Exame Clinico: Sintomas e Sinais em Clinica Medica [Medicina e Saude] 8527716852, 9788527716857

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Exame Clínico Sintomas e Sinais em Clínica Médica

Exame Clínico Sintomas e Sinais em Clínica Médica

Álvaro Oscar Campana Professor Emérito da Faculdade de Medicina - Campus de Botucatu UNESP - Departamento de Clínica Médica

O autor deste livro e a EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. empenharam seus melho­ res esforços para assegurar que as informações e os procedimentos apresentados no texto estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação, e todos os dados foram atualizados pelo autor até a data da entrega dos originais à editora. Entretanto, tendo em conta a evolução das ciências da saúde, as mudanças regulamentares governamentais e o constante fluxo de novas informações sobre terapêutica medicamentosa e reações adver­ sas a fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes fidedignas, de modo a se certificarem de que as informações contidas neste livro estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens recomendadas ou na legislação regulamentadora. O autor e a editora empenharam-se para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores dos direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondose a possíveis acertos caso, inadvertidamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida.

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Editoração Eletrônica:

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C194e Campana, Álvaro Oscar Exame clínico: sintomas e sinais em clínica médica / Álvaro Oscar Campana. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2010.

il. Inclui bibliografia ISBN 978-85-277-1685-7 1. Clínica médica. 2. Diagnóstico. I. Título.

10-2445.

CDD: 616.075 CDU: 616-07

Dedicatória Aos nossos alunos do Curso de Medicina, aos quais este livro é

fundamentalmente destinado. Também aos nossos colegas médicos, dedicados à ciência e à arte do ensino da Medicina.

Aos nossos Professores, cujos passos procuramos seguir.

Agradecimentos Com grande satisfação, registramos nossos agradecimentos aos colegas que se dispuse­ ram a participar deste livro, realizando um trabalho cuidadoso e competente, cada um na

sua área específica de atuação.

Por sua contribuição quando das primeiras apresentações impressas do texto, gostaría­ mos também de agradecer aos colegas Profª Drª Ligia Niero de Melo e Prof. Adjunto Sílvio

Alencar Marques, pela revisão dos itens relacionados, respectivamente, com o exame dos linfonodos e exame das lesões elementares da pele.

Nosso reconhecimento também à Profª Dra Marina Politi Okoshi, pelo auxílio prestado na revisão de capítulos do livro e pela colaboração na redação do texto.

Somos igualmente gratos, pelas fotografias gentilmente cedidas de seus próprios arqui­ vos, aos Profs. Drs. Sérgio A.R. de Paiva e Thais H.A.T. Queluz, e aos nossos colaboradores, os médicos e os professores Andrea F. Gracio, Bertha F. Polegato, Beatriz B. Matsubara, Beatriz F.A. Freire, Giovanni Faria Silva, Gláucia M.F.S. Mazeto, Hamilton A. Rollo, Irma de

Godoy, João C. Hueb, Marcone L. Sobreira, Regina Moura, Ricardo D. de Souza, Suzana E.

Tanni e Wiston B. Yoshida. Agradecemos ainda à Dra. Denise Zornoff, pela edição de foto­ grafias digitais de nosso acervo. Quanto a essa documentação, cumpre-nos ainda agradecer

ao Núcleo de Educação a Distância e de Tecnologias da Informação em Saúde (NEAD) e aos funcionários da Seção de Atividades Auxiliares - Área de Fotografia de Administração

Geral do Campus de Botucatu: Srs. Silvio Garcia Manoel e Silvio Geraldo Júnior. Nossos agradecimentos são também extensivos a nosso colaborador, o médico Fábio

Akio Yamaguti, pela realização dos desenhos que ilustram os Capítulos 6, Exame do Tó­ rax, 9, Semiologia do Aparelho Locomotor, e 11, Semiologia Neurológica.

Queremos também expressar nosso reconhecimento a Caroline Ferreira da Silva Maze­

to, Izabelle Ferreira da Silva Mazeto, João Gabriel Thomaz Queluz, José Marcos de Araujo Resende e Lucas Cury Ramos Faria e Silva, por participarem de atividade prática em de­

monstração de aula de Semiologia. É também com grande satisfação que enaltecemos a atividade eficiente e elogiável de nosso digitador, Sr. Mario Augusto Dallaqua, oficial administrativo do Departamento de

Clínica Médica de nossa Faculdade, a quem somos gratos por nos ter acompanhado desde

a primeira até a última página do presente texto. Cumpre-nos agradecer também a ajuda da Sra. Ana Maria Mengue pela leitura das pro­

vas relacionadas a este texto.

vii

viii Agradecimentos Nossa gratidão à prestimosa e competente equipe do GEN (Grupo Editorial Nacional)

composta pelos Srs. Ramilson Almeida, Sérgio Pinto, Aluisio Affonso, pela Sra. Maria

Fernanda Dionysio e pelo Dr. Francisco Vitor de Oliveira Júnior, cuja atenção e incentivo

contribuíram sobremaneira para que se efetivasse a publicação deste livro. Somos gratos igualmente a outros membros da equipe da Editora Guanabara Koogan, que tanto contri­

buíram nas várias etapas dos trabalhos para esta edição.

Colaboradores Álvaro Oscar Campana

Eder Trezza

Professor Emérito da Faculdade de Medicina - Campus de Botucatu - UNESP - Departamento de Clínica Médica

Professor Assistente-Doutor - Faculdade de Medicina - Campus de Botucatu - UNESP - Departamento de Clínica Médica

Andrea de Fátima Gracio

Fábio Akio Yamaguti

Professora Substituta - Faculdade de Medicina - Campus de Botucatu - UNESP - Departamento de Cirurgia e Ortopedia

Médico - Faculdade de Medicina - Campus de Botucatu - UNESP - UTI de Adultos do Hospital das Clínicas

Fernando Coronetti Gomes da Rocha Arthur Oscar Schelp Professor Assistente-Doutor - Faculdade de Medicina - Campus de Botucatu - UNESP - Departamento de Neurologia e Psiquiatria

Professor Assistente-Doutor - Faculdade de Medicina - Campus de Botucatu - UNESP - Departamento de Neurologia e Psiquiatria Francisco Habermann

Beatriz Bojikian Matsubara Professora Titular - Faculdade de Medicina - Campus de Botucatu - UNESP - Departamento de Clínica Médica

Professor Assistente-Doutor - Faculdade de Medicina - Campus de Botucatu - UNESP - Departamento de Clínica Médica

Giovanni Faria Silva

Beatriz Funayama Alvarenga Freire Professora Assistente-Doutora - Faculdade de Medicina - Campus de Botucatu - UNESP - Departamento de Clínica Médica

Professor Assistente-Doutor - Faculdade de Medicina - Campus de Botucatu - UNESP - Departamento de Clínica Médica

Gláucia Maria Ferreira da Silva Mazeto Bertha Furlan Polegato

Médica - Faculdade de Medicina - Campus de Botucatu - UNESP - Departamento de Clínica Médica

Professora Assistente-Doutora - Faculdade de Medicina - Campus de Botucatu - UNESP - Departamento de Clínica Médica

Carlos Antonio Caramori

Hamilton Almeida Rollo

Professor Assistente-Doutor - Faculdade de Medicina - Campus de Botucatu - UNESP - Departamento de Clínica Médica

Professor Adjunto - Faculdade de Medicina - Campus de Botucatu - UNESP - Departamento de Cirurgia e Ortopedia

Carlos Roberto Victória

Hugo Hyung Bok Yoo

Professor Assistente-Doutor - Faculdade de Medicina - Campus de Botucatu - UNESP - Departamento de Clínica Médica

Professor Assistente-Doutor - Faculdade de Medicina - Campus de Botucatu - UNESP - Departamento de Clínica Médica

X Colaboradores Irma de Godoy

Regina Moura

Professora Adjunta - Faculdade de Medicina - Campus de Botucatu - UNESP - Departamento de Clínica Médica

Professora Assistente-Doutora - Faculdade de Medicina - Campus de Botucatu - UNESP - Departamento de Cirurgia e Ortopedia

João Carlos Hueb Professor Assistente-Doutor - Faculdade de Medicina - Campus de Botucatu - UNESP - Departamento de Clínica Médica

Ricardo Daniel de Souza Médico - Faculdade de Medicina - Campus de Botucatu - UNESP - Departamento de Cirurgia e Ortopedia

Katashi Okoshi

Ricardo Nitrini

Professor Assistente-Doutor - Faculdade de Medicina - Campus de Botucatu - UNESP - Departamento de Clínica Médica

Professor Livre-Docente - Faculdade de Medicina - USP - Departamento de Neurologia

Liana Souza Coelho

Rodrigo Bazan

Professora Substituta - Faculdade de Medicina - Campus de Botucatu - UNESP - Departamento de Clínica Médica

Médico - Faculdade de Medicina - Campus de Botucatu - UNESP - Departamento de Neurologia e Psiquiatria

Ligia Yukie Sassaki

Professora Substituta - Faculdade de Medicina Campus de Botucatu - UNESP - Departamento de Clínica Médica

Ronaldo Guimarães Fonseca Professor Assistente-Doutor - Faculdade de Medicina - Campus de Botucatu - UNESP - Departamento de Neurologia e Psiquiatria

Luiz Antonio de Lima Resende Professor Adjunto - Faculdade de Medicina - Campus de Botucatu - UNESP - Departamento de Neurologia e Psiquiatria

Suzana Erico Tanni

Marcone Lima Sobreira

Thais Helena Abrahão Thomaz Queluz

Professor Assistente-Doutor - Faculdade de Medicina - Campus de Botucatu - UNESP - Departamento de Cirurgia e Ortopedia

Professora Titular - Faculdade de Medicina - Campus de Botucatu - UNESP - Departamento de Clínica Médica

Marina Politi Okoshi

Tibirê Alves de Rezende (in memoriam)

Professora Assistente-Doutora - Faculdade de Medicina - Campus de Botucatu - UNESP - Departamento de Clínica Médica

Professor Assistente-Doutor - Faculdade de Medicina - Campus de Botucatu - UNESP - Departamento de Clínica Médica

Pedro Achilles

Winston Bonetti Yoshida

Professor Assistente-Doutor - Faculdade de Medicina - Campus de Botucatu - UNESP - Departamento de Clínica Médica

Professor Adjunto - Faculdade de Medicina - Campus de Botucatu - UNESP - Departamento de Cirurgia e Ortopedia

Médica - Faculdade de Medicina - Campus de Botucatu - UNESP - Departamento de Clínica Médica

Prefácio Pela comparação que se procura traçar entre o graduado em Medicina na época atual e

o graduado há cerca de quatro ou cinco décadas, evidenciam-se diferenças marcantes entre o campo do conhecimento coberto então e agora, referentes ao descortino no que tange ao

elenco conhecido de doenças, ao entendimento sobre os conceitos de saúde e bem-estar e às possibilidades diagnósticas e terapêuticas das doenças. Um dos fatores associados a essas diferenças corresponde ao desenvolvimento dos pro­ cedimentos diagnósticos. Esses procedimentos, durante séculos apoiados na abordagem

do doente por meio da análise de suas queixas e do exame físico, passaram, nas últimas décadas, a dispor de grande acervo de exames subsidiários, como a ultrassonografia, a to­ mografia computadorizada, a ressonância magnética, e de técnicas como a biologia mo­

lecular e a energia nuclear. Isso pode ter contribuído para a modificação da conduta em

relação ao doente, hoje examinado mais superficialmente e logo encaminhado para a rea­ lização de exames considerados decisivos, como o ultrassom ou a tomografia. Tem sido repetidamente comentada a inadequação dessa conduta, que pode levar a erros diagnós­ ticos, prejudiciais aos pacientes.

Este texto valoriza a parte essencial do relacionamento médico-paciente, cuja entrevista

com o doente, seu primeiro contato com o médico, é componente dos mais importantes.

O livro recomenda seguir o conjunto de procedimentos centrados no objetivo do pleno conhecimento do doente, valorizando suas queixas e adquirindo conhecimento de seus

receios e ansiedade; valoriza também o exame completo e sistematizado do doente, passo

que complementa a anamnese e fornece os dados objetivos da doença. Enfim, ensina como

entrevistar o doente, como é importante saber ouvir seu relato, fazer as perguntas certas e sistematizar o exame físico. Exames complexos, envolvendo tecnologia moderna, podem vir a ser indicados. Con­

tudo, é após realizar a observação clínica completa e propor as hipóteses diagnósticas que os exames de laboratório devem ser, quando indicados, solicitados e, então, realizados.

xi

Introdução O presente livro foi baseado em texto destinado a dar suporte teórico à disciplina de Ini­

ciação ao Exame Clínico do Curso de Medicina, ministrado na Faculdade de Medicina de Botucatu, de acordo com seu currículo oficial. A matéria abordada na disciplina era, de início,

desenvolvida no primeiro semestre da terceira série do curso, e constituía a fase de transição entre as disciplinas do ciclo básico e aquelas do ciclo de aplicação, quando os alunos passa­ vam a desenvolver atividades nas enfermarias do hospital agregado à Faculdade.

Com o tempo, sobrevieram modificações por julgar-se necessário que a atividade prática dos alunos deveria começar o mais cedo possível, e não se restringir apenas às enfermarias,

mas ser desenvolvida ainda em ambulatórios e em postos de saúde da comunidade. Manteve-se, porém, e até foi intensificada, a característica importante da disciplina, que era sua qualidade prática.

Na realidade, sempre se considerou que, nessa disciplina, o aprendizado muito depen­ de do adestramento junto aos doentes, realizado pela constituição de grupos de pequeno

número de alunos, orientados por preceptor. Dessa maneira, é patente a importância da atividade prática no ensino da disciplina.

Contudo, é certo também que, para a compreensão daquilo que é observado, é neces­

sário o suporte fornecido pela teoria. O livro que ora apresentamos tem essa função de elo, de servir de ligação entre a teoria

e a prática. De fato, seu objetivo principal consiste em articular os conhecimentos, obti­ dos durante a entrevista com o doente e seu exame físico, numa estrutura sistemática, que

facilita a compreensão e o domínio dessa matéria.

Tendo em vista o objetivo mencionado, decidiu-se pela elaboração de um texto que ex­ pusesse a matéria de maneira simples e despojada.

Os três primeiros capítulos enfocam a maneira de realizar a entrevista com o doente, a conduta ideal do médico, a importância de saber ouvir o que o doente relata, as perguntas complementares a serem feitas e os antecedentes do paciente e da família que devem ser contemplados. O conjunto de procedimentos recomendados valoriza as preocupações do doente, suas queixas, e orienta, na sequência, a realização sistematizada do exame físico.

Os capítulos seguintes relacionam-se com o exame físico, incluindo a análise do exame físico geral e, depois, os exames da cabeça e do pescoço. Então é abordado o exame do tó­ rax, contendo a matéria pertinente à semiologia do aparelho respiratório e as síndromes

pleuropulmonares.

xiii

xiv Introdução Na sequência, são desenvolvidos os capítulos concernentes à semiologia cardíaca, se­ miologia do abdome e semiologia do aparelho locomotor. O capítulo dedicado à semio­ logia vascular compreende quatro seções, tratando da semiologia arterial, do sistema ve­

noso, do sistema linfático e das angiodisplasias. O capítulo final versa sobre a semiologia neurológica. No tocante ao exame físico, de um lado há a contemplar os achados considerados nor­ mais, como, por exemplo, a frequência de 80 contrações cardíacas por minuto, e, de outro,

a presença dos achados anormais, que correspondem aos sinais.

