Evaluation clinique de la fonction musculaire [sixieme ed.] 9782224030193

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M. LACÔTE I A.-M. CHEVALIER I A. MIRANDA I J.-P. BLETON

ÉVALUATION CLINIQUE

DE LA FONCTION MUSCULAIRE 6' ÉDITION

I H H H H

TABLE DES MATIÈRES

Terminologie

de XIII à XVI

PREMIÈRE PARTIE : ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PÉRIPHÉRIQUES ET CENTRALES par A.-M. Chevalier Vue latérale des muscles de la face innervés par le nerf facial Introduction

2 3

O TESTS A N A L Y T I Q U E S

Rythme des bilans Protocole et matériel d'examen Points moteurs et repères morphologiques Feuille de bilan Fiche d'examen du tonus Muscles moteurs des paupières et des sourcils Muscles moteurs du nez Muscles moteurs de la bouche

Évaluation qualitative de la fonction musculaire dans les syndromes neurogènes centraux de l'adulte Évaluation de la fonction de préhension Syndrome déficitaire dans les lésions de la voie cortico-spinale Hypertonie par lésion de la voie cortico-spinale au niveau cérébral Hypertonie par lésion de la voie cortico-spinale au niveau médullaire Syncinésies Évaluation de la déambulation dans les lésions médullaires Appréciation du handicap dans l'hémiplégie Évaluation des signes cliniques de la maladie de Parkinson Évaluation du retentissement fonctionnel de la maladie de Parkinson Troubles de la coordination motrice et de l'équilibre Mouvements anormaux Évaluation clinique des dystonies Apraxies

0 MUSCLES D É P L A Ç A N T LES O R G A N E S DES CAVITÉS 77

0 MUSCLES M O B I L I S A N T LA M A N D I B U L E

Muscles ptérygoïdiens Muscles masticateurs Muscles hyoïdiens 0 TESTS RAPIDES ET P R I N C I P A L E S M I M I Q U E S

S9

90 91 96 101

Tests rapides Principales mimiques

102 104

Bibliographie

110

DEUXIÈME PARTIE : A - ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU TRONC ET DES MEMBRES DANS LES ATTEINTES PÉRIPHÉRIQUES par A. Miranda ©PROTOCOLE ET M A T É R I E L D ' E X A M E N

Fiche de tests Tests rapides « Break tests » 0 TESTS A N A L Y T I Q U E S

Positions du sujet pour Les différentes évaluations

113

121 130

401

par J.-P. Bleton

16 36 45

79 82 87

400

164

TROISIÈME PARTIE : ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DANS LES ATTEINTES CENTRALES

13

OE LA FACE

Bibliographie

164 262

par A . Miranda et J. Faucheur

6 9 10 11 12

Muscles moteurs des yeux Muscles mobilisant la langue Muscles auriculaires

150

B - NOTIONS D'ÉVALUATION MUSCULAIRE CHEZ LE NOURRISSON (0 À 1 AN)

5

0 MUSCLES PEAUCIERS OU MUSCLES DE LA MIMIQUE

Muscles de la tête et du cou Muscles du membre supérieur (ou membre thoracique) Muscles du tronc Muscles du membre inférieur (ou membre pelvien)

420 427 448 454 463 465 472 482 500 509 514 525 535 542 547

Bibliographie

QUATRIÈME PARTIE : RÉFÉRENCES ANATOMIOUES ET PHYSIOLOGIQUES par A . Miranda et M . Lacôte

141 O

142

P L A N C H E S A N A T O M I Q U E S ET M O R P H O L O G I Q U E S

553

Tronc, vue latérale

554

XII

TABLE DES MATIÈRES

Tronc, vue postérieure Avant-bras et main, vue antérieure Avant-bras et main, vue postéro-latérale Membre inférieur, vue antérieure Membre inférieur, vue postérieure Pied, vue Latérale ©COUPES

Coupe transversale au niveau de la 7e vertèbre cervicale Coupe transversale au niveau de la 3e vertèbre cervicale Coupe transversale au niveau vertébral T4 Coupe transversale au niveau du creux axillaire (bras droit) Coupe transversale du bras droit au niveau moyen Coupe transversale au niveau du tiers inférieur de l'avant-bras droit Coupe de la main droite au niveau de la base des os métacarpiens Coupe transversale de l'abdomen au niveau vertébral L2 Coupe transversale du bassin, niveau s i Coupe transversale du bassin au niveau des têtes fémorales Coupe transversale de la cuisse droite au niveau du tiers supérieur Coupe transversale de la jambe droite au niveau moyen

556 558 560 562 564 566 569

Coupe transversale de la jambe droite au niveau du tiers inférieur Coupe frontale du pied niveau de L'os cuboïde et de L'os naviculaire (pied droit) Coupe frontale du pied au niveau de La base des os métatarsiens (pied droit) © S C H É M A T I S A T I O N DE L ' I N N E R V A T I O N

576 576 577 579

570

Plexus et nerfs 580 Innervation radiculaire, tableaux récapitulatifs ...598 Territoires sensitifs et zones métamériques 602

570 571

Bibliographie

612

© P O I N T S MOTEURS

613

CINQUIÈME PARTIE : TABLEAU DES ÉQUIVALENCES TERMINOLOGIQUES

625

571 572 572 573 573 574 574 575 575

Bibliographie

650

SIXIÈME PARTIE : INDEX Index des muscles Index des nerfs

652 654

TERMINOLOGIE

Dans la nouvelle nomenclature, afin de ne pas confondre les éléments anatomiques, chaque terme est précédé du qualificatif muscle, nerf ou os, par exemple: - Muscle triceps brachial, - Nerf ulnaire, - Os coxal,

- M. triceps brachial, - N. ulnaire, - O. coxal.

ou

De même, afin de faciliter la compréhension de l'orientation des mouvements lors de la description des tests musculaires, - l'expression « du côté externe » est remplacée par « latéralement », - l'expression « du côté interne » est remplacée par « médialement ».

TERMINOLOGIE Nomenclature classique française

Nouvelle nomenclature française

Nomenclature internationale latine

Nomenclature anglo-saxonne

Aileron

Aile

Ala

Wing or ala

Anastomose (nerf)

Rameau com m unican t

Ramus communicans, anastomosis

Com m u n ica t ing br anch or anastomosis

Antérieur

Antérieur Ventral

Anterior Ventralis

Anterior Ventral

Aponévrose (muscles)

Aponévrose

Aponeurosis

Aponeurosis

Aponévrose(s) (enveloppes, loges, régions)

Fascia(s)

Fascia(e)

Fascia(e)

Apophyse

Processus

Processus

Processus

Appendice

Processus

Processus

Processus

Arcade fibreuse

Ligament arqué

Ligamentum arcuatum

Arcuate ligament

Arrière fond

Fosse

Fossa

Fossa

Avant-bras (relatif à 1')

Antebrachial

Antebrachium

Forearm

Bec

Processus

Processus

Processus

Bourrelet

Labium

Labium

Labrum

Bourse séreuse

Bourse (synoviale)

Bursa

Bursa

Bourse séreuse (sous un muscle)

Bourse subtendineuse (du muscle)

Bursa tendineosa musculi

Sub (muscle) bursa

Brachial

Humeral

H umera lis

Humeral or brachial

XIV

TERMINOLOGIE

Branche (nerf)

Rameau branche

Ramus

Ramus Branch

Canal

Conduit Foramen

Ductus Foramen

Duct Foramen Incisure

Cavité

Incisure

Incisura

Champ

Aire

Area

Area

Circonvolution

Gyrus

Gyrus

Gyrus

Cloison aponévrotique

Septum

Septum

Septum

Cloison intermusculaire

Septum intermusculaire

Septum intermusculare

Intermuscular septum

Cloison(s)

Sept uni (s)

Septum (septa)

Septum (septa)

Collatéral (nerf)

Rameau

Ramus

Ramus

Crète

Pecten ou ligne

Peclen aut linea

Crest, pecten or line

Creux

Fosse (osseuse ou musculaire)

Fossa

Fossa

Creux axillaire

Fosse axillaire ou aisselle

Axilla

Axillary

Crochet

Hamulus

Hamulus

Hamulus

Crural

Fémoral

Femoralis

Femoral

Cubital

Ulnaire

Ulnaris

Ulnar

Cuisse (relatif à la)

Fémoral

Femoralis

Femoral

Cul-de-sac

Recessus

Recessus

Recess

Dedans

Médial Vers l'intérieur

Medialis

Medial

Dehors

Latéral Vers l'extérieur

Lateralis

Lateral

Dépression circulaire

Fovea

Fovea

Fovea

Diaphyse

Corps

Corpus

Chaft

Dorsal

Thoracique

Thoracicus

Thoracic

Echancrure

Incisure

Incisura

Incisure or notch

Epine

Epine ou tubercule

Spina

Spine

Epiphyse

Tête

Caput

Head

Externe

Latéral Radial (avant-bras, main)

Lateralis

Lateral

Externe (superficiel), éloigné de l'axe médian

Externe

Extern us

External

Face (os)

Face

Facies

Surface

Face (région)

Région

Regio

Region

Facette articulaire

Surface articulaire (si petite = incisure)

Facies articularis (incisura)

Facet or articular surface

TERMINOLOGIE

Faisceau musculaire

Chef Partie Fibres Couche

Caput Pars Fibra

Head Part Fibers Layers

Fente (hiatus)

Espace

Hiatus

Opening or hiatus

Fessier

Gluteal

Gluteal

Gluteal

Fossette

Fosse (osseuse ou musculaire)

Fossa

Fossa

Gouttière

Sillon (os) Gouttière (muscle) Pli (peau)

Sulcus Sulcus Ruga

Sulcus Groove Fold

Inférieur

Inférieur Caudal Descendant Plantaire Bas Distal

Inferior

Inferior

Plantaris Distalis

Plantar Lower Distal

XV

Interne

Medial Cubital (avant-bras, main)

Medialis

Medial

Interne (proche de l'axe médian) - Profond - Très profond

Interne

Internus

Internal

Jambe (relatif à la)

Crural

Crus

Crural

Ligament annulaire ou transverse

Retinaculum

Retinaculum

Retinaculum

Ligament interosseux

Membrane interosseuse

Membrana interossea

Interosseous membrane

Ligament latéral

Ligament collatéral

Ligamentum collateral

Collateral ligament

Ligne semi circulaire

Ligne arquée

Linea arcuata

Arcuate line

Lombaire

Lombaire ou lombal

Lumbalis

Lumbar or lumbal

Membre inférieur

Membre pelvien ou inférieur

Membrum inferius

Lower limb

Membre supérieur

Membre thoracique ou supérieur

Membrum thoracicum

Upper limb

- Interne - Intime

- Internus - Intime

- Internal - Innermost

Meso-tendon

Vinculum

Vinculum

Vinculum

Mollet (relatif au)

Sural

Suralis

Sural

Moyen

Intermédiaire

Intermedius

Intermediate

Nerf

Nerf Branche Faisceau Rameau

Nervus Branche Fasciculus Ramus

Nerve Branch Cord Ramus

Nerf diaphysaire

Rameau nourricier

Ramus nutricius

Nutrient ramus

Périphérique

Externe

Ex tern us

External

Péronier

Fibulaire

Fibularis aut peroneus

Fibular or peroneus

TERMINOLOGIE

Phalange - Première (phalange) - Deuxième (phalangine) -Troisième (phalangette)

Phalange - Phalange proximale - Phalange moyenne - Phalange distale

Phalanx - Phalanx proximalis - Phalanx media - Phalanx distalis

Phalange - Proximal phalange - Middle phalange - Distal phalange

Postérieur

Postérieur Dorsal

Posterior Dorsalis

Posterior Dorsal

Poulie

Trochlée

Trochlea

Trochlea

Rachidien

Spinal

Spinalis

Spinal

Raphé

Ligament Raphé

Ligamentum

Ligament Raphe

Rot u lien

Patellaire

Patellaris

Patellar

Sacré

Sacral

Sacralis

Sacral

Scissure (cortex)

Sillon Fissure

Sulcus Fissura

Sulcus

Sommet

Apex

Apex

Tip

Sous Sus (au-dessus) Sous (en-dessous)

Sub Supra Infra

Sub Supra Infra

Sub Supra Infra

Supérieur

Supérieur Crânial Ascendant I laut Proximal

Superior Cranialis

Superior

Proximalis

Upper Proximal

Surface

Aire

Area

Surface or plate

Triangle

Triangle Trigone

Triangulum Trigonum

Triangle Trigone

Trou

Foramen

Foramen

Foramen

Trou nourricier

Foramen nourricier

Foramen nutricium

Nutrient foramen

Tubérosité

Tubercule Tubérosité

Tuberculum Tuberositas

Tubercle Tuberosity

Voie (système nerveux)

Tract us

Tractus

Tract

PREMIÈRE

fonction

PARTIE

2

ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PÉRIPHÉRIQUES ET CENTRALES

VUE LATÉRALE DES MUSCLES DE LA FACE INNERVÉS PAR LE NERF FACIAL NB: dans la nouvelle nomenclature, le nom du muscle est toujours précédé du mot muscle comme par exemple « muscle frontal ». Dans un souci de clarté du schéma le nom du muscle est précédé de la lettre M. Ceci permet également de ne pas confondre les muscles et les nerfs. Galea aponévrotique

M. épicrânien, ventre antérieur (M. frontal)

M. temporal

Faisceau médial du ventre ant. du M. épicrânien Faisceau intermédiaire du ventre ant. du M. épicrânien Faisceau latéral du ventre ant. du M. épicrânien M. corrugateur du sourcil M. orbiculaire de l'oeil, orbitaire supérieur M. procerus M. orbiculaire de l'œil, orbitaire inférieur

M. orbiculaire de l'œil portion palpebrale

M. nasal, partie transverse M. nasal, partie alaire

M. épicrânien, Ventre postérieur (M. Occipital)

M. élévateur de la lèvre supérieure et de l'aile du nez, chef profond abaisseur du septum nasal élévateur de l'angle de la bouche M. élévateur de la lèvre supérieure et de l'aile du nez, chef supérieur M. petit zygomatique orbiculaire de la bouche chef supérieur M. mentonnier

M. auriculaire supérieur M. auriculaire postérieur M. auriculaire antérieur M. stylo-hyoïdien M. digastrique, ventre postérieur M. masseter M. risorius de Santorini

M. orbiculaire de la bouche chef inférieur

M. grand zygomatique

M. platysma

. buccinateur

de la lèvre inférieure

N ß : la distribution d e s b r a n c h e s du n e r f facial est variable d ' u n sujet à l'autre et c o r r e s p o n d e n v i r o n à 2 8 % d e s dispositions a n a t o m i q u e s r e t r o u v é e s .

•

INTRODUCTION

INTRODUCTION

u cours de la vie, le sujet se p e r ç o i t à travers les m i m i q u e s d e s autres. La d é c o u v e r t e d e son visage s ' e f f e c t u e vers l'âge d e d e u x o u trois ans, e n m ê m e t e m p s qu'il d é c o u v r e s o n corps. Il c h e r c h e à s'individualiser. Il d é c o u v r e s o n visage devant la g l a c e . Ensuite, il oublie son visage c a r il n e se voit p a s ; il n e se voit q u ' à travers les autres. Puis, v e r s la puberté la r e c h e r c h e d e s o n « m o i » l ' i n c i t e à t r o u v e r s o n identité. Il e s s a i e d e faire c o ï n c i d e r s o n moi « interne » et son m o i « e x t e r n e ». Il est à la r e c h e r c h e d e sa p e r s o n n a l i t é , il se d é t e r m i n e par rapport aux autres. Les mimiques reflètent les f o n c t i o n s m e n t a l e s d e l'individu sans p o u r autant qu'il c o n n a i s s e les muscles qui les réalisent et l ' a m p l i t u d e qu'ils d é p l o i e n t . Lors d'une atteinte sur c e s c h é m a intégré, la r e p r é s e n t a t i o n d e la p e r s o n n a l i t é du s u j e t est bouleversée par rapport a u x autres. Il y a c h a n g e m e n t d e l ' e s t h é t i q u e , i m p o s s i b i l i t é d ' e x p r i m e r ses fonctions m e n t a l e s

par le jeu d e s m i m i q u e s . T o u t e

tentative d ' e x p r e s s i o n

augmente

l'asymétrie du visage et l ' a n g o i s s e du sujet. L'étude des m o u v e m e n t s du visage s e subdivise e n trois c h a p i t r e s : - les muscles animant la p e a u d e la f a c e o u m u s c l e s p e a u c i e r s , m u s c l e s d e la m i m i q u e ; - les muscles mobilisant les o r g a n e s des c a v i t é s d e la l a c e ; - les muscles faisant b o u g e r la m a n d i b u l e .

I

CHAPITRE

1

Tests analytiques

6

ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PÉRIPHÉRIQUES ET CENTRALES

RYTHME DES BILANS L'atteinte des muscles d e la face peut être d'origine centrale o u p é r i p h é r i q u e . Les m u s c l e s seront évalués et le rythme des bilans sera fonction de l'origine de l'atteinte.

DANS LES ATTEINTES CENTRALES Le n e r f facial inférieur est plus s p é c i f i q u e m e n t t o u c h é , dans les atteintes de la voie m q t r i c e au niveau capsulaire et cortical, voie g é n i c u l é e au pied du gyrus précentral. Ces paralysies régressent plus ou moins d'elles-mêmes laissant peu ou pas de séquelles. C e c i est fonction de l'étendue de la lésion.

DANS LES ATTEINTES PÉRIPHÉRIQUES Le nerf facial peut être agressé à différents niveaux de son trajet depuis le noyau jusqu'aux branches terminales du nerf. Le trajet du nerf facial est très particulier et d é c o m p o s é e n trois portions. 1REPORTION: TRAJET ENDOCRÂNIEN Fait partie du paquet acoustico-facial. Le nerf facial est souvent atteint lors de l ' e x é r è s e d'un n e u r i n o m e du n e r f vestibulo-cochléaire (VIII). Il peut être alors contus, étiré, partiellement s e c t i o n n é ou totalement s e c t i o n n é . S'il y a eti section on n e pourra faire une greffe à c e niveau la localisation étant e n d o c r i n i e n n e . Le chirurgien p r é c o n i s e r a alors u n e greffe en distal : greffe hypoglosso-faciale. Le bilan sera fait en général à un mois de l'intervention. Pour la greffe, il faut faire le bilan à distance de l'intervention, c ' e s t à dire à partir du 3e mois. Puis tous les mois environ. Si la pathologie est longue à récupérer, on p e u t faire le bilan tous les d e u x mois, et c e c i pendant 4 ans. Bien e n t e n d u les patients peuvent r é c u p é r e r avant. Nul n e peut le prévoir au départ. 2 e PORTION: TRAJET INTRACRÂNIEN OSSEUX Le nerf facial passe dans un tunnel o s s e u x inextensible et décrit t r o i s s e g m e n t s : - le s e g m e n t l a b y r i n t h i q u e , - le s e g m e n t t y m p a n i q u e , - le s e g m e n t m a s t o ï d i e n . Le nerf peut être agressé à c e s différents niveaux soit de façon traumatique soit de façon virale, soit par des atteintes autogènes et des atteintes dites Le bilan sera fait en général dans le mois qui suit l'atteinte.

a frigore.

TESTS ANALYTIQUES 14

DANS LES ATTEINTES TRAUMATIQUES On fera un bilan initial p r é c o c e m e n t et c e dès la reprise de c o n s c i e n c e du patient dans les fractures du rocher. Puis à un mois pour suivre l'évolution, ensuite tous les mois pendant 6 mois et après tous les trois mois et ceci pouvant durer pendant d e u x ans voire plus p o u r p e r f e c t i o n n e r la récupération. Le nerf peut être contus, e n f l a m m é , étiré, greffé après section. La greffé peut être faite avec soit son bout distal, soit avec le plexus cervical soit avec le nerf saphène. Le bilan sera fait le plus vite possible en fonction des pathologies. Les bilans se feront ensuite tous les trois mois et c e c i pendant 4 ans environ. Si le nerf a été sectionné et suturé avec le bout distal, greffé avec le n e r f s a p h è n e , avec le n e r f hypoglosse ou avec une partie du plexus cervical, le bilan de départ peut être réalisé au b o u t d'un mois puis à 3 mois de l'intervention le t e m p s q u e la prise de greffe ait lieu. Pour la greffe h y p o g l o s s o - f a c i a l e , il faudra tenir c o m p t e de la mobilité de la langue. Pour la greffe a v e c le n e r f f a c i a l c o n t r o l a t é r a l , les bilans se feront tous les trois mois et c e c i pendant 4 ans minimum. 3e PORTION: TRAJET EXTRAPÉTREUX OU INTRAPAROTIDIEN Le nerf facial sort par le foramen stylo-mastoïdien p o u r passer entre les d e u x l o b e s de la parotide. Lors de l'exérèse de la parotide le n e r f facial peut être étiré surtout quand on retire le l o b e profond. Le patient se retrouve avec u n e parésie faciale qui peut atteindre de f a ç o n inégale la branche temporo-faciale et cervico-faciale du n e r f facial. Le bilan sera fait dès le lendemain de l'intervention puis tous les trois jours pendant les premiers quinze jours. Il sera ensuite fait tous les mois et c e c i jusqu'à la récupération la plus parfaite, c e t t e dernière pouvant se faire pendant longtemps.

8

ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PÉRIPHÉRIQUES ET CENTRALES

EN CONCLUSION e s bilans seront e f f e c t u é s le plus tôt p o s s i b l e dès l ' a t t e i n t e du n e r f facial. L e u r rythme-sera

L

f o n c t i o n d e la h a u t e u r d e la lésion e t d e s o n intensité. C e p e n d a n t l ' e s p o i r d e r é c u p é r a t i o n p o u r c e n e r f est a u x a l e n t o u r s d e q u a t r e ans dans les

p a t h o l o g i e s les plus sévères. Il n ' e s t p a s rare d e voir « d é m a r r e r » l e n e r f facial dans la p r e m i è r e a n n é e voire la d e u x i è m e a n n é e , c e c i est f o n c t i o n d e la vascularisation du n e r f et d e l ' a r r i v é e de l'influx n e r v e u x . Nul n e p e u t dire à partir d e q u a n d il sera e f f i c i e n t . Ensuite les c h i r u r g i e n s p o u r r o n t e f f e c t u e r u n e c h i r u r g i e palliative, e n f o n c t i o n d e s séquelles g ê n a n t f o n c t i o n n e l l e m e n t et e s t h é t i q u e m e n t le patient. La c h i r u r g i e définitive n e s e fera q u e très tardivement en

fonction

des s é q u e l l e s r e s t a n t e s e n d e h o r s des s y n c i n é s i e s .

Les s y n c i n é s i e s p o u r r o n t ê t r e a t t é n u é e s , soit m é d i c a l e m e n t , soit par d e s i n j e c t i o n s d e toxine botul inique. Il est à n o t e r q u e t o u t e paralysie faciale n e r é c u p é r a n t p a s avant le 2 5 e j o u r d o n n e d e façon s y s t é m a t i q u e des s é q u e l l e s à titre d ' h y p e r t o n i e s et d e s y n c i n é s i e s .

Atteinte centrale

NERF FACIAL

En cas d'atteinte centrale gauche, comme ci-dessus, il y a tteinte faciale droite avec conservation de la motricité du muscle oribiculaire de l'œil et des muscles de la partie haute. La paralysie faciale est du même côté que l'hémiplégie. La paralysie faciale est donc opposée à l'hémisphère atteint.

Atteinte périphérique

Atteinte périphérique gauche. Toute l'hémiface gauche est atteinte en haut et en bas avec un signe de CHARLES BELL. Lésion et paralysie faciale sont du même côté,

TESTS ANALYTIQUES

9

PROTOCOLE ET MATÉRIEL D'EXAMEN

es bilans des muscles du visage s e r o n t e f f e c t u é s le m a t i n d e p r é f é r e n c e , c a r les m u s c l e s d e

L

l'hémiface saine n ' o n t pas e n c o r e mis e n p o s i t i o n d ' é t i r e m e n t m a x i m u m les m u s c l e s d e l'hémiface atteinte.

Us seront toujours pratiqués p a r le m ê m e e x a m i n a t e u r . Le patient sera testé dans u n e salle claire, c a l m e a v e c p e u o u pas d e t é m o i n s , un au plus, et toujours avec l'autorisation du sujet.

INSTALLATION Sur une chaise confortable, le sujet faisant face à l'examinateur, lui-même assis. Les tests devront être expliqués auparavant par l'examinateur. Cette initiation est indispensable pour la bonne marche du bilan car la mimique est innée et on ne connaît pas ses muscles; on se connaît à travers les autres. La mimique est un véritable langage elle peut le remplacer ou le compléter. Li richesse des éléments mimiques est toujours en rapport étroit avec l'intensité et la sensibilité de l'acte psychique. Les mimiques sont le reflet des expressions sensitives, passionnelles ou intellectuelles. Le bilan musculaire sera réalisé en fonction du niveau de compréhension et de la possibilité de concentration du sujet. Pour redonner une mimique globale au sujet il faut y intégrer tous les éléments essentiels et analytiques qui la constituent.

Il faut posséder : - un compas d'épaisseur, - un mètre ruban, - des mouchoirs à usage unique, - du sparadrap anallergique, - un petit flacon d'ammoniaque, - une pince à épiler, - des compresses, - une lampe orientable afin d'avoir une lumière rasante, aidant a détecter la moindre mobilité du grain de peau, - des abaisse-langue,

- un miroir portatif normal et un grossissant que l'on peut proposer au patient mais jamais l'imposer. Ce dernier peut être interposé entre le thérapeute et le patient, - une feuille de bilan pour les cotations du tonus, - une feuille pour la sensibilité du visage, - une feuille pour la cotation musculaire, - des gants à usage unique, - des tubes de carton de différents diamètres, - des lamelles de buvard de 5 c m de long et de 1 cm de large.

EVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PERIPHERIQUES ET CENTRALES

REPERES POINTS MOTEURS

MORPHOLOGIQUES

Glabella M. épicrânien, ventre antérieur (M. frontal) du sourcil

M. corrugateur du sourcil M. procerus

Angle nasal de l'œil

M. temporal

Queue du sourcil

M. orbiculaire de l'œil nasal partie transverse

Caroncule lacrymale

M. élévateur du nez de la lèvre supérieure

Angle temporal de l'œil

M. élévateur de la lèvre supérieure

Pommette Pli naso-génien

M. zygomatiques

Pli médian naso-labial (philtrum) M. orbiculaire de la bouche

Pli naso-jugal Commissure labiale

M. orbiculaire de la bouche

Pli mentonnier

M. abaisseur de l'angle de la bouche

Fouette mentonnière

M. orbiculaire inférieur de la bouche la lèvre inférieure

® Points moteurs

•

Repères morphologiques

FEUILLE DE BILAN

Nom et prénom M. épicrânien ou occipito-frontal M. corrugator du sourcil M. orbiculaire de l'œil - portion orbitaire sup. - portion orbitaire inf.

Front Paupières et sourcils oui-non , t Signes en mm 1 oui-non Nez

Lèvres

1

Signe de Charles Bell Inocclusion palpébrale Ectropion Signe de Dupuis Dutemps Cestant Signe des cils de Souques M. procerus M. nasal (partie transverse) M. nasal (partie alaire) et M. dilatateur des narines M. orbiculaire sup. de la bouche M. orbiculaire inf. de la bouche M. élévateur de l'angle de la bouche M. élévateur de la lèvre sup. M. abaisseur du septum nasal M. zygomatique petit (pleur) M. zygomatique grand (sourire) M. risorius M. buccinateur M. abaisseur de l'angle de la bouche

Menton

M. abaisseur de la lèvre inférieure M. mentonnier

Cou

M. platysma

Date : Date :

Date :

Date : Date :

Date :

Date :

12

ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PÉRIPHÉRIQUES ET CENTRALES

FICHE D'EXAMEN DU TONUS

PARALYSIE FACIALE FLASQUE

TOTALE -2

PARTIELLE

NORMALE

- 1

0

Abolition des rides frontales Abaissement de la pointe du sourcil Nez dévié en virgule vers le côté sain Abolition du pli naso-génien Abolition du philtrum Déviation et affaissement de la commissure labiale Lèvre supérieure avalée Lèvre inférieure avalée Joue affaissée « pendant en sac »

PARALYSIE AVEC SÉQUELLES D'HYPERTONIE

+1

+ 2

+ 3

+1

+ 2

+ 3

Élévation anormale de la pointe du sourcil Exagération de la fossette sourcilière Exagération du pli naso-génien Attraction de la commissure labiale en Ht et en Dh Mouchetage du menton Hypertonie du muscle Platysma, fibres antérieures Hypertonie du muscle Platysma, fibres post. et inférieures Larmoiement prandial unilatéral

SYNCINÉSIES ESSENTIELLES BOUCHE/ŒIL Mobilité de l'orbiculaire de la bouche avec participation de la fermeture oculaire ŒIL/BOUCHE Mobilité de l'orbiculaire de l'œil (volontaire ou spontanée) avec attraction de la commissure labiale en haut et en dehors SYNCINÉSIES ÉMOTIONNELLES

OUI

NON

CHAPITRE

2

Muscles peauciers muscles de la mimique

EVALUATIONDE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PERIPHERIQUES ET CENTRALES

• Ils sont tous groupés autour des orifices de la lace. • Ils ont tous une terminaison c u t a n é e profonde. • Ils sont constricteurs ou dilatateurs. • Ils extériorisent les fonctions mentales. • Ils jouent un rôle essentiel dans la mimique et l'expression du visage. • La pesanteur n'a quasiment a u c u n e action sur c e s muscles. • Ils sont tous innervés par le n e r f facial a l ' e x c e p t i o n du muscle élévateur de la paupière supérieure qui est innervé par le nerf oculo-moteur (III). • Comparativement aux nerfs de l'organisme, le n e r f facial, essentiellement moteur, a la possibilité de se r é g é n é r e r durant quatre ans. • La face p o s s è d e un a x e vertical, qui n'est pas un a x e de symétrie, c a r l'être humain est soumis à la loi de l'asymétrie et à la loi de DELPECII. On peut « d é c o u p e r » le visage en quatre quadrants délimités par les lignes de c o n v e r g e n c e sur un visage de f a c e au r e p o s avant la pathologie et quel q u e soit l'âge de l'individu.

MUSCLES PEAUCIERS OU MUSCLES DE LA MIMIQUE 22

NOTES

EVALUATIONDE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PERIPHERIQUES ET CENTRALES

MUSCLES MOTEURS DES PAUPIÈRES ET DES SOURCILS MUSCLE ÉPICRÂNIEN

(musculus epicranus)

Muscle digastriciue appliqué sur la boîte crânienne, composé par: - le muscle occipital ventre postérieur du muscle épicrânien, - le muscle frontal ventre antérieur du muscle épicrânien. Ces deux muscles sont reliés entre eux par une galèa aponévrotique.

Galea aponévrotique rejoignant l'occipital en arrière M. frontal

\

MUSCLE OCCIPITAL

(musculus occipitalis)

V

M u s c l e b i e n s é p a r é d e l'autre m u s c l e o c c i p i t a l et réuni à lui par le p r o l o n g e m e n t d e la galéa a p o n é v r o t i q u e . Origine 2 / 3 l a t é r a u x d e la ligne n u c h a l c s u p é r i e u r e , par d e s fibres a p o n é v r o t i q u e s , ainsi q u e s u r la r é g i o n mastoïdienne de l'os temporal. T e r m i n a i s o n Sur le b o r d p o s t é r i e u r d e la galéa aponévrotique. I n n e r v a t i o n B r a n c h e h o r i z o n t a l e du r a m e a u auriculaire p o s t é r i e u r , p r e n a n t n a i s s a n c e s u r le n e r f facial à q u e l q u e s m i l l i m è t r e s e n d e s s o u s du f o r a m e n stylomastoïdien. MUSCLE FRONTAL

Visage au repos

Expression

(musculus frontcilis)

M u s c l e plat n e faisant q u ' u n e m a s s e m u s c u l a i r e avec l'autre m u s c l e frontal. F o r m é : - p a r d e s fibres latérales qui s ' e n t r e c r o i s e n t avec le muscle orbitaire supérieur de l'œil, - par des fibres m o y e n n e s qui s ' e n t r e c r o i s e n t avec le m u s c l e o r b i t a i r e s u p é r i e u r d e l'oeil e t le m u s c l e corr u g a t e u r du sourcil, - p a r d e s f i b r e s m é d i a t e s qui p r o l o n g e n t les fibres du muscle procerus. Origine Bord a n t é r i e u r d e la galea a p o n é v r o t i q u e , s'unit à l'autre m u s c l e frontal sur la ligne « m é d i a n e ». Terminaison I n s e r t i o n à la f a c e p r o f o n d e d e la peau, dans la r é g i o n s o u r c i l i è r e e t i n t e r s o u r c i l i è r e . I n n e r v a t i o n B r a n c h e s u p é r i e u r e du t r o n c facial, rameau frontal du n e r f facial.

Expression

temporo-

Action R e m o n t e les sourcils en f o r m a n t d e s rides horizontales p e r p e n d i c u l a i r e s a u x fibres m u s c u l a i r e s du m u s c l e frontal.

17

Agonistes Fibres médiales des muscles frontal et occipital controlatéraux. Antagonistes Les muscles corrugateur du sourcil, orbitaire de l'œil et procerus côté examiné. Expression Traduit l'étonnement, l'attention.

Position de départ

ÉVALUATION MUSCULAIRE Position de départ Porter la tête fléchie en avant (tête de bélier) évitant la compensation d'extension de la tête et de la nuque. Empaumer bilatéralement la peau de la région pariétale du crâne. La faire glisser en avant pour éviter, lors de l'ébauche de contraction du muscle frontal atteint, l'attraction par le muscle occipital sain (obliquement en bas et en arrière) ceci par l'intermédiaire de la galea aponévrotique.

Position d'arrivée

Évaluation Demander au patient d'ébaucher le mouvement: remonter très lentement et progressivement le front. Si le test est difficile à comprendre, le sujet peut s'aider en regardant vers le haut. Risque d'erreur La peau peut être entraînée obliquement en haut par les fibres médiales du muscle frontal sain. Déficit La peau n'a aucune mobilité active. Les rides ont complètement disparu. L'hémifront atteint paraît plus grand dans son diamètre vertical. Cotation 0

Position d'arrivée

La contraction n'est visible ni à l'œil nu ni à la lumière rasante. Elle n'est pas non plus palpable au-dessus de la partie supéro-latérale du sourcil (à un travers de doigt) sur les fibres latérales du muscle frontal testé, lors de la commande du mouvement.

25

ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PÉRIPHÉRIQUES ET CENTRALES

Lors de la contraction, une légère mobilité du grain de peau s'observe, en particulier au niveau des fibres latérales du muscle frontal.

Cotation 0 (PF gauche)

2

La peau se mobilise davantage. Les premières rides horizontales apparaissent à l'angle latéral du sourcil. Le mouvement doit être répété cinq fois. Le muscle s'épuise vite par rapport au côté sain. Le mouvement s'effectue avec lenteur et dans une amplitude incomplète.

3

La peau frontale se mobilise plus nettement. Le nombre de rides augmente ainsi que leur profondeur. Le mouvement doit être répété dix fois. Il doit s'effectuer dans toute l'amplitude, mais présente un décalage de synchronisme par rapport au côté sain. La peau du front se mobilise harmonieusement. Le mouvement s'effectue de façon ample, synchrone et symétrique par rapport au côté sain. Il est intégré dans la mimique globale volontaire.

Cotation 1 (PF gauche)

ÉVALUATION DU TONUS

— 2 Atonie

Les rides sont complètement effacées. Le front se trouve agrandi dans son diamètre vertical. L'angle supérieur du sourcil est affaissé. Le corps du sourcil tombe et alourdit la paupière supérieure surtout chez le sujet âgé.

- 1 Ilypotonic

L'angle supérieur du sourcil n'est plus affaissé. Les rides commencent à se former à l'angle latéral du front, mais leur pli est moins profond que du côté sain.

0 Normalisation Cotation 2 (PF gauche)

du tonus

Les rides sont symétriques, plus profondes, semblables à celles de la photo d'identité antérieure à la pathologie.

MUSCLES PEAUCIERS OU MUSCLES DE LA MIMIQUE

+ 1 Hypertonie

modérée

+ 2 Hypertonie

majeure

Le visage au repos présente une légère asymétrie. Les rides forment des plis plus accentués et surtout plus hauts que du côté sain.

Le muscle frontal demeure contracture. L'asymétrie frontale est notoire, avec des rides très marquées n'arrivant pas à se détendre.

Cotation 3 (PF gauche)

Cotation 4

SYNCINÉSIES

0

Absence de syncinésie

Aucun mouvement anarchique du muscle frontal est mis en évidence principalement : - soit lors de la fermeture des yeux, - soit lors de la motilité de la bouche.

-I- 1 Inhibition volontaire de la syncinésie

• Soit syncinésie apparaissant à la fermeture spontanée de l'œil ou lors de la fermeture forcée. • Soit syncinésie apparaissant au mouvement de dilatalion ou de conslriction de la bouche. Le muscle frontal se contracte. Le sujet arrive à maîtriser l'élévation minime inconsciente de l'angle latéral du sourcil par un contrôle volontaire devant une glace.

+ 2 Inhibition de la syncinésie par un maintien

Syncinésie +1 à la fermeture forcée de l'œil (PF gauche)

digital

Lors de la fermeture de l'œil ou de la motilité de la bouche, pour mettre en évidence une possibilité de correction de cette anarchie, maintenir, par une pression digitale s'opposant au mouvement pathologique, les fibres musculaires du muscle frontal en position excentrique maximale. 19

EVALUATIONDE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PERIPHERIQUES ET CENTRALES

l l l Syncinésie +1 frontale, quand le muscle oribiculaire de la bouche se contracte (PF gauche)

• Soit lors de la fermeture des yeux après avoir maintenu le muscle frontal. Demander au patient, sur un visage au repos : d'ébaucher lentement la fermeture des yeux. Le sujet doit maintenir le mouvement après avoir lâché progressivement la pression digitale. Le patient ne pouvant pas se contrôler devant une glace, ses yeux étant fermés, il conserve son doigt affleurant le muscle frontal comme témoin de son immobilité. La syncinésie doit disparaître. • Soit lors de la mobilité de la bouche. Après avoir maintenu le muscle frontal. Demander au patient, sur un visage au repos, d ébaucher lentement et progressivement la constriction des lèvres (bouche en cul-de-poule). Lâcher progressivement la pression digitale. Un équilibre doit être réalisé entre le muscle frontal, qui reste en position de repos et l'ébauche du mouvement de constriction des lèvres. Le patient se contrôle devant une glace. La syncinésie doit disparaître.

+ 3 Syncinésie

irrépressible

Le muscle frontal se contracte aussi bien à la fermeture des yeux qu'à la constriction de la bouche, quelles que soient les tentatives d'inhibition.

Hémispasme La contraction involontaire du muscle frontal participe au spasme de l'hémiface, attirant le côté sain vers le côté pathologique.

MUSCLES PEAUCIERS OU MUSCLES DE LA MIMIQUE

21

MUSCLE CORRUGATEUR DU SOURCIL

(musculus co frugato r supercilii)

Muscle aplati et grêle, allant de la partie mediale de l'arcade sourcilière à la partie la plus mediale de celle-ci.

Origine Par des fibres charnues sur l'extrémité médiale de l'arcade. Terminaison Après être passé sous le ventre antérieur du muscle epicrânien et sous la partie orbitaire supérieure de l'œil, s'insère à la face profonde de la peau du sourcil, aux 2/3 ou à la 1/2 du sourcil. Innervation Branche supérieure du tronc lemporo-facial du nerf facial. Action Soulève en avant la tête du sourcil, accentue le promontoire du tiers rnédial de l'arcade sourcilière. Attire en bas et vers l'intérieur les deux tiers latéraux du sourcil. Agonistes Le muscle procerus du même côté, le muscle orbiculaire de l'œil, en particulier la portion supra orbitaire. Antagonistes Ventre antérieur du muscle épierânien du même côté (portions médiale et moyenne).

Visage au repos

Expression

Expression Traduit la sévérité, la désapprobation. Réalise le front de penseur (Rouillé). A un rôle oculoprotecteur à la lumière brutale (éblouissement). Muscle de la douleur pathétique, de la souffrance (Duchenne de Boulogne). Provoque les rides du lion.

Expression

EVALUATIONDE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PERIPHERIQUES ET CENTRALES

ÉVALUATION MUSCULAIRE Position de départ Sur un visage au repos, maintenir l'axe « médian » du visage, au milieu de la racine du nez, par une pression digitale, immobilisant le côté sain. Évaluation Demander au patient de resserrer ses sourcils doucement et progressivement vers la racine du nez.

Position de départ

Position d'arrivée

Risque d'erreur Si l'axe « médian » du visage n'est pas maintenu, la contraction trop rapide et trop importante du muscle corrugateur du sourcil sain se projette au-delà de la ligne « médiane » du visage. Une ride se crée passivement du côté du muscle corrugateur du sourcil atteint.

MUSCLES PEAUCIERS OU MUSCLES DE LA MIMIQUE 30

Déficit Le grain de peau de la fossette supra sourcilière reste immobile. Aucune ride verticale ne se forme près de l'axe « médian » du visage. Cotation

Cotation 0 (PF droite)

Cotation 1 (PF gauche)

0

La contraction n'est visible ni à l'œil nu ni à la lumière rasante.Aucune contraction palpable sur la tête du sourcil lors de la tentative du mouvement volontaire.

1

Lors de la contraction, une légère mobilité du grain de peau se perçoit dans la fossette supra sourcilière.

2

La peau se mobilise davantage. La fossette se déprime plus fortement. Lors de la contraction une première ride verticale apparaît au-dessus de l'angle nasal de l'œil. Le mouvement doit être répété cinq fois. Le muscle s'épuise vite par rapport au côté sain. Le mouvement s'effectue avec lenteur, dans une amplitude incomplète.

3

La peau du sourcil se mobilise plus nettement et plus rapidement. Le nombre de rides augmente (deux à trois généralement), ainsi que leur profondeur. Le mouvement doit être répété dix fois dans toute son amplitude mais présente un décalage de synchronisme par rapport au côté sain.

4

La peau du sourcil se mobilise harmonieusement. Le mouvement se fait de façon ample, synchrone et symétrique par rapport au côté sain. Il est intégré dans la mimique globale volontaire.

ÉVALUATION DU TONUS

- 2 Atonie

Les rides n'existent plus. La tête du sourcil n'a plus son relief en promontoire. Chez certains, la tête du sourcil est abaissée et se situe en dessous de celle du côté sain.

Cotation 2 (PF gauche)

EVALUATIONDE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PERIPHERIQUES ET CENTRALES

—1

0

Hypotonie

La tête du sourcil est à la même hauteur que celle du côté sain. Les rides commencent à se former, mais leur pli est moins profond.

Normalisation

du tonus

Au repos, les rides sont symétriques, plus profondes, semblables à celles du côté sain.

+ 1 Hypertonie

modérée

+ 2 Hypertonie

majeure

Le visage au repos présente une accentuation de la ride la plus proche de l'axe « médian » du visage.

Le muscle corrugateur du sourcil demeure contracture, les rides très marquées n'arrivent pas à se détendre, peuvent attirer la peau de la zone intersourcilière, donnant une asymétrie notoire au visage.

Cotation 3 (PF gauche)

SYNCINÉSIES

0

Absence de syncinésie

Aucun mouvement anarchique du muscle corrugateur du sourcil.

+ 1 Inhibition volontaire de la syncinésie Cotation 4

Le sujet arrive à maîtriser, par un contrôle volontaire devant une glace, la contraction inconsciente du muscle corrugateur du sourcil.

+ 2 Inhibition par un maintien

digital

Syncinésie apparaissant lors de la contraction du muscle orbiculaire des yeux. Sur un visage au repos, maintenir les fibres musculaires du muscle corrugateur du sourcil en position d'étirement maximum. Diriger la pression digitale dans le sens contraire au mouvement pathologique. Demander au patient de fermer lentement et faiblement les yeux. Lâcher progressivement la pression digitale. Le sujet ne pouvant se contrôler devant une glace, garde son doigt effleurant imperceptiblement la peau, témoin de son immobilité. La syncinésie doit disparaître.

+ 3 Syncinésie

irrépressible

Le muscle corrugateur du sourcil se contracte aussi bien à la fermeture spontanée qu'à la fermeture forcée des paupières, quelles que soient les tentatives d'inhibition.

Héniispasme La contraction involontaire du muscle corrugateur du sourcil participe à l'hémispasme, attirant le côté sain vers le côté pathologique.

MUSCLES PEAUCIERS OU MUSCLES DE LA MIMIQUE

MUSCLE PROCERUS

25

(musculusprocerus)

Muscle étroit, allongé, se situant de part f t d'autre de la ligne « médiane » du visage, sur la partie dorsale de l'os nasal en sa partie supérieure.

Origine Sur le fascia recouvrant la partie inférieure de l'os nasal. Terminaison À la face profonde de la peau de la région intersourciliére, après s'être croisé avec les fibres du ventre antérieur du muscle épicrânien. Innervation Branche temporo-faciale du nerf facial, rameau infra orbitaire. Action Attire en bas la peau de l'espace intersourcilier. Remonte la peau de la racine du nez. Forme des rides horizontales. Agonistes Les muscles procerus de l'autre côté, nasal partie transverse, élévateur de l'angle de la bouche et élévateur de la lèvre supérieure. Antagonistes Les muscles, frontal (fibres médiales) du même côté et abaisseur du septum nasal des deux côtés. Expression Traduit la menace; c'est le muscle de l'agression (Duchenne de Boulogne).

ÉVALUATION MUSCULAIRE Position de départ Sur un visage au repos, maintenir en luxant l'axe « médian » du nez, par une pression digitale, évitant la traction de la peau par le côté sain. Évaluation Demander au sujet de remonter la peau du nez en la fronçant lentement et progressivement. Si le sujet a du mal à réaliser le mouvement, il peut s'aider des muscles corrugateur du sourcil et nasal (partie transverse), qui sont des muscles facilitateurs.

Expression

EVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PERIPHERIQUES ET CENTRALES

Risque d'erreur La peau de la racine du nez peut être entraînée par le muscle procerus sain. Déficit La peau n'a aucune mobilité active du côté testé. Les rides ont complètement disparu. Cotation

Position de dépait

0

La contraction n'est visible ni à l'œil nu ni à la lumière rasante. Elle n'est pas non plus palpable sur la face latérale du nez au-dessus de l'angle nasal de l'œil lors de la commande du mouvement.

1

Lors de la contraction, une légère mobilité du grain de peau s'observe, en particulier à la face latérale de la racine du nez, au-dessus de l'angle nasal de l'œil.

2

La peau se mobilise davantage. Les premières rides transversales apparaissent sur la racine du nez lors de la contraction. Le mouvement doit être répété cinq fois. Le muscle s'épuise vite. Le mouvement s'effectue avec lenteur par rapport au côté sain et se fait dans une amplitude incomplète.

3

La peau se mobilise plus nettement. Le nombre de rides augmente ainsi que leur profondeur. Le mouvement doit être répété dix fois, dans toute son amplitude, mais présente un décalage de synchronisme par rapport au côté sain. La peau de la racine du nez se plisse harmonieusement. Le mouvement se fait de façon ample, synchrone et symétrique par rapport au côté sain. Il est intégré dans la mimique globale volontaire.

4

Position d'arrivée

ÉVALUATION DU TONUS

— 2 Atonie

Les rides ont complètement disparu du côté du muscle procerus testé.

- 1

Cotation 1 (PF droite)

Hypotonie

La peau de la racine du nez est moins attirée par le côté sain. Les rides commencent à se former.

MUSCLES PEAUCIERS OU MUSCLES DE LA MIMIQUE 34

0

Normalisation

du tonus

Les rides sont symétriques, semblables à celles du côté sain.

+ 1 Hypertonie

modérée

+ 2 Hypertonie

majeure

Rare ou exceptionnelle.

Rare ou exceptionnelle.

SYNCINÉSIES

0

Absence de syncinésie

Aucun mouvement anarchique du muscle procerus ne se remarque.

+ 1 Inhibition volontaire de la syncinésie

Elle apparaît en général lors du mouvement du muscle nasal parties alaire et transverse.

+ 2 Rare et exceptionnelle. + 3

Identique

Hémispasme La contraction involontaire du muscle procerus participe au spasme de l'hémiface, attirant le côté sain vers le côté pathologique.

EVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PERIPHERIQUES ET CENTRALES

MUSCLE ORBICULAIRE DE L'ŒIL

(musculus orbicularis oculi)

Muscle large, milice, c o m p o s é de fibres concentriques, comprenant une portion palpébrale et une portion orbitaire.

M. orbitaire supérieur ou tarsale

PORTION PALPÉBRALE OU TARSALE Origine Portion latérale du raphé palpébral médial et sur la crête postérieure de l'os lacrymal.

Portion palpébrale

T e r m i n a i s o n Raphé palpébral latéral.

PORTION ORBITAIRE Origine Partie nasale de l'os frontal, branche montante frontale de l'os maxillaire face antérieure et bord du raphé palpébral médial.

M. orbitaire inférieur

T e r m i n a i s o n Les fibres musculaires forment une ellipse s'élargissant vers l'angle latéral de l'oeil.

Visage au repos

Expression

Innervation • Muscle orbitaire supérieur: rameau supérieur de la branche supérieure venant de la branche temporo-faciale du nerf facial. • Muscle orbitaire inférieur: rameau inférieur de la branche supérieure venant de la branche temporo-faciale du nerf facial. Action Ferme les paupières. Cette fermeture est possible pour le muscle orbitaire supérieur quand le muscle élévateur de la paupière est au repos (battement de la paupière). Ce sont des mouvements alternatifs et successifs qui ont pour rôle de nettoyer, d'humidifier et de protéger l'œil. Mouvements automatiques pouvant se réaliser volontairement. Agonistes a ) Fn fermeture spontanée : aucun. b ) lin fermeture forcée : les muscles, corrugateur du sourcil, procerus, nasal partie transverse et zygonratiques.

Expression

MUSCLES PEAUCIERS OU MUSCLES DE LA MIMIQUE

29

Antagonistes a ) Pour la paupière supérieure: le muscle élévateur de la paupière et le ventre antérieur du muscle épicrânien s'opposent ¿1 la fermeture forcée. b) Pour la paupière intérieure:à la fermeture forcée de l'œil, le muscle orbiculaire de la bouche en position concentrique. Expression Traduit le mouvement spontané de la protection à l'éblouissement, à l'agression ; marque le souci, la préoccupation (Rouillé). Fermeture normale.

Fermeture normale

ÉVALUATION MUSCULAIRE Position de départ Tête en position neutre, visage au repos, les yeux ouverts regardant droit devant soi. Évaluation a) Pour tester la portion

palpébrale

Demander au sujet de fermer les yeux progressivement. Les cils doivent se mobiliser vers l'angle nasal de l'œil et se toucher. Fermeture forcée : pénétration ciliaire (signe des cils de Souques) b) Pour tester la portion n i Fermeture forcée

orbitaire

Demander au sujet de fermer les yeux très fortement. Les paupières se plissent, formant des plis profonds à l'angle temporal de l'œil. Les cils doivent disparaître presque totalement dans le pli de la fente palpébrale. Comparer avec le côté sain. Noter la différence de force entre les portions orbitaires inférieure et supérieure. Les deux portions sont testées séparément. Risque d'erreur Aucun Déficit = 0 Cotation 0

Test montrant la différence entre les deux portions orbitaires des deux muscles orbiculaires supérieur et inférieur (PF gauche)

• Paupière supérieure : portion orbitaire supérieure de l'orbiculaire. La contraction n'est visible ni à l'œil nu ni à la lumière rasante. La palpation se fait au-dessus de l'angle temporal de l'œil. •Paupière inférieure: portion orbitaire inférieure de l'orbiculaire. La contraction n'est visible ni à l'œil nu ni à la lumière rasante. l a palpation se fait au-dessous de l'angle temporal de l'œil. L'inocclusion palpébrale majeure se mesure en millimètres.

EVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PERIPHERIQUES ET CENTRALES

I

Inocclusion supérieure à 1 cm (PF gauche)

2

• Paupière supérieure: la peau se mobilise davantage. Forme des petites rides (ridules) obliques en bas et vers l'intérieur sur le tiers latéral de l'angle de l'oeil. Les cils se mobilisent les uns par rapport aux autres. Se dirigent vers l'angle nasal de l'oeil. Le mouvement doit être répété cinq fois. Le muscle s'épuise vite. Le mouvement s'effectue avec lenteur par rapport au côté sain et dans une amplitude incomplète. Le muscle élévateur de la paupière prédomine dès l'épuisement du muscle orbitaire supérieur, la paupière supérieure se relève légèrement (signe de Dupuis, Dutemps et Cestant). • Paupière inférieure : la peau se mobilise davantage, les rides se forment à l'angle temporal de l'œil. Elles sont très Unes mais nombreuses à l'angle nasal de l'œil. Celui-ci se ferme couvrant l'orifice du canal lacrymal. Les cils se mobilisent plus et se dirigent vers l'angle nasal de l'œil. Quand les deux muscles orbitaires supérieur et inférieur sont à la cotation 2, l'oeil se ferme sans force, les cils se touchent. Le sujet ne perçoit plus la clarté du jour quand son oeil est fermé. Au stade 2 Inocclusion : 0 mm

3

• Paupière supérieure : la paupière se mobilise plus nettement. Les rides sont plus profondes. Le mouvement doit être répété dix fois dans toute son amplitude, mais présente un décalage de synchronisme par rapport au côté sain. • Paupière inférieure : la paupière inférieure se mobilise très nettement, le muscle orbitaire inférieur fait saillie. L'angle nasal de l'œil est symétrique par rapport à l'autre.

Inocclusion supérieure à 5 m m (PF gauche)

Inocclusion égale à S mm (PF gauche)

Inocclusion de moins de S mm (PF gauche)

Au stade 0 elle est supérieure à 5 mm (voir photos n° 1 et 2 page 40). • Paupière supérieure : lors de la contraction, une légère mobilité du grain de peau s'observe au-dessus de la fente palpébrale. • Paupière inférieure : lors de la contraction, une légère mobilité du grain de peau s'observe, line fasciculation apparaît sous les cils inférieurs. Au stade 1 Inocclusion : 5 mm.

MUSCLES PEAUCIERS OU MUSCLES DE LA MIMIQUE 38

Le mouvement doit être répété dix fois mais présente un décalage de synchronisme par rapport au côté sain. Quand les deux muscles orbitaires supérieur et inférieur sont à la cotation 3 : - à la fermeture spontanée : aucun déficit ; - à la fermeture forcée: il y a une différence de pénétration des cils par rapport au côté sain (signe des cils de Souques). 4

Cotation 0 (PF droite) Occlusion palpébrale

• Paupière supérieure : la paupière se plisse de la même façon que celle du côté sain. Les rides de l'angle temporal de l'œil forment une patte d'oie commune avec les rides formées par le muscle orbitaire inférieur. • Paupière inférieure: la paupière inférieure se plisse avec force entraînant vers le haut la pommette, la rendant plus saillante. Ce mouvement s'effectue symétriquement d'une façon ample et synchrone par rapport au côté sain. II est intégré dans la mimique globale volontaire. Quand les deux muscles orbitaires supérieur et inférieur sont il la cotation 4, les cils disparaissent dans la fente palpébrale avec la même pénétration que ceux du côté sain.

ÉVALUATION DU TONUS

- 2 Atonie

(PF droite)

• Paupière supérieure Les ridules ont complètement disparu. La paupière lourde recouvre la bordure d'implantation des cils, gênant la vue. • Paupière inférieure Les rides ont disparu. La paupière inférieure forme une grande poche, lourde qui éverse la berge ciliairc de la paupière inférieure vers le bas, formant un ectropion.

- 1 Hypotonie

• Paupière supérieure La paupière supérieure ne recouvre plus la bordure d'implantation des cils. À la fermeture de l'œil, la paupière supérieure lutte plus fortement contre le muscle élévateur de la paupière. • Paupière inférieure La paupière inférieure ne présente plus d'ectropion; les rides commencent à se reformer.

2e temps : élévation de la paupière supérieure après la fermeture de l'œil (PF droite). Signe de Dupuis Dutemps Cestant

ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PÉRIPHÉRIQUES ET CENTRALES

0

Normalisation

du tonus.

• Paupière supérieure Les rides sont symétriques, semblables à celles du côté sain. • Paupière inférieure Identique.

+ 1 Hypertonie

modérée

+ 2 Hypertonie

majeure

Concerne aussi bien la paupière supérieure que la paupière inférieure. L'oeil devient plus petit dans ses deux diamètres par rapport au côté sain.

Signe des cils de Souques (PF gauche)

Concerne aussi bien la paupière supérieure que la paupière inférieure. L'œil est nettement plus petit, ne laissant que quelques millimètres d'ouverture en hauteur et en général 1 cm en largeur, gênant considérablement le champ visuel du patient.

Aji 1V

k

I w "

\

Atonie du muscle orbitaire inférieur avec ectropion (PF droite)

v

* > V Hypotonie de la paupière supérieure et de la paupière inférieure (PF gauche)

'ffusr-

SYNCINÉSIES

0

Absence de syncinésie

Aucun mouvement anarchique des muscles orbitaires supérieur et inférieur n'est perçu.

+ 1 Inhibition volontaire de la syncinésie

Le muscle grand zvgomatique établissant la liaison entre le muscle orbitaire inférieur de l'œil et le muscle orbieulaire supérieur de la bouche, on fixe le muscle orbiculaire tie la bouche en position concentrique (bouche en cul-de-poule). Cette position met le muscle grand zvgomatique en position d'étirement maximum. La syncinésie du muscle orbiculaire de l'œil est complètement jugulée par cette position de départ.

+ 2 Inhibition de la syncinésie par un maintien

digital

Sur la position de départ vue précédemment, exercer une pression digitale dirigée en bas et vers l'intérieur, au-dessus du pli naso-génien. Maintenir en position d'étirement maximum les fibres du muscle grand zygoma tique.

Hypotonie de la paupière inférieure (PF gauche) 32

MUSCLES PEAUCIERS OU MUSCLES DE LA MIMIQUE 40

Demander au patient de maintenir l'ouverture de l'oeil. Supprimer progressivement le maintien digital. Lin équilibre entre le muscle orbiculaire de l'œil et le muscle orbiculaire de la bouche doit être réalisé. Le patient doit se contrôler devant une glace. L'œil ne doit pas se fermer et la lèvre supérieure ne doit pas ascensionner.

+ 3 Syncinésie

irrépressible

Appelée syncinésie bouche-œil. Le muscle orbiculaire de la bouche se contracte en totalité, avec une fermeture très importante de l'œil, créant une gêne fonctionnelle désagréable pour le patient.

Syncinésie irrépressible + 3 (PF gauche)

Hémispasme La contraction involontaire globale du muscle orbiculaire de l'œil entraîne passivement le muscle grand zygomatique qui, à son tour, attire la lèvre supérieure en haut et vers l'extérieur. Ce mouvement participe au spasme de l'hémiface.

EVALUATIONDE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PERIPHERIQUES ET CENTRALES

MUSCLE ÉLÉVATEUR DE LA PAUPIÈRE SUPÉRIEURE

(musculus levator palpebrae superioris)

Muscle plat de forme trapézoïdale (voir page 88).

Origine A la face inférieure de l'os sphénoïde en avant et au-dessus du fbramen optique. Terminaison En trois couches. • line superficielle : se confondant avec le septum orbitaire, se prolongeant au-dessus du tarse supérieur jusqu'à la face profonde de la peau de la paupière supérieure. • Une moyenne: partant du bord supérieur du tarse supérieur. • Une profonde: aboutissant au cul-de-sac supérieur de la conjonctive. Innervation Nerf oculo-moteur (111). Action Remonte la paupière supérieure. Permet l'ouverture de l'œil quand le muscle orbiculaire de l'œil est en position de détente. C'est un mouvement alternatif et successif. Agonistes Les muscles lisses tarsaux supérieurs (de Muller).

Visage au repos

Expression

Antagonistes En fermeture spontanée, le muscle orbitaire supérieur de l'œil; en fermeture forcée, les muscles orbitaires supérieur et inférieur de l'œil, le muscle corrugateur du sourcil, le muscle procerus, les muscles petit et grand zygomatiques. Expression Traduit l'effroi.

ÉVALUATION MUSCULAIRE Position de départ Œil fermé de façon spontanée, sans forcer. Évaluation

Expression

Demander au sujet de relever progressivement les paupières, jusqu'à c e que les yeux regardent totalement vers le haut. Risque d'erreur Aucun.

35

Déficit Quand il y a une atteinte du nerf oculo-moteur (III), il y a une impossibilité de remonter la paupière supérieure dans sa totalité (ptosis). Cotation 0

La contraction n'est pas visible, aucune ébauche ne se perçoit au niveau de la paupière supérieure.

1

Même position de départ. Ébauche de contraction perçue.

2

I/a paupière se mobilise davantage. Le mouvement doit être répété cinq fois. Il se fait avec lenteur par rapport au côté sain et dans une amplitude incomplète.

3

La paupière supérieure se mobilise plus rapidement. Le mouvement peut être répété dix fois dans toute son amplitude mais présente un décalage de synchronisme par rapport au côté sain.

4

Li paupière supérieure remonte normalement. Le mouvement se fait de façon ample, synchrone et symétrique par rapport au côté sain. Il est intégré dans la mimique globale volontaire. Le battement ciliaire se fait sans décalage, répond instantanément au repos puis au travail du muscle orbiculaire de l'œil. Le mouvement peut être fait de façon automatique ou volontaire.

ÉVALUATION DU TONUS

-2

Atonie

Ptôse majeure de la paupière supérieure. LUe est lourde et sans ride, recouvrant le globe oculaire.

- 1 Hypotonie

La paupière est moins lourde. Le sujet peut la remonter jusqu'à la moitié de l'iris.

0 Normalisation

du tonus

La paupière remonte normalement, et a le même aspect que la paupière saine.

Hypertonie n'existe que lorsque le muscle orbiculaire est définitivement paralysé ou quand celui-ci met du temps à récupérer dans les paralysies faciales périphériques. SYNCINÉSIES Jamais rencontrées. II en est de même pour les h é m i s pasmes.

35

EVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PERIPHERIQUES ET CENTRALES

MUSCLES MOTEURS DU NEZ Au nombre de deux : • dilatateur: - le muscle nasal (partie - le muscle nasal (partie • constricteur : - le muscle abaissent' du - le muscle nasal (partie

alaire) et dilatateur des narines, transverse) par ses libres supérieures; septum nasal, transverse) par ses fibres intérieures.

MUSCLE NASAL PARTIE TRANSVERSE

(musculus nasalis pars transversa)

Muscle aplati, mince et triangulaire. Part de l'axe longitudinal du nez à sa partie moyenne, jusqu'à la fosse canine. Origine Sur la ligne aponévrotique du dos du nez. Terminaison Les fibres inférieures se dirigent et s'insèrent à la face profonde de la peau. Les fibres supérieures se fondent avec les fibres latérales nasales du muscle abaisseurdu septum nasal. Innervation Branche du nerf facial rameau de la partie infra-orbitaire de la branche temporo-faciale. Action Dilate la narine. Attire l'aile du nez en haut et en avant par ses fibres alaires. Il peut devenir compresseur des narines par ses fibres transverses, travaillant alors avec le muscle abaisseur du septum nasal. Agonistes • Pour les fibres dilatatrices : le muscle élévateur de l'angle de la bouche, le muscle élévateur de la lèvre supérieure, homo et controlatéraux. • Pour les fibres constrictrices : le muscle abaisseur du septum nasal homolatéral (fibres latérales). Antagonistes Le muscle abaisseur du septum nasal homo et controlatéral. Expression Participe au snif-test (travaille en synergie avec le muscle diaphragme). Marque la fin d'une apnée profonde à la limite de l'asphyxie.

MUSCLES PEAUCIERS OU MUSCLES DE LA MIMIQUE

EVALUATION MUSCULAIRE Position de départ Luxer le muscle nasal partie transverse du côté sain, jusqu'à l'axe « médian » du visage. Le maintenir par une pression digitale. Évaluation Pour tester les fibres

alaires

Remonter légèrement les ailes du nez en reniflant plusieurs fois consécutivement. A7>. le muscle nasal partie transverse est testé en tant que dilatateur. Expression

Pour tester les fibres

transversales

Abaisser les ailes du nez Risque d'erreur La peau du nez peut être entraînée totalement du côté sain par le muscle nasal partie transverse controlatéral.

Déficit

Si les fibres alaires sont paralysées: La peau située au-dessus de la narine est plaquée le long du septum nasal, entraînant une gêne respiratoire. L'extrémité du nez est déviée en virgule du côté sain, plaquant et diminuant le diamètre transversal de l'orifice nasal.

Cotation 0

La contraction n'est visible ni à l'œil nu ni à la lumière rasante. Hlle n'est pas non plus palpable à la partie moyenne de la face dorso-latérale du nez, lors de la commande du mouvement.

1

L.ors de la contraction, une légère mobilité du grain de peau s'observe en particulier, à la partie moyenne de la face latérale du nez, formant des petites « ridules » peu profondes.

2

La peau se mobilise davantage. Les rides sont plus nettement marquées sur la partie dorso-latérale du nez lors de la contraction. Le mouvement doit être répété cinq fois. Le muscle s'épuise vite. Le mouvement s'effectue avec lenteur par rapport au côté sain et dans une amplitude incomplète.

3

La peau se mobilise plus nettement. Le nombre de rides augmente, ainsi que leur profondeur. Le mouvement doit être répété dix fois dans toute son amplitude mais présente un décalage de synchronisme par rapport au côté sain.

37

EVALUATIONDE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PERIPHERIQUES ET CENTRALES

4

La peau dorso-laterale du nez se mobilise harmonieusement. Le mouvement s'effectue de façon ample, synchrone et symétrique par rapport au côté sain. Il est intégré dans la mimique globale volontaire.

ÉVALUATION OU TONUS

-2

Atonie

Les rides n'existent plus. La peau latérale du nez est plaquée le long du septum nasal. Le pli se trouvant audessus de la narine n'existe plus. Le nez se trouve dévié en virgule du côté sain.

- 1 Hypotonie

Les rides commencent à se former. La peau dorsolatérale du nez est moins attirée du côté sain. Le nez se redresse et réintègre l'axe de symétrie du visage.

0 Normalisation

du tonus

Les rides sont symétriques, plus profondes, semblables à celles du côté sain.

Atonie : - 2 (PF droite)

+ 1 Hypertonie

modérée

+ 2 Hypertonie

majeure

Le visage au repos présente une élévation de la narine avec une accentuation modérée des rides du côté atteint. Cette hypertonie modérée entraîne une légère augmentation du pli naso-génien, au-dessus de la fosse canine.

Le muscle nasal partie transverse se trouve contracturé. Les rides sont très marquées. Il y a une augmentation du tableau précédent avec une élévation de la lèvre supérieure du côté atteint.

Normalisation du tonus 0 (PF gauche)

MUSCLES PEAUCIERS OU MUSCLES DE LA MIMIQUE 46

SYNCINÉSIES

0 Absence de syncinésie

Aucun mouvement anarchique du muscle nasal partie transverse.

