos y no inmunológicos; y por otro lado está el producido en una piel que tiene el umbral de prurito reducido (mayor a nivel de las lesiones), esto es una piel intrínsecamente pruriginosa (itchy skin). El prurito da lugar a lesiones nuevas (excoriaciones, liquenificación, alteraciones en las uñas, etc.) y agrava y cronifica las ya existentes (eczema, prurigo, etc.). Prurigo: Este término abarca un grupo de erupciones pruriginosas, papulosas o nodulares, recubiertas de costras por el rascado. El prurigo simple está constituido por pápulas de pequeño tamaño, redondeadas, centradas por una vesícula que se rompe con el rascado produciendo una erosión que se cubre con una costra hemo-

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rrágica. Las lesiones pueden ser únicas o múltiples, localizándose en planos de extensión de extremidades y tronco. No es patognomónico de la DA. Eczema: Es un patrón de respuesta inflamatoria cutánea que combina lesiones de eritema, edema, pápulas, pápulo-vesículas, exudación, formación de costras y descamación, variable según el momento de la evolución, constituyendo la manifestación más típica de DA, aunque no la más frecuente. Liquenificación: Es una reacción dermoepidérmica al rascado persistente, con placas de engrasamiento cutáneo mal definido, acentuación de los pliegues habituales de la piel, ligeramente grisáceas, con aumento de la cuadricula normal. Suelen localizarse en fosas antecubitales y huecos poplíteos, cuello, dorso de manos y pies, siendo pruriginosas en sí mismas, perpetuando el círculo «pruritorascado-liquenificación». Excoriaciones por rascado: Son erosiones lineales, a veces verdaderas úlceras, secundarias al arrancamiento de fragmentos cutáneos con las uñas (prurigo neurótico).

FORMAS ATÍPICAS O MENORES Pueden formar parte de un cuadro de DA florido, aunque en ocasiones son la única manifestación de la enfermedadPitiriasis de cuero cabelludo: Son lesiones puntiformes, costrosas y hemorrágicas, muy pruriginosas. Algunos autores consideran la caspa seca como un signo fino de constitución atópica. Queilitis descamativa: Aparece frecuentemente en niños. Afecta a los labios y la piel circundante presentando descamación y múltiples fisuras perpendiculares. Cursa con sensación de dolor, escozor y sequedad que obliga a humedecerlos frecuentemente con la lengua. Empeora en las estaciones frías, mejorando en el verano. Es muy crónico y con poca respuesta al tratamiento. Pitiriasis alba (Dartros volante, empeines): Son placas redondas u ovales, de límites poco netos, más o menos eritematosas, que dejan lesiones hipopigmentadas cubiertas por fina descamación. Se inician en primavera y se evidencian en verano, al hacerse hipocrómicas respecto al resto de tegumento sano pigmentado por el

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sol. Se localiza en mejillas y frente en niños de 2 a 6 años. En adolescentes se suele circunscribir a la reglón deltoides y cara externa de los brazos. Eczema de las manos y/o pies: Se considera que hasta un 60% de los pacientes, tienen en algún momento de su evolución, compromiso de las manos. No ofrece peculiaridades respecto a otros eczemas. En ocasiones constituye la primera manifestación de DA en un adolescente o adulto joven, por el contacto con irritantes ocupacionales. Pulpitis digital Usuraria: Se manifiesta como eritema, descamación y fisuración del pulpejo de los dedos de manos y pies, más frecuente en niños. Dermatitis plantar juvenil: Es una forma especial de pulpitis, que desborda hacia la planta del pie, a veces sólo afecta al tercio anterior, en forma de eritema brillante, con fisuración superficial y simétrica. Es propia de niños y adolescentes, favorecida por la sobreutilización de calzado deportivo y gruesos calcetines. Eczema dishidrótico: Son vesículas o ampollas, localizadas en los espacios interdigitales, el dorso de dedos de manos y pies, palmas y plantas, generalmente precedidas de prurito, que puede evolucionar a la formación de placas secas y descamativas con fisuras. En ocasiones hay afectación ungueal, con cambios distróficos. En un 25% de los casos se encuentran antecedentes de atopia, si bien puede ser la manifestación de una dermatitis de contacto de tipo alérgico o irritativo, o de una infección por dermatofitos (pie de atleta). Eczemas numulares: Son placas redondeadas (del latín numus = moneda), múltiples y simétricas, con gran componente exudativo, muy pruriginosas, distribuidas de forma difusa en superficies de extensión de los miembros, región glútea, tronco, incluso cara. Son resistentes al tratamiento. Aparecen en adultos. Dermatitis del pezón y retro o infrauricular: La primera es frecuente en jovencitas adolescentes. La dermatitis infra o retroauricular fisura los pliegues de estas localizaciones y en ocasiones llega a despegar el lóbulo de la oreja. Prurigo simple (Estrófulo): Es la forma aguda del prurigo, frecuente en la edad infantil. Son lesiones persistentes, que al curar dejan como secuelas cicatrices hipo o hiperpigmentadas.

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Prurigo nodular: La lesión elemental es una pápula voluminosa, pruriginosa, de color pardo, cubierta por escamas o costras debido a las erosiones por rascado, de curso crónico y persistente, localizada en extremidades. Predomina en mujeres maduras. Neurodermitis crónica circunscrita o liquen simple crónico: Se manifiesta como placas muy pruriginosas, de piel engrosada, hiperpigmentada, con aumento de la cuadrícula normal, con frecuencia erosionada por el rascado. En la mujer asienta preferentemente en la nuca, cara lateral del cuello, labios mayores vulvares y pliegue inguinal; en el varón en la cara, codos, cara antero-externa de la pierna y escroto. Queratosis folicular o pilar Son lesiones foliculares queratósicas, secas y rasposas, con aspecto de «piel de gallina», localizadas en mejillas y cara externa de extremidades superiores. Las presentan más de la mitad de los pacientes atópicos.

ESTIGMAS ASOCIADOS Constituyen una serie de signos clínicos, algunos más típicos que frecuentes, que se relacionan con la DA. Muchos están localizados en la cara, dando una facies peculiar: El signo de Hertogue es la desaparición o adelgazamiento de la cola de las cejas. El signo de Denme-Morgan o doble o triple pliegue del párpado inferior. La palidez y eritema facial origina un contraste de las zonas afectas eritematosas con las no afectas, sobre todo a nivel del triángulo nasogeniano y de los párpados. Las escleróticas azules pueden estar presentes. La lengua geográfica parece que es más frecuente en la DA. La xerosis cutánea, que se manifiesta con fina descamación sobre todo en superficies de extensión de extremidades. Las líneas de las palmas de las manos muy acentuadas, de aspecto simiesco.

INICIO Y EVOLUCIÓN NATURAL La dermatitis ató pica aparece habitualmente durante la infancia; el 65 % de los casos se presentan en el primer año de vida y antes de los 5 años en el 90%. Según la edad de aparición, la distribución

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y morfología de las lesiones, se distinguen tres fases, pudiendo aparecer cualquiera de ellas en un mismo paciente: Fase del lactante: Se extiende desde los primeros meses de vida hasta los 2 años de edad. Predominan las lesiones eczematosas de inicio en mejillas, respetando el triángulo nasolabial, afectándose frente, pabellones auriculares, mentón, cuello y cuero cabelludo. La zona del pañal y los pliegues generalmente están libres de lesiones. Las lesiones son muy prunginosas y mantienen al niño intranquilo. Fase infantil: Abarca desde los 2 hasta los 10 años. En esta fase predominan las lesiones tipo prúrigo-liquenoide. Son placas bien delimitadas, secas, con tendencia a la liquenificación, localizadas en las flexuras poplíteas y antecubitales. En la cara las lesiones afectan a los labios y la zona perioral. El intenso prurito desencadena el continuo rascado en unos niños ansiosos, hiperactivos, con falta de descanso y, sin embargo, de inteligencia brillante. Fase del adolescente y del adulto: Abarca desde los 12 años a a hasta la 3. o 4. década, recogiéndose habitualmente una historia de DA previa. Sólo en un 0,1% de los casos, la enfermedad se inicia pasados los 30 años. En estas edades aumentan los factores agravantes: irritabilidad nerviosa frecuente, mal cumplimiento de los tratamientos, así como empeoramiento por el ambiente profesional. Las lesiones en esta etapa se localizan preferentemente en cara (frente, párpados, región perioral), cuello, flexuras de miembros, muñecas, nuca, dorso de manos, reglón superior del tronco y área genital. Son placas engrosadas, liquenificadas, crónicas y prunginosas, dando a la piel un aspecto muy seco y rugoso. El 80% de los casos remiten antes de los 20 años, aunque la mayoría continuará teniendo una piel sensible e inestable, con tendencia a presentar eczema, dermatitis irritativas de las manos, liquen simple crónico o eczema dishidrótico. Un 40% de los enfermos desarrollarán asma bronquial y un 50% rinitis. Se han considerado como datos de mal pronóstico, los siguientes: la existencia de antecedentes familiares; la presencia durante la infancia de cuadros graves; la asociación de otras manifestaciones de atopia; el sexo femenino; la aparición a una edad temprana; la presencia de piel seca y persistente en el adulto y una determinada personalidad del paciente y psicología de los padres.

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Tabla 7.1. Enfermedades asociadas con dermatitis atópica Asma bronquial Rinitis Trastornos gastrointestinales Catarata Queratocono Ictiosis vulgar

Urticaria Jaqueca Lengua geográfica Otitis media Alopecia areata Vitíligo

ASOCIACIÓN DE LA DERMATITIS ATÓPICA CON OTRAS ENFERMEDADES Son múltiples los procesos asociados con la DA, que quedan reflejados en la Tablas 7.1 y 7.2.

COMPLICACIONES Las más frecuentes son las infecciones cutáneas bacterianas, fundamentalmente las producidas por Staphylococcus aureus (germen colonizador habitual de la piel de los pacientes con DA), produciendo impétigos. Existe mayor susceptibilidad a padecer infecTabla 7.2. Trastornos genéticos y metabólicos asociados a dermatitis atópica Displasia ectodérmica anhidrótica Síndrome de Netherton (ictiosis lineal circunfleja y “pelo en caña de bambú”) Fenilcetonuria Enteropatía inducida por gluten Síndrome de Hurler (mucopalisacaridosis) Síndrome de Dubowitz (retraso ponderoestaturaI, pelo ralo, frente prominente, raíz nasal ancha, ptosis palpebral...) Síndrome de Wiscott-Aldrich (trombocitopenia, eczema) Síndrome hiper-lgE Enfermedad granulomatosa crónica Ataxia Telangiectasia Agammaglobulinemia ligada al sexo (Enfermedad de Bruton) Inmunodeficiencia ligada al sexo con hiper-lgM Déficit selectivo de IgA Síndrome de Shwachman-Diamond (neutropenia, disóstosis metafisaria, lipomatosis pancreática) Síndrome de Down

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ciones víricas: molluscum, verrugas, herpes simple, que puede diseminarse excepcionalmente (erupción variceliforme de Kaposi o eczema herpético). Entre las infecciones (nicóticas, que son más frecuentes, destacan las dermatofitosis sobre todo por Trichophytum rubrum. La eritrodermia generalizada es una complicación poco frecuente y supone el 4,5% de todas las eritrodermias, incidiendo más en niños mayores y adultos con lesiones extensas. En la fase del adulto se pueden presentar alteraciones oculares, como son queratoconjuntivitis, blefaroconjuntivitis, queratocono, herpes simple ocular y catarata subcapsular anterior. La dermatitis alérgica de contacto es otra complicación favorecida por un aumento de la exposición a medicamentos tópicos, en contacto con una piel lesionada. La muerte súbita en lactantes es una complicación excepcional. Se discute si es por una reacción anafiláctica.

ANATOMÍA PATOLÓGICA No existe ninguna característica histopatológica que permita diferenciar la DA de otro proceso eczematoso, por otra parte variable en función de la fase y del tipo de lesión. La presencia de espongiosis, es común a cualquier tipo de eczema. En las lesiones crónicas, se observa en la dermis un aumento de las células de Langerhans, y un infiltrado con patrón predominante de linfocitos T cooperadores.

DIAGNÓSTICO Al no existir lesiones cutáneas, ni características histopatológicas ni de laboratorio patognomónicas (Tabla 7.3), se debe recurrir a criterios clínicos. Los universalmente aceptados son los establecidos por Hanifin y Rajka que se recogen en la Tabla 7.4. Para un diagnóstico de certeza, deben incluirse tres criterios mayores y tres menores. Para establecer la gravedad de la enfermedad, la progresión o la respuesta al tratamiento, puede ser de utilidad el llamado SCORAD (Scoring index of Atopic Dermatitis), que valora distintos parámetros como la extensión de las lesiones y la presencia de síntomas objetivos y subjetivos.

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Tabla 7.3. Hallazgos de laboratorio en la dermatitis atópica Incremento de los niveles de IgE total. Eosmofilla sanguínea. Aumento de histamina liberada por los basófilos espontáneamente. Disminución de linfocitos CD8 supresores/citotóxicos en número y en función. Aumento de la expresión de CD23 en células mononucleares. Activación cónica de macrófagos con aumento de secreción de GM-CSF, PG E2 y de lL-10. Incremento de IL-4 e IL-5 secretadas por células TH2. Disminución de I FN-y secretado por células TH1. Aumento sérico de receptores de IL-2. Aumento de los niveles séricos de proteína catiónica eosinofílica, neurotoxina eosinofílica y proteína Básica mayor del eosinófilo. Aumento de selectina E soluble. Aumento de moléculas de adhesión vascular-1. Aumento de ICAM-1.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La DA en la fase de lactante debe diferenciarse de la dermatitis seborreica (DS), aunque esta última aparece más temprano, cursa habitualmente sin prurito, se localiza inicialmente en cuero cabelludo, presenta afectación centrofacial y de zonas d9 intertrigo, y existe una pobre historia familiar de atopia. También debe diferenciarse de la dermatitis del pañal (DP), que es una dermatitis de contacto irritativa, producida por el amoníaco liberado a partir de la urea de la orina, añadiéndose sobreinfección por Candida albicans y Staphylococcus aureus. La DP se inicia en el primer mes de vida, cursa sin prurito, los antecedentes de atopia son escasos y no existe afectación del fondo de los pliegues, a diferencia de la DA y DS. Otros diagnósticos diferenciales comprenden la histiocitosis X, el síndrome de Wiskott-Aldrich y el síndrome ataxia-telangiectasia En los adultos, un eczema alérgico de contacto agudo y extenso que afecte a párpados y fosas antecubitales puede simular una DA, aunque la distribución de las lesiones, la presencia de estigmas atópicos y la historia personal y familiar de atopia, ayudan al diagnóstico. La DA debe diferenciarse de la escabiosis, que suele afectar a espalda, palmas y plantas, áreas generalmente no comprometidas en la DA. La presencia de prurito en otros miembros de la familia y la visualización del surco acarino o la demostración del

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Tabla 7.4. Guía para el diagnóstico de la dermatitis atópica (Hanifin y Rajka 1980)

AL MENOS TRES CRITERIOS MAYORES • • • •

Prurito. Distribución y morfología típicas: Adultos: Liquenificación flexural. Lactantes: Afectación facial y de superficies de extensión. Curso crónico con recidivas. Historia familiar o personal de atopia.

ADEMAS, TRES O MÁS CRITERIOS MENORES • Xerosis. • Pitiriasis alba. • Prurito inducido por la sudoración. • Ictiosis/ Hiperlinearidad palmar/ Queratosis pilaris. • Tests cutáneos inmediatos positivos. • Ig E sérica total elevada. • Edad de comienzo temprana. • Tendencia a Infecciones cutáneas/alteración de la inmunidad media da por células • Tendencia a dermatitis inespecífica de manos y pies. • Eczema del pezón. • Queilitis. • Oueratocono. • Cataratas subcapsulares anteriores. • Conjuntivitis recurrente. • Ojeras y/o pliegue de Dennie-Morgan. • Palidez facial/ Eritema facial. • Intolerancia a la lana y detergentes. • Hipertrofia folicular. • Hipersensibilidad alimentaria. • Influencia de factores ambientales y emocionales. • Dermografismo blanco.

Sarcoptes o sus huevos en las vesículas perladas, nos dan el diagnóstico. En lesiones muy localizadas, debe descartarse la psoriasis y el liquen ruber plano La pitiriasis alba debe diferenciarse de la pitiriasis versicolor, rara en los niños, en la cual las lesiones predominan en el tronco y excepcionalmente en la cara. La recogida de escamas y su estudio con microscopio óptico (tinción con KOH) aclarará el diagnóstico. También puede confundirse con el vitíligo y con las hipocromías secundarias a otros procesos. La dermatitis plantar juvenil debe diferenciarse de una tinea pedis, mediante

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estudio micológico. En cuanto al eczema areolar unilateral es importante distinguirlo de la enfermedad de Paget de la mama, de naturaleza neoplásica.

TRATAMIENTO En el momento actual no existe un tratamiento curativo para la DA; no obstante, se dispone de una serie de medidas que ayudan a atenuar la enfermedad y permiten a los pacientes llevar una vida casi normal. Desde el primer contacto es imprescindible una óptima relación entre el médico y el paciente y sus familiares, explicando que la DA es una enfermedad crónica, la cual evoluciona en brotes, que presenta unos factores desencadenantes y otros que favorecen la buena evolución de la enfermedad, explicando asimismo las bases para su control individualizado.

MEDIDAS HIGIÉNICAS GENERALES Sanos: Hay que evitar los jabones alcalinos y los baños de espuma, lo mismo que los baños prolongados y demasiado calientes, sobre todo si el agua es calcárea. Los syndets, a base de complejos tensioactivos de pH bajo, son grasos y pueden emplearse para la limpieza corporal y de cara. Las presentaciones en líquido, cuando se añaden extractos de avena, tienen efecto emoliente, suavizante y calmante del prurito. También pueden utilizarse lociones limpiadoras no alcalinas, que son sustitutos del jabón que no necesitan agua, para la higiene de áreas que no toleran aquella o para la limpieza de la zona del pañal. La acción antiséptica ayuda a evitar la superpoblación de estafilococo, por lo que la adición de clorhexidina resulta útil. La esponja usada debe ser suave y no irritar la piel, debiendo secarse aquella de forma cuidadosa usando siempre toallas suaves. Después del baño, deben realizarse cuidados especiales para cada zona: las cremas de aceite en agua (O/W) son recomendables para la cara. Para el cuerpo, las leches son preferibles a las cremas, aunque su efecto filmógeno es menor y no son convenientes si la xerosis es demasiado intensa; la tendencia actual es elaborar cremas más fluidas y leches más filmógenas. En caso de tendencia ictiósica, se puede utilizar la urea a una concentración queratolítica

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(p. ej: al 20%.). Las manos están especialmente expuestas a las agresiones ambientales, precisando cremas especiales con agentes suavizantes o incluso silicona, por su efecto barrera. Consejos generales: Debe aconsejarse el uso de prendas de vestir ligeras y no apretadas, evitando fibras sintéticas y lana, recomendándose prendas de algodón y lino. Es recomendable evitar los ambientes calurosos y excesivamente secos y el ejercicio físico que induzca una sudoración excesiva. Debe evitarse el contacto con sustancias sensibilizantes e irritantes: antihistamínicos tópicos, neomicina, sulfamidas y perfumes, etc. Con respecto a la dieta, se procurara eliminar los alérgenos alimentarios (leche de vaca, huevos, frutos secos, pescado, etc) o inhalados (polvo doméstico, ácaros. pólenes, epitelios, etc.) si hay una clara relación entre la aparición de lesiones y el contacto con alérgenos. Por lo que respecta a las dietas de exclusión y la inmunoterapia específica carecen de valor sin una historia clínica y un adecuado estudio alergológico que las sustente.

TRATAMIENTO TÓPICO Corticoides Los de uso tópico constituyen el tratamiento de elección de la DA. Los corticoides de potencia baja y moderada son adecuados para el control de los brotes leves o moderados de eczema, siendo la hidrocortisona y sus derivados los preparados de primera elección, en especial en ciertas áreas como la cara, zonas de pliegues, genitales y huecos axilares. En caso de falta de respuesta, pueden aplicarse corticoides más potentes, siempre que se utilicen durante breves periodos de tiempo y evitando zonas sensibles. Si se precisa mantener el tratamiento, debe utilizarse un preparado de mediana o baja potencia para evitar el «efecto rebote", que ocurre tras la suspensión rápida de los corticoides potentes. Los nuevos corticoides no fluorados son también potentes, pero con menor riesgo de efectos secundarios locales y sistómicos. También conviene insistir sobre la forma de administración de cualquier corticoide tópico: una capa fina bien extendida, aplicada con un ligero masaje. En los niños, hay que considerar la desproporción entre la superficie cutánea y el área corporal. En general, se utilizan en forma de pomadas y de ungüentos en zonas secas y liquen ideadas, por su mayor pene-

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tración, ya que por su efecto oclusivo producen mayor grado de hidratación. En las lesiones más agudas se administran en forma de cremas y de lociones, indicadas estas últimas también para las áreas pilosas. La aplicación de corticoides tópicos asociada o alternada con emolientes, disminuye los riesgos del uso prolongado de éstos y la posible aparición de taquifilaxia. Otras medidas. El empleo conjunto de corticoides y antibióticos puede ser útil en aquellos casos en los que se sospecha infección secundaria y siempre en periodos cortos de tiempo. Los antibióticos tópicos, como el ácido fusídico, la gentamicina y la mupirocina han demostrado una eficaz actividad antiestafilocócica con buena tolerancia local. Resulta asimismo eficaz la utilización de antisépticos locales en solución acuosa: permanganato potásico al 1/10.000, sulfato de cobre al 1/1.000, solución de Burow (sulfato de aluminio) al 1/20, empleados en forma de baños o en aplicaciones locales. En determinados casos se puede recurrir a fórmulas antipruriginosa clásicas a base de fenol, mentol y alcanfor, aunque su efecto no es importante ni duradero. Los antihistamínicos de uso tópico no deben utilizarse, por el riesgo de desarrollar eczemas fototóxicos y eczemas alérgicos de contacto.

TRATAMIENTO GENERAL Antihistamínicos. La reducción del prurito constituye un punto fundamental en el tratamiento de la DA y la utilización de antihistamínicos anti-H1 resulta de utilidad. Su eficacia radica tanto en su acción antihistamínica como sedante; por ello, los más útiles son la hidroxicina y la ciproheptadina. Entre los antihistamínicos de nueva generación la fexofenadina, la loratadina, la ebastina, la acrivastina y la cetirizina han demostrado tener una mayor eficacia. La asociación de estos medicamentos a estabilizadores de membrana como el cromoglicato sódico e el ketotifeno, cuando se sospecha participación de aeroalergenos, puede potenciar su efecto. Los antihistamínicos deben prescribirse en las fases de brote, educando a los padres y a los pacientes sobre la manera en que deben usarse. Corticoides. El empleo de corticoides por vía sistémica está justificado en aquellos casos severos o de difícil control, al igual que

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cuando se precise utilizar corticoides tópicos en zonas cutáneas extensas Siempre se usarán a la dosis mínima suficiente y en forma de ciclos cortos. Antimicrobianos. La presencia de una superpoblación de Staphylococcus aureus tanto en la piel afecta como sana de los pacientes con DA justifica plenamente su uso, además con buenos resultados en la reagudización de la enfermedad. Se recomiendan antibióticos por vía general (cloxacilina, eritromicina o cefalosporinas) en infecciones extensas, e incluso pueden resultar eficaces en el curso de un brote de DA sin signos claros de infección.

TRATAMIENTO INMUNOMODULADOR Interferón. El interferón-γ recombinante es efectivo en el tratamiento de la DA moderada y severa. La mejoría clínica con disminución de los síntomas y de la severidad de las lesiones se correlaciona con el descenso de la eosinofilia sanguínea. El alto coste y el beneficio limitado a determinados pacientes ha frenado su utilización. Antagonistas de los leucotrienos. El zafirlukast y el montelukast pueden tener utilidad en la DA severa y mal controlada. Estudios futuros podrán determinar su papel en el tratamiento de la DA. Ciclosporina. La ciclosporina A es un fármaco inmunosupresor potente, efectivo en las formas severas de DA resistentes a otras terapéuticas. Sin embargo, la recidiva al suspender el tratamiento y los importantes efectos secundarios que puede acarrear (náuseas, malestar abdominal, parestesias, hipertensión, hiperbilirrubinemia y deterioro renal) limitan su empleo. No obstante, su uso a dosis de 35 mg por kg/ día puede proporcionar una rápida mejoría, que permite el uso de terapias alternativas menos agresivas. Tacrolimus: Es un fármaco macrólido-lactona aislado del Streptomyces tsukbaenesis, que se comporta como un potente agente inmunorregulador, con espectro y actividad parecida a la ciclosporina (aunque entre 10-100 veces más potente) y a los esteroides. Su acción incluye la inhibición de la IL-2, IL-4 y de IL-5; disminuye las células T y el infiltrado eosinófilo; libera IL-3, interferón y, factor de necrosis tumoral α y factor estimulador de colonias de granulocitos. Su ventaja radica en la utilización tópica (0,03%-0,3%).

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Ascomicina Es un inhibidor de las citocinas que ha demostrado, experimentalmente, cierta utilidad en la DA. Su empleo aún no está bien establecido. Inhibidores de la fosfodiesterasa: Los intentos realizados para inhibir la acción incrementada de la fosfodiesterasa (papaverina, cafeína, teofilina) no han tenido hasta ahora los efectos buscados; no obstante, se encuentran en vías de utilización otros preparados (imidazolidinona y otros) que pueden abrir nuevas perspectivas. Fototerapia. La fotoquimioterapia con PUVA (psoralenos por vía oral junto a radiación ultravioleta A] ha resultado eficaz en algunas formas severas de DA. El tratamiento combinado con radiación UVA-UVB ha dado mejores resultados que el tratamiento con radiación UVB sólo, y a su vez el tratamiento con UVA1 con luz fría (para evitar el calor y la sudoración) ha demostrado mayor efectividad en casos severos de DA. El uso de la fototerapia y fotoquimioterapia ha de ser individualizado y necesariamente limitado, por tratarse en ocasiones de pacientes pediátricos, sumado a la necesidad de altas dosis de radiación y del potencial carcinogénico y de fotoenvejecimiento de las radiaciones UV.

Otras terapias Hierbas medicinales chinas. Su uso ha sido muy difundido y sus resultados no han sido tan buenos como los que en un principio se esperaban, lo que unido a su sabor desagradable y a la descripción de casos de hepatitis, han limitado su uso. Timopentina. Es un pentapóptido sintético con una secuencia semejante a la timopoyetina. Ha sido usada en el tratamiento de la DA en virtud de su capacidad para estimular la producción de IL-2 e interferón y, pero su empleo en pacientes de DA grave no ha demostrado una significativa eficacia. Dinitroclorobenzeno tópico (DNCB). Su uso al 1%-2% tras sensibilización con DNCB al 5% puede estimular la respuesta de las células Th1 en pacientes con DA, restaurando el disbalance Th1/Th2 y con cierta mejoría clínica. Se requieren más estudios que confirmen los resultados iniciales. Complejos alérgenos-anticuerpos. La utilización de inmunocomplejos conteniendo alérgenos (Dermatophagoides pteronyssmus) y anticuerpos en el tratamiento de la DA con el objetivo de suprimir la

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respuesta inmune, ha mostrado ser segura y eficaz, aunque resulta una terapia cara y limitada a casos muy concretos.

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CAPÍTULO

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Ezcema de contacto María Jesús Trujillo Trujillo, Ángel Rodríguez Paredes, Itziar Sánchez Mareen, María Díaz Jara, Ana Pérez Montero

CONCEPTO El eczema de contacto es una erupción cutánea inflamatoria inespecífica, que puede ser debida a múltiples etiologías. Clínicamente se caracteriza por prurito y lesiones polimorfas, que pueden evolucionar de forma sucesiva por los estadios de eritema, edema, vesícula, descamación y liquenificación. Histopatológicamente, el hallazgo más demostrativo es la espongiosis (edema intracelular) y la lesión elemental más característica es la vesícula.

CLASIFICACIÓN El eczema de contacto se puede clasificar en: 1. 2. 3. 4. 5.

Irritativo. Alérgico. Fototóxico. Fotoalérgico. Urticaria de contacto.

1. El eczema de contacto irritativo es la forma más frecuente. Se trata de una reacción inflamatoria de la piel, de naturaleza no inmunológica, debida a un agente externo.

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En condiciones adecuadas, el irritante ejerce su acción nociva en cualquier persona expuesta, aunque es individual la forma de reacción clínica. Algunos sujetos tienen una especial predisposición para desarrollar eczema irritativo de contacto con menores tiempos de exposición, o a concentraciones más débiles. Generalmente, las lesiones ocasionadas por los irritantes son menos extensas que las provocadas por los alérgenos. En un mismo paciente pueden coexistir ambos tipos de patologías. Existe una forma aguda, debida a la exposición de la piel a una sustancia química cáustica o a agentes químicos de potencia intermedia.Y también se objetiva una forma crónica, que suele ser multifactorial, en la cual los irritantes son los causantes principales, pero existen otros agentes coadyuvantes, como los elementos mecánicos y climáticos que contribuyen de modo importante a su desarrollo. Entre los ejemplos de este tipo de eczema se encuentran la exposición a ácidos o álcalis tuertes o el contacto reiterado con la mayoría de los disolventes o detergentes orgánicos. 2. El eczema de contacto alérgico consiste en una reacción inmunoalérgica frente a un antígeno, que resulta de la combinación de una proteína cutánea (carrier) con un grupo químico denomina do hapteno. Se produce cuando la piel contacta con una sustancia a la que previamente ha sido sensibilizada. La exposición anterior a la sustancia (tase de inducción) puede aparecer de forma precoz o tras años de exposición Cuando dicha etapa se ha producido, basta que transcurran de 12 a 96 horas tras el contacto de la piel con dicha sustancia para que tenga lugar el desarrollo de las alteraciones cutáneas propias del eczema. En ocasiones existe una exacerbación de las lesiones en las zonas cutáneas previamente sensibilizadas, por el simple contacto con el mismo alérgeno en otras regiones corporales. Una vez que se ha producido la sensibilización, persiste durante años y la mayoría de las veces de por vida. Las sustancias alergizantes más comunes se hallan diseminadas en el ambiente laboral y familiar. De las 2.800 que se hallan registradas como sensibilizantes, sólo un reducido número de ellas es responsable de la mayoría de las alergias de contacto. Los grupos etiológicos mas frecuentes son los metales, cosméticos, fármacos, pegamentos, ropa y plantas. 3. El eczema de contacto fototóxico constituye una respuesta cutánea no inmunológica que resulta de la interacción de una sustancia con la radiación ultravioleta, la cual es absorbida por los cro-

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móforos de la piel. Puede aparecer en todos los individuos expuestos a la sustancia en cuestión y a la longitud de onda apropiada. No requiere periodo de incubación, por lo que puede ocurrir desde la primera exposición. Su aspecto clínico es el de una quemadura solar y, dependiendo de la gravedad de la reacción, se desarrolla eritema, edema y vesiculación, seguidos de descamación y pigmentación. Los síntomas clínicos más frecuentes son quemazón y escozor. Los derivados psoralénicos (furacumarinas) y ciertas breas producen la mayoría de casos de eczema de contacto fototóxico. 4. El eczema de contacto fotoalérgico es una forma de reacción cutánea de hipersensibilidad alérgica retardada, debido a un esta do de la piel específicamente alterado. Aparece cuando la luz ultra violeta y un producto químico sensibilizante entran simultánea mente en contacto con la piel. La concentración de sustancia necesaria para provocar una reacción fotoalérgica es mucho más baja que la que se precisa para producir una reacción fototóxica. Algunos fotoalergenos pueden producir también eczema de contacto alérgico en ausencia de luz. El principal síntoma es el picor, que puede llegar a ser muy intenso. El eczema de contacto fotoalérgico puede estar producido por compuestos halogenados, fenotiazinas, sulfanilamidas, blanqueadores, filtros solares y perfumes. 5. La urticaria de contacto es una erupción habonosa que aparece como resultado del contacto de la piel con ciertos productos químicos. Puede producirse por mecanismo inmunológico (saliva de gato) o no inmunológico (aldehído cinámico, ácido cinámico, ácido benzoico). Los agentes capaces de producir urticaria local en ocasiones provocan reacciones más generalizadas como angioedema, asma bronquial y anafilaxia.

ETIOPATOGENIA El eczema alérgico de contacto es considerado el prototipo de reacción de hipersensibilidad retardada mediada por células, tipo IV según la clasificación de Gell y Coombs. Conceptualmente, se distinguen dos etapas en su desarrollo: 1. Fase aferente o de inducción: incluye todos aquellos hechos que se extienden desde el primer contacto con un alérgeno

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hasta que el individuo queda sensibilizado, siendo éste entonces capaz de producir una reacción frente a la reexposición a ese determinado alérgeno. Comienza con la penetración percutánea y procesamiento del alérgeno, que se une con las moléculas de clase II del complejo mayor de histocompatibilidad y por medio de las células presentadoras de antígeno entra en contacto con los linfocitos T cooperadores no sensibilizados. Esto estimula a las células Taque se diferencien en clones de células efectoras y de memoria, ya específicamente dirigidas frente al antígeno extraño, que posteriormente se dirigen a los tejidos periféricos. El proceso completo requiere un tiempo, que varía entre tres días a varias semanas, y no tiene expresión clínica. El riesgo de sensibilización depende de la susceptibilidad individual y de las características de la sustancia que entra en contacto con la piel. 2. Fase eferente o de desencadenamiento: corresponde clínicamente a la reacción local en el lugar de la reexposición al alérgeno, que se da en un individuo previamente sensibilizado. Es rápida (24-48 horas) y tiene expresión clínica. Se produce la reexposición al alérgeno que es procesado y expuesto en la superficie de las células presentadoras de antígenos, unido a moléculas de clase 11, y presentado a las células cooperadoras (CD4+| específicas a nivel local en el lugar de contacto alergénico. Posteriormente ocurre la proliferación y activación de las células T efectoras específicas con la producción y liberación local de citocinas (IL-2, IL-3, IFN-7, TNF-α y β), responsables del sustrato histológico y de la expresión clínica del eczema alérgico de contacto. Este cambio tisular en su fase aguda se caracteriza por dilatación vascular con edema dérmico y denso infiltrado de linfocitos y macrófagos, con predominio de los primeros, que se localizan perivascularmente, coexistiendo con edema intercelular y formación de vesículas intraepidérmicas. Sin embargo, no todos los eczemas de contacto se desencadenan por mecanismo alérgico, mediado por una reacción de hipersensibilidad retardada. Así, existe también el eczema de contacto por mecanismo irritativo, y el eczema o dermatitis fotoalérgica o fototóxica de contacto. El mecanismo que genera estas fotorreacciones se produce, en el caso de las fototóxicas, al actuar la ener-

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gía absorbida procedente de la radiación sobre los compuestos químicos, dando lugar a la aparición de radicales libres, que forman peróxido de hidrógeno responsable del daño celular. En las reacciones fotoalérgicas, además de lo anterior, los radicales libres van a dar lugar a la formación de haptenos que tras combinarse con proteínas adquieren capacidad antigénica.