O estudo dos sinais pode incluir temática ampla, abrangendo as alterações morfológicas, funcionais, bioquímicas e moleculares que constituem o substrato de cada sinal, os seus

mecanismos produtores e, ainda, as doenças em que mais incida. Essa temática é pertinente a textos de fisiopatologia e a tratados de clínica médica. Diferentemente, os objetivos de nosso texto acomodam-se a limites menos amplos. Como já registramos, procuramos nos ater à descrição dos achados, a como eles se apresentam e podem ser reconhecidos. Menos

frequentemente, e quase sempre de maneira simplificada, citamos as causas dos sinais e, eventualmente, até mesmo o diagnóstico diferencial das doenças que os produzem.

Limitamos, também, a temática, não incluindo no texto tópicos que constituem objeto

de estudo de disciplinas afins, como Ginecologia, Proctologia, Oftalmologia e Otorrino­ laringologia, entre outras especialidades. O aprendizado nessas áreas, sobretudo na fase

atual, parece mais relacionado com o objetivo de um grupo de profissionais especifica­ mente preparados, atuando em unidades adequadas para a execução de atividades tam­ bém específicas.

Ao encaminharmos o presente texto para publicação, temos a convicção de sua gran­

de utilidade para os estudantes de Medicina, sobretudo na fase em que iniciam atividades

práticas junto aos doentes e à comunidade em geral.

Conteúdo PARTE I ANAMNESE Observação Clínica - Atendimento do Doente - Anamnese, 3 Álvaro Oscar Campana

Observação Clínica, 3 Atendimento do Doente, 4 Anamnese, 4 Anamnese em Casos em que os Achados Muito Raramente Ocorrem em Outras Condições, 7 Anamnese em que o Diagnóstico é Obtido por Método Hipotético-dedutivo, 7 Prontuário Médico, 8 Terminologia, 8 Questões para Estudo, 8 Referências Bibliográficas, 9

Interrogatório Sobre os Diversos Aparelhos, 10 Álvaro Oscar Campana, Francisco Habermann e

Marina Politi Okoshi Interrogatório Relacionado com Manifestações Gerais, 10 Apetite, 10 Fadiga, Lassidão, Cansaço, Falta de Energia, Perda de Bem-estar, Sensação de Mal-estar, 11 Alterações do Peso do Corpo, 11 Perturbações da Sede, 11 Febre, 11 Interrogatório Relacionado com Manifestações Cutâneas, 12 Prurido, 12 Lesões Cutâneas, 12

Palidez Cutânea, 12 Icterícia, 12 Cianose, 13 Anexos Cutâneos, 13 Interrogatório Relacionado com Manifestações do Tecido Subcutâneo, 13 Linfonodos, 13

Edema, 13 Interrogatório Relacionado com Manifestações Musculares e Articulares, 14 Interrogatório Relacionado à Cabeça e ao Pescoço, 15 Cefaleia, 15 Vertigem, 15 Olhos - Ouvidos - Nariz - Boca - Garganta e Pescoço, 15 Interrogatório Relacionado com Manifestações Cardiorrespiratórias, 16 Dispneia, 16 Tosse e Expectoração, 17 Dor Torácica, 17 Palpitação, 18 Interrogatório Relacionado com Manifestações Digestivas, 18 Disfagia, 18 Digestão Difícil ou Demorada, Peso Epigástrico, 19 Regurgitação, 19 Eructação - Aerofagia - Meteorismo, 19 Pirose, 20 Náuseas e Vômitos, 20 Hematêmese - Melena - Enterorragia, 21 Dor Abdominal, 22 Alterações Relacionadas com a Evacuação, 22 Aumento do Volume Abdominal, 23 Interrogatório Relacionado a Manifestações Geniturinárias, 24 Oligúria, 24 Poliúria, 24 Disúria, 24 Polaciúria, 25

xv

xvi Conteúdo Nictúria, 25 Incontinência Urinária, 25 Enurese, 25 Aspecto e Cor da Urina, 25 Hematúria, 26 Interrogatório Relacionado a Manifestações Neuropsíquicas, 26 Questões para Estudo, 26 Referências Bibliográficas, 28

Exame da Cabeça e do Pescoço, 65 Álvaro Oscar Campana, Marina Politi Okoshi, Bertha Furlan Polegato e Gláucia Maria Ferreira da Silva Mazeto

Exame da Cabeça, 65 Exame do Crânio, 65 Exame da Face, 66 Fácies, 66 Exame da Fronte e da Região Ocular, 67 Edema Palpebral, 67 Motricidade Palpebral, 67 Alterações das Pálpebras, 67 Xantelasma, 68 Sinais Oculares da Doença de Basedow-Graves e do Hipertireoidismo de Outras Causas, 68 Enoftalmia, 68 Lagoftalmo, 69 Exame da Motricidade do Globo Ocular, 69 Exame das Conjuntivas, 70 Córnea e Cristalino, 70 Exame da Pupila, 70 Reflexos Pupilares, 71 Alterações da Visão, 71 Exame do Nariz, 71 Nariz em Sela, 71 Rosácea, 71 Exame da Boca, 72 Exames dos Lábios, 72 Exame das Gengivas e da Mucosa Oral, 73 Exames dos Dentes, 74 Exame da Língua, 74 Exame do Palato, 75 Exame dos Pilares, da Úvula, das Amígdalas e da Faringe, 75 Exames das Glândulas Salivares, 76 Exame da Orelha, 76 Exame do Pescoço, 77 Questões para Estudo, 83 Referências Bibliográficas, 84

Antecedentes Pessoais e Familiares, 29 Álvaro Oscar Campana

Antecedentes Pessoais, 29 Condições de Nascimento e Desenvolvimento, 29 Condições de Vida e Hábitos, 29 Antecedentes Mórbidos e de Interesse Médico, 30 Antecedentes Ginecológicos e Obstétricos, 31 Antecedentes Familiares, 31 Sinopse, 31 Referências Bibliográficas, 32

PARTE II EXAME FÍSICO 4

Exame Físico Geral, 35 Marina Politi Okoshi e Álvaro Oscar Campana

Exame Físico Geral, 36 Avaliação do Estado Geral, 36 Atitude, 36 Decúbito, 36 Posições Adotadas, 37 Fácies, 37 Estado de Consciência, 38 Peso do Corpo e Estatura, 39 Temperatura, 40 Pulso e Frequência Cardíaca, 41 Pressão Arterial, 43 Frequência Respiratória, 46 Exame da Pele, 46 Exame dos Anexos da Pele, 53 Exame das Mucosas, 54 Exame do Tecido Celular Subcutâneo, 54 Exame da Musculatura, 59 Exame dos Ossos, 61 Questões para Estudo, 61 Referências Bibliográficas, 63

6

Exame do Toráx, 85 6.1

Semiologia do Aparei ho Respiratório, 85 Hugo Hyung Bok Yoo, Irma de Godoy, Marina Politi Okoshi, Thais Helena Abrahão Thomaz Queluz, Liana Souza Coelho e Álvaro Oscar Campana

Introdução, 85 Inspeção, 88

Conteúdo

Inspeção Estática, 88 Pele, 88 Tecido Celular Subcutâneo, 89 Musculatura, 89 Alterações Ósseas e Articulares, 89 Linhas e Regiões do Tórax, 89 Forma do Tórax, 91 Inspeção Dinâmica, 93 Frequência Respiratória, 93 Ritmo Respiratório, 93 Expansibilidade Torácica, 94 Sinal de Lemos-Torres, 94 Uso da Musculatura Acessória da Respiração, 94 Palpação, 95 Expansibilidade Torácica, 96 Regiões Superiores, 96 Regiões Inferiores, 96 Frêmito Toracovocal, 97 Outros Frêmitos, 98 Percussão, 98 Ausculta, 100 Sons Pulmonares, 101 Sons Normais, 101 Sons Anormais: Ruídos Adventícios, 102 Ausculta da Voz, 105 Resumo Esquemático, 105 Inspeção, 105 Palpação, 105 Percussão, 106 Ausculta, 106

6.2 Síndromes Pleuropulmonares, 106 Suzana Erico Tanni, Fábio Akio Yamaguti e Irma de Godoy Síndrome de Condensação, 106 Inspeção, 106 Palpação, 106 Percussão, 109 Ausculta, 109 Síndrome de Doença Pulmonar Intersticial Difusa, 109 Inspeção, 109 Palpação, 109 Percussão, 109 Ausculta, 109 Síndrome de Hiperinsuflação Pulmonar, 111 Inspeção, 111 Palpação, 111 Percussão, 113 Ausculta, 113

xvii

Síndrome de Fibroatelectasia, 113 Inspeção, 113 Palpação, 113 Percussão, 113 Ausculta, 115 Síndrome de Atelectasia Pulmonar, 115 Inspeção, 115 Palpação, 116 Percussão, 116 Ausculta, 116 Síndrome de Barreira, 116 Inspeção, 116 Palpação, 117 Percussão, 118 Ausculta, 118 Síndrome de Pneumotórax, 118 Inspeção, 118 Palpação, 118 Percussão, 118 Ausculta, 118 Questões para Estudo, 119 Teste de Exame Físico de Tórax, 120 Referências Bibliográficas, 122

Semiologia Cardíaca, 123 Katashi Okoshi, João Carlos Hueb, Eder Trezza e Beatriz Bojikian Matsubara

Ciclo Cardíaco, 126 Histórico, 126 Introdução, 126 Diástole Ventricular, 128 Relaxamento Isovolumétrico, 128 Enchimento Ventricular Rápido, 129 Enchimento Ventricular Lento, 129 Contração Atrial, 129 Sístole Ventricular, 129 Contração Ventricular Isovolumétrica, 129 Ejeção Ventricular, 130 Variações Pressóricas do Átrio Esquerdo, 130 Inspeção e Palpação, 131 Topografia do Precórdio, 131 Inspeção e Palpação do Pescoço e do Precórdio, 132 Interpretação dos Achados, 136 Palpação das Bulhas, 139 Palpação dos Frêmitos, 139 Ausculta Cardíaca, 140 Bulhas Cardíacas, 141 Estalidos, 148 Sopros Cardíacos, 148

xviii Conteúdo Tipos de Sopros, 149 Sopros Mais Comuns e sua Diferenciação, 150 Atrito Pericárdico, 155 Etapas do Exame do Precórdio, 155 Questões para Estudo, 156 Referências Bibliográficas, 157

8

Semiologia do Abdome, 158 Giovanni Faria Silva, Carlos Roberto Victória, Carlos Antonio Caramori, Tibirê Alves de Rezende (in memoriam), Pedro Achilles, Ligia Yukie Sassaki e Álvaro Oscar Campana Divisões do Abdome e Regiões Abdominais, 158 Semiotécnica do Exame Físico do Abdome, 163 Inspeção, 163 Postura do Paciente, 164 Movimentos Abdominais, 164 Forma do Abdome, 165 Cicatriz Umbilical, 166 Pele e Subcutâneo Abdominais, 167 Circulação Venosa Colateral, 167 Exame Abdominal com Manobra de Esforço, 168 Ausculta Abdominal, 169 Palpação Abdominal, 170 Palpação Superficial com a Musculatura Abdominal em Repouso, 170 Pesquisa de Hérnias da Parede Abdominal, 171 Pontos e Sinais Dolorosos, 172 Alterações da Sensibilidade: Sinal da Descompensação Brusca Dolorosa, 172 Sinal do Psoas e Sinal do Obturador, 173 Aumento da Tensão da Parede Abdominal em Processos Inflamatórios, 173 Sinal do Piparote, 174 Palpação Superficial com Esforço, 174 Palpação Profunda e Deslizante, 174 Órgãos Examinados por Meio da Palpação Profunda e Deslizante, 177 Massas Palpáveis, 178 Percussão Abdominal, 178 Sons Obtidos à Percussão, 179 Determinação do Limite Superior do Fígado e Desaparecimento da Macicez Hepática, 179 Macicez nas Regiões Laterais e Inguinais, 179 Macicez Móvel, 179 Semicírculos de Skoda, 179 Dor à Percussão, 180

Semiotécnica do Fígado, das Vias Biliares e do Baço, 180 Exame do Fígado, 180 Inspeção, 181 Palpação, 181 Técnicas de Palpação do Fígado, 181 Técnica Bimanual, 182 Técnica da Mão em Garra, 182 Técnica do Rechaço, 184 Técnica Realizada na Posição de Schuster, 184 Percussão, 185 Técnica de Percussão do Fígado, 185 Exame da Vesícula Biliar, 187 Técnica de Palpação da Vesícula Biliar, 187 Sinal de Murphy, 188 Sinal de Courvoisier, 188 Exame do Baço, 188 Percussão, 189 Palpação, 189 Questões para Estudo, 193 Referências Bibliográficas, 193

Semiologia do Aparelho Locomotor, 195 Beatriz Funayama Alvarenga Freire Anamnese, 195 Artralgia Versus Artrite, 195 Caracterização do Envolvimento Articular, 196 Fenômenos Acompanhantes do Envolvimento Articular, 197 Interrogatório Sobre os Diversos Aparelhos, 197 Exame Físico, 198 Inspeção, 198 Palpação, 198 Exame das Articulações Periféricas de Membros Superiores, 199 Mãos e Punhos, 199 Cotovelos, 201 Ombros, 201 Movimentos de Adução e Abdução, 202 Movimentos de Flexão e Extensão, 202 Movimentos de Rotação, 202 Exame das Articulações Periféricas de Membros Inferiores, 203 Pés, 203 Tornozelos, 205 Joelhos, 205 Manobras para Avaliação da Integridade Ligamentar, 207

Conteúdo

Manobras para Avaliação da Integridade dos Meniscos, 208 Manobras para Pesquisa de Derrame Articular, 208 Coxofemorais ou Quadris, 208 Sacroilíacas, 209 Exame das Articulações da Cabeça e do Esqueleto Axial, 210 Articulação Temporomandibular (ATM), 210 Coluna Cervical, 211 Coluna Torácica, 212 Colunas Lombar e Sacral, 212 Questões para Estudo, 213 Referências Bibliográficas, 214

Semiologia Vascular, 215 10.1 Semiologia do Sistema Arterial, 215 Andrea de Fátima Grado e Winston Bonetti Yoshida

Dados Relativos à Anamnese, 215 Sexo e Idade, 215 Profissão, 216 História da Moléstia Atual, 216 Sintomas Mais Comuns, 216 Dor, 216 Claudicação Intermitente, 217 Esfriamento das Extremidades, 218 Alterações da Coloração da Pele, 219 Sintomas de Origem Neurológica, 219 Impotência Erétil, 219 Antecedentes Pessoais, 219 Antecedentes Familiares, 220 Exame Físico do Sistema Arterial, 220 Exame da Cabeça, Pescoço e Tórax, 220 Inspeção, 220 Palpação, 221 Ausculta, 221 Avaliação da Extremidade Superior, 222 Inspeção, 222 Palpação, 223 Prova de Allen, 225 Ausculta, 225 Exame do Abdome, 225 Inspeção, 225 Palpação, 225 Ausculta, 225 Exame da Extremidade Inferior, 226 Inspeção, 226 Palpação, 227 Avaliação Neurológica, 230

xix

10.2 Semiologia Venosa, 230 Marcone Lima Sobreira e Hamilton Almeida Rollo

Anatomia, 231 Sistema Venoso Superficial, 231 Sistema Venoso Profundo, 232 Veias Perfurantes, 232 Fisiologia, 232 Fisiopatologia, 233 Dados Relativos à Anamnese, 234 Edema, 236 Varizes, 236 Dor, 236 Alterações Tróficas, 240 Exame Físico, 241 Inspeção, 241 Presença de Veias Varicosas, 241 Alteração da Cor, 241 Edema, 242 Alterações Tróficas, 242 Palpação, 242 Temperatura, 243 Edema, 243 Frêmitos, 243 Percussão, 243 Ausculta, 244 Provas Especiais, 244 Prova de Brodie-Trendelenburg, 244 Prova de Perthes, 245 Prova dos Quatro Garrotes (ou dos Garrotes Múltiplos), 245 Sinal de Homans, 246 Sinal de Olow, 247 Sinal de Pratt, 247