+ 1 Inhibition volontaire de la syncinésie

Le sujet arrive à contrôler volontairement le muscle devant une glace.

+ 2 Inhibition de la syncinésie par une pression

digitale

Très difficile à réaliser car il y a en général la participation tlu muscle élévateur de l'angle de la bouche. Cependant, cette syncinésie reste rare et exceptionnelle.

Hypertonie majeure + 2 (PF gauche)

+ 3 Idem Hémispasme La contraction involontaire tlu muscle nasal partie transverse participe au spasme de l'hémiface attirant le côté sain vers le côté pathologique.

EVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PERIPHERIQUES ET CENTRALES

MUSCLE NASAL PARTIE ALAIRE et DILATATEUR DES NARINES

(musculus nasalis pars alaris et dilatator naris)

Muscle triangulaire, petit et plat. Part du pli naso-jugal, s'épanouissant dans l'épaisseur du nez, aboutit au bord latéral de la narine.

Origine Cartilage latéral de l'aile du nez. Terminaison À la face profonde de la peau dans le pli nasojugal, extrémité inférieure de l'aile du nez. Innervation Branche du dilatateur, rameau infra-orbitaire de la branche temporale du nerf facial. Action Attire l'aile du nez en haut et vers l'extérieur, augmentant le diamètre transversal de la narine. Agonistes Les fibres du muscle nasal partie transverse, le muscle élévateur de l'angle de la bouche et le muscle élévateur de la lèvre, homolatéraux. Antagonistes Les fibres transversales inférieures du muscle nasal partie transverse et le muscle abaisseur du septum nasal, homolatéraux Expression T raduit I'étonnement joyeux, l'envie et le désir.

Visage au repos

Expression

ÉVALUATION MUSCULAIRE Position de départ Prendre entre le pouce et l'index de la même main, les ailes du nez au-dessus des narines, sans faire de pression. Évaluation Demander au patient d'inspirer profondément en dilatant les narines au maximum. Risque d'erreur Le sujet peut faire intervenir son muscle élévateur de l'angle de la bouche, qui remonte passivement la narine homolatérale. Déficit Aucune perception de poussée de la narine sur le doigt du côté testé.

MUSCLES PEAUCIERS OU MUSCLES DE LA MIMIQUE

41

Cotation

Position d'arrivée

0

La contraction n'est visible ni à l'œil nu ni à la lumière rasante. Elle n'est pas non plus palpable.

1

Lors de la contraction, le pli naso-jugal au-dessus de la narine se creuse.

2

Perception d'un léger soulèvement de l'aile du nez sous le doigt.

3

L'aile du nez s'écarte et se dilate franchement mais sans synchronisme par rapport au c ô t é sain.

4

L'aile du nez s'écarte harmonieusement. Le mouvement se fait de façon ample, synchrone et symétrique par rapport au côté sain. Il est intégré dans la mimique globale volontaire.

EVALUATION DU TONUS

- 2 Atonie

La narine a perdu son relief.

- 1 Hypotonie

La narine est moins affaissée et plaquée. Le pli naso-jugal au-dessus de la narine se forme.

0 Normalisation

(lu tonus

Le relief de la narine est symétrique à l'autre.

Hypotonie : - 1 (PF droite)

+ 1 Hypertonie

modérée

+ 2 Hypertonie

majeure

Rare.

Rare.

Normalisation du tonus : 0 (PF droite)

SYNCINÉSIES

0 Absence de syncinésie

Aucun mouvement anarchique de la narine.

Les stades + 1, + 2 , + 3 , n'existent pas. H é m i s p a s m e L'aile du nez se soulève passivement, attirée par le spasme du muscle élévateur de l'angle de la bouche.

42

ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PÉRIPHÉRIQUES ET CENTRALES

MUSCLE ABAISSEUR DU SEPTUM NASAL

(musculus depressor septi)

Muscle quadrilatère plat s'étendant de l'arcade alvéolaire au bord postérieur de la narine.

Origine Fossette du muscle abaisseur du septum nasal, de l'os maxillaire et de la saillie alvéolaire de la canine. Terminaison Septum nasal et bord postérieur de l'aile du nez. Innervation Rameau du muscle abaisseur du septum nasal, branche inférieure cervicale du nerf facial. Action Abaisse l'aile du nez et rétrécit l'orifice nasal dans son diamètre transversal.Abaisse la lèvre supérieure. Agonistes Muscle abaisseur du septum nasal controlatéral, et fibres latérales du muscle nasal partie transverse (fibres transversales homolatérales). Antagonistes Les muscles élévateur de l'angle de la bouche, élévateur des lèvres, nasal (partie alaire et partie transverse) cl dilatateur des narines, homolatéraux.

Visage au repos

Expression

Expression Permet de contourner la lèvre supérieure avec le rasoir: « muscle du barbier ». Le sillon formé par les deux abaisseurs, ou sillon naso-labial, est appelé également sillon du doigt de l'ange.

ÉVALUATION MUSCULAIRE Position de départ Sur un visage au repos, maintenir par une pression digitale, au-dessus de la lèvre supérieure saine, la zone « médiane » du visage que l'on met en position de luxation. Les fibres musculaires ;t tester sont en position raccourcie. Évaluation Demander au sujet d'abaisser progressivement la lèvre supérieure en la rentrant sous les dents.

Action

MUSCLES PEAUCIERS OU MUSCLES DE LA MIMIQUE

43

Risque d'erreur Si le philtrum n'est pas bien maintenu, la contraction trop rapide et trop forte du muscle abaisseur du septum nasal controlatéral entraîne le côté testé. Une mobilité de la peau donne l'illusion d'une contraction. Déficit Le grain de peau, s'étcndant de la partie latérale sous-nasale à la lèvre supérieure, ne se mobilise pas vers le bas. Cotation 0 Position de départ 1 2

3

4

La contraction n'est visible ni à l'œil nu ni à la lumière rasante. Aucune contraction palpable sur la partie antéro-latérale de la lèvre supérieure en regard de la narine testée. Lors de la contraction une légère mobilité du grain de peau est perçue, se dirigeant vers le bas. Le philtrum augmente. La peau se mobilise davantage. Le mouvement doit être effectué cinq fois. Le muscle s'épuise vite et lors de son épuisement final est attiré par le muscle sain. Le mouvement se fait avec lenteur et s'effectue dans une amplitude incomplète. Le philtrum se mobilise plus nettement et plus rapidement. Le mouvement doit être répété dix fois dans toute son amplitude mais présente un décalage de synchronisme par rapport au côté sain. Le philtrum se mobilise harmonieusement. Le mouvement se fait de façon ample, synchrone et symétrique par rapport au côté sain. Il est intégré dans la mimique globale volontaire.

ÉVALUATION DU TONUS

— 2 Atonie

Le relief bordant la fossette située au centre du philtrum n'existe plus.

- 1 Hypotonie

Le relief bordant la fossette est apparent, moins marqué que celui du côté sain.

Cotation 0 (PF gauche)

EVALUATIONDE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PERIPHERIQUES ET CENTRALES

0

Normalisation

du tonus

Le relief est symétrique.

+ 1 Hyperlonie

modérée

+ IHypertonie

majeure

Rare, voire même inexistante.

Identique

Cotation 1 (PF droite)

SYNCINÉSIES Les syneinésies au niveau du muscle abaisseur du septum nasal sont inexistantes. Hémispasme Aucun.

Hypotonie - 1 (PF droite)

MUSCLES PEAUCIERS OU MUSCLES DE LA MIMIQUE

MUSCLES MOTEURS DE LA BOUCHE A. Les muscles dilatateurs sont : - les élévateurs de la lèvre supérieure et de l'aile du nez, - l'élévateur de l'angle de la bouche, - le petit zygomatique, - le grand zygomatique, - le buccinateur, - le risorius, - l'abaisseur de la lèvre inférieure, - le mentonnier, - l'abaisseur de l'angle de la bouche, - le platysma. B. Les muscles constricteurs sont : - l'orbiculaire de la bouche : supérieur et inférieur, - le compresseur de la bouche.

45

46

ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PÉRIPHÉRIQUES ET CENTRALES

MUSCLES ÉLÉVATEURS DE LA LÈVRE SUPÉRIEURE ET DE L'AILE DU NEZ

(musculus levator labii superioris alaeque nasi)

Les muscles élévateurs sont au nombre de deux : - le muscle élévateur superficiel, - le muscle élévateur profond.

MUSCLE ÉLÉVATEUR SUPERFICIEL M. élévateur profond

C'est un muscle mince, allongé, situé dans le pli nasogénien, depuis le rebord médial de l'orbite jusqu'à la lèvre supérieure. Origine A la face latérale du processus montant de l'os maxillaire, c e dernier étant recouvert par le muscle orbitaire inférieur de l'œil. T e r m i n a i s o n A la face profonde de la peau du bord postérieur de l'aile du nez, ainsi qu'à la face profonde de la lèvre supérieure. I n n e r v a t i o n Rameau du muscle élévateur, branche infraorbitaire de la branche temporale du nerf facial.

M.

Action Attire en haut l'aile du nez ainsi que la lèvre supérieure qui se relève et avance, découvrant les incisives supérieures jusqu'à la gencive.

superficiel

Visage au repos

Expression

Agonistes Le muscle élévateur profond homolatéral et le muscle orbiculaire supérieur de la bouche. Antagonistes Le muscle abaisseur du septum nasal homolatéral. Le muscle orbiculaire de la bouche en position de contraction maximum. E x p r e s s i o n Celle de déplaire et d'insatisfaction.

Action

MUSCLES PEAUCIERS OU MUSCLES DE LA MIMIQUE 54

MUSCLE ELEVATEUR PROFOND Il est recouvert par le superficiel. Origine À la moitié médiale du bord inférieur infra-orbitaire. Terminaison Après avoir croisé les fibres du muscle élévateur de l'angle de la bouche, il se termine à la face profonde de la peau au bord inférieur de l'aile du nez et de la lèvre supérieure. Innervation superficiel.

Identique

à

celle

du

muscle

élévateur

Action identique à celle du muscle élévateur superficiel. Position de départ

Agonistes Les muscles élévateur superficiel et orbiculaire de la bouche homolatéraux. Antagonistes Le muscle abaisseur du septum nasal bomolatéral et le muscle orbiculaire de la bouche en position de contraction maximum. Expression Identique à celle du muscle élévateur superficiel. NU: les deux muscles élévateurs sont testés ensemble. ÉVALUATION MUSCULAIRE Position de départ Sur un visage au repos, maintenir le muscle élévateur controlatéral en position d'étirement maximum par une pression digitale. Pression située au-dessus de la lèvre supérieure, dirigée en bas et vers l'intérieur, vers l'axe « médian » du visage.

Position d'arrivée

Évaluation Demander au sujet de remonter la lèvre supérieure en la retroussant afin de dégager les incisives qui peuvent devenir visibles. Risque d'erreur La lèvre supérieure peut remonter latéralement par la contraction du muscle élévateur de l'angle de la bouche sans se retrousser, ce dernier découvrant la canine. La lèvre supérieure peut être attirée en haut et vers l'extérieur par la contraction du muscle petit zygomatique. Déficit La peau et l'ourlet de la lèvre supérieure n'ont aucune mobilité. Cotation 0

Li contraction n'est visible ni à l'œil nu, ni à la lumière rasante. Côté testé, aucune contraction palpable au-dessus de la lèvre supérieure lors de la commande du mouvement. La lèvre supérieure doit pousser le doigt en avant et en haut.

EVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PERIPHERIQUES ET CENTRALES

Lors de la contraction, une légère mobilité du grain de peau se perçoit au niveau du duvet de la moustache, érection du poil. La lèvre supérieure remonte, se propulsant plus fran chement. Le mouvement doit être effectué cinq fois. Le muscle s'épuisant vite, il est attiré par le côté sain lors de son épuisement final. Le mouvement se fait avec lenteur et dans une amplitude incomplète. La lèvre supérieure se propulse plus rapidement. Le mouvement doit être répété dix fois dans toute son amplitude mais présente un décalage de synchronisme par rapport au côté sain.

Cotation 2 (PF gauche)

La lèvre supérieure se mobilise harmonieusement. Le mouvement se tait de façon ample, synchrone et symé trique par rapport au côté sain. Il est intégré dans la mimique globale volontaire.

EVALUATION DU TONUS

-2

Atonie

La hauteur de la lèvre supérieure du côté testé est moindre (lèvre avalée). Elle est complètement plaquée sur les incisives côté atteint.

- 1 Hypotonie

Le relief de la lèvre supérieure remonte. L'ourlet qui borde la niasse charnue est plus marqué.

0 Normalisation

du tonus

Le relief est symétrique.

+ 1 Hypertonie

modérée

+ 2 Hypertonie

majeure

lies rare, ne pas confondre avec celle du muscle élévateur de l'angle de la bouche qui est fréquente.

Plus rare encore.

SYNCINESIES Les syncinésies au niveau des muscles élévateurs de l'angle de la bouche sont exceptionnelles. Hémispasme Participe parfois à l'hémispasme de la face.

MUSCLES PEAUCIERS OU MUSCLES DE LA MIMIQUE

49

MUSCLE ÉLÉVATEUR DE L'ANGLE DE LA BOUCHE

(musculus levator anguli oris)

Muscle allant de la fosse canine à la lèvre supérieure.

Origine lin dessous du foramen infra-orbi taire dans la fosse canine. Terminaison À la face profonde de la peau commissurale et de la lèvre supérieure. Les fibres musculaires se mêlent avec celles des muscles zygomatiques, du muscle abaisseur de l'angle de la bouche et du muscle orbiculaire de la bouche. Innervation Rameau du muscle élévateur de l'angle de la bouche, branche inférieure infra-orbitaire de la branche temporale du nerf facial, formant un plexus naso-génien. Action lilève la commissure de la lèvre supérieure creusant le pli naso-génien, découvrant la canine. Agonistes Le muscle nasal partie transverse, les muscles zygomatiques et élévateurs de la lèvre supérieure. Antagonistes Le muscle orbiculaire de la bouche en contraction ainsi que le muscle abaisseur du septum nasal. Visage au repos

Expression

Expression Celle de la fierté, de l'amour-propre, de la moquerie ; le ricanement.

ÉVALUATION MUSCULAIRE Position de départ Sur un visage au repos, maintenir le muscle élévateur de l'angle de la bouche controlatéral par une pression digitale sous la narine. Pression dirigée en bas et vers l'intérieur vers l'axe « médian » du visage. Évaluation Demander au sujet de remonter la lèvre supérieure latéralement afin de dégager la canine.

EVALUATIONDE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PERIPHERIQUES ET CENTRALES

Risque d'erreur La lèvre supérieure peut remonter mais en se retroussant en avant, signant la contraction des muscles élévateurs. La lèvre supérieure peut être attirée latéralement en haut sans pour cela se retrousser, signant la contraction des muscles zygomatiques. Déficit La lèvre supérieure est immobile. Elle reste plaquée sur les dents supérieures. L'angle formé par le pli naso-génien et l'aile du nez n'est plus marqué. Cotation Position de départ

0

Lt contraction n'est visible ni à l'œil nu, ni à la lumière rasante. Aucune contraction palpable latéralement audessus de la lèvre supérieure.

1

Lors de la contraction, une légère mobilité du grain de peau se perçoit au niveau de l'angle formé par le pli naso-génien et l'aile du nez, attirant légèrement la lèvre supérieure vers le haut.

2

La lèvre supérieure remonte plus franchement découvrant la canine. Le mouvement doit s'effectuer cinq fois. Le muscle s'épuise vite et lors de son épuisement final est attiré par le muscle sain. Le mouvement se fait avec lenteur et dans une amplitude incomplète.

3

La lèvre supérieure se mobilise plus rapidement. La hauteur de la canine découverte est plus importante. Le mouvement doit être répété dix fois dans toute son amplitude, mais présente un décalage de synchronisme par rapport au côté sain.

4

La lèvre supérieure se mobilise harmonieusement, découvrant la canine. Le mouvement se fait de façon ample, synchrone et symétrique par rapport au côté sain. Il est intégré dans la mimique globale volontaire.

Position d'arrivée

ÉVALUATION DU TONUS

- 2 Atonie

Elle est souvent associée à l'atonie des muscles élévateurs de la lèvre supérieure. La lèvre est plus spécifiquement plaquée au niveau de la canine.

- 1 Hypotonie

L'angle, que forment le pli naso-génien et l'aile de la narine, commence à se creuser.

MUSCLES PEAUCIERS OU MUSCLES DE LA MIMIQUE

0 Normalisation

51

du tonus

Symétrie des plis naso-géniens.

-I- 1 Hypertonie

modérée

+ 2 Hypertonie

majeure

Le visage au repos montre une élévation latérale de la lèvre lestée. Légère accentuation de l'angle limité par la narine et le pli naso-génien. Ce dernier étant plus élevé que celui du côté sain.

L'asymétrie est notoire, entraînant le côté sain vers le côté pathologique. L'angle du nez est très fermé, profond et remonté par rapport au côté sain.

Atonie - 2 (PF gauche)

SYNCINÉSIES

0 Absence de syncinésie

Aucun mouvement anarchique du muscle élévateur de l'angle de la bouche mis en évidence principalement: - soit lors de la constriction des lèvres. - soit lors de leur dilatation.

+ 1 Inhibition volontaire de la syncinésie

Le sujet arrive à maîtriser l'élévation minime de la lèvre par un contrôle devant une glace, lors de la constriction ou de la dilatation de la bouche.

+ 2 Inhibition de la syncinésie par un maintien

pertonie + 2 (PF gauche)

digital

Sur un visage au repos, maintenir les fibres musculaires du muscle élévateur de l'angle de la bouche en position d'étirement maximum par une pression digitale. Fixation appuyée à la partie supéro-latérale de la lèvre supérieure dirigée dans le sens contraire au mouvement pathologique.

Demander au sujet:

- de resserrer progressivement les lèvres (bouche en « culde-poule »). - lâcher progressivement la pression digitale. L'équilibre doit être réalisé entre le muscle orbiculaire de la bouche et le muscle élévateur de l'angle de la bouche qui ne doit pas remonter. Lit même fixation sera réalisée pour la dilatation des lèvres.

+ 3 Syncinésie

irrépressible

Le muscle élévateur de l'angle de la bouche se contracte en totalité dès la mobilité de la bouche.

Hémispasme La contraction involontaire globale du muscle élévateur de l'angle de la bouche participe à l'hémispasme de la face.

EVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PERIPHERIQUES ET CENTRALES

MUSCLE PETIT ZYGOMATIQUE

(musculus zygomaticus minor)

Se situe parallèlement au bord latéral du muscle élévateur profond.

Origine A la partie moyenne de la face latérale de l'os zygo mat iq ue. Terminaison A la face profonde de la peau de la lèvre supérieure latéralement au muscle élévateur. Innervation Rameau infra-orbitaire de la branche tempo raie du nerf facial. Action Attire la lèvre supérieure en haut et vers l'extérieur. Agonistes Les muscles grand zygomatique et orbitaire inférieur de l'œil. Antagonistes Les muscles orbiculaire de la bouche et abaisseur du septum nasal homolatéraux. Expression Du chagrin ; du pleur modéré (Duchenne de Boulogne) en travaillant en synergie avec le muscle abaisseur de l'angle de la bouche, du rire, en travaillant en synergie avec le muscle grand zygomatique. Visage au repos

Expression

ÉVALUATION MUSCULAIRE Position de départ Sur un visage au repos, maintenir en luxant la zone « médiane » du visage côté sain. Pression située au milieu du pli naso-génien dirigée en bas et vers l'intérieur. Le muscle testé étant en position courte. Évaluation Demander au sujet de remonter légèrement la joue en imitant le pleur modéré. Ui contraction du muscle petit zygomatique est marquée par la fossette située en haut et en dehors de l'angle du nez. Expression

53

Risque d'erreur La joue peut remonter par le muscle grand zygomatique et attirer la lèvre supérieure en haut et vers l'extérieur. D'autre part la fossette peut être creusée par l'attraction passive du muscle petit zygomatique lorsque le muscle orbiculaire de l'œil se contracte très fort. Déficit La joue reste immobile. Aucune mobilité du grain de peau perçue au niveau supérieur du pli naso-génien.

Mr

mat

mm

Position de départ

Cotation Elle sera laite avec celle du muscle grand zygomatique dans la fonction du rire tant il est difficile de les isoler. Cependant on consignera la présence ou non de la fossette sus-jacente à celle du muscle grand zygomatique.

ÉVALUATION DU TONUS Elle sera faite associée à celle du muscle grand zygomatique.

SYNCINÉSIES II en est de même, elles seront étudiées avec celles du muscle grand zygomatique ainsi que l'hémispasme.

EVALUATIONDE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PERIPHERIQUES ET CENTRALES

MUSCLE GRAND ZYGOMATIQUE

(musculus zygomaticus major) Se trouve en dehors du muscle petit zygomatique.

Origine Par des fibres aponévrotiques à la face latérale de l'os zygomatique en dessous et en arrière du muscle petit ' zygomatique. Terminaison Après un trajet oblique en bas et vers I l'intérieur il croise le muscle buccinateur qui est un muscle I profond. Il s'insère à la face profonde de la peau et à la muqueuse de la commissure de la lèvre. Innervation Rameaux des muscles zygomatiques, branche infra-orbitaire de la branche temporale du nerf facial. Action Attire la commissure des lèvres en haut et vers l'extérieur. Agonistes Muscles petit zygomatique et orbitaire inférieur de l'œil. Antagonistes Muscles orbiculaire de la bouche, abaisseur tlu sept uni nasal, abaisseur de l'angle de la bouche et Platysma.

Visage au repos

Expression

Expression Exprime le rire, le (Duchenne de Boulogne).

large sourire, la joie

EVALUATION MUSCULAIRE Position de départ Sur un visage au repos, maintenir la zone « médiane » du visage par une pression digitale, située au-dessus de la commissure des lèvres, côté sain. Les fibres musculaires du muscle à tester sont alors en position courte. Évaluation Demander au sujet un large sourire découvrant les dents. Risque d'erreur Le muscle risorius peut entraîner la commissure des lèvres uniquement vers l'extérieur ainsi que le muscle buccinateur. Expression

55

Déficit

Aucune mobilité de la commissure de la lèvre du côté testé. La pommette reste immobile. La fossette qui forme le pli naso-génien n'existe plus. Cotation 0

La contraction n'est visible ni à l'œil nu, ni à la lumière rasante. Aucune contraction palpable sous l'os zygomatique, en dessous de la pommette.

1

Lors de la contraction, une légère mobilité du grain de peau se perçoit au niveau de la commissure labiale. Le pli naso-génien commence à se dessiner.

2

La commissure de la lèvre remonte plus nettement en haut et vers l'extérieur. Le mouvement doit s'effectuer cinq fois. Il se fait avec lenteur par rapport au côté sain et dans une amplitude incomplète.

3

Le pli naso-génien est plus profond. La commissure de la lèvre remonte plus haut. La pommette de la joue remonte plus rapidement. Le mouvement doit être répété dix fois dans toute son amplitude mais présente un décalage de synchronisme par rapport au côté sain.

4

La joue remonte par un mouvement harmonieux, il se fait de façon ample, synchrone et symétrique par rapport au côté sain. Il est intégré dans la mimique globale volontaire.

Position d'arrivée

ÉVALUATION DU TONUS

- 2 Atonie

La joue a perdu son relief. Elle pend en sac, formant une bajoue. Le pli naso-génien est affaissé. La commissure de la lèvre est abaissée.

- 1 Hypotonie

Le relief de la joue remonte légèrement, la bajoue a diminué. La commissure de la lèvre est moins descendue. Le pli naso-génien commence à se former.

0 Normalisation Cotation 2 (PF gauche)

du tonus

Le relief de la joue est symétrique. Le pli naso-génien est recreusé. La hauteur de la commissure labiale est identique a celle du côté sain.

ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PÉRIPHÉRIQUES ET CENTRALES

+ 1 Hypo tonie modérée

Le relief de la joue est plus saillant. Le pli naso-génien plus profond remonte légèrement vers l'extérieur. La commissure labiale demeure plus haute que celle du côté sain, entraînant un étirement des lèvres du côté testé.

+ 2 Hyperlonie

majeure

Attraction du côté sain par le côté pathologique. Lhypertonie du muscle grand zygomatique entraîne une élévation de la pommette et ferme partiellement l'oeil.

SYNCINÉSIES

0

Absence de syncinésie

Aucun mouvement anarchique du muscle grand zygomatique n'est perçu à la fermeture spontanée de l'œil.

+ 1 Inhibition volontaire de ¡a syncinésie

Elle s'effectue par la fixation de l'ouverture et de la fermeture de l'œil sans qu'il y ait attraction de la commissure des lèvres.

+ 2 Inhibition de la syncinésie par un maintien digital Hypotonie - 1 (PF gauche)

dirigé en bas et vers l'intérieur au niveau de la fossette supra-commissurale, mettant les fibres du muscle grand zygomatique en position d'étirement maximum. Cette position permet de faire contracter au mieux le muscle orbiculaire de la bouche qui pourra inhiber la contraction du muscle grand zygomatique.

+ 3 Syncinésie

irrépressible

Le muscle grand zygomatique se contracte en totalité dès l'ouverture et la fermeture automatique ou volontaire de l'œil.

Hémispasme La contraction involontaire globale des muscles zygomatiques participe à l'hémispasme de la face.

Hypertonie modérée + t (PF gauche)

Syncinésie irrépréssible + 3 (PF gauche) 56

MUSCLES PEAUCIERS OU MUSCLES DE LA MIMIQUE

MUSCLE BUCCINATEUR

57

(musculus buccinator)

Muscle profond de la joue, situé entre les deux arcades dentaires en forme de U ouvert en avant.

Origine a ) En arrière sur le processus alvéolaire du maxillaire et de la mandibule, le long des trois dernières molaires. h) Au bord antérieur du raphé pterygo-mandibulaire. Terminaison Les fibres supérieures et inférieures s'entrecroisent au niveau de la commissure labiale et s'y insèrent ainsi qu'à la face profonde de la peau au tiers latéral du vestibule de la bouche. Innervation Rameau du muscle buccinateur branche buccale supérieure du nerf cervico-facial. Action Attire la commissure labiale en arrière, allongeant la fente buccale. Comprime la cavité propre de la bouche, s'appuie fortement sur la face latérale des molaires. Muscle aidant à la mastication et permettant le sifflement strident. Agonistes Le muscle risorius. Antagoniste Le muscle orbiculaire de la bouche.

Visage au repos

Expression

Expression Expression de satisfaction (Duchenne de Boulogne).

ÉVALUATION MUSCULAIRE Position de départ Sur un visage au repos, pousser le côté sain des lèvres par une pression digitale (faite à l'aide de deux doigts) luxant le côté sain vers l'axe « médian » du visage. Le côté sain est immobilisé mettant en position raccourcie le muscle à tester. Évaluation Demander au sujet de pincer les lèvres en comprimant les joues contre les molaires.

I Expression

Risque d'erreur La commissure des lèvres peut être attirée par le muscle risorius strictement vers l'extérieur et en arrière. Les muscles masseters peuvent donner l'illusion de la contraction.

EVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PERIPHERIQUES ET CENTRALES

Déficit S'apprécie par voie endo-buccale. Glisser l'index entre la face médiale de la joue et les deux arcades dentaires qui doivent rester en contact. La joue est flasque incapable de pouvoir se comprimer sur la face pulpaire du doigt. S'apprécie en demandant au sujet de gonfler les joues puis de les comprimer. La joue est distendue par rapport au côté sain « signe du fumeur ». Cotation 0

La contraction n'est visible ni à l'oeil nu, ni à la lumière rasante. Aucune contraction palpable par voie endobuccale. Le bol alimentaire ne peut être rassemblé au centre de la cavité propre de la bouche. Les aliments restent entre la face médiale de la joue et les arcades dentaires. Intervention impérieuse de la langue pour l'évacuation des aliments.

1

Lors de la contraction, une légère dépression se forme dans l'axe de la commissure. Les lèvres étant légèrement étirées et comprimées, une légère contraction est perçue par voie cndo-buccale. Le bol alimentaire ne peut toujours pas être rassemblé au centre de la cavité propre de la bouche, nécessitant l'intervention de la langue pour la toilette buccale.

2

La joue se comprime plus fortement sur les molaires. Contraction nettement perçue sur la pidpe de l'index, par voie endo-buccale. Le mouvement doit être exécuté cinq fois. Il s'effectue avec lenteur par rapport au côté sain et dans une amplitude incomplète. Le bol alimentaire est mieux rassemblé au centre de la cavité propre de la bouche. Il persiste cependant une légère gêne. Le sujet est capable d'émettre un sifflement strident.

3

Les lèvres se compriment plus fortement ainsi que les joues. lui fossette est plus profonde à l'extérieur de la commissure. Par voie endo-buccale, la pression de la joue est forte et résiste a Létirement que l'index lui imprime. Le mouvement doit être exécuté dix fois dans toute son amplitude, mais présente un décalage de synchronisme par rapport au côté sain. Le bol alimentaire peut être entièrement placé au centre de la cavité propre de la bouche sans avoir recours au balayage de la langue.

4

Les joues se compriment harmonieusement. Leurs fossettes sont symétriques. Le sujet peut émettre un sifflement strident. Le mouvement s'effectue de façon ample synchrone et symétrique par rapport au côté sain. Il est intégré dans la mimique globale volontaire.

Sifflement strident

Gonflement des joues

Test endo-buccal : 1 er mouvement étirement. Position de départ

I

MUSCLES PEAUCIERS OU MUSCLES DE LA MIMIQUE 66

ÉVALUATION DU TONUS

-2

Atonie

La joue se gonfle fortement à chaque expiration buccale, appelée « signe du fumeur ». La compression des lèvres étirées est impossible.

- 1 Hypotonie

La joue est moins distendue lors de l'expiration buccale. Le « signe du fumeur » est toujours existant mais dans une moindre proportion. Le sujet est incapable de pouvoir émettre un sifflement strident. La compression des lèvres est possible mais faible.

Test endo-buccal : 2 e mouvement compression. Position d'arrivée

0 Normalisation

du tonus

La compression des lèvres est possible. Le sujet est capable de comprimer ses joues et d'émettre un sifflement strident.

+ 1 Hypertonie

modérée

+ 2 Hypertonie

majeure

La commissure des lèvres, côté testé, se trouve plus attirée vers l'extérieur, allongeant légèrement la pulpe des lèvres. Le pli naso-génien est plus profond. L'hypertonie du muscle buccinateur se sent particulièrement à la palpation endo-buccale. Une légère corde médiale se situe au niveau du pli naso-génien. Elle se laisse facilement tirer.

La commissure des lèvres se trouve étirée franchement vers Lextérieur. La joue est fortement plaquée contre les dents. Le sujet en arrive à se mordre la face médiale de la joue lors de la mastication. La corde endo-buccale est très importante, entravant l'ouverture de la bouche, l ovai est dévié.

SYNCINÉSIES Le muscle étant profond, il est difficile de percevoir ses syncinésies, et de leur donner une cotation. À la palpation endo-buccale, une syncinésie irrépressible apparaît lors de la contraction du muscle orbiculaire de la bouche. Hémispasme La contraction involontaire globale du muscle buccinateur participe à l'hémispasme de la l'ace.

EVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PERIPHERIQUES ET CENTRALES

MUSCLE RISO RI US

(musculus risorius)

Muscle situé à la partie moyenne de la joue.

Origine En arrière sur les fibres aponévrotiques du muscle masseter. Terminaison À la peau de la commissure labiale. Innervation Rameau du muscle risorius branche buccale inférieure du nerf cervico-facial. Action Attire la commissure des lèvres vers l'extérieur et en arrière. Agoniste Fibres supérieures du muscle platysma homo latéral. Antagoniste Muscle orbiculaire de la bouche. Expression De marchandage. Marque l'ironie. Donne le sourire énigmatique de la «Joconde ».

ÉVALUATION MUSCULAIRE Visage au repos

Expression

Position de départ Sur un visage au repos, luxer le côté sain des lèvres à l'aide de deux doigts, le maintenir jusqu'à la zone « médiane » du visage. Le côté sain est immobilisé mettant en position raccourcie le muscle à tester. Évaluation Demander au sujet d'étirer ses lèvres vers l'extérieur et en arrière, dans le plan horizontal. Risque d'erreur La commissure des lèvres peut être attirée en haut et en arrière, signant la contraction du muscle grand zygomatique. La commissure des lèvres peut être légèrement étirée, les joues plaquées sur les molaires, signant la contraction du muscle buccinateur. La commissure des lèvres peut être attirée en bas et en arrière, signant la contraction du muscle abaisseur de l'angle de la bouche. Déficit Aucun déplacement horizontal du grain de peau au niveau de la commissure des lèvres.

MUSCLES PEAUCIERS OU MUSCLES DE LA MIMIQUE 68

Cotation 0

La contraction n'est visible ni à l'oeil nu, ni à la lumière rasante. Aucune contraction palpable en arrière du pli nasogénien dans l'axe de la commissure.

1

À la contraction, une légère mobilité horizontale du grain de peau se perçoit à l'extérieur de la commissure labiale.

2

La commissure labiale s'étire beaucoup plus nettement formant une petite ride à l'extrémité inférieure du pli naso-génien. Le mouvement doit être exécuté cinq fois. Il se fait avec lenteur par rapport au côté sain et dans une amplitude incomplète.

3

Ui commissure se mobilise plus rapidement. La fossette qui se forme dans le pli naso-génien est plus profonde. Le mouvement doit être exécuté dix fois dans toute son amplitude, mais présente un décalage de synchronisme par rapport au côté sain. II est intégré dans la mimique globale volontaire.

4

La commissure labiale s'étire harmonieusement. La fossette est symétrique par rapport au côté sain. Le mouvement s'effectue de façon ample, synchrone et symétrique. Il est intégré dans la mimique globale volontaire.

mm

Position de départ

ÉVALUATION OU TONUS

-2

Atonie

La commissure labiale est en général affaissée.

- 1 Hypotonie

La commissure labiale remonte légèrement et le pli naso-génien se reforme à sa partie inférieure.

0 Normalisation

du tonus

La commissure labiale est symétrique à celle du côté sain. Le pli naso-génien est identique.

+ 1 Hypertonie

modérée

+ 2 Hypertonie

majeure

La commissure labiale est étirée légèrement du côté testé. La fossette naso-génienne est accentuée. Les lèvres perdent de leur hauteur et sont étirées vers l'extérieur.

Atonie - 2 ( P F gauche)

La commissure labiale est nettement étirée vers l'extérieur. Le relief inférieur de la joue fait saillie, creusant très fortement la partie inférieure du pli naso-génien. Les lèvres sont très minces et étirées par rapport au côté sain.

62

SYNCINÉSIES

0 Absence de syncinésie + 1 Inhibition volontaire de la syncinésie

Llle apparaît en général lors de la contraction du muscle orbiculaire de la bouche. Le muscle risorius empêche totalement sa contraction, entraînant une asymétrie buccale. Le sujet doit ébaucher la contraction du muscle orbiculaire de la bouche et trouver la position d'équilibre entre celui-ci et le muscle risorius.

+ 2 Inhibition de la syncinésie par un maintien digital Hypertonie -I- 2 (PF gauche)

Sur une position de repos, exercer une pression digitale appliquée à l'extérieur du pli naso-génien, dirigée horizontalement vers l'axe « médian » du visage côté testé. Demander au sujet une contraction légère du muscle orbiculaire de la bouche. Retirer progressivement cette pression ; l'équilibre entre le muscle orbiculaire de la bouche et le muscle risorius doit être réalisé.

+ 3 Syncinésie

irrépressible

Le muscle risorius se contracte fortement dès l'ébauche de contraction du muscle orbiculaire de la bouche.

H é m i s p a s m e La contraction involontaire globale du muscle risorius participe à l'hémispasmc de la face.

Essai d'équilibre entre le muscle orbiculaire et le muscle risorius (PF gauche)

Syncinésie irrépressible + 3 (PF gauche)

MUSCLES PEAUCIERS OU MUSCLES DE LA MIMIQUE

63

MUSCLE ABAISSEUR DE LA LÈVRE INFÉRIEURE

(musculus depressor labii inferioris)

Muscle se situant sur le bord latéral du menton et de la lèvre inférieure.

Origine 1/3 antérieur du bord latéral de la mandibule. Terminaison À la face profonde de la peau de la lèvre inférieure. S'unit à l'autre muscle abaisseur de la lèvre inférieure sur la ligne « médiane » du visage. Innervation Rameau mentonnier, branche cervico-faciale du nerf facial. Action Attire la lèvre inférieure en bas et vers l'extérieur, éversant légèrement le bourrelet latéral de la lèvre inférieure. Agonistes Les muscles mentonnier, abaisseur de l'angle de la bouche, et platysma, homolatéraux et controlatéraux. Antagonistes Les muscles grand zygomatique et orbiculaire de la bouche, homolatéraux. Expression De l'ironie;de la moue.

ÉVALUATION MUSCULAIRE Position de départ Sur un visage au repos, maintenir en luxant la zone « médiane » mentonnière, côté non testé, en la poussant horizontalement vers l'intérieur. Évaluation Demander au sujet d'éverser et d'abaisser la lèvre inférieure du côté testé.

Expression

Risque d'erreur La commissure labiale peut être entraînée obliquement en bas et en arrière par le muscle abaisseur de l'angle de la bouche et le platysma. Le muscle mentonnier peut remonter celui-ci en éversant passivement la lèvre inférieure.

EVALUATIONDE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PERIPHERIQUES ET CENTRALES

Déficit L'ourlet de la lèvre inférieure reste immobile et ne s'éverse pas. Cotation 0

La contraction n'est visible ni à l'œil nu, ni à la lumière rasante. Aucune contraction palpable latéralement vers l'extérieur du muscle mentonnier.

1

Lors de la contraction, une légère mobilité du grain de peau se perçoit au niveau de la lèvre inférieure, en dedans de la commissure labiale.

2

La lèvre inférieure s'éverse et descend légèrement. Le mouvement doit s'effectuer cinq fois. Il se fait avec lenteur par rapport au côté sain et dans une amplitude incomplète.

3

La lèvre inférieure s'éverse plus amplement, créant une fossette latérale plus profonde qui délimite le muscle mentonnier. Le mouvement doit s'effectuer dix fois clans toute son amplitude, mais présente un décalage de synchronisme par rapport au côté sain.

4

La lèvre s'éverse harmonieusement. Les fossettes laté-l raies sont symétriques par rapport au muscle mentonnier. Le mouvement se fait de façon ample, synchrone et symétrique par rapport au côté sain. Il est intégré dam la mimique globale volontaire.

Cotation 0. Aucune contraction (PF gauche) EVALUATION DU TONUS Il est difficile de pouvoir l'évaluer, car c'est un petit muscle dont la tonicité est masquée par celle des autres (muscles abaisseur de l'angle de la bouche et mentonnier, homolaté-, raux) SYNCINÉSIES La syncinésie est rare. Hémispasme Rare.

Cotation 2. Eversement et descente de la lèvre inférieure (PF gauche)

MUSCLES PEAUCIERS OU MUSCLES DE LA MIMIQUE 72

MUSCLE MENTONNIER

(musculus mentalis)

Petit muscle situé de part et d'autre de la ligne « médiane » du visage entre les muscles abaisseurs de la lèvre inférieure. Il est également appelé muscle transverse du menton

(transversus

menti).

Origine Saillies alvéolaires des deux incisive et canine inférieures. Terminaison En forme de houppe à la face profonde de la peau du menton. Innervation Rameau mentonnier de la branche cervicolaciale du nerf facial. Action Élève le menton puis la lèvre inférieure. Agonistes Muscles abaisseurs de la lèvre inférieure homo et controlatéraux, muscle mentonnier controlatéral. Antagonistes Muscles abaisseurs de l'angle de la bouche et muscles platysmas homo et controlatéraux. Expression Exprime le doute, l'indécision et la bouderie.

Visage au repos

Expression

ÉVALUATION MUSCULAIRE Position de départ Sur un visage au repos, maintenir en luxant la zone « médiane » du visage en poussant le muscle mentonnier sain par une pression digitale transversale. Évaluation Demander au sujet de remonter son menton vers la lèvre inférieure en le propulsant vers le haut. Risque d'erreur Le mouvement peut être ébauché partiellement par le muscle abaisseur de la lèvre inférieure.

EVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PERIPHERIQUES ET CENTRALES

Déficit Le relief musculaire du menton s'efface. Le muscle mentonnier sain entraîne l'autre. Cotation

Position de départ

0

Lt contraction n'est visible ni à l'oeil nu ni à la lumière I rasante. Aucune contraction palpable sur la partie antérieure du menton près de l'axe « médian » du visage.

1

Lors de la contraction, une légère dépression se forme ! très près de l'axe « médian » du menton.

2

Le menton se déprime latéralement. La contraction est nettement perçue sous le doigt. La lèvre inférieure s'élève. Le mouvement doit être exécuté cinq fois. Il s'effectue avec lenteur par rapport au côté sain et dans une amplitude incomplète.

3

Le menton remonte plus nettement ainsi que la lèvre I inférieure. Le pli supra-mentonnier est plus profond. Le I mouvement doit être répété dix fois dans toute son amplitude, mais présente un décalage de synchronisme par rapport au côté sain.

4

Le menton remonte harmonieusement. Le mouvement s'effectue de façon ample, synchrone et symétrique par rapport au côté sain. Il est intégré dans la mimique globale volontaire.

I I I I

ÉVALUATION DU TONUS

-2

Atonie

Le relief musculaire para-médian côté testé est effacé.Il L est dévié, attiré par le muscle mentonnier sain. La ride I supra-mentonnière, rencontrée fréquemment chez les L hommes, a disparu.

- 1 Hypotonie

Le relief musculaire para-médian côté testé devient plus saillant, moins attiré par le muscle mentonnier. La ride mentonnière commence à se former.

0 Normalisation

du tonus

-1- 1 Hypertonie

modérée

La ride supra-mentonnière est recreusée. Chez certains sujets, un pli vertical individualise les deux muscles mentonniers.

Cotation 0. Aucune contraction (PF gauche)

Le muscle mentonnier remonte légèrement formant des dépressions mouchetées à la partie inférieure du I muscle mentonnier.

MUSCLES PEAUCIERS OU MUSCLES DE LA MIMIQUE

+ 2 Hypertonic

67

majeure

Le muscle mentonnier, côté testé, est remonté entraînant celui du côté sain. La ride supra-mentonnière est très profonde. La masse musculaire du muscle mentonnier est très saillante, le relief mentonnier est asymétrique.

SYNCINÉSIES Les syncinésies apparaissent à la motilité des lèvres.

0 Absence de syncinésie Cotation 3. Pli mentonnier (PF droite)

+ 1 Inhibition volontaire de la syncinésie : impossible. + 2 Inhibition de la syncinésie par une pression digitale : impossible.

+ 3 Syncinésie

irrépressible

Le muscle mentonnier se contracte fortement dès la motilité des lèvres.

H é m i s p a s m e Le muscle mentonnier participe à l'hémispasme de la face.

Normalisation du tonus : 0 (PF droite)

Syncinésie irrépressible : + 3 (PF gauche)

EVALUATIONDE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PERIPHERIQUES ET CENTRALES

MUSCLE ABAISSEUR DE L'ANGLE DE LA BOUCHE

(musculus depressor anguli oris)

Muscle triangulaire, large et aplati, allant de la mandibule à la commissure des lèvres.

Origine En dessous du muscle abaisseur de la lèvre inférieure, sur la partie antérieure de la ligne de la mandibule. Terminaison a ) A la commissure labiale, ses fibres s'entrecroisent en superficie, avec celles des muscles zygomatiques. b ) Ses fibres profondes avec les fibres du muscle buccinate ur. c ) Quelques fois, ses fibres remontent jusqu'au cartilage de l'aile du nez. Innervation Rameau mentonnier de la branche cervico faciale du nerf facial. Action Attire la commissure de la lèvre en bas et vers l'extérieur. Agonistes Les muscles platysma et abaisseur de la lèvre inférieure. Antagonistes Les muscles orbiculaire de la bouche et zygomatiques. Visage au repos

Expression

Expression Celle de l'effroi, du sanglot, du pleur profond.

EVALUATION MUSCULAIRE Position de départ Sur un visage au repos, maintenir en luxant la zone du visage, au niveau du menton, par une pression digitale, la plus proche de l'axe « médian » du visage.

Expression

Évaluation Demander au sujet d'abaisser la commissure labiale en bas et vers l'extérieur. Le mouvement doit être modulé de telle façon à ce que le muscle platysma n'entre pas en action.

MUSCLES PEAUCIERS OU MUSCLES DE LA MIMIQUE 76

Risque d'erreur Attraction de la commissure par le muscle platysma homolatéral. Abaissement de la commissure par le muscle abaisseur de la lèvre inférieure. Déficit La commissure labiale ne peut se diriger vers le bas. Cotation 0

La contraction n'est visible ni à l'œil nu ni à la lumière rasante. Aucune contraction palpable en bas et vers l'extérieur de la commissure labiale.

1

Lors de la contraction, une légère mobilité du grain de peau se perçoit à la partie inférieure de la commissure labiale. L'extrémité du charnu de la lèvre s'abaisse, augmentant la hauteur de la pulpe de la lèvre inférieure.

2

La commissure de la lèvre s'abaisse plus nettement, de légères rides peuvent apparaître en bas de la mandibule. Le mouvement doit s'effectuer cinq fois. Il se fait avec lenteur par rapport au côté sain et dans une amplitude incomplète.

3

La commissure de la lèvre descend franchement et plus rapidement. Le mouvement doit être répété dix fois dans toute son amplitude, mais présente un décalage de synchronisme par rapport au côté sain.

4

Les commissures des lèvres descendent harmonieusement. Le mouvement se fait de façon ample, synchrone et symétrique par rapport au côté sain. Il est intégré clans la mimique globale volontaire.

Position de départ

Position d'arrivée

ÉVALUATION DU TONUS Sa tonicité est masquée par celle des fibres moyennes du muscle platysma. Il est difficile de pouvoir l'évaluer. SYNCINÉSIES Cotation 0. Déficit ( P F gauche)

La syncinésie et l ' h é m i s p a s m e sont rares et associés à ceux du muscle platysma.

restent

EVALUATIONDE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PERIPHERIQUES ET CENTRALES

MUSCLE PLATYSMA

(musculusPlatysma)

Grand muscle plat et mince, allant du thorax (face antérieure) à la mandibule et à la joue.

Origine Par des fibres charnues à la face profonde de la peau, qui recouvrent l'acromion, les régions deltoïdienne et claviculaiit ainsi que le muscle grand pectoral. Terminaison

• Les fibres

antérieures

s'entrecroisent avec les fibres opposées et se dirigent vers la peau de la protubérance mentonnière. se terminent d'une part sur le bord inférieur de la mandibule et d'autre part s'entrecroisent avec les fibres du muscle abaisseur de l'angle de la bouche et du muscle abaisseur de la lèvre inférieure. ou latérales se continuent avec les fibres charnues du muscle abaisseur de l'angle de la bouche, d'autres vont directement à la face profonde de la peau de la commissure labiale et de la joue.

• Les fibres moyennes

• Les fibres postérieures

Innervation Rameau du muscle platysma venant de la branche cervico-faciale du nerf facial. Action Attire la peau du menton en bas, abaisse la commissure labiale, tend transversalement la peau du cou et la remonte. Agonistes Les muscles abaisseur de l'angle de la bouche et abaisseur de la lèvre inférieure. Antagoniste Le muscle orbiculaire de la bouche. Expression Celle de la torture, de la terreur, de la douleur, de l'effroi.

ÉVALUATION MUSCULAIRE Position de départ Sur un visage au repos, maintenir h zone « médiane » du visage par une pression digitale, côté] non teste, au niveau du menton. Luxer le côté sain, mettant en position courte le muscle abaisseur de l'angle de la bouche, position favorisant la contraction du muscle platysma. Évaluation Demander au sujet de descendre au mieux la commissure labiale en bas et vers l'extérieur. Risque d'erreur Aucun. Expression

Deficit La peau du cou reste immobile et ne se tend pas. Aucune augmentation du diamètre transversal du cou.

MUSCLES PEAUCIERS OU MUSCLES DE LA MIMIQUE

71

Cotation

Position de départ

0

La contraction n'est visible ni à l'oeil nu, ni à la lumière rasante. Aucune contraction palpable en dessous du muscle abaisseur de l'angle de la bouche à la partie inférieure de la mandibule.

1

Lors de la contraction, une légère mobilité du grain de peau se perçoit à la partie inféro-latéralc du cou.

2

La peau du cou s'élève plus nettement. Certaines fibres antérieures moyennes ou inférieures peuvent faire saillie sous la peau. Le mouvement doit être effectué cinq fois. Il s'effectue avec lenteur par rapport au côté sain et dans une amplitude incomplète. Le diamètre transversal du cou augmente. Les fibres musculaires sont beaucoup plus saillantes. Le mouvement doit être répété dix fois dans toute son amplitude, mais présente un décalage de synchronisme par rapport au côté sain. Les fibres musculaires font de véritables cordes s'individualisant, soulevant la peau du cou. Le mouvement se fait de façon ample, synchrone et symétrique par rapport au côté sain. Il est intégré dans la mimique globale volontaire.

ÉVALUATION DU TONUS

Position d'arrivée

Sa tonicité est difficile à évaluer car c'est un muscle en forme de nappe. Seule sa possibilité de contraction peut être signifiée.

SYNCINÉSIES La syncinésie et l ' h é m i s p a s m e sont rares et restent associés à ceux du muscle abaisseur de l'angle de la bouche.

Cotation 0. Déficit ( P F gauche)

Cotation 4

2

ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PÉRIPHÉRIQUES ET CENTRALES

MUSCLE ORBICULAIRE DE LA BOUCHE

(musculus orbikularis oris)

Muscle en forme d'ellipse, constricteur principal, occupant l'épaisseur des deux lèvres. Il comprend deux parties: - la partie marginale (périphérique),supérieure et inférieure; - la partie labiale (centrale), supérieure et inférieure.

A. La p a r t i e m a r g i n a l e Composées de fibres extrinsèques et de fibres intrinsèques.

1. Les fibres

extrinsèques

2. Les fibres

intrinsèques

Sont formées par les fibres terminales des muscles abaisseur de l'angle de la bouche, buccinateur et élévateur de l'angle de la bouche essentiellement, et de tous les muscles péri-buccaux.

Font partie des muscles incisifs, deux pour chaque lèvre. a ) Les incisifs supérieurs, qui s'insèrent en dedans au niveau de la fossette du muscle abaisseur du septum nasal. h) Les incisifs inférieurs qui s'insèrent en dedans, sur la saillie alvéolaire de la canine inférieure. Ces deux incisifs s'insèrent en dehors à la peau de la commissure labiale.

Partie marginale

Visage au repos

Expression

B. La p a r t i e labiale Ses fibres suivent le bord libre < lèvres, se mélangent avec les fibres du muscle compresseur de la bouche. Innervation • Pour la lèvre supérieure, rameau buccal supérieur venant de la branche ccrvico-faciale du nerf facial. • Pour la lèvre inférieure, rameau buccal inférieur venant de la branche cervico-faciale du nerf facial. Agoniste Muscle compresseur de la bouche. Antagonistes Les muscles élévateur de l'angle de la bouche, élévateur des lèvres, zygomatiques, risorius, abaisseur de l'angle de la bouche, abaisseur de la lèvre inférieure, mentonnier, et platysma. Tous ces muscles sont dilatateurs de la bouche en particulier le muscle risorius. Action Rapproche et comprime les lèvres. Expression Exprime la réserve.

Expression

MUSCLES PEAUCIERS OU MUSCLES DE LA MIMIQUE 80

ÉVALUATION MUSCULAIRE Position de départ Sur un visage au repos, maintenir en luxant la zone « médiane » du visage. Exercer une pression digitale, au-dessus et au-dessous des lèvres supérieure et inférieure, mettant le côté sain vers le côté pathologique. Évaluation Demander au sujet de rapprocher ses lèvres en les comprimant : bouche « en cul-de-poule ». Risque d'erreur Aucun Position de départ

Déficit La commissure labiale reste immobile du côté testé. Elle ne se rapproche pas de l'axe de symétrie. Cotation 0

La contraction n'est visible ni à l'œil nu, ni à la lumière rasante. Aucune contraction palpable sur la pulpe de la lèvre supérieure ou inférieure ou sur les deux.

1

Lors de la contraction, la commissure présente une légère mobilité et se rapproche de l'axe « médian ». La pulpe de la lèvre supérieure ou inférieure augmente légèrement de volume, tandis que l'axe horizontal se rétrécit.

2

La commissure de la lèvre se rapproche de l'axe « médian » de la bouche. Les rides qui bordent l'ourlet de la lèvre supérieure ou inférieure se creusent plus fortement. Le mouvement doit s'effectuer cinq fois. Il se fait avec lenteur par rapport au côté sain et dans une amplitude incomplète.

3

La commissure se rapproche nettement de l'axe « médian » du visage. La pidpe des lèvres devient plus volumineuse au niveau de la lèvre supérieure ou inférieure. Le mouvement doit être répété dix fois dans toute son amplitude, mais présente un décalage de synchronisme par rapport au côté sain.

4

Les lèvres supérieure et inférieure se mobilisent harmonieusement. Le mouvement s'effectue de façon ample, synchrone et symétrique par rapport au côté sain. II est intégré dans la mimique globale volontaire.

Position d'arrivée

Cotation 0. Déficit ( P F gauche)

EVALUATIONDE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PERIPHERIQUES ET CENTRALES

ÉVALUATION DU TONUS

-2

Atonie

Le relief musculaire de la pulpe des lèvres est diminue. Les lèvres semblent avalées par rapport au côté sain. La commissure labiale est plus éloignée de l'axe « médian» du visage.

- 1 Hypotonie

Le relief musculaire devient plus proéminent. La commissure est moins éloignée de l'axe « médian » du visage. La hauteur de la pulpe labiale devient plus importante.

Cotation 2. M. orbiculaire de la bouche, partie supérieure (PF droite). Cotation t. M. orbiculaire de la bouche, partie inférieure.

0 Normalisation

du tonus

Le relief buccal est symétrique par rapport au côté sain.

+ 1 Hypertonie

modérée

+ 2 Hypertonie

majeure

Jamais rencontrée, compte tenu du nombre de muscles antagonistes.

Jamais rencontrée.

SYNCINÉSIES Les syncinésies et l ' h é m i s p a s m e du muscle orbiculaire de la bouche sont inexistants.

Cotation 2. M. orbiculaire de la bouche, partie supérieure (PF gauche). Cotation 3. M. orbiculaire de la bouche, partie inférieure.

Cotation 4. M. orbiculaire de la bouche, partie supérieure (PF droite). M. orbiculaire de la bouche, partie inférieure.

MUSCLES PEAUCIERS OU MUSCLES DE LA MIMIQUE

75

MUSCLE COMPRESSEUR DE LA BOUCHE (compressor oris) Nom donné aux fibres musculaires bordant la fente buccale. Ses fibres se mélangent avec le muscle orbiculaire interne de la bouche. Muscle particulièrement développé chez le nourrisson (succion).

Action Compression des lèvres d'avant en arrière.Travaille en synchrone avec les muscles orbiculaire de la bouche, buccinateur. masseters et les muscles de la langue. Succion. Innervation Identique à celle du muscle orbiculaire de la bouche. Expression Celle de savourer. Cotation L'examinateur notera la possibilité au non de la tétée, de la succion.

Action

CHAPITRE

3

Muscles déplaçant les organes des cavités de la face

78

ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PÉRIPHÉRIQUES ET CENTRALES

M. élévateur de la paupière supérieure

Sac lacrymal

Tarse supérieur Tarse inférieur Septum orbitaire

M u s c l e é l é v a t e u r d e la p a u p i è r e s u p é r i e u r e

M. élévateur de la paupière supérieure

M. oblique supérieur M. droit supérieur Anneau tendineux commun

M. droit médial

M. droit latéral M. droit inférieur M. oblique inférieur

M u s c l e s du b u l b e o c u l a i r e

• MUSCLES DÉPLAÇANT LES ORGANES DES CAVITÉS DE LA FACE

79

MUSCLES MOTEURS DES YEUX Ces muscles interviennent clans les mouvements conjugués correspondant aux six directions principales du regard. Ils sont au nombre de six, tous innervés par le nerí oculo-moteur (III), sauf deux : 1. le muscle oblique supérieur innervé par le nerf trochléaire (IV) ; 2. le muscle droit latéral innervé par le nerf abducens (VI). Tous ces muscles permettent de mobiliser les bulbes oculaires, agrandissant le champ visuel sans bouger la tête. Pour chaque mouvement, il y a participation de deux muscles. Chaque oeil possède quatre muscles droits et deux muscles obliques.

MUSCLE DROIT SUPERIEUR

(musculus redus superior) Muscle aplati rubané. Origine Sommet de la cavité orbitaire (tendon commun aux autres muscles droits: l'anneau tendineux commun). Terminaison À 8 mm dans la sclérotique en arrière de la cornée. Innervation Nerf oculo-moteur (III). Action La cornée se dirige en haut et légèrement vers l'intérieur.

MUSCLE DROIT INFERIEUR

(musculus rectus inferior) li

Origine À la partie inférieure de l'anneau tendineux commun. Terminaison À 6 mm dans la sclérotique en arrière de la cornée. Innervation Nerf oculo-moteur (III). Action La cornée se dirige en bas et légèrement vers l'intérieur.

80

ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PÉRIPHÉRIQUES ET CENTRALES

MUSCLE DROIT MÉDIAL

(musculus rectus medialis) Origine À la partie médiale de l'anneau ten neux commun. T e r m i n a i s o n À 5 mm dans la sclérotique a arrière de la cornée. I n n e r v a t i o n Nerf oculo-moteur ( I I I ) . Action La c o r n é e se dirige vers l'intérieur.

MUSCLE DROIT LATÉRAL

(musculus rectus lateralis) Origine À la partie latérale de l'anneau te neux commun. T e r m i n a i s o n À 7 mm dans la sclérotique sur h face latérale du bulbe oculaire en arrière de lac née. I n n e r v a t i o n Nerf abducens (VI). Action La c o r n é e se porte vers l'extérieur.

MUSCLE OBLIQUE SUPÉRIEUR

(musculus oblicus superior) Origine Nait de l'anneau tendineux commun a partie supéro-interne du foramen optique. T e r m i n a i s o n Après être passé dans sa poulie dt reflexion (trochlée) se dirige en arrière et v l'extérieur pour se terminer à la partie post' supéro-latérale du bulbe oculaire. I n n e r v a t i o n Nerf trochléaire (TV). Action Attire en avant, en bas et vers le dedans bulbe oculaire.

• MUSCLES DÉPLAÇANT LES ORGANES DES CAVITÉS DE LA FACE

81

MUSCLE OBLIQUE INFÉRIEUR

(musculus oblicus inferior)

Origine En arrière et vers l'extérieur du foramen lacrymo-nasal (orifice supérieur). Terminaison Après être passé en arrière et vers l'extérieur, en contournant le bulbe oculaire en dessous, se termine à la face postéro-inféro-latérale du bulbe oculaire. Innervation Nerf oculo-moteur (III). Action Attire en haut, en avant et vers l'intérieur le bulbe oculaire.

EVALUATIONDE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PERIPHERIQUES ET CENTRALES

MUSCLES MOBILISANT LA LANGUE La langue est une masse charnue, mobile, comblant la cavité propre de la bouche en s ' appuyant contn le palais quand la bouche est fermée. C'est l'organe essentiel du goût et de la parole, jouant un grand rôle dans la succion, la mastication] l'insalivatiôn, la confection du bol alimentaire, la déglutition, la phonation et la préhension. Composée de dix-sept muscles: huit paires symétriques, un impair transversal et superficiel. Ils sontI recouverts par une muqueuse (prolongement de la muqueuse buccale formant à la partie inférieureik la langue un repli ou frein de la langue). Cette muqueuse recouvrant la partie supérieure de la langue possède des papilles tactiles et gustativo La grande variété des mouvements de la langue est sous la dépendance du nerf hypoglosse (XII) tandis que sa sensibilité gustative est sous la dépendance du nerf glosso-pharyngien (IX) et sa sensibilité tac I tile sous la dépendance du nerf lingual (branche du VII).

Palato-glosse Lingual supérieur

Stylo-hyoïdien

Tranverse de la langue Lingual inférieur m. longitudinal inférieur

Hyo-glosse

Génio-glosse Os-hyoïde

Génio-hyoïdien Muscles de la langue. Vue en coupe sagittale

M. styloglosse M. longitudinal inférieur M. génioglosse M. longitudinal inférieur M. mylo-hyoïdien M. digastrique M. génio-hyoïdien Coupe frontale d e la langue, partie m o y e n n e

• MUSCLES DÉPLAÇANT LES ORGANES DES CAVITÉS DE LA FACE

MUSCLE G É N I O G L O S S E

83

(musculus genioglossus)

Se trouve de part et d'autre de la ligne médiane sagittale au centre de la langue formant le septum lingual avec son homologue. Origine Processus géni-supérieur Terminaison Ses fibres supérieures forment l'apex de la langue. se>fibresmoyennes s'avancent vers la muqueuse dorsale de la langue. Sesfibresinférieures se terminent sur le corps de l'os hyoïde (bord supérieur). Innervation Le nerf hypoglosse (XII). Action Abaisse et attire la langue en avant en rétractant l'apex de la langue en arrière, élève l'os hyoïde.

MUSCLE H Y O G L O S S E

(musculus hyoglossus)

Muscle se trouvant latéralement et postérieurement par rapport au muscle génioglosse. Origine Grande corne de l'os hyoïde. Terminaison Bord latéral de la langue ou il s'épanouit en éventail. Innervation Le nerf hypoglosse (XII) Action Abaisse et rétracte la langue.

MUSCLE S T Y L O G L O S S E Muscle se trouvant

(musculus styloglossus)

l'extérieur du muscle hyoglosse.

Origine Processus styloïde Terminaison Bord latéral de la langue. Forme avec les fibres du muscle hyoglosse, qu'il rejoint, le bord latéral de la langue. Innervation Le nerf glosso-pharyngien (IX) Action Élève la racine de la langue et l'élargit.

MUSCLE LONGITUDINAL INFÉRIEUR DE LA LANGUE

(musculus longituclinalis linguae inferior) Muscle latéral intrinsèque se trouvant dans un plan sagittal. Origine Petite corne de l'os hyoïde. Terminaison Apex de la langue. Innervation Le nerf hypoglosse (XII)

Action Rétracte la langue tout en retournant son apex vers le bas.

84

ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PÉRIPHÉRIQUES ET CENTRALES

MUSCLE PHARYNGOGLOSSE

(musculus pharyngoglossus) Muscle intrinsèque se situant en bas et latéralement au muscle génioglosse. Origine Fibres supérieures du pharynx. C'est un des chefs du muscle constricteur du pharynx. Terminaison Bord latéral de la langue, fibres confondues avec le muscle styloglosse. Innervation Par le nerf glosso-pharyngien (IX) et par le nerf vague (X). Action Aplatit et élargit la langue.

MUSCLE PALATOGLOSSE

(musculuspalatoglossus)

Muscle latéral. Origine Dans le voile du palais (palais mou), face inférieure de l'aponévrose du palais. Terminaison Dans la langue par des fibres longitudinales et transversales, se mélangeant avec les fibres supérieures du muscle styloglosse. Action Rétracte la langue en haut et en arrière, rétrécissant l'isthme du gosier. Innervation Le nerf hypoglosse (XII)

MUSCLE AMYGDALOGLOSSE ou MUSCLE TONSILLAIRE

(musculus amygdaloglossus)

Muscle se trouvant dans un plan sagittal. Muscle inconstant. Origine Face latérale de la capsule tonsillaire. Terminaison Pénètre dans l'épaisseur de la langue. Innervation Le nerf hypoglosse (XII). Action Élève la racine de la langue.

MUSCLE TRANSVERSE & VERTICAL DE LA LANGUE

(musculus transversus linguae)

Muscle transversal et vertical traversant les muscles génioglosse, longitudinal inférieur, hyoglosse et stylogl' Origine Face latérale du septum lingual. Terminaison Face profonde de la muqueuse du bord latéral de la langue. Innervation Le nerf hypoglosse (XII). Action Allonge et rétrécit la langue.

• MUSCLES DÉPLAÇANT LES ORGANES DES CAVITÉS DE LA FACE

85

MUSCLE LONGITUDINAL SUPÉRIEUR DE LA LANGUE

(musculus longitudinalis linguae superior)

Muscle impair se situant en dessous de la muqueuse linguale; recouvre toute la face dorsale de la langue. Origine Par trois chefs : 1. petite corne de l'os hyoïde (par ses chefs latéraux), 1. épiglotte et repli glossoépiglottique médian (par son c h e f médian). Terminaison Face profonde de la muqueuse linguale. Innervation Le nerf hypoglosse (XII) Action Relève l'apex et les bords de la langue, rétracte la langue.

Langue M. longitudinal inférieur M. génio-hyoïdien M. mylo-hyoïdien M. digastrique Coupe frontale de la langue partie antérieure

M. septum lingual

M. longitudinal supérieur M. palatoglosse

M. pharyngoglosse

M. styloglosse

M. longitudinal^^ inférieur Os hyoïde

|(

\J

W

x

M. hyoglosse

I

m

M. mylo-hyoïdien

M. génioglosse

Coupe frontale de la langue paitie postérieure

EVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PERIPHERIQUES ET CENTRALES

BILAN DES MUSCLES DE LA LANGUE L'évaluation des différents muscles esi effectuée a partir des mouvements globaux de la langue,à savoir:| - se projeter vers l'extérieur, tirer la langue (protraction) ; - se rentrer vers l'intérieur (rétraction) ; - s'épaissir, s'amincir, s'allonger, se porter à droite, a gauche ; - se creuser en gouttière ou se bomber en clos d'âne.

Protraction

Rétraction

Élévation de l'apex de la langue

Rétraction de la langue et élévation de sa racine

Latéralité gauche

Langue en gouttière

•

MUSCLES DÉPLAÇANT LES ORGANES DES CAVITÉS DE LA FACE

MUSCLES AURICULAIRES (musculi

87

auricularis) M. auriculaire supérieur

M. auriculaire

M. auriculaire antérieur

M. masséter superficiel

M. occipital

Sont au nombre de trois et sont extrinsèques (mobilisant l'oreille externe). Muscles peu développés chez l'être humain, seuls certains sujets sont capables de pouvoir bouger leur auriculeet spécifiquement vers l'arrière. Ces muscles sont :

(musculus auricularis anlerior)

Le muscle auriculaire a n t é r i e u r : situé en avant de l'auricule, nait de la galéa aponévrotique, se termine sur la branche de l'hélix et sur le bord antérieur de la conque.

(musculus auricularis superior)

Le muscle auriculaire s u p é r i e u r : situé en haut de l'auricule, s'attache à la galéa aponévrotique et se termine sur la convexité de la face interne de l'auricule correspondant à la fossette de l'anthélix.

(musculus auricularis posterior)

Le muscle auriculaire p o s t é r i e u r : s'insère sur le processus mastoïde à sa base en dessous et en dehors des insertions du muscle occipital, se termine sur la convexité de la conque de l'auricule. Innervation Branche postérieure auriculaire du V I I .

