Enfermeria Medicoquirúrgica Brunner 7a Edicion Volumen 2

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Séptima Edición

ERRNVPHGLFRVRUJ VOLUMEN 2

Secretaría de Material de Estudios

CECM

Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 1

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Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 2

Contenido ~

Volumenl Unidad

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1

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·coNSERVACION DE LA SALUD Y ··~~~?--·- ~:,9 NECESIDADES ASISTENCIALES ""~

1 La enfermerla hoy: teoría y práctica • • • . . • • • . • . • • • . 3 Definición de enfermería 3 Modelos conceptüal.es en enfermer!a 4 Enfermería y sistema asistencial 7 La enfermera corno prestadora de se¡vicios asistenciales 12 Funciones de la enfermera 13 ·· Pacientelcliente: conswnidor y receptor de Jos servicios asistenciales 15 Métodos de atención al paciente 17

e:> Procesos de enfermería: proceso de enfermería en la enseñanza del enfermo 49

4 Principios éticos en la enfermería medicoquirúrgica .. 55 Definición de los términos éticos 56 Teorías éticas clásicas 57 Dominio de la ética de enfermería 60 Etica preventiva 63

5

2 Procesos de enfermería ......................... 23 Valoración inicial 24 Diagnóstico de enfermería 27 Planeación 34 Ejecución 35 Evaluación 40

3 Enseñanza al enfermo y fomento de la salud •..••••. 45 Educación para el fomento de la salud en la actualidad 45 Adhesión al régimen terapéutico 46 Naturaleza de ·la enseñanza y el aprendizaje 47 ·

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Promoción de la salud ........................... 69 Definición de promoción de la salud 70 Principios del fomento de la salud 70 Fomento de la salud a lo largo de la vida 71 Programas de fomento de la salud 73 Implicaciones de enfermería . 73 Tendencias futuras 73 Perfü para investigación en enfermería de la unidad 1 .. , ............................... 77

Unidad2

VALORACION Y TRATAMIÉNTO INICIÁL DE LA SALUD DEL CLJENTEIPACIENTE 6 Entrevista cllnica: anamnesis de antecedentes personales no patológicos .... ; ................... 83 Función de la enfermera 83 Anamnesis de antecedentes personales no patológicos 84 Consideraciones éticas en la recopilación de datos 84 Pautas básicas p:tra el entrevisuidor 84 Contenido de la entrevista 86 Otros formatos para historia cllnlca de salud 93

Consideraciones gerontológicas 94 El resto de la base de datos 94

7 Exploraci6n física y valoración nutricional •........• 95 Exploración física 95 Proceso del examen fisico 96 Valoración nutricional 98 Consideraciones gerontológicas 105 XVII

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CONTENIDO

xvlll

coNtBNJDO

-

3

Unidad CONCEPTOS BIOFISICOS Y PSICOSOCIALES .

'i64 .......... ••.. 263

•••••••••••• , ••• 175

intervencion -~ Anal • . es de en,erllleria 271 Ens ;estcos 277 • enanzaneuroq al enfenno Metodos · • .y cu1·dados en el hogar 281 Centros y clini~tcos para tratar el dolor 281 Valoración de la ~n~ 281 analgeSicas cacm el dedolor las medidas •• 283

16

Etapas de las enferlllededes 138 Adaptación a las enferllledades 139 Estnltcgias de adaptación 153 Valoración inicial de las necesidades psicosociales 155 AspeCtoS de comunicación !56 Reacción de las enferlllera5 a las enfennededes 157 ''Pacientes problema" 157 El proceso de muerte y la muerte 160 ·

Bases " ..los"" .. ..d..1b.. •"." ..· •• .. • 287 N turalconceptuales "para ritmos ~t ~ de Jos ritmos del ser b e ombre 288 V en los ritmos 296 UlllanO 289 aloracton enfennerla de 1os ntmos • . humanos de298 de los seres

eraCI?~es

intervenciones • cronoterapéuti Consideraci de enfier111ena 2 Los ritm onles gerontológicas 302 ca 99 os y a enfCrlllera 305 .

.

Desalllparo babltacional en Estados Unidos: un problema de salud mayor ••• i. ; ............ .. Descripción del problema y de la población 210 La realidad de la ;vida en la calle 211 · Los probleD!a5 d6 salud de las persopa! sin hogar · 212 Función de la enfennera en la satisfacción de las necesil de salud de l;ui personas si.il bogar 215 Implicaciones da enfenneóa para quienes trabajan con personas sin hogar en los hospitales y en la comunidad 219 ·~onsideracioneS gerontológicas 220

11 Conceptos de desarrollo de la vida adulta .••••• ·•••• 165

14.

Filosofía de la rehabilitación 229 Consideraciones gerontológicas 230 llllplicaciones.psicológicas de un incapacitado 230 ·---'MolP.< R la incapacidad '230 · Secretaría de Material• de Estudios

intervenciones · que afectan la sexualidad en 317trastomos especlticos

18

..

Equillbrlosfundamental y desequUib nos . hldroeleclrolíticos Conceptos Trastomos volum'tri es 328 " .... 327 ~p e cos ·332 roceso de enferm • pacientes con déficit volumétrico 333 eno: ~Proceso de eÍifennería:

volumétrico 336

. pacten/es con exceso

Desequilib. ~p nos del sodio 337 · roceso de enfermería· . · Q Proceso de enfermerí : pac~entes COII hiponatremia 338 ~~equilibrios del potasf¿ P;'~rntes coll hipernatremia 340 roceso de enfermería· . hipopo/asemia 342 . pacientes COII ~Proceso de enferme • . . hiperpotaseinia 3;,a· pacientes con Deseqw'ho . del calcio 345 Des . . ~!os Des~libl!os del magnesio 348 D equ!~onos del fósforo 350 Fles_eqdudtb~os acidobásicos 353 w oterapta parenteial 3 Acciones de e.nfierrneóaencluabmli. 56 cato endovenoso 357

19 Oncología: atención al Fisiopatologia del cán paciente canceroso Detección .•cer 366 .,...,... '" " " ... 365 Diagnóstic~ ~~v~ncion del cáncer 371 Tra . cancer 372 .tamiento del cáncer 373 Cuidados de enferllleria de . ~ Pro;eso de enfenneria: pa~tentes cancerosos 397 AtenciÓn de pacientes co Jll!Clentes cancerosos 397 Urgencias oncológicas :O~cer avanzado 406 Perfil para4lnvestigaclón en· enferm.eria de la unidad ................................... 415

Unidaa5

CUIDADOS PERIOPE . QUIRURGICO . RATORIOS DEL PACIENTE

Perfil para investigación en enferm.erla . delaunidad3; ............................... .

21

20

Tratandento indicaciones preoperat?ril! de enferm.eria Generalld:i'a,clnt;cac!ones de la cirugia

~

~ Unidad4CONCEPTOS Y DIFICULTADES DE LA ASIS'l'ENI Principios y prácticas de la rehabilitación ••••••.•• 229

17

Sexualidad bmnana D Funciones de la enfennera " " "•308 ..... " • "• .......... 307 esarrollo sexual 308 Patrones de conducta ' Trastornos de la saludsexual en el ser bUI!lano 308 Valoración inicial y m:s efectos en la sCJC.Ualidad 315 y conseJo sexual 315

Etapas de la vida adulta 165

A ENfERMOS

.

del ser humano en la salud y ru enlinos la enfermedad

13

10 a las enfermedades •• , • • •• • •• •• 137 Respnesta hmnana

• de la integridad detenoro

15

Estudio del envejecil!liento 176 Perfil de los ancianOS estadounidenses 176 AspeCtos psicosocial~ del envejecinú!=IItO ·177 Aspectos cognoscitivós del envejecinúento 179 Envejecinllento fisiológico norl!lal 180 Cambios de los sjstenlBs y aparntos relacionados con el envcjecinúento: fomento de la salud 180 Trastomos de la salud mental 186 Enferl!ledad de Alzhcirner 188 Demencia por infartos múltiples 191 Los fár¡nacos y el anciano 191 9 ..................... ;: ...... 123 Infección V1H positiva y SIDA 201 Estrés y adaptación La persona anciana !=O la comunidad 202 Enferlllededes crónicas y trastom.OS del bienestar 203 Definición de estrés y adaptación 124 Factores estresantes: las fuentes del estrés 124. Progr.unas y servicios comunitarios 204 Mediación de recursos: internos y externos 126 AspectoS éticos y jurídicos 204 Ancianos en las instituciones de asistencia irnnediata: Respuesta fisiológica 127 · alteraciones de las respuestas a enferl!ledades 205 · Selye y el sindrnme de adaptación general 129 El anciano ~n un ainbiente ptotegido 205 Respuestas inadaptativas 130 Marco de referencia para el concepto de estrés 132 Manejo de estrés 133

,

~Proceso enfermería·· cutánea de251

La pers~na que sufre dolo ~aloraCión inicial de enfen:;erl~ • actores preexistentes • dolorosa 267 que influyen en la experiencia

Homeosb\Sis y8procesos fis\opatológicos • • • • • •• • •• • 111 Eq_uilibrio tfu¡ámico: el estado estable 111 ProceSOS fisiopatológiCOS en el nivel celular 113 SistetJlaS reguladores del equilibrio dinálllico 113 Adaptación y lesión celular 114 Un proceso fisiopatológico representativo: cardiopatia hipertensiva 119 llllplicaciones de enfenneria 120

...

detenoro . de la movilidad

~Proceso de enferm • . · alterados: urinari e;¡a· p~trones de eliminación Rehabili'taCl'6n continua o mtestmales 256 . .en ¡a comumdad 259

RELACIONADOS CON LA SALUD Y LA ENFERMEDAD 12 delllllciano Cuidados aslstanclales

~Proceso de enfermería·· ftsica 235

xlx

4i9 ..... •429

Valoración inicfal : .P;oceso .de enfennería 430 enferrnerla 431 mervenciones psicosociales de V aloración tistca · general 432 Autorizaci6o . Ens • con conocimiento 435 enanza al enfenno e 1 1ntervenciones de f¡ n e preoperatorio 436 in~rvenciones de ::e:::a en el preoperatorio 439 mmediato 440 a en el preoperatoóo

Adaptación a\a fatiga 231 Sexualidad . ¡232 personal de rehabilitación • 232 Valoración de la rehabilitación 233 ~Proceso de enfermería: deficiencia de cuidados perspnales: actividades de la vida diaria 233

CECM

Anestesia ytranso enferl!lerla. transoperatorla , • Funciones Prin .. d peratonas de la enfi • ' • • • • • • • •443 Clptos e limpieza Crlllera 444 Principios de asep • y ~ende quirúrgicos 444 El paciente y la anS:t~operatoria 445 Visión pano • . esta 450 Colocación :U~ de la anestesia 452 Hi.potenSlon .. artificial enno d en la mesa de operaciones 458 Hipotermia 460 uraote la operación 460 Hipertermia maligna durante . • Proceso de enferrneria·. enfiCrllleria la anestesia general 460 trnnsoperatoria 461

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XX

CONTENrDO

CONTENIDO

22 Enfermería posoperatoria ...................... 465 Transferencia del paciente a la sala de recuperación 465 Sala de recuperación posanestesia 466 Recepción y cuidados del paciente en la unidad clfnica 469 Q Proceso de enfennería: asistencia al paciente en el posoperatorio 470

Cuidados de la incisión 479 Complicaciones posoperatorias 488 Cirugía extrahospitalaria 499

Enfermedades infecciosas del corazón 697 Pericarditis 704 Q Proceso de enfennería: pacientes' con pericarditis 705 Valvulopatias adquiridas 706 Cardiomiopatias 708 Q Proceso de enfermería: pacientes con cardiomiopatia 709

Perfil para investigación en enfermería deJa unidad 5 ...................... ; ::-;' ••••••• 505

Unidad6

29

INTERCAMBIO DE OXIGENO Y DIOXIDO DE CARBONO, Y FUNCION RESPIRATORIA 23

Tratamiento de paCien~es. con complicaciones por cardiopatías .............................. 713 Complicaciones cardiacas: generalidades 713 Disritmia 714 Q Proceso de enfermería: pacientes con disritmia 722 Q Proceso de enfenneria: paciei!les con marcapasos 728 Q Proceso de enfenneria: pacientes con insuficiencia cardíaca 739 Choque cardiógeno 742 Crisis tromboembólicas 743 Derrame pericárdico 743 Rotura del miocardio 744 Paro cardiaco 744

Q Proceso

Asistencia a pacientes con trastornos de las vías respiratorias superiores •••••••••••••••••. 511 Anatomía de las vías respiratorias superiores 511 Valoración inicial de las vías respiratorias superiores 513 Infección de las vías respiratorias superiores 513 Q Proceso de enfermería: paciente con infección de vías respiratorias superiores 519 Obstrucción y traumatismo de las vías respiratorias ~uperiores 520 Cáncer de la laringe 523 Q Proceso de enfennería: pacientes sometidos a laringectomia 524

de enfenneria: asistencia apacientes que requieren ventilación mecánica 512 Pacientes sometidos a operaciones torácicas 579 Q Proceso de enfennería: pacientes sometidos o operaciones torácicas· 581

26

Asistencia a pacientes con trastornos torácicos y de vías respiratorias inferiores •••••..••••••••.•• 597 Infecciones de vías respiratorias 598 '?Proceso de enfenneria: pacientes con neumonía 602 Absceso pulmonar 606 Trastornos pleurales 607 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) 609 Q Proceso de enfenneria: paciente con enfennedad 24 pulmonar obstructiva crónica (EPOC) 609 Valoración inicial de la función respiratoria ••••••• 529 Hipertensión pulmonar 624 · qeneralídades fisiológicas 529 Cardiopatía pulmonar (cor pulmonale) 625 Valoración inicial de pacientes con neumopatías 536 Embolia pulmonar 626 Valoración diagnóstica de la función respiratoria 548 Trastornos de la resÍJiración durante el sueño 63Ó Sarcoidosis 631 · Neumopatías pcupacionales 63125 Tumores del tórax 631 Modalidades de los cuidados respiratorios • , ••••••• 557 Traumatismos del tórax 635 Pacientes que requieren tratamientos especffi.cos de Problema clfnico de la broncoaspiración 639. trastornos respiratorios 557 . Insuficiencia respifat.oria aguda 640 Pacientes que requieren tratamiento de las vías respiratorias superiores 565 Perfil para investigación en enfermeria de Pacientes que requieren ventilación mecánica 569 la unidad 6 ................................... 645

30 Asistencia a pacientes con cirugía de corazón ..•... 749 Derivación cardiopulmonar 750 Cirugía cardiocirculatoria 751 Cirugía cardiaca estructural 754 Cirugía del sistema de conducción cardiaca 762 Atención perioperatoria de enfermería 762 Q Proceso de enfer¡nería: paciente ep espera de cirugía cardiaca 763 Q Proceso de enfermería: paciente sometido a cirugía cardiaca 766

Unidad

xxi

31 Valoración inicial y tratamiento de pacientes ' con vasculopatlas y trastornos de la circulación periférica , .................................... 783 Generalidades fisiológicas 784 Fisiopatología del sistema vascular 787 Q Proceso de enfennería: paciente con insuficiencia circulatoria de las extremidades 788 Arteriopatías 796 Hipertensión 804 Q Proceso de enfennería: pacientes con hipertensión 807 Venopatías 813 Q Proceso de enfennería: pacientes con úlceras de las extremidades inferiores 821 Sistema linfático 824

32 Valoración Inicial y asistencia a pacientes con hemopatías ................................ 827 Generalidades fisiológicas 828 Procedimientos para estudios de sangre &32 Anemia 835 Q Proceso de enfermería: par;ientes anémicos 836 Q Proceso de enfennería: pacientes con anemia drepanocítica 844 Policitemia 847 Leucopenia y agranulocitosis 848 Neoplasias hemopoyéticas 848 Q Proceso de enfenneria: pacientes leucémicos 850 Línfomas malignos 852 Mieloma múltiple 854 Trastornos hemorrágicos 855 Q Proceso de enfennería: pacientes hemofilicos 858 Medidas terapéuticas en pacientes con trastornos hemáticos 861 Perfil para Investigación en enfermería de la unidad 7 •• , .... ~ ......................... 869

8

FUNCION DIGESTIVA Y GASTROINTESTINAL

33 .

Unidad

Valoración de la función digestiva y gastrointestinal ••••••• ~- ••••••••••••.•..••..••• 877 Generalidades fisiológicas 877 Procedimientos y pruebas diagnósticos 883 Consideraciones fisiopatólógicas y psicológicas 889 Valoración inicial de enfermeria 8S9 .. Intervenciones de enfenneria 892

7 FUNCIONES CARDIOVASCULAR, .CIRCULATORIA Y HEMATOLQGICA

27 Valoración inicial de la función cardlovascular • , ••• 653 Generalidades de la función y estructura cardiacas 653 Aná¡nnesis de enfermeria 658 Valoración física inicial 661 Procedimientos y técnicas de diagnóstico 670

Secretaría de Material de Estudios

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34

Asistencia a cardiópatas , ........... , • , ••• , ..... 683 Arteriopatias coronarias 683 Q Proceso de enfermería: pacientes con angina de pecho 690 Q Proceso de enfennerla: pacientes con infarto del miocardio 694

Valoración y tratamiento .de pacientes con problemas de la ingestión y trastornos de vías gastrointestinales superiores. _; ............ ;·•••.••.•• , , .... ·, • . • • . • • • 895 Q Generalidades del proceso de enfermerfa: pacientes con traslomos de la cavidad bucal 896

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Alteraciones de la cavidad bucal 898 Cáncer de la cavidad bucal 903 Q Proceso de enfennería: poden/es con cáncer de la cavidad bucal 904 Consideraciones gerontológicas 907 Disección radical del cuello 908 Q Proceso d~ enfenneria: paciente que se va a someter a disección radical del cuello 908 Fractura del maxilar inferior: reducción y reconstrucción 915 Trastornos esofágicos 916 . Q Generalidades del proceso de enfenneria: pacientes con tras/amos esofágicos 9J6

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xxll.

CONTENIDO CONTENIDO

35

37

Intubación gastrointestinal y asistencia nutricion:il especial ...................................... 925 Intubación gastrointestinal 925 Alimenfllción por sondas nasogástrica y nasoentérica 932 ~Proceso de enfermería: pacientes con alimentación por sonda 934 Gastrostomía 937 ~Proceso de enfermería: pacienÍes sometidos a gastrostomía 937 Nutiición parenteral total (hiperalimentación endovenosa) 941 ~Proceso de enfermerla: pacientes sometidos a nutrición paren/eral total 944

36 Asistencia a pacientes con trastornos gástrico y duodenal ................................... 949 Gastritis 949 ~Proceso de enfermerla: pacientes con gastritis 950 Hemorragia gastrointestinal superior 951 Ulcera péptica 952 ~Proceso de enfermerla: pacienies con úlcera péptica 956 Síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma) 965 Ulcera por estrés 966 Obesidad mórbida 966 Cáncer gástrico 967 ~ Proceso de enfenneria: pacientes con cáncer gástrico 968 Cirugía gástrica 969 ~Proceso de enfenneria: pacientes sometidos a cirugía gástrica 969

Glándulas supr.m:enales 1155 enfermerla: pacientes con insuficiencia suprarrenal 1159 ~Proceso de ~fermerla: pacientes con síndrome de Cushing 1163 Hipófisis 1166

Asistencia a pacientes eón enteropatlas •••••••••••• 973 Estreñimiento 974 • ~Proceso de enfermería: pacientes con estreñimiento 975 Diarrea 977 . ~Proceso de enfenneria; pacientes con diari-ea 978 Enfennedadi:S por absorción deficiente 979 Enteropatía inflamatoria águda 980 Enfermedad díverticular 985 ~Proceso de enfermería: pacientes con diverticulitis 987 Enteropatía inflamatoria crónica 988 ~Proceso de enfermerl,ai pacientes con enteropa¡ía, ·• inflamatoria crónica 990 ·: ' ., Consideraciones de enfermerla para paci~ntes que requieren ileostomia 997 i · · · ObStrucción intestinal 999 Cáncer de intestino grueso: colon y recto· 1005 Consideraciones de enferinerla para pacientes que rcquie¡'en colostomía 1008 : e:> Proceso de enfermería; pacientes con cáncer de colon o recto 1013 , . Pólipos de colon y recto ' 1015 Enfermedades anorrcctales 1O15 e:> Proceso de enfermería:. pacientes con trastorno anorreclal 1018

~Proceso de

Unidad

41

Valoración y tratamiento de pacientes con diabetes sacarina .................................... 1079 Definición 1080 Tipos de diabetes 1080 Epidemiología 1080 Fisiopatologia y manifestaciones cllnicas 1082

Secretaría de Material de Estudios

~Proceso

42 Asistencia a pacientes con disfunciones renal y lirinaria ••••••••••••••••••• ·• • • • • • • • • • • • • • • • llll Consideraciones psicbsociales 1211 Desequilibrio hidroelectrolltico 1212 Conservación del drenaje urinario adecuado 1212 ~ Proce.ro d_e enfermería: pacientes con sonda apermanencia y un sistema cerrado de drenaje urinario 1213 Alteración de los hábitos de micción 1217 ~Proceso de enfermerla: pacientes con retención urinaria 1217 Diálisis 1220 Pacientes sometidos a cin1gia renal 1231 ~Proceso de enfermerla: pacientes sometidos a cirugía renal 1233

Perfil de investigación de enfermería dela.unidad8 ........' ........................ 102-1

de enfermería: pacientes t:an infecciones de vías urinarias Inferiores 1246 Glomerulonefritis aguda 1249 Glomerulonefritis crónica 1250 Síndrome nefrótico ,1251 Nefrosclerosis 1252 Hidronefrosis 1252 Insuficiencia renal 1252 Trasplante de riñón 1263 Urolitiasis 1265 ~Proceso de enfermerla: paciente cpn cálculos renales 1269 Traumatismó renal 1271 Lesiones de la vejiga 1271 Quistes renales 1272 Anornallas congénitas 1272 Tumores renales 1272 Cáncer de la vejiga 1273 Desviación urinaria. 1274 ~ Proces11. de enfermería: pacientes que se someten a cirugía paro desviación urinaria 1279 · Cistitis lntexstícial 1281 Trastornos urcttales 1282

Perfil para Investigación en la enfermeria de la unidad 10 ..................;••••• , • , ...... , 1287

43

TRASTORNOS lviETABOLICOS Y ENDOCRINOS

39

Perfil para lnvesligaclón en enfermerla de la unidad 9 .................................. 1185

lO

Valoración del funcionamiento renal y urinario ••• 1193 Generalidades fisiológicas 1193 Generalidades de la fisiopatologia renal 1198 Valoración inicial de la función urinaria 1200 Evaluación diagnóstica 1202 Asisten~ia de enfermerla a pacientes que se someten a valoración inicial del sistema renal y urinario 1207

Unidád9 38

Páncreas 1169 ~Proceso de enfermería: pacientes :con pancreatitis aguda 1171 · ·

FUNCIONES RENAL Y URINARIA

Volumen TI

Valoración y tratamiento de pacientes con enfermedades del hlgado y vías billares ••••.••••• 1027 Generalidades fisiológicas 1027 Evaluación diagnóstica de la función hepática 1030 Manifestaciones clinicas de disfunción hepática 1032 Hepatopatías 1042 ~Proceso de enfermerla: pacientes con cirrosis hepática 1050 Trastornos de vías biliares 1066 ~Proceso de enfermerla: pacientes sometidos a operaciones por vesiculopatías 1073

xxlll

Asistentla a pacientes con trastornos renales y urinarios .................................. 1241 Infecciones de las vías urinarias 1242

Etiología 1083 Evaluación diagnósfica 1084 Tratamiento 1085 Complicaciones agudas de la diabetes 1107 ~Proceso de enfermerla.¡pacientes con diabetes sacarina de diagnástico reciente 1113 Complicaciones a largo plazo de la diabetes 1115 Problemas de las extremidades inferiores en la ·diabetes 1122 . Temas especiales sobre diabetes 1123 ~Proceso de.enfermería:1paciente con diagnóstico secundario de diabetes 1127

Unirkld

11

¡¡l:

FUNCION REPRODUCTIVA 44 ·Tratamiento de problemas relacionados con los procesos fisiológicos femeninos , • •• • •• •• • • • •• • • • U95 Generalidades fisiológicas 1296 Conservación de la salud 1297 Valoración inicial 1298 Intervenciones d~ enfermeria en mujeres con ginecopatías 1305 Menstruación 1306 ~ Ij"oceso de enfermerla: nrnjeres con slndrome prenrerutrual 1308 Consideraciones gerontológícas 1313 Control de la concepción 1313

40 Valoración y tratamiento de pacientes con endocrlnopatfas ••••••:••••••••••••• , .......... 1133 Generalidades fisiológicaS 1134 El tiroides 1139 · ~Proceso de e¡ifermería: pacientes con hipertiroidismo 1148 Glándulas paratíroides 1153

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Aborto 1318 Esterilidad 1320 Embarazo ectópico 1323

45 Asistencia a mnjeres con ginecopatías , ••••••••••• 1329 Infecciones del aparato reproductor femenino 1330 ~ Proce.ro de enfermerla: mujeres con infección wlvovagina/ 1332 ~Proceso de enfermería: mujeres con lnfecdón genital por vinls del herpes 1335 ~Proceso de enfermería: nrnjeres con slndrome de choque tóxico 1337

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r1 11·

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CONTENIDO

CONTENIDO

Trastornos estructurales 1340 Tumores y cuadros benignos 1344 Cánceres ginecológicos 1346 ~Proceso de enfermería: mujeres sometidas a histerectomia 1349 ~Proceso de enfermería: mujeres sometidas a vulvectomía 1351 · Radioterapia 1354

46 Estudios y tratamiento de mujeres con mastopatías ................................. 1361 Generalidades anatómicas 1361 Frecuencia de las mastopatias 1362 Evaluación: examen de la mama 1362 Técnicas diagnósticas 1365 Enfermedades que afectan el pezón 1365 Infecciones de la mama 1366 Quistes y tumores benignos de la mama· 1366 Supuración de la mama B66 Otras enfermedades 1366

Trastornos de las estructuras secretorias 1542 de enfermería: pacientes con acné 1545 Infecciones e infestaciones de la piel 1546 Parasitosis cutáneas !55! Dermatitis por contacto 1553 Dermatosis inflamatorias no infecciosas 1553 ~Proceso de enfermería: pilcienles con psoriasis 1556 ~Proceso de enfermería: pacientes con pénfigo 1559 ~Proceso de enfermería: pacientes con necrólisis epidérmica tóxica 1562 Ulceras y tumores cutáneos 1563 Cáncer cutáneo 1564 ·· :-; ~ Procéso de enfermería: pacientes con melanoma maligno 1568 Otros tumores cutáneos malignos 1570 ~Proceso de enfermería: pacientes con sarcoma de Kaposi epidémico 1572 Cirugía derrnatológica_y reconstructiva plástica !574 ~Proceso de enfermería: pacientes·con cirugía facial reconstnicliva 1577

Enfermedad maligna y cáncer mamario 1367

~Proceso

~Proceso de enfermería: paciente con cáncer mamario

1379 Cuidado de pacientes con cáncer mamario avan:zado 1382 Cirugla reconstructiva y plástica de la mama 1386 Enfermedades de la glándula mamaria en el varón 13 88

47 Asistencia a varones con trastornos del aparato reproductor ................................ :1393 Generalidades fisiológicas 1393 Consideraciones gerontológicas 1394 Enfermedades de la próstata 1395 ~Proceso de enfermería: pacientes sometidos a prostatectomla 1397 · Tra5tomos que afectan los testículos y estructuras adyacentes 1403 Impotencia (disfunción eréctil) 1411 Trastornos del pene 1412 Perfil para investigación en enfermería de la unidad 11 ................................. 1415

Unidad Unidad

Valoración y tratamiento de pacientes con problemas de la visión y oft¡tlrnopatías •.••.•••.•..••.•.•.• 1629 Anatomía y fisiología 163f Especialistas en el cuidado de los ojos 1633 Examen de los ojos y valoración de la visión 1633 Optica y refracción 1637 Asistencia a pacientes con oftalmopatfas 1640 ~Proceso de enfermería: pacientes con ofialmopatías 1646 Cirugía con láser 1647 Trastornos de los párpados 1648 Trastornos de la conjuntiva y el saco lagriÍnal, y del conducto uveal 1649 Trastornos de la córnea 1650 Glaucoma 1652 Cataratas 1658 Trastornos de la retina y del cuerpo vítreo 1663 Traumatismo ocular 1670 Urgencias oculares 1671 Visión disminuida y ceguera 1672 Cuidado preventivo de Jos ojos I 673

50

49 Valoración inicial y asistencia de !a·reacción alérgica .................................... 1461 Generalidades fisiológicas de la reacción alérgica 1461 Trastornos atópicos (alérgicos) 1464 ~Proceso de enfermería: pacientes con rinitis alérgica 1473 Enfermedad del suero 1477 Anafilaxia 1478

Asistencia a pacientes con trastornos reumáticos •.. 1481 Generalidades ftsiológicas 1482 Consideraciones gerontológicas 1482 Valoración inicial 1484 Tratamiento 1487 ~Proceso de enferm·ería: paciente con reumatosis !487 Enfermedades difusas del tejido conectivo 1492 ~Proceso de enfermería: paciente con artritis reumatoide 1499 ~Proceso de enfermería: paciente con lupus eritematoso generalizado 1502 · . ~Proceso de enfermería: paciente con esclerosis generalizada 1505 Enfermedad articular degenerativa (osteoartrltis) 1507 ~Proceso de enfermería: paciente con osteoartrilis 1508 Artropatias inducidas por cristales 1509 Rewnatismo no articular 151 1 Perfil para Investigación en enfermeria de la unldad 12 ................................. 1515

54 Valoración y tratamiento .de pacientes con problemas de la audición y enfermedades del oldo •••••••.••• 1679 Valoración de la capacidad áuditiva 1681 Rehabilitación 1687 1 Trastornos del oído extemó :¡ !689 Trastornos del oído medio · .11690 ~Proceso de enfermería: pacientes sometidos a operaciones · del oído J694 1 Trastornos del oido interno 1697

~nidad 13 FUNCIO}f lNTEG1JMENTARIA 51 Asistencia a pacientes con trastornos dermatológicos .............................. 1523 Generalidades fisiQ!ógicas 1524

Secretaría de Material de Estudios

52 Asistencia a pacientes con lesiones por quemaduras • . . .. . .. • . . . . • • .. .. • .. . . . . . . . . . . 1583 Fisiopatología de las quemaduras 1584 Etapas de la asistencia a quemados 1587 Etapa inmediata o de urgencia 1587 ~Proceso de enfermería: cuidado de las quemaduras durante la fase inmediata o de urgencia 1595 Etapa intermedia o aguda 1598 ~Proceso de enfermería: cuidados de la quemadura durante la etapa intermedia a aguda 1611 Etapa de rehabilitación y a largo plazo 1615 ~Proceso de enfermería: cuidados de la quemadura durante la etapa de rehabilitación y a largo plazo 1615 Consideraciones gerontológicas 1621

14

53

FUNCION INMUNOLOGICA 48

Trastornos del pelo !580

TRASTORNOS NEUROSENSORJALES

12

Sistema inmunitario, lnrnunopatologia e inrnunodeliciencia ............................ 1423 Tipos de inmunidad: natural yadquirida 1423 Sistema inmunitario 1424 Factores que afectan la función del sistema inmunitario 1431 Trastom~s del sistema inmunitario 1433 Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) 1435 ~Proceso de enfetmería: pacientes con síndrome de inmunodejiciencia adquirida (SIDA) 1442

XXV

Proceso de enfermería: paciente con estado anormal de la piel 1527 Tratamiento de los trastornos cutáneos 1538 Prurito 1541

CECM

55 Valoración de la función neurológica .....•....... 1705 Generalidades fisiológicas 1706 Fisiopatologia !7ll Examen neurológico 1717 Consideraciones. gerontológicas 1722 Estudios ytécnicas diagnósticas 1723-

56 Asistencia a pacientes con disfunción neurológica .. 1731 El campo de la enfermeria neurológica 1731 ~Proceso de enfermería: pacientes con disfunción neurológica 1732 Problemas especiales de paCientes con disfunción neurológica 1734 ~Proceso de enfermería: pacientes con hipertensión intracraneal 1140 ~Proceso de enfermería: pacientes inconscientes 1747 ~Proceso de enfermería: pacientes con afasia 1751 Déficit neurológicos por enfermedad cerebrovascular 1759 ~Proceso de enfermería: pacientes con apoplejía 1764 Pacientes sometidos a cirugía' intracranea! 1772 ~Proceso de enfermería: pacientes sometidos a cirugía intracraneal · 1'774 Tratamiento neuroquirúrgico del dolor 1781

57

Asistencia a pacientes con trastornos neurológicos ••••••••••.•••••.•.••••••••••••.• 1787 Cefalea 1788 ~Proceso de enfermería: pacientes con cefalea tipo migraña 1789 Tumores cerebrales 1791

Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 7

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CONTENIDO

CONTENIDO

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Proceso de enfermería: pacientes con metástasis a cerebro o tumores encefálicos incurables 1795 Meningitis 1797 _ Infección intracrancal: absceso cerebral 1799 Aneurisma intru:raneal 1799 Q Proceso de enfermería: pacientes con aneurisma cerebral 1801 Esclerosis múltiple 1803 Q Proceso de enfermería: pacientes con esclerosis múltiple 1805 Enfennedad de Parkinson .1 807 Q Proc~o de enfermería: pacientes con enfermedad de _ Parkinson 1809 Enfennedad de HuniÍ!Íg'ton 1811 Enfennedad de Alzheimer 1812 Enfermedades neuromusculareS 1815 Q Proceso de enfermería: pacientes con mia.stenia grave 1817 Q Proceso de enfermería: pacientes con esclerosis lateral · amiotrófica 1819 Trastornos convulsivos 1822 Q

Unidad

Unidad

Proceso de enfermería: pacientes epilépticos 1826 Lesiones craneoeneefalicas 1828 Q Proceso de enfennerkJ: pacientes con lesiones craneoencefálica.s 1833 Lesiones de la médula espinal 1838 Q Proceso de enfermería: pacientes con lesiones de la médula espinal 1842. Pacientes parapléjicos 1845 . Q Proceso de enfermería: pacientes con paraplejía 1846 Tumores intranaquldeos! 1849 Hernia o rotura de discos: intervertebrales 1850 G Proceso de enfermería: pacientes sometidos a aisceciDmia cervical 1851 · Trastornos de nervios craneales 1854 Trastornos del sistema nervioso perilerico 1858 Q Proceso de enfermería;· pacientes con síndrome de Guillain-Ba"é 1859:

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16

01RAS ENFERMEDADES AGUDAS

62 Asistencia a pacientes con enfennedades infecciosas .... : ............................. 1997 El grave problema de las enfennedades infecciosas 1998 Proeeso infeccioso 1999 Principios asistenciales 1999 Q Proceso de enfermería: pacientes con enfermedades infecciosos 2006 Enfennedades venéteaS 201 O Q Proceso de enfermería: pacientes con enfermedades venéreos 2025 · Infécciones bacterianas específicas 2027 . Q Proceso de enfermería: pacientes con choque séptico 2029 Q Proceso de. enfermería: pacientes con tuberculosis 2036 Infecciones virales 2046 Infecciones por rickettsias: fiebre manchada de las Montañas Rocosas 2049 Infecciones por protozoos 2050 Micosis sistémicas (infecciones por hongos) 2053 Heimintiasis (Infestación por heimintos) 2054

Perfil para Investigación en enfennería de la unidad 14 ........ i ........................ 1867

15

63 Eofenneria de urgencia ........................ 2059 Enfenneria en situaciones de urgencia 2059 Asistencia psicológica a pacientes y familiares en situaciones de urgencia y crisis 2060 Prioridades y principios de la asistencia de urgencia 2061 Medidas de urgencia en la reanimación 2062 Conlrol de hemorragia debida a lraW!JliiÍsmo 2070 Conlrol del choque hipovolémico 2P7! Heridas 2072 Traumatismos 2073 Urgencias por temperaturas extremas! 2079 Reacción anafiláctica 2081 Intoxicaciones 2082 Toxicomanías 2087 Abuso de drogas 2087 Urgencias psiquiátricas 2093 Violación 2095 Apéndice: estudios diagnósticos y su signifiCJido •••• 2099 Indice alfabético .............................. 2121

FUNCION MUSCULOESQUELETI9A 58 Valoración de la función musculoesquelétiCJI •••••• 1875 Generalidades fisiológicas 1875 Valoración fisica 1880 Evaluación diagnóstica 1881 Valoración de enfermería y consideraciones diagnósticas 1883

59 Modalidades terapéuticas para pacientes con disfunción musculoesquelétiCJI •••••••••.••.••• · 1885 Q Generalidades del proceso de enfenneria 1885 Asistencia a ¡)acientes enyesados 1888 Q Proceso de enfermería: pacientes err;yerados 1890 Fijadores externos 1897 Asistencia a pacientes sometidos a tracción 1898 Q Proceso de enfermería: pacientes sometidos a · tracción 1899 Asistencia a pacientes sometidos .a cirugía ortopédica 1905 Q Proceso de enfermería: cuidados preoperatorlos del paciente sometido a cirug{a oriDpédica 1906 Q Proceso de enfermería: cuidados posoperotorlos del paciente sometido a cirug{a ortopédica 1907 . Cirugía de reconstrocción articular 1910

60. Tratamiento de pacientes con traumatismo . mnsculoesquelético ........................... 1921 Contusiones, distensiones y esg'ulnces 1922

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Dislocaciones articulares ' 1922 Lesiones deportivas 1922 Fracturas 1924 .' Amputación 1952 Q Proceso de enfem¡eria::pacienteS que se someten a ampumción 1955 ;

61 Tratamiento de pacienteS con trastornos mlisculoesqneléticos ...,...... ; ....... ·.. .. .. • .. 1963 Problemas muscnloesqueléticos comunes 1963 Q Proceso de enfenn~paclente con dor¡algia baja 1964 : . · Q Proceso de enfermeria:ipaciente que se soinete a·cirug{a de mano o muñeca 1970 Q Proceso de enfennería:!paciente que se somete a cirug{a del pie 1973 · Trastornos óseos melllbólieos 1974 Q Proceso de enfermería:ipacien/e con fractura vertebral espantánea relacionatlti con osteoparosis 1975 . Q Proceso de enfennería:lpadente con osteomalacia 1977 Infecciones musculoesqueléticas 1980 Q Proceso de enfermería:!paciente con osteomielitis · 1981 Tumores óseos 1983 \ -· G Proceso de enfermería: paciente con tumor óseo 1985 Perfil para lnvestigacióii\e~ enfermería de la unidad 15 ......... \ ........ ; .. .. • .. • • .. .. 1991

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unidad9

Trastornos metabólicos y endocrinos 38

Valoración y tratamiento de pacien¡es con enfennedades del hígado y vías biliares 1027 39

Valoración y tratamiento de pacientes con diabetes sacarina · 1079 40

Valoración y tratamiento de pacientes con endocrinopatías 1133 Pe¡fil para investigación en enfennería de la unidad 9 1185

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38 Valoración y tratamiento de pacientes con enfermedades del hígado y vías biliares Contenido del capltulo Generalidtules fisiowgü:as 102.7 Evaluación diagnóstka de lafuncién hepática 1030 Manifesllltiones clfnicas de disfunción hepática 1032 Ictericia 1032 If1perlen.rión portal y ascitis 1037 Deficiencias nuJricionales 1040 Coma hepático 1040 Otras manifestaciones de disfunción hepática 1041

Hepatopa/fJu 1042. HepaJitis viral 1042 HepaJitis tórica e inducida por fármacos 1047 Jnsujiciencla hepática fu!mi¡¡anlt 1048 Cirrosis hepática 1048 ~Proceso de fll/erTMrfa: pociwes con cirrosis hepática 1050 Varices esofdgícas sangran/es 1051 Cdncer del /úgado 1062

TraspúmJe de /úgado 1064 Abscesos hepáticos 1066 Trastornos de vfas biliares 1066 Colecistitis 1067 Colelillasis 1067 ~Proceso de enfermerfa: pacienlu sotn~:tidos a operaciones por vesiculopaJias 1073

Objetivos Altermhurr tJte CJJpúulo, O o 1.5:1-2.5:1

La proporción A/G se invicnc en hepaiOpatlas cnlnicis (di.sminuycla albúmina aumenta la globulina)

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Nonnatización a lOO~

Yari• con el método: 2·5 unidades BOCitos dañados, en los cuales es !in elevadas tlle! cnzlnias. ·

AMONIACO EN SANGRE

20.120 pg/41 (11.!-67.0 ¡unol/L)

El Iúgado wnvicnc a u,.. ~~ amoniaco, cuya wn Proceso de enfermería Pacientes con cirrosis hepática Valoración inicial La valoración de enfermería se orienta al antecedente de factores desencadenantes, en particular el abuso de bebidas alcohólicas prolongado, y cambios en el estado físico y psíquico del individuo. Se valoran y documentan patrones pasados y presentes del consumo de alcohol {duración y cantidad). El estado psíquico se estudia durante la entrevista y las interacciones con el enfermo; setomanota de su orientación en cuanto a personas, espacio y tiempo. La capacidad de desempeñar alguna actividad o tareas domésticas aporta datos sobre el estado físico y psíquico. Además, las relaciones que el enfermo lleve con sus parientes, amigos y colaboradores pueden dar alguna indicación de q\le su incapacidad sea consecuencia del abuso del alcohol y del acirrosis. Se observan y anotan datos como distensión abdominal, equimosis de fácil aparición, hemorragia gastrointestinal y cambios ponderales.

Reposo. El individuo conhepatopatiaactivanecesitareposar y otras medidas de ap_oyo, para que el hígado recupere su capacidad funcional. La enfermera debe medir y señalar por escrito en el expedientc:el peso, y el ingreso y egreso de

PrevenciQn de henwrraglas. Es posible que el enfermo sangre por la menor producción de protrombinay la merma en la síntesis de sustancias que el hígado genera para la coagulación de la sangre. Entre las medidas precautorias están protegerlo por medio de barandales acojinados, aplicar presión en sitios de inyección y no lesionar órgano alguno con objetos cortantes. La enfermera debe observar al cirrótico en busca de melena y revisar las heces en busca de sangre, como signos de posible hemorragia interna. También se vigilan con regularidad los signos vitales. Se toman precauciones para reducir al mlnimo la rotura de varices esofágicas evita,ndo aumentos posteriores de la presión porta. Las modificaciones a la dieta y el uso adecuado de ablandadores de heces pueden evitar la tensión durante la defecación. Se vigila estrechamente al paciente en busca de hemorragia gastrointestinal; se debe disponer de equipo (tub.o de Sengstaken-'13lakemore), líquidos intravenosos y medií:amentos para tratar la hemomgia de varices esofágicas {véanse págs. 1057-1059).

líquidos. Su posición en la cama se ajusta para una respiración máxima eficaz, que es de especial importancia si la ascitis es marcada, ya que impide: la excursión torácica adecuada. A veces se necesita administrar oxígeno en la insuficiencia hepática para oxigeoar las células debilitadas, pues de lo contrario ocurre necrosis: de un número mayor de ellas. El reposo· permite alihígado recuperarse, al limitar las necesidades corporales que se le imponen y mejorar el aporte de sangre. El individuo· es más susceptible a las infecciones, por lo que debe realizarsé todo esfuerzo para eVitar perturbaciones respiratorias, circulatorias y vasculares, y asl impedir la aparición de problemaS como neumonfa, tromboflebitis y úlceras por decúbito. Al mejorar el estado nutricional y recuperar fuerza el individuo, se le insta para que aumente~ actividades poco a poco; Se planean actividades, ejercicios poco intensos y reposo .. i ·

Mejoría del estado nutf:icional. El cirrÓtico que ya no tiene ascitis, edema ni signos de coma inminente debe recibir una dieta nutritiva, con abundá¡¡tes proteínas y complementada con vitaminas del complejo By otras, como A;·c, Ky ácido fólico. La nutrición satisfactoria:CS muy importante; por esto hay que esforzarse en instar al individuo·para que ingiera sus alimentos, aspecto de tanta importancia como cualquier medida farmacoterapéutica. A veces el sujeto tolera más Jas.raclones pequeñas y frecuentes que tres comidaS dé gran volumen por Diagnósticos de enfermería la presión abdominal qu¿ ejerce el líquido de ascitis. · Es importante considerar las preferencias personales del Según los datos de la valoración inicial, entre los principales enfermo. Ahora bien,. quienes han sufrido anorexia duradera diagnósticos de enfermería suelen incluirse los siguientes: e intensa, vomitan y colllén poco ·por cualquier cansa, pueden • Intolerancia ala actividad por fatiga, debilidad general, consun- recibir alimentos a trav~ de una sonda .nasogástrica o por hlperalimentación parent~ral. ción muscular y molestias • Alteraciones en la nutrición por gastritis crónica, hipomotilidad Los individuos con est'eatorrea, es decir; heces grasientas, gastrointestinal y anorexia deben recibir formas hidrosolubles de vitaminas liposolubles • Trastornos de la integridad cutánea,. edema, ictericia y dismi(A, D y E). Se administran ácido fálico Y.hierro para evitar la nución del estado inmunitario anemia. Si el sujeto mue¡;tra signos de coma inminente o en • Posibilidad de lesión por alteraciones en el mecanismo de proceso, se le proporeioria una dietahipoproteínica en forma coagulación e hipertensión porta • Alteración de procesos intelectuales por deterioro de la función · temporal, porque el exceso de proteínas en alimentos como carnes puede producir i:ncefalopatia portosistémica y las hepática e hiperamonemia raciones demasiado pequeñas pueden ocasionar balance nitrogenado negativo y consun~ión muscular. Los alimentos proteíPlaneación y ejecución nicos sugeridos incluyen· productos lácteos {huevos, leche Objetivos. Entre los objetivos principales suelen estar la ·descremada), cereales (germen de trigo, arroz blanco) y pescados. Es importante coDÍ!ervaruna ingestión con abu.ndantes independencia en las ~tividades, mejoría del estado nutricional calorías y aportarvitamina.s y minerales complementarios {poy de la integridad de la piel, disminución del riesgo de lesiones tasio ingerible si la potasémia es normal o baja y la función de y mejoría del estado psíquico. riñones es normal). Tan pronto lo permita el estado del enfermo, hay que normalizar la ingestión de proteínas o incluIntervenciones de enfermería so dar cantidades mayores de estas sustancias. La dietoterapia • se elige en forma individ,ualizada. Los principales objetivos del tratamien(o hacia la consecución de las metas citadas incluyen: 1) instar ll1 sujeto para que Cuidados de la piel. Es importante que los cuidados de la reposé a fin de que aminoren las demandas ·del hígado piel sean meticulosos por la presencia de edema subcutáneo, disfuncional; 2) satisfacer las necesidades nutricionales del inmovilidad del enfermo; ictericia y mayo~ susceptibilidad a cirrótico; 3) evitarnuevospeligros para la integridad de la piel; cualquier grieta· o úlcera: e infección. Se necesitan cambios 4) llevar al mlnimo el riesgo de hemorragia, y 5) reducir al frecuentes de posición p~ prevenir las úlceras por decúbito. mínimo las perturbaciones metabólicas y limitar los factores No se han de utilizar jab?nes irritantes ni esparadrapos, para que deterioren todavía más las funciones psíquicas.

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no traumatjzar la piel. Las lociones pueden aliviar la piel irritada, y' se han:emprender medidas para reducir al mlnimo el rascado.

Mejoría de la función ps{quíca. Un sinctromeneurológico que a veces surge es la encefalopatía portosistémica, que comprende el deterioro del estado psíquico .y la apari~ión de demencia, así como signos físicos como movimientos voluntarios e involuntarios anormales. Se ha observado después de hacer derivaciones y en individuos con cirrosis avanzada. La ·encefalopatla portosistémicaes causada más bien por el amoniaco y sus efectos en el metabolismo cerebral. Muchos factores predisponen al cirrótico apresentar encefalopatla; algunos son imprevisibles, pero muchos son evitables. La enfermera está en posición idónea para identificar el primer signo de este problema y emprender el tratamiento oportimo: También utiliza estrategias para orientar al individuo Y, volverlo a la realidad.