10.3 Semiologia do Sistema Linfático, 247 Ricardo Daniel de Souza e Regina Moura

Linfedema: Categorias, 247 Outras Doenças Linfáticas, 247 Estágios Clínicos do Linfedema, 248 História Clínica, 248 Antecedentes, 248 Exame Físico, 249 Diagnóstico Diferencial Entre o Linfedema e os Outros Edemas de Membros Inferiores, 250 Miocardiopatias, 250 Nefropatias, 250 Hepatopatias, 250 Alterações Nutricionais, 250 Alterações Hormonais, 251

xx Conteúdo Edema Cíclico Idiopático, 251 Edema Alérgico, 251 Doenças Venosas, 251 Traumatismos e Infecções, 251

10.4 Semiologia das Angiodisplasias, 251 Regina Moura, Hamilton Almeida Rollo e Winston Bonetti Yoshida Classificação Clínica, 251 Aspectos Semiológicos, 252 Hemangiomas, 253 Linfangiomas, 253 Síndrome Hemangiomatosa, 253 Questões para Estudo, 254 Referências Bibliográficas, 255

Semiologia Neurológica, 257 Arthur Oscar Schelp, Fernando Coronetti Gomes da Rocha, LuizAntonio de Lima Resende, Ricardo Nitrini, Rodrigo Bazan e Ronaldo Guimarães Fonseca Sistema Motor, 257 Sistema Extrapiramidal, 257 Sistema Piramidal, 258 Cerebelo, 258 Sistema Motor - Sinais, 258 Avaliação do Tono, 258 Hipotonia, 258 Hipertonia, 258 Avaliação do Trofismo, 259 Exame da Força Muscular, 259 Membros Inferiores, 259 Membros Superiores, 260 Tronco e Pescoço, 260 Exame da Marcha, 260 Marcha Parética, 260 Marcha do Pé Caído, “Steppage”, 261 Marcha Atáxica, 261 Marcha Parkinsoniana, 261 Marcha Dispráxica, 261 Marcha Miopática, 261 Marcha Vestibular, 261 Movimentos Anormais, 262 Acinesia, 262 Rigidez, 262 Distonia, 263 Coreia, 263 Balismo, 263 Tremor de Repouso, 263

Reflexos Posturais, 263 Blefarospasmo, 264 Convulsões Associadas a Crises Epilépticas/Epilepsia, 264 Coordenação Motora - Síndrome Cerebelar, 264 Síndrome Arquicerebelar, 264 Síndrome Paleocerebelar, 265 Posição Ereta, 265 Manobra de Inclinação do Tronco, 265 Posição Sentada, 265 Manobra de Stewart-Holmes, 265 Manobra da Pressão para Baixo nos Membros Superiores, 266 Sinal de Passo de Garcin e Rademaker, 266 Alterações do Tono, 266 Síndrome Neocerebelar, 266 Reflexos, 268 Reflexos Miotáticos, 268 Reflexos Miotáticos dos Membros Superiores, 269 Reflexos Miotáticos do Tronco, 270 Reflexos Miotáticos dos Membros Inferiores, 270 Anormalidades dos Reflexos Miotáticos, 270 Reflexos Superficiais ou Exteroceptivos, 271 Reflexo Palmar, 271 Reflexos Abdominais Superficiais, 272 Reflexo Cremastérico, 272 Reflexo Plantar, 272 Reflexos Patológicos Associados à Síndrome do Neurônio Motor Superior, 273 Clônus, 273 Reflexo da Preensão Palmar (“Grasping”), 273 Sinal de Hoffmann, 273 Reflexo Palmomentoniano (Reflexo de Marinesco-Radovici), 274 Sinal de Babinski, 274 Sensibilidade, 274 Fenômenos Negativos, 275 Fenômenos Positivos, 275 Sensações Exteroceptivas - Sensibilidade Superficial, 276 Sensibilidade Dolorosa, 276 Sensibilidade Térmica, 276 Sensibilidade Tátil, 276 Sensações Proprioceptivas - Sensibilidade Profunda, 277 Sensibilidade Cineticopostural, 277 Sensibilidade Vibratória (Palestesia), 278 Nervos Cranianos, 278 Exames dos Nervos Cranianos, 278 I. Olfatório, 278

Conteúdo

II. Óptico, 279 III. Oculomotor, IV. Troclear, VI. Abducente, 280 V. Trigêmeo, 281 VII. Facial e Intermédio de Wrisberg, 282 VIII. Vestibulococlear, 284 IX. Glossofaríngeo, X. Vago, 285 XI. Acessório, 286 XII. Hipoglosso, 286 Sinais de Irritação Meningorradicular, 286 Rigidez de Nuca, 286 Sinal de Binda, 287 Sinal de Lasègue, 287

xxi

Sinal de Brudzinski, 287 Sinais de Kernig, 288 Sinal de Bikele, 288 Sinal de Amoss, 288 Sinal de Lafora, 288 Condições Clínicas em que São Encontrados os Sinais de Irritação Meníngea, 288 Funções Corticais Superiores, 289 Exame Neuropsicológico, 289 Questões para Estudo, 290 Referências Bibliográficas, 291

Índice Alfabético, 292

Exame Clínico Sintomas e Sinais em Clínica Médica

Parte I Anamnese

1

Observação clínica - atendimento do doente - anamnese Álvaro Oscar Campana

A prática médica visa à preservação e à restauração da saúde. Os desvios do estado de saú­ de correspondem às doenças. A matéria exposta a seguir descreve os procedimentos pelos

quais o médico identifica situações de perturbação do estado de saúde.

A cada doença corresponde uma possibilidade terapêutica, e para isso é essencial que a doença seja corretamente reconhecida, isto é, que o seu diagnóstico seja corretamente feito.

O diagnóstico das doenças apoia-se na utilização de dois grupos principais de informa­

ções: as fornecidas pela observação clínica e aquelas fornecidas pelos exames complemen­ tares: exames laboratoriais, radiológicos e outros.

■ OBSERVAÇÃO CLÍNICA A observação clínica compreende as informações obtidas pelo médico relativas à doença que motiva a consulta e o conjunto de anormalidades verificadas no momento da consulta. As primeiras correspondem à anamnese. Anamnese significa, de modo estrito, trazer de volta à mente. Assim, a anamnese deve ser entendida como o conjunto de fatos relacionados à doença que motivaram a consulta

médica. Os fatos constituem as informações espontaneamente transmitidas ou obtidas por questionamento feito pelo médico.

A anamnese compreende os seguintes itens: Identificação do Doente; Queixa e Du­ ração (QD); História da Moléstia Atual (HMA); Interrogatório sobre os Diversos Apa­

relhos (ISDA), Antecedentes Pessoais e Familiares, Hábitos de Vida e Condições Socioeconômicas. As anormalidades verificadas objetivamente registram-se no Exame Físico. 3

4 Capítulo 1 / Observação clínica - atendimento do doente - anamnese

■ ATENDIMENTO DO DOENTE Este deve ser conduzido de modo a permitir a maior eficiência possível da atuação do

médico, na consulta e nos passos subsequentes do atendimento do doente. É importante

criar o relacionamento ideal para que o doente se sinta predisposto a referir todas as suas queixas e a colaborar com o exame físico e outros procedimentos que se fizerem necessários.

Em adição, a transparência quanto ao diagnóstico e a discussão sobre a terapêutica fazem parte do relacionamento que o médico e o paciente devem almejar manter a seguir.

Para isso, o local da consulta médica deve ser agradável e tranquilo; não se deve sujeitar o paciente a espera prolongada para ser atendido; a consulta deve ocorrer calmamente, sem demonstração de pressa ou impaciência; o doente deve perceber que sua doença e ele

próprio são assunto prioritário do momento.

O atendimento de crianças e de pessoas idosas é preferencialmente feito na presença

de acompanhantes.

■ ANAMNESE De início, registram-se os dados relacionados à Identificação do Doente, que são: Nome

Completo - Registro - Data da Consulta - Idade - Sexo - Grupo Étnico - Estado Civil - Profissão (quando se trata de aposentado, referir a profissão prévia) - Nacionalidade,

Naturalidade - Procedência. Quanto ao grupo étnico, presentemente registram-se: brancos - asiáticos - afrodes­

cendentes. Quanto à procedência, corresponde à localidade de moradia atual do paciente. História da Moléstia Atual (HMA) - É a parte da observação clínica em que o examinador

obtém as informações concernentes às manifestações que motivaram a consulta médica.

Queixa e Duração (QD) - A HMA inicia-se pela QD. Aqui, registra-se a queixa que fez com que o paciente procurasse o médico e indica-se há quanto tempo ela afeta o doente.

Ela pode ser obtida com a seguinte pergunta: “O que está sentindo?”, ou: “O que é que o incomoda e o fez procurar-me?”, ou: “Há quanto tempo sente isso?”. Às vezes, há mais que uma queixa, e nem sempre elas aparecem ao mesmo tempo. Re­

gistra-se, então, por exemplo: “Dor epigástrica há três meses; vômitos há cinco dias.”

A QD é uma espécie de mensagem rápida, orientando a atenção para o diagnóstico ou para o aparelho ou o sistema comprometido. Deve ser curta, ocupando poucas linhas e

utilizando, sempre que possível, as palavras do paciente.

Há pacientes que apresentam grande número de manifestações, confusamente referidas. Nessas condições, o melhor é iniciar o passo seguinte da HMA, obtendo todas as informa­ ções, de modo a se ficar com ideia mais clara da sua importância relativa e, então, poder

caracterizar o motivo principal da consulta.

A seguir, procede-se à obtenção do corpo da HMA, que é a parte da anamnese que con­ tém a história evolutiva da doença, desde o início até o momento da consulta, em ordem

Capítulo 1 / Observação clínica - atendimento do doente - anamnese

5

cronológica. Contém o relato do sintoma principal ou dos sintomas principais desde o seu início, com as seguintes características: há quanto tempo afeta o paciente; modo de

início; intensidade da manifestação; duração; manifestações acompanhantes; fatores de piora e de melhora; providências tomadas; evolução: repetição do sintoma, variação de

intensidade e de duração; manifestações acompanhantes; consequências como perda de sono, diminuição de capacidade de trabalho e emagrecimento. Embora essas informações sejam necessárias, é aconselhável, quando se inicia a HMA,

deixar o paciente falar à vontade, não interferindo na sua exposição. Esse relato espontâ­

neo do que o paciente sente dá orientação valiosa sobre a importância que ele, o doente,

dá aos seus sintomas e, por isso, pode ser de ajuda para o diagnóstico.

No caso de pessoas pouco comunicativas, há, entretanto, que empregar procedimento diferente. É também o caso de pessoas muito prolixas e de doentes que anotam e referem

profusamente suas manifestações. Então, há que dirigir-se a HMA, explorando-se cada

sintoma tal como foi delineado em parágrafo anterior. Nessa fase, o médico deve mostrar interesse e paciência, não interrompendo o paciente quando achar que a resposta parece ser

irrelevante. Quando isso ocorrer, o médico reorientará, com tato, a conversa na linha que lhe parece mais aconselhável. Mesmo o doente prolixo pode não referir tudo o que sente:

as perguntas, nessa fase da anamnese, destinam-se a complementar informações. Diante de determinado sintoma, um outro, não mencionado pelo doente, pode ser importante

para a doença que parece estar em pauta. Então, o médico inquirirá sobre esse sintoma. É

importante que se evite sugerir respostas. Há pacientes que pensam que as respostas posi­

tivas facilitam o diagnóstico a ser feito. Entre perguntar: “Teve também cefaleia?” e “Teve outra manifestação?”, escolher a segunda alternativa.

Recomenda-se usar a terminologia do próprio paciente no registro dos dados. Como exemplo, registrar “falta de ar” de preferência a “dispneia”. Isso porque o termo mé­

dico envolve a interpretação do que o doente diz, o que se deve evitar. Há, entretanto, termos que são empregados pelos pacientes para explicação de suas queixas e que têm

vários significados. O médico procurará, então, saber qual o significado exato, para o próprio paciente, do termo por ele empregado. O paciente, por exemplo, refere que fica “cansado ao subir uma ladeira”; após algumas explicações, torna-se claro que o

que o doente sente é falta de ar ao subir a ladeira, isto é, ao fazer esforço físico. Por

outro lado, não deve ser incluído, na história ou na queixa, um termo que não tem significação no contexto que está sendo abordado. É o exemplo de “tenho dor no fíga­ do”. Nesse caso, pede-se que o paciente mostre onde sente a dor; registram-se, então,

a dor e a região indicada. Quando o doente refere duas ou três queixas fundamentais, aparentemente relaciona­

das, o iniciante não vê problema maior em estabelecer a QD e, então, desenvolver a HMA.

É o caso de “tosse, expectoração, dor torácica e febre há cinco dias”.

Há o caso em que o paciente refere inúmeras queixas, aparentemente não relacionadas umas com as outras. Há que se evitar, nessa situação, ceder ao impulso de considerar que

essas informações merecem menos crédito. É fundamental que o examinador evite deixar

6 Capítulo 1 / Observação clínica - atendimento do doente - anamnese transparecer seu possível ceticismo com relação às queixas referidas pelo doente. A atitude do médico deve ser, sempre, atenta, compreensiva e interessada.

Um exemplo da situação mencionada no parágrafo anterior é a que ocorre no caso das

doenças chamadas sistêmicas, que acometem, ao mesmo tempo, vários órgãos do corpo. Em consequência disso, surgem várias manifestações, aparentemente não relacionadas entre

si. É o caso do lúpus eritematoso sistêmico, que pode acometer a pele, as articulações, os rins e os pulmões. Trata-se de casos em que a obtenção da HMA se revestirá de dificulda­

des grandes. O estudo das doenças e a experiência resolverão esse tipo de problema. Isso,

entretanto, reforça o conselho de que devem ser valorizadas todas as informações que o paciente julga importante fornecer.

Referida a queixa, deve-se procurar saber qual foi sua duração. Nas doenças agudas, a duração das manifestações é de poucos dias, uma semana ou pouco mais. Nas doenças

crônicas, as manifestações podem persistir por períodos mais longos.

Por outro lado, pode ocorrer que, afora a história atual, o paciente já teve, há algum

tempo, durante certo período, um conjunto de manifestações. Exemplo: o paciente queixase de alguns sintomas há dois meses; entretanto, há quatro anos, o paciente teve, também, um problema de saúde. Nesse caso, as seguintes eventualidades são possíveis:

• os dados obtidos evidenciam que são diferentes os sintomas, não tendo relação o pro­

blema passado com o atual; nessas condições, dá-se mais atenção aos eventos recentes,

e o conjunto mais antigo de informações poderá ser registrado no item correspondente ao “Interrogatório sobre os diversos aparelhos” (ISDA). O doente pode, até, mencio­

nar o diagnóstico feito na ocasião, que será registrado e sobre o qual se procurará obter confirmação por consulta, na instituição em que o paciente foi atendido; • há semelhança entre as manifestações atuais e anteriores, mas elas não são iguais, os sin­

tomas parecem ter-se modificado e há outros, adicionais. O conhecimento da evolução

da doença, obtido pela leitura e pela experiência, indica que o que está ocorrendo, no caso, é o progresso da doença. Exemplo: um doente com cirrose hepática refere ter tido

aumento do volume abdominal há um ano; a seguir, foi tratado, tendo melhorado; há dois meses, refere novamente aumento do volume abdominal e edema dos membros

inferiores; por fim, há poucos dias, vomitou pequena quantidade de sangue. Nesse caso, a doença é uma só, e a HMA iniciou-se há um ano;

• os sintomas atuais e os antigos são bastante similares. Trata-se de doença que pode evo­

luir em surtos. Nesse caso, a doença existe desde o primeiro surto. Recidivas frequentes

da sintomatologia de dor eram frequentes em casos de úlcera duodenal, antes da desco­

berta do Helicobacter pylori; atualmente, a erradicação do H. pylori diminuiu bastante esse tipo de recidiva. Outro exemplo é o de doentes afetados pela ileocolite de Crohn,

que podem apresentar quadros recidivantes de dor no quadrante inferior direito do abdome e diarreia.