CLÍNICA La expresión clínica de la dermatitis de contacto es muy variada. Depende en gran parte de las diferentes localizaciones y del tiempo de evolución. Lo más característico del eczema de contacto típico es el prurito. Las lesiones que se observan en la piel en la fase aguda son eritema y edema irregulares, mal delimitados, vesículas generalmente de pequeño tamaño de contenido claro que se rompen con facilidad (fase exudativa), e incluso costras; en fase subaguda existe moderado eritema con escamas secas, en tanto que en la crónica hay áreas de liquenificación en forma de placas y piel engrosada. Sólo por la exploración clínica cutánea no es posible distinguir entre dermatitis irritativa y alérgica, en la mayoría de los casos. Se pueden observar otras características, dependiendo de la zona afectada, y siendo las más importantes: — Cuero cabelludo: es particularmente resistente a los contactantes, por ello pueden aparecer lesiones en la frente, pabellones auriculares, cuello, por productos aplicados en él; la dermatitis más intensa se produce por tintes químicos del cabello. — Cara: aparecen lesiones con cosméticos, monturas de gafas y medicamentos tópicos. — Pabellones auriculares: en la zona retroauricular las lesiones pueden ser inducidas por perfumes, gafas y en el lóbulo de la oreja por bisutería. — Párpados: es frecuente la dermatitis de contacto en esta localización. predomina el componente edematoso y rara vez aparecen vesículas. Puede ser producido por cualquier sustancia que roce el párpado como laca de uñas, cremas de manos, cosméticos, colirios. La piel de los párpados es muy susceptible a la acción de irritantes y alérgenos.

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— Cuello: también es una región muy reactiva y las lesiones más frecuentes son las producidas por collares. — Axilas: pueden aparecer lesiones por desodorantes, prendas de vestir y perfumes. — Tronco: en región dorsal la dermatitis se debe con frecuencia a los corchetes metálicos y en región periumbilical a los botones metálicos de los pantalones vaqueros, mientras que en la cintura se producen en la mayoría de los casos los eczemas por sensibilización a gomas. — Muñecas: es típico el eczema producido por la correa del reloj. — Manos, es una de las locaIizaciones más importantes de la dermatitis de contacto y se encuentra muy relacionada con la profesión, siendo los contactantes más importantes las gomas y los metales. — Pies, pueden producirse por el calzado (tintes, gomas, cromo -empleado en el curtido de las pieles-, níquel). — Muslos: se ocasionan por objetos metálicos de los bolsillos como llaves o monedas. — Piernas: las lesiones son debidas a medicación tópica, generalmente por el tratamiento de úlceras varicosas. Aparte de esta clínica hay otras manifestaciones menos típicas como lesiones purpúricas, acrómicas o liquenoides. Existen dermatitis de contacto sistémicas como rash maculopapuloso o vesiculoso generalizado, eritema multiforme o vasculitis entre otros.

DIAGNÓSTICO Historia clínica: Es importante preguntar por la forma de inicio, evolución, duración, características, localización, efecto de la luz solar, tratamientos realizados y su respuesta. Exploración física: La distribución de las lesiones nos ayuda a hacer un diagnóstico diferencial. Pruebas epicutáneas: Son el único método práctico para confirmar la DAC. Consisten en aplicar sobre la piel y bajo oclusión la sustancia sospechosa para reproducir la lesión. En los resultados influyen los materiales utilizados, la concentración, el vehículo y el adhesivo, por lo que han sido estandarizadas por el ICDRG (International Contact Dermatitis Research Group). El vehículo utilizado en general es la vaselina.

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A menudo no queda claro cuál es la sustancia sospechosa, por lo que se utiliza una serie estándar elaborada según los alérgenos más frecuentemente implicados. El True test contiene 23 alérgenos que pueden ampliarse con otras sustancias más específicas de cosméticos, peluquería, perfumes, etc. (v. Apéndice 17.2). Pruebas epicutáneas, paso a paso. 1.° Examinar la piel: Se debe realizar en piel normal. Si no hay piel libre de dermatitis, la prueba debe aplazarse. 2.° Marcar las zonas de prueba: Normalmente en la espalda en hileras verticales, siendo preferible sólo dos a cada lado de la línea media. 3,° Preparación de la prueba. Se deben numerar los parches para evitar confusiones. 4.° Aplicación de los materiales en los parches. Una pequeña cantidad de material de prueba en cada disco de celulosa. 5.° Colocación de los parches: Cuando se han aplicado las hileras de parches, se fijan encima tiras verticales de esparadrapo hipoalérgico como refuerzo. 6.° Instrucciones para el paciente: No mojarse la espalda, evitar el calor y la sudoración, no rascar ni exponer la zona al sol. 7.° Lectura de la prueba: Se retiran los parches a los dos días (48 horas) y se hace una primera lectura. Se marcan las hileras de parches tras despegarlas, para una identificación exacta de la localización en posteriores lecturas. A las 96 horas se efectúa una segunda lectura y algunas sustancias requieren una tercera lectura a la semana para descartar reacciones tardías, aunque son raras. Pueden presentarse con determinadas sustancias como la neomicina y la parafenilendiamina. 8.° Interpretación de los resultados: Sólo eritema, dudosa: +/-; Eritema e infiltración, positiva débil: +; Vesiculación, positiva fuerte: ++; ampollosa. positiva intensa: +++. Las pruebas epicutáneas pueden producir falsos positivos y negativos, sobre todo si se realizan para sustancias no estandarizadas. Falsos positivos debidos a: concentración excesivamente alta del contactante, material contaminado por un agente irritante, vehículo irritante, aplicación de un exceso de sustancia, presencia de dermatitis o piel irritada en la zona de aplicación. Falsos negativos debidos a: baja concentración del alérgeno, realización de la prueba en fase refractaria, vehículo u oclusión

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Inapropiados,

extractos caducados, fotoalergia, tratamiento con corticoides o citostáticos. Test del Fotoparche: Se aplican los parches por duplicado. A las 24 horas, uno de los dos se expone a la luz (o UVA), realizándose la lectura simultánea del parche y del fotoparche al día siguiente.

TRATAMIENTO Es distinto, según se trate de la fase aguda o la crónica del eczema.

Fase aguda En fases muy exudativas con un marcado componente inflamatono son mal toleradas las pomadas y curas grasas, siendo útil la aplicación de compresas con líquidos antisépticos y secantes como la solución de Burow (acetato de aluminio al 10%), ácido bórico al 1%, permanganato potásico al 0.01% (1/10.000), sulfato de cobre o zinc al 0,1% (1/1.000). En España los dos primeros son poco utilizados. El permanganato potásico es el más pótenle de todos. El sulfato de cobre es más antiséptico pero menos astringente que el sulfato de zinc, aunque este último es el más aconsejable cuando las lesiones están en la cara. Si las lesiones afectan a mucosas conviene utilizar borato sódico al 2% (se disuelven 20 gramos en 1 litro de agua), con el que se pueden realizar enjuagues. Todas estas fórmulas magistrales son preparadas por el farmacéutico en forma de papelinas unidosis Se disuelve el contenido de una de ellas en un litro de agua previamente hervida y enfriada, pudiendo utilizarse durante un día pasado el cual hay que elaborar una nueva solución y desechar la previa. La solución se aplica a pequeños toques (sin frotar) sobre la zona afecta, dos o tres veces al día. Existe una alternativa comercial, que se denomina Septomida, y está formada por una mezcla de sulfato de zinc y de cobre. Si el eczema está muy diseminado se pueden realizar baños con 25 gramos de sulfato de zinc, para una bañera de tamaño mediano. En algún caso puede llegar a utilizarse algún antibiótico tópico, siendo los más indicados el ácido fusídico, la gentamicina o la mupirocina. Cuando disminuye la exudación son útiles los corticoides tópicos. La administración sistémica de corticoides (en ciclos cortos y

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decrecientes con dosis única matutina) está indicada en dermatitis agudas severas.

Fase crónica En esta etapa es aconsejable la limpieza y humedecimiento de las lesiones con soluciones oleosas. Posteriormente conviene utilizar corticoides tópicos, potentes al principio, y de baja potencia en fases de mantenimiento. En flexuras y en la piel de los niños es conveniente usarlos de baja potencia. Durante esta tase no es aconsejable la utilización de corticoides sistémicos. Tanto durante la fase aguda corno en la crónica, los antihistamínicos orales (fundamentalmente aquellos más potentes como son la hidroxicina o dexclorfeniramina) son útiles para disminuir el prurito. También se ha demostrado la eficacia de la fexofenadina, a dosis de 180 mg. Existen ciertas peculiaridades propias del tratamiento del eczema de contacto, dependiendo de su etiología: De tipo alérgico: En este caso la eliminación del alérgeno responsable es la medida preventiva y terapéutica más eficaz. De tipo irritativo: Es importante la reducción de la exposición a irritantes domésticos y ocupacionales, evitar jabones abrasivos, lubrificar la piel con abundantes cremas hidratantes y usar guantes protectores de plástico. De tipo microbiano: En este caso hay que realizar tratamiento con un antibiótico sistémico, lavados con soluciones antisépticas y se instaurará un ciclo corto de corticoides sistémicos.

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CAPÍTULO

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Urticaria y angioedema Jerónimo Hernández García

La urticaria y el angioedema son patologías cutáneas bastante frecuentes, incidiendo en un 15-20 % de la población general en algún momento de su vida. Predominan en el sexo femenino y en los adultos jóvenes. En el documento Alergológica, basado en el análisis de parte de los datos recogidos en 4.029 pacientes de todo el territorio nacional, en el que participamos 266 alergólogos y se recopilaron los hallazgos de más de 4.000 primeras consultas, pudimos constatar que, en efecto, esta patología es más frecuente en mujeres (57,1%), con una media de edad de 25,4 años.

DEFINICIÓN Entendemos por urticaria aquella erupción cutánea caracterizada por la aparición de un habón o pápula Inflamatoria dérmica circunscrita, de forma y dimensiones muy variables, casi siempre de evolución fugaz, de color variable (rojo-rosa-blanquecíno), de superficie más o menos convexa, y habitualmente pruriginosa (Figura 9.1). En los casos de angioedema, la inflamación se localiza en el tejido celular subcutáneo, por lo que, generalmente, no suele ser pruriginoso, y se describe más bien como una sensación de hormigueo, tensión o hinchazón de intensidad variable (Figura 9.2).

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Figura 9.1. Urticaria aguda generalizada tras inyección de metamizol magnésico (dipirona).

CLASIFICACIÓN Cuando intentamos buscar una clasificación racional y didáctica de los diferentes tipos de urticaria/angioedema, nos encontramos con el arduo y complejo problema de que cada autor establece una propia, ya sea en función de su patogenia (inmunológica y no inmunológica), de sus factores ecológicos, de sus agentes desencadenantes, etc., haciendo en ocasiones una mezcolanza de datos diversos todavía mucho más difícil de asimilar y recordar. Teniendo en cuenta que esta revisión va destinada, fundamentalmente, a MIR de Alergología y Atención Primaria, me parece más

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Figura 9.2.

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Angioedema de cara tras ingestión de ácido acetilsalicílico.

útil y práctico hacer una clasificación mucho más sencilla y simplificada (Tabla 9.1), basada en la patología del «día a día» que se atiende en cualquier consulta, pasando a comentar las que, realmente, tienen una mayor incidencia.

FORMAS ORDINARIAS O COMUNES Las denominamos así por ser las más convencionales y clásicas, una vez descartadas, por supuesto, otras causas y formas de urticaria-angioedema (resto de apartados de la Tabla 9.1.)

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Tabla 9.1. Clasificación de urticaria y angioedema (simplificada) 1. ORDINARIAS O COMUNES • Agudas. • Crónicas. 2. POR AGENTES FÍSICOS • Mecánicas o por presión. — Inmediatas. — Retardadas. • Térmicas. — Frío. — Calor. • Luz solar. — Probablemente alérgicas. — Idiopáticas. 3. PIGMENTOSA (con o sin mastocitosis sistémica) 4. FORMAS HEREDITARIAS 5. ACOMPAÑANDO A DETERMINADAS PATOLOGÍAS SUBYACENTES • Enf. malignas con depleción adquida de C, y Ci-INH. • Otras (vasculitis, etc.). 6. MISCELÁNEA • Del embarazo. • Otros.

URTICARIA Y/O ANGIOEDEMA AGUDOS Comienzan de forma súbita, persisten horas o pocos días, desaparecen sin dejar huella y no suelen volver a hacer acto de presencia o surgen muy pocas veces. En este caso, etiquetaríamos estos procesos de curso agudo intermitente

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Principales etiologías Entre las causas más frecuentes de urticaria aguda (o aguda intermitente) cabe citar las siguientes: • Fármacos: aspirina y antiinflamatorios no esteroideos (unas formas sólo aparecen con ácido acetilsalicílico, pero, otras, también con el resto de los AINES no emparentados químicamente]. Con el reciente y (recuente uso de paracetamol, hemos comenzado a ver urticarias agudas inducidas, exclusivamente, por este antipirético; antibióticos betalactámicos (penicilinas y sobre todo amoxicilina y, en menor medida, cefalosporinas); igualmente, va aumentando la incidencia con quinolonas (ciprofloxacino, norfloxacino, etc.), antihipertensivos inhibidores de la ECA (captopril, lisinopril, enalapril, etc.), calcitoninas sintéticas, antagonistas de los receptores H2 de la histamina (ranitidina, famotidina, nizatidina, etc.), mucolíticos (acetilcisteína, carbocisteína, etc.); parece mantenerse estable con el resto de medicamentos actuales que solemos manejar. • Alimentos: frutos secos (nueces, castañas, cacahuetes, pistachos, pipas, etc.), frutas (melocotón, manzana, uvas, kiwi, aguacate, plátano, dátil, etc.), verduras (tomate, lechuga, legumbres), pescados, crustáceos, moluscos, huevos, cerveza y leche (de mucha mayor incidencia en niños, siendo excepcional que se mantenga la sensibilización en adultos). • Picaduras o mordeduras de himenópteros: fundamentalmente abejas y avispas (sin extrapolar las clásicas reacciones locales de insectos voladores como los mosquitos). • Patologías infecciosas locales o generalizadas (virus, bacterias, hongos, parásitos intestinales, etc.). • Contacto directo con plantas a las que el sujeto es hipersensible (Parietaria judaica, gramíneas, artemisia, etc.) • Contacto, consciente o inadvertido, con pelos, caspas o salivas de animales domésticos (gato, perro, caballo, conejo, etc.) a los que el paciente es alérgico. • Error de dosis en la inyección subcutánea de una vacuna específica con alérgenos (o al haber transcurrido demasiado intervalo entre dosis, sin disminuir la siguiente). • Pruebas de provocación diagnósticas con alimentos o medicamentos en pacientes con dudosa historia clínica de hipersensibilidad a los mismos. • Súbita y alta exposición a neumoalergenos, incluso por vía inhalativa, a los que el sujeto es sensible (ácaros del polvo en casa

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cerrada del litoral, permanencia en cuadra de caballos, cuidadores profesionales de animales, veterinarios, estancias rurales en días ventosos, etc.). • Administración o ingestión de sustancias liberadoras inespecíficas (sin mecanismo inmunológico) de histamina, como: bases orgánicas, determinados fármacos (codeína, vitamina B1, morfina, quinana, etc.), compuestos biológicos (ovoalbúmina, sales biliares, etc), picaduras de insectos, intoxicación por alimentos en mal estado, con tacto con ortigas, etc. • Reacciones postransfusionales, al igual que patologías tardías, tipo enfermedad del suero. • Rotura súbita de un quiste hidatídico, con liberación masiva del antígeno al torrente circulatorio. • Ingestión de pescados parasitarios por Anosakis simplex (nemátodo que vive en el tubo digestivo de mamíferos marinos, que tiene como huéspedes intermediarios a pescados, crustáceos y cefalópodos). • Sensibilización a látex, tanto por contacto como por vía inhalativa (personal sanitario, sujetos con espina bífida, trabajadores de fábricas en que se maneje esta sustancia, etc.). • Causas aparentemente no filiadas (tras una exhaustiva, metódica y reiterativa historia clínica, no conseguimos, o no somos capaces de averiguar, el agente etiológico).

Mecanismos patogénicos La gran mayoría de las urticarias agudas se producen por un conocido o supuesto mecanismo inmunológico dependiente de IgE (hipersensibilidad de tipo I), siendo su principal mediador la histamina. Una minoría se deben a mecanismo no IgE, bien de naturaleza inmunológica (hipersensibilidad de tipo II o III), bien por otras patogenias (activación del complemento por la vía alternativa, liberación ínespecífica de histamina, activación del metabolismo del ácido araquidónico, etc.). • Puesto que los AINES figuran entre los principales agentes provocadores, sus reacciones urticariales las debemos clasificar en dos grandes grupos: • Las que son producidas por una sola familia química antiinflamatoria, en cuyo caso cabe la posibilidad de que la prueba cutánea resulte positiva (pirazolonas, diclofenaco o ibuprofeno).

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• Las que se inducen con dos o más familias de AINES químicamente distintas (por ejemplo, ácido acetilsalicílico, metamizol y dlclofenaco), apoyando un mecanismo farmacológico, y la consiguiente negatividad de pruebas cutáneas De aquí la importancia en conocer la existencia de los dos tipos de reacciones, los diferentes AINES capaces de provocarlas y la terapéutica alternativa más adecuada en cada situación.

Diagnóstico Su diagnóstico clínico no debe entrañar especiales dificultades: en fase activa, la típica morfología de las lesiones hacen a la urticaria fácilmente reconocible (Figura 9.1). La erupción cutánea es episódica y evanescente, con múltiples pápulas en diferentes etapas de evolución y resolución, sin dejar huellas, cicatrices o descamación, siendo excepcional que persistan más de 24-48 horas. Lo mismo suele suceder con su diagnóstico etiológico, puesto que, en bastantes ocasiones, es el propio paciente el que ya ha establecido una clara o aproximada relación causa-efecto, quedándonos la misión de confirmar (o no) la supuesta causa. En caso de duda razonable, bastará, probablemente, con dirigir nuestro interrogatorio a todas y cada una de las posibles causas que hemos mencionado anteriormente.

Tratamiento El tratamiento de la urticaria aguda/angioedema debe abarcar dos facetas:

Eliminación del agente productor La primera medida terapéutica será la identificación y exclusión del agente causal, particularmente en los cuadros urticariales secundarios a la administración de fármacos, ingestión de determinados alimentos, posibles contactos con animales domésticos, ingestión de pescados o cefalópodos que pudieran estar parasitados por Anisakis, contactos con látex (globos, guantes, preservativos, etc.), etc.

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Tratamiento sintomático Son de primera elección los antihistamínicos antiH1 no sedantes por vía oral: fexofenadina, mizolastina, mequitazina, loratadina, ebastina, cetirizina, etc. Dada su más que probada eficacia clínica, y la práctica ausencia de efectos colaterales, poseen una amplia manejabilidad de dosis, permitiendo, en casos necesarios, duplicar o triplicar su posología. Aunque, por definición, la urticaria aguda suele durar horas o pocos días, se deben mantener los antihistamínicos unos 10-15 días (pese a que el paciente ya esté asintomático), con objeto de evitar recidivas o el hipotético paso a la cronicidad. En las formas gigantes (habones de gran tamaño) o graves, y más si se asocian a angioedema que afecte a la cavidad oral o a la glotis, se debe administrar, simultáneamente, media ampolla (0,5 ml) de adrenalina subcutánea en solución al l/1.000 (1 mg/ml), dosis que puede repetirse, en caso necesario, cada 15-20 minutos. En los niños es aconsejable utilizar la adrenalina a razón de 0,1 mi por cada 10 kg, es decir, 0,01 ml/kg. En contra de una práctica bastante generalizada, los esferoides sólo se usarán en casos rebeldes y puntuales de urticaria aguda/angioedema que, transcurrido un tiempo prudencial, no han respondido a dosis adecuadas/altas de antiH1.

URTICARIA CRÓNICA En esta forma las pápulas brotan a diario, o casi a diario, durante más de 6-8 semanas, y el proceso puede persistir desde varios meses a varios años.

Posibles causas Se han barajado los medicamentos que tome el enfermo de forma más o menos habitual, alimentos de ingestión cotidiana, colorantes y conservantes de alimentos, salicilatos presentes como componentes naturales de ciertos alimentos (plátano, uva. melocotón, manzana, albaricoque, cereza, pomelo, limón, naranja, melón, etc.) y bebidas, ácido acetilsalicílico y otros AINES, infecciones focales (ORL y esto mato lógicas), parásitos intestinales, infecciones fúngicas, alérgenos inhalados, factores psicógenos, etc. Sin embargo, las causas de esta incómoda patología constituyen uno de los puntos más debatidos y controvertidos en los campos de

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la Alergología o la Dermatología. A pesar del listado precedente, la inmensa mayoría de los estudios no logran evidenciar algún tipo de alteración, ni descubrir un determinado agente etiológico Y. salvo que la historia clínica nos pudiese dar cierta orientación, a un elevado porcentaje de urticarias (entre el 70-80%) las tenemos que etiquetar de idiopáticas. Algunas urticarias crónicas pueden formar parte de un síndrome paraneoplásico o de una patología tiroidea. Parece ético y legítimo realizar un exhaustivo protocolo (en contadas ocasiones, las exploraciones analíticas y complementarías nos pueden dar la clave), pero, desafortunadamente, en la inmensa mayoría de los casos nos quedamos como estábamos al principio.

Posible patogenia Al igual que su frecuentemente enigmática etiología, se mantiene oscura su patogenia. Continuamos pensando que el principal mediador es la histamina, pero no se ha demostrado que lo haga a través de un mecanismo dependiente de IgE (por lo general, estos pacientes no son atópicos, con habitual normalidad en los niveles de IgE total). Tampoco aporta gran cosa practicar una biopsia cutánea. Según Parish, existen indicios que apoyan que la urticaria crónica puede resultar de una particular susceptibilidad de los mastocitos y basófilos para liberar los mediadores, siendo ciertos estímulos endógenos continuados o repetidos los que pueden inducir a la liberación de los mismos. Aunque en la mayoría de los casos no se ha aclarado el acontecimiento inicial que da lugar a tal proceso inflamatorio cutáneo de larga duración, en un 20-30 % se ha podido identificar un autoanticuerpo IgG específico dirigido contra la IgE o sus receptores en los mastocitos cutáneos y basófilos periféricos (Figura 9.3). Así, autoanticuerpos IgG anti-FceRI se unen a los receptores para IgE formando puentes entre ellos, provocando la liberación de histamina y otros mediadores, y sugiriendo una posible etiología autoinmune (al menos, en algunos pacientes con urticaria crónica idiopática).

Tratamiento Su tratamiento se basará en la administración diaria de antihistamínicos, que son capaces de controlar a más del 50-60 % de los pacientes.

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Figura 9.3. Posible patogenia autoinmune en un 20-30% de urticarias crónicas idiopáticas.

Dada la rebeldía de esta patología, no es raro que tengamos que duplicar las dosis de los actuales antihistamínicos de segunda generación (un comprimido mañana y noche) o nacer combinaciones de no sedantes (fexofenadina, mizolastina, loratadina, cetirizina, ebastina, etc.) durante el día, y sedantes (hidroxizina, dexclorfeniramina, clemastina, etc.) al acostarse. En algunos casos de urticaria refractaria a los antihistamínicos (incluso a altas dosis, y a pesar de hacer rotaciones con diferentes principios activos), nos vemos obligados, muy a pesar nuestro, a prescribir esferoides sistémicos. Siempre deben usarse las menores dosis capaces de controlarla, eligiendo el de menos efectos secundarios (prednisona, deflazacort), en toma única matinal, y cada 4872 horas. En resumen, hasta que no lleguen a descubrirse los misterios que envuelven la iniciación y cronificación de la urticaria idiopática, va a resultar complicado avanzar en su conocimiento y más adecuado tratamiento.

URTICARIA Y ANGIOEDEMA

URTICARIA-ANGIOEDEMA FÍSICOS

POR

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AGENTES

Las ronchas aparecen como consecuencia de diferentes estímulos físicos: mecánicos o por presión, térmicos (trío o calor) y luz solar. Suelen presentarse en adultos jóvenes, su duración en el tiempo es muy variable, en ocasiones se autolimitan con los años, poseen una semiología muy particular y las lesiones son bastante fugaces, persistiendo entre 30-60 minutos, excepto en el dermografismo y la urticaria retardada por presión. Aunque el estímulo precipitante es de naturaleza tísica, probablemente, en buena parte de los casos, exista un mecanismo inmunológico dependiente de IgE, puesto que en ocasiones, se ha conseguido transferir pasivamente la sensibilidad con el suero del paciente.

MECÁNICAS O POR PRESIÓN Inmediatas Es el dermografismo primario inmediato que se acompaña de una molesta sintomatología subjetiva, con sensación de intenso prurito generalizado (que obliga necesariamente al rascado), malestar general, insomnio (les molesta a los pacientes hasta el roce de las sábanas), irritabilidad, imposibilidad de llevar ropas ajustadas (gran problema en algunas mujeres!, necesidad de usar esponjas muy suaves, etc. Se conoce con el nombre de urticaria facticia (Figura 9.4), y requiere, además de consejos para evitar el tascado, roces, traumatismos, prendas de vestir holgadas, etc., tratamiento permanente con antihistamínicos antiH1 no sedantes. Conviene instruir al paciente en el sentido de que estos fármacos sólo le aliviarán el prurito y el rascado, pero no evitarán la aparición de las típicas lesiones papulosas (ni siquiera son capaces de hacerlo los esteroides sistémicos, que en este caso están absolutamente contraindicados).

Retardadas Son urticarias más raras que se caracterizan por la aparición de placas habonosas profundas, mal delimitadas, dolorosas, que se

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Figura 9.4.

Urticaria facticia tras rascado en espalda.

inician a las 4-6 horas después de aplicar una presión o peso sobre la piel. Afecta a la dermis y al tejido celular subcutáneo, persiste durante 8-24 horas, y se acompaña de sensación de quemazón y/o dolor (no de prurito), malestar general, algias difusas, cefaleas, febrícula, leucocitosis y rigideces articulares. Se diagnostican con la aplicación de pesos de 7-14 kg suspendidos o apoyados en los brazos, hombros o piernas durante 10-20 minutos. También aparecen hinchazones en las palmas de manos al manejar alicates o en las plantas de los pies al permanecer varias horas bailando (llega un momento en que no les cabe el zapato). Desafortunadamente, sir-

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ven de poco o nada los antihistamínicos, teniendo que recurrir a esteroides sistémicos en las condiciones señaladas con anterioridad. Aunque se cree que su principal mediador podría ser la bradicinina (y no la histamina), tampoco se puede descartar que, en algunos casos, tengan cierto papel los leucotrienos, no perdiéndose nada con ensayar los recientes antagonistas de sus receptores (montelukast o zafirlukast). En algunos casos se han recomendado los AINES, tipo indometacina.

Térmicas Por frío La forma más común es la criourticaria adquirida idiopática (no congénita ni secundaria a otros procesos conocidos), y sus principales características son: predominio en mujeres jóvenes, aparece al aumentar la temperatura, descendida previamente de forma súbita (recalentamiento de la piel); su periodo de latencia es de pocos minutos, pudiendo mantenerse desde 5-15 minutos hasta 2-3 horas; en ocasiones, puede acompañarse de variadas manifestaciones sistémicas, que pueden llegar al choque anafiláctlco grave; la prueba del cubito de hielo suele ser positiva (Figura 9.5); puede desaparecer espontáneamente en el transcurso de los años; y puede asociarse a otros tipos de urticarias físicas, tales como fáctica o colinérgica. Es muy importante instruir al paciente con una serie de consejos profilácticos: abrigarse bien en meses de frío y días húmedos (la humedad también es un condicionante a tener en cuenta); ducharse o bañarse con agua templada; cuando se introduzca en piscinas o en el mar, lo hará con especial precaución, en las horas en que esté el agua más caliente, adentrándose muy despacio y permaneciendo poco tiempo en el baño, para salirse inmediatamente si comienza con picores o máculas rojas. Además, obviamente, deberá tomar obligatoriamente antihistamínicos orales, permanentemente, a temporadas o a demanda, según aconseje la historia clínica, condiciones meteorológicas, época de baños, etc.

Por calor La variedad más frecuente es la urticaria colinérgica: erupción prunginosa generalizada de habones múltiples, de 1 a 3 mm de diá-

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Figura 9.5. Prueba del cubito de hielo positiva en criourticaria adquirida idiopática.

metro, rodeados por un halo eritematoso relativamente grande (Figura 9.6), que se desencadenan a los pocos minutos de entrar en un ambiente caluroso (de trío a calor), con motivo de una situación estresante o emotiva o después un variado ejercicio físico, pudiendo actuar dichos factores aislados o en combinación. Es más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes masculinos, las lesiones suelen durar unos 30 minutos, con un periodo refractario de 12-24 horas; en casos severos, pueden aparecer signos sistémicos de actividad colinérgica: mareos, sudoración, vómitos, diarrea, hipotensión y colapso. También debe ser tratada con antihistamínicos (diariamente o según necesidades), preferentemente hidroxizina.

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Figura 9.6. Típicas lesiones de urticaria colinérgica tras la realización de un ejercicio físico.

Por luz solar Aparecen los habones a los pocos minutos de exponerse a la luz solar, y las lesiones se limitan a las zonas de piel expuestas, desapareciendo, generalmente, a las dos horas. Según la intensidad de la exposición y amplitud del área expuesta, puede observarse eritema, ronchas puntiformes o habones múltiples con seudópodos. Su tratamiento consiste, en esencia, en evitar la luz solar, administrar antipalúdicos de síntesis (cloroquina a bajas dosis, con controles oculares periódicos ante el nesgo de que se desarrolle una retinopatía), cremas protectoras (generalmente se requieren filtros panta-

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lla) y antihistamínicos permanentes en las épocas más soleadas (primavera-verano).

FORMAS HEREDITARIAS Nos vamos a ocupar, exclusivamente, del angioedema (amular, que reúne las siguientes características: herencia autosómica dominante; su mecanismo de producción se debe a una falta cuantitativa (la inmensa mayoría] o cualitativa (existe, pero no es activo) del inhibidor normal de C1-esterasa y calicreína, con la consiguiente activación de la cascada del complemento; se suele iniciar en la infancia o al comienzo de la edad adulta; cursa sin brotes urticariales; se localiza, preferentemente, en la cara, laringe y mucosa gastrointestinal, pudiendo simular repetidos cuadros de abdomen agudo (a tener muy en cuenta ante posibles planteamientos quirúrgicos); se presenta en forma de crisis recurrentes desencadenadas por traumatismos (amigdalectomía, extracción dentaria, etc.), tensión emocional, ejercicio físico, infecciones, cambios súbitos de temperatura, comidas abundantes, etc.; en general, de escasa respuesta terapéutica, con muertes, antes de los 30 años, en un 30% de los pacientes. Su diagnóstico se confirmará con la cuantificación de los niveles de C4 (claramente disminuidos en casi todos los sujetos, incluso en periodos de interbrote) y la detección de las cifras de proteína inactivadora de C1 (habituaImente baja o ausente). En su tratamiento son prácticamente ineficaces la adrenalina, los antihistamínicos y los esteroides. En la profilaxis a largo plazo suelen ser eficaces los agentes antifibrinolíticos, tales como el ácido tranexámico, comenzando con 500 mg cada 12 horas y ajustando la dosis según respuesta; en caso de previsión de posibles agentes desencadenantes, se debe aumentar las dosis del fármaco desde tres días antes, y administrar 1-2 ampollas endovenosas del inhibidor del C1 una hora antes de la intervención (amigdalectomía, extracción dentaria, etc.). En caso de ataque agudo se administrarán 500-1.000 mg endovenosos de ácido tranexámico y dos ampollas endovenosas del inhibidor de C1 (por su corta vida media y elevado coste, debe quedar reservado para uso hospitalario). Obviamente, si la situación lo requiriera, se debe usar la intubación endotraqueal o recurrir a la traqueostomía. Hemos evitado, premeditadamente, exponer otras muchas formas de urticaria y angioedema, en primer lugar, por su escasa inci-

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dencia (incluso en consultas especializadas), y en segundo, por no extendernos excesivamente en la intención práctica del “día a día”.

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CAPÍTULO

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Alergia e intolerancia a alimentos y aditivos Miguel Ángel Baltasar Drago, Teresa Dordal Culta, Mar Guiralte Clavero, Enrique Martí Guadaño

“Absit, dijo el médico: ...no hay cosa en el mundo de peor mantenimiento que una ella podrida...” (Miguel de Cerrantes. El ingenioso hidalgo don Quijote de la Mancha. Cap XLVII).