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Enseñan'IA al enfenno y cuidados en el hogar. Durante la hospitalización, la enfermera y otros miembros del personal médico y asistencial preparan al enfermo por medio de orientación dietética para la vuelta a su hogar. De máxima importancia es la prohibición del alcohol. A veces se necesita enviarlo · a a¡p:upaciones como Alcohólicos Anónimos, un psiquiatra o a oñentación por parte de un sacerdote u. otro religioso de su cOnfianza. La restricción de sodio continúa largo tiempo y quizás en forma peimanenie. Para que el individuo cumpla las instrucciones exactas sobre· su dieta, necesita orientación escrita, enseñanza, refu~rzo y apoyo del personal asistencial y el m1cleo familiar. Los buenos ~ultados del tratamiento dependen de convencerlo de la necesidad de cumplir el plan terapéutico; en esto se incluyen el repo~o, quizá cambios en el estilo de vida, consumo de una dieta eqnilibrada y adectiada; y la eliminación del ·alcohol. También se señala al enfermo y sus parientes cuáles son los síntomas de encefalopatfa inmine,nte, la posibilidad di: tendencias hemon:ágicas yla susceptibilidad a la infección. El restablccin!iento .es lento y dificil, y hay que superar innume: de peso, sin intensificar la formación de edema o ascitis. • Identifica el fundamento de las raciones pequeñas y frecuentes. • Señala mayor apetitn y bienest>r. • Excluye bebidas alcohólicas de la diela.

• Participa en las medidas de higiene de la boca antes de los alimentos y para anulár las náuseas. • Recibe medicamentos contra trastornos gastrointestinales, según órdenes del médico. • Señala que la función gastrointestinal es normal, con actividad excretoria regular. • Identifica síntnmas comunicables de anormalidades de la función gastrointestinal: melena, hemorragia franca.

Diagnóstico de enfermer[a: Posibilidad de daño por hipertensión porta, alteración de mecanismos de coagulación y de la desro¡cificación de fármacos

de enrojecimiento, manchas o mayor

Objetivo: Menor riesgo de lesión

calor sobre prominencias óseas. • Cambia de posición con frecuencia.

(continúa)

l. Observar cada defecación en cuanto

l. Permite detect>r hemorragia de vías

a color, consistencia y volumen. 2. Estar alerta para detectar síntomas de angustia, indigestión, debilidad e inquietud. 3. Buscar sangre oculta. en cada deposición y material vomitado. 4. Buscar manifestaciones de hemorragia, como equimosis (moretones), epistaxis, petequias y gingivorragia (encías sangrantes).

gastrointestinales. 2. Pueden señalar los primeros signos de hemorragia y choque. 3. Se identifican los primeros signos de

hemorragia. 4. Indican alteraciones del mecanismo

de coagulación.

• Muestra ausencia de signos de hernorragia fránca de vías gaslrointeslinales. · • No tiene inquietud, indigestión ni otros signos de hemorragia r choque. • Resultados negativos de las pruebas para detectar sangre ocult> en heces y material vomitado. • No tiene zonas equimóticas ni con hemalnmas.

(continúa)

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Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 23

1054

UNIDAD 9 TRASTORNOS METABOUCOS Y ENDOCRINOS

Plan asistencial38-2 Atención a cirróticos

Plan asistencia/38-2 (continuación! Atención a cirróticos

(continuación)

Intervenciones de enfermu{a

Fundamentos

5. Registrarlos signos vitales a inlervalos frecuentes. 6. Conservar al pacienle tranquilo y con actividad limitada. 7. Auxiliar al médico en la introducción de sondas para taponamiento esofágico con baloncito.

5. Constituyen datos basales y pruebas • Losisignos vitales son normales. de hipovo lemia o choque. • Conserva el reposo y está quieto en 6. Reducen al m(nimo el riesgo de casó de hemorragia activa. ~ hemorragia y esfuerzos. • Identifica las razones para trasfundir 7. Permile la introducción atraumática sangre y las medidas hemostáticas. de una sonda en un sujeto angustiado • Utiliza medidas para evitar traumatisy que se resisle, para tratar inmediamos (como el uso de cepillos dentiles tamenle la hemorragia. con cerdas suaves, sonarse C!Jn suavi8. Perrniled.eleetarreacciones postransdad:1 evitar golpes y caldas, y no pujar fusionales (el riesgo aumeota si se o hacer esfuerzo para defecar). necesitan múltiples transfusiones de • No ~ene efectos adversos por medica· sangre para combatir la hemorragia meritos. activa por varices esofágicas). • Recibe todos los medicamentos según 9. Son datos útiles para valorar la magórdenes del médico. nitud de la hemorragia y la pérdida • Identifica los fundamentos para sede sangre. · guir las precauciones en el consumo 1O. Aminora el peligro de aspiración del de (odos los medicamentos. contenido gástrico y lleva almfnimo el riesgo de mayor traumatismo al esófago y al estómago, al evitar el vómito. 11. Estimula la coagulación al aportar la vitamina (liposoluble) necesaria para el mecanismo de coagulación. 12. Tranquiliza al enfermo angustiado y permile su vigilancia y delección de otras necesidades. 13. Lleva al núnimo el riesgo de mayor . hemorragia, al estimular la constricción de vasos sangufneos esofágicos y gástricos. 14. Aumenta la seguridad del paciente: ·!

8. Observar al equipo y el paciente duranle las transfusiones de sangre.

9. Medir y registrarcaracterfsticas, hora

y volumen del material vomitado. 10. Conservar al individuo en ayunas si asf lo ordena el médico.

11. Administrar la vitamina K según órdenes recibidas. 12. Atender continuamente al enfermo · duranle episodios de hemorragia.

13. Brindar liquidas fr!os al cesar la hemorragia (si los ordena el médico). 14. Emprender medidas para evitar traumatismos: a. Conservar seguro el entorno.

b. Pediralindividuo que se suene la

nariz con suavidad.

c. Darle cepillos de dientes con cerdas suaves y no permitir el uso de palillos. d. Pedir al individuo que ingiera

alimentos ricos en vitamina C. e. Aplicar compresas frfas cuando convenga.

f Dejar constancia escrita del sitio de hemorragia. g. Utilizar agujas finas para inyec-

ciones.

Resultados esperados

!S. Administrar con gran cuidado los medicamentos y buscar la aparición de efectos adversos.

15. Aminora el peligro de efectos adver· sos que son consecuencia de la incapacidad del h(gado dañado para destoxificar {metabolizar) fármacos y medicamentos normalmente.

Objetivo: Mejorar la comadidad l. Procurar que el individuo repose en cama cuando sufra molestias abdominales. 2. Administrar antispasmódicos y sedantes según las órdenes del médico.

3. Observar, registrar e informar al médico la presencia y caracterlsticas del dolor y las molestias. 4. Disminuir la ingestión de sodio y líquidos, si asf lo ordena el médico.

l. Disminuye las necesidades metabólicas y prolege el hígado. 2. Aplaca la irritabiUdad de las vlas

gastrointestinales y disminuye el dolor y las molestias abdominales. 3. Son datos basales para delectar cualquier delerioro del estado cllnico y valorar la utilidad de inlervenciones. 4. Minimiza la formación ullerior de liquido de ascitis.

• Conserva el reposo en cama y disminuye las actividades en presencia de dolor. • Ingiere antispasmódicos y sedantes según convenga, de acuerdo con las instrucciones del médico. • Señala disminución del dolor y las molestias abdominales. • Señala el dolor i las molestias, si aparecen. • Disminuye elingn;so de sodio y agua hasta los niveles :ordenados, si asf conviene, para combatir la ascitis. • Logra que se alivi¡: el dolor. • Muestra menor circunferencia abdominal y cambios ppnderales apropia· dos.

Diagnóstico de enfermufa: Exceso ~olumétrico por la formación de ascitis y edema Objetivo: Restaurar el volumen hfdrico normal l. Restringir la ingestión de sodio y Jfquidos si lo ordena el médico. , 2. Administrardiuréticos, potasio y complementos vitamínicos según instruc· ciones médicas. 3. Llevar un registro de!ingreso yegreso de lfquidos. 4. Medir y dejar registro escrito diariamenle de la circunferencia abdomi· na!. 5. Explicar las. razones para la restricción de sodio y l!quidos.

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l. Lleva al rnlnimo la formación de ascitis edema. 2. Estimula la excreción de liquido por los riñones y conserva el equilibrio hidroelectrolltico normal. 3. Se valora la eficacia del tratamiento y el ingreso de liquidas. 4. Sevigilancambios~nlaforrnaciónde ascitis y la acumulación de lfquido.

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5. Mejoran la comprensión delpacienle acerca de las medidas restrictivas y su colaboración.

• Consume una diet;l con poco sodio y dentro de la restricción h!drica ordenada. · • Recibe diuréticos,. potasio y comple· mentas prote!nicos según convenga, sin sufrir efectos adversos. • Aumenta la diuresis. • Disminuye la circunferencia abdominal. • Identifica los fundamentos de la res· tricción de sodio r liquidas. -

Diagnós~ico de enferinerta: Deficiencia de los procesos intelectuales por delerioro de la función del hfgado, e incremento del nivel

de amoruaco en suero

e. Lleva al mfnirno la hemorragia de los lejidos al estimular la vasoconstricción local. f. Permile deleCtar nuevos sirios de hemorragia y vigilar los que había. g. Reduce al mfnirno la hemorragia capilar y la pérdida hemática por inyecciones repetidas.

Objetivo: Mejorar los procesos psfquicos l. Restringir las proteínas de la dieta

según Jo ordene el médico.

1. Disminuye el sustrato para la produc· ción de amoniaco {alimentos prolefnico.~).

2. Dar raciones pequeñas y frecuentes de alimentos ricos en carbohidratos.

2. Cubre las necesidades decarbohidratos y energía y "ahorra"las prolefnas para no ser utilizadas cnn fines energéticos.

Muestra mejorfa deliestado ps!quico: • La amonemia está dentto de limites normales. • Está orientado en tiempo, sitio y per· sonas. , • Señala sueño normal.

(continúa)

(CDnJinúa)

Secretaría de Material de Estudios

Fundamentos

Diagnóstico de. eíifermerta: Alleración de la comodi~d por el h!gado agrandado y doloroso y el liquido d~ as~itis.

a. Reduce al núnirno el riesgo de traumatismo y hemorragia al evitar caídas y cortaduras u otros trastornos. b. Aminora el riesgo de epistaxis (salida de sangre por la nariz) que es conSecuencia de traumatismo y deterioro del mecánismo de coagulación. c. Impide el traumatismo de la mucosa de la boca y al mismo tiempo permite la buena higiene bucal. d. Estimula la curación.

lntUeesivamcntc.

Secretaría de Material de Estudios

Se ha informado que la somatostatina es más eficaz que la · vasopresina para disminuir lahemorragia de varices esofágicas sin los efectos vasoconstrictores de la vasopresina. El propranolol, un agente bloqueador beta que disminuye la presión porta, ha demostrado que evita la hemorragia de varices esofágicas en .algunos pacien.tes; sin embargo, se recomienda utilizarlo en combinacióni con otras modalidades de tratamiento,' como la escjeroterapia o taponamiento con baloncito. Se necesitan· más estudios para evaluar su uso en el tratamiento y prevención de episodios hemornlgicos. Taponamiento con ba/oncito. Para controlar lahemorragía en algunos enfe[lllOS puede ejercerse presión en el cardias, que es el orificio superior del estómagQ, y sobre las varices sangrantes por taponamiento con sonda de doble balón {de Sengstalcen-Biakemore) (fig. 38-7). :Los tres conductos y orificios de la sonda C1JD!Plen fmalida¡les específicas: aspiración gástrica, inflación del baloncito en el estómago einflación del báloncito esofágico.

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Pennite la trombosis y la esclerosis de los s.itios sangrentes al inyectar el agente esclerosante en las varices esofagicas

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CAPITULO 38 ENFERMEDADES DEL HIOADO Y VIAS BUJARES

UNIDAD 9 TRASTORNOS METABOLICOS Y ENDOCRINOS

El baloncito en el estómago se infla y se tira suavemente de saben que la enfermera está cerca y puede responder de la sonda para que ejerza fuerza contra el cardias. Se introduce inmediato a su llamado. La experiencia de tener un tubo líquido por el tubo para detectar hemorragia y si el que sale es introducido nunca es placentera. Las explicaciones durante el limpio, no se infla el baloncito esofágico. Si persiste la procedimiento y mientras se coloca la sonda pueden reconforhemorragia, se infla dicho balón. La presión buscada en los dos tar al paciente. baloncitos es de25-30mmHg, como semideconelmanómetro. Aunque el uso del taponamiento con baloncito detiene Una vez inflado el balón, puede lesionar oromper el estómago; eficazmente la hemorragia en la mayoría de los pacientes así pues, se necesita la vigilancia ininterrumpida de la enfer(90%), esta última recurre en un alto porcentaje de los mera. Se ejerce tracción en el tubo o sonda en el sitio de enfermos, lo que hace necesario recurrir a otras modalidades introducción. Puede colocarse una sonda nasogástrica por la terapéuticas. Una vez que se desinfla el baloncito o se quita la otra ventana nasal para aspirar secreciones esofagofaríngeas; sonda, debe valorarse con frecuencia al paciente por el alto se utiliza un tubo con tres conductos, cosa que no se necesita riesgo de recurrencia de la hemorragia. con el de cuatro conductos (fig. 38-7, C), ya que el cuarto sirve Esi:/eroterapia por inyección. Mediante est~ técnica (fig. para realizar aspiración esofágica directa. Se confirma la 38-8) se inyecta un agente esclerosante a través de endoscopio posición del tubo y los baloncitos con rayos X. fibróptico a la varices esofágicas para promover la trombosis Por Jo común se introduce una sustancia como el sulfato de y la esclerosis fmal. Aunque los estudios de control no han magnesio por la sonda para eliminar sangre del aparato demostrado en forma definitiva que esta técnica sea superior a digestivo, pues de lo contrario puede absorberse el amoniaco otros tratamientos o mejore la supervivencia a largo plazo, el y ocasionar cama hepático y muerte. Después, se administra procedimiento ha tenido éxito para tratar lahemorragia gastroneomicina para disminuir la flora bacteriana intestinal, que es intestinal. Además, se ha utilizado para tratar las varices fuente de enzimas formadoras de amoniaco. esofágicas antes queocurralahemorragia; sin embargo, su uso La aspiración gástrica se efectúa al conectar la salida adecomo medida profiláctica es tema de controversia por su cuada de la sonda con el dispositivo de aspiración. Cada hora incapacidad para predecir qué proporción de los pacientes con se Java el tubo y el líquido de salida señala si se ha detenido la varices esofágicas experimentarán hemorragia. Después del hemorr,agia. En el baloncito esofágico puede utilizarse solutratamiento, debe observarse al enfermo en busca de hemorración salinahelada para lavado y así lograr la constricción de los gia, perforación esofágica, neumonía por aspiración y estrevasos estomacales. En estos casos, la enfermera prevé que el chez del esófago. Se pueden dar antiácidos después del propaciente puede sentir escalofríos y emprende medidas para cedimiento para contrarrestar los efectos del reflujo p~ptico. auxiliar! o. Las presiones en los tubos y la tracción se liberan Suelen requerirse sesiones repetidas. de esclerotera¡~ia para periódicamente según órdenes del médico. El taponamiento obliterar todas las vllrices. Tanto el paciente como la familia por baloncito continúa varios días y poco a poco se libera con deben estar concientes de la impbrtancia de estos tratamientos suma cautela; si no reaparece la hemorragia, se extrae la sonda. complementarios y el seguimiento a largo plazo incluso si el Aunque este método ha demostrado mucho éxito, es impor- paciente no tuviera hemorragia activa. tante hacer notar algunos peligros inherentes. Si la sonda se Otras medidas. La hemorragia también se trata con sedandeja en su lugar o se infla demasiado o con mucha presión, tes o reposo completo del esófago; por lo tanto, debe iniciarse pueden ocurrir úlceras y necrosis de la mucosa estomacal o hiperalimentación parenteral. Debe evitarse la distensión y el esofágica. Si el tubo se rompiera repentinamente, el resultado vómito. La aspiración gástrica por lo general se utiliza para sería desastroso: obstrucción aérea y aspiración del contenido mantener el estómago tan vacío como sea posible. El enfermo gástrico alos pulmones. Si se utiliza unanuevasondadeprueba con frecuencia se queja de sed intensa, que puede aliviarse se puede reducir al mínimo este riesgo. Otro problema es la mediante higiene bucal frecuente y con esponjas húmedas asfixia, causada eh forma accidental al empujar la sonda y el baloncito inflado en la bucofaringe. Estos probables peligros · sugieren la necesidad de cuidado intensivo y experto. Un paciente confuso o cansado con la sonda colocaday el baloncito inflado nunca debe estar solo, para evitar estos riesgos. La aspiración de sangre y secreciones con frecuencia se debe al uso del taponamiento con baloncito, en especial en pacientes estuporosos o en estado de coma. La intubación endotraquéal antes de introducir el tubo protege las vías aéreas y reduce al mínimo el riesgo de aspiración. El baloncito puede desinflarse a intervalos si lo prescribe el médico, para evitar erosión y necrosis de la mucosa estomacal y esofágica, y para determinar si ha cesado la hemorragia. . Lis medidas de enfermería para brindar comodidad al paciente incluyen coidados de nariz y boca con frecuencia. ,El Estómago enfermo debe tener a su alcance pañuelos desechables para las secreciones que se le acumulen en la boca. Puede requerirse aspiraciónbucal en alguno.s casosparaeliminar las secreciones. Los pacientes que han experimentado hemorragia esofágica Flg; 38-l!;:ruc!crotera¡Íia por·i~y~~:Ó~;~; un agente esc!erosan~-en las por lo general están ansiosos y temerosos, y esto se evita si varices esofágicas a miv~ de un endoscopio, ~'

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sobre los labios. La enfennera debe mantener una estrecha vigilancia de la presión arterial. Con frecuencia se prescriben transfusiones múltiples desangre y administración de vitamina K. Un ambiente tranquilo y reconfortante ayuda a aliviar la ansiedad del paciente. Tratamiento quirúrgico. Los procedimientos que pueden emplearse para tratar varices esofágicas tienen como fmalidad la ligadura .quirúrgica, la derivación venosa esplenorrenal y portacava, y la transección esofágica con desvascularización. Procedimientos de derivación quirúrgica. El procedimiento más común es crear una anastomosis entre la vena porta y la vena cava inferior, o anastomosis portacava (fig. 38-9). Cuando la sangre de la porta se desvía a la vena cava, disminuye la presión en el sistema porta y en consecuencia el peligro de hemorragia de las varices gástricas y esofágicas. Cuando la vena porta no se puede utilizar debido a trombosis

Hfgado

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o por otras razones, puede efectuarse derivación entre la vena esplénica y la renal izquierda (derivación esplenorrenal) después de esplenectom!a. Algunos cirujanos prefieren esta derivación ala portacava, incluso si pudiera utilizarse la vena porta. · Un tercer tipo de derivación es la mesocava, en la cual se separa la vena cavainferiory su extremo proximal se anastomosa a un lado de la vena mesentérica superior. Estos procedimientos quirúrgicos son extensivos y no siempre tienen éxito debido ala coagulación secundaría de las venas utilizadas para la derivación. Sin embargo, la derivación es el único método que disminuye la presión en el sistema porta. Como las hemorragias de las varices esofágicas con frecuencia son mortales, muchos de los pacientes con alto riesgo deben ser sometidos a estas operaciones para tratar de salvarles la vida.

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C. Derivación esplenorrenal termlnolateral Flg. 38-9. Sistema polt! normal y ejemplos de derivaciones portosls!imicas.

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CAPITULO 38 ENFERMEDADES DEL HIGADO YV!AS BILIA.RES

UNIDAD 9 TRASTORNOS META.BOUCOS Y ENDOCRINOS

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' Desvascularizadóny transección. Ladesvascularizacióny la tran.sección en asa se han utilizado para separar el sitio de hemoailgia del sistema porta de alta presión en i:asos ·de urgencia por hemorragia de varices. A través de un pequeña incisión de gastrostomia se llega al extremo inferior del esófago; el asa permite reanastomosar los extremos de tran.sección del esófago. Se requieren estudios de control de este procedimiento para determinar si ésta es la alternativa más probable para otras terapéuticas. Intervenciones de enfermería en el posoperatorio. La ;;alida de sangre en cualquier sitio del organismo desencadena angustia y culmina en una situación de crisis para el paciente y su familia. Si es alcohólico, los problemas conductuales consecuentes a la abstención complican todavía más la situación. La enfermera debe brindarle apoyo y explicaciones pertinentes sobre las intervenciones médicas y asistenciales. La vigilancia detallada del enfermo permite detectar cualquier complicación. La atención posoperatoria es semejante a la que. se hace después de cualquier intervención en el abdomen, pero pueden surgir complicaciones como choque hemodinámico, encefa· lopatía hepática, desequilibrio de electrólitos, alcalosis metabólica y respiratoria, delirium tremens y convulsiones. Las técnicas mencionadas no modifican el curso de la hepatopatía progresiva y puede reaparecer la hemorragia conforme surjan nuevos vasos colaterales. En el recuadro 38-3 se resumen las modalidades terapéuticas y la atención del enfermo con varices esofágicas sangrantes.

Las manifestaciones tempranas de cáncer hepático incluyen signos y síntomas de cualquier cáncer que impida la nutrición, como pérdida reciente de peso, pérdida de resistencia, anorelda y anemia. Puede haber ¡dolor abdominal acompañado por hepatomegalia rápida; además, el hígado presenta superficie irregular a la palpación.! Surge ictericia sólo si los grandes conductos biliares se ocluyen por la presión de los nódulos malignos en el hilio hepático. Aparece ascitis cuando los nódulos obstruyen la vena porta o el tejido tumoral queda sembrado en la cavidad !ieritoneal. El diagnóstico de cáncer hepático depende de los signos y síntomas clínicos, anamnesis y examen físico, resultados de laboratorio y datos radio)ógicos. Puede haber aumento de la concentración de bilimíbina en suero,, fosfatasa ·alcalina, transaminasa glutámica 0xalacética (SGOT) y dehídrogenasa láctica (LDH). También: puede observarse leucocitosis (aumento de leucocitos), eritrocitosis (aumento en eritrocitos), hipercalcemia, hipoglucemia e hipocolesterolemia. La t:On· centración sérica de alfa-fetoprotelna (que sirve como un productor tumoral) está elevada de manera anormal en 30 a 40% de los pacientes con cáncer de hígado. Muchos enfermos tienen metástasis del tumor hepático primario a otros sitios al ):nomento en que se hace el diagnóstico; las metástasis ocuO::en en particular en el pulmón, pero también en nódulos linfáticos regionales, suprarrenales, huesos, riñones, corazón, páncreas y estómago.

fármaco. Por tal motivo, necesitan informarles con detalle tratamiento normal. Estos modos nuevos de tratamiento resobre su acción y los efectos buscados y adversos. La enferme- quieren un estudio más a fondo antes :de que se conozcan sus beneficios y efectos colaterales. ' ra indica la importancia de las visitas de vigilancia para las evaluaciones frecuentes de la respuesta del individuo y del cáncer a la quimioterapia, el estado del sitio de introducción de Tratamiento quirúrgico la bomba y la aparición de efectos tóldcos. Se insta al sujeto para que reanude sus actividades diarias tan pronto como sea -La extirpación de '1\ll lóbulo hepático (lobectomia) como posible, pero se le prohíben deportes violentos que pudieran medida contra el cáncer puede hacerse con buenos resultados si la neoplasia primaria está localizada o, en el caso de dañar la bomba. Drenaje biliar percutáneo. También llamado drenaje metástasis, si es posible extirpar por completo el tumor transhepático, se utiliza para esquivar los conductos biliares primario y limitar la diseminación cancerosa. Sin embargo,laS obstruidos. por cánceres de hígado, páncreas o los propios metástasis en el hígado rara vez son: limitadas o solitarias .. conductos cuando la neoplasia es inoperable o en quienes se Algunos cirujanos han extirpado 90·% de la glándula con consideran candidatos quirúrgicos inaceptables. Mediante resultados satisfactorios aprovechando la extraordinaria capacontrul fluoroscópico se introduce un catéter por la pared cidad de regeneración de los hepatocitos. La presencia de abdominal, esquivando la obstruc¡:ión y de ahí se lleva al cirrosis limita la capacidad del hígado para regenerarse. duodeno. La técnica mencionada se utiliza para restablecer el Evaluación y preparación preoperatoria. Al preparar al drenaje de vías biliares, .disminuir la presión y el dolor por la paciente para cirugía, se evalúan y enfoca la atención en sus acumulación de bilis detrás de la obstrucción y disminuir el necesidades nutricionales, de líquidos¡ emocionales y físicas. prurito y la ictericia. Como consecuencia, a¡¡menta el periodo El apoyo, explicaciones y aliento qú~le brinde la enfermera de supervivencia y el individuo se siente más cómodo. Varios seguramente lo ayudan a prepararse física y emocionalmente días después de colocado, se abre el cat~ter para drenaje para la intervención. En ese lapso 'es objeto de estudios externo. Se observa detenidamente el volumen, color .y la extensos y muy detallados para el diagnóstico. A veces se presencia de sangre y restos celulares en la bilis. necesita preparar las vías biliares por medio de laxantes, Las complicaciones del drenaje percutáneo incluyen sepsis, lavado del colon o antibióticos con acción en la flora intestinal, derrame de bilis, hemorragia.y nueva obstrucción del árbol para minimizar la posibilidad de acumulación de amoniaco y biliar por restos ;tisulares en el catéter o por el tumor que prever que pueda seccionarse un asa in~estinal en la operación. comprime la zona. As( pues, se observa al paciente en Los estudios específicos pueden incluitjganunagrafiay biopsia búsqueda de fiebre y escalofños, derrame de bilis alrededor del de hígado, colangiografia, angiografia hepática selectiva, catéter, cambios en los signos vitales y aparición de signos de biopsia percutánea con· aguja, peritonenscopia,laparoscopia, obstruéción de vías biliares, que incluyen mayor dolor o ultrasonografia y tomografia computarizada, así como estudios hematológicos, en particular mediciones de fosfatasa presión, prurito y reaparición de la ictericia. Enseñanza al enfermo y cuidados en el hogar. El paciente alcalina y transaminasa glutamicoxalacética en suero. Intervencüín quirúrgica. Si se necesita limitar el flujo .sany su familia suelen temer que el catéter se desaloje; necesitan tranquilización y orientación para disminuir el miedo de que el guíneo por la arteria hepática y la vena porta durante un lapso tubo se sal¡:a de sitio. Además, hay que darles instrucciones mayor de 15 min (en normotermia, la obstrucción durante 15 verbales y eScritas, así como demostraCiones del cuidado del min es permisible), es posible que el cirujano recurra a la catéter. Se les indica la forma de revisar y conservar limpio y hipotermia. Muchos cirujanos prefieren la división anatómica seco el sitio en que está el catéter y éste mismo. A veces y quirúrgica de los lóbulos; en ella se.divide a la glándula en conviene lavarlo con solución salina normal o agua estéril para lóbulos derecho e izquierdo por la cisura interlobular, práctique tenga libre tránsito y no aloje restos. Se indica al enfermo camente paralela al lecho vesicular y a la veua cava inferior en y a quienes lo cuidan la forma de prevenir la introducción de su superficie visceral. Con base en taJ; división, las ramificaciones de los vasos hepáticos y vena porta permiten la diferenbacterias en las vías biliares y el catéter durante el lavado. También se les instruye en el sentido de que no aspiren en ciación segmentarla más uniforme. La lobectomia derecha, dirección retrógrada la jeringa durante el lavado, p¡¡ra que no según la división quirúrgica, es menós extensa de la que se penetre el contenido: duodenal irritante en el árbol biliar o en baña si se tuviera en cuenta la división funcional. el catéter. Asimismo, se les comenta con claridad todo lo En la lobectomfa derecha o la misma operación peró referente a los signos de complicaciones y se les insta para que ampliada (que incluye la porción interna del lóbulo izquierdo), avisen a la enfermera o al médico en caso de surgir problemas · se utiliza una incisión toracoabdominal. En la lobectomia o dudas. · izquierda se hace una incisión abdominal extensa. Otras modalidades ·dftratamiento no quirúrgico. Entre hitúvenciones de enfermeria en el posoperatorio. Hay éstas se ha utilizado la· hipertermia en caso de metástasis algunos posililes problemas por trastorno de las funciones hepáticas. El calor se dirige alos tumores por diversos métodos cardiopulni.onar, de la circulación porta y general, y por para causarles necrosis, evitando eHejido normal. El conge- disfunción de vías respiratorias e hígado. ras anormalidades lamiento de células tumorales hepáticas con criodrug(a y la metabólicas necesitan atención cuidadosa. En las primeras 48 drug(a eon laserse aplican en las primeras etapas del desarro- . h a veces se requiere goteo endovenoso constante de solución llo tumoral. La il1J1UII!Oterapia es otra modalidad terapéntica glncosada a 10% para evitar hipoglucemia repentina como ,que actualmente está en investigación, y consiste en ad¡ninis- consecuencia de la disminución de la gluconeogénes~. Tamtrar linfocitos con reactividad antitumoral al tumor hepático. bién se alteran la síntesis de proteínas y el metabolismo de Se ha demostrado regresión del tumor como resultado deseable lípidos, lo que obliga a Introducir albúmina por la misma vía. en pacientes con cáncer metastásico en quienes fracasó el Puede haber pérdida extensa de sangre.y, como Consecuencia,

Tratamiento no quin!rgicá

Se han utilizado radió.terapia y quimioterapia en el tratamiento del cáncer hepático con grados variables de éxito, y aunque pueden prolongar;lasupervivencia y mejorar la calidad de vida del paciente al reducir el dolor y la incomodidad, el Por lo general, los tumores en el hígado son cancerosos; sólo en fecha reciente los tumores benignos de dicha víscera han efecto principal sigue siendo paliativo. Radioterapia. Reduce eficazmente el d9lor y la incomodi· alcanzado importancia porque su frecuencia ha aumentado con dad en 70 a 90% de los pacientes; también disminuye la el empleo de anticonceptivos bucales. Pocos tumores nacen en el hígado, en lo que respecta a los anorexia, la debilidad y la fiebre. Las pruebas de función cancerosos. Los tumores primarios aparecen más bien en hepática pueden mejorar de manera temporal. Otros métodos para aplicar radiación incluyen: 1) inyección intravenosa de personas con cirrosis, en especial del tipo posnecrótico. El anticuerpos contra antígenos tumorales seguida de inmediato hepatofTIIl suele ser inoperable, por su extensión rápida y metástasis en otro~ sitios. El colangiocarcinofTIIl es un cáncer por isótopos radiactivosiy 2) colocación p~rcutánea de una primario que, por lo común, surge en el hígado normal. Si se . fuente de alta intensida):I para tratamiento intersticial con radiación. Su propósito es liberar la radiación directamente a le detecta tempranamente, puede curar, mas tal posibilidad es las células tumorales. También se ha intentado radioterapia pequeña. Además, en la etiología del cáncer primario de hígado se combinada con quimioterapia, pero no se observa beneficio adicional. incluyen cirrosis, hepatitis B y exposición a ciertas toxinas Quimioterapia. La quimioterapia se utiliza para mejorar la químicas (p. ej., cloruro de vinilo, arsénico). El tabaquismo también es otro factor de riesgo, en especial cuando se combina calidad de vida del paciente y prolongar la supervivencia; con el consumo de alcóhol. Otras sustancias implicadas inclu- también se utiliza como iratamiento coadyuvante después de yen aflatoxinas o carcinógenos en medicinas herbaJes y, resección quirúrgica de tumores hepáticos. 4 quimioterapia sistémica y la de infusión regional son dos métodos utilizados nitrosaminas. Se han encontrado metástasis de otros sitios primarios del para administrar agentes antineoplásicos apacientes con tumohígado en 50% de los casos de cáncer tardio. Es probable que res hepáticos primarios y metastásicos. Se ha empleado una bo.mba implantable para introducir una los tumores malignos lleguen finalmente al hígado por el sistema porta, los conductos linfáticos o por ei:tensión directa concentración grande del quimioterápico en el hígado por la de un tumor abdominal. Aún más, al parecer el hígado es el arteria hepática. Es una técnica que permite la introducción fiable, controlada y continua del cancericida, qqe puede sitio ideal para que proliferen las células cancerosas. A veces el primer signo de cáncer de un órgano abdominal es la efectuarse en el propio hogar. En.reiianza al enfermo y cuidados en el hogar. La enfermera aparición de metástasis en el hígado y, salvo que se realice una laparotomia exploratoria o la necropsia, nunca se identifica la y el médico deben instniir al paciente y su familia para que valoren y reconozcan las éomplicaciones y efectos adversos del neoplasia primaria.

Cáncer del hígado

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CAPITULO 38 ENFERMEDADES DEL H!GADO Y VIAS BILIARES

UNIDAD 9 TRASTORNOS METABOUCOS YENDOCRINOS

el recién operado debe recibir transfusiones de sangre y líquidos endovenosos. Asimismo, necesita atención constante durante 2 á 3 días, como se describe en las medidas asistenciales después de cirugía de abdomen y tórax (vésse cap. 22). Se insta al sujeto para que camine a la brevedad. La regeneración del hígado es rápida; en un individuo a quien se extirpó 90% de la glándula, en seis meses ésta recupera su volumen normal. Trasplante de hígatlo para !raJar tumores hepáticos. La extirpación dellúgado y su reemplazo con un órgano donado saludable ha tenido éxito; sin embargo, se informa de 80 a 85% de recurrencia del tumor maligno primario después del trasplante. Por lo tanto, se recomienda tratar al paciente con quimioterapia o radioterapia generalizada además del trasplante de lúgado.

donador en el receptor, se limpia con solución Jactada de Ringer fría para eliminar el potasio' y las burbujas de, aire. Se anastomosan Jos vasos sanguíneos y del conducto liiliar entre el hígado del receptor y del donador. Se recostruyen las vías biliares con anastomosis terminoterminal del colédoco de donador y receptor; se introduce un tubo en T para permitir el drenaje externo de la bilis. Si no es posible una acastomosis terminoterminal por los conductos biliares enfermos o inexistentes, se realizará una anastomosis terminolateral entre el colédoco del órgano que se va a injertar y el asa de yeyuno (porción de Roux en Y); eii'este· casa· el drenaje será interno y no se introduce el tubo en T. El trasplante de hígado es un procedimiento largo, en parte po~que el paciente con insuficiencia hepática con frecuencia tiene hipertensión porta y porque posteriormente deben ligarse muchos vasos venosos colaterales. La pérdida de sangre durante el procedimi~nto quirúrgico puede ser extensa. Si el paciente tiene adherencias por círugia abdominal previa, es necesario causar lisis a las mismas. Si se realizó anteriormente un procedimiento de· derivación, debe revertirse quirúrgicamente para permitir un riego venoso portal adecuado al nuevo hígado. Intervenciones de enfennería en elposoperaJorio. Se mantiene al paciente en un medio libre de bacterias, virus y hongos debido a que Jos fármacos inmunosopresores reducen las defensas naturales del cuerpo. En el posoperatorio inmediato, se vigila constantemente al paciente en busca de trastornos cardiovasculares, pulmonares, renales, neurologicos y metabólicos; asimismo, se vigila la presión de la arteria pnimonar y la arterial principal. Para evaluar el estado hemodinámico y el volumen intravascular del paciente, se mide el gasto cardiaco, presión venosa central, presión capilar pulmonar, en cuña, gases sanguíneos venosos y arteriales, excreción urinaria, frecuencia cardiaca y presión sai:!guínea. Se vigilan estrechamente las pruebas de función hépatica, concentración de electrólitos, perfil de coagulación, radiografía torácica, electrocardiograma, y eliminación de Iíqllidos por orina, bilis y drenaje por sondas torácica y de Jackson Pratt. El hígado almacena glucógeno y lleva a cabo la sintesis de proteínas y los factores de coagulación, por Jo que es importante vigilar y remplazar estas sustancias en el posoperatorio inmediato. Es probable que ocurra atelectasia y se altere la proporción de ventilación-perfusión por lesión al diafragma durante el procedimiento quirúrgico, la anestesia prolongada, la inmovilidad, el dolor posoperatorio y la presencia de los tubos en el torax; por Jo tanto, se coloca al paciente una sonda endotraqueal y tal vez requiera ventilación mecánica durante el periodo posoperatorio inicial. Se realiza aspiración según se requiera y se proporcionan hunidificadores estériles. La proporción de complicaciones posoperatorias es alta, principalmente por los procedimientos técnicos o la infección; entre éstas se incluye hemorragia, infección, rechazo y alteración del drenaje biliar. Puede ocurrir disrupción, infección u obstrucción de la anastomosis biliar. Es común la hemorragia en el posoperatorio, y suele ser resultado de coagulopatía, hipertensión porta y fibrinólisis causada por la lesión isquémica al hígado donador. Es posible la presencia de hipotensión en esta fase debido. a la pérdida de sangre; quizá se necesite administrar plaquetas, plasma fresco congelado y otros productos sanguíneos. Es más frecuente la hipertensión; sin embargo, se desconoce su causa, y su tratamiento se lleva a cabo si la elevación de la presión es importante o sostenida.

permite la reconstrucción anatómica de la vasculatura hepática y el conducto biliar lo más cercano posible a lo normal. A menudo, el paciente candidato para trasplante de hígado tiene muchos problemas sistémicos que influyen en el cuidado preoperatorio y posoperatorio. Debido a que el éxito del trasplante es más difícil cuando el paciente ha tenido hemorragia gastrointestinal grave y coma hepático avanzado, se hace un gran esfuerzo para realizar el procedimiento antes de esta etapa. Intervenciones de enfennería en e/preoperatorio. Una vez que se demuestra que el paciente tiene disfunción hepática irreversible grave, se le puede considerar candidato probable para el trasplante; entonces se le somete aevaluación diagnóstica extensa para determinar si es candidato adecuado, y tanto a él como a su familia se les dan explicaciones completas acerca del procedimiento y de las oportunidades de éxito del trasplante y Trasplante de hígado sus riesgos, inclusive efectos colaterales de inmunosupresión El trasplante de hígado se utiliza para tratar la hepatopatía alargo plazo; también se les explica la necesidad de seguimienen etapa terminal que pone en peligro la vida y para la cual no to constante y el acatainiento vitalicio del régimen terapéutico, se dispone de otra forma de tratamiento. Los resultados del que incluye inmunosupresión. Una vez que se acepta como trasplante de hígado mejoran de manera notable con el uso de candidato adecuado para el trasplante, se le incluye en la lista ciclosporina, agente inmunosupresor que se utiliza en combide espera del centro de trasplantes, y la infonnación del nación con corticosteroides, y que ha contribuido al éxito paciente se introduce al sistema de cómputo correspondiente actual de un año en 80% de los casos. A pesar de esto, el (en Estados Unidos, en la United Network Organ Sharing trasplante de hígado no es un procedimiento sistemático y [UNOS]), de manera que se pueda identificar a los candidatos puede tener complicaciones debido al procedimiento quirúrgiy ponerse en contacto con ellos cuando se disponga de los co extenso, el tratamiento inmunosupresor, la infección, y órganos adecuados. El periodo de espera causa estrés al dificultades técnicas para reconstruir los vasos sanguíneos y el paciente y a la familia debido a que un hígado para trasplante conducto biliar. Además, Jos problemas sistémicos crónicos se obtiene después de la muerte de un individuo sano, e~cepto que resultan por la hepatopatía primaria pueden complicar el si falleció por lesión cerebral grave. Por Jo tanto, la enfermera curso preoperatorio y posoperatorio. La cirugía previa de es la principal fuente de apoyo durante esta etapa. El paciente abdomen, que incluye procedimientos para tratar las complidebe estar dispuesto todo el tiempo para cuando se disponga del caciones de la hepatopatía avanzada (como procedimientos de . hígado adecuado. Durante este tiempo, el funcionamiento del derivación para tratar la hipertensión porta y las varices hígado se puede deteriorar aún más y quizás e;¡:perimente otras esofágicas), aumenta la complejidad del procedimiento de complicaciones de la enfermedadprimaria. Debido a la escasez trasplante. actual de órganos donadores, Jos pacientes: en ocasiones Las indicaciones para trasplante de hígado no son tan mueren a la espera del trasplante. limitadas en la actualidaa como resultado de la derivación Para aumentar las oportunidades de éxito para el paciente, vena venosa, los avances ene! tratamiento coninmunosupresores antes de la cirugía se trata la desnutrición, la ascitis masiva, y y los beneficios de la reconstrucción del conducto biliar. Las las alteraciones de líquidos y electrólitos. Si la disfunción indicaciones generales para el trasplante incluyen: hepatopatía hepática ha tenido un inicio muy rápido, coino insuficiencia crónica avanzada e irreversible, insuficiencia hepática fulmi- · hepática fulminante, hay poco tiempo u oportunidades para nante, trastornos hepáticos metabólicos y tumores hepáticos en que el paciente considere y compare las opciones y sus los que se requiere resección completa de la glándula para la consecuencias; con frecuencia el p~ciente :se encuentra en curación. Algunos trastornos indicativos de trasplante de coma, y la decisión d~ proceder con el trasplante corresponde hígado son la enfermedadhepatocelular (p. ej., hepatitis viral, a la familia del paciente. enfermedad hepática inducida por fármacos y alcohol, enferLa coordinadora de enfermeras forma parte del equipo de medad de Wilson) y las enfermedades colestáticas (p. ej., trasplante y tiene una función importante en la evaluación del cirrosis biliarprimaria, colangitis esclerótica y atresia biliar). paciente para trasplante de hígado. También sirve como El trasplante de lúgado eS en la actualidad una modalidad portavoz del paciente y su familia y asume un papel importante terapéutica establecida más que un procedimiento experimen- como enlace entre el enfermo y otros miembros del personal de tal para tratar estos trastornos. Como resultado, los centros trasplantes. Además, sirve como fuente de información para donde se realiza el trasplante de lúgado van en aumento. Los otras enfermeras y miembros del personal asistencial que pacientes que requieren trasplante con frecuencia son remiti- participan eilla 'ev'alúación·y 'cuidados del paciente que se dos de hospitales distantes hasta estos sitios. Para prepanar al somete a este procedimiento. paciente probable y su familia para el trasplante qelúgado,las enfermeras de t-odas estas iristituciones deben comprender el ProcediTJii~o·quirúrgico .... proceso y el procedimiento. ·. . El hígado de!~on~o.r debéesf~)ibre de otras estructuras; El trasplante ortotópicodehígado comprende la eliminación se · . 3e !a vesícula pári evitar daño a las paredes total del. hígado enfermo y S1i reemplazo por uno sano. La de las yse perfu.nde el hígado con una solución · extirpacion del hígado deja un espacio para el hígado nuevo y preServativa, 'y se enfría. Antes de colocar· el .iúgado del

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La infección es la causa principal de muerte después de trasplante de hígado; son frecuentes las infecciones pulmonares y micóticas; la susceptibilidad .a la infección aumenta por la inmunosupresión necesaria para evitar el rechazo. Por lo tanto. se toman precauciones para evitar las infeccionesnosocomiales mediante asepsia estricta cuando se manipulan los sistemas de drenaje arterial, urinario, biliar u otros, al obtener muestras y al cambiar Jos apósitos. El sistema inmunitario percibe al hígado trasplantado como un antígeno extraño, y desencadena una reacción de inmunidad que activa a Jos linfocitos T para que ataquen y destruyan al bígado trasplantado. Se utiliza ciclosporina para prevenir esta reacción y rechazo del higado trasplantado, la cual inhibe la activación de los linfocitos T inmunocompetentes para prevenir la producción de las células T efectoras. Aunque la tasa de supervivencia a 1 y 5 años aumentó de manera espectacular desde la llegada de la ciciosporina, no hay efectos colaterales importantes. La nefrotoxícidad es el principal efecto colateral de la ciclosporina; este problema al parecer se relaciona con la dosis, y la disfunción renal puede revertirse si aquélla se disminuye de manera adecuada. Quizá se requiera biopsia hepática y ultrasonido para investigar los episodios de rechazo que se sospechen. Otros agentes que se utilizan en el trasplante son corticosteroides, azatioprina, globulina antilinfocftica y anticuerpos monoclonales OKT3. Se siguen haciendo pruebas para el uso de nuevos agentes inmunosupresores, entre los que se cuenta el FK506, que al parecer tiene menos efectos colaterales que la ciclosporina. Por Jo reguíar se intenta un segundo trasplante cuando ha fracasado el primero. Sin embargo,la proporción de éxito del segundo intento de trasplante no se relaciona con el del primero. Enseñal!_za al paciente y cuú/tulos en el hogar. Una función inlportante de la enfermera es enseñar al paciente y la familia las medidas a largo plazo para promover la salud. Todos deben comprender los motivos para apegarse al régimen terapéutico en forma continua, con especial atención a los métodos de administración, fundamentos y efectos colaterales de Jos agentes inmunosupresores prescritos. Se dan instrucciones verbales y por escrito al paciente acerca de cómo y cuándo . tomar los medicamentos, y se le indica que se asegure que dispone de los medicamentos adecuados para que no equivoque Jos nombres ni las dosis. Se le hacen saberlos signos y síntomas que pueden ser indicativos de problemas que requieren consultacon el personal de trasplantes. El paciente con un tubo en T colocado debe saber cómo cuidar de éste. Se destaca la importancia del seguimiento para vigilancia de sangre y las visitas al personal de trasplantes. Se deben obtener concentraciones de ciclosporina junto con otras pruebas de sangre que seiÍalen función hepática y renal. Durante los primeros meses, es probable que el paciente requiera pruebas de funcionamiento sanguíneo dos o tres veces a la semana. En cuanto se esiabi!ice su condición, las pmebas sanguíneas y las visitas al personal de trasplantes se programan con menos frecuencia. Se destaca la importancia de Jos exámenes oftalmológicos debido a lamayorfrecuenciadecataratasy glaucoma con el tratamiento de esferoides a largo plazo. Se recomienda la higiene bucal regular y el seguimiento para cuidado dental, con administración de antibióticos profilácticos antes de estos tratamientos, debido a la inmunosupresión. Se informa al paciente que. en tanto el trasplante no tenga éxito, él no podrá realizar sus actividades normales, ya que esto

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CAPITULO 38 ENFERMEDADES DEL HIGADO Y V1AS Bll.lARES

UNIDAD 9 TRASTORNOS METAllOLICOS Y ENDOCRINOS

reduce sus probabilidades de supervivencia as! como la vida normal que llevaba antes del trasplante, si no se puede prevenir el rechazo y la infección. Muchos pacientes tienen vida exitosa y productiva después del trasplante de hígado, y algunas mujeres han podido tener embarazos y paJ:tos normales.

Abscesos hepáticos Al infectarse cualquier sitio del aparato digestivo, surge el peligro de que los microorganismos lleguen al hígado porvlas biliares, sistema venoso porta, arteriahepáticao vasos linfáticos. Casi todas las bacterias son destruidas con grao rapidez, pero en ocasiones algunas se quedan en la víscera y constituyen un inóculo infeccioso. Las .toxinas bacterianas destruyen los hepatocitos vecinos y el tejidonecrótico producido sirve como pared protectora de los microorganismos. Mientras tanto,los leucocitos migran a la zona infectada y todo culmina en una cavidad con abscesos llena de líquido, que contiene leucocitos vivos y muertos, hepatocitos licuados y bacterias. Los abscesos piógenos de este tipo pueden ser únicos o múltiples y pequeños. El cuadro clínico es de sepsis con pocos signos de localización o sin ellos. En ocasiones hay hipertermia, acompañada por escalofríos. El individuo puede quejarse de dolor abdominal sordo y dolor a la palpación en el cuadrante superior derecho del abdomen. A veces surgenhepatomegalia, ictericia y anemia. Con el auxilio de la tomografia computarizada y la garnmagrafia para el diagnóstico temprano, más el drenaje quirúrgico del absceso,la mortalidad ha disminuido en forma notable. El tratamiento incluye antibióticos por vía endovenosa; el fármaco específico que se use depende del microorganismo identificado: Entamo~a histolytica es la causa más común de abscesos en el hígado. En algunas zonas geográficas se ha señalado que los bácilos gramoegativos suelen ser la causa del cuadro con frecuencia cada vez mayor. Se requieren medidas ininterrumpidas de sostén por el grave estado del enfermo.