Enquanto o médico obtém as informações relacionadas com a HMA, ele tem a oportu­ nidade de observar o doente. Levando em conta a atitude do doente, ele poderá estabele­

Capítulo 1 / Observação clínica - atendimento do doente - anamnese 7

cer o relacionamento entre o fato referido e o que este representa para o paciente. Assim, nesse primeiro contato com o doente, enquanto executa os diversos passos da observação

clínica, o comportamento do médico deve ser orientado para conhecer o doente, aquilatar suas apreensões e angústias relacionadas com a doença, bem como captar sua confiança. Os comentários anteriores têm como corolário o conselho de que o registro dos dados deve ser feito após o término da HMA. De fato, durante a obtenção da HMA, o médico deverá estar prestando atenção ao seu doente.

É usual que o iniciante execute o procedimento descrito em tempo excessivamente lon­

go. O médico experiente pode executá-lo na íntegra, em tempo menor; sua experiência também lhe permite suprimir um ou mais passos. Quando o doente não está bem ou trata-se de caso agudo, grave, o encaminhamento é

diferente e as informações mais essenciais devem ser obtidas rapidamente. Outras infor­ mações podem, posteriormente, ser obtidas do próprio paciente ou de parentes.

A anamnese de crianças, de retardados e de doentes com perturbações de consciência é obtida dos parentes ou daqueles que convivem com os pacientes. Quando o doente está acompanhado, há que se cuidar em não se criar situações des­ confortáveis para ele ou para o acompanhante. Nesses casos, pode-se inquirir a sós sobre

temas que o doente parece renitente em informar na presença do acompanhante.

■ ANAMNESE EM CASOS EM QUE OS ACHADOS MUITO RARAMENTE OCORREM EM OUTRAS CONDIÇÕES Trata-se aqui, de casos típicos, cujos dados de história e de exame físico se ajustam per­

feitamente a determinado padrão e não se encontram em outras doenças. Nesses casos, o diagnóstico logo se impõe e prescinde dos elaborados passos da anamnese completa. São

exemplos dessa situação a síndrome de Down, a doença de Parkinson e a doença de Gra­ ves, com hipertireoidismo. É óbvio, porém, que, nesses casos, a experiência é fator impor­ tante e que o estudante, na fase inicial dos cursos clínicos, não tem condições de seguir

esse caminho para fazer diagnóstico. É indicado, contudo, que seja instruído sobre esse

procedimento, paralelamente ao exposto anteriormente.

■ ANAMNESE EM QUE O DIAGNÓSTICO É OBTIDO POR MÉTODO HIPOTÉTICO-DEDUTIVO Esse procedimento também é recomendado para o profissional com certo nível de expe­ riência. Entretanto, é conveniente treinar o estudante de medicina nesse método de obter a

anamnese e fazer o diagnóstico das doenças. Nesse método, a partir da queixa principal e de perguntas iniciais relacionadas com a queixa, já se estabelece uma hipótese diagnóstica. A seguir, são feitas as perguntas, tendo em vista essa possibilidade diagnóstica, isto é, são orientadas tendo em vista a hipótese que foi considerada, com ênfase dirigida a sistemas

e órgãos potencialmente envolvidos. Nessa linha, completa-se a HMA e acrescentam-se informações com o ISDA e os Antecedentes, sempre tendo em vista a hipótese feita. Esse

8 Capítulo 1 / Observação clínica - atendimento do doente - anamnese sistema implica, portanto, a elaboração de questões de alta prioridade. Se, contudo, as novas

informações contradizem a hipótese inicial, esta é descartada e parte-se de outra hipótese. No caso de essa nova hipótese parecer mais aceitável, ela será checada pelo Exame Físico:

esse poderá rejeitá-la ou confirmá-la.

Esse método é considerado o mais aconselhável para formular o diagnóstico das doen­ ças e mais profícuo do que lidar com um conjunto amplo de todas as informações clínicas

possíveis.

■ PRONTUÁRIO MÉDICO As informações coletadas, desde a Identificação até os Antecedentes, são redigidas, e

servirão para constituir o prontuário médico. Um modelo de prontuário é o prontuário médico orientado para problemas, no qual se registram os problemas, incluindo problemas que precisam de investigação ativa e aqueles

que têm significado apenas histórico (ex.: uma intervenção cirúrgica de hérnia inguinal no passado). Quando se usa abordagem orientada para problemas, são listados, em primeiro lugar,

os problemas clinicamente dominantes.

■ TERMINOLOGIA No texto, termos como sintoma, sinal, síndrome, diagnóstico e hipótese serão frequen­ temente encontrados.

Sintoma: manifestação associada à doença, que é percebida, sentida pelo doente; trata-se de manifestação subjetiva. Sinal: alteração provocada no organismo por doença, que pode ser vista ou palpada pelo

doente e que pode ser observada ou revelada pelo exame médico, com ou sem aparelhos.

Trata-se de manifestação objetiva. Síndrome: grupo de sintomas e sinais, relacionados entre si, tendo um componente bá­ sico comum anatômico, fisiológico ou bioquímico. Diagnóstico: Identificação de doença por seus sintomas e sinais, reconhecendo o lugar

que ela ocupa no quadro nosográfico. Hipótese: Corresponde à suposição de que o problema que afeta o doente correspon­

de a determinada doença e não a outra ou outras. Trata-se, pois, de uma conjectura. O exame físico e os exames complementares indicarão se ela pode ser aceita ou se deve ser

rejeitada.

■ QUESTÕES PARA ESTUDO 1. A observação clínica compreende duas partes importantes. Quais são elas?

2. Qual é o significado de “anamnese”? Quais são os itens que compõem a anamnese?

Capítulo 1 / Observação clínica - atendimento do doente - anamnese 9

3. No atendimento do paciente, que aspectos devem merecer especial atenção? 4. Quais dados fazem parte da identificação do doente?

5. Como preferencialmente registrar os grupos étnicos dos doentes? 6. Na redação da “queixa e duração” (QD), que conselhos devem ser preferencialmente seguidos?

7. No processo de realização da história clínica (HMA), que características devem ser obedecidas para se obter um relato que seja o mais possível fiel à realidade?

8. No caso de mais de uma queixa, quais são as possibilidades de interpretação do estado

de comprometimento da saúde? 9. No que consiste o método hipotético-dedutivo de realização da HMA? Explicitar no

que ele se baseia e referir quais são suas características principais. 10. O que é o prontuário médico? 11. Qual é a diferença entre sintoma e sinal? 12. Defina síndrome. 13. Defina hipótese no contexto do atendimento médico.

■ REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Benseñor, I.M., Atta, J.A., Martins, M.A. Semiologia Clínica. l.ed. São Paulo: Sarvier, 2002. 657p. Campana, A.O. et al. Iniciação ao Exame Clínico. Botucatu: Faculdade de Medicina, 1994. 303p. Chamberlain, E.N., Ogilvie, C. Symptoms and Signs in Clinical Medicine: an Introduction to Me­

dical Diagnosis. 9.ed. Bristol: John Wright & Sons, 1974. 623p. Kasper, D.L. et al. (eds.). Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16.ed. New York: McGrawHill, 2005. 2607p.

Marcondes, M., Sustovich, D.R., Ramos, O.L. Clínica Médica: Propedêutica e Fisiopatologia. l.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1976. 848p.

Porto, C.C. Semiologia Médica. 6.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.1308p.

Interrogatório sobre os diversos aparelhos Álvaro Oscar Campana, Francisco Habermann e Marina Politi Okoshi

Esta parte da observação clínica segue-se à HMA. De início, o médico portou-se princi­ palmente como ouvinte; agora, ele faz uma série de perguntas, de modo a cobrir grande

número de manifestações ligadas aos vários órgãos, aparelhos e sistemas do corpo. Ele

não reincidirá nos tópicos já explorados, mas fará inquérito sistemático e organizado re­ lacionado a outras manifestações. Pode, então, ocorrer que alguma manifestação, não

lembrada pelo paciente, agora seja lembrada, dando mais elementos para estabelecimento do diagnóstico.

A pergunta que surge a essa altura é se o Interrogatório sobre os Diversos Aparelhos (ISDA) inclui manifestações que ocorrem somente desde o momento do início da HMA ou inclui qualquer manifestação, mesmo as que existirem anteriormente àquele momen­

to. A experiência parece mostrar que no ISDA devem constar todas as manifestações - as concomitantes aos sintomas e sinais registrados na HMA e, também, as anteriores. De fato,

a manifestação referida pode, na realidade, ser um componente pouco comum ou pouco característico do quadro sintomático da doença básica; por outro lado, a manifestação pode

não fazer parte do quadro clínico da doença básica, mas assinala novo tipo de problema,

que é vantajoso vir a ser esclarecido.

■ INTERROGATÓRIO RELACIONADO A MANIFESTAÇÕES GERAIS

■ Apetite Perguntar: “Houve alteração do apetite?” “Diminuição?” “A manifestação está pioran­ do?” “Houve períodos de melhora e de piora?”

Anorexia é definida como perda do desejo de alimentar-se, a despeito de condições fi­ siológicas que normalmente se associam com a fome. Há situações em que o paciente experimenta apetite exagerado, embora esteja emagre­

cendo. A alteração tem o nome de polifagia.

10

Capítulo 2 / Interrogatório sobre os diversos aparelhos 11

■ Fadiga, lassidão, cansaço, falta de energia, perda de bem-estar, sensação de mal-estar São, muitas vezes, queixas associadas a algum tipo de comprometimento da saúde. Às vezes, os pacientes referem-se a esses sintomas rotulando-os como “fraqueza”,

mas essa palavra, assim como astenia, deve aplicar-se ao fenômeno de perda de força, isto é, à diminuição da força muscular de um grupo de músculos ou da musculatura

inteira. A manifestação não chega a ser a paralisia, mas corresponde a uma etapa an­

terior a ela.

■ Alterações do peso do corpo A perda rápida de peso do corpo, verificada de um dia para outro ou em dias sub­

sequentes, deve-se mais à perda de água do organismo, como ocorre na desidratação, quando não há reposição adequada de líquidos. É difícil que o doente note essa varia­

ção, seja por ela ser relativamente pequena, seja porque outras manifestações mais in­

cômodas estão chamando sua atenção; assim, mesmo que à pergunta “Perdeu peso ra­ pidamente?” a resposta devesse ser afirmativa, é possível que o doente não saiba dar a

informação que se pede.

Em períodos mais prolongados, porém, a perda de peso e o emagrecimento podem ser referidos pelo doente. A constatação pode ocorrer já em período de uma semana, ou pode ser associada a períodos mais longos, de semanas ou meses.

Ganho de peso relaciona-se principalmente a obesidade, situação em que há excesso de tecido adiposo no organismo. Em número apreciável de casos, a obesidade já existe na

infância e acentua-se na puberdade; em número também grande de casos, a obesidade

instala-se na vida adulta. Por outro lado, ganho de peso pode ser devido a retenção de água no organismo, quase sempre acompanhada de retenção de sódio. No início, o acúmulo traduz-se somente por

aumento de peso; quando o acúmulo é maior, estabelecem-se edema e/ou ascite.

■ Perturbações da sede Há situações que determinam aumento da sede, o que leva à ingestão de grande quan­ tidade de água; é o que se chama de polidipsia.

■ Febre Perguntar:“Teve febre?” “Mediu-a?” “Se não a mediu, o que o leva a dizer que teve febre?” “Sentiu o corpo quente?” São manifestações associadas à febre, que devem ser inquiridas: sensação de frio ou calor, cefaleia, mal-estar geral, dores musculares e arti­

culares.

12 Capítulo 2 / Interrogatório sobre os diversos aparelhos

“A febre persistiu todo o tempo, desde o início da doença?” “Houve períodos em que ela esteve presente - quantos dias? E outros em que estava ausente - quantos dias?” “Era

diária?”

“A febre estava presente de manhã, à tarde e à noite?” “Havia um momento em que era mais intensa?” “Junto da febre, que outras manifestações sentiu: mal-estar, sudorese, calafrios?”

Chama-se febre intermitente aquela em que a temperatura desce a níveis normais dia­ riamente. Febre recorrente é aquela em que períodos febris curtos ocorrem entre um ou

vários dias de temperatura normal. Quase sempre, a febre acompanha-se de calafrios leves. Há situações em que o período

febril se associa a calafrios mais intensos, com bater de dentes e contrações musculares

involuntárias exageradas.

■ INTERROGATÓRIO RELACIONADO A MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS ■ Prurido Perguntar se o prurido ou a coceira existe desde o início da moléstia, se é acompanhado

de lesões na pele, se aparece após a ingestão de determinados alimentos ou drogas e qual a região acometida.

■ Lesões cutâneas Perguntar sobre a existência de lesões cutâneas que apareceram desde o início da do­ ença. As lesões cutâneas são de vários tipos; pode-se perguntar: “Apareceram manchas pelo corpo? Em que região ou regiões do corpo? De que cor eram? Eram pruriginosas?

Eram dolorosas? Quanto tempo duravam? Apareceram pequenas bolhas pelo corpo? Elas continham pus?”

■ Palidez cutânea Perguntar ao paciente se ele ou seus familiares notaram que ficou pálido, que “perdeu a cor”, desde o início da doença. Referir-se à face e às mãos, locais em que a alteração é mais facilmente percebida. Em paciente que tem pele bastante pigmentada, é difícil perceberse a palidez.

■ Icterícia Denomina-se icterícia a situação em que a pele e as mucosas adquirem cor amarelada,

que se deve ao aumento do teor de bilirrubinas circulantes. Perguntar: “Notou que a pele ou as conjuntivas oculares, os olhos, o branco dos olhos ficaram amarelados?” O doente

Capítulo 2 / Interrogatório sobre os diversos aparelhos

13

pode confundir icterícia com anemia; esclarecer, então, se o paciente está mais pálido, per­

deu a cor avermelhada das faces e das mãos e, por isso, está mais “amarelado” - trata-se de anemia - ou se o paciente notou, na conjuntiva ocular, nas palmas das mãos, na mucosa

bucal ou, mesmo, em outros locais da pele, um tom amarelado, tipo gema de ovo - trata-

se de icterícia. Na dúvida, perguntar se também a urina ficou de cor amarela mais forte,

manchando a roupa: isso pode ocorrer no caso da icterícia.

■ Cianose Em alguns casos, poder-se-á obter a informação de que os lábios e as extremidades dos dedos passaram a ter cor azulada, que pode se dever ao aumento da concentração de he­ moglobina reduzida. A essa manifestação dá-se o nome cianose.

■ Anexos cutâneos Há situações em que os cabelos se tornam mais finos e se destacam mais facilmente; a queda de cabelos pode ser intensa. Inquirir, também, sobre a diminuição de pelos do cor­ po: no peito, axilares e pubianos. No sexo feminino, inquirir sobre aparecimento de pelos

na face e em outros locais - hirsutismo.