Muchas reacciones adversas por alimentos se catalogan como alérgicas, a pesar de desconocer el mecanismo patogénico Implicado, o incluso sabiendo que éste no es de origen inmunológico; para el facultativo parece ser más sencillo catalogar a la reacción como tal, que detenerse en explicaciones sobre el origen de la misma. Este procedimiento ha provocado una cierta confusión en el personal sanitario y de forma más evidente entre la población general. En la actualidad definimos como reacción adversa alimentaria una respuesta clínica anormal atribuible a la ingesta, inhalación y/o contacto con un alimento, sus derivados o sus aditivos; puede tener un origen inmunológico, pero también en ocasiones carece del mismo. La Sociedad Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI) ha propuesto una clasificación de las reacciones adversas a alimentos, recogida en la Tabla 10.1, con el objetivo de esclarecer los conceptos de hipersensibilidad, toxicidad e intolerancia. EPIDEMIOLOGÍA La taita de un consenso general para el diagnóstico ha provocado que la verdadera incidencia y prevalencia de alergia alimentaria

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Tabla 10.1. Clasificación de las reacciones adversas por alimentos REACCIONES TÓXICAS; Secundarias a sustancias naturales o contaminantes de los alimentos, pueden afectar a cualquier individuo. INTOXICACIONES: Naturales, toxinas vegetales, animales o de origen microbio lógico. Contaminantes, químicos, otros. TOXIINFECCIONES: Enterotoxinas Invasivas REACCIONES NO TÓXICAS: 1. INMUNOLÓGICAS Mediadas por anticuerpos IgE específicos (ALERGIA A ALIMENTOS): generalizadas (anafilaxia), cutáneas, respiratorias, digestivas. No mediadas por anticuerpos IgE específicos: enfermedad celíaca, dermatitis herpetiforme, síndrome enterocolítico. etc. 2. NO INMUNOLÓGICAS (INTOLERANCIA A ALIMENTOS) Mecanismo farmacológico; Secundarias a la acción de aminas vasoactivas u otras sustancias contenidas en los alimentos; cafeína, teobromina, tiramina, dopamina, histamina, salicilatos naturales, sulfitos, etc. Mecanismo metabólico: Secundario a déficit enzimáticos concretos. 1 Intolerancia a la lactosa (déficit de lactasa congénito, secundario] clínica digestiva secundaria al acumulo de ácido láctico e hiperosmolaridad intestinal secundaria. Galaclosemia (déficit de galactosa-1 -P-uridiltransferasa o galactosa-4-epimerasa): clínica digestiva relacionada, como la anterior, con la ingesta de lácteos. Fenilcetonuria (déficit de fenilalanina tnidroxilasa): vómitos e irritabilidad tras la ingesta del aminoácido. Favismo (déficit de Glucosa-6-P-deshidrogenasa): clínica por hemólisis en relación con la ingesta de habas. Intolerancia al alcohol (déficit de aldehído deshidrogenasa): la clínica puede deberse a fenómenos de histaminoliberación inespecífica. Intolerancia a la histamina (déficit de diamino oxidasa). Mecanismo psicógeno Idiosincrasia

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no se conozcan con exactitud, por lo que la mayoría de cifras existentes en la literatura son estimativas. En niños se barajan tasas de prevalencia del 0,3% a 10-15 %, superiores a las de la población adulta (aproximadamente del 2%). La prevalencia es superior para los individuos atópicos, por lo que un 35% de los niños con dermatitis atópica moderada-severa presentan clínica cutánea por hipersensibilidad alimentaria y en cerca del 6% de niños asmáticos se demuestra clínica respiratoria inducida por alimentos.

ETIOPATOGENIA Tracto digestivo como órgano del sistema inmune El tracto gastrointestinal utiliza tanto mecanismos inmunológicos como no inmunológicos para ejercer su efecto barrera sobre los antígenos, a la vez que se procesan los alimentos para obtener energía y facilitar el crecimiento celular. Aproximadamente el 98% de antígenos son bloqueados, pero un porcentaje es absorbido y transportado en su forma inmunológicamente activa. Las proteínas y los péptidos que atraviesan la mucosa intestinal provocan una respuesta inmune de tipo humoral en la misma, siendo la formación de inmunocomplejos la que limita la absorción antigónica. Una alteración en cualquiera de estos procesos puede provocar la sensibilización de un individuo predispuesto; la disminución del pH gástrico y la presencia de otros alimentos en el intestino disminuye la absorción del antígeno, mientras que la hipoclorhidria, las lesiones mucosas, el déficit selectivo de IgA y la ingesta de alcohol, favorecen su absorción. El desarrollo de una respuesta IgE específica frente a un alérgeno es el resultado de una serie de interacciones celulares y moleculares, que concluyen en la liberación de mediadores mastocitarios de la mucosa y submucosa, provocando un cambio local de la permeabilidad vascular y una estimulación de la producción de moco, aumento de la contracción muscular y estimulación de las fibras nerviosas dolorosas, así como reclutamiento de las células inflamatorias. La mayor prevalencia de reacciones alérgicas a alimentos durante la infancia puede tener su origen en la inmadurez digestiva e inmunológica en niños genéticamente predispuestos.

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Los alimentos como antígenos Los componentes alergénicos de los alimentos suelen ser básicamente glicoproteínas de bajo peso molecular (10.000-60.000 D), con alta potencia biológica y generalmente estables frente al calor, pH ácido y proteólisis. Aunque la dieta humana incluye muchos alimentos, sólo unos pocos se relacionan con la alergia alimentaria; en niños la mayoría de las reacciones se deben a leche de vaca, huevo, cacahuete y otras leguminosas, pescado y cereales; en adultos el porcentaje más importante de sensibilizaciones son a frutos secos, marisco y fruta fresca, aunque existen variaciones geográficas en función de los hábitos dietéticos. Se han identificado diversos alérgenos en diferentes alimentos: leche de vaca (caseína, beta-lactoglobulina, alfalactoalbúmina), huevo (ovomucoide, olvoalbúmina, ovotransferrina), cacahuete (vicilina, conglutina, glicinina), soja (vicilina, conglicinina), otras leguminosas (lectinas), pescado (constituyentes sarcoplásmicos, moléculas volátiles), etc. En resumen, cada alimento contiene diferentes alérgenos, y el paciente puede estar sensibilizado frente a uno o a varios de ellos. Es importante tener en cuenta la posibilidad de que un mismo alérgeno se halle en distintos alimentos, aunque no es seguro que un paciente reaccione clínicamente frente a todos. El estudio alergológico completo debe concluir la necesidad o no de ampliar la restricción dietética, de acuerdo con pruebas objetivas. Un hallazgo clínico común es la llamada reactividad cruzada con aeroalergenos ambientales (por ejemplo; látex con castañas, plátano, kiwi, aguacate, higos, espinacas, fruta de la pasión, papaya, etc.). Esta reactividad cruzada se puede atribuir básicamente a tres mecanismos: presencia de profilinas (panalergenos comunes para células eucariotas, taxonómicamente no relacionadas), existencia de una proteína alergénica enmascarada en el alimento o presencia de epítopos comunes en el alérgeno alimentario y el inhalado.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Hipersensibilidad IgE mediada Generalmente se produce a los pocos minutos (menos de 2 horas) de la ingesta del alérgeno y la degranulación mastocitaria

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determinará la clínica habitual. Así, con frecuencia el paciente refiere sintomatología previa al paso del alérgeno a la sangre, habitualmente en orofaringe (prurito labial, palatino, lingual o faríngeo, edema de labios o lengua, opresión faríngea con ronquera, disfonía, etc.) y/o a nivel gastrointestinal (náuseas, vómitos, dolor abdominal y/o deposiciones diarreicas] que es lo que se denomina «anafilaxia gastrointestinal». El síndrome de alergia oral es una forma de hipersensibilidad por contacto localizada en orofaringe y que raramente afecta a otros órganos; suele presentarse en pacientes adultos y polínicos, los síntomas son inmediatos y de corta duración, siendo los vegetales frescos los alimentos implicados con mayor frecuencia (habitualmente se toleran tras su cocción) (Tabla 10.2). El paso del alérgeno a la sangre provocará su unión a los mastocilos presentes en diferentes localizaciones. La degranulación de estas células puede producir síntomas cutáneos: urticaria, angioeTabla 10.2. Clínica de las reacciones adversas por alimentos Órgano diana Respiratoria

igE mediada Asma

No IgE mediada Síndrome de Heiner

Hiperreactividad bronquial Edema de laringe Disfonía Rinitis Cutánea

Urticaria

Dermatitis herpetiforme

Angioedema Dermatitis atópica Gastrointestinal

Prurito o edema de labios, lengua o mucosa oral Náuseas, vómitos Dolor abdominal Diarrea

Cardiovascular Otros

Enfermedad celíaca Síndrome enterocolítico por alimentos Proctitis inducida por alimentos Gastroenteritis eosinofílica

Shock anafiláctico Cefalea

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dema y dermatitis (la urticaria y/o el angioedema agudos recurrentes constituyen la clínica referida con mayor frecuencia en la alergia alimentaria; en cambio no es habitual que la urticaria y/o angioedema crónicos sean secundarios a una sensibilización alimentaria); síntomas en vías respiratorias interiores (tos, sibilantes, disnea), en vías respiratorias superiores (disnea inspiratoria, disfonía, disfagia, rinoconjuntivitis). En los casos más graves, los mediadores de la inflamación pueden afectar al sistema cardiovascular, produciendo hipotensión, palpitaciones o incluso shock. La causa más frecuente de Anafilaxia sistémica es la hipersensibilidad alimentaria mediada por IgE, que clínicamente se manifiesta como un compromiso de varios órganos o sistemas. La clínica cardiovascular y/o respiratoria condiciona un riesgo vital, el paciente puede presentar un grado variable de deterioro neurológico (estupor, obnubilación, pérdida de consciencia), alteración respiratoria (disnea inspiratoria, broncoespasmo, cianosis), fracaso circulatorio (hipotensión, signos de bajo gasto periférico, shock), asociados a síntomas cutáneos, rinitis, conjuntivitis, ocasionalmente sintomatología digestiva y en otros órganos diana. Existe un tipo especial de anafilaxia sistémica, que sólo aparece después de la ingestión de un alimento seguida de ejercicio físico, en las 2-4 horas siguientes (anafilaxia inducida por ejercido dependiente de alimentos o postprandial). Suele presentarse en pacientes jóvenes y atópicos en forma de urticaria y/o angioedema, que puede asociarse a trastornos gastrointestinales, respiratorios y/o cardiovasculares. Se han implicado diversos alimentos como mariscos, frutos secos, leche, apio, pescado y trigo, para los que se demuestra IgE específica y que son bien tolerados en ausencia de la práctica de ejercicio físico.

Hipersensibilidad no IgE mediada Agrupamos bajo este término a un grupo heterogéneo de síndromes, fundamentalmente de diagnóstico en edad pediátrica, aunque la trascendencia de los mismos afecte al adulto. Síndrome enterocolítico inducido por alimentos: puede afectar a neonatos, en forma de irritabilidad, vómitos, deposiciones diarreicas (ocasionalmente sanguinolentas) y de forma característica aparecen los síntomas entre 1 y 3 horas después de la alimentación; se trata de niños con tendencia a la deshidratación, anemia, distensión abdominal y retraso del crecimiento. La leche de vaca o

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las proteínas de soja son los antígenos implicados con mayor frecuencia, aunque también puede ser secundaria a proteínas alimentarias de la leche materna. En adultos la sensibilización a crustáceos puede producir un síndrome similar. Las heces suelen contener sangre oculta, polimorfonucleares y eosinófilos, mientras que no se demuestra la presencia de IgE específica y la biopsia de yeyuno revela aplanamiento de las vellosidades, microscópicamente con aumento de linfocitos, eosinófilos y mastocitos. La eliminación del alérgeno responsable produce una resolución de los síntomas, habitualrnente en un plazo de 72 horas. La Proctocolitis inducida por alimentos se produce en los primeros meses de vida y se manifiesta como hematoquecia o sangre oculta en heces, que se presenta en niños aparentemente sanos del 60% durante la lactancia materna). Puede existir una ligera hipoproteinemia y eosinofilia en sangre periférica. La endoscopia muestra erosiones lineales y edema de mucosa en el colon distal, con Infiltrados de eosinófilos en el epitelio y lámina propia como hallazgos histopatológicos. La hematoquecia se resuelve a las 72 horas de la eliminación del alérgeno causante, pero las lesiones mucosas persisten más de un mes. Enteropatía inducida por alimentos: síndrome de malabsorción que se presenta en lactantes, la mayoría de las veces por hipersensibilidad a la leche de vaca (IgG e IgA específica), aunque también se asocia a otros alimentos, particularmente a pescado en niños mayores. Histopatológicamente se manifiesta por atrofia parcheada de las vellosidades con infiltrados celulares. La gastroenteritis eosinofílica se caracteriza por intolerancia a múltiples alimentos, infiltrados eosínofílicos en estómago, intestino delgado, esófago, eosinofilia periférica e IgE total elevada (50% de los casos). Predomina en sujetos atópicos, aunque la alergia alimentaria (IgE mediada), se da en una minoría de los casos. La fisiopatología se desconoce. Enfermedad celíaca: es una intolerancia al gluten, grupo de proteínas presentes en algunos cereales (avena, trigo, centeno y cebada), el 70% constituidas por gliadina. Los niños afectos suelen presentar un síndrome de malabsorción; en adultos son menos frecuentes las manifestaciones digestivas, predominando las formas monosintomáticas (anemia, osteoporosis, etc.). Estadísticamente se asocia a la presencia de HLA-DQ2 y el 90% de los pacientes presentan IgA antigliadina y antiendomisio. La presencia de anticuerpos antirreculina es marcadora de actividad en la forma infantil. La endoscopia muestra atrofia total de las vellosidades

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intestinales, la histopatología un infiltrado celular extenso (ocasionalmente se asocia a linfoma de células T). La respuesta a la eliminación/reintroducción de gluten en la dieta confirma el diagnóstico. Dermatitis herpetiforme: lesiones cutáneas papulovesiculosas, muy pruriginosas, característicamente simétricas y localizadas en superficies extensoras y en nalgas, ocasionalmente se asocia a enteropatía por gluten y es relativamente frecuente su confusión con la dermatitis atópica. Relacionada con el HLA-DQ2, el diagnóstico se basa en la determinación de anticuerpos antigliadina, antiendomisio y antirreticulina, con respuesta clínica a la eliminación del gluten de la dieta. Síndrome de Heiner o hemosiderosis pulmonar inducida por alimentos: patología poco frecuente, caracterizada por episodios recurrentes de neumonía con infiltrados pulmonares, hemosiderosis, hemorragia digestiva, anemia ferropénica y retraso del crecimiento en niños. En la mayoría de ocasiones se asocia a hipersensibilidad a la leche de vaca (IgG específica), suele existir una eosinofilia periférica y el mecanismo inmunológico responsable se desconoce.

DIAGNÓSTICO Anamnesis La historia clínica es fundamental para realizar el diagnóstico, y de nuevo recalcamos la Importancia de diferenciar entre la clínica producida por reacciones de hipersensibilidad o de otra etiología. La valoración inicial debe contemplar los siguientes aspectos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Alimento sospechoso y la cantidad ingerida. Descripción de los síntomas y signos. Cronología entre la ingesta y la aparición de los síntomas. Antecedentes de clínica similar y posibles alimentos implicados en otras ocasiones. Presencia de otras factores adyuvantes (ejercicio, consumo de alcohol). Tiempo transcurrido desde la última reacción. Alimentos ingeridos al mismo tiempo que el sospechoso. Posibilidad de «contaminación.» del alimento a través de utensilios de cocina.

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9. Datos del etiquetado en caso de productos elaborados: posible existencia de alimentos enmascarados. 10. Tratamiento de la reacción adversa y respuesta clínica al mismo. En niños, es importante consignar una cronología de la introducción de cada alimento en la dieta habitual, tipo de lactancia, ¡echa de comienzo de la lactancia artificial o mixta, posibilidad de que se hayan administrado dosis aisladas de lactancia artificial, así como el tipo de alimentación de la madre en ese periodo y durante el embarazo. Es aconsejable que los pacientes confeccionen un diario dietético, que incluya todos los alimentos ingeridos en un periodo de tiempo determinado y la aparición o no de síntomas. También ayuda a evidenciar la ingestión de alimentos enmascarados o '.contaminantes-, como pueden ser especias, condimentos, salsas, etc.

Pruebas cutáneas y tests in vitro Las pruebas cutáneas son útiles para el diagnóstico clínico de una alergia específica, en la actualidad se utiliza el método del pricktest y no se suelen recomendar las pruebas intradérmicas (aumentan el riesgo de falsos positivos y de reacciones sistémicas). En el diagnóstico de alergia alimentaria, las principales limitaciones de las pruebas cutáneas son: • Dificultad en asumir que una prueba positiva signifique necesariamente que la naturaleza de la enfermedad sea alérgica, aunque el valor predictivo negativo es superior al 95%. Sin embargo, un prick-test positivo, en un paciente que ha sufrido una anafilaxia sistémica después de la ingesta de un alimento debe considerarse diagnóstico. • Eficacia diagnóstica de los extractos comerciales. Si existe una historia clínica clara y los tests cutáneos comerciales son negativos se recomienda utilizar la técnica de prick-prick, que consiste en la introducción de la lanceta en el alimento a testar, seguida de la punción en la piel del paciente (asegurando la correcta interpretación mediante controles negativos). • En niños menores de un año puede existir alergia alimentaria mediada por IgE con pruebas cutáneas negativas, por existir una cierta hiporreactividad.

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Los tests in vitro disponibles en la actualidad no son concluyentes y deben acompañarse de pruebas cutáneas y de provocación. La determinación de la IgE específica sérica se recomienda como ayuda al diagnóstico en caso de: 1. Pacientes afectos de dermografismo o con dermatitis atópica severa. 2. Alto riesgo de anafilaxia al realizar pruebas cutáneas. 3. Pacientes con dificultad para abandonar los antihistamínicos o en tratamiento crónico con antidepresivos.

Dieta de eliminación o exclusión Cuando un cierto alimento es sospechoso de ser el responsable de la reacción alérgica, se recomienda iniciar una dieta de eliminación, como ayuda al diagnóstico. El éxito de este procedimiento requiere la exclusión del alergeno/s de la dieta, la habilidad del paciente para mantener una dieta completamente libre de todas las formas del alérgeno sospechoso, y la ausencia de otros factores que pudieran agravar los síntomas durante el periodo del estudio (asma bronquial, dermatitis atópica, urticaria). En procesos crónicos, cuando el diario dietético hace sospechar de un determinado alimento, una dieta de eliminación-reintroducción puede confirmar dicha sospecha. Se suprime de la dieta el alimento durante 15-30 días; si han desaparecido los síntomas, se procede a la reintroducción del alimento supuestamente implicado en la dieta, con el fin de comprobar si es el causante de la clínica. El paciente debe seguir una dieta básica o estricta e ir introduciendo los alimentos de forma aislada, en intervalos de 4 a 6 días. La orientación obtenida debe confirmarse con un test de provocación. Las dietas de eliminación no son útiles cuando la clínica es esporádica y la reintroducción no controlada del alimento podría provocar una reacción grave. Un ejemplo de dieta básica es la constituida por arroz, pina, melocotón, albaricoque, manzanas, peras, cordero, pollo, espárragos, lechuga, zanahorias, patatas, remolacha, vinagre blanco, aceite de oliva, miel, sal, azúcar. Un caso extremo en las restricciones dietéticas es la denominada dieta elemental, constituida por fórmulas preparadas a base de aminoácidos, hidratos de carbono, lípidos y suplementos minerales, de uso exclusivo con el paciente ingresado y durante cortos periodos de tiempo.

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Pruebas de provocación Permiten obtener el diagnóstico de certeza en los casos en los que las demás técnicas diagnósticas descritas nos lleven a resultados discordantes. Siempre debe realizarse en medio hospitalario, por la posibilidad de que ocurra una reacción grave. Se recomienda realizar una dieta de exclusión previa durante unas dos semanas. Prueba de provocación oral: reproduce en el paciente los síntomas que presenta, mediante la administración de dosis controladas del alimento sospechoso. Es más fácil de valorar cuando la ingesta del alimento se sigue de la aparición de síntomas al cabo de 1-2 horas. La Prueba de Provocación Oral con Alimentos Doble Ciego Controlada con Placebo (PDCCP), clásicamente se considera la piedra angular del diagnóstico de la hipersensibilidad, alimentaria; de hecho ha servido para confirmar la relación entre la alergia a alimentos y la positividad de las pruebas cutáneas con los mismos, así como para constatar clínicamente que el alérgeno alimentario, una vez absorbido por la mucosa intestinal, puede provocar múltiples enfermedades (asma, rinitis, dermatitis atópica, etc.). La utilización de esta prueba en la práctica clínica se encuentra limitada por ser muy laboriosa; este hecho condiciona que la mayoría de clínicos escojan, en caso de ser necesaria la re ex posición, la Prueba de Provocación Abierta o incluso la Prueba de Provocación Simple Ciega, reservando la PDCCP para situaciones en que el diagnóstico continúe siendo Incierto y la eliminación del alimento sospechoso pueda provocar trastornos dietéticos importantes (edad pediátrica), o para la investigación clínica. La Prueba de provocación labial parece ser muy sensible y consiste en depositar una gota del extracto alergénico o del alimento natural en la parte interna del labio (sin que se desplace hacia la zona mucosa de la encía), valorando la aparición de reacción local y/o sistémica a los 10 y a los 30 minutos. En el apéndice 17-3 se proponen esquemas diagnósticos, de acuerdo con la clínica referida por el paciente.

TRATAMIENTO Una vez que se ha establecido el diagnóstico de alergia alimentaria, el único tratamiento efectivo en la actualidad es la eliminación

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del alimento causante. Los pacientes y sus familiares deben ser educados para hacer un escrutinio de las etiquetas de los alimentos, a fin de poder detectar posibles fuentes ocultas de alérgenos: • Los derivados lácteos pueden designarse en etiquetas ali mentarias como: caseína, caseinato, suero lácteo, lactoalbúmina, saborificante natural, saborificante de caramelo e hidrolizado de proteínas. • El huevo también puede etiquetarse como lecitina, livetina, albúmina, lisozima, ovoalbúmina, ovomucoide, vitelina o emulgente. Se debe tener especial atención en situaciones de riesgo, tales como banquetes, restaurantes, comedores escolares y heladerías. Para niños alérgicos al huevo que precisen inmunización con la vacuna triple vírica, se pueden utilizar vacunas elaboradas en cultivos de células diploides humanas. Los individuos con reacciones graves de hipersensibilidad a alimentos deben evitar alimentos procesados y se les debe aconsejar sobre la posibilidad de que exista reactividad cruzada entre alimentos de una misma familia, aunque, con excepciones evidentes, los pacientes raramente reaccionan a más de un miembro de la misma especie animal o de la misma familia botánica. En estos casos extremos es recomendable instruir y equipar al paciente con dispositivos de autoinyección de adrenalina. En ocasiones, partículas inhaladas de alimentos pueden inducir reacciones alérgicas, excepcionalmente fatales, en pacientes altamente sensibilizados. Un ejemplo clásico es la alergia al pescado o marisco, en que con frecuencia el paciente presenta síntomas por inhalación cuando el alimento está siendo manipulado en su proximidad. Si a pesar de todas las precauciones dietéticas, el sujeto alérgico presenta una ingesta accidental, se debe actuar de acuerdo con las medidas terapéuticas adecuadas a la situación clínica. Ante una ingesta accidental advertida la administración de fármacos antihistamínicos y/o corticoides puede minimizar los síntomas, pero en ningún momento debe dar la falsa seguridad al enfermo de que puede controlar la reacción adversa.

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HISTORIA NATURAL DE LA HIPERSENSIBILIDAD A ALIMENTOS La prevalencia de alergia alimentarla es mayor en los primeros años de vida, afectando al 6-8% de los niños en el primer año. Con el tiempo, muchos de estos niños desarrollan tolerancia a los alimentos implicados (la sensibilización a frutos secos, legumbres y marisco suele ser una excepción): en la mayoría de niños con alergia a las proteínas de la leche de vaca la sensibilización desaparece durante los tres primeros años de vida, aunque en aproximadamente 1/3 se evidencia algún otro tipo de alergia alimentaria; por este motivo es frecuente que en estos niños se recomiende evitar la ingesta de determinados alimentos (frutos secos, marisco, pescado) hasta los tres años de edad. En el adulto, y de acuerdo con la información que aporta la práctica clínica, la sensibilización a alimentos tiende a persistir en el tiempo; no obstante, parámetros como el tipo de trofoalergeno implicado y la edad de la sensibilización pueden Influir en la persistencia de la misma; del mismo modo la ingesta inadvertida de pequeñas cantidades de alérgeno pueden mantener una inflamación de la mucosa digestiva y un deterioro de su función de barrera antigénica, contribuyendo a la persistencia o ampliación de la hipersensibilidad alimentaria.

REACCIONES ADVERSAS A ADITIVOS Se define como aditivo alimentario cualquier sustancia que normalmente no se consume como alimento ni se utiliza como ingrediente característico del mismo; su incorporación al alimento debe ser Intencionada y con una finalidad tecnológica para su fabricación, elaboración, preparación, tratamiento, envasado, empaquetado, transporte o conservación. De los cientos de aditivos existentes, tan sólo un pequeño porcentaje se ha implicado en reacciones adversas, y el mecanismo responsable del desarrollo de estas patologías suele ser controvertido, aunque de forma aislada se han demostrado para algunos aditivos tanto reacciones inmunológicas como no inmunológicas. Este tipo de patología es menos frecuente (0.03-0,23%) de lo que cabría esperar, de acuerdo con el elevado consumo de aditivos en la sociedad actual y la importante repercusión de algunas de estas reacciones en la opinión pública.

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La clasificación y codificación de algunos aditivos, según las directrices de la Unión Europea, se recoge en el Apéndice 17.3. La tartrazina (E-102) es uno de los colorantes alimentarios o farmacológicos más utilizados, y se ha visto implicada en cuadros de urticaria-angioedema, rinitis, asma bronquial, púrpura vascular, dermatitis de contacto, etc. Durante años la intolerancia a la tartrazina se ha considerado más prevalente en pacientes sensibles al ácido acetilsalicílico, pero esta hipótesis ya ha sido desechada. Otros colorantes implicados en la aparición de urticaria y asma bronquial son eritrosina, rojo cochinilla, curcumina, carmín de cochinilla, annato, azul patente e indigonita. Los sulfitos son los conservantes más frecuentemente implicados en reacciones adversas. Pueden provocar episodios graves de broncoespasmo, generalmente en pacientes afectos de asma grave corticodependiente y asma no alérgico; el mecanismo por el que provocan la broncoconstricción probablemente sea secundario a un estímulo neurológico de tipo colinérgico y parece descartado un posible origen inmunológico. Más raramente provocan reacciones anafilácticas, urticaria-angioedema, patología gastrointestinal, hipotensión, cefalea, etc. Otros conservantes, los Benzoatos, se relacionan con cuadros clínicos similares. Los nitratos y nitritos, agentes antioxidantes a la vez que potenciadores del sabor y del color (carnes y embutidos), pueden producir urticaria y angioedema. El Butilhidroxianisol (BHA) y butilhidroxitolueno (BHT) añadidos a cereales, grasas, aceites, conservas y embutidos, bebidas refrescantes y jarabes, pueden producir clínica respiratoria, eczema de contacto, urticaria de contacto y vasculitis. El glutamato monosódico es un potenciador del sabor presente en la mayoría de alimentos precocinados y conservas, responsable del “síndrome del restaurante chino”, cuadro clínico brusco y alarmante, directamente proporcional en intensidad y duración a la cantidad de aditivo ingerida: opresión precordial, cefalea, lagrimeo, sudoración, rubor, debilidad, náuseas e inestabilidad cefálica. También se ha implicado en episodios de broncoespasmo, con síntomas que suelen aparecer a las dos horas tras la ingesta. Cuando la anamnesis sugiera la posibilidad de una reacción adversa por aditivos, se debe recomendar un periodo de dieta de exclusión para confirmar la sospecha clínica. En general, no existen pruebas cutáneas ni in vitro que apoyen el diagnóstico, siendo exclusivamente la prueba de provocación la que puede indicar el

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aditivo responsable. En el Apéndice 17.3 se recoge un esquema diagnóstico de la patología por aditivos alimentarios. Un estudio reciente pone en tela de juicio la aparición de efectos adversos por el consumo de glutamato monosódico, pues se administra a pacientes con antecedentes de reacciones adversas a dicho aditivo una dosis alta, de 5 gramos, verificándose la aparición de más síntomas que con placebo. Sin embargo, una vez efectuado el retestaje, las respuestas no fueron consistentes (Getia RS el al.).

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CAPÍTULO

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Alergia e intolerancia a alimentos y aditivos Miguel Ángel Baltasar Drago, Teresa Dordal Culta, Mar Guiralte Clavero, Enrique Martí Guadaño

“Absit, dijo el médico: ...no hay cosa en el mundo de peor mantenimiento que una ella podrida...” (Miguel de Cerrantes. El ingenioso hidalgo don Quijote de la Mancha. Cap XLVII).

Muchas reacciones adversas por alimentos se catalogan como alérgicas, a pesar de desconocer el mecanismo patogénico Implicado, o incluso sabiendo que éste no es de origen inmunológico; para el facultativo parece ser más sencillo catalogar a la reacción como tal, que detenerse en explicaciones sobre el origen de la misma. Este procedimiento ha provocado una cierta confusión en el personal sanitario y de forma más evidente entre la población general. En la actualidad definimos como reacción adversa alimentaria una respuesta clínica anormal atribuible a la ingesta, inhalación y/o contacto con un alimento, sus derivados o sus aditivos; puede tener un origen inmunológico, pero también en ocasiones carece del mismo. La Sociedad Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI) ha propuesto una clasificación de las reacciones adversas a alimentos, recogida en la Tabla 10.1, con el objetivo de esclarecer los conceptos de hipersensibilidad, toxicidad e intolerancia. EPIDEMIOLOGÍA La taita de un consenso general para el diagnóstico ha provocado que la verdadera incidencia y prevalencia de alergia alimentaria

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Tabla 10.1. Clasificación de las reacciones adversas por alimentos REACCIONES TÓXICAS; Secundarias a sustancias naturales o contaminantes de los alimentos, pueden afectar a cualquier individuo. INTOXICACIONES: Naturales, toxinas vegetales, animales o de origen microbio lógico. Contaminantes, químicos, otros. TOXIINFECCIONES: Enterotoxinas Invasivas REACCIONES NO TÓXICAS: 1. INMUNOLÓGICAS Mediadas por anticuerpos IgE específicos (ALERGIA A ALIMENTOS): generalizadas (anafilaxia), cutáneas, respiratorias, digestivas. No mediadas por anticuerpos IgE específicos: enfermedad celíaca, dermatitis herpetiforme, síndrome enterocolítico. etc. 2. NO INMUNOLÓGICAS (INTOLERANCIA A ALIMENTOS) Mecanismo farmacológico; Secundarias a la acción de aminas vasoactivas u otras sustancias contenidas en los alimentos; cafeína, teobromina, tiramina, dopamina, histamina, salicilatos naturales, sulfitos, etc. Mecanismo metabólico: Secundario a déficit enzimáticos concretos. 1 Intolerancia a la lactosa (déficit de lactasa congénito, secundario] clínica digestiva secundaria al acumulo de ácido láctico e hiperosmolaridad intestinal secundaria. Galaclosemia (déficit de galactosa-1 -P-uridiltransferasa o galactosa-4-epimerasa): clínica digestiva relacionada, como la anterior, con la ingesta de lácteos. Fenilcetonuria (déficit de fenilalanina tnidroxilasa): vómitos e irritabilidad tras la ingesta del aminoácido. Favismo (déficit de Glucosa-6-P-deshidrogenasa): clínica por hemólisis en relación con la ingesta de habas. Intolerancia al alcohol (déficit de aldehído deshidrogenasa): la clínica puede deberse a fenómenos de histaminoliberación inespecífica. Intolerancia a la histamina (déficit de diamino oxidasa). Mecanismo psicógeno Idiosincrasia

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no se conozcan con exactitud, por lo que la mayoría de cifras existentes en la literatura son estimativas. En niños se barajan tasas de prevalencia del 0,3% a 10-15 %, superiores a las de la población adulta (aproximadamente del 2%). La prevalencia es superior para los individuos atópicos, por lo que un 35% de los niños con dermatitis atópica moderada-severa presentan clínica cutánea por hipersensibilidad alimentaria y en cerca del 6% de niños asmáticos se demuestra clínica respiratoria inducida por alimentos.

ETIOPATOGENIA Tracto digestivo como órgano del sistema inmune El tracto gastrointestinal utiliza tanto mecanismos inmunológicos como no inmunológicos para ejercer su efecto barrera sobre los antígenos, a la vez que se procesan los alimentos para obtener energía y facilitar el crecimiento celular. Aproximadamente el 98% de antígenos son bloqueados, pero un porcentaje es absorbido y transportado en su forma inmunológicamente activa. Las proteínas y los péptidos que atraviesan la mucosa intestinal provocan una respuesta inmune de tipo humoral en la misma, siendo la formación de inmunocomplejos la que limita la absorción antigónica. Una alteración en cualquiera de estos procesos puede provocar la sensibilización de un individuo predispuesto; la disminución del pH gástrico y la presencia de otros alimentos en el intestino disminuye la absorción del antígeno, mientras que la hipoclorhidria, las lesiones mucosas, el déficit selectivo de IgA y la ingesta de alcohol, favorecen su absorción. El desarrollo de una respuesta IgE específica frente a un alérgeno es el resultado de una serie de interacciones celulares y moleculares, que concluyen en la liberación de mediadores mastocitarios de la mucosa y submucosa, provocando un cambio local de la permeabilidad vascular y una estimulación de la producción de moco, aumento de la contracción muscular y estimulación de las fibras nerviosas dolorosas, así como reclutamiento de las células inflamatorias. La mayor prevalencia de reacciones alérgicas a alimentos durante la infancia puede tener su origen en la inmadurez digestiva e inmunológica en niños genéticamente predispuestos.

