Ensayo Sobre El Dolor Humano

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ENSAYO SOBRE EL DOLOR HUMANO

Universidad Nacional Autónoma de México Facultad de Estudios Superiores Zaragoza Carrera de Médico Cirujano Academia de Extensión Universitaria y Difusión de la Cultura

ENSAYO SOBRE EL DOLOR HUMANO

IMELDA ANA RODRÍGUEZ ORTIZ FEBRERO DE 2007

Ensayo sobre el dolor humano Primera edición marzo de 2007  2007, Imelda Ana Rodríguez Ortiz  2007, FES Z, UNAM Diseño de portada: Ernesto Durand e Israel Grande-García con base en el cuadro Maldovia, original del pintor Luis Alanís Corrección de estilo: Carla Durand y José Antonio Durand

Universidad Nacional Autónoma de México Facultad de Estudios Superiores Zaragoza Carrera de Médico Cirujano Academia de Extensión Universitaria y Difusión de la Cultura Impreso y hecho en México ISBN 970-32-4260-X

Para Carla Templanza de mi espíritu

ÍNDICE Introducción

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CAPÍTULO I: Miradas y testimonios del dolor

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1.1. 1.2. 1.3. 1.4.

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Con el dolor a cuestas Cuerpo que se duele Cuerpo y usos del dolor Desafíos del dolor

CAPÍTULO 2: Resonancias del dolor

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2.1. 2.2. 2.3.

71 90 95

Lenguaje e identidad Lágrimas Asombro y pasión

CAPÍTULO 3: La racionalidad frente al dolor (De la teodicea antigua a la antropoética)

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Introducción 3.1. Antigüedad 3.2. Edad Media 3.3. Renacimiento 3.4. Modernidad 3.4.1. Racionalidad crítica

113 120 134 139 152 164

CAPÍTULO 4: Una visita a la epidemiología del dolor

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Introducción 4.1. El dolor en números 4.2. Dolores ónticos 4.2.1. El duelo: morirse de tristeza 4.2.2. Amantes en duelo 4.2.3. Padres en duelo

183 192 210 239 246 249

CAPÍTULO 5: Tratamientos para paliar el dolor

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5.1. 5.2. 5.3.

261 291 300

Interminable es la búsqueda Mujeres, cuidado y dolor Mujeres, dolor y medicina tradicional mexicana

CAPÍTULO 6: Impactos socioeconómicos del dolor

307

6.1. 6.2.

307 312

Por atención al dolor Por producir dolor

Bibliografía

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Introducción

El estudio del dolor nos lleva a una medicina humana hasta en sus maniobras más banales René Leriche He puesto nombre a mi dolor y lo llamo perro me es tan fiel, y asimismo tan pernicioso y desvergonzado, tan entretenido y tan inteligente como cualquier otro perro. Puedo increparle y descargar en él mi mal humor, como otros hacen con sus perros, con sus criados o sus mujeres Nietzsche

El dolor es componente sustancial de la cultura humana que forma parte de todas las dimensiones creadas por el hombre, desde el sustrato filosófico que representa el diseño de las polaridades entre el bien y el mal hasta la concepción del racionalismo moderno, que otorga al hombre y sus potencias inteligentes la fuente de poder para fincar un orden social y de gobierno sobre los asuntos de la vida. La estructura del libro se definió por la forma de abordaje que propone la metodología transdisciplinar al considerar al dolor como entidad cruzada por la multiplicidad de conocimientos, mediaciones sociales y sentidos vitales que se construyen ontológica y

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filogenéticamente en el curso de la historia humana. Por ello, se hace referencia al dolor como una forma de sentir que alerta la conciencia y despierta la inquietud por buscar explicaciones y remedios que apacigüen la fuerza o la pasión que produce efectos importantes en la identidad e intimidad de la persona que sufre. Cada capítulo tiene por objetivo dar cuenta de la complejidad de aspectos que cruzan los umbrales del tiempo y se fraguan en la cultura humana a través de interpretaciones sobre el origen, las formas de atender, conjurar o atajar el paso del dolor considerando los recursos que despliega cada sociedad y cada individuo al conferir significado y sentido al sufrimiento. Este libro toma en cuenta la interpelación que todo ser humano puede hacer frente a la insidia del dolor que no existe como objeto, que carece de lugar porque solamente es intensidad y que tiene como única morada para convivir con él: el lenguaje. El dolor es lo que cada uno de nosotros define como dolor; es lo que cada persona señala, argumenta o expone a partir de múltiples mediaciones bioantropoéticas: conocimientos, experiencias y significados culturales, imaginación y experiencia frente al dolor, edad, condición de género, momento histórico, valores y creencias morales, religiosas y estéticas, ideas sobre la vida y la muerte, la salud o la enfermedad; en fin, todo aquello que se relaciona con el saber, la técnica, el arte o la filosofía y que urden el entramado de la cultura humana.

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Entre los principales tránsitos que estas mediaciones e interpelaciones han logrado activar para construir un lenguaje para el dolor humano, menciono las siguientes: 6 La investigación sobre el dolor ha recorrido topográficamente todas las instancias del cuerpo con el fin de identificar su naturaleza humana y biológica. Del corazón como residencia del pensamiento, la voluntad, los afectos y las sensaciones, arribamos al cerebro y al tálamo como centro de producción y control de sensaciones. 6 Del pecado y la culpa como torniquete de Dios para la autoimplicación del hombre, la interpretación del dolor transmutó como fuerza domesticable o pasión tormentosa de lo naturalmente físico y de lo naturalmente humano. 6 De la consistencia del dolor que se entendía como desequilibrio y estancamiento de fluidos en arterias, orina o venas, cuya resolución se encontraría en el vómito, la expulsión de orina, los estornudos, el sudor, la pus o la sangre, se pasó a la inconsistencia del dolor, al no lugar, la no forma o volumen y a la certidumbre de que el dolor humano es un proceso complejo de cogniciones, sensaciones y respuestas inteligentes. 6 Del dato o síntoma a la enfermedad o el padecer, el dolor humano ha transitado por las explicaciones de la causalidad mecanicista hasta desembocar en la diáspora de contenidos, disciplinas y técnicas re-

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lacionadas con la neurofisiología, la bioquímica, la bioingeniería genética y la bioética, entre otras. De una episteme centrada en las leyes, las medidas, los pesos y las divisiones del cuerpo, el tratamiento del dolor ha requerido de una mirada unitaria, constructiva y permisiva de lo posible a través del modo subjetivo que facilita el aprecio de la existencia en lo intangible. De los controles sobre el saber a la sociedad del conocimiento o de la verticalidad del ejercicio del poder a las formas horizontales de hacer valer las propias pasiones, el dolor se inflinge o se auto inflinge desde y para los fines que persigue el ejercicio del poder: causar efectos. Del uso de recursos naturales a la sofisticación tecnológica nada se ha perdido para siempre. Lo mismo cura o alivia el dolor la moxa japonesa, el árnica, la piedra de cuarzo o el rezo que consagra, que el samerio 153, la disección de un nervio o la química del opio administrada por un hueso, un músculo o cualquier orificio que al cuerpo pueda penetrarse. De la farmacia alquimista para combatir el dolor a la farmacia militar para producir el dolor o de la pasión que exacerba los sentidos para la fiesta del cuerpo o de la sensibilidad creadora, todo tránsito del dolor sabe a humanidad y en ella se contiene el punto de partida y de destino. De una clasificación parcial y menuda promovida por la práctica médica hegemónica, el dolor huma-

no puede alzar su talla para entenderse y formar parte de múltiples registros y discursos 6 humanos relacionados con la pena que se comparte cuando se viven circunstancias lacerantes o indignas a la condición humana: migración, pobreza, persecución, injusticia, abandono, discapacidad, discriminación o cualquiera otra forma de violencia. Finalmente, si el dolor es un mensaje o una señal difícilmente comunicable, es porque siempre será un misterio descifrar la vida y porque todavía no existen conocimientos infalibles sino solamente aproximaciones. Con qué código se puede interpretar el dolor o con qué parte de nosotros desciframos lo que se siente; con qué conceptos de dolor contamos para poder mirarlo o atenderle. No tengo duda de que el dolor desdobla, escinde, hace dudar a la conciencia sobre la unidad del ser, pero al mismo tiempo, afirma la presencia de la identidad, sus relaciones y determinaciones culturales. Nada puede definir al dolor hasta que se hace presente y él mismo pregunta desde el universo corálico del lenguaje. Es el lenguaje el medio para acercarnos a conocer lo que es el dolor. El lenguaje para interpelar desde los horizontes culturales sobre los significados y alcances del dolor; el lenguaje para aproximarnos entre sí y responder las mil preguntas que aquejan a un ser doliente que experimenta incertidumbre, asombro, confabulación, drama, especulación, miedo... Pessoa escribió

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alguna vez: me consuelo a escondidas y tengo mi infinito. ¿Quién como Pessoa, que al hablar con su dolor puede consolarse y tener para sí un infinito? Finalmente, es propósito de este libro reunir algunos inventarios que conservan las preguntas abiertas y las respuestas contingentes que los seres humanos nos hemos planteado en la flecha del tiempo y que han permitido, sin duda, el mayor florecimiento de sentidos vitales para enriquecer la cultura humana.

Imelda Ana Rodríguez Ortiz Febrero 2007

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CAPÍTULO 1 MIRADAS Y TESTIMONIOS DEL DOLOR Una mirada desde la alcantarilla puede ser una visión del mundo A. Pizarnik

1.1. Con el dolor a cuestas La presencia del dolor es una constante en la existencia humana que posee múltiples cualidades. Existe, como un componente esencial de la vida en su sentido pedagógico (de enseñanza-aprendizaje, de exposición de contenidos, de demostración y de creación), ya que ha permitido el desarrollo de múltiples habilidades cognitivas, sensoriales y prácticas para atender y responder ante la angustia o la ansiedad que el dolor desencadena; aprender, desde las formas más elementales para la sobrevivencia, como el temor y la huída, hasta las formas más sublimes de la existencia humana tales como las expresiones artísticas. Etimológicamente, dolor significa sentir, percibir, experimentar sensaciones o impresiones; lamentar, tener por doloroso. A su vez, las palabras sentir y

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sensación provienen del latín sensatus y significan experiencia dotada de sentido y de juicio. De la misma raíz etimológica proviene la palabra sensato1, que alude a la conducta mediada por la razón una vez que se tiene claridad sobre un asunto y sus consecuencias. Desde una perspectiva psicosocial, dolor es sentir, es dar y es darse cuenta de que algo de la vida en el cuerpo de un ser humano se está experimentando, se deja oír; late, se estira, se rompe, se mira o se palpa. Es reconocer que se tiene la necesidad por detenerse para pensar sobre lo que ese sentir, ese dolor motiva. El dolor es un sentir primordial que vuelve la mirada primitiva sobre el cuerpo y sobre lo que cada ser es con su cuerpo; es elemento crucial en el drama de la existencia, suceso que constriñe, acontecimiento que examina la conciencia y la hace grito; es aguijón que activa el pensamiento, la palabra y la acción de padecer. En una perspectiva socio antropológica, la cultura constituye el asidero filosófico de nuestras creencias y de nuestra forma de decidir y actuar en consecuencia. Representa el conjunto de todos los saberes y prácticas sobre el mundo físico y social que permite a los grupos humanos desplegar y reproducir costumbres, creencias, tradiciones, valores y todo aquello que da cuenta del imaginario social y del 1

Asimismo: sensible, sensual, sentido, seso, sentencia, sentimental, consentir y presentir, en Gómez de Silva, Guido. Breve diccionario etimológico de la lengua española, FCE/COLMEX, México, 1998.

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comportamiento que se liga a razones de sobrevivencia. Es unidad y conjunto que en esencia alude a la noción griega de ethos (costumbre, morada, refugio del hombre)2. Quien haya leído El laberinto de la soledad, publicado por primera vez en 1950, podrá recordar las opiniones valiosas que hizo Octavio Paz acerca del significado y alcance humanizante de la cultura, al señalar que el origen de la cultura tiene lugar cuando los individuos somos capaces de anteponer lo social a lo natural, cuando podemos decir no a los impulsos y las pasiones, cuando el hombre puede reconocerse como un ser intencionado que produce y reproduce motivos y razones para no estar solo en el mundo, cuando se reconoce en el otro y cuando es capaz de educar y educarse. En efecto, la cultura provee de identidad para que cada uno de nosotros se encuentre en los otros como en sí mismo. Cicerón ya lo había referido 21 siglos atrás cuando decía: nada es tan igual, tan semejante a otra cosa, como cada uno de nosotros a los demás; y, a 21 siglos de distancia, dice Morin (2001): “todo desarrollo verdaderamente humano significa desarrollo conjunto de las autonomías individuales, de las participaciones comunitarias y del sentido de pertenencia con la especie humana” (p.53). 2

Es decir, la cultura en un amplio sentido, puede comprenderse como modelo y orden del mundo construido y habitado por el hombre y, en sentido restringido nos referimos a cultura cuando destacamos el modo de vida particular de una sociedad o de un grupo determinado.

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Ciertamente, las concepciones logradas por la cultura representan modelos resistentes y atractivos (memes3) ante la vulnerabilidad, el miedo, la angustia o cualquier emoción adversa o condición amenazante porque han sido dotados de capacidad potencialmente resolutiva para asegurar la existencia de las personas. De tal modo que el hombre-naturaleza pervive en el hombre-simbólico que crea y recrea poderes alternativos que cifra en las prácticas culturales para tratar de subsanar y superar su carácter finito y mortal. En general, el dolor tiene connotaciones culturales negativas, se le asocia moralmente como castigo derivado de la conducta no recta o se valora como dato de anormalidad o enfermedad, que tampoco escapa de la estimación moral. Por otro lado, el no dolor se asocia a la vida saludable y al orden correcto. En el fondo, es indistinto, pues cualquier apreciación forma parte de sistemas complejos de ideas y prácticas establecidas con gran firmeza en los núcleos sociales, y, en tanto formulaciones culturales, se rigen por códigos, organizaciones e instituciones mucho más perdurables que los individuos que las instituyen. La que sí podemos considerar una apreciación generalizable, es la referida al cuidado de los seres 3

Según Dawkins, nuestra naturaleza biológica se constituye a partir de la información genética articulada en genes, y nuestra cultura se constituye por la información acumulada en nuestra memoria y captada generalmente por imitación (mímesis), por enseñanza o por asimilación que se articula en memes que podemos entender como unidades mínimas de transmisión de herencia cultural o replicador cultural. www.galeon.com/filoesp/artics/hmem.htm

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humanos entre sí; aún más, la colaboración y el cuidado entre semejantes se considera el fundamento de la condición humana (matriz cultural) y crea, como sugiere Max Weber, el verdadero marco espiritual de la civilización. Los seres humanos tenemos que cuidarnos entre sí para afrontar la adversidad que puede representar la experiencia del dolor, sobre todo, cuando en ésta coinciden y coexisten sin fronteras el síntoma físico y la manifestación emocional. Desde una perspectiva socio antropológica y psicobiológica, el dolor es una sensación o una cualidad que tiene momentos de aparición en la mecánica del cuerpo pero que se aprecia siempre en el campo de la inteligencia como una capacidad racional, es decir, como un juicio, como una valoración. La capacidad de sentir responde en principio a nuestro sustrato neurofisiológico y a la puesta en juego de creencias, tradiciones y normas sociales, así como a las características individuales de la historia personal, el conocimiento que se tiene sobre el motivo del sentir y el momento histórico que se vive. Son estas condiciones las que determinan que la experiencia del dolor no admita fácilmente ser contradecida, que cada experiencia dolorosa cuente con un registro temporal y un conjunto de registros personales-sensoriales acerca de un juicio, una forma, un color, una mancha, un recuerdo. Es claro que el dolor es como la presencia contundente de lo que el cuerpo es en tanto solamente presencia tangible del ser humano; pero sabemos que el cuerpo también es encierro y a la vez morada. Presen-

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cia compleja y misteriosa cuando lo subjetivo impide cualquier posibilidad de reducción del sentir a la cosa; cuando el no lugar del ser, es el único sitio desde donde se puede mediar la incertidumbre. Y, como sea que la sensación se haga presente o se cultive, la única forma de comprenderle es a partir de la individualidad construida y asumida por y en la vida social de cada persona, por la manera como cada uno de nosotros habita el mundo. Lo que cada persona tiene de sensato -juicioso, razonable- tanto por lo que, su naturaleza biológica registra en y a través de sus sentidos, por cuanto su naturaleza sensible -inteligente y social- le permite o le ayuda a comprender y a significar su cultura, se construye con el carácter moral-individual que le confiere a sus relaciones humanas y a los acontecimientos de su vida. Por ello, el dolor como valoración es también una cualidad, una intensidad o una fuerza derivada de la voluntad y de la conciencia de sí mismo. Como cualidad natural, el dolor es una característica de la vida, forma parte y es propiedad de la existencia de los seres vivos que responden de manera aversiva a todo aquello que lastima o se constituye en peligro real o potencial (León-Olea, 1993). Como intensidad reconocida y apreciable, es fuerza que se concentra y se dirige a un lugar para hacerse de presencia, pero también, para extenderse en toda dirección posible de penetrar. Cuánta razón tenía Goethe al afirmar que a lo natural apenas le basta el

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universo, mientras que lo artificial exige espacio cerrado. El dolor se hace de espacios preferentes para existir y para ser atendido de cierta manera. Hay espacios, donde el dolor recibe su dosis de analgesia mediante una sustancia que inactiva o limita la res-puesta que el estímulo nocivo ha producido en la fisiología corporal. Este es el espacio del sistema nervioso central, de la atención y de las soluciones médicas; es el lugar de recepción para los recursos físicos: las hierbas, las piedras, las aguas, las drogas y los medicamentos. Es el lugar del cuerpo-objeto como una estructura sólida, divisible, original e individual. Otra ocupación del dolor se anida en los significados de la vida y en las historias personales que le cobijan. Es el lugar de la subjetividad, de lo indivisible y culturalmente colectivo, de la conciencia humana y de la intimidad a donde el dolor llega como una pesadilla “del mal”, que corta la respiración y deja a la imaginación, el campo libre para explicar que las cosas sucedan sin arbitrio, sin necesidad de que exista un campo físico del dolor. Es el caso de todo dolor nacido del asombro y del recuerdo4, de esos aparecidos que los ojos no ven pero que la conciencia atrae y el cerebro registra formando parte de la integridad del ser; ese cerebro que no 4

Por ejemplo, en el caso del dolor del miembro fantasma queda claro que la amputación de un miembro no invalida la representación cortical cerebral que está a cargo del centro regulador de la existencia y funcionamiento de la integridadtotalidad de las fibras nerviosas.

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sólo organiza los resultados de la mirada objetiva, sino que también se hace cargo de las relaciones intersubjetivas del ser social que lo habita. El dolor que pueden producir los recuerdos que se asocian a las pérdidas que importan: un miembro amputado que duele como si todavía estuviera formando parte del cuerpo; seres queridos, palabras, objetos, presencias, lugares, experiencias, motivos ya irrecuperables. Añoranza. El dolor es como otra forma de existir y pensar esa existencia, nada menos que para sobrevivir. En su poema titulado Desollamientos, dice Álvaro Mutis: Sin pie mi cuerpo sigue amando lo mismo y mi alma se sale al lugar que ya no ocupo, fuera de mí: no, no hay aquí símbolos, el cuerpo se acomoda a la pasión y la pasión al cuerpo que pierde sus fragmentos y continúa íntegro, sin misterios incólume. Contra la muerte tengo la mirada y la risa, soy dueño del abrazo de mi amigo y del latido sordo de un corazón ansioso. Contra la muerte tengo el dolor en el pie que no tengo, un dolor tan real como la muerte misma y unas ganas enormes de caricias, de besos, de saber el nombre propio de un árbol que me obsede, de aspirar un perdido perfume que persigo, de oír ciertas canciones que recuerdo a fragmentos, de acariciar mi perro, de que timbre el teléfono a las seis de la mañana, de seguir este juego.

El dolor es una herida, visible o no; es una herida que nos abre el cuerpo o la razón y nos expone al sentido de “peligro” real o potencial sobre la vida. Es un poder que se impone y produce efectos físicos y no

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físicos, que nos aísla y excluye de lo cotidiano, de lo que es ordinario y común, de los quehaceres que nos reproducen como cultura compartida. “Quien sufre percibe el dolor como una amenaza a su existencia, no sólo a su vida, sino a su integridad como persona: cuando el dolor está fuera de control, cuando el dolor es agobiante, cuando se desconoce su causa, cuando no tiene significado o cuando es crónico... Y cada persona reacciona frente al dolor y sufre de acuerdo a sus vínculos afectivos, su rol social, sus necesidades, sus emociones, su intimidad y sus expectativas frente al futuro”5. El dolor, como todo lo que es extraordinario, prescinde de cualquier regularidad, suprime o modifica las costumbres, los modos de vivir la vida; corta anhelos, humedece la casa con aromas desconocidos y enciende los gritos de la noche. Cualquier dolor está ligado a los sentidos: dolor ciego, dolor mudo, dolor sordo, invisible, que quema, arde o es vibrante. El dolor es una potencia, un imperio o una energía con capacidades generativas para producir efectos sensoriales insospechados que van desde la curiosidad hasta la autodestrucción, sobre todo, cuando logra quebrar un cuerpo o el entusiasmo por la vida y deja las raíces vulnerables y expuestas a toda inclemencia. Todo dolor proviene de una herida en el cuerpo o de un evento que nos hace conscientes del ser vulnerable que somos cada uno, pero no es la causa que lo 5

http://escuela.med.puc.cl/publ/ArsMedica/ArsMedica3/03_Fon negra.html

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produce lo que lo define, sino que es, la interpretación de él la primera razón de su existencia. Por ello, la utilidad de hablar sobre el dolor radica en la significación que de él se alcance, más allá de las definiciones o acuerdos científicos que se produzcan sobre el origen o lugar de su emergencia. La intensidad del dolor se asume desde el individuo, sólo él sabe lo que sufre y lo que en un momento determinado está dispuesto a tolerar. Decía Pessoa: si el corazón pudiera pensar se detendría. En esta corta frase, me parece que Pessoa nos dice al menos dos cosas: que el pensamiento es la fuente generatriz de los más grandes dolores y que un remedio ante el dolor es convertirse en texto. Virginia Woolf también dijo alguna vez: nada es real si no lo escribo. Escribir, eso es justamente lo que hizo Ma. Luisa Puga en su Diario del dolor6, crear un texto en el que logra referir paso a paso su larga y difícil relación con el dolor hasta convertirlo en el protagonista principal de su diálogo. Ella, fue quien decidió conceder al dolor el nombre y el espacio para existir, y, según su testimonio, cuando empezaba a escribir el dolor desaparecía. Sentir el dolor le permitía expresar ideas y creencias acerca de él, sentir el dolor era una razón para escribir sobre lo que no se puede conocer pero que, sin embargo, se puede remitir a un orden intelectual diferente. Dice en la presentación de su diario:

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Puga, Ma. Luisa. Diario del dolor. Alfaguara/Conaculta, México, 2004

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La escritura siempre me ha salvado la vida y ahora no podía ser la excepción ya que el único momento en que no me duele nada es cuando escribo.

Como Ma. Luisa Puga, cada uno de nosotros puede entenderse como un sujeto pasional∗, como dueño de una cierta capacidad para sufrir o soportar el dolor y hacerse grito, lágrima o texto; roto el umbral, solamente puede haber más y más dolor, soledad infinita. El dolor irremediablemente nos convoca a encadenarnos a otros seres y a otros órdenes extraordinarios de la vida. Un elocuente trabajo al respecto, es la crónica de un condenado que nos ofrece el dramaturgo mexicano Víctor Hugo Rascón (2006), en la que narra a detalle los momentos y los pormenores en los que diversos protagonistas se involucraron con su vida ante el dolor, que era urdimbre para tejer la incertidumbre, la angustia, o la desolación que puede ofrecer el diagnóstico de una enfermedad adjetivada como incurable (leucemia linfocítica crónica). Cuenta la importancia de constituirse en el testigo fundamental de la propia vida, que implica escribir en primera persona porque la narración sobre y desde cada uno de nosotros, sirve a la comprobación cotidiana de que estamos vivos porque nos podemos comunicar. Cuenta además, cómo le acompañaron en la experiencia de la sobrevida los familiares, los amigos, los conocidos; todos aquellos que se interesaron y le compartieron algo personal o íntimo. ∗

Páginas más adelante se tratará el tema del dolor como pasión y se estará en posibilidad de profundizar sobre este punto

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Víctor Hugo reconoce que no hubiera podido extender mucho tiempo su existencia, si no hubiera escrito su experiencia dolorosa y si no se hubieran multiplicado las fuerzas humanas para donarle 307 veces sangre y plaquetas, para cuidarlo día y noche, para acompañarlo. Para entregarle, cada uno de quienes allí estuvieron, le llamaron o le enviaron saludos, una fórmula, una técnica o un procedimiento con los cuales solventar el miedo y el dolor. En el libromemoria de su estancia hospitalaria, hace cuentas pormenorizadas sobre todas las aportaciones dichosas que el cuidado humano puede prodigar a un ser que sufre. Si bien la escritura le valió como eje principal de sus tareas cotidianas, como una forma de “producir energía vital” para la “reorganización emocional y virtual” (p. 98) por medio de la cual pretender “con-vencer a Dios” de que le permitiera seguir viviendo (p. 175), fueron también muy importantes los otros remedios que participaron: la compañía amorosa de familiares y amigos, la oración compartida, la música, los libros, las cartas, las preguntas, los masajes, los recuerdos; la risa y el llanto; la vigilia sobre los registros del cuerpo, el ruido de la calle, la risa de los niños, saborear los colores, las texturas y los sabores que la memoria conserva en las papilas gustativas; el conocimiento sobre la enfermedad que se padece, discutir y a veces desobedecer al médico; cumplir con la necesidad de participar de la vida informándose de lo que ocurre cotidianamente y asumir una posición política; creer y

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confiar en los demás, vivirse y luchar con los otros; entre los otros estar e imaginarse cada día para “olvidarse de esta cama, de estos sueros, de este drama” (p.95). Es más fácil vivir si se comparte el destino, le dice Luis de Tavira a Víctor H. Rascón y alude a la autoridad intelectual de Aristóteles para explicar la idea: Fue Aristóteles, curiosamente no en Poética ni en Ética sino en Física, el que afirmó esta intuición profunda; la respectividad nos constituye; es aquel carácter por virtud del cual ninguno empezamos por ser lo que somos y luego nos ponemos en relación con los demás, sino al revés: lo que somos es constitutivamente función de los demás. No somos como creemos, producto de relaciones. Ante todo, porque toda relación supone relatos. Y llegada la hora, no hay relatos, sólo respectividad en la que cada uno es en función del otro, algo que constituye al relato mismo (p. 222-223).

En síntesis, la vida es una lucha interminable contra la dispersión que trata de imponer el dolor, una enfermedad o la muerte. Darse cuenta de que sin el cuidado prodigado no se puede confirmar la vida para tornarse un ser en los demás y viceversa: Soy un poco de todos, dice Rascón en su libro. Cierto, cada uno de nosotros es multiplicidad; cada uno de nosotros es varios: es rizoma (p.7) Estas y otras historias personales se parecen entre sí, tienen como eje o motivo de la narración la energía para sobreponerse al dolor, que implica la sobre posición del sujeto frente a sí mismo, creyéndose solo para emprender la tarea de reproducirse por los intersticios de la memoria, encontrarse en el presente incierto para

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pensar el futuro y hacer uso del habla para contárselo todo; ensimismarse, fundirse con el pasado, alcanzar y proponer un orden personal y distinto para contender con la dispersión que impone el dolor hasta volverse a encontrar con la certeza de que con él están los otros. Dispersión, que en sentido psicofisiológico, según Díaz Meza (2005), se constituye en una neuromatriz o centro de diversas áreas sensoriales, cognitivas, afectivas y volitivas del encéfalo que se reúnen en un punto: problema y respuesta7. En esta perspectiva, Díaz Meza sugiere que el dolor nos puede conducir a integrar la conciencia en búsqueda de entendimiento, por lo tanto, arribar a percepciones y representaciones propias acerca del dolor. Así como podemos referir y señalar un sitio de dolor por la percepción y localización de estímulos nociceptivos, también podemos imaginar o producir un dolor sin esos estímulos, ya que el verdadero sitio del dolor está en las funciones del cerebro que van mucho más allá de lo que se conoce actualmente. Es decir, el dolor siempre es, ante todo, una experiencia subjetiva y Díaz Meza lo avala al afirmar: no necesitamos una lesión para sentir un dolor, ni cuerpo para sentir un cuerpo. Este autor encuentra y analiza 7

Para este autor existen seis componentes de la experiencia y representación del dolor: el sensitivo (qualia de la sensación dolorosa), el afectivo (emoción aversiva y de congoja), el cognitivo (reconocimiento de la lesión), el volitivo (disposición de la acción), el conductual (movimiento, lamento) y el cultural (modulación de la experiencia por la ideología y el aprendizaje social).

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estos elementos al profundizar en la lectura del Diario del dolor de Ma. Luisa Puga y concluye diciendo: El dolor se reconoce profundamente como propio del ser humano y en el relato –de Ma. Luisa- resalta que la experiencia privada y solitaria de dolor que una persona enfrenta echando mano de todas sus habilidades suele desembocar en dignidad y provecho. Desde esta perspectiva en primera persona, el dolor se revela como una vivencia compleja que en la conciencia enciende facultades insospechadas, demanda recursos extraordinarios y escenifica costosas batallas (p.30).

Disgregación y éxtasis8, eso es también el dolor. Inmensa y arrobadora es la presencia del dolor; envolvente y alienante como para poder imaginar los límites del cuerpo y la conciencia escindida; como para olvidarse de lo real y de la existencia temporal; lacerante y sin sentido, como para olvidarse del no lugar de las sensaciones y hacerse mueble o cosa cualquiera, confundirse con la oscuridad o con la luminosidad que no dejan ver ni comprender nada; negar la presencia y la unidad que representamos; es también, desconocerse, deshacerse... Creo que se ha terminado. Que mi vida se ha acabado. Ya no soy nada. Me he convertido en algo completamente horroroso. Ya no me mantengo junta. 8

Éxtasis. (Del lat. tardío ex[s]tãsis, y este del gr. êóôáóéò). m. Estado del alma enteramente embargada por un sentimiento de admiración, alegría, etc. || 2. Rel. Estado del alma caracterizado por cierta unión mística con Dios mediante la contemplación y el amor, y por la suspensión del ejercicio de los sentidos. (Microsoft® Encarta® 2006 (1993-2005)

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Ven rápido. 9 Ya no tengo boca, tampoco cara

El dolor como un éxtasis, así es como Ignacio Díaz de la Serna (1988) refiere la experiencia propedéutica sobre el dolor al encontrarse frente a 3 avasallantes episodios de su vida: primero, la muerte de sus padres; segundo, el crecimiento de un cuerpo extraño al suyo, con el cual, sólo después de algún tiempo de familiaridad, pudo tener la certeza de que era suyo ese tumor, una pertenencia más; y, tercero, frente al sometimiento del cuerpo a la quimioterapia. Fueron sucesos de su vida que lo fueron convirtiendo en un “animal acorralado, jadeante, moribundo”. En el escrito de Ignacio Díaz titulado El desorden de Dios, acudimos a presenciar el estado crudo del dolor. De ese dolor que se padece y se asume como una amenaza, como un ataque a la representación de unidad corporal que poseemos, pero también, como una amenaza sobre la percepción, los hechos cotidianos y el plan de vida que previamente teníamos establecido antes de la contundencia del dolor hecho carne, llaga o vacío. En El desorden de Dios, Díaz de la Serna nos invita a contemplar la cualidad ontológica del dolor desde el asombro humano, la auto implacación y la mirada abierta que contiende con la sustancia omnipresente, omnipotente y omnisciente: Dios. Ese recorrido laberíntico que protagoniza el cuerpo y se hace de voz por el lenguaje corálico de Díaz de la 9

Fragmento del libro ¿Esto es todo? de Marguerite Duras. Citado por Víctor H. Rascón (2006; p. 38)

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Serna, es, sin embargo, una condición sine qua non para apreciar la integridad del ser humano. Ya Paul Valéry nos había puesto en alerta al respecto. En su obra Reflexiones sencillas sobre el cuerpo, alude a la reconocida capacidad y funcionalidad mecánica, regeneradora y desgastante del cuerpo, pero también menciona cómo las pasiones del espíritu y la voluntad del ser humano pueden imprimir un carácter incalculable, indeterminado e impredecible para el sí mismo, particularmente, cuando la mente se despliega como un poder de transformación de sus representaciones. El problema de enfrentarse al dolor puede ser ese detonante que nos torna diferentes entre sí y, especialmente, nos vuelve atentos para reconocer la propia identidad. Valéry (1998) ensaya con su vida y nos invita a pensar en la disgregación del cuerpo para conocer sus ámbitos y potencias. Propone la existencia de 4 cuerpos: el cuerpo “acontecimiento”, el que imagina, anhela, se relaciona, que tiene pasiones, selecciona valores y se impone un canon moral; el cuerpo “objeto”, que se identifica por sus formas, estructuras y funciones; el cuerpo para “los otros”, que se entrega a la relación, a la inspección o al diagnóstico médico; el cuerpo “imaginario” o “real”, por el que se piensa hasta lo inconcebible y se construye el sentido de la vida. Y si bien, todos esos cuerpos son o pueden ser ocupados por el dolor, es solamente el cuarto cuerpo, el “imaginario” o “real”, el que es capaz de activar las respuestas interiores del ser.

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Esas respuestas ancladas en la filosofía de las preguntas básicas y primitivas, forman parte de la historia personal del dolor que generalmente tiene un origen fundado en la experiencia, por ello, cada persona puede darse cuenta de cuándo ha iniciado una fuente de dolor, aunque sea muy difícil recorrer la ruta o precisar los diferentes momentos por los que se cruzan los umbrales; pero lo que sí representa una constante, es que el ser que sufre parece dirigir su necesidad de otredad hacia la búsqueda de lo extraordinario. Nos comenta Ocaña (1997): Ciertas reacciones como sufrir, afligirse o condolerse arraigan en un sustrato conductual prelingüístico, común a todas las sociedades humanas. Los cuerpos culturales y sus juegos de lenguaje, diversos y a menudo inconmensurables, presuponen al cuerpo viviente. Sin duda tanto las interjecciones como la expresión de emociones varían culturalmente; sin embargo, contemplar a un ser que grita, llora o da rienda suelta a su pesadumbre, hostigado por persecuciones, angustiado por enfermedades o herido por contingencias naturales, nos remite a una raíz común. Sobre esa raíz, sin duda, pujan distintos sistemas simbólicos. Más el dolor –como la muerte- es el centro que confiere gravedad a todas esas floraciones. (p. 35).

Ese momento extraordinario lo encuentro, especialmente, en la luminosa crónica que hace Díaz de la Serna cuando se encuentra con el avasallante dolor. Dice: La experiencia del dolor acarrea ciertas vivencias prodigiosas. Cuando creía llegar al límite de lo que podía soportar, el dolor, ya continuo, en ningún momento desaparecía, aumentaba un poco más. De este círculo

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no había salida. Sucedió entonces el mayor de los prodigios. Ese dolor produjo la disgregación de mi persona. ¿Por cuánto tiempo? Ahí no había tiempo. Ya no había voluntad contra el dolor. No tenía esperanza alguna de que disminuyera. No era a mí a quien le dolía. Fuera de mí, regado en añicos, y fuera del tiempo, sin futuro ya que me trajera una promesa de alivio, era un solo instante dilatado, repitiéndose una y otra vez, y mi conciencia fija, absorta, en esa parte de mi cuerpo de la que emanaba una sensación tan poderosa que las otras partes ya no existían. Todo lo que me rodeaba enmudeció. La única presencia era esta vorágine que me devoraba. Permanecí en un sofá. La imagen que conservo de mí está relacionada con la mirada animal de mi madre. Me quedé ahí, hecho un ovillo, en la postura de un animal acorralado, jadeante, moribundo. No cabe duda: el dolor es el éxtasis (p.13).

Parece ser que frente al dolor no queda más que el esfuerzo interior para resolver la disgregación y culminar el éxtasis. Es como una llamada de alerta con la que aparece esa imperiosa necesidad por recoger los pedazos de cada uno para reorganizar el sentido de la vida, anhelo y logro que se permite gracias al prodigio de la memoria que nos devuelve imágenes, colores, sabores y formas que amamos y a las que nos ligamos desde la infancia. Continúa Díaz de la Serna: Otra imagen que me arroba es el ritual sangriento con el que iniciaba cada sesión de la quimioterapia. Una aguja descomunal me penetraba por el cuello hasta la yugular, y por el interior de ese arpón, el médico deslizaba una sonda hasta el corazón. Por ahí entraban los venenos que me administraban durante cinco días. Era una fiesta de sangre derramada; era el horror puro, y era también el éxtasis. La quimioterapia fue el paroxismo. Pasar por ese ritual sangriento una vez,

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otra vez, otra vez y saber de antemano lo que me esperaba... Terminaba los venenos, diez días en casa para ponerme en forma –es un decir– y ¡venga, a conquistar el mundo!, volvía al trabajo, organizaba una exposición, me ocupaba de un ciclo de cine, grillaba con éste o con aquél, y al cabo de dos semanas, cerraba el escritorio, cerraba la puerta de la oficina, cerraba mi vida y el mundo se cerraba. Era hora de regresar a mi agonía. La repetición de este ritual ha sido, quizá, la experiencia más fascinante que he vivido. Condujo a su clímax la disgregación de mi persona. Estados que no intentaré describir porque son indescriptibles. Desdoblamientos, doblamientos, múltiples Ignacios que yacían o caminaban al lado de múltiples Ignacios. Vacíos, náuseas, vómitos, caídas arriba en un cielo negro que me trituraba y me engullía. Debo a Sealtiel haber encontrado el nombre preciso de esta vorágine: es el desorden de Dios, un desorden que nada ni nadie puede combatir. Incontables veces me fundí con el cuerpo de mi padre y con el cuerpo de mi madre. Yo era mi padre; yo era mi madre; fui la inhumanidad sobrecogedora de su mirada antes de morir. En esto, justo en esto, reside mi fascinación: haberme acercado a mi morir pero sin llegar a fallecer. Para no olvidarlo, para volver a vivirlo según mi capricho y mí antojo. Ha sido igualmente fascinante esa comunión entera con ellos, haber sido ellos más de una vez en el paroxismo del dolor, haberlos encontrado en esa condición sin tiempo, sin futuro, sin promesas, en la que reina una lógica que sobrepasa la razón y la humanidad. Otra vivencia de una comunión inigualable fue la impotencia de Aline por aliviar mi dolor durante aquellos días y aquellas noches, incrementado por ese dolor sin tregua que nos causaba su impotencia y mi impotencia (p.16-17).

Dicho de otro modo, a pesar de que la persistencia de un dolor tiende a romper cualquier equilibrio físico, a hacer inútil cualquier previsión para evitarlo o para

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alejarnos de cualquier frontera emocional, siempre queda la alternativa de la identidad para protegernos, el recuento biográfico de lo que somos y la voluntad de seguir vivos. Recuerdo haber leído en Bataille una idea que ayuda a cerrar este círculo. Él ha dicho, que el cuerpo es como un puente a través del cual se une el principio y el fin del sufrimiento. Es en la estructura de ese puente que se halla radicando la conciencia de pertenencia entre los demás, que alimenta el modo de acercarse a la ayuda y el consuelo, para que el dolor abandone su carácter privado y pueda comunicarse o expresarse. La persona que padece dolor está agobiada por la fuerza del sentir que le hace reconocer el sustrato fisiológico que actúa en el mecanismo del dolor, pero a la vez, percibe con asombro, miedo o preocupación un estado emocional debilitado y, este sustrato emocional o psicológico, es útil para reconocer la experiencia, el conocimiento o las representaciones que se tienen con respecto del dolor. Se advierte entonces, que el dolor es una potencia capaz de proponer una escisión de la concienciacuerpo-objeto, pero que paradójicamente integra, de un modo complejo e impredecible, la experiencia, la perspectiva y la conducta del sujeto que padece. El ser que sufre dolor es, principalmente, un ser histórico que ensaya con su biografía como si fuera un linajista experto. A partir de estas exploraciones es que se puede alcanzar la capacidad para actuar, hablar, contar, re-

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presentar y asumir la responsabilidad de sí mismo. Se puede romper el confinamiento del dolor, desmontar los mejores recuerdos y consolarnos con ellos. Ser uno con el dolor y descubrirse mutuamente: imbricación. Hacerlo íntimamente propio e impedirle que gane más peso y presencia que la persona y, tal como propone Caraco10, alcanzar la certeza de que podemos sentirnos más espíritu que carne, huesos o nervios. De todos modos, necesitamos ayuda si sufrimos de dolor y así, ante el ser que se duele, cada uno debe actuar con firmeza y cuidado para impedir la neutralidad afectiva y sí, en cambio, desplegar la condición humana, la homo capax, como señala Ricoeur. Es decir, poner en marcha el conjunto de las capacidades e incapacidades que hacen de los humanos seres que actúan y sufren pero que se permiten ser en uno y en los otros, seres que se comunican, actúan y significan su vida.11 Alteridad y síntesis de la singularidadindividualidad como identidad personal y de la pluralidad-diversidad como identidad colectiva. Para ayudar al otro se necesita imaginación, intuir de algún modo cómo es ese dolor que yo no siento. Se requiere la confianza entre sí para que la expresión 10

Caraco, Alberto. Post mortem. Sexto Piso, México, 2006, p. 99 11 Hannah Arendt atribuía la existencia de la condición humana al ejercicio del poder comunicativo de las identidades en mutua constitución (performatividad) entre las que se establecían compromisos y responsabilidades recíprocas para la satisfacción de necesidades materiales y no materiales; respeto a la pluralidad y libertad de los individuos. La llamaba también vita activa.

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verbal alcance a unir la diferencia y acortar la distancia entre los cuerpos que sólo oyen palabras o miran gestos y los cuerpos que las construyen y las sienten. Es precisamente mediante la acción del habla que se puede conocer y comprender las variaciones del dolor y los mundos simbólicos que le sobreviven en la cultura. Es útil recordar que toda experiencia, pensamiento o conducta se encuentra siempre atravesada por una emoción, que, a su vez, se afecta por los significados que el individuo atribuye a los eventos que están en posibilidad de impactar su vida. Significados que interfieren en sus razonamientos o decisiones, en la forma como se despliega su sentido común o se imagina una consecuencia, que invariablemente, se relaciona con lo afectivo, lo sentimental, lo que representa satisfacción y bienestar o con lo que preocupa y se teme. Hablar y descubrir los elementos de este entramado de juicios, significados y códigos culturales, siempre puede facilitar la gestión de acciones a favor del que sufre dolor. Juan José Millás12 dice que hay palabras que nacen para fecundar y dar vida al lenguaje y yo creo que dolor, es una de esas palabras clave para la creación del hombre y su cultura, para cumplir con la vital tarea de narrar las emociones, tal como aconseja Alberto Blanco en su texto titulado Teoría del calor: 12

Periódico Reforma, Sección El Ángel, No. 554, p. 4, México 19/12/04

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Es un hecho bien conocido que en la naturaleza los mejores combustibles son materiales que son malos conductores del calor, como –por ejemplo– la madera. En cambio los mejores transmisores de calor suelen ser muy malos combustibles, como –por ejemplo– el hierro. Sucede lo mismo con nuestras emociones: aquellos que son capaces de transmitir sus emociones difícilmente se consumen en ellas. Pero los que no permiten que sus emociones fluyan Corren el grave riesgo de estallar.

Tengo la impresión de que la historia humana se ha constituido por la experiencia universal del dolor, y que ha sido ésta, el punto de partida para evolucionar de forma crónica hacia todo aquello que nos humaniza y que nos ha hecho creer que somos seres superiores. Porque mucho más allá de las hazañas científicas, el verdadero problema del dolor se sigue centrando en las fuentes de su producción cuando éstas devienen de las relaciones humanas; ya sea desde la forma estructural de cómo se organiza la sociedad y qué papel desempeñan en ella los seres humanos, hasta las formas cotidianas, particulares, privadas e íntimas sobre cómo cada cual se arraiga en la vida: los motivos y las condiciones de realización con las que se construye como persona y ciudadano. Tal como señala Juliana González (1991), el desarrollo de las ciencias es importante no sólo por sus aplicaciones prácticas, pues resulta esencial comprender que:

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Las ciencias son obras de la libertad, tienen una función humanizadora y un significado esencialmente humanista... la grandeza del conocimiento científico no se comprende solamente por lo que éste vale en sí, ni por lo que puede producir, sino por lo que significa para el hombre. La ciencia vale como realización de la excelencia humana, por sus alcances existenciales y no solo epistemológicos, metodológicos y ontológicos, o por sus aplicaciones en el orden tecnológico. (p.14).

1.2. Cuerpo que se duele Nada nos acerca tanto a otros seres como el tener miedo juntos M. Yourcenar (Alexis)

El cuerpo, nuestro cuerpo, se torna en la experiencia más inmediata para el registro del dolor y sus potencias por cuanto siente lo que vive: vive sintiendo, siente viviendo. El cuerpo es probablemente lo más cercano a nuestro conocimiento vital, y, sin embargo, resulta insondable y misterioso, autónomo para organizar y hacer funcionar sus estructuras, para crecer, doler o morir. El cuerpo no es solamente un objeto más de la naturaleza, sino que el cuerpo es apropiado e identificado por alguien que lo vive, representa e interpreta como entidad particular, identidad, mismidad: este cuerpo, es mi cuerpo. Decía Nietzsche (1979): detrás de tus pensamientos y de tus sentimientos, hermano mío, hay un amo más poderoso, un guía desconocido. Se llama “uno mismo y habita en tu cuerpo; es tu cuerpo (p.31).

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El cuerpo humano es complejidad procedente de su condición cósmica, física, terrestre y humana: unidualidad originaria, dice Morin (2001) porque se articula la unidad y lo múltiple en una sola condición que nos hace seres iguales y distintos entre sí al mismo tiempo. Ese cuerpo humano ha sido objeto de todas las preguntas importantes de la filosofía y en él se anudan para existir como razones o motivos que alientan la continuidad de la vida. Con respecto a estos planteamientos el poeta Valery (2003) en el relato que hace del Diario de Emma, pregunta: “¿es mío mi cuerpo?” y contesta: “lo que llamo mi cuerpo es el fruto de una gran cantidad de descubrimientos… No sé nada más allá de él. Él es mi ciencia y, según creo, el límite de toda ciencia” (p.3940). Si el cuerpo es el territorio limitado del sujeto, el dolor entonces puede llegar a convertirse en conciencia del límite del cuerpo; o tal vez, y precisamente porque el uno (cuerpo-objeto) es limitado y la otra (conciencia-sujeto) es inagotable en posibilidades de existir y expandirse, es que el dolor siempre podrá contar con manifestaciones y revelaciones distintas para lo que se siente. La tarea de pensar queriendo conocer y comprender la vida no parece tener límites y el aguijón de la experiencia del sentir resulta inconmensurable, fuente inagotable para alimentar la racionalidad y dotarla de sentido, aun en los momentos de gran agobio y desesperanza. Por ejemplo, cuando nos revelamos ante la violencia o el miedo a morir, poniendo como

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garantía la defensa de lo íntimo y extendemos su anhelo por encima de las minucias del tiempo o de las eventualidades. En el texto denominado El templo del miedo dice Valéry (2003) que el miedo posee efectos esenciales para la constitución de toda sociedad porque es uno de los principales promotores de juicios ante la imposibilidad de tener suficientes respuestas para todo aquello que al hombre le acontece y teme. Lamentablemente “… todo juicio es apresurado/ habla demasiado pronto, acaba lo que no está –ni estará jamás– acabado” (p. 60). Leer la crónica de Primo Levi (1988) sobre su estancia en los campos de concentración nazi, es importante en ese mismo sentido, pues lejos de ensombrecer el relato en medio de juicios lastimosos o recriminatorios, Levi nos ofrece los por-menores de una intensa lucha contra el dolor hasta aprender a convivir con él y de él derivar el goce de la libertad interior, para sobreponerse al castigo corporal o a la humillación del espíritu mediante la conservación y el cultivo de las costumbres e ideas como sea posible y por encima de cualquier otro sistema moral. Logro que se exigió a sí mismo, que se impuso sobre la fatiga y el miedo y que mantuvo su dignidad inmune a la violencia. Levi reconoce y aprecia que la complejidad de la existencia humana acrisola en la vida en común, que conserva la memoria histórica de los tránsitos civilizatorios en los que convergen todas las explicaciones que nos hemos dado para sobrevivir. Dice:

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El hecho de haber sobrevivido y haber vuelto indemne, se debe en mi opinión a que tuve suerte. En muy pequeña medida jugaron los factores preexistentes, como mi entrenamiento para la vida en la montaña y mi oficio de químico, que me acarreó algún privilegio durante mis últimos meses de prisión. Quizás también me haya ayudado mi interés, que nunca flaqueó, por el ánimo humano y la voluntad no sólo de sobrevivir (común a todos), sino de sobrevivir con el fin preciso de relatar las cosas a las que habíamos asistido y que habíamos soportado. Y finalmente quizás haya desempeñado un papel también la voluntad, que conservé tenazmente, de reconocer siempre, aun en los días más negros, tanto en mis camaradas como en mí mismo, a hombres y no a cosas, sustrayéndome de esa manera a aquella total humillación y desmoralización que condujo a muchos al naufragio espiritual (p. 211-212).

Se trata de que no solamente somos capaces de experimentar sentimientos y juicios con relación al mundo exterior, además producimos sentimientos y juicios relacionados con nosotros mismos; pero lo que se mantiene como necesidad vital es poder comunicar la experiencia. En consecuencia, conocer o atender un dolor depende de cuánto y desde dónde se entiende cada ser a sí mismo y con referencia al otro y viceversa. Esta condición es difícil de cumplir porque el dolor es como otra forma de pensar, como otro modo de ser acontecimiento. Es decir, frente al dolor, cada persona posee una escritura personal y secreta sobre la vida y la forma de vivir la vida que tendrá que aprender a descifrar para comprenderse y comprender a los demás. Identificar el código personal, reconocer y apren-

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der el alfabeto que le es propio y leerse cada uno como si fuera un texto que se escribe en gerundio: participando, siendo entre los otros. Si bien el cuerpo es esa inmediatez física de la que habla Shopenhauer, el cuerpo es una forma de inmediatez particular con la que cada persona se encuentra: la propia inmediatez, y por ello, la única verdadera, aunque -y paradójicamente- más desconocida cuando el dolor invade. Entonces, un buen comienzo puede ser prodigar cuidado al cuerpo mientras se puede gozar de una tregua íntima por cada uno de los instantes que se duele el alma. Decía Paul Valéry (1998): “mi cuerpo soy yo” pero cuando me posee la enfermedad “yo soy de mi cuerpo”. Valéry hablaba a los cirujanos de su tiempo y les decía con firmeza: “la cirugía es una de las profesiones más enteras que hoy exige la existencia y el gasto del Hombre total... si con frecuencia se siente uno como testigo de los últimos momentos de una civilización que parece querer terminar en el más grande lujo de los medios de destrucción, bueno es volverse a esos hombres que sólo retienen de los descubrimientos, de los métodos y de los progresos técnicos, aquello que pueden aplicar al alivio y a la salud de sus semejantes”. Valéry fortalece la perspectiva de estudiar el dolor como unidad de lo físico y lo no físico. Valéry es un contemporáneo nuestro que observa con pesar el desapego del conocimiento científico de las razones filosóficas más profundas y fundantes de nuestra cultura, por ello hace las notables advertencias

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y propone detener la investigación y la aplicación de la ciencia que no sea pasada por el tamiz de la reflexión ética. Y claro que tiene sentido reconsiderar esta estrategia, recordar que si en verdad la vida de un ser humano forma parte de un trozo de la vida del universo, entonces su dolor, su enfermedad, su muerte, trastoca un orden natural que exige una reparación inmediata y eficiente sobre el cuerpo completo. Decía Valéry (2003): Cantaré los sentidos. Pero los sentidos son verdad y son pureza. Pues lo que es real no tiene ninguna significación y no apunta a otra cosa. Ni recuerdo ni interpretación ni razonamiento. Pero los sentidos y las sensaciones presentes y las cosas inmediatas, he ahí lo profundo… No hay ilusiones para los sentidos; dicen lo que dicen y si llegan a contradecirse, si la mano contradice al ojo, cada uno es sincero en su operación y en su terreno… No pienses. Deja que el ojo viva su vida… cada uno de nuestros sentidos tiene su modo de comprender… (p. 37-38). …Me parece que soy una isla, o bien que estoy en un estado desesperado, un ser que vive a cuchilladas” (p.46).