En resumen, el hígado es un órgano muy compl~j6 en términos de estructura y función. Por lo tanto, cuando presenta

disfunción, surgen problemas sistémicos que van desde síntomas parecidos a Jos de un resfriado ligero hasta hemorragia gastrointestinal y coma hepático. A menudo los pacientes con disfunción hepática son enfermos crónicos; sin embargo, es posible que ocurra una enfermedad fulminante del hígado. En la actualidad, la asistencia,en la enfermedad hepática va desde la terapéutica por los síntomas, como ascitis, ictericia. y hemorragia gastrointestinal, hasta el reemplazo, por trasplante, de un hígado muy dañado. Los cuidados de enfermería para pacientes con disfunción hepática cró~ca incluyen ayudar al paciente con cirrosis a que. se adapte a lps síntomas crónicos o de largo plazo y foment¡Jr estilos saludables de v¡da. La asistencia de enfermería a• pacientes con hepatopaÍía: aguda e insuficiencia hepática s·e centra en la eliminación de los efectos sistémicos de la disfunció~, valoración e iD.tervención temprana de los síntomas que ponen en peligro la vida, como la hemorragia gastrointeslin!ú, y ayudar en la recuperación después del trasplante del ,hígado. La insuficiencia hepáti93 es la cuarta causa principal' de muerte en Estados Unido.s, y la enfermedad es motivo de incapacidad considerable.¡ Muchas alteraciones hepáticas se pueden prevenir; por lo t'!JltO, una función importante de la enfermera es la enseñanza al paciente en cuanto al consumo de alcohol y drogas, y otras estrategias para fomentar la salud y prevenir la enfermedad hepática. ·

Trastornos de vías biliares

Cote cistitis

Fisiopatología

A veces, la vesícula es el sitio de una infección aguda {colecistitis) que ocasiona dolor espontáneo agudo y a la palpación, además de rigidez del cuaclrante superior derecho del abdomen acompañada por náuseas, vómito y Jos signos comunes de inflamaciones agudas. Se conoce al cuadro como coledstitis aguda .. Sil avesícula está llena de pus, se denomina piocolecistitis o empiema vesicular. Cerca de 90 %'de los pacientes con colecistitis aguda tienen cálculos colecistlticos: esto es, cálculos en la vesícula biliar que obstruyen la salida de bilis. La bilis permanece en la vesícula e inicia una reacción química; ocurre autolisis y edema, y los vasos sanguíneos de la vésfculase comprimen, lo que compromete su apone vascular. En consecuencia, el resultado es gangrena de la vesícula biliar con perforación. Las bacterias tienen menor participación en la colecistitis aguda, y la invasión bacteriana suele ocurrir después que se rompen los mecairismos de defensa locales. La colecistitis acalculosa es una inflamación aguda de la vesícula en ausencia de obstrucción por cálculos. Este tipo de colecistitis aparece después de procedimientos quirúrgicos mayores, traumatismo grave o quemaduras. Se cree que es resultado de desequilibrio de líquidos y electrólitos, as( como del flujo sanguíneo regional en la circulación visceral. Su ocurrencia con procedimientos quirúrgicos mayores o traumatismos hace dificil su diagnóstico.

Se conocen dos tipos principales de cálculos: los que está¡¡ compuestos por pigmentos en términos. generales y los formados fundamentalmente por colesterol. Es probable que los primeros se formen cuando Jos pigmentos no conjugados de la bilis se precipitan y crean concreciones. El riesgo de que swjan tales cálculos aumenta en sujetos cOn cirrosis, hemólisis e infecciones de vías biliares. Los cálculos no pueden disolverne y hay que extraerlos con cirugía. Los cálculos de colesterol son la vesiculopatiamás frecuente en Estados Unidos. El colesterol, constituyente normal de la bilis, es insoluble en agua. Su solubilidad depende del contenido de ácidos biliares y lecitina (fosfolípidos) de la bilis. En personas predispuestas a tenerlos, disminuye la síntesis de ácidos biliares y aumenta la de colesterol en el hígado; como consecuencia, la bilis estásobresaturada con colesterol, que se precipita y forma las concreciones. La bilis saturada de colesterol predispone a la formación 4e cálculos y actúa como una sustancia irritante que produce cambios inflamatorios en la vesícula. Hay cuatro mujeres por cada varón: con cálculos por colesterol y vesiculopatia; por lo común son mujeres mayores de40 años, multíparas y obesas. Las que consumen anticonceptivos, estrógenos y clofibrato tienen mayor prevalencia de cálculos, ya que tales sustancias ilicrementan la saturación de la bilis por colesterol. La frecuencia de litiasis vesicular aumenta con la edad como consecuencia de la mayor secreción de colesterol y la menor síntesis de ácidos biliares en el hígado. Además, hay mayor peligro debido a la absorción deficiente de sales biliares en sujetos con enfermedades gastroj¡¡testinales, fistula por sonda en T o en quienes se han sometido a extixpación o derivación-ileal. , !

·¡

Varios trastornos alteran el árbol biliar e impiden la expul-

Colelitiasis

sión normal de bilis en el duodeno, incluido el carcinoma que obstruye el árbol mencionado e infección del miamo. Sin embargo, las vesiculopatías líticas constituyen la enfermedad más común. No todos Jos! casos de infección de la vesícula· (coledstitis) dependen de cálculos (coleliti~is), pero 95% de los individuos con colecistitis aguda tienen cálculos v~iculares. Empero, una fracción muy importante de los 15 millones de estadounidenses con cálculos vesiculares no sufren dolor ni se percatan de la presencia de'! as concreciones. La terminología propia de vesiculopatias y operaciones de la vesícula se resume en el recuadro 38-4. · ·

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Por lo general,los cálculos en la vesícula se forman apartir de constituyentes:sólidos de la bilis; por otra paite, su tamaño, forma y composición varían en fomnotable (fig. 38-10). Las concreciones son poco frecuentes en niños y adultos jóvenes, pero por lo común aumenta suprevalencia después de los 40 años. La frecuencia se incrementa después del límite mencionado a grado tal que se ha calculado que hacia los 75 años una de cada tres pernonas tiene cálculos.

Manifestaciones clínicas Los cálculos pueden ser 3ilenciosos, no producir dolor y causar sólo síntomas gastrointestinales•leves. Pueden detectarse durante una operación o por algún estudio de problemas no · relacionados con ellos.

Recuadro 38-4 Terminología de enfermedades y operaciones de las vías biliares Colecistitis: inflamación de la vesfcula biliar Colelitiasis: cálculos en la vesfcula Colecistectonúa: extirpación de la veslcula Colecistostonúa: incisión y drenaje en la vesfcula Coledocoiomfa: incisión en el colédoco Coledocolitlasis: cálculos en el colédoco Coledocolitotonúa: incisión en el colédoco para extracción de cálculos Coledocoduodenostomla: anastomosis del colédoco con el duodeno Coledocoyeyunostonúa: anastomosis del colédoco con el yeyuno , Litotripsia: desintegración de los cálculos con onda.'! de choque ' Colecistectom{a laparoscópica: eliminación de la veslcula a través de un procedimiento endoscópico . Colecistectomfa con laser: eliminación de la vesfculacon el uso de Jaser en vez de un bisturl e instrumentos quirúrgicos tradicionales.

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F¡g. 38-10. Cdlculos tmlltiptes én la vesfcula. (Porconesl:lde!Nalionallnstirulc of Diabelc.t and Digestivo and Kldney Disea.!cs.)

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UNIDAD 9 TRASTORNOS METABOLICOS Y ENDOCRINOS

CAPITULO 3& ENFERMEDADES DEL HIGADO Y VIAS BILIARES

El individuo con vesiculopatía lítica puede presentar dos empleo de ultrasonido se basa en los ecos de ondas sonoras. La técnica detecta cálculos vesiculares o en el colédoco dilatado; tipos de síntomas: los propios de la enfermedad vesicular y los causados por obstrucción al paso de bilis por el cálculo. Las se dice que su precisión en estos casos es de 95 por ciento. manifestaciones pueden ser agudas o crónicas. A veces surgen Centelleografía por imagen con radionúclidos. Esta técmolestias epigástricas, como indigestión, distensión abdominica se ha empleado con buenos resultados para el diagnóstico nal y dolorvago en el cuadrantesupeñor derecho del abdomen, de colecistitis aguda. En esta técnica se introduce por _vía debido a comidas muy grasosas o con muchas frituras. endovenosa nnradionúclido, los hepatocitos lo captan y luego Si el cálculo obstruye el conducto quístico, la vesícula se es excretado por vías biliares con rapidez. De esta forma se infecta y distiende. En este caso, surge fiebre y puedehaberuna rastrean .Jas vías mencionadas y se obtienen iiDágenes de la masa abdominal palpable. El sujeto padece cólicos vesiculares vesícula y árbol biliares. El estudio es más costoso que la con dolor intensísiiDo en ·el cuadrante supeñor derecho del ultrasonograffa pero más lento en su ejecución¡ además, exabdomen, que irradia al dorso o al hombro derecho, amenudo pone al individuo a radia~ión y no siempre detectalo.s cálculos. Su empleo puede limitarse a casos en que los datos éle ultraacompañado por náuseas y vómitos, que surgen vañas horas después de una comida abundante. El paciente tiene enorme sonografia no son concluyentes. . inquietud y se mueve incesantemente en búsqueda de una Colecistografia. Si bien la ultrasonografia ha sustituido a esta técnica como la más indicada en estos casos, aún se utiliza posición cómoda. El cólico biliar mencionado se debe a la contracción: de la si no se ~:!lenta con el eqnipo deultrasonograffa o los resultados de ésta son dudosos en sujetos con síntomas crónicos. La vesícula, estimulada por las grasas, la cual no libera bilis porque el cálculo la obstruye. El fondo de la vesícula, en caso colangiograffa porvía bucal o endovenosa puede hacerse ¡iara de distensión, se pone en contacto con la pared abdominal en detectar cálculos y valorar la capacidad de llenado, concentralos cartl1agos costales noveno y décimo del lado derecho, lo ción de su contenido, contracción y vaciamiento de la vesícula. cual ocasiona extraordinaño dolor al tacto en el cuadrante Se administra al individuo un medio de contraste yodado que mencionado con la inspiración profunda e impide los moviexcrete el hlgado y se concentre en la vesícula. El órgano mientos adecuados de la inspiración. El dolor de lacolecistitis normal se llena con la sustancia radiopaca; pero de haber agudapuede ser tan intenso que aveces se necesitan analgésicos, cálculos, en la rndiografia aparecen sombras negativas. como la meperidina. Según los expertos, la morfina agrava el Entre los fármacos que se usan como medio de contraste están ácido yopanoico, meglurnina de yodipamida e ipodato espasmo del esfmter de Oddi y por ello no conviene utilizarla. En un porcentaje pequeño de individuos con vesiculopatía sódico; las sustancias se ingieren 10 a 12 h antes del estudio hay ictericia, que a menudo .aparece con obstrucción del radiográfico. No se permite al pacienteingerirnadaporla boca colédoco. La obstrucción del flujo de bilis al duodeno ocasiona después de la administración del medio de contraste, para que la bilis que no llega al duodeno se absorba en la sangre, evitar la contracción y vaciado de la vesícula. impartiendo a piel y mucosas un color amarillo, coloración Se pregunta al paciente acerca de alergias al yodo o aliiDenacompañada a menudo por notable prurito cutáneo. tos marinos; si no las hay, recibe la forma bucal del medio de La excreción renal de pigmentos biliares da a la orina un contraste la noche anterior a la torna de las rndiografías. Se color muy oscuro. Las heces que ya no tiene!} pigmentos obtiene una radiografía de la porción der.ecba superior del biliares son gñsáceas, como la masilia (mastique), y a veces se abdomen; si la vesícula se llena y se vacía normalmente sin les describe como "arcillosas". contener cálculos, se concluye que no hay vesiculopatía. Si La obstrucción del flujo de bilis tambiénimpidela absorción ocurre alguna alteración, no es posible observar la vesícula de las vitaminasliposolubles A, D, E y K. Portal motivo, el debido a la obstrucción por cálculos. Es necesaño repetir el individuó presenta hlpovitaminosis si ha sido duradera la colecistograma bucal con una segunda dosis de :medio de obstrucción de las vías biliares. La deficiencia de vitamina K contraste si la vesícula no se observa al pJimer intento. La bloquea los mecanismos normales de coagulación de la sangre. colecistografia en un paciente con icteñcia obvia no es útil Si se desaloja el cálculo yya no obstruye el conducto cístico, debido a que el hígado no.puede excretar el tinte radiopaco a ·hay flujo de bilis y el proceso inflamatoño cede después de un la vesícula. El colecistograma bucal aún es parte de la evalualapso relativamente breve. Cuando persiste la obstrucción por ción de pacientes que recibieron tratamiento para disolución de el cálculo, puede haber abscesos, necrosis y perforación con cálculos o litotripsia. peritonitis generalizada. Colangiopancrearografiaretrógrada endoscópica (ERCP). Este método permite la observación directa de estructuras apreciables sólo durante la laparotomia. La técnica consiste en Evaluación diagnóstica la introducción de un endoscopio fibróptico flexible en el Radiografías abdominales. Pueden tomarse cuando se suesófago hastala porción descendente del duodeno (fig. 38-11). pone una vesiculopat{a y para excluir otras cansas de los Se realiza canulación del colédoco y el conducto pancreático y síntomas. Sin embargo, sólo 15 a20% de los cálculos están tan se inyecta material de contraste en dichos conductos, para calcificados para identificarse en las radiografias mencionaobservar y valorar el árbol biliar. Con la ERCP también se das. logra ver dit'éctáin"enie tis estrucílii'as mencionadas y penetrar Ultrasonograjía. Ha sustituido a la colecistografia por vla en la porción distal del colédoco para extraer algún cálculo retenido. ·• · bucal como técnica diagnóstica, ya que sus resultados son rápidos, prec~os Y. puede utilizarse en sujetos con disfunción Intervenciones de enfenneríti. El procedimiento requiere hepática e ictericia. Además, no expone a: los paciei¡teS a que el pacjenU: coópere.10nla introqucción del endoscopio para rndiaciones ionizantes. La técnica es más precisa si el indivi- no dañaTI_, durante y despu~ de haber i"'ertldo el ealétcr y la aguja.

Flg. 39-5, Bomba de insulina MlniMed. (Conc.sla de MiriiMed T necesario tranquilizar a éstbs en el sentido de que se eipera que los síntomas desaparezcan¡con el tratamiento. Es importante Pacientes con hipertifoidismo que el personal adopte una á,ctitud tranquila y que no dem~estre apresuramiento. Además, ~ precisa evitar las situaciones de Valoración inicial . estrés, dado que el sujeto np.debe estar en uña s Proceso de enfermería Pacientes con insuficiencia suprarrenal Valoración inicial La toma de la anamnesis y el examen físico se centran en los síntomas derdesequilibrio hfdrico y la intensidad del estrés. La presión sanguíñea y frecuencia del pulso se· miden con el paciente en las posiciones horizontal y erguida, a fin de identificar el déficit volumétrico. Además, se evalúan los cambios de color y turgencia de la piel relacionados con la

(contúula)

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insuficiencia suprarrenal crónicay la disminución de la volemia. Los antecedentes· de cambios ponderales y la presencia de debilidad muscular y fatiga deben indagarse. Se _pregunta al paciente y familiares acerca del inicio de enfermedades o la intensificación del estrés como posibles precipitantes de la crisis aguda~

Diagnósticos de enfermería Según los datos de la valoración inicial, entre los diagnósticos de enfe!lDería principales suelen incluirse Jos siguientes: • Déficit volumétrico por ingreso deficiente de líquidos y pérdida de los mismos secundaria a la secr~ción de hormonas suprarrenales • Intolerancia a la actividad por una producción inadecuada de honnonas suprarrenales • Déficit de conocimientos acerca de la necesidad de honnonas ·· exógenas y modificaciones dietéticas

Planeación y ejecución Objetivos. Entre los objetivos principales suelen incluirse la mejoría del estado hfdrico y respuesta al-estrés, así como la disminución de este últinio, aumento de los conocimientos acerca de la necesidad de ho!lDonas exógenas y modificaciones dietéticas.

Intervenciones de enfermería Mediifasde restauración del balance hídrico. Los cambios ponderales se registran todos los días, ya que aportan info!lDa-

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UNIDAD 9 TRASTORNOS METABÓLICOS Y ENDOCRINOS

ción útil acerca de la adecuación del tratamiento de reposición de líquidos y hormonas. Además, se evalúan la turgencia de la piel y mucosas para tener información sobre el balance hídrico. Se indica al enfermo que señale cualquier aumento de la sed, que indicaría desequilibrios hídricos inminentes. Estos últimos también se vigilan con la medición frecuente de la presión arterial en las posiciones horizontal, sedente y de pie. La disminución de la presión sistólica (20 mm Hg o más) indica depleción de la volemia, en especial si se acompaña de síntomas. Debe alentarse la ingestión de alimentos y líquido~ que faciliten la restauración y conservación del equilibrio hidroelectrolítico. Con ayuda del dietista, el personal de enfermería puede orientar al enfermo en la selección de alimentos ricos en sodio durante los trastornos gastrointestinales y cuando el clima es muy cálido. De manera conjunta, médico y enfermera ayudan al sujeto en el aprendizaje de la administración de hormonas según se pr~criban y la modificación de las dosis durante enfermedades y otras situaciones de estrés. Deben impartírsele instrucciones escritas y verbales acerca de la autoadministración de mineralocorticoides, glucocorticoides o ambos, conforme las órdenes del médico (véase después en este capítulo). Mejol'Íil de la tolerancia a la actividad. Una vez que se estabiliza el estado del paciente, deben tomarse precaúciones para evitar situaciones de estrés, que podrían precipitar episodios hipotensivos. También hay que esforzarse por detectar los signos de infección u otros factores de tensión que quizá desencadenaron crisis. Incluso acontecimientos menores o de tensión que por lo general pasan inadvertidos, quizá sean excesivos en conjunción con insuficiencia suprarrenal. Durante la crisis aguda se mantiene un medio tranquilo y sin estrés, y se debe ayudar al paciente en todas las actividades (p. ej., baño y cambio de posición). Todos los procedimientos se le explican a fm de reducir temores y ansiedad. Asimismo, se explican a los familiares las razones de que se precise minimizar el estrés durante crisis agudas y las medidas con que pueden ayudar a su pariente en la reducción o evitación del estrés. EnseñanZIL al enjemw. En virtud de la necesidad de reposición de las hormonas corticosuprarrenales a Jo largo de la vida, para prevenir la insuficiencia suprarrenal y las crisis . homónimas agudas con colapso vascular, el paciente y sus familiares reciben instrucciones explicitas sobre· los fundamentos del tratamiento de reposición y las dosis apropiadas. Además, el médico y la enfermera les indican cómo modificar las dosis de fármacos y aumentar la ingestión de sal durante enfermedades y otras situaciones de estrés. El enfermo y sus parientes por lo común reciben una jeringa y una ampolleta con un esteroide inyectable para su uso en situaeiones de urgencia, y es necesario impartirles orientación e instrucciones minuciosas sobre cómo y cuándo usarlas. También se les orienta para que se indique a otros prestadores de servicios asistenciales, como los odontólogos, que el sujeto recibe tratamiento con esteroides, además de usar un brazalete con información médica en que se señale su necesidad de esteroides en todo momento. El paciente y sus familiares necesitan conocer los signos de dosis excesiva o insuficiente de hormonas exógenas. La aparición de edema puede indicar el exceso de tales dosis, al tiempo que la insuficiencia de las mismas a menudo se manifiesta con hipotensión postura! (caída de. la presión

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CAPITULO 40 ENDOCRINOPATIAS

f. Idea un plan que garantice el acatamiento de la farmacoterapia g. Toma los medicamentos según las órdenes del médico h. Identifica los signos y sfnromas de dosis hormonal excesiva o insuficiente . i. No hay signos ni slntomas de dosis excesivas oinsuficientes de las hormonas

sistólica, mareos y obnubilación al ponérse de pie), lo que significa dosis demasiado bajas. · Otro aspecto en que; se instruye al enfermo es en las modificaciones dietéticas útiles para conservar el equilibrio hidroelectrolítico. Durante enfermedades y periodos de clima muy cálido, debe aumentarse la ingestión de alimentos ricos en sodio para contrarrestar las mayores pérdidas del elemento. También se alienta el c9nsumo adecuado de líquidos para conservar el balance hídrico. El paciente debe pesarse diaria· mente para identificar cambios ponderales significativos, que podrían indicar dosis excesivas o insuficientes de las hormonas exógenas, al igual que reéu'rrenciade la insuficiencia suprarrenal con los cambios en la intensidad del estrés. Enseñanm de los cuid'!'fos en el hogar. Muchos pacientes pueden reasumir sus responsabilidades laborales y familiares poco después de salir d~l hospilal, pero otros no pueden hacerlo a causa de enfefll1edades concurrentes o recuperación incompleta del episodio d~ insuficiencia suprarrenal. En estas circunstancias, es útil que la enfermera los envíe o canalice a los servicios de enfermerí~comunitaria, para que una enfermera visite al enfermo en eliiogar, evalúe su recuperación, vigile el tratamiento de reposición de hormonas y valore el estrés hogareño. Además, la enfermera comunitaria puede valorar el nivel de conocimientos del paciente y sus familiares acerca de la farmacoterapia y las modificaciones dietéticas, al igual que los planes que tiene el enfermo acerca de las consultas de vigilancia seriada en la clínica· o el consultorio médico.

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Giba de búfalo Cojinete adiposo --1---"\ supraclavicular

Síndrome de Cushing El síndrome de Cushing es Jo opuesto de la enfermedad de Addison, de modo que sus características clínicas reflejan la actividad corticosuprarrenal.excesiva y no deficiente. E.sie slndrome puede deberse a la administración excesiva de cortisona o ACTH, al igual que la híperplasia de la corteza Abdomen suprarrenal. péndulo FISiopatologfa. La lesión básica que causa el síndrome de Cushíng es un tumor hipofisario que produce ACTH y estimuEquimosis que . la la corteza suprarrenal para aumentar su secreción de hormoEsbeltez de brazos resulta de la nas a pesar de que se producen cantidades adecuadas. La y piernas T'r-1-:).o'---tendencia a hiperplasia primaria de las glándulas suprarrenales en ausencia las contusiones de un tumor hipofisario es menos colllÚil; la administración de cortisona o ACTH también produce síndrome de Cushing. Independientemente de la causa, los mecanismos normales de retroalimentación que controlan la función de la corteza Desaceleración suprarrenal son ineficaces, .y se pierde el patrón usual diurno de la curación del cortisol. Los signos y síntomas del síndrome de Cushíng se · '1-f--'--- o cicatrización derivan principalmente de la secreción no regulada de de heridas glucocorticoidesyandrógenos (hormonas sexuales del varón), aunque también puede haber alteraciones de la secreción de mineralocorticoiéles. · Manijesta¡;ior¡es clinicas. La producción ~xcesiva de hormonas corticosuprarrenales.causa detención del crecimiento, obesidad y cambios musculoesqueléticos. El cuadro clásico del síndrome de Cushing en el adulto incluye obesidad:caracteñstica de disposición central, con una • gibade búfalo" adiposa en el cuello y áreas supraclaviculares, así como obesidad del tronco y esbeltez relativa de los miembros (fig. 40-4). La piel está adelgazada, frágil y se traumatiza con facilidad; además hay equimosis y estrías. El paciente aqueja debilidad y laxitud, así como alteraciones del Flg. 40-4. Las c:aracter!.stiw del slndromc de Cushing abarcan obesidad sueño por los cambios de la secreción diurna-de cortisol. La del !ronco, dc,gadcz de w CJ Proceso de enfenn"ería Pacientes con pancréatitis aguda Valoración inicial La anamnesis de enfermería se centra en la presencia y características del dolory molestias abdominales. Debe tomarse nota de la presencia o ausencia de dolor y su localización, su relación con la ingeStión de alimentos y alcohol, y el efecto de los esfuerzos del paciente por aliviarlo. Ha de evaluarse el estado nutricional e hldrico del enfermo, y Jos antecedentes de ataques a vías biliares y el consumo de alcohol. Hay que indagar si ha habido problemas gastrointestinales como náuseas, vómito, diarrea y expulsión de heces grasosas. Se valora el abdomen para buscar dolor, sensibilidad, limitación de los movimientos abdominales y sonidos intestinales; se nota la presencia de suavidad o acartonamiento del abdomen. También se evalúa el estado respiratorio, incluyendo. frecuencia y otras características de las respiraciones, así como ruidos respiratorios. Hay que evaluar y registrarlos ruidos respiratorios normales y adventicios, incluida la matidez en las bases pulmonares y el frémito anormal (véase capítulo 24).

Diagnósticos de enfenneria Según los datos de la valoración inicial, entre los principales diagnósticos de enfermería suelen incluirse: • Dolor y molestias intensas por inOamación, edema, distensión pancreática e irrirnción peritoneal • Alteración del estado hfdrico y nutricional por vómito, ingreso deficiente de lfquidos, fiebre, diaforesis y desplazamiento de lfquidos entre los compartimentos corporales

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UNIDAD 9 TRASfORNOS METABOUCOS Y ENDOCRJNOS

medicamentos. de urgencia debido al riesgo de colapso circulatorio y choque. Se informan con rapidez la disminución de la presión sanguíneay la excreción reducida de orina debido a que pueden indicar hipovolemia y choque o insuficiencia renal. Planeacíón y ejecución Conforme cedan los síntomas agudos, se reanuda en forma. Objetivos. Entre los objetivos principales suelen incluirse gradual la alimentación por la boca. Eotre los ataques agudos, alivio del dolor y otras molestias, mejoría del estado hídrico y el paciente recibe una dieta rica en carbohidralos y de bajo nutricional, y mejoramiento de la función respiratoria. contenido de grasas y proteínas. Deben evítarse las comidas abundantes, al igual que,las bebidas alcohólicas. Mejorruniento del panpn de respiración. El enfermo debe Intervenciones de enfermería estar en posición inconipleta de Fowler para disminuir la Alivio del dolor y otras molestias. El proceso patológico presión en el diafragma debida a abdomen distendido y, de tal causante del dolor es la autodigestión del páncreas, de modo suerte, aumentar la expansión respiratoria. Lo~ cambios freque los objetivos del tratamiento son la analgesia y disminucuentes de posición son necesarios para prevenir la atelectasia ción de las secreciones enzi.máticas del páncreas. El dolor de y acumulación de secreciones respiratorias. Si se administran la pancreatitis aguda con frecuencia es muy intenso y precisa anticolinérgicos para disminuir las secreciones gástrica y el uso de analgésicos, a criterio del médico. La meperidina es pancreática, también resecan las secreciones de las vías respiel fármaco de elección; debe evitarse el sulfato de morfina ratorias, con lo que predisponen a obstrucción e infección de porque causa espasmo del esfínter de Oddi. Hay que interruméstas. La valoración pulmonar es indispensable para identificar pir la ingestión para disminuir la formación y secreción de cambios en el estado respiratorio. Además, se instruye al secretina. Se administra fluidoterapia parenteral con electrólitos enfermo sobre las técnicás de tos y respiración profunda para para restaurar el balru¡cehldrico. La aspiración naso gástrica se mejorar la función respiratoria. emplea para extraer las secreciones gástricas y aliviar la Enseñam:.aal·enjenno:y cuidtUlos en el hogar. Los paciendistensión abdominal. La enfermera proporciona higiene y tes que han experimentado un episodio de pancreatitis aguda y cuidado bucal frecuentes para disminuir la incomodidad por el sobreviven, por lo .general han estado muy enfermos. Se tubo nasogástrico y eliminar la resequedad de la boca; la requiere un largo periodo para que recuperen su fuerza y resequedad de las mucosas aumenta si el paciente recibe reanuden su nivel previo de actividades. En virtud de la anticolinérgicos para disminuir las secreciones pancreáticas. gravedad de esta enfermedad en la fase aguda, es factible que Los pacientes gravemente enfermos deben estar recluidos en el sujeto no recuerde murlhos de los datos y explicacio!les que cama para disminuir el índice metabólico y la secreción de se le dieron durante la estancia hospitalaria. Eo co~ecuencia, enzimas pancreáticas y gástricas. Si experimentan intensies común que se precisen las. repeticiones y refuerzo de la ficación del dolor, debe seiialarse la situación al médico porque información e instrucciones. Si la pancreatitis aguda resultó de es factible que haya hemorragia pancreática o la dosis de trastornos biliares' como los cálculos y padecimientos de la analgésicos sea inadecuada. vesícula, debe reforzarse la información relativa alanecesidad En la pancreatitis aguda el paciente con frecuencia tiene de una dieta con bajo contenido de grasas yla evitación de las obnubilación debida a dolor intenso, trastornos hidroeleccomidas abundantes. En!el supuesto de que lá pancreatitis se trolíticos e hipoxemia. Por ello, requiere explicaciones sencibaya debido a abuso de bebidas alcohólicas, hay que recordarle llas y frecuentes sobre lanecesidad de restringir la ingestión de la importancia de exclui.i' por completo la ingestión de tales líquidos, mantener la aspiración gástrica y el reposo en cama. bebidas. Una vez que ha;cedido el ataque agudo y el enfermo Balance húlrico y esttUlo nutricional. Náuseas, vómito, regresa a su entamo habit:ual, por lo general· tiende a reanudar aspiración gástrica, movimiento de líquidos del compartimento sus hábitos prevíos. Es necesario que se le brinde información vascular ala cavidad peritoneal, diaforesisyfiebresonfactores · especifica acerca de los re\:ursos y gropos de apoyo que pueden que aumentan las necesidades de reposición hidroelectrolítica ayudarle a evitar el co$umo de bebidas alcohólicas en el del paciente. Los líquidos se administran por. vía endovenosa futuro. Por ejemplo, resulta indispensable enviarlo a gropos y suelen acompañarse de transfusiones de sangre y albúmina como Alcohólicos Anónimos u otros similares. para conservar la volemia. El personal de enfermería evalúa el El envío a un servicio de enfermería comuni~a con estado hidroelectrolitico mediante inspección de la turgencia frecuencia está indicado para que se evalúe la situación de la piel y la humedad de las mucosas. Debe pesarse al enfer- hogareña del paciente, se refuercen instrucciones acerca del mo todos los días, además de medir con minuciosidad él ingreingreso de líquidos y nutrimentos y se evítt; el alcohol, además so y egreso de Uqtiidos, que abarca gasto urinario, secreciones de posibilitar que el enfermo y sus familiares ventílen sus nasogástricas y diarrea. También hay que observar al paciente dudas y preocupaciones.! en búsqueda de datos de ascitis y medir la cintura abdominal La asistencia de enfelmerfa a pacientes con pancreatitis si se supone que hay dicha anormalidad. aguda se resume en el pl~ asistenciál40-3. Durante los ataques de pancreatitis aguda, no se permite la ingestión de líquidos ni alimentos, pero es importante evaluar el estado nutricional del paciente y se toma nota de cualquier Evaluación factor que modifique las necesidades de líquidos y nutrimentos. Entre dichos factores se incluyen anmento de temperatura, Resul!tuJos esperados i inquietud y mayor actividad ñs!ca, así como la pérdida de l. Experimenta alivio del dolor y otras molestias líquidos y nutrimentos por diarrea. Está indicada la valoración a. Señala alivio del dolor y otras molestias frecuente del paciente y se mantienen a la disposición los b. Explicalasbaseide.lusodelasondayaspiraciónnasogástricas • Patrón de respiración ineficaz por dolor grave, infiltrados pulmonares, efusión pleural y ateleclaSia

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CAPITULO 40 ENDOCRJNOPATIAS

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·.·.

Plan asistencial40-3 Asistencia a pacientes con pancreatitis aguda Intervenciones de enfermerfa

Fundamentos

Resultados esperiuios

Diagnóstico de errfermerfa: dolor y molestias graves por edema, disrensión pancreática e irritación pcritoneal Objetivo: alivio del dolor y las molestias l. Administrar meperidina con frecuencia, según órdenes del médico, según la intensidad del dolor y otras molestias

2:. Evaluar la intensidad del dolor antes y después de la administración del analgésico 3. Informar al médico sobre la falta de

alivio del dolor o el aumento de su intensidad · 4. Ayudar al. paciente para que asuma posiciones cómodas: voltearlo y acomodarlo cada dos horas

l. La meperidina deprime el sistema nervioso central y, por lo tanto, a~­

•, Señala alivio del dolor o' Se mueve y cambia de posición sin nienta el umbral al dolor. Por lo · que aumenten el dolor ni las molestias general no se administramorfma por•: Descansa cómodamente y duerme que tiende a causar espasmo del periodos cada v.ez mayores esffnter de Oddi •: ínforma sobre menor frecuencia de 2. La valoración y el control del dolor . ·los episodios de dolor, molestias y 1• revisten importancia porque la incólicos quietud aumenta el metabolismo, con lo que se estimula la secreción de enzimas pancreáticas y gástricas 3. El dolor suele aumenrar la secreción de enzimas pancreáticas y también puede indicar hemorragia pancreática 4. Los cambios frecuentes de posición alivian la presión yfacilitan la prevención de complicaciones pulmonares y vasculares

Objetivo: ieducción de la estimulación del páncreas l. Atlminjgtrar anticolinérgicos según

lai órdenes del médico 2. Interrumpir la ingestión 3. Mantener al paciente en cama

4. Emplear la aspiración nasogástrica continua a. Medir las secreciones gástricas a intervalos espeelficos b. Observar y registrar el color y viscosidaddelassecrecionesgástricas c. Cerciorarsedequelasondanasogástrica pennita el libre flujo y · drenaje de las secreciones

l. Los anticolinérgicos disminuyen las

secreciones gástricas y pancreáticas 2. Las secreciones pancreáticas aumen-

tan con la ingestión de Uquil!os y alimentos ' 3. El Íeposo en cama disminuye el melaboliwo coqioraly, por consiguienlc, Ja.s secrecioDCS pancreáJicas y gástri:as 4. La aspirsc~n nasogástrica pennire extraer el con~do gástrico y prevenir el paso de las secreciones estomacales al duodeno y la estimulación del l!lecanismo de la sectetina. La descompresión intestinal (sise liSa ronda nasoentérica) también facülta el alivio de las molestias respiratorias

• Señale alivio del dolor, molestias y ,cólicos abdominales • No inglete Irqui~os ni alimentos du.rure la fase aguda • ·Mantiene el reposo en cama • .Explica los fundamentos de las restriccionesdietéti\:as ehldricas y el uso del drenaje riasogástrico

Objetivo: alivio de las molestias relacionadas con el drenaje nasogástrico l. Aplicar un lubricante hidroroluble en los orificios exlemos de la nariz 2. Cambiar la posición del paciente a intervalos; evitar la presión o tensión de la ronda·nasogástrica 3. Administrar higiene bueal y rolucio- · nes de colUIIlrios sin alcohol .4. Explicar los fundamelliOS del uso del drenaje nasogástrico.

l. · Evita la irritación

• Man!iene intlctos la piel y los teJidos de

2. Alivia la presión qne ejerce· la sonda robre la mucosa esofágica y gástrica 3. Alivia la sequedad e irritación de la bucofaringe 4. Ayuda al paciente en la adaptación a la sonda de drenaje nasogástrico y la aspiración

• • •

•

losoriñciosnasale5ex!eriores, enelsirio de enlrada de'Ja si>ilda nasogástrica Seilala la ausencia de dolor o irritaci6n de los orificios nasales o la bucofaringe Muestra mucosas limpias y bllmedas de la boca y ilasofaringe Señala alivio de la. sed con la higiene bucal Explies denuevÓ:Ios fundamentos del uso de la sonda nasogástrica y la aspiraci6n

(contbWa)

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CAPf!1J[.0 40 ENóOCRINOPATIAS

UNIDAD 9 TRASTORNOS METABOL!COS Y ENDOCRINOS

Plan asistencial 40-3 (continuación! Asistencia· a pacientes con. pancreatitis aguda

Plan asistencial 40-3 (continuación! Asistencia a pacientes con pancreatitis aguda Intervenciones de enfermería

Fundamentos

Resultados esperados

Intervenciones de enfeimerla

Fundamentos

Resultados esperados

3. Administrarlíquidos.yflectrólitos por

3. La administración parenteral de líqui· dos, electrólitos y nutrimentos es indispensable cuando está contraindi· cada por la boca 4. Se aumenta el ingreso de calorías sin estimular las secreciones pancreáticas más allá. de la capacidad de respuesta del páncreas 5. El consumo de alcohol agrava las lesiones pancreáticas y precipita los ataques de pancreatitis aguda 6. El café y los alimentos condimenta.dos intensifican las secreciones gástricas y pancreáticas

• Consuma alimentos ricos en carbohidratos y con bajo contenido de grasas y protefnas • Explica los fundamentos de esta dieta • Excluye las bebidas alcohólicas de la dieta • Explica los fundamentos de limitar el consumo de café y evitar los alimentos condimentados

Diagnóstico de enfermerfa: déficit volumétrico por vómito, disminución del ingreso de líquidos, fiebre, diaforesis y desplazamiento de líquido entre los compartimentos corporales .

vía endovenosay nutrición parenteral, según órdenes del médico

Objetivo: mej~ría del estado hidroelectrolítico 1. Evaluar el estado hidroelectrolítico (turgencia de la·piel, mucosas, gasto urinario y signos vitales)

2. Evaluar los origenes de pérdidas hidroelectrolíticas (vómito, diarrea, drenaje nasogástrico y sudoración excesiva) 3. Combatir el choque, si ocurre a. Administrar corticosteroides según las órdenes del médico cuando el paciente no responde al tratamiento convencional b. Evaluar el gasto urinario. Tratar de mantenerlo en 50 mllh 4. Administrar electrólitos porvia endevenosa (sodio, P.Dtasio y cloruros) en la forma prescrita 5. Administrar plasma, alliúmina y san-

gre según órdenes del médico 6. Teneralamanouna dosis de gluconato de calcio para administración endevenosa 7. Evaluar el abdomen en búsqueda de ascitis: a. Medir diariamente la cintura abdominal b. Pesar al paciente todos los dias c. Palpar el abdomen en búsqueda de la "onda" de desplazamiento de Irquido (págs.1037-1038)

1. El volumen y tipo de liquido y electrólitos que se administren está en función del estado de la presión sanguinea, los datos de laboratorio y de electrólitos séricos, y del nitrógeno de la urea sanguinea, gasto urinario y valoración del estado del paciente 2. Las pérdidas de electrólitos ocurren por aspiración nasogástrica, sudoración intensa, emesis y ay~no 3. La pancreatitis aguda extensa puede causar colapso vascular periférico y choque. La sangre y el plasma suelen pasar a la cavidad abdominal, por lo qúe disminuye su volumen intrav:iscular. Las toxinas bacterianas de tejidos pancreáticos necróticos pueden causar choque 4. Los pacientes con pancreatitis hemorrágica pierden grandes volúmenes de sangre y plasma, con lo que disminuye la volemia 5. La administración de plasma, sangre o albúmina facilita la conservación de la volemia normal ?· Suele prescribirse para prevenir o tratar la tetania

4. Administrar una dieta con contenidos

alto de carbohidratos y bajo de proteínas y grasas, cuandoJa tolere el paciente 5. Indicarle que excluya bebidas alcohólicas

·• La humedad de las mucosas y la turgencia de la piel son normales · • Hay normopresión sanguínea sin ·datos de hipotensión postura! (ortostitlca) • El gasto urinario e5 adecuado • La sed es normal, no excesiva • La presión sanguinea· y las frecuencias del pulso y respiratoria se mantienen normales • Se mantiene alerta y con capacidad de respuesta • La presión y los gases sanguineos son normales • Los valores de electrólitos son normales • No hay signos ni síntomas de hipocalcemia (p. ej., tetania o espasmo·carpopedal) • No hay pérdidas adicionales de líquidos ni electrólito• por vómito, diarrea o diaforesis • Señala estabilización ponderal • No hay aumento de !acintura abdominal • No hay "onda" de desplazamiento de trquidos a la palpacign del aqdomen

6. Orientarlo para que evite el consumo excesivo de café y alimentos condimentados

Diagnóstico de enfermerfa: alteración de la función respiratoria por disminución de la excursión respiratoria a causa de dolor intenso, infiltrados pulmonares, derrame pleural y atelectasia Objetivo: mejoría de la función respiratoria l. Evaluar el estado respiratorio (fre-

cuencia, características cualitativas y ruidos respiratorios)

2. Conservar la posición baja de Fowler 3. Instruir al paciente sobre la respiración profunda y la tos cada hora y alentarlo para que las practique 4. Ayudarlo en Jos cambios de posición cada dos horas

7. Durante la pancreatitis aguda, el plasma suele pasar a la cavidad abdominal, con lo que disminuye la volemia

5. Disminuir el metabolismo excesivo a. Administrarantibióticossegúnór-

denes del médico b. Colocar al paciente en un cuarto

con aire acondicionado c. Administrar oxigeno porvla nasal según se requiera para contrarrestar la hipoxia d. Emplear una manta hipotérmica si es necesario

Diagnóstico de enfermerfa: alteración de la nutrición por ingestión menor que las necesidades corporales acausa de ing;eso dietético · ' deficiente, disminución de las secreciones pancreáticas, aumento de las necesidades nutncionales por enfermedad·aguda e hipertennia Objetivo: mejoria del estaqo nutricional l. Evaluar el estado nutricional actual y el aumento de las necesidades metabólicas 2. Vigilar la glucemia y administrar insulina según órdenes del médico

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• Conserva el peso corporal normal • No hay pérdida pondeial adicional pancreáticas obstaculiza los procesos • Mantiene la nonnoglucemia ·digestivos normales. Las enfermeda• Infonna sobre menor niímero de epides agudas, infecciones y.fiebre intensificanlas necesidades metabólicas . sodios i:le vómito y diarrea . • Señale restauración de las caracterís2. La limitación de la función endocrioa ticas y periodicidad normal de las del páncreas origina aumento de la defecaciones · glucemia {continúa)

l. La pancreatitis aguda provoca edema retroperltoneal, elevación del diafragma, derrame pleural y ventilación pulmonar insuficiente. Las infecciones intraabdominales y la respiración dificil intensifican las necesidades metabólicas, con lo que disminuye todavía más la reserva pulmonar y surge insuficiencia respiratoria 2. Disminuye la presión sobre el diafragma y posibilita mayor expansión pulmonar 3. La respiración profunda y la tos aclaran las vías respiratorias y disminuyen la atelectasia 4. Los cambios frecuentes de posición facilitan la aeración y el drenaje de todos los lóbulos pulmonares 5. La pancreatitis provoca una reacción peritonealy retroperitonealgravecon fiebre, taquicardia y taquip¡¡ea. La colocación del paciente en un cuarto con acondicionamiento de aire y la oxigenoterapia con fines de sostén disminuyen la carga de trabajo del aparato respiratorio y el consumo tisular de oxigeno. La reducción de la fiebre y la frecuencia del pulso disminuyen las necesidades metabólicas

• Demuestra que la frecuencia respira· toria y otras caracterfsticas de la res· piración son nonnales, y la expansión pulmonar es plena • Los ruidosrespiratorios son normales y no hay ruidos adventicios • Los valores de los gases sanguíneos arteriales son normales • Conserva la posición baja de Fowler cuando está en la cama • Cambie con frecuencia de posición en la cama • Tose y hace respiraciones profundas al menos cada hora • Demuestra nonnotermia • No hay signos ni síntomas de infeccio· nes ni trastornos respiratorios • Se mantiene atento y conserva la capacidad de respuesta a su entorno

l. La alteración de las secreciones

c. Usa Jos analgésicos según las órdenes del médico,sin abusar de ellos Participa en las medidas de higiene bucal Reposa_ en cama confonne lo prescrito Usa anticolinérgicos en forma apropiada, si se le recetaron Evita el alcohol para disminuir el dolor abdominal

d. e. f. g.