CHAPITRE

4

Muscles mobilisant la mandibule

EVALUATIONDE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PERIPHERIQUES ET CENTRALES

MUSCLES PTÉRYGOÏDIENS

M. ptérygoïdien médial V u e postérieure

M. ptérygoïdien latéral

M. ptérygoïdien médial

V u e latérale

MUSCLES MOBILISANT LA MANDIBULE

91

MUSCLES MASTICATEURS Sont au nombre de quatre: muscle masseter; muscle temporal ; muscle ptérygoïdien externe et muscle ptérygoïdien interne.

MUSCLE MASSÉTER

(musculus

masseter)

Muscle épais et c o u r t , c o m p r e n d trois c h e f s : - deux principaux : superficiel, moyen ou intermédiaire, - un accessoire profond (inconstant).

CHEF SUPERFICIEL

Origine 3 / 4 antérieurs du bord inférieur de l'arcade zygomatique de l'os maxillaire. T e r m i n a i s o n Face latérale, angle de la mandibule postérieure.

M. masséter faisceau superficiel

I n n e r v a t i o n Rameau massetérin, nerf mandibulaire inférieur venant de la branche du trijumeau.

CHEF MOYEN OU INTERMÉDIAIRE

Origine 1/3 postérieur du bord inférieur de l'arcade zygomatique face médiale. T e r m i n a i s o n 1/2 supérieure de la face latérale de la branche mandibulaire. I n n e r v a t i o n Identique à celle du c h e f superficiel. Agonistes I.es muscles temporal et ptérygoïdiens internes homo et controlatéraux. Antagonistes Les muscles ptérygoïdiens externes et suprahyoïdiens. Action bilatérale

Action Élève la mandibule contre l'os maxillaire. Serre unilatéralement ou bilatéralement très fortement la mandibule contre l'os maxillaire. Aide à la mastication et à la phonation. MUSCLE T E M P O R A L

(musculus

temporalis)

Muscle en forme d'éventail, large et plat. Origine Fn haut sur presque toute la fosse temporale et sur la face latérale de l'aile de l'os sphénoïde. Terminaison Par un tendon très puissant sur toutes les faces du processus coronoïde. I n n e r v a t i o n Branches temporales profondes de la branche maxillaire du trijumeau. Action Participe à la mastication en rétropulsant la mandibule par ses libres postérieures.

EVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PERIPHERIQUES ET CENTRALES

MUSCLE PTERYGOÏDIEN LATERAL

(musculus pterygoïdeus lateralis)

Muscle latéral court, formé de deux chefs supérieur et infé rieur. Origine a ) Chef supérieur: face latérale de la grande aile de l'os sphénoïde et crête sphéno-temporale. b) Chef inférieur : lame latérale du processus ptérygoïde.

M. ptérygoïdien latéral : action unilatérale de diduction de l'os maxillaire

Terminaison a ) Fossette antéro-médiale du col du processus condylairc de la mandibule. b ) Bord antérieur du fïbro-cartilage de l'articulation tera poro-maxillaire. Innervation Nerf du ptérygoïdien latéral, branche mandib laire du nerf trijumeau. Agoniste Muscle masséter. Antagonistes Muscle ptérygoïdien médial et muscles supra et infra hyoïdiens. Action Déplace la mandibule latéralement (diduction mandibulaire). Rôle dans la mastication et dans la phonation Action bilatérale Propulsion de la mandibule.

M • P É k

M. ptérygoïdien latéral : action bilatérale de propulsion de la mandibule

MUSCLE PTERYGOÏDIEN MEDIAL

(musculus pterygoïdeus

medialis)

Muscle masticateur le plus profond. Origine Lame médiale ptérygoïdienne. Terminaison À la face médiale de l'angle de la mandibule Innervation La même que celle du muscle ptérygoïdim latéral. Agonistes Les muscles masséter, temporal et ptérygoïdicî latéral. Antagonistes Les muscles supra-hyoïdien et infra-hyoïdien Action • Rétropulsion de la mandibule. • Elévateur de la mandibule.

M. ptérygoïdien médial : action de rétropulsion de la mandibule

MUSCLES MOBILISANT LA MANDIBULE 99

BILAN GLOBAL DES MUSCLES MASTICATEURS Les mouvements se font autour des deux processus condylaires.

ÉLÉVATION DE LA M A N D I B U L E Muscles masseters, temporaux, et ptérygoïdiens internes. Bilan 0

Impossibilité d'élévation. En dehors de toutes atteintes osseuses ou de luxation de la mandibule. Cas de myasthénie, chute de la mandibule avec impossibilité de pouvoir la relever. Aucune contraction palpable à la partie latérale de la face, au niveau des muscles masseters. Aucune contraction palpable par voie endobuccale près de l'angle médial formé par les deux arcades dentaires.

Serrage m a x i m u m unilatéral

1

Mouvement pouvant s'effectuer cinq fois sans force dans une amplitude incomplète (le contact entre l'os maxillaire et la mandibule ne pouvant être réalisé), la distance est mesurée avec un pied à coulisse, entre les incisives centrales supérieures et inférieures.

2

Mouvement pouvant s'effectuer cinq ibis dans une amplitude complète.

3

Mouvement pouvant être réalisé dix fois avec un maintien de serrage de deux secondes entre les dents supérieures et inférieures.

4

Mouvement se faisant dans toute son amplitude avec possibilité de serrage dentaire puissant. (Contrôle de serrage par un abaisse-langue que l'examinateur tire. Les côtés droit et gauche sont testés séparément puis simultanément).

ABAISSEMENT DE LA M A N D I B U L E

Béance (ouvrir la bouche, dire « a »)

Action • Des muscles ptérygoïdiens externes et des ventres antérieurs des muscles supra-hyoïdiens. • Des muscles mylo-hyoïdiens (après avoir élevé l'os hyoïde et la langue). • Des muscles génio-hyoïdiens (action identique aux muscles mylo-hyoïdiens). L'abaissement peut être actif ou passif.

EVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PERIPHERIQUES ET CENTRALES

Bilan L'examinateur met une résistance sous la mandibule et demande au sujet de l'abaisser. Suivant la résistance vais eue, la force du muscle est c o t é e : faible, moyenne ou forte. L'ouverture mandibulaire se mesure en mm. Elle est environ de 10 mm au niveau du sillon interincisif supérieur et inférieur. NB: marquer la déviation latérale éventuelle de la mandibule.

MOUVEMENT DE PROPULSION DE LA M A N D I B U L E Contraction simultanée des muscles ptérygoïdiens externes et chef supérieur des muscles masseters. Bilan Possibilité ou non de pouvoir propulser la mandibule. L'amplitude peut être variable, en général de 3 à 4 mm en dehors de toutes atteintes osseuses; mesure prise entre les incisives supérieures et inférieures.

M O U V E M E N T DE RETROPULSION DE LA M A N D I B U L E Contraction des fibres postérieures des muscles temporaux, ptérygoïdiens internes et des muscles supra et infra hyoïdiens. Bilan Possibilité ou non de pouvoir pousser les doigts de l'examinateur situés derrière la branche mandibulaire. L'amplitude du mouvement est infime: 1 à 2 mm. MOUVEMENT DE DIDUCTION OU DE LATERALITE DE LA M A N D I B U L E Contraction d'un muscle ptérygoïdien externe (celui du côté opposé au mouvement.) Bilan Possibilité au non de pouvoir diducter la mandibule. À comparer avec l'autre côté, l'amplitude du mouvement oscille entre H à 11 mm par rapport au sillon interincisif supérieur.

MOUVEMENT DE CIRCUMDUCTION Résultat de la conjugaison des autres mouvements.

EXPRESSION DES MUSCLES MASTICATEURS lài position de fermeture forcée des arcades dentaires, exprime la rage avec la participation du muscle platysma.

Mouvement de diduction

MUSCLES MOBILISANT LA MANDIBULE

NOTES

EVALUATIONDE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PERIPHERIQUES ET CENTRALES

(musculi byoïdei)

MUSCLES HYOÏDIENS (SUPRA- ET INFRA-HYOÏDIENS)

Muscle stylo-hyoï

Muscle génio-hyoïdien Muscle digastrique

Muscle mylo-hyoïdien

Muscle omo-hyoïdien ventre antérieur

Muscle sterno-hyoïdien

Muscle omo-hyoïdien ventre postérieur

Processus transverse de la 6e vertèbre cervicale

Muscle sterno-déido hyoïdien Muscle sterno-thyroïdien

t,

Chef sterno-occipital du muscle sterno-déidomastoïdien

è #

MUSCLES MOBILISANT LA MANDIBULE 103

Ces muscles font la jonction antérieure entre la tête et le thorax. ILs se situent a la partie supérieure et inférieure de l ' o s hyoïde. L'os hyoïde est très mobile de par ses attaches musculaires et tendineuses. Il se situe au niveau de C4. Ces muscles sont cités, mais les bilans analytiques sont irréalisables en-dehors de toute pathologie. Seule la recherche de leur présence peut être signifiée, ainsi que la mobilité active de l'os hyoïde.

MUSCLES SUPRA-HYOÏDIENS

(musculi suprabyoïdei)

Muscles situés antérieurement et sous-cutanés au niveau du cou, au-dessus de l'os hyoïde. Us sont pairs et au nombre de quatre : - le muscle mylo-hyoïdien, - le muscle génio-hyoïdien, - le muscle digastrique, - le muscle stylo-hyoïdien. MUSCLE MYLO-HYOÏDIEN

(musculus mylohyoïdeus)

Petit muscle plat, en forme d'éventail, aplati de bas en haut. Forme avec son symétrique une sangle ou plancher de la bouche. Origine Sur toute la longueur de la ligne mylo-hyoïdienne de la mandibule. T e r m i n a i s o n Sur le corps de l'os hyoïde face antérieure et rapbé médian. I n n e r v a t i o n Branche mandibulaire venant du trijumeau (V). Action Si le point fixe est sur la mandibule, il élève l'os hyoïde et la langue. Si le point fixe est sur l'os hyoïde.il abaisse la mandibule. Il élève la langue vers le palais. C'est un des muscles de la déglutition. MUSCLE GÉNIO-HYOÏDIEN

(musculus geniohyoïdeus)

Muscle court doublant en-dessus la face profonde du muscle mylo-hyoïdien, formant avec lui le plancher buccal. Origine Face postéro-inférieure de la symphyse mentonnière au niveau du tubercule geni inférieur. T e r m i n a i s o n Face antérieure de l'os hyoïde. I n n e r v a t i o n Identique aux muscles de la langue par un rameau du XII (anse du nerf hypoglosse C l , C2). Action Si le point fixe est sur la mandibule, il élève l'os hyoïde et le larynx. C'est un des muscles de la déglutition.

98

ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PÉRIPHÉRIQUES ET CENTRALES

MUSCLE DIGASTRIQUE

(musculus

digastricus)

Muscle formé par deux corps charnus, l'un antérieur, l'autre postérieur. IJn tendon les sépare.Ce dernierI est rattaché a l'os hyoïde par une arcade fibreuse. VENTRE ANTÉRIEUR

Origine Face postérieure de la symphyse mentonnière, corps de la mandibule. Terminaison Tendon intermédiaire, expansion au corps et aux cornes de l'os hyoïde. Innervation Nerf trijumeau (Y). VENTRE POSTÉRIEUR

Origine Rainure creusée en dedans du processus mastoïde. Terminaison Tendon intermédiaire et expansion au corps et aux cornes de l'os hyoïde. Innervation Nerf facial (VII). Action 1. Contraction simultanée des deux corps musculaires: ascensionne verticalement l'os hyoïde a l l'ensemble du larynx. 2. Contraction isolée du ventre antérieur : élève l'os hyoïde en avant. 3. Contraction isolée du ventre postérieur : élève l'os hyoïde en arrière. MUSCLE STYLO-HYOÏDIEN

(musculus

stylohyoïdeus)

Petit muscle fusiforme. Origine Bord postérieur du processus styloïde a la partie pétreuse de l'os temporal en avant et vtnl l'intérieur du processus mastoïde. Terminaison Par un tendon à la partie latérale du corps de l'os hyoïde, au-dessus du muscle omo-hyoïdkJ Innervation Rameau du nerf facial (VII). Action Double l'action du ventre postérieur du muscle digastrique. Élève en haut et en arrière l'os hyoïdtfl

MUSCLES INFRA-HYOÏDIENS

(musculi infrahyoïdei)

Muscles aplatis, minces, situés en avant de la trachée et du larynx. Forment deux plans: - un superficiel, comprenant le muscle omo-hyoïdien et le muscle sterno-cléido-hyoïdien ; - un profond, comprenant le muscle thyro-hyoïdien et le muscle sterno-thyroïdien. Action Si le point fixe est thoracique: ils abaissent l'os hyoïde qui, indirectement, abaisse la mandibulj Par ailleurs, ils élèvent le cartilage thyroïde. MUSCLE O M O - H Y O Ï D I E N

(musculus

omobyoïdeus)

Appelé également muscle scapulo-hyoïdien, allongé, composé de deux corps charnus séparés par un ta don central. VENTRE INFÉRIEUR

Origine Bord supérieur de la scapula. en-dedans de l'incisure de la coracoïde, accessoirement surlelij ment transverse supérieur. Terminaison Tendon intermédiaire ou central.

MUSCLES MOBILISANT LA MANDIBULE

99

VENTRE SUPÉRIEUR Origine Bord inférieur de l'os hyoïde. Terminaison Tendon intermédiaire ou central. Le tendon central est maintenu par un feuillet de la lame prétrachéale du fascia cervical (amarré de la première côte à la clavicule). Action Abaisse l'os hyoïde. Se contracte violemment dans le sanglot, soulevant fortement la peau en bas clans la fosse supra-claviculaire. Rapproche la scapula de l'os hyoïde. Rôle inspiratoire accessoire. Innervation Anse du nerf hypoglosse C1-C2-C3Seule la palpation peut se faire chez le sujet amaigri ou chez le vieillard.

MUSCLE STERNO-CLÉIDO-HYOÏDIEN

(miisculus

sternocleidoh)>oïdeus)

Muscle rubané. para median, recouvrant la glande thyroïde. Origine Bord inférieur du corps de l'os hyoïde. Terminaison • Face postérieure extrémité médiate tie la clavicule. •Partiepostéro-inférieure du manubrium sternal. I n n e r v a t i o n Anse du nerf hypoglosse C2-C3. Action Abaisse l'os hyoïde. Paralysie droite des muscles supra et infra-hyoïdiens

MUSCLE THYRO-HYOÏDIEN

(miisculus thyrobyoïdeiis) Muscle court faisant partie du plan profond. Origine Crête oblique du cartilage thyroïdien. T e r m i n a i s o n Corne de l'os hyoïde I n n e r v a t i o n Anse du nerf hypoglosse CI-C2. Action Élève le cartilage thyroïde, abaisse l'os hyoïde.

MUSCLE STERNO-THYROÏDIEN

(musculus

slernolbyroïdeus)

Muscle profond prolongeant le muscle thyro-hyoïdien. Origine Face postéro-médiale du manubrium sternal, en-dessous du muscle sterno-hyoïdien et bord du premier cartilage costal. T e r m i n a i s o n Crête oblique du cartilage thyroïde. Innervation Anse du nerf hypoglosse C1-C2-C3 Action Abaisse le cartilage thyroïde.

CHAPITRE

5

Tests rapides et principales mimiques

101

EVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PERIPHERIQUES ET CENTRALES

TESTS RAPIDES

Le muscle orbiculaire de la bouche (fibres supérieures d inférieures en contraction excentrique bilatérale). Le muscle abaisseur du septum nasal. Le muscle buccinatcur.

Serrage d'un gros calibre

Le muscle orbiculaire de la bouche (fibres supérieures tt| inférieures en contraction intermédiaire bilatérale). Le muscle abaisseur de la lèvre inférieure. Le muscle mentonnier.

Serrage d'un calibre moyen

Le muscle orbiculaire de la bouche (fibres supérieureset| inférieures en contraction concentrique unilatérale).

Serrage unilatéral d'un petit calibre

• Le muscle élévateur de la lèvre supérieure. • Le muscle abaisseur de la lèvre inférieure. • Le muscle mentonnier.

Le relèvement de la lèvre supérieure

• Les muscles orbitaires de l'œil (fibres supérieures et inférieures en contraction concentrique bilatérale). • Le muscle grand zygomatique (en position maximale concentrique).

Fermeture des yeux

104

ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PÉRIPHÉRIQUES ET CENTRALES

PRINCIPALES MIMIQUES

L ' e x p r e s s i o n primaire, ou contraction simple, fait intervenir un muscle qui est le principal. Puis intervient l ' e x p r e s s i o n i n t e n s e o u s e c o n d a i r e , contraction complexe qui fait intervenir, en fono lion de son intensité, différents groupes musculaires, venant renforcer la contraction simple et lui doo nant toute son amplitude, reflétant l'expression des « états d'âme ».

PRINCIPALES EXPRESSIONS PRIMAIRES

Étonnement : le muscle épicrânien

Colère, sévérité : le muscle corrugateur du sourcil

TESTS RAPIDES ET PRINCIPALES MIMIQUES

Sourire : le muscle grand zygomatique

La désapprobation : le muscle buccinateur et le muscle risorius

Le recueillement : position intermédiaire entre le muscle élévateur de la paupière et le muscle orbitaire supérieur de l'oeil

L'adoration : muscle élévateur des paupières supérieures

105

EVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PERIPHERIQUES ET CENTRALES

La réserve : muscle orbiculaire de la bouche

Protection : muscles orbitaires de l'oeil (supérieur et inférieur)

La recherche : muscle corrugateur du sourcil

I

Complicité (clin d'œil) : muscle élévateur de l'angle de la bouche et muscle grand zygomatique

TESTS RAPIDES ET PRINCIPALES MIMIQUES 112

PRINCIPALES EXPRESSIONS SECONDAIRES

Contraction bilatérale des muscles : - procerus; - nasaux partie transverse ; - nasaux partie alaire et dilatateur des narines; - élévateurs de l'angle de la bouche; - élévateurs superficiels de la lèvre supérieure; - petits zygomatiques ; - orbitaires des yeux (fibres supérieures et inférieures) - masticateurs.

Contraction bilatérale des muscles: - nasaux partie transverse (fibres constrictrices) ; - orbiculaircs des yeux; - abaisseurs de l'angle de la bouche; - platvsmas. Participation des muscles mentonniers.

EVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PERIPHERIQUES ET CENTRALES

Contraction bilatérale des muscles: - frontaux; - grands zygomatiques ; - buccinateurs; - orbitaires des yeux (fibres inférieures) ; - risorius.

Ironie

Contraction bilatérale des muscles: - épicrânien (partie antérieure) ; - infra-hyoïdiens; - trapèzes supérieurs; - extenseurs de la nuque.

Effroi

Contraction bilatérale des muscles: - nasaux partie transverse ; - procerus; - petits zygomatiques ; - élévateurs de la lèvre supérieure.

Dégoût

TESTS RAPIDES ET PRINCIPALES MIMIQUES

Action unilatérale du muscle: - nasal partie transverse ; - procerus; - élévateur de l'angle de la bouche; - nasal partie alaire et dilatateur des narines ; - grand zygomatique ; - petit zygomatique ; - buccinateur; - risorius.

Ricanement : rire embarrassé

Contraction bilatérale des muscles: - mentonniers; - abaisseurs de la lèvre inférieure; - abaisseurs de l'angle de la bouche; - platysmas (fibres antérieures).

La bouderie

Contraction bilatérale des muscles: - orbitaires des yeux (fibres inférieures) ; - grands zygomatiques ; - risorius.

La moquerie

109

EVALUATIONDE LA FONCTION MOTRICE DU VISAGE DANS LES ATTEINTES PERIPHERIQUES ET CENTRALES

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, , , A ..- Evaluation . . de la fonction motnce du tronc et des membres dans les atteintes périphériq

CHAPITRE

1

Protocole et matériel d'examen

114

A - ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU TRONC ET DES MEMBRES DANS LES ATTEINTES PÉRIPHÉRIQUES

INTRODUCTION 'évaluation analytique manuelle est destinée aux atteintes périphériques. Elle permet d'établir une cotation qualitative et quantitative de la contraction et de la force du muscle, de juger de l'évolutia d'une affection, de prévoir certains déséquilibres et rétractions, d'établir enfin une thérapeutique ad® tée, progressive et contrôlée. Un certain nombre d'impératifs sont à respecter concernant notamment le sujet, l'examinateur,lesér»j luations.

L

PROTOCOLE DE TESTS POUR L'ÉVALUATION MUSCULAIRE MANUELLE ANALYTIQUE DES ATTEINTES PÉRIPHÉRIQUES DU TRONC ET DES MEMBRES LE SUJET Tenir compte : • de l'âge,du sexe et de la morphologie; • du poids (rapport entre poids du corps et force du muscle) ; • des douleurs; • de la fragilité osseuse et ligamentaire; • de la variation des amplitudes articulaires d'un individu à l'autre; • de la force des muscles variable suivant : - l'âge (force maximale entre 20 ans et 30 ans), - la différence entre les muscles toniques et les muscles phasiques, - l'angle articulaire, - l'activité (professionnelle,sportive...), - le membre dominant; • de la fatigabilité ; • enfin de son degré de compréhension et de sa coopération. L'EXAMINATEUR Les différentes évaluations doivent être effectuées par le même examinateur, avec contrôle possible pli un autre examinateur, en tenant compte de la part de subjectivité de chacun (évaluation objective' qu'à la cotation 3, devenant ensuite une mesure de force relative). LES ÉVALUATIONS Elles doivent se dérouler: • à la même heure (de préférence le matin), • dans le même ordre (pour faire naître des réactions de fatigue comparables). Comparatives avec le côté sain clans la mesure du possible. Pratiquées à intervalles réguliers (variables selon la pathologie). MATÉRIEL NÉCESSAIRE P O U R L ' E X A M E N ANALYTIQUE M A N U E L C'est un examen nécessitant peu de matériel : • une table large avec plan dur, • un siège (tabouret), • un plan incliné, • un plan de glissement talque (son emploi présentant des difficultés, l'examinateur peut soutenir membre) • des coussins, • un bâton, • une brosse à dent, • un goniomètre, • un centimètre (ruban couturière), • une cale en bois...

PROTOCOLE ET MATÉRIEL D'EXAMEN

115

INSTALLATION DU SUJET Le >ujet doit être le plus dénudé possible, être installé confortablement pour l'obtention de la meilleure détente,dans un lieu calme, bien éclairé, ou règne une température correcte.

Coucher dorsal Colonne vertébrale en rectitude, alignement des ceintures, membres supérieurs le long du corps (petit coussin sous la tête si nécessaire).

Coucher ventral Colonne vertébrale en rectitude et alignement des ceintures. Coussin sous le front, pieds dépassant du plan d'examen, coussin sous les cous-de-pied (si nécessaire). Pas de coussin abdominal pour ne pas fausser le test.

Coucher latéral Coussin sous la tête (hauteur de l'épaule). Rechercher la plus grande stabilité.

Position 3/4 latérale possible (non illustrée).

A - EVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU TRONC ET DES MEMBRES DANS LES ATTEINTES PERIPHERIQU

Position sur plan incliné à 45° Le sujet conservera un lainage pour permettra meilleur glissement.

Position semi-assise

Position assise Chaîne des angles droits au niveau des membro inférieurs. Colonne vertébrale en rectitude. Tête droite.

Position à quatre pattes Membres supérieurs et cuisses à la verticak. genoux fléchis à 90°. Tête dans l'alignement.

Position debout Rectitude sans crispation.

POSITION DE L'EXAMINATEUR • Doit être stable. • Se placer le plus près possible du sujet et du muscle à évaluer (les photos de ce livre ne respecta pas toujours cette norme pour laisser le photographe opérer). • Avoir la possibilité d'observation du patient constante et aisée. • Ne porter aux membres supérieurs ni montre ni bijoux pour éviter de blesser le sujet.

PROTOCOLE ET MATÉRIEL D'EXAMEN

117

CONDITIONS DE DÉROULEMENT DE L'ÉVALUATION MUSCULAIRE L'examen débutera par une é v a l u a t i o n qualitative. Il est indispensable, avant de eoter un muscle, de procéder à un b i l a n v i s u e l attentif de c e muscle. Cette observation se pratique toujours à la lumière rasante. L'examinateur remarquera : • une absence ou une diminution des plis de la peau, • une saillie ou non des tendons musculaires, • une variation de volume de la partie charnue du muscle : -soit aplatissement: atrophie musculaire (diminution du relief du muscle) qui peut être régionale ou diffuse,à ne pas confondre avec la maigreur; - soit proéminence: hypertrophie (augmentation de volume du muscle) se rencontrant par exemple dans les myopathies, clans les myosites ou pseudo-hypertrophies, dans les adiposes compensatrices, par localisation graisseuse ou présence d'oedèmes. Cette variation de volume sera objectivée par des mensurations précises. Elles seront prises sur un sujet allongé et détendu, à partir de points de repères osseux sous-cutanés, après un marquage effectué à différents niveaux segmentaires, en fonction de l'atteinte du sujet et du groupe musculaire à évaluer. •Au membre supérieur, à partir de l'olécrâne : - à + 6 cm + 9 cm + 12 cm pour le bras, - à - 3 c m - 6 cm - 9 cm pour l'avant-bras. •Au membre inférieur, à partir de la base de la patella : -à +12 cm + 1 5 cm + 20 cm pour la cuisse, - à -15 cm - 20 cm pour la jambe. Les mensurations sont effectuées, de façon comparative avec le c ô t é sain (dans la mesure du possible) à l aide d'un mètre ruban souple. Veiller au positionnement de c e dernier qui est une cause d'erreur fréquente. Bien le disposer de façon circulaire, tangent au marquage et perpendiculaire au segment pour les mesures périmétriques. La tension du mètre doit être réalisée; elle ne doit pas déprimer la peau. Les résultats sont transcrits sur la fiche du malade et sont très utiles pour suivre la vitesse de récupération dans les cas d'amyotrophies. Le bilan visuel sera complété par un b i l a n p a l p a t o i r e . Lapalpation s'effectuera en priorité sur le corps musculaire, ou sur le tendon lorsque celle-ci est impossible: -lecorps charnu du muscle se laisse facilement déprimer, il est souple et extensible sur un muscle au repos, dur et ferme lors de sa contraction ; - le tendon roule sous le doigt et a toujours une consistance ferme, il est inextensible. Lcxamen se poursuivra par une é v a l u a t i o n q u a n t i t a t i v e qui doit tenir c o m p t e des normes à respecter et des éventuelles causes d'erreurs. Normes à respecter • S'assurer du bon état de détente préalable du sujet. • Eviter les changements fréquents de position pour retarder l'apparition de la fatigue (voir tableau page 142). • Vérifier l'intégrité articulaire : - la résistance capsulo-ligamentaire sera recherchée par le déplacement passif du segment (tenir compte de la position des articulations sus et sous-jacentes, sachant que certains muscles bi-articulairespeuvent limiter le mouvement); -l'évaluation sera effectuée sur un sujet relâché, en se référant au chiffre zéro de l'amplitude articulaire, correspondant a l'alignement des articulations en position anatomique.

118

A - ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU TRONC ET DES MEMBRES DANS LES ATTEINTES PÉRIPHÉRIQU

• Plusieurs méthodes sont possibles:

• Objective

- soit par rapport à des unités de mesure (goniomètre, mètre ruban), - soit par rapport à l'organisation des segments dans l'espace (opposition de deux segments l'un par rapport à l'autre).

• Subjective

Méthode la plus couramment utilisée pour sa rapidité (l'emploi du goniomètre n'étant pas toujo possible et nécessitant souvent la présence de deux examinateurs. Par ailleurs l'expérience affine le jugé du praticien qui est souvent comparable à l'estimation du goniomètre). • En cas de limitation articulaire, il faudra en tenir compte dans l'évaluation musculaire et modifier technique habituelle. • Vérifier l'extensibilité des muscles antagonistes. • Fixer correctement le segment sus ou sous-jacent pour éviter les compensations (fixation manuelle«] par sangles). • Ne pas écraser les masses musculaires dans les maintiens. • I.ors de l'application de la résistance, ne pas intercaler une articulation, rechercher cependant le plu» grand bras de levier possible. • S'adresser au sujet en utilisant un langage compréhensible. Eventuellement iàirc une démonstra ' ou montrer sur le membre controlatéral sain. Si l'évaluation s'effectue sur un jeune enfant ou sur m i patient au quotient intellectuel déficient, se servir de stimulations cutanées (grattement, brosse dents...),de mouvements passifs effectués sur le membre à évaluer pour en redonner l'image. • Employer la stimulation verbale: parler a voie haute pour obtenir une réponse musculaire maxi Éventuelles causes d'erreurs • Inspection et palpation parfois faussées chez les personnes adipeuses ou présentant des oedèmes. • Présence de rétractions. Les rechercher systématiquement avant l'évaluation musculaire, sur un sujet détendu préalablem correctement aligné, avec une fixation des segments sus ou sous-jacents, pour éviter les compe lions. Par une mobilisation passive lente, mettre le muscle en position d'étirement maximum, l'inverse de sa physiologie et dans toutes ses composantes (veiller aux muscles polyrarticulaires),touÉ en respectant la douleur et la fragilité osseuse et musculaire. Ces rétractions, si elles existent, seront mentionnées avec leur degré et leur intensité, sur la fiche bilans (voir page 123). • Faiblesse des muscles stabilisateurs pour l'exécution correcte du mouvement (y remédier par fixation manuelle). • Suppléance par un muscle agoniste (toujours apprécier par la palpation le corps musculaire ou le te» don). • Impossibilité quelquefois de dissocier deux muscles synergiques (savoir alors que l'examinateuréw lue une fonction) • Se méfier d'une mauvaise interprétation de la consigne par le sujet. • Tenir compte des troubles de la sensibilité subjective ou objective qui peuvent gêner le mouve demandé.

PROTOCOLE ET MATÉRIEL D'EXAMEN 123

COTATIONS UTILISEES POUR L'EVALUATION MUSCULAIRE MANUELLE ANALYTIQUE BREF RAPPEL HISTORIQUE Une cotation a été établie pour l'évaluation analytique des muscles. • En 1917, R.W. Lowett a donné les cotations suivantes : trace, médiocre, passable, bon et normal. • En 1922. C. L Lowman a opté pour une cotation chiffrée de 0 à 9. • En 1936, LI. C). et F. H Kendall ont employé une méthode d'enregistrement avec pourcentages 0 %, 5 %, 30%, 80%, 100 %. • En 1940, S. Brunnstrom et M Dennen ont introduit les notions de + et de -. • En 1946, M.Williams, L. Daniels et C.Worthingham, sous l'égide de la Fondation nationale pour la paralysie infantile, ont rendu la cotation 0 a S internationale (introduite en France par Fol Lecœur).

PROTOCOLE: COTATION DE 0 À

0 (Zéro) 1 (Trace) 2 (Médiocre) 3 (Passable) 4 (Bon) 5 (Normal)

Aucune évidence de contraction. Présence d'une contraction minime, pas de mouvement sans pesanteur. Amplitude complète du mouvement sans pesanteur. Amplitude complète du mouvement contre pesanteur. Amplitude complète du mouvement contre pesanteur, avec résistance partielle ou notion de fatigabilité. Amplitude complète du mouvement contre pesanteur avec résistance normale. Muscle normal.

Cette cotation peut être affinée par l'adjonction des signes + ou

1+ 22+ 33+

Ébauche de mouvement. Amplitude incomplète du mouvement sans pesanteur. Ébauche du mouvement contre pesanteur. Amplitude incomplète du mouvement contre pesanteur. Amplitude complète du mouvement avec une légère résistance.

Cette cotation internationale de 0 a S sera donc utilisée dans ce présent livre pour conserver l'esprit d'une lecture commune et d'une interprétation des tests compréhensible par tous. Dest utile de rappeler que cette appréciation reste subjective, donc variable d'un examinateur à l'autre. Les cotations classées de 0 a 5 pour une clarification des exposés ne sont pas employées clans cet ordre en pratique courante. Rechercher d'emblée la cotation 3 (contre pesanteur) puis, selon les résultats, les cotations 2 ou 4 et 5. A toutes les cotations 0, 1, 2. 3 ajouter toujours la palpation (pas toujours illustrée) afin d'éviter toute substitution par d'autres muscles. Le protocole 0, 1, 2, 3, 4, S ne peut être appliqué dans certains cas (ex. : muscles courts de la main, du pied).la pesanteur n'agissant que faiblement sur ces petits muscles. 11 en est de même pour les muscles très puissants (ex. : muscle triceps sural, muscles du tronc).

A - ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU TRONC ET DES MEMBRES DANS LES ATTEINTES PÉRIPHÉRIQUES

Pour les patients ne pouvant être vertiealisés, il est nécessaire d'adapter les positions prévues (la pesanteur pouvant être remplacée par une faible résistance manuelle). Enfin,en cas de limitation articulaire, le déplacement du membre n'est pas toujours possible,l'amplitude étant incomplète : - soit évaluer le muscle dans un secteur privilégié, course externe, moyenne ou interne; - soit apprécier en isométrique la force musculaire. OBSERVATIONS CONCERNANT LES COTATIONS Cotation à 0: aucune contraction

à la lumière

rasante

• Reste une appréciation grossière, black-out complet. • Difficulté pour palper certains corps musculaires ou tendons. Cotation à 1 : présence d'une contraction

minime, pas de

mouvement

• Risque de confusion avec les muscles agonistes adjacents. Cotation à 2: amplitude

complète du mouvement

sans

pesanteur

• Pour les muscles ayant un faible segment à mobiliser, ne pas tenir compte de l'action de la pesanteur 11 en est de même pour les muscles très puissants. Cotation à 3: amplitude

complète du mouvement

contre

pesanteur

• Répétition du mouvement 4 à 5 fois. • Possibilité d'appliquer utre légère résistance correspondant au poids du segment mobilisé dans le cas où le balayage d'une amplitude dépasse 90° ou segments pour lequel la pesanteur ne peut pas jouer un rôle de résistance. Cotation à 4: amplitude

complète du mouvement

contre pesanteur

et contre une résistance

partielle

• Répétition du mouvement 10 fois. • Notion de résistance partielle. • Notion de fatigue du sujet par rapport au côté sain, force inférieure à la normale. • Résistance appliquée le plus perpendiculairement possible sur le segment de membre, à la partie distale, notion de facilitation (les photos de ce livre ne respectent pas toujours cette norme pour laisser le photographe opérer). Attitude différente quelquefois pour ne pas risquer de léser le tendon. Cotation à 5: muscle

normal

NB • À partir de la cotation 4, notion de subjectivité de la réponse analytique. • Dès qu'intervient une résistance, il y a diffusion de la contraction pour fixer le pivot articulaire. • La notion de résistance reste par ailleurs très variable d'un examinateur à l'autre. • Enfin, insuffisance des tests analytiques manuels pour évaluer la force musculaire de certains muscles. • Possibilité d'employer : - le « Break-Test » (isométrique en course interne, page 130 à 139); - Les c h a r g e s additionnelles (RM, dynamomètres, etc. ; moyens non traités dans le livre). COTATION DES RÉTRACTIONS Les cotations des rétractions (ou hypoextensibilités) seront consignées sur la fiche de tests, selon l'un des trois systèmes suivants :

R

2R

3R

2

R

RR

RRR

3

R+

R++

R+++

in

3UESPROTOCOLE ET MATÉRIEL D'EXAMEN

FICHE D E T E S T S

Pour suivre l'évolution des atteintes neurologiques périphériques il est nécessaire d'établir une fiche comportant les dates des examens et le ou les noms des examinateurs. Le modèle proposé ci-après permet de lire rapidement les déficiences musculaires étagées et latéralisées (voir p. 123).

La fonction du muscle indiquée sur la fiche de tests est celle utilisée pour évaluer le muscle dans sa fonction principale. Elle est donc incomplète. Pour consulter la physiologie complète se référer aux rappels anatomo-physiologiques décrits pour l'évaluation de chaque muscle.

A - ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU TRONC ET DES MEMBRES DANS LES ATTEINTES PÉRIPHÉRIQUES |

LÉGENDE DES TABLEAUX: abréviation des plexus et des nerfs Abréviation

Nouvelle nomenclature

Ancienne nomenclature

FM

Faiscau médial

Tronc secondaire antéro-interne

FL

Faisceau latéral

Tronc secondaire antéro-externe

Musc. C

Musculo-cutané

Musculo-cutané

Axil.

Axillaire

Circonflexe

T. Sup

Tronc supérieur

Premier tronc primaire

Sup. Scap

Supra-scapulaire

Sus-scapulaire

FP

Faisceau postérieur

Tronc secondaire postérieur

Rad.

Radial

Radial

Méd.

Médian

Médian

Uln.

Ulnaire

Cubital

Ilio -Hyp.

llio-hypogastrique

Grand abdomino-génital

Ilio-ing.

llio-inguinal

Petit abdomino-génital

Phré.

Phrénique

Phrénique

N.Intere.

Nerfs intercostaux

Nerfs intercostaux

Fém.

Fémoral

Crural

Scia.

Sciatique

Grand sciatique

Fib. Prof.

Fibulaire profond

Tibial antérieur

Tib.

Tibial

Sciatique poplité interne

Tib.

Tibial

Tibial postérieur

NPL

Nerf plantaire latéral

Nerf plantaire externe

NPM

Nerf plantaire médial

Nerf plantaire interne

Fib. Com.

Fibulaire commun

Sciatique poplité externe

Fib. Sup

Fibulaire superficiel

Musculo cutané

Accès.

Accessoire

Spinal

Glut. sup

Glutéal supérieur

Fessier supérieur

H

L'innervation des muscles dans les fiches de tests, dans la description anatomique et dans le chapitre Schématisa ' de l'innervation en fin d'ouvrage est signalée par le nom du nerf et par son origine radiculaire. Les racines indiquées par les lettres C (cervical), T (thoracique), L (lombaire), S (sacré). Les niveaux métamériques sont sign par des chiffres correspondant aux différents étages (p. ex. : C6). Pour un même muscle, plusieurs racines const' l'origine radiculaire. Par exemple, le muscle triceps brachial est innervé par le nerf radial (c6C7cs) : l'importance la racine C7 pour ce muscle est signalée par les caractères plus grands de son écriture. Les racines accessoires C6d C8 sont écrites en caractères plus petits.

Date et auteur du test

ZD

o CJ h— LU 1—

—l m —I O O cr

on r> > -a

>

Tronc sup Faisc. Post Axillaire

Sub-scapulaire

Supra. Scap

Infra-épineux

Rotation médiale

C5.C6 C5.C6 C5.C6

Petit rond

latérale

Faisc. Lat

Grand Pect. Partie clavic

Faisc. Méd

Gd Pect. Partie sterno-cost.

C5...T1

Grand Pect. Partie abdom.

Faisc. Post.

Grand rond

Adduction

Faisc. Post.

Grand dorsal

Rétropuls. Adduction Rot. méd.

Musc. Cut.

Biceps brachial

Adduction

ÉPAULE

ÉPAULE

Axillaire

Rotation

C5.C6.C7

C6.C7.C8

COUDE

C5.C6

Brachial Flexion

Radial

Brachio-radial

Radial C6.C7.C8

Triceps brachial et ancôné

Extension

Radial C5.C6.C7

Supinateur

Supination

M C6.C7

Rond pronateur

Pronation

C5.C6

E D

C7.C8.T1

Carré pronateur

o o c= O

m

MAIN

o

Ulnaire C7.C8.T1

Fléch. ulnaire du carpe

Flexion Adduction Flexion

Médian

Fléchisseur radial du carpe

C6.C7.es

Long palmaire

Radial C6.C7

Long ext. radial du carpe

Extension Abduction

Radial C6.C7.C8

Court ext. radial du carpe

Extension

Radial C7.C8

Extenseur ulnaire du carpe

Extension Adduction

Médian C7.C8.T1

2 2 3 Fléchis, sup des doigts 3 4 4 5 5

Flexion P2/P1

Médian C8.T1 Ulnaire C7.C8.T1

2 2 3 Fléchis. Prof, des doigts 3 4 4 5 5

Flexion P3/P2

Radial C6.C7.C8

2 Ext des doigts et du II 2 3 Ext des doigts 3 4 Ext des doigts 4 5 Ext des doigts et du V 5

Extension Pl/Mét.

Médian C7.C8.T1

Long fléchisseur du pouce

Flexion P2/P1

Radial C6.C7.C8

Long abducteur du pouce

Antépul. pouce

Radial C6.C7.C8

Court extenseur du pouce

Abduction pouce

Radial C6.C7.C8

Long extenseur du pouce

Ext P2/P1 Rét. pouce

-TJ en m

s>: 2

Flex. P1/M1 Antépuls. Flex. P1/M1 Adduc. du pouce

Court fléchisseur du pouce Chef superficiel Court fléchisseur du pouce Chef profond Adducteur du pouce

. 2 î=

Ulnaire Ulnaire

NIVIAI Abducteur du petit doigt Court palmaire Court fléchisseur du petit doigt Opposant du petit doigt

Ulnaire C8.T1 Ulnaire C8.T1

4

Opp. du V

Flex. P1/M5

Plis/peau

Abd. duV

Abduction des doigts

1 2

1 2 3 4 Interosseux dorsaux de la main 3

Adduction des doigts

Ulnaire C8.T1 C7.C8.T1

C8.T1

Ulnaire

C8.T1

ll- q _

1 1 2 Interosseux palmaires 2 3 3 4 4

.11 x 5r

Ulnaire

C8.T1

Ulnaire

C7.C8.T1

Médian

C8.T1

C8.T1

1 8 1 1 2 Lombricaux de la main 2 3 3 4 4

Oppos. pouce

Opposant du pouce

Médian C8.T1

Ant. du pouce

Court abducteur du pouce

Médian C8.T1

A - ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU TRONC ET DES MEMBRES DANS LES ATTEINTES PÉRIPHÉRIQUES |

MAIN

L

Droit de l'abdomen

N. Intercos T7...T12

Oblique externe de l'abd.

Flexion Rot. tronc

Oblique interne de l'abd.

Flexion Rot. bassin

Transverse

Expiration

Phrénique C3.C4.C5

Diaphragme

Inspiration

N. Intercos T1...T11

Intercostaux externes

Inspiration

T1...S3

Érecteur du rachis dorsal Érecteur du rachis lombaire

Extension Érection

T12.L1.L2

Carré des lombes

Élév. bassin

llio-psoas

Flexion

Sartorius

Flex.Abd. Rot. lat.

Tenseur du fascia lata

Flex.Abd. Rot. lat.

llio-hypog. Ilio-inguin. L1

Plex. Lomb L1...L4 Fémoral L2.L3.L4 Fémoral L1.L2.L3

Moyen fessier

Abduction

L4.L5.S1

Petit fessier

Rot. méd.

Plex. Sacré L3...S2

Pelvi-trochantériens

Rot. lat.

Adducteurs

Adduction

Obt+ fémo. Sciatique L2...L5.S1

HANCHE

Glutéal sup.

du tronc

TRONC

TRONC

+

HANCHE

Flexion

N. Intercos T7...T12

HANCHE

Grand fessier

Extension

L5.S1.S2

Fémoral

Quadriceps fémo

L2.L3.L4

(hanche rect.)

Extension

GENOU

Vastes Sciatique

om O cr

l4.L5.S1.

Semi-membraneux

S2

Semi-tendineux

Flex. rot.

L4.L5.S1

Poplité

méd.

Fibul. corn.

Tibial antérieur

Flex. dors.

Fibul. prof.

Add.

L4.L5.S1

Sup.

profond

>LU m

Flex. rot. lat.

L5...S2.S3

Fibulaire

LU

Biceps fémoral

HANCHE

Gluteal inf.

Long ext. de l'hallux

Ext. hallux

Long ext. + court ext. orteils

Ext. orteils

e

Long ext. orteils + 3 fibul.

Flex. dors. Pronation.

L4.L5.S1 Fibulaire

Court fibulaire

Abd. pied

r>

Abd.

m
< m

3: m

O

3

o

i

1

A - ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU TRONC ET DES MEMBRES DANS LES ATTEINTES PÉRIPHÉRIQUES |

TESTS RAPIDES « BREAK TESTS » Les tests rapides permettent d'apprécier d'emblée, manuellement, la force globale de groupes synergiques. L'examinateur, ayant ainsi une notion clinique et rapide du déficit éventuel d'un groupe musculaire, peut procéder à une évaluation analytique détaillée.

Fléchisseurs latéraux de la tête et du cou.

Rotateurs de la tête et du cou.

Extenseurs de la tête et du cou. Variante.

Extenseurs de la tête et du cou.

et du tronc.

3 U ES

PROTOCOLE ET MATÉRIEL D'EXAMEN

yner-1SCU-

Adducteurs de la scapula.

élévateurs de la scapula.

Antepulseurs de l'épaule.

Adducteurs de la scapula et du bras.

A - ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU TRONC ET DES MEMBRES DANS LES ATTEINTES PÉRIPHÉRIQUES |

Rétropulseurs de l'épaule.

Rotateurs niédiaux de l'épaule.

Adducteurs abaisseurs de l'épaule.

Rétropulseurs de l'épaule. Test plus spécifique du deltoïde postérieur (mains aux hanches).

Extenseurs du coude et muscles du « pousser ».

Fléchisseurs d u p o i g n e t .

A - ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU TRONC ET DES MEMBRES DANS LES ATTEINTES PÉRIPHÉRIQUES |

Extenseurs abducteurs du pouce.

Muscles intrinsèques du pouce.

Abducteurs des doigts.

Adducteurs des doigts.

3 U ES

PROTOCOLE ET MATÉRIEL D'EXAMEN

Muscles de la prise à pleine main.

Extenseurs du tronc et des membres inférieurs.

Fléchisseurs d u t r o n c

Muscles latéraux du flanc.

FT* w

JtÊmrMM

Extenseurs du tronc et des m e m b r e s inférieurs avec élévation des m e m b r e s supérieurs.

A - ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU TRONC ET DES MEMBRES DANS LES ATTEINTES PÉRIPHÉRIQU

Abducteurs de hanche.

Adducteurs de hanche.

Abducteurs de hanche en appui unipodal.

Rotateurs latéraux de hanche en appui unipodal.

3UESPROTOCOLE ET MATÉRIEL D'EXAMEN

Rotateurs médiaux de hanche.

Rotateurs médiaux de hanche en appui unipodal.

• ••• .¿jm

I ' îi i! tlii i i«»IUïHUlH1iaii8IHtm Extenseurs du genou.

Fléchisseurs du genou.

38

A - ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU TRONC ET DES MEMBRES DANS LES ATTEINTES PÉRIPHÉRIQUES

Releveurs du pied.

Fléchisseurs plantaires en appui bipodal.

Fléchisseurs plantaires du pied.

C H A P I T R E

2

Tests analytiques

Les planches et les coupes anatomiques proposées en fin d'ouvrage sont une aide pour repérer plus facilement et plus rapidement les muscles et les tendons. Les schémas «en ccorché» constituent un rappel anatomique. Sur les autres schémas figurent les masses musculaires et les tendons repérables à l'œil nu. L'évaluation musculaire nécessite toujours une investigation palpatoire et rigoureuse au niveau du corps musculaire et du tendon.

A - ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU TRONC ET DES MEMBRES DANS LES ATTEINTES PÉRIPHÉRIQUES |

POSITIONS DU SUJET POUR LES DIFFÉRENTES ÉVALUATIONS

Les tableaux suivants permettent de visualiser les différentes positions fondamentales dans lesquelles les patients sont testés. Ainsi pour le coucher dorsal par exemple (premier tableau), il est possible de tester une grande quantité de muscles sans changer la position du sujet. Les différentes cotations qui sont possibles dans ces positions sont mentionnées dans les colonnes correspondantes. Ceci évite de changer trop souvent de position au cours de l'examen et de prévenir la fatigue des patients.

Cotations 1 - Coucher dorsal COU

Sterno-déido-mastoïdien

ÛC =3 cc a! in LU ÛO :> UJ

cc

0

1

0

1

2

Prévertébraux

3

4

5

3

4

5

151

3

4

5

155

F

Pages

Érecteurs du cou

2

160

Trapèze moyen

2

165

Élévateur de la scapula

2

175

Petit pectoral

3

4

5

177

Dentelé antérieur

3

4

5

179

Deltoïde antérieur

0

1

183

Deltoïde moyen

2

185

Supra-épineux

2

185

Grand pectoral

0

1

Biceps brachial

0

1

203

Brachial

0

1

205

Brachio-radial

0

1

207

3

4

5

193-195

Rond pronateur

3

4

5

215

Carré pronateur

3

4

5

215

UES TESTS ANALYTIQUES

Cotations I-Coucher dorsal (suite)

0

1

2

3

4

5

F

Pages

Droit de l'abdomen

0

1

2

3

4

5

F

266 à 268

Oblique externe de l'abdomen

0

1

2

3

4

5

271-272

Oblique interne de l'abdomen

0

1

2

3

4

5

275-276

0

1

2

4

5

279 à 281

0

1

4

5

283-284

4

5

297-298

3

4

5

302

3

4

5

306 à 308

3

4

5

z Transverse de l'abdomen o i- Diaphragme

3

Érecteurs du tronc

2

Carré des lombes

2

Muscles du périnée

0

1

llio-psoas

0

1

Tenseur du fascia lata

0

1

Sartorius

0

1

2

Moyen fessier

0

1

2

Petit fessier

0

1

2

3

4

5

323 à 325

2

3

4

5

329 à 331

2

3 3

4

5

344-345

Pelvi-trochantériens £ Adducteurs UJ Quadriceps fémoral Z. Ul u. Tibial antérieur Z

0

1

0

1

2

160

316 311-312 320

335-336

0

1

w Long extenseur de l'hallux X

0

1

2

3

4

5

Long extenseur des orteils UJ 2 Court extenseur des orteils

0

1

2

3

4

5

359-360

0

1

2

3

4

5

358

Troisième fibulaire

0

1

2

359

Court fibulaire

0

1

2

363

2

366

Long fibulaire

353 355

Tibial postérieur

0

1

2

4

5

375

Long fléchisseur de l'hallux

0

1

2

3

4

5

377

Long fléchisseur des orteils

0

1

2

3

4

5

379

A - ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU TRONC ET DES MEMBRES DANS LES ATTEINTES PÉRIPHÉRIQUES |

Cotations Il - Coucher ventral ZD O

o

Extenseur de la nuque, trapèze supérieur

0

1

0

1

2

3

4

5

3

4

5

F

Pages 160-161

Trapèze moyen, fibres supérieures

165

Trapèze moyen, fibres inférieures

166

Trapèze inférieur

169-170

Rhomboïdes

173-174

Deltoïde postérieur

187

Sub-scapulaire

189

Infra-épineux

191

Petit rond

191

Grand rond

197

Grand dorsal

199-200

Triceps brachial + Ancôné

209-210

Supinateur

213

Rond pronateur

215

Carré pronateur

215

Érecteurs dorsaux

293

Érecteurs lombaires

294-295

Carré des lombes

297-298

Grand fessier

339-340

Ischio-jambiers

349-350

Triceps sural

370-371

Soléaire

372

UES TESTS ANALYTIQUES

Cotations 0

1

2

3

4

5

F

Pages

2

155

Extenseurs de la nuque. Trapèze supérieur

2

160

Deltoïde antérieur

2

183

Coraco-brachial

2

183

Grand dorsal

2

199

Triceps brachial

2

209

Érecteurs lombaires

2

294

llio-psoas

2

TRONC

Prévertébraux cou

III • Coucher latéral

MEMBRE SUP

•

MEMBRE INFÉRIEUR

1 306

Tenseur du fascia lata

3

4

5

316

Moyen fessier

3

4

5

320

Petit fessier

3

324

Pelvi-trochantériens

3

330

Adducteurs

3

4

5

336

Grand fessier

2

339

Quadriceps fémoral

2

344

Ischio-jambiers

2

349

Tibial antérieur

2

353

Long ext des orteils et 3e fibulaire

2

359-360

Court fibulaire Long fibulaire

0

1

Tibial postérieur

3

4

5

363

3

4

5

366-367

3

i

375

Cotations IV-Position de 3/4 latéral 0. D io lu X 23 Grand rond 2

LU 2

0

1

2

3

4

5

3

4

5

F

Pages

197

6

A - ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU TRONC ET DES MEMBRES DANS LES ATTEINTES PÉRIPHÉRIQUES)

Cotations V - Position assise

0

1

0

1

Prévertébraux-Scalènes

0

F

4

Rhomboïdes

Pages

160

5

161-162

1

Élévateur de la scapula

Dentelé antérieur

5

151

3

Trapèze moyen. Fibres supérieures

Petit pectoral

4

155

Érecteurs du cou Extenseurs de la nuque

3

2

Stemo-déido-mastoïdien o

2

3

4

5

165

3

4

5

175

2

173

0

1

2

177

0

1

2

179

Deltoïde antérieur

3

4

5

183

Coraco-brachial

0

1

3

4

5

183

oc

Deltoïde moyen

0

1

3

4

5

185

5E

Supra-épineux

0

1

3

4

5

185

Deltoïde postérieur

0

1

Sub-scapulaire

0

1

-LU Z5 on LU OC CO

^

LU 2

187

2

189 193

2

Grand pectoral

F

Grand dorsal

200

Biceps brachial

2

3

4

5

203

Brachial

2

3

4

5

205

Brachio-radial

2

3

4

5

Triceps brachial- Ancôné

2

Supinateur Rond pronateur

0

1

Carré pronateur Fléchisseur ulnaire du carpe

0

1

Fléchisseur radial du carpe

0

1

2 2

207 F

209-210

3

4

5

213

3

4

5

215

3

4

5

215

3

4

5

217

3

4

5

219

UES TESTS ANALYTIQUES

Cotations V- Position assise (suite)

0

1

2

3

4

5

Long palmaire

0

1

2

3

4

5

Long extenseur radial du carpe

0

1

2

3

4

5

222-223

Court extenseur radial du carpe

0

1

2

3

4

5

225

Extenseur ulnaire du carpe

0

1

2

3

4

5

227

Fléchisseur superficiel des doigts

0

1

2

3

4

5

229

Fléchisseur profond des doigts

0

1

2

3

4

5

231

F

Pages 220

Extenseur des doigts

0

1

2

3

4

5

233

Extenseur de l'index

0

1

2

3

4

5

233

Extenseur du petit doigt

0

1

3

4

5

233

Long fléchisseur du pouce

0

1

2

3

4

5

235

Long abducteur du pouce

0

1

2

3

4

5

237

UJ Court extenseur du pouce tu OL. Long extenseur du pouce

0

1

2

3

4

5

238-239

0

1

2

3

4

5

240-241

i/> Court abducteur du pouce UJ m ? Opposant du pouce UJ I Court fléchisseur du pouce. Chef superficiel

0

1

2

3

4

5

243

2

3

4

5

245

2

3

4

5

247

2

3

4

5

247

X D

D

0

1

Court fléchisseur du pouce. Chef profond Adducteur du pouce

0

1

2

3

4

5

249

Lombricaux de la main

2

3

4

5

251

Interosseux palmaires

2

3

4

5

253

Interosseux dorsaux de la main

0

1

2

3

4

5

255

Court fléchisseur du petit doigt

0

1

2

3

4

5

257

Abducteur du petit doigt

0

1

2

3

4

5

259

2

3

4

5

261

5

279 à 281

Opposant du petit doigt

TRONC

Transverse de l'abdomen

3

Diaphragme Intercostaux externes Érecteurs du tronc

2 0

1

2

283 3

4

5

287

3

4

5

160

8

A - ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU TRONC ET DES MEMBRES DANS LES ATTEINTES PÉRIPHÉRIQUES

Cotations V - Position assise (suite)

0

1

2

3

4

5

3

4

5

307-308

3

4

5

345

3

4

5

351

Tibial antérieur

3

4

5

353

Long extenseur des orteils

3

4

5

360

Troisième fibulaire

3

4

5

360

4

5

llio-psoas LC

Quadriceps fémoral

LU OC CO

Poplité

0

1

2

F

Pages

Cotations VI - Position demi-assise

0

1

Tenseur du fascia lata

cc LU CC -LU ^ LU OC CO ;> LU

2

3

F

2

Pages 316

Abducteur de l'hallux

0

1

2

3

4

5

381

Court fléchisseur de l'hallux

0

1

2

3

4

5

383

Adducteur de l'hallux

0

1

2

3

4

5

385

Court fléchisseur des orteils

0

1

2

3

4

5

387

Lombricaux du pied

2

3

4

5

389

Interosseux plantaires

2

3

4

5

391

Interosseux dorsaux du pied

0

1

2

3

4

5

393

Court fléchisseur du petit orteil

0

1

2

3

4

5

395

Abducteur du petit orteil

0

1

2

3

4

5

397

2

3

4

5

399

4

5

Opposant du petit orteil

Cotations

TRONC

VII- Position quadrupédique

Traverse de l'abdomen

0

1

2

3

3

5

F

Pages

280

UES TESTS ANALYTIQUES

Cotations Vili - Position sur plan

0

1

2

3

4

5

F

3

4

5

307-308

3

4

5

312

Pages

Ilio-psoas Sartorius Triceps sural

2

370

Soléaire

2

373

I

MEMBRE INF.

indiné

Cotations

MEMBRE SUP.

IX- Position debout

0

1

2

3

4

Dentelé antérieur

U

z Transverse de l'abdomen 0 X

!

MEMBRE INFÉRIEUR

H

5

F

Pages

F

180

5

Carré des lombes

281

3

llio-psoas

297

4

5

Moyen fessier

308 F

Petit fessier

2

Pelvi-trochantériens

2

136 323 329

Triceps sural

3

4

5

371-372

Soléaire

3

4

5

373

A - ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU TRONC ET DES MEMBRES DANS LES ATTEINTES PÉRIPHÉRIQUES |

MUSCLES DE LA TÊTE ET DU COU M. STERNO-CLÉIDO-MASTOÏDIEN

(sternocleidomastoideus) Formé de quatre chefs Origine et t e r m i n a i s o n

• M. stemo-mastoïdien

:

tendu de la fxl antérieure du manubrium sternalîi face latérale du processus mastoïde. I origine commuai avec le muscle sterno-mastoïdien. Sets! mine sur la partie latérale de la lignl nuchale supérieure. tendu du 1,1 médial de la face supérieure de la drol cule, en arrière du muscle cléido-occl pilai au processus mastoïde. tendu de la ctal cule, sur le 1/3 médial de la face suptl rieure aux 2 / 3 latéraux ligne nucha supérieure.

• M. sterno-occipital:

• M. cléido-mastoïdien : M. sterno mastoïdien M. sterno occipital M. deido mastoïdien M. cléido

• M. cléido-occipital :

Innervation • Plexus cervical (C2-C3). • Branche externe du nerf accessoire (il paire crânienne).

Action Contraction

unilatérale

• Rotation de la tête et du cou, du côte opposé à sa contraction ( c h e f sternal). • Inclinaison homolatérale de la tête et du cou ( c h e f claviculaire). • Flexion de la tête et du cou. Contraction

bilatérale

Flexion directe de la tête et du cou. Les muscles prévertébraux, en particulier le long du cou, doivcn stabiliser le cou. Sans leur intervention le muscle sterno-cléido-mastoïdien peut devenir extenseur. 1 Inspirateur accessoire en cas de déficit des principaux inspirateurs, en particulier chez les persotnl tétraplégiques et les sujets atteints de pathologies neuro-musculaires. A7»: en position couchée, la flexion de la tête est rendue difficile, voire impossible, par l'absence oui faiblesse des muscles de l'abdomen et ceci même si les muscles sterno-cléido-mastoïdiens sont normaua R é t r a c t i o n ou hypoextensibilité Torticolis congénital spasmodique. La rétraction se voit aussi dans les scolioses cervico-dorsales. Fixation de la tête dans la position de raccourcissement du muscle. Prédominance possible de I un J l'autre chef. Déficit II entraîne l'impossibilité de rapprocher le menton du sternum. Cependant le sujet peutddol doser la région cervicale grâce aux préverrébraux. En position verticale ou assise la paralysie desmusdl fléchisseurs du cou et de la tête entraîne une projection antérieure de la tête, avec une avancée du mcl ton et une hyperlordose du rachis cervical. Atteinte unilatérale du muscle sterno-cléido-mastoïdien : tête tournée du côté déficitaire.

TESTS ANALYTIQUES

UES

Vérifier la force des muscles de l'abdomen avant d'évaluer le muscle sterno-cléido-mastoïdien.

face à la îune : terligne 1/3 :laviocci-

0 et 1 Sujet en coucher dorsal. Membres supérieurs abaissés, en rotation latérale pour fixer la ceinture scapulaire. Demander au sujet une flexion de la tête et du cou, accompagnée d'une rotation controlatérale et d'une inclinaison homolatérale. Les fibres musculaires sont palpables sur la partie antéro-latérale du cou. Possibilité de différencier les chefs claviculaires et sternaux, par une palpation au niveau de leur insertion. Cotation 0: pas de contraction décelée. Cotation 1: contraction décelable. Pas de mouvement. 2

Cotation difficile (test destiné au chef sternal). Elle est recherchée en cas d'échec ou d'impossibilité d'obtenir la cotation 3Sujet assis ou en coucher dorsal. Demander une rotation opposée de la tête et du cou. Vérifier par la palpation, la contraction du muscle, et apprécier son volume.

3

Sujet en coucher dorsal. Tête en dehors de la table, soutenue par l'examinateur. Membres supérieurs abaissés en rotation latérale. Demander au sujet une flexion de la tête et du cou associée à une inflexion homolatérale et à une rotation controlatérale. Si les muscles de l'abdomen sont insuffisants, maintenir le segment thoracique en exerçant une légère pression (à effectuer aussi chez l'enfant de moins de cinq ans). L'amplitude du mouvement doit être complète.

claviiupé:hale

- (11 e

>ivent r. mnes ou la naux.

un ou déloru scies i men-

4 et 5 Même position. Mêmes précautions et mouvement. Placer l'opposition au niveau de la région temporale supra-auriculaire et au niveau de la partie latérale du menton, côté opposé, en appliquant une résistance contraire aux composantes du mouvement. Cotation 4: force inférieure à la normale. Cotation 5: force normale.

A - EVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU TRONC ET DES MEMBRES DANS LES ATTEINTES PERIPH

M. PREVERTEBRAUX DE LA TETE ET DU COU M. droit latéral de la tête

M. droit antérieur de la tête M. long de la tête —

M . L O N G DU COU Origine

(lotigus

M. intertransversaire antérieur

M. long du cou chef oblique supérieur

colli)

• Chef oblique supérieur : tubercule

antérieur du processus transverse des troisième, quatrième t » quième vertèbres cervicales. face latérale des corps des deuxième et troisième vertèbres thoniciqueJ face antérieure des corps des trois dernières vertèbres cervicales et des trois prenfl vertèbres thoraciques.

• Chef oblique inférieur: • Chef vertical: Terminaison

• Chef oblique supérieur: • Chef oblique inférieur: vicales.

tubercule antérieur de l'atlas. tubercule antérieur du processus transverse des trois dernières vertèbre»

• Chef vertical : face antérieure

des corps des deuxième, troisième et quatrième vertèbres cervical«

I n n e r v a t i o n Plexus cervical ( C l à C8). Action • Unilatérale: flexion et inclinaison homolatéralc du rachis cervical. • Bilatérale: redressement de la lordose cervicale et flexion du rachis cervical. Rôle importantàM statique du cou qu'il rigidifle fortement.

I

TESTS ANALYTIQUES

M. LONG DE LA TÊTE

(longus

153

capitis)

Origine Tubercule antérieur des processus transverses de la troisième à la sixième vertèbre cervicale. Terminaison Face inférieure du processus basilaire de l'os occipital, en avant du foramen magnum. Innervation Plexus cervical ( C l à C3). Action • Unilatérale : flexion et inclinaison homolatérale de la tête et du cou. • Bilatérale : flexion de la partie supérieure du rachis cervical. M. DROIT ANTÉRIEUR DE LA TÊTE

(Reclus capitis

anterior)

Origine Face antérieure de la masse latérale de l'atlas et bord antérieur du processus transverse de l'atlas. Terminaison Face inférieure du processus basilaire de l'os occipital. Innervation Plexus cervical (C1-C2). Action •Unilatérale:flexion de la tête avec inclinaison et rotation homolatérales. • Bilatérale : flexion au niveau atloïdo-occipital. M. DROIT LATÉRAL DE LA TÊTE OU P R E M I E R MUSCLE I N T E R T R A N S V E R S E

(rectus capitis lateralis)

Origine Partie antérieure du processus transverse de l'atlas. Terminaison Face inférieure du processus jugulaire de l'os occipital. Innervation Plexus cervical (C1-C2). Action •Unilatérale:inclinaison homolatérale au niveau atloïdo-occipital. • Bilatérale : flexion de la tête au niveau atloïdo-occipital. M. INTERTRANSVERSAIRES

(intertransversarn)

Origine et t e r m i n a i s o n Tendus d'un processus transverse à l'autre. Innervation Nerfs cervicaux de l'étage. Action Inclinaison homolatérale d'une vertèbre sur l'autre.

M. SCALÈNES

(scalenus)

Origine •M scalene antérieur (scalenus anterior) : tubercules antérieurs du processus transverse de la troisième à la sixième vertèbre cervicale. •M scalene moyen (scalenus médius) : processus transverse des six dernières vertèbres cervicales. •M scalene postérieur (scalenus posterior) : tubercules postérieurs du processus transverse des quatrième. cinquième et sixième vertèbres cervicales.

A - ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU TRONC ET DES MEMBRES DANS LES ATTEINTES PÉRIPHÉRI1

Terminaison • M. scalène antérieur: tubercule du niusele scalène antérieur de la face supérieure de la première còli • M. scalène moyen : face supérieure de la première côte, en arrière du sillon de la côte. • M. scalène postérieur: bord supérieur et face externe de la deuxième côte. Innervation • M. scalène antérieur: plexus cervical (C5 à C7). • M. scalène moyen : plexus cervical ( C 4 à C8). • M.scalène postérieur: plexus cervical (C7-C8). Action • Unilatérale : inclinaison homolatéralc et rotation controlatérale • Bilatérale : flexion du rachis cervical • Inspirateurs accessoires lorsque le rachis cervical esl fixé. MUSCLES ACCESSOIRES Muscles mylo-hyoïdien, thyro-hyoïdien,sterno-cléido-hyoïdien, sterno-hyoïdien,omo-hyoïdien,stylo-hwi dieu, digastrique, platysma. Ils agissent à distance sur le rachis cervical: rôle de maintien. Ils aidera flexion du rachis cervical, quand la mâchoire inférieure est appliquée contre la mâchoire supérieuœ (voir pages 9 6 et 97). ACTION G L O B A L E DES MUSCLES P R É V E R T É B R A U X Les muscles prévertébraux amorcent la flexion de la tête et du cou, et assurent la délordose du rada cervical. Ils rigidifient le cou pour assurer l'efficacité de la flexion du cou par les muscles sterno-dé mastoïdiens. DÉFICIT Si les muscles prévertébraux sont paralysés, et malgré la présence des muscles sterno-cléidoi dicns, le sujet ne peut rapprocher le menton du sternum : projection antérieure de la tête avec avança du menton. M. platysma M. sternocléidomastoïdien

M. trapèze

Coupe transversale ail niveau de la 7 e v e r t è b r e cervicale. Les muscles scalènes, en particulier le scalène moyen, sont palpables sur la partie latérale de la base du cou e n t r e le sternodéido-mastoïdien et le t r a p è z e (voir légende complète p. 570).