■ INTERROGATÓRIO RELACIONADO A MANIFESTAÇÕES DO TECIDO SUBCUTÂNEO

■ Linfonodos Perguntar se houve o aparecimento de pequenos nódulos abaixo da pele (“caroços”),

em locais como pescoço, regiões supraclaviculares, axilares e inguinais. Às vezes, eles crescem nessas várias regiões em tempo relativamente curto - uma semana, menos de um mês; às vezes, o crescimento é lento - várias semanas, meses. Perguntar, também,

se o crescimento é doloroso -, se a região próxima ficou “inflamada” - quente, aver­ melhada, dolorosa

e se houve drenagem de material, a partir dos nódulos, através

de fístulas.

■ Edema Existem inúmeras doenças em que há expansão anormal do líquido extracelular, com aumento do volume do líquido intersticial. Em fases iniciais, a anomalia não é aparente, a

não ser pelo fato de a pessoa poder notar aumento de peso. A seguir, contudo, o aumento do

líquido torna-se aparente. Ocorre, então, inchaço em determinados locais - é o edema. Perguntar: “O senhor percebeu se alguma parte do corpo inchou?” “Seu rosto está mais volumoso e suas pálpebras, inchadas?” “Acha que, à noite, é mais difícil tirar ou pôr os

sapatos?” “Ao tirá-los, nota depressões na superfície do pé?”

14 Capítulo 2 / Interrogatório sobre os diversos aparelhos Verificar se o edema tem características de edema inflamatório: “O inchaço está acom­

panhado de dor no local?” “A pele correspondente está avermelhada e apresenta aumento

de temperatura?”

Verificar a possível natureza alérgica do edema: “O inchaço instalou-se rapidamente?” “Durou pouco tempo - dois-três dias?” “Havia prurido concomitante no local do incha­ ço?” “Qual a relação com ingestão de alimentos e de drogas?”

Perguntar, também, se o edema acomete os membros inferiores ou um só deles; ou os membros superiores ou, também, um só deles; ou apenas o rosto, ou, ao contrário, o corpo inteiro, manifestação esta que se denomina anasarca. Quando atinge os membros inferiores, perguntar até que nível se estabelece o edema;

não deixar de perguntar sobre a ocorrência de dor e o aumento de temperatura local. O edema de membros inferiores pode acentuar-se com o correr do dia e diminuir com o re­

pouso, principalmente com o prolongado repouso noturno.

■ INTERROGATÓRIO RELACIONADO A MANIFESTAÇÕES MUSCULARES E ARTICULARES Perguntar: “Tem dor nas articulações, nas juntas? Ou a dor ocorre ao nível dos múscu­ los? A dor apareceu após traumatismo?”

“A dor acometeu uma só articulação? Várias? Quais? As menores? As maiores? Há uma

sequência de comprometimento? Ele é simétrico quanto às articulações comprometidas?

O processo acomete as articulações migratoriamente, umas após outras, melhorando nas inicialmente comprometidas, enquanto se instala em outras? Ou aditivamente uma após

outras, sem melhora daquela primeiramente acometida?”

“Além da dor (artralgia), há outras, manifestações? Aumento de volume local (“incha­ ço”), de temperatura (“a junta ficou quente”)? Ficou vermelha?” Essas manifestações mais

a impotência funcional caracterizam a artrite. “O que ocorreu com a movimentação? Ficou limitada? A limitação de movimento se deve a alterações anatômicas da articulação?”

“Quando a dor diminuiu, a articulação voltou ao normal? Ou, na evolução, a articulação

não voltou ao normal: ficou deformada, havendo alteração do eixo maior dos segmentos dos membros em relação à articulação afetada; ocorreram desvios? Apareceram saliências

ósseas anormais, nódulos justa-articulares, atrofias musculares?”

“Há quanto tempo tem o processo? Qual a duração dos períodos de atividade e de quies­ cência; o processo evolui em surtos?”

“Há alguma relação do processo articular com álcool?” “Há fenômenos acompanhantes como rigidez matinal?” A rigidez matinal é caracterís­ tica de processos articulares inflamatórios. Por outro lado, existe a rigidez protocinética;

é a rigidez que ocorre no início de qualquer movimentação e é encontrada em processos degenerativos da articulação.

Perguntar sobre a existência de febre concomitante.

Capítulo 2 / Interrogatório sobre os diversos aparelhos

5 1

Perguntar sobre a existência de dores musculares. Um tipo de dor muscular é a cãibra; trata-se de contração muscular que se estabelece agudamente e que se mantém durante

certo tempo, acompanhada de dor. Inquirir sobre a ocorrência de claudicação intermitente;

trata-se de dor muscular, de um ou mais músculos, que aparece com o exercício, como o

caminhar, e que cessa com o repouso.

■ INTERROGATÓRIO RELACIONADO À CABEÇA E AO PESCOÇO

■ Cefaleia É o nome que se dá às sensações dolorosas localizadas ao nível da calota craniana. Tra­ tando-se de um dos desconfortes mais frequentes do ser humano, deve-se esclarecer se

existe há muito tempo, não estando relacionado com a história da doença atual. Por outro lado, a cefaleia pode ser mais um sintoma da moléstia atual. Assim, deve-se esclarecer: “A

dor de cabeça que sente atualmente já existia antes da sua doença atual?” “A dor de cabeça começou junto da sua doença atual?”

Perguntar se a cefaleia surgiu após traumatismo - por exemplo, queda, quando a cabe­ ça sofreu um impacto. No caso de cefaleia de instalação recente e aguda, lembrar que ela acompanha doenças febris.

A cefaleia pode ser localizada, ao redor dos olhos ou na região frontal, ou, então, gene­ ralizada. Pode acompanhar-se de náuseas e vômitos. No caso de a cefaleia existir há algum tempo, perguntar se ela é periódica, se está rela­ cionada com o período menstrual, se ocorre de um lado só da cabeça, acompanhada de dificuldade visual e é pulsátil. Ainda, se ela tem sido constante e cada vez mais intensa, acompanhada de náuseas e/ou vômitos.

■ Vertigem Corresponde à sensação de que o corpo está girando ou que está sendo empurrado

para um lado ou de que os objetos do ambiente estão em movimento. A tontura é queixa frequente e diferencia-se da vertigem por não apresentar sensação de rotação ou impulso,

característica dessa última. Ao referir-se à tontura, o paciente descreve sensações de dese­

quilíbrio, de “flutuação” e de escurecimento da visão.

■ Olhos - ouvidos - nariz - boca - garganta e pescoço Perguntar sobre aparecimento de edema palpebral, unilateral ou bilateral, diminuição da acuidade visual e presença de dor no globo ocular. Inquirir sobre o aparecimento de

dor nos ouvidos, corrimento pelo conduto auditivo externo, zumbidos e diminuição da acuidade auditiva. Perguntar sobre sangramento pelo nariz - epistaxe

seu volume e sua

16 Capítulo 2 / Interrogatório sobre os diversos aparelhos frequência, e sobre lesões nos lábios, língua e mucosa bucal. Verificar a presença de dor

de garganta, instalação de rouquidão e de perda da voz - afonia. Com relação ao pescoço, perguntar sobre o aumento do tamanho de linfonodos e sobre a presença de aumento di­

fuso na porção inferior do pescoço, comprometendo tanto a superfície anterior como as

faces laterais do pescoço. Perguntar também sobre o aparecimento de tumorações e suas características: dor, aumento de temperatura e vermelhidão local.

■ INTERROGATÓRIO RELACIONADO A MANIFESTAÇÕES CARDIORRESPIRATÓRIAS

■ Dispneia Dispneia pode ser definida como a percepção anormalmente desconfortável da respi­ ração. Ou, então, como dificuldade respiratória, que inclui a sensação subjetiva de falta de

ar e, também, a verificação objetiva de respiração trabalhosa ou difícil. Em consequência, a dispneia é um sintoma e, também, um sinal.

A dispneia nem sempre corresponde a uma manifestação de doença. Indivíduos nor­ mais experimentam essa sensação ao praticar exercícios vigorosos. Essa sensação passa a ser considerada anormal quando fica desproporcional a atividade que, até então, era nor­

malmente executada e tolerada.

A tolerância ao exercício apresenta ampla faixa de normalidade, que varia com a idade, o sexo, a altitude, o treinamento físico e, até, a motivação para a execução da tarefa.

O doente poderá dizer que “seu fôlego está curto”, ou que experimenta “cansaço fácil” ou que tem “falta de ar”; poderá dizer que tem dificuldade em inspirar ou, então, em ex­

pirar. Quando o paciente refere, por exemplo, que ultimamente vem sentindo “cansaço

fácil”, deve-se procurar saber a que a expressão corresponde. Ele poderá dizer: “Sinto can­ saço quando subo escada”; “cansaço no peito”; então, instado para que esclareça melhor,

ele poderá dizer: “Sinto falta de ar ao subir escada.”

O paciente pode referir que a falta de ar se estabeleceu agudamente e subitamente, estan­ do em repouso. Ou, então, pode referir que, ultimamente, tem tido episódios de dispneia

que o fazem acordar à noite: é o que se denomina dispneia paroxística noturna. Pode, também, referir que há muito tempo tem crises de falta de ar, acompanhada de tosse seca ou de tosse com expectoração mucosa e de ruídos respiratórios audíveis - chia­ do ou “ronqueira”.

Outra forma de dispneia é relacionada aos esforços; o paciente pode referir que ela está se acentuando: primeiro, ocorria aos grandes esforços, depois aos médios e, por fim, aos

menores esforços. É a denominada dispneia aos ou de esforços. O registro de dispneia aos grandes, médios e pequenos esforços merece algumas considerações. Pode, por exemplo,

ser mais apropriado escrever “dispneia para grandes corridas ou para corridas em aclive” em vez de apenas “dispneia aos grandes esforços”, no caso de um atleta que, anteriormente,

executava exercícios daquela natureza sem se cansar. No entanto, é descabido considerar que uma pessoa idosa apresenta dispneia aos grandes esforços porque ela não consegue

Capítulo 2 / Interrogatório sobre os diversos aparelhos 17

executar tarefas daquele porte. Em outras palavras, aconselha-se registrar o tipo do esforço que provoca o sintoma e o fato de que, na ocasião da consulta, o paciente não o consegue realizar sem sentir falta de ar; essa abordagem parece melhor do que referir, simplesmente,

que existe dispneia a grandes, médios ou pequenos esforços.

No agravamento da situação, a dispneia é contínua, presente mesmo estando o pacien­ te em repouso. O paciente pode referir que a dispneia o obriga a deitar-se com o tronco

elevado, apoiado em vários travesseiros: é o que se denomina “ortopneia”.

■ Tosse e expectoração Verificar, de início, se a tosse é bem recente, isto é, se se trata de processo agudo ou se ela é antiga, crônica. Perguntar sobre a associação com febre ou a presença de ruídos res­ piratórios (“chiado”, roncos e “ronqueira” no peito).

Perguntar se a tosse ocorre predominantemente de manhã, acompanhada de aumento de expectoração. Perguntar sobre o aparecimento concomitante de rouquidão ou de dor torácica.

A tosse pode ser não produtiva - tosse “seca” - ou acompanhada de expectoração. Per­

guntar sobre o aspecto, a cor, o volume e a presença de sangue no escarro. O escarro pode ser de pequeno volume e esbranquiçado - mucoso. Pode apresentar-se espesso e amare­ lado - purulento; nesse caso, às vezes, o volume eliminado é muito grande, notando-se

aumento da expectoração de manhã, ao levantar-se o paciente do leito.

Por outro lado, a expectoração pode ser arejada e rósea, indicando a presença de sangue. Durante crise de tosse, pode haver eliminação de escarro com sangue em estrias ou com abundante quantidade de sangue e pode haver eliminação de sangue apenas.

Hemoptise é a expectoração que contém sangue, que é proveniente das porções das vias respiratórias situadas abaixo das cordas vocais. Às vezes, o escarro tem cor ferruginosa, o que também significa presença de sangue cuja

hemoglobina sofreu processo de transformação no parênquima pulmonar. Outro tipo de

escarro é o que tem odor forte, pútrido. As informações sobre o aspecto do escarro devem ser confirmadas por meio da obser­

vação do material expectorado.

■ Dor torácica Indagar onde a dor é sentida ou onde ela é mais intensa; solicitar ao paciente que mos­

tre com a mão ou aponte com o dedo o local da dor. A dor pode ser sentida na frente, na região média do tórax, na área correspondente ao esterno - dor retroesternal; ou em uma das faces laterais do tórax, ou atrás, na região interescapulovertebral ou em toda a face

posterior do tórax, ou, então, nos ombros. O doente pode referir que a dor se irradia para outro local; por exemplo: ela é retroesternal e irradia-se para a região interescapulover­

tebral, ou para as costas, em geral. A dor devida a afecções de órgãos intratorácicos pode

18 Capítulo 2 / Interrogatório sobre os diversos aparelhos apresentar irradiação para locais fora do tórax ou, mesmo, ser sentida em locais fora do

tórax, por exemplo: braços, braço esquerdo, principalmente seu lado cubital; pescoço, re­ gião occipital, dentes; abdome ou região periumbilical.

A queixa do paciente pode ser referida como pressão, queimação, peso, aperto, constri­ ção, pontada ou “facada”. O doente pode referi-la como uma “dificuldade de respirar”.

O desconforto ou dor podem aparecer após refeições, ou exercícios (simples caminhada ou caminhada em plano inclinado ou, então, após atividade física mais intensa), ou emo­

ções fortes. Por outro lado, ela pode surgir agudamente, sem relação nítida com exercícios ou situações emocionais. Perguntar sobre o relacionamento da dor com movimentos res­

piratórios e tosse: estes podem influenciá-la, aumentando sua intensidade. A dor pode desaparecer com o repouso ou com alguns medicamentos ou, então, ser mais intensa e ter maior duração, não melhorando seja com repouso, seja com drogas do tipo vasodilatadores coronarianos. Dores intensas podem durar horas, mesmo com quan­ tidades apreciáveis de analgésicos.

Inquirir, também, sobre fenômenos acompanhantes da dor; assim: náuseas, vômitos,

sudorese e outras manifestações associadas a queda de pressão arterial (tontura, palidez,

palpitação), febre, tosse, expectoração, dispneia e emagrecimento.

■ Palpitação Em condições fisiológicas usuais, o funcionamento do coração não é percebido pelo indivíduo sadio. A percepção incômoda do batimento cardíaco é denominada palpita­ ção. O paciente referir-se-á a palpitação ou a “batedeira” ou a sensação de que o “cora­

ção falha”. O paciente pode dizer que sente, às vezes, o coração “falhar” (trata-se de batimentos isolados); ou dirá que, subitamente, se instala a palpitação, com a sensação de batimentos

rápidos que cessam também subitamente. Verificar se a palpitação é precipitada por emoções ou por esforços físicos, quando, en­

tão, ela pode se enquadrar dentro de uma manifestação fisiológica. Ao contrário, ela pode

não se associar a esses fatores e ser espontânea. Verificar, também, o relacionamento com a ingestão de café, chá e álcool, com o fumo e com o uso de medicamentos. Como com outros sintomas, perguntar sobre fenômenos acompanhantes: tontura, su­

dorese, náuseas, vômito, dor torácica e dispneia.

■ INTERROGATÓRIO RELACIONADO A MANIFESTAÇÕES DIGESTIVAS

■ Disfagia É o nome que se dá a algum tipo de dificuldade na deglutição. O paciente refere a sensa­

ção de parada do bolo alimentar em algum ponto de sua passagem para o estômago, geral­ mente ao nível da obstrução e, em certo número de vezes, referido à fossa supraesternal.