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Los alimentos como antígenos Los componentes alergénicos de los alimentos suelen ser básicamente glicoproteínas de bajo peso molecular (10.000-60.000 D), con alta potencia biológica y generalmente estables frente al calor, pH ácido y proteólisis. Aunque la dieta humana incluye muchos alimentos, sólo unos pocos se relacionan con la alergia alimentaria; en niños la mayoría de las reacciones se deben a leche de vaca, huevo, cacahuete y otras leguminosas, pescado y cereales; en adultos el porcentaje más importante de sensibilizaciones son a frutos secos, marisco y fruta fresca, aunque existen variaciones geográficas en función de los hábitos dietéticos. Se han identificado diversos alérgenos en diferentes alimentos: leche de vaca (caseína, beta-lactoglobulina, alfalactoalbúmina), huevo (ovomucoide, olvoalbúmina, ovotransferrina), cacahuete (vicilina, conglutina, glicinina), soja (vicilina, conglicinina), otras leguminosas (lectinas), pescado (constituyentes sarcoplásmicos, moléculas volátiles), etc. En resumen, cada alimento contiene diferentes alérgenos, y el paciente puede estar sensibilizado frente a uno o a varios de ellos. Es importante tener en cuenta la posibilidad de que un mismo alérgeno se halle en distintos alimentos, aunque no es seguro que un paciente reaccione clínicamente frente a todos. El estudio alergológico completo debe concluir la necesidad o no de ampliar la restricción dietética, de acuerdo con pruebas objetivas. Un hallazgo clínico común es la llamada reactividad cruzada con aeroalergenos ambientales (por ejemplo; látex con castañas, plátano, kiwi, aguacate, higos, espinacas, fruta de la pasión, papaya, etc.). Esta reactividad cruzada se puede atribuir básicamente a tres mecanismos: presencia de profilinas (panalergenos comunes para células eucariotas, taxonómicamente no relacionadas), existencia de una proteína alergénica enmascarada en el alimento o presencia de epítopos comunes en el alérgeno alimentario y el inhalado.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Hipersensibilidad IgE mediada Generalmente se produce a los pocos minutos (menos de 2 horas) de la ingesta del alérgeno y la degranulación mastocitaria

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determinará la clínica habitual. Así, con frecuencia el paciente refiere sintomatología previa al paso del alérgeno a la sangre, habitualmente en orofaringe (prurito labial, palatino, lingual o faríngeo, edema de labios o lengua, opresión faríngea con ronquera, disfonía, etc.) y/o a nivel gastrointestinal (náuseas, vómitos, dolor abdominal y/o deposiciones diarreicas] que es lo que se denomina «anafilaxia gastrointestinal». El síndrome de alergia oral es una forma de hipersensibilidad por contacto localizada en orofaringe y que raramente afecta a otros órganos; suele presentarse en pacientes adultos y polínicos, los síntomas son inmediatos y de corta duración, siendo los vegetales frescos los alimentos implicados con mayor frecuencia (habitualmente se toleran tras su cocción) (Tabla 10.2). El paso del alérgeno a la sangre provocará su unión a los mastocilos presentes en diferentes localizaciones. La degranulación de estas células puede producir síntomas cutáneos: urticaria, angioeTabla 10.2. Clínica de las reacciones adversas por alimentos Órgano diana Respiratoria

igE mediada Asma

No IgE mediada Síndrome de Heiner

Hiperreactividad bronquial Edema de laringe Disfonía Rinitis Cutánea

Urticaria

Dermatitis herpetiforme

Angioedema Dermatitis atópica Gastrointestinal

Prurito o edema de labios, lengua o mucosa oral Náuseas, vómitos Dolor abdominal Diarrea

Cardiovascular Otros

Enfermedad celíaca Síndrome enterocolítico por alimentos Proctitis inducida por alimentos Gastroenteritis eosinofílica

Shock anafiláctico Cefalea

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dema y dermatitis (la urticaria y/o el angioedema agudos recurrentes constituyen la clínica referida con mayor frecuencia en la alergia alimentaria; en cambio no es habitual que la urticaria y/o angioedema crónicos sean secundarios a una sensibilización alimentaria); síntomas en vías respiratorias interiores (tos, sibilantes, disnea), en vías respiratorias superiores (disnea inspiratoria, disfonía, disfagia, rinoconjuntivitis). En los casos más graves, los mediadores de la inflamación pueden afectar al sistema cardiovascular, produciendo hipotensión, palpitaciones o incluso shock. La causa más frecuente de Anafilaxia sistémica es la hipersensibilidad alimentaria mediada por IgE, que clínicamente se manifiesta como un compromiso de varios órganos o sistemas. La clínica cardiovascular y/o respiratoria condiciona un riesgo vital, el paciente puede presentar un grado variable de deterioro neurológico (estupor, obnubilación, pérdida de consciencia), alteración respiratoria (disnea inspiratoria, broncoespasmo, cianosis), fracaso circulatorio (hipotensión, signos de bajo gasto periférico, shock), asociados a síntomas cutáneos, rinitis, conjuntivitis, ocasionalmente sintomatología digestiva y en otros órganos diana. Existe un tipo especial de anafilaxia sistémica, que sólo aparece después de la ingestión de un alimento seguida de ejercicio físico, en las 2-4 horas siguientes (anafilaxia inducida por ejercido dependiente de alimentos o postprandial). Suele presentarse en pacientes jóvenes y atópicos en forma de urticaria y/o angioedema, que puede asociarse a trastornos gastrointestinales, respiratorios y/o cardiovasculares. Se han implicado diversos alimentos como mariscos, frutos secos, leche, apio, pescado y trigo, para los que se demuestra IgE específica y que son bien tolerados en ausencia de la práctica de ejercicio físico.

Hipersensibilidad no IgE mediada Agrupamos bajo este término a un grupo heterogéneo de síndromes, fundamentalmente de diagnóstico en edad pediátrica, aunque la trascendencia de los mismos afecte al adulto. Síndrome enterocolítico inducido por alimentos: puede afectar a neonatos, en forma de irritabilidad, vómitos, deposiciones diarreicas (ocasionalmente sanguinolentas) y de forma característica aparecen los síntomas entre 1 y 3 horas después de la alimentación; se trata de niños con tendencia a la deshidratación, anemia, distensión abdominal y retraso del crecimiento. La leche de vaca o

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las proteínas de soja son los antígenos implicados con mayor frecuencia, aunque también puede ser secundaria a proteínas alimentarias de la leche materna. En adultos la sensibilización a crustáceos puede producir un síndrome similar. Las heces suelen contener sangre oculta, polimorfonucleares y eosinófilos, mientras que no se demuestra la presencia de IgE específica y la biopsia de yeyuno revela aplanamiento de las vellosidades, microscópicamente con aumento de linfocitos, eosinófilos y mastocitos. La eliminación del alérgeno responsable produce una resolución de los síntomas, habitualrnente en un plazo de 72 horas. La Proctocolitis inducida por alimentos se produce en los primeros meses de vida y se manifiesta como hematoquecia o sangre oculta en heces, que se presenta en niños aparentemente sanos del 60% durante la lactancia materna). Puede existir una ligera hipoproteinemia y eosinofilia en sangre periférica. La endoscopia muestra erosiones lineales y edema de mucosa en el colon distal, con Infiltrados de eosinófilos en el epitelio y lámina propia como hallazgos histopatológicos. La hematoquecia se resuelve a las 72 horas de la eliminación del alérgeno causante, pero las lesiones mucosas persisten más de un mes. Enteropatía inducida por alimentos: síndrome de malabsorción que se presenta en lactantes, la mayoría de las veces por hipersensibilidad a la leche de vaca (IgG e IgA específica), aunque también se asocia a otros alimentos, particularmente a pescado en niños mayores. Histopatológicamente se manifiesta por atrofia parcheada de las vellosidades con infiltrados celulares. La gastroenteritis eosinofílica se caracteriza por intolerancia a múltiples alimentos, infiltrados eosínofílicos en estómago, intestino delgado, esófago, eosinofilia periférica e IgE total elevada (50% de los casos). Predomina en sujetos atópicos, aunque la alergia alimentaria (IgE mediada), se da en una minoría de los casos. La fisiopatología se desconoce. Enfermedad celíaca: es una intolerancia al gluten, grupo de proteínas presentes en algunos cereales (avena, trigo, centeno y cebada), el 70% constituidas por gliadina. Los niños afectos suelen presentar un síndrome de malabsorción; en adultos son menos frecuentes las manifestaciones digestivas, predominando las formas monosintomáticas (anemia, osteoporosis, etc.). Estadísticamente se asocia a la presencia de HLA-DQ2 y el 90% de los pacientes presentan IgA antigliadina y antiendomisio. La presencia de anticuerpos antirreculina es marcadora de actividad en la forma infantil. La endoscopia muestra atrofia total de las vellosidades

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intestinales, la histopatología un infiltrado celular extenso (ocasionalmente se asocia a linfoma de células T). La respuesta a la eliminación/reintroducción de gluten en la dieta confirma el diagnóstico. Dermatitis herpetiforme: lesiones cutáneas papulovesiculosas, muy pruriginosas, característicamente simétricas y localizadas en superficies extensoras y en nalgas, ocasionalmente se asocia a enteropatía por gluten y es relativamente frecuente su confusión con la dermatitis atópica. Relacionada con el HLA-DQ2, el diagnóstico se basa en la determinación de anticuerpos antigliadina, antiendomisio y antirreticulina, con respuesta clínica a la eliminación del gluten de la dieta. Síndrome de Heiner o hemosiderosis pulmonar inducida por alimentos: patología poco frecuente, caracterizada por episodios recurrentes de neumonía con infiltrados pulmonares, hemosiderosis, hemorragia digestiva, anemia ferropénica y retraso del crecimiento en niños. En la mayoría de ocasiones se asocia a hipersensibilidad a la leche de vaca (IgG específica), suele existir una eosinofilia periférica y el mecanismo inmunológico responsable se desconoce.

DIAGNÓSTICO Anamnesis La historia clínica es fundamental para realizar el diagnóstico, y de nuevo recalcamos la Importancia de diferenciar entre la clínica producida por reacciones de hipersensibilidad o de otra etiología. La valoración inicial debe contemplar los siguientes aspectos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Alimento sospechoso y la cantidad ingerida. Descripción de los síntomas y signos. Cronología entre la ingesta y la aparición de los síntomas. Antecedentes de clínica similar y posibles alimentos implicados en otras ocasiones. Presencia de otras factores adyuvantes (ejercicio, consumo de alcohol). Tiempo transcurrido desde la última reacción. Alimentos ingeridos al mismo tiempo que el sospechoso. Posibilidad de «contaminación.» del alimento a través de utensilios de cocina.

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9. Datos del etiquetado en caso de productos elaborados: posible existencia de alimentos enmascarados. 10. Tratamiento de la reacción adversa y respuesta clínica al mismo. En niños, es importante consignar una cronología de la introducción de cada alimento en la dieta habitual, tipo de lactancia, ¡echa de comienzo de la lactancia artificial o mixta, posibilidad de que se hayan administrado dosis aisladas de lactancia artificial, así como el tipo de alimentación de la madre en ese periodo y durante el embarazo. Es aconsejable que los pacientes confeccionen un diario dietético, que incluya todos los alimentos ingeridos en un periodo de tiempo determinado y la aparición o no de síntomas. También ayuda a evidenciar la ingestión de alimentos enmascarados o '.contaminantes-, como pueden ser especias, condimentos, salsas, etc.

Pruebas cutáneas y tests in vitro Las pruebas cutáneas son útiles para el diagnóstico clínico de una alergia específica, en la actualidad se utiliza el método del pricktest y no se suelen recomendar las pruebas intradérmicas (aumentan el riesgo de falsos positivos y de reacciones sistémicas). En el diagnóstico de alergia alimentaria, las principales limitaciones de las pruebas cutáneas son: • Dificultad en asumir que una prueba positiva signifique necesariamente que la naturaleza de la enfermedad sea alérgica, aunque el valor predictivo negativo es superior al 95%. Sin embargo, un prick-test positivo, en un paciente que ha sufrido una anafilaxia sistémica después de la ingesta de un alimento debe considerarse diagnóstico. • Eficacia diagnóstica de los extractos comerciales. Si existe una historia clínica clara y los tests cutáneos comerciales son negativos se recomienda utilizar la técnica de prick-prick, que consiste en la introducción de la lanceta en el alimento a testar, seguida de la punción en la piel del paciente (asegurando la correcta interpretación mediante controles negativos). • En niños menores de un año puede existir alergia alimentaria mediada por IgE con pruebas cutáneas negativas, por existir una cierta hiporreactividad.

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Los tests in vitro disponibles en la actualidad no son concluyentes y deben acompañarse de pruebas cutáneas y de provocación. La determinación de la IgE específica sérica se recomienda como ayuda al diagnóstico en caso de: 1. Pacientes afectos de dermografismo o con dermatitis atópica severa. 2. Alto riesgo de anafilaxia al realizar pruebas cutáneas. 3. Pacientes con dificultad para abandonar los antihistamínicos o en tratamiento crónico con antidepresivos.

Dieta de eliminación o exclusión Cuando un cierto alimento es sospechoso de ser el responsable de la reacción alérgica, se recomienda iniciar una dieta de eliminación, como ayuda al diagnóstico. El éxito de este procedimiento requiere la exclusión del alergeno/s de la dieta, la habilidad del paciente para mantener una dieta completamente libre de todas las formas del alérgeno sospechoso, y la ausencia de otros factores que pudieran agravar los síntomas durante el periodo del estudio (asma bronquial, dermatitis atópica, urticaria). En procesos crónicos, cuando el diario dietético hace sospechar de un determinado alimento, una dieta de eliminación-reintroducción puede confirmar dicha sospecha. Se suprime de la dieta el alimento durante 15-30 días; si han desaparecido los síntomas, se procede a la reintroducción del alimento supuestamente implicado en la dieta, con el fin de comprobar si es el causante de la clínica. El paciente debe seguir una dieta básica o estricta e ir introduciendo los alimentos de forma aislada, en intervalos de 4 a 6 días. La orientación obtenida debe confirmarse con un test de provocación. Las dietas de eliminación no son útiles cuando la clínica es esporádica y la reintroducción no controlada del alimento podría provocar una reacción grave. Un ejemplo de dieta básica es la constituida por arroz, pina, melocotón, albaricoque, manzanas, peras, cordero, pollo, espárragos, lechuga, zanahorias, patatas, remolacha, vinagre blanco, aceite de oliva, miel, sal, azúcar. Un caso extremo en las restricciones dietéticas es la denominada dieta elemental, constituida por fórmulas preparadas a base de aminoácidos, hidratos de carbono, lípidos y suplementos minerales, de uso exclusivo con el paciente ingresado y durante cortos periodos de tiempo.

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Pruebas de provocación Permiten obtener el diagnóstico de certeza en los casos en los que las demás técnicas diagnósticas descritas nos lleven a resultados discordantes. Siempre debe realizarse en medio hospitalario, por la posibilidad de que ocurra una reacción grave. Se recomienda realizar una dieta de exclusión previa durante unas dos semanas. Prueba de provocación oral: reproduce en el paciente los síntomas que presenta, mediante la administración de dosis controladas del alimento sospechoso. Es más fácil de valorar cuando la ingesta del alimento se sigue de la aparición de síntomas al cabo de 1-2 horas. La Prueba de Provocación Oral con Alimentos Doble Ciego Controlada con Placebo (PDCCP), clásicamente se considera la piedra angular del diagnóstico de la hipersensibilidad, alimentaria; de hecho ha servido para confirmar la relación entre la alergia a alimentos y la positividad de las pruebas cutáneas con los mismos, así como para constatar clínicamente que el alérgeno alimentario, una vez absorbido por la mucosa intestinal, puede provocar múltiples enfermedades (asma, rinitis, dermatitis atópica, etc.). La utilización de esta prueba en la práctica clínica se encuentra limitada por ser muy laboriosa; este hecho condiciona que la mayoría de clínicos escojan, en caso de ser necesaria la re ex posición, la Prueba de Provocación Abierta o incluso la Prueba de Provocación Simple Ciega, reservando la PDCCP para situaciones en que el diagnóstico continúe siendo Incierto y la eliminación del alimento sospechoso pueda provocar trastornos dietéticos importantes (edad pediátrica), o para la investigación clínica. La Prueba de provocación labial parece ser muy sensible y consiste en depositar una gota del extracto alergénico o del alimento natural en la parte interna del labio (sin que se desplace hacia la zona mucosa de la encía), valorando la aparición de reacción local y/o sistémica a los 10 y a los 30 minutos. En el apéndice 17-3 se proponen esquemas diagnósticos, de acuerdo con la clínica referida por el paciente.

TRATAMIENTO Una vez que se ha establecido el diagnóstico de alergia alimentaria, el único tratamiento efectivo en la actualidad es la eliminación

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del alimento causante. Los pacientes y sus familiares deben ser educados para hacer un escrutinio de las etiquetas de los alimentos, a fin de poder detectar posibles fuentes ocultas de alérgenos: • Los derivados lácteos pueden designarse en etiquetas ali mentarias como: caseína, caseinato, suero lácteo, lactoalbúmina, saborificante natural, saborificante de caramelo e hidrolizado de proteínas. • El huevo también puede etiquetarse como lecitina, livetina, albúmina, lisozima, ovoalbúmina, ovomucoide, vitelina o emulgente. Se debe tener especial atención en situaciones de riesgo, tales como banquetes, restaurantes, comedores escolares y heladerías. Para niños alérgicos al huevo que precisen inmunización con la vacuna triple vírica, se pueden utilizar vacunas elaboradas en cultivos de células diploides humanas. Los individuos con reacciones graves de hipersensibilidad a alimentos deben evitar alimentos procesados y se les debe aconsejar sobre la posibilidad de que exista reactividad cruzada entre alimentos de una misma familia, aunque, con excepciones evidentes, los pacientes raramente reaccionan a más de un miembro de la misma especie animal o de la misma familia botánica. En estos casos extremos es recomendable instruir y equipar al paciente con dispositivos de autoinyección de adrenalina. En ocasiones, partículas inhaladas de alimentos pueden inducir reacciones alérgicas, excepcionalmente fatales, en pacientes altamente sensibilizados. Un ejemplo clásico es la alergia al pescado o marisco, en que con frecuencia el paciente presenta síntomas por inhalación cuando el alimento está siendo manipulado en su proximidad. Si a pesar de todas las precauciones dietéticas, el sujeto alérgico presenta una ingesta accidental, se debe actuar de acuerdo con las medidas terapéuticas adecuadas a la situación clínica. Ante una ingesta accidental advertida la administración de fármacos antihistamínicos y/o corticoides puede minimizar los síntomas, pero en ningún momento debe dar la falsa seguridad al enfermo de que puede controlar la reacción adversa.

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HISTORIA NATURAL DE LA HIPERSENSIBILIDAD A ALIMENTOS La prevalencia de alergia alimentarla es mayor en los primeros años de vida, afectando al 6-8% de los niños en el primer año. Con el tiempo, muchos de estos niños desarrollan tolerancia a los alimentos implicados (la sensibilización a frutos secos, legumbres y marisco suele ser una excepción): en la mayoría de niños con alergia a las proteínas de la leche de vaca la sensibilización desaparece durante los tres primeros años de vida, aunque en aproximadamente 1/3 se evidencia algún otro tipo de alergia alimentaria; por este motivo es frecuente que en estos niños se recomiende evitar la ingesta de determinados alimentos (frutos secos, marisco, pescado) hasta los tres años de edad. En el adulto, y de acuerdo con la información que aporta la práctica clínica, la sensibilización a alimentos tiende a persistir en el tiempo; no obstante, parámetros como el tipo de trofoalergeno implicado y la edad de la sensibilización pueden Influir en la persistencia de la misma; del mismo modo la ingesta inadvertida de pequeñas cantidades de alérgeno pueden mantener una inflamación de la mucosa digestiva y un deterioro de su función de barrera antigénica, contribuyendo a la persistencia o ampliación de la hipersensibilidad alimentaria.

REACCIONES ADVERSAS A ADITIVOS Se define como aditivo alimentario cualquier sustancia que normalmente no se consume como alimento ni se utiliza como ingrediente característico del mismo; su incorporación al alimento debe ser Intencionada y con una finalidad tecnológica para su fabricación, elaboración, preparación, tratamiento, envasado, empaquetado, transporte o conservación. De los cientos de aditivos existentes, tan sólo un pequeño porcentaje se ha implicado en reacciones adversas, y el mecanismo responsable del desarrollo de estas patologías suele ser controvertido, aunque de forma aislada se han demostrado para algunos aditivos tanto reacciones inmunológicas como no inmunológicas. Este tipo de patología es menos frecuente (0.03-0,23%) de lo que cabría esperar, de acuerdo con el elevado consumo de aditivos en la sociedad actual y la importante repercusión de algunas de estas reacciones en la opinión pública.

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La clasificación y codificación de algunos aditivos, según las directrices de la Unión Europea, se recoge en el Apéndice 17.3. La tartrazina (E-102) es uno de los colorantes alimentarios o farmacológicos más utilizados, y se ha visto implicada en cuadros de urticaria-angioedema, rinitis, asma bronquial, púrpura vascular, dermatitis de contacto, etc. Durante años la intolerancia a la tartrazina se ha considerado más prevalente en pacientes sensibles al ácido acetilsalicílico, pero esta hipótesis ya ha sido desechada. Otros colorantes implicados en la aparición de urticaria y asma bronquial son eritrosina, rojo cochinilla, curcumina, carmín de cochinilla, annato, azul patente e indigonita. Los sulfitos son los conservantes más frecuentemente implicados en reacciones adversas. Pueden provocar episodios graves de broncoespasmo, generalmente en pacientes afectos de asma grave corticodependiente y asma no alérgico; el mecanismo por el que provocan la broncoconstricción probablemente sea secundario a un estímulo neurológico de tipo colinérgico y parece descartado un posible origen inmunológico. Más raramente provocan reacciones anafilácticas, urticaria-angioedema, patología gastrointestinal, hipotensión, cefalea, etc. Otros conservantes, los Benzoatos, se relacionan con cuadros clínicos similares. Los nitratos y nitritos, agentes antioxidantes a la vez que potenciadores del sabor y del color (carnes y embutidos), pueden producir urticaria y angioedema. El Butilhidroxianisol (BHA) y butilhidroxitolueno (BHT) añadidos a cereales, grasas, aceites, conservas y embutidos, bebidas refrescantes y jarabes, pueden producir clínica respiratoria, eczema de contacto, urticaria de contacto y vasculitis. El glutamato monosódico es un potenciador del sabor presente en la mayoría de alimentos precocinados y conservas, responsable del “síndrome del restaurante chino”, cuadro clínico brusco y alarmante, directamente proporcional en intensidad y duración a la cantidad de aditivo ingerida: opresión precordial, cefalea, lagrimeo, sudoración, rubor, debilidad, náuseas e inestabilidad cefálica. También se ha implicado en episodios de broncoespasmo, con síntomas que suelen aparecer a las dos horas tras la ingesta. Cuando la anamnesis sugiera la posibilidad de una reacción adversa por aditivos, se debe recomendar un periodo de dieta de exclusión para confirmar la sospecha clínica. En general, no existen pruebas cutáneas ni in vitro que apoyen el diagnóstico, siendo exclusivamente la prueba de provocación la que puede indicar el

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aditivo responsable. En el Apéndice 17.3 se recoge un esquema diagnóstico de la patología por aditivos alimentarios. Un estudio reciente pone en tela de juicio la aparición de efectos adversos por el consumo de glutamato monosódico, pues se administra a pacientes con antecedentes de reacciones adversas a dicho aditivo una dosis alta, de 5 gramos, verificándose la aparición de más síntomas que con placebo. Sin embargo, una vez efectuado el retestaje, las respuestas no fueron consistentes (Getia RS el al.).

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CAPÍTULO

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Alergia a medicamentos. Toxicodermias José Vigaray Conde, Mercedes Cueto Baelo

Se denomina reacción adversa medicamentosa (RAM) a aquel efecto no deseado que sucede tras la administración de un fármaco a dosis terapéutica. Puede ser predecible en el 80% de los casos, siendo dosis dependiente y explicándose por acciones farmacológicas conocidas del fármaco. En otras ocasiones es impredecible e independiente de la dosis y puede ser explicada por existir una base inmunológica (reacciones de hipersensibilidad) o genética (reacciones de idiosincrasia). Al referirnos a «alergia a medicamentos" englobamos a todas aquellas reacciones donde se confirma o presume la existencia de un mecanismo de hipersensibilidad (tipos I a IV de Gell y Coombs). Según el tiempo transcurrido desde la toma del fármaco se dividen en inmediatas 80% o 1.500 cc. Alternativas en estos pacientes para el diagnóstico de intolerancia a AINES son los tests de provocación inhalativos en su modalidad bronquial o nasal. En reacciones de probable mecanismo IgE cuando ha trascurrido un tiempo prolongado, la provocación puede ser inicialmente negativa y actuar como reestímulo de modo que en una segunda valoración sea positiva. Por ello en estos casos se repiten los tests cutáneos y la provocación tras un intervalo de 15 a 30 días para confirmar tolerancia. Esto se realiza de forma rutinaria con betalactámicos, y aunque algunos grupos discuten su rentabilidad, la mayoría plantea llevarlo a cabo también con otros fármacos.

3. Test in vitro: La determinación de IgE específica (RÍA, RAST, CAP, etc.) está indicada para antibióticos beta I acta micos y en reacciones perianestésicas (miorrelajantes, formaldehído y óxido de etileno) o por proteínas como la insulina. Su rentabilidad diagnóstica es muy baja y disminuye con los años. Con otros fármacos no suele realizarse, excepto en casos de investigación. Igualmente ocurre con otras técnicas como el test de liberación de histamina, test de liberación de leucotrienos, test de transformación linfoblástica (con determinación de citocinas en sobrenadantes) y citometría de flujo (con marcadores de homing cutáneo CLA + o marcadores de activación linfocitaria). La determinación seriada de mediadores (triptasa e histamina) de forma inmediata a la reacción puede confirmar un mecanismo IgE, aunque raramente es factible su realización. En algunos casos es útil una biopsia cutánea que permita un diagnóstico histopatológico, la realización de técnicas inmunohistoquímicas o la hibridación in situ de interleucinas.

FÁRMACOS MÁS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS EN PATOLOGÍA ALÉRGICA Antibióticos Betalactámicos Dentro de los antibióticos son los fármacos que originan más reacciones de hipersensibilidad (>30%) y en los que con mayor

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frecuencia se confirma un mecanismo IgE. Aunque comparten un anillo bicíclico betaIactamo-tiazoIidina, se dividen en cuatro grupos con diferencias estructurales: Penicilinas (benzilpenicilinas y aminopenicilinas como la amoxicilina, que es el betalactámlco usado con más frecuencia), cefalosporinas, carbapenems y monobáctamicos. Se describen antígenos de betalactámicos formados por conjugados de metabolitos y proteínas: el determinante antigénico mayor (BPO-PPL; grupo peniciloil acoplado a la polilisina), y los determinantes antigénicos menores (mezcla de benzilpenicilina y ácido benzilpeniciloico). Clínicamente causan con mayor frecuencia reacciones inmediatas del tipo urticaria-angioedema o anafilaxia por un probable mecanismo de hipersensibilidad tipo I. Es posible cuantificar IgE especifica frente a conjugados de penicilina G o V, ampicilina y amoxicilina, en especial cuando se emplea corno carrier polilisina a pH alto. Sin embargo, su rentabilidad diagnóstica es inferior a la de los tests cutáneos y disminuye con el tiempo, siendo casi nula al año de la reacción. Esta negativización de la IgE específica con el tiempo es más acusada en sensibilizaciones selectivas, sobre todo por aminopenicilinas. En un 10% de los casos con IgE específica positiva los tests cutáneos son negativos, aportando una información complementaria cuya relevancia depende de la historia clínica. Otros tests in vitro sólo están indicados en casos de investigación. Los tests cutáneos permiten la detección de anticuerpos IgE in vivo. Deben realizarse con penicilina G sódica, aminopenicilinas (amoxicilina y/o ampicilina) y con los derivados antigénicos disponibles: PPL (determinante antigénico mayor o grupo peniciloil acoplado a polilisina) y MDM (mezcla de determinantes antigénicos menores). Los MDM son los menos abundantes en la molécula de penicilina, pero paradójicamente son responsables del mayor número de reacciones graves e inmediatas. En las reacciones con cefalosporinas además se realizan con la responsable de la historia y al menos otra más. Se llevan a cabo primero mediante SPT, y si dicho test es negativo con IDT. Las concentraciones recomendadas para su realización se recogen en la Tabla 11.1. Su especificidad es elevada y aunque se desconoce con exactitud su valor predictivo y sensibilidad, ésta disminuye con el trascurso de los años sobre todo con aminopenicilinas. Se observa una correspondencia entre la clínica y los tests cutáneos, de modo que los pacientes con MDM positivo refieren en mayor proporción anafilaxia, y aquéllos con PPL positivo, urticaria. Entre los sujetos con pruebas cutáneas positivas

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a las aminopenicilinas, la mayoría también había presentado anafilaxia. El test de provocación diagnóstico se plantea cuando el estudio in vitro y los tests cutáneos son negativos, y está especialmente indicado con éste grupo de antibióticos, excepto en pacientes con anafilaxia. Debe realizarse administrando por via oral o parenteral dosis crecientes cada hora hasta dosis terapéuticas. En la Tabla 11.2 se resumen pautas de provocación con diversos betaIactámicos, aunque hay diferencias entre las Unidades de Alergia. Transcurridos 15 a 30 días se aconseja repetir los tests cutáneos (IDT) y el test de provocación, pero se discute si en dosis seriadas o dosis única. El mayor conocimiento generado en los últimos años de las reacciones selectivas y de las diferentes reactividades cruzadas entre betalactámicos permite plantear el test de provocación con fármacos alternativos al implicado en la reacción. Hasta el 40% de las reacciones con aminopenicilinas son selectivas, con buena tolerancia al resto de betalactámicos. Entre cefalosporinas la reactividad cruzada es variable, describiéndose casos de sensibilización única a una sola cefalosporina. En relación con las penicilinas, su reactividad oscila desde el 0 al 30%, siendo superior con cefalosporinas de primera generación. Esta variabilidad se justifica por las diferencias en su estructura química y viene condicionada por la cadena lateral en vez de por el anillo betalactámico (es característica la elevada reactividad cruzada entre cefadroxilo y amoxicilina, por la homología de la cadena lateral). La reactividad entre carbapenems y benzilpenicilina es elevada. Con respecto a los monobactámicos se apunta la existencia de reacción cruzada entre aztreonam y ceftazidima. En conclusión, cuando se tenga un alto grado de sospecha o se confirme una sensibilización a un betalactámico, debe valorarse la tolerancia al menos a otro de reactividad cruzada baja. En nuestra Unidad a los pacientes sensibilizados a penicilinas se les realiza el test de provocación al menos con cefuroxima, alternativa eficaz por su amplio espectro, posible administración oral o parenteral y escasa reactividad cruzada. La posibilidad de tolerar betalactámicos alternativos y el desarrollo de otros grupos de antibióticos de amplio espectro, ha eliminado en la práctica diaria la necesidad de desensibilización con penicilinas, excepto en indicaciones absolutas como la sífilis. Las reacciones tardías por betalactámicos son menos frecuentes que en otros grupos farmacológicos. En la mayoría su mecanismo sigue siendo incierto. Habitualmente cursan en forma de urtica-

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ria o como exantemas maculopapuIosos, éstos típicamente desencadenados por aminopenicilinas en asociación a una infección viral, como la mononucleosis infecciosa. Otros cuadros más infrecuentes son: exantema fijo, síndrome de Stevens-Johnson, NET y AGER También se describen casos de eczcema de contacto. Otras reacciones tardías sistémicas u órgano específicas (discrasias sanguíneas, fiebre medicamentosa, nefritis intersticial, hepatitis y vasculitis, etc.) podrían estar mediadas por reacciones de hipersensibilidad tipos II o lll por anticuerpos IgG. La IDT en lectura tardía y los tests epicutáneos se emplean con resultado desigual y aunque se comunican pruebas positivas, su rentabilidad es baja. Habitualmente el diagnóstico es clínico, y cuando no esté contraindicado se realizará un test de provocación con periodos de observación superiores a los empleados en reacciones inmediatas. Hay que mencionar aparte la enfermedad del suero descrita con cefaclor en niños pequeños (edad media 3,8 años). Habitualmente debuta en la primera o segunda semana de tratamiento, pero puede suceder tras la primera toma o incluso tras concluirlo. Se especula que se trate de una reacción idiosincrática por metabolitos citotóxicos, originados por acción del citocromo P-450. En estos casos no existe «reactividad cruzada» con otras cefalosporinas.

Macrólidos La incidencia de reacciones ha aumentado de forma significativa en los últimos años, de forma paralela a un incremento en su utilización. Se dividen según el número de átomos de carbono de su molécula en: eritromicina, roxitromicina, claritromicina (14 átomos); azitromicina (15 átomos); josamicina y espiramicina (16 átomos). Los macrólidos más implicados son la espiramicina y con menor frecuencia la eritromicina. Clínicamente predominan cuadros inmediatos de urticaria o distintas reacciones cutáneas retardadas. Con espiramicina también se han publicado casos de urticaria de contacto y asma por exposición laboral. La rentabilidad de los tests cutáneos es muy baja, aunque se describen casos positivos con espiramicina, eritromicina y roxitromicina, recomendándose su realización. También se han comunicado positividades en las pruebas de parche (hasta 10% en etanol o vaselina), fundamentalmente en historias de exantema fijo y eczemas. La mayor parte de los estudios de provocación confirman que son reacciones selectivas, pero hay referencias bibliográficas de reactividad cruzada entre eritromi-

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cina y espiramicina, así como azitromicina y roxitromicina. Por tanto, en casos de duda siempre debe confirmarse una posible tolerancia, y además de testar el macrólido sospechoso se aconseja valorar antes otro alternativo.

Quinolonas La incidencia de reacciones de hipersensibilidad es baja pero creciente. Las quinolonas implicadas con más frecuencia son: ácido nalidíxico, ácido pipemídico, ciprofloxacino, norfloxacino y ofloxacino. Con las últimas quinolonas de tercera y cuarta generación prácticamente no se han comunicado reacciones. Clínicamente se describen tanto reacciones inmediatas, de probable mecanismo IgE, como tardías. La rentabilidad diagnóstica de los tests cutáneos es muy baja, encontrando además falsos positivos con IDT (concentraciones >0,1 mg/ml) por su efecto irritante. Se comunican algunos casos de tests epicutáneos positivos (50% en vaselina). Los tests de provocación confirman la existencia de reactividad cruzada entre distintas quinolonas. Por tanto, en casos confirmados o con un alto grado de sospecha de sensibilización a una quinolona, las restantes deben prohibirse.

Otros antibióticos Cotrimoxazol: Continúa siendo relevante en el paciente VIH, donde origina sobre todo exantemas de origen tóxico-metabólico y se han desarrollado diferentes pautas de desensibilización. En el resto de pacientes sigue siendo una de las causas principales de exantema fijo, pudiendo realizar tests epicutáneos (sulfamida 5% en vaselina y trimetoprim 10% en dimetil-sulfóxido). Aminoglucósidos: La incidencia de reacciones ha caído drásticamente ante su menor utilización, en particular de la estreptomicina. Actualmente sólo estaría indicado realizar un estudio (tests cutáneos y provocación parenteral) en historias poco sugerentes, cuando sea absolutamente imprescindible su empleo. Son relativamente frecuentes los casos de eczema de contacto (neomicina), donde se ha descrito reactividad cruzada. Tetraciclinas: La causa más frecuente de reacciones en la actualidad es la minociclina, utilizada en el acné. Destacan por su capacidad fotosensibiIizante. También se describen reacciones cruzadas entre ellas.

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Vancomicina y teicoplanina: Existen casos de reactividad cruzada entre ambas, aunque es infrecuente que se confirme un mecanismo de hipersensibilidad. Los tests cutáneos son negativos y la provocación con vancomicina debe realizarse en infusión lenta para evitar el típico “síndrome del hombre rojo” (flushing y prurito por liberación inespecífica de histamina).