Sujet présentant une paralysie des différents chefs du muscle sterno-déidomastoïdien. Il t e n t e d e c o m p e n s e r la flexion du cou par une rigidification d e la région cervicale. Il m e t en action les muscles prévertébraux du cou ainsi que le muscle platysma.

UES TESTS ANALYTIQUES

0 et 1 Sujet assis ou en décubitus (non illustré). Demander au sujet de délordoser la région cervicale puis d'amorcer une flexion du cou, menton rentré. Les seuls muscles palpables du groupe des muscles prévertébraux sont les muscles scalènes en dehors et en arrière de la portion claviculaire du muscle sternocléido-mastoïdien (voir schéma page précédente).

Sujet en coucher latéral. Soutenir la tête. A partir de l'extension de la tête et du cou, demander une flexion, de telle façon que le sujet enroule la région cervicale, le menton se rapprochant au maximum du sternum. L'amplitude du mouvement doit être complète.

Sujet en coucher dorsal. Tête en dehors de la table, soutenue par l'examinateur Membres supérieurs abaissés, en rotation latérale le long du tronc, pour fixer la ceinture seapulaire. Maintenir le thorax. A partir d'une extension de la tête et du cou, demander au sujet une flexion. Observer l'enroulement de la région cervicale. Le menton se rapproche au maximum du sternum. L'amplitude du mouvement doit être complète. 4 et 5 Même position. Demander le même mouvement. Placer l'opposition sous le menton, en appliquant une résistance contraire au mouvement (éviter la compensation par l'ouverture de la mâchoire inférieure). force inférieure à la normale. force normale.

Cotai ion 4: Cotation 5:

A - ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU TRONC ET DES MEMBRES DANS LES ATTEINTES PÉRIPHÉRI1

M. TRAPÈZE SUPÉRIEUR, chef clavictllaire et M. EXTENSEURS DE LA TÊTE ET DU COU

(trapezius superior)

M. oblique supérieur de la tête M. grand droit postérieur de la tête M. petit droit postérieur de la tête

M. supérieur

M. iliocostal du cou M. épineux de la tête

M. multifidesel rotateurs duc»' (selon TR01AK)' I

M. splenius M. longissimus du cou Plan m o y e n ou intermédiaire

Plan Superficiel

M. TRAPÈZE SUPÉRIEUR

(trapezius

M. multifides et rotateurs du cou (selon winckler)

M. semi-épinet». cou Plan profond

superior)

Origine • Protubérance occipitale externe. • 1/3 médial de la ligne nuchale supérieure. • Ligament nuchal. • Processus épineux des deux premières vertèbres cervicales. Terminaison • 1/3 latéral de la face supérieure et du bord postérieur de la clavicule. • Articulation acromio-claviculaire. Innervation • Nerfs cervicaux (< ¿-C3-C4). • Branche externe du nerf accessoire (onzième paire crânienne). • La partie supérieure du muscle trapèze est la plus richement innervée. Action • Unilatérale:extension,inclinaison homolatérale et rotation controlatérale de la tête et de la partietomr| supérieure du rachis cervical. • Bilatérale: extension de la tête et de la partie supérieure du rachis cervical. R é t r a c t i o n ou hypoextensibilité Elle fixe la tête dans la position de raccourcissement du muscle. Déficit 11 entraîne une action prédominante du muscle trapèze controlatéral.

UES TESTS ANALYTIQUES

M. GRAND DROIT P O S T É R I E U R DE LA TÊTE

(rectus capitis posterior

major)

Origine Processus épineux de l'axis. Terminaison Ligne nuchale inférieure.

Action

•bilatérale:inclinaison homolateral de la lète. Rotation homolatérale au niveau atloïdo-axoïdien.

M. PETIT DROIT POSTÉRIEUR DE LA TÊTE

(rectus capitis posterior

minor)

Origine Tubercule postérieur de l 'atlas. Terminaison 1/3 medial de la ligne nuchale inférieure. Action • Unilatérale : faihle inclinaison homolatérale au niveau atloïdo-occipitai. • Bilatérale : extension de la tête sur le rachis cervical. M. OBLIQUE INFÉRIEUR DE LA TÊTE

(obliquas

capitis

inferior)

Origine Processus épineux de l'axis. Terminaison Processus transverse de l'atlas, sur la face inférieure et le bord postérieur.

Action

•linilérale: extension, inclinaison et rotation homolaterales au niveau atloïdo-axoïdien. • Bilatérale : extension au niveau atloïdo-axoïdien. Rôle statique important. M. OBLIQUE SUPÉRIEUR DE LA TÊTE

(obliquas capitis

superior)

Origine Processus transverse de l'atlas, sur la face supérieure. Terminaison 1/3 latéral de la ligne nuchale inférieure.

Action

• Unilérale: rotation controlatérale au niveau occipito-atloïdien. Inclinaison peu efficace. • Bilatérale : extension au niveau occipito-atloïdien.

(multifidus (sent¡spinalis

M. MUITIFIDES, M . ROTATEURS ETM. SEMI-ÉPINEUX D U COU

rota tores) cerricis) p l a n

profond

les muscles rotateurs sont constitués des muscles court lamellaire et court épineux. Les muscles multifides sont constitués des muscles long lamellaire et long épineux. Les muscles multifldes et rotateurs sont tendus de la partie charnue de la masse commune à l'axis. Selon Irolard lesfibrespartent d'un processus transverse pour se terminer sur les lames et les processus épineux de quatre vertèbres sus-jacentes. Selon Winck/er les fibres partent des processus transverses de quatre vertèbres superposées pour se terminer sur la lame et le processus épineux de la vertèbre suspente. Le muscle semi-épineux du cou est t endu des processus transverses des vertèbres thoraciques (T1 à T6) aux processus épineux des vertèbres cervicales (C2 a C7). Le semi-épineux du thorax est tendu de h region thoracique haute (T1 à T 6 ) à la région thoraciquc basse (T6 à T 1 2 ) (voir page 291).

Action

pUnilérale : inclinaison latérale homolatérale et rotation controlatérale surtout par les fibres courtes des rotateurs. » Bilatérale : extension du rachis cervical.

A - ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU TRONC ET DES MEMBRES DANS LES ATTEINTES PÉRIPHÉRIOUBl

M . INTER-ÉPINEUX DU COU (interspinalis cervicis) L'inter-épineux du cou est situe de chaque côté des processus épineux et tendu d'un processus épinoH à l'autre, jusqu'à l'axis. Action Extension d une vertèbre cervicale sur l'autre. M . ÉPINEUX

(spinalis)

Le muscle épineux du thorax remonte jusqu'au processus épineux de la septième vertèbre ccrvicale.lH muscle épineux du cou remonte jusqu'à la troisième vertèbre cervicale. Action Extension d'une vertèbre cervicale sur l'autre. M . LONGISSIMUS DE LA TETE

(longissimus

capitis)

Origine Base des processus transverses des quatre dernières vertèbres cervicales et de la premièrev™ tèbre thoracique. Terminaison Sommet et bord postérieur du processus mastoïde. Action • Unilatérale: inclinaison et légère rotation homolatérale de la tête et du cou. • Bilatérale: extension de la tête et du cou. M . SEMI-ÉPINEUX DE LA TÊTE

(semispituilis

capitis)

Origine • Processus transverses des six premières vertèbres thoraciques et des quatre dernières vertèbres vicales.

a

• Processus épineux de la première vertèbre thoracique et de la septième vertèbre cervicale. Terminaison Os occipital en dehors de la crête occipitale externe et entre les lignes nuchales. Action • Unilatérale: légère inclinaison homolatérale de la tête et du cou. • Bilatérale : extension de la tête et du cou. M . LONGISSIMUS DU COU

(longissimus

cervicis)

Origine Sommet des processus transverses des cinq premières vertèbres thoraciques. Terminaison Sommet des processus transverses des cinq dernières vertèbres cervicales. Action • Unilatérale: inclinaison homolatérale du rachis cervical inférieur. • Bilatérale : extension du rachis cervical inférieur. M . ILIO-COSTAL DU COU

(iliocoslalis

cervicis)

C'est la partie cervicale du muscle ilio-costal (voir page 290). Origine Venant de la région lombaire (ilio-costal des lombes), il s'insère sur le bord supérieur d e s « premières côtes. Terminaison Tubercules postérieurs des cinq derniers processus transverses cervicaux. Action • Unilatérale : inclinaison homolatérale du rachis cervical inférieur. • Bilatérale : extension du rachis cervical inférieur. Il est inspirateur accessoire.

UES TESTS ANALYTIQUES

HSPLÉNIUS DE LA TÊTE ET D U COU

(splenitis capitis, splenitis

cervicis)

Origine • Processus épineux de la septième vertèbre cervicale. •Ligament nuchal. • Processus épineux des quatre premières vertèbres thoraciques. •Ligament interépineux. 0 se divise en deux chefs. Terminaison

• M. splenius capitis:

sous l'insertion du muscle sterno-cléido-mastoïdien, moitié latérale de la ligne nuchale supérieure de l'os occipital et sur le processus mastoïde. tubercule postérieur des processus transverses des trois premières vertèbres cervicales.

• M splenitis cervicis :

Action • Unilatérale:inclinaison et rotation homolatérale de la tête et du cou. • Bilatérale : extension de la tête et du cou.

•INNERVATION DE L'ENSEMBLE DES M . EXTENSEURS DE LA TÊTE ET DU COU Tous innervés par les branches postérieures des nerfs cervicaux ( C l à T l ) . •ACTION GLOBALE DES MUSCLES EXTENSEURS DE LA TÊTE ET DU COU Les muscles des plans superficiel et moyen exercent une extension de la tête et du cou, à des niveaux différents selon leurs points d'attache, avec la participation du muscle élévateur de la scapula. Les muscles du plan profond (muscles multifides et rotateurs du cou, muscle interépineux du c o u ) assurent l'érection du rachis cervical. Deux étages sont à distinguer: Étage cervical haut ou i n f r a - o c c i p i t a l Muscles agissant au niveau de la tête (étage occipito-atloïdien et etage atloïdo-axoïdien). Étage cervical proprement dit Muscles cerv icaux, et muscles de l'étage cervical remontant jusqu'à la Ée. Ils agissent au niveau cervical et au niveau de la tête selon leur point d'attache, lus les muscles postérieurs de la tête et du cou concourent au maintien de la tête par un équilibre synergique «te les muscles fléchisseurs, et jouent un rôle important dans la statique du rachis cervical et de la tête. ¡SB. le muscle sterno-cléido-mastoïdien peut devenir extenseur de la tête et du c o u selon la position de la tète et de l'équilibre général du rachis. •RÉTRACTION OU HYPOEXTENSIBILITÉ Les muscles splénius du cou et de la tête, le muscle semi-épineux de la tête et le muscle longissimus de h tête peuvent être raccourcis entraînant une attitude de la tête et du cou en extension et inclinaison du côté de la rétraction. 1

DEFICIT

l e défiât des muscles extenseurs cervicaux est grave, car la statique de la tête et du cou n'est plus assurée. Il se produit un nouvel équilibre avec les muscles fléchisseurs, en particulier avec le muscle sternodéido-masioïdien qui arrive à suppléer l'extension. Mais un brusque changement de position peut desequilibrer la tête. Lorsque la paralysie est grave, avec atteinte des muscles fléchisseurs le sujet doit porter un maintien occipital, voire un maintien occipital et mentonnier.

A - ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU TRONC ET DES MEMBRES DANS LES ATTEINTES PERIPHERIQUES

Évaluation globale des muscles érecteurs du cou et du tronc 0 et 1 Palpation difficile des muscles du plan profond qui assurent l'érection durachisa du cou.Toutefois, les musclesI» moins profonds peuvent être palpés globalement de part ci d'autre de la ligne médiane ta cas d'amyotrophie majeure du muscle trapèze et du spléniu*

(voir légende complète p. 5 0) 7

Sujet en coucher dorsal. Genoux fléchis. Membres supérieurs le long du tronc. Tête en position de délordose (double mo> ton). Demander un autograndissement, en pom sant le doigt de l'examinateur (recherche dt leur présence).

Sujet en position assise. Chaîne des angles droits au niveau de membres inférieurs. Maintien des épaules en position basse. Demander au sujet un autograndisseraat contre une légère résistance.

4 et 5 Même position. Demander le même mouvement. Demander au sujet de maintenir la posta contre résistance. Cotation 4: force inférieure à la normale. Cotation 5: force normale.

TESTS ANALYTIQUES

153

Évaluation globale des muscles extenseurs de la tête et du cou et du muscle trapèze supérieur 0 et 1 Sujet en coucher ventral. Membres supérieurs le long du corps. Demander au sujet une extension de la tête et du cou. Il est très difficile de les dissocier à la palpation. L;t palpation globale est possible de part et d'autre de la ligne médiane de la nuque (muscle semi-épineux de la tête).

2

Sujet en coucher latéral. Soutenir la tête. À partir de la flexion, demander au sujet une extension de la tête et du cou. L'amplitude du mouvement doit être complète.

3

Sujet en coucher ventral. Tête en flexion en dehors de la table. Membres supérieurs le long du corps. Fixer la partie dorsale haute pour éviter l'élévation du tronc par les muscles dorsaux. Demander au sujet une extension complète de la tête et du cou. L'amplitude doit être complète.

4 et 5 Même position. Même mouvement. Placer l'opposition sur la région occipitale, en appliquant une résistance contraire au mouvement. Cotation 4: force inférieure à la normale. Cotation 5: force normale. NB: pour les cotations 2-3-4 et 5 une déviation homolatérale de la tête pendant le mouvement signe la prévalence du côté le plus fort.

A - ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU TRONC ET DES MEMBRES DANS LES ATTEINTES PERIPHERIQUES

Évaluation du muscle splénius du cou et de la tête 0 et 1 Sujet assis. La contraction du muscle splénius du cou ci de la tête est décelable en arrière du processus mastoïde dans sa partie inférieure entre le muscle trapèze supérieur en arrière et le muscle sterno-cléido-mastoïdien en avant (tête tournée et inclinée du côté de la contraction). Visualiser le splénius sur les schémas en coupe p. 160 ou en fin d'ouvrage sur les coupes cervicales aux niveaux C3 et C7. Cotation 0: pas de contraction décelée. Cotation 1 : contraction décelable. Pas de mouvement. Sujet assis. Membres supérieurs relâchés, le long du corps. Demander au sujet une extension de la tête et du cou accompagnée d'une rotation inclinaison homolatérale. L'amplitude du mouvement doit être complète

Sujet en coucher ventral. Tête en flexion en dehors de la table, tournée du côté de la contraction. Demander au sujet une extension de la tête ci du cou accompagnée d'une inclinaison homolatérale. L'amplitude du mouvement doit être complète.

4 et 5 Sujet en coucher ventral. Tête en flexion en dehors de la table, tournée du côté de la contraction. Demander au sujet une extension de la tête et du cou accompagnée d'une inclinaison homolatérale, en appliquant une résistance contraire au mouvement. Cotation 4: force inférieure à la normale. Cotation 5: force normale.

153 TESTS ANALYTIQUES

NOTES

A - ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU TRONC ET DES MEMBRES DANS LES ATTEINTES PÉRIPHÉRI1

MUSCLES DU MEMBRE SUPERIEUR

[ou membre thoracique)

M. TRAPÈZE MOYEN, chef acromial

(trapezius médius)

Portion supérieure (de C2 a C6)

Portion inférieure (de C7 à T4)

Origine • Processus épineux, de l'axis ¿1 la quatrième vertèbre thoracique. • Ligament nuchal et ligament supra-épineux. Terminaison • Versant supérieur du bord postérieur de l'épine scapulaire. • Bord médial de l'acromion. Innervation • Nerfs cervicaux (( 2-C3-C4). • Branche externe du nerf accessoire (onzième paire crânienne). Action • Portion supérieure: - point fixe sur le rachis cervical : élévation de l'épaule et de la scapula, en haut et en arrière; - point fixe à l'épaule: extension du rachis cervical. • Portion inférieure: - adduction de la scapula; - fixation de la scapula lors des mouvements de l'épaule. Rétraction ou hypoextensibilité de la portion supérieure. • Unilatérale: inflexion de la région cervicale. • Bilatérale : élévation des épaules. Déficit Un déficit de la portion inférieure entraîne un décollement des scapulae, un enroulement desé et une gêne fonctionnelle pour l'utilisation des bras.

UES

TESTS ANALYTIQUES

Évaluation de la portion supérieure du muscle trapèze moyen 0 et 1 Sujet en coucher ventral, ou assis (non illustré). Demander au sujet une élévation de l'épaule avec une légère composante postérieure. L'examinateur palpe les libres de la portion supérieure au-dessus de la fosse supraépineuse. pas de contraction décelée. contraction décelable. Pas de mouvement.

Cotation 0: Cotation 1:

Sujet en coucher dorsal. Membre supérieur le long du corps. Demander au sujet le même mouvement. Veiller au risque de compensation par une antépulsion de l'épaule. L'amplitude du mouvement doit être complète.

Sujet assis sur un tabouret. Membre supérieur le long du corps. Même risque de compensation. Demander au sujet le même mouvement dont l'amplitude doit être complète.

m

^Ht' "-îtffSI^B

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jJi

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4 et 5 Même position. Maintenir la région occipitale et la partie haute du rachis cervical. Placer l'opposition sur la partie moyenne de la fosse supra-épineuse en appliquant une résistance contraire au mouvement. force inférieure à la normale. 5." force normale.

Cotation 4: Cotation

l Ê

W

1

EVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU TRONC ET DES MEMBRES DANS LES ATTEINTES PERIPHERIQUE - S

Évaluation de la portion inférieure du muscle trapèze moyen 0 et 1 Sujet en coucher ventral. Membre supérieur soutenu par l'exami à 90° d'abduction, en rotation indiffé (éviter la rotation médiale, suppléance 10 I muscles grand et petit rhomboïdes). Demander au sujet une adduction directe la scapula. La palpation se fait entre le bord médialde scapula et le rachis. Cotation 0: pas de contraction décelée. Cotation 1: contraction décelable. Pas dt mouvement.

J

2

Sujet en coucher ventral. Soutenir le membre supérieur en abduction et rotation indifférente. Maintenir I'hémithorax homolatéral, pou empêcher son élévation. Demander au sujet le même mouvement. Le bord médial de la scapula doit rester pari lèle aux processus épineux. L'amplitude du mouvement doit être c laire. T e r m i n a i s o n Face supérieure du tuberdl majeur. Il adhère au passage à la capsule. I n n e r v a t i o n Nerf supra-scapulaire (C5-C6).

Action Ils sont tous deux abducteurs du bras. Les libres des muscles deltoïdes antérieur et postérieur sont également abductrices. Le rôle coupleur du muscle supra-épineux est capital: il e m p ê c h e la tête de l'humérus de se luxervttr le bas. C'est un véritable ligament actif de l'articulation scapulo-humérale. Déficit La paralysie du muscle deltoïde entraîne une fonte du galbe de l'épaule.

Ln l'absence du muscle deltoïde moyen et même de l'ensemble du muscle deltoïde, le muscle supra-épineux est capable d'effectuer une abduction avec les muscles dentelé antérieur et trapèze. Cependant la perte de force est considérable. L'atteinte du muscle supra-épineux provoque une instabilité de l'épaule (paralysie, rupture...) et peut donner des tiraillements douloureux. Le déficit des muscles deltoïde et supra-épineux entraîne une impossibilité d'effectuer une abduction.

TESTS ANALYTIQUES

153

Les muscles deltoïde moyen et supra-épineux sont évalués ensemble tant il est difficile de les individualiser dans leur action commune d'abduction. 0 et 1 Sujet assis ou en coucher dorsal (non illustré). Membre supérieur le long du corps. Demander au sujet une abduction du bras en rotation indifférente. Le muscle deltoïde moyen est palpable sur la partie latérale de l'épaule. Pour palper le muscle supra-épineux, la tête du sujet doit être inclinée du même côté pour détendre le muscle trapèze: l'examinateur palpe les fibres clans les 2/3 médiaux de la fosse supra-épineuse, le muscle trapèze étant relâché au départ du mouvement. pas de contraction décelée. contraction décelable. Pas de mouvement.

Cotation 0: Cotation 1:

2

Sujet en coucher dorsal. Membre supérieur le long du corps en rotation indifférente. Maintenir la pince acromio-claviculaire. L'examinateur soutient le coude. Demander au sujet une abduction du bras jusqu'à 80", en rotation indifférente. Veiller aux compensations, en particulier en rotation latérale antépulsion. L'amplitude du mouvement doit être complète. NU: certains examinateurs pratiquent ce test le coude fléchi.

3

Sujet assis sur un tabouret. Membre supérieur le long du corps. Maintenir la pince acromio-claviculaire. Demander au sujet une abduction du bras, en évitant les compensations possibles. L'amplitude du mouvement doit être complète.

4 et 5 Même position. Mêmes maintien, précautions et mouvement. Placer l'opposition au-dessus du coude en appliquant une résistance contraire au mouvement. force inférieure à la normale. force normale.

Cotation 4: Cotation 5:

86

A - ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU TRONC ET DES MEMBRES DANS LES ATTEINTES PÉRIPHÉRIQUES

M. DELTOÏDE POSTÉRIEUR, chef spinal

(deltoïde us posterior)

Origine Versant inférieur du bord postérieur de l'épine seapulaire. Terminaison Branche postérieure de la tubérosité deltoïdienne sur la face latérale de l'humérus. I n n e r v a t i o n Nerf axillaire (C5-C6). Action • Rétropulsion du bras: c'est un rétropulseur principal. Il agit avec les muscles grand dorsal et g rond. Mais son rôle est important car il travaille en abduction, alors que les autres muscles rétro seurs travaillent en adduction • Abduction postérieure du bras : le muscle deltoïde postérieur participe à l'abduction. Mais au-delà de 5 0 " environ, il peut devenir adducteur et peut donc inverser son action. • Il contribue faiblement à la rotation latérale du bras. Déficit Diminution des possibilités de rétropulsion en abduction du bras. Le bras étant écarté, difficulté pour tous les mouvements nécessitant la rétropulsion : gêne pour raetir les mains aux hanches, aux poches, pour porter la main dans le dos. Les muscles grand rond et grand dorsal peuvent compenser, mais le bras se porte fortement en adduction.

Sujet présentant une amyotrophie importante du galbe d e l'épaule. N o t e z le creux au niveau des chefs spinal et claviculaire du muscle deltoïde. Notez aussi l'amyotrophie du muscle grand pectoral.

TESTS ANALYTIQUES

0 et I Sujet assis sur un tabouret. Bras à 50° d'abduction, coude fléchi, avantbras reposant sur la table. Demander au sujet une rétropulsion du bras en abduction postérieure. L'examinateur palpe le muscle deltoïde postérieur au niveau de la partie postérieure de l'articulation de l'épaule entre l'épine scapulaire et la partie postérieure de la tubérosité deltoïdienne. Cotation (): pas de contraction décelée. Cotation 1: contraction décelable. Pas de mouvement. Même position. Bras placé en flexion. Maintenir la pince acromio-claviculaire. Demander le même mouvement. liviter la rotation postérieure de l'hémithorax homolatéral. L'amplitude du mouvement doit être complète.

Sujet en coucher ventral, au bord de la table. Membre supérieur ballant, en flexion. Maintenir la pince acromio-claviculaire et l'hémithorax homolatéral pour empêcher son élévation. Demander au sujet une rétropulsion du bras en abduction. L'amplitude du mouvement doit être complète.

4 et 5 Même position. Maintenir la pince acromio-claviculaire. Mêmes précaution et mouvement. Placer l'opposition au 1/3 inférieur de la face postérieure du bras, en appliquant une résistance contraire au mouvement. Cotation 4: force inférieure à la normale. Cotation 5: force normale.

188

A - ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU TRONC ET DES MEMBRES DANS LES ATTEINTES PÉRIPHÉRIQUE

M. SUBSCAPULAIRE

(subscapularis) Origine Face antérieure ou costale de li scapula dans la fosse subscapulaire. Terminaison • Versant supérieur du tubercule mineur • Il adhère à la capsule. Innervation • Tronc supérieur du plexus brachial • Faisceau postérieur du plexus brachial • Rameau du nerf axillaire (C5-C6). Action Rotation médiale du bras: malgré une légère composante d'adduction, il e>t It rotateur médial le plus pur. Il est syw] gique des muscles pronateurs de l avais: bras lorsque la pronation nécessite uni force importante : pronation fonctionnent La disposition anatomique du muscle sub scapulaire fait de lui un véritable ligamentI actif de l'articulation scapulo-humcrale i contribue largement à la coaptation arti» laire.

Rétraction ou hypoextensibilité Il est souvent rétracté. Sa rétraction entraîne, avec les autres muscles rotateurs médiaux, une attitude en rotation médiate.agi ciée a une adduction et une diminution de la rotation latérale. Déficit L'atteinte isolée provoque une diminution de la force de rotation médiale du bras. Associée a celle des autres muscles rotateurs médiaux: gêne fonctionnelle pour tous les mouvement!, nécessitant le rapprochement de la main vers le corps et la préhension de finesse qui nécessite la pn nation fonctionnelle.

Coupe transversale au niveau du creux axillaire. Le muscle subscapulaire est situé en arrière du creux axillaire. Il tapisse la face antérieure de la scapula. Il est accessible en dégageant le bras en légère abduction pour faire basculer li scapula en sonnette latérale (voir légende complète p. 571).

TESTS ANALYTIQUES 153

0 et 1 Sujet assis ou en coucher ventral. Membre supérieur en abduction, posé sur l'épaule de l'examinateur (station assise). Membre supérieur ballant, en dehors de la table (coucher ventral). La scapula est ainsi en abduction, sa face costale en partie dégagée. Demander au sujet une rotation médiale du bras. L'examinateur palpe les fibres du muscle sul> scapulairc en abordant la face costale de la scapula, par la voie axillaire. La palpai ion est quelquefois difficile si les autres muscles sont normaux. pas de contraction décelée. contraction décelable. Pas de mouvement.

Cotation 0: Cotation 1:

¡so-

nts >ro-

2

Sujet en coucher ventral. Membre supérieur ballant, en dehors de la table, en rotation latérale. Maintenir la pince acromio-claviculaire. Demander au sujet une rotation médiale du bras, en portant la face antérieure du bras de dehors en dedans. La rotation médiale a lieu au niveau du bras et non au niveau de l'avant-bras qui peut prôner et donner l'illusion de la rotation. L'amplitude du mouvement doit être complète. N B : en cas de tiraillement douloureux de l'épaule, reposer le bord ulnaire (cubital) de l'avant-bras sur un plan de glissement horizontal, le coude étant fléchi. NB: cet examen peut être pratiqué en coucher dorsal, membre supérieur le long du corps.

3

Sujet en coucher ventral. liras en abduction, coussin sous le coude, avant-bras ballant, en dehors de la table. Maintenir la pince acromio-claviculaire. Demander au sujet une rotation médiale du bras en portant la main en haut et en arrière Ce test n'apparaît qu'en course médiale, les courses moyenne et latérale étant aidées par la pesanteur. L'amplitude du mouvement doit être complète.

4 et 5 Même position. Maintenir la pince acromio-claviculaire. Demander le même mouvement. Placer l'opposition au 1/3 inférieur de la face antérieure de l'avant-bras, en appliquant une résistance contraire au mouvement. force inférieure à la normale. force normale.

Cotation 4: Cotation 5:

l£l A - EVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU TRONC ET DES MEMBRES DANS LES ATTEINTES PERIPHERIQUES

M. INFRA-ÉPINEUX (infraspinatus) M. PETIT ROND (teres minor) M . INFRA-EPINEUX Origine • 2/3 médiaux de la fosse infra-épineuse. • Face inférieure de l'épine scapulaire. • l'ascia fibreux le séparant des autres muscles. Terminaison • Facette moyenne du tubercule majeur, entre les muscles supra-épineux et petit rond. • Il adhère au passage à la capsule. Innervation Nerf supra-scapulaire (C5-C6).

M . PETIT R O N D Origine • Partie latérale de la fosse infra-épineuse,dansa partie supérieure. • Faseias fibreux le séparant des autres muscles. Terminaison • Face postérieure du tubercule majeur, sous 1 muscle infra-épineux. • Il adhère au passage à la capsule. Innervation Nerf axillaire (C5-C6).

Action Leurs physiologies sont identiques: ils assurent I; i rotation latérale du bras. Ils travaillent en synergie avec les muscles supin; tteurs de l'avant-bras, lorsque le mouvement néce une force importante : supination fonctionnelle. Ils sont importants pour récriture: mouvements de dedans en dehors de l'épaule. Contribuant au maintien de la tête de l'humérus dans la cavité glénoïdale, ils constituent de véritables ligaments actifs de l'articulation scapulohumérale. NB: les muscles rotateurs latéraux de l'épaule développent une force moins importante que les muscles rotateurs médiaux. Déficit La rotation latérale active du bras est impossible: ces muscles n'ont pas d'agonistes. (iène fonctionnelle dans les gestes de la vie courante.

fosses supra et infra-épineuses.

TESTS ANALYTIQUES

Les muscles infra-épineux et petit rond sont évalués ensemble. II est impossible de les individualiser. 0 et 1 Sujet en coucher ventral. Bras en abduction, coussin sous le coude. Avant-bras ballant en dehors de la table. Demander au sujet une rotation latérale du bras : membre supérieur en chandelier. Le muscle infra-épineux est palpable dans la fosse infra-épineuse. L'examinateur peut palper le muscle petit rond, sur le bord latéral de la scapula, dans sa partie supérieure, au-dessus du muscle grand rond (non illustré). La mobilisation de la scapula par les muscles trapèze et rhomboïde peut donner l'illusion de la rotation latérale. pas de contraction décelée. contraction décelable. Pas de mouvement.

Cotation 0: Cotation 1:

2

Sujet en coucher ventral. Membre supérieur ballant en dehors cle la table, en rotation médiale. Maintenir la pince acromio-claviculaire. Demander au sujet une rotation latérale du bras, en portant la face antérieure du bras cle dedans en dehors. La rotation latérale a lieu au niveau du bras et non au niveau de l'avant-bras qui peut « supiner » et donner l'illusion de la rotation. L'amplitude du mouvement doit être complète. N B : en cas de tiraillement douloureux de l'épaule, reposer le bord ulnaire de l'avantbras sur un plan de glissement horizontal, le coude étant fléchi. NB : cet examen peut être pratiqué en coucher dorsal, membre supérieur le long du corps.

3

Sujet en coucher ventral. Bras en abduction, coussin sous le coude. Avant-bras ballant, en dehors de la table. Maintenir la pince acromio-claviculaire. Demander au sujet une rotation latérale du bras, en portant le membre supérieur en chandelier. Hviter une élévation et une rotation cle l'hémithorax homolatéral en le maintenant. L'amplitude du mouvement doit être complète.

4 et 5 Même position. Éviter les mêmes risques de compensation. Maintenir la pince acromio-claviculaire. Demander le même mouvement. Placer l'opposition au 1/3 inférieur de l'avantbras, en appliquant une résistance contraire au mouvement. force inférieure à la normale. force normale.

Cotation 4: Cotation 5:

A - ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU TRONC ET DES MEMBRES DANS LES ATTEINTES PÉRIPHÉRIQUES

M. GRAND PECTORAL

(pectoralis major) Formé de trois parties. Origine

• Partie claviculaire :

- bord antérieur des 2/3 médiaux de la da* eule ; - manubrium sternal.

• Parties sterno-costale et abdominale:

- face antéro-latérale du sternum; - face antérieure des cinq ou six premiers an tilages costaux ; - gaine du muscle droit de l'abdomen.

Terminaison Commune sur la lèvre antéro-latérale du si* intertuberculaire de l'humérus (crête du tubefa cule majeur). Innervation • Nerf du pectoral latéral ou nerf thorariqut antéro-latéral venant du faisceau latéral A plexus brachial. • «Anse des pectoraux » : - partie claviculaire (C5-C6); - partie sterno-costale (C7) ; - partie abdominale (C8-T1). Action • Point fixe au thorax:

- add net ion du bras:

- la partie claviculaire élève le bras en adduction vers l'épaule opposée, - la partie sterno-costale lait une adduction dans le plan horizontal, - la partie abdominale abaisse le bras en adduction vers la hanche opposée. Elle est synergiquedi muscle petit pectoral;

- rotation médiate du bras.

• Point fixe à l'humérus: - il fait partie du groupe des muscles abaisseurs; - il élève le tronc.C'est un muscle du grimper; - il est inspirateur accessoire. Rétraction ou hypoextensibilité Limitation des possibilités d'abduction et de rotation laterale du bras. Fixation de l'épaule en position d'enroulement. Déficit L'atteinte globale est rare. Atteinte sélective fréquente. Son déficit est en partie suppléé par les autres muscles adducteurs rotateurs médiaux. Diminution de la force d'abaissement : le béquillage par exemple. Difficultés pour porter les charges en adduction et en avant.

Sujet présentant une rétraction de la partie sterno-costale, un déficit partiel de la partie claviculaire et une fonte musculaire de la partie abdominale.

TESTS ANALYTIQUES

153

0 et 1 Sujet en coucher dorsal. Membre supérieur en abduction. Demander au sujet une adduction et une rotation médiale du membre supérieur. L'examinateur palpe le tendon terminal près du sillon delto-pectoral. Chaque partie est palpable: - partie claviculaire : sous la partie moyenne de la clavicule. Demander au sujet une élévation du membre supérieur en adduction vers l'épaule opposée ; - partie sterno-costale : entre le manumbrium B sternal et le tendon terminal. Demander au sujet une adduction directe; - partie abdominale: entre le sternum et le tendon terminal. Demander au sujet de porter le membre supérieur en adduction vers la hanche opposée. pas de contraction décelée. contraction décelable. Pas de mouvement.

Cotation 0: Cotation 1:

A : les trois parties du grand pectoral. B : palpation du tendon. C : palpation de la partie claviculaire. D : palpation de la partie sterno-costale. E : palpation de la partie abdominale.

2

Évaluation globale des trois parties. Sujet assis sur un tabouret. Soutenir le membre supérieur en abduction, au niveau du coude. Maintenir la pince acromio-claviculaire. Demander au sujet une adduction et une rotation médiale du membre supérieur. Éviter la rotation homolatérale du tronc. L'amplitude du mouvement doit être complète.

A - ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU TRONC ET DES MEMBRES DANS LES ATTEINTES PÉRIPHÉRIQUES

3

Évaluation différenciée des trois parties. Sujet en coucher dorsal. Partie

claviculaire

Membre supérieur à 70° d'abduction et ai rotation médiale. Demander au sujet de porter le membre supérieur en adduction et en rotation médiale vers l'épaule opposée. À partir de la verticale, soutenir l'avant-braset appliquer une légère résistance sur la fact antérieure du bras, la pesanteur aidant lemw vement en course médiale. Éviter une élévation homolatérale du tronc. L'amplitude du mouvement doit être complété

Partie sterno-costale

Membre supérieur à 90° d'abduction ci en rotation médiale. Demander au sujet une adduction directe« en rotation médiale. À partir de la verticale, soutenir l'avant-bras et appliquer une légère résistance sur la face antérieure du bras, la pesanteur aidant le mouvement en course médiale. Éviter la même compensation. L'amplitude du mouvement doit être complète

Partie

abdominale

Membre supérieur a 120° d'abduction et i rotation médiale. Demander au sujet de porter le membre | supérieur en adduction et en rotation média! vers la hanche opposée. A partir de la verticale, soutenir l'avant-braset I appliquer une légère résistance sur la facc I antérieure du bras, la pesanteur aidant le] mouvement en course médiale. Éviter la même compensation. L'amplitude du mouvement doit être complète I

Sujet présentant un déficit partiel de la partie daviculaire, une rétraction des parties sternocostale et abdominale.

TESTS ANALYTIQUES 153

4 et 5 Évaluation différenciée Mêmes positions, précautions et mouvements. Placer l'opposition au 1/3 inférieur de la face antérieure du bras, en appliquant une résistance contraire aux mouvements des différentes parties. Cotation 4: force inférieure à la normale. Cotation 5: force normale.

Partie claviculaire:

Partie sterno-costale opposée.

Partie abdominale: opposée.

maintenir l'épaule opposée.

: maintenir l'épaule

maintenir la crête iliaque

M. GRAND ROND

(teres major) Origine • l ace dorso-laterale de la scapula, dans la partit intéro-laterale de la fosse infra-épineuse. || • Fascias fibreux le séparant des muscles infra-épi lieux et petit rond. Terminaison Lèvre médiate du sillon intertuberculaire de l'humérus (crête du tubercule mineur). Innervation • l 'ai sceau postérieur du plexus brachial (C5-C& C7).

Action • Point fixe à la scapula : - adduction du bras: cette action nécessite de bons fixateurs de la scapula qui s'opposenti son mouvement de sonnette latérale; - rotation médiale du bras; - rétropulsion du bras, cependant assez limitée selon Duchenne de Boulogne. • Point fixe à l'humérus: il attire l'angle caudal (inférieur) de la scapula en dehors et en avant

Rétraction ou hypoextensibilité Limitation de l'abduction et de l'antépulsion du bras. La scapula est basculée en dehors, vers l'humérus, l'épaule restant surélevée.

Sujet présentant une rétraction du muscle grand rond.

Recherche de la rétraction.

Déficit Isolé, rare. Les autres muscles abaisseurs, rotateurs médiaux, adducteurs ont une telle puissance que la paralysie du muscle grand rond n'entraîne pas une gêne importante. La pesanteur supplée le déficit. Sa paralysie, associée à celle des autres muscles précités, donne des troubles fonctionnels graves:impos> sibilité d'abaisser l'épaule.

TESTS ANALYTIQUES 153

0 et 1 Sujet en coucher ventral. Membre supérieur en légère abduction, rotation médiale. Demander au sujet une adduction, main en direction de la fesse homolatérale. Le muscle grand rond est palpable à la partie postéro-inférieure et latérale de la scapula. Ne pas confondre avec les fibres du muscle grand dorsal. pas de contraction décelée. contraction décelable. Pas de mouvement.

Cotation 0: Cotation 1:

2

Même position. Maintenir la pince acromio-claviculaire. Membre supérieur à 80° d'abduction, soutenu par l'examinateur au niveau du coude. Demander le même mouvement. Observer les risques de compensation, en particulier par les muscles rhomboïdes. Le sujet ne doit pas abaisser l'épaule (muscle grand dorsal). L'amplitude du mouvement doit être complète.

3

Sujet en coucher de 3/4 latéral. Membre supérieur ballant, en rotation médiale. Demander au sujet de porter la main jusqu'à la fesse homolatérale. L'amplitude du mouvement doit être complète.

4 et 5 Même position. Même mouvement. Placer l'opposition au-dessus du pli du coude, en appliquant une résistance contraire au mouvement. force inférieure à la normale. force normale.

Cotation 4: Cotation 5:

A - EVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU TRONC ET DES MEMBRES DANS LES ATTEINTES PÉRIPHÉRIE

M. GRAND DORSAL

(latissimiis dorsi) Origine • Par le fascia thoraco-lombaire : - processus épineux des six dernières verteb thoraciques, des cinq vertèbres lomba vertèbres sacrées ; - versant externe de la partie postérieure de crête iliaque. • Par des fibres charnues : - trois ou quatre dernières côtes; - angle caudal (inférieur) de la scapula. T e r m i n a i s o n Fond du sillon intertuberculi l'humérus. I n n e r v a t i o n Nerf thoraco-dorsal du faisceau r térieur du plexus brachial (C6-C7-C8).

Action Point fixe au

bassin

• Fibres supérieures: - rétropulsion,adduction,rotation médiale du bras; - effacement de l'épaule, dégageant la poitrine en avant. • Fibres inférieures et latérales : - abaissement de l'épaule; - inclinaison latérale du tronc. Point fixe à

¡'humérus

Ascension du bassin homolatéral, entraînant la fermeture de l'espace costo-iliaque. Action bilatérale Extension du rachis (muscle du garde-à-vous). Projection du thorax en avant, favorisant l'inspiratii Le muscle grand dorsal unissant les deux ceintures est essentiel pour le béquillage (sauveur du paraplégique) pour les abaissements du membre supérieur (frapper vers le bas, grimper...). Il participe au rapprochement de la scapula vers le rachis. R é t r a c t i o n ou hypoextensibilité Limitation de l'antepulsion et de l'abduction du bras, avec abaissement de l'épaule. Déficit Difficulté pour porter la main a la lesse opposée. Difficulté pour décoller les fesses du plan d'examen, bras tendus, lorsque le sujet est assis. Gêne fonctionnelle importante pour le béquillage même si les autres muscles abaisseurs sont normaux.

Sujet présentant une rétraction du grand dorsal.

TESTS ANALYTIQUES 153

0 et 1 Sujet en coucher ventral. Membre supérieur écarté en rotation médiale, soutenu par l'examinateur. Demander au sujet de porter la main vers la fesse controlatérale, dans un mouvement de rétropulsion, adduction du bras, avec abaissement de l'épaule. La palpation se fait sur la partie postéro-inférieure de l'épaule, partie latérale du thorax. pas de contraction décelée. contraction décelable. Pas de mouvement.

Cotation 0: Cotation 1:

2 Première

méthode

Sujet en coucher latéral. Soutenir le membre supérieur en rotation médiale. À partir de l'antépulsion abduction, demander au sujet de porter le membre supérieur en rétropulsion, adduction, avec abaissement de l'épaule: main sur la fesse opposée. Ce lest s'adresse principalement à la composante de rétropulsion. L'amplitude du mouvement doit être complète.

2 Deuxième

méthode

Sujet en coucher ventral. Soutenir le membre supérieur en rotation médiale. À partir d'une abduction et d'une légère antépulsion, demander au sujet de porter le membre supérieur en adduction, rétropulsion avec abaissement de l'épaule el inclinaison homolatérale du tronc. Ce test s'adresse principalement à la composante d'adduction, la main du sujet se portant sur la fesse opposée. (.'amplitude du mouvement doit être complète.

3

Sujet en coucher ventral. Même position de départ, membre supérieur non soutenu par l'examinateur. Le sujet porte la main à la fesse opposée. L'épaule s'abaisse, le tronc s'incline latéralement. L'amplitude du mouvement doit être complète.

A - ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU TRONC ET DES MEMBRES DANS LES ATTEINTES PÉRIPHÉRIQUB ; —_M

4 et 5 Même position. Même mouvement. Placer l'opposition au 1/3 inférieur de la futI médiale du bras, en appliquant une résistun« contraire à l'adduction et à la rétropulsion. Tenir le poignet pour lutter contre la rotaù»' médiale. force inférieure à la normale force normale.

Cotation 4: Cotation 5:

Évaluation fonctionnelle Maintenir l'épaule abaissée, membre supcri tendu en adduction, rétropulsion, rotation méd Tronc incliné latéralement. Le poing du sujet est fermé. L'examinateur exerce sur le poing une pou contraire.

Muscle grand dorsal en contraction.

_ jSl

Mise en évidence de la rétraction des muscles grand dorsal et grand rond.

j

l£l A - EVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU TRONC ET DES MEMBRES DANS LES ATTEINTES PERIPHERIQUES

M. BICEPS BRACHIAL

(biceps brachii)

Origine

• Chef long: tubercule supra-glénoïdal et bourrelet glénoïdal. • Chef court: apex du processus coracoïde de la scapula par le tendon commun

coraco-biceps.

Terminaison Commune sur la tubérosité du radius et expansion vers la partie mediale du fascia antebrachial. Innervation Nerf musculo-cutané (C5-C6). Action Flexion de F avant-bras sur le bras. Supination de l avant-bras : lorsque le muscle supinateur est paralysé, la supination est possible grâce ail muscle biceps brachial, son action étant plus importante lorsque le coude est fléchi à 90°. Coaptation de l'épaule, par le chef long. Le maximun d'efficacité de la flexion du coude se situe environ à 9 0 ° : la force du muscle biceps bri chial est alors confondue avec la force langentielle. L'avant-bras étant fixe les muscles fléchisseurs peuvent porter le bras et l'ensemble du corps vers ce dei nier. Rétraction ou hypoextensibilité Organisation d'un flex um du coude. Déficit Il touche souvent simultanément les muscles biceps brachial et brachial. Lors des paralysies du muscle biceps brachial la tête de l'humérus s'écarte de la cavité glénoïdale de la scapula dans les efforts du bras. Grande gêne fonctionnelle car les muscles fléchisseurs du coude interviennent dans tous les gestes de la vie courante. L'atteinte du muscle biceps brachial entraîne une perturbation importante pour tous les mouvements combines : tirer, visser, ouvrir une porte... Des douleurs peuvent apparaître pour toutes les formes de porter.

Sujet présentant une rétraction des muscles biceps brachial et brachio-radial.

QU ES

TESTS ANALYTIQUES

0 et 1 Sujet en coucher dorsal ou assis (non illustré). Bras le long du corps. Maintenir l'avant-bras ballant en légère flexion. Demanderai! sujet une flexion de l'avant-bras sur le bras en supinant. La palpation du tendon se fait au niveau du pli du coude, celle du corps musculaire sur la face antérieure du bras (non illustré). pas de contraction décelée. Pas de mobilité du tendon perçue. contraction décelable. Pas de mouvement.

Cotation 0: Cotation

ante-

c e au s brae der-

1:

Sujet assis. liras reposant sur un plan, en antépulsion et légère abduction. Avant-bras en supination. Maintenir le condyle de l'humérus pour éviter tout mouvement de l'épaule, en particulier la rétropulsion qui pourrait donner l'illusion d'une flexion. Le poignet doit rester relâché. Demander au sujet une flexion de l'avant-bras sur le bras en maintenant la supination. L'amplitude du mouvement doit être complète.

Sujet assis sur un tabouret. Bras le long du corps. Maintenir la pince acromio-claviculaire et le condyle de l'humérus. Le poignet doit être relâché pendant tout le mouvement. Demander au sujet une flexion de l'avant-bras sur le bras en « supinant ». L'amplitude du mouvement doit être complète.

4 et 5 Même position. Maintenir la pince acromio-claviculaire. Mêmes précautions et mouvement. Placer l'opposition au 1/3 inférieur de la face antérieure de l'avant-bras, en appliquant une résistance contraire à la flexion et à la supination. force inférieure à la normale. force normale.

Cotation 4: Cotation 5:

des

Notez la saillie du tendon du muscle biceps brachial et l'expansion se dirigeant sur la partie médiale du fascia antébrachial.

•il

A - EVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU TRONC ET DES MEMBRES DANS LES ATTEINTES PERIPHERIE

M. BRACHIAL

(bracbialis)

Origine • 1/3 inférieur de l'humérus, sur le bord antérieur et sur les faces antéro-médiale et antéro-latérale • Septums intermusculaires latéral et médial du bras. Terminaison • Processus coronoïde de l'ulna: face antéro-inférieure. • Expansion vers la partie latérale du fascia antébrachial. Innervation • Nerf musculo-cutané (C5-C6). • Le muscle brachial reçoit quelquefois un rameau du nerf radial. Action flexion de l avant-bras sur le bras, quelle que soit la position de l avant-bras. Il n'a pas d'action sur la prono-supination. Le maximum d'efficacité des muscles fléchisseurs du coude se situe a environ 90", celui du muscle brachial aux environs de 13^°Rétraction ou hypoextensibiiité progressive d'un flexum du coude.

Organisation

Déficit Diminution de la force tie flexion du coude.

Coupe transversale du bras au niveau moyen (voir légende p. 572).

TESTS ANALYTIQUES 153

0 e t 1 Sujet en coucher dorsal ou assis (non illustré). Placer l'avant-bras en pronation. Maintenir l'avant-bras ballant en légère flexion. Demander au sujet une flexion de l avant-bras sur le bras en évitant la supination. La palpation du tendon se fait au niveau de la face médiale du bras, en dedans sous le muscle biceps brachial. pas de contraction décelée contraction décelable. Pas de mouvement. Surveiller la supination.

Cotation 0: Cotation l:

t

m*

ß *

A

Sujet assis. Membre à examiner sur un plan, bras en antépulsion et légère abduction, coude en extension et avant-bras en pronation. Maintenir le condyle de l'humérus pour éviter tout mouvement de l'épaule, en particulier la rétropulsion qui pourrait donner l'illusion d'une flexion. Le poignet doit rester relâché. Demanderai! sujet une flexion de l avant-bras sur le bras en évitant la supination. L'amplitude du mouvement doit être complète.

Sujet assis. Bras le long du corps, coude en extension, avant-bras en pronation. Maintenir la pince acromio-claviculaire pour éviter tout mouvement de l'épaule. Maintenir le condyle de l'humérus. Le sujet exécute une flexion de l avant-bras sur le bras, en pronation, pour éliminer la composante de supination (à surveiller pendant tout le mouvement). L'amplitude du mouvement doit être complète.

4 e t 5 Même position. Maintenir le condyle de l'humérus. Mêmes précautions et mouvement. Placer l'opposition au 1/3 inférieur de l'avantbras, en appliquant une résistance contraire au mouvement. force inférieure à la normale. force normale.

Cotation 4: Cotation 5:

l£l

A - EVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU TRONC ET DES MEMBRES DANS LES ATTEINTES PERIPHERIQUES

M. BRACHIO-RADIAL

(brachio-raclialis)

Origine • 1/3 inférieur du bord latéral de l'humérus, au-dessus du muscle long extenseur radial du carpe. • Septum intermusculaire latéral du bras. Terminaison Base du processus styloïde du radius, à la partie supérieure du sillon des muscles long abducteur et court extenseur du pouce. Son tendon l'orme la berge latérale de la gouttière du pouls. Innervation Nerf radial (C5-C6).

Action Flexion de F avant-bras sur le bras en demi prono-supination. Selon I. A. Kapandji, sa force maximale de flexion se situe à 100°-110°, lorsque sa force est confondue avec la force tangentielle. En pronation extrême, il devient supinateur. Fn supination extrême, il devient pronateur. Il joue un rôle important dans la flexion du bras sur l'avant-bras, lorsque Favant-bras est le point fixe.Il est stabilisateur du coude:rôle statique.

Rétraction ou hypoextensibilité Elle est rare, mais presque toujours associée a celle du muscle biceps brachial. Elle participe a la constitution d'un flexum du coude. Déficit Diminution de la force de flexion du coude.

Sujet présentant une rétraction du muscle brachio-radial.

TESTS ANALYTIQUES 153

Le muscle brachio-radial a un rôle stabilisateur important: l'évaluation peut se faire en statique ou en dynamique. 0 et 1 Sujet en coucher dorsal ou assis (non illustré). Bras le long du corps, coude en flexion intermédiaire, avant-bras en 1/2 prono-supination. Demander au sujet une flexion de l'avant-bras sur le bras. La palpation se fait sur la partie antéro-latérale de l'avant-bras. Notons que le mouvement peut être assuré par les muscles biceps brachial et brachial malgré le déficit du muscle brachio-radial. pas de contraction décelée. contraction décelable. Pas de mouvement.

Cotation 0: Cotation 1:

2

Sujet assis. Membre à examiner sur un plan, coude en extension, avant-bras en demi prono-supination. Maintenir le condyle de l'humérus. Demander au sujet une flexion de l'avant-bras sur le bras en demi prono-supination. S'assurer de la contraction du muscle brachio-radial par la palpation. L'amplitude du mouvement doit être complète.

3

Sujet assis. Bras le long du corps, coude au corps, avantbras ballant en demi prono-supination. Maintenir la pince acromio-claviculaire et le condyle de l'humérus. Demander au sujet une flexion de l'avant-bras sur le bras en demi prono-supination. L'amplitude du mouvement doit être complète.

t

4 et 5 Même position. Maintenir le condyle de l'humérus. Demander le même mouvement. Placer l'opposition au 1/3 inférieur de la partie latérale de l'avant-bras en appliquant une résistance contraire au mouvement. NR: le muscle peut être évalué en dynamique ou en statique (environ 100° de flexion). force inférieure à la normale. force normale.

Cotation 4: Cotation 5:

8

A - ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU TRONC ET DES MEMBRES DANS LES ATTEINTES PÉRIPHÉRIQUES

M. TRICEPS BRACHIAL M. ANCONE (anconeus)

(triceps bracbii) M . TRICEPS BRACHIAL Constitué de trois chefs. Origine

• Chef long:

tubercule infra-glénoïdal et tendon du muscle grand dorsal. face postérieure de l'humérus, près du bord latéral dans sa moitié supérieure. lace postérieure de l'humérus dans un champ situé sous le sillon du nerf radial, les septums intermusculaires latéral et médial du bras.

• Chef latéral : • Chef médiat:

Terminaison Commune par le tendon tricipital, sur la partie postérieure de la face supérieure de l'olécrâneet ses faces latérale et médiale, ainsi que sur le fascia antébrachial.

Tendu de la face postérieure de l'épicondyle latéral à la face postérieure de l'ulna dans son 1/4 supérieur et face latérale de l'olécrâne. Innervation Tous deux innervés par le nerf radial (c6-C7-c«).

Action Tous deux étendent F avant-bras sur le bras. Chaque chef du muscle triceps brachial, indépendamment des autres, exerce l'extension du coude.Toutefois, les chefs latéral et medial l'étendent plus fortement que le chef long. Le chef long participe au maintien de la tête de l'humérus dans la cavité glénoïdale de la scapula, particulièrement lors des abaissements du bras avec forte extension du coude (frapper un coup de marteau...). Il participe également a la rétropulsion du bras et joue un rôle stabilisateur dans l'adduction du bras, avec le muscle coracobrachial. Véritable ligament actif le chef long empêche la luxation de la tête de l'humérus en avant et en dehors. L'antépulsion du bras favorise Faction du muscle triceps brachial, lors de l'extension de l avant-bras sur le bras. Le muscle triceps brachial est capital pour le béquillage,ainsi que pour toutes les formes de « pousser». Le maximum d'efficacité du muscle triceps brachial dépend du degré de flexion du coude: il se situe aux environs de 20°-30". La force du muscle triceps brachial se confond alors avec la force tangentielle. Le muscle ancóne maintient tendue la capsule de l'articulation du coude. Déficit La gêne fonctionnelle est importante, même pour les gestes nécessitant peu de force. Cependant certaines positions du bras et la pesanteur peuvent aider le mouvement. Les gestes de précision sont perturbés, car Faction moderatrice du muscle triceps brachial fait défaut, surtout pour les mouvements rapides: la main ne peut s'arrêter avec précision pour saisir les objets ou les manipuler. Le béquillage est impossible ainsi que toutes les formes d'actions nécessitant des poussées.

TESTS ANALYTIQUES 153

0 et 1 Sujet en coucher ventral ou assis (non illustré). Bras en abduction, avant-bras ballant en dehors de la table. Coussin sous la partie inférieure du bras. Demander au sujet une extension de l'avantbras sur le bras. L'examinateur peut palper le tendon tricipital. Les différents chefs sont également palpables (palpation du chef long et du chef latéral illustrée). Le muscle ancôné est palpable en dehors de la partie inférieure du tendon tricipital. pas de contraction décelée. contraction décelable. Pas de mouvement.

Cotation 0: Cotation I:

2

2

Sujet assis. Bras en abduction, sur la table. Coude fléchi. Maintenir la pince acromio-claviculaire et le condyle de l'humérus. Demander au sujet une extension de l'avantbras sur le bras. Lors du mouvement Pavant-bras reste en demi prono-supination. L'amplitude du mouvement doit être complète.

Variante

Sujet en coucher latéral. Bras en antépulsion : cette position facilite l'action du chef long. Soutenir le bras et le maintenir dans cette position pendant le mouvement. Soutenir l'avant-bras et demander au sujet une extension de Pavant-bras sur le bras. L'amplitude du mouvement doit être complète.

210

3

Sujet en coucher ventral. Bras en abduction, avant-bras ballant endelion de la table. L'examinateur soutient le 1/3 inférieur dt bras en « gouttière » et maintient l'cpauleavec son avant-bras. Demander au sujet une extension de lava» bras sur le bras. Lors du mouvement l avant-bras reste a demi prono-supination. L'amplitude du mouvement doit être complété

4 et 5 Même position. Mêmes maintien et mouvement. Placer l'opposition au 1/3 inférieur de l'avant bras en appliquant une résistance contrât au mouvement. NB: le muscle peut être évalué en dynamique! ou en statique (environ 100° de flexion). force inférieure à la normale. force normale.

Cotation 4: Cotation 5:

Évaluation fonctionnelle Si l'examinateur veut apprécier d'emblée la forai du muscle triceps brachial, demander au sujettkI se soulever d'un siège en appuyant sur les accoifl doirs. Il doit étendre le coude, l'épaule étant re!>| chée pour ne pas utiliser les muscles abaisseunI (l'épaule se soulève).

Muscle triceps brachial contracté

A - ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU TRONC ET DES MEMBRES DANS LES ATTEINTES PÉRIPHÉRIQUES

M. SUPINATEUR

(supinator)

Constitué de deux chefs. Origine

• Chef superficiel:

- tendon des muscles de l'épicondyle latéral sur sa face antérieure; - crête du muscle supinateur.

• Chef profond :

- sur l'ulna, dans la fosse du muscle biceps brachial.

Terminaison

• Chef superficiel :

- ligne oblique du bord antérieur du radius.

• Chef profond :

- faces postérieure, latérale et antérieure du col du radius.

Innervation Nerf radial (:)

Action Flexion des phalanges proximales des quatre derniers orteils sur les os métatarsiens. Ils sont stabilisateurs des métatarso-phalangiennes, synergiques du muscle long extenseur des orteils lorsqu'il agit comme fléchisseur dorsal du pied. Déficit Diminution des possibilités de flexion des phalanges proximales. Attitude en griffe des quatre derniers orteils, attirés par le muscle long extenseur des orteils. Il est impossible d'isoler les muscles lombricaux pour les évaluer analytiquement.

wmmê

TESTS ANALYTIQUES

É v a l u a t i o n globale des muscles interosseux et lombricaux Sujet demi-assis. Pied reposant en position indifférente, sur la table. Maintenir le métatarse. Demander au sujet une flexion plantaire de la phalange proximale des quatre derniers orteils sur le métatarse. Notez la possibilité ou non d'exécuter le mouvement. Certains sujets peuvent résister à une opposition placée sur la face plantaire des phalanges proximales.

390

A - EVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU TRONC ET DES MEMBRES DANS LES ATTEINTES PERIPHERIQUES F

M. INTEROSSEUX PLANTAIRES

(interosseiplantares) Au nombre de trois. • PREMIER MUSCLE INTEROSSEUX PLANTAIRE Tendu de la face médiale du troisième os métatarsien à la face médiale de la phalange proximale du troisième orteil. • DEUXIÈME MUSCLE INTEROSSEUX PLANTAIRE Tendu de la face médiale du quatrième os metatarsien à la face médiale de la phalange proximal« du quatrième orteil. • TROISIÈME MUSCLE INTEROSSEUX PLANTAIRE Tendu de la face médiale du cinquième os métatarsien à la face médiale de la phalange proximale du cinquième orteil. NB: les expansions aux tendons du muscle long extenseur des orteils sont souvent absentes (Rouvière). I n n e r v a t i o n Nerf plantaire latéral (S1-S2-M).

Action Adduction des trois derniers orteils vers le deuxième. Ils participent à la flexion plantaire de la phalange proximale sur l'os métatarsien correspondant.avec les muscles interosseux dorsaux et lombricaux. Ils réalisent une faible flexion dorsale des deux derniero phalanges. Ils sont stabilisateurs des orteils, synergiques du muscle long extenseur des orteils Iorsqul effectue une flexion dorsale du pied. Lors de la marche, ils stabilisent les articulations métatarso-ph»langiennes. Déficit Diminution des possibilités de flexion plantaire de la phalange proximale des trois derniers orteils. Li phalange proximale est attirée par les muscles long et court extenseurs des orteils. Attitude des orteils en marteau. Diminution des possibilités d'adduction des trois derniers orteils (axe du pied).

Sujet demi-assis. Pied reposant en position indifférente sur la table. ¡Maintenir le métatarse. Demander au sujet une adduction des trois derniers orteils (axe du pied). La palpation est impossible. Signaler la possibilité ou non d'exécuter le mouvement. Certains sujets peuvent résister à une opposition placée sur la tace médiale des phalanges proximales des trois derniers orteils.

A - ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU TRONC ET DES MEMBRES DANS LES ATTEINTES PÉRIPHÉRIQUES

M. INTEROSSEUX DORSAUX DU PIED

(interossei dorsales pedis)

Au nombre de quatre. PREMIER MUSCLE INTEROSSEUX DORSAL Naît du premier espace, sur la face latérale du premier os métatarsien et la face mediale du deuxième os métatarsien. Il se termine sur la face médiale de la phalange proximale du deuxième orteil. DEUXIÈME MUSCLE INTEROSSEUX DORSAL Naît du deuxième espace, sur la face latérale du deuxième os métatarsien et la face médiale du troisième os métatarsien. Il se termine sur la face latérale de la phalange proximale du deuxième orteil.

TROISIÈME MUSCLE INTEROSSEUX DORSAL Naît du troisième espace, sur la face latérale du troisième os métatarsien et la face médiale du quatrième os métatarsien. Il se termine sur la face laterale de la phalange proximale du troisième orteil QUATRIÈME MUSCLE INTEROSSEUX DORSAL Naît du quatrième espace, sur la face latérale du quatrième os métatarsien et la face médiale du cinquième os métatarsien. Il se termine sur la face latérale de la phalange proximale du quatrième orteil. I n n e r v a t i o n Nerf plantaire latéral (Sl-S2-sj).

TESTS ANALYTIQUES

393

ton tion du deuxième orteil par le premier muscle interosseux dorsal, lion du deuxième orteil par le deuxième muscle interosseux dorsal. ion des troisième et quatrième orteils par les troisième et quatrième muscles interosseux dorsaux, cipent à la flexion plantaire de la phalange proximale sur l'os métatarsien correspondant, réalisent une faible flexion dorsale des deux dernières phalanges. §sont stabilisateurs des orteils, synergiques du muscle long extenseur des orteils lorsqu'il effectue une n dorsale du pied. Lors de la marche ils stabilisent les articulations métatarso-phalangiennes. ¡Déficit Diminution des possibilités d'abduction par ailleurs assurée par le muscle court extenseur des pteils. ' nution des possibilités de la flexion plantaire des trois orteils médians, pphalange proximale est attirée par les muscles long et court extenseurs des orteils: orteils en marné.

Sujet demi-assis. Pied reposant en position indifférente sur la table. Maintenir le métatarse. Demander au sujet une adduction et une abduction du deuxième orteil, une abduction des troisième et quatrième orteils. La palpation est possible dans les espaces intermétatarsiens, sur la face dorsale du pied. Notez la possibilité ou non d'exécuter le mouvement.

394

A - EVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU TRONC ET DES MEMBRES DANS LES ATTEINTES PERIPHERIQUES F

M. COURT FLECHISSEUR DU PETIT ORTEIL

(flexor digiti minimi pedis)

Origine • Partie latérale de la tubérosité de l'os cuboïde. • Retinaculum du muscle long fibulaire. • Base du cinquième os métatarsien. T e r m i n a i s o n Processus latéral de la base de la phalange proximale du petit orteil. I n n e r v a t i o n Nerf plantaire latéral (S1-S2).

Action Flexion de la phalange proximale du petit orteil sur le cinquième os métatarsien. Il porte la phalange proximale du petit orteil en dehors mais plus faiblement que le muscle court abducteur.

TESTS ANALYTIQUES

395

Sujet demi-assis. Pied reposant en position indifférente sur la table. Maintenir la partie latérale du métatarse. Demander au sujet une flexion plantaire de la phalange proximale sur le cinquième os métatarsien. La palpation est possible sur la partie moyenne de la face plantaire du cinquième os métatarsien, près de l'articulation métatarso-phalangienne. Signaler la possibilité ou non d'exécuter le mouvement. Certains sujets peuvent résister à une opposition placée sur la face plantaire de la phalange proximale.

396

A - EVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU TRONC ET DES MEMBRES DANS LES ATTEINTES PERIPHERIQUES F

M. ABDUCTEUR DU PETIT ORTEIL

(abductor digiti minimi pedis)

Origine • Processus latéral de la tubérosité du calcaneus, face plantaire. • Aponévrose plantaire. • Tubercule du cinquième os métatarsien. Terminaison Partie plantaire latérale de la base de la phalange proximale du petit orteil. I n n e r v a t i o n Nerf plantaire latéral (S1-S2).

Action Abduction de la phalange proximale du petit orteil sur le cinquième os métatarsien, entraînant également l'abduction de ce dernier. Il participe à la flexion plantaire de la phalange proximale sur le cinquième os métatarsien.

Sujet demi-assis. Pied reposant en position indifférente sur la table. Maintenir le métatarse, en laissant libre le cinquième os métatarsien. Demander au sujet une abduction du petit orteil. La palpation est possible sur le bord latéral du cinquième os métatarsien. Signaler la possibilité ou non d'exécuter le mouvement. Certains sujets peuvent résister à une opposition placée sur la face latérale de la phalange proximale.

A - EVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU TRONC ET DES MEMBRES DANS LES ATTEINTES PERIPHERIQUES

M. OPPOSANT DU PETIT ORTEIL

(opponens digiti minimi pedis)

Origine • Partie latérale de la tubérosité de l'os cuboïde. • Retinaculum du muscle long fibulaire. T e r m i n a i s o n Bord latéral de toute la longueur du cinquième os métatarsien. I n n e r v a t i o n Nerf plantaire latéral (S1-S2).

Action Rotation de dehors en dedans du cinquième os métatarsien, associée à une flexion plantaire de ce dernier.

Sujet demi-assis. Pied reposant en position indifférente sur la table. Maintenir les articulations métatarso-phalangiennes en laissant libre le petit orteil. Demander au sujet une rotation du cinquième os métatarsien, de dehors en dedans, associée à une flexion plantaire. La palpation est impossible. Signalez la possibilité ou non d'exécuter le mouvement.

A - ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DU TRONC ET DES MEMBRES DANS LES ATTEINTES PÉRIPHÉRIQUES

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B - Notions d'évaluation musculaire chez le nourrisson (0 à 1 an) A. MIRANDA ET J. FAUCHEUR1

dévaluation musculaire c h e z le nourrisson est difficile à réaliser. Nous p r o p o s o n s dans ce chapitre quelques notions ( n o n exhaustives) d'observation et d e palpation rapides d e grands groupes o u de c h a î n e s musculaires. Elles p e r m e t t e n t de r e p é r e r p r é c o c e m e n t des anomalies c h e z le nourrisson en les c o m p a r a n t à des tests ou à des m o u v e m e n t s normaux au m ê m e âge.

¡.Kinésithérapeute. Cadre supérieur de Rééducation, Pôle pédiatrique du Professeur Estournet-Mathiaud, hôpital laymond Poincaré, Garches.