Capítulo 2 / Interrogatório sobre os diversos aparelhos 19

De início, estabelecer se existem manifestações acompanhantes do tipo regurgitação de porções alimentares e de líquidos para o nariz e aspiração de alimentos para a árvore respiratória ou, então, dor na faringe à deglutição. Nesse caso, a disfagia relaciona-se com

as fases mais iniciais da deglutição e é denominada orofaringiana.

Essas manifestações podem estar ausentes, sendo a disfagia relacionada à fase pos­ terior da deglutição; trata-se da disfagia esofagiana. Verificar o tempo de duração do fenômeno. De um lado, pode-se obter a informação de que a manifestação apareceu há

meses e tem-se agravado, estando, de início, relacionada somente a alimentos sólidos, depois, também, a pastosos e, por fim, inclusive para alimentos líquidos, numa maneira

progressiva. Por outro lado, pode-se ter também um fenômeno antigo, mas que ocorre durante períodos, intercalados por períodos de remissão do sintoma; nesse caso, nos

períodos sintomáticos, nota-se que a disfagia existe tanto para alimentos sólidos quan­ to para líquidos.

A disfagia esofagiana também pode acompanhar-se de dor - odinofagia, apontada pelo paciente no local em que sente a obstrução, ou, então, irradiada para locais como base do

pescoço, mandíbula, braços, epigástrio ou para as costas. A dor pode ser referida como

queimação, cólica ou como dor constritiva. Fenômenos acompanhantes devem ser inquiridos, entre eles: emagrecimento, regurgi­

tação, tosse e expectoração.

■ Digestão difícil ou demorada, peso epigástrico Há um conjunto de manifestações que podem ocorrer após as refeições. Os pa­ cientes relatam que apresentam digestão difícil ou demorada, com isso pretenden­

do indicar que se sentem incomodados após as refeições, como se tivessem comido

excessivamente, sem que o tenham feito. Podem dar o nome de “peso” no estômago

àquilo que sentem; ou, então, referem plenitude epigástrica ou “empanzinamento” ou “empanturramento”.

■ Regurgitação Definida como a volta dos alimentos ou de secreções à cavidade oral. O local de origem pode corresponder ao esôfago, ao estômago e ao duodeno. O sintoma difere do vômito

por não ser precedido de náusea.

Perguntar sobre as características do material regurgitado: aspecto, cor e cheiro. Em al­ guns casos, a regurgitação ocorre quando o paciente assume a posição de decúbito.

■ Eructação - aerofagia - meteorismo Chama-se eructação à eliminação do conteúdo gasoso do estômago pela boca. Quando intensa e repetida, recebe o nome de aerofagia.

20 Capítulo 2 / Interrogatório sobre os diversos aparelhos A quantidade de gases no trato gastrointestinal pode aumentar, causando desconforto; o paciente queixa-se de certo aumento do volume abdominal; a distensão abdominal pode

acompanhar-se de ruídos abdominais - roncos - e de eliminação excessiva de gases pelo ânus - flatos e flatulência. A essa situação aplica-se o nome meteorismo.

■ Pirose É o nome que se aplica à queimação retroesternal, a qual pode se irradiar para a porção

superior do abdome, para a garganta ou para as regiões anterolaterais do tórax. Verificar se ela é provocada ou acentuada quando o paciente adota a posição de decúbito ou após

refeições volumosas, eructações e esforço físico exagerado, ou quando o paciente fica em

posição agachada.

■ Náusea e vômito Náusea é uma sensação desagradável que se associa à iminência do vômito e que é re­ ferida no epigástrio ou na garganta. É frequentemente acompanhada de palidez, sudorese e salivação. O vômito corresponde à expulsão violenta do conteúdo gástrico pela boca e depende da participação de vários grupos de músculos lisos e da contração do diafragma

e de músculos das paredes abdominal e torácica. Geralmente, náusea e vômito estão asso­

ciados. Não confundir vômito com regurgitação; nesta, não há náusea prévia e nem con­ tração da musculatura abdominal e torácica. Verificar, de início, se o processo está ocorrendo há poucas horas, há um dia ou há

poucos dias. Por outro lado, os vômitos podem estar ocorrendo há mais tempo - uma se­ mana, um mês ou até mais. Verificar qual é a frequência do vômito - “quantas vezes vo­

mitou hoje? E ontem?” - e seu volume - “Um copo por vez? Qual o volume aproximado da perda de líquido?”

Perguntar sobre fenômenos acompanhantes: febre, icterícia, vertigem, dor, cefaleia, dor retroesternal, dor abdominal e diarreia. Inquirir, também, sobre fatores precipitantes: de­

terminados tipos de alimentos - gorduras, por exemplo - e medicamentos. Perguntar se os vômitos ocorrem principalmente de manhã. Por outro lado, o pacien­

te pode referir a relação entre os vômitos e a alimentação: podem ocorrer logo após ou

poucas horas após refeições ou, então, ocorrem 12 horas ou mais após a última refeição, havendo eliminação de grande quantidade de secreções e restos alimentares. Esse último

tipo pode representar o vômito de estase, que ocorre quando há lesão obstrutiva ao nível

piloroduodenal.

O doente poderá referir que vomita repetidamente, eliminando material ou líquido de cor amarelada, o que indica presença de bile e pode fazer pensar em obstrução abaixo da ampola de Vater. Assim, se o vômito é repetido e não contiver bile, pode-se pensar em

obstrução acima da ampola. O paciente poderá referir que o vômito tem odor fecal.

Capítulo 2 / Interrogatório sobre os diversos aparelhos

21

■ Hematêmese - melena - enterorragia Denomina-se hematêmese o vômito de sangue. Se o vômito contiver raias de sangue, parece mais certo usar-se a expressão “vômito contendo raias de sangue”. Se, ao vomitar,

o paciente eliminar certa quantidade de sangue, mesmo que seja uma colher, pode-se apli­ car o nome hematêmese.

Verificar se não ocorreu, antes, um sangramento pelo nariz (epistaxe) ou por outro local

da orofaringe: o sangue pode ser eliminado, após deglutição, pelo vômito. O sangue eliminado tanto pode ser vermelho, mais escuro ou, mesmo, escuro como borra de café. A cor depende da ação do ácido clorídrico sobre o sangue e do seu tempo de permanência no estômago. Após a hematêmese, frequentemente ocorre a melena, que corresponde à eliminação

de fezes pretas. Essa manifestação aparece quando volumes de 50 a 100 ml ou mais são

introduzidos na parte superior do trato gastrointestinal; sangramentos pequenos podem

ser suficientes para produzir a eliminação de fezes pretas durante cerca de um a três dias. Nessa situação, as fezes são geralmente amolecidas. Dá-se o nome enterorragia à eliminação de quantidades variáveis de sangue de cor ver­ melha pelo reto. O sangue pode estar ou não misturado às fezes.

À hematêmese sucede-se a melena; a melena pode ocorrer sem hematêmese, e

a enterorragia quase sempre ocorre sem hematêmese. Isso se deve aos diferentes

locais de origem de tais sangramentos: a hematêmese deve-se a lesões do apare­

lho digestivo acima do jejuno; lesões abaixo desse nível e até o colo ascendente provocam melena; a enterorragia deve-se a lesões da porção inferior do trato gas­ trointestinal.

No interrogatório, verificar se houve a ingestão de carvão ou de compostos contendo bismuto ou ferro, que também dão cor preta às fezes. A ingestão de beterraba dá cor aver­ melhada ao líquido de deposição das fezes. Verificar também se as manifestações ocorreram após epistaxe, extração dentária, amig­

dalectomia ou após hemoptise. Verificar o tempo de aparecimento da hematêmese, melena e enterorragia: “É a pri­ meira vez que ocorre? Há quantas horas? Quantas vezes ocorreu desde a primeira vez? Já

ocorreu há algum tempo? Quanto tempo?” Verificar, também, a frequência e o volume da hematêmese e da enterorragia.

Perguntar sobre fenômenos acompanhantes: dor abdominal, principalmente epigástri­ ca, pirose, emagrecimento, ascite e alterações da evacuação.

Inquirir também sobre possíveis fatores precipitantes; entre eles, citem-se bebidas al­

coólicas e alguns medicamentos. Perguntar, também, sobre manifestações que podem se seguir ao sangramento, porque

elas ajudam a avaliar o seu volume: sensação de mal-estar, sede, palidez, sudorese, tontu­ ras e palpitação.

22 Capítulo 2 / Interrogatório sobre os diversos aparelhos

■ Dor abdominal Procurar caracterizá-la da seguinte maneira:

Sede - “Generalizada em todo o abdome? Principalmente no quadrante inferior di­ reito? Epigástrio e quadrante superior direito? Principalmente no epigástrio? Na porção superior do abdome, como se fosse uma faixa? Na região lateral do abdome ou na face

posterior do tronco?” Irradiação - “Para os genitais e face interna da coxa? Para as costas? Para o ombro di­ reito?”

Caráter - “Em cólica?” É a dor em que a sensação é de que a víscera está sendo “torcida”;

ela começa fraca e aumenta até alcançar um pico, para então diminuir. “Contínua? Contí­

nua com exacerbações? Como uma pressão constante? Correspondendo a uma sensação

de fome incomodativa? Em ardor, em queimação?” Intensidade - “De moderada intensidade? Intensa? Muito intensa?”

Relação com o tempo - Perguntar se a dor é aguda ou crônica. No caso de dor crônica, perguntar durante quanto tempo ela esteve presente. Os períodos dolorosos podem ser

longos, separados por períodos de acalmia também longos. Por outro lado, os períodos de

dor podem ser curtos, com duração de poucos dias, e os de remissão, curtos também. Perguntar, também, quanto tempo a dor está presente no período de um dia; assim: “A

dor é contínua? Ou intermitente?” Fatores precipitantes - “Há fatores precipitantes? De melhora? De piora? Alguma posi­ ção melhora ou piora a dor? Qual a relação com a alimentação? E com determinados tipos

de alimentos: leite, café, gordurosos, frituras? E com bebidas alcoólicas?” Ritmo - “Pode-se reconhecer um ritmo da dor?” Por exemplo, com as refeições: “As refeições melhoram ou fazem a dor desaparecer? Ou, ao contrário, provocam a dor? Há relação da dor com evacuações? Com a micção?” Fenômenos acompanhantes - “Que fenômenos acompanham a dor: náuseas, vômitos,

sudorese, febre, diarreia, constipação intestinal, icterícia, dificuldade e dor à micção, alte­

rações urinárias?”

Evolução - “Como evoluiu a dor? Piorou? Na evolução, apareceram progressivamente cada vez mais manifestações desagradáveis?”

■ Alterações relacionadas com a evacuação O número de evacuações usual pode ser o de uma por dia ou duas por dia ou uma a cada dois dias. Deve-se também perguntar se o aspecto das fezes é normal, quanto a con­

sistência e cor. Garantir-se, também, sobre a ausência de produtos anormais, como catar­ ro e sangue.

O paciente poderá referir aumento do número de evacuações. Registrar o número de­ las nas 24 horas e há quantos dias a alteração vem ocorrendo. O aumento do número de evacuações, que se tornam pastosas ou quase líquidas ou líquidas, recebe o nome de diar­

Capítulo 2 / Interrogatório sobre os diversos aparelhos

23

reia. Quando há diarreia, perguntar sobre a presença de muco, isto é, presença de secre­

ção espessa e esbranquiçada acompanhando as fezes. Há situações em que o número de evacuações é grande nas 24 horas - oito, dez evacuações -, sendo o volume, em cada vez, relativamente pequeno; o paciente informa que elimina pequena quantidade de fezes por

vez e que o material é principalmente líquido e que nota catarro e sangue misturado às

fezes; o sangue é vermelho-vivo, em pequenas quantidades. A esse tipo de diarreia dá-se

o nome disenteria. Muitos doentes chamam qualquer diarreia líquida intensa - mesmo

sem catarro e sangue - de disenteria. Deve-se distinguir a diarreia da disenteria, que cor­

responde à diarreia com catarro e sangue. Outra manifestação que pode acompanhar a disenteria é a sensação da necessidade de evacuação sem que haja material a ser eliminado

ou com eliminação de apenas pequena quantidade de catarro. Isso denomina-se tenesmo.

A disenteria pode, também, acompanhar-se de dolorimento no canal anal. À evacuação difícil e dolorosa dá-se o nome disquezia. Outro tipo de alteração de evacuação é aquela em que há, também, aumento do seu

número, mas no qual as fezes são pastosas e não líquidas. Nesse caso, o volume das fezes pode estar apreciavelmente aumentado e a cor do material eliminado tende a uma tona­ lidade do amarelo. Essa situação pode corresponder à esteatorreia, em que há aumento

anormal de gordura nas fezes.

Ainda com relação à alteração da cor das fezes, estas podem ficar acinzentadas, como massa de vidraceiro - fezes acólicas - manifestação que ocorre quando há menor chegada

de bile no intestino. Já foi comentada, em item anterior, a eliminação das fezes escuras ou pastosas.

Por outro lado, o paciente pode ficar mais de dois dias sem evacuar. O paciente relata, ainda, que requer especial esforço para realizar a evacuação e que suas fezes são resseca­

das, de pequeno volume e escurecidas. Trata-se de constipação intestinal ou obstipação. Verificar os períodos de constipação intestinal e há quanto tempo o paciente os vem apre­

sentando. Como com outras manifestações, inquirir sobre fenômenos acompanhantes: febre, náu­

seas e vômitos e dores abdominais. Principalmente nas situações crônicas, perguntar sobre anorexia e emagrecimento. O relacionamento com possíveis fatores precipitantes deve ser

estabelecido; assim, no caso de diarreia, a relação com a ingestão de alimentos que poderão estar contaminados com toxinas ou por micro-organismos. Deve-se, ainda, inquirir sobre a existência de prurido anal e dor na região anoperi­

neal.

■ Aumento do volume abdominal O aumento do volume abdominal pode acompanhar o quadro da obesidade. Por outro lado, pode ser temporário, associado a acúmulo de gases dentro das alças intestinais; nesse caso, o paciente pode referir que, em determinados momentos do dia, tem a sensação de

“estufamento” abdominal, precisando desapertar o cinto, a que se acrescentam eructações

24 Capítulo 2 / Interrogatório sobre os diversos aparelhos e flatulência. Por fim, a manifestação pode ser outra e deve-se ao acúmulo de líquido na cavidade peritoneal; trata-se, então, de ascite; nessa situação, há frequentemente menção

a outras manifestações de retenção de líquido no organismo - por exemplo, edema nos membros inferiores.

■ INTERROGATÓRIO RELACIONADO A MANIFESTAÇÕES GENITOURINÁRIAS

■ Oligúria Denomina-se oligúria a diminuição do volume de urina eliminada nas 24 horas - em adultos, usualmente menos que 400 ml. É importante estabelecer se o processo é agudo -

horas, um dia, poucos dias - ou está se arrastando há algum tempo.

Inquirir sobre a existência de fatores precipitantes. Assim, o paciente poderá referir que perdeu abundante quantidade de líquido por outras vias; é o caso de sudorese abundante ou de diarreia intensa.

Perguntar, também, sobre fenômenos acompanhantes. Exemplo é a retenção de líqui­ dos no corpo, traduzida por edemas. Além disso, inquirir sobre cefaleia, alterações visuais

e dispneia. A anúria corresponde à condição extrema de diminuição do volume urinário. Entre­ tanto, o inquérito cuidadoso ou a verificação objetiva pode mostrar que há eliminação de

pequena quantidade de urina nas 24 horas.