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2. Mejora el estado hfdrico y nutricional a. La turgencia de la piel y la humedad de las mucosas son normales b. Informa sobre estabilización del peso c. No hay aumento de la cintura abdominal d. Señala menor número de episodios de diarrea

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UNIDAD 9 TRASTORNOS METABOLICOS Y ENDOCRINOS

e. Identifica y consume alimentos ricos en carbohídratos e hípoprotelnicos f. Explica los fundamentos de eliminar el consumo de bebidas alcohólicas g. Conserva el ingreso adecuado de liquidas dentro de los límites prescritos 3. Mejora la función respiratoria a. Se mantiene en posición baja deFowlerrnicnttas permanece en cama b. Cambia con frecuencia de posición en la cama c. Tose y respira profundamente al menos cada hora d. La frecuencia y airas caracterlsticas respiratorias son normales, y la expansión pulmonar, plena e. Los ruidos respiratorios son nonnales; no hay ruidos adventicios f. Bebe al menos ocho vasos de lfquídos no alcohólicos por dla (sí esLi permitido) para diluir las secreciones pulmonares g. Hay normotermía y esLin ausentes los signos de infecciones respiratorias

Pancreatitis crónica La pancreatitis crónica es una inflamación caracterizada por destrucción anatómica y funcional progresiva del páncreas. En la medida en que las células normales de éste son reemplazadas por tejido fibroso con los ataques repetidos de pancreatitis, aumeñta la presión en esta glándula. El resultado final es la obstrucción mecánica de los conductos pancreático y colédoco, así como el duodeno: Además, surge atrofia del epitelio de tales conductos, al igual que inflamación y destrucción de las células secretoras del páncreas. El consumo de bebidas alcohólicas en la civilización occidental y la desnutrición en todo el planeta son las causas principales de pancreatitis crónica. En presencia de alcoholismo ,la frecuencia de pancreatitis equivale a50 veces la presente en la población que no ingiere tales bebidas. El consumo crónico de éstas origina el contenido excesivo de proteinas de las secreciones pancreáticas, como resultado de lo cual dichas proteinas taponan 'los conductos pancreáticos y surgen cálculos. Además, hay datos en el sentido de que el alcohol tiene un efecto tóxico directo en las células pancreáticas. La lesión de éstas es más probable y tiende a ser más grave en pacientes con dietas hipoproteÍ!Úcas y con contenido muy alto o muy bajo de . grasas. La frecuencia de pancreatitis crónica es mayor en varones adultos y se caracteriza por ataques recurrentes de dolor abdominal superior y dorsalgia intensas, acompañadas por vómito. Los ataques suelen ser tan dolorosos que no se logra alivio con los narcóticos, incluso en dosis altas. Conforme avanza el trastorno, los ataques recurrentes de dolor son cada vez más intensos, frecuentes y prolongados. Algunos pacientes sufren dolor continuo eintenso, en tanto que e!l otros es sordo, molesto y constante. El riesgo de adicción. a los opiáceos es mayor en enfermos de pancreatitis, en virtud de la naturaleza del dolor. La disminución ponderal es un problema de importancia en la pancreatitis crónica: más de 75% de los pacientes la sufren en forma significativa, por lo regular a causa de disminución de la ingestión de alimentos por anorexia o temor a que dicha ingestión precipite ataques. La malabson:ión surge en etapas tardias del trastorno, cuandolafunciónpancreáticaresidua! es de 10%. Como resultado, la digestión de alimentos, en especial proteínas y gasas, se ve perturbada; las defecaciones

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CAPITULO 40 ENDOCRINOPATIAS

drenaje de las secreciones pancreáticas de este último. El allvio del dolor se logra en un semestre en más de 80% de lo~ pacientes sometidos a esta intervención, aunque recurre en un nú111ero considerable de enfermos conforme progresa la enfer.medad. Los pacientes que se someten a cirugía experimentan aumento de peso y mejoria del estado nutricional, como resultado de la reducción del dolor al comer y no por.corrección de la malabsorción. Se realizan otras operaciones según Jos diversos tipos y grados de trastornos pancreáticos, y varian desde larevisión del esfínter del a ampolla de Vatery el drenaje interno de un quiste pancreático en el estómago hasta la resección amplia o radical del páncreas. Se ha intentado .preservar lafunciónendocrinadelaglándulapor autotrasi?Iante o implante de células delos islotes de Langerbans. Las pruebas y el refinamiento de esta intervención continúan para mejorar sus resultados. La morbimortalidad que se deriva de estas operaciones es alta en virtud del estado fisico deficiente del paciente antes de ellas y la presencia concurrente de cirrosis. · No obstante estas intervenciones quirúrgicas, es probable que el enfenno continúe con dolor y trastornos digestivos a causa de la pancreatitis, amenos que se abstenga por completo de la ingestión de bebidas alcohólicas.

se vuelven frecuentes, cori heces espumosas y de olor desagradable, a ralz de trastornos de la digestión de las grasas que originan el alto contenido de éstas en la materia fecal (esteatorrea). Conforme ~vanza la enfermedad, suele ocurrir calcificación de la glándula y formación de cálculos de calcio en los conductos de la miSma. EvaluacióndÚignósticd. Lacolangiopancreatografiaendoscópica retrógrada (ERCP} es el estudio más útil en el diagnóstico de la pancreatitis crónica. Con esta técnica se observan detalles anatómicos del pá)¡creas y los conductos pancreáticos y biliares. También es út¡I para la obtención de muestras de tejido con el fin de anal~las y diferenciar la pancreatitis de otros trastornos, como elJcarcinoma. La tomografia computadorizada sirve para detectar la formación de qnistes pancreáticos. Con la curvd de tolerancia a la glucosa, se ev:ilúa la función de las células d~los islotes de Langerbans, información necesaria para tomat decisiones acerca de la resección quirúrgica de la glándula. Suele haber resultados anormales de dicha curva, indicativos. 4e diabetes. A diferencia de Jo que ocurre en enfermos con ¡iancreatitis aguda, no hay cambios significativos de los valores séricos de amilasa y la cuenta leucocítica. Tratamiento. El tratanllento de la pancreatitis crónica depende de la causa probabl~ en cada enfermo. Los métodos no quirúrgicos pueden estar mdicados cuando el sujeto rechaza la cirugía, no es un candidato idóneo para la misma o las caracteristicas de la enfernledad y los síntomas no la justifican. El tratamiento incluye la prevención y el manejo de los ataques agudos, alivio del dolor y otras molestias, así como el control de la insuficiencia exocrjna y endocrina del páncreas. El tratamiento y la prevención del dolor abdominal y molestias afines son similares a los ¿mpleados en la pancreatitis aguda, aunque por Jo general s~ centran en la administración de analgésicos no opiáceos. El médico, enfermera y dietista deben recalcar al paciente y sus fámiliares la importanCia de evitar el consumo de bebidas alcoh~licas y otras .ruStan~ias que, según haya observado el pacientr, tiendan a provocar dolor y otras molestias abdominales. El hecho de que ningún tratamiento resulta útil para aliviar el dolor si se continúa el consumo de alcohol ha de recalcarse ai interesado. La diabetes sacarina q~e resulta de la disfunción de las células de los islotes deWgerbans se tiatacón dieta, insulina o antidiabéticos bucales. Ha de subrayarse al paciente y sus familiares el riesgo de hipoglucemia grave si se continúa el consumo de alcohol. La ad.!jl.inistración de enzimas pancreáticas. está indicada cuando hay ínalabsorción y esteatorrea. En términos generales,; la operación' se lleva a cabo' para aliviar el dolor y otras niolestias abdominales, restaurar el dreoaje de las secreciones pancreáticas y reducir la frecuencia de los ataques agudos de¡pancreatitis. La operación que se practique depende de las apormalidades anatómicas y funcioua!es del páncreas, incluida la localización de la enfermedad en la glándula, presencia o ausencia de diabe~. insuficiencia exocrina, estenosis biliar y seudoquistes pancreáticos. Otros factores que se consideranien la. decisión de operar o no y, en caso ~ivo, qué oper:ición se practique, son el alcoholismo y la capacidad del paeiente para adaptarse a los cambios . endocrinos o exocrinas c¡\¡e se esperan con la intervención quinírgica. i La pancreatoyeyunostomía con anastomosis Iaterolateral, o unión del conducto pan~tico con el yeyuno, permite el

Quistes pancreáticos Como !'e5ultado de la necrosis local que surge con la pancreatitis aguda, se acumula líquido en las cercanías del páncreas. Estos cúmulos quedan encapsulados por tejido fibroso y se denominan qnistes pancreáticos. Son el tipo más común de estos quistes, aunque hay otros que surgen como resultado de anomalías congénitas o de manera secundaria a pancreatitis crónica o traumatismos del páncreas. El diagnóstico de los quistes pancreáticos se basa en nitrasonido, tomografia computarizada y colangiopancrestografia cndoscópica retrógrada. Esta última suele emplearse para determinar las caracteristicas anatómicas del páncreas y evaluar el libre tránsito del drenaje pancreático. Los qnistes de la glándula suelen alcanzar tamaño considerable: En virtud de su localización retroperitonea!, al crecer presion¡m el estómago o colon adyacentes y los desplazan. Con el tiempo, la presión o infección secundaria hace que estos quistes produzcan sintomas y haya que dreoarlos. Tratamiento. Suele necesitarse drenl\ie hacia el aparato digestivo o la superficie cutánea de la pared abdominal. En el segundo de tales casos, tal vez sea abundante y cause destrucción tisular en virtud del contenido CI1Zimático. Por lo tanto, deben tomarse medidas para proteger la piel en las áreas adyacentes al sitio de drenaje a fin de prevenir la excoriación: Los ungüentos brindan protección cutánea, siempre y cuando se apliquen antes de que swja la excoriación. Otro método consiste en la aspiración constante del tubo digestivo por el conducto de drenaje mediante un aparato, de modo que se evite contacto con Jas enzimas digestivas. Este método requiere asistencia de enfermería experta, de modo que se tenga la certeza de que el tubo de aspiración no se desacomode del tubo de drenaje y que todo el sistema funcione sin interrupción. Se recomienda consultar a un enteroestomatólogo para conocer las estrategias adecuadas de mantenimiento del drenaje mientras se protege la piel del paciente.

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Cuando surge pancreatitis cróniéa junto con trastornos biliares, se hacen esfuerzos para aliviar el padecimiento mediante exploración quirúrgica del colédoco y extracción de los cálculos; es común que se extirpe la vesícula biliar en la misma operación. Además, se intent¡i mejorar el drenaje del colédoco y conducto pancreático mediante sección del esfínter dc Oddi, estructura muscular que se localiza en la ampolla de Vater (esta operación se conoce coino esjinterotomfa). La asistencia de enfermería después de esta intervención es la indicada en pacientes, que se someten a cirugía de las vías biliares. Es común que se coloque un tubo en Ten el colédoco, con lo que se requiere un sistema de drenaje para recolectar la bilis después de la operación.

Tumores pancreáticos Carc;inoma La frecuencia de cáncer pancreático ha aumentado de manera constante durante las últimas dos a tres décadas, especialmente en varones no caucásicos. Amanera de ejemplo, ocupa el cuarto lugar como causa de muerte entre los cánceres en Estados Unidos, y ~ más frecuente en la sext¡¡, y séptima décadas de vida. Laex¡iosiciónasustan,cias qnimicas, ingestión de una dieta rica en grasas y tabaquismo se relacionan con aumento de su frecuencia, aunque se desconoce la función etiológica de estos fac.tores. Aument~ el riesgo de cáncer en páncreas en personas con pancreatitis;hereditaria. El cáncer puede surgir en cualquier parte del páncreas, o sea cabeza, cue¡po o cola, yprovocar manifestaciones clinicas que varian según la localización de la leSión y el hecho de que resulten af~tadas las células de los islotes que funcionan o no en la secreción de inSulina. Los tumoies que se originan en la cabeza del páncreas, que es el sitio más común, provocan un cuadro clinico caracteristico. Los tumores de células funcionales de los islotes, sin importar que sean b,enignos (adenoma) o malignos (carcinoma).: provocan el slndrome de hiperinsulinismo (véase después en este capítulo). Salvo por estas excepciones, el'euadro sintomático es inespecífico y los pacientes por lo general buscan atención médica sólo en etapas tardias de la enfermedad; 80 a 85% de los enfermos tienen tumores avanzados e inoperables cuando se les diagnostican. Manijestfl.ciones clínicas. La anorrJ:ia, disminución ponderal, dolor abdominal e ictericia súelen ser los slntomas iniciales, y surgen sólo cuando la enfennedad está muy avanzada. Otros sigues serían disminución ponderal rápida, considerable y progresiva, as! como dolor abdominal medio o superior y vago o una molestia que no guarda relación con las funciones gastrointestinales y es de dificil descripción. Esta molestia se imdia como un dolor insoportable en la porción media de la espalda, sin relación con la postura ni las actividades. Los pacientes con carcinoma pancreático con frecuencia logran cierto alivio del dolor si se sientan con la espalda encorvada, y es frecuente que,se intensifique cuando yacen acostados. Ha resultado benéfica la colocación de un cojincillo de espuma de caucho bajo el, paciente, a lo largo de todo el cuetpo, y proteger las prominencias óseas contra la presión. Amenudo, el dolores progresivo e intenso, y requiere el uso de narcóticos y analgésicos. También es común la ascitis.

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UNIDAD 9 TRASTORNOS METABOLICOS Y ENDOCRINOS

Un signo muy importante, cuando ocurre, es la aparición de los síntomas de la deficiencia de insulina; a saber: glucosuria, hiperglucemia e intolerancia a la glucosa. La diabetes suele ser un signo inicial del carcinoma pancreático. Es frecuente que el dolor epigástrico se intensifique con las comidas, y por lo general surge semanas antes que la ictericia y el prurito. La serie gastrointestinal suele indicar presencia de defornúdades en vísceras subyacentes como resultado de la presión que ejerce la masa pancreática. Lá ultrasonografia, tomografía computadorizada y colangiopancreatogra.fia endoscópica retrógrada son útiles para establecer el diagnóstico. La biopsia por aspiración percutánea del páncreas con aguja fina se emplea para el diagnóstico de tumores pancreáticos y la confirmación del mismo en enfermos cuyos tumores son inoperables, con lo que sirve para eliminar el estrés y dolor posoperatorio de una operación inútil. En los candidatos idóneos para la intervención quirúrgica, el diagnóstico preoperatorio del tumor es útil para planear la operación. En ésta se introduce una aguja por la pared abdominal anterior hasta la masa pancreática, guiándola con tomografia computadorizada, ultrasp¡údo, colangiopancreatogra.fiaendoscópica retrógrada y otras técnicas similares. El material aspirado se examina en búsqueda de células malignas. Puede realizarse otro procedimiento, lacolangiogra.fia trans· hepática petcutánea (PTC), para identificar las obstrucciones en el tracto biliar por tumor pancreático. En la actualidad se investiga la forma de identificar Jos marcadores del tumor que pudieran a}'udar en el diagnóstico de pacientes -con turnares pancreáticos. Tratamiento. Es común que la terapéutica se limite a medidas paliativas. El tratamiento quirúrgico definitivo, o sea la excisión total de la .lesión, con frecuencia no es factible porque el tumor ha crecido de manera considerable cuando se diagnostica y es probable que haya metástasis diseminadas, en especial a hfgado, pulmones y huesos. Lá intervención quirúrgica es extensa si se realiza para extirpar tumores localizados y operables. Los tumores pancreáticos suelen ser resistentes a la radiotel!lpia estándar, pero es factible administrar radioterapia y quimioterapia. ·El control del dolo.r y la atención a las necesidades nutricionales son importantes para mejorar el bienestar del paciente. Un cojín de hulespuma debajo de todo el cuerpo del enfermo ha demostrado que beneficia y protege las prominencias óseas contra la · presión.

Tumores de la cabeza del páncreas Valoración inicial. Los tumores de esta parte del páncreas causan obstrucción del colédoco a su paso por la cabeza del páncreas para unirse al conducto pancreático y vaciarse en la ampolla de Vaterdel duodeno. Lá obstrucción al flujo de bilis provoca ictericia, heces color de arcilla y orina oscura. Lá rnalabsorción de nutrimentos y vitaminas liposolubles puede deberse a obstrucción al flujo de bilis y la ausencia de ésta en el aparato digestivo. Es factible que se advierta cierto grado de dolor o molestia abdominal y prurito. También suele haber síntomas inespeclficos, como anorexia, disminución ponderal y malestar general. Si aparecen estos signiJs y síntomas, se sospecha cáncer de esta parte del páncreas. Esta enfermedad debe diferenciarse de la ictericia por obstrucción biliar ·que depende de cálculos del colédoco,

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Tumores de las células de los islotes de Langerhans

misma que por lq 'regular es internútente y aparece de manera característica en personas obesas, por lo común mujeres, con síntomas previos de trastornos biliares. Los tumores que producen la obstrucción suelen originarse en páncreas, colédoco o ampolla de Valer. Tratamiento. Cuando los pacientes con cáncer pancreático llegan al hospital, su estado nutricional y físico es tan deficiente qileseprecisa un périodo relativamente largo de preparación antes de intentar la operación. Se realizan diversos estudios de las funciones hepática y panereática, se administra vitamina K para restaurar la actividad de la protrombina y, con frecuencia, seprescribeunadietalúpoproteinicaconeozimaspancreáticas. Se puede administrar hiperalimentación. También es frecuente el uso de transfusiones sanguíneas. Después de realizados los estudios sanguíneos y radiológicos convencionales, suelen utilizarse pruebas diagnósticas más refmadas, como la duodenografia, angiografia por cateterismo de las arterias hepática o celiaca, gammagrafia pancreática, colangiografia transhepática percutánea, colangiopancreato· grafia endoscópica retrógrada y biopsia pancreática percutánea con aguja. Lá laparotomía con biopsia del páncreas es una herramienta diagnóstica útil. . Tratamiento quirúrgico. Serealizaderivaciónenterobiliar para mejorar la ictericia y quizá para tener tiempo de hacer una evaluación diagnóstica minuciosa. Lá operación de elección en presencia de cáncer posiblemente curable de la cabeza del páncreas es lapancreatoduodenectomia(operaciónde Whipple), que consiste en la excisión de la vesícula biliar, porción distal del estómago, duodeno y cabeza del páncreas, así cqmo la anastomosis de las porciones residuales de páncreas, estómago y colédoco con yeyuno (fig. 40-5, A,B). Con ella, se extirpa el tumor y se posibilita el flujo de bilis por el yeyuno. Cuando no es posible la excisión del tumor, la ictericia suele aliviarse si se desvía el flujo de bilis hacia el yeyuno po~ anastomosis de éste con la vesícula biliar, operación que se conoce como colecistoyeyunostomía (fig. 40-5, C). (TambiéiJ se realiza resección de Whipple para aliviar el dolor de la pancreatitis crónica.) Asistencia de enfennería. Lá extensa preparación preoperatoria indicada abarca la hidratación y nutrición adecuadas, corrección de la hipoprotrombinemia con vitámina K y tratamiento de la anemia para llevar al mínimo las complicaciones posoperatorias. · La asistencia posoperatoria a pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía es similar a la que se brinda después de operaciones gastrointestinales y biliares extensas. Empero, los aspectos psicosociales de tal asistencia son más especfficos y la enfermera debe enfocarlos de manera apropiada. Dado que el paciente se somete a una operación mayor, que implica más riesgo, además de estar gravemente enfermo, es más proj>able que experimente ansiedad y depresión, que tienen efectos en su respuesta al tratamiento. Lá tasa de mortalidad por este procedimiento ha disminuido en fecha reciente a causa de los avances en los métodos de apoyo nutriciona! y mejoría en las técnicas de anastomosis quirúrgica. Tanto en el preoperatorio como en el posoperato· rio, la enfermera- tiérie ·:mtt!'''~flii: difícil tarea de brindar .comodidad id pacienté; prevenÍréóniplicaciones y ayudarlo en la res!a~~jóJ1: y,,copservációii::;de. 1Ína vida tan normal y cóm6dii'Coino sea posible.

Fig. 40·5.Pancrealnduodencctomfa(procodimiento on:secciónde Whipple), A) Resultado final de la n:seeeión del can:inoma de la cabw det páncn:as o

la ampotla de Vater. El colédoco se sutura con el extn:mo del yeyuno; la porción restante del pánmas y del extremo del estómago, con la pared lateral del yeyuno. B) Lineas que indican la extitpación de la cabeza del páncn:as, duodeno, estómago adyacente y segmento distal del colédoco. C) La colecistoyeyunostonúa e.s una operación alternativa si el rumor de la cabeza del páncreas es inoperable. La bilis fluye en el intestino por la anastomosis del yeyuno con la vesrcula biliar.

Lá hemorragia, el colapso vascular y la insuficiencia hepatorrenal aúil son las complicaciones principales de esta extensa intervención quirúrgica. Se vigila al paciente con sumo cuidado en la unidad de cuidados intensivos durante el posoperatorio, el cual tiene·colocadas lineas arteriales y venosas múltiples para la administracion de líquidos y sangre, así como para vigilancia de la presión arterial; además, se le conecta a un ventilador mecánico en el posoperatorio inmediato. Debe prestarse atención estrecha a los cambios de signos vitales, gases y presiones sanguíneas, valores de laboratorio y gasto urinario. Su estado fisiológico es el centro de atención del médico y la enfermera, pero también debe considerarse su estado psicológico y emocional, así como el de su familia. El pronóstico inmediato y a largo plazo de esta resección quirúrgica amplia es incierto, y tanto el enfermo como sus parientes requieren apoyo emocional y comprensión en los periodos críticos y de estrés del preoperatorio y posoperatorio . Véase el plan asistencial 40-4 para atención a pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía (intervención de Whipple).

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El páncreas contiene los islotes de Lángerhans, pequeños grupos de células que secretan sus productos en el torrente sanguíneo y, parlo lanto, son parte del sistema endocrino. Su secreción, la insulina, es indispensable para el metabolismo de la glucosa, y la diabetes sacarina (cap. 39) es el resultado de que sea deficiente. Se conocen al menos dos tipos de tumores de las células de . los islotes: los que secretan insulina y los que no se acompañan de aumento en esta secreción, y se conocen como cáncer "no funcional" de los islotes de Lángerhans. Los tumores de las células de Jos islotes de Lángerhans con frecuencia se acompañan de hipersecreción de insulina y aceleración del metabolismo de la glucosa. Lá hipoglucemia, o caída resultante de la concentración sang1,1ínea de glucosa, origina síntomas de debilidad, confusión ment:il e incluso convulsiones. Este cuadro suele aliviarse casi de inmediato si se ingiere azúcar o se administra glucosa por vía endovenosa. La curva de tolerancia a la glucosa de cinco horas es útil para el diagnóstico del insulinoma, o tumor de las células de los islotes de Langerhans que produce insulina excesiva; sirve para diferenciarlo de la lúpoglucemia funcional, más común. Una vez que se diagnostica insulinoma, suele recomendarse el tratamiento quirórgico con extirpación del tumor. Este puede ser un adenoma benigno o un carcinoma. Lá excisión completa por lo general provoca una curación notable. En algunos pacientes, los síntomaspuedenno depender del tumor de las células de los islotes sino de la lúpertrofia de las mismas. En tales casos, se practica lapancreatectomía parcial, o extirpación de la cola y parte del cuerpo del páncreas. Tratamiento. En la preparación del paciente para la operación, es preciso que el personal de enfermería esté atento a los síntomas de lúpoglucemia y esté preparado para administrar azúcar, por lo general co~ jugo de naranja, si surgen tales síntomas. En el posoperatorio, la asistencia de enfermería es la que se brinda en toda operación abdominal superior, cuidando la vigilancia de la glucemia.

Hiperinsulinismo Este síndrome se debe a la producción excesiya de insulina en las células de los islotes de Langerhans. Lcis síntomas se semejan a los que resultan dedosis.excesivas deinsulinay son atribuibles al mismo mecanismo, o sea la disminución anormal de la glucemia. En el aspecto clínico, se caracteriza por episodios en que el paciente experimentapolifagia, nerviosismo, sudoración, cefalea y desvanecimientos; en casos graves, suelen aparecer convulsiones y episodios de inconsciencia. Los resultados de la operación o la necropsia suelen indicar lúperplasia de Jos islotes de Lángerhans o un tumor benigno o maligno que afecta dichos islotes y puede originar la producción de grandes volúmenes de insulina, como se analiza con anterioridad. En ocasiones, ciertos tumores de origen no pancreático producen un material insulinoide que puede causar hipoglucemia y, a veces, dar lugar a convulsiones que coinciden con la hipoglucemia hasta niveles que son insuficientes para que continúe la función cerebral normal, es decir, valores menores de 30 mg/100 mi (1.6 mmoi/L).

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UNIDAD 9 TRASTORNOS METABOUCOS Y ENDOCRINOS

CAPITULO 40 ENDOCRINOPATIAS

Plan asistencial 40-4 Asistencia apacientes sometidos apancreatoduodenectomía (operación de Whipple) Jntervenclones·d< . dicta contiene 500 a .700 mg de calcio y de 1000 a 2000 mg de fósforo. (Anderson L. y cols. Nullilion In Hcalth and Disem, 17a. ed., FiWielfia , JB Lippinwll.)

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UNIDAD JO FUNCJON RENAL Y URINARIA

CAPITULO 43 TRASTORNOS RENALES Y URINARIOS

lntensificadores de imagen {radiográficos) -.

Métodos endourológicos para eliminación de cálculos. El campó de la endourologíaenglobalas habilidades de radiólogo y urólogo para extraer Clil~,~los sin cirugfa mayor; Se realiza nefrostomía percutánea (o nefrolitotorma percutanea) (cap. 42) yse introduce unnefroscopio por la dilatación percutánea hasta el parénquima renal. Dependiendo del tamaño del cálculo, éste puede extraerse con fórceps o con una cestilla para cálculos, o se introduce por el nefroscopio un aditamento de ultrasonido y se aplican ondas para pu!veñzar el cálculo. Los pequeños fragmentos y las pulverizaciones se irrigan y se aspiran hacia el sistema colector. Las piedras más grandes pueden reducirse posteriormente mediante desintegración ultrasónica y luego se extraen con· fórceps o canastilla para cálculos. De igual manera se utilizan las descargas eléctricas para crear una onda de choque hidráulica y desintegra¡ los . cálculos (litotripsia electrohidráulica). Se pasa el dispositivo por el cistosc_opio, y la punta del Jitotriptor se col~ca cerca del cálculo. La fuerza de la descarga y la'frecuenc1a del pulso pueden variar. El procedimiento se ejecuta con anestesia tópica. , Después de extraer el cálculo, se deja el tubo de nefrostomfa percutánea en su lugar por un tiempo, para asegurar que no ocurra obstrucción ureteral por edema o coágulos de sangre. Las complicaciones más comunes son hemorragia, infección y extravasación urinaria. Para extraer los cálculos se requiere una pequeña incisión en la piel, una breve estancia hospitalaria con morbilidad minima posopeiatoria. Luego de extraer el !libo, la nefrostomía cierra espontáneamente. Ureteroscopia. Este procedimiento consiste en la visualización y acceso al uréter por inserción de instrumentos através de un ureteroscopio colocad.o por cistoscopia. Los cálculos se extraen o se fragmentan con el uso de rayo láser, !itotripsia electrohidráulica o ultrasonido y después se eliminan. Se inserta una sonda y se deja en su lugarpor 48 horas omás después del procedimiento para mantener la permeabilidad del uréter. La estancia en el hospital por!o general es muy corta, y algunos pacientes se tratan con éxito como externos. Disolución de los cálculos. Las infusiones de soluciones quimioüticas (p. ej., agentes alquilantes o acidificantes) para disolver los cálculos son un método·altemativo de tratamiento para pacientes con alto riesgo de otras formas terapéuticas, para quienes rechazan otros métodos opara aquellos ~n quienes se han disuelto fácilmente los cálculos (con estruvita). Por lo regular, se realiza nefrostomía percutánea, y se hace fluir en forma continua solución irrigadora tibia sobre el cálculo. La solución sale del sistema colector renal por el uréter o por el tubo de nefrostomía. Durante el procedimiento se vigila la presión interna· de la pelvis renal. Se pueden utilizar varias modalidades de tratamiento en combinación para asegurar el éxito de la eliminación de los cálculos. . . Eliminación quinírgica. Aunque alguna vez fue la alternativa principal de tratamiento de los cálculos reuales, en la actualidad la eliminación quinírgica se considera apropiada sólo en 1a2% de los pacientes. Laintervención quinírgica está indicada si los cálculos no responden a otras formas de tratamiento, y también para corregir anormalidades anatómicas del riñón con el fin de mejorar el drenaje urinario. Si el cálculo está dentro del riñón, la ope¡-ación es una nefrolitotomfa; es decir, incisión de la víscera con extracción de la concreción; ouna nefrectomfa si el órgano ha J?erdido su

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Flg. 43-4. Litolrlpsia exttacorporal por ondas de choque. A, esquema del haz de ondas oñenlado hacia un cálculo en el óñón (corte l!ansverso). Se coloca al paciente de m;u¡eraque se posibilite la localización !ridimeosionalexacta del cálculo porfluoroscopia, y para vigilar su sitio con los monitores de televisión. B, paciente coloc:~da en una tina con agua para ttatamiento. Los aparatos de lito!ripsia de segunda generación penniten usar una bolsa inflable. El paciente se acuesta sobre la bolsa, y no hay necesidad de Inmersión en agua. C. se dirigen las ondas de choque al cálculo en el óñón. (Por cortesra de Domier Medica! Systems, Inc.)

e onda de compresión hace que la superficie del cálculo se fragmente. Las ondas de choque repetidas en un cálculo finalmente lo reducen a pequeños fragmentos que, en forma espontánea, pasan a través de la parte alta de las vías urinarias. La necesidad de anestesia para efectuar el procedimiento depende del aparato eje Iitotripsia que se utilice, el cual determina el número e.intensidad de ondas de choque que se liberan. La duración del as ondas de choque se mide de acuerdo con el electrocardiograma para evitar disrltmias. La cantidad de ondas de choque depende del número y tamaño de los cálculos que se van a desintegrar. Aunque las ondas de choque no dañan a otros tejidos, puede ocurrir incomodidad por los choques múltiples. Además, se debe observar al paciente por si ocurriera lesión al tejido pulmonar, así comn obstrucción e infección de las vías urinarias por bloqueo con pequeños fragmentos de los cálculos. Se filtra toda la orina que se elimina después del procedimiento, y los fragmentos y aremllas se

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envían al laboratorio para análisis. Como complemento se insta al paciente para que aumente la ingestión de líquidos con el fm de facilitar el paso de los fragmentos de los cálculos, lo cual suele ocurrir en 6 semanas a varios meses después del procedimiento. · Aunquelalitotripsiaesuntratamiento costoso, ha disminuido la estancia hospitalaria y los gastos debido al menor tiempo requerido para recuperación y porque se elimina la necesidad de un procedimiento quirúrgico intracorporal. La Iitotripsia tambiéo se utiliza de manera eficaz en pacientes externos; en este caso, seinstrnye al sujeto y asu familia acerca deJos signos y síntomas que indican ocurrencia de complicaCiones. Se efectúa seguimi~nto estrecho del paciente para asegúrar que el tratamiento fue efit:a1: y que no hay .complicaciónes como obstrucción,. infección, hematoma renal o hipertensión. Se nece.iiimi.:yanos tratáiñientos· pa¡¡¡:¡isegurar la desintegración de los cálcUios.

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función como consecuencia de infección o hidronefrosis. Las concreciones de la pelvis renal se extraen por pielolitotomía; las ureterales, por ureterolitotomía, y las vesicales, por cistostom(a. En la cistolitolaparia se introduce un instrumento por la uretra hasta la vejiga, donde se tritura el cálculo con las ramas del instrumento. La asistencia de la enfermera luego de la operación se estudia en el capítulo 42.

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Proceso de enfermería

Pacientes con cálculos renales Valoración inicial La enfermera y el médico estudian al individuo con posible nefrolitiasis en busca de dolor y molestias. Se valoran la intensidad y sitio del dolor, así como el área en que se irradia. También se bnscan síntomas coexistentes, como náuseas, vómito, diarrea y distensión abdominal. Ad~más, la valoración.de enfermería abari:a observaciones en bnsca de signos de infección de las vías urinarias, como escalofríos, fiebre, disuria, poljuria, dificultad para la emisión de!.chorro de orina, y de obstrucción, corno la expulsión frecuente de pequeños volúmenes de orina, oliguria o anuria. La orina se observa en bnsca de sangre en ella y se cuela para detectar cálculos o arenillas. El interrogatorio se centra en los factores que preplsponen a la urolitiasis o que quizá desencadenaron el cólico renal o ureteral. Los factores citados incluyen el antecedente familiar del trastorno, presencia de cáncer o enfermedades de. médula ósea, empleo de agentes quimioterapéuticos, presencia de enteropatía inflamatoria o una dieta rica en calcio o purinas. Entré los factores que a veces desencadenan la nefrolitiasis en individuos predispuestos están los episodios de deshidratación, inmovilidad duradera e infección. También se valoran los conocimientos del individuo respecto de los cálculos renales y las medidas para evitar su aparición o recurrencia.

Diagnósticos de enfermería De acuerdo con los datos de la valoración inicial, entre los diagnósticos de enfermería suelen incluirse los siguientes: • Dolor y molestias por inflamación, obstrucción y abrasión de las vías urinarias . • Posibilidad de infección y obstrucción por bloqueo de las vías urinarias por cálculos o edema Déficit de conocimientos sobre la prevención de la nefrolitiasis

recurrente

Planeación y ejecución Objetivos. Entre los objetivos principales se cuentan el alivio del dolor y las molestias, as[ como la prevención de infecciones, obstrucción y reaparición de los cálculos renales.

Intervenciones de enfermería Alivio del dolor. Se busca aliviar de inmediato el cólico renal o ureteral intenso mediante el empleo de analgésicos narcóticos

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CAPITULO 43 TRASTORNOS RENALES Y URJNARIOS

UNIDAD 10 FUNClON RENAL Y URJNARIA

según prescripción médica. Los analgésicos porvía endovenosa o intramuscular proporcionan alivio rápido de la molestia y evitan el choque a veces producido por el dolor insoportable. En ocasiones se aplica calor húmedo en el costado, con lo que se obtiene cierto alivio. Se pide al paciente que adopte una posición cómoda y se le ayuda a hacerlo; si siente alivio con la marcha, se le auxilia en ésta. Hay que vigilar con gran dete· nimiento el dolor, cuya agudización se señala de inmediato al médico para que indique las medidas analgésicas y se inicie el tratamiento adicional. Se prepara al sujeto para otros trata· mientas, como la cirugía o litotripsia; si no cesa el dolor intenso ni se e;r;pulsa espontáneamente la concreción. Prevenci6n de la Infección y obrtroccwn. Las personas en quienes se sospecha nefrolitiasis están en riesgo de sufrir infecciones y obstrucción de las vlas urinarias. Se les pide que señalen ala enfermera o al médico la disminución de la diuresis o la expulsión de orina sanguinolenta o turbia. Se mide en forma periódica el total de orina expulsada y se vigilan los hábitos de micción. También se pide al individuo que aumente la ingestión de líquidos para evitar la deshidratación y aumentar la presión hidrostática en las vías urinarias, con lo que se facilita la e;r;pulsióii del cálculo. Si no ingiere líquidos en cantidad adecuada, se le suministran por vía endovenosa. Se le au;r;ilia en la ambulación porque con ella puede desplazarse el cálculo en las vías urinarias. La asistencia de enfermería a Uidividuos con urolitiasis obliga ala observación constante para detectar la expulsión espontánea de la concreción. Es necesario colar toda la orina por medio de una gasa, ya que aveces se disgregan los cálculos de ácido úrico. Todo coágulo de sangre expulsado por orina debe triturarse, además de que hay que observar las paredes de orinal o silleta en busca de cálculos adheridos. Enseñanza al enfemw y cuidados en el hogar. Si la urolitiasis reaparece, se insta al individuo para que acate un régimen que prevenga la formación de concreciones. Un aspecto de la prevención es ingerir grandes volúmenes de líquidos en forma constante, porque los cálculos se forman con más facilidad en la orina concentrada. Las personas con tendencia a la uro litiasis deben ingerir llquidos suficientes para que la diuresis sea de 3 000 a 4 000 ml124 h, acatar la dieta prescrita y evitar los aumentos repentinos de la temperatura ambiental, que a veces hacen que disminuya el volumen de orina. Las ocupaciones y deportes que producen sudoración e;r;cesiva provocan intensa deshidratación temporal, que precisa aumentar el volumen de llquidos ingeridos. Antes de acostarse, el afectado ha de ingerir cantidades suficientes de líquidos para evitar la concentración excesiva de orina por la noche. Se realizan cultivos de orina cada 30 a 60 días durante el primer año y en forma periódica después de esa fecha. La infección recurrente debe tratarse de manera intensiva. La inmovilización duradera desacelera el tránsito de orina por los riñones y altera el metabolismo del calcio, por lo que debe procurme que el individuo tenga más movilidad, en la medida de lo posible. Además, se prohibe la ingestión excesiva de vitaminas, en especial vitamina D, y minerales. Si el paciente se somete a litotripsia, eliminación percutánea del cálculo, ureteroscopia u otros procedimientos quirúrgicos para la eliminación de piedras, se le instruye acerca de los signos y slntomas de las complicaciones que deben notificarse al médico. Se recomienda al paciente y a su familia la importancia del seguimiento para valorar la función de los

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Traumatismo renal

riñones y asegurar una;erradicación e:titosa o eliminación de todos los cálculos renales. Si el médico ordena; fármacos para prevenir la uro!itiasis recurrente, hay que e:qilicar al paciente las acciones e importancia de los mismos. Además, se le proporciona información detallada en forma verb/U y escrita sobre alimentos permitidos o no. Se orientará al ind_ividuo para que mida elpH de la orina, incluida la técnica de medición propiamente dicha y la interpretación de los resulta~os. Dado el alto riesgo de recurrencia, se indican.al paciente los signos y slntomas de ella, obstrucción e infección, y. se le indica que los señale al médico. 1

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Evaluación Resu/JoJos esperados l. Experimenta alivio del dolor.

a. Señala disminución del dolor y las molestias. b. Asume una posición cómoda.

c. Camina cada vez más, con auxilio. d. Pide analgésicos1según órdenes del médico. · e. Utiliza calor húmedo en el costado y baños calientes para aliviar las molestias. f. No tiene signos d~ choque o ~útcope originados por er dolor. 2. No hay signos de infecciones uobstrucción de las vlas urinarias. a. &pulsa orina clara sin eritrocitos. . b. &creta 200 a 400 m! de orina en cada micción. c. Señala que no tiene disuria, poliuria ni dificultad para la emisión del chorro. d. Su temperatura corporal es nonnal. e. Señala ausencia tic escalofríos. . 3. Demuestra mayores conocimientos de las conductas apropiadas para evitar recidiva5. a. Consume lfquidos en abundancia, es decir, 2.5 a3lldla (lO a 12 vasos). : b. Expulsa orina diluida de color claro y sin sangre. c. Identifica accion.i:s para evitar la deshidratación. d. Evita los period9s duraderos de inmoviliflad y actividad si es posible. e. Consume los a!Í!Ílentos ordenados para disminuir los factores dietéticos que predisponen ala urotitiasis (o sea que evita aiÚÍleotos ricos en calcio, fósforo, oxalato o purina). f. Evita alimentos¡ con allo conu:nido de calcio, fósforo, oxalatos o purina. · g. Identifica los slntomas que debe señalar al médico o a la enfennera (fieb~, escalofríos, dolor en el costado, hematuria). · h. Mide el pH de la orina según las instrucciones de la enfennera. · i. Consume los medicamentos recetados según las instrucciones recibidas, para disminuir la formación de cálculos. j. Notlfica al perspnal asistencial la aparición de signos y slntomas de complicaciones después de los procedimientos de eliminación o fragmentación de cálculos. En resumen, la iniroducción de tecnologla y métodos nuevos de tratamiento: para los cálculos renales aumenta la importancia del papel. ~e la enfermera en la enseñanza, orientación y seguimiento del paciente. La nuevas modalidades de tratamiento se realizan: en consulta externa o requieren estancias muy cortas en el )lospital. Los pacientes y sus familias necesitan capacitación,iulecuada acerca de las posibles complicaciones, incluyendo,riJétodos de valoración, estrategias para tratar o reducir al :m!n'imo las complicaciones, y situaciónes que requieren seguimiento del médico o la enfermera.

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en la inferior del tórax', debido a que se relacionan con la lesión renal. Más de 80% de los pacientes con traumatismo renal tienen lesiones aunadas a otros órganos internos. El traumatismo ren:aJ se clasifica según el mecanismo de la lesión (contusión en Comparación con penetración), localización anatómica y gravedad de la lesión. El traumatismo renal menor incluye contusiones, hematomas y algunas laceraciones de la corteza renal. Las lesiones renales mayores incluyen laceraciones de imp(lrtancia con ruptura de su cápsula. El traumatismo renal critico consiste en; laceraciones múltiples y graves de los riñones· con ataque al aporte vascular. En las lesiones menores· a los riñones, la curación puede tener lugar con medidas conservadoras. Se mantiene al paciente con reposo en cama hasta que dea¡¡arezca la hematuria. Tal vez se requieran infusiones endovenosas, ya que la hemorragia retroperitoneal puede producir neo paralitico reflejo. Sepresqribenantimicrobianospara,prevenirlainfecciónpor el hematoma perirrenal o el urinol,llll (quiste que contiene orina), Los pacientes con hematoma perirrenal pueden desarrollar fiebre ligera conforme ocurre la absorción del coágulo. Debe evaluarse al paciente con frecuencia los primeros días después de la lesión para descubrir dolor abdominal o en el flanco, con hichazón,y espasmo muscular.

. . · Diversos tipos de lesiones en el flanco, el dorso o la parte baja del abdomen pueden causar contusión, laceraciones, ruptura del riñón o lesión pedicular. Los riñones están prolegldos posteriormente por la musculatura del dorso, y anteriormenteporunacubiertadelaparedabdominalydelasvísceras. . Tienen gran mnvilldad y están "fijos• sólo por los pedículos ·· renales. Cuando ocurre traumatismo, pued~n ser empujados contra la parte inferior de las costillas, lo que ocasiona contusión y ruptura; La fractura de costillas que ocurre con desplazamiento renal o la fractura de la apiífisis transversa de las vértebras. lumbares superiores puede asociarse a contusión · renal olaceración.· Las lesiones pueden ser contusas (acciden· tes en automóviio motocicleta, caídas, deportes) o penetrantes (arma de fuego o. punzocor.tante). Un factor contribuyente de traumatismo renal en los accidentes de automóvil es la falta de nso del ·cinturón de .seguridad¡ también se relaciona con frecuencia eón otros tipos de· lesiones. Las lesiones renales rilás· comunes son contusiones,laceraciones, ruptura; daño a los pedículos renales o pequeñas laceraciones internas. Los riñones reciben la mitad del flujo sanguíneo de lá aorta abdominal,'por lo que Inclusive una · laceración muy pequeña puede producir hemorragia masiva. · • Cualquier cambio~úbito en el estado del paciente puede indicar Man.ifestacwnes clfnicas. Se incluyen las siguientes: do·. hemorragia y requiere intervención quirúrgica. Se deben vigilar, cólico renal (por coágulos 0 fragmentos que obstruyen el · · lar los signos vitales para descubrir pruebas de hemorragia. Se sistemacolector),hematuria, unamasaenelflanco, equimosis, evitan los analgésicos narcóticos porque pueden enmascarar · ·d d ¡ abd 1 ra1 ¡ fl Lo Jos s[ntomas abdominales acompañantes. Y laceraciOnes o hen as e amen ate Y e anca. s • Se prepara al paciente para exploración quirúrgica si se eleva signos y slntomas de hipovolemiay choque tal vez ocurran con el ritmo del pulso, hay hipotensión y ocurre choque iruninenu:. hemorragia importante. Tratamiento. Los objetivos son contrular la hemorragia, el Las lesiones renales críticas y la mayor parte del as penetrandolor y la infección; preservar y restaurar la función renal, y tes requieren exploración quirúrgica ~ebido ala alta frecuencia mantener el drenaje urinario. de afección de otros sistemas orgániéos y las complicaciones Lahematuriaeslamanifestaciónmás común de traumatismo graves que resultan estas lesiones po se tratan a tiempo. Se renal; por lo tanto, la aparición de sangre en la orina después puede extirpar el ri,ñón dañado (liefrectomia), aunque en de una lesión sugiere la posibilidad de lesión renal. No hay ocasiones es posible repararlo. Lo~ pacientes .con lesiones relación entre el grado de hematuria y el de lesión. Tal vez no ·renales lllliYOres pueden ser tratados' de manera conservadora hayahematuria o sedesct!brasólo al microscopio. Porlo tanto, (descanso en cama sin cirugla) o con intervención quirúrgica, se debe guardar toda la orina y enviarla al laboratorio para lo que depende de su estado y de la naturaleza de la lesión. detección de eritrocitos y seguir el curso de la hemorragia. Se Las complicaciones de la etapa temprana del posoperatorio registra hora y volumen de la micción. Se efectúa vigilancia (en 6 meses) incluyen reaparición de la hemorragia, absceso, ·estrecha de los. valores de hemoglobina; si son decrecientes, sepsis,.e;r;travasación de orina y formación de fistulas. indican hemorragia. Enseñanza al paciente y cuidados en el hogar. El seguiSe observa al paciente en busca de oliguria y signos de mjento comprende vigilar la presión;sanguinea para descubrir choque hemorrágico, ya que la lesión a los pedículos o la hipertensión, que puede ocurñrpor trastornos renovasculares. disrupción renal puede provocar desangramiento rápido y Otras complicaciones incluyen la :formación de cálculos, murtal. Un hematoma en expansión puede causar ruptura de la infección, quistes, aneurismas vasC1jlares y pérdida de la funcápsula renal, y para detectar su presencia se palpa en busca de ción renal. Las actividades se restringen por lo menos durante sensibilidad la región que rodea a las costillas inferiores, las un mes después deLtraumatismo p¡¡ra reducir al mínimo la vértebras lumbares superiores, el flanco y el abdomen. Una frecuencia de hemorragia retardada Qsecundaria. Se señalan al masa palpable en el abdomen o el flanco con sensibilidad local, . paciente los cambios gue debe avisar al médico y las pautas que hinchazón yequlmosissugierehemorragiarenal o extravasación. debe seguir para aumentar gradualmel!te la actividad. Se delimita esta zona con lápiz marcador para observar posibles cambios en el área. El dolor intenso costovertebral o en el flanco puede indicar lesión a los pedicnios, que puede la cansar necrosis isquémica a los riñones. El traumatismo renal amenudo se asocia a otras lesiones de los órganos abdominales (hígado, colon, intestino delgado); por lo tanto, se valora al Las lesiones ala vejiga pueden oetirrirpor fracturas pélvícas paciente para obser'(ar abrasiones cutáneas, laceraciones, y traumatismos múltiples, o por golpes a la parte baja del heridas de entrada y sallda en la parte superior del abdomen y abdomen cuando ésta se encuentra llena. El traumatismo con

si

Lesiones de

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vejiga

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CAPITULO 43 TRASTORNOS RENALES Y URlNARIOS

UNIDAD 10 FUNCION RENAL Y UR!NAJUA

objeto romo puede causar contusión (equimosis o lesiones de continuidad [moretones] por escape de sangre a Jos tejidos y afección de un segmento de la pared de la vejiga) o rotura de · la vejiga en dirección extraperitoneal, intraperitoneal, o en ambos sentidos. Deben tratarse de inmediato las complicaciones de estas lesiones (hemorragia, choque, sepsisy extravasación sanguínea a Jos tejidos). Se efectúa en primer término un uretrograma retrógrado para evaluar la lesiónuretral.Despuér de realizare! uretrograma se cateteriza al paciente para reducir al mínimo el riesgo de disrupción uretral y complicaciones mayores a largo plazo. Tratamiento. El tratamiento de la ruptura traumática de la vejiga comprende exploración quirúrgica inmediata y reparación de la laceración, con drenaje suprapúbico de la vejiga y del espacio perivesical, además deJa introducción de una sonda uretral a permanencia. Además de Jos cuidados asiste.nciales- comunes después de cirugía urológica, se vigilan estrechamente los sistemas de drenaje (suprapúbico, sonda uretral a permanencia y drenes perivesicales) para asegurar una evacuación adecuada hasta que sane la lesión. Puede ocurrir hemorragia excesiva durante varios días después de reparar la ruptura de. la vejiga. Las complicaciones de las lesiones uretrales incluyen estrechamiento, incontinencia e impotencia.

Quistes renales

un catéter en la arteria renal y se inyectan los compuestos oclusivos (Gelfoam, coágulo de sangre autóloga, espirales de acero inoxidable), que son transportados por el torrente sanguineo para ocluir mecánicamente los vasos tumorales. Esto disminuye el aporté 'J(ical de sangre, Jo que facilita la extirpación del riñón (nefrectomía), y teóricamente estimula uoa respuesta de inmunidad. Todo é!lo se basa en el concepto de que el infarto al carcinoma de células renales libera antígenos tumorales relacionados que incitan la respuesta del 'paciente alas lesione.Smet:istásicas. El procedimiento también reduce el número de células tumorales que entran a la circulación venosa ·durante la manipulación quirúrgica. Después del taponamiento de la arteria renal y del infarto al tumor, ·ocurre una serie de sintomas complejos denominado "síndrome posinfarto", que dura 2 a 3 días. El enfermo tiene dolor localizado en el flanco y el abdomen, temperatura elevada y molestias gastrointestinales. El dolor se trata con aná.lgésicos parenterales, en !arito que el ácido acetilsalicílico controlala fiebre; Jos antieméticos, la restricción en la ingestión delíquidosy el mantenimiento con líquidos porvíaendovenosa se utilizan para tratardeconrtrolar oeliminar las molestias gastrointestinales. Tratamiento biológico. Hace poco se informó que se atendieron tumores renales con modificadores de respuesta biológica. Los pacientes se tratan con interleucina-2 (IL-2), una proteína que regula el crecimiento celular; se puede utilizar sola o en combinación con célula.i asesinas activadas por linfocina, que son leucocitos estimulados por IL-2 para aumen- · lar su capacidad de matar las células cancerígenas. El interferón, otro modificador de la respuesta biológica, también está bajo· investigación como alternativa ·de tratamiento para el cáncer renal avanzado.

produzcan síntomas, pero antes de operar es importante saber que está presente el otro riñón y que funciona.

Tumores renq_les El cáncer de los riñones equivale a2% de todos los cánceres de adultos en Estados Unidos; afecta casi dos veces más a los hombres que a las mujeres. Los factores de riesgo incluyen tabaquismo, exposición ocupacional a productos químicos industriales, obesidad y diálisis (la frecuencia de quistes renales y tumores aumenta en pacientes con diálisis a largo plazo). Los tumores renales pueden ocurrir en la cápsula renal, parénquima (carcinoma de células renales), tejido conectivo (sarcomas) o tejido graso, opuedenserneurógenos ovasculares. Casi 90% de Jos tumores sonadenocarcinomas. Tales neoplasias pueden hacer metástasis á pulmones, huesos, hígado, cerebro y riñón conlralateral. Alrededor de 25 a 50% de ios pacientes tienen enfermedad metastática al momento del diagnóstico.