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINES) Son el segundo motivo de consulta de reacción adversa tras los betaIactámicos (>25%). Según el grupo farmacológico al que pertenecen se clasifican en: Salicitatos: Ácido acetilsalicílico (AAS), acetilsalicilato de lisina (ASL), diflunisal, salsalato, salicilamida, etc. Ácidos propiónicos: Ibuprofeno, naproxeno, ketoprofeno, piketoprofeno, fenbufeno, etc. Ácidos fenámicos: Ac. mefenámico, ac. niflúmico, ac. flufenámico, ac. etofenámico, etc. Ácidos acéticos: Diclofenaco, aceclofenaco, ketorolaco, indometacina, sulindac, tolmetin, etc. Oxicams: Piroxicam, droxicam, tenoxicam, meloxicam, etc. Pirazolonas y pirazolidindionas: Propifenazona, fenilbutazona, dipirona (metamizol), oxifenbuzona, etc. Ácidos nicotínicos: Clonixinato de lisina, isonixina. Derivados del para-aminofenol (no ácidos): Paracetamol, propacetamol, fenacetina, etc. Sulfonanilidas: Nimesulide. Inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2: Celecoxib. Rofecoxib. Según el mecanismo de la reacción se clasifican en: Alergia a AINES: Reacciones selectivas, probablemente IgE mediadas con un AINE de un único grupo, con buena tolerancia al resto. La mayoría son reacciones por pirazolonas (82%), aunque también son frecuentes con otros AINES como diclofenaco. El mecanismo IgE se comprueba sobre todo con pirazolonas, donde los tests cutáneos con frecuencia son positivos, y en algún caso con paracetamol a partir de formulaciones de propacetamol. Las concentracio-

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Tabla 11.2. Pautas de provocación, hasta dosis máxima acumulada Penicilina: 125, 250, 400 mg. Amoxicilina: 125, 250, 500 mg. Cefuroxima: 125, 250, 500 mg. Cefaclor: 62.5,125, 250 mg. Eritromicina: 125, 250, 500 mg. Ciprofloxacino: 125, 250, 500 mg. Paracetamol: 100, 250, 500, 1000 mg. Piroxicam: 5, 10, 20 mg. Diclofenaco: 12.5, 25, 50 mg. Ibuprofeno: 100, 200, 400, 600 mg. Nimesulide: 50, 100, 200 mg. AAS: 25. 100, 250, 500, 1000 mg. Dipirona. 100, 300, 600 mg. Mepivacaina: 0.5, 1 ml.

nes recomendadas se recogen en la Tabla 11.2. Con el resto de AINES habitualmente no se realizan tests cutáneos por su nula rentabilidad diagnóstica y/o su efecto irritante. No existen métodos in vitro fiables. Clínicamente causan urticaria-angioedema y analilaxia (asociación positiva con alelos HLA-DRB1"11), indistinguibles de las que se producen en intolerantes. Para diferenciarlos, si los tests cutáneos son negativos o no están indicados, se valora la tolerancia a AINES alternativos mediante la historia clínica o el test de provocación oral, habitualmente con AAS. Cuando se toleren otros AINES la indicación de la provocación con el fármaco implicado en la historia dependerá de su necesidad y de la gravedad de la reacción. Intolerancia a AINES: Reacciones provocadas por AINES estructuralmente diferentes y mediadas por un probable mecanismo farmacológico: la inhibición de la ciclooxigenasa (COX) disminuye la síntesis de PGE2 e incrementa la de cis-leucotrienos, responsables de la sintomatología. Se ha descrito una variante del alelo C que codifica la LTC4 sintetasa localizado en el cromosoma 5q, que causaría una sobreexpresión de esta enzima y un aumento de la síntesis de leucotrienos, condicionando la clínica en los pacientes intolerantes. Existen dos isoformas de COX: isoenzima COX 1, constitutiva, responsable de la síntesis sistémica de prostaglandinas, su inhibición medía una posible intolerancia a AINES; Isoenzima COX 2, inducida, su expresión sucede ante un proceso inflamatorio. La

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mayoría de los AINES inhiben ambas, aunque algunos presentan una selectividad total (rofecoxib y celecoxib) o parcial (nimesulide) para COX 2, que les permite mantener su eficacia antiinflamatoria y una posible tolerancia en intolerantes. La reacción se manifiesta con un intervalo de minutos a horas y su intensidad depende de la dosis del fármaco y su potencia inhibitoria sobre la COX Se describen tres tipos de respuestas: 1. Respiratoria: La mayoría son pacientes con el Síndrome ASA-Triada: asma intrínseco habitualmente moderado-severo, rinitis crónica con poliposis e intolerancia a AINES que se manifiesta con broncoespasmo y/o clínica nasoconjuntival. Suele aparecer a los 30-40 años, con una relación mujer, varón de 3:2. Son intolerantes a AAS un 10-20% de los adultos asmáticos, subiendo la incidencia hasta el 30-40% si también tienen rinosinusitis y/o poliposis nasal. Raramente aparece broncoespasmo sin patología respiratoria previa o rinoconjuntivitis, como únicas manifestaciones. 2. Cutánea: Cursan con urticaria-angioedema, y se manifiesta sobre todo con AAS y en pacientes con urticaria crónica de base (20-30% de éstas se reactivan por AINES). En algunos casos se asocian sintonías nasoconjuntivales y rara vez broncoespasmo. 3. Anafilactoide: Pueden cursar con gran severidad sin diferencias clínicas evidentes con los casos de anafilaxia de reacciones selectivas, aunque estas últimas son más frecuentes. El diagnóstico de las reacciones de intolerancia se basa en la historia clínica y en el test de provocación. En el supuesto de reacciones con diferentes AINES, se valorará bien una provocación con AAS para confirmar el diagnóstico de intolerancia o quizás la provocación con fármacos alternativos: paracetamol y/o inhibidores selectivos de COX 2. En los casos de historia exclusiva con un AINE se actuará tal como se indicaba en el caso de reacciones selectivas. En la Tabla 11.2 se resumen pautas de provocación con los fármacos más empleados, aunque hay diferencias entre las distintas Unidades de Alergia. Se aconseja dar tomas con intervalos mínimos de 60 minutos, con controles espirométricos en asmáticos (en éstos se considera positivo una disminución del FEV1>2O%). El riesgo de reacción con fármacos alternativos en intolerantes aumenta con dosis elevadas superiores a las terapéuticas (paracetamol >1 g; nimesulide >100

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Tabla 11.3. Metodología de las provocaciones inhalativas. TPB: Inhalación de suero salino y posterior de acetilsalicilato de lisina (ASL), (solución de 45 mg/ml): 1, 5, 5, 5 y 10 inhalaciones cada 30 minutos, con espirometrías entre las inhalaciones y posteriores seriadas hasta 8 horas después. Resultados: Se considera positiva una caída del FEV1 >20% con respecto al basal. Las reacciones tardías en las 2 horas siguientes son frecuentes, pero tras 4 horas son raras. En un tercio de los casos se asocian síntomas nasoconjuntivales. TPN: hay que determinar el flujo nasal inspiratorio (PPIN) y las resistencias nasales por rinomanometría anterior en situación basal y tras instilación en una fosa nasal de suero salino. Si el PFIN no cae más del 20% se continúa con instilaciones de ASL a concentraciones crecientes (5. 25. 50 y 100 mg/ml) cada 30 minutos, con medidas del PFIN 10, 20 y 30 minutos tras cada instilación y determinaciones seriadas posteriores según la respuesta. Se recomiendan también controles espirométricos. Resultados: Es positiva una caída del PFIN >40% o entre 20 y 40% junto con clínica nasal, conjuntival o bronquial.

mg), según las series oscila entre el 10-30% de los casos. Los primeros datos con rofecoxib apuntan una excelente tolerancia, inclusive a dosis altas. Los tests de provocación inhalativos bronquial (TPB) y nasal (TPN) con acetilsalicilato de lisina, son una alternativa segura en pacientes con clínica respiratoria y anafilactoide (sólo TPB). La correlación del TPB con la provocación oral con AAS es muy elevada. Algún falso negativo se encuentra en intolerantes sólo con clínica rinoconjuntival. Por ahora se realizan sobre todo en estudios de investigación. Su técnica se resume en la Tabla 11.3. En pacientes intolerantes se prohíben todos los AINES, excepto paracetamol e inhibidores de COX 2, siempre y cuando se confirme su tolerancia. Su evitación no modifica la evolución del asmarinitis en pacientes con ASA-triada, pero es imprescindible en la urticaria crónica, Se debe dar al paciente un listado con fármacos alternativos, sin relación con los AINES: opiáceos (dextro pro pon ¡feno, pentazocina, meperidina, petidina, codeína) y espasmolíticos (bromuro de hioscina). La desensibilización con AAS esté indicada cuando sea preciso su empleo como antiagregante en intolerantes con clínica respiratoria. Su éxito depende de la dosis umbral que causa clínica. Hay diversas pautas, que procuran alcanzar al menos el doble de la dosis umbral. En pacientes sólo con rinosinusitis es relativamente segura

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y puede realizarse de forma rápida. En asmáticos debe llevarse a cabo en UCI, previo ciclo de corticoides en pacientes inestables. Otras reacciones: La mayor parte son toxicodermias probablemente mediadas por linfocitos T, y se manifiestan de forma retardada. Los cuadros clínicos más relevantes son: exantemas (sobre todo por derivados del ácido propiónico), exantema fijo, vasculitis, síndrome de Stevens-Johnson y NET. También son frecuentes las dermatitis alérgicas de contacto, en especial fotodermatitis producidas por AINES del grupo aril-propiónico. Raramente se describen reacciones de tipo eczema tras la administración sistémica de AINES («dermatitis de contacto sistémica"). El diagnóstico de estas entidades es eminentemente clínico. Pueden realizarse tests epicutáneos de rentabilidad variable, y en casos de exantema tests de provocación oral. Otras reacciones tardías descritas son: nefritis intersticial aguda, hepatitis citolítica y colestásica y discrasias sanguíneas.

ANESTÉSICOS GENERALES La incidencia de reacciones perianestésicas es muy variable según las distintas series, oscilando entre 1/1.000 y 1/25.000 actos anestésicos. Aproximadamente el 52% son reacciones alérgicas y el 48% restante reacciones pseudoalérgicas o anafilactoides. Clínicamente son indistinguibles, pudiendo cursar con manifestaciones sólo cutáneas (eritema o urticaria) y con menor frecuencia broncoespasmo o anafilaxia Un 5% de estas reacciones anafilácticas intraoperatorias son mortales. Entre los agentes implicados los relajantes musculares son responsables de más del 50% de las reacciones, seguidos del látex en un 13%. El resto son causadas por otros fármacos "anestésicos" como hipnóticos o inductores, opiáceos y neurolépticos, antibióticos, AINES y excepcionalmente otros agentes como sustitutos coloidales del plasma (gelatinas y dextranos), proteínas (protamina) o sustancias químicas empleadas en la esterilización del instrumental médico-quirúrgico (formaldehído y óxido de etileno).

Miorrelajantes Los más empleados son atracurio, pancuronio, vecuronio, succinilcolina y más recientemente mivacurio y cisatracurio (ambos este-

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roisómeros del atracurio). El resto prácticamente no se utilizan en la actualidad. Originan tanto reacciones pseudoalérgicas por su poder histaminoliberador (succinilcolina y atracurio), como reacciones alérgicas mediadas por IgE: succinilcolina (43%)> vecuronio (37%)> pancuronio (13%)> atracurio (7%). El determinante antigénico lo forman dos iones amonio cuaternario con capacidad para puentear con dos moléculas de IgE. Algunos autores asocian un mayor riesgo de sensibilización con los siguientes factores: antecedentes de reacciones perianestésicas, alergia a fármacos, exposición previa a miorrelajantes, exposición frecuente a otros amonios cuaternarios (tintes, cosméticos), atopia y sexo femenino. El diagnóstico se establece mediante tests cutáneos: prick e intradermorreacción. Ambas técnicas presentan una correlación y reproductibilidad elevadas y una sensibilidad y especificidad superior al 95%. La especificidad se reduce con los más histaminoliberadores, siendo importante emplear las concentraciones apropiadas (Tabla 11.1). Se ha demostrado la presencia de IgE específica frente a miorrelajantes, pero su sensibilidad es inferior a la de los tests cutáneos. Tanto las pruebas cutáneas como los estudios de inhibición realizados entre miorrelajantes, sugieren la existencia de reactividad cruzada elevada. En casos de sensibilización a un miorrelajante hay que realizar tests cutáneos con los restantes, permitiendo el empleo sólo de aquellos con los que se obtenga negatividad en las pruebas cutáneas. En los pacientes con tests cutáneos negativos y una alta sospecha de reacción anafilactoide hay que aconsejar los miorrelajantes menos histaminoliberadores: vecuronio y pancuronio. Existe controversia respecto a la indicación de un preparamiento, pero es una práctica habitual la administración de un antihistamínico Inyectable 30 minutos antes de la anestesia.

Analgésicos opiáceos Las reacciones anafilactoides son infrecuentes y suceden en aquellos con gran poder de histaminoliberación (morfina y meperidina), en oposición a otros escasamente histaminoliberadores (fentanilo, alfentanilo, sulfentanilo y remifentanilo). Las reacciones anafilácticas IgE-mediadas también son infrecuentes y se diagnostican mediante tests cutáneos. Se ha objetivado reactividad cruzada entre fentanilo, alfentanilo, sulfentanilo y meperidina.

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Inductores e hipnóticos Tiopental: Es un barbitúrico que origina reacciones IgE-mediadas con una incidencia aproximada de 1/25.000 anestesias. Se diagnostican mediante tests cutáneos, aunque su sensibilidad es muy baja. También causan reacciones retardadas en forma de exantemas maculopapuIosos o descamativos. Propofol: se presenta diluido en un solubilizante lipídico (Intralipid) que contiene aceite de soja, lecitina de huevo y glicerol. Excepcionalmente causa reacciones IgE-mediadas, debiendo realizar tests cutáneos (Tabla 11.1), tanto con el fármaco como con la solución lipídica. Con mayor frecuencia origina eritemas leves y evenescentes, sin mecanismo inmunológico aparente. Etomidato y ketamina: ambos se pueden emplear como alternativas seguras al no ser histaminoliberadores y sólo existir referencias excepcionales de posible reacción adversa. Benzodiacepinas se emplean como inductores, sobre todo diacepam, midazolam y loracepam. También son alternativas seguras, pues sólo existen casos excepcionales de reacciones anafilactoides con midazolam, y anafilácticas con diacepam.

Neurolépticos Empleados en la neuroleptoanalgesia, sobre todo el droperidol. Éste causa el 1% de las reacciones anafilactoides al inhibir la enzima histamina-N-metiltransferasa, que metaboliza la histamina.

ANESTÉSICOS LOCALES Las consultas por reacción adversa con anestésicos locales son frecuentes, pero la gran mayoría son causadas por sustancias asociadas como la adrenalina. Las reacciones alérgicas son raras y constituyen menos del 1% del total. Se dividen en dos grupos según la unión que hace interaccionar la parte lipófila (aromática) con la hidrófila: grupo I o ésteres del ácido PARA-aminobenzoico (procaína, tetracaína, benzocaína, butacaína, procainamida); y grupo II o amidas (lidocaína, mepivacaína, articaína, bupivacaína, pramoxina). Los fármacos del primer grupo se emplean sobre todo como anestésicos tópicos, son causa de eczema de contacto testado mediante parches (mezcla cainas de la batería estándar del GEDC)

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y presentan reacción cruzada entre sí. Los anestésicos del segundo grupo son los más utilizados, no tienen reactividad entre ellos mismos ni con el primer grupo y sus reacciones se estudian mediante tests cutáneos y tests de provocación. (Tabla 11.2).

OTROS FÁRMACOS DE INTERÉS El listado de fármacos con capacidad de causar una reacción de hipersensibilidad es interminable, pero por su interés al menos hay que mencionar los siguientes: Corticoides: por vía tópica causan con frecuencia eczema alérgico de contacto (prevalencia 4%), dividiéndose en 4 grupos según su reactividad cruzada: clase A (tipo hidrocortisona), clase B (tipo triamcinolona y budesonida), clase C (tipo betametasona) y clase D (tipo hidrocortisona butirato). Los corticoides más frecuentemente implicados son: hidrocortisona, pivalato de tixocortol y budesonida. El diagnóstico se realiza mediante tests del parche con lectura hasta el séptimo día. Se recomienda utilizar el pivalato de tixocortol como screening de una posible sensibilización de contacto a corticoides. Tras su administración sistémica se han descrito casos de hipersensibilidad tipo I, sobre todo con hidrocortisona y metilprednisolona, así como otras reacciones tardías de mecanismo discutido. No se ha encontrado un patrón de reactividad cruzada como en el eczema de contacto. Los tests cutáneos (IDT) en ocasiones son útiles, tanto en lectura inmediata como tardía. Anticonvulsivantes: las reacciones de hipersensibilidad son infrecuentes, pero típicamente son causa de toxicodermias severas (eritrodermia, NET, etc.). Se describen sobre todo con carbamacepina y difenilhidantoina, que son compuestos aromáticos derivados de la urea y de un éster de ácido malónico. El test de provocación habitualmente está contraindicado, pudiendo realizar pruebas de parche, que en ocasiones resultan positivas. La actitud recomendada como alternativa es el empleo de ácido valproico, anticonvulsivante de estructura no aromática sin reactividad cruzada con los anteriores. Antirretrovirales: su mayor utilización y la disminución que han causado en la morbimortalidad del SIDA, han provocado que actualmente sean la principal causa de reacciones de hipersensibilidad en pacientes VIH. En especial sucede con los inhibidores de la trans-

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criptasa inversa no nucleósidos: nevirapina (17%), delaviridina, etc.; al igual que con los inhibidores de las proteasas: ritonavir (12,5%), indinavir, nefilnavir, etc. La Clínica más frecuente son exantemas maculopapulosos, cuyo mecanismo es desconocido y la actitud habitual, la búsqueda de fármacos alternativos o inducción de tolerancia. Qimioterápicos: la prevalencia de reacciones adversas es del 5 al 15%. La mayoría están mediadas por un probable mecanismo inmune: tipo I (urticaria y anafilaxia), tipo II (discrasias sanguíneas) y tipo III (neumonitis). También pueden ser causadas por liberación de sustancias vasoactivas. Destaca con más frecuencia la L-asparraginasa, pero en menor medida pueden verse afectados otros grupos como hormonas (taxol), metales (sales de platino), alcaloides vegetales (etopósido, paclitaxel, etc.), análogos del ácido fólico (metotrexate), antibióticos (antraciclinas, bleomicina, etc.) y antagonistas de bases pirimidínicas (citarabina). Con los agentes alquilantes (clorambucil, ciclofosfamida, melfalán, etc.) también se describen efectos adversos, aunque más raramente y con posible reactividad cruzada entre sí. En algunos casos los tests cutáneos son positivos, si bien con la mayoría hay que realizar controles que discriminen reacciones irritantes. La actitud habitual es el empleo de pretratamiento (dexametasona y dexclorfeniramina) o la búsqueda de fármacos alternativos.

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CAPÍTULO

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Alergia al látex Javier Domínguez Ortega, Consuelo Martínez Cocerá, José María Bartolomé Álvarez

CONSIDERACIONES PREVIAS La historia de la alergia al látex es relativamente corta. Los primeros casos recogidos en la bibliografía aparecen en los años 1979 y 1980. El aumento de su uso a nivel sanitario como medida de precaución frente a la transmisión de enfermedades infecciosas desde finales de la década de los ochenta, así como un mejor conocimiento de las características antigénicas del látex, ha hecho aumentar la incidencia de alergia al mismo. Constituye hoy, por ello, un importante problema sociosanitario a pesar de que en estos últimos 20 años se han definido grupos de población de nesgo, se han establecido métodos de diagnóstico muy sensibles y se han desarrollado estrategias de prevención. Son muchas las cuestiones que hacen que el Médico Residente en Alergología deba alcanzar un alto grado de conocimiento en este tema.

LÁTEX: ORIGEN Y PROCESAMIENTO El término látex hace referencia a una emulsión acuosa coloidal obtenida a partir del citoplasma de células altamente especializadas, llamadas laticíferas, de algunos árboles cauchíferos, siendo la Hevea brasiliensis (familia Euphorbiaceae), el árbol tropical del que

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se obtiene para uso comercial. Se cultiva en Thailandia, Malasia, Indonesia y Brasil, si bien existen otras especies productoras como el Ficus elástica que se cultivan en África. La actividad metabólica fundamental del sistema laticífero es la conversión de la sucrosa en cis-1 -4-poliisopreno o goma natural. La mayoría del volumen del látex se compone de partículas de goma (25-45% del peso) y vacuolas especializadas llamadas lutoides, vesículas de entre 2 y 5 mieras en cuyo interior existen 7 u 8 proteínas, siendo la heveína la más abundante (80%). En el citoplasma se encuentran hasta 100 proteínas libres, unas capaces de degradar quitina o peptidoglicanos, y otras, con actividad enzimática, envueltas en los procesos de síntesis. Finalmente, además de agua, se encuentran en el látex, resinas y azúcares. El producto natural obtenido será sometido a diferentes procesos antes de alcanzar la forma final comercializada. Conviene destacar las siguientes fases en su manufactura: • Coagulación: adición de amoníaco y sulfitos para evitar una temprana solidificación. • Vulcanización o acción del calor y del azufre. Se consigue una estructura que se manifieste elástica en un amplio intervalo de temperaturas puesto que, de forma natural, sólo lo es entre 15 y 30°. Se usan acelerantes de la vulcanización como tiurams, mercapto-benzotiazoles, guanidinas o ditiocarbamatos. • Adición de otras sustancias como pigmentos, perfumes, antioxidantes, etc., con objeto de conferir determinadas características físico-químicas que se deseen obtener en el producto final a fabricar. Este último puede llegar a constituirse por un 95% de poliisopreno y alrededor de un 3% de proteínas.

EPIDEMIOLOGÍA Se conoce poco sobre la incidencia y prevalencia de la sensibilización y alergia al látex en la población general, situándose por debajo del 1%. La atopia multiplica de 2 a 4 veces el riesgo de sensibilización y es una exposición repetida al látex la que facilita la sensibilización al mismo. Existen algunos trabajos que apuntan una mayor incidencia en mujeres frente a varones.

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Aunque cualquier persona puede ser potencialmente alérgica al látex, son tres los grupos con un mayor riesgo: los trabajadores de la industria de la goma, los profesionales sanitarios y los niños con espina bífida y otras anomalías congénitas, sometidos a múltiples intervenciones y procedimientos médicos. * Los trabajadores sanitarios presentan una prevalencia del 2 al 15%. Cuando se analizan los datos por categorías de profesionales, se observa que hay mayor afectación de médicos y enfermeras que en otros grupos, y entre los primeros, es más alta entre cirujanos y estomatólogos. Si bien la dermatitis constituye el cuadro más frecuente, la incidencia de enferme dad respiratoria es mayor entre los profesionales no vincula dos a áreas quirúrgicas. Se ha demostrado que estudiantes de primer año de carreras sanitarias presentan una prevalencia de sensibilización al látex similar a la población general, aumentando significativamente en estudiantes de los últimos años. En diferentes trabajos realizados en España, la prevalencia entre profesionales sanitarios se ha situado entre el 9 y el 12%. • La prevalencia de sensibilización en niños con espina bífida oscila entre un 34 y un 64%. Estos niños mantienen un contacto muy temprano con productos de látex (cirugías, procedimientos urológicos, etc.). Las intervenciones quirúrgicas pueden representar un importante inductor de sensibilización, en estos niños de alto riesgo. Una intervención es suficiente para favorecer la producción de IgE específica. Un número de 8 intervenciones aumentaría el riesgo de sensibilización y más de 9 el de alergia, sobre todo, si existen antecedentes de cirugías durante el primer año de vida. Pacientes con espina bífida portadores de shunts ventriculoperitoneales, muestran unos niveles más altos de IgE específica frente a látex que aquellos sin shunt, aunque no se ha demostrado que el hecho de tener un shunt ventricular actúe como un factor claramente independiente. El riesgo de anafilaxia intraoperatoria en niños con espina bífida es 500 veces mayor que el de la población general. En trabajadores de la industria de la goma (productores de muñecas, guantes, etc.) la prevalencia de sensibilización se sitúa en torno al 10%.

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CUADROS CLÍNICOS • Reacciones Tipo I: El espectro de los cuadros clínicos que abarca la hipersensibilidad inmediata al látex va desde una leve urticaria de contacto hasta el desarrollo de asma, anafilaxia e incluso se han descrito algunos casos de muerte. Las reacciones cutáneas son las más frecuentes, siendo la urticaria el cuadro clínico más prevalente (70%). La rinoconjuntivitis es también frecuente (50%), Turjanmaa describe la existencia de cuatro estadios diferentes en la alergia al látex: 1. Urticaria de contacto localizada (afectación exclusivamente del área de contacto). Es la más frecuente. 2. Urticaria generalizada con o sin angioedema. 3. Urticaria y afectación sistémica: rinoconjuntivitis, asma, clínica gastrointestinal, etc. 4. Shock anafiláctico.

• Reacciones Tipo IV Es importante destacar que la dermatitis de contacto irritativa, quizá la manifestación más frecuente, no se debe a un mecanismo inmunológico sino a factores de tipo físico, como pueden ser la sudoración bajo el guante o la acción irritativa de alguno de los aditivos como el glutaraldehído. Son los diversos productos químicos que se añaden en el procesamiento del látex los que pueden sensibilizar aunque, el grupo de Alergia de la Fundación Jiménez Díaz de Madrid, demostró que el propio látex puede ocasionar hipersensibilidad retardada. La clínica dependerá fundamentalmente del tipo de goma y del área corporal afectada, quedando en general circunscrita al área de contacto con la goma y con un límite muy neto. En el caso de los guantes, el eczema respetará la zona palmar. No siempre las lesiones se producen por contacto directo. En algunos pacientes, especialmente sensibles, pueden presentarse lesiones en áreas descubiertas (fundamentalmente en cara), al entrar en lugares donde existen estos productos en suspensión aérea.

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SENSIBILIZACIÓN Y PRINCIPALES ANTÍGENOS La sensibilización requiere un periodo variable de exposición previa asintomática. En los profesionales sanitarios, el uso de guantes de látex es probablemente la forma más importante de sensibilización. Se han identificado más de una docena de alérgenos del látex (Tabla 12.1). — Hev b1: Factor de elongación del caucho. El 50 % de los trabajadores de la Sanidad y el 80 % de los pacientes con espina bífida están sensibilizados a esta proteína. Tabla 12.1. Alérgenos del látex Alérgeno

Peso molecular

Hev b 1

14,6 Kd

Bíosintesís de la goma

Mayor

Hev b 2

35,4 Kd

Degradar β-1 -3-glucanasa (componente esencial de hongos)

Mayor

Hev b 3

22,3 Kd

Blosíntesis de la goma

Menor

Hev b 4

50-57 Kd

Hev b 5

16,0 Kd

¿Proteína estructural?

Mayor

Hev b 6.01 Hev b 6.02 Hev b 6.03

20,0 Kd 4,7 Kd 14,0 Kd

Pro-heveína Heveína → Coagulación del látex

Mayor Mayor Mayor

Hev b 7

42,9 Kd

Esterasa, inhibidor de biosíntesis Patatin like NRL proteína

Menor

Hev b 8

13,9 Kd

Profilina

Menor

Hev b 9

47,6 Kd

Enolasa

Menor

Hev b 10

22,9 Kd

Mn-SOD

Menor

Función biológica

Proteína estructural con microhélices

Significación

¿?

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— Hev b3. Comparte el 72% de su secuencia con el Hev b1. Resulta de importancia en pacientes con espina bífida. — Hev b6. Hev b 6.01, proheveína, contiene dos fragmentos alergénicos, un dominio N- terminal (Hev b 6.02) donde reside la mayor capacidad para fijar IgE de la heveína, y el dominio C-terminal (Hev b 6.03). El 80% de los profesionales sanitarios alérgicos al látex están sensibilizados a la heveína. — Hev b5: Tiene una alta secuencia homologa a una proteína ácida del kiwi, llamada pKIWl501. — Hev b12. Profilina descrita por españoles (Nieto, Boquete. Martínez) que produce pricks positivos en el 100% de los pacientes con espina bífida y 95% de los adultos con alergia al látex.

DIAGNÓSTICO Como en cualquier otro proceder médico, una correcta historia clínica es imprescindible, tanto para describir la sintomatología, como la relación con la exposición a productos de látex. Es necesario además conocer si existe una exposición habitual, otras enfermedades alérgicas (antecedentes familiares y personales de atopia) y/o alguna sintomatología con el contacto o la ingesta de algunas frutas. Es importante preguntar si el paciente ha presentado algún episodio de urticaria o anafilaxia de causa indeterminada, así como la descripción de su entorno laboral, para descartar la existencia de una exposición ocupacional al látex.

Pruebas cutáneas • Prick-test: la realización de pruebas cutáneas en prick con un extracto comercial de látex, no difiere de otros alérgenos. En Europa diferentes casas comerciales ofrecen extractos de látex, alguno de ellos ya estandarizado como los de Stallergenes, Leti o ALK-Abelló. En Estados Unidos, por el contrario, hasta hace poco la FDA estaba pendiente de la aprobación del primero. Es una prueba muy sensible, mejorando aún más (hasta el 95%) cuando se realiza con extracto preparado a partir del propio guante con el que el paciente refiere la sintomatología. Para elaborar el eluido de guante de 2 látex se mantiene 1 cm de guante en suero salino durante dos

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horas, en agitación y a temperatura ambiente, realizando posteriormente el prick con dicho eluido. Sin embargo, la alergenicidad de este extracto es altamente variable y se han descrito reacciones sistémicas durante la realización de la prueba. Se puede realizar una prueba cutánea en prick by prick con el guante. No se realiza nunca intradermorreacción, de cara al diagnóstico. • Pruebas epicutáneas. Con series estándar y series con aditivos de la goma son útiles para explicar las reacciones de hipersensibilidad retardada. En toda batería de estudio deben incluirse tiurams, carbamatos y mercapto-benzotiazoles.

Determinaciones in vitro • El método más utilizado es la determinación de IgE específica a látex en suero mediante RAST (radioinmunoensayo), mejorando la sensibilidad con el CAP-FEIA (Pharmacia-Biotech). En otros países se usa también con una buena sensibilidad, el AlaSTAT (Diagnostic Products Corp.). Es una prueba muy segura, pues únicamente exige al paciente someterse a una extracción de sangre. Aunque para muchos autores es una técnica muy sensible y específica, en algunos estudios la sensibilidad no alcanzó el 50% y, además, un resultado negativo no descarta la existencia de una alergia al látex. • La presencia de IgE específica en suero también puede determinarse por IgE-inmunoblot. Se identifica así el patrón individual de sensibilización para cada paciente estudiado. No se usa de rutina, pero pueden significar en el futuro la puerta para tratamientos de inmunoterapia específicos para cada sujeto. • El test de transformación linfoblástica no es muy sensible en el diagnóstico de alergia al látex. Por el contrario, el test de liberación de histamina, no realizado de manera rutinaria, tiene una sensibilidad mayor del 90%.

Pruebas de provocación Las pruebas de provocación juegan un papel muy importante cuando existe discrepancia entre la historia clínica y el resultado de los tests reseñados hasta ahora.

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• El “test de uso” es difícil de estandarizar pero, en general, sobre una mano humedecida, se coloca un dedil de látex (para evitar posibles reacciones sistémicas se suele comenzar con sólo un dedil y no con un guante completo) durante 15 minutos, poniéndose en la otra mano un guante de vinilo y valorándose la aparición de sintomatología en los siguientes 60 minutos. En el caso de un resultado negativo, se repetiría el test, esta vez usando el guante completo. Para evitar los posibles falsos positivos en niños alérgicos a la leche, deben usarse guantes completamente nuevos sin caseína. Algunos autores recomiendan el inflado de un globo, pero no parece añadir ventajas al test de uso con guante. • La prueba de frotamiento o rubbing-test, consiste en friccionar la piel del antebrazo, previamente humedecida, con un guante de látex durante 15 segundos y realzar lecturas cada 15 minutos hasta completar una hora desde el momento del test. El test de uso y el rubbing-test se consideran pruebas de alta sensibilidad, no exentas de riesgo de reacciones sistémicas, por lo que deben realizarse por el alergólogo con todas las garantías de seguridad de cualquier otra prueba de provocación. La realización de otros tests de provocación para el diagnóstico de rinoconjuntivitis o asma, no se emplea hoy de rutina,

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO El objetivo Inicial es realizar una adecuada prevención primaria, es decir, evitar el desarrollo de la sensibilización en sujetos pertenecientes a grupos de riesgo. Es importante actuar evitando el contacto con látex desde el primer instante de la vida en los niños con espina bífida, en los que es posible incluso hacer diagnóstico prenatal de su enfermedad. En un grupo pequeño de estos niños, menores de 2 años, se llevó a cabo una evitación absoluta de productos de látex, variando la tasa de se reconversión del 43% al 0%. Los profesionales sanitarios, especialmente aquellos que sean atópicos, deberían evitar, en lo posible, el contacto con productos de látex, fundamentalmente con los guantes empolvados (el polvo de estos guantes, generalmente almidón, contiene alérgenos del látex que, de este modo, pueden ser vehiculizados como neumoalergenos). Una vez diagnosticada la sensibilización, aunque no hayan existido antecedentes clínicos, se deben adoptar medidas estrictas de

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evitación. Se puede consultar una lista con fuentes de látex en la página web de la Sociedad de Alergia e Inmunología Clínica de Madrid-Castilla La Mancha (www.medynet.com.mclm.). Los pacientes deben llevar bien visible en todo momento consigo una identificación que permita conocer dicha característica, así como usar siempre guantes sin látex para examen médico. Los preservativos masculinos sin látex son difíciles de encontrar en España. Se ha comprobado que los realizados a partir de elastómeros termoplásticos son tan resistentes y seguros frente a virus, como los preservativos con látex. Se ha de regular la existencia de áreas “libres de látex” en hospitales y salas de curas. Nadie portará guantes de látex en esas áreas y ningún accesorio compuesto de látex se pondrá en contacto con el paciente, de ahí que se deba exigir un etiquetado estricto de todos aquellos objetos potencial mente portadores de partículas de látex. En algunos centros se reserva el uso a primera hora de un quirófano para pacientes sensibles al látex, pues la concentración ambiental del mismo es menor en estas condiciones. El uso de premedicación es controvertido. Para algunos autores, no debe ser aplicada de rutina, pero es muy recomendable en los casos de reacciones previas severas o ante procedimientos más complejos como la cirugía mayor. Sin embargo, hasta ahora no se han realizado estudios amplios, controlados, sobre el uso de premedicación. Debido a que la evitación total puede ser difícil y la premedicación es de un valor dudoso en este caso, la inmunoterapia se ha considerado como una opción valida en esta enfermedad. Se han barajado diferentes opciones (alérgeno-específica, epítopo-específica o de DNA) y se han comunicado algunos casos aislados con resultados prometedores (3 trabajadores sanitarios en tratamiento con vacuna oral y un caso con vacuna subcutánea), si bien son necesarios estudios controlados que permitan avalar este tratamiento para el látex de igual modo que el alcanzado para otros alérgenos.