■ Poliúria É o nome que se dá ao aumento do volume urinário nas 24 horas. Se o doente beber deliberadamente grande quantidade de líquido, eliminará volumes grandes de urina em

24 horas; isso deve ser esclarecido. Deve, também, ficar claro que não se trata somente de urinar mais vezes por dia, mas, sim, de eliminação de grandes volumes por vez. Se possí­

vel, tentar estabelecer o volume de urina eliminado por dia. Como sempre, verificar há quanto tempo o paciente é incomodado pela manifestação.

Inquirir sobre fenômenos acompanhantes, como: anorexia, perda de peso e polifagia.

■ Disúria É o nome que se dá à dificuldade ou dor associadas à micção. O paciente pode informar

que tem dificuldade de iniciar micção ou que a emissão da urina é lenta e dolorosa, mani­ festação denominada “estrangúria”.

Associadamente à disúria, o paciente também pode referir que, quando sente a neces­

sidade de urinar, ela tem de ser imediatamente atendida, havendo o risco de a emissão ocorrer involuntariamente, sintoma denominado “urgência”. Fenômenos acompanhantes

que devem ser investigados: febre, dor abdominal e dor lombar.

Capítulo 2 / Interrogatório sobre os diversos aparelhos

25

■ Polaciúria É o nome que se dá à necessidade de eliminação muito frequente de pequenos volumes urinários por vez.

■ Nictúria Usualmente, as pessoas não necessitam levantar-se durante a noite ou de madrugada

para urinar. Quando isso ocorre, tem-se a nictúria. Como sempre, estabelecer há quanto tempo existe a manifestação.

Os fenômenos acompanhantes devem ser inquiridos. Doenças que provocam disúria muito provavelmente provocarão nictúria. Outro fenômeno acompanhante relaciona-se com a retenção de líquidos no corpo: doenças que provocam edemas poderão também acompanhar-se de nictúria.

■ Incontinência urinária É o nome que se dá à incapacidade de reter urina na bexiga; há emissão de urina inde­

pendentemente da vontade do paciente.

Há um tipo de incontinência em que as micções são frequentes, de pequeno volume, de curta duração e involuntárias. Outro tipo é o que ocorre quando o paciente executa esfor­ ços, com aumento da pressão intra-abdominal, durante a tosse ou na vigência de esforços associados à defecação.

■ Enurese É o nome que se dá à eliminação involuntária de urina durante o sono. É também cha­

mada de enurese noturna. Ocorre em pequena porcentagem nas crianças, tendendo a de­ saparecer na puberdade.

■ Aspecto e cor da urina Perguntar sobre o aspecto da urina: “Ela é límpida? Ou é turva?” Perguntar também

sobre sua cor: “Apresenta cor amarela intensa? Se cair na roupa, tinge-a de cor amarela­

da?” Nesse último caso, pode estar havendo eliminação de pigmentos biliares pela urina, situação que se associa à presença de icterícia - colúria. A urina pode, também, ter cor es­

cura, que os pacientes referem como semelhante a Coca-Cola; nesse caso, pode tratar-se da presença de sangue na urina.

Deve-se indagar também sobre a eliminação de cálculos pela urina. Nesse caso, podem ocorrer os seguintes fenômenos acompanhantes: dor lombar irradiada para genitais e face

interna da coxa, disúria e polaciúria.

26 Capítulo 2 / Interrogatório sobre os diversos aparelhos

■ Hematúria É o nome que se dá à eliminação visível de sangue pela urina. No caso das mulheres, lembrar que o sangue poderá ser proveniente do canal vaginal durante a menstruação, não

tendo significado patológico. No caso de hematúria, indagar sobre traumatismos renais, como os sofridos em acidentes

de carro, e o uso de medicamentos anticoagulantes e, também, fenômenos acompanhantes,

como dores lombares irradiadas para genitais, febre, disúria e polaciúria.

Inquirir sobre diminuição da força do jato de urina, ocorrência de ardor no canal

uretral e eliminação, pelo meato urinário, de secreção de aspecto mucoso ou puru­ lento.

Inquirir sobre dor nos testículos, aumento de volume da bolsa escrotal, diminuição da libido e da potência sexual. No sexo feminino, registrar as alterações do ciclo menstrual

como se segue: • oligomenorreia: diminuição do número de menstruações; • hipomenorreia: menstruação escassa; • amenorreia: ausência de menstruação; • polimenorreia: aumento do número de menstruações; • dismenorreia: menstruação acompanhada de dores; • menorragia ou hipermenorreia: menstruação abundante; • metrorragia: perdas de sangue independentes da menstruação. Inquirir, ainda, sobre dispareunia (coito doloroso), diminuição da libido e presença de

secreção vaginal.

■ INTERROGATÓRIO RELACIONADO A MANIFESTAÇÕES NEUROPSÍQUICAS Perguntar ao paciente como se sente desde o início da doença. “Preocupado com a doença a ponto de ter insônia? Está angustiado? Ficou mais irritável? Deprimi­ do, sem disposição de executar suas tarefas? Desinteressado quanto a atividades

sociais?”

“Teve convulsões? Paralisias?”, “Ficou com o membro inferior ou membro superior, ou ambos, à direita ou à esquerda, paralisados, isto é, sem movimento?” “Apresentou, su­

bitamente, comprometimento da fala?”

O paciente pode ter tido essas manifestações, de que se recuperou parcialmente, e pode relatá-las. Por outro lado, às vezes os familiares é que dão tais informações ao médico.

■ QUESTÕES PARA ESTUDO 1. Qual é o significado de anorexia? E de polifagia?

2. Perda rápida de peso deve-se principalmente a que tipo de problema?

Capítulo 2 / Interrogatório sobre os diversos aparelhos

27

3. Ganho de peso pode ocorrer em duas condições clínicas importantes. Quais são elas?

4. O que é polidipsia?

5. Há manifestações que muitas vezes se associam à febre. Durante a feitura da anamne­

se, deve-se inquirir sobre elas. Quais são? 6. O que é edema? Como se manifesta inicialmente o edema?

7. Na anamnese, que características devem ser exploradas, com a finalidade de se iden­

tificar a natureza do edema? 8. Nos processos articulares, que conjunto de manifestações caracterizam a artrite? 9. Qual é a diferença entre vertigem e tontura?

10. O que é epistaxe?

11.0 que é dispneia paroxística noturna? 12. Qual é a importância de se inquirir sobre a evolução da dispneia aos esforços? 13. O que é ortopneia? 14. O que indica a ocorrência de tosse com expectoração arejada e rósea?

15. O que indica a eliminação de escarro de cor ferruginosa? 16. A dor torácica pode indicar a presença de doença grave. Para diagnóstico de sua causa,

que características devem ser inquiridas? 17. O que é disfagia?

18. Como diferenciar a disfagia orofaringiana da disfagia esofagiana? 19. O que é odinofagia? 20. O que é meteorismo? 21. Oqueépirose?

22. Como diferenciar a regurgitação do vômito? 23. O que é hematêmese? 24. Qual é a diferença entre enterorragia e melena? 25. Considerando-se cada uma das três manifestações - hematêmese, melena e enteror­

ragia

é possível indicar os locais de origem do sangramento no tubo digestivo?

26. Que características devem ser pesquisadas no caso de dor abdominal? 27. Como diferençar a diarreia da disenteria?

28. O que é tenesmo? 29. O que é disquezia?

30. O que é esteatorreia? 31. O que se entende por fezes acólicas? Qual é seu significado? 32. O que é oligúria? E anúria? 33. O que é poliúria? E polaciúria? 34. O que é disúria? 35. O que é nictúria? 36. O que é colúria? Qual é seu significado? 37. Que alterações do ciclo menstrual devem ser investigadas?

28 Capítulo 2 / Interrogatório sobre os diversos aparelhos

■ REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Benseñor, I.M., Atta, J.A., Martins, M.A. Semiologia Clínica. l.ed. São Paulo: Sarvier, 2002. 657p.

Campana, A.O. et al. Iniciação ao Exame Clínico. Botucatu: Faculdade de Medicina, 1994. 303p. Chamberlain, E.N., Ogilvie, C. Symptoms and Signs in Clinical Medicine: an Introduction to Me­

dical Diagnosis. 9.ed. Bristol: John Wright & Sons, 1974.623p. Kasper, D.L. et al. (eds.). Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16.ed. New York: McGrawHill, 2005. 2607p.

Marcondes, M., Sustovich, D.R., Ramos, O.L. Clínica Médica: Propedêutica e Fisiopatologia. l.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1976. 848p.

Pontes, J.F., Bettarello, A., Conte, V.P., Campos, J.V.M. A Anamnese em Gastroenterologia. Revista

de Medicina (São Paulo), v. 43, p. 1-78,1959. Porto, C.C. Semiologia Médica. 6.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.1308p.

3

Antecedentes pessoais e familiares Álvaro Oscar Campana

Esta parte da observação clínica segue-se ao interrogatório sobre os diversos aparelhos. Neste item, as informações relacionam-se a vários aspectos da vida do doente desde o seu

nascimento e a dados de sua família.

■ ANTECEDENTES PESSOAIS

■ Condições de nascimento e desenvolvimento Inquirir como decorreu a gravidez materna e como se processou o parto; se o pacien­

te recebeu leite materno e até quando; sobre aspectos da dentição, deambulação e fala; a

quais imunizações foi submetido; como se processou o aprendizado escolar. Observação:

a coleta dessas informações deve levar em consideração a idade do paciente; em pacientes

adultos e na terceira idade, essas informações são dispensáveis.

■ Condições de vida e hábitos • Nacionalidade, naturalidade e roteiro - Registrar o país e o local (cidade, estado) de nas­

cimento e os locais onde o paciente morou, mencionando o tempo de permanência. • Habitações; condições de higiene ambiental - Em cada localidade, verificar o tipo de

habitação do paciente (favela, cortiço, no campo, na cidade; casa: de madeira, de alve­ naria). Investigar sobre a disponibilidade de água (de poço, de mina, água encanada, água fervida para beber, água filtrada, água tratada) e de esgoto (onde são depositados

os dejetos, existência de fossas, tipos de fossa, esgoto). • Higiene pessoal - Frequência de banhos, costume de lavar as mãos, uso de calçados e

hábito de escovar os dentes. • Alimentação - Perguntar quantas vezes o paciente alimenta-se por dia e se ele se serve

de adequada variedade de alimentos. Para se ter ideia aproximada sobre se a ingestão

29

30 Capítulo 3 / Antecedentes pessoais e familiares é adequada, pode-se perguntar sobre a frequência por dia ou por semana com que o paciente se alimenta com leite, arroz, feijão, pão, verduras, carnes e frutas. É preferí­

vel registrar a informação desse modo objetivo do que interpretá-la como alimentação adequada ou alimentação pobre. • Escolaridade - Estabelecer qual o nível de escolaridade: primário, médio, superior. • Trabalho - Registrar os tipos de trabalho a que o paciente se dedicou durante a vida. • Condição socioeconômica - Registrar dados gerais que deem indicação sobre a con­

dição socioeconômica do paciente: mora em casa própria? Alugada? Quantas pes­ soas compõem a família? Qual a renda mensal da família? Qual a renda mensal do

paciente? • Atividade sexual - Em determinadas circunstâncias, a experiência indicará o que se de­

ve perguntar sobre a atividade sexual do paciente: vida sexual ativa ou não, parceiros, promiscuidade.

• Tabagismo - Inquirir se o paciente fuma, desde que idade fuma e o que fuma; pergun­

tar quantos cigarros fuma por dia; se foi tabagista, há quanto tempo parou de fumar.

Informação objetiva sobre o tabagismo pode ser conseguida pela carga tabágica. Esta

é fornecida pelo índice anos/maço (ou índice maços/ano), que é o número de cigarros fumados por dia, dividido por 20 e multiplicado pelo número de anos durante os quais

o indivíduo fumou. • Alcoolismo - Inquirir sobre a ingestão de bebida alcoólica; se o fez, desde que idade; qual o tipo de bebida alcoólica e qual a quantidade por dia.

• Tóxicos - Contato com substâncias tóxicas e poluentes.

■ Antecedentes mórbidos e de interesse médico • Banhos em lagoas e açudes. • Contato com animais domésticos e com vetores de doenças - Cães, gatos e pássaros.

Verificar, também, o contato com vetores de doenças: perguntar se o paciente morou em regiões onde existe ou existia o “chupança” ou o “barbeiro” e se o paciente veio de

zonas infestadas por mosquitos transmissores da malária.

• Uso de injeções - Perguntar se frequentemente toma injeções; no caso positivo, inquirir onde toma as injeções (farmácia, posto de saúde) e sobre as características da seringa e

da agulha (a seringa e a agulha são do paciente? são descartáveis?).

• Inquirir sobre transfusão de sangue - Motivo, local onde foi feita. • Uso de medicamentos - Registrar os nomes e as doses. • Uso de drogas. • Contato com doentes - Verificar o tipo de contato e qual ou quais os diagnósticos dos doentes.

• Inquirir sobre a ingestão de alimentos suspeitos de estarem contaminados. • Mencionar todas as doenças que o paciente teve desde o nascimento. Registrar as doen­ ças venéreas. Adicionalmente: intervenções cirúrgicas, traumatismos e reações alérgicas.

Capítulo 3 / Antecedentes pessoais e familiares

31

No caso de doenças, registrar o diagnóstico, épocas em que ocorreram, qual a duração,

medicamentos administrados e se a recuperação foi total. Cuidados semelhantes devem ser tomados no tocante a intervenções cirúrgicas e traumatismos. • Imunizações - Informar-se sobre imunizações; considerar difteria, tétano, hepatite B e

sarampo. No caso de idosos, em doenças pulmonares crônicas e em cardíacos, perguntar se o

paciente foi vacinado contra influenza e pneumococo.

• Rubéola - Inquirir sobre a doença no caso de mulheres em idade fértil.

■ Antecedentes ginecológicos e obstétricos • Registrar em que época ocorreu a menarca. • Inquirir sobre gravidezes (número, complicações), partos, abortamentos e uso de an­

ticoncepcionais. Registrar a época em que ocorreram a menopausa e fenômenos a ela ligados.

■ ANTECEDENTES FAMILIARES Inquirir sobre o estado de saúde dos pais, irmãos, cônjuge, filhos e colaterais. Registrar

a causa da morte dos falecidos. Inquirir sobre a ocorrência de doenças de natureza here­ ditária, familiar e infectocontagiosa. Verificar a existência, entre os familiares, de doenças

com características semelhantes às do paciente. No fim do registro da parte de observação clínica que contém as informações fornecidas pelo paciente, o médico adiciona nota em que refere o grau de confiança que merecem as

informações prestadas.

■ SINOPSE Antecedentes Pessoais e Familiares Antecedentes Pessoais Condições de nascimento e desenvolvimento

Condições de vida e hábito Nacionalidade, naturalidade e roteiro Habitações; condições de higiene ambiental

Higiene pessoal Alimentação Escolaridade

Trabalho Condição socioeconômica

Atividade sexual

Capítulo 3 / Antecedentes pessoais e familiares 32

Tabagismo Alcoolismo

Antecedentes mórbidos e de interesse médico

Banho em lagoas e açudes Contato com animais domésticos e com vetores de doenças

Uso de injeções Transfusão de sangue

Uso de medicamentos Uso de drogas Contato com doentes

Ingestão de alimentos contaminados

Problemas médicos anteriores

Doenças venéreas Intervenções cirúrgicas

Traumatismos Reações alérgicas

Imunizações Antecedentes ginecológicos e obstétricos

Menarca Gravidez-partos

Abortamentos Anticoncepcionais

Menopausa

Antecedentes Familiares Estado de saúde dos pais, irmãos, cônjuge, filhos e colaterais Doenças de natureza hereditária, familiar, infectocontagiosa

Doença semelhante à do paciente

■ REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Benseñor, I.M., Atta, J.A., Martins, M.A. Semiologia Clínica. l.ed. São Paulo: Sarvier, 2002. 657p. Campana, A.O. et al. Iniciação ao Exame Clínico. Botucatu: Faculdade de Medicina, 1994. 303p. Chamberlain, E.N., Ogilvie, C. Symptoms and Signs in Clinical Medicine: an Introduction to Me­

dical Diagnosis. 9.ed. Bristol: John Wright & Sons, 1974. 623p.