En otro lugar asevera: “los verdaderos dioses son las fuerzas o las potencias de la sensibilidad” (p. 66). De acuerdo con Valéry, un ser humano que expresa sus emociones está hablando de sí mismo, y por ello, está diciendo las cosas verdaderamente importantes. Cuando en el cuerpo está el dolor con todos sus impulsos y el que se duele apenas advierte cuánto puede sufrir, se produce la idea falsa de escisión entre el sentir y el sufrir porque pensamos que mientras lo sensible tiene límites, el sufrimiento no. Sin embargo,

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cualquier tipo de dolor necesita y busca la unidad de un cuerpo para existir y para manifestarse con sentido. Sentir es cualidad de la vivencia de existir pero no como asunto físico exclusivo. Pensar o sufrir por lo que se siente requiere, primeramente, de suponer lo real e imaginar lo inconcebible para que conciencia y voluntad puedan experimentar el dolor desde la vida inteligente, simbólica y unitaria que permite que cada persona haga referencia de su dolor desde su cuerpo, que es también, referencia de la intimidad, la interioridad, los secretos y las dudas. Experimentar una sensación implica entonces reconocer o estar atentos a que algo del cuerpo se percibe, causa asombro, interroga y pugna por ser explicado tanto desde la exteroceptividad (experiencia del cuerpo) como desde la interoceptividad (conciencia del cuerpo). Diría Merleau Ponty (2000): No puedo comprender la función del cuerpo viviente más que llevándola yo mismo a cabo y en la medida en que yo sea un cuerpo que se eleva hacia el mundo. Así, la exteroceptividad exige una puesta en forma de los estímulos, la conciencia del cuerpo invade al cuerpo, el alma se difunde por todas sus partes, el comportamiento desborda su sector central. Pero se podría replicar que esta es una , un , que, en cuanto tal, se encuentra en el extremo de una cadena de acontecimientos físicos y fisiológicos que son los únicos que puedan ponerse a cuenta del . ¿No es mi cuerpo exactamente como los cuerpos exteriores, un objeto que actúa sobre unos receptores y da, finalmente, lugar a la conciencia del cuerpo? ¿No habrá una como hay una ?. ¿No puedo encontrar en el cuerpo

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unos hilos enviados por los órganos internos al cerebro e instituidos por la naturaleza para dar al alma la ocasión de sentir su cuerpo? La conciencia del cuerpo y del alma se ven así contencionadas, el cuerpo vuelve a devenir esta máquina bien limpiada que la noción ambigua del comportamiento casi nos hizo olvidar (p. 167-168).

Qué fácil se escucha el proceder a partir de la tarea unitaria que significa percibir y comprender el sentir del cuerpo, lástima que ni el cuerpo ni la conciencia conozcan de la docilidad intelectual frente a la experiencia irracionalmente dolorosa. En un fragmento del diario escrito por Fernando Delgado (1998) se puede encontrar ese proceso de interioridad confundida cuando se lee: Hurga el dolor como un pinchazo. Mi madre recurriría a la culpa para explicarlo y no sé si yo misma me arrepiento y ese dolor físico que me mina por el sexo y se hace un insoportable ardor es la metáfora del castigo (…) te encuentras tan sola en tu dolor, es tan intransferible, que desearías que nadie te hiciera preguntas repetidas, que nadie te aconsejara si debes o no levantarte, que nadie te preguntara lo que quieres… (p. 94 y 96).

Dice Vilar (1998) que el sufrimiento en todas sus formas crónicas lleva al replegamiento sobre sí, a aislarse de todo lo que no está de una manera o de otra en relación con el dolor, por ello se recurre a la memoria que no es un lugar ni tiene lugar, porque es construcción individual de lo sensorio que nos hace volver al uno mismo. El dolor nunca se ofrece como cosa, necesita de la palabra para existir y necesita del des-

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pliegue de lo múltiple, lo plural y lo diverso para buscar alivio. Uno se pregunta ¿qué parte del ser sufre y siente que sufre cuando es todo el ser el que se duele? No hay una respuesta sino muchas respuestas, porque la experiencia del dolor intenso deja al hombre en la absoluta individualidad del ser contra sí mismo y contra todo; entonces, mi corazón, el hígado, mis ojos, oídos y cada parte de mi cuerpo-objeto tiene que ser consolado con la narración de la vida personal-socialcultural, porque solamente en esas narraciones íntimas del sujeto se pueden encontrar respuestas verdaderas. A comprender esta idea de que cada quien tiene un cuerpo y cada quien tiene un ser individual que lo habita y que lo hace de pronto tan distinto a todos los otros cuerpos, ayuda el diálogo de R. Garibay con su padre moribundo, cuando solamente se tiene la certeza de que se mira un cuerpo-objeto y que todo lo demás parece no existir; pero se sabe que sí existe mucho más y uno se anticipa a suponer que debe ser lo realmente importante porque no se ve ni se comprende, ni se imagina siquiera lo que es. Le pregunté: -¿Sufres? Me movió a preguntar tamaña estupidez ese sopor de ausencia en que parece flotar, pero más, una curiosidad literaria y vengativa. Me arrepiento de haberlo hecho: ya me arrepentía cuando insistí: -¿Sufres? Esperaba no sé qué respuestas espectaculares. Quería oír secretos, saber qué pasa por la memoria y la imaginación de los agonizantes, me urgía recibir

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confidencias misteriosas, descubrir francamente los veneros de la tristeza, la tristeza de mi padre. Un escritorzuelo dentro de mí no me ha olvidado ni un instante este tiempo. Me sentí ladrón. Me comía el remordimiento anticipado y la impaciencia: tal vez no me había oído, alguien podría entrar, no debía escapárseme la oportunidad, seguramente detrás de mi actitud había buenos propósitos, no todo tenía que ser falaz en mí, pero aunque así fuera, sus respuestas serían útiles, yo las escribiría, y ¿quién se atrevería a asegurar que más tarde, al recordar, al escribir, mi dolor no sería verdadero? La pregunta era tonta, me avergonzaba, lo lastimaba, pero había que hacerla otra vez. E insistí aún, ¿gozando?, odiándome: -¿Sufres? Él me veía con inmensos ojos anegados, lagañosos, y dijo: -Sí. Sentí cierto desencanto. Yo quería frases. No me refería al sufrimiento del cuerpo. -¿Por qué sufres? Tuve que esperar mucho más por la respuesta: -Por todo. Por todo. (p.62-63)

Cuando el dolor lo invade todo: las paredes, los pisos, las telas de la ropa, el aroma de un cuarto, las voces de los hombres, el llanto de las mujeres o el tiempo que transcurre; TODO se transforma con relación al dolor, literalmente, real y absolutamente. Asimismo, M. Yourcenar (2000) refiere que frente al sufrimiento no sólo hay enfrentamiento con la inmediatez del cuerpo, sino también con el uno mismo que llega a tener dudas sobre lo que siente. Escribe: Quizás lo que haga la voluptuosidad tan terrible sea que nos enseña que tenemos un cuerpo. Antes sólo nos servía para vivir. Después, sentimos que aquel cuerpo tiene su existencia particular, sus sueños, su

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voluntad y que, hasta la muerte tendremos que contar con él, concederle, transigir o luchar… he llegado a preguntarme qué tenía yo en común con mi cuerpo con sus placeres o sus sufrimientos, como si no le perteneciera… Este cuerpo que parece tan frágil es sin embargo más duradero que mis virtuosas resoluciones, quizás más que mi alma (…) con frecuencia, el alma no me parece más que una simple respiración del cuerpo (p.74-75).

El dolor nos ofrece una presencia compleja y diferente. En muchas ocasiones nada del cuerpo parece diferente y, sin embargo, el cuerpo que se duele es siempre diferente porque esa lúcida experiencia nos sigue a donde vamos. Cuando se tiene un dolor, la persona empieza un juego de acechanza a favor suyo: espía y busca la extensión de su mirada mediante una lámpara, un tubo, una sonda, una jeringa o a través de un rayo que penetre por cada orificio del cuerpo o que se prolongue y desnude hasta los huesos. El dolor nos fragmenta en órganos y sombras interiores, y de pronto, salen nuestros adentros a reflejarse en una pantalla, un valor aritmético, un garabato, una sustancia o mezcla. Allí, en la densidad del cuerpo y sus fluidos hay un destino cifrado: amarillo para la bilis, gris para pulmones, rojo para la asfixia por gas, negro para la asfixia por la horca... Otorgar al sufrimiento esa posibilidad de autoconocimiento, responsabilidad y confrontación con el dolor está ligada a la tendencia dolorista que se despertó en Europa después de haber concluido las dos guerras mundiales. Esta tendencia se presenta con fuerte

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arraigo en creencias religiosas, pero ahora, desde una perspectiva de renovado intelectualismo y de posiciones éticas laicas, algunas de las cuales, definieron al dolor como una experiencia positiva en tanto se convirtió en memoria colectiva y fuerza de contención otro intento de guerra universal Esa experiencia de las dos guerras mundiales dio oportunidad para probar, corregir y superar muchos de los instrumentos, medicamentos y procedimientos médicos ante miles de seres afectados por la violencia: poblaciones civiles o soldados, eran miles los heridos o mutilados, los que sufrían pérdidas, los que tenían que buscarse nuevas razones para existir. Todo ese dolor humano sirvió también para iluminar el ambiente con aportaciones invaluables a la metafísica del dolor. Holan, Pavese, Trakl, Wittgenstein, Céline, Ungaretti, Canetti, entre otros, vendrían a denunciar y descubrir la lógica del poder de la destrucción por la guerra (empresarial-industrial), encaminado a producir y reglamentar los beneficios de infligir dolor para sostener los imperios económicos. Estos poetas son ejemplos de reflexión sobre el dolor sublimado, dolor del hombre que se torna en mártir (testigo) y sobre ese redescubrimiento del dolor en el arte. Cito como ejemplo un poema de Trakl:

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GRODEK

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George Trakl De atardecida suenan los bosques otoñales de armas mortales, las praderas doradas y los lagos azulados, el sol sobre todo se ahonda en sombras: la noche abraza a guerreros moribundos, el quejido fiero de sus bocas destrozadas. Pero callada en el fondo de los prados, roja nubareda que habita un dios de ira, se congrega la sangre derramada, frío de luna; todos los caminos desembocan en negra podredumbre. Bajo doradas enramadas de la noche y las estrellas por el soto silencioso va la sombra de la hermana dando tumbos, saluda a los espectros de los héroes, las cabezas que aún sangran, y quedas suenan en el juncal las flautas oscuras del otoño. ¡Tristeza orgullosa! ¡Altares de acero! Alimenta hoy la llama ardiente del espíritu un dolor violento de nietos no nacidos.

Después de darnos cuenta cómo, en qué condiciones y cuáles fueron los saldos de dolor que se produjeron durante y después de la Segunda Guerra Mundial, el estremecimiento exigió de nuestra condición humana, trasladar la impotencia a otras formas de florecimiento espiritual y de manifestación estética. Pero años después, alrededor de 1960, los saldos eran tan abrumadores, que se creó la primera clínica interdisciplinaria para el tratamiento del dolor en la Universidad de Washington a propuesta de J. Bonica. A partir de entonces, la investigación, el tratamiento del 13

Traducción de José Luis Arántegui (http://www.saltana.org/1/antg/125.html).

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dolor y la multiplicación de organizaciones para su atención se orientaron, esencialmente, con una visión médica-científica, pero también abiertos a constantes debates en diferentes perspectivas del conocimiento en un intento por reconocer la magnitud y complejidad del problema y buscar alternativas. En la actualidad, se afirma que técnicamente es posible disminuir o eliminar el dolor, pero la alternativa resulta insuficiente porque aún no hemos podido integrar una respuesta comprensiva del problema, lo que impide incluso, que las decisiones técnicas sean sencillas. Los testimonios que hemos referido y otros que citaré en el texto a modo de ejemplo, hablan en el sentido de que cuando el dolor nos impone su gobierno, no hay tecnología que alcance para dominarlo. Su condición de misterio e invisibilidad le permite alcanzarlo todo. Existe, apenas, un lenguaje corporal relacionado con él: piel tensa y húmeda, cejas bajas, ojos apretados, nariz arrugada, boca abierta o cerrada con dientes apretados, labios tendidos en extremo, manos frotándose como para producir el fuego primitivo, voz ahogada, inaudible. Cuando el dolor logra su imperio, el cuerpo se hace masa sin huesos, se agita, cae como cae una plomada hacia el vertical vacío, encorvamiento, lasitud, vencimiento, sacrificio a prueba. Miedo, alarma, perturbación, gemido, desesperación; la subjetividad se pone a prueba en la densidad de las cosas objetivas a las que nos aproximamos con impaciencia de resolución: el paliativo, el masaje, la solicitud de perdón, la promesa, el balance de la vida,

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la súplica de auxilio porque el cuerpo o alguno de sus fragmentos punza, corta, quema, arde… duele. El dolor también se hace oír a gritos, escandaliza y causa perturbación. Un ser que se duele busca y desea encontrar-encontrarse con alguien que le comprenda y entienda, con quien pueda pensar entretenido, con quien pueda sentirse entretejido. La intensidad de un dolor puede desarticular la comunicación, desde la naturaleza animal que grita ante la impotencia, hasta la pérdida de cualquier atisbo de racionalidad o el más abismal silencio. El grito es esa primera voz llamativa de la que habla Swadesh (1993) y que considera el sistema de origen de la comunicación humana. No se le grita a alguien en particular, el grito inicial es para uno mismo, para el propio sentido de reconocimiento. Por ello, no se grita, solamente, como si se buscara redimir o compartir la pena, porque como dice Cioran (1977): ...nadie salva a nadie; no se salva uno más que a sí mismo...(39). Tal vez, pero siempre que se grita es buscando al otro ser que nos devuelva la idea de unidad con la vida, porque la condición humana es eso: darnos cuenta de la existencia común para entregarnos a ella confiadamente. Es entonces, el momento para dudar de los que se sienten o se dicen generosos, los que proclaman otorgar ayuda o los que rezan por conceder el perdón. Nada puede ser más agresivo que aparentar el dolor que no se siente o extender el perdón que no se ha pedido, porque el que se dispone a “consolar” o a “perdonar”,

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tiene en su contra el no sentir, la incapacidad de dar y darse cuenta sobre lo que ese sentir provoca. El que sufre siempre estará solo, es un ser esclavizado al insomnio, a los alimentos fríos, al escrutinio de su pensamiento, a la podredumbre de un futuro incierto o a la mísera piedad de los que son felices. No es ese tipo de ayuda la que se necesita, la que reclama el grito del doliente, ni la compasión ni la indiferencia. El grito busca la escucha atenta y abierta que facilite la relación humana y que se satisfaga en un principio esencial: fundar una alianza para el aseguramiento de la persona.

1.3. Cuerpo y usos del dolor Nadie puede pensar y golpear al mismo tiempo S. Sontang

El dolor crea su propia realidad: objetos, espacios, imágenes, lugares de invocación para ser llamado; increíblemente, es una realidad vital porque se le necesita para vivir, para saber que se tiene la vida. La escritora Bárbara Jacobs (2001) escribió días después de la muerte de su esposo: “se levantó, unos días, en obediencia a su designio de preferir el dolor a la nada”. Tal vez la realidad sea en esas condiciones, como dice Savater (2000), una realidad a la que:

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... le falta estabilidad y firmeza; no dura, es transitoria, aparece y desaparece con vértigo, fugaz; le falta también veracidad: es engañosa, se oculta, se manifiesta equivocadamente; carece de legitimación ontológica, de razón de ser: está pero no sabemos por qué está y sabemos que podía no haber estado, puesto que eventualmente llega a borrarse. La realidad no tiene virtudes, diríamos que no tiene corazón: es cruel, despiadada, interesada en todos y cada uno de sus movimientos, carente de escrúpulos y de miramientos con los débiles, dolorosa cuando quita y tacaña cuando concede… lo peor de todo: la realidad no ofrece alternativas…

El dolor se vive en el tránsito y la fusión de paradojas: del punto que localiza o de la adjetivación que señala, se pasa a la intensidad que se limita o se extiende; del no lugar o la sensación fija en el microcosmos del cuerpo se pasa al universo de la subjetividad que decide el habla o que se calla; de la caída en los abismos de la incertidumbre se pasa al terror o al pensamiento sublimado, y, del margen temporal y preciso en el que se circunscribe, se abre la noción de eternidad que representa la vigilia de una noche o simplemente se pasa a la glorificación del reposo. La forma en la que cada ser humano entiende o vive cada dolor nos muestra la contundente vigencia de la conocida sentencia de Protágoras que afirma: “el hombre es la medida de todas las cosas”; sentencia que nos permite adelantar una primera conclusión: las sensaciones de cada quién y de lo que de ellas se expresa, son las únicas medidas verdaderas con respecto a la experiencia de cada quien.

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La realidad del dolor es sumamente compleja pero descubre, al menos, dos grandes posibilidades de ocurrencia: el dolor que se padece sin aparente intervención directa del hombre y el dolor que se padece por intervención directa del hombre. En esta segunda posibilidad se presenta una variedad de formas y usos: desde el castigo o suplicio, hasta la evasión y el suicidio; de lo que duele la palabra que acusa y lastima o lo que aflige el dolor encarnado, hasta la autoflagelación dosificada. La antropología ha abordado el problema y ha producido enormes catálogos en los que se registran con detalle las prácticas rituales y pedagógicas que las sociedades imponen a sus miembros (Morris, 1993). También podemos clasificar y hablar del dolor que proviene de los actos de barbarie, de la existencia vivida como derrota, de los marginados sociales, de los presos o los refugiados; de los que son sometidos a la tortura, al secuestro o a la mutilación, a los trabajos forzados o a la violación; asimismo, podemos hablar del dolor corporal autoinfligido que sacia otras necesidades interiores, nos referimos a algunas prácticas rituales antiguas que han sobrevivido y a las nuevas prácticas que algunos jóvenes como los cutter´s, los underground, los body fest, ejercitan. Cada sociedad despliega ideas y estructuras para ejercer y desafiar el dolor. Despliega, principalmente, formas de afrontamiento y aceptación para reconocer y vivir el dolor, para darle sentido y dirección mucho más que para comprenderlo. Por ello, podemos asumir el

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dolor que nos conmueve ante la creación artística o ante la belleza y que al mismo tiempo nos permite trascender la experiencia del dolor, porque en una obra artística realizada se contiene: “la misteriosa infinitud del dolor”14 que representa y que ofrece auxilio a nuestra humanidad doliente. Las incógnitas sobre el dolor pueden ser irresolubles para la ciencia pero está claro que no es así para la filosofía o el arte, para las que se constituye también en un motivo de creación o resolución de una pasión. En todo caso, el dolor como una pasión significa fuerza y potencia de la condición humana a la que es necesario anteponerle dirección o sentido. Es esa fuerza la que le permite a O. Wilde no morir de tristeza en su celda y sí en cambio, escribir desde su corazón petrificado una de sus obras más extraordinarias, De profundis, probablemente el texto más íntimo y revelador del escritor. Como Wilde hay dolientes que se formulan modelos y estrategias para actuar en consecuencia, para la confrontación de estados del ser que se abate en la desolación porque experimenta humillación, abandono, desprecio, muerte de un ser querida, desamor, desesperanza, soledad, impotencia, rechazo, incertidumbre o discriminación. Formas que cada uno construye para aceptar el dolor cuando nos enfrentamos al irresoluble conflicto entre lo que se desea hacer y lo que se hace efectiva14

Frase expresada por Javier Sicilia en una breve reflexión sobre el sufrimiento aparecida en Periódico La Jornada, Secc. La Jornada Semanal, No. 418, 9-marzo-2003, p.12

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mente, por razones que aparentemente pesan más que nuestra voluntad o convicción. Por ejemplo, sentimos pesar cuando en condición de subordinación, amenaza o cualquier tipo de presión, sacrificamos una decisión por atender un mandato que nos resulta equivocado. Ese peso de lo social influye para que el dolor a veces nos torne irritables y a la vez sumisos. De esta manera nos referimos a las conductas, palabras, acciones y otras formas de comunicación humana que tienen presencia significativa en un grupo humano; que forman signos y códigos cuya producción y desciframiento implican relaciones, vínculos o simplemente encuentros casuales entre las personas, pero que siempre son generadores de sensaciones, algunas más dolorosas que otras, pero todas tendientes a provocar una reacción afectiva. La producción y repercusiones en el uso y percepción de estos estímulos también es diferente dependiendo de la edad, sexo, educación, condición étnica, política o religiosa de los individuos que interactúan. Podemos referirnos de manera general a las emociones como componentes esenciales de estos comportamientos. En este terreno nos resultaría muy difícil tanto precisar como valorar, cuáles son aquellos estímulos o emociones nocivas capaces de desencadenar dolor en las personas. Los estímulos nocivos provenientes de las relaciones humanas resultan del error, la omisión, impericia, negligencia, descuido y pueden ser provocados intencional o azarosamente, con ventaja, certidumbre y con-

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trol. Son actos dolosos y su única fuente de explicación se halla en los componentes de la lucha entre el ejercicio del poder y de la defensa de la autonomía, hechos que no siempre se nos presentan como un libro de fácil lectura. El dolor también se conoce por el aprendizaje que constituye a una persona, es decir, cada persona construye una tesis sobre el dolor a partir de los referentes culturales, religiosos o morales que conoce y aprecia. Cuando existe intencionalidad, se deposita el deseo de engañar, traicionar, causar daño; se actúa bajo condiciones de simulación, falsedad o hipocresía. Incluso, existe la expresión de doblez como sinónimo de dolor, es decir, que en esa actuación la rectitud de la persona no existe o no se ha mantenido, por el contrario, se ofrece ocultamiento, disimulo, complicidad o fingimiento. Los estímulos pueden ocurrir también por accidente, desintencionadamente, sin proposición, pero de todos modos, actuarán sobre el ánimo de las personas creando al menos, desconcierto. Otras dolencias vienen del sí mismo: la culpa, el remordimiento o los sentimientos de minusvalía, las relaciones humanas. Pero además, nos dejamos atrapar en experiencias sobre valoradas como positivas y deseables aunque también inflingen dosis importantes de dolor; en este caso podemos referirnos al amor en su acepción pasional que lleva al individuo a vivir en situaciones de límite entre el dolor y el gozo que parecen doler igual.

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1.4. Desafíos del dolor No ha pasado el tiempo, no pasa, y tiemblo de saber –al fin a ciencia cierta– que en la pena no pasa el tiempo ni tampoco en la sintaxis que la guarda R. Garibay

Duele la ausencia o aplastamiento del deseo que es anhelante de gozo, el encuentro de las relaciones construidas con la familia y los amigos se detiene. Duele tanto cansancio y mirar el cuerpo arrinconado y en vigilia. Duele nuestra necedad que insiste por buscar sigilo, cuidado, la presencia y la voz de otro ser que responda a las mil preguntas que acometen el día de un doliente. Duele tener que aprender del dolor para acordarse a plenitud del uno mismo, porque el recuerdo del dolor tiene la contundencia potencial de no olvidarse nunca. Duele la contundencia de la realidad violada, violenta, violentada por fuerzas contenidas ¡quién sabe cómo! en un cuerpo rotoso. ¡Cómo puede entrar tanta podredumbre a un cuerpo!, quedarse allí y proliferar como la mala yerba. Todo dolor se dirige a hollar el cuerpo. Todo dolor es doler, desgarramiento, herida, pena. El dolor es tan impreciso e indecible como la belleza; es frontera, azar, opacidad de los sentidos. ¿Cómo comprender el dolor si no se hace objeto? ¿A quién confiarle el sufrimiento? ¿Dónde acomodar el miedo?

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Uno sabe bien que todo lo que tiene de físico el cuerpo es histórico y todo lo que tiene de subjetivo es invención, por ello, el dolor solamente puede ser inteligible a partir del encuentro de intensidades físicas y no físicas, de la conexión intersticial, de la forma de coral que toma el alma y donde se hace arrecife la confianza. El dolor es como un tejido orgánico que ocupa invisible todo lugar físico; se presiente por lo sensorial y se expresa en el alarido de nuestro ser animal, pero es, además, razón para la exaltación y superación de la condición humana-humanizante. Cuando hay dolor hay minusvalía, dependencia, dudas sobre la voluntad para ceder o negar el cuerpo a los poderes de la dominación tecnológica, a la mirada panóptica de la ciencia; con el dolor, el cuerpo parece ganar peso, se vence, se dobla, se abandona al sacrificio, al delirio de la fe porque algo aparezca y nos alivie o porque sea uno quien desaparezca. Duelen los ruidos y los silencios del cuerpo que no habíamos escuchado antes, duele no saber ni entender por qué nos sentimos infinitamente tristes y culpables por estar enfermos, sentimos el peso de la responsabilidad por faltas o excesos cometidos con el cuerpo. Duelen nuestros propios cálculos sobre la rentabilidad de estar vivos y reconocer que nuestra existencia vulgar nos coloca lejos de constituir un fascinoma médico. Duele la idea de morir y todo el tiempo que tarda en llegar ese que es, finalmente, un solo instante; sólo un

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instante, mientras un dolor parece durar eternidades. Cuando hay dolor se puede sentir la muerte muchas veces. Pocas personas entienden el sentido vital del egoísmo que acompaña a un doliente, no basta con sufrir, uno necesita arrastrar su pena, igual que un cometa surca el universo y en su vuelo se despedaza y se reparte sin rumbo y con fuego incandescente. El que sufre ya no se reconoce en el espejo, en su retrato de ayer, en sus costumbres; pierde ilusiones, se reduce o se anula su presencia en las calles, los mercados y los parques; se gasta la vida en soledad, porque ya ni siquiera tiene la compañía de su sombra. Duele cada dolor, cada una de sus apariciones. Duelen los efectos corporales del dolor: la náusea, el frío, el cansancio, la debilidad, y a veces, cuando los ojos quedan ciegos de tanto dolor, también queda ciego el pensamiento. Cuando hay dolor parece que nuestra percepción advierte que las cosas cambian, aunque en realidad, lo que cambia es la persona adolorida. Llega el dolor vestido de señales con su alarde de drama y empieza a derramarse por los ojos, a transpirarse por la piel, a cortar el aire de los pulmones contraídos; y nos clavamos en la piel los dedos como si con las tenazas o las pinzas o los nudos de las manos pudiéramos atrapar por los bordes del cuerpo una sensación terrible. Chupamos, mordemos, o tratamos de atrapar con la boca el punto o el lugar de la carne hecha bulto, que va cambiando de apariencia: colores y texturas diferentes a las conocidas y que ahora ocu-

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pan los nuevos registros de la preocupación. Ya la regularidad de la vida cotidiana es suplantada por la vigilia de uno mismo. Hay personas que a través de sufrir dolor llegan a reconocer una forma de estar vivos. Éste es el dolor crónico que se ocupa de ordenar la vida cotidiana, establece los horarios y define las actividades. El otro dolor, el agudo, es el que alerta y pasma, ejerce gran tensión y debilita profundamente. Sin embargo, el dolor como entidad total ataca al cuerpo y a la conciencia de los individuos como totalidades únicas. Por un lado está la manifestación anímica (tristeza, insomnio, anorexia, adinamia, miedo intenso), por otro lado, la manifestación física (la punzada, el ardor, la presión, el hundimiento, el bulto, la bola). La presencia del dolor cuando es materialmente perniciosa, avanza en el silencio de los órganos hasta provocar la molestia, así, se pasa de una sensación de dolor a una experiencia dolorosa con imposición en el cuerpo completo. La intensidad del dolor se asume desde el individuo, sólo él sabe lo que sufre y lo que en un momento determinado está dispuesto a tolerar. Cada quien es dueño de una cierta capacidad para sufrir o soportar el dolor, roto el umbral, habrá más y más dolor. La presencia repentina o la constancia permanente del dolor promueve revelaciones importantes. Define límites a la movilidad del cuerpo, produce resignación, aislamiento, contención; exalta el ánimo, trastoca el

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sentido de la vida, pervierte el pensamiento e incluso, nos conduce al ataque personal del cuerpo. Cuando el tálamo reacciona y la espina del dolor se transforma en amargura, un ser humano debe saber que el dolor ya no es sólo un dato que alerta sobre una lesión o daño, sino que este dolor es ya una pasión del cuerpo y un ataque total a la totalidad de la persona. Aún cuando podemos asegurar que el dolor es una sensación que el cerebro puede pensar y organizar, no hay duda que existe autonomía del cuerpo para sentir dolor, al margen o a pesar, de la mucha experiencia cognoscitiva que se haya logrado ganar mediante la reflexión personal. Que no asome ninguna duda: hay que ceder la palabra al ser doliente. Ante el dolor no cuenta la disputa por las creencias o las supuestas verdades. Es el momento de escuchar el tono de la voz, lo que se dice, y de reconocer en el doblez del cuerpo cómo se conservan modos de pensar la vida y cómo cada sufriente conoce historias parecidas. Nadie puede aislar lo que somos de lo que sentimos, por eso el dolor, además de sentirse, tiene presencia. Ciertamente, cada uno de nosotros habitamos un cuerpo, pero quién es particularmente ese morador? ¿Quién habita cada cuerpo? ¿Cómo se construye la presencia del dolor de ese cada quién? Hoy, el lenguaje de la ciencia exclama admiración por reconocer en un mapa la ruta del genoma humano, mientras tanto, seguimos a tientas los pasos del ser porque aún no

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contamos con mapa alguno para andar por el mundo de las almas. El dolor, irremediablemente nos encadena a otros seres y a otros órdenes de la vida. Necesitamos ayuda si sufrimos de dolor. ¿El dolor entra o está adentro? ¿Podemos atajarle el paso? Atender el dolor debe constituir para cualquier persona una obligación moral. Incluso, su estudio debiera formar materia obligada de cualquier profesión relacionada con la atención a las personas. Finalmente, todos los seres somos un solo ser, encadenados unos a otros nos vamos completando como humanidad y el que sufre dolor o muere primero, deja las tareas al resto. El dolor es un misterio, una fuerza, una intensidad y una extensión que deja de proteger al hombre cuando se ha constituido en un mal del alma. Los analgésicos han contribuido a paliar la experiencia dolorosa, pero también nos han alejado de la vivencia del dolor que sufre el que está triste o enfermo o moribundo; al respecto, habría que rescatar el compromiso de pensar sobre el dolor y el acompañamiento, pues no parece la mejor opción humana, abandonarse sin sentido a la analgesia. Sin resonancia el dolor sólo es una pasión sin sentido. Sin hacernos preguntas sobre el dolor, éste se apropia el cuerpo con rapidez. Sin la oferta de razones para existir, la existencia se vacía. Para la medicina tradicional mexicana la vida del hombre es parte de la vida toda, por eso, se puede reunir la tierra con el

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cosmos, lo sagrado con lo profano, el tiempo con la eternidad. Complaciente diría Platón en el Cratilo que “añadir un poco a otro poco, no es trabajo perdido” (p.191). El dolor es como otra forma de pensar y atreverse a vivir. Como otro modo de ser acontecimiento que se retrae de la vulgaridad cotidiana para inventarse la historia antes del dolor y la historia después del dolor. Leyendo a Tolstoi en La muerte de Iván Illich, encontramos estas dos lúcidas historias: una marcada por la mediocridad y otra interesada en perder el miedo a sufrir y a morir, e incluso, en ayudar a los demás a no sufrir. En esa primera parte de su vida-enfermedadnegación-enojo: “...su vida se había escindido en dos estados de espíritu opuestos que se sucedían uno a otro: ya eran la desesperación y la espera de una muerte incomprensible y horrorosa, ya la esperanza y la observación, rebosante de interés, de la actividad de su cuerpo. Ya surgían ante sus ojos el riñón o el intestino, que de momento se negaban a cumplir sus obligaciones, ya era la muerte horrorosa e incomprensible, a la que de ningún modo podía escapar” (p. 74). Tres días antes de morir, Illich gritó durante todo ese tiempo; pero antes de su muerte, durante los minutos últimos, se serenó, buscó su dolor y su miedo a la muerte, y entonces dijo: -A ver dolor, ¿dónde estás?... Sí, ahí está. No importa, que siga. ¿Y la muerte? ¿Dónde está la muerte?... ¿Qué muerte?...

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-¡Se acabó!- dijo alguien sobre él. -El oyó estas palabras y las repitió en su alma. “Se acabó la muerte -se dijo- la muerte no existe”. Hizo una inspiración, se detuvo a la mitad, se estiró y quedó muerto.

De esta narración podemos concluir, como lo hiciera Platón hace casi 2 500 años, que el dolor es una experiencia emocional del alma que en un principio nos alerta físicamente cuando el dolor ocurre en la territorialidad del cuerpo, pero cuando el dolor no es físico o se soporta en su cronicidad, permite pensar y aprender a ser justo-virtuoso. Sin embargo, el dolor no posee densidad, sólo es intensidad y las intensidades solamente se registran en la conciencia individual, por lo tanto, cada uno es la medida de su propio dolor y de allí deviene su dificultad para descifrar a los demás los códigos personales. No se comparte ni se quita el dolor porque en realidad no se le tiene; el dolor es, se vive, así de simple. Asimismo, nosotros somos mortales porque sabemos con seguridad que vamos a morir y no sólo porque nos morimos. En ocasiones, el dolor se guarda como secreto. Y en ese dolor íntimo no pueden habitar dos intimidades a la vez. Es el dolor más personal, más idéntico a uno mismo, aunque uno no se conozca, es intransferible, muchas veces incomunicable; casi siempre incomprendido. Conocer, vivir este dolor, muestra el contraste terrible entre la complejidad de diseño físico corporal y nuestra extraordinaria fragilidad frente al sufrimiento,

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ante el cual, proponía Marco Aurelio resistirse y rechazar las representaciones del dolor, pues sostenía que eran las representaciones, a fin de cuentas, lo que tenía verdadero significado para propiciar el estado de dolor. Sin embargo, esta tesis que defendió mientras vivía satisfecho, la refutó con gran elocuencia cuando la privación de lo que disfrutaba se hizo presente y su añoranza por las pequeñas cosas le hizo sufrir. Así, el dolor no sólo es alarma o registro de enfermedad biológica; las personas también decimos que nos dolemos moralmente ante el engaño, el desamor, la frustración, la desesperanza. Este tipo de dolor se manifiesta, asimismo, con toda la amplitud de los lenguajes: corporal, intelectual y conductual. El rostro se muestra tenso, la piel húmeda, los labios se extienden, las mandíbulas se aprietan; el habla se agita, el tono de la voz se altera, se vocifera; la mímica del cuerpo se manifiesta con toda claridad, se hace presente la impotencia. Dice Holan: “…si se te enferma el corazón/ irás por su salud a los infiernos/ y ya no volverás”. (p.110). Ciertamente, la tecnología moderna nos conecta con facilidad, desde el ahora ya casi modesto teléfono celular hasta los modernos geoposicionadores orbitales; sin embargo, es la forma corpórea la que nos hace más próximos, más íntimos amigos, más identificables entre sí. Estoy convencida de que el encuentro entre seres humanos no sólo promete posibilidades de relación, sino que admite sobre todo, que podemos controlar nuestro sentido gregario, el mismo por el que todavía, podemos descifrarnos en el presente.

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Estar entre los semejantes es condición principalísima para el encuentro humanizante, participa de la voluntad para no hacernos ajenos a la posibilidad de existir como un nosotros, con los efectos y riesgos que conlleva andar repartiendo intenciones, preocupaciones, sueños y cuerpo; no obstante, gastarse la vida en compañía continúa siendo una muy buena inversión vital. Atender el dolor no es un asunto de género sino de especie, de condición del ser frente a sí mismo. La civilización actual está perdiendo la sensibilidad para comunicar las formas simbólicas que elabora el pensamiento, se ha dado prioridad a la adquisición y uso de objetos físicos, cuya producción, variedad y caducidad excede en mucho, nuestra capacidad de identificación o manipulación de dichos objetos. Ya no solamente hemos reducido el tiempo y cantidad de interacciones entre personas, sino que cuando éstas ocurren, sirven para evaluar más lo que se tiene que lo que se siente y mientras lo que se tiene se puede sustituir o renovar, lo que se siente permanece en proceso de extinción porque no se procesa en la comunicación social. Ha dicho Fernando Savater que el verdadero código genético de la humanidad es el lenguaje, pues éste describe el mundo sensorial, crea símbolos y significados sobre las emociones para iniciar interacciones entre las personas que conduzcan al diálogo, discusión, comprensión de lo que se siente para enriquecer el entendimiento, decidir y actuar con mayor autonomía.

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CAPÍTULO 2 RESONANCIAS DEL DOLOR Nada es tan impalpable como el doloroso grito del cuerpo Esther Seligson En las letras del dolor está el dolor J. L. Borges (paráfrasis)

2.1. Lenguaje e identidad El lenguaje es lo que somos. En el lenguaje radica la naturaleza interior de lo que nos hemos construido como identidad y como cultura. En la palabra y lo que hacemos para comunicar algo está lo que sentimos, lo que percibimos, lo que deseamos; por ello, el que tiene dolor camina hacia sí mismo, se formula preguntas y respuestas, analiza sus dudas e inquietudes, se premia o se censura; también, camina hacia los otros, busca en los otros lo que se comparte o lo que no se tiene, se solicita ayuda, se entrega una idea de sí mismo y se utiliza el cuerpo como intermediación. ¿De qué otra cosa si no es que de palabras se constituye la mirada y referencia del dolor? De pala-

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bras, siempre de palabras. De palabras que describen imágenes, sonidos, movimientos, colores, ecos, sensaciones, sentimientos. Así es, de metáforas y metonimias se construye el lenguaje del dolor, porque es el universo de las palabras, el único universo con sentido humano. Se necesita comunicar lo que se siente, y si es posible, comunicar también la interpretación que de ese sentir produce la razón. Intuir lo que se desconoce o se conoce a medias, pero además, darle un código de signos a lo que se siente y otro distinto para lo que se mira. Hacer de la palabra una bisagra, un puente que une lo que se siente inteligiblemente con las manifestaciones de ese sentir. Reconocer que el dolor no es un indicador o un signo, sino un fenómeno complejo e invasivo; no una aparición repentina, sino un proceso que tuvo que gestarse con nosotros y en la cultura a la que pertenecemos; sí, un fenómeno naturalmente físico, pero también, un acontecimiento social (artificial) y significativo. Hablar para comprenderse y ser comprendido resulta ser un principio ineludible para enunciar y dar aviso sobre el ser que se encuentra en lo que dice y cómo lo dice. Es una propuesta de comunicación de signos o señales en la que los seres humanos fundan, defienden y preservan su existencia común. El habla puede alcanzarlo todo, el lenguaje puede despedazarse en palabras como cosas ante los ojos, dice Heidegger (1993) y agrega:

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Hablar es articular “significativamente” la comprensibilidad del “ser en el mundo” al que es inherente el “ser con” y que se mantiene en cada caso en un modo determinado del “ser uno con otro” “curándose de”... tiene que comprenderse el fenómeno de la comunicación en un amplio sentido ontológico. En la comunicación se constituye la articulación del “ser uno con otro” comprensor... es “coencontrarse” y es “comprender”.

Esa presencia polifónica e indeterminada del dolor alerta al animal que ve, siente y presiente; el que se huele y palpa, el que lame y llora sobre la herida; el que se desprende de los conjuntos, las unidades o las constelaciones cerradas; quien se hace sujeto; el que conoce la verdadera densidad de un instante; quien reconoce un ser que se desborda en la inquebrantable soledad de la piel rota, de la sangre corrompida, de un hueso sin miel o de una tristeza que hace jirones la vida y su sentido. No se puede comprender el dolor sin atender los lenguajes que produce el hombre que se duele. Por ello, cuando hablamos del dolor hablamos de alguien que se duele y que lo comunica; por ello, lo que alguien percibe como dolor, eso es lo que el dolor es. Ese dolor que ocurre en cada quien, ocurre para cada uno. Compresión, disfunción, ruptura, descarga, lesión de un elemento o de los núcleos; del órgano, de la víscera o del nervio; de la raíz o de la flor, de afuera o de adentro; todo dolor que me ocurre, ocurre para mí como la totalidad que soy, como la paradoja perfecta entre la exactitud de la presencia del dolor y la incertidumbre sobre su procedencia o destino.

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Hablar para escucharnos y para dejarnos oír, para hacer visible lo que se siente, para reconocernos en las percepciones, el tiempo y la forma de sentir. Hablar del dolor porque de otro modo su existencia se conserva en estado de invisibilidad. Dice Foucault (1983): El acto descriptivo, es, por derecho propio, una percepción del ser, y a la inversa el ser no se deja ver en manifestaciones sintomáticas, por consiguiente esenciales, sin ofrecerse al dominio de un lenguaje que es la palabra misma de las cosas... El orden de la verdad forma una cosa con el del lenguaje, porque el uno y el otro devuelven en su forma necesaria y enunciable, es decir discursiva, el tiempo (p. 138-139).

Amélie Nothomb (2006), nos describe en su novela Biografía del hambre, cómo se desencadenó la destrucción contra sí misma a partir de asumir el silencio auto inflingido como consecuencia de la desesperanza y de la imposibilidad de rebelarse contra el dolor cuando no se ha escuchado ni se ha atendido oportunamente. Ella hace el relato sobre la experiencia que vivió por la migración y el desarraigo de su lugar de su origen, cuya importancia central radicó en el abandono de la nana que le había proveído de alimentación, amor y seguridad desde su nacimiento. Su primer viaje Japón-China fue determinante para marcar el inicio de su vida dolorosa. Ocurrió, cuando apenas era una niña pequeña (5 años de edad) habituada al orden meticuloso de la nana de origen japonés, quien le profirió cuidados personales que incluían los primeros contactos con su sensibilidad a la contemplación, con su idea de divinidad y de grandeza.

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Después de ese viaje sucedieron otros más y en cada uno de ellos se fue multiplicando la desolación, engrandeciendo su nostalgia y complicando su relación con el mundo, hasta que se constituyó una identidad adolorida. Amélie muestra su profunda desesperanza cuando dice: Jamás era el país en el que vivía. Era un país sin retorno. No me gustaba. Japón era mi país, el que yo había elegido, pero él no me había elegido a mí. Jamás me había designado: era súbdito del estado de jamás. Los habitantes de jamás no tienen esperanza. El idioma que hablan es la nostalgia. Su moneda es el tiempo que transcurre: son incapaces de ahorrar y su vida se dilapida hacia un abismo llamado muerte y que es la capital de su país. Los jamasianos son grandes constructores de amores, de amistades, de escritura y otros desgarradores edificios que contienen su propia ruina, pero son incapaces de construir una casa, una mirada, ni siquiera algo que se parezca a un hogar estable y habitable... los jamasianos saben que la vida es disminución, pérdida, desposesión, desmembramiento... la muerte les acecha con tanta fuerza que tienen por la vida un delirante apetito... (p. 74-75).

La historia de Amélie nos muestra que las migraciones forzadas generan angustia y producen efectos importantes en la organización de la vida cotidiana, particularmente, en aspectos relacionados con el apetito y la selección de los alimentos. En el tránsito de la niñez a la adolescencia, el sufrimiento de Amélie Nothomb la condujo por el camino del hambre permanente hasta llegar a conocer los abismos de la anorexia. Le

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mortificaba experimentar el desarraigo de la tierra en la que se nace, la lejanía de los seres que la alimentaron y la ausencia de los paisajes que se quedaron en sus ojos de niña. En su novela autobiográfica nos cuenta de su cuarto viaje: Yo me sentía despavorida de sufrimiento, no era la primera vez en mi vida que se producía el apocalipsis. Pero para semejantes desgarramientos no existía ningún mecanismo de costumbre, sólo una acumulación de dolores... tantos escombros dentro de mí. ¿Cómo vivir con tanta muerte? (p. 142-143).

Para Nothomb, el dolor era una enfermedad opresiva que le imponía su dictadura mediante un estado de dificultad para hablar y construirse explicaciones. Amélie siendo niña se aficionó al silencio, a comer y a beber desmesuradamente, pero en su juventud, se dio cuenta que esa sed y esa hambre insatisfechos no se relacionaban con el apetito o la satisfacción del cuerpo, sino de su ser interior. En su relato, describe cómo la niña-adolescente crecerá hambrienta y necesitada de encontrar un sentido al sufrimiento delirante que lentamente iba devorando su anhelo por vivir. Al leer esta historia puedo suponer, que al no ser satisfecho el cuerpo mediante el lenguaje que le prodigara un sentido a su existencia, Amélie adolescente poco a poco se vio forzada a tomar la decisión de negarse a comer. Durante dos años, su cuerpo ocupó todo el lugar de la persona pero sin Amélie, y mientras Amélie se escindía de su centro de gravedad, se tornó

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indiferente y hostil frente a su tarea de conexión con la realidad. Se dirigió contra ella misma hasta la superposición de linderos entre la percepción del cuerpo y la persona, hasta perder la intencionalidad de vivir en unidad. Ya en el límite de la existencia, Nothomb empezó a escribir, y fue entonces, que empezó a satisfacerse con la idea de gozo que puede representar reconocerse con la vida que ofrece el habla. Sin duda, la escritura acerca de sí misma le permitió liberar y significar el cuerpo como fuente de conocimiento sobre la conciencia. Y es que el dolor no posee densidad, por más que se haya hecho lugar o tránsito en la carne, el hueso, los nervios o la sangre. Es intensidad solamente, experiencia y registro de la conciencia individual, por lo tanto, cada uno es la medida de su propio dolor y de allí deviene la dificultad para descifrar entre los demás los códigos personales. Por ello, se puede hablar del dolor pero no se le puede compartir, aislar o quitar para siempre porque en realidad no se le tiene nunca. El dolor es y se vive desde cada ser humano, desde la experiencia particular, desde la narración en primera persona: la identidad, porque inexorablemente, cada individuo es y se tiene para salvarse solamente a sí mismo y a partir de sí mismo. El dolor como experiencia universal es de carácter unívoco ya que se conoce y reconoce como propio de todos los seres humanos, pero el dolor que posee a una persona, sólo posee la identidad de la persona; y

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es, al mismo tiempo, estrictamente personal. Bien sabemos que las mediaciones sociales atraídas por la cultura entran a disputarse las explicaciones y las respuestas frente al dolor, pero en esencia, el dolor de alguien que se duele, es identidad, discernimiento sobre lo que se entiende por doloroso, encuentro con la auto-referencia, que es sin lugar a dudas, lo menos absurdo de la experiencia del dolor. La identidad es asumida como auto referencia, como el único lugar que cada uno tiene para tenerse y para dárselo todo, para encontrarse con la biografía personal y sus ataduras emocionales, con lo que se aprendió de la convivencia familiar en términos de lo que ahora es y desea cada persona. Identidad como “entidad intencional” (Mohanty,1994), como fuente de conocimientos, creencias y valores, pero también, como presencia corporal que se reconoce, se distingue y hace individual e irrepetible a cada persona. La identidad puesta en juego a través de interactuar, percibir, interpretar, resolver, actuar. La identidad en cuanto mirada y medida sobre cada acontecimiento de la persona y por la que se estima al dolor como experiencia interior. La identidad como proceso histórico que deviene siempre, y, en consecuencia, difícil de comprender, imprecisa o inexacta para sí mismo y para los demás. El dolor nos interroga siempre, nos abre a la intimidad y hace preguntas arcaicas acerca de lo que sentimos y acerca de lo que hemos vivido; nos lleva y regresa de lo sensorio a la experiencia social y nos

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hace girar el cuerpo hacia el sí mismo. Nadie puede llegar a saber más de uno mismo que cuando hemos sido remitidos al interrogatorio personal del dolor. Es el momento de reconstruir lo andado, evaluar la conducta y reflexionar acerca de lo que pensamos está ocurriendo con el cuerpo y más allá de él. El lenguaje del doliente puede aludir a las sensaciones: espasmo, contracción, rigidez o flacidez, lo que se siente en la superficie de la piel o en la profundidad de los órganos; puede hablar para nombrar la tirantez, la contractura; dar cuenta del vértigo, la náusea y la pesadez asociadas al dolor, lo que quema, punza, irrita, arde; puede referir el dolor pulsátil, pungitivo o sordo, el calambre, la sensación de presión o de tener un “cuerpo extraño”; proyectar la escena que localiza un dolor o reflejar la angustia de un dolor errático. Cualquier descripción del padeciente15, incluido el grito o el silencio abrumador, es una aproximación al conocimiento de lo que el dolor es desde el sentido común, la auto-referencia, la intimidad. La convivencia con el dolor crea familiaridad con él. Dice la escritora mexicana Ma. Luisa Puga (19442004) en su libro Diario del dolor (2004), que al Dolor hay que obligarlo a que forme parte de lo cotidiano, hablar con él y de él, asegurarnos de que podemos domesticarlo como a un animal, tratarlo como a un 15

Algunas de estas expresiones se pueden consultar en la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIE) aprobada por la resolución 54.21 de la Asamblea Mundial de la Salud en el año 2001.

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amigo o como al protagonista principal de una historia aparentemente ajena. Ma. Luisa lo intentó de todas estas maneras y lo hizo durante los 20 años que convivió con el dolor producido por una enfermedad reumática. Como Amélie Nothomb, Ma. Luisa Puga tuvo que fabricarse una nueva identidad a partir del dolor, migrar de su condición “saludable” hacia una condición físicamente limitada y regulada por la sensación dolorosa. Finalmente, se tiene la ventaja de que la persona es un cada quien con su modo de ser. Hablar también puede ayudar a representar el dolor y puede darle una cierta presencia, un carácter objetivo que traduzca la sensación y que, además, pueda vincular a las personas como interlocutores. Hablar para propiciar la curiosidad, el acercamiento y la confianza en la escucha; para indagar y darle voz a la experiencia que en sentido estricto significa conocimiento que se obtiene de las pruebas o de lo que se explora. Representar para establecer imágenes y significados sobre lo que se está viviendo. Eso es lo que precisamente hace Ma. Luisa cuando le concede al dolor la voz interlocutora con la que fabrica los diálogos poéticos que exhibe en esa obra. Sin embargo, el ser de Puga se superpone al sacrificio y decide resueltamente, confrontarse con la “materialidad” del cuerpo subordinado al dolor y le asigna un crédito literario menor, cuando le aclara que él, a lo sumo, solamente representa una anécdota de la enfermedad sin otra posibilidad que doler lo que tiene que

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doler, mientras que ella, más dueña de su ser que de su cuerpo, puede incluirlo en la intimidad y en los movimientos de ese cuerpo mientras lo siente y escribe, pero también, puede reservar el alma solamente para ella misma y negarle cualquier espacio o crédito en ella. Al respecto de escudriñar el cuerpo para reconocer a la persona, Leonardo Da Vinci (1452-1519), uno de los más grandes intelectuales y artistas de su época, insistía en la importancia de observar el cuerpo humano con detenimiento a fin de poder representar el sentir de su alma, que es lo que ofrece identidad a la persona. Aconsejaba poner atención en los movimientos y cambios del cuerpo para poder atender la expresión del espíritu, pues una obra estética que no considerara o fracasara en la representación de lo que el espíritu vive y siente, resultaba para él en una obra muerta. En su trabajo sobre literatura y en el Tratado de la Pintura ofrece las siguientes recomendaciones: El placer y el dolor se nos presentan como dos hermanos gemelos. Nunca se da el uno sin el otro. Parece como si estuvieran unidos por la espalda, porque son contrarios entre sí. Si escoges el placer, convéncete de que tiene tras él algo que te causará tribulación y arrepentimiento. Ambos, placer y dolor, coexisten en un mismo cuerpo, porque tienen el mismo origen: el origen del placer es el trabajo con dolor; los orígenes del dolor son los vanos y caprichosos placeres. (p.233). El que ríe no se diferencia del que llora, ni en los ojos, ni en la boca, ni en las mejillas, sino sólo en lo rígido de las cejas que se abaten en el que llora, y se levantan en el que ríe (p.365).