LÁTEX Y FRUTAS La alergia a alimentos, particularmente a frutas, se ha asociado a la alergia al látex, debido a la reactividad cruzada entre diferentes proteínas expresadas en el látex y las frutas. La prevalencia de alergia a alimentos en sujetos alérgicos a látex es más alta que en la población general, habiéndose descrito que, al menos, un tercio de los pacien-

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tes alérgicos a látex, lo son también a algún alimento. Se han implicado alérgenos como Hev b 2, Hev b 6.02, quitinasas y profilinas. El aguacate, el plátano, la castaña y el kiwi son las (rutas que se han asociado con alergia al látex con mayor frecuencia, aunque también se han descrito otros alimentos como tomate, mango, pina, (ruta de la pasión o maracayá, manzana, patata, papaya o apio. Debido a la mayor prevalencia de alergia a alimentos entre los pacientes alérgicos al látex, debe realizarse un estudio (pruebas cutáneas y, a veces, tests in vitro) para descartar la posible sensibilización a los primeros.

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CAPÍTULO

13

Reacciones alérgicas al Anisakis y a otros parásitos Mar Gandolfo Cano, Roberto Pella Fernández

Los parásitos se dividen en: mi ero parásitos (protozoos), que se replican en el huésped; y macroparásitos (helmintos o gusanos: platelmintos y nematelmintos), que no lo hacen. El huésped reacciona frente al parásito activando una compleja respuesta inmunológica (anticuerpos, complemento, células citotóxicas, enzimas lisosómicas, metabolitos tóxicos y fagocitos), que en principio es un mecanismo de defensa frente al mismo, y que puede destruirlo sin producir ningún síntoma en el paciente. Sin embargo, en algún caso puede provocar urticaria, angioedema, crisis de broncoespasmo e incluso anafilaxia. No necesariamente una infección parasitaria implica la aparición de una reacción alérgica, a pesar de existir elevación de la IgE específica y eosinofilia.

1. ANISAKIS EPIDEMIOLOGÍA El Anisakis es un parásito helminto que se incluye en la clase de los nemátodos. Su nombre viene del griego y significa “anísos”, desigual y “akis”, punta, pues posee una especie de diente en la extremidad cefálica. La infestación por este parásito se ha descrito fundamentalmente en Asia (Japón) dado el alto consumo de pescado crudo, pero en los últimos años se han incrementado el número de casos en Europa, y en concreto, en España.

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El hombre adquiere las larvas al ingerir pescado crudo o poco cocinado. En España el pescado más afectado parece ser la merluza, aunque [a mayoría de los casos descritos se han relacionado con la ingestión de boquerones en vinagre, ya que el parásito puede permanecer vivo en este medio bastantes días. El anisakis también parásita cefalópodos, fundamentalmente el calamar, crustáceos, moluscos, y en general, todos los alimentos que proceden del mar. Además del anisakis se conocen muchas especies de parásitos que pueden producir infestación en humanos, por ingerir pescado crudo o parcialmente cocinado. Se incluyen en total diez especies de cestodos (géneros Diphyllobotrium o Diplogonoporus), doce de digeneans (Heterophyids), cercarias (Schistosomatidae) y nemátodos (géneros Anisakis, Hysterothylacium, Pseudoterranova y Trichinella).

CICLO BIOLÓGICO El anisakis se incluye en la clase Nematoda, subclase Secernentea, orden Ascaridida, suborden Ascaridina, superfamilia Ascaridoidea, familia Anisakidae y subfamilia Anisakinae. Se conocen 4 especies de Anisakis: A. simplex o marina (gusano del arenque), A. physeris, A. típica y A. schupakovi. Dentro de la familia Anisakidae se incluyen además del Anisakis otros parásitos que son el Pseudoterranova (decipiens o phocanema, gusano del bacalao) y el Contracaecum. Los huevos del anisakis adulto se eliminan con las heces de los mamíferos marinos y en el agua se desarrollan hasta formar larvas que son ingeridas por un crustáceo. En él continúa desarrollándose, y al ser ingerido por un cefalópodo o por un pez, las larvas atraviesan el tubo digestivo llegando hasta los tejidos donde se desarrolla el tercer estadio larvario. El ciclo se completa al ser ingeridas las larvas por un mamífero marino, llegando entonces al estadio de gusano adulto. El hombre es un hospedador aberrante, ya que la larva que le infesta se halla en el tercer estadio, y no consigue alcanzar en él la madurez sexual. Las larvas son portadoras de tres tipos de proteínas: somáticas, de superficie y de secreción-excreción, frente a las que puede sensibilizarse el paciente. Los antígenos de secreción-excreción tienen

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propiedades anticoagulantes e intervienen en la invasión de los tejidos del huésped. Los antígenos de superficie estimulan la respuesta inmune de aquél e intervienen en la formación de granulomas eosinófilos. Los antígenos somáticos son los más abundantes y pueden estimular una respuesta inmune en el huésped, aunque el parásito haya muerto. CLÍNICA La parasitación por Anisakis simplex puede producir distintos cuadros clínicos.

1. Clínica digestiva La parasitación del hombre por la larva viva recibe el nombre de anisakiasis, anisakidosis o heterocheilidiasis y puede producir distintos síntomas: 1.1. Forma luminal o no invasiva: sólo se produce adherencia asintomática a la mucosa digestiva. Se diagnostica al identificar las larvas en el vómito o las heces. 1.2. Anisakiasis gástrica o forma invasiva: las larvas alcanzan la submucosa y producen cuadros de epigastralgia. Pueden atravesar la pared gástrica o intestinal, y así invadir los vasos sanguíneos, formando granulomas o abscesos, con eosinofilia, fiebre y dolor abdominal. También pueden ocasionar cuadros de obstrucción intestinal y apendicitis agudas. En algunas ocasiones se pueden afectar otros órganos como pulmón, hígado, bazo y páncreas.

2. Clínica alérgica En los últimos años se han visto cuadros de hipersensibilidad mediados por IgE frente a este parásito. Los más frecuentes se han descrito en comedores habituales de boquerones en vinagre, que se sensibilizan a lo largo de los años y debutan con urticaria, angioedema o incluso shock anatiláctico. Muchos de los cuadros de urticaria crónica etiquetada de “idiomática”, angioedemas recurrentes de etiología no filiada, o incluso de “anafilaxia” idiopática recurrente, se deben a este mecanismo.

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En ocasiones los episodios alérgicos se asocian a epigastralgia, y se conocen como “Anisakiasis gastroalérgica”. Se han descrito episodios de broncoespasmo o infiltrado pulmonar eosinófilo (Síndrome de Lofflër), en los que la sensibilización se produce por vía inhalatoria. La alergia a anisakis se debe sospechar en pacientes con reacciones de hipersensibilidad tipo I tras la ingestión de pescado, especialmente si han tolerado este mismo alimento en otra ocasión posterior al cuadro, y si no se ha podido demostrar un aumento de IgE específica frente al pescado implicado.

DIAGNÓSTICO Se basa en una detallada anamnesis, interrogando sobre los hábitos alimenticios del paciente y descartando otras etiologías que justifiquen sus síntomas. En caso de que la clínica sea una reacción alérgica se deben descartar otros factores que puedan desencadenarla, como alimentos, medicamentos, factores físicos, el ejercicio, enfermedades tiroideas o hepáticas, así como otros parásitos, etc. Si los síntomas son fundamentalmente digestivos se recomienda realizar una endoscopia exploradora con extracción, mediante una pinza de biopsia, de las larvas de anisakis. Para confirmar el diagnóstico, se realiza en primer lugar una prueba cutánea con extracto de anisakis mediante la técnica de prick-test. Su positividad no necesariamente implica que el paciente esté sensibilizado a anisakis, y hasta un 9% de controles sanos sin antecedentes de reacción alérgica tras la ingestión de pescado tienen una prueba cutánea positiva. Lo mismo ocurre en el 23% de los donantes de sangre que poseen IgE específica. Esto parece deberse a que el anisakis tiene alérgenos de composición proteica, comunes a otros parásitos y artrópodos, como la tropomiosina, que podría justificar la reactividad cruzada existente entre ellos. Los tests cutáneos se confirman con técnicas que determinan los niveles de IgE específica en suero frente a anisakis (ELISA, RAST, CAP). En nuestro laboratorio empleamos un kit comercial por el método CAP del laboratorio Pharmacia, considerándose positivos valores por encima de 0,70 KU/I. La determinación de IgE total, así como los niveles de eosinófilos en suero llegan a mostrarse elevados, pero también pueden ser normales. La IgE específica suele sufrir una elevación significativa tras el episodio agudo, pero desciende posteriormente de manera progresiva.

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Ante una eosinofilia sanguínea importante se debe realizar una determinación de parásitos en heces en busca de áscaris, toxocara u otros, que pudieran estar asociados. Las larvas de anisakis no se detectan en las heces humanas.

TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES ALÉRGICAS En la tase aguda, en la que el paciente debuta con una urticaria o un angioedema se usarán antihistamínicos y corticoides, dependiendo la dosis empleada de la intensidad de los síntomas. Si presenta una anafilaxia o un edema de glotis, el primer fármaco que se debe emplear es la adrenalina por vía subcutánea o intramuscular (eventualmente intravenosa), y a continuación, añadir esferoides y antihistamínicos. Una vez resuelto el cuadro agudo y confirmado el diagnóstico, antes se instauraba una dieta exenta de productos del mar durante unos meses, y se seguía la evolución clínica y los niveles séricos de IgE específica. Cuando éstos disminuían, se introducía en la dieta el pescado ultracongelado, y posteriormente los alimentos marinos naturales, pero siempre muy cocinados, y nunca crudos. Sin embargo, se vio que, independientemente de la dieta exenta o no de pescado los niveles de IgE disminuían progresivamente, por lo que actualmente se tiende a permitir al paciente que coma productos marinos ultracongelados prácticamente desde el momento del diagnóstico. Este tipo de productos marinos tienen la ventaja de que las capturas son evisceradas en alta mar, para proceder a su congelación en el mismo barco frigorífico, con lo cual la posibilidad de que la larva del anisakis migre del intestino al músculo del pez es mínima. En unos meses se introduce el pescado fresco, a ser posible previamente congelado y siempre muy cocinado, recomendándole al paciente que coma la parte de la cola (al alejarse de las branquias es menor el riesgo de parasitación), prohibiéndosele el pescado crudo. • Para extraer las larvas del parásito se visualizan con una endoscopia digestiva en la mucosa gástrica y se agarran con una pinza de biopsia. En casos de obstrucción intestinal puede ser necesario recurrir a la cirugía. • El tratamiento antiparasitario de elección es el tiabendazol, pero se usa sólo en casos seleccionados.

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PROFILAXIS Las larvas de anisakis se destruyen con el calor si la temperatura a la que se las somete es de 60 "C durante al menos diez minutos, pudiendo sobrevivir en el microondas. También se destruyen con frío si se alcanzan los -20 °C durante cinco días. Estos parásitos sobreviven en condiciones adversas (cincuenta días a 2 °C, dos meses en vinagre, seis días en formol y dos horas a -20 °C). En Holanda la legislación obliga a congelar cuarenta y ocho horas todo el pescado que se consuma crudo (salazón o ahumados) con lo que se ha reducido drásticamente la incidencia de anisakiasis. Otra medida preventiva es la evisceración precoz del pescado en alta mar para disminuir la migración de las larvas desde las vísceras al músculo.

2. ASCARIS LUMBRICOIDES EPIDEMIOLOGÍA Es más (recuente en las regiones tropicales, en países en vías de desarrollo y son los niños los más afectados. El hábitat de la variedad humana es el intestino (87% en yeyuno) y con menos frecuencia otros órganos. Los huevos salen al exterior del cuerpo humano, precisando ciertas condiciones ambientales para desarrollarse en el suelo. Si estos huevos son ingeridos, las larvas salen de ellos en el intestino delgado, atraviesan la mucosa intestinal y se desplazan por la sangre o la linfa hacia el hígado, y desde aquí al corazón y hacia los pulmones, donde pueden perforar la pared bronquial, pasando a través de la tráquea a la faringe, y de aquí al esófago, llegando de nuevo al intestino tras su deglución. El contagio se produce por vía fecal-oral, al tocarse la boca con las manos después de haber manipulado la tierra donde estaban depositados los huevos del parásito. También puede adquirirse al beber agua o al comer alimentos vegetales contaminados. CLÍNICA La clínica es variable, pudiendo provocar síntomas gastrointestinales, fiebre, cuadros de apendicitis por obstrucción mecánica, y

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en muchos casos, cursar de forma asintomática. En otras ocasiones se produce una respuesta inmunitaria frente al parásito que se manifiesta, tanto como reacciones de hipersensibilidad tipo I, mediadas por IgE (urticaria, angioedema y anafilaxia), como en forma de reacciones de hipersensibilidad retardada, mediadas por células B (formación de granulomas alrededor de larvas en los tejidos).

DIAGNÓSTICO Ante la sospecha del cuadro se debe realizar una IgE específica y un estudio de parásitos en heces.

TRATAMIENTO Se usan los derivados de la piperazina a dosis de 100mg/kg/día durante tres días consecutivos, repitiendo el tratamiento a la semana. También se utilizan los antihelmínticos de acción polivalente como el tiabendazol, pamoato de pirantel y mebendazol.

3. EQUINOCOCO EPIDEMIOLOGÍA La enfermedad que produce el Echinococcus granulosus se conoce como hidatidosis. Es más frecuente en América del Sur y también en la cuenca mediterránea, incluida España. El parásito prevalece en áreas donde el ganado se cría junto a los perros. Es un platelminto que en estado adulto se encuentra fijado al intestino delgado del perro. Los huevos son ingeridos por un bóvido y la larva llega al intestino del animal desde donde, por vía portal, contamina las vísceras, especialmente el hígado. El perro se infesta al comer las vísceras de un carnero afectado, llegando el huevo al estómago donde se libera el embrión. El hombre se contamina al comer verduras crudas contaminadas o por contacto directo con el perro. El huevo llega al estómago humano donde se liberan los embriones que alcanzan el intestino, y desde allí pasan a la circulación portal y al hígado (sobre todo al lóbulo derecho), donde se detienen en el 70% de los

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casos. Otras veces, desde el hígado, consiguen llegar al corazón (aurícula y ventrículo derechos) y de allí al pulmón, donde queda retenido el parásito en el 15% de los casos. El resto pueden alcanzar otros órganos como el miocardio izquierdo, huesos (fundamentalmente vértebras), riñón, testículo, cerebro o bazo, y desarrollarse allí. Sólo excepcionalmente el hombre constituye una fuente de infección.

CLÍNICA Las complicaciones derivadas del quiste como masa ocupante de espacio dependen del lugar donde se localice el mismo. En el 1% de los casos puede debutar el paciente con sintomatología alérgica, especialmente en forma de urticaria, angioedema o Incluso shock anafiláctico, que se deben a pequeñas roturas de los quistes que ponen en contacto las proteínas antigénicas con el sistema inmune. El quiste suele crecer a razón de 1 centímetro por año.

DIAGNÓSTICO Es imprescindible realizar una detallada anamnesis, remontándose hasta treinta años antes y realizando una encuesta geográfica. Se solicita un hemograma (en el 7-15% de los casos puede haber eosinofilia, pero si el quiste está Infectado hay además leucocitosis y neutrofilia). También se solicita una IgE específica y una serología hidatídica. Si éstas son positivas, se realiza una ecografía abdominal. El diagnóstico diferencial, si se localiza en el hígado, debe hacerse fundamentalmente con el absceso amebiano y el carcinoma.

TRATAMIENTO El tratamiento definitivo es exclusivamente quirúrgico, y la intervención de elección es la quistectomía. Si no fuera posible, se Instaura tratamiento con mebendazol entre 40 y 200 mg/kg/día, durante más de tres meses, e incluso por un año.

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4. TOXOCARA CANIS EPIDEMIOLOGÍA Infecta fundamental mente a perros, y el contagio de un huésped humano se produce por vía fecal-oral, produciendo la toxocariasis.

CLÍNICA Dentro de la toxocanasis se distinguen dos síndromes: 1. “La larva visceral migratoria”: se produce por la migración sistémica de la larva y se caracteriza por inflamación y formación de granulomas eosinófilos. 2. “La toxocariasis ocular”: puede producir lesiones oculares permanentes. Sin embargo, en la mayoría de los casos el paciente permanece asintomático.

DIAGNÓSTICO Entre los hallazgos del laboratorio destacan eosinofilia, leucocitosis y aumento de IgE. La detección de IgE e IgG específicas tienen una alta sensibilidad y especificidad y es el método diagnóstico de elección.

TRATAMIENTO El tratamiento con antihelmínticos debe ser considerado cuando existen complicaciones severas, aunque no se haya demostrado su eficacia (tiabendazol, mebendazol y dietilcarbamacina). En algunos casos se han usado corticoides, objetivándose cierta mejoría clínica.

5. AMEBAS EPIDEMIOLOGÍA La “amebiasis” es la enfermedad causada por la Entamoeba histolytica, ya que la Entamoeba coli es un parásito saprofito del

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intestino. Es más frecuente en países de clima cálido y bajo nivel de desarrollo socioeconómico. La E. histolytica habita en el intestino humano y la transmisión hombre-hombre se realiza por vía fecal-oral. La forma quística pasa desde la boca al intestino y allí se trasforma en trofozoito invadiendo la mucosa del colon y produciendo la enfermedad

CLÍNICA En la amebiasis se forman pequeñas úlceras en el colon con aspecto de “botón de camisa” o “Cuello de botella”, que pueden curar espontáneamente o extenderse por todo el intestino grueso. Llega a cursar de forma asintomática o bien puede producir diarrea y rectorragia. Como complicaciones que pueden surgir destacan la perforación intestinal, el megacolon tóxico, la estenosis e invaginación intestinal y la amebiasis anogenital. Los trofozoitos pueden llegar al hígado por la vena porta produciendo un “absceso amebiano”. También pueden alcanzar la pleura, piel, pericardio, pulmón y cerebro. El absceso amebiano hepático cursa con dolor en hipocondrio derecho, fiebre o febrícula y sudoración profusa. Puede romperse y producir entonces una alta mortalidad.

DIAGNÓSTICO Es fundamental realizar un coprocultivo, aunque no es sinónimo de amebiasis el hallazgo de trofozoitos en heces. Es importante hacer un diagnóstico diferencial con la colitis ulcerosa.

TRATAMIENTO Entre los fármacos que actúan en la luz intestinal el más usado es el furoato de diloxanida, y entre los amebicidas hísticos el de elección es el metronidazol, u otros derivados imidazólicos como el tinidazol o el nitroimidazol, durante dos o tres días. La punciónaspiración se emplea en el tratamiento del absceso amebiano hepático.

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6. GIARDIA LAMBLIA EPIDEMIOLOGÍA La giardiasis es cada vez más frecuente, y predomina en niños de 2-4 años. La infestación se suele producir por vía fecal-oral.

CLÍNICA Con frecuencia el paciente permanece asintomático, pero puede cursar también con abdominalgias y diarreas crónicas o recurrentes. Otra posibilidad es una clínica malabsortiva, con esteatorrea e intolerancia a la lactosa. Otros síntomas pueden ser reacciones alérgicas, y algunos autores han descrito trastornos psicológicos.

DIAGNÓSTICO Se hace por la demostración del parásito en las heces o en el jugo duodenal.

TRATAMIENTO El tratamiento más usado es el metronidazol a dosis de 15 mg/kg/día, durante 7-10 días. Otros medicamentos son la quinacrina, la furazolidona y el tinidazol.

7. BLASTOCYSTIS HOMINIS Fue considerado durante mucho tiempo como una levadura no patógena, pero hoy se sabe que es un protozoo que puede producir enfermedad intestinal. Aunque los pacientes eliminen parásitos por las heces pueden permanecer asintomáticos. Otros cursan con diarrea e, incluso, parece que pueden sufrir reacciones de hipersensibilidad mediadas por IgE, del tipo de urticaria. Cuando los síntomas son intensos se puede administrar metronidazol durante 10 días o iodoquinol durante 20 días. También resulta útil para su erradicación el sulfato de paromomicina, durante 5 días.

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CAPÍTULO

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Alergia a venenos de himenópteros Antonio Peláez Hernández, Eduardo Fernández Alonso

INTRODUCCIÓN Las primeras referencias del ataque de himenópteros a seres humanos se encuentran en pinturas rupestres localizadas en el Levante español y datan de unos 3.000 años antes de Cristo, aunque probablemente la primera descripción de una reacción mortal, se halla en un jeroglífico de la tumba del faraón Menes, donde se hace referencia a su muerte hace 46 siglos, tras la picadura de una gran avispa. En 1765, en Francia, Desbrest describe con detalle un cuadro de colapso vascular inmediato con reacción cutánea y muerte por la picadura de una abeja cerca del párpado. No se avanzó de forma relevante en el conocimiento del mecanismo de las reacciones descritas hasta que von Pirquet, en 1906, postula que en el veneno de la abeja deben existir unos “alérgenos” que al igual que sucede con pólenes o alimentos pueden producir reacciones clínicas. En 1914 Waterhouse estableció la naturaleza alérgica de las reacciones sistémicas desencadenadas por picaduras de himenópteros. Más tarde, en la década de los treinta, Benson y Semenov adelantan el papel preponderante de unas proteínas integrantes del veneno, que pudieran tener un carácter sensibilizante actuando como alérgenos. A principios de 1939, Benson prepara un extracto derivado de cuerpo entero, que se empleó hasta los años setenta, tanto para el diagnóstico como para inmunoterapia. En 1976 Hunt et al., tras demostrar la ineficacia de la inmunoterapia con extracto de cuerpo entero, desarrollan

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la inmunoterapia con veneno puro, que viene empleándose hasta el momento actual, consiguiéndose la prevención de reacciones anafilácticas ante nuevas picaduras, en porcentajes que giran alrededor del 95%. Hoy en día, se estima que existe una prevalencia de sensibilizados a veneno de himenópteros en torno al 15-25% en la población general, determinada mediante técnicas in vivo como lo son los tests cutáneos o in vitro como el BAST o el CAP. Esta prevalencia es proporcional al grado de exposición, siendo en grupos como el de apicultores la proporción de sensibilización superior al 30%. En nuestro medio, según los resultados del estudio epidemiológico de Navarro LA y Peláez A, efectuado en una población de 1.064 sujetos trabajadores de una industria automovilística, la prevalencia de reacciones alérgicas por venenos de himenópteros fue del 7,6%, presentando reacciones locales severas tras picadura el 5,3% y sistémicas el 2,3%. En un estudio epidemiológico llevado a cabo por Fernández J et al en 310 sujetos de una población rural cercana al Mediterráneo la prevalencia de reacciones sistémicas sorprendentemente fue también del 2,3%, mientras que la de las reacciones locales fue del 26,4%. Estos datos son bastante acordes con los obtenidos en otros países de la Comunidad Europea, con cifras de prevalencia de reacciones locales severas que oscilan entre el 3,1% y 17% y de reacciones sistémicas comprendidas entre un 0,4% y 3,3%, según los diferentes autores. La mortalidad por picaduras de himenópteras en España, según el análisis de los datos del Instituto Nacional de Estadística elaborado por Navarro y Peláez, muestra cifras de 34 muertes en 11 años (3 por año) con una media de 0,008 por millón y habitantes/año, datos muy similares a los del resto de países de nuestro entorno y EE UU. Sin embargo, es probable que la mortalidad por estas picaduras sea mayor, dado que algunas de las muertes súbitas no aclaradas podrían corresponder a cuadros de anafilaxia por picadura de himenópteros. Los himenópteros más relevantes en nuestro país son del género Apis cuya especie más conocida es la Apis mellífera o abeja de la miel y la familia de los véspidos. Las especies de véspidos que pueblan nuestra Península presentan una distribución no homogénea, según se desprende del sondeo entomológico realizado hace años por Blanca y colaboradores, mientras que en la zona norte y centro dominaba la Véspula, en la cuenca mediterránea el predominio es del Polistes dominulus en detrimento de la Véspula. En la

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zona sur, a pesar de predominar el Polistes, éste se encuentra más equilibrado con Véspula.

BIOLOGÍA DE LOS HIMENÓPTEROS Los himenópteros son un subgrupo dentro de los artrópodos insectos, caracterizados por poseer alas. Se subdividen en tres superfamilias, diferentes entre sí (Figura 14.1). Por un lado están los Vespoideos (avispas y avispones) que siguen una dieta parcialmente carnívora; los Apoideos (abejas y abejorros), que optan por el vegetarianismo, aprovechando el néctar y el polen de las flores; y los Formicoideos, comúnmente denominadas hormigas, las cuales optan por una vida subterránea (difícil depredación) y hábito dietético diversificado (vegetariano-carnívoro). Nos vamos a centrar en las dos primeras dado que, en nuestro medio, las hormigas carecen de Interés como productoras de reacciones alérgicas.

Vespidae Su morfología es característica y fácilmente diferenciare de las abejas. Son todas muy parecidas entre sí, de color negro con rayas transversales amarillas y escaso vello. Viven en sociedad, construyendo nidos al aire libre o en huecos, formados por celdillas hexagonales elaboradas a base de celulosa. Siempre son colonias estacionales y no suele reutilizar los nidos. Las hembras jóvenes fecundadas abandonan el nido en el otoño, pasando en invierno al abrigo, fundando cada una nueva colonia al llegar la primavera. El aguijón de su aparato vulnerador es liso, por lo que es posible picar en más de una ocasión. Los tres géneros más abundantes son: • Género Vespa. Conocidos como avispones. Poseen un tamaño superior a la media y con tonos naranja característicos. Los nidos siempre están situados en huecos, no al aire libre y su tendencia a morder es mayor que a picar, pudiendo comportarse como depredadores de otras avispas. Sus dos especies mas importantes son la Vespa crabro y la Vespa orientalis. • Género Véspula. Los nidos pueden ser tanto aéreos como situarse en huecos. Es característico su abdomen aguzado en

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Figura 14.1.

Taxonomía de los himenópteros

el extremo caudal, mientras que el extremo más cefálico es recto. Se divide en dos subgrupos, la Dolichovéspula o avispa de largas mejillas, propia de bosques o lugares de vegetación espesa, y la Paravéspula o Véspula sensu estrictu, de mandíbulas cortas, donde se encuentra la Véspula germánica, muy común en Europa; Véspula vulgaris o avispas comunes; Véspula rufa o avispa rojiza. Se alimentan de carnes y pescados, por lo que son atraídas extraordinariamente por las basuras. • Género Polistes. Representado por las avispas papeleras, llamadas así por confeccionar sus nidos con dicho material que siempre son nidos aéreos. Es la especie más abundante en este momento. Su abdomen está aguzado por los dos extre-

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mos, en forma de ojal. Sus especies más importantes en Europa son los Polistes gallicus, Polistes dominulus y Polistes nimpha. En nuestro país la especie de mayor interés alergológico es el Polistes dominulus.

Apidae Abejas y abejorros son los más evolucionados dentro de los himenópteros. Se caracterizan por la pilosidad que recubre su cuerpo, necesaria para el transporte del polen. Su aguijón presenta unos dientes en forma de arpón lo que Impide su desenclava miento una vez que se ha producido la picadura, de manera que el insecto suele morir por evisceración. Distinguimos dos géneros: 1. Género Bombus. Abejorro. Sus colonias son siempre estacionales. La especie mas representativa es el Bombus terrestris y se caracterizan por ser más voluminosos que las abejas, además de poseer varias listas horizontales de color amarillo o blanco. Sus nidos suelen estar en el suelo, aprovechando huecos o madrigueras de otros anímales, construyendo en su Interior varías celdillas semiesféricas de cera. 2. Género Apis. Abeja de la miel. La especie Apis melífera, dado su aprovechamiento por el hombre como productora de miel y otros productos, y polinizadora de cultivos, es el himenóptero más frecuente en nuestro medio. Forman colonias permanentes denominadas colmenas o enjambres, cuando éstas son silvestres. Al ser una especie con sociedades muy numerosas tienen un gran instinto defensivo, por lo que pican cuando se sienten mínimamente agredidas. El enjambre tiene un instinto de defensa menor. Son las responsables de la casi totalidad de las reacciones alérgicas producidas por ápidos.

COMPONENTES DE LOS VENENOS DE HIMENÓPTEROS Los venenos de himenópteros son mezclas complejas de diferentes sustancias, que han sido perfectamente estudiados mediante técnicas inmunológicas y bioquímicas (Tabla 14.1), El veneno de abeja contiene fosfolipasa A2 (PLA2), que es una enzima muy extendida dentro del reino animal. Tiene un

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Tabla 14.1. Principales componentes de los venenos de himenópteros

peso molecular entre 16.000-22.000 D y representa entre el 520% del peso seco del veneno de abeja. Hidroliza los ácidos grasos de los fosfolípidos para dar lisofosfolípidos que son altamente tóxicos. Además ha sido identificado como el principal alérgeno, ya que más del 90% de los pacientes sensibles a veneno de abeja tienen IgE específica a PLA2, denominándosele Api m 1. Otra enzima muy alergénica es la hialuronidasa, que tiene un peso molecular de 44.000 D, con actividad sinérgica, ya que rompe los mucopolisacáridos del tejido conectivo y favorece la penetración del resto de los componentes a las capas más profundas de la piel. Tiene una elevada actividad alergénica y ha sido denominada Api m2. La melitina es el componente más abundante, representando el 50-60% del peso seco del veneno de abeja, con un peso molecular de 2.800 D. Es capaz de alterar la permeabilidad de las membranas

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plasmáticas, alterando sus propiedades fisicoquímicas, y tiene además una actividad citolítica. Es poco alergénica, y se le denomina Api m 4. Otro componente moderadamente alergónico, llamado Api m 5, es el alérgeno C, cuya función es poco conocida. Además de éstos, el veneno contiene aminas y péptidos activos como apamina, proteína degranuladora de mastocitos y otros. Los principales componentes de los venenos de avispas son la fosfolipasa A1B, con un peso molecular de 37.000 D, la cual hidroliza los grupos acilos en posición 1 y 2 de fosfolípidos, liberando lipofosfolípidos que alteran las funciones de las membranas plasmáticas. La hialuronidasa tiene un peso molecular de 43.000 D, con la misma actividad que la hialuronidasa de abeja y es responsable de la débil reactividad cruzada entre los véspidos y las abejas. El Antígeno 5, es un componente con moderada alergenicidad, tiene un peso molecular de 23.000 D y no se conoce muy bien su función biológica. También poseen los venenos aminas y péptidos activos, similares a los de la melitina.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las manifestaciones clínicas habituales secundarias a la picadura de himenópteros son el resultado de un fenómeno tóxico de naturaleza no inmunológica, que desencadena una reacción local consistente en dolor, prurito, enrojecimiento e hinchazón, que por lo general ceden gradualmente en pocas horas. A veces algunos individuos, con especial sensibilidad a los efectos tóxicos e inflamatorios de los venenos, presentan reacciones locales exageradas que ocasionalmente pueden llegar a acompañarse de síntomas generales como náuseas, vómitos, cefalea y otros. Cuando el número de picaduras es elevado puede desencadenarse un cuadro clínico tóxico, similar a una anafilaxia. En los pacientes alérgicos a veneno de himenópteros, el mecanismo patogénico implicado no es tóxico, sino inmunológico, desencadenando una reacción alérgica de tipo inmediato (tipo I de acuerdo con la clasificación de Gell y Coombs) mediada por IgE frente al veneno implicado. Distinguimos dos formas de manifestación clínica:

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1. Reacciones alérgicas 1.1. Reacciones locales severas Se definen como reacciones cutáneas circunscritas y pruriginosas, en ocasiones dolorosas, con un eritema y edema de más de 10 cm de diámetro que aparece en minutos a horas después de la picadura y persiste más de 24 horas. Suelen durar de 2 a 7 días, y por lo general, abarcan dos articulaciones contiguas. Tienen las características de las reacciones tardías IgE mediadas y se acepta que ésta es la inmunoglobulina responsable (el 50-80% de los pacientes presentan un test cutáneo o RAST positivo). También, podría estar implicado un mecanismo de hipersensibilidad celular (tipo IV de Gell y Coombs), responsable de la aparición de induración de más de 24 horas de duración. Aunque es posible encontrar pacientes que previamente a una reacción sistémica habían presentado reacciones locales severas, se considera que el riesgo se encuentra entre el 5-10%. Por desgracia, no se conoce ningún marcador que nos indique qué paciente con reacción local importante desarrollará una reacción sistémica en el futuro.

1.2. Reacciones sistémicas Se producen por mecanismo tipo I, por lo cual la presencia de anticuerpos IgE específicos juega un papel fundamental. Clínicamente suelen aparecer dentro de los primeros 30 minutos siguientes a la picadura, siendo la urticaria generalizada acompañada de angioedema la forma clínica más frecuente. En un intento de clasificar la gravedad de las manifestaciones sistémicas por picadura de himenóptero, Mueller establece cuatro grados de severidad: — Grado I, con urticaria generalizada, prurito, malestar general, ansiedad. — Grado II, sólo angioedema o cualquiera de las anteriores manifestaciones más al menos dos de las siguientes: opresión torácica, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal y mareo. — Grado III, sólo disnea, sibilancias, estridor o cualquiera de las anteriores y por lo menos dos de los siguientes: disfagia, disartria, ronquera, debilidad, confusión y/o sensación de muerte inminente.

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— Grado IV, cualquiera de las anteriores más al menos dos de las siguientes: hipotensión, colapso, pérdida de consciencia, incontinencia de esfínteres y/o cianosis.

1.2.1. Síntomas cutáneos La manifestación más común es la urticaria, que puede abarcar desde el área que rodea la picadura hasta cubrir toda la superficie corporal. Suele acompañarse con frecuencia de angioedema, aunque éste puede aparecer solo. Puede comprometer la vida cuando se afecta la laringe y obstruye la vía aérea.

1.2.2. Síntomas digestivos y ginecológicos Aparecen en un tercio de las reacciones sistémicas, habitualmente acompañando a la clínica respiratoria o cutánea en forma de vómitos, diarrea y dolor abdominal. Se deben fundamentalmente al edema submucoso y espasmo muscular que aparece en el tracto digestivo en las reacciones tipo I. Se han descrito casos de aborto por picaduras de himenópteros, debido a espasmos uterinos.

1.2.3. Síntomas respiratorios El más frecuente es la disnea, resultante de una broncoconstricción que se manifiesta con sibilancias. También puede aparecer un estridor, consecuencia de un edema de laringe.