402

B - NOTIONS D'ÉVALUATION MUSCULAIRE CHEZ LE NOURRISSON (0 À 1 AN)

INTRODUCTION Des repères du développement moteur du nourrisson sont donnés dans ce chapitre au fur et à mesure de l'âge jusqu'à l'acquisition de la marche. L'expérience montre toutefois que des variations individuelles du développement chez le nourrisson, en particulier un retard, peuvent être observées. Elles ne signifient pas pour autant une motricité anormale. Il est alors souhaitable de consulter dans un centre médical spécialisé.

CONDITIONS D'EXAMEN L'examen doit se dérouler dans un climat de confiance, un endroit où règne une bonne température avec une bonne luminosité. Le nourrisson doit être le plus dénudé possible. L'examinateur doit s'adapter au nourrisson et utiliser souvent le jeu. La présence des parents est souhaitable. L'examinateur tient compte des conditions de tests évoquées page 117 en les adaptant au bébé, à sa morphologie et aux éventuelles pathologies existantes. Avant de commencer les tests, l'examinateur procède à une vérification de l'intégrité articulaire sachant que des blocages ou des raideurs articulaires d'origine pathologique (ex : l'arthrogrypose) empêchent le nourrisson de réaliser le mouvement. Les notions présentées dans ce chapitre permettent, avant tout autre moyen d'investigation plus poussé ou technique, de mettre en évidence un ou plusieurs déficits. L'examinateur averti orientera alors le bilan vers les pathologies d'origine neuromusculaire ou les pathologies du système nerveux central.

NB : nous ne présentons pas dans ce chapitre un système de cotation particulier. Les tests proposés servent essentiellement ci détecter la présence, l'absence ou le déficit des muscles. Le plus souvent, plusieurs cas de figure se présentent : • Le nourrisson ne peut pas réaliser le mouvement recherché par l'examinateur. • Il y a une ébauche de contraction ou une amorce du mou vemen t. • Le nourrisson réalise en partie le mouvement. • Le mouvement recherché est réalisé entièrement. Dès qu'elle sera possible, l'évaluation analytique manuelle décrite dans les chapitres précédents pour l'adulte pourra être applicable avec des adaptations nécessaires pour l'intensité de la force : elle ne concerne que les maladies neuromusculaires dans lesquelles l'hypertonie ou les mouvements involontaires pathologiques n'interviennent pas. Pour les pathologies mettant en jeu le système nerveux central (ex. : infirmité motrice cérébrale), des tests spécifiques existent dans les centres spécialisés.

MOTRICITÉ PRIMAIRE : LES DEUX PREMIERS MOIS Le nourrisson présente depuis sa naissance des étapes d'évolution. Les parents ou l'observateur averti peuvent remarquer des mouvements qui sont presque toujours les mêmes chez l'ensemble des nourrissons. Il s'agit de réactions primaires entre la naissance et l'âge de 2 à 3 mois environ selon les bébés À ce stade, l'observation visuelle est le moyen le plus approprié. Cependant les examinateurs spécialisés en pédiatrie peuvent déjà pratiquer une palpation qui peut être quelquefois aléatoire compte tenu de la taille des membres du bébé. Le plus remarquable et précoce est le réflexe de succion : il suffit de présenter le bout d'un doigt au niveau de la bouche du bébé pour le déclencher. Le nourrisson suce le doigt en l'aspirant pendant quelques secondes. Ce mouvement réflexe permet déjà d'évaluer approximativement la qualité de la motricité faciale, en particulier le muscle c o m p r e s s e u r de la bouche (voir page 75). Ses fibres sont par ticulièrement développées et se fondent avec le muscle o r b i c u l a i r e i n t e r n e d e la bouche. Au cours de ce mouvement, il est possible pour l'évaluateur averti de signaler la présence des muscles buccinateur. m a s s é t e r et les m u s c l e s de la langue.

MOTRICITÉ PRIMAIRE : LES DEUX PREMIERS MOIS -

L a marche automatique est observée lorsqu'on maintient le nourrisson en position verticale les pieds au contact du plan de travail. En le penchant légèrement en avant il contracte les muscles antigravitaires, les extenseurs des membres inférieurs et du tronc. II réalise une succession de pas. Le délai de réalisation n'est pas le même chez tous les nourrissons dans les premières semaines de la vie.

Le réflexe de Moro est obtenu lorsque l'examinateur soulève de quelques centimètres le nourrisson (endécubitus dorsal) du plan de travail par l'intermédiaire des mains. S'il lâche brusquement les mains I du nourrisson, ce dernier est à nouveau au contact de la table. On peut alors observer dans un premier [temps : • une abduction des épaules (action des muscles deltoïde et trapèze) ; j • une extension des coudes (muscle triceps brachial) ; ( « une ouverture des mains (muscles long et court extenseurs radiaux du carpe, extenseurs des doigts, extenseur uhiaire du carpe, long abducteur du pouce, court et long extenseurs du pouce...). | Pius très rapidement : • une adduction des épaules (muscle grand pectoral) ; • une flexion des coudes (muscles biceps brachial, brachial).

Le grasping

est un réflexe obtenu lorsque l'examinateur ou le parent place un doigt dans le creux de la paume de la main du nourrisson. Ce dernier agrippe fortement le doigt en contractant les muscles fléchisseurs des doigts, en particulier les muscles fléchisseur p r o f o n d des doigts, fléchisseur superficiel, lombricaux, fléchisseurs du pouce et muscles thénariens. Les muscles fléchisseurs et extenseurs du poignet se contractent au même moment (effet ténodèse) afin de le stabiliser pour assurer l'efficacité des muscles fléchisseurs des doigts. Les muscles fléchisseurs du coude sont contractés au même moment.

Le réflexe d'allongement croisé du membre inférieur est obtenu par la stimulation de la voûte planire alors que le genou est maintenu en extension. Le membre inférieur libre réalise une extension ion des muscles grand fessier, ischio-jambiers) après une première réaction en triple flexion. Les ieils se mettent en éventail (muscles courts abducteur, adducteur, interosseux plantaires) et le vient à la rencontre du pied stimulé dans un mouvement d'adduction de la cuisse (muscles adducde la hanche et gracile). le réflexe tonique asymétrique d u cou est constaté lorsque le nourrisson est en décubitus dorsal et ne la tête d'un côté : il fléchit le bras et le coude du côté opposé à la rotation (muscles deltoïde itérieur. biceps brachial, brachial), il met le bras du côté de la rotation en extension ainsi que le udc (muscles deltoïde postérieur, extenseurs de l'épaule, triceps brachial). puis la naissance et pendant deux mois, le nourrisson bouge beaucoup les membres supérieurs et rieurs. Les muscles du cou et du tronc sont peu actifs, c'est pourquoi la station assise est difficile à fstade. Cependant lors de la mise en procubitus il est facile d'observer l'extension de la tête et du cou ne si ce mouvement est furtif. Au cours de toute cette période, l'examinateur habitué à l'observation «nourrisson peut toutefois remarquer ou évaluer le bon fonctionnement de sa motricité ou noter des pomalies. Il est souhaitable de renouveler les tests plusieurs fois au cours d'un examen. Un examinarsupplémentaire est quelquefois utile pour palper les muscles du bébé lors de tous ces mouvements a réflexes primaires. Un diagnostic peut être envisagé en particulier pour les pathologies neurogènes pnogènes.

404

B - NOTIONS D'ÉVALUATION MUSCULAIRE CHEZ LE NOURRISSON (0 À 1 AN)

NB : les tests décrits s o n t p r é s e n t é s p a r fonction.

FLEXION DE LA TÊTE ET DU COU L'examinateur est placé face au nourrisson c o u c h é sur le plan de travail. Il e x e r c e une traction en « tirant » le nourrisson vers lui grâce à une prise au niveau de ses mains. Il appelle le nourrisson pour faciliter le mouvement. 0 À 3 MOIS E N V I R O N De la naissance à l'âge de 3 mois, le nourrisson agrippe les mains de l'examinateur, contracte les m u s c l e s des m e m b r e s supérieurs, les abdom i n a u x mais la tête et le cou restent basculés en arrière

(photo A, schéma / ) .

N B : par ailleurs, lorsque le bébé est en décubitus dorsal, ses mains sont moins contractées que lors du grasping dès qu'il atteint l'âge de 2 mois. Ses mains s'ouvrent petit à petit. Photo A

Schéma 1 4 À 6 MOIS Vers 4 mois et jusqu'à 6 mois environ le nourrisson contracte les muscles fléchisseurs du cou ci p r é v e r t é b r a u x de la tête. La contraction des muscles sterno-cléido-mastoïdiens est visible et palpable. Le b é b é est capable d'aligner le cou et la tête dans le prolongement du tronc lors du relever provoqué par l'examinateur. Un autre examinateur peut également palper les muscles a b d o m i n a u x ainsi que les pectoraux, les muscles f l é c h i s s e u r s d u bras et le muscle deltoïde a n t é r i e u r

(schéma 2).

Schéma 2

FLEXION DE LA TÊTE ET DU COU

405

¡6 OU 7 MOIS nt est capable de fléchir la tête et le c o u au-delà de l'axe de flexion du tronc, de 10° à 15° envipossible d'observer et de palper les mêmes muscles que lors de l'évaluation précédente ( n o n ¡différentes positions d'évaluation rapide permettent de repérer p r é c o c e m e n t certaines formes de ophies musculaires ou d'amyotrophie spinale infantile. V A R I A N T E A PARTIR DE 6 MOIS L'enfant est maintenu sous les aisselles à la verticale (schéma J). L'examinateur bascule l'enfant en arrière. Le nourrisson répond par une flexion de la tête et du c o u sans qu'il soit tenu par les mains ou les bras. Il maintient la tête fléchie pendant un temps relativement long.

na 3

«ION DU TRONC ET DES MEMBRES INFÉRIEURS EN DÉCUBITUS DORSAL que le nourrisson est installé en décubitus dorsal, à l'âge de 3 m o i s , il contracte les muscles des bres inférieurs et supérieurs en faisant le plus souvent une alternance de flexion-extension ( p h o ÖIHH

Photo B

Photo C

entre 2 et 3 m o i s le réflexe tonique asymétrique du c o u a pratiquement disparu.Vers 3 m o i s aye de saisir un objet qu'on lui présente en réalisant une succession d'ouverture et de fermeture main :cela permet à l'examinateur d'observer, voire de palper les muscles fléchisseurs et exten:es doigts et du poignet. Il est possible aussi d'évaluer succinctement la qualité de la préhension par les muscles t h é n a r i e n s . VERS 4 MOIS

Le nourrisson est en décubitus dorsal (schéma 4). Il fléchit les hanches, les genoux et attrape ses pieds avec les mains. Au cours de c e mouvement il amorce souvent une flexion de la tête et du cou sollicitant ainsi les muscles sterno-cléido-mastoïdien et p a r a v e r t é b r a u x de la tête et du cou. Les muscles a b d o m i n a u x se contractent entraînant une amorce de la flexion du tronc. La flexion des hanches est possible grâce à l'action des muscles ilio-psoas, droit f é m o r a l , s a r t o r i u s , t e n s e u r d u fascia lata. Il c o m m e n c e à jouer avec ses mains qu'il peut réunir pour saisir des objets.

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B - NOTIONS D'ÉVALUATION MUSCULAIRE CHEZ LE NOURRISSON (0 À 1 AN)

VERS 5-6 MOIS Dans la m ê m e position. Il fléchit les hanches (muscles ilio-psoasa f l é c h i s s e u r s d e h a n c h e ) en contractant aussi les muscles quadrv c e p s assurant ainsi une élévation des membres inférieurs ten avec les genoux en extension (photo D). La préhension un peu rat adroite et globale met en évidence la prise cubito-palmaire : dt nécessite une stabilisation du poignet grâce au travail synergique des m u s c l e s f l é c h i s s e u r s e t e x t e n s e u r s du poignet ainsi que ib muscles f l é c h i s s e u r s d e s doigts. VERS 7 MOIS Il porte les orteils à la bouche. Il prend les objets et les lâche. VERS 8 MOIS Il peut soulever la tête et amorce la flexion du tronc en avant (travail des muscles sterno-cléïdo-m*t o ï d i e n , a b d o m i n a u x et i l i o - p s o a s ) . Grâce à l'appui d'une main il peut réaliser une station assise.

INCLINAISON LATERALE DE LA TETE, DU COU ET DU TRONC ENTRE 2 ET 3 MOIS

Schéma 5

Le nourrisson est tenu verticalement par l'examinateur qui le tiol latéralement sur le thorax (schéma 5) le basculant sur un côté ptfl sur l'autre. Le nourrisson réagit en redressant la tête du cotéoùljfl p e n c h é pendant un temps assez bref. À cet âge il a encore du null i maintenir la tête dans l'axe du corps. Cependant, il contractera muscles opposés à la chute, en particulier les muscles stert» c l é i d o - m a s t o ï d i e n , s p l é n i u s et t r a p è z e . Si l'examinateur tient le nourrisson horizontalement et incliné a | un c ô t é il contractera les m ê m e s muscles. De plus, le membre infc rieur est sollicité, il tend à s'élever vers le haut en faisant travail les abducteurs, en particulier le muscle m o y e n fessier

A PARTIR DE 4 MOIS Le nourrisson redresse la tête et le cou pour se rapprocher de la verticale. Les mêmes muscles sont« licités. Leur force est supérieure. Il tient plus longtemps.

EXTENSION DE LA TETE ET DU COU À 1 m o i s , le nourrisson amorce, lorsqu'il est en procubitus, lexut; sion du c o u et de la tête pendant quelques secondes. À PARTIR DE 2 MOIS

Schéma 6

Photo E

Le nourrisson est tenu à l'horizontale par Y examinateur qui le s i tient grâce à ses deux mains au niveau du tronc, tête non muintenK (schéma 6). Le nourrisson est alors capable de maintenir la t ë i c e f j j c o u dans l'axe du tronc grâce à l'action des muscles extenseurs • l a t ê t e e t du c o u et t r a p è z e s u p é r i e u r (photo fi). Il est possible de les palper dans la zone postérieure du c o u , » aussi de palper le muscle é r e c t e u r du r a c h i s dans le segment • • sal. Observez également les muscles plus superficiels comme! muscle t r a p è z e dans son ensemble ainsi que les muscles fixatcuo d e la s c a p u l a et r h o m b o ï d e s . Au cours du même test rapide; l'examinateur peut observer l'activité des muscles fessiers a i s c h i o - j a m b i e r s (chaîne d'extension). Lorsqu'il est en procubitus, il c o m m e n c e à pousser sur ses avantijfl et soulève la tête. Le bassin est au contact du plan de travail.

INCLINAISON LATÉRALE DE LA TÊTE, DU COU ET DU TRONC

407

3 MOIS Le nourrisson soulève la tête au-dessus du plan horizontal et tient la position quelques secondes. Le bassin repose sur le plan de travail, les hanches en extension. Il commence à appuyer sur les avant-bras. 4 MOIS

Schéma 7

Le nourrisson soulève la tête très au-dessus de Taxe du tronc. Il redresse ensuite le tronc et renforce les muscles extenseurs de la nuque ainsi que le muscle érecteur du rachis. Il commence à étendre les membres supérieurs et inférieurs faisant ainsi travailler les muscles extenseurs (schéma 7).

EXTENSION DE LA TÊTE ET DU COU, REDRESSEMENT DU TRONC AVEC POUSSÉE SUR LES MEMBRES SUPÉRIEURS À PARTIR DE 3 MOIS Le nourrisson est en procubitus. L'examinateur est placé devant le nourrisson. Lorsqu'il interpelle ou agite un jouet, le nourrisson redresse la tête légèrement au-dessus de l'axe du tronc. Il commence à pousser sur les membres supérieurs amorçant ainsi une extension du coude (muscle triceps brachial) et mettant en jeu les muscles abaisseurs de l'épaule (photo F).

loto G

Photo H

irc 3 et i mois, le nourrisson renforce les muscles triceps brachial, abaisseurs de l'épaule, e x t e n Kors de la tête, du cou et du t r o n c (photos G et H). 1

¡5 MOIS

risson se redresse en poussant sur les avant-bras en extension complète ( m u s c l e triceps bra|fel). 11 pousse sur la ceinture scapulaire en faisant travailler l'ensemble des muscles abaisseurs /aule 11 se stabilise grâce à un bon appui sur les mains posées à plat sur le plan de travail. Itommence à tenter de basculer de la position ventrale à la position dorsale.

408

B - NOTIONS D'ÉVALUATION MUSCULAIRE CHEZ LE NOURRISSON (0 À 1 AN)

VERS 6 MOIS Même position. Le nourrisson réalise une poussée sur les membres supérieurs sollicitant les muscles de la ceinture scapulaire et le triceps brachial. Les muscles abaisseurs de la ceinture scapulaire sont contnl tés en particulier les g r a n d dorsal, g r a n d r o n d , g r a n d pectoral, g r a n d dorsal. Au cours de ce même mouvement, les muscles e x t e n s e u r s de la tête et d u c o u réalisent une extension de la tête d'envim 80°. Le muscle érecteur du rachis dorsal et du rachis lombaire engendre une extension du tronc les muscles superficiels et postérieurs de la ceinture scapulaire assurent une fixation de la scapula, en particulier grâce aux muscles r h o m b o ï d e s , élévateurs de la scapula, trapèzes m o y e n et inférieur VERS 7 MOIS Même position. Le nourrisson soulève la tête, le tronc et peut s'appuyer sur un seul membre supérieaç le coude étant en extension et la main à plat en appui sur le plan de la table. Le muscle triceps hra c h i a l est contracté et verrouille le coude. L'épaule est stabilisée grâce au travail de l'ensemble do muscles abaisseurs, g r a n d d o r s a l compris. La ceinture pelvienne est en appui sur le plan de travail cl les hanches en extension, les muscles g r a n d fessier et i s c h i o - j a m b i e r s étant contractés. Étant en appui sur un membre supérieur, le nourrisson peut se servir de l'autre membre supérieur qu'il met généralement en antépulsion et en abduction pour saisir un objet. L'examinateur peut alors observer ou ô» luer les muscles deltoïde et trapèze. S'il porte l'épaule vers l'arrière, il fait également travailler le faisceau postérieur du muscle deltoïde et Vinfra-épineux. VERS 8 MOIS Le nourrisson peut faire le pont en appui sur les mains, les membres supérieurs tendus, et sur la pointe de ses pieds les membres inférieurs étant également tendus. Le nourrisson utilise alors l'ensemble de 11 musculature antérieure et postérieure.

ROTATION DU TRONC Le nourrisson est placé en décubitus dorsal sur le plan de travail. L'examinateur se place sur le côté du nourrisson et attire son regard en agitant un jouet ou de façot auditive en l'appelant.

ARC-BOUTEMENT ET POUSSÉE SUR LES MEMBRES INFÉRIEURS Positionné en décubitus dorsal, le nourrisson e x e r c e une poussée sur ses talons à partir de » mois grâce à une chaîne fermée impliquant tous les extenseurs du pied jusqu'au cou et la tètt F i b u l a i r e s , tibiaux postérieurs, extenseur» des orteils, triceps s u r a u x , ischio-jambierv fessiers, e x t e n s e u r s du rachis du cou et delà tête se contractent énergiquement (la photo I représente un nourrisson de 6 mois). NB : Noter la co-contraction des quadriceps, des releveur. du p i e d et des m u s c l e s de la ceinture scapulaire pour stabiliser les articulations. À PARTIR DE 4 MOIS L'enfant amorce une rotation du corps grâce a une flexion des hanches et accessoirement do genoux le plus souvent accompagnée d unt extension de la tête et du cou. VERS 5 MOIS L'enfant tourne du décubitus dorsal vers le décobitus latéral. Il arrive à faire une rotation du tronc et à dissocier les membres inférieurs pour b h» culer (schéma

8).

À PARTIR DE 6 MOIS Une rotation plus importante du tronc lui permet de passer du décubitus dorsal au décubitus ventral complet. L'enfant sollicite particulièrement les muscles o b l i q u e e x t e r n e homolateral (côté droit) et o b l i q u e i n t e r n e (côté gauche). Il tente aussi de passer du décubitus dorsal à la station assise mais sans y parvenir le plus souvent

(schéma 9).

Schéma 9 1RS 7 MOIS Ik nourrisson peut passer du décubitus dorsal au décubitus ventral et vice-versa (photos J, K, L).

Photo L

Photo K mus 9 MOIS tnourrisson se déplace sur le sol grâce à la reptation.

fXTENSION DU T R O N C DE 7 A 9 MOIS Le nourrisson est allongé en procubitus. Il est capable de garder la tête et le tronc en extension pendant un moment assez long. Il soulève également le tronc en extension. 11 peut mettre les hanches, les genoux et les pieds en extension en soulevant dans le même temps les deux épaules en antépulsion. Les coudes sont en extension ainsi que les poignets. L'ensemble des muscles extenseurs est sollicité (schéma 10). Schéma 10 l'examinateur peut palper, voire exercer une légère résistance manuelle afin d'apprécier la force musp r é des différents groupes : muscles e x t e n s e u r s du poignet, triceps b r a c h i a l , d e l t o ï d e , e x t e n seurs du cou et de la tête, é r e c t e u r du rachis, g r a n d fessier, i s c h i o - j a m b i e r s , triceps sural.

STATION A S S I S E : de 2 mois, si l'examinateur tient le nourrisson assis au niveau du tronc, la tête peut tenir droite ant quelques instants puis elle se déséquilibre. Lors du passage du décubitus dorsal à la station le nourrisson garde la tête en arrière jusqu'à l'âge de 4 ou 5 mois. À l'âge de 3 m o i s , si ninateur maintient les mains du nourrisson lorsque ce dernier est assis, il peut alors maintenir la

B - NOTIONS D'ÉVALUATION MUSCULAIRE CHEZ LE NOURRISSON (0 À 1 AN)

(photo M).

tête en équilibre pendant quelques minutes Cependant, le muscle é r e c t e u r du rachLs es encore faible pour tenir le thorax droit. L'ensemble de la région dorso-lombaire reste en cyphose. À 4 m o i s , le nourrisson c o m m e n c e à tenir la tête relativement droite avec un meilleur maintien des muscles e x t e n s e u r s d u c o u et t r a p è z e . La courbure dorso-lombaire est e n c o r e positionnée en flexion antérieure. Vers 5 o u 6 mois, le nourrisson tient la tête plus longtemps, le rachis est encore positionne en attitude cyphosée moins prononcée, un maintien du bassin est nécessaire /V).

(photo

Photo N

Photo M

7 MOIS L'examinateur place le nourrisson assis sur le plan de travail. 11 peut tenir assis seul avec les membres inférieurs allongés. Il tend souvent les bras vers l'avant (muscles d e l t o ï d e a n t é r i e u r et pectoral) afin d'éviter de tomber, c'est le début du stade du parachute

Cschéma I I).

Si l'examinateur e x e r c e une poussée latérale, le nourrisson réaliseune abduction de l'épaule mettant en évidence l'efficacité des abducteurs, en particulier les muscles d e l t o ï d e et abaisseurs de l ' é p a u l e . Ce mouvement met en jeu également l'action du muscle t r i c e p s b r a c h i a l afin de verrouiller l'articulation du coude.

8 MOIS S c h é m a 11

Le nourrisson tient longtemps en position assise. Il joue, ne prend pas appui avec ses mains et peut ainsi manipuler des objets. En cas de déséquilibre, il réajuste en lâchant les objets et en prenant appui selon la direction du déséquilibre. L'examinateur peut alors observer les réactions musculaires. 9 À 12 MOIS Le nourrisson est assis sur le plan de travail. L'examinateur pousse le nourrisson vers l'arrière. Il contracte les muscles de la ceinture scapulaire. Le t r i c e p s b r a c h i a l verrouille le coude, les muscles abaisseurs ( g r a n d d o r s a l , g r a n d p e c t o r a l , g r a n d r o n d ) et le dentelé a n t é r i e u r stabilisent le tronc afin d ' e m p ê c h e r la chute. Les muscles i l i o - p s o a s et f l é c h i s s e u r s d e h a n c h e ainsi que les abdominaux maintiennent le bassin et les hanches afin d'équilibrer le levier organisé par cette mise en situation. Ce test nécessite une intégrité musculaire quasi normale

S c h é m a 12

(schéma 12).

LE QUATRE PATTES ET LE RELEVER

LE QUATRE PATTES ET LE RELEVER VERS 5-6 MOIS L'enfant peut éventuellement ébaucher la position quadrupédique.Au fur et à mesure de l'évolution motrice, il arrive petit à petit à soulever un genou en flexion-adduction, puis l'autre genou et plus tard à poser un pied à plat (vers 7-9 mois). 11 étendra progressivement le genou vers l'âge de 9 m o i s

(schéma

1J)-

Cette position demande l'intégrité des muscles fléchisseurs de hanche, a b d u c t e u r s , q u a d r i ceps, triceps s u r a l , fléchisseurs de la cheville. Vers l'âge de 10 mois, il marche à quatre pattes (mains et genoux). smusdes deltoïde, p e c t o r a u x , abaisseurs de l'épaule, triceps, fléchisseurs et e x t e n s e u r s du poi1 assurent la stabilité du maintien et la motricité du membre supérieur. iforme de motricité nécessite une quasi-intégrité de la musculature du nourrisson. 11 et 12 mois le nourrisson commence à marcher à quatre pattes, en appui sur les deux pieds et Ideux mains, les membres supérieurs et inférieurs tendus.

ACTION PARACHUTE La

réaction

(.schéma

14).

parachute

en

avant

dès

7

mois

L'examinateur tient l'enfant sur les faces latérales du tronc. Il penche l'enfant en avant en direction du sol ou du plan de travail. L'enfant porte les membres supérieurs en avant (muscles d e l t o ï d e , t r a p è z e ) relève la tête (muscles e x t e n s e u r s ) , étend les coudes (muscle triceps b r a c h i a l ) , met les poignets en extension (muscles e x t e n s e u r s r a d i a u x d u c a r p e , e x t e n s e u r u l n a i r e du carpe) et prend appui au sol dès le contact. Au cours de ce mouvement, le muscle érect e u r d u racliis est fortement contracté.

léma 14

19-10 mois, l'examinateur peut provoquer la réaction parachute latérale. 1 mois, la réaction parachute en arrière peut être tentée.

VERS LA STATION ÉRIGÉE ET LA MARCHE VERS 10-11 MOIS I.c nourrisson commence à se redresser. Il s'agrippe aux objets ou aux meubles à sa portée (schéma i% Le bon fonctionnement des muscles de l'agrippeinent, des antépulseurs des épaules, des muscle» du redressement sont nécessaires (muscles érecteur du rachis, grand fessiers, ischio-jambiers, quadriceps, triceps sural). Certains enfants peuvent faire les premiers pas vers l'âge de 10 mois, le plus souvent tenus par la main do parents ou de l'examinateur. Il peut aussi marcher seal en se tenant aux meubles entre 11 et 12 mois Se relerer au tableau du développement du nourrisson de Gesell, p. 414.

Schéma 15

VERS 12 MOIS Le nourrisson peut se maintenir à genoux fléchis, le bassin dans l'alignement des épaules (schéma 16). fl peut réaliser la posture du chevalier servant, un genou en appui au sol, l'autre membre inférieur fléchi en appui en avant.

Schéma 16

LE MEMBRE SUPÉRIEUR ET LA PRÉHENSION

Photo O

Schéma 1 7

Photo P

Entre la naissance et 2 mois, le nourrisson fléchit ses doigts et réalise le grasping. Dès l'âge de 21 l'enfant ouvre plus souvent ses mains ( p h o t o 0).Vers l'âge de 3 mois, les parents ou l examinateurf vent présenter un objet à l'enfant en venant effleurer sa main qu'il ouvre. À 4 mois, il essaye d'attein l'objet qui lui est présenté ( s c h é m a 17, photo F). Il commence à réunir ses deux mains pour jouer,« peut aussi se servir de l'une ou de l'autre séparément.

LE MEMBRE SUPERIEUR ET LA PREHENSION

urs de ces tests, le nourrisson porte ses bras en avant et tend les coudes. Il ouvre ses mains. À stade, l'examinateur peut observer et palper certains muscles : deltoïde, p e c t o r a l , d e n t e l é leur, triceps b r a c h i a l , fléchisseurs et e x t e n s e u r s du p o i g n e t et des doigts. À c e stade, les . thénariens sont difficiles à évaluer. On peut cependant apprécier globalement le « serrage » uce lors de la préhension. l ige de 5 mois, la forme de préhension est cubito-palmaire dans un mouvement de ratissage. Les ries les plus sollicités sont le fléchisseur u l n a i r e du c a r p e , les fléchisseurs d e s doigts et les hvpothénariens. À 6 mois, la préhension devient de plus en plus digito-palmaire. Il saisit corent les objets et les tient de plus en plus volontairement

(photos Q, R, S).

Photo R

Photo S

llmois. le nourrisson tend la main pour saisir un objet, mais le lâche aussi volontairement. Au cours lot mouvement, les doigts et le pouce s'étendent et s'écartent. Il est alors possible d'évaluer sucfcment et approximativement les muscles l o n g et c o u r t e x t e n s e u r s r a d i a u x du c a r p e , penseur ulnaire du c a r p e , le c o u r t e x t e n s e u r du p o u c e , le l o n g a b d u c t e u r du p o u c e , les interleuxdorsaux, les e x t e n s e u r s d e s doigts. plane de 8 mois, la préhension digito-palmaire évolue. Les modes de préhension sont plus fins. Le Irisson commence à prendre les objets entre les doigts et la paume de la main. Il saisit les objets •h base du pouce et le petit doigt. L'examinateur peut apprécier la force globale des muscles thépiens et hypothénariens. L'opposition complète du pouce devient progressivement possible. p9 a 10 mois, le nourrisson se sert de plus en plus de la pince entre le pouce et l'index (pince radio^cequi permet de faire une évaluation globale des muscles thénariens ( c o u r t abducteur, c o u r t ur. adducteur, o p p o s a n t ) . Certains enfants commencent à pouvoir tenir un crayon. | pli et 12 mois, la précision s'affine, le nourrisson abandonne la saisie des objets à pleine main. On erver une dissociation de plus en plus adaptée aux situations de préhension : objets plus ou >gros, plus ou moins solides, avec des formes diversifiées, etc. Il tient de plus en plus facilement gin et commence à tourner maladroitement ou grossièrement les pages d'un livre. Si la motricité apparaît entre 5 et 6 mois, l'activité gestuelle intentionnelle se précise de plus en plus, on peut devenir un peu moins globale et plus analytique.

B - NOTIONS D'ÉVALUATION MUSCULAIRE CHEZ LE NOURRISSON (0 À 1 AN)

NOTIONS COMPLÉMENTAIRES Certains auteurs o n t d é c r i t d e s é t a p e s du d é v e l o p p e m e n t m o t e u r du nourrisson. Gesell a décrit do stades m e n t i o n n é s dans le tableau ci-dessous. Le l e c t e u r p e u t y trouver les repères essentiels jusqu'à l'âge d e 2 1 mois.

12 semaines

Zone 1 de Gesell : le nourrisson soulève légèrement la tête au-dessus du plan de travail ou du lii Zone 2 de Gesell : le nourrisson soulève la tête de la table de quelques centimètres, il tient en appo

16 semaines

Zone J de Gesell : le nourrisson se met en appui sur les membres supérieurs. La tête se redresse de

4 mois

Le nourrisson se met en appui sur les membres supérieurs tendus.

8 semaines

sur les avant-bras coudes fléchis.

façon plus stable. Ébauche de flexion du membre inférieur en vue de la reptation.

4 à 6 mois

Tiré-assis.

6 mois

Tient assis avec l'appui des mains.

5 a 7 mois

Retournement du clos sur le ventre.

7 mois

Réactions parachute antérieures.

7 à 8 mois

• Tient assis sans appui. • Tient debout à l'appui lorsqu'on l'y place.

8 à 9 mois

Tient longtemps assis au sol, les membres inférieurs allongés.

9 mots

• Tient debout à l'appui avec le tronc redressé. • Passe en petit lapin. • Passe à genoux, dressé avec appui des mains.

9 à 10 mois

• Reptation. • Réactions parachute latérales. • Se met debout en s'aidant fortement des bras.

9 à 11 mois

Marche à quatre pattes.

10 mois

Marche en poussant sur un objet.

11 mois

• Réactions parachute postérieures. • Se déplace debout le long d'un appui. • Marche tenu par les deux mains.

12 mois

Marche tenu par une seule main.

13 à H mois

Marche seul.

18 mois

• Tombe rarement, fait quelques pas en arrière. • Se met debout sans l'aide des mains. • Court maladroitement. • Monte un escalier tenu par une main. • Grimpe partout.

21 mois

• Descend un escalier tenu par une main. • Monte un escalier seul en tenant la rampe. • Marche en terrain irrégulier.

NOTIONS COMPLÉMENTAIRES

415

KLeMetayer a mis aussi en évidence dans ces activités des fonctions distinctes c o m m e les fonctions (Rurales antigravitaires et locomotrices : Fonctions postures antigravitaires : IFonction de soutien : à partir d'un point d'appui comme le nourrisson debout. fonction de maintien : le nourrisson tient un membre ou un segment de membre en suspension sans

appui.

¡.fonction de redressement

: élévation ou abaissement d'une partie du corps.

[{fonction d'équilibration : adaptation au changement de position avec réponses musculaires adaptées, ponctions locomotrices : »grammes moteurs s'enchaînant à partir de données proprioceptives comme la reptation induite par »mouvement de propulsion généré par l'examinateur. Les retournements et la marche en font partie.

I M S D'EXAMEN ET ILLUSTRATIONS DE PATHOLOGIES

le nouveau-né ou le nourrisson de quelques mois, l'examinateur peut solliciter les contractions es grâce à des stimulations extéroceptives. À l'aide de ses doigts ou à l'aide d'une brosse à I«l'examinateur frotte légèrement la peau du nourrisson. Sur la photo ci-dessus la stimulation de la Indu pied provoque une contraction des releveurs.

Lui; ation des faces mediale et latérale du pied entraîne

la contraction des muscles inverseurs et

Enfant d'environ 18 mois atteint d'amyotrophie spinale infantile. Il ne peut pas déclencher la flexion du c o u et de la tête. Notez la fonte massive des muscles du cou ( s t e r n o - c l é i d o - m a s t o ï d i e n , p r é v e r t é b r a u x d u cou), de la ceinture scapuIaire, du tronc et des a b d o m i n a u x . Lors d'une telle sollicitation un deuxième examinateur peut rapidement palper les muscles partiellement paralysés et les noter sur une feuille de bilan musculaire.

419

B - NOTIONS D'ÉVALUATION MUSCULAIRE CHEZ LE NOURRISSON (0 À 1 AN)

Nourrisson de 7 mois présentant un relu l'exécution des mouvements provoqués.

est installé en procubitus, la tête position le côté, il ne peut pas réaliser une extension tête et du tronc dans l'axe. L'examinateur le nourrisson en attirant son attention a jouets ou par un appel vocal : il peut pal muscles e x t e n s e u r s du cou, les trapèzes muscle é r e c t e u r du rachis afin d'évaluer

À tous les stades d'évolution du noir lorsque c e dernier est en procubitus, teur peut solliciter des mouvements consignes verbales ou la présentation de par exemple soulever ou tourner la tête, les membres supérieurs. 11 peut aussi stimu retournements ou pratiquer un guidage du per. À 7 m o i s , l'enfant arrive à tenir seul membres inférieurs tendus. Lorsque l'exan tente de le déséquilibrer latéralement il se en écartant le bras tendu en appui sur le travail. Le volume du muscle deltoïde visible, les muscles g r a n d pectoral, grand; d e n t e l é a n t é r i e u r , g r a n d dorsal assure" bilité de l'épaule, le muscle triceps h maintient le coude en extension.

Après avoir stimulé le pied par un l'examinateur remarque un déficit des f ï b u l a i r e s . La mise en appui du pied c déficit car l'enfant pose le pied sur le bond

Cet enfant de 12 mois présente un pied p o n buvard ». Les muscles tibial antérieur p o s t é r i e u r , c o u r t fléchisseur des ort évalués à 0 car ils ne répondent à audition.

NOTIONS COMPLÉMENTAIRES

Sollicitation du retournement. Selon les stades de Gesell et les activités décrites par Le Metayer l'examinateur utilise les situations pour observer et palper les muscles intervenants.

418

B - NOTIONS D'ÉVALUATION MUSCULAIRE CHEZ LE NOURRISSON (0 À 1 AN)

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I

TROISIEME

PARTIE

Evaluation de la fonction motrice dans les atteintes centrales J.-P. BLETON

T

420

ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DANS LES ATTEINTES CENTRALES

ÉVALUATION QUALITATIVE DE LA FONCTION MUSCULAIRE DANS LES SYNDROMES NEUROGÈNES CENTRAUX DE L'ADULTE

GENERALITES

A m y o t r o p h i c a u cours d e l'affection générale. —

—

La valeur de la force musculaire lors de la contraction volontaire est un critère essentiel de l'évaluation des affections d'origine centrale Hic ne rend néanmoins pas compte à elle seule dam ces pathologies, c o m m e c'est en grande partie le cas dans les syndromes neurogènes périphériques, de la diversité des perturbations présentées par la fonction motrice. L'évaluation est complétée par l ' a p p r é c i a t i o n de l'état du muscle au repos, la qualité de sa contraction,de son action et de sa décontraction. L'étude de la motricité volontaire est complétée par celle de la motritilé réflexe et de la motricité automatique.

OBSERVATION CLINIQUE

A m y o t r o p h i c localisée à l ' a v a n t - b r a s .

A m y o t r o p h i c localisée a u x muscles vastes latéral et m é d i a l .

L'état t r o p h i q u e En général, les atteintes neurogènes centrales ne donnent pas lieu à une fonte musculaire massnt et localisée. L'amyotrophie est plus diffuse, plut lente d'installation, plus discrète. Il ne s'agit pas, c o m m e dans les atteintes neurogènes périphériques, d'une amyotrophic de dénervation, nuis d'une amyotrophic de semi- ou de non-utilisation favorisée par l'immobilité (coma, état cachexique des maladies neurologiques évolutives en fid d'évolution) ou le ralentissement de l'activité (maladie de Parkinson ou sclérose en plaques). L'amyotrophie se traduit par la fonte des masses musculaires. Cet aspect décharné rend apparente des reliefs osseux habituellement peu ou pis visibles. Le muscle a perdu son galbe, son volume.

A m y o t r o p h i c d u m u s c l e 1* interosseux dorsal.

EVALUATION QUALITATIVE DE LA FONCTION MUSCULAIRE DANS LES SYNDROMES NEUROGÈNES CENTRAUX DE LADULTE

Aspect p s e u d o h y p e r t r o p h i q u e des mollets.

Aspect pseudo-hypertrophique du m e m b r e supérieur.

M

1

MF

1 Jfe m

la flexion du c o u d e n'est possible q u ' a i d é e .

Les caractéristiques morphologiques qui permettaient de l'identifier aussi bien au repos que lors des efforts de contraction volontaire, sont atténuées ou ont disparu. Une amyotrophie localisée a le plus souvent pour cause une lésion du motoneurone ou une souffrance axonale. Line atrophie diffuse peut être causée par un amaigrissement accompagnant une atteinte de l'état général, c o m m e lors de processus expansifs, de pathologies métaboliques ou dégénératives évoluées. Dans certaines pathologies (mais c'est plus le cas dans des syndromes myogènes que dans les affections centrales), le tissu musculaire est envahi par du tissu cellulo-graisseux donnant au muscle un aspect pseudo-hypertrophique. Le déficit de la force musculaire contraste avec l'aspect de puissance évoquée par sa morphologie. Au niveau segmentaire, l'amyotrophie s'apprécie par l'inspection, la palpation et éventuellement par la mensuration comparative des deux membres au m ê m e niveau à l'aide d'un mètre ruban. La mesure du volume déplacé en immergeant le m e m b r e dans l'eau d'un récipient gradué permet d'obtenir une mesure précise de l'amyotrophie localisée à une portion de membre, de la comparer au c ô t é sain et d'en suivre l'évolution par des mesures successives. L ' é t a t d u m u s c l e l o r s d e la c o n t r a c t i o n Le muscle sain se contracte et se décontracte de façon homogène, c e qui n'est pas toujours le cas dans les pathologies neurogènes centrales. La contraction musculaire peut apparaître avec retard. Elle peut être la cause d'une diffusion à d'autres muscles voisins ( o v e r f l o w ) qui ne sont pas impliqués dans l'activité en cours c o m m e dans les dystonies. Il est fréquent d'observer un certain degré de fatigabilité dans des affections évolutives c o m m e la sclérose en plaques. La contraction peut être perturbée par des tremblements ou des secousses musculaires à type de myoclonies (contractions brèves, involontaires, entraînant ou non le segment osseux), des spasmes ou m ê m e des crampes. La décontraction est parfois obtenue avec lenteur et difficulté dans le cas d'hypertonie ou de dystonie.

22

ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DANS LES ATTEINTES CENTRALES

L'activité musculaire peut également présenter des contractions anarchiques et asynchrones des unité motrices se traduisant par des fasciculations donnant à l'examinateur l'impression que la surface du muscle est parcourue de frissons. Ces fasciculations apparaissent, soit lors de la recherche de la contraction idiomusculaire par percussions directes sur le corps charnu, soit lors de stimulations par le froid c o m m e lors du contact d'une éprouvette d'eau glacée sur la peau en regard du muscle. Elles appanssent également par grattage de l'intérieur de la c o n q u e de l'oreille avec la pointe d'une épingle Les fieciculations révèlent la présence d'unités motrices pathologiques côtoyant des unités saines dans le corps du muscle. Cette manifestation clinique est présente dans les affections neurogènes périphérique» c o m m e la poliomyélite. Elle est un des critères de diagnostic de la sclérose latérale amyotrophique ou maladie de Charcot, pathologie du système moteur qui touche à la fois la voie cortico-spinale et les motoneurones. L a conduite d u mouvement Le défaut de contrôle des déplacements segmentaires se présente de plusieurs façons. • Soit par un mouvement imprécis, festonnant, ondulant du point de départ à l'arrivée, dépassant le but qu'il s'est fixé. Il s'agit alors d'une ataxie ou du déficit des muscles proximaux alors incapables de si» biliser correctement la racine du membre. • Soit par un trouble de l'organisation motrice où le sujet est capable de réaliser le déplacement segmentaire. Il a l'initiative de la mise en action, mais perd en partie le contrôle du déplacement segmentaire. Le muscle présentant un certain degré d'hypertonie contrôle mal le déplacement sefr mentaire qu'il induit. Une telle manifestation s'observe dans des activités fonctionnelles comme h marche : chez les sujets spastiques, l'extension du genou leur échappe en partie lors de la phase d'appui réalisant le « genou à ressaut ». • La recherche clinique de cette caractéristique pathologique consiste à faire réaliser lentement par le sujet le balayage complet de la course réalisée par le muscle testé et au cours du déplacement, lui infr mer l'ordre d'arrêter brusquement le mouvement. Si le muscle présente un certain degré de spastidtc, l'arrêt n'est pas immédiat, la contraction échappe au contrôle du malade. L'importance de la poursuite involontaire du déplacement segmentaire est proportionnelle à l'intensité de l'hypertonie. • La vitesse du déplacement peut ne pas être maîtrisée. Le déplacement segmentaire est exagérément lent si l'antagoniste au mouvement recherché fait frein. Ceci s'observe dans la maladie de Parkinsoo ou lorsque le sujet spastique tente de vaincre la résistance des muscles hypertoniques. Inversement, les mouvements provoqués par les muscles spastiques sont anormalement rapides.

ÉVALUATION QUALITATIVE DE LA FONCTION MUSCULAIRE DANS LES SYNDROMES NEUROGÈNES CENTRAUX DE LADULTE

423

EXAMEN MUSCULAIRE LA PALPATION Elle permet d'apprécier la consistance du tissu musculaire. Le muscle hypotonique se laisse déprimer par la pression digitale. Il reste passif, donnant une sensation d'inertie lorsqu'on lui imprime un ballottement. Le muscle atrophique est plus plat, plus mou, un creux existe parfois. En revanche, le muscle hypertonique semble être en contraction constante. Sa fermeté est telle qu'il ne peut pas répondre par un ballottement aux manoeuvres d'ébranlement appliquées au niveau de son corps charnu. Quant à la fibrose, qui est une des conséquences fréquentes des affections neuro-musculaires, elle modifie les caractéristiques élastiques du tissu musculaire et transforme sa consistance initialement souple en un tissu inextensible, ne se laissant pas déprimer et ayant perdu ses qualités de viscosité. Les douleurs qui peuvent apparaître à la pression des masses musculaires ont pour origine la souffrance du tissu à une imprégnation toxique.

Manœuvre de b a l l o t e m e n t d u corps musculaire.

llîIREMENT PASSIF

Il met en évidence : -dune part, les qualités d'élasticité du muscle. Les tests d'allongement musculaire rendent c o m p t e du ilegre de liberté des mouvements ; •d'autre part, sa tonicité. [hypotonie se caractérise par : rlhyperextensibilité qui est l'aptitude du muscle à se laisser étirer. Elle permet d'obtenir des amplitudes extrêmes et inhabituelles. Elle se rencontre dans les suites immédiates des atteintes de la voie corticospinale; •h passivité est la c o n s é q u e n c e de l'asynergie entre muscles agonistes et antagonistes. Elle est mise en évidence par la manoeuvre de ballottement. Lorsque l'examinateur secoue la racine du membre hypotonique, en rotation pour le membre inférieur et en flexion et extension pour le membre supérieur, ifexcursion de l'extrémité distale du segment est exagérée. Cette présentation clinique est caractéris| tique des syndromes cérébelleux. »syndromes déficitaires présentent les deux facteurs de l'hypotonie:passivité et hyper-extensibilité. ïkypertonie est une résistance à l'étirement passif du muscle, qu'elle soit de type élastique c o m m e m la spasticité ou de type plastique c o m m e dans les syndromes de rigidité « extra-pyramidale ».

ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DANS LES ATTEINTES CENTRALES

MISE E N ÉVIDENCE DE LA CONTRACTION MUSCULAIRE Elle se fait suivant différents modes : réflexe, automatique et volontaire. L e s réflexes o s t é o - t e n d i n e u x La percussion brusque du tendon musculaire à l'aide d'un marteau à réflexes du tendon musculaire entraîne une contraction unique du muscle ainsi étiré. L'examen est comparatif. II faut obtenir un relichement musculaire aussi complet que possible, et parfois utiliser certaines manœuvres de lacilitation. L'étude des réflexes offre une base sûre au diagnostic. Ils sont vifs, polycinétiques (plusieurs réponse» pour une seule stimulation) et diffusés (avec extension de la zone réflexogène et réponse de groupes musculaires qui ne sont pas c o n c e r n é s à l'état normal). L'évaluation des réflexes ostéo-tendineux permet de mettre en évidence l'intégrité de la boucle mot» synaptique sensori-motrice, ainsi que les qualités du contrôle supra-médullaire. La percussion du tendofl entraîne une contraction du muscle brutalement étiré. - Leur abolition traduit une interruption de l'arc sensitivo-moteur ou la prédominance du syndrome déficitaire par lésion de la voie cortico-spinale. - Leur exagération traduit la libération du contrôle inhibiteur supra-médullaire de l'arc réflexe. - Leur inversion met en évidence l'interruption de l'arc réflexe. Dans c e cas, la transmission d e la vibra tion périostée entraîne la contraction de l'antagoniste, seul apte à répondre.Ainsi dans l'atteintedeh racine C7, la réponse à la percussion du tendon tricipital est une flexion du coude.

TABLEAU DES PRINCIPAUX RÉFLEXES OSTÉO-TENDINEUX Principaux réflexes

Technique

Niveaux

de recherche

métamériques

Réponses attendues

Percussions au niveau de: Sterno-déido-mastoïdien

Insertion daviculaire

C3-C4

Contraction visible du muscle

Coracoïdien

gouttière delto-pectorale

C5

Adduction, antépulsion du bras

Bicipital

Tendon au pli du coude

C5

Flexion de l'avant-bras

Stylo-radial

Tendon du muscle brachioradial à la partie inférieure et latérale de l'avant-bras

C6

Flexion de l'avant-bras en demi-pronation

Tricipital

Au-dessus de l'olécrane

C7

Extension de l'avant-bras I

Ulno-pronateur

Au niveau du processus styloïde de l'ulna

C8

Pronation de l'avant-bras

Fléchisseurs

Tendons au niveau du poignet

C8-T1

Flexion des doigts dans la main

Adducteurs

Tendons du chef inférieur ou médial, tubérosité médiale du genou

L2-L3

Adduction de la cuisse

Quadricipital ou patellaire

Ligament patellaire (tendon)

L3-L4

Extension de la jambe

Achilléen

Tendon calcanéen (tendon d'Achille)

SI

Extension de la cheville

ÉVALUATION QUALITATIVE DE LA FONCTION MUSCULAIRE DANS LES SYNDROMES NEUROGÈNES CENTRAUX DE L'ADULTE

425

réflexes d'origine c u t a n é e ^réflexes cutanés sont obtenus par excitation de la peau par une pointe mousse. Parmi les différents es cutanés (abdominaux, crémastérien, anal et réflexes de défense), la recherche du réflexe cutané taire est un élément capital de l'examen neurologique. L'excitation cutanée de la partie externe de plante du pied (L5-S1) détermine normalement une flexion des orteils. La réponse en extension du orteil (signe de Babinski) et l'écartement des orteils (signe de l'éventail de Dupré) permettent mer l'existence d'une lésion de la voie cortico-spinale (syndrome pyramidal), très réflexes permettent également d'évoquer une lésion de cette voie de la motricité volontaire : la percussion de la région cuboïdienne à la face dorsale du pied entraîne la flexion des quatre derniers ^orteils au lieu de leur extension chez les sujets sains ( p h é n o m è n e de Mendel-Betchterew) ; la percussion de la base des métacarpiens ou des phalanges des orteils produit une flexion chez les jets dont le membre inférieur est spastique (signe de Rossolimo). contractions automatiques : assurent le maintien des attitudes segmentaires et des postures corporelles. Elles organisent les tions toniques nécessaires au maintien des différentes attitudes, "s certaines pathologies, les muscles se contractent de façon volontaire mais pas de manière autoque. Ainsi, le muscle moyen fessier peut effectuer l'abduction volontaire de la hanche sans pour ~t être capable d'assurer la stabilité du bassin dans la marche. Les contractions automatiques peuvent être :

- soit absentes ou défaillantes (hypotonie ou parésie) : le muscle n'a pas la force nécessaire au maintien de l'attitude. Les patients souffrant de maladie de Parkinson sont « englués », fixés dans leur attitude caractéristique en flexion, incapables ou très gênés pour s'adapter à une nouvelle situation posturale ; la même réaction d'ajustement postural apparaît quelle que soit la modification de la posture. Ainsi dans l'hémiplégie, une seule réaction monomorphe et inefficace répond à tout changement de position du centre de gravité: l'accentuation de l'attitude hémiplégique; les ajustements nécessaires au maintien de l'équilibre postural sont, dans certaines pathologies, d'apparition trop tardive ou d'amplitude trop importante. La dyschronométrie et l'hypermétrie qui faussent les réactions d'équilibration dans le temps et dans l'espace, ont pour c o n s é q u e n c e d'aggraver le déséquilibre initial. Ces manifestations caractérisent l'ataxie cérébelleuse.

- soit inadaptées:

- soit exagérées: Réaction d u p i e d gauche i n a d a p t é e au déséquilibre (maladie d e Parkinson).

Bfs réactions d'adaptation qui suivent un déséquilibre provoqué sont un bon moyen pour mettre en évidence les possibilités d'adaptation phasique ou tonicjue du muscle. 1rs d'une poussée lente, il apparaît une réaction d'arc-boutement contraire à la poussée, lors d'une poussée rapide, apparaît un mouvement des membres libres dirigé vers la poussée qui tend tt s'opposer au déplacement du centre de gravité. lue poussée lente, relâchée soudainement, déclenche la réaction des muscles antagonistes à c e u x qui Krécnt l'arc-boutement. l a contraction volontaire l e s t traditionnel d'affirmer que le testing musculaire suivant l'échelle classique de 0 à 5 ne s'applique aux affections neurogènes centrales. Pourtant, il est important de différencier le tonus de la force ilaire, de même qu'il est nécessaire d'avoir des critères d'appréciation de l'efficacité des teches choisies pour améliorer le déficit musculaire, prédation de la force musculaire n'est le plus souvent fondée que sur la déduction clinique et sur critères qui, bien que subjectifs, sont néanmoins utiles. L'étude de la force musculaire est explorée

ÉVALUATIONDE LA FONCTION MOTRICE DANS LES ATTEINTES CENTRALES

muscle par muscle chaque fois que cela est possible, en général lorsque la spasticité est absente ou suffisamment modérée (pas de contraction volontaire, contraction sans mouvement, ébauche de mouvement, réalisation du mouvement complet, maintien du mouvement contre résistance). Si l'intensité de la spasticité est importante l'évaluation de la force musculaire est réalisée lors du mouvement segmentaire. Dans certaines circonstances, l'évaluation est complétée par une étude dynamométrique, pour la main en particulier. L'étude de la force musculaire est complétée par l'appréciation clinique : - de la réalisation d'activités globales en situation fonctionnelle, c o m m e se retourner sur le plan d'examen, se lever d'un siège, ou de la réalisation d'activités fonctionnelles, comme la marche, la station debout, la marche sur la pointe des pieds, la marche sur les talons ou encore de l'accroupissement et du maintien des cuisses et des jambes semi-fléchies au-dessus du plan du lit (signe de Mingazzini et Barré) pour les membres inférieurs et la" position du serment" les bras tendus pour les membres supérieurs. - de la réalisation de gestes fins et déliés c o m m e pianoter avec les doigts ou battre la mesure avec le pied, réaliser de rapides circumductions des poignets, l'épreuve « talon-genou » et l'épreuve doigtnez ». Les deux côtés sont explorés comparativement. Certaines affections c o m m e l'hémiplégie, sont responsables d'une dissociation entre les possibilités de contractions volontaires et de contractions automatiques. Ainsi est-il possible d'observer des sujets qui contractent de manière involontaire leur muscle tibial antérieur dans les synergies primitives de retrait du membre inférieur atteint et qui sont incapables de le contracter volontairement.

Réflexe stylo-radial.

R é f l e x e cubito pronateur.

ÉVALUATION DE LA FONCTION DE PRÉHENSION

427

ÉVALUATION DE LA FONCTION DE PRÉHENSION

GENERALITES tion de la main c o m m e organe de préhension est le résultat du développement d'une activité ice innée, vers l'acquisition d'une activité coordonnée. En effet, le nouveau-né présente dès la naisfance une préhension réflexe : le « grasping-reflex ». L'évolution du contrôle volontaire de sa main «effectue en deux phases. •La première, où durant les six premiers mois de la vie la préhension prédomine au niveau des doigts du bord ulnaire de la main. Elle est de type digito-palmaire. ULa deuxième, où durant les dix mois suivants, les objets sont amenés vers la partie radiale de la main. I les manipulations d'objets s'effectuent d'abord au niveau de l'éminence thénar, puis progressivement I vers f extrémité distale du pouce. les droitiers sont en plus grand nombre que les gauchers, de l'ordre de 9 0 %. Cette fréquence paraît porisée par : -uneprédominance anatomique cérébrale: le cerveau gauche est, le plus fréquemment, l'hémisphère I majeur; [•un environnement d'objets usuels favorable à la manipulation des droitiers ; [ u n e i m i t a t i o n , v o i r e une contrainte, des proches de l'enfant; un environnement culturel privilégiant le c ô t é droit (« donne ta belle-main ! », la dextre et la senestre de> romains). [l'efficacité de la fonction de préhension rend nécessaire la présence d'un certain nombre de conditions : ^..é de la motricité de la main, mais aussi celle de l'ensemble du membre supérieur; ¡•lapossibilité de décoder les informations somesthésiques transmises lors de la manipulation. La perition de ces sensations crée le sens stéréognosique (la reconnaissance des objets par la palpation) ; coordination œil-main. Cette taxie permet l'organisation du programme topo-cinétique. Le transport ïstiquede la main vers l'objet s'effectue suivant une programmation motrice pré-établie,faisant réféiceà des expériences antérieures. Une fois l'activité motrice lancée, seule la vue donne les renseilements permettant d'en modifier la trajectoire ; mise en mémoire de la sensori-motricité de la main qui permet de comparer les manipulations effecs aux expériences antérieures. Cette fonction permet de reconnaître l'objet par analogie et d ajuster la prise. iuation de la main dans ses différentes formes de préhension est une façon d'apprécier la valeur ionnelle des muscles qui y participent.

28

ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DANS LES ATTEINTES CENTRALES

OBSERVATION CLINIQUE LES P R E H E N S I O N S P R I V I L E G I A N T LE COTE U L N A I R E DE LA M A I N P r é h e n s i o n p a r effet t é n o d è s e ( o u m a i n p s e u d o - a u t o m a t i q u e ) Description Elle permet, lors de certaines affections p tiques des muscles moteurs des doigts,d'ef une préhension par effet ténodèse. Si les mi fléchisseurs des doigts présentent un léger de de rétraction ou de contracture, l'extension ; du poignet entraîne leur raccourcissement m*' nique et les doigts entrent en contact avec la palmaire de la main. Exemples

d'utilisation

Dans les pathologies entraînant soit la paralysie tous les muscles fléchisseurs des doigts (tel gie C8 ou atteinte plexique inférieure C8-T1 Déjerine-Klumpke), soit I'hypertonie des M fléchisseurs et l'impossibilité de c o m m a n d e r vement les extenseurs (hémiplégie spas maladie de Charcot). Muscles essentiels

au maintien

de la prise

Les extenseurs du poignet: - long et court extenseurs radiaux du carpe. - extenseur ulnaire du carpe. Caractéristique Préhension de suppléance, adaptation au lundcap. Innervation

principale

Le nerf radial, la racine C7. Description L'approche.

de

l'approche

La main plane au-dessus de l'objet et l attrape ratissage. Les muscles moteurs de l'épaule coude portent la main près de l'objet. Description

du

lâcher

La pesanteur fléchit le poignet, à l'arrêt contraction des muscles extenseurs, la s'ouvre automatiquement par l'allongement nique des muscles fléchisseurs des doigts.

N B : dans certaines paralysies majeures de la cette préhension s'effectue en supination, poids de l'objet dans la main entraîne le : en extension et ainsi la fermeture des doigts

L a prise.

EVALUATION DE LA FONCTION DE PREHENSION

bension digito-palmaire Description Elle permet d'enserrer un objet de volume moyen en l'enfermant activement entre les doigts fortement fléchis et la face palmaire de la main. Le p o u c e n'intervient pas. Exemple

d'utilisation

Soulever une valise par sa poignée. Muscles essentiels

au maintien

de la

prise

Les fléchisseurs des trois phalanges des doigts ( e x c e p t é c e u x du p o u c e ) : fléchisseur profond des doigts, fléchisseur superficiel des doigts, interosLa présentation d e la m a i n à l'objet.

seux et lombricaux. Caractéristique Préhension de force. Innervation

principale

• Les nerfs ulnaire et médian. • Les racines C8-T1. Description

de

l'approche

Les doigts glissent en extension le long de l'objet pour le verrouiller au niveau des phalanges proximales. Description

du

lâcher

À l'arrêt de l'activité des muscles fléchisseurs, la contraction des muscles extenseurs des trois phalanges permet l'ouverture de la main. Muscles extenseurs des doigts, interosseux et lombricaux.

Le lâcher.

ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DANS LES ATTEINTES CENTRALES

Agrippement Description Il permet, par la mise en crochet des doigts et des deux dernières phalanges en particulier, de porter une lourde charge ou de se suspendre par les mains. Activité essentiellement bilatérale où le p o u c e n'intervient pas. Exemples

d'utilisation

• Porter une lourde caisse. • Assurer une prise manuelle lors de l'ascension d'un rocher. Muscles essentiels L a p r é s e n t a t i o n d e la m a i n .

au maintien

de la prise

• Les fléchisseurs extrinsèques des doigts: - le fléchisseur profond des doigts, - le fléchisseur superficiel des doigts. • La prise ne peut exister que si tous les fléchisseurs du membre supérieur sont de bonne qui» lité. Caractéristique Préhension de force. Innervation

principale

• Le nerf médian avec participation du nerf ulnaire, • Les racines C8-T1. Description

L a suspension p a r les m a i n s .

de

l'approche

Les doigts sont approchés en légère flexion.» de présenter leur zone pulpaire au contact de l'objet. Description

du

lâcher

Dès l'arrêt de la contraction des muscles lied» seurs, le poids de la charge entraîne l'ouvertutt des doigts.

ÉVALUATION DE LA FONCTION DE PRÉHENSION 1

jnpaumement s e r r é o u p o i g n é e Description Il permet une prise à pleine main. À la préhension digito-palmaire s'ajoute l'enroulement du p o u c e autour de l'objet pour verrouiller la prise. Exemples

d'utilisation

• Stabiliser un outil dans la main : masse, manche de pioche, • Suspension par les mains à la barre fixe. Muscles essentiels

au maintien

de la prise

• Au niveau des doigts : - le fléchisseur profond des doigts, - le fléchisseur superficiel des doigts, - les interosseux et lombricaux. • Au niveau du p o u c e : - les muscles thénariens latéraux : - court abducteur du pouce, - opposant, - court fléchisseur c h e f superficiel, - le long fléchisseur du pouce.

la présentation d e la main à l'objet.

Caractéristique

,....... ,

Préhension de force. Innervation

principale

• Les nerfs médian et ulnaire. • Les racines C8-T1. Description la prise.

de

l'approche

La paume de la main se fléchit. Les doigts sont incomplètement étendus par l'action des muscles extenseurs des doigts, des interosseux et lombricaux. Le p o u c e s'étend en faisant face aux autres doigts sous l'action du muscle long abducteur du pouce, aidé par les muscles court et long extenseurs. Par cette présentation en tenaille, la main peut enserrer l'objet. Description

du

lâcher

À l'arrêt de l'activité des muscles fixant la prise, la contraction des muscles extenseurs des doigts et du pouce libère l'objet.

432

ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DANS LES ATTEINTES CENTRALES

I

Empaumement ou empaumement directionnel Description Il permet la prise à pleine main d'un objet forme cylindrique où le pouce en exiens imprime, par sa face palmaire, des pressions i dirigent dans les différents plans de l'espace. Exemples

d'utilisation

• Utilisation d'un outil à manche:marteau. • Diriger le fouetté du poignet pour pécher au cer. Muscles essentiels La présentation de la main à l'objet.

au maintien

de la prise

• Au niveau des doigts : - fléchisseur profond des doigts, - fléchisseur superficiel des doigts, - interosseux et lombricaux. • Au niveau du pouce : - adducteur du pouce. Caractéristique Il s'agit d'une prise de force où l'objet n'est seulement maintenu mais dirigé. Innervation

principale

• Les nerfs ulnaire et médian. • Les racines C8-T1. Description

La prise

de

l'approche

Les doigts s'ouvrent partiellement en fonction volume de l'objet à saisir sous l'action des m extenseurs des doigts, interosseux et lomlr Le pouce est attiré en abduction dans le plan paume de la main par les muscles long et c extenseurs du pouce. Description

du

lâcher

À l'arrêt de l'activité des muscles fixant la pcontraction des muscles extenseurs des d~ du pouce libère l'objet.

Le lâcher.

ÉVALUATION DE LA FONCTION DE PRÉHENSION 436

1!S PRÉHENSIONS PRIVILÉGIANT LE CÔTÉ R A D I A L DE LA M A I N bension digito-thénarienne Description Elle permet d'imprimer une importante force de compression sur un objet maintenu entre d'une part, les doigts semi-fléchis, et d'autre part, la base du pouce. Exemple

d'utilisation:

Utilisation de tenailles. Muscles essentiels

au maintien

de la

prise

• Au niveau des doigts: - le fléchisseur profond des doigts, - le fléchisseur superficiel des doigts, - les interosseux et lombricaux. • Au niveau du pouce : le rapprochement du premier os métacarpien, vers les autres doigts est assuré par les muscles thénariens latéraux en particulier par le muscle court abducteur du pouce.

La présentation de la main lors de la prise

Caractéristique

principale

Préhension de force. Innervation

principale

• Les nerfs médian et ulnaire, • Les racines C8-T1. Description

de

l'approche

La main s'ouvre à plat. La paume se plaque sur l'objet. :

La pression musculaire.

Le relâchement musculaire.

Description

du

lâcher

À la fin de la préhension de force, les doigts sous l'action des muscles extenseurs, en particulier du muscle extenseur des doigts, relâchent la pression sur l'objet.

ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DANS LES ATTEINTES CENTRALES

Préhension en étau (dite en « bec de canard ») Description Elle permet de rapprocher le pouce maintenu étendu des autres doigts. En extension des articulations interphalangiennes et flexion des metacarpo-phalangiennes, cette prise donne a la main la possibilité de se mouler sur un objet plat de volume moyen. Exemple

d'utilisation

• Prendre un livre dans un rayon de bibliothèque • Tenir un harmonica. Muscles essentiels La présentation de la main à l'objet.

au maintien

de la prise

• Au niveau du pouce : la stabilité de la colonne du pouce et le rapprochement vers les autres doigts sont assurés par les muscles court abducteur et opposant. • Au niveau des doigts : la flexion des metacarpophalangiennes et l'extension des interphalangiennes sont assurées par les muscles interosseux et lombricaux. Caractéristique Il s'agit d'une prise grossière, circonstancielle.oà la main ne cherche ni la force, ni la dextérité mak l'adaptation à un objet. Innervation

principale

• Le nerf médian pour le pouce. • Le nerf ulnaire pour les autres doigts. • Les racines C8-T1. Description

de

l'approche

La main se présente ouverte, le pouce en regard, cles autres doigts légèrement fléchis. Description

du

lâcher

À la fin de la prise, le muscle long abducteur écarte le pouce, la contraction du muscle extenseurdil doigts relâche la pression des doigts.

Le lâcher.

ÉVALUATION DE LA FONCTION DE PRÉHENSION

435

hension sphérique ou multipolaire Description Elle permet à la main, par une disposition multipolaire des doigts, de se mouler autour du contour d'un objet volumineux sphérique. Exemples

d'utilisation

• Visser une ampoule. • Tenir un bol. • Tenir un fruit volumineux comme une pomme.

La présentation de la main à l'objet.

Muscles essentiels au maintien de la prise • Au niveau du pouce : les muscles thénariens latéraux et en particulier : - le court abducteur du pouce, - l'opposant ; • Au niveau des autres doigts : - les interosseux palmaires, - les lombricaux. Caractéristique Il s'agit d'une préhension grossière, circonstancielle. La main ne peut pas développer une force importante. Innervation

principale

• Le nerf médian pour le pouce. • Le nerf ulnaire pour les autres doigts. • Les racines C8 e t T l . Description

de

l'approche

Plus l'objet est volumineux, plus la main se présente ouverte et plus les doigts sont étendus et écartés. Si l'objet est réellement d'un volume important (comme un ballon de hand-ball) la paume prend contact avec lui. Description

du

lâcher

L'ouverture de la main est assurée au niveau du pouce par le muscle long abducteur, au niveau des autres doigts par les muscles interosseux dorsaux et le muscle extenseur des doigts.

Le lâcher.

ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DANS LES ATTEINTES CENTRALES

Préhension interdigitale Description Elle permet de stabiliser un objet entre le> lac» opposées de deux doigts voisins. Elle eM p spontanément utilisée au niveau du mem' dominant entre l'index et le médius. Elle est n moins réalisable au niveau des autres doigts. Exemple

d'utilisation

Tenir une cigarette. Muscles essentiels

au maintien

de la prise

Deuxièmes interosseux dorsal et palmaire. La présentation de la main à l'objet.

Caractéristique Il s'agit d'une préhension grossière, eircoi cielle d'adaptation à une forme particu! d'objet. Elle révèle un programme sensitif o nisé. Cette même préhension, effectuée les croisés, l'objet maintenu entre les deux opposées des doigts, donne la sensation de te deux objets. Innervation

principale

• Le nerf ulnaire. • La racine T l . Description

de

l'approche

Index et médius se présentent écartés en Y Description La prise.

L e lâcher.

du

lâcher

L'ouverture des doigts est assurée par les p et troisième muscles interosseux dorsaux.

ÉVALUATION DE LA FONCTION DE PRÉHENSION 440

ension pouce-index (dite à « mors-plat ») Description Elle permet l'appui de la pulpe du pouce, au niveau de la face radiale de la deuxième phalange de l'index légèrement fléchi. Ce doigt est stabilisé par l'appui qu'il prend sur les autres doigts maintenus serrés. Cette prise est efficace pour maintenir des objets plats. Exemples

d'utilisation

• Tourner une clé dans une serrure. • Couper de la viande. Muscles essentiels

au maintien

de la prise

• L'adducteur du pouce. • Le court fléchisseur du pouce chef profond. Caractéristique Il s'agit d'une préhension de force pouce-index. Innervation principale • Le nerf ulnaire, dont la paralysie modifie cette prise: une préhension de finesse se substitue alors à la préhension de force. Le muscle long fléchisseur du pouce compense la perte du muscle adducteur, une boucle apparaît entre pouce et index (signe du journal décrit par J. Froment). • Les racines C8-T1. Description de l'approche Le pouce se présente en abduction, les articulations métacarpo-phalangienne et interphalangienne sont étendues. Les autres doigts sont collés les uns aux autres, légèrement fléchis. Description

du

lâcher

L'objet se trouve libéré par l'arrêt de la contraction des muscles thénariens médiaux, le pouce reprend une position légèrement écartée.

le lâcher.

441 ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DANS LES ATTEINTES CENTRALES

Pince tridigitale Description Elle permet l'opposition du pouce, à l'index et au médius. Les doigts non concernés restent le plus souvent repliés. Exemples

d'utilisation

• Pour l'écriture, assurée alors par la main dominante. • Pour rouler une cigarette, l'activité étant alors bimanuelle. Muscles essentiels Présentation de la main lors de la préparation de la prise.

au maintien

de la prise

Cette préhension est assurée par la contraction simultanée : • Au niveau du pouce, des muscles thénariens latéraux : - opposant du pouce, - court abducteur du pouce, - court fléchisseur du pouce chef superficiel • Au niveau des deux autres doigts : - interosseux, - lombricaux NR: dans l'écriture, les mouvements du stylo sont assurés par les muscles long fléchisseur du pou« I et fléchisseur superficiel des doigts (chefs de l'index et du médius). Caractéristique Il s'agit d'une préhension de finesse, qui permet une manipulation en boucle fermée mobile.

La tenue de l'objet.

Innervation

principale

• Le nerf médian. Il est responsable de l'innervation sensitive du territoire en contact avec l'objet. • Le nerf ulnaire. • Les racines C8-T1. Description

de

l'approche

Le pouce se présente en légère antépulsion. Sa pulpe regarde l'index et le médius étendus en | légère abduction. Description

du

lâcher

Il est assuré par les contractions simultanées des muscles, extenseur des doigts, interosseux et loin bricaux de l'index et du médius, et du muscle long extenseur du pouce, qui séparent les pulpes de l'objet.

ÉVALUATION DE LA FONCTION DE PRÉHENSION

439

:sition terminale pouce-index ou ungueale Description Elle permet le maintien ou le ramassage d'objets fins par le contact des zones ungueales du pouce et de l'index. Pour mettre en contact ces zones, les deux doigts forment une boucle bien ronde. Exemple

d'utilisation

Introduire un fil dans le chas de l'aiguille.

La présentation de la main à l'objet.

Muscles essentiels au maintien de la prise • Au pouce : - les thénariens latéraux, - le long fléchisseur du pouce ; • À l'index : - les interosseux et lombricaux, - le fléchisseur superficiel des doigts, - le fléchisseur profond des doigts. Caractéristique Il s'agit de la préhension la plus fine. Innervation

principale

• Le nerf médian (la qualité de cette préhension est une garantie de l'intégrité de ce nerf). • Les racines C8-T1. Description

de

l'approche

Pour prendre l'objet fin, les deux doigts se présentent avec un léger écart entre les deux phalanges distales. La prise se serre par flexion de la métacarpo-phalangienne de l'index ou par adduction de l'articulation trapézo-métacarpienne du pouce. la tenue de l'objet.

Description

du

lâcher

L'écartement simultané des deux phalanges distales libère l'objet.

le lâcher.

« Main de singe » par paralysie des muscles thénariens.

443ÉVALUATIONDE LA FONCTION MOTRICE DANS LES ATTEINTES CENTRALES

Opposition sub-terminale pouce-index ou bidigitale

Préhension de finesse qui présente les même? caractéristiques que l'opposition terminale. Elk s'en différencie par les zones de contact. L'objet est tenu par les régions pré-unguéales de la pulpe du pouce et de l'index. Ce qui implique un degré moindre de flexion des phalanges distales. Exemple

d'utilisation

Effectuer une piqûre.

La tenue d'un objet fin.

Opposition pulpaire pouce-index Description Elle permet la prise ou la manipulation d'objets de peu de volume entre les pulpes du pouce et de l'index. Les interphalangiennes distales sont en extension. Exemples

d'utilisation

• Palper un tissu pour en apprécier la qualité. • Tourner les pages d'un livre. Muscles essentiels

La présentation de la main à l'objet.

au maintien

de la prise

• Au pouce : les muscles thénariens latéraux. • À l'index : les interosseux et le lombricai, dans une moindre mesure, le fléchisseur superficiel des doigts. Caractéristique Préhension de finesse, qui met en contact avec l'objet les zones les plus adaptées au sens du tact Innervation

principale

• Le nerf médian. • Les racines C8-T1. Description de l'approche Les deux pulpes en regard l'une de l'autre se rapprochent par l'action simultanée des muscles fléchisseurs superficiels des doigts, de l'index, et du muscle court abducteur du pouce. Description

Le glissement des doigts sur l'objet.

du

lâcher

Il est permis par l'extension de l'articulation interphalangienne du pouce et de l'articulation interphalangienne proximale de l'index qui séparent les deux pulpes.

¿i; ; ÉVALUATION DE LA FONCTION DE PREHENSION

IB AUTRES FORMES DE PRÉHENSION N'IMPLIQUANT PAS L'UTILISATION DE LA MAIN iSlamain est l'organe essentiel de la manipulation et de la préhension, l'être humain peut substituer autres parties de son corps à ces fonctions. Ces suppléances apparaissent pour des raisons professionnelles ou des habitudes socio-culturelles ; elles peuvent compenser un handicap moteur. il La sphère buccale: des prises dentaires, par les molaires en particulier, permettent l'écrasement d'objets ou le port d'une pipe, le maintien aux lèvres d'une cigarette. Dans le cas d'atteinte bilatérale des membres supérieurs, certains handicapés utilisent la bouche pour écrire ou dessiner, ble menton : qui peut servir à stabiliser une brassée d'objets et en éviter la chute, p La préhension céphalo-scapulaire : qui permet de stabiliser un téléphone, lorsque le sujet note un renseignement ou de caler le violon du concertiste. iiLi brassée qui permet le port d'objets dans les bras, les coudes fléchis. il Les faces médiales des cuisses et des genoux : pour se tenir fermement à cheval ou fixer un objet dans certaines attitudes usuelles (moudre du café à l'ancienne). ) La manipulation ou le ramassage d'objets par les pieds permet une suppléance efficace lors de la perte des deux mains chez certains handicapés comme les amputés congénitaux des deux membres supérieurs. Voir figures page suivante

442

ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DANS LES ATTEINTES CENTRALES

Illustration d e s autres f o r m e s d e préhension n ' i m p l i q u a n t pas l'utilisation de la main

La prise dentaire.

Le maintien céphalo-scapulaire.

La tenue d'une cigarette par les lèvres.

La brassée.

La participation du menton dans le porter d'objet encombrant.

Le blocage d'un objet entre les cuisses.

ÉVALUATION DE LA FONCTION DE PRÉHENSION 446

IfS PREHENSIONS D'APPOINT La pince thoraco-brachiale Elle permet de maintenir un objet entre la face mediale du coude ou du bras et la face latérale du thorax. Exemple

d'utilisation

Porter un journal, un porte-document. Elle fait intervenir essentiellement les muscles adducteurs du bras: grand rond, grand dorsal, grand pectoral.

Pince thoraco-brachiale. La préhension bimanuelle Elle permet de prendre et de porter un objet par le rapprochement des deux mains. Exemple

Préhension bimanuelle.

d'utilisation

Porter un bol à la bouche. Elle tait intervenir les muscles antépulseurs des bras qui portent les membres supérieurs en avant du plan du corps et les muscles adducteurs des bras qui permettent le rapprochement d'une main vers l'autre. Le réglage en hauteur de la prise en permise par : - soit les muscles fléchisseurs des coudes, - soit les muscles antépulseurs des épaules.

Préhension bimanuelle (autre exemple). Le membre « presse-papier » ou « pilon » Il permet dans certains handicaps, comme l'hémiplégie, de fixer un objet avec le membre atteint pour permettre au membre sain d'agir sur lui. Exemple

d'utilisation

Fixer une feuille de papier pour permettre l'écriture. La rigidification du membre supérieur suffit à la réalisation de la fonction.

«Membre pilon ».

444

ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DANS LES ATTEINTES CENTRALES

RÔLE DES AUTRES ARTICULATIONS DU MEMBRE SUPERIEUR L'efficacité des différents types de préhension dépend du placement et de la stabilité des articulations sus-jacentes.

Inclinaison ulnaire.

Le poignet Il effectue : - une légère inclinaison ulnaire lors des préhensions radiales, afin d'amener le pouce dans l'axe antebrachial. Cette action est assurée par les muscles fléchisseur et extenseur ulnaires du carpe; - une forte inclinaison ulnaire lors des préhensions de force. L'inclinaison est proportionnelle à l'intensité de la force déployée; Cette action est, elle aussi, assurée par les muscles fléchisseur et extenseur ulnaires du carpe ; - une inclinaison radiale dans les activités fonctionnelles dont le but est de rapprocher la main du corps : comme tenir une cuillère pour manger. Cette action est assurée par les muscles fléchisseur et extenseur radiaux du carpe ; - une extension pour favoriser les prises de force Cette position étire les musclesfléchisseursdes doigts. Leur activité se trouve ainsi facilitée h force des muscles fléchisseurs des doigts, passe de 1 à 5, en allant de la flexion à l'extension du poignet. L'avant-bras Il oriente la main par rapport à l'objet. La pronation est favorable à la préhension et aui manipulations. Cette action est assurée par les muscles pronosupinateurs. Le coude Il permet l'approche ou le retrait de la main par rapport à l'objet. Cette action est assurée par les muscles fléchisseurs et extenseurs du coude.

La flexion du poignet permet l'ouverture des doigts.

L'épaule Elle permet, par sa conformation spherique d'orienter le membre supérieur dans les différents plans de l'espace. L'ensemble des muscles des (S férentes articulations de l'épaule est implique muscles stabilisateurs et moteurs de la scapula de l'articulation scapulo-humérale.

-

-

m

L'extension du poignet permet une forte flexion des doigts.

EVALUATION DE LA FONCTION DE PREHENSION

Le rachis Il permet aux membres supérieurs d'avoir un point fixe grâce à sa stabilité. Sa musculature l'adapte aux modifications de la position du centre de gravité, engendrées par les préhensions ou les porters. Dans l'hypotonie axiale, le sujet est trop occupé à veiller au maintien de sa statique pour s'intéresser à son environnement et tenter d'agir sur lui. Le handicapé est souvent obligé d'utiliser un de ses membres supérieurs comme tuteur. Il supplée, par l'appui manuel, l'absence de stabilité du rachis ce qui compromet partiellement ou totalement la manipulation.

BILAN DE LA FONCTION DE PREHENSION duation de la fonction de préhension est pratiquée : •soit pour connaître ses facultés d'indépendance dans les activités rencontrées dans le quotidien; •soit pour comparer les possibilités motrices du handicapé à celles qui sont nécessaires à la réalisation de l'activité professionnelle (ce qui permet d'envisager un reclassement social). iremple d'évaluation de la préhension adaptée aux personnes hémiplégiques « Franchay arm test ». ; test est particulièrement utile pour suivre la récupération de la main durant les 3 premiers mois. Il (peu sensible pour les scores élevés. 1.

Utiliser les deux mains pour ouvrir un pot de confiture.

2.

Utiliser les deux mains pour tirer un trait.

3.

Utiliser la main m a l a d e pour ramasser et relâcher un cylindre de 5 cm.

4.

Utiliser la main m a l a d e pour ramasser et relâcher un cylindre de 1,5 cm.

5.

Utiliser la main m a l a d e pour boire un verre d'eau.

6.

Utiliser la main m a l a d e pour se coiffer avec un peigne.

7.

Utiliser la main m a l a d e pour a t t a c h e r et d é t a c h e r les b o u t o n s d ' u n v ê t e m e n t .

ore de 0 à 7 ( 1 point pour chaque épreuve correcte)

446

ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DANS LES ATTEINTES CENTRALES

LES ÉCHELLES D'INCAPACITÉ: INDEX DE BARTHEL ET MESURE D'INDÉPENDANCE FONCTIONNELLE (MIF) Les échelles d'incapacité de Barthel et de la MIF ne sont pas spécifiques d'une pathologie. Elles mesurent les performances du patient dans les activités de la vie quotidienne. L'échelle de Barthel évalue 10 items. Elle détermine un score ou index de 0 à 100 pour lequel 0 correspond à une dépendance totale (état grabataire) et 100, score maximum, correspond à l'autonomie complète. A titre d'exemples, le score 60 correspond à une « indépendance assistée » et celui de 85 a une « quasi-indépendance ».

INDEX de BARTHEL • •

Indépendant, capable de se servir des couverts. Mange en un temps raisonnable. À besoin d'aide, par exemple pour couper les aliments.

u

U

io 5

Bain

•

Prend un bain sans aide.

U

5

Toilette personnelle

•

Lave son visage, peigne ses cheveux, brosse ses dents, se rase (branche la prise du rasoir électrique).

U

5

Habillement

•

Indépendant. Noue les lacets de ses chaussures, attache ses agrafes, met ses bretelles. À besoin d'aide, mais effectue au moins la moitié du travail en un temps raisonnable.

U

10

U

5

Pas de problème. Capable d'utiliser des lavements ou des suppositoires si nécessaire. Problèmes occasionnels ou a besoin d'aide pour les lavements ou les suppositoires.

U

10

U

5

U

10

U

5

Indépendant pour aller aux toilettes ou se servir du bassin. Tient ses vêtements, u s'essuie, tire la chasse ou nettoie le bassin. À besoin d'aide pour l'équilibre, pour tenir ses vêtements U ou le papier hygiénique.

io

Indépendant, y compris pour bloquer le fauteuil roulant et abattre le marchepied. À besoin d'une aide minime ou d'une simple surveillance. Capable de s'asseoir mais à besoin d'une aide maximale pour le transfert.

U

15

U

u

io 5

Indépendant sur 50 mètres. Peut utiliser des cannes mais ne se sert pas de matériel roulant. Fait 50 mètres avec aide. Indépendant avec un fauteuil roulant sur 50 mètres (seulement si incapable de marcher).

U

15

U U

10 5 !

Indépendant. (Peut utiliser des cannes). À besoin d'aide ou d'une simple surveillance.

U 10 U 5

Alimentation

• Contrôle intestinal

Contrôle vésical

Transfert aux toilettes

Transfert du lit à la chaise

Marche

• • • • • • • • • • • •

Montée d'un escalier

• •

Pas de problème. Capable le cas échéant de prendre soin du matériel de recueil des urines. Problèmes occasionnels ou a besoin d'aide pour l'utilisation du matériel de recueil.

SCORE TOTAL

1

5

U 100

ÉVALUATION DE LA FONCTION DE PRÉHENSION

Mesure d'Indépendance Fonctionnelle (MIF) Système uniforme de données pour la médecine de rééducation et de réadaptation (SUDMERR) Indépendance [7. Indépendance complète (appropriée aux circonstances et sans danger) •6. Indépendance modifiée (appareil) Dépendance modifiée 5. Surveillance 14. Aide minimale (autonomie - de 75 %) 13. Aide moyenne (autonomie - de 50 %) | Dépendance complète I 2.Aide maximale (autonomie - de 25 %) 11. Aide totale (autonomie = 0%) Soins personnels

Entrée

Sans aide

Avec aide

Sortie

Suivi

1 A. Alimentation 8. Soins de l'apparence C. Toilette ¡0. Habillage partie supérieure | E. Habillage partie inférieure IF.Utilisation des toilettes Contrôle des sphincters G. Vessie 1 H. Intestins Mobilité : Transferts 1. Lit, chaise, fauteuil roulant

iWC 1K. Baignoire, douche Locomotion L Marche, 1 fauteuil roulant

M F

WÊÊÈÊÈÈÈÊÊSiBiSIiliISi M F

M F

M. Escaliers Communication N. Compréhension

A V

A V

A V

0. Expression

V N

V N

V N

r

•

J

J

•

Conscience du monde exterieur [p.Interaction sociale H. Q. Résolution des problèmes i Mémoire Total M = marche A = auditive ¡1=fauteuil roulant V = visuelle arque: si un élément n'est pas vérifiable, cocher niveau 1.

V = verbal N = Non verbal

447

451

ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DANS LES ATTEINTES CENTRALES

SYNDROME DÉFICITAIRE DANS LES LÉSIONS DE LA VOIE CORTICO-SPINALE

GÉNÉRALITÉS L'atteinte de la voie eortico-spinale entraîne la perturbation de la commande motrice. Llle est décelée par l'apparition de trois éléments pathologiques: - déficit moteur; - spasticité ; - syncinésies. Le déficit moteur se traduit, suivant son intensité, par: - soit l'impossibilité d'effectuer le moindre mouvement volontaire avec le membre considéré; - soit la diminution de force dans toutes les activités motrices de ce membre ; - soit la perte ou la diminution de force de certains mouvements de ce membre.

OBSERVATION CLINIQUE L'observation d'un malade présentant un syndrome déficitaire complet au niveau d'un ou plu sieurs membres montre : - l'immobilité totale des régions atteintes, - une inertie importante lors du soulèvement passif du membre, qui retombe lourdement sur le plan d'examen dès qu'il est relâché. La régression peut suivre deux processus:

Savais!

Subluxation de l'épaule, favorisée par le déficit musculaire.

Soit la réapparition progressive de la corn mande motrice La recherche du syndrome déficitaire doit être plus précise. -À la J'ace : une asymétrie apparaît lors du sourire ou de la fermeture des yeux (signe des cils de Souques). - Au cou : le muscle platysma ne se contracte que du côté sain. - Aux membres supérieurs: si le malade tient les deux membres supérieurs tendus devant lui. les yeux fermés, celui du côté déficitaire chute progressivement.

SYNDROME D É F I C I T A I R E DANS LES LÉSIONS DE LA VOIE CORTICO-SPINALE

- Aux membres inférieurs: si le malade, en coucher ventral, tient ses deux genoux fléchis, la jambe chute progressivement du côté déficitaire. Si le malade en coucher dorsal, tient ses membres inférieurs en flexion à angle droit des hanches et des genoux, le membre inférieur chute du côté déficitaire. De façon générale, l'utilisation spontanée du côté atteint est plus pauvre. Le membre inférieur accroche le moindre obstacle. La main n'est pas utilisée spontanément dans les activités usuelles. L'évaluation de la force musculaire par le « testing » est utile pour apprécier les déficits moteurs. Pour qu'il soit précis, le syndrome moteur doit être pur et ne pas présenter de pathologies associées comme : - des troubles sensitifs profonds ; - une héminégligence visuelle, une hémianopsie latérale homonyme ; - des troubles du schéma corporel ; - des perturbations praxo-gnosiques ; - des troubles de l'attention et de la vigilance. L'évaluation des déficits moteurs des atteintes périphériques trouve alors une application ponctuelle et exceptionnelle dans les pathologies centrales. Soit la récupération motrice s'accompagne d'une spasticité Les muscles hypertoniques plus aptes à se contracter vont étouffer les tentatives de contraction de leurs antagonistes déficitaires. La somatotopie des muscles déficitaires porte, en général, sur les muscles allongeurs du membre supérieur et les muscles raccourcisseurs du membre inférieur. Le déficit moteur est plus important aux extrémités distales des membres, plus asservies au système « pyramidal ». Les racines ont une motricité plus automatique. L'évaluation de la force déployée lors des activités motrices reste possible, mais il faut, suivant la cotation proposée par Held et Pierrot-Deseilligny : - pratiquer une évaluation quantitative des mouvements segmentaires et ne plus faire un bilan analytique précis muscle par muscle; - tenir compte de l'angle parcouru et non de la pesanteur ; - tenir compte de l'importance de la spasticité; - noter les facilitations qui permettent le mouvement ; - noter les syncinésies de coordination qui apparaissent ; - tenir compte de la position du malade : la spasticité s'accroît avec les difficultés posturales. Plus elle est importante, plus elle entrave les possibilités motrices des muscles déficitaires.

453ÉVALUATIONDE LA FONCTION MOTRICE DANS LES ATTEINTES CENTRALES

BILAN MUSCULAIRE

¿m

% V Déficit d'extension active des doigts (séquelle d'hémiplégie).

La force musculaire est appréciée suivant une cotation de 0 à 5 :

0

=

1

=

A b s e n c e de contraction. C o n t r a c t i o n perceptible sans d é p l a c e m e n t du s e g m e n t .

2

=

C o n t r a c t i o n e n t r a î n a n t un d é p l a c e m e n t du s e g m e n t q u e l l e q u e soit l'importance

3

=

Le d é p l a c e m e n t p e u t s'effectuer c o n t r e un légère résistance.

4

=

Le d é p l a c e m e n t s'effectue c o n t r e u n e résistance plus importante.

5

=

Le m o u v e m e n t est d ' u n e force i d e n t i q u e à celle du côté sain.

de l'angle parcouru.

Voir tableau pages snlwM

SYNDROME DÉFICITAIRE DANS LES LÉSIONS DE LA VOIE CORTICO-SPINALE

BILAN MUSCULAIRE DANS L'HEMIPLÉGIE (Held et Pierrot-Deseilligny) llnOMDU MALADE:

•

Muscles H Grand fessier

1 Moyen fessier lot 1 Adducteurs 1 Rotateurs latéraux de la hanche

1 Rotateurs médiaux de la hanche

1 Grand psoas

1 Quadriceps fémoral

• fléchisseurs de la jambe

libial antérieur

long extenseur des orteils

I 1 Long extenseur de l'hallux

Abducteurs du pied

I

Triceps sural

f libial postérieur f Carré des lombes

Date: Examinateur:

Position (1) DD DV DD DL DD DD A DD A DD A DD A A DV DD A DD A DD A DD A DD A A DD

Muscles de l'abdomen

DD

Slemo-déido-mastoïdien

DD

[.DD: décubitus dorsal DV: décubitus ventral

Force

DL : décubitus latéral A : position assise

Amplitude

Syncinésies

Facilitations

452

ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DANS LES ATTEINTES CENTRALES

BILAN MUSCULAIRE D'UN HÉMIPLÉGIQUE (Held et Pierrot-Deseilligny)

•

NOM DU MALADE:

|

Date: Examinateur:

Muscles

Force

Amplitude

Syncinésies

Facilitations

Muscles deltoïde Antérieur (daviculaire) Moyen (acromial) Postérieur (spinal) Adducteurs de l'épaule Antérieurs Postérieurs Rotateurs latéraux de l'épaule Rotateurs médiaux de l'épaule Dentelé antérieur Adducteurs de la scapula Fléchisseurs de l'avant-bras Triceps brachial Pronateurs Supinateurs Extenseurs du carpe Fléchisseurs du carpe Fléchisseurs des doigts P1 P2 P3 Extenseurs des doigts P1 P2 P3 Interosseux dorsaux Interosseux palmaires Pouce Long fléchisseur Court fléchisseur Long extenseur Court extenseur Long abducteur Court abducteur Opposant Adducteur

1

SYNDROME DÉFICITAIRE DANS LES LÉSIONS DE LA VOIE CORTICO-SPINALE

INDEX DE MOTRICITÉ de DEMEURISSE Nom: Date de l'évaluation :

Date d'admission :

Date de survenue de la lésion :

Date de naissance :

Diagnostic :

Index de motricité Droit Membre supérieur

Gauche Mot.

Test

Test

Mot.

1 Pince pouce / index 2 Flexion du coude (depuis 90 °) 3-Abduction d'épaule Droit Membre inférieur

Gauche Mot.

Test

Test

Mot.

IDorsiflexion de cheville 5-Extension de genou f Flexion de hanche Score membre supérieur (« 1 » + « 2 » + « 3 ») + 1 Score membre inférieur (« 4 » + « 5 » + « 6 ») + 1 Score d'un hémicorps (MS + Ml)

Store Score de motricité (Mot.)

Scores du testing classique (Test)

Pas de mouvement 1-Mouvement palpable 2-Mouvement sans pesanteur [} Mouvement contre pesanteur k-Mouvement contre résistance S-Normal

Test

Test 1

Test 2-6

0 1 2 3 4 5

0 11 19 22 26 33

0 9 14 19 25 33

453

454

ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DANS LES ATTEINTES CENTRALES

HYPERTONIE PAR LÉSION DE LA VOIE CORTICO-SPINALE AU NIVEAU CÉRÉBRAL GÉNÉRALITÉS La spasticité selon la définition de Lance est une perturbation du système sensori-moteur qui se traduit par une exagération du tonus musculaire. Elle est la conséquence d'une hyperactivité de l'arc réflexe (réflexe mono-synaptique) dont la conséquence est l'augmentation « vitesse dépendante » du réflexe tonique d'étirement, avec exagération des réflexes ostéo-tendineux et exacerbation des réflexes nonceptifs en flexion (réflexes poly-synaptiques).La définition de la spasticité centrée sur l'exagération du réflexe myotatique, rend compte des observations cliniques. La spasticité est un symptôme positif témoigne d'une lésion de la voie cortico-spinale : la voie de la motricité volontaire. Les lésions de cette voie ont pour conséquences outre la spasticité, un déficit de la force musculaire et des syncinésies dont les conséquences sont une perte de dextérité, de précision des gestes et de contrôle des mouvements

OBSERVATION CLINIQUE

Spasticité du muscle quadriceps fémoral. Technique de recherche.

L'examen clinique permet d'établir si un sujet est spastique et de la localisation de la spasticité : monoplégie, hémiplégie, paraplégie, diplégie ou tétraplégie. Le diagnostic d'affection de la voie cortico-spinale s'appuie sur la présence des phénomènes suivants : - exagération des réflexes tendineux ; - élargissement de la zone réflexogène ; - phénomènes cloniques ; - résistance élastique à l'élongation musculaire passive et dépendante de la vitesse de l'étirement ; - « phénomène du canif » ( c l a s p - k n i f e pbetiomenon) qui traduit une interruption soudaine de l'augmentation de la tonicité musculaire. La spasticité se manifeste par un certain degré de résistance à l'allongement du muscle. Les mouvements imposés rencontrent une résistance dont l'intensité s'accroît avec le degré d'étirement. ce qui confère à cette hypertonie un caractère élastique, le membre reprenant sa position dés que l'étirement est abandonné. La résistance n'apparaît que sous un certain angle d'étirement et s'accentue au fur et à mesure que l'on fléchit ou que l'on étend le membre. Lorsque la spasticité est faible, la résistance du muscle à son étirement n'apparaît que si le mouvement est exécuté avec une certaine vitesse Un clonus du pied ou de la rotule survieni lorsqu'on maintient sous une tension constante les muscles gastroenémien ou quadriceps.

HYPERTONIE PAR LÉSION DE LA VOIE CORTICO-SPINALE AU NIVEAU CÉRÉBRAL

455

LORS DE L'ALLONGEMENT PASSIF Wons un premier temps: le segment mobilisé parcourt une amplitude libre sans que se manifeste déposition au mouvement passif. iAiiw un deuxième temps: pour une longueur précise d'étirement, apparaît un frein élastique (préBence du réflexe myotatique) à la mobilisation. Cette longueur correspond à un angle de déplacement [du segment osseux, d'autant plus petit que la vitesse de l'étirement est plus rapide. IDans les spasticités faibles, il peut exister une vitesse liminaire d'étirement en dessous de laquelle le iitflexe myotatique n'apparaît pas. IDins certains cas, se succèdent de courtes phases d'hypertonie suivies d'inhibition. Ces rebonds I toniques constituent le clonus. Dans un troisième temps: si l'étirement est poursuivi,l'opposition à la mobilisation passive croît proressivement. Dans le cas contraire, le segment de membre a tendance à reprendre sa position initiale. En maintenant le muscle spastique en position d'étirement maximal, l'hypertonie par lésion de la voie corticospinale décroît, rapidement dans les spasticités de faible intensité, plus lentement clans celles dont l'intensité est importante (P. Rondot).

RÉACTIONS POSTURALES MODIFIANT L'INTENSITE DE LA SPASTICITE

Technique d e r e c h e r c h e .

La spasticité est un symptôme déroutant qui semble avoir ses caractères propres pour chaque patient. Elle se modifie chez un même sujet en fonction des activités qu'il réalise, du moment de la journée. Elle évolue au cours du temps. Elle dépend de facteurs multiples comme l'état psychique et physique, la posture, l'intensité des stimuli cutanés ou le degré de remplissage de la vessie. La posture du sujet influence l'intensité de l'hypertonie « pyramidale ». De minime couché, elle devient plus importante, assis, puis debout, pour atteindre son maximum lorsque l'équilibre est précaire.

459ÉVALUATIONDE LA FONCTION MOTRICE DANS LES ATTEINTES CENTRALES

Spasticité du muscle soléaire. Technique de recherche.

La position du rachis cervical joue un rôle sur la répartition tonique des quatre membres. Ces réactions sont majorées lors des affections de la voie cortico-spinale Elles existent chez le nouveau-né sain : - l'extension du rachis cervical favorise la répartition tonique dans le sens l'extension des quatre membres. Inversement, la flexion cervicale favorise leur flexion ; - l'inflexion latérale ou la rotation d'un côté favorise l'extension des dei membres homolatéraux, et la flexion di deux membres controlatéraux. L'ensemble de ces réactions pathologiqi de posture d'origine cervicale predomii aux membres supérieurs.

La position du rachis lombaire influence aussi les réponses toniques au niveau des quatre membres, mais avec prédominance sur les membres inférieurs. L'extension lombaire favorise les réponses en extension des quatre membres. Inversement,la flexion entraîne des réponses en flexion. L'indinaison ou la rotation d'un côté entraîne du même mm cote une extension du membre inférieur et une flexion du membre supérieur. Du côté oppose apparaît une flexion du membre inférieur et une extension du membre supérieur.

FACTEURS D'AUGMENTATION DE LA SPASTICITÉ Hypertonie du pouce aggravée par l'étirement des doigts.

L'hypertonie s'accentue lors: - d'efforts musculaires même à distance de II région hypertonique ; - de contractions répétées des muscles spa* tiques; - d'efforts en respiration bloquée; - de douleurs, aussi bien d'origine extérocepti« qu'intéroceptive ; - des réactions émotionnelles (en particulier l'inquiétude).

FACTEURS D'INHIBITION DE LA SPASTICITÉ L'hypertonie diminue lors: - du maintien de l'étirement du muscle hypert nique ; - de la contraction volontaire du muscle spastique en position d'étirement, ce qui entraine un renforcement de l'inhibition par rapport à son étal tonique antérieur (rebond de l'inhibition);

»

La mise en abduction du pouce diminue l'hypertonie des doigts.

HYPERTONIE PAR LÉSION DE LA VOIE CORTICO-SPINALE AU NIVEAU CÉRÉBRAL

457

I - d e la mise en tension de toute la chaîne musculaire spastique d'un membre et de la mise en position courte des muscles déficitaires (construction des postures inhibitrices) ; - d u m a i n t i e n de points clés inhibiteurs : au membre supérieur par la mise en abduction du pouce et étirement des muscles fléchisseurs des doigts. Le positionnement de la main dans le dos favorise son I ouverture (Temple Fay). • membre inférieur, par la mise en dorsiflexion de la cheville, l'extension des orteils, et l'abduction de iThallux. |Du refroidissement prolongé : les bains froids locaux, la pose de vessies de glace entraînent une inhibition notable de l'hypertonie dont l'effet n'est que transitoire.

BILAN MUSCULAIRE Krééducateur a un rôle clef dans la prise en charge des patients spastiques. L'efficacité des traitements ¡actuels comme les injections de toxine botulique sont à l'origine de modifications rapides de l'état »nique. Il doit être capable d'observer et d'évaluer ses fluctuations qui ont des conséquences non seulement sur l'état musculaire mais également sur les douleurs, la mobilité et les activités du quotidien. MTION QUALITATIVE lapalpation du muscle hypertonique met en évidence: - une consistance anormalement ferme. Le tissu musculaire ne se laisse pas déprimer par la main de l'examinateur et reste difficile à mobiliser; une perte du ballant, lorsque l'examinateur imprime au muscle des secousses régulières. Les caractéristiques morphologiques du muscle hypertonique au repos diffèrent peu de celles qu'il présente en état de contraction. L'amyotrophie apparaît tardivement par semi ou non-utilisation; -un déséquilibre entre les groupes musculaires se crée autour de l'articulation. Elle est entraînée par le muscle hypertonique qui lui impose une attitude. Il n'est pas rare de voir évoluer une spasticité vers une rétraction musculaire et une raideur capsulo-ligamentaire. la somatotopie de la spasticité, assez systématisée, porte essentiellement sur les muscles allongeurs du ibre inférieur et raccourcisseurs du membre supérieur. L'observation de la motricité spontanée du de met en évidence une perturbation de l'harmonie du geste naturel. Les muscles hypertoniques dont la force prévaut sont les plus aptes à se contracter. Les mouvements volontaires allant dans leur s s'effectuent avec une facilité exagérée. Ceux qui vont en sens contraire, lorsqu'il est possible de les ctuer, ne sont obtenus qu'avec difficulté et lenteur.

461ÉVALUATIONDE LA FONCTION MOTRICE DANS LES ATTEINTES CENTRALES

Attitude du membre supérieur spastique avec la main fermée.

Ouverture des doigts par la mise de la main dans le dos.

ÉVALUATION QUANTITATIVE SELON TARDIEU, HELD ET PIERROT-DESEILLIGNY Elle prend en compte les trois facteurs qui caractérisent la spasticité: 1. La vitesse de l'étirement passif (trois vitesses sont d i f f é r e n c i é e s ) : - V 1 , la vitesse lente qui p e r m e t d ' a p p r é c i e r à la mobilisation passive la réponse tonique à l'étirement; - V2, la vitesse m o y e n n e qui c o r r e s p o n d à l'action d e la p e s a n t e u r sur le segment; - V3 f la vitesse rapide qui p e r m e t d ' a p p r é c i e r les réactions phasiques à l'étirement. 2.

L'angle d ' a p p a r i t i o n du réflexe m y o t a t i q u e qui est d ' a u t a n t plus petit que la vitesse est plus rapide et la spasticité plus i m p o r t a n t e .

3. L'intensité de la r é p o n s e qui est c o t é e de 0 à 4. 0 = Muscle sain, pas de signe d ' h y p e r t o n i e . 1 = Réaction m y o t a t i q u e visible o u p a l p a b l e qui n ' e n t r a v e pas la mobilisation pa< sive. 2 = A r r ê t un court instant (1 à 3 secondes) de la mobilisation passive par la réaction myotatique. 3 = Présence d e secousses cloniques o u d'un arrêt plus long de la mobilisation (de l'ordre d e 10 secondes). 4 = Spasticité invincible qui ne c è d e pas à l'étirement. La différenciation avec une rétraction

ne

p e u t être

réalisée

qu'à

la suite d ' e x a m e n s

plus approfondis

(contrôle sous s o m m e i l o u a n e s t h é s i e g é n é r a l e ) .

Conditions d'application : - le test est commencé à vitesse lente, ce qui permet de découvrir une éventuelle rétraction; - les recherches répétées doivent être évitées pour ne pas faciliter l'apparition des réactions myott tiques. Il faut donc prévoir une période de repos d'une quinzaine de secondes entre deux tests; - la position du malade doit être la même, lors des tests successifs. Les difficultés du maintien postunl augmentent l'hypertonie ; - la position des différentes articulations du membre doit être identique d'un test à l'autre, en particulier, lors de l'évaluation des muscles polyarticulaires.

HYPERTONIE PAR LÉSION DE LA VOIE CORTICO-SPINALE AU NIVEAU CÉRÉBRAL

459

FICHE D ' É V A L U A T I O N DE LA SPASTICITÉ DE L'HÉMIPLÉGIE (Held et Pierrot-Deseilligny) —

MALADE: Date: Examinateur: Muscles

Position (1)

toïde

cteurs de l'épaule liisseurs l'avant-Bras

'eps brachial

"ateurs

nateurs

DD

DD

DD

DD

DD

DD

isseur radial du carpe long palmaire

DD

jet court extenseurs ux du carpe

DD

hisseur superficiel doigts

DD

isseur profond doigts ¡fléchisseur du pouce

V1 Ang

V2 Int

Ang

Date: Examinateur:

:.. • Int

V3 Ang

V1 Int

Ang

V2 Int

Ang

V3 Int

Ang

Int.

460

ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DANS LES ATTEINTES CENTRALES

NOM DU MALADE: Date: Examinateur: Muscles

Position (1)

Grand fessier Adducteurs fémoraux

Quadriceps fémoral

Fléchisseurs de la jambe

Releveurs du pied

Ang

V2 Int.

Ang

V3 Int.

Ang

V1 Int.

Ang

V2 Int.

Ang

V Int. Ang Int

DD DD A DD A DD A DD A

Triceps sural (membre inf. en extension)

DD

Triceps sural (membre inf. en flexion)

DD

1.

V1

Date: Examinateur:

A

A

DD : decubitus dorsal

A : position assise

L'hypertonie est également évaluée par l'Échelle d'Ashworth modifiée (MAS) qui classe le tonus d« muscles spastiques en 6 degrés de gravité. Cette Echelle est particulièrement adaptée à l'évaluation de l'hémiplégie d'origine vasculaire. Échelle d ' A s h w o r t h modifiée ( M A S ) 0

= Tonus musculaire n o r m a l

1

= L é g è r e a u g m e n t a t i o n du t o n u s musculaire qui se m a n i f e s t e par un ressaut ou une résistance m i n i m e e n fin d ' a m p l i t u d e lorsque le s e g m e n t est mobilisé en flexion o u en extension/en a b d u c t i o n ou en a d d u c t i o n , etc.

1+ = L é g è r e a u g m e n t a t i o n d u t o n u s musculaire qui se m a n i f e s t e par un ressaut auquel succède u n e résistance m i n i m e sur l'ensemble d e la fin de course du mouvement (moins de la moitié) 2

= A u g m e n t a t i o n plus n e t t e du t o n u s musculaire sur u n e a m p l i t u d e plus importante. N é a n m o i n s le s e g m e n t peut être mobilisé f a c i l e m e n t

3

= A u g m e n t a t i o n c o n s i d é r a b l e du t o n u s musculaire. La mobilisation passive du segm e n t est difficile

4

= Le s e g m e n t affecté est fixé e n flexion o u e n e x t e n s i o n (en abduction ou en adduction, etc.) Traduit de l'aurais

HYPERTONIE PAR LÉSION DE LA VOIE CORTICO-SPINALE AU NIVEAU CÉRÉBRAL 464

uation de la spasticité consiste à prendre en considération non seulement la réorganisation motrice 'cutive à la présence de la spasticité, des déficits moteurs et des syncinésies, mais également les lâcs les influençant comme : nicité, la sévérité, la localisation et l'évolution de la pathologie, spasticité se modifie au cours de l'examen sous l'influence de la répétition des étirements muscu~s, de l'attention du sujet et des efforts qui lui sont demandés aussi est-il recommandé, pour pouvoir parer les résultats obtenus au cours des différents tests, de les répéter suivant un ordre immuable, uation des membres supérieurs précède celle des membres inférieurs, celle du côté droit précède e du côté gauche. «autre méthode complétant facilement l'examen clinique est le test « des mouvements pendulaires » t par Wartenberg (1953). Il s'agit d'utiliser le poids du segment pour obtenir l'étirement passif du le. Il est ainsi possible d'observer si le segment peut balancer ou non librement. Le nombre •¡Hâtions dépend de l'action réflexe de freinage des muscles impliqués.Ainsi, la jambe est relâchée 's avoir été soidevée afin d'apprécier la qualité de son ballant.

EURS CLINIQUES COMPLÉMENTAIRES À PRENDRE EN COMPTE DANS L'ÉVALUATION processus d'évaluation de la spasticité ne peut pas se limiter à l'appréciation qualitative et quantitaede la réaction d'étirement musculaire. La décision thérapeutique s'appuie sur des critères qui pren~t en compte les différentes conséquences directes et indirectes du trouble moteur comme les eurs,les raideurs, la coordination, la posture ou les activités fonctionnelles. Il n'existe pas d'échelle ' ue évaluant tous les critères nécessaires à la décision, aussi revient-il au rééducateur de les appréindividuellement. liberté articulaire amplitudes articulaires passives et actives des segments concernés par la spasticité sont mesurées goniomètre aussi bien avant et après la série de soins composant la rééducation, qu'avant et après les nents médicaux. Le patient est testé dans les mêmes positions à chaque examen. En général, la tion assise est choisie pour le membre supérieur et la position allongée pour le membre inférieur. position de repos des segments positions de repos articulaires sont également mesurées au goniomètre dans les différentes attitudes, i bien en position couchée, qu'en position assise et debout, et ceci au repos et immédiatement après xhe. douleur

douleurs interfèrent sur la qualité de vie du patient. Si la spasticité en est la cause, elle doit être trai: manière efficace. L'échelle d'auto-évaluation de la douleur de 0 à 10 est tout à fait adaptée pour fprécier l'intensité. activités fonctionnelles sticité a une influence sur les activités de la vie quotidienne. Ses modifications apparaissent clans Indépendance Measuré) ou l'index de Barthel, véchelles fonctionnelles comme la M.I.F. (Functional permettent d'obtenir un score chiffré de l'indépendance fonctionnelle au travers de différents items ne les fonctions de nutrition, d'hygiène, d'habillage, de locomotion. 'urance gue est une des plaintes fréquentes rapportées par les patients spastiques. Une façon d'évaluer ance du patient consiste à estimer le temps d'activité perdu dans la journée à cause de la fatigue. gène ou les avantages apportés par la spasticité sticité n'a pas que des effets négatifs. Elle peut servir de mécanisme d'avertissement pour identiles douleurs ou les problèmes survenant dans des régions insensibles du corps. La trophicité mus:et la densité osseuse doivent à la spasticité d'être en partie conservée. question est à se poser avant toute décision thérapeutique concernant la spasticité : « spasticité nuiou spasticité utile ? » En effet, la spasticité permet à certains patients de se tenir debout, d'assurer les transferts ou avec une aide minime, grâce a la « rigidification » qu'elle crée au niveau des res inférieurs. Chez d'autres, elle est un important facteur de handicap, en particulier lorsqu'elle

462

ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DANS LES ATTEINTES CENTRALES

se manifeste de façon paroxystique ou est à l'origine d'une attitude en flexion des membres inférieurs. La réponse à la question n'est pas toujours évidente. Pour un même patient, la spasticité peut être a la fois utile (permettant le verrouillage du genou en extension) et à la fois nuisible (responsable de l'instabilité du pied au sol, lors de l'appui). Pronostic évolutif L'évaluation de la spasticité consiste à prendre en considération non seulement la réorganisation motrice consécutive à la présence de la spasticité, des déficits moteurs et des syncinésies, mais également les facteurs les influençant comme la chronicité, la sévérité, la localisation et l'évolution de la pathologie. Le pronostic évolutif est tributaire de l'étiologie, de la nature et du volume de la lésion.

HYPERTONIE PAR LÉSION DE LA VOIE CORTICO-SPINALE AU NIVEAUCÉRÉBRAL466

ERTONIE PAR LÉSION DE LA VOIE CORTICO-SPINALE AU NIVEAU MÉDULLAIRE GÉNÉRALITÉS h contractures d'origine médullaire se présentent comme une hypertonie spastiquc, sur laquelle vienpi se greffer des réflexes médullaires. pttitude en extension imposée par la spasticité s'inverse, lors de stimulations nociceptives, en attitude ptriple retrait du membre inférieur. Itscontractures apparaissent lors de lésions de la moelle épinière et sont plus importantes dans les seckns complètes (paraplégie traumatique). Elles traduisent d'une part l'interruption de la voie corticonnale (contracture en extension), et d'autre part la libération des automatismes médullaires du nntrôle supra-spinal (contracture en flexion).

OBSERVATION CLINIQUE

•

Paraparésie spastique en extension.

Paraparésie spastique en flexion.

Jeux ty pes de symptômes caractérisent la déficience :les uns en rapport direct avec la lésion, les autres (us la dépendance de la libération réflexogène de la moelle sous-lésionnelle. ndrome lésionnel est essentiellement sensitif et radiculaire. II n'existe généralement aucun signe dogique anormal au-dessus de la lésion, s les compressions médullaires, le syndrome sous-lésionnel réalise une paraparésie spastiquc (parae incomplète) en extension avec signe de Babinski. La limite supérieure de la zone réflexogène cornd à la limite inférieure de la compression. Les troubles de la sensibilité superficielle :;pondent à la limite supérieure de la compression. degré de gravité de la paraplégie est apprécié par des échelles comme la « Frankel classification sys• (traduit de l'Anglais) :

Grade A : Paralysie sensitive et motrice complète au-dessous de la lésion ade B : Paralysie motrice complète avec préservation de la sensibilité ¡Grade C : Préservation de la sensibilité et d'un certain degré de motricité non utilisable 'Grade D : Préservation de la sensibilité et d'un niveau de motricité permettant un usage fonctionnel au besoin avec l'aide d'orthèses Grade E : Pas de conséquences sur la fonction neurologique, ni sur la fonction vésicale et excrétion des selles. ' ude en extension des membres inférieurs est induite par la somatotopie de la spasticité sur les les allongeurs. Les muscles raccourcisseurs sont déficitaires.

467 ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DANS LES ATTEINTES CENTRALES

Dans les sections complètes de la moelle, lorsque la région médullaire sous-lésionnelle est intacte, l'attitude est généralement en extension. La stimulation de la peau de la face dorsale du pied par pincement ou la flexion passive des orteils, fait apparaître une réaction de triple retrait du côté stimulé, avec parfois une extension controlatérale. Des épines irritatives viscéroceptives (lithiases rénales, infections urinaires) ou extéroceptivcs (escarres), peuvent entraîner des réactions de triple retrait bilatéral qui peuvent se fixer. Il n'existe guère de facteurs d'inhibition et la volonté du malade n'intervient pas sur ces contractures. Dans les sections incomplètes de la moelle, les contractures en triple retrait sont plus modérées, voire inexistantes. L'aggravation des pathologies médullaires évolutives (sclérose en plaques, paraplégie familiale de Struropell-Lorrain) est responsable de l'évolution des contractures des membres inférieurs d'abord en exten sion, puis en flexion. Ces contractures perturbent la fonction des membres inférieurs, donc de li marche. Il se crée une boiterie, qui s'aggrave progressivement, amenant le malade vers l'état grabataire

BILAN MUSCULAIRE ÉVALUATION QUALITATIVE L'étude de la démarche des patients capables de se mouvoir est un point important de l'évaluation clinique. Il est possible de juger: - des modifications survenues lors des temps d'appui et d'oscillation de chacun des membres (marche digitigrade en ciseaux dans les paraplégies spasmodiques,en fauchant clans les hémiplégies spastiques marche traînante...), - de la vitesse du déplacement, de la longueur, du nombre et de la symétrie des pas nécessaires pour parcourir une distance donnée. - Il est également utile de noter les changements intervenant ou survenant aux phases de mise en action et de fatigue musculaire. Line spasticité du membre inférieur n'apparaissant qu'à la marche (pseudosteppage spasmodique) peut être le signe d'un syndrome « pyramidal » frustre Le fait qu'indépendamment d'une augmentation de la tonicité, des phénomènes moteurs concomitants de la spasticité tels que déficit moteur, mouvements syncinétiques se manifestent, peuvent porter une atteinte grave aux fonctions de motricité et de mobilité. Ils doivent être estimés à leur juste valeur lors de l'évaluation clinique. La compréhension de la présentation clinique oblige à faire la différence entre tonus et force musculaire volontaire. Il est parfois difficile d'établir cette distinction. Dans de nombreuses lésions du système nerveux un tral, la spasticité et les parésies apparaissent conjointement. Mais ce n'est pas toujours le cas et oo observe tous les degrés de spasticité depuis la spasticité sans réduction notable de force musculaire volontaire jusqu'à la spasticité associée à la paralysie complète. ÉVALUATION QUANTITATIVE Pour les membres inférieurs l'échelle d'Ashworth est complétée par l'évaluation du tonus desmusdes des adducteurs. 0

= Tonus normal.

1

= Exagération

du

tonus,

l'abduction

des

h a n c h e s à 45° est f a c i l e m e n t réalisée par l'examinateur. 2

= L'abduction des h a n c h e s à 45° nécessite un léger effort de la part de l'examinateur.

3

= L'abduction des hanches à 45° nécessite un léger effort modéré de la part de l'examinateur.

4

= Deux p e r s o n n e s sont nécessaires pour réaliser l'abduction des h a n c h e s à 45°.

Traduit de l'anglais

Pieds creux spastiques (forme évoluée de sclérose en plaques).

SYNCINÉSIES GÉNÉRALITÉS < Les synciiiésies sont des mouvements involontaires et souvent inconscients qui se produisent à "casion d'autres mouvements, généralement volontaires et conscients » (Pierre Marie et Charles Foix). apparaissent principalement dans les lésions de la voie cortico-spinale et sont plus fréquentes dans "iplégie.

OBSERVATION CLINIQUE CINÉS1E GLOBALE est la contraction de l'ensemble des muscles du membre hémiplégique, voire de l'ensemble de la musturc de l'hémicorps. Elle accentue, en général, l'attitude hémiplégique primitive, flic apparaît lors d'effort du côté sain ou hémiplégique, à l'occasion d'une augmentation des difficultés urales, d'une perte de l'équilibre.

INÉSIE D'IMITATION est l'apparition de mouvements symétriques, identiques et isochrones des deux hémicorps: la motrice apparaît en miroir, différents aspects de la syncinésie d'imitation sont: des mouvements du côté hémiplégique qui se reproduisent du côté sain. Cette syncinésie est facilement inhibée par la volonté. Elle paraît être une facilitation pour suppléer à la gêne motrice. Elle n'est pis liée systématiquement aux atteintes de la voie cortico-spinale. Ainsi le sujet sain peut être amené à l'ébaucher. C'est le cas du droitier qui effectue une activité motrice complexe du côté gauche. Sa main droite tend à imiter le geste, comme pour aider l'autre membre; des mouvements ayant pour point de départ le côté sain et qui apparaissent de façon automatique du cote atteint. Rares dans l'hémiplégie, ils sont plus fréquents dans les atteintes choréo-athétosiques de l'enfant. Lorsqu'ils existent dans les atteintes bilatérales de la voie cortico-spinale, ils traduisent plutôt l ' a p p a r i t i o n simultanée de syncinésies de coordination ou globale des deux hémicorps; des mouvements exécutés simultanément par les membres supérieur et inférieur. Si l'un des membres du côté atteint effectue un mouvement volontaire, l'autre cherche à l'imiter. Cette forme de syncinésie d imitation signe fréquemment une atteinte thalamique.

NÉSIE DE COORDINATION est au moment de la contraction volontaire d'un groupe musculaire qu'apparaît la contraction auto' ue d'autres groupes musculaires. Cette diffusion de l'activité motrice, réalise des syncinésies pathoques en flexion ou en extension, relativement monomorphes dans les atteintes hémiplégiques. , paraissent être créées par : libération des automatismes médullaires ; le déséquilibre musculaire autour d'une articulation où coexistent des muscles hypertoniques et des jscles déficitaires ; action des muscles polyarticulaires qui, devant les désordres posturaux, agissent sur toutes les artitions qu'ils croisent.

ON DES SYNCINÉSIES tst la transformation d'une syncinésie de coordination en syncinésie globale. Ainsi, mobilisant activetune articulation, le malade lait apparaître la syncinésie de coordination. L'effort réalisé pour effeccet acte moteur augmente le niveau tonique. S'il poursuit son effort, le membre change ssivement de trajectoire et vient se fixer dans l'attitude de la syncinésie globale.

469

ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DANS LES ATTEINTES CENTRALES

ÉVALUATION DES SYNCINÉSIES SYNCINÉSIES GLOBALES Évaluation qualitative Elles apparaissent lorsque le sujet fait un effort, tant avec le côté sain qu'avec le côté atteint. Elles se rencontrent plus spécialement dans : - la marche, - les pertes de l'équilibre, - l'exécution de gestes fins, - l'effort en blocage respiratoire, - les exercices contre résistance.

Attitude au repos.

Babinski donnait les exemples suivants: - le malade est assis sur un siège suffisamment élevé pour que les jambes soient pendantes,sans que les pieds reposent au sol: s'il serre fortement les deux poings, un mouvement d'extension de la jambe sur la cuisse, accompagné d'un équin-varus du pied, apparaît au niveau du membre inférieur; - le malade est couché sur le dos, sur le plan d'examen. Ses membres inférieurs reposant, les talons appuyés, ses membres supérieurs étant croisés sur la poitrine, s'il fait l'effort de s'asseoir, la jambe s'étend sur la cuisse, le pied se met en équin, la cuisse se fléchit sur le bassin du cou atteint. Du côté sain, le membre inférieur reste immobile. Lorsqu'elles surviennent : • Au membre supérieur, elles accentuent l'attitude hémiplégique en augmentant : - l'adduction et la rotation médiale de l'épaule. - la flexion du coude, - la pronation de l'avant-bras, - la flexion du poignet et des doigts, - l'adduction du pouce. Leur apport fonctionnel est médiocre. Au plus, permettent-elles de stabiliser un objet dans la main ou de porter un sac par son anse passée au pli du coude • Au membre inférieur, elles accentuent l'attitude hémiplégique en rigidifiant en pilier ce memba; augmentant : - l'adduction, l'extension et la rotation latérale de la hanche, - l'extension du genou, - l'équin de la cheville, - le varus du pied avec supination, - la griffe des orteils. Si ces syncinésies favorisent la position debout, elles ne permettent aucune adaptation d'équilibration et ne réalisent qu'une caricature de la position érigée.

Le sujet essaie de s'asseoir, le membre inférieur gauche ébauche un triple retrait.

NB: dans certains cas, le membre inférieur présente une syncinésie globale en flexion qui compromet la station debout et la marche.

SYNCIN ESIES

Évaluation quantitative Elle s'effectue suivant une cotation de 0 à 3 poulies membres supérieur et inférieur. La cotation cherche à mettre en valeur l'intensité de la réponse syncinétique de façon progressive.

Supination de l'avant-bras apparaissant à la flexion du coude (syncinésie de coordination).

0

= Absence de syncinésie.

1

= Syncinésie de faible intensité, n'apparaissant que lors d'effors s'effectuant contre une forte résistance.

2

= Syncinésie d'intensité moyenne, apparaissant lors d'efforts s'effectuant contre faible résistance ou lors de modifications du maintien postural.

3

= Syncinésie de forte intensité, apparaissant spontanément au moindre mouvement.

SYNCINÉSIES D'IMITATION Assez rares chez l'adulte, elles sont fréquentes dans l'hémiplégie infantile. Évaluation qualitative Elles apparaissent : • Au membre inférieur pathologique. L'abduction ou l'adduction résistée au niveau de la hanche saine fait apparaître un mouvement symétrique et involontaire du côté atteint. Lors de la circumduction ou du mouvement de battement du poignet atteint, un mouvement similaire peut apparaître au niveau de la cheville et du pied homolatéraux. • Au membre supérieur pathologique. Si le malade serre le poing du côté sain, la fermeture de la main peut apparaître du côté atteint, mais il ne s'agit souvent que d'une ébauche de la syncinésie globale. Lorsque le malade mobilise activement sa cheville atteinte, des mouvements similaires peuvent apparaître au niveau du membre supérieur homolatéral. Ces syncinésies présentent peu de retentissement fonctionnel. Elles peuvent être, lorsqu'elles existent, un moyen facilitateur pour faire se contracter certains groupes musculaires, en utilisant le côté sain.

Contraction du muscle deltoïde postérieur à la flexion du coude (syncinésie de coordination).

Évaluation quantitative Leur rareté, leur retentissement fonctionnel minime, n'imposent pas au rééducateur d'utiliser un test codifié pour les quantifier et en suivre l'évolution.

471

ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DANS LES ATTEINTES CENTRALES

SYNCINÉSIES DE COORDINATION Evaluation qualitative Ces syncinésies s'organisent autour de deux schémas moteurs principaux : - une réaction de retrait du membre : la synergie primitive de flexion apparaît avec beaucoup de facilité au membre supérieur. Elle reste fréquente au membre inférieur ; - une réaction d'allongement du membre: la synergie primitive d'extension quasi constante au membre inférieur. Elle n'est pas toujours retrouvée au membre supérieur. Lorsque le malade contracte un muscle de l'une des synergies primitives, il peut, selon les intensités de la contraction et de la réponse syncinetique, faire apparaître de proche en proche des contractions automatiques dans les muscles participant à la synergie primitive correspondante. Les mouvements qui constituent les schémas moteurs pathologiques peuvent se lire sur les tableaux pages suivantes inspirés par les travaux de Albert A, 1965 Brunnstrom S, 1970, Johnstone M, 1980, Michels E, 1959.

Synergie primitive de flexion du membre inférieur.

Contracture faciale apparaissant à la fermeture de la main hémiplégique.

Griffe des orteils apparaissant à l'appui (réaction fréquente).

Extension syncinétique du gros orteil droit lors de l'appui (réaction peu fréquente).

MEMBRE

INFÉRIEUR

Articulations mobilisées

Hanche

Genou

Cheville

Pied

Orteils

Synergie en extension

Extension ^

Extension

Equin

Varus ^

Griffe

Mouvements segmentaires

t A

Adduction

Supination

y

Rotation latérale Muscles moteurs

Ischio-jambiers ; et grand fessier

Quadriceps et surtout le droit fémoral

Triceps et surtout •le gastrocrémien

Tibial postérieur

Fléchisseurs extrinsèques et intrinsèques

t A

Adducteurs Muscles responsables du déséquilibre

Ischio-jambiers agissant comme extenseurs car le genou est verrouillé en extension. Prédominance des adducteurs et rotateurs latéraux sur les petit et moyen fessiers

Droit fémoral étiré étend le genou

Extension de la cheville par le gastrocrémien étiré

Prédominance des inverseurs sur les éverseurs

Absence des extenseurs

Synergie en flexion

Flexion

Flexion

Flexion

Varus ^

Griffe

Mouvements segmentaires

t A

Adduction

Supination

t A

Rotation latérale Muscles moteurs

Grand psoas

t

Ischio-jambiers

Tibial antérieur

Tibial postérieur

Fléchisseurs

Facilitée par la flexion de la hanche qui relâche le droit fémoral

Le muscle gastrocrémien relâchés par la flexion du genou

Prédominance des inverseurs, sur les éverseurs

Prédominance des fléchisseurs et en particulier extrinsèques étirés par la mise en talus

A

Sartorius Muscles responsables du déséquilibre

Ischio-jambiers raccourcis par la flexion du genou ne s'opposent pas à la flexion Prédominance des rotateurs latéraux

M E M B R E SUPÉRIEUR

-»J O

Articulations mobilisées Omoplate

Gléno-humérale

Coude

Radio-cubitales

Synergie en extension

Abaissement

Antépulsion

Extension (souvent partielle)

Pronation

Abduction

Adduction

Mouvements segmentaires

Muscles moteurs

TA yA Rotation médiale

*A

Grand pectoral et petit pectoral

Grand pectoral

Ou Extension Triceps brachial (limité par le biceps brachial)

y a

Poignet .Flexion

Rond pronateur et carré pronateur

Grand rond

Doigts Griffe

Extension Abduction

Fléchisseur ulnaire du carpe et fléchisseur radiale du carpe + long palmaire

Fléchisseurs -des doigts

Extenseur ulnaire du carpe

Jnterrosseux dorsaux

Muscles responsables du déséquilibre

Traction de la scapula par les pro-acteurs

Grand pectoral impose la position du bras

Action partielle du triceps brachial limitée par les fléchisseurs du coude

Pronation favorisée par l'étirement du rond pronateur

Prédominance des fléchisseurs ou participation des extenseurs (lors du bâillement)

Synergie en flexion

Élévation

Rétropulsion ^ z

Extension

Supination

Flexion

Griffe

Biceps brachial ; et brachio-radial

Biceps brachial

Fléchisseur ulnaire du carpe Fléchisseur radial du carpe long palmaire

Fléchisseurs des doigts

Prédominance des fléchisseurs

Ron pronateur raccourci par la position en flexion Extériorisation de la composante supinatrice du biceps brachial

Mouvements segmentaires

i A Adduction

yA

Abduction

•A

Rotation médiale Muscles moteurs Élévateur de la scapula

Muscles responsables du déséquilibre

Trapèze

A yA

^

•

. t

Grand dorsal

IA

^

Elévateur de la scapula

Deltoïde postérieur

Rhomboïdes

Grand rond

Prédominance des élévateurs de la scapula

Faiblesse du deltoïde moyen Absence de rotateurs latéraux

y a

Prédominance des fléchisseurs

SYNCINÉSIES

Les positions prises par la nuque et la région lombaire peuvent modifier les réactions syncinétiques et 1*6 un moyen facilitateur pour faire apparaître une synergie primitive. Ainsi : \laposition de la nuque module les réactions toniques et favorise certaines réactions motrices. Plus ' uentes dans les pathologies infantiles, elles se rencontrent chez l'adulte et elles sont connues sous nom de réflexe tonique du cou décrit par Magnus. 'Réflexe tonique du cou I- Symétrique : la flexion de la nuque favorise la flexion des membres supérieurs. | Son extension favorise l'extension de ces mêmes membres. y Asymétrique : sa rotation ou son inclinaison favorise l'apparition de la syncinésie d'extension du | membre supérieur du côté homolatéral au mouvement, et de flexion du côté opposé. [ Le retentissement sur les membres inférieurs est peu notable chez l'adulte. S'il existe, le membre infé[ rieur se fléchit ou s'étend comme le membre supérieur homolatéral. lia position de la tête dans l'espace conditionne la répartition du tonus des quatre membres (Magnus, 1924;Walsh, 1957; Fukuda, 1959). 'Réflexe tonique labyrintbique Le tonus des muscles extenseurs passe par un maximum lorsque la tête présente une position telle que le plan de la fente buccale avec l'horizontale forme un angle ouvert en haut et en arrière de 45°. Attitude qui est réalisée par la position à plat dos. tonus des muscles fléchisseurs passe par un maximum lorsque la tête présente une position telle que plan de la fente buccale avec l'horizontale forme un angle ouvert en bas et en avant de 45°. Attitude est réalisée par la position à plat ventre. : réflexes toniques du cou et toniques labyrinthiques, suivant les positions respectives de la tête et cou, s'additionnent ou se contrarient comme les termes d'une somme algébrique. } La position lombaire modifie, elle aussi, les réactions toniques des membres. 'Réflexe tonique lombaire ¡•Symétrique: la flexion lombaire favorise les syncinésies de raccourcissement, l'extension lombaire, les syncinésies d'allongement. l'Asymétrique : la rotation ou l'inclinaison latérale lombaire favorise l'apparition de la syncinésie d'allongement au niveau de membre inférieur homolatéral au mouvement ainsi que des syncinésies de raccourcissement du côté opposé. Le retentissement sur les membres supérieurs est minime, voire inexistant. S'il existe, les membres supérieurs s'étendent lors de l'extension lombaire, se fléchissent lors de sa flexion. Lors de l'inclinaison latérale ou de la rotation, le membre supérieur homolatéral au mouvement se fléchit, l'autre s'étend. uation quantitative rapprécier les syncinésies de coordination, l'examinateur demande au malade d'exécuter un mouent actif d'un groupe musculaire. Il note les mouvements involontaires apparaissant lors du mouent volontaire exécuté par le malade. e recherche est pratiquée lors du mouvement libre, puis contre résistance croissante. Elle tient pte de la position du malade, car plus la station est difficile à tenir, plus les syncinésies apparaissent ment. La transcription peut s'effectuer en utilisant le tableau que proposent Held et Pierrot-Deseilli\ Il met en valeur de façon précise les perturbations des mouvements segmentaires de iplégique. Cette évaluation, aux paramètres nombreux reste, néanmoins, délicate et longue en pracourante. Le rééducateur se contente souvent de noter la présence des contractions musculaires ites, en évaluant les activités gestuelles des membres supérieurs et inférieurs. Il les quantifie de 0 (voir pages 451 et 452).

472

ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DANS LES ATTEINTES CENTRALES

ÉVALUATION DE LA DÉAMBULATION DANS LES LÉSIONS MÉDULLAIRES GÉNÉRALITÉS La paraplégie est la paralysie des deux membres inférieurs. Suivant le niveau de l'atteinte elle intéresse plus ou moins le tronc. Si les membres supérieurs sont touchés, même de façon minime, la lésion prend le nom de tétraplégie. Elle résulte presque toujours d'une lésion des deux voies cortico-spinales dans leur trajet médullaire. Si elle peut être flasque : - de façon transitoire après un traumatisme médullaire (choc spinal) ; - de façon définitive lors de la destruction de la portion de moelle sous-lésionnelle, elle est le plus souvent spastique. Son évolution peut être lente. Elle prend la forme d'une paraparésie spastique s'aggravant progressivement (sclérose en plaques, paraplégie familiale du Strumpell et Lorrain, compression médullaire lente). Son évolution peut être brutale et définitive comme dans les sections médullaires post-traumatiques. Dans les deux cas, les signes moteurs conditionnent l'essentiel de la pathologie. Ils sont très fréquemment aggravés par une pathologie sensitive, extéro et pn> prioceptive.