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Para el pintor renacentista era fundamental la observación cuidadosa para darse cuenta que en la vida todo está más cerca de la convergencia que de la polaridad y que amor-odio, salud-enfermedad, placer-dolor, comparten en común la experiencia sensorial que dialoga con ella misma, que más que contrarios son complemento indivisible. En Fausto, la novela más reconocida de Goethe, alude precisamente a esta lucha interior del hombre siempre insatisfecho entre lo que se desea y se tiene, y, cómo esta necesidad y este lenguaje del cuerpo se encarna y se hace dolor total. A lo largo de la novela uno se da cuenta de que no hay forma de transigir con la realidad; que se puede “vender” el alma al diablo para gozar una nueva ilusión, pero apenas logrado el objetivo, se empieza a vivir la derrota por insatisfacción. Dice Goethe: “...y heme aquí tambaleante entre el deseo y el placer, y en el placer me muero de deseos”. Esa tensión que se padece entre deseoplacer siempre ejerce dolor sobre el cuerpo y es eso lo que Da Vinci se propone demostrar al pintar a un ser humano común y corriente. Ese lenguaje del cuerpo adolorido que es tan real y evidente que asombra y enmudece. Ese lenguaje que no se parece a sí mismo y que se torna en metáforas para intentar escudriñar algo de lo que se presiente al sostener una mirada con los ojos. Eso es lo que R. Garibay (2002) logra describir en la mirada sobre el cuerpo de su padre enfermo: Su boca está abierta y torcida y cada respiración es como un lamento y su respiración es una sucesión de

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lamentos incesante. Su camisa limpia se ha rasgado en los hombros. Bajo la sábana su vientre, sus caderas, sus muslos, sus piernas y sus pies ocupan apenas espacio. Su cuerpo no es ya de una sola palabra; para señalarlo hay que enumerar sus partes: cada una ha cobrado importancia y ferocidad exclusivas; es cada uno de sus huesos y lo que queda de cada uno de sus músculos; es cada uno de sus dedos y el temblorcillo repentino de cada uno de sus dedos, la quietud horrorosa de sus pómulos, la de su nuca, los pliegues de la almohada, el sudor espesado en la almohada y el cuenco que su cabeza ha clavado en la almohada; es este olor pardo y quieto y la mezcla de olores dulzones de la pieza, el olor agrio de sus cabellos, el olor que viene de la cocina, grasoso, el que despide el miedo y un negro olor insoportable que por momentos aparece (p.65).

Narración en la que nos damos cuenta que el lenguaje del dolor lo invade todo y de repente vemos que tanto puede doler la boca o un costado del cuerpo, como puede doler la camisa que se ha rasgado, que las sábanas se confunden con la piel y la palabra con la pedacería del cuerpo; que el olor tiene color, peso y volumen, que se unta a las paredes, que aturde los sentidos y que se hace sujeto y objeto en la sombra y la penumbra de los cuerpos cosa. Es el lenguaje sin distingos entre lo que se siente y se piensa, es el lenguaje conclusivo y verdadero, mientras, se sigue la discusión sobre si contamos con un equipamiento sensorial16 para percibir emociones o si 16

Sensorio, (de sensorium, palabra derivada del latín) término antiguo con el que se ha puesto en juego la discusión acerca de la percepción, la representación y el conocimiento de la realidad.

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las emociones se experimentan y expresan por aprendizaje social. Serres (2002), que ha estudiado los cinco sentidos y su organización estructural en el cuerpo, ha elegido la piel como el lugar de la singularidad sensorial, como el territorio donde se despliegan mezclados todos los sentidos y se expresan en la intimidad. Reflexiona: La piel, tejido común con sus concentraciones singulares despliega la sensibilidad. Se estremece, expresa, respira, escucha, ve, ama y se deja amar, recibe, rechaza, retrocede, se eriza de horror, se cubre de grietas, rubores, heridas del alma. Las enfermedades más instructivas, los malestares de la identidad afectan la piel, forman tatuajes que ocultan trágicamente el abigarramiento del nacimiento y de la experiencia. Piden ayuda, pregonan la miseria y la debilidad; sería necesario aprender a leer a libro abierto la escritura de los dioses que coléricos han escrito sobre la piel de sus víctimas. El abecedario de la patología se graba sobre el pergamino (p.63-64).

Es la identificación del cuerpo como patria, diría Juan José Millás, el cuerpo como territorio de tránsito para el dolor: Las manos, los pies, los ojos, la nariz, las piernas, los tobillos, la caja pectoral, todo eso, no somos nosotros, sino el terreno en el que habrá de transcurrir nuestra vida. Antes del cuerpo no existíamos; después probablemente, tampoco, y sin embargo él no somos nosotros, al menos no exactamente. El cuerpo (...) es la 17 primera patria. 17

Periódico Reforma, Sección El Angel, No. 615, p. 2, México 26/03/06

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Serres hace referencia también a la importancia que tiene el sentido común para hablar con uno mismo y con los demás. Lo entiende como el sexto sentido o sentido interior, experiencia, representación y significado del cuerpo y del ser que lo habita: intimidad, pertenencia solitaria entregada a sí misma. Propone que el lenguaje humano tuvo que haberse originado en el sentido común que gobierna la intimidad y la vida cotidiana del ser. Como hipótesis hermenéutica parece fiable, sobre todo, cuando observamos que en unos casos el dolor se resiste a la descripción y en otros parece que estalla en el exceso de palabras. Coincido con Serres cuando sostiene que cuando se habla del dolor, se necesitan los acuerdos para que fluya la comunicación con uno mismo y entre los que somos semejantes, porque sólo podemos hablar del dolor haciendo referencia a expedientes culturales equivalentes, conocimientos, opiniones o sugerencias con arraigo moral entre quienes compartimos esos saberes. Es de sentido común reconocer la importancia de lo que Wittgenstein escribe como sentencia: De lo que no se puede hablar, mejor es callarse. No hay forma de cuantificar el dolor18, si reconocemos que la medición sólo puede existir cuando se tienen las condiciones para establecer valores o rangos y comparaciones entre unidades semejantes. Entonces, 18

Si bien existe un aparato llamado dolorímetro, algómetro o palpómetro electrónico, se reconoce su capacidad extremadamente limitada para hacer registros amplios y comparables.

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nos damos cuenta que los únicos dolores que se parecen entre sí son los que tienen que ver con las experiencias comunes de un grupo afín19; que, por otro lado, dan la impresión de que no es el dolor de cada uno lo que determina la unidad, sino que la unidad depende de las formas y los códigos que sobre la particularidad de un dolor se deciden en el grupo para hacerse semejantes entre sí20. Es decir, no creo que podamos afirmar que existan dolores semejantes, porque en realidad, de lo único que podemos dar cuenta, es de la similitud de ciertas experiencias semejantes y referidas como dolorosas, pero no podemos tener medidas para evaluar inequívocamente el dolor. Ya lo he dicho, no existe ni puede existir inventario definitivo sobre la jerarquía o naturaleza de los estímulos dolorosos, aunque sí puedan coexistir grupos de individuos que a partir de experiencias dolorosas comunes se constituyan en una identidad de grupo. 19

Los que comparten un dolor aparentemente semejante porque cursan con la misma enfermedad o padecimiento. Así por ejemplo, se puede hablar del dolor fantasma cuando se alude al dolor que experimenta una persona a la que se le ha amputado un miembro; dolor de viuda cuando los dolores hablan de la pérdida, de la soledad o el desamparo; dolor exquisito cuando la intensidad de éste resulta intolerable a quien lo padece; el dolor de los migrantes, de los refugiados o los que están encarcelados u hospitalizados son otros ejemplos, pero lo que no se puede reconocer como “igual”, es el dolor que padece cada individuo. 20 En mi opinión, los grupos de auto ayuda, las fraternidades o las redes de apoyo parece que se conforman y se hacen sólidos a partir de este principio.

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En ocasiones, el dolor nos atrapa y se contiene dentro del cuerpo como un tumor que crece en el silencio, en el rescoldo, en la oscuridad cavernosa del pensamiento que guarda el mecanismo de la identidad, donde solamente cada uno, desde el sí mismo, puede reconocerse. Y en ese dolor íntimo no pueden habitar dos intimidades a la vez, porque es la intimidad, espacio de la individualidad. Es decir, cada ser humano está en posibilidades de conocerse mejor en la medida que conoce lo que le hace sufrir. En este sentido es interesante la experiencia de Clarice Lispector (2003). Nos comparte que ella, precisamente, se ha inventado una vida alternativa en los sueños y que ser en el sueño es tan posible como real y necesario, pues de otro modo, aquel que no sueña, podría padecer el desarraigo y quedarse “con la raíz expuesta al viento y a la lluvia” (p.25). Su propuesta consiste en soñar para guardar en el sueño lo que es íntimo durante la vigilia. Incluso, sugiere la posibilidad de hablar con uno mismo durante el sueño hasta poder lograr monólogos perturbadores que acrecienten la intensidad y la profundidad de la soledad y de los dolores para ahondar en el refugio de la intimidad que protege. Ciertamente cuando el dolor es, se tiene, se vive, se llora y se padece de día y de noche, aunque no siempre se piensa igual si es de día o si es de noche. La sola idea de noche convoca a la soledad en reposo, al descanso, al silencio; de modo que toda alteración al orden se traduce como potencialmente peligrosa: y

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todo dolor es una alteración al orden. El dolor nocturno es como una autoridad mayor que se impone a la voluntad individual, es como un gobierno venido desde una exterioridad que resulta ajena y desconocida; suele agudizarse y hacerse manifiesto como una emoción incontrolable. Dolerse en medio de la noche es una forma adicional de sufrir y de perder la solidez o la templanza, es la posibilidad más real de poseerse en la totalidad de lo que cada quien es. Es decir, sentir un dolor en la oscuridad, es tener un encuentro con la propia soledad. Alejandra Pizarnik nos ha dicho suficiente al respecto. Pizarnik (2000) en el poema Extracción de la piedra de la locura, nos habla de los sueños, del dolor y de la muerte que conviven con ella de noche. En algunos fragmentos del poema nos dice: Allí yo, ebria de mil muertes hablo de mí conmigo sólo para saber si es verdad que estoy debajo de la hierba... (p.247). Habla de lo que sabes. Habla de lo que vibra en tu médula y hace luces y sombras en tu mirada, habla del dolor incesante de tus huesos, habla del vértigo, habla de tu respiración, de tu desolación, de tu traición... En ti es de noche. Pronto asistirás al animoso encabritarse del animal que eres. Corazón de la noche habla... (p.248). Llora la niña loba, ningún dormido la oye... (p.249). Visión enlutada, desgarrada, de un jardín con estatuas rotas. Al filo de la madrugada los huesos te dolían. Tú te desgarras. Te lo prevengo y te lo previne. Tú te desarmas. Te lo digo, te lo dije. Tú te desnudas. Te desposees. Te desunes. Te lo predije. De pronto se deshizo: ningún nacimiento. Te llevas, te sobrellevas. Solamente tú sabes de este ritmo quebrantado. Ahora tus despojos, recogerlos uno a uno, gran hastío, en dónde dejarlos. De haberla tenido cerca, hubiera vendido mi alma a cambio de invi-

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sibilizarme. Ebria de mí, de la música, de los poemas, por qué no dije del agujero de ausencia? En un himno harapiento rodaba el llanto por mi cara. ¿Y por qué no dicen algo? ¿Y para qué este gran silencio? (p.253).

Hay que ceder la palabra al ser doliente. Ante el dolor no cuenta la disputa por las creencias o las supuestas verdades. Es el momento de escuchar el tono de la voz, lo que se dice, y de reconocer en el doblez del cuerpo cómo se conservan modos de pensar la vida y cómo cada sufriente conoce historias parecidas. Nadie puede aislar lo que somos de lo que sentimos, por eso el dolor, además de sentirse, tiene presencia. En la novela Tiempos difíciles de Dickens (1992) se narra el episodio del sufrimiento y muerte de la Sra. Gradgrind, episodio donde el autor escribe con enorme sensibilidad el pasaje donde la Sra. Gradgrind se defiende del dolor y de la muerte que la acecha y habla con su hija. Dice Dickens: ...en aquel momento la Sra. Gradgrind estaba tan cerca de la muerte, que quería estar más cerca de algo que pudiese distraerla... se había resistido resueltamente a meterse en el lecho, temiendo, según decía, no volver a salir de él... (p. 307). -¿Sufres mucho querida mamá? la madre respondió: -Creo que existe un dolor en alguna parte de la alcoba, pero no estoy cierta de que lo tengo- (p. 309).

En este luminoso diálogo parece quedar suficientemente claro el hecho de que el lenguaje no tiene que expresar siempre ni el orden civilizado de la gramática, ni el orden del conocimiento cifrado en las llamadas verdades científicas. El lenguaje también puede expre-

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sar lo que verdaderamente importa, que es justamente, lo que se siente y lo que se entiende o se ignora acerca del sufrimiento. 2.2. Lágrimas La intimidad es una lágrima Liberman ...Agua dolorosa Pizarnik

Las lágrimas que convocan el llanto forman parte de un lenguaje del dolor que nos permite hacer visible, líquida, una pena. Las lágrimas como una forma de comunicar un deseo, construirse un refugio que se hace espejo, se rompe y se asoma por los ojos. Dice Lutz (2001), que la primera referencia escrita acerca de las lágrimas está fechada en el Siglo XIV a.C. al que pertenece una tablilla de barro encontrada en Siria que alude a la muerte de un dios terrestre y al llanto de su hermana al haberse enterado21, y cuenta: “ella seguía saciándose con el llanto, bebiendo de las lágrimas como del vino” (p.32). Referencia que alude al llanto como expresión enajenante y embriagadora, que enloquece y extasía, que produce cambios en el esta21

En su libro, Lutz hace un amplio recuento de las culturas en las que el llanto también forma parte de convenciones y costumbres sociales no relacionadas con el dolor, y, al mismo tiempo, menciona las culturas en las que el dolor se expresa sin llanto.

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do de ánimo y en la fisiología corporal; al mismo tiempo, llanto que se relaciona con la sensación de soledad y pérdida, con el egoísmo y el temor y con la exaltación de los sentidos. Para Lutz: El lenguaje del llanto puede tener muchos propósitos distintos al expresar no sólo nuestro pesar, sino también nuestras demandas; no sólo nuestro deseo de ser comprendidos, sino también el deseo de no ser descubiertos (p.21).

Otra referencia histórica, establece que en el año 2600 a.C. se compuso en Mesopotamia el poema épico de Gilgamesh en el que se reconoce una de las más antiguas reflexiones acerca del “bien” y del “mal” en su relación con experiencias fundamentales como la amistad, el dolor y el llanto enfrentadas a la búsqueda de poder, triunfo e inmortalidad que, en conjunto, forman parte inherente de la vida humana. En la historia de Gilgamesh, se hace un reconocimiento explícito sobre la experiencia del llanto que no se agota en la desolación del que llora, sino que abre la conciencia a preguntas que son la base de la humanización: la preocupante condición temporal de los individuos y la necesidad de trascenderse a sí mismos mediante la creación de la cultura, sus valores y sus productos. Todavía sabemos muy poco acerca de las lágrimas y su relación con el dolor. Los modernos científicos hablan de los mecanismos e intensidades del dolor, de los centros o las fibras del dolor, de los reflejos o los impulsos, razonan sobre el tiempo que permanecerá,

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deciden intervenciones quirúrgicas para interrumpir la ruta fisiológica del dolor22 y ensayan las mejores drogas contra el dolor; no obstante, ningún argumento, decisión o intervención es definitiva para la disolución del dolor. Los neurofisiólogos modernos admiten que no existe certidumbre sobre el funcionamiento y alcances definitivos del cerebro ni sobre procedimientos o sustancias para aliviar o desparecer el dolor, para cerrar o abrir compuertas por si es ataque, defensa o señal de alarma23, para delimitar o hacer diferencias entre una emoción y otra, en fin, para descifrar el código de información completa que podría representar una reacción humana. Ni la neurofisiología, como tampoco otra ciencia, pueden arrojarse argumentos concluyentes para explicar por qué algunos seres humanos lloramos cuando sufrimos. Pregunta Serres (2002) a los hombres de ciencia: “Ustedes que miran todo con los ojos siempre abiertos, ¿no se baña alguna vez su lucidez en lágrimas?” (p.55).

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Ya sea que se decida la radicotomía (cortar la raíces sensitivas), la cordotomía (seccionar las fibras nerviosas que suben por la médula al tálamo) o la talamotomía (seccionar el tálamo). Ya en la década de los años 70 las investigaciones del doctor J. Bonica apuntaban en esa dirección después de haber realizado 42 intervenciones quirúrgicas en pacientes con dolor lumbar. Bonica había cortado nervios y fusionado vértebras pero el dolor persistió o reapareció poco tiempo después. 23 Se ha documentado que los infartos que no se acompañan de dolor provocan que aproximadamente el 25% de los afectados mueran.

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No se conoce ley alguna que explique las causas del llanto, pero si podemos suponer que toda lágrima tiene amo y destino. Destino como lo entendió Plutarco, como totalidad de posibilidades en un mundo cerrado y finito que se enfrenta cotidianamente a la infinita posibilidad de que ocurran acontecimientos y que éstos, se presenten y repercutan de manera distinta en la vida de los seres humanos. Somos destino –dice Plutarco– pero no somos según el destino porque contamos con el libre albedrío para interponer un orden personal frente a los acontecimientos. Es como si todo estuviera allí o allá, da lo mismo, porque la localización verdadera del tiempo no existe, pero sí existen los seres humanos que le dan cuerda a sus relojes para no perderse, para tener un tiempo lineal comprensible (manejable) en el que se pueda relativamente saber qué se vive o qué se elige como una posibilidad de ser y de estar en el mundo. Esa noción de destino nos permite estar en la vida como posibilidad de existir en un encuentro "destinado a ser" –en tanto que es posible– pero al mismo tiempo, nos ha sido otorgada la voluntad para intervenir y sellar ese destino como propio aceptando o transformando en real lo posible y viceversa. Tal vez, incluso, nos sea posible de vez en vez traicionar el destino. Otra vez la misma pregunta: ¿Por qué sentimos que el dolor nos interroga siempre en el momento menos oportuno? ¿Cómo referir la interioridad en cuestión? ¿Con qué unidades de medida construir o comparar un dolor, una intimidad? ¿La interioridad

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permanece en vigilia y el dolor que soñamos es también dolor? ¿Por qué y para qué lloramos? Desde una perspectiva antropológica, Lutz sugiere considerar como causas comunes que provocan dolor y llanto: la muerte, el abandono, la pérdida o la privación de un bien estimado, la culpa, la vergüenza, la humillación, la enfermedad, entre otras. En cuanto a las formas sociales que se constituyen en fuentes de dolor o llanto, refiere los rituales y las ceremonias colectivas que estimulan conductas de aceptación, solidaridad y empatía, los accidentes y la autoflagelación. Asimismo, estima que el dolor o llanto no siempre puede ser expresado y que en ocasiones puede expresarse sin padecerse o por exceso de sentimentalismo. En el primer caso se puede tratar del trastorno llamado alexitimia24 y en el segundo, se puede mencionar la experiencia de las plañideras que cobran por llorar y mostrar consternación en un funeral al margen de sufrir, o bien, las respuestas fisiológicas que se llegan a ocasionar por causas físicas o por la exposición a mensajes de los medios de comunicación. Apenas con palabras y lágrimas es posible hacernos de lenguajes visibles para narrar la experiencia del dolor y poder aproximarnos a describir las cualidades del sentir o del sentido de cada dolor. Cada dolor nos pone a prueba y nos torna en centinelas de la propia vida, se pasa uno y otro examen hasta alcanzar la for24

El término alexitimia puede definirse como la incapacidad de identificar y describir los sentimientos y dificultad para discriminar entre estados emocionales y sensaciones corpóreas.

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taleza o para reconocer que la objetividad de la vida cotidiana no es el único refugio humano, por ello, el dolor que soñamos o imaginamos es también dolor. Efectivamente, una forma de responder al dolor es llorar hasta perder cualquier horizonte racional, desahogar para aligerar o aliviar una carga, para disminuir la fuerza intensa que se sufre y que amenaza con la desorganización de los precarios equilibrios fisiológicos y emocionales. Llorar es buscar ayuda, es reconocernos en la condición de indefensión o desamparo que exhibe al ser que sufre y teme que su dolor dure demasiado (aunque parece ser que ¡todo dolor dura siempre demasiado tiempo!). Sin duda alguna, el estar-bien con el semejante que sufre es la primera acción restauradora para el bien-estar común. Mirar los ojos de un ser que sufre es como poder penetrar la invisibilidad de la presencia dolorosa, es una forma de compartir una primitiva y común tristeza. Es tarea para aprender a roer los huesos que duelen hasta que se vuelvan alimento.

2.3. Asombro y pasión No trates de alcanzar el orden superior, pues una vez que te hayas convertido en hombre no habrá salvación para ti Goethe (Fausto)

El dolor frecuentemente causa asombro, hechizo, extrañeza, duda sobre la autonomía y la resistencia del cuerpo frente a la incesante transformación de las

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creencias que se creían firmes e inalterables. Angustia porque el dolor ocupa las mejores horas del día y de la noche y porque el abandono de sí mismo gana terreno sobre cualquier deseo de principio. Puede ser que la primera aparición del dolor sea desde la experiencia interior y que luego el cuerpo sea quien lo registre en una forma, en un color, en una presencia desconocida y lo comunique mediante el lenguaje o por conductas expresivas observables. Puede ocurrir también, que sean las condiciones exteriores al cuerpo las que activen sensaciones de pesar al constatar nuestra vulnerabilidad o el sufrimiento ajeno. Como sea que la sensación se haga presente, la primera forma de reconocer y comprender el dolor es desde la individualidad construida y asumida por y en la vida de cada ser. Es pues, asunto de la identidad y de su relación o determinación con el entorno lo que permite que el dolor cuando es asombro, también sea un lenguaje. El dolor-asombro es experiencia que exige respuestas al hombre que se duele, al que ha sido sorprendido en su persona, cuando parece no reconocerse a sí mismo por lo que sabe o siente frente a las costumbres de su vida cotidiana. Duda que le obliga a la interlocución íntima para constatar qué y cuánto se sabe acerca de ese dolor, a fin de plantearse el modo de aminorar o aliviar la tensión emocional que produce. Generalmente ninguna experiencia, ningún saber parece suficiente para afrontar el carácter sorpresivo y la fuerza del dolor, sin embargo, en ocasiones ayuda la intención de asumir la vida cotidiana con la perplejidad

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que puede provocar el despertarnos cada día y conmovernos por nuestra inclusión en el orden general de lo que existe. Así, bajo la consideración de formar parte de otras unidades, es posible reducir el miedo y es posible vivir cada día la novedad del dolor como un nuevo dolor, teniendo la ventaja de contar con la frescura de preguntas diferentes para intentar reestructurar la concepción del mundo que nos llevó a tanta desesperación. Pero cuando la intensidad del dolor paraliza la defensa que interroga, cuando la persistencia del dolor nos deja permanentemente en el asombro y cuando la razón no encuentra el alimento para movilizar cada día el sentido de la vida, lo que llega a provocar la sensación dolorosa es que sea el dolor lo único que importe y tome el lugar inteligible de la persona para abandonarla a la condición pasional del dolor; es decir, cuando el origen, la intensidad y la persistencia del dolor se pueden mantener inalterables por tiempo indefinido, cuando el dolor ya no pregunta, cuando ya nada se oye y nada se comprende, el dolor logra constituirse entonces, en la única energía vital para el sujeto. Es como vivir a costa y en contra de uno mismo o dejar que la violencia, la ruptura, la arbitrariedad o el egoísmo justifique la inanición del pensamiento y de la no acción renovadora. El estado persistente de pasión consume el cuerpo y no produce salidas inteligentes. Es en el estado de auto contemplación en el que se repiten incesantemente todo tipo de lamentaciones y en las que se pueden anidar dolores encarnados (so-

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matización), que Amara Giuseppe (2003) llama dolor psíquico, definido como el resultado de trastornos afectivos y ansiosos que enceguece, escinde conciencia y cuerpo, destina a sufrimientos ansiosos-depresivos y a ineptitudes tan inexplicables como insuperables. En este sentido, dolor y asombro pueden hacer sinergia de pasión hasta llegar a alcanzar un estado de sufrimiento crónico y grave denominado alexitimia, el cual se caracteriza por la incapacidad de la persona para conectar la experiencia emocional perturbadora con el sistema cognitivo-verbal, desconexión que le impide canalizar la angustia a través de la activación intelectual y el despliegue del lenguaje. Giuseppe aclara que la alexitimia proviene de etapas primitivas del crecimiento en las que las experiencias sensoriales y emocionales no pudieron ser representadas en la mente, en consecuencia, el yo las experimenta como estados primordialmente corpóreos, es decir, lenguajes orgánicos. La presencia de síntomas psicosomáticos refleja una perturbación en el proceso de transición madurativa en donde el yo corpóreo se humaniza como yo mental. La defectuosa transformación cognitiva y simbólica de las emociones corporales primitivas, impide que el malestar somático se exprese como urgencia o alarma simbólica, por lo cual se padecerá como tensión corporal de dolor expectante, aprensivo e interminable... –cuando- el sistema cognoscitivo (cortical) no puede dominar o controlar el estrés que activa angustiosamente el sistema hipotalámico, el sufrimiento del animal mamífero cobra poder sobre el cerebro evolucionado del humano. El dolor palpita en la trama

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del terror arcaico que avizora consecuencias catastróficas... Agrega: Algunos sufrimientos psicosomáticos, ciertos síndromes dolorosos crónicos y tal vez hasta el masoquismo –no aquel de las experiencias parafílicas, sino como sistema humillante de la vida- posiblemente sean modos de adaptación ante graves dificultades de la vida, derivadas de las experiencias traumáticas que han dañado la necesaria armonía evolutiva entre la codificación simbólica de las emociones y el sistema sensorial-afectivo primario... Podemos entrever que el dolor crónico, incluido en un padecimiento psicosomático o en una depresión enmascarada, se torna un proceso complejo en el que interactúan diversas emociones negativas: culpa, vergüenza, vulnerabili-dad, sentimiento de indefensión e insignificancia y una grave desconfianza que se extiende hasta cubrir el horizonte humano y del que nadie escapa (p. 9-12).

Este dolor transformado en silencio, lejos de metáforas y metonimias, ausente en el habla o en la conducta, convierte al ser que sufre en un ser vulnerable y temeroso, incapaz de movilizar los vínculos relacionales para expresar directamente lo que siente o para indagar el origen o sentido de su pasión25. Esta forma del asombro o aturdimiento forma parte de las cavernas oscuras de la conciencia, en las que no se encuentran (porque tal vez no existen), caminos para la comprensión racional. Cuando los individuos se enfrentan a experiencias vitales ajenas a su cosmovisión, no sólo se presenta el asombro, sino que éste se 25

Pasión, palabra proveniente de la raíz latina passiopassionnis significa padecer, sufrir. Proveniente del griego pathos significa sentimiento, emoción afecto, afección, tensión. Yo entiendo la pasión como energía vital constitutiva de identidad y constituyente de vínculos diferenciadores (vindíferes).

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acompaña de la ausencia de un método para pensar y actuar frente a lo que le sucede. Al respecto afirma Ayús Reyes (2001): “toda realidad vivenciada sólo se convierte en experiencia cuando es capaz de ser expresada, es decir, narrada, conteniendo un sentido para la acción” (p. 55). Si se carece de esta posibilidad, dice A. Heller, la persona puede mantenerse en auto-ignición, es decir, estar constantemente ardiendo y “desencadenando diversos acontecimientos y tipos de conducta sentimentales, simultáneos y sucesivos, los cuales son condiciones características de las disposiciones emocionales”26 conocidas como estados apasionados. En la antigüedad clásica, los griegos asignaban a la pasión un carácter de accidente, al considerar que el sufrimiento, la pena, el dolor, no eran inherentes a nuestra naturaleza y, por lo tanto, la pasión como accidente o acontecer era objeto de estudio de la filosofía y componente esencial de la mitología. Otros lugares de existencia de la pasión fueron reservados a la poesía y en general a las artes. Galeno, médico-fisiólogo de profesión, en su obra Tratado de las pasiones del alma y de sus errores, señalaba que las pasiones eran temibles pues impedían el libre juicio y el pleno ejercicio de la voluntad, representando una especie de falsa naturaleza del hombre; por lo tanto, las pasiones podían producir movimientos del alma que enfermaban y limi-

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Heller, Agnes, citada por Ayús Reyes; op. cit., p. 57

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taban la voluntad. Para este tipo de enfermedades, Galeno propuso el ejercicio de la medicina moral 27. La pasión también ha sido estudiada en su relación con lo femenino y las enfermedades del alma, considerándola pasiva y a la vez caótica. Es Descartes (15961650) quien confronta decididamente el significado de pasión como accidente y señala que la pasión es un estado del alma y no un accidente, en todo caso, una condición del ser humano pero no necesariamente una condena o algo venido de afuera. Posteriormente en el siglo XVII, John Locke (16321704), en su obra Ensayo sobre el entendimiento humano, habla de tres pasiones principales: deseo, alegría y tristeza. El resto de pasiones se combinan a partir de estas tres. La más necesaria a la vida es la alegría que es productiva y nos mueve a la acción y el conocimiento, en tanto que la tristeza nos debilita y enajena e impide nuestra acción. Para Locke (1998), el dolor proviene de las ideas que se conforman por la sensación y por la reflexión y prácticamente se asocian a cualquier conjunto de ideas pues un pensamiento o una experiencia exterior tienden a la afectación de nuestros sentidos y a manifestarse como placer o malestar (dolor), que son a fin de cuentas, “grados diferentes de la misma cosa” (p. 177), por ejemplo, aquellos placeres o dolores provenientes del equilibrio o exceso de frío o calor. Fue hasta el siglo XVIII que se consideró “lo pasional como la única posibilidad de toda realización inter27

Ibidem. p. 24

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subjetivamente eficaz”28 y se abrió el campo de sus múltiples significaciones; por ejemplo, entre los románticos, el amor-pasión constituyó un punto de partida para hablar de lo humano. Puede considerarse que es a través de la narrativa literaria del romanticismo que la pasión fue uno de los motivos más atendidos. Entre el último cuarto del siglo XVIII y el primero del siglo XIX, se produjo una notable revaloración con respecto a la condición del hombre desde la perspectiva de un nuevo humanismo que concedía el mayor privilegio al uso de la razón. Así, surgió el concepto de sujeto que es propio de la modernidad y el inmediato replanteamiento de su naturaleza social por encima de cualquiera otra determinación. No obstante, que el estudio del sujeto moderno apenas se había iniciado, antes de concluir el siglo XVIII, ya se hablaba de la crisis del sujeto, y por lo tanto, de la crisis de la modernidad. Problemas que se dilucidaron principalmente en el Romanticismo, período del cual son precursores importantes E. Kant (1724-1804), A. Shopenhauer (17881860) y Goethe (1749-1832). La tendencia del pensamiento de los románticos se orientó a considerar el dolor y la miseria existencial como signos característicos de su época en la que se observaba aumento significativo de las discusiones éticas. Fue en este contexto, que los albores de la modernidad se cimentaron en la re-definición de lo humano.

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Op. Cit., Parret, p.11.

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Mientras que en el Siglo XVI la visión antropocéntrica de la Biblia colocaba al hombre en calidad de poseedor de todos los bienes de la Naturaleza para su explotación y provecho, ahora se producía una separación crucial entre hombre-naturaleza por la ambición de conocerla, dominar sus secretos o transformarla y ya no solamente por explotar sus recursos. A partir de la modernidad, el estudio del dolor humano como pasión, fuerza o elementos en conflicto que se producen y que se sienten corporalmente y dolor-pasión como unidad de sentidos, de elementos que se viven y recrean en la subjetividad, pasó a ser objeto de estudio tanto de las ciencias químico-biológicas como de las ciencias sociales y humanas. Existe una marcada tendencia a definir la pasión como algo opuesto a la razón, como fuerza que alienta las acciones de los hombres o que suprime la voluntad de la acción o bien, como inspiración para hacer florecer la razón e incrementar el conocimiento de la realidad y el arte. En este sentido, el deseo puede entenderse como la primera manifestación de cualquier pasión. Pero en este trabajo, entiendo la pasión como aquella emoción que prevalece o domina las características del quehacer y del desear del individuo. La pasión como esencia constitutiva del hombre que es esencialmente subjetividad, es decir, lo que le da carácter de sujeto a un ser es lo que le mueve a la acción. Asimismo, se puede entender que los seres humanos sean blanco, víctimas de la pasión de otro ser que

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toma ventaja, planea y ejecuta acciones que convierten la relación en un campo de fuerzas con predominio de unas sobre otras. En esta perspectiva, el concepto pasión se puede analizar de dos formas: ontológicamente como estructura pasional (el hombre lucha y se constituye en sujeto pasional), y fenomenológicamente como padecimiento, sufrimiento (el hombre está expuesto, es pasivo y se constituye en sujeto-objeto de la pasión de otro ser). En opinión de Parret (1986), una forma equivocada de entender las pasiones es a partir de lo que el lenguaje ha definido como lo contrario a pasión, a saber: “lo razonable, lo racional, lo lógico”, toda vez que el estudio de la pasión muestra que ésta no está al margen de estos atributos ya que no sólo los contiene, pues ella misma forma parte sustantiva en el surgimiento de acontecimientos tales como la medicalización, la moralización y la lógica científica de la sociedad occidental. Aún más, el autor sugiere que lo pasional no siempre se manifiesta en hechos objetivos que puedan ser juzgados, y que sin embargo, eso no excluye la posibilidad de que lo pático se comporte “como un centro que proyecte lo razonable, lo lógico, dentro del margen” (p.15). El desarrollo de la ciencia, el crecimiento de las ciudades y el proceso de industrialización del Siglo XX produjo cambios radicales en lo que podemos denominar la “sensibilidad” colectiva paradójica. Por un lado, los avances científico-técnicos iban resolviendo problemas y permitían suponer un futuro promisorio, y por

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otro lado, al reducirse la interacción hombrenaturaleza, se propició un profundo sentimiento de abandono y nostalgia con el mundo anterior en el que los mitos o leyendas, las historias fantásticas o la posibilidad de redención del hombre por intermediación de la religión se fueron desdibujando paulatinamente, hasta mostrar un mundo crudo y laico. Macfarlane (1993) sugiere que en este proceso de transición hubo la imperiosa necesidad de crearse la certeza de que la domesticación, control o ajuste sobre lo que los individuos sentían o creían era fundamental para la sobreviviencia de la nueva sociedad. La concepción mágico religiosa del universo sustituida por una cosmología incuestionable, precisa y mecánica, derrumbaba las ideas anteriores del bien y del mal, y mientras que la nueva racionalidad científica parecía tenerlas bajo control, las poblaciones se debatían entre la duda o la confusión. Por lo anterior, los problemas sustantivos del debate sobre conocimiento y voluntad, se levantaron como temas centrales de la filosofía existencial donde el tema del dolor se constituyó en un eje principal de análisis. Por su importancia para los fines de este trabajo, abriré un breve paréntesis para hablar de las ideas generales planteadas por Arturo Schopenhauer (17881860), pensador emblemático de su tiempo. Arturo Schopenhauer es ampliamente conocido por su obra El mundo como voluntad y representación (2000). En dicho texto hace centro de su discusión epistémica ciertos temas como: conciencia, sujeto

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cognoscente, razón y conocimiento; mientras que en sus propuestas de reflexión filosófica ahonda sobre el problema de la voluntad humana y su relación con el deseo y la decisión de vivir, así como la importancia del egoísmo en tanto expresión humana que afirma la existencia del sujeto volente. Según Schopenhauer, se entiende al conocimiento racional como un saber forjado, construido y mediado por la razón (abstracto) y delimitado en y por la experiencia como representación del mundo (imagen), por lo tanto, como conocimiento derivado, secundario. Es diferente al acto de sólo conocer, que siendo propiedad de los animales es también propiedad del hombre (Rábade,1995, p. 204). Pero como el hombre es sujeto cognoscente, práctico y dueño de voluntad, logra integrar a su vida el conocimiento, otorgándole “utilidad” y “sentido” de los cuales carecen otros animales. Significa que los seres humanos poseemos actos de voluntad: razones que conducen a decidir ciertas acciones del cuerpo; pero el cuerpo también se puede manifestar por acciones no conscientes (movimientos autónomos del cuerpo). Por la concurrencia de ambas acciones es que se da lugar a la “objetivación” de la voluntad (manifestación y conciencia) que ofrece la “identidad” del cuerpo para saber que este cuerpo es mi cuerpo29. 29

La voluntad, entendida en el ámbito de los sentimientos, deseos, pasiones y afectos que tienen un papel preponderante para la conducta egoísta de los individuos y que puede transformar su relación con el mundo.

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De este modo se entiende que voluntad y conocimiento tienen residencia en el cuerpo que se constituye en “campo de sensaciones”, en el “objeto inmediato” por el cual se conoce, pero además, se torna en “representación del sujeto” como un objeto por conocer. Entonces, el cuerpo es a la vez: condición para el conocimiento y presencia que individualiza al sujeto que se conoce. La materialidad del cuerpo nos permite ser parte física del mundo y en ese sentido naturaleza y humanidad somos lo mismo. Esta afirmación es, sin lugar a dudas, una de las concepciones bioéticas de más larga data que permite pensarnos en continuidad y complejidad, o como le ha llamado recientemente Edgar Morin (2001), unidualidad originaria para referirse a que el hombre es portador y generador de un doble principio: biofísico y psicosociocultural. En interpretación de Rábade (1995) sobre la obra de Schopenhauer, dice: “es en virtud de la corporalidad que el cognoscente es individuo, ahora se pone de manifiesto que sólo el cuerpo hace posible, además, que el sujeto sea, en absoluto, cognoscente” (p. 202). En este sentido, la subjetividad, entendida como la instancia que ordena y expresa la identidad, puede concebirse como insubstancial y por lo tanto ilimitada. Schopenhauer logra integrar un discurso que articula al sujeto como un ser que conoce y siente a través del cuerpo y desde la experiencia del cuerpo. La sensación es lo que el cuerpo siente, por lo tanto es conciencia de que se posee un cuerpo pero también es

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reconocimiento (subjetividad) de que el cuerpo es un cuerpo vivido porque experimenta no sólo como un organismo (proceso biológico), sino porque sabe que está sintiendo, viviendo (proceso congnoscitivo), en un tiempo que transcurre particularmente para cada individuo pero en el contexto general y universal de lo humano. Siguiendo a Schopenhauer, podemos atestiguar que la sensación puede considerarse como un dato para informar y activar el conocimiento sobre el sentir, pero también, como experiencia que se encarga de formular explicaciones. De este modo, la explicación se constituye como un intento por hacer objetivo el mundo de las sensaciones, que esencialmente pertenecen a la subjetividad. Con el desarrollo de estos postulados se debilita el dualismo cartesiano y se erige una nueva posibilidad de entender la subjetividad en la trayectoria ética del más clásico humanismo. Schopenhauer (2000) dice que el dolor o el placer son cualidades de la sensación que relacionamos con la voluntad (subjetividad) porque en mayor o menor intensidad tienen significado en la conciencia volitiva subjetiva; en cambio, los datos registrados por los sentidos (oído, vista, olfato) que no trascienden esa cualidad, la del dato, pertenecen a la tarea cognoscitiva de la representación, es decir, a la conciencia cognoscitiva objetiva (p.197). En la obra de referencia, El mundo como voluntad y representación, Schopenhauer (2000) realiza un trabajo de interpretación que pretende explicar, comprender,

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lograr un saber que proporcione sentido vital, sobre todo ante la naturaleza egoísta de los seres humanos. De ello, Rábade (1995) interpreta que aquello que se conoce, parte de los intereses del sujeto y que ese conocimiento se subordina a “los fines egoístas de la voluntad, que es Voluntad de vivir” (Rábade, 1995, p.20). En este sentido, el conocimiento es útil e instrumental y el vivir implica entonces una pedagogía individual, un orden particular del mundo. El problema ético salta a la vista y Schopenhauer propone la existencia de una ética que actúe como mecanismo regulador entre conocimiento y voluntad, es decir, entre saber y deseo, pues es justamente la práctica de la ética un límite al desbordamiento de las pasiones, en otros términos, de la intimidad. En las reflexiones de Schopenhauer, el dolor y la alegría son abordadas como experiencias internas que forman parte de cada persona en razón de que son constitutivas de ella, y por lo tanto, dolor y alegría tienen que ver con la satisfacción e insatisfacción de deseos. A su vez, los deseos se arraigan en la voluntad de vivir, que puede entenderse como razón, conciencia, anhelo, necesidad o aspiración por manifestarse. En consecuencia, si el dolor proviene de nuestros deseos insatisfechos, es incorrecto decir que existen causas que provocan dolor o alegría, en todo caso, las causas o circunstancias son sólo pretextos para explicar el dolor o la alegría. Además, si partimos de considerar que jamás se logra la satisfacción definitiva (última), porque para vivir necesitamos desear, enton-

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ces asentiríamos con Shopenhauer cuan-do sostiene que “toda vida es dolor”, es pura intimidad (p.243). Dirá Shopenhauer que el dolor es un sentimiento positivo en tanto mantiene alerta el deseo de vivir y que la dicha o satisfacción es un sentimiento negativo que se manifiesta en el egoísmo que representa cualquier estado de bienestar, y como dice también Yourcenar (2000): “…nada prueba mejor nuestra miseria que la importancia concedida a la felicidad” (p.72). En este orden de ideas, puede suponerse que la máxima satisfacción, el mayor placer, es también conductor de dolor, de sufrimiento porque sólo representa un estado limitado. Es decir, placer y dolor pueden llegar a manifestarse como emociones o sensaciones muy parecidas entre sí, pero ni una ni otra se repetirán idénticas en nuestras vidas, porque aunque el sufrimiento sea uno sólo, las formas de sufrir o ser felices cambian como cambiamos cada uno de nosotros con el tiempo. Si como propone Schopenhauer (2000), vemos al cuerpo como “una representación del sujeto, un objeto” (p.181), tenemos que agregar que el cuerpo es el objeto más inmediato para el sujeto cognoscente. No sólo es el punto de partida para el conocimiento del resto de objetos del mundo que le permitirá individualizarse, sino es además integrante de ese mismo mundo. El hombre conoce por necesidad imperiosa de reconocerse y reconocer la pluralidad de otros existentes, requiere saber quién es él en el mundo y quiénes son los otros que con él comparten el mundo.

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En síntesis, para Schopenhauer, todos los seres humanos habrán de sufrir porque “no hay cuerpo sin afinidades, es decir, sin aspiraciones, sin pasiones y sin apetitos” (p. 242), no obstante, a mayor lucidez o inteligencia o conocimiento (reflexión) se producirán los mayores sufrimientos. En otras palabras, el filósofo alemán considera que no existe salvación verdadera para el hombre. Coincidiendo en lo general con Schopenhauer, pienso que cuando el sujeto padece dolor, intenta unificar o disolver todo lo existente fuera de él como para poder apropiarse de los controles internos que también se desvanecen frente al dolor. Es la autoconciencia de que se está sufriendo, un proceso introspectivo que trata de resolver el dolor en el lugar de la intimidad donde cada persona guarda entre sus nociones del bien y del mal, una extendida gama de sentimientos y pasiones que se relacionan primariamente con el cuerpo y que le proporcionan información sobre su ser mismo.

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CAPÍTULO 3 LA RACIONALIDAD FRENTE AL DOLOR (De la teodicea antigua a la antropoética) El sufriente sabe que

Nadie puede comprender mejor que él su pesadumbre; nadie debería convertir su pesar en concepto y traficar con él en el mercado de las razones conciliadoras E. Ocaña

Introducción La racionalidad de la antigüedad occidental clásica alojó sus creencias fundamentales en sistemas filosóficos y religiosos que ponderaban historias míticas de carácter trágico para sustentar el origen y desarrollo de la civilización. Lo trágico se entendió como la puesta en crisis de la conciencia individual para asumir el destino humano tensado por los deseos o las aspiraciones de los hombres y la presencia omnipotente de los dioses. La condición mortal de los hombres y la condición de eternidad de su alma, descubrían a un ser humano en contradicción y lucha interior permanente; un ser

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con pasiones que podía albergar la grandeza de los dioses o la mezquindad abyecta. Los problemas filosóficos fundamentales de la época trataban asuntos cotidianos como un frente de lucha por la vida y en contra de la muerte o la desolación, pero sobre todo, se discurría lo trascendente a través del uso de un lenguaje simbólico efectivo para acercarse inteligiblemente a los enigmas de la vida. En esta perspectiva, se lograba integrar lo ético con el conocimiento y el arte, para expresar cualidades de la dignidad humana. Esta mirada permitía interpretar la vida como unidad de fuerzas naturales que combaten por el establecimiento de la armonía y de la continuidad de la vida. En el caso de la salud-enfermedad contaban con una concepción dinámica, como dice Canguilhem (1981) al estudiar la perspectiva ontológica de la medicina griega: La enfermedad no sólo es desequilibrio o desarmonía, también es –y puede ser principalmente– esfuerzo de la naturaleza en el hombre para obtener un nuevo equilibrio. La enfermedad es una reacción generalizada con intenciones de curación. El organismo desarrolla una enfermedad para curarse. (p.18)

Desde los filósofos griegos de la antigüedad hasta los pensadores contemporáneos como Nietzsche, Levinas o Sartre, pasando por Kant, Hegel, Schopenhauer y Heidegger, conservan el sustrato filosófico de lo “trágico” para referirse a los conflictos humanos irresolubles expuestos a la profundidad de los juicios entre

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la moral, la razón y el derecho con el fin de conferirles límites comprensibles y la mayor cercanía. La diferencia radica en la importancia que se concede a la capacidad de intervención humana. Mientras los filósofos griegos se mantienen atentos a la comprensión del sí mismo tratando de comprender a la naturaleza en su conjunto, los filósofos modernos intentan descifrar lo que no es natural de lo humano e intervenir o modificar lo natural por el conocimiento y sus técnicas. Así, el dolor, la enfermedad o la muerte como sucesos trágicos: ejemplares, inesperados e inevitables, son problemas que han estado vigentes en el curso de la historia de occidente. Son experiencias trágicas en cuanto suscitan piedad o intenso temor, porque la vida se piensa o se encuentra amenazada; cercada por algún peligro que implica un sacrificio, una redención, una liberación, una pasión. En la tragedia siempre hay algo que superar, y en consecuencia, se supone, la superación permanente de la condición del hombre. Afectan el estado de ánimo y resulta difícil comprenderlos en el momento mismo de vivirlos, pero con frecuencia, nos conducen a situaciones extremas y pasamos de la desesperación o tristeza a la sublimación de la experiencia, al aprendizaje e incluso, se llega a descubrir una respuesta creativa o estética frente al horror o la incertidumbre. El tránsito hacia la modernidad tuvo que implicar una nueva racionalidad para hacer referencia de la condición humana. La teodicea antigua se suplantó por una arquitectura institucional, ahora profundamente

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jerárquica, laica e inmersa en una estrategia política de dominación técnica. Nuevos pensamientos y nuevas pedagogías morales para enfrentar la vida; para liberarse del misticismo religioso y de la visión propiamente pasional y erótica del sufrimiento que redimía creyentes y glorificaba mártires. Nueva lógica del poder para producir ciudadanos libres y responsables, para ceder el espacio a las organizaciones colectivas y a las formas seculares de control pero bajo nuevos principios y promesas. Una racionalidad científica que se arrogaba la posibilidad de descubrir los misterios de la naturaleza, para su dominio y usufructo. En fin, la ideología de la modernidad ha estado provista de elementos de crítica sobre los valores místico-religiosos y de apertura a todo conocimiento que ofrezca o renueve el saber y la técnica utilizando conceptos de cálculo, fuerza y dominio. En síntesis, la modernidad no sólo ha creado nuevos lenguajes, sino también ha contribuido a crear nuevas realidades para el conocimiento y nuevas prácticas sociales para la convivencia entre los hombres: reivindicación de los derechos del hombre (libertad, igualdad, fraternidad, justicia); construcción de los gobiernos democráticos y liberales (desarrollo de la política del estado nacional y soberano); respeto a la condición humana a partir del respeto a la persona y del reconocimiento de su autonomía realizada en valores; conformación de las llamadas identidades culturales y el desarrollo de la ciencia y de la técnica como procesos liberadores del hombre.

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También la mirada sobre el dolor se modificó radicalmente y se le ha expuesto como condición inherente a la existencia humana que contribuye a la acción e impide la pereza, la indolencia, el abandono de intereses en la vida, pero también, se ha interpretado al dolor como una señal de alerta ante el peligro y como un correctivo “saludable” (como un poder) ante el peligro que representa la vida solamente entregada a los placeres. Infligir dolor ha sido parte consustancial de las relaciones sociales, pero en la modernidad, se constituyó en un mecanismo de control de la actividad orgánica, psicológica, económica y política. Michel Foucault (1980) en su libro Vigilar y Castigar describe, magistralmente, cómo florece con las instituciones modernas la pedagogía del dolor y narra cómo la institución escolar del siglo XIX nace y se forja en la disciplina sobre el cuerpo que acentúa el castigo y el dolor, mediante la utilización de instrumentos físicos para golpear o marcar el cuerpo, el encierro, la exclusión y el rechazo. Asimismo, las estrategias disciplinarias procuraban enaltecer sus beneficios justificando la existencia de valores y criterios científicos que suponían la normalización y desarrollo de la sociedad. La sofisticación en la disciplina y el aumento en las instancias de vigilancia y control (incluyendo autovigilancia y autocontrol) fueron acaparando todos los órdenes de la vida social hasta alcanzar las más insignificantes minucias o tareas cotidianas, como el aseo personal, la alimentación o el vestido.

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Entonces, el sufrimiento se configuró en uno de los principales mecanismos y sustentos sobre los que floreció la modernidad: hacer productivo el dolor bajo la obediencia, la disciplina o la tortura, por sometimiento a los saberes de la ciencia, la normalización en tanto valores y criterios ideales y sus prácticas reguladoras; a través de las disposiciones arquitectónicas, los discursos o el silencio; mediante el trabajo, la reclusión, la privación o la exclusión, o en cualquier otro sentido en el que se aprecie control sobre la autonomía y la voluntad individual. Ocaña (1997) resume estos planteamientos en la siguiente nota: Si la teodicea clásica se preguntaba: ¿cómo se puede conciliar el mal con la existencia de Dios?, la algodicea reformula la cuestión bajo las condiciones de la modernidad: si no hay Dios, si no hay un contexto de sentido superior, ¿cómo se puede soportar el dolor?. Esa inversión manifestaría de forma harto evidente la función de la política como sucedáneo teológico... -En la modernidad-, labor y dolor ya no son tanto estigmas bíblicos de una finitud culpable cuanto dignas funciones seculares de una ciudadanía responsable. El mecanismo de aglutinamiento invoca el sacrificio, la aceptación del dolor y aun de la muerte misma como momento de socialización extrema de la existencia colectiva. El dolor y la muerte forman piedras angulares sobre las que cimentar el edificio del Estado en cuanto esfera autónoma de lo político, la cual aspira cada vez más a imponerse como totalidad. Toda nación moderna se ha construido como Estado sobre los fundamentos del dolor (p.56 y 59-60)

La euforia de la modernidad tuvo que ver con el entusiasmo por descubrir cuáles podrían ser las leyes

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o los códigos sobre los que funcionaba la vida en general y el cuerpo del hombre en particular. En ese tenor, la biología se orientó en una perspectiva epistemológica distinta, ya no se trataría de escuchar, aprender y gobernar la naturaleza obedeciéndola, la modernidad intentaría desde el principio, que la naturaleza obedeciera el gobierno del hombre. Canguilhem (1981) señala: El punto de llegada de esta evolución es la formación de una teoría de las relaciones entre lo normal y lo patológico de acuerdo con la cual los fenómenos patológicos sólo son en los organismos vivos variaciones cuantitativas, según el más y el menos, de los respectivos fenómenos fisiológicos. Semánticamente, lo patológico es designado a partir de lo normal no tanto como a o dis sino como hiper o hipo (...) La enfermedad ya no es objeto de angustia para el hombre sano, sino que se ha convertido en objeto de estudio para el teórico de la salud. (p.20)

Veremos a continuación algunos de los elemento históricos que participaron en la interpretación del dolor y las respuestas que como sociedades y culturas se confrontaron y ofrecieron al problema, desde la desacralización del conocimiento y la formulación de prácticas laicas cada vez más sugerentes para establecer la creencia del dominio del hombre sobre la naturaleza, hasta la imposición personal y colectiva del dolor bajo criterios de sufrimiento intencionalmente calculados en el contexto de operación de un sistema capitalista cada día más corporativo, anónimo y salvaje.