Manifestaciones clínicas Muchos tumores renales son asintomáticos y se descubren al examen fisico como una masa palpable. La tríada clásica que ocurre en el curso de la enfermedad consiste eri hematuria, dolor y una masa palpable en el flanco. El signo común que llama la atención del tumor es la hematuria iridolora, que puede ser intermitente y microscópica o continua y macroscópica. Puede haber dolor sordo en la espalda debido ala presión ocasionada por la compresión del uréter, la extensión del tumor en la región perirrenal o la hemorragia en el contenido renal. Los dolores. abdominales son causados por un coágulo o masa de células inmorales que pasa hacia el uréter.· Los sintomas de metástasis pueden ser la primera manifestación de tumor renal, eincluyen pérdidainexplicablede peso, debilidad que va en aumento y anemia. Para efectuar el diagnóstico de tumor renal se requiere urografiaendovenosa, examencistoscópico, nefrotomogramas, angiogramarenal, ultrasonografiaotomografiacomputarizada. Estas pruebas suelen ser exhaustivas para pacientes ya debilitados por los efectos sistémicos del tumor, ancianos, y sujetos con ansiedad acerca del diagnóstico y los resultados. La enfermera ayuda al enfermo a prepararse fisica y psicológicamente para estos procedimientos, y lo vigila con cuidado en busca de signos de deshidratación y cansancio extremo.

Los quistes de los riñones son sencillos omúltiples (afección poliquística). La enfermedad poliquística del adulto se hereda como rasgo dominante autosómico y suele afectar a ambos riñones. El cuadro inicial incluye dolor abdominal o lumbar, hematuria, hipertensión, masas palpables en Jos riñones e infecciones recurrentes de las vías urinarias. La insuficiencia renal aparece en las fases terminales. El riñón poliquístico también se acompaña de quistes en otros órganos, como hígado, páncreas y bazo, y de aneurismas de las arterias cerebrales.Esunaenfermedadqueatacaapersonasenlafasemedia de la vida adulta. Tratamiento. No se tiene tratamiento específico de la nefropatía poliquística, por Jo que la atención se centra en aliviar el dolor, otros síntomas y complicaciones. Lahlperten-· sión e infecciones de las vías urinarias se tratan con medidas intensivas. La diálisis está indicada cuando surgen signos de disfunción e insuficiencia renales. La orientación genética es partedelaenseñanzaalenfermoporquelanefropatíapoliqll.ÍJ¡tica es una enfermedad hereditaria; se recomienda no hacer deporTratamiento tes ni tareas que impliquen el peligro de traumatismos renales. Los quistes simples son unilaterales y difieren clinica y El objetivo es erradicar el tumor antes de que ocurran fisiopatológicamente delanefropatía poliqufstica. El quiste se metástasis. Si puede efectuarse su extirpación, el tratamiento drena por vía percutánea. preferido esJa nefrectomiaradical, ·que abarca eliminación del riñón (y el tumor), glándulas· suprarrenales, tejido graso perinéfrico y aponeurosis de Gerota, y ganglios linfáticos. Además de la cirugía,· también se utiliza radioterapia, hormonoterapia o quimioterapia, además de que la inmunoterapia Las anomalías renales congénitas son hasta cierto. punto . .suele s~~.peración se aísla un segmento del intestino delgado para almacenl!f la orina (fig. 43-6). En dicho segmento se implantan Jos uréteres y se crea un orificio que conecta la "nueva vejiga" con la pared abdominal. Al invaginar una parte de la ¡iared del asa se crea una válvula que evita el derrame de orina. Para expulsar el líquido almacenado, se introduce una sonda por la válvula. La ventaja de esta técnica es que la válvula evita que se derrame la orina, y el enfermo controla el drenaje. El depósito debe vaciarse a intervalos regulares para evitar la absorción· de productos de desecho en la orina o el·ref!uj'o hacia los uréteres, así como las infecciones de vías urinarias.

*Véase la d¡rección en la bibliografía, al final del capitulo.

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CAPITULO 43 TRASTORNOS RENALES Y URINARIOS

UNIDAD 10 FUNC!ON RENAL Y URINARIA

Ureterosigmoídostomía Es la implantación de los uréteres en el colon sigmoides y suele practicarse en personas sometidas a irradiación pélvica exteosa, excisión parcial del intestino delgado o con alguos enteropatla coexistente. Además del régimen preoperatorio usual, es importante que el individuo reciba dieta liquida durante varios ellas antes de la intervención, a fin de aminorar la cantidad de residuos en el colon. Para desinfectar este órgano, se administran antimicrobianos como neomiéina y kaosmicina. La práctica de la ureterosigmoidostomía obliga a contar con un esfinteranal competente, función reos! adecosda yperistaltismo reos! activo. El control del esfínter anal hay que valorarlo al medir la capacidad del individuo para retener el liquido de enema. Es importante informar al paciente que después de la operación "orinará por el recto" durante el resto de su vida, y necesitará ajustar su ·estilo de vida dada la frecuencia de la micción (hasta cada2 h), de consistencia equivalente aJade una diarrea liquida. Se observará cierto grado de nicturia. Se requiere planear las actividades tomando en coosideración la necesidad frecuente de orinar, lo cual restringe la vida social. Sin embargo, el paciente tiene la ventaja de que no necesita usar un dispositivo externo y aún controla su orina. Después de la operación, se coloca un catéter en el recto para drenar la orina y evitar que refluyahacia los uréteres y riñones. El tubo se fija con cinta a los glúteos y sr presta cuidado especial a la piel perianal para evitar excoriaciones. Será necesario lavar la sonda rectal, pero sin fuerza, porque existe el peligro de introducir bacterias en los uréteres recién implantados. Con la operación, zonas grandes de mucosa del intestino están en contacto con la orina y resorben electrólitos, como consecuencia de lo cosl ocurren desequilibrios electrolíticos y acidosis. Hay posibilidad de desequilibrios de potasio y magnesio por la presencia de orina en los intestinos, que estimula la diarrea. El equilibrio hidroelectrolítico se cooserva en el posoperatorio inmediato por mediciones séricas y administración de soluciones endovenosas apropiadas. La acidosis se evita administrando una dieta baja en cloruro, con citrato de potasio y sodio. Es importante instruir al enfermo en el sentido dequenoesperemásde2a3hparavaciarlaorinadelintestino; . de este modo, la presión intrarrectal es baja y se lleva al mínimo la absorción de Jos componentes de la orina en tal zona. Es indispeosable que el páciente co.nozca los síntomas de infección del aparato urinario: fiebre, dolor en el flanco y frecuencia. · Una vez que se extrae la sonda rectal, el individuo aprende a controlar e[ esfínter anal por medio de ejercicios especiales. En Jos primeros meses, la micción es frecuente. Con tranquilización, estfumlo y tiempo, poco apoco se tiene mejor control y se aprende a diferenciar entre la necesidad de orinar y la de defecar. La pielonefritis (infección de las vías urinarias superiores por reflujo de bacterias desde el colon) es frecuente en algunos individuos. El tratamiento antimicrobiano a largo plazo impide la infección. Entre las instrucciones dietéticas específicas -se incluyen la supresión de alimentos de fácil fermentación, ·ya que Jos gases ocasionan incontinencia de esfuerzo y expuisión de .olores desagradables. Otra forma de evitar lo segundo es no mascar

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Asistencia general a pacientes que se someten a procedimientos de desviación urinaria

chicle, no fumar y restringir cualquier otra actividad que entrañe la deglución de; aire. Será necesario restringir la ingestión de sal de mesa, J así evitar acidosis hiperclorémica. Se aumenta la ingestión d~potasio con alimentos y medicamentos, por perderse dicho :inineral a causa de la acidosis. Una complicación tardía es el ádenocarcinoma del sigmoides, quizá por el contacto de la mucósa de esa zona con orina y, con esto, la aparición de cambios éeluiares.

Asistencia preoperatoria Es importante la valoración preoperatoria cuidadosa de la función cardiopulmonar, ya que las personas en quienes se r~aliza la cistectomia (excisión de la vejiga) por lo general son ancianos cuyo estado no les permite soportar operacio11es prolongadas y complejas. Como parte de la asistencia preoperatoria, se limpian los intestinos (para minimizar la estasis fecal, descomprimir las asas intesti.lales y disminuir la frecue_ncia de íleo posopcratorio); se administra una dieta con poco residuo y anti!nicrobianos para desinfectar los intestinos, aminorar la flora patógena y las complicaciones potenciales de infección y sepsis. Es indispensablelahidrataciónadecnadaen elpreoperatorioparalaexcrecióndeorjnaenel transoperatorio, y así prevenir la hipovolemia duiante la cirugía, que es prolongada y lenta. Las personas con cáncer de las vías genitourinarias sufren graves probleinas de desnutrición a causa . de la masa tumoral y menor ingestión de alimentos. La hiperalimentación entérica o endovenosa sirve para mejorar su estado, minimizar la toxicidad y mejorar la capacidad de regeneración, curación y respuesta al tratamiento. El riesgo de problemas cutáneos es mayor en pacientes que han recibido radioterapia preopi:riltoria.

Ureterostomía cutánra Coosiste en llevar los iuréteres seccionados a través de la pared abdominal y unirlos aun orificio en la piet Se utiliza en pacie_ntes selectos con ob~trucción ureteral (por cáncer pélvico avanzado); candjdatos quirúrgicos inadecuados, pues requiere una cirugía menos exiensk que otras técnicas de desviación de orina, y personas sometí~ a irradiación abdominal. Inmediatamente después de la cirugía se fija un dispositivo urinario. El tratamiento. \!el paciente con ureterostomía cutánea es muy. parecido al d~ pacientes con conducto ílea! (pág. 1274), aunque los estomas por lo general están aras de la piel o retraídos.

Cistostomía Un método poco freduente de desviación urinaria es la cistostomia suprapúbica1 Bajo anestesia local, se hace una incisión en la parte baja de la pared abdominal o una punción con trocar y se introduce un catéter especial hasta la vejiga. En términos generales, la cistostomia se practica en pacientes con obstrucción intravesical i(de origen prostático) en que sea imposible el sondeo uretial. Puede ser temporal (hasta que se ejecute la cirugía de coriección) o permanente. Las personas con cistqstomía necesitan volúmenes importantes de líquido para prC,venir el encostramiento alrededor de la sonda. Otros probleinas son la formación de cálculos vesicales, infecciones agudas o crónicas y problemas en la recolección de orina. Se 'necesitan la orientación y auxilio de un· especialista en entero;stomia a fin de escoger el recipiente más idóneo para reunir la orina y orientar al enfermo en su empleo. . .;

Asistencia posoperatoria

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Intervenciones de enfennería En el posoperatorio inmediato hay que valorar al paciente en busca de complicaciones y prevenir que aparezcan. Deben vigilarse con sumo cuidado las sondas y recipiente de recolección de orina, además de medir el volumen de este líquido, cooservar el libre tránsito por el siStema de drenaje y tomar nota del color de la orina. Debe informarse de inmediato al médico sobre toda disminución repentina del volumen de orina o aumento del liquido de drenaje, ya que ello .denota obstrucción de vías urinarias, hipovolemia o hemorragia. Se administran analgésicos según las órdenes recibidas, para mejorar la comodidad del enfermo y que éste pueda cambiar de posición, toser einspirar profundamente sin dolor ni molestias excesivas. La asistencia necesaria abarca las medidas empleadas en toda persona con operaciones intestinales (cap. 37) y de vías urinarias (cap. 42). El resto de la asisteJ¡cia y cuidados en el posoperatorio depende de las necesidades físicas del recién operado, y se expone en los apartados sobre las técnicas específicas de desviación de orina.

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Proceso de enjerm~ría

Pacientes que se someten' a cirugía para desviación urinaria , Valoración inicial El individuo hospitalizado para cfrugía de desviación urlnaria se somete a valoración detallada. El interrogatorio de enfermería se centra en la comprensión que el paciente y su familia tienen del método y Jos cambios que ocasionará en la anatomía y funciones co¡porales. También se valoran el

Los cuidados posoperatorios incluyen conservar la función urinaria, evitar complicaciones respiratorias 0 desequilibrios hidroelectrolíticos y mejorar la comodidad del enfermo. Hay que vigilar el 'funcionamiento de·los sistemas de sondaS o.. ·conceptodeslmismoylaaut()esti!ru¡.delsujeto, además de sus mecanismos para res¡¡lver estrés y pérdidas, 'Asimismo, hay dreosje, .y se niide con precisión la diuresis. Se introduce una . Cjl!C ide.,.tificar su es!ado pslquico, 4estreza manual y método sondanasogástricaenel transoperatorioparadescompresióny ..·preferido de -aprendizaje, factores ¡que influyen en su parreducción de lá. presión durante la an~omosis intestinal. La .:: ticipación en los. cUidados .persoruiles después de la opera- · sonda por lo geperalpermanececolócallaporespacio·devarios - ··ción; . · ,· 1 ellas después de la cirugía. Tan pronto. se reanuda la función ,· ~, , · i . . i. intestinal;·lo cual se'mímifiesta por la aparición de ruidos, ·· ·[j¡~gnosticos ·de :,en'enneiia expulsión de gases ysiiavidad del· vientre, el individuo puede . : !1' ingerir~IJ.Uidos. Has~esemomento,los!lquidosyelec:rolitos . Según Jos datos db la valoración inicial, entre los diagnósse ~ P9! VJa ent!ovenosa •.~~ .cuanto sea posible, se.,: :· tices de .enfermería iruelen incluirs¿ Jos siguientes: penmtequeel.suJelO_camane;.- .-. -:.-..-··. .:. . · · . · . · ' . . 1. Lascompli~oiieispnfnicueiitesdebidoalacamplejidad. ' DiagnÓmcospr~opetau;rios ·.k . de. la :UUgía,,~,razone;;:comunes,para,e~ectuar desviación·. · ~· Angustia por las;pérdidas pievistb con la operación unnana:(cáncep,-tr¡¡umatísmo),y una·nutrtc16n generaln¡enos. _·. :· •,: Déficitdeconociinientossobtelos1rcsultados de la intervención que óptima. E¡ltre(~Uas'¡¡C.:ini:Iuyen·las posoperatorios más . i quinl¡gica ¡ .: :, : !, · comunes, como ateleciásia;._deséquililirio hidroelectrolitico y • r ·-~··, .-::,. 1::: otras, as[ como degradlición de'la:im3.S!Omosis, sepsis; forma~: ·C; -··Diagruísticos,posopuoJDrios . 1_ ción de fistula/- es~ e\e heces: u::oruia•e irritación de la piel.. . •: ·:D~_ñc!t de con~imientos sobre ~ f?itción ur~ria Si ocurrealguriade éStas; i:Ipacieritepririnanéceráhospitaliza- ,. · ·.. , •' Alto nesgo de ~tomo de laauto¡¡slíma por la unagen corporal do por un periodo prolongado y tal vez requiera hiperalimenalterada. . . . - . : . . tación parenteral d ·ó tro" t tina! edi t • Adaptactón mdiVldualmeficaz por temor al d¡agnóstico y por . . , ~co~res1. n gas. m es . ~ an e el impacto de la,cirugla asp~ón nasog~trtca YcJillg¡a ultenor. Ifs objetivo.s del • Probable disfunción sexual por ci efecto posterior a la cirugla ~ento cons1sten en esta~?Jecer el dre:mJe, pmpom?nar y por estar consciente del orificio artincial nu~ctón adecuada para lograr la curap1ón, y prevewr la • Altoriesgodealteracióndelaintegridadcutáneaporproblemas sepslS. en el manejo del dispositivo


doos. J respecto al futuio y limitación de actividades físicas. No hubo Adv Nurs 1989 Jun; 14{6):494-500. ¡ correlación importante entre Jos puntos de estresores y cual- Wál5on R. A nursing tria! of urinaly shcath systems on male hospilali%ed patients. J Mv Nurs 1989 Jun; 14{6):467-470. quier característica demográfica.

como lo mide el CRE tienen poca relación con la adherencia al tratamiento, como lo mlili6 la ganancia de peso entre tratamientos ylos niveles de potasio y fósforo en suero. Los autores sugieren que otras varia]¡Jes tienen mayor influencia en la adherencia de los pacientes a las restricciones de líquidos y dieta que son parte del régimen de hemodiálisis. Consecuencias asistenCiales. El grado deadhérenciadelos pacientes al régimen de triJ.tamiento difiere de manera considerable de paciente a paciente y de un aspecto del régimen de tratamiento a otro. La dificultad para adherirse all.r!llamiento prescrito se tiene que valorar en base individual y caso por caso. Los factores que influyen en la adherencia a las restricciones se tienen que explórar con el paciente. La adherencia a una restricción o reco~daci6n no se considera como una indicación de adherenciaa todas las restricciones o considera¡ ciones. O' Brien ME. Compiiande bthavior and /ong·term maintenance dialysis. Am J K'ufney Dis 1990 Mar: 15(3):209-214

El propósito de este estudio longitudinal fue examinar las relaciones entre el apoyo social y conducta de compromiso en el mantenimiento de 'los /pacientes con hemodiálisis a largo plazo. Un segundo propósito fue evaluar los cambios en la conducta de compromiso C:on el tiempo al moverse loª pacien; tes de etapas de enfrentamjento temprano alargo plazo con una enfermedad renal en etapa terminal y el tratamiento de hemodiálisis. ·· El apoyo social se coni:eptualizó como relacionado con el cuidado y expectativas de btras personas importantes acerca de la conducta del paciente a:lociada al tratamiento. El compromiso se definió como la adlierencia total al régimen terapéutico prescrito para un pacientd con diálisis. En un tiempo de 1, 12 a 18 meses después del inicio de la hemodiálisis, la muestra consistió de 126 sujetos. A. un tiempo de 2, tres años después, la muestra consistió de 63 pujetos de la muestra,original. En un tiempo de 3, y otros tresJaños después, había 33 sujetos que perrnaneclan en.la mues$. La relación entre el apoyo social y la conducta de compronliso se evaluó en los tres plintos. Los cambios en el apoyo soci~ y conducta de compromiso con el tiempo se valoraron en el· tiempo 2 y 3. Se utilizó un sistema tle escala de apoyo primario y un sistema de escala de apoyo secundario para valorar el apoyo social primario (familia y parientes) y secundario (profesionales de la salud). La cond~cta de compromiso del paciente se valoró con el esquema de; compromiso del régimen de hemediálisis. También se obtui'ieron datos sociodemográficos; los datos cualitativos se recolectaron en el tiempo 3 con una guía de entrevistas e¡¡focadas 21 paciente con diálisis, que incluía temas que se enfocaban en'el apoyo de la familia y del protector y expectativas con respec¡to al compromiso del paciente con varios aspectos del régim~n terapéutico y las actitudes de éste hacia la conducta que in~olucra el compromiso con el trata· miento de diálisis. · ' Resultados. Los hallazgos del estudio indican que el apoyo social por los miembros délafamiliayprofesionales delasalud están muy relacionados ron el compromiso con el régimen de hemodiálisis al principiolde su CUI80. En grupos socioeconómicos bajos, el apoyo, de pf\lfesioneies de la salud está más relacionado con el cOmpromiso qne el de la tiirniliil. El compromiso a largo plaio cambió con el tiempo; algunos pacientes se hicieron más concientes del régimen terapéu-

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unidad

11 Función reproductiva

44

Tratamiento de problemas reladonodos con los procesos fisiológicos femeninos 1295 45

Asistenda a mujeres con ginecopatías 1329 46

Estudios y tratamiento de mujeres con mastopatías 1361 47

Asistencia a varones con trastornos del aparato reproductor 1393 Perfil para la investigación en enfermería de la unidod 11 1415

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44 Tratamiento de problemas relacionados con los procesos fisiológicos femeninos Contenido del capitulo GenmUdadesjisiológfcas 1296 Consmaclón de la salud 1297 Valoración inicial 1298 Anamnesls de enfennerla 1298 Violencia en tl/wgar y abuso de la ·mujer 1298 Examen pólvico 1299 Evaluación diagnóstica 1302

Intervenciones de enfermerla en mujeres con gimcopalfas 1305 Menstruación 1306 ~ Proceso de enfennerla: mujeres con súufroml premlnStrual 1308 Perimenopausia 1311 Consldermiones gerontológicas 1313 Control de la concepción 1313

Aborto 1318 Aborto esponláneo 1318 Aborto electivo. 1319 Eskrilldad 1320

Embarazo ectópico 1323 ~ Proceso de enjermlrla: mujues con embara¡,o ectópico 1324 Resumen 1325

;

.!

...

·~.

Objetivos

,.

Al terminar este C11phuiD, el lector sen! capa¡, de:

l. Describir los exámenes diagnósticos y las pruebas !!Ue se utilizan pan determinar la alteración del funcionamienlo de los órganos reproduclores femeninos y la función de la enfermera durante esos procedimientos 2. Describir el usó de las irrigaciones vaginal y vulvar, asf como de cremas vaginales, y los principios en que se fundamenta

.··

.-'....

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

10. 11.

su uso Descnoir la ftsiologfa de la menstruación y los cambios fisicos relacionados, as! como las consideraciones psicosociales Utilizar el. proceso de enfermerla como esquema pará la asistencia a pacientes con sfndromc premens~ Especificar los faclores que causan alteraciones en la menstruación y las Indicaciones asistenciales relacionadas Desarrollar un plan de enseñanza para mujeres que experimentan menopausia . Describir los métodos pan el control de la concepción y sus indicaciones en el cuidado de la salud y enseñanza de cada mélodo · · Descnoir.la asistencia de enfermerla a pacientes que han abortado Especificar las causas y tratamienlo de la esterilidad Utilizar el proceso de enfermerla como esquema para la asistencia a pacientes con embarazo ectópico tubario Describir los indicadores de violencia· en el hogar y abuso de mujeres, as! como las estrategias para la asistencia de erifermerla a mujeres que han sido vfctimas de abuso

'···.

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1296 UNIDAD ll FUNCION REPRODUCT!VA

de este órgano ·varia dependiendo de la paridad (número de hijos). Una mujer joven que no ha completado un embarazo a la El aparato reproductor de la mujer comprende dos ovarios, etapa de viabilidad fetal (nulípara) con frecuencia tiene un dos trompas de Falopio, el útero y la vagina. La vulva es la útero más pequeño que una que ha completado dos o más región de los genitales externos; incluye dos pliegues gruesos, embarazos en el mismo periodo (multfpara). que son los labios mayores, y otros dos de menor tamaño, de El órgano se divide en un cuello angosto o cérvix, que tejido delicado ,los labios menores, cubiertos parcialmente por sobresale en el interior de la vagina, y otra porción de mayor los mayores. La parte superior de los labios menores se une tamaño, en plano superior, que es eljolllio o cue¡po, cubierto para formar una capa que cubre en forma parcial el clftoris,. en su porción posterior y parte de su porción anterior por el · órgano extraordinariamente sensible, de tejido eréctil. Entre peritoneo. El útero está por detrás de la vejiga y está fijo en la Jos labios menores, por abajo y detrás del clítoris, está el meato cavidad pélvica gracias a ligamentos. Los ligamentos redonurinario, orificio en que desemboca al exterior la uretra fedos se extienden hacia adelante y a los lados hasta el anillo menina, que mide poco más de 3 cm. Por debajo del meato está inguinal interno y )lacia ahajo, en el conducto inguinal, en un orificio de mayor tamaño, que es el vaginal (fig. 44-1). A donde se fusionan con los tejidos de los labios ·mayores. Los cada lado de dicho orificio está una glándula vestibular o de ligamentos anchos son pliegues de peritoneo que van desde las Bartholin, del tamaño de un guisante, que vacía su secreción paredes laterales 'de la pelvis y rodean las trompas. Los ¡¡.. mucosa por un conducto pequeño, cuyo orificio está en el gamentos uterosaéros se extienden hacia atrás, hasta el sacro, interior de los labios menores por fuera del himen. El tejido y los ligamentosuterovesicales lo hacen en sentido anterior. La entre los genitales externos y el ano se llama horquilla. Todos porción interna del fondo es triangular. Se estrecha hasta estos tejidos que hacen los genitales externos femeninos se transformarse en un conducto fino en el cuello uterino, que llaman perineo. · tiene una zona más angosta en cada extremo, conocida como La vagina es un conducto revestido de mucosa, que tiene 7.5 orificios externo e interno del cuello. La parte superoexterna a 1Ocm de largo y sigue un trayecto descendente y anterógrado del cuello recibe el nombre de cuerno y, a partir de este punto, desde el útero hasta la vulva. Por delante de ella están vejiga, se extienden hacia afuera los oviductos o trompas de Falopio, uretra y, un poco más abajo, el recto. Las paredes anterior y cuyo interior se comunica con la cavidad uterina. posterior de la vagina por lo común están en aposición. La Los ovarios están detrás de los ligamentos anchos y un poco porción superior de dicho conducto, que es elfolllio de saco de hacia abajo y atrás de las trompas. Son estructuras ovoides de la vagina, rodea al cuello uterino. 3.0 a 5.0 cm de longitud, en cuyo interior ·hay miles de El útero es un órgano muscular piriforme que en promedio pequeños óvulos en distintas fases de' desarrollo. Los ovarios mide 7.5 cm de longitud, y unos 5.O cm de ancho en su porción y las trompas han recibido el nombre de anexos (fig. 44-2). superior. El espesor de sus paredes es de 1.25 cm. El tamaño El ovario, que normalmente tiene 30 000 a40 000 óvulos, permanece inactivo antes de la pubertad; pero ·al llegar ésta, entre los 12 y 14 años, comienzan a madtirar y se'agrandan hasta constituir una eitructura llamada folículo de De Graaf. Tal estructura qu1stica se agranda hasta que alcanza la superficie del ovario, en donde se rompe y sale el óvulo para pasar Monte de Venus a la cavidad peritoneal. La salida periódica de óvulos maduros se conoce como vvulación. El óvulo se dirige al interior de la trompa, de donde es transportado al ovario y si en su trayecto se topa con un espermatozoide, el gameto reproductor mascufrepucio lino, hay fecundación y, como consecuencia, puede haber Cl!torls concepción. Una vez salido el óvulo, las células del folículo cambian con rapidez y poco a poco se vuelven amarillas .(cuerpo amarillo). Dicha estructura secreta sustancias que preparan al útero para recibir al óvulo fec!11ldado. Si no hay concepciól), el óvulo muere y la membrana que reviste el interior del útero, o endometrio, que se ha engrosado y conges~onado con sangre; comienza a d~prenderse y sangrar. La capa superior de las células de revestimiento y la sangre que aparecen en la cavidad uterina son expu1sadas por el orificio cervical y vagina. Tal flujo o menstruación se mezcla con moco y- células, y es· un fenómeno 'que se sucede aproltimadamente cada28 días/durante la:vidar~productiva de la mujer,-aunque los ciclos ovulatorios normaleS-pueden variar de21 a42dias. El periododeflujopor loregular;dura de cuatro. a cinco días, y durante ese tiempo se pierden 50 a·60 mi de sangre:D¡;.spués de terminar el flujo menstrilal,:el eildometrio prolifera y se ensancha pór la.estimulación estrcigénica, recurre la ovuladón, y el ciclo empiezi(de nuevo. La oVlllación por lo Fig. 44-1. Genitlles externos de la l"ujer. (Cbaffee, E.E., y Greisheimer, regulilf~?~~urre a lá.mitad entre··los periodos menstruales. E.M.: Basic Physiology and Anatomy. Filadelfia, J.B. Lippincott.).

Generalidades fisiológicas

Secretaría de Material de Estudios

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Sitio frecuente de implantación

Sitio de fecundación

Franjas del pabellón

Trayecto del espermatozoide Fig. 44·2. Esquema de los ór¡¡anos reproductores de la mujer en que se obsma la via que sigue el oocito desde el ovario pasando por la lnlmpa. la vla del espermatozoide y el sitio habitual de fecundación. (Con pemúso de Chaffee. E. E., y Greisheiroer, E.M.: Basic Physiology and Anatomy. Fíladelfia, J. B. Lippincott.)

Entre los 45 y 52 años edad (el promedio es 51.3 años), el flujo menstrual cesa en la mayoría de las mujeres. Este periodo se llama menopausia (cambio de vida, climaterio), y se acompaña de atrofia de mamas y órganos genitales, en ocasiones con cambios emocionales y vasculares, así como pérdida en la densidad ósea.

Conservación de la salud En las últimas dos décadas, se ha puesto mayor atención a los problemas de salud de las mujeres y a su conservación, quizás en parte porque ha aumentado su propio interés y preocupación acerca de sus cuidádos. Continuamente s~ estudian los cambios biológicos y psicosociales que tienen relación directa con la salud de la mujer, desde la concepción a la muerte. Conforme la mujer se desarrolla ·en el mundo de los negocios, experimenta cambios ~n su estilo de vida; es decir, nuevos patrones familiares, papeles múltiples y competencia; exposición a los riesgos ambientales y al estrés; y mayor participación en prácticas que dañan la salud (p. ej., uso de drogas). Se valora cada vez más la responsabilidad creciente de los cuidados personales de la salud {autocuidado). El ejercicio fisico y los deportes de competencia· que se consideraban no .. femenino( ahora son populareS. Han aumentado las enfermedades debidas al estrés, y son comunes los programas para su control. Se ha convertido en práctica común retrasar el embarazo hasta después de haber terminado una carrera profesional. Ya es popular el uso de anticonceptivos y dispositivos intrauterinos (DIU), como el diafiagmay otros métodos de anticoncepción. Ciertos problemas comprobados· en cuanto al uso de DIU han disminuido su uso en la práctica antieonceptiva, pero a su vez

se han desarrollado nuevos dispositivos como opción segura para candidatas escogidas. La enfermera ha tenido que ampliar sus conocimientos sobre la atención preventiva en las mujeres, en particniar por la singularidad de sus necesidades. Ella es quien las motiva a escoger metas y conductas, lo cual se facilita si valora las manifestaciones de salud y enfermedad, brinda estrategias de intervención y apoyo, orienta y vigila en forma constante conforme las mujeres avanzan hacia sus objetivos de salud.

Enseñanza acerca de medidas higiénicas La enfermera está en posición clave para enseñar y orientar .a mujeres de todas las edades los principios de la salud y la higiene personal, en especial los que se relacionan con la higiene femenina, y en particular de los órganos de la reproducción. El aparato reproductor, asemejanzadecualquier otro órgano, funcionará adecuadamente si lo son la nutrición, .ejercicio, reposo y eliminación. Además de enseñar a las mujeres los aspectos generales del cuidado, la enfermera debe dar orientación sobre enfermedades venéreas y atención prenatal y posnatal. Los conceptos de higiene femenma varían en grado sumo entre las diversas culturas, y lo que podria conside~e como atención adecuada por una europea, quizá no lo sea por estadounidenses o japonesas. En algunas sociedades se considera innecesario hacer énfasis en la limpieza y el arreglo personal, en la!íto que en otras, el clima y las costutnbres locales·pueden intrcducirmoaificaciones erilos hábitos.lnclu-.. so los miembrtis de la misma fa:milia tienen opiniones distintas sobre el arreglo personal. Las enfermeras deben entender las variaciones en actitudes y prácticas de higiene, y su relación con la función semal. Muchos métodos de higiene femenina son emplricos y, por

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ello, hay que aplicar el sentido común. Las duchas vaginales han sido herencia de algunas culturas antiguas, como una práctica tradicional de higiene. Sin embargo, algunas investigaciones actuales sobre las funciones de la vagina, destacan que no tiene utilidad alguna y, de hecho, muchas de las duchas consideradas alguna vez como necesarias, pueden irritar la mucosa de dicho órgano o deteriorar los mecanismos normales de resistencia a la infección. En contra de lo que se piensa, el olor de los geultales rara vez surge sólo de la vagina sino es de origen externo: es decir, de la interacción de grasas secretadas por la vulva con bacterias superficiales. Aveces-la sangre menstrual antigua o líquido seminal expulsado durante el coito emiten algún olor desde la vagina. En tales casos, basta el lavado a poca presión con agua tibia simple o, a lo más, una ducha con solución de 30 mi de vinagre blanco por litro de agua. El mal olor excesivo de la vagina es resultado de una toalla sanitaria reteulda u otro cuerpo extraño, o vaginitis, que requiere examen y tratamiento.

ción de la paciente. La ética y las obligaciones legales de enferméría demandan cqnfidencialidad.

No es que la violencia ocurra una vez en una relación; por lo regular continúa y aumenta de gravedad con el tiempo. Este es un punto importante que se debe recalcar cuando la mujer afirma que su pareja la lastima, pero que ha prometido cambiar. La violencia se puede evitar, pero mediante consejos y motivación extensa. La familiaridad con los servicios locales es importante: cuando las enfermeras pregunten acerca de la violetrcia en el hogar, tienen que estar preparadas para ofrecerla información de referencia adecuada. Una vez que aseguren ala paciente que no está sola, y que reafirmen su creencia de que nadie tiene el derecho de lastimarla o pegarle, es el momento apropiado para elaborar la documentación y las referencias adecuadas. El National Coalition Against Domestic Violence {Estados Unidos) tiene información de los centros locales de ayuda en todos los estados, los cuales se enumeran al final de este capítulo. Las enfermeras pueden llamar a dichos centros para pedir folletos que d~riban sus servicios y colocarlos en las salas de espera, salas de descanso y estanterías. Todas las salas . de asistencia de enfermería a las que acude la paciente para recibir at~nción deben tener folletos informativos acerca del abuso, así como recursos y ser-Vicios apropiados. Algunas enfermeras se han dado cuenta de. que la literatura sobre violencia en el hogar que se deja en la sala de descanso proporciona a las pacientes más confianza para consultarla de Jo que ocurriria en una sala de espera estando con otros pacientes. La asistencia óptima de enfermeriaimplica considerar a toda mujer como posible víctima de abuso, valorar a todas las mujeres con preguntas, y buscar indicios y signos que puedan ser indicativos de abuso. Una ve¡; que se identifica el abuso, se expresa·de maneraempática el concepto de que la violencia no es aceptable, junto con. información de los centros locales de apoyo y teléfonos de urgencia para ayudar a la paciente a determmar lo que es mejor para ella; incluso si decide regresar con su pareja, la forma de identificar y comunicar el abuso, y recursos de ayuda a la mujer para la próxima vez que ocurra violencia.

Violencia en el hogar y abuso de la mujer

Las enfermeras que cnidan mujeres deben estar conscientes de la prevalencia actual de violencia contra la mujer en nuestra sociedad. Cada año en Estados Unidos, 6 millones de mujeres son víctimas de violencia en el bogar; por lo tanto, en la práctica de enfermería se atiende amucbas mujeres golpeadas. El abuso puede ser físico, psicológico emocional, o abarcar amenaza o daño a sus hijos, mascotas o propiedades. La violenciamasculina parece estar relacionada con asuntos de fuerza y control, y con el mantenimiento de la función tradicional de los hombres como cabeza del bogar. El abuso implica temor de un compañero por otro, y control mediaú.teamenazas, insultos o abuso físico. . Las enfermeras están ~n la posición peculiar de sacar ala luz los problemas de abuso. Si están bien informadas sobre este tema, alertas a los probl~mas relacionados con el abuso, y son· capaces de determinar¡ las preguntas que pudieran ocultar información sobre abuso, entonces pueden intervenir en un problema que de otra inanera pasarla inadvertido. Muchas Anamnesis de enfermería mujeres se sienten incómodas al admitir que han sido motivo de abuso, pues lo consideran como culpa propia; es decir, que La enfermera está en posición singular para enseñar los procesos fisiológicos de la menstruación y la menopausia. De si fueran mejores esposas, esto no pasarla. En ocasiones, están este modo, se corrigen 1:0n facilidad muchos conceptos erró- avergonzadas de admitir que el esposo o la paieja les hacen daño. Si el personal a.Sistencial no les pregunta de manera neos y problemas con que se topan las jóvenes ola mujer de directa acerca del abuso) las mujeres no lo admiten como causa edad mediana; si las situaciones mencionadas no se tratan, de su problema de salud~ lesiones, o como motivo para buscar pueden ocasionar lesión irreparable. ayuda asistencial. Las preguntas directas por las enfermeras son una parte important~ de la valoración de salud de todas las • Las señales de peligro que toda mujer debe: indicar a un miembro del personal asistencial, sea el médico ola enfermera, mujeres. Preguntar simplemente a una mujer si alguien la son emisión de pequeñas cantidades de sangre, hemorragia golpea, si alguna vez la lastimó su pareja o si le guarda temor, irregular o excesiva, o cualquier expulsión de sangre después puede motivarla a que Comparta sus problemas. . Hacer éstas preguni4s e_n más de una ocasión es útil; en de la menopausia - cualquier momento, ~\ diagnóstico de abuso puede pasar También hay que investigar la menstruación que se acompa- inadvertido durante lá atención de enfermeria, por lo que lá ña de dolor en forma persistente, la leucorrea y las perturba- oportunidad de intervé!iir se pierde y la violencia continúa. La ciones urinarias. Muchos de los sintomas incipientes pueden · valoración de los riesg~s de abuso debe efectuarse en privado. corregirse en forma sencilla y permanente·. En mujeres mayn- Preguntar sobre la conducta del esposo o la pareja en su res de 18 años de edad o con actividad sexual, sea cual sea su presen.cia o si está escu~hando, pone en peligro a la paciente y obviaménte no permite,hacer ningún descubrimiento ni inter:· edad, es importante la exploración ginecológica anual. · La paciente ginecológica necesita a menudo más compren- venir. sión que otras personas, por las consideraciones emocionales . La enfermera puede preguntar a·la paciente por qué permay fisicas propias de la situación. Una mujer puede resentir nece en situaciones de violencia y abuso, y existen muchas raalgún comentario sobre su aparato genitourinario y pensar que zones, ninguna de las o'!ales se relaciona con masoquismo p el placer de ser perseguid~ La mujer se queda por los siguientes el interlocutor sospecha de hábitos sociilles o sexUales cuesmotivos: para mantener unida a su familia; porque espera que tionables. Los factores psíqUicos pueden sU.rgir durante ef periodo de la situación de violenci~ cambie; por faltá de recursos financie- . la menopausia. La pérdida de la capacidad reproductora puede ros: por temor a la soledad; y con frecuencia por la amenaza de muerte si se aleja. Se quedan a pesar de la violencia, y no causar gran perfurbáción en la paciente _sin hijos. Para la que tiene hijos ya adult~s. esto puede significar sentimientos de · .debido a _ella.. · _ . . No hay signos ni sintomas especlficos de una Víctima de que ya no es útil sexnalmente o, más positivamente, de libertad sexual y personal. Las circunstancias afectan los problemas de . · violencia. Las enfepn¿ras pueden ver síntomas vagos, como lesiones' que nci encájlm con la descripción del incidente, cada mujer y es necesario analizarlas en forma individual. Debido a que los problemas ginecológicos son personales y hematomas en la part~ ~uperior del brazo, como los golpes al "entrar por la puerta"; intentos de suicidio, abuso de drogas y . privados, la enfermera debe respetar la privaclade la paciente. Estos datos se comparten sólo con quienes participan directa- alcohol, visitas frecuen'tes a departamentos de urgencia, dolor · .,. mente en la asistencia profesional, así como toda la informa- pélvico vago y depresi¡Jn.

Valoración inicial

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Examen pélvico Esta es un fase de la ,valor.:ción física que suele realizar la enfe.rmera. Para lograrlo con eficaciase requiere adiestramiento y supervisión ciinica. Hay diversas posiciones para realizar. el examen pélvico pero la de litotomla o dorsosacra es la más frecuente. En oU.: ~ca en que se emplea esta posición la mujer se coloca semtSentada. Esta postura ofrece varias ventajas: 1) es más cómo?a; 2) permite mejor-contacto viSual entre paciente y examinador; 3) proporciona un medio más sencillo para llevar a cabo el examen manual, y 4) permite a la paciente usar un espejo para observarse a sí-misma, observar la presencia de cualquier lesión :y aprender métodos sobre ciertas técnicas anticonceptivas. La posición de Simms se utiliza cuando se tiene que realizar yalo~ón pélvica en el hospital en una paciente muy enferma, mcapac!tada o neurológicamente imposibilitada para ser colocada en una mesa con estribos. En esta posición, se acomoda a la ~aciente sobre el lado izquierdo, con el brazo izquierdo debajo de ella y la pierna derecha doblada en un ángulo de 90°.

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El labio derecho puede retraerse para un acceso adecuado a la vagina. ; Sein:Jica alae~ferma que o~~ antes d~l examenpélvico por su propta comodidad y para facilitar eiiDismo. Se obtiene una muestra de orina como parte de la valoración total. Se coloca entonces a la paciente: sobre la mesa con sus piemas en los estribos; se le motiva para que se relaje de · manera que los glúteos queden ala orilla de la mesa de examen Y los muslos se separan tanto como ~ea posible. Se le cubre apropiadamente para¡ evitarle la vergüenza. Se necesita el siguiente equ.ipo: una ~uena fuente ~e luz, espéculo vaginal, guantes estériles, lubncante, espátul~, aplicadores con punta . dC: algodón obrochapara citología, vidrios para frote, solución fiJadoraoenacrosol,ymaterialapropiadoparaexamendesangre oculta. · : Cuando se prepara la paciente se examinan los labios mayor~ y menores. ~ tejid~ epidérmico de los labios mayores, con sus caracterísucos fohculos filosos de la piel disminuye el colort?sado delamucosadel introito '¡aginal. En las nulíparas, los labtos menores deben estar junto a'laabertura de la vagina. En las que ya han tenido hijos, los labips menores pueden estar muy abiertos, y el tejido vaginal pu~e estar aumentado de volumen. Se pide a la paciente que "puje" como si fuera a dar a luz..El traumatismo·ocasionado a la pared vagin'al anterior d~te el nacimiento puede tener conio resultado incompetenCia de la musculatura, por lo que puede verse una protuberancia que.representa intrusión vesical en 1~ submucosa de la pared vaginal anterior, lo que se denomina dstocele. El traumatismo del nacimiento pudo ha!'er afectado la pared vaginal posterior, por lo que puede ocurnr protuberanc\a de la cavidad rectal, o sea ?U rectocele. El cuello del útero puede descender bajo prestón a través del conducto vagin~ y aparecer en el introito, lo que se denomina prolapso del úte¡p. El introito debe estar libre de lesiohes de la mucosa superficial. Los labios menores se separan .;on los dedos de la mano enguantada y se palpa~~parte baja del~ vagina. En las mujeres vírgenes, se puede se¡¡tir un himen d~ grosor variable, de 1 o 2 cm alrededor de la abertura vaginal.: El anillo del himen por lo regular permite la: introducción de dos dedos, pero en ocasiones está tan restringido que sólo puede entrar un dedo a la vagina. En ocasiones, elhiiilcnocluye totalmente la entrada de la vagina; en las mujeres qu~ han perdido la virginidad, puede sentirse un borde de tejido escarificado que representa el remanante del anillo himenal, alrededor de la vagina cerca de su aliertura. Las glándulas vestibulares mayores (glándulas de Bartholin) yacen entre los labios menores y el remanente del anillo del himen. Estas glándulas.con frecuencia se infectan por gonococos. En ocasiones,las pacientes presentan un absceso en alg!llll! de estas glándulas, que puede ser incómodo y requiere incisión y drenaje.

raras

Examen con espéculo Se cuenta con diversos tamaños de espéculos bivalvos en metal y plástico, que se entibian en agua caliente o con una toalla húmeda para que su introducción sea menos incómoda. El espéculo no se lubrica, porque la aplicación ·de jaleas comerciales interfiere el estudio de 1~ citologla ceryi.cal. El aparato cuenta con dos tipos de torulllos, uno en el mango que sostiene las dos valvas y es el que se: ajusta. El tornillo que

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~ostiene el manubrio, se afloja.

Se toma el espéculo con lamano derecha, con el pulgar contrala parte posterior del manubrio ¡Íara mantener cerradas las valvas y sus extremos. El espéculo se gira ligeramente en dirección retrógrada, y alguoos examinadores mantienen el orificio vaginal abierto con el pulgar y el índice de la mano izquierda enguantada. Otros operadores se han dado cuenta que la introducción del espéculo en línea recta con presión hacia abajo de la vagina es más cómoda para la paciente (fig. 44-3). Una vez en tal posición, introduce el espéculo en la porción posterior del introito con suavidad y lo avanza despacio hasta la parte más posterior de la vagina. En este momento puede elevarse la puota del espéculo y girar el aparato hasta una posición transversa. Después se abren lentamente las valvas para observar el cuello uterino. Una vez demarcado dicho órgano, pueden ajustarse los tomillos del manubrio para que el espéculo quede abierto. Si en el orificio cervical se advierte material purulento, se toma uo poco con el aplicador con puota de algodón estéril,

para cultivo, y se coloca de inmediato en el medio adecuado para su transporte al laboratorio. En las poblaciones de alto riesgo, se recomiendan los cultivos sistemáticos de gonococos y clamidias por la alta frecuencia de ambas enfermedades, y debido al alto riesgo de infección pélvica y daño tubario, así como de esterilidad-po.r estas infecciones. Se examina él cuello uterino. En las nulíparas, el orificio cervical tiene 2 a 3 mm de diámetro y es liso. En las multíparas puede haber desgarros, parlo general transversos, con lo cual el orificio cervical tiene aspecto de "boca de pescado". Aún más, es probable que en la superficie del cuello haya epitelio proveniente del conducto endocervical y tenga el aspecto de una superficie roja carnosa, dispuesta alrededor de la abertura. Los cambios malignos no siempre se pueden diferenciar del resto delamucosacervical. Lapresencia de epitelio endocervical puede ocasionar infección crónica y salida de material por el orificio. En estas circuostancias, pueden aparecer quistes pequeños de color azuloso en la superficie cervical, llamados quistes de Naboth. Un pólipo de mucosa endocervical puede

Fig. 44-3. Técnica para el esllldio de la vagina y el cuello por medio de espéculo. A, el o¡iÚadorscpara los labios may~~ con la mano izquienla enguanl:!da, en l:!nto que con la derWI:ltoma el espéculo y lo gira en scntldo rotrógrado antes de introducirlo en la vagina. B, introduce el espéculo cerrado en la vagina. C, abre las valvas del espéculo para observar el cuello uterino y su orificio, corno se muestra en D. .