OBSERVATION CLINIQUE BOITERIES DES PARAPARÉSIES SPASTIQUES L'étude de la démarche des patients capables de se mouvoir est un point important de l'évaluation clinique. Il est possible de juger : - des modifications survenues lors des temps d'appui et d'oscillation de chacun des membres ; - de la vitesse du déplacement, de la longueur, du nombre de la symétrie des pas nécessaires pour parcourir une distance donnée. Il est également utile de noter les changements intervenants survenant aux phases de mise en action et de fatigue musculaire. Une spasticité du membre inférieur n'apparaissant qu'à la marche (pseudo-steppage spasmodique) peut être le signe d'un syndrome pyramidal frustre.

Inclinaison du tronc à la marche (paraparésie spastique).

•

h

h

h

h

h

EVALUATION DE LA DEAMBULATION DANS LES LESIONS M E D U L L A I R E S

Les différents types de déambulation •s des lésions médullaires incomplètes (paraparésie évolutive) un déficit de la marche apparaît prossivement. Les stades progressifs d'évolution ont, en général, le processus pathologique suivant: •h claudication médullaire intermittente : ce n'est qu'après avoir parcouru un certain périmètre de marche (plusieurs centaines de mètres) que la boiterie apparaît. Les membres inférieurs se rigidifient en extension. Le malade a des difficultés à détacher les pieds du sol.Après un temps de repos, les signes disparaissent. La pathologie évoluant, les boiteries s'accentuent ; -la démarche sautillante apparaît lorsque l'hypertonie est plus importante. A la phase oscillante, le muscle triceps sural spastique libéré du poids du corps entraîne le pied en équin.A la phase d'appui, le pied attaque le sol par la pointe. la mise en charge sur le membre inférieur fait céder la spasticité, le talon se pose au sol. Ce ressaut, lors de la prise d'appui au sol, est accentué par la mise en recurvatum du genou favorisée par l'hypertonie quadricipitale ; •avec l'aggravation, l'attitude en équin se fixe, réalisant la démarche digitigrade; -puis apparaît la « marche des gallinacés » (Charcot), lorsque le raccourcissement du membre devient impossible durant la phase oscillante. Pour passer le pas, le malade est obligé de s'incliner fortement du côté opposé. Le membre avance par fauchage. La succession des pas entraîne de fortes inclinaisons du corps à droite et à gauche ; - le stade ultime de la déambulation est permis par les cannes anglaises ou, parfois, par les béquilles à appui axillaire réalisant la démarche traînante. Le malade prend appui sur ses aides de marche et tracte alternativement un membre inférieur, puis l'autre ; après ce stade, le malade est contraint de se déplacer en fauteuil roulant. Juation de la locomotion [L'échelle de Hauser n'est pas spécifique d'une pathologie particulière. Elle permet d'apprécier de iière fiable et sensible les modifications de la déambulation en faisant intervenir des critères de esse de déplacement et d'aide de marche. Elle quantifie la déambulation suivant une hiérarchie de 10 eaux de gravité (de 0 : marche normale, à 9 : déplacement non autonome en fauteuil roulant). Elle est uemment utilisée pour évaluer les conséquences de la sclérose en plaques sur la fonction de loco!on.

ECHELLE D'AMBULATION (Hauser)

0

= Activité normale.

1

= Marche normale mais fatigue lors d'efforts physiques importants.

2

= Démarche anormale ou déséquilibre épisodique noté par l'entourage. 8 mètes en 10 secondes (ou moins).

3

= Marche sans aide. 8 mètres en 20 secondes (ou moins).

4

= Aide unilatérale (canna ou béquille). 8 mètres en 20 secondes (ou moins).

5

= Aide bilatérale (canne, béquille ou déambulateur) et 8 mètres en 20 secondes (ou moins) ou aide unilatérale mais 8 mètres en plus de 20 secondes.

6

= Aide bilatérale et 8 mètres en plus de 20 secondes.

7

= Marche limitée à quelques pas avec aide bilaté-

8

= Fauteuil roulant (peut y entrer et en sortir seul).

9

= Fauteuil roulant (non autonome).

rale; périmètre de marche inférieur à 8 mètres.

474

ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DANS LES ATTEINTES CENTRALES

INDEX DE MOBILITÉ DE RIVERMEAD QUESTIONNAIRE Le p a t i e n t r é p o n d a u x 15 questions suivantes par OUI o u par NON. Les réponses a f f i r m a t i v e s sont cotées 1 point. 1.

C a p a c i t é à se r e t o u r n e r d a n s s o n l i t : Pouvez-vous vous r e t o u r n e r sans d i f f i c u l t é s d a n s v o t r e lit, de la posit i o n a l l o n g é e sur le dos à la position a l l o n g é e sur le c ô t é ?

2.

P a s s a g e du d é c u b i t u s à la p o s i t i o n a s s i s e : À partir de la position a l l o n g é e , p o u v e z - v o u s sans aide vous asseoir a u bord du l i t ?

3.

Capacité à m a i n t e n i r s o n é q u i l i b r e e n p o s i t i o n a s s i s e : Pouvez-vous m a i n t e n i r la position assise au bord d u lit p e n d a n t un t e m p s > 10 s e c o n d e s ?

4.

P a s s a g e de la p o s i t i o n assise à l ' o r t h o s t a t i s m e : Pouvez-vous v o u s lever d ' u n e chaise en moins de 15 s et vous m a i n t e n i r d e b o u t p e n d a n t les 15 s s u i v a n t e s (en vous a i d a n t é v e n t u e l l e m e n t d ' u n a p p u i ) ?

5.

Équilibre p o s t u r a l e n o r t h o s t a t i s m e : Pouvez-vous m a i n t e n i r la position d e b o u t sans a p p u i ni aide pend a n t plus d e 10 s ?

6.

T r a n s f e r t s : Pouvez-vous vous lever de v o t r e lit, aller vous asseoir sur u n e chaise et revenir vous allonger sans a u c u n e a i d e ?

7.

Déambulation à l'intérieur de l'appartement avec appui : Pouvez-vous vous déplacer sur 10 mètres ou plus à l ' i n t é r i e u r de v o t r e a p p a r t e m e n t , en vous a i d a n t é v e n t u e l l e m e n t d ' u n e c a n n e o u de toute forme d ' a p p u i , mais sans l'aide d ' u n e tierce p e r s o n n e ?

8.

E s c a l i e r s : Pouvez-vous m o n t e r un é t a g e sans a i d e ?

9.

M a r c h e à l ' e x t é r i e u r sur sol a m é n a g é : P o u v e z -vous « f a i r e un t o u r » près de chez vous sans aide en marc h a n t sur u n sol lisse et n o n a c c i d e n t é ( t r o t t o i r ) ?

10. Déambulation à l'intérieur de l'appartement sans appui: Pouvez-vous vous déplacer sur 10 mètres ou plus à l ' i n t é r i e u r de v o t r e a p p a r t e m e n t , sans vous a i d e r d ' u n e c a n n e o u de t o u t e f o r m e d'appui, ni le secours d ' u n e tierce p e r s o n n e ? 11. R a m a s s e r u n o b j e t a u s o l : Si un o b j e t t o m b e par t e r r e , p o u v e z - v o u s m a r c h e r 5 mètres, vous baisser pour le ramasser et revenir à v o t r e point de d é p a r t ? 12. M a r c h e à l ' e x t é r i e u r sur sol n o n a m é n a g é : Pouvez-vous m a r c h e r e n t e r r a i n accidenté (jardin, chemin boueux, gravier...)?

13. Autonomie locomotrice dans la salle de bain: Pouvez-vous entrer et sortir de la baignoire sans aide lorsque vous p r e n e z u n b a i n ? 14. A c c r o u p i s s e m e n t : Pouvez-vous passer de la position d e b o u t à la position accroupie et vous relever ensuite, 4 fois de suite, sans l'aide d ' u n a p p u i ? 15. C o u r s e : Pouvez-vous courir sur u n e distance d ' a u moins 10 m è t r e s ?

EXAMEN 1. 2.

Maintien de la position assise: Le patient doit pouvoir se tenir assis a u bord du lit sans poser les pieds au sol. L e v e r d u l i t : Passage du d é c u b i t u s à la position assise a u b o r d d u lit e n s ' a i d a n t éventuellement d'un appui ou d'un appareillage (poulie...).

3.

4. 5. 6.

P a s s a g e de la p o s i t i o n assise à l ' o r t h o s t a t i s m e : le p a t i e n t doit se lever du b o r d du lit sans aide en moins de 15 s, et se t e n i r e n s u i t e d e b o u t p e n d a n t u n e d u r é e > 15 s.

Transfert d'une chaise à un fauteuil roulant: du côté le moins déficitaire. Transfert d'une chaise à un fauteuil roulant: du côté le plus déficitaire. D é a m b u l a t i o n à l ' i n t é r i e u r de l ' a p p a r t e m e n t : sur 10 mètres avec a p p u i mais sans le secours d'une tierce personne.

7.

M o n t é e des e s c a l i e r s : sur u n é t a g e , e n s ' a i d a n t é v e n t u e l l e m e n t de la r a m p e et/ou d'une canne.

8.

D é a m b u l a t i o n à l ' i n t é r i e u r d e l ' a p p a r t e m e n t : sur 10 m è t r e s sans a p p u i ni secours d'une tierce personne.

9.

Marcher 10 mètres, ramasser un objet léger (sac en papier) au sol et revenir au point de départ: aide inst r u m e n t a l e ( c a n n e , béquille) possible.

10. M a r c h e r 4 0 m è t r e s , à l ' e x t é r i e u r : aide i n s t r u m e n t a l e ( c a n n e , béquille) possible. 11. A s c e n s i o n et d e s c e n t e de 4 m a r c h e s : a i d e i n s t r u m e n t a l e ( c a n n e , béquille) possible, mais pas d'appui a la rampe.

12. Course sur une distance de 10 mètres. 13. S a u t i l l e m e n t m o n o p o d a l : le p a t i e n t doit sautiller 5 fois de suite sur place en p r e n a n t appui sur la jambe la plus a t t e i n t e .

ÉVALUATION DE LA DÉAMBULATION DANS LES LÉSIONS MÉDULLAIRES

477

OBSERVATION CLINIQUE DES LÉSIONS MÉDULLAIRES COMPLÈTES (PARAPLÉGIE) h mise debout et la déambulation sont tributaires: -du niveau de la lésion : la motricité des muscles paralysés doit être compensée par la musculature susBésiormclle. Plus la lésion est haute, moins sont préservés de muscles pour suppléer au déficit sousHbnnel. (•deson importance: le pronostic est meilleur lorsqu'une portion médullaire est intacte,réalisant alors une section médullaire incomplète. Suivant que la zone préservée est antérieure ou postérieure, c'est un peu de motricité ou de sensibilité qui est conservée; -des possibilités d'appareillage, qui nécessitent : -un bon alignement des segments osseux, 1 l'absence de contractures trop importantes qui risquent de déséquilibrer le paraplégique, -Iabsence d'escarres en regard des points d'appui de l'appareil; -des performances de la musculature sus-lésionnelle ; •de la morphologie du paraplégique (l'obésité est un handicap supplémentaire) ; •de l'état général du paraplégique: l'effort entraîné par une marche appareillée nécessite une bonne adaptation cardio-respiratoire. Les différents types de déambulation des personnes paraplégiques appareillées Ils peuvent être classés en deux catégories : 1. Les marches alternatives flexion des hanches.

qui nécessitent la

La marche alternative à deux temps, réalisable uniquement dans les atteintes médullaires basses : le patient paraplégique avance simultanément une canne d'un côté et le membre inférieur opposé. La marche alternative à quatre temps ressemble à la précédente : le paraplégique décompose chacun des temps et avance : - canne droite, puis membre inférieur gauche. - canne gauche, puis membre inférieur droit.

Marche alternative.

I.a marche alternative à trois temps est réalisée lorsque le patient paraplégique conserve la possibilité d'effectuer le pas pelvien. La présence des muscles carré des lombes, obliques externe et interne de l'abdomen, et du muscle grand dorsal est nécessaire. Le blessé avance les deux cannes, créant ainsi une inclinaison du corps. En soulevant l'hémi-bassin, il détache son pied du sol. La pesanteur vcrticalise le membre inférieur libéré de l'appui, ce qui permet l'avancée du pied. Il effectue la même élévation du côté opposé, et avance l'autre membre. Le déplacement : - des deux cannes, - d'un membre inférieur, - de l'autre, réalise les trois temps alternatifs.

481ÉVALUATIONDE LA FONCTION MOTRICE DANS LES ATTEINTES CENTRALES

2. Les marches pendulaires sont réalisables quel que soit le niveau lésionnel de la paraplégie, mais sont nécessairement les seules possibilités de déambulation pour les paraplégiques n'ayant pas de flexion de hanche. La marche pendulaire à deux ou trois temps Le paraplégique prend appui sur les poignées de> cannes anglaises. Par une extension des membres supérieurs, il soulève les membres inférieurs appareillés. Il les porte en avant par une extension du rachis.Afin de rétablir le déséquilibre ainsi créé, il porte ses cannes en avant. C'est la marche pendulaire à deux temps. Ce type de déambulation est assez rapide, mais peu stable. Afin de remédier à ce désavantage, il cherche à augmenter le nombre de points d'appui au sol et trouve spontanément d'autres façons d'effectuer les déplacements. Dans la marche pendulaire à trois temps, le patient paraplégique avance une canne, puis l'autre. Existe également une marche semi-pendulaire: Elle est réalisée lorsque le patient paraplégique conserve une possibilité de flexion de hanche. Il effectue la même technique de déplacement que dans la marche pendulaire à deux temps. Elle s'en différencie par la façon d'avancer les deux membres inférieurs. Après les avoir soulevés du sol, il effectue un mouvement de ciseaux de telle façon que les pieds viennent se reposer l'un après l'autre.

Marche pendulaire.

^

s

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•

-

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•

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•

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.

ÉVALUATION DE LA DÉAMBULATION DANS LES LÉSIONS MÉDULLAIRES

Possibilités de déambulation des paraplégiques en fonction des niveaux lésionnels Muscles lésés

Conséquences

Appareillage marche

Muscles intrinsèques du pied

Griffe des orteils

Semelles orthopédiques

Grand fessier Biceps fémoral Triceps sural Long et court fléchisseurs des orteils

Spasticité: équin

Chaussures anti-équin Anti-talus

Flasque: talus

marche

>

Moyen fessier Long extenseur de l'hallux Long extenseur des orteils Long fibulaire

Déséquilibre latéral du bassin

idem

2 cannes simples

Semi-tendineux semi-membraneux

Pied ballant ou équin

Anti-steppage Anti-équin

2 cannes simples

Vastes latéral, médial et intermédiaire

Genou verrouillable activement Genou non verrouillable activement

Appareil court

2 cannes simples

Cruro-jambier

ou 2 cannes anglaises

Grand psoas Adducteurs Droit fémoral

Persistance uniquement d'une légère flexion de hanche

Attelles cruro-jambières

2 cannes anglaises

Sartorius

Pas de mobilité des membres inférieurs

Avec parfois une ceinture avec verrous de hanche

2 cannes anglaises

Carré des lombes Muscles de l'abdomen et érecteurs du rachis inférieurs

Absence de pas pelvien

Attelles cruro-jambières Ceinture ou corselet

2 cannes anglaises

Muscles supérieurs de l'abdomen, intercostaux inférieurs

Absence de stabilité du tronc

Corset à la pointe des omoplates

2 cannes anglaises

Intercostaux supérieurs

Inadaptation à l'effort

Grand corset sous-axillaire

2 cannes anglaises

Marche Sub-normale

Marche ^ alternative

Marche pendulaire

L'utilisation du fauteuil roulant Les traumatisés de la moelle épinière, s'ils conservent les possibilités de se déplacer debout appareillés, utilisent avec prédilection le fauteuil roulant. Ce moyen de locomotion est pratique et parfaitement adapté à leur handicap. Deux types de propulsion sont à envisager : - les fauteuils à propulsion manuelle pour les paraplégiques et les tétraplégiques dont le niveau lésionnel est relativement bas ; - les fauteuils à propulsion électrique pour les tétraplégies hautes. Le niveau lésionnelTl justifie l'utilisation d'un fauteuil à propulsion digito-palmaire Le niveau lésionnel C8 justifie l'utilisation d'un fauteuil à propulsion palmaire au domicile,de préférence à propulsion électrique au dehors. Le niveau lésionnel C7 justifie l'utilisation d'un fauteuil à propulsion électrique avec commande manuelle. Le niveau lésionnel C6 justifie l'utilisation d'un fauteuil à propulsion électrique avec commande manuelle, la main étant stabilisée par une orthèse de poignet. Le niveau lésionnel C5 justifie l'utilisation d'un fauteuil à propulsion électrique avec commande au menton. La position du sujet est semi-assise à cause de l'inadaptation respiratoire à l'effort.

BILAN D'AUTONOMIE [évaluation de l'autonomie des para et tétraplégiques doit prendre en compte les possibilités de déplacement, la station debout mais aussi l'indépendance dans la mobilité corporelle.

FICHE D'ÉVALUATION DE L'INDÉPENDANCE DANS LES TRANSFERTS ET LES DÉPLACEMENTS (UTILISÉE DANS LE SERVICE DE NEUROLOGIE DU CENTRE RAYMOND GARCIN-CHSA)

Niveau fonctionnel

impossible

aide max.

aide modérée

aide minimale

supervis.

indépend. S ' '

observ.

Se tourner dans le lit S'asseoir au bord du lit Passage lit/fauteuil Assis / debout Marche Escaliers

Équilibre

impossible

pauvre

En position assise Debout En déplacement

•Description de la boiterie: • Appareillages ou aides de marche : • Précautions particulières ou problèmes spécifiques:

imparfait

bon

observations

482

ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DANS LES ATTEINTES CENTRALES

APPRÉCIATION DU HANDICAP DANS L'HÉMIPLÉGIE LA POSTURE ET LA DÉAMBULATION GÉNÉRALITÉS L'hémiplégie est classiquement définie comme une perturbation sensori-motrice d'un hémicorps consecutive à une lésion de la voie cortico-spinale au niveau cérébral. Cette définition est réductrice car elle ne fait ni référence aux atteintes des fonctions supérieures, ni à une possible paralysie de l'hémicorps par lésion de l'hémimoelle cervicale homolatérale au déficit. L'activité musculaire du tronc et celle des membres inférieurs sont intimement liées dans le maintien des attitudes corporelles, le maintien de l'équilibre et de la marche. L'évolution spontanée de l'hémiplégie s'effectue, dans près de 90 % des cas, vers une attitude en extension du membre inférieur atteint. Cette évolution compatible avec la station debout permet d'envisager chez de nombreux patients la récupération de la marche et d'un certain degré d'autonomie dans les déplacements.

OBSERVATION CLINIQUE LA POSITION COUCHÉE Attitude spontanée La tête est, le plus souvent, tournée vers le côté sain : « le malade regarde sa lésion cérébrale • (déviation conjuguée de la tête et des yeux). Plus rarement, la rotation s'effectue vers le côté atteint Le tronc est le plus souvent infléchi du côté atteint, les ceintures scapulaire et pelvienne également tournées du même côté.

Déviation conjuguée de la tête et des yeux.

Le membre inférieur atteint se présente: - la hanche en adduction, extension et rotation latérale ; l'attitude en abduction, légère flexion et rotation latérale est moins fréquente; - le genou en recurvatum, parfois en flexion: - le pied en équin, varus et supination; - les orteils, soit en griffé complète (les trois phalanges enroulées en flexion), soit en marteau avec extension de l'articulation métatarso-phalangienne et flexion des articulations interphalangiennes.

Possibilités motrices L.e tronc conserve en partie sa motricité. Le malade peut réaliser des mouvements de dérotation des ceintures et d'ouverture de l'hémicôté atteint, ainsi que les mouvements respiratoires. Le membre inférieur n'est capable en décharge que de mouvements de retrait et d'extension. Le retrait s'effectue souvent dans l'attitude du « batracien » : - hanche en abduction, flexion, rotation latérale ; - genou en flexion ; - pied talus, varus, supination; - orteils en griffe. L'extension est généralement réalisée suivant le schéma suivant : - hanche en adduction, extension, rotation latérale ; - genou en sur-extension ; - pied en équin, varus ; - orteils en griffé.

APPRÉCIATION DU HANDICAP DANS L'HÉMIPLÉGIE

483

LA POSITION ASSISE Attitude spontanée Le tronc s'infléchit du côté hémiplégique, le poids du corps reposant de manière prédominante sur la ièsse du côté sain. La tête est tournée et inclinée du côté sain. Cette attitude se réduit avec le temps. Le membre supérieur pend, l'avant-bras reposant sur les genoux. Cette posture renforce l'attitude pathologique en flexion du membre supérieur. Le membre inférieur se place en position allongée, en abduction et rotation latérale de hanche. Le pied repose sur sa partie latérale. Le membre conserve également en position assise, l'attitude hémiplégique.

Attitude en position assise d'une patiente hémiplégique.

Possibilités motrices La position assise est la position la mieux adaptée à l'utilisation du membre supérieur. Elle permet également d'apprécier: - le contrôle postural du tronc et son redressement axial ; - la possibilité de modifier l'appui fessier, et de corriger la rotation de la ceinture scapulaire; - la qualité des réactions d'équilibration. La stabilité du tronc est indispensable à l'utilisation du membre supérieur qui a besoin d'un appui so pour assurer le déplacement de la main dans l'espace.

LA POSITION DEBOUT Attitude spontanée Le membre

supérieur

présente l'attitude pathologique caractéristique.

Le tronc présente en général l'attitude pathologique suivante: - rotation vers l'hémicorps paralysé; - et fermeture du côté de l'hémicorps atteint. Cette attitude place la région lombaire dans une position qui favorise l'attitude pathologique du numb inférieur au moyen du réflexe tonique lombaire. Le membre inférieur tend à se placer : - en légère flexion de hanche obligeant alors le patient à se pencher légèrement en avant s'il veut rt ter les pieds sur la même ligne ou à avancer son pied atteint, s'il préfère se tenir le tronc droit:

Modifications de la station debout.

- en rotation latérale attitude favorisée par l'hypertonie d'origine cérébrale; - en équin-varus du pied. Cet allongement mécanique du membre associé à un flexum de hanche est à l'origine du « genou à ressaut » qui se manifeste par un important recurvatum du genou lors de l'appui sur le membre atteint; - en griffe des orteils, mais parfois, l'appui cutané plantaire au sol peut déclencher une réaction d'extension des orteils. Plus rarement le membre inférieur se déforme en flexion. Une telle déformation accompagne soit une hémiplégie massive avec un handicap lourd, soit la présence de stimuli nociceptifs.

Marche en fauchant.

Spasticité du muscle triceps sural à la phase pendulaire de la marche.

Attaque du sol par la pointe du pied.

La déambulation La boiterie classique des personnes hémiplégiques est le fauchage. Le fauchage est la conséquence de l'absence de flexion active du genou et de l'allongement mécanique du membre inférieur dû à l'cquin du pied. Lors de la phase pendulaire de la marche, le membre inférieur atteint décrit un arc de cercle. L'avancée de ce membre est permise par l'élévation et la rotation du bassin du côté atteint. Pendant le passage du pas, le pied frotte le sol par sa pointe, et vient prendre appui par sa partie antéro-latérale. La phase d'appui se caractérise par: l'absence de déroulement du pied au sol, la précarité de l'appui et le phénomène de « genou à ressaut », obligeant la personne à reposer rapidement le pied sain au sol. Le pas est raccourci du côté sain. Le corps s'incline fortement vers le côté atteint, le membre supérieur sain s'écarte du corps pour rétablir l'équilibre. Les personnes hémiplégiques peuvent présenter d'autres formes de boiterie. Si la rotation du tronc du côté atteint est importante, le malade semble « tirer » son membre inférieur atteint qui reste toujours en arrière du membre sain. Si le membre inférieur atteint est gardé en avant du membre sain, la personne incline son tronc en arrière de manière à projeter son membre hémiplégique vers l'avant. Le malade semble « pousser » son côté atteint.

489ÉVALUATIONDE LA FONCTION MOTRICE DANS LES ATTEINTES CENTRALES

LE MEMBRE SUPERIEUR ET LA FONCTION DE PREHENSION GÉNÉRALITÉS Contrairement au membre inférieur, le membre supérieur de l'hémiplégique n'évolue pas spontanément vers une position fonctionnelle. Le malade se trouve confronté aux problèmes des personnes monomanuelles. L'atteinte du membre supérieur dominant diminue l'espoir de réinsertion socio-professionnelle

OBSERVATION CLINIQUE Attitude fréquente La scapula se place en adduction et tourne en soonette interne. Le bras reste collé au tronc en adduction et rotation interne. Le coude se fléchit partiellement. Il n'est pas rait d'observer des malades qui présentent une attitude en extension de l'avant-bras sur le bras L'avant-bras est le plus fréquemment en pronation. Le poignet se présente en rectitude ou avec plus ou moins de flexion. Les articulations métacarpo-phalangiennes sont en rectitude et les articulations interphalangiennes en flexion. Le pouce tend à se placer dans le plan de la paume de la main, en légère adduction. Il reste soit ai extension, soit en légère flexion de l'articulation interphalangienne. Membre supérieur hémiplégique.

Main hémiplégique.

APPRÉCIATION DU HANDICAP DANS L'HÉMIPLÉGIE 490

Hotricité spontanée

I répartition : Ides déficits musculaires, !dc la spasticité, des syncinésies, puit les difficultés motrices qui s'expriment par un manque de sélectivité des mouvements. pu le cas les plus graves, le malade présente un immobilisme quasi complet du membre supérieur, ps persistent, parfois, quelques mouvements du moignon de l'épaule, tracté par le muscle trapèze, d'efforts ou de la marche, apparaissent des réactions en « masses » du membre allant vers entation de l'attitude pathologique. Elles révèlent l'importance des syncinésies globales. des récupérations partielles, le malade effectue des mouvements de flexion et d'extension. La pertion entraînée par les syncinésies de coordination les rend en partie inadaptés à un usage foncue réapparaît le contrôle volontaire de la motricité, il suit une progression proximo-distale. motricité apparaît en premier à l'épaule. Les muscles de cette articulation sont asservis de façon privée aux centres de la commande automatique (en principe respectés dans les atteintes de la voie o-spinale). contre, la voie motrice volontaire a une action privilégiée sur la musculature des parties distales des donc de la main.

Degrés du handicap Toute une graduation des possibilités de préhension apparaît suivant l'intensité de l'atteinte hémiplégique. Classées des plus sévères aux plus frustres, les répercussions entraînées par la préhension peuvent être : - l'impossibilité de toute préhension; - l'utilisation du membre supérieur comme membre « pilon » ou « presse-papiers » qui immobilise, en s'appuyant dessus, l'objet que le malade manipule avec l'autre main ; - l'utilisation de la pince thoraco-brachiale ; - la réalisation d'une préhension pseudo-automatique par effet ténodèse : l'extension du poignet étire les muscles fléchisseurs hypertoniques des doigts, ce qui entraîne leur contact avec la paume de la main. L'arrêt de l'extension du poignet permet l'ouverture des doigts;

Difficulté d e p r é h e n s i o n c h e z u n e p e r s o n n e hémiplégique.

491

ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DANS LES ATTEINTES CENTRALES

Préhension digito-palmaire réalisée par une personne hémiplégique.

- la possibilité d'effectuer la préhension digitopalmaire : les syncinésies prédominent sur les muscles fléchisseurs des doigts et les empêchent de se mouvoir indépendamment les uns des autres ; ils s'ouvrent et se ferment ensemble; - l'utilisation du pouce avec plus ou moins de finesse ; - la possibilité de réaliser des activités bimanuelles dont la coordination est imparfaite: l'information sensitivo-motrice du côté sain est reçue de façon privilégiée et étouffe celle du côté hémiplégique. Dans les activités nécessitant l'usage des deia mains, le malade a tendance à oublier le côté atteint. Spontanément, les mouvements de la main pathologique se ralentissent et s'arrêtent. En dehors d'hémiparésie transitoire, il est rare que la récupération de la main soit incomplète. Il existe, suivant les cas: - une légère hypertonie des muscles fléchisseurs qui gêne la souplesse et la dextérité de la main, - une instabilité posturale ; - une crispation lors du geste fin ; - un léger tremblement. Ces différentes perturbations peuvent être aggravées par des troubles de la sensibilité profonde.les conséquences praxo-gnosiques des atteintes corticales.

Contrôle correct des articulations proximales du membre supérieur hémiplégique.

APPRÉCIATION DU HANDICAP DANS L'HÉMIPLÉGIE

489

EVALUATION DES PERTURBATIONS CLINIQUES ET FONCTIONNELLES LIÉES Â L'HÉMIPLÉGIE »plupart des auteurs qui se sont intéressés à cette pathologie ont proposé leur système et leur échelle iluation. Certains ont orienté leur bilan de façon à choisir judicieusement les techniques de rééduon à appliquer, d'autres ont une vision plus fonctionnelle. Léchelle d'Orgogozo mesure le degré de déficience motrice des patients lorsque l'hémiplégie est de se ischémique. Elle permet d'attribuer une note de 0 à 100 (0 déficit maximum, 100 état normal ou éficits sans conséquences fonctionnelles).

Vigilance

Communication verbale

Déviation t ê t e e t y e u x

15

Normal - Éveil spontané Obnubilée - Éveil possible Stuporeuse - Réaction à la douleur Coma - Pas de réaction ou réaction globale

10

5

0

Normale - Non limitée Difficile -Informative Sévèrement limitée ou impossible - Mutisme

10

Aucune anomalie Parésie ou négligence unilatérale Impossible de franchir la ligne médiane - Déviation tonique

10

5

0

5

0

Mouvements de la face

Normaux ou minime asymétrie Paralysie ou parésie marquée

Élévation du m e m b r e

Possible même transitoirement Ne dépasse pas l'horizontale Ébauche le soulèvement ou moins

10

Normaux - Mouvements fins possibles Mouvements fins limités Préhension utile possible Préhension utile impossible (même si mobile)

15

supérieur

Mouvements de la main

Tonus du m e m b r e supérieur Élévation du m e m b r e inférieur

"rsiflexion du pied

ïonus du m e m b r e i n f é r i e u r

5

0 10

5 0

Normal (même si réflexes vifs) Flaccidité ou spasticité Normale (même si fatigable) Possible contre résistance Possible contre pesanteur Ébauche de soulèvement ou moins

15

Possible contre résistance Possible contre pesanteur Ébauche de soulèvement ou moins - chute du pied

10

10

5

0

5

0

Normal (même si réflexes vifs) Flaccidité ou spasticité SCORE TOTAL

urun même patient, en comparant les résultats apportés par cette échelle et l'index de Barthel, on ut observer des modes évolutifs différents. Si le score fonctionnel (index de Barthel) s'améliore mais pas le score de déficience (score d'Orgogozo) cela traduit une adaptation du malade à son handicap et s le score fonctionnel et le score de déficience clinique s'améliorent c'est le signe d'une régression de affection neurologique.

a j

ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DANS LES ATTEINTES CENTRALES

INDICE DE MOTRICITÉ L'échelle de Collin C. et Wade D . : « Trunk Contrai Test » ( T C T ) permet de prévoir la reprise de la marche en étudiant 4 mouvements du tronc, classés en 3 niveaux: 0, 12 et 25.

ÉVALUATION DU CONTRÔLE DU TRONC Tests (sur le lit) 1. Se mettre sur le côté atteint

Score 0 = incapable.

2. Se mettre sur le côté sain

12 = possible avec aide.

3. Maintenir l'équilibre assis

25 = normal.

4. S'asseoir depuis la position couchée

SCORE DU TRONC (1+2+3+4) = .../MAX. 100 Le TCT étudie 4 mouvements du tronc. On demande au patient couché sur le dos de se mettre sur le côté malade, puis sur le côté sain, puis de s'asseoir en partant de la position couchée, enfin de tenir assis en position d'équilibre au bord du lit les pieds dans le vide pendant au moins 30 secondes. Chaque mouvement est coté 0, 12, 25, donnant un score total de 100. Les auteurs ont montré que le TCT était un excellent indice pronostique. Ainsi, un score supérieur à 50 au TCT à 6 semaines était prédictif de h reprise de la marche avant 18 semaines.

491

APPRÉCIATION DU HANDICAP DANS L'HÉMIPLÉGIE

F I C H E D E B I L A N D E E. M I C H E L S ( 1 9 5 9 ) (le choix des items y est très analytique) rapporté par M.F.Junke et A.Albert, 1981 NOM:

ÂGE:

Date de l'attaque:

N°:

Gauche:

Droite:

Faire entrer le nombre correspondant à la date du testing dans les colonnes appropriées Dates du test: 1

2 ............ 3 ............ 4 Zéro

COU - TÊTE (en position debout aux barres parallèles) Extension Inclinaison à droite Inclinaison à gauche Rotation à droite Rotation à gauche MEMBRE SUPÉRIEUR (en position assise) Lever le bras au-dessus de la tête Main à la bouche Main derrière le dos Tendre le bras vers l'avant Tourner la paume vers le haut Tourner la paume vers le bas Saisir Relâchement de préhension Ouvrir la main Pincer et relâcher TRONC (en position assise) Bras aux côtés, s'incliner vers la droite Bras aux côtés, s'incliner vers la gauche Bras croisés, faire une torsion vers la droite Bras croisés, faire une torsion vers la gauche Bras croisés, se pencher en avant et revenir MEMBRE INFÉRIEUR (debout aux barres parallèles) Plier le genou et lever la jambe Soulever la jambe: attaquer d'abord du talon Lever la jambe de côté Lever la bonne jambe Plier le genou atteint: lever la bonne jambe

Minima

Partiel

Bon

495 ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DANS LES ATTEINTES CENTRALES

Zéro

Minima

Partiel

Bon

Marqués

Modérés

Minimes

Nuls

MEMBRE SUPÉRIEUR Main à la bouche, supination de l'avant-bras • Saisir et relâcher • Ouvrir la main • Pincer et relâcher Main à la bouche, pronation de l'avant-bras • Saisir et relâcher • Ouvrir la main • Pincer et relâcher Tendre vers l'avant, pronation de l'avant-bras • Saisir et relâcher • Ouvrir la main • Pincer et relâcher Tendre vers l'avant, supination de l'avant-bras • Saisir et relâcher • Ouvrir la main • Pincer et relâcher Lever le bras au-dessus de la tête, supination de l'avant bras • Saisir et relâcher • Ouvrir la main • Pincer et relâcher Lever le bras au-dessus de la tête, pronation de l'avant-bras • Saisir et relâcher • Ouvrir la main • Pincer et relâcher Main derrière le dos, pronation de l'avant-bras • Saisir et relâcher • Ouvrir la main • Pincer et relâcher Main derrière le dos, supination de l'avant-bras • Saisir et relâcher • Ouvrir la main • Pincer et relâcher DÉFICITS DE LA MARCHE Perte de l'équilibre, direction: chute du bassin Genou « recurvatum » Frottement des orteils Supination du pied Adduction de la hanche Autres déficits

APPRÉCIATION DU HANDICAP DANS L'HÉMIPLÉGIE

Test d u m e m b r e s u p é r i e u r h é m i p l é g i q u e

Lâcher. Préhension digito-palmaire.

Avant-bras en supination.

Avant-bras en pronation. Main bouche.

Fermer les doigts. Membre supérieur en antépulsion. Avant-bras en supination.

493

497 ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DANS LES ATTEINTES CENTRALES

O u v r i r les doigts.

F e r m e r les doigts. M e m b r e supérieur e n antépulsion. A v a n t - b r a s e n pronation.

O u v r i r les doigts. M a i n dans le dos.

A p p u i sur u n plan vertical.

APPRÉCIATION DU HANDICAP DANS L'HÉMIPLÉGIE 498

ALUATION DE LA RECUPERATION MOTRICE SELON LES 7 STADES DE B R U N N S T R O M

Stade I

• Pas de mouvement volontaire initié. • Pas de résistance aux mouvements passifs. I Absence ou hypoactivité des réflexes ostéo-tendineux. p Absence de réactions associées.

de 2

Initiation de mouvement volontaire avec facilitation. Début du développement de la spasticité. Réponse positive des réflexes ostéo-tendineux. Présence de réactions associées.

de 3

¡•Présence des synergies primitives ou de composantes synergiques initiées volontairement. | Présence de spasticité marquée.

Stade 4

[•Combinaisons de mouvements simples commençant à dévier des synergies de base. |Atténuation de la spasticité.

de 5

[•Indépendance relative des synergies de base. • Exécution de plusieurs composantes synergiques opposées lors d'un même mouvement. IDiminution marquée de la spasticité.

de 6

[Présence de mouvements isolés. Coordination exécutée dans la limite de la normale, disparition de la spasticité.

de 7

• Tonus musculaire et mouvements volontaires normaux.

499

ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DANS LES ATTEINTES CENTRALES

Fiche de Bilan de S. Brunnstrom (1970) Le c h o i x des i t e m s p r e n d en c o m p t e les a s p e c t s c l i n i q u e s d e la p a t h o l o g i e .

Nom:

Côté atteint:

Date de l'incident:

Âge:

A . M E M B R E SUPERIEUR Test en position assise

Sensation du mouvement passif: - Épaule: -Coude: - Prono-supination: - Flexion-extension poignet: Sensation du mouvement passif au niveau des doigts: Reconnaissance du bout des doigts: Stabilisation du poignet pour la préhension: 1. coude étendu 2. coude fléchi 1 Flexion et extension du poignet, poing fermé: 1. coude étendu 2. coude fléchi 1 Circumduction du poignet: Doigts • Préhension globale: • Test au dynamomètre: - Normal: -Atteint: • Extension globale: • Préhension digito-palmaire (prise en crochet) : • Préhension par opposition sub-termino-latérale (carte) : • Préhension par opposition sub-terminale (crayon) : • Préhension sphérique (balle) : -Attraper: - Lancer: • Préhension à pleine main cylindrique (petit pot) : • Mouvements individuels du pouce (main à la poitrine) : 1. mouvements verticaux : 2. mouvements horizontaux: • Inclinaison ulnaire: • Mouvements individuels des doigts: • Boutonner et déboutonner une chemise:. - Utilisation des deux mains: - Utilisation de la main saine seulement: • Autres activités d'habileté :

1. Pas d e m o u v e m e n t é b a u c h é ou mis en évidence 2. S y n e r g i e s o u c o m p o s a n t e s d e s y n e r g i e s apparaissant en premier • Développement de la spasticité: • Synergie de flexion : • Synergie d'extension:

3. S y n e r g i e s o u c o m p o s a n t e s d e s y n e r g i e s élaborées volontairement • Spasticité marquée

Amplitude Remarques active de l'articulation

Synergie de flexion

Ceinture scapulaire

Articulation épaule

Élévation Rétropulsion Hyperextension Abduction Rotation latérale

Coude

Flexion

Avant-bras

Pronation

Synergie d'extension Épaule

M. grand pectoral

Coude

Flexion

Avant-bras

Pronation

Amplitude active de Remarques l'articulation

APPRÉCIATION DU HANDICAP DANS L'HÉMIPLÉGIE

5.

4. Amplitude active de l'articulation

Mouvements s'écartant des synergies de base (diminution de la spasticité)

Indépendance ralative par rapport aux synergies de base (diminution de la spasticité)

Remarques

Amplitude active de l'articulation

• Élévation du bras en adduction horizontale

• Main à la région sacrée • Élévation du bras en avant et à l'horizontale

• Élévation du bras au dessus de la tête

• Pronation, supination Coude à 90°

• Pronation, supination Coude tendu

6. Coordination du mouvement presque normale • Spasticité minimale Tests de vitesse pour les catégories 4, 5, 6 Nombre de fois en cinq secondes Main de la poitrine au menton

«té normal

Main de la poitrine au genou oppose

c ô t é normal

Côté atteint

Côté atteint

B. TRONC ET M E M B R E INFERIEUR D e c u b i t u s dorsal • Sensation du mouvement passif: Hanche Cheville • Synergie de flexion: • Synergie d'extension : Hanche:

Genou Hallux

Abduction

Adduction

Debout

Assis sur une chaise

Avec support Sans Équilibre sur la jambe normale

Balancement du tronc (sans dossier) Sensation de la plante du pied Triple flexion (hanche, genou, cheville)

f correcte | pas correcte

Lecture de l'appui des deux membres inférieurs sur deux basculines: a) position préférée b) passage du poids sur le membre atteint

Flexion-extension du genou d'amplitude restreinte

Triple flexion (hanche, genou, cheville)

Flexion du genou au-delà de 90° Cheville, flexion dorsal isolée Action réciproque des ischio-jambiers

Flexion-extension du genou de faible amplitude Flexion de genou, hanche tendue .. Cheville, flexion dorsale isolée Abduction de hanche genou tendu

Remarques

497

498

ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DANS LES ATTEINTES CENTRALES

C. DEAMBULATION Date de l'évaluation: Orthèse Aidé Bras en écharpe Bras qui balance lourdement, coude maintenu fléchi Balancement subnormal du bras

Canne Accompagné

Barres parallèles Seul

ANALYSE DE LA MARCHE Phase d'appui

Phase d'oscillation

Cheville Genou Hanche Rythme de la marche Nombre de pas à la minute Vitesse Périmètre de marche / minute CHEVILLE: phase d'appui Abaissement de toute la plante du pied Orteils en premier Inversion au début de l'appui Inversion pendant toute la durée de l'appui Le pied atteint conduit l'appui Action talon-orteil subnormale

CHEVILLE: phase d'oscillation Inversion Dorsiflexion exagérée Oscillation pendulaire Éversion

GENOU: phase d'appui Dérobement du genou Très faible hyperextension Hyperextension modérée Hyperextension sévère Stabilité en légère flexion Subnormal

GENOU: phase d'oscillation Raide Modérément raide Libre, subnormal Flexion exagérée

HANCHE: phase d'appui

HANCHE: phase d'oscillation Circumduction Boiterie du bassin Raide Modérément raide Libre, subnormale Flexion exagérée Rotation latérale

Tendelenbourg Tronc en avant Stable, subnormale

APPRÉCIATION DU HANDICAP DANS L'HÉMIPLÉGIE

NIH Stroke

Scale (National

Institutes

of

499

Health)

ette échelle est utilisée pour les études des conséquences cliniques des pathologies cérébro-vascues. Elle consiste à évaluer 13 items : le niveau de conscience, le langage, le champ visuel, l'oculo-motricité, la force segmentaire, l'ataxie, la dysarthrie et la sensibilité (Goldstein LB et al., 1989).

Cotation I la

Niveau de conscience (level of consciousness LOC)

Oà 3

1b

LOC questions

Oà 2

1c

LOC commandements

0 à 2

2

Best gaze (mouvements oculocéphaliques)

Oà 2

3

Champ visuel

0 à 3

4

Paralysie Faciale

Oà 3

5a

Motricité du MS gauche

0 à 4

5b

Motricité du MS droit

0 à 4

6a

Motricité du Ml gauche

0 à 4

6b

Motricité du Ml droit

0 à 4

7

Ataxie

Oà 2

Ataxie MS gauche

oui 2 non 1 oui 2 non

Ataxie Ml droit

1

Ataxie MS droit

Ataxie Ml gauche

1

oui 2 non 1 oui 2 non

8

Sensibilité

0 à 2

9

Best language (aphasie)

0 à 3

10

Dysarthrie

Oà 2

11

Extinction ou héminégligence

0 à 2

Aa

Motricité distale-MS gauche

0 à 2

Ab

Motricité distal-MS droit

0 à 2

Date et n o m Investigateur Score

Date et n o m Investigateur Score

Date et n o m Investigateur Score

500

ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DANS LES ATTEINTES CENTRALES

ÉVALUATION DES SIGNES CLINIQUES DE LA MALADIE DE PARKINSON GÉNÉRALITÉS La maladie de Parkinson est la plus fréquente des affections dégénératives du système nerveux. Elle présenté, à des degrés divers, trois signes cliniques :Tremblement, Rigidité etAkinésie dont la variabilité est une des caractéristiques de cette maladie. Son évaluation pose des problèmes car il s'agit d'un désordre moteur qui se modifie d'un moment i l'autre sous l'effet d'une émotion, d'une facilitation et en fonction du traitement médical. À long terme, en plus de la triade symptomatologique classique, s'associent d'autres problèmes : fluctuations d'efficacité du traitement, blocages soudains O freezing »), mouvements anormaux (de type choréo-athétosiques), perturbations psychiques, chutes, dystonies (entraînant d'importantes déformations articulaires). Hoehn et Yahr ont proposé une évaluation en cinq stades de l'évolution de la maladie de Parkinson:

• Stade I: atteinte unilatérale avec handicap fonctionnel habituellement minime ou nul. • Stade II: atteinte bilatérale ou axiale, sans altération de l'équilibre. • Stade III: apparition d'une altération de l'équilibre, mise en évidence lorsque le malade change de direction ou lorsqu'on le pousse alors qu'il se tient debout, pieds joints et yeux fermés. À ce stade, il présente une certaine gêne fonctionnelle dans ses activités mais peut poursuivre son travail en fonction de son type d'emploi. • Stade IV: développement complet de la maladie qui entraîne une incapacité sévère. Le malade peut encore se tenir debout et marcher sans aide mais avec de grandes difficultés. • Stade V: sans assistance, le malade ne peut se déplacer qu'en fauteuil roulant ou est grabataire.

Dans les formes évoluées, la présence de fluctuations d'efficacité du traitement médical se traduit par des effets « ON-OFF ». Durant les phases « ON » le malade est au mieux de ses possibilités. Les signes cliniques qu'il présente, le situent à une cotation faible de l'échelle d'évolution. Par contre durant les périodes « OFF » de blocage, le malade est évalué à un stade plus grave. Le bilan doit faire apparaître si le handicap est uniforme ou fluctue au décours de la journée. S il fluctue, les stades par lesquels passe le malade sont à apprécier:

Stades de Hoehn et Yarh Période « ON » : / Période « OFF » :

ÉVALUATION DES SIGNES CLINIQUES DE LA MALADIE DE PARKINSON

501

OBSERVATION CLINIQUE IE TREMBLEMENT PARKINSONIEN ktremblement parkinsonien est un tremblement essentiellement de repos qui ne gêne le maintien de [attitude ou le mouvement volontaire que dans les formes très évoluées. 11 est majoré par l'effort intelel (les exercices de calcul mental le font apparaître ou l'augmentent dans le Parkinson débutant), ¡ernant, a l'électromyogramme il se traduit par des bouffées de contraction touchant successivement muscles antagonistes. Aux phases d'activité sur le tracé, d'une fréquence de 4 à 6 Hertz, succèdent s périodes d'inactivité. 11 diminue et peut même disparaître complètement durant le mouvement ntaire.Sa localisation se situe préférentiellement aux extrémités. Le malade imite le geste d'émietter du pain avec la main ou de battre la mesure avec le pied. ,ent révélateur de la maladie de Parkinson, il en est un signe majeur même s'il reste moins handicat que la rigidité et surtout l'akinésie. Une attention particulière est portée à son évaluation. L'échelle dévaluation proposée par M. Ziégler ( 1 9 8 9 ) en présente une étude scrupuleuse: uation Le tremblement parkinsonien est évalué dans les items 20 et 21 de l'échelle d'évaluation UPDRS Tremblement de repos

0 = Absent. 1 = Léger et r a r e m e n t présent. 2 = Tremblement de faible a m p l i t u d e mais persistant o u d ' a m p l i t u d e m o d é r é e , mais présent s e u l e m e n t de f a ç o n i n t e r m i t t e n t e . 3 = Tremblement m o d é r é en a m p l i t u d e et présent la plupart d u t e m p s . 4 = Tremblement d ' a m p l i t u d e m a r q u é e et présent la p l u p a r t d u t e m p s . Tremblement d'action ou tremblement postural des mains

0 = Absent. 1 = Léger: présent lors de l'action. 2 = Modéré en a m p l i t u d e , présent lors de l'action. 3 = Modéré en a m p l i t u d e , t a n t lors du m a i n t i e n postural q u e lors de l'action. 4 = Amplitude m a r q u é e : g ê n e l'alimentation.

505ÉVALUATIONDE LA FONCTION MOTRICE DANS LES ATTEINTES CENTRALES

LA RIGIDITE Cette hypertonie « extrapyramidale » est mise en évidence par la mobilisation passive. Elle se caractérise par une résistance apparaissant dés le début de l'étirement qui reste homogène durant toute la manœuvre. Elle est dite en « tuyau de plomb ». Le plus souvent, elle cède par à-coups réalisant le phénomène de la roue dentée. La rigidité porte aussi bien sur les muscles agonistes qu'antagonistes mais prédomine sur les muscles fléchisseurs. Ce qui explique la posture caractéristique que prennent les malades dans les formes évoluées. Elle réunit deux éléments distincts : Une réaction d'étirement intéressant le muscle agoniste, qui réagit de façon excessive à son étiremem. Celle-ci apparaît dès le début de l'allongement passif et ne s'accentue pas durant toute la durée de la mobilisation passive. En conséquence, la force musculaire isométrique du mouvement volontaire est conservee, alors que la force dynamique est diminuée, le muscle devant vaincre la résistance de l'antagoniste.

Une réaction de raccourcissement : le muscle dont les insertions sont rapprochées passivement se contracte pour fixer la position. Ceci se traduit par une augmentation des réactions de posture. Elle est variable d'un moment à l'autre. Elle augmente en fonction des attitudes corporelles que prend le sujet et des activités motrices qu'il effectue (signe du « poignet figé » de Jules Froment) Elle disparaît par un « phénomène de chasse > dont il est difficile de trouver une logique. Cette hypertonie conditionne l'attitude du sujet. Elle entraîne des déformations qui sont parfois aggravées par des contractures dystoniques surajoutées dans les formes anciennes. Elle se laisse vaincre par la mobilisation passive répétée. Ce n'est que dans les formes graves, négligées sur le plan orthopédique, que s'installent les raideurs. L'attitude classique du parkinsonien est la suivante :

R i g i d i t é p o r t a n t à la fois sur les muscles agonistes et a n t a g o n i s t e s .

La tête est le plus souvent projetée en avant (en « col de cerf »), le dos arrondi par une importante cyphose. La région lombaire peut, elle aussi, pre senter une flexion extrême. Le malade se trouve ainsi fortement courbé en avant. Il est de ce bit gêné dans la station debout et la marche. La maladie de Parkinson n'évolue pas symétriqt ment. Le déséquilibre postural qui en résulte ent le c ô t é droit et le c ô t é gauche entraîne fréque ment des attitudes scoliotiques parfois très im tantes.

ÉVALUATION DES SIGNES CLINIQUES DE LA MALADIE DE PARKINSON

503

Les membres supérieurs sont en général en flexion, adduction et rotation médiale.les poignets situés en regard des articulations coxo-fémorales. Si la main se présente le plus souvent dans l'attitude de la « main d'écrivain », il n'est par rare de rencontrer d'autres formes de déformations. Les membres inférieurs sont eux aussi fléchis et serrés l'un contre l'autre. Les pieds en équin ont tendance à tourner en supination. La griffe des orteils et les malpositions des gros orteils qui s'y associent gênent le port des chaussures et aggravent les troubles de la marche.

Statuette sculptée par Paul Richer (collection du Pr. Rondot).

Inflexion latérale du tronc. Maladie d e Parkinson prédominante à gauche.

Juation la rigidité est évaluée dans l'item 2 2 de l'LJPDRS.

Rigidité (évaluée lors des mouvements passifs des principales articulations avec un malade relâché, en position assise. Ne pas tenir compte de la roue dentée)

0 = Absente 1 = Minime o u a p p a r a i s s a n t lors des m a n œ u v r e s de sensibilisation 2= Légère à m o d é r é e 3= Marquée, mais la plupart des m o u v e m e n t s p e u v e n t être e f f e c t u é s a i s é m e n t 4= Sévère, les m o u v e m e n t s sont e f f e c t u é s difficilement

507 ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DANS LES ATTEINTES CENTRALES

Mains parkinsoniennes

ÉVALUATION DES SIGNES CLINIQUES DE LA MALADIE DE PARKINSON

505

l'AKINÉSIE L'akinésie se traduit par un retard au démarrage de l'action et une difficulté à sa réalisation qui sont liés i la disparition des automatismes primaires. Les gestes sont lents et rares. Le malade doit penser chacun de ses mouvements. Le geste fonctionnel, Lunstitué d'un ensemble de séquences motrices dont l'enchaînement est automatique chez le sujet sain, devient difficile voire impossible à réaliser chez le parkinsonien. Ce dernier doit reconstituer volontairement l'organisation des différentes séquences. 11 en résulte un mouvement réduit à l'essentiel qui a perdu son harmonie et sa spontanéité. L'akinésie est responsable : -de la perte du ballant d'un ou des deux bras lors de la m a r c h e ; -del'amimie qui rend le visage inexpressif -de la perte ou du retard de réaction des gestes de protection à la chute qui occasionne les chutes en statue ; -de l'incapacité à réaliser deux activités simultanément connue remplir sa tasse d'une main et tourner sa cuillère de l'autre ; -de la difficulté à enchaîner les séquences des actes moteurs complexes c o m m e se lever d'un siège. Labradykinésie est un des aspects de l'akinésie qui se manifeste par la lenteur d'exécution des gestes. La diminution de leurs amplitudes revient à l'hypokinésie.

(« poker face ») ;

Évaluation Cet aspect de la pathologie est évalué dans l'item 31 de l'UPDRS. Bradykinésie corporelle et hypokinésie (combinant la lenteur, l'hésitation, la diminution du ballant des bras, l'amplitude faible et la pauvreté des mouvements en général) 0 = Aucune 1 = Lenteur m i n i m e , d o n n a n t aux m o u v e m e n t s un c a r a c t è r e d é l i b é r é , p o u v a n t être normal pour certaines personnes. Possibilité d ' u n e r é d u c t i o n d ' a m p l i t u d e 2 = Degré léger de lenteur et de p a u v r e t é du m o u v e m e n t qui est n e t t e m e n t a n o r m a l . De plus, il existe u n e c e r t a i n e réduction d ' a m p l i t u d e 3 = Lenteur m o d é r é e , p a u v r e t é et petite a m p l i t u d e du m o u v e m e n t 4= Lenteur m a r q u é e , p a u v r e t é et petite a m p l i t u d e du m o u v e m e n t

509ÉVALUATIONDE LA FONCTION MOTRICE DANS LES ATTEINTES CENTRALES

EVALUATION DES DIFFERENTES MANIFESTATIONS CLINIQUES DE LA MALADIE DE PARKINSON L'évaluation quantifiée des différentes manifestations cliniques de la maladie de Parkinson est établie d'après les items du chapitre m de l'échelle UPDRS (Unified Parkinson 's Disease Rating Scale) III. Examen moteur (période ON ou OFF) 18. Parole 0 = Normale. 1 = Légère perte d'expression, de la diction et/ou du volume vocal. 2 = Voix monotone, bredouillée mais compréhensible, altération modérée. 3 = Altération marquée, difficile à comprendre. 4 = Incompréhensible. 19. Expression faciale 0 = Normale. 1 = Hypomimie légère, semble avoir un visage normalement impassible. 2 = Diminution légère mais franchement anormale de l'expression faciale. 3 = Hypomimie modérée: lèvres souvent entrouvertes. 4 = Masque facial ou faciès figé avec perte importante ou totale de l'expression faciale : lèvres entrouvertes (0,6 cm ou plus). 20. Tremblement de repos 0 = Absent. 1 = Léger et rarement présent. 2 = Tremblement de faible amplitude mais persistant ou d'amplitude modérée, mais présent seulement de façon intermittente. 3 = Tremblement modéré en amplitude et présent la plupart du temps. 4 = Tremblement d'amplitude marquée et présent la plupart du temps. 21. Tremblement d'action ou tremblement postural des mains 0 = Absent. 1 = Léger: présent lors de l'action. 2 = Modéré en amplitude, présent lors de l'action. 3 = Modéré en amplitude, tant lors du maintien postural que lors de l'action. 4 = Amplitude marquée: gêne l'alimentation. 22. Rigidité (évaluée lors des mouvements passifs des principales articulations avec un malade relâché, en position assise. Ne pas tenir compte de la roue dentée) 0 = Absente. 1 = Minime ou apparaissant lors des manœuvres de sensibilisation. 2 = Légère à modérée. 3 = Marquée, mais la plupart des mouvements peuvent être effectués aisément. 4 = Sévère, les mouvements sont effectués difficilement. 23. Tapotement des doigts (le malade fait des mouvements rapides et de larges amplitudes du pouce sur l'index) 0 = Normal. 1 = Ralentissement léger et/ou réduction d'amplitude. 2 = Modérément perturbé, se fatigue nettement et rapidement, peut avoir d'occasionnels arrêts du mouvement. 3 = Sévèrement perturbé. Hésitations fréquentes au démarrage du mouvement. 4 = Peut à peine effectuer le mouvement.

ÉVALUATION DES SIGNES CLINIQUES DE LA M A L A D I E DE PARKINSON

507

24. Mouvement des mains (le malade ouvre et ferme rapidement les mains avec la plus grande amplitude possible, chaque main séparément) 0 = Normal. 1 = Ralentissement léger et/ou réduction d'amplitude. 2 = Modérément perturbé. Se fatigue nettement et rapidement, peut avoir d'occasionnels arrêts dans le mouvement. 3 = Sévèrement perturbé, hésitation fréquente au début du mouvement ou arrêt en cours de mouvement. 4 = Peut à peine effectuer la tâche. 25. Mouvements alternatifs rapides (mouvements de prono-supination des mains verticalement ou horizontalement, avec la plus grande amplitude possible les deux mains simultanément) 0 = Normaux. 1 = Ralentissement léger et/ou réduction d'amplitude. 2 = Modérément perturbés. Se fatigue nettement et rapidement, peut avoir d'occasionnels arrêts dans le mouvement. 3 = Sévèrement perturbés, hésitation fréquente au début du mouvement ou arrêt en cours de mouvement. 4 = Peut à peine effectuer la tâche. 26. Agilité de la jambe (le patient tape le talon sur le sol de façon rapide en soulevant tout le pied. L'amplitude doit être d'environ 7,5 cm en position assise) 0 = Normale. 1 = Ralentissement léger et/ou réduction d'amplitude. 2 = Modérément perturbée. Se fatigue nettement et rapidement, peut avoir d'occasionnels arrêts dans le mouvement. 3 = Sévèrement perturbée, hésitation fréquente au début du mouvement ou arrêt en cours de mouvement. 4 = Peut à peine effectuer la tâche. 27. Se lever d'une chaise (le patient essaie de se lever d'une chaise à dos droit en bois ou en métal, les bras pliés devant la poitrine) 0 = Normal. 1 = Lentement ou a besoin de plus d'un essai. 2 = Pousse sur les bras du siège. 3 = Tend à tomber en arrière et doit essayer plus d'une fois mais peut se lever sans aide. 4 = Incapable de se lever sans aide.

28. P o s t u r e 0 = Normalement droite. 1 = Pas tout à fait droite, posture légèrement fléchie: cette attitude peut être normale pour une personne plus âgée. 2 = Posture modérément fléchie, nettement anormale : peut être légèrement penché d'un côté. 3 = Posture sévèrement fléchie avec cyphose: peut être modérément penché d'un côté. 4 = Flexion marquée avec posture très anormale. 29. Stabilité posturale (réponse à un déplacement postérieur soudain produit par une poussée sur les épaules alors que le patient est debout les yeux ouverts et les pieds légèrement écartés. Le patient doit être prévenu) 0 = Normale. 1 = Rétropulsion mais rétablit l'équilibre sans aide. 2 = Absence de réponse posturale: peut tomber s'il n'est pas retenu par l'examinateur. 3 = Très instable, tend à perdre l'équilibre spontanément. 4 = Incapable de se tenir debout sans aide.

511ÉVALUATIONDE LA FONCTION MOTRICE DANS LES ATTEINTES CENTRALES

30. Démarche 0 = Normale. 1 = Marche lentement, mais traîne les pieds et fait de petits pas, mais sans festination, ni propulsion. 2 = Marche avec difficulté, mais nécessite peu ou pas d'aide: festination, petits pas ou propulsion possibles. 3 = Perturbation sévère de la marche, nécessitant une aide. 4 = Ne peut pas marcher du tout, même avec une aide. 31. Bradykinésie corporelle et hypokinésie (combinant la lenteur l'hésitation la diminution du ballant des bras, l'amplitude faible et la pauvreté des mouvements en général) 0 = Aucune. 1 = Lenteur minime, donnant aux mouvements un caractère délibéré, pourrait être normal pour certaines personnes. Possibilité d'une réduction d'amplitude. 2 = Degré léger de lenteur et de pauvreté du mouvement qui est nettement anormal. De plus, il existe une certaine réduction d'amplitude. 3 = Lenteur modérée, pauvreté et petite amplitude du mouvement. 4 = Lenteur marquée, pauvreté et petite amplitude du mouvement. Pour rendre c o m p t e de la variabilité de l'état moteur et des fluctuations d'efficacité du traitement médical dans la journée, il est souhaitable d'évaluer les manifestations cliniques en périodes « ON » et » OIT ». ÉCHELLE P A R K I N S O N D'après M. Ziégler Unité James Parkinson - HLB version du 0 8 / 9 8 . E x a m e n m o t e u r : Facteur I I I ( U P D R S ) Date : (heure : h min) Examen réalisé en période : ON, intermédiaire,

OFF Médian

18. Parole 19. Expression faciale 20. Tremblement de repos 21. Tremblement d'action ou tr. postural des mains 22. Rigidité 23. Tapotement des doigts 24. Mouvements des mains 25. Mouvements alternatifs rapides 26 Agilité de la jambe 27. Se lever d'une chaise 28. posture 29. Stabilité posturale 30. Démarche 31. Badykinésie corporelle et hypokinésie Total

Gauche

l

ÉVALUATION DU RETENTISSEMENT FONCTIONNEL DE LA MALADIE DE PARKINSON

509

ÉVALUATION DU RETENTISSEMENT FONCTIONNEL DE LA MALADIE DE PARKINSON GÉNÉRALITÉS Iles difficultés présentées par le sujet pour se déplacer sont la c o n s é q u e n c e de la rigidité et surtout de pakinesie. L'apparition dans un temps plus tardif de raideurs et de déformations articulaires aggrave le Éandicap moteur et rend la marche plus difficile. latteinte des membres supérieurs étant plus tardive, le sujet conserve longtemps un certain degré dindépendance fonctionnelle lui permettant d'accomplir les activités de la vie quotidienne.

OBSERVATION CLINIQUE POSTURE ET 0 E A M B U L A T I 0 N L a station debout Elle favorise l'attitude du corps en flexion qui caractérise la maladie. Les examens posturaux graphiques révèlent la position très en arrière du centre de gravité à l'origine de la rétropulsion. Il suffît de tirer très légèrement le sujet par le dos de son vêtement pour qu'il perde l'équilibre vers l'arrière. L a marche Le démarrage: la mise en action est difficile et s'accompagne d'un piétinement sur place, véritable « enrayage cinétique ». Cette astasie-abasie trépidante n'est que transitoire (R. Garcin). Le sujet qui ne paraît plus être capable de trouver spontanément la manière de se mettre en action, doit avoir recours à des artifices c o m m e l'élévation exagérée des genoux, l'enjambement d'un obstacle ou la projection d'un ou des deux membres supérieurs vers l'avant. Le déplacement : il s'effectue à petits pas, s'accélérant souvent au fur et à mesure du déplacement. Selon la description célèbre de Lhermitte « le malade semble courir après son centre de gravité ». La festination, nom donné au trouble si caractéristique de la marche des personnes parkinsoniennes, s'effectue sans le balancement naturel des membres supérieurs, ni les inclinaisons du tronc dans le plan frontal et sans également de mouvements opposés des ceintures scapulaires et pelviennes. Les pieds traînent au sol. Dans les formes évoluées, le sujet est obligé de s'appuyer au mur ou à un meuble pour ralentir sa marche et s'arrêter. Le demi-tour: souvent difficile, est réalisé du m ê m e côté, c ô t é préférentiel. Le demi-tour favorise la survenue du piétinement. L'arrêt de la marche: le sujet tend alors à perdre l'équilibre vers l'arrière. Il est obligé de reculer un pied pour éviter la chute. À l'arrêt, contrairement au déplacement, le sujet s'écarte de son centre de gravité.

513 ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DANS LES ATTEINTES CENTRALES

Les chutes marquent l'entrée dans la phase de déclin. Elles se produisent lors du demi-tour, en se relevant d'un siège,en ouvrant une porte. Elles résultent de la combinaison de causes externes dont l'origine est environnementale (obstacles au sol, tapis, etc.) et de causes internes liées à l'état du patient (troubles visuels, hypotension orthostatique ou vertiges). Le patient tombe sans avoir eu le temps de se protéger ou d'amortir sa chute avec les bras : il tombe en « statue ». L'enrayage cinétique (« freezing » des auteurs anglo-saxons) surprend le patient pendant son déplacement. même lors des phases « ON ». II est provoqué par un événement mineur c o m m e le passage d'une porte ou la sonnerie du téléphone. L e retentissement fonctionnel L'évolution de la maladie diminue insidieusement l'indépendance fonctionnelle des personnes parkinsoniennes. Leur périmètre de marche diminue, ne leur permettant plus que de sortir autour de chez elles, pour les contraindre progressivement à rester a leur domicile. Parmi les nombreuses difficultés rencontrées, certaines sont particulièrement handicapantes comme : Se lever d'un siège. La personne tente plusieurs fois de se mettre debout, retombe sur son siège avant de réussir ou d'échouer. Elle est incapable d'organiser de manière coordonnée et efficace les différentes phases de cet acte moteur complexe. Se retourner dans son lit. Cette action est difficile à réaliser en particulier la nuit. Elle est pourtant indispensable chez c e u x et celles qui présentent des pollakiuries nocturnes. Difficulté à se l e v e r d ' u n siège.

Ramasser un objet au sol. Cet acte est souvent la cause de chute Descendre les escaliers, mesure les monter.

dans une moindre

L'étude des différentes tâches et activités de la vie quotidienne renseigne sur le degré d'indépendance de la personne parkinsonienne. FONCTION DE P R É H E N S I O N Elle est plus tardivement perturbée. La personne est d'abord gênée pour accomplir des tâches demandant un certain degré de dextérité. Le tremblement, la rigidité musculaire et les déformations de la main et des doigts sont en partie responsables des difficultés rencontrées dans la réalisation des gestes lins. Les gestes impliquant les deux membres supérieurs sont altérés par la bradykinésie. Les gestes paraissent mesurés, étriqués, lents donnant à l'observateur l'impression que le patient est économe de ses mouvements. Les gestes qui impliquent simultanément les deux mains, sont maladroits. Cette difficulté est évidente dans le laçage des souliers, le boutonnage et de nombreuses activités ménagères.

ÉVALUATION DU RETENTISSEMENT FONCTIONNEL DE LA MALADIE DE PARKINSON

511

L'ÉVALUATION DES CONSÉQUENCES F O N C T I O N N E L L E S DE LA M A L A D I E DE P A R K I N S O N Elle est essentielle car suivant le degré de dépendance du sujet, des décisions thérapeutiques et sociales ont à prendre. De nombreuses échelles prennent en c o m p t e cet aspect de la maladie. La plus utilisée ellement est la partie 11 de l'UPDRS.