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3.1. Antigüedad Quitar el dolor es obra divina Hipócrates

Es de suponer que hombre y dolor compartimos los mismos orígenes y frutos de la historia que nos yergue altivos, porque a diferencia de las respuestas nociceptivas, que poseen todos los animales, los seres humanos intentamos resolver, mediante la cultura, preguntas y respuestas a los estímulos nocivos, aquello que pone en peligro la vida o que lastima, pero además, la individualidad de las preguntas y respuestas que se producen para cada uno, hace imposible precisar una ruta inequívoca sobre interpretación y vivencia del dolor. Esta diferencia radical ha sido considerada por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) que al definir dolor en los seres humanos agrega el componente emocional, mismo que deja ausente para el caso del dolor en animales no humanos30. Dice: El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con daño actual o potencial del te30

Citada por León-Olea, Martha. “Los péptidos opioides y la filogenia de la nocicepción”, en Rev. Ciencias, No. 31, Julio 1993. Facultad de Ciencias, UNAM, México. Este trabajo es fundamental para aclarar que la respuesta nociceptiva es una característica básica que presentan los animales de toda la escala filogenética. Para la autora, tanto las conductas de escape, inhibición de la locomoción, contracción del cuerpo, así como respuestas hormonales o alteraciones en la frecuencia cardiaca, deben considerarse respuestas al dolor.

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jido, que incluye una serie de conductas relacionadas al dolor, visibles o audibles que pueden estar modificadas por el aprendizaje. En contraste con la definición de dolor en los animales no humanos que se define como: una experiencia sensorial aversiva, causada por un daño que provoca una reacción motora y vegetativa para evitarlo (p.34)

Evidencias de las culturas humanas más antiguas (egipcios, hindúes y griegos) muestran también su preocupación por comprender al dolor como una afectación del espíritu y al mismo tiempo como un componente (señal) de enfermedad. En esas tres grandes civilizaciones, se consideraba al corazón como el órgano donde residían todas las sensaciones. Especialmente, entre los griegos se reconocía al dolor como parte del conjunto de sensaciones motoras que afectan la racionalidad y la conducta, por lo que los humanos debían reflexionar y adoptar una posición de conciencia que afrontara e impidiera ser sometido sólo a la vivencia corporal. Pitágoras (580-497 a.C.) consideró que dolor y sufrimiento eran necesarios para el desarrollo del autocontrol y la disciplina, elementos necesarios para la definición y seguimiento de la buena conducta – constituida por coraje, templanza, justicia y sabiduría–, valores cuyo ejercicio permiten al hombre estar junto a los dioses tras su muerte. Para Hipócrates (460-375 a.C.) la localización, intensidad e irradiación del dolor era de utilidad para realizar el diagnóstico y el pronóstico de un padecimiento. Apoyándose en trabajos filosóficos de Empédocles,

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Anaxágoras, Demócrito y Heráclito, Hipócrates elaboró las primeras hipótesis de la medicina antigua que contribuyeron al desarrollo del conocimiento y de la práctica médica en occidente. Los humores descritos por Hipócrates se consideraban los principales elementos constitutivos del ser humano y éstos eran: sangre, flema, bilis negra y bilis amarilla31. La pérdida de equilibrio (discrasia) entre algunos de los componentes del cuerpo humano, la fuerza o la presión ejercida por lo frío, lo seco, lo húmedo o lo caliente y su tipo de relación con las cualidades y componentes del mundo físico (aire, agua, tierra y fuego), eran los elementos causales para explicar lo mismo la condición de vida del ser humano que la enfermedad, el dolor o la muerte32. En la Teoría Humoral hipocrática, el decaimiento y el dolor en el individuo guardaban una estrecha relación de afectación con la secreción de la bilis negra llamada también melancolía. Cuando ésta se producía en exceso, el individuo se postraba en estado de debilidad más o menos prolongado caracterizado por mie31

Esta propuesta era coincidente con los discursos filosóficos de la Grecia presocrática: cuatro potencias, cuatro fuerzas, cuatro raíces o cuatro elementos eran los principios o componentes en que se dividían todos los cuerpos u objetos. 32 Para los chinos el dolor es producto del desequilibrio de la energía vital (Chi), que circula por meridianos corporales ya sea por deficiencia o exceso, causando las enfermedades y el dolor. Desde hace 3000 años los chinos aprendieron a tratar el dolor mediante la acupuntura siguiendo los meridianos comprometidos. (http://ehasalis.ehas.org/subproyectos/servicinfo/Cursos/)

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do, tristeza, insomnio, inapetencia a los alimentos, irritabilidad, inmovilidad y desesperanza. Puso el acento de distinción entre la dimensión sensorial y sus efectos emocionales para referirse no sólo a la compleja explicación que ofrece al asociar el problema del dolor con la enfermedad, sino porque además se extendió a considerar el problema del sufrimiento o la tristeza como una forma de padecer un tipo de dolor que denominó como melancolía o bilis negra. Los melancólicos –decían los hipocráticos– sacuden las manos, huyen del agua y cantan como gallos; sienten temor, tristeza, disgusto de vivir, odio por sí mismos y por los demás, se agitan, cambian de estado de ánimo con facilidad, vomitan bilis negra; comen poco, son inteligentes y de temperamento sombrío, tienen un espíritu sutil, padecen de insomnio, son apáticos y desalentados. Explicaban que la producción abundante de bilis negra secretada por el hígado o bazo, estaba asociada tanto a las fuerzas y movimientos del planeta Saturno y efectos del fuego, como a la dieta, la edad, el sexo, la estación del año o la hora del día. Si la causa de la melancolía era el frío, entonces la memoria y las facultades creativas podían expresarse mejor. Si la causa era el calor, disminuían las funciones racionales y aumentaba la depravación. De este modo, la tristeza era un mensaje por decodificar a partir de lo que se observaba del otro y de cómo se expresaba el cuerpo eso que sentía. De lo que podemos inferir, que para entender la enfermedad y el dolor el médico tuvo la necesi-

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dad de ser tolerante y apacible para poder mirar, escuchar y dejar hablar al ser doliente. En el corpus hipocrático (Eggers Lan, 1987), el ser humano y la naturaleza se concebían como unidad de componentes en relación y correspondencia, por tanto, el dolor se constituía como una experiencia íntima personal y al mismo tiempo universal y humana que no admitía escisión entre lo corpóreo objetivo y la subjetividad; más aún, el dolor desde entonces, formó parte de un juicio, una interpretación, un signo del lenguaje corporal que podía responder a diversas causas. En el corpus hipocraticum no existía división entre las enfermedades del cuerpo y las del alma, así el cerebro –una parte del cuerpo– no era el causante de los padecimientos "mentales", sino que había una expresión psíquica del desequilibrio humoral. La melancolía es en verdad la enfermedad que por excelencia ejemplifica la relación del alma con el cuerpo; es lo afectivo articulado con lo somático. Es el temor, la tristeza, el disgusto de vivir, el odio por sí mismo y por los de33 más .

Pensar así el dolor es ubicarse en el punto de partida que permite unir lo disperso para interpretar la vida con significado, para acomodar el miedo de vivir-morir en el lenguaje. Sin lugar a dudas, el acto médico solamente puede existir en el encuentro con el otro que busca ayuda, por ello, Hipócrates no tenía reservas en recomendar a sus colegas: “calmar el dolor siempre,

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http://www.herreros.com.ar/melanco/historia.htm

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consolar a veces y curar cuando sea posible” (postulado del Juramento Hipocrático). Para Platón (427-347 a.C.) el corazón y el hígado son los centros de toda sensación. Creía, asimismo, que el dolor no se producía únicamente por estimulación periférica, sino también como una experiencia emocional en el alma que residía en el corazón. También, señaló que un dolor puede suprimir a otro y que dolor y placer en apariencia son sensaciones opuestas pero siempre vinculadas, pudiéndose originar el placer por la desaparición del dolor o viceversa. Menciona que los dioses intentaron en vano hermanar al dolor y al placer, pero al no conseguirlo, decidieron colocarlos uno cerca del otro, de modo que fueran inseparables y teniendo uno se arrastrara, inevitablemente, al otro. Platón buscaba explicaciones extraterritoriales a las funciones sensitivas del cuerpo-territorio. Decía que el ojo y el oído son los órganos de la inteligencia y que el dolor es una experiencia emocional del alma, una sensación relacionada con esos órganos principales. Por ejemplo, en el diálogo del Banquete reflexionó sobre el sentimiento del amor como experiencia sublime del dolor-placer por la que puede llegar a definirse lo que es moral, honesto y justo (lo que da el ser a una cosa). Nos dirá que los muy jóvenes no tienen posibilidad verdadera de amar porque no tienen la posibilidad de sufrir verdaderamente. Dice: “los ojos del espíritu no comienzan a hacerse previsores hasta que los del cuerpo se debilitan…y se puede

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estar en condiciones de suplicar, llorar, prometer o caer en las bajezas que ni un esclavo aceptaría” (Platón, 1968, p. 320).

Aseguraba Platón que siendo el amor uno de los mayores dolores, puede por esa misma razón, ser uno de los más grandes placeres y lograr la armonía con aquello que en apariencia le es contrario. Afirma: ...la medicina es la ciencia del amor corporal… (el médico) que puede introducir el amor donde no existe y hace falta, y quitarlo del punto donde es perjudicial, el médico de esta clase es un excelente práctico; porque es preciso que sepa crear la amistad entre los elementos más enemigos, e inspirarles un amor recíproco (ibidem, p.322). Se entiende que la salud es armonía y que ésta se logra mediante el equilibrio y no por la supresión o alteración de fuerzas encontradas. En el diálogo Cratilo, Platón aceptó que el desciframiento de las palabras placer, dolor y pasión conllevan el mismo sentido de movimiento generatriz, es decir, forman parte de un universo particular de significados del habla; así que describir el dolor puede entenderse como una acción del habla que distingue momentos intensos y profundos del hombre. Declara Platón: “la sensación es la medida de todas las cosas, y la verdad tiene sólo un valor individual” (Platón, 1968, p.167).

En el Cratilo se asegura que lo que da el ser a una cosa, es la cosa; entonces, se puede considerar que lo que cada individuo dice de su dolor, eso es el dolor. De modo tal que lo que se dice del dolor es una forma de caracterizar lo que el dolor es. Un ejemplo reciente sobre la descripción del dolor lo encontramos en las

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palabras de Ali Ismael Abbas34, cuando decía: “ni una montaña podría soportar el dolor que yo tengo… no sé cómo voy a vivir con este dolor”. Algunos días después, el joven aparecía besando los muñones y declaraba a la prensa: “no estoy vencido, me levantaré…”. A pesar de su corta edad, Ali expresa el carácter personal y absolutamente íntimo del dolor que alcanza la dimensión heroica y trágica de la mitología griega. Nos permite pensar incluso, que un cuerpo es mucho más que una presencia física, así como un pulmón o el corazón es mucho más que un suspiro o mucho más que un latido. En el diálogo Fedón, Platón confirma que las experiencias del alma constituyen lo que el alma es: armonía de lo que estamos compuestos. En esta exposición se ofrece particular importancia, a la diferencia entre el sufrimiento de los que acompañan a morir a un semejante que se le ama y la necesidad de dejar de sufrir a la hora de morir, bajo la certeza de que el alma trasciende al cuerpo y éste nunca puede ni siquiera aproximarse a padecer lo que el alma es capaz de tolerar. El filósofo de Atenas entendía al dolor como una cualidad de la vida que siempre se acompaña de miedo. Deja ver que cuando el temor a enfermar o morir se hace presente, es momento para reconocer que mien34

Niño iraquí de 12 años de edad que durante un bombardeo estadounidense, en abril de 2003, perdió a la mayoría de sus familiares y tuvieron que amputarle sus dos brazos y atender quemaduras en el 20% de su cuerpo.

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tras que la realidad visible permanece fuera de nosotros, existe una realidad interior susceptible de magnificarse y convertirse en la única realidad que verdaderamente importa, porque, finalmente, la vida no puede existir más allá de cada uno de nosotros. Ciertamente, cuando el dolor o la enfermedad lo envuelve todo, se hace posible el momento de plantearse con la lucidez que nos impone el miedo, la integración de la unidad entre el ser y el estar. Dice Martín Garzo (2001): “sólo el miedo nos vuelve humanos” (p.125) y es así, porque el hombre no se define por aquello que lo niega, sino por lo que lo afirma, y el dolor es la experiencia de un ser para sí, toda vez que ese hombre que teme es más que un cuerpo, él es su cuerpo. Aristóteles (384-322 a.C.), discípulo de Platón, consideró al corazón el centro de todas las funciones vitales (sensorium communis) pues en él ubicaba la residencia del alma, de las sensaciones y del pensamiento; mientras que menospreciaba las funciones del cerebro porque lo consideraba una glándula secretora de humores fríos cuya única función consistía en ayudar a los pulmones a enfriar el calor innato del corazón. Pensaba que el dolor se producía como consecuencia del aumento de la sensibilidad ante cualquier sensación, especialmente del tacto. Aunque aprecia un valor positivo en el dolor, también advierte que cuando es excesivamente intenso tiene efectos deletéreos y verdaderamente destructivos; pues podría llegar a dañar seriamente o destruir la naturaleza de la persona que

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lo padece, llevándolo a realizar actos irracionales como resultado de la desesperación a que puede conducir el dolor. Para Aristóteles, el corazón constituía sede del pensamiento, de la voluntad y los afectos, por lo tanto, representaba el asiento del dolor y el órgano central del sistema vascular responsable de las sensaciones. Sostenía que el dolor podía interpretarse como una pasión humana susceptible de ser vivida con moderación o sin control. En el primer caso, la experiencia dolorosa conduciría al conocimiento, la creatividad y el genio y, en el segundo caso, la pasión podría ser causa de enfermedad, de adormecimiento de la razón y de pasividad en el hombre. Aristóteles utilizó el concepto de catharsis como el procedimiento por el cual se puede llevar al intelecto lo irracional de las pasiones y hacer de ellas objeto de conocimiento para precisar su esencia y conocer su utilidad. Su concepto del dolor como una "pasión del alma" sentida en el corazón prevaleció durante varios siglos. En este mismo orden de ideas, los epicúreos consideraban ser felices si lograban alcanzar la ataraxia (tranquilidad del alma mediante la exclusión de las pasiones) y los estoicos definían la felicidad con la palabra apatheía (ausencia de afectos o pasiones a favor del privilegio de la razón). En este modelo de pensamiento se proponía la significación frente a lo sensorial para establecer el valor pedagógico y utilitario del dolor.

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Herófilo (335-280 a.C.) y Erasístrato (310-250 a.C.), médicos de Alejandría realizaron varias autopsias y contrariando las tesis de Aristóteles coincidieron con Alcmeón de que el cerebro era el centro de las sensaciones, lugar del intelecto y origen de la médula espinal y de los nervios. Señalaron que los nervios eran estructuras huecas por las que circulaba el pneuma, materia invisible encargada de varias funciones corporales, entre las que se encontraban la asimilación sensorial y la actividad motora. Herófilo concedió al cerebro el lugar central del sistema nervioso y sede de los sentimientos y de la inteligencia. Celso (25 a.C.-?) siendo seguidor de Hipócrates asoció el dolor a otras manifestaciones corporales como la inflamación y enunció los cuatro signos clásicos de ésta: rubor, dolor, calor y tumor. Era evidente que, para entonces, el dolor se interpretaba como sensación o signo de enfermedad. Asimismo, Areteo de Capadocia (siglo I d.C.) describió a detalle la migraña y la melancolía como dos padecimientos en los que prima el sufrimiento. El detalle de sus descripciones es asombroso, sobre todo para el caso de la melancolía, a la que se refiere como un complejo de síntomas que atormentan al hombre y que le hacen desear la muerte. Pero Galeno (129-200 d.C.) junto con Hipócrates fueron los médicos que sin lugar a dudas ejercieron mayor influencia en la historia antigua de la medicina occidental. Fortaleciendo los planteamientos hipocráticos Galeno aseguró la tesis de que los cuatro humores del hombre guardaban estrecha relación con la edad y

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las estaciones del año, así, asoció la unidad sangreaire con primavera y enfermedades o dolencias propias de la infancia. La bilis amarilla-fuego, al verano y la adolescencia. La melancolía o bilis negra-tierra, al otoño y la madurez; y la flema-agua, al invierno y la senectud. Galeno, educado y fuertemente influido también por la escuela de Alejandría, argumentó que en el dolor existe tanto una alteración fisiológica como una percepción sensorial. La percepción dependía del alma psíquica y necesitaba tres condiciones: un órgano para recibir impresiones exteriores, una vía de comunicación y un centro para transformar la sensación en percepción consciente. Con estas bases elaboró una compleja teoría de la sensación en la cual el centro de la sensibilidad era el cerebro. Dedicó gran parte de su vida a la investigación sobre anatomía humana y sobre el funcionamiento del sistema nervioso para describir el mecanismo del dolor, toda vez que consideraba al dolor como un asunto nervioso. Estudió las influencias orgánicas del dolor, se refirió a las contracciones cardíacas y a los trastornos del funcionamiento del sistema nervioso central y dijo que las imágenes y sensaciones producidas por el humor negro o la melancolía, dejaban su huella indeleble en el cerebro, es decir, que se podía hablar del dolor desde la memoria, desde el recuerdo. En consecuencia, Galeno recomendaba que este padecimiento se atendiera mediante masajes, ejercicio,

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calor, opio, corteza de sauce, cáñamo y otras drogas que permitieran tranquilizar y relajar al paciente. Adoptó la distinción de Erasístrato entre nervios sensitivos y motores, y denominó a los duros nervios motores, y a los blandos nervios sensitivos. Afirmando que los nervios no se originaban en las mismas partes del encéfalo y que no seguían las mismas vías; estableció un tercer tipo de nervios, específicamente relacionados con el dolor y que servían para reconocer las lesiones. Explicaba que la sangre arterial se filtraba en el cerebro y se convertía en pneuma psíquico, que a través del tercer ventrículo y la médula espinal, llegaba a los nervios periféricos y se producía el dolor. Definió el dolor como: sensación molesta que es captada por todos los sentidos, fundamentalmente por el tacto, cuya intensidad es inversamente proporcional a la intensidad de la respiración y que, aunque puede llevar a la extenuación física y moral, tiene la finalidad inmediata de advertir y proteger, pero también tiene utilidad como elemento diagnóstico y pronóstico y como un indicador de que un órgano afectado por una enfermedad no está muerto; considera a la persona insensible al dolor como un cadáver viviente, un individuo enfermo y tocado de la mente. Para que se produzca dolor –decía Galeno- las impresiones recibidas deben tener una gran intensidad, con un elemento de violencia suficiente como para producir un cambio brusco en la constitución del temperamento (Fernández, 1999).

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Avicena (980-1036), uno de los principales exponentes de la medicina islámica, analizó las aportaciones de los griegos y realizó numerosos trabajos sobre medicina concediendo particular importancia al estudio del dolor. Para Avicena, el ser humano poseía “sentidos internos” y “sentidos “externos” que hallaban su centro de regulación en los ventrículos cerebrales y el cuerpo estaba compuesto de cuatro temperamentos con una proporción especial para cada órgano o miembro. El dolor aparecía cuando existía una perturbación en el temperamento ideal de una parte del cuerpo y cada tipo de dolor se explicaba como resultado de cambios específicos en los temperamentos. El uso del cáñamo fue uno de los más frecuentados por Avicena para atender el dolor. Propuso una clasificación de 15 diferentes tipos de dolor, pero su tipología más general consideraba sólo una doble división: dolor como sensación proveniente del sistema nervioso central que tiene tres características: energía, fuerza, calor, y, dolor como sufrimiento de un corazón pesaroso cuyas características eran la disminución de la fuerza, el abatimiento y la tristeza. Decía Avicena: “el corazón siente y el cerebro manda” en una clara alusión a las diferentes reacciones y emociones que experimentamos ante el dolor como experiencia de fuerza, voluntad y lucha. Cerebro y estómago fueron los órganos más estudiados por Avicena, aunque el cerebro era considerado punto de partida de las enfermedades y centro de recepción de ellas, mientras que el estómago solamente

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era lugar de gestación de algunas enfermedades. Asimismo, consideraba que es en el cerebro donde se desarrollan los sentidos internos: el sentido común, la memoria y las virtudes de conocer, imaginar o estimar. Seguidor de Hipócrates, Avicena insistirá en que la causa de toda dolencia en el hombre proviene del desequilibrio humoral, aunque dejaba en claro que el cerebro era un órgano regulador de la vida somática y afectiva.

3.2. Edad Media El respeto que suscita el deber en la conciencia está más cerca de un sentimiento de dolor que de placer E. Ocaña

Todos los mitos de creación exigen grandes batallas y sacrificios para establecer un orden humano frente al caos y el desconcierto. Durante la Edad Media, al peso ideológico de la filosofía aristotélica se sumaría el de los dogmas del cristianismo para adoptar al dolor como la necesaria penitencia frente al pecado y la necesidad de redención. Esa falta cometida contra el dios cristiano liberó acuerdos nuevos para engendrar otras interpretaciones y sentidos del dolor. El dominante fue, sin duda, concebir al dolor como un mal. Una nueva ética frente a la vida se inauguraba y la fatalidad del dolor como constante se transformó en principio unificador.

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Por lo tanto, era menester declarar y aprender a vivir con el mayor desprecio por la naturaleza mundana del cuerpo como materia finita, a cambio de sublimar la existencia del alma que, por su carácter de eternidad, ofrecía mejores rendimientos para recibir la gracia de Dios. Crear una pedagogía para aceptar y dar sentido al dolor propio y ajeno, es, posiblemente, una de las más importantes aportaciones éticas de la edad media. Otra sería el intento por unificar lo divino, infinito e inaccesible con lo terrenal y finito. Entre algunas de las consignas o metáforas triunfalistas que cita Vedel en su estudio sobre la época, menciona: La felicidad y la alegría resultan acontecimientos diabólicos; la tristeza y el infortunio, por el contrario, son escuela de la virtud, distinción que Dios hace a sus elegidos, prenda de recompensa en la otra vida. Precisa matar los sentimientos terrenos. Se ha de ser paciente en la desgracia y sufrir la injusticia de un modo animoso. Es necesario buscar a aquellos que están sumidos en el dolor, y derramar llanto por las penas de los demás, sintiéndolas como si fueran propias, llorando con los que lloran y sufriendo con los que sufren (Vedel, s/f, p. 16-17).

En esta perspectiva, padecer dolor implica el sacrificio de la transformación en tanto que, como no podemos negar el dolor, el dolor nos niega a nosotros como una forma de dejar de ser. La resonancia de la invitación de Cristo a sufrir con resignación ha convencido y cubierto a la mayoría de las poblaciones de occidente con mandatos que se consignan en la Biblia:

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... Bienaventurados los pobres de espíritu, porque de ellos es el Reino de los Cielos. Bienaventurados los mansos, porque ellos poseerán en herencia la tierra. Bienaventurados los que lloran, porque ellos serán consolados. Bienaventurados los que tienen hambre y sed de justicia, porque ellos serán saciados. Bienaventurados los misericordiosos, porque ellos alcanzarán misericordia. Bienaventurados los limpios de corazón, porque ellos verán a Dios. Bienaventurados los que trabajan por la paz, porque ellos serán llamados hijos de Dios. Bienaventurados los perseguidos por causa de la justicia, porque de ellos es el Reino de los Cielos. Bienaventurados seréis cuando os injurien, y os persigan y digan con mentira toda clase de mal contra vosotros por mi causa. Alegraos y regocijaos, porque vuestra recompensa será grande en los cielos; pues de la misma manera persiguieron a los profetas 35 anteriores a vosotros ...

Rendirse ante el dolor y reconocer en él la gracia de las indulgencias era el sentido atribuido al sufrimiento y sus recompensas. En el Evangelio según San Lucas se agrega, incluso, la invitación para seguir a Dios a costa de negarse a sí mismo y resignarse a sufrir. Dice: Si alguno quiere venir en pos de mí, niéguese a sí mismo, tome su cruz cada día, y sígame. Porque quien quiera salvar su vida, la perderá; pero quien 36 pierda la vida por mí, ese la salvará...

En la Edad Media se considera que el dolor, ya sea por enfermedad o auto infligido, es grato a Dios y se limita o rechaza el uso de sustancias o remedios que lo mitiguen, porque se entiende que el dolor redime al 35 36

Evangelio según San Mateo, L6 20-23. Evangelio según San Lucas, Lc 14 27 y Lc 17 33

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hombre de sus culpas. La Iglesia hizo un explícito rechazo al uso de cualquier sustancia que produjera narcosis, aturdimiento o sugestión, y comparó estas reacciones con las que resultaban por intermediación de la brujería, la herejía y el satanismo. El uso de la corteza del sauce para elaborar un jugo o para utilizarlo como compresa ante la fiebre o la inflamación, que se venían utilizando desde el siglo XV a.C., dejó de ser mencionado en los libros médicos de la Edad Media, y, en algunos lugares de Europa, se asoció el uso de la herbolaria con las prácticas de brujería o hechicería. Fueron las mujeres quienes siguieron encargándose de su administración para el enfermo o el ser doliente y fueron ellas las que tuvieron que enfrentarse a los castigos de la Santa Inquisición (Bayer, 2004). No obstante la persecución religiosa, se continuó con el uso de algunas plantas como la amapola, la mandrágora, el cáñamo y el beleño para paliar el dolor y los tratamientos se acompañaban con masajes, oraciones, ejercicios y dietas. Padecer el dolor, entonces, se convirtió en una experiencia de salvación, en una exigencia religiosa asociada al pago de culpas y como una posibilidad de adelantar indulgencias para hacerse acreedor a una “mejor vida” después de la muerte. Esta particular idea de justicia divina admite que el dolor que se sufre mientras se vive entre los mortales es temporal e incomparable al que puede sufrirse en la eternidad de los infiernos. En ese tenor, a finales de la Edad Media, Dante Alighieri expresa la visión teológica y dogmática

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de la época mediante el poema alegórico La Divina Comedia escrito entre 1300 y 1318. En el capítulo tercero del Infierno, Dante nos deja adivinar la suerte del cuerpo que en vida se ha corrompido por el pecado y seguirá el destino del infierno; lugar de tormento, de castigo, terror y sacrificio. Lugar de eternidad para sufrir la condición humana, ámbito de dolor; por lo tanto, inframundo que habitan los seres solitarios que sufren. Es el infierno una sólida “conjetura imaginativa” (Elizondo,1992) en la que se prescribe la desolación eterna, la exclusión, la falta total de libertad. En el infierno, el dolor todo lo domina y lo somete; es un poder omnisciente, omnipotente y omnipresente, y, por lo tanto, es un poder que se dirige a causar efectos a perpetuidad. Según el poema inscrito en la puerta del Infierno se lee la sentencia: Por mí se va a la ciudad del llanto; por mí se va al eterno dolor: por mí se va hacia la raza condenada: la justicia animó a mi sublime arquitecto; me hizo la divina potestad, la suprema sabiduría y el primer amor. Antes que yo no hubo nada creado a excepción de lo inmortal y yo duro eternamente. ¡Oh vosotros, los que entraís , abandonad toda esperanza (Alighieri,1998, p.17).

A partir del siglo XI, una mayor tolerancia posibilita que el opio comience a ser utilizado por médicos y boticarios respetables y se retoman, nuevamente, las enseñanzas de Galeno e Hipócrates abandonadas durante el periodo de mayor oscuridad del medioevo, a consecuencia del poder hegemónico de la Iglesia.

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En el siglo XII (Fernández,1999)se acudía al llamado Antidotarium Nicolai que recomendaba el uso de la "esponja soporífera" como anestésico. Fue Nicolás de Salerno el primero que se atrevió a publicar la receta de la "esponja" que consistía en: partes iguales de opio, beleño y mandrágora molidos y macerados en agua y especificaba: "cuando quieras serrar o cortar a un hombre empapa un trapo en esto y aplícalo a las narices durante algún tiempo". A finales del siglo XIV el uso del opio se encontraba bastante difundido, aunque las frecuentes sobredosificaciones hacían reaparecer el criterio teológico-moral de siglos anteriores. 3.3. Renacimiento En la Edad Media, el hombre leyó la naturaleza para tratar de adivinar cómo las distintas criaturas servían a los fines de Dios. La Ilustración también leyó la naturaleza pero trató de discernir qué debía hacer el E. Becker

Con Dante se abre paso el Renacimiento, periodo de la historia que se relaciona con la nueva búsqueda de razones para reflexionar acerca de la existencia humana desde una mirada antropocentrista confiada en la racionalidad científica y los progresos técnicos. Época de grandes cuestionamientos sobre los rigores exigidos por la iglesia que censuraban la vida animosa o pasional, la libre reflexión y la apertura a ideas nuevas, tachando como anormales, pecadores y melancólicos

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a los herejes y alquimistas que buscaban fórmulas diferentes para comprender y explorar el mundo. Ya en el florecimiento del Renacimiento, el médico y químico suizo Paracelso (1493-1541), entre otras tareas, se encargó de estudiar el dolor y las obligaciones del médico para con los enfermos que sufren dolor. Para él, era más importante la ayuda moral que un médico pudiera proporcionarle al paciente, que el ejercicio de su arte médico, pues mientras la primera actitud se constituía por sí misma en mandamiento (orden, precepto); la segunda, sólo debía entenderse como un quehacer o actividad de menor importancia. Es de gran relevancia su pensamiento porque sugiere que el dolor es auto implicación, experiencia que se nutre a sí misma pero que requiere de un semejante que escuche y atienda la dolencia. Discutiendo los postulados básicos del modelo de la Teoría Humoral, puede considerarse a Paracelso como uno de los precursores de la investigación químico farmacológica y de la homeopatía. Una de sus tesis fundamentales consistía en asegurar que el cuerpo del hombre se constituía de los mismos elementos físicos y químicos de los que estaba constituida la naturaleza. Paracelso agregó a los elementos y combinaciones hasta entonces propuestos por la Teoría Humoral, la llamada Tria Prima que estaba constituida por azufre, mercurio y sal, sustancias que mezcladas con otras, constituyeron su farmacopea básica. Paracelso se rebelaba ante al dogmatismo galénico y se aventuró a proponer nuevas teorías sobre la cau-

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salidad de la enfermedad y sobre la acción terapéutica de los medicamentos. Para enfrentar el dolor prescribió el uso de opio y de otras hierbas naturales (eléboro y adormidera, por ejemplo) así como métodos terapéuticos físicos: electroterapia, masaje, ejercicio y aguas minerales. Asimismo, investigó la acción anestésica del éter sobre los pollos y la describió como una sustancia que elimina todos los sufrimientos y alivia todo dolor. (Fernández, 1999). Encontró que existían similitudes entre las enfermedades y los recursos empleados para su cura, y logró la prescripción de dosis exactas de medicamento dependiendo del padecimiento y la persona. A pesar de sus esfuerzos por atender la melancolía, que atribuía a un exceso del principio mercurio y un daño al archeus (fuerza vital) del enfermo, Paracelso se refirió a la limitada acción que tiene la medicina para aliviar la melancolía y el dolor, padecimientos cuya persistencia impedían, según él, la curación verdadera de las enfermedades. En vez de referirse al alma, como sus antecesores, argumentó que todos los seres humanos poseemos un “cuerpo invisible” que es propenso a dañar o restaurar el cuerpo físico y que su ayuda es mayor que la que puede proporcionar un médico. Aseguraba: …el cuerpo invisible puede curar al cuerpo visible, lo que ayuda a comprender la luz natural. Puede procurarle otros beneficios todavía y cubrir a otro de honor al realizar tales maravillas, pues se cosecha lo que no se ha sembrado y se encuentra lo que no se ha escondido (Paracelso, 2001, p.125-126).

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Para sentir el dolor, decía, sólo se necesita de un cuerpo físico dotado de los órganos de los sentidos, para conocer el dolor, se necesita del cuerpo invisible que es lo que cada persona es. Con cierto sentido poético decía: Hay en nosotros un eterno verano que nunca se halla sin frutas o flores… Así, deberíamos poner en marcha nuestros poderes interiores para no ser dirigidos por los cielos, sino por nuestra sabiduría…(García,1981, p. 63).

Con respecto al tratamiento del dolor, Paracelso recomendaba no escatimar ningún recurso o medio para mitigarlo: Hay que poner fin a la aflicción y evitarla por todos los medios disponibles, y en toda justicia, mediante el diablo, el espíritu, el médico, el criminal, mediante todo cuanto se tenga a la mano. (Paracelso,2001, p.108).

Por su parte, el término melancolía y la descripción de este padecimiento, si bien logró sobrevivir hasta mediados del siglo XIX37; se vio desplazado por el término depresión para referirse a los problemas de tipo afectivo o del estado de ánimo (no siempre tratados como enfermedades)38. Asimismo, la palabra melanco37

Otras palabras como soleen, acedia, alienación, duelo, fueron también términos que se emplearon para definir la melancolía. Así como se llamó lipemanía o locura circular a la tristeza extrema. 38 Estimaciones del 2005 calculan que existen aproximadamente 340 millones de personas en todo el mundo que sufren de-

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lía se comprometió con los estados románticos y de producción artística o se reservó para referirse a la añoranza, al recuerdo o la nostalgia, perdiendo de este modo, el carácter patológico y trágico que le dio su origen. Otro de los grandes renacentistas, Leonardo da Vinci (1452-1519), relacionó la sensación dolorosa con la sensibilidad táctil y consideró que el dolor era transmitido por los nervios (estructuras tubulares) y por la médula espinal hasta el centro de la sensación localizado en el tercer ventrículo cerebral. Esta concepción anatómica y fisiológica fue seguida por otros autores del siglo XVI como Andrés Vesalio (1514-1564) que publicaría en 1543 el texto De humani corporis fabrica que constituyó el primer tratado de anatomía39. En él, se dedicaba una sección a explicar la estructura de los nervios, del cerebro y de los órganos sensoriales que hacían más comprensibles las opiniones de Leonardo.

presión, que la edad media para su diagnóstico ha descendido 10 años -situándose actualmente entre los 25 y los 30 años- y que por cada hombre la padecen 3 mujeres. Los síntomas que comúnmente se pueden encontrar son: tristeza, cansancio, irritabilidad, ansiedad, ganas de llorar, cefaleas, apatía, aislamiento o lentitud. Los afectados suelen consultar traumatólogos cardiólogos o neumólogos, antes que a cualquier otro especialista. www.psiquiatria.com/noticias/depresion/diagnostico 39 Este tratado se considera el más completo hasta entonces, aunque anteriormente Da Vinci ya había elaborado uno. Esta tarea se había visto favorecida por la autorización que el Papa Sixto IV (S XIV) había establecido en torno a la permisividad para la disección de cadáveres.

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Da Vinci estudió el cuerpo del hombre como una estructura que sigue las mismas leyes de constitución que cualquier otro organismo de la naturaleza, pero distinguió, para el ser humano, la existencia del espíritu que engendra las pasiones y que provee a la arquitectura corporal del ánimo por existir. En los Cuadernos de notas (1999) escribió numerosas recomendaciones acerca de lo que los pintores deben considerar cuando tratan de interpretar en un lienzo la figura humana. Dice, por ejemplo, que un cuerpo humano que no sea capaz de experimentar o de expresar una emoción, equivale a un cuerpo muerto y que esto dificulta el trabajo del artista, por lo que debe obligarse a conocer los mecanismos internos por los que se gobierna la anatomía corporal para estar en condiciones de poder representar, en el dibujo, un sentimiento. Añade que el cuerpo dispone naturalmente de las estructuras físicas para comunicar lo que el alma siente; y que, lo que el alma siente se corresponde con lo que el individuo es y vive cotidianamente. Menciona que las pasiones más importantes son frecuentemente reconocibles por sus efectos o cambios en la presencia corporal. En cuatro dibujos presentaré cuatro condiciones universales del hombre. Esto es: la alegría, con varias formas de risa y cuál es la causa de la risa; el llanto, en sus varios aspectos y sus causas; la lucha, con sus varias formas de matar: arrebato, miedo, ferocidad, asesinato y todo lo concerniente a este campo; el trabajo, con esas acciones de tirar, empujar, transportar, parar, sostener y cosas parecidas (p.51).

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Por aquellos años Jean Fernel (1497-1588) consideró al dolor como una sensación relacionada con el tacto, pero con capacidad de dañar al organismo y dejar evidencias. En sus disecciones, describe y analiza las transformaciones patológicas que pudieron estar asociadas a la vivencia del dolor. Ambroise Paré (1507-1591), por su parte, se encontró con el dolor en condiciones desoladoras. Siendo barbero se incorporó al ejército y viendo el sufrimiento de los soldados heridos, echó mano de los recursos que tenía a su alrededor para intentar aminorar el dolor. Aplicó en las heridas un “digestivo”, cuyos componentes no sólo aliviaron el dolor sino que además favorecieron la cauterización de las heridas. Ya como cirujano reconocido por sus logros, afirmó: "el dolor es como un sentimiento triste y adverso, como resultado de un cambio súbito o por una interrupción de la continuidad" (Fernández,1999). Montaigne (1533-1592), se propuso la revisión de textos clásicos en un intento por descubrir las constantes que han prevalecido en los intereses y la conformación de la cultura humana. Encontró que el dolor forma parte de la condición humana que hace palidecer cualquier otra sensación y que su afectación al espíritu es suprema e inevitable. En el ensayo De la crueldad, refiere que es la crueldad entre los seres humanos el dispositivo más efectivo para ocasionar dolor, porque se afecta el sentido moral de la organización humana y amenaza con desintegrar cualquier vínculo entre los seres (Montaig-

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ne, 1997, p. 203-210). En esta apreciación se destaca que el hombre puede sufrir por los demás, pero también a causa de ellos porque la existencia de la sociedad exige la disposición de los seres humanos a no dejarse gobernar sólo por lo que sienten. Otros protagonistas importantes que tienen gran influencia ideológica fueron los poetas místicos, entre los que destacan San Ignacio de Loyola (1491-1556), San Juan de la Cruz (1542-1591) y Santa Teresa de Jesús (1515-1582), para quienes la aceptación del dolor y el dolor auto infligido tenía la función primordial de purificar el alma y permitir un acercamiento a Dios. El principal motivo de su obra es el ofrecimiento de la vida y del dolor a Dios con el propósito de clamar su misericordia y perdón. Vivir para lamentarse y reconocer en la muerte una forma de liberación ante la debilidad humana que conduce al hombre a satisfacer sus apetitos. La auto represión que se exigía alcanzó diversas las esferas de la vida social y a sectores de la población que estaban convencidos del beneficio de sufrir. Por su parte, la Iglesia censuraba la falta de templanza en el carácter de los hombres que los inclina a vivir pasiones que los dominan y los ciegan de razón; por lo tanto, el dolor se ha impuesto como penitencia moral para disminuir la ira de Dios, que en ese momento parecía manifestarse por la presencia de las grandes epidemias de peste40. 40

Las terribles epidemias como fuente de temor, pronto empezarían a desdibujarse gracias a las aportaciones de Girolamo

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De esta etapa recojo tres textos muy conocidos41 y que manifiestan esa visión atormentada de la vida: SONETO XV (Garcilaso de la Vega) (1501-1536) Si quejas y lamentos pueden tanto, que el curso refrenaron de los ríos, y en los diversos montes y sombríos los árboles movieron con su canto; Si convirtieron a escuchar su llanto las fieras tigres y peñascos fríos; si, en fin, con menos casos que los míos bajaron a los reinos del espanto, ¿por qué no ablandará mi trabajosa vida, en miseria y lágrimas pasadas, un corazón conmigo endurecido? Con más piedad debería ser escuchada la voz del que se llora por perdido que la del que perdió y llora otra cosa. GLOSA Santa Teresa de Jesús (fragmento) ¡Ay! ¡Qué larga es esta vida! ¡Qué duros estos destierros, esta cárcel y estos hierros en que el alma está metida! Sólo esperar la salida me causa un dolor tan fiero, que muero porque no muero. COPLAS DEL ALMA QUE PENA POR VER A DIOS Fracastoro (1478-1553) en torno a la causalidad y combate de las enfermedades contagiosas. 41 La transcripción del soneto y de la glosa se hizo del libro : Poesía mística, EDIMAT LIBROS, España, 1998, p. 59, 62 y la copla del libro: Poesía de San Juan de la Cruz, Ediciones La Verónica, México, 1963, p. 34.

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San Juan de la Cruz (fragmento) Y si me gozo, Señor, con esperanza de verte, en ver que puedo perderte se me dobla mi dolor; viviendo en tanto pavor, y esperando como espero, muérome porque no muero.

Resumiendo, entre los siglos XVI y XVII, se empezaron a producir rupturas económicas, ideológicas y políticas, trascendentes para el desarrollo de Europa. El régimen feudal y el poder absoluto de la iglesia estaban llegando a su fin, y, mientras emergía la burguesía como clase económica dominante, grandes sectores de la población fueron alcanzados por el hambre y la pobreza. Las epidemias de peste que iban asolando a Europa, así como las guerras de religión y las luchas monárquicas, contribuyeron a debilitar cada vez más el orden social impuesto por la Iglesia. Pero todavía fue más notable la importancia que el laicismo iba logrando en las principales ciudades de Europa y que permeaba en la política y en la estructura misma del Estado Moderno, gracias al espíritu inquisitivo contra los dogmas religiosos y el peso ganado por el pensamiento racional sobre la educación, el conocimiento del hombre y la producción de la ciencia positiva; a lo que contribuyó de manera significativa la difusión de libros en lenguas distintas al latín, logro que se facilitaba por el desarrollo de la imprenta y el comercio internacional.

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Además, entre la anatomía detallada con rigor por Vesalio en 1593 y la propuesta de Galileo sobre una nueva visión del universo, ya se venía gestando una propuesta metodológica que revolucionaría la forma de reflexionar, exponer y resolver problemas: el llamado método científico fundado en la experimentación y la demostración clara y abierta de sus resultados que puso en entredicho las creencias inamovibles del dogma religioso. Describir cómo eran las cosas o los fenómenos que se observaban, medir cuánto duraban, pesaban o alcanzaban, cuál era su mecanismo de funcionamiento y sus relaciones, qué fuerzas intervenían; o descomponer y conocer cada uno de los elementos que le conformaban; fueron a partir de entonces, actividades sustantivas que abandonaron, para un segundo plano, las preguntas o respuestas relacionadas solamente con la especulación filosófica. Así, mientras la decisión y destreza de Vesalio le permitió diseccionar y conocer el funcionamiento del cuerpo humano que describía como una máquina; Galileo demostró las tesis copernicanas y daba cuenta de un universo totalmente físico, abierto y lleno de posibilidades, sometido a movimiento y magnitudes que podían conocerse matemáticamente y que podían representarse en modelos de simulación. Asimismo, aquel humor negro característico de los melancólicos, el acendrado misticismo y aquella tendencia a sufrir dolor como parte de los reclamos de la iglesia para ser merecedor de indulgencias, empezaron a registrar un

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proceso de cuestionamiento y abandono concomitantes a la decadencia de la Iglesia. Esa voluntad de sufrir como acto de purificación comenzó a transformarse en voluntad de libertad, en la instauración dominante del principio de libre albedrío para la construcción del sujeto moderno. La melancolía tomó un carácter creativo y estético y las universidades iniciaron un cambio radical en las formas de organización del trabajo intelectual y científico. Los tratamientos morales para redimir al hombre del dolor, fueron sustituidos por tratamientos médicos fundados en las nuevas ciencias bioquímicas. Asimismo, los trastornos de juicio o de humor se sustituyeron, tiempo después, por los trastornos mentales y del ánimo. En el siglo XVII empezaron a desarrollarse las sociedades científicas y aparecieron las primeras publicaciones periódicas que permitieron la difusión de los importantes avances que se produjeron en anatomía, biología, fisiología, física y química. El predominio de la razón científica, el desarrollo del individualismo y de la visión mecanicista caracterizaron el surgimiento de la Modernidad y las revoluciones científico-técnicas iluminaron los escenarios del escepticismo para hacer florecer el pragmatismo en todas las actividades humanas. El pensamiento humanista, que caracterizara al Renacimiento, lejos de alcanzar la liberación y amplitud de miras para desarrollar el bien común y garantizar la salvaguarda de la dignidad humana se vio estancado. En palabras de Becker, durante el Renacimiento se

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exaltó el individualismo, se produjo la completa destrucción de toda posibilidad de altruismo y comunitarismo y el carácter social del arte adquirió el estatus personal de los creadores y adquirió su valor en el mercado privado. En una fuerte crítica a los resultados del Renacimiento, dice Becker (1993): Mientras que la Edad Media conoció el verdadero servicio y la verdadera lealtad del hombre para con el hombre, el Renacimiento realmente representó una paralización de estos sentimientos... aprobaba el lucro particular... las grandes ciudades eran mercantiles y las estatuas públicas exaltaban el poder al servicio del capital... era una vida pública que se ofrecía a la gente, y que no era creada por ésta (p. 312-315).

Razones suficientes para que los frutos declarados carecieran de significado para la sociedad en general y, por lo tanto, tampoco representativos para alargar su existencia. Una nueva perspectiva se ofrecía para albergar una racionalidad distinta: conducir el desarrollo científico y estético en la vía del positivismo pragmático bajo el argumento del progreso continuo y al amparo de estructuras sociales sólidas y liberando al hombre de la ignorancia y el sufrimiento.

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3.4. Modernidad Ustedes que miran todo con los ojos siempre abiertos, ¿no se baña alguna vez su lucidez en lágrimas? M. Serres ...el respeto que suscita el deber en la conciencia está más cerca de un sentimiento de dolor que de placer E. Ocaña

El siglo XVII se distinguió por las aportaciones que Descartes, Spinoza, Bacon, Leibniz, Hobbes y Locke, principalmente, hicieron para construir una nueva sustentación epistemológica acerca del mundo y del hombre. La proposición de conocer el mundo y transformarlo mediante el trabajo científico, fue una apuesta de la razón ilustrada que otorgó un lugar preponderante a la inteligencia humana en el marco de nuevos valores y principios éticos (igualdad, libertad, fraternidad y justicia). Durante el período de la Ilustración, unas ciencias se enfocaron al estudio de la naturaleza física para su mejor conocimiento y explotación, mientras otras se abocaron al mundo del sujeto, el pensamiento y al estudio de las acciones humanas en sociedad. Después de importantes cambios económicos, políticos y culturales a mediados del siglo XVIII, Inglaterra, Francia y Alemania encabezaron la revolución industrial europea, la conformación de los Estados moder-

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nos al servicio de una nueva clase social y al desarrollo de una nueva filosofía acerca de la vida, del conocimiento y de sus aplicaciones técnicas. El estudio sobre el dolor también reportó cambios notables y el primero de ellos fue de carácter topológico y físico42. La investigación en cadáveres alentó el estudio de la anatomía y de la patología y en tanto que era localizable y visible el órgano, el tejido o el interior de un hueso, se pudo imaginar y asegurar que era posible establecer el sitio exacto donde el dolor se anidaba. Asimismo, en tanto que era visible el desequilibrio del cuerpo, medible su calor y apreciable el color cuando la “normalidad” se alteraba, era posible comparar valores y regirse por la estabilidad o alteración de éstos para emitir un diagnóstico. Y en la medida que se podía observar, extraer y hasta eliminar microorganismos "patógenos"; se podía crear la farmacia como una profesión calificada y diseñar los instrumentos para alargar la mano y la mirada del que cura. Es decir, cuando la logística del poder médico se hizo diáspora e inundó de criterios oficiales el orden de 42

La responsabilidad del conocimiento se centró en la dimensión objetiva y la materialidad tangible logró ser representada en el lenguaje unificado de la ciencia. La anatomía humana de G. B. Morgagni (Italia, 1682-1771), que se desarrolló con cadáveres, pronto ofreció la desintegración detallada del cuerpo y la ubicación topográfica de las lesiones, proporcionando otro tipo de certeza sobre la naturaleza física, finita y divisible del cuerpo. Visión que para el siglo XIX alimentó el desarrollo de las prácticas quirúrgicas de carácter funcional y restaurador en seres vivos, escenario que contribuyó decididamente en la búsqueda de recursos anestésicos y analgésicos.

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la vida; fue entonces que las prácticas médicas oficiantes y oficiales se divorciaron y dejaron de alumbrar los mismos caminos recorridos hasta entonces. La legitimación de las profesiones contó con un cuidadoso mecanismo de organización y legitimación de los saberes y prácticas profesionales, de modo que el ejercicio de la medicina abandonó la imagen de práctica popular y doméstica de carácter empírico. Concederle al dolor el estatus subordinado del criterio médico naturalmente redujo su importancia en otros órdenes de la vida. Para los modernos era deseable y posible lograr conocimientos a partir de descripciones exhaustivas acerca de los fenómenos observados. Este hecho trajo consecuentemente, una nueva exigencia para la ciencia: la creación de lenguajes especializados. Por otra parte, el principio de causalidad dominante hacía suponer la existencia de factores determinantes para producir, disminuir o evitar el dolor. Desafortunadamente, la sola descripción y clasificación de signos y síntomas por enfermedades o trastornos, proveyó de esquemas poco analíticos y respuestas médicas poco efectivas en muchos casos. En el siglo XVIII los valores radicaban en la certeza de que el avance del conocimiento conducía al perfeccionamiento estético y civilizatorio, que era lo verdaderamente incuestionable e incorruptible y, por lo tanto, un individuo moderno era quien participaba del desarrollo del conocimiento y del arte. Esa idea se modificó en el siglo XIX cuando se asumió que los cimientos de

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la modernidad deberían reposar sobre las aportaciones de la ciencia al desarrollo socioeconómico. Por lo tanto, los nuevos objetivos de la ciencia deberían ser: verificar, reproducir, predecir y crear en modelos experimentales el saber que tuviera usos prácticos inmediatos. Entender cada problema como un mecanismo que se puede armar o desarmar y ser resuelto a través de producir otro mecanismo semejante que repita el diseño o lo reemplace. La Modernidad se preocupó por ordenar, representar, interpretar y narrar lo ya dicho en un lenguaje antropocéntrico, sustituyendo la metafísica aristotélica por la física newtoniana y dejando espacios abiertos a todas las ciencias y las humanidades. Esta antropodicea se propuso una nueva relación de los hombres con la naturaleza y de los hombres con su sociedad, asumiendo que el uso de la razón y la reflexión sistemática, ofrecería al hombre la mayoría de edad para ejercer su gobierno sobre el mundo (Bozal, 1987). El surgimiento de las instituciones sirvieron a esos fines y su carácter permanente, exigió el establecimiento de controles disciplinarios para legitimar, profesionalizar y reproducir el conocimiento (Comisión Gulbenkian, 1996). A este contexto sociohistórico, contribuyó, sustancialmente, René Descartes (1596-1650) quien planteó por primera vez de forma estrictamente racional, el problema de cómo se produce el dolor. Concebía al cuerpo humano como una máquina física que posee un alma inmaterial e intentó una explicación mecánica

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de todas las funciones del cuerpo y una explicación metafísica de las funciones del alma. Consideró que tanto las funciones sensitivas como las motoras radicaban en el cerebro y situó el sensorium commune (el punto convergente de todas las sensaciones) en la glándula pineal (por su situación central y por ser el único órgano no duplicado del cerebro). La glándula pineal también era, para Descartes, el lugar del alma cuya naturaleza era espiritual y razonadora;43 mientras que los nervios periféricos contenían “hebras finas” que conectaban el cerebro con las terminaciones nerviosas de la piel y otros tejidos. Descartes consideraba que la percepción del dolor ocurría en el alma como una sensación imprecisa que podía ser producida por la acción de objetos externos o por el mismo cuerpo. Vinculando la sensación del dolor al tacto, concluía que cualquier sensación se torna dolorosa cuando su intensidad supera un cierto nivel. Su teoría del dolor, conocida en el campo de la especificidad sensorial o nerviosa, planteaba que los nervios eran estructuras tubulares que contenían un gran número de filamentos que conectaban las terminaciones nerviosas de la piel y otros tejidos con la sustancia cerebral, transmitiendo los estímulos sensoriales, mediante espíritus naturales que concebía como una especie de viento o llama sutil proveniente de la sangre. Señaló, que el dolor tenía cercanía con la tristeza y que ésta se llegaba a constituir en una pasión o un 43

Y no de rango inferior como el alma sensitiva de la escuela aristotélica.