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sobresalir por el orificio y tener color rojo oscuro. Esto puede causar hemorragia irregular, en pocas ocasiones maligna, y por lo regular se elimina con facilidad en el consultorio o la clínica. Un carcinoma puede aparecer como crecimiento en forma de coliflor. Es friable y sangra con facilidad cuando se traumatiza. El color azill del cuello uterino es signo de embarazo temprano (signo de Chadwick). De 1940 a 1970, se administrabadietilestQbestrol (DES) en forma bucal a mujeres que experimentaban hemorragia en el embarazo para evitar el aborto. Aunque este fárroacó fue eficaz en muchos casos, se ha relacionado con anormalidades del aparato genital en mujeres y varones. Una de cada 1 000 mujeres expuestas a DES in utero puede desarrollar adenocarcinoma vaginal o cervical de células claras. A todas las mujere.i que nacieron durante este periodo se les debe preguntar acerca de esta posibilidad. En ocasiones, el cuello de estas mujeres tiene aspecto de capota (de pico superior o reborde de tejido alrededor de éste) y se evalúan con colposcopia cuando se identifica. La vagina se estudia conforme se extrae el espéculo. Es lisa en jovencitas y se vuelve más gruesa después de la pubertad, con innumerables arrugas y tejido epitelial redundante. Puede Fig. 44-1. Técnica para la exploración bimanual de la pelvis de la mujer. haber alguna secreción en ella y la producida por bacterias es amarillenta y. de aspecto purulento. La secreción por Trichomonas es fina y acuosa, a veces amarillenta, y en ocasiones espumosa y fétida. I,a causada por Gandida es espesa, blanca y puede tener aspecto caseoso. La vagina menopáusica se adelgaza debido a menos estrógeno, y a menudo ya no hay rugoEl exanúnador coloca su mano contraria en la mitad de uoa sidades. línea entre el ombligo y el pubis, y con suavidad comprime hacia el estrecho pélvicc superior. Si el útero está en posición apropiada, el movimiento de la pared abdominal hace que el fondo de dicha víscera descienda y que el órgano piriforme Tacto bimanual quede movible entre la mano en el abdomen y los dedos El explorador está de pie para el tacto bimanual, que se hace introducidos por la vagina. con el índice y el dedo medio de la mano enguantada y Así, puede tenerse una impresión bastante exacta del tamalubricada (fig. 44-4). Los dos dedos mencionados se colocan ño, movilidad y regularidad del contorno del útero. Los pracen el orificio vaginal, en tanto que Jos demás se flexionan para ticantes de enfermería, las enfermeras parteras y los médicos no entozpecer la maniobra, y el pulgar en aducción completa; obtienen esta habilidad después de realizar muchos exámenes es decir, hacia atrás. Los dedos se introducen en sentido con supervisión. vertical por el conducto vaginal y se palpan las paredes. La Una vez hecho lo anterior, sepalpanlospararoetriosderecho firmeza de cualquierparte de tales estructuras puede represene izqúierdo. En tales estructuras están las trompas de Falopio tar cicatrices viejas por traumatismo obstétrico y a veces esa y Jos ovarios. Los dedos de la. mano en la pelvis se desplazan zona es dolorosa. El dolor o el ardor en plano anterior puede hacia un lado y después hacia el otro, en tanto que la mano en representar uretritis por alguna infección de vías urinarias el abdomen se mueve en forma correspondiente en uno y otro (IVU). lados del vientre. De este modo se "atrapan" los anexos entre El cuello uterino se palpa y se analiza consistencia, movililas dos manos y sepalpan_en busca de alguna masa obvia, dolor dad, taroaño y posición. El que tiene característitas normales y movilidad del contenido. es un órgano firme uniformemente, pero no duro. El reblanEs frecuente que haya dolor moderado al palpar los ovarios. decimiento del cuello y alargamiento del conducto cervical La palpación bimanual de vagina y fondo de saco cervicouterino representa muchas veces embarazo. La dureza a veces refleja se logra al celocar el dedo índice en dicho conducto y el medio invasión por neoplasias. El cuello y el útero normalmente en el recto. El movimiento suave de los dedos, acercándose tienen movilidad adecuada. entre sí, comprime la pared posterior de la vagina y la anterior El dolor del cuello con el movimiento se llama un signo de del recto; así, el explorador puede identificar la integridad de Chanáelierpositivo y por lo regulai: indica infección pélvica. dichaS estructuras. El método anterior puede despertar el deseo Lafijación delútero enlapelvispui:desersigno de endometriosis _ de defecar. El explorador tranquiliza a la paciente al seiíalarle o carcinoma. El cuezpo del ú.tero tiene el doble del diámetro y que a pesar de tal sensación, no está en proceso activo de la longitud que el cuello. Tal estructura puede palparse en uno expulsión de heces. y otro lados del cuello, con una curvatura hacia adelante, hacia Para evitar-la contamipación entre los orificios vaginal y la pared abdominal. Sin embargo, una de cada cinco mujeres rectal, el-explorador cambia sus guantes en cada examen. La tiene retrofleXión uterina, en que la curva del útero se dirige explicación minuciosa del examen es tranquilizante y educahacia atrás, en sentido del sacro. cional.

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CAPITULO 44 TRATAMIENTO DI! PROBLEMAS FISIOLOGICOS FEMENINOS

UNIDAD 11 FUNCION REPRODUCTIVA

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Cuadru 44-1. Comparación de hu clneo dasllkadont! dd frote de Papanleolaou :_ ;... lnttrprttat:ión de

·.":

ruuúadDs

Negativo ·Sospechoso

·SIJtenuzliJJJII!rir;o

Clase!

clase n Clase m

Ckuijicación de 14 dispLuia dialógica

Negalin; melaplasia escamosa Mctapwia atlpiea escarnosa Di.splasia ligera Displasla moderada

Probable

Claserv

Displaslagnve Cm:inoiDI bultu

Positivo

Clase V

+-

Qruijicadón de /a neo¿:J:.:ia cemcaf de embarawse. Ala fecha, no se ha demostrado una relación entre el uso de la pildoray el cáncer mamario; en cambio, sehacompr9badó que la pfldora reduce la frecuencia de enfermedades mamarias benignas, cáncer de úteroiy de ov~os, y de infección pélvica. Las "mini • pfldoras sólo contienen progestína y por!o tanto protegen menos contra. él embarazo; por ello, 40% de las mujeres que toman estas; pfidoras tienen ciclos oV\llatorios. Estas pfldoras son útile;; para mujeres que tiecen efectos colaterales por los estrógl:nos de las pfldoras combinadas (es decir, cefalea, hipertensión, dolor de piernas, cloasma, aumento ponderal o náuseaíi). También las utili"Zan las mu~eres mayores de 35 años (no fiimadoras) o las quepadecen vanees. Algunos obstetras recomiecdan esta pastilla para mujeres lactantes que necesitan un )llétodo hormonal deanticoncepción. Hay viabilidad durante el ciclo de la pfldora y se suspende la hemorragia durante los 7l!fas libres si la toma de la pastilla no 1 • es regular, esto es, una J:1fldora cada 24 horas. LaS paciectes que tomlm anticonceptivos orales al parecer tienen mayor rie5go de in'fección por Chlamydia, ecfermedad frecuente de transmisión ~exual. Este es un punto importante que las enfermeras deb~n recalcar cuando enseñan a la_; piJ!=ientes el uso de la p~dora. No deben embaraza_rse, y SI tiecen vários compañeros sexuales, hay mayor nesgo .de infección por Chlamydia~ otras enfermedades de transmisión sexual, incluida la infecci,ión por HIV. Se acepta en general la anseccia de efectos indeseables a largo plazo después del ¡uso prolongado de anticonceptivos orales. No hay preocupación en cuanto a anormalidades fetales, y el funcionamiento del aparalo reproductor y la fertilidad se restauran ddpués de suspender los anticonceptivos orales, aunque estq sea un poco retardado, como se meccionó anteriormente!: Entretanto, se sigue investigando y

Barreras.mecánicas Diafragma. Es un dispositivo eficaz para el control de la concepción. Consiste en un anillo flexible (50 a 90 mm de diámetro) cubierto por una concavidad de látex semejante a un domo. Antes de introducirlo en la vagina, la·coocavidad se cubre con una jalea o crema espermicida. La combinación del diafragma y el espermicida evita que Jos espermatozoides · entren al conducto cervical. Si se introduce correctamente y se fija de manera adecuada, el diafragma no resulta molesto, ya que se adhiere ala pared posterior de la vagina y anteriormente contra el borde del pubis. Existen diafragmas de todas las medidas, por lo que la. medída apropiada la determina el médico o la enfermera practicante. En este momento se instruye a la mujer sobre su uso y culdados. Una demostración retrospectiva asegura que el diafragma se introdujo correctamecte para cubrir el cuello y !aparte superior de la vagina. Cada vez quese:utillce el diafragma, debe ser examinado con culdado contra una luz potente y asegurarse que no tiene

Recuadro # 1 . Contraindicaciones absolutas para el uso de anticonceptivos orales Conocimiento, sospecha o antecedenrts de neoplasia de-

pendiente de estrógenos Conocimiento,sospcchaoanteccdenrtsdecáncermamario Tromboflebitis o cnfennedad tromboembólica, o antece-

dentes de , Enfenncdad cercbrovascular o arteriopatla coronaria, o antecedentes de Hemorragia utei'Í!J!I, anormal de causa deseonocida Conocimiento osospecha de embarazo Tumor hepático benigno o maligno

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picaduras, grietas o fisuras. La jalea ola crema anticonceptiva se aplica en la concavidad del díafragma del a manera prescrita; si se hace más de 6 horas antes del coito, debe efectuarse una segunda aplicación. Entonces se colbca el díafragma ec su lugar para q'!le cubra el cuello por completo, y se deja por lo mecos 6 horas después del coito. D!lSJlués de extraerlo, se limpia meticulosamente con jabón suave y agua, se enjuaga y ·se seca antes de guardarlo ec su einp~que original. Caperoza cervicaL .Es mucho más pequeña (22 .a 35 mm) que el díafragma y cubre sólo el cuello; se utill"Za con un espermicida. Silamujer sabe cómo introducir el diafragma, no le resultará difícil aplicar la cape~ cervical. Su principal ventaja. es que puede dejarse en su lugar durante 2 días. Algunas investigaciones muestran que la caperu"Za cervical, aunque conveniente, causa irritación cervical, de manera que la mayorla de los clínicos obtienen un frote de Papanicolaou antes de ajnstar la cape= y lo repiten tres meses después de. su uso. ' Esponja y espermicida. Un anticoticeptivo más reciecte es la esponjaheclfa de uretano y espermipida (monoxinol-9) que se conoce comercialmente como Today (Ahora). Se introduce en la vagina, se fija libre en el cuello y puede permanecer en · su lugar más de 24 ho$. Para quitarla, cuenta con una asa de .poliéster unida a la e.iponja. Puede 1¡1Sarse sin prescripción médicay,segúnváriaspruebas,estanefi~comoeldíafragma.

En la práctica, es !Denos eficaz que el diafragma, quizá po~ue no se ajnsta a cada mujer indívidualmente. Tambiéo se haobservadoquecausa~eacx:ionesdese¡jsibilidadysedesintegra

al quitarlo. A pesar de estas desventajas, es de fácil disposición, económico y más.eficaz que no practicar el control de la c¡uicepción. · Condón. El condón es un recubrimiento de caucho o plástico impermeable y adaptable, que se aplica al pene erecto antes de pecetrar en el cpnducto vaginal. El pece con el condón aún colocado se extrae .de la vagina, aún erecto, para evitar el derrame de semen. . El condón es un método eficaz cuando se utill"Za con espuma anticonceptiva. El condón de látex tamj¡ién es una barrera para la transmisión de enfermedades sexuales, en especial gonorrea, infecciones por Chlamydia y virus de.inmunodeficiencia humana (HIV). Es eliÍilico método de babera recomendado para reducir el riesgo de infección por HIV; Las mujeres necesitan saber que tienen el derecho de exigir a ~u pareja que utilice un condón y también de rehusar la relación sexual sin su nso.

Dispositivo intrauterino Eldíspositivointrauterino(DlU)es~pi=deplástico de forma variable, de2.5 X 2 cm, que intróduceel ginecólogo por el cuello uterino a la cavidad endometrial, con fines anticonceptivos. Se piensa que el mecanismo por el que el DlU evita la concepción es una reacción inflamatoria local debida a la presencia de un cuerpo· extraño en el útero. Tal reacción al p~r es tóxica para los espermatozoides y el blastocito. Un dispositivo, Progestasert-T, libera progestinay se cambia cada año. La proges!ina puede disminuir lo,s calambres durante la menstroación, pero este tipo de DlU tiene una proporción de embarazo un poco más alto que los DlU de cobre. Otro DlU díspom'ble es el Paraguard, un DlU de cobre que es eficaz por seis años. Centro de Estudiantes de Ciencias Médicas | 156

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CAPITULO 44 TRATAMIENTO DE PROBLEMAS FfSfOLOGICOS FEMENfNOS

UNIDAD 11 FUNC10N REPRODUCTIVA

Las ventajas del método incluyen su eficacia por largo tiempo, la ausencia aparente de efectos sistémicos y que aminora el factor de error por parte de la mujer. Entre las desventajas están hemorragia excesiva, desplazamiento, perforacióo' del cuello y el útero, y la pQsibi!idad de infección. También existe el riesgo de complicaciones por el embarazo, como anomalías congénitas, aborto espontáneo o séptico o embarazo ectópico. Este método está contraindicado en nulíparas, mujeres con parejas múltiples,las que tienen periodos muy intensos o con calambres, o las que tienen antecedentes de embarazo ectópico o infección pélvica. Los DIU no reducen el riesgo de enfermedades transmitidas sexualmente.

Implante anticonceptivo El sistema Norplant es un anticonceptivo reversible, de cinco años de duración, con una baja dosis de progestina que consiste en seis cápsulas de Silastic blandas que se colocan debajo de la piel en la parte superior del brazo de la mujer. La liberación lenta de Jevonorgestrel durante los cinco años de efectividad del aditamento, al parecer proporciona una forma eficaz de anticoncepción. El promedio anual de embarazo en cinco años es menor de 1%. Recientemente aprobado por la Food and Drug Administration (FDA; Administración de Alimentos y Fármacos) para uso en Estados Unidos, este método de anticoncepción ha sido utilizado por unas 500 000 mujeres en otros países. Las contraindicaciones para el uso de este método son hepatopatía aguda, tumores hepáticos, hemorragia vaginal ~in explicación, cáncer mamario, o antecedentes de tromboflebitis o embolia pulmonar. La introducción se realiza bajo condiciones asépticas en una sala de pacientes externas, como el consultorio o la clínica. Se hsce una incisión pequeña en la parte superior del brazo, con anestesia local. Se introducen las cápsulas de Norplant en los primeros siete días del ciclo menstrual para evitar la posibilidad de un embarazo preexistente. El efecto anticonceptivo aparece en 24 horas. El aditamento se puede quitar en cualquier momento, pero es eficaz por cinco años. Tanto la introducción como la eliminación requiere cerca de 15 minutos; el efecto colateral más común con este método es el sangrado irregular. La información que se brinda a la paciente en la enseñanza de este método es: l. Que no experimenta incomodidad a la introducción, o es

mlninia. 2. El sistema Norplant no es visible pero es palpable en el interior de la parte superio' del brazo si se aplica presión en esta área. 3. Puede ocurrir hemorragia irregular. 4. Si se desea el embarazo, se reasumen los niveles de fertilidad previos poco después de su eliminación. · 5. El riesgo de embarazo ectópico del Norplant es el mismo que si no se utilizara método alguno, o igual que el del uso del nro. Cualquier dolor abdominal se tiene que informar de irunediato al personal que cuida de la paciente. ·~ 6. Lns riesgos del tabaquismo en combinación con el uso de este método se desconocen. Se recomienda a las mujeres dejar de fumar.

Intercepción (control de la concepción poscoito) La administración perfectamente cronometrada d~iffia dosis adecuada de estrógeno después del coito evita el einliarazo. La

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método es que no deja cicatriz en el vientre y hay menor insuflación intraperitoneal (introducción de gas, como ocurre con la laparoscopia porvla abdominal), pero debido a la mayor frecuencia de infección posoperatoria, este método se utiliza en pocas ocasiones. Enseñanza a la enferma. Por lo general, antes de la esterilización se extrae el dispositivo intral!terino que pueda tener colocado la paciente. Si ésta consume la "píldora", se suspende su uso un mes antes de la intervención. Durante el posoperatorio persiste moderado dolor abdominal durante unos días. Se indica a la mujer que señale B! médico cualquiera de Jos signos siguientes: hemorragia, persistencia o intensificación del dolor e hipertermia. Durante·dos ·semanas no debe tener relaciones sexuales ni hacer ejercicios agotadores o cargar peso. Vasectomía. Es la ligadura y corte de un tramo del condllcto deferente del varón, con extracción del segmento o sin ella. Los cabos se ocluyen con ligaduras o grapas o se coagufa la porción interior de cada conducto deferente. La vasectomia bilateral puede practicarse como técnica de esterilización, porque interrumpe el transporte de los espermatozoides (estas células germinativas provenientes de los testícuios ya no pueden viajar por el conducto' deferente, por la interrupción quirúrgica). El liquido seminal se elabora más bien en vesículas seminales y próstata, estructuras que no altera la vasectomfa; por ello, no disminuye apreciablemente el volumen de la eyaculación, excepto que ya no contiene espermatozoides. Los espermatozoides no tienen salida y son resorbidos en el organismo. La técnica no altera la potencia sexual, erección, eyaculación ui producción d~ hormonas masculinas. Al parecer, son comunes dos reacciones de conducta después de la vasectomfa. Las personas angustiadas por el coito, y el temor del embarazo por la falia de alguna técnica anticonceptiva, a menudo señalan disminución de su angustia y mejoria en la excitación sexual espontánea. Algunos varones adoptan conductas masculinas estereotipadas para disipar preocupaciones de que la cirugía haya mermado su virilidad. Un comentario preoperatorio preciso y conciso evita o lleva al mfnimo la conducta mencionada. Algunos estudios señalan que la vasectomfa puede producir enfermedades autoinrnunitarias porque los anticuerpos que aglutinan los espermatozoides pueden formarse y persistir durante años después de realizada la técnica. La mayor frecuencia de alteraciones autoinrnunitarias después de la vasectomíano se ha probado en clínica, y no hay patologíaligadaala formación de anticuerpos. Se indica aJ.sujeto que será estéril, pero que no se modificará su potencia sexual después de una vasectomfa bilateral. La técnica no evita las enfermedades venéreas. En ocasiones hay reanastomosis espontánea. del conducto deferente, por lo que el varón puede embarazar a su pareja. Antes de la vasectomfa, es im¡iortaote que el paciente firme una forma de consentimiento legal (que a menudo también incluye la f = de la pareja). Entre las complicaciones de la vasectomia están equimosis e hinchazón del escroto, infección superficial de la herida, inflamación del conducto deferente, epididimitis o epididimoorquitis, hematomas y granulomas por espermatozoides. Esto es una reacción inflamatoria al cúmulo de espermatozoides en el escroto por la salida de semen en el extremo seccionado de la porción proximai del conducto deferente. Así se puede iniciar la recanalización de dicho conducto y, el varón puede embarazar a su eompitiiera.

llamada píldora "para la mañana siguiente" al coito no es aplicable como método anticonceptivo a largo plazo, pero es útil en situaciones de urgencia como violación, defectos o desgarres del condón o el diafragma, u otros coitos "accidentales". Se utilizó por más de ocho años en la asistencia proporcionada después de violación. Dicha píldora es eficaz si se ingiere en seguida de la fecundación y antes de la implantación. Por lo general el tratamiento continúa durantécinco días abase de dietilestilb.estrol. Las náuseas se reducen al mfnimo si se ingiere el medicamento con alimentos y algún antiemético. A veces surgen otros efectos adversos, como dolor de los senos e irregularidad de la menstruación, pero son transitorios. También se utiliza Ovral, un anticonceptivo bucal que contiene norgestrel, cómo método de "la mañana siguiente". Se toman dos tabletas 12 a 24 horas después de la relación sexual y dos tabletas 12. horas más adelante. Se advierte a cualquier paciente que utilice este método que hay una proporción de fracaso de 1.6%, y se le sugieren otros métodos de 31Íticoncepción. El efecto de los anticonceptivos de "la mañana siguiente" se debe a la disfunción de la fase lútea, lo que produce un endometrio que está fuera de fase. La introducción del DIU después del coito también se ha hecho con los DIU de cobre. Este método no es apropiado en situaciones después de una violación o si existen otras de las contraindicaciones antes mencionadas.

Control pennánente de la concepción En Estados Unidos,la esterilización se ha vuelto un método cada vez más aceptado y, de hecho, es el preferido por parejas que ya no desean procrear. La esterilización se obtiene a menudo por ligadura de las trompas de Falopio en la mujer y por vasectomfa en el hombre. La ligadura puede ser reversible; sin embargo, aún se considera un medio "permanente de esterilización. Lahisterectomia u ooforectomia; realizada por otras razones, también produce esterilidad. Esterilización tubt¡ria. Las técnicas de esta categoría, que incluyen ligadura o ·electrocoagulación de las trompas de Falopio, hacen que la mujer sea incapaz de procrear hijos, sin afectar la funcióD, ovulatoria menstrual. Se han creado varias técnicas quirúrgicas por vía abdominal o vaginal. La laparoscopia es el métogo más usado de ligadura tubaria en Estados Unidos. El cirujano ejecuta una /apartitomfa, que es una incisión en el vientre y localiza las trompas de Falopio, las ocluye con grapas o suturas y así se evita que lleguen los óvulos de los ovarios. Otra técuica es extirpar un segmento de la trompa, operación que puede efectuarse durante otra cirugía de abdomen o una cesárea, a condición de que el cirujano haya obtenido la autorización con conocimiento de,la paciente. La ligadura de trompas puede hacerse por minilaparotomfa, que es una.!!l~isión peq¡¡eña en el vientre. El cirujano coloca el instrumento ·en la vagiÍla ydesplaza útero y trompas contra la pareddel vientre, sitio en que podrá penetrai: y l(egar a ellas a través de una incisión pequeña y así ligar las trompas. .La esterilización ptie~e-t:ealizarse por colpotomfa, que es una incisión en el fondo de saco de la vagina. Se introduce un cuidoscopio en tal incisión. I)espués se liga el extremo franjeado del pabellón de la trompa y se extirpa u 'ocluye con grapas de'tantalio. L3s grapa.S ofrééeri la posibilidad de revertir la esterilización en algún momento futuro. La ventaja de este

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Consúltese el recuadro 44-2 respecto de una comparación entre la vasectomfa y la esterilización de la mujer. Enseñama al paciente. Es importante aplicar en forma intermitente bolsas con hielo al escroto varias horas después de la operación para aminorar la hinchazón y aliviar las molestias. Se recomienda al sujeto que use calzoncillos de algodón cortos para mejorar la comodidad y el apoyo. Puede sentir gran preocupación por la decoloración del escroto y la hinchazón superficial, signos frecuentes después de la vasectomía que ceden con baños de asiento. El coito puede reanudarse como lo desee el varón, aunque hay que señalarle que conservará la fecundidad un lapso variable después de la vasectomia, hasta que los espermatozoides .almacenados en zonas distales al punto del corte hayan sido evacuados. · Es conveniente usar anticonceptivos hasta que el médico declare infecundo al varón, lo cual se realiza mediante análisis del semen. Algunos clínicos examinan una muestra cuatro semanas después de la vasectomia para declarar la esterilidad, en tanto que otros analizan dos muestras consecutivas con una diferencia de 30 días y otros más .consideran aun individuo estéril después de 36 eyaculaciones. Vasovasostomía (rever.rión de la esterilización). Se han utilizado técnicas microquirúrgicas para revertir la vasectonúa (vasovasostomía) y así lograr el libre tránsito por el conducto deferente. Muchos varones tienen esperma en su eyaculación después de la reversión, pero sólo 29 a 85% son capaces de embarazar a su pareja. Banco de semen. Otra posibilidad que hay que considerar es almacenar el semen fecundo en un banco antes de la vasectomfa, en caso de que surjan hechos impredecibles, por los que el paciente intente procrear de nuevo un hijo. No se ha precisado la tasa de buenos resultados en cuanto a embarazar a la pareja con espermatozoides congela\los. Los problemas legales se han convertido en motivo de cuestionamientos con este método y quizá continúen así en el futuro.

Investigaciones sobre anticonceptivos Los investigadores aceptan que no existe el método perfecto anticonceptivo (excepto la abstención o la esterilización), pues todos conllevan algún riesgo. La investigación y la prueba de diversas técnicas de control de la conc.epción han disminuido considerablemente por su costo y Jos problemas de responsabilidad profesional. Se mencionan algunas que están en investigación: Anillos vaginales que también liberan progestina. Colocados alrededor del cuello, los anillos pueden ser eficaces por tres meses, se quitan durante el coito y se requiere higiene vaginal cuidadosa. EIRU-486 (Mifepristone) es un antagonista de laprogesterona que evita la implantación yconduce a la menstruación. Administrado por vfa oral en los 10 d[as de un periodo esperado, produce aborto médico en la mayoría de las pacientes. Un efecto colateral es la hemorragia prolongada. Si se COIJlbina con un supositorio de prostaglandína, causa aborto en más de 95% de las pacientes 5 semanas después de la concep"ción. Otros usos de este fánnaco incluyen el tratamiento del cáncer mamario, endometriosis y embarazo ectópico.

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CAPITULO 44 TRATAMIENTO DE PROBLEMAS FISIOLOG1COS FEMENINOS. 1319 1318

UNIDAD 11 FUNC!ON REPRODUCTIVA

la paciente y las enfermeras a su cuidado, incluyendo las agencias de asistencia de la comunidad, tengan conocimiento de que se efectuó esta sutura. Dos a tres semanas antes del término o al inicio del parto se corta la sutura. Por Jo regular el parto es por cesárea. Asistencia a pacientes que se somenten a aborto espontáneo. Los signos de un aborto peligroso son hemorragia vaginal y calambres abdominales. Se Insta a· la mujer a que solicite la ayuda del médico, quien quizá recomiende descanso en cama, abstinencia sexual, dieta ligera y no que no haga esfuerzo al defecar. Si se sospecha infección, se prescriben antibióticos.

Recuadro 44-7. Métodos de esterilización Va.sectomfa

Esterilización tubaria podaparoscopia

Ventajas Seguro: poca morbilidad Casi sin mortalidad Sencilla _ Económica en comparación con la esterilización. femenina Breve: procedimiento de 20 minutos

Baja proporción de complicaciones Recúperación corta ' Morbilidad mfnima . .; Deja una pequeña cicatriz 1. Breve: procedimiento de 2Q minutos

Desventajas No es eficaz hasta que se eyacule semen en el sistema reproductor Complicaciones: hemorragia, inflamación, infección

DesveltkJjas ·; Las complicaciones poco fiecuentes pueden ser graves Algunas mujeres notan m:enstruaciones con más calambres después de la esterilización

YenJajas

'

Intervenciones de enfennerfa Todo tejido que pase por la vagina se separa para que lo examine el médico. En el hospital, se alerta a todo el personal Dilatación y evacuación o raspado por aspiración al cuidado de la paciente para que .recupere el contenido del El cuello se dilata· manualmente con un instromento o se orinal parla posible existencia de tejido placentario o fetal. Si utilíz¡¡ IAfninaria, y se introduce un a$pirador uterino. Se hay mucha hemorragia, la paciente requiere transfusiones y aplica aspiración con:una bomba y se extrae el tejido fetal. El reemplazo de Uquldos. Se estima la cantidad de hemorragia método no se utiliza si el embarazo tiene más de 12 semanas, mediante el registro del número de toallas perineales y la porque se supone que el feto se ha implantado firmemente. En naturaleza de la saturación ¡lar ·24 horas. En un aborto fecha más reciente, algunos clínicos, han ampliado el periodo incompleto, se prescribe oxitocina para contraer el fondo del a 16 semanas y aún más. útero de la paciente antes de dilatación y evacuación (DIE) o de aspiración del útero. Una paciente con evacuaciones de . Inyección de solución salina hipertónica secreciones retenidas requiere la misma asistencia de enfermeSe extrae una pequeña cantidad de líquido amniótico y se ría que la paciente con dilatación y raspado (véase pág. 1303). reemplaza por solución salina hipertónica. Puede ocurrir un Debido a que las pacientes experimentan pérdida de un grave peligro, que consiste en colapso cardiovascular, edema embarazo,la asistencia es un aspecto importante de enferme- cerebral y pulmonar, insuficiencia! renal si se realiza una ría. La ~ión de una mujer que anhela desesperadamente un inyección endovenosa, y coagulopatía intravascular diseminabebé es diferente a la de una mujer que no desea embarazarse da (CID). El aumento con oxitociná acelera el proceso. Este por temor a las posibles consecuencias de un aborto. La método se utiliza con poca frecuencia. enfermera no debe pasar ·por alto que en muchos casos, en particular de mujeres que tienen aborto c:Spontáneo, hay un Prostagúuuiinas ·periodo de duelo que se tiene que manejar. Este duelo puede Estas sustancias se introducen en el ][quido amniótico o ser retardado o sin .solución, lo que oca:¡iona otros problemas · mediante supositorio vaginal o iny¡;cción intramuscular en una hastaquelareaccióndeduelodesaparece.Haymuchasrazones . etapa tardia del embarazo. Como consecuencia se producen paraelretrasodelareacción.deduelo:losamigosnosabíanque contracciones uterinas fuertes, que por lo regular i:ausan el la mujer estaba embarazada; no tuvo la oportunidad de ver al aborto. Este método evita la coagulopatía intravascular disefeto perdido y sqlo se imaginó el sexo, tamaño y lo demás de minada relacionada con el ilborto con solución salina menciouna persona que nunca se desarrolló; no hay funeral; quienes nadas antes. Pueden ocurrirsmtomas gastrointestinales (como saben del aborto (familia; amigos y protectores) alientan las náuseas, vómito, diarrea y calambres abdominales) así como . negativas y en raras ocasiones motivan el llanto y hablar acerca fiebre .. de la pérdida. · En cualquier caso, proporcionar oportunidades para que la Laminaria Es un método antiguo de dilatación cervical que revive en la paciente hable y veniile sus emociones no sólo la ayuda, sino quetambiénproporcionaindiciosparaquelaenfermeraplanee práctica médica. Se :hacen tapones;de Laminaría, que son una asistenciamás.especffica. A las personas más cercanas a la especies de algas marinas que crecen en aguas frías del océano. mujer se les alienta para que la abracen y le permitan hablar y Selesdalaformadetampónconunhiloensuextremo.Cuando llorar. Si el duelo está sin resolver, se manifiesta por recuerdos el tl!p6n se coloca en un medio húmedo, como es altamente persistentes vívidos de acontecimientos cercailos al momento higroscópico se hincha tres a cinco veces su diámetro original, de la pérdida, tristeza persistente o enojo, y frecuente exceso lo que causa dilatación. La máxima dilatación ocurre en cuatro de emociones cuando se recuerda· la pérdida. El duelo patol6- · o cinco horas; sin embargo, puede Ilaber ¡ljlatación adicional pocas horas después. gico requiere la ayuda de un terapeuta especialista hábil. Las ventajas sobrC< los dilatadores mecánicos consisten en menor traumatismo, ·mayor aceptación y tolerancia por los Aborto. electivo pacientes. Las desventajas incluyen incomodidad y calambres ligeros. Este método también reqniere una visita para su La terminación voluntaria del embarazo se llama aborto introducción y una segunda cuatn) a seis horas después. electivo o terapéutico y se tiene que realizar por p~rsoDai También hay alto riesgo de endometrltis de bajo grado (inflamédico hábil: En 1973, la Suprema Corte de Estados Unidos mación del endometrio), aunque laLaminaria esté esterilizada

i

Proporción de frocaio Oa 5.3%

Proporción de fracaso ·Oa2%

Reversión · 5 a 90%

Reversión 10 a 90%

Anuttsia Local

Anestesia

Tiempo de recuperación 1 a 5 dlas

' i.

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Por lo regular, general Tiempo 4t recuperación · ! OaS dfas

(Adapttdo de Ha!J:her, R. y col.: Contnceptlve Technology, 1990-1992, 5a. ed. Jrvington, N.Y., lrvin~llln Publishers, 1990.) :.!

Aborto La interrupción del embarazo o la expulsión del contenido del útero antes que el feto sea viable recibe el nombre de aborto provocado. · El feto por lo general se considera viable después del sexto mes de gestaciÓI¡. El feto abortado pesa menos de 1 000 gramos; si tiene un peso mayor se considera viable y se le aplica. el término de parto prematuro en vez de aborto ..

Aborto espontáneo Se ha calculado que uno de cada cinco a diez embarazos culmina-en aborto y muchos ocurren por alguna anormalidad del feto; as[, el aborto es el método que usa la naturaleza para deshacerse del producto de la concepción defectuoso. Otras causas pueden ser enfermedades sistémicas, desequilibrio hormonal o anormalidades anatómicas. Este tipo de aborto se llama aborto espontáneo. Si la paciente experimenta hemorragia y calambres o se diagnostica un-aborto peligroso, el procedimiento es inminente. El aborto espontáneo suele presentarse más en el segundo o tercer mes de la gestación, quizá por un óvulo defectuoso y los defectos de desarrollo del feto y la placenta. Se conocen varios tipos de aborto espontáneo, según la naturaleza del proceso (amenaza de aborto, aborto inevitable,

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' incompleto y completo)i La hemorragia por el útero y el dolor (contracciones uterinas)isugieren aborto en una mujer en edad de procreación. En el taso de amenaza de aborto, no está ·dilatado el cuello y con h:poso en cama y tratamiento conservador puede evitarse. Si no es posible hacerlo, se habla de aborto inevitable. Si sólo se expulsa parte del tejido, se llama aborto incompleto; si se expulsan feto y todQs los tejidos . placentarios, el aborto es completo.

Aborto habitual

, dictaminó que la decisión acerca del aborto reside en la mujer y su médico en el primer trimestre. Las leyes establecen que durante el segundo trimestre el estado puede regular la práctica en bien de la salud de la mujer, y durante las semanas fmales del embarazo establecen que el estado puede elegir para proteger la vida del feto, excepto cuando se¡¡ necesario para preservar la vida o la salud de la mujer. En julio de 1989, la Suprema Corte de Estados Unidos aprobó una ley del estado de Missouri que prohíbe el uso de instalaciones públicas para el aboito. Las decisiones más recientes de la corte han limiiado su participación y otorgan el poder a los estados. . , Los abortos legales pueden realizarse de las siguientes maneras, por Jo regular:en una sala para pacientes externas.

'l.·

Se califica con tal designación' a la serie de abortos repetidos sucesivos, de causa desConocida. Tanto como 60% se debe a ·anormalidades decromósomas; después dedos abortos consecutivos, la mayoría de lns pacienteS se refieren para ~nsejo Y pruebas genéticas. medidas ultraconservadoras que se emplean son un intenu:i para ~alvar el embarazo, como descanso en cama completo; !administración de progesterona para apoyar el endometrio y¡ en ocasi~nes tratamiento con extracto de tiroides, además de los conseJOS. En un cuadro llamadb insuficiencia del orificio cervical, el cuello se dilata en ferina indolora el segundo trimestre del embarazo y el euadrti Fulmina en aborto espontáneo. Se ha creado una técnica quir¡1rgica llamada operación de Shirodkt!r · ¡¡ cerc/aje cervical par.l. evitar que el cuello se dilate antes de tiempo. Se coloca una sutura en forma de bolsa alrededor del cuello al nivel del orificio interno. A menudo se ordena descanso en cama con este procedimiento. Es muy importante que

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por radiación o gas. La eliminación en ocasiones es dificil, y puede haber desgarro del útero. Una alternativa es el Lamicel, esponja de polietileno sintético'impregnada con sulfato de magnesio y comprimida en una barra, que funciona más rápido que los tapones de IAminaria.

Histerotomía Este procedimiento es un corte en miniatura de cesárea. Esta operación se utiliza en pocas ocasiones como método para terminar un embarazo.

Aborto séptico En los intentos emplricos por terminar el embarazo, los métodos suelen incluir la administración de grandes dosis de fármacos cuyos efectos son tóxicos y que nunca evacuan el útero, así como efectuar un raspado que se acompaña de un enorme peligro de rotura uterina, hemorragia o infección. El aborto séptico constituyó un grave problema en lo pasado; pero con la comunicación amplia de datos sobre control de la natalidad y la liberalización de leyes sobre aborto, ha disminuido su frecuencia. Si la mujer tiene un aborto séptico simple y sin complicaciones, y recibe atención médica con oportunidad, el pronóstico es excelente con antibióticos de amplio espectro. Se necesitan líquidos y sangre en transfusión antes de Tos intentos cuidadosos para evacuar el útero. En el tr:atamiento de aborto séptico complicado con choque inminente, conviene consultar los apartados sobre choque (cap. 22) y enfermedad inflamatoria pélvica (cap. 45).

Aristencia a pacientes que se someten a aborto terapéutico. Antes del procedimiento, la enfermera o el consejero especializado en asesoría del' embarazo exploran temores, sentimientos y opciones con la paciente. Después de averiguar la elección de la paciente (es decir, continuación del embarazo y maternidad, continuación del embarazo y adopción, o terminación del embarazo por aborto), se realiza un examen pélvico para determinar el tamaiio uterino. Los estudios de laboratorio antes del aborto deben incluir una prueba de embarazo para confirmarlo, hematócríto para excluir anemia, determinación de Rh, y una prueba de enfermedades de transmisión sexual. Una paciente con anemia quizá necesite reemplazo de los componentes sanguíneos; la paciente con Rh negativo requiere un estudio al respectoparaevitarisoimnunización; y a todas las pacientes se les debe vigilar en busca de enfermedades transmitidas sexui!lmente antes del procedimiento para evitar una posible infección. Se dispone de varios métodos para posponer o evitar el embarazo y se revisan con la paciente. Su eficacia depende del método que se utilice y la extensión en la cual se sigan las instrucciones.por la pareja. Se debe valorar a la mnjer que utiliza cualquier método para el control natal para determinar su comprensión del mismo, sus efectos colaterales posibles y la satisfacción de su pareja. La paciente necesita continuar sus exámenes regulares de salud, incluyendo exámenes ginecológicos y frote de Papanicolaou. La enfermera está enposición ideal para valorar la comprensión de la paciente y proporcionarle enseii.an2a de la salud relacionada con temas de la reproduccióny.el cuidado de la salud de la mujer. Un tema de mayor importancia que se debe incluir en laenseii.an2a relacionada con el uso de anticonceptivos es la necesidad de métodos de barrera (como los condones) además de métodos anti-

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conceptivos que no protegen contra la transmisión de infección por VIH. El recuadro 44-3 resume la: información que se proporciona a las mujeres después del aborto terapéutico.

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Recuadro 44-3 Para su injormacic}n: cuidados posaborto

Esterilidad

!. Necesita que alguien la acompañe si tiene su aborto y debe llegar a casa. 2. Las actividades nonnales se reasumen lo más. pronto que usted se sienta capaz. 3. Se le administra algún medicamento (Metergina o Ergolrato), que le ayuda a que su útero regrese a su tamaño nonnal. Es

La esterilidad denota la incapacidad de una pareja para conseguir el embarazo en un lapso de uno o dos años de relaciones sexuales sin protección. Lafonna primaria denota el caso de la pareja que nunca ha procreado un hijo. La forma secundaria denota que cuando menos hubo una concepción pero no se logró el embarazo. En Estados Unidos, la esterilidad es el principal problema médico y social que afecta 10 a 15% de las parejas. Es urgente que ambos miembros de la pareja busquen asistencia para exámenes completos y evaluación si desean tener hijos.

importante tomar es te medicamento como se te indique. Este medicamento hace que el útero se contraiga, Jos calambres uterinos son nonnales y se tienen que esperar. También es posible que le den antibióticos para evitar la infección. 4. Para evitar la infección, no tenga relaciones sexuales ni introduzca nada en su vagina ·en dos a tres semanas. Otras fonnas de actividad sexual u orgasmo no son peligrosas. No se deben pennitir las duchas, baños con tubo, nadar, ni tampones por el mismo periodo. · 5. La hemorragia se detiene después de tres a cuatro dfas pero puede durar más de tres semanas. Algunas pacientes no tienen hemorragia. Si usted salllra dos toallas sanitarias por hora o tiene fiebre, llame de inmediato a su médico. 6. Usted tendrá un periodo nonnal en cuatro a seis semanas. 7. Es importante un examen de seguimiento dos semanas despÚés del procedimiento para asegurar que su cuerpo regresa a lo nonnal y que no hubo infección. Esta cita es un momento para discutir los sentimientos que tiene y para explicarle un método de anticoncepción. 8. Si usted elige tomar pfldoras para el control de la concepción, empiece el domingo después del aborto. De otra manera, utilice espuma anticonceptiva y condones juntos, para evitar otro embarazo. 9. Notifique a su enfermera o médico si tiene los siguientes síntomas: Fiebre (38'C o más) Dolor o calambres abdominales (graves o en aumento) Sensibilidad abdominal a la presión, al toser o caminar Hemorragia que sea profusa o que dure más de tres semanas Supuración vaginal de mal olor Erupciones, urticaria, asma (posible reacción al medicamento) Ningún periodo después de seis semanas

Etiología Entte los posibles factores causales de la esterilidad están desplazamiento del útero, tumores, anomalías congénitas e inflamación. Para que un óvulo resulte fecundado; debe haber libre tránsito por vagina, cuello uterino y útero; por otra parte, las secreciones de la mucosa no deben ser hostiles al espermatozoide. El semen es alcalino, como lo es:Ia secreción cervical, mas la secreción vaginal normal es ácida. A veces el problema es multifactorial. Los estudios mencionados por lo general obligan a la colaboración de ginecólogo, urólogo, endocrinólogo e internista. ·

(Adap01do dcHawkins,J. y col.: Protocols forNu~>e Practitione~> in GynecologicScttings. Tiresias Press,l988; y Hatcher, R. y col.: Contr.lcepüvc Technology, 1990·1992. 1Sa. ed. Irvington, N. Y., Jrvington Publishers, 1990.)

Evaluación diagn.óstica La valoración cuidadosa incluye no sólo la investigación anatómica y endocrina, sino también consioeración de los factores psicosociales. En ambos cónyuges se hace una anamnesis, exploración fisica y estudios de laboratorio completos para excluir factores causales, como enfermedades venéreas, anomalías, lesiones, tuberculosis, parotiditis, orquitis y trastomos psicosociales. Otros factores incluyen producción deficiente de semen, endometriosis, SDE o anticuerpos antiseruinales. Los abortos legales no son un factor en la capacidad para concebir, amenos que estén complicados por una infección posterior al procedimiento. Son S los tipos de factores que se consideran básicos para la esterilidad; en las mujeres: 1) ováricos, 2) tubarios, 3) cervicales, o 4) uterinos; en los varones: 5) trastornos seminales. Una estimación de los diversos factores que suelen ser causa de esterilidad es como sigue:

Factor ovárico. Se realizan.estudios para saber si la ovulación es regular y el endometrio prugestacional es apto para la implantación. Las pruebas incluyen conservar un diario de la temperatura basal del cuerpo durante cuatro ciclos menstruales cuando menos; la toma de endometrio para biopsia, y la práctica de otros estudios de ovulación y producción de progesterona. Factor tubario (prueba de insuflación tubaria o de Rubin). Para precisar el libre tránsito por las trompas, se introduce dióxido de carbono por una cánula estéril en el útero y los oviductos y de ah! a la cavidad peritoneal. Al auscultar con un estetoscopio en el abdomen, el médico puede detectar el ruido que hace el paso de ~ al interior del vientre y ello denota que las trompas son permeables. Otro signo de libre tránsito de las trompas es la percepción por parte de la mujer de dolor irradiado debajo del omóplato o el hombro del lado de la trompa con libre tránsito. Esto sugiere que el gas ha llegado al nivel subdia:fragmático y presiona el nervio frénico. Cuando hay libre tránsito por las trompas, se advierte un incremento de 80 a 120 mm en .la presión, y un incremento súbito d_e 50 a 70 mm al pasar el gas a la cavidad peritoneal. Si la presiónmedidallega a200 mm, se considera que laprueba es negativa y ello denota oclusión de trompas. Histerosalpingograjía (véase p. 1304). Es un estudio radiográfico útil para descubrir anormalidades uterinas o de trompas.

Sin explicación: 28% Problemas seminales: 21% Insuficiencia ovulatoria: 18% Daño lllbario: 14% Endometriosis: 6% Problemas del coito: 5% Moco cervical: 3% Otros problemas del varón: 2%* • Tomrulo de Speroff L y col. Clinical Gynecologic Endoerinology and lnfertility, 4a. ed. Baltimore, WiUiams &W'llldns, 1989, p. 578.

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IAparoscopia (véase p. 1304). Permite la observación directa de las trompas y estructuras cercanas, y puede ayudar en el diagnóstico de trastornos que impiden la fertilidad, como endometriosis. Factor cervical. Es importante analizar el moco ce~ical para saber si en la ovulación ocurren cambios normales adecuados para la penetración, supervivencia y crecimiento de los espermatozoides. Entre las 2 y 8 horas después del coito se estuilia el moco cervical (prueba de Sirns-Huhner). Se evita la relación sexual y la eyaculación 24 a 48 horas antes de la prueba. El médico aspira las secreciones del cuello por medio de un cuentagotas o una cánula especial. Se pide a la mujer que no orine, se bañe nf aplique duchas entre el coito y la exploración; puede usar un cojincillo perineal hasta que se le coloque en posición de litotomía en la sala de estudio. El material aspirado se coloca en un portaobjeto y se estudia con el microscopio en busca de espermatozoides viables. Factor uterino. Entre los posibles problemas de esta categoría están fibrol)lllS, pólipos y malformaciones congénitas; su presencia puede detectarse por tacto ginecológico o histerosalpingografia. Factor. seminal. Después que el varón se abstiene sexual mente durante cuatro a cinco dias, se reúne la muestra de semen en un recipiente de cristallímpio que se conserva a la temperatura ambiente o un poco menory, en término de 1hora,

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CAPITm.O 44 TRATAMIENTO DE PROBLEMAS FISIOLOGICOS FEMENINOS

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ocurrir do& a tres días después. La transferencia intra.ubaria del gameto es una variación de fertilización in Yitro, en la cual se extraen los oocitos y se colocan en una sonda con semen y después se inplantan en la trompa de Falopio, donde ocurre la fertQización. Las.probabilidades de éxito varían de 20 a30%. Las indicaciones más comunes para los procedimientos anteriores son daño tubario irreparable, endometrlosis, problemas inmunológicos, esterilidad inexplicable, semen inadecuado, y exposición a DES. Aunque la FIV produce reacciones mixtas al principio, ahora se acepta como una forma normal de tratamiento para la esterilidad, con más de 200 programas en Estados Unidos. La investigación de enfermería muestra que las parejas que . intentan este método de concepción necesitan enseñanza y apoyo de profesionales médicos que los asistan para hacer frente a la ansiedad implícita. Al final de esta unidad se presenta un bosquejo bibliográfico de investigación en enfermería· al respecto. En Estados Unidos, todas las enfermeras deben conocer el programa RESOLVE, una organización que proporciona información valiosa y cuenta con grupos de apoyo para pacientes estériles. Este grupo de autoayuda no lucrativo lo creó una enfermera que experimentó el problema en sí misma. La literatura sobre esterilidad que publica este grupo es un recurso importante para pacientes y profesionales. En la mayor parte de ese país hay grupos de apoyo locales. Se puede obtener más información si se.escnoe aRESOLVE,lnc. (véase la di=ión al fina! de este capítulo).