1.2.4. Síntomas cardiovasculares Puede haber desde palpitaciones hasta shock anafiláctico con hipotensión arterial y pérdida de consciencia. Aparecen en combinación con síntomas respiratorios, digestivos y cutáneos. Se deben fundamentalmente al aumento de la permeabilidad vascular y a la vasodilatación capilar producida por la liberación de mediadores como la histamina, leucotrienos, prostaglandinas y quininas.

1.2.5. Otros síntomas subjetivos Aparecen en el contexto de una reacción sistémica, y pueden ser parestesias, prurito ano-genital, cefalea, sabor metálico y sofoco.

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2. Reacciones inusuales Aunque poco frecuentes, se encuentran descritas vasculitis generalizadas (púrpura vasculítica), enfermedad del suero, síndrome nefrótico, glomerulonefritis, afectación del sistema nervioso (neuritis periférica, polirradiculitis), alteraciones hematológicas (trombocitopenia, anemia hemolítica, coagulación intravascular diseminada). Su patogenia no está bien aclarada, siendo el mecanismo tóxico el más probablemente implicado, sin que pueda descartarse el inmunológico.

DIAGNÓSTICO Fundamentalmente va a basarse en una meticulosa historia clínica, en la realización de pruebas cutáneas con venenos de himenópteros y en la determinación de los niveles de IgE específica.

La historia clínica Es imprescindible en el diagnóstico por picadura de himenópteros. En ella el especialista debe encontrar respuesta a las siguientes preguntas: • ¿Cuál es el insecto responsable? En agricultores, apicultores, jardineros, dados sus conocimientos del medio, la respuesta será más fácil y verosímil que en otros pacientes, pero nos pueden ser útil para su identificación datos tales como si quedó el aguijón clavado en la piel (abejas), cuál fue la estación del año de la picadura (abejas sobre todo en el inicio del verano; los véspidos más hacia finales de verano y otoño), donde ocurrió la picadura (cerca de árboles frutales, en el comedor, basureros, más propio de los véspidos; cerca de panales, cortando flores, la abeja puede ser la implicada con mayor probabilidad), o qué características recuerda del insecto (color, tamaño). Si a pesar de las preguntas, no se puede identificar el insecto, las pruebas cutáneas y las determinaciones serológicas suelen ser aclaratorias. • ¿Se trató de una reacción alérgica o no? Consideraremos si la sintomatología descrita por el paciente tiene características clínicas de una reacción alérgica tipo I IgE mediada, o tal vez de una reacción tóxica (picaduras múltiples).

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• ¿Cuál fue el grado de severidad clínica tras la picadura? Realizar una descripción detallada de las manifestaciones clínicas, si hubo síntomas cutáneos, respiratorios, digestivos, precisando si hubo mareo o pérdida de conocimiento y tiempo de latencia hasta la aparición de la sintomatología, lo que nos permitirá establecer una graduación de su gravedad. • ¿Cuál es el riesgo de una nueva picadura? Profundizar en su hábitat habitual (ámbito rural o urbano), profesión, hobbies, cercanía de panales o vertederos próximos a sus domicilios. Tanto la severidad de la reacción tras la picadura como el riesgo de nuevas picaduras son de gran valor para planear el tratamiento, sobre todo cuando nos planteamos la instauración de inmunoterapia.

Pruebas cutáneas Se realizan habitualmente intradérmicas, con venenos purificados, empleando diluciones progresivas desde 0.001 mcg/ml, siendo las concentraciones óptimas 0,01 mcg/ml y 0,1 mcg/ml para venenos de Apis mellifera y Véspula germánica, encontrándose gran número de falsos positivos a 1 mcg/ml o concentraciones superiores. El veneno de Polistes comercial es mezcla de muchas especies, siendo en consecuencia menos potente, aconsejándose llegar hasta la concentración de 1 mcg/ml si las anteriores dan resultado negativo. El prick es considerado poco eficaz necesitándose, en todo caso, concentraciones muy elevadas (superiores a los 100 mcg/ml). Por otra parte el riesgo de las pruebas intracutáneas es prácticamente nulo y por tanto no se requiere la utilización previa del pick.

Determinación de niveles de IgE específica Hasta hace unos años se llevaba a cabo mediante la técnica RAST pero en la actualidad se utiliza, en la mayoría de los laboratorios, su variante CAP (Pharmacia CAP System). Niveles mayores o iguales a 0,35 KU/L indican la presencia significativa de anticuerpos específicos. La sensibilidad y especificidad del CAP son muy elevadas, aunque algo inferior a la de los tests intradérmicos, y su correlación con las pruebas cutáneas es muy buena. No existe concordancia entre la gravedad de las manifestaciones clínicas y la intensidad de la sensibilización, medida mediante el

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grado de positividad de los tests cutáneos o de los niveles de IgE sérica específica.

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO Conociendo la biología de los himenópteros es posible adoptar unas medidas profilácticas que reduzcan la posibilidad de una nueva picadura, como las que se recogen en la Tabla 14.2.

Tratamiento de emergencia En las reacciones locales severas deberá aplicarse frío local (bolsa de hielo o compresas frías) y posteriormente se pueden utilizar corticoides tópicos asociados a un antihistamínico oral, durante unos días. Si la picadura es de abeja, debe intentar retirarse lo antes posible el aguijón, puesto que éste lleva asociado la bolsa del veneno, con lo que evitaremos la inyección de una cantidad mayor de veneno. Dicha maniobra se llevará a cabo con ayuda de una pinza, pero nunca exprimiendo con los dedos. En las reacciones sistémicas salvo que sean muy leves, en cuyo caso bastaría la administración de antihistamínicos y en todo caso corticoides parenterales, debe administrarse en primer lugar Tabla 14.2. Precauciones para pacientes alérgicos a veneno de himenópteros • Evitar loa movimientos bruscos cuando se detecte una abeja o avispa cerca. • No llevar ropa de colores brillantes (naranja, amarillo, rojo]. Los más adecuados son el blanco y el marrón claro. • En las tareas en el jardín deberán emplearse camisa, pantalón largo, sombrero y guantes. • Evitar usar perfumes, lacas, cremas o champús de olores intensos. • Evitar andar descalzo por el campo, intentando llevar calzado cerrado. • Tener cuidado con los picnics al aire libre, ya que suelen atraer a véspidos. • En los paseos con bicicleta o motocicleta, intentar llevar casco, guantes y chaqueta. • Siempre deben llevar a mano su Kit de emergencia en sus salidas al campo, con adrenalina, corticoides y antihistamínicos. • Notificar a las autoridades la detección de colmenas o nidos de avispas próximos a su domicilio.

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adrenalina, inyectada por vía subcutánea o intramuscular, en dosis de 0,3-0.5 ce (en niños 0,01 cc/kg) pudiendo repetir la misma cada 15 minutos en caso de no ser efectiva; además habrá que añadir antihistamínicos y corticoides a dosis altas (2 mg/kg), preferentemente por vía endovenosa, una vez canalizada una vía periférica. El paciente deberá ser trasladado a un servicio de urgencias, con las medidas de reanimación adecuadas, fluidoterapia y control de constantes, donde se mantendrá en observación vigilada.

Inmunoterapia con veneno de himenópteros (ITVH) Es aceptada a nivel mundial como el modelo de inmunoterapia más eficaz, proporcionando unos niveles de protección tras nuevas picaduras del 92-98%, según diferentes estudios efectuados en pacientes susceptibles. Todavía existe controversia en la selección apropiada de pacientes para ser vacunados, para no excluir a los que puedan tener riesgo y evitar indicar en otros casos tratamientos innecesarios. También sucede lo mismo en cuanto a la pauta de administración y duración de la ITVH. 1. Selección de pacientes. La indicación absoluta viene dada por una historia de reacciones sistémicas severas, con síntomas respiratorios o cardiovasculares y pruebas diagnósticas positivas, tanto los tests cutáneos como la determinación de IgE sérica específica. Las reacciones sistémicas leves, tales como urticaria y angioedema sin participación respiratoria o cardiovascular, tienen un pro nóstico más favorable, especialmente en niños, pero también en adultos, por lo que en estos casos lo más recomendable sería administrar ITVH en aquellos pacientes muy expuestos, en los cuales se pueden repetir estas reacciones o en aquellos en los que su calidad de vida puede empeorar por el miedo a nuevas picaduras. Las reacciones locales severas y las reacciones inusuales no son indicación de ITVH. El embarazo habitualmente no se considera una contraindicación para continuar con una ITVH ya establecida y bien tolerada pero, sin embargo, no se debe iniciar durante la gestación. 2. Protocolo de tratamiento. La dosis de mantenimiento recomendada habitualmente es de 100 microgramos de proteína de veneno. En cuanto a los intervalos de tratamiento, se intenta buscar aquellos que proporcionen una protección satisfactoria, con efectos secundarios mínimos y comodidad para el paciente (Tabla 14.3). Los protocolos rápidos consiguen una protección más acelerada que los convencionales, con sesiones cada una o dos semanas e

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Tabla 14.3. Protocolos orientativos de tratamiento para inmunoterapia con veneno de himenópteros (ITVH)

incremento de la dosis hasta alcanzar la de mantenimiento, pero presentan con mayor frecuencia reacciones secundarias por lo general leves. Los protocolos lentos parecen ser mejor tolerados. Otras alternativas son los agrupados (cluster) y los ultrarrápidos.

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Una vez alcanzada la dosis de mantenimiento de 100 microgramos, ésta se inyecta mensualmente durante el primer año, pasando a intervalos de seis semanas a partir del segundo año y cada dos meses una vez alcanzado el tercer año y hasta el final del tratamiento. 3. Seguimiento. Se acepta como estándar para conocer la efectividad de la ITVH una reexposición bien tolerada tras picadura espontánea o por provocación con picadura en el hospital. Las pruebas cutáneas y los niveles de IgE específica, suelen ir disminuyen do poco a poco, habitúa I mente después de un año de ITVH, pudiendo llegar a hacerse negativas las pruebas cutáneas si se mantiene aquella durante años. La IgE desaparece más rápidamente que las pruebas cutáneas, no siendo estos hallazgos compatibles con protección clínica. La IgG específica a veneno aumentará rápidamente durante la fase inicial de la ITVH y permanece elevada durante todo el tratamiento. En la fase inicial se detecta una respuesta importante de tipo lgG1, mientras que la respuesta lgG4 predomina más y durante más tiempo, sin embargo, no hay correlación entre estos niveles y el grado de protección alcanzado. 4. Seguridad de la ITVH. Los efectos adversos más frecuentes son las reacciones alérgicas de tipo inmediato, principalmente mediante manifestaciones cutáneas (prurito, habones). Son más frecuentes durante la fase inicial de incremento de dosis y generalmente entre los 10 y 50 mcg, siendo muy raros por debajo de 1mcg. Las reacciones locales son frecuentes, en casi todos los pacientes, siendo su severidad muy variable. Los venenos de abeja inducen más efectos secundarlos que los de véspidos, por razones desconocidas. Por lo general los efectos secundarios son más frecuentes en los protocolos rápidos, sin embargo se han descrito pocos efectos secundarios en los protocolos ultrarrápidos, en comparación con los rápidos. A pesar de tomar todo tipo de medidas pueden aparecer reacciones alérgicas sistémicas, que deben tratarse exactamente Igual que las que se presentan tras una picadura. En un reciente estudio multicéntrico llevado a cabo por la EAACI (Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica) sobre 840 pacientes que recibieron un total de 26.601 Inyecciones, el 20% presentó reacciones sistémicas, la mayor parte de ellas durante el periodo de incremento de dosis. La intensidad de las reacciones fue leve en su gran mayoría, de tal manera que únicamente un tercio de los pacientes requirió tratamiento. El sexo femenino, el veneno de abeja y la rapidez del incremento de las dosis se correlacionaron

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con el riesgo de sufrir reacciones, pero no así la gravedad de la reacción sufrida tras la picadura. Para la continuación de la ITVH, tras la aparición de efectos secundarios, se recomienda que: • Las reacciones locales grandes no necesitan reducción de la dosis. Se pueden tratar con medidas antiinflamatorias tópicas, como la aplicación de bolsa de hielo o una crema de corticoides. Si este tipo de reacciones reaparece, se pueden administrar de forma profiláctica antihistamínicos por vía oral. • Ante la aparición de síntomas subjetivos como parestesias, prurito, mareo o cefalea, se debe repetir la misma dosis en la siguiente inyección. Si los síntomas reaparecen se pueden administrar de forma profiláctica antihistamínicos. • Tras la aparición de síntomas sistémicos objetivos, la dosis se reduce en uno o dos escalones. 5. Duración de la ITVH. Por lo general se recomienda una duración mínima de 3 a 5 años. Para algunos autores la negativización de las pruebas cutáneas o una significativa disminución de los niveles de la IgE específica es razón suficiente para suspenderla, sin embargo, en la gran mayoría de casos la positividad de los tests cutáneos se mantiene durante más de ocho años e incluso indefinidamente, por tanto si se sigue este criterio la duración del tratamiento sería muy prolongada en la mayor parte de los pacientes. De acuerdo con los resultados de un amplio estudio llevado a cabo por Goleen, una duración de 5 años sería suficiente en la gran mayoría de los casos, independientemente del resultado de las pruebas cutáneas y de los niveles de IgE específica. En el momento actual las recomendaciones con respecto a la discontinuación de la inmunoterapia más aceptadas son las siguientes: 1) la decisión debe realizarse de acuerdo con una discusión cuidadosa sobre el tema entre el médico y el paciente; deben tenerse en cuenta las variables individuales de cada paciente, como su oficio o afición, medicaciones o enfermedades coexistentes; 2) uno de los criterios de interrupción es la negativización de las pruebas cutáneas; 3) pacientes con reacciones a picaduras leves o moderadas antes de la inmunoterapia pueden suspenderla tras 3 a 5 años y 4) pacientes con reacciones a picaduras graves (hipotensión, edema laríngeo o broncoespasmo) deberían continuar la inmunoterapia con veneno durante más de cinco años y quizá indefinidamente; sin

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embargo, dado que la mayoría de los pacientes de alto nesgo toleran la suspensión de la inmunoterapia con venenos tras cinco años de tratamiento, la interrupción de la misma es una opción si se tiene la constancia de la tolerancia a una nueva picadura, bien espontánea o provocada en medio hospitalario.

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CAPÍTULO

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Inmunoterapia Tomás Chívalo Pérez. Rafael Laguna Hernández, a José M. Mateos Galván

INTRODUCCIÓN El tratamiento de las enfermedades alérgicas (rinoconjuntivitis y asma bronquial) incluye cuatro pilares: las medidas de desalergenización (evitación del alérgeno), el tratamiento sintomático, la educación del paciente y la inmunoterapia específica. En 1911 Noon y Freeman introdujeron la inmunoterapia con alérgenos para tratar la polinosis. Desde entonces se ha utilizado para tratar enfermedades alérgicas causadas por alérgenos inhalados. La inmunoterapia específica con alérgenos consiste en la administración de cantidades gradualmente crecientes de un extracto alergénico a un sujeto alérgico, para mejorar la sintomatología causada por la exposición al alérgeno causante. En la actualidad, la inmunoterapia es el único tratamiento etiológico que puede modificar la evolución natural de la enfermedad alérgica. Existen disponibles diferentes tipos de vacunas para administrar por diversas vías: subcutánea, sublingual, nasal e incluso bronquial. Los distintos apartados que se describen a continuación (mecanismos de acción, normas de seguridad, etc.) se refieren a la vía subcutánea. Como todo tratamiento médico tiene sus indicaciones (Tabla 15.1) y contraindicaciones (Tabla 15.2). Se ha demostrado la eficacia de la inmunoterapia en la rinoconjuntivitis y el asma bronquial alérgicos por sensibilización a pólenes, ácaros, epitelios de anima-

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Tabla 15.1. Indicaciones de la inmunoterapia 1) Asma bronquial alérgico, cuyo control clínico sea inadecuado a pesar de la realización de las medidas de educación y evitación alergénica que se hayan recomendado. 2) Rinitis alérgica cuya severidad y duración de los síntomas se presenten durante un largo período de tiempo. Son indicaciones: el fracaso de la medicación sintomática, la aparición de efectos adversos con los fármacos y el rechazo por parte del paciente a utilizar tratamientos farmacológicos prolongados. les y hongos. Además es eficaz en el asma por sensibilización a harina de trigo de los panaderos (ver apéndice 17.1 del libro) y en los pacientes alérgicos al veneno de himenópteros (ver capítulo 14 del libro).

Aspectos básicos para la eficacia de la inmunoterapia Es fundamental tener en cuenta tres aspectos, para alcanzar la efectividad máxima de la inmunoterapia en el tratamiento de las enfermedades alérgicas respiratorias:

Tabla 15.2. Contraindicaciones relativas de la inmunoterapia 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Enfermedades inmunopatológicas e inmunodeficiencias severas. Enfermedades malignas. Trastornos psicológicos severos. Tratamiento con betabloqueantes (incluso tópicos oculares). Mal cumplimiento. Asma severo no controlado con farmacoterapia y/o pacientes con obstrucción irreversible de las vías aéreas (VEMS por debajo del 70% del valor esperado después del tratamiento farmacológico adecuado); excepto en el caso de hipersensibilidad al veneno de himenópteros. 7. Enfermedades cardiovasculares importantes, que aumentan el riesgo de desarrollar efectos adversos por la adrenalina; excepto en el caso de hipersensibilidad al veneno de himenópteros. 8. Niños menores de 5 años, excepto en el caso de hipersensibilidad al veneno de himenópteros. El embarazo no se considera una contraindicación para la continuidad de la inmunoterapia, pero, en general, no se debe comenzar durante la gestación.

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1) Utilización de vacunas alergénicas bien definidas. Se entiende portales aquellas que empleen extractos alergénicos bien estandarizados en unidades biológicas y que expresen en su etiquetado, junto con la fecha de caducidad, la potencia total del alérgeno, la actividad biológica y la concentración del alérgeno mayoritario en mcg/ml. 2) Dosis de mantenimiento óptima. Es aquella que asocia la máxima seguridad y eficacia para el tratamiento y que debe ser ajustada para cada alérgeno mayoritario. Los estudios realizados con alérgenos de pólenes de gramíneas, acaras y epitelio de gato demuestran que dosis de mantenimiento de 5 a 20 mcg de alérgeno mayoritario por inyección, se asocia con una mejoría significativa de la puntuación de síntomas del paciente. 3) Duración suficiente del tratamiento. La eficacia se encuentra en relación con la duración del mismo. Los estudios publicados recomiendan entre 3 y 5 años de mantenimiento, en los pacientes que hayan tenido una buena respuesta terapéutica.

Otros aspectos relevantes La respuesta a la inmunoterapia es específica para el antígeno administrado. No se deben utilizar las mezclas de alérgenos no relacionados con la sensibilización del paciente. El seguimiento de la eficacia de la inmunoterapia con alérgenos inhalados se basa en la respuesta clínica y en la reducción del tratamiento farmacológico. Es importante, por tanto, evaluar a los pacientes que realizan este tipo de tratamiento.

Eficacia de la inmunoterapia Se puede afirmar que en la actualidad existe suficiente evidencia científica para afirmar que la inmunoterapia es un tratamiento eficaz de las enfermedades alérgicas. En los últimos años distintas organizaciones científicas han publicado directrices o indicaciones para inmunoterapia con alérgenos inhalados y venenos de himenópteros, entre las que destacan: la Organización Mundial de la Salud, la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica, el Informe de Consenso Internacional

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sobre Asma, la Estrategia Global para tratamiento y prevención del Asma, el Informe de Consenso Internacional sobre Rinitis, las declaraciones de la Sociedad Británica de Alergia e Inmunología Clínica, la Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología Clínica y el Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunología. De todos los trabajos publicados es interesante resaltar los realizados por el doctor Abramson et al. En 1995 publicaron un metaanálisis, que evaluó de forma exhaustiva 20 estudios randomizados doble ciego controlados con placebo sobre inmunoterapia con alérgenos para el tratamiento del asma. Los criterios analizados fueron síntomas asmáticos, necesidad de medicación y medición tanto de la función pulmonar como de la hiperreactividad bronquial. Las principales conclusiones fueron: 1) Disminución mayor de tres veces en los síntomas percibidos por el paciente. 2) Disminución mayor de cuatro veces en la necesidad de trata miento sintomático. 3) Disminución mayor de seis veces en la hiperreactividad bronquial específica. 4) Necesidad de al menos 33 ensayos clínicos, con los criterios de inclusión referidos, que demostrasen la ineficacia de la inmunoterapia para poder rebatir las consideraciones enumeradas. Recientemente Abramson et al. (1998 y 1999) han ampliado este estudio, y para ello aumentaron el número de estudios publicados incluidos en el metaanálisis previamente descrito. Evaluaron 62 estudios randomizados controlados con placebo y los resultados obtenidos ratifican las conclusiones previas. Un aspecto interesante de la eficacia de la inmunoterapia es el mantenimiento de los efectos beneficiosos, más de seis años después de haber terminado su administración.

Mecanismos de acción de la inmunoterapia La inmunoterapia (IT) produce su efecto a través de cambios a nivel linfocitario, modificaciones en las inmunoglobulinas, efectos sobre células pro inflamatorias, cambios en el órgano de choque y reducción de la respuesta inflamatoria.

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1. Cambios a nivel linfocitario El cambio más importante inducido por la IT es la disminución del predominio de los linfocitos Th2. La IT reduce el infiltrado linfocitario y una disminución de la expresión de los linfocitos Th2. Este hecho implica una reducción en la producción de IL-4 y de la síntesis de IgE. Además disminuye la producción de IL-5 y por tanto la activación eosinofílica. Asimismo la IT induce la formación de linfocitos T supresores (CD8+) circulantes específicos del alérgeno utilizado, contribuyendo a reducir la respuesta mediada por IgE.

2. Modificaciones en las inmunoglobulinas La IT produce un incremento constante de la IgG específica. La subclase que responde más precozmente es la lgG1, mientras que la lgG4 se eleva de forma más lenta y tardía. El aumento de IgG e IgA se ha observado también en las secreciones mucosas. En cuanto a la IgE específica se observa un incremento inicial y un posterior descenso, inhibiéndose la elevación en la época de exposición al alérgeno, como sucede con el polen en primavera.

3. Efectos sobre células proinflamatorias La inmunoterapia produce una disminución en el número total de los mastocitos en las mucosas y de su capacidad de activación. Los basófilos experimentan una reducción de la sensibilidad alergénica. También se ha observado una reducción del número de eosinófilos en las mucosas y en el esputo. Además se ha descrito un descenso de los marcadores de activación de los eosinófilos y de la proteína catiónica del eosinófilo (ECP), en suero y lavado bronceaIveolar.

4. Cambios en el órgano de choque La IT produce una reducción constante de la sensibilidad específica a nivel cutáneo, nasal, conjuntival y bronquial. También se ha demostrado un descenso de la hiperrespuesta nasal y bronquial inespecíficas durante el tratamiento con IT. 5. Reducción de la respuesta inflamatoria Además de los descensos de IL-4 y de la IL-5, se observa un aumento en la producción de IL-2 e interferón gamma.

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También se ha observado una reducción de la expresión de moléculas de adhesión (IGAM-1) en las células endoteliales. La administración de IT produce reducción en la liberación de bradiquimina e histamina, así como de los factores liberadores de la histamina.

Indicaciones de la inmunoterapia La inmunoterapia en la rinitis y el asma bronquial alérgico mediado por IgE se utilizará en combinación con las otras formas de tratamiento (evitación del alérgeno, tratamiento farmacológico y la educación del paciente), con el objetivo de conseguir que el individuo alérgico permanezca tan libre de síntomas como módicamente sea posible. Se ha demostrado la eficacia en la rinitis y el asma bronquial alérgico por sensibilización a: • pólenes de gramíneas, árboles y malezas; • acaras del polvo doméstico (Dermatophagoides pteronyssinus y Dermatophagoides farinae); • epitelios de animales (gato y perro); • hongos (Alternaría y Cladosporium). Las indicaciones de la IT específica en el asma bronquial alérgico son las siguientes: — Paciente atópico con predominio del componente mediado por IgE. — No controlado con medidas ambientales y medicación esporádica bien tolerada y de bajo riesgo. — Severidad progresiva. — Asma inducido por pólenes y/o acaras. — Asma inducido por epitelio de animales en alguna de las siguientes circunstancias; relación doméstica estrecha e inevitable, visitas frecuentes a lugares donde no puede ser evitado el contacto con el animal, enfermedad ocupacional (veterinarios) y exposición desconocida y/o reactividad cruzada. — Asma inducido por hongos: únicamente se utilizará inmunoterapia en aquellos casos en los que contemos con extractos adecuadamente estandarizados.

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Contraindicaciones de la inmunoterapia Ver Tabla 15.2.

Seguridad de la inmunoterapia La inmunoterapia se debe administrar siempre en un centro sanitario (centro de salud, centro de especialidades, unidades de inmunoterapia, hospital, etc), pero en ningún caso en el domicilio del paciente. Durante la administración de la inmunoterapia pueden ocurrir reacciones locales y sistémicas. Las reacciones locales se presentan en la zona de la inyección. Se clasifican en inmediatas y tardías, en función de si aparecen en los primeros 30 minutos de la administración o pasados más de 30 minutos. En ocasiones es preciso ajustar la dosis. Las reacciones sistémicas se clasifican en 4 grupos: • Reacciones no específicas: no mediadas por IgE (cefalea, artralgias, etc.). • Reacciones sistémicas leves: rinitis y/o asma leve (PEFR por encima del 60% del valor esperado o del mejor obtenido) que responde bien al tratamiento. • Reacciones sistémicas que no amenazan la vida: urticaria, angioedema, asma bronquial (PEFR por debajo del 60% del valor esperado o del mejor valor obtenido) que responden bien al tratamiento. • Shock anafiláctico: reacción de instauración rápida con hipo tensión, enrojecimiento, picor, eritema, obstrucción bronquial, etc., que requiere tratamiento intensivo. La mayoría de las reacciones sistémicas ocurren en los primeros minutos. La Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica recomienda un periodo de espera del paciente de 30 minutos, después de administrar la dosis de inmunoterapia. El riesgo de aparición de una reacción sistémica es muy bajo, sin embargo, los profesionales que administran inmunoterapia deben estar entrenados para tratarla adecuadamente. El equipamiento recomendado para las instalaciones cuando se administra inmunoterapia con alérgenos incluye:

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• Estetoscopio y esfigmomanómetro. • Compresores, jeringas, agujas hipodérmicas y agujas de gran calibre (mímero 14). • Adrenalina acuosa 1:1.000. • Equipo para administración de oxígeno. • Equipo para administración de líquidos intravenosos. • Equipo para mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea. • Antihistamínicos inyectables. • β2-agonistas (aerosol e inyectable). • Corticoides para administración intravenosa. • Fármacos vasopresores. Cuando ocurren reacciones sistémicas está indicada la reevaluación del programa de inmunoterapia por el médico prescriptos, antes de continuar.

ACTITUD ANTE REACCIONES ADVERSAS Qué hacer en caso de reacción local Podemos distinguir 2 casos: 1) Inmediata (en los primeros 30 minutos), si el diámetro mayor de la reacción es menor de 5 cm se continuará con la pauta; si por el contrario el diámetro mayor de la reacción es superior a 5 cm se volverá a la dosis anterior tolerada, repitiéndola tres veces, para después intentar seguir con la pauta establecida previamente. 2) Tardía (al cabo de 30 minutos o más): cuando el diámetro mayor es menor de 10 cm se continuará con la misma pauta: si el diámetro mayor es superior a 10 cm, se repetirá la última dosis tolerada. Sólo se tratarán aquellas reacciones locales tardías que ocasionen malestar al paciente. Por orden cronológico las medidas a adoptar serán: 1) Aplicación de trío en el área afectada. 2) Antihistamínicos orales. 3) Esteroides orales (sólo cuando la reacción persista más de 48 horas).

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Qué hacer en caso de reacción sistémica La reacción sistémica o general consiste en la aparición, en los 30 minutos siguientes a la inyección del extracto, de algunas de las siguientes manifestaciones clínicas: exacerbación de rinitis, enrojecimiento y prurito generalizados, urticaria, angioedema, broncoespasmo, mareo, náuseas, vómitos, dolor abdominal, etc. El tratamiento ha de ser inmediato. Las medidas a adoptar serán: 1) Colocación de un torniquete por encima del lugar de la inyección del extracto. 2) Administración de adrenalina 1/1000 por vía subcutánea o intramuscular en solución acuosa, según la siguiente pauta: • adultos: 0,3 ml en el lugar de la inyección y 0,5 ml en el brazo contrario. • niños: la dosis será de 0,1 ml porcada 10 kg de peso. Estas dosis podrán repetirse hasta 3 veces si fuese necesario, con intervalos de 15 minutos. 3) Si existe broncoespasmo, se administrarán 250-500 mg de aminofilina IV lentamente (10 minutos). Según el grado de broncoespasmo se continuará con una perfusión continua de 0,2 a 1,2 mg/kg/hora o a dosis de 4-5 mg/kg cada 6 horas. También pueden administrarse aerosoles manuales presurizados de salbutamol, terbutalina, etc., preferentemente con cámara de inhalación. 4) En caso de rinitis, urticaria generalizada, prurito y enrojecimiento difuso se sabe que estos síntomas responden a los antihistamínicos. En situaciones graves se administran por vía intravenosa o intramuscular, pero en casos leves pueden ser útiles por vía oral. 5) En caso de presentar shock se deberá acostar al paciente y elevar las extremidades inferiores. 6) Si se objetivan cianosis, disnea intensa o sibilancias, se administrará oxígeno (a flujo de 4-8 l/min) para corregir la hipoxemia, bien con mascarilla (Ventimask al 40%) o catéter nasal. 7) Los esteroides no resultan eficaces en el tratamiento inmediato de la anafilaxia; por tanto, no existe razón para su uso en las etapas críticas iniciales. No obstante, son de utilidad en el control de los síntomas tardíos.

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Situaciones en que el riesgo de reacción adversa es mayor Asma inestable. Aumento de la presión antigénica ambiental. Cardiópatas. Uso simultáneo de beta bloqueantes. Pacientes con alta sensibilidad. Empleo de extractos no estandarizados. Utilización de dosis altas o máximas toleradas en lugar de dosis óptimas. Ciclo de iniciación (tase de incremento de dosis). Pautas rápidas o cluster. Indicación o manejo práctico Incorrecto.

NORMAS DE ADMINISTRACIÓN Antes 1. Administrar el extracto siempre en un centro sanitario. 2. Preguntar si el paciente ha tolerado la dosis anterior y el tiempo transcurrido desde la misma. 3. Asegurarse bien de que es correcto el vial a emplear y la dosis a inyectar. 4. Investigar la situación clínica del paciente. No se administrará en caso de enfermedad intercurrente: Infección de vías respiratorias. Fiebre. Afección cutánea grave. Hepatitis, tuberculosis activa o proceso infeccioso similar. Crisis asmática o rinitis severa. 5. Comprobar que existe adrenalina disponible. 6. Cotejar que el paciente no está en tratamiento con betabloqueantes.

Durante 1. Utilizar jeringas desechables, graduadas hasta1 ml. En su defecto utilizar jeringuillas de insulina cuya equivalencia es 100 U=1 mi.

INMUNOTERAPIA

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2. En caso de utilizar extractos liofilizados se reconstituirá úni camente el vial que se vaya a utilizar y siempre con el diluyen te que proporciona el fabricante. 3. Se agita suavemente el vial del que se vaya a extraer la dosis indicada y se comprobará la cantidad correcta a administrar. 4. La inyección del extracto se realiza en la cara posterior del brazo, entre el codo y el hombro. Se alternarán los brazos derecho e izquierdo. Se administrará la dosis por vía subcutánea en ángulo de 45° con la punta de la aguja dirigida hacia arriba. Antes de inyectar se aspirará para comprobar que no está en un vaso. Tras Inyectar el extracto, se retira la aguja y se presiona con un algodón sin realizar masaje.

Después El paciente debe permanecer en observación de forma ineludible 30 minutos tras la inyección. Antes de que se marche el paciente se anotará en la cartilla de seguimiento la fecha, el vial, la dosis administrada y se constatará cualquier incidencia (reacción local, etc.).

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CAPÍTULO

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Urgencias alergológicas Gema Mínguez Martín. Antonio Moreno Fernández, Belén de la Parte de la Fuente y Alicia Prieto García

CRISIS ASMÁTICA El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea que se caracteriza por hiperreactividad bronquial y obstrucción reversible al flujo aéreo, de forma espontánea o con ayuda de tratamiento. Su prevalencia en España oscila entre el 5-15%. La mortalidad del asma va en aumento estimándose en 2 por 100.000 habitantes/año, pero la mayoría de estos decesos son evitables. Sin embargo, ha disminuido el número de casos de asma grave que acuden a los servicios de urgencias, lo que denota una mejora en la calidad de vida de los asmáticos.

Valoración inicial y diagnóstico Anamnesis: gravedad de los síntomas, tiempo de comienzo y factores desencadenantes de la crisis actual. Se deben identificar situaciones de mayor riesgo como son: uso reciente de corticoides sistémicos, número de visitas a urgencias en el último año, antecedentes de hospitalizaciones, intubación o ingresos en UCI, mal cumplimiento de la medicación, problemas psicosociales o negación de la enfermedad. Exploración física: valorar signos de gravedad (Tabla 16.1), y las posibles complicaciones sobreañadidas (neumonía, atelectasias, neumotórax, neumomediastino).

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Tabla 16.1. Clasificación de la severidad de las crisis asmáticas

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Valoración funcional: medición del pico (lujo espiratorio (PEF), valor que se correlaciona con el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEMS o FEV1). Se debe determinar de forma horaria y antes de comenzar si tratamiento de la crisis asmática aguda, para valorar la respuesta al mismo. Exploraciones complementarias: hemograma (si se sospechan infecciones respiratorias añadidas), bioquímica (determinación de potasio si se administran dosis altas de β2-adrenérgicos o se prescriben por vía iv), radiología de tórax (si existe fiebre, dolor torácico o mala respuesta al tratamiento), gasometría arterial basal (GAB, si FEV1 < 50%, crisis graves o riesgo vital inminente).