II. Activités de la vie quotidienne (à évaluer en « off » et « on »>) 5. Parole 0 = Normale. 1 = Légèrement affectée. Aucune difficulté à être compris2 = modérément affectée. A parfois besoin de répéter pour être compris. 3 = Sévèrement affectée. A fréquemment besoin de répéter ses propos. 4 = Inintelligible la plupart du temps. 1. Salivation 0 = Normale. 1 = Léger excès de salive dans la bouche; bave parfois la nuit 2 = Hypersalivation modérée; peut baver légèrement. 3 = Hypersalivation importante avec bavage. 4 = Bavage important qui nécessite d'utiliser constamment un mouchoir. 2. Déglutition 0 = Normale. 1 = Fausse-routes rares. 2 = Fausse-routes occasionnelles. 3 = Nécessite d'utiliser de la nourriture mixée. 4 = Exige la pose de sondes naso-gastriques ou de pratiquer une gastrotomie. 8. Écriture 0 = Normale. 1 = Légèrement ralentie ou micrographique. 2 = Modérément lente ou modérément réduite en taille; tous les mots sont lisibles. 3 = Sévèrement modifiée; tous les mots ne sont pas lisibles. 4 = La majorité des mots ne sont pas lisibles. 9. S'alimenter et utiliser les couverts 0 = Normal. 1 = Un peu lent et maladroit, mais n'a pas besoin d'être aidé. 2 = Pour la plupart des aliments, peut se débrouiller seul quoique maladroit et lent. 3 = A besoin d'une aide pour couper les aliments, mais peut toujours s'alimenter lentement. 4 = On doit lui donner à manger. 10. Habillage 0 = Normal. 1 = Un peu lent mais n'a pas besoin d'être aidé. 2 = Aide occasionnelle pour boutonner, enfiler une manche. 3 = A besoin d'être très aidé mais peut faire certaines choses seul. 4 = Totalement dépendant.

515

ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DANS LES ATTEINTES CENTRALES

11. Hygiène

0 = Normal. 1 = Un peu lent mais n'a pas besoin d'être aidé. 2 = A besoin d'aide pour la douche ou le bain; ou est très lent. 3 = A besoin d'aide pour la toilette, brosser ses dents, peigner ses cheveux et à besoin d'être aidé pour aller aux toilettes. 4 = Nécessité d'utiliser des sondes ou des aides techniques.

12. Se tourner dans son lit et placer ses draps

0 = Normal. 1 = Est un peu lent et maladroit mais n'a pas besoin d'aide. 2 = Peu se tourner seul et ajuster ses draps mais avec beaucoup de difficultés. 3 = Participe, mais ne peut pas se retourner ou placer ses draps seul. 4 = Totalement dépendant.

13. Chutes (sans relation avec le « freezing »)

0 = Aucune. 1 = Chute rarement. 2 = Chute de temps en temps mais moins d'une fois par jour. 3 = Chute en moyenne une fois par jour. 4 = Chute plus d'une fois par jour.

14. Piétinement (« freezing ») à la marche

0 = Aucun. 1 = Piétine rarement lors de la marche peut avoir une hésitation à la mise en marche (starthesitation). 2 = Piétine occasionnellement à la marche. 3 = Piétinement fréquent. Chute occasionnellement à cause du piétinement. 4 = Chute fréquemment à cause du piétinement.

15. Marche

0 = Normale. 1 = Difficultés légères, mais peut balancer les bras ou traîner les pieds. 2 = Difficultés modérées mais ne demande que peu ou pas d'aide. 3 = Difficultés importantes à la marche nécessitant une aide. 4 = Ne peut pas marcher du tout même avec une aide.

ÉVALUATION DU RETENTISSEMENT FONCTIONNEL DE LA MALADIE DE PARKINSON

513

16. Tremblement (plainte de ce s y m p t ô m e dans les différentes parties du corps)

0 = Absent. 1 = Léger et rarement présent. 2 = Modéré mais désagréable. 3 = Important, gêne certaines activités. 4= Marqué, gêne la plupart des activités.

17. Gênes sensitives en relation avec la maladie de Parkinson

0 = Aucune. 1 = Occasionnellement se plaint d'engourdissement, de picotements ou de légères démangeaisons. 2 = Ressent fréquemment des engourdissements, des picotements ou des démangeaisons, mais pas de douleurs. 3 = Fréquentes sensations de douleurs. 4 = Douleurs intenses.

il ¡classification du Massachusetts General Hospital répond au besoin d'évaluer de manière spécifique les difficultés de la marche des personnes atteintes de la maladie de Parkinson 0=Non fonctionnel/impossible: le patient ne p e u t m a r c h e r o u a besoin de l'aide de plus d'une p e r s o n n e . 1 = Dépendant niveau 2 : le p a t i e n t a besoin de l'aide p e r m a n e n t e d ' u n e p e r s o n n e . 2 = Dépendant niveau 1 : le p a t i e n t a besoin de l'aide i n t e r m i t t e n t e d ' u n e p e r s o n n e . 3 = Dépendant s u p e r v i s i o n : le patient a besoin d'un s o u t i e n verbal sans c o n t a c t physique. 4 = Indépendant surface p l a n e : le p a t i e n t m a r c h e seul mais a besoin d ' u n e a i d e pour les escaliers, les pentes en terrain accidenté. 5 = Indépendant: le patient m a r c h e seul q u e l l e q u e soit la surface.

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IgHfji WÊMMMWM

ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DANS LES ATTEINTES CENTRALES

TROUBLES DE LA COORDINATION MOTRICE ET DE l/ÉOUILIBRE GÉNÉRALITÉS La qualité du maintien de la posture, les réactions d'équilibre et l'organisation motrice des gestes dépendent : • Des renseignements somesthésiques et proprioceptifs qui informent sur: - la sensation de l'appui au sol et la pression qu'exerce le corps sur le support ; - les angles que font entre eux les chaînons osseux ; - les mouvements articulaires ; - les positionnements des régions cervicale et lombaire, lieux privilégiés de l'organisation posturale. • Des renseignements labyrinthiques : - les saccules et utricules renseignent sur la position de la tête dans l'espace; - les canaux semi-circulaires renseignent sur les accélérations et ralentissements des déplacements de tête, dans les trois plans de l'espace. • Des renseignements visuels : - les informations maculaires permettent au sujet de se situer dans son environnement. • Du contrôle du cervelet: Cet organe analyse les renseignements périphériques apportés par le déroulement de la posture ou de l'action. Il les compare au programme postural ou cinétique organisé au niveau central. Il apporte les corrections nécessaires pour que la réalisation de l'action corresponde à l'ordre moteur. L'atteinte de ces éléments d'information ou de correction sont à l'origine de trois types d'ataxie: • Les ataxies d'origine périphérique, liées aux atteintes des voies périphériques de la sensibilité profonde dont les principaux exemples sont : - le tabès ; - la maladie infantile de Déjerine et Sottas; - la maladie de Guillain et Barré; - les polynévrites ; et - les ataxies labyrinthiques par atteintes des appareils vestibulaires, labyrinthique ou de leurs voies de conduction sensitive. • Les ataxies mixtes: périphériques et médullaires, qui se présentent comme un syndrome cordonal postérieur, touchant à la fois les voies périphériques (racines postérieures) et centrales (faisceaux de Goll et Burdach) de la conduction proprioceptive, comme : - la sclérose en plaques; - la maladie de Friedreich. • Les ataxies centrales qui touchent les centres encéphaliques de la régulation de la posture et du mouvement : - les lésions et affections cérébelleuses (hérédo-ataxies cérébelleuses) ; - les lésions et affections du tronc cérébral (syndrome de Wallenberg).

TROUBLES DE LA COORDINATION MOTRICE ET DE L'ÉQUILIBRE 518

Oscillations d u m e m b r e s u p é r i e u r g a u c h e

OBSERVATION CLINIQUE ATAXIE P É R I P H É R I Q U E (par atteinte de la sensibilité profonde)

Manœuvre d u s e r m e n t .

Ataxie statique Le maintien des stations, assise sans appui dorsal et debout, occasionne d'incessantes oscillations de la tête et du buste. Les yeux fermés, la station érigée est impossible à tenir, le sujet chute, quelle que soit la position de sa tête (signe de Romberg). Les membres présentent les mêmes réactions d'instabilité. Le patient est incapable de les garder immobiles lorsqu'ils sont soumis à l'action de la pesanteur. Ainsi, lorsqu'il est couché, il ne peut maintenir un de ses membres inférieurs soulevé du plan d'examen, sans que n'apparaissent des oscillations. Une réaction identique se manifeste au membre supérieur lorsque le sujet s'efforce de garder son index en regard du bout de son nez.

Manœuvre des b r e t t e u r s .

Ataxie cinétique Au début, elle se révèle dans les gestes de précision (ramasser une p i è c e de monnaie, une épingle). Puis, elle perturbe rapidement les gestes usuels et professionnels. Ce facteur pathologique est caractérisé par [hdysmétrie qui est la difficulté de conserver la direction du mouvement et d'atteindre le but proposé. ïemple:Si le malade veut boire, la prise du verre est trop brutale et hésitante, le déplacement irréguI lier. s'écartant de la trajectoire de la bouche. Le liquide est le plus souvent renversé. IElle se manifeste lors des épreuves: « talon-genou » et « doigt-nez », et celle qui consiste à toucher la aume de la main de I examinateur par le pied ou l'index du patient ou e n c o r e celle de la « préhenon aveugle » (le malade c h e r c h e à attraper avec une de ses mains le p o u c e de l'autre main que [l'examinateur a déplacé dans une position quelconque. Cette épreuve est réalisée les yeux fermés). L'ataxie cinétique est aggravée par l'instabilité du tronc, le membre n'ayant pas de point fixe. , Ataxie locomotrice |lamarehe,et plus encore la marche rapide est perturbée par le déficit d'information sensitive profonde. |lc sujet lance brusquement les membres inférieurs vers l'avant, le plus souvent tendus. Il repose violent ses pieds au sol: la démarche est dite « talonnante ». Les mouvements sont si brusques qu'il l'équilibre à chaque pas. les atteintes polvnévritiques, qui affectent plus particulièrement les extrémités distales des libres inférieurs, l'instabilité est aggravée par le déficit moteur des muscles releveurs. La boiterie qui 1 résulte se manifeste par un « steppage ». I Les signes sont majorés à l'occlusion des yeux et la marche est souvent impossible. Voir figures page

suivante

EVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DANS LES ATTEINTES CENTRALES I

E p r e u v e t a l o n - g e n o u , position d e départ.

Position d'arrivée.

E p r e u v e d o i g t - n e z , position d e départ.

Position d'arrivée.

V e n i r t o u c h e r la m a i n d e l ' e x a m i n a t e u r a v e c le gros orteil.

E p r e u v e similaire réalisée a v e c l'index.

Test d e la « préhension a v e u g l e ».

PB jHBHW i HMf^l^ TROUBLES DE LA COORDINATION MOTRICE ET DE L'ÉQUILIBRE

517

Perturbations motrices associées • Les muscles sont hypotoniques. • Les réflexes ostéo-tendineux sont abolis. • Les réactions de posture sont abolies. • Les réactions d'équilibre sont abolies ou inadaptées. ATAXIE MIXTE Les troubles débutent, le plus souvent, au niveau des membres inférieurs, perturbant la station debout et l'équilibre. Ils sont à l'origine de dérobements des genoux qui occasionnent des chutes. O s manifestations sont sensiblement majorées à l'occlusion des yeux. Ataxie statique Elle se manifeste par des oscillations du tronc et de la tête en station debout Station d e b o u t les y e u x ouverts.

Ataxie cinétique Elle se traduit par des manifestations similaires à celles de l'ataxie par atteinte de la sensibilité profonde, néanmoins le mouvement conserve approximativement la direction souhaitée et parvient à atteindre son but après quelques corrections. Ataxie locomotrice La démarche tabéto-cérébelleuse est caractéristique des ataxies mixtes. La personne titube, présente des embardées comme dans l'ataxie cérébelleuse; lance les membres inférieurs avec brusquerie et talonne comme dans l'ataxie par atteinte de la sensibilité profonde. Le trouble de la marche est modérément aggravé par la fermeture des yeux.

Perte d e l'équilibre à l'occlusion des y e u x .

Perturbations motrices associées • Les muscles sont hypotoniques. • Les réflexes ostéo-tendineux sont diminués ou abolis. • Les réactions de posture sont faibles ou abolies. • Les réactions d'équilibre sont abolies ou inefficaces.

518

ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DANS LES ATTEINTES CENTRALES

ATAXIES CENTRALES Ataxie cérébelleuse Ataxie

« D a n s e des t e n d o n s »

Ataxie

statique

Lors de la station debout, la base 0T P..JEDYNAK CP.. FERREY G. - Le Torticolis spasmodique. Rappon de Neurologie. Congrès de psychiatrie et de neurologie de langue française. Colmar. Paris, Masson, 1981. )0T P, RECONDO (de) J. - La Maladie de Parkinson. Paris,

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sous le contrôle de la vue.

549

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cervi-

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timore. Williams & Wilkins, 1977. TSUI J.K., EISEN A., STOESSI A.J., CALNE S., CALNE D.B. - DoubleBlind Study of Botulinum Toxin in Spasmodic Torticolis. Lancet 1986;2:245-247. VAIA DE D., BLETON J.P, CHEVALIER A.M. - Rééducation de la posture et de l'équilibre. Encycl. Méd. Chir. (ParisFrance), Kinésithérapie, 26452 A 10,4.12.04,14 p., 1987. WADE D.T., SKI I.BECK C.E.. HEWER R.L. - Predicting Barthel ADL Score at 6 Mouths after an Acute Stroke. Arch. Phys. Med. Rehab. 1983;64:24-28. WADE D.T., LANGTON-HEWER R., WOOD V.A., SKI1.BECK C.E., ISMAIL H.M. - The Hemiplegie Arm after Stroke: Measurement and Recovery. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 1983,; 46:521-524 WADE D.T., SK1LBECK C.E., HEWER R.L. - Predicting Barthel ADL Score at 6 Months after an Acute Stroke. Arch. Phys. Med. Rehab 1983;64:24-28. ZJEGLER M„ BLETON J.P. - Échelles d'évaluation de la maladie de Parkinson. In PÉLISSIER J. (ed.) - Maladie de Parkinson el Rééducation. Paris, Masson 1990 :115-122. ZlEGLER M., BLETON J.P. - Rééducation dans la maladie de Parkinson. Éditions Techniques. Encycl. Med. Chir. (Paris, France), Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle.26451 AK), 1991,16 p. ZlEGLER M., BLETON J.P - Qualité de vie et Maladie de Parkinson. In HERISSON C, SIMON L. (éds) - Évaluation de la qualité de la vie. Paris, Masson 1992 :195-203. ZlEGLER M. BLETON J.P. - La Maladie de Parkinson et son traitement. Paris, Éditions Frison-Roche 1993.

550

ÉVALUATION DE LA FONCTION MOTRICE DANS LES ATTEINTES CENTRALES

ZIEGLER M.. BLETON J.P. - Maladie de Parkinson et Vie quotidienne. Exercices physiques. Neuilly-s/Seine, Produits Roche 1987. ZIEGLER M., BLETON J.P. - Rééducation de la maladie de Parkinson. In RABOURDIN J.P., RIBEYREJ.P, HERISSON C e t SIMON L. (éds) - Rééducation en gériatrie. Paris, Masson 1989 :321-334. ZLJCMAN E. - Rééducation des encéphaiopatbies infantiles selon la méthode Temple Fay. Thèse de doctorat en Médecine, 1961.

Maladie de Parkinson et rie quotidienne. Carnet de surveillance,

Produits Roche - Neuilly-s/Seine, 1987.

Toward Assessment of Quality of Care in Physiotherapy. Report of

an Expert Group convened by the Canadian Physiotherapy Association with assistance from the Health Standards Division Health Services and Promotion Branch Volume i. Ottawa. January 1979 27 p. Volume n. Ottawa. January 1981.116 p. (Fiche de mesure de l'état de santé des patients en physiothérapie, publiée au Canada).

QUATRIEME

PARTIE

Références anatomiques et physiologiques

C H A P I T R E

1

Planches anatomiques et morphologiques A. MIRANDA

Les planches anatomiques proposées dans les pages suivantes sont une aide pour repérer plus facilement et plus rapidement les muscles et les tendons. Les schémas «en é c o r c h é » constituent un rappel anatomique. Les schémas morphologiques permettent de repérer à l'œil nu les muscles et les tendons. Sur les autres schémas figurent les masses musculaires et les tendons repérables à l'œil nu. L'évaluation musculaire nécessite toujours une investigation palpatoire et rigoureuse au niveau du corps musculaire et du tendon. Certains muscles profonds sont quelquefois palpables en cas d'amyotrophie des muscles superficiels.

554

RÉFÉRENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

TRONC,

M. masseter M. splénius du cou et de la tête M. élévateur de la scapula M. scalène antérieur M. scalène moyen M. trapèze supérieur

M. infra-épineux M. deltoïde moyen M. petit rond M. deltoïde postérieur M. deltoïde antérieur

M. sterno-déido-mastoidien, chef déido-occipital M. sterno-déido-mastoïdien, chefs et sterno-occipital grand pectoral, partie daviculaire sterno-costale abdominale M. biceps brachial

M. brachi»radial

M. grand rond M. triceps brachial, chef long M. grand dorsal M. vaste latéral M. dentelé antérieur

M. extenseur des doigts Olécràne

Tendon du m. triceps brachial M. grand pectoral, partie abdominale M. oblique externe de l'abdomen

M. droit de l'abdomen, partie supra-ombilicale M. droit de l'abdomen, partie infra-ombilicale M. sartorius

Crête iliaque M. moyen fessier, situé sous le fascia glutéal

M. tenseur du facia lata

PLANCHES ANATOMIQUES ET MORPHOLOGIQUES

555

VUE LATÉRALE

M. élévateur de l'angle de la bouche M. risorius M. occipital (partie postérieure du M. épicrânien) [M. masseter • [H.splénius du cou et de la tête ¡«.élévateur de la scapula M. scalène antérieur M. scalène moyen _ M. scalène postérieur IL trapèze supérieur. Epine scapulaire ¡Acromion Clavicule. H. infra-èpineu^ M. deltoïde moyen M.petit rond' M. deltoïde postérieur

\

M. petit zygomatique

M. élévateur de la lèvre supérieure et de l'aile du nez M. grand zygomatique M. orbiculaire de la bouche, portion supérieure M. orbiculaire de la bouche, portion inférieure M. mentionnier M. platysma M. abaisseur buccinateur de la lèvre inférieure M. abaisseur de l'angle de la bouche M. sterno-déido-mastoïdien, chef déido-occipital M. sterno-déido-mastoïdien, chefs erno-mastoïdien et sterno-occipital grand pectoral, partie daviculaire rand pectoral, partie sterno-costale grand pectorai^értie abdominale biceps brachial — m . brachioradial

M, deltoïde antérieur

M. long extenseur radial du carpe

M. grand rond M. triceps brachial, chef long

M. court extenseur radial du carpe

M, grand dorsal M. vaste latéral

M. extenseur des doigts

H. dentelé antérieur

M.ancôné

M. vaste médial M. tendon du M. triceps Irachial M. grand pectoral, partie abdominale M. oblique externe de l'abdomen

M. nasal, partie alaire et dilatateur des narines

M. brachia

Olécrâne M. droit de l'abdomen, partie supra-ombilicale droit de l'abdomen, partie infra-ombilicale M. sartorius

Oête iliaque moyen fessier, situé sous le fascia glutéal

M. tenseur du facia lata

Il REFERENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

TRONC,

M. splénius du cou et de la tête M. élévateur de la scapula M. sterno-déido-mastoïdien M. trapèze supérieur M. trapèze moyen. Fibres supérieures M. trapèze moyen. Fibres inférieures M. deltoïde moyen Épine scapulaire M. deltoïde postérieur M. trapèze inférieur M. infra-épineux

IVI. yidiiu uuibdi

M. vaste latéral

Fascia thoraco-lombal

M. vaste médial

M. érecteur du rachis, portion lombaire M. oblique externe de l'abdomen Trigone lombal Crête iliaque

M. grand fessier

Tendon tricipital

PLANCHES ANATOMIQUES ET MORPHOLOGIQUES

557

VUE POSTÉRIEURE M. occipital (partie postérieure du M. épicrânien) M. auriculaire supérieur M. auriculaire postérieur M. masseter M. splénius du cou et de la tête M. élévateur de la scapula M. sterno-déido-mastoïdien M. trapèze supérieur M. trapèze moyen. Fibres supérieures M. trapèze moyen. Fibres inférieures M. deltoïde moyen Épine scapulaire M. deltoïde postérieur M. petit rond M. trapèze inférieur M. infra-épineux Bord spinal de la scapula

Fascia thoraco-lombal

M. vaste latéral M. vaste média! Tendon tricipital

Trigone tombai Crête iliaque M. oblique externe de l'abdomen

M. grand fessier

Il REFERENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

AVANT-BRAS ET MAIN,

M. biceps brachial M. brachial Épicondyle médial M. rond pronateur M. brachio-radial M. fléchisseur radial du carpe

M. fléchisseur ulnaire du carpe

Tendon du M. fléchisseur radial du carpe

Processus styloïde du radius M. court abducteur du pouce M. opposant du pouce

M. long palmaire

Tendon du M. long palmaire Tendon du M. fléchisseur superficiel des doigts Tendon du M. fléchisseur ulnaire du carpe M. court fléchisseur du pouce

M. adducteur du pouce

M. court fléchisseur du petit doigt M. abducteur du petit doigt

PLANCHES ANATOMIQUES ET MORPHOLOGIQUES 562

l/UE ANTERIEURE

M. biceps brachial M. brachial Épicondyle médial M. rond pronateur M. brachio-radial M. fléchisseur radial du carpe M. long palmaire

M. fléchisseur superficiel des doigts

M. fléchisseur ulnaire du carpe

M. fléchisseur profond des doigts

Processus styloïde du radius court abducteur du pouce opposant du pouce

M. court fléchisseur du pouce chef superficiel M. court fléchisseur du pouce chef profond

long extenseur ; pouce

M. long fléchisseur du pouce M. adducteur du pouce M. interosseux palmaires de la main M. abducteur du petit doigt M. court fléchisseur du petit doigt Tendon du M. fléchisseur superficiel des doigts Tendon du M. fléchisseur profond des doigts

Il

REFERENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

AVANT-BRAS ET MAIN,

M. biceps brachial M. brachial M. vaste latéral Tendon du M. triceps

M. brachio-radial

M. long extenseur radial du carpe

M.ancóne

M. court extenseur radial du carpe

Ulna M. fléchisseur ulnaire du carpe M. extenseur ulnaire du

M. long abducteur du pouce

M. extenseur des

Tendon du M. court extenseur du pouce

Tendon du M. long extenseur radial du carpe

Tabatière anatomique Tendon du M. long extenseur du pouce

Tendon du M. court extenseur radial du carpe Tendon du M. extenseur ulnaire du carpe interosseux dorsal Tendon du M. extenseur des doigts

M. abducteur du petit doigt

PLANCHES ANATOMIQUES ET MORPHOLOGIQUES 564

VUE POSTÉRO-LATÉRALE

M. biceps brachial M. brachial M. vaste latéral Tendon du M. triceps

M. brachio-radial

M. long extenseur radial du carpe

M, ancôné 1 Ulna

M. court extenseur radial du carpe

M, fléchisseur ulnaire du carpe

M. long fléchisseur du pouce

M.extenseur ulnaire du carpe

M. long abducteur du pouce

M. extenseur des doigts

M. court extenseur du pouce M. long extenseur du pouce

Tendon du M. court extenseur du pouce Tendon du M. long extenseur radial du carpe Tendon du M. court extenseur radial du carpe

Tabatière anatomique M. 1er interosseux dorsal

Tendon du M. extenseur ulnaire du carpe Tendon du M. extenseur du petit doigt M. interosseux dorsaux de la main Tendon du M. extenseur des doigts M. abducteur du petit doigt

Tendon du M. long extenseur du pouce

562

RÉFÉRENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

MEMBRE INFERIEUR,

M. oblique externe de l'abdomen M. moyen fessier situé sous le fascia glutéal M. tenseur du fascia lata

M. sartorius

Tractus ilio-tibial M. droit fémoral M. vaste latéral Patella Tendon du M. biceps fémoral Tendon terminal du tractus ilio-tibial Tête de la fibula M. tibial antérieur M. long fibulaire

Épiphyse tibiale Tendon du M. sartorius Tibia M. gastroenémien, chef médial

M. long extenseur des orteils M. court fibulaire M. long extenseur de l'hallux

Malléole latérale Tendon du M. 3e fibulaire M. court extenseur des orteils

M. soléaire M. long fléchisseur des orteils

Malléole médiale Tendon du M. tibial antérieur

Tendon du M. long extenseur de l'hallux Tendons du M. long extenseur des orteils

PLANCHES ANATOMIQUES ET MORPHOLOGIQUES

563

VUE ANTÉRIEURE

M. oblique externe de l'abdomen

Crête iliaque M. moyen fessier situé sous le fascia glutéal M. tenseur du fascia lata

M. droit de l'abdomen M. ilio-psoas Tubercule pubien M. pectiné

M. sartorius

Tractus ilio-tibial

M. long adducteur M. gracile

M. droit fémoral

M. vaste latéral

M. vaste médial

Patella Tendon du M. biceps fémoral Tendon terminal du tractus ilio-tibial Tête de la Fibula

Tendon du M. sartorius Épiphyse tibiale

M. long fibulaire M. tibial antérieur M. long extenseur des orteils M. court fibulaire

M. long extenseur de l'hallux Malléole latérale

Tibia M. gastroenémien, chef médial M. soléaire

M. long fléchisseur des orteils Malléole médiale Tendon du M. tibial antérieur

Tendon du M. 3e fibulaire M. court extenseur des orteils 5e métatarsien M. abducteur petit orteil

Tendons du M. long extenseur de l'hallux Tendon du M. long extenseur des orteils M. adducteur de l'hallux 1er métatarsien M. interosseux dorsaux du pied

MEMBRE INFÉRIEUR,

M. moyen fessier, situé sous le fascia glutéal M. tenseur du fascia lata M. grand fessier

Grand trochanter

M. gracile

Tractus ilio-tibial M. semi-tendineux M. semi-membraneux

M. biceps fémoral, chef long

Tendon du M. gracile Tendon du M. semi-membraneux Tendon du M. semi-tendineux

Tendon du M. biceps fémoral

M. gastrocnémien, chef latéral M. gastrocnémien, chef médial

M. long fibulaire M. soléaire

Malléole latérale Malléole médiale Tendon du M. tibial postérieur

Tendon calcanéen (tendon d'Achille) Tendon du M. court fibulaire Tubérosité du calcanéus

PLANCHES ANATOMIQUES ET MORPHOLOGIQUES 568

VUE POSTÉRIEURE

Crête iliaque

M. grand fessier

M. moyen fessier, situé sous le fascia glutéal M. tenseur du fascia lata Grand trochanter

M. gracile M. vaste latéral M. semi-tendineux M. semi-membraneux

Tendon du M. semi-membraneux

Tractus ilio-tibial M. biceps fémoral, chef long

M. biceps fémoral, courte portion

Tendon du M. gracile Tendon du M. semi-tendineux

Surface poplitée du fémur Tendon du M. biceps fémoral M. gastrocnémien, chef latéral

M. gastrocnémien, chef médial

M. soléaire M. long fibulaire

M. court fibulaire Malléole latérale M. tibial postérieur Malléole médiale Tendon du M. tibial postérieur Tendon calcanéen (tendon d'Achille) Tendon du M. court fibulaire Tendon du M. long fibulaire

Tendon du M. 3e fibulaire M. court extenseur des orteils M. abducteur petit orteil Tubérosité du calcanéus

Il REFERENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

PIED,

Tendon calcanéen (tendon d'Achille)

Tendon du M. 3e fibulaire M. court extenseur des orteils Malléole latérale

Tendon du M. long extenseur de l'hallux

M. interosseux dorsaux du pied

Tendon du M. long fibulaire

Tendon du M. court fibulaire

Calcanéus

|

Cuboïde

M. abducteur petit orteil

Processus

d u 56

™tatarsien Tendon du M. long extenseur des orteils

Tendon calcanéen (tendon d'Achile

Tendon du M. 3e fibulaire

Malléole latérale

Tendon du M. long fibulaire

Tendon du M. court fibulaire

Calcanéus

PLANCHES ANATOMIQUES ET MORPHOLOGIQUES

567

VUE LATÉRALE

Malléole médiale Tendon du M. tibial antérieur

Tendon du M. tibial postérieur Tendon calcanéen (tendon d'Achille)

Tendon du M. long extenseur de l'hallux

Tendon du M. long fléchisseur des orteils

M. interosseux dorsaux du pied

Sustentaculum tali Tendon du M. long fléchisseur de l'hallux M. abducteur de l'hallux

Malléole médiale

Tendon calcanéen (tendon d'Achille) Tendon du M. tibial antérieur Tendon du M. tibial postérieur Tendon du M. long extenseur de l'hallux

Tendon des M. long fléchisseur de l'hallux et long fléchisseur des orteils

M. abducteur de l'hallux

Sustentaculum tali

CHAPITRE

2

Coupes A. MIRANDA

Il REFERENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

COUPE TRANSVERSALE AU NIVEAU DE LA SEPTIÈME VERTÈBRE CERVICALE Avant Muscle piatysma

Muscle sterno-hyoïdien

Muscle omo-hyoïdien

Muscle sterno-thyroïdien Trachée

Muscle stemo-déïdo-mastoïdien

Œsophage

Artère carotide commune Veine jugulaire interne Muscle scalène antérieur

Muscle long du cou Droite

Gauche Muscle scalene moyen

Muscle longissimus du cou

Muscle scalène postérieur

Muscle longissimus de la tète

Vertèbre cervicale C7 Muscles

llio-costal du cou Multifides Rotateurs Semi-épineux du cou

Muscle élévateur de la scapula

Muscle inter-épineux

Muscle épineux

Muscle trapèze moyen, chef acromial Muscle splénius

Arrière

COUPE TRANSVERSALE AU NIVEAU DE LA TROISIÈME VERTÈBRE CERVICALE Avant Muscle stylo-hyoïdien

Muscle myloo-hyoïdien Muscle génio-hyoïdien

Muscle digastrique antérieur Muscle piatysma

Muscle digastrique portérieur Trachée Gauche

Muscle sterno-cléïdomastoïdien

Œsophage

Droite

Muscle long de la tête

Muscle scalène antérieur

Muscle long du cou

Muscle scalène moyen

Vertèbre cervicale C3

Muscle scalène postérieur

Muscle splénius du cou

Muscle longissimus du cou

Muscle splénius de la tête

Muscle longissimus de la tète Muscle trapèze moyen, chef aaomial

Muscle élévateur de la scapula Muscle épineux du cou

Muscle mter-epineux du cou

Arrière

Muscles llio-costal du cou Mu|tifide$

Rotateurs Semi-épineux du cou

COUPES

571

COUPE TRANSVERSALE AU NIVEAU VERTEBRAL T4 Muscles intercostaux

Sternum

Avant Muscle petit pectoral Muscle grand pectoral Muscle coraco-brachial et biceps chef court Tendon du muscle biceps brachial, chef long Muscle Deltoïde

Muscle dentelé antérieur "le deltoïde antérieur daviculaire èbre T4

Humérus e deltoïde moyen "f acromial

Droite

Muscle triceps brachial, chef long Muscle petit rond Muscle infra-épineux

Muscle érecteur du rachls

Muscle subscapulaire

Muscle trapèze postérieur, chef spinal

Muscle trapèze inférieur, chef spinal

Scapula Muscle rhomboïde

Arrière

COUPE TRANSVERSALE AU NIVEAU DU CREUX AXILLAIRE (bras droit) Sternum

Avant

Muscle grand pectoral Muscles intercostaux

Droite

Muscle petit pectoral Muscle dentelé antérieur Muscle biceps brachial, chef long Muscle coraco-brachial

Gauche

Humérus Muscle Deltoïde Muscle grand dorsal

Vertèbre

Muscle triceps brachial, chef long Muscle petit rond

Muscle érecteur du rachis

Scapula

Muscle grand rhomboïde

Muscle grand rond Muscle infra-épineux Muscle sub-scapulaire

Muscle trapèze inférieur, chef spinal

Arrière

572

RÉFÉRENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

COUPE TRANSVERSALE DU BRAS DROIT AU NIVEAU MOYEN Muscle biceps brachial

Nerf musculo-cutané

Muscle brachial

Nerf ulnaire Muscle Triceps brachial, chef médial

Humérus Côté médial

Côté latéral

Nerf radial

Muscle triceps brachial, chef latéral

Muscle Triceps brachial, chef long

COUPE TRANSVERSALE AU NIVEAU DU TIERS INFÉRIEUR DE L'AVANT-BRAS DROIT Muscle long fléchisseur du pouce

Tendon du muscle long palmaire

Tendon du muscle fléchisseur radial du carpe Radius Tendon du muscle brachio-radial

Muscle fléchisseur superficiel des doigts Muscle fléchisseur profond des doigts Muscle carré pronateur

Tendon du muscle long abducteur du pouce

Muscle fléchisseur ulnaire du carpe

Tendon du muscle court extenseur du pouce

Côté médial

Côté latéral

Ulna

Tendon du muscle long extenseur radial du carpe Tendon du muscle court extenseur radial du carpe Tendon du muscle long extenseur du pouce Tendon du muscle extenseur des doigts

Tendon du muscle extenseur ulnaire du carpe Membrane interrosseuse Muscle extenseur de l'index Tendon du muscle extenseur du petit doigt

573

COUPES

COUPE DE LA MAIN DROITE AU NIVEAU DE LA BASE DES OS METACARPIENS Tendons des muscles fléchisseurs Superficiel et profond du 5e doigt

Côté médial

Côté latéral Tendons des muscles fléchisseurs Superficiel et profond de l'index

Muscle court palmaire usde court fléchisseur du petit doigt

Muscles adducteur du pouce

Muscle Abducteur du petit doigt

Muscles interosseux palmaires

Muscle opposant du petit doigt

Muscle premier interosseux dorsal 2e os métacarpien

5e os métacarpien

Tendon de l'extenseur des doigts Tendon de l'extenseur de l'index

Tendon de l'extenseur des doigts

Muscles interosseux dorsaux de la main Muscles interosseux dorsaux de la main 4e os métacarpien

3e os métacarpien Tendon de l'extenseur des doigts Muscles interosseux dorsaux de la main

Tendon de l'extenseur des doigts

COUPE TRANSVERSALE DE L'ABDOMEN AU NIVEAU VERTÉBRAL L2 Avant Muscle droit de l'abdomen Muscle oblique externe de l'abdomen Muscle oblique interne de l'abdomen Muscle transverse de l'abdomen Gauche Droite Muscle grand psoas Vertèbre L2

Muscle carré des lombes Muscle grand dorsal Muscle petit dentelé postérieur et inférieur Muscle érecteur du rachis Arrière

574

RÉFÉRENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

COUPE TRANSVERSALE DU BASSIN, NIVEAU Si Avant Muscle droit de l'abdomen Promontoire

Muscle oblique externe de l'abdomen Muscle oblique interne de l'abdomen

Muscle psoas

Muscle traverse de l'abdomen

Muscle tenseur du fascia lata Muscle iliaque

Gauche Muscle petit fessier Sacrum

Os iliaque (¡lion)

Muscle moyen fessier Muscle grand fessier Muscle érecteur du rachis Arrière

COUPE TRANSVERSALE DU BASSIN AU NIVEAU DES TÊTES FÉMORALES Avant Nerf obturateur

Muscle

Muscle long adducteur

Veine fémoral Artère fémorald Nerf fémoral

Os iliaque (pubis)

Muscle ilio-psoas

Gauche

Droite

Muscle sartorius Tête du fémur

Muscle droit fémoral Muscle tenseur du fascia lata

Grand trochanter

Muscle moyen fessier

Col du fémur Muscle obturateur interne

Muscle jumeau inférieur

Nerf sciatique Muscle grand fessier

Coccys Arrière

Os iliaque (ischion)

COUPES

575

COUPE TRANSVERSALE DE LA CUISSE DROITE AU NIVEAU DU TIERS SUPÉRIEUR Côté médial

.

.

.

,

Artere femorale profonde

Muscle sartorius

Veine fémorale profonde Artère fémorale Veine fémorale Muscle long adducteur Muscle pectiné

3&ttttHMBIIB88ttflff£ Côté latéral

Muscle ilio-psoas Muscle vaste médial Muscle droit fémoral

Muscle vaste intermédiaire

Muscle court adducteur Muscle tenseur du fascia lata

Muscle gracile Nerf obturateur

Muscle vaste latéral Muscle grand adducteur Fémur

Muscle semi-membraneux Muscle semi-tendineux Muscle biceps fémoral, chef long

Muscle grand fessier Nerf sciatique

COUPE TRANSVERSALE DE LA JAMBE DROITE AU NIVEAU MOYEN

Nerf fibulaire profond Côté médial Membrane interosseuse Muscle long fléchisseur des orteils

Muscle tibial antérieur Muscle long extenseur des orteils

Côté

|atéra|

Muscle long extenseur de l'hallux Nerf fibulaire superficiel Fibula

le tibial postérieur

Muscle long fibulaire

Nerf tibial Muscle court fibulaire Muscle soléaire Muscle fléchisseur de l'hallux

Muscle gastrocnémien, chef médial

Muscle gastrocnémien, chef latéral

COUPE TRANSVERSALE DE LA JAMBE DROITE AU NIVEAU DU TIERS INFERIEUR Tendon du muscle tibial antérieur

Côté médial

Côté latéral Tendon long extenseur de l'hallux Tendon long extenseur des orteils

Membrane interosseuse Muscle tibial postérieur

Fibula Muscle long fléchisseur de l'hallux

Muscle long fléchisseur des orteils

Tendon du muscle long fibulaire Muscle court fibulaire Muscle soléaire Tendon calcanéen (Achille)

COUPE FRONTALE DU PIED NIVEAU DE L'OS CUBOÏDE ET DE L'OS NAVICULAIRE (pied droit) Côté médial

Tendon du muscle long extenseur de l'hallux

Côté latéral

Tendons du muscle long extenseur des orteils Tendon du muscle tibial antérieur

Os naviculaire Os cuboïde Tendon du muscle 3f fibulaire

Muscle court extenseur des orteils

Tendon du muscle court fibulaire

Muscle abducteur de l'hallux

Tendon du muscle long fibulaire Muscle abducteur du petit orteil

Aponévrose plantaire Tendon du muscle long fléchisseur de l'hallux Tendon du muscle long fléchisseur des orteils

Muscle court fléchisseur des orteils Muscle carré plantaire Muscle tibial postérieur

COUPES

COUPE FRONTALE DU PIED AU NIVEAU DE LA BASE DES OS MÉTATARSIENS (pied droit) Tendon du muscle long extenseur de l'hallux Côté médial

Tendons du muscle court extenseur des orteils 2e os metatarsien Tendons du muscle long extenseur des orteils

1er os métatarsien Tendon du muscle long fibulaire Tendon du muscle tibial antérieur Muscle abducteur de l'hallux

5e os métatarsien

Muscle court fléchisseur de l'hallux

Muscle opposant du petit orteil

Tendon du muscle long fléchisseur de l'hallux Muscle adducteur de l'hallux, chef oblique Tendons du muscle long fléchisseur des orteils Muscle court fléchisseur des orteils

Muscle abducteur du petit orteil Muscle court fléchisseur du petit orteil Muscle 3e interosseux plantaire

Schématisation de l'innervation M. L A C Ô T E E T A .

NB : Pour faciliter la lecture des schémas de l'innervation, les rameaux nerveux ont été colorisés suivant la légende ci-dessous.

Légende de colorisation —

rameau moteur

—

rameau sensitif rameau trophique

MIRANDA

Il REFERENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

PLEXUS ET NERFS NERF TRI3UMEAU

(nervus trigeminus) Racine sensitive (radix sensoria)

Émergence au niveau pontique

Noyau masticateur

Racine motrice (radix motoria) Racine descendante sensitive (tractus spinalis pour la sensibilité de la face)

Nerf ophtalmique Nerf ophtalmique Nerf sensibilité muqueuse

Nerf maxillaire Nerf maxillaire

Nerf lacrymal

Nerf maxillaire inférieur (mandibulaire)

Nerf mandibulaire

\

\

Nerf sus-ort'itairf

(ou maxillaire inf.) Nerf zygomatique Nerf du Masseter

Nerf ptérygo-palatin ' Nerf infra-orbitaire (plexus dentaire supérieur) Nerf du digastrique

Nerf mylo-hyoïdien

Nerf du muscle tenseur du voile du palais

Nerf alvéolaire inférieur

Nerf du temporal Nerf ptérygoïdien Nerf du tenseur du tympan Nerf auriculo-temporal

Nerf mentonnier

Nerf lingual Nerf de la muqueuse de la joue

Nerf naso-iiliaire

s

': : ,

SCHEMATISATION DE L'INNERVATION

NERF FACIAL

(nervus facialis)

Hémisphère cérébral

16

Segment tympanique

Voie cortico-nudéaire

17

Zone de Ramsay-Hunt

Noyau du Nerf Facial

18

Nerf Muco-lacrymo-nasal

Noyau muco-lacrymo-nasal

19

Nez

NERF FACIAL (VII), 1 faisceau

20

Nerf sensitif de la langue

pour la partie supérieure du

21

Nerf de la glande sous-

visage, 1 faisceau pour la partie

maxillaire

inférieure du visage

22

Protubérance, partie basse

23

Sillon Bulbo-protubérantiel

Nerf de la glande sub-linguale Nerf sensitif des 2/3 antérieurs de la langue

Vestibule

24

NERF FACIAL(VII Bis)

25

Etrier

Angle Ponto-cérébelleux

26

Nerf des M. Auriculaires,

Segment labyrinthique

Nerf du M. Etrier

branche postérieure auriculaire 27

Ganglion géniculé

Nerf du M. Occipital (M.

Nerf Pétreux

Epicrânien), branche horizontale

Glande lacrymale

du rameau auriculaire

Œil

postérieur

^^

Nerf du M. Stylo-hyoïdien Nerf du M. Digastrique, ventre postérieur TRONC TEMPORO-FACIAL Branche supérieure du TRONC TEMPORO-FACIAL Rameau frontal de la branche supérieure du TRONC TEMPORO-FACIAL

25

Nerf du M. Frontal (M. Epicrânien) Nerf du M. Corrugateur du sourcil

26

Nerf du M. Orbiculaire de l'œil, orbitaire supérieur

27

Rameau infra-orbitaire de la branche supérieure du TRONC TEMPORO-FACIAL Nerf du M. Orbiculaire de l'œil, orbitaire inférieur

28

Nerf du M. du Procerus Branche inférieure du TRONC TEMPORO-FACIAL' Nerf du M. Nasal, partie transverse

30

Nerf du M. Nasal, partie alaire

31

et dilatateur des narines Nerf du M. Abaisseur du septum nasal Nerf du M. Elévateur de la lèvre supérieure et de l'aile du nez

Nerf du M. Elévateur de l'angle

47

de la bouche Nerf du M. Grand Zygomatique Nerf du M. Petit Zygomatique TRONC CERVICO-FACIAL Branche supérieure du TRONC CERVICO-FACIAL Nerf du M. Buccinateur Nerf du M.Risorius Nerf du M. Orbiculaire de la bouche, portion supérieure Nerf du M. Orbiculaire de la bouche, portion inférieure Branche inférieure du TRONC CERVICO-FACIAL Nerf du M. Platysma Nerf du M. Abaisseur de l'angle de la bouche Nerf du M. Mentonnier Nerf du M. Abaisseur de la lèvre inférieure

54

582

RÉFÉRENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

RÉCAPITULATIF DE L'INNERVATION MOTRICE DE LA FACE M U S C L E S MOTEURS DES PAUPIERES ET DES SOURCILS MUSCLE ÉPICRANIEN (musculus epicranus)

MUSCLE OCCIPITAL (musculus occipitalis) Branche horizontale du rameau auriculaire postérieur, prenant naissance sur le nerf facial à quelques millimètres en dessous du foramen stylo-mastoïdien. MUSCLE FRONTAL (musculus frontalis) Branche supérieure du tronc temporo-facial, rameau frontal du nerf facial.

MUSCLE CORRUGATEUR DU SOURCIL (musculus corrugator supercilii)

Branche supérieure du tronc temporo-facial du nerf facial.

MUSCLE PROCERUS (musculus procerus)

Branche temporo-faciale du nerf facial, rameau infra orbitaire.

MUSCLE ORBICULAIRE DE L'ŒIL (musculus orbicularis oculi)

Muscle orbitaire supérieur : rameau supérieur de la branche supérieure venant de la branche temporo-faciale du nerf facial. Muscle orbitaire inférieur : rameau inférieur de la branche supérieure venant de la branche temporo-faciale du nerf facial.

MUSCLE ÉLÉVATEUR DE LA PAUPIÈRE SUPÉRIEURE (musculus levator palpebrae superions)

Nerf oculo-moteur (III).

M U S C L E S M O T E U R S DU NEZ MUSCLE NASAL PARTIE TRANSVERSE (musculus nasalis pars transversa)

Branche du nerf facial rameau de la partie infra-orbitaire de la branche temporo-faciale.

MUSCLE NASAL PARTIE ALAIRE & DILATATEUR DES NARINES (musculus nasalis pars alaris et dilatator naris)

Branche du dilatateur, rameau infra-orbitaire de la branche temporale du nerf facial.

MUSCLE ABAISSEUR DU SEPTUM NASAL (musculus depressor septi)

Rameau du muscle abaisseur du septum nasal, branche inférieure cervicale du nerf facial.

M U S C L E S M O T E U R S DE LA BOUCHE MUSCLES ÉLÉVATEURS DE LA LÈVRE SUPÉRIEURE & DE L'AILE DU NEZ (musculus levator labii superions alaeque nasi)

MUSCLE ELÉVATEUR SUPERFICIEL Rameau du muscle élévateur, branche infra-orbitaire de la branche temporale du nerf facial. MUSCLE ÉLÉVATEUR PROFOND Identique à celle du muscle élévateur superficiel.

MUSCLE ÉLÉVATEUR DE L'ANGLE DE LA BOUCHE (musculus levator anguli oris)

Rameau du muscle élévateur de l'angle de la bouche, branche inférieure infra-orbitaire de la branche temporale du nerf facial, formant un plexus naso-génien.

MUSCLE PETIT ZYGOMATIQUE (musculus zygomaticus minor)

Rameau infra-orbitaire de la branche temporale du nerf facial.

MUSCLE GRAND ZYGOMATIQUE (musculus zygomaticus major)

Rameaux des muscles zygomatiques, branche infra-orbitaire de la branche temporale du nerf facial.

MUSCLE BUCCINATEUR (musculus buccinator)

Rameau du muscle buccinateur branche buccale supérieure du nerf cervico-facial.

MUSCLE RISORIUS (musculus risorius)

Rameau du muscle risorius branche buccale inférieure du nerf cervico-facial.

MUSCLE ABAISSEUR DE LA LÈVRE INFÉRIEURE (musculus depressor labii inferioris)

Rameau mentonnier, branche cervico-faciale du nerf facial.

MUSCLE MENTONNIER (musculus mentalis)

Rameau mentonnier de la branche cervico-faciale du nerf facial.

MUSCLE ABAISSEUR DE L'ANGLE DE LA BOUCHE (musculus depressor anguli oris)

Rameau mentonnier de la branche cervico-faciale du nerf facial.

MUSCLE PLATYSMA (musculus platysma)

Rameau du muscle platysma venant de la branche cervicofaciale du nerf facial.

MUSCLE ORBICULAIRE DE LA BOUCHE (musculus orbicularis oris)

Pour la lèvre supérieure, rameau buccal supérieur venant de la branche cervico-faciale du nerf facial. Pour la lèvre inférieure, rameau buccal inférieur venant de la branche cervico-faciale du nerf facial.

MUSCLE COMPRESSEUR DE LA BOUCHE (compressor oris)

Identique à celle du muscle orbiculaire de la bouche.

SCHÉMATISATION DE LIN NERVATION

583

MUSCLES MOTEURS DES YEUX MUSCLE DROIT SUPERIEUR (musculus rectus superior)

Nerf oculo-moteur (III).

MUSCLE DROIT INFÉRIEUR (musculus rectus inferior)

Nerf oculo-moteur (III).

MUSCLE DROIT MÉDIAL (musculus rectus medialis)

Nerf oculo-moteur (III).

MUSCLE DROIT LATÉRAL (musculus rectus lateralis)

Nerf abducens (VI).

MUSCLE OBLIQUE SUPÉRIEUR (musculus oblicus superior)

Nerf trochléaire (IV).

MUSCLE OBLIQUE INFÉRIEUR (musculus oblicus inferior)

Nerf oculo-moteur (III).

MUSCLES MOBILISANT LA LANGUE MUSCLE GÉNIOGLOSSE (musculus genioglossus)

Le nerf hypoglosse (XII).

MUSCLE HYOGLOSSE (musculus hyoglossus)

Le nerf hypoglosse (XII).

MUSCLE STYLOGLOSSE (musculus styloglossus)

Le nerf glosso-pharyngien (IX).

MUSCLE LONGITUDINAL INFÉRIEUR DE LA LANGUE [musculus longitidunalis linguae inferior) MUSCLE PHARYNGOGLOSSE (musculus pharyngoglossus) MUSCLE PALATOGLOSSE (musculus palatoglossus)

Le nerf hypoglosse (XII). Par le nerf glosso-pharyngien (IX) et par le nerf vague (X). Le nerf hypoglosse (XII).

MUSCLE AMYGDALOGLOSSE OU MUSCLE TONSILLAIRE (imusculus amygdaloglossus)

Le nerf hypoglosse (XII).

MUSCLE TRANSVERSE & VERTICAL DE LA LANGUE (musculus transversus linguae)

Le nerf hypoglosse (XII).

MUSCLE LONGITUDINAL SUPÉRIEUR DE LA LANGUE (musculus longitudinalis linguae superior)

Le nerf hypoglosse (XII).

MUSCLES AURICULAIRES MUSCLE ETRIER

Rameau venant du segment tympanique.

MUSCLE AURICULAIRE ANTERIEUR (musculus auricularis anterior)

Branche postérieure auriculaire du VII.

MUSCLE AURICULAIRE MOYEN (musculus auricularis superior)

Branche postérieure auriculaire du VII.

MUSCLE AURICULAIRE POSTERIEUR (musculus auricularis posterior)

Branche postérieure auriculaire du VII.

MUSCLES MOBILISANT LA MANDIBULE MUSCLE MASSÉTER (musculus masseter)

Rameau massetérin, nerf mandibulaire inférieur venant de la branche du trijumeau.

MUSCLE TEMPORAL (musculus temporalis)

Branches temporales profondes de la branche maxillaire du trijumeau.

MUSCLE PTERYGOÏDIEN LATÉRAL (musculus ptérygoïdeus lateralis)

Nerf du ptérygoïdien latéral, branche mandibulaire du nerf trijumeau.

MUSCLE PTERYGOÏDIEN MÉDIAL (musculus pterygoïdeus medialis)

La même que celle du muscle ptérygoïdien latéral.

MUSCLE MYLO-HYOÏDIEN (musculus mylohyoideus)

Branche mandibulaire venant du trijumeau (V).

MUSCLE GENIO-HYOÏDIEN (musculus geniohyoïdeus)

Identique aux muscles de la langue par un rameau du XII (anse du nerf hypoglosse C1, C2).

MUSCLE DIGASTRIQUE (musculus digastricus)

VENTRE ANTÉRIEUR Nerf trijumeau (V). VENTRE POSTERIEUR Nerf facial (VII).

MUSCLE STYLO-HYOÏDIEN (musculus stylohyoïdeus)

Rameau du nerf facial (VII).

MUSCLE OMO-HYOÏDIEN (musculus omohyoideus)

Anse du nerf hypoglosse C1 - C2 - C3.

MUSCLE STERNO-CLÉÏDO-HYOÏDIEN (musculus stemocleidohyoïdeus)

Anse du nerf hypoglosse C2 - C3.

MUSCLE THYRO-HYOÏDIEN (musculus thyrohyoïdeus)

Anse du nerf hypoglosse C1 - C2.

MUSCLE STERNO-THYROÏDIEN (musculus sternothyroïdeus)

Anse du nerf hypoglosse C1 - C2 - C3.

Il REFERENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

CONSTITUTION SCHÉMATIQUE DU PLEXUS BRACHIAL

(plexus brachialis) 1

NERF MUSCULO-CUTANÉ

15

2

NERF AXILLAIRE (nerf circonflexe)

16

FAISCEAU POSTÉRIEUR (tronc secondaire postérieur)

3

NERF RADIAL

17

FAISCEAU MÉDIAL (tronc secondaire antéro-interne)

4

RACINE LATÉRALE

18

Nerf pectoral médial (nerf du petit pectoral) (c7 C8T1)

5

RACINE MÉDIALE

19

Nerf du subclavier (C5 C6)

6

NERF MÉDIAN

20

Nerf supérieur du subscapulaire (C5 C6)

7

NERF ULNAIRE (nerf cubital)

21

NERF SUPRA-SCAPULAIRE (nerf sus-scapulaire)

8

Nerf cutané médial de l'avant-bras (nerf brachial cutané interne).

22

Nerf du supra-épineux (C5 C6)

9

Nerf thoraco-dorsal (nerf du grand dorsal) (C6 C7 C8)

Sensibilité de la partie antéro-médiale du bras et de la partie antéro

23

Nerf de l'infra épineux (C5 C6)

et postéro-médiale de l'avant-bras.

24

NERF SCAPULAIRE DORSAL

Nerf cutané médial du bras (accessoire du brachial cutané interne).

25

Nerf des rhomboïdes (C4 C5)

Sensibilité de la fosse axillaire et de la région médiate du bras.

26

Nerf de l'élévateur de la scapula (C4 C5)

10

Nerf pectoral latéral (nerf du grand pectoral) (C5 C6 C7 C8 T1)

27

TRONC SUPÉRIEUR DU PLEXUS BRACHIAL (premier tronc primaire)

11

FAISCEAU LATÉRAL (tronc secondaire antéro-externe)

28

TRONC MOYEN DU PLEXUS BRACHIAL (deuxième tronc primaire)

12

«ANSE DES PECTORAUX»

29

TRONC INFÉRIEUR DU PLEXUS BRACHIAL (troisième tronc primaire)

13

Nerf inférieur du sub-scapulaire (C5 C6)

30

Nerf thoracique long (nerf du dentelé antérieur) (C5 C6 C7)

14

Nerf du grand rond (C5 C6 C7)

S C H É M A T I S A T I O N DE L I N N E R V A T I O N

NERF MUSCULO-CUTANE

(nervus musculocutaneus) FAISCEAU LATÉRAL

Nerf supérieur du coraco-brachial (C6 C7) Rameau Rameaux (artère

nourricier vasculaires

de

(tronc secondaire antéro-externe)

l'humérus des artères

(C5 axillaire

et

/.minérale)

Nerf du chef long du biceps brachial (C5 C6) Nerf du chef court du biceps brachial (C5 C6) GOUTTIÈRE BICIPITALE LATÉRALE Rameau postérieur du N. cutané latéral de l'avant-bras (branche sensitive postérieure) : sensibilité de la partie postérieure et latérale de l'avant-bras. Rameau antérieur du N. cutané latéral de l'avant-bras (branche sensitive antérieure) : sensibilité de la partie antéro-latérale de l'avant-bras et talon de l'éminence thénar Rameau Muscle

articulaire

du

poignet

coraco-brachial

Nerf inférieur du coraco-brachial (C6 C7) Nerf du brachial (4 à 5 rameaux) (C5 C6) Fascia

antébracbial

brachiale

C6)

585

586

R É F É R E N C E S A N A T O M I Q U E S ET

NERF MEDIAN

PHYSIOLOGIQUES

(nervus medianus)

F A I S C E A U M É D I A L (tronc s e c o n d a i r e a n t é r o - i n t e r n e ) & F A I S C E A U L A T É R A L (tronc s e c o n d a i r e a n t é r o - e x t e r n e ) (C6 C7 C8 T1)

1

Rameau

vasculaire

de l'artère

Rameau

nourricier

de

brachiale

(artère

3

Muscle

4

Nerf inférieur du rond pronateur (chef ulnaire) (C6 C7)

5

Nerfs du fléchisseur superfidel des doigts (c7 C8T1)

6

Nerf du long fléchisseur du pouce (c7 C8 T1)

7

rond

bumérale)

l'humérus

pronateur

Rameau palmaire du nerf médian (nerf cutané palmaire) : sensibilité de la partie latérale de la paume de la main

8

Branche

9

Branche thénarienne (C8 T1)

latérale

-nerf du court abducteur du pouce -nerf de l'opposant du pouce -nerf du chef superficiel du court fléchisseur du pouce. 10

Nerf digital propre latéral du pouce (collatérale externe du pouce)

11

Nerf du premier lombrical (C7 C8 T1)

12

Nerf du deuxième lombrical (C7 C8 T1)

13

Nerfs digitaux propres palmaires (rameaux palmaires) : sensibilité de la face palmaire de PI P2 P3 et nerfs digitaux propres dorsaux (rameaux dorsaux): sensibilité de la face dorsale de P2 et P3

74

Racine

latérale

15

Artère

axillaire

16

Racine

médiate

17

Rameau

articulaire

18 19

du

coude

Nerf supérieur du rond pronateur (chef huméral) (C6 C7) Nerf du long palmaire (C6 C7 es)

20

Nerf du fléchisseur radial du carpe (C6 C7 es)

21

Arcade

22

Nerfs du fléchisseur profond des doigts (2 chefs latéraux) (C7 C8T1)

23

Nerf interosseux antérieur

du fléchisseur

superficiel

des

doigts

24

Nerf du carré pronateur (c7 C8 T1)

25

Rétinaculum

26

Branche

27

Nerf digital commun palmaire du 1 e r espace interdigital (nerf du 1" espace)

28

Nerf digital commun palmaire du 2e espace interdigital (nerf du 2" espace)

des fléchisseurs

des

doigts

médiate

29

Nerf digital commun palmaire du 3e espace interdigital (nerf du 3e espace)

30

Rameau communicant avec le nerf ulnaire (anastomose avec le nerf cubital)

31

Nerfs digitaux propres dorsaux (rameaux dorsaux) : venant de la face palmaire, innervation sensitive de la face dorsale des phalanges moyennes et distales

S C H É M A T I S A T I O N DE L I N N E R V A T I O N 590

NERF ULNAIRE

(nervus ulnaris)

FAISCEAU MÉDIAL ( Tronc secondaire antéro-interne) (C8 T1)

Rameau vasculaire de l'artère ulnaire

16

Muscle fléchisseur

(artère cubitale)

17

Nerf inférieur du fléchisseur ulnaire

carpe

du carpe (chef ulnaire) (c7 C8 T1)

Nerfs du fléchisseur des doigts (2 chefs médiaux) (C8T1)

18

Rameau cutané dorsal (sensibilité de la partie médiale de la face dorsale de la

BRANCHE PROFONDE Rétinaculum

ulnaire du

des fléchisseurs

main )

du

carpe

19

« Canal de Gnyon »

Nerf du court abducteur du petit

20

Os

doigt (es T1 )

21

Hamulus de l'os

Nerf du court fléchisseur du petit

22

Nerf du court palmaire (es T1)

doigt (es T1)

23

pisiforme hamatum

Rameau superficiel (sensibilité palmaire médiale de la main)

Nerf de l'opposant du petit doigt (C8 T1 )

24

Rameau latéral

Nerf du chef profond du court

25

Rameau média!

fléchisseur du pouce (C8 T1)

26 27

Nerfs des interosseux dorsaux et

Nerf digital commun palmaire du 4e espace interdigital (N. du 4e espace)

Nerf de l'adducteur du pouce (C8 T1)

Nerf digital propre médial du petit doigt (Collatérale interne du 5e doigt)

palmaires (C8 T1) 9

Nerfs des 3e et 4e lombricaux (C8 T1)

28

Rameau médial (rameau interne)

10

Rameau

communicant

29

Rameau intermédiaire (rameau moyen)

tomose)

avec le N. médian

30

Rameau latéral (rameau externe)

«Canal brachial

de

(anas-

31

Cruveilher»

Septum intermusculaire

médiat

dorsale des phalanges moyennes et

bras Rameau

Nerfs digitaux propres dorsaux venant de la face palmaire (sensibilité de la face

du

articulaire

Sillon du nerf

du

distales)

coude

ulnaire

Nerf supérieur du fléchisseur ulnaire du carpe (chef humerai) (c7 C8 T1)

32

Nerfs digitaux propres palmaires.

Il REFERENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

NERF AXILLAIRE 1

Nerf cutané latéral supérieur du bras (Nerfs cutanés de l'épaule) : sensibilité de la partie postérieure et antéro-latérale de l'épaule.

Rameaux 3

(nervus axillaris)

articulaires

Nerfs du deltoïde (chefs antérieur, moyen, postérieur) (C5 C6)

4

Clavicule

5

NERF RADIAL

6

Nerf du subscapulaire (C5 C6)

7

Nerf du petit rond (C5 C6)

S 9 10

Espace axillaire latéral, quadrangulaire Chef long du muscle triceps brachial Muscles grand rond el grand dorsal

(trou carré de Velpeati)

BRANCHE LATÉRALE DU FAISCEAU POSTÉRIEUR (Branche latérale du tronc secondaire postérieur) (C5 C6)

S C H É M A T I S A T I O N DE L I N N E R V A T I O N 592

NERF RADIAL

(nervus radialis)

Nerf cutané postérieur du bras (sensibilité de la partie postéro-latérale

9

médial de l'avant- bras (nerf brachial cutané interne) Ii

10

Nerf du chef long du triceps brachial (C6 C7 es)

j

Sillon du nerf radial

(face postérieure

4-

Nerf du brachio-radial (C5 C6)

de

l'humérus)

BRANCHE PROFONDE (motrice) se terminant par le nerf interosseux postérieur.

du bras) Rameau communicant (anastomose) avec le nerf cutané

11 12

RAMEAU PROFOND POSTÉRIEUR (moteur) Nerf de l'extenseur des doigts (c6 C7 es) Nerf de l'extenseur du petit doigt (c6 C7 es)

13

Nerf de l'extenseur ulnaire du carpe (C7 C8)

Nerf cutané latéral inférieur du bras (sensibilité de la partie inféro-

14

Rameau latéral (rameau externe)

postéro-latérale du bras) et nerf cutané postérieur de l'avant-bras

15

Filet thénarien

(sensibilité de la partie postérieure de l'avant-bras).

16

Rameau intermédiaire (rameau moyen)

!6

Nerf du long extenseur radial du carpe (C6 C7)

17

17

Nerf du court extenseur radial du carpe (c6 C7 c8)

15

Nerf du supinateur (es C6 C7)

BRANCHE MEDIALE DU FAISCEAU POSTÉRIEUR ( Branche | interne du tronc secondaire postérieur) (C6 C7 C8 T1)

Nerf digital commun dorsal du premier espace interdigital (N. du 1er espace)

18

Nerf digital propre latéral du pouce (collatérale externe du pouce)

19

Muscles grand

20

Muscle chef long du triceps

2/

Espace

axillaire

rond et grand inférieur,

dorsal brachial

triangulaire.

(J'ente

huméro-

tricipitale) 22

Nerf du chef médial du triceps brachial (c6 C7 es)

23

Nerf du chef médial du triceps brachial et de l'ancôné (ce C7 es)

24

Nerf du chef latéral du triceps brachial (C6 C7 es)

25

Nerf du brachial (inconstant) (C6)

26

Hameau

27

Muscle

28

articulaire

du

coude

supinateur

Branche superficielle (branche antérieure sensitive) : la division du nerf radial se fait en regard de la tête du radius ou quelquefois plus haut

29

RAMEAU PROFOND ANTÉRIEUR (moteur)

30

Nerf du long abducteur du pouce (c6 C7 es)

31

Nerf du court extenseur du pouce (c6 C7 es)

32

Nerf du long extenseur du pouce (c6 C7 es)

33

Nerf de l'extenseur de l'index (c6 C7 es)

34

Rameau médial

,Î5

Rameau

communicant

(au niveau 36

de la face

(anastomose)

arec le nerf

ulnaire

dorsale)

Nerf digital commun dorsal du 2° espace interdigital (Nerf du 2e espace)

590

RÉFÉRENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

CONSTITUTION SCHÉMATIQUE DU PLEXUS LOMBAIRE (OU LOMBAL)

(plexus lumbaris ou plexus lumbalis) BRANCHES

1

2 BRANCHES

NERF ILIO-HYPOGASTRIQUE (nerf grand abdomino-génital) :

4

postéro-latérales de la cuisse

supérieure de la région glutéale, de l'abdomen, de la partie

3

Nerf cutané fémoral latéral de la cuisse (nerf fémoro-cutané) : sensibilité de la région glutéale latérale et des régions antéro et

motricité des muscles de l'abdomen. Sensibilité de la partie

2

T 12 N. SUBCOSTAL !e nerf intercostal)

supéro-médiale de la cuisse et des organes génitaux.

5

NERF FÉMORAL (nerf crural) venant des rameaux dorsaux

Nerf ILIO-INGUINAL (nerf petit abdomino-génital) : motricité et

6

NERF OBTURATEUR venant des rameaux ventraux

sensibilité idem NERF ILIO-HYPOGASTRIQUE

7

Nerf du carré des lombes (TI2 L1 L2)

NERF GÉNITO-FÉMORAL (nerf génito-crural) : motricité des

8

Nerf du grand psoas et du petit psoas (L1 L2 L3 L4)

organes génitaux. Sensibilité des organes génitaux et de la

9

TRONC LOMBO-SACRAL (tronc lombo-sacré)

partie supéro-médiale de la cuisse. Trigone fémoral (triangle de Scarpa).

SCHÉMATISATION DE LIN NERVATION

NERF OBTURATEUR (hervus obturator ou obturatorius) (constitué des rameaux ventraux (antérieurs) du plexus lombaire ou lombal) 1

NERF FÉMORAL (nerf crural) venant des rameaux dorsaux (parties postérieures)

Foramen obturé !

Nerf de l'obturateur externe (L3 L4)

4

Nerf du pectiné (L2 L3 L4)

5

Nerf du gracile (L2 L3 u)

6

Nerf du long adducteur (L2 L3 li)

7

Rameau cutané (sensibilité de la partie médiale du genou), rameau communicant (anastomose) avec le nerf saphène (nerf saphène interne) et rameau du nerf cutané fémoral antérieur (3e perforant)

3

19 10

Nerf du court adducteur (L2 L3 L4)

Rameau articulaires de la caxo-fétnorale Nerfs inconstants de l'obturateur externe (Rouvière)

Rameau articulaire du genou 12

Nerf inconstant du court adducteur (Brizon et Castaing)

13

Nerf du grand adducteur (chefs supérieurs ou 2 chefs latéraux) (l2 L3 L4)

BRANCHE ANTÉRIEURE

BRANCHE POSTÉRIEURE

(BRANCHE SUPERFICIELLE)

(BRANCHE PROFONDE)

591

592

RÉFÉRENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

NERF FEMORAL 0riervus femoralis) Constitué des rameaux dorsaux (postérieurs) du plexus lombaire ou lombal I

Nerf de l'iliaque