Semen del cónyuge. Es:importante cumplir algunas condiciones antes de llev'!f el semen a la vagina. La esposa no debe tener anomalías del aparato genital, sus trompas han de tener libre tránsito y debe ovular con regularidad. En el esposo, los espermatozoides deben tener forma, número, movilidad y resistencia normales. La feCha de la ovulación ha de precisarse con la mayor exactitud posible, de manera que puedan utilizarse los dos o tres dias en: que la fecundación es viable. La fecundación rara vez ocuhe con una sola inseminación. A menudo, se intenta la inse!ninación entre los días 10 a 17 del ciclo; se pueden hacer tres jntentos diferentes durante un ciclo. Se reúne semen en un ~asp de precipitado de boca ancha de 60 mi después de la masturbación. La suspensión del coito y el uso de condones se co~ideran insatisfactorios por muchos especialistas en esterilidad:debido a la pérdida de esperma o de sus efectos. : Semen de donador. Si !ds espermatozoides del cónyuge son Tratamiento defectuosos o no los gen~ra, puede utilizarse un donador; La esterilidad es dificil de tratar, porque suele depender de también cuando se teme la transmisión hereditaria de una varios factores. Las estadísticas señalan que muchas parejas enfermedad grave. Es importante establecer algunas normas que se someten a estudio logran concebir sin que se esclarezca para evitar problemas leg~es, éticos, emocionales y religiola causa de la esterilidad; de manera semejante, aunque algunas sos. También hay que flf11llU" una carta de autorización con pasan todas las pruebas, no es raro que no se detecte la causa conocimiento por parte d~ la esposa, donador, esposa del del problema. Entre estos extremos, muchos problemas senci- donador y definir el estado legal del hijo. llos y complejos pueden identificarse y corregirse para beneEl donador se escoge con base en una gran semejanza con el ficio de la pareja. esposo, tanto fisica como intelectual; no debe tener antecedenEl tratamiento a veces obliga a corregir defectos en la técnica tes familiares de epilepsia, diabetes o defectos genéticos del coito, cirugía para corregir alguna disfunción o anomalía, conocidos, y hay que ~r una prueba negativa respecto de suplementos hormonales, atención alas fechas adecuadas para sífilis e HIV. De preferencia hay que tomar precauciones para la concepción, e identificación y corrección de factores psico- que la persona receptora désconozca la identidad del donador lógicos o emocionales. y viceversa. : Técnica de inseminadó~. La mujer se coloca en pos-ición de litotomía en la mesa de exploración, se introduce un espéculo Técnicas en reproducción y se limpian suavemente vagina y cuello con un aplicador de Se han elaborado innumerables técnicas para auxiliar en el punta de algodón. El scm~ se extrae con una jeringa estéril, proceso de la reproducción y también para cumplir el derecho a la que se une una cánula. Después se dirige el semen al de procreación del ser humano. Los mecanismos existentes en orificio externo. Si está cbntraindicado, el semen se aplica algunos países (las leyes de Estados Unidos, por ejemplo) directamente en el útero (ihseminación intrauterina). En este permiten la práctica de técnicas médicas seguras y al mismo procedimiento, el semen s~ lava antes de la introducción para tiempo resguarda¡¡ la integridad de los participantes. Dos de eliminar los productos bioquímicos. Está indicado .cuando el los mecanismos señalados son las juntas hospitalarias de moco es inadecuado, cuahdo hay anticueipOS presentes, o revisión y las técnicas para obtener la autorización con cono- . cuando la cuenta de espemlatozoides es baja. Una vez que se cimiento. ha extraído con gran cuidaÍio la jeringa, se pide ala mujer qué Inseminación attijicial. La técnica mencionada es el depó- permanezca acostada sobre la mesa durante 30 minutos. sito o introducción de semen en los genitales de la mujer, por Después no tendrá restricción en sus actividades. medios artificiales. Si los espermatozoides no penetran norLa tasa de buenos resultados con la inseminación artificial malmente por el conducto cervical, cabe considerar la posibi- se acerca a 50% • Se necesiian tres a seis inseminaciones en un lidad de inseminación anijidal por medio de semen del lapso de dos a cuatro mesei. Como este procedimiento no está cónyuge. Encaso de azospermia, o ausencia de espermatozoides aceptado por la iglesia católica romana, se comenta el método en el semen, cabe la opción de recurrir al de donadores selec- con los pacientes, quieneS eligen consultar a su consejero cionados. espiritual. . Las indicaciones para utilitar inseminación artificial son: 1) Fenilü;ación in Jlitro. La fertilización in Yitro (FIV) se incapacidad del hombre para depositar el semen en la mujer, lleva a cabo estimulando primero al ovario para que produzca que puede depender de eyaculación prematura, hipospadias muchos huevos u óvulos¡ por ·¡o regular con Pergonal o notable y dispareunia (coito doloroso por parte de la mujer) y Clomid, debido a que las.~roporciones de éxito de embarazo 2) imposibilidad de transportar el semen desde la vagina a la son mayores con más de un embrión. En el momento adecuado, cavidad uterina, que a veces depende de un medio químico determinado por la estin/ación del volumen hormonal y anómalo, como el producido por secreción cervical anormal. ultrasonido, se obtienen 19s óvulos por recuperación transEsta última situación puede corregirse con agentes qulmio- vaginal con ultrasonido. El! semen y el óvulo se incuban juntos terapéuticos. Otra indicación para la inseminación artificial es por 36 horas y el embrión se transfiere aproximadamente 48 a el deseo.de procrear de una soltera. 80 horas después de la recuperación. La implantación debe se estudian volumen, movilidad de espennatozoides, morfología y número de células. Es normal un volumen de 2 a 6 mm de semen alcalino líquido; la cuenta normal de espermatozoides es de 60 a 100 millones por milímetro, aunque la frecuencia de impregnación es menor si la C.el dtero y la tmmpa.

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UNIDAD 11 FUNCION REPRODUCTIVA

Etiología y frecuencia La may9r frecuencia de implantación ectópica ocurre en mujeres de35 a44años de edad, en las cuales 1 de 50 embarazos es ectópico. Los factores precipitantes incluyensalpingitis, endometriosis, enfermedadinflamatoriapélvica, quimioterapia por tuberculosis pélvica, anormalidades congénitas de las trompas, espasmo de las trompas con insuficiencia muscular que altera la función tu baria, cirugfa previa pélvica o abdominal, DIU, anticonceptivos sólo con progestina, exposición a DES, y antecedentes de embarazo tubario previo. La ocurrencia creciente se debe al incremento de enfermedades transmitidas sexualmente, como gonorrea y las causadas por Chlamydia; mejor tratamiento antibiótico para la enfermedad inflamatoria que evita el cierre total de las trompas; y el inicio tardío de la maternidad en un número mayor de mujeres. Infortunadamente, 50% de las mujeres con embarazo ectópico no terminan en un producto vivo, y en 20% hay ocurrencia repetida.

Manifestaciones clínicas Un retraso en la menstruación de una a dos semanas seguido por hemorragia ligera puede sugerir un problema de embarazo ectópico. En más delamitaddelos embarazos ectópicos ocurre alguna forma de hemorragia menstrual, de manera que médico y paciente no sbspechan de inmediato un embarazo tubario. Los síntomas pueden iniciarse con dolor vago· del lado afectado, quizá por contracciones uteriÍ!as y distensión de la trompa. · A menudo la mujer siente dolor penetrante y en ocasiones cólico. Cuando se rompe la trompa, hay dolor muy m tenso, mareo, síncope, náuseas y vómito (consúltese la fig. 44-9 respecto de valoración de enfermería). Los síntomas mencionados dependen de la reacción peritoneal a la sangre que sale de la trompa. La falta de aire y los sintomas de choque denotan que la mujer está en gravísimo estado; surgen todos los signos de· la hemorragia: pulso rápido y apenas perceptible, temperatura subnormal, inquietud, palidez y sudoración. Más tarde el dolor se generaliza en todo el vientre e irradia al hombro y cuello por la acumulación intraperitoneal de sangre que irrita el diafragma. Durante el examen vaginal, el cirujano siente una gran masa de sangre coaguladaqueseacumula en la pelvis atrás del útero o una inasa sensible cercana. En ocasiones, el cuadro clínico hace el diagnóstico relativamente sencillo; sin embargo, cuando es dudoso, hay otras ayudas valiosas. El ultrasonido a .menudo es eficaz para diferenciar entre el embarazo intrauterino y el ectópico. La laparoscopia se utiliza con mayor frecuencia debido a que el médico puede observar un embarazo tubario íntegro, y por lo . tanto disminuir el riesgo de rotura de la trompa. Una prueba de sangre de la subunidad beta para detectar la presencia de la gonadotropina corió_nica humana, hormona secretada por el trofoblastopoco después de la concepción, esparte esencial del diagnóstico. Este valor aumenta dos veces cada 72 horas en un embarazo normal. Si el nivel es mayor de 6 500 unidades sin saco intrauterino visible en el ultrasonido, es probable que haya embarazo ectópico. Tratamiento El objetivo del tratamiento es la eliminación quirúrgica del embarazo ectópico, ·debido a que es un problema que pone en peligro la vida.

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Planeación y ejecución

Cuando sr: realiza la operación en una· etapa temprana, prácticamente todas las pacientes se recuperan con rapidez; si ocurriera rotura de las trompas, aumentalamortalidad. El tipo de operación depende del tamaño y extensión del daño local en la trompa y las técnicas van desde conservadoras hasta muy extensas. Las intervenciones conservadoras incluyen "ordeñar" el embarazo ectópico de la trompa. Quizá la ablación del fragmento afectado con anastomosis terminote¡minal sea eficaz. Algunos cirujanos efectúan salpingostomía, que entraña abrir y evacuar la trompa, cohibir la hemorragia y volver a suturar el oviducto, para conservarlo. La trompa puede quedarse abierta o suturarse para cerrarla. La cirugía más radical incluye salpingectomía o salpingooforectomía. Según el volumen de sangre perdida, se necesitan trausfusimies de sangre antes de la operación y durante ella, así como medidas para corregir el choque.

Objetivos. Los principales objetivos pueden incluir alivio del dolor, aceptación y resolución del pesar y la pérdida del embarazo, y comprensión del embarazo antinatural, tratamiento y pronóstico. Adén:iás, un objetivo es la detección temprana de las complicaciones.

Intervenciones de enfermería

3. Comienza a aceptar la pérdida del embarazo y desahoga su

pesar. a. Expresa su pena por la pérdida del producto. b. Expresa la esperanza de procrear de nuevo. 4. Adquiere conocimientos sobre el embarazo tu bario y su resolu· ción. a. Demuestra comprensión de las causas del embarazo tubario. b. Describe la necesidad de una valoración médica y asistencial cuidadosa durante cualquier embarazo futuro. 5. No experimenta complicaciones. a. Los signos vitales son normales. b. No hay signos de hemorragia. c. La excreción de orina es adecuada.

Alivio del dolor. Una vez identificado el sitio del dolor, la enfermera torna medidas para mejorar las molestias por medio de cambio de posición, distráccjón y técnicas de relajación. Da En resumen, la mujer que experimenta un embarazo ectópico apoyo emocional al escuchar ala enferma y corregir conceptos tubario a menudo manifiesta dolor, choque fisiológico debido erróneos. Debe administrar analgésicos recetados si otras a la hemorragia, y un sentimiento de duelo simultáneo. intervenciones son ineficaces. En caso de que se opere a la mujer, se proporcionan medicamentos preanestésicos para Además, para proporcionar asistencia fisiea de alta calidad a la ·paciente,laenfermera debe estar consciente del sentimiento de analgesia. · Apoyo emocional durante la fase de pena. La pérdida de pérdida y duelo que a menudo ocurre al perder un embarazo tubario. La paciente también suele expresar sentimientos de un embarazo temprano puede o no puede expresarse verbalautoculpabilidad y preocupación por su capacidad futura de mente por la paciente y su pareja. Quizá la mujer perciba el concepción. Su pareja también experimenta esta preocupación impacto de tal situación en su momento o lo acepte más tarde. y reacciones, y por lo tanto se debe incluir en el plan La enfermera debe estar presente para escuchar y dar apoyo asistencial. emocional. El cónyuge debe compartir con su compañera esta hora de tristeza y pérdida. Conviene const¡ltar a otros profesionales, como el psicoterapeuta o un sacerdote. EnseñanZJl a la enferma. Debido a los cambios rápidos,la paciente puede sufrir confusión con la experiencia hospitalaria inicial. Es importante tratar y ocuparse de los síntomas que Una función importante de la enfermera es fomentar prácpueden amenazar la vida, que sean consecuencia de la posible ticas y conducta positivas relacionadas con la salud de la mujer, hemorragia y el choque. En este momento se orienta la que incluye lo siguiente: información acercad e la importancia atención de !apaciente a los mecanismos de crisis y no a los de de los exámenes ginecológicos regulares para fomentar la salud aprendizaje. Por tal motivo, qnizámás tarde la enferma esté en y para la detección temprana de problemas; valorar problemas posición de aprender y formular preguntas sobre lo que originados en la función ginecológica y reproductiva; y ocurrió, por qué se hicieron algunas medidas e intervenciones discutir las preguntas y preocupaciones relacionadas con la diagnósticas y terapéuticas, etcétera. Los tratamientos se explican conforme se suceden y son comprendidos por la función sexual y la sexualidad. Es de gran importancia que haya un ambiente abierto y sin juicios para que la mujer se mujer; también se incluye al cónyuge en la medida de lo sienta a gusto al discutir estos temas personales. La enfermera posible. Al restablecerse de las molestias en el posoperatorio, puede haber un lapso más adecuado para formular y contestar debe expresar a la paciente su comprensión y sensibilidad acerca de estos temas y su conocimiento sobre el impacto en la preguntas y problemas de viejo arraigo, como el efecto del mujer y su pareja. . aborto en embarazos futuros. La paciente que experimenta una alteración del sistema de la Valoración cle complicaciones. La vigilancia continua de reproducción a menudo sufre estrés, está ansiosa y avergonzalos signos vitales, grado de cunciencia, volumen de sangrado e ingestión y eliminación, proporcionan información sobre 1~ da debido a la naturaleza personal o privada de la reproducción posibilidad de hemorragia y la necesidad de preparación para y. la sexu~idad. La mujer que expe~nta estas alteraciones terapéutica endovenosa. Se recomienda el reposo en cama. Se requiere asistencia de en!ermería de calidad así como comprendeben revisar los resultados de laboratorio, como hematócrito · ·sión y sensibilidad a sus reacciones psicológicas. yhemoglobina, así como gases en sangre, e informara! médico si hay desviaciones importantes de sus cifras, y preparar a la Bibliografía paciente por la posibilidad de cirugía.

Pronóstico La tasa de embarazo después del tratamiento mejora; la posibilidad de otro embarazo ectópico o aborto es'cinco a seis veces mayor en la mujer que ha tenido un embarazo ectópico, en comparación con la que no lo ha presentado.

e:> Proceso de enfermería

Resumen

Mujeres con emb(lrazo ectópico Valoración inicial La anainnesis ·asistencial incluye patrón menstrual y cualquier signo de hemorragia, por mínima. que sea, desde la concepción. Se interroga alapaciente para qued~criba sihubo dolor y el sitio en que apareció; por ejemplo: "¿sufrió algún dolor cólico penetrante?" La enfermera anota si el dolora! fmal irradiaba al hombro y al cuello,lo cual puede denotar presión en el diafragma. Signos y síntomas de rotura son ni.ás notables y sugieren hemorragia y choque. . Es importante valorar el significado del embataio tubario para la mujer, de ser posible, y advertir su impacto psíquico, la forma en que intenta solucionar y superar el problema, y los signos de pesar. Es necesario medir signos·vita.Ies; nivel de conciencia y naturaleza y volumen de la hemorragia vaginal.

Diagnósticos de enfermería Según la valoración inicial, entre los diagnósticos principales de enferrneña se incluyen los siguientes:

Evaluación

• Dolar relacionado con.la evolución del embarazo tubario • Pesar por la pérdida· del producto y la trascendencia en embarazos futuros • Deficiencia de conocimientos sobre el tratamiento y tiascendencia en embarazos futuros

Resultados esperados l. No tiene signos de hemorragia ni de choque.

a. El líquido que sale por la vagina ha disminuido en cantidad (según la impregnación del cojincillo vaginal). b. Su piel tiene color y turgencia nonnales. c. Signos vitales estables. 2. La mujer siente menos dolor y molestias.

Una complicación posible del embarazo ectópico es hemorragia y choque. Es esencial la valoración cuidadosa para detectar la génesis de este problema grave.

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CECM

res ton fistula vesicovaginaltienen goteo continuo de orina en la vagina. En el caso de fistula rectovaginal hay incontinencia fecal y expulsión de gases por la vagina. Cuando tal situación se combina con leucorrea, surge un cuadro con fetidez, que es dificil de erradicar. Cabe utilizar el azul de metileno para definir el trayecto de la fistula. En la de tipo vesicovagínal, se instila el colorante en la vejiga y aparece en la vagina. Después de una prueba negativa con dicho colorante, se inyecta por la vena índigo carmín, y si aparece en la vagina, denota la presencia·de una fistula ureterovaginal. La cistoscopiase utiliza a menudo para determinar la localización exacta. Tratamiento. El objetivo es eliminar la fistula y, con esto, controlar la Infección y la excoriación. A veces el trayecto anómalo cicatriza sin necesidad de intervención quirúrgica, pero en otras conviene operar. Parlo general, la vía vaginal se usa en fistulas vesicovaginal y uretrovaginal, y la abdominal en fistulas del abdomen; las difíciles de reparar o muy grandes obligan en ocasiones a desviar orina o heces. · Como las fistulas a menudo se desarrollan por traumatismo obstétrico o quirúrgico, si ocurren sin Iahistoria antes mencionada de traumatismo, los encargados de los cuidados deben considerar la enfermedad de Crobn o el Iinfogranuloma venéreo como causa posible. Intervenciones de enfermería. Las medidas asistenciales se planean para aliviar las molestias, evitar la infección y mejorar la percepción que de sí misma. tiene la paciente y su capacidad para sus cuidados personales. El restablecimiento de los tejidos se estimula por medio de nutrición adecuada, ingestión de cantidades mayores de vitamina C y protelnas, limpieza local con duchas y enemas, reposo y administración de los. -antibióticos ordenados de acción intestinal. La fistula rectovaginal cicatriza con rapidez si la persona recibe una dieta con poco residuo y se emprende el drenaje apropiado de los tejidos afectados. En personas maduras y ancianas se necesita más reposo que en muchos otros pacientes recién operados, por la mayor frecuencia de debilidad y las características sensibles y delica. das de Jos tejidos. A fm de estimular el proceso curativo son eficaces Jos lavados perineal eS con soluciones tibias y aplicación de calor controlado. . Cuando se efectúa lareparación de una fistula vesicovagínal, por Jo común se íntrcduce una·sonda vesical a permanencia en la mujer, se observa con gr:in cuidado el liquido que drena y se emprenden medidas para asegurar que funcione en forma apropiada. Si se obtura la sonda es posible que se acumnie orina en la vejiga y gen~re presión que a veces lesiona el tejido reparado. El lavado vesical y vaginal se realiza con gran . suavidad y mínima presión. · · Enfermera y médico deben p!anear sobre bases individusles las medidas eficaces para auxiliar a mujeres cuya fistula no pueda repararse. Se necesitan en estos casos medidas de limpieza, baños frecuentes de asiento y duchas desodorantes, así como uso de cojincillos perineales y ropa intima "protectora" . Hay que prestar atención particular a la limpieza de la piel para evitar excoriaciones. Puede lograrse alivio con cremas emolientes o espolvorear polvo de almidón de maíz. En semejantes casos, las medidas para mejorar el estadg de ánimo y la satisfacción de las necesidades social¡:s y psicológicas son componentes esencial~ para lograr la asistencia eficaz.

A pesar de la mejor intervención quirúrgica, las fistulas recurren; el tratamiento preoperatorio de cualquier vaginitis existente es importante para una cirugía exitosa. Por lo regular, es necesaria la observación por dos años para evaluar una intervención con éxito.

Cistocele, rectocele, enterocele y desgarros de los músculos perinea/es El cistocele es el desplazamiento de la vejiga hacia abajo, en dirección al orificio vaginal (fig. 45-3). A veces depende de debilidad de los tejidos, pero con gran frecuencia es resultado de lesiones de tipo obstétrico. El cuadro aparece años después de éstas, cuando se manifiestan los efectos de Jaatrofia de órganos genitales propia del envejecimiento. El rectoceley Jos desgarros del perineo pueden ocurrir en la forma de lesiones de los músculos y tejidos del suelo pélvico y presentarse en el momento del parto. El recto puede distenderse hacia arriba por los desgarros de Jos músculos de la parte inferior de la vagina y comprime la pared posterior de la vagina, situada por delante, situación que se conoce como rectoccle. En ocasiones, Jos desgarros pueden extenderse en grado ~que seccionan por completo las fibras del es fin ter anal (desgarro completo). El enterocele es la protrusión de la pared intestinal en la vagina. Manifestaciones clmicas. El cistocelé adopta la forma de unajlrotrusión en la parteinferointema de la pared vaginal, con Jo cual surge una sensación de presión pélvica, fatiga y aveces sintomas de vías urinarias, como incontinencia, poliuria y urgencia para la micción. Las personas aveces sienten dorsalgia, que toma la forma de una sensación de pesadez, y dolor pélvico. Los síntomas del rectocele son semejantes a los delcistoccle, excepto que la. persona experimenta estreñimiento e ·incontinencia de gases y heces líquidas cuando han ocurrido los desgarros completos, en vez de síntomas de vías urinarias. · Tratamiento. En ocasiones se indica la práctica de ejercicios perineales para reforzar los músculos debilitados. Son-más eficaces en las prinieras fases del cisfocele. Si está contraindicada la operación o la mujer no la acepta, cabe utilizar un pesario en cuadros leves. El pesario es un dispositivo quesecolocaenla parte superior de la vagina para conservar otrc órgano, como vejiga, útero o Intestino, en posición adecuada. Por lo común tiene forma anniar o de "rosquilla" y está hecho de ~iversos materiale;s, como caucho o plástico. El ginecólogo escoge el tipo y tamaño del pesario y lo coloca. Puede enseñar a la mujer la forma de quitárselo cuando se acueste por la noche y colocarlo de nuevo por la mañana. Si la persona no Jo extrae, el médico o la enfermera debe extraerlo, revisarlo y limpilqlo en forma periódica, e inspeccionar Jos tejidos en busca de puntos de presión o signos de itritación antes de Introducirlo de nuevo. En circunstancias normales no hay dolor, molestias ni secreción · con su empleo. En caso de que s)llja algún derrame, puede recomendarse la aplicación de duchas. Tratamiento quirúrgico. El tratamiento del cistocele es quirúrgico y la operación de_ reparación de la pared vaginal anterior recibe el nombre de co/porrajia antenor. La que se

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1342

UNIDAD 11 FUNCION REPRODUCTIVA

Cistocele

Rectocele

. CAPITULO 45 GINECOPATIAS

.Prolapso yprocidencia. El debilitamiento de Jos medios de sostén del útero, que es una consecuencia frecuente del parto, posibilita que la víscera pueda des.Iizárse por el conducto vaginal (prolapso) o incluso salir por fuera de él (procidencia) (fig. 45-5). En su descenso, el útero "arrastra• las paredes vaginales e Incluso vejiga y recto. Los síntumas son presión además de síntomas urinarios(mcontlnencia y retención) por el desplazamiento de la vejiga, lo cual se agrava cuando la mujer tose, levanta un objeto llesado o está de pie por tiempo prolongado. Las actividades normales se dificultan e Incluso subir escaleras agrava el problema. La enfermera puede Instar ala mujer para que busque atención médica, ya que es improbable que el si¡nple paso del tiempo corrija la anormalidad. El mejor tratamiento es. el quirúrgico. El útero se fija de nuevo en su sitio normal con suturas y se hacenmaniobras para reforzar lasbandas musculares. En las posmenopáusicas puede extirparse la víscera (histerectom!a). En ancianas o mujeres

Uretrocele

Entero cele

Flg. 45-3. &¡uemasdelos~lro lipes m:lsft=entos de rdos en la citología cervical

Ticnlca

Mctaplasia cs=osa aUpica

No obtener el·frotis Páp si hay menstruación o hcmomgia franca (excepción: gnn sospecha de neoplasia) 2. Si se realiza mis de una prueba (p. ej., Pap y GC), obtener primero el frods Pap 3. Etiquetar el extremo congelado del portaobjetos con un lápiz 4. Después de la fntroducción del espéculo, eliminar con suavidad el moco y sangre que impiden observación ocillllogla 5. Jntroduze> un aplicador con punta de algodón humedecido en solución salina o un cepillo ilc citologla* 2 a 3 cm en el conducto cndoccrvical. Gire 180-360' y >pllque sobre el portaobjetos

CélUlas escamosas metaplásicas que contienen características nucleares de

El cáncer .del endometrio (del fondo o del cuerpo) ha aumentado en frecuencia, en parte porque las mujeres viven

Secretaría de Material de Estudios

La sangre impide la lecrura adecuada de las células

l.

inflanutión activa Cervicitis crónica Exudado inflamatorio asociado con cambios epiteliales Disqucralllcillls Células escamosas maduras con citoplasma denso yrefñngente indicativo de virus del papiloma humano Puede leerse de manera falsa como displasia

Células gigantes

Células rnu1tinuclcadas grandes, quizás indicativas de herpes

Atipia koilocitótica Células escamosas cilfndricas indicativas de virus del papiloma humano

6.

Esto manlendrá mantenerla integñd>d de la capa superficial de células que h•Y que muestrear tinta raya el vidrio

La

Si no se elimina, se: obtiene e.ste material en vez de células cetvicales

Esto pcnnite obtener las células endocervicales yuna muestra de la unión escamocotumnar en el conducto cervical. La solución salina evita Ja

absorción de las células en el algodón, por lo que aumenta la proporción de transferencia al portaobjellls Con esta tiginal de la parte posterior del

con más de 45 años tienen nuyor~riesgo de cáncerendometrial, y éstas

fomix vaginal (opcional a menos que esté presente una lesión

sospechosa)

.

.

célalas se dirigen • la parte posterior del fomix Estas muesb"a$ detectan el cáncer residual de la pared vaginal

B. Para las mujeres con bisterectomfa, obleneruna muestra de la manga

vaginal 9. No frole, repita, ni hag• sabreposiciones en el portaobjellls 10. Fije de inmediato el portaobjellls con fijador citológitdor p>ra pelo sin aroma o coloque en un n!tipiente de alcohol a 95%

(Fullertbn, J.T. y Barger, M.K.: Papanicolaou smear: lut updatt on cla.nd m:u¡agcment. J Am Acad Nurse Piact 1989 jul/sep: 113]:87.)

Evita romper odestruir las células aire y la luz c:1usa distorsión de las células

La exposición al

*Algunos profesionales de la salud recomiendan el uso de espátula antes del uso del cepillo de citologla pan obtener una mejor muestra, ya que ~1 este último causa una ligera hemomgia. Con la espátula se obtienen células de la unión escarnocolumnar, en tanto que con el cepillo o el agodón se reúnen células cndocervicales. Ambos componentes son neceSarios para un muestreo adecuado.

tUna espárula Ayre es un instrumenlll pequeño de madera con extremo bifurcado que está disponible en las instalaciones ginecológicas en Estados Unidos. (Fullerton, J.T. yBarger, M.K.: Papanicolaou smear: An update oa classification and management. J Am Acad Nurse Pract 1989 JuUScp; 1[3]:86.)

más tiempo y hay mejor señalamiento y notificación a los médicos. La tarea principal de la enfermera es instar a toda mujer mayor de 18 años para que se practique revisiones anuales que incluyan estudio ginecológii:o. Después del cáncer de mama, colorrectal y de pulmones, el cáncer endometrial es el cuarto más frecuente eñ las mujeres y la neoplasia pélvica más común. El tratamiento consiste en histerectomla total y_. salpingo-ooforectomia bilateraL Dependiendo de la etapa, la radiación intracavitaria o irradiación pélvica externa es parte del tratamiento en el preoperatorio y posoperatorio. La edad promedio es de 61 años y la mayoría de las pacientes tienen por lo menos 55 años; las mujeres obesas tienen ligeramente mayor riesgo, al aumentar sus niveles de estrena Histtrectonúa total: Extirpación de ~tero, cuello uterino y ovarios. por el exceso de peso. Esto se debe a la conversión de androsHistereclom!a radical (Werlheim): Insición abdominal y extirpa· tenediona a estrona en la grasa corporal. Esto expone al útero ción ·en masa de ~tero, anexos, vagina proximal y ganglios al estrógeno sin oposición. linfáticos bilaterales. Este estrógeno administrado en el tratamiento de reemplazo Histerectomla vaginal radical (Schauta): Vía vaginal utilizada para extirpar útero, anexo~ y vagina.proximal. (Nota: "Radi- también es un factor de riesgo; en la actualidad, se agrega progesterona para contrarrestar este riesgo, pero en lo pasado cal" significaqueseextirpau)lárea extensa detejido,s paravaginal, algunas mujeres tratadas con estrógeno solo estaban en mayor paracervical, de parametrio y uterosacro junto con el útero.) riesgo. Otros factores de riesgo incluyennulíparas y menopauLinfadenectonúapélvica bilateral:Extirpación del conducto iliaco común, iliaco externo, hipogástrico y nódulos y ganglios sia.tardía (es decir; después de los 52). Este cáncer es más obturadores. frecuente en las mujéres blancas y en las que tienen diabetes; Exenteraciónpélvica: Extirpación de los órganos pélvicos, inclula mayor parte de Jos cánceres uterinos son ·adenocarcinomas yendo vejiga o recto y ganglios linfáticos pélvicos. y se originan en el revestimiento del útero. El tratamiento es Salpingo-ooforectomla: Extirpación de las trompas uterinas y de · segúñ la etap;¡_de ll! enfermedad; pero easi siempre empieza con los ovarios. histerectomla total: abdominal (fAH) junto con salpingoooforectomía bilateral (BSO). Es de suma importancia el seguimiento por el ginecólogo especialista en oncología.

Cáncer del endometrio

Fundamtn!os

nas de útero, cuello y anexos; problemas de relajación y prolapsos de órganos pélvicos y lesión irreparable del útero. Los trastornos malignos requieren histerectomla abdominal total y salpingo-ooforectomla bilateral.

e::> Proceso de enfermería

Mujeres sometidas a histerectomía Valoración inicial La anamnesis y la exploración física y ginecológica, además de la revisión de los estudios de laboratorio, permiten a la enfermera tener una idea más amplia de los problemas de la paciente. Otras preguntas se relacionan con consecuencias psicosociales, ya que la histerectomla en muchos casos afecta experienCias y relaciones personales, arraigadas y trascendentes. Si se realiza histerectomla debido a un tumor maligno, la ansiedad relacionada con el cáncer y la muerte ·agrega tensión a este procedimiento.

Histerectomía

Diagnósticos de enfermería

La histerectomlatotal es la exJiipación de útero con cuello. Se practica' éíi'i:niíchai enfermedades, como menometrorragia disfuncional; endometriosis, neoplasias malignas yno inalig-

Según los datos de la valoración inicial, entre los principales diagnósticos de enfermería suelen incluirle los siguientes:

CECM

• Angustia por él diagnóstico de cáncer, temor al dolor, pérdida de la feminidad y desfiguración • Perturbaciones en el concepto de sf misma por cambios de la imagen corporal, sexualidad, fertilidad y relaciones con familia y cónyuge · • Alteraciones de la comodidad por dolora causa de la operación y otros tratamientos coadyuvantes • Deficiencia de conocimiento de los aspectos perioperatorios de la histerectomfa y los cuidados personales

Planeación y ejecución Objetivos. Los objetivos principales incluyen alivio de la ansiedad, aceptación de sí misma como alterada, ausencia de dolor o molestias, y mayores conocimientos de los requisitos de cuidados personales.

Intervenciones de enfermería Alivio de la angustia. La angnstia en qmen se practicará una histerectomla proviene de diversas variables: entorno desconocido, efectos de la operación en la imagen corporal y capacidad reproductora, miedo de sufrir dolor, otras molestias y sensibilidad, y quizá sentimientos de perturbación por el descubrimiento de los genitales en el periodo perioperatorio. La paciente puede temer que se identifique alguna enfermedad venérea o "deje de cumplir con su función como mujer". A

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UNIDAD 11 RJNCION REPRODUCfiVA

' CAPITULO 45 GINECOPAT!AS 1351 ;

veces la perturban conflictos entre las medidas médicas y sus id~~as religiosas. Es importante que la enfermera conozca el significado de esta e¡q¡eriencia para la paciente y que ésta exprese verbalmente sus sentimientos e ideas a otra persona que la entienda y la auxilie. La enfermera identifica los aspectos positivos y de fortaleza de la enferma, que generarán efectos fructíferos. En el periodo preoperatorio explica las fases de la preparación fisica. Preparación preoperaJoria.. La preparación f!Sica difiere poco de la descrita para pacientes sometidas a laparotomía. Por lo común, se afeitan y lavanconjabóny agua(algunas cllnicas no piden que se rasure) la piel de la mitad inferior del vientre y las regiones púbica y perineal. Es importante vaciar intesti· nos y vejiga antes que la persona sea llevada al quirófano, aspecto de m.á;l;ima trascendencia para evitar contaminación y lesión accidental de tales órganos. Suelen requerirse una enema y ducha antiséptica la noche anterior a la cirugía, seguidas por sedación para UD sueño reparador. También son útiles los medicamentos preoperatorios en la mañana de la operación para que se relaje la paciente. Mejora de la imagen corporal. La evaluación de enfermería revela cómo se siente la mujer acerca de someterse a histerectomla. Es una vivencia modifii:ada por la naturaleza del diagnóstico, personas que intervienen (familia, cónyuge, compañeros de trabajo), ideas religiosas y pronóstico. Pueden aflorar diversas preocupaciones, como las relativas a la incapacidad de procrear, pérdida de la feminidad y dudas sobre el impacto que tiene la operación en las relaciones sexuales. La t!IÚerma debe estar segura de que no perderá su vagina y que podrá tener vida sexual después de un periodo de abstinencia, mientras se restablecen los tejidos. La enseñanza incluye información de que la satisfacción sexual y el orgasmo surgen de la estimulación del clltoris y no de la presencia o ausencia de un útero. La mayoría de las mujeres notan algún cambio en _sus sentimientos sexuales después de la histerectomla, pero varían en intensidad. En algunos casos, se acorta la vagina por la cirugía, y esto afecta algunos sentimientos o comodidad sexual. Aún más, cuando hay desequilibrios hormonales, como suele ocurrir en perturbaciones del aparato reproductor, la mujer puede tener depresión e hipersensibilidad emocional ante personas y situaciones. Es importante entender a ·la enferma ala luz de tales factores, así como dar trato individualizado. Tales conocimientos deben compartirse con el núcleo familiar. La enfermera que muestra interés, preocup·ación y buena voluntad para escuchara su paciente y susmit4os, ejerce una influencia benéfica en la evolución a lo largo de la experiencia quirúrgica, por breve o duradera que sea. La decisión de que se practique ono lahisterectomíanadamás corresponde a la paciente, por lo que es necesario respetarla y apoyarla. Alivio del dolor. La histerectomía se realiza a través de una incisión abdominal o por vía vaginal. El cirujano toJIÍa esta decisión según el diagnóstico. y tamaño del útero. La histerectomla vaginal por lo regular permite ambulación temprana; la incisión abdominal se emplea en los casos de tumor maligno y cuando está aumentado el útero. Son frecuentes. el dolor y la molestia abdominal; se administran analgésicos según se prescriba para aliviar el dolor y fomentar la ambulación diaria. Para evitar la incomodidad y la distensión abdominal, se introduce a la paciente una sonda nasogástrica antes de salir de la sala de operaciones, en especial si hubo manejo excesivo de

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visceras. Si habla UD gran tÍunor, su exthpación pudiera cansar edema debido a la liberación súbita de presión. En el posoperatorio, se restringen los líquidos y los alimentos por 1o2días. Si hay flatos abdominales¡ se sugiere la introducción de una sonda rectal, y la aplicaciqn de calor al abdomen. Si empieza la peristalsis, que se deterniina por auscultación abdominal, se le dan a la paciente liquidas y dieta blanda. La ambulación facilita el regreso de la pepstalsis a lo normal. Cuidado posoperatorio.' Se aplican los principios del cuidado posoperatorio geneial para cirugía abdominal; se da atención particular a la circulación periférica, como notar presencia de varicosidaMs y fomentar la circulación con ejercicios paralas piernas Y, medias antiembólicas. Los riesgos mayores son infección y l wóílwi: Oneo1 Nur> Fcirum 1989 May: 16(5): 651-657. 1 . Fulle110nl and BarxcrM. Fapanicolau smear: Aoupdateon'classilicarionand managcment.J Am Acad Nur; Pract 1989 JuUSep; 1(3): 84-90. Onobin M. Could you detect lhclse oncological cdse$? RN.l990 Jun; 53{6): 36-42. i. . . Ha!bcck S. Jnttaopcnlive ndiaíion thenpy. Oncol Nuning Forum 1988; 15(2): 143-147. Holloway Re tal. Moniloring the;cour;e ofcervical cancerwith !he squamous cell careinolll2. serum radi9immunoassay. Obsltt OynCcol 1989 Dcc; 74(6): 944-949. ' Kwikke1 H. Trearing CIN: Wer vaporization or cryothmpy. Conltmp Obsrtt Oynecall989 Mar;p3(3): 29-44. • •¡.iishel M and Sorcruon D. Uncertlin!y in gyneco!ogical cancer: A r.st of mediating funcrions of maskry and coping. Nun Res 1991 May/Jun; 40(3): 167-171. . ; Pearcy R et al. The value of ¡irc-pcnlivc intracavitll)' ndiotherapy in paticn!S ttcated by radical hysrtre Proceso de enfermería Paciente con cáncer mamario Valoración inicial

Admini.5trar analgésico• scgún se requiera ha!l2 que los ef=tos de la radi>ci6n d!.sminuyan la ncwidad de 12lc:.s fármacos Reconocer que la C.tig• y el agotl· miento con frecuencia resultan de la radiación Cuando se conlrole el dolor, indicara la pacienle quelcnga prceauciones adicionalespmevil2rfracturaopa· ro!ógica.s: no levan12r cosas pesa· das ni tlos niños, ni hacer movimientos cné¡gil:osdel brazo, como ainador

La alta frecuencia de la enfermedad, su pronóstico y efectos colaterales en el futuro de las mujeres, así como las modalidades cambilintes de tratamiento requieren vigilancia constante por· parte de la enfermera comprometida en la preparación educacional. La anamnesis de salud y enfermedad incluye valoración de la reacción de la paciente al diagnóstico y su capacidad para enfrentarlo. Las preguntas pertinentes incluyen lo 3iguiente: ¿Qué sienlc la paciente acerca de tener cáncer mamario? ¿Qué mecanismos de adaptación emplea? ¿Qué personas le pueden brindar apoyo? ¿Está disponible su pareja u otra persona importante para ayudarla a tomar decisiones acerca de las elecciones de tratamiento? ¡Jlay alguna área de confusión, mala infonnación o culpabilidad irracional que necesite aclaración? ¿Tiene la paciente alguna molestia?

(Véase el cap. 22 para la asulcneia

quirú¡gica) 1

Suspensión inmcdiatl de los c:.stió.geno.s La snspensión de los c:.strógenos tarda 4 a 6 semanas

Los miembros de la familia pueden a)'l,ldar a la enfermera a proporcionar datos que sean útiles para formular el plan asistencial de enf~rmería. Las pacientes con antecedentes de alteraciones psiquiátricas pueden tener reacciones más disfuncionales al diagnóstico de !'áncer mamario que las que tienen mecanismos de adaptación normales. Las pacientes que perdieron a familiares cercanos con cáncer mamario también tienen más dificultad de_ adaptación, debido a que surge el recuerdo de pérdida y muerte durante su propia crisis.

PSH, honnona fo!iculoestimulanle; l.H, bonnona Jur.ininnlc. : · • Es12 1~12 de f.innacos, efCCIOs colatcnlc:.s e inlcrvcnciones de enfenneria no significa que seo una muestn eXhaustiva, sino el U!O frecuente de agenlcs quimioterapéuticos para el dnccr mamario.

Ansiedad y cáncer ma~rio Muchas mujeres con cáncer mamario creen que el estrés fue el factor causal para el desarrollo del tumor maligno, y pueden aparecer sentimientos de autoculpabilidad y aumentar los de incomodidad en estas pacientes. Se han hecho suficientes investigaciones sobre la causa psicológica y el progreso, y las

para adaptarse al diagnóstico y el tratamiento; mejorar el concepto des! mismo; alivio del dolor, ymejorar el autocuidado y la función sexual.

Intervenciones de enjetmerfa

ooforcctomía

quimioterapia, la tenninación del embarazo es una elección que algunas pacientes deben considerar. Algunos cirujanos recomiendan a la paciente esperar dos años después .del tratamiento para cáncer 1Jl31lll!fio antes de considerar un embarazo'. En el caso de la enfermedad en etapa 11 o lll, se recomiendan. cuatro años. El embarazo después del tratamiento para cáncer mamario no parece aumentar el riesgo de recurrencia de la enfermedad. Escuchar de manera activa es una función importante de la enfermera cuando las pacientes deben tomar una decisión persónal dificil acerca de las opciones de tratamiento, planes para maternidad o terminación del embarazo.

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enfermeras que asisten apai:ientes con cáncer mamario encuentran preguntas frecuentes acerca de este factor. Es importante que la enfl!fOlera Jea con! regularidad la información de la literatura adecuada, debidg a que ella es una persona que pro· porciona enseñanza y co~elo a las pacientes. Los resultados de Jos es¡udios en animales bajo estrés y con tumores .mamarios maligi¡os son contradictorios, pero los efectos del estrés en los sistemas inmunitario y endocrino son importantes y pueden co,adyuvar al inicio del tumor. Los factores de personalidad qile aumentan la supervivencia están bajo estudio; la falta de :)poyo social y el estrés al parecer afectan de manera negativa la supervivencia. Se debe explicar alas pai:ientes acerca de la etapa preliminar de estos hallazgos y elimihar su autoculpabilidad. Es importante motivar una visiórt positiva y participación en los cuidados, pero se debe pernntir a las pacientes el duelo por su pérdida. ' Parientes del sexo femtnino. La enfermera no debe subestimar a hijas y hermanas ~e la paciente con cáncer mamario. Estas personas se inlerc$1 por su ser amado y de manera simultánea por su propio ~esgo de cáncer mamario debido a la

Diagnósticos de enfennería Según la anamnesis y otros datos de la valoración inicial, entre los diagnósticos principales de enfermenase incluyen los siguientes: ·

Preoperatoria.r Reiucción del estrés y mejor captu:idad de adaptación. La preparación emocional de la paciente C!Jmienza en el momento en que se le informa de la hospitalización y el tratamiento que requiere. Se debe evitar el retraso del tratamiento. La admisión al hospital, incluso para biopsia del mismo dia, se realiza con un temor realista de cáncer y, para la mayoría de las pacientes, con ansiedad moderada a grave. EJ. temor causa retraso y . pánico, y podo regular se debe a preocupación por la muerte y desfiguración. . Se proporcionan op9rtunidades parjl. discutir los temores y preocupaciones; cuando se decide un plan de tratamiento específico se explican todos los aspectos la paciente. Ella y su pareja necesitan saber que disponen de una variedad de recursos y opciones, éomo prótesis, 'cirugía reconstructiva, grupos de apoyo {comb el Reacli to Recovery) y otros servicios. La enseñanza anticipada y los cónsejos se proporcionan antes de cada etapa del tratamiento. Se describen los detalles de métodos diagnósticos adicionales, tratamiento y preparación preoperatoria. Si se requiere un injerto de piel o trasplante de tejido, se explica la naturaleza de la incisión. . Una vez que se establece el plan de tratamiento, se inicia con rapidez tomando en consideración et fomento de un estado preoperatorio fisico, psicológico y nutricionallo mejor posible. Se considerá a la paciente como miembro activo del . personal asiStencial. La paciente necesita información acerca de la cirugía, incl~yendo localización y extensión de la incisión y tratamiento posoperatorio, pára¡adaptarae a lo descono..cido y hacer frente al presente. Si se espera pérdida de sangre, la paciente necesita ·tiempo para donar su propia sangre u :. obtener sangre compatible_ de donadoJ:Íls escogidos. Si se va a iniciarradiaciónoquimioterapia, es importante que lapaciente . se reúna con el equipo ,de_ oncología pllfa discutir sus preocupaciones. Se explican :la extensión y,efectos colaterales del trátamiento, naturaleza de los ·medicamentos, frecuencia y duración del tratamien~o y objetivos. Se comentan y planean · los métodos para compensar los cambios físicos (p. ej., prótesis y cirugía plás(ica).

• Temor y adaptación ineficai por el diagnóstico de cáncer, su · tratamiento y pronóstico • Alleración de la imagen cor¡íor:_al p,or la cirugla extensa y los efectos colatéralcs de radiación 'i quimioterapia • Dolor por el traumatismo quinírgico · · Deficiencia del autocuidado por la inmovilidad parcial Jc la parte superior del brazo en el sitio operado . • Disfunción sexnal.probable por la pérdida de una pane del cuerpo, cambio de la imagen de si mismo y temor a la reacción de la pareja por la pérdida.

Planeación y ejecución Objetivos. Los objetivos principales incluyen reducción del estrés emocional, el temor y la ansiedad; mejorar la capacidad

a

Posoperatoria.r

,

La valoración posoperatoria incluy~ vigilancia de pulso y presión sanguinea, quesonindicadores xaliosos paralade!ección de choque y hemorragia. Las· lecturas de presión sanguínea, inyecciones,infusionesendovenosasy.venopunturasenelsitio de la operación están prohibidos pl!Ql evitar la infección y comprometer la circulación. Se revisan los. apósitos en busca ·. de hemorragia en lapsos regulares; se vigila la supuración. Se alienta al paciente y seleayudaadarvuel,ta, toser y tener respiraciones profundas para evitar complicaciones pulmonares. Los apósitos ajustados no deben inhibir la expansión torácica. Seevalúacnalquierárea:deinjertoparac¡bservarenrojecimiento inusual, dolor, inflamación o supuración. La vigilancia del sitio de operación alerta al personal asistencial acercade signos te:npranos de infección u otras complicacion~.

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Posición. La posición del paciente depende del tipo de apósito empleado. La posición incompleta de Fowler es la recomendable; se puede elevar el brazo para ayudar con la gravedad a eliminar los líquidos por vías linfática y venosa. Se evita ellinfedema si se coloca cada articulación más alta que la articulación más proximal. El grado de linfedema se relaciona con la cantidad de vías linfáticas colaterales eliminadas durante la cirugía. El brazo se flexiona o se extiende dependiendo de la preferencia del cirujano. Reducción del estrés y mejoramiento de la capacidad de adaptación. Si la paciente se siente incómoda por el aspecto del sitio operatorio, surgen problemas. La .paciente no debe forzarse para ver la incisión si no está lista o sise siente molesta de hacerlo. Se deben respetar las defensas psicológicas. Los dibujos del sitio de operación o pedir apoyo a la familia o amigos fomenta la aceptación de la alteración cm:poral. La exploración de esta área sensible debe ser una acción cuidadosa de enfermeria, y se debe detectar y respetar la resistencia de la paciente. Es importante la valoración continua de los sistemas de apoyo de la paciente y su pareja, ya que pueden afectare! ajuste posoperatorio. La pareja de la paciente necesita gula, apoyo y enseñanza de la enfermera para hacer frente ala crisis. Además de disponer de los sistemas de apoyo e información, la actitud y religión de la paciente son consideraciones importantes. Alivio del dolor. Después que la paciente se recupera de la anestesia, está indicada la analgesia adecuada para proporcionar alivio y alentar una respiración profunda y el movimiento. La valoración de la enfermera de las manifestaciones de malestar es importante, ya que las pacientes experimentan diferentes grados de intensidad del dolor. La elevación moderada de la extremidad afectada es una medida de alivio del dolor que evita el linfedema y la acumulación de líquidos. La analgesia controladapor !apaciente es una ayuda considerable para asegurar alivio adecuado del dolor y comodidad (véase cap. 15 para la explicación de este tema). Mejoría de los cuidados personales. Las pacientes necesitan información acerca del desarrollo del edema quirúrgico posoperatorio y las estrategias para prevenirlo. Los cortes, raspones e infecciones en el lado operatorio son precursores peligrosos de estos problemas; hay que evitar la tensión en la linea de sutura. La enseñanza por el cirujano, y el refuerzo y · aclaración por la enfermera facilitan la asimilación de esta información en la paciente ansiosa. Es útil que lean folletos y libros del tema, y que participen en grupos para complementar la información que otorgan los profesionales. Al final de este capítulo se mencionan estos recursos. Cuidado del sílío de incisión. Los cambios de apósitos permiten a la enfermera explicar a la paciente(:¡ quizás a otras personas interesadas) la naturaleza de la incisión, cómo se ve y cómo se siente, y los cambios progresivos en su aspecto. La paciente debe saber que la sensación disminuye en el área de la operación debido a la disrupción nerviosa y que es necesario tratarla con delicadeza para evitar lesiones. Es importante enseñarle los signos de infección oirritación que debe informar al médico; el uso del término indsión en vez de ciCI!tTiz reduce los sentimientos de deformidad y desfigtiración que acompañan a la alteración física. Cuando se realiza una cicatrización adecuada, el masaje ligero de la incisión cicatrizada con manteca de cocoa u otras lociones ayuda a fomentar la circulación y aumenta la elasticidad de la piel.