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estado del alma y no un accidente, pero en todo caso, era una condición del ser humano y no necesariamente una condena, algo venido de afuera o un estado ingobernable. Mientras que el dolor dependía estrictamente de la mecánica del cuerpo, podía tener origen externo y podía constituirse en un estado ingobernable. Recordemos que en la antigüedad clásica los griegos asignaban a la pasión un carácter de accidente al considerar que el sufrimiento, la pena, el dolor, no eran inherentes a nuestra naturaleza y, por lo tanto, la pasión como accidente o acontecer era objeto de estudio de la filosofía y componente esencial de la mitología. Otros espacios de existencia de la pasión fueron reservados a la poesía y en general a las artes. Galeno, en su obra Tratado de las pasiones del alma y de sus errores, señaló que las pasiones son temibles pues impiden el libre juicio y el pleno ejercicio de la voluntad y representan una especie de falsa naturaleza del hombre. Por lo tanto, las pasiones producirían movimientos del alma que enferman y limitan la voluntad. Para este tipo de enfermedades, Galeno había propuesto el ejercicio de la medicina moral (Parret,1986). La pasión también había sido estudiada en su relación con lo femenino y con las enfermedades del alma, considerándola pasiva y a la vez caótica44. 44

Aquí utilizo la palabra pasión proveniente del griego pathos que significa sentimiento, emoción afecto, afección, tensión. En medicina pathos, como se sabe, significa enfermedad. La pasión se ha comprendido generalmente como algo opuesto a la razón, como fuerza que alienta las acciones de los hombres o

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Estos planteamientos fueron estudiados por Descartes quien además aventuró otra hipótesis al afirmar que también existía autonomía del cuerpo para sentir dolor y que este dolor era el causante de nuestra tristeza. El dolor, decía: “proviene siempre de alguna acción tan violenta que hiere los nervios” y daña el cuerpo (Descartes,1999). La tristeza y el dolor las relacionó con tener un mal o con carecer de algo, y para explicar el mecanismo fisiológico de la tristeza asociado al dolor, señaló: La tristeza es una languidez desagradable, en la cual consiste la incomodidad que el alma recibe del mal o de la falta de algo que las impresiones del cerebro le presentan como cosa que le pertenece (p.138). ...Y la causa de que el dolor produzca generalmente la tristeza consiste en que el sentimiento que se llama dolor proviene siempre de una acción tan violenta que hiere los nervios; de suerte que, instituida por la naturaleza para mostrar al alma el daño que recibe el cuerpo por esta acción, y su debilidad al no poder resistirlo, le muestra lo uno y lo otro como males... (p.139). Cuando hay dolor, los orificios del corazón están muy contraídos por el pequeño nervio que los rodea, y la sangre de las venas no está nada agitada, por lo cual acude muy poca al corazón” (p.142).

que suprime la voluntad de la acción o como inspiración para hacer florecer la razón e incrementar el conocimiento de la realidad y el arte; mientras que el deseo puede entenderse como el primer elemento de constitución de cualquier pasión.

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Cuando la sangre requerida por el corazón no era suficiente, los mismos espíritus y nervios que sirven para contraer el corazón, actúan sobre el bazo, que siendo un depósito de sangre, lo obligan a enviar más sangre al corazón para proveer de cierto alivio. 45 Los planteamientos que hace Descartes sobre las pasiones del alma, hablan finalmente de su preocupación por comprender al ser humano como unidad indivisible, cuerpo-alma y no cuerpo y alma como entidades opuestas. Decía que las pasiones tienden a fortalecer el pensamiento y la razón de un hombre, que, naturalmente, es mucho más intelectual que emocional. Intelectualidad que unida a la capacidad volitiva determinaban la durabilidad, la intensidad y los efectos de las pasiones en las que el alma participaba sintiendo y razonando sobre lo que siente, sobre lo que se valora, y sobre lo que el ser humano se conmueve y se constituye en centro de decisiones. Bajo estos supuestos, percibir el dolor respondía a mecanismos de acción que emprendía el organismo, siempre en relación a la conexión, las funciones, los estímulos o sensaciones que recibía o producía el alma. Abordó el problema del miembro fantasma asegurando que la vivencia del dolor era real y no imaginaria, 45

Las seis pasiones primarias del alma que Descartes reconoció en comunión con el cuerpo son: admiración, amor, odio, deseo, gozo y tristeza. Según él, lo que puede llegar a producir el mayor dolor al hombre, es el amor unido a la tristeza porque al encontrarse dos pasiones, los efectos corporales se multiplican.

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porque los nervios siempre estaban en agitación provocando sensaciones que el alma reconocía como si el miembro todavía estuviera allí. Explicó que el opio permitía aumentar la resistencia de esos filamentos elevando así el umbral del dolor. Por último, consideró que la función del dolor era señal de que algo peligroso ocurría en el cuerpo, por lo que primero era necesario conocer el origen del dolor antes de su tratamiento. El mecanicismo intentó contemplar el cuerpo humano como una máquina compleja, como una estructura comprensible y como un espacio de intervención humana para modificar procesos. En este contexto, los estudios de Willis (1622-1675) acerca del funcionamiento del sistema nervioso central y del neurovegetativo, y la teoría de William Harvey (1628) que expuso el mecanismo de la circulación de la sangre, constituyeron una prueba contundente de que el paradigma cartesiano era el camino a seguir en la búsqueda de respuestas nuevas a viejos problemas. Boreli y Malpighi, también formaron parte de los anatomistas y fisiólogos que se interesaron particularmente en el estudio del sistema nervioso central y su relación con el dolor. Willis distinguió las distintas partes del cerebro y del cerebelo a partir de la especialización de sus funciones y aseguró que cuando el cerebro está en calma existe un flujo continuo y regular de espíritus animales hacia los órganos periféricos, pero que un estímulo nocivo provoca una alteración en este flujo determinando la

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aparición del dolor y del movimiento de respuesta refleja. Sydenham (1624-1689), por su parte, reveló que la sensación dolorosa se producía como consecuencia de un flujo desorganizado de espíritus animales que se acumulan en alguna parte inervada del organismo. En realidad, su verdadera aportación estuvo al lado de la terapéutica del dolor utilizando con éxito la tintura de láudano. Asimismo, Joseph Priestley y Davy descubrieron las propiedades analgésicas del óxido nitroso dando inicio a nuevos derroteros en la investigación analgésica. Por otro lado, Charles Bell (1774-1842) realizó investigaciones experimentales en cadáveres de animales tratando de explicar el mecanismo de la sensibilidad en relación con el movimiento de las raíces de los nervios espinales. Evidentemente, al utilizar animales muertos, sus experimentos no lograban satisfacer las hipótesis planteadas. Magendie (1783-1855) continuó en esta línea y logró explicar en diez leyes el mecanismo sensorial de las raíces posteriores que se comunican e informan al cerebro. Definió al dolor como una función del sentido del tacto al estar la piel en contacto con estímulos exteriores. A finales del siglo XIX, se redujo considerablemente, la hegemonía de la Teoría Humoral pues sus fundamentos perdían consistencia en el campo de las nuevas ciencias químico-biológicas, la anatomía y la fisiología. Con respecto a la explicación y tratamiento del dolor, el nuevo razonamiento condujo hacia la se-

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paración, de un lado se atribuyó a la sensación dolorosa una causalidad de carácter físico y, por otro lado, se produjo una transformación del término melancolía al reducir sus efectos a una causalidad de carácter netamente emocional o psicológico, perdiendo de esta manera, su representación patológica, pasional y trágica que se le dio en su origen. No obstante, todavía a principios del siglo XIX la idea religiosa de que el dolor era un castigo merecido por incumplir con los principios de la Iglesia, seguía teniendo gran influencia en el contexto social. De esa época recordamos el Edicto del Papa Pío VII sobre la excomunión de Miguel Hidalgo y Costilla leído públicamente el 29 de Julio de 1811, antes de que el cura Hidalgo fuera pasado por las armas46. Documento especialmente interesante porque no deja lugar a dudas sobre la visión pasional y trágica del dolor. Por la autoridad de Dios Todopoderoso, Padre, Hijo y Espíritu Santo, de la inmaculada virgen María y patrona del Salvador y de todas las vírgenes celestiales, ángeles, arcángeles, tronos, dominios, profetas y evangelistas, de los santos inocentes que en la presencia del Cordero son hallados dignos de cantar el nuevo coro de los benditos mártires y de los santos confesores, de todas las santas vírgenes y de todos los santos juntamente con el bendito elegido de Dios: ¡Sea condenado Miguel Hidalgo y Costilla, ex-cura del pueblo de Dolores! Le condenamos y anatemizamos desde las puertas del Santo Dios Todopoderoso, le separamos para que sea atormentado, despojado y entregado a Satán 46

http://jherrerapena.tripod.com/maestro3.html

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y a Abirón, y con todos aquéllos que dicen al Señor, apártate de nosotros, no deseando tus caminos; como el fuego se apaga con el agua, así se apague la luz para siempre, a menos que se arrepienta y haga penitencia. Que el Padre que creó al Hombre, lo maldiga; que el Hijo que sufrió por nosotros, le maldiga; que el Espíritu Santo que se derrama en el bautismo, le maldiga; que María Santísima, virgen siempre y madre de Dios, le maldiga; que todos los ángeles, príncipes y poderosos y todas las huestes celestiales, le maldigan; que San Juan el precursor, San Pedro, San Pablo, San Andrés y todos los otros apóstoles de Cristo juntos, le maldigan; que el santo coro de las benditas vírgenes, quienes por amor a Cristo han despreciado las cosas del mundo, le condenen; que todos los santos que desde el principio del mundo hasta las edades más remotas sean amados por Dios, le condenen. Sea condenado Miguel Hidalgo y Costilla en dondequiera que esté, ya sea en la casa, en el campo, en el bosque, en el agua o en la iglesia. Sea maldito en vida y muerte. Sea maldito en todas las facultades de su cuerpo. Sea maldito comiendo y bebiendo, hambriento, sediento, ayunando, durmiendo, sentado, parado, trabajando o descansando. Sea maldito interior y exteriormente. Sea maldito en su pelo. Sea maldito en su cerebro y en sus vértebras, en sus sienes, en sus mejillas, en sus mandíbulas, en su nariz, en sus dientes, en sus muelas, en sus hombros, en su boca, en su pecho, en su corazón, en sus manos y en sus dedos. Sea condenado en su boca, en su pecho, en su corazón, en sus entrañas y hasta en su mismo estómago. Sea maldito en sus riñones, en sus ingles, en sus muslos, en sus genitales, en sus caderas, en sus piernas, en sus pies y uñas. Sea maldito en todas sus coyunturas y articulaciones de todos sus miembros; desde la corona de la cabeza hasta la planta de los pies, no tenga un punto bueno. Que el Hijo de Dios viviente, con toda su majestad, lo maldiga, y que los cielos en todos sus poderes que los mueven, se levanten

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contra él, le maldigan y le condenen, a menos que se arrepienta y haga penitencia. Así sea, amén.

3.4.1. Racionalidad crítica La racionalidad crítica del siglo XIX (reconocida principalmente por la obra de Kant, Hegel, Schelling, Marx, Baudelaire, Shopenhauer, Dilthey, Nietzsche y Freud) se enfocó a criticar al viejo sistema y a formular contenidos novedosos para fundamentar el presente y dibujar un promisorio futuro para la liberación del hombre de las tiranías monárquicas y del trabajo esclavizante. Surgen los primeros estudios socio antropológicos para reivindicar ampliamente los derechos del hombre y su identidad cultural; cuestionar el papel social del Estado moderno y exigirle el respeto a la condición humana a partir del respeto a la persona y del reconocimiento de su autonomía realizada en valores. A principios del siglo XIX, Serturner había logrado aislar la morfina del opio que junto con el uso del éter, el óxido nitroso, el ácido salicílico y la cocaína, multiplicaban las opciones de analgesia; además, se desarrollaron las jeringas y eso facilitaba la administración de drogas. Posteriormente, Johannes Müller, a mediados del siglo XIX, propuso la tesis de que el cerebro era un órgano capaz de recibir información proveniente del entorno exterior y de las estructuras corporales mediante su conducción por los nervios sensitivos, que cada sentido (tacto, gusto, vista...) posee energía y que

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el cerebro tiene la capacidad de traducir esas sensaciones en datos o códigos simbólicos. Bajo este enfoque el dolor respondía a tres aspectos: fisiológico, anatómico y psicológico que culminaba con la idea de que la percepción del dolor obedecía a ciertos patrones de reconocimiento. Para Müller: “el dolor, el calor, el frío y la comezón, son cualidades de la misma experiencia”. (Cabral, 1993, p.23). Posteriormente, comenta Pellicer (1997), ganó terreno la Teoría de la interacción sensorial que proponía la existencia de un sistema de fibras de conducción rápida “que inhibe la transmisión sináptica de las señales dolorosas por medio de otro sistema de conducción lenta, llamados por Head, epicrítico y protopático, también denominados por Bishop como rápido y lento o filogenéticamente connotado como nuevo o viejo” (p. 58). A mediados del siglo XIX se produjeron nuevos hallazgos. Muller y J.H.S. Beau demostraron que la médula espinal no era un simple punto de convergencia de los diferentes nervios, sino por el contrario, era un centro nervioso completo con funciones reguladoras en la transmisión de sensaciones. Octave Landry, en 1852, confirmó la diferencia entre el sentido del tacto y la fisiología del dolor y aseveró que las fibras nerviosas podían reaccionar de diferente manera y simultáneamente. En 1847 Simpson aplicó por primera vez la anestesia inhalatoria en el parto y pronto se extendió el uso del cloroformo para aliviar los dolores del parto. En

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1858 los estudios de Schiff confirmaron nuevamente, mediante experimentos con animales a los que lesionaba la médula espinal, que tacto y dolor eran independientes y que el dolor poseía su propio aparato sensorial. Von Frey, por su parte, estudió el desplazamiento del fluido intercelular inducido por el estímulo doloroso y con ello sentaba las bases de las transformaciones químicas a consecuencia del dolor. En 1852 Charles Pravaz, cirujano francés, inventó y utilizó la jeringa hipodérmica para suministrar morfina con fines analgésicos. En 1874 Erb señaló que cada receptor sensitivo era capaz de producir dolor si era suficientemente estimulado, y Goldsheider, entre 1881 y 1884, aseguró que los estímulos viajaban por receptores específicos y que el dolor era el resultado de estímulos sumativos. Estas hipótesis sobre intensidad, especificidad y sumación, ganaron fama, y, la consideración aristotélica sobre la cualidad afectiva del dolor, que hasta entonces se mantenía vigente, quedó marginada de las discusiones contemporáneas. El trabajo metodológico y los resultados teórico experimentales de Claude Bernard (1813-1878) sobre las relaciones e imbricaciones de la fisiología con la patología, se constituyeron en uno de los aportes científicos más notables del siglo XIX e influyeron sobre la selección de temas a investigar. Aun cuando Bernard no se interesó suficientemente en indagar aspectos cualitativos de la sensación, sí estableció observaciones im-

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portantes sobre la conciencia y la condición social del enfermo asegurando que la vida depende de las relaciones externas e internas del organismo que se mantienen en continuidad y se expresan en salud enfermedad como modos de ser y estar en el mundo y no como estados antagónicos entre sí. Esa vida interior de los órganos y de las sustancias en su relación fisiológica con la salud-enfermedad, fue una de las tesis más sugerentes para que René Leriche (1879-1955) se hiciera preguntas acerca de la conciencia que en los enfermos se despierta cuando se interrumpe el silencio de los órganos y se hace presente el dolor, que si bien se produce o repercute sobre las estructuras del cuerpo y transforma la fisiología, no es el dolor “que se siente” un asunto de la fisiología en primer término, porque “el dolor no está en el plano de la naturaleza” (Canguilhem, 1981, p. 67). En sus postulados sobre el dolor como una enfermedad, Leriche apunta en dirección del sujeto y su percepción del dolor y hace resaltar que no puede existir indiferencia ante la vida y que todo aquello que atenta contra la integridad del ser humano es susceptible de experimentarse como dolor. Anota: Es imposible considerar al dolor como la expresión de una actividad normal, de un sentido susceptible de ejercicio permanente, sentido que se ejercería por el órgano de receptores periféricos especializados, vías propias de conducción nerviosas y analizadores centrales deslindados; imposible también considerarlo como un detector y una alarma diligente de los acontecimientos que amenazan desde afuera y desde adentro la integridad orgánica, ni tampoco como una

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reacción de defensa saludable que el médico tendría que respetar e incluso reforzar. El dolor es un fenómeno individual monstruoso y no una ley de la especie. Un hecho de enfermedad... El dolor-enfermedad existe en nosotros como un accidente que evoluciona a contrapelo de las leyes de la sensación normal... Todo en él es anormal, rebelde a la ley... Es un fenómeno de reacción total, que sólo tiene sentido –que sólo es un sentido– en el nivel de la individualidad concreta... Nos parece importantísimo que un médico proclame que el hombre es quien hace su dolor –así como hace una enfermedad o como hace su duelo– y no se limita a recibirlo y sufrirlo... Considerar, en cambio, al dolor como una impresión recogida en un punto del cuerpo y transmitida al cerebro significa suponer que está totalmente constituido como tal, fuera de cualquier relación con la actividad del sujeto que lo experimenta. (Canguilhem, 1981, p. 67-68).

No obstante la trascendencia de las ideas de Leriche, el rumbo de la investigación científica confirmaba a cada paso la importancia de las relaciones cuantitativas y su constancia en la conformación de los patrones de experimentación y en los éxitos que se obtenían siguiendo este procedimiento. En 1884, K. Kholler y W. Halsted describieron los procedimientos y la utilidad de la anestesia regional, y el uso de la cocaína como anestésico local probaba con firmeza sus benéficos efectos en diversas cirugías. Al mismo tiempo, se seguían produciendo otras alternativas como la hipnosis, la electroterapia, la hidroterapia, la termoterapia, la crioterapia, la mecanoterapia y la radioterapia con los mismos propósitos. Durante el siglo XX, gran parte de la investigación sobre el dolor se dirigió a identificar los mecanismos

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fisiológicos y las características de las sustancias químicas susceptibles de participar en el control o supresión del dolor. Se determinó que entre las sustancias químicas que el cuerpo libera ante la presencia del dolor, las más importantes eran: bradicinina, prostaglandinas, serotonina y citocinas. En un esfuerzo por suprimir el dolor se aplicaron las primeras inyecciones de agentes neurotóxicos o neurolíticos, como alcohol, fenol, sales de amonio, nitrato de plata y clorocresol, con el propósito de destruir o provocar lisis en las fibras nerviosas y evitar el dolor. Los resultados no fueron del todo exitosos en la mayoría de los casos. El desarrollo de la anatomía, la fisiología, la bioquímica y la microbiología, así como el uso de analgésicos, anestésicos y antibióticos cada vez más seguros y potentes; el perfeccionamiento de la imagen radiográfica y de los beneficios de la radiactividad, favorecieron en gran medida el crecimiento de la práctica médica en todas sus especialidades, aunque, particularmente, se reconoce el despliegue sin precedentes de la cirugía, que se vio favorecido con nuevas técnicas de anestesia: extradural caudal y lumbar, regional intravenosa e intraarterial. A pesar de que se avanzaba en la demostración de hipótesis sobre las zonas sensoriales del cerebro (tálamo y corteza cerebral) como centros del dolor, lo cierto es que nuevas preguntas se agregaban a las investigaciones y se empezó a trabajar en las conexiones entre las distintas estructuras nerviosas. El reconocimiento de que la sensación del dolor no procedía

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directamente de la simple transmisión sino de un conjunto de mecanismos de reorganización y modificación de la sensación a través de varios reflejos coordinados. En 1932, E. Douglas Adrian y C. Scott Sherrington obtuvieron el Premio Nobel en medicina por sus investigaciones neurofisiológicas que les llevaron a clasificar los impulsos nerviosos en tres tipos de estímulos: propioceptivos (que dependen de músculos, tendones, articulaciones y vasos sanguíneos); exteroceptivos (esencialmente los receptores cutáneos) e interoceptivos (de origen visceral). La tesis central de su trabajo permite comprender que los estímulos no siguen una trayectoria directa entre el punto de partida y su término, sino que se suceden cambios dinámicos e interrelacionados con efectos diversos e impredecibles sobre la sensibilidad, intensidad y constancia del dolor. Explicación contenida en el concepto de nocicepción. Por último, consideró al dolor como parte de los progresos evolutivos de la especie que aseguran la supervivencia; describió al cerebro como un centro de control que posee capacidad para intervenir, dentro de ciertos límites, en la supresión, modificación o generación de reflejos. Esto es considerar al dolor como un medio de defensa, y poco tiempo después, se estableció que el dolor desencadena una respuesta endocrina que aumenta la secreción adrenal disponiendo al sujeto a experimentar conductas de huída y lucha. A partir de la II Guerra Mundial, J. Bonica impulsa la tesis de que el dolor solamente es comprensible y atendible si se estudia y resuelve desde una perspecti-

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va multidisciplinaria e interdisciplinaria; propuesta que abriría el tema del dolor a la diversidad de miradas y posibilidades de comprensión. Esta nueva organización para el trabajo científico tenía como propósito fundamental: la integración de conocimientos, métodos y procedimientos para estudiar y resolver problemas desde una perspectiva multicausal, dinámica y compleja. Este modelo de trabajo no logró penetrar todos los campos del conocimiento o no lo hizo con la misma intensidad sino hasta la década de los años 1980 y siguientes47. La investigación en fisiología obtuvo las mejores recompensas hasta la década de los años 60, período en el que se pudo reconocer la función específica de los receptores sensoriales y de la médula espinal. Fue entonces cuando Melzack, Wall y Casey dieron a conocer, en 1965, un modelo para explicar el circuito en el asta dorsal de la médula espinal responsable de la transmisión dolorosa. A esta teoría se le llamó Teoría de control de compuerta, que en esencia daba cuenta de la información específica de los órganos sensoriales que generan patrones de actividad central, susceptible de ser modulada.

47

En México se empezó a desarrollar la Clínica del Dolor en el Hospital General de México (HGM) y en 1976 el HGM habilitaba la primera clínica de su tipo en México, que a partir de 1992 albergó también al Centro Nacional de Capacitación en Clínica y Terapia del Dolor bajo el auspicio y responsabilidad de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México.

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Dice Cabral (1993) que, según esta teoría, “la estimulación periférica se transmite a tres sistemas: las células en la sustancia gelatinosa, las columnas dorsales que se proyectan al cerebro y las células de la médula espinal que median la información hacia el cerebro” (p.24). Melzack, Wall y Casey trabajaron después sobre aspectos afectivos y cognoscitivos relacionados con la experiencia dolorosa. Esta teoría ha estimulado, además, el desarrollo de medicamentos y procedimientos quirúrgicos para ampliar las opciones de tratamiento del dolor. En 1973 Pert y Snyder explicaron cuáles eran los receptores específicos en las células nerviosas que participaban en los efectos analgésicos producidos por el opio y sus alcaloides y, en 1975, Hughes y colaboradores estudiaron la síntesis endógena de sustancias péptidas involucradas en el control del dolor y aislaron la Leucina-encefalina y Metionina-encefalina. Posteriormente se encontraron las propiedades analgésicas de las endorfinas. Al conjunto de endorfinas y encefalinas (aproximadamente 40) se les conoce con el nombre de opioides (endógenos) y a los alcaloides derivados de la morfina se les conoce como opiáceos (exógenos). Estas sustancias actúan disminuyendo la sensibilidad al dolor y tienen efectos antinociceptivos48.

48

Más recientemente se ha comprado la participación de estas sustancias en la regulación de la ingesta de alimentos, de la temperatura y del aprendizaje, entre otros procesos bioquímicos del cuerpo.

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Los estudios interdisciplinarios entre la neurología, la fisiología, la clínica médica y la psicología han permitido avanzar en explicaciones cada vez más complejas. En la década de los años 90 Melzack propuso el concepto de neuromatriz para referir la red neuronal que participa en la generación y percepción del dolor (corteza del cíngulo, formación reticular y algunas estructuras límbicas). Además de haber avanzado en el conocimiento del dolor, también se han hecho importantes investigaciones sobre el tratamiento; no obstante, la parte reflexiva va quedando a la saga. Señala Pellicer (1997) que “esta efervescencia de conocimientos y propuestas se han constituido en una nueva perspectiva para entender y tratar no sólo el fenómeno doloroso denominado patológico, sino también es posible que aclaren los padecimientos psiquiátricos, como la esquizofrenia, o campos tan importantes como el de la psicología evolutiva y el de la conciencia” (p. 61). En la práctica médica actual, cobra hegemonía la explicación neurofisiológica del dolor, que lo define como señal de alarma que protege al ser humano de lesiones o trastornos orgánicos que desencadena comportamientos específicos de cada persona y formas de interpretar y vivir el dolor derivadas de la cultura en la que se encuentra inmerso. La explicación neurofisiológica49 sobre el dolor, expuesta por la organización Enlace Hispanoamericano 49

http://ehasalis.ehas.org/subproyectos/servicinfo/Cursos/Curso Dolor.doc.

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de Salud, incluye la acción de cinco procesos (lesión tisular, transducción, transmisión, modulación y percepción): 1. El tejido que se lesiona o sufre desequilibrio metabólico produce respuesta inflamatoria y libera sustancias (leucotrienos, prostaglandina E y la sustancia P) que estimulan los nervios periféricos nociceptores (receptores tisulares). 2. Las lesiones se traducen en sensaciones que pueden originar dolor cuando los estímulos químicos, térmicos o mecánicos son intensos. Los receptores tisulares transmiten la información a través de fibras nerviosas, principalmente fibras A delta y fibras C que pueden encontrarse en piel, vísceras, vasos sanguíneos, músculos, fascias, tejido conjuntivo, periostio y meninges. Sólo en la piel existen aproximadamente 200 fibra. 3. La transmisión del dolor ocurre cuando los estímulos dolorosos han llegado al sistema nervioso periférico y central, primero a los núcleos basales encefálicos, especialmente el tálamo y el hipotálamo, que a su vez, llevan información aferente nociceptiva al sistema reticular y al sistema límbico. El tálamo organiza las señales topográficamente, de tal manera que las sensaciones recibidas se relacionan con puntos específicos del cuerpo, mientras que los sistemas reticular y límbico, determinan respuestas emocionales al dolor, entre las más comunes: miedo y ansiedad. El siguiente punto de transmisión es la corteza cerebral. 4. Posteriormente, en la modulación (atenuación o potenciación) del dolor, participan de forma compleja: el asta posterior de la médula espinal, el tallo cerebral y el encéfalo, aunque acciones externas (masaje, frío o calor) pueden contribuir a la atenuación. En tanto que la contracción muscular y la hiperalgesia cutánea pueden incrementar el dolor. La presencia de endorfinas constituye un poderoso modulador.

Enlace Hispanoamericano de Salud

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Otros factores moduladores del dolor tienen que ver con características propias de cada persona: personalidad, momento o situación de la vida en la que se presenta el dolor, relaciones sociales y de apoyo, sexo, edad, nivel cognitivo, experiencia dolorosa, nivel intelectual, cultural y educativo. 5. La percepción del dolor se entiende como la interpretación, la reacción emocional y la conducta del sujeto ante la sensación dolorosa. Implica un estado de conciencia una vez que el tálamo ha enviado los estímulos a la corteza cerebral.

De forma esquemática podemos presentar o sugerir que la ruta del dolor se inicia cuando se presenta un estímulo nocivo50 que actúa sobre los receptores al dolor (RD) llamados también nociceptores (N) que al modificarse como sustancias neurotransmisoras (SN)51 producen la primera señal eléctrica (SE) que promueven los procesos de transducción y de transmisión de información hasta la percepción de intensidad y localización del dolor que obligará al sujeto a responder.

50

Los estímulos nocivos pueden ser: térmicos, mecánicos, químicos o resultado de la manifestación de una enfermedad. Estos estímulos pueden llamarse también objetivos en tanto se derivan de la realidad física. 51 En las primeras reacciones se produce bradicinina, serotonina, prostaglandina y citocina. Después de la primera señal eléctrica se producirán otras como el glutamato, la sustancia P y la histamina.

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RUTA DEL DOLOR ESTÍMULO NOCIVO

2ª señal

SN

R D= N

RESPUESTA INDIVIDUAL

1ª señal eléctr ica Transducción Neuronas sens.

PERCEPCIÓN Intensidad Localización

eléctrica Modulación

Aumento de SN Inflamación Información al tálamo y corteza somatosensorial

Este modelo es común para explicar el llamado dolor neuropático, aquél que se dice, es producido por afectación o alteración del sistema nervioso e incluye la perspectiva de la intensidad del dolor y la del control de compuertas, porque se parte del supuesto de que el dolor depende de la intensidad del estímulo sensorial o de que el dolor sigue rutas entre células nerviosas diversas. La neuralgia del trigémino o la migraña, que se consideran dolores neuropáticos, por ejemplo, se explicarían como un cambio de flujo sanguíneo cerebral ocasionado por un estímulo al sistema nervioso o como inflamación del nervio más grande de la cabeza. En esta perspectiva topográfica, se asegura que sólo se produce dolor en las zonas del cuerpo donde existen terminaciones nerviosas susceptibles; o que en aquellas como estómago, intestino, vejiga, hígado, ri-

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ñón, pulmón, huesos y cerebro, sólo puede haber dolor si se afecta la serosa, el periostio o meninges. Igualmente se afirma, que sólo las personas con déficit neurológico son propensas a no experimentar dolor, ¿será cierto? Pero esta teoría todavía es incapaz de explicar que, bajo condiciones fisiológicas semejantes, los individuos manifiestan sensibilidad y comportamientos diferentes frente al dolor. Otra vez Canguilhem (1981) nos auxilia con respuestas cuando dice: La enfermedad de un ser vivo no está alojada en las partes del organismo... Cuando se habla de patología objetiva, cuando se piensa que la observación anatómica e histológica, que el test fisiológico, que el examen bacteriológico son métodos que permiten formular científicamente, y algunos piensan incluso que pueden hacerlo en ausencia de todo interrogatorio y exploración clínica, el diagnóstico de la enfermedad, se es víctima –creemos– de la confusión filosófica más grave y terapéuticamente a veces más peligrosa. (p. 172-173).

En este sentido es que bajo ninguna circunstancia debemos olvidar que el carácter subjetivo sigue siendo la variable de mayor peso para valorar la intensidad del dolor y las acciones de analgesia a considerar. Algunas de las sensaciones que manifiestan los dolientes tendrán que ver con el lenguaje en cualquiera de sus formas de comunicación, y otra aproximación puede ser conocida mediante el uso de escalas analógicas donde el valor más alto de una escala representa el mayor dolor, e inversamente, el menor valor, menor dolor. A continuación se enlistan los métodos más conocidos.

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Métodos para evaluar el dolor52 1. Verbales:

a) Unidimensionales

b) Multidimensionales

2. Conductuales

3. Fisiológicos

52

• Escala verbal: no dolor, dolor ligero, dolor moderado, dolor severo, dolor insoportable • Escalas ordinal de alivio: no alivio del dolor, alivio ligero, alivio moderado, alivio completo • Escala numérica: del 0 a 10 o del 0 al 100 • Escala Analógica Visual (EVA). Consiste en una línea de 10 cm anclada en un extremo con el título no dolor y en el otro con máximo dolor inimaginable o insoportable • Escala facial de Wang • Cuestionarios que valoran aspectos como incapacidad, alteraciones afectivas, etc. • Cuestionario McGill que evalúa aspectos cuantitativos y cualitativos: localización, cualidad, propiedad temporal e intensidad • Test Latineen: el paciente valora los siguientes parámetros: intensidad, frecuencia, analgesia, sueño y actividad normal Cualquier conducta que permita suponer que la persona cursa con dolor: gestos faciales, respuestas motoras, postura corporal y apariencia Frecuencia cardiaca y respiratoria, tono vagal, presión arterial, sudor palmar, saturación de oxígeno, tensión transcutánea de dióxido de carbono y presión intracraneal

Para mayor información ver: escuela med. puc. cl/publ/boletin/dolor/MedicionDolor.html

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No obstante la dificultad de la práctica clínica para evaluar el dolor, al haber podido describir procesos fisiológicos también se han abierto nuevas investigaciones sobre el tratamiento del dolor, algunas de las cuales tienen por fin reconocer los factores genéticos que participan en la producción de sustancias que solamente se localizan en el cerebro y que son, en gran parte, responsables de la transmisión y de la diferente sensación o respuesta al dolor53. El Dr. Jeffrey Mogil, de la Universidad de Illinois54 señaló que en estudios con ratones, el 50% de esa variabilidad se debe a factores genéticos, y dijo: "El hecho de que exista esa variabilidad en el ser humano y que buena parte de ella se deba a la genética permitirá en el futuro individualizar las terapias para el dolor y el desarrollo de nuevos tratamientos". La biotecnología apenas inicia y ya se cuentan por miles los ensayos clínicos para buscar las nuevas tecnologías para mitigar el más antiguo de los problemas médicos: el dolor. La ingeniería genética ya estudia nuevas alternativas contra el dolor y explora con particular interés la riqueza biológica de los océanos, diversos tipos de caracol, tiburones, peces, babosas, gusanos, esponjas 53

Las regiones del cuerpo que más frecuentemente están expuestas al dolor son: cabeza, torax, abdomen, articulaciones y músculos. En Estados Unidos, por ejemplo, 28 millones de personas padecen dolores migrañosos, y de este total el 75% son mujeres. 54 http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/go y http://www.pnas.org/

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o almejas, constituyen los principales objetivos para la investigación farmacológica55. En otro capítulo se hace alusión a los tratamientos en boga. La investigación científica parece encontrarse con menos obstáculos que antaño. En octubre de 200656 se han entregado los Premios Nobel de Medicina por dos asombrosos descubrimientos, a los médicos norteamericanos Andrew Z. Fire (patólogo) y Craig C. Mello (especialista en medicina molecular) quienes encontraron el procedimiento mediante el cual es posible controlar el flujo de la información genética (reducir los genes al silencio) interfiriendo el RNA en plantas, animales y seres humanos con el objetivo de establecer barreras a virus, intervenir en enfermedades cardiovasculares y desórdenes hormonales. Con tales bases intentan tratar cáncer, sida, colesterol alto y otros procesos patológicos. En esta misma emisión, los físicos norteamericanos John C. Mather y George F. Smoot reciben el Nobel, por nuevas aportaciones para explicar el origen del universo, las galaxias y las estrellas. Los astrónomos, por su parte, discuten si existe un mecanismo regulador del nacimiento de las estrellas y si es aplicable a otros entornos naturales. Estos solamente son algunos de los temas que la ciencia moderna explora y analiza y que parecen distantes no solamente de sus aplicaciones concretas, 55

http://www.tecnociencia.es/monograficos/bmarina/botiquin.html 56 http://www.reforma.com/ciencia/articulo/693657/

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sino, sobre todo, de la relación con otros saberes que podrían permitir el desarrollo de la ciencia en un sentido horizontal y transcidiplinario como ha sido propuesto en diversos foros. Sin embargo, el intercambio entre las ciencias tratando de borrar las fronteras disciplinarias es todavía un bastión de lucha que enfrenta la contradicción de querer avanzar en los procesos de globalización, reservando el control sobre la “propiedad privada” del conocimiento. No obstante, en los ambientes académicos se marca la tendencia de concebir un nuevo humanismo en el que la ciencia, la ética y la política sirvan a la comprensión del orden y de la vida planetaria y no sólo humana. Dennis Gabor, Premio Nobel de Física, al recibir la condecoración en 1979 declaró: “nuestra civilización está basada sobre una extraordinariamente exitosa tecnología material y espiritualmente sobre absolutamente nada”. Antropoética es el nombre que Edgar Morin (2001) propone para avanzar en la construcción nueva del humanismo, entendido como una forma de cultura compleja en el contexto de la globalización. Opinión que ampliamente comparten y suscriben los investigadores de la Comisión Gulbenkian en el concepto de universalismo pluralista y cuando dicen: ... pedimos que se ponga el acento en lo complejo, lo temporal y lo inestable, que corresponde hoy a un movimiento transdisciplinario que adquiere cada vez mayor vigor en el mundo (...) implica el reconocimiento de que los principales problemas que enfrenta una sociedad compleja no se pueden resolver descompo-

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niéndolos en pequeñas partes que parecen fáciles de manejar analíticamente, sino más bien abordando estos problemas, a los seres humanos y a la naturaleza, en toda su complejidad y en sus interrelaciones (p. 8587).

Si como hemos visto, el problema del dolor no se cuestiona en el contexto de las grandes transformaciones científicas, económicas, culturales y políticas, si no toca los asuntos individuales y colectivos que afectan a las sociedades y si se mantiene al margen de las interrogaciones éticas, parece poco promisorio el camino de la ciencia y de la atención médica en su resolución.

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CAPÍTULO 4 UNA VISITA A LA EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOR Sólo la vida tiene que defenderse sin tregua, la muerte, ya nació victoriosa Caraco

Introducción Actualmente, el dolor se considera la cuarta constante –unida a la temperatura, el pulso y la presión arterial– para reconocer el estado vital de un paciente; y aunque el dolor se ha considerado tradicionalmente como un síntoma, en la actualidad, también es considerado una enfermedad cuando se padece en su forma crónica. El carácter subjetivo del dolor y su nula presencia física, dificulta el establecimiento de criterios generales para clasificarlo y atenderlo con precisión; por ello, las últimas investigaciones sobre la influencia de los genes “mu”, DREAM, GCH1 o Mc1r y su influencia sobre la intensidad y respuesta frente al dolor, parece una de las dianas más sobresalientes en la investigación, pues de resultar ciertas estas asociaciones, se estaría en posibilidades de conocer y atender las diferentes manifestaciones del dolor más allá de la subjetividad de los individuos.

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Se estima que aproximadamente el 50% de los adultos mayores sufren de algún tipo de dolor crónico, por lo que la información sobre la naturaleza, ubicación, duración, severidad e irradiación del dolor resulta esencial para iniciar la atención a los pacientes. Recientemente se ha reconocido la gravedad del problema del dolor en Europa, pues al menos una cuarta parte de la población padece de algún dolor reumático y vale la pena recordar que no hay una única enfermedad reumática sino más de 200 dolencias distintas, cada una de ellas con sus manifestaciones y tratamientos diferentes. La American Pain Foundation calcula que más de 50 millones de personas sufre de dolor crónico en Estados Unidos y que sólo uno de cada cuatro pacientes con dolor recibe tratamiento apropiado.57 Otro porcentaje semejante se queja de cefaleas y se estima que el estrés y las preocupaciones son los responsables en el 60% de estos casos. Incluso, un grupo de población que cada vez se ve más afectado por cefaleas son los niños que han empezado a manifestarlas desde edades tempranas (entre 7 y 15 años). En España, hasta un 90% de los niños menores de 15 años, ha sufrido algún dolor de cabeza, siendo el 70% de origen tensional. Además de las cefaleas de tipo tensional o las migrañas, ahora también ha aumentado la frecuencia del dolor de cabeza debido a la alimentación incorrecta, una mala higiene del sueño, problemas como la intolerancia a la lactosa, estados de 57

http://www.painfoundation.org/

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hipoglucemia o infecciones y otras causas ambientales. Hoy se tiene la certeza de que existen padecimientos que invariablemente ocasionan dolor, tales como artritis o cáncer, lesiones a nervios sensitivos, contracciones musculares reflejas, etcétera. Enfermedades que además, guardan una estrecha relación con el estado de alerta y sufrimiento de las personas que los padecen y de sus familiares. Diversas encuestas señalan que España, salvo en sus regiones costeras, es el país con mayor incidencia de dolor en Europa. Se estima que el 85% de la población española ha sufrido dolor de cabeza en algún momento de su vida y que la mayoría se automedica. Ocurre con frecuencia que las personas que padecen dolores crónicos acuden con menos asiduidad a los servicios de urgencias médicas, que los pacientes que presentan lesiones y dolores agudos. Asimismo, la Sociedad Española del Dolor (SED) ha reconocido que la estancia hospitalaria se prolonga muchas veces debido al manejo inadecuado del dolor58. Uno de los datos epidemiológicos que llama más la atención, es el referido a que es la dolecencia la etapa en la que se registra el inicio de la experiencia crónica del dolor. 58

El Ministerio Español de Sanidad realizó un muestreo con 5.755 historias clínicas de 24 hospitales públicos y encontró que el 75% se veían afectados por el uso inadecuado de medicamentos, infecciones hospitalarias o por complicaciones en cirugías con anestesia. Entre los efectos adversos figuran: infecciones, mal abordaje del dolor, fármacos contraindicados o úlceras por presión.

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Apenas iniciada la década de 1990, la Organización Mundial de la Salud (OMS) hacía oficial reconocimiento sobre nuevas enfermedades, tales como: síndrome de fatiga crónica y fibromialgia. Quince años después, la Sociedad Española de Reumatología (SER)59 informaba en septiembre de 2005, que el síndrome de fatiga crónica y fibromialgia estaba presente entre el 2 y el 4% de la población española y que el 90% de los afectados eran mujeres; y aunque se señalan como dos padecimientos distintos, ambos cursan con síntomas muy similares y es muy difícil establecer el diagnóstico diferencial. Se estima que aproximadamente el 5% de la población mundial mayor de 18 años puede estar afectada por fibromialgia o por fatiga crónica. La fibromialgia es uno de los padecimientos dolorosos que más intriga a los especialistas por los diversos trastornos que le caracterizan, por la imposibilidad de recurrir a estudios de laboratorio o gabinete para precisar o facilitar un diagnóstico o tratamiento y porque se desconoce el origen del padecimiento. Algunos de los síntomas frecuentes son: dolor generalizado (se han detectado hasta 74 puntos de dolor, pero coinciden con mayor frecuencia 18, distribuidos en todo el cuerpo), fatiga extrema que no mejora con el reposo, ansiedad, hormigueo en brazos y piernas, trastornos cognitivos, trastorno de ansiedad, depresión, insomnio, trastornos

59

Información reportada en el XXI Congreso de la Sociedad Española de Reumatología (mayo 2005) http://db.doyma.es/cgibin/wdbcgi.exe/doyma/press.plantilla?ident=40878

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abdominales y colon irritable; todos o algunos de ellos experimentados por más de 3 meses. La fibromialgia es una enfermedad crónica para la cual no existe cura específica. La causa de la fibromialgia es aún desconocida y objeto de investigación. Los estudios médicos se han orientado ha observar si hay lesiones en los músculos, alteraciones inmunológicas, anomalías psicológicas, problemas hormonales, alteraciones en la fisiología del sueño o en los mecanismos protectores del dolor, pero entre todas estas hipótesis, la más aceptada es la de un incremento exponencial de la sensibilidad al dolor tanto a 60 nivel periférico como central de tipo neurológico .

Las últimas investigaciones de la SER permiten suponer que la enfermedad se desencadena por un inadecuado funcionamiento (hiperactividad) del sistema nervioso autónomo, encargado de regular la presión arterial, la frecuencia del pulso y de la respiración, así como el funcionamiento de todos los órganos internos que se relacionan con la producción de adrenalina. Aseguran los investigadores que el sistema nervioso autónomo es la "interface" entre la mente y el cuerpo, y que mediante este sistema, las emociones como la ira o el miedo se traducen en funciones biológicas como: palidez, taquicardia, dilatación de las pupilas, entre otras. Señalan que aunque se sabe que normalmente la adrenalina no es generadora de dolor, en ciertos casos, sí es capaz de irritar las terminaciones nerviosas y causar dolor. Pero mientras se decide cuál es el origen y cuál el posible tratamiento médico, (científico, adecuado, es60

http://www.institutferran.org/fibromialgia.htm

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tándar, conveniente) para tratar las molestias dolorosas de los pacientes con fibromialgia, la SER ha propuesto el siguiente decálogo de conducta para el médico y el paciente, cuyo contenido cito textualmente, pues resulta ser, no sólo una lista de consejos propios del sentido común, sino que representa, además, un reconocimiento a la capacidad de sentir, de comprender y de relacionarse con los demás por encima del saber científico y la obediencia o sumisión al dictamen médico. En este decálogo se enuncia la complejidad de aspectos cotidianos-vitales que se involucran en el dolor que padece una sociedad empeñada en desgranar y pulverizar las razones que le fundaron en otro tiempo y que frente a este tipo de enfermedades dolorosas, recurre nuevamente a la reflexión personal, a la necesidad del autoconocimiento y de la apropiación del cuerpo. Cito textual: Aprenda a convivir con su dolor No hay recetas ni píldoras mágicas para la fibromialgia y el dolor crónico. Por ello, el primer paso para controlarlo es asumir que el dolor puede persistir para siempre y que, por tanto, en adelante, va a formar parte de nuestra vida. Cuando se asume el dolor, se aprende a reconocerlo y a saber lo que lo mejora o empeora, y estamos entonces en situación de buscar soluciones y de volver a disfrutar de la vida. Controle sus emociones Muchas personas con esta enfermedad desarrollan sentimientos negativos que antes no presentaban y que les hacen convertirse en una persona diferente. Los sentimientos negativos más frecuentes en las

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personas con fibromialgia son enfado e ira, depresión, frustración, sensación de fracaso, culpa y vergüenza. Debe aprender a controlarlos para que no se cronifiquen y se conviertan en un problema aprendido. Reconozca todo lo positivo que le sucede en la vida: a pesar del dolor no es un incapacitado y puede hacer muchas más cosas de las que piensa. Controle su estrés El estrés es, básicamente, la respuesta del organismo cuando afrontamos un peligro y nos preparamos para luchar o para huir. La mejor manera de combatir este estrés perjudicial es, en primer lugar, reconociendo cuál es la causa del nuestro y evitando las situaciones que lo favorezcan. También es útil organizar y planificar nuestras actividades diarias, y dedicar diariamente tiempo a la relajación. Ésta se practica siguiendo determinadas técnicas como la respiración profunda o la relajación muscular que pueden aprenderse con un corto entrenamiento. Evite la fatiga Tan negativo es permanecer en inactividad, como realizar un número excesivo de tareas. No intente ser un perfeccionista; planee sus obligaciones, y elimine o delegue aquellas que no sean estrictamente necesarias. Intercale periodos de descanso entre los de actividad y haga sus tareas a un ritmo que usted pueda controlar. Haga ejercicio Posiblemente es el aspecto terapéutico más importante para el tratamiento de la fibromialgia. El ejercicio no sólo mantiene en forma los músculos y pone a punto el sistema cardiovascular, sino que disminuye el dolor, favorece el sueño, mejora la sensación de fatiga y disminuye la ansiedad y la depresión. Caminar, correr, andar en bicicleta o bailar, son ejercicios aeróbicos que favorecen el control de la enfermedad. Comience

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a realizar el ejercicio de una forma suave y vaya progresivamente incrementando su intensidad y duración, hasta realizarlo de 20 a 40 minutos, como mínimo 3 días a la semana. Al principio es posible que su dolor se incremente, pero progresivamente irá disminuyendo. Relaciónese con los demás Todos sabemos cómo alivia nuestras preocupaciones la conversación con los amigos y compañeros. Cuente a los demás lo que le pasa y cómo no puede hacer siempre las cosas que hacía antes, pero evite que la comunicación se centre continuamente en su dolor. Proteja su salud La depresión que puede acarrear el dolor crónico determina que se abandonen los buenos hábitos de salud. El tabaco, nocivo para cualquier aspecto de la salud, es también un excitante del sistema nervioso que hace más difícil el control del dolor. Lo mismo sucede con la cafeína y el exceso de alcohol, el cual puede además interferir con la medicación. Vigile su peso y haga ejercicio para mantenerse en forma. Use con precaución los medicamentos Muchos de los síntomas de la fibromialgia mejoran con medicación. Los analgésicos y antiinflamatorios, que tan eficaces resultan en el dolor agudo, no funcionan tan bien en el dolor crónico de la fibromialgia, aunque son útiles en muchos pacientes. Existen analgésicos más potentes, denominados opiáceos, que pueden ser empleados en la fibromialgia, siempre que los recomiende un médico experto en su empleo. Otros fármacos, como los anticonvulsivantes y los antidepresivos también pueden disminuir el dolor. Existen medicamentos que pueden mejorar el sueño, los trastornos psicológicos, las molestias intestinales, etcétera, pero, lo más importante es que la persona que padece esta enfermedad evite el auto-

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medicarse, y se ponga en manos de un médico experto en el tratamiento del dolor crónico y en el uso de las medicaciones anteriormente mencionadas. Use con precaución las medicinas alternativas Como con frecuencia los medicamentos tienen un resultado solamente parcial, es habitual que muchos enfermos busquen soluciones en las terapias alternativas. Algunas de estas terapias mejoran el dolor y pueden favorecer el control de estrés, como el yoga, la acupuntura, quiropraxis, masaje, Tai-Chi, homeopatía. La medicina alternativa puede ser cara, y no está regulada por las guías médicas. Por ello, se debe recomendar al paciente que consulte siempre con su médico antes de comenzar cualquier terapia de medicina alternativa, ya que algunas pueden interferir con el tratamiento estándar o habitual. Desconfíe si le prometen curación, si le recomiendan que abandone la terapia con medicinas, o si le dicen que el tratamiento es un secreto y solamente puede ser administrado por ciertos proveedores. Sea constante La paciencia es una virtud importante; conseguir resultados puede tardar algún tiempo. No lo eche todo a perder porque tenga un día malo. Aunque haya conseguido estabilizar su enfermedad, los días malos, inevitablemente aparecerán y debe estar preparado para afrontarlos. En esos días, salga de casa y relaciónese con los demás, mantenga sus compromisos habituales y procure dedicar más tiempo a relajarse. Mantener con regularidad los consejos que le hemos dado anteriormente es la mejor forma de seguir controlando su enfermedad.

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4.1. El dolor en números61 Es tan grande el silencio del silencio que de pronto quisiéramos que hablara X. Villaurrutia

v Se ha encontrado que existe percepción distinta del dolor entre varones y mujeres, que son las mujeres quienes con mayor frecuencia acuden a la consulta médica por causas relacionadas con el dolor y que se quejan más de dolores intensos y crónicos que los varones62. El estrés y las preocupaciones son los responsables en el 60% de los casos de cefalea y cada vez afecta más a la población desde edades tempranas. En España, el 90% de los niños ha sufrido algún dolor de cabeza antes de cumplir los 15 años, siendo el 70% de origen tensional. Estrés que puede desembocar en estados depresivos o en conductas violentas. v En el Día Mundial de la Salud Mental (10 de octubre) , la OMS señaló que en el último año (2006) se habían registrado 873 mil suicidios en el mundo, problema que constituye una de las primeras causas de muerte entre las personas jóvenes de entre 15 y 35 años y se dijo que el 90% de éstos se aso61

Al final del capítulo se anexa un cuadro en el que se exponen algunas de las principales investigaciones sobre el dolor y resultados sobresalientes. 62 Algunos estudios de población revelan que entre un 6 y un 7% de hombres y entre el 15 y un 18% de mujeres experimentan dolores de migraña (JAMA, 2005; 293:2118-2125)

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cian a desórdenes mentales como depresión, esquizofrenia y alcoholismo. v La Sociedad Española del Dolor ha reconocido la dificultad para diagnosticar y tratar adecuadamente el dolor, debido principalmente, a su carácter subjetivo relacionado con factores personales y socioculturales. Y aunque en general es posible utilizar escalas analógicas y registrar la alteración de algunos signos vitales cuando el paciente refiere dolor, también es necesario y posible evaluar el impacto emocional y social si se desea realizar una evaluación más completa. En el caso de los niños y los pacientes con enfermedades mentales, se requiere de otros procedimientos para el diagnóstico del dolor, principalmente, de indicadores individuales obtenidos mediante la observación63. v En la IV Reunión de la Sociedad del Dolor (Valencia, España, 2004) se presentó el Informe Nuprin realizado en 1985 en población estadunidense. Se encontró que entre las 1,254 personas entrevistadas mayores de 18 años, el dolor más frecuente era el de cabeza (73%), seguido por el de espalda (56%), el muscular (53%) y el articular (51%). En el caso del dolor crónico, entendido como aquél que había persistido durante 101 días o más en el año 63

Otros métodos utilizados para evaluar la intensidad del dolor en población general son las escalas numéricas, las categoriales y las de tipo visual-analógicas.

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anterior a la entrevista, el más frecuente era el dolor articular (10%) y el de espalda (9%). Se comentó que en Estados Unidos la mayoría de pacientes afectados por el dolor crónico tiene entre 30 y 50 años; mientras que en Europa, la edad oscilaba entre 30 y 60 años, y en España, entre 40 y 60 años. v En la misma reunión se presentaron resultados de la Encuesta Nacional de Salud en España (1987) que reportó que 6 de cada 10 individuos (se entrevistaron 40 mil) se consideraban a sí mismos como enfermos crónicos, preferentemente de dolor de cabeza, problemas reumáticos (reumatismo, artrosis, artritis, ciática, lumbago, dolor de espalda) y dentales. En todos los casos y para todos los grupos de edad, las mujeres relataban la existencia de más problemas de salud crónicos que los varones. En cuanto a la edad, entre los mayores de 65 años el porcentaje de enfermos crónicos sobrepasaba el 80% de los entrevistados. Se concluyó que el dolor es más frecuente en mujeres, personas de clase baja, sin cualificación profesional y que realizan actividades físicas duras. v En 1998 la SED64 realizó un estudio mediante entrevista telefónica a 5 mil personas de ambos sexos mayores de 18 años con cualquier tipo de dolor

64

Ibidem.