Kasper, D.L. et al. (eds.). Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16.ed. New York: McGraw-

Hill, 2005. 2607p.

Marcondes, M., Sustovich, D.R., Ramos, O.L. Clínica Médica: Propedêutica e Fisiopatologia. l.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1976. 848p.

Porto, C.C. Semiologia Médica. 6.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 1308p.

Parte II Exame físico

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Exame físico geral Marina Politi Okoshi e Álvaro Oscar Campana

O exame físico deve ser realizado em ambiente adequado, claro e bem iluminado, limpo

e silencioso. O paciente ficará ou deitado sobre maca, em decúbito dorsal, ou sentado. A maca fica em posição tal que o médico possa locomover-se facilmente da direita para a

esquerda do paciente. Durante o exame, o médico solicita ao paciente que, despindo-se,

mantenha as roupas íntimas e que, ao deitar-se, cubra-se com o lençol. Durante boa parte do exame, é hábito que o médico se mantenha à direita do paciente;

algumas manobras, porém, são realizadas colocando-se o médico à sua esquerda. Como se constata pela leitura dos próximos capítulos, o exame físico obriga o paciente a mudar

muitas vezes de posição. Então, é conveniente utilizar um esquema de sequência de pro­ cedimentos que reduza ao mínimo as mudanças de posição na maca. A seguir, é apresen­

tado um esquema que inclui conjuntos de procedimentos visando atender aos objetivos

mencionados. Assim: • De início, de pé: verificação do peso e da estatura; também podem ser pesquisados al­ guns sinais neurológicos como os relacionados a equilíbrio e marcha;

• Em decúbito dorsal horizontal: observação geral do doente, exame de pele, subcutâneo, musculatura, esqueleto; medida de pulso, frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura axilar, semiologia do aparelho respiratório (faces anterior e lateral do tó­

rax), semiologia cardíaca, semiologia do abdome, semiologia vascular; nesse decúbito, pode-se elevar a cabeceira do leito para pesquisa de estase jugular;

• Sentado, médico na frente ou ao lado: exame da cabeça e do pescoço, algumas pesquisas neurológicas (nervos cranianos, reflexos por exemplo);

• Sentado, médico atrás: semiologia do aparelho respiratório (face posterior), exame da coluna vertebral.

Deve ser levado em consideração que as características do exame físico são modificadas de acordo com o tipo do problema médico enfrentado, como, por exemplo, situações de

emergência. Nessas condições, os procedimentos relacionados com o exame físico devem

ser conduzidos o mais rapidamente possível, o que os direciona para objetivos específicos.

35

36 Capítulo 4 / Exame físico geral Isto, obviamente, só é conseguido com o tempo e a experiência. Esse caso, entretanto, é referente a uma fase do aprendizado médico que se coloca posteriormente em relação ao

que se pretende com o presente texto.

■ EXAME FÍSICO GERAL É a primeira parte do exame físico e assim é chamado porque se destina à obtenção dos

dados gerais e de dados relacionados com estruturas que se estendem pelo corpo todo,

recobrindo-o. Os dados a serem pesquisados são expostos a seguir. Não há obrigatoriedade de serem sempre obtidos nesta sequência. Após o aluno ter aprendido e tornado familiar o processo de coleta dos dados, pode ser adotada outra sequência, para que se evite a re­ petição de manobras como deitar-se e sentar-se.

Como se verá, são quatro os processos empregados pelo médico ao proceder ao exa­

me físico: inspeção, palpação, percussão e ausculta. O exame físico geral corresponde ao exame externo de corpo e, assim, utiliza quase que só a inspeção. Em alguns momentos,

entretanto, usa-se também a palpação.

■ Avaliação do estado geral O registro a ser feito, aqui, é o de estado geral bom, regular ou mau. A avaliação do estado geral leva em conta a análise de alguns dados de natureza física e psíquica do paciente. Se o paciente está interagindo bem com o médico, sua capacidade de compreensão e seu relacionamento com o meio estão mantidos, se não

está visivelmente emagrecido, se mantém disposição e força para andar e para realizar tarefas usuais, pode-se dizer que o estado geral é bom. Em situação contrária, registra-

se que o estado geral é mau. Quanto ao estado geral regular, este corresponde à situa­

ção intermediária; outros dados subsequentes do exame físico ajudarão a estabelecer

a caracterização final.

■ Atitude Atitude ativa é aquela que o doente adota por sua própria vontade. Passiva é a atitude em que o paciente permanece do modo como o colocaram, estando incapacitado de alte­

rá-la. Isso pode ocorrer quando, mesmo consciente, o doente está em mau estado geral, apático e muito enfraquecido. Ou, então, quando seu estado de consciência está muito

comprometido.

■ Decúbito O decúbito que o paciente assume pode ser indiferente, isto é, o paciente voluntaria­ mente adota qualquer decúbito no leito. Há situações, porém, em que o doente tem decú­

Capítulo 4 / Exame físico geral

37

bito preferencial. Por exemplo, em doenças que se acompanham de dispneia (insuficiência

cardíaca e insuficiência respiratória de qualquer natureza), os pacientes sentem menos fal­ ta de ar quando apoiam a parte superior do tronco e a cabeça em mais de um travesseiro, mantendo elevada a parte superior do corpo. Passam, assim, a adotar essa posição, que é

um tipo de decúbito obrigatório. A dispneia, por aparecer ou piorar em decúbito, é cha­

mada de dispneia de decúbito.

■ Posições adotadas Há situações que fazem o paciente adotar posições no leito ou fora dele. Assim: • Posição ortopneica - O paciente fica sentado na cama, com os pés pendentes, as mãos apoiadas no leito, o tronco ligeiramente fletido; observa-se, por exemplo, na insufici­

ência cardíaca congestiva e na doença pulmonar obstrutiva crônica; • Posição de cócoras - Observada em crianças com cardiopatias congênitas cianóticas

com hipofluxo pulmonar, após realização de esforço físico; • Posição em “cão de espingarda” - Nessa posição há extensão forçada da cabeça e flexão dos membros inferiores sobre a bacia, mantendo-se o tronco arqueado para trás; deve-

se a contratura antálgica dos músculos da nuca, do dorso e dos membros inferiores nos

portadores de meningite aguda; • Opistótono - Posição em que, por contração da musculatura posterior do tronco, as

costas não mantêm contato com o leito; essa posição é observada nos casos de tétano.

■ Fácies Algumas doenças provocam alterações na face, que são mais ou menos características dessas doenças. Quando o paciente não as apresenta, registra-se que sua fácies é “não ca­

racterística”. Alguns tipos de fácies são: • Fácies renal - Há edema de rosto, que se apresenta inchado, com atenuação dos

sulcos habituais, intenso edema bipalpebral e bilateral e, também, palidez cutânea; a fácies é observada em doenças renais como, por exemplo, a glomerulonefrite di­

fusa aguda; • Fácies cushingoide ou face em lua cheia - O nome cushingoide deriva da síndrome de Cushing, que se deve ao excesso crônico de corticoides. O rosto apresenta-se arredon­

dado e avermelhado, com acne e, no caso de mulheres e crianças, com crescimento de pelos nas faces, a que se denomina hirsutismo. Esse tipo de fácies ocorre na hiperfunção das glândulas suprarrenais e durante a administração prolongada de corticoides. O ar­

redondamento do rosto deve-se, em parte, à deposição de gordura localmente, devida

à ação hormonal (Fig. 4.1); • Fácies hipertireoidiana - As alterações observadas estão referidas no capítulo sobre exame da cabeça e do pescoço;

38 Capítulo 4 / Exame físico geral

Fig. 4.1 Fácies cushingoide secundária a uso crônico de cor­ ticosteroides. Nota-se a pele eritematosa em toda a face.

• Fácies acromegálica - Essa alteração é consequente à ação de excesso do hormônio de

crescimento, produzido pela hipófise. Quando essa disfunção ocorre após a puberdade, as modificações vão ocorrer lentamente, durante anos. Elas levam ao aumento do ta­ manho do nariz, dos lábios e dos tecidos moles da face. O paciente apresenta as arcadas

supraorbitárias proeminentes, o nariz grande, as pregas nasolabiais muito acentuadas, os lábios grossos, a língua e a mandíbula aumentadas de volume. A alteração da man­

díbula leva ao prognatismo; • Fácies leonina - As alterações devem-se às lesões associadas à moléstia de Hansen. Na

face, situam-se, de preferência, nas sobrancelhas, nariz e regiões genianas; também

ocorrem nas orelhas. Essas regiões sofrem um lento processo de infiltração de nature­ za inflamatória. Outro tipo de alteração é a perda das sobrancelhas, principalmente da sua porção lateral. Posteriormente, a pele dessas regiões e da fronte torna-se espessada,

enrugada e pregueada, donde o nome fácies leonina; • Fácies de paralisia facial - As alterações observadas estão referidas no capítulo sobre

exame da cabeça e do pescoço e no capítulo sobre semiologia neurológica.

■ Estado de consciência Deve-se registrar: • Consciência mantida - Trata-se de paciente que, quando em vigília, mantém a conver­

sação e a atenção, responde corretamente e coerentemente às perguntas, sabe informar onde está, o dia da semana, as horas; • Confusão mental - É a situação em que o paciente, em estado de vigília, não consegue manter sequência coerente de pensamentos e ações. Assim, não responde às perguntas

Capítulo 4 / Exame físico geral

39

feitas, mas fala sobre outros assuntos; esses assuntos não são, porém, concatenados logi­

camente; tem dúvidas ou informa erradamente sobre o dia da semana, as horas do dia, sua idade, etc. Em muitas das situações que se acompanham de coma, o doente passa

por fase inicial de confusão mental; • Delírio - É um tipo especial de confusão mental. Geralmente, seu início é agudo; há hiperatividade psicomotora; o paciente fala continuamente, não havendo raciocínio

coerente; não consegue manter-se tranquilo, movimentando-se sem propósito; tem, também, alucinações, vendo pessoas, objetos e animais que não estão presentes; muito

agitado, sente-se ameaçado e fica violento, querendo fugir; • Sonolência, torpor e coma - Nessa situação, existe depressão da consciência; o doente

passa a maior parte do tempo em estado que se assemelha ao sono normal, mas que

difere dele porque somente pode ser acordado com dificuldade. O grau mais leve des­

sa alteração corresponde à sonolência, e o grau mais profundo, ao coma. No caso da sonolência, esta é apenas mais exagerada que o normal; o paciente pode ser acordado com estímulos usuais ou um pouco mais fortes; quando acordado, pode apresentar cer­

ta lentidão de raciocínio (bradipsiquia) ou, então, certo grau de confusão mental. No caso do torpor ou pré-coma, há mais dificuldade em acordar-se o paciente; às vezes, só

estímulos dolorosos fortes conseguem acordá-lo; os períodos de vigília são curtos, com o paciente respondendo com muita dificuldade e lentamente ou só com resmungos às perguntas. No caso do coma, os estímulos não conseguem acordar o paciente; é possí­

vel que estímulos dolorosos fortes façam o paciente gemer ou movimentar um braço ou uma perna. Esses estados de alteração da consciência - confusão mental, sonolên­

cia, torpor e coma - podem ocorrer sem alterações de várias outras funções vitais; não confundir coma com choque; assim, o paciente em coma pode apresentar frequência do pulso, frequência cardíaca, frequência respiratória e pressão arterial normais.

Ainda com relação a essas alterações, elas podem ser alinhadas em dois grupos: aque­

las que se caracterizam por depressão de consciência, indo até o coma, e aquelas que se caracterizam pela confusão mental e delírio. São causas das situações do primeiro grupo:

intoxicações por barbitúricos, acidentes vasculares cerebrais e descompensações do equi­

líbrio metabólico (comas metabólicos, como o diabético, o urêmico e o hepático), entre

outras. Situação importante que produz estado de delírio é a abstinência alcoólica em ca­ sos de etilismo crônico.

■ Peso do corpo e estatura São medidos em balança antropométrica, com a pessoa vestindo o mínimo de roupas e estando descalça ou com calçado baixo e leve. A estatura do homem e da mulher varia de

pessoa a pessoa e atinge o valor da vida adulta após os 20 anos de idade. Desvios para menos de 1,50 m usualmente correspondem ao nanismo e para mais de 2,00 m, ao gigantismo.

É importante investigar a existência de alterações do peso corporal. O peso atual deve ser

comparado ao peso habitual. A porcentagem da perda de peso pode ter significação para

40 Capítulo 4 / Exame físico geral o diagnóstico de desnutrição energético-proteica (DEP) em função do tempo em que ela se estabeleceu. Há, entretanto, de início, necessidade de verificar se a perda de peso é devi­ da a restrição da alimentação que o próprio indivíduo empreendeu; esse tipo de perda de

peso é denominado intencional. No caso de perda de peso não intencional, perda de peso

importante em período curto indica risco nutricional. Nesse sentido, podem alertar para o diagnóstico de desnutrição (DEP) perdas de peso de 1 a 2% em uma semana, de ≥5%

em 1 mês, de ≥7,5% em 3 meses e de ≥ 10% em 6 meses. Quando há DEP, a perda de peso

significativa associa-se a diminuição das massas musculares (ombros, braços, nádegas, co­ xas e panturrilhas) e da gordura do tecido subcutâneo, apreciada pelo pinçamento digital

de pregas da pele e tecido subjacente na face, nos membros e no abdome. É aconselhável sempre examinar o peso do corpo em função da estatura. Para facilitar a

relação entre o peso corporal e a estatura, foi criado o índice de massa corporal (IMC), que é calculado dividindo-se o peso corporal, em kg, pela altura, em m2. A Tabela 4.1 mostra classificação amplamente utilizada das alterações do peso do corpo de acordo com o IMC (World Health Organization, 1995). As faixas aceitas dos valores de IMC classificam os indivíduos como normais (isto é, em

eutrofia) ou com sobrepeso ou com diversos graus de obesidade (Tabela 4.1). Além disso, há a

considerar os valores abaixo de 18,5. Esses valores são considerados valores abaixo dos valores

normais, dentro do quadro rotulado como magreza. Trata-se de situação que pode ser encon­ trada em indivíduos normalmente ativos e saudáveis. Por outro lado, quando os dados da ana­ mnese sugerem déficit alimentar e os do exame físico indicam comprometimento nutricional,

valores de IMC abaixo de 18,5 têm sido usados para o diagnóstico de desnutrição (DEP). Lembrar que, além da obesidade, aumento dos valores do IMC pode ser observado

também em indivíduos com aumento da massa muscular e em doenças com retenção de água no organismo, sob forma de edema e ascite. Por outro lado, diminuição dos valo­

res de IMC pode ser observada em diversas doenças que determinam comprometimento

nutricional.

■ Temperatura No exame clínico, pode-se medir a temperatura axilar, bucal ou retal. Usualmente, me­

de-se a temperatura axilar. O termômetro é colocado no oco axilar, procurando-se obter

Tabela 4.1 Classificação do peso corporal de acordo com o índice de massa corporal (IMC) IMC (kg/m2)

Abaixo do peso Normal Sobrepeso Obesidade grau I Obesidade grau II Obesidade grau III

18 anos) Pressão sistólica (mmHg)

Pressão diastólica (mmHg)

Ótima