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Se insta a la ambulación una vez que la paciente ya no presenta náuseas posanestesia y tolera los liquidas. La el;Üermera apoya a la paciente del lado no operado; una vez que se quitan los tubos de drenaje, se inician ejercicios pasivos de amplitud de movimiento para aumentar la circulación y resistencia muscular y evitar la rigidez articular. También son importantes los ejercicios de las manos. Los cuidados personales, como el cepillado de dientes, lavado de cara y cuidado del cabello, tienen una función terapéutica física y emocional. Los ejercicios, como subir la pared con los dedos, facilitan el uso del brazo y evitan el desarrollo de contracturas. No debe haber dolor durante el ejercicio terapéutico; sin embargo, al principio hay molestia ligera, esfueiZo y ansiedad. Si hay injertos de piel o incisiones quirúrgicas tensas y tirantes, el personal asistencial introducirá los ejercicios paulatinamente. En la figura 46-7 se describen los ejercicios para entrenamiento muscular. Se recomienda el uso de los músculos de ambos lados, así como una postura adecuada. Si una paciente está encorvada, lo que favorece aliado afectado, cualquier ejercicio es ineficaz. La mastectomia radical produce mayor dificultad de movimiento del brazo que otros procedimientos menos extensos; las limitaciones después de mastectomía simple o modificada debido a Jinfedema son poco comunes, y se debe alentar la movilidad completa en el posoperatorio. Se mntiva a la enferma para que realice las actividades familiares normales y las relacionadas con el movimiento del brazo para mantener el tono muscular. El movimiento activo del brazo al caminar, la limpieza·del sitio operatorio,_ evitar lesiones ala mano y al brazo, y la ropa no apretada son aspectos importantes de la enseñanza a la paciente. Son útiles las visitas pe seguimiento o llamadas telefónicas para evaluar la cicatrización de la incisión, condición física, actitud emocional general y ajuste. Como en.la actualidad es común dar de alta a la paciente en un periodo corto, las llamadas de seguimiento sirven para evaluar' el drensje (si permanece en su lugar), el tratamiento del dolor, yel ajuste de la paciente y su familia. Si se requiere consulta o ayuda d~ enfermeras comunitarias, se pide autorización a la paciente para iniciar los contactos. Linfedema. Ellinfedema es resultado del" funcionamiento inadecuado de los conductos linfáticos para asegurar el retomo del flujo linfático a la circulación general. Si los ganglios axilares y el sistema linfático se eliminaron, un sistema colateral o auxiliar reemplaza su función. Esto ocurre por lo regular en un mes y se facilita con el movimiento y los ejercicios con enseñanza posoperatoria adecuada, La mayoría de las pacientes no desarrollan linfedema masivo; se les debe motivar y enseñar la realización de ejercicios de elevación y masaje del brazo afectado durante tres a coatro meses, lo que ayuda aprevenir el desarrollo de esta inflamación desfigurante y quizás ilicápaéiiáiiie:· Eneel 'Cti~dro 46-8 se presentan lineamientus de enseñanza a la paciente. Si ocurre linfedema intenso, el brazo se eleva con una almohada de manera que el codo esté más alto que el ho!llbro. La mano se eleva más para facilitar el drenaje. Se evitan vendajes elásticos y otras constricciones, ya que pueden encubrir la formación de vías linfáticas colaterales. Algunas pacientes uti!izan mangas elásticas de fabricación comercial, desde 'riiuñeca bastá el hombro, durante las horas de actividad, si es necesario en caso de inflamación persistente.

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A. Ascensión por la pared. La persona, de pie frente a una pared con los dedos de los pies lo más cerca de ésta y los pies separados, flexiona moderadamente los codos y coloca las palmas de la mano en la pared a nivel del hombro. Al flexionar los dedos, intenta arrastrar la mano ascendiendo por la pared hasta que logra extensión completa de los brazos. Después vuelve al punto de partida y repite la maniobra.

B. Glrar la éuerda. La paciente está de pie frente a una pu~rta. Con la mano del lado operado toma el extremo de una cuerda ligera y coloca la otra mano sobre la cadera. Con el brazo extendido, separado del cuerpo y casi paralelo al suelo, hace girar la cuerda el mayor número de veces posible. Al comienzo puede hacerlo lentamente para después acelerar el movimiento.

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C. Flexión y extensión de los brazos. La persona debe tomar una barra o palo de escoba con ambas manos, separadas unos 60 cm. Con los brazos en extensión, eleva la barra por arriba de la cabeza. Flexiona los codos para bajarla a la altura de la nuca. Se puede hacer la maniobra inversa para elevar la barra por arriba de la cabeza y volverla a la posición inicial.

D. Polea. La paciente pasa una cuerda por arriba de la barra de la cortina del baño u otra de igual posición. Debe estar de pie lo más cerca de la.cuerda y tomar cada extremo con una mano. Extiende los brazos alejándolos del cuerpo, y tira alternad amente con uno y otro brazos de la punta de la cuerda con movimientos ascendente y descendente, como si se tratara de un •sube y baja•. Fig. 46-7. Ejercicios dcspu!s de ma.ueetomla. Con este progruna se intonb. qu~ la persona haga ejercicios en el arco completo de movimieoiD de la articulaci6il . del hombro de! lado operado. (Arlaptado de Radler, A.: Handbook for Your Rccovery. Ncw York, The Soc;iety ofMemorial Center.)

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CAPrrtn.O 4cticc:ofScx'lberapy: Updar.for lhe 1990.!, 2a. cd. Nueva Yolk, Gullford Préss.·1989, p. 365.)

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C~PITULO 47 VARONES CON TRASTORNOS DEL APARATO REPRODUCTOR

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La corriente de sangre arterial al órgano se mide con la técnica de Doppler. Entre Jos estudios diagnósticos se cuenta con estudios de la conducción nerviosa y valoración psicológica. Tratamiento. El tratamiento, que depende en cierta medida de la causa del trastorno, puede ser médico, quirúrgico, o rota combinación de ambos. Se explora la reacción del individuo a medidas no quirúrgicas como el tratamiento del alcoholismo y el reajuste de fánnacos antihipertensivos o de otros medicamentos. Laimpotenciapordisfimciónhlpotalámica-hipofisariagooadal puede ser reversible con endocrinoterapia. El flujo insuficiente de sangre al pene puede tratarse con cirugía vascular fina, de creación reciente. Los sujetos impotentes por causas psicógenas son orientados a buscar el auxilio de profesionales expertos en terapéuticas sexuales. LOs que tienen impotencia secundaria a causas orgánicas son candidatos para la colocación de implantes en el pene. Se cuenta con dos tipos básicos de implantes: la varilla semirrigida y la prótesis inflable. La varilla semirrigida, como la prótesis Small-Carrlon, no tiene partes móviles y deja al hombre con una semierección permanente. En contraste, la prótesis inflable estimula las erecciones naturales yla flaccidez natural. Las .complicaciones después de los pro¡;edimientos de implantes incluyen infección, erosión de la prótesis a través de la piel (más frecuente en la varilla semirrigida que en la prótesis inflable), y dolor persistente, que requiene la eliminación del implante. Lacirugíacistosc6pica, comolaresecciónlraDSUretral de lapróstata, es más dificil conrotavarilla semirrigidaque con la prótesis inflable. La· elección de prótesis debe tomar en consideración las actividades diarias del paciente, actividades sociales y expectativas del paciente y su pareja. Las medidas farmacológicas para inducir erecciones abarcan inyección de agentes vasoactivos como papaverina y fentolamina directamente en el pene. Los efectos indeseables incluyen priapismo (erección anoiUial persistente del pene) y desarrollo de placas fibróticas en el sitio de inyección.

drepanocíticas, tumores de médula espinal o invasión ttimoral del pene o sus vasos. El cuadro puede ocasionar gangrena y suele causar impotencia, sin importar que se trate o no. Se considera que el priapismo es una urgencia urológica, y con el tratamiento se busca mejorar el drenaje veñoso de los cuerpos cavernosos para evitar isquemia, fibrosh impotencia. Al principio, las medldas se orientan a aliviar la micción e incluyen reposo en cama y sedación. Los cueipos cavernosos pueden lavarse con un anticoagúlante, lo cual permite aspirar la sangre estancada. Las técnicas de derivación de sangre desde los ·cueipos cavernosos turgentes al sistema venoso (derivación entre la vena safena y dichos cuerpos) o entre el cuerpo cavernoso y el glande, puede ser uno de los métodos que cabría probar.

concreciones en el prepucio. En el anciano, puede haber carcinoma del pene. La funosis se corrige por circuncisión, que se detalla más adelante. Se indica al individuo Jo referente a la higiene del prepucio. La parajimosis es un trastorno en que la piel queda retralda detrás del glande. En virtud de su diámetro inadecuado y el edema que ocasiona, no puede devolverse asu posición normal sobre el glande. Se trata reduciéndola manualmente; es decir, el glande se comprime para aminorar su tamaño y después se hace que retroceda, en tanto se desplaza el prepucio hacia · adelante. La circuncisión es el método indicado una vez que ceden inflamación y edema.

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Circuncisión · Es la extirpación del prepucio que cubre el glande. Por Jo regular se practica durante la lactancia con fines higiénicos; en Jos adultos está indicada en caso de funosis, parafimosis, infecciones recurrentes del glande y el prepucio o deseo personal del varón. . · En el posoperatorio se buscan signos de hemorragia. Se cambian las gasas vaselinadas según las órdenes del cirujano. El adulto puede sufrir dolor intenso después de la operación, por lo que se le administran los analgésicos necesarios.

Enfermedad de Peyronie Esta enfermedad consiste en el crecimiento dep lacas fibrosas en la vaina del cueipo c:¡vernoso, que no són visibles cuando el pene está fláccido. Sin embargo, cuando está erecto se presenta una curvatura que puede ser dolorosa y hacer dificil o imposible la relación sexual. La enfermedad de Peyronie ocurre en varones de edad media y mayores. Aunque las placas se contraen con el. tiempo, quizá sea necesaria su eliminación quirúrgica.

Cáncer del pene

Constricción uretral

El cáncer del pene ocurre en varones de más de 60 años de edad y representa 0.5% de los tumor~ malignos en Estados Unidos. Sin embargo, en algunos países la frecuencia es inayor de 10%. El cáncer del pene rara vez aparece en individuos con circuncisión; aparece en la piel del pene comb un crecimiento en fo:ma de verruga indolora o rota úlcera; abarca ·glande, surco coronal bajo el prepucio, cueq10 cavernoso, uretra y ganglios linfáticos regionales o distantes. Lá enfermedad de Bowen es rota forma de carcinoma de células escainosas in si/U en el pene. A menudo el diagnóstico se retrasa más de un año, quizá por vergüenza, perturbación o ignorancia. Las lesiones menores, que afectan sólo la piel, son controlables por extirEnresumen,laimpotenciaodisfimcióneréctilesresultado de una variedad de factores que requieren estrategias de tra- pación ybiopsia. Otras opciones son aplicación de crema de 5tamiento específicas. Sin importar su causa, la disfunción fluorouracilo. Laradioterapiao el implante con agujaradiactiva eréctil tiene grandes implicaciones psicológicas y sociales para · produce resultados variables. La penectomfaparcilil, que es la la mayoría de los varones. Por Jo tanto, la enferm:era debe extiipación de parte del órgano, resulta preferible )!la total si es posible, y en promedio, 40% de Jos operados pueden escuchar y apoyar al paciente y a su pareja. participar en el coito y tener micción adecuada. La penectomía total está indicada cuando es imposible erradicar el tumor con medidas conservadoras. La radioterapia puede utilizarse en carcinomas pequeños de células escamosas del pené o confines paliativos en tumores avanzados o metástasis de gangiios Fimosis linfáticos. Es una enfermedad en la cual el prepucio está tan constreñiEnseñanza· al enfenno. La circuncisión en la Jactancia do que no se puede retraer sobre el glande, y puede ocurrir de elimina del todo la posibiliilád de cáncer del pene, porque manera congénita o como resultado de inflamación y edema. la irritación e inflamación crónica del glande predispone a la En algunos países se ha procurado por sistema no hacer la aparición de dicha neoplasia. La lúgiene personal es una circuncisión de los neonatos; por lo que tanto niños como medida preventiva importante en varones no circuncidados. adultos necesitan instrucciones tempranas sobre lalimpiezadel prepucio. En el adulto, cuando se descuida la limpieza o es PriapiSího imposible, la acumulación de secreciones normales puede· ocasionar inflamación (balanitis) que, si se prolonga, puede Es la erección incontrolable y persistente, que hace. qúe el originar adherencias y .cicatrices. Las secreciones. espesas pene se vúelva muy· grande, ·duro y doloroso. Tiene causas pueden encostrarse con sales urinarias y calcificarse, formando ~erviosas o vasculares, incluidas trombosis ~,or éélulas

En este trastorno hay estrechamiento de una sección de la uretra. Se puede presentar de manera congénita o como resultado de una cicatriz a lo largo de la uretra. La lesión traumática de la uretra por el uso de instrumentos quirúrgicos o de exploración y las infecciones puedenproducir constricción uretral. El tratamiento consiste en la dilatación de la uretra o, en casos graves, eliminación quirúrgica de la constricción o uretrotomia. En resumen, hay muchos trastornos que pueden afectar al pene; aunque por lo i:egular no ponen en peligro la vida, el paciente experimenta ansiedad como resultado de Jos cambios en su imagen COiporal. Es importante evaluar la ansiedad y proporcionar el apoyo y la enseñanza necesarios para ayudar al paciente a resolver estos cambios.

Resumen

Trastornos del pene

Comúnmente, en la práctica de· enfermería se encuentran enfermedades relacionadas con el sistema reproductor masculino. La enfermera que atiende al paciente con una de estas alteraciones debe comprender la complejidad de los sistemas masculinos urinario y de la reproducción. Ade~, debe ser sensible P. ara percibir el impacto que estas alteractones y su tratamiento tienen en el concepto de sí mismo de los pacientes, su autoestima y sexualidad. La enfermera debe ser cautelosa al discutir temas relacionados con la función urinaria y la sexualidad, y estar consciente de la importancia de enseñar a los pacientes Jos aspectos sobre el fomento de la salud, como elautoexamen testicularparapermitirla detección de problemas en una etapa temprana de su curso.

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El paciente varón que es dado de alta poco después de la cirugía del sistema reproductor necesita instrucciones verbales y escritas claras acerca de qué actividades están permitidas; además, se le proporciona información en cuanto al contacto que debe tener con la enfermera u otros profesionales asistenciales si surgen problemas, todo Jo cual consuela al paci,ente y a su familia.

Bibliografúz Libros Corriere 1N Ir. Esscntials of Urology. Ncw York, Chun:hill Livingstone, 1986. HaMo PM wd Wein AJ, A Clinical Manual of Urology. Norkwalk, CT, Appleton-Century.Croft!, 1986. Hill GS. Uropalhology, Vol! 1 and 2. New York, Chun:hill Livingstone, 1989. . Kaufman JJ. Cum:nt "\)rologic Therapy, 2nd cd.l'hüadelphia, WB Saundm, 1986. KaydW. Outpaticnt UrologicSurgcry. Philadelphia, Lta&:Fcbigcr, 1985. Ltiblum SR and Rosen RC (ed!). Principies and Praclice of Sex Tberapy: Update for !he 1990s, 2nd ed. New York, Guilforrl Prc.ss, 1989. PerezCA ct 21. Can:inoma of !he prostalt. In DcVitt VT, Hellman S, and Roseoberg SA (eds), Principies and Practicc of Oncology, 3rrl ed. Philadélphia, JB Lippiru:ott, 1989, pp 1023-1058. Schovcr LR. Sexualily and Cancer: For !he Man Who Has Cancer, and His Partncr. Atlant:a, American Cancer Socicty, Inc, 1988. Smilh DR. Gencr.d Urology, .lllh ed. Los Altos, CA, L>ngc Medica! Publicarions, 1984. Swanson lM and Fom:st KA. Mcn's Reproductivo He>llh. Ncw York, Springcr-Verlag, 1984. Walsb PC et 21. Campbell's Urology, Vols 1-3, 51h cd. Philadelphia, WB Swnders, 1986.

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UNIDAD 11 FUNCION REPRODUCTIVA

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Problemas sexuales y de reproducción Generalidades En el área de la salud del sistema: reproductor fe!Dfllino, los investigadores en enfermería se han centrado en. temas tan diversos como los siguientes: rear;ciones ·psicológicas de las parejas a la fertilización in vitro; síndrome premenstrual y diagnóstico de cána:rmamarlo; reacciones de las mujeres alos procedimientos diagnósticos y terapéuticos intracoxporales, que son incómodos o dolorosos y producen csiJ:é:¡; síntomas gaslrointcstinales a través del ciclo meosttual; yla información escrita que aparece en los paquetes de 1~ anticonceptivos con · prescripción o sin ella. En el área de la salud del sistema reproductor masculino, los investigadores de enfermería han examinado el conocimiento y la frecuencia cá,n que el varón informa haberse efectuado el examen testicular y el impacto que ocasiona en su sexualidad la pérdida de im testículo por orquiectomfa.

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Reacciones de parejas y córryugues en cuanto a la fertilización in vitro, sfndrome premenstrual y cáncer mamario Mi/M¡ B.J.: Oiuples' a¡ieriencu with in vi/ro ferti/izalion. J. ·Obste/ Gynecol&otullal. Nurs 1988 sq¡/oct; 17(5):347-352

Se sometió a 128 parejas por lo menos a una fertilización iil

vitro (FIV), y se les entrevistó para examinar su experiencia con el procedimiento y para identificar sus necesidades. Para hacer las preguntas se empleó un método descriptivo, utilizando una entrevista guiada y la observación del participante. Se diseñaron seis preguntas de respuesta cerrada para obtener da!os demográficos y 12 preguntas de respuesta abierta acerca de la experiencia de la fertilización in vitro. Al principió, se pidió a las parejas que describieran la experiencia de 1a FIV y los aspectos más positivos y más negativos de ésta. Se

·-

analizaron los datos ob.tenidos de las ~trevistas para identificar los temas y conceptos persistentes. Las Interacciones de las parejas con el personal de FIV se citaron con mayor frecuencia como el aspecto más positivo; oIros aspectos fueron la amistad, apoy!l y camaradería que resultó de la interacción con otras parejas en la misma situación. Es interesante que la.ticial (sólo en niños) (Cummlngs, D.: Caring [or the H1V infected adult. Nur>e Pracr 1988; Nov; 13[ll]34.)

ción inmunitaria y Jinfadenopatia persistente generalizada, la cual se refiere a la presencia de dos o más ganglios linfáticos no inguinales de más de 1 cm de diámetro que han persistido tres meses o más. El grupo IV abarca a los individuos con manifestacioqes más graves de infección por HIV, incluyendo SIDA. Esté grupo se subdivide en cinco categorías: 1) síntomas constitucionales debilitantes (fiebre, pérdida ponderal mayor de 10% del peso corporal, fatiga, diarrea y linfadenopalla generalizada persistente), que antes se denominaba complejo

Cuadro 48-ii, Sistema de clasüicación de la infección por HIV del Centro pan el Control de Enfermedades Grupo l. Jnfección agnda Grupo n. Infección asintomática Grupo ID. Linfadenopatla persistente generalizada Grupo IV. Gtn enfermedad Subgrupo A. Enfermedad constitucional Subgrupo B. Enfermedad neurológica Subgrupo C. Enfermedades infecciosas secundarias . Cab:goria C-1. Enfermedades infeccza, amoc:rtlr.lción dclicicntc, molestia graslrointcstinal, fatigi!, sabor mcláliC. Fiebre, ....Wfrfos, fatiga, dolorde cabeu, dolor en el sitio de inyección, disminuclón de la cuenta delouC Proceso de enjermeríá Pacientes con síndf.ome de inmunodeficiencia qttquirida (SIDA) !

La asistencia de enferni~ría a personas eón SIDA implica graves dificultades, envirtua de la posibilidad de que cualquier sistema o aparato sea el ~lanco de infecciones o cánceres. Además, este ~dro¡¡¡.e se cbmplica a raíz qe diversas cuestiones éticas y emocionales co~trovertidas. El plan asistencial en pacientes con SIDA se individualiza para satisfacer las necesidades del interesado.

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UNIDAD 12 FUNCION INMUNOLOGICA

desequilibrios electrolíticos, como Jos déficits séricos del sodio, potasio, calcio, magnesio y cloro son resultado de diarrea abundante. Se evalúan los signos y síntomas de tales déficits, que pueden consistir en torpor mental, contracciones espasmódicas, calambres, pulso irregular, náuseas, vómito y respiraciones superficiales. Otró aspecto de la valoración es el relativo al nivel de conodmientos acerca de la enfermedad y su forma de transmisión. También se investigan los conocimientos que tienen al respecto farnili¡¡res y amigos del paciente, así como lareaeción psicológica de éste ante el diagnóstico de SIDA. Dicha reacción varía de una persona a otra y puede consistir en negación, ira, temor, avergoil2llll1Íento, retraimiento y depresión. Con frecuencia, resulta útil saber cómo ha enfrentado enfermedades y factores ·de importancia que causan estrés, así como los recursos de apoyo de que dispone.

Diagnósticos de enfenneria La lista de posibles diagnósticos de enfermería es amplia en virtud de lo complejo de esta enfermedad. Sin embargo, según los datos de la valoración inicial, entre los diagnósticos principales suelen incluirse los siguientes: .

• Alteración de la integridad de la piel por manifestaciones cutáneas de la infección por HIV • Alteración de la integri~ad de la piel perianal por excoriación y diarrea • Diarrea por patógenos entéricos, infección por HIV, o por ambos factores • Alto riesgo de infección por la inrnunodeficiencia • Intolerancia alas actividades por debilidad, fatiga, desnutrición, desequilibrios hidroelectrolfticos y la hipoxia relacionada con infecciones pulmonares • Alteración de los procesos intelectuales con disminución de la capacidad de concentrar la atención. trastornos de la memoria, confusión y desorientación a causa de la encefalitis que acompaña al SIDA • Alteración del equilibrio bidroelectrolltico por las pérdidas que acompañan a la diarrea persistente • Aclaración ineficaz de las vlas respiratorias a causa de la neumonía por Pneumocysris, hipersecreción bronquial, disminución de la capacidad para expectorar, debilidad y fatiga Alteración de la comodidad por dolor a causa de diarrea y . trastornos de la integridad de la piel perianal • Nutrición alterada, menor que los requerimientos corporales, relacionada con diSminución en la ingesUón bucal • Déficit de conocimientos acerca de la prevención de l:i transmisión del HIV · • Aislamiento social por el es~gma que acompaña a la enfermedad, retraimiento, procedimientos para evitar el contag1o y temor a infectar a otras personas • Pesar o pena por los cambios en el estilo de vida y lós papeles, así como el pronóstico desfavorable

Planeación y ejecución Objetivos. Entre los objetivos suelen incluirse logro y conservación de la integridad de la piel perianal; reanudación de los hábitos de defecación y ansencia de infecciones· mejoramiento de la tolerancia a las actividades y de lo~ pr!Jcesos intelectuales; conservación del equilibrio.hidroclectrolítico y mejoría del aclaramiento de las vías respiratorias;

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CAPITULO 48 SISTEMA JNMUNITAJUO

aumento de la comodidad, mejoría del estado nutricional, ampliación de los conocimientos acerca de la prevención de la transmisión de la enfermedad, disminución de la sensación de aislamiento social, y expresión o exteriorización del pesar o pena.

Intervenciones de enfenneria Fomento de la integridad de la piel. Se valoran la piel y inucosa bucal de manera sistemática para observar los cambios en aspecto, localización y tamaño de las lesiones, y en busca de infección y agrietarnjentos. Se rnotiva a los pacientes para que mantengan un equilibrio entre descanso y movilidad, siempre que sea posible. A Jos pacientes que están inmóviles se les ayuda a cambiar de posición cada dos horas. Con el fm de prevenir el agrietamiento de la piel se recurre a dispositivos como las canastillas para huevo, colchones que alternan la presión, y camas de aire para posición alta o baja. Se recomienda alos pacientes que evite.íllos rasguños, que utilicen jabones no abrasivos y apliquen humedecedores no perfÍimados para la piel en las superficies resecas. También se recomienda el cuidado bucal sistemático. Se aplican lociones, cremas medicadas y apósitos en las superficies afectadas, según lo prescriba el médico. Se evita el uso excesivo de cinta para los apósitos; se protegen las superficies de la piel de la fricción y el frote si se mantienen las sábanas sin arrugas y se evita Jaropa ajustada o restrictiva. A los pacientes con lesiones en Jos pies se les recomienda utilizar calcetines blancos de algodón y zapatos que no favorezcan la transpiración. Se administran antipruriticos, antibióticos y analgésicas según lo prescriba el médico. . Mantenimiento de Ta integridad cutánea perianal. La región perianal s~· ~valúa constantemente en Jo: relativo a la integridad de la piel y presencia de infecciones: Se indica al paciente que conserve la mayor limpieza de lategión perianal. Esta se limpia después de cada defecación con jabón neutro y agua a fin de prevenir excoriación adicional, maceración de la piel e infecciones. Si hay dolor intenso,los pañós suaves o el algodón suelen ser menos irritantes que las toallas co!llÚn y corrientes. Además, los baños de asiento y el lavado suave facilitan la limpieza y aumentan la comodidad. 'El área debe secarse a fondo después de cada lavado. Se constilta al médico en lo relativo al nso de lociones o ungüentos de aplicación tópica para fomentar la curación de lesiones del área. Hay que practicar cultivos de material de las heridas si se suponeposible infección, de modo· qi¡e pueda iniciarse el tratamiento con antimicrobianos apropiados. Si el paciente está debilitado, ·quizá requiera ayuda para continuar los haoitos de higiene. Reanudación de los hábitos de defecación. Se evalúan los hábitos de defecación en búsqueda de signos y síntomas de diarrea, Jo que abarca frecuencia y consistencia de las heces, as! como presencia de dolor abdominal o cólicos .con .la defecación. Los factores que exacerban la diarrea también son teri:Jas de valoración; además, se mide el volumen de heces líquidaspararegistrarlas pérdidas volumétricas. El coprocultivo estáindicadoafindeidentificarlosmicroorganismospalógenos. Se orienta al·suj eío·sobre las formas de disminuir la diarrea. La restricción del ingreso de líquidos suele estar indicada y recomendada por ehnédicci a fin: de dar reposo alos intestinos · en·-losop~tiodoS:de:,i!úJa]nacicín' aglida que acompañan a infecciiíil~ entéricas graves'. CoÍiformesenorroalice la inges-

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tión dietética, se aconseja evitar alimentos irritantes para los intestinos, como frutas y verduras crudas, palomitas de maíz, · bebidas carbonatadas, alimentos muy condimentados y los extremos de temperatura en la comida al momenio de su ingestión. Además,las comidas frecuentes y de poco volumen ayudanaprevenirladistensiónabdominal. Qu~~eprescriban medicamentos, como antiesp)!Smódicos anticolinérgicos y opiáceos, que disminuyen la diarrea al inhibir los espasmos y motilidad intestinales. Los anubióticos y antimicóticos se recetan para combatir los microbios causales· que ·se identifiquen en Jos coprocultivos. Prevención de infecciones. El paciente y quienes lo atienden reciben instrucciones sobre la vigilancia de signos y síntomas de infección; a saber: fiebre, escalofríos, sudoración nocturna, tos productiva o improductiva, falta de aire, disnea, dolor de la boca o disfagia, placas de color blanco lechoso en la boca o disminución ponderal inexplicada; Jinfadenopatia; náuseas, v6mito, diarrea persistente o micción frecuente, urgente o dolorosa; cefalea, cambios visuales o periodos anroésicos; enrojecimiento, inflamación o drenaje en heridas de la piel; lesiones vesiculares de cara, labios o región perianal. También se estudian Jos valor~ de laboratorio que indiquen infecciones, como las cuentas leucocítica y diferencial. El médico quizá solicite cultivo de muestras del drenaje de heridas, lesiones de la piel, orina, heces, esputo, tejidos de la boca y sangre, a fin de identificar los microorganismos patógenqsposiblemente presentes y la forma más apropiada de tratamiento antimicrobiano. Se requiere enseñar al paciente cómo prevenir infecciones. Hay que recalcar la importancia de la higiene personal y limpieza regular de baño y cocina con desinfectantes, a fin de prevenir la reproducción bacteriana y micótica. Si el paciente tiene mascotas, se le indica que use guantes cuando limpie áreas ensuciadaspordichos animales, como las jaulas para aves y las "camas" de perros o gatos. También conviene orientarle

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en cuanto a que evite el contacto con personas enfermas o que han recibido vacuoas enfecbareciente. Los enfermos de SIDA y sus compañeros sexuales deben evitar el contacto con las secreciones corporales durante el coito; el varón debe usar condones qpreserv¡!livos en cualquier tipo de relación sexual. También se desaconseja de manera enfática la inyección de snstancias en venas, en virtud del riesgo de que el paciente se contagie de otras infeeciones y transmita el HIV a otras personas. Algunos aspectos más que se subrayan son la importancia de evitar el tabaquismo y mantener el equilibrio entre la dieta, reposo y ejercicio. Los profesion:iles al cuidado de la salud deben.mantener una técnica aséptica estricta cuando realicen procedimientos de penetración corporal, como venipuntura y cateterizaciones de la vejiga, y mantener las precauciones universales en la asistencia a todos Jos pacientes. Mejoramiento de la tolerancia a las actividades. Li tolerancia a las actividades se valora en los aspectos de la capacidad del paciente para caminar y realizar actividades cotidianas. Es factible que no pueda conservar los niveles habituales de actividad a causa de fatiga, debilidad, falta de aire, mareos y afecciones neurológicas. El auxilio en la planeación de las actividades cotidianas suele ser necesario para preservar el equilibrio entre las mismas y el reposo. Además, Jos interesados se benefician con las instrocciones acerca de las iécnicas de conservación de energía, como sentarse durante las tareas de lavado o preparación de alimentos. LOs objetos personales de uso frecl!ente deben estar al alcance de la persona, de modo que tenga acceso a ellos sin caminar. Ciertas medidas, como las técnicas de relajación y la imaginación guiada, suelen ser benéficas para disminuir la ansiedad, factor que contribuye a la debilidad y fatiga. Mejoramiento de los procesos intelectuales. Se evalúa al paciente para observar alteraciones en el estado mental que puedan deberse a la afección neurológica, anormalidades metabólicas, infección, efectos colaterales del tratamiento,

Cuadro 48-8. Valoración del estado mental y observaciones Caugorla

Aspecto

Ejemplos dacriptivos

Definición Vestido, higiene, caracteristicas f¡sicas

Conduela

Comportamiento general durante la entrevista

Actividad motora

Conducta comparada con el grupo de compañeros.

Habla

'Rjtmo, articulación, vocabulario, tono, base de realidad Emociones expresadas momento a momento

Humor Percepción

Pensamiento

Sentimientos pn:rlominantes y penetrantes de la e~ttevista Cómo ve el mundo el paciente. llusiones: malainb:rpn:laci6n de los estímulos reales, Alucinaciones: ausencia de 'est!mulos males Memoria reciente y remota, orientación, int.e_Iecto, juicio y nivel de perspicacia

Limpio, sucio, ordenado, despeinado, ropa inapropiada pan el clima, o~o, caquéctico Agitado, inquieto, somnoliento, cooperativo, no cooperativo, sospe· choso, hostil, evasivo , Pénlida de lapn:ci.sión, lentl!lld, temblores, biperactivo, rígido, S.rclaves de orientación, como relojes, cale.ndarlos, progr.mw fijos en las paredes y lelrtro.s con letra grande, como •ctwto de Juail', Mantener las luces encendidas para evillr confusiones en 1~ nothe. Evillr cambios maru.nieodo las cosas en el mismo lugar. ; Pedir a oIraS penoD.U impoltlllta que le lleven o mucsln:n o,bjelos familiam, como fotograllas o la bala de baño f;¡voritl. ' Mantt:ner un medio sejuro y sin restricciones. Onlenar que haya conlinuidad del penonal asisll:nci:ll o del:i.s persoD.U que lo ~~

.

OlraS penoD.U importantes

• Reducir cl.número de pan:ju sm¡ales, de preferencia a una. , . . • lMiatla relación sexual si es posible, encspec'alla.lpdcticu=a!esque pueden lesionar los lcjidos, co.;., la relación anal. Evitar el contacto bucogcnllal, Los besos •profundos· son de conlrovema, debido a la presenci> del virus en ll saliva. Sin embalgo, llD "' ba Informado de casos de transmisión por el solo besÓ. • Si la relación =al o el sexo bucal conlim!an, uliliz>.r ricmpreun condón para prolcgeull pan:jadcl contactO con losllquidos corporales. Los condones de Jilcx intlclo ion impcnncables al HIV; los cot!'fones de piel Wmal na.!Uralesno lo son. Laadicióndeunespcrmicida quecollleslg;.nonoxinol-9 enlapillt: inll:m2y eximia dcl.cond6n parecen proporcionar protección adicional si el condón se rompe. Evilar el iJso dt lubricantes~ base de aceifl:; éstos pui:dcn darlar el condón. Los diafragmis vaginales no brindm prot=ión. · • No com¡mtir aguj;u, navaj;u de afeilar, ccpnios dentúes, juguetes scxualos u olros art!culos conwninados con S:lllgre. • Informar a la.! pareja.s la posibilidad de posltivl e Integridad. El equilibrio de los estímulos unbientúes aumentl al miximo et conocimiento sin cansar confusión. · Sl está alll:rada la movilidad, considerar la fisloll:rapia. : 1 Ofrecer varias experiencias visuales, táctiles y auditivasi ·p. ej., alll:mar estlmulos como escuchar la radio, ter la ll:tcvisión y periOdos de ejercicio. Am:gl.u que lo visill:n sw Sción

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(Cummings, D.: Caring for lhe HIV lnfeclcd adul~ Nurse Praet 1988, Nov: 13[11!:31.)

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CAPITULO 48 SISTEMA !NMUNITAJUU

UNIDAD 12 FUNCION INMUNOLOGICA

Suelen prescribirse anestésicos o ungüentos de aplicación tópica, además de emplear acojinamientos ·para mejorar la comodidad en la posición sedente. Se indica al enfermo que evite alimentos irritantes intestinales. Los antispasmódicos y antidiarreicos suelen prescribirse para disminuir las molestias y frecuencia de las defecaciones, al igual que los analgésicos sistémicos, si son necesarios. Disminución de la sensación de aislmniento social. Los pacientes con SIDA están en riesgo de sufrir una "doble estigmatización". Padecen lo que la sociedad considera como una "enfermedad terrible"; por otra parte, quizá su estilo de vida (homosexualidad ofarmacodependencia) difiera delo que se considera aceptable. La mayoría de los enfermos de SIDA son adultos jóvenes, que están en una etapa de desarrollo en que les. es preciso establecer relaciones íntimas y objetivos personales yprofesionales. El enfoquede su atencióncambiacuand.o se ven frente a un padecimiento que no tiene cúra y sí una esperanza de vida limitada. Además, se ven forzados a revelar estilos de vida que hasta entonces ocultaban a sus familiares, amigos, compañeros de trabajo y personal asistencial. Como resultado de esto, es frecuente que se vean abrumados por emociones como ansiedad, sensación de culpabilidad, vergüenza y temor. Es frecuente que enfrenten pérdidas múltiples, como el rechazo de fanuliares y amigos o la pérdida de la seguridad económica, papeles y funciones sociales normales, autoestima, intimidad, capacidad de control de funciones corporales y de interacción satisfactoria con su entorno, y funciones sexuales. Algunos enfermos de SIDA suelen tener sensaciones de culpabilidad como resultado de su estilo de vida o de la posibilidad de haber infectado a otras personas en sus relaciones sexuales previas al diaguóstico. En otros, suele haber ira hacia los compañeros sexuales que pudieron transmitirle el virus. Las medidas de control de infecciones en el hospital y el hogar suelen intensificar el aislamiento emocional del sujeto. Cualquiera o todos los factores que eausan estrés pueden hacer que el paciente con SIDA se abstenga física y emocionalmente del contacto social. El personal de enfermería está en una posición clave para generar un ambiente de aceptación y comprensión hacia los enfermos de SIDA, familiares y compañeros sexuales. El grado de interacción social habitual del enfermo se evalúa a la brevedad, con el fin de tener datos que sirvan de base para vigilar cambios de conducta indicativos del aislamiento social, como menor interacción con el personal asistencial o familiares, hostilidad y falta de acatamiento de los regímenes. Se alienta al enfermo ¡iara que exprese sus sentimientos de aislamiento y soledad, además de manifestarle que no son singulares ni anormales. El aporte de información sobre !amanera en que el paciente puede protegerse a sí mismo y a otros puede ayudarle para que no se abstenga del contacto social. Los pacientes con SIDA, familiares y amigos deben asimilar el hecho de que esta enfermedad no se disemina con la interácción social común y corriente. El personal auxiliar, enfermeras y médicos ayudan a disminuir los factores que contribuyan a la sensación de aislamiento. Las reUniones del personal de enfermería sobre la asistencia psicosocial a sujetos con SIDA suelen hacer que las enfermeras sean más sensibles a las necesidades de estas personas. Puede ayudarse al interesado para que indague e identifique recursos de apoyo y mecanismos de superaCión de su proble-

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Por el interés de la salud pública, el Centro para el Control para reducir el riesgo de transmisión de enfermedad de los de Enfermedades y la oficina del Surgeon General de Estados pacientes al personal asistencial, y elimina la necesidad del Unidos han publicado recomendaciones para evitar la transmi- personal de identificar líquidos corporales particulares. Los sión de mv (recuadro 48-4). Estas recomendaciones se elementos del Body Substance lsolation se enumeran en el aplican al personal asistencial de todos los hospitaleS:así como cuadro 48-11. a familiares y amigos que proporcionan cuidados en el hogar. Las guias, tituladas "Universal :Blood and Body Fluid Precautions", tienen como finalidad evitar las exposiciones Evaluación parenterales, de membranas mucosas y de la piel no intacta del Resultados esperados personal asistencial con los patógenos de la sangre de todos los !. Reanuda los hábitos de defecación usuales pacientes, sin importare! e5tado del HIV. Aunque el virus se 2. No hay infecciones ha aislado en todo tipo de líquidos corporales, el riesgo de 3. Mantiene los procesos intelectuales normales transmisión para el personal asistencial es menos pro bable por 4. Preserva el equilibrio hidroelectrolítico contacto con heces, secreciones nasales, esputo, sudor, leche 5. Conserva el aclaramiento eficaz de las vías respiratorias materna, lágrimas, orina y vómito a menos que contengan 6. Aumenta la sensación de comodidad sangre visible. El Centro para el Control de Enfermedades 7. Mantiene la integridad de la piel perianal ·sügiere las precauciones uuiversales que se aplican a sangre, 8. Conserva el estado nutricional adecuado líquido cefalorraquideo, Hquidos sinovial, pleural, peritoneal, 9. Comprende las formas de prevenir la transmisión de la pericárdico, amuiótico, vaginal y semen. En circunstancias de enfennedad 10. Disminuye su sensación de aislamiento social urgencia, cuando es dificil la diferenciación, todos los líquidos 11. Conserva una tolerancia adecuada a las actividades corporales se consideran de probabilidad peligrosa. 12. Progresa por el proceso de pena o pesar El Body Substance Isolation System es otro sistema de aislamiento que se utiliza en algunas instituciones como Los resultados esperados específicos se analizrui en el plan alternativa del Universal Blood and Body Fluid Precautions. Este sistema ofrece una estrategia más ampJi a de aislamiento · asisténcial48-1, págs. 145!·1456.

ma. Se le alienta para que mantenga el contacto con sus familiares y amigos, al menos por via telefónica, así como con los grupos locales o nacionales de apoyo a este tipo de enfermos. Si es posible, se han de identificar y eliminar todas las barreras al contacto social. También es necesarlo alentar la interacción social con los familiares, amigos y compañeros de trabajo, si el paciente puede participar en ella. Por último, se fomentan las actividades de distracción en la medida de Jo posible. Consideraciones de cuidados en el hogar. Muchas personas enfermas de SIDA pueden regresar a su hogar y reanudar sus actividades cotidianas habitpa)es. Otras pueden continuar trabajando o conservar su independencia económica. Los familiares y quienes atienden al enfermo en su hogar necesitan apoyo en las tareas asistenciales. Deben recibir instrucciones sobre la forma de prevenir la transmisión de la enfermedad, incluido lavado de manos y métodos de manejo no riesgoso de objetos contaminados con secreciones corporales. Asimismo, se les enseña la .forma de administrar medicamentos, incluidos los que se emplean por vía endovenosa. También son necesarias las instrucciones relacionadas con infecciones, atención médica periódica, dieta, reposo y actividades. Tanto el enfer-. mo como qnienes lo atienden precisan de apoyo y orientación para hacer frente a esta enfermedad debilitante y, por Jo común, mortal. Las enfermeras comunitarias y de casas asistenciales con frecuencia pueden brindar el apoyo y orientación necesarios en el hogar. En la medida en que continúan aumentando los costos de la asistencia hospitalaria y se modifica la cobertura. de las pólizas de seguro, es éada vez mayor la complejidad de la asistencia al enfermo en el hogar. Las enfermeras comunitarias porloregularpuedenayudarenlaadministracióndeantibióticos por vía parenteral, quimioterápicos y nutrición. Además, es frecuente que se requieran cuidados respiratorios o de heridas complicadas. Tanto el paciente como sus famillares quizá no puedan satisfacer estas necesidades sin ayuda de enfermeras. El apoyo emocional que les brindan las enfermeras de casas asistenciales aumenta en la medida en que el paciente entra en las etllpas terminales de la enfermedad. Este apoyo reviste significado especial cuando el interesado piert)e el que tenía en familiares y amigos, ya que poco a poco se van alejando de él por temor ala enfermedad orechazo derivado del estilo de vida del paciente. · Las enfermeras también suelen remitir a los pacientes a muchos programas comunitarios de la localidad. Estos programas ofrecen servicios a enfermos, amigos y familiares, que incluyen asistencia para el cuidado de la casa, cuidados personales y de alimentos; transporte y compras; terapia individual y de grupo; apoyo para las personas que proporcionan cuidados; redes telefónicas para enlace de los hogares; asesoría legal y. ecrinómica. A menudo, estos servicios los proporcionan voluntarios profesionales y no profesionales. Prevención de la transmisión' del HIV. Como se analizó, elSIDAnosetransmitecomoresultadodelainteracciónsocial común y corriente.. Los datos .epidemiológicos indican que el H1V se transmite sólo por contacto sexual intimo, administración parenteral de sangreinfectada o sus productos y, en forma perinataJ, de la madre al neortato. Los estudios del contacto social no -seiual de los pacientes eon SIDA en el hogar y el trabajo han demostrado querio se acompañan de riesgo especial de transmisión del SIDA.

Recuadro 48-4 Precauciones universales para prevenir la transmisión del HJV • Los objetos afilados (p. ej., agujas y bisturfes) deben considerarse potencialmente i!Ífecciosos y manipularse con sumo cuidado para prevenir lesiones accidentales. • Las jeringas y agujas desechables, bisturles y otros objetos afilados deben guardarse en recipientes resistentes a la punción y ponerse tan cerca como sea posible del área en que se emplearán. Las agujas ·no se deben reutilizar, doblar intencionadamente, romper, separar de las jeringas desechables o manipular de cualquier otra manera. • Deben usarse barreras de protección (guantes, batas, mascarillas y anteojos protectores) para evitar la exposición a sangre,líquidos·corporales que contengan sangre visible u otros líquidos en los cuales se aplican precauciones universales. El tipo de barrera de protección debe ser adecuado para el procedimiento que se va a realizar y el tipo de exposición anticipada •• • Lavado inmediato y minucioso de las manos y otras superficies de la piel co~taminadas con sangre, Uquidos corporales que contengan sangre visible, u otros Uquidos corporales en los cuales se aplican las precauciones universales.

• A fin de llevar al mínimo la necesidad de reanimación de urgencia de )loca a boca, deben tenerse ala mano dispositivos bucales, bolSas Ambu y otros auxiliares para ventilación en las áreas en que se pueda requerir reanimación. • Si entre el personal asistencial hay mujeres embarazadas, según se sabe no tienen mayor riesgo de contraer la infección por el HIV que las mujeres no gestantes; empero, si se contraen la infección durante el embarazo, el producto de la concepción está en mayor riesgo de contagiarse por transmi· sión perinatal. En virtud de esto,las embarazadas del personal asistencial deben tener cuidado especial y practicar todas las medidas de precaución apropiadas. • En el hogar, la sangre y secreciones corporales deben desecharse por el retrete. • Los objetos conla:minados que no puedan eliminarse por el retrete deben envolverse adecuadamente en una bolsa de plástico, que se coloca dentro de otra antes de desecharla en la fonna establecida por los reglamentos locales para desechos sólidos. • El derrame de sangre uotros lfquidos corporales en el cuerpo debe limpiarse con agua y jabón o1m detergente doméstico. Las soluciones recién preparadas de hipoclorito de sodio (blanqueador de empleo en el hogar) en.concentraciones de .1:10 son desinfectantes eficaces. Las personas que efectúan esta tarea de limpieza deben usar guantes.

(U.S. DcpartmcntofHeallh and Human Scrvim, Updatc: Universal precaudons forprevcnlion of transmlsion ofhuman immunodcfieicncy virus, hcpadtls B virus and olhcr bloodbomc palhogcns in beallh can: settings. MMWR 1988 Junio; 37[24]:371-382.)

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UNIDAD 12 I'UNCJON INMUNOLOGICA

CAPITllLO 48 SISTEMA INMUNITARIO

Cuadro 48-11. Elemenlo! del sistema de aislamiento de sustandas corponlles Fornuu dt protecdón

Lavado de IlWlOS Guanres

Batas o delantales plásticos Mascarillas

Agujas y añladoru

Selecoiónde compañero de cuarto

Basura y ropa blanc:o.

Mantcni.rnie.nlo de la. ca.s2.

Mucsrru de labora!oño Señales y etiquetas

Protección del personal asistencial

Plan asistencial 48-1 Asistencia a pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)

Acd6n de . Lymphokines. O:úord, !RL Press, 1988. t55-lli4. Kaslnw RA and Franels DP (eds). The Epidemiology of AIDS. New Yorl< Bennett lA. Nurses till: about the eballenge of AIDS. AmI Nurs 1987 Sep; Oxford University Ptess, 1989. ' 87(9): 1148-1155. Langman RE. The lmmune Sysrem. S:ut Diego, Aeademic Press, 1989. BennettJ. Helping pcople with AIDS live well at borne. Nur.; Clin Nol1h Am Leoung Gand Milis 1 (eds). Opportunisóc Wecrions in Patienls With AIDS. 1988 Dec; 23(4): 731-747. New York, Maree! Dekl:er, 1989. Binlsall Cand Urctsl:y S. How do you give pentamidine lll:msol for PCP1 Aro Lewis A. Nur.;ing Caro of the·Person wilh ·AIDS/ARC. RockvDie, MD, J Nur.; 1988 Aug;.88(8): 1126, 1128. · Aspen Sysrems, 1988. · Bloom IN 2lld PalestiJJeAG. The diagnosis of cytomegalovirus rctinltis. Ann Ma P and Anmtrong D. AIDS and Wecdons ofHomo....W Men. Boston, Inrem Med 1988 Deo; 109(12): 963-969. • Buttcrworths, 1989. . Bolle JL. Supporting the delivercrs of cm: Strategies to support nurses and Narional Rcsemh Council. AIDS: The Second Decade. Washington, DC, pn:vent bomou~ Nur.; Clin Nol1h Am 1988 Dec; 23(4): 843-849. National Aeademy Ptess, 1990. Bro.wn ML AIDS and ethics: Coocerns and eooslderaóons. Oncol Nun Reynolds CW and W'dtBut RH (eds). Funcóons of the Natural Immune Forum 1987 Jan/Feb; 1(14): 69-73. Sysrem. New Yod;.Pienu.mPrw, 1989. Bcyant-Anmtrong TB. The pathephysiology of human immu.nndeliciency Roscn.FS, Sreines LA, and.Unanoe Elt Dicoorwi oflmrnunology. London, virus infections. J Adv Med Su!Jl Nurs 1988 Dec; 1(1): 9-20. Macinillan P!e5S Ltd, 1989. Cm GS and Cke G. AIDS :md AIDS.n:lated conditions: Screening for Sell S. !Jru;rnmology, Immunopathology and Immunity, 4th ed. New York, populations >l risk. Nurse Pract 1986 Oc~ 11(10): 41-48. ElsevJer, 1987. Cen!Cr.; .for Dlsease Control, U.S. Department of Hcalth :md Human

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UNIDAD. 12 FUNC!ON lNMUNOLOGICA

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