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agudo o crónico. Entre los resultados se destacan los siguientes: ♦ 29.6% de los encuestados refirió haber padecido dolor el día anterior, siendo las mujeres el colectivo más afectado. ♦ La frecuencia del dolor aumentó con la edad. ♦ 60.5% declaró que su dolor tenía más de tres meses de evolución. ♦ 61.7% tomaba algún medicamento. ♦ La auto prescripción fue de un 29%. ♦ El 48% de las mujeres se vieron imposibilitadas de realizar el trabajo doméstico debido al dolor. ♦ 56.2% manifestó que sus relaciones personales se habían visto afectadas. ♦ 80% opina que las alteraciones psicológicas pueden aumentar el dolor. ♦ 74.5% piensa que los fármacos que ingieren para distintos padecimientos disminuyen la eficacia de los analgésicos. ♦ 43.5% piensa que la fe o la religión puede ayudar a aliviar el dolor. v En Estados Unidos65 se ha reportado la frecuencia de dolor en pacientes que acuden al servicio de urgencias, en un estudio realizado en 1999 a través de 21 103 servicios de urgencias y con datos sobre 102.8 millones de pacientes que visitaron este servicio, se encontró: 65

http://www.ameted.org.mx

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♦ Que el 14% de ellos presentaba dolor leve y el 12% tenía dolor moderado a severo causado principalmente por lesiones y 18% refirió dolor de tipo músculo esquelético no relacionados a lesiones. ♦ Que el 36% de las personas que falta al trabajo lo hace por dolor y aproximadamente falta 20 días al año. ♦ Que el dolor persistente se asoció con una función física y social alterada y con depresión. ♦ Al menos 50% de las personas mayores de 60 años sufre dolor. v La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) estableció para Estados Unidos en el año 2001, que entre las patologías incluidas en el dolor crónico de etiología no maligna se encontraban principalmente padecimientos como osteoartritis, artritis reumatoide, fibromialgia, dolor lumbar, neuropatías de diferentes orígenes y cefaleas entre otras; asimismo, hizo referencia al perfil de la población más afectada por estas enfermedades que cursan con dolor y señaló que: ♦ La osteoporosis afecta a una de cada cinco mujeres de más de 45 años y a cuatro de cada diez de más de 75 años. ♦ La osteoartritis afecta de 20 a 25 millones de estadounidenses, 30% de ellos se encuentra entre los 45 y 65 años y 70% está formado por individuos mayores de 65 años.

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♦ Aproximadamente el 1% de la población de Estados Unidos (2.1 millones) sufre de artritis reumatoide, aumentando la incidencia con la edad. ♦ La fibromialgia afecta a más de 2 millones de estadunidenses. ♦ Entre 2 y 5% de esta misma población presenta anualmente un cuadro de dolor lumbar con un costo por incapacidades de 16 billones de dólares. ♦ Aproximadamente 40 millones de la población de Estados Unidos presenta cuadros crónicos de cefaleas. v El British Medical Journal reportó en septiembre de 2001 que investigadores de la Unidad de Epidemiología de Enfermedades Crónicas de la Universidad de Manchester (Reino Unido) habían monitorizado los índices y causas de muerte de 6,569 adultos de más de 85 años durante un período de ocho años. Todas estas personas habían participado en encuestas sobre dolor en las que, entre otras cuestiones, se les había preguntado si habían sufrido dolor en el mes anterior a su fallecimiento. Aproximadamente la mitad declaró haber sufrido dolor en alguna parte del cuerpo y 15% manifestó haber padecido dolor en todo el cuerpo. v La tasa de mortalidad fue mayor entre los que sufrían dolor regional o generalizado. De hecho, los

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que padecían un dolor generalizado tenían el doble riesgo de desarrollar algún tipo de cáncer. Asimismo, el número de muertes violentas (accidente y suicidio) fue cinco veces mayor en este grupo que en el de las personas que declararon no haber sufrido dolor. v La Encuesta Europea del Dolor, la más amplia e importante realizada en Europa para conocer la prevalencia, severidad e impacto del dolor crónico, incluyó 16 países y se realizó entre noviembre 2002 y julio 200366. Los datos epidemiológicos más notables son: ♦ Los europeos se quejan frecuentemente de dolores de espalda, cefaleas y migrañas. ♦ Las mujeres se ven más afectadas que los varones. ♦ El cáncer sólo se menciona como causa de dolor en el 3% de las personas consultadas. ♦ Uno de cada tres pacientes afirma que sufre dolor las 24 horas del día con una intensidad de moderada a grave. ♦ 40% asegura que su médico está más centrado en tratar la enfermedad que el dolor. Sólo 2% está siendo tratado por un especialista en dolor aunque 27% ha visitado a un especialista en algún momento de la evolución de su enfermedad. 66

La encuesta fue telefónica, incluyó a 46 mil adultos de 16 países.

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♦ 19% de los europeos sufre dolores crónicos, incluso, durante más de 20 años, a menudo permanentes y de 5 a 7 días de duración media. ♦ De aquellos pacientes con dolor que reciben tratamiento (73%), el 58% afirma que su tratamiento es, en ocasiones, inadecuado. Más del 60% de los pacientes tratados, refleja el desconocimiento que existe sobre el dolor y cómo tratarlo. ♦ 28% afirma no ser capaz de llevar una vida independiente, al 22% le cuesta mantener relaciones con amigos y familia, el 46% asegura que no realiza ninguna actividad social y el 35% no es capaz de mantener relaciones sexuales. ♦ 22% ha perdido su trabajo, 29% sufre depresión como consecuencia directa del dolor y 13% siente que sus compañeros no entienden las implicaciones de su dolor. En Europa cada año se pierden 34 billones de euros como resultado directo del dolor. ♦ La media de pérdida de días de trabajo por persona al año en España es de 16 días. Este es el país que reporta mayor incidencia de dolor en Europa. ♦ España, Italia, Grecia y Portugal, presentan el menor consumo de opioides menores y mayores (14% frente a la media europea que es de 30%) indicados en el tratamiento del dolor crónico moderado a severo. ♦ La visión sobre el dolor que ha mostrado la Encuesta Europea del Dolor ha generado la puesta

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en marcha de distintas actividades promovidas por especialistas en dolor y pacientes, con el objetivo de mejorar el conocimiento del dolor. En esta línea se enmarca el lanzamiento de la página web "Pain in Europe", que proporciona información sobre epidemiología, tratamiento e impacto del dolor, así como de las actividades científicas, educativas y de divulgación que se realizan en las instituciones abocadas al tema. v El boletín de la SED (mayo 2004) reportó que en Estados Unidos, el 18% de la población general de 65 o más años de edad refiere tomar regularmente medicamentos analgésicos varias veces a la semana, y que de éstos, el 63% toma medicamentos prescritos para controlar el dolor durante más de 6 meses seguidos. Señala que la prevalencia de dolor es doble entre personas mayores de 60 años, en comparación con personas menores de esa edad. Asimismo, entre ancianos ingresados a centros residenciales, la prevalencia del dolor oscila entre el 45% y el 80%. En términos generales, se estima que en Estados Unidos el 50% de las personas mayores padece alguna forma de dolor persistente. v Según fuentes de predicción del Instituto Nacional de Estadística en España, de casi 7 millones de ancianos en el año 2002, se pasará a unos 8 millones en el año 2020, produciéndose un mayor au-

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mento en el grupo de mujeres ancianas y en el de mayores de 75 años. Se prevé que en el año 2025, el 27% de la población europea tendrá 60 años o más. En pacientes españoles hospitalizados mayores de 65 años se ha encontrado una prevalencia de dolor del 52%, y de éstos, el 13% presentaban dolor desde hacía más de seis meses. Entre pacientes ingresados a una unidad de cuidados paliativos, el 84.3% presentaba dolor. En el estudio español Valoración socioepidemiológica del paciente mayor de 65 años con dolor crónico no oncológico67, se encontraron los datos siguientes: ♦ 69% sufre dolor crónico y lleva una media de 9 años con dolor y solamente el 1% recibe tratamiento adecuado. ♦ 75.3% declara que soporta mejor el dolor gracias a sus creencias religiosas. ♦ 68.8% considera que el dolor perjudica su calidad de vida, 36% padece depresión y 58% considera que el dolor es el causante de crisis en sus relaciones familiares. ♦ 43% sufre trastornos del sueño y 45% de los ancianos necesitan medicamentos para dormir. ♦ Más de la mitad recibe analgésicos o antiinflamatorios no esteroideos a pesar de que este tipo de medicamentos reducen el efecto de otros que tratan hipertensión y diabetes y bien pue67

En el que participaron 594 ancianos de 15 hospitales españoles.

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den ocasionar o agravar problemas gástricos o renales, enfermedades, que por otro lado, son comunes entre los ancianos. El estudio muestra que el 60.6% de los ancianos padece hipertensión, 25% tiene colesterol elevado y 22.1% es diabético. v Una investigación realizada por la Unidad Pediátrica contra el Dolor (Hospital La Paz de Madrid, España) reportó en el 2004 que los niños sienten más el dolor que los adultos. Contrariamente a lo que se sostenía hace apenas 5 décadas, los niños pueden sentir dolores más intensos porque tienen menos desarrollados los inhibidores del dolor, además, la experiencia del dolor muy probablemente afectará negativamente su vida posterior y tendrán más dificultades para conseguir su bienestar en la vida adulta comparativamente con los niños que no han sufrido dolor. Los especialistas señalaron que se puede observar un patrón de comportamiento en los niños y los bebés cuando sienten dolor y que atiende al tipo de llanto, respiración, tono postural, expresión facial, presión arterial y frecuencia cardiaca. v En cuanto a la dificultad para evaluar el dolor en pacientes con demencia o con alguna otra limitación para verbalizar su dolor, la SED recomienda observar:

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♦ Conductas no verbales como: agitación, postura deforme, manoseo repetitivo, respiración ruidosa, parpadeo rápido, tocarse repetidamente una o más partes del cuerpo. Otras conductas pueden ser movimientos constantes o aislamiento. ♦ Vocalizaciones no verbales: gritos, gemidos, gruñidos. ♦ Expresiones faciales: boca apretada, expresión facial distorsionada, expresión facial temerosa, entrecejo fruncido, muecas ♦ Cambios en la conducta habitual: oposicionismo, inquietud, agresión, agitación, irritabilidad, apetito alterado, patrón del sueño alterado. v La Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN)68 y el Arthritis Action Group (Grupo de Acción contra la Enfermedad Reumática) reportaron en el 2005 que más del 60% de consultas obedecen a problemas de dolor y que al menos el 25% de los europeos padecen de dolores reumáticos. Otras aseveraciones importantes son: ♦ Uno de cada tres enfermos reumáticos asume el dolor como algo normal, como parte de su enfermedad y no hace algo para aliviarlo. ♦ 27% de afectados por el dolor nunca visita al médico.

68

http://www.psiquiatria.com/noticias/psicosomatica/21593

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♦ Casi un 57% de los encuestados afirma sentir dolor constante y 22% de los casos sufre de dolor diariamente. ♦ Uno de cada cinco encuestados asegura que el dolor es tan grave que no puede tolerarlo más; 27% no puede recordar lo que es sentirse bien; 40% se siente cansado todo el tiempo; y uno de cada seis asegura que el dolor es a veces tan terrible que preferiría morir. ♦ Se calcula que 80% de los pacientes con dolor crónico no está recibiendo la atención suficiente para controlar el dolor. ♦ 45% de los pacientes cree que no se puede hacer nada por mejorar su condición y 58% espera que su salud empeore. ♦ Alrededor del 20% de los españoles mayores de 16 años padece alguna enfermedad reumática, siendo la artrosis de rodilla la más frecuente. v En el año 2005, la Sociedad Española del Dolor realizó en dos hospitales de España un estudio de valoración acerca de la actitud terapéutica ante el paciente con dolor crónico y en mayo del 2006, reportó los siguientes resultados: ♦ 70% de las personas que sufren dolor crónico son mujeres. ♦ 54% de ellas son amas de casa y 25% están jubiladas ♦ Todas presentan un nivel socioeconómico medio y estudios primarios

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♦ 61% padece dolor osteoarticular y 49% neuropático ♦ 50% presenta alteraciones del sueño ♦ 47% sufre depresión o ansiedad ♦ Otros síntomas frecuentes son: astenia, pérdida de peso e irritabilidad ♦ El tiempo medio de evolución del dolor ha sido de 6 ½ años ♦ 30% de los pacientes entrevistados ha pedido su baja laboral ♦ 11% ha requerido hospitalización con una media de estancia de 12 días ♦ Y, entre enero y mayo del 2006, el 26% de los enfermos acudió al menos tres veces al servicio de urgencias debido al dolor. v Médicos españoles especialistas en ginecología, traumatología y pediatría, mencionan que los dolores habituales que enfrentan son: garganta, faringe, senos paranasales y oídos, representando el 25% de sus consultas. Les siguen los dolores traumáticos, reumáticos, de espalda, por sobrecargas musculares o por desviación de columna. v Según investigadores de la Universidad de Florida, las mujeres consultan al médico por dolor, más a menudo, refieren dolor más intenso y más enfermedades que cursan con dolor que los varones. Los investigadores coinciden en que las mujeres tienen entre 2 y 3 veces más probabilidades de

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presentar cefalea y 6 veces más de desarrollar fibromialgia69 que los hombres. Creen además, que algunas diferencias en la percepción del dolor se deben a las fluctuaciones hormonales, algo que se ha observado en el período premenstrual, en el que las pacientes presentan mayor sensibilidad al dolor. v Durante el VI Congreso Nacional de la Sociedad Española del Dolor, que tuvo lugar en España en octubre 2005, se dijo que aproximadamente son 300 millones de personas en el mundo las que padecen algún tipo de dolor crónico70 y que el costo de su atención médica representa entre el 2.2 y el 2.8% del Producto Interno Bruto (PIB) de los países industrializados. Se mencionó que cerca de 4.5 millones de personas en España sufren dolor crónico y se estima que lo llevan padeciendo una media de nueve años, también se dijo que alrededor del 67% de los pacientes mayores de 65 años sufre dolor crónico. v Según la Encuesta internacional sobre las características y síndromes del dolor asociado a cáncer realizada por la IASP71 en 2000 sobre una pobla69

En EU, 28 millones de personas padecen dolores migrañosos, y de este total el 75% son mujeres. 70 La OMS informó que en el año 2000 existían 600 millones de personas mayores de 60 años con dolor crónico, cifra que se duplicaría en 2025 y que podría alcanzar los 2 000 millones en 2050. 71 http://revista.sedolor.es/pdf/2000_04_02.pdf

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ción de 1 095 pacientes de 24 países, se encontró que el dolor intenso, las características, los síndromes y la fisiopatología del dolor asociado al cáncer son muy heterogéneos entre los diferentes sujetos, presentándose 22 tipos de síndromes dolorosos ante patologías y medicaciones similares. Este estudio se caracterizó por ser el primero en buscar datos comparativos en un protocolo de tipo prospectivo, transversal, internacional y multiétnico. v En el IX Congreso de la Federación Europea de Sociedades Neurológicas (EFNS) de 2005, se dijo que la migraña es padecida por 50 millones de personas en Europa. 83% de ellas afirma que la migraña afecta las relaciones con la familia y amigos, 87% menciona que esta dolencia les ha hecho perder energía, que sufren apatía, frustración, sentimiento de culpa al pensar que defraudan o dejan de lado a otros. Se dijo que las personas que padecen migraña se ven forzadas a perder una media de hasta 10 días de trabajo o estudio al año, no obstante, casi la mitad de los pacientes con migraña tarda más de tres años en consultar a un médico por esta patología. v La Clínica del Dolor del Hospital General de México, reportó la información epidemiológica que se lista enseguida y que se recogió de las historias clínicas de pacientes que asistieron al servicio entre 1995 y 1997. De acuerdo a la dolencia, la clasifica-

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ción incluyó: neuropatía viral, 25.8%; osteoartropatía, 23.6%; diversos tipos de neoplasias, 14.2%; neuralgias y plexopatías, 12.9%; neuropatías novilares, 6.0%; cefaleas, 4.7%; enfermedades vascular periféricas, 3.7%; patologías asociadas con síndromes dolorosos, 3.2%; distrofias simpático reflejas, 1.9%; artralgias, 0.1%; enfermedades psicosomáticas, 0.1%; disfunción témporomandibular 0.1% y otras 3.1%. v Los pacientes que más frecuentemente acuden por dolor al HGM, son adultos mayores (principalmente mujeres) de nivel socioeconómico bajo y medio. En la Clínica del Dolor se reportó un promedio de 267 consultas mensuales entre 1983 y 1989; estos valores se incrementaron más del 200% en el periodo de 1990 a 1994 en el que se atendió a un promedio de 562 consultas cada mes con un promedio de 80 pacientes de nuevo ingreso. El número total de consultas en 1989 fue de 4 256 y hacia 1994 la cifra se había incrementado más del 100% con un total de 8 953 consultas. v En México, existen datos escasos sobre la epidemiología del dolor. Uno de los estudios que pugnan por una ley para garantizar el suministro y venta de narcóticos que contribuya a paliar el dolor de los enfermos cancerosos, fue presentado en mayo del 2005, por las comisiones de salud de las cámaras del Congreso de la República. Esta iniciativa pro-

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pone designar el 11 de octubre como el Día Nacional sin Dolor y modificar el plan de estudios de la carrera de médico cirujano a fin de incorporar alguna asignatura sobre manejo y control del dolor. El estudio en el que basa sus propuestas señala: ♦ En el año 2000 se registró una tasa de 92.3 casos de tumores malignos por cada 100 mil habitantes, que afectó 34.3% a hombres y 65.7% a mujeres. Los tumores malignos que aparecieron con mayor frecuencia fueron: cuello del útero, 24%; piel, 14%; mama, 11%; próstata, 6%; estómago, 3%. ♦ En el año 2001, el cáncer representó la 2ª causa de muerte (12.8% del total). Los adultos mayores de 65 años y las mujeres mayores de 25 años fueron los grupos de mayor riesgo para contraer la enfermedad y fueron más afectadas las poblaciones del norte y centro del país. ♦ Se estima que entre el 50 y 75% de pacientes cursa la enfermedad con dolor en etapas iniciales e intermedias y que el 90% padece dolor en etapa terminal. La literatura mundial reporta que del 65% al 78% de los casos, el dolor se relaciona directamente con el tumor o la infiltración tumoral, del 19 al 25% está en relación con el tratamiento anticanceroso y sólo del 3 al 10% sin relación con el tratamiento. v En ese mismo año, el Servicio de Oncología Médica del Instituto Catalán de Oncología (ICO) en Es-

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paña, reportaba que el 50% de enfermos oncológicos no recibían control adecuado del dolor que se sumaba a la inapetencia y la debilidad que experimentaban todos los días. Sin embargo, precisa que es más fácil controlar el dolor que la falta de apetito o la debilidad, pues el dolor puede aliviarse en el 100% de los casos y eliminarse en el 80%. Entonces, si no se atiende el dolor es porque se desconoce la terapéutica, se tienen prejuicios ante los opiodes o, simplemente, porque no se concede la importancia que tiene el dolor en la vida de las personas. 4.2. Dolores ónticos Lo único que le digo es que haberme metido tan adentro de la razón me hizo creer más en el corazón Ernesto Sábato♣ ...si se te enferma el corazón irás por su salud a los infiernos y ya no volverás Holan

En 1836 John Stuart Mill72 señalaba: Uno de los efectos de la civilización –por no decir uno de sus elementos constitutivos– consiste en que el espectáculo e incluso la misma idea de dolor se sustrae cada vez más a la visión de aquellas clases que más disfrutan de los beneficios de la civilización (...) ♣

Escritor argentino merecedor del Premio Cervantes y físico matemático de formación. 72 Citado por Ocaña Enrique, Op. Cit.

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Todos aquellos aspectos del negocio social que obligan a cualquier persona a ser el agente inmediato o el testigo ocular de la inflicción del dolor, son delegados por consenso común a una clase peculiar y restringida: jueces, soldados, cirujanos, carniceros y verdugos (p. 41).

Constantin Noica, filósofo rumano (1909-1987) ha sumado a las enfermedades somáticas y psicológicas las enfermedades del espíritu, a las que también llama ónticas o constitutivas del ser. Dichas enfermedades pueden entenderse como estados de pesar o condiciones del ser humano que dan cuenta “del sentimiento de exilio en la tierra, la alienación, el tedio metafísico, el sentimiento del vacío y del absurdo, la hipertrofia del yo, el rechazo de todo, la protesta sin objeto”.73 Describe las enfermedades ónticas que, a su juicio, han minado la conciencia, la voluntad, la libertad humana y han sumido a los hombres en un universo reducido al absurdo; abrumador y laberíntico (universo concentracionario, le llamó Steinhardt). Estas enfermedades se presentan en estados carenciales o estados de exceso o indiferencia frente a la individualidad y su anclaje con lo general; la permanente insatisfacción y la ausencia de reflexión frente a sí mismo y lo social. Se extravían las medidas y las formas de medir los actos y las consecuencias en un mundo que ha desdibujado las fronteras entre lo público y lo privado. El exceso de individualismo, sin ser sinónimo de conciencia de libertad, ha promovido que en la moder73

La Jornada Semanal, La Jornada, no. 358, 13-I-2002, México, p.5

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nidad el hombre se haya desnutrido de sí mismo, a tal grado que ha perdido identidad y morada (en el sentido ético). Consecuentemente, en el proceso de globalización, el sufrimiento se gesta eficazmente porque no se tienen, porque se sobrecargan o porque se olvidan los compromisos humanos esenciales. Trastocado el sistema filosófico que dio vida al humanismo, se ha perdido solidez en la vida comunitaria. En estricto sentido cultural, dice Noica: Si existiera un cuerpo que se moviera fuera de las leyes mecánicas, todas las ciencias naturales desaparecerían. Lo mismo acontece con la libertad: ella debe 74 encontrar en el límite, la necesidad.

Asimismo, podemos encontrar otras experiencias relacionadas con el dolor de las que difícilmente se ocuparían las estadísticas epidemiológicas. Me refiero, por ejemplo, al dolor que deja la separación de personas que se aman, la enfermedad, la discapacidad, la muerte o el abandono; al dolor auto inflingido; al dolor que padece una sociedad cuando es sometida a la pobreza, la marginación, la discriminación o la exclusión de los bienes y servicios que se generan en el entorno o cuando se atropella la dignidad humana al inflingir dolor en la autoestima, en el orgullo personal como fuente de poder para ejercitar control, castigo o venganza. Trataré de ilustrar con algunos ejemplos otros padecimientos ónticos, consciente de que esta visión de la epidemiología rebasa los alcances del presente tra74

Ibidem, p. 7

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bajo por la extensión que estos padecimientos tienen en el mundo, a pesar de que muchas veces sea una realidad oculta. v De acuerdo a cifras presentadas en abril del 2005 por la Organización Internacional del Trabajo (OIT) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), enfermedades y accidentes laborales causan en el mundo 2 millones de muertes al año. Los datos difundidos muestran que un 17% de los accidentes mortales en todo el mundo se producen en la construcción, a un ritmo de una muerte cada diez minutos, más de 60.000 al año. Por otra parte, las enfermedades profesionales son responsables de 1.7 millones de muertes anuales. v Cada año, suceden cerca de 300 millones de accidentes laborales no mortales y entre 1998 y 2001 los accidentes que provocaron tres días o más de baja laboral aumentaron de 56 millones a 69 millones. Solamente en China ocurrieron 90 mil 500 accidentes laborales en el 2004 y en América Latina se registraron 39 mil 500 en el mismo año. Este tipo de accidentes crean condiciones nuevas en la vida cotidiana de los trabajadores y sus familias porque lastiman el cuerpo y la confianza de las personas frente a su trabajo, porque pueden incapacitar o dejar secuelas permanentes a los afectados. Muchos de estos accidentes son la causa principal del dolor

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crónico que padecen los trabajadores retirados o pensionados. v En la investigación socioepidemiológica que se realizó en la Casa de los Mil Colores75 se encontró que la enorme presión emocional por la salud de los hijos, así como la preocupación con la que emprenden el largo camino desde sus poblaciones respectivas hasta la ciudad de México, les genera no solo agotamiento, sino estrés por encontrarse, muchos de ellos por primera vez, en la gran urbe. En el diagnóstico se detectó que los hombres padecían dolores musculares, principalmente de espalda y miembros superiores; en tanto que las mujeres se quejaban de dolores abdominales y de cabeza. Todos los entrevistados hicieron alusión al “dolor de corazón” que refirieron como honda tristeza por la enfermedad de sus hijos y porque han tenido que abandonar al resto de la familia, su tierra, sus animales y otras pertenencias. v En la investigación que realizó Anabella Barragán (2005) titulada Etnia y Dolor, se alude a los mismos problemas de salud que refieren las poblaciones indígenas que se albergan en la Casa de los Mil 75

La Casa de los Mil Colores es un albergue indígena establecido en la Cd. de México con el propósito de hospedar a padres y niños indígenas, cuando estos últimos son atendidos en los hospitales de tercer nivel, debido a la gravedad de su enfermedad. Estas personas tienen que recorrer largas distancias durante varios días antes de arribar a la ciudad.

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Colores. Barragán señala que la cosmovisión indígena incluye la relación de estas dolencias con los desequilibrios entre lo frío/caliente, las penas de amor y las muertes de seres queridos, mencionando que éstas últimas se consideran “dolores del alma”. Asimismo, menciona Barragán que los indígenas recurren principalmente a los masajes, limpias, emplastos, pomadas, punciones, infusiones o tés para atender el dolor. v En otra investigación de Anabella Barragán (2002) titulada Dolor crónico: una revisión antropológica, que realizó en el Hospital General de México llegó a las siguientes conclusiones: el dolor sigue siendo considerado como castigo o consecuencia producida por la trasgresión de preceptos morales. La conducta frente al dolor observa comportamientos de género; mientras los hombres se retraen de las relaciones sociales, las mujeres tienden a buscar ayuda y a hacer crecer sus vínculos y redes de apoyo. Señala que en estas poblaciones la medicina doméstica siempre constituye la primera opción de atención al dolor, aunque, si el dolor no cede, la búsqueda y práctica de diversas alternativas es lo más común. v Por otra parte, Barragán señala que las dolencias se viven como una prueba de fe, una enseñanza divina o como una forma de purificación. En el contexto de las creencias religiosas, el dolor tiene uso

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social, ya que el enfermo cumple una función mediadora entre los familiares, pues su condición vulnerable permite que los lazos afectivos y sociales se estrechen. Menciona que la violencia doméstica tiene repercusiones importantes para generar enfermedades asociadas a dolores crónicos con fuertes repercusiones en el sentimiento de seguridad ontológica y de confianza hacia los demás. v Pero en esta misma cosmovisión, el dolor tiene al menos otras tres funciones sociales: como entidad que se desea transmitir a alguna persona por la que se tiene aversión, resentimiento o coraje; como un componente ritual (sobre todo en los ritos de paso) en el que se involucra el honor o el orgullo y como una demostración de fuerza o capacidad (Orellana, 2004). Orellana refiere que entre los indígenas del pueblo purépecha el dolor tiene gran importancia por lo que se asigna un nombre para cada dolor dependiendo de su ubicación en el cuerpo. v Los usos del dolor autoinfligido como mecanismo para solventar el miedo, la soledad, la desesperanza, la impotencia o la minusvalía, es otro de los recursos que se emplean para adaptarse a la sociedad. En la investigación de Conterio y Favazza76 se estima que el 0.75% de la población occi76

www.auto-lesion.com/cuerpoPQ.htm

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dental presenta conductas de autolesión. Estudios más recientes en Estados Unidos reportan que el 1% de norteamericanos se autolesiona. v En una encuesta de 1986, se encontró que el perfil típico de una persona que se autolesiona es del sexo femenino, entre 25 y 35 años de edad y que se hace daño desde su adolescencia. Tiende a ser de clase media o alta, inteligente, bien educada y con un historial de abuso físico y/o sexual o bien de un hogar con al menos un padre alcohólico y que con frecuencia presentan desórdenes de la alimentación. Algunos datos de la investigación son los siguientes: Clasificación de las lesiones más frecuentes: ♦ Cortarse: 72% ♦ Quemarse: 35% ♦ Golpearse: 30% ♦ Interferencia con la curación de heridas: 22% ♦ Arrancarse el cabello: 10% ♦ Romperse huesos: 8% ♦ Varios métodos: 78% ♦ Los encuestados admitieron haber realizado en su vida un promedio de 50 actos de autolesión; dos terceras partes admitieron haberse realizado una lesión durante el último mes. Cabe señalar que el 57% alguna vez tomó una sobredosis de droga, la mitad de ellos por lo menos cuatro veces utilizaron

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drogas; y una tercera parte de toda la muestra esperaban morir antes de cinco años. La mitad de la muestra había estado hospitalizada (240 días en promedio) debido a la autolesión. ♦ Únicamente el 14 por ciento dijo que la hospitalización le ayudó mucho, 44 por ciento dijo que ayudó poco y 42 por ciento mencionó que no le ayudó en nada. 38 por ciento había ingresado a urgencias del hospital debido a heridas por autolesión (una media de 3 visitas). ♦ 64 por ciento intentaron terapia como pacientes externos (60 sesiones en promedio), 29 por ciento indicó que les ayudó mucho, 47 por ciento un poco y 24 por ciento mencionó que no les ayudó. v Que las personas se auto infieran dolor tiene al menos tres posibles lecturas. Primero, como una forma de tranquilizarse ante sentimientos o emociones abrumadoras e inmanejables ofreciendo el cuerpo para validar el sufrimiento interior y de este modo preservarse de una agresión mayor. Segundo, como una forma de expresar vivencias que de otro modo es imposible comunicar porque se experimenta miedo o confusión. Tercero, como una búsqueda de control para contener la agresión hacia otras personas que son altamente significativas en la vida. Nos damos cuenta que estas explicaciones

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caciones atienden de manera importante a la condición de género. v Efectivamente, si las mujeres son socialmente más reprimidas para manifestar la ira en forma extrovertida y violenta, entonces, tienden con mayor frecuencia a ejercer la violencia contra sí mismas. Tal vez esto explica por qué hay más mujeres que hombres que se autolesionan. v En Gran Bretaña, la Fundación Camelot77 acaba de realizar la primera encuesta nacional sobre autoflagelación y reveló que uno de cada 10 jóvenes se lastima, mientras que una línea telefónica de ayuda adolescente (Childline) de ese mismo país registró, en los últimos dos años, un aumento de llamadas en un 65% por parte de jóvenes preocupados en el tema. Entre las razones que expresan quienes se autoinflingen dolor, se mencionan las siguientes: ♦ Escapar al sentimiento de vacío, de irrealidad o de temor ♦ Acabar o disminuir la tensión, el miedo o la angustia

77

http://www.lasegunda.com/edicionimpresa/edicionesanteriores/detalle/detalle.asp?idnoticia=0215072005301S0180001&fro m=d&fecha_elegida=15/07/2005

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♦ Encontrar alivio. Cuando emociones intensas se acumulan y no se sabe hacer frente a la situación, causar dolor reduce el nivel emocional y fisiológico acumulado ♦ Calmar el odio: muchos autolesionadores sienten profunda molestia o enojo y por miedo a expresarse, se lesionan como método de control de sus emociones ♦ Abandonar el adormecimiento emocional, como una forma de sentir algo, para saber que siguen vivos. ♦ Para ubicarse y poder manejar los estados de despersonalización, disociación y enajenación ♦ Como elemento de seguridad o sentimiento de valía: la autolesión como herramienta que da seguridad y sensación de valor ♦ Para lograr un estado de euforia, hacer frente a la depresión y prevenir el suicidio ♦ Como forma de expresar dolor emocional insoportable ♦ Para influenciar o emular la conducta de otros ♦ A fin de comunicar la gravedad de la desesperación o el temor por pedir ayuda ♦ Para expresar o reprimir el impulso sexual ♦ Validar el dolor emocional: las heridas sirven como evidencia de que sus sentimientos son reales ♦ Reproducir patrones de abuso (sexual, verbal o físico) ♦ Castigarse a uno mismo por ser “malo” o “mala”

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♦ Obtener un alivio bioquímico. Prevalece la idea de que los adultos que fueron repetidamente traumatizados cuando niños, les resulta difícil regresar a un estado “normal”, y en cierto sentido se vuelven adictos a estar en crisis. La autolesión puede mantener este tipo de estado de crisis ♦ Desviar la atención de temas que son muy dolorosos para abordar o analizar ♦ Ejercer sensación de control sobre el cuerpo de uno mismo ♦ Prevenir que suceda algo peor. v Existe consenso entre los investigadores del problema acerca de que la lesión autoinfligida proporciona alivio efectivo y rápido ante la molestia (angustia, tristeza, ira o temor) por el aumento del estrés que fisiológicamente obliga al organismo a secretar fuertes cantidades de cortisol. Al auto lesionarse la persona parece experimentar tranquilidad y aun cuando reconozca como negativa su conducta, volverá a reaccionar igual mientras no encuentre otro mecanismo para aliviar la tensión que padece. v Otras experiencias de autolesión compartidas por jóvenes de todo el mundo tienen manifestaciones y explicaciones que todavía están pendientes de ser comprendidas. En la Universidad de Columbia

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(Nueva York)78, se estudia desde 2003 una “nueva enfermedad” denominada desorden de identidad de la integridad corporal, que aglutina aquellas conductas de autoflagelación extrema o mutilación de alguna o algunas partes del cuerpo. v Viviana N., estudiante mexicana, universitaria de 20 años de edad, relata su experiencia de autolesión que considera superada: ¿Cómo poder explicar o transmitir a otras personas lo que pasé? Aún me cuesta trabajo hacerlo, pero como alguien me dijo: contar las cosas una y otra vez va aliviando el alma, le va quitando un peso de encima. Tenía 14 años cuando comencé a sentirme sola, mal, extraña simplemente; sentía que no encajaba con los demás. Esto fue porque en la secundaria me molestaban, porque no era bonita como las demás chicas o delgada como todas; al contrario, era muy gordita y llegó un momento en que descuidé mi aspecto personal. Así permanecí en la secundaria, llorando a veces sin motivo alguno y teniendo ese sentimiento desagradable dentro de mí, sumando a esto la situación con mi familia. Mi mamá a cada instante me decía que estaba muy gorda, que me veía mal con la ropa, que ni siquiera me quedaba. Mi papá y mis hermanos también se burlaban de mi aspecto, así que mi etapa de desarrollo resultó un infierno, aunado a lo mal que ya emocionalmente me estaba sintiendo. Cuando ingresé a la preparatoria, el sentimiento de tristeza y desagrado era mayor, mi sentimiento de soledad era muy grande y comenzaba a pasar por mi cabeza la idea de querer morir, dejar de existir. Comenzaba a aburrirme la vida y yo misma. Ya en segundo año de preparatoria lo conocí a él, creo que fue la primera vez que me enamoré de alguien, compar78

http://axxon.com.ar/not/149/c-1490086.htm

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tíamos muchas cosas y me identificaba con su forma de ser y su forma de vivir, él también me quería mucho, pero llegó un momento en que lo quise más de lo que él me quería a mí. En un instante comenzó a perder ese respeto por mí, empezó a celarme por cualquier cosa, se molestaba porque estaba con mis amigos, quería que todo el tiempo se lo dedicara, y así lo hice. Dejé muchas cosas por él, incluso, a mis mejores amigos. Cuando peleábamos yo creía que sólo era mi culpa, que yo había hecho algo mal, y que él, a pesar de ser como era, me quería mucho. No me daba cuenta que estaba sumergida en mi propia inseguridad, mi falta de autoestima y mi gran depresión, las cuales, me hacían acudir a él porque no quería sentirme sola, porque quería importarle a alguien y porque de algún modo quería que mi vida tuviera sentido. Había problemas en mi casa, mi familia se mostraba molesta porque yo andaba con él, incluso, me llegué a sentir más sola de lo que ya estaba pues llegó un momento en que ellos ya no me hablaban, sentía que no me comprendían o que a lo mejor todo era culpa mía. Todo llegó a ser mas difícil cuando comencé a pelear con él y cuando por primera vez me puso una mano encima. No me pude defender, al contrario, sentí mucho miedo mezclado con impotencia por no poder dejarlo, así que mi disgusto, mi tristeza y mi dolor emocional los canalicé de otra forma, no la mejor forma, pero hasta cierto punto aliviaba el dolor que traía en mi alma. La primera vez que hice eso fue porque, según yo, no encontraba un disco, disco que traía en la mano y que ante el enojo de no encontrarlo, provocó que me cortara los brazos. En ese momento no me dolió, sólo lo hice para desquitar lo que ya traía guardado. Así comencé a canalizar mi dolor, con mi cutter porque sólo recurría a eso, nada de cuchillos ni tijeras, porque mis papás podrían darse cuenta de lo que hacía y yo no quería que supieran, porque se preocuparían y porque no quería que ellos me vieran como una loca, enferma y estúpida por hacer tal cosa.

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Y sí, era mi cutter el único medio de confidencia para mí y esas cortadas eran mis mejores amigas cuando más necesitaba de ayuda; ayuda que me sentía incapaz de recibir. Sentía que no podía lidiar con mi propia angustia mental y con el caos de sentimientos que me invadían. La primera vez que lo hice fue con rabia, pero conforme pasó el tiempo ese sentimiento se convirtió en culpa y al percatarme de lo que hacía, el dolor volvía pero ya no sólo era dolor emocional sino también físico. Llegué a cortarme los brazos, alguna vez los labios y también la región abdominal y trataba de ponerme ropa de manga larga para que mis padres no se dieran cuenta. Ahora sé que sí se daban cuenta, pero no sabían como acercarse a mí, ahora sé que la culpable no sólo era yo, y también sé que no estoy sola y que hay mucha gente que me quiere. ¿Cómo toqué fondo? ¿Cómo salí de eso? Aún no lo sé totalmente, pero me ayudó mi familia, mis amigos y esa fuerza interna que a veces muchos de los que pasamos esto, creemos que no tenemos. A sólo 3 años de haber pasado por esta experiencia, aún me sigue surgiendo la idea de aliviar mi dolor de ese modo, pero cuando eso pasa, mejor lo platico con alguien, me duermo o simplemente me pongo a estudiar.

v Existen también formas de sublimar el dolor mediante los usos del cuerpo. El pintor mexicano Guillermo Heredia (cd. de México, 1972) recién expuso su obra en septiembre de 2006 y llama la atención que, para su realización, mezclara su sangre con pintura dorada con la que pintó sus cuadros argumentando: “Te remiten al barroco. La sangre y el oro te hablan del sacrificio para alcanzar la gloria”79. 79

Periódico Reforma. Sección Cultura, 8-IX-2006, p. 8

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v Este lenguaje de los jóvenes, parece coincidir con otras expresiones artísticas como el performance que recién se presentó en la cd. de México (septiembre de 2005)80, mediante la exhibición de trabajos en artes visuales, teatro, danza y música. Edith Medina, de 26 años de edad, con antecedentes de anorexia y bulimia, señala que el sufrimiento se puede constituir en una herramienta del arte que permite tomar conciencia de identidad. Para la artista, apretar, golpear el cuerpo, modificarlo e implantarse sensores biotecnológicos para estimular sus órganos, son parte de los elementos que necesita al construir y narrar una historia. v En la misma exhibición se presentaron: Alejandro Uranga (31 años de edad), quien asegura que el cuerpo no es un fin, sino un medio para crear. Por su parte, Mónica Mayer (28 años) coincide con Uranga en que el cuerpo es solamente una materia prima del performance y que su utilidad radica en despertar “deseos por mirar, saborear y crear emociones”. Finalmente, Flavio Montessoro (33 años) presentó en aquella ocasión dos performance en los que mezcla aspectos lúdicos y dolorosos utilizando la energía del cuerpo para cargar objetos pesados, correr, saltar o recibir objetos o sustancias sobre su cuerpo. De algún modo, este tipo de 80

Periódico Reforma. Sección Vida, 17-IX-2005, p. 1

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manifestaciones nos recuerdan prácticas rituales que tienen por objeto aliviar la tensión emocional y buscar la comunicación con el espectador. v De este modo, tampoco podemos descartar el uso del dolor en las experiencias rituales que, en una perspectiva antropológica, responde a la necesidad de inclusión a un grupo determinado como rito de iniciación o como un acto de paso para abandonar cierta condición biológica; por ejemplo, las ceremonias de iniciación que se practican con adolescentes, en las que pueden ser golpeados, tatuados, expuestos a peligros, ayunos o vigilias prolongadas; sometidos a amputaciones, humillación o escarnio, pero que una vez concluida la ceremonia pasan a formar parte del mundo de los adultos. v Para Alan Morinis81 la explicación sobre los rituales es relativamente sencilla, pues dice que en cada ritual de paso existe un vínculo inherente entre dolor y sacrificio de las libertades de la infancia, porque el dolor suprime la independencia y liga al individuo con el mundo adulto, procurando que la experiencia resulte formativa e inolvidable. v Otros mecanismos para infligir dolor tienen que ver con el destierro por causas políticas, económicas, territoriales, religiosas, lingüísticas, culturales. Hasta el año 2000 se habían movilizado a más de 30 81

Citado por Barragán Solís A. (2002), op cit.

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millones de personas en el mundo82, por estas razones. v Repatriados, refugiados, exiliados o los seres que huyen para preservar la vida; todos ellos son seres obligados a sufrir el desarraigo y el consecuente cambio en los patrones de vida cotidiana. Es una experiencia de dolor compartido, en la que el mayor sufrimiento tiene que ver con el miedo, la angustia, la incertidumbre, la ansiedad que provoca la exclusión del marginado, esa terrible condición que niega la necesidad elemental de todo ser vivo sobre su autonomía y derecho a elegir donde vivir. v El dolor inflingido a la mitad de los niños y de los adolescentes del mundo mediante la privación de lo básico para vivir, por la deficiencia en la atención de la salud, por orfandad o abuso sexual, por discriminación contra las niñas, explotación laboral o por mutilaciones ocasionadas durante las guerras. En el Informe de la UNICEF del 2004, se señala que más de 1 000 millones de menores en el mundo no tienen acceso al menos a una de las siete necesidades básicas: alojamiento, agua potable, saneamiento, educación, información, servicios de salud y alimentación83. 82

Informe del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados (ACNUR) La situación de los refugiados en el mundo 2000, http://www.acnur.org/publicaciones/intro 83 Estado Mundial de la Infancia 2004 www.unicef.org/spanish/sowc04/sowc04_contents.html

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v El dolor que se puede producir a otra persona como medida de castigo que conlleva la franca intención de dañar, causar lesiones físicas y emocionales perdurables. Esa forma de dolor que se hace presente en escenarios diseñados para tal fin, como son las prisiones o algunas instituciones escolares, hospitalarias o religiosas que se crean y organizan en torno de mecanismos disciplinarios y de control. Instituciones en las cuales el preso, el estudiante o el enfermo pierden su estatus de persona para convertirse en el número de una matrícula o en un registro que se anota en el inventario de sometimiento para seres vulnerables. Preso, estudiante, interno o enfermo, llegan a constituirse en categorías que significan exclusión de una sociedad que ha diseñado dispositivos encargados de repartir y regular dolor, como si éste fuera un producto esencial para mantener el orden social. Un panorama suficientemente explícito sobre este tema es tratado por Nils Christie (1984) en su libro titulado Los límites del dolor. v El dolor de los migrantes, que inicia desde que se toma la decisión de partir, se acrecienta durante la travesía y se mantiene mientras se vive a hurtadillas, huyendo de las autoridades migratorias, teniendo que lidiar cotidianamente con los abusos, la explotación o la humillación de que son víctimas. A esos cerca de 20 mil millones de dólares anuales

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que envían los migrantes mexicanos a sus familias, Ángeles Santiago (2004) les llama “Dólares con olor a muerte”. La autora menciona que en Estados Unidos viven aproximadamente 23 millones de personas de origen mexicano y que la mitad son migrantes, entre los que al menos 6 millones carecen de documentos legales. v El dolor de los moribundos y de sus familiares. Esa sensación de mil muertes anticipadas de las que nos hablan los escritores mexicanos Xavier Villaurrutia, José Gorostiza, Jaime Sabines, Ricardo Garibay o Jaime Torres Bodet. Ese dolor de presentir la muerte y de darse cuenta de que nadie muere para sí mismo porque la realidad de muerte está en el otro que despliega cualquier sospecha cuando afirma: fulanito se murió. Anuncio que termina por confirmar el instante intransferible de la muerte. v Ese dolor de enfrentarse al destino finito de uno mismo, a la destrucción de la energía vital, a los quebrantos del cuerpo que no cesan o a la amenaza de un diagnóstico funesto. O bien ese dolor del que decide el suicidio, del que vive con duelo su propia condición mortal como si fuera un moribundo. Aquel que como Jaime Torres Bodet84 “cumple 84

El día que Jaime Torres Bodet se suicidó, 13 de mayo de 1974, dejó el siguiente recado: “He llegado a un instante en que no puedo, a fuerza de enfermedades, seguir fingiendo que vivo. A pasar día a día a la muerte, prefiero convocarla y hacer-

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con su deber” y toma la decisión de su muerte, probablemente sin dudar y sin contemplación al silencio. v El suicidio, ¿se planea largamente?, ¿se simula ante al espejo?, ¿se decide de frente?; ¿cómo disponer el cuerpo a la fragmentación?, ¿cómo asegurarse de que la muerte existe? v En el suicidio todo sucede entre un cuerpo y un ser interior. Todo sucede entre aquella interminable división celular y la ausencia sólida e impenetrable de la conciencia. El suicidio rompe cada molécula del aire que esparce la invisible y absoluta soledad de quien se logró despojar al fin del miedo básico. La carta que unos días antes de su muerte escribiera el poeta Torres Bodet dice: El doctor llega a verme temprano y de buen humor. Debe haber almorzado con apetito. A pesar de su edad –me ha dicho que es septuagenario– la vida le sonríe, por lo menos profesionalmente. Ha visto mis radiografías y tengo la impresión de que durante la noche consultó varios textos clásicos y leyó algún buen artículo sobre el mal del que estoy sufriendo. Me examina, más por costumbre que por verdadero interés de reconocerme. Su convicción está hecha y no creo que las auscultaciones rápidas que practica tengan ahora, a su juicio, mucha importancia. Lo interrogo... Y, de pronto, sin la menor transición, me revela lo que yo presentía. Mi caso es en exlo a tiempo. No quiero dar molestias, ni inspirar lástima a nadie. Habré cumplido, hasta la última hora, con mi deber”.

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tremo serio. Tal vez exista un cáncer en S-iliaca. “A usted –me dice, con cortesía que no me halaga– sería inútil pretender engañarlo.” Añade algunos elogios, que por lo visto no merezco, puesto que su ruda franqueza destruye, enseguida, la confianza que podía yo conservar en las fuerzas de mi carácter. Disimulo, movido por un postrer sentimiento de orgullo. Y le oigo, con fingida tranquilidad. Quiere explicarme que, acaso, realmente, no se trate todavía de un cáncer: pero que, de todas maneras, la operación se impone. Lo comprendo perfectamente: aunque no exista el cáncer –cosa que sólo podrá averiguar durante la intervención o después de ella– ésta implicará peligros incuestionables. Mientras habla, considero el intenso color rosado de sus mejillas. Lo siento tan incrustado en el mundo de la salud que no sé cómo perdonarle la serenidad con que me desplaza de ese universo con su diagnóstico... Es cierto, acaba por confortarme. Alude a dos o tres consecuencias de la operación que me propone. Adivino que, en su fuero interno, tales explicaciones no significan nada muy favorable. Me las ofrece, no tanto por piedad cuanto por respeto a las tradiciones de su oficio, como el gran violinista que no vacila en añadir –en calidad de “encore”– a la intervención de una marcha fúnebre, algún trozo alegre, rápido y melodioso. Un minueto de Mozart, pongo por caso. Me quedo solo frente a mi angustia. Voy a tener que esconderla a los seres que me rodean. Me juzgan frío y voluntarioso. Yo mismo no creía conservar tanto amor para la existencia. Y he aquí que la idea de abandonarla, tal vez muy pronto, me llena de desconcierto. Hasta las expresiones de que me sirvo delatan mi malestar. ¿Qué significa, en efecto, esa frase: abandonar la existencia? Cuando muera, no seré yo, por cierto, quien la abandone, sino ella la que me arrojará de su torbellino. Hace meses, al redactar mi libro sobre Tolstoi, dediqué en él todo un capítulo a una de sus mejores novelas: La muerte de Iván Ilich. Dije entonces que se vive y se muere solo. La diferencia estriba en que, mientras vivimos, hay seres que nos odian y que nos

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aman. Nos envidian o nos desprecian; pero el que sabe que va a morir está más allá del odio y del amor, de la envidia y hasta del desprecio. ¿Qué valen, sobre un cadáver, las condecoraciones o los insultos? Me asalta la amargura de estar viviendo, a mi modo, los días finales de Iván Ilich. Como a él, me irritan la alegría, la salud y la fuerza de los demás. Todos ellos tienen proyectos. Van a ver a sus amistades: llaman por teléfono para averiguar si la hora de esta o aquella cita no se ha alterado. Sonreirán de cosas que ya no comprendo ahora. Hablarán de asuntos que, para siempre, ya no me afectan. Cada sonrisa que se dibuje en sus labios y cada palabra que digan los alejarán –aunque no lo quieran– de la pobre inquietud humana en que me debato. Condenados a muerte, lo estamos todos. Mientras la salud nos engaña, ignoramos lo riguroso de semejante condena. Vivir constituye un acto magnífico de egoísmo. El temor de morir no es menos egoísta sin duda, pero carece de toda magnificencia. Nos revela, de un golpe, lo absurdo de haber vivido como vivimos. Y nos muestra –no con ideas generales, sino con hechos concretos, precisos y dolorosos– hasta qué punto la vida que, desde lejos, puede parecer afortunada, esconde un irreversible y tremendo error. Escribo estas líneas en la madrugada de un día nublado. Como no podía dormir, pensé que sería mejor dar alguna expresión formal a los vagos abismos que abría el insomnio frente a mi alma. Por las ventanas, empieza a clarear la aurora. Un pájaro, que no identifico, se ha posado en la cima de un olmo. En agudos gorjeos, como el surtidor de una fuente, derrama el exceso de vida que llena su cuerpo alado. ¿A quién bendice esa voz sin cólera ni rencor? No es a mí, por supuesto, sino a todo lo que le ofrece, en la mañana recuperada, el espectáculo de esa solidaridad admirable que representa, para los vivos, la fe en la vida. Sin embargo, aunque no cante el pájaro para mí, lo escucho con emoción y agradecimiento. Yo también saludé a la vida, como ese pájaro. Yo también viví cada hora como si fuera un fragmento de eternidad. Que

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el día que principia a encenderse haya de apagarse, que el pájaro que lo anuncia haya de enmudecer, y que el hombre que está escuchándolo sepa que sus semanas tendrán un término, ¡qué poco importa, después de todo! Somos, apenas, gotas de un río inmenso. Si una se pierde, millones y millones se disponen a reemplazarla. Nada acaba con el ente que acaba, sino –a lo sumo– su oscuro estremecimiento. La única ley positiva de la existencia es la de no atar el destino del mundo a la dimensión de lo individual.

v Esa soledad abismal y esa pena tan profunda que puede experimentar el moribundo y que tan magistralmente narra León Tolstoi (1963), cuando describe el desconcierto y sufrimiento de Ivan Ilich al presentir su muerte. Cuando Ilich advierte que el dolor significa la esclavitud que fuerza su cuerpo a dejar sus hábitos, sus querencias. Cuando hace consciente la constatación de saber que es él, el que se muere, el que se va muriendo cada instante, el que está perplejo ante la impotencia de controlar el cuerpo marcado por una tonalidad que le desborda y que le determina el tiempo y alcance de sus movimientos. A Ivan Ilich le podían repetir mil veces que todo estaba bien y él podía imaginar con toda la energía que su vida había sido una buena vida y que la muerte es natural. No obstante, de poco sirve todo cuando no hay consuelo, cuando no hay esperanza, cuando no hay acompañamiento auténtico. Ilich encuentra el alivio en su mozo que no le engaña, al contrario, le advierte con palabras y conductas probas la cercanía de la muerte.

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En este contexto, el consuelo se expresa mediante una actitud de sigilo para velar el sueño torturante de quien sufre dolores terribles, una actitud paciente para acompañar la muerte del otro sin conmiseración ni mentiras; la generosidad y la prudencia con que se entrega el tiempo vital para la persona que sufre. El sufriente ve con gran lejanía la salud, la fuerza, la alegría y las razones para vivir. Decía Ilich en su agonía: “…tengo la conciencia de que la vida se va inexorablemente y de que no acaba de irse, siempre esta terrible y odiosa muerte que se acerca” (p.63).

v El suicidio de nuestros jóvenes mexicanos también habría que estudiarlo en el contexto de la vivencia del dolor. Cada muerte dice algo de la sociedad en la que ocurre y de las condiciones del suicida para decidir su muerte. Hace 100 años Durkheim (2004) había dicho, con razón, que el suicida es una persona que no sólo se ha desvalorizado a sí misma sino que tampoco encuentra ningún valor digno de vivirse en su alrededor. v De acuerdo con las estadísticas proporcionadas por el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI), entre 1999 y 2001 los suicidios aumentaros 6.8 veces, al pasar de 449 a 3 089 y que 43 por ciento de los suicidios en el 2001 habían ocurrido en jóvenes de 15 a 29 años. El Consejo Nacional de Población (CONAPO) informó, por su parte, que en el 2001 se habían registrado 422 intentos de suicidio y que 3 de cada 10 habían sido perpetrados por jóvenes de 15 a 29 años. En este

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grupo de edad, el suicidio representaba la segunda causa de muerte en el año 2000. v Según reportes del Servicio de Ayuda Psicológica por Teléfono (SAPTEL), Planificatel y De joven a joven, el 75% de los jóvenes que llaman, refieren estados de tristeza, ansiedad, temor, frustración, violencia familiar, agresiones sexuales, problemas de adicción, dificultades en sus relaciones familiares y amorosas, problemas relacionados con cambios y funcionamiento del cuerpo, inicio frustrado o traumático de la vida sexual, embarazo no deseado, abandono; y en menor medida, solicitan orientación educativa, laboral y legal. v Asimismo, el 75% de llamadas que llegan a estos servicios corresponden a mujeres, en tanto que las llamadas de los varones se refieren a orientación laboral, legal, sobre salud y violencia sexual. Los principales problemas que refieren los jóvenes varían por rangos de edad, pero destaca que el 75% de los jóvenes de ambos sexos entre los 12 y 20 años de edad tienen hondas preocupaciones por las relaciones familiares, de noviazgo y de grupo, les atemoriza el rechazo afectivo, la violencia familiar, el embarazo y la posibilidad del aborto. v El 77.4% de los jóvenes que se suicidan deciden morir en casa y el 64.8% muere por estrangulación. El estrangulado muere en el cobijo de un lugar como para protegerse hasta el último momento, re-

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gresa al útero. Se ahorca, corta el aire, se desconecta, se suspende, apaga la voz y queda pendiendo como plomada al universo. Vacío total bajo los pies, sobre la cabeza, a sus extremidades. Deshabitó su lugar, guardó el secreto de la razón para morir, no deja huellas verdaderas. Se esfuma, es humo y se ahoga con su lengua. Negro su cuerpo, obscura su vida-niña hasta la muerte. Dicen que Dios aprieta pero no ahorca… no hace falta. v Fracasar en las propias metas o en las respuestas que demanda una sociedad y no participar en la construcción de significados sociales, repercute de manera negativa sobre la energía, la capacidad y el deseo de compartir la vida. Cuando una persona carece de condiciones, medios y capacidades para atender problemas y obtener logros, generalmente experimenta angustia, temor, enojo, tristeza y frustración. Estar sometido continuamente a esa angustia, conlleva a la desesperanza, desilusión, estado de indefensión o depresión85. Solamente en la compañía y al amparo de otros seres semejantes a uno mismo, es posible compartir, gratificar y dignificar el sentido de la vida para apreciarla en su conservación y cuidado. v Esto tiene que ver con la tranquilidad y el resguardo de la seguridad personal, con el libre ejercicio de la 85

En la última década, los casos de depresión en México se han duplicado y ésta alcanza entre el 10 y 20 % de la población.

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libertad intelectual y de movimiento, con la posibilidad de participar en las decisiones que afectan la vida colectiva y de contribuir a transformar las estructuras de la sociedad. v De esa angustia adolescente que no halla escapatorias simples ni tampoco tiempo o interés de los adultos que puedan contener esa fuerza. De eso habla con claridad incomparable un texto de Rosario Castellanos86 que responde a una pregunta que le formularon en una entrevista: ¿Por qué escribe?, y ella contesta: Porque alguien (cuando yo era pequeña) dijo que gente como yo, no existe. Porque su cuerpo no proyecta sombra... Porque su nombre es de los que se olvidan... Escribo porque yo, un día, adolescente, me incliné ante un espejo y no había nadie. ¿Se da cuenta? El vacío. Y junto a mí los otros chorreaban importancia.

Otro texto de Castellanos87 también nos habla de esa tristeza abrumadora que parece gritar, que paraliza y nos obliga a buscar la desaparición en medio de la nada. No me toques el brazo izquierdo duele de tanta cicatriz dicen que fue un intento de suicidio pero yo no quería más que dormir 86 87

http://www.cordite.org.au/archives/000459.html www.camdipsalta.gov.ar/INFSALTA/resquicios/hoja3.html

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profunda, largamente como duerme la mujer que es feliz.

De acuerdo a criterios internacionales establecidos a partir de investigaciones y foros de análisis, se han reconocido como causas del suicidio en adolescentes, las siguientes:88 ♦ Debilidad en las condiciones internas del sujeto ♦ Personalidad no bien estructurada y problemas mentales ♦ Padecimiento de trastornos afectivos, depresión y estrés excesivo ♦ Antecedentes de maltrato infantil, discriminación y pobreza ♦ Autoestima empobrecida ♦ Frustraciones repetidas e intolerancia a la frustración ♦ Abandono, desamparo y aislamiento emocional ♦ Ambiente social y familiar hostil ♦ Temor a no cumplir con los criterios de “éxito” ♦ Fantasías “románticas” ♦ Gusto por el peligro ♦ Consumo de drogas, alcohol y relación con armas.

88

Declaración de la Asociación Médica Mundial sobre el Suicidio de Adolescentes (Malta, 1991) y Foro de la UNICEF para analizar el suicidio en adolescentes (Argentina, 2002)

238

En esta lista de razones para morir coexisten la desesperanza y el abandono de una familia y de una sociedad que ha ido perdiendo funciones de socialización y de apoyo a los miembros que las constituyen. Es parte del peso que cargan las nuevas generaciones a costa de sí mismos, es como la piedra de Sísifo. Cuando el dolor vence toda resistencia y la muerte significa el mejor amparo, es porque algo se ha roto en la estructura de la vida. Cuando un joven decide el suicidio, es porque algo de esa persona ya se había muerto antes que su cuerpo.

4.2.1. El duelo: morirse de tristeza En ti mi soledad se reconcilia para pensar en ti Salvador Novo Hay ideas para las que no hay palabras Holan

Porque el mundo de las palabras es el espacio cerrado que nos dimos los humanos para contender con lo que es abierto, natural e incierto, es que las palabras se fraguan como seres vivos en la invisibilidad de la conciencia. Por eso, si éramos vulnerables a las fuerzas naturales, con las palabras nos enderezamos de la esclavitud animal para organizar la vida humana y tomar una posición frente al destino común: la muerte.

239

Cada palabra está forjada de historia humana y por ello cada persona es más lenguaje que carne o hueso. Una sola palabra resulta suficiente para golpear nuestro sosiego, para arrastrar todo lo que somos con un solo recuerdo. Un nombre; por ejemplo, un color, una flor o una fruta, un día de la semana, una hora precisa, el número del año; todo, todo lo que se nombra y se hace eco en el recuerdo forma nido en los afectos. Algunos recuerdos, es decir, algunas palabras, son como animales que acechan, que queman la piel, la órbita de la mirada, el néctar de los huesos; palabras que se suben al cuerpo, lo muerden, lo llagan; que entran a los ojos como navajas para cortar los lagrimales; que se enredan con la culpa porque estamos vivos o con la vergüenza por tener que vivir la vida que nos gusta. Otros recuerdos, es decir, otras palabras, sin embargo, se levantan contra nosotros, parecen enemigas inconformes y necias, nos maltratan, nos acusan. No obstante, todas las palabras nacieron del alma para comprenderla mejor, para hacerla única y eterna o para reinventarse con otra si hace falta, porque el alma cuando se desnuda o rompe es cuando mejor puede volver a lucir nueva y florida con palabras verdes y de tierra que se hagan raíz y nudo ciego con la vida. Esta vida que parece dominarlo todo, esta vida que se hace presente debajo de las piedras, en medio de los océanos, en la inmensidad de la noche o en el instante de que alguien nace o se muere. Todo es en realidad un misterio y no alcanzan las palabras que nos hemos inventado para hacer la crónica, la narra-

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ción o la historia, tenemos apenas un atisbo de lo que es la vida, el nacimiento o la muerte. Duele la idea de morir y todo el tiempo que tarda en llegar ese que es, finalmente, un sólo instante, sólo un instante, mientras un dolor parece durar eternidades. Cuando hay dolor se puede sentir la muerte muchas veces. Pocas personas entienden el sentido vital del egoísmo que acompaña a un doliente, no basta con sufrir, uno necesita arrastrar su pena, igual que un cometa surca el universo y en su vuelo se despedaza y se reparte sin rumbo y con fuego incandescente. Existe una gran distancia entre saber que somos seres mortales y padecer el duelo por la muerte de un semejante. Comenta Ma. Eugenia Ibárzabal (2006): En ninguna otra situación como en el duelo, el dolor producido es total: es un dolor biológico (duele el cuerpo), psicológico (duele la personalidad), social (duele la sociedad y su forma de ser), familiar (nos duele el dolor del otro) y espiritual (duele el alma). En la pérdida de un ser querido duele el pasado, el presente y en especial el futuro. Toda la vida en su conjunto duele (p.23).

La psiquiatra e investigadora española, continúa describiendo el cuadro del duelo y señala que las principales reacciones ante el dolor son: confusión, inquietud, angustia, agitación, llanto, realización de actividades sin objeto, sensación de ahogo, opresión, sensación de vacío en el abdomen o en el pecho, debilidad muscular, sofocos, preocupación por la imagen del que ha fallecido, insomnio, falta de apetito, necesidad de orinar frecuentemente, diarrea, bostezos repe-

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tidos, palpitaciones, pensamientos obsesivos; entre otros síntomas y signos. Efectivamente, durante el duelo (cuya duración puede alcanzar dos años o aún más) una parte del “sentido” de la vida se pierde porque se trunca el vínculo corporal, se trastocan las actividades que se realizaban en común o se dejan de realizar otras más que se relacionan con la persona fallecida. Ese “vacío” se llena de dolor. Siguiendo la evolución del duelo de una madre ante el suicidio de su hijo mayor, Ibárzabal describe las diferentes etapas del proceso de duelo y su relación con la vivencia corporal89: v Aflicción aguda, incredulidad y negación. La madre refiere mareos, falta de aire, boca seca, temblor constante, náuseas, manos frías y sudorosas; invoca dudas y crea secretos. v Conciencia de pérdida. Estrés prolongado, ansiedad, culpa, agresividad, comportamiento de búsqueda, sensación de presencia de su hijo. v Conservación-aislamiento. Aflicción severa o franca depresión, aislamiento, cansancio, desesperación, sueño constante. Sensación de desamparo e impo89

Para ampliar la información desde una perspectiva neuropsicobiológica, remito al lector al trabajo del Dr. Juan Prado Flores (2006) que publica, en la misma revista, un artículo sobre el estrés y su resolución orgánica.

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tencia, recuerdos dolorosos recurrentes, mitificación, incapacidad para tomar decisiones. v Cicatrización. Aceptación y vuelta a los ritmos cotidianos, se toman decisiones y se realizan cambios para resignificar la vida. v Renovación. Eliminación de culpas, aceptación total, realización de cambios importantes centrados en el bienestar de la persona. Sensación de tranquilidad aunque el dolor permanece. La muerte duele, pero además destruye, desbarata y desorganiza nuestro mundo (p. 24). El dolor de la pérdida de un ser querido no envejece ni desaparece, se adormece, se hincha por tiempos, por momentos cambia de color; es un dolor que no mejora, empeora, y que además no tiene perspectiva de mejoría a corto plazo. Se dice que no es el transcurrir del tiempo lo que va curando, sino lo que uno hace con ese tiempo (p.18).

El que sufre ya no se reconoce en el espejo, en el retrato de ayer, en sus costumbres; pierde ilusiones, se reduce o se anula su presencia en las calles, los mercados y los parques; se gasta la vida en soledad, ni siquiera puede hacerse de la compañía de su sombra, ni siquiera eso queda del doliente: su sombra. Dice Manuel Trava90: Si el alma sangrara, se tomarían más en serio sus heridas y correrían a los servicios de urgencias médi90

Citado por Santiago Méndez, A. (2003) Depresión y suicidio...

243

cas como se hace con otras heridas. Los médicos le prestarían también atención prioritaria y las familias no escatimarían su tiempo ni su dinero para la atención urgente de estos casos (p. 14).

Por eso, las historias son siempre interpretaciones cortas y recortadas, son lenguajes particulares para la medición del tiempo y del espacio, para dar cuenta de la mirada de un suceso, para establecer un orden humano que impida la locura de existir en medio del complejo mecanismo del caos, del azar y de la incertidumbre. Por eso, cada historia es de cada quien pero no de nosotros. Ciertamente, las personas se forman de la existencia diversa de los otros, de vínculos, palabras y momentos. Los individuos se humanizan poniéndose a disposición unos a otros para escuchar y hablar, mirar lo que dicen los cuerpos, sentir lo que dicen las voces, tocar lo que dicen las miradas, reconocer el lenguaje de las aproximaciones y de los silencios. El encuentro entre personas las obliga al mutuo cuidado y responsabilidad. Cada quien debe conducirse con atención para no causar daño físico o moral. El daño físico siempre atenta contra la seguridad, funcionamiento y apariencia del cuerpo; en tanto el daño moral se dirige a lesionar la estima personal y el pudor de una persona. Cuando la afectación incluye perjuicio físico y moral las consecuencias son: daño total a la persona. Quien comete agravio contra el otro, atenta contra la seguridad del ser humano que es equivalente a la de todos los seres humanos. Ningún grupo huma-

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no o sociedad habría podido evolucionar o podrá seguir evolucionando, cuando predomine el abuso del poder en desmedro de la condición genérica del ser. El vínculo es unidad de relación, entendimiento, aceptación, tolerancia y respeto a la persona. En el encuentro, la elección y el vínculo, siempre hay historias personales desconocidas y por desentrañar, siempre hay posibilidad de ejercer el juicio moral y la libertad para lograr una verdadera elección: siempre hay trabajo ético por realizar. Cada encuentro se dispone con reglas, cada persona invierte de sí misma una determinada cantidad de su ser, de su vida, para la aceptación y el entendimiento del otro, y, a pesar de que cada experiencia (encuentro) pone en riesgo a las personas, parece común estar pendiente y gustoso a cada intento. La historia de un nosotros como unidad de sentidos, se escribe a cada instante y en cada lugar donde el nosotros se hace presente, y esa es la historia que nos defiende ante la fragilidad y la sorpresa de vivir, y, aún con todas las fallas del nosotros, esa es la única red que nos soporta y sigue siendo el único lugar donde cada ser humano puede dar y darse la yema de sí mismo. Entonces, elegir las mejores palabras y con ellas los mejores recuerdos es una buena opción, no sólo para cada uno de nosotros, sino para ese nosotros que nos torna mismidad.

245

4.2.2. Amantes en duelo ... por muy distinta que sea a un dolor de muelas, la desdicha es inseparable del sufrimiento físico: incluso en la ausencia o la muerte de un ser amado, la parte irreductible del pesar es algo semejante a un dolor físico, una dificultad para respirar, un nudo que aprieta el corazón, una necesidad insatisfecha, un hambre o el desorden casi biológico originado por la liberación brutal de una energía hasta entonces orientada por un apego y que deja de estar encauzada. En definitiva, la extrema desdicha es a la vez dolor físico, angustia del 91 alma y degradación social (p. 44) .

En México, la diferencia en la esperanza de vida entre hombres y mujeres, se explica, entre otras razones, porque la sobre vida de las mujeres a la viudez se ampara en las habilidades sociales y vínculos que ha construido a lo largo de su vida y que le permiten contar con redes de apoyo para recibir ayuda y contención a sus problemas. Dolor de viuda o morirse de tristeza, es una frase común entre los seres humanos que pierden el sentido de sus vidas cuando la persona, que se relaciona afectiva y profundamente con ella, se ha ausentado o ha muerto92. Ernesto Sábato comenta que cuando falleció su esposa (1998): Estuve encerrado, ni siquiera pude ir al cementerio el día de su entierro. No lo pude soportar... (Ahora) necesito el orden absoluto porque tengo un terrible

91 92

Somone Weil, citado por Ocaña Enrique, op. cit. En el mismo sentido se utiliza la frase morir de amor .

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desorden interior... lo más probable es que me mue93 ra sin hallar salvación para mi ánimo” .

El duelo es precisamente eso: dolor; y el dolor altera la fisiología a través del sistema nervioso autónomo y (con la participación del hipotálamo, hipófisis y glándulas suprarrenales) se aumenta la secreción de cortisol, de adrenalina y de otras sustancias que elevan la tensión arterial, dañan las arterias, pueden producir infecciones, cáncer, infartos al miocardio o accidentes cerebro-vasculares. En Unicuerpo, el escritor Eduardo Galeano plantea, además de la dependencia emocional entre cónyuges que han permanecido unidos mucho tiempo, el problema de la discontinuidad, de la integridad e identidad y la auto imagen ante la adversidad y la soledad. Con la ayuda de sus bastones blancos y unos cuantos tragos, ellos se abrían paso, mal que bien, en los callejones de Tlaquepaque y en las oscuridades del mundo. Parecía que estaban a punto de caerse, pero no: cuando tropezaba ella, la sostenía él; cuando él se bamboleaba, lo enderezaba ella. A dúo andaban, y a dúo cantaban. Se detenían siempre en el mismo lugar, a la sombra de los portales, y cantaban, con voz castigada, viejos corridos mexicanos del amor y de la guerra. Algún instrumento los ayudaba, quizás una guitarra, no recuerdo; y también hacían sonar, entre canción y canción, la latita donde recogían las monedas del respetable público. Después, se iban. Precedidos por sus bastones blancos, se perdían en el gentío bajo el sol.

93

http://www.paginadigital.com.ar/gabrielbauducco/ernesto_sab ato.htm

247

Yo los ví marcharse, destartalados, rotosos, pero bien agarraditos el uno al otro, pegados el uno al otro en el vaivén, y pensé: ¿Hasta que la muerte los separe? La muerte se va a ahorrar la mitad del trabajo, 94 pensé: matando a uno, mata a los dos.

Un estudio publicado en The New England Journal of Medicine95, realizado durante 9 años sobre 518 240 parejas formadas por mayores de 65 años, revela que, entre los ancianos, la enfermedad de uno de los cónyuges produce gran dolor y aumenta la vulnerabilidad y riesgo de muerte del cónyuge sano, hasta un 21% en los hombres y hasta un 17% en las mujeres. Circula en Internet un poema anónimo que también habla del dolor que se produce por la ausencia o la indiferencia del ser que se ama: LA GUARIDA DE LA POESÍA

96

(anónimo) ¿Cuántos años tardará en ubicarse, de entre un cosmos caótico y químico, el refugio del alma convertida en poesía? Del hipocampo al cíngulo, de los ganglios basales a las astas de Amok, neuro-túbulos y cíclicas cadenas neuronales que hoy intentan explicarme dónde estás A distancia burlamos con láser, los vaivenes de la ira y del dolor. Episódicas marañas delirantes, risas, llantos, el oscuro y profundo dolor moral de la automuerte estereo-táxicamente incididas, neuroquímicamente programadas 94 95

http://www.lainsignia.org/2000/abril/cul_052.htm

http://www.clarin.com/diario/2006/03/02/sociedad/s03401.htm 96 http://www.poesiaurbana.com.ar/mambourbano/index.php

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Serotonina, dopamina, entrelazamientos eléctricos cerebrales. Más allá, más acá, vuelve a mi mente: “¿qué es poesía? “¿y tú me lo preguntas?” ¿Ubicaré quizás en mi cerebro, La entonces históricamente equivocada respuesta?

4.2.3. Padres en duelo Hay destinos donde lo que carece de temblor no es sólido Holan La felicidad reúne, pero el dolor une A. Bougrard

Padres en duelo es un grupo creado en la ciudad de México en 1998 y es un lugar para el encuentro de seres semejantes, padres que han sobrevivido a la muerte de sus hijos. Es un grupo que se reúne en torno de la comunicación solidaria e inteligente para evitar que la orfandad que padecen termine con sus vidas hechas trizas, polvo, aire. Para evitar que todos los días de la semana sean iguales: pastosos, insustanciales e irrespirables. Para que cada miércoles se hagan labores de limpieza sobre los acontecimientos que perturban y ensucian la vida cotidiana. Para invertirse entre los

Con mi más sentida emoción dedico este apartado a seres excepcionales, por su honda solidaridad y aprecio a la vida. A Zita, Maricarmen, Alma X., Dora, Irma, Carolina y Armando, Ana Cristina, Norma y Norma C., Esther E. y Esther, Lourdes, Charo, Jeny Maru, Maryse, Gena, Julieta, Patricia y Marcela.

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otros sabiendo que la vida es compartida o no es una vida humanizada. Para que cada palabra se vuelva grito en el grito del otro; para forjarse el alma con lo único que es verdadero: el dolor. ¿Cómo desvanecernos? ¿Cómo fingir que nada pasa? ¿Cómo engañarnos de que pronto acabará un martirio? ¿Cómo o cuándo ha sucedido todo este desarreglo? ¿Quién puede mitigar el dolor del abandono? ¿Quién rinde cuentas, pide perdón o se hace responsable sobre la imposición de las pérdidas más íntimas? Dura y difícil es la vida y sus destinos tristes. Pero la vida no es dolor solamente, por más que la miremos como un abismo, un vacío imparable o un incendio. El dolor es también sacudimiento del alma que se hace texto en un poema, como el que nos comparte Esther Gutiérrez: Sexteto del corazón Quiero arropar al corazón enfermo con mullida cobija de ternura con las sábanas blancas de inocencia; un reposo al tic tac de la dolencia una sonrisa envuelta en la llanura y un descanso parcial cuando me duermo

Poema que se escribe con el ritmo de una gran tristeza que es enfermedad, y, sin embargo, nos refiere la importancia vital del tiempo que se comparte con un ser que se ama y cómo su recuerdo perenne se asienta en cada célula del cuerpo, en cada instante que nos toca y en cualquier lugar de la vigilia. Es como si el

250

dolor también tuviera modo de protegernos de la soledad mediante su puntual asistencia. Entre los padres que se duelen, se procura la construcción de nuevas metodologías para vivir la vida: se fabrica aceite para tener lámparas de noche, se diseñan palabras con ilusiones indoloras, se revisa la unicidad en cada iris o huella digital irrepetible, se toman fotografías para la eternidad y se lucha por entender lo incomprensible. Además, se hacen arreglos en la casa rota: se cubren las goteras, se reemplazan los muebles, se llenan los vacíos con la mirada, y en esa mirada los padres se hacen niños hasta tener los mismos ojos, la misma piel, grito o sonrisa que también dieron a sus hijos. Los Padres en duelo saben que nadie se va para siempre ni de golpe, porque en este estar muriendo cada día, se fueron sucediendo muchas pausas como para darle tiempo a los acomodos necesarios de la experiencia antes de quedarse huérfanos. Muchos de ellos viven el duelo como lo hiciera Albert Caraco a la muerte de su madre, multiplicándose en ellos, reconociendo que “la vida es un soporte, no una razón, que la vida es necesaria, mas no suficiente”97, porque en realidad, lo único que puede consolarnos es saber que podemos sentirnos más espíritu que carne y huesos. El dolor nunca es eternidad, la vida sí lo es y por eso, nadie se puede extender en ella como si fuera el mar o el infinito. Por eso, cada quien inevitablemente 97

Caraco, Alberto (2006). Post mortem, p. 99.

251

llega hasta el final impredecible de su vida, la muerte; mientras, los que están vivos se deben refugiar en el sentido generatriz de esa vida-muerte: en una flor, en una estrella, en la voz y en los ojos de los niños o en la ruta indescifrable de la propia vida. Mucho de esto, mucho más, hacen los Padres en duelo cada semana: se hacen grupo y tarea, producen certezas a conveniencia, se confortan en complicidad amorosa, se entienden y se fundamentan. Hacen arreglos a sus alas desgarradas y a los huesos que duelen, ponen luz a sus ojos deshojados, comen dulces y galletas como niños, hacen la oquedad visible y la llenan con las lágrimas que todos ponen. Son espejos, son hermandad, son dolor compartido. Se encuentran para cuidarse unos y otros, entre sí y para sí; para tejerse y entre-tejerse, para darse la seguridad que necesitan, para olvidarse del temor y poder transformar el asombro en una fecunda explicación sobre la vida. Sus reuniones tienen el arreglo de las cocinas grandes donde las mujeres cuecen pan y espuman chocolate, donde hay lugar para guardar las plantas aromáticas, las pomadas para la hinchazón y el dolor, la jamaica fresca para el agua, la canela para el té caliente, la ruda para la tos, los ajos para la buena suerte, el acitrón para los niños. Allí, se calienta la vida en cuarzos de luz y colores, en plegarias y en abrazos que ofrecen comunión. He visto a los Padres en duelo por los hijos y me asombro de su asombro, de su estupor ante el inmenso dolor que petrifica los recuerdos sobre el anuncio

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que recibieron de la muerte. Para ellos, verdaderos arquetipos del Tamoanchan98 (López-Austin, 2004) que se hicieron raíz, flor y fruto para levantar los muros de su casa y proteger las herencias de los padres, para ellos que cuidaron con celo las semillas y les dieron el aliento de su alma para que lucieran estrellas en los ojos; para ellos, el dolor primordial se hizo pasión cuando la vida y sus glorias se quedaron congeladas en el llanto que no cesa. Oyendo a los Padres en duelo aprendí a conocer que el dolor es también perplejidad ante lo que se percibe como un sin sentido. Perplejidad ante el desconcierto que produce la muerte que se anuncia o que se palpa en el cadáver. Perplejidad frente a la inconsistencia del tiempo que fragua sus olas en el calendario de los días que más duele recordar; perplejidad en el momento de aturdirse por las mil narraciones del suceso, porque todas son mentira y porque es necesario seguir buscando responsables o mentiras nuevas. Conocí ese dolor que es asombro y oportunidad para buscar y encontrar preguntas y respuestas a este presente que parece negar la persona que se era y la que ya no quiere ni importa ser; porque la oquedad del 98

Tamoanchan y Tlalocan representan en la cultura mexicana antigua, el principio de dualidad aplicado a la creación de la vida-muerte-vida. Dice la tradición que todos los seres humanos somos primero como las semillas que guarda la tierra que una vez fertilizada ofrece los frutos, frutos que tendrán que volver a la tierra para continuar el ciclo de la vida-muerte-vida. Morir entonces es regresar al vientre materno (la tierra) para florecer después en alguno de los múltiples destinos que se contienen en el nutrido follaje del Tamoanchan.

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útero ahora reproduce voces y fantasmas que se visten de flores, mariposas o delfines, de aromas a sándalo o ruidos y presencias que se tejen con la inmensa soledad de la orfandad. Asombro porque esa no-soledad es la soledad total, e incluso, la imposibilidad de saberlo. Asombro, porque se habla de una historia comprometida con sentimientos, recuerdos, alteraciones, cambios intencionales y no intencionales, porque la verdad nunca es definitiva, y, aunque tiene de su lado algunas certezas, nunca es la certeza. Asombro ante los ojos de padres insomnes y tristes que miran como si nada vieran ante sí, que se hacen espejos de ellos entre los otros, que forman un enorme racimo de preguntas sin respuesta y de desolación. Asombro, porque ante un dolor tan pernicioso como es éste nos damos cuenta que la pena “se hace nido en cada molécula del cuerpo”99, que la palabra nos constituye pero no nos sustituye; en consecuencia, que existe la necesidad vital de convertir el asombro en texto, en obra de arte, en producción interior, en explicación dialógica, en ceremonia de sanación y perdón, de entendimiento, de auto descubrimiento. Asombro frente a las chapucerías de las empresas funerarias, los trámites legales y los actos inmorales de quienes, seguramente, hace mucho tiempo perdieron las entrañas en la ilegitimidad de los ridículos micro poderes burocráticos. Asombro ante la ruptura de los 99

Expresión de Zita Chao de Joyce, coordinadora del Grupo de autoayuda Padres en duelo “Cecilia Flores Michell”.

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más elementales signos de civilización que muestran la indiferencia ante lo humano. Asombro, porque el suicidio, el accidente, la enfermedad o la violencia siempre confunden y trastocan el mundo de la fe, la fuerza del cuerpo y la voluntad de vivir. Sorpresa porque las palabras no vuelven a la neutralidad del uso corriente sino que se tornan amenazantes y vulneran la confianza, como si las palabras fueran enemigas para enfrentar la muerte y se convirtieran en el veneno de los afectos. Asombro, porque esta vida que parece dominar y ofrecerlo todo, de pronto nos sacude para mostrarnos que no la conocemos y que tampoco nos conoce, que nada le importamos, que ella quita y sacrifica sin aviso los frutos que eran nuestros. Asombro, porque cualquier día la vida se hace instante de muerte y se presenta apabullante y ajena, contundente como la luz que ciega, mustia y frágil como la noche. Momentos que la vida elige para imponer dolores absolutos que laceran y mutilan la voluntad de vivir, que nos dejan de rodillas y destrozan cualquier confianza en el futuro. Asombro porque frente al dolor puede diluirse la densidad del cuerpo para convertirse y quedar por siempre y solamente como un cuerpo cautivo del dolor de extrañación. Aturdimiento ante la muerte, porque casi nunca puede responderse al asombro que queda después de lo siniestro, porque el devenir se detiene al intentar nuevos hallazgos y porque ya no se encuentran nuevas respuestas para seguir asombrándose o para reu-

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unir el miedo en una sola palabra y lograr evocaciones y metáforas poéticas. Porque el asombro también puede quebrar los límites impuestos para allanar la desmesura y dejarnos sin aliento para rastrear nuevos horizontes, para obligarnos al doblez del cuerpo y conmovernos desde la sangre de los huesos hasta el olvido del sí mismo. Dura, difícil, es la vida y sus destinos tristes cuando el dolor se anida y se desborda para producir incendios en el alma, que solamente el amor entre los semejantes puede apaciguar.

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ANEXO CUADRO RESUMEN PRINCIPALES INVESTIGACIONES SOBRE EL DOLOR Inst. y Org.

Proyectos / Año

SED

2002/2003

SED

2002/2004 Pain Global Project

EPIDEMIOLOGIA

Reas

16 países europeos

2002/2003 Encuesta Europea del Dolor (telefónica)

Resultados 5 millones de personas sufren dolor en España y 80% de ellos n/s tratados adecuadamente desde APS. Sólo 15% son tratados por especialistas y 2% en unidades del dolor Participaron 303 médicos pertenecientes a unidades del dolor y traumatología de España 50% de pacientes espera más de 6 meses p/ Tx c/opioides cuando ya habían alcanzado 7 puntos en EVA*, especialmente en traumatología. Participaron 46 mil adultos entre nov. 2002 y julio 2003. 19% sufre dolor crónico de 5 a 7 días, incluso desde hace 20 años. 10% sufre dolores crónicos con intensidad de 5 en escala de 0 a 10 puntos. Los más frecuentes: espalda, cefalea y migraña. Las mujeres son más afectadas que los hombres. Por CA solo 3%. 1.3% sufre dolor moderado o grave las 24 horas. 40% opina que el médico prefiere Tx enfermedad a dolor. 2% recibe Tx especializado. 27% ha acudido al menos 1 vez al especialista. 58% dice que el Tx es inadecuado; 60% desconoce el tema. 33% no está controlado.

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IMPACTOS SOCIALES

258

Participaron 594 ancianos de 15 hospitales españoles, llevan 9 a/promedio con dolor. Más del 50% recibe Tx con AINE aunque no se aconseja ya que el 61% son hipertensos, 25% tienen colesterol alto y 22% diabetes, 45% necesita medicamentos p/dormir. 54% ha recibido terapia no farmacológica: bloqueo nervioso, rehabilitación y fisioterapia. 19% recibe Tx Psicológico. Participaron 5803 Ind. con enfermedad reumática y 1483 médicos: 25% de europeos sufre de dolor reumático, 57% de ellos de dolor constante y 22% diario. 1:3 asume que el dolor es normal por su enfermedad y no busca ayuda. 45% no cree mejorar su condición y 58% espera que empeore. 80% de los pacientes con dolor crónico no son controlados. 20% de españoles > 16a. padece enfermedad reumática y 90% sufre dolores constantes.

SED

2003/2004 Valoración socioepidemiol ó-gica del paciente mayor de 65 años con dolor crónico no oncológico

AGG

2003/2004 Encuesta de inv. Sobre manejo del dolor reumático.

SED, SER y SEMER GEN

2004 Campaña: “Cambia dolor por calidad de vida”

IZLD

-Control Dolor 2000 -Estudio Delphi

Tiempo dedicado al paciente con dolor: 9.6 min.

2002/2003 Encuesta Europea del Dolor (telefónica)

70% de los sufrientes tienen problemas p/dormir y moverse: 40% está cansado todo el día, 35% tiene dolor 24 hrs., a 20% resulta intolerable, 27% no recuerda lo que es “sentirse bien”, 17% preferiría morir. 28% es dependiente, 22% restringe sus relaciones personales, 46% no tiene act. social, 35% no puede mantener relación sexual, 29% sufre depresión.13% se siente incomprendido.

16 países europeos

IMPACTOS ECONÓMICOS

SED

16 países europeos

PROPUESTAS

SED

2003/2004 Valoración socioepidemiológica del paciente mayor de 65a. Con dolor crónico no oncológico

2002/2003 Encuesta Europea del Dolor (telefónica) 2003

OMS

Escala terapéutica del dolor

SED

Creaciónmultiplicación de unidades del dolor multidisciplinari as.

16 países europeos

2002/2003 Encuesta Europea del Dolor (telefónica)

69% de ancianos sufre dolor crónico y afirman que afecta su calidad de vida. 43% padece trastornos de sueño, 35% depresión, 58% tiene afectadas sus relaciones familiares La mayoría acepta el dolor como “normal y 75% lo soporta mejor debido a creencias religiosas. Se desplazan en promedio 25 Km p/recibir atención médica. 22% perdió empleo. En España se pierde 16 días/trabajo/personal c/dolor. España, Grecia, Italia y Portugal consumen 14% opioides, la media europea es de 30%. Se gastan 34 billones de euros relacionados con el dolor. Tx del dolor cuesta más de 13 mil millones de euros en España 1.D suave o moderado: analgésicos y antiinflamatorios no esteroides (AINE). 2.D moderado o persistentes: opioides menores. 3.D moderado a severo; opioide mayor. España cuenta con varios hospitales con unidades del dolor. Se creó en U. Salamanca la cátedra del dolor. Cada año se celebra el día del dolor. Se propuso la web “Pain in Europe”, para difusión de información.

259

SED

2002/2004 Pain Global Project

Desarrollar actividades científicas, educativas y divulgativas sobre manejo del dolor. Contribuir a la formación de especialistas. *EVA Escala Analógica Visual (7 puntos equivale a dolor muy intensoinsoportable).

WIP ADI EFIC SED SEMERGEN AAG IZLD SER

260

Instituto Mundial del Dolor (1994) Asociación del Dolor Israelí Europa contra el dolor (No sufras en silencio) Sociedad Española del Dolor Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista) Grupo de Acción Contra la Enfermedad Reumática Instituto Zambrón de lucha contra el dolor (España) Sociedad Española de Reumatología

CAPÍTULO 5 TRATAMIENTOS PARA PALIAR EL DOLOR El dolor no se encuentra en la espina dorsal ni en el lugar lastimado. El dolor está en el cerebro Alan Basbaum Se habla de quimioterápicos, de los transplantes de médula… pero no de algo más sórdido, más crónico, más triste, como es el dolor Paciente español

5.1. Interminable es la búsqueda Entre las clasificaciones más conocidas del dolor encontramos que de acuerdo a su duración e intensidad, se le llama agudo y crónico, continuo o intermitente; por la causa que lo produce, somático (pulsátil, sordo, continuo, opresivo) y neuropático (lacerante o quemante). Un ejemplo del primero es la cefalea común y del segundo la neuralgia del trigémino. Refractario se llama cuando no responde al tratamiento; visceral o reflejo cuando no se puede localizar topográficamente. En

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fin, no existe clasificación unívoca sobre el dolor, tampoco formas de interpretar o tratar, que sean universalmente aceptadas. La historia sobre el tratamiento del dolor está plagada de posibilidades, realizaciones y fracasos: de solamente lamerse la herida y la invención del cataplasma de cáscara de papa o de mandrágora, el linimento o la moxa japonesa100, la raíz del beleño o la aspiración del éter o del cloroformo; hasta los procedimientos de la bioingeniería, la creación de genotecas de ADN para la localización y tratamiento molecular del dolor o la utilización de mórficos por vía espinal, todo intento y resultado ha sido parcial e insuficiente. Del conocimiento hipocrático sobre las propiedades analgésicas de la corteza y de las hojas del sauce, del uso del cáñamo para la inflamación dolorosa, de la sedación con eléboro, adormidera, tintura de láudano o con opio, de la frontal lucha que durante el Renacimiento hiciera Paracelso defendiendo el uso de cual100

La moxa japonesa o moxa china consiste en la aplicación de estímulos térmicos sobre puntos y canales de acupuntura o sobre zonas localizadas del cuerpo, con objeto de conocer cambios biológicos conducentes a un resultado terapéutico. Se usa la planta artemisa por sus propiedades tonificantes y excitantes. Se machaca en morteros para obtener un polvo denominado lana de moxa, cuyas principales características son las de arder muy lentamente emitiendo un infrarrojo de corta longitud de onda –por tanto, con capacidad de penetración- y la de poder aglomerarse con facilidad, lo que permite su manipulación para fabricar conos, puros o moxas huecas que simplifican su aplicación. Se aplica principalmente cuando se reconocen las llamadas enfermedades por frío o vacío, indicando: “caliente lo frío”, “tonifique lo vacío”, “encienda la energía decaída”.

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quier medio o recurso para calmar o evitar el dolor, a la declaración de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1990) que declara atender y combatir el dolor como una “medida de respeto” a los derechos de un paciente, han sucedido innumerables esfuerzos y alternativas de atención y cuidado para los seres humanos que lo padecen101. Múltiples esfuerzos se han producido en torno del tratamiento contra el dolor, pero ha sido el Siglo XX uno de los períodos históricos de mayor consolidación porque se logró concretar la investigación farmacéutica acerca de la corteza del sauce y distribuir sus beneficios analgésicos a todo el mundo. Investigación que se había prolongado desde 1828 cuando se descubrió la salicina como el principio activo de la planta. Sesenta años después, se encontró la spirea (aspirina), misma que empezó su comercialización en 1899 a través del laboratorio químico farmacéutico Bayer. Actualmente, se estima que cada segundo se consumen aproximadamente 2 500 tabletas de aspirina en el mundo. Después de la aspirina han surgido otras opciones terapéuticas como la utilización de medicamentos antinflamatorios no esteroideos (AINE)102, opiáceos débi101

De acuerdo con la OMS, en 2006, una de cada cinco personas en el mundo viven con dolor crónico, moderado o severo 102 La OMS ha elaborado la escala terapéutica para tratar al dolor. Define 4 escalones dependiendo de la gravedad. En el primer escalón, dolor suave a moderado, se recomiendan los antiinflamatorios y se pueden usar coadyuvantes para aumentar la eficacia analgésica. Si el dolor persiste, se aconseja asociar a los antiinflamatorios un opioide menor (segundo escalón). En el dolor de moderado a severo, se recomienda el tratamien-

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les o fuertes y coadyuvantes como los antidepresivos. Fármacos que pueden ser administrados por distintas vías: transmucosa (rectal, sublingual o intranasal), transdérmica (enteral o parenteral) y espinal. Asimismo, se ha utilizado la inyección de agentes neurolíticos, generalmente a través de ganglios simpáticos, y actualmente se practican diversas intervenciones médicas que van desde la activación cerebral o la estimulación nerviosa eléctrica, la infiltración y el bloqueo de receptores (ganglios, raíces o médula) hasta el transplante de médula o la colocación de neuroestimuladores medulares103. También se han realizado avances en terapias de canales iónicos, con bombas de infusión continuas externas o implantadas y bloqueos analgésicos para aminorar los dolores lumbares. Otras técnicas especializadas en este tipo de dolores son: ozonoterapia, nucleoplastía, radiofrecuencia, inyección de cemento en vértebras.

to con un opioide mayor. El cuarto escalón es la instalación de bombas de infusión de morfina. Investigaciones recientes ponen en duda el uso de antiinflamatorios no esteroideos pues se les ha relacionado como factor de riesgo para infarto del miocardio. 103 La neuroestimulación consiste en la implantación quirúrgica de un electrodo en la médula espinal que, conectado a un generador implantable de impulsos, emite descargas eléctricas de alta frecuencia que estimulan la médula espinal, las raíces nerviosas o los nervios periféricos para bloquear las señales de dolor que llegan al cerebro. La pila puede ser recargada por el paciente. http://www.psiquiatria.com/noticias/psicosomatica/21859/

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Actualmente se estudia el mecanismo de acción de los cannabinoides endógenos para suprimir el dolor en situaciones de estrés. Holanda, Alemania, España y algunos estados de EU, son algunos de los países donde el uso de la marihuana es aceptado legalmente para coadyuvar al tratamiento del dolor. Pese al desarrollo de medicamentos y de tecnologías modernas para tratar el dolor, millones de seres humanos se encuentran al margen de poder tener acceso a los beneficios que este desarrollo podría permitirles, ya que los altos costos económicos que representan, restringen su utilidad social. En el marco del Congreso de la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) realizado en 2006104, se mencionó que de acuerdo a cifras de la OMS, una de cada cinco personas en el mundo viven con dolor crónico, entre los que se encuentran, cien millones de europeos que sufren de artritis o de padecimientos músculo esqueléticos. El mismo estudio menciona que el 47% de los pacientes con dolor crónico no tiene ningún tratamiento; el 63% no identifica la mejor terapia o tratamiento para sentirse mejor; 78% señalan que cuentan con poca información sobre riesgos y beneficios de los medicamentos, mientras que los médicos, en general, subestiman el nivel de compromiso, experiencia, 104

Los datos provienen de un estudio realizado por Arthritis Action Group (AAG) en Reino Unido, Alemania, Italia, Francia, México y Australia con 1 024 pacientes y 604 médicos. http://db.doyma.es/cgibin/wdbcgi.exe/doyma/press.plantilla?ident=45041

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conocimiento o interés del enfermo con su tratamiento. Por otro lado, menos de la mitad de los médicos consultados están familiarizados con las guías para tratamiento del dolor. Paradójicamente, en muchas ocasiones le tenemos más miedo (pacientes y médicos) a los efectos de la sedación, a la analgesia prolongada o a la adicción farmacológica, que al dolor mismo. Es como si tuviéramos que esperar la presencia insoportable de un dolor como para justificar la toma de un medicamento, incluso, convencional o la solicitud de una intervención quirúrgica. Esperar al dolor intenso como esperar una señal de alerta; esperar al dolor para que se reconozca su cualidad objetiva, esperar el dolor para justificar una acción protectora. Y si desde la práctica médica oficial no se resuelve el problema, empezamos a transitar por los más viejos caminos del miedo: el acompañamiento, la conversación, el consejo, la magia y la oración. Nos encaminamos por las estrategias cognitivas, afectivas o adaptativas que propone el sentido común, la cultura y la psicología. Buscamos el refugio en otras prácticas médicas alternativas como las que ofrece la medicina tradicional mexicana, la medicina ayurvédica o la acupuntura china, la fisioterapia o la hipnosis; la digitopuntura, la aurocuterapia o la nasoterapia; terapias con flores, aromas o metales; la picadura de animales pun-

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zantes o ponzoñosos, el frío o el calor105, entre muchas otras más. Finalmente, enfrentarse a un dolor siempre implica sentir y pensar, tomar decisiones comprometidas con uno mismo. Siempre resulta ser una elección moral que en ocasiones no coincide con el criterio de una decisión profesional, que no por ser profesional deja de ser, igualmente, una elección moral. Lo cierto es que la intensidad del dolor y la conducta que motiva en la persona que busca resolver, está influenciado por la apreciación del sujeto que lo padece, por el conocimiento que sobre el dolor tenga el personal que le atiende y por los recursos de que se disponga para la atención, entre los que debe considerarse de forma muy particular, el lenguaje y su relación con el reconocimiento, la utilización de signos, símbolos y otros componentes de la relación médicopaciente. Tan vasto y complejo es el lenguaje para referir un dolor, que la OMS emitió en el 2001 la resolución 54.21 que explica las funciones mentales del lenguaje y su profunda relación con la experiencia del dolor. Asimismo, se incluyó en esta resolución la Clasificacion Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de 105

Expertos de la Universidad de Londres han logrado explicar el efecto benefactor del calor utilizando la tecnología de ADN. Crearon proteínas de receptores de calor y de dolor en la misma célula y así observaron las interacciones moleculares entre ambos tipos. Hallaron que el bloqueo de los receptores es capaz de detener el dolor que percibe el organismo. (http://www.sedolor.es/noticia.php?id=504)

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la Salud (CIF)106. La segunda edición de la CIF se amplió y ahora se denomina Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM). Frente al dolor existen siempre dilemas e implicaciones bioéticas importantes. En 1999 la Academia Americana para el Control del Dolor y la Sociedad Americana del Dolor realizaron una encuesta al respecto y se encontraron que los principales problemas que enfrentan los especialistas del dolor se presentan en el tratamiento de enfermedades terminales en niños y ancianos, en las restricciones sanitarias, en la diferente respuesta o resistencia de los pacientes a un tratamiento, en el desconocimiento y uso correcto de algunos procedimientos, en las diferencias de opinión entre los especialistas y en la falta de profesionalización y actualización respecto de la terapéutica del dolor. Sobre el particular, podemos citar resultados de dos investigaciones sobre conocimientos y habilidades de las enfermeras para atender a pacientes con dolor.

106

La CIF incluye lenguaje relacionado con funciones de recepción y decodificación de lenguaje oral, escrito u otra forma de lenguaje tal como el lenguaje de signos; funciones de expresión de lenguaje oral, escrito u otra forma de lenguaje; funciones integrativas del lenguaje, escrito y oral, tales como las involucradas en la afasia receptiva, expresiva, afasia de Broca, de Wernicke y de conducción, entre otras. El capítulo 2 refiere las funciones sensoriales y dolor y en el capítulo 3 trata las funciones de la voz y el habla. La Secretaría de Salud de nuestro país aprobó esta resolución.

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La primera de ellas fue realizada en 1995107 y se autoevaluaron 3282 enfermeras con 16 preguntas sobre el cuidado y tratamiento del enfermo con dolor. Se encontró que los principales errores del personal de enfermería estaban relacionados con desconocimiento sobre prescripción farmacológica, temor de las enfermeras a que los pacientes desarrollaran adicción y la preocupación por actuar con riesgo profesional que pudiera comprometer su estatus laboral; factores que contribuyen a que los pacientes fueran tratados inadecuadamente y por debajo de las dosis terapéuticas correctas para inhibir el dolor. Solamente el 3.9% de las enfermeras evaluadas respondió correctamente a todas las preguntas y fueron las enfermeras de mayor edad, de mayor experiencia, con título de master y que trabajan en unidades de oncología o cuidados paliativos. Si bien es cierto que la información terapéutica se localiza fácilmente en la literatura correspondiente, se difunde en los cursos de educación continua o a través de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP)108, también

107

Magro McCaffer, Hielen S Robinson. “El enfermo sufre dolor” Nursing, Vol. 21, Núm. 04, Martes 1 Abril 2003. p. 8 – 18. http://www.nursingcenter.com/pain 108 La IASP es la asociación internacional multidisciplinaria más grande abocada al estudio del dolor. Fundada en 1973, es una organización profesional no lucrativa dedicada a fomentar la investigación sobre el dolor y a mejorar el cuidado de pacientes con dolor. La calidad de miembro en la IASP está abierta a investigadores, profesionales de la salud o cualquier profesionista que tenga interés en la diagnosis y el tratamiento del do-

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es un hecho que en la formación de pregrado se dedica muy poco tiempo a la enseñanza del dolor, y cuando se ejerce la profesión se tiene poca confianza en lo que se sabe. La otra investigación109 citada, menciona que en estudiantes del último curso de enfermería se pudo constatar que el 75% de ellos desconocían los efectos beneficiosos de los opioides, así como sus interacciones. Por otro lado, se pudo comprobar que el servicio de enfermería frecuentemente (33%) no cumple cabalmente con las prescripciones señaladas por el médico, ya sea porque consideran “normal” el dolor o porque temen reacciones adversas, especialmente si se administran opiáceos. De los resultados sobre tratamiento del dolor se citan a continuación algunos datos relevantes obtenidos de diversas investigaciones: v El Instituto Catalán de Oncología reportó en 2001 que 50% de los enfermos oncológicos no recibían control adecuado del dolor a pesar de que este tipo de dolor puede ser aminorado en el 100% de los casos y eliminado en el 80%. En situación semejante se encuentran los niños, pues hasta hace 15 años se pensaba que los niños, sobre todo los más pequeños, no tenían suficientemente desarrollados lor. Hasta el 2004, la IASP tenía registrados 6744 miembros en 107 países. http://www.iasp-pain.org/ 109 R.M. Sánchez-Sánchez, J. V. Pernía y J. Calatrava. Tratamiento del dolor en los estudios de enfermería. http://wwwscielo.isciii.es/scielo.php

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los mecanismos del dolor110. Ahora se sabe que es todo lo contrario porque tienen menos desarrollados los inhibidores del dolor, por lo tanto, el dolor puede producir afectación importante para su vida posterior. En España se han empezado a crear unidades pediátricas especializadas en la atención del dolor para la población infantil de los 0 a los 17 años. v Una persona que ha sentido mucho dolor siendo niño, sentirá más dificultades para conseguir un bienestar en su vida adulta y por ello hay que conseguir paliar los padecimientos dolorosos en los pequeños. Los especialistas señalaron que hay escalas de observación para comprobar la intensidad del dolor en los bebés cuando no pueden hablar, y que se manifiestan por el tipo de llanto, el patrón respiratorio, el tono postural, la expresión facial, la presión arterial y la frecuencia cardiaca. v No obstante, reconocieron que los padres, sobre todo la madre, son capaces de comprobar si el llanto del niño es porque siente un dolor agudo y no por cualquier otra causa. Hasta ahora se han bene110

Nuevas interrogantes se plantean a partir de los resultados de la investigación de K. J. S. Anand, neonatólogo reconocido internacionalmente, pues afirma que ha podido corroborar, mediante el estudio de las estructuras anatómicas y de los mecanismos fisiológicos que existe evidencia funcional de que el feto empieza a desarrollar la percepción del dolor en el segundo trimestre del embarazo. http://www.iasp-pain.org/PCU06-2,pdf

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ficiado de las unidades del dolor en este hospital cerca de 300 niños con edades entre el primer mes de vida y los 17 años. v En el 2001 los médicos Alan Bisbaum111 de la Universidad de California y Jeffrey Morgil de la Universidad de Illinois112, coincidieron en señalar que las respuestas y mecanismos para sentir y hacer frente al dolor son diferentes entre hombres y mujeres debido al funcionamiento distinto de los circuitos cerebrales (somato-sensorial y límbico) y la respuesta genética. Morgil afirmó que hasta el 50% de las diferencias podría tener solución por terapia génica. v Sin embargo, Catherine Bushnell, de la Universidad de Montreal113, dijo que aun cuando se ha intentado bloquear el dolor cortando los circuitos, se ha fallado porque el cerebro simplemente desvía la señal dolorosa. Pero lo que sí ha resultado provechoso ha sido trabajar con las percepciones de los pacientes pues se ha comprobado su utilidad en el mejoramiento del estado emocional que coadyuva a disminuir el dolor. Por ello, Alan Basbaum afirma

111

http://www.genaltruista.com/notas/00000084.htm http://www.diariomedicovd.recoletos.es/genetica/n210200.ht

112

ml

113

Bushnell mostró que cuando un paciente con dolor presta atención a otros fenómenos, logra disminuir la sensación dolorosa. http://www.genaltruista.com/notas/00000084.htm

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que “el dolor no se encuentra en la espina dorsal ni en el lugar lastimado. El dolor está en el cerebro”. v En la Universidad de Pittsburg (EU) se hizo en 2004 un estudio con voluntarios sanos que fueron hipnotizados para que pudieran sentir un intenso calor en la mano; una segunda prueba se hizo con un dispositivo real de calor y aunque el dolor que sintieron en la segunda prueba era algo más intenso que el que sufrían durante la hipnosis, en ambos experimentos se activaron cinco áreas cerebrales: el tálamo, la corteza cingulada anterior, la ínsula, la corteza parietal inferior y la prefrontal, por lo que estas regiones pudieron considerarse como la red neuronal del dolor. Una última prueba consistió en dejar que libremente imaginaran el calor en su mano y aunque sólo se produjo una mínima activación de la red del dolor, lo que realmente resultó sobresaliente del estudio, es que el dolor existió aun cuando no existía un estímulo externo. v Klaus Linde, investigador del Centro de Investigación de Medicina Complementaria de la Universidad de Munich (Alemania)114 y su equipo, concluyeron en 2005 un reporte sobre los beneficios de la acupuntura para reducir la frecuencia de dolor de cabeza más eficazmente que los casos tratados con acupuntura simulada o falsa. El estudio consistió en una prueba aleatoria y controlada 114

JAMA, 2005; 293:2118-2125

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en la que se implicó a 302 pacientes (88% mujeres) con promedio de edad de 43 años. La acupuntura y la acupuntura simulada fueron administradas por médicos especializados y consistió en 12 sesiones por paciente durante 8 semanas. v El tratamiento ficticio consistió en colocar agujas en puntos que no correspondían. Los pacientes fueron tratados en 18 centros de salud en Alemania. No se halló diferencia alguna de resultados entre los pacientes sometidos a acupuntura y a los que se les aplicó la acupuntura simulada, mientras que sí hubo una diferencia entre el grupo al que se aplicó acupuntura y el grupo que estaba en lista de espera (1.4 días). v La proporción de respuesta (reducción del dolor de cabeza de al menos el 50%) era de un 51 por ciento en el grupo que se había aplicado la acupuntura, el 53 por ciento en el grupo que se había aplicado la acupuntura falsa y 15 por ciento en el grupo que estaba en lista de espera. Significa que quienes recibieron la acupuntura y quienes creyeron que la recibían tuvieron resultados semejantes, lo que muestra la enorme importancia que los aspectos subjetivos tienen para el manejo exitoso del dolor. v La Revista de la Sociedad Española del Dolor (SED) reportó en junio del 2005 los resultados exitosos al utilizar fisioterapia y placebo con pacientes que padecían dolor crónico. La intervención place-

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bo consistía en la aplicación de luz y ultrasonidos inefectivos junto a un gel no terapéutico y a continuación no se practicaba ningún tipo de tratamiento. Los principales criterios de valoración fueron el dolor evaluado mediante una escala analógica visual y el cambio global del paciente. v Los grupos de fisioterapia y placebo mostraron reducciones similares del dolor a las 12 semanas, y a las 24 semanas el dolor se mantuvo disminuido con respecto al dolor inicial en ambos grupos. 70% de los fisioterapeutas participantes documentó una mejora global a las 12 semanas y el 59% a las 24 semanas. De forma similar, el 72% de los participantes placebo manifestó una mejora global a las 12 semanas y el 49% a las 24 semanas. Lo más interesante es la conclusión a la que llegan los investigadores, pues consideran que sería suficiente la atención regular de un paciente por cualquier terapeuta para reducir el dolor y la discapacidad a la que éste conlleva. v Científicos británicos115 han obtenido resultados positivos con pacientes que sufren dolores crónicos en extremidades por síndrome de dolor regional complejo (CPRS) o por lesiones de esfuerzo repetitivo, al situarlos frente a un espejo trucado que re115

Clinical Medicine, Journal of the Royal College of Physicians http://www.intramed.net/actualidad/not_1.asp?idNoticia=38667

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fleja una imagen distorsionada mediante la cual, los ojos ven duplicada la parte sana del cuerpo mientras permanece oculta la parte afectada. En la mayoría de los casos, sucedió que el cerebro dejó de emitir señales de dolor entendiendo que todos los miembros estaban bien. v Pese a que los pacientes sabían que se encontraban ante un efecto óptico, lograron concentrarse y obtener buenos resultados mientras estuvieron frente al espejo, sin embargo, fue necesario mantener una terapia continuada hasta que el dolor estuvo controlado del todo. El éxito se explica al considerar que una de las funciones del cerebro consiste en enviar continuamente señales al cuerpo, con el fin de predecir la forma o el peso de los brazos o de cualquier otra parte del cuerpo, así como su localización. A su vez, los nervios sensitivos responden enviando la información de vuelta, permitiendo así que el cerebro redefina la imagen del cuerpo continuamente. v Con respecto al CPRS, se ha dado a conocer la relación de este síndrome con la importancia que el cerebro le concede a una parte del cuerpo para otorgarle suficiente espacio y con la posibilidad de conexión entre neuronas procesadoras de dolor y sustancias transportadoras de la columna vertebral. Por estos dos descubrimientos la Sociedad Alemana para el Estudio del Dolor reconoció a dos cientí-

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ficos: Christian Maihoefner, de la Clínica Neurológica y del Instituto de Fisiología y Patofisiología Experimental y Ulrike Depner del Instituto de Toxicología y Farmacología de la Universidad de Erlangen-Nürnberg. Con la ayuda de magnetoencefalografía (MEG) Maihoefner pudo mostrar la importancia de cada parte del cuerpo que se refleja en las dimensiones del área cerebral reservada para cada una. v En pacientes con CPRS en una mano, dicha área aparece reducida, lo que aclara los fuertes dolores que padecen y su relación con el espacio que le corresponde en el cerebro. En consecuencia, se realiza una terapia de ayuda para corregir el tamaño de las áreas cerebrales correspondientes con la consiguiente desaparición de los dolores. Ulrike Depner y Robert Harvey, por su parte, descubrieron que debido a daños e inflamación en el tejido, la médula produce prostaglandinas que se sujetan a la superficie de las neuronas procesadoras del dolor, impidiendo que la glicina, una sustancia transportadora, pueda desplegar su efecto antidolor. Ratones a los que se les destruyó este sistema, dejaron de tener dolores provocados por inflamación. v Científicos de la Universidad de Columbia116 (Nueva York), explican que los seres humanos "tenemos 116 http://db.doyma.es/cgibin/wdbcgi.exe/doyma/press.plantilla?ident=31406

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más control sobre nuestra mente y nuestras experiencias de lo que pensamos". Los investigadores midieron la actividad cerebral en respuesta al dolor en dos series de experimentos. En una de ellas aplicaron a voluntarios una crema, describiéndola a unos como un producto que alivia el dolor y a otros como una sustancia inactiva. "Encontramos que los placebos disminuyen la respuesta cerebral al dolor en áreas que parecen codificar la magnitud de la experiencia dolorosa. Esto sugiere que dicha experiencia se altera realmente". v Observaron que la actividad cerebral disminuía en un área llamada cingulado anterior, que parece estar relacionada con la incomodidad producida por el dolor. Más tarde, los cambios en la actividad cerebral ocurrían en el tálamo y en la ínsula, que parecen reflejar en qué medida es negativa la experiencia dolorosa para la persona. Asimismo, precisaron que para que un placebo pueda alterar esta actividad en ciertas zonas del cerebro es necesario que la persona suponga utilidad de la sustancia y que dicha creencia sea traducida en cambios bioquímicos relacionados con los mecanismos del dolor. v The Journal of the American Medical Association117 reportó en el 2004 que cuando se utilizan placebos se corre el riesgo de producir el fenómeno llamado 117 http://www.arp-sapc.org/

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nocebo, que consiste en que los pacientes presentan efectos adversos porque piensan firmemente que toman un medicamento que potencialmente puede hacerles daño y porque asocian color, nombre o forma del placebo con otros medicamentos ingeridos anteriormente. v En uno de los estudios revisados se observó que los pacientes que temían la posibilidad de padecer efectos adversos gastrointestinales, eran más propensos a experimentar ese tipo de síntomas en comparación con los que no ignoraban los posibles efectos colaterales de un determinado fármaco. Señala el reporte que los pacientes asocian las píldoras de colores cálidos con estimulantes y las de colores fríos con sedantes y que los pacientes con ansiedad o depresión pueden ser más propensos a desarrollar estos efectos. v Otras investigaciones en EU confirman el carácter eminentemente subjetivo en la definición y experiencia dolorosa y prueban la eficacia de otras alternativas de tratamiento, como la narrativa y la música. Una arpista experimentada y capacitada en arpaterapia fue contratada por el Velindre Cancer Centre para que ejecutara el arpa mientras los pacientes recibían quimioterapia y los beneficios contra el dolor fueron asombrosos, señalando que los tonos de resonancia de las cuerdas y los niveles de vibración actúan con eficacia en la disminución del

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estrés, disminuyen la presión sanguínea y favorecen la oxigenación del cuerpo. v Un equipo de la Universidad de Copenhague118 ha realizado una revisión de varios estudios sobre el placebo para hallar posibles evidencias científicas de su eficacia terapéutica comparado con la ausencia total de tratamiento. Los resultados señalan que el placebo no posee grandes resultados cuando se utilizan variables objetivas, pero sí produce beneficios en el tratamiento del dolor cuando se utilizan variables cualitativas. v En diversos países de Europa se han desarrollado desde la década de 1980, múltiples actividades científicas, educativas y de divulgación sobre el problema del dolor, asimismo, se han creado unidades multidisciplinarias de atención al dolor en la mayor parte de los hospitales y en al año 2000 se promovió la creación de un proyecto global contra el dolor. La SED ha tenido un papel protagónico en impulsar estudios epidemiológicos para evaluar la condición de dolor que prevalece en el país. La primera unidad especializada en el tratamiento del dolor se inauguró en España en 1975 y para el año 2003 se habían establecido 94 unidades más en diferentes hospitales, no obstante, sólo una de cada 118

http://digital.elesceptico.org/leer.php?id=1301&autor=210&tema =18&bu=dolor

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10 logran cumplir con todos los criterios de operación establecidos por la SED. v En el año 2004 se dieron a conocer los resultados de la "Encuesta epidemiológica sobre el uso de opioides en el tratamiento del dolor no oncológico en España"119, cuyo objetivo era conocer el perfil de estos pacientes, los motivos del inicio del tratamiento con un opioide mayor y describir la práctica clínica del manejo del dolor en este grupo de enfermos. Los resultados del estudio revelaron que más del 50% de los pacientes tuvieron que esperar más de seis meses para ser tratados con opioides y que a la hora de prescribírseles el opioide, la mayoría de los pacientes habían alcanzado ya una puntuación en la escala analógica visual (EVA) mayor de 7, equivalente a un dolor muy intenso-insoportable120.

119

http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/press El Dr. Joseph Eladi Baños desarrolló en 2006 la primera escala española de evaluación del disconfort postoperatorio. Evalúa de 0 a 10 puntos la importancia de nueve factores causantes de disconfort postoperatorio: dolor, náuseas, vómitos, dificultad para dormir, somnolencia, dificultad para moverse, estreñimiento, hinchazón de vientre y sequedad de boca. Los médicos y el personal de enfermería dieron más importancia al dolor, las náuseas y los vómitos que los propios pacientes. Este hecho se explica, según el doctor Baños, porque los pacientes soportan dolor y molestias asumiendo que son consecuencia derivada del proceso quirúrgico. 120

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v En enero del 2005 la SED presentó resultados de otras investigaciones, entre los que destacan los siguientes: ♦ Una de cada diez personas en España (4.5 millones de personas) sufre dolor crónico, 80% de las cuales no están siendo tratadas de forma adecuada y sólo el 1% de éstas recibe tratamiento adecuado con opioides. ♦ 83% de los pacientes son atendidos en la consulta de Atención Primaria de Salud, 15% por otros especialistas y en las unidades del dolor sólo se atiende al 2% de los pacientes. ♦ 75.3% de los encuestados considera que soporta mejor el dolor gracias a las creencias religiosas. ♦ 33% de los pacientes con dolor crónico no está controlado. ♦ El tiempo de espera para ser tratado por dolor crónico y aliviar los síntomas de esta afección, supera los cuatro meses, aunque hay que tomar en cuenta que antes ya pasaron entre 5 y 20 años con historia de dolor sin tratamiento. ♦ El perfil habitual de un español afectado por dolor corresponde a una mujer de 53 a 55 años que sufre dolor crónico en la rodilla. ♦ Entre los ancianos mayores de 65 años de edad tratados en 15 hospitales, se ha constatado que los afectados llevan una media de 9 años sufriendo dolor sin haber sido atendidos adecuadamente.

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♦ 50% de enfermos oncológicos no recibe un control adecuado del dolor, padece falta de apetito y debilidad, aun cuando, la pérdida de apetito es controlable en uno de cada cuatro pacientes y el dolor en 8 de cada 10 casos. v Según datos del estudio observacional de terapia analgésica en el post-operatorio (PATHOS, por sus siglas en inglés), presentado en el Congreso Euroanaesthesia 2005121, se concluye que la información sobre la naturaleza, ubicación, duración, severidad e irradiación del dolor es esencial para el manejo adecuado de un paciente porque incide directamente en la morbilidad y en la mortalidad, en el costo y la estancia en el hospital. Se menciona que 52% de los pacientes que van a ser intervenidos no reciben información sobre el tipo de dolor que pueden experimentar después de la operación, 34% recibe información en caso de que haya dificultades post operatorias y 12% nunca es informado sobre este aspecto aun cuando existan dificultades post operatorias. v La revista de la SED (junio, 2005) reporta los avances en "analgesia inducida por estrés", que consiste en identificar los componentes naturales del cerebro, que siendo similares a la cannabis son capaces de retrasar o bloquear la reacción dolorosa cuando el sujeto se encuentra sometido a fuerte es121 http://www.psiquiatria.com/noticias/psicosomatica/22406/

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trés. Según los científicos, cuando a los animales utilizados en el estudio se les proporcionó el componente que bloqueaba la descomposición de los cannabinoides naturales del cuerpo, aumentó de forma destacada la analgesia inducida por el estrés, proporcionando la conexión entre la supresión del dolor y la liberación de estos componentes similares al cannabis pero sin producir efectos secundarios psicoactivos no deseados. v Diversos estudios han demostrado que la marihuana122 es eficaz para prevenir náuseas y vómitos en personas con cáncer que reciben quimioterapia, sin embargo, sólo está aceptada como fármaco en Holanda, Alemania y algunos estados de EU; en España, una sentencia judicial reconoció en 1999 su uso terapéutico. v El periódico Reforma123 ha dado cuenta de un nuevo fármaco contra el dolor elaborado sintéticamente a partir de la información que se obtuvo de una toxina que utiliza un caracol marino para paralizar a su presa. Este fármaco bloquea los canales de señales de dolor. Su creador, Lars Ekman de la compañía irlandesa Elan, asegura que no es adictivo y que es “mil veces más potente que la morfina”. No obstante, tiene efectos secundarios de considera-

122 http://digital.el-esceptico.org/leer.php?id=1409&auto r=14&tema=18&bu=dolor 123 Sección The New York Times, p. 6, 26-02-2005, México.

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ción, tales como arritmias cardiacas y alucinaciones. v Otro fármaco que se prueba con éxito en diversos países como EU y Canadá, está elaborado con una toxina del pez globo. Asimismo, se hacen pruebas con el chile a partir de su principal ingrediente, la capsaicina “que desensibiliza y daña temporalmente los sensores del dolor”124. Se prueba también con un derivado de la marihuana, llamado ácido tetrahidrocannabinólico 11, que podría ser utilizado en forma de spray. v En el campo de la medicina molecular se estudia la compleja red de proteínas estructurales y de neurotransmisores que se encargan de la aparición y modulación del dolor. Según investigadores de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de Estados Unidos125, existe un gen que regula receptores nerviosos específicos y puede ser el responsable de la diferente sensibilidad al dolor que experimentan las personas. En un artículo que se publicó en la revista Proceedings of the National Academy of Sciences se muestran resultados de una revisión sobre las investigaciones recientes que se han centrado en los genes responsables de la densidad de los receptores opiáceos llamados "mu", que son pro-

124http://www.sedolor.es/noticia.php?id=492. 125 http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/go y http://www.pnas.org/

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teínas especializadas que están en la superficie de las células cerebrales, y que se unen a los opiáceos naturales del organismo para reducir el dolor. v Uno de los estudios comprobó que ratones modificados genéticamente para carecer de receptores "mu" tienen un umbral de dolor más bajo que ratones normales. Otra investigación observó que roedores con poca densidad de receptores requieren mayores dosis de morfina para aliviar el dolor. v Los investigadores de los NIH creen haber identificado el ADN genómico humano que contiene la región que codifica el gen del receptor "mu" y tratan de localizar los genes específicos responsables de la densidad de estos receptores. Estos trabajos pueden tener importantes repercusiones en el tratamiento futuro del dolor, ya que pueden permitir diseñar terapias individualizadas en función de la vulnerabilidad genética al dolor. v Otras investigaciones126 refieren al gen GCH1 que supuestamente codifica la enzima llamada GTP ciclohidrolasa que produce la sustancia llamada tetrahidrobiopterina o BH4 directamente asociada con el dolor. Asimismo, en la Universidad de Carolina del Norte (EU)127 se han identificado 3 variantes de

126 Nature Medicine 2006;doi:10.1038/nm1490. http://db.doyma.es/cgibin/wdbcgi.exe 127 Human Molecular Genetics 2005;14:135-143

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un gen llamado COMT que también influyen en la sensibilidad al dolor. v En la Universidad McGill (Canadá)128 se investiga el gen Mc1r, que también parece relacionado con la supresión del dolor, y en la Universidad de Toronto129 se trabaja con el gen DREAM (downstream regulatory element antagonistic modulator) asociado a la sensibilidad dolorosa. Este gen produce la proteína llamada dinorfina que se une al ADN para regular la expresión dolorosa. v En el boletín informativo (mayo/2006) de la SED se reportan las conclusiones de un estudio en el que se muestra cómo el tiempo de espera y la falta de información otorgada a los pacientes, producen miedo o ansiedad que obliga al cerebro a producir una respuesta anticipada que se relaciona con el dolor, ya que el cerebro en su tarea por “comprender” una situación aumenta su actividad neuronal. v Una de las experiencias del estudio consistió en la observación de un grupo de voluntarios que debían sufrir una descarga eléctrica en los pies. Los que tenían más miedo al dolor –alrededor de un tercio– prefirieron sufrir una descarga más fuerte en vez de esperar su turno y recibir un impacto menor. Grego128

Proceedings of the National Academy of Sciences 2003;10.1073/pnas.0730053100 129 http://db.doyma.es/cgibin/wdbcgi.exe/doyma/press.plantilla?i dent=17569

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ry Berns de la Universidad de Emory130 y responsable del estudio, partió del supuesto de que “el miedo mismo hace tomar decisiones equivocadas” y que el “sufrimiento no nace del miedo o inseguridad que despierta una situación que es considerada como peligrosa, sino por la atención que se le presta de antemano a lo que se piensa que podrá ocurrir”. v La influencia recíproca entre el estado de ánimo, la enfermedad y la presencia de dolor es corroborada sistemáticamente y cada vez con mayor certidumbre. Recientemente la Universidad de Salamanca131 en España, realizó un estudio dirigido a la población estudiantil para conocer su estado de salud. Entre los datos relevantes que encontró destaca que 55.6% de los estudiantes enfrentaba problemas de estado de ánimo: 17.6% se enoja con facilidad; 13.8% experimenta sensación de soledad; 13.4% experimenta fatiga y 10.8% asegura que tiene necesidad de consumir fármacos o sustancias diariamente para sentirse bien. Por otro lado, 63.1% padece resfriados con frecuencia; 59.2% dolores de cabeza; 41% dolores de espalda y 39.3% dolores de estómago. Finalmente, el 18% padece una enfermedad crónica, principalmente enferme-

130

http://www.revistafacultades.com.ar/dispatch.php?action=not a&id=249 131 http://www.sedolor.es/noticia.php?id=503

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dades respiratorias, osteoarticulares, digestivas y psiquiátricas. v En la Unidad Multidisciplinar del Dolor del Hospital General Universitario de Valencia, en España, se realizó en 2004 una investigación para valorar las diferencias de salud y las estrategias de afrontamiento al dolor de acuerdo al tipo de dolor y nivel de dolor informado. Participaron 95 pacientes y se encontró que los pacientes mejor informados reconocen que el dolor les ocasiona un pobre estado de salud general y mental; en tanto que los menos informados se sienten especialmente afectados en su vida diaria y laboral por problemas emocionales relacionados con el dolor. v Considerando la enorme importancia que la información y el buen trato tienen para un paciente, el Proyecto Control Dolor que se inició en España en el año 2000132 daba cuenta de que dos de cada tres médicos europeos estaban empleando, en promedio, 9.6 minutos por consulta, tiempo que seguramente era insuficiente para establecer una adecuada comunicación con el paciente. v El Journal of the American Medical Association133 reportó que en EU se estaba presentando una media de 23 segundos por consulta. Tiempo que, evi132

http://www.eutanasia.ws/textos/2de3medicos 133 http://www.dsalud.com/noticias_3.htm

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dentemente, resulta insuficiente para establecer un nivel mínimo de comunicación entre dos personas. v Situación que probablemente esté repercutiendo en que el 63% de las personas con dolor crónico se encuentre confundido sobre los tratamientos y medicamentos más adecuados para disminuir o controlar sus dolencias y 78% considere que cuenta con poca información sobre riesgos y beneficios de los medicamentos para aliviar el dolor; mientras que solamente el 14% de los médicos tratantes cree que sus pacientes están preocupados sobre este tema. v Finalmente, 47% de las personas con dolor crónico no toma ningún medicamento porque tiene temor a los efectos adversos. Este temor ha sido generado a partir de que algunos médicos sugieren que los medicamentos contra el dolor, conllevan peligros de adicción o por haber tomado conocimiento de los resultados negativos de algunos fármacos a través de las noticias 134. 134

Estos son resultados de un estudio realizado con pacientes de Reino Unido, Alemania, Italia, Francia, México y Australia que fue se presentó en mayo de 2006 en Ámsterdam, Holanda, por el Grupo Arthritis Action (AAG), en el Congreso de la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR). Otros resultados mencionan que: 92% de los médicos cree que los pacientes no tienen experiencia o conocimientos para evaluar los riesgos y beneficios de un tratamiento; 25% de ellos admite tener dificultades para comunicar esa información a los enfermos y menos del 50% conoce las guías terapéuticas para el dolor.

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Frente al panorama expuesto tenemos que seguir insistiendo en la necesidad de privilegiar el estudio del lenguaje, en cualquiera de sus expresiones, si tenemos la intención de aproximarnos a comprender el misterioso lenguaje del dolor. Ciorán decía que las cosas siempre quieren hablar a pesar de que todo es indecible, sin embargo, parece que hemos decidido dejar de oír y de oírnos entre sí, aunque ello signifique vivir en una especie de apocalipsis sonoro.

5.2. Mujeres, cuidado y dolor Dentro de la flor con vida se mueve un jade: ha olvidado el colibrí su viejo nido Pedro Barra (El colibrí)

Si el cuerpo que cada quien habita se forma de la condición partitiva de un cuerpo de mujer, si ese cuerpo de mujer que se divide logra del parto multiplicar su ser, y si de esa dolorosa y triunfal partición se hace concreta la vida humana, entonces el dolor encuentra en la mujer un ser que le comprende bien. En muchas culturas es la mujer quien se ocupa de conocer y atender las más comunes dolencias del grupo, y lo ha hecho desde el lenguaje de la proximidad que logra con la encomienda de atender sus embarazos, sus partos, sus hijos. Es desde esa forma del lenhttp://www.sedolor.es/noticia.php?id=504

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guaje, del sí mismo a partir de los otros, que se puede expresar lo que verdaderamente importa, justamente lo que se siente y lo que se entiende acerca del sufrimiento. He oído cuando las mujeres hablan del dolor en las iglesias, las plazas, los supermercados, las oficinas, las universidades; en un laboratorio o en un centro de investigación, en un consultorio, en el transporte colectivo, cuando escriben una carta, un simple recado, cuando platican, están contentas, aman, odian, se enojan o lloran. He leído a Rosario Castellanos condensar el caos del universo en un Valium 10, quien ha llorado porque se le quema el arroz, porque su “niño” Ricardo está enfermo o porque los indígenas de Chiapas mueren en el abandono. He conocido de la soledad inmensa de la poeta argentina Alejandra Pizarnik que cansada de sufrir se regaló una defunción precipitada. Conocí a María Sabina convocando con rezos a los espíritus de sus niñitos-hongos para mitigar los males ajenos. Siempre me han asombrado las enseñanzas del Huehuehtlahtolli que hablan de educar a las mujeres para que aprendan de los colores, aromas y sustancias de las plantas que curan y protegen la vida. Mucho se ha comentado acerca de los potingues de la Celestina preparados con membranas tendinosas, huesos de corazón de ciervos, lenguas de víbora, cabezas de codornices, sesos de asno, tela de caballo, mantillo de niño, haba morisca, aguja marina, soga de

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ahorcado, flor de yedra, espina de erizo, piedra de nido de águila y el agua tibia de mayo. En un fragmento del poema Doña Luz, describe Jaime Sabines (2000) una terrible noche de insomnio, preocupación y tristeza por vivir la agonía de su madre y cuenta que al amanecer, aun cuando la luz se mostraba indecisa en las ventanas, Doña Luz, su madre moribunda, pasó la mano sobre su rostro y cerró sus ojos. Entonces se dijo: “¡Qué confortablemente ciego estoy de ella! ¡Qué bien me alcanza su ternura! ¡Qué grande ha de ser su amor que me da su olvido!” (Sabines, 2000, p. 60). V. Holan (2001) en su poema Los ojos del hombre, ha dicho: “Lo que son los propios ojos, el hombre lo sabe sólo por las mujeres…”(p.85). Ese saber está en el ruido ordenado de los mercados, en los templos que visitan las mujeres, en las tradiciones orales de las viejas enseñanzas femeninas, en el hilo que confecciona la ropa, en los linimentos e infusiones que tocan y calientan el cuerpo. Parte de ese saber habrá que buscarlo en las cocinas: espacio de mujer, lugar del fuego y los cuchillos, del agua bendita, del fruto, los vegetales y las carnes de todos los colores. Lugar de cajones y alacenas que guardan objetos seleccionados y producidos por las mujeres; depósito para los venenos contra la fauna nociva, alacena de plantas aromáticas, cava de los vinos y vinagres; guarida para llorar y lamerse las heridas; sitio de las reparticiones, de las decisiones que reservamos para

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cuando se sirve la humeante sopa de letras, la frescura del tamarindo o la jamaica, el calor confortante de una bebida; lugar de cocimiento para el pan o la tortilla, centro imantado de la casa que es generatriz de encuentros vitales. En la cocina gira el cuerpo de una mujer que ha identificado todas las aristas, cada mueble o utensilio le conoce. Nadie puede estar mejor allí que una mujer, porque una cocina es como el útero de una casa. Relacionar a la mujer con las funciones de procuración y protección de la vida es una historia vieja y mítica que ahora sólo interesa mencionar en el plano de la importancia que la mujer ha tenido para el acompañamiento del dolor. Como si las mujeres fueran los seres más convencidos de que si el universo se expande o se contrae, que si una estrella se apaga u otra se prende, que si no hay más eternidad que en este mundo, entonces hay que trabajar todos los días y a cada instante para cuidar la vida humana como si el primero y último día de ésta fueran dos puntos por unir, no una línea recta. Aunque sabemos bien que la salvaguarda de la vida es una tarea universal y colectiva, el acercamiento de las mujeres a la experiencia del dolor es constante y pronto aprende que cualquier mirada, contacto o palabra auténtica que dirige a un ser doliente puede ser transformadora para ese dolor y para ella misma. La mujer ha heredado saberes antiguos y crea constantemente nuevos para enfrentarse al sufrimiento.

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Muchos siglos antes de que la fisiología descubriera las asociaciones entre los estímulos, los receptores al dolor, las sustancias neurotransmisoras, la transducción y transmisión de señales eléctricas por las rutas de la médula espinal hasta el tálamo y la corteza somato-sensorial, las mujeres de todos los tiempos venían haciéndose expertas en asuntos del consuelo, la compasión, el acompañamiento. Porque ante el enfermo que se duele, ante la vida toda, una mujer se detiene siempre para actuar con firmeza y con cuidado. Llevarse al doliente por diferentes atajos ayuda: soplar la nuca, calentar sus pies, llorar sus penas, lavar la herida, cumplir con él su penitencia, la manda, la promesa; limpiar los sudores de la noche, llevarle hasta el nuevo amanecer, tenerle piedad cuando sufre, nutrir sus esperanzas, darle el tiempo de la propia vida, cubrir su miedo con los rezos, saber implorar hasta la humillación, son tareas que cumplen con gran eficacia las mujeres. Estoy cierta de que la cercanía de la mujer con el dolor representa una fuente de poder alrededor de la cual ejerce un amplio dominio sobre la aparente debilidad socialmente atribuida. El episodio de mayor evidencia ocurre durante las tareas extenuantes que emprende para la procreación y el cuidado de los hijos, pero también cuando se vigila al moribundo y se amortaja al muerto. Durante el embarazo, la casi madre cuida al casi hijo de las mordidas que la luna llena provoca en los labios y el paladar, lo guarda del mal de ojo, de los es-

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píritus chocarreros, de la envidia de las mujeres infértiles, de las brujas y sus encantamientos. La madre empieza con un cierto tipo de crianza desde que se sabe fecundada, cuida al hijo de los fantasmas que se reúnen en el cruce de los caminos, en los ríos, las montañas y las noches. Se amarra al vientre la faja o el listón rojo para que el niño-niña encuentre su lugar para crecer; remata las enaguas con un seguro de metal que ensarta el escapulario, la piedra de águila, el ojo de venado, objetos que traerán la energía positiva al vientre para que nada se pierda o se eche a perder algo del niño en su cuerpo, para librarlo de la mala suerte, las envidias, el mal de ojo. El vientre se hace molde y la vida cotidiana toma el curso hacia los difíciles trabajos de creación de una niña o de un varón, de un semejante, de otro ser venido, precisamente, de la otredad. Es el tiempo durante el cual el saber popular sobre la maternidad se despliega como una enorme red de apoyo a la mujer gestante. Preparar y cuidar al vientre como una olla nueva es tarea de las que saben de mantear y acomodar los niños para que no se peguen, para que se formen bien. Pervive en la tarea la idea muy clara de que la vida es movimiento y de que tenemos responsabilidades entre sí para completarnos. La maternidad modifica siempre el sitio social de la mujer, y ella misma tendrá que esperar por nuevas decisiones, pasará el tiempo para el reacomodo de las hormonas, los tejidos y los músculos, tendrá que re-

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identificar los saldos de la nueva experiencia, se encontrará con un nuevo cuerpo: escindido. Las hierbas aromáticas y las piedras ardientes para el baño temazcal que contribuye a liberar residuos del parto, restituir tejidos, relajar el estado emocional, o para calentar la leche; atenciones especiales al cordón umbilical (secar, enterrar, quemar, guardar)135; utilizar ciruelas, garbanzos, piedras o monedas en la superficie del ombligo para que no salte; contar los nudos y predecir las veces que repetirá un embarazo; asegurar el menú de la comida sin chile, guanábana, cerdo o aguacate; evitar los enfriamientos, el coraje, la tristeza; guardar la cuarentena, impedir que los que asisten a un entierro, los que están enojados, los envidiosos, los que son infértiles entren a ver a los recién nacidos. Cuarenta días para ser atendida una nueva madre, para reconocer su nueva identidad, para aprenderse el aroma y el calor del nuevo hijo (a). Listones, cordones, borlitas rojas, ruda, alfalfa o lechuga bajo la almohada del bebé para ahuyentar problemas y convocar el buen sueño. Colgar una pata de conejo a la cama del bebé y vestirlo con ropa amari135

Con respecto al cordón umbilical existe un gran abanico de creencias importantes que conducen a otorgarle, también, un especial valor simbólico. Entre los que nos encontramos destacan: poner a secar el cordón umbilical en un árbol para incrementar la fertilidad de la pareja; enterrarlo bajo un rosal si es de niña, o en una maceta de flores blancas sea de niño o de niña; enterrarlo en el patio, jardín o alguna esquina de la casa para asegurarse de que el niño no se irá; quemar el cordón con ocote y enterrarlo bajo un árbol para que el niño crezca fuerte y alto.

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lla para que tenga siempre “buena suerte”. Designar el nombre, reconocer y distribuir su parecido físico entre la parentela, convocar a su nagual, darle lugar en el grupo y atribuirle un futuro, son encomiendas que se deben cumplir en los primeros 40 días del nacimiento. Esta educación de las mujeres contiene conjeturas, explicaciones, prácticas y rituales que conforman saberes que dan cuenta del mundo físico y social y que dotan de sentido los actos de las personas. En este entramado de la cultura, se tejen conceptos y experiencias que aseguran cierta idea de control y participación sobre la vida. La cultura es útil para afrontar el azar, delimitar riesgos y asegurar una dosis de poder que contrarreste el temor a la mala fortuna, el dolor, la enfermedad, la muerte. Esta eficacia simbólica es posible porque ofrece garantías para resolver bien las cosas. Libera a las mujeres de la culpa capital. Además, el patrón cultural incluye tres elementos indispensables: la participación colectiva que provee de identidad a un grupo, la gracia del perdón por actos indebidos o excesos cometidos y la promesa de la restitución a la normalidad. Así, se explica que en la constitución de la pareja y en el nacimiento de sus hijos, familiares y amigos se involucran y guían directa e indirectamente a través de múltiples recomendaciones que facilitan la contigüidad de relaciones fraternas y protectoras de un grupo.

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A continuación cito algunos fragmentos del Huehuehtlahtolli136, por la enorme importancia testimonial que posee sobre la mirada de la mujer frente al dolor, la vida, la muerte y el cuidado de los otros. Habla así la madre a su hija: Aquí estás, mi hijita, mi collar de piedras finas, mi plumaje de quetzal, mi hechura humana, la nacida de mí. Tú eres mi sangre, mi color, en ti está mi imagen. Ahora recibe, escucha: vives, has nacido, te ha enviado a la tierra el Señor Nuestro, el dueño del cerca y del junto, el hacedor de la gente, el inventor de los hombres. Ahora que ya miras por ti misma date cuenta. Aquí es de este modo: no hay alegría, no hay felicidad. Hay angustia, preocupación, cansancio. Por aquí surge, crece el sufrimiento, la preocupación. Aquí en la tierra es lugar de mucho llanto, lugar donde se rinde el aliento, donde es bien conocida la amargura y el abatimiento. Un viento como de obsidianas sopla y se desliza sobre nosotros. Dicen que en verdad nos molesta el ardor del sol y del viento. Es este el lugar donde casi perece uno de sed y de hambre. Así es aquí en la tierra. Oye bien, hijita mía, niñita mía: no es lugar de bienestar en la tierra, no hay alegría, no hay felicidad. Se dice que la tierra es lugar de alegría penosa, de alegría que punza. Así andan diciendo los viejos: para que no siempre andemos gimiendo, para que no estemos llenos de tristeza, el Señor Nuestro nos dio a los hombres la risa, el sueño, los alimentos, nuestra fuerza y nuestra robustez y finalmente el acto sexual, por el cual se hace siembra de gentes. Todo esto embriaga la vida en la tierra, de modo que no se ande siempre gimiendo. Pero, aun cuando así fuera, si saliera verdad que sólo se sufre, si así 136

Citado por León-Portilla, Miguel. Literaturas indígenas de México...

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son las cosas en la tierra, ¿acaso por esto se ha de estar siempre con miedo? ¿Hay que estar siempre temiendo? ¿Habrá que vivir llorando? Se vive en la tierra, hay en ella señores, hay mando, hay nobleza, águilas y tigres. ¿Y quién anda diciendo siempre que así es la tierra? ¿Quién anda tratando de darse la muerte? Hay afán, hay vida, hay lucha, hay trabajo. Se busca mujer, se busca marido (p. 212). Pero ahora mi muchachita, escucha bien, mira con calma: he aquí a tu madre, tu señora, de su vientre, de su seno te desprendiste, brotaste. Como si fueras una yerbita, una plantita, así brotaste. Como sale la hoja, así creciste, floreciste. Como si hubieras estado dormida y hubieras despertado. Mira, escucha, advierte, así es en la tierra: no seas vana, no andes como quiera, no andes sin rumbo. ¿Cómo vivirás? ¿Cómo seguirás aquí por poco tiempo? Dicen que es muy difícil vivir en la tierra, lugar de espantosos conflictos, mi muchachita, palomita, pequeñita... (p. 213).

5.3. Mujeres, dolor y medicina tradicional mexicana En la experiencia del dolor se involucra la persona doliente y todos los que le miran, le oyen o le tocan, sin embargo, nadie puede saber lo que sabe de su dolor el que sufre. Este es, probablemente, uno de los principales fundamentos del que parte la medicina tradicional mexicana para atajarle el paso desde lo que la persona siente, cree y espera que le atiendan por lo que dice y por lo que se mira, por lo que se oye, por lo que se toca. La medicina tradicional mexicana tiene construidas sus propias estrategias sobre el saber secular que guarda la memoria colectiva con respecto de la expe-

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riencia del dolor: sobre el dolor como totalidad de la experiencia del ser y sobre los significados de purificación por el dolor. Hay una cultura del dolor en la medicina tradicional mexicana donde se combina el juicio sobre la naturaleza del dolor y la magia ritual de salvación con las creencias sobre lo que bien puede curar, tranquilizar, aliviar. Porque el dolor es contingente y su presencia exige atención inmediata, los terapeutas tradicionales admiten creer y tienen explicaciones para todo lo que escuchan y actúan con rapidez. Ante el dolor, lograr toda combinación: pócima, masaje, dieta, sangría, purga, arrepentimiento, canto y oración, son algunas de las prácticas médicas tradicionales para buscar la reconciliación con lo que se ha perdido: la sensación de bienestar, la tranquilidad. ¡Cuánta esperanza se puede tener cuando las fórmulas para ordenar la vida tienen tantas combinaciones! Cuando podemos probar o inventar encantamientos nuevos que nos provean de ilusión o de esperanzas renovadas. Ante el dolor, llenamos de colorido y aromas nuestra casa, las flores, los aceites, el perfume, la ropa, el talismán, las yerbas cocinando su frescura; los santos en imágenes multiplicadas, colocados en el cuerpo, las paredes de la casa o el voto que se jura; las veladoras encendidas para la fortuna, el amor, la compañía, la salud y protección; los animales, el trabajo, las personas… todo se ordena en una actitud laboriosa que consume la fatalidad de saber que el dolor nos ofrece

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la conciencia de la muerte. Frío-caliente, día-noche, salud-enfermedad, alma-cuerpo, dolor-no dolor, todas son dualidades del pensamiento dicotómico que se construye por fuerzas encontradas a través del puente de fe que las une. Cuando es el ritmo del pulso o la luz de los ojos o el intranquilo sueño, el hambre “poquita” o los cambios notables en el color de las mejillas, en la apariencia, densidad y volumen de los fluidos del cuerpo; o tal vez cuando decimos que el aire nocturno, el cruce del camino o el aullido de una bestia nos ha sorprendido en culpa, es que estamos queriendo participar de nosotros con los otros, con los que somos parecidos. Cuando alguien tira los granos del maíz y descifra una parte del caos; cuando alguien descubre los hechizos o las envidias que nos han atacado; cuando alguien está dispuesto a limpiar nuestro cuerpo y a acompañarnos en la penitencia del dolor, cuando se está dispuesto y abierto para atender y escuchar las señales del miedo; es cuando, en la medicina tradicional mexicana, empieza el ritual de curación verdadera. La partera, el huesero, la o el hierbatero, el-la curandera, el pulsador, el chamán, el rezador, el ilol y el maicero; las-los señores de las “limpias” que arrastran males físicos y del alma; todas-todos los terapeutas tradicionales saben de ese elemental criterio de acompañamiento, complicidad y sentido de compartir la vida con su enfermo. El estar-bien con el semejante que sufre es la primera acción restauradora para el bienestar común.

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El-ella preparará la infusión con canela o manzanilla, azahar o gordolobo, con valeriana o estrella, con las ramas del ajenjo o las puntas de la sábila. Pasiflora y hierba de San Juan para lograr el sueño porque aporrea el insomnio; el árnica para el dolor por golpe seco, la miel para combatir la inflamación y proteger las heridas; el ajo para la tos, para los huesos, la reuma y el piquete de ponzoña; una mariquita serenada en el alcohol para el masaje de los viejos; la ventosa para sacar el aire de un oído, del pecho, del bajo vientre; la manteca caliente para curar el empacho; un buen tirón para enderezar un hueso… Allí están los que fabricarán un cataplasma, el chiquiador, el emplaste o la pomada, los que han de prender el copal o el incienso, colocar la cruz de palma, los collares de ajo, los listones rojos en los cactus; chuparán el daño, tal vez danzarán o harán que su voz se escuche en el universo; o bien, ejercitarán una limpia con albahaca, pirú o estafiate, con alcohol, romero, malvón, clavel y agua bendita, para arrastrar los maleficios con la goma y aroma de las yerbas. Esa goma que borra bien, que no mancha. Ese manojo de yerbas que parece escoba nueva. Abrirán las tijeras, colocarán una navaja o prenderán seguros en la ropa o en la cama de las embarazadas para proteger la boca de los que no han nacido. También irán a buscar las hormigas o las avispas, las víboras o los alacranes que pican con veneno el cuerpo adolorido para que la sustancia entre como paliativo eficaz.

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Tal vez recomienden una dieta, un masaje, una sangría. Pueden decidir si nos escupen mezcal en la cara o nos recomiendan fumar el estramonium, o comprar el shampú o el aerosol de los amores; quizás, sugieran beber sangre de algunos animales para guardar el calor y la energía en el cuerpo, o nos ofrezcan piedras del buche de las aves para tranquilizarnos ante la proximidad de la muerte. Y si enfermamos de Narangic (enfermedad reconocida entre los huaves de Oaxaca) por una “caída del corazón”, porque el ánimo está triste y se intensifica el pesar, vendrá el curandero con oraciones y ofrendas, recogerá la tierra o el agua del lugar donde la persona experimentó las primeras sensaciones y rezará para tranquilizar los elementos, para impedir que el alma se pierda en ellos. El ilol en Chiapas, por su parte, adornará un altar para que el alma del que sufre regrese al cuerpo que le corresponde, atraída por la luz de las velas y los aromas de las flores. La eficacia del trabajo de los terapeutas tradicionales sobre la mayoría de dolencias radica principalmente en la eficacia simbólica que representan sus saberes y prácticas. El terapeuta tradicional posee el lenguaje de la proximidad, conoce los rumores de las iglesias, cantinas y mercados; sabe de las cosas que causan pena, humillación, aflicción; está dispuesto a buscar las sombras que se han perdido reuniendo el canto de los caracoles y rezando al tiempo viejo y a los santos vestidos de rojo y de chaquira.

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La cultura sobre el dolor es subversiva porque no pide permiso para existir, simplemente está ahí, reproduciéndose por su propia necesidad de estar, de cumplir con las tareas indispensables de tornar menos miserable la vida humana.

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CAPÍTULO 6 IMPACTOS SOCIOECONÓMICOS DEL DOLOR137 La ausencia de dolor debería ser vista como un derecho de los pacientes y el acceso a la terapia analgésica, como una medida del respeto a este derecho OMS (1990)

6.1. Por atender el dolor v La Federación de Sociedades Europeas del Dolor (EFIC) reconoció ante el parlamento europeo que tan sólo en el año 2001, el costo económico para la atención médica del dolor representaba, aproximadamente, entre el 2.2 y el 2.8 del Producto Interno Bruto (PIB) de los países industrializados.

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Los datos referidos a Europa se tomaron de las diversas fuentes que consulta y difunde la Sociedad Española del Dolor y que publica en su revista y boletín virtual: http://revista.sedolor.es/ Los datos referidos a EU se pueden consultar en: http://www.ametd.org.mx/

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v La Sociedad Española del Dolor (SED) declaró en su reunión anual del 2004, que el costo de la atención de un paciente con dolor neurológico crónico es tres veces superior al de pacientes sin dolor: 17,350 contra 4,700 euros, respectivamente. v El dolor crónico es la causa de que se pierdan 500 millones de días de trabajo en Europa y se pierden 34,000 millones de euros como resultado directo de ese dolor. v La media de pérdida de días de trabajo por persona al año en España es de 16 días y los dolores crónicos son la primera causa de baja laboral. v En España se calcula que el costo por tratamientos inadecuados del dolor ascendió en 2004 a más de 600 mil millones de pesetas y que afecta a más de 5 millones de personas. Esta cifra está calculada en función del costo que supone el tratamiento incorrecto del dolor, las pruebas complementarias realizadas a los pacientes, los traslados a los distintos especialistas, las estancias y el uso indebido de fármacos. v Se estima que los norteamericanos gastan 4 billones de dólares anuales en medicamentos para paliar algún tipo de dolor.

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v En Europa, 40% de los pacientes que sufren dolor ven limitada su actividad diaria: 23% dejan de ir al trabajo y 12% guardan cama. v La Encuesta Europea del Dolor es el estudio más amplio e importante realizado en Europa para conocer la prevalencia, severidad e impacto del dolor crónico. Incluyó 16 países entre noviembre 2002 y julio 2003. Algunos de los datos más relevantes sobre el impacto del dolor, son: § De entre los 46 000 adultos que fueron encuestados telefónicamente, más de 4 800 declararon sufrir dolores crónicos de una intensidad de 5 en una escala de 0 a 10. § El impacto del dolor en la vida del paciente no es ampliamente conocido, pero se sabe que actividades como dormir o hacer ejercicio se convierten en un problema para el 70% de los enfermos. § De ellos, el 40% afirma sentirse cansado todo el día, 35% señala que experimenta dolor todo el tiempo, 20% asegura que el dolor es tan severo que no puede tolerarlo más, 27% no puede recordar lo que es sentirse bien y 17% asegura que a veces el dolor es “tan malo” que preferiría morirse. § La encuesta señala que 28% afirma no ser capaz de llevar una vida independiente, 22% no logra mantener relaciones estables con amigos y familiares, 46% asegura que no realiza ningu-

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na actividad social y 35% no es capaz de mantener relaciones sexuales. 22% ha perdido su trabajo y 29% sufre depresión como consecuencia directa del dolor; 13% siente que sus compañeros no entienden las implicaciones de su dolor. España, junto con otros países como Italia, Grecia o Portugal, presenta el menor consumo de opioides menores y mayores (14% frente a la media europea de 30%) indicados en el tratamiento del dolor crónico moderado a severo. 85% de la población española ha sufrido dolor de cabeza en algún momento de su vida y la mayoría se automedica. La cefalea constituye una de las primeras causas de baja laboral en España. Las consecuencias del dolor entre la población geriátrica son extensas: depresión, ansiedad, disminución de la sociabilidad, alteraciones del sueño, incremento en la utilización de los servicios de salud, limitaciones posturales, deterioro de la movilidad y limitaciones al vestirse o en la realización del aseo personal. El dolor suele ir acompañado de una significativa co-morbilidad psiquiátrica y puede ser precipitante de suicidio entre personas mayores.

v En Estados Unidos, el 36% de las personas que no asiste a trabajar lo hace debido al dolor y el 35% de ellos falta más de 20 días en un año. Los investiga-

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dores han confirmado que el dolor persistente se asocia con una función física y social alterada y con la depresión. Se estima que este país gasta aproximadamente 50 mil millones de dólares al año por atención del dolor crónico. v Un estudio realizado por la Universidad de Michigan, tomó una muestra aleatoria y estratificada de 1,500 adultos, de los cuales, el 20% sufrió algún tipo de dolor crónico o recurrente en el año (2000). De este 20%, 8 de cada 10 pacientes tuvieron dolor por más de un año y la mitad opinó que el dolor tuvo un enorme impacto negativo en sus vidas. v En el informe Impacto sociosanitario de las enfermedades neurológicas en España, publicado en 2006 por la Fundación Española de Enfermedades Neurológicas138, se señala que anualmente la atención médica y los medicamentos utilizados para combatir la cefalea, representan un costo de 344 millones de euros y que el ausentismo laboral que ocasiona este padecimiento provoca pérdidas anuales de 732 millones de euros. Vale la pena destacar de este informe que el 90% de estas cefaleas son primarias, es decir, tensionales (6 de cada 10) o en racimos (migrañosas) 3 de cada 10 y el otro 10% se consideran cefaleas secundarias aso-

138

http://db.doyma.es/cgibin/wdbcgi.exe/doyma/press.plantilla?ident=46744

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ciadas a traumatismos o alteraciones neurológicas o psiquiátricas.

6.2. Por producir dolor Mientras el hombre común lucha contra el dolor, se acomoda en él o lo rehúsa desde la reproducción de su vida cotidiana, la ciencia y la técnica especializada en el horror de la guerra o en buscar los mecanismos de destrucción selectiva, se disputan los mercados del dolor hurgando entre los orígenes, síntomas y percepciones del dolor. Crece la investigación sobre mecanismos que explican el dolor y crece la tecnología para combatirlo, pero también para provocarlo. Los investigadores diversifican su mirada y los resultados obtenidos entran a la competencia del mercado de la salud y de la política para apropiarse de una extraordinaria capacidad de dañar. En la delantera, los proyectos militares139 ya prueban instrumentos y sustancias (que en general reciben la denominación de armas no letales) que provocan lesiones y regulan la “cantidad” de dolor que un ser humano puede soportar antes de morir. Armas no letales, armas o sustancias que incapacitan o deshabilitan la coordinación corporal, armas de “muerte suave” o armas que no cruzan el “umbral de la 139

Solamente el gasto militar de EU alcanzó en 2003 el monto de 446.3 millones de dólares (Periódico La Jornada, 30/05/2005, primera sección).

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muerte”, son desarrolladas desde la Primera Guerra Mundial, y en la actualidad, han logrado evolucionar notablemente desde la aplicación de la energía cinética (que es el principio de las balas de goma), hasta perfeccionar armas eléctricas, acústicas, químicas y biológicas que ofrecen aparatos portátiles de electro choques, cañones de agua electrificada, redes y minas electrificadas, dardos eléctricos, proyectiles acústicos, armas de infrasonido y ultrasonido, sirenas, silbidos y explosiones que emiten ruido de hasta 3.1 mega hertz, capaces de provocar sordera, dolor de oídos y cabeza, que aturden, causan vértigo, espasmos, confusión mental y náuseas. También se fabrican microondas que actúan sobre el agua del cuerpo humano calentándola y provocando dolor o quemaduras, pistolas de energía termal que elevan la temperatura corporal hasta 50 grados más de lo normal. Armas de rayos ultravioleta o de rayos láser que paralizan y dañan la retina, armas químicas como los irritantes, calmantes o incapacitadores como el fetanil y sus análogos que afectan los ojos, las mucosas, la piel. Los sedantes, anestésicos, ansiolíticos o antidepresivos; los que buscan alterar las percepciones, las sensaciones, el conocimiento, las emociones, el sentido del ánimo, el nivel de alerta o el control corporal. Los odorantes usados en las balas de zorrillo, las balas de chile que irritan, provocan vómito y sensaciones dolorosas en el cuerpo, los proyectiles biológicos con sustancias que propagan bacterias o virus de rápi-

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da implantación y efecto, armas antitracción como resbalantes, espumas y adhesivos para perder el paso o para pegarse al piso. Armas dirigidas a provocar temor, contención y a minar el cuerpo, que lo doblan en sus coyunturas y pliegues, que doblegan al ser en su fuerza moral, en su concepto de libertad, en sus ideales de ciudadano. En Estados Unidos el Programa Conjunto de Armas No Letales (JNLWP por sus siglas en inglés) ha examinado propuestas para el uso de sedantes, calmantes, opiáceos, sustancias malolientes, relajantes musculares y otras drogas para ejercer control sobre quienes la autoridad define como "civiles potencialmente hostiles". Asimismo, se analizan los usos potenciales de los organismos modificados genéticamente o las armas binarias, como recursos importantes para la fabricación de armas nuevas. ¿Será posible que la ciencia y la tecnología al servicio de la lógica del poder militar o de la ganancia comercial nos convierta irremediablemente en una sociedad padeciente y a la deriva?

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