Tratamiento Oxigenoterapia: con el objetivo de lograr sat.02 >9u% con mascararilla Ventimask al 35-40%. β-agonistas inhalados, 1 dosis cada 20 minutos durante 1 hora (salbutamol solución para respirador al 0,5%: 0,5-1ml en adultos; 0,15mg/kg en niños o en cartucho presurizado 4-6 inhalaciones). La vía parenteral se utilizará si el paciente es incapaz de realizar maniobras inspiratorias eficaces o cuando existe deterioro del nivel de consciencia. Se puede utilizar adrenalina 1:1.000 se 0,3 ml en adultos, en niños 0,01ml/kg, que puede repetirse cada 20 minutos hasta 3 veces, Corticoides sistémicos, si no hay respuesta inmediata y/o si el paciente tomó corticoides orales recientemente y/o si la crisis es moderada-grave: hidrocortisona 5 mg/kg o metilprednisolona 1-2 mg/kg. Se administrará antibioterapia empírica en caso de fiebre o esputo purulento. A los 30 minutos, repetir valoración; exploración física, PEF, sat.O2; y otros si precisa: a) Buena respuesta o crisis leve: PEF > 80% y/o respuesta a β2 mantenida. b) Respuesta incompleta o crisis moderada: PEF 50-70%, síntomas moderados en la exploración física. Continuar con β2-agonistas inhalados cada hora, iniciar los corticoides sistémicos, continuar tratamiento durante 1 -3 horas si hay mejoría.

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c) Mala respuesta o crisis severa: PEF < 50% y/o síntomas de gravedad en la exploración física y/o historia previa de alto riesgo; continuar con β2 inhalados cada hora, valorar anticolinérgicos inhalados (bromuro de ipratropio 0,5 mg cada 30 minutos hasta 3 dosis, en niños 0,25 mg. Después cada 2-4 horas), teofilinas (dosis de carga 6 mg/kg. Mantenimiento 0,6 mg/kg/hora), iniciar/mantener corticoides sistémicos, valorar β2 parenterales. Valorar de nuevo la respuesta a los 30 minutos: a) Buena respuesta: respuesta mantenida a los 60 min. Después del último tratamiento, exploración física normal, PEF > 70%, sat.O2 > 90%, sin distréss respiratorio → Alta domiciliaria. b) Respuesta incompleta en 1-2 horas: historia de alto riesgo, persisten los síntomas leves o moderados, PEF 50-70%, sat.02 sin cambios, razones sociales →Ingreso hospitalario. c) Mala respuesta en 1 hora: empeoramiento, síntomas graves. PEF 30-50%, pH < 7,25, PaO2 «: 60, PaCO2 > 45 en ascenso, agotamiento →Ingreso UCI.

ANAFILAXIA Definición Es una reacción de hipersensibilidad sistémica inmediata causada por la liberación rápida de potentes mediadores procedentes de los mastocitos tisulares y los basófilos de sangre periférica (histamina, prostaglandinas, leucotrienos). Implica un curso brusco, severo y la afectación de varios sistemas: cutáneo, respiratorio, cardiovascular y gastrointestinal. Se produce como resultado de la interacción de un antígeno con dos moléculas de IgE específica, presentes en la superficie de los mastocitos y basófilos. Hay reacciones clínicamente similares causadas por un mecanismo independiente de los anticuerpos IgE, en cuyo caso se habla de reacciones anafilactoides. Estos mecanismos pueden ser: actuación directa sobre mastocitos y basófilos provocando una liberación de mediadores (opiáceos, contrastes iodados); formación de inmnunocomplejos que activan el sistema de complemento liberando anafilotoxinas C3a, C5a (reacciones IgG, anti-lgA en pacientes con déficit de IgA que reciben transfusiones); mediante anticuerpos citotóxicos (reacciones a transfusiones de glóbulos rojos o blancos);

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actuación sobro el metabolismo del ácido araquidónico (intolerancia a AINES). La mayoría de las reacciones anafilácticas aparecen inmediatamente después de la exposición al agente causal, pero pueden manifestarse una hora o más después.

Etiología Medicamentos: Cualquier fármaco puede estar implicado y hay que tener en cuenta no sólo el principio activo sino también los aditivos. También hay que considerar las vacunas (proteínas de huevo en las cultivadas en embrión de pollo), extractos alergénicos para inmunoterapia. Alimentos: Frutos secos, pescados, crustáceos, moluscos, legumbres, huevo, leche, frutas, etc. Himenópteros y otros insectos. Parásitos: anisakis simplex, equinococo (endémico en nuestro medio). Látex: exploraciones módicas con guantes, globos, preservativos, etc. Agentes físicos: — El frío (por exposición masiva en la urticaria a frigore). — El ejercicio: con o sin antecedente de ingesta de alimentos. Parece un problema que afecta mayoritariamente a individuos jóvenes. Son frecuentes los antecedentes personales de atopia (aproximadamente un 50%), especialmente en los pacientes más jóvenes. Otros: Progesterona, semen, etc. Anafilaxia idiopática: en la que no se encuentra causa responsable.

Clínica Existe variación en cuanto al primer signo o síntoma, al desarrollo progresivo de la clínica y a la severidad, que implica desde síntomas leves hasta la muerte. Puede cursar con: pródromos como malestar, astenia intensa, sensación de calor generalizado, y a continuación, una afectación a nivel:

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Cutáneo: con prurito en piel o mucosas (localización palmo-plantar inicial característica), urticaria, angioedema. Respiratorio: vía aérea superior (disfonía, sensación de cuerpo extraño faríngeo, estridor por edema laríngeo) o interior (tos, disnea, sibilancias, opresión torácica). Cardiovascular: taquicardia, palpitaciones, inestabilidad, mareo, hipotensión, shock, cambios electrocardiógrafos, arritmias, infarto agudo de miocardio. Gastrointestinal: náuseas, vómitos, aumento del peristaltismo, dolor cólico, diarrea. Otros síntomas que pueden aparecer son: estornudos, desorientación, sudoración, convulsiones, incontinencia urinaria o rectal. Estos síntomas pueden aparecer combinados entre sí con distinto grado de intensidad. La severidad de la reacción suele estar relacionada con el tiempo que transcurre entre la exposición al agente y el inicio del cuadro clínico, siendo las reacciones severas más Inmediatas.

Diagnóstico El diagnóstico de una reacción anafiláctica o anafilactoide es clínico, aunque podemos utilizar tests de laboratorio que apoyen o nos ayuden a detectar posibles complicaciones. Su diagnóstico depende en gran medida de una anamnesis precisa en la que se demuestre la instauración de un cuadro clínico compatible, al cabo de pocos minutos de la exposición a un agente responsable. Ningún dato de laboratorio que pueda obtenerse de forma rápida es específico de anafilaxia. La determinación de histamina, triptasa y prostaglandina D2 (PGD2) puede usarse cuando se desea valorar el diagnóstico de forma retrospectiva; por otro lado, se trata de pruebas no sistemáticas. El ECG puede mostrar anomalías de la conducción o arritmias causadas por isquemia miocárdica en el seno de una hipotensión o por el uso de adrenalina.

Diagnóstico diferencial Reacción vasovagal (lo más frecuente): cursa con palidez, sudoración, hipotensión, bradicardia. Existe antecedente de situación de estrés desencadenante y los síntomas revierten con el decúbito.

URGENCIAS ALERGOLÓGICAS

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Angioedema Hereditario: El comienzo es lento, no aparece urticaria ni hipotensión y hay resistencia a la adrenalina e historia familiar de episodios semejantes. Síndrome carcinoide: Podemos encontrar rubefacción facial, dificultad respiratoria, broncoespasmo, taquicardia, hipotensión y diarrea. Pueden existir ataques repetidos sin desencadenante claro. La determinación de 5-hidroxiindolacético en orina de 24 horas es diagnóstica. Mastocitosis sistémica: Puede cursar con fiebre, eosinofilia, anemia, broncoconstricción. Suelen existir antecedentes de urticaria pigmentosa, signo de Darier (urticación de las lesiones tras el rascado) y úlcera péptica. Cuando aparece un shock brusco en ausencia de urticaria y angioedema, debemos pensar en diagnósticos alternativos como: infarto agudo de miocardio, tromboembolismo pulmonar, hipoglucemia insulínica, etc.

Tratamiento de la anafilaxia El reconocimiento rápido del cuadro y un tratamiento inmediato son de máxima importancia. El tratamiento está dirigido a contrarrestar los efectos de los mediadores liberados, mantener las funciones vitales y prevenir recurrencias. Conviene seguir una cierta metódica: 1. Rápida evaluación de la situación clínica del paciente, ase gurando la permeabilidad de la vía aérea, valorando la situación cardiorrespiratoria (pulso y TA) y el estado de consciencia. Si el paciente se encuentra en parada cardiorrespiratoria se iniciarán maniobras de RCP {resucitación cardiopulmonar). Si se halla en estado de shock se le colocará en posición de Trendelemburg. 2. Adrenalina al 1:1.000 (0,3-0,5 mi por vía se), pudiéndose repetir hasta tres veces a intervalos de 15 minutos si fuera necesario. En niños la dosis es de 0,01 ml/kg. Se debe administrar en todos los casos de anafilaxia en los que no exista contraindicación (HTA severa, arritmias cardíacas, enfermedad coronaria, hipertiroidismo). En caso de picadura o administración de un fármaco im o iv en una extremidad, para evitar una mayor absorción del alérgeno se aplicará un torniquete proximal al lugar de la administración (se debe aflojar 1-2 minutos cada 10 minutos) y una dosis adicional de 0,1-0,3 mi de adrenalina al 1:1.000 se en la zona de inoculación.

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Si el paciente se encuentra en estado de shock se administra adrenalina iv con monitorización del ECG (dosis inicial de 0,1 mi de adrenalina 1:1.000 diluida en 10 mi de suero salino administrándolo iv en 5-10 minutos, seguido de una perfusión continua de adrenalina iv: 1ml en 250 ce de suero tisiológico a una velocidad inicial de 1 µg/min, pudiendo aumentar hasta 4 µg/min según necesidad y tolerancia (en niños comenzar a 0,1 µg/kg/min aumentando hasta un máximo de 1,5 µg/kg/min). Otra alternativa es la vía endotraqueal (2 mg en 10 mi de suero salino). 3. Monitorizar TA y canalizar vía iv (si no se ha hecho ya en el paso previo). 4. Oxigenoterapia, debe administrarse en pacientes con disnea, Sibilancias o cianosis, con máscara Ventimask o catéter nasal a 510 L/min. 5. Antihistamínicos H1 (dexclorfeniramina 5 mg. im o iv) es útil para aliviar el prurito, urticaria o angioedema. Debe mantenerse por vía oral cada 6 horas durante 48 horas para prevenir recurrencias. Si el paciente no ha respondido a estas medidas, persiste hipotensión o dificultad respiratoria, debe ser ingresado en UCI. 6. Administrar fluidos iv (suero salino o expansores del plasma) manteniendo una TA sistólica > 100 mmHg en adultos y 50 mmHg en niños. 7. Si persiste broncoespasmo se administrará oxigenoterapia a 5-10 L/min, β2-agonistas por vía inhalatoria y/o teofilina iv. 8. Si los fluidos iv no son suficientes para mantener la TA se administrarán drogas vasoactivas: Noradrenalina: 1 mg en 250 ce de suero fisiológico a 2-3 ml/minuto. Dopamina: 250 mg en 250 ce de suero fisiológico a pasar a 20 microgotas/minuto. En pacientes en tratamiento con β-bloqueantes puede haber hipotensión refractaria, precisándose dosis mayores de adrenalina para superar el bloqueo. Puede dar lugar incluso a una respuesta paradójica, ya que estas elevadas dosis de adrenalina provocarían hiperestimulación de receptores alfa de los mastocitos y del músculo liso. Así, en estos pacientes, debe administrarse: Glucagón: es de primera elección, a razón de 1-5 mg. iv en bolo lento. Seguir con perfusión de 5-15 µgr/min (1 mg en un litro de suero glucosado al 5% a 10 mi/minuto). La glucemia debe ser monitorizada. Como segunda elección: isoproterenol 1 mg en 250 ce de suero fisiológico a 30 mI/hora.

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9. Intubación y traqueotomía: son necesarias si la obstrucción de la vía aérea superior debida al edema impide una adecuada ventilación. No debe retrasarse cuando esté Indicada. Debe realizarse por personal entrenado. 10. Corticoides por vía parenteral: no son útiles en la etapa crítica inicial pero se deben administrar de entrada para evitar recurrencias: Hidrocortisona, bolo inicial de 7-10 mg/kg iv, seguido de 5 mg/kg cada 6 horas en bolo iv. Se pueden utilizar dosis equivalentes de otros corticoides. Una vez estabilizado el paciente se debe mantener el tratamiento el tiempo necesario para mantener dicha estabilidad, que según la severidad de la reacción puede variar entre horas o días. Debido a la posibilidad de recurrencia de los síntomas agudos se debe mantener a! paciente en observación 12-24 horas. Al alta será tratado con corticoides y antihistamínicos al menos 48 horas y se le remitirá a consulta de Alergología para realizar el estudio pertinente y para investigar la etiología del proceso. Recordaremos que el angioedema hereditario no responde al tratamiento habitual de la anafilaxia, precisando otro diferente (remitimos al capítulo sobre este tema).

EDEMA DE GLOTIS El edema laríngeo de origen alérgico generalmente se encuadra en un contento de anafilaxia o urticaria/angioedema generalizado aunque puede ocurrir de manera aislada. Todo lo referido en ese capítulo es aplicable a este cuadro en cuanto a tratamiento. En el Capítulo 5 se habla de la patología alérgica de la laringe, insistiendo aquí únicamente en la contraindicación de realizar cualquier tipo de exploración laríngea si se sospecha edema laríngeo acompañado de disnea.

ADRENALINA AUTOINYECTABLE Recientemente se ha comercializado en España la adrenalina (también llamada epinefrina) autoinyectable, que contiene metabisulfito sódico como aditivo para garantizar su conservación. Se halla contenida en unos autoinyectores de 2 ml, que al contacto con la piel descargan únicamente 0,3 mi, a una concentración de 1 mg/ml

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para adultos y 0,5 mg/ml para niños, respectivamente. La vía de administración es intramuscular y la dosis única de 0.03 mi liberada por el autoinyector equivale a 0,3 mg de adrenalina en el caso de los adultos, siendo su equivalencia de 0,15 mg de adrenalina cuando se trata de la dosis infantil. Es una medicación de urgencia, que puede ser empleada por el propio paciente alérgico y por personal no experto en temas sanitarios. Sus indicaciones básicas son las reacciones de anafilaxia tras picadura de determinados insectos {abeja, avispas o similares), la ingestión accidental o inadvertida de un alimento o medicamento al que un determinado sujeto se considere alérgico y cualquier evento que pueda desencadenar un shock anafiláctico en pacientes previamente sensibilizados. Es importante tener en cuenta que, una vez retirada la tapa protectora de seguridad, debe de apretarse contra la parte externa del muslo, para descargar la dosis correspondiente. Hay que tener la precaución de que nunca se realizará la inyección en la nalga.

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APÉNDICE

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Asma ocupacional Mar Gandolfo Cano, Consolación de Frutos Moreno, Ruth Barranco Jiménez

DEFINICIÓN Se trata de un asma bronquial provocado por la exposición a polvo, vapores, gases o humos presentes en el lugar de trabajo. Algunos autores sólo consideran asma ocupacional al que se produce por sensibilización a una sustancia que se encuentra en el lugar de trabajo, presentando síntomas tras un periodo de latencia. En este tipo de asma estaría implicado un mecanismo inmunológico. Otros autores incluyen también un pequeño grupo de enfermos que padecen un cuadro clínico compatible con asma bronquial, tras una exposición a humos irritantes o gases, incluso con el primer contacto (Síndrome de disfunción de la reactividad de la vía aérea). El asma ocupacional engloba el relacionado con la exposición laboral estricta, la paralaboral (personas que viven alrededor de la industria) y la debida a otras ocupaciones, como aficiones o tareas domésticas.

EPIDEMIOLOGÍA Hasta la fecha se conocen más de 200 causas de asma ocupacional. En la población general la prevalencia de asma es del 5% y se cree que entre el 5% y el 15% de estos asmas en hombres adultos pueden ser de tipo ocupacional. Trabajos recientes indican que

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ha pasado a ser la neumopatía laboral más frecuente en los países desarrollados, superando a la silicosis y la asbestosis. La frecuencia de asma para cada uno de los agentes etiológicos resulta complicada de estimar. Esto se debe al empleo de pruebas diagnósticas no estandarizadas, a la existencia de diferentes criterios de diagnóstico de la enfermedad y al uso de muestras de población pequeñas.

FACTORES DE RIESGO 1. Dependientes del huésped • Hiperreactividad bronquial inespecífica (HRBI) El asma ocupacional cursa, prácticamente siempre, con hiperreactividad bronquial. Con frecuencia se desconoce si esta HRBI es anterior o posterior al desarrollo de la enfermedad, aunque parece ser que surge como consecuencia del desarrollo de la misma.

• Atopia Parece que, la atopia puede ser un factor de nesgo para el desarrollo de asma ocupacional cuando el alérgeno tiene un peso molecular alto.

• Tabaquismo El papel que desarrolla es contradictorio. Mientras que la mayoría de los trabajos demuestran que incrementa la prevalencia de sensibilización, un estudio de asma ocupacional por cedro rojo sugiere que los pacientes no fumadores son más susceptibles. • Enfermedad respiratoria previa: empeora el pronóstico.

2. Dependientes del agente ocupacional • Tiempo de exposición, concentración, dosis total y vía de contacto

ASMA OCUPACIONAL

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• Propiedades fisicoquímicas: Los alérgenos ocupacionales pueden ser proteínas o glucoproteínas con un peso molecular de 20.000 D, o sustancias químicas hapténicas de peso molecular menor de 5.000 D, que al unirse a proteínas portadoras se convierten en material inmunógeno. La solubilidad y el tamaño de las partículas influyen en el lugar de depósito dentro del tracto respiratorio, de manera que cuanta menor solubilidad y menor tamaño tengan, se depositarán con mayor facilidad en porciones más distales del tracto respiratorio (alveolo).

PATOGENIA Los mecanismos patogénicos que pueden producir asma ocupacional se dividen en inmunológicos y no inmunológicos.

1. Mecanismo no inmunológico: Broncoconstricción farmacológica Algunos agentes del medio laboral tienen un efecto agonista con sustancias fisiológicas broncoconstrictoras, estimulando o bloqueando receptores, modificando niveles de nucleótidos cíclicos, provocando degranulación no inmunológica del mastocito o activando el sistema del complemento. Suele haber relación directa entre dosis y respuesta. Un ejemplo típico son los insecticidas organofosforados, que actúan como inhibidores de la colinesterasa. Un mecanismo farmacológico diferente es el broncoespasmo Inducido por liberación de histamina. La enfermedad más representativa es la bisinosis, enfermedad pulmonar ocupacional (no produce asma) que afecta a trabajadores expuestos a polvo de algodón, lino o cáñamo. Los síntomas aparecen el primer día de trábalo y mejoran a lo largo de la jornada laboral y de la semana, aunque se mantenga la exposición. La clínica reaparece al comienzo de la semana (“fiebre del lunes”). Puede presentarse incluso con la primera exposición.

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Inflamación bronquial no inmunológica Se conoce como síndrome de disfunción de la reactividad de la vía aérea o de Brooks-Weiss (RADS), produciéndose HRBI y clínica típica de asma tras una sola exposición aguda a dosis tóxicas de gases irritantes como ácido clorhídrico, ácido sulfúrico, ácido fosfórico, amonio e isocianatos. No hay periodo de latencia, apareciendo los síntomas de forma inmediata o en las tres primeras horas postexposición. Parece que el contacto a nivel de las vías aéreas con estas sustancias provoca daño epitelial, con activación de una vía no adrenérgica y no colinérgica, y aparición de inflamación neurogénica, así como activación de macrófagos y mastocitos. La HRBI y la clínica de asma pueden mantenerse uno o más años después de la exposición. En ocasiones se produce RADS inducido por sustancias irritantes a dosis bajas o moderadas. La preexistencia de atopia y/o asma contribuyen significativamente al desarrollo de este tipo de BAOS.

Exposición crónica a irritantes. Broncoconstricción refleja Sustancias como el polvo, gases o el aire frío pueden provocar una broncoconstricción reversible en las personas expuestas, tanto en asmáticos como en no asmáticos. No se sabe si a partir de un determinado nivel de exposición crónica a irritantes se podría producir la evolución hacia un asma ocupacional. Se cree que la broncoconstricción se debe a la excitabilidad de las terminaciones nerviosas sensitivas y a la acción de la sustancia R que podría provocar inflamación neurógena por su acción sobre los vasos sanguíneos y por la activación de células inflamatorias de las vías aéreas.

2. Mecanismo inmunológico La mayoría de los asmas ocupacionales se inician tras un periodo inicial asintomático, a partir del cual niveles subtóxicos del alérgeno pueden provocar la sintomatología característica. Se supone que existe un mecanismo patogénico inmunológico semejante al del asma extrínseco. La consecuencia clínica es una respuesta temprana (broncoespasmo) en los primeros minutos, que se resuelve en una o dos horas, y a veces una respuesta tardía (broncoespasmo + inflamación], entre tres y doce horas después de la exposición.

ASMA OCUPACIONAL

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Los alérgenos que provocan asma por un mecanismo inmunológico se clasifican según el tamaño en:

Alérgenos de peso molecular alto (más de 10.000 D) Producen broncoespasmo por un mecanismo similar a los neumoalergenos en el asma extrínseca, provocando preferentemente una respuesta inmediata con o sin respuesta tardía.

Alérgenos de peso molecular bajo (menos de 10.000 D): Actúan como haptenos a través de un mecanismo inmunológico y, además, son sustancias irritantes que pueden producir síntomas bronquiales por mecanismos no inmunológicos. Suelen provocar respuestas tardías o duales, que se acompañan de HRBI que persiste aunque se abandone el puesto de trabajo.

ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN Se pueden considerar los agentes implicados según la actividad laboral que desarrolle el paciente, tal y como se refleja en la Tabla 17.1. Además los agentes etiológicos se clasifican según el mecanismo fisiopatológico por el que actúan, en:

1. Agentes que provocan asma por mecanismo no inmunológico: El asma ocupacional desencadenado por ellos se caracteriza por: — Ausencia de periodo de latencia. — Los síntomas pueden ser inmediatos. — Es dosis-dependiente. — Puede afectar a un amplio grupo de trabajadores.

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Tabla 17.1. Evaluación individualizada de los trabajadores: agentes implicados

ASMA OCUPACIONAL

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En este grupo se incluyen sustancias que actúan por: — Mecanismo farmacológico: algodón, diisocianato de tolueno, insecticidas organofosforados. — Reacción inflamatoria no inmunológica: isocianatos. — Broncoconstricción refleja: aire trío, talco, carbón activado, aluminio.

2. Agentes que provocan asma por mecanismo inmunológico: Las características básicas del asma ocupacional inducido por estos agentes son: — Periodo inicial de sensibilización asintomático. — Las dosis del alérgeno que provoca los síntomas no son capaces de producir la misma clínica en individuos sanos o asmáticos no sensibilizados. Estos agentes pueden clasificarse según su peso molecular, en:

Alérgenos de peso molecular elevado: Es el grupo mejor estudiado e incluye proteínas, glucoproteínas y péptidos de origen animal, vegetal, bacteriano y micótico, con un peso molecular de entre 20.000 y 50.000 D, que inducen la producción de lgE específica con una respuesta de hipersensibilidad tipo I. El diagnóstico de sensibilización casi siempre es posible con tests cutáneos (prick e intradermorreacción) y con pruebas in vitro (RAST, CAP). La patogenia no difiere de la implicada en el asma extrínseco.

Alérgenos de peso molecular bajo: La mayor parte de los agentes causantes de asma ocupacional pertenecen a este grupo. Se dividen en: A) Sustancias químicas que actúan como haptenos: Habitualmente son moléculas de menos de 1.000 D, que se combinan con proteínas corporales para formar un antígeno completo e inducir una reacción de hipersensibilidad mediada por IgE. En este grupo se incluyen los metales (platino, níquel, cromo, cobalto), antibióticos (penicilina, cefalosporinas, espiramicina), anhídridos y otros compuestos.

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B) Sustancias que provocan sensibilización por un mecanismo desconocido, habiéndose demostrado que puede estar mediado por IgE en un pequeño grupo de pacientes. Destacan dos grandes grupos: 1. Polvos de madera: el prototipo es el ácido plicático de madera de cedro rojo y el ácido abiético de la colofonia. El asma ocupacional por estos alérgenos se caracteriza porque la atopia no es un factor predisponente, las pruebas cutáneas suelen ser negativas y la HRBI puede persistir aunque los pacientes abandonen su medio laboral. 2. Agentes endurecedores en reacciones de polimerización: el prototipo es el diisocianato de tolueno. Son sustancias muy volátiles e irritativas. La hipersensibilidad tipo I es sólo uno de los mecanismos implicados y la atopia no parece ser un factor predisponente.

DIAGNÓSTICO Se hará como el de cualquier otro tipo de asma bronquial, junto con la demostración de que éste se debe a una sustancia presente en el ambiente laboral.

1. Historia clínica Ante la sospecha de un asma ocupacional hay que indagar en la anamnesis sobre la profesión del paciente, las sustancias que manipula, si empeora en el ambiente laboral y si mejora en el domicilio o en vacaciones. Además, se debe completar la anamnesis con las cuestiones que se plantean habitualmente a los pacientes con sospecha de asma bronquial (v. cap. 6). Es importante tener en cuenta que no siempre el mecanismo responsable del cuadro clínico es una reacción de hipersensibilidad inmediata, ya que se puede tratar de un mecanismo no inmunológico. Así, un periodo de latencia de meses o años sugiere la presencia de un mecanismo inmunológico. Si con el cambio de puesto de trabajo se logra una mejoría clínica y al reexponer al paciente a niveles no irritantes de la sustancia implicada se produce una exacerbación, se debe pensar en un mecanismo alérgico. Además, la

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exposición a irritantes en el ambiente laboral provoca síntomas en la mayoría de los trabajadores, sin que exista un periodo de latencia y en relación con la dosis de dicha sustancia.

2. Determinación de la etiología Es imprescindible conocer el entorno laboral del paciente y las sustancias que manipula. Pruebas cutáneas (prick-test): lo ideal es realizarlas con reactivos preparados y bien caracterizados, siendo la técnica más sensible de que disponemos para el estudio de alérgenos de elevado peso molecular. Sin embargo, los reactivos no suelen estar comercializados, por lo que es necesario elaborar extractos de estas sustancias en suero salino tamponado con fosfato (PBS). Determinación de IgE específica. (RAST, ELISA, etc.): se ha demostrado la existencia de IgE específica en muchos casos, aunque tenemos el mismo problema que para la realización de las pruebas cutáneas, que es el hecho de no contar con extractos estandarizados.

3. Pruebas funcionales respiratorias La anamnesis sugestiva de asma bronquial y el estudio de función respiratoria que lo confirma (v. cap. 6), debe completarse con la demostración de la relación entre el ambiente laboral y el cuadro clínico. Para esto se usan diversos métodos: Medición seriada del pico máximo de flujo espiratorio (PEF); consiste en comparar los registros del PEF recogidos durante un periodo laboral y otro contiguo de descanso, realizando 4-6 mediciones a lo largo del día. Se considera que el paciente es asmático cuando hay una variación diaria entre la mejor y la peor medida de al menos un 20%. Se acepta que se trata de un asma ocupacional cuando existe un empeoramiento evidente de los valores recogidos en el periodo de exposición laboral. Espirometría simple antes y después de la jornada laboral: con frecuencia estas determinaciones son insatisfactorias, en especial si sólo se realizan un día aislado. Tesis seriados de hiperreactividad bronquial inespecífica (histamina o metacolina): son más útiles. Los resultados obtenidos mejoran si el paciente se mantiene alejado del lugar de trabajo, dupli-

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candóse la PC20. El inconveniente es que una prueba negativa no excluye el diagnóstico. Test de provocación bronquial específica: con el que se demuestra que la sustancia que se sospecha implicada es la responsable directa del asma bronquial que padece el paciente, (v. cap. 3).

TRATAMIENTO La prevención es el mejor abordaje. En los centros de trabajo debe establecerse un control ambiental estricto, fijando límites máximos de exposición para cada sustancia sensibilizante o tóxica y medidas de higiene industrial. Cuando sea posible se debe sustituir la sustancia sensibilizante por otras más seguras. En algunas industrias puede ser muy práctico hacer controles periódicos en los trabajadores mediante estudios clínicos, serológicos y funcionales que permitan detectar al paciente sensibilizado o sintomático en una tase inicial, lo que mejora su pronóstico. Cuando el paciente ya ha desarrollado un asma ocupacional, la única medida eficaz es abandonar el puesto de trabajo. Si esto no es posible, se debe intentar el cambio de área dentro de la misma industria, en zonas donde la exposición sea mínima, empleando mecanismos de barrera (mascarilla), tratamiento preventivo (cromoglicato, nedocromil), y antiinflamatorios (esferoides inhalados), así como mantener un control estricto de la evolución de la enfermedad. El tratamiento farmacológico es el mismo que para cualquier otro enfermo asmático. La inmunoterapia sólo se recomienda en panaderos con asma por harina de trigo y en veterinarios con asma por epitelios. Es poco eficaz.

PRONÓSTICO El pronóstico es poco claro. Es mejor si las sustancias implicadas tienen un peso molecular elevado y si el tiempo transcurrido entre el inicio de la clínica y el diagnóstico es breve. Por otra parte empeora si la HRBI es alta o si persiste el contacto. Es fundamental el diagnóstico precoz de la enfermedad.

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APÉNDICE

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Alérgenos y eczema de contacto a

Ángel Rodríguez Paredes, M. Jesús Trujillo Trujillo

ECZEMA DE CONTACTO POR MEDICAMENTOS Corticoides tópicos Por su acción antiinflamatoria pueden enmascarar los signos de alergia de contacto, dando lugar a falsos negativos. Ocasionalmente el paciente puede reaccionar a los corticosteroides al cabo de 5-7 días después de su aplicación. En algunos países se han añadido a la serie estándar 2 o 3 corticoides para ensayar de forma rutinaria: pivalato de tixocortol (vaselina 1%), budesonida (vaselina 0,1%), hidrocortisona-17-butirato (etanol 1%).

Reactividad cruzada Grupo A: hidrocortisona, pivalato de tixocortol, prednisolona, metilprednisolona, prednisona. Grupo B: acetónido de triamcinolona, budesonida, fluocinolona, fluocinonida. Grupo C: betametasona, dexametasona, desoximetasona, fluocortolona. Grupo D: hidrocortisona-17-butirato, prednicarbato, dipropionato de beclometasona, aceponato de metilprednisolona, propionato de clobetasol, butirato de clobetasona, hexanoato y pivalato de fluocortolona.

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Las reacciones cruzadas ocurren primariamente entre corticoides del mismo grupo, ya que tienen una estructura química similar. Los miembros del grupo C parecen tener muy escasa reactividad cruzada con otros grupos de corticoides. Puede existir reactividad cruzada entre los otros grupos. La budesonida (grupo B) puede tener reactividad cruzada con algunos esteres del grupo D. Lo mismo ocurre entre algunos corticoides del grupo D con los del grupo A, aunque no siempre. Existen algunas moléculas que son muy raramente sensibilizantes como son la betametasona (y sus esteres el valerato y dipropionato), el valerato de diflucortolona, diacetato de diflorasona y el furoato de mometasona.

Anestésicos locales Clasificación A. Esteres del ácido p-aminobenzoico, procaína (novocaína), benzocaína (anestesina), ametocaína (tetracaína, pantocaína), oxibuprocaína (benoxinato), butacaína. Este grupo de anestésicos es el que más reacciones de contacto produce. Se incluye en las series estándar de pruebas de contacto una mezcla de varios anestésicos locales denominada caína-mix o mexcla de caínas que contiene benzocaína (5%), ametocaína (1%) y cincocaína (1%). B. Amidas derivadas del aminobenceno: lidocaína (xilocaína, lignocaina), mepivacaína (Scandicaín), prilocaína, bupivacaína (Svedocain), etidocaína, ropivacaína. El índice de sensibilización a los anestésicos de este grupo es bajo, pero sí parece frecuente la sensibilidad cruzada dentro del propio grupo. C. Oirás estructuras: cincocaína (dibucaína, percaína, nupercaína), ciclometicaína (surtacaína), diperodon, pramoxina (pramocaína).

Antisépticos/Desinfectantes Los conservantes son de forma global los segundos agentes sensibilizantes más frecuentes en cosmética. Los antimicrobianos que suelen ser más sensibilizantes son de mayor a menor incidencia: metil (cloro) isotiazolinona (kathon CG), timerosal (tiomersal, merthiolate), mercurocromo, yodo, cetrimida, formaldehído, parabenos, cloramina, cuaternio-15, nitrofurazona, quinolina mix, alcohol

ALÉRGENOS Y ECZEMA DE CONTACTO

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bencílico, ácido benzoico, tiacianometilbenzotiazol, clorhexidma, glutaraldehído, metildibromoglutaronitrilo + fenoxietanol, cloroacetamida, diazolidinilurea. Mercuriales: La serie estándar incluye mercurio metal al 0,5% en vaselina y tiomersal al 0,1% en vaselina. Los pacientes sensibles al radical tiosalicílico del tiomersal pueden serlo también a distintos AINES (oxicams fundamentalmente), pudiendo producir sobre todo fotosensibilizaciones. Yodo: La tintura de yodo es muy irritante y debe ser testada mediante el método de parche abierto. La povidona yodada es menos irritante y puede testarse sin diluir mediante oclusión, pero también se han obtenido resultados positivos probándola al 10% en vaselina. Cloro y productos clorados, hipoclorito sódico (solución acuosa al 1%), cloramina (solución acuosa al 0,20,5%) y clorhexidma (dilución de acetato al 0,05%). Formaldehído: solución acuosa al 1%. Parabenos: al 15% en vaselina. Propilenglicol: al 10-20% en vaselina.

Antibióticos locales

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Colirios

ALÉRGENOS Y ECZEMA DE CONTACTO

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Los pacientes con historia de alergia a AINES tópicos deben evitar la administración sistémica de fármacos del mismo grupo, debido al riesgo de desarrollar reacciones sistémicas.

COSMÉTICOS Conservantes Formaldehído, quaternium 15, diazolidinyl urea (DiU), imidazolidinyl urea (ImU), DMDM hidantoína, bronopol, parabenos, cloracetamida (0,2%) vitamina E (tocoferol), triclosan (Irgasán DP-300), thimerosal (0.1%), cloruro de benzalconio (BAK), ácido sórbico, alcohol de benzalconio, benzofenonas, antioxidantes hidroxianisol butirato (BHA) e hidroxitolueno (BHT), esteres galato (de butilo y propilo), propilenglicol, etilendiamina tetracetato (EDTA), surfactantes (lauril sulfato sódico, que se debe testar